<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>   Een onderzoek naar financiële tekorten in de jeugdzorg

   daarmeekostenontwikkIrene




Stelsel in groei
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Datum
15 december 2020

Opdrachtgever
Ministerie van VWS, BZK, Financiën en JenV, en de VNG

Onderzoeksteam
Aukje Hilderink, projectleider, a.hilderink@aef.nl
Irene Niessen, eindverantwoordelijk partner
Annemiek de Nooijer
Carmen van Schoubroeck
Djoeke Schoonenberg
Gillian Lustermans
Carlijn van Helmond
Lieke Groen
Vivian Hemmelder
Thijs van den Broek
Ruben Jansen

Foto voorblad
Patricia Rehe / Hollandse Hoogte

Referentie
GV572/eindrapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre> Inhoud
Stelsel in groei
1 Inleiding: de achtergrond van het onderzoek     4
2 Jeugdzorg in een veranderend stelsel            7
3 Ontwikkeling van kosten, budget en volume       12
4 Het effect van preventie en vroegsignalering    17
5 Andere uitgangspunten van de Jeugdwet          22
6 Sturingsmogelijkheden binnen de Jeugdwet       27
7 Mogelijkheden voor het Rijk                    32
8 Conclusies en adviezen                         35
Bijlagen                                         44
A Onderzoeksverantwoording                       45
B Analyse van kosten, budget en volume           69
C Analysekader boeggolf                          97
D Het effect van preventie en vroegsignalering   112
E Resultaten per maatregel                       130




 GV572                                                 3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>1 Inleiding: de achtergrond van het
  onderzoek




  De verantwoordelijkheid voor jeugdzorg is sinds 2015 gedecentraliseerd naar gemeenten
  Sinds 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor jeugdhulp, jeugdbescherming en
  jeugdreclassering. Een van de gedachten achter de decentralisatie was dat gemeenten deze
  jeugdzorg beter en efficiënter zouden kunnen organiseren, omdat zij dichter bij de jongeren
  en hun gezinnen staan en daardoor eerder en effectiever voor de juiste zorg zouden kunnen
  zorgen. Daardoor zou duurdere, meer gespecialiseerde zorg op termijn voorkomen kunnen
  worden.

  De afgelopen jaren is er veel discussie over het budget voor de Jeugdwet
  Direct na de decentralisatie leken de kosten nog stabiel te blijven, maar daarna leken ze
  eerder toe te nemen dan te dalen. Gemeenten hebben mede hierdoor in de afgelopen jaren te
  maken gekregen met tekorten. Het Rijk heeft daarop extra geld toegezegd; eerst voor de
  gemeenten met de grootste tekorten op de nieuwe taken jeugd en Wmo via het Fonds
  Tekortgemeenten, en later in een extra financiële bijdrage voor jeugd voor alle gemeenten
  (400 miljoen euro voor 2019, en 300 miljoen euro per jaar van 2020 tot en met 2022).

  Er is behoefte aan meerjarige zekerheid over het benodigde budget
  Eerdere onderzoeken1 hebben inzicht gegeven in de ontwikkeling van het jeugdhulpgebruik
  sinds de decentralisatie. Op basis van die onderzoeken was het echter nog niet mogelijk om
  een eenduidig antwoord te geven op de vraag hoe het gebruik en de kosten zich in de
  komende jaren zullen ontwikkelen: is de stijging in kosten en volume structureel, of is er
  sprake van een boeggolf-effect? Ook was onvoldoende helder of de Jeugdwet op dit moment
  doelmatig en doeltreffend wordt uitgevoerd. Daarom was niet duidelijk of er structureel extra
  middelen nodig waren. Om zowel gemeenten als het Rijk meerjarige zekerheid te geven over
  het jeugdhulpbudget is dit onderzoek uitgezet.

  Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van Rijk en VNG
  Het onderzoek is uitgevoerd onder gedeeld opdrachtgeverschap van de ministeries van VWS,
  BZK, Financiën en JenV, en de VNG. Voor het onderzoek zijn een begeleidingsgroep en een
  stuurgroep samengesteld. Belangrijke keuzes en aannames zijn steeds besproken in de
  begeleidings- en stuurgroep. In de begeleidingsgroep zaten naast de opdrachtgevers ook
  enkele leden namens de branches gespecialiseerde zorg voor jeugd (BGZJ) en enkele



  1
   Benchmarkanalyse uitgaven jeugdhulp in 26 gemeenten, Significant, 2019;
  Analyse volume jeugdhulp, Significant, 2019;
  Inzicht in besteding jeugdhulpmiddelen, KPMG, 2020.




  GV572                                                                                           4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>individuele gemeenten. In de stuurgroep hadden vertegenwoordigers op directeurenniveau
van de opdrachtgevers zitting.

Het onderzoek is uitgevoerd door onderzoeks- en adviesbureau Andersson Elffers Felix (AEF)
in samenwerking met het Verwey-Jonker Instituut. Het eindrapport is onder
verantwoordelijkheid van AEF tot stand gekomen. Voor het onderzoek hebben we een breed
team samengesteld met onderzoekers en adviseurs met kennis van zowel het jeugdstelsel (en
knelpunten daarbinnen) als gemeentefinanciën, en brede ervaring met verschillende
onderzoeksmethoden. Het Verwey-Jonker Instituut is betrokken om aanvullende kennis op te
doen over de kwalitatieve effecten van de onderzochte maatregelen.

Centrale vraag in het onderzoek is welk budget structureel nodig is bij een doelmatige en
doeltreffende uitvoering van de Jeugdwet
In dit onderzoek stond de vraag centraal of er structureel extra middelen nodig zijn om de
Jeugdwet doelmatig en doeltreffend uit te voeren, en welke maatregelen er genomen kunnen
worden om de kosten te verminderen. Het onderzoek was daarmee bedoeld als solide basis
voor het gesprek over de middelen die structureel nodig zijn voor jeugdhulp.2

Om dit doel te bereiken zijn de volgende onderzoeksvragen opgesteld:
   1. Hoeveel budget hebben gemeenten structureel nodig voor een doelmatige en
        doeltreffende uitvoering van de huidige Jeugdwet, binnen de context van de
        transformatiedoelen van de Jeugdwet?
   2. Welke (budgettaire) maatregelen kunnen worden genomen om te bereiken dat
        gemeenten de Jeugdwet doelmatig en doeltreffend uitvoeren?
   3. Gegeven de uitkomst van vraag 1), zijn er structureel extra middelen nodig ten
        opzichte van het huidige budget, en zo ja in welke mate, gegeven een doelmatige en
        doeltreffende uitvoering van de Jeugdwet?
   4. Welke aanpassingen in de Jeugdwet/jeugdstelsel kunnen bijdragen aan een
        beperking van de uitgaven vanuit de Jeugdwet?

In het onderzoek is de huidige uitvoering van de Jeugdwet als vertrekpunt genomen, en
zijn mogelijkheden onderzocht om de kosten te verlagen
In het onderzoek is het huidige kostenniveau van gemeenten als uitgangspunt genomen. Met
diverse onderzoeksmethoden is vervolgens bekeken in hoeverre de kosten verlaagd zouden
kunnen worden door maatregelen om doelmatiger te werken, of door aanpassingen aan de
Jeugdwet.

In overleg met de begeleidings- en stuurgroep hebben we daarbij de volgende scope
gehanteerd:
 - Het doel van het onderzoek is het budget te bepalen dat gemeenten nodig hebben voor
    een doelmatige en doeltreffende uitvoering van de Jeugdwet. Dat betekent dat
    maatregelen uitvoerbaar moeten zijn voor gemeenten. Maatregelen die onvoldoende
    geoperationaliseerd konden worden of voor gemeenten geen sturingsmogelijkheden




2
 Het gaat daarbij in dit onderzoek specifiek om het macro-budget, en niet om de verdeling
daarvan over gemeenten. Ook lopende discussies over de financieringssystematiek in
brede zin, bijvoorbeeld de trap-op-trap-af systematiek, het accres en opschalingskorting
vallen niet binnen het bereik van dit onderzoek.




GV572                                                                                        5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>        bevatten, zijn daarom niet meegenomen. Ook maatregelen die naar verwachting niet
        gekwantificeerd zouden kunnen worden zijn niet meegenomen.3
    -   In het onderzoek is uitgegaan van mogelijkheden binnen de huidige interpretatie van de
        Jeugdwet. Hoewel we wel gekeken hebben naar specifieke potentiële wetswijzigingen, is
        niet onderzocht wat het effect zou zijn als de huidige uitgangspunten van de Jeugdwet
        zouden worden losgelaten.
    -   Binnen dit onderzoek kijken we specifiek naar interventies en effecten op kosten binnen
        het kader van de Jeugdwet. We beseffen ons dat we de werkelijkheid daarmee sterk
        versimpelen; inzet in andere wettelijke kaders kan immers invloed hebben op kosten van
        jeugdzorg, en andersom. Als deze relaties er zijn, beschrijven we ze wel kwalitatief.
    -   Bij de start van dit onderzoek brak de coronacrisis uit. De effecten hiervan op jeugdhulp-
        gebruik zijn niet meegenomen. Er waren ten tijde van het onderzoek alleen gegevens uit
        2019 beschikbaar (vóór de coronacrisis) en er was nog onvoldoende bekend over de
        effecten van de coronacrisis. Op basis van de cijfers over jeugdhulpgebruik in de eerste
        helft van 2020 lijkt het jeugdhulpvolume verminderd te zijn,4 maar het is nog niet duidelijk
        wat dit op langere termijn betekent.

In bijlage A Onderzoeksverantwoording staat in detail toegelicht hoe het onderzoek is
uitgevoerd, en welke keuzes hieraan ten grondslag liggen.

In dit rapport beschrijven we de resultaten in de context van de uitgangspunten van de
Jeugdwet
We hebben een groot aantal aspecten van de (uitvoering van) de Jeugdwet onderzocht om tot
een gedegen onderbouwing te komen. Het resultaat is een omvangrijk onderzoek, met een
groot aantal details. Voor de leesbaarheid van deze rapportage hebben we geprobeerd deze
hoofdtekst zo beknopt mogelijk te houden. De onderbouwing van de hoofdlijnen is te vinden
in de bijlagen.

We gaan in dit rapport eerst in op de beleidsdoelen en uitgangspunten van de Jeugdwet
(hoofdstuk 2). Vervolgens bespreken we in hoofdstuk 3 de ontwikkeling van de kosten in de
laatste vijf jaar, en duiden we die aan de hand van ontwikkelingen in het volume. Daarna gaan
we nader in op de aanname dat deze kosten na verloop van tijd zouden moeten dalen door
inzet van preventie en vroegsignalering (een effect dat ook wel de “boeggolf” wordt
genoemd). We staan ook stil bij de andere uitgangspunten bij de Jeugdwet en de invloed die
deze hebben op het kostenniveau (hoofdstuk 4 en 5).

Vervolgens maken we in hoofdstuk 6 de stap naar de mogelijkheden die gemeenten hebben
om kosten te verlagen binnen de bestaande wettelijke kaders, door de Jeugdwet doelmatiger
uit te voeren. In hoofdstuk 7 kijken we naar mogelijke aanpassingen aan de wettelijke kaders
om het budgettaire beslag van de Jeugdwet te verlagen. Tot slot staan we stil bij de
conclusies uit het onderzoek, en de adviezen op basis van de conclusies.




3
 Daarmee is overigens niet gezegd dat deze niet effectief kunnen zijn; wel dat ze binnen de
context van dit onderzoek geen bruikbare resultaten opleveren.
4
  https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2020/44/ruim-1-op-de-12-jongeren-ontvangt-jeugdzorg-
in-eerste-helft-2020.




GV572                                                                                                  6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>2 Jeugdzorg in een veranderend stelsel




  Met het grootste deel van de Nederlandse jeugd gaat het goed
  Over het algemeen gaat het goed met de Nederlandse jeugd. Zo prijkt Nederland al bovenaan
  de ranglijst voor het welzijn van kinderen sinds het eerste onderzoek hiernaar in 2007.5 Deze
  eerste plaats is vooral te danken aan het mentale welzijn: 90% van de vijftienjarigen is
  tevreden met zijn of haar leven.6

  Voor kinderen en jongeren waar het niet goed mee gaat, is er jeugdzorg
  Niet met alle kinderen gaat het vanzelf goed. Zo zijn er kinderen met een beperking, kinderen
  met GGZ-problematiek, en gezinnen waarin problemen zijn met opvoeden en opgroeien. Voor
  deze kinderen is er jeugdzorg. Om te zorgen dat ze kunnen meedoen aan de maatschappij,
  dat ze kunnen herstellen van mentale problemen, en dat ze veilig kunnen opgroeien.

  De bedoeling van de Jeugdwet van 2015 was om betere jeugdzorg te bieden voor minder
  kosten
  In de afgelopen decennia is er regelmatig discussie geweest over de jeugdzorg en is op
  verschillende manieren geprobeerd om de jeugdzorg te verbeteren. Het beeld was dat dit
  werd bemoeilijkt doordat de jeugdzorg versnipperd was over drie verschillende wettelijke
  stelsels, terwijl preventie bij gemeenten was ondergebracht. Tegelijkertijd namen de kosten
  tussen 2000 en 2010 toe, wat vragen opriep over de mate waarin de juiste kinderen bereikt
  werden.

  Naar aanleiding van de gesignaleerde problemen werd besloten om de jeugdzorg naar
  gemeenten te decentraliseren. Gemeenten werden verantwoordelijk voor een breed palet
  aan jeugdzorg, met de bedoeling om op een nieuwe manier te gaan werken. Deze nieuwe
  werkwijze zou naast een toename van de kwaliteit ook tot een kostenbesparing moeten
  leiden; daarom hebben Rijk en gemeenten afgesproken om vanaf de decentralisatie in 2015 in
  drie jaar tijd oplopend 450 miljoen euro te bezuinigen op het jeugdzorgbudget. Naast deze
  algemene taakstelling zijn ook enkele specifieke kortingen toegepast op het budget. 7




  5
   Worlds of influence, Understanding what shapes child well-being in rich countries, Unicef,
  2020; Child well-being in rich countries, A comparative overview, Unicef, 2013; Child
  poverty in perspective: An overview of child well-being in rich countries, Unicef, 2017.
  6
   Worlds of influence, Understanding what shapes child well-being in rich countries, Unicef,
  2020.
  7
   Het betrof bijvoorbeeld de korting op begeleiding, persoonlijke verzorging en PGB’s, zie
  bijvoorbeeld Macrobudget Jeugdwet en Wet maatschappelijke ondersteuning 2015,
  Algemene Rekenkamer, 2014.




  GV572                                                                                           7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>2.1 De doelen van de Jeugdwet
    In deze paragraaf gaan we in op de doelen van de Jeugdwet. Om deze beter invoelbaar te
    maken, hebben we in deze paragraaf ook de ervaringsverhalen van Kim8 opgenomen. Kim is
    een jongere die veel ervaring heeft met jeugdhulp, zowel voor als na de decentralisatie. Zij
    heeft in eigen woorden en aan de hand van haar eigen historie beschreven waarom zij de
    doelen belangrijk vindt. De woorden van Kim staan als illustraties bij de tekst.

    De Jeugdwet gaat meer uit van preventie en de eigen kracht van gezinnen
    Een van de problemen in de jeugdzorg was dat gezinnen het gevoel hadden dat zij werden
    ‘overgenomen’ door jeugdzorgmedewerkers waarvan de werkwijze niet aansloot bij het
    gezin. De jeugdhulp was daardoor vaak minder effectief dan mogelijk. In de nieuwe Jeugdwet
    stond aansluiten bij de eigen mogelijkheden en het eigen netwerk van het gezin daarom
    centraal. Door meer uit te gaan van de eigen kracht van het gezin zou Jeugdhulp effectiever
    kunnen worden, en zou het ook mogelijk worden om sneller af te schalen.

    Aansluitend op de nadruk op eigen kracht werd er veel nadruk gelegd op preventie. Door
    gezinnen te versterken vóór problemen optreden, zou de eigen kracht immers beter benut
    kunnen worden, en problemen voorkomen kunnen worden.



              “Preventie is een van de belangrijkste dingen. Vroeg bij een probleem zijn, signalen
              herkennen van psychische problematiek of problemen in de thuisomgeving van een kind.
              Het kind de kans geven om er zelf aan te werken en zelf er verantwoordelijkheid in te
              nemen en ervoor te zorgen dat het niet ‘gek’ of ‘raar’ is. Het zou veel schelen als er een
              vroege herkenning is en het kind samen met de ouders hieraan kan werken bij
              organisaties in de buurt, die samen met hun en hun netwerk zoeken naar mogelijkheden.
              Op die manier kan er worden gezorgd voor preventie van ernstige problematiek, vroege
              herkenning en erkenning van problematiek en een snelle oplossing. Als de eerste mensen
              hierdoor al kunnen worden opgevangen, vermindert dit de wachttijden in de
              zorgorganisaties.”

              Kim, op basis van haar ervaringen in de jeugdhulp



    Zowel het inzetten op eigen kracht als het inzetten op preventie zouden volgens de
    beleidstheorie tot lagere kosten voor jeugdzorg moeten leiden, omdat het jeugdhulptrajecten
    korter maakt of zelfs voorkomt.

    Demedicaliseren, ontzorgen en normaliseren zijn belangrijke doelen
    Als één van de oorzaken van het toenemende jeugdhulpgebruik werd de medicalisering van
    de samenleving genoemd. De indruk bestond dat zaken steeds sneller als probleem ervaren
    werden, en dat steeds eerder naar oplossingen in professionele hulpverlening gekeken werd.
    Een uitgangspunt van de Jeugdwet was daarom dat het van belang was om het algemene
    opvoedkundige klimaat te versterken, en meer de nadruk te leggen op welke gedragingen tot
    normale aspecten van opvoeden en opgroeien horen.




    8
        Kim heet in werkelijkheid anders en heeft haar pseudoniem zelf gekozen.




    GV572                                                                                                  8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>      “Het herkennen van signalen is een heel belangrijk onderdeel, waar meer aandacht aan
      besteed moet worden. Toen ik 10 jaar oud was heb ik een kuchje ontwikkeld, dagenlang
      kuchte ik. Hieruit kwam geen medische oorzaak. Dit is wel een signaal wat zou kunnen
      aangeven dat er iets aan de hand is. Daarnaast is het wegnemen van de zorgen van
      zowel het kind als de ouders een belangrijk punt. Dit kan door meer begrip te tonen, de
      ouders en het kind zich op gemak te laten voelen en laten merken dat zij ook hun inbreng
      mogen geven. Daarnaast is het goed uitleggen aan zowel ouder als kind een belangrijk
      punt. Ook het normaal maken dat mensen soms ‘anders’ zijn zal in het voordeel werken
      bij herkenning, erkenning en de omgang met elkaar.”

      Kim, op basis van haar ervaringen in de jeugdhulp



Demedicaliseren, ontzorgen en normaliseren zouden volgens de beleidstheorie tot lagere
kosten moeten leiden voor jeugdhulp. Als meer gedrag binnen de bandbreedte valt van wat
‘normaal’ gevonden wordt, leidt dit immers tot minder jeugdhulptrajecten.

Er ligt meer nadruk op vroegsignalering
Uit de casuïstiek van geëscaleerde situaties bleek dat vaak te lang gewacht was met het
inzetten van (de juiste) hulp. Vaak hadden professionals het gevoel dat veel problemen
voorkomen hadden kunnen worden als eerder hulp geboden was. Doordat dit niet gebeurde,
verergerde de problematiek, en liepen ook de kosten op. Een doel van de Jeugdwet was dan
ook om problemen vroeger te signaleren en hierop te handelen, om zo ernstiger problemen te
voorkomen.



      “Hoe eerder de juiste hulp komt, hoe beter het is voor het verhelpen van het probleem. Op
      het moment dat anorexia bij mij was vastgesteld, werd ik van de een op de andere dag uit
      een depressiegroep (via de crisisdienst) gehaald en op de wachtlijst bij een
      eetstoorniskliniek gezet. Het wachten op een behandeling duurde zo lang dat mijn
      gewicht zo erg was gedaald dat ik in een rolstoel terecht ben gekomen, mijn ruggengraat
      ieder moment door mijn vel heen zou komen, mijn ongesteldheid uitbleef en ik meer dood
      dan levend was. Helaas is het niet bij deze ene keer gebleven en ben ik van wachtlijst naar
      wachtlijst gegaan. Sommige langer dan 2 jaar. Toen ik eindelijk ergens terechtkwam was
      ik ‘te complex’ waarna ik werd weggestuurd en weer op een wachtlijst kon.”

      Kim, op basis van haar ervaringen in de jeugdhulp



De beleidstheorie van de Jeugdwet heeft als uitgangspunt dat het vroeger bieden van hulp
ernstige problemen voorkomt, en daarmee zware jeugdhulptrajecten. Als dat effect optreedt,
zorgt het daarmee ook voor een afname van de kosten.

De Jeugdwet beoogt integrale hulp met ‘één gezin, één plan, één regisseur’
Zeker bij complexe trajecten bleek dat er vaak sprake was van een groot aantal hulpverleners
die aan verschillende – niet altijd samenhangende – doelen werkten. Daardoor sloot
geleverde hulp niet altijd op elkaar aan, werd dubbel werk gedaan en gaven hulpverleners
soms zelfs tegenstrijdige adviezen.




GV572                                                                                               9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Met de decentralisatie van de Jeugdwet werden daarom de budgetten binnen jeugd ontschot:
budgetten die voorheen in drie verschillende wetten, vier verschillende financieringsstromen
en vier lagen aan uitvoeringsorganisaties belegd waren, kwamen als één budget onder regie
van de gemeente. Daarnaast heeft de gemeente ook andere taken in het sociaal domein,
waardoor ook op die vlakken meer aansluiting gezocht kon worden.




      “Instanties kunnen heel veel bieden, veel therapie geven, veel tips meegeven en het
      goede voorbeeld geven, maar zolang er thuis niets verandert, helpt dit allemaal niet.
      Tijdens mijn zware depressie wilde de crisisdienst mij opnemen. Mijn ouders waren hier
      erg op tegen en begonnen met 24/7 bewaking/mantelzorg. Helaas kwam er maar één
      keer per week thuishulp, dit is veel te weinig in vergelijking met de hoeveelheid zorg die
      mijn ouders moesten regelen, waarmee zij geen enkele ervaring hadden. Later hebben
      wij aangegeven graag familietherapie te willen, om elkaar beter te begrijpen. In het
      begin was ik niet stabiel genoeg. Vijf jaar na de aanvraag en drie instanties later kreeg ik
      de vraag of ik het nog steeds wilde want het was doorgegeven. Ik ben ondertussen het
      huis uit en het is niet meer nodig. Maar als het gelijk was gegeven hadden wij veel sneller
      onderling begrip kunnen hebben en met elkaar op één lijn kunnen zitten.”

      Kim, op basis van haar ervaringen in de jeugdhulp



Een doel van de Jeugdwet was om jeugdhulp door meer integraal te werken efficiënter en
effectiever te maken, en daarmee ook een kostenbesparing te bewerkstelligen.

Een uitgangspunt is dat professionals meer ruimte hebben om de juiste hulp te bieden
Het laatste knelpunt dat de Jeugdwet wilde oplossen, is dat professionals veel last hadden
van regeldruk, en weinig ruimte voelden om de juiste hulp te bieden. Daardoor werd de
geboden hulp meer gedicteerd door regels en richtlijnen dan door het inzicht van de
professional over wat er in een bepaalde situatie nodig was. Een van de doelen van de
Jeugdwet was om professionals meer ruimte te geven voor een eigen professionele afweging.



      “Helaas is het zo dat de professionals een groot deel van hun tijd doorbrengen met het
      maken van verslagen en het regelen van passende therapieën die ‘toegestaan’ zijn.
      Doordat dit zo’n groot deel van hun dagen inneemt, is er minder tijd om langere één op
      één gesprekken te voeren, te kijken naar opties die bij de persoon passen in plaats van bij
      het lijstje dat ze mogen aanbieden en het inschakelen van hulp in de buurt. Het is zelfs zo
      erg dat er op dit moment soms voor een ‘makkelijke’ weg wordt gekozen. Ik heb
      meegemaakt dat als ik een bepaalde therapie wilde doen ik vanaf die dag de diagnose
      borderline zou hebben. Geen onderzoeken waren nodig, geen andere opties. Als ik het
      wilde had ik vanaf die dag borderline. Het is veel belangrijker dat er wordt gekeken naar
      de behoefte van de persoon dan naar de behoefte van de mensen die betalen en het
      maken van verslagen.”

      Kim, op basis van haar ervaringen in de jeugdhulp




GV572                                                                                                10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Met meer ruimte om eigen afwegingen te maken zouden professionals passender hulp
kunnen bieden en ook beter in staat moeten zijn om de eigen kracht van het gezin te
benutten. Hiermee zou de jeugdhulp effectiever worden, terwijl onnodige hulp geschrapt kan
worden, en de kosten verlaagd worden.

Er zijn stappen gezet richting de inhoudelijke doelen van de Jeugdwet, maar de praktijk
is weerbarstig
De inhoudelijke doelen van de Jeugdwet zoals bovenstaand beschreven, waren ambitieus. In
de eerste evaluatie van de Jeugdwet in 20189 werd geconcludeerd dat de transformatiedoelen
grotendeels nog vorm moesten krijgen. Er waren voorbeelden waarbij stappen gezet werden
in de richting van de transformatiedoelen, maar de oorspronkelijke doelstellingen waren
zeker nog niet behaald.

In de jaren daarna is vanuit de ministeries van VWS en JenV samen met het veld geprobeerd
de transformatie te versnellen middels het actieprogramma Zorg voor de Jeugd, met als doel
“… de jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering merkbaar en meetbaar steeds beter
te maken voor kinderen, jongeren en gezinnen, zodat ze op tijd passende hulp ontvangen.
Daarom gaan we kinderen, jongeren en gezinnen beter ondersteunen tijdens de levensloop van
het kind (thuis, uitwonend, op school en bij 18 jaar) én gaan we investeren in het vakmanschap
van jeugdprofessionals.”10 In de voortgangsrapportages van het programma wordt benoemd
dat er wel stappen worden gezet, maar ook dat er nog stappen te zetten zijn, en dat de
gevraagde beweging “complex en taai” is.11

De financiële doelen van de Jeugdwet zijn niet bereikt
Naast de inhoudelijke doelen bevatte de Jeugdwet ook een daaruit resulterend financieel
doel: het verminderen van de kosten door doelmatiger en doeltreffender te werken.

In de afgelopen jaren hebben steeds meer gemeenten zich gemeld met financiële problemen
en aangegeven beperkt grip te hebben op de kosten in het sociaal domein. 12 Daarbij worden
specifiek de jeugdhulpkosten benoemd als grootste zorgenkind. In het volgende hoofdstuk
gaan we dieper in op de kwantitatieve ontwikkeling van de jeugdzorg.




9
    Eerste evaluatie Jeugdwet, ZomMW, 2018.
10
     Actieprogramma Zorg voor de Jeugd, VWS, 2018.
11
     Tweede voortgangsrapportage Actieprogramma Zorg voor de Jeugd, 2020.
12
  Rapportages Visitatiecommissie Financiële Beheersbaarheid Sociaal Domein, 2019 en
2020.




GV572                                                                                            11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>3 Ontwikkeling van kosten, budget en
  volume




  De kosten zijn gestegen van 3,6 miljard euro in 2015 tot 5,4 – 5,6 miljard euro in 2019
  Om te bepalen hoe groot het structurele tekort is, is in dit onderzoek (in afstemming met de
  stuurgroep) 2019 als basisjaar genomen. In het onderzoek hebben we echter ook gekeken hoe
  de kosten en het budget zich sinds 2015 ontwikkeld hebben. Daarbij zijn niet alleen de kosten
  voor individuele voorzieningen meegenomen, maar ook de meerkosten voor toegang en
  voorliggend veld. Dit zijn de extra kosten die gemeenten sinds de decentralisatie gemaakt
  hebben in de toegang en het voorliggend veld (inclusief preventie), vaak met als doel kosten
  te besparen op individuele voorzieningen. We zijn in het onderzoek uitgegaan van de kosten
  die gemeenten maken; daarmee was de financiële positie van aanbieders geen onderdeel van
  het onderzoek.

  In onderstaande grafiek zijn de kosten en het budget (exclusief tijdelijke middelen) voor
  jeugdzorg in de periode 2015-2019 weergegeven. De uitgangspunten, methoden van
  achterliggende berekening en uitkomsten van de analyse zijn nader toegelicht in bijlage B
  Analyse van kosten, budget en volume.
                                6
                                                                                                    0,2
                                5                                                    0,3            0,7
                                                                     0,2             0,6
                                4                                    0,6
                                                      0,1
             Miljarden euro's




                                        0,0
                                        0,4           0,5
                                3

                                                                                                    4,7
                                2                                                    4,3
                                                                     3,9
                                        3,2           3,3
                                1


                                0
                                       2015           2016           2017            2018          2019

                                Meerkosten voorliggend veld (max.)          Meerkosten voorliggend veld (min.)
                                Kosten Individuele voorzieningen            Budget

          Figuur 1 Kosten en budget voor jeugdhulp tussen 2015-2019. De kosten zijn uitgesplitst in de
          kosten voor individuele voorzieningen, en de meerkosten voor toegang en voorliggend veld.




  GV572                                                                                                          12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Vanaf 2017 is een duidelijke stijging zichtbaar in de kosten. Vanaf dat jaar loopt het verschil
tussen kosten en budget verder op. De stijging vindt zowel plaats bij de individuele
voorzieningen als bij de toegang en voorliggend veld. In 2019, het basisjaar voor de analyses,
liggen de totale kosten tussen de 5,4 en 5,6 miljard euro. Het budget in dat jaar was 3,8
miljard euro.13 Daarmee ligt de basis voor het tekort tussen de 1,6 en 1,8 miljard euro.

Het aantal cliënten per jaar is met 16% gestegen sinds 2015
De cliëntaantallen voor jeugdzorg worden verzameld en gepubliceerd door het CBS, op basis
van gegevens van instellingen. Voor dit onderzoek zijn we niet uitgegaan van de
gepubliceerde gegevens op StatLine, maar van achterliggende microdatabestanden.
Daarmee was het mogelijk om correcties uit te voeren voor onvolledige gegevens en analyses
te doen op cliëntniveau. In bijlage A.3 Microdata is een meer gedetailleerde beschrijving van
de gehanteerde werkwijze te vinden.

In de onderstaande grafiek is voor 2015 tot en met 2019 weergegeven hoeveel cliënten er per
jaar jeugdzorg kregen.

                              50



                              40
            10.000 cliënten




                              30



                              20



                              10



                               0
                                   Jeugdhulp                   Jeugdbescherming                   Jeugdreclassering

                                           2015        2016         2017        2018        2019

        Figuur 2 Aantal cliënten per jaar in jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering.

Het aantal cliënten per jaar dat gebruik maakt van jeugdzorg is sinds 2015 met 16% gestegen.
De stijging van het aantal cliënten in jeugdzorg wordt veroorzaakt door jeugdhulp, in het
bijzonder jeugdhulp zonder verblijf. Dit is verreweg de grootste groep cliënten, en de stijging
in deze groep was procentueel het grootst.




13
  Na overheveling van het jeugdbudget naar de Algemene Uitkering in 2019 hebben
wijzigingen op de algemene mutaties plaatsgevonden, die ook invloed hebben gehad op
de omvang van het jeugdhulpbudget. In dit onderzoek gaan we uit van het budget na deze
bijstellingen. Omdat we in dit onderzoek kijken naar het structurele tekort, zijn de tijdelijke
extra middelen (400 miljoen euro in 2019) niet meegenomen.




GV572                                                                                                                 13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Voor jeugdbescherming namen de cliëntaantallen eerst af, maar deze nemen nu weer licht
toe, waardoor het niveau nu bijna even hoog is als in 2015. Het beeld dat het gebruik van
jeugdbescherming daalt, wordt hierdoor niet bevestigd. Het aantal cliënten jeugdreclassering
is met 20% gedaald sinds 2015.

In bijlage B Analyse van kosten, budget en volume is de ontwikkeling voor verschillende
soorten jeugdzorg uitgesplitst weergegeven.

De stijging komt niet door stijgende instroom, maar door achterblijvende uitstroom
Om nader te onderzoeken waardoor de stijging veroorzaakt wordt, hebben we gekeken naar
de in- en uitstroom per jaar. In de onderstaande grafiek is voor elk jaar sinds 2015 de in- en
uitstroom van cliënten in jeugdzorg weergegeven. Daarbij tellen we een cliënt als instroom in
een jaar als deze in dat jaar een vorm van jeugdzorg kreeg, en in het jaar ervóór niet.


                           16

                           14

                           12
         10.000 cliënten




                           10

                            8

                            6

                            4

                            2

                            0
                                 2015          2016         2017         2018              2019

                                Instroom totaal jeugdzorg     Uitstroom totaal jeugdzorg

      Figuur 3 In- en uitstroom van cliënten in jeugdzorg tussen 2015 en 2019.

In deze grafiek vallen twee zaken op:
 - Ten eerste is de instroom redelijk stabiel. Naar aanleiding van de extra inzet op
    vroegsignalering zou echter een stijging verwacht worden. Meer vroegsignalering zou
    immers tot uiting moeten komen in een hogere instroom van vroeggesignaleerde
    kinderen. Dit lijkt vooralsnog niet het geval te zijn. De toename van preventie en
    vroegsignalering is dus wel zichtbaar in de kosten voor het voorliggend veld (zie Figuur 1),
    maar niet in de instroom in jeugdhulptrajecten.
 - Ten tweede valt op dat de uitstroom consequent lager is dan de instroom, dus dat in elk
    jaar in de periode 2015-2019 meer jeugdigen de jeugdzorg instromen dan uitstromen. Dit
    betekent in combinatie met een constante instroom dat jeugdigen steeds langer in
    jeugdzorg blijven.

In tegenstelling tot wat vaak wordt aangenomen, wordt de stijging in cliëntaantallen dus niet
veroorzaakt door toenemende instroom, maar door achterblijvende uitstroom.




GV572                                                                                              14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>De kosten per cliënt per jaar zijn met 16% gestegen sinds 2015
De stijging in het aantal cliënten door de langere trajectduur is niet de enige verklaring voor
de stijging in de totale kosten. Ook de kosten per cliënt per jaar zijn veranderd. Onderstaande
grafiek geeft de ontwikkeling van de gemiddelde kosten per cliënt per jaar weer14. In 2015
lagen deze kosten (inclusief loon- en prijsstijging) op € 8.118 per cliënt.


                                        140%


                                        120%
        Kosten per cliënt t.o.v. 2015




                                        100%


                                        80%


                                        60%


                                        40%


                                        20%


                                         0%
                                               2015   2016          2017                  2018   2019

     Figuur 4 De ontwikkeling van de gemiddelde kosten per cliënt in jeugdzorg tussen 2015 en 2019.
     Het percentage is ten opzichte van de gemiddelde kosten per cliënt in 2015.

De kosten per cliënt per jaar zijn gestegen van € 8.118 in 2015 naar € 10.354 in 2019. Dit is een
stijging van 16% als gecorrigeerd wordt voor loon- en prijsbijstelling.

Om die stijging te duiden, hebben we onder andere gekeken naar de ontwikkeling in aantal
cliënten in jeugdhulp per zorgvorm.15 De kosten van ambulante jeugdhulp zijn immers
beduidend lager dan van bijvoorbeeld jeugdzorg-plus, dus een verschuiving van lichtere naar
zwaardere vormen van jeugdhulp kan leiden tot stijgende kosten per cliënt. Dit lijkt niet het
geval: vooral het aantal cliënten in jeugdhulp zonder verblijf is gestegen, en dat is een relatief
lichte vorm van jeugdhulp.

Het feit dat cliënten langer in jeugdzorg zitten, kan de stijging deels verklaren. Aanvullend
daarop is de meest waarschijnlijke verklaring dat de intensiteit van trajecten is toegenomen.
Met de beschikbare gegevens is deze veronderstelling echter niet te verifiëren. Een andere
mogelijke oorzaak is dat de gemiddelde tarieven harder zijn gestegen dan de loon- en
prijsbijstellingen, ofwel door prijsverhogingen in de contractering, ofwel door een andere
productstructuur die zorgt voor een hogere gemiddelde prijs.


14
  Deze gemiddelde kosten zijn bepaald door de jaarlijkse kosten voor individuele
voorzieningen te delen door het totaal aantal cliënten in jeugdzorg (jeugdhulp,
jeugdbescherming en jeugdreclassering samen).
15
  Zie Duiding van kosten aan de hand van ontwikkeling in kosten per cliënt in bijlage B
Analyse van kosten, budget en volume.




GV572                                                                                                   15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Het mediane inkomen van gezinnen met jeugdhulp stijgt
In eerder onderzoek is geconstateerd dat verschillende factoren een verklaring kunnen geven
voor de stijging in het jeugdhulpvolume.16 In dit onderzoek hebben we gekeken hoe die
factoren zich in de afgelopen jaren verder ontwikkeld hebben. Daarmee krijgen we ook een
indruk van het type jeugdigen dat gevonden wordt, en de vraag of sinds de decentralisatie
bepaalde specifieke doelgroepen beter worden bereikt.

