<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Marktwerking in het
sociaal domein van
Arnhem




                      1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>              Datum
              4 april 2022

              Opdrachtgever
              Gemeente Arnhem

              Onderzoeksteam
              Maarten Veraart, Carmen van Schoubroeck, Mees van Tooren, Irene Niessen

              Referentie
              AG343/marktwerking sociaal domein arnhem




              Foto’s en illustraties
              Pixabay



bezoekadres   Maliebaan 16    3581 CN Utrecht   telefoon   +31 30 236 30 30
  postadres   Postbus 85198   3508 AD Utrecht    website   www.aef.nl




                                                                                        2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>/ Inhoud
    /1    Inleiding                                                        4

    /2    Marktwerking: waar komt het vandaan en hoe ziet het eruit        6
    2.1   Meer en minder vergaande vormen van marktwerking                 6
    2.2   Een goede balans: een combinatie van een mix van instrumenten    7


    /3    Hardnekkige problemen in de publieke dienstverlening             9
    3.1   Tegenvallende doelmatigheidswinsten                              9
    3.2   Moeilijk te contracteren kwaliteit                              11
    3.3   Eerste conclusies                                               12


    /4    Verdiepende analyse sociaal domein                              14
    4.1   Transitie sociaal domein veelomvattend en complex               14
    4.2   Gemeentelijke knoppen voor inkoop en sturing                    15
    4.3   Effecten van marktwerking in het sociale domein                 17
    4.4   Inbesteding als radicaal alternatief                            22


    /5    Toegepast op beelden van Arnhem                                 24
    5.1   Weergave van het sociaal domein in Arnhem                       24
    5.2   Effecten binnen het hele sociale domein                         25


    /6    Vooruitblik en aanbevelingen                                    29

    /     Bijlage: Gesprekspartners                                       32




                                                                               3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>/ 1 Inleiding
    Dit onderzoek brengt effecten van marktwerking in het sociaal domein in kaart
    In een op 29 januari 2020 door de Gemeenteraad aangenomen motie is het ongenoegen geuit over
    gesignaleerde hoge winsten en fraude bij zorginstellingen. Het College van B&W werd in de motie
    gevraagd om een onafhankelijk onderzoek te laten uitvoeren naar de mogelijkheden om de zorg te
    organiseren zonder perverse prikkels van de markt.


    De kern daarvan is het verzoek om de nadelen van marktwerking in kaart te brengen en te
    onderzoeken hoe deze in de contractering met aanbieders in de toekomst te voorkomen. Dit wordt
    toegespitst op het domein Beschermd wonen omdat daarbinnen met de instellingen per 1 januari
    2023 nieuwe contracten moeten worden gesloten en de uitkomsten van het onderzoek daarbij
    betrokken zullen worden. De uitkomsten moeten echter ook bruikbaar zijn voor de domeinen Wmo
    en Jeugdhulp. Voor deze domeinen is nieuwe contractering echter pas per 1 januari 2025 aan de
    orde. De scope van het onderzoek zijn de contracten die de gemeente binnen regionaal verband
    afsluit met aanbieders van maatwerkvoorzieningen van hulp en ondersteuning. Zo valt contractering
    in het kader van persoonsgebonden budgetten buiten de scope van het onderzoek.

    Het onderzoek is uitgevoerd langs drie lijnen
    Het onderzoek bestaat uit drie onderzoekslijnen:
    1. Algemeen kader marktwerking in publieke dienstverlening
    2. Toespitsing algemeen kader op te onderzoeken sectoren
    3. Praktijktoets op basis van ervaringen in de regio en elders


    Ad 1. Algemeen kader
    In het algemeen kader worden de begrippen en de onderliggende beleidstheorieën die ten grondslag
    liggen aan toepassing van marktwerking binnen de publieke dienstverlening uiteengezet. Tevens
    wordt een algemeen overzicht gegeven van de ervaringen die zijn opgedaan met marktwerking in de
    afgelopen decennia.


    Ad 2. Toespitsing op te onderzoeken sectoren
    Bij de toespitsing worden de specifieke structuur-en gedragskenmerken van de sectoren in het
    sociaal domein onder de loep genomen. Structuurkenmerken hebben betrekking op aspecten die
    bepalend zijn voor de inrichting van de dienstverlening, zoals meetbaarheid van kwaliteit en
    schaaleffecten; gedragskenmerken hebben betrekking op het strategisch gedrag van de stakeholders
    in de betreffende sector. De uitkomsten daarvan worden gerelateerd aan verschillende
    contractvormen die in de praktijk worden toegepast in de onderhavige sectoren, zoals ‘open house’.


    Ad 3. Praktijktoets
    In de praktijktoets worden de bovengenoemde onderdelen geconfronteerd met de concrete
    ervaringen uit het verleden met het contracteren van zorgaanbieders in de verschillende sectoren.
    Ook wordt vooruit gekeken naar wat deze ervaringen betekenen voor de contracteringen in de
    toekomst.

    De uitkomsten zijn gebaseerd op in-house kennis, gesprekken en deskresearch
    Voor het onderzoek is gebruikgemaakt van verschillende methodes. Allereerst is gebruikgemaakt van
    bestaande kennis binnen AEF, zowel als het gaat om marktwerking als het sociaal domein. Daarnaast




                                                                                                         4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>is gesproken met verschillende betrokkenen, zoals bestuursadviseurs van de gemeente Arnhem, de
inkoop (MGR Centraal Gelderland) en verschillende zorgaanbieders. Zie voor een overzicht van de
gesprekspartners de bijlage. Tot slot is deskresearch gedaan om bevindingen waar nodig aan te
vullen op basis van openbare onderzoeken.

Leeswijzer
In hoofdstuk 2 schetsen we de context van marktwerking in de publieke dienstverlening; waar het
vandaan komt en wat de achterliggende gedachten waren. Het hoofdstuk geeft niet alleen de
definitie van marktwerking die gebruikt wordt in dit rapport; ook worden in kort bestek de
belangrijkste instrumenten van marktwerking toegelicht. Tevens wordt geconstateerd dat in de
praktijk sprake is van de toepassing van een mix aan instrumenten met private en publieke trekken.


In hoofdstuk 3 lichten we een aantal van de meest prominente problemen van marktwerking in deze
dienstverlening toe. De praktijk leert dat de beoogde voordelen in termen van doelmatigheid en
kwaliteit vaak niet worden gehaald. Er is sprake van ongewenste effecten. Soms het gevolg van
strategisch gedrag van spelers, soms zijn de ongewenste effecten onbedoeld. Het hoofdstuk sluit af
met een analysekader waarin de mogelijke voordelen en nadelen van marktwerking worden
samengevat.


Hoofdstukken 2 en 3 hebben betrekking op publieke dienstverlening in de brede zin van het woord.
In hoofdstuk 4 zoomen we in op het sociaal domein. Met behulp van het analysekader uit
hoofdstuk 3 worden de beoogde voor- en nadelen nader onder de loep genomen. Bij de voordelen
worden ook de succesvoorwaarden en de aandachtspunten in beeld gebracht. Bij de nadelen bij
welke vormen van contractering deze optreden en welke beheersmaatregelen daarbij passen. Van
zowel de voordelen als de nadelen is een samenvattend schema opgenomen.


In hoofdstuk 5 worden de bevindingen uit hoofdstuk 4 getoetst aan de situatie in Arnhem. Dit is
gedaan aan de hand van relevante documenten en een aantal gesprekken. Het overzicht is
uitdrukkelijk geen evaluatie, daarvoor is het onderzoek te beperkt. Dit hoofdstuk heet dan ook
‘Toegepast op de beelden van Arnhem’. De uitkomsten bieden wel aanknopingspunten om te
gebruiken bij de inrichting van nieuwe rondes van contractering, te beginnen bij Beschermd wonen.


Op basis van de kennis in de hoofdstukken 2 tot en met 4 en de beelden in hoofdstuk 5 wordt in
hoofdstuk 6 vooruitgekeken. De vraag is wat de lessen uit dit onderzoek betekenen voor de
contractering in het sociaal domein voor de gemeente Arnhem. De lessen hebben betrekking op de
stappen die moeten worden gezet, welke keuzes daarbij aan de orde zijn en hoe te zorgen dat er een
goede balans komt in het in te zetten instrumentarium bij toekomstige contractering.




                                                                                                     5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>/ 2 Marktwerking: waar komt het
    vandaan en hoe ziet het eruit
      We moeten behoorlijk ver in de tijd teruggaan om de opkomst van marktwerking in de publieke
      dienstverlening te zien. In de jaren tachtig van de vorige eeuw is de grondslag gelegd voor dit
      fenomeen. In eerste aanleg beperkte zich dit tot sectoren als telecommunicatie, energie en vervoer.
      Pas later zijn andere sectoren aan de beurt gekomen, waaronder de zorg en het sociaal domein.1


      De keuze voor deze beleidswijziging kwam niet uit de lucht vallen. In die jaren werden de overheden
      in de Westerse landen geconfronteerd met een stagnerende groei, hoge inflatie en oplopende
      overheidstekorten. Het bestaande sociaaleconomische beleidsinstrumentarium werkte niet meer.
      Nieuwe beleidstheorieën maakten hun opwachting. Versterking van het functioneren van de markt
      door overheidsbemoeienis terug te dringen was daarbij de kerngedachte. Toepassing van
      marktwerking in de publieke dienstverlening was daar uitdrukkelijk een onderdeel van.


      Binnen de Europese Unie viel dit samen met de al langer lopende inspanningen om de interne markt
      tot stand te brengen door concurrentie te bevorderen en allerlei normen en voorschriften te
      standaardiseren. Op basis van richtlijnen van Europese Commissie werden gesloten sectoren stuk
      voor stuk opengebroken. Eerst in de marktsector, later in het publieke domein. Een andere
      ontwikkeling die de introductie van marktwerking wind in de rug gaf, was de onvrede met de kwaliteit
      van de publieke dienstverlening. Het ontbrak op veel plekken aan maatwerk in de aangeboden
      diensten en ook de klantbejegening was onder de maat. Het idee was dat concurrentie de publieke
      dienstverlening zou verbeteren.



2.1   Meer en minder vergaande vormen van marktwerking
      Toepassing van marktwerking in de publieke dienstverlening definiëren we in dit rapport als het
      introduceren van prestatieprikkels in de contracten van de overheid met uitvoeringsorganisaties ,
      waarbij de prestatieprikkels zijn ontleend aan het marktmechanisme. Deze brede definitie doet recht
      aan de praktijk van alledag met een grote variatie van ingezette instrumenten in de betreffende
      sectoren. In het instrumentarium kunnen drie hoofdvormen worden onderscheiden, te weten
      liberalisering, regulering en prestatiefinanciering.

      Bij liberalisering krijgt marktwerking de meeste ruimte. Er is sprake van een open markt; dat wil
      zeggen dat nieuwe aanbieders kunnen toetreden en burgers als cliënt zelf hun aanbieder kunnen
      kiezen. Dit is onder meer gerealiseerd bij telecom- en energiediensten, waarbij burgers zelf direct
      contractpartij zijn. Het idee is dat de burger als cliënt de aanbieders scherp houdt. In delen van de
      zorg en het sociaal domein is sprake van een geclausuleerde vorm van liberalisering. Daar sluiten
      zorgverzekeraars en overheden contracten met aanbieders, waarin afspraken staan over de aard van
      de te verlenen diensten en de bijbehorende tarieven. Burgers kunnen nog wel zelf hun aanbieder
      kiezen. Een minder vergaande variant is de aanbesteding van diensten met een beperkt aantal



      1 Zie voor een meer uitgebreide analyse van de theorie en de praktijk van marktwerking in de publieke dienstverlening: Maarten

      Veraart, Marktwerking in de publieke dienstverlening: vloek of zegen? (2019) Link.




                                                                                                                                       6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>      aanbieders. De keuzevrijheid van cliënten is in dat geval in de regel kleiner. Bij deze keuze is het de
      overheid zelf die met de aanbesteding de aanbieders scherp houdt. In het sociaal domein wordt
      aanbesteding vaak als marktprikkel toegepast.


      In situaties waarin concurrentie tussen aanbieders niet mogelijk of wenselijk is kan regulering
      worden toegepast. Met behulp van benchmarking stelt de ‘regulator’, vaak een onafhankelijk
      overheidsorgaan, maximum tarieven vast, gecombineerd met een beschrijving van de betreffende
      prestaties en kwaliteitseisen. De regulering wordt bijvoorbeeld toegepast bij het vaststellen van
      prestaties van energienetwerken, maar ook voor spoedeisende ziekenhulp en hoog specialistische
      vormen van zorg. In de zorg treedt de NZa op als regulator. Het gebruik van benchmarking is bij
      regulering de motor voor de verbetering van prestaties.


