<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Raadsmededeling openbaar
Nummer               :   140-2024
Datum                :   11 september 2024
B&W datum            :   10 september 2024
Beh. Ambtenaar       :   R.P.J. Letteboer
Portefeuillehouder   :   J.C. Wikkerink en A.J. te Lindert
Onderwerp            :   Stand van zaken inkoopproces Wmo en Jeugdhulp (4)
Aanleiding:
Het college heeft uw raad laten weten dat wij u over het inkoopproces voor de Wmo en Jeugdhulp
regelmatig en al naar gelang de situatie daarom vraagt, bijpraten over actuele ontwikkelingen en
bijzonderheden. En dat wij u infomeren over ieder collegebesluit dat wij rondom de inkoop nemen.
Inhoud mededeling:
Eind januari namen de Achterhoekse gemeenten het besluit om de huidige contracten voor
Wmo/Jeugdhulp niet te verlengen. Dit betekent dat er inmiddels een nieuwe inkoopprocedure is
gestart om ervoor te zorgen dat er vanaf 1 januari 2026 nieuwe contracten kunnen ingaan. Met deze
raadsmededeling informeren wij u over ons besluit om aangescherpte en geactualiseerde
uitgangspunten voor de inkoop Wmo en Jeugdhulp vast te stellen.
Behoud van visie en doelstellingen
Voor het nieuwe inkooptraject behouden we de visie en de daaruit afgeleide hoofddoelstellingen voor
de inkoop. Deze visie en doelstellingen vormen de basis van de (nog vast te stellen) inkoopstrategie.
De visie op inkoop is als afgeleide van de gezamenlijke visie op het Sociaal domein uit 2017 in 2018
vastgesteld. Op basis van deze visie hebben de colleges van de Achterhoekse gemeenten meerdere
besluiten genomen op basis waarvan de (toenmalige) inkoopdocumenten zijn opgesteld. Voor een
overzicht hiervan verwijzen we naar de bijlagen.
Op basis van de uitgevoerde evaluatie door I&O Research, overige externe adviezen over de huidige
contracten, en aangepaste wet- en regelgeving, is er aanleiding om de uitgangspunten voor een
nieuw inkooptraject aan te scherpen en/of te actualiseren. Hierdoor verwachten we dat de
hoofddoelstellingen, gebaseerd op de visies, beter gerealiseerd kunnen worden.
Proces aanscherpen en actualisatie uitgangspunten
Het aanscherpen van de uitgangspunten is tot stand gekomen door voort te borduren op de
bestaande uitgangspunten en deze te actualiseren op basis van de analyse, evaluatie, landelijke
ontwikkelingen zoals de Hervormingsagenda jeugd en externe juridische expertise. Onder leiding van
de projectleider inkoop en juridisch adviseur in het sociaal domein vonden er twee heisessies plaats
met de portefeuillehouders sociaal domein (POHO Sociaal) en de Managers Sociaal Domein van de
Achterhoek (MOSD). De huidige uitgangspunten zijn daarbij kritisch tegen het daglicht gehouden.
Deze input heeft de projectgroep inkoop meegenomen bij de aanscherping en actualisatie. De
uitkomsten daarvan zijn per thema samengevat in een tabel (zie bijlage) en aangevuld met de plek
waar het - indien beïnvloedbaar door inkoop - terug komt in de nieuwe inkoop en het aanwijzen van
het team dat zich er over gaat buigen. Ook bij de implementatie van de nieuwe contracten zijn
uitkomsten te realiseren en gedurende de looptijd van de contracten kan worden bijgestuurd door een
goede samenwerking van Toegangen, Beleid en CLM.
Pagina 1 van 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Aangescherpte en geactualiseerde uitgangspunten
De vertaalslag die nu in de aangescherpte uitgangspunten is verwerkt is vooral toegespitst op een
betere definiëring van begrippen en duiding van de uitgangspunten. Onderstaand een overzicht van
de huidige uitgangspunten en het overgenomen voorstel voor de uitgangspunten binnen het nieuwe
inkooptraject. Voor zover van toepassing worden uitgangspunten of overgenomen of aangepast ten
behoeve van de actualisatie.
Pagina 2 van 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Bijlagen:
     1. Memo ‘Geactualiseerde en aangescherpte uitgangspunten’
     2. Samenvatting heisessies sociaal domein
     3. Visiedocument “Samenwerken om elkaar te versterken”
     4. Visie op inkoop vanaf 2021
     5. Evaluatie I&O research
Pagina 3 van 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Evaluatie zorginkoop en
nieuwe werkwijze SDA
Rapport I&O Research
                     www.ioresearch.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Colofon
Uitgave
I&O Research
Piet Heinkade 55
1019 GM Amsterdam
Rapportnummer
2023/200 - definitief
Datum
29 november 2023
Opdrachtgever
Sociaal Domein Achterhoek
Auteurs
Rachel Beerepoot
Leon Heuzels
Naïma van Huizen
Teije ten Den
Copyright
Het overnemen uit deze publicatie is toegestaan, mits de bron duidelijk wordt vermeld.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                  2 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
Samenvatting _________________________________________________________________________________ 4
1      Inleiding ____________________________________________________________________________ 12
       1.1          Achtergrond _____________________________________ 12
       1.2          Onderzoeksvragen__________________________________ 12
       1.3          Methoden _______________________________________ 13
       1.4          Leeswijzer ______________________________________ 14
2      Achtergrond onderzoek _____________________________________________________________ 16
3      Visie _______________________________________________________________________________ 18
       3.1          Aanleiding en achtergrond nieuwe werkwijze __________________ 18
       3.2          Invulling nieuwe werkwijze ___________________________ 20
       3.3          Reflectie op visie ___________________________________ 21
       3.4          Belangrijkste bevindingen ____________________________ 27
4      Uitvoering nieuwe werkwijze na inkoop _____________________________________________ 29
       4.1          Implementatie nieuwe werkwijze ________________________ 29
       4.2          Samenwerking tussen zorgaanbieders en gemeenten ____________ 30
       4.3          Belangrijkste bevindingen ____________________________ 36
5      Resultaten__________________________________________________________________________ 37
       5.1          Dekkend zorglandschap ______________________________37
       5.2          Cliëntperspectief _________________________________ 39
       5.3          Minder aanbieders _________________________________ 41
       5.4          Financiële doelen _________________________________ 42
       5.5          Inhoudelijke transformatie en kwaliteitsverbetering _____________ 43
       5.6          Belangrijkste bevindingen ____________________________ 45
6      Conclusies en oplossen van knelpunten _____________________________________________ 46
       6.1          Conclusies _____________________________________ 46
       6.2          Succesfactoren ___________________________________ 48
       6.3          Knelpunten en oplossingen ___________________________ 49
       6.4          Governance SDA ___________________________________ 51
A      Overzicht onderzoeksvragen en methoden __________________________________________ 54
       A.1          Deelvragen onderzoek ______________________________ 54
       A.2          Interviews en groepsgesprekken ________________________ 55
       A.3          Geraadpleegde documenten ___________________________ 56
      Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                        3 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Samenvatting
 De acht gemeenten vertegenwoordigd in het Sociaal Domein Achterhoek (Aalten,
 Berkelland, Bronckhorst, Doetinchem, Montferland, Oude-IJsselstreek, Oost-Gelre,
 Winterswijk) sloten in 2022 nieuwe contracten af voor het leveren van zorg en
 ondersteuning in het kader van de Wmo, Jeugdhulp en Wonen. Met het nieuwe contract
 werd ook een nieuwe werkwijze geïntroduceerd, waarin de meest opvallende wijziging
 financieel gezien een overstap naar lumpsumbekostiging betrof. Inhoudelijk is er een stap
 gezet richting resultaatgericht werken. De looptijd van de contracten is drie jaar, met een
 optie om deze twee keer met twee jaar te verlengen. Indien de Achterhoekse gemeenten,
 verenigd in Sociaal Domein Achterhoek (hierna ook: SDA), geen gebruik willen maken van
 de mogelijkheid om te verlengen, moeten zij eind 2023 besluiten over opzegging van de
 contracten, omdat bij het besluit om niet te verlengen opnieuw aanbesteed moet worden.
 I&O Research is door SDA gevraagd een evaluatie van de nieuwe werkwijze uit te voeren met
 daarin de resultaten tot nu toe. Met de bevindingen uit deze evaluatie wordt een advies voor
 contractverlenging geschreven. Deze evaluatie is overigens inhoudelijk van aard en niet
 gericht op het inkoopproces zelf. Ook moet in ogenschouw genomen worden dat de nieuwe
 werkwijze pas een jaar actief is en meerjarendoelstellingen nog niet bereikt kunnen zijn.
 Daarbij staat in dit onderzoek de volgende onderzoeksvraag centraal:
 “Bieden de resultaten van de werkwijze sinds 1 juli 2022 (inhoudelijk, financieel) voor Wmo en
 Jeugdhulp in de acht Achterhoekse gemeenten voldoende aanknopingspunten om de contracten
 na 1 juli 2025 te verlengen?”
 Voor dit onderzoek zijn groepsgesprekken en interviews gehouden met 1) gemeentelijke
 medewerkers (beleidsmedewerkers, CLM’ers, management, portefeuillehouders,
 backoffice, inkoop, financials), 2) zorgaanbieders en 3) consulenten uit de gemeentelijke
 toegang. Daarnaast kregen alle zorgaanbieders de mogelijkheid een schriftelijke reactie in te
 dienen. In totaal is gesproken met ± 120 betrokkenen bij de nieuwe werkwijze. Daarnaast is
 er deskresearch uitgevoerd en zijn relevante documenten bestudeerd. Deze samenvatting
 presenteert de belangrijkste bevindingen uit het onderzoek.
 Achtereenvolgens komen in deze evaluatie naar voren:
 1     Een reflectie op de visie en nieuwe bekostigingssystematiek;
 2     De implementatie van de nieuwe werkwijze;
 3     De samenwerking tussen gemeenten en zorgaanbieders;
 4     De eerste resultaten van de nieuwe werkwijze;
 5     Positieve punten, verbeterpunten en aanbevelingen.
        Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                          4 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Reflectie op de visie en bekostigingssystematiek
Concreet betekent de nieuwe werkwijze dat het sociaal domein inhoudelijk en financieel in de
Achterhoek op de schop is gegaan. Inhoudelijk moet in plaats van productgericht, nu
resultaatgericht gewerkt worden. Het te behalen resultaat (het ‘wat’) wordt door de
gemeentelijke toegang en cliënt bepaald. De zorgaanbieder zet zijn kennis en deskundigheid in
om dit resultaat te behalen. De zorgaanbieder kan zelf bepalen op welke wijze dit resultaat
behaald wordt (het ‘hoe’). De financiële transformatie is de overstap naar een andere manier van
bekostigen, inkopen en contracteren. Het streven was een taakgerichte bekostiging op basis van
lumpsum met een vast bedrag voor een complete cliëntengroep voor een langere periode; een
einde aan het ‘uurtje factuurtje’ denken. Voor het berekenen van de lumpsum wordt een
zogenaamde plekprijs gehanteerd. De plekprijs is de prijs van een plek per jaar. Deze plek kan
door één of door meerdere cliënten opvolgend bezet worden gehouden. De prijs per plek is een
gemiddelde prijs van alle plekken die zorgaanbieder in een segment aanbiedt.
Vanuit de betrokken partijen is er begrip (en steun) voor de beweging die Sociaal Domein
Achterhoek heeft gemaakt, waaruit de nieuwe werkwijze voortkwam. Er is een besef dat de
kosten voor zorg en ondersteuning beheersbaar moeten blijven en de achterliggende gedachten
van samenwerking, partnerschap, zorgaanbieders in de kracht zetten en vertrouwen worden
gedragen. Kortom: de visie wordt gedragen. Tegelijk wordt de vertaalslag van de visie naar de
uitvoering als onvolledig ervaren, zo blijkt dat niet iedereen dezelfde definities hanteert op het
gebied van bijvoorbeeld preventie en een dekkend zorglandschap. Ook bestaan verschillende
opvattingen over wat men verstaat onder samenwerking en wat daarbij te behalen resultaten
zijn. Zowel binnen de gemeenten, tussen gemeenten, als bij zorgaanbieders. Dit maakt dat niet
altijd aan dezelfde stip op de horizon wordt gewerkt.
Reflecterend op de visie en dan met name op de uitwerking van de bekostigingssystematiek,
komen er ook enkele kanttekeningen naar voren die door alle drie partijen (gemeentelijke
medewerkers, consulenten en zorgaanbieders) worden herkend en benoemd. Betrokkenen zijn
het erover eens dat met name de berekening van de lumpsum via de plekprijs een ontzettend
ingewikkelde exercitie is geworden. Door het toevoegen van allerlei voorwaarden,
controlemechanismen en uitzonderingen overzien veel betrokkenen de complexiteit van het
systeem niet meer. Een veel genoemd argument is dat Wmo- en jeugdzorg complexe materie is
met veel verschillende hulpvragen die wisselen in intensiteit en de beste behandeling. Deze
vallen niet eenvoudig in een gemiddelde plekprijs te vangen. Zeker niet wanneer binnen dat tarief
ook nog kosten voor samenwerking en preventie moeten worden opgenomen, met allerlei
variabelen die gehuld zijn in onzekerheid.
Gezamenlijk vragen velen binnen de drie partijen zich af of de werkelijke
bekostigingssystematiek wel lumpsum is. De wens voor controle heeft geleid tot het afrekenen
van de ‘zorgproductie’ in dagen, wat meer doet denken aan PxQ dan aan lumpsum. Er lijkt in de
Achterhoek een soort mengelmoes van verschillende bekostigingssystematieken te zijn
ontworpen, waarvan enkele uitgangspunten elkaar tegenspreken. Bijvoorbeeld de wens voor
administratieve lastenverlichting versus de (later toegevoegde) wens om controle te houden. In
de praktijk heeft het ertoe geleid dat er bij zorgaanbieders, financiële en backofficemedewerkers
van gemeenten juist sprake is een administratieve lastenverzwaring.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                          5 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Hoewel deze evaluatie niet al te gedetailleerd ingaat op het aanbestedingsproces, volgt uit deze
evaluatie wel dat er ook interpretatiefouten zijn gemaakt doordat begrippen niet correct zijn
geïnterpreteerd, waarvan het belangrijkste gevolg is dat veel zorgaanbieders zich verrekend
hebben en een foutieve inschrijving indienden. De aanbestedingsprocedure is door
zorgaanbieders als onduidelijk of zelfs onvolledig ervaren. Een aantal gemeentelijke
medewerkers geeft aan dat hier ook al signalen voor waren, onder meer uit het gegeven dat er
plusminus 2.400 vragen zijn ingediend (en 3 rechtszaken zijn aangespannen) door aanbieders
naar aanleiding van de aanbestedingsdocumenten.
Implementatie nieuwe werkwijze
Na een lange aanloop en aanbesteding volgde de implementatie van de nieuwe werkwijze snel.
Voor met name consulenten, maar ook zorgverleners bij zorgaanbieders was het in eerste
instantie onvoldoende duidelijk hoe zij met de nieuwe werkwijze aan de slag moesten. De
werkwijze sijpelde van bovenaf onvoldoende door naar de werkvloer. Zorgaanbieders merkten
dat de nieuwe werkwijze onvoldoende was doorgedrongen in de gemeentelijke toegang,
consulenten en andere gemeentelijke medewerkers zeggen hetzelfde over zorgaanbieders.
Daarnaast blijven gemeenten binnen het SDA elk een eigen werkwijze hanteren, waardoor er
geen sprake is van een uniforme nieuwe werkwijze in de praktijk.
Bestuurlijke samenwerking gemeenten en zorgaanbieders
De nieuwe werkwijze gaat sterk uit van partnerschap en samenwerking. Als we kijken naar de
onderlinge relaties tussen zorgaanbieders en gemeenten op bestuurlijk niveau, zijn de relaties
tussen beide partijen sterk verslechterd. Er wordt gesproken van ‘verziekte’ onderlinge
verhoudingen. Vanuit zorgaanbieders zijn er verschillende punten van frustratie waarin zij zich
niet gehoord voelen. Ten eerste vinden zij dat er onvoldoende is geluisterd naar hun bezwaren en
vragen in de aanbesteding. Ten tweede kwam een deel van de zorgaanbieders in het eerste
lumpsumjaar financieel niet uit, omdat zij in de aanbesteding een onjuiste prijs hebben
afgegeven, minder cliënten krijgen dan waarvoor zij hebben ingeschreven of cliënten
aangeboden kregen met een andere/zwaardere hulpvraag dan verwacht. Het SDA kwam hen,
volgens de zorgaanbieders, hierin onvoldoende tegemoet. In het tweede lumpsumjaar volgde een
hogere indexatie dan verwacht voor de SDA. Dit leidde tot conflicten tussen de partijen.
Ondertussen is hier een extern onderzoek (door onderzoekscentrum PPRC) aan gewijd. Zij
kwamen tot de conclusie dat de nieuwe tarieven in lijn zijn met de landelijke ontwikkeling.
Tegelijk zijn er vanuit de gemeenten ook signalen dat er aanbieders zijn die proberen te
corrigeren voor de verrekening die zijn hebben gemaakt in de aanbesteding. Gemeenten ervaren
ook dat zorgaanbieders moeten onderschrijven dat zorg en ondersteuning efficiënter moet. En
dat hier gezamenlijk een oplossing voor gezocht moet worden, waarbij niet altijd vanuit de eigen
organisatie beredeneerd kan worden. Ook zien gemeenten dat zorgaanbieders soms niet altijd
goed de eigen administratie bijhouden en er hierdoor onnodig geld uitgegeven wordt. Gemeenten
betalen namelijk voor elke dag dat een cliënt in zorg is. Dit is vanaf het startbericht van de
zorgaanbieder tot het eindbericht en onafhankelijk van hoeveel dagen een zorgaanbieder
daadwerkelijk zorg levert. Gemeenten zien dat zorgaanbieders soms een startdatum opgeven ver
voordat de zorg daadwerkelijk van start gaat.
Tot slot loopt momenteel een discussie over het enkel toekennen van één indicatie per cliënt (de
afschaffing van zogenaamde parallelle indicaties). Dit betekent dat indicaties worden afgegeven
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                          6 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>en er meer of andere zorg nodig blijkt, zorgaanbieders dit onderling afstemmen. Zowel
zorgaanbieders als consulenten zijn tegen één indicatie per cliënt. Consulenten zijn tegen
afschaffing van parallelle indicaties, omdat er onvoldoende maatwerk mogelijk is bij afschaffing.
Zorgaanbieders noemen dat zij niet altijd de consequenties aan de voorkant van een traject
kunnen overzien. Zij hebben bijvoorbeeld niet de juiste onderaannemers of zijn niet
gecontracteerd in een segment, waardoor ze dat bij een andere partij moeten inkopen. Soms ook
tegen een hoger tarief dan wat zij zelf ontvangen.
Samenwerking in de uitvoering
Over de samenwerking op het niveau van de uitvoering zijn partijen meer te spreken. Relaties
tussen zorgverleners en consulenten zijn over het algemeen goed en worden een stuk positiever
omschreven. Zorgaanbieders merken dat zij nog niet bij alle consulenten goed in beeld zijn. Ook
consulenten geven aan dat zij cliënten vaak verwijzen naar zorgaanbieders waarmee zij goed
bekend zijn en goede ervaringen hebben. Daarnaast zien zorgaanbieders dat consulenten soms
nog onvoldoende met de nieuwe werkwijze werken en willen beschikken in uren of te veel op de
stoel van de zorgaanbieder gaan zitten.
Hieruit volgt de vraag of het ‘wat’ en ‘hoe’ wel los van elkaar te zien is, hier in een strikte
scheiding is te maken en of de rol van de consulent wel beperkt moet blijven tot het wat.
Consulenten merken op hun beurt dat zorgaanbieders de lumpsum bedragen vaak terugrekenen
naar uren en soms niet bereid zijn meer uren te leveren dan het gemiddelde aantal dat zij hebben
afgegeven voor de plekprijs. Dit is een effect van de financiële discussie op bestuurlijk niveau,
met gevolgen voor de uitvoering. Ook het contact tussen contractmanagement en zorgaanbieders
verloopt over het algemeen goed. Zorgaanbieders geven echter aan dat contractmanagers vaak
aan het beleid gebonden zijn. Ze luisteren en hebben begrip hebben voor aangedragen
problemen, maar kunnen vervolgens zorgaanbieders hierin niet tegemoetkomen.
Vanuit alle partijen wordt daarnaast aangegeven dat er nog geen goed systeem is voor het
monitoren van resultaten van de nieuwe werkwijze. Er zijn (nog) geen kpi’s geformuleerd aan de
hand waarvan dit mogelijk is. Ook wordt monitoring gecompliceerd door de lokale invulling van
de werkwijze door gemeenten. Hierdoor is sturing op de doelstellingen nog nauwelijks van de
grond gekomen.
Resultaten tot nu toe
Uit de resultaten blijkt dat er nog voldoende verbeterpunten zijn ten aanzien van de nieuwe
werkwijze. De belangrijkste bevindingen ten aanzien van de resultaten zijn:
• Dekkend zorglandschap: Men is van mening dat er alleen op papier sprake is van een dekkend
    zorglandschap. Met name in Oost-Achterhoek zeggen consulenten dat zij cliënten niet altijd
    goed geplaatst krijgen, of alleen met een lange reistijd.
• Cliëntperspectief: Er zijn verschillende ervaringen. Mensen die al een indicatie hadden en
    waarbij er geen verandering is in zorg die geboden wordt hebben waarschijnlijk weinig
    gemerkt. Mensen met een complexe zorgvraag die het afgelopen jaar een aanvraag hebben
    gedaan hebben mogelijk gemerkt dat zij lang moeten wachten op de juiste plek. Ook hebben
    zij niet altijd de juiste zorg kunnen krijgen omdat er maar één indicatie per cliënt mogelijk is.
    Ook cliënten waarbij zorg is afgeschaald omdat de zorgaanbieder anders financieel niet
    uitkwam hebben gemerkt dat zij minder zorg krijgen.
          Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                          7 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>•  Minder aanbieders: Teruggaan naar 59 zorgaanbieders leidt er niet automatisch toe dat er
   meer overzicht is omtrent elke ondersteuning die beschikbaar is. Ook toen er nog 300
   aanbieders regionaal beschikbaar waren, werd per gemeente niet iedere van die 300
   aanbieders ingezet. Mede door het verloop in het personeelsbestand bij zowel zorgaanbieders
   als consulenten moet er aandacht blijven voor welke zorgaanbieder welke hulpvragen op kan
   pakken.
•  Inhoudelijke transformatie en kwaliteitsverbetering: Op het moment van schrijven is op dit
   gebied nog weinig tot geen resultaat geboekt door de gemeenten en de zorgaanbieders op het
   gebied van samenwerking en transformatie met het preventieve en voorliggende veld. Door
   de financiële problemen is men hier nog niet aan toegekomen.
•  Financiële doelen: Zorgaanbieders konden niet uit met de gemiddelde plekprijzen in het
   eerste lumpsumjaar. Deze prijzen zijn inmiddels geïndexeerd. Ook zijn er door de plekprijs
   prikkels om alleen cliënten met een lichtere hulpvraag aan te namen, waardoor sommige
   zorgaanbieders enkel cliënten met zwaardere zorgvragen krijgen. Zorgaanbieders krijgen
   daarnaast per dag afgerekend. Daarbij is het startbericht en het stopbericht leidend. Er is geen
   prikkel om de zorg sneller af te ronden dan nodig is, de prikkel is eerder andersom. Dit gaat
   tegen de gedachte van lumpsum in en heeft een kostenverhogend effect.
Positieve punten
Tegelijk is het ook niet alleen maar negatief wat uit de evaluatie naar voren komt. Samenwerking
tussen aanbieders komt her en der op gang na een periode van aftasten en in het ‘grijze gebied’
van complexe hulpvragen waarderen zorgaanbieders het dat zij meer ruimte krijgen om te
handelen naar wat volgens hun inzicht het beste is. Ook is er vanuit beide ‘kampen’ een
bereidheid om de discussie op de inhoud te gaan voeren, in plaats van enkel een financiële
discussie. Er is hoop dat de tweede lumpsumperiode waarschijnlijk de ruimte hiertoe biedt.
Andere punten die (deels) als positief worden gezien zijn:
• Minder discussie over extra (of uitbreiding van) indicaties. Een duidelijk positief punt wat uit
   de scheiding tussen ‘wat’ en ‘hoe’ naar voren komt is dat er minder tijd verloren gaat aan
   discussies over in te zetten zorg tussen de consulent en de zorgaanbieder. Er zijn minder
   discussies over toekenning van extra uren, verlengen van beschikkingen, zware of lichte
   ondersteuning. Kanttekening hierbij is wel dat dit alleen opgaat voor ondersteuning waarbij
   alle ondersteuning door de gecontracteerde zorgaanbieder geboden kan worden. Wanneer
   andere vormen van ondersteuning ingezet moeten worden waarvoor de aanbieder niet is
   gecontracteerd, komen de knelpunten rond parallelle indicaties weer naar voren.
• Meer uitstroom naar Wlz: Zorgaanbieders kijken eerder of cliënten met chronische of
   progressieve ziektebeelden niet beter kunnen uitstromen naar de Wlz. Dit zijn cliënten die
   vaak langere tijd constante zorg en aandacht nodig hebben. Omdat zorgaanbieders de
   vergoeding hoger, maar ook zeker de administratieve lasten bij de Wlz lager, inschatten
   zetten zorgaanbieders in op uitstroom naar de Wlz. Dit scheelt de gemeenten hoge kosten.
• Consulenten denken beter na over wat zorg moet opleveren: Hoewel het niet gelijk duidelijk
   was voor consulenten wat van hen verwacht werd in de nieuwe werkwijze geven zij aan er nu
   voorzichtig wel een omslag is in denken ten opzichte van de vorige werkwijze. Ze denken
   beter na over wat de zorg moet opleveren.
• Eerste aanzet tot onderlinge samenwerking van zorgaanbieders: Zorgaanbieders die zich
   verenigd hebben in coöperaties waarbij meerdere vormen van ondersteuning zijn verenigd,
   zetten voorzichtig stappen richting de samenwerking zoals deze in de visie voor ogen is
   tussen zorgaanbieders.
        Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                         8 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Oplossen van knelpunten
Centraal in dit onderzoek stond de vraag of de resultaten van de werkwijze sinds 1 juli 2022 voor
Wmo en Jeugdhulp in de acht Achterhoekse gemeenten voldoende aanknopingspunten biedt om
de contracten na 1 juli 2025 te verlengen. De behaalde resultaten van de nieuwe werkwijze zijn op
moment van schrijven nog zeer beperkt. Er is wel draagvlak voor de nieuwe werkwijze, mits een
aantal knelpunten wordt opgelost. Uit dit onderzoek volgt de aanbeveling om eerst deze
knelpunten op te lossen, voordat tot contractverlenging kan worden overgegaan. Of dit juridisch
haalbaar is, is in een ander onderzoek onderzocht. De belangrijkste knelpunten zijn:
     1. Herijking plekprijzen
Knelpunt: In de contracten is opgenomen dat er jaarlijks een herijking van plekprijzen
plaatsvindt. Deze indexatie laat echter veel ruimte voor de zorgaanbieder. Met als gevolg dat er
vanuit de gemeente onderhandelingen moeten plaatsvinden over de nieuwe prijzen. Dit kost veel
tijd en leidt ook tot discussies tussen gemeenten en zorgaanbieders, met in het achterhoofd dat
in het afgelopen jaar het onderling vertrouwen is beschadigd.
Oplossing: Het verdient aanbeveling om vaste afspraken te maken met welk percentage
plekprijzen geïndexeerd mogen worden, waarbij ook rekening wordt gehouden met de andere
parameters (doorlooptijd en intensiteit). Indexeren van prijzen kan bijvoorbeeld aan de hand van
een indexcijfer van het CBS.
     2. Prikkel om zorg langer door te laten lopen
Knelpunt: In de huidige bekostigingssystematiek zit een prikkel om een traject langer door te
laten lopen dan noodzakelijk. Door het ontbreken van sturingsinformatie op dit vlak is het
moeilijk om hierover in gesprek te gaan met zorgaanbieders en wordt mogelijk meer betaald voor
zorg dan nodig.
Oplossing: De oplossing kan gezocht worden in het beschikbaar maken van sturingsinformatie.
Door bijvoorbeeld doorlooptijden te monitoren en startberichten naast de datum van het
intakegesprek van consulenten te leggen. Daarnaast zorgen gestructureerde evaluatiegesprekken
met cliënten over het behalen van resultaten na het ontvangen van een stopbericht voor
waardevolle informatie over het einde van het traject.
     3. Niet meer dan één indicatie per cliënt
Knelpunt: Consulenten ervaren het niet kunnen afgeven van meer dan één indicatie per cliënt als
een groot knelpunt. Het leidt tot minder maatwerkmogelijkheden voor cliënten. Zorgaanbieders
ervaren praktische problemen in de uitvoering.
Oplossing: Het laten vervallen van niet meer dan één indicatie per cliënt. Eventueel kan het laten
vervallen alleen voor een specifieke groep cliënten. Bijvoorbeeld jongeren met complexe
problematiek. Om tot een afbakening te komen adviseren wij in overleg te gaan met consulenten
en zorgaanbieders te consulteren over praktische problemen.
     4. Ontbreken van specifieke zorg(aanbieders)
Knelpunt: Er ontbreken een aantal zorgaanbieders die specifieke zorg bieden en ook de nabijheid
van zorgaanbieders wordt in een aantal delen van de Achterhoek gemist.
          Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                       9 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Oplossing: Het toevoegen van zorgaanbieders die deze specifieke zorg bieden aan het contract. Of
het afsluiten van een individuele overeenkomst met deze aanbieders.
    5. Een grote range aan zorgzwaarte in hetzelfde segment
Knelpunt: De grote range aan zorgzwaarte in hetzelfde segment zorgt er voor bij zorgaanbieders
dat het moeilijk is om een gemiddelde plekprijs te bepalen. Daarom kan het voorkomen dat
aanbieders in voorkomende gevallen verlies gaan leiden en gaan snijden in de benodigde zorg.
Dit leidt niet tot optimale zorg. Dit lijkt echter niet meer te kunnen worden opgelost. De
plekprijzen zijn al bepaald.
    6. Moeilijker sturen op cliënt niveau bij complexe cliënten
Knelpunt: Consulenten ervaren dat zij onvoldoende inzicht hebben of de juiste zorg wordt
geleverd bij complexe patiënten, met name wanneer er ook een veiligheidsrisico is. Daarbij zijn
zij wel verantwoordelijk voor de veiligheid.
Oplossing: Het gaat om specifieke groep cliënten waarvoor dit geldt. In deze gevallen is
verstandig aparte afspraken te maken met de zorgaanbieder, met daarbij ook de reden waarom.
    7. Gebrek aan eenduidige werkwijze
Knelpunt: Er is op dit moment veel afstemming nodig, er zijn veel werkgroepen en er zijn extra
administratieve lasten omdat niet iedere gemeente dezelfde werkwijze hanteert. En het niet
hanteren van een eenduidige werkwijze zorgt in de uitvoering en bij zorgaanbieder voor
onduidelijkheid. Daarbij moet worden opgemerkt dat men bestuurlijk hecht aan autonomie en
het kunnen afstemmen op de lokale situatie.
Oplossing: Streef naar een zo eenduidig mogelijke werkwijze, ook waar er mogelijk concessies
moeten worden gedaan aan een lokale invulling.
    8. Gebrek aan onderling vertrouwen op bestuurlijk en management niveau
Knelpunt: Door het gebrek aan onderling vertrouwen komt de gewenste samenwerking niet van
de grond en ook de gewenste transformatie niet. Zorgaanbieders laten weten dat zij van mening
zijn dat medewerkers van gemeenten onvoldoende weten hoe de bedrijfsvoering van een
zorgorganisatie werkt en dat een winstrisico noodzakelijk is om te kunnen blijven innoveren,
samen te werken en het voorliggend veld te betrekken. Medewerkers van gemeenten geven aan
dat zorgaanbieders vooral kijken naar de eigen organisatie, maar dat een besef dat er gezamenlijk
naar een oplossing moet worden gezocht soms ontbreekt.
Oplossing: Werken aan het herstel van de verstandhouding tussen beide partijen is in de
komende jaren noodzakelijk, omdat bij een deel van de zorgaanbieders expliciet is uitgesproken
dat veel vertrouwen is geschonden dan wel verloren is gegaan. Hiervoor is wel bereidheid
gevonden bij beide partijen, ook omdat verwacht wordt dat de nieuwe plekprijzen een gesprek
over de inhoud beter mogelijk maken. Belangrijk voor zorgaanbieders is het besef bij gemeenten
dat zij uiteindelijk ook verantwoordelijk blijven voor de zorg aan inwoners, door het ‘afkopen’
van deze verantwoordelijkheid en risico’s mogen deze volgens zorgaanbieders niet enkel bij hen
komen te liggen. Het herstel van vertrouwen zal investering kosten in tijd van zowel bestuurders
als management van gemeenten als van zorgaanbieders. Open staan voor elkaars standpunten,
luisteren naar elkaar en het begrip van elkaars situatie zijn nodig om verder te kunnen gaan.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                       10 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Inleiding
  Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA 11 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>1         Inleiding
1.1       Achtergrond
De acht gemeenten vertegenwoordigd in het Sociaal Domein Achterhoek (Aalten, Berkelland,
Bronckhorst, Doetinchem, Montferland, Oude-IJsselstreek, Oost-Gelre, Winterswijk) sloten in
2022 nieuwe contracten af voor het leveren van zorg en ondersteuning in het kader van de Wmo,
Jeugdhulp en Wonen. De volgende diensten zijn aanbesteed per 1 juli 2022:
• Wmo Wonen;
• Wmo Integrale Ondersteuning;
• Integrale Ambulante Jeugdhulp;
• Gezins- en woonvormen.
In eerste instantie waren ook Wmo Logeren en Hoog Complex Weinig Voorkomend met Verblijf
Jeugd meegenomen als segmenten in de aanbestedingsprocedure, maar in een later stadium is er
voor gekozen deze segmenten in een apart traject aan te besteden. In totaal zijn per 1 juli 2022,
59 (consortia van) zorgaanbieders gecontracteerd. De initiële looptijd van de contracten is drie
jaar, met een optie om deze twee keer met twee jaar te verlengen. De potentiële duur van het
contract is dus zeven jaar. Er is gekozen voor een nieuwe methode om zorg en ondersteuning op
het gebied van de Wmo en Jeugd te leveren, waarbij er een grotere rol voor de zorgaanbieder is
weggelegd. De zorgaanbieder is meer dan voorheen verantwoordelijk voor hoe de gewenste zorg
en ondersteuning wordt uitgevoerd, uitgaande van de wensen van de inwoner. De bekostiging
van de zorg moet bovendien op basis van een lumpsumconstructie plaatsvinden, in plaats van de
voorheen gebruikte PxQ-bekostiging.
Indien de Achterhoekse gemeenten, verenigd in Sociaal Domein Achterhoek (hierna ook: SDA),
gebruik willen maken van de mogelijkheid om te verlengen, moeten zij daar tijdig over
communiceren. De initiële contractperiode eindigt op 1 juli 2025. Dat betekent dat bij voorkeur
eind 2023 besloten moet worden over eventuele opzegging van de contracten, omdat bij het
besluit om niet te verlengen opnieuw aanbesteed moet worden. Daarom hebben de gemeenten
besloten om de voorziene evaluatie van 2024 naar 2023 te verplaatsen. SDA dient uiterlijk zes
maanden voor het einde van de dan geldende looptijd schriftelijk mede te delen of zij de
overeenkomst verlengt/beëindigt. Concreet betekent dit dat SDA uiterlijk 31 december 2024 aan
de zorgaanbieders mee moet delen dat zij de overeenkomsten verlengt of beëindigt.
1.2       Onderzoeksvragen
I&O Research is door SDA gevraagd een evaluatie uit te voeren van de resultaten tot nu toe naar
aanleiding van de nieuwe werkwijze van de inkoopprocedure. Met de bevindingen uit deze
evaluatie wordt een advies voor contractverlenging geschreven. Deze evaluatie is vooral
inhoudelijk van aard en niet gericht op het inkoopproces zelf. Dit betekent dat wij ons richten op
de inhoud van de nieuwe werkwijze, waar de inkoop en sturing op zorgaanbieders onderdelen
van zijn. Qua inhoud maken wij een onderscheid tussen:
1 Zorg en ondersteuning die geleverd wordt (werkt de visie door in de praktijk; kwaliteit van
    zorg en ondersteuning; een dekkend zorglandschap; aandacht voor preventie; betrekken van
    de inwoner en werken aan de inhoudelijke transformatie) en;
2 Financiering en sturing (samenwerking tussen gemeenten, zorgaanbieders en voorliggend
    veld; prikkels uit de nieuwe bekostiging; monitoring van resultaten; financiële doelen).
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                        12 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Daarbij staat in dit onderzoek de volgende onderzoeksvraag centraal:
“Bieden de resultaten van de werkwijze sinds 1 juli 2022 (inhoudelijk, financieel) voor Wmo en
Jeugdhulp in de acht Achterhoekse gemeenten voldoende aanknopingspunten om de contracten na
1 juli 2025 te verlengen?”
Om deze centrale onderzoeksvraag te beantwoorden zijn er enkele deelvragen opgesteld die zijn
gebruikt voor het opstellen van o.a. gespreksleidraden. Deze kunt u vinden in de bijlage A. De
deelvragen zijn toegespitst op de perspectieven van drie typen stakeholders: 1) gemeenten
(beleidsmedewerkers, management, CLM, financieel et cetera), 2) zorgaanbieders en
3) medewerkers werkzaam in de gemeentelijke toegang (consulenten). Gedurende het onderzoek
en bij het beantwoorden van de centrale onderzoeksvraag hield I&O Research er rekening mee
dat de nieuwe werkwijze pas sinds één jaar van kracht is. En dat gedurende deze periode negen
maanden lang een overgangsperiode gold. Dit beïnvloedt de mate waarin uitspraken gedaan
kunnen worden over de effectiviteit van de nieuwe werkwijze. Meer over deze context in
hoofdstuk 2.
1.3        Methoden
Deze evaluatie is uitgevoerd tussen augustus en november 2023. Het veldwerk vond plaats tussen
7 september en 12 oktober. Het onderzoek kende vier fasen:
1 Voorbereiding
Tijdens de voorbereiding is in een startoverleg het onderzoeksvoorstel doorgenomen en kregen
betrokkenen bij SDA de mogelijkheid om vragen te stellen of te reageren op het onderzoek.
