<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>                       Zorgpad
      Kwetsbare Zwangere



Zorgpad Kwetsbare Zwangere
Verloskundig SamenwerkingsVerband Arnhem e.o.
Vroeg signalering van zwangere met psychosociale problematiek, psychiatrische
problematiek, verstandelijke beperking en/of middelenmisbruik (PPVM)




Zorgpad geschreven door:
Dorien Derks en Ivonne Mijnheer November 2015
Herzien september 2019




                                                                                1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>                           Zorgpad
          Kwetsbare Zwangere

Inhoud
Inleiding........................................................................................................................3
Doelgroep zorgpad kwetsbare zwangere.....................................................................3
Doel zorgpad kwetsbare zwangere..............................................................................3
Uitgangspunten ............................................................................................................3
Ketenpartners in en rondom de geboortezorg .............................................................4
Signalering van de zwangere met PPVM.....................................................................8
  Stap 1: inventarisatie risicofactoren en protectieve factoren.............................8
  Stap 2: aanvullende vragen....................................................................................9
  Stap 3: informatie inwinnen via betrokken zorgverleners ..................................9
Initiëren van passende zorg in geval van PPVM........................................................10
  1) Zwangere met psychosociale problematiek en/of verstandelijke beperking .......11
  2) Zwangere met psychiatrische problematiek........................................................13
  3) Zwangere met middelenmisbruik ........................................................................15
Overdracht naar ketenpartners: .................................................................................16
  Inhoud overdracht ...................................................................................................16
Melding bij ‘Veilig thuis’ ..............................................................................................17
  Bijlage 1: Reguliere overdrachtsmomenten ............................................................20
  Bijlage 2: POP-mdo, uitleg, werkwijze en Format bespreking ................................21
  Bijlage 3: Logistiek aanvraag consult psychiatrie 2e lijn..........................................24
  Bijlage 4: Logistiek consult kindergeneeskunde .....................................................25
  Bijlage 5: Acute en structurele onveiligheid ............................................................26
  Bijlage 6: Ketenbrede afspraken rondom kwetsbare zwangere ( aansluiting
  wijkteams eb Jeugdgezondheidszorg bij VSV zorgpad Kwetsbare Zwangere 28




                                                                                                                                2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>                       Zorgpad
      Kwetsbare Zwangere

Inleiding

Psychosociale problemen, psychiatrische problematiek, verstandelijke beperking en
middelenmisbruik komen met een hoge prevalentie voor onder zwangeren. Deze
omstandigheden leiden vaak tot nadelige gevolgen voor moeder en kind.
Ondanks deze nadelige gevolgen is er toch vaak sprake van onderdetectie en onder-
behandeling van psychosociale problemen, psychiatrische problematiek,
verstandelijke beperking en middelenmisbruik (hierna als afkorting: PPVM).
Dit zorgpad is geschreven om deze groep zwangeren vroegtijdige te identificeren en
optimale ondersteuning te kunnen bieden in de zwangerschap, tijdens de bevalling
en in de kraambedperiode.


Doelgroep zorgpad kwetsbare zwangere

Dit zorgpad is bestemd voor de verloskundig zorgverlener (1elijns verloskundige,
gynaecoloog)


Doel zorgpad kwetsbare zwangere

Vroegtijdig en op een uniforme wijze signaleren van de zwangere die belast is met
PPVM zodat reeds in de zwangerschap passende ondersteuning ingezet kan worden
om een veilige leefomgeving van het kind en zijn ouders in de zwangerschap,
kraamperiode en de periode daarna zo goed mogelijk na te streven.
Een doelgerichte communicatie tussen de verschillende zorgverleners
(ketenpartners) die betrokken zijn bij de geboortezorg. Hierbij is respect voor de
privacy van de zwangere een belangrijk aandachtspunt.


Uitgangspunten

- Alle zwangeren worden zo vroeg mogelijk in de zwangerschap (bij voorkeur in het
  1e trimester) routinematig en uniform gescreend op PPVM.
- Indien er na signalering van PPVM een indicatie bestaat voor ondersteuning van de
  kwetsbare situatie, dan draagt de verloskundig zorgverlener zorg voor een tijdige
  doorverwijzing naar huisarts, wijkteam, medisch maatschappelijk werk en/of de
  psychiater.

                                                                                     3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>                          Zorgpad
         Kwetsbare Zwangere

-   De verloskundig zorgverlener is verantwoordelijk voor de bewaking van voortgang
    en afstemming van PPVM-gerelateerde zorg. Hiertoe initieert de verloskundig
    zorgverlener evaluatiemomenten met de sociale regiehouder.
-   Het individuele zorgpad wordt zo veel mogelijk samen met de zwangere
    vastgesteld.
-   Geboortezorg wordt zo dicht mogelijk bij huis geboden.
-   De huisarts wordt, ten behoeve van de continuïteit van zorg na de geboorte van het
    kind, zo vroeg mogelijk in de zwangerschap op de hoogte gesteld van/betrokken bij
    dit individuele zorgpad.
-   De zwangere met PPVM heeft een verhoogd risico op vroeggeboorte en/of
    groeivertraging. De verloskundig zorgverlener dient hier alert op te zijn.


Ketenpartners in en rondom de geboortezorg

Bij het reguliere geboortezorg proces (basiszorgpad geboortezorg) zijn verschillende
zorgverleners betrokken.
In het geval van PPVM kan hier een zorgverlener met een specifieke expertise aan
toegevoegd zijn.
Deze zorgverleners zijn vaak elkaar opvolgend maar soms ook gelijktijdig bij
eenzelfde zwangere betrokken. Het totaal van de bij de zwangere betrokken
zorgverleners noemen we de ketenpartners geboortezorg.
De betrokken zorgverleners dragen ieder hun eigen inhoudelijke
verantwoordelijkheid in de zorg voor de cliënt.
Als vaste ketenpartners binnen het geboortezorg proces onderkennen we:
   • Coördinerend verloskundig zorgverlener (1elijns verloskundige of gynaecoloog)
   • Kraamverzorgende
   • JGZ verpleegkundige/JGZ arts (Consultatiebureau –GGD Gelderland-Midden)
   • Huisarts
      Indien er sprake is van PPVM wordt hieraan toegevoegd:
   • Sociale regiehouder

De volgende zorgverleners kunnen betrokken worden in geval van PPVM:
   • Medewerker wijkteam
   • Huisarts / Praktijkondersteuner huisarts (POH-GGZ)
   • Medisch Maatschappelijk werker
   • Psychiater (Specialistische GGZ)
   • Kinderarts
Functie per zorgverlener:

                                                                                     4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere

De coördinerend verloskundig zorgverlener: gynaecoloog of
1elijnsverloskundige
Deze is verantwoordelijk voor de obstetrische begeleiding van de zwangere en voor
de voortgang en de regie van de geboortezorg. Hij/zij legt in zwangerschapsdossier
vast wie als sociale regiehouder betrokken is bij deze zwangere, en legt zo nodig
contactmomenten vast.
De verloskundige zorg is van tijdelijke aard met als startpunt het 1e contact in de
zwangerschap en eindigt in principe aan het einde van de kraamweek (10 dagen na
de bevalling).
De verloskundig zorgverlener zal aan het einde van de kraamweek de betrokkenheid
bij de PPVM-gerelateerde zorg afsluiten en overdragen aan de ketenpartner
(consultatiebureau) en de sociale regiehouder.
De kraamverzorgende
Zij zal bij een thuisbevalling onder verantwoordelijkheid van de 1elijns verloskundige,
partusassistentie verlenen. Daarna draagt zij zorg voor de kraamvrouw en de
neonaat gedurende 8-10 dagen na de bevalling waarbij ze gedurende deze periode
de medische controles, fysieke verzorging en inhoudelijke begeleiding van moeder
en kind op zich neemt. Ook onderhoudt zij het contact met de verloskundige of
huisarts, die de medische verantwoordelijkheid dragen tijdens de kraamperiode.
De kraamverzorgende begeleidt het hele gezin in de veranderingen die de toekomst
van een baby met zich meebrengt.