      Tot slot kennen we verschillende vormen van prestatiefinanciering die geïnspireerd zijn op New
      Public Management. Daarbij worden contracten gebruikt om allerlei prestatieafspraken te maken over
      de te leveren diensten. Het bevorderen van doelmatigheid en het borgen van kwaliteit en
      toegankelijkheid zijn daarbij de belangrijkste ingrediënten. Prestatiefinanciering wordt onder meer
      gebruikt bij interne managementcontracten voor overheidsdiensten. Het wordt in veel sectoren ook
      toegepast bij de invulling van subsidiebeschikkingen met externe partijen.2 Bijvoorbeeld in het
      onderwijs, maar ook in de zorg en het sociaal domein. Ook hier wordt benchmarking gebruikt als
      prikkel voor prestaties.



2.2   Een goede balans: een combinatie van een mix van
      instrumenten
      In de praktijk zien we verschillende sturingsarrangementen in de publieke dienstverlening, waarbij in
      veel sectoren een mix van bovenstaande instrumenten wordt toegepast. Het blijkt dat in de praktijk
      de ene marktwerking de andere niet is. In bijna alle sectoren worden verschillende instrumenten
      tegelijkertijd toegepast, bijvoorbeeld een gedeeltelijke liberalisering in combinatie met regulering. Of
      in het ene deel van de sector liberalisering, in het andere deel een vorm van prestatiefinanciering. De
      keuzes worden als het goed is vooral ingegeven door verschillen in structuurkenmerken, maar
      uiteraard spelen ook historie en bestaande belangen een rol. Het resultaat is dat in sommige
      sectoren het sturingsarrangement veel private trekken heeft, in andere sectoren domineren nog
      altijd de publieke trekken. In alle sectoren in de publieke dienstverlening is er echter in ons land een
      blijvende rol voor de overheid. Soms zwaar, soms licht.


      Toepassing van een mix aan instrumenten is ook een uitdrukking van het feit dat elke instrument en
      elk arrangement voordelen en nadelen heeft. Inzetten op instrumenten ontleend aan de markt
      draagt ook risico’s met zich mee. In beleidsjargon heet dat marktfalen. In blijven zetten op een zware
      sturing vanuit de overheid is echter ook niet zonder risico’s. Overheidsfalen in beleidsjargon. Het is
      bij het vormgeven van een geschikt sturingsarrangement een kwestie van laveren tussen marktfalen
      en overheidsfalen. Daarbij is de beleidsontwikkeling in de tijd gezien net als een pendule. In reactie
      op het overheidsfalen in de jaren zeventig en tachtig is sterk ingezet op de markt. Met een roze bril,
      zoals wel meer in zulk soort situaties. De tegenkanten van de markt, het marktfalen, zijn gaandeweg
      zichtbaar geworden. Het is wel zaak om bij de correctie van ongewenste effecten van marktwerking



      2
       Bij subsidies betreft het over het algemeen niet-afdwingbare afspraken, dus geen klassieke prestatieafspraken. Bij afdwingbare
      prestatieafspraken wordt een subsidie een overheidsopdracht, wat over het algemeen betekent dat hij onder het
      aanbestedingsrecht valt.




                                                                                                                                        7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>nu niet door te schieten. Het corrigeren van marktfalen kan namelijk gemakkelijk leiden tot nieuw
overheidsfalen. Zorgvuldigheid is derhalve geboden. Dat begint met goede en precieze analyses van
wat er aan de hand is. In hoofdstuk 3 wordt daartoe ingegaan op hardnekkige problemen die we
kennen in de zorg en het sociaal domein. In hoofdstuk 4 wordt dit nader uitgewerkt en toegelicht
voor Beschermd wonen, jeugdzorg en WMO-diensten.




                                                                                                    8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>/ 3 Hardnekkige problemen in de
    publieke dienstverlening
      Na de beknopte beschrijving van de vormen van marktwerking in de publieke dienstverlening in het
      vorige hoofdstuk zijn we toe aan een nadere analyse van de effecten van toepassing van
      marktwerking. Doel van de analyse op dit niveau is om patronen te ontdekken die ons kunnen
      helpen bij de gedetailleerde analyse van jeugdzorg, beschermd wonen en andere Wmo-
      ondersteuning.


      In de praktijk ontstaan bij de contractering tussen de overheid als opdrachtgever en de aanbieders
      van publieke diensten als opdrachtnemer hardnekkig problemen bij het realiseren van meer
      doelmatigheid en een hogere kwaliteit. De doelmatigheidswinsten vallen in de praktijk namelijk tegen
      en de kwaliteit is moeilijk in contractspecificaties vast te leggen. Dit komt tot uitdrukking in allerlei
      ongewenste effecten die optreden in de contractrelaties. Deels het gevolg van marktwerking, deels
      veroorzaakt door andere externe factoren. In paragraaf 3.3 worden de bevindingen uit dit hoofdstuk
      samengevat in een schema dat gebruikt wordt als analysekader bij de verdiepende analyse in
      hoofdstuk 4.



3.1   Tegenvallende doelmatigheidswinsten
      Er is geen systematisch longitudinaal onderzoek naar doelmatigheidseffecten in de publieke
      dienstverlening. Dat maakt het moeilijk om harde uitspraken over dit onderwerp te doen. Dit neemt
      niet weg dat er kwalitatieve beelden zijn die redelijk breed gedragen worden. Een van die beelden is
      dat in de afgelopen decennia binnen aanbieders veel aandacht is geweest voor verbeteren van de
      doelmatigheid met kostenbeheersing als doel. Daarbij zijn instrumenten ingezet die al langer
      gebruikt werden in de private sector. Op nogal wat plekken zijn daartoe managers benoemd die hun
      sporen in de private sector verdiend hadden. Dit heeft ook resultaat opgeleverd. Enkele voorbeelden:
       waar mogelijk is dure intramurale zorg of residentiële jeugdzorg vervangen door goedkopere
        ambulante zorg
       verblijfsdagen zijn bij intramurale zorg teruggebracht
       er is gesneden in formatie van de overhead bij veel publieke organisaties
       ondersteunende diensten zijn efficiënter geworden door uitbesteding.

      Het doel van deze inspanningen om de doelmatigheid te vergroten is om tot lagere kosten te komen
      en zo de zorg betaalbaar te houden. Dit moet zich uiteindelijk vertalen in lagere tarieven en
      vergoedingen. In de zorg en het sociaal domein zijn door de aard van de dienstverlening
      doelmatigheid en budgetbeheersing nauw aan elkaar verbonden. Bij de bovengenoemde
      voorbeelden horen wel twee kanttekeningen. Ten eerste heeft ambulantisering niet alleen lagere
      kosten als drijfveer. Het is in veel gevallen ook beter voor de cliënt en draagt zo bij aan een betere
      kwaliteit van dienstverlening. Het begrip doelmatigheid heeft dan ook betrekking op de relatie tussen
      de ingezette middelen en de gerealiseerde kwaliteit. Een grotere doelmatigheid kan derhalve
      gepaard gaan met hogere kosten. Ten tweede is niet elke kostenbesparing het gevolg van
      doelmatigheidswinst. Zo waren de kostenbesparingen bij de thuiszorg en de uitbesteding van
      bijvoorbeeld schoonmaak voor een belangrijk deel het gevolg van besparing op arbeidskosten, onder
      meer door flexibilisering van arbeidscontracten. Als reactie op de ongewenste effecten die dit met




                                                                                                                  9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>zich meebracht, geldt in de Wmo (en binnenkort naar verwachting ook in de jeugdzorg) de Algemene
Maatregel van Bestuur Reële Prijzen.3 Dit kan gezien worden als een vorm van regulering van
gemeenten vanuit de rijksoverheid.


Ondanks alle inspanningen lijken de uitkomsten niet te voldoen aan de vooraf gestelde ambities. Dit
komt onder meer door de toename van de administratieve lasten. Die hebben in veel sectoren,
waaronder de zorg en het sociaal domein een deel van de bereikte doelmatigheidswinsten weer
teniet gedaan. Een van de oorzaken is verantwoordingsplicht die voortvloeit uit de contractvorming.


De manier waarop contracten afgesloten worden, kan leiden tot ongewenste effecten. De
onderliggende declaratiesystemen kunnen dusdanig ingewikkeld zijn dat er in aanbieders ‘upcoding’
plaatsvindt. Upcoding is het langer of duurder declareren dan op basis van de zorgvraag verwacht
mag worden. Upcoding kan onbedoeld voorkomen, met name in situaties dat gemeenten uit
praktische overwegingen kiezen voor een vereenvoudiging van het tarievensysteem door
vermindering van het aantal productcodes. Tegelijkertijd kan systematische upcoding ook een
bewuste strategie zijn van aanbieders. In dat geval is de scheidslijn met fraude flinterdun.


Een andere ontwikkeling die doelmatigheid kan aantasten is taaksplitsing binnen en specialisatie
tussen aanbieders. Dit lijkt een paradox: taaksplitsing en specialisatie zijn juist bedoeld om
kwaliteiten van medewerkers beter te benutten en zo de doelmatigheid in het werk te vergroten. Het
zorgt echter ook voor het opknippen van dienstverlening, waarbij de verschillende taken vervolgens
weer gecoördineerd en geadministreerd moet worden, wat juist tot extra kosten leidt. Het hangt van
de situatie af wat de doorslag geeft.


Een onbedoeld neveneffect van taaksplitsing kan vervreemding op de werkvloer zijn. Dit kan zitten
in minder betrokkenheid van medewerkers bij hun werk, omdat zij het overzicht in hun werk gaan
missen. Het kan ook zitten in gebrek aan kennis bij degene die moet sturen. Vervreemding tast de
doelmatigheid aan, leidt tot minder werkplezier en kan ook ten koste gaan van de kwaliteit van
dienstverlening.

Een ander risico in de zorg en de hulpverlening is overbehandeling. Dit kan een bewuste strategie
van aanbieders zijn, maar wordt minstens zo sterk ingegeven door druk vanuit cliënten en lobby
vanuit belangenorganisaties. Hier is sprake van ‘moral hazard’: cliënten genieten immers wel het
voordeel van extra behandelingen, maar betalen er beperkt (Wmo) of niet (jeugdzorg) voor. In
situaties waarbij de indicatiestelling tekortschiet kan dit ertoe leiden dat aanbieders actief cliënten
werven. Budgetbeheersing is daarom in deze sectoren een hoofddoel van beleid. Een te strakke
budgetbeheersing kan echter leiden tot het ontstaan van wachtlijsten.


Als laatste in de rij moet marktmacht van aanbieders genoemd worden. Marktmacht is eigenlijk een
uitdrukking van onderlinge afhankelijkheden waarin de risico’s scheef verdeeld zijn. Specialistische
aanbieders kunnen een (regionaal) monopolie hebben en daarmee de contractvoorwaarden
dicteren. Dit leidt in de regel tot hogere tarieven. Daarmee komen de bereikte
doelmatigheidswinsten geheel ten goede aan de aanbieder. De burger als belastingbetaler draait
hiervoor op. Misbruik van marktmacht komt voor in sectoren waar sprake is van vrije
tariefonderhandelingen en aanbesteding met weinig aanbieders. Marktmacht kan zich ook uiten in
het aanbod van diensten. De opdrachtgever wordt dan in het keurslijf gedwongen van het
productassortiment van de aanbieder.



3
    Zie link.




                                                                                                          10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>      De tegenkant van marktmacht van aanbieders is de marktmacht van de overheid als opdrachtgever.
      Het ‘uitknijpen’ van aanbieders zorgt er mede voor dat aanbieders rode cijfers schrijven. In het ergste
      geval kan dit uiteindelijk leiden tot ongewenste faillissementen bij aanbieders. Dit is schadelijk als
      daarmee cruciale uitvoeringscapaciteit en specialistische zorg wegvalt die zich niet zomaar laat
      vervangen op regioniveau.



3.2   Moeilijk te contracteren kwaliteit
      Bij de toepassing van marktwerking in de publieke dienstverlening gaat het niet alleen om
      doelmatigheid. Doel is ook om de kwaliteit van dienstverlening te vergroten. Het bevorderen van
      innovatie om vernieuwing in het aanbod en meer maatwerk in de dienstverlening aan te brengen
      is daarbij een belangrijk middel. Meer maatwerk om goed aan te sluiten op de problematiek rond de
      cliënt betekent ook het realiseren van een integrale aanpak waar dat nodig is, hetgeen een goede
      samenwerking tussen verschillende aanbieders vereist. De economische theorie leert dat
      concurrentie niet alleen innovatie bevordert, maar ook zorgt voor een betere klantbejegening. Tot
      zover het goede nieuws. In de praktijk is het een weerbarstige materie. Kwaliteit is in veel gevallen
      namelijk lastig te specificeren en in contracten vast te leggen. Dit geldt voor veel diensten in zowel
      het publieke als private domein. Voor contractering van zorg en hulpverlening in het sociaal domein
      is dit zeer zeker aan de orde.4


      In grote delen van de zorg en het sociaal domein is het meten van kwaliteit uitermate lastig. Dit gaat
      zeker op voor de beoordeling van kwaliteit van behandelingen. Ook de effectiviteit van verschillende
      vormen van hulpverlening zijn lastig meetbaar. Doordat kwaliteit lastig is vast te leggen is een
      sluipende verlaging van de norm door aanbieders een risico. Met gestandaardiseerde
      behandelingen in de vorm van protocollen wordt getracht de kwaliteit van zorg te borgen.
      Protocollering in de zorg is vaak ook een reactie op eerdere incidenten in de sector. Dit is goed
      bedoeld, maar heeft wel een tegenkant. Het versterkt namelijk het risicomijdend gedrag bij
      aanbieders. In dat geval wordt vooral de letter van de wet nageleefd en wordt niet gehandeld in de
      geest en de doelstelling van de wet. Het heeft ook negatieve gevolgen voor de doelmatigheid, omdat
      het de eerder genoemde administratieve lasten verder verhoogt. Een ander risico aan de kant van
      aanbieders is ‘cherry picking’. Hiermee worden binnen de bandbreedtes in contracten bij voorkeur
      de eenvoudige gevallen geselecteerd, waardoor relatief hoge financiële marges kunnen worden
      gerealiseerd. ‘Adverse selectie’ is de andere kant van diezelfde medaille. Aanbieders proberen
      daarmee hoge risico’s uit te sluiten. Kinderen met complexe aandoeningen vallen daardoor buiten de
      boot. Het buiten de boot vallen kan echter ook het gevolg zijn van sturing vanuit de opdrachtgever
      door het hanteren van budgetplafonds en beperking van de trajectduur.