2 Verkennend deskresearch en gegevensanalyse
Daarna volgde een verkennende fase waarbij relevante beleidsdocumenten en
aanbestedingsleidraden zijn doorgenomen. Ook is gezocht naar gegevens die worden gebruikt
om de voortgang van de nieuwe werkwijze te monitoren. De resultaten van deze fase zijn
gebruikt ter voorbereiding op de verdiepende groepsgesprekken en interviews.
3 Verdiepende groepsgesprekken en interviews
In deze fase is gesproken met ± 120 dagelijks betrokkenen bij de nieuwe werkwijze. Doel van de
gesprekken was om ervaringen, meningen en zienswijzen op te halen vanuit de drie
verschillende perspectieven. De volgende activiteiten zijn ondernomen:
• 8 groepsgesprekken met gemeentelijk betrokkenen, waarbij iedere gemeente een
    vertegenwoordiger kon sturen. Er is gesproken (per functie) met CLM’ers,
    beleidsmedewerkers Wmo en Jeugd, managers, portefeuillehouders, backoffice medewerkers,
    financials en inkopers.
• 14 diepte-interviews met zorgaanbieders. Alle zorgaanbieders konden zich aanmelden bij
    I&O Research voor een interview na een oproep door de SDA. Hieruit volgde een selectie van
    15 zorgaanbieders, waarvan uiteindelijk met 14 een gesprek is gevoerd. Alle andere
    zorgaanbieders ontvingen naderhand een online vragenlijst met de belangrijkste vragen uit
    de leidraad, waardoor zij alsnog de mogelijkheid hadden schriftelijk input te geven.
    Uiteindelijk maakten 21 zorgaanbieders hier gebruik van. Hierdoor zijn in totaal
    35 zorgaanbieders betrokken bij deze evaluatie.
          Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                         13 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>•   7 diepte-interviews met consulenten. Met consulenten uit de toegang is naast hun eigen
    ervaringen met de nieuwe werkwijze gesproken over het cliëntperspectief om dat beter in
    beeld te krijgen. Per gemeente is de teamleider van het toegangsteam benaderd om een
    medewerker betrokken bij de Wmo en een medewerker betrokken bij Jeugd door te geven.
    Zeven van de acht gemeenten maakten hier gebruik van. Door de korte doorlooptijd van het
    onderzoek (september en oktober) was het niet mogelijk om cliënten direct bij het onderzoek
    te betrekken.
4 Analyse en rapportage
Na afloop van de dataverzameling zijn de resultaten geanalyseerd door de onderzoekers van
I&O Research in een interne duidingssessie. De resultaten die hieruit volgen zijn opgenomen in
dit rapport. De resultaten bevatten de belangrijkste bevindingen uit de gesprekken met
gemeentelijke medewerkers niet zijnde consulenten, zorgaanbieders en consulenten. Deze
worden geïllustreerd door geanonimiseerde citaten uit de interviewverslagen. Deze citaten
vormen volgens de onderzoekers een goede illustratie of voorbeeld bij datgene wat beschreven
wordt.
   De citaten geven niet alleen de opinie en beleving van de respondent weer, maar ook de
   sfeer, stemming en eigenheid van de geïnterviewde klinken erin door. Dit verhoogt de
   informatiewaarde van de resultaten. De citaten moeten wel gelezen worden voor wat ze zijn:
   de persoonlijke en ongefilterde ervaring, visie en beleving van de geïnterviewden: niets
   meer, maar ook niets minder dan dat.
1.4        Leeswijzer
Het rapport dat voor u ligt kent een samenvatting, een inleiding en vier inhoudelijke
hoofdstukken. De samenvatting vindt u voorin dit rapport. Hoofdstuk 2 is het eerste inhoudelijke
hoofdstuk en beschrijft de context van het onderzoek en de beleidstheorie die is gebruikt om de
evaluatie te structureren. Hoofdstuk 3 gaat in op de visie van de gemeenten en de SDA op de
nieuwe werkwijze. Daarna volgt een reflectie op hoe deze visie in de praktijk ontvangen is.
Hoofdstuk 4 gaat in op de uitvoering van de nieuwe werkwijze. We bespreken in dat hoofdstuk de
algemene ervaringen, de samenwerking tussen zorgaanbieders en de SDA en de monitoring.
Hoofdstuk 5 behandelt vervolgens de (voorlopige) resultaten en hoofdstuk 6 de belangrijkste
conclusies en verbeterpunten die volgen uit deze evaluatie. Het onderzoek eindigt met enkele
aanbevelingen voor de SDA. In de bijlagen vindt u meer achtergrondinformatie over dit
onderzoek.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                       14 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Resultaten
 Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA 15 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>2         Achtergrond onderzoek
Voor wij de bevindingen van deze evaluatie presenteren, lichten wij eerst de context van het
onderzoek toe en beleidstheorie ondersteunend aan de dataverzameling. Dit geeft inzicht in de
opbouw van dit rapport en daarmee de interpretatie van de resultaten.
Bij de inkoop en het uiteindelijk verlenen van zorg en ondersteuning in de Wmo en Jeugdhulp zijn
vier partijen te onderscheiden. Dit zijn de zorg ontvangende inwoners ofwel cliënten,
zorgaanbieders, de gemeentelijke toegang en de gemeentelijke beleidsafdeling(en). Deze vier
partijen hebben onderling allemaal hun eigen belangen, ervaringen en onderlinge interacties.
Om te zien of de gewenste effecten (het al dan niet behalen van de doelen) bereikt worden, maken
wij de perspectieven van deze vier partijen zo goed als mogelijk inzichtelijk. De doorlooptijd van
deze evaluatie was te kort om een uitgebreid onderzoek onder cliënten in te zetten. Gedurende
het onderzoek is gevraagd aan medewerkers van zorgaanbieders en medewerkers uit de
gemeentelijke toegang een inschatting te maken van de impact van de nieuwe werkwijze op
cliënten en hun naasten.
Om de onderzoeksmethoden en resultaten te structureren is gedurende het onderzoek gebruik
gemaakt van het model in figuur 2.1. Deze theorie fungeerde als rode draad voor de
onderzoeksopzet, gespreksleidraden en dit rapport. Per onderdeel worden de belangrijkste
succes- en faalfactoren belicht. Omdat de nieuwe werkwijze ‘pas’ een jaar onderweg is, waarvan
meer dan de helft in een overgangsperiode, kan deze evaluatie een indicatie geven van de
beweging, maar zeer beperkt iets concluderen over meerjarige resultaten en doelstellingen. De
onderzochte onderdelen staan gemarkeerd in het rode vierkant.
Toelichting beleidstheorie
De gemeenten in de Achterhoek stellen ten eerste de beleidskaders vast en beschrijven de
beoogde doelen die worden nagestreefd. Dit staat weergeven in de verschillende
visiedocumenten. Vanuit deze overkoepelende visie is een inkoop georganiseerd, waarin doelen
zijn vertaald naar te behalen resultaten, hoe samengewerkt moet worden, welke middelen
beschikbaar zijn en hoe de zorg en ondersteuning bekostigd gaat worden. Uit dit proces volgen
beoogde prikkels die zorgaanbieders krijgen om bijvoorbeeld te innoveren, beter samen te
werken of efficiënter zorg te leveren. Dit zijn de beoogde inkoopeffecten. Na de gewonnen
aanbesteding gaan zorgaanbieders en gemeenten aan de slag met de uitvoering van de
ondersteuning voor de door hen gewonnen onderdelen. In een ideale situatie komen hier
activiteiten uit voort waarbij aanbieders (de juiste prikkels ontvangen om) optimale Wmo-
ondersteuning en jeugdzorg bieden aan de inwoners van de Achterhoek. Deze activiteiten moeten
leiden tot positieve resultaten. De werkelijke situatie hoeft echter niet zo te zijn. Door middel van
monitoring wordt bepaald welke effecten bereikt worden en (op termijn) of de doelen al dan niet
zijn bereikt. Monitoring moet aanleiding zijn voor enerzijds zorgaanbieders en anderzijds de
gemeenten om de uitvoeringspraktijk bij te sturen. Er zijn bovendien tal van mogelijke externe
factoren (bijv. een onverwachte toename van het aantal cliënten, zorgvragen die zwaarder
uitvallen, capaciteitsproblemen) die deze verwachte effecten kunnen beïnvloeden.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                          16 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Figuur 2.1 Ondersteunende beleidstheorie
Te onderzoeken resultaten
Voorafgaand aan deze evaluatie heeft Sociaal Domein Achterhoek zes segmenten van de nieuwe
werkwijze gedeeld, met een samenvatting van de beoogde doelen. Deze staan weergegeven in
onderstaande figuur. Bij het ophalen van de (voorlopige) resultaten stonden deze zes segmenten
centraal. In hoofdstuk 5, waarbij wij de (voorlopige) resultaten weergeven, staan de bevindingen
per segment weergegeven.
Figuur 2.2 Zes onderzochte segmenten met doelstellingen van de nieuwe werkwijze
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                      17 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>3         Visie
In dit hoofdstuk komt de visie van Sociaal Domein Achterhoek, de doelstellingen van de nieuwe
werkwijze, de wijze van bekostiging en een reflectie van de gesproken gemeentelijke
medewerkers, zorgaanbieders en consulenten op de visie aan bod.
3.1       Aanleiding en achtergrond nieuwe werkwijze
Sinds 1 januari 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wmo en
Jeugdwet. Vooruitlopend op deze decentralisatie hebben de acht Achterhoekse gemeenten in 2013
besloten om samen te werken en zijn zij samen beleid gaan ontwikkelen. Om beleidsvisie te
ontwikkelen zijn in het najaar van 2016 bestuurders en medewerkers op studiereis naar de
gemeente Esbjerg in Denemarken gegaan. Tijdens de reis hebben zij de effecten van een andere
rol van de inwoners, de gemeenten en de betrokken partijen in het zogeheten Esbjerg-model
gezien. Vooral de focus op preventie en de daarmee behaalde resultaten hebben de deelnemers
aan de studiereis geïmponeerd. Ook het model van ‘Positieve Gezondheid’ van Machteld Huber is
een belangrijke bron van inspiratie voor de nieuwe visie.
In 2017 is de visie ‘Samenwerken om elkaar te versterken’ ontwikkeld door de SDA. Deze visie
wordt gezien als een van de stappen in het leefbaar houden van de Achterhoek op lange termijn.
De missie van de visie luidt: “Iedereen doet mee en draagt zijn steentje bij, naar eigen kunnen. Daar
helpen we elkaar bij.” Sociaal Domein Achterhoek wil daarmee het volgende bereiken:
1 Jeugdigen groeien gezond op in een veilige en vertrouwde omgeving en kunnen zich
    maximaal ontwikkelen, zodat zij opgroeien tot zelfredzame mensen.
2 Mensen zitten fysiek en mentaal goed in hun vel, zij hebben veerkracht en voelen zich goed.
3 Mensen wonen zelfstandig in een veilige en toegankelijke omgeving, indien nodig met
    ondersteuning.
4 Mensen voelen zich thuis in hun stad of dorp en hebben een sociaal netwerk dat zich
    kenmerkt door wederkerigheid.
5 Mensen participeren naar vermogen, werken aan hun ontwikkeling en leveren een
    maatschappelijke bijdrage aan hun omgeving.
Deze missie en de maatschappelijke doelen geven richting aan wat het er in het Achterhoekse
sociaal domein op termijn bereikt moet worden. Om daartoe te komen staan acht kernwaarden
centraal. Dit zijn: optimaal ontwikkelen, gezond, veilig, zelfredzaam en samenredzaam,
participeren, financieel in balans, veerkracht en sociaal verbonden. Deze kernwaarden vormen
het kader voor een verdere uitwerking naar een (nieuwe) werkwijze. In de periode van 2018 tot
2021 zijn door de SDA de volgende uitgangspunten gehanteerd voor deze nieuwe werkwijze:
1 Kantelen naar preventie;
2 Resultaat zorginzet staat voorop;
3 Veranderende rollen: partnerschap, opdrachtgever en opdrachtnemer;
4 Andere manier van sturen: monitoren resultaten/prestaties en maatschappelijke effecten;
5 Andere manier van inkoop en contracteren;
6 In beginsel de voorwaarde dat zorgaanbieder regionaal leveren;
7 Andere manier van bekostigen waarbij de financiering is gekoppeld aan resultaatafspraken.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                           18 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Tussen 2018 en 2021 zijn de kaders en uitgangspunten gebruikt voor de ontwikkeling van de
nieuwe werkwijze. In het najaar van 2020 vond nog een herijking plaats en zijn gesprekken
gevoerd met zorgaanbieders en relevante stakeholders. Daarop is besloten dat de nieuwe
werkwijze op 1 januari 2022 zou starten, welke later verlengd is tot 1 juli 2022. Voorafgaand aan
de start van de nieuwe werkwijze vond een aanbestedingsprocedure plaats. De gesprekken met
zorgaanbieders zijn gebruikt voor het opstellen van selectieleidraden, waarin de (sub)segmenten
zijn vastgesteld en de regels voor de gunning van de nieuwe inkoop zijn vastgelegd. In de nieuwe
werkwijze is onder andere bepaald dat contracten worden aangegaan voor drie jaar, met de optie
tot verlengen van tweemaal twee jaar.
De aanbesteding zelf bestond uit twee fasen. In fase 1 konden zorgaanbieders zich aanmelden,
werden hun aanmeldingen beoordeeld en geselecteerd door het SDA. Vervolgens konden
zorgaanbieders in fase 2 hun inhoudelijke en financiële offerte indienen. Na deze tweede fase in
de aanbesteding werden contracten getekend. Daarop volgde de implementatie. De contracten
zijn vastgelegd tot in ieder geval 1 juli 2025.
Tabel 3.1 Proces van aanbesteding en looptijd contracten
  Wanneer                           Wat
  2017 - 2018                       Vaststellen visie en kaders
  2020 september - december         Herijken aanpak, benodigde besluiten nemen, dialoog
  2021 januari - april              Dialoog, uitwerken selectieleidraden
  2021 mei - september              Uitvoeren aanbesteding
  2021 oktober - 2022 juli          Implementatie en overgangsperiode
  2022 juli                         Start nieuwe contracten
  2023 september - december         Tussenevaluatie1
  2025 juli                         Einde eerste contractperiode
  2027 juli                         Einde twee contractperiode
  2029 juli                         Einde derde en laatste contractperiode
Nieuwe werkwijze in vogelvlucht
Concreet betekent de nieuwe werkwijze dat het sociaal domein inhoudelijk en financieel in de
Achterhoek op de schop is gegaan. Inhoudelijk moet in plaats van productgericht nu
resultaatgericht gewerkt worden. Het te behalen resultaat wordt door de gemeentelijke toegang
en cliënt bepaald. De zorgaanbieder zet zijn kennis en deskundigheid in om dit resultaat te
behalen. De zorgaanbieder kan zelf bepalen op welke wijze dit resultaat behaald wordt.
De financiële transformatie is de overstap naar een andere manier van bekostigen, inkopen en
contracteren. Het streven is een taakgerichte bekostiging op basis van lumpsum met een vast
bedrag voor een complete cliëntengroep voor een langere periode. Er moet een einde aan het
‘uurtje factuurtje’ denken. De inhoudelijke en financiële transformatie zijn met elkaar verbonden
en kunnen tot op zekere hoogte ook niet los van elkaar gezien worden. Hieronder beschrijven we
op beide onderdelen wat er is gewijzigd in de Achterhoek.
1
  De tussenevaluatie stond in eerste instantie gepland voor 2024, maar omwille van de verlenging van de contracten is gekozen
om deze evaluatie naar voren te halen en in december 2023 op te leveren.
            Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                                               19 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>3.2       Invulling nieuwe werkwijze
3.2.1     Inhoudelijke transformatie
De gemeenten en zorgaanbieders zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het bieden van
passende zorg en ondersteuning. Er is een duidelijke scheiding in de rollen en
verantwoordelijkheden binnen het partnerschap tussen gemeenten en zorgaanbieders. De
gemeenten zijn opdrachtgever en formuleren het ‘WAT’. De gemeenten gaan sturen op het
resultaat. De vraag van de inwoner en gewenste resultaten die hij/zij wil bereiken is leidend. De
gemeente stelt samen met de inwoner alleen de te bereiken resultaten vast. De zorgaanbieders
zijn opdrachtnemer en geven aan ‘HOE’ het resultaat behaald kan worden. Zij zetten hun
expertise in om de gewenste resultaten te behalen en hebben de vrijheid om op en af te schalen.
De zorgaanbieder bepaalt op welke wijze en met gebruik van welke voorzieningen de
ondersteuning wordt geboden. De regie van de gemeente richt zich op de inhoud en niet op het
aantal te leveren uren. De toegang van ondersteuning ligt bij de lokale teams van de gemeenten.
De gemeenten stimuleren preventie en innovatie. Van zorgaanbieders wordt verwacht dat ze in
beeld hebben welke voorliggende voorzieningen en voorzieningen in de sociale basis er zijn. In
Figuur 3.1 is de nieuwe rolverdeling en bijbehorende verantwoordelijkheden weergegeven. De
taken die eerst bij de gemeente (blauw) lagen, zijn in de nieuwe werkwijze belegd bij de
zorgaanbieder (oranje). Zij krijgen de vrijheid om dit in te vullen, maar hebben dan ook meer
verantwoordelijkheden.
Figuur 3.1 Nieuwe rolverdeling
3.2.2     Financiële transformatie
De inhoudelijke transformatie gaat gepaard met een financiële transformatie, waarbij
gefinancierd wordt op resultaat in plaats van op input (aantal uren). Dit moet leiden tot meer
ruimte voor de professional en minder administratieve lasten. Lumpsum houdt in dat
zorgaanbieders een startbudget ontvangen voor de te behalen resultaten van een cliënt. Het
‘productdenken’ zou hiermee verdwijnen en er wordt beoogd betere zorgresultaten te halen die
bijdragen aan een kortere behandelduur, waarmee men een kostenbesparing realiseert.
Daarnaast biedt de lumpsumbekostiging de vrijheid aan zorgaanbieders om het ‘hoe’ van het te
behalen resultaat te bepalen. Er is overgegaan van een Open House PxQ bekostiging naar een
niet-openbare aanbestedingsprocedure met voorselectie met lumpsumbekostiging.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                       20 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>In het oude model kon elke zorgaanbieder zich inschrijven voor een bepaald product, tegen een
bepaalde prijs, voor een aantal cliënten. Dit prikkelde volgens de SDA onvoldoende tot
samenwerking tussen gemeenten en aanbieders of aanbieders onderling. Ook zit er in dit model
een prikkel om meer zorg dan noodzakelijk te produceren. Daarnaast waren de administratieve
lasten (te) hoog voor zorgaanbieders en gemeenten omdat zij op cliëntniveau moesten
declareren.
In de nieuwe werkwijze worden zorgaanbieders tijdens de inkoop geselecteerd op basis van
inhoudelijke offertes. Zorgaanbieders schrijven zich in als hoofd- of onderaannemer. Als de
hoofdaannemer bepaalde zorg niet kan leveren, besteden zij dit uit aan onderaannemers. De
gemeenten hoeven hierbij niet betrokken te worden, zorgaanbieders behouden daarmee de regie
op de uitvoering van ondersteuning. Deze financiering zou meer samenwerking tussen
zorgaanbieders mogelijk moeten maken. Daarnaast verwacht men dat zorgaanbieders geprikkeld
worden tot efficiëntie, focus op preventie en innovatie omdat zij een bepaald bedrag krijgen voor
een te behalen resultaat. Voor gemeenten betekent minder zorgaanbieders meer overzicht en
geeft de lumpsum zekerheid over de kosten voor de gemeenten.
3.3        Reflectie op visie
Nu wij de visie, doelstellingen en bekostigingssystematiek kort hebben toegelicht, volgt
hieronder een reflectie van de gesproken stakeholders. Hierbij maken wij wederom onderscheid
tussen een reflectie op de inhoudelijke visie en de bekostigingssystematiek.
3.3.1      Inhoudelijk
Visie met uitgangspunten is een goede stip op de horizon
Zowel vanuit gemeentelijke medewerkers als vanuit zorgaanbieders zijn de eerste reacties op de
visie van Sociaal Domein Achterhoek over het algemeen positief. Met name de
transformatiegedachte en het besef ‘dat er iets moet gebeuren’ om de zorg betaalbaar te houden
leeft bij de gesproken partijen. Efficiëntere zorg, zorgaanbieders in de kracht zetten,
partnerschap en doen wat nodig is zijn enkele van de punten die veelal als goede stippen op de
horizon worden gezien. De visie omtrent de nieuwe werkwijze is een goede ideaalsituatie om
gezamenlijk naar toe te werken. Hier zit geen verschil in tussen de segmenten.
• Een gemeentelijke medewerker licht toe: “Het grote verschil met de oude systematiek is dat er
    stappen zijn gezet in wat we willen, de inhoud is meer dan voorheen voorop gezet in de visie.”
• Ook zorgaanbieders reageren veelal positief, nadat gevraagd werd naar de eerste indruk
    omtrent de visie: “Bij de eerste publicaties van de nieuwe werkwijze was mijn eerste indruk dat
    het hartstikke mooi was om op die manier een boost te geven aan de transformatie. Bijvoorbeeld
    door meer samen te werken. Ook mooi dat we teruggingen van ruim 300 naar 60 aanbieders. Dit
    sluit in onze ogen goed aan op de hele transformatiegedachte”.
• Een andere zorgaanbieder: “Mijn eerste reactie hierover is dat het een inhoudelijk mooie
    beweging is als het gaat over echt doen wat nodig is. Resultaten moeten voorop komen te staan.
    Niet onnodig lang mensen in zorg houden of ze hun zelfstandigheid die ze zouden kunnen of
    mogen hebben niet geven. We moeten meer gaan samenwerken”.
          Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                          21 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Gesprek over inhoud wordt toegejuicht, mogelijk te veel voorbij gegaan aan rol consulenten
Door een focus op de inhoud en partnerschap kan zorg op termijn goedkoper en efficiënter
ingericht worden, is de gedachte vanuit zowel een deel van de zorgaanbieders als gemeentelijke
medewerkers. Centraal binnen die gedachte is het uitgangspunt dat de zorgaanbieder weet wat er
moet gebeuren op het gebied van ondersteuning voor de inwoner en de gemeente c.q. overheid
hier een passende bekostigingsvorm bij vindt. Deze bekostigingsvorm moet vooral een gesprek
over de inhoud mogelijk maken. Deze wens komt ook voort uit de ervaringen van zorgaanbieders
en (consulenten van) gemeenten over de vorige bekostigingssystematiek (PxQ, ofwel ‘uurtje
factuurtje’) waarbij volgens gesproken consulenten en zorgaanbieders veel tijd opging aan
discussies over het leveren van één of enkele uren aanvullende ondersteuning. In theorie biedt de
lumpsumbekostigingsvorm de prikkel om het op een hoger niveau over het leveren van zorg te
hebben, daar beide partijen zekerheid hebben over de uiteindelijke opbrengsten. Een
zorgaanbieder licht toe: “Vanuit bestuurlijk oogpunt vind ik het heel fijn dat we niet meer het
structurele overleg over ‘uurtje factuurtje’ hebben en kijken naar passende indicaties. Dat de
bekostiging gewoon goed geregeld is, dat vind ik een hele belangrijke. Dat geeft rust en ruimte om het
over de inhoud te hebben”.
Wel worden er zorgen geuit dat in de visie (en de uitwerking daarvan) de rol van de consulent te
beperkt is, met name als het gaat om complexe ondersteuningsvraagstukken. De consulent is in
de nieuwe werkwijze enkel verantwoordelijk voor het ‘wat’, maar zowel vanuit consulenten als
zorgaanbieders wordt getwijfeld of het ‘hoe’ altijd wel van het ‘wat’ gescheiden kan worden en
waar de regie ligt, zeker bij complexere hulpvragen. Bij deze complexere vraagstukken en
hulpvragen rond veiligheid zien consulenten het ook als taak om te controleren of de juiste zorg
wel wordt geleverd. Hierover in het volgende hoofdstuk meer. Zowel consulenten als
zorgaanbieders geven in de interviews aan dat bij het ontwerpen van de visie te weinig aandacht
is geweest voor de input van consulenten. Zij zijn niet of nauwelijks betrokken bij het
inkooptraject en dat daardoor een link met de praktijk gemist is. Veel van de consulenten hebben
echter een hulpverleningsachtergrond en kennen de lokale zorgaanbieders. Zij weten hen te
vinden en weten wat de medewerkers van deze zorgaanbieders voor de inwoners kunnen
betekenen. Dit bevreemdt de geïnterviewden. Dit neemt niet weg dat ook consulenten zich wel
kunnen vinden in de visie. Een van hen licht toe: “Resultaatgericht werken staat mij en mijn team
aan. Meer verantwoordelijkheid bij de aanbieders, sta ik achter. Maar in de praktijk vragen ze ook hulp
bij ons als consulenten”.
Vertaalslag van visie naar uitvoering onvolledig, opdracht is niet duidelijk genoeg
Een beleidsmedewerker noemt in een groepsgesprek: “Als gemeente moet je ook iets doen, niet
alleen sturen op. Ook regie voeren en de opdracht invullen”. Het invullen van de opdracht, hoe
concreet gewerkt wordt aan de stip op de horizon, ontbreekt volgens veel gesprokenen. De visie
gaat te veel uit van aannames en laat te veel ruimte voor interpretatie door verschillende
betrokken partijen. De visie lijkt sterk modelmatig ingestoken en sluit niet voldoende aan op de
ervaringen en expertise die in de praktijk aanwezig zijn. Een andere beleidsmedewerker geeft
aan: “[De visie] is een papieren werkelijkheid. We gaan uit van vertrouwen met aanbiedende partijen
aan de ene kant en gemeente aan de andere kant. Dat vertrouwen en die samenwerking is er niet
zomaar.” Met name in de gevoerde groepsgesprekken met gemeentemedewerkers wordt in een
reflectie op de visie uitgesproken dat de stip op de horizon mooi is, maar dat in het vervolgtraject
en in de uiteindelijke aanbesteding de opdracht aan medewerkers in de uitvoering achteraf
bezien niet concreet genoeg is geweest.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                            22 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Een consulent licht toe: “[Het inkoopproces heb ik] geen invloed op gehad. Van een paar
zorgaanbieders had ik gehoopt dat ze er bij zaten, maar ik weet niet wat daar gebeurd is. Heb er niks
van meegekregen. Wilde ik wel betrokken bij zijn, maar ik ben nooit gevraagd.” Een andere consulent
zegt: “Ik heb in de werkgroep Toegang gezeten en het is de bedoeling dat er uitvoerders bij zitten.
Maar het merendeel bestond uit medewerkers van beleid en management. Zij staan wel heel ver van de
praktijk af. Je kunt mensen niet [altijd] in beleidsregels vangen.” Er is, met name vanuit het oogpunt
van de uitvoering, te weinig aandacht geweest voor de implementatie.
Bij de vertaalslag van de visie naar de uitvoering blijkt ook dat niet iedereen dezelfde definities
hanteert voor bijvoorbeeld wat preventie inhoudt en wat een dekkend zorglandschap is, maar
ook voor wat men verstaat onder samenwerking. Dit is zowel binnen gemeenten, tussen
gemeenten als bij zorgaanbieders. Dit maakt dat niet altijd aan dezelfde stip op de horizon wordt
gewerkt. Voor preventie wordt bijvoorbeeld aangegeven dat dit de inzet van het voorliggend veld
is om maatwerk te voorkomen. Maar er wordt ook gesproken over preventie als inzet van het
voorliggend veld naast een maatwerkondersteuning of om af te schalen van maatwerk.
Consulenten en andere medewerkers van de gemeenten merken in de gesprekken die zij hebben
met zorgaanbieders dat niet alle zorgaanbieders even enthousiast zijn over alle aspecten van de
transformatie en de opdracht die uiteindelijk uit de visie voortgevloeid is. Door de
onduidelijkheid van de opdracht en het proces daaromtrent interpreteren sommige aanbieders
de opdracht als een eenvoudige kostenreductie. Er is wel begrip dat de kosten beheersbaar
moeten blijven. Maar het invullen van de transformatie is onvoldoende beschreven in de visie en
veelal bij de uitvoering neergelegd, waarbij het gevoel bij zorgaanbieders en een deel van de
consulenten heerst dat zij niet genoeg zijn betrokken in de aanloop naar de transformatie. Dit
heeft in de uitvoering geleid tot interpretatieverschillen en onduidelijkheden over wat de
opdracht uiteindelijk inhoudt. Een zorgaanbieder zegt in zijn algemeen over de opdracht: “Ik heb
ook het idee dat de opdracht niet volledig is beschreven omdat het basisuitgangspunt is dat de
aanbieder moet doen wat nodig is. Maar dat doet iedere aanbieder op zijn eigen manier.”
3.3.2      Bekostiging
In dit onderdeel gaan wij in op de ervaringen met de bekostigingssystematiek. Dit raakt in grote
mate aan het aanbestedingsproces, wat technisch gezien geen onderdeel is van deze evaluatie.
Wij benoemen dit hier echter, omdat onduidelijkheden die voortkwamen uit het
aanbestedingsproces een oorzaak zijn voor veel van de bevindingen in de andere hoofdstukken.
Meer controle aan bekostiging toegevoegd, twijfels of bekostiging wel werkelijk lumpsum is
Een lumpsumbekostigingssystematiek gaat uit van een vast bedrag dat – in dit geval – een
zorgaanbieder ontvangt om zorg en ondersteuning te leveren. Kort gezegd is het is aan de
zorgaanbieder om zo efficiënt als mogelijk met het ontvangen bedrag om te gaan, om zodoende
aan het einde van het jaar uit te kunnen en geen verlies te maken. De gemeente dient te
monitoren of de zorg en ondersteuning goed wordt uitgevoerd. Gezamenlijk gaan beide partijen
het gesprek aan over de hoogte van het bedrag en of hier door ontwikkelingen wijzigingen in
noodzakelijk zijn. Deze systematiek is in sterke mate afhankelijk van vertrouwen van gemeenten
in de zorgaanbieders, daar met een lumpsum meer risico’s en verantwoordelijkheden bij
zorgaanbieders worden gelegd om de ondersteuning te organiseren en uit te voeren. Goed
partnerschap, waarbij de gemeente in gesprek gaat met zorgaanbieders over de invulling van de
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                            23 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>geleverde zorg, is een voorwaarde om deze bekostigingssystematiek te laten slagen. Dit is als
zodanig ook opgeschreven in de visiedocumenten.
Voor het berekenen van de lumpsum wordt een zogenaamde plekprijs gehanteerd. De plekprijs is
de prijs van een plek per jaar. Deze plek kan door één of door meerdere cliënten opvolgend bezet
worden gehouden. De prijs per plek is een gemiddelde prijs van alle plekken die zorgaanbieder in
een segment aanbiedt. Het kan dus zijn dat de ene cliënt 30 uur per week nodig heeft en de ander
maar 1 uur. Zie hiervoor het voorbeeld in het kader hieronder.
Volgens de aanbestedingsdocumenten maken gemeenten jaarlijks afspraken met zorgaanbieders
over het aantal cliënten, de intensiteit, de doorlooptijd en daarmee het aantal plekken om
zodoende te komen tot het lumpsumbedrag. Per segment wordt een plekprijs berekend, waarop
aanbieders per segment gecontracteerd worden.
Figuur 3.2 Voorbeeld berekening plekprijs in Selectieleidraad Wmo Integrale Ondersteuning (p.22)
Afrekening op aantal geleverde dagen zorg en ondersteuning: is dat wel lumpsum?
In gesprekken met zorgaanbieders en gemeentelijke medewerkers komt naar voren dat er bij de
gemeenten van Sociaal Domein Achterhoek toch een zekere mate van controle gewenst werd om
inzicht te houden in welke zorg wanneer werd geleverd. Ofwel: dat zorgaanbieders zorg leveren
die ze zeggen te leveren. Het resultaat daarvan is dat zorgaanbieders iedere maand per
(sub)segment een voorschot ontvangen en dat na verloop van tijd afgerekend wordt naar dagen
dat de cliënt in zorg is geweest (dus het aantal dagen tussen moment van instroom en moment
van uitstroom). Tussen gemeenten onderling wordt verrekend waar deze zorg is geleverd.
Doordat er op dit moment weer een afrekening is op basis van geleverde zorgdagen wordt in
diverse groepsgesprekken en interviews getwijfeld of de huidige bekostigingssystematiek wel
werkelijk een lumpsumbekostiging is. Wanneer gevraagd wat voor bekostigingssystematiek de
SDA op dit moment dan wel hanteert kwam naar voren dat dit in feite inputbekostiging (PxQ)
met resultaatafspraken is. Een aantal citaten uit de gesprekken:
• Uit het groepsgesprek met CLM’ers: “Hoe is deze zorg gefinancierd? Daar moet je zelf over
    nadenken en altijd veel opzoeken. Er zijn zoveel opties, zoveel uitzonderingen op lumpsum. Er is
    geen overzicht. Het zijn meer dagprijzen dan lumpsum. Dat werkt niet even handig. Veel zaken zijn
    min of meer gemiddeld genomen, nu hebben we daar last van.”
• Uit het groepsgesprek met MOSD: “De huidige lumpsum is een verkapte PxQ zonder de voordelen
    daarvan. Het was voorheen veel duidelijker, maar nu is dat vager. Dus waarop kunnen we een
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                            24 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>    aanbieder bevragen? We weten niet of ze nu daadwerkelijk iets anders doen. Het is ook heel
    arbeidsintensief, we moeten met elke zorgaanbieder in gesprek om te zien wat ze doen en beloven.”
•   Uit het groepsgesprek met financials: “Geen lumpsum maar PxQ bekostiging met voorschot.
    Bevoorschotting bestaat uit: tarief, doorlooptijd en intensiteit. Al die elementen kunnen verschillend
    ingevuld worden. Dat maakt dat je eigenlijk heel veel verschillende producten hebt.”
•   Uit het groepsgesprek met inkoopmedewerkers: “Wat is er lumpsum aan deze bekostiging?
    Helemaal niks. Dit is gewoon een soort van taakgerichte financiering. Maar ook daar kun je de
    vraag bij stellen. Er zijn allerlei voorzieningen als bandbreedtes toegevoegd en na een jaar een
    evaluatie/hernieuwde offerte.”
•   Uit een gesprek met een zorgaanbieder: “Het vertrouwen is er nog niet. Van ‘laat maar los en
    vertrouw de zorgaanbieder’, daar moeten we naartoe. Maar op dit moment is het nog te veel PxQ.
    Ze zitten nu in de fase dat ze een opdracht bij ons neerleggen en dat wij die dan uitvoeren. Maar
    dan moeten ze wel kunnen loslaten.”
Berekenen van plekprijs is ingewikkeld, ‘te grote versimpeling van complexe materie’
PPRC, een onderzoekscentrum voor publieke inkoop en opdrachtgeverschap, voerde in de zomer
van 2023 een quickscan uit naar de totstandkoming van plekprijzen en lumpsum budgetten van
de gecontracteerde zorgaanbieders door Sociaal Domein Achterhoek. Op verzoek van de
portefeuillehouders is gereflecteerd op de uurtarieven, ontwikkelingen en volumes en situatie in
zijn totaliteit. PPRC komt in het rapport, met betrekking tot de bekostigingssystematiek, tot de
conclusie dat de berekening van de lumpsum via de systematiek met plekprijzen zeer complex is.
Zowel voor gemeenten zelf als te contracteren zorgaanbieders.
Uit de groepsgesprekken en interviews komt eenzelfde beeld in deze evaluatie naar voren. Zowel
beleidsmedewerkers, CLM’ers, financials, backofficemedewerkers als inkoopmedewerkers aan
de gemeentelijke kant en de zorgaanbieders benoemen dat het berekenen van een plekprijs zeer
complex is en tot veel onduidelijkheden heeft geleid, mede door alle aanvullingen en
uitzonderingen die toegevoegd zijn. Hieronder staan enkele elementen genoemd die het bepalen
van een plekprijs ingewikkeld maken:
• Er geldt één gemiddelde prijs voor een hele brede range aan producten. Het is voor
    zorgaanbieders heel ingewikkeld gebleken om tot één prijs te komen, waarbij in één segment
    bijvoorbeeld een gemiddelde moet worden berekend waaruit behandeling, medicatiecontrole,
    individuele en groepsondersteuning betaald moet worden. Dit zijn ondersteuningsvormen
    met zeer uiteenlopende tarieven. Wanneer een zorgaanbieder vervolgens vooral cliënten
    toegewezen krijgt die duurdere vormen van ondersteuning ontvangen, kan deze niet uit met
    de gemiddelde plekprijs. Een voorbeeld van een zorgaanbieder in een consortium: “We hebben
    aanbieders die zich richten op naschoolse opvang, en anderen houden zich bezig met jongeren uit
    detentie houden. Daar zit van alles tussen. Maar daar krijgen we allemaal dezelfde prijs voor. Dat
    vraagt natuurlijk intern om een goede doorverdeling. […] dat is dus echt wel heel erg lastig.”
• De plekprijs gaat uit van een bezette plek over een heel jaar. Het werd zorgaanbieders echter
    niet duidelijk gemaakt op hoeveel plekken zij konden rekenen en wat de populatie was waar
    zij op konden rekening (bijv. met kenmerken van de zorgzwaarte). Doordat het volume
    onvoldoende onbekend was, is een gemiddelde prijs berekenen waar het volume een
    belangrijk onderdeel van is, ingewikkeld gebleken. Ook levert dit problemen op voor het
    maken van een jaarbegroting. Een zorgaanbieder licht toe: “Als je alle plekken bij elkaar optelt
    is dat veel groter dan het aantal cliënten dat er in de Achterhoek is. Je verwacht bij inschrijven dat
    het aantal plekken waarop je je inschrijft die ook krijgt.”
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                                25 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>•    Door de extra wens van controle, maar ook het doel van administratieve lastenverlichting en
     een dekkend zorglandschap c.q. regionaal willen werken zijn er allerlei voorwaarden aan de
     bepaling van het uiteindelijke lumpsumbedrag toegevoegd. Een voorbeeld hiervan is de
     eerder genoemde maandelijkse afrekening en verrekening, maar ook het toevoegen van een
     bandbreedte van enkele procenten waarover geen verrekening plaatsvindt. Deze voorwaarden
     resulteerden er juist in dat de administratieve lasten toenamen voor zorgaanbieders en
     backofficemedewerkers. Sommige zorgaanbieders geven in de gesprekken aan dat zij één of
     twee extra medewerkers moesten aannemen om de administratie te regelen. Deze kosten zijn
     vervolgens in het tweede lumpsumjaar doorberekend in de nieuwe plekprijzen.