De JGZ-verpleegkundige en JGZ-arts (GGD Gelderland-Midden)
De zorgverleningsrelatie van de jeugdgezondheidszorg richt zich op het kind in de
opvoedingsomgeving.
Tijdens reguliere consulten op het wijkgebonden consultatiebureau geeft de
jeugdgezondheidszorg risico reducerende voorlichting, versterkt de eigen kracht van
de (a.s.) ouder, normaliseert waar mogelijk, signaleert tijdig bij risico’s en schakelt
indien nodig hulp in.
De JGZ-verpleegkundige en JGZ-arts hebben een signalerende functie met
betrekking tot beoordelen van de (on)veiligheid van het opvoedingsklimaat.
JGZ verzorgt op aanvraag van professionals en/of (a.s.) ouders: ):
      Prenataal huisbezoek ‘Baby op komst’. Doel hiervan is laagdrempelig
       kennismaken met JGZ en ondersteuningsbehoefte van toekomstige ouders
       bepalen.



                                                                                      5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere

      Huisbezoek statushouderskinderen: in kaart brengen van deze gezinnen en
       ze wegwijs maken in preventieve en curatieve zorg in Nederland.
      Preventief programma Stevig Ouderschap: opvoedondersteuning d.m.v. 9
       huisbezoeken (3 prenataal en 6 postnataal)
      Preventief Programma Voorzorg: vrijwillig en intensief begeleidingsprogramma
       d.m.v. 40-60 huisbezoeken
(Zie Bijlage 6 Ketenbrede afspraken rondom kwetsbare zwangere)
De huisarts
De huisarts heeft voor, tijdens en/of na een zwangerschap meestal contact met de
patiënt en het gezinssysteem.
Er is sprake van een langdurige zorgverleningsrelatie.
De Praktijk Ondersteuner Huisarts (POH-GGZ)
De POH-GGZ brengt de klachten en problemen in kaart en stelt in overleg met
patiënte en de huisarts vast of zij de vereiste hulp in de huisartspraktijk kan krijgen.
Als dit niet zo is, dan kan worden doorverwezen naar een psycholoog of psychiater.
Het wijkteam
Het wijkteam kan betrokken worden om jeugdigen, ouders en volwassenen te
ondersteunen bij het opgroeien, opvoeden en functioneren. Het wijkteam zet hierbij
in op eigen kracht van de cliënt, het versterken van de zelfredzaamheid en waar
nodig het organiseren en coördineren van (specialistische) hulp. Het streven is dat
de cliënte zelf contact opneemt met het wijkteam. Zo nodig kan een cliënte door een
zorgverlener aangemeld worden mits de cliënte daarvan op de hoogte is.
Medisch Maatschappelijk Werk (MMW)
Het MMW wordt ingeschakeld door een medisch specialist (in dit geval de
gynaecoloog) bij psychische, sociale en emotionele problemen die van invloed zijn
op de zwangerschap, het welbevinden van de zwangere of de veiligheid van het
(ongeboren)kind. De medisch maatschappelijk werker kan begeleiden, behandelen
en/of problematiek in kaart brengen en zal waar nodig doorverwijzen naar een
geschikte behandelaar. Daarnaast is de medisch maatschappelijk werker verbindend
tussen psychosociale hulpverlening buiten het ziekenhuis en de medisch
hulpverleners van Rijnstate.

Kinderarts
De kinderarts kan op verzoek van de zwangere zelf of door de verloskundig
zorgverlener in consult gevraagd worden op moment dat de veiligheid en/of

                                                                                           6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                       Zorgpad
      Kwetsbare Zwangere

gezondheid van het (ongeboren) kind in het geding is. De kinderarts zal bij
genoemde problematiek adviseren aan ouders en verloskundig zorgverlener.
Psychiater (Specialistische GGZ)
De psychiater kan op verzoek van de zwangere zelf en/of de verloskundig
zorgverlener in consult gevraagd worden, op indicatie. Een verwijzing naar de
psychiater (specialistische GGZ) dient altijd aangevraagd te worden via de huisarts.
Sociale regiehouder
De coördinerend verloskundig zorgverlener verwijst bij PPVM naar huisarts,
wijkteam, medisch maatschappelijk werk en/of de psychiater. Deze zullen op hun
beurt evalueren of ze zelf de ondersteuning kunnen bieden of dat verwijzing naar
een ter zake deskundige andere zorgverlener is geïndiceerd.
Elk van deze zorgverleners kan de ‘sociale regiehouder’ zijn.
De sociale regiehouder oefent zijn eigen functie uit en is tevens verantwoordelijk voor
de regie en het opnieuw betrekken van de keten mocht de situatie kwetsbaarder
worden/ de zorgen toenemen.
De ‘sociale regiehouder’ kan dus één van bovengenoemde zorgverleners zijn, maar
ook een reeds voor de zwangerschap betrokken zorgverlener of een zorgverlener
met specifiek op de problematiek gerichte expertise, waarnaar tijdens het zorgpad
verwezen is.
De duur van de zorgverlenersrelatie zal afhankelijk zijn van de aard van de
specifieke problematiek van de cliënt, en zal in de meeste gevallen ook voortduren
na de zwangerschap en kraamperiode.




Zie ook bijlage 6: (Ketenbrede afspraken rondom kwetsbare zwangere)




                                                                                       7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere

Signalering van de zwangere met PPVM

De verloskundig zorgverlener dient bij iedere zwangere actief te onderzoeken of er
sprake is van PPVM.
Het intakegesprek bij de start van de zwangerschapsbegeleiding leent zich hier bij
uitstek voor.
Middels het doorlopen van onderstaande stappen kan de signalering uniform en in
een vroeg stadium van de zwangerschap plaatsvinden.


Stap 1: inventarisatie risicofactoren en protectieve factoren
Tijdens het intake gesprek, bij het afnemen van de anamnese dienen de volgende
situaties besproken en genoteerd te worden omdat zij vaak geassocieerd zijn met
PPVM.
Indien risicofactoren aanwezig zijn dan dient de verloskundig zorgverlener ook de
aanwezige beschermende/ protectieve factoren te inventariseren.
Risicofactoren geassocieerd met PPVM:
      tienerzwangerschap
      ongewenste/ongeplande zwangerschap
      medische problematiek van het ongeboren kind
      verstandelijke beperking (navragen hoogst genoten opleiding)
      laaggeletterdheid (navragen hoogst genoten opleiding)
      relatie problematiek
      NSE of huiselijk geweld
      problematiek rond eerder geboren kinderen (uit deze of vorige relatie)
      contact met een gecertificeerde instelling ( jeugdbescherming) of Veilig Thuis,
        nu of in het verleden ( zoals voorheen bv AMK of Bureau Jeugdzorg)
      psychofarmaca gebruik.
      middelenmisbruik van zwangere en/of door partner nu en/of in het verleden
      psychiatrische en/of psychische problematiek actueel of in het verleden
      psychiatrische ziekten in eigen familie en/of bij partner
      huisvestingsproblematiek
      financiële problematiek
      vluchteling/asielzoeker/illegaal
Protectieve factoren:


                                                                                         8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere

      aanwezigheid goed netwerk
      bestaande ondersteuning
      inzicht in eigen problematiek
      veranderingsbereidheid
      proactieve houding


Stap 2: aanvullende vragen
Vervolgens worden de volgende aanvullende vragen gesteld betreffende de
gemoedsgesteldheid en ondersteuningsbehoefte van de zwangere op dit moment.
De antwoorden kunnen ook aanwijzingen voor PPVM opleveren.
      Hoe voelt u zich? (Indien langere tijd angstig of neerslachtig dan is verder
       onderzoek aangewezen)

      Denkt u hulp nodig te hebben voor problemen op gebied van psyche, relatie,
       werk, financiën of middelenmisbruik? Of denkt u dat uw partner hulp nodig
       heeft op één van de genoemde gebieden?

      Zijn er reeds zorgverleners of ondersteunende instanties bij u of uw partner
       betrokken? Of in het verleden betrokken geweest?