      Verbetering van hulp en zorg vraagt in toenemende mate publieke dienstverlening die in samenhang
      geleverd wordt door meerdere aanbieders. In de zorg gaat dat bijvoorbeeld om opeenvolgende
      schakels en worden zorglijnen genoemd. Denk bijvoorbeeld aan de aanpak van diabetes. In het
      sociaal domein gaat het eerder om gelijktijdige hulp op verschillende terreinen. Bijvoorbeeld
      gezinsondersteuning in combinatie met schuldhulpverlening. Samenwerking wordt in het sociaal
      domein vaak benoemd als partnerschap. De wens is een integrale aanpak, de praktijk is er echter




      4
       In de economische theorie wordt in dit verband gesproken over ‘incomplete contracten’. Dit betekent dat afspraken over
      kwaliteit niet volledig met gedetailleerde specificaties kunnen worden geborgd. Andere aanvullende mechanismen zijn dan nodig
      om de kwaliteit te borgen, waaronder het versterken van onderling vertrouwen tussen contractpartijen.




                                                                                                                                      11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>      vaak nog een van versnipperd aanbod. Daar waar dat gaat om samenwerking over de grenzen van
      sectoren heen is dat mede het gevolg van knellende grenzen tussen systemen. Een integrale
      aanpak wordt vaak geprezen, maar als het gaat om de financiering zijn er allerlei formele bezwaren
      waarom iets niet kan.


      Verbetering van de klantbejegening heeft in veel delen van de publieke dienstverlening de nodige
      aandacht gekregen. Ook de relatie tussen behandelaar en patiënt is op veel plekken in zorg
      gelijkwaardiger geworden. Zeker in onderdelen van de hulpverlening waar dwang en drang aan de
      orde is blijft klantenbejegening echter een ingewikkelde zaak om vast te leggen in contracten en
      vervolgens te kunnen beoordelen.


      Alle inspanningen om te komen tot betere zorg voorkomt niet dat er geregeld dingen misgaan. Met
      name incidenten in zorg en hulpverlening worden in de media breed uitgemeten. Vaak is dit te wijten
      aan het langs elkaar heen werken op uitvoeringsniveau door professionals, waardoor gaten in
      hulpverleningstrajecten kunnen ontstaan. Dit kan echter ook niet los worden gezien van het
      missen van overzicht bij te ver doorgevoerde taaksplitsing en risicomijdend gedrag door een veelheid
      van voorschriften en vereisten. Publieke dienstverleners kunnen daarnaast het overzicht kwijtraken
      bij te grote afhankelijkheid van complexe geautomatiseerde systemen die op de werkvloer als ‘black
      boxes’ worden ervaren. Dit kan er uiteindelijk voor zorgen dat burgers van het kastje naar de muur
      worden gestuurd. In combinatie met institutionele achterdocht kunnen de gevolgen zeer
      verstrekkend zijn. Een recent voorbeeld hiervan zijn de uithuisplaatsingen bij toeslagouders.



3.3   Eerste conclusies
      Met de introductie van marktwerking werd beoogd om zowel de doelmatigheid als de kwaliteit in de
      publieke dienstverlening te verbeteren. Voor beide doeleinden is innovatie belangrijk. Concurrentie is
      de motor die moet zorgen voor de noodzakelijke prikkels. Als het kan echte concurrentie,
      bijvoorbeeld in de vorm van liberalisering en aanbesteding. Als dat niet kan concurrentie nabootsen
      in de vorm van regulering of door gebruik te maken van prestatieprikkels op basis van New Public
      Management. Tot zover in een notendop de beleidstheorie.


      De praktijk is een stuk weerbarstiger. Er zijn resultaten geboekt. De doelmatigheid is op veel plekken
      in de publieke dienstverlening verbeterd, maar wel minder dan gehoopt en verwacht. Op onderdelen
      is ook de kwaliteit verbeterd, maar dit blijkt lastig te meten. Daardoor is het ook moeilijker om erop
      te sturen. Er is een toenemende noodzaak om binnen de publieke dienstverlening samen te werken.
      Dit zorgt ook voor kwaliteitsverbetering, denk aan de ontwikkeling van zorglijnen. Tegelijkertijd is
      samenwerking in de praktijk complex, waardoor samenwerking in te veel gevallen beperkt is of niet
      van de grond komt. De gehanteerde beleidstheorie geeft daar geen antwoord op. Sterker,
      beleidsmakers gingen ervan uit dat met een goede inrichting van het speelveld en de juiste prikkels
      dit vanzelf van de grond zou komen. Niet dus. Daarbij is te gemakkelijk gedacht dat met het
      aanbrengen van enerzijds prestatieprikkels en anderzijds vergroten van de beleidsruimte voor
      aanbieders afstemming tussen de verschillende partijen tot stand zou komen. Het belang van regie
      vanuit de overheid is in de gehanteerde beleidstheorie onderschat.


      De gebreken in de beleidstheorie hebben ervoor gezorgd dat een reeks van ongewenste effecten zijn
      opgetreden. Voor een deel zijn deze effecten ook onbedoeld. De combinatie van ongewenst en
      onbedoeld worden ook wel perverse prikkels genoemd. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de sterk
      gegroeide administratieve lasten en risicomijdend gedrag. Er zijn echter ook ongewenste effecten die
      het gevolg zijn van bewuste keuzes van aanbieders. De aanbieders misbruiken in dat geval de grotere




                                                                                                               12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>beleidsruimte om eigen doelstellingen na te streven die strijdig zijn met het publieke belang. Soms
zijn het niet de aanbieders zelf die misbruik maken van de situatie, maar de onderaannemers die
worden ingeschakeld. De combinatie van ongewenst en bedoeld wordt gekenschetst als strategisch
gedrag van aanbieders of hun onderaannemers. De eerdergenoemde cherry picking en upcoding zijn
daar voorbeelden van. Strategisch gedrag hangt vooral samen met vormen van marktfalen, de
perverse prikkels zijn vooral het gevolg van overheidsfalen.


In het onderstaande schema zijn de mogelijke gewenste en ongewenste effecten die de revue zijn
gepasseerd samengevat. Dit betekent niet dat al deze effecten in concrete situaties optreden, het is
een inventarisatie van effecten die mogelijk kunnen optreden. Soms een enkele, vaak meerdere, bij
hoge uitzondering allemaal. Dit schema zal als beoordelingskader worden gebruikt bij de
verdiepende analyse van beschermd wonen, jeugdzorg en Wmo-diensten in het volgende hoofdstuk.

Analysekader mogelijke effecten van marktwerking
                            gewenst-bedoeld            ongewenst-bedoeld         ongewenst-onbedoeld
                            (= beleidsdoelen)          (=strategisch gedrag)     (=perverse prikkels)
 Doelmatigheid              lagere tarieven            fraude                    overbehandeling
                            kostenreductie             upcoding                  moral hazard
                            budgetbeheersing           marktmacht                wachtlijsten
                                                       werven cliënten           administratieve lasten
                                                                                 vervreemding werkvloer
                                                                                 faillissement
 Kwaliteit                  vernieuwing aanbod         verlagen normen           risicomijdend gedrag
                            maatwerk                   cherry picking            systemen als black box
                            integrale aanpak           adverse selection         gaten in aanbod
                            klantoriëntatie                                      versnipperd aanbod
                                                                                 knellende systeemgrenzen


Tot slot
Als afsluiting zijn twee relativeringen op zijn plaats. Allereerst dat nog niet gezegd is dat hierboven de
geconstateerde ongewenste effecten alleen maar het gevolg zijn van marktwerking. Dat is namelijk
niet het geval. Zo is de toegenomen risicoaversie in de maatschappij een belangrijke oorzaak van
risicomijdend gedrag van professionals en aanbieders en dit zorgt ook voor een aanzienlijke stijging
van de administratieve lasten. Deze bijdrage aan administratieve lasten heeft met de introductie van
marktwerking niets te maken. Ook de problemen met kwaliteit en samenwerking zijn aan andere
ontwikkelingen te relateren. Zo is de ontwikkeling van ketendiensten een antwoord op gesignaleerde
maatschappelijke behoeften in de samenleving. Dat dit problemen met zich brengt kan niet een op
een aan marktwerking worden toegeschreven.


Een tweede relativering is dat een aantal effecten die we nu zien ook terug te vinden waren in oude
sturingsarrangementen, waarbij de overheid direct stuurde op capaciteit en budgetten. Zo kwamen
cherry picking, dominant gedrag en ontwikkelen van oneigenlijke taken ook voor bij pure
overheidsdiensten. Mogelijk wel in mindere mate en meer onder de radar. Het is echter
ontegenzeggelijk zo dat met het nastreven van eigen belang bij marktwerking dit soort effecten meer
dan voorheen worden uitgelokt.




                                                                                                             13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>/ 4 Verdiepende analyse sociaal domein

4.1   Transitie sociaal domein veelomvattend en
      complex
      In 2015 is de transitie in het sociaal domein breed ingezet. De transitie omvat drie onderdelen, te
      weten decentralisatie van verantwoordelijkheden en middelen van het rijk naar de gemeenten, de
      toepassing van meer marktwerking in de contractering van aanbieders, en een inhoudelijke
      transformatieopgave. De inhoudelijke transformatieopgave kan grofweg worden getypeerd als meer
      aandacht voor eigen kracht en participatie in de samenleving, al zijn er nuanceverschillen tussen
      verschillende domeinen. Elk van deze veranderingen is al complex van zichzelf, laat staan als drie
      veranderingen tegelijkertijd worden ingezet. De ervaring leert dat complexe transities een lange
      doorlooptijd vergen. Het duurt minimaal 10 jaar voordat een sector weer enigszins in balans is, een
      uitloop naar 20 jaar is echter geen uitzondering. Dit heeft gevolgen voor de mate waarin gewenste en
      ongewenste effecten meetbaar en zichtbaar zijn. Gegeven de lange doorlooptijd van transformaties
      en transities zijn voorspelbaarheid en betrouwbaarheid van de overheid als regelgever en
      opdrachtgever van eminent belang voor het uiteindelijke succes.


      De veranderingen per sector binnen het sociaal domein zijn verschillend. Onderstaand beschrijven
      we per sector op hoofdlijnen wat de belangrijkste ontwikkelingen zijn.

      Transitie beschermd wonen
      Beschermd wonen is een zorgvorm die onder de Wmo valt, voor mensen die 24 uur per dag
      beschikbaarheid nodig hebben. Dat wil zeggen dat er de hele dag iemand binnen korte tijd aanwezig
      moet kunnen zijn om de cliënt te ondersteunen.


      Er zijn veel ontwikkelingen in het veld van beschermd wonen. Het advies van de commissie
      Dannenberg ‘van beschermd wonen naar beschermd thuis’ hield in dat er steeds meer op ambulante
      vormen van beschermd wonen ingezet moet worden, waarbij cliënten zelfstandig wonen maar waar
      nodig intensieve ondersteuning ontvangen. Daarnaast stond in het advies dat cliënten die
      beschermd wonen zo veel mogelijk in hun eigen wijk opgevangen moeten worden. Dit in
      tegenstelling tot de klassieke vorm van een groepswoonlocatie die vaak elders zijn. Dit advies is
      leidend geweest voor de inhoudelijke transformatieopgave in deze sector.


      Aansluitend bij deze visie is besloten om beschermd wonen door te decentraliseren. Waar eerst de
      centrumgemeente middelen ontving voor beschermd wonen, zullen de middelen en
      verantwoordelijkheid in de toekomst worden doorgedecentraliseerd naar regiogemeenten. De
      doordecentralisatie is op zichzelf al een complexe veranderopdracht. Het is overigens wel de
      bedoeling dat regio’s blijven samenwerken om de voorzieningen van beschermd wonen te bieden.5

      Transitie Wmo
      Naast beschermd wonen vallen verschillende andere vormen van ondersteuning onder de Wmo, die
      zorgen dat mensen zo lang mogelijk thuis kunnen wonen en zelfstandig deel kunnen nemen aan de


      5
          Dit is vastgelegd in de Norm voor Opdrachtgeverschap.




                                                                                                             14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>      maatschappij. Het gaat bijvoorbeeld om huishoudelijke hulp, begeleiding, hulpmiddelen en
      aanpassingen in huis zoals een traplift. Gemeenten zijn sinds 2007 verantwoordelijk voor
      huishoudelijke hulp, hulpmiddelen en aanpassingen in huis, en sinds 2015 ook voor begeleiding.
      Daarvoor viel deze ondersteuning onder de AWBZ.