•    Zorgaanbieders geven aan dat sommige factoren zoals het eigen netwerk, de leervaardigheid
     van cliënten en de progressie van een ziekte niet te vangen zijn in prijzen. Volgens hen is dit
     een te grote versimpeling van te complexe materie.
Een veel gehoorde opvatting over de lumpsumbekostiging in de Achterhoek is dat de bekostiging
een variant of mengvorm is van verschillende bekende bekostigingssystematieken. Er leeft een
gevoel dat het zo complex is geworden dat men elkaar verloren is. Een zorgaanbieder licht toe:
“We komen van het idee dat we van productdenken af moeten. Maar heel veel daarvan is toch weer in
het systeem beland. Gaat ook over hoe je als organisatie zo veel mogelijk administratie kunt loslaten,
maar nu is dat niet zo. Er is zo veel techniek in gekomen dat je een beetje de bedoeling kwijtraakt.”
Dat men elkaar zou kunnen verliezen was een risico dat vooraf mogelijk al bekend was. Er is in
meerdere gesprekken aangegeven dat het aanbestedingstraject tot 2.400 vragen heeft geleid voor
de Nota van Inlichtingen2 en 3 rechtszaakaanspanningen in het aanbestedingstraject. Volgens
gesproken medewerkers van de gemeente was dit een signaal dat er sprake was van een
onduidelijke dan wel onvolledige aanbesteding. Het bevreemdt sommige gemeentelijke
medewerkers dat dit aantal vragen er niet toe heeft geleid dat de aanbestedingsprocedure is
herzien.
Toegenomen administratieve druk
De complexiteit en alle toevoegingen resulteerden vervolgens juist – anders dan bedoeld - in een
toegenomen administratieve druk, met name voor zorgaanbieders en bij gemeenten voor
backofficemedewerkers en financials. Sommige backofficemedewerkers en financials spraken
van een ‘chaos’ en dat zij administratief niet meer weten wat het begin en wat het einde is. Het
overzicht is op momenten kwijt en men is constant bezig met brandjes blussen. Zorgaanbieders
geven in gesprekken aan dat zij personeel hebben moeten aannemen om de extra administratieve
lasten te kunnen uitvoeren. Bijvoorbeeld rond de accountantscontrole. Enkele citaten illustreren
dit gevoel:
• Uit een groepsgesprek: “De voorschotbetaling is afschuwelijk. We moeten elke aanbieder apart
     vooraf betalen. Soms zelfs per subsegment. Elke maand. Administratief een enorme draak. Dan heb
     je ook geen overzicht meer.”
• Uit een groepsgesprek: “Het bevoorschotten heeft helemaal geen nut want je kijkt naar de
     realisatie. Net zo goed PxQ kunnen doen. Alles wat we er nu omheen rekenen is niet nodig.”
2
  Een nota van inlichtingen is een door de opdrachtgever beantwoorde lijst met vragen, die zijn ingediend door partijen die willen
meedingen in de aanbesteding. De vragen dienen opheldering te geven over onduidelijkheden in de aanbestedingsdocumenten.
De antwoorden op de vragen worden publiek gedeeld, zodat iedere inschrijvende partij dezelfde informatie tot zich kan krijgen.
           Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                                                 26 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>•   Uit een groepsgesprek: “Extra complicerende factor is de bandbreedte. Vooral met afrekening maak
    je het weer ingewikkeld. Dat komt wel voort uit lumpsum denken. Binnen marge of 5 procent plus of
    min, afhankelijk van het segment, reken je dan niet af met de aanbieder. Ook een voorbeeld: Als je
    80 plekken afspreekt en je begroot er als gemeente 10, maar als vervolgens blijkt dat alleen
    gemeente X daar 80 plekken heeft ingezet, dan moet die gemeente weer de andere gemeenten
    terugbetalen.”
•   Uit een groepsgesprek: “Het lumpsum deel is wel duidelijk, maar alle wijzigingen maken het
    lastig. Als er bijv. een uitzondering komt dat we toch weer PxQ gaan betalen. Wat valt er wel onder
    en wat niet? Dat is onduidelijk. Moeten we product A opsplitsen in A en B. Soms is het product A
    naar product B. Ik loop hier echt vast. Je moet de hele tijd graven. En dan zit ik [nog dicht op de
    materie]. De collega’s die [er verder van af staan], die hebben de informatie niet eens.
    Of krijgen het via via doorgespeeld. Dan is het nog lastiger. Dan snap ik wel dat een aantal mensen
    zeggen dat ze het echt niet meer weten.”
Onduidelijke aanbestedingsprocedure leidde tot foutieve kostenberekeningen
Dat veel zorgaanbieders en gemeentelijke medewerkers moeite hadden met de complexiteit van
het berekenen van een gemiddelde plekprijs heeft ertoe geleid dat een aantal zorgaanbieders met
een te lage prijs heeft ingeschreven op de aanbesteding. Dat wil zeggen: ze moesten diensten
leveren tegen tarieven die niet op het leveren van die diensten berekend waren. Naast
bovenstaande onduidelijkheden over de plekprijs waren er ook verschillende interpretaties over:
• Opnemen van dagbesteding in de plekprijs: Veel aanbieders hebben dit niet opgenomen, maar
    er werd wel verwacht dat zij dagbesteding binnen de plekprijs konden realiseren.
• Vervoer van en naar locaties: Idem als bij het opnemen van de dagbesteding.
• Integraliteit: Is dit ontschotten in wetgeving en hulpverlening of enkel samenwerking tussen
    aanbieders?
• Inzetten van niet-gecontracteerde aannemers is niet toegestaan, terwijl inzetten van zzp’ers
    wel mogelijk is.
• Transactiekosten voor het opzoeken van samenwerking tussen zorgaanbieders.
• Definitie van preventieve activiteiten en de kosten die hiervoor gemaakt moeten worden.
Foutieve kostenberekeningen leidden tot correcties in tweede lumpsumjaar
Dat sommige aanbieders foutief hebben ingeschreven is een conclusie die PPRC ook trekt in haar
rapport, nadat de plekprijzen voor het tweede lumpsum jaar waren gestegen en dit tot discussie
tussen gemeenten en zorgaanbieders leidde. PPRC schrijft dat er sprake was van een
onrealistisch eerste lumpsumjaar. Zorgaanbieders in de Achterhoek hanteerden te lage
plekprijzen en er werden in de Achterhoek daardoor minder kosten gemaakt voor zorg en
ondersteuning, vergeleken met de vorige PxQ-werkwijze. Dit kan volgens PPRC echter geen
gevolg zijn van efficiënter werken na een dermate ingrijpende stelselwijziging, maar eerder
1) door onjuiste aannames en fouten in de eerste lumpsumperiode, 2) correctie voor een
complexere zorgvraag en 3) compensatie voor aantoonbare kostenstijgingen. De correcties die
zijn doorgevoerd door zorgaanbieders, met de reactie van de gemeenten en de SDA daarop,
bepaalde echter in grote mate de sfeer en onderlinge verstandhouding in het tweede deel van het
eerste lumpsumjaar. Hier gaat het volgende hoofdstuk nader op in.
3.4        Belangrijkste bevindingen
Dit hoofdstuk laat zien dat er vanuit de verschillende betrokken partijen begrip (en steun) is voor
de achterliggende beweging die Sociaal Domein Achterhoek heeft gemaakt, waaruit de nieuwe
          Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                               27 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>werkwijze voortkwam. Er is een besef dat de kosten voor zorg en ondersteuning beheersbaar
moeten blijven en de achterliggende gedachten van samenwerking, partnerschap,
zorgaanbieders in de kracht zetten en vertrouwen worden gedragen. De achterliggende visie
wordt gedragen.
Reflecterend op deze visie en dan met name op de uitwerking van de bekostigingssystematiek,
komen er wel kanttekeningen naar voren die door alle drie partijen (gemeentelijke medewerkers,
consulenten en zorgaanbieders) worden herkend en benoemd. Elk vanuit een eigen perspectief.
Betrokkenen zijn het er gezamenlijk over eens dat met name de berekening van de lumpsum via
de plekprijs een ontzettend ingewikkelde exercitie is geworden.
Door het toevoegen van allerlei voorwaarden, controlemechanismen en uitzonderingen overzien
veel betrokkenen de complexiteit van het systeem niet meer. Een veel genoemd argument is dat
Wmo- en jeugdzorg complexe materie is met veel verschillende hulpvragen die wisselen in
intensiteit en de beste behandeling. Deze vallen niet eenvoudig in een gemiddelde plekprijs te
vangen. Zeker niet wanneer binnen dat tarief ook nog kosten voor samenwerking en preventie
moeten worden opgenomen, met allerlei variabelen die gehuld zijn in onzekerheid.
Gezamenlijk vragen velen binnen de drie partijen zich wel af of de werkelijke
bekostigingssystematiek wel lumpsum is. De wens voor controle heeft geleid tot het afrekenen
van de ‘zorgproductie’ in dagen, wat meer doet denken aan PxQ dan aan lumpsum. Er lijkt in de
Achterhoek een soort mengelmoes van verschillende bekostigingssystematieken te zijn
ontworpen, waarvan enkele uitgangspunten elkaar tegenspreken. Bijvoorbeeld de wens voor
administratieve lastenverlichting versus de (later toegevoegde) wens om controle te houden. In
de praktijk heeft het ertoe geleid dat er bij zorgaanbieders, financiële en backofficemedewerkers
van gemeenten juist sprake is een administratieve lastenverzwaring.
Hoewel deze evaluatie niet al te gedetailleerd ingaat op het aanbestedingsproces, volgt uit deze
evaluatie wel dat er ook interpretatiefouten zijn gemaakt, waarvan het belangrijkste gevolg is dat
veel zorgaanbieders zich verrekend hebben en een foutieve inschrijving indienden. Dat de
aanbestedingsprocedure als onduidelijk of zelfs onvolledig is ervaren blijkt onder meer uit het
gegeven dat er 2.400 vragen zijn ingediend en 3 rechtszaken zijn aangespannen door aanbieders
naar aanleiding van de aanbestedingsdocumenten.
Het volgende hoofdstuk gaat in op de eerste inhoudelijke ervaringen met de nieuwe werkwijze en
de samenwerking tussen zorgaanbieders en gemeenten. Dat laatste is een belangrijke
voorwaarde voor het goed functioneren van de gekozen bekostigingssystematiek.
        Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                        28 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>4         Uitvoering nieuwe werkwijze na inkoop
In dit hoofdstuk gaan we in op wat de algemene ervaringen zijn van alle betrokken partijen met
de nieuwe werkwijze. Hiervoor blikken we eerst kort terug op de implementatie van de nieuwe
werkwijze. Vervolgens beschrijven we hoe de verschillende partijen de onderlinge samenwerking
ervaren en wat hier de belangrijkste knelpunten zijn.
4.1       Implementatie nieuwe werkwijze
Nieuwe werkwijze onvoldoende duidelijk op werkvloer
In hoofdstuk 3 is omschreven dat de nieuwe werkwijze en met name de bekostiging volgens de
verschillende partijen complex is. Er werd ook aangegeven dat de uitvoering, zowel bij
zorgaanbieders als bij consulenten, in beperkte mate is betrokken gedurende het
aanbestedingstraject. Dit wraakte zich vervolgens bij de implementatie van de nieuwe werkwijze
en dit resulteerde in meerdere knelpunten. De algemene tendens is dat voor zowel
zorgaanbieders als consulenten lange tijd (of nu nog) niet volledig duidelijk is geweest wat de
nieuwe werkwijze precies inhoudt.
Zowel consulenten als zorgaanbieders geven aan het gevoel te hebben dat de implementatie van
de nieuwe werkwijze ‘met stoom en kokend water’ is gegaan. Een consulent zegt: “Vier weken
voor de start wisten wij nog niet hoe het werkproces voor ons eruit ging zien. Dat heeft uiteindelijk een
externe partij onderzocht. Dat was een soort basis om mee te starten, tenminste iets. En nu doen we het
nog steeds daarmee, de werkwijze is niet verder doorontwikkeld.” Door de (ervaren) snelheid
waarmee de nieuwe werkwijze intrede deed, is er volgens gesprokenen onvoldoende aandacht
vooraf besteed hoe de nieuwe werkwijze zou uitpakken op de werkvloer. Ook zorgaanbieders
signaleren in de uitvoering dat de transformatie vooral op beleidsniveau is bedacht, maar
onvoldoende is meegegeven aan de uitvoering: “Dit contract is op hoger niveau bedacht. Maar de
mensen die het moeten doen, die zullen hier heel goed geschoold moeten worden, als je dit principe wil
laten slagen. Als je bij 80% - 90% van de consulenten doorgaat op de oude voet, is er geen basis voor
transformatie. Op hoog niveau gaat de sturing op financiën en minder zorgdagen, maar de
transformatie vindt plaats tussen consulent en zorgaanbieder.”
Verschillende werkwijzen van gemeenten
Een ander punt waar zorgaanbieders en consulenten tegenaan lopen in de implementatie van de
nieuwe werkwijze zijn de verschillende werkwijzen van de gemeenten binnen het SDA. Dit kan
zowel een gevolg zijn van de smalle implementatie, maar ook omdat Achterhoekse gemeenten
gewend zijn lokaal een eigen werkwijze aan te houden, ondanks dat zij in de SDA verenigd zijn.
Ondanks dat de gemeenten een gezamenlijke visie hebben opgesteld, verschillen zij in de
uitvoering hiervan. Een lid van de MOSD licht toe: “Elke gemeente heeft zijn eigen politieke belang
en afwegingen. Iedereen heeft dezelfde visie maar komt onderweg andere zaken tegen die de route
bepalen. Dus de algemene route wordt ad hoc aangepast op individueel en lokaal niveau.” Het gevolg
hiervan is dat gemeenten elk op een net iets andere wijze vormgeven aan de nieuwe werkwijze en
zorgaanbieders dus niet een uniform proces kunnen hanteren voor elke gemeente in het SDA:
“Ondanks afspraken blijven gemeenten het op hun eigen manier doen en hebben wij lijstjes per
gemeente hoe ze het willen hebben.”
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                             29 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Consulenten merken juist dat zaken omtrent de nieuwe werkwijze op het overstijgende niveau
door het SDA bepaald moeten worden. Besluitvorming op dit niveau duurt volgens hen lang,
terwijl de zaken die door het SDA besloten worden van grote invloed zijn op hun dagelijks werk.
Bijvoorbeeld door het uitblijven van een besluit over het al dan niet afschaffen van parallelle
indicaties (waarover in paragraaf 4.3 meer) brengt veel onzekerheden met zich mee in hun
dagelijkse werkzaamheden. Deze discussies op bestuurlijk niveau, zorgen ervoor dat het
onduidelijk blijft voor de uitvoering wat de verwachtingen zijn.
4.2        Samenwerking tussen zorgaanbieders en gemeenten
De partijen die in het Sociaal Domein Achterhoek actief zijn werken op verschillende niveaus met
elkaar samen. De nieuwe werkwijze gaat sterk uit van partnerschap en samenwerking. In deze
paragraaf wordt besproken hoe de samenwerking op de verschillende niveaus gaat en wat hierbij
de knelpunten zijn.
4.2.1      Samenwerking op bestuurlijk niveau
In de gesprekken met zorgaanbieders en verschillende partijen binnen het SDA kwam naar voren
dat er met name op bestuurlijk niveau sprake is van veel discussie en een moeizame
samenwerking. Dit komt de transformatie niet ten goede. In wat volgt wordt besproken hoe de
relatie op dit moment wordt ervaren en wat als oorzaken hiervoor aangedragen wordt.
Spanningen op bestuurlijk niveau: relatie tussen gemeenten en zorgaanbieders verslechterd
De samenwerking tussen zorgaanbieders en gemeenten komt op beleid- en managementniveau
niet goed van de grond. Er wordt gesproken over verziekte onderlinge verhoudingen. Dit zijn
directe gevolgen van de aanbestedingsprocedure, foutieve inschrijvingen, financiële discussies
daarover en een halsstarrige houding van beide partijen nadien. Volgens zorgaanbieders was er
vanaf het opzetten van de aanbesteding al geen sprake van samenwerking. Zorgaanbieders
hebben het gevoel dat er niks met hun zorgen en vragen over onduidelijkheden is gedaan: “De
gemeenten hebben zich gedurende het proces niks aangetrokken van de input van de zorgaanbieders.
De gemeenten waren soms zelf ronduit arrogant in haar beantwoording op vragen tijdens het proces”.
Ook hebben enkelen het gevoel dat er onredelijk is onderhandeld door het SDA: “Ze [inkoop]
hebben ook gezegd dat onze prijzen omlaag moesten voor de aanbesteding en toen wij later met
andere aanbieders gingen praten bleek dat we de goedkoopste waren. Wij hebben een goede prijs
neergelegd en dan willen ze het onderste uit de kan halen. Dat is geen partnerschap.”
De manier waarop naar cliënten is gecommuniceerd vanuit gemeenten dat er een nieuwe
werkwijze kwam is ook een punt van onvrede bij zorgaanbieders. Een aantal van hen had
aangegeven graag te willen meedenken over de communicatie naar cliënten. Zij zijn hier
uiteindelijk echter niet bij betrokken en merkten dat de brief die hierover verstuurd is bij cliënten
voor veel onrust zorgde. “Er is meerdere keren gezegd dat we ook als aanbieders wilden meekijken in
die brieven, want het zijn onze cliënten en wij weten hoe zo’n brief op hen overkomt. Dat gebeurde
niet, dus vervolgens waren onze cliënten overstuur en moesten wij alsnog puinruimen.”
Gesprek over inhoud is niet mogelijk, gesprek over financiële tekorten werd afgehouden
Na de implementatie van de nieuwe werkwijze bleek vervolgens bij een aantal zorgaanbieders dat
zij met de afgegeven prijs in de aanbesteding financieel niet uitkwamen. Deze zorgaanbieders
ervaarden hierna bij het aankaarten van de financiële problemen weinig begrip bij gemeenten:
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                          30 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>“We hebben jongeren behandeld waar we 80.000 euro voor kwijt waren en daar kreeg je vervolgens
9.000 euro voor. En als je met de gemeente in gesprek wilde over hoe doen we dat nu, dan kregen we
van de gemeente de reactie dat het ons probleem is. Om te vervolgen: ‘met deze aanbesteding hebben
we de zorg afgekocht en jullie moeten doen wat nodig is’.” Ook bij andere onvoorziene gevolgen
voelden zorgaanbieders zich niet begrepen: “Er zijn partijen die aan hebben gegeven dat ze er
helemaal niet uitkomen met het tarief of dat ze hele andere clientèle krijgen dan wat ze geoffreerd
hebben. Dan moet er een gesprek zijn, hoe komt dat? Bijna alle aanbieders zijn bereid om de boeken
open te gooien en te laten zien: dit zijn onze kosten en dit zijn onze inkomsten. Maar zo ver komt het
niet eens, ze horen alleen ‘Pietje wil meer geld’ en dat doen we niet.”
Het is volgens zorgaanbieders lange tijd niet mogelijk geweest om gezamenlijk met het SDA tot
een oplossing te komen voor financiële problemen. Veel zorgaanbieders ervaren een wantrouwen
jegens hen en een halsstarrige houding van de gemeenten. Sommigen hebben het gevoel als
zogenaamde ‘zorgcowboys’ te worden weggezet en zijn van mening dat in de discussie vanuit
gemeenten de term ‘zorgondernemer’ een negatieve lading heeft gekregen. En omdat de
discussies blijven hangen op het financiële lukte het ook niet om in gesprek te gaan over de
inhoudelijke transformatie.
Herijking plekprijzen zorgt voor nieuwe druk op de samenwerking
Een ander punt dat de, tot dan toe al niet zeer goede, verhoudingen verder onder druk heeft gezet
was de herijking van de plekprijzen ten opzichte van het eerste contractjaar. Zorgaanbieders
hebben (achteraf bevestigd) een te lage prijs afgegeven voor het eerste jaar van de nieuwe
werkwijze. Toen zij in april hun prijzen konden indexeren hebben zorgaanbieders een
aanzienlijke prijsverhoging doorgevoerd. Zorgaanbieders geven aan dat dit noodzakelijk was, dat
zij hiermee onder andere een marge inbouwen voor de risico’s die de nieuwe werkwijze voor hen
met zich meebrengt. “Nu we gaan herijken zijn ze [SDA] verbaasd dat er een grote prijsverhoging
komt. Dat zijn wij [zorgaanbieders] niet, ten eerste er is inflatie en ten tweede wij gaan risico inbouwen
omdat ze bij de gemeente geen ruimte daarvoor hebben anders.”
Voor het SDA kwam dit als een verrassing. De beslissing over het al dan niet goedkeuren van de
indexatie is vervolgens een aantal keer uitgesteld. Ook is dit niet ten goede gekomen aan de
relatie tussen gemeenten en zorgaanbieders. Ook vanuit het SDA wordt dit erkend: “Er moet kou
uit de lucht bij zorgaanbieders. We moeten terug naar de tekentafel. Na het besluit over akkoord op
herijkte tarieven. Daar kijken partners naar uit. Daarna kunnen we weer met elkaar om de tafel als
nieuwe start.”
Zorgaanbieders geven echter aan dat er eerst gewerkt moet worden aan het verbeteren van de
samenwerking met het SDA voordat er daadwerkelijk sprake kan zijn van transformatie: “De
gemeente denkt nu: we hebben herijkt, ze [zorgaanbieders] hebben het geld dus ze moeten nu als een
gek gaan transformeren. Maar volgens mij is het andersom. We moeten het hebben over hoe we tot een
partnerschap kunnen komen en vanuit daar samen gaan transformeren.”
Risico is daarbij dat ook in 2024 weer een herijking van de plekprijzen plaatsvindt.
Weerstand tegen één indicatie per cliënt bij zorgaanbieders en consulenten
In oktober 2023 zijn het SDA en de zorgaanbieders tot overeenstemming gekomen over de
herijking van de plekprijzen. Echter zijn zorgaanbieders er niet gerust op dat de relatie met het
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                                31 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>SDA nu in rustiger vaarwater komt. Zoals het nu is besloten mag er namelijk vanaf 1 januari 2024
niet langer met parallelle indicaties gewerkt worden. Dit betekent dat elke cliënt in het SDA nog
slechts één indicatie mag hebben. Dit is zoals in de contracten tussen SDA en zorgaanbieders bij
de aanbesteding is afgesproken. Als cliënten verschillende typen ondersteuning nodig hebben en
deze niet door één zorgaanbieder geleverd kunnen worden, is het de bedoeling dat
zorgaanbieders dit onderling regelen. Van zorgaanbieders wordt verwacht dat zij in deze gevallen
de extra benodigde zorg voor een cliënt zelf inkopen bij een andere zorgaanbieder en hierover
onderling afspraken maken. Hier is zowel bij zorgaanbieders als bij consulenten weerstand tegen.
Consulenten zijn tegen afschaffing omdat er onvoldoende maatwerk mogelijk is bij afschaffing
en zorgaanbieders omdat zij de consequenties aan de voorkant niet hebben overzien. Zij hebben
bijvoorbeeld niet de juiste samenwerkingspartners, moeten tegen hoger tarief inkopen dan zij
zelf ontvangen en hebben een segment niet gewonnen waardoor ze dat bij een andere partij
moeten inkopen terwijl ze het ook zelf in huis hebben.
Voor zorgaanbieders betekent het afschaffen van parallelle indicaties dat zij voor alle huidige
cliënten met dubbele indicaties afspraken moeten maken met andere zorgaanbieders. Dit kan om
grote aantallen gaan: “We hebben 500 cliënten en bijna een derde heeft een parallelle indicatie bij 50
verschillende aanbieders. Dus als ze dat echt gaan doorvoeren dan hebben we daar nog veel gesprekken
over te voeren.” Voor nieuwe cliënten vergt dit van zorgaanbieders dat zij goed zicht hebben op
welke andere aanbieders er zijn om eventuele samenwerkingen aan te gaan. Een deel van de
zorgaanbieders geeft aan dit overzicht niet te hebben en dat dit een te grote vraag is aan hen: “Ik
ga er niet aan meewerken. Dit is echt onbegonnen werk. We weten niet welke partij wel of niet
gecontracteerd is [door het SDA] en welke producten zij aanbieden.”
Daarnaast brengt deze vorm van samenwerking voor zorgaanbieders aanvullend risico (en
administratie) met zich mee. Zorgaanbieders geven namelijk aan dat als zij een andere partij
betalen voor het uitvoeren van zorg, zij ook verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit die wordt
geleverd. Dit betekent dat zij controles hierop moeten gaan uitvoeren. En dat komt volgens
zorgaanbieders niet ten goede aan onderlinge samenwerking: “Dat is een dooddoener voor
samenwerking, want zodra je iemand gaat betalen moet je ze ook controleren. Doet die andere
aanbieder wat hij moet doen, leveren ze kwaliteit? Ook het feit dat zorgaanbieders onderling
prijsafspraken moeten gaan maken en bedenken hoe zij informatie over cliënten uitwisselen
komt volgens zorgaanbieders niet ten goede aan de samenwerking en de zorg voor de cliënt:
“Dan ben je veel meer bezig met bedrijfsvoering en prijsafspraken maken in plaats van dat je het kan
hebben over een gezamenlijke aanpak voor de inhoud. Dat is de paradox.”
Het is niet zo dat zorgaanbieders de beweging om cliënten zo veel mogelijk onder te brengen bij
één zorgaanbieder niet onderschrijven. Ook zij kunnen zich hierin vinden, maar willen dat voor
de cliënten waarbij dit nodig is de mogelijkheid blijft om wel te werken met parallelle indicaties.
Ook lijkt voor aanbieders niet duidelijk dat zij bij inschrijving op de aanbesteding getekend
hebben voor één indicatie per cliënt en wat dit inhield: “Bijvoorbeeld ook bij het stoppen met
parallelle indicaties, dat wordt gewoon doorgedrukt. Er is geen overleg over geweest hoe dat eruit moet
komen te zien.” Meer over de impact van het niet kunnen inzetten van parallelle indicaties in
hoofdstuk 5.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                           32 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Geen begrip voor bedrijfsvoering over en weer
Zorgaanbieders en gemeenten hebben beiden het gevoel dat de andere partij geen begrip heeft
voor hun bedrijfsvoering en risico’s die zij lopen. Zoals hierboven beschreven vinden
zorgaanbieders dat er door SDA geen rekening is gehouden met de praktische uitvoerbaarheid
van plannen voor zorgaanbieders. Voorbeelden hiervan zijn de administratie en extra
bedrijfsvoering die samenwerking onderling met zich meebrengt voor zorgaanbieders. En ook
het bekostigingssysteem zorgt voor extra administratiekosten, omdat zorgaanbieders de
lumpsumbekostiging voor hun financiële verantwoording terug moeten rekenen naar uren:
“Lumpsum brengen ze [het SDA] terug naar dagprijzen. Dat is je totale verantwoording naar het SDA.
Maar daar kom je zelf bij je eigen accountants en onderling niet mee weg.”
Gemeenten ervaren tegelijkertijd dat zorgaanbieders ook moeten onderschrijven dat zorg en
ondersteuning efficiënter moet. En dat hier gezamenlijk een oplossing voor gezocht moet
worden. Ook zien gemeenten dat zorgaanbieders soms niet altijd goed de eigen administratie
bijhouden en er hierdoor onnodig geld uitgegeven wordt. Gemeenten betalen namelijk voor elke
dag dat een cliënt in zorg is. Dit is vanaf het startbericht van de zorgaanbieder tot het eindbericht
en onafhankelijk van hoeveel dagen een zorgaanbieder daadwerkelijk zorg levert. Gemeenten
zien dat zorgaanbieders soms een startdatum opgeven ver voordat de zorg daadwerkelijk van
start gaat. Ook wordt het dossier van een cliënt bij zorgaanbieders soms pas afgesloten lang
nadat het behandeltraject eigenlijk is afgerond. Zorgaanbieders laten het dossier open staan
terwijl enkel nog een kleine handeling verricht dient te worden. Doordat dit soort situaties spelen
wordt er al snel naar de financiën gekeken, hetgeen de discussie tussen beide partijen op dit
niveau verhardt.
4.2.2      Samenwerking op uitvoering
Ondanks dat er op bestuurlijk-/managementniveau veel onvrede is, is de samenwerking op het
niveau van de uitvoering volgens zowel consulenten als zorgaanbieders goed. En ook met
contractmanagers van het SDA zijn de relaties over het algemeen op persoonlijk niveau goed.
Relatie tussen zorgaanbieders en consulenten goed
Zorgaanbieders en consulenten weten elkaar over het algemeen goed te vinden en zijn te spreken
over de onderlinge samenwerking: “We hebben goed contact met Wmo consulenten, laagdrempelig,
ze zijn goed bereikbaar en meedenkend bij vragen.” Dit is wel het beeld met name bij organisaties
die al langer actief zijn in de Achterhoek. Deze worden goed gevonden door consulenten en
hebben goed contact over en weer. Echter geven enkele aanbieders aan nog minder bekend te
zijn: “De samenwerking met gemeenten waar we al langer mee samenwerken is prima. De
samenwerking met gemeenten waar we (relatief) nieuw zijn verloopt slecht. Een paar jaar na gunning
weten consulenten kennelijk nog steeds niet dat we aanbieder zijn van integrale ondersteuning in hun
gemeente. En dat is teleurstellend.” Ook consulenten zelf geven aan met bepaalde zorgaanbieders
betere relaties te hebben dan met anderen en vaak naar bekende zorgaanbieders te verwijzen: “Je
verwijst meestal toch naar zorgaanbieders waarvan je weet: die zijn goed en die pakken het goed op.
De lijntjes tussen consulenten en zorgaanbieders liggen er vaak al.”
Zorgaanbieders en consulenten betichten elkaar ervan volgens oude werkwijze te werken
Zorgaanbieders geven aan dat consulenten soms te veel nog op de stoel van de zorgaanbieder
gaan zitten. Zoals in paragraaf 4.1 al beschreven, vindt een deel van de zorgaanbieders dat
consulenten te veel bezig zijn met het ‘hoe’, de invulling van de ingezette hulp. Ook zijn de
          Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                         33 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>doelen die consulenten formuleren volgens zorgaanbieders niet altijd concreet genoeg en
haalbaar: “Vaak is het probleem niet volledig beschreven en het resultaat niet concreet afgebakend
omschreven. Er worden dan te vage en te brede opdrachten aan ons als zorgaanbieder gesteld
waardoor wij gaan zwemmen.”
Consulenten geven aan dat het voor hen onmogelijk is om helemaal geen invloed uit te oefenen
op de wijze waarop doelen bereikt worden: “Er is niet 1 aanbieder die daarvoor [sociale
vaardigheden verbeteren] allerlei verschillende typen zorg aanbiedt. Wij moeten dus wel bedenken dat
een kind misschien baat zou kunnen hebben bij PMT om te beslissen dat je een kind aanmeldt bij een
aanbieder die dat biedt.” Bovendien zien consulenten in complexe casussen dat het nodig is dat zij
een regierol innemen, en dus ook mee beslissen over het ‘hoe’: “In complexe casussen moeten er zo
veel verschillende gesprekken gevoerd worden, dat je weer op de regie gaat zitten. Het moet omdat je
ziet dat het anders niet goed gaat. Dan ben je niet alleen maar meer opdrachtgever.”
Ook signaleerden zorgaanbieders in de periode direct na de overgang naar de nieuwe werkwijze
dat consulenten nog op de oude wijze werkten: “In het begin hadden we dat consulenten belden en
zeiden: ‘ik wil dit product afgeven’. Dan moesten wij zeggen: ‘zo werken wij niet meer’. Ze hebben het
bij de gemeente in twee dagen uitgelegd gekregen, maar ik denk dat er grote kennisachterstand is.” In
de loop van het eerste lumpsumjaar is volgens zorgaanbieders dit wel verbeterd, maar komen zij
nog steeds dergelijke situaties tegen.
Consulenten geven op hun beurt aan dat ook zorgaanbieders nog niet altijd volledig volgens de
nieuwe werkwijze werken. Zo zien zij dat indicaties veelal terug worden gerekend naar uren door
zorgaanbieders: “Er wordt nog steeds in uren gewerkt en gerekend. Dat zal ook te maken hebben met
hun [zorgaanbieders] administratie, maar ook naar cliënten wordt het zo benoemd. En dat is niet meer
het geval in de nieuwe werkwijze. Wij beschikken zonder uren.” Consulenten zien dat een deel van de
zorgaanbieders uitgaat van het gemiddelde aantal uren waarmee zij hebben gerekend voor de
plekprijzen. Zorgaanbieders worden niet geprikkeld om meer zorg te leveren dan dit gemiddelde,
omdat dit betekent dat zij dan ook cliënten met lichtere zorgvragen moeten hebben om dit te
compenseren. Deze conflicterende belangen van zorgaanbieder, gemeente en cliënt worden soms
letterlijk uitgesproken door zorgaanbieders: “De klant voelt zich bezwaard om meer uren te vragen,
omdat de zorgaanbieder zegt dat andere klanten dan minder uren krijgen. Als uitvoerende medewerker
van de gemeente zit je daar tussenin. Wij krijgen de ene opdracht mee en de zorgaanbieder een
andere.”
Relatie tussen zorgaanbieders en contractmanagers goed, maar weinig ruimte
Over de relatie met individuele contractmanagers zijn zorgaanbieders over het algemeen positief.
Zorgaanbieders hebben veelal het gevoel dat zij zaken waar zij tegenaan lopen aan kunnen
kaarten en hier goede gesprekken over kunnen voeren. Het probleem is echter dat
contractmanagement gebonden is aan de afspraken uit de aanbesteding en kan weinig
flexibiliteit bieden om tegemoet te komen aan de zorgen van de aanbieders: “Met de personen is
niks mis. Ik heb goede gesprekken en discussies met ze [contractmanagement] gevoerd. Maar
uiteindelijk zeggen ze: ik kan geen kant op dit is nou eenmaal het beleid. Hier hebben jullie een contract
voor getekend, dus jullie moeten dit gewoon gaan uitvoeren.”
Daarnaast hebben enkele zorgaanbieders de gesprekken met contractmanagers wel als negatief
ervaren: “Wij geven onze grenzen aan en dan komt de contractmanager. Met [twee gemeenten] heb ik
          Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                             34 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>wel nare ervaringen gehad. Dat een contractmanager aangaf: ‘Mag ik je even herinneren aan je
zorgplicht of aan je acceptatieplicht.’ Dan denk ik: we zitten toch in een samenwerking? Zo praat je toch
niet met mij. Dat verziekt de sfeer. De hele sfeer is wel een beetje verziekt door de nieuwe inkoop en dat
is super jammer.”
Door lumpsum is het moeilijker geworden om te monitoren
Het contractmanagement vanuit het SDA wordt op verschillende wijzen bemoeilijkt. Ten eerste
doordat gemeenten verschillende werkwijzen behouden. Dit betekent extra administratieve
lasten en een gebrek aan overzicht ook voor de backoffice en de financials. Ook voor consulenten
is het moeilijker om te monitoren wat er exact gedaan wordt door zorgaanbieders, dit is inherent
aan de nieuwe werkwijze met brede productcodes. Toch zouden consulenten graag meer grip
willen.
Ten tweede is sturing op resultaten nog niet mogelijk omdat er nog geen indicatoren zijn aan de
hand waarvan deze gemonitord kunnen worden: “De doelstellingen staan wel goed op papier, staat
iedereen achter. Maar die vertaling naar kpi’s mist.” Hiervoor is een bouwgroep samengesteld
bestaande uit verschillende partijen, waaronder ook zorgaanbieders. Over de samenwerking in de
bouwgroep is men positief: “Om resultaten te kunnen meten moet je eerst bedenken hoe je dat gaat
doen. Daarvoor is een bouwgroep gemaakt. In die bouwgroep zitten we allemaal door elkaar,
zorgaanbieders, contractmanagers, financial controllers. Wij hadden een hele actieve groep, met leuke
mensen van de gemeente en andere partijen. Dan ben je in partnerschap iets aan het bouwen waarmee
je op resultaten kan sturen.” Uiteindelijk zijn hier echter nog geen concrete bouwstenen gekomen
aan de hand waarvan resultaten gemeten kunnen worden. Dit wordt door zowel de backoffice als
contractmanagement en zorgaanbieders onderschreven.
• De backoffice: “Bij het begin van de aanbesteding moesten er kpi’s komen. […] Daar is toen de
     brede monitoring uit gekomen. Dat is breder dan een set kpi’s. Uit de brede monitoring moet een
     evaluatieformulier komen. Maar dan moet je aan de toegang uitleggen wat ze moeten vragen. De
     toegang heeft nog onvoldoende besef wat er uit de monitoring moet komen. Dat zou nog verder
     handen en voeten moeten krijgen.”
• De backoffice: “Wij verliezen het overzicht. Je hebt geen grip meer op wat er gebeurt. Als je niet
     evalueert of de zorg goed is geregeld en of resultaten zijn behaald, dan kun je niet sturen.”
• Zorgaanbieders: “De kpi’s zijn nog niet concreet geworden. Het is ook niet meer duidelijk hoe je de
     productieverantwoording moet indienen, het is eerder onduidelijk geworden.”
• Contractmanagement: “Alle gemeenten willen werken met een evaluatieformulier: alleen Aalten
     doet dit, de rest niet. Hoe bepaal je dan doelen? Er moeten SMART doelen geformuleerd worden,
     dat gebeurt allemaal niet. Wat kan je dan evalueren?”
4.2.3      Belangrijkste knelpunten die uit de samenwerking naar voren komen
Knelpunten in samenwerking voornamelijk op bestuurlijk niveau
De voornaamste knelpunten in de implementatie van de nieuwe werkwijze en de samenwerking
tussen de verschillende partijen liggen op bestuurlijk niveau. Zorgaanbieders geven aan dat de
sfeer op dit niveau zodanig slecht is dat hier eerst verbetering in moet komen voordat samen
verder gegaan kan worden met de transformatie van de het sociaal domein: “We kunnen niet
verder in dit systeem als het vertrouwen niet is hersteld, als er zo een grote afstand is tussen gemeente,
aanbieders en inwoners.”
          Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                              35 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Hieronder volgt een opsomming van de voornaamste knelpunten:
• De discussie tussen aanbieders en het SDA is in het eerste jaar te veel financieel gestuurd
   geweest. Er is veel te doen geweest over zorgaanbieders die het financieel gezien moeilijk
   hebben sinds de nieuwe werkwijze en ook over de herijking van de plekprijzen voor het
   nieuwe contractjaar. Hierdoor komt men niet toe aan gesprekken over de inhoud.
• Momenteel loopt de discussie over het doorzetten van één indicatie per cliënt. Zowel
   zorgaanbieders als consulenten geven aan dat dit niet werkbaar is en voelen zich niet altijd
   gehoord.