Stap 3: informatie inwinnen via betrokken zorgverleners
Als bovenstaande anamnese en de aanvullende vragen geen of onvoldoende
aanwijzingen geven voor het identificeren van problematiek, maar er toch een
vermoeden daarop blijft bestaan, dient de verloskundig zorgverlener de
zorgwekkende signalen te bespreken met de zwangere om haar te motiveren
toestemming te geven voor het verder inwinnen van informatie (zie bijlage
toestemmingsformulieren).
Mits er toestemming is kan verdere informatie ingewonnen worden bij:

      de huisarts

      het wijkteam (indien familie daar bekend is)

      de JGZ-verpleegkundige (indien familie bekend is bij het consultatiebureau)
Een prenataal huisbezoek door de JGZ-verpleegkundige (GGD Gelderland-Midden)
kan door de verloskundig zorgverlener aangeboden worden aan zwangeren, met als
doel informatieverstrekking en ondersteuning en tevens laagdrempelig opsporen van
ondersteuningsbehoeften van de zwangere. En mogelijk inzetten van interventies


                                                                                      9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere

Stevig Ouderschap of Voorzorg. (Zie Bijlage 6 Ketenbrede afspraken rondom
kwetsbare zwangere)

Mocht zwangere geen toestemming geven om informatie in te winnen bij andere
zorgverleners dan is ook dát van belang aan te tekenen in het dossier van de
zwangere, naast het vastleggen van de zorgwekkende signalen.

Concluderend:
Na het doorlopen van bovenstaande stappen kan er op basis van de inventarisatie
sprake zijn van PPVM waarbij er geen of onvoldoende aanwezigheid van protectieve
factoren zijn. In dat geval dient de verloskundig zorgverlener in samenspraak met de
zwangere passende zorg te initiëren.
Let op:
Indien er sprake is van PPVM en passende zorg geïndiceerd is maar er aanhoudend
sprake is van zorgmijdend gedrag dan is bespreking in het POP-mdo geïndiceerd
(desnoods anoniem) om vervolgstappen te bepalen.


Initiëren van passende zorg in geval van PPVM

Mogelijk betrokken zorgprofessionals
Afhankelijk van de aard van de problematiek kan de betrokkenheid van een andere
zorgprofessional gewenst, geadviseerd of geïndiceerd zijn.
      Voor lichtere/minder gecompliceerde psychische problematiek kan een
       verwijzing naar de huisarts volstaan.
      Voor het in kaart brengen van de aard van de psychosociale problematiek kan
       de zwangere geadviseerd worden contact op te nemen met het wijkteam of
       worden doorverwezen naar het medische maatschappelijk werk.
      Een consult psychiatrie (van ziekenhuis Rijnstate) kan geïndiceerd zijn bij
       psychiatrische problematiek.
      Een consult kindergeneeskunde kan geïndiceerd zijn bij bv medicatiegebruik.
      Afhankelijk van de aard van de problematiek kan een anonieme bespreking
       met Veilig Thuis aangewezen zijn. Soms zal de aard en ernst van de
       problematiek aanleiding geven tot een directe ‘melding’ bij Veilig Thuis.
      Bij PPVM overweegt de verloskundig zorgverlener altijd een casusbespreking
       in het POP-mdo ter advisering omtrent het individuele zorgpad
       (POP-mdo is multidisciplinair overleg met o.a. Pediater, Obstetricus en


                                                                                  10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere

       Psychiater, zie bijlage 3) .

       Voor een casusbespreking in het POP-mdo is altijd toestemming van de
       zwangere vereist. Mocht de zwangere géén toestemming geven voor deze
       bespreking, dan kan de verloskundig zorgverlener de casus anoniem
       voorleggen aan het POP-mdo.


Vervolgstappen afhankelijk van aard problematiek:

1) Zwangere met psychosociale problematiek en/of verstandelijke beperking

Bepaal in overleg met zwangere zelf én met bestaande ondersteuners én huisarts of
de huidige ondersteuning als voldoende wordt ingeschat (zorg voor schriftelijke
toestemming van zwangere).
Na bespreking zijn er drie mogelijkheden namelijk:
er bestaat wel voldoende ondersteuning,
er bestaan geen of onvoldoende ondersteuning of
er bestaat twijfel aan de hoeveelheid of kwaliteit van de ondersteuning.

Werkwijze bij voldoende ondersteuning
Coördinerend verloskundig zorgverlener en sociale regiehouder (bestaande
ondersteuner) maken afspraken over verdeling verantwoordelijkheden/taken en
afstemmingsmomenten.
Indien tijdens de graviditeit blijkt dat zorg toch niet toereikend is, wordt alsnog extra
hulp geïnitieerd door coördinerend verloskundig zorgverlener, zie dan
“werkwijze na inventarisatie bij geen of onvoldoende ondersteuning”

Werkwijze bij geen of onvoldoende ondersteuning
Indien zwangere primair bij 1e lijn onder controle is:
Verwijs zwangere naar het wijkteam of betrek het wijkteam zelf actief (in regio’s
zonder wijkteam of alternatief voor wijkteam kan deze zwangere verwezen worden
naar gynaecoloog ten behoeve van doorverwijzing naar MMW).
Indien zwangere primair bij 2e lijn onder controle is
Verwijs zwangere naar MMW.

De coördinerend verloskundig zorgverlener legt in het zwangerschapsdossier vast
naar wie de zwangere verwezen wordt ten aanzien van de problematiek.

                                                                                            11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere

Deze persoon/instantie wordt aangemerkt als sociale regiehouder. De coördinerend
verloskundig zorgverlener zal in de volgende contactmomenten met de zwangere de
voortgang hiervan vervolgen.

Werkwijze bij twijfel aan hoeveelheid of specifieke expertise van ondersteuning
Indien de verloskundig zorgverlener eraan twijfelt of de bestaande ondersteuning
voldoende is dan wel de specifieke expertise voldoende is, bestaat de mogelijkheid
om de casus te bespreken tijdens het wekelijkse POP-mdo om zo tot een beleid te
komen (ook hiervoor is toestemming van de zwangere vereist).
Indien de zwangere, na zorgvuldige en motiverende gespreksvoering, geen
toestemming geeft voor bespreking binnen het POP-mdo, dan kan de casus alsnog
anoniem, ter advisering aan de verloskundig zorgverlener, ingebracht worden in het
POP-mdo (zie bijlage).


Let op
Indien in zorg in 1e lijn en in geval van:

      zeer complexe problematiek en/of situatie waarbij Veilig Thuis en/of de Raad
       voor de Kinderbescherming betrokken zijn

      urgentie in verband met vergevorderde zwangerschap

      zorgmijdend gedrag

verwijs zwangere voor consult gynaecoloog en MMW

Indien in zorg in 2e lijn:

      informeer de 1e lijn die het kraambed zal doen reeds in de zwangerschap over
       de situatie/ betrokken zorgverleners in geval van zeer complexe problematiek
       en/of situatie waarbij Veilig Thuis en/of de Raad voor de Kinderbescherming
       betrokken zijn




                                                                                  12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere

2) Zwangere met psychiatrische problematiek

De prenatale zorg zal afhankelijk van de aard van de psychiatrische problematiek in
de 1e of 2e lijn plaatsvinden.
Ten aanzien van de psychiatrische problematiek kan specifieke expertise worden
ingeschakeld door de coördinerend verloskundig zorgverlener.
De coördinerend verloskundig zorgverlener legt in het zwangerschapsdossier vast
naar wie de zwangere verwezen wordt ten aanzien van de psychiatrische
problematiek.
Deze persoon/instantie wordt aangemerkt als sociale regiehouder.

Bij het bepalen van de primaire plaats van prenatale controles kan de volgende
leidraad gehanteerd worden:

      psychose of depressie post partum in anamnese:
       prenatale controles in 1e lijn

      psychose/depressie/angststoornis in voorgeschiedenis:
       prenatale controles in 1e lijn

      depressie/angststoornis in huidige graviditeit:
       prenatale controles in 1e of 2e lijn

      bipolaire stoornis/ schizofrenie:
       prenatale controles in 2e lijn

      persoonlijkheidsproblematiek:
       prenatale controles in de 1e lijn


Bespreking POP-mdo geïndiceerd:
Indien de zwangere psychiatrische zorg buiten de 2e lijn (Rijnstate) krijgt, (zoals bv bij
Pro-Persona) dan is bespreking in het POP-mdo geïndiceerd, mits de zwangere
hiermee instemt. Na bespreking binnen het POP-mdo kan geadviseerd worden om
de zorg elders te handhaven of om de zorg tijdelijk over te nemen in de 2e lijn in
verband met de specifieke expertise op het gebied van zwangerschap en psychiatrie.