      Voor begeleiding hebben gemeenten de transformatieopgave meegekregen om meer nadruk te
      leggen op zelfredzaamheid en eigen kracht, en de ondersteuning zo in te richten dat hij eraan
      bijdraagt dat mensen zo veel mogelijk participeren in de maatschappij.

      Transitie Jeugdzorg
      Jeugdzorg is er voor kinderen die hulp nodig hebben bij opgroeien of participeren in de samenleving.
      Jeugdzorg kan gericht zijn op jongeren of hun ouders. Meestal is jeugdzorg vrijwillig, maar jeugdzorg
      kan ook opgelegd worden als de veiligheid van het kind anders in het geding is. Jeugdzorg varieert
      van een lichte interventie met enkele gesprekken met kinderen of ouders tot intensieve trajecten
      waarbij kinderen in een instelling wonen waar continue begeleiding beschikbaar is.


      Jeugdzorg is sinds 2015 de verantwoordelijkheid van gemeenten. De decentralisatie is ingezet vanuit
      de filosofie dat gemeenten dichter bij de inwoner staan, en dus beter kunnen aansluiten bij wat zij
      nodig hebben, met ook de gedachte dat dit goedkoper zou zijn. Dat zou kunnen door meer aandacht
      voor preventie, eigen kracht, vroegsignalering, normaliseren, demedicaliseren, integraliteit en ruimte
      voor de uitvoerende professionals. De kosten voor jeugdzorg zijn in de afgelopen jaren echter sterk
      gegroeid en veel gemeenten hebben grote tekorten op hun jeugdhulpbudget.



4.2   Gemeentelijke knoppen voor inkoop en sturing
      Het gaat in het sociaal domein vaak om het vinden van een balans tussen ondersteuning bieden aan
      alle mensen die ondersteuning nodig hebben en het beheersen van de kosten. Er zijn veel mensen
      die op één of andere manier baat hebben bij ondersteuning, maar er is een grens aan de totale
      middelen die vanuit publiek geld beschikbaar zijn om deze ondersteuning te financieren. Het is een
      opgave voor gemeenten om de middelen zo goed mogelijk te besteden en te bepalen wat ‘zo goed
      mogelijk’ betekent.6 Wie de ondersteuning wel of niet heeft en welke zorg dan het best ingezet kan
      worden is niet altijd objectief te zeggen. Gemeenten moeten een stelsel inrichten waar deze vraag zo
      goed mogelijk beantwoord wordt, en in dat stelsel spelen elementen van marktwerking altijd een rol.


      In het vorige hoofdstuk zijn verschillende effecten van marktwerking besproken. De mate waarin
      deze effecten optreden in beschermd wonen, Wmo en jeugdzorg hangt af van verschillende keuzes
      die gemeenten kunnen maken bij het nader vormgeven van de contractering. De volgende drie
      keuzes zijn daarbij van belang: de grondslag voor de bekostiging, de te kiezen contractvormen, en het
      aantal te selecteren aanbieders. Deze keuzes zijn van invloed op de mate waarin gewenste en
      ongewenste effecten te verwachten zijn.

      Grondslagen voor bekostiging
      De grondslagen voor bekostiging bepalen waar de aanbieders door de overheid als opdrachtgever op
      worden afgerekend. In het sociaal domein worden de volgende drie categorieën onderscheiden:




      6
        Bijvoorbeeld: waar het geld het meest effectief is, waar het financieel het meest rendeert of waar de zorg het hardst nodig is. Dit
      zijn politieke afwegingen waar in dit onderzoek niet nader op wordt ingegaan.




                                                                                                                                              15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre> Bij inspanningsgerichte bekostiging (ook wel PXQ) wordt betaald per hoeveelheid inzet (hier
   aantal uur of minuten geleverde zorg) volgens een afgesproken tarief. Verwacht wordt dat sturen
   op de kosten per eenheid input, ofwel tarieven, de meest krachtige prestatieprikkel is.
 Bij outputgerichte bekostiging (ook wel resultaatfinanciering of trajectfinanciering) wordt betaald
  voor een specifiek afgesproken output per cliënt, meestal via arrangementen. De veronderstelling
   is dat sturing op de kosten per cliënt, gegeven een gedefinieerd eindresultaat, de meest effectieve
   prestatieprikkel is.
 Bij taakgerichte bekostiging (ook wel populatiebekostiging of lumpsumfinanciering) krijgt de
  opdrachtnemer een bedrag om een bepaalde afgebakende taak uit te voeren, meestal een
   specifieke zorgvorm voor een specifiek gebied. Deze vorm van bekostiging past het beste bij
   voorzieningen waarbij de kwantiteit en de kwaliteit van het gebruik lastig te voorspellen zijn.


Sommige gemeenten passen bij inspanningsgerichte en outputgerichte bekostiging een
budgetplafond toe, om te kunnen sturen op de totale kosten. Dat houdt in dat een aanbieder een
maximale hoeveelheid zorg mag leveren. Voor alle zorg die daar bovenop geleverd wordt moet apart
toestemming komen van de gemeente, of deze wordt niet vergoed. Een budgetplafond is minder
passend bij Open House dan bij een aanbesteding, omdat het voor de hand ligt om de hoogte af te
stemmen op de grootte van de aanbieder. Bij Open House mag dat onderscheid niet gemaakt
worden.

In alle gevallen is er een toegang die bepaalt welke zorg ingezet mag worden. Voor taakgerichte
bekostiging is de toegang meestal onderdeel van de opdracht – de opdrachtnemer beslist wie welke
zorg krijgt, binnen de gemaakte contractafspraken. Bij inspanningsgerichte en outputgerichte
bekostiging wordt de toegang buiten de aanbieders belegd om de hoeveelheid zorg die geleverd
wordt te beheersen, bijvoorbeeld bij sociale wijkteams en huisartsen bij jeugdzorg.

Contractvormen
Bij de contractering in het sociaal domein worden drie contractvormen onderscheiden, te weten:
Open House, aanbesteding en subsidie. Uiteraard zijn er in de praktijk tussenvarianten mogelijk.


Bij Open House stelt de gemeente randvoorwaarden aan de te leveren diensten, bijvoorbeeld over
de kwaliteit en de prijs. Aanbieders kunnen zich inschrijven, en als zij aan de randvoorwaarden
voldoen moet de gemeente hen een contract aanbieden. De gemeente mag niet selecteren op
andere gronden dan de vooraf gestelde eisen, en kan geen keuze maken over het aantal aanbieders
dat ze contracteren. Elke inschrijver die aan de eisen voldoet krijgt een contract. Cliënten kunnen
vervolgens kiezen uit de aanbieders die een contract hebben met de gemeente. Open House leent
zich voor zowel inspanningsgerichte als outputgerichte bekostiging.


Als de gemeente een beperkt aantal aanbieders wil selecteren, is het verplicht om dat via een
aanbestedingsprocedure te doen (tenzij de contractwaarde lager is dan de drempelwaarde van
circa € 750.000). Dit is een procedure waarin wordt gewaarborgd dat er eerlijke concurrentie is,
waarbij het verplicht is om de opdracht bij meerdere partijen uit te zetten die een offerte kunnen
schrijven. De offertes worden beoordeeld via een vooraf vastgestelde procedure, en de gemeente is
verplicht om de dienst af te nemen bij diegene met de offerte die de hoogste beoordeling krijgt. Bij
aanbesteding kunnen alle drie bovengenoemde bekostigingsgrondslagen worden gehanteerd.


Bij een subsidie wordt overeengekomen dat een partij voor een specifieke dienst subsidie kan
ontvangen. De gemeente kan vooraf voorwaarden opstellen waar de partij aan moet voldoen om de
subsidie te ontvangen, maar kan niet afdwingen dat er daadwerkelijk wordt geleverd. Als er niet
wordt geleverd kan de gemeente het subsidiebedrag inhouden of terugvorderen, maar kan daar




                                                                                                         16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>      geen verdere juridische consequenties aan verbinden. Het is in feite een eenzijdige relatie, waarin de
      gemeente toezegt subsidie te verstrekken onder bepaalde voorwaarden. Subsidie leent zich alleen
      goed voor taakgerichte bekostiging. Voor grote delen van de Wmo en de Jeugdwet is subsidie geen
      optie, omdat de gemeente wettelijk verplicht is om te garanderen dat de benodigde zorg geleverd
      wordt. Dit is in een subsidierelatie niet mogelijk. Een uitzondering hierop zijn jeugdbescherming en
      jeugdreclassering, die wel met een subsidie georganiseerd worden.7 De reden dat dit kan, is dat in de
      wet is opgenomen welke diensten de organisatie biedt. Daardoor is het ondanks de subsidierelatie
      juridisch afdwingbaar.

      Aantal aanbieders
      Gemeenten kunnen bij de contractering invloed uitoefenen op het aantal aanbieders. Bij sturing op
      het aantal aanbieders is het relevant om onderscheid te maken tussen soorten aanbieders, namelijk
      systeemaanbieders en overige aanbieders.


      Systeemaanbieders maken, of dienen onderdeel uit te maken, van de lokale sociale infrastructuur
      op gemeentelijk of wijkniveau. Prestaties zijn voor een belangrijk deel afhankelijk van de
      beleidsmatige afstemming van de systeemaanbieders met de gemeente én de onderlinge
      samenwerking van betrokken aanbieders. De kracht van een lokaal netwerk hangt mede af van het
      aantal spelers dat daarin actief deelneemt. Het aantal aanbieders doet er dan toe; teveel spelers kan
      namelijk de samenhang en het onderlinge commitment aantasten. Bij de overige aanbieders, die
      vaak een beperkt aanbod hebben en relatief solitair kunnen opereren, ligt dat anders. Daar is het
      aantal te selecteren aanbieders maar van beperkte invloed op de effectiviteit van hulpverlening.


      In een aanbestedingsprocedure kan de gemeente zelf beslissen of ze veel of weinig aanbieders wil
      selecteren. Bij Open House is de sturing minder direct, maar kan de gemeente het aantal inschrijvers
      beperken door aan de voorkant strengere eisen te stellen. Bij subsidie zijn daartoe meer
      mogelijkheden.



4.3   Effecten van marktwerking in het sociale domein
      In deze paragraaf bespreken we de meest voorkomende effecten van marktwerking in het sociaal
      domein, waarbij we gebruikmaken van de begrippen uit het analysekader in hoofdstuk 3.
      Daarbij een woord vooraf over de verhouding tussen positieve en negatieve effecten. Eerder is
      aangegeven dat het transitieproces, waar marktwerking een belangrijk onderdeel van is, nog volop
      gaande is. De sturingsarrangementen zijn nog lang niet in balans. Dat betekent dat de positieve
      effecten vaak (logischerwijs) nog niet goed zichtbaar zijn. De opgave voor gemeenten is om de
      voorwaarden die ten grondslag liggen aan de positieve effecten (verder) te optimaliseren. De
      negatieve effecten zijn in een overgangsfase daarentegen wel goed zichtbaar en kunnen zelfs
      dominant lijken. Een belangrijke opgave is dan ook om de risico’s op mogelijke negatieve effecten
      tijdig te herkennen en te pareren in de vorm van beheersmaatregelen. In hoofdstuk 6 worden het
      optimaliseren van de voorwaarden en het pareren van de risico’s toegespitst op de situatie in
      Arnhem.




      7
          Zie Model Subsidieregeling gecertificeerde instellingen jeugd | VNG




                                                                                                               17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>4.3.1 Beoogde voordelen van marktwerking
Het verlenen van zorg en hulp zijn van oudsher belegd bij zelfstandige organisaties die in het
verleden vaak onderdeel waren van het verzuilde middenveld. In de zorg, jeugdhulpverlening en
maatschappelijke ondersteuning waren de aanbieders van katholieke, protestante en neutrale huize.
Deze organisaties waren (bijna) allemaal non-profitinstellingen in de vorm van stichtingen of
verenigingen. Voorafgaand aan de introductie van marktwerking in de zorg in 2006 waren er
afspraken van de overheid met de aanbieders die werden vastgelegd in beschikkingen. De kern van
de beschikkingen in de oude sturingsarrangementen was voor intramurale voorzieningen het
vastleggen van de capaciteit en de bijhorende financiële vergoedingen. De extramurale
voorzieningen werden voornamelijk gefinancierd met een populatiebekostiging. Vanaf 2006 is
stapsgewijs in de zorg marktwerking geïntroduceerd, waarbij het toelaten van nieuwe aanbieders een
belangrijk instrument was. In de onderdelen die vanuit de AWBZ en Zvw naar het sociaal domein zijn
overgedragen (de volledige nieuwe Wmo en een groot gedeelte van de jeugdzorg) was dit al in gang
gezet, waarbij in de overgang naar de gemeenten het instrument regulering vervangen is door
aanbesteding van diensten.