• Samenwerking tussen zorgaanbieders wordt afgedwongen, maar is praktisch gezien
   complex, levert extra administratieve lasten op en is niet altijd wenselijk volgens
   zorgaanbieders.
• Zorgaanbieders voelen weinig begrip vanuit de gemeenten voor hun bedrijfsvoering.
• Het contact tussen zorgaanbieders en consulenten is goed, maar consulenten weten nog niet
   alle zorgaanbieders te vinden.
• Consulenten proberen soms nog te veel invloed uit te oefenen op de zorg die een
   zorgaanbieder inzet. Dit is echter bij complexe problematiek ook niet altijd te voorkomen.
• Er is weinig ruimte in de contracten. Zorgaanbieders kunnen bij contractmanagement terecht
   met zorgen en problemen, maar contractmanagers kunnen hen hierin niet tegemoetkomen.
• Gemeenten zien nog niet dat zorgaanbieders bezig zijn met innovatie.
• Monitoring en sturing op resultaten komt nog weinig van de grond. Doordat er geen kpi’s zijn
   om dit te meten kan men hierover niet in gesprek gaan.
4.3       Belangrijkste bevindingen
De ervaring van bijna alle gesprokenen met de nieuwe werkwijze is dat de visie nog niet
voldoende in de praktijk naar voren komt, doordat de implementatie tekort heeft geschoten. De
nieuwe werkwijze is met name op een hoger abstractieniveau bedacht. Vrijwel alle
geïnterviewden geven aan dat er te makkelijk is gedacht over de implementatie van sommige
onderdelen. Bijvoorbeeld bij complexe problematiek: dit vereist meer betrokkenheid van de
consulent en daarin is het ‘wat’ van de consulent niet los te zien van het ‘hoe’ van de
zorgaanbieder, geven consulenten aan. Neem daar bij dat 8 gemeenten anders werken en dat er
veel onduidelijkheden nog bestaan over de nieuwe werkwijze ook binnen de toegang.
Langzaamaan gaat dat wel beter, maar de vraag is of de gehele visie wel in de praktijk haalbaar is
en of er niet meer en beter nagedacht had moeten worden over de gevolgen voor de praktijk.
Mede door de hierboven genoemde punten staat de samenwerking tussen zorgaanbieders en
gemeenten onder druk. De discussie tussen zorgaanbieders en het SDA is sterk financieel
gestuurd de afgelopen contractperiode wordt door alle gesprokenen aangegeven. Hierdoor is
sprake van een verziekte sfeer en gebrek aan vertrouwen zowel bij gemeenten als bij
zorgaanbieders, vooral op management en bestuurlijk niveau. Contacten tussen zorgaanbieders
enerzijds en consulenten en (over het algemeen) CLM’ers anderzijds worden wel als positief
beoordeeld. Om gezamenlijk verder te kunnen werken aan de transformatie is het vanuit
verschillende perspectieven eerst nodig dat de relaties op bestuurlijk niveau worden verbeterd.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                       36 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>5          Resultaten
Sociaal Domein Achterhoek definieerde zes verschillende resultaatgebieden waar de nieuwe
werkwijze een bijdrage aan moet leveren. Dit zijn achtereenvolgens 1) een dekkend
zorglandschap, 2) cliëntperspectief met cliëntvraag voorop, 3) minder aanbieders, 4) financiële
doelen, 5) inhoudelijke transformatie (meer preventie, samenwerking) en
6) kwaliteitsverbetering (resultaatgerichte zorg). Hieronder wordt per resultaatgebied
aangegeven wat de resultaten tot nu toe zijn.
   Bij het lezen van dit hoofdstuk moet in het achterhoofd gehouden worden dat de nieuwe
   werkwijze pas een jaar van start is en gedurende negen maanden na ingang van de
   contracten er nog een overgangsperiode gold. De resultaten die hier staan beschreven zijn
   voortgekomen uit een gestructureerde analyse van de gesprekken met ± 120 dagelijks
   betrokkenen bij zorgaanbieders, consulenten van de toegang en medewerkers van
   gemeenten. Gedurende deze evaluatie is op verschillende manieren gezocht voor een
   aanvullende cijfermatige onderbouwing van de resultaten. Mede vanwege de
   overgangsperiode zijn de cijfers tot nu toe nog niet betrouwbaar genoeg om in deze
   evaluatie opgenomen te worden.
5.1        Dekkend zorglandschap
Onder een dekkend zorglandschap verstaan de gemeenten dat alle benodigde typen zorg in de
regio Achterhoek voorhanden zijn, er voldoende zorgcapaciteit is en er overal in de Achterhoek
dekking (ook per gemeente) is.
Op papier een dekkend zorglandschap, wel kanttekeningen in de praktijk
Uit de interviews met consulenten en groepsgesprekken met medewerkers van gemeenten komt
naar voren dat uit de inkoop op papier een dekkend zorglandschap aanwezig is. Iedere
zorgaanbieder kon afvinken welke vorm van zorg of ondersteuning zij konden bieden. In de
selectieprocedure is vervolgens gekeken naar de ‘lokale binding’, ofwel de wijze waarop de
zorgaanbieder de ondersteuning aan de cliënt en zijn netwerk zo nabij mogelijk weet te
organiseren en af te stemmen op de lokale voorzieningen. Op basis van de selectie en de
aanbestedingsprocedure is op papier voor het gros van de cliënten een dekkend zorglandschap
aanwezig.
Vormen van ondersteuning die op dit moment nog wel gemist worden zijn 1) verslavingszorg,
2) ondersteuning voor mensen met een multiculturele achtergrond en 3) zorg voor ouderen met
dementie. Er wordt aangegeven dat via individuele overeenkomsten (IO’s) wel afspraken met
zorgaanbieders kunnen worden gemaakt die niet gecontracteerd zijn. Als voorbeeld wordt het
inschakelen van Tactus Verslavingszorg via een IO genoemd als een ‘omweg’ om toch
verslavingszorg in te kunnen zetten wanneer nodig. Dit lost de meeste knelpunten op.
In de dagelijkse praktijk lopen consulenten echter tegen problemen aan, waardoor zij twijfelen
over de werkelijke (geografische) dekking van het zorglandschap. Met name in de landelijke
gemeenten in Oost-Achterhoek loopt men tegen praktische problemen aan. Enkele van deze
problemen versterken elkaar. Uit de interviews komen de volgende punten naar voren:
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                     37 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>• De invloed van het niet mogen verstrekken van parallelle indicaties. Zoals in het vorige
  hoofdstuk aangegeven zijn het niet mogen verstrekken van parallelle indicaties een
  belangrijk knelpunt. Volgens de nieuwe werkwijze dient een penvoerder/hoofdaannemer
  eventuele onderaannemers te betrekken bij het behandelen van een hulpvraag. Het komt voor
  dat hoofdaanbieders niet altijd beschikken over de juiste onderaannemers in iedere gemeente
  of niet voor alle vormen van ondersteuning gecontracteerd zijn. In deze gevallen wordt door
  consulenten toch sneller gezocht naar een partij die wel alles in huis heeft, waarbij een
  langere reistijd soms voor lief wordt genomen. Er zijn incidenten genoemd waarbij cliënten
  van Didam naar Boekelo (bij Enschede) werden vervoerd omdat dit anders niet uit kwam met
  de indicatie. Dit wordt zowel door zorgaanbieders als consulenten als zeer hinderlijk ervaren.
  Een consulent licht toe: “Het is moeilijk te verkopen naar onze inwoner dat er geen parallelle
  indicatie mag lopen. Stel je woont in Aalten en hebt een zorgaanbieder die uit Doetinchem komt.
  Dan komt een vraaguitbreiding. Dan kan het voorkomen dat er alleen een locatie van diezelfde
  zorgaanbieder is in Oude IJsselstreek. Terwijl er vlak naast de deur een plaats vrij is bij een andere
  zorgaanbieder in Aalten die de uitbreiding ook kan bieden.”
  Een grotere zorgaanbieder die zowel begeleiding als behandeling kan bieden, maar niet op
  beide onderdelen is gecontracteerd geeft aan dat zij dan wel begeleiding mogen bieden, maar
  voor behandeling vervolgens een onderaannemer tegen een tarief moeten aannemen wat
  voor hen niet uit kan. Terwijl op hetzelfde moment in de organisatie ook een behandelaar in
  dienst is, die deze werkzaamheden ook prima zou kunnen uitvoeren. Kleinere aanbieders
  zeggen in interviews dat zij zien dat sommige cliënten die zij voorheen wel zagen
  (bijvoorbeeld voor onderzoek) niet meer bij hen worden geplaatst omdat zij bijv. niet
  gecontracteerd zijn voor onderzoek en grotere partijen dit vaker wel onder één dak hebben.
• Aanbieders zeggen zorg te kunnen leveren, maar kunnen dit niet altijd en er is niet
  beoordeeld op reistijd. Consulenten geven aan dat gecontracteerde zorgaanbieders niet altijd
  in iedere gemeente de hulp kunnen leveren waarvan op papier staat dat zij dit (regionaal) wel
  zouden moeten kunnen. Deze problematiek speelt met name bij betrokkenen uit gemeenten
  die verder van Doetinchem liggen, bijvoorbeeld Aalten, Oost-Gelre of Berkelland. Zij beklagen
  zich over een grote reistijd voor hun cliënten. Een consulent licht toe: “Er zijn minder
  aanbieders. Ik zag laatst weer een aanbieder die alles had aangevinkt bij de aanbesteding. Maar die
  kunnen die zorg gewoon niet leveren. Vooral de grotere spelers zeggen heel veel te kunnen. Maar
  dat blijkt niet altijd het geval. En ook de afstand is daarin niet meegenomen. Vanuit Oost-
  Gelderland moet je dan naar Doetinchem omdat er te weinig aanbieder zijn voor jeugd. Als
  gemeenten zijn we schaakmat gezet. Als regio ga je contracten aan met zorgaanbieders, maar
  vervolgens kunnen zorgaanbieders bepalen wie ze toelaten.”
• Zorgaanbieder geven aan niet alle cliënten geplaatst te krijgen. Door de problemen met de
  gemiddelde tarieven noemen zorgaanbieders dat zij niet altijd alle cliënten nog geplaatst
  krijgen op de voor de cliënt beste plaatsen. Zorg is gericht op resultaten halen, maar
  financiering is gebaseerd op gemiddelden. Opschalen doet men door de gemiddelde prijzen en
  bijbehorende onzekerheid liever niet. Zeker niet wanneer zij voor het inzetten van
  onderaannemers hogere tarieven moeten betalen, die hoger zijn dan het eigen gemiddelde
  tarief.
• Door externe ontwikkelingen, zoals bij de jeugdbescherming, krijgen gemeenten vaker te
  maken met het vinden van plekken voor complexe hulpvragen. Jeugdbescherming verwijst
  vaker door naar gemeenten omdat zij vaker hulpvragen afschalen. Deze jongeren hebben
  vaker een intensievere hulpvraag dan gemiddeld. Voor deze jongeren is het soms zoeken
       Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                                38 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>    direct een goede plek te vinden. Een consulent licht toe: “Door afschalen bij jeugdbescherming
    neemt de druk bij ons team toe omdat wij al die taken moeten oppakken. En dat wat we naar de
    jeugdbescherming willen krijgen we er niet heen.”. Bij de Wmo is een genoemd voorbeeld
    waardoor het moeilijk is om plekken te vinden dat zorgaanbieders (bijvoorbeeld de niet-
    gecontracteerde) vaker mensen met een Wlz-indicatie aannemen om plekken op te vullen,
    maar ook omdat dit als minder ‘rompslomp’ ervaren wordt. De uitstroom onder Wlz-cliënten
    is veel lager dan onder Wmo-cliënten waardoor er minder plaatsen beschikbaar zijn voor
    Wmo-cliënten die intensievere zorg nodig hebben in de Achterhoek.
Consulenten zien toename wachtlijsten (vooral bij jeugd) door minder passende plekken
Een gevolg van de bovenstaande punten is dat in sommige gemeenten de wachtlijsten volgens
consulenten toenemen. Sommige cliënten nemen geen genoegen met een langere reistijd of
hebben de voorkeur voor een lokale aanbieder omdat zij hier een beter gevoel bij hebben. Als er
bij deze aanbieders minder plekken zijn en met andere aanbieders geen klik is, nemen de
wachtlijsten voor zorgaanbieders waar cliënten graag naartoe willen, toe.
Een oplossing waar in de praktijk toch vaak naar wordt gegrepen is het inzetten van IO’s om
zodoende via een omweg toch de gewenste aanbieders in te kunnen zetten. Een zorgaanbieder die
niet gecontracteerd is voor een bepaald subsegment geeft ook aan “Voor de aanbesteding zijn geen
Wmo-consulenten gecontacteerd, het voelt alsof het van bovenaf is gestuurd. Niet op de praktijk
gebaseerd. Zelfde consulenten waren geschrokken dat wij niet gegund waren.” Een consulent van de
gemeente geeft aan: “Ik ben ook vaak met contractmanagement in overleg met aanbieders en dan
gaan we toch weer constructies bouwen. Ik ben van de inhoud en ga voor het belang van het ene kind
waar ik dan mee bezig ben. Maar eigenlijk is het heel vreemd dat we het zo doen. Het lijkt alsof het
minder maatwerk is geworden.”
Wanneer we kijken naar verschillen tussen segmenten hierin. dan is bij segmenten waarin wonen
een rol speelt met name van belang dat er lange wachtlijsten zijn en niet iedereen daardoor snel
een plek kan krijgen. En zeker niet altijd dicht bij huis. In de segmenten waarbij zorg op locatie
wordt geboden speelt vooral reistijd een rol.
5.2       Cliëntperspectief
Centraal in het doel cliëntperspectief is dat de cliëntvraag voorop staat, met aandacht voor de
menselijke maat. De inwoners moeten betrokken zijn bij het bepalen hoe ondersteuning tot stand
komt. Vanwege de beperkte doorlooptijd van het onderzoek was het niet mogelijk om cliënten te
benaderen. Binnen gemeenten wordt het cliëntperspectief niet gestructureerd in kaart gebracht
en gemonitord met betrekking tot de segmenten in deze contracten. Daarom is het
cliëntperspectief uitgevraagd bij de consulenten en zorgaanbieders. Hen is gevraagd in hoeverre
cliënten iets gemerkt kunnen hebben van de stelselwijziging, positief dan wel negatief.
Bij de resultaten rond het cliëntperspectief moet onderscheid gemaakt worden tussen twee typen
cliënten: 1) de nieuwe cliënten die enkel onder de nieuwe werkwijze hulp en ondersteuning
kregen en 2) de bestaande cliënten die de overgang van de oude naar de nieuwe werkwijze hebben
meegemaakt.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                            39 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>   Om het cliëntperspectief in beeld te brengen vanuit het oogpunt van de cliënten zelf zijn aan
   de acht betrokken gemeenten de resultaten van de jaarlijkse verplichte
   cliëntervaringsonderzoeken opgevraagd. Eén gemeente kon deze al opleveren, de andere
   gemeenten hadden deze resultaten nog niet publiekelijk beschikbaar. Daarna bleken de
   resultaten van deze onderzoeken niet geschikt voor deze evaluatie, omdat veel van de
   onderzoeken ook gaan over ondersteuning die buiten deze nieuwe werkwijze vallen
   (bijvoorbeeld hulp bij het huishouden). Hierdoor is het cliëntperspectief gebaseerd op de
   ervaringen van betrokken professionals en zorgaanbieders.
Sommige cliënten en naasten zijn afhankelijk van advies consulent of zorgaanbieder
Voor de nieuwe cliënten is van belang dat hun cliëntvraag voorop staat met aandacht voor de
menselijke maat. Uiteindelijk moeten zij betrokken worden bij hoe de hulp tot stand komt. Uit de
gesprekken met consulenten en zorgaanbieders komt naar voren dat de cliënt altijd in het
keukentafelgesprek wordt meegenomen in de beschikbare opties. Wel is het hun ervaring dat veel
cliënten zelf het overzicht niet hebben welke zorgaanbieders of welk type ondersteuning gewenst
is. Zij zijn voor een groot deel afhankelijk van de expertise en ervaringen van de consulenten
en/of de zorgaanbieders. Of de regie in de praktijk altijd bij de klant ligt is om logische redenen
dan ook maar de vraag.
Cliënten die langere tijd in zorg zitten zullen niet veel gemerkt hebben
Rond de bestaande cliënten die de overgang naar het nieuwe systeem meemaakten zijn de
geluiden wisselend. Over het algemeen zijn consulenten en zorgaanbieders het eens dat de
cliënten bij wie er onder aan de streep niets veranderde aan de begeleiding of ondersteuning, zij
niet veel gemerkt zullen hebben van de stelselwijziging. Vooral voor cliënten die een vaste
begeleider of behandelaar hebben is de vertrouwensband met deze persoon belangrijk om
resultaten te halen. Zolang deze band niet verstoord werd zal er weinig aan de hand zijn geweest.
Communicatie voorafgaand aan transformatie verdient ‘geen schoonheidsprijs’
In voorkomende gevallen is er wel onrust ontstaan onder cliënten. Een aantal zorgaanbieders en
consulenten vinden dat de communicatie in de overgangsregeling ‘geen schoonheidsprijs’
verdient. Gedurende het inkoopproces zijn brieven verstuurd naar cliënten die hulp en
ondersteuning ontvangen in de Achterhoek met het bericht van de stelselwijziging en dat dit
implicaties kon hebben voor de te ontvangen ondersteuning. De brieven hadden te veel open
einden in de ogen van gesproken consulenten en zorgaanbieders, cliënten waren bang dat veel
zorgaanbieders weg zouden vallen. Zij kwamen met vragen naar zorgaanbieders en gemeenten
‘of de begeleider nog wel kon komen?’
Zorgen bij consulenten en zorgaanbieders om knippen in zorg vanwege kosten
Zoals aangegeven waren er het afgelopen jaar zorgen bij zorgaanbieders dat de gemiddelde
tarieven voor de plekprijzen niet afdoende waren om te kunnen voorzien in alle benodigde
ondersteuning. Dit heeft er in voorkomende gevallen toe geleid dat sommige zorgaanbieders zijn
gaan snijden in het aantal uren ondersteuning dat zij konden bieden aan cliënten. Cliënten bij wie
dit voor is gekomen, zullen dit zeker gemerkt hebben. Een cliënt is namelijk doorgaans niet
tevreden wanneer minder uren ondersteuning in worden gezet. Een zorgaanbieder licht toe: “Een
deel van de prikkel was de efficiëntieslag maar het sloeg over het algemeen iets te ver door naar we
gaan knippen op basis van financiën.”
           Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                          40 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>5.3        Minder aanbieders
Met de nieuwe werkwijze is de SDA teruggegaan van ongeveer 300 aanbieders naar 59 aanbieders
waar zij contracten mee hebben. Deze 59 hoofdaanbieders werken wel weer met
onderaannemers. Dit zijn op papier ook zo’n 300 organisaties waarvan ongeveer de helft een
zorgboerderij, logeergezin of gezinshuis zijn. Met deze onderaannemers hebben gemeenten geen
contact. Omdat er geen lijst beschikbaar is van de oude situatie waar deze onderaannemers
mogelijk ook al verenigd waren of onderaannemer is een vergelijk niet mogelijk. Doel van minder
aanbieders is dat er voor de overgebleven (hoofd)aanbieders meer tijd en ruimte is om het
inhoudelijke gesprek te voeren met de gemeente en te sturen op kwaliteit en innovatie. Ook moet
het zorgen voor een overzichtelijk en helder aanbod, waarbij voldoende keuzevrijheid voor
cliënten gewaarborgd blijft. Uit de resultaten komt naar voren dat dit sterk verbonden is met de
doelstelling van een dekkend zorglandschap.
Ongeacht aantal aanbieders is overzicht creëren een blijvend aandachtspunt
Consulenten die al langere tijd werken in de toegang merken op dat zij niet met veel andere
personen van zorgaanbieders werken dan voorheen. In de groepsgesprekken met gemeentelijke
medewerkers komt naar voren dat teruggaan naar 59 zorgaanbieders er niet automatisch toe
leidt dat er meer overzicht is omtrent wat beschikbaar is. Dit moet nog groeien. Ook toen er nog
300 aanbieders regionaal beschikbaar waren, werd per gemeente niet iedere van die 300
aanbieders ingezet. Mede door het verloop in het personeelsbestand bij zowel zorgaanbieders als
consulenten moet er constant aandacht blijven voor welke zorgaanbieder welke hulpvragen op
kan pakken. Dit is een blijvend punt van aandacht.
Wat het overzicht (met name voor nieuwe medewerkers) bemoeilijkt is dat verschillende
zorgaanbieders verschillende interpretaties hebben hoe zij zorg en ondersteuning invullen. Dit
moet zich ook nog uitkristalliseren. Een voorbeeld genoemd door een consulent: “Bijvoorbeeld
rond sporten. Kan bij zorgaanbieder A via de sportschool, bij zorgaanbieder B thuis. Cliënt kiest voor B
en wil vervolgens sporten bij sportschool. Dat levert weer gedoe op, want die zorgaanbieder B laat de
cliënt niet sporten bij de sportschool als ze het zelf kunnen verzorgen. Dus er verandert wel wat voor
cliënten en dat vinden ze niet altijd fijn”.
Wat de expertise van iedere zorgaanbieder is, ligt dan ook vooral bij de kennis en ervaring van de
consulenten. Consulenten kunnen daarmee niet alleen een rol vervullen in het bepalen van ‘wat’
er moet gebeuren, maar kunnen ook sturen ‘waar’ dit moet gebeuren. Zij kunnen in feite een rol
als ondersteuningsmakelaar vervullen, door cliënt aan een zorgaanbieder te koppelen. In de
gemeenten is dit vaak ook al het geval: cliënten kunnen zelf geen ondersteuningsvorm of
aanbieder kiezen en zijn afhankelijk van het advies van de consulent.
Lokale zorgaanbieders niet gecontracteerd, zorgt soms voor problemen
Zoals bij het resultaatgebied dekkend zorglandschap ook al naar voren komt, zorgen minder
(hoofd)aanbieders en het niet mogen in zetten van parallelle indicaties ervoor dat er door
consulenten constructies moeten worden bedacht om toch het benodigde maatwerk te kunnen
leveren. Dit is ook zo omdat de onderaannemers van de hoofdaannemers niet altijd even goed in
beeld zijn aan de kant van de gemeente. Dit wordt het beste geïllustreerd aan de hand van de
volgende quotes:
• Consulent: “Eerste ervaringen zijn wisselend. Het is mooi dat er een aantal hoofdaanbieders zijn.
    Het aanbod is geslonken, daardoor is het idee dat er meer toezicht op de aanbieders is. En dat we
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                              41 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>    meer controle uitoefenen. In de praktijk vind ik dat daar nog niet veel van te zien is. Het is een
    beetje een chaos. Zorgaanbieders weten niet goed wat de bedoeling is van de nieuwe inkoop. Het
    aanbod is geslonken, veel kleine aanbieders kwijt, de complexe groep kunnen we moeilijk kwijt.”
•   Consulent: “Je kijkt of iemand in de toekomst dagbesteding nodig heeft, maar dan heb je maar een
    beperkt aantal aanbieders die zowel begeleiding als dagbesteding bieden. Daar let je dan op. Want
    anders wordt het later lastig als blijkt dat iemand nog wel dagbesteding nodig heeft maar dat dit
    niet bij dezelfde aanbieder kan. Als dat opgelost kan worden, bijvoorbeeld dat we nog wel dubbele
    indicaties kunnen hebben ben ik al stuk blijer.”
•   Groepsgesprek beleidsmedewerkers: “Je hebt geen idee van wie onderaannemers zijn. Afgelopen
    jaren is er zo veel veranderd. Andere aanbieders, op inhoud. Dat leidt tot allerlei vragen en
    zoektochten.”
5.4        Financiële doelen
De financiële doelen op de lange termijn zijn voor Sociaal Domein Achterhoek het beheersbaar
houden van oplopende zorgkosten met een besparingsdoelstelling over meerdere jaren. Het
onderzoek van PPRC is al in meer detail ingegaan op de financiële ontwikkelingen en in hoeverre
de tarieven gehanteerd door zorgaanbieders reëel zijn. Hieruit kwam naar voren dat de werkelijke
stijging van de kosten in de Achterhoek over het afgelopen jaar vergelijkbaar is met het landelijke
beeld, vooral omdat er in het eerste jaar onjuiste aannames zijn gedaan door zorgaanbieders,
mede door de complexiteit van de plekprijs en onduidelijkheden in de aanbesteding. In dit blok
gaan wij in op ervaringen met de nieuwe bekostigingssystematiek. Met name op het gebied van
de administratieve lasten komt naar voren dat gemeenten de administratieve last veelal bij
zorgaanbieders hebben gelegd. Zorgaanbieders rekenen dit door naar gemeenten. Tegelijk
hebben door de nieuwe af- en verrekening de financiële afdelingen en de backoffice de moeite
om het overzicht te behouden.
Belangrijkste zorgen rond prikkels bij de bekostiging
•   Er is een prikkel om alleen de makkelijke(re) cliënten aan te nemen. Het werken met een
    gemiddelde plekprijs werkt niet goed als de zorgzwaarte van cliënten een zeer grote range
    kent. Zorgaanbieders kunnen niet sturen op wat voor type cliënten zij binnen krijgen van de
    gemeenten. Wanneer de zorgzwaarte van cliënten dan anders is dan van te voren verwacht,
    bijvoorbeeld omdat men altijd cliënten had met een lage zorgzwaarte, dan zorgt dit voor
    financiële problemen. In gesprekken zijn voorbeelden aangehaald waar een zorgaanbieder
    meerdere cliënten kreeg die wel 10 keer meer kostten dan de gemiddelde aangeboden
    plekprijs. Zij voelden zich daarna min of meer gedwongen om de ondersteuning alsnog te
    leveren. Dit zet de bedrijfsvoering van deze organisaties onder druk. Er is een andere
    zorgaanbieder gesproken die in een gesprek aangaf dat zij haarzelf al meer dan een half jaar
    geen salaris meer had uitbetaald gedurende de eerste lumpsumperiode. Dit leidt tot de
    beweging dat sommige zorgaanbieders de zwaardere cliënten niet meer aannemen en deze
    nog maar lastig weg te zetten zijn. Een zorgaanbieder licht toe: “Je kan dit systeem uitmelken.
    De moeilijke gevallen hou je buiten de deur en de makkelijke haal ik binnen. Je kan onderbouwen
    dat je een cliënt niet wil, bijv. 9 uur in de week voor deze cliënt ga ik niet redden. Dan weiger ik die.
    Dat gesprek met de gemeente kan wel gevoerd worden. Ze hebben wel gezegd dat je moet
    accepteren. Maar ik denk ja ik dat kan niet.”
•   Er is geen prikkel om de ondersteuning zo snel mogelijk af te ronden, de prikkel is eerder
    andersom. Zorgaanbieders krijgen per dag afgerekend. Daarbij is het startbericht en het
    stopbericht leidend. Er is geen incentive om de zorg sneller af te ronden dan nodig is. Dit gaat
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                                42 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>    tegen de gedachte van lumpsum in. Er zijn signalen vanuit de gemeente dat de zorg nog niet
    gestart is maar er al wel een startbericht wordt verzonden. Die wordt bijvoorbeeld verzonden
    bij aanmelding terwijl de intake dan nog een aantal weken op zich laat wachten. Ook zijn er
    zorgaanbieders die hebben aangegeven dat het aantrekkelijk is om de zorg in mindere
    intensiteit nog even door te laten lopen. Een medewerker van de gemeente: “Ik heb er een
    aantal gecontroleerd dit jaar en bij 3 klopte het niet. Daar betaalden we 5000 euro meer omdat de
    indicaties langer dan nodig doorliepen. Ik kon het controleren bij 3 aanbieders, maar bij veel
    aanbieders weet je het ook niet.”
    Een andere medewerker: “Ik vraag me ook wel eens af hoe het zit met de startberichten. Soms
    begeleid ik het hele proces naar het startgesprek. Dan zet ik de startdatum op de dag dat het
    startgesprek is. Maar soms begeleid ik dat proces niet en geef ik direct een beschikking. Soms
    hebben ze dan al 3 weken een beschikking lopen terwijl ze nog helemaal niet zijn begonnen.
    Voorheen gingen aanbieders pas facturen als ze wat hadden gedaan. Nu is het gewoon de
    startdatum die wij erop zetten. En is dat niet gunstig voor hen? En moeten we daar niet iets mee?”
•   De voordelen van de lumpsum zijn volgens aanbieders vooral vanuit het oogpunt van
    gemeenten beredeneerd. Zonder daarbij rekening te houden met het aanvullende risico dat
    zorgaanbieders lopen en de extra verantwoordelijkheden die zij er bij hebben gekregen. Een
    voorbeeld van een zorgaanbieder: “Als we meer zorg leveren krijgen we er niet voor betaald door
    de bandbreedte en bij minder houden we geld over. SDA zegt: dat kun je tegen elkaar wegstrepen.
    Dat is niet waar, dat is vanuit de gemeentefinanciën geredeneerd. Plus je hebt prikkels, als je maar
    voor 100 bent gecontracteerd en je hebt 96 cliënten, dan ga je niet je best doen voor meer. Bij 4
    cliënten te veel op 100 ben je je hele rendement al kwijt. Marges zijn te klein”
•   Jaarlijkse indexatie geeft onvoldoende handvaten om grip te houden op kosten.
    Zorgaanbieders mogen jaarlijks de prijzen indexeren. In de contracten is niet duidelijk
    vastgelegd hoe deze indexatie plaatsvindt. Hierdoor is het een jaarlijkse onderhandeling
    tussen zorgaanbieders en SDA. Dit zorgt naast spanningen over en weer ook voor
    onvoorspelbaarheid in de kosten op langere termijn.
•   Onvoldoende prikkels om zorg snel af te ronden en herijking plekprijzen zorgen voor
    toenemende zorgkosten. In plaats van afnemende zorgkosten en het behalen van een
    besparingsdoelstelling over meerdere jaren, lopen de zorgkosten op door onvoldoende
    prikkels om zorg snel af te ronden en de herijking van de plekprijzen die afgelopen juli is
    doorgevoerd.
5.5        Inhoudelijke transformatie en kwaliteitsverbetering
De twee laatste resultaatgebieden zijn inhoudelijk van aard. Vanuit de visie van de SDA volgt dat
de lumpsumbekostiging meer ruimte overlaat om het gesprek op inhoud te voeren, de verbinding
tussen zorgaanbieders te zoeken en meer aandacht te schenken aan preventie en innovatie.
Weinig tot geen aandacht geweest voor innovatie
Op het moment van schrijven is op dit gebied nog weinig tot geen resultaat geboekt door de
gemeenten en de zorgaanbieders, maar zijn er door de nieuwe werkwijze wel een aantal positieve
ontwikkelen opgemerkt bij zorgaanbieders. Zoals in het rapport tot nu toe te lezen valt is er in het
afgelopen jaar veel discussie gevoerd over financiën en waren er diverse zorgaanbieders die niet
uit konden met de tarieven die ze hebben aangeboden. Door de financiële perikelen en zorgen om
de financiële stabiliteit geven aanbieders aan dat op innovatie, preventie en samenwerking het
eerst wordt bezuinigd: “Misschien vindt dat met de grote zorgaanbieders wel plaats, maar bij mij
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                              43 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>komt dat niet voor, [die overleggen]. Zou het heel graag willen, heb er ideeën over. Maar dat moet je uit
je eigen goodwill doen en eigen tijd. Daar krijg je niet voor betaald, dus hoe zou ik dat moeten doen? Ik
zou het wel willen.”
Aandacht vanuit zorgaanbieders voor innovatie is er dan ook niet tot nauwelijks geweest.
Samenwerking komt iets meer van de grond, maar gaat niet zonder slag of stoot. Een
zorgaanbieder geeft aan: “Dat samenwerken had ik wel hoop op maar doordat alle gemeenten het
ook weer anders doen, een andere naam geven aan de toegangsmedewerkers, andere experimenten
doen, andere overlegvormen creëren, gaat het gewoon niet zo snel.”
Tegelijk is men in de uitvoering zoekende (of lang zoekende geweest) naar hoe de nieuwe
werkwijze in de praktijk uitgevoerd moet worden. Daarbij zijn er niet alleen maar knelpunten
naar voren gekomen. Doordat er niet meer standaard onderhandeld hoeft te worden over extra
uren ondersteuning, is het voor zorgaanbieders bij sommige cliënten eenvoudiger geworden om
de benodigde ondersteuning aan te passen naar wat zij denken dat het beste is voor de cliënt. Dat
de zorgaanbieder meer voor het ‘hoe’ verantwoordelijk is, levert zorgaanbieders ook slagkracht
op in een grijs gebied (waarbij in de vorige werkwijze vooral onderhandeld zou moeten worden
over het aantal uren).
Zorgaanbieders nog niet ingericht op contact zoeken met voorliggend veld
Zorgaanbieders zeggen dat het contact met het voorliggend veld en preventie ook lastig gaat. Zij
staan er vaak ook redelijk ver vanaf. “Als zorgaanbieder heb ik geprobeerd een voorliggend veld te
creëren, maar de molens malen traag. Wel contact in het dorp, maar wij zien maar heel zelden dat dit
werkt. Kan ook buiten ons blikveld plaatsvinden, geen idee of consulenten meer naar voorliggend wel
sturen. Onze doelgroep heeft ook een progressief ziektebeeld, dus kunnen niet echt afgeschaald worden
naar voorliggend”.
De connectie met het voorliggende veld lijkt ook sterker afhankelijk van de lokale kennis die een
consulent of lokale zorgaanbieder heeft, waar vervolgens aansluiting bij gevonden kan worden.
Hier zijn zorgaanbieders, met name grotere die regionaal of landelijk opereren, nog niet op
ingericht. Zij weten niet wat er in ieder dorp en buurtschap voorhanden is aan preventieve of
voorliggende activiteiten. Een (grotere) zorgaanbieder voor complexere hulpvragen zegt: “Vanuit
de transformatiegedachte snap ik het wel. Maar we weten het niet. Ik niet en mijn medewerkers niet. Je
moet wel weten wat er voorliggend is, bijv. qua buurthuizen of sportclubs. Ik kan niet met 20
ambulante medewerkers in zulke enorme gemeenten uit gaan zoeken wat wanneer waar
georganiseerd wordt. Allemaal prachtige initiatieven. Het zijn er heel erg veel. Maar hoe komt het dan
bij de medewerkers terecht? Dat vind ik heel moeilijk. Er ontbreekt een soort tussenstap.”
Voor consulenten is deze werkwijze niet veel anders dan voorheen, zij hadden ook in de oude
werkwijze al de opdracht om waar mogelijk af te schalen naar het voorliggend veld. Een knelpunt
dat consulenten zien is dat, omdat er veel lokale zorgaanbieders niet meer zijn gecontracteerd,
dat het contact met deze partijen en het voorliggend veld een knauw heeft gekregen. Lokale
partijen zijn volgens hen van oudsher meer gericht op het inzetten van de lokale voorzieningen.
Geen inzicht in mogelijke kwaliteitsverbetering
Door resultaatgericht indiceren zou een kwaliteitsverbetering tot stand moeten komen. De
ervaringen met resultaatgericht indiceren zijn vanuit het perspectief van de consulenten positief.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                             44 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Er wordt niet meer gevraagd om extra indicaties. Wel is de vraag of er anders gewerkt wordt door
zorgaanbieders. Bij een deel van de aanbieders zien gemeentelijke medewerkers daar nog weinig
van. Zorgaanbieders zelf geven aan dat zij niets hebben aangepast omdat zij altijd al zo werkten
of dat structuren niet worden aangepast omdat ze ook in andere regio’s of landelijke werken.
Over het effect van langere contracten op de kwaliteitsverbetering kan vanwege de korte looptijd
tot nu toe nog niets gezegd worden. In de documenten is niet beschreven waarop verbeterd
moeten worden. Er zijn (nog) geen kpi’s opgesteld waaraan de kwaliteitsverbetering kan worden
vastgesteld. Ook vindt er (nog) geen monitoring plaats en vinden in slechts één gemeente de
evaluatiegesprekken plaats via het gestructureerde formulier. Hierdoor is er geen informatie
beschikbaar waardoor uitspraken over kwaliteitsverbetering kunnen worden gedaan.
Er zijn wel signalen dat de kwaliteit van zorg in sommige gevallen onder druk staat omdat
maatwerk en inzet van specialistische zorg moeilijk lijkt door de wens van één indicatie per
cliënt. Daarnaast wordt het plaatsen van complexe cliënten als moeizaam ervaren door
consulenten. En tenslotte zijn er aanbieder die aangeven dat zij niet altijd de zorg kunnen geven
die nodig is omdat het in hun ogen financieel niet uit kan.
5.6       Belangrijkste bevindingen
Op het moment van schrijven is het resultaat dat bereikt is met de nieuwe werkwijze beperkt. Uit
dit hoofdstuk blijkt dat er nog voldoende verbeterpunten zijn ten aanzien van de nieuwe
werkwijze. Zo is er nog niet altijd sprake van een dekkend zorglandschap, is er sprake van
lange(re) reistijden voor cliënten omdat bepaalde zorgaanbieders niet zijn gecontracteerd of
omdat parallelle indicaties niet gewenst zijn en zijn er financiële prikkels voor overproductie van
zorg. De oplopende zorgkosten zorgen er niet alleen voor dat kwaliteitsverbetering en innovatie
onvoldoende van de grond komt, maar in vorige hoofdstukken is ook al gezien dat deze zorgen
voor onvrede. Met name op bestuurlijk en management niveau, wat wantrouwen tussen
gemeenten en zorgaanbieders in de hand werkt.
Wel is er vanuit beide ‘kampen’ een bereidheid om de discussie op de inhoud te gaan voeren, in
plaats van enkel een financiële discussie. Het volgende hoofdstuk gaat hier nader op in en geeft
een samenvatting van de doelbereiking tot nu toe, enkele succesfactoren en (oplossingen voor)
de belangrijkste knelpunten.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                       45 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>6         Conclusies en oplossen van knelpunten
In de vorige hoofdstukken zijn de ervaringen van gemeentelijke medewerkers, consulenten en
zorgaanbieders met de nieuwe werkwijze van de SDA weergegeven. In dit hoofdstuk volgen de
conclusies en belangrijkste oplossingsrichtingen uit de bevindingen. Tot slot is er aandacht voor
de governance van de SDA. Hoewel dit geen onderdeel is van de evaluatie, kan aandacht hiervoor
wel bijdragen aan het sneller vinden van oplossingen voor knelpunten.