Consult psychiatrie 2e lijn (gespecialiseerde GGZ) geïndiceerd:


                                                                                       13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere

In de volgende gevallen is er altijd een consult psychiatrie in ziekenhuis Rijnstate/2e
lijn geïndiceerd:

      aanwezigheid actuele psychiatrische klachten
      bipolaire stoornis/ schizofrenie
      psychofarmaca gebruik anders dan SSRI


Consult psychiatrie 2e lijn (gespecialiseerde GGZ) aanbieden:

In de hierna genoemde gevallen kan een consult psychiatrie in Ziekenhuis RS/2e lijn
aan de zwangere worden aangeboden:

      zwangere met psychiatrische problematiek in de voorgeschiedenis
      zwangere met SSRI- gebruik
(Zie ook: bijlage 4: Logistiek aanvraag consult psychiatrie 2e lijn)

Het doel van het consult is om een inschatting te maken van het risico op psychische
decompensatie in de zwangerschap en/of kraamperiode. Zo nodig worden er
adviezen gegeven ten aanzien van begeleiding tijdens graviditeit en kraamperiode
en/of vervolgafspraken gemaakt.



Consult kinderarts geïndiceerd:

      In geval van psychofarmacagebruik anders dan SSRI is een antenataal
       consult bij de kinderarts geïndiceerd.
      Indien een zwangere een SSRI gebruikt dan kan zij zowel door de 1e
       lijnsverloskundige als door de kinderarts voorgelicht worden over de
       geadviseerde maatregelen rond bevalling en in de kraamtijd en de mogelijke
       gevolgen van het SSRI gebruik ten aanzien van de neonaat (Aan de hand van
       de NVOG voorlichtingsbrochure : GEBRUIK-VAN-SSRI-MEDICATIE-VOOR-
       EN-TIJDENS-DE-ZWANGERSCHAP-EN-IN-HET-KRAAMBED.pdf )
Zie ook:
VSV protocol: SSRI gebruik in de zwangerschap en tijdens de lactatie:
http://iprova.szal.med/iDocument/Viewers/Frameworks/ViewDocument.aspx?Docum

                                                                                      14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                       Zorgpad
      Kwetsbare Zwangere

entID=80287207-7da1-4800-8072-
b0b3d6e6be8d&NavigationHistoryID=12474478&PortalID=258&Query=vsv+ssri
en
Bijlage 5: Logistiek aanvraag consult kindergeneeskunde
Terugkoppeling consult psychiatrie- kindergeneeskunde:
Indien de zwangere in de 1e lijn onder controle is, zal de terugrapportage schriftelijk
via de huisarts verlopen met een afschrift naar de betrokken 1elijns verloskundige.
Als deze terugrapportage relevante informatie bevat voor kraamverzorging en/of
JGZ-verpleegkundige dient dit door de 1elijns verloskundige, na toestemming van
cliënte, doorgegeven te worden aan kraamzorg/JGZ-verpleegkundige.

3) Zwangere met middelenmisbruik


Leidend zijn hierbij VSV protocol ’Drugs en zwangerschap’, VSV protocol ‘Alcohol en
zwangerschap’ en VIL betreffende harddrugs gebruik en alcoholmisbruik.

In geval van continuerend softdruggebruik in de zwangerschap kan de zorg afhankelijk
van de beoordelaar in de 1e of 2e lijn plaatsvinden, met in ieder geval een consult
gynaecoloog en kinderarts indien zwangere in de 1e lijn onder controle is.

In geval van harddruggebruik en alcoholmisbruik dient de zorg altijd in de 2e lijn plaats
te vinden. In een multidisciplinair overleg met alle betrokken zorgverleners zal een
individueel zorgpad uitgezet worden.

De coördinerend verloskundig zorgverlener legt in het zwangerschapsdossier vast
naar wie de zwangere verwezen wordt ten aanzien van het middelenmisbruik.
Deze persoon/instantie wordt aangemerkt als sociale regiehouder.




                                                                                      15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>                       Zorgpad
      Kwetsbare Zwangere

Overdracht naar ketenpartners:
De kraamzorg, JGZ en de huisarts worden in een schriftelijke/digitale overdracht
door de coördinerend verloskundig zorgverlener op de hoogte gesteld van de
obstetrische bijzonderheden van de cliënt, voor zover dit van belang is in het kader
van goede (geboorte)zorg.
Indien er specifieke aanbevelingen zijn vanuit de sociale regiehouder: bijvoorbeeld
omtrent begeleiding kraambed, aandachtspunten, risico-situaties, dan worden deze
aanbevelingen door de coördinerend verloskundig zorgverlener toegevoegd aan de
reguliere overdracht ( zie bijlage 2: Reguliere overdrachtsmomenten)

Inhoud overdracht
De overdracht naar een ketenpartner zal inhoudelijk afgestemd zijn op de aard van
de zorg die de ketenpartner verstrekt. Alleen de voor goede geboortezorg vereiste
gegevens worden doorgegeven, rekening houdend met de privacy van cliënten. Er is
toestemming van cliënten vereist voor gegevensoverdracht tussen ketenpartners.
Hieronder volgt een overzicht waarop de focus van de overdracht per zorgverlener
zal liggen:

Huisarts:
Compleet overzicht van alle betrokken zorgverleners en opgestarte trajecten.

Kraamzorg:
Specifieke aandachtspunten die voor de kraamperiode van belang zijn voor de
gezondheid van moeder en kind.
Indien er aandachtspunten zijn die van belang zijn voor de veiligheid van de
kraamverzorgende dan zullen deze meegenomen worden in de overdracht. Indien er
voor de kraamverzorgende onduidelijkheden zijn of indien er behoefte is aan meer
informatie die nodig is om goede zorg te kunnen geven, kan zij telefonisch contact
opnemen met de coördinerend verloskundig zorgverlener.


JGZ:
Specifieke aandachtspunten die tijdens en na de kraamperiode van belang zijn voor
de gezondheid van moeder en kind. Tevens specifieke aandachtspunten die van
belang     zijn   voor    een      veilig   opvoedklimaat    van     het     kind




                                                                                   16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                       Zorgpad
      Kwetsbare Zwangere

Melding bij ‘Veilig thuis’
De organisatie ‘Veilig thuis’ (VT, voorheen advies- en meldpunt kindermishandeling &
huiselijk geweld) wordt bij het zorgpad betrokken door de coördinerend verloskundig
zorgverlener of sociale regiehouder, indien deze een vermoeden heeft van een
onveilige situatie voor het (ongeboren) kind.
Per 1 januari 2015 is het werken met de meldcode kindermishandeling en huiselijk
geweld een verplichting. Het verschil van de huidige meldcode (per januari 2019) ten
opzichte van de meldcode uit 2015 is dat acute of structurele onveiligheid altijd bij
Veilig Thuis gemeld moet worden. Is er sprake van een andere zorgwekkende
situatie, dan kan de professional het afwegingskader gebruiken om te beoordelen of
een melding bij VT ook in dat geval noodzakelijk is. In bijlage 6 wordt beschreven wat
onder andere als structurele of acute onveiligheid beschouwd wordt, en dus bij Veilig
Thuis gemeld moet worden. Bij twijfel kunt u hierover in overleg een collega of met
Veilig Thuis.
De volgorde van het stappenplan is niet dwingend. Waar het om gaat, is dat de
professional alle stappen heeft doorlopen of overwogen vóórdat hij besluit om een
melding te doen. Soms ligt het bijvoorbeeld voor de hand om direct in gesprek te
gaan met betrokkene, een andere keer is het beter om eerst advies te vragen aan
Veilig Thuis. Ook zal de professional bepaalde stappen soms twee of drie keer
zetten.