We hebben daarom onder andere gekeken naar het mediane inkomen van het huishouden
van jeugdigen die per jaar in jeugdhulp instromen. Daaruit is gebleken dat het mediane
inkomen van gezinnen met jeugdhulp weliswaar lager ligt dan het mediane inkomen in
Nederland, maar in de afgelopen jaren voor jeugdhulp zonder verblijf wel harder gestegen is.
Er zijn dus niet meer jeugdigen uit gezinnen met lage inkomens bereikt. Deze resultaten
wijzen er juist op dat er voor de lichte zorgvormen eerder een verschuiving heeft
plaatsgevonden naar huishoudens met een hoger inkomen, in plaats van naar huishoudens
met een lager inkomen.

Verder hebben we geanalyseerd hoeveel van de jeugdigen die jeugdhulp instromen afkomstig
zijn uit een aantal kwetsbare groepen: jongeren in bijstandsgezinnen, eenouderhuishoudens,
en jongeren met een niet-westerse migratieachtergrond. Dit percentage veranderde tussen
2015 en 2018 nauwelijks.17 We zien in de gegevens dus geen aanwijzing dat gemeenten deze
kwetsbare groepen beter bereiken dan in de periode vóór de Jeugdwet.




16
     Analyse volume jeugdhulp, Significant, 2019.
17
  Ten tijde van dit onderzoek waren nog niet alle benodigde gegevens over 2019
beschikbaar. Voor deze analyse is daarom gebruik gemaakt van de data van 2018.




GV572                                                                                          16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>4 Het effect van preventie en
  vroegsignalering




  Een aanname in de Jeugdwet was dat ‘er eerder bij zijn’ op termijn kosten bespaart
  Een van de uitgangspunten van de Jeugdwet was dat inzet op preventie en vroegsignalering
  escalatie van problemen van jeugdigen kan voorkomen, waarmee op termijn zwaardere
  jeugdhulp vermeden kan worden. Naast de positieve effecten die deze beweging zou hebben
  op het welzijn van kinderen en gezinnen was de verwachting dat dit op termijn ook tot een
  kostenbesparing zou leiden in de Jeugdwet.

  Deze inzet zou een ‘boeggolf’ aan kosten moeten veroorzaken alvorens de kosten dalen
  Door stevig in te zetten op preventie en vroegsignalering, zou het kostenniveau eerst stijgen,
  en op termijn dalen. De inzet op preventie vraagt immers investeringen die veelal pas op
  langere termijn jeugdhulp voorkomen. Ook zou het volume in lichte jeugdhulp in eerste
  instantie stijgen, doordat problematiek eerder wordt gesignaleerd en de instroom in
  jeugdhulp voor met name lichte trajecten eerst toeneemt. Op termijn zou deze inzet moeten
  zorgen voor een daling in met name de zwaardere jeugdhulptrajecten. Omdat deze trajecten
  relatief hoge kosten hebben, zou deze daling op termijn ook tot minder kosten in de
  jeugdzorg moeten leiden. Deze ontwikkeling is in de afgelopen jaren regelmatig ‘de boeggolf’
  genoemd.

  Het blijkt dat naar de boeggolf nog weinig onderzoek is gedaan. In het onderzoek hebben we
  deze boeggolf nader geanalyseerd om het mogelijke effect op de kosten te kunnen bepalen.
  Het analysekader dat ten grondslag lag aan deze analyses is opgenomen in bijlage C
  Analysekader boeggolf. Een uitgebreide toelichting op de resultaten is te vinden in bijlage D
  Het effect van preventie en vroegsignalering. Hieronder beschrijven we de aanpak en
  resultaten van de analyse op hoofdlijnen.

  We hebben onderzocht hoeveel tijd en investeringen er nodig zijn voor een transitie
  De beoogde transformatie vraagt van gemeenten onder andere het ontwikkelen van nieuw
  effectief jeugdbeleid, nieuwe werkwijzen, nieuwe samenwerkingen en een nieuwe
  infrastructuur. Om dit te bereiken, is nodig dat gemeenten meerdere cycli in een lerend
  proces doorlopen, waarbij steeds de effecten van beleid worden geëvalueerd en (grote of
  kleine) aanpassingen worden gedaan. In het onderzoek hebben we gekeken hoeveel van deze
  cycli gemeenten al doorlopen hebben, hoe lang een dergelijke cyclus gemiddeld duurt en in
  hoeverre gemeenten daarmee de resultaten bereikt hebben die ze met hun beleid beogen.

  Veel gemeenten hebben daarbij aangegeven in de komende vijf jaar nog een grote
  verandering in haar jeugdhulpbeleid te voorzien. Op basis van het stadium waar gemeenten
  zich nu in bevinden, schatten we in dat de transitie gemiddeld ongeveer tien jaar in beslag zal
  nemen, gerekend vanaf de decentralisatie in 2015.




  GV572                                                                                             17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Deze transitie brengt gedurende die periode van tien jaar extra kosten met zich mee. Daarbij
gaat het niet alleen om de eerder genoemde jeugdhulpspecifieke kosten voor de ‘boeggolf’,
maar ook om kosten die onlosmakelijk verbonden zijn met een grote transitie. Denk daarbij
bijvoorbeeld aan het ontwikkelen en aanscherpen van nieuw beleid, het opzetten van een
nieuwe infrastructuur of inefficiënties doordat medewerkers zich een werkproces nog eigen
moeten maken.

In het onderzoek ‘Zorgkeuzes in Kaart’ is op basis van een aantal cases geconstateerd dat de
kosten voor grote transities gemiddeld ongeveer 1,5% van het basisbudget bedragen
gedurende de looptijd van de transitie.18 Hoewel het huisvestingsvraagstuk in de jeugdzorg
groter is dan in de beschreven cases, zijn er voldoende overeenkomsten met de transitie in
het jeugddomein om dit percentage te kunnen hanteren voor de algemene transitiekosten.
Daarmee komen de transitiekosten op 56 miljoen euro per jaar. Voor het bepalen van het
structurele tekort worden de transitiekosten van de totale kosten afgetrokken.

Uit het volumeonderzoek blijkt dat een eventuele boeggolf slechts gedeeltelijk gestart is
De boeggolf veronderstelt tijdelijk een verhoogde instroom in jeugdzorg. Uit het vorige
hoofdstuk blijkt echter dat de instroom in de afgelopen jaren niet gestegen is. Wel is een
toename te zien in de kosten voor het voorliggend veld en lokale teams. Hieruit kan
geconcludeerd worden dat vroegsignalering (het eerder aanbieden van een jeugdhulptraject
om erger te voorkomen) beperkt plaatsvindt, en dat vooral geïnvesteerd is in lokale teams en
voorliggend veld.

In het onderzoek hebben we het effect van preventie en vroegsignalering onderzocht
Om te bepalen of er sprake is van een boeggolfeffect, en wat dit betekent voor de
ontwikkeling van het jeugdhulpgebruik, hebben we effecten van preventie en vroeg-
signalering onderzocht. Via onder andere interviews en werksessies met experts en
literatuurstudie hebben we gekeken wat er nodig is om preventie en vroegsignalering te laten
werken, hoe groot het effect op het jeugdhulpvolume zou kunnen zijn en hoe lang het naar
verwachting zou duren voordat die effecten zichtbaar worden.

Omdat vroegsignalering nog maar beperkt plaatsvindt en effecten mogelijk pas na enkele
jaren zichtbaar zijn, zijn effecten van preventie en vroegsignalering binnen het Nederlandse
stelsel nog niet goed empirisch te onderzoeken. Om de effectiviteit scherper in beeld te
krijgen en daarbij ook een indicatie te krijgen van de bijbehorende kosten hebben we daarom
een analyse gedaan naar bewezen effectieve interventies, om zo het onderzoek te kunnen
baseren op wetenschappelijk onderzochte gegevens.

Voor goede preventie en vroegsignalering zijn naast een sterke basis ook interventies
nodig
Uit het onderzoek komt naar voren dat twee thema’s van belang zijn voor effectieve preventie
en vroegsignalering: een sterke basis en effectieve interventies. Bij de sterke basis gaat het
bijvoorbeeld om aanwezigheid in de natuurlijke omgeving, verstevigen van de samenwerking
tussen onder andere onderwijs en het lokaal team, en het monitoren en analyse van
jeugdhulpgebruik om de gerichte inzet te verbeteren.




18
     Zorgkeuzes in Kaart, CPB, VWS en Financiën, 2020.




GV572                                                                                            18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Die sterke basis op zichzelf is echter nog niet voldoende om problematiek te voorkomen of
verminderen. Vroeg signaleren dat een kind problematiek ontwikkelt en weten wat er nodig is
in termen van preventie in een bepaalde doelgroep zijn belangrijke basisvoorwaarden, maar
vervolgens moet er een interventie ingezet wordt om daadwerkelijk een verandering teweeg
te brengen. Dat betekent dat naast de sterke basis ook de juiste interventies beschikbaar
moeten zijn.

Van veel interventies is het effect niet bekend, dus baseren we het onderzoek op
bewezen effectieve interventies
Omdat interventies een noodzakelijke voorwaarde zijn om op termijn jeugdhulpgebruik te
kunnen verminderen, hebben we in dit onderzoek gekeken wat het effect is dat met
interventies bereikt kan worden binnen de Jeugdwet. Daarbij hebben we specifiek gekeken
naar bewezen effectieve interventies, omdat het effect daarvan bekend is. Daarmee is niet
gezegd dat interventies die niet bewezen effectief zijn, niet zinvol zouden zijn. Veel
interventies zijn simpelweg niet of niet voldoende onderzocht. In dit onderzoek zijn we er wel
vanuit gegaan dat de bewezen effectieve interventies een goede indicatie kunnen bieden van
het potentiële effect, aangezien het niet voor de hand ligt dat niet-onderzochte of niet-
bewezen interventies gemiddeld effectiever zijn.

De problematiek is weerbarstig: interventies werken maar bij een deel van de kinderen
Als een interventie wordt ingezet bij verschillende kinderen of gezinnen, zal deze in sommige
situaties wel tot een verbetering leiden, en in andere niet. Tegelijkertijd zijn er ook situaties
waarbij de problematiek ook zonder interventie vanzelf verdwenen was. Een interventie is
dus niet in alle gevallen effectief.

Op basis van de beschikbare informatie over de bewezen effectieve interventies kunnen we
een inschatting maken van hoeveel kinderen/gezinnen gemiddeld genomen de interventie
moeten krijgen, om in één casus tot een verbetering te leiden. Bij veel preventieve
interventies blijkt het om ongeveer acht kinderen te gaan: van iedere acht kinderen/gezinnen
waar de interventie wordt aangeboden, zal er bij één een verbetering optreden ten gevolge
van de interventie. ‘Verbetering’ betekent daarbij niet automatisch dat er ook een (deel van
een) jeugdhulptraject voorkomen wordt: het vasthouden van gedragsverandering over
langere tijd is niet gemakkelijk, en het effect van interventies wordt meestal alleen direct na
de interventie gemeten.

Dat veel preventieve interventies in de jeugdzorg in zeven van de acht gevallen niet tot een
verbetering leiden, betekent niet dat interventies gericht op preventie en vroegsignalering
niet zinvol zijn. Het verloop van jeugdhulpproblematiek is nu eenmaal onvoorspelbaarder
dan (om even een erg simpel voorbeeld te nemen) het verloop van herstel na een gebroken
been. Het is niet op voorhand bekend bij welke kinderen de problematiek vanzelf overgaat,
en bij welke het juist erger wordt. En hoewel voor de meeste interventies wel bekend is voor
welke groepen ze gemiddeld meer of minder goed werken, is de werking op individueel
niveau niet te voorspellen.

Uiteraard ontwikkelt onderzoek naar effectieve jeugdhulp zich nog steeds, en is het denkbaar
dat er effectievere interventies ontwikkeld worden. Gezien de effectiviteit van interventies in
de volwassen-GGZ, is het echter niet aannemelijk dat in de komende decennia de effectiviteit
van interventies over de hele linie dusdanig verbetert dat het de uitkomsten van deze analyse
verandert.




GV572                                                                                               19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>De kosten van veel interventies zijn hoog in verhouding tot de voorkomen jeugdhulp-
trajecten
Interventies zijn vaak gericht op het voorkomen of oplossen van problematiek, maar niet
direct op het voorkomen van jeugdhulp op een later moment. Dat kan uiteraard wel een
gevolg zijn, maar is zeker geen vanzelfsprekendheid. Naast de groep waarvan de
problematiek vanzelf weer overgaat, is er immers ook een groep waarvoor dat niet geldt,
maar die desondanks nooit in jeugdhulp terecht zou zijn gekomen. Ook als een interventie bij
één op de acht kinderen de problematiek vermindert, betekent dit dus niet voor één op de
acht kinderen ook een besparing. Daarnaast kosten de interventies zelf ook geld. Hoewel ook
de kosten per interventie sterk verschillen, maakt onderstaand rekenvoorbeeld duidelijk dat
het over het algemeen lastig is om een besparing te genereren op basis van preventie.



        Rekenvoorbeeld. Gemiddeld genomen moet een preventieve interventie bij acht
        kinderen ingezet worden, om in het meest gunstige geval bij één kind een jeugdhulp-
        traject te voorkomen. Op basis van een aantal effectieve interventies zien we dat de
        kosten gemiddeld rond de 2.000 euro per kind zijn. Dat betekent dat er acht keer 2.000
        euro geïnvesteerd moet worden, om mogelijk een jeugdhulptraject te voorkomen. Dat
        betekent dat de inzet van deze preventie binnen de Jeugdwet zelfs in het meest gunstige
        geval alleen kosten bespaart als dat voorkomen jeugdhulptraject minimaal 16.000 euro
        kost. De meeste jeugdhulptrajecten zijn goedkoper dan dat.



Er is een grote latente vraag naar jeugdhulp
Uit onderzoek blijkt dat de vraag naar zorg in een land met hoge welvaart de neiging heeft om
relatief onbegrensd te zijn.19 Dat geldt zeker ook voor jeugdhulp. Opvoeden en opgroeien is
uitdagend: de (peuter)puberteit is niet voor niets een veelvoorkomend onderwerp in lectuur
voor ouders, en welke tiener voelt zich nooit neerslachtig? Op dit moment maakt ongeveer
12% van de kinderen en jongeren gebruik van jeugdhulp, maar de geschatte prevalentie van
verschillende DSM-classificaties ligt nog hoger dan dat. Er is dus een latente vraag naar
jeugdhulp van kinderen en jongeren die zonder preventie en vroegsignalering nooit in
jeugdhulp terecht zouden komen.

Een toename van jeugdhulp kan zelfs onbedoeld een zichzelf versterkend effect hebben.
Naarmate meer jeugdhulp gebruikt wordt, bestaat namelijk ook het risico dat de latente
vraag nog verder toeneemt, aangezien mensen, waaronder ook jongeren, geneigd zijn hun
welzijn af te zetten tegen het welzijn van anderen. Naarmate het welzijn in de samenleving
verbetert, stijgt tegelijkertijd ook de wens om meer mensen aan diezelfde normen te laten
voldoen. Hogere welvaart leidt dus vrijwel als vanzelf tot hogere druk op publieke
voorzieningen. In de jeugdhulp kan dat verschijnsel ook tot uiting komen, als een toenemend
welzijnsniveau ertoe leidt dat steeds minder problemen gezien worden als ‘normaal’
onderdeel van opgroeien en opvoeden. In dat geval is er dus sprake van een glijdende schaal,
die steeds meer kosten met zich meebrengt.




19
  Zo geeft het CPB aan dat 2,0 %-punt van de jaarlijkse groei van zorguitgaven verklaard
kan worden door toenemende welvaart, in lijn met studies naar de relatie tussen inkomen
en zorg. CPB, Gezondheid loont: Tussen keuze en solidariteit, 2013.




GV572                                                                                             20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Jeugdzorg heeft voor veel kinderen meerwaarde, maar het is niet goed te voorspellen
welke kinderen het echt nodig hebben
Jeugdzorg biedt voor veel kinderen, jongeren en gezinnen manieren om problematiek op te
lossen of ermee om te leren gaan, en daarmee om volwaardig deel te nemen aan de
maatschappij. Hoewel er zeker ook negatieve ervaringen met jeugdzorg zijn, biedt de sector
als geheel een belangrijke bijdrage aan het welzijn en de ontplooiingsmogelijkheden van
gezinnen en kinderen, en is ze in sommige gevallen zelfs levensreddend.

Voor een doelmatige uitvoering is er echter een inherent selectieprobleem:
 - Enerzijds is het lastig om te voorspellen welke interventie bij welk kind baat heeft. De
   huidige stand van de wetenschap is niet dusdanig dat op cliëntniveau met hoge mate van
   zekerheid een passende interventie geselecteerd kan worden.
 - Belangrijker nog is dat problematiek bij een groot deel van de kinderen en jongeren ook
   zonder jeugdzorg overgaat of op een niveau blijft dat het hun ontwikkeling niet schaadt,
   terwijl het bij anderen juist zo erg wordt dat in later stadium zware jeugdzorg nodig is. Op
   voorhand is slecht te voorspellen welk kind bij welke groep hoort, en dus welk kind echt
   jeugdhulp nodig heeft.

Algemeen kan op basis van de analyse gesteld worden dat vroegtijdige interventies meer kans
hebben om tot een kostenbesparing te leiden naarmate zij effectiever zijn en als ze zich
richten op die groep van kinderen, jongeren en gezinnen die later grotere problemen
ontwikkelen. De vraag hoe deze selectie goed plaats kan vinden, is echter nog onbeantwoord.

Er eerder bij zijn heeft nut – maar leidt niet tot een besparing binnen de Jeugdwet
Op basis van deze analyse is de conclusie van dit onderzoek dat de inzet van preventie en
vroegsignalering niet kan leiden tot een structurele besparing binnen de Jeugdwet.

Daarmee is niet gezegd dat preventie en vroegsignalering niet waardevol zijn; ze kunnen in
veel gevallen leiden tot een verhoging van de kwaliteit van leven, zonder dat ze bijdragen aan
een lager kostenniveau binnen de Jeugdwet. Ook is het goed mogelijk dat preventie en
vroegsignalering leiden tot vermindering van kosten in andere wettelijke kaders. Voor
kinderen speelt de factor tijd een belangrijke rol. Voor een probleem dat na twee jaar vanzelf
weer overgaat, speelt niet alleen de ziektelast mee, maar in sommige gevallen ook een
leerachterstand die niet meer in te halen is. Preventie en vroegsignalering bij kinderen kan
dus lonen, ook bij problemen na verloopt van tijd vanzelf weer overgaan.

Het veronderstelde (tijdelijke) ‘boeggolfeffect’ is dus eerder een (structurele) ‘verhoging
van het waterpeil’
De aanname dat er eerder bij zijn leidt tot een verlaging van kosten binnen de Jeugdwet, waar
in de afgelopen jaren veel beleid op gebaseerd is, lijkt niet terecht. We concluderen dat er
geen grond is om een boeggolf te veronderstellen, waarin het jeugdhulpgebruik en kosten
eerst toenemen en later afnemen.

In plaats daarvan leidt de brede inzet op preventie en vroegsignalering tot een structurele
verhoging van het waterpeil: een verhoogd voorzieningenniveau, waarmee ook een nieuwe
standaard ontstaat waartegen uitdagingen in het opvoeden en opgroeien worden afgezet.




GV572                                                                                             21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre> 5 Andere uitgangspunten van de Jeugdwet




    In dit onderzoek kijken we naar de kosten van de uitvoering van de Jeugdwet, en manieren
    om daar invloed op uit te oefenen. De kaders daarvoor worden echter voor een belangrijk
    deel bepaald door de uitgangspunten van de Jeugdwet. In het vorige hoofdstuk hebben we al
    stilgestaan bij de invloed van de nadruk op preventie en vroegsignalering in de Jeugdwet op
    de ontwikkeling van kosten. In dit hoofdstuk kijken we naar de andere uitgangspunten van de
    Jeugdwet, om vanuit die basis te kunnen duiden welke mogelijkheden er zijn om bij te sturen.


5.1 Over eigen kracht, normaliseren en de rol van professionals
    Eigen kracht en normaliseren staan op gespannen voet met preventie en
    vroegsignalering
    Twee van de doelen van de Jeugdwet hebben betrekking op mensen meer in staat te stellen
    hun eigen problemen op te lossen: ‘eigen kracht’ en ‘normaliseren’. Normaliseren is vooral
    gericht op het niet-inzetten van een jeugdhulptraject, terwijl eigen kracht juist ook
    aangeboord kan worden door een jeugdhulptraject. In dit onderzoek is meermalen benoemd
    dat deze doelen op gespannen voet staan met preventie en vroegsignalering. Bij zowel
    preventie als vroegsignalering draait het immers om het voorkómen van (ergere) problemen.
    Vanuit die optiek loont het om bij beginnende problemen direct in te grijpen of een gezin op
    weg te helpen.

    Dat betekent echter ook dat gemeenten en daarmee ook professionals gespitst zijn op
    (toekomstige) problemen, en zich al in een vroeg stadium verantwoordelijk voelen om deze
    (preventief) op te lossen. De nadruk op het voorkomen van erger kan er ook voor zorgen dat
    professionals terughoudend worden om een gezin los te laten als er onvoldoende zekerheid is
    dat het op eigen kracht door kan: de impliciete norm vanuit de huidige interpretatie van de
    Jeugdwet is immers dat problemen voorkomen moeten worden. Dat maakt het lastig om
    begrippen als ‘eigen kracht’ en ‘normaliseren’ te operationaliseren op een manier dat
    professionals er goed op kunnen handelen.

    De meeste jeugdhulpprofessionals zijn getraind in het herkennen en oplossen van
    problemen
    Jeugdhulpprofessionals kiezen hun vak over het algemeen omdat ze gedreven zijn om
    kinderen en jongeren te helpen. In de meeste opleidingen worden jeugdhulpprofessionals
    vooral getraind om met die blik te kijken. Dat betekent dat normaliseren niet altijd
    vanzelfsprekend is.

    In het onderzoek is in verschillende gesprekken de vergelijking met de medisch-
    specialistische zorg gemaakt: een cardioloog is beter in het herkennen van hartproblemen
    dan in het besluiten dat een onvolkomenheid aan het hart niet problematisch is. Op dezelfde




    GV572                                                                                          22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>manier zijn jeugdhulpprofessionals erin getraind om problemen te signaleren en op te lossen,
en hebben hier vanuit hun beroepsnormen ook een verantwoordelijkheid in. Op individueel
niveau zijn er uiteraard verschillen: de ene jeugdhulpprofessional zal van nature meer
normaliseren, terwijl de andere meer verantwoordelijkheid naar zichzelf toe trekt. Om goed te
kunnen normaliseren, hebben jeugdhulpprofessionals echter steun nodig voor hun handelen,
bijvoorbeeld een helder beeld van waar de maatschappij zich verantwoordelijk voor acht, en
welke problemen buiten de Jeugdwet vallen. Vanuit het uitgangspunt dat de professional
moet doen wat nodig is, is een dergelijk beeld de afgelopen tijd onvoldoende ontwikkeld.

Professionals zijn betrokken bij hun cliënt, waardoor afschalen niet vanzelfsprekend is
Jeugdhulpprofessionals zien als geen ander waarmee kinderen, jongeren en gezinnen
worstelen, en willen in de regel daarbij ondersteunen. Veel van hen zijn in de loop der jaren
geconfronteerd met incidenten waarbij hulp te vroeg afgeschaald is, en verwijten gemaakt
zijn aan de betrokken organisaties. In de afgelopen jaren is veel aandacht geweest voor
casuïstiek waarbij het misgegaan is. De uitgebreide evaluatie hiervan levert een waardevol
leerproces op, maar heeft ook invloed op de discussie over wanneer afschalen verantwoord
is: de minderheid waarbij het misgaat, wordt onbedoeld de norm voor de meerderheid
waarbij trajecten wel passend zijn. Ook om andere redenen kan afschalen ingewikkeld zijn.
Dit is in het bijzonder het geval als van tevoren al duidelijk is dat het geen optie zal zijn om (al
dan niet tijdelijk) weer op te schalen als dat nodig is, bijvoorbeeld door wachtlijsten, strikte
intake-criteria, of vaste afspraken over trajecten.

In het onderzoek is in verschillende gesprekken benoemd dat het een grote cultuur-
verandering vraagt bij zowel gemeenten als professionals om zorg eerder af te schalen. Vanuit
zorgzaamheid, bevlogenheid, en risicomijdend gedrag zijn professionals binnen de huidige
maatschappelijke norm eerder geneigd tot een sessie te veel dan een sessie te weinig, zeker
wanneer niet met zekerheid vast te stellen is of de hulp nog voldoende toevoegt.
Wetenschappelijke inzichten over een gemiddelde effectieve trajectduur staan daarbij soms
op gespannen voet met de behoeften van individuele kinderen en gezinnen, die het gevoel
hebben meer hulp nodig te hebben. Als een extra sessie een gezin meer vertrouwen geeft dat
het weer op eigen kracht verder kan, is het begrijpelijk dat een professional concludeert dat
dit voor dit gezin nodig is. Dit leidt echter wel tot een hoger voorzieningenniveau en hogere
kosten.

Bovenstaande kan een van de verklaringen zijn dat kinderen en jongeren de afgelopen jaren
langer in jeugdhulp zitten (zie hoofdstuk 3 Ontwikkeling van kosten, budget en volume): als
professionals meer ruimte krijgen om trajecten vorm te geven en tegelijkertijd steeds meer
verantwoordelijkheid krijgen om ernstige problematiek te voorkomen, bestaat het risico dat
zij cliënten langer vasthouden.

In het onderzoek is sneller afschalen benoemd als sturingsmogelijkheid voor gemeenten die
tot doelmatigheidswinst zou kunnen leiden. De vraag is dan echter hoe dit in de huidige
constellatie zou moeten werken. Als mogelijke concretisering20 is genoemd om beschikkingen
voor kortere perioden af te geven. Deze maatregel werd als niet wenselijk beschouwd,
aangezien hij een groot risico met zich meebrengt voor de doeltreffendheid van de Jeugdwet
en leidt tot extra administratieve lasten, terwijl het bieden van meer ruimte voor de


20
  Twee andere opties zijn wel benoemd, maar als onvoldoende concreet /
operationaliseerbaar beoordeeld. De volledige toelichting op de overwogen optie kunt u
vinden in bijlage A.1 Proces en keuze maatregelen.




GV572                                                                                                  23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>    professional nu juist bedoeld was om de regeldruk te verminderen. De stuurgroep heeft
    daarom besloten deze maatregel niet mee te nemen in het onderzoek.


5.2 Over integraal werken
    Een integrale afweging leidt tot passendere hulp
    In het onderzoek zijn verschillende mogelijkheden voor een meer integrale afweging
    onderzocht (zie bijlage E Resultaten per maatregel). Bij een integrale afweging zijn alle
    relevante disciplines aanwezig, en wordt in gezamenlijkheid gekeken naar wat de beste
    oplossing is voor een cliënt. Het blijkt dat een integrale afweging vaak leidt tot passendere
    hulp. Daarbij is het wel van belang dat de hulp daadwerkelijk beschikbaar is, en (daarmee
    samenhangend) dat er voldoende doorzettingsmacht is bij de professionals die de afweging
    maken.

    Soms bespaart een integrale afweging kosten, soms leidt ze juist tot meer kosten in de
    Jeugdwet
    Uit de casuïstiek die in het onderzoek is geanalyseerd, blijkt dat het maken van een integrale
    afweging geen eenduidig financieel gevolg heeft. In sommige gevallen leidt een integrale
    afweging tot goedkopere jeugdhulp. Dat is vooral het geval als hulp niet meer nodig is omdat
    een probleem eerder opgelost wordt, of als een goedkoper alternatief gevonden wordt voor
    bepaalde hulp. In andere gevallen verandert een integrale afweging niets aan de uitkomst of
    is de hulp weliswaar passender, maar ook duurder.

    Daarnaast kan het organiseren van een integrale afweging of een maatwerkoplossing
    weliswaar leiden tot betere samenwerking, maar deze aanpak is ook tijdsintensief en
    daarmee relatief duur. Hoewel ze voor specifieke gevallen daarom zeer waardevol kan zijn, is
    een dergelijke werkwijze minder geschikt als ‘standaard’ voor grote aantallen.

    Vooral het oplossen van financiële problemen leidt tot goedkopere hulp, maar dit roept
    ook vragen op
    In sommige onderzoeken zijn goede resultaten geboekt met integrale oplossingen waarbij
    maatwerk geboden wordt.21 De kern van de gevonden oplossingen ligt vaak in financiën.
    Schuldenproblematiek heeft namelijk bij uitstek grote gevolgen waardoor ook jeugdhulp-
    kosten sterk op kunnen lopen: als een gezin op straat staat, levert dit naast een schrijnende
    situatie vrijwel altijd ook hoge kosten op.

    Gemeenten zijn verantwoordelijk voor schuldhulpverlening. Hieraan zijn echter voorwaarden
    verbonden waaraan niet iedereen voldoet. Daardoor vallen gezinnen soms buiten de boot, of
    lopen ze vast in bureaucratie. Er worden op verschillende plaatsen in het land goede
    resultaten behaald door financiële problemen op te lossen en/of woonzekerheid te bieden
    buiten de kaders van de bureaucratie om. Dergelijke maatwerkoplossingen kunnen gezien
    worden als een succes van de decentralisatie, aangezien er over domeinen heen gewerkt
    wordt.

    Deze werkwijze roept echter ook vragen op. Maatwerkoplossingen zijn immers tijdsintensief
    en daarmee relatief duur. In Nederland kampt ruim één op de twaalf huishoudens met
    problematische schulden.22 Hoewel binnen het huidige systeem dergelijk maatwerk een

    21
         Een recent succesvol voorbeeld is het Sociaal Hospitaal.
    22
         Schuldenproblematiek in beeld 2015 - 2018, CBS, 2020.




    GV572                                                                                            24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>goede oplossing vormt voor de gezinnen die het betreft, ligt het vanuit het oogpunt van
doelmatigheid meer voor de hand om te kijken naar systeemoplossingen die dergelijke
schulden en de bijbehorende kosten kunnen voorkomen.

Integraal werken is een opgave, zeker als het breder moet dan het gemeentelijk domein
Integraal werken gaat soms alleen over het verbinden van verschillende disciplines binnen
het jeugddomein, maar zoals bovenstaand al benoemd, is de gemeenten vaak ook afhankelijk
van andere partners. Daarbij spelen verschillende uitdagingen binnen en buiten de gemeente.

Binnen de gemeente zijn verschillende domeinen relevant, maar de meest directe samenhang
werd op Wmo en participatie verwacht. De overlap blijkt in de praktijk beperkt: slechts 10%
van de gezinnen met jeugdhulp maakt ook gebruik van een Wmo-voorziening, en voor
participatie ligt dit percentage nauwelijks hoger.23 Bovendien speelt mee dat verschillende
afdelingen vaak verschillende werkwijzen hanteren. Dit is niet alleen historisch gegroeid,
maar volgt ook uit het mensbeeld dat vervat is in verschillende wetten. De Participatiewet
heeft fraudereductie bijvoorbeeld als veel centraler thema dan de Jeugdwet, wat ook tot
meer bureaucratie leidt.

Belangrijker dan samenwerking binnen het gemeentelijk domein is dan ook samenwerking op
andere terreinen. In het onderzoek werden vooral onderwijs en kinderopvang benoemd als
plekken waar aan een pedagogische basis gewerkt kan worden. Daarbij werd wel benoemd
dat dit stevige hervormingen vroeg om ook juist kinderen uit gezinnen met minder
mogelijkheden te bereiken. Denk hierbij aan gratis kinderopvang voor alle kinderen en brede
scholen met kleine klassen waar het personeel sterk gericht is op inclusiviteit. De
beïnvloedingsmogelijkheden die de gemeente heeft op dit soort veranderingen zijn uiteraard
beperkt.

Financiële baten van jeugdhulp vallen veelal in andere domeinen
In het vorige hoofdstuk is besproken dat vroegere interventies niet tot goedkopere jeugdhulp
leiden. Dat betekent uiteraard niet dat ze nergens tot een besparing leiden. Dat is alleen
beperkt het geval in het gemeentelijk domein. De financiële baten van jeugdhulp vallen naar
verwachting vooral in de zorg (minder GGZ en somatische problemen op latere leeftijd) en op
termijn op het gebied van werk en inkomen en belastinginkomsten: een jongere die dankzij
jeugdhulp een startkwalificatie haalt of een hoger onderwijsniveau afrondt en zo een (betere)
baan vindt, levert de samenleving niet alleen inhoudelijk maar ook in financiële zin veel op.
De baten hiervan vallen echter veelal niet bij gemeenten.24

Op basis van de uitgangspunten van de Jeugdwet is het voor gemeenten dus moeilijk om
de kosten te beperken
Op basis van hoofdstuk 4 en 5 kan geconcludeerd worden dat de uitgangspunten van de
Jeugdwet niet automatisch tot een besparing leiden, en zelfs eerder kostenverhogend
werken:
 - Preventie en vroegsignalering zorgen voor beter welzijn van kinderen, jongeren en
    gezinnen, en leveren mogelijk (op langere termijn) wel baten in andere domeinen, maar
    binnen de Jeugdwet werken ze vooral kostenverhogend.


23
     Bron: waarstaatjegemeente.nl.
24
  Ook als jeugdhulp op termijn tot minder bijstandsuitkeringen leidt, vallen de baten niet
bij gemeenten. Dit ligt deels aan de financieringssystematiek van het macrobudget (zie De
besparing voor een gemeente als er iemand uit de bijstand stroomt, AEF, 2019). Voor een
individuele gemeente geldt ook nog dat een jongere tegen die tijd verhuisd kan zijn.




GV572                                                                                           25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>-   Bij het uitgangspunt dat professionals veel ruimte moeten hebben om te doen wat nodig
    is, hoort een afbakening van wat vanuit de maatschappij nodig wordt gevonden. De
    afgelopen jaren heeft de nadruk in de doorontwikkeling van het jeugdstelsel niet op dit
    aspect gelegen. Dit kan bijdragen aan langere of duurdere trajecten.
-   Integraal werken leidt tot passender zorg, maar lang niet altijd tot een kostenbesparing,
    zeker niet binnen de Jeugdwet. Integraal werken voor multiprobleemgezinnen vraagt
    investeringen over domeinen heen, op gebieden waar de gemeente geen zeggenschap
    over heeft, terwijl de baten van betere jeugdhulp veelal elders vallen.

De uitgangspunten van de Jeugdwet bevatten dus diverse prikkels voor een kostenverhoging.
In de afgelopen jaren is door Rijk en gemeenten vooral de nadruk gelegd op preventie,
vroegsignalering en het verbeteren van de kwaliteit van jeugdhulp vanuit de aanname dat dit
kosten zou verlagen. De uitgangspunten die wel tot besparingen kunnen leiden, zoals
normaliseren en beter gebruik maken van eigen kracht, hebben veel minder aandacht
gekregen en zijn veel minder goed geoperationaliseerd op landelijk en lokaal niveau.

Gemeenten hebben weinig ruimte ervaren om te sturen. Dit hangt ook samen met de
interpretatie die de afgelopen jaren door Rijk en gemeenten gezamenlijk is gegeven aan de
uitgangspunten van de Jeugdwet, en die in dit hoofdstuk en het vorige hoofdstuk beschreven
is. De jeugdhulpplicht die in de Jeugdwet is opgenomen, is geladen met deze interpretatie,
wat het voor gemeenten moeilijk maakt om de kosten te beheersen. De inzichten uit dit
onderzoek geven voor de toekomst mogelijk meer sturingsmogelijkheden. In het volgende
hoofdstuk gaan we in op de sturingsmogelijkheden die gemeenten hebben binnen de huidige
interpretatie van de Jeugdwet.




GV572                                                                                           26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>6 Sturingsmogelijkheden binnen de
  Jeugdwet




  In het onderzoek is een aantal mogelijke maatregelen onderzocht die gemeenten
  kunnen nemen om doelmatiger te werken
  Om te komen tot het benodigd budget bij een doelmatige uitvoering, is gekeken naar
  verschillende mogelijkheden die gemeenten hebben om doelmatiger te werken. In het begin
  van het onderzoek is op basis van interviews, literatuuronderzoek en overleg met de
  opdrachtgevers een overzicht gemaakt van mogelijke maatregelen om mee te nemen in het
  onderzoek. Deze zijn besproken in de begeleidingsgroep en stuurgroep. De stuurgroep heeft
  mede op basis van een advies van de begeleidingsgroep gekozen welke maatregelen
  onderzocht zouden worden in het onderzoek. Het doel was daar maximaal 20 maatregelen te
  selecteren. Uiteindelijk heeft geen nadere selectie plaatsgevonden op basis van dit maximale
  aantal: de andere maatregelen vielen af om andere redenen, bijvoorbeeld omdat ze niet
  concreet genoeg waren om te kwantificeren, of er onvoldoende draagvlak voor was. Een
  toelichting op het proces en de gemaakte keuzes staat in bijlage A.1 Proces en keuze
  maatregelen. Voor iedere maatregel is vervolgens uitgewerkt wat de werkzame mechanismen
  naar verwachting zouden zijn, en hoe we die zouden kunnen onderzoeken. Dit is in de vorm
  van analysekaders met de stuurgroep afgestemd.