Een belangrijke doelstelling van marktwerking is vergroting van de doelmatigheid door middel van
financiële prestatieprikkels. Dit dient zich te vertalen in lagere kosten en uiteindelijk lagere
tarieven. Gegeven de uiteenlopende aard van de diensten in het sociaal domein dient rekening te
worden gehouden met verschillen in zorgzwaarte. De kunst is om de balans tussen voldoende
differentiatie en overmatige detaillering te bewaren.


Doelmatig publieke diensten verlenen is een belangrijke voorwaarde om de zorg en hulpverlening
betaalbaar te houden. Doelmatigheid gaat dan ook hand in hand met de doelstelling van
budgetbeheersing. In het sociaal domein is de decentralisatie gepaard gegaan met een forse
budgetkorting. Deze is uiteindelijk niet houdbaar gebleken, maar heeft de gemeenten wel aangezet
om krachtig te sturen op de tarieven. Volgens diverse brancheorganisaties van aanbieders veel te
krachtig. Over de noodzaak van budgetbeheersing in het sociaal domein op landelijk niveau
verschillen de meningen tussen het Rijk en de gemeenten niet, wel over de hoogte van het nu
noodzakelijke budget gegeven de vraag.


Budgetbeheersing kan relatief eenzijdig via tarieven en het dichtzetten van de toegang. De ervaring
leert echter, zowel in gemeentelijke context als in de Zvw, dat budgetbeheersing makkelijker te
realiseren is als er een gedeelde visie is van de gemeente en de (systeem)aanbieders op de wijze
waarop deze gerealiseerd kan worden.


Vernieuwing van het aanbod door innovatie was een andere doelstelling bij de introductie van
marktwerking. De toetreding van nieuwe aanbieders zou daarbij een belangrijk impuls moeten zijn.
Het CPB wijst er bijvoorbeeld op dat een groter aantal aanbieders in sommige gevallen kan leiden tot
hogere kwaliteit van zorg.8 Er zijn veel nieuwe aanbieders gekomen, waarvan een deel ook
daadwerkelijk innovatief is. Een deel van de vernieuwers zijn zorgverleners die ontevreden waren
over de werkwijzes in de gevestigde instellingen. Tegelijkertijd zijn er ook nieuwe aanbieders die
louter financieel gedreven zijn en handig gebruik maken van alle onvolkomenheden in de
sturingsarrangementen in ontwikkeling. Dit zijn de ‘zorgcowboys’.9 Bevorderen van toetreding van
nieuwe aanbieders is een voorwaarde om van het innovatiepotentieel van marktwerking, maar niet




8
    Link: Naar een effectieve inkoop in het sociaal domein.
9
    Hierbij valt te denken aan situaties zoals beschreven door Follow the Money, zie o.a. link.




                                                                                                       18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>genoeg. Dit gaat bij voorkeur gepaard met gerichte stimulering van innovatie en goede sturing op het
borgen van kwaliteit.


Onderdeel van de vernieuwing in het aanbod is het zorgen voor maatwerk en een integrale
aanpak. Sterke netwerken zijn daarbij een vereiste. Marktwerking is geen directe prikkel om tot
netwerken te komen, maar contracten waarin afspraken over prestaties worden gemaakt zijn nodig
om tot effectieve samenwerkingsverbanden te komen. Een belangrijke hoeksteen in die contracten
zijn afspraken over de prestaties van te leveren diensten in het partnerschap. De opgave is om hierbij
te zorgen voor een goede verdeling van lusten en lasten tussen de betrokken deelnemers. Dit vraagt
regie van de gemeente als opdrachtgever. Daarbij is aandacht voor het zoveel mogelijk wegnemen
van schotten tussen de verschillende financieringsstromen gewenst.


Bij klantoriëntatie is de keuzevrijheid van cliënten een belangrijke voorwaarde. Dit is ingewikkeld in
die delen van het sociaal domein waar sprake is van drang of dwang. Daarnaast geldt de algemene
kanttekening dat voor zorg en veel hulpvragen de cliënt de professionele kennis mist om
verantwoorde keuzes te maken. Informatiescheefheid heet dit in beleidsjargon. De cliënt is dan ook
afhankelijk van een professional die hem of haar bijstaat. Dan is het belangrijk dat de betreffende
professional voldoende zicht heeft op het actuele aanbod en de cliënt naar de goede plek leidt.


Samenvattend overzicht van voordelen van marktwerking in sociaal domein:


 Beoogde voordelen            Organisatorische voorwaarden           Aandachtspunten
 lagere kosten en tarieven    verdisconteren zorgzwaarte             reële kostprijzen hanteren
 budgetbeheersing             gedeelde missie lokaal/regionaal       commitment zekeren
 vernieuwing aanbod           innovatieve toetreders                 innovatieprikkel in bekostiging
 maatwerk                     werken in ketens                       verdeling lusten en lasten
 integrale aanpak             regie door gemeenten                   systeemschotten wegnemen
 klantoriëntatie              keuzevrijheid cliënten                 informatiescheefheid


4.3.2 Risico’s en aandachtspunten bij contractering en bekostiging
In deze paragraaf staan verschillende ongewenste effecten van marktwerking toegelicht die zich
kunnen voordoen in het sociaal domein. Daarbij gaat het telkens om effecten die volgen uit aspecten
van marktwerking, die mede afhankelijk zijn van de keuzes van gemeenten. Daarbij gaat het
bijvoorbeeld over het type bekostiging of het aantal aanbieders in de markt.

Inspanningsgerichte bekostiging
Bij inspanningsgerichte bekostiging krijgt de aanbieder meer betaald als er meer uren zorg geleverd
worden. Het voordeel is dat deze systematiek overzichtelijk is en zekerheid biedt aan de aanbieders.
Een negatieve prikkel hierbij is om (overbodig) veel zorg te leveren wat leidt tot overbehandeling.
Overbehandeling is overigens lang niet altijd strategisch gedrag van de kant van de aanbieder; het
komt ook voor dat individuele behandelaren vanuit hun professionele opvattingen langer door
blijven behandelen dan op grond van wetenschappelijke inzichten noodzakelijk is. Dit fenomeen
wordt versterkt doordat het vaak niet objectief te zeggen is wanneer een cliënt voldoende geholpen
is. Risicomijdend gedrag, waarbij een cliënt zwaardere zorg krijgt of daar langer in blijft dan
noodzakelijk, is in feite een specifieke vorm van overbehandeling. Dergelijk gedrag kan verschillende
oorzaken hebben. Een cliënt (of de omgeving daarvan) durft bijvoorbeeld de stap naar lichtere zorg
niet te maken.




                                                                                                         19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Een beheersmaatregel voor overbehandeling is een budgetplafond. Dan heeft een aanbieder geen
baat bij het leveren van meer zorg vanaf het moment dat het budgetplafond bereikt is. Dit kan wel
tot wachtlijsten leiden. Verder speelt de toegang een belangrijke rol om erop toe te zien dat de
hoeveelheid zorg die wordt ingezet voor een cliënt passend is. Tot slot kunnen aanbieders die
overbehandelen via contractmanagement daarop worden aangesproken. Het is in de praktijk niet
eenvoudig om te bepalen wanneer sprake is van overbehandeling. Een vergelijking tussen
aanbieders en gesprekken met aanbieders kunnen helpen meer zicht op de kwaliteit te krijgen, maar
dan moet wel rekening gehouden worden met de verschillen in zwaarte tussen cliëntengroepen.

Outputgerichte bekostiging
Bij outputgerichte bekostiging krijgen aanbieders een vooraf vastgesteld bedrag voor een cliënt,
afhankelijk van een zorgzwaarte. De positieve prikkel is dat op cliëntniveau zo doelmatig mogelijk
wordt gewerkt en zo nodig integrale zorg wordt geleverd. Dit kan echter op twee manieren leiden tot
een negatieve prikkel in de toegang. Ten eerste upcoding, waarbij de aanbieder er baat bij heeft dat
een cliënt in een zo hoog mogelijke zorgzwaarte ingedeeld wordt, zodat er meer budget beschikbaar
is. Ten tweede cherry picking, waarbij de aanbieder alleen cliënten toelaat die relatief weinig zorg
nodig hebben ten opzichte van het tarief dat bij hun zorgzwaarte past. Ook het omgekeerde kan
optreden bij adverse selection, waarbij ‘zware’ cliënten worden geweerd omdat deze relatief duur
zijn voor aanbieders.


Strategisch gedrag van aanbieders heeft hierbij als doel om verzekerd te zijn van voldoende
financiële marges. De negatieve prikkels zijn beheersbaar met een sterke toegang, waarbij de
aanbieders beperkt invloed hebben op de indicaties. Om cherry picking en adverse selection tegen te
gaan, kan er een acceptatieplicht ingesteld worden, waardoor cliënten niet kunnen worden geweerd
door aanbieders.

Taakgerichte bekostiging
Bij taakgerichte bekostiging krijgt een aanbieder of een consortium van aanbieders een vast bedrag
om alle zorg in een specifiek segment te leveren. Daarbij wordt een kwaliteitsstandaard afgesproken,
maar kan de aanbieder zelf bepalen hoe de zorg geleverd wordt en aan wie. Er is een prikkel voor de
aanbieder om de afgesproken (integrale) zorg te leveren voor een zo laag mogelijk bedrag en zo
binnen het beschikbare budget te blijven. De kosten zijn immers lager als er minder zorg geleverd
wordt. Dit is aan de ene kant een prikkel om doelmatig te werken, maar aan de andere kant kan het
een prikkel zijn om de normen te verlagen, bijvoorbeeld door met wachtlijsten te werken. Door de
krapte op de arbeidsmarkt ontstaan echter ook wachtlijsten waar met andere contractvormen wordt
gewerkt.


Dit kan beheerst worden door zo concreet mogelijke afspraken te maken over het gewenste niveau
van het aanbod, en door evaluatiemomenten met de aanbieder in te plannen. Deze afspraken
moeten vanzelfsprekend wel in balans zijn met het beschikbare budget.

Weinig aanbieders
Met minder aanbieders is het makkelijker om te sturen vanuit de gemeente, maar te weinig
aanbieders heeft ook nadelige gevolgen. De prikkel tot doelmatigheid en innovatie is dan zwak.
Bovendien als er voor een specifiek product maar één of twee aanbieders zijn die het kunnen leveren
is hun marktmacht te groot. Dan is de gemeente te sterk van ze afhankelijk wat leidt tot een slechte
onderhandelingspositie bij het inkopen van zorg.




                                                                                                       20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Daarnaast kan het voorkomen dat er gaten vallen in het aanbod als er te weinig aanbieders zijn in
een bepaald domein. Bijvoorbeeld als er maar één aanbieder een specifiek product levert, en daar
dan mee stopt. Of als alle aanbieders die een product leveren vol zitten, dan ontstaan er
wachtlijsten. Bij een aanbesteding is het niet mogelijk om tussentijds aanvullende aanbieders te
contracteren om dit probleem op te lossen, bij Open House wel.


Ook bestaat er bij een klein aantal aanbieders een risico dat er (veel) gebruik wordt gemaakt van
onderaannemers. Gemeenten hebben in dat geval minder zicht op wie hun inwoners begeleiden of
behandelen, en wat de kwaliteit van de zorg is. Er kunnen dan bovendien veel maatwerkcontracten
ontstaan met niet-gecontracteerde aanbieders.

Veel aanbieders
Het voordeel van veel aanbieders is de prikkel tot doelmatigheid en innovatie. Als er echter te veel
aanbieders zijn die met elkaar concurreren, lopen aanbieders waar te weinig zorg wordt ingekocht
een financieel risico. Er is een prikkel voor aanbieders om meer cliënten aan zich te binden, in
extreme gevallen door cliënten te werven. Er kunnen contractafspraken gemaakt worden dat dit
niet toegestaan is, en de toegang speelt een belangrijke rol om signalen hierover op te vangen. Als
een cliënt zorg wil ontvangen moet hij immers bij de Wmo nog bij de toegang een indicatie
ontvangen.


Een ander probleem van te veel aanbieders die hetzelfde product aanleveren is een versnipperd
zorglandschap. Hierbij zijn er te veel aanbieders die zorg bieden voor enkele cliënten, waardoor er
een risico ontstaat dat er onvoldoende schaalgrootte is om zorginfrastructuur en daarmee de
kwaliteit van zorg op peil te houden.


Als er te veel aanbieders zijn, is het moeilijk voor de gemeente om te sturen op kwaliteit. Allereerst
op het niveau van contractmanagement, doordat de gemeente contractrelaties met veel
verschillende aanbieders moeten onderhouden. Daarnaast op het niveau van de toegang. De
toegang speelt een belangrijke rol in waarborgen van de kwaliteit, want zij hebben het meest directe
zicht op de zorg die per aanbieder ingezet wordt en wat de effecten daarvan zijn. De toegang moet
ook bepalen welke aanbieder het best passend is voor een specifieke cliënt. Als er te veel aanbieders
zijn is het echter moeilijk voor de toegang om alle spelers te overzien en daar de juiste keuzes in te
maken.