Het stappenplan bestaat uit vijf stappen. Bij stap 1 (Onderzoek) brengt de
professional de signalen en aanwijzingen in kaart, voert hij de kindcheck uit en legt
hij de feiten en aanwijzingen vast in het dossier. Bij stap 2 vraagt de arts (anoniem)
advies aan VT. Dit is altijd verplicht. Bij sociaal-medische vragen of vragen over de
afwegingen rond het beroepsgeheim wordt het advies bij voorkeur gevraagd aan de
vertrouwensarts van VT.
Bij stap 3 spreekt de arts met de betrokkenen, tenzij dat niet mogelijk is. Ook kan de
professional een signaal aan de VIRA afgeven en/of (met toestemming van de
patiënt) overleggen met andere betrokken professionals. Dit is stap 4 in het
stappenplan. Tot slot bepaalt de professional, eventueel in samenspraak met Veilig
Thuis, of hij een melding doet, of (nog) niet. Stap 5 van het stappenplan en het
daarin opgenomen afwegingskader geven daarvoor normen en criteria.
De stappen 1,2,3 & 5 (rood) zijn voor medici verplicht en stap 4 is gewenst.



                                                                                     17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                 Zorgpad
Kwetsbare Zwangere




                           18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere

Taken Veilig Thuis:

      Advies en ondersteuning
       De coördinerend verloskundig zorgverlener of sociale regiehouder overlegt
       (anoniem) met `Veilig thuis`. Het overleg dient ter ondersteuning bij de
       beslissing of hier een melding kindermishandeling al dan niet op zijn plaats is.
       Bij een adviesvraag is er dus (nog) geen sprake van een melding.

      Veiligheidsbeoordeling

       1. Overdracht, wijkteam

       2. Voorwaarden & vervolg + monitoring van 1,5 jaar

       3. Onderzoek + monitoring van 1,5 jaar

      Radarfunctie

Het kan dus zijn dat Veilig Thuis alleen de melding registreert en verder geen actie
uitzet. Deze registratie is zeker bij zwangeren van groot belang. Dit omdat in de
toekomst bijvoorbeeld de JGZ, school of de kinderarts zorgen kan hebben over dit
gezin, als zij dan ook melden bij Veilig Thuis dan zal Veilig Thuis vanuit hun
radarfunctie onderzoek gaan starten naar de structurele of acute (on)veiligheid. Een
melding bij Veilig Thuis betekent overigens niet dat er geen verder hulp meer ingezet
moet worden.

Zie ook:
Meldcodes Kindermishandeling en huiselijk geweld
De KNOV-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (2013) wordt herzien,
de nieuwe meldcode verschijnt in 2019 tot dan KNMG-meldcode kindermishandeling
en huiselijk geweld (2018) https://www.knmg.nl/actualiteit-
opinie/nieuws/nieuwsbericht/nieuwe-knmg-meldcode-kindermishandeling-en-
huiselijk-geweld-per-1-januari-2019-verplicht.htm




                                                                                     19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere


Bijlage 1: Reguliere overdrachtsmomenten

Reguliere overdrachtsmomenten zijn:
Na de partus:

      Na partus o.l.v. 1elijns verloskundige
       Overdracht van 1elijns verloskundige naar kraamzorg

      Na partus o.l.v. gynaecoloog, bij thuiskomst van kraamvrouw
       Overdracht van 2elijns verloskundig zorgverlener naar 1elijns verloskundige,
       indien hier sprake is van een ‘kwetsbare situatie’ zal er naast een schriftelijke
       overdracht ook een mondelinge (warme) overdracht moeten plaatsvinden
       waarbij de bijzonderheden ten aanzien van deze ‘kwetsbare situatie’
       doorgesproken worden.
       Overdracht van 2elijns verloskundig zorgverlener naar kraamzorg.

      Na de partus ontvangt de huisarts een overdracht van de verloskundig
       zorgverlener die verantwoordelijk was voor deze partus. Indien er in tijdens de
       zwangerschap extra ondersteuning voor dit gezin geïnitieerd werd , dan wordt
       de huisarts hiervan op de hoogte gesteld.
Bij afsluiten kraambed (8-10 dagen na partus):

      Jeugdgezondheidszorg/consultatiebureau ontvangt na afsluiten van het
       kraambed (8-10dagen na partus) een overdracht van verloskundig
       zorgverlener die verantwoordelijk was voor het kraambed (meestal 1elijns
       verloskundige).
       Indien hier sprake is van een ‘kwetsbare situatie’ zal er naast een schriftelijke
       ook een mondelinge overdracht (warme overdracht) zijn.

      Jeugdgezondheidszorg/consultatiebureau ontvangt na afsluiten van het
       kraambed (8-10 dagen na partus) een overdracht van de kraamzorg omtrent
       verloop van het kraambed.




                                                                                       20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere

Bijlage 2: POP-mdo, uitleg, werkwijze en Format bespreking

Het POP-mdo is het wekelijkse multidisciplinaire overleg waarin afstemming en
overleg plaatsvindt over zorg voor de zwangere met PPVM.
Het zogenaamde POP-team bestaat uit een kinderarts, psychiater, gynaecoloog en
een medisch maatschappelijk werker.
De 1elijns verloskundige wordt uitgenodigd om aanwezig te zijn bij het overleg indien:
      Zij/hij betrokkenheid heeft of zal hebben bij de zwangerschap, de partus en/of
       het ( losse) kraambed
       of
      Zij/hij een consult psychiatrie en-of kindergeneeskunde heeft aangevraagd
       zonder tussenkomst van de gynaecoloog
Op indicatie worden ook andere betrokken zorgverleners uitgenodigd.
Voor wie:
1) Zwangere met PPVM die toestemming heeft verleend om besproken te worden in
het POP-mdo. Tijdens het multidisciplinair overleg vindt er terugkoppeling plaats van
de betrokken zorgverleners en wordt het individuele zorgpad opgesteld.
2) Zwangere met PPVM waarbij de verloskundig zorgverlener een adviesvraag aan
het POP-team met betrekking tot de situatie wil voorleggen. Aangezien de zwangere
nog geen toestemming heeft verleend zal in dit geval de zwangere anoniem
besproken dienen te worden.
Advies:
Uit dit POP-mdo volgt een advies ten aanzien van begeleiding tijdens
zwangerschap/bevalling en kraamperiode. Dit advies zal doorgegeven worden aan
de verloskundig zorgverlener en zwangere (tenzij de casus anoniem besproken
werd). De verloskundig zorgverlener zal de adviezen, voor zover van belang voor
ketenpartners, opnemen in de betreffende overdrachten.
Logistiek POP-mdo:
De bespreking vindt iedere dinsdagmiddag van 12.30 tot 13.30 plaats op de
polikliniek gynaecologie van het Rijnstate ziekenhuis te Arnhem.
Aanmelding van de te bespreken casus kan gemaild worden naar
rijnstatepoppoli@zorgmail.nl




                                                                                    21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>                       Zorgpad
      Kwetsbare Zwangere

Format bespreking POP-mdo
Tijdens het POP-mdo vindt de bespreking van een casus volgens een vast format
plaats. Verantwoordelijk voor de mondelinge presentatie van de casus tijdens het
POPmdo is de verloskundig zorgverlener die zorg draagt voor deze cliënt.
Indien een cliënt in deze zwangerschap niet eerder werd gezien door de
gynaecoloog is een schriftelijke presentatie (Format punt 1 t/m 4) door de 1e
lijnsverloskundige, voorafgaand aan de bespreking binnen het POPmdo gewenst.
   1. Reden
        a. Reden van aanmelden, algemeen
        b. Reden van bespreken, specifiek voor dit overleg


   2. Situatie
         a. GxPx
         b. Zwangerschapsduur
         c. 1e/2e lijn
         d. Medicatie
         e. Intoxicaties
         f. Bekend bij: Psychiatrie/MMW/instanties extern


   3. Background (mits relevant)
        a. Voorgeschiedenis
        b. Psychosociaal
                 Financiële situatie
                 Woonsituatie
                 Misbruik/geweld
                 Eerdere kinderen
        c. Psychiatrisch
        d. Verstandelijke beperking


   4. Samenvatting in 1 zin (met in ieder geval de vraag voor het MDO erin)!


   5. Input en terugkoppeling vanuit:
         a. Gynaecoloog:
         b. MMW:
         c. Psychiatrie:
         d. Kinderarts:
         e. 1e lijn:

                                                                                   22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                    Zorgpad
   Kwetsbare Zwangere

      f. Gast:


6. Afspraken
      a. Ante partum
               Indicatie vooraf informeren CB: ja/nee
               Indicatie vooraf informeren kraamzorg: ja/nee
               Indicatie vooraf informeren AMK: ja/nee
               Anderszins:


      b. Durante partu


     c. Postpartum
                MMW icc: nee/ja, vanwege:
                Psychiatrie icc: nee/ja, vanwege:
                Kinderarts icc: nee/ja, vanwege:
                Klinisch kraambed: ja/nee
                Anticonceptie besproken: nee/ja
                Anderszins:
               