6.1       Conclusies
In deze paragraaf gaan we in op de beantwoording van de vraag of de resultaten van de werkwijze
sinds 1 juli 2022 (inhoudelijk, financieel) voor Wmo en Jeugdhulp in de acht Achterhoekse
gemeenten voldoende aanknopingspunten biedt om de contracten na 1 juli 2025 te verlengen. De
behaalde resultaten van de nieuwe werkwijze zijn op moment van schrijven nog zeer beperkt. Er
is wel draagvlak voor de nieuwe werkwijze, mits een aantal knelpunten wordt opgelost. Deze
knelpunten worden besproken in paragraaf 6.3. Een groot deel van de ervaren knelpunten is
contractueel van aard. Of de oplossing daarvoor juridisch haalbaar is binnen de huidige
contracten, is in een ander onderzoek onderzocht. De aanbeveling uit dit onderzoek ten aanzien
van het verlengen van de contract is dat de genoemde knelpunten eerst moeten worden opgelost
voordat overgegaan kan worden op verlenging van de contracten.
Visie
De visie wordt gedragen en er wordt door alle partijen ingezien dat er iets moet veranderen om de
alsmaar oplopende kosten in het sociaal domein te beperken. Een belangrijk element uit de visie
is het resultaatgericht indiceren. De vraag is of dit juridisch houdbaar is. Dit is een van de punten
die wordt meegenomen in het andere lopende onderzoek. Een punt van aandacht is de uitwerking
van de visie naar de praktijk. Hierin is er sprake van interpretatieverschillen tussen de
verschillende stakeholders over hoe de visie uiteindelijk bereikt moet worden.
Sturing en monitoring
Vanuit de gemeente vindt nauwelijks sturing en monitoring plaats. Er wordt geen
monitoringsinformatie bijgehouden waarop gestuurd kan worden en ook voor zorgaanbieders is
niet duidelijk op basis van welke kpi’s wordt bepaald of de gewenste doelen worden bereikt. Er is
wel een bouwgroep voor monitoringsinformatie waar de gesprokenen positief over zijn, maar
hier zijn nog geen resultaten van opgeleverd op basis waarvan gestuurd kan worden. Er vinden
wel (contract)gesprekken plaats tussen CLM en zorgaanbieders waar de voortgang besproken
wordt. Dit contact wordt gewaardeerd, maar CLM heeft niet altijd het mandaat om
geconstateerde knelpunten op te lossen.
Samenwerking
De samenwerking op uitvoerend niveau wordt als goed ervaren. Er zijn prettige contacten en
wordt constructief samengewerkt aan oplossingen voor cliënten. Op management en bestuurlijk
niveau staat de samenwerking onder druk vanwege onderhandelingen over financiën en een
gebrek aan vertrouwen aan beide kanten. Hoewel in deze evaluatie het inkoopproces niet is
meegenomen zijn er signalen dat dit wantrouwen mede is voortgekomen uit het complexe
aanbestedingsproces. Zorgaanbieders hebben daardoor fouten gemaakt, waar ze financiële
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                           46 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>gevolgen van ondervinden en ook de communicatie vanuit de gemeente in dit proces heeft niet
bijgedragen aan het vertrouwen over en weer.
Doelen
Er zijn een aantal doelen geformuleerd die behaald moeten worden met de nieuwe werkwijze.
Hier gaan we hieronder op in.
    1. Dekkend zorglandschap
Op papier is er een dekkend zorglandschap maar in de praktijk niet. Met name in Oost-
Achterhoek wordt ervaren dat door lange reistijden of niet de zorg kunnen ontvangen van de
partij waarvan je dit graag wilt een dekkend zorglandschap ontbreekt. Daarnaast wordt
aangegeven dat er ook specifieke zorg ontbreekt, het gaat dan om: verslavingszorg, zorg voor
mensen met een andere culturele achtergrond en dementiezorg. Dekkend zorglandschap gaat
echter ook om voldoende zorgcapaciteit. Er lijkt met name bij wonen dat, door de beperkte
doorstroom en de wijze waarop plekken zijn opgegeven in de aanbesteding, er (te) weinig
plekken zijn. Waardoor het voor consulenten moeilijk is cliënten te plaatsen.
    2. Clientperspectief
Vanwege de beperkte doorlooptijd van het onderzoek kunnen we de vraag over het
cliëntperspectief alleen beantwoorden vanuit het perspectief van consulenten en zorgaanbieders.
Het doel bij cliëntperspectief is dat de vraag van de cliënt meer centraal staat en de cliënt meer
betrokken wordt bij het bepalen hoe ondersteuning er uit komt te zien.
Er zijn verschillende ervaringen. Dit is vooral afhankelijk van het ‘type’ cliënt, geven met name
consulenten aan. Mensen die al een indicatie hadden en waarbij er geen verandering is in zorg die
geboden wordt hebben waarschijnlijk weinig gemerkt. Mensen met een complexe zorgvraag die
het afgelopen jaar een aanvraag hebben gedaan hebben mogelijk gemerkt dat zij lang moeten
wachten op de juiste plek. Ook hebben zij niet altijd de juiste zorg kunnen krijgen omdat er maar
één indicatie per cliënt mogelijk is (bijvoorbeeld wanneer specifieke combinaties van zorg nodig
zijn). Ook cliënten waarbij zorg is afgeschaald omdat de zorgaanbieder anders financieel niet
uitkwam hebben gemerkt dat zij minder zorg krijgen.
Tenslotte zijn cliënten altijd aanwezig bij het gesprek welke ondersteuning nodig is. Er is een
groep cliënten die precies weet wat ze wil maar dit is niet altijd mogelijk, bv. omdat er geen
contracten met die zorgaanbieder zijn of er geen plek is. En er is een groep cliënten die beperkt in
staat is om te bepalen wat ze willen of overzicht heeft over wat nodig is. Zij varen op het advies
van de consulent. Dit laatste is niet verandert met de nieuwe werkwijze.
    3. Inhoudelijke transformatie
Er is in de inhoudelijke transformatie geen gemeenschappelijk beeld wat met preventie en
samenwerking met het voorliggend veld wordt bedoeld. Deze begrippen zijn voor meerdere
uitleggen vatbaar. Dit brengt met zich mee dat de ene partij kan denken dat hij hier mee bezig is,
terwijl de andere partij het gevoel heeft dat er niets gebeurd. Doordat de discussie de afgelopen
periode over de financiën is gegaan, is er nauwelijks aandacht besteed aan de inhoud. Niet vanuit
gemeenten en niet vanuit zorgaanbieders. De bal lag bij zorgaanbieders maar daar zit voor een
deel ook weerstand, vanwege de geschiedenis van de afgelopen tijd. Ook lijkt een deel van de
aanbieders niet te begrijpen wat van hen verwacht wordt.
          Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                         47 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Tot slot is een deel van de partijen die van nature meer met het voorliggend veld deed, vooral de
kleine lokale partij, nu niet meer gecontracteerd en is het voor grote aanbieders die niet lokaal
werken tijdsintensief om die verbinding te leggen. In de aanbesteding zijn hier echter wel
plannen voor ingediend waar (nog) niet op is gestuurd.
     4. Kwaliteitsverbetering
Met resultaatgericht indiceren, wat tot kwaliteitsverbetering, moet leiden zijn er op zich goede
ervaringen vanuit zorgaanbieder en consulenten. Consulenten denken beter na over wat zorg op
moet leveren. In het begin was het wel aftasten en nog is het soms zoeken waar het ‘wat’ stopt en
het ‘hoe’ begint. Ook regievoering in complexe casussen, wanneer de gemeentelijke toegang niet
over het ‘hoe’ gaat, vinden niet alle consulenten even makkelijk uit te voeren.
Het niet kunnen afgeven van parallelle indicaties zorgt voor 1) minder maatwerkmogelijkheden
en 2) niet altijd kunnen inzetten van de juiste zorg, aldus consulenten. Zorgaanbieders
ondervinden de nodige obstakels bij het uitvoeren van niet meer dan één indicatie per cliënt.
De werkwijze van veel aanbieders lijkt beperkt veranderd. Enerzijds omdat zij aangeven dat ze
altijd al resultaatgericht werken en anderzijds omdat structuren niet worden aangepast op de
regio waarin gewerkt wordt. Er zijn echter ook aanbieders die nieuwe samenwerkingen hebben
opgezet en elkaar weten te vinden om de juiste zorg in te zetten.
     5. Minder aanbieders
Er zijn minder aanbieders waar de gemeente contact mee heeft. Er vindt echter op dit moment
niet meer sturing op kwaliteit en innovatie plaats, omdat sturingsinformatie ontbreekt en er veel
tijd is gaan zitten in een financiële discussie en het oplossen van allerlei zaken uit de
aanbesteding in de implementatie.
     6. Financiële doelen
De herijking van de plekprijzen en mogelijk ook de prikkel om zorg langer door te laten lopen,
zorgen op dit moment voor oplopende zorgkosten in plaats van afnemende zorgkosten.
Daarnaast heeft de prijsindexactie geleid tot veel discussie waardoor het vertrouwen geschaad.
Daarnaast zorgt de bekostigingssystematiek voor toegenomen administratieve lasten bij
backoffice, financials en zorgaanbieders. Dit zijn kosten die ook weer een wissel trekken op de
budgetten.
6.2        Succesfactoren
Er zijn een aantal positieve punten die de nieuwe werkwijze heeft opgeleverd. Dit zijn:
Minder discussie over extra (of uitbreiding van) indicaties
Een duidelijk positief punt wat uit de scheiding tussen ‘wat’ en ‘hoe’ naar voren komt is dat er
minder tijd verloren gaat aan discussies over in te zetten zorg tussen de consulent en de
zorgaanbieder. Zowel consulenten als zorgaanbieders geven aan dat zij minder discussies hebben
over toekenning van extra uren, verlengen van beschikkingen, zware of lichte ondersteuning.
Het doel dat zorgaanbieders meer over makkelijker ondersteuning kunnen inzetten op het
moment dat dit nodig is, lijkt dus voorzichtig van de grond te komen. Kanttekening hierbij is wel
dat dit alleen opgaat voor vormen van ondersteuning waarbij alle ondersteuning door de
gecontracteerde zorgaanbieder geboden kan worden. Wanneer andere vormen van
          Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                       48 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>ondersteuning ingezet moeten worden waarvoor de aanbieder niet is gecontracteerd, komen de
knelpunten rond parallelle indicaties weer naar voren.
Meer uitstroom naar Wlz
Een andere positieve ontwikkeling is dat zorgaanbieders eerder kijken of cliënten met chronische
of progressieve ziektebeelden niet beter kunnen uitstromen naar de Wlz. Dit zijn cliënten die
vaak langere tijd constante zorg en aandacht nodig hebben. Omdat zorgaanbieders de vergoeding
hoger, maar ook zeker de administratieve lasten bij de Wlz lager, inschatten zetten
zorgaanbieders in op uitstroom naar de Wlz. Dit scheelt de gemeenten hoge kosten.
Consulenten denken beter na over wat zorg moet opleveren
Hoewel het niet gelijk duidelijk was voor consulenten wat van hen verwacht werd in de nieuwe
werkwijze geven zij aan er nu voorzichtig wel een omslag is in denken ten opzichte van de vorige
werkwijze. Ze denken beter na over wat de zorg moet opleveren. Een consulent licht toe: “Er
wordt meer nagedacht over resultaat en wat je vooraf inzet. Eerst was het meer: ‘we beginnen gewoon
en we kijken wel hoe het loopt’. Dat is dus een positief punt.”
Eerste aanzet tot onderlinge samenwerking van zorgaanbieders
Zorgaanbieders die zich verenigd hebben in coöperaties waarbij meerdere vormen van
ondersteuning zijn verenigd, zetten voorzichtig stappen richting de samenwerking zoals deze in
de visie voor ogen is tussen zorgaanbieders. Hoewel het voor de aanbieders in deze coöperaties
intern soms nog zoeken is hoe de administratie geregeld moet worden, wordt de samenwerking
wel meer opgezocht. Er zijn voorbeelden gegeven waar samenwerking (voorzichtig) wordt
opgezocht en al tot resultaten leidt. Zorgaanbieders zelf geven ook aan dat het contact tussen hen
onderling ook goed is, al is de aanleiding daarvoor in grote mate de onduidelijkheden die na de
aanbestedingsfase bleven bestaan en gedurende het eerste lumpsumjaar liepen.
6.3        Knelpunten en oplossingen
In deze paragraaf gaan wij in op de knelpunten en de mogelijke oplossingen.
     1. Herijking plekprijzen
Knelpunt: In de contracten is opgenomen dat er jaarlijks een herijking van de plekprijzen
plaatsvindt. Deze indexatie laat echter veel ruimte voor de zorgaanbieder. Met als gevolg dat er
vanuit de gemeente onderhandelingen moeten plaatsvinden over de nieuwe prijzen. Dit kost veel
tijd en leidt ook tot discussies tussen gemeenten en zorgaanbieders, met in het achterhoofd dat
in het afgelopen jaar het onderling vertrouwen is beschadigd.
Oplossing: Het verdient aanbeveling om vaste afspraken te maken met welk percentage
plekprijzen geïndexeerd mogen worden, waarbij ook rekening wordt gehouden met de andere
parameters (doorlooptijd en intensiteit). Indexen van prijzen kan bijvoorbeeld aan de hand van
een indexcijfer van het CBS.
     2. Prikkel om zorg langer door te laten lopen
Knelpunt: In de huidige bekostigingssystematiek zit een prikkel om een traject langer door te
laten lopen dan noodzakelijk. Door het ontbreken van sturingsinformatie op dit vlak is het
moeilijk om hierover in gesprek te gaan met zorgaanbieders en wordt mogelijk meer betaald voor
zorg dan nodig.
          Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                        49 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Oplossing: De oplossing kan gezocht worden in het beschikbaar maken van sturingsinformatie.
Door bijvoorbeeld doorlooptijden te monitoren en startberichten naast de datum van het
intakegesprek van consulenten te leggen. Daarnaast zorgen gestructureerde evaluatiegesprekken
met cliënten over het behalen van resultaten na het ontvangen van een stopbericht voor
waardevolle informatie over het einde van het traject.
    3. Niet meer dan één indicatie per cliënt
Knelpunt: Consulenten ervaren het niet kunnen afgeven van meer dan één indicatie per cliënt als
een groot knelpunt. Het leidt tot minder maatwerkmogelijkheden voor cliënten. Zorgaanbieders
ervaren praktische problemen in de uitvoering.
Oplossing: Het laten vervallen van niet meer dan één indicatie per cliënt. Eventueel kan het laten
vervallen alleen voor een specifieke groep cliënten. Bijvoorbeeld jongeren met complexe
problematiek. Om tot een afbakening te komen adviseren wij in overleg te gaan met consulenten
en zorgaanbieders te consulteren over praktische problemen.
    4. Ontbreken van specifieke zorg(aanbieders)
Knelpunt: Er ontbreken een aantal zorgaanbieders die specifieke zorg bieden en ook de nabijheid
van zorgaanbieders wordt in een aantal delen van de Achterhoek gemist.
Oplossing: Het toevoegen van zorgaanbieders die deze specifieke zorg bieden aan het contract. Of
het maken van een individuele overeenkomst met deze aanbieders.
    5. Een grote range aan zorgzwaarte in hetzelfde segment
Knelpunt: De grote range aan zorgzwaarte in hetzelfde segment zorgt er voor bij zorgaanbieders
dat het moeilijk is om een gemiddelde plekprijs te bepalen. Daarom kan het voorkomen dat
aanbieders in voorkomende gevallen verlies gaan leiden en gaan snijden in de benodigde zorg.
Dit leidt niet tot optimale zorg.
Dit lijkt niet meer te kunnen worden opgelost. De plekprijzen zijn al bepaald.
    6. Moeilijker sturen op cliënt niveau bij complexe cliënten
Knelpunt: Consulenten ervaren dat zij onvoldoende inzicht hebben of de juiste zorg wordt
geleverd bij complexe patiënten, met name wanneer er ook een veiligheidsrisico is. Daarbij zijn
zij wel verantwoordelijk voor de veiligheid.
Oplossing: Het gaat om specifieke groep cliënten waarvoor dit geldt. In deze gevallen is
verstandig aparte afspraken te maken met de zorgaanbieder, met daarbij ook de reden waarom.
    7. Gebrek aan eenduidige werkwijze
Knelpunt: Er is op dit moment veel afstemming nodig, er zijn veel werkgroepen en er zijn extra
administratieve lasten omdat niet iedere gemeente dezelfde werkwijze hanteert. En het niet
hanteren van een eenduidige werkwijze zorgt in de uitvoering en bij zorgaanbieder voor
onduidelijkheid. Daarbij moet worden opgemerkt dat men bestuurlijk hecht aan autonomie en
het kunnen afstemmen op de lokale situatie.
          Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                     50 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Oplossing: Streef naar een zo eenduidig mogelijke werkwijze, ook waar er mogelijk concessies
moeten worden gedaan aan een lokale invulling.
    8. Gebrek aan onderling vertrouwen op bestuurlijk en management niveau
Knelpunt: Door het gebrek aan onderling vertrouwen komt de gewenste samenwerking niet van
de grond en ook de gewenste transformatie niet. Zorgaanbieders laten weten dat zij van mening
zijn dat medewerkers van gemeenten onvoldoende weten hoe de bedrijfsvoering van een
zorgorganisatie werkt en dat een winstrisico noodzakelijk is om te kunnen blijven innoveren,
samen te werken en het voorliggend veld te betrekken. Medewerkers van gemeenten geven aan
dat zorgaanbieders vooral kijken naar de eigen organisatie, maar dat een besef dat er gezamenlijk
naar een oplossing moet worden gezocht soms ontbreekt.
Oplossing: Werken aan het herstel van de verstandhouding tussen beide partijen is in de
komende jaren noodzakelijk, omdat bij een deel van de zorgaanbieders expliciet is uitgesproken
dat veel vertrouwen is geschonden dan wel verloren is gegaan. Hiervoor is wel bereidheid
gevonden bij beide partijen, ook omdat verwacht wordt dat de nieuwe plekprijzen een gesprek
over de inhoud beter mogelijk maken. Belangrijk voor zorgaanbieders is het besef bij gemeenten
dat zij uiteindelijk ook verantwoordelijk blijven voor de zorg aan inwoners, door het ‘afkopen’
van deze verantwoordelijkheid en risico’s mogen deze volgens zorgaanbieders niet enkel bij hen
komen te liggen. Het herstel van vertrouwen zal investering kosten in tijd van zowel bestuurders
als management van gemeenten als van zorgaanbieders. Open staan voor elkaars standpunten,
luisteren naar elkaar en het begrip van elkaars situatie zijn nodig om verder te kunnen gaan.
6.4        Governance SDA
Hoewel de governancestructuur van de SDA officieel geen onderdeel is van deze evaluatie kwam
er bij meerdere groepsgesprekken en interviews naar voren dat de wijze waarop de
samenwerking tussen gemeenten binnen de SDA is geregeld niet altijd bijdraagt aan een snelle en
besluitvaardige oplossing bij voorkomende problemen. De structuur van de SDA wekt de indruk
van bureaucratie en stroperigheid. Problemen worden onvoldoende opgepakt, het duurt lang
voordat vragen beantwoord worden, er wordt veel overlegd zonder resultaat en er kan op
regioniveau bestuurlijk moeilijk een besluit worden genomen wanneer er een besluit moet
worden genomen. Zowel zorgaanbieders, consulenten als gemeentelijke medewerkers hebben dit
benoemd. Hieronder volgen enkele citaten met voorbeelden waar deze medewerkers tegenaan
liepen:
• Uit het groepsgesprek: “De trein reed en moest doorrijden. Kinderziektes werden wel benoemd,
    maar niet opgepakt en dat wreekt zich later. Er is geen mandaat over besluiten. Na maanden kom je
    er achter dat een probleem op allerlei plekken besproken is, maar zonder gevolg. Dan wordt het
    weer per gemeente lokaal ingevuld omdat het zo lang duurt.”
• Uit een groepsgesprek: “Er is inkoop nodig bij SDA. Strategisch en tactisch. Niet omdat we al
    genoeg mensen hebben. Maar ook omdat je een plan moet hebben. We hollen van het ene traject
    naar de andere. Het ontbreekt aan visie over organisatie, mandaat, uitvoering.”
• Een zorgaanbieder: “Slagkracht in de regio is te klein. De besluitvorming is heel weinig op inhoud
    gebaseerd. Als we meer naar de inhoud gaan kijken dan volgen de financiën wel. Dat is volgens mij
    de juiste redeneringswijze, de verkeerde is eerst financiën en dan inhoud. Er moet regie vanuit SDA
    komen om met z’n allen om als collectief naar de doelen gaan kijken. Strakkere implementatie,
    meer follow ups.”
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                            51 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>•   Een consulent: “Ik heb gezegd: vraag me niet meer voor een werkgroep. Het is roeptoeteren. Ik
    voelde me een roepende in een woestijn. Leverde alleen maar frustratie op. […] zij gaan toch hun
    eigen gang.”
•   Uit een groepsgesprek: “De verbinding tussen de functies is problematisch. Er is geen centrale
    aansturing. Daar waar het meer gezamenlijk is georganiseerd, bijv. bij CLM, daar zijn ze dagelijks
    bezig met brandjes blussen.”
Omdat de governance veelal informeel is opgezet, waarbij bij grote besluiten de colleges en raden
van de individuele gemeenten betrokken worden in de besluitvorming is het logisch dat
1) besluitvorming langer op zich laat wachten en 2) dat het voorkomt dat gemeenten niet altijd
op één lijn liggen in de regio. Deze evaluatie doet geen verdere uitspraken over de
governancestructuur van de SDA en de samenwerking tussen gemeenten in de Achterhoek.
Tegelijk kan een deel van de onvrede die leeft over het niet voldoende oppakken van knelpunten
hier wel door verklaard worden.
         Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                           52 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Bijlagen
  Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA 53 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>A         Overzicht onderzoeksvragen en methoden
A.1       Deelvragen onderzoek
Perspectief gemeenten
• Is de visie vanuit de regio actueel?
• Hoe sturen de gemeenten en Sociaal Domein Achterhoek op de doelen, taken en activiteiten
   van zorgaanbieders?
• Hoe ervaren de acht Achterhoekse gemeenten de huidige wijze van samenwerken met, en
   sturing op, zorgaanbieders?
• Hoe wordt de transformatie vormgegeven en tot welke resultaten leidt dit? Welke kansen en
   belemmeringen liggen hier nog?
• In hoeverre worden de gestelde doelen tot nu toe behaald? Wat is de verwachting ten aanzien
   van te bereiken inhoudelijke én financiële doelen tot 1 juli 2025?
Perspectief zorgaanbieders
• Hoe werkt de constructie met hoofd- en onderaannemers door in de praktijk?
• Hoe ver zijn zorgaanbieders met de implementatie van de nieuwe werkwijze?
• Zijn hoofdaannemers in staat om samen met onderaannemers een goede kwaliteit van zorg te
   bieden en meer te innoveren?
• Hoe ervaren zorgaanbieders de samenwerking met de Achterhoekse gemeenten?
• Hoe geven zij de transformatie vorm en welke kansen en belemmeringen zien
   zorgaanbieders?
• Welke verbeteringen zijn mogelijk in de taakuitvoering door zorgaanbieders en het realiseren
   van effecten van activiteiten?
Perspectief gemeentelijke toegang / inwoners
• Wordt met de gekozen uitgangspunten voldoende rekening gehouden met de wensen en
   behoeften van de Achterhoekse inwoners met een ondersteuningsvraag?
• Lukt het om plannen van aanpak op te stellen die aansluiten bij de behoeften van inwoners?
• Is er sprake van een dekkend, overzichtelijk en helder zorg- en ondersteuningsaanbod?
• In hoeverre maken inwoners gebruik van integrale ondersteuning? Is hier voldoende aanbod
   voor?
Verwachting over te behalen resultaten
• Welke resultaten zijn te koppelen aan de wijze van inkopen, contracteren en bekostigen?
• Welke externe factoren en recente ontwikkelingen hebben invloed op het leveren van zorg en
   ondersteuning en hoe beïnvloeden deze de kosten en beoogde effecten?
• Wat zijn de belangrijkste succes- en faalfactoren van de nieuwe werkwijze?
• Welke knelpunten kunnen op korte termijn (< 1 jaar) worden opgelost? Welke op de
   middellange termijn (1 – 3 jaar)? En op de lange termijn (> 3 jaar)? Wat is daarvoor nodig?
        Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                       54 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>A.2   Interviews en groepsgesprekken
 Nummer    Groepsgesprekken gemeentelijke medewerkers        Datum
 1         CLM                                               07-09-2023
 2         MOSD                                              07-09-2023
 3         Financials                                        14-09-2023
 4         Beleidsmedewerkers Wmo                            14-09-2023
 5         Backoffice                                        19-09-2023
 6         PoHo                                              21-09-2023
 7         Beleidsmedewerkers Jeugd                          26-09-2023
 8         Inkoop                                            05-10-2023
 Nummer    Interviews zorgaanbieders              Datum
 1         SA-Net                                 13-9-2023
 2         Zorg-erf D’n Aoverstep                 15-9-2023
 3         I-NOVA Zorg                            18-9-2023
 4         Zozijn                                 20-09-2023
 5         Stichting Kind aan Huis (Dushi Huis)   21—09-2023
 6         Zelf-ver-standig                       22-09-2023
 7         Karakter                               27-09-2023
 8         Passie voor Jeugd en Gezin (PJG)       27-09-2023
 9         Boer en Zorg                           28-09-2023
 10        HV Reïntegratie & Zorg                 29-09-2023
 11        Azora                                  02-10-2023
 12        ’s Heerenloo                           04-10-2023
 13        Zorgsaam8RHK                           04-10-2023
 Nummer    Deelnemers online vragenlijst
 1         Autimaat
 2         Azora
 3         Bij Ben dagbesteding & zorgondersteuning
 4         Curess
 5         Dagverzorging Mena
 6         Driestroom
 7         Entrea Lindenhout
 8         Estinea
 9         OpWeg Coaching BV
 10        Philadelphia Zorg
 11        Praktijk Denktank B.V.
 12        Praktijk Zij aan Zij
 13        Scheiden en Mediation B.V.
 14        Sensire
 15        St. Jeugdggz
 16        Stichting Mini Manna
 17        Stichting Pluryn
 18        Stichting Siza
     Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                       55 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>  19            Stichting Urtica
  20            William Schrikker Gezinsvormen
  21            Woonzorgnet
  Nummer        Duo-interviews consulenten toegang         Datum
  1             Consulenten gemeente Winterswijk           25-09-2023
  2             Consulenten Voormekaar gemeente Berkelland 26-09-2023
  3             Consulenten Buurtplein gemeente Doetinchem 28-09-2023
  4             Consulenten gemeente Oost Gelre            05-10-2023
  5             Consulenten gemeente Montferland           10-10-2023
  6             Consulenten gemeente Bronckhorst           11-10-2023
  7             Consulenten gemeente Aalten                12-10-2023
A.3         Geraadpleegde documenten
•    Beleidskaders volksgezondheid 2017-2020 Regiogemeenten Achterhoek “Positieve
     gezondheid en preventie”, SDA, GGD Noord- en Oost Gelderland.
•    Beleidsregel handhaving en naleving kwaliteit Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en
     Jeugdwet.
•    Bevindingen Quick Scan Totstandkoming plekprijzen en lumpsum budgetten Wmo-Jeugd
     Achterhoek 2023 (23 augustus 2023), PPRC.
•    Collegevoorstel voornemen aanbesteding Dyslexiezorg 2021 (24 november 2021), SDA.
•    Golfbewegingen en voortdurende dynamiek (december 2020), PPRC.
•    Informatieplaat 1 t/m 4 (5-11-2020), SDA.
•    Kwaliteitskader Sociaal Domein Achterhoek Jeugdwet- Wmo 2015 (23 maart 2021), SDA.
•    Lijst met hoofd- en onderaannemers per 1 juli 2022 (5 juni 2023), SDA.
•    Minder aanbieder verlaagt zorgkosten Jeugdzorg niet (april 2023), PPRC en Universiteit
     Twente.
•    Notitie uitgangspunten regionale inkoop Jeugdhulp, Wmo begeleiding en Beschermd Wonen 1
     januari 2022 (24 november 2020), SDA.
•    Notitie vervolguitwerking regionale inkoop Jeugdhulp, Wmo en Beschermd Wonen per 1
     januari 2022 (9 februari 2021), SDA.
•    Notitie ‘laatste uitwerking regionale inkoop Jeugdhulp, Wmo en Beschermd Wonen per 1
     januari 2022 (26 maart 2021), SDA.
•    Selectieleidraad Gezins- en Woonvormen (GWV) 2022 (1 april 2021), SDA.
•    Selectieleidraad Wmo Integrale Ondersteuning 2022 (1 april 2021), SDA.
•    Selectieleidraad Integrale Ambulante Jeugdhulp 2022 (1 april 2021), SDA.
•    Selectieleidraad Wmo Wonen 2022 (1 april 2021), SDA.
•    Transformatieplan Jeugdzorgregio Achterhoek 2018 - 2022 (25 september 2018), SDA.
•    Vertrouwelijke notitie financiële berekening en governance regionale inkoop 2022 (2 maart
     2021), SDA.
•    Visie op het sociaal domein en op de samenwerking binnen de Achterhoek, “Samenwerken
     om elkaar te versterken” (24 augustus 2017), SDA.
•    Visie inkoop sociaal domein vanaf 2021 (5 juni 2018), SDA.
          Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA                                    56 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>Contactgegevens
I&O Research Enschede
Zuiderval 70
Postbus 563
7500 AN Enschede
053 - 200 52 00
KVK-nummer 08198802
info@ioresearch.nl
www.ioresearch.nl
I&O Research Amsterdam
Piet Heinkade 55
1019 GM Amsterdam
020 – 308 48 00
info@ioresearch.nl
www.ioresearch.nl
        Evaluatie zorginkoop en nieuwe werkwijze SDA 57 van 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Memo
  Aan: MOSD / Poho sociaal
  Van: Projectteam inkoop
  Datum: 27 augustus 2024
  Kenmerk:
  Onderwerp: Aanscherpen/actualiseren uitgangspunten inkoop Jeugdhulp en
  Wmo
______________________________________________________________________________________________________________
Inleiding
Dit document geeft een overzicht van de totstandkoming van de aangescherpte en
geactualiseerde uitgangspunten voor het inkooptraject, om te komen tot nieuwe contracten
voor Wmo en Jeugdhulp per 1 januari 2026.
Aanleiding
Eind januari namen de colleges van de acht Achterhoekse gemeenten het besluit om de
huidige contracten voor Wmo/Jeugdhulp niet te verlengen. Dit betekent dat er inmiddels een
nieuwe inkoopprocedure is gestart om ervoor te zorgen dat er vanaf 1 januari 2026 nieuwe
contracten kunnen ingaan.
Basis voor de huidige doelstellingen en uitgangspunten voor de inkoop
In de jaren voorafgaand aan de vorige aanbesteding zijn met verschillende documenten de
visie en de kaders voor het sociaal domein vastgesteld. Vanuit deze visies is naar de
regionale inkoop gewerkt die tot de huidige contracten hebben geleid. Het gaat om de
regionale visie op het Sociaal Domein Achterhoek 2017, de regionale visie op inkoop uit
2018, de Regiovisie Opvang en Bescherming 2018 en ook het transformatieplan Jeugdzorg
2018-2022 uit 2018.
Deze (visie)documenten waren de basis voor de doelstellingen en uitgangspunten, die
uiteindelijk zijn opgenomen in de aanbestedingsdocumenten van het gelopen inkooptraject.
De regionale visie op het Sociaal domein Achterhoek 2017 en de daaropvolgende visie op
inkoop 2018 waren de belangrijkste hiervoor en worden hieronder toegelicht.
“Visiedocument “Samenwerken om elkaar te versterken”
In 2017 stelden de Achterhoekse gemeenten het visiedocument ‘Samenwerken om elkaar te
versterken: visie op het sociaal domein en op de samenwerking binnen de Achterhoek.’
vast. In dit visiedocument hebben de Achterhoekse gemeenten de missie bepaald: ‘Iedereen
doet mee en draagt zijn steentje bij naar eigen kunnen. Daar helpen we elkaar bij.’
Om deze missie te bereiken stelden zij een aantal maatschappelijke doelen met daarbij een
aantal kernwaarden voor de uitvoering daarvan. Dit is nog steeds de basis vanuit waar de
Achterhoekse gemeenten samenwerken binnen het sociaal domein. Het nieuwe
                                                      1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>inkoopproces is daarin ‘slechts’ een onderdeel van en is vooral faciliterend aan deze
maatschappelijke doelen.
Op de volgende pagina staan dit schematisch weergegeven.
Visie op inkoop vanaf 2021
De visie op inkoop is als afgeleide van de gezamenlijke visie op het Sociaal domein uit 2017
in 2018 vastgesteld. Op basis van deze visie hebben de colleges van de Achterhoekse
gemeenten meerdere besluiten genomen op basis waarvan de inkoopdocumenten zijn
opgesteld.
In de vorige inkoopprocedure stonden een aantal uitgangspunten centraal:
     •    Sturen op resultaten op individueel cliëntniveau waarvan geïndiceerde preventie
          onderdeel is*
     •    Meer regie bij de inwoner
     •    Ruimte voor de professional
     •    Resultaatbekostiging, waarbij de financiering gekoppeld is aan resultaatafspraken **
     •    Verminderen van het aantal aanbieders gekoppeld aan kwaliteitsverbetering en
          sturen op resultaten
* Een belangrijk aandachtspunt voor het vervolg is dat resultaatgericht beschikken niet langer is toegestaan op
basis van aangepaste wet- en regelgeving. Dit heeft vooral effect op de gekozen werkwijze rondom beschikken,
maar betekent niet dat sturen op resultaten volledig moet worden losgelaten. Er moet opnieuw bepaald worden
hoe dit uitgangspunt bij kan dragen aan de te bereiken doelstellingen.
** kanttekening die destijds is meegenomen, is dat resultaatbekostiging geen doel op zich is. Daar waar op basis
van de te bereiken resultaten een ander bekostigingsmodel meer passend is, zou daarvoor gekozen kunnen
                                                        2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>worden. Bij de keuze die dan gemaakt wordt, wordt in ieder geval rekening gehouden met de volgende
uitgangspunten: het vereenvoudigen van het op- en afschalen van ondersteuning en administratieve
lastenvermindering.
Algemene doelstellingen, vastgesteld voor de inkoop Wmo en jeugdhulp
In het kader van de vorige aanbesteding en de ambitie om resultaatgericht te werken,
hebben de Achterhoekse gemeenten enkele hoofddoelstellingen vastgesteld. Deze
doelstellingen zijn afgeleid uit de vastgestelde visie(s) en houden rekening met de
basisprincipes van het inkoopproces.
De hoofddoelstellingen luiden als volgt:
     • De inzet van ondersteuning en zorg is tijdig en gericht op een passend, duurzaam
         resultaat in een veilige vertrouwde omgeving;
     • Verbeteren van de beleving dat je leven zinvol is, geredeneerd vanuit positieve
         gezondheid;
     • De inwoner participeert maximaal naar vermogen in de samenleving;
     • De ondersteuning is flexibel, gericht op samenwerking en ambulantisering. Waar
         mogelijk schalen zorgaanbieders (zo snel mogelijk) af. Indien mogelijk naar de
         sociale basis;
     • Jeugdhulp- en Wmo-aanbieders werken actief samen bij de overgang van 18- naar
         18+ zorg. Als zorg nodig blijft, is continuïteit gegarandeerd.
Behoud van visie en doelstellingen
Voor het nieuwe inkooptraject behouden we de visies en de daaruit afgeleide
hoofddoelstellingen voor de inkoop. Deze nemen we, samen met de meer specifiekere
doelstellingen, op in de (nog vast te stellen) inkoopstrategie. Op basis van de uitgevoerde
evaluatie door I&O Research, overige externe adviezen over de huidige contracten, en
aangepaste wet- en regelgeving, is er aanleiding om de uitgangspunten voor een nieuw
inkooptraject aan te scherpen en/of te actualiseren. Hierdoor verwachten we dat de
hoofddoelstellingen, gebaseerd op de visies, beter gerealiseerd kunnen worden. Opgemerkt
moet worden dat de inkoop hiervoor slechts een middel is en geen doel op zich. Voor het
realiseren van de visies en doelstellingen is er meer nodig dan het doorlopen van een
inkooptraject en het afsluiten van contracten met aanbieders. Door uitgangspunten vast te
stellen die gericht zijn op het behalen van de doelstellingen, kan hier door middel van een
inkooptraject op gestuurd worden.
Analyse en evaluatie
Op basis van een uitgebreide analyse en een evaluatie door I&O Research constateerden
Achterhoekse gemeenten dat de (weef)fouten in de inkoopsystematiek niet hersteld kunnen
worden binnen de huidige contracten en de doelstellingen nog onvoldoende werden bereikt
en het behalen hiervan wordt belemmerd.
We benoemen de belangrijkste conclusies uit de analyse en de evaluatie nogmaals.
     • We bereiken onvoldoende wat we beogen met de huidige werkwijze
     •   De transformatie kunnen we, binnen de huidige systematiek, met aanbieders
         onvoldoende doen slagen.
     •   Bekostigingssystematiek te complex met grote financiële onzekerheden bij
         aanbieders en gemeenten
                                                       3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>    •   Geen geografisch dekkend zorglandschap
    •   Subsegmenten zijn te generiek
    •   De juridische risico's worden met de tijd groter.
    •   Resultaatgericht indiceren mag wettelijk niet meer.
    •   De geconstateerde weeffouten in de huidige contracten kunnen niet hersteld worden
        zonder nieuw inkooptraject
Proces aanscherpen/actualiseren uitgangspunten
Het aanscherpen van de uitgangspunten is tot stand gekomen door voort te borduren op de
bestaande uitgangspunten en deze te actualiseren op basis van de analyse, evaluatie en
externe juridische expertise. Onder leiding van de projectleider inkoop en juridisch adviseur
in het sociaal domein vonden er twee heisessies plaats met de portefeuillehouders sociaal
domein (POHO Sociaal) en de Managers Sociaal Domein van de Achterhoek (MOSD-
leden). De huidige uitgangspunten zijn daarbij kritisch tegen het daglicht gehouden. Deze
input heeft de projectgroep inkoop meegenomen bij de aanscherping en actualisatie. De
uitkomsten daarvan zijn per thema samengevat in bijgaande tabel (in de bijlage) aangevuld
met de plek waar het - indien beïnvloedbaar door inkoop - terug komt in de nieuwe inkoop
en het aanwijzen van het team dat zich er over gaat buigen
Geactualiseerde uitgangspunten:
De vertaalslag die nu in de aangescherpte uitgangspunten is verwerkt is vooral toegespitst
op een betere definiëring van begrippen en duiding van de uitgangspunten. Onderstaand
een overzicht van de huidige uitgangspunten en het voorstel voor de uitgangspunten binnen
het nieuwe inkooptraject. Voor zover van toepassing zijn worden uitgangspunten of
overgenomen of aangepast ten behoeve van de actualisatie.