  In dit hoofdstuk lichten we toe welke sturingsmogelijkheden zijn onderzocht die gemeenten
  hebben om doelmatiger te werken, en welke besparingen daarmee gerealiseerd kunnen
  worden. De volledige resultaten per maatregel staan uitgewerkt in bijlage E Resultaten per
  maatregel. Maatregelen waarvoor een wetswijziging nodig is staan in hoofdstuk 7
  Mogelijkheden voor het Rijk; mogelijke besparingen op grond van deze maatregelen kunnen
  immers nog niet meegerekend worden, zolang eventuele wetswijzigingen niet doorgevoerd
  zijn.

  De mate van concreetheid en verwachting over het kwantitatieve en kwalitatieve effect
  zijn meegewogen in de keuze van maatregelen
  Bij de selectie van maatregelen om door te rekenen in het onderzoek is onder meer rekening
  gehouden met de mate waarin deze voldoende concreet waren geoperationaliseerd. De
  maatregelen die hier zijn onderzocht, zijn daarmee niet per definitie de enige mogelijkheden
  die gemeenten hebben om doelmatiger te werken.

  Daarnaast waren de resultaten van de analyse naar preventie en vroegsignalering nog niet
  beschikbaar, aangezien de maatregelen aan het begin van het proces geselecteerd zijn. Een
  aantal maatregelen is dus geselecteerd omdat ze vroegsignalering versterken, vanuit de
  verwachting dat dit op termijn kosten zou besparen. Gezien de resultaten in hoofdstuk 4 Het
  effect van preventie en vroegsignalering is het resultaat van deze maatregelen minder positief
  dan op voorhand verwacht. Wel geldt bij veel van dit soort maatregelen dat er naast het




  GV572                                                                                            27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>preventie-effect ook een substitutie-effect optreedt, waarbij zorg vervangen wordt door een
andere (goedkopere) vorm van zorg. . Dit geeft over het algemeen wel een netto positief
effect.

Vijf maatregelen leiden naar verwachting tot een besparing binnen de Jeugdwet met
vergelijkbaar voorzieningenniveau
De volgende maatregelen leiden naar verwachting tot doelmatigheidswinst.
 - Een POH-jeugd bij huisartsenpraktijken leidt naar verwachting tot een besparing van 62
     tot 88 miljoen euro. Dit wordt met name veroorzaakt door een substitutie-effect: de POH-
     jeugd kan lichte hulp verlenen en daarmee een verwijzing voorkomen. De maatregel heeft
     een positief effect op ervaringen van kinderen, jongeren en ouders, en kan helpen bij
     normaliseren. Voor deze maatregel zijn gemeenten wel afhankelijk van de bereidheid van
     de huisartsen om hieraan mee te werken.
 - Het versnellen van de doorstroom naar de Wlz kan binnen de Jeugdwet tot een
     besparing van 59 tot 85 miljoen euro leiden. Door een betere informatievoorziening
     kunnen kinderen en jongeren die voldoen aan de criteria van de Wlz maar nog vanuit de
     Jeugdwet geholpen worden eerder een Wlz-indicatie krijgen. Daarbij moet wel opgemerkt
     worden dat deze maatregel naar verwachting tot een stijging van de kosten in de Wlz van
     68 tot 98 miljoen zal leiden. Deze kosten zijn hoger dan de besparing in de Jeugdwet
     omdat de tarieven in de Jeugdwet lager liggen dan in de Wlz.
 - Als lokale teams direct hulp verlenen, worden trajecten goedkoper omdat de tarieven
     van medewerkers van een lokaal team gemiddeld genomen lager liggen en het lokaal
     team eerder afschaalt. Wel worden extra kosten gemaakt voor kinderen en jongeren die
     anders niet in jeugdhulp gekomen waren. Daarmee wordt ingeschat dat deze maatregel
     een effect kan hebben van tussen 1 miljoen extra kosten tot 10 miljoen euro aan
     besparingen. Deze maatregel leidt daarnaast tot diverse positieve kwalitatieve effecten,
     zoals een betere ervaring van de jeugdigen en meer werkplezier bij de professionals.
       - Een randvoorwaarde voor deze maatregel is dat het lokaal team over de juiste
          professionals beschikt. Daarom kan deze maatregel alleen samen ingevoerd worden
          met het versterken van de kwaliteit van de toegang. Deze maatregel bleek per
          saldo te leiden tot extra kosten van 1 tot 4 miljoen euro, omdat de extra kosten voor
          de inzet van deze professionals hoger zijn dan de besparingen door betere kwaliteit.
          Aangezien beide maatregelen samen naar verwachting tot een kleine besparing
          leiden worden beide meegerekend in het totaaloverzicht.
     Het totale resultaat voor deze twee maatregelen ligt daarmee tussen extra kosten van 4
     miljoen euro en een besparing van 8 miljoen euro.
 - Het verplaatsen van jeugdhulp in groepsverband (zoals MKD’s en KDC’s) naar
     reguliere kinderopvang of bso met extra ondersteuning leidt met name tot een
     besparing omdat de ouders voor de reguliere kinderopvang zelf meebetalen, waar dit
     voor MKD’s en KDC’s niet het geval is. De maatregel kan daarmee tussen 49 en 78 miljoen
     euro besparen. Kosten van de gemeenten voor een eventuele sociaal-medische indicatie
     voor ouders die niet in aanmerking komen voor kinderopvangtoeslag zijn daarbij niet
     meegerekend. Dat geldt ook voor kosten voor het Rijk voor kinderopvangtoeslag. Daarbij
     kan de maatregel leiden tot een betere toegankelijkheid, en meer passende en
     inclusievere kinderopvang. Voor deze maatregel zijn gemeenten wel afhankelijk van de
     bereidheid van de reguliere kinderopvang om dit te faciliteren. De ervaring in de
     afgelopen jaren leert dat dit een moeizaam proces is.
 - Het verhelderen van de afbakening tussen de Jeugdwet en het onderwijs leidt tot
     minder overleg over leerlingen waarvan niet duidelijk is wie welke verantwoordelijkheid
     heeft. Dit levert naar verwachting een besparing op van 0,7 tot 2 miljoen euro. Een
     randvoorwaarde is wel dat de afbakening daadwerkelijk verhelderd wordt, wat overigens




GV572                                                                                             28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>    ook kan leiden tot een verschuiving van kosten tussen jeugdhulp en onderwijs. Ondanks
    verschillende onderzoeken is hier vooralsnog geen uitsluitsel over.

Voor het behalen van de besparing zijn gemeenten vaak afhankelijk van andere partijen
Er zijn voor alle maatregelen verschillende randvoorwaarden waaraan voldaan moet worden
om de besparing te kunnen realiseren zonder ten koste te gaan van de kwaliteit van de
jeugdzorg. Deze staan per maatregel toegelicht in Bijlage E Resultaten per maatregel. Veel van
die randvoorwaarden liggen binnen de invloedssfeer van gemeenten; sommigen ook niet. Het
gaat daarbij om:
 - De bereidheid van huisartsenpraktijken om mee te werken aan de inzet van een POH-
     jeugd;
 - De mate waarin aanbieders bijdragen aan het versnellen van de doorstroom naar de Wlz,
     door sneller indicaties aan te vragen;
 - De bereidheid van kinderopvang om groepen jeugdigen van het KDC en MKD over te
     nemen;
 - De duidelijkere afbakening tussen jeugdhulp en passend onderwijs, waarmee de
     discussies voorkomen kunnen worden.

De kans is reëel dat niet aan alle voorwaarden in alle gemeenten volledig voldaan wordt.
Daarmee kunnen de besparingen in de praktijk lager uitvallen. Omdat niet voorspeld kan
worden hoeveel lager, heeft de stuurgroep van dit onderzoek besloten om hiervoor geen
afslag op de berekeningen toe te passen. De afhankelijkheid van andere partijen is daarmee
onderdeel van de bestuurlijke weging van de resultaten van dit onderzoek.

Een deel van de maatregelen leidt niet of hooguit beperkt tot een besparing
In het onderzoek is van verschillende maatregelen geconstateerd dat die niet tot een
significante besparing leiden.
 - Het gebruik van een afwegingskader zou medewerkers in de toegang helpen om te
    bepalen wat er noodzakelijk is om vanuit jeugdhulp te bieden en wat er binnen eigen
    netwerk georganiseerd kan worden om de zelfredzaamheid van een gezin te verhogen.
    Het betreft dus geen landelijke norm, maar een lokale explicitering van afwegingen.
    Daarmee zou het de instroom in jeugdhulp verlagen en dus kosten besparen. In het
    onderzoek bleek dat een afwegingskader alleen goed werkt wanneer er voldoende is
    ingezet op het versterken van de kwaliteit van de toegang. Tegelijkertijd bleek echter dat
    wanneer de kwaliteit van de toegang hoog genoeg is, een afwegingskader niet tot extra
    scherpe afwegingen leidt.
 - Op dit moment streven veel gemeenten naar een outreachende manier van werken,
    waarbij ze actief de wijk in gaan op zoek naar verborgen problematiek. Dit zorgt mogelijk
    juist voor meer zorggebruik, omdat deze laagdrempeliger beschikbaar is. Daarom hebben
    we onderzocht wat het effect is van het inperken van outreachende activiteiten.
    Gemeenten blijken echter maar beperkt toe te komen aan outreachend werken.
    Daarnaast blijkt uit het volume-onderzoek dat de instroom niet toeneemt, dus dat
    outreachend werken maar beperkt tot extra jeugdhulptrajecten leidt. Daarmee zijn de
    effecten van het inperken van outreachend werken naar verwachting zeer beperkt.
 - De inzet van jeugdhulpprofessionals in het (regulier of speciaal) onderwijs bleek in
    het onderzoek juist te leiden tot meer kosten: naar verwachting tussen 21 en 42 miljoen
    euro. De maatregel brengt significante extra kosten met zich mee, vooral door omdat er
    veel meer problemen gesignaleerd worden en omdat er meer tijd besteed wordt aan
    netwerkoverleggen. De kosten die gemaakt worden om deze problemen op te pakken zijn
    hoger dan de besparingen door het voorkomen van jeugdhulptrajecten.




GV572                                                                                            29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>-   Uit het onderzoek bleek dat het budgetplafond in de praktijk niet tot besparingen leidt.
    Dit komt met name omdat het bereiken van het budgetplafond vooral leidt tot het
    verhogen van het budget of het onderbrengen van jeugdigen bij andere aanbieders en
    niet tot andere afwegingen van professionals over bijvoorbeeld uitstroom. Dat het
    budgetplafond bij jeugdhulp minder effectief is dan in andere wettelijke domeinen kan te
    maken hebben met waar uiteindelijk de besluitvorming plaatsvindt: een rechte rug
    houden bij het bereiken van een budgetplafond is voor een centrale organisatie ten
    opzichte van een relatief anonieme patiënt makkelijker dan voor een wethouder die in de
    lokale context werkt, dichter bij de cliënten. Daarnaast is in andere onderdelen van de
    zorg ook zichtbaar dat de kosten lastig te beheersen zijn.
-   De werkzame mechanismen van de taakgerichte bekostiging waarbij (een deel van) de
    jeugdhulp voor een gebied bij één organisatie is belegd zijn voor een groot deel
    gebaseerd op scherpere afwegingen die gemaakt zouden worden door aanbieders. In de
    praktijk lijkt dit echter maar beperkt te gebeuren: driekwart van de aanbieders, die in de
    praktijk de afwegingen zouden moeten maken, geeft aan dat deze vorm van bekostigen
    niet leidt tot scherpere keuzes.
-   Een besparing via het beperken van het aantal gecontracteerde aanbieders zou
    voornamelijk voortvloeien uit het partnerschap dat ontstaat tussen gemeente en
    aanbieders. Uit het onderzoek blijkt echter dat zowel gemeenten als aanbieders niet
    herkennen dat het beperken van het aantal gecontracteerde aanbieders leidt tot
    partnerschap. Op contractmanagement worden geen kosten bespaard, en de
    administratieve lasten vallen juist hoger uit door het hoge aantal onderaannemers.

Voor vijf maatregelen is het niet mogelijk het effect te kwantificeren
Van vijf maatregelen was het binnen dit onderzoek niet mogelijk om tot een kwantificering
van een mogelijke besparing te komen.
 - De interdisciplinaire afwegingen voor de duurste gezinnen, bij ondersteuning vanuit
    meerdere domeinen of bij ieder traject met verblijf lijken, zoals toegelicht in paragraaf
    5.2 Over integraal werken, vooral tot passendere ondersteuning te leiden. Het effect op de
    kosten is nog niet eenduidig; de verschillen in de mate waarin de onderzochte casussen
    tot een kostenbesparing of juist extra kosten leidden waren groot. Om met voldoende
    zekerheid een mogelijke besparing te kunnen kwantificeren zouden de totale effecten
    gedurende een langere periode structureel onderzocht moeten worden.
 - Met resultaatgericht financieren per traject zijn wisselende ervaringen. Waar sommige
    gemeenten herkennen dat de trajectprijs omlaag gaat, zien andere gemeenten eerder een
    stijging. Andere veronderstelde effecten worden niet herkend, of kunnen nog niet worden
    onderzocht omdat er te weinig gegevens beschikbaar zijn. Daarmee is het niet gelukt om
    mogelijke besparingen aan de hand van deze maatregel te kwantificeren.
 - In het onderzoek zijn verschillende activiteiten in het kader van actief contract-
    management in beeld gebracht. Contractmanagement werd daarbij vooral ingezet als
    manier om de sturing te implementeren. Het bleek dan ook niet mogelijk om in het
    algemeen een eigenstandig effect op de kosten of de hoeveelheid benodigde inzet te
    bepalen.

Met de onderzochte maatregelen kan naar verwachting 190 tot 240 miljoen euro
bespaard worden
Op basis van de onderzochte maatregelen komen we daarmee tot de conclusie dat er op
macroniveau 190 tot 240 miljoen euro bespaard kan worden binnen de Jeugdwet, door het
invoeren van onderstaande maatregelen.




GV572                                                                                            30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>     Maatregel                                                                  Effect

     1. Een POH-jeugd bij huisartsenpraktijken                                  62 tot 88 miljoen euro

     4. Versnellen doorstroom naar Wlz door betere                              59 tot 85 miljoen euro25
     informatievoorziening

     6. Directe hulpverlening door lokaal team                                  -1 tot 10 miljoen

       2. Het versterken van de kwaliteit van de toegang                        -4 tot -1 miljoen euro
       door de inzet van professionals met een SKJ-
       registratie of vergelijkbaar, en/of professionals die
       specifiek zijn opgeleid voor de toegang

     10. Het verplaatsen van jeugdhulp in groepsverband                         49 tot 78 miljoen euro
     (zoals MKD’s en KDC’s) naar reguliere kinderopvang of
     bso met extra ondersteuning

     12. Afbakening Jeugdwet met onderwijs verhelderen                          0,7 tot 2 miljoen euro

     Totaal                                                                     190 tot 240 miljoen euro26

Geen van deze maatregelen kan op zeer korte termijn volledig ingevoerd worden
De invoering van bovenstaande maatregelen heeft uitvoeringsconsequenties, en vraagt om
tijdelijke investeringen.
 - Voor de invoering van een POH-jeugd moet geïnvesteerd worden in een samenwerking
     met huisartsen. Het zal naar verwachting enkele jaren duren voordat alle huisartsen
     voldoende bereikt worden. Dit vraagt gedurende deze tijd overleggen vanuit beleids-
     medewerkers en een inwerkperiode met verminderde productiviteit voor de POH.
 - Betere informatievoorziening over de Wlz is al opgepakt door het CIZ. Wel is het van
     belang dat jeugdhulpaanbieders hun processen erop inrichten dat de mogelijkheid tot
     toegang tot de Wlz tijdig gesignaleerd wordt. Voor gemeenten is de investering hierop
     beperkt.
 - Voor directe hulpverlening in het lokale team moeten medewerkers geworven worden in
     een krappe arbeidsmarkt, en in sommige gemeenten moet de samenstelling van het
     lokale team veranderd worden. Vermoedelijk is voor dit grotere lokale team ook een
     andere organisatiestructuur nodig. Het is dus wel mogelijk om relatief snel te starten met
     zelf hulpverlenen, maar het duurt enkele jaren voor de volledige potentie bereikt is.
 - Met het verplaatsen van jeugdhulp in groepsverband naar kinderopvang of bso zijn
     verschillende gemeenten en aanbieders al meerdere jaren bezig. Hoewel op enkele
     plaatsen successen behaald zijn, is dit een proces van een lange adem, waarbij de
     samenwerking stap voor stap opgebouwd moet worden, en het regelmatig voorkomt dat
     gesprekken toch nog afgebroken worden.
 - De afbakening tussen jeugdhulp en onderwijs kan op korte termijn tot lagere kosten
     leiden, mits een dergelijke afbakening gevonden wordt. Daar is op dit moment nog geen
     zicht op.


 Deze maatregel leidt tot een verwachte stijging van de kosten in de Wlz met 68 tot 98
25

miljoen euro.
26
  De bandbreedte van het totaalbedrag is kleiner dan de bandbreedtes van alle individuele
maatregelen opgeteld. In bijlage A.4 Bandbreedtes staat toegelicht hoe we omgaan met het
combineren van onzekerheden.




GV572                                                                                                        31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre> 7 Mogelijkheden voor het Rijk




    We hebben ook mogelijkheden onderzocht waarmee het Rijk het financiële beslag kan
    verminderen
    In aanvulling op de sturingsmogelijkheden die gemeenten hebben, kan het Rijk keuzes maken
    die het budgettaire beslag van de Jeugdwet verlagen. Bij de start van dit onderzoek zijn
    verschillende suggesties besproken; daarvan zijn er drie gekozen om mee te nemen in het
    onderzoek.27 Van een van deze opties, het wijzigen van het wettelijk kader van de Wlz om
    meer jeugdigen door te laten stromen, is na een eerste analyse door de stuurgroep besloten
    deze niet nader te laten onderzoeken.28

    In dit hoofdstuk bespreken we de resultaten van het onderzoek naar de inkomensafhankelijke
    eigen bijdrage en de inkoop voor bepaalde zorgvormen op regionaal niveau. Meer details over
    de analyse en de resultaten kunt u vinden in bijlage E Resultaten per maatregel.


7.1 Invoeren van een inkomensafhankelijke eigen bijdrage
    Om het jeugdhulpgebruik af te remmen kan een eigen bijdrage worden ingevoerd. Dat kan
    een vast bedrag per maand zijn, of een inkomensafhankelijke eigen bijdrage. In dit onderzoek
    is in overleg met de stuurgroep een inkomensafhankelijke variant doorgerekend. De
    achtergrond van deze keuze ligt onder andere in de discussie in hoeverre de maatschappij
    moet bijdragen aan jeugdhulp bij lichte problematiek wanneer de ouders voldoende
    draagkrachtig zijn om zelf hulp te kunnen betalen; en of het niet juist deze ouders zijn die het
    beste de weg naar jeugdhulp te vinden. In het volume-onderzoek werd ook duidelijk dat het
    mediane inkomen van gezinnen met jeugdhulp stijgt, met name voor lichtere vormen van
    jeugdhulp (zie hoofdstuk 3 Ontwikkeling van kosten, budget en volume).

    Een inkomensafhankelijke eigen bijdrage kan een fors financieel effect hebben
    Voor het berekenen van het financiële effect is uit gegaan van de inkomensafhankelijke eigen
    bijdrage die voor de Wmo gold, rekening houdend met de bedragen van 2016, het laatste jaar
    dat er nog geen vrijstellingen bestonden voor specifieke groepen. Daarbij is er vanuit gegaan
    dat de eigen bijdrage geldt voor alle vormen van jeugdhulp; jeugdhulp die opgelegd is vanuit
    het gedwongen kader is hierin dus ook meegenomen, maar de jeugdbescherming en
    jeugdreclassering zelf niet.



    27
      Meer informatie over deze suggesties, het proces en de achtergrond van de gemaakte
    keuzes staat in bijlage A.1 Proces en keuze maatregelen.
     De achtergrond van deze keuze staat ook nader toegelicht in bijlage A.1 Proces en keuze
    28

    maatregelen.




    GV572                                                                                              32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>    Met deze uitgangspunten heeft de maatregel een flink financieel effect: naar verwachting leidt
    dit tot een besparing tussen 0,8 en 1,2 miljard euro. Het grootste deel van de besparing zit in
    de baten. Daarnaast is er een aanzienlijke besparing door cliënten die afzien van jeugdhulp.
    Dit effect wordt echter gedeeltelijk teniet gedaan door geëscaleerde trajecten.

    De maatregel heeft ook belangrijke kwalitatieve effecten, voornamelijk negatief
    Omdat de maatregel erop gericht is om minder jeugdigen gebruik te laten maken van
    jeugdhulp heeft deze een negatief effect op het welzijn van jeugdigen en hun gezinnen.
    Daarnaast kan de maatregel zorgen voor een toename van kansenongelijkheid, zorgmijding,
    schuldenproblematiek en kosten in andere wettelijke kaders. De eigen bijdrage is immers
    weliswaar inkomensafhankelijk, maar ook bij de laagste inkomens is er enige eigen bijdrage.
    Voor ouders in de bijstand kan € 20,- per maand al een significant bedrag zijn. Deze
    kwalitatieve effecten zijn in kaart gebracht in lijn met de doorgerekende variant; als gekozen
    wordt voor een lichtere variant, kunnen kwalitatieve effecten mogelijk minder negatief
    uitpakken.

    Doorrekenen van verschillende opties kan zinvol zijn voor verdere besluitvorming
    In dit onderzoek hebben we de effecten doorgerekend uitgaande van een inkomens-
    afhankelijke eigen bijdrage voor alle vormen van jeugdhulp. Dit kan gezien worden als de
    meeste extreme beleidsoptie die denkbaar is. In de huidige berekeningen is bijvoorbeeld ook
    gerekend met een eigen bijdrage voor jeugdhulp die opgelegd wordt in het gedwongen kader.
    Dit kan tot complexe situaties leiden, bijvoorbeeld wanneer door de rechter jeugdhulp is
    opgelegd en daarvoor een eigen bijdrage betaald moet worden door ouders aan wie het
    gezag is ontzegd. De mogelijke besparing is uiteraard lager als de eigen bijdrage voor
    sommige vormen van jeugdhulp geldt; bijvoorbeeld wanneer jeugdhulp in gedwongen kader
    of zwaardere vormen van jeugdhulp worden uitgezonderd.

    Een alternatieve optie voor een eigen bijdrage zou zijn om een eigen bijdrage te vragen voor
    KDC’s en MKD’s in lijn met de kosten die ouders normaliter zouden maken voor de
    kinderopvang. Daarmee zou het grootste deel van de besparingen van de maatregel rondom
    het verplaatsen van jeugdhulp naar kinderopvang behaald kunnen worden zonder de
    afhankelijkheid van de kinderdagverblijven om mee te werken.


7.2 Inkoop voor bepaalde zorgvormen op regionaal niveau
    Momenteel verschilt het per regio welke jeugdhulp regionaal of op gemeentelijk niveau wordt
    ingekocht. Met deze maatregel wordt geformaliseerd op welk niveau (gemeentelijk, regionaal
    of bovenregionaal) gemeenten het hulpaanbod voor jeugdigen moeten inkopen.

    Deze maatregel is opgenomen in de conceptversie van de voorgenomen wijziging van de
    Jeugdwet (Wet verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen). Een deel van de hulp die nu
    nog op gemeentelijk niveau wordt georganiseerd, zal na de wijziging op (boven)regionaal
    niveau worden ingekocht. In het huidige voorstel gaat het om de beschikbaarheid van
    hoogspecialistische en/of weinig voorkomende jeugdhulp, specialistische verblijfsfuncties en
    hulp in het kader van urgente crisissituaties. Gemeenten kunnen de andere jeugdhulp,
    waaronder opvoed- en gezinsondersteuning en preventieve taken, wel zelf inkopen.

    Inkoop op regionaal niveau verplichten heeft weinig impact op de kosten
    Met de maatregel zouden naar verwachting de administratieve lasten van aanbieders
    verlaagd worden. Omdat het hier enkel gaat om het regionaliseren van de inkoop en niet van
    de toegang blijkt echter uit het onderzoek dat deze besparing nog beperkt in omvang is. De




    GV572                                                                                             33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>kosten die gemeenten maken voor de inkoop nemen eerder toe dan af, omdat tegenover de
dalende lasten voor contractmanagement stijgende kosten voor regionale afstemming staan.
Het totale effect wordt verder gedempt doordat al veel regionaal wordt ingekocht. Bij elkaar
leidt de maatregel naar verwachting tot een effect dat ligt tussen een kostenstijging van 4
miljoen en een besparing van 7 miljoen euro.

De afweging moet dus vooral gemaakt worden op basis van de kwalitatieve effecten
Omdat het financiële effect zowel positief als negatief kan uitvallen, maar in elk geval per
saldo beperkt is zal de afweging over het invoeren van de maatregel gebaseerd moeten
worden op de kwalitatieve effecten, risico’s en randvoorwaarden. Afwegingen in dit kader
kunnen bijvoorbeeld zijn de toename in continuïteit en toegankelijkheid, verbeterde
samenwerking tussen gemeenten enerzijds en de verminderde lokale verbinding en lokale
beleidsvrijheid anderzijds.




GV572                                                                                          34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>8 Conclusies en adviezen




  In het onderzoek is gekeken naar het structurele tekort bij een doelmatige en
  doeltreffende uitvoering van de Jeugdwet
  Om te bepalen wat het structurele tekort is bij een doelmatige en doeltreffende uitvoering
  van de Jeugdwet, hebben we in het onderzoek het bestaande kostenniveau in 2019 als
  uitgangspunt genomen. Vervolgens hebben we onderzocht of er in dat huidige kostenniveau
  tijdelijke extra kosten zitten, naar aanleiding van een boeggolfeffect; dat zou immers
  betekenen dat het structurele tekort lager is. Tot slot hebben we gekeken naar de
  mogelijkheden om doelmatiger te werken en mogelijkheden voor het Rijk om het
  kostenbeslag te verminderen, om te komen tot het structurele tekort bij een doelmatige en
  doeltreffende uitvoering. Alle keuzes in het onderzoek zijn afgestemd met een
  begeleidingsgroep en een stuurgroep.

  De basis voor het tekort bedraagt 1,6 - 1,8 miljard euro, uitgaande van kosten en
  budget 2019
  Op basis van een vergelijking van de kosten van gemeenten en het budget in 2019 blijkt dat de
  basis voor het tekort tussen de 1,6 miljard euro en 1,8 miljard euro bedroeg. Het tijdelijke extra
  budget (400 miljoen euro in 2019) is niet meegenomen, omdat het doel is om het structurele
  tekort te berekenen. Aan de kostenkant zijn niet alleen kosten voor individuele voorzieningen
  meegenomen (4,7 miljard euro), maar ook kosten voor de toegang en intensiveringen in
  lokale teams en het voorliggend veld (0,7 tot 0,9 miljard euro). Volgens de beleidstheorie van
  de Jeugdwet is het immers juist de bedoeling dat gemeenten investeren aan de voorkant.
  Zowel voor individuele voorzieningen als voor het voorliggend veld zijn de kosten met name
  vanaf 2017 gestegen.

  De kostenstijging voor individuele voorzieningen jeugd wordt veroorzaakt door
  achterblijvende uitstroom en hogere kosten per cliënt per jaar
  Uit het onderzoek blijkt dat het aantal cliënten in jeugdhulp de afgelopen jaren is gestegen.
  De instroom is in die jaren constant gebleven. Wel maken relatief meer gezinnen met hogere
  inkomens gebruik maken van jeugdhulp, met name ambulante jeugdhulp. Dit roept de vraag
  op of de juiste doelgroep bereikt wordt. Juist bij gezinnen met lagere inkomens werd immers
  meer verborgen problematiek verwacht die door het lokaal organiseren van jeugdhulp aan
  het licht zou kunnen worden gebracht.

  De stijging in het aantal cliënten wordt veroorzaakt doordat de uitstroom structureel lager is
  dan de instroom. De kosten per cliënt per jaar nemen ook toe, dus dit wordt niet veroorzaakt
  door ‘waakvlamcontacten’. De jeugdhulp per cliënt is dus duurder geworden, en duurt langer.




  GV572                                                                                                35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Het uitgangspunt om er zo vroeg mogelijk bij te zijn leidt tot hogere kosten binnen de
Jeugdwet
Onderdeel van de beleidstheorie van de Jeugdwet is dat een brede inzet op preventie en
vroegsignalering leidt tot kostenbesparing binnen de Jeugdwet. Een belangrijke conclusie in
het onderzoek is dat deze aanname niet terecht is. Daarmee is niet gezegd dat preventie en
vroegsignalering niet zinvol zouden zijn. Voor kinderen, jongeren en gezinnen is het immers
positief als problemen voorkomen worden. Het is ook mogelijk dat deze investeringen leiden
tot kostenbesparingen in andere wettelijke kaders. Op basis van het onderzoek is echter
duidelijk dat de kosten binnen het jeugddomein, op enkele uitzonderingen na, door beter en
steviger in te zetten op preventie en vroegsignalering eerder hoger dan lager worden.

Zowel kosten als baten van integraal werken vallen breder dan het jeugddomein
In dit onderzoek zijn interventies en maatregelen binnen het jeugddomein in relatieve
afzondering onderzocht. In de praktijk zijn deze echter sterk verweven met zowel kosten als
baten in andere domeinen. Waar het gaat om de effecten van preventie en vroegsignalering,
en van diverse vormen van interdisciplinaire afweging, is langduriger onderzoek naar kosten
en baten in verschillende maatschappelijke domeinen nodig.

Gemeenten hebben een aantal mogelijkheden om doelmatigheidswinst te behalen: er
kan 190 – 240 miljoen euro bespaard worden met vijf onderzochte maatregelen
In het onderzoek zijn verschillende maatregelen onderzocht waarmee gemeenten
doelmatiger kunnen werken, en daarmee de kosten van de uitvoering van de Jeugdwet
kunnen verminderen. Van deze maatregelen hadden er vijf een positief effect:
 - Invoering van een POH-jeugd bij huisartsen (62 – 88 miljoen euro);
 - Tijdige doorstroming naar de Wlz als kinderen daarvoor in aanmerking komen (59 tot 85
    miljoen euro);
 - Het verplaatsen van jeugdhulp in groepsverband naar kinderopvang en bso (49 tot 78
    miljoen euro);
 - Hulpverlening in lokale teams, waarbij hoogopgeleide medewerkers in de toegang een
    randvoorwaarde zijn (- 4 tot 8 miljoen euro);
 - Een duidelijker afbakening tussen jeugdhulp en onderwijs (0,7 tot 2 miljoen euro).
Met de invoering van deze maatregelen kan tussen de 190 en 240 miljoen euro per jaar
bespaard worden binnen de Jeugdwet.

Het effect van sommige sturingsmogelijkheden is beperkt door de negatieve financiële
effecten van preventie en vroegsignalering
Veel van de onderzochte maatregelen hadden als onderdeel van de werkzame mechanismen
een inzet op vroegsignalering, om daarmee op termijn hogere kosten te voorkomen. Het
onderzoek naar preventie en vroegsignalering, om de veronderstelde boeggolf te analyseren,
heeft echter laten zien dat dit (binnen de Jeugdwet) slechts in specifieke gevallen tot
verlaging van de kosten leidt. Dat betekent dat het effect van verschillende maatregelen lager
is uitgevallen dan vooraf wellicht verwacht werd.

In het onderzoek zijn concrete besparingsopties onderzocht op basis van de huidige
uitgangspunten van de Jeugdwet
Het onderzoek vormt een basis voor de gesprekken over het budget voor de Jeugdwet. Het is
dus van belang dat de uitkomsten niet alleen in theorie haalbaar zijn, maar ook in de praktijk.
Daarom is voor het berekenen van mogelijkheden om doelmatiger te werken aangesloten bij
de feitelijke mogelijkheden die gemeenten hebben, en is onderzocht of deze gekwantificeerd
konden worden op basis van de ervaringen van gemeenten die deze maatregelen al
uitvoeren. Deze gemeenten doen dat in lijn met de huidige interpretatie van de




GV572                                                                                             36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>uitgangspunten van de Jeugdwet, dus de uitkomsten van de maatregelen zijn daar ook op
gebaseerd. We zien dan ook dat sommige onderzochte maatregelen geen besparing
opleveren, terwijl dat op grond van ervaringen in andere stelsels wel de verwachting was, of
niet te kwantificeren zijn. Als de uitgangspunten van de Jeugdwet of de interpretatie daarvan
veranderen, bijvoorbeeld naar aanleiding van dit onderzoek, kunnen maatregelen anders
uitpakken.

Daarnaast zijn niet alle mogelijke suggesties onderzocht om tot verlaging van de kosten te
komen. Op basis van het volume-onderzoek, waarin duidelijk werd dat de toename in het
aantal cliënten niet door toenemende instroom maar achterblijvende uitstroom veroorzaakt
wordt, zou het sturen op snellere uitstroom nog een aanknopingspunt kunnen bieden voor
gemeenten. In het onderzoek zijn geen maatregelen naar voren gekomen die voldoende
concreet waren en draagvlak hadden bij de begeleidingsgroep en de stuurgroep. Nu het
belang van tijdige uitstroom inzichtelijk is, is het mogelijk dat hier andere keuzes in gemaakt
worden, met andere uitkomsten tot gevolg.

Op basis van de huidige uitgangspunten is het structurele tekort 1,3 tot 1,5 miljard euro
Om het structurele tekort te bepalen, hebben we gekeken naar het tekort in 2019, en
vervolgens naar de vragen in hoeverre de kosten naar verwachting nog zullen dalen door een
verwacht boeggolf-effect; en welke mogelijkheden gemeenten hebben om doelmatiger te
werken binnen de huidige uitgangspunten van de Jeugdwet.
 - Op basis van het onderzoek hebben we geconstateerd dat het tekort in 2019 tussen de 1,6
    en 1,8 miljard euro bedroeg.
 - Op basis van de analyse van preventie en vroegsignalering hebben we geconstateerd dat
    er eerder sprake is van een verhoging van het waterpeil dan van een boeggolf, en dat de
    kosten dus niet zonder meer zullen dalen. Wel kan verwacht worden dat de algemene
    transitiekosten die aan een dergelijke grote verandering gerelateerd zijn op den duur
    wegvallen; daarbij gaat het om ongeveer 56 miljoen euro per jaar, voor tien jaar, gerekend
    vanaf de decentralisatie.
 - Daarnaast hebben we geconstateerd dat gemeenten 190 tot 240 miljoen euro kunnen
    besparen door doelmatiger te werken.
Daarmee komt het structurele tekort uit tussen 1,3 en 1,5 miljard euro.

Met de invoering van een inkomensafhankelijke eigen bijdrage kan er nog 0,8 tot 1,2
miljard euro bespaard worden
Een beleidsoptie voor het Rijk die onderzocht is, is het invoeren van een
inkomensafhankelijke eigen bijdrage. Daarbij hebben we gekeken naar een uiterste optie: een
inkomensafhankelijke eigen bijdrage voor alle vormen van jeugdhulp, waarbij dus alleen
jeugdbescherming en jeugdreclassering niet zijn meegenomen. Op basis daarvan kan er naar
verwachting tussen 0,8 en 1,2 miljard euro bespaard worden. Deze besparingen vallen
uiteraard (fors) lager uit als gekozen wordt voor een inkomensafhankelijke eigen bijdrage
voor bepaalde vormen van jeugdhulp of als de eigen bijdrage inkomensonafhankelijk wordt.
Ook moet in de afweging rekening gehouden worden met de verwachte negatieve effecten op
het welzijn van jeugdigen en hun gezinnen, en de verwachte toename van
kansenongelijkheid, zorgmijding, schuldenproblematiek en kosten in andere wettelijke
kaders.

Onterechte aannames onder de Jeugdwet hebben bijgedragen aan het ontstaan van het
tekort
In de Jeugdwet zitten verschillende aannames die ertoe leiden dat het voorzieningenniveau
hoger wordt, met een hoger kostenniveau tot gevolg.




GV572                                                                                             37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>    -   Sinds de decentralisatie hebben gemeenten volop ingezet op preventie en
        vroegsignalering, in de veronderstelling dat hiermee op termijn de kosten binnen de
        Jeugdwet zouden dalen. Toen in de volgende jaren de kosten bleken te stijgen, is die
        inzet in sociale lokale teams en voorliggend veld verder verstevigd. De analyse van het
        effect van preventie en vroegsignalering laat zien dat een brede inzet op preventie en
        vroegsignalering ook op termijn niet leidt tot een afname van kosten, maar eerder tot een
        stijging van het waterpeil. Deze inzet lijkt niet de oorzaak van de stijging in het
        jeugdhulpvolume (de instroom neemt immers niet toe), maar leidt wel tot een stijgend
        voorzieningenniveau (en daarmee stijgende kosten) in voorliggend veld.
     - Daarnaast wordt in de Jeugdwet het belang benadrukt van ‘doen wat nodig is’. Dit komt
        tot uiting in de uitgangspunten van integraliteit en ruimte voor professionals. Op het
        niveau van een individueel kind is echter niet altijd duidelijk wat nodig is. Als een extra
        sessie op basis van wetenschappelijke inzichten niets toevoegt, maar een gezin wel extra
        vertrouwen geeft om weer op eigen kracht door te gaan, kan gesteld worden dat hij nodig
        is. Zo kan ‘doen wat nodig is’ onbedoeld leiden tot langere trajecten, en daarmee tot een
        hoger voorzieningenniveau. Er zijn echter ook kosten aan verbonden.
    De stijgende tekorten zijn daarmee tenminste voor een deel een direct gevolg van de
    beleidstheorie waaraan Rijk en gemeenten zich gezamenlijk verbonden hebben voorafgaand
    aan de decentralisatie.