   Veilige situatie: ja/nee, actie:




7. Opnieuw bespreken : ja/nee
        Indien ja:


      a. Wanneer:
      b. Reden:




                                                                23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                       Zorgpad
      Kwetsbare Zwangere

Bijlage 3: Logistiek aanvraag consult psychiatrie 2e lijn

Coördinerend verloskundig zorgverlener 1e lijn (indien consult gynaecoloog geen
meerwaarde heeft):
   1. Legt werkwijze uit aan zwangere, inclusief toestemming bespreking op POP-
      mdo
   2. Stuurt mail met naam en geboortedatum cliënte naar
      rijnstatepoppoli@zorgmail.nl
      C:\Users\Gebruiker\AppData\Local\Microsoft\Windows\INetCache\IE\450XFG
      F0\WebShareHyperlinkLoader.ashx?target=mailto:poppoli@rijnstate.nla als
      vooraankondiging
   3. Regelt verwijzing via huisarts voor consult psychiater Rijnstate
      o NAW gegevens, geboortedatum, telefoonnummer, à terme datum cliënte
      o duidelijke vraagstelling
      o relevante psychiatrische voorgeschiedenis en/of PPVM
      o evt medicatiegebruik
      o verzoek aan huisarts om verwijzing naar psychiater Rijnstate te regelen
      o vermeld duidelijk afzender in de mail: naam, functie, verloskundige praktijk
      o vraag volgend bezoek aan de zwangere of zij opgeroepen is
Psychiater Rijnstate:
   1. Ziet de zwangere in consult
   2. Bepaalt beleid; geeft advies aan de zwangere
   3. Koppelt de inhoud van het consult terug aan de huisarts met cc coördinerend
      verloskundig zorgverlener; evt ook naar verwijzer GGZ als verwijzing daar
      vandaan komt.
   4. Optioneel: Psychiater plaatst zwangere op agenda POP-mdo (checkt
      toestemming)
   5. Indien zwangere op POP-mdo wordt besproken, is de 1elijns verloskundige
      bij overleg aanwezig om casus conform voorgesteld format op praktijkkaart te
      presenteren




                                                                                  24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                       Zorgpad
      Kwetsbare Zwangere

Bijlage 4: Logistiek consult kindergeneeskunde

Coördinerend verloskundig zorgverlener 1e lijn:
   1. Legt werkwijze uit aan zwangere, inclusief toestemming bespreking POP-mdo
   2. Stuurt zorgmail naar: secretariaatkindergeneeskunderijnstate@zorgmail.nl
      Met de volgende gegevens:
      o NAW gegevens, telefoonnummer, geboortedatum en à terme datum
         zwangere
      o duidelijke vraagstelling
      o relevante informatie
      o evt medicatiegebruik
      o duidelijke afzender: naam, functie, verloskundige praktijk
   3. Vraagt zwangere volgend bezoek of zij oproep afspraak kindergeneeskunde
      heeft gehad.


Kinderarts Rijnstate:
   1. Ziet de zwangere in consult
   2. Bepaalt beleid; geeft advies aan de zwangere
   3. Koppelt de inhoud van het consult terug aan de huisarts met cc aan
   verloskundig                    zorgverlener
   4. Optioneel: Indien wenselijk plaatst kinderarts zwangere op agenda POP-mdo
        (checkt toestemming)
   5. Optioneel: Indien zwangere op POP-mdo wordt besproken, is de 1elijns
   verloskundige
      bij overleg aanwezig om casus conform voorgesteld format op praktijkkaart te
      presenteren




                                                                                 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere

Bijlage 5 : Acute en structurele onveiligheid

Acute onveiligheid
We spreken van acute onveiligheid als een persoon in direct fysiek gevaar is, diens
veiligheid de komende uren/dagen niet gegarandeerd is en hij direct bescherming
nodig heeft. Dit om te voorkomen dat er (meer) fysiek letsel en/of ernstige mentale
schade ontstaat.
Hieronder staat een aantal voorbeelden van situaties van acute onveiligheid. Deze
lijst is niet uitputtend.
      (Ernstig) letsel (of een poging daartoe) bij personen of ongeboren kinderen dat
       vermoedelijk is toegebracht. Daarbij gaat het om een letsel dat als teken van
       onveiligheid wordt ingeschat. Hieronder vallen ten minste alle letsels die
       medische behandeling behoeven.
      Poging tot verwurging.
      Wapengebruik.
      (Vermoeden van) seksueel misbruik, seksueel geweld of seksuele exploitatie
       door iemand uit de huiselijke kring of door iemand tot wie het slachtoffer in
       een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, en een reële kans op
       herhaling of onvoldoende zicht daar op.
      Acute bedreiging door een ouder/verzorger om een naaste (waaronder een
       (ex)-partner, kinderen of familielid) te doden, ernstig letsel toe te brengen of
       van zijn vrijheid te benemen. Hieronder vallen ook opsluiting, familiedrama,
       eerwraak en vrouwelijke genitale verminking (VGV).
      Onthouden van direct noodzakelijke zorg, voedsel, medicatie, huisvesting
       en/of hulpmiddelen, waardoor de gezondheid acuut wordt bedreigd.
      Een ouder/verzorger die bij een minderjarige of bij een (zorg)afhankelijke
       volwassene of oudere: (medische) klachten of aandoeningen verzint ; en/of
       (medische) onderzoeksgegevens of bestaande klachten en afwijkingen
       vervalst of in het kader van een onderzoek bewust selectief verstrekt; en/of
       medische) klachten en afwijkingen veroorzaakt die acuut de gezondheid van
       die persoon bedreigen.




                                                                                          26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                     Zorgpad
    Kwetsbare Zwangere

   Door het slachtoffer of ouder/pleger zelf onthullen van - en/of hulp vragen voor
    – ernstige vormen van kindermishandeling en/of huiselijk geweld die acuut
    gevaar kunnen opleveren.
   Een situatie waarin acute onveiligheid ontstaat of zorg dreigt weg te vallen
    voor een minderjarige of (zorg)afhankelijke volwassene of oudere, doordat er
    bij de ouder/verzorger sprake is van een (dreigende) suïcide, automutilatie,
    acuut psychiatrisch beeld of intoxicatie door alcohol en/of drugs.
   Een noodgedwongen vlucht van huis door (dreiging van) huiselijk geweld
    en/of kindermishandeling.
   Gebruik van alcohol of drugs door een zwangere vrouw of huiselijk (fysiek)
    geweld richting een zwangere vrouw, waardoor de gezondheid van de vrouw
    en/of de ongeborene acuut wordt bedreigd.
   Blootstellen van een kind aan oorlogsgeweld door te gaan wonen in een
    oorlogsgebied en/of zich aan te sluiten bij een groepering die deelneemt aan
    de strijd in een oorlogsgebied.




Structurele onveiligheid

Bij structurele onveiligheid is er sprake van herhaling of het voortduren van
onveilige situaties of situaties van geweld, die de gezondheid, het welzijn of de
ontwikkeling bedreigen.
 Problematisch alcohol en drugsgebruik ouder/zwangere
 Verstandelijke beperking ouder/zwangere
 Suïcidaliteit ouder, kind of zwangere
 Ernstige psychiatrie ouder/zwangere
 Huiselijk geweld ouder/zwangere




                                                                                    27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                        Zorgpad
       Kwetsbare Zwangere


Bijlage 6:

Ketenbrede afspraken rondom kwetsbare zwangere
Aansluiting wijkteams en Jeugdgezondheidszorg bij VSV-zorgpad Kwetsbare
Zwangere

Aanleiding
Het Verloskundig Samenwerkings Verband (VSV) Arnhem en/omstreken heeft het
‘zorgpad Kwetsbare Zwangere’ geformuleerd, waarin de vroegsignalering en
begeleiding van zwangere met psychosociale problematiek, psychiatrische
problematiek, verstandelijke beperking en/of middelenmisbruik (PPVM) beschreven
wordt.