                                                4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Vervolg
De doelstellingen en deze uitgangspunten zijn hoog over en vragen om verdere
concretisering. We koppelen hier nog specifieker doelstellingen aan per perceel/segment en
vertalen dit naar KPI’s. Dit verwerken we binnen de overeenkomsten die we afsluiten met
(jeugdhulp)aanbieders. De inspanningen die de (jeugdhulp)aanbieders moeten leveren, de
kwaliteitseisen waaraan de inspanningen moeten voldoen en de doelgroepen beschrijven
we in de overeenkomsten. Deze verdere vertaling komt terug in de inkoopdocumenten. Ook
leggen we dan de link met de SDG’s (Sustainable Development Goals).
De inkoopdocumenten worden in november ter besluitvorming voorgelegd aan het college
als onderdeel van de inkoopstrategie.
                                              5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>Memo: terugkoppeling heisessies POHO en MOSD
Aan:                        MOSD & POHO
Van:                        Yvette Berkel
Betreft                     Terugkoppeling heisessies
Datum:                      17 juni 2024
Inleiding
Op 22 april en 15 mei j.l. hebben twee heisessies plaatsgevonden met POHO en MOSD leden, gefaciliteerd door Tim Robbe en Yvette Berkel. Het doel was
te komen tot samenwerkingsafspraken over zowel inhoud als vorm. De 1e heisessie stond in het teken van de vorm, te weten een penvoerderschap,
uitgewerkt in een addendum en een mandaat, volmacht- en machtigingsbesluit. Inmiddels hebben alle colleges ingestemd met het addendum en mandaat
verleend aan Doetinchem als penvoerdergemeente. Tijdens de 2e heisessie is in groepen nagedacht over (aanscherping van) de inhoudelijke uitgangspunten
en randvoorwaarden voor de nieuwe inkoop.
De uitkomsten daarvan zijn per thema samengevat in onderstaande tabel en aangevuld met de plek waar het - indien beïnvloedbaar door inkoop - terug
komt in de nieuwe inkoop en het aanwijzen van het team dat zich er over gaat buigen. Benadrukt moet worden dat inkoop een middel is en geen doel. Een
aanbesteding lost geen grote landelijke problemen op zoals de betaalbaarheid van de zorg en wachtlijstproblematiek.
Thema: Inwonersperspectief
 Nr.   Opmerkingen                                                                            Verwerking indien mogelijk en relevant Belegd bij
 1.    Warme overdracht zonder dubbele uitvraag, gedeeld intakeformulier                      Programma van eisen                    Werkgroepen
 2.    Herzieningsclausule bij niet nakomen van afspraken                                     Overeenkomst                           Werkgroepen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre> 3.  Goede KPI’s, per kwartaal monitoren en terugkoppeling                                          Opnemen in beschrijvend                Werkgroepen/ CLM
                                                                                                    document/daarna uitvoering
 4.  Eis: vast aanspreekpunt voor client en gemeente                                                Programma van eisen                    Werkgroepen
 5.  Aanbieder faciliteert dat klant zelf regie kan houden, portaal waar klant afspraken kan inzien Programma van eisen                    Werkgroepen
     e.d.
 6.  Aanbieder moet doen wat nodig is, niet meer.                                                   Programma van eisen                    Werkgroepen
 7.  Versterken van eigen kracht, onderdeel van behandelplan                                        Programma van eisen                    Werkgroepen
 8.  Zelfredzaamheid bevorderen, zo zelfredzaam, zo thuis mogelijk                                  Programma van eisen                    Werkgroepen
 9.  Risico bij te vroege zelfredzaamheid                                                           ntb                                    Toegang
 10. KPI formuleren op zelfredzaamheid                                                              Beschrijvend document                  Werkgroepen
 11. Driehoek (cliënt/aanbieder/gemeente) moeten gedurende het traject bij elkaar komen.            Programma van eisen                    Werkgroepen
 12. Missie van aanbieder moet een bijdrage leveren aan versnellen zelfredzaamheid                  Selectie/gunningssystematiek           Werkgroepen
 13. Warme overdracht vooraf en achteraf                                                            Programma van eisen                    Werkgroepen
 14. Behandelmethode wetenschappelijk bewezen, cq gekwalificeerde medewerkers                       Programma van eisen                    Werkgroepen
 15. Expertise aanbieders ter consultatie, kort durend advies voor eerste lijn, eerder inzetten     Beschrijvend document                  Werkgroepen
 16. Wat zien gemeenten als normaliseren?                                                           Definitie/beschrijvend document        Werkgroepen
 17. Bij uitval aanbieder kun je je dekkend zorglandschap verliezen.                                Herzieningsclausule in overeenkomst    CLM
 18. Strenge selectie aan de poort                                                                  Uitvoering                             Toegang
 19. Bepalen definities: Pak de wet zoals: Jeugdwet: jeugdige en ouder, Wmo cliënt                  Definities en terminologie in          Werkgroepen/Projectteam
                                                                                                    beschrijvend document en
                                                                                                    communicatie
Thema: Kwaliteitsverbetering
 Nr. Opmerkingen                                                                                    Verwerking indien mogelijk en relevant  Belegd bij
 1.  Inzet zorg afhankelijk maken van wat nodig is, niet afhankelijk van wel of geen bandbreedte en Indicatiestelling                       Toegang
     gemiddelde prijs.
 2.  Minder ruimte geven aan de professional (om het hoe te bepalen), meer grip op de               Programma van eisen/indicatiestelling   Werkgroepen/Toegang
     daadwerkelijke inzet/kosten van ondersteuning.
 3.  Dekkend en voldoende zorgaanbod voor cliënten met hoge/complexe zorgvraag                      Segmentatie en capaciteitsverdeling     Werkgroepen
                                                                                                    (gunningssystematiek) en programma
                                                                                                    van eisen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre> 4.  Minder IO’s met niet gecontracteerde aanbieders. Kwaliteit is bij deze aanbieders minder     Gunningsystematiek (geografisch)/        Werkgroepen/Toegang
     geborgd.                                                                                     toepassen van afwegingskader
 5.  Doelen SMART formuleren                                                                      Programma van eisen                      Werkgroepen
 6.  Administratieve lasten stijgen door meer gewenste grip, we gaan meer vastleggen en           Programma van eisen/berichtenverkeer     Werkgroepen/Back office
     aanbieders moeten meer verantwoorden
 7.  Samenwerking tussen gemeenten onderling                                                      Addendum en mandaatbesluit               Projectleider
 8.  Samenwerking tussen gemeenten en aanbieders verbeteren                                       Duidelijke afspraken maken (programma    Werkgroepen/
                                                                                                  van eisen en overeenkomst)               Bestuurlijke overleggen
 9.  Innovatie bereik je niet door bekostigingssystematiek (lumpsum heeft niet gewerkt en met P*Q Prikkels inbouwen in aanbesteding en     Werkgroepen/expertteam
     bereik je het ook niet)                                                                      manier van bekostiging                   bekostiging
Thema: Dekkend aanbod/zorglandschap
 Nr. Opmerkingen                                                                                  Verwerking indien mogelijk en relevant    Belegd bij
 1.  Sturen op aantallen aanbieders is niet effectief                                             Gunningssystematiek                       Werkgroepen
 2.  Hoe specialistischer hoe groter bereidheid tot reizen                                        Segmentatie                               Werkgroepen
 3.  Heldere en fijnmaziger segmentatie (Dienstverlening, capaciteit & geografisch)               Segmentatie                               Werkgroepen
 4.  Zorgaanbod sluit aan op zorgbehoefte, inkopen waar behoefte aan is                           Segmentatie en scope                      Werkgroepen
 5.  Actieve houding richting aanbieders om producten te ontwikkelen in segmenten met een te      ntb                                       Accountteams
     beperkt aanbod
 6.  Wachtlijsten voorkomen door voldoende capaciteit                                             Gunningssystematiek                       Werkgroepen
 7.  Leveringsplicht                                                                              Overeenkomst                              Werkgroepen
 8.  Acceptatieplicht                                                                             Overeenkomst                              Werkgroepen
 9.  Wachtlijsten; als er wachtlijsten zijn, dan wel intake en contact houden (hoe vaak?)         ntb                                       Toegang
 10. Gelijke situaties moeten gelijk behandeld worden                                             Definities en produktbeschrijvingen       Werkgroepen
 11. Veiligheid: bij levensbedreigende situaties moet er acuut gehandeld worden, crisisdienst     Capaciteitsverdeling/gunningssystematiek  Werkgroepen
     uitbreiden. Geen monopolie positie
 12. Basisbehoeften: “het waakvlammetje” meer dan wettelijk verplicht, in de wetenschap dat het   ntb                                       Werkgroepen/toegang
     voorliggende veld niet verplicht is
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Thema: Sturing op kwaliteit & innovatie
 Nr. Opmerkingen                                                                                  Verwerking indien mogelijk en relevant Belegd bij
 1.  Nalaten van zorg waar te weinig kwaliteit voor is                                            ntb                                    Werkgroepen
 2.  Kwaliteit versus kwantiteit (100 cliënten helpen of 90 beter helpen)                         ntb                                    Werkgroepen
 3.  Wachtlijsten: faciliteren dat samenwerking mogelijk is bij wachtlijstenproblematiek          Programma van eisen                    Werkgroepen
 4.  Ruimte binnen contracten houden voor beweging in de vraag                                    Herzieningsclausule in overeenkomst    Werkgroepen
 5.  Normaliseren: definitie opnemen in verordening en overeenkomst. Wat verstaan we onder        Definities in beschrijvend document en Werkgroepen
     normaal                                                                                      overeenkomst
 6.  Definitie van sociale basis opnemen in de overeenkomst, wat is de scheiding tussen zorg en   Definities in beschrijvend document en Werkgroepen
     vrije ondersteuning. (zie sociale basis volgens Movisie)                                     overeenkomst
 7.  Transformatie begint vooral bij de toegang, eenmaal toegang dan informatie-uitwisseling van  Management rapportages                 Werkgroepen/Toegang
     belang
     Informatie-uitwisseling; welke zorg is voorspelbaar gebruik van AI en Analyses
 8.  Vaste evaluatie verwerken in het zorgplan, keuze maken over op/afschalen                     Programma van eisen                    Toegang
 9.  Regie op bekostigingssystematiek versterken inclusief kostprijsberekening                    Bekostigingssystematiek                Expertteam bekostiging
 10. Productenboek via transformatie omzetten, hiervoor alvast ruimte reserveren in de contracten Herzieningsclausule overeenkomst       Werkgroepen/back office
 11. Focus op doorontwikkeling van sociale/wijk/gebiedsteams                                      Lokaal/buiten scope van aanbesteding   Toegang
 12. Nu teveel focus op indicatiestelling, voorkomen/wegwerken van de wachtlijsten                ntb                                    Toegang
 13. Kanteling maken van resultaatgericht naar inspanningsgericht                                 Beschrijvend document – passende       Werkgroepen/expertteam
                                                                                                  bekostiging                            bekostiging
 14. Binnen sociale teams meer aandacht voor afschaling lokaal/voorliggend veld                   Lokaal/buiten scope aanbesteding       Toegang
 15. Stevige impuls op hervormingsagenda Jeugd                                                    ntb                                    Werkgroep jeugd
 16. Inkoop evidence based                                                                        Programma van eisen                    Werkgroepen
 17. Transformeren op basis van roeping 80/90% van de zorgaanbieders is intrinsiek gemotiveerd.   ntb                                    Werkgroepen
 18. Integrale indicatie voor al het aanbod? Is dat geschikt.                                     ntb                                    Werkgroepen
 19. Ruimte voor toetreding innovatieve aanbieders en aanbieders op het gebied van specifieke     Herzieningsclausule in overeenkomst    Werkgroepen
     doelgroepen mogelijk maken/houden
 20. Productenboek ombouwen naar een inkoop op basis van expertise                                Produktbeschrijvingen                  Werkgroepen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Thema: Transformatie & gezamenlijkheid
 Nr. Opmerkingen                                                                             Verwerking indien mogelijk en relevant    Belegd bij
 1.  Afbakening: voorkomen van “cherry picking”                                              Duidelijke afbakening in de scope         Werkgroepen
 2.  Hoe monitoring van op/afschalen                                                         KPI’s/management rapportage               CLM
 3.  Mee bewegen met de (soort) vraag                                                        ntb                                       Werkgroepen
 4.  Continuïteit van zorg vanuit cliëntperspectief                                          Passende segmentatie (waar komt een       Werkgroepen/implementatie-
                                                                                             knip of juist niet)/overgangsregeling     team
 5.  Zijn 8 regiogemeenten niet elkaars grootste risico?                                     Risico inventarisatie/uniforme werkwijze  Werkgroepen
 6.  Ambitie, wat willen we als gemeenten? Tijd en capaciteit                                Actualiseren doelstellingen               Werkgroepen
 7.  Relatie CLM en lokaal regionaal versterken                                              Procesafspraken maken                     CLM
 8.  Lokaal focus/connectie. Iedere gemeente heeft een eigen top 10 aanbieders. De overige,  Segmentatie en aanbesteding               Werkgroepen/CLM
     kleinere aanbieders vanuit het regionale CLM en actief contractmanagement benaderen.    toegangelijk maken voor kleine
                                                                                             aanbieders/uitvoering
Thema: financiële doelen
 Nr. Opmerkingen                                                                            Verwerking indien mogelijk en relevant    Belegd bij
 1.  Geen verrekening tussen gemeenten                                                      Intern                                    Expertteam bekostiging
 2.  Financieel zicht op bedrijfsvoering zorgaanbieders, transparantie                      Programma van eisen                       Werkgroepen
 3.  Selectiecriterium: betrouwbare financiële aanbieders                                   Programma van eisen/                      Werkgroepen
                                                                                            uitsluitingsgronden UEA
 4.  Geen voorfinanciering maar facturering                                                 Overeenkomst                              Expertteam bekostiging
 5.  Niet met terugwerkende kracht betalen                                                  Overeenkomst                              Expertteam bekostiging
 6.  Rekening houden met bijzondere omstandigheden of toekomstige ontwikkelingen            Herzieningsclausules in overeenkomst      Werkgroepen
 7.  Afspraken over indexering aan de voorkant (kun je dit baseren op de compensatie die we Kostprijsonderzoek/financiële bijlage     Expertteam bekostiging
     krijgen?)                                                                              overeenkomst
 8.  Zo zakelijk en eenvoudig mogelijk financieren, denkrichting P*Q                        Beschrijvend document                     Expertteam bekostiging
 9.  Geen bandbreedte t.o.v aanbieders                                                      Intern                                    Expertteam bekostiging
 10. Goede, zakelijke KPI’s                                                                 Beschrijvend document                     Werkgroepen
 11. Herzieningsclausules voor bijzondere omstandigheden                                    Overeenkomst                              Werkgroepen
 12. Alleen inkopen wat wettelijk moet                                                      Beschrijvend document                     Werkgroepen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>13. Uitgaand van “dekkend zorglandschap” scherpe richtlijn inzet io`s                    Implementatiefase                      CLM/Toegang
14. Voldoet productencatalogus nog aan huidige wens; 80% wat nodig is regel je regionaal Beschrijvend document                  Werkgroepen
15. Toetsen integriteit aanbieders                                                       Uitsluitingsgronden UEA, wet Bibob in  Werkgroepen/Toezichthouders
                                                                                         opnemen in Overeenkomst
16. Reële kostprijsberekening gebaseerd op scherpe indicatoren, bijv. geen ziekteverzuim Kostprijsonderzoek, financiële bijlage Expertteam bekostiging
                                                                                         overeenkomst. Gemeenten bepalen
                                                                                         tarieven (in samenspraak met
                                                                                         aanbieders maar geen tariefbepaling
                                                                                         door aanbieders)
17. Signaalplafond met als doel prognosticeren                                           Bekostigingssystematiek                Expertteam bekostiging
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>             Visie inkoop sociaal domein vanaf 2021
Datum MOSD : 5 April 2018
Van        : Andre Lurvink, Bert Veeloo, Sandra Droppers ,Helen Wassink, Ivo Nienhuis,
             Trix Klompjan, Freek Mulder en Gea Rauwerdink
                                           Pagina 1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Inleiding
Aanleiding
In oktober 2017 is de regionale werkgroep “Inkoop visie (2019 en volgend)” van start gegaan.
Opdracht aan de werkgroep is een inhoudelijk kader aan te geven waar ingegaan wordt op de vraag
hoe de Achterhoekse gemeenten willen sturen op een adequaat zorg- en ondersteuningsaanbod en
welke (financiële) prikkels ingebouwd worden richting aanbieders. In deze inkoopvisie beschrijven we
dit inhoudelijke kader.
Uitgangspunten
De visie op de inkoop van zorg en ondersteuning dient ondersteunend te zijn aan de regionale visie
sociaal domein “Samenwerken om elkaar te versterken.” Inkoop is immers een middel en geen doel
op zich. Via inkoop kunnen de gewenste inhoudelijke resultaten, die beschreven staan in de
regionale visie mede mogelijk worden gemaakt. Daarnaast richt deze visie zich, conform de
afbakening in de regionale visie op het sociaal domein, op de Wmo (Wet maatschappelijke
ondersteuning) en Jeugdhulp.
De wijze waarop gemeenten wil sturen op het zorgaanbod en hoe dit te bekostigen, hangt nauw
samen met de toegang tot zorg. Deze kunnen niet los van elkaar worden gezien. Deze kunnen niet
los van elkaar worden gezien. Belangrijk uitgangspunt hierbij is dat de samenwerkende gemeenten
allen hebben aangegeven dat de toegang tot zorg lokaal georganiseerd moet zijn. Dit heeft
consequenties voor sturings- en bekostigingsmogelijkheden.
De eerste stap om een visie succesvol uit te kunnen voeren, is dat stakeholders betrokken zijn bij de
ontwikkeling van de visie zelf. Om tot een gedragen visie te komen, hebben we daarom de afgelopen
periode gesprekken gevoerd met afgevaardigden van gemeentelijke cliëntenraden, zorgaanbieders,
beleidsmedewerkers, consulenten, medewerkers contract en leveranciersmanagement, financials en
managers sociaal domein.
Beslispunten
Op basis van de uitgangspunten komen we tot de volgende beslispunten:
     1. Ontwikkeling in gang zetten om te sturen op resultaten op individueel cliëntniveau waarvan
         geïndiceerde preventie onderdeel is;
     2. Bij vraagverheldering en omschrijving van resultaten gebruik te maken van het
         coördinatiemodel van Esbjerg;
     3. In het verlengde van bovenstaande beslispunten ontwikkelen van indicatoren om daar waar
         het kan aanbieders te bekostigen op basis van bereikte resultaten. Daar waar dit niet kan, af
         te rekenen op basis van prestatie of beschikbaarheid.
     4. Werkgroep te formeren om samen met inwoners en zorgaanbieders resultaatsturing en
         bekostiging (waar mogelijk) in 2021 in te voeren.
                                                Pagina 2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Leeswijzer
Allereerst beschrijven we de huidige situatie als het gaat om de toegang tot en inkoop van zorg
binnen de Achterhoekse gemeenten (hoofdstuk 1). In hoofdstuk 2 beschrijven we de uitgangspunten
(regionale visie en uitkomsten gesprekken met stakeholders). Vervolgens beschrijven we de
gewenste situatie (hoofdstuk 3) en de beslispunten en aandachtspunten voor verdere uitwerking van
de visie (hoofdstuk 4). Tot slot staat in hoofdstuk 5 het vervolgproces centraal.
                                                 Pagina 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>     1. Huidige situatie toegang tot zorg en inkoop binnen de Achterhoekse gemeenten
Gemeenten hebben de toegang van ondersteuning vorm gegeven met behulp van zogenoemde
sociale teams, wijkteams en ondersteuningsteams. De rollen en verantwoordelijkheden van deze
teams kunnen verschillen. De toegang tot individuele maatwerkvoorzieningen is in alle gemeenten
belegd bij consulenten die werkzaam zijn bij een gemeente.
Inwoners melden zich met een vraag bij het lokale team van de gemeente, waar vervolgens de
vraagverheldering plaats vindt. Op basis van de vraag bepalen inwoner en gemeente samen de te
behalen resultaten en doelen met behulp van de zelfredzaamheidsmatrix. Deze worden vertaald
naar maatwerkvoorzieningen/producten. Bijvoorbeeld individuele begeleiding voor 3 uur per week
en 6 dagdelen groepondersteuning per week. Voor Jeugdhulp geldt dat ook andere partijen verwijzer
zijn, zoals de huisartsen en medisch specialisten.
Het versturen van een zorgopdracht door de gemeente, is het startmoment van de aanbieder voor
het leveren van ondersteuning. Door het indiceren van meerdere maatwerkvoorzieningen kan een
arrangement opgesteld worden. Op- en afschalen van ondersteuning loopt via de gemeente, waar
ook de regie blijft. De gemeente blijft eveneens betrokken bij de evaluatie en de behaalde resultaten
van de client. Dit vraagt van de medewerkers toegang naast een brede en integrale blik ook
specifieke kennis van verschillende doelgroepen die door middel van scholing op peil gehouden
moeten worden. De financering vindt plaats op basis van prestatiebekostiging door middel van PxQ
financiering1.
Samengevat leidt dit tot het volgende model;
                            gemeente evaluatie
                        aanbieder uitvoering van
                              ondersteuning
                             gemeente bepaalt
                                  preventief
                            (zorggerelateerd en
                         geindiceerd) programma                             Prestatiebekostiging
                         algemene voorzieningen,                                  dmv PXQ
                          maatwerkvoorziening a,
                          maatwerkvoorziening b
                          maatwerkvoorziening c
                              inwoner &gemeente
                             bepalen / beschrijven
                                   resultaten
                             inwoner & gemeente
                               vraag verheldering
Schema 1, blauw rol gemeente/ oranje rol zorgaanbieder.
1 P x Q financiering houdt in dat de zorgaanbieder voor elk uur/dagdeel /dag geleverde zorg een vast tarief
krijgt.
                                                    Pagina 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>Gemeenten hebben bij de huidige werkwijze grip op zowel de toegang als de financiën. Ook de
integrale afstemming binnen het gemeentelijke domein en tussen gemeenten onderling is
vereenvoudigd. De administratieve last bij de aanbieder ligt hoog, aangezien ze elk uur moeten
verantwoorden.
Belangrijk uitgangspunten bij de huidige inkoopvisie zijn de keuzevrijheid van cliënten om zelf haar
aanbieder te kiezen en de mogelijkheid om ook met kleine lokale aanbieders een overeenkomst te
kunnen sluiten. Aanbieders die voldoen aan de gestelde kwaliteitseisen in het “Inkoopdocument
Individuele voorzieningen Jeugdhulp en Maatwerkvoorzieningen Wmo (inclusief Beschermd Wonen)
2018 e.v. Acht Achterhoekse Gemeenten”, mogen ondersteuning bieden. Dit heeft geleid tot een
groot aantal aanbieders. Van gemeenten vraagt dit een grote inzet voor de beheersbaarheid.
De huidige inkoopvisie prikkelt niet direct tot samenwerking tussen gemeenten en aanbieders of
aanbieders onderling. Het nodigt aanbieders ook niet uit om gebruik te maken van het voorliggend
veld. Er vindt wel overleg plaats, maar er is nog geen sprake van vergaande samenwerking.
                                                 Pagina 5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>    2.    Uitgangspunten
In onderstaand hoofdstuk beschrijven we achtereenvolgens de missie zoals deze is omschreven in de
regionale visie sociaal domein “Samenwerken om elkaar te versterken” en de uitkomsten van de
diverse bijeenkomsten met stakeholders.
2.1 Missie
In de regionale visie sociaal domein Samenwerken “Samenwerken om elkaar te versterken” is onze
missie als volgt omschreven.
De maatschappelijke resultaten en indicatoren worden op dit moment nog nader uitgewerkt in een
parallel lopend traject.
Uitgangspunten hierbij zijn:
     Iedereen doet mee en draagt een steentje bij naar eigen kunnen
     Kantelen naar preventie
     Gezamenlijke verantwoordelijkheid van inwoners, aanbieders en gemeente
     Sturen op doelen en resultaten
     Ruimte voor de professional
     Toegang via lokaal team gemeente
     Ontschotten van budgetten
     Ruimte voor experimenteren
                                              Pagina 6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>2.2 Uitkomsten bijeenkomsten stakeholders
Afgelopen periode zijn een zevental bijeenkomsten georganiseerd met stakeholders, te weten,
afgevaardigden van lokale Wmo/ sociale raden, zorgaanbieders, ambtelijk overleg (AO)jeugd, AO
Wmo, AO financieel medewerkers, consulenten en AO contract en leveranciers management.
We hebben als werkgroep een open dialoog gevoerd aan de hand van onderstaande vragen;
1. Waar droom je van waar we met sociaal domein staan over 5 jaar?
2. Kantelen naar preventie
        Welke mogelijkheden of kansen zie je hiervoor?
        Op welke wijze kan inkoop hier een rol in spelen?
3. Samenwerken met aanbieders
        Welke mogelijkheden of kansen zie je hiervoor?
        Op welke wijze kan inkoop hier een rol in spelen?
4. Hoe zie je over vijf jaar de toegang tot zorg? Welke financieringsmodel heeft voor jou de
voorkeur? Dit kan per perceel verschillen.
        P*Q
        Resultaatfinanciering
        Populatiebekostiging
        Beschikbaarheidsbekostiging
De gesprekken hebben geleid tot een groot aantal uiteenlopende argumenten, beelden en
standpunten. Een aantal hiervan zijn in de verschillende groepen maar ook bij de verschillende
onderwerpen vaker terug gekomen, te weten samenwerking, vertrouwen, vrijheid in op- en
afschalen en cliënt/vraaggericht werken.
Preventie
Iedereen is het er over eens dat preventie een belangrijke rol speelt. De wijze waarop hier invulling
aan kan worden gegeven verschilt. Belangrijkste punten die genoemd zijn, is aanbieder ruimte geven
voor preventieve taken en flexibiliteit in op- en afschalen van ondersteuning. Ook het eerder
doorsturen naar aanbieders en eerst inzetten van zwaardere zorg die vervolgens sneller wordt
afgebouwd wordt als een vorm van preventie gezien. Daarnaast wordt een goede samenwerking
tussen verschillende partijen belangrijk gevonden.
Samenwerken
Door zorgaanbieders werd veelvuldig aangegeven dat de huidige werkwijze niet prikkelt om samen
te werken en de vrijheid ontbreekt om echt maatwerk te kunnen bieden. In de bijeenkomst met de
consulenten werd dit ook genoemd, de samenwerking werd gemist. Daarnaast werd een eenduidige
wijze van werken en indiceren genoemd. Ook afgevaardigden van lokale Wmo/sociale raden vroegen
aandacht voor meer samenwerking tussen professionals, integrale afstemming , minder gezichten in
een gezin en meer ruimte voor de professional. Het makkelijk kunnen op en afschalen van
ondersteuning werd meerdere keren genoemd.
Sturing
Consulenten en leden van het AO Wmo gaven aan het wenselijk te vinden om meer te sturen op
resultaten en de inkoop hier ook op aan te passen. De andere groepen hadden hier niet een duidelijk
standpunt over.
                                                  Pagina 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Wel gaven zowel aanbieders als de gemeenten de voorkeur aan gemeenten als regisseur en een door
de gemeente gefaciliteerde toegang. Afgevaardigden van de lokale Wmo/sociale raden vroegen
specifiek aandacht voor het actief aanbieden van onafhankelijke cliëntondersteuning.
Het inzetten van expertise van de zorgaanbieders in de toegang, zagen velen als een vorm van
preventie en zou de samenwerking kunnen versterken.
Financiering
De vraag hoe de ingezette zorg te financieren leidde tot meer vragen dan antwoorden. De
consequenties van een bepaalde vorm van financieren zijn niet te overzien, praktijkvoorbeelden zijn
er nog te weinig. Dit gold ook voor de vraag welke vorm van financieren geschikt zou zijn voor welke
product, doelgroep of zorgvorm. Het kiezen van één vorm van financieren over het gehele sociaal
domein zou niet mogelijk kunnen zijn, vanwege de diversiteit. Volledige populatiebekostiging werd
als een brug te ver gezien en mogelijk als onwenselijk door zowel aanbieders als medewerkers van de
gemeenten.
Knelpunten
Alhoewel het meest ultieme sturingsmodel en inkoopmodel nog niet bekend is, worden er bij de
huidige werkwijze wel een aantal knelpunten ervaren. Meest belangrijke knelpunten die zijn
genoemd;
       Te weinig regie bij inwoners
       Onvoldoende vrijheid bij aanbieders om maatwerk te leveren
       Te weinig ruimte voor professional bij aanbieder
       Vinden van ultieme aanbieder voor inwoner
       Op en afschalen van zorg
       Onvoldoende samenwerking tussen voorliggend veld ,aanbieders en gemeente
                                               Pagina 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>    3.    Gewenste situatie
Op basis van de in de vorige hoofdstukken genoemde uitgangspunten en knelpunten hebben we vier
verschillende modellen uitgewerkt. Zie hiervoor de bijlage. In onderstaand hoofdstuk lichten we onze
keuze voor het gewenste model toe.
De visie op inkoop moet samenwerking, vertrouwen, vrijheid in op- en afschalen en
cliënt/vraaggericht werken stimuleren. Belangrijk uitgangspunt voor gemeenten is dat de toegang
van ondersteuning bij de lokale teams van gemeenten ligt. De vraag van de inwoner en de resultaten
die hij/zij wil bereiken is daarbij leidend. Deze worden op basis van vraagverheldering door inwoner
en gemeenten samen bepaald. Belangrijk hierbij is dat er gebruik gemaakt wordt van een eenduidige
werkwijze, waarbij de regie zoveel mogelijk bij de inwoner ligt. Op dit moment wordt hiervoor
gebruik gemaakt van de zelfredzaamheidsmatrix. Om meer regie bij de inwoner te leggen wordt in de
regionale visie sociaal domein “ Samenwerken om elkaar te versterken” het model van Esbjerg
genoemd. Dit model bevat een visie met de focus op het ondersteunen van de inwoner in het
verantwoordelijk zijn voor en het in regie zijn over het eigen leven.
Om de aanbieder meer ruimte te bieden bepaalt deze op basis van de beschreven resultaten op
welke wijze ondersteuning wordt ingezet. Dit kan door middel van de inzet van vrijwilligers,
mantelzorgers, algemene voorzieningen, preventieve taken en individuele maatwerkvoorzieningen.
Stimuleren van adequate hulp en ondersteuning vraagt om een nieuwe werkwijze. De prikkel om te
innoveren is het meest sterk bij het resultaatgericht inkopen van zorg. De financiering moet in ieder
geval de juiste prikkels geven aan aanbieders. Bij resultaatbekostiging is sprake van een causaal
verband tussen het te bereiken resultaat en de door de aanbieder geleverde inspanning.
Samengevat leidt dit tot het volgende model;
                               gemeente/aanbiedr
                                     evaluatie
                                 aanbieder uitvoering
                                  van ondersteuning
                     Aanbieder bepaalt preventief (zorggerelateerd
                               en geíndiceerde)programma
                                 algemenevoorzieningen,                            €
                                 maatwerkvoorziening a,                            Resultaatbekostiging
                                 maatwerkvoorziening b                             Op individueel niveau:
                                                                                   1 Sturen op resultaten en
                                 maattwerkvoorziening c                            afrekenen op resultaten
                                                                                   2 (als 1 niet kan) Sturen op
                                                                                   resultaten en afrekenen op
                                                                                   prestatie of beschikbaarheid
                                  inwoner /gemeente
                                    bepalen samen
                                      resultaten
                              inwoner/ gemeente vraag
                                     verheldering
Schema 2, blauw rol gemeente / oranje rol zorgaanbieder
                                                    Pagina 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Het grote verschil met de huidige situatie is dat de gemeente samen met de inwoner alleen de te
bereiken resultaten vaststelt. De aanbieder bepaalt op welke wijze en met gebruik van welke
voorzieningen de ondersteuning wordt geboden. De bekostiging wordt daar waar mogelijk
gekoppeld aan de te behalen resultaten in plaats van de huidige financiering middels P*Q.
                                                Pagina
                                                10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>4.       Beslispunten
Om van de huidige situatie naar de gewenste situatie te komen adviseren wij u het volgende te
besluiten:
Beslispunten:
     1. Ontwikkeling in gang zetten om te sturen op resultaten op individueel cliëntniveau waarvan
          geïndiceerde preventie onderdeel is;
     2. Bij vraagverheldering en omschrijving van resultaten gebruik te maken van het
          coördinatiemodel van Esbjerg;
     3. In het verlengde van bovenstaande beslispunten ontwikkelen van indicatoren om daar waar
          het kan aanbieders te bekostigen op basis van bereikte resultaten. Daar waar dit niet kan, af
          te rekenen op basis van prestatie of beschikbaarheid.
     4. Werkgroep te formeren om samen met inwoners en zorgaanbieders resultaatsturing en
          bekostiging (waar mogelijk) in 2021 in te voeren.
Ad 1
Sturen op resultaten
     a. Sturen op resultaten biedt meer ruimte aan de professional voor het bereiken van de door
          gemeente en inwoner gewenste resultaten. Het gaat meer uit van vertrouwen in elkaar. De
          regie richt zich op de inhoud en niet op aantal te leveren uren. De door gemeenten
          gewenste innovatie wordt gestimuleerd wanneer op resultaat wordt gestuurd. Sturen op
          resultaten ligt ook in lijn met het plan van aanpak Transformatieagenda Jeugd en Wmo.
     b. Sturen op resultaten daagt aanbieders meer uit om met elkaar samen te werken en gebruik
          te maken van het voorliggend veld.
     c. Sturen op resultaten betekent dat je de resultaten moet benoemen in overeenstemming met
          je zorgaanbieders. De gestelde resultaten moeten meetbaar zijn, zodat je er eventueel ook
          gunningscriteria aan kunt ontlenen. De aanbieders kunnen zich op resultaten onderscheiden
          van elkaar. Om draagvlak te creëren worden de resultaten samen met aanbieders
          uitgewerkt.
Ad 2
Meer regie bij inwoner
Een van de uitgangspunten is meer regie bij de inwoner. Het coördinatiemodel van Esbjerg
(Denemarken) kan hierbij ondersteunen. Dit model bevat een visie met de focus op het
ondersteunen van de inwoner in het verantwoordelijk zijn voor en het in regie zijn over het eigen
leven.
Het model ondersteunt de inwoner in het bereiken van een zelfstandig en waardevol leven, ondanks
vermindering van functioneren. Zij nemen daarbij rehabilitatie2 als uitgangspunt. Het
coördinatiemodel is ontwikkeld vanuit de behoefte aan een gezamenlijke richting en taal, een
behoefte aan een krachtigere samenhang en duurzaamheid van interventies waarin de inwoner
centraal staat. Uit recent onderzoek blijkt dat ouderen en chronisch zieken door deze aanpak meer
2 Rehabilitatie is een doelgericht en tijdsgebonden samenwerkingsproces tussen de burger, mantelzorgers en
professionals. Het doel is dat de burger, die te maken krijgt met verlies of verregaand dreigend verlies van zijn
fysieke, mentale en/of sociale functievermogen, een zelfstandig en waardevol leven krijgt. Rehabilitatie baseert
zich op de gehele levenssituatie en besluitvorming en bestaat uit een gecoördineerde, samenhangende en
wetenschappelijk gebaseerde interventie
                                                     Pagina
                                                     11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>plezier in het leven hebben, ze minder vaak opgenomen worden en minder behoefte hebben aan
zorg, met lagere kosten tot gevolg. En de professionals vinden het werk leuker.
Ad 3
Resultaatbekostiging betreft de financiering van een vooraf vastgesteld resultaat.
Een voorbeeld hiervan is dat een inwoner binnen 2 maanden de wasmachine zelfstandig kan
bedienen. Of binnen twee maanden is aangemeld en deelt neemt aan de activiteiten binnen de
sportvereniging.
Er is sprake van resultaatsbekostiging op het moment dat het leveren van het traject en de betaling
ervan (geheel of voor een deel) is gekoppeld aan het behalen van een resultaat. Dit is ongeacht de
beschikbaarheid en de inzet van de voorziening. Bij resultaatsbekostiging worden vooraf afspraken
gemaakt over een gewenst resultaat en de daarbij behorende vergoeding. De premisse daarbij is dat
dit resultaat het effect is van de door de aanbieder geleverde inspanning; een zogenoemd causaal
verband.
De resultaatbekostiging is geen doel op zich. Daar waar op basis van de te bereiken resultaten een
ander bekostigingsmodel meer passend is, wordt daar voor gekozen. Bij de keuze die dan gemaakt
wordt, wordt in ieder geval rekening gehouden met de volgende uitgangspunten: het
vereenvoudigen van het op- en afschalen van ondersteuning en administratieve lastenvermindering.
Ad 4
Werkgroep te formeren om samen met inwoners en zorgaanbieders resultaatsturing en bekostiging
(waar mogelijk) in 2021 in te kunnen voeren.
De werkgroep heeft een relatie met de werkgroepen die genoemd worden in plan van aanpak “Aan
Tafel”. Deze laatste richten zich op de uitwerking van de vijf maatschappelijke doelen en resultaten.
Deze dienen in elkaars verlengde te liggen.
Voor draagkracht binnen de gemeenten en zorgaanbieders stellen wij voor om in ieder geval
medewerkers vanuit de volgende functies toe te voegen; afgevaardigde(n) namens de
zorgaanbieders, beleidsmedewerker Wmo en Jeugd, consulent, informatisering, uitvoerder
backoffice, inkoper, en een contract en leverancier manager. De werkgroep dient zich ook te buigen
over de software en uitvoering in de backoffice, vandaar het verzoek tot leden informatisering en
backoffice. Juridisch en financieel medewerker op consultatiebasis.
Aandachtspunten bij de verdere uitwerking
Privacywetgeving
Een belangrijk vereiste in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) is dat niet meer gegevens
verzameld worden dan noodzakelijk voor het doel. Bij uitvoering van de Wmo en/of jeugdwet heeft
de gegevensverzameling als doel de noodzaak van ondersteuning te kunnen vaststellen. Gegevens
die hier niet voor nodig zijn mogen ook niet gevraagd worden. Uit onderzoek is gebleken dat bij
gebruik van bijvoorbeeld de zelfredzaamheidsmatrix meer persoonsgegevens worden uitgevraagd
dan noodzakelijk. Als we met het model van Esbjerg gaan werken moeten we hier goed naar kijken.