Ook samenwerking met andere partners in een bepaald gebied is moeilijker met veel aanbieders,
omdat het moeilijk is om goede werkrelaties op te bouwen als het bijvoorbeeld maar om één cliënt
gaat.

Hoge administratieve lasten
Veel van de bovenstaande effecten kunnen beheerst worden door actief te monitoren en veel
controle door te voeren als onderdeel van contractmanagement. Dit is echter niet zonder gevolgen:
meer monitoring en controle gaat meestal gepaard met hogere administratieve lasten. Het is
belangrijk dat aanbieders niet overvraagd worden in de gegevens die ze moeten aanleveren. Ook de
controle aan de kant van de gemeente kost middelen die niet aan zorg besteed kunnen worden. Er
moet dus een balans gezocht worden tussen de mate van grip van de gemeente en de hoogte van
administratieve lasten die daarmee gepaard gaan. Het uniformeren van de monitoring in een regio
kan helpen om de administratieve lasten te beperken. Vanzelfsprekend helpt ook het
vereenvoudigen van de uitgevraagde informatie hierbij.




                                                                                                         21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>      Fraude
      Fraude is een fenomeen dat in alle arrangementen en contractvormen kan optreden. Dit staat los
      van marktwerking. Immers ook bij gemeentelijke diensten kan er sprake zijn van fraude. Wel is het zo
      dat een systeem in transitie per definitie met onvolkomenheden kampt die op zijn minst tijdelijk
      ruimte bieden voor frauduleus handelen. Fraude wordt tegengegaan door voldoende zicht te houden
      op de zorg die aanbieders leveren, en door te controleren of zij aan minimale eisen voldoen. Dat
      moet onderdeel zijn van het reguliere contractmanagement met alle aanbieders, eventueel
      aangevuld met steekproefsgewijze controles.


      In de onderstaande tabel zijn de ongewenste effecten, risicofactoren en beheersmaatregelen
      samengevat.


       Ongewenste effecten                 Is vooral risico bij                 Beheersmaatregel
       Overbehandeling, risicomijdend      Inspanningsgerichte bekostiging      Budgetplafond,
       gedrag                                                                   contractmanagement, sterke
                                                                                toegang
       Upcoding                            Outputgerichte bekostiging           Sturen op inzet traject vanuit
                                                                                gemeente
       Cherry picking, adverse selection   Outputgerichte bekostiging           Acceptatieplicht, sturende
                                                                                toegang
       Verlagen normen                     Taakgerichte bekostiging             Contractmanagement

       Werven cliënten                     Inspanningsgerichte bekostiging      Budgetplafond

       Wachtlijsten                        Taakgerichte bekostiging en weinig
                                           aanbieders
       Marktmacht                          Weinig aanbieders                    Voldoende
                                                                                onderhandelingscapaciteit
                                                                                toegang
       Gaten in aanbod                     Weinig aanbieders

       Versnipperd aanbod                  Veel aanbieders                      Contracteisen

       Administratieve lasten              Bij alle contractvormen              Vereenvoudiging

       Fraude                              Bij alle contractvormen              Controle en relatiebeheer




4.4   Inbesteding als radicaal alternatief
      In dit onderzoek staan de voor- en nadelen van marktwerking in het sociaal domein centraal. Doel is
      om lessen te trekken voor volgende rondes van contractvorming. Er is natuurlijk ook een radicaal
      beleidsalternatief voor marktwerking. Dit is om de uitvoering van het sociaal domein zelf ter hand te
      nemen als gemeente. Inbesteding heet dit in beleidsjargon. Dit zou een volstrekt nieuwe situatie zijn,
      want zoals eerder gezegd zijn deze activiteiten van oudsher belegd bij zelfstandige organisaties die in
      het verleden vaak onderdeel waren van het verzuilde middenveld. Het zelf gaan uitvoeren van
      beschermd wonen, Wmo-diensten of jeugdzorg door gemeenten is dan ook niet het terugdraaien van
      marktwerking; het is een fundamentele breuk met de inrichting van de sector zoals die al heel lang
      bestaat.


      Het grote voordeel van een dergelijk model is dat de uitvoering onder een directe hiërarchische
      aansturing van de gemeente komt te staan. Met directe aansturing van de eigen mensen vervalt de
      contractering met externe partijen. In dat geval is er geen risico op vormen van marktfalen en




                                                                                                                 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>kunnen ook perverse prikkels die hier uit voortvloeien worden vermeden. Dit voordeel kan in theorie
groter zijn dan de voordelen van marktwerking in termen van doelmatigheid en innovatie, vooral in
een situatie waar de risico’s op marktfalen groot zijn. Aan dit model zijn echter ook grote nadelen
verbonden.
 Ten eerste zou het in korte tijd een forse vergroting zijn van het gemeentelijke apparaat. Zeker bij
   een gemeente met een omvang van Arnhem zou dat kunnen leiden tot onbestuurbaarheid van de
   ambtelijke organisatie. Het sociaal domein is te omvangrijk en complex om intern integraal aan te
   sturen, zodat een organisatorische opsplitsing voor de hand ligt. Dit geeft als risico dat afdelingen
   zelfstandig gaan opereren en de organisatie een vergelijkbare dynamiek krijgen als in een slecht
   functionerende markt, Afdelingen concurreren met elkaar en stellen vooral de eigen belangen
   veilig. Binnen de eigen organisatie is het soms nog lastiger om daar goed op te sturen dan in een
  markt. Nieuw overheidsfalen ligt op de loer.
 Ten tweede vraagt het om expertise in de uitvoering waarover de bestaande organisatie nu niet
   beschikt. Professionals zouden voor een groot deel van bestaande aanbieders overgenomen
   moeten worden om deze vervolgens in te passen in het ambtelijk apparaat. Dit betekent
   onzekerheid voor zowel aanbieders (faillissementsrisico voor gemeente-overstijgende aanbieders)
   als medewerkers, wat met de huidige arbeidsmarktproblematiek een risico geeft voor
   zorgcontinuïteit. Bovendien betekent het dat medewerkers onder een andere cao gaan vallen.
   Het harmoniseren van de salarissen zal naar verwachting tot extra kosten leiden, al is het maar
   omdat het arbeidsrechtelijk lastig is om mensen in een lagere schaal te plaatsen dan waar zij nu
   zitten.
 Ten derde beschikken zeker kleine gemeenten over onvoldoende schaal om dit model waar te
  kunnen maken. Voor sommige vormen van zorg, vooral jeugdzorg, geldt dit ook al voor de
   gemeente Arnhem: het volume van de gehele gemeente is eenvoudigweg onvoldoende om
   binnen acceptabele kosten een voorziening in stand te kunnen houden. Een eventuele oplossing
   om de uitvoering op regionale schaal te bundelen brengt juist weer allerlei ingewikkelde
   bestuurlijke sturingsvragen met zich mee.


Al met al vraagt eventuele inbesteding om een aantal ingrijpende reorganisaties bij zowel de
gemeenten als opdrachtgever als de bestaande aanbieders. Een dergelijke grote stelselwijziging kan
niet anders dan tot een aanzienlijke terugval in de kwaliteit en continuïteit van dienstverlening leiden,
zeker op korte termijn. Alles bij elkaar is inbesteding een uitermate risicovol alternatief. Het is
verstandiger om eventuele aanpassingen op het niveau van instrumenten te doen. Dat betekent dat
precies gekeken moet worden waar de knelpunten in de contractering zitten en welke verbeteringen
mogelijk zijn om positieve effecten te vergroten en negatieve effecten te beheersen en terug te
dringen. In de voorgaande paragrafen zijn daarvoor aanknopingspunten geboden.




                                                                                                            23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>/ 5 Toegepast op beelden van Arnhem
      In dit hoofdstuk leggen we de hiervoor beschreven theorie naast de Arnhemse praktijk. Dit doen we
      voor een belangrijk deel o.b.v. gesprekken die gevoerd zijn met betrokkenen van de gemeente, de
      regio en verschillende zorgaanbieders. Ook maken we waar nodig gebruik van (gemeentelijke of
      regionale) documentatie. Gelet op het aantal gesprekken is deze praktijktoets geen complete
      weergave van de status van het sociaal domein in de gemeente Arnhem, en de effecten van
      marktwerking daarop – hiervoor is de scope te beperkt. De focus ligt op de opvallende aspecten die
      tijdens de gesprekken naar voren zijn gekomen, die als basis dienen voor de in het volgende
      hoofdstuk gepresenteerde handvatten voor de gemeente in aankomende contracteringsronden.
      Daarbij kijken we eerst naar de in hoofdstuk 4 beschreven (potentiële) positieve effecten, daarna
      naar de negatieve effecten. Potentiële effecten waar geen duidelijke of verrassende signalen van naar
      voren zijn gekomen, worden niet nader besproken.


      Hoewel er uiteraard verschillen zijn tussen de verschillende sectoren binnen het sociaal domein,
      ontstaat op basis van de gesprekken een beeld van een aantal effecten van marktwerking die
      grotendeels voor alle sectoren opgaan. Nadat we een algemene schets hebben gegeven van hoe het
      sociaal domein in Arnhem ervoor staat, beschrijven we in de daaropvolgende paragraaf deze
      effecten. Hierbij bouwen we voort op de in hoofdstuk 3 en 4 geïntroduceerde begrippen. Vervolgens
      benoemen we de karakteristieke effecten binnen Beschermd wonen, Jeugd en Wmo.



5.1   Weergave van het sociaal domein in Arnhem
      De inkoop wordt op regionaal niveau georganiseerd. De regio hanteert een semi-open house
      systematiek waarbij aanbieders zich kunnen inschrijven wanneer de markt wordt ‘opengesteld’. De
      regio formuleert hierbij kwaliteits- en toelatingseisen.10 De financiering is inspanningsgericht (PXQ);
      de gerealiseerde ‘productie’ staat dus centraal, en er kan niet worden geconcurreerd op prijs. De
      aangesloten gemeenten bepalen afzonderlijk welke van de toegelaten aanbieders daadwerkelijk
      worden ingeschakeld. Gemeenten kunnen gecontracteerde partijen die een jaar of langer geen zorg
      hebben geboden uitsluiten. Voor Verblijf Jeugd wordt als uitzondering gebruikgemaakt van een
      aanbestedingssystematiek.


      In onderstaande tabel staan per zorgvorm de kosten van 2021 voor de gemeente Arnhem
      weergegeven, alsook het aantal gecontracteerde aanbieders. Een aanbieder kan bij meerdere
      zorgvormen gecontracteerd zijn – zo moet een aanbieder van Beschermd wonen bijvoorbeeld ook
      voor begeleiding zijn gecontracteerd, en moeten aanbieders van Verblijf ook ambulante behandeling
      aanbieden. Ook kunnen cliënten van meerdere zorgvormen tegelijk gebruikmaken. Aantallen kunnen
      dus niet bij elkaar worden opgeteld om het totale aantal te bepalen.




      10
           Deze zijn o.a. vastgelegd in het Kwaliteitskader van de regio.




                                                                                                                24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>           Zorgvorm                                    Kosten (€ mln)         Aantal aanbieders           Aantal cliënten11
           Activerend werk (JW en WMO)                                  3,8                         63                       611
           Begeleiding (JW en WMO)                                    26,9                         187                     3.266
           Behandeling                                                21,4                         137                     2.113
           Beschermd wonen                                            22,6                          25                       579
           Groepsbegeleiding (JW en WMO)                                2,5                         43                       381
           Huishoudelijke ondersteuning                               14,0                          20                     4.347
           Jeugdbescherming en jeugdreclassering                        3,6                           4                      362
           Verblijf                                                   14,8                          36                       365


      Het aantal aanbieders in de gemeente Arnhem is relatief hoog, vooral bij Begeleiding. Daarbij moet
      vermeld worden dat de gemeente al langere tijd bezig is om het aantal aanbieders te verminderen,
      voornamelijk met het oog op de doelstelling om meer gebiedsgericht12 te werken. Zo is bij
      Beschermd wonen inmiddels grofweg een derde van het aantal aanbieders van vier jaar geleden nog
      over. Met een kleiner aantal aanbieders kan een hechter netwerk in de verschillende wijken worden
      opgebouwd met een goede relatie met overige voorzieningen, zo is de gedachte. Ook draagt dit bij
      aan de beheersbaarheid vanuit de gemeente.



5.2   Effecten binnen het hele sociale domein

      Realisatie van positieve effecten
      Een aantal van de potentiële positieve effecten is gerealiseerd. Allereerst komt naar voren dat de
      open toetreding van aanbieders heeft bijgedragen aan innovatie binnen de zorg en vernieuwing van
      het aanbod. Zeker kort na de decentralisatie waren er veel mogelijkheden voor nieuwe
      ondernemers om de markt te betreden. Een deel daarvan deed dit met de intentie om nieuwe
      zorgvormen te bieden, om zo de kwaliteit van zorg te verbeteren. Deze veelal relatief kleine
      aanbieders hebben, zo is het beeld, een positieve bijdrage geleverd aan het sociaal domein in
      Arnhem. Hierbij geldt wel dat dit effect in de loop der tijd is verminderd door de strengere
      toelatingseisen die door de gemeente (en regio) zijn gesteld. Dit laatste hangt samen met de wens
      om het totale aantal aanbieders te verminderen. Niet alleen om goed overzicht te krijgen, maar ook
      om ‘zorgcowboys' te weren.