De tweeledige zorgvraag van deze kwetsbare zwangere: namelijk de zorgvraag op
verloskundig gebied maar daarnaast ook de (impliciete) zorgvraag op psychosociaal
gebied, veroorzaakt een multidisciplinaire betrokkenheid.

Betrokkenen uit de geboorteketen zijn: de sociale wijkteams, verloskundigen,
kraamzorgorganisaties, jeugdgezondheidszorg, huisartsen, gynaecologen,
kinderartsen, psychiaters en het medisch maatschappelijk werk van het Rijnstate,
daarnaast kunnen er (al van voor de zwangerschap) andere hulpverleners betrokken
zijn.
Vanuit deze betrokken professionals is er behoefte afspraken te maken over
samenwerking en communicatie rondom kwetsbare zwangere en met name de rol
van de wijkteams hierin te verhelderen.

Doel
Doel van dit document is om te verhelderen wie wanneer de regie heeft en wat van
diegene wordt verwacht bij het VSV zorgpad kwetsbare zwangere en dan m.n. de rol
van het sociale wijkteam hierin.
Dit document moet antwoord geven op de volgende vragen:
      Wanneer schakel je wie in en hoe en waar worden deze afspraken
       vastgelegd?
      Wie neemt wanneer de sociale regie?
      Wat zijn de verantwoordelijkheden van de sociale regiehouder?
      Welke interventies de JGZ biedt?
      Wat het POP-overleg inhoudt?


                                                                                28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                       Zorgpad
      Kwetsbare Zwangere

Wat betekenen deze afspraken in de praktijk?
  1. Signaleren van een Kwetsbare zwangerschap
      Wanneer een betrokkene uit de keten betrokken raakt bij een inwoner die
      zwanger is, stel dan vast of er factoren aanwezig zijn die zorgen voor een
      kwetsbare zwangerschap. Hierbij worden de onderstaande risicofactoren
      afgewogen tegen de aanwezige beschermde factoren.




                                                       * Afkomstig uit zorgpad kwetsbare
                                                       zwangeren




   2. Afstemming na signalering kwetsbaarheid
       Indien het sociale wijkteam betrokken raakt bij een kwetsbare zwangere dan
         stelt het sociale wijkteam de coördinerend verloskundig zorgverlener
         hiervan op de hoogte;
       Bij opsporing door de 1e lijns verloskundige, en indien kwetsbaarheid is
         geïndexeerd, dan neemt deze contact op met het sociale wijkteam;
       Bij opsporing door de gynaecoloog dan neemt deze contact op met het
         Medisch Maatschappelijk Werk van ziekenhuis Rijnstate. Het Medisch
         Maatschappelijk Werk (MMW) zorgt zo nodig voor tijdige overdracht aan
         het sociale wijkteam.
       Bij opsporing door de huisarts dan neemt deze contact op met de
         coördinerend verloskundig zorgverlener.

      Diegene die de kwetsbaarheid signaleert moet altijd de huisarts raadplegen
      om na te gaan of er andere hulpverleners bij de kwetsbare zwangere
      betrokken zijn en (indien relevant) hier contact mee opnemen.

      Bij twijfel omtrent kwetsbaarheid: prenatale huisbezoek JGZ-
      jeugdverpleegkundige ‘Baby op komst’ Om de situatie van kwetsbaarheid te
      onderzoeken en ondersteuningsbehoefte te inventariseren kan de
      coördinerend verloskundig zorgverlener en/of het sociale wijkteam gebruik
      maken van dit huisbezoek door de jeugdverpleegkundige van het JGZ.

                                                                                      29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                          Zorgpad
         Kwetsbare Zwangere

    3. Verantwoordelijkheden coördinerend verloskundig zorgverlener en sociale
       regiehouder
       Bij een kwetsbare zwangere is het van belang dat er zowel regie wordt
       gehouden op het gebied van verloskundige zorg (in het VSV zorgpad wordt nu
       gesproken over obstetrisch zorgverlener) als op het gebied van de sociale
       situatie.
       De verloskundige zorg1 valt onder de verantwoordelijkheid van de
       zogenaamde ‘coördinerend verloskundig zorgverlener’ namelijk de
       verloskundige of gynaecoloog. De zorg op gebied van de sociale situatie valt
       onder verantwoordelijkheid van de zogenaamde ’sociale regiehouder’.
       Bij lichte sociale problematiek zal de verloskundige/gynaecoloog de rol van
       sociale regiehouder op zich kunnen nemen.
       Bij meer complexe zaken zal de verloskundige/gynaecoloog specifieke
       expertise op sociaal gebied inschakelen die daarmee de verantwoordelijkheid
       krijgt voor de regie van de sociale situatie: de sociale regiehouder.

         Verantwoordelijkheid van de coördinerend verloskundig zorgverlener
         De coördinerend verloskundig zorgverlener is verantwoordelijk voor:
             het inschakelen van het sociale wijkteam of;
             het inschakelen van Veilig Thuis bij onveilige situaties en/of niet
               meewerken van de kwetsbare zwangere.
             indien de gynaecoloog de coördinerend verloskundig zorgverlener is,
               zal deze de kwetsbaarheid signaleren. Het verder beoordelen van
               kwetsbare situaties en het eventueel inschakelen van sociale wijkteam
               of Veilig Thuis, delegeren zij aan MMW.

         Verantwoordelijkheid van de sociale regiehouder
         De sociale regiehouder:
             heeft overzicht van alle betrokken zorgverleners en instanties;
             is verantwoordelijk voor passende sociale hulpverlening op korte en
               lange termijn;
             heeft regelmatig afstemming met betrokken zorgverleners (dit wordt,
               naast de minimale afstemming, zie punt 6, per casus met elkaar
               afgesproken).
             Inschatting structurele veiligheid voor het kind



1Tijdens elke zwangerschap is er een coördinerend verloskundig zorgverlener (verloskundige / gynaecoloog) betrokken, zij is
het vaste aanspreekpunt en verantwoordelijk voor de benodigde zorg tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode
en de coördinatie van de benodigde zorg totdat deze is overgedragen aan de huisarts, JGZ en indien in beeld de kinderarts.

                                                                                                                        30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                   Zorgpad
  Kwetsbare Zwangere

  Verantwoordelijkheid van het sociale wijkteam
  Zodra het sociale wijkteam ingeschakeld is door de coördinerend verloskundig
  zorgverlener, is het sociale wijkteam de sociale regiehouder.
  Het sociale wijkteam is verantwoordelijk voor het ingeschakeld worden van de
  sociale regie of voor het eventueel opschalen naar Veilig Thuis/ JBG.
  Het sociale wijkteam mag ten alle tijden contact opnemen met het MMW voor
  intercollegiaal overleg.

  Verantwoordelijkheid van Medisch Maatschappelijk Werk
  Indien het MMW betrokken is, is deze verantwoordelijk voor de overdracht
  naar het sociale wijkteam (indien wenselijk). Tevens zijn zij verantwoordelijk
  om (wanneer nodig) overleg te plegen met Veilig Thuis, de jeugdbescherming
  of de Raad voor de Kinderbescherming.
  Wanneer zowel het MMW als het sociale wijkteam betrokken is, dan moeten
  zij met elkaar afspreken en beschrijven wie de regiehouder sociale situatie is.
  Indien er sprake is van een gedwongen kader (onder toezichtstelling, OTS)
  wordt er in afstemming met de jeugdbeschermer gesproken over sociale regie
  en hierover afspraken gemaakt. .


4. Primair inschakelen MMW door coördinerend verloskundig zorgverlener
   Wanneer schakel je het wijkteam in?
   Wanneer er sprake is van een kwetsbare zwangere en er geen betrokken
   hulpverlening is schakel je het wijkteam in.

  Wanneer schakel je MMW in?
  MMW wordt door de coördinerend verloskundig zorgverlener ingeschakeld als
  er sprake is van zeer complexe en urgente problematiek, in ieder geval bij:
       Zorgen over de veiligheid van het ongeboren kind, omdat er geen
         goede omstandigheden zijn voor het kind/gezin door bijv. verslaving
         (excl. roken), verstandelijke beperking of psychiatrische decompensatie
       Betrokkenheid Veilig Thuis, RvdK, de Jeugdbescherming of een
         dreigende maatregel.
       Laat bekend/ spoedsituatie : zwangerschap vanaf 34 weken pas in
         beeld bij coördinerend verloskundig zorgverlener
       Zorg mijdend gedrag

  MMW wordt ook door de coördinerend verloskundig zorgverlener
  ingeschakeld indien er geen sociaal wijkteam bekend of verantwoordelijk is


                                                                               31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>                    Zorgpad
   Kwetsbare Zwangere

   voor deze kwetsbare zwangere (te denken valt aan illegalen of regio’s waar
   geen wijkteam werkzaam is).