    De conclusies geven aanleiding tot een discussie over de bedoeling van jeugdhulp
    Een brede inzet op preventie en vroegsignalering leidt weliswaar niet tot lagere kosten in de
    jeugdzorg, maar kan nog wel invloed hebben op kosten in andere wettelijke kaders, en heeft
    daarnaast een positieve invloed op het welzijn van jeugdigen. Uit het onderzoek blijkt dat
    door deze inzet het voorzieningenniveau met name voor lichtere problematiek (waarvoor
    geen individuele voorziening ingezet wordt) gestegen is naar aanleiding van de Jeugdwet.
    Tegelijkertijd is de vraag of het huidige kostenniveau op termijn houdbaar is.

    Op basis van het huidige onderzoek constateren we dat steviger inzetten op preventie en
    vroegsignalering niet zal leiden tot een verlaging van het kostenniveau binnen de Jeugdwet.
    Daarmee ontstaat er een noodzaak om het gesprek te voeren over de bedoeling van de
    jeugdhulp, en welk voorzieningenniveau daarbij gewenst is. Een eventuele aanpassing van dit
    voorzieningenniveau is een afweging die op politiek niveau gemaakt moet worden. Dit
    onderzoek kan een basis bieden voor een expliciete en onderbouwde afweging.

    Op basis van dit onderzoek constateren we dan ook dat er een stevig tekort is op de middelen
    jeugd, en dat binnen het huidige stelsel dat tekort in potentie nog stevig verder kan stijgen.
    Daarmee lijkt er naast een eventuele bijstelling van het budget meer nodig is om tot een
    beheersbaar kostenniveau te komen, zoals een discussie over het voorzieningenniveau, de
    omschreven maatregelen ter vergroting van doelmatigheid en strakke sturing om meer grip te
    krijgen op jeugdhulp. In de volgende paragrafen gaan we in op adviezen hierover aan Rijk en
    gemeenten.


8.1 Adviezen voor het Rijk
    Bezie de tekorten in de context van de beleidstheorie van de Jeugdwet
    In het onderzoek hebben we geconstateerd dat er bij doelmatige en doeltreffende uitvoering
    van de Jeugdwet een structureel tekort is van 1,3 tot 1,5 miljard euro. Daarnaast blijkt uit het
    onderzoek dat de hoogte van dit tekort, en de beperkte mogelijkheden om dit met
    doelmatigheidsinspanningen verder omlaag te brengen, nauw samenhangt met de
    beleidstheorie van de Jeugdwet. Het is van belang om in gesprekken over oplossings-




    GV572                                                                                              38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>richtingen deze samenhang te erkennen en daar rekening mee te houden in de duiding van
het tekort.

Herijk de financiële aspecten van de beleidstheorie van de Jeugdwet
De impliciete aanname achter de uitgangspunten van de Jeugdwet is dat de doeltreffend-
heidswinst van een betere uitvoering opweegt tegen het doelmatigheidsverlies van meer
maatwerk en een groter bereik. Uit het onderzoek blijkt dat dit niet het geval is. We adviseren
daarom dit financiële aspect van de beleidstheorie van de Jeugdwet te herijken. Uit de
analyse blijkt namelijk dat het kostenniveau zonder aanpassing van de uitgangspunten zal
blijven stijgen, terwijl de beleidstheorie suggereert dat ze zullen dalen.

Voer – in samenspraak tussen Rijk en gemeenten – een fundamentele discussie over het
gewenste voorzieningenniveau
Door de onterechte aanname over de financiële effecten van preventie en vroegsignalering
hebben gemeenten in de afgelopen jaren hard gebouwd aan de opbouw van een voorliggend
veld waarin zoveel mogelijk jeugdigen goed geholpen kunnen worden. Ook is er op
verschillende plekken gepoogd om professionals meer ruimte te geven voor eigen
afwegingen. Het onderzoek laat echter zien dat deze werkwijze, met een stevige inzet op “er
eerder bij zijn” en meer ruimte voor professionals, niet tot een verlaging van de kosten op de
lange termijn gaat leiden.

Deze conclusie roept fundamentele vragen op: hoeveel geld hebben we als maatschappij over
voor het welzijn en de mogelijkheden tot ontwikkeling van kinderen? Waar voelen we ons als
maatschappij verantwoordelijk voor, en wat moeten gezinnen zelf oplossen? Nu blijkt dat de
kosten binnen de Jeugdwet niet omlaag te brengen zijn door meer preventie en vroeg-
signalering, zijn dergelijke politieke vragen onvermijdelijk. Om die vragen te beantwoorden
en vervolgens de (eventueel) benodigde verandering in gang te zetten is de inzet van zowel
het Rijk als gemeenten nodig. Dit vraagt dus dat zij hier samen over in gesprek gaan, om een
gezamenlijke basis te leggen voor een oplossing voor de structurele tekorten.

Betrek ook mogelijkheden in andere wettelijke kaders bij de afweging over het
voorzieningenniveau
In dit onderzoek hebben we voornamelijk gekeken naar interventies en effecten binnen de
Jeugdwet. Veel problematiek die uiteindelijk leidt tot jeugdzorggebruik, zoals
schuldenproblematiek, ontstaat echter elders. Gemeenten hebben vanuit hun bredere
verantwoordelijkheid invloed op sommige van die domeinen; tegelijkertijd zijn hun
mogelijkheden om deze problemen op te lossen vaak beperkt. Zo zijn gemeenten
verantwoordelijk voor schuldhulpverlening, maar met het Rijk als grootste schuldeiser zijn er
stevige beperkingen aan wat daarin van gemeenten verwacht kan worden. Op andere
belangrijke domeinen – in het bijzonder onderwijs en kinderopvang – hebben gemeenten
zelfs wettelijk gezien weinig invloed.

De mogelijkheden voor gemeenten om aan een brede pedagogische basis te werken, zijn in
de praktijk dus in hoge mate beperkt. Het is van belang dat het Rijk in de oplossing voor het
jeugdhulpprobleem voorbij de Jeugdwet kijkt, en ook expliciete verantwoordelijkheden
neerlegt bij andere partijen die vanuit hun rol en verantwoordelijkheid kunnen bijdragen aan
die brede pedagogische basis.

Als aanpassingen aan het voorzieningenniveau gewenst zijn, neem dan voldoende tijd
om tot dit niveau te komen
Het aanpassen van het voorzieningenniveau, en dan vooral het verlagen van het
voorzieningenniveau, gaat niet van de ene op de andere dag. De samenleving is inmiddels




GV572                                                                                             39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>    gewend aan een grotere rol van de overheid bij lichte problemen, en het vraagt een
    cultuurverandering bij gemeenten, jeugdzorgorganisaties en de gehele maatschappij om dit
    terug te draaien. Als de afwegingen over het voorzieningenniveau ertoe leiden dat aanpassing
    gewenst is, adviseren we het Rijk daarom dan ook om voldoende tijd te nemen om tot het
    gewenste voorzieningenniveau te komen.

    Houd bij een overgang rekening met transitiekosten
    Een eventuele aanpassing van het voorzieningenniveau zal daarbij ook vragen van
    gemeenten dat ze anders gaan werken. Waar het beleid zich nu richt op het uitbreiden van het
    voorliggend veld, kan een discussie over het gewenste voorzieningenniveau met zich
    meebrengen dat op zoek gaan naar verborgen problematiek minder wenselijk wordt
    gevonden, of dat hier een scherpere selectie in plaats vindt.

    Dat betekent dat gemeenten in elk geval werkprocessen zullen moeten aanpassen, en
    vermoedelijk ook zullen moeten investeren in opleiding en training. Op basis van de inzichten
    uit het onderzoek kan verwacht worden dat de wijziging niet in één keer succesvol zal zijn. Bij
    een overgang moet dan ook rekening gehouden worden met transitiekosten.

    Aanvaard de gevolgen van een eventuele verlaging van het voorzieningenniveau en
    communiceer hier eerlijk over
    Rijk en gemeenten hebben gezamenlijk de beleidstheorie van de Jeugdwet omarmd, en die
    lijn in de afgelopen jaren beiden gecommuniceerd. Als besloten wordt tot het verlagen van
    het voorzieningenniveau, bijvoorbeeld door bij minder problematiek een rol voor de overheid
    te zien, of te sturen op het verkorten van trajecten, staan gemeenten ervoor aan de lat om dit
    door te voeren. Dit is echter een moeilijke boodschap, waar zij steun van het Rijk voor nodig
    hebben. Het is van belang dat ook het Rijk zich realiseert dat het verlagen van het
    voorzieningenniveau consequenties heeft en zich eraan committeert om deze consequenties
    samen met gemeenten te dragen. Dat betekent in lijn met de geldende bestuurlijke en
    financiële verhoudingen onder andere een heldere communicatielijn naar de samenleving,
    een eerlijk debat in de Tweede Kamer en grote terughoudendheid met het stellen van
    additionele eisen aan de kwaliteit of het voorzieningenniveau, tenzij hier extra middelen voor
    ter beschikking gesteld worden.


8.2 Adviezen voor gemeenten
    Voer een fundamentele discussie over het gewenste voorzieningenniveau
    Uit het onderzoek blijkt dat een brede inzet op preventie en vroegsignalering niet zonder
    meer tot een verlaging van de kosten op de lange termijn gaat leiden. Dat betekent dat in de
    lokale politiek een ander type afweging gemaakt moet worden: hoeveel geld heeft de
    gemeente over voor het welzijn en de mogelijkheden tot ontwikkeling van kinderen in relatie
    tot andere domeinen? Waar voelen we ons als gemeente verantwoordelijk voor, en wat
    moeten gezinnen zelf oplossen? Op basis van de informatie in dit onderzoek kunnen
    dergelijke afwegingen beter gemaakt worden, die meer ruimte geven voor lokale keuzes. Het
    is van belang dat binnen gemeenteraden hier het goede gesprek over gevoerd wordt.

    Maak de keuze tussen de kosten en de maatschappelijke baten voor jeugdhulp expliciet
    Preventie en vroegsignalering blijken weliswaar niet kosteneffectief binnen de Jeugdwet,
    maar kunnen wel het welzijn en de ontplooiingsmogelijkheden van de kinderen, jongeren en
    gezinnen verbeteren. Daarnaast kunnen er financiële baten in andere domeinen uit volgen,
    die in dit onderzoek niet gekwantificeerd zijn. Dit onderzoek is dan ook zeker geen
    aanbeveling om bepaalde activiteiten niet uit te voeren; wel adviseren we om zowel kosten als




    GV572                                                                                             40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>maatschappelijke baten van jeugdzorg expliciet te maken, zodat de afweging op basis van de
juiste informatie gemaakt kan worden.

Leg een grotere nadruk op normaliseren, demedicaliseren en eigen kracht
Uit het onderzoek blijkt dat de uitgangspunten van normaliseren, demedicaliseren en eigen
kracht op gespannen voet staan met de andere uitgangspunten van de Jeugdwet. Daardoor
zijn zij in de afgelopen jaren op de achtergrond geraakt. Uit dit onderzoek blijkt echter dat de
andere uitgangspunten weliswaar de kwaliteit van de geboden jeugdhulp (bijvoorbeeld bij
integraal werken) en het voorzieningenniveau kunnen verhogen, maar weinig aanknopings-
punten bieden voor een kostenbesparing. Een grotere nadruk op normaliseren,
demedicaliseren en eigen kracht biedt wel enige mogelijkheden om binnen de uitgangs-
punten van de Jeugdwet kosten te besparen ten opzichte van de huidige situatie. In de
afgelopen jaren zijn deze uitgangspunten echter beperkt geoperationaliseerd. Het is daarom
van belang om dit complexe vraagstuk actief op te pakken en manieren te ontwikkelen om dit
concreet te maken.

Overweeg de invoering van een POH-jeugd, het versnellen van de doorstroom naar de
Wlz en het verplaatsen van jeugdhulp naar kinderopvang
In het onderzoek zijn verschillende mogelijke maatregelen waarmee gemeenten op de kosten
kunnen sturen onderzocht. Het invoeren van een POH-jeugd, het versnellen van de
doorstroom naar de Wlz en het verplaatsen van jeugdhulp naar kinderopvang blijken daarbij
de grootste potentiële besparingen met zich mee te brengen. We adviseren gemeenten
daarom om in elk geval de invoering van deze maatregelen te overwegen. Tijdig investeren in
goede relaties met relevante partijen (huisartsen, aanbieders en kinderdagverblijven) is
daarbij van belang, gezien de grote afhankelijkheid van hun medewerking.

Onderzoek belemmeringen voor uitstroom en stuur hierop
In de afgelopen periode is vaak gesteld dat de stijging van het jeugdhulpgebruik tenminste
gedeeltelijk te wijten zou zijn aan een stijgende instroom, omdat de gemeenten (te) actief op
zoek zouden zijn naar verborgen problematiek. Een opvallende conclusie in het onderzoek is
dat de stijging in het jeugdhulpvolume niet zozeer veroorzaakt wordt door een stijgende
instroom, maar door een achterblijvende uitstroom. Dit impliceert ook dat effectieve
sturingsmethoden van gemeenten, in aanvulling op de maatregelen onderzocht in dit
onderzoek, waarschijnlijk vooral te vinden zijn in het onderzoeken van belemmeringen voor
uitstroom en het sturen op die uitstroom.

Daarbij is het van belang om te beseffen dat dit soms strijdig kan zijn met het uitgangspunt
van meer ruimte voor de professional. Dit dilemma zou in het gesprek over de uitgangspunten
van de Jeugdwet besproken moeten worden. Daarnaast is het van belang om te onderzoeken
wanneer eerder afschalen of uitstromen verantwoord mogelijk is en hierop te handelen.

Hanteer realistische termijnen en kostenramingen voor de implementatie van nieuwe
werkwijzen
De implementatie van nieuwe werkwijzen vraagt tijd en investeringen. Complicerende factor
daarbij kan bijvoorbeeld zijn dat er een afhankelijkheid is van andere partijen. Daarnaast is
een verandering vaak ook niet “in één keer raak”, maar is er sprake van een cyclus van
bedenken, doen, resultaat bekijken en daarop weer ingrijpen. In de beschrijving van de
maatregelen hebben we steeds een indicatie opgenomen van het kostenniveau en van de
termijn waarop een besparing gerealiseerd kan worden. We adviseren gemeenten om hier
realistische termijnen en kostenramingen voor te hanteren.




GV572                                                                                              41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>    Scherp het beleid waar nodig aan naar aanleiding van de inzichten uit dit onderzoek
    Uit het onderzoek blijkt dat concrete maatregelen slechts beperkt bijdragen aan het
    terugdringen van de tekorten. Er is dus geen gemakkelijk recept waarmee gemeenten grip
    kunnen krijgen op het sociaal domein. Wel geeft dit onderzoek enkele belangrijke handvatten
    waarmee gemeenten hun beleid kunnen aanscherpen:
     - Op basis van de kennis dat ‘er eerder bij zijn’ niet automatisch leidt tot lagere kosten
         binnen het bestek van de Jeugdwet kan er een betere afweging gemaakt worden over de
         manier waarop preventie en vroegsignalering ingezet worden.
     - Ook de stijging van het mediane inkomen van gezinnen in vooral ambulante jeugdhulp
         kan aanleiding zijn voor een herijking van de toegang tot jeugdhulp. Hoewel ook kinderen
         in rijkere gezinnen met ernstige problemen kunnen kampen, roept deze verschuiving wel
         de vraag op of de juiste gezinnen bereikt worden.
     - Het inzicht dat de stijging in volume vooral veroorzaakt wordt door achterblijvende
         uitstroom is aanleiding om binnen de gemeente te onderzoeken waardoor cliënten langer
         in jeugdhulp blijven en hier gericht op te handelen. Een knelpunt in de keten dat snel op-
         of afschalen bemoeilijkt vraagt bijvoorbeeld een andere aanpak dan overbehandeling.
     - Een laatste belangrijke notie is de toename in gemiddelde kosten per cliënt per jaar. In
         combinatie met de tekorten bij een deel van de jeugdhulpaanbieders en winsten bij
         andere, ligt het voor de hand om vormen van tariefdifferentiatie te overwegen.
     - Ook maatregelen waar in dit onderzoek geen besparing voor is gevonden, kunnen met
         andere uitgangspunten bijdragen aan sterkere sturing. Een voorbeeld hiervan is het
         budgetplafond. Als een gemeente het geen probleem vindt dat (bepaalde groepen)
         kinderen lang moeten wachten op hulp, kan een budgetplafond bijdragen aan grip.

    Het is van belang dat deze inzichten gericht ingezet worden, in samenhang met de rest van de
    sturing in het sociale domein.

    Versterk de monitoring op beleidsdoelen, zodat tijdig bijsturen mogelijk is
    Het van belang dat verschillende sturingsinstrumenten onderling consistent zijn en
    gebaseerd zijn op een duidelijke visie. Daarnaast is het alleen mogelijk om sturing verder te
    ontwikkelen als zicht is op de effecten van het gekozen beleid, zowel financieel als
    inhoudelijk. In het onderzoek hebben we geconstateerd dat gemeenten dit inzicht vaak
    beperkt hebben. Daarmee is niet duidelijk wat succesvol is en wat niet, en waar bijgestuurd
    moet worden. We adviseren gemeenten om de monitoring op beleidsdoelen te versterken.


8.3 Tot slot
    In de afgelopen jaren hebben gemeenten, aanbieders, jeugdhulpprofessionals, andere
    experts hun schouders gezet onder een enorme klus: het decentraliseren en tegelijkertijd
    transformeren van het hele jeugdstelsel. In die jaren is ook regelmatig gereflecteerd op
    voortgang, waarbij geregeld werd vastgesteld dat het om taaie en complexe materie gaat, en
    dat de transformatie gestaag gestalte krijgt.

    De lopende discussies over financiering van het stelsel maken het daarbij niet makkelijker. De
    verwachte financiële baten van de transformatie bleven uit, en de onzekerheid over de
    toekomstige ontwikkelingen maakte het ingewikkeld om structurele afspraken te maken over
    het benodigde budget.

    Het doel van dit onderzoek was om een stevige basis te leggen onder dit gesprek. De
    uitkomsten van het onderzoek laten echter zien dat er eerst een ander gesprek gevoerd moet
    worden; over de uitgangspunten van de Jeugdwet en het gewenste voorzieningenniveau. De




    GV572                                                                                             42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>resultaten van dit onderzoek zijn voeding voor dit gesprek. De uiteindelijke afweging is aan de
politiek.

Om te kunnen komen tot de inzichten die we hebben opgedaan hebben we bij een groot
aantal partijen informatie opgehaald, waaronder veel gemeenten, aanbieders en experts. Wij
willen iedereen die aan het onderzoek deelgenomen heeft hartelijk danken voor de openheid,
de inzichten en de gegevens die jullie met ons gedeeld hebben. We hebben jullie, in
Coronatijd, veel vragen gesteld, die niet altijd gemakkelijk te beantwoorden waren. We
waarderen het enorm dat jullie de tijd hebben genomen om samen met ons te zoeken naar
manieren om daar toch een stap verder in te komen.




GV572                                                                                             43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Bijlagen




GV572      44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>A Onderzoeksverantwoording




  In dit onderzoek hebben we gekeken naar het structureel benodigde budget bij een
  doelmatige en doeltreffende uitvoering van de Jeugdwet. Dat is een stevige onderzoeksvraag,
  en die vraagt om een stevige aanpak én verantwoording. In deze bijlage lichten we toe welke
  uitgangspunten onder de aanpak hebben gelegen en hoe we het onderzoek hebben
  opgebouwd.


  Uitgangspunten voor het onderzoek
  We nemen de huidige kosten van gemeenten als uitgangspunt
  Om te komen tot het structureel benodigde budget bij een doelmatige en doeltreffende
  uitvoering, zijn er op hoofdlijnen twee routes mogelijk:
   - In de top-downmethode wordt een doeltreffende en doelmatige uitvoering gebaseerd
      op de inhoud van de Jeugdwet. Bij deze methode wordt bepaald welke taken gemeenten
      hebben op basis van de Jeugdwet, en vervolgens gekwantificeerd wat de kosten zouden
      zijn bij een doelmatige en doeltreffende uitvoering van deze taken.
   - In de bottom-upmethode wordt gestart vanuit de huidige uitvoering en van daaruit
      gekeken naar wat doelmatiger of doeltreffender kan. In dat geval wordt het verschil
      tussen de huidige kosten en budgetten als uitgangspunt genomen, en onderzocht welke
      maatregelen genomen kunnen worden om de uitvoering meer doelmatig en doeltreffend
      te maken. Daarnaast wordt gecorrigeerd voor een eventueel boeggolfeffect in de huidige
      kosten.

  De top-downmethode vereist echter dat de inhoud van de Jeugdwet eenduidig te vertalen is
  naar de “juiste” uitvoering. Gezien de specifieke context is dat om meerdere redenen niet
  haalbaar:
   - De Jeugdwet is dermate open opgesteld dat niet eenduidig vast te stellen is welke taken
      van gemeenten precies wel en niet voortvloeien uit de Jeugdwet. De uitkomsten van het
      expertiseteam Reikwijdte Jeugdzorg lieten opnieuw zien dat dit een complexe discussie
      zonder duidelijk antwoord is.29 Het is daarmee niet goed mogelijk om te bepalen wat
      gemeenten minimaal moeten doen onder de Jeugdwet.
   - Om vanuit de taken te komen tot kosten moeten aannames gedaan worden over de
      inrichting en beleidskeuzes binnen gemeenten. De kern van de Jeugdwet is juist dat
      gemeenten keuzes kunnen maken die optimaal aansluiten bij hun lokale situatie. Deze




   De kracht van wijd reiken. Advies om de transformatie van de jeugdhulp te laten slagen,
  29

  VNG Expertiseteam Reikwijdte Jeugdhulpplicht, 2020.




  GV572                                                                                         45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>    aanvliegroute past daarmee niet bij de uitgangspunten van de Jeugdwet, en in bredere
    zin niet bij het uitgangspunt van lokale beleidsvrijheid voor gemeenten.

Daarom hebben we in het onderzoek niet gekozen voor de top-downmethode, maar voor de
bottom-up aanpak. Deze sluit beter aan op de beleidsuitgangspunten van de Jeugdwet en is
daardoor wel haalbaar.

We onderzoeken mogelijke doelmatigheidswinsten op basis van concrete maatregelen
Als onderdeel van de beleidsvrijheid die gemeenten hebben staat het hen vrij om meer of
minder uit te geven aan bepaalde taken dan vanuit het Rijk overgeheveld is. Dit uitgangspunt
is ook vertaald naar hoe de wet is opgezet: de Jeugdwet is juist open geformuleerd om
gemeenten de ruimte te geven om eigen keuzes te maken die lokaal het best passend zijn. Dat
betekent niet dat extra uitgaven automatisch gehonoreerd zouden moeten worden in het
macrobudget: als gemeenten bewust kiezen voor een hoger voorzieningenniveau, worden ze
geacht dit te bekostigen door het voorzieningenniveau in een ander domein te verlagen of
andere inkomsten te verhogen.

Als gemeenten geen mogelijkheden hebben om de kosten voor jeugd te beïnvloeden, zou het
voor de hand liggen dat de kosten wel vanuit het Rijk bekostigd moeten worden. In het
onderzoek zijn we daarom uitgegaan van de kosten die gemeenten maken, en maken we
steeds onderscheid tussen beïnvloedbare en niet-beïnvloedbare extra kosten.

Kosten zijn beïnvloedbaar als het mogelijk is om maatregelen te identificeren die de kosten
ombuigen. In het onderzoek rekenen we de effecten van al deze maatregelen uit. Op die
manier identificeren we de niet-doelmatige uitgaven. Wat overblijft, zijn uitgaven die wel
doelmatig zijn. Alternatieve methodes, zoals het bepalen van het budget op basis van de
‘goedkoopste’ gemeenten of uitkomsten van maatregelen alleen te baseren op gemeenten
die ze met succes hebben ingevoerd, hebben als risico dat conclusies getrokken worden op
basis van toevalligheden. Deze methode geeft conclusies die op betrouwbare wijze te
veralgemeniseren zijn naar alle gemeenten.

Een aanvullend voordeel van deze methode is dat we hiermee niet enkel aangeven hoeveel
doelmatigheidswinst er te behalen zou zijn, maar ook concrete handvatten bieden voor hoe
gemeenten dit kunnen doen. Om de afweging volledig te kunnen maken, is het van belang om
naast de financiële effecten ook zicht te hebben op kwalitatieve effecten, risico’s en
randvoorwaarden. Deze hebben we daarom ook in het onderzoek onderzocht.

Goede verankering van het onderzoek in een stevige theoretische basis
Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvragen is een solide vertaling van inhoud
naar financiën nodig. In de huidige context is dit een complexe vraag, omdat verschillende
aspecten door elkaar lopen. Zo is de Jeugdwet relatief recent ingevoerd, en is de
transformatie van de jeugdhulp nog in volle gang. Het is niet duidelijk in hoeverre de huidige
hogere kosten mogelijk te maken hebben met een boeggolf-effect. Daarnaast zijn er wel
goede voorbeelden van gemeenten die erin slagen om hun kosten te beheersen, maar is nog
beperkt duidelijk in hoeverre het mogelijk is om de geleerde lessen op te schalen.

Tot nu toe is het moeilijk gebleken om concreet in kaart te brengen hoeveel kosten er
structureel met de uitvoering van de Jeugdwet gepaard gaan. De onzekerheden in de
analyses tot nu toe worden mede veroorzaakt doordat er geen stevige theoretische basis is
voor eventuele maatregelen en mechanismen die tot kostenbesparing moeten leiden: de




GV572                                                                                            46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>‘beleidstheorie’ van de Jeugdwet als geheel heeft een relatief hoog abstractieniveau, wat
toepassing op het niveau van concrete maatregelen lastig maakt.

Voor een betrouwbaar onderzoek is een stevige theoretische basis echter wel van belang. Om
deze stevige basis te verkrijgen, hebben wij per maatregel een concrete beleidstheorie
opgesteld als basis voor het verdere onderzoek. Die geeft inzicht in mogelijke effecten, biedt
de mogelijkheid om de beleidstheorie die achter de berekening ligt uitgebreid te toetsen bij
experts en maakt duidelijk op welke manier de omvang van effecten berekend kan worden.

Gericht onderzoek om belasting van gemeenten en aanbieders én een lage respons te
voorkomen
De ervaring leert dat gemeenten en aanbieders onderzoeken zoals deze weliswaar belangrijk
vinden, maar dat de capaciteit om eraan bij te dragen bij veel van hen beperkt is. Uitgebreide
uitvragen of processen die veel van gemeenten of aanbieders vragen, verkleinen de kans op
een goede respons en daarmee op een representatief beeld. Daarom hebben we ervoor
gekozen om een beperkt aantal dieptestudies te combineren met een bredere uitvraag,
waarin we zeer gerichte en (zoveel mogelijk) toetsende vragen hebben gesteld.


Opbouw van het onderzoek
In het onderzoek hebben we dus de huidige kosten en budget als vertrekpunt genomen.
Vervolgens hebben we gekeken in hoeverre deze kosten omlaag te brengen zijn door
maatregelen om doelmatiger te werken; en wat er eventueel nog te besparen is door
aanpassingen aan de Jeugdwet of aan het stelsel. Ook hebben we onderzocht in hoeverre er
sprake is van een boeggolf, waardoor het kostenniveau tijdelijk zou stijgen maar op termijn
weer zou dalen.

Deze elementen zijn hieronder grafisch weergegeven. Daarbij moet opgemerkt worden dat
deze grafiek slechts bedoeld is ter illustratie van de opbouw; de omvang van de onderlinge
elementen geeft geen indicatie van de werkelijke (relatieve) omvang van de elementen.




        Figuur 5 Illustratieve weergave opbouw onderzoek




GV572                                                                                            47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>De concrete berekening
Om het structurele tekort te kunnen bepalen, hebben we in het onderzoek vier bouwstenen
uitgewerkt:
 - Kosten en budget
 - Ontwikkelingen in volume en prijs (als duiding van kosten en budget)
 - De boeggolf
 - Maatregelen binnen en aanpassingen aan de Jeugdwet
Met de informatie uit deze bouwstenen kan het structureel tekort berekend worden aan de
hand van de volgende formule.


                        Kosten -/- Boeggolf -/- Maatregelen binnen de Jeugdwet
Structureel Tekort =
                        -/- (eventueel) Aanpassingen aan de Jeugdwet -/- budget


In de volgende paragrafen lichten we de afzonderlijke bouwstenen nader toe.


Bouwsteen 1: Kosten en budget
Om te bepalen of, en zo ja in welke mate, er sprake is van een tekort voor de jeugdzorg
hebben we zowel het budget als de kosten tussen 2015 en 2019 in kaart gebracht. Daarbij zijn
we in beginsel uit gegaan van zowel budget als kosten horend bij de taken die als gevolg van
de decentralisatie zijn overgeheveld. Voor de kosten gaat het daarbij naast de kosten voor
jeugdhulptrajecten zelf ook om de extra kosten voor intensivering in de activiteiten op het
gebied van preventie en voorliggend veld. De wijze waarop deze kosten zijn berekend is in
meer detail beschreven in bijlage B Analyse van kosten, budget en volume.


Bouwsteen 2: Ontwikkelingen in volume en prijs
In het onderzoek is gekeken naar ontwikkelingen in volume en prijs, deels als duiding voor de
ontwikkeling in kosten en deels als input voor berekeningen van effecten van maatregelen en
de mogelijke boeggolf. We hebben onder andere gekeken naar de ontwikkelingen van aantal
cliënten en trajecten, in- en uitstroom en de mate waarin bepaalde doelgroepen in de
instroom vertegenwoordigd zijn. Meer informatie hierover is opgenomen in bijlage B Analyse
van kosten, budget en volume.

Voor deze analyses is gebruik gemaakt van data bij het CBS op cliëntniveau, de zogeheten
microdata. We hebben gebruik gemaakt van deze data in plaats van de data op StatLine (die
ook gebaseerd is op dezelfde onderliggende data), omdat registratieproblemen tot
onderschatting van het jeugdhulpvolume kunnen leiden. Door de microdata te gebruiken
konden we corrigeren voor de registratieproblemen. De hiervoor gebruikte werkwijze is
beschreven in bijlage A.3 Microdata.


Bouwsteen 3: De boeggolf
Een van de onderliggende uitgangspunten onder de Jeugdwet was dat inzet op preventie en
vroegsignalering op termijn tot lagere kosten in de Jeugdwet zou leiden, doordat zware
jeugdhulp op termijn voorkomen zou kunnen worden. Deze beweging (eerst een stijging,
gevolgd door een daling) werd vaak aangeduid met de term “boeggolf”. In het onderzoek




GV572                                                                                           48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>hebben we gekeken naar de vraag of er inderdaad een boeggolf ingezet lijkt te zijn, en zo ja
wat het verwachte tijdspad en het eindresultaat is.

In het onderzoek hebben we de beleidstheorie nader uitgewerkt, op basis van de bestaande
beleidstheorie over preventie en vroegsignalering, literatuuronderzoek en interviews /
werksessies met experts. Op basis hiervan is het analysekader (zie bijlage C Analysekader
boeggolf) opgesteld, wat getoetst is in de begeleidingsgroep en stuurgroep. Met deze basis
zijn we het nadere onderzoek gestart.

Op basis van de voorlopige resultaten werd een fundamenteel vraagstuk opgeworpen, toen
bleek dat preventie en vroegsignalering binnen de Jeugdwet niet tot kostenbesparing leiden.
De stuurgroep heeft daarom besloten dat de voorlopige resultaten gepresenteerd zouden
worden in het rapport, maar dat het noodzakelijk is om het fundamentele vraagstuk te
beantwoorden voordat verdere doorrekening van beleidsopties mogelijk is. De resultaten
staan omschreven in bijlage D Het effect van preventie en vroegsignalering.

Naast de structurele resultaten van preventie en vroegsignalering hebben ook de
transitieduur en transitiekosten effect op de berekening om te komen van het huidige
kostenniveau naar het structureel benodigd budget. Voor het bepalen van de transitieduur
hebben we in het diepteonderzoek en in de enquête bij gemeenten navraag gedaan naar het
aantal grote beleidsveranderingen dat zij hebben doorgemaakt of nog gepland hebben. Ook
hebben we de duur van deze beleidsveranderingen getoetst, door dit te relateren aan de tijd
die het kost om een PDCA-cyclus te doorlopen. De transitiekosten zijn bepaald middels een
macrobenadering, die is gebaseerd op het CPB-rapport Zorgkeuzes in Kaart. Het onderzoek
naar de transitieduur en transitiekosten staat nader toegelicht in bijlage C Analysekader
boeggolf en bijlage D Het effect van preventie en vroegsignalering.


Bouwsteen 4: Maatregelen
In het onderzoek kijken we naar concrete mogelijkheden om de Jeugdwet doelmatiger uit te
voeren, of met aanpassingen in de Jeugdwet tot lagere kosten te komen. Welke concrete
mogelijkheden we onderzocht hebben, is afgestemd met begeleidings- en stuurgroep. Een
uitgebreide toelichting op dit proces, en een overzicht van de maatregelen die overwogen
maar niet onderzocht zijn, is opgenomen in bijlage A.1 Proces en keuze maatregelen.

Analysekaders en doelenbomen als stevige basis onder het onderzoek
Voor elk van de gekozen maatregelen hebben we een analysekader en doelenboom
opgesteld. Elk analysekader omvatte een beschrijving van de maatregel en vervolgens een
doelenboom met daarin de potentiële financiële effecten (zowel positief als negatief). In elke
doelenboom werden de onderliggende mechanismen van elke maatregel in beeld gebracht.
Op basis hiervan hebben we per financieel deeleffect uitgewerkt welke onderzoeksmethoden
we voor dat specifieke effect zouden inzetten. Een volledig overzicht van de gebruikte
onderzoeksmethoden is te vinden in bijlage A.2 Onderzoeksmethoden.

Op basis van de tabel met de verschillende effecten en bijpassende methoden hebben we
vervolgens de maatregel stap voor stap, waar mogelijk, gekwantificeerd. Voor sommige
maatregelen bleek het niet goed mogelijk om tot een goede en zinvolle kwantificering te
komen. Waar mogelijk hebben we steeds andere, aanvullende onderzoeksmethoden ingezet
om toch tot een resultaat te komen. In sommige gevallen was het ook dan niet mogelijk om
tot een voldoende betrouwbare kwantificering te komen.




GV572                                                                                            49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>    Op basis van deze analyse zijn de effecten (zowel financieel als kwalitatief), risico’s en
    randvoorwaarden van de maatregelen in kaart gebracht. Bij de financiële effecten hebben we
    toegelicht hoe we tot de inschattingen zijn gekomen. Wanneer het niet mogelijk was om iets
    te kwantificeren is ook dat toegelicht. Alle resultaten staan in detail omschreven in Bijlage E
    Resultaten per maatregel.

    In het onderzoek naar de effecten van de maatregelen is vaak gewerkt met inschattingen van
    effecten. Bij iedere inschatting zit logischerwijs enige mate van onzekerheid. In het onderzoek
    hebben we daarom steeds gewerkt met bandbreedtes. Bij het combineren van effecten per
    maatregel, en het combineren van verschillende maatregelen, zijn die bandbreedtes met
    elkaar gecombineerd via de (in de statistiek gebruikelijke) methode van de
    foutenvoortplanting. Een toelichting op de aard van en omgang met onzekerheden in het
    onderzoek vindt u in bijlage A.4 Bandbreedtes.


    Combineren van de bouwstenen
    Om tot een beantwoording van de onderzoeksvragen te komen hebben we de resultaten van
    de verschillende bouwstenen bij elkaar gebracht. Ook hier hebben we gebruik gemaakt van
    foutenvoortplanting om resultaten bij elkaar te kunnen voegen.


A.1 Proces en keuze maatregelen
    In het onderzoek is gekeken naar maatregelen om de kosten die gemeenten maken te
    verlagen. Daarbij gaat het zowel om maatregelen die binnen het huidige stelsel mogelijk zijn,
    als om maatregelen waarvoor aanpassing van de Jeugdwet nodig is. In deze bijlage lichten we
    toe hoe gekozen is welke maatregelen onderzocht zouden worden, en welke maatregelen zijn
    afgevallen.

    We hebben breed het net opgehaald en suggesties waar nodig geconcretiseerd
    Als eerste stap hebben we een groslijst samengesteld, op basis van suggesties uit
    verschillende bronnen. Het gaat dan met name om:
     - De opdrachtgevers van het onderzoek (Ministeries van VWS, BZK, Financiën, JenV, en de
         VNG);
     - Gemeenten, naar aanleiding van een oproep via de J42;
     - Kennisinstituten en brancheorganisaties, middels een interviewronde;
     - Literatuuronderzoek, waaronder de recente onderzoeken van Significant en KPMG, en
         adviezen van het NJi30 en de VNG31;
     - Eigen ervaringen, ter aanvulling op thema’s waar nog geen maatregelen voorgesteld
         waren.

    De ontvangen suggesties waren niet in alle gevallen voldoende concreet om mee te nemen. In
    die gevallen hebben we geprobeerd deze alsnog te concretiseren, eventueel in overleg met de
    indienende partij.




    30
      Het groeiend jeugdzorggebruik. Duiding en aanpak, Yperen T van, Maat A van der,
    Prakken J, 2019, Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
     De kracht van wijd reiken. Advies om de transformatie van de jeugdhulp te laten slagen,
    31

    VNG Expertiseteam Reikwijdte Jeugdhulpplicht, 2020.




    GV572                                                                                             50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Suggesties voor maatregelen zijn gewogen op vooraf gedefinieerde criteria
In de stuurgroep is (mede op advies van de begeleidingsgroep) een lijst met criteria
vastgesteld om per maatregel een afweging te kunnen maken. De maatregelen op de groslijst
hebben we getoetst op deze criteria. Deze afwegingen hebben we in detail per maatregel
uitgewerkt en voorgelegd aan de begeleidingsgroep en stuurgroep.

Onderstaande criteria zijn gebruikt voor de afweging van de maatregelen. De voorwaardelijke
criteria hadden daarbij prioriteit boven de prioriterende criteria.


Voorwaardelijke criteria

Criterium                                  Toelichting

Concreet                                   Een maatregel moet voldoende concreet zijn om
De maatregel is voldoende concreet.        uitvoerbaar te zijn, en om de effecten te kunnen
                                           onderzoeken. Maatregelen die onvoldoende
                                           geoperationaliseerd konden worden, zijn daarom niet
                                           meegenomen.

Kostenverlagend                            Maatregelen die leiden tot verhoging van de kwaliteit van
De maatregel leidt naar verwachting        de jeugdhulp, maar geen invloed hebben op de kosten of de
(binnen 5 jaar) tot een verlaging van de   kosten verhogen sluiten niet aan bij het doel van dit
kosten voor de uitvoering van de           onderzoek, en zijn daarom niet meegenomen.
Jeugdwet.

Kwantificeerbaar                           Als bij voorbaat helder was dat er onvoldoende
De effecten van de maatregelen kunnen      aanknopingspunten zouden zijn om de effecten van een
naar verwachting gekwantificeerd           maatregel te kwantificeren, is de maatregel niet gekozen.
worden.

Prioriterende criteria

Criterium                                  Toelichting

De verwachte omvang van de besparing       Een maatregel die de kosten naar verwachting sterk
                                           verlaagt heeft kreeg prioriteit boven een maatregel die naar
                                           verwachting tot een kleinere besparing zou leiden.

Invloed op doeltreffendheid van de         Wanneer een maatregel de kosten verlaagt (en dus de
Jeugdwet                                   doelmatigheid verhoogt) maar tegelijkertijd een negatief
                                           effect heeft op de doeltreffendheid, kon dit een reden zijn
                                           om de maatregel niet mee te nemen.

Het verwachte effect op de kwaliteit van   Als een maatregel vermoedelijk zou leiden tot vermindering
de jeugdhulp                               van de kwaliteit van de jeugdhulp, is de maatregel
                                           negatiever beoordeeld.

Het verwachte effect op professionals      Een positief of negatief effect op professionals, zoals
                                           werkdruk of werkplezier, is meegewogen in de beoordeling
                                           van de maatregel.

Het verwachte effect op kosten in andere   Verwachte positieve effecten op de kosten van uitvoering
wettelijke kaders                          van andere wettelijke kaders leidden tot een positievere
                                           beoordeling van de maatregel.




GV572                                                                                                     51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>Eerdere ervaringen met de maatregel     Positieve eerdere ervaringen met een maatregel maken de
                                        kans groter dat er daadwerkelijk besparing gerealiseerd
                                        kan worden, en leidden daarmee tot een positievere
                                        beoordeling van de maatregel.

De invloed op de complexiteit van het   Toenemende complexiteit door de maatregel leidde tot een
systeem                                 negatievere beoordeling van de maatregel.


De stuurgroep heeft twintig maatregelen gekozen; één is later afgevallen
De stuurgroep is na een advies van de begeleidingsgroep tot het besluit gekomen om 20
maatregelen in het onderzoek mee te laten nemen. Van deze maatregelen is er één in een
later stadium afgevallen. Daarbij gaat het om de maatregel om de wettelijke afbakening
tussen de Wlz en de Jeugdwet aan te passen, zodat er meer jeugdigen zouden voldoen aan de
criteria voor de Wlz. In het onderzoek is geconcludeerd dat er twee operationaliseringen
mogelijk waren:
 - Het openstellen van de Wlz voor jeugdigen met psychische problematiek, zoals dit voor
     volwassenen recent al is gebeurd. Hier liep echter al een onderzoek naar, waarin ook
     gekeken zou worden naar de financiële aspecten.
 - Het criterium “levenslang” (voor jeugdigen) laten vervallen of veranderen. Hiervan werd
     echter geconcludeerd dat een dermate fundamentele discussie over de Wlz niet gevoerd
     moet worden binnen de context van een financieel onderzoek over de Jeugdwet.
De stuurgroep heeft besloten dat het van beide operationaliseringen niet wenselijk was om
deze variant te onderzoeken. Daarom is de maatregel later in het onderzoek vervallen.

Negentien maatregelen zijn overwogen maar afgevallen
De volgende maatregelen die binnen het huidige stelsel mogelijke zouden zijn, zijn niet
opgenomen in het onderzoek:
 - 2. Vastleggen dat jeugdhulpaanbieders (bij verwijzing buiten lokale teams om) op
    dezelfde manier onderzoek moeten indiceren voor doen naar de benodigde
    jeugdhulp als gemeentelijke lokale teams, omdat de maatregel positief beoordeeld
    wordt op de criteria maar voor een deel aangrijpt op dezelfde kosten als de POH-Jeugd.
 - 9. Duur van beschikkingen voor ambulante jeugdhulp verkorten, omdat er mogelijke
    negatieve effecten op doeltreffendheid, kwaliteit en professionals zijn.
 - 10. Investeer in een alternatief aanbod voor langdurige jeugdhulp om uitstroom of
    substitutie te bevorderen, omdat de maatregel onvoldoende concreet is (de resultaten
    zijn erg afhankelijk van hoe het alternatieve aanbod er dan uit ziet) en het niet haalbaar
    werd geacht om binnen de doorlooptijden van dit onderzoek tot concretisering te komen.
 - 11. Afschalen van (intensieve) zorg, omdat de maatregel in deze vorm onvoldoende
    concreet is: het bleek niet mogelijk om duidelijk te definiëren hoe gemeenten ervoor
    moeten zorgen dat zorg afgeschaald wordt (behalve via maatregel 9), waardoor het niet
    mogelijk was de maatregel te operationaliseren en de werkzame bestanddelen te
    onderzoeken.
 - 12. Effectievere bescherming van jeugd en gezin, omdat de besparing naar
    verwachting gering is, en omdat dit onderwerp op dit moment onderzocht wordt in een
    groter traject waarin verschillende aspecten van de jeugdbeschermingsketen aan de orde
    komen.
 - 15. Afbakening Jeugdwet en onderwijsverantwoordelijkheden, omdat ondanks
    diverse discussies en onderzoek nog onvoldoende duidelijk is hoe dit gedaan kan worden,
    en de maatregel daarmee onvoldoende concreet en kwantificeerbaar is.
 - 16. Opstellen van een visie op jeugdhulp, waarop gemeente kan sturen, omdat de
    maatregel beperkt concreet en onvoldoende kwantificeerbaar is.




GV572                                                                                              52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>-   22. Uniformering processen, omdat besparing van deze maatregel in zichzelf wel van
    voldoende omvang kan zijn, maar als er (in lijn met de Kamerbrief Perspectief voor de
    Jeugd) meer regionaal ingekocht gaat worden, verdere uniformering van
    inkoopprocessen en contractering naar verwachting beduidend minder bespaart; en dit
    daarnaast vereist dat alle gemeenten hierin meegaan.

De volgende maatregelen waarvoor aanpassing aan het stelsel nodig zou zijn, zijn niet
opgenomen in het onderzoek:
 - 23. Inperken van de ruimte van de GI’s in doorverwijzingen (in vier mogelijke
    uitwerkingen), omdat er zorgen zijn over de kwaliteit als de GI’s niet kunnen
    doorverwijzen naar de best passende hulp. Daarnaast lopen er momenteel diverse
    trajecten om de afstemming te verbeteren.
 - 24. Afnemen van het verwijsrecht van huisartsen, medisch specialisten en
    jeugdartsen, omdat het niet wenselijk wordt geacht om de medische verwijsroute aan te
    passen en standaard langs de gemeentelijke lokale teams te laten lopen. Dit zou leiden
    tot een extra stap en meer bureaucratie.
 - 25. Mogelijkheid om alleen naar gecontracteerde hulp te verwijzen, omdat deze lastig
    te kwantificeren is en niet duidelijk is hoe deze zich verhoudt tot het pgb.
 - 27. Invoeren Inkomenstoets voor Generalistische Basis-ggz, omdat de maatregel naar
    verwachting de kosten verlaagt maar er ook verschillende mechanismen zijn waarmee hij
    voor hogere kosten zou kunnen zorgen.
 - 28. Betaaltitels voor samenwerking met andere hulpverleners in Zvw-kader, omdat
    de maatregel ingewikkeld te kwantificeren is en naar verwachting maar een zeer beperkt
    effect zal hebben op de kosten binnen de Jeugdwet.
 - 29. Mogelijkheden voor jeugdhulpaanbieders om volwassenenzorg te indiceren,
    omdat de maatregel lastig te kwantificeren is en naar verwachting tot hogere kosten in
    Zvw-kader zal leiden.
 - 30. Stel bij een echtscheiding met kinderen verplicht dat er een mediator betrokken
    wordt, omdat daarmee mogelijk jeugdhulpgebruik voorkomen zou kunnen worden, maar
    dit niet binnen de scope van het onderzoek valt dat zich beperkt tot de Jeugdwet. Daarbij
    loopt er een onderzoek in het kader van het programma Scheiden zonder Schade en is
    het niet zinvol geacht om deze maatregel ook binnen dit onderzoek mee te nemen.
 - 32. Wettelijk regelen van sterk vereenvoudigde accountantscontrole, omdat de
    besparing naar verwachting zeer beperkt is.
 - 33. Beperken reikwijdte jeugdhulp (in verschillende subopties), omdat deze ingrijpt
    op dezelfde kosten als het Afwegingskader benoemd in maatregel 4 (Afwegingskader
    gebruikelijke hulp, in latere nummering maatregel 3), en omdat voor deze maatregel
    nadere concretisering nodig was. Het wetenschappelijk onderbouwen van welke
    jeugdhulp effectiever is gaat gepaard met een grote onzekerheid en veel nuances, omdat
    dit per doelgroep kan verschillen. In dit stadium van de transformatie zijn gemeenten nog
    aan het leren hoe ze goed om kunnen gaan met het inperken van jeugdhulp zonder de
    reikwijdte meteen landelijk wettelijk vast te leggen (zie maatregel 4 wat de mogelijkheid
    biedt tot leren en ontwikkelen op dit terrein) en gemeenten hun beleidsvrijheid hierin te
    beperken.
 - 34. Onderbrengen dyslexie in het onderwijs, omdat nog onzeker is of dit enkel een
    verschuiving van kosten naar het onderwijs-kader is of ook daadwerkelijk leidt tot
    besparingen.
 - 36. Onderbrengen jeugd-GGZ in Zvw, omdat de maatregel enkel leidt tot een
    verschuiving van kosten en ingaat tegen de uitgangspunten van het stelsel.




GV572                                                                                           53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>A.2 Onderzoeksmethoden
   In deze bijlage gaan we nader in op de verschillende methoden die we tijdens het onderzoek
   hebben gebruikt.


   Literatuurstudie
   Om gebruik te maken van de kennis die er al is op het gebied van jeugdzorg en de eerdere
   onderzoeken die al zijn gedaan32, hebben we op basis van literatuurstudie de mogelijke
   maatregelen binnen de Jeugdwet en aanpassingen aan de Jeugdwet in kaart gebracht.
   Vervolgens hebben we, voor zover mogelijk, door middel van literatuurstudie in kaart
   gebracht waar de maatregelen op aangrijpen en wat dit betekent voor de uitgaven vanuit de
   Jeugdwet. Dit hebben we daarna meegenomen in het opstellen van een analysekader en
   doelenboom per maatregel. Daarnaast hebben we literatuurstudie gebruikt voor de duiding
   van het volumeonderzoek.

   In aanvulling op de onderzoeken en andere bronnen die wij voorafgaand aan dit onderzoek
   relevant achtten, hebben wij een groot aantal documenten ontvangen van gemeenten en
   aanbieders die hebben deelgenomen aan het diepteonderzoek. Daarnaast hebben we ook
   van gemeenten buiten het diepteonderzoek documenten ontvangen, evenals van leden van
   de begeleidingsgroep. Deze hebben wij bestudeerd en meegenomen in de analyse van de
   verschillende bouwstenen.


   Diepteonderzoek
   Om een groot aantal van de kwantitatieve en kwalitatieve effecten van de verschillende
   maatregelen in beeld te krijgen hebben we diepte-interviews gevoerd met verschillende
   gemeenten en aanbieders. Per gemeente/aanbieder voerden we in de meeste gevallen twee
   gesprekken. Vanwege het coronavirus hebben alle gesprekken online plaatsgevonden. De
   interviews gaven ons inzicht in de manier waarop gemeenten en aanbieders bepaalde
   maatregelen in de praktijk uitvoeren en stelden ons in staat om de onderliggende
   mechanismen verder te doorgronden en waar nodig aan te scherpen.

   Daarnaast gaven de gesprekken, evenals de kwantitatieve data die bij veel gemeenten en
   aanbieders beschikbaar zijn, inzicht in de kosten die gepaard gaan met een bepaalde
   maatregel. Om de belasting voor gemeenten en aanbieders beperkt te houden hebben we
   met een beperkt aantal gemeenten en aanbieders diepte-interviews gehouden. De inzichten
   die we verkregen uit deze gesprekken hebben we vervolgens getoetst middels een uitvraag
   die door alle gemeenten een aanbieders kon worden ingevuld. Door de informatie eerst op te
   halen bij een kleine groep betrokken partijen konden we de vragen aan de rest van de
   gemeenten/aanbieders gerichter stellen.

   Criteria voor selectie van gemeenten en aanbieders
   Voor het diepteonderzoek was het nog niet noodzakelijk om te komen tot een representatieve
   steekproef, omdat we voor de representativiteit in een later stadium de uitvraag hebben
   uitgevoerd. Om een goed beeld te krijgen van de mechanismen was diversiteit echter wel van
   belang. Na advies van de begeleidingsgroep heeft de stuurgroep de criteria vastgesteld om te


   32
     Het gaat dan bijvoorbeeld om Benchmarkanalyse uitgaven jeugdhulp in 26 gemeenten,
   Significant, 2019; Analyse volume jeugdhulp, Significant, 2019; en Inzicht in besteding
   jeugdhulpmiddelen, KPMG, 2020.




    GV572                                                                                         54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>komen tot de selectie van gemeenten en aanbieders voor het diepteonderzoek, waarbij is
benoemd dat de prioriteit lag bij de ervaring met de maatregelen die onderzocht zouden
worden.

Deelnemende gemeenten
Om alle gemeenten de gelegenheid te bieden om zichzelf aan te melden voor het
diepteonderzoek is er door de VNG via de J42 een open uitnodiging verspreid. Op basis van de
ervaring die gemeenten hebben met één of meerdere van de maatregelen is er door AEF in
overleg met VWS en de VNG een concept-selectie gemaakt. Hierin zijn ook enkele gemeenten
opgenomen die zichzelf niet hadden aangemeld, maar wel ervaring hebben met meerdere
maatregelen. Daarbij is aandacht besteed aan diversiteit op de andere criteria, zoals omvang
en ligging.

Alle gemeenten die gevraagd zijn hebben toegezegd deel te nemen. We hebben het
diepteonderzoek uitgevoerd bij de volgende gemeenten:
 - Leeuwarden
 - Kempengemeenten33
 - Deventer
 - Utrecht
 - Halderberge
 - Almere
 - Alphen aan den Rijn
 - Eindhoven
 - Hoeksche Waard
 - Krimpen aan den IJssel
Deelnemende aanbieders
Om aanbieders te werven voor het diepte-onderzoek hebben we de VGN, Jeugdzorg
Nederland en GGZ Nederland gevraagd mee te denken welke aanbieder(s) mogelijk
interessant zouden zijn om maatregelen mee te bespreken. Ook hier hebben we gestreefd
naar een diverse groep: aanbieders die verschillende vormen van jeugdhulp leveren en
verspreid zijn over het land. Waar mogelijk is rekening gehouden met omvang.

In afstemming met VWS en de VNG zijn negen aanbieders benaderd. Een aanbieder die is
benaderd heeft aangegeven niet deel te willen nemen; daar is een alternatief voor gevonden.
Een andere aanbieder heeft aangegeven alleen tijd te kunnen maken voor één gesprek; in dit
geval was dat ook voldoende. De volgende aanbieders hebben deelgenomen aan het
diepteonderzoek:
 - Sterk Huis
 - De Rading
 - Yorneo
 - Altrecht
 - Curium-LUMC
 - Novadic-Kentron
 - Cordaan
 - Ipse de Bruggen
 - De Passerel

 De Kempengemeenten bestaan uit de gemeenten Bergeijk, Bladel, Eersel en Reusel-De
33

Mierden.




GV572                                                                                          55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Uitvraag
Om te onderzoeken of de voorlopige conclusies die volgden uit het diepte-onderzoek
representatief waren voor andere gemeenten en aanbieders, hebben wij een uitvraag
uitgezet. De uitvraag is op verschillende manieren verspreid: via de J42 is een oproep
verspreid aan alle gemeenten om deel te nemen, en voor de aanbieders is de uitvraag
verspreid via verschillende brancheverenigingen en via LinkedIn.

In deze uitvraag hebben we, op basis van gerichte vragen, de voorlopige conclusies
voorgelegd om te onderzoeken of gemeenten en aanbieders zich konden herkennen in het
geschetste beeld. Naast vragen over de maatregelen hebben we in de uitvraag ook vragen
opgenomen over twee andere bouwstenen, namelijk de boeggolf en kosten en budget.

Om de belasting voor gemeenten en aanbieders zoveel mogelijk te beperken hebben we de
uitvraag zo ingericht dat gemeenten en aanbieders alleen vragen kregen over de
onderwerpen waarvan zij aangaven daar ervaring mee te hebben.

Respons gemeenten en aanbieders
In onderstaande tabellen is de definitieve respons van de uitvraag opgenomen. In totaal
hebben 144 gemeenten en 93 aanbieders de uitvraag ingevuld. Enkele gemeenten en
aanbieders hebben de vragenlijst wegens tijdgebrek niet volledig kunnen invullen. In die
gevallen hebben we steeds zorgvuldig gekeken welke antwoorden we wel en niet konden
meewegen. Voor de respons van aanbieders hebben we in onderstaande tabel geen
percentage van het landelijk aantal opgenomen, omdat die aantallen niet bekend zijn.

Op het totaal hebben we daarmee (met name onder gemeenten) een goede respons weten te
halen. Voor specifieke maatregelen was de respons vaak lager, omdat niet alle gemeenten
ervaring hebben met alle maatregelen. Dit hebben we meegewogen bij het analyseren van de
uitkomsten.

Gemeenten
Aantal inwoners                         Respondenten Landelijk aantal         Percentage
Minder dan 20.000                       24               81                   30%
20.000 – 50.000                         84               189                  44%
50.000 – 100.000                        18               54                   33%
Meer dan 100.000 (excl. G4)             15               27                   56%
G4                                      3                4                    75%
Totaal                                  144              355                  41%

Aanbieders

Aantal cliënten                                   Respondenten
Minder dan 25                                     33
25 – 100                                          14
100 – 500                                         18
500 – 1000                                        10
Meer dan 1000                                     18
Totaal                                            93




GV572                                                                                      56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Interviews met kennisinstituten en experts
Om te zorgen dat we gebruik maakten van de expertise die reeds beschikbaar is, hebben we
semi-gestructureerde interviews gevoerd met kennisinstituten en experts. Vanwege het
coronavirus hebben deze interviews online plaatsgevonden.

We hebben gesprekken gevoerd met de volgende partijen:
- Nederlands Jeugdinstituut
- Movisie
- Nederlands Centrum Onderwijs en Jeugdzorg
- Nederlands Centrum voor Jeugdgezondheidszorg
- Jeugdzorg Nederland
- GGZ Nederland
- VGN
- VOBC
- Landelijke Huisartsen Vereniging
- ROB
- CPB
- SCP
- NDSD
- Divosa
- Visitatiecommissie financiële beheersbaarheid

Werksessies
In aanvulling op de diepte-interviews en expertinschattingen hebben we een aantal
werksessies georganiseerd waarin professionals en experts met elkaar in gesprek gingen over
bepaalde maatregelen en over preventie en vroegsignalering in het kader van de boeggolf.
Deze sessies stelden ons in staat om mechanismen achter bepaalde maatregelen verder uit te
diepen en ruimte te laten voor kritische kanttekeningen. Dit resulteerde in een dieper begrip
van maatregelen op basis waarvan we de kwantitatieve en kwalitatieve effecten vervolgens
scherper in beeld konden brengen. Voor de boeggolf is mede op basis van deze werksessies
bepaald wat er nodig is voor goede preventie en vroegsignalering. Ook hebben experts een
inschatting gegeven van wat het effect kan zijn op het jeugdhulpvolume als preventie en
vroegsignalering op deze wijze zouden worden ingericht.

Vanwege het coronavirus hebben we de werksessies online georganiseerd, waarbij we
gebruik hebben gemaakt van verschillende online werkvormen om zoveel mogelijk interactie
en discussie mogelijk te maken.


Gesprek met jongeren
Als onderdeel van ons onderzoek hebben we een gesprek met vijf jongeren gevoerd die zelf
jeugdzorg hebben gehad. Deze jongeren hebben zich via LOC aangemeld om deel te nemen
aan het gesprek. We hebben aan de hand van hun eigen ervaringen besproken wat anders
had gekund om op tijd de juiste hulp te ontvangen, en waar vanuit hun perspectief meer of
minder geld naartoe kan. Het gesprek heeft daarmee bijgedragen om de opbrengsten van het
onderzoek in context te plaatsen. Zo heeft een van deze jongeren de teksten geschreven die
in hoofdstuk 2 Jeugdzorg in een veranderend stelsel zijn opgenomen. De naam Kim is een
pseudoniem.




GV572                                                                                           57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>EffectenArena – overkoepelend niveau
Om meer inzicht te krijgen in de effecten die maatregelen kunnen hebben op verschillende
partijen hebben we sessies georganiseerd met diverse groepen van experts op het gebied van
jeugdhulp. Per sessie bespraken we een of meerdere maatregelen. De nadruk in deze sessies
lag op de potentiële kwalitatieve effecten, evenals de randvoorwaarden en risico’s bij
implementatie van de betreffende maatregel(en). Door experts met diverse achtergronden en
uit verschillende contexten bij elkaar te brengen, verkregen we inzicht in hoe de maatregel
ingrijpt op de organisatie en uitvoer van jeugdhulp. De uitkomsten van deze sessies zijn
gebruikt om de beleidstheorie achter de maatregelen te verrijken en belangrijke kwalitatieve
effecten, risico’s en randvoorwaarden een plek te geven in de analyse.

Wij hebben in deze sessies gebruik gemaakt van het instrument EffectenArena. Per sessie
vonden er twee bijeenkomsten plaats. In de eerste bijeenkomst stond steeds centraal welke
verwachte positieve en negatieve effecten de maatregel zal hebben. In de vervolgbijeenkomst
is verder uiteengezet welke randvoorwaarden er belangrijk zijn voor het bereiken van
verwachte positieve effecten en welke risico’s de maatregel met zich meedraagt. Vanwege het
coronavirus zijn deze sessies online georganiseerd.

De EffectenArena’s zijn uitgevoerd door het Verwey-Jonker Instituut.


EffectenArena – uitvoeringsniveau
Naast de EffectenArena’s op overkoepelend niveau hebben we EffectenArena’s op
uitvoeringsniveau georganiseerd, met (ervarings)experts uit de praktijk van de jeugdhulp. In
deze sessies hebben we rondom specifieke maatregelen een lokale praktijk uitgelicht, waarin
de maatregel in bepaalde mate en vorm al is uitgevoerd. Het doel van deze sessies was om
meer inzicht te krijgen in hoe de effecten van maatregelen doorwerken in de werkpraktijk van
de jeugdhulp en het dagelijks leven van hulpbehoeftige jeugdigen en hun omgeving.

In deze sessies hebben we wederom gekeken naar de effecten, risico’s en randvoorwaarden
rondom een bepaalde maatregel, maar nu met een focus op de uitvoering en vanuit een
lokale praktijk. De sessies zijn georganiseerd voor die maatregelen, waar het diepte-
onderzoek nog onvoldoende (kwalitatieve) informatie gaf en verdere verdieping nodig was.
Vanwege het coronavirus zijn deze sessies online georganiseerd.

De EffectenArena’s zijn uitgevoerd door het Verwey-Jonker Instituut.


Casuïstiekanalyse (keukentafel-niveau)
Voor de maatregelen rondom interdisciplinair afwegen zijn casuïstiekanalyses uitgevoerd.
Aan de hand van geanonimiseerde casuïstiek uit het werkveld van intensieve jeugdhulp
hebben wij een indruk gekregen van de potentiële effecten op (de zorg voor) hulpbehoevende
jeugdigen en hun gezinnen. Het doel van de casuïstiekanalyse was het vinden van
aanwijzingen voor inhoudelijke effecten in individuele verhalen en het creëren van
exemplarische casuïstiekbeschrijvingen. Op die manier kon in de afweging van de
maatregelen ook het perspectief/de leefwereld van de jeugdige meegewogen worden.

In de gesprekken hebben we met groepen betrokkenen rondom een individuele casus eerst
gereconstrueerd wat er in die gezinnen in de afgelopen periode gebeurde en wat voor inzet
van jeugdhulp er is geweest. Waar mogelijk hebben we een inschatting gemaakt van de
kosten. Vervolgens hebben we met de betrokkenen in kaart gebracht welk verschil een




GV572                                                                                          58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>    maatregel gemaakt zou kunnen hebben op de situatie van de jeugdige en het gezin en de
    gemaakte kosten. Deze werkwijze is gebaseerd op het instrument Effectencalculator.
    Vanwege het coronavirus zijn ook deze gesprekken online georganiseerd.

    De casuïstiekanalyses zijn uitgevoerd door het Verwey-Jonker Instituut.


    Data-analyse
    Voor een aantal van de bouwstenen hebben we analyses gedaan op basis van data die
    openbaar beschikbaar is, bijvoorbeeld via het CBS. Data over bijvoorbeeld het percentage
    verwijzingen door huisartsen, of het aantal leerlingen in het regulier onderwijs, zijn gebruikt
    om de potentiële omvang van bepaalde (deel)effecten van maatregelen berekenen.

    Naast de openbare data hebben we ook gebruik gemaakt van microdata-bestanden van het
    CBS, waarin de data op cliëntniveau (geanonimiseerd) beschikbaar is. Meer informatie
    hierover vindt u in bijlage A.3 Microdata.

    Daarnaast hebben we de aansluitverschillen in de herijking gemeentefonds geanalyseerd om
    te onderzoeken of gemeenten met een groot positief aansluitverschil mogelijke interessante
    best practices hebben op het gebied van het beheersen van de kosten.

    Reflectiesessie
    Aan het eind van het project is er een online reflectiesessie georganiseerd voor gemeenten en
    aanbieders die hebben meegedaan aan het diepteonderzoek. Deze sessie diende als moment
    om met elkaar te reflecteren op een aantal thema’s en opvallende resultaten uit het
    onderzoek.


A.3 Microdata
    Op verschillende momenten in dit onderzoek hebben we gebruik gemaakt van gegevens die
    verkregen zijn met behulp van CBS microdata. In deze bijlage gaan we ten eerste dieper in op
    de reden achter het gebruik van microdata in plaats van directe gegevens van StatLine te
    gebruiken. Ook beschrijven we de methode die gebruikt is om vanuit de microdata op
    cliëntniveau te komen tot gebruikte gegevens zoals het aantal cliënten, het aantal trajecten,
    of de verwachte baten bij het invoeren van een inkomensafhankelijke eigen bijdrage.


    Het gebruik van microdata in plaats van StatLine
    Cijfers over jeugdhulpgebruik worden verzameld door het CBS en op StatLine gepubliceerd.
    Voor het onderzoek hebben we echter vooral gebruik gemaakt van de microdata-bestanden
    van het CBS. Deze zijn gebaseerd op dezelfde gegevens als StatLine, maar zijn bestanden
    waarin de data op cliëntniveau (geanonimiseerd) geanalyseerd kan worden.34

    De databestanden worden samengesteld aan de hand van registraties die aanbieders over
    een bepaald jaar aanleveren. Ieder jaar wordt dus een nieuw bestand opgebouwd op basis
    van de registraties die over dat jaar worden aangeleverd; bestanden van andere jaren worden
    niet gecorrigeerd, tenzij aanbieders specifiek een correctie melden. Het databestand van een


    34
      Om onthullingsrisico te voorkomen, mogen de resultaten van deze analyses alleen onder
    strikte voorwaarden uit de beveiligde omgeving van CBS geëxporteerd worden.




    GV572                                                                                             59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>jaar bevat de trajecten die in dat jaar zijn gemeld. Bij elk gemeld traject is onder andere
vermeld om welke cliënt het gaat, wat voor type zorg het bedroeg en wat de start- en
einddatum van het traject waren. Als een traject in een bepaald jaar nog niet beëindigd is, dan
staat de einddatum geregistreerd als “nog lopend”. Een traject dat meerdere jaren loopt,
hoort dus in de databestanden van ieder jaar waarin het liep gemeld te worden.

Door registratieproblemen leidt een directe analyse van de microdata (en dus ook StatLine)
tot een onderschatting van aantallen cliënten en trajecten. Om toch tot zo correct mogelijke
gegevens te komen, zijn er verschillende correcties gedaan. Hieronder zijn de verschillende
registratieproblemen van trajecten die voorkomen in de databestanden weergegeven. Voor
de verschillende situaties zijn de manier waarop deze zich manifesteren, het effect dat ze
hebben op het totaal aantal trajecten, en de correcties die ervoor worden gedaan
aangegeven.


Registratieprobleem 1     Trajecten worden niet ieder jaar gemeld

Manifestatie              Een traject is in jaar T gemeld, waarbij de einddatum als “nog
                          lopend” geregistreerd staat. In jaar T+1 is dit traject niet gemeld. In
                          een later jaar is het traject wel weer geregistreerd. Dat kan zowel
                          als “nog lopend” of als “beëindigd” zijn. Er zijn ook trajecten die
                          twee, drie, of vier jaar niet worden gemeld, maar daarna wel weer
                          geregistreerd worden.

Effect                    Door dit registratieprobleem worden er in jaar T+1 (en eventueel
                          andere tussenjaren) minder trajecten geteld dan er eigenlijk liepen.

Correctie                 We tellen deze trajecten ook mee in de tussenliggende jaren.


Registratieprobleem 2     Trajecten worden niet afgemeld

Manifestatie              Een traject is in jaar T gemeld, waarbij de einddatum als “nog
                          lopend” geregistreerd staat. In geen enkel later jaar wordt dit
                          traject gemeld.

Effect                    Deze trajecten worden na jaar T niet meer meegeteld. Het is echter
                          niet duidelijk of ze in opvolgende jaren nog lopen of niet.




GV572                                                                                               60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Correctie                  Trajecten die in 2015 of 2016 voor het laatst worden gemeld,
                           worden in latere jaren niet meer meegenomen. Hier ligt de
                           aanname onder dat het zeer onwaarschijnlijk is dat een traject 3
                           jaar (2017, 2018 én 2019) of langer niet gemeld wordt.
                           Voor trajecten die in 2017 of 2018 voor het laatst gemeld worden
                           maar in latere jaren niet meer terugkomen, is het mogelijk dat deze
                           trajecten één of twee jaar niet gemeld zijn, maar later nog terug
                           zullen komen. Deze trajecten zouden we dan in de dataset van
                           2020 of 2021 terug zien. Die zijn echter uiteraard nog niet (volledig)
                           beschikbaar, dus we kunnen niet met zekerheid vaststellen om
                           hoeveel trajecten dit gaat. Van de trajecten zonder einddatum die
                           voor het laatst in 2017 of 2018 worden gemeld, rekenen we daarom
                           een deel mee in de latere jaren. We bepalen dit percentage op basis
                           van het aantal trajecten dat in 2016 als “nog lopend” wordt gemeld,
                           in 2017 niet gemeld wordt, en in 2018 of 2019 wel weer wordt
                           gemeld .


Registratieprobleem 3      Trajecten worden niet direct gemeld in het jaar dat ze starten

Manifestatie               In jaar T (of nog later) wordt een traject gemeld met een
                           startdatum in het jaar T-1. In het jaar T-1 werd dit traject echter niet
                           gemeld.

Effect                     Deze trajecten worden in jaar T-1 niet geteld, terwijl ze toen wel
                           degelijk liepen.

Correctie                  We tellen het traject ook mee in de jaren voordat het gemeld werd,
                           tot aan het vermelde startjaar. Omdat deze registratieproblemen
                           voorkomen, is het ook te verwachten dat er trajecten in 2020 en
                           later gemeld zullen worden, waarvan de startdatum in 2019 of
                           eerder ligt. Om hiervoor te corrigeren kijken we naar het
                           percentage trajecten dat pas in 2019 wordt gemeld, maar waarvan
                           de startdatum één, twee, of drie jaar eerder is. Omdat naar
                           verwachting een even hoog percentage trajecten in 2020, 2021 en
                           2022 gemeld zal worden met begindatum in 2017, 2018, of 2019,
                           hogen we het aantal trajecten in deze jaren op met de eerder
                           bepaalde percentages.


Al deze correcties zorgen ervoor dat de aantallen cliënten toenemen ten opzichte van de
cijfers die gepubliceerd worden op StatLine. In de tabellen hieronder is een indicatie
opgenomen van de omvang van de correcties, in de vorm van een percentage stijging ten
opzichte van Statline.

De eerste tabel geeft aan hoeveel correcties gedaan konden worden binnen de dataset. Dit
zijn de correcties voor registratieprobleem 1, en de correcties voor registratieprobleem 3 voor
trajecten die tussen 2015 en 2019 voor het eerst worden gemeld, maar een startdatum in een
eerder jaar hebben.




GV572                                                                                                 61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>Cliënten             2015          2016           2017           2018           2019

Jeugdhulp            8%            6%             4%             3%             0%

Jeugdbescherming 1%                1%             1%             0%             0%

Jeugdreclassering    2%            1%             0%             1%             0%


De volgende tabel geeft de omvang aan van de correcties waarvoor een inschatting gedaan is.
Dit omvat de correcties voor registratieprobleem 2, en de correcties voor registratieprobleem
3 waarbij het aantal trajecten in 2017, 2018 en 2019 wordt opgehoogd omdat er naar
verwachting in latere jaren trajecten gemeld zullen worden met een startdatum in deze jaren.


Cliënten             2015          2016           2017           2018           2019

Jeugdhulp            0%            0%             1%             2%             5%

Jeugdbescherming 0%                0%             0%             0%             0%

Jeugdreclassering    0%            0%             0%             0%             1%


Trajectaantallen en cliëntaantallen
De databestanden in de microdata bevatten voor ieder gemeld traject in een bepaald jaar een
registratie. Hierbij wordt ook een geanonimiseerd persoonsnummer vermeld. Het aantal
cliënten per jaar kan dus bepaald worden door te kijken naar de hoeveelheid unieke
persoonsnummers in het databestand van dat jaar.

In de eerder beschreven correcties wordt op twee manieren gebruik gemaakt van een
inschatting om het aantal trajecten op te hogen:
 - Voor registratieprobleem 2 worden trajecten die in 2017 of 2018 gemeld worden met als
     einddatum “nog lopend”, maar in latere jaren niet meer terugkomen, voor een bepaald
     percentage meegeteld in de latere jaren.
 - Voor registratieprobleem 3 wordt het aantal trajecten in 2017, 2018 en 2019 opgehoogd
     met een percentage dat weerspiegelt hoeveel trajecten er naar verwachting in 2020, 2021
     en 2022 gemeld zullen worden, met een startdatum in de eerdere jaren.
Bij het bepalen van het aantal unieke cliënten zijn deze percentages opnieuw bepaald. Het
kan immers bijvoorbeeld zo zijn dat een traject dat als “nog lopend” staat geregistreerd in
2017, maar later niet meer terugkomt, bij een cliënt hoort die wel al een ander traject heeft
lopen in latere jaren.

Ook is het zo dat de aantallen cliënten van de verschillende zorgvormen niet optellen tot het
totaal aantal cliënten binnen jeugdzorg. De reden hiervoor is dat een cliënt meerdere
trajecten kan hebben lopen van verschillende zorgvormen. Deze cliënt telt dan voor ieder van
de zorgvormen mee bij het bepalen van het totaal aantal unieke cliënten. Voor het totaal
aantal unieke cliënten telt deze cliënt echter maar één keer mee.