      Een ander gerealiseerd effect is een verlaging van de tarieven; de gemeente heeft hierop strak
      kunnen sturen. Hoewel dit wenselijk is geweest vanuit het oogpunt van budgetbeheersing, zijn er
      vanuit aanbieders signalen dat de tarieven niet altijd toereikend zijn voor een goede kwaliteit zorg,
      met name binnen de Jeugdzorg. Ook zijn er zorgen over de relatief gebrekkige tariefdifferentiatie die
      momenteel wordt gehanteerd. Het kan dan bijvoorbeeld gaan om het gebrek aan differentiatie
      tussen grote en kleine aanbieders – die wel sterk uiteenlopende overhead hebben – of signalen dat
      de verschillende producten niet voldoende differentiëren tussen meer en minder complexe
      doelgroepen. Dit kan bij complexe doelgroepen of grote aanbieders ten koste gaan van de kwaliteit
      van zorg, terwijl het doelmatigheidsmechanisme van prijsconcurrentie voor eenvoudige doelgroepen
      niet benut wordt. Ook hebben de tarieven (en beschikkingssystematiek) invloed op de ruimte die er is
      bij aanbieders voor preventie. Vroeg, stevig ingrijpen om erger te voorkomen is op het moment
      lastig; daarvoor zijn de tarieven – volgens de aanbieders – te krap.



      11
        Gemiddeld aantal unieke personen per maand. Bron: Bestuursrapportage gemeente Arnhem april 2022.
      12
        Voor de inkoopregio als geheel spreken we van gebiedsgericht werken. Voor de Gemeente Arnhem betekent dit in de praktijk:
      wijkgericht werken.




                                                                                                                                    25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Naast deze gerealiseerde effecten is een aantal potentiële positieve effecten niet gerealiseerd. Het
grote aantal aanbieders heeft bijvoorbeeld effect gehad op het de mate waarin binnen het sociaal
domein wordt gewerkt met een integrale aanpak. Aanbieders zijn in grote lijnen ‘bij hun eigen leest’
gebleven; intensieve samenwerking wordt immers lastiger naarmate het aantal aanbieders
toeneemt. Bovendien is het voor grote aanbieders aantrekkelijker om zelf een product te
ontwikkelen dan om meer samen te werken. De gemeente heeft zoals gezegd inmiddels wel meer
regie hierop genomen.


Hoewel het op basis van dit onderzoek lastig is vast te stellen in hoeverre er een positieve of
negatieve ontwikkeling heeft plaatsgevonden op het gebied van klantoriëntatie, is wel naar voren
gekomen dat eventuele positieve effecten zijn beperkt door het grote aantal aanbieders. Het grote
aantal aanbieders is overigens mede het gevolg van de wens om de cliënten of hun ‘zaakwaarnemers’
veel keuzevrijheid te bieden. Dit maakt het voor doorverwijzers, vaak in de vorm van de wijkcoaches
of huisartsen, namelijk lastig om te bepalen welke aanbieder het meest geschikt is. Als aanbieder
loont het daarom niet altijd om je op het gebied van klantoriëntatie te onderscheiden. Vanuit
aanbieders wordt soms ook getwijfeld of er voldoende specialistische kennis aanwezig is bij de
wijkcoaches voor effectieve doorverwijzing, zeker gelet op het brede palet aan producten waarvoor
wijkcoaches kunnen doorverwijzen.


Realisatie van negatieve effecten
Verschillende potentiële negatieve effecten hebben zich gemanifesteerd in het sociaal domein in
Arnhem. Allereerst lijkt er bij sommige zorgaanbieders sprake te zijn van cherrypicking en adverse
selection. Dit uit zich in het weren van relatief complexe cliënten, en het accepteren van relatief
‘lichte’ cliënten. Een risico hierbij is dat de cliënten met de meest complexe problematiek terecht
kunnen komen bij relatief onervaren zorgaanbieders. Daarbij moet wel worden opgemerkt dat het
argument dat aanbieders hierbij soms aandragen, namelijk dat zij niet over de benodigde
specialistische kennis beschikken voor de juiste zorg voor de cliënt in kwestie, niet geheel
onrealistisch is.


De gemeente heeft eerder gepoogd cherrypicking aan te pakken door intramurale aanbieders niet
langer in staat te stellen uitsluitregels te hanteren, maar dit heeft nog niet het gewenste effect gehad.
Dit hangt samen met een beeld dat het relatief lastiger is om de juiste plekken te vinden voor
personen met complexe problematiek t.o.v. lichte problematiek. Hoewel het te ver gaat om te
spreken van een ‘gat in het aanbod’, lijkt de focus van het aanbod hier niet op te liggen. Een
duidelijke oorzaak ontbreekt; personele schaarste en voorkeur van het bestaande personeel zijn
mogelijke verklaringen.


Er is soms sprake geweest van fraude waarbij de aangeboden zorg niet overeenkomt met de
gedeclareerde zorg. Hoewel sprake kan zijn van bewuste fraude, is in de praktijk de scheidslijn tussen
fraude en een gebrek aan professionaliteit soms lastig te bepalen. Wanneer bijvoorbeeld de
begeleider in kwestie niet over de vereiste kwalificaties beschikt, kan dit het resultaat zijn van een
bewuste keuze, maar ook van onkunde.




                                                                                                            26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Vanzelfsprekend is de omvang van dit probleem lastig te bepalen. Wel is duidelijk dat de toegenomen
inzet vanuit de gemeente en regio om fraude te bestrijden, o.a. in de vorm van kwaliteits- en
rechtmatigheidsonderzoek13, heeft geleid tot significante terugvorderingen.


Aanbieders merken op dat de lagere tarieven hier mogelijkerwijs een rol hebben gespeeld: deze
trekken aanbieders aan die beweren voor deze bedragen de geëiste zorg te kunnen leveren, ondanks
dat dit in de praktijk erg lastig is. Er wordt dan in feite ingeleverd op de kwaliteit (in sommige gevallen
dus frauduleus) om voor de geboden tarieven te kunnen werken.


     Er zijn incidenten geweest waarbij aanbieders cliënten hebben geworven. Hierbij ging het
     bijvoorbeeld om een aanbieder die niet langer gecontracteerd was, en via de doorverwijzingen
     van Gecertificeerde Instellingen (GI’s) toch cliënten naar zich toe probeerde te trekken. Middels
     maatwerkovereenkomsten kon de desbetreffende aanbieder zo toch inkomsten genereren. Dit
     was dus geen gevolg van marktwerking, maar van de vereisten van de Jeugdwet. Recentelijk zijn
     er geen signalen geweest dat er cliënten worden geworven. Over ongewenst werven is tevens
     e.e.a. opgenomen in de inkoopvoorwaarden van de regio. Dit leidt tot een gesprek en een
     waarschuwingsbrief.


Tegelijkertijd zijn sommige negatieve effecten juist betrekkelijk afwezig. Van upcoding lijkt
bijvoorbeeld beperkt sprake; daar zijn geen duidelijke signalen van naar voren gekomen. En hoewel
de administratieve lasten zijn toegenomen voor aanbieders naarmate de eisen vanuit de gemeente
en regio strenger zijn geworden, is er door aanbieders ook begrip geuit dat dit nodig is om de
kwaliteit te borgen. Bovendien wordt vanuit de regio actief gekeken waar administratieve
lastenmindering mogelijk is.


Tot slot is het relevant om iets te zeggen over de samenwerking tussen de gemeente en aanbieders.
De gemeente heeft haar opdrachtgeversrol ingevuld door o.a. in te zetten op strakke tarieven,
controle via wijkteams en onderzoek, en een relatief open markt met veel aanbieders. Dit heeft
geleid tot een controlerende rolinvulling van de gemeente, en slechts beperkt tot een
samenwerkende rol. De focus heeft gelegen op financiële sturing en de doel- en rechtmatigheid van
het zorgbudget. Zoals eerder is aangegeven heeft dit de nodige voordelen gehad. Echter, zeker
wanneer er nog geen relatie is opgebouwd tussen de gemeente en een aanbieder, kan de laatste
hierdoor een gevoel krijgen gewantrouwd te worden. Het is bovendien lastig om als gemeente en
aanbieders gezamenlijk op te trekken in het aanpakken van maatschappelijke opgaven; hierop is de
relatie niet ingericht. Vanuit aanbieders bestaat dan ook de wens voor contracten voor een langere
termijn, wat ruimte kan bieden voor het doen van investeringen – waaronder op gebieds- en
wijkniveau.

Beschermd wonen
Beschermd wonen is momenteel onlosmakelijk verbonden met de problemen omtrent
volkshuisvesting. Woningen zijn daardoor schaars en (dus) duur – ook voor aanbieders van
Beschermd wonen. Dit heeft als gevolg dat het relatief lastig is voor aanbieders om af te schalen; de
doorstroom is immers ernstig belemmerd. Ook komen aanbieders in de knel omdat de huurtarieven
die door de gemeente worden gehanteerd inmiddels te laag zijn gelet op de huidige marktprijzen. Er
zijn daarnaast situaties geweest waarbij cliënten probeerden een woning te krijgen via Beschermd
wonen – zonder deze zorgvorm nodig te hebben. Tot slot heeft de woningschaarste ook gevolgen



13
     Dit gebeurt zowel pro-actief als signaalgestuurd.




                                                                                                              27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>voor de toegankelijkheid van de markt; het is als nieuwe aanbieder erg lastig om te beginnen met
Beschermd wonen. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor de innovatie.


GGZ-cliënten die blijvend toezicht of 24 uur per dag intensieve zorg nodig hebben, hebben vanaf
2021 toegang gekregen tot de Wet langdurige zorg (Wlz). Een grote groep mensen die eerst onder de
Wmo (Beschermd wonen) viel is daardoor naar de Wlz doorgestroomd. Dit betekent dat aanbieders
van Beschermd wonen zich nu ook kunnen richten op cliënten die nu onder de Wlz vallen. Omdat
daar gemiddeld genomen hogere tarieven worden gehanteerd dan vanuit de gemeente, is er een
financiële prikkel voor aanbieders om dit te doen. Hoewel nog onduidelijk is hoe groot dit effect is,
kan deze openstelling van de Wlz – zeker in combinatie met lage tarieven – leiden tot een beperking
van het aanbod binnen gemeentelijk Beschermd wonen. Ook in de forensische zorg speelt dit.

Jeugd
Binnen de Jeugdzorg zijn er lichte signalen dat er soms sprake is van overbehandeling. Het gaat dan
om een complexe doelgroep die niet uitstroomt, waarbij de aanbieder aangeeft dat dit (nog) niet
kan.14 In hoeverre dit ook feitelijk het geval is, is natuurlijk lastig vast te stellen. Tegelijkertijd komt het
wel overeen met het landelijke beeld dat trajecten steeds langer duren, zeker trajecten van kinderen
uit gezinnen met lagere inkomens. Wel is er via de wijkteams een mechanisme ingericht dat deze
effecten kan tegengaan, en zijn de signalen (ook in andere sectoren) van overbehandeling beperkt.


Binnen de Jeugdzorg is ook sprake van een vorm van adverse selection vanwege de
verantwoordelijkheid die aanbieders dragen voor suïcides. Deze verantwoordelijkheid is een prikkel
om de meest risicovolle personen niet in te nemen.


Het nog relatief grote aantal aanbieders heeft mogelijkerwijs bijgedragen aan een toename van de
wachtlijsten binnen de Jeugd GGZ. Huisartsen hebben een beperkt overzicht en verwijzen door naar
de grote en voor hen bekende aanbieders – daar waar de wachtlijsten (mede daardoor) het langst
zijn. Vanuit de gemeente wordt onderzocht of deze doorverwijzing effectiever kan worden gemaakt
door naar meer verschillende aanbieders te verwijzen. Hiervoor is een wachtlijstcoördinator
aangesteld.

Wmo
De algemene beelden die eerder voor het sociaal domein zijn beschreven gelden vanzelfsprekend
ook voor verschillende Wmo-producten. Denk daarbij aan het nog niet volwaardig van de grond
komen van een integrale aanpak en het voorkomen van cherrypicking. Ook vormen van adverse
selection komen voor, bijvoorbeeld eisen omtrent de bereidwilligheid van cliënten om zich in te
zetten voor hun eigen herstel. Het gaat hierbij logischerwijs om effecten die samenhangen met hoge
aantallen van aanbieders – in de Wmo is de daling van dit aantal nog niet zover als bijvoorbeeld het
geval is voor Beschermd wonen.


Noemenswaardig is tevens dat er zorgen zijn geweest over overbehandeling, voornamelijk bij
Begeleiding. Het gaat dan om situaties waarbij specialistische begeleiding wordt geboden waar
basisbegeleiding al voldoende kan zijn. De gemeente heeft daarom een verplichting ingesteld dat
aanbieders van specialistische begeleiding ook basisbegeleiding moeten aanbieden, zodat afschaling
makkelijker mogelijk is. Er zijn ook situaties geweest waarbij sprake was van fraude – waarbij de
gedeclareerde zorg niet overeenkwam met de geleverde zorg. Zoals eerder is aangegeven, is daarbij
de scheidslijn tussen fraude en gebrekkige professionaliteit lastig te bepalen.



14
     Er zijn signalen dat dit effect door de coronacrisis is versterkt, i.v.m. een vergrote terughoudendheid bij aanbieders.




                                                                                                                               28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>/ 6 Vooruitblik en aanbevelingen
    Op basis van wat in de voorgaande hoofdstukken is gepresenteerd – zowel de theorie als het beeld
    van de praktijk in Arnhem – sluiten we dit rapport af met een vooruitblik en aanbevelingen aan de
    gemeente over hoe zij het beste kan omgaan met marktwerking in het sociaal domein. We
    presenteren hier geen uitgewerkt recept voor hoe de gemeente haar contractering moet aanpakken.
    Dat zou ook geen recht doen aan de complexiteit van het vraagstuk en de vele afwegingen die
    gemaakt kunnen worden om aan te sluiten bij de specifieke situatie in Arnhem. Wij hebben in het
    onderhavige onderzoek slechts een beperkte toets uitgevoerd naar de vraag welke effecten van
    marktwerking zichtbaar zijn in het Arnhemse domein. Het is uitdrukkelijk geen brede evaluatie van de
    contractering in deze regio. Op basis van onze kennis kunnen we wel enkele ingrediënten meegeven
    die van belang zijn bij nieuwe contractrondes. Dit doen we in de vorm van vier noodzakelijke stappen
    die van belang zijn om te volgen bij de keuze voor een vorm van contractering.

             1. Wat is het        2. Wat betekent dat      3. Zoek balans in het       4. Borg dit in de
          belangrijkste doel?    voor de hoofdkeuzes?             stelsel                 uitvoering


    Stap 1: Wat is het belangrijkste doel?
    Voordat keuzes worden gemaakt over de wijze van contractering en inrichting van (de markt binnen)
    het sociaal domein, moet duidelijk zijn welke doelen de gemeente met deze keuzes nastreeft.
    Maatschappelijke opgaven dienen altijd leidend te zijn bij het formuleren van beleid. In dit geval de
    invulling van de specifieke onderdelen van het sociaal domein. Het zijn de gekozen
    vertegenwoordigende organen die hierover richtinggevende inhoudelijke besluiten nemen. Op basis
    van die besluiten kunnen verdere keuzes over de wijze van uitvoering worden genomen.


      Voorbeeld
      Een inhoudelijke doelstelling kan zijn om erop te sturen dat in het sociaal domein integraal
      gewerkt wordt, met vooral ook een goede aansluiting op bestaande voorzieningen in een wijk of
      kern. Dat vraagt om meer gebiedsgericht werken. In de gevoerde gesprekken is dit verschillende
      keren genoemd. De gedachte is dat de verleende hulp en ondersteuning met goede aansluiting
      op wat er lokaal al aanwezig is effectiever en mogelijk ook doelmatiger wordt. Uiteraard verschilt
      het per zorgvorm of dit een wenselijk doel is. Voor ambulante Wmo-ondersteuning spelen
      gebiedsgerichte netwerken bijvoorbeeld een grotere rol dan bij beschermd wonen of andere
      specialistische zorgvormen. Sterker nog: voor beschermd wonen en jeugdzorg met verblijf is
      volledige gebiedsgerichte niet mogelijk. Hiervoor geldt (of gaat gelden) immers een
      woonplaatsbeginsel, waardoor een deel van de Arnhemse cliënten buiten de gemeente zorg
      krijgt, en andersom ook cliënten uit andere gemeenten (waar andere gemeenten ook voor
      betalen) in Arnhem zorg krijgt. Een deel van beschermd thuis kan mogelijk wel gebiedsgericht
      worden vormgegeven. Mogelijk worden voor verschillende segmenten dus verschillende keuzes
      gemaakt.



    Stap 2: Wat betekent dat voor de hoofdkeuzes?
    Als de maatschappelijke opgaven duidelijk zijn verwoord in richtinggevende besluiten, dient te
    worden gekeken hoe de doelen bereikt kunnen worden. De vraag is welke veranderingen nodig zijn
    en welke prikkels in de contracten kunnen werken om dit te bewerkstelligen. Daarbij gaat het onder




                                                                                                            29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>meer om keuzes in de grondslagen voor bekostiging, contractvormen en het gewenste type relatie
met aanbieders. Dit zijn inrichtingskeuzes die grote invloed hebben op het functioneren van het
betreffende domein.


  Voorbeeld
  Als we weer het voorbeeld nemen van meer gebiedsgericht werken, dan is het wenselijk dat
  aanbieders in de desbetreffende gebieden netwerken vormen samen met de daar al bestaande
  voorzieningen. De effectiviteit van een netwerk hangt samen met het aantal spelers (genoeg om
  dekkend te zijn, niet te veel om coördinatieproblemen te veroorzaken) én hun commitment aan
  gezamenlijke doelstellingen. De vraag is of alle aanbieders daar onderdeel van uit kunnen en
  willen maken. Dat hangt van veel aspecten af. Voor aanbieders met enkele cliënten verspreid
  over de stad is de investering in meerdere gebiedsgerichte netwerken wellicht te groot, terwijl
  een lokale kleine aanbieder hier juist sterk in kan zijn. Daarnaast moet specialistische zorg, veelal
  gerealiseerd door grotere aanbieders, geborgd zijn. In dit voorbeeld is het derhalve nuttig om
  onderscheid te maken tussen systeemaanbieders voor de stad, belangrijke lokale aanbieders en
  aanbieders die minder gecommitteerd zijn. De eerste twee groepen maken deel uit van het
  gebiedsgerichte netwerk, de laatste niet. De vraag is hoe dit verwerkt kan worden in de
  contractvorming. Dit kan door differentiatie in het contract aan te brengen, maar ook door dit in
  een aparte opdracht vast te leggen. In deze laatste variant kan de ene opdracht op basis van
  outputgerichte financiering plaats vinden en daarnaast een afzonderlijke opdracht zijn voor het
  tot stand brengen van een gebiedsgericht netwerk op basis van taakgerichte financiering. Het
  uitwerken van mogelijke opties voor contractering vraagt om een onbevooroordeeld en
  zorgvuldig proces.



Stap 3: Zoek balans in het stelsel
Bij de uiteindelijke weging van de opties voor contractering is het belangrijk om een goede balans na
te streven. Dit onderzoek laat zien dat positieve gewenste effecten van marktwerking, of breder
geformuleerd contractvorming, onvermijdelijk gepaard gaan met negatieve ongewenste effecten. Het
is zaak om die in het keuzeproces onder ogen te zien en te wegen. Soms moeten ongewenste
effecten op de koop toe worden genomen, waar mogelijk worden echter maatregelen gezocht die de
negatieve effecten kunnen wegnemen of verzachten. Dat is het zoeken van de goede balans. Een
roze bril opzetten en ervan uitgaan dat er geen risico’s zijn op negatieve effecten is het inbouwen van
toekomstige teleurstellingen.


  Voorbeeld
  Om het concreet te maken, nemen we de gebiedsgerichte aanpak weer bij de hand. De keuze om
  te gaan werken met systeemaanbieders, brengt ook risico’s met zich mee. De verwachting is dat
  systeemaanbieders grotere en al langer bestaande aanbieders zijn. Het risico is dat daarmee
  innovatieve nieuwe aanbieders weinig kans maken en de facto zelfs worden uitgesloten.
  Daarmee wordt vernieuwing van het aanbod gesmoord. Dit is niet alleen maar theorie; de
  gevoerde gesprekken in Arnhem bevestigen dat in de afgelopen jaren de nodige vernieuwing
  vanuit nieuwe aanbieders is gekomen. Voor sommige zorgvormen kan lokaal nieuw aanbod
  ontstaan en zich door deelname aan een enkel gebiedsgericht netwerk ontwikkelen, maar dit zal
  niet voor alle zorgvormen mogelijk zijn. Met name specialistische zorgvormen hebben vaak een
  grotere schaal nodig. Het is daarom de moeite waard om te onderzoeken of er aanvullende
  prikkels in de contractvorming mogelijk zijn om innovatie te stimuleren. Dit kan met innovatie-




                                                                                                          30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>  afspraken in de contracten voor levering van diensten, maar ook in een aparte financiering van
  vernieuwing.



Een specifiek aandachtspunt in het vinden van een goede balans is de verhouding tussen de
contractering op regionaal niveau en de benutting op lokaal niveau. Er kan een spanning zitten
tussen het benutten van schaalvoordelen op regionaal niveau en de wens tot maatwerk op lokaal of
wijkniveau. Ook hiervoor zijn verschillende mogelijkheden, waaronder differentiatie tussen
segmenten. Dit gesprek moet echter niet alleen in de gemeente gevoerd worden, maar ook
regionaal. Verschillende gemeenten zullen hier verschillende afwegingen in maken, en dat vraagt
soms een compromis. Voor een compleet en gebalanceerd zorglandschap moet echter wel op
regionaal niveau samengewerkt worden en hebben gemeenten elkaar dus nodig.

Stap 4: Borg dit in de uitvoering
Hoewel het helder kiezen wat je wilt bereiken en hoe je dit vorm gaat geven een belangrijke stap is,
komt daar zonder een gedegen uitvoering weinig van terecht. Dit betreft het zorgvuldig inrichten van
het proces van contractering en vervolgens het naleven van de contracten en ook buiten de
juridische contractvoorwaarden sturen op de gewenste uitkomsten.


Bij de naleving van contracten kan er spanning opreden tussen de opdrachtgeversrol en de
toezichtfunctie. Bij de Wmo zijn, in tegenstelling tot de jeugdzorg, de opdrachtgeversrol en het
inhoudelijke toezicht op kwaliteit van zorg de verantwoordelijkheid van gemeenten. Dit kan
spanningen opleveren. In de regio, waar Arnhem onderdeel van uitmaakt, is dit opgelost door het
toezicht van kwaliteit te beleggen bij de GGD. De afstemming van verantwoordelijkheden blijft daarbij
een punt van aandacht.


Ook de consequenties van specifieke beleidskeuzes vragen zorgvuldigheid in de uitvoering. Een
abstracte beleidskeuze is niet zomaar in de praktijk gebracht, en vraagt over het algemeen tijd om
doorleefd te worden en te implementeren. Als daarbij gekozen wordt voor een andere
bekostigingssystematiek vraagt dit de nodige voorbereidingstijd. Alle betrokken partijen moeten zich
daar immers op instellen, zowel in termen van de bedrijfsvoering als de wijze waarop de onderlinge
relaties worden vormgegeven.


  Voorbeeld
  Opnieuw het gebiedsgerichte werken als voorbeeld. Het tot stand brengen van gebiedsgerichte
  netwerken in de gemeente Arnhem kan niet top-down gebeuren. Kennis en commitment van de
  belangrijkste spelers in de uitvoering is onmisbaar. Dit vraagt naast de reguliere
  marktconsultaties om een dialoog met betrokkenen. De uitkomsten van de dialoog moeten
  uiteraard hun beslag krijgen in zakelijke contractuele afspraken, maar de invulling daarvan moet
  wel recht doen aan de wijze waarop de dialoog is gevoerd. Dit vraagt om een zekere mate van
  vertrouwen, waarin ruimte is voor geven en nemen.




                                                                                                        31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>/   Bijlage: Gesprekspartners
    Naam                      Functie                                  Organisatie
    Arjan van Peer            Bestuursadviseur Doelgroepenvervoer      Gemeente Arnhem
                              en Begeleiding
    Arjan Verstegen           Business Controller                      Gemeente Arnhem
    Barbara Willaert          Bestuursadviseur Beschermd Wonen         Gemeente Arnhem
    Ellen Krabbenborg         Programmamanager Sociaal Domein          Gemeente Arnhem
    Gerard Fidder             Strategisch Bestuursadviseur             Gemeente Arnhem
    Ien Kiggen                Senior Bestuursadviseur Jeugdhulp        Gemeente Arnhem
    Marjolein Foppen          Senior Bestuursadviseur Sociaal Domein   Gemeente Arnhem
    Robert Fennema            Regiomanager                             Leger des Heils
    Janny Kuijpers            Manager Inkoop Sociaal Domein            MGR Centraal Gelderland
    David Rinsampessy         Directeur                                Next Arnhem
    Jip Wassink               Directeur                                Next Arnhem
    Hillegonde van den Berg   Voorzitter RvB                           RIBW
    Mark Baets                Regiomanager                             RIBW
    Michiel van de Kerkhof    Eigenaar                                 Santhof Coaching
    Han van Burken            Teamleider                               Sociale Wijkteams
                                                                       Arnhem




                                                                                                 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>