   MMW zal gedurende het begeleidingstraject bekijken wat het meest geschikte
   moment is voor overdracht naar het sociale wijkteam en deze overdracht tijdig
   verzorgen.

5. Vastleggen van afspraken
   De sociale regiehouder zorgt, in overleg met de zwangere, dat afspraken ten
   aanzien van de zorg aan de kwetsbare zwangere worden vastgelegd.
   Het sociale wijkteam gebruiken hiervoor haar eigen rapportagesysteem. Hierin
   wordt vastgelegd wat de zorg is ten aanzien van de zwangerschap, hoe er
   geïnvesteerd wordt om de zorg te minimaliseren en met wie er
   gecommuniceerd wordt. Het MMW gebruikt hiervoor het elektronisch
   patiëntendossier van het ziekenhuis.

   Als de wijkcoach/ het sociale wijkteam contact wil leggen met medici vanuit
   het ziekenhuis dan verloopt dit contact via het MMW.

6. Terugkoppeling naar coördinerend verloskundig zorgverlener
   De sociale regiehouder geeft minimaal op de volgende momenten een
   terugkoppeling aan de coördinerend verloskundig zorgverlener over de
   gemaakte afspraken m.b.t. de zorg van de kwetsbare zwangere:
        na het eerste contactmoment met de kwetsbare zwangere.
         Tijdens deze terugkoppeling spreek je af wie wat gaat doen en
         wanneer je weer contact met elkaar hebt. Dit doe je face-to-face of
         telefonisch. Bij voorkeur leg je de afspraken vast via (zorg)mail.
        wanneer de zwangere niet meer in beeld is, is het van belang direct
         een terugkoppeling aan de coördinerend verloskundig zorgverlener en
         verder alle betrokken hulpverleners te verzorgen
        in ieder geval rond week 20 van de zwangerschap
        aan het einde van de zwangerschap, rond week 36 van de
         zwangerschap
        bij tussentijds relevante gebeurtenissen
        bij afschaling van zorg
        bij opschaling van zorg (gedwongen kader, als de regie wegvalt)
         In de volgende crisissituaties bespreekt de sociale regiehouder of deze
         rol wordt overgenomen door:
                Crisissituatie in gezin: Spoedeisende Zorg van
                 Jeugdbescherming Gelderland (0900-99555599)
                Huiselijk Geweld / Kindermishandeling : Veilig Thuis (0800 2000)

                                                                                 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                    Zorgpad
   Kwetsbare Zwangere

                 Spoedeisende psychiatrische hulp: GGZ Crisisdienst (via
                  huisarts).

7. Informeren van kraamzorg, JGZ en huisarts
   Wanneer er sprake is van een kwetsbare zwangere/ gezin waarvoor een
   sociale regiehouder is afgesproken, wordt de kraamzorg, JGZ en de huisarts
   z.s.m. ingelicht en wordt er afstemming gezocht. Dit is de taak van de sociale
   regiehouder.
   De coördinerend verloskundig zorgverlener zal de verloskundige overdracht
   aan kraamzorg, JGZ en huisarts verzorgen.

8. In te zetten interventies jeugdgezondheidszorg GGD Gelderland Midden door
   de sociale regiehouder / coördinerend verloskundig zorgverlener:

   Baby op komst / Prenatale huisbezoek
   De sociale regiehouder/ coördinerend verloskundig zorgverlener benadert de
   jeugdverpleegkundige van de JGZ zo mogelijk om al in de zwangerschap een
   prenataal huisbezoek ‘Baby op komst’ te brengen, om de situatie van
   kwetsbaarheid te verduidelijken, om kennis te maken, risicoreducerende
   voorlichting te geven en de eigen kracht te versterken.
   Voorzorg
   Voorzorg is een vrijwillig preventief programma bestaande uit een intensief
   schema van huisbezoeken door de VoorZorg verpleegkundige van de
   Jeugdgezondheidszorg. Jonge vrouwen in een hoog risico situatie (0,5 – 1 %)
   krijgen, vanaf de zestiende week van de zwangerschap totdat het kind
   ongeveer twee jaar oud is, 40-60 huisbezoeken waarin ondersteuning
   geboden wordt bij de verzorging en opvoeding van hun kind, gericht op het
   bevorderen van de gezondheid en het vergroten van de ontwikkelingskansen
   van de moeders en kinderen.
   De coördinerend verloskundige zorgverlener en de sociale regiehouder
   kunnen deze interventie aanvragen voor kwetsbare zwangere jonger dan 25
   jaar, 1e kind, start tussen week 16-25 van de zwangerschap, en laag
   opleidingsniveau.
   (bij twijfel over de leeftijd- en opleiding criteria, kunt u aanmelden, de
   voorzorgverpleegkundige legt dan de casus voor aan een VoorZorg-commissie)
   De voorzorgverpleegkundige zal de intake zo vroeg mogelijk samen oppakken
   met de wijkcoach.

   Stevig Ouderschap
   Kan worden ingezet in de gemeentes Arnhem, Renkum, Overbetuwe,
   Lingewaard, Rheden, Westervoort, Duiven, Wageningen, Ede en Zevenaar.


                                                                                33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>                    Zorgpad
   Kwetsbare Zwangere

   Stevig Ouderschap is een vrijwillig preventief programma voor ouder(s) in een
   risicosituatie (4%) , bestaande uit een schema van gemiddeld 9 huisbezoeken
   (3 prenatale en 6 postnatale) door de Stevig Ouderschap verpleegkundigen
   van GGD Gelderland-Midden. Samen met de (aanstaande) kwetsbare
   ouders(s) wordt gewerkt aan de veiligheid, opvoeding en ontwikkeling van
   ouder(s) èn kind.
   Deze preventieve methode is voor (as) ouders met een verhoogd risico op
   opvoedingsproblematiek, die weinig steun ervaren vanuit hun directe
   omgeving, onzeker zijn over het (as) ouderschap of een belaste jeugd
   hebben. Ook ouders die niet kunnen of willen starten met Voorzorg kunnen
   baat hebben bij deze ondersteuning.
   Als zij wil, kan de aanstaande moeder aangemeld worden vanaf 14 weken
   zwanger is van haar kind, de methode kan worden gestart totdat het kind zes
   maanden oud is.

   Bij twijfel over de inzet van de preventieve interventies Voorzorg of Stevig
   Ouderschap kunt U natuurlijk aanmelden voor een prenataal huisbezoek. De
   jeugdverpleegkundige zal met de a.s. ouder(s) de mogelijkheid van deelname
   Stevig Ouderschap of Voorzorg bespreken.

   Het prenatale huisbezoek “Baby op komst”, Stevig Ouderschap en Voorzorg
   kunnen aangevraagd worden via de website van de VGGM, middels een
   digitaal aanvraagformulier.
   De jeugdverpleegkundige zal een terugkoppeling verzorgen aan de
   aanvrager.
   https://www.vggm.nl/ggd/jeugd_en_gezondheid/voor_professionals

9. Mogelijke inzet POP-overleg
   Het POP-overleg (Psychiatrie/ Obstetrie/ Pediatrie) is een multidisciplinair
   overleg en bestaat uit een psychiater, gynaecoloog, een kinderarts de
   betrokken verloskundige en de medisch maatschappelijk werker
   Wanneer de sociale regiehouder zorgen houdt omtrent een zwangere, kan
   deze de casus (in overleg met de zwangere) consultatief inbrengen en
   deelnemen aan het POP-overleg. Hierbij dient de problematiek en de vraag
   voor het POP-overleg duidelijk geformuleerd te worden.
   Uit dit multidisciplinaire overleg volgt een (vanuit de verschillende betrokken
   disciplines) advies ten aanzien van begeleiding tijdens de zwangerschap/de
   bevalling/ de kraamperiode.




                                                                                     34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>