Resultaat gericht indiceren
Met name binnen de Wmo (hulp bij het huishouden) zijn verschillende rechtszaken geweest over
resultaatgericht indiceren. Ook in het geval van resultaat gericht indiceren is objectief en
onafhankelijk onderzoek vereist naar de tijd die nodig is voor de ondersteuning bij het huishouden.
Hier moet in de uitwerking rekening mee worden gehouden.
                                                Pagina
                                                12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>Consultatie gemeenten
De conceptvisie is door de managers besproken in de afzonderlijke gemeenten. Hier zijn een aantal
aandachtspunten meegegeven voor het vervolgproces. Deze zijn verwerkt in bijlage 3.
                                            Pagina
                                            13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>5.       Vervolgproces
Na goedkeuring door het MOSD en het POHO sociaal moet het voorstel ter besluitvorming
voorgelegd worden aan de afzonderlijke colleges. Daarna kan gestart worden met de werkgroep.
Bij aanvang van het proces zijn diverse stakeholders betrokken geweest. Voorgesteld wordt om hen
middels een nieuwsbrief te informeren over de uitgangspunten.
                                               Pagina
                                               14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>Bijlage 1
Scenario’s
De meest cruciale vraag om voor een bepaald scenario te kiezen is wel of gemeenten de toegang via
de gemeente willen laten verlopen of dat de toegang via de aanbieder wordt geregeld.
                             Toegang
                             nte       Via
                        me
                           e                    ied
                        ge                    nb
                                            aa
                 Via                                   er
             Scenario
              A en B                                   Scenario C en D
Toegang tot zorg organiseren via de gemeente leidt tot een keuze tussen scenario A of B
Toegang via een aanbieder leidt tot een keuze tussen scenario C of D
De scenario’s worden in het volgende deel verder uitgewerkt.
                                              Pagina
                                              15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>Scenario A Huidige situatie
                           gemeente evaluatie
                        aanbieder uitvoering van
                              ondersteuning
                              gemeente bepaalt
                         preventief (zorggerelateerd
                        en geindiceerd) programma
                                                                             Prestatiebekostiging
                          algemene voorzieningen,                                 dmv PXQ of
                           maatwerkvoorziening a,                             trajectfinanciering
                           maatwerkvoorziening b
                            maatwerkvoorziening c
                          inwoner &gemeente bepalen
                             / beschrijven resultaten
                           inwoner & gemeente vraag
                                  verheldering
Feitelijk beschrijft scenario A de huidige situatie binnen de Achterhoekse gemeenten. Gemeente en
inwoner bepalen samen de te behalen resultaten en doelen en vertalen dit naar producten. Daarna
wordt het overgedragen aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder kan minder maatwerk leveren
doordat hij binnen de geindiceerde producten ondersteuning moet bieden. De gemeente blijft
betrokken bij de evaluatie en de behaalde resultaten van de client. Dit vraagt van de medewerkers
toegang naast een brede en integrale blik ook specifieke kennis van verschillende doelgroepen die
d.m.v. scholing op peil gehouden moeten worden. Integrale afstemming binnen het gemeentelijk
domein en gemeenten onderling wordt vereenvoudigd. Gemeente heeft op deze manier grip op
zowel de toegang als de financiën. Op- en afschalen van ondersteuning loopt via de gemeente, de
regie blijft bij de gemeenten.
Administratieve last bij de aanbieder ligt hoog, aangezien ze elk uur moeten verantwoorden.
Dit scenario prikkelt niet direct tot samenwerking tussen gemeente en aanbieders of aanbieders
onderling. Er vind wel overleg plaats, maar het nodigt niet uit om gebruik te maken van het
voorliggend veld.
Aanbieders.
Het aantal aanbieders bij dit scenario kan onbeperkt zijn. Dit vraagt van de gemeente een grote inzet
voor de beheersbaarheid. Om samenwerking met partijen te bevorderen, kan er voor gekozen
worden om met een beperkt aantal aanbieders een transformatieproces te starten. Vervolgens kan
nog bepaald worden of de ondersteuning door een beperkt of onbeperkt aantal aanbieders geleverd
kan worden.
                                                    Pagina
                                                    16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>Meest bijpassende financieringsmodel:
Prestatiebekostiging door middel van PxQ of trajectfinanciering.
Bij dit scenario kun je wel sturen op resultaten, maar je financiert op basis van ingezette producten
en op individueel niveau. Door het indiceren van meerdere maatwerkvoorzieningen kun je een
arrangement opstellen.
Scenario B Gewenste situatie
                            gemeente/aanbiedr
                                   evaluatie
                              aanbieder uitvoering
                               van ondersteuning
                    Aanbieder bepaalt preventief (zorggerelateerd
                            en geíndiceerde)programma
                              algemenevoorzieningen,
                              maatwerkvoorziening a,
                              maatwerkvoorziening b                             €
                                                                         Resultaatbekostiging
                              maattwerkvoorziening c                     Op individueel niveau:
                                                                         1 Sturen op resultaten en
                                                                         afrekenen op resultaten
                                                                         2 (als 1 niet kan) Sturen op
                                gemeente bepaalt                         resultaten en afrekenen op
                                 samen met cliënt                        prestatie
                                    resultaten
                          gemeente vraag verheldering
Het grote verschil met scenario A is dat de gemeente alleen de te bereiken resultaten vaststelt en dat
de aanbieder naast het bieden van ondersteuning ook bepaalt welke preventieve/ algemene en
maatwerkvoorzieningen worden ingezet. Aanbieders kunnen zelf op- en afschalen.
Dit scenario is alleen geschikt voor die situaties waarbij de aanbieder ook daadwerkelijk invloed heeft
op de resultaten. Dit scenario gaat meer uit van vertrouwen in elkaar. Het vraagt van medewerkers in
de toegang een goede kennis van vraagverheldering en smart formuleren van resultaten. Dit ook om
later goed te kunnen evalueren of resultaten bereikt zijn. Het vraagt van de eigen medewerkers
minder specialistische kennis van de zorg. Van aanbieders wordt verwacht dat zij een goede kennis
hebben van de sociale kaart en het voorliggende veld. Dit scenario daagt aanbieders meer uit om
samen te werken en gebruik te maken van het voorliggend veld.
Aanbieders.
Het aantal aanbieders bij dit scenario kan onbeperkt zijn. Dit vraagt van de gemeente een grote inzet
voor de beheersbaarheid. Om samenwerking met partijen te bevorderen kan er ook voor gekozen
worden om met een beperkt aantal aanbieders een transformatieproces te starten. Vervolgens kan
                                                   Pagina
                                                   17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>nog bepaald worden of de ondersteuning door een beperkt of onbeperkt aantal aanbieders geleverd
kan worden.
Aanbieders reductie:
Gericht op resultaten betekent dat je de resultaten moet benoemen in overeenstemming met je
zorgaanbieders. De gestelde resultaten moeten meetbaar zijn. Dit betekent automatisch dat je hier
gunningscriteria aan kunt ontlenen. De goede (ultieme) aanbieders kunnen zich op resultaten
onderscheiden van de slechte aanbieders.
Meest bijpassende financieringsmodel:
Resultaatbekostiging op individueel niveau
Sturen op resultaten en afrekenen op resultaten op individueel niveau.
Sturen op resultaten en afrekenen op prestatie op individueel niveau.
Scenario C Populatiebekostiging op basis van doelgroep
                                                Aanbieder evaluatie
                                                 aanbieder uitvoering
                                                  van ondersteuning
          Gemeente en partijen
                                       Aanbieder bepaalt preventief (zorggerelateerd
                                               en geíndiceerde)programma
                                       algemene voorzieningen, maatwerkvoorziening
   bepalen maatschappelijke doelen
                                                 a, maatwerkvoorzieningb
                                                  maattwerkvoorziening c
    en financiële kaders (evt. samen
                                                  aanbieder bepaalt
          met zorgverzekeraars)
                                                     samen met
                                                 inwoner resultaten                              €
                                                                                        Populatiebekostiging
                                                                                       op basis van doelgroep
                                             gemeente & inwoner vraag
                                                  verheldering
In dit scenario is de gemeente verantwoordelijk voor de vraagverheldering en doorverwijzing naar
een aanbieder. De gemeente geeft geen beschikking af, maar werkt met een verwijsbrief. De
aanbieder bepaalt met de inwoner de te bereiken resultaten en evalueert de doelen en resultaten op
individuele niveau.
                                                        Pagina
                                                        18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>De verantwoordelijkheid voor het ondersteuningsproces van een gehele doelgroep wordt bij één
aanbieder neergelegd. Hoewel er meerdere doelgroepen mogelijk zijn, heeft dit een
leveranciersreductie tot gevolg. De aanbieder werkt op zijn beurt met onderaannemers.
Meest bijpassende financieringsmodel:
Populatiebekostiging op basis van doelgroep
Scenario D Populatiebekostiging op basis van populatie
                                              aanbieder evaluatie
                                             aanbieder uitvoering van
                                                 ondersteuning
                                              Aanbieder preventief
                                                  programma
                                            algemene voorzieningen,
                                            maatwerkvoorziening a,
            Gemeente en partijen
                                             maatwerkvoorziening b
                                            maattwerkvoorziening c
     bepalen maatschappelijke doelen en
                                                    aanbieder
                                                   beschrijven
                                                   resultaten
      financiEle kaders (evt. samen met
                                                                                          €
              zorgverzekeraars)
                                                                                 De aanbieder wordt
                                          aanbieder vraag verheldering         betaald voor de populatie
                                                                                  ongeacht het aantal
                                                                                      zorgvragen
Bij dit scenario past een andere organisatie, toegang en financieringsvorm. Het biedt alle ruimte aan
de zorgprofessionals. Bij dit scenario past een (zeer) beperkt aantal aanbieders voor de gehele regio
die verantwoordelijk zijn voor het hele ondersteuningsproces. Zij kunnen werken met
onderaannemers. Gemeente bepaalt samen met de aanbieders de maatschappelijke opgaven en de
daarbij behorende te bereiken resultaten. De toegang tot ondersteuning ligt bij de zorgaanbieder.
Het financieel kader wordt gezamenlijk vastgesteld. Belangrijk is dat aanbieders verplicht zijn om alle
inwoners met een ondersteuningsvraag goed te helpen. Mogelijk kun je binnen dit scenario ook
samenwerken met de zorgverzekeraar en uitgaan van een budget per inwoner. Een vraagstuk bij dit
                                                          Pagina
                                                          19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>scenario is hoe om te gaan met een persoonsgebonden budget. In dit scenario zijn aanbieders
verantwoordelijk voor het ontwikkelen van het voorliggend veld met betrekking tot de populatie
waar afspraken over zijn gemaakt. In dit scenario heeft de gemeente geen invloed op het individuele
resultaat. Dit scenario daagt aanbieders meer uit om samen te werken en gebruik te maken van het
voorliggend veld.
Aanbieders
Bij dit scenario past een beperkt aantal aanbieders voor de gehele regio die verantwoordelijk zijn
voor het hele ondersteuningsproces. Zij kunnen werken met onderaannemers.
Meest bijpassende financieringsmodel:
Populatiebekostiging.
De aanbieder ontvangt een vast bedrag per inwoner in zijn populatie (of gebied) voor een
omschreven pakket te bereiken resultaten voor die populatie. De aanbieder wordt ook afgerekend
op de resultaten De aanbieder wordt betaald voor de populatie ongeacht het aantal zorgvragen. De)
aanbieder is verantwoordelijk voor de populatie en beheert het aan hem toegekende budget.
Schaarsteverdeling vindt plaats door de aanbieder, hierdoor ligt het budgetrisico bij de aanbieder.
De aanbieder is verantwoordelijk voor de geleverde en te leveren zorg. De gemeente blijft
uiteindelijk verantwoordelijk voor het welzijn van de populatie.
                                                Pagina
                                                20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>Bijlage 2 Financieringsmodellen
Er zijn vier verschillende financieringsvormen:
Beschikbaarheidsbekostiging
Prestatiebekostiging
Resultaatbekostiging
Populatiebekostiging
Hieronder volgt een nadere toelichting de verschillende financieringsvormen.
Beschikbaarheidsbekostiging
Beschikbaarheidsbekostiging bestaat uit financiering van een dienst of voorziening ongeacht de
afname ervan. De gemeente stelt dus geld beschikbaar voor het in stand houden van een
voorziening. In dit verband wordt ook wel gesproken van een ‘brandweerfunctie’. De brandweer
wordt immers betaald voor het feit dat ze paraat is, niet voor het aantal keren dat ze uitrukt. Dit
illustreert tevens, waarom in deze bekostigingsvariant beter op preventie gestuurd kan worden.
Prestatiebekostiging
Prestatiebekostiging kan zowel inspanningsgericht als outputgericht zijn.
Bij inspanningsgerichte bekostiging worden vooraf afspraken gemaakt over de benodigde inspanning
en het daarbij behorende tarief. De inspanning is vervolgens declarabel, ongeacht of deze
daadwerkelijk geleverd is (beschikking = declaratie). Bij outputgerichte bekostiging is uitsluitend de
daadwerkelijk geleverde inspanning declarabel.
Het voordeel van inspanningsgerichte bekostiging is dat aanbieders de mogelijk hebben om wat te
‘schuiven’ met de afgesproken inspanning. In verband met de relatie tussen de cliënt en de
professional en het vaak wat dynamische karakter van een zorgtraject kan dat in de praktijk
waardevol zijn. Daar komt bij dat de administratieve last voor de aanbieder in het geval van
inspanningsgerichte bekostiging doorgaans veel geringer is. De Achterhoekse gemeenten passen
deze bekostigingsvorm toe voor ‘Wonen en logeren’ (perceel 3). Het vraagt echter wél een stevige
vertrouwensbasis en zal om die reden niet in alle gevallen de meest geëigende vorm zijn.
                                                Pagina
                                                21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>Trajectfinanciering kan eveneens een vorm van (inspanningsgerichte) prestatiebekostiging zijn. Bij
trajectfinanciering ontvangen aanbieders een totaalbedrag voor het leveren van een traject
(bepaalde interventies x gemiddeld aantal eenheden x periode). Gaat de aanbieder het traject
leveren, dan krijgt hij daarvoor betaald, ongeacht het resultaat. Trajectfinanciering kan echter ook
een vorm van resultaatsbekostiging zijn.
Resultaatsbekostiging
Er is pas sprake van resultaatsbekostiging op het moment dat het leveren van het traject en de
betaling ervan (geheel of voor een deel) is gekoppeld aan het behalen van een resultaat. Bij
resultaatsbekostiging worden dus vooraf afspraken gemaakt over een gewenst resultaat en de
daarbij behorende vergoeding. De premisse daarbij is dat dit resultaat het effect is van de door de
aanbieder geleverde inspanning; een zgn. causaal verband. Verwarrend is dat er in dit verband ook
wel wordt gesproken over prestatiegerichte bekostiging. Dit is dus wat anders dan
prestatiebekostiging.
Populatiebekostiging
Populatiebekostiging bestaat uit de financiering van vooraf vastgestelde interventies binnen een
bepaalde populatie (bijvoorbeeld een wijk of een bepaalde doelgroep). Is meer geld nodig, dan
moeten de aanbieders dit zelf bijpassen. Is minder geld nodig, dan mogen de aanbieders en/of
populatie beslissen wat er met de “winst” gebeurt. De taakgerichte uitvoeringsvariant van i-sociaal
domein valt onder dit model.
                                                Pagina
                                                22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>Bijlage 3.
Vanuit diverse gemeenten en het MOSD zijn een aantal aandachtpunten meegegeven voor de
volgende werkgroep die aan de slag gaat met de verdere uitwerking van de visie. De belangrijkste
aandachtspunten zijn:
        Aandacht voor de tijdsplanning, als 2021 niet haalbaar is dan misschien verschuiven naar
         2022?
        Scholing voor consulenten Esbjergmodel.
        Scholing voor consulenten om te gaan werken en denken vanuit resultaten.
        Resultaatbekostiging wekt de suggestie dat consulenten bij niet behalen resultaat met
         aanbieder in onderhandeling moeten over financiering. Maak, als met resultaatbekosting
         gewerkt gaat worden, duidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is.
        Zorg bij de samenstelling van de werkgroep dat de juiste kennis aanwezig is.
        Ga kijken bij andere gemeenten / regio’s hoe zij vorm geven aan resultaatsturing en ga na
         wat de voor- en nadelen zijn van resultaatbekostiging.
        Kijk goed waar resultaatbekostiging wel en niet is toe te passen, differentieer als dat nodig is.
        Niet in alle gemeenten is de toegang en het voorliggende veld hetzelfde georganiseerd, kijk
         hier goed naar en houdt hier rekening mee bij de uitwerking.
        Kijk of en hoe sociale raden betrokken moeten worden bij de verdere uitwerking.
        Kwaliteit bij zorgaanbieders is belangrijk. Certificeringssysteem is minimale kwaliteit, maar
         niet zaligmakend en werkt verdrukkend. Kijk hier goed naar.
                                                 Pagina
                                                 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>Bijlage 4
          Pagina
          24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>Pagina
25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>Samenwerken om elkaar te versterken
Visie op het sociaal domein en op de samenwerking binnen de Achterhoek
                                                           Versie 4, 24 augustus 2017
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>                                         Samenwerken om elkaar te versterken
Inhoud
Inleiding ................................................................................................................................................... 2
1.    Visie op het sociaal domein ............................................................................................................. 4
1.1     Transformatie............................................................................................................................... 4
1.1.1       De rol van de inwoner .............................................................................................................. 4
1.1.2       De rol van de gemeente .......................................................................................................... 4
1.1.3       De rol van partijen in het sociaal domein ................................................................................ 5
1.2     De Achterhoek ............................................................................................................................. 5
1.3     Visie op het sociaal domein in de Achterhoek............................................................................. 6
1.3.1       Missie en doelen ...................................................................................................................... 6
1.3.2       Kantelen naar preventie .......................................................................................................... 7
1.3.3       Onze inspiratie ......................................................................................................................... 8
2.    Visie op samenwerking tussen gemeenten ..................................................................................... 9
3.    Visie op samenwerken met partijen in het sociaal domein ........................................................... 11
Bijlage 1. Demografie ............................................................................................................................ 13
Bijlage 2. Van visie naar resultaat, van ‘wat’ naar ‘hoe’ ........................................................................ 15
Bijlage 3. Preventie nader uitgewerkt .................................................................................................... 16
Bijlage 4. Het Esbjerg Model, Denemarken .......................................................................................... 17
Bijlage 5. Positieve Gezondheid ............................................................................................................ 19
Bijlage 6. Regionale samenwerking tussen gemeenten in het sociaal domein .................................... 20
Bijlage 7. Concretisering regionale samenwerking tussen gemeenten ................................................ 22
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                                                                                    1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>                               Samenwerken om elkaar te versterken
Inleiding
Sinds de invoering van de decentralisaties per 1 januari 2015 is er binnen de gemeenten veel tijd en
energie gestoken in de transities, het oppakken van de nieuwe taken en het op orde krijgen van de
daarbij behorende processen. Vooruitlopend op de decentralisaties hebben de acht Achterhoekse
gemeenten besloten om hierin samen te werken. De belangrijkste reden is samen efficiënter en
effectiever de transitie aan te kunnen pakken. De afspraken daarover zijn vastgelegd in het document:
‘Achterhoekse kaderstelling in het maatschappelijk domein’. Dit document is door de verschillende
gemeenteraden in maart 2013 vastgesteld. Het beschrijft vooral de verschillende fases van de
transitie.
Nu de transities voor een groot deel zijn afgerond, gaan de acht Achterhoekse gemeenten het
vervolgproces aan. In dit vervolgproces staat de transformatie centraal. Daar gaan we met elkaar,
zowel gemeenten als alle partners, gezamenlijk mee aan de slag. Voor de samenwerking tussen
gemeenten is een interne overlegstructuur opgezet (zie hoofdstuk 2). Om de transformatie zo goed
mogelijk te volbrengen, is er bij de samenwerkende gemeenten behoefte aan een visie van waaruit de
komende jaren die transformatie verder kan worden ingezet. Gemeenten die effectief en efficiënt
samenwerken op die onderdelen waar het er toe doet,
kunnen elkaar versterken in het uitvoeren van hun                 Transitie: de overdracht van taken en
taken en in het ‘anders doen’. In deze notitie is deze           verantwoordelijkheden van rijksoverheid
visie vastgelegd.                                                     en provincies naar gemeenten.
     Transformatie: het realiseren van de beoogde inhoudelijke
   effecten van de transitie, namelijk meer participatie, vitaliteit en
    zelfredzaamheid van de inwoner, minder bureaucratie, meer
      slimme combinaties om reële resultaten te bereiken, een
    beperktere rol van de overheid en vermindering van de inzet
                          van overheidsgeld.
Deze notitie is als volgt tot stand gekomen. In maart is het raamwerk van het visiedocument
opgesteld. Deze is nader uitgewerkt in vier verschillende werksessies, met respectievelijk wethouders,
ambtenaren, vertegenwoordigers van inwoners (vanuit sociale raad/Wmo-raad) en een selectie van
aanbieders. Zij hebben daarbij input kunnen leveren voor de verdere concretisering van de visie. Dit
heeft geleid tot een concept, dat vervolgens voor de zomervakantie nog voor reactie is voorgelegd
aan de wethouders, ambtenaren, een selectie van aanbieders en vertegenwoordigers van inwoners
(vanuit de sociale raad/WMO-raad). Na een oriëntatieronde langs de gemeenteraden wordt het
document in de colleges van de verschillende gemeenten in oktober vastgesteld. Vervolgens wordt
het in oktober/november 2017 ter vaststelling doorgeleid naar de verschillende gemeenteraden.
Het resultaat van het gezamenlijk proces om tot een visie te komen is dit document. Het is een
regionale visie op het sociaal domein, op de samenwerking tussen de gemeenten en op de
samenwerking tussen de gemeenten en de partijen die een rol spelen in het sociaal domein. Hierbij is
de blik in eerste instantie vooral gericht op de onderwerpen van de nieuwe gedecentraliseerde taken
op het terrein van de WMO en Jeugdhulp.
Dat betekent dat het geen brede, alomvattende visie op het sociale domein is, omdat het domein
Werk en Inkomen en daarmee de Participatiewet ontbreekt. Het is een bewuste keuze om dit zo in
fases te doen. De transformatie vergt veel energie, tijd en geld. Als er breed ingezet wordt loop je het
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                               2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>                             Samenwerken om elkaar te versterken
risico dat de samenwerking niet goed tot stand komt. Vandaar dat er eerst gekozen is voor een
samenwerking op WMO en Jeugdhulp, uiteraard in afstemming met aanpalende beleidsterreinen. Op
het moment dat de regionale samenwerking op Wmo en Jeugd succesvol verloopt kan er een
verbreding met andere beleidsterreinen volgen.
Dit document is bedoeld om de visie en de daaruit volgende afspraken over regionale samenwerking
vast te leggen. Met daarbij inzicht in wat lokaal en wat regionaal door de gemeenten wordt opgepakt
en uitgevoerd (bijlage 7). Het bouwt voort op de samenwerking van de afgelopen jaren en de
documenten (bijlage 6) die daarvoor zijn vastgesteld in verschillende bestuurlijke en ambtelijke
gremia.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                          3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>                              Samenwerken om elkaar te versterken
1. Visie op het sociaal domein
1.1      Transformatie
Nederland kent een uitgebreid stelsel van voorzieningen op het gebied van welzijn, ondersteuning,
zorg en financiële ondersteuning. Het aanbod is echter gefragmenteerd en niet of onvoldoende vanuit
de leefwereld en de vraag van de inwoner(s) ingericht. Daardoor is het onvoldoende effectief. Er is
dus ruimte voor verbetering. Dat is ook nodig want de kosten in het sociaal domein zijn de afgelopen
decennia sterk gestegen. Onder andere door die kostentoename neemt de druk op de solidariteit toe.
Dit proces zal de komende jaren verder toenemen door de verwachte toename van kosten door
vergrijzing. Daarnaast verandert het komende decennium de verhouding tussen werkenden en niet-
werkenden. Er zullen meer niet-werkenden zijn, waardoor ook de benodigde hulpverleners volgens de
huidige werkwijze niet meer beschikbaar zijn. Om ook in de toekomst de hulp en ondersteuning
beschikbaar en toegankelijk te houden is een forse hervorming van het totale stelsel nodig. Dat
betekent ook dat een andere kijk op de rol van de overheid, van de hulpverlening en van de inwoners
noodzakelijk is.
Daarom heeft de rijksoverheid de taken van de gemeenten op het gebied van jeugd, maatschappelijke
ondersteuning en participatie vanaf 2015 verruimd (decentralisatie). Het idee hierbij is
schaalverkleining. Door die schaalverkleining kan meer worden gewerkt vanuit de leefwereld van
inwoners in plaats vanuit de systeemwereld van overheid en organisaties. Zodat de menselijke maat
wordt teruggebracht in het sociaal domein. Door de decentralisaties ontstaat de mogelijkheid om in de
uitvoering van deze taken samenhang aan te brengen en vernieuwing te realiseren.
Bij de transformatie in het sociale domein gaat het om het realiseren van een andere rolverdeling
tussen inwoners, maatschappelijke instellingen en de overheid. Inwoners zijn zelf verantwoordelijk
voor hun eigen leven. Het gaat dan om het versterken van zelfredzaamheid en zelfregie en van
sociale samenhang. Transformeren is geen doel op zich, maar een dynamisch proces dat nooit af is.
Het gaat erom dat we als gemeenten en betrokkenen gericht zijn op het bereiken van
maatschappelijke effecten en blijven aansluiten bij de samenleving die steeds in verandering is. Deze
verandering vereist dan ook een totaal andere manier van denken en handelen.
1.1.1 De rol van de inwoner
Van onze inwoners wordt verwacht dat ze allereerst zelf en met hun eigen netwerk, voor oplossingen
voor de door hen ervaren problemen zorgen. Het doel is dat de inwoner zo lang mogelijk actief mee
doet in de samenleving en daarbij in regie is over zijn of haar eigen leven. Het is niet langer wenselijk
–zoals nu vaak het geval is- dat de overheid of de hulpverlener bepaalt wat goed is voor hem of haar.
Het is met deze verandering wel belangrijk alert te zijn op het feit dat lang niet alle inwoners onder alle
omstandigheden hiertoe in staat zijn (WRR rapport ‘Weten is nog geen doen’, mei 2017).
1.1.2 De rol van de gemeente
De taak van de gemeenten is om binnen de beschikbare budgetten:
   het eigen initiatief en de eigen verantwoordelijkheid van inwoners te stimuleren,
   inwoners te ondersteunen zelfredzaam en samenredzaam te blijven,
   hen te ondersteunen als zij zichzelf en samen met hun netwerk niet weten te redden.
Om te voorkomen dat inwoners een beroep moeten doen op specialistische zorg, vraagt het van
gemeenten om vol in te zetten op preventie. Gemeenten moeten in dit kader ervoor zorgen dat de
onderlinge verbindingen met de beleidsterreinen zoals sport, gezondheid, cultuur en onderwijs in orde
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                                4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>                                 Samenwerken om elkaar te versterken
zijn. Vooral deze terreinen spelen een belangrijke rol bij preventie en vroegtijdige signalering.
Daarnaast is de verbinding met het terrein werk en inkomen van groot belang. Aandacht voor een
(solide) inkomen is een wezenlijk onderdeel van de integrale analyse/aanpak. Tevens streven we naar
één gezin, één plan.
De transformatie vraagt verder om innovatie in het aanbod van ondersteuning. Deze dient tegemoet te
komen aan de diverse wensen en behoeften rond ondersteuning en zorg in de samenleving. Dat
houdt in dat de ondersteuning zo licht en kort als mogelijk is en zo zwaar en lang als nodig. Hierin
hebben de gemeenten een regierol in de transformatie. Zij zullen moeten sturen op afstemming
tussen de diverse spelers, hun doelen en acties, om zo tot een min of meer samenhangend geheel te
komen. Dit kunnen gemeenten o.a. doen door nieuwe financiële prikkels te ontwikkelen waarbij
maatschappelijke doelen voorop staan en aansturing plaatsvindt vanuit de inhoud.
De gemeenten hebben ook een regierol als het gaat om het aan elkaar knopen en integraal verbinden
van de diverse domeinen (wmo, jeugdhulp, participatiewet, onderwijs, voorliggend veld). Ze kunnen
daarmee belemmeringen voor de invulling van de menselijke maat wegnemen. Een belangrijk
uitgangspunt daarbij is dat voortaan de unieke hulpvraag vanuit de leefwereld van de hulpvrager het
vertrekpunt wordt in plaats van de bestaande procedure of het beschikbare aanbod.
1.1.3 De rol van partijen in het sociaal domein
De zorgkosten zijn in Nederland gestegen van 46 miljard in het jaar 2000 naar 95 miljard in 2016. De
transformatie vraagt aan de partijen in het sociaal domein om vooral aan te sluiten op de
veranderende vraag uit de samenleving en daar flexibel op in te spelen, met als doel effectievere
hulpverlening en een verlaging van de kosten. Dit betekent dat ook de werkwijze van organisaties in
het sociaal domein in sommige gevallen zal moeten veranderen. Deze zal meer gericht moeten zijn op
samenwerking in plaats van onderlinge concurrentie. Dit alles aansluitend op de rol van onze
inwoners en in samenwerking met gemeenten. Het vraagt van aanbieders bij te dragen aan
maatschappelijke doelen op de langere termijn en een flexibele inzet op de ondersteuning van de
veranderende vraag vanuit de leefwereld van onze inwoners.
1.2 De Achterhoek
In de Achterhoek is er sprake van andere dynamiek dan in een grote stad en wordt gekenmerkt door
sterke gemeenschappen, een rijk verenigingsleven en veel vrijwilligerswerk. De sociale samenhang
(de betrokkenheid en de verbondenheid met elkaar) is in de Achterhoek groot. Het naar elkaar
omkijken is vaak al aanwezig, hoewel omgaan met afwijkend gedrag toch ook in de Achterhoek
moeilijk blijkt te zijn. Ook al is het naoberschap nog op veel plaatsen in de Achterhoek aanwezig , er
moet toch voor gewaakt worden dat het wordt geïdealiseerd. Er zijn genoeg wijken en buurten waar
het naoberschap zo goed als verdwenen is. Ook in de Achterhoek zijn veel mensen eenzaam en
missen een sociaal netwerk.
De uitdagingen van de Achterhoek zijn de vergrijzing en ontgroening. Vooral veel hoger opgeleide
jongeren trekken weg. Ook verdwijnen er aan de onderkant van de arbeidsmarkt banen. Dit heeft
gevolgen voor het op termijn in stand houden van voorzieningen en de leefbaarheid. Het stelt de
gemeenten in de Achterhoek in het sociaal domein de komende jaren voor een enorme opgave.
(Zie voor meer informatie over de demografsche ontwikkelingen bijlage 1).
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                             5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>                               Samenwerken om elkaar te versterken
1.3 Visie op het sociaal domein in de Achterhoek
Onze kernboodschap is dat iedereen meedoet en zijn steentje bijdraagt, naar eigen kunnen.
Iedereen is de moeite waard en hoort erbij. We stellen de leefwereld van de mens centraal. Ons doel
is dat mensen een betekenisvol en veerkrachtig leven leiden. We reiken hiervoor handvatten aan,
gericht op zelfredzaamheid, samen-redzaamheid en participatie. Daarbij gaan wij uit van wat men kan
en wat men kan leren. We willen een gezonde, sterke en sociale samenleving creëren.
Onze maatschappelijke opdracht voor de lange termijn is het leefbaar houden van de Achterhoek, ook
voor de komende generaties. Deze opdracht heeft veel facetten. Als we in het sociaal domein de
goede dingen doen, draagt dat in hoge mate bij aan een leefbare Achterhoek. De nu voorliggende
visie zien we als één van de stappen in het realiseren van onze lange termijn opdracht.
1.3.1 Missie en doelen
In onderstaand schema staat onze regionale missie met bijbehorende maatschappelijke doelen. Ze
geven ons richting in wat we willen bereiken en op welke wijze we dat willen doen. De acht
kernwaarden die naar voren komen vormen de acht pijlers van ons jaarlijkse uitvoeringsprogramma.
In dit uitvoeringsprogramma maken we concreet met welke activiteiten we bijdragen aan onze missie
en maatschappelijke doelen (zie bijlage 2).
                                                       Missie
                      Iedereen doet mee en draagt zijn steentje bij, naar eigen kunnen.
                                             Daar helpen we elkaar bij.
                                           Maatschappelijke doelen
              1.                   2.                     3.                    4.                    5.
          Jeugdigen            Mensen              Mensen wonen          Mensen voelen            Mensen
      groeien gezond         zitten fysiek          zelfstandig in      zich thuis in hun   participeren naar
      op in een veilige      en mentaal            een veilige en        stad of dorp en         vermogen,
       en vertrouwde         goed in hun            toegankelijke          hebben een        werken aan hun
        omgeving en              vel, zij         omgeving, indien      sociaal netwerk       ontwikkeling en
         kunnen zich            hebben                nodig met              dat zich           leveren een
       maximaal ont-        veerkracht en          ondersteuning.        kenmerkt door         maatschappe-
      wikkelen, zodat        voelen zich                                wederkerigheid.     lijke bijdrage aan
      zij opgroeien tot          goed.                                                        hun omgeving.
        zelfredzame
           mensen.
                                                   Kernwaarden
                   Optimaal                                                         Zelfredzaam en
                                            Gezond                 Veilig
                  ontwikkelen                                                       samenredzaam
                                          Financieel in                                 Sociaal
                  Participeren                                  Veerkracht
                                             balans                                    verbonden
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                                     6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>                             Samenwerken om elkaar te versterken
Ons streven is dat de Achterhoekers een zelfstandig leven leiden en beschikken over voldoende
zelforganiserend vermogen om problemen en tegenslagen op te lossen. We mobiliseren de krachten
in de samenleving en delen de verantwoordelijkheid met onze inwoners en organisaties. Samen
houden we onze gemeenschap levend en vitaal. We stimuleren en waarderen initiatieven van
mensen. Hiermee sluit de visie aan op wat kenmerkend is voor de Achterhoek; het Naoberschap.
Wij willen vanuit een heldere regierol de randvoorwaarden voor nieuwe werkwijzen scheppen. Dit
vanuit de overtuiging dat de transitie van ‘zorgen voor’ naar ‘zorgen dat’ gebaat is bij een duidelijk
onderscheid tussen het ‘wat’ en het ‘hoe’. Het ‘hoe’ is in de eerste plaats aan de inwoner(s) en in de
tweede plaats aan de ‘professionals’. De professionals geven aan vanuit welke kennis en inzichten zij,
-samen met de inwoners, en waar nodig met elkaar- een adequate en duurzame bijdrage kunnen
leveren. Die bijdrage zal zich moeten richten op een betekenisvol leven met bijzondere aandacht voor
inwoners die een vorm van ondersteuning nodig hebben. Deze ondersteuning is zo licht en kort als
mogelijk en zo zwaar en lang als noodzakelijk.
1.3.2 Kantelen naar preventie
De Achterhoekse gemeenten leggen de komende jaren de focus op de kanteling naar preventie. De
doelstelling is veel meer inzetten op preventieve vormen van ondersteuning, zodat op termijn minder
behandeling en curatie nodig is. Voorkomen is beter dan genezen. Het doel is dat inwoners steeds
meer verantwoordelijkheid nemen voor hun eigen vitaliteit, hun eigen gedrag en een gezonde leefstijl.
We willen problemen voorkomen (preventie) en zo vroeg mogelijk opmerken en aanpakken
(vroegsignalering en vroegtijdige interventies). Daarmee willen we het beroep op voorzieningen op de
langere termijn beperken en ervoor zorgdragen dat voorzieningen beschikbaar en toegankelijk blijven.
Op dit moment vormt preventie nog maar een klein deel van de (zorg)uitgaven in Nederland. Een
globale raming van het RIVM gaat ervan uit dat een kleine drie procent van de zorguitgaven aan
preventie werd toegekend1. Alhoewel exacte cijfers ontbreken, kunnen we stellen dat dit beeld ook
geldt voor het sociaal domein waar de gemeenten verantwoordelijk voor zijn. Een klein deel van de
beschikbare middelen wordt besteed aan preventie en het grootste deel aan behandeling, begeleiding
en curatie. Daarbij is het ook nog eens zo dat een relatief groot deel van de middelen besteed wordt
voor de ondersteuning aan een relatief kleine cliëntengroep.
1 RIVM, Preventie in de Zorg, 2011
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                             7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>                               Samenwerken om elkaar te versterken
Universele en selectieve preventie als inzet
We gaan uit van verschillende vormen van preventie. We hanteren de indeling: universele, selectieve,
geïndiceerde en zorggerelateerde preventie (zie voor nadere toelichting bijlage 3). De komende jaren
richten we ons op het doorbreken van vaak hardnekkige en ongewenste maatschappelijke patronen
en een intergenerationele aanpak, door dichtbij en met inwoners en partners samen te werken. Dit
betekent dat we de komende jaren de omslag maken naar meer inzet van universele (het goede
bevorderen in algemene zin) en selectieve preventie (voorlichting/bewustwording op thema’s als
gezonde leefstijl, opvoeding etc.), zodat minder zorggerelateerde preventie noodzakelijk is.
Een eerste stap daarin is om vanuit de gestelde maatschappelijke doelen de gewenste effecten op de
verschillende onderwerpen concreet uit te werken. Daarmee gaan we processen bevorderen van:
   kansrijk opgroeien (voorkomen onderwijsachterstand, schooluitval);
   zelfredzaamheid, samen-redzaamheid en een actieve, gezonde leefstijl (voorkomen van
      afhankelijkheid, sociale isolatie, eenzaamheid, gezondheidsachterstand)
   participatie en economische zelfstandigheid (voorkomen werkloosheid, belonen ‘loonwaarde’,
      doorbreken patronen van armoede).
We realiseren ons dat er voor de kanteling naar preventie de komende jaren een flinke financiële
impuls nodig is, om de periode tussen behandeling, begeleiding en curatie en preventie te
overbruggen. We realiseren ons ook dat in die omslag niet alle effecten even goed meetbaar zullen
zijn. Dat vergt extra aandacht hoe we de effectiviteit van de in te zetten interventies zo goed mogelijk
kunnen volgen. Preventie is dan zinvol als het gestructureerd, geprogrammeerd en meerjarig wordt
ingezet en de interventies ook daadwerkelijk bewezen effectief zijn. De komende periode werken we
daarvoor - samen met betrokken partners – een meerjarenprogramma uit.
1.3.3 Onze inspiratie
Het realiseren van de beoogde inhoudelijke effecten van de transities, of te wel de transformatie, is
een zoektocht naar wat werkt en wat niet. Inspiratiebron is o.a. de ‘Denemarken-reis’, een studiereis in
oktober 2016 gemaakt door een aantal bestuurders en medewerkers. Tijdens de reis hebben zij de
mooie effecten van een andere kijk op de rol van de inwoners, de gemeenten en de betrokken partijen
gezien in het Esbjerg-model (bijlage 4). Vooral de focus op preventie en de daarmee behaalde
resultaten heeft de deelnemers aan de studiereis geïmponeerd en geïnspireerd.
Ook het model van ‘Positieve Gezondheid’ (bijlage 5) ontwikkeld door Machteld Huber is een
inspiratiebron. Zij definieert gezondheid ‘als het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te
voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’. Vanuit deze
brede kijk op gezondheid wordt naast fysiek en mentaal functioneren, ook het dagelijks functioneren,
de maatschappelijke participatie, kwaliteit van leven en zingeving als uitgangspunten voor het
oplossen van problemen genomen. Positieve gezondheid is ook het uitgangspunt van het
beleidskader Volksgezondheid van de Achterhoekse gemeenten.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                               8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>                              Samenwerken om elkaar te versterken
2. Visie op samenwerking tussen gemeenten
Samenwerken om elkaar te versterken
In de Achterhoek werken we sinds 2013 samen op de nieuwe taakvelden van Wmo en jeugdhulp van
het sociaal domein. Dit was tot voor kort vooral gericht op de inkoop van ondersteuning en zorg voor
wmo en jeugdwet en de uitvoering daarvan. Verder zocht men elkaar naar behoefte op thema op voor
(vrijblijvende) afstemming en kennisdeling. Begin dit jaar is besloten de
samenwerking meer gestructureerd op te pakken in de overtuiging samen meer                    Doel
te kunnen bereiken dan ieder afzonderlijk. Het doel van de samenwerking in het         samenwerking:
sociaal domein is kwalitatief betere en kosten effectievere resultaten te              kwalitatief betere
realiseren voor de inwoners in de Achterhoek. Beter dan iedere gemeente                    en kosten
individueel kan bereiken. We staan samen voor dezelfde taak en lopen daarin               effectievere
solidair gezamenlijk op.                                                                resultaten voor
                                                                                           inwoners
Een eerste voorwaarde om dit doel te halen, is dat Is dat de samenwerking
duidelijke spelregels en afspraken kent over:
      het besluitvormingsproces,
      het opdrachtgever- en opdrachtnemerschap,
      de ambtelijke en bestuurlijke samenwerking en
      wie waar verantwoordelijk voor is.
Een tweede voorwaarde om genoemd doel te bereiken is dat de samenwerking duidelijke samenhang
en afstemming kent op inhoud en commitment van alle betrokken gemeenten op die inhoud. Een
effectieve en efficiënte samenwerking vraagt om:
      inhoudelijke sturing op het proces,
      zicht op het totaal,
      afstemming tussen de verschillende onderdelen,
      adequate prioritering,
      inzet van de juiste expertise op de urgente onderwerpen,
      het nakomen van gezamenlijke gemaakte afspraken en
      een gelijke wijze van uitvoering door elke gemeente.
Om aan deze voorwaarden te voldoen is begin dit jaar een eenduidige en transparante structuur
ingevoerd volgens de cyclus van besluitvorming zoals die binnen gemeenten verloopt (zie bijlage 6).
De meerwaarde van onze samenwerking als gemeenten in de Achterhoek bestaat eruit dat wij elkaar
versterken op de volgende terreinen:
•     Het versterken van elkaars preventie-, hulp- en ondersteuningsaanbod door het realiseren van
      kwalitatief betere programma’s en voorzieningen die voor een afzonderlijke gemeente niet
      haalbaar zijn vanwege de lage frequentie, of daar waar (specialistische) kennis schaars is.
•     Het versterken van elkaars ambtelijke organisatie, zowel rondom beleid, de toegang als de back
      office, door het bundelen en delen van capaciteit en expertise. Dit vermindert ook de
      kwetsbaarheid door het op elkaar terug kunnen vallen en risico’s samen op te vangen. Ook
      bestaat het elkaar versterken eruit dat er meer voortgang wordt geboekt tegen lagere kosten dan
      ieder afzonderlijk had kunnen realiseren.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                                9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>                              Samenwerken om elkaar te versterken
•     Het versterken van elkaars innovatieve kracht door ervaringen en kennis met elkaar te delen.
      Voor alle spelers in het sociaal domein is er sprake van een ontwikkelende en lerende praktijk.
      Die praktijk wordt gevoed door de verschillende lokale situaties – veranderen van onderop –
      maar vergt wel dat de lessen bij elkaar worden gebracht en gedeeld. Het is van meerwaarde om
      deze kennis met elkaar te delen, van elkaar te leren en zo gezamenlijk deskundigheid te
      ontwikkelen.
•     Het versterken van elkaars strategische positie en invloed door in gezamenlijkheid op te trekken.
      Wij zijn niet de enige partij die actief is in het sociaal domein. Het is van meerwaarde om richting
      de grotere partijen samen aan tafel te zitten in plaats van ieder afzonderlijk, voor ons zelf alsook
      voor die partijen.
Voor een succesvolle samenwerking is het verder van belang dat er een inhoudelijke visie op het
resultaat van de samenwerking is en het ambitieniveau (welke maatschappelijke doelen willen we
samen concreet bereiken) is bepaald. Parallel aan de inrichting van de nieuwe structuur voor de
sturing van het samenwerkingsproces, is daarom gestart met de ontwikkeling van een gezamenlijke
visie op het sociaal domein zoals vastgelegd in deze notitie.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                               10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>                               Samenwerken om elkaar te versterken
3. Visie op samenwerken met partijen in het sociaal domein
Samenwerking in een permanente dialoog tussen gemeenten, uitvoerende partijen en inwoners
De transities en de transformatie brengen niet alleen voor de gemeenten, maar ook voor de
maatschappelijke organisaties die werkzaam zijn in het sociaal domein grote veranderingen met zich
mee. Samen met hen zijn wij verantwoordelijk voor de juiste ondersteuning van en zorg voor onze
inwoners, ieder vanuit onze eigen rol. Om hier inhoud aan te geven is het noodzakelijk dat er een
voortdurende wisselwerking is tussen gemeenten en deze organisaties. Op het terrein van de Wmo en
jeugdhulp is daar tot nu toe niet echt invulling aan gegeven omdat wij, en ook verschillende
maatschappelijk organisaties, vooral intern bezig waren de basis op orde te krijgen.
Met de decentralisaties hebben wij als gemeenten een regierol gekregen. Een gemeente regisseert
wanneer zij stuurt op afstemming tussen meerdere partijen om een doel vanuit een visie te bereiken.
Hieraan willen we de komende tijd gezamenlijk met de partijen in het veld invulling geven. Zo kunnen
we met elkaar problemen en maatschappelijke vraagstukken aanpakken en samen met partijen
werken aan de uitvoering van onze inzet op preventie.
We moeten samen maatschappelijke opgaven formuleren en hiervoor samen onze
verantwoordelijkheid nemen. Hierbij hebben wij en de andere partijen in het sociaal domein diverse
afhankelijkheidsrelaties en verantwoordelijkheden met als uitgangspunt dat de regie bij de inwoner
ligt. Wij zien het als onze taak om de partijen te verbinden zodat professionals van maatschappelijke
organisaties met elkaar samenwerken in het realiseren van een keten van voorzieningen. In die
verbinding is het wenselijk dat:
   plekken waar inwoners samenkomen (zogenaamde ‘vindplaatsen’ zoals bijvoorbeeld scholen)
      gebruikt worden voor het identificeren van signalen, ambities, verlangens, (hulp)vragen en
      noodsituaties en voor het bieden van nabije hulp en ondersteuning door inwoners onderling en
      door samenwerkende professionals.
   professionals een werkwijze hanteren die uitgaat van ‘heel de mens’ (sturen op een integrale en
      multidisciplinaire werkwijze) zodat door een adequatere en effectievere aanpak het aantal
      indicaties en toename van (complexe) hulpvragen daadwerkelijk afnemen.
   de aansluiting tussen de ‘vindplaatsen’ en de entree tot verdergaande professionele
      ondersteuning en zorg eenduidiger en eenvoudiger is, zodat in geval van een complexe
      zorgvraag via het beoogde eenduidige casemanagement (één gezin, één plan, één regie)
      daadwerkelijk adequate ondersteuning wordt geboden.
Onze inzet is om in een permanente dialoog met uitvoerende partijen en inwoners te gaan werken aan
de transformatie. Dit doen we door bij de vorming van uitvoeringsbeleid de kennis van de
professionals van de uitvoerende instellingen op te halen en inwoners te raadplegen. Tijdens de
uitvoering wordt de dialoog voortgezet en de resultaten gemonitord en geëvalueerd. Op basis van
deze informatie kunnen wij en de andere betrokken partijen bijsturen en een nieuw proces in gang
zetten.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                           11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>                              Samenwerken om elkaar te versterken
Als we de transformatie echt samen met de partijen in het sociaal domein vorm willen geven, moeten
wij als gemeenten en die partijen de komende jaren een aantal zaken realiseren:
        Samenwerken in een vorm waarin wij en de partners een gezamenlijke verantwoordelijkheid
         hebben voor de ondersteuning en zorg en de beheersing van de kosten.
        Sturen op maatschappelijke doelen en het realiseren daarvan –met een hierbij passende
         financiering- waarbij de professional de ruimte krijgt om dit te realiseren.
        Ontschotten van budgetten zodat er meer ruimte ontstaat om te doen wat nodig is.
        Ruimte om te experimenteren.
In het najaar 2017 bereiden we ons voor op de inkoop voor het jaar 2019 en verder. Wij zullen dan
ook de hierboven beschreven visie op hoe wij als gemeenten willen sturen, de rolverdeling gemeente-
zorgaanbieder en de bekostiging van het zorgaanbod verder concretiseren en uitwerken.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                        12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>                                Samenwerken om elkaar te versterken
Bijlage 1. Demografie
Ontgroening
Het aantal kinderen neemt de komende jaren op regionaal niveau met 25% af. Op gemeentelijk
niveau is de variatie aanzienlijk: van 12 tot 34% daling. Landelijk stijgt na een korte ‘dip’ het aantal
kinderen weer tijdelijk (veroorzaakt door schommelingen in het aantal geboorten en het migratiesaldo
in het verleden). Gevolg van de afnemende kindaantallen is onder meer een toename van de
lastendruk op bestaande voorzieningen (bijv. het consultatiebureau en sport- en
cultuurvoorzieningen).
                 Toelichting: De procentuele toe- of afname van het aantal jeugdige (0 – 18
                 jaar) ten opzichte van het basisjaar 2017 (2017=100%).
Vergrijzing
Het aantal ouderen gaat op regionaal niveau met 40% toenemen (de toename betreft 26.000 inwoners
met een leeftijd boven de 65 jaar). Op gemeentelijk niveau zijn er verschillen; aan het einde van de
onderzoeksperiode zien we bij de meeste gemeenten een toename van het aantal ouderen, bij een
enkele gemeente zien we dan een afvlakking of zelfs een daling van het aantal ouderen. De toename
van het aantal ouderen is een landelijke ontwikkeling.
Bij inwoners op hogere leeftijd zien we het aantal en de ernst van beperkingen en de daarmee de
vraag naar ondersteuning/zorg toenemen. Dit gaat hoge kosten met zich meebrengen, tenzij daar
andere innovatieve oplossingen voor komen.
                 Toelichting: De procentuele toe- of afname van het aantal ouderen (> 65+).
                 Ten opzichte van het basisjaar 2017 (2017=100%).
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                               13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>                                 Samenwerken om elkaar te versterken
Arbeidsbevolking
De potentieel werkende groep neemt sterk af, terwijl de niet werkende groep ook nog iets gaat
toenemen door de vergrijzing. Gevolg is dat de groep professionals in ondersteuning en zorg afneemt
terwijl de behoefte aan ondersteuning/zorg toeneemt. De huidige ontwikkeling dat zorgaanbieders
voor bepaalde taken moeilijker geschikte medewerkers kunnen aantrekken wordt door deze
ontwikkeling versterkt.
                   Toelichting: Voor het arbeidspotentieel is uitgegaan van de groep inwoners
                   tussen 20 en 64 jaar. De werkelijkheid is wat genuanceerder omdat ook
                   jongeren (<20 jaar) en ouderen (> 65 jaar) kunnen werken.
Andere aspecten van bevolkingsontwikkeling
Om voorzieningen in stand te houden neemt de vraag naar vrijwilligers toe. Het beeld dat de nieuwe
grote groep 65-plussers dit gaat opvangen geldt slechts in beperkte mate. De toename van het
percentage vrijwilligers van de inwoners in die leeftijdscategorie neemt namelijk niet fors toe en veel
75-plussers stoppen met vrijwilligerswerk Ook de vraag naar mantelzorg neemt door de grotere groep
ouderen en de toepassing van het eigen kracht principe toe. Het risico van overbelasting van deze
groep is reëel.
De veranderingen in de bevolkingssamenstelling vraagt ook om een transformatie in het
woningbestand, bijvoorbeeld doordat:
      inwoners zelf de woning tijdig aanpassen
      de realisatie van woonzorgwoningen
      de realisatie van aanbod voor de toename in eenpersoonshuishoudens in de regio.
Gebruik van ondersteuning en zorg
Op basis van de gegevens van ‘Waar staat je gemeente.nl’ valt op dat er qua gebruik van
voorzieningen behoorlijke verschillen zijn tussen de gemeenten in de Achterhoek. Dit zien we bijv. bij
de maatwerkvoorzieningen in het kader van de WMO. Bij jeugd kan op basis van ‘Waar staat je
gemeente’ en de monitor van Initi8 een voorzichtige conclusie worden getrokken dat er nog geen
sprake is van een verschuiving van verblijf naar ambulante zorg. Ook bij jeugdbescherming en
jeugdreclassering zien we geen daling. De tweedelijns Jeugdhulp wordt voor een groot deel op latere
leeftijd ingezet, terwijl uit ervaringen in Denemarken blijkt dat de inzet op jongere leeftijd effectiever is.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                                  14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>                             Samenwerken om elkaar te versterken
Bijlage 2. Van visie naar resultaat, van ‘wat’ naar ‘hoe’
De visie in deze notitie beschrijft in belangrijke mate wat de gemeenten de komende jaren willen
realiseren. Samen met inwoners en de partners in het veld. De Achterhoekse gemeenten realiseren
zich dat de transformatie in het sociaal domein niet van de ene op de andere dag verwezenlijkt is en
een meerjarige inzet vraagt. De concrete vertaling van de geformuleerde doelstellingen (het ‘hoe’)
vindt de komende tijd plaats. We stellen jaarlijks een uitvoeringsprogramma op waarin we concreet
beschrijven wat we het komende jaar gaan doen in het sociaal domein.
Voor 2017 is een jaarplan vastgesteld met daarin onder meer de volgende projecten en activiteiten:
 Het versterken van het opdrachtgeverschap van Veilig Thuis;
 Inkoop van bovenregionale Jeugdhulp voor het jaar 2018;
 Inkoop bij de Gecertificeerde Instellingen voor het jaar 2018;
 Omzetten van DBC’s naar een reguliere PxQ bekostiging;
 Het opzetten van een Jeugdbeschermingstafel;
 Verbinden van de bovenregionale Jeugdhulp met de regionale Jeugdhulp;
 Het opstellen van een regiovisie voor Beschermd Wonen en Maatschappelijke Opvang;
 Het gezamenlijk uitvoeren van de clientervaringsonderzoeken Wmo;
 De voorbereidingen op de inkoop van Wmo en Jeugd voor het jaar 2019 en verder;
 Het opstellen van een preventieprogramma;
 Het opzetten en inrichten van een regionaal CLM-team.
In diverse projecten werken we samen met het veld; de samenwerkingspartners verschillen per
project.
In het najaar 2017 stellen we het uitvoeringsplan voor het jaar 2018 op volgens de peilers van onze
visie. In diverse projecten werken we uit hoe we de maatschappelijke doelstellingen uit deze visie
gaan realiseren.
             Optimaal                                                  Zelfredzaam en
                                    Gezond               Veilig
            ontwikkelen                                                 samenredzaam
                                Financieel in                               Sociaal
            Participeren                               Veerkracht
                                     balans                                verbonden
In het plan benoemen we voor iedere peiler de resultaten die we willen behalen en welke acties we
uitvoeren om die resultaten te realiseren. Achteraf rapporteren we jaarlijks welke resultaten we
hebben behaald en wat dit heeft bijgedragen aan de maatschappelijke doelen.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                          15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>                                Samenwerken om elkaar te versterken
Bijlage 3. Preventie nader uitgewerkt
Het doel van preventie is te zorgen dat mensen zelfredzaam en samenredzaam blijven door hun eigen
kracht te bevorderen en te beschermen. Ook heeft preventie tot doel het ontstaan van problemen te
voorkomen of in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen. Preventieve maatregelen worden op
verschillende locaties uitgevoerd; op school, in de wijk en op de werkplek. Bij een integrale
benadering richten preventiemaatregelen zich zowel op het gedrag van de personen als op de fysieke
en sociale omgeving.
  Wpg/jeugdwet               Wpg/JW/Wmo             JW/Wmo & Zvw          Zvw                  Wlz
  Alle mensen       Voorlichting en  Signaleren      Vroeg symptoom       Kortdurende       Chronische/
  Maatregelen       bewustwording    en adviseren    Preventie            Behandeling       Gehandicapten
  omgeving                                           interventies                           zorg
                     R        I       S        I     C O                  Curatie           Participatie
  Universele        Selectieve       Selectieve      Geïndiceerde         Behandel          Behandelgerela-
  preventie         preventie        preventie       preventie            gerelateerde      teerde preventie
                                                                          preventie
  Gewoon            Er op tijd bij   Zelf bijsturen  Bijsturen met hulp   Behandelen        Voorkomen van
  gezond leven      zijn                                                                    erger
                                                                                            Blijven meedoen
Universele preventie
Richt zich op de algemene bevolking, die niet gekenmerkt wordt door een verhoogd risico op het
ontstaan van een bepaald probleem (lichamelijk, psychisch, financieel). Het doel is om de kans op het
ontstaan van risicofactoren hiervoor te verkleinen.
Selectieve preventie
Richt zich op (hoog)risicogroepen in de bevolking. Het doel is te voorkomen dat personen met één of
meerdere risicofactoren voor een bepaald probleem daadwerkelijk dit probleem krijgen (ziek worden,
schulden krijgen).
Geïndiceerde preventie
Richt zich op het individu die vaak nog geen gediagnosticeerde problemen heeft, maar wel
risicofactoren of symptomen laat zien. Het doel is om te voorkomen dat beginnende signalen van een
probleem verergeren tot het ontstaan van een daadwerkelijk probleem.
Zorggerelateerde preventie
Richt zich op individuen met een aandoening of één of meer gezondheidsproblemen. Het doel is dat
het individu wordt ondersteund bij zelfredzaamheid en dat complicaties, beperkingen, een lagere
kwaliteit van leven of sterfte worden voorkomen.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                             16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>                               Samenwerken om elkaar te versterken
Bijlage 4. Het Esbjerg Model, Denemarken
De gemeente Esbjerg heeft een manier van werken ontwikkeld (het coördinatiemodel) om de inwoner
te ondersteunen in het bereiken van een zelfstandig en waardevol leven, ondanks vermindering van
het functioneren. Zij nemen daarbij rehabilitatie als uitgangspunt. Hierbij wordt onder rehabilitatie het
volgende verstaan: een doelgericht en tijdsgebonden samenwerkingsproces tussen de inwoner,
mantelzorgers en professionals. Het doel is dat de inwoner, die te maken krijgt met verlies of
verregaand dreigend verlies van zijn fysieke, mentale en/of sociale functievermogen, een zelfstandig
en waardevol leven krijgt. Rehabilitatie baseert zich op de gehele levenssituatie en besluitvorming en
bestaat uit een gecoördineerde, samenhangende en wetenschappelijk gebaseerde interventie.
Bij het ontwikkelen van het Esbjerg Model is gebruik gemaakt van een antropologisch onderzoek in de
thuiszorg, dat de beleving van het handelingsvermogen van mensen heeft geïnventariseerd. Daarom
bevat het model een visie met de focus op het ondersteunen van de inwoner in het verantwoordelijk
zijn voor en het in regie zijn over het eigen leven.
Het coördinatiemodel is ontwikkeld vanuit de behoefte aan een gezamenlijke richting en taal, een
behoefte aan een krachtiger samenhang en duurzaamheid van interventies waarin de inwoner
centraal staat. De coördinatiefunctie in het model moet gezien worden als een overstijgend model, dat
bruikbaar is in alle sectoren, ongeacht de context en het kader. Het model is geschikt voor alle
publieke systemen waar behoefte bestaat aan coördinatie en samenhang.
Het bijzondere aan het Esbjerg Model is het praktische gereedschap dat de inwoner centraal stelt en
de organisatievorm die medewerkers ondersteunt in hun dagelijks werk met inwonerbetrokkenheid.
Het gereedschap bevat een bijzondere systematiek omdat het gebaseerd is op de ‘Internationale
Classificatie van het menselijk Functioneren, Functieverlies en Gezondheid’ (ICF-codes) ontwikkelt
door de World Health Organisation. De ontwikkelde methodiek gebruikt gereedschappen die een
holistische en rehabiliterende aanpak in de dagelijkse praktijk ondersteunen. Eén van de
gereedschappen in het Esbjerg Model is het Gesprekswiel waarmee voor de inwoner de
gespreksinhoud bij de inventarisatie van zijn wensen, behoeftes en handelingsvermogen, visueel
wordt gemaakt (zie afbeelding hieronder).
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                               17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>                             Samenwerken om elkaar te versterken
Het coördinatiemodel is interessant omdat de resultaten daarvan in de gemeente Esbjerg laten zien
dat inwoners meer plezier in het leven krijgen, zich gezonder voelen, minder vaak worden opgenomen
en minder behoefte hebben aan (persoonlijke) hulpmiddelen, met als gevolg kostenverlaging.
Bovendien heeft het coördinatiemodel de samenwerking tussen zorg, welzijn en gemeenten versterkt.
De werkwijze is in Esbjerg veranderd van alleen probleemoplossend naar het ontdekken van kracht.
Niet alleen de eigen kracht van inwoners, maar ook die van samenwerkingspartners, het netwerk, de
plaatselijke gemeenschap en de samenleving. Door op deze manier te werken zijn de interventies
duurzamer en leiden ze tot vernieuwd welbevinden.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                        18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>                            Samenwerken om elkaar te versterken
Bijlage 5. Positieve Gezondheid
Het begrip Positieve Gezondheid is ontwikkeld door dr. Machteld Huber. Het is een manier om breder
naar gezondheid te kijken, dan enkel vanuit het voorkomen of behandelen van ziekte. De leefwereld
van de inwoner wordt centraal gesteld en voor die inwoner zijn op dat moment misschien heel andere
zaken van belang, dan zijn of haar (medische) beperkingen. Door hier op te focussen (motivational
interviewing) kan aan inwoners een aanbod van handelingsperspectieven worden aangeboden,
waarmee zij zelf iets aan hun situatie kunnen veranderen. Dit werkt ‘empowerend’ en kan ertoe leiden
dat mensen ook op andere terreinen stapjes zetten om hun leven betekenisvol en prettig te houden.
De essentie van Positieve Gezondheid ligt dan ook niet bij het voorkomen of oplossen van (medische)
beperkingen, maar bij het bevorderen van een veerkrachtig en betekenisvol leven. Hiervoor is het
nodig om naar zes dimensies te kijken in iemands leven, die vaak in een spinnewebdiagram worden
weergegeven.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                         19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>                           Samenwerken om elkaar te versterken
Bijlage 6. Regionale samenwerking tussen gemeenten in het sociaal domein
Eerder vastgestelde documenten
Eerder vastgestelde documenten over de samenwerking in het sociaal domein in de achterhoek zijn:
 ‘D’ran in de Transities’, oktober 2013
 ‘Transformatie Sociaal Domein Achterhoek 2015 en verder’, april 2015
 ‘Voorstel organisatie Regionale agenda Sociaal Domein’, januari 2016
Verdeling verantwoordelijkheden
In onderstaand schema staat de verdeling van de verantwoordelijkheden in de regionale
samenwerking weergegeven:
            Wie                 Verantwoordelijk              Besluiten over
                                        voor
                                                               Strategische visie en
      Gemeenteraden                    Waarom
                                                                 financieel kader
                                                                Onderwerpen van
                                                                samenwerking, het
          Colleges                       Wat                    beleid daarover en
                                                                   de te behalen
                                                                resultaten/effecten
    Managementoverleg
                                                               Uitvoering, inzet van
      Sociaal Domein                     Hoe
                                                               middelen en mensen
          (MOSD)
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                     20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>                             Samenwerken om elkaar te versterken
Structuur samenwerking
In de samenwerkingsstructuur zijn de sociaal domein verantwoordelijke managers (gebundeld in het
Management Overleg Sociaal Domein (MOSD)) de spin in het web. Het MOSD is integraal
verantwoordelijk voor de sturing, de prioritering, de samenhang, de afstemming en de verbinding in de
uitvoering van de gezamenlijke activiteiten. De afzonderlijke managers zijn daarbij verantwoordelijk
voor de borging en verbinding in zijn/haar eigen gemeentelijke organisatie.
In schema:
Toelichting op de structuur: PoHo Sociaal staat voor het overleg tussen portefeuille houdende
wethouders in het sociaal domein. DNA staat voor Directeuren Netwerk Achterhoek. CLM staat voor
contract- en leveranciersmanagement, de eerste en enige taak waarvoor regionaal in het sociaal
domein een team is ingericht die hieraan uitvoering geeft ten behoeve en in naam van alle acht
gemeenten. Voor verdeling van de verantwoordelijkheden tussen gemeenteraad, college en MOSD,
zie vorige pagina.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                           21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 119 ======================================================================

<pre>                                Samenwerken om elkaar te versterken
Bijlage 7. Concretisering regionale samenwerking tussen gemeenten
De concrete samenwerking tussen de gemeenten vindt plaats op basis van de in deze bijlage 7
weergegeven thema’s. Hieraan zal in de komende jaren gemeenschappelijk worden gewerkt (=de
beleidsagenda). Deze thema’s zijn preventie en de verschillende functies en taken rondom het
verstrekken van wmo- en jeugdhulpvoorzieningen via de gemeente. Onderstaand wordt aangegeven
waarop we regionaal samenwerken en waarop niet. De beleidsagenda zal jaarlijks worden vertaald in
een jaarplan. Dit plan geeft een overzicht van de concrete projecten die in dat jaar zullen worden
uitgevoerd of in uitvoering zijn. Per project worden de doelen en de benodigde mensen en middelen
beschreven. Het jaarplan geeft alle gemeenten vooraf inzicht in welke onderwerpen waar
geagendeerd worden en wie waarvoor de trekker en het aanspreekpunt is.
Preventie
De komende jaren is onze focus gericht op preventie, we zijn het er over eens dat we de focus
moeten verleggen van curatie naar preventie. Hierin werken we samen. We streven naar uniforme
doelen en aanpak in een gezamenlijk programma met de volgende uitgangspunten:
    • De focus op preventie heeft consequenties voor de keuzes wat wel en wat niet wordt
         opgepakt als activiteit in het sociaal domein.
    • Het programma kent een duidelijke samenhang in de activiteiten, de activiteiten versterken
         elkaar.
    • Nieuwe activiteiten die na vaststelling van het programma voorbij komen worden alleen
         opgepakt als zij kunnen worden verbonden aan het programma.
    • Het programma verbindt de verschillende leefgebieden waarin inwoners zich bewegen
         (school, vrije tijd, werk).
    • Het programma heeft duidelijke doelen en is gericht op het halen van resultaten. Deze worden
         gemonitort en getoetst.
Op het gebied van preventie start dus een regionale samenwerking om een gezamenlijk
preventieprogramma te ontwikkelen, waarna alle gemeenten dezelfde doelen hanteren. De uitvoering
van dit programma vindt lokaal plaats met voldoende ruimte voor diversiteit.
Functies en taken rondom het verstrekken van voorzieningen wmo en Jeugdhulp
De volgende functies en taken zijn te onderscheiden in de verstrekking van wmo- en jeugdhulp-
voorzieningen vanuit de gemeente:
    1. Formuleren beleid
    2. Inkoop ondersteuning en zorg wmo en Jeugdhulp
    3. Contract- en leveranciersmanagement inclusief monitoring en toezicht op kwaliteit en
         rechtmatigheid
    4. Bereikbaarheid en informatievoorziening
    5. Vraagverheldering, wat heeft een jeugdige, volwassene of gezin/huishouden nodig op basis
         van wat men kan i.p.v. wat men niet kan
    6. Bepaling van benodigde ondersteuning en zorg
    7. Uitvoeren of regelen van ondersteuning waaronder ook het stimuleren van informele zorg
    8. Regievoering, in het kader van één gezin, één plan, één regisseur
    9. Toeleiding naar niet vrij toegankelijke ondersteuning en zorg (met beschikking)
    10. Backoffice taken, als uitwerken van beschikkingen en verwerken van facturen voor
         gecontracteerde ondersteuning en zorg
In onderstaande tabel staat in grote lijnen weergegeven welke taken we lokaal en welke we regionaal
gaan uitvoeren.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                         22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 119 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 120 ======================================================================

<pre>                            Samenwerken om elkaar te versterken
 Functies/taken                  Lokale uitvoering                Regionale uitvoering
1. Formuleren beleid.            Per thema wordt in een           Op de diverse thema’s vraagt de
                                 uitvoeringsplan de regionale en  visie om een nadere
                                 lokale uitvoering beschreven.    concretisering (opvang en
                                                                  bescherming, preventie etc.). Dit
                                                                  wordt gezamenlijk opgepakt en
                                                                  vertaald in een plan van aanpak.
2. Inkoop ondersteuning en zorg  Huishoudelijke hulp wordt door   De hulpmiddelen vanuit de oude
   wmo en Jeugdhulp.             gemeenten afzonderlijk of in     wmo wordt al langere tijd
                                 kleiner verband ingekocht.       regionaal met elkaar ingekocht.
                                                                  Ook de inkoop van de nieuwe
                                                                  wmo en Jeugdhulp is vanaf de
                                                                  start met elkaar vormgegeven in
                                                                  regionale projecten.
3. Contract- en                  Deze nieuwe taak voor            In februari jl. hebben de
   leveranciersmanagement        gemeenten is door enkele         gemeenten het besluit genomen
   (CLM) inclusief monitoring en gemeenten vormgegeven door       gezamenlijk een regionaal team
   toezicht op kwaliteit en      het aanstellen van een lokale    CLM in te richten voor de
   rechtmatigheid.               contractmanager. Afgesproken     partijen die in meer dan twee
                                 is dat elke gemeente een lokale  gemeenten werkzaam zijn. Per
                                 contractmanager zal aanstellen   1 juni 2017 is dit team van start
                                 voor het uitvoeren van CLM       gegaan met vier contract-
                                 taken richting lokale partijen.  managers, een contract-
                                                                  beheerder, een kennismanager
                                                                  en een toezicht & kwaliteits-
                                                                  manager. De lokale
                                                                  contractmanagers vormen de
                                                                  buitenschil van dit team en
                                                                  zorgen voor verbinding met de
                                                                  afzonderlijke gemeenten.
                                                                  Het regionale team CLM is de
                                                                  motor in het vormgeven van de
                                                                  samenwerking en de
                                                                  transformatie met de
                                                                  gecontracteerde partijen in
                                                                  combinatie met mensen vanuit
                                                                  beleid en de uitvoering van de
                                                                  gemeenten.
4. Bereikbaarheid en             Gemeentelijke websites zijn er   Om uniforme informatie aan de
   informatievoorziening.        voor de digitale bereikbaarheid. inwoners van de Achterhoek te
                                 De fysieke en telefonische       verstrekken over o.a. Veilig
                                 bereikbaarheid wordt tijdens     Thuis, Jeugdbescherming en
                                 kantooruren door gemeenten       Jeugdreclassering zullen
                                 zelf vormgegeven.                teksten hierover regionaal
                                                                  worden opgesteld en
                                                                  beschikbaar komen om te
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                      23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 120 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 121 ======================================================================

<pre>                            Samenwerken om elkaar te versterken
 Functies/taken                  Lokale uitvoering                 Regionale uitvoering
                                                                   plaatsen op de afzonderlijke
                                                                   websites van de gemeenten.
                                                                   De telefonische bereikbaarheid
                                                                   buiten kantoortijden is via Spoed
                                                                   Eisende Zorg van JBG regionaal
                                                                   gecontracteerd voor alle
                                                                   gemeenten.
5. Vraagverheldering, wat heeft  Dit wordt uitgevoerd door de      De komende tijd zal er gewerkt
   een jeugdige, volwassene of   consulenten van gemeentelijke     worden aan een gezamenlijke
   gezin/huishouden écht nodig   toegangsteams. Zij zijn in        taal en denkkader. Op termijn
   op basis van wat men kan      wisselende vormen                 zou dit kunnen leiden tot een
   i.p.v. wat men niet kan.      georganiseerd, als team van de    gezamenlijk gekozen
                                 gemeente dan wel                  instrumentarium voor een brede
                                 ondergebracht in een stichting    kijk op de situatie
                                 of in een BV. Ook is de invulling (coördinatiemodel Esjberg
                                 van de rollen van de              Denemarken bijvoorbeeld).
                                 consulenten (procesregisseur,     In 2018 wordt er een regionaal
                                 casemanager, hulpverlener, wel    onderzoek opgestart naar
                                 of geen specialisatie op jeugd,   verschillen in effecten en
                                 wmo, ggz etc.) bij de acht        resultaten van de diverse
                                 gemeenten verschillend            organisatievormen van de
                                 ingevuld.                         toegangteams en zullen de
                                                                   diverse rolinvullingen met elkaar
                                                                   worden vergeleken. Dit is
                                                                   onderdeel van het jaarplan
                                                                   2018.
6. Bepaling van benodigde        Wordt uitgevoerd door de          De komende tijd zal er gewerkt
   ondersteuning en zorg.        consulenten van de                worden aan een uniforme
                                 gemeentelijke toegangsteams.      interpretatie van het huidige
                                 Het afwegingskader in de vorm     inkoopkader (deze laat ruimte
                                 van beleidsplannen,               voor verschillende
                                 verordeningen en beleidsregels    interpretaties). De ambtelijke
                                 worden door de individuele        voorbereiding van de uitwerking
                                 gemeenten opgesteld. Zo is er     van beleidsplannen,
                                 ruimte voor lokale verschillen.   verordeningen en beleidsregels
                                                                   vindt gezamenlijk plaats. Per
                                                                   gemeente worden deze in eigen
                                                                   vorm gegoten en lokale
                                                                   accenten aan toegevoegd.
7. Uitvoeren of regelen van      Afhankelijk van de                Momenteel wordt er gewerkt
   ondersteuning, stimuleren van organisatievorm van het           aan een gemeenschappelijk
   informele zorg.               toegangsteam wordt dit door de    kader en afspraken voor
                                 consulenten van dat team of       samenwerking tussen lokale
                                 door partijen in het voorliggend  toegangsteams en
                                 veld in betreffende gemeente      gecertificeerde instellingen
                                 opgepakt.                         (GI’s) over hoe met elkaar wordt
                                                                   opgetrokken.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                       24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 121 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 122 ======================================================================

<pre>                             Samenwerken om elkaar te versterken
  Functies/taken                     Lokale uitvoering                   Regionale uitvoering
8. Regievoering, in het kader van    Afhankelijk van de                  Momenteel wordt gewerkt aan
    één gezin, één plan, één         organisatievorm van het             een gemeenschappelijke
    regisseur.                       toegangsteam wordt dit door de      inrichting van een
                                     consulenten van dat team of         Jeugdbeschermingstafel voor
                                     door partijen in het voorliggend    aansluiting bij het gedwongen
                                     veld in de betreffende gemeente     kader met meldingsbevoegden
                                     uitgevoerd.                         vanuit de lokale teams bij de
                                                                         Raad voor de Kinderbesche-
                                                                         rming (RvdK). De inzet van deze
                                                                         instanties is wettelijk vereist en
                                                                         qua omvang te beperkt om op
                                                                         gemeentelijk niveau in te
                                                                         richten.
9. Toeleiding naar niet vrij         Wordt uitgevoerd door de            De komende tijd zal er gewerkt
    toegankelijke ondersteuning      consulenten van de                  worden aan een gezamenlijke
    en zorg (met beschikking).       gemeentelijke toegangsteams.        taal en denkkader, ook
                                     Hierbij wordt gewerkt vanuit een    om de transformatie met
                                     lokaal werkkader                    aanbieders goed vorm te
                                     (beleidsplannen, verordening en     kunnen geven.
                                     beleidsregels) voor:
                                      a. Voorwaarden toekenning
                                         individuele voorziening.
                                      b. Wijze van beoordeling
                                         toekenning.
                                      c. Afwegingsfactoren voor
                                         grondslag beoordeling.
                                      d. Gevraagde aan
                                         gecontracteerde aanbieders.
10. Backoffice taken, als            De uitvoering hiervan vindt         Er wordt een gelijke werkwijze
    uitwerken van beschikkingen      plaats op gemeentelijk niveau.      gehanteerd o.a. via Vecozo en I-
    en verwerken van facturen                                            standaarden. Met als doel
    voor gecontracteerde zorg.                                           eenduidigheid en verlaging van
                                                                         bureaucratie en administratieve
                                                                         lasten te realiseren.
Regionaal monitorprogramma
Vanuit het regionale team CLM zal een monitorprogramma worden ontwikkelen voor de gehele regio
zodat zichtbaar wordt wat het effect van ondersteuning en zorg is, kosten beter beheerst kunnen
worden, kosten/productie en resultaten aan elkaar gerelateerd kunnen worden en regionaal geleerd
kan worden van elkaars ervaringen met gemeentelijke projecten. Nu valt over het resultaat van de
ingezette ondersteuning en zorg moeilijk iets te zeggen, omdat dit niet (consequent) gemeten wordt
vanwege het feit dat er nog geen eenduidige systematiek voor is.
Versie 4, 24 augustus 2017                                                                               25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 122 =================================================================

<br><br>