Trajectduur en jaarlijkse in- en uitstroom
Het bepalen van een gemiddelde trajectduur kan in principe gedaan worden door te kijken
naar de begin- en einddatum van ieder traject, daarmee de trajectduur te bepalen, en




GV572                                                                                           62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>vervolgens te middelen over alle trajecten. Er is echter een aantal praktische problemen met
deze werkwijze.
 - Het komt voor dat de einddatum van een traject als “nog lopend” geregistreerd staat,
    maar dat het traject in latere jaren niet meer wordt gemeld (zie registratieprobleem 2
    hierboven). Zoals beschreven bij de correctie voor dit registratieprobleem is het tot op
    zekere hoogte mogelijk om een inschatting te maken van het aantal trajecten dat
    daadwerkelijk is beëindigd in een bepaald jaar. Het is echter onmogelijk om de
    daadwerkelijke einddatum van een dergelijk traject te bepalen. De verwachting is ook dat
    trajecten die minder dan een jaar lopen vaker op een correcte wijze worden gemeld bij
    beëindiging dan trajecten die over meerdere jaren lopen. Het alleen meenemen van
    trajecten met correct gemelde einddata zou dus een onderschatting geven van de
    gemiddelde trajectduur.
 - Veel van de trajecten die in latere jaren (bijvoorbeeld 2018 of 2019) gestart zijn, zijn nog
    niet afgelopen. Voor deze trajecten is er dus geen einddatum bekend en is het niet
    mogelijk om een trajectduur te bepalen. Het niet meenemen van deze trajecten zou ook
    een onderschatting van de gemiddelde trajectduur opleveren. Juist veel lange trajecten
    worden dan immers weggelaten.
Ondanks dat het dus wel mogelijk is om op een betrouwbare wijze het aantal trajecten en
cliënten in een jaar te bepalen, is het niet mogelijk om op het niveau van individuele trajecten
op een betrouwbare manier de trajectduur te bepalen. Hierdoor is het dus ook niet mogelijk
om een betrouwbare gemiddelde trajectduur te berekenen.

Om toch zicht te krijgen op hoe lang cliënten gemiddeld in jeugdzorg blijven, hebben we per
zorgvorm gekeken naar de jaarlijkse in- en uitstroom van cliënten. De verhouding tussen de
in- en uitstroom geeft inzicht in de verandering van de duur van trajecten.

De instroom van cliënten in een bepaalde zorgvorm in jaar T is bepaald door te kijken welke
(unieke) cliënten er in het jaar T-1 geen traject van die zorgvorm hadden lopen, maar in jaar T
wel. De uitstroom van cliënten van jaar T is gelijk aan het aantal (unieke) cliënten dat wel een
traject van die zorgvorm had lopen in jaar T, maar niet in jaar T+1. De in- en uitstroom van
cliënten is volledig in de zin dat het aantal cliënten van jaar T precies gelijk is aan het aantal
cliënten van jaar T-1, minus de uitstroom van dat jaar, plus de instroom in jaar T.


Verklarende factoren
Om de toename van het aantal jeugdigen in jeugdhulp nader te verklaren, hebben we
onderzocht of de samenstelling van de groep jeugdhulpgebruikers is veranderd. We hebben
daarvoor gekeken naar de volgende eigenschappen35:
 - jongeren met niet-westerse migratie-achtergrond
 - jongeren in bijstandsgezinnen
 - jongeren in eenoudergezinnen
 - mediaan inkomen
Omdat de microdata toegang biedt tot jeugdhulpinformatie op cliëntniveau, was het mogelijk
om op cliëntniveau deze eigenschappen te onderzoeken. We hebben per jaar de groep
bekeken die in jeugdhulp instroomde, en geanalyseerd hoeveel daarvan tot één van de drie
genoemde kwetsbare groepen behoort. Daarnaast hebben we berekend wat het mediane

35
  Deze zijn gebaseerd op de eigenschappen die volgens een eerder onderzoek
samenhangen met de ontwikkeling van jeugdhulpgebruik: Significant, Analyse volume
jeugdhulp, 2019.




GV572                                                                                                63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>    gestandaardiseerd inkomen was van de huishoudens van de jongeren. Voor elk van deze
    factoren hebben we de definitie van het CBS gevolgd.

    De gecorrigeerde jeugdhulpbestanden vormden de basis voor deze analyse. Per jaar hebben
    we gekeken naar de cliënten die dat jaar een jeugdhulptraject zijn gestart. We zijn immers
    geïnteresseerd in hoe de kenmerken van de jeugdhulppopulatie zich ontwikkelen tussen 2015
    en 2019. Als we per jaar in de periode 2015-2019 zouden kijken naar de cliënten die dat jaar
    een jeugdhulptraject hebben lópen, zou de gevonden ontwikkeling ‘vervuild’ zijn door
    trajecten die over de jaargrenzen heen lopen.

    We hebben voor deze analyse de door ons bewerkte jeugdhulpbestanden gekoppeld aan
    persoonsgegevens (GBAPERSOONTAB) en inkomensgegevens (INHATAB). Om de
    inkomensgegevens van de huishoudens van de cliënten in de jeugdhulpbestanden te bepalen
    hebben we gebruik gemaakt van koppelbestanden, die de leden van een huishouden
    koppelen aan de bijbehorende hoofdkostwinner. Niet alle cliënten in de jeugdhulpbestanden
    werden gevonden in de GBA-bestanden. Een deel van de persoonsnummers (nummers die
    corresponderen met unieke cliënten) in de jeugdhulpbestanden komt namelijk niet uit het
    GBA, maar heeft een andere bron. De cliënten die we om deze reden niet in de GBA-bestanden
    konden vinden, hebben we uitgesloten van de analyse. Het percentage cliënten dat we niet
    konden meenemen lag tussen de 2% en 5% per jaar. Per kenmerk hebben we gecorrigeerd
    voor de cliënten waarvan dat kenmerk niet bekend was.

    We hebben de analyse uitgesplitst naar zorgvormen. Cliënten die in een bepaald jaar
    meerdere trajecten van een bepaalde zorgvorm startten, zijn in dat jaar slechts één keer
    meegeteld bij die zorgvorm. Cliënten die in een bepaald jaar meerdere trajecten van
    verschillende zorgvormen startten, zijn bij elk van die zorgvormen één keer meegeteld.


A.4 Bandbreedtes
    Het doel van het onderzoek was om te bepalen wat het benodigde structurele budget voor
    jeugdhulp is bij een doelmatige uitvoering. Het antwoord op deze vraag is niet exact te
    bepalen. Wij geven dan ook geen exacte uitkomst, maar een bandbreedte. De bandbreedte
    geeft de marge aan waarin we verwachten dat het benodigde structurele budget valt.

    In deze bijlage leggen we uit waar onzekerheden uit voortkomen, hoe we tot een bandbreedte
    komen, en wat deze bandbreedte betekent. In het eerste deel leggen we dit op hoofdlijnen
    uit. In het tweede deel gaan we dieper in op de exacte berekeningen met voorbeelden.

    Per deelvraag bepalen we een bandbreedte
    Om het benodigde structurele budget te berekenen, hebben we gekeken naar verschillende
    deelvragen, zoals het effect van individuele maatregelen en de boeggolf. Per deelvraag
    hebben we een financieel effect onderzocht door deel-effecten te identificeren en te
    kwantificeren. Van deze deel-effecten hebben we een inschatting gemaakt.

    Voorbeeld
    Voor de maatregel over de POH-jeugd is een van de deeleffecten de salariskosten die
    gemeenten zouden maken voor POH’s. We hebben ingeschat welke kosten alle gemeenten
    gezamenlijk zouden maken bovenop hun huidige kosten, waarbij we rekening houden met
    het feit dat sommige gemeenten al POH’s in dienst hebben. Het antwoord hierop is niet één
    getal, maar een bandbreedte waarbinnen we verwachten dat deze totale kosten zullen
    vallen. De bandbreedte geeft de onzekerheid op ons antwoord aan.




    GV572                                                                                          64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre> -   We weten bijvoorbeeld niet hoeveel gemeenten exact gemiddeld per fte zullen moeten
     betalen, maar op basis van de uitvraag weten we wel een bandbreedte waartussen dit
     gemiddelde zich bevindt.
 -   Hetzelfde geldt voor hoeveel fte aan POH’s er in het land nodig zijn, en hoeveel er op dit
     moment al ingezet worden. Deze aantallen zijn verkregen door de uitvraagresultaten te
     extrapoleren.

Voor de andere deel-effecten (zoals besparingen die hier tegenover staan) zijn vergelijkbare
berekeningen gemaakt.

De bandbreedtes zijn expert-inschattingen
We hebben dus per deel-effect een inschatting gemaakt van de financiële waarde, én van hoe
onzeker die is, om tot een bandbreedte te komen. Veel deel-effecten hebben we
gekwantificeerd via expert-inschattingen. Daarbij hebben we ook gevraagd om een
inschatting van de onzekerheid op antwoorden. Daarnaast leverde de validatie van
inschattingen uit de uitvraag ook een beeld van de onzekerheid. Als gemeenten sterk
verschillende ervaringen hebben zonder een duidelijk aanwijsbare oorzaak, is de onzekerheid
op het antwoord groter.

We hebben gecombineerde bandbreedtes met statistische rekenregels berekend
Als we per deel-effect een bandbreedte hebben, moeten we deze nog combineren tot een
bandbreedte van de gehele maatregel. Voor de gemiddelde waardes kan dat door optellen en
vermenigvuldigen. Bandbreedtes kunnen niet zomaar opgeteld worden door de onder- en
bovengrenzen op te tellen. Ook vermenigvuldigen van bandbreedtes geeft geen goede
inschatting van de uiteindelijke bandbreedte. Hier moet dus een andere techniek voor
gebruikt worden.

De manier waarop we bandbreedtes combineren komt voort uit de statistiek, dit heet ook wel
foutenvoortplanting. Dit is in het tweede deel van deze bijlage in meer detail uitgewerkt. Deze
hebben we zowel voor optelling van effecten binnen een maatregel als voor het combineren
van verschillende maatregelen gebruikt. De technische stappen zijn in beide gevallen
hetzelfde.

De uiteindelijke ‘echte waarde’ ligt naar verwachting binnen de bandbreedte
De bandbreedte is een onder- en bovengrens, waarvan we een gerechtvaardigd vertrouwen
hebben dat de echte waarde er tussenin zal zitten. Dit kunnen we echter niet met zekerheid
zeggen: er blijft een kans bestaan dat de echte waarde buiten de bandbreedte valt. Dit geldt
niet alleen voor dit onderzoek, maar is altijd het geval als je werkt met bandbreedtes in reële
situaties. Over het algemeen geldt wel: hoe groter de bandbreedte, hoe groter de zekerheid
waarmee je uitspraken kan doen, maar hoe kleiner de waarde van je uitspraak.

Vaak wordt een bandbreedte gehanteerd waarbij 68% kans bestaat dat de werkelijke
uitkomst binnen de bandbreedte valt.36 Binnen grootschalige kwantitatieve onderzoeken is
het mogelijk om deze bandbreedte te bepalen op basis van statistiek. In dit onderzoek is de
bandbreedte zelf echter ook een expertinschatting, waarbij we op basis van alle beschikbare
informatie uit literatuuronderzoek, gesprekken en de uitvraag een inschatting hebben
gemaakt van de onzekerheid. De bandbreedte en de onderbouwing hiervan is expliciet
gemaakt in de rapportage.

36
  Deze waarde komt uit de statistiek, het is één standaarddeviatie van de normale
verdeling.




GV572                                                                                             65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>Technische verdieping: de oorsprong van onzekerheden en rekenvoorbeelden met
bandbreedtes
De rest van deze bijlage is bedoeld voor mensen die meer willen weten over de principes
achter de bandbreedtes, en de manier waarop we ze berekend hebben.

Er zijn verschillende soorten onzekerheden
De onzekerheid in de besparing die een maatregel kan opleveren heeft meerdere oorzaken.
Ten eerste zijn er statistische onzekerheden. Voor de mogelijke besparing van een aantal
maatregelen worden bijvoorbeeld de uitkomsten van de uitvraag gebruikt. Omdat niet alle
gemeenten de uitvraag hebben ingevuld, moesten de resultaten worden geëxtrapoleerd om
een landelijk beeld te krijgen. Hierbij was het belangrijk om ons ervan te verzekeren dat de
gemeenten die de uitvraag hebben ingevuld een goede afspiegeling zijn van alle gemeenten.
Omdat het onmogelijk is om zeker te weten dat de resultaten uit de uitvraag een exacte
afspiegeling zijn van het landelijke beeld, levert dit een onzekerheid op.

Ten tweede zijn er inschattings-onzekerheden. In de uitvraag is vaak gevraagd naar
inschattingen, omdat er in sommige gevallen geen cijfermatige gegevens beschikbaar zijn, of
omdat we vroegen naar een verwacht toekomstbeeld. In beide gevallen is er een inherente
onzekerheid in de gegeven antwoorden.

De onzekerheden die voortkomen uit inschattingen die gemaakt worden aan de hand van
bestaande casussen zijn een combinatie van statistische en inschattings-onzekerheden. De
reden hiervoor is dat de lokale context net kan afwijken van de randvoorwaarden voor het
effect dat wordt ingeschat.

Een voorbeeld van hoe een bandbreedte geïnterpreteerd moet worden
Voor alle maatregelen die naar verwachting tot een besparing leiden en te kwantificeren zijn,
is er uiteindelijk een besparing berekend. De uitkomst van zo’n berekening bestaat uit een
meest waarschijnlijke besparing, en de onzekerheid op die besparing. Uit de meest
waarschijnlijke besparing en de onzekerheid volgt een onzekerheidsbandbreedte. Deze
bandbreedte geeft aan tussen welke bedragen de werkelijke besparing naar verwachting zal
liggen. De bandbreedte loopt van de meest waarschijnlijk uitkomst minus de onzekerheid, tot
de meest waarschijnlijke uitkomst plus de onzekerheid.

Voorbeeld
Een berekening wijst uit een bepaalde maatregel landelijk kan leiden tot een totale
besparing van € 2.000.000. Door statistische en/of inschattings-onzekerheden blijkt deze
uitkomst een onzekerheid van € 300.000 te kennen.
De onzekerheidsbandbreedte van de maatregel loopt dan van € 1.700.000 tot € 2.300.000.

Zoals hierboven beschreven is er geen absolute garantie dat de werkelijke besparing van een
maatregel binnen de gehanteerde onzekerheidsbandbreedte zal vallen. In ons rapport
schatten we onzekerheden in met het uitgangspunt dat er 68% kans is dat de werkelijke
besparing van een maatregel binnen de uitgewerkte bandbreedte zal vallen. Dit komt overeen
met één standaarddeviatie van de normale verdeling. Er zijn ook onderzoeken die werken
met twee of meer standaarddeviaties; dit hangt af van onder meer de beschikbare data.

Er zijn statistische rekenregels om onzekerheidsbandbreedtes te combineren
Bij het berekenen van een gecombineerde besparing van een combinatie van meerdere
maatregelen, hebben we ditzelfde uitgangspunt van 68% zekerheid aangehouden. De
onzekerheden van de individuele maatregelen zijn dus zodanig gecombineerd dat de




GV572                                                                                           66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>resulterende bandbreedte weer dezelfde betekenis heeft, namelijk dat de kans dat de
werkelijke besparing van beide maatregelen samen binnen deze bandbreedte valt 68% is.

De vraag die dan logischerwijs volgt is hoe de onzekerheden van de individuele maatregelen
gecombineerd moeten worden zodat de resulterende bandbreedte deze betekenis heeft. Een
eerste gedachte zou kunnen zijn om de onzekerheden van beide maatregelen bij elkaar op te
tellen en deze gecombineerde onzekerheid te vertalen naar een onzekerheidsbandbreedte op
de besparing van beide maatregelen samen. Hetzelfde geldt voor de deel-effecten van
maatregelen, die we moeten optellen om het effect van de totale maatregel te krijgen.

Voorbeeld van een naïeve optelling van bandbreedtes
Maatregel X heeft een verwachte besparing van € 2.000.000, met een onzekerheid van
€ 300.000. De onzekerheidsbandbreedte van deze maatregel loopt dus van € 1.700.000 tot
€ 2.300.000. Maatregel Y heeft een verwachte besparing van € 3.000.000, met een
onzekerheid van € 400.000. De onzekerheidsbandbreedte van deze maatregel loopt dus van
€ 2.600.000 tot € 3.400.000

Bij het simpelweg optellen van deze resultaten en onzekerheden zou de combinatie van de
twee maatregelen leiden tot een verwachte besparing van € 5.000.000. Het optellen van de
onzekerheden zou leiden tot een totale onzekerheid van € 700.000. Hierdoor zou de
onzekerheidsbandbreedte lopen van € 4.300.000 tot € 5.700.000.

Zoals in het voorbeeld hierboven te zien is, krijg je uit het simpelweg optellen van
onzekerheden nieuwe bandbreedtes. Deze methode leidt echter niet tot een gecombineerde
bandbreedte die dezelfde betekenis heeft als de individuele bandbreedtes. Met andere
woorden, de kans dat de daadwerkelijke totale besparing binnen de op deze manier
geconstrueerde bandbreedte valt is niet gelijk aan 68%.

Dit kan worden ingezien aan de hand van de maatregelen uit het hierboven gegeven
voorbeeld. De kans dat de daadwerkelijke besparing van maatregel X lager uitvalt dan
€ 1.700.000, of hoger dan € 2.300.000, is 32%. De kans dat de besparing van maatregel Y lager
uitvalt dan € 2.600.000, of hoger dan € 3.400.000, is ook 32%. De kans dat de daadwerkelijke
besparing van zowel maatregel X als maatregel Y buiten de gegeven bandbreedtes vallen is
dan veel kleiner (namelijk 32% van 32%, ofwel 10%). Bij het simpelweg optellen van de
onzekerheden van de individuele maatregelen zou de gecombineerde bandbreedte dus een
andere betekenis krijgen: de kans dat de daadwerkelijke totale besparing buiten deze
bandbreedte valt is 10% (in plaats van 32%).

Analogie
Dit is te vergelijken met het werpen van twee dobbelstenen. De kans dat met de ene
dobbelsteen 6 wordt gegooid is 1/6. De kans dat met de andere dobbelsteen 6 wordt gegooid
is ook 1/6. De kans dat er met beide dobbelstenen tegelijkertijd 6 wordt gegooid is echter veel
kleiner, namelijk 1/36

In de statistiek wordt hiervoor de foutenvoortplanting gebruikt. Dit is de methode die gebruikt
wordt om onzekerheden op te tellen zodat de resulterende bandbreedte de gewenste
betekenis heeft. De theorie van foutenvoortplanting leidt tot een formule waarmee
onzekerheden correct gecombineerd kunnen worden. Beide individuele onzekerheden
worden eerst gekwadrateerd, daarna worden ze opgeteld. Tot slot wordt van deze combinatie
de vierkantswortel genomen.




GV572                                                                                             67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Voorbeeld
De onzekerheid van maatregel X bedroeg € 300.000. Door dit te kwadrateren komen we uit
op 90 miljard. De onzekerheid van maatregel Y bedroeg € 400.000, wat gekwadrateerd
uitkomt op 160 miljard. De som van deze gekwadrateerde onzekerheden bedraagt dus 250
miljard. Hier moet tot slot nog de vierkantswortel van worden genomen. Hierdoor komt de
onzekerheid van de combinatie van maatregel X en Y uit op € 500.000. De bandbreedte loopt
dan dus van € 4.500.000 tot € 5.500.000.

Zoals uit het voorbeeld te zien is, leidt deze methode tot een kleinere bandbreedte bij het
combineren van uitkomsten. Met de (foutieve) methode van het simpelweg optellen kwamen
we tot een onzekerheid van € 700.000, terwijl de correcte methode een onzekerheid van
€ 500.000 oplevert.

Er is ook een formule om de bandbreedte te berekenen als je twee waardes met
onzekerheden met elkaar wilt vermenigvuldigen. Dit was relevant op het moment dat we
tussenuitkomsten van de maatregelen wilden combineren om een eindbedrag per maatregel
te verkrijgen.




GV572                                                                                         68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>B Analyse van kosten, budget en volume




  De basis voor het bepalen van een structureel tekort in het jeugddomein is een helder beeld
  van de kosten die gemeenten sinds de decentralisatie hebben gemaakt voor hun jeugdtaken,
  en het budget dat hier tegenover heeft gestaan. In deze bijlage leest u het volgende:
   - De afbakening van kosten en budget die meegerekend zijn
   - De werkwijze die gebruikt is om kosten en budget te gebruiken
   - De ontwikkelingen in kosten en budget in de jaren 2015-2019
   - Duiding van de ontwikkeling in kosten aan de hand van ontwikkelingen in volume en
      prijs.


  Afbakening van de kosten en het budget
  De basis voor het bepalen van een structureel tekort in het jeugddomein is een helder beeld
  van de kosten die gemeenten sinds de decentralisatie hebben gemaakt voor hun jeugdtaken,
  en het budget dat hier tegenover heeft gestaan.

  De definities van budget en kosten hangen nauw met elkaar samen: om de kosten op een
  zuivere manier te kunnen vergelijken met het budget moeten de definities goed op elkaar
  aansluiten, anders worden immers appels met peren vergeleken. Voor het budget is gekozen
  om het budget mee te nemen dat bij de decentralisatie is overgeheveld, inclusief indexatie en
  taakmutaties, zonder de tijdelijke extra middelen jeugd. Deze optie sluit het beste aan bij de
  uitgangspunten van de decentralisatie. Door de scope van het onderzoek op deze manier te
  definiëren, wordt de decentralisatie in 2015 als startpunt genomen. Het tekort is dan het
  verschil tussen budget en kosten sinds dat moment.

  De mogelijke keuzes voor de afbakening en de betekenis van de verschillende opties zijn
  besproken met de begeleidingsgroep en de stuurgroep. In deze paragraaf lichten we toe
  welke afbakening na deze bespreking door de stuurgroep is vastgesteld. We bespreken eerst
  op hoofdlijnen welke afbakening gekozen is, en gaan vervolgens in meer detail in op de
  gedecentraliseerde budgetten en bijbehorende taken en de betekenis van de
  normeringssystematiek van de Algemene Uitkering voor het onderzoek.

  De afbakening op hoofdlijnen
  Het uitgangspunt van de berekening is dat we eerst in beeld brengen of er sprake is van een
  tekort en, indien dat zo blijkt te zijn, daarna bepalen welk gedeelte van het tekort in 2019
  structureel is. Daarbij kijken we naar het jeugdbudget dat in het kader van de decentralisatie
  aan gemeenten verstrekt wordt. Dat betekent concreet het volgende:
   - Voor het budget gaan we uit van het jeugdbudget in de Integratieuitkering Sociaal
      Domein (IU SD), dat overgeheveld is in het kader van de decentralisatie en vanaf 2019




  GV572                                                                                            69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>        overgeheveld is naar de Algemene Uitkering (AU), plus de Integratieuitkering (IU)
        Voogdij/18+. Daarbij nemen we ook de gehanteerde indexaties en taakmutaties mee.
         - De tijdelijk extra toegevoegde middelen van 2019 t/m 2022 nemen we niet mee in
            deze grondslag voor het budget. Dit zijn immers middelen die slechts tijdelijk
            toegevoegd zijn, en dus niet het structurele budget reflecteren.37
         - Algemene mutaties op de AU zoals het accres, BTW-compensatiefonds en de
            opschalingskorting rekenen we niet mee, omdat het jeugdhulpbudget bij de
            overheveling naar de algemene uitkering hiervoor is gecorrigeerd. Wijzigingen op
            deze mutaties die na mei 2018 (in uitkeringsjaar 2019) hebben plaatsgevonden
            hebben wel invloed gehad op het budget in 2019.
 -      Voor de kosten gaan we uit van de kosten voor gemeenten voor jeugdhulptrajecten 38 én
        de intensiveringen in toegang en voorliggend veld voor jeugd sinds 2014.
         - Aangezien de beschikbare gegevens exclusief overhead voor gemeentelijke
            medewerkers zijn, moet hier nog overhead bij opgeteld worden. Ook hier zijn
            verschillende keuzes mogelijk, maar in de praktijk betreft het slechts een klein
            gedeelte van het budget.39 Er is daarom besloten om een vast opslagpercentage te
            rekenen op basis van gemiddeld 32% overhead40 voor gemeentelijke
            personeelskosten.

Met deze uitgangspunten maken we het verschil tussen kosten en budget in 2019 inzichtelijk.
Om te komen tot het structurele verschil zijn ook de boeggolf en de maatregelen van belang.
Deze worden beschreven in hoofdstuk 4 Het effect van preventie en vroegsignalering en
hoofdstuk 6 Sturingsmogelijkheden binnen de Jeugdwet.

Toelichting: de gedecentraliseerde budgetten en bijbehorende taken
Het jeugdbudget dat met de decentralisatie werd overgeheveld van het Rijk naar gemeenten
omvatte grofweg de volgende vier onderdelen:
 - Middelen voor jeugd-GGZ (voorheen gefinancierd door zorgverzekeraars)
 - Middelen voor jeugd met een beperking (waarvan de zorg voorheen gefinancierd werd
     door de zorgkantoren, inclusief PGB’s)
 - Middelen voor jeugd- en opvoedhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering, en de
     toegangstaken van Bureau Jeugdzorg (voorheen gefinancierd door de provincies)
 - Middelen voor jeugdzorgplus, wat voorheen rechtstreeks via het Rijk liep
De kosten voor taken waar deze middelen voor bestemd zijn, worden daarom logischerwijs in
elk geval meegenomen in dit onderzoek. Daarbij gaat het om de kosten die geboekt worden
op de taakvelden gerelateerd aan individuele maatwerkvoorzieningen.

Gemeenten besteden het overgehevelde jeugdbudget echter niet alleen aan de
overgehevelde taken. Ook vóór de decentralisatie zetten zij al in op preventie en voorliggend
veld, bijvoorbeeld via de jeugdgezondheidszorg, jongerenwerk en preventieve
opvoedondersteuning. Een van de doelen van de decentralisatie was een beweging naar de
voorkant: de beleidstheorie van de Jeugdwet was immers dat door meer in te zetten op
preventie, de hogere kosten voor (zwaardere vormen van) jeugdhulp voorkomen zouden
kunnen worden. Sinds de decentralisatie zijn de taken van gemeenten op het gebied van

37
     In eerste instantie ging dit om 2019-2021; in 2020 is ook extra geld voor 2022 toegezegd.
38
  Daarbij is uitgegaan van de kosten van gemeenten. Bij de berekening van de kosten is
geen (inschatting van) eventuele geleden verliezen door aanbieders meegewogen.
39
     Overhead van medewerkers van zorgaanbieders zit in de kosten voor jeugdhulptrajecten.
40
     Berenschot Benchmark gemeentelijke kosten.




GV572                                                                                            70
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>preventie en het voorliggend veld dus geïntensiveerd. Er is daarom gekozen om niet alleen de
kosten voor individuele voorzieningen jeugd te bekijken, maar om ook de meerkosten voor
preventie en voorliggend veld ten opzichte van vóór de decentralisatie mee te nemen,
inclusief de apparaatslasten voor al deze taken. We definiëren de meerkosten voor preventie
en voorliggend veld dus ten opzichte van de kosten die gemeenten maakten vóór de
decentralisatie (2014), en kijken niet naar de absolute kosten. Op deze manier sluit de
afbakening van de kosten aan bij de definitie van het budget.

Kanttekening bij deze methode
Een aandachtspunt bij het vergelijken met 2014 is dat de kosten voor het sociaal domein bij
gemeenten in de jaren voor de decentralisatie afnamen, vooral in 2014. 41 Aangezien destijds
vooral voorliggende voorzieningen bij gemeenten belegd waren, roept dit de vraag op of er
voorafgaand aan de decentralisatie niet bezuinigd is hierop. Bij nadere inspectie blijkt
echter dat de daling grotendeels wordt verklaard door de afname in kosten op het taakveld
huishoudelijke verzorging.42 Waarschijnlijk hebben gemeenten daarbij voorgesorteerd op
de korting die het jaar erna op dat budget doorgevoerd zou worden. Dit betreft echter geen
jongeren. Omdat we alleen kijken naar de meerkosten voor het voorliggend veld en
preventie op het gebied van jeugd, is de afname in de totale kosten voor voorliggende
voorzieningen (Wmo + jeugd) in 2014 dus geen probleem. Voor jeugd kan wel meespelen dat
enkele gemeenten in 2014 al kosten hebben gemaakt voor pilots met wijk- of jeugdteams.
De macrovergelijking tussen 2013 en 2014 voor het sociaal domein exclusief het taakveld
huishoudelijke verzorging suggereert echter dat dit om beperkte bedragen ging. 43

Een nadeel van de vergelijking met 2014 is dat eventuele bezuinigingen op het voorliggend
veld jeugd in jaren voorafgaand aan de decentralisatie die later weer teruggedraaid zijn wel
meegenomen worden. Andersom worden investeringen die gemeenten al in 2014 gedaan
hebben juist niet meegenomen. Er is echter geen aanleiding is om te veronderstellen dat
het beeld voor het voorliggend veld en preventie voor jeugd sterk veranderd is in de jaren
voorafgaand aan de decentralisatie. Een ander vergelijkingsjaar zou daarom geen
betrouwbaardere resultaten opleveren, terwijl het voor gemeenten wel aanmerkelijk
moeilijker wordt om de benodigde gegevens te leveren.

De kosten die gemeenten maken op het gebied van Jeugdhulp bestaan dus grofweg uit twee
delen: kosten voor individuele maatwerkvoorzieningen en kosten voor preventie en het
voorliggend veld.

Achtergrond: over de algemene mutaties op de AU
Het jeugdbudget is sinds 2019 aan de AU toegevoegd. Dat betekent dat het vanaf 2020
meeloopt in de reguliere mutaties op de AU. Daarnaast zijn de wijzigingen op de mutaties op
de AU die na mei 2018 zijn gedaan (zoals de afrekening van het accres 2018 en bepaling accres
2019) ook toegepast op het jeugdbudget, dus deze hebben in 2019 wel (een negatief) effect


41
  Zie periodiek onderhoudsrapport gemeentefonds 2015. Hieruit blijkt dat in het cluster
maatschappelijke zorg in 2014 meer dan 100 miljoen minder kosten gemaakt zijn dan in
2013.
42
     Zie de Iv3-gegevens op het CBS: https://iv3StatLine.cbs.nl.
43
  De aantallen jongeren met jeugdhulp in 2014 wijken ook af. Het is echter niet duidelijk of
dit om een registratieprobleem of een feitelijke teruggang ging. Aangezien gemeenten nog
geen kosten droegen voor jeugdhulp in 2014, zijn deze kosten ook niet relevant. Voor de
vergelijking wordt alleen gekeken naar kosten van gemeenten aan voorliggende
voorzieningen en preventie voorafgaand aan de decentralisatie.




GV572                                                                                           71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>gehad op het budget jeugd. Oude taken jeugd waren uiteraard al wel onderdeel van de AU,
dus deze lopen al langer mee in de reguliere mutaties op de AU.

Op de volledige AU worden de volgende mutaties toegepast:
- Het accres wordt op de gehele AU toegepast. Het accres is gebaseerd op de rijksbegroting
    in enge zin en recent is daaraan het kader voor zorg en sociale zekerheid toegevoegd. De
    achtergrond hiervan is dat deze uitgavenkaders harder stijgen dan de rijksbegroting in
    enge zin. Daarnaast is de dynamiek hiervan naar verwachting meer vergelijkbaar met het
    sociaal domein. Als het accres alleen op de rijksbegroting in enge zin gebaseerd zou zijn,
    is de verwachting dat het niet goed aansluit op de kostenstijging voor gemeenten in het
    sociaal domein. Het accres is dus opgebouwd uit verschillende onderdelen, zoals ook de
    AU opgebouwd is uit verschillende clusters. Het accres is dus een gemiddelde dat
    uitgesmeerd wordt over alle clusters, terwijl de afzonderlijke onderdelen van het accres
    inhoudelijk een sterkere relatie met specifieke clusters hebben.
- Naast de AU worden ook DU’s meegeteld voor het accres. Dit accres wordt toegevoegd
    aan de AU, en niet aan de DU’s.
- Tijdelijk budget genereert structureel accres. De tijdelijke middelen die gedurende drie
    jaar zijn toegevoegd, zorgen dus ook op langere termijn voor een grotere AU; niet alleen
    direct, maar ook via een ‘rente op rente effect’.
- Er zijn ook andere mutaties op het macrobudget, waaronder de opschalingskorting. Ook
    deze wordt toegepast op alle onderdelen van de AU, ook al was deze oorspronkelijk
    alleen van toepassing op de oude onderdelen van het budget.

Voorspellingen van het accres zijn lastig, aangezien het accres meebeweegt met de uitgaven
van het Rijk. In beginsel is de normeringssystematiek echter afgestemd op een eventuele
kostenstijging in het sociaal domein en is een discussie over de normeringssystematiek niet
het doel van dit onderzoek. Daarom is door de stuurgroep besloten dat het structurele tekort
bepaald wordt op basis van de kosten en het budget in het jaar 2019, gecorrigeerd voor
tijdelijke kosten en mogelijke besparingen door doelmatiger te werken.


Werkwijze om kosten en budget te bepalen
Het budget en de kosten zijn bepaald conform de zojuist beschreven afbakening.

De werkwijze op hoofdlijnen
Het budget is aangeleverd door BZK. Voor de jaren 2015 t/m 2018 is dit conform de
afbakening gebaseerd op de IUSD Jeugd en de IU Voogdij/18+. Voor 2019 is het budget
verkregen door het subcluster Jeugdhulp uit de AU op te tellen bij de IU Voogdij/18+. Dit totaal
bevat ook de tijdelijke middelen. Om aan te sluiten bij de gehanteerde afbakening van het
budget worden deze extra middelen ervan afgetrokken. De cijfers zijn bijgewerkt tot en met
de stand van september 2020. In onderstaande tabel is uitgewerkt welk budget er in de
meicirculaire 2018 is overgeheveld en welke mutaties daarop sindsdien zijn toegepast.




GV572                                                                                              72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Onderdeel van het budget                                                                  Bedrag (x 1.000 euro)

Jeugdhulpbudget (exc. tijdelijke middelen)                                                          €3.136.192

     Overgeheveld bedrag jeugdhulp meicirculaire 2018                                                 3.074.945

     Uitvoeringskosten SVB PGB trekkingsrechten                                                         -11.005

     Academische component kinder- en jeugdpsychiatrie                                                   -4.410

     Jeugdhulp aan kinderen in een AZC                                                                   -3.000

     Loon- en prijsbijstelling 2019 Jeugdhulp                                                           108.978

     Verhoging leeftijdsgrenzen gezinshuizen                                                              2.200

     Compensatieregeling Voogdij/18+                                                                      8.154

     Correctie loon- en prijsbijstelling 2019 Jeugdhulp                                                  -4.707

     Effect algemene mutaties en ontwikkeling uitkeringsbasis                                           -34.963

Budget voogdij / 18+                                                                                   680.360

Totaal budget                                                                                        3.816.552


Voor het bepalen van de kosten zijn op hoofdlijnen de volgende stappen gezet:
 - Kosten voor jeugdhulptrajecten zijn bepaald op basis van het saldo van baten en lasten
   op de relevante taakvelden in de Iv3: maatwerkdienstverlening 18- en geëscaleerde zorg
   18-. Hiervoor is voor elk jaar de 2e (definitieve) plaatsing van de jaarrekening gebruikt. In
   alle jaren waren van enkele gemeenten geen data beschikbaar; deze zijn aangevuld op
   basis van de aanpalende jaren (voor missende data in de jaarrekening van 2019 is
   gebruikt gemaakt van de 4e kwartaalrekening van 2019 indien deze beschikbaar was).
 - Voor de meerkosten voor preventie en voorliggend veld is eerst een inschatting
   gemaakt op basis van het Fonds tekortgemeenten. Op basis van de uitvraag is deze
   inschatting aangescherpt en uitgebreid naar de andere jaren. We hebben hierbij
   onderscheid gemaakt tussen meerkosten voor lokale teams, en meerkosten voor
   voorliggend veld. Uit deze analyse blijkt dat de meerkosten voor lokale teams voor elk
   jaar sinds 2015 ongeveer 3 à 4 keer hoger zijn dan de meerkosten voor het voorliggend
   veld.

We lichten de analyse onderstaand nader toe.

Vooraf: omgang met overhead
De uitvoeringskosten zijn op te splitsen in twee componenten: de feitelijke taakuitvoering
(inclusief taakgerelateerde overhead) en algemene (PIOFACH 44) overhead. Van de feitelijke
taakuitvoering ligt het voor de hand de apparaatslasten mee te nemen. De algemene
overhead is een complexer vraagstuk. Die is niet eenduidig toe te schrijven aan de nieuwe
taken, maar weegt wel mee in de kosten.

 Personeel, Informatievoorziening, Organisatie, Financiën, Administratieve organisatie,
44

Communicatie en Huisvesting.




GV572                                                                                                             73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Het is van belang om op te merken dat alle diensten die extern ingekocht zijn sowieso
inclusief overhead zijn. Algemene overhead is dus alleen van toepassing op medewerkers in
dienst van de gemeente. Ten opzichte van de totale kosten zijn deze kosten beperkt,
aangezien het overgrote gedeelte van de activiteiten en diensten die vanuit het jeugdbudget
uitgevoerd worden extern ingekocht is. 45

In de begeleidingsgroep en de stuurgroep is de vraag besproken in hoeverre een toename van
taken één op één leidt tot een toename van overhead. Ter illustratie: één extra medewerker
leidt niet tot extra formatie voor de HR-afdeling, maar 100 extra medewerkers wel.
Vergelijkbare voorbeelden gelden voor andere onderdelen van de PIOFACH.

Uit de Berenschot benchmark volgt dat ca. 32% van de gemeentelijke personeelskosten uit
overhead bestaat, en dat de overheadkosten per medewerker niet sterk veranderd zijn na de
decentralisatie.46 Daarom is ervoor gekozen om de overhead mee te nemen middels een vast
opslagpercentage op basis van 32% overhead voor gemeentelijke personeelskosten.

Kosten voor maatwerkvoorzieningen
De kosten voor voorzieningen waarvoor een (individuele) beschikking afgegeven wordt
(inclusief de apparaatskosten die hiervoor gemaakt worden) worden sinds 2017 door
gemeenten geboekt op de Iv3-taakvelden 6.72 en 6.82.47 Vóór 2017 waren dit de Iv3-functies
672, 682, 683 en 687, waarbij 672 zowel taken op het gebied van Wmo en Jeugdhulp omvatte.
Om het aandeel van de op deze functieplaats geboekte kosten dat bedoeld is voor Jeugdhulp
te bepalen, is gebruik gemaakt van POR 2017.

In de onderstaande tabel is een overzicht te zien van de Iv3-functies en de Iv3-taakvelden die
relevant zijn voor de gemaakte kosten op het gebied van Jeugdhulp.


                                             2015, 2016                             2017, 2018, 2019

       Maatwerkvoorzieningen                 672 (deel Jeugd) en 682                6.72

       Maatwerkvoorzieningen                 683 en 687                             6.82

            Voorliggend veld                 670 (deel Jeugd)                       6.1 (deel Jeugd)

            Voorliggend veld                 671 (deel Jeugd)                       6.2 (deel Jeugd)


Aangezien de taakvelden in het voorliggend veld niet volledig betrekking hebben op jeugd,
maar ook op andere taken, zijn deze niet gebruikt voor het bepalen van de kosten. Voor de
maatwerkvoorzieningen is dit wel het geval. Daarop zijn de volgende bewerkingen gedaan:
 - Voor elk taakveld zijn de baten afgetrokken van de lasten, om tot de totale kosten te
   komen.



45
     Zie bijvoorbeeld Inzicht in besteding jeugdhulpmiddelen, KPMG, 2020.
46
  De Berenschot benchmark wordt jaarlijks uitgevoerd bij gemeenten die zich hiervoor
aanmelden om meer inzicht te krijgen in hun kostenstructuur. De overall bevindingen zijn
voor verschillende jaren gepubliceerd.
47
  Uit de analyse die uitgevoerd is in de herijking gemeentefonds bleek dat deze taakvelden
relatief betrouwbaar werden ingevuld.




GV572                                                                                                  74
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>-   De overhead is voor 2017, 2018 en 2019 meegenomen op de taakvelden L1.1 (salarissen
    en sociale lasten) en B3.5.2 (uitgeleend personeel). Voor 2015 en 2016 is dit gedaan op de
    corresponderende functies B3.0 (vergoeding voor personeel) en L1.1 (loonbetalingen en
    sociale premies). De overhead op de baten (uitgeleend personeel, vergoeding voor
    personeel) is opgeteld bij de overhead op de lasten (salarissen en sociale lasten), en
    vervolgens opgeteld bij de totale kosten.

Meerkosten voor preventie en voorliggend veld
Om de kosten te bepalen die gepaard zijn gegaan met de intensivering van de taken van
gemeenten op het gebied van preventie en het voorliggend veld inclusief toegang kan geen
gebruik gemaakt worden van de Iv3-informatie. Deze is namelijk niet gesplitst tussen jeugd en
volwassenen. Daarom zijn twee andere methodes gebruikt om de inzet in het voorliggend
veld te bepalen:
 - De enquête die voor dit onderzoek uitgezet is onder gemeenten. Hiervoor zijn alle
    gemeenten bevraagd op extra kosten voor het voorliggend veld ten opzichte van 2014
    voor de jaren 2015 t/m 2019. Deze dataset geeft dus inzicht in de ontwikkeling van de
    kosten. Niet alle ondervraagde gemeenten hebben dit gedeelte van de enquête ingevuld
    en niet alle responses waren plausibel. Per jaar hebben we de analyse gebaseerd op 34
    tot 55 gemeenten die dit gedeelte van de uitvraag voor dat jaar plausibel hebben
    ingevuld. In verband met de doorlooptijd en het beperken van de belasting van
    gemeenten is de inhoudelijke toets op de ingevulde cijfers wel beperkt.
 - De aanvragen voor het Fonds tekortgemeenten. In 2018 hebben 88 gemeenten een
    aanvraag gedaan voor het Fonds tekortgemeenten. Hierin is gevraagd naar extra kosten
    voor het voorliggend veld voor 2016 en 2017, waarbij de splitsing tussen de jaren niet
    altijd beschikbaar is. Deze aanvragen zijn in detail gecontroleerd en beoordeeld door de
    Commissie Fonds tekortgemeenten. Een nadeel is dat het alleen gegevens betreft van
    gemeenten met relatief hoge kosten voor het sociaal domein, en dat het slechts twee
    jaren betreft. Ook is de splitsing tussen jeugd en volwassenen niet altijd expliciet; dit is
    handmatig door het onderzoeksteam toebedeeld op basis van de kwalitatieve
    beschrijvingen, en in sommige gevallen zijn hier aannames voor gedaan.

Door deze bronnen te combineren, hebben we een betrouwbaar bedrag bepaald voor het
voorliggend veld. Onderstaand lichten we de werkwijze kort toe.
 - In de aanvragen Fonds tekortgemeenten zijn de meerkosten voor toegang en voorliggend
   veld jeugd geïdentificeerd. Op basis daarvan is per gemeente bepaald hoeveel extra
   kosten er zijn in 2016 en 2017.
 - Deze informatie is ook uit de enquête gehaald voor de jaren 2015 t/m 2019.
 - Om de aantallen voor deze gemeenten te extrapoleren naar een landelijk beeld, is
   onderzocht welke variabele het beste correleerde met de meerkosten. Dit bleek het
   aantal jeugdigen in een gemeente te zijn. Dit betekent dat de meerkosten voor het
   voorliggend veld toenemen naarmate het aantal jeugdigen toeneemt.
 - Voor de extrapolatie naar een landelijk beeld zijn grofweg vier mogelijke methodes:
      - Voor alle gemeenten die de meerkosten voor het voorliggend veld hebben ingevuld in
        de enquête worden de meerkosten per jeugdige bepaald. Vervolgens wordt het
        gemiddelde van deze kosten per jeugdige genomen over de gemeenten. Dit
        gemiddelde wordt vermenigvuldigd met het landelijk aantal jeugdigen om te
        extrapoleren naar de landelijke meerkosten voor het voorliggend veld. Deze methode
        houdt er echter geen rekening mee dat enkele grote gemeenten in de uitvraag relatief
        veel kosten maken per jeugdige, en wegens hun omvang zwaar meewegen in het
        totaal van kosten.




GV572                                                                                              75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>     -  Alle door de gemeenten opgegeven meerkosten worden eerst opgeteld. Daarna
        worden deze kosten gedeeld door het totaal aantal jeugdigen in al deze gemeenten.
        Hieruit volgt ook een gemiddelde van de kosten per jeugdige dat vervolgens
        geëxtrapoleerd kan worden. Hierin worden grote gemeenten zwaarder meegewogen
        dan kleine gemeenten, aangezien hun kosten ook in de totale kosten meer
        meewegen. Relatief hebben echter meer grote dan kleine gemeenten de enquête
        ingevuld, dus dit kan een vertekening geven.
      - De gemeenten worden eerst naar inwonertal opgedeeld in vijf groepen: gemeenten
        met minder dan 20.000 inwoners, gemeenten met 20.000-50.000 inwoners,
        gemeenten met 50.000-100.000 inwoners, gemeenten met 100.000-250.000 inwoners,
        en gemeenten met meer dan 250.000 inwoners (de G4). Per groep worden voor alle
        gemeenten de meerkosten per jeugdige bepaald, waarna per groep een gemiddelde
        van deze kosten per jeugdige wordt genomen over de gemeenten in die groep. Dit
        gemiddelde wordt vervolgens geëxtrapoleerd aan de hand van het landelijk aantal
        jeugdigen in iedere groep gemeenten.
      - Voor iedere hierboven genoemde groepen gemeenten worden de totale meerkosten
        van de gemeenten eerst opgeteld. Daarna worden deze kosten gedeeld door het
        aantal jeugdigen in de gemeenten van de desbetreffende groep. Hieruit volgt ook
        voor iedere groep een gemiddelde van de kosten per jeugdige dat vervolgens
        geëxtrapoleerd kan worden.
-   Ieder van de hierboven genoemde methoden kent voor- en nadelen, en het is niet
    duidelijk welke het meest betrouwbare resultaat geeft. Daarom worden alle vier de
    methoden gehanteerd. De uiterste verschillen in de uitkomsten worden als bandbreedte
    gehanteerd voor de meerkosten voor het voorliggend veld. De uitkomsten van de analyse
    van de aanvragen van het Fonds tekortgemeenten bleken vrij goed aan te sluiten bij de
    bandbreedte die uit de enquête volgde.


Ontwikkelingen in de afgelopen jaren: kosten en budget 2015-
2019
In onderstaande grafiek zijn de kosten en het budget voor jeugdhulp in de periode 2015-2019
weergegeven. De bedragen uit de grafiek zijn ook opgenomen in de tabel daaronder.

                                  6


                                  5
               Miljarden euro's




                                  4


                                  3


                                  2


                                  1


                                  0
                                      2015    2016           2017          2018           2019
                        Meerkosten voorliggend veld (max.)      Meerkosten voorliggend veld (min.)
                        Kosten Individuele voorzieningen        Budget

        Figuur 6 Kosten en budget voor jeugdhulp tussen 2015-2019. De kosten zijn uitgesplitst in de
        kosten voor individuele voorzieningen, en de meerkosten voor toegang en voorliggend veld.



GV572                                                                                                  76
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>                                2015            2016           2017            2018           2019

Meerkosten toegang      0,386 - 0,428 0,496 - 0,568 0,587 - 0,836 0,624 - 0,884 0,655 - 0,904
en voorliggend veld               mld           mld           mld           mld           mld

Kosten individuele         3,198 mld      3,264 mld       3,853 mld       4,311 mld      4,729 mld
voorzieningen

Budget                     3,757 mld       3,651 mld      3,578 mld       3,715 mld      3,817 mld


Uit de cijfers volgen de volgende punten.
- In de eerste jaren daalt het budget naar aanleiding van de oplopende taakstelling.
     Vervolgens stijgt het licht. Deze stijging komt deels door loon- en prijsbijstelling, en deels
     door taakuitbreidingen (zoals een verlenging van pleegzorg en gezinshuizen naar 21 jaar).
     Vanaf 2020 is er via het accres een indirecte koppeling met de kostenontwikkeling in de
     Zvw en Wlz; in de jaren waar dit onderzoek betrekking op heeft, was dat nog niet het
     geval. De bijstellingen voor volumegroei en loon- en prijsbijstelling zijn opgenomen in
     onderstaande tabel (bedragen x 1.000 euro).
                              2015            2016            2017            2018            2019

     Volumegroei            30.400           5.000          14.000                -               -

     LPO                      4.141         55.889          69.217          99.578         124.573

-   De kosten in 2015 en 2016 zijn nog relatief stabiel, en redelijk in lijn met het budget;
-   Vanaf 2017 is een duidelijke stijging zichtbaar in de kosten. Vanaf dat jaar loopt het
    verschil tussen kosten en budget verder op. Daarbij moet opgemerkt worden dat, zoals
    benoemd in de afbakening, de tijdelijke extra middelen niet meegerekend zijn.
-   De meerkosten voor toegang en voorliggend veld zijn fors gestegen, met name van 2016
    naar 2017. Het verschilt per gemeente sterk wat voor activiteiten zij binnen het
    voorliggend veld uitvoeren en wat de kosten daarvan zijn. Er is weinig bekend over de
    belangrijkste kostendrijvers, en de effecten van de investeringen.
-   In 2019, het basisjaar voor de analyses, liggen de totale kosten op 5,4 - 5,6 miljoen euro.
    Het budget in dat jaar was 3,8 miljard euro. Daarmee is de basis voor het tekort 1,6 - 1,8
    miljard euro.


Kosten in context: ontwikkelingen in volume en prijs
Om de ontwikkeling van de kosten beter te begrijpen, hebben we onderzocht hoe het volume
van jeugdhulpgebruik zich ontwikkeld heeft tussen 2015 en 2019. Het is fundamenteel niet
mogelijk om op landelijk niveau onderscheid te maken tussen autonome groei en
ontwikkeling door beleidsmatige keuzes. In eerder onderzoek is wel gekeken naar verschillen
tussen regio’s en de mate waarin deze verklaard werden door beleidsmatige keuzes. Door de
grote verschillen in de wijze van uitvoeren en de verschillende fasen van transitie, werden hier
echter geen verschillen in effect tussen beleidskeuzes gevonden. Er is geen aanleiding om te
veronderstellen dat een regionale analyse op dit moment meer inzicht zou geven. Met de
stuurgroep is daarom afgestemd dat het doel van de analyse van het volume primair was om
meer inzicht te geven in de ontwikkelingen, en niet om de volumeontwikkeling volledig te
verklaren. Aan het eind van het onderzoek is wel gesproken over een mogelijke meerwaarde
van regionale analyses. Deze zijn echter niet meer meegenomen in het onderzoek.




GV572                                                                                                 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>Onze analyse van de volumeontwikkeling is een kwantitatieve analyse van microdata-
bestanden van het CBS. We hebben verschillende bewerkingen op de microdata-bestanden
gedaan om te corrigeren voor registratie-fouten. De precieze werkwijze is beschreven in
bijlage A.3 Microdata. Daar is ook toegelicht waarom het niet mogelijk om de duur van
trajecten betrouwbaar in te schatten.


Ontwikkelingen in volume
In onderstaande figuur 7 is de ontwikkeling van het aantal cliënten van 2015 – 2019
weergegeven. Daarbij is onderscheid gemaakt naar jeugdhulp, jeugdbescherming en
jeugdreclassering.

                           50

                           45

                           40

                           35
         10.000 cliënten




                           30

                           25

                           20

                           15

                           10

                            5

                            0
                                 Jeugdhulp                 Jeugdbescherming       Jeugdreclassering

                                          2015     2016       2017      2018   2019

      Figuur 7 Aantal cliënten per jaar in jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering.


                                2015             2016            2017          2018          2019

Jeugdhulp                       377.427          402.189         418.904       433.063       442.942

Jeugdbescherming                42.318           39.892          39.693        40.255        41.249

Jeugdreclassering               11.420           10.756          10.186        9.460         9.170

Het aantal cliënten dat per jaar jeugdzorg krijgt is met 16% gestegen sinds 2015
Sinds 2015 is het aantal cliënten dat per jaar jeugdhulp, jeugdbescherming of
jeugdreclassering krijgt met 16% gestegen. Dit komt voornamelijk door een stijging van 17%
in het aantal cliënten in jeugdhulp. Voor jeugdbescherming namen de cliëntaantallen eerst af,
maar nemen ze nu weer licht toe. Het niveau in 2019 lag daarmee nog 2,5% lager dan het
niveau van 2015. Het aantal cliënten jeugdreclassering daalde met 20% sinds 2015.




GV572                                                                                                  78
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>De stijging wordt met name veroorzaakt door jeugdhulp zonder verblijf
Als eerste stap om nader te onderzoeken wat de oorzaak is van de stijging van het volume, is
onderstaand de ontwikkeling van het aantal cliënten uitgesplitst naar verschillende
zorgvormen weergegeven.




          2019




          2015



                  0              10               20              30               40         50   60
                                                         10.000 cliënten

                               Jeugdhulp zonder verblijf             Jeugdhulp met verblijf
                               Jeugdbescherming                      Jeugdreclassering
        Figuur 8 Het aantal cliënten in 2015 en 2019 uitgesplitst naar verschillende zorgvormen.

Hierin is voor 2015 en 2019 het aantal cliënten weergegeven in jeugdhulp met en zonder
verblijf, in jeugdbescherming en in jeugdreclassering. 48 Er is zichtbaar dat het merendeel van
de cliënten in jeugdhulp zonder verblijf zit. De ontwikkeling van jeugdhulp zonder verblijf
bepaalt dus grotendeels de ontwikkeling van het totale jeugdzorggebruik.

Verder is te zien dat de relatieve omvang van jeugdhulp zonder verblijf in 2019 groter was dan
in 2015: jeugdhulp zonder verblijf is harder gestegen dan de andere zorgvormen. Dit is in meer
detail te zien in de volgende grafieken, waar de verschillende zorgvormen verder uitgesplitst
zijn.

Ook andere zorgvormen laten een stijging zien; niet altijd in lijn met de transformatie
De stijging van het totale aantal cliënten wordt vooral verklaard door een stijging in
verschillende vormen van zorg zonder verblijf, zowel bij wijk- of buurtteams teams als bij
aanbieders. Dit is zichtbaar in figuur 9. Hierin is weergegeven hoe verschillende vormen van
jeugdhulp zich ontwikkeld hebben sinds 2015 (waarbij het volume van 2015 op 100% is gezet).




 Het opgetelde aantal komt iets hoger uit dan het totaal aantal cliënten in jeugdzorg,
48

omdat een klein aantal kinderen meerdere vormen van jeugdzorg heeft.




GV572                                                                                                   79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>                            180%
                            160%
                            140%



     Cliënten t.o.v. 2015
                            120%
                            100%
                            80%
                            60%
                            40%
                            20%
                             0%
                                                    Uitgevoerd door     Ambulante       Daghulp op locatie Jeugdhulp in het
                                                       het wijk- of    jeugdhulp op      van de aanbieder netwerk van de
                                                       buurtteam      locatie van de                          jeugdige
                                                                         aanbieder

                                                              2015    2016     2017      2018      2019

    Figuur 9 De ontwikkeling van het aantal cliënten in verschillende vormen van jeugdhulp zonder
    verblijf. De percentages zijn ten opzichte van het aantal cliënten in 2015.

Bij lokale teams is van 2015 naar 2017 een duidelijke stijging zichtbaar, die vervolgens
stabiliseert en in 2019 zelfs weer wat daalt. Waarschijnlijk wordt dit vooral verklaard doordat
in 2015, en deels ook 2016, veel trajecten van lokale teams nog niet aan het CBS geleverd
werden.

                                               35
                                               30
                             10.000 Cliënten




                                               25
                                               20
                                               15
                                               10
                                                5
                                                0




                                                                                 2015      2019

                 Figuur 10 Het aantal cliënten in jeugdhulp in 2015 en 2019, uitgesplitst naar verschillende
                 vormen van jeugdhulp.

De stijging van jeugdhulp zonder verblijf uitgevoerd door het lokaal team in 2019 ten opzichte
van 2015 verklaart echter maar beperkt de totale stijging van jeugdhulp zonder verblijf: zoals
in bovenstaande grafiek te zien is, is jeugdhulp door het lokaal team maar een klein deel van
de totale jeugdhulp zonder verblijf. In absolute zin is de stijging het grootst bij ambulante
jeugdhulp op locatie van de aanbieder.




GV572                                                                                                                         80
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Ook andere vormen van jeugdhulp laten een stijging zien. Soms is deze verklaarbaar en
wenselijk. Een voorbeeld is de stijging van gezinsgericht verblijf.49 Hier is de afgelopen jaren
sterk op ingezet, en het aantal gezinshuizen is dan ook sterk gestegen. 50 In andere gevallen
past dit minder goed bij het streven van de transformatie. Dit geldt bijvoorbeeld voor de
stijging van gesloten plaatsing. Wel is de jeugdhulp met verblijf in een open groep (categorie
“overig verblijf”) de afgelopen twee jaar gedaald, waardoor het niveau nu onder dat van 2015
ligt.

                                           140%

                                           120%
                    Cliënten t.o.v. 2015




                                           100%

                                           80%

                                           60%

                                           40%

                                           20%

                                            0%




                                                  2015    2016        2017       2018        2019

                        Figuur 11 De ontwikkeling van het aantal cliënten in verschillende vormen van jeugdhulp met
                        verblijf, jeugdbescherming en jeugdreclassering. De percentages zijn ten opzichte van het aantal
                        cliënten in 2015.

Om de daling van het aantal cliënten in Jeugdbescherming tot 2017, en de stijging in de twee
daaropvolgende jaren te duiden is in figuur 12 een uitsplitsing gemaakt in de twee vormen van
Jeugdbescherming: ondertoezichtstelling, en voogdij. Hiervoor zijn voorlopige en tijdelijke
maatregelen toegerekend aan de desbetreffende vorm. Te zien is dat de daling tot 2017 en de
daaropvolgende stijging vooral toe te rekenen is aan ondertoezichtstelling. De
voogdijmaatregelen laten zelfs een tegenovergestelde trend zien, waarbij er tot 2017 juist
sprake is van een stijging, waarna het aantal cliënten in 2018 en 2019 afneemt.




49
  De daling van gezinsgericht verblijf in 2019, komt volgens het CBS vermoedelijk door een
registratiefout.
50
     Factsheet gezinshuizen, gezinspiratieplein, 2019.




GV572                                                                                                                      81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>                                110%


                                105%




         Cliënten t.o.v. 2015
                                100%


                                95%


                                90%


                                85%


                                80%
                                          Totaal OTS                                    Totaal voogdij

                                        2015        2016        2017        2018        2019

              Figuur 12 De ontwikkeling van het aantal cliënten in de verschillende vormen
              jeugdbescherming. De percentages zijn ten opzichte van het aantal cliënten in 2015.


Analyse van in- en uitstroom
In de vorige paragraaf hebben we geconstateerd dat het jeugdhulpvolume is gestegen. In
deze paragraaf kijken we naar de in- en uitstroom. Deze in- en uitstroom is bepaald door te
kijken welke cliënten er in een bepaald jaar in zorg zaten, maar een jaar eerder of later niet.

In de grafieken in deze paragraaf zijn in- en uitstroom per jaar voor jeugdhulp,
jeugdbescherming en jeugdreclassering weergegeven.51 Voor jeugdhulp is het volgende beeld
te zien.52




51
   De instroom in 2015 kan niet met voldoende betrouwbaarheid bepaald worden, omdat
veel jeugdigen die al vóór 2015 jeugdhulp kregen met een startdatum in 2015 geregistreerd
zijn. Een aansluiting naar gegevens voor 2015 is onvoldoende betrouwbaar om conclusies
uit te trekken. Voor 2019 kan de uitstroom nog met onvoldoende betrouwbaarheid bepaald
worden, omdat de gegevens van 2020 nog niet beschikbaar zijn. Daarom kunnen we niet
bepalen welke jeugdigen in 2020 nog steeds jeugdhulp krijgen.
 In de bijlage B.1 Aanvullende data over in- en uitstroom is een uitsplitsing naar jeugdhulp
52

met verblijf en jeugdhulp zonder verblijf opgenomen.




GV572                                                                                                    82
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>                                16

                                14

                                12

              10.000 Cliënten   10

                                 8

                                 6

                                 4

                                 2

                                 0
                                     2015           2016         2017        2018       2019

                                            Instroom jeugdhulp    Uitstroom jeugdhulp

           Figuur 13 In- en uitstroom van cliënten in jeugdhulp tussen 2015 en 2019.

In deze grafiek vallen twee zaken op, die van belang zijn voor de duiding van de stijging van
het volume van jeugdhulp.
 - Ten eerste valt op dat de instroom voor jeugdhulp redelijk constant is. Dat betekent dat in
    de instroom nog geen duidelijk boeggolfeffect zichtbaar is. Een toename in preventie en
    vroegsignalering zou immers – naast een toename van kosten in het voorliggend veld –
    als eerste tot uiting moeten komen in een hogere instroom van vroeggesignaleerde
    kinderen. Dit lijkt vooralsnog niet het geval te zijn.
 - De tweede bevinding is dat de uitstroom consequent lager is dan de instroom. Dat
    betekent dat ieder jaar sinds 2015 meer jeugdigen de jeugdhulp instromen dan
    uitstromen, wat in combinatie met een constante instroom betekent dat trajecten steeds
    langer duren, en wat ook de toename van het aantal cliënten verklaart.

Het algemene beeld over de toename van jeugdhulp is dat veranderende maatschappelijke
normen en de nabijheid van het aanbod zouden leiden tot een grotere instroom. Eerdere
onderzoeken op basis van enkele gemeenten lijken hier ook op te wijzen.53 Op basis van de
analyse binnen dit onderzoek blijkt dit echter niet de oorzaak te zijn van de volumestijging:
als we kijken naar de data op cliëntniveau, zien we namelijk dat de instroom over de jaren
heen redelijk stabiel is. De stijging van het jeugdhulpgebruik wordt dus niet verklaard door de
instroom, maar door een achterblijvende uitstroom.

Vervolgens tonen we in onderstaande grafiek de in- en uitstroom van jeugdbescherming.




53
     Inzicht in besteding jeugdhulpmiddelen, KPMG, 2020.




GV572                                                                                             83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>                           1,2


                            1


                           0,8
         10.000 Cliënten


                           0,6


                           0,4


                           0,2


                            0
                                        2015         2016         2017         2018          2019

                                     Instroom jeugdbescherming      Uitstroom jeugdbescherming

      Figuur 14 In- en uitstroom van cliënten in jeugdbescherming tussen 2015 en 2019.

Voor jeugdbescherming is de daling na 2015 vooral vanwege een hoge uitstroom in dat jaar,
en de toename in de latere jaren vooral vanwege een stijging in de instroom. Dit verklaart ook
waarom jeugdbescherming na een daling weer stijgt.

Onderstaand tonen we tot slot de in- en uitstroom van jeugdreclassering. Het blijkt dat zowel
de instroom (met uitzondering van 2019) als de uitstroom daalt, en dat de uitstroom steeds
hoger is dan de instroom.

                           0,45

                            0,4

                           0,35

                            0,3
         10.000 Cliënten




                           0,25

                            0,2

                           0,15

                            0,1

                           0,05

                                 0
                                         2015         2016        2017         2018          2019

                                     Instroom Jeugdreclassering     Uitstroom jeugdreclassering

         Figuur 15 In- en uitstroom van cliënten in jeugdreclassering tussen 2015 en 2019.




GV572                                                                                               84
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>Verklarende factoren
In een eerder onderzoek zijn correlaties gevonden tussen een toename in jeugdhulpgebruik
en de populatie van de gemeente.54 Deze analyse was gedaan voor de periode 2015 – 2017 op
basis van StatLinegegevens. In dit onderzoek hebben we met behulp van microdata op
persoonsniveau gekeken of deze factoren vaker voorkwamen bij jeugdigen in jeugdhulp.

Het mediane inkomen van huishoudens met jeugdigen in jeugdhulp stijgt
In onderstaande grafiek staat per type jeugdhulp het mediane inkomen van huishoudens
waarvan één of meerdere jeugdigen in 2015 en in 2018 in jeugdhulp stroomden, afgezet tegen
het mediane inkomen in heel Nederland.

                                 120%
                                 100%
               Mediaan inkomen




                                 80%
                                 60%
                                 40%
                                 20%
                                  0%




                                                           2015    2018
           Figuur 16 Mediane inkomen van cliënten die in 2015 en 2018 instroomden als percentage van het
           landelijke mediane inkomen, uitgesplitst naar verschillende zorgvormen.

Uit de grafiek55 blijkt dat het mediaan inkomen lager is naarmate de hulp zwaarder is:
gezinnen met jeugdigen in ambulante hulp hebben een duidelijk hoger mediaan inkomen dan
gezinnen met jeugdigen in jeugdhulp met verblijf.

Het mediane inkomen van jeugdhulp ambulant op locatie van aanbieder (de grootste groep)
ligt dicht bij het mediane inkomen van alle huishoudens in het land. Het is gestegen van 96%
van het landelijke mediane inkomen in 2015 naar 98% ervan in 2018.

Er zijn dus niet meer jeugdigen uit gezinnen met lage inkomens bereikt. Deze resultaten
wijzen er juist op dat er voor de zorgvormen zonder verblijf een verschuiving heeft
plaatsgevonden naar huishoudens met een hoger inkomen, in plaats van naar huishoudens
met een lager inkomen.



54
     Analyse volume jeugdhulp, Significant, 2019, p. 39.
55
  De gegevens over inkomens en samenstelling van huishoudens in 2019 zijn in de CBS
microdata nog niet beschikbaar; daarom gaat deze analyse tot 2018. Daarnaast zijn er
jeugdigen met jeugdhulp die niet in deze analyse meegenomen zijn, omdat de koppeling
met het huishouden niet gemaakt kan worden op basis van de CBS-gegeven.




GV572                                                                                                      85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>Bij zorgvormen met verblijf is het beeld anders. Voor gezinsgerichte jeugdhulp met verblijf
daalde het mediane inkomen van de instromende jeugdigen: in 2015 was het 76% van het
landelijke mediane inkomen en in 2018 was het 67% ervan. Voor pleegzorg daalde het van
63% naar 59%. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat door het beleid om jeugdigen zoveel
mogelijk in een gezinsomgeving op te laten groeien, in deze jeugdhulpvormen een relatief
zwaardere groep jeugdigen werd aangetrokken; en dat deze relatief zwaardere groep vaker
uit een huishouden met een lager inkomen komt.

Andere verklarende factoren worden niet bevestigd in de analyse
Naast het mediane inkomen hebben we gekeken naar jeugdigen uit bijstandsgezinnen,
eenouderhuishoudens en met een niet-westerse migratieachtergrond. We hebben gekeken
naar de mate waarin jeugdigen uit deze groepen voorkomen in de groep die jaarlijks in
jeugdhulp instroomt. Als het aandeel van deze jeugdigen in de totale populatie stijgt, zou dit
immers een toename in jeugdhulpgebruik kunnen verklaren.

De resultaten van deze analyse voor ambulante jeugdhulp staan in onderstaande grafiek.

                                          30%
           Instroom ambulante jeugdhulp




                                          25%


                                          20%


                                          15%


                                          10%


                                          5%


                                          0%
                                                Bijstandsgezinnen    Eenouderhuishoudens       Niet-westerse
                                                                                            migratieachtergrond

                                                              2015   2016   2017   2018

                Figuur 17 Percentage van jaarlijkse instroom in ambulante jeugdhulp dat uit specifieke
                groepen afkomstig is.

Op basis van deze resultaten lijken deze factoren niet te leiden tot een stijging in het
jeugdhulpvolume. Er zijn immers geen grote veranderingen te zien in de instroom vanuit deze
specifieke groepen. Bovenstaande grafiek toont specifiek de resultaten voor ambulante
jeugdhulp. De ontwikkelingen in de andere vormen van jeugdhulp zijn vergelijkbaar, behalve
pleegzorg en gezinsgerichte jeugdhulp met verblijf. Voor deze vormen van jeugdhulp steeg
het aandeel jeugdigen uit bijstandsgezinnen of eenouderhuishoudens, en het aantal
jeugdigen met een niet-westerse migratieachtergrond.56 Op beide vormen van jeugdhulp is
door gemeenten in de afgelopen jaren sterker ingezet. Deze beleidswijziging is gedeeltelijk
succesvol geweest. De doelgroep van deze vormen is mogelijk uitgebreid met relatief veel
kinderen uit huishoudens met een lagere sociaaleconomische status.


56
     Grafieken hiervan zijn opgenomen in de bijlage B.1 Aanvullende data over in- en uitstroom.




GV572                                                                                                             86
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>Duiding van deze resultaten: welke jeugdigen bereiken we?
Op basis van de analyse van de verklarende factoren valt het volgende op:
- Voor jeugdhulp zonder verblijf is er een beweging richting meer jeugdhulp voor jeugdigen
    uit huishoudens met hogere inkomens. Voor pleegzorg en gezinsgerichte jeugdhulp met
    verblijf is een verschuiving richting gezinnen met lagere inkomens zichtbaar;
- De instroom van jeugdigen uit bijstandsgezinnen, eenouderhuishoudens en gezinnen met
    een niet-westerse migratie-achtergrond neemt in de meeste zorgvormen niet toe.
    Uitzondering hierop vormen pleegzorg en gezinsgerichte jeugdhulp met verblijf.

Ook is de instroom niet vergroot, waarmee het onwaarschijnlijk is dat er al veel
vroegsignalering plaatsvindt. Daarmee lijkt de beweging die aan het begin van de boeggolf
verwacht zou worden nog niet zichtbaar te zijn in de data.


Duiding van kosten aan de hand van ontwikkelingen in kosten per cliënt per jaar
Naast een ontwikkeling in volume speelt mogelijk ook een ontwikkeling in kosten per cliënt
per jaar mee. Daarom hebben we de gemiddelde kosten per cliënt per jaar berekend door de
totale kosten voor maatwerktrajecten te delen door het totale aantal cliënten in het
betreffende jaar. Dit is weergegeven in onderstaande grafiek.

                                € 12.000


                                € 10.000
            Kosten per cliënt




                                 € 8.000


                                 € 6.000


                                 € 4.000


                                 € 2.000


                                     €0
                                           2015           2016           2017             2018   2019

                                                  Met correctie loon- en prijsbijstelling
                                                  Zonder correctie loon- en prijsbijstelling

        Figuur 18 De jaarlijkse gemiddelde kosten per cliënt in jeugdzorg.

Wat opvalt, is dat de gemiddelde kosten per cliënt per jaar vanaf 2016 stijgen. In 2015 lagen de
gemiddelde kosten per cliënt op € 8.118; in 2019 waren deze kosten € 10.354. Dit is een stijging
van 16% in vier jaar als gecorrigeerd wordt voor loon- en prijsstijging.57 Een deel van de
kostentoename wordt dus verklaard door een stijging van de kosten per cliënt per jaar.

Een verschuiving van lichtere naar zwaardere vormen van jeugdhulp kan een oorzaak zijn van
stijgende kosten per cliënt per jaar. De kosten voor ambulante jeugdhulp zijn immers


57
   Voor de loon-en prijsbijstelling hebben we de prijsindexatie gehanteerd waarmee elk jaar
is gerekend voor het macrobudget jeugd in het gemeentefonds.




GV572                                                                                                   87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>beduidend lager dan voor bijvoorbeeld jeugdzorg-plus. Dit lijkt echter niet het geval te zijn,
want vooral het aantal cliënten in jeugdhulp zonder verblijf is gestegen. In theorie is het
mogelijk dat binnen de ambulante jeugdhulp een verschuiving naar duurdere zorgvormen
heeft plaatsgevonden, maar hier zijn in de gegevens geen aanwijzingen voor.

De meest waarschijnlijke oorzaak van de stijging naast de langere duur is dat de intensiteit
van trajecten is toegenomen, dat wil zeggen dat jeugdigen in dezelfde tijdspanne meer hulp
krijgen. Dit is echter niet te verifiëren met de beschikbare gegevens.

Samenspel langere trajectduur en stijgende kosten per cliënt per jaar
In het onderzoek hebben we geconstateerd dat de instroom redelijk stabiel is, en de stijging
in het jeugdhulpvolume vooral veroorzaakt wordt doordat de uitstroom stokt. Dit impliceert
ook dat de trajectduur langer wordt.58 Gezien de registratieproblemen kunnen we dit niet
nader specificeren, en daarmee ook niet bepalen welk deel van de kostenstijging hierdoor
mogelijk veroorzaakt wordt. Wel kan opgemerkt worden dat dit slechts beperkt een
verklaring kan zijn. Er wordt immers gekeken naar kosten per cliënt per jaar, dus voor
trajecten die over de jaargrens heen lopen, worden de kosten verdeeld over meerdere jaren.

Andere mogelijke oorzaken
Bovenstaande betekent dat er alleen andere verklaringen overblijven voor het stijgen van de
kosten per cliënt per jaar. In eerder onderzoek zijn factoren als upcoding, de inzet van
duurder personeel en uitvoeringskosten benoemd. Deze bespreken we onderstaand kort.

In alle bovengenoemde verklaringen is er een samenspel tussen de tarieven die gemeenten
bieden en de interpretatie die hieraan gegeven wordt. Zo kunnen de inzet van duurder
personeel en hogere uitvoeringskosten bij aanbieders alleen terugkomen in de kosten van
gemeenten als de tarieven hierop aangepast worden. Tot op zekere hoogte is dit gebeurd – al
dan niet naar aanleiding van diverse rechtszaken – maar de jaarrekeningen van met name de
grote jeugdzorgaanbieders suggereren dat er weinig marge is. Een deel van deze extra kosten
komt naar verwachting dus niet terug in de kosten van gemeenten.

Daarnaast is in eerdere onderzoeken upcoding genoemd als verklaring. Hoewel dit zeker
voorkomt, zijn hier ook de nodige nuanceringen bij te plaatsen. Onderstaand gaan we in op
enkele achtergronden van upcoding, om op die manier de complexiteit van de discussie weer
te geven.
 - Allereerst: er zijn uiteraard voorbeelden van upcoding of erger: er worden bijvoorbeeld
    frauduleuze zorgaanbieders opgespoord. Het feit dat hier door gemeenten in wisselende
    mate tegen opgetreden wordt, geeft aan dat de omvang van dit probleem niet in beeld is.
    Ook onschuldiger vormen van upcoding komen voor. Binnen de Jeugdwet is hier geen
    uitgebreid onderzoek naar gedaan, maar uit analyses in de GGZ bleek dat DBC’s relatief
    vaak net lang genoeg opengehouden werden om in een hogere prijscategorie te vallen.59
    Gezien de druk op tarieven in jeugdhulp is te verwachten dat dit in jeugdhulp eerder meer
    dan minder voorkomt. Dit is een terecht aandachtspunt.
 - In de dieptestudies zijn we ook voorbeelden tegengekomen die aangeven dat er in
    sommige gevallen ook een andere kant aan upcoding is. Zo werd door een aanbieder het

58
  Ook andere onderzoeken suggereren dat er knelpunten zijn bij de uitstroom, en dat de
kosten per cliënt stijgen door een langere trajectduur. Zzie bijvoorbeeld: Inzicht in
besteding jeugdhulpmiddelen, KPMG, 2020.
 Zie bijvoorbeeld: Gedragsreacties van ggz-aanbieders op financiële prikkels, Douven,
59

Remmerswaal en Zoutenbier, 2018.




GV572                                                                                            88
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>    voorbeeld genoemd van een gemeente die voor een interventie die alleen door WO of
    HBO-professionals uitgevoerd mocht worden het tarief bleek te rekenen voor een MBO-
    professional. Het feit dat in overleg met de gemeente een andere code gedeclareerd is,
    kan technisch gezien wellicht als ‘upcoding’ gecategoriseerd worden, maar in de kern is
    het natuurlijk een reële afspraak over een reëel tarief.
-   Er zijn ook voorbeelden van een tegenovergestelde beweging. Gemeenten hanteren
    veelal eenzelfde tarief voor een bepaald product voor alle aanbieders. Dit is anders dan
    zorgkantoren en zorgverzekeraars, die veelal gedifferentieerde tarieven hanteerden
    waardoor gespecialiseerde aanbieders voor al hun producten hogere tarieven kregen dan
    minder gespecialiseerde aanbieders. Op die manier werd de hogere overhead bij
    ‘systeemaanbieders’ verdisconteerd. Door één prijs voor alle aanbieders te hanteren, en
    vaak ook een gemiddelde prijs voor een bepaald type cliënten of producten, hebben met
    name sommige kleine aanbieders grote marges. Ook dit zijn voorbeelden van prijzen die
    niet reëel zijn.
-   Daarnaast is de jeugdhulp – en dan met name de jeugd- en opvoedhulp – een sector
    waarin de bedrijfsvoering in mindere mate geprofessionaliseerd is dan bijvoorbeeld de
    ziekenhuiszorg. Foutieve declaraties komen voor (ontbrekende declaraties overigens
    ook) en veelal is daar geen opzet in het spel. Ook veranderingen in de bekostiging kunnen
    daar een rol bij spelen. Niet alle aanbieders begrijpen de bekostiging, dus hij wordt ook
    niet overal correct toegepast.
-   Ook gemeenten hadden processen de afgelopen jaren vaak nog niet strak genoeg op
    orde, waardoor afwijkingen niet altijd op tijd geconstateerd werden. Ook worden
    verschillende keuzes gemaakt in de manier waarop met afwijkingen omgegaan wordt.


 Voorbeeld: invoering resultaatgestuurd bekostigen
 In verschillende regio’s is resultaatgestuurd bekostigen ingevoerd, waarbij aanbieders aan
 de voorkant de intensiteit en daarmee de prijs van trajecten bepalen. In veel regio’s heeft
 dat geleid tot een toename van de afgegeven prijs. Regio’s zijn hier echter heel
 verschillend mee omgegaan. Er zijn voorbeelden van regio’s die naar aanleiding van een
 stijging van de totale kosten na een paar maanden een onderzoek lieten uitvoeren en
 daarna harde beheersmaatregelen namen, met een hoge administratieve last tot gevolg.
 Andere regio’s hadden strakke monitoring op de intensiteiten die aanbieders afgaven, en
 vergeleken deze met andere aanbieders en de trajectprijzen van eerdere jaren. Bij
 afwijkingen gingen zij direct in gesprek met de betreffende aanbieder. Vaak bleek deze het
 systeem verkeerd geïnterpreteerd te hebben, en akkoord te gaan met een aanpassing van
 de beschikking.


We hebben niet onderzocht welke van bovenstaande aspecten meer of minder voorkomt; in
sommige gevallen lopen ze ook door elkaar. Wellicht nog belangrijker dan deze technische
aspecten is echter dat upcoding ook samenhangt met de vraag wanneer het goed genoeg is.
Upcoding is niet alleen een Hbo-tarief declareren terwijl een Mbo-er ingezet wordt, maar het
gaat ook over de vraag of een Hbo’er of Mbo’er ingezet moet worden, welke toegevoegde
waarde nodig is om een hogere prijs te legitimeren, en welke (impliciete) eisen gesteld
worden aan de kwaliteit van jeugdhulp.


Belangrijkste conclusies
De belangrijkste conclusies van de analyse van kosten en volume zijn:
- De jeugdhulpkosten zijn de afgelopen jaren sterk gestegen.




GV572                                                                                           89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>     -   De instroom in jeugdhulp is sinds 2015 niet toegenomen. Wel blijft de uitstroom
         structureel achter op de instroom. Daardoor neemt het aantal cliënten in jeugdhulp
         jaarlijks toe.
     -   Het mediane inkomen van gezinnen die jeugdhulp zonder verblijf gebruiken is in de
         afgelopen jaren toegenomen ten opzichte van het landelijke mediane inkomen. Er
         worden daarin dus relatief meer welvarende gezinnen bereikt.
     -   Ook de kosten per cliënt per jaar zijn toegenomen. Dit wordt niet verklaard door
         zwaardere zorgvormen, aangezien vooral ambulante jeugdhulp is toegenomen.

    Bovenstaande conclusies geven niet alleen inzicht in de achtergronden van de kostenstijging,
    maar ook in veronderstelde achterliggende oorzaken. Zo zou in het geval van een boeggolf in
    eerste instantie vooral een toename in de instroom verwacht worden60, en een stijgend
    aandeel groepen met een lagere sociaaleconomische achtergrond. Beide zaken blijken niet
    uit de gegevens: de instroom blijft constant, en vooral gezinnen met hogere inkomens zijn
    vaker ingestroomd.

    Deze conclusies gelden op landelijk niveau. Tussen gemeenten bestaat uiteraard variatie in
    de ontwikkeling in kosten en volume van jeugdhulp.


B.1 Aanvullende data over in- en uitstroom
    In- en uitstroom jeugdhulp uitgesplitst naar met en zonder verblijf
    In onderstaande figuren is de in- en uitstroom getoond van jeugdhulp met verblijf en
    jeugdhulp zonder verblijf.




    60
      Zoals beschreven wordt in bijlage C Analysekader boeggolf, zou de instroom naar
    aanleiding van de boeggolf eerst toe moeten nemen (op het moment dat geïnvesteerd
    wordt in vroegsignalering) en pas later af moeten nemen (als de effecten van preventie
    zichtbaar worden).




    GV572                                                                                          90
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>In figuur 19 is zichtbaar dat de instroom van cliënten in jeugdhulp met verblijf tussen 2015 en
2019 afneemt. De instroom blijft in elk jaar wel hoger dan de uitstroom. Tot 2017 stijgt het
aantal cliënten dat uitstroomt uit jeugdhulp met verblijf, maar in 2018 neemt het aantal flink
af.

                         1,6

                         1,4

                         1,2
       10.000 Cliënten




                             1

                         0,8

                         0,6

                         0,4

                         0,2

                             0
                                  2015     2016             2017            2018            2019

                                             Instroom        Uitstroom

    Figuur 19 In- en uitstroom van cliënten in jeugdhulp met verblijf tussen 2015 en 2019.

Figuur 20 laat zien dat ook het aantal cliënten in jeugdhulp zonder verblijf dat instroomt,
tussen 2015 en 2018 hoger is dan het aantal cliënten in jeugdhulp zonder verblijf dat
uitstroomt.

                       16

                       14

                       12
     10.000 Cliënten




                       10

                         8

                         6

                         4

                         2

                         0
                                 2015     2016            2017             2018            2019

                                            Instroom        Uitstroom

             Figuur 20 In- en uitstroom van cliënten in jeugdhulp zonder verblijf tussen 2015 en 2019.




GV572                                                                                                    91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>Figuur 21 laat zien dat tussen 2015 en 2018 het aantal cliënten in jeugdhulp zonder verblijf,
uitgevoerd door het wijk- of buurtteam, de uitstroom flink toeneemt, terwijl de instroom
afneemt tussen 2016 en 2019.

                                        4,5

                                         4

                                        3,5

                                         3
                      10.000 Cliënten




                                        2,5

                                         2

                                        1,5

                                         1

                                        0,5

                                         0
                                                2015     2016              2017           2018     2019

                                                              Instroom      Uitstroom

          Figuur 21 In- en uitstroom van cliënten in jeugdhulp zonder verblijf, uitgevoerd door het wijk-
          of buurtteam, tussen 2015 en 2019.

In figuur 22 is zichtbaar dat de in- en uitstroom van cliënten die ambulante jeugdhulp op de
locatie van de aanbieder ontvangen over het algemeen stabiel blijft.

                         14

                         12

                         10
    10.000 Cliënten




                               8

                               6

                               4

                               2

                               0
                                              2015     2016              2017           2018     2019

                                                         Instroom         Uitstroom

    Figuur 22 In- en uitstroom van cliënten in jeugdhulp zonder verblijf, ambulante jeugdhulp op
    locatie van de aanbieder, tussen 2015 en 2019.




GV572                                                                                                       92
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>In figuur 23 is te zien dat de instroom van cliënten met daghulp op locatie van de aanbieder
het ene jaar afneemt en dan het volgende jaar weer toeneemt.


                                       1,6

                                       1,4

                                       1,2
                     10.000 Cliënten


                                           1

                                       0,8

                                       0,6

                                       0,4

                                       0,2

                                           0
                                                 2015     2016          2017          2018     2019

                                                           Instroom     Uitstroom

          Figuur 23 In- en uitstroom van cliënten in jeugdhulp zonder verblijf, daghulp op locatie van de
          aanbieder, tussen 2015 en 2019.

Figuur 24 toont in de instroom van cliënten in jeugdhulp zonder verblijf, in het netwerk van de
jeugdige een flinke stijging in 2018. De uitstroom blijft redelijk gelijk, enkel in 2017 is deze
minder dan de andere jaren.


                          4,5

                                       4

                          3,5

                                       3
        10.000 Cliënten




                          2,5

                                       2

                          1,5

                                       1

                          0,5

                                       0
                                               2015     2016          2017          2018     2019

                                                         Instroom     Uitstroom

          Figuur 24 In- en uitstroom van cliënten in jeugdhulp zonder verblijf, jeugdhulp in het
          netwerk van de jeugdige, tussen 2015 en 2019.




GV572                                                                                                       93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>Figuur 25 toont een stijging in de uitstroom van cliënten in gezinsgerichte jeugdhulp met
verblijf tussen 2015 en 2018. De instroom blijft tussen 2016 en 2018 gelijk, maar neemt in 2019
af.

                                0,35

                                 0,3

                                0,25
              10.000 Cliënten




                                 0,2

                                0,15

                                 0,1

                                0,05

                                      0
                                           2015    2016         2017         2018      2019

                                                    Instroom    Uitstroom

   Figuur 25 In- en uitstroom van cliënten in jeugdhulp met verblijf, gezinsgericht, tussen 2015 en
   2019.

In figuur 26 is te zien dat de instroom van cliënten met pleegzorg tussen 2016 en 2017 licht
stijgt, en daarna sterkt afneemt tot 2019. De uitstroom daalt in 2016 en in 2018.

                       0,45

                                0,4

                       0,35

                                0,3
    10.000 Cliënten




                       0,25

                                0,2

                       0,15

                                0,1

                       0,05

                                 0
                                          2015    2016         2017         2018     2019

                                                   Instroom    Uitstroom

  Figuur 26 In- en uitstroom van cliënten in jeugdhulp met verblijf, pleegzorg, tussen 2015 en 2019.




GV572                                                                                                  94
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>Figuur 27 laat zien dat de instroom van cliënten in jeugdhulp met overig verblijf geleidelijk
daalt tussen 2016 en 2019. De uitstroom stijgt in 2016 en met name in 2017, waarna het in 2018
weer afneemt tot hetzelfde niveau als 2015.

                      1,4

                      1,2

                              1
   10.000 Cliënten




                      0,8

                      0,6

                      0,4

                      0,2

                              0
                                      2015         2016            2017             2018             2019

                                                     Instroom       Uitstroom

                       Figuur 27 In- en uitstroom van cliënten in jeugdhulp met verblijf, overig verblijf, tussen 2015 en
                       2019.

In figuur 28 is te zien dat de in- en uitstroom van cliënten met gesloten plaatsing ieder jaar
licht toeneemt of afneemt, maar over het algemeen stabiel is over de jaren.

                              0,16

                              0,14

                              0,12
            10.000 Cliënten




                               0,1

                              0,08

                              0,06

                              0,04

                              0,02

                                  0
                                        2015         2016             2017            2018             2019

                                                      Instroom        Uitstroom

                       Figuur 28 In- en uitstroom van cliënten in jeugdhulp met verblijf, gesloten plaatsing, tussen 2015
                       en 2019.




GV572                                                                                                                       95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>Instroom specifieke doelgroepen in pleegzorg en gezinsgerichte jeugdhulp
In de gezingsgerichte jeugdhulp steeg het aandeel jeugdigen uit bijstandsgezinnen of
eenouderhuishoudens, en het aantal jeugdigen met een niet-westerse migratieachtergrond
tussen 2015 en 2018. Dit is te zien in figuur 29.
                                       40%
   Instroom gezinsgerichte jeugdhulp


                                       35%

                                       30%

                                       25%

                                       20%

                                       15%

                                       10%

                                           5%

                                           0%
                                                 Bijstandsgezinnen     Eenouderhuishoudens        Niet-westerse
                                                                                               migratieachtergrond

                                                              2015     2016    2017    2018

Figuur 29 Het aandeel van specifieke groepen in de jaarlijks instromende cliënten in
gezinsgerichte jeugdhulp.

In de pleegzorg steeg het aandeel jeugdigen uit bijstandsgezinnen of eenouderhuishoudens
ook tussen 2015 en 2018. Het aantal jeugdigen met een niet-westerse migratieachtergrond
blijft in de pleegzorg gelijk. Dit is te zien in figuur 30.


                                           50%
                                           45%
                                           40%
                   Instroom in pleegzorg




                                           35%
                                           30%
                                           25%
                                           20%
                                           15%
                                           10%
                                            5%
                                            0%
                                                  Bijstandsgezinnen     Eenouderhuishoudens        Niet-westerse
                                                                                                migratieachtergrond

                                                                2015    2016    2017    2018

    Figuur 30 Het aandeel van specifieke groepen in de jaarlijks instromende cliënten in pleegzorg.




GV572                                                                                                                 96
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>C Analysekader boeggolf




  Inleiding
  Het doel van het onderzoek naar de boeggolf was om te acherhalen of er sprake is van een
  boeggolf; en zo ja, hoe deze boeggolf er (in vorm en tijdsduur) uit zou zien. Om dit te
  onderzoeken, hebben we onderstaand analysekader opgesteld. Door de voorlopige
  resultaten van het eerste deel van de vraag, hebben we in overleg met de begeleidingsgroep
  en stuurgroep dit deel van het onderzoek anders uitgevoerd. In plaats van de doorrekening
  van het uiteindelijke resultaat na de boeggolf hebben we (in aanvulling op het
  literatuuronderzoek naar de effectiviteit van interventies) een analyse verricht van de
  bewezen effectieve interventies in de NJi databank Effectieve jeugdinterventies. In bijlage D
  Het effect van preventie en vroegsignalering zijn de aangepaste werkwijze, analyse en
  resultaten nader toegelicht.

  In dit analysekader lichten we toe wat volgens de beleidstheorie de werkzame mechanismen
  zouden zijn achter de boeggolf. Vervolgens wordt beschreven hoe deze mechanismen kunnen
  worden uitgesplitst en gekwantificeerd. Het analysekader begint met een uitleg van wat de
  boeggolf is, en met welke karakteristieken een boeggolf in kaart kan worden gebracht. Voor
  elk van deze karakteristieken wordt vervolgens apart toegelicht welke mechanismen
  hierachter liggen, en met welke onderzoeksvragen deze mechanismen in kaart gebracht
  kunnen worden. Aan het eind van bijlage C Analysekader boeggolf worden de
  onderzoeksmethoden beschreven die gehanteerd kunnen worden om elk van de
  onderzoeksvragen te beantwoorden.

  Wat is het boeggolfeffect?
  Zoals het woord ‘boeggolf’ al suggereert, beschrijft het boeggolfeffect de tijdelijk hogere
  kosten die de transitie en transformatie naar een nieuwe werkwijze met zich meebrengen. Er
  zijn minimaal twee redenen om een boeggolf te verwachten:
  - Een transformatie zorgt tijdelijk voor inefficiëntie en hogere uitvoeringskosten. Het
      inzetten van een transformatie vraagt namelijk een extra inspanning: het kost tijd om een
      nieuwe manier van organiseren in te richten, en het aanleren van nieuwe manieren van
      werken gaat in de eerste periode ten koste van de efficiëntie. Dit noemen we de
      transitiekosten.
  - Door in te zetten op (1) preventie en (2) vroegsignalering, zou voorkomen kunnen worden
      dat er later zwaardere – en daarmee duurdere – jeugdhulp nodig is. Het realiseren van
      deze beweging naar de voorkant kost echter tijd, en leidt op de korte termijn
      waarschijnlijk tot meer gebruik van (lichte en zware) jeugdhulp. Ondertussen is de zware
      jeugdhulp voor de bestaande groep nog nodig, waardoor er tijdelijk dubbele kosten
      kunnen zijn.

  Onderstaande figuur (figuur 31) vat de belangrijkste mechanismen achter de boeggolf samen.




  GV572                                                                                           97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>  Figuur 31. samenvatting boeggolf mechanismen

  In onderstaande figuur 32 ziet u de theoretische vorm van de boeggolf. Zoals te zien kan de
  vorm met grofweg drie karakteristieken in beeld gebracht worden:
      - A. Structureel resultaat transformatie. De transformatie is ingezet met het
        uitgangspunt dat betere preventie en vroegsignalering structureel zullen leiden tot een
        afname van (zware) jeugdhulp. En daarmee tot een besparing van jeugdhulpkosten.
        Uiteraard kosten betere preventie en vroegsignalering ook structureel meer geld. Deze
        extra kosten moeten worden meegenomen om tot het structurele resultaat van de
        transformatie te komen.
      - B. Tijdsduur transformatie. De vorm van de boeggolf is afhankelijk van hoe lang het
        duurt om de doelstellingen van de transformatie te bereiken. In deze tijdsduur spelen
        twee factoren een rol. Ten eerste hoe lang het duurt om de beoogde effecten van
        preventie en vroegsignalering te bereiken. Ten tweede het proces waarin gemeenten
        met trial en error proberen om de transformatie vorm te geven.
      - C. Tijdelijke kosten tijdens de transformatie. De transformatie brengt op twee
        manieren tijdelijke extra kosten. Ten eerste door een tijdelijk extra gebruik van
        jeugdhulp. Terwijl meer jeugdigen in hulp/zorg komen door meer vroegsignalering,
        moeten tegelijk bestaande jeugdhulptrajecten worden doorgezet. Dit betekent tijdelijk
        dubbele kosten. Daarnaast vraagt de transformatie van gemeenten onder andere het
        ontwikkelen van nieuw beleid, een nieuwe werkwijze, nieuwe samenwerkingen en een
        nieuwe infrastructuur. Ook hier zijn kosten aan verbonden.




Figuur 32. Schematische weergave boeggolf. Op de x-as staat tijd in jaren. Op de y-as de jeugdhulpkosten.
Deze weergave is indicatief en geeft nog geen inzicht in daadwerkelijke tijdsduur of hoogte van de boeggolf




  GV572                                                                                                       98
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>Opzet van dit analysekader
In dit analysekader werken we uit op welke manier we de relevante onderdelen van de
boeggolf in het onderzoek zullen kwantificeren. We hebben het analysekader opgedeeld in de
volgende paragrafen:
     1. Structurele resultaat transformatie
              a. Wat is het structurele effect van preventie?
              b. Wat is het structurele effect van vroegsignalering?
              c. Categoriseren van de jeugdpopulatie in doelgroepen
              d. Structurele kosten door inzet op preventieve werkwijze en op betere
                 vroegsignalering
     2. Tijdsduur transformatie
              a. Duur tot effect van preventie
              b. Duur tot effect van vroegsignalering
              c. Meerdere cycli nodig in een lerend proces
     3. Tijdelijke kosten tijdens de transformatie
              a. Hoe komen we tot een totaalbeeld?
              b. Hoe benaderen we het beloop van de boeggolf?
              c. Investeringskosten
              d. Waar staan gemeenten nu?
     4. Gehanteerde onderzoeksmethoden
              a. Methoden
              b. Datatriangulatie



Voorafgaand aan het onderzoek ligt de vraag óf er sprake is van een boeggolf
In het onderzoek naar de boeggolf kunnen we ons voor weinig onderdelen baseren op data en
observaties over wat de decentralisatie/transformatie voor effecten heeft op de ontwikkeling
van het jeugdhulpvolume over tijd. Dit komt doordat gemeenten zich nog in de beginfase
bevinden van de transformatie en er vele factoren zijn die een rol spelen in de ontwikkeling
van het jeugdhulpvolume over de periode 2015-2019. We zijn daarom genoodzaakt om ons
voor een aanzienlijk deel te baseren op inschattingen en aannames van experts. Het kan zijn
dat we er achter komen dat het soms niet mogelijk om een kengetal of bandbreedte te
vinden. Dit kan betekenen dat we daarin keuzes moeten maken, bijvoorbeeld om minder
details mee te nemen, of kengetallen op een andere manier te benaderen.

Ook is er de mogelijkheid dat de boeggolf mechanismen niet structureel leiden tot een
besparing, of dat het benutten van de potentiële besparing nadrukkelijk vraagt om
flankerend beleid om ervoor te zorgen dat de nieuwe gecreëerde ruimte niet wordt opgevuld.
Immers, zelfs als preventie en vroegsignalering in theorie leiden tot afname van de ernst van
jeugdproblemen op lange termijn, hoeft dat in de praktijk nog niet te leiden tot afname van
het jeugdhulpvolume als de capaciteit op andere wijze wordt benut. In de praktijk blijkt ook
dat gemeenten door tekorten soms niet de optimale keuzes maken én succesvolle
beleidsveranderingen in de ene gemeente niet leiden tot hetzelfde succes in andere
gemeenten.

Het is denkbaar dat preventie en vroegsignalering leiden tot normverschuiving: ook als het
met alle jeugdigen beter gaat, zijn er nog steeds kinderen waarmee het relatief slechter gaat
dan met andere. Als het gemiddelde welzijn verschuift, kan de tolerantie voor afwijkingen of
het moeilijk hebben afnemen, waardoor kinderen juist eerder in jeugdhulp terechtkomen dan




GV572                                                                                           99
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>nu het geval is. In de context van jeugdhulp zijn hiervoor geen empirische aanwijzingen – los
van het anekdotische gegeven dat Nederland het land is met de gelukkigste jeugd en het
meeste jeugdhulpgebruik. Voor gezondheidszorg in brede zin zijn wel aanwijzingen gevonden
dat dergelijke mechanismen spelen.61 In dat geval leidt preventie wel tot een betere
levensstandaard, maar niet tot verlaging van de kosten binnen de Jeugdwet.

Voorafgaand aan een analyse naar de specifieke vorm van de boeggolf ligt daarom eerst de
vraag: is er sprake van een boeggolf? De uitkomst van de boeggolfanalyse is dus niet op
voorhand duidelijk, en de benodigde transformatie gaat zeker niet vanzelf. Deze analyse
beoogt wel om een betere basis te leggen onder de discussie, en de potentiële effecten van de
boeggolf inzichtelijk te maken.



     1. Structurele resultaat
De beleidstheorie waarop de Jeugdwet is gebaseerd, voorspelt dat inzet op preventie en
vroegsignalering op termijn zal zorgen voor minder inzet van jeugdhulp en daarmee tot een
structurele besparing. Onderstaande figuur 33 geeft de effecten weer van betere preventie en
meer vroegsignalering op het totale jeugdhulpvolume in de tijd. Een toename van
preventieve activiteiten zorgt ervoor dat meer jongeren bereikt worden. Daarnaast zorgt een
toename van signalering dat meer jongeren gesignaleerd worden. In het begin neemt het
jeugdhulpvolume dus toe, als gevolg van meer signalering. Vervolgens zien we effecten van de
preventieve activiteiten, waardoor de totale doelgroep die jeugdhulp nodig heeft afneemt.
Hierdoor worden er ook minder jeugdigen gesignaleerd die jeugdhulp nodig hebben. Het
jeugdhulpvolume wordt hierdoor uiteindelijk kleiner.




Figuur 33 Schematische weergave van effecten betere preventie en meer vroegsignalering

In de paragrafen hieronder gaan we dieper in op hoe we de specifieke effecten van preventie
en vroegsignalering, de interactie tussen deze effecten, en de verschillen tussen doelgroepen
willen bepalen.

61
  Health care is an individual necessity and national luxury, Getzen, T.E., 2000, Journal of Health Economics,
19(2), p. 259–270.




GV572                                                                                                            100
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>Definities
Preventie en vroegsignalering verschillen van elkaar in doelgroep en doel. Onder preventie
wordt vaak verstaan universele en selectieve preventie met betrekking tot doelgroepen,
gericht op gezondheidsbescherming en gezondheidsbevordering. Onder vroegsignalering
wordt over het algemeen verstaan dat de problematiek van jeugdigen in een vroeger stadium
herkend wordt, waardoor een jeugdige eerder (vroeger in zijn/haar ontwikkeling) zorg en
ondersteuning kan ontvangen om specifieke (of verergering van ) jeugdhulpgerelateerde
problemen te voorkomen. Er zit dus enige overlap in deze doelgroepen.

In dit onderzoek zijn we begonnen vanuit een onderscheid dat het mogelijk maakt om
aansluiting te vinden bij bestaande gegevens, namelijk dat preventie plaatsvindt in het
voorliggend veld en bij lokale teams, terwijl vroegsignalering betrekking heeft op de
doelgroep van geïndiceerde jeugdhulp. Inhoudelijk is dit geen zuivere definitie, aangezien er
overlap zit tussen geïndiceerde jeugdhulp en werkzaamheden van lokale teams. In de praktijk
is het onderscheid tussen preventie en vroegsignalering ook niet altijd duidelijk, door overlap
en interactie: wanneer ben je problemen aan het voorkomen, en wanneer bied je lichte
vormen van hulp om verergering te voorkomen? Uit praktische overwegingen hanteren wij
daarom een definitie die weliswaar niet volledig inhoudelijk zuiver is, maar wel aansluit op
bestaande gegevens.


a. Wat is het structurele effect van preventie?
Door versterkte inzet van sociale basisvoorzieningen en beschikbaarheid van voorzieningen
of interventies als opvoedcursussen, is de verwachting dat lichte problemen zich minder vaak
zullen ontwikkelen tot problemen die jeugdhulp vereisen. Om het verwachte effect van de
preventieve werkwijze te kwantificeren dienen de volgende vragen beantwoord te worden
(zie paragraaf 4 voor de onderzoeksmethoden voor het beantwoorden van deze vragen):
    - Hoeveel/welke jeugdigen lopen risico problemen te ontwikkelen die jeugdhulp
        vereisen?
    - Hoeveel/welke van deze jeugdigen worden met betere inzet op preventie extra
        bereikt? (oftewel, wat is het verwachte bereik van de preventie?)
    - Voor hoeveel/welke van deze jeugdigen kan met betere preventie worden voorkomen
        dat zich problemen ontwikkelen waarvoor jeugdhulp nodig is? (oftewel, wat is de
        verwachtte effectiviteit van de preventie?)
    - Welke typen jeugdhulp kunnen vooral voorkomen worden met betere preventie?
      - Wat zijn de gemiddelde kosten per jeugdige voor dit type jeugdhulp?

b. Wat is het structurele effect van vroegsignalering?
Wanneer de problematiek van jeugdigen vroeger gesignaleerd wordt, kan hier eerder op
worden ingegrepen en kunnen grotere problemen mogelijk worden voorkomen. Volgens de
beleidstheorie zou vroegsignalering hiermee op termijn een besparend effect hebben. Daar
staat echter tegenover dat niet bij alle jongeren waarbij nu een lichte hulpvraag gesignaleerd
wordt en (lichte) jeugdhulp wordt geboden, anders een behoefte aan (meer of zwaardere)
jeugdhulp zou zijn ontstaan.
Om deze verwachte besparing te kwantificeren dienen de volgende vragen beantwoord te
worden (zie paragraaf 4 voor onderzoeksmethoden voor het beantwoorden van deze vragen):
   - Bij hoeveel/welke jeugdigen zou eerder helpen/behandelen later gebruik van
       zwaardere typen jeugdhulp kunnen voorkomen (deze groep is dus groter dan de groep
       waarbij het de problematiek daadwerkelijk voorkomt)?




GV572                                                                                             101
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>   - Hoeveel/welke van deze jeugdigen worden er bij meer inzet op vroegsignalering ook
     daadwerkelijk vroeger gesignaleerd?
   - Welke typen jeugdhulp worden naar verwachting meer ingezet door betere
     vroegsignalering?
    - Om hoeveel jeugdigen gaat dit?
    - Wat zijn de gemiddelde kosten per jeugdige voor dit type jeugdhulp?
   - Welke typen jeugdhulp zouden kunnen worden voorkomen met vroegsignalering?
    - Om hoeveel jeugdigen gaat dit?
    - Wat zijn de gemiddelde kosten per jeugdige voor dit type jeugdhulp?

c. Categoriseren van jeugdpopulatie in doelgroepen
We verwachten dat de effecten van preventie en vroegsignalering per doelgroep verschillen.
Het bepalen van bovenstaande effecten voor de gehele jeugdhulppopulatie in één keer geeft
daarom waarschijnlijk een te globaal beeld. Daarom delen we de jeugdpopulatie op in een
aantal categorieën. In de categorisering nemen we ook de jeugdigen mee die geen problemen
ervaren waarvoor jeugdhulp nodig is. Dit doen we omdat deze jeugdigen ook in aanraking
zullen komen met het preventieve aanbod en mogelijk met (over)signalering. Een mogelijke
opdeling is bijvoorbeeld:
    - Jeugdigen met problematiek die primair kindgebonden is
    - Jeugdigen met problematiek die primair extern veroorzaakt is
    - Jeugdigen met problematiek die zowel kindgebonden als extern veroorzaakt is
    - Totale populatie jeugdigen min bovenstaande categorieën
Er zijn ook andere voorbeelden van opsplitsingen denkbaar, zoals op basis van leeftijd,
diagnose of jeugdhulpgebruik.

d. Structurele kosten door inzet op preventieve werkwijze en op betere
vroegsignalering
Beter en meer inzetten op vroegsignalering en preventie kost over het algemeen ook meer
geld. De precieze kosten zijn afhankelijk van de gekozen aanpak voor de transformatie. Deze
aanpak is niet vastgesteld in de Jeugdwet en valt onder beleidsvrijheid van gemeenten.
Gemeenten hebben hier tot op heden in wisselende mate invulling aangegeven.

We kunnen wel een inschatting maken van de benodigde elementen van een passende
aanpak. Deze elementen vragen over het algemeen een incidentele investering (deze
bespreken we in paragraaf 4.b.) en structurele kosten. Bijvoorbeeld, in veel gesprekken wordt
een passende datainfrastuctuur genoemd als een benodigd element voor succesvolle
preventie en vroegsignalering. Deze datainfrastructuur moet worden ontwikkeld en opgezet
(incidentele kosten) en onderhouden (structurele kosten).

In het onderzoek gaan we uit van de benodigde elementen volgens de huidige inzichten.
Hierin nemen we niet de elementen mee die gemeenten al vóór 2015 geregeld hebben, zoals
het vormgeven van een aanbestedingsplatform. Een eerste aanzet van de benodigde
elementen staat hieronder.
    - Extra capaciteit in fte voor implementatie preventieve maatregelen (bijv. personeel
       sociale lokale teams)
    - Extra capaciteit in fte voor implementatie vroegsignalerende maatregelen (bijv. extra
       personeel op scholen)
    - Onderhoud en gebruik data-infrastructuur
    - Ontwikkelen nieuw beleid en lerende aanpak



GV572                                                                                           102
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>   -   Extra gebruik basisvoorzieningen
Op basis van de verschillende elementen maken we een inschatting van de typische kosten
van een dergelijk element. In bovenstaand voorbeeld werken we dus niet uit welke data-
infrastructuur precies nodig is – dat moet immers nog ontwikkeld worden – maar op basis van
de eigenschappen waar een dergelijke infrastructuur aan moet voldoen (bijvoorbeeld het
benodigde aggregatieniveau om de informatie te kunnen gebruiken om te kunnen sturen), is
wel een inschatting te maken van de kosten die daarmee typisch gepaard gaan.


    2. Tijdsduur transformatie
In paragraaf 1.a, 1.b en 1.d staat beschreven hoe we het structurele resultaat kunnen bepalen.
Oftewel: wat kunnen we voorspellen qua resultaat van het einde van de boeggolf? Een tweede
relevante vraag is vervolgens: hoe lang duurt het voordat we daar zijn? In deze paragraaf is de
aanpak voor het benaderen van de tijdsduur van de transformatie beschreven.

Gemeenten ontwikkelen niet in één keer een volledig effectief jeugdbeleid. Om tot het
gewenste resultaat te komen maken gemeenten grote en kleine aanpassingen in hun beleid
en monitoren ze de uitkomsten hiervan. De trial and error die gemeenten hiervoor doorlopen
brengt zijn eigen dynamiek met zich mee. Het duurt even voor je een effect ziet van een actie.
Pas als je een effect ziet, kan je gaan bijsturen. Wij benaderen deze dynamiek met de PDCA
cyclus, die schematisch is weergeven in figuur 34.




Figuur 34. De plan, do, check, act (PDCA)-cyclus in beleidsverandering

Zoals te zien in figuur 34 beschrijft de PDCA-cyclus het proces van het vormgeven van nieuw
beleid (Plan), het tot uitvoering brengen hiervan (Do), het bepalen of het beleid en de
uitvoering tot de gewenste resultaten leiden (Check) en de besluitvorming over het wel of niet
continueren van deze aanpak (Act). De tijdsduur van de transformatie hangt af van hoe lang
het gemiddeld duurt om zo’n cyclus te doorlopen en van het aantal cycli dat gemeenten
gemiddeld doorlopen tot ze een beleid hebben vormgegeven dat hun doelstellingen bereikt.
Hierbij hangt de tijdsduur van de Plan, Do en Act fase voor een groot deel af van de snelheid
van besluitvorming en inrichting van nieuwe processen bij gemeenten. De tijdsduur van de
Check hangt veel meer af van de duur tot de eerste effecten van de beleidsverandering
zichtbaar zijn. De tijdsduur van de Check fase hangt daarentegen af van hoe lang het duurt tot
de getroffen preventieve of vroegsignalerende maatregelen invloed hebben op het
jeugdhulpvolume.




GV572                                                                                             103
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>In deze paragraaf zullen we eerst bespreken hoe we duur tot het effect van preventie en
vroegsignalering kunnen bepalen (2.a en 2.b). Vervolgens zullen we in paragraaf 2.c
beschrijven hoe de gemeentelijke dynamiek onderzocht kan worden, zowel voor een
inschatting van de gemiddelde duur van de cycli als van het aantal cycli waar gemeenten
gemiddeld doorheen moeten.


a. Duur tot effect van preventie
Door meer in te zetten op sociale basisvoorzieningen en beschikbaarheid van voorzieningen
of interventies als opvoedcursussen, is de verwachting dat minder lichte problemen zich
zullen ontwikkelen tot problemen die jeugdhulp vereisen. Maar hoe lang duurt het voordat dit
effect zichtbaar is? Dat hangt af van hoe lang het anders geduurd zou hebben tot deze
problemen zich ontwikkeld en geopenbaard zouden hebben. De duur tot het effect van
preventie is dus afhankelijk van (de dynamiek van) het type problematiek dat door preventie
voorkomen wordt. Hiervoor moet bepaald worden (zie paragraaf 4 voor
onderzoeksmethoden voor het beantwoorden van deze vragen):
    - Wanneer zijn gemeenten gestart met inzet van preventieve werkwijze?
    - Hoe lang duurt het voordat de eerