<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>                                                                               Gemeente Duiven




Beste ouder(s)/verzorger(s),


Hierbij ontvangt u het aanvraagformulier leerlingenvervoer. Wij verzoeken u het aanvraagformulier, volledig
ingevuld en met de benodigde bewijsstukken voor 4 juni 2021 te retourneren. Hoe sneller u het formulier
terugstuurt, des te sneller kunnen wij uw aanvraag beoordelen. Als u de aanvraagte laat of niet volledig
indient, dan kunnen weniettijdig een besluit nemen. Dit kan vervelende gevolgen hebben bij de start van het
schooljaar.


Leerlingenvervoer
Als ouder zorgt u ervoor dat uw kind elke dag naar school gaat. U brengt uw kind, of uw kind gaat zelfstandig
naar school. In sommige situaties lukt dat niet, bijvoorbeeld als de school ver weg is of als uw kind een beperking
heeft. Mogelijk heeft u dan recht op een vorm vanleerlingenvervoer. Daarvoor is dit formulier bedoeld. Met
ingang van schooljaar 2021-2022 zijn er een aantal wijzigingen die hieronder verder worden toegelicht.


Zelfstandig reizen
Leerlingenvervoer begint ermee dat we kijken of uw kind zelfstandig naar school kan reizen, op de fiets of met
openbaarvervoer. Als de afstand groot is, kunt u daarvoor een vergoeding krijgen. Hoe ouder een kind, hoe
meer zelfstandigheid we verwachten van een kind én van u als ouder. U kunt uw kind brengen en halen, of u
kunt uw kind leren om zelfstandig te reizen. Vooral als ze naar het voortgezet onderwijs gaan. Soms bieden we
de leertrajecten aan om een kind te leren zelfstandig te reizen.


Pas als het echt niet anders kan, zetten we Avan (deeltaxi) in. En als we dat doen, kijken wealtijd naar wat u
zelf kunt bijdragen. Zo moet u één dag per week het vervoer zelf verzorgen.


Opstapplaatsen
Vanaf schooljaar 2021-2022 worden leerlingen die gebruik maken van het taxivervoer opgehaald en
teruggebracht bij opstapplaatsen in de buurt. leder schooljaar wordt opnieuw gekeken waar deze
opstapplaatsen zijn. Hierbij wordt rekening gehouden metwaaralle kinderen wonen en wat de meestefficiénte
route naar school is.


De vervoerder zorgt dat voor de start van het nieuwe schooljaar weet bij welke opstapplaats u kind wordt
opgehaald en thuisgebracht. U bent zelf verantwoordelijk voor uw kind. U houdt dus toezicht tot uw zoon of
dochter in de taxi zit. U zorgt er ook voor dat u op de afgesproken tijd weer op de opstapplaats bent om uw
kind op te halen.


De informatie die wij van u vragen
De informatie die u invult in het bijgevoegd formulier is nodig voor de “vervulling van een taak van algemeen
belang” (vereiste grondslag AVG artikel 6, lid 1). Die taak is het zorgen voor leerlingenvervoer voor ouders en
leerlingen die daar recht op hebben. Wij stellen daarom in het formulier vragen over de omstandigheden van
uw kind en uw gezin. Zoals wat uw kind wel en niet zelfstandig kan. En als u uw kind niet zelf kunt brengen:
waarom niet.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Vragen?
Vooreventuele vragen over deze brief kunt u contact opnemen met de gemeente,bij voorkeur per e-mail
leerlingenvervoerduiven@astroom.nl
of via telefoonnummer 0316-279111 optie 1 op werkdagen tussen 08.30-12.30uur.

Metvriendelijke groet,

Namenshet college van B&W van de gemeente Duiven

Consulenten leerlingenvervoer 1 Stroom
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>                                                                                                       Sen
                                                                         Gemeente Du liven




                   AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER 2021-2022

Om vastte stellen of uw aanvraag juist en compleet is, kan de gemeente u vragen dit te onderbouwen met
advies van een deskundige. Soms vragen wedatal in dit formulier, soms zullen we naar aanleiding van uw
aanvraag contact met u opnemen over onderbouwing van uw antwoorden.


Vraag 1 Gegevens aanvrager

 Naam en voorletters

 Relatie tot de leerling (bv vader, moeder, verzorger)
 Gezinssituatie (bv gehuwd, samenwonend,
 alleenstaand)
 Adres
 Postcode en woonplaats
 Telefoonnummer
 Mobiel nummer
 E-mailadres
Vraag 2 Gegevens leerling

 Naam en voorletters
 Roepnaam

 Geboortedatum

 Adres (indien anders dan aanvrager)
 Postcode en woonplaats
 Burgerservicenummer (BSN)
Vraag 3 Gegevens school

 Naam

 Adres
 Postcode en woonplaats
 Locatie
 De enkele afstand tussen huis en school bedraagt                                          kilometer
 (volgens de ANWB routeplanner kortste route per fiets)

 Ingangsdatum
 (Deze datum kan uiteraard niet liggen voor de datum van
 aanvraag)
  Cluster (indien van toepassing)




                                                                                            Pes
                                                                                            ~
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Vraag 4 Schoolsoort
[_] Basis Onderwijs of Voortgezet Onderwijs
[-] J sBo-scholen (Speciale school voor Basis Onderwijs)
[_] Speciaal Onderwijs (cluster ___)
L_] Voortgezet Speciaal Onderwijs (cluster ___)
[_] Anders, namelijk


Kiest u voor deze school op grond van godsdienst of levensbeschouwing?
[] Nee
LJJa

Vraag 5 Kan deleerling met de fiets / brommer / scooter naar school?


[_] Nee, de afstand is groter dan 6 kilometer
[]Ja, de leerling kan dit zelfstandig (ga naar vraag 9)
(_] De leerling kan dit niet zelfstandig, maar wel onder begeleiding (ga naar vraag 9)
[] De leerling kan dit ook onder begeleiding niet: geef hieronder toelichting




Vraag 6 Kan de leerling zelfstandig of onder begeleiding met het openbaar vervoer reizen?


[_] Zelfstandig met openbaarvervoer (ga naar vraag 9)
[_] Onder begeleiding met openbaar vervoer (ga naar vraag 9)
[_] Met ondersteuning van het project De Reiskoffer... (ga naar vraag 9)
[_] Niet mogelijk


Vraag 7 Kunt u zelf, of kan iemand anders (partner, buren, ouders van klasgenoten, grootouders) op de
leerling naar school brengenof van school halen?


[_] Ja (ga naar vraag 9)
[J Nee
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>                                                                            Gemeente Duiven
Vraag 8 Aangepast vervoer


Geef aan watvolgens u de reden is waarom aangepast vervoer nodig is. U kunt meerdere redenen aankruisen:


Redenen die met het OV te maken hebben
[_] De leerling is met gebruikmaking van openbaarvervoer, meer dan 1,5 uur onderweg per enkele reis, zowel
op de heenreis als op de terugreis
[_] Openbaarvervoer (bus en trein) ontbreekt
Als u én van deze opties aanvinkt, dient u dit te bewijzen met behulp van een OV-reisadvies voor de
heenweg en de terugweg. Meer informatie hierover vindt u in bijlage 1.


Redenen die met de /eerling te maken hebben
[_] Delichamelijke, verstandelijke en/of zintuiglijke handicap van de leerling maakt openbaarvervoer (ook
met begeleiding) onmogelijk.


~ Geef hieronder aan wat de aard is van de handicapvan de leerling (eventueel gedragskenmerken en
medicijnen opgeven). Voeg, indien beschikbaar, medische verklaring(en) toe ter onderbouwing. De gemeente
behoudt zich het recht om meer medische gegevens van te vragen, indien noodzakelijk. -




~ Geef hieronder aan waarom de leerling ook niet onder begeleiding met openbaar vervoer naar school kan
reizen




Redenen die met het gezin te maken hebben
[_] Er is niemand binnen het gezin of in het netwerk die de leerling kan begeleiden. Een andere oplossing is
niet mogelijk. Graag hieronder toelichten wat de redenen hiervoor zijn:




                                                                                                ae
                                                                                                 &
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Vraag 9 Voor welke dagen vraagt u de voorziening aan?
Als er sprake is van co-ouderschap dienen de ouders ieder afzonderlijk een aanvraag in te dienen.


[_] Maandag naar school brengen.         [_] Maandag naar huis brengen
[_] Dinsdag naar school brengen.         [_] Dinsdag naar huis brengen
CJ Woensdagnaar school brengen.          [-] Woensdag naar huis brengen
[_] Donderdag naar school brengen.       [1] Donderdag naar huis brengen
[_] Vrijdag naar school brengen.         [_] Vrijdag naar huis brengen


[_] Er is sprake van co-ouderschap, op basis van structurele dagen en van huis naar en terug


[_] Er moet rekening gehouden worden met aangepaste schooltijden vanwege medische redenen, graag
schriftelijke onderbouwing vanuit school bijvoegen. Geef hieronder aan wat de afwijkende tijden moeten zijn:




[_] De leerling gaat naar de Buitenschoolse opvang (BSO) of gastouder in de gemeente
Naam en adresgegevens BSO/gastouder:



Op welke dagen:


Vraag 10 Wat vraagt u aan?


CL] OpenbaarVervoer, ga naar vraag 19
[_] Openbaar Vervoer voor leerling + begeleiding, ga naar vraag 19
[J Vervoer per fiets, bromfiets, of scooter, ga naar vraag 19
LC] Zelfstandig leren reizen via het Project De Reiskoffer, ga naar vraag 19
LJ Aangepastvervoer per taxibusje en eigen vervoer, ga naar vraag 11
CL] Aangepastvervoer per taxibusje, ga naar vraag 11
LC] Eigen vervoer (km-vergoeding), ga naar vraag 18


Vraag 11 Heeft u bij vraag 9 “alle dagen heen en terug” ingevuld, kunt u dan aangeven waarom en of uw
partner niet op tenminste één dag in de week uw kind zelf kunnen brengen en/of halen?


LC] vanwege werk, ga naar vraag 12
LJ anders, ga naar vraag 14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>                                                                                                      I~
                                                                           Gemeente Duilven
Vraag 12 Heeft u en of uw partner recent aan uw werkgever of opleiding gevraagd om uw tijden aan te passen,
zodatu de leerling tenminste één dag per week naar school kunt brengen en/of van school kunt halen?


C] Nee
[_] Ja, namelijk      maand           jaar                 maand                jaar




Vraag 13 Geef een toelichting: wat was het antwoord van uw werkgeverofopleiding (of die van uw partner), of
waarom heeft u en of uw partner deze vraag niet gesteld?




Vraag 14 Zijn er andere redenen dan werk waarom en of uw partner de leerling (op bepaalde dagen) niet
kunt brengen of halen?


[_] Nee

[_] Ja, namelijk...




Vraag 15 Is er nog een andere ouder met gezag over deleerling (bijvoorbeeld uw ex-partner)?


[_] Ja, er is een andere ouder met gezag
[_] Nee, er is geen een andere ouder met gezag (ga door naar vraag 15)


Vraag 16 Kan deze andere ouder een rol spelen in het vervoer van de leerling?


[_] Ja, dat kan hij ofzij
[_] Nee, dat kan hij of zij niet
[] Dat weet ik niet


Licht hieronder uw antwoord toe
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Vraag 17 Opmerkingen voor aangepastvervoer


Deze vraag hoeft u alleen te beantwoorden indien u voor uw kind aangepast vervoer aanvraagt. De informatie
wordt aan de vervoerder doorgegeven, zodat deze kan zorgen voor hetjuiste en veilige vervoer van uw kind


[_] Maaktde leerling gebruik van een rolstoel?              LJja               [_] Nee


[_] Zo ja,                                                  C] Elektrische     [] Duwrolstoel

Breedte rolstoel _____ cm   Hoogterolstoel _____ cm
[_] Is de rolstoel opvouwbaaren kan de leerling overstappen op een zitplaats in een busje?
                                                            LJ Ja              [_] Nee
[-] Andere informatie over de rolstoel
Maakt de leerling gebruik van een andere voorziening, zoals bijvoorbeeld een zitverhoger?
[-] Ja, namelijk
[-] Nee

U bent zelf verantwoordelijk voor het meegeven van de voorzieningen.


Vraag 18 Eigen vervoer
Wij maken de kilometervergoeding in tien maandelijkse termijnen over op de volgende rekening:


Bankrekeningnummer:
T.n.v.:


Vraag 19 Overige informatie waar wij en de vervoerder rekening mee moeten houden (bvsociale
problemen in de thuissituatie of afsluiting van uw straat voor autoverkeer)?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>                                                                               Gemeente Duiven

Vraag 20 Eigen bijdrage


U dient (van beide ouders/verzorgers) een inkomensverklaring van de Belastingdienst bij te voegen indien:
[_] De leerling een school voor basisonderwijs (op basis van richting) bezoekt
[_] De leerling een school voor speciaal basisonderwijs bezoekt
[-] De leerling met het openbaar vervoer een school voor voortgezet speciaal onderwijs bezoekt


Indien het gecorrigeerde verzamelinkomen boven de grens van € 27.810,00 uit komt bent u een eigen bijdrage
verschuldigd. Deze is gesteld op € 645,00 voor het schooljaar 2021-2022.
[] Het gecorrigeerde verzamelinkomen over het peiljaar 2019 is minder dan € 27.810,-
[_] Het gecorrigeerde verzamelinkomen over het peiljaar 2019 is hoger dan € 27.810,-


Wijze van betalen eigen bijdrage
[_] De eigen bijdrage voor het schooljaar 2020-2021 wil ik in één keer betalen
[_] Hierbij geef ik toestemming om de betalingen automatisch in 10 termijnen van mijn rekening afte laten
schrijven. U dient bijlage 2 in te vullen en mee te sturen bij het indienen van de aanvraag.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Vraag 21 Verklaring en ondertekening
Met de ondertekening van dit formulier verklaart u dat alle vragen volledig zijn ingevuld en naar waarheid
beantwoord. Wij wijzen u erop dat, als blijkt dat u door onjuiste informatie onterecht een voorziening heeft
gekregen, u dat moet terugbetalen.


De aanvraag en de bijgevoegde verklaringen zijn naar waarheid ingevuld:


                                     Naam                            Handtekening
 Aanvrager



 Partner (indien van toepassing)


 Datum

 Plaats



Ruimte voor aanvullende opmerkingen:




De volgende bewijsstukken dient u bij de aanvraag toe te voegen:
    -     Kopie toelaatbaarheidsverklaring (samenwerkingsverband)
    -     Inkomensverklaring (IB-60 formulier)
    -     Bijlage 1. Uitleg OV-reisadvies
    -     Bijlage 2. Machtigingsformulier voor automatisch incasso eigen bijdrage
    -     Onderbouwende adviezen van deskundigen (indien daarom gevraagd)


              - Is de aanvraag niet compleet, dan wordt deze niet behandeld -
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                                                                              Gemeente D                     :
                                     - Bijlage 1. OV-reisadvies -                                      uive n


- U dient dezebijlage in te vullen en mee te sturen bij het indienen van de aanvraaq, tenzij u heeft aangegeven
dat de leerling niet zelfstandig en ook niet onder begeleiding met openbaar vervoer kan reizen -


U dient via een OV-reisplanner (9292.nl of NS.nl) een reisadvies op te vragen voor de heenreis van huis naar
school en een reisadvies van school terug naar huis. Een uitdraai van beide reisadviezen voegt u als bijlage bij.


Let op:
— Kies een datum die valt op een schooldag in het schooljaar waarvoor u uw aanvraag doet
— Bus en trein aanvinken


Voor de heenreis:
- Bij de aankomsttijd vult u in: de algemene starttijd van de schooldag


Voor de terugreis:
— Bij de vertrektijd vult u in: de algemene eindtijd van de schooldag




                                                                                                     Fy]
                                                                                                    Pees
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                                                                 SI
                                                                              Gemeente Du liven



- Bijlage 2. Machtigingsformulier voor automatisch incasso eigen bijdrage -



   Doorlopende machtiging

    Gemeente Duiven
    Postbus 6
    6920 AA Duiven
    Nederland


    Incassant ID: NL65ZZZ0921 77270000

    Kenmerk machtiging:
    Reden betaling: eigen bijdrage Leerlingenvervoer


    Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de Gemeente Duiven om
    doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te
    schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven
    overeenkomst de opdracht van de gemeente Duiven.
    Als u het niet eens ben met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor
    binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.


    Naam:
    Adres:
    Postcode:                     Plaats:                                            Land: Nederland




    IBAN (rekeningnummer):




    Plaats en Datum: .........c                        hae e eee cee ee eee eee




     Handtekening:
     Bij uitblijven van betaling van de eigen bijdrage vervalt uw recht op leerlingenvervoer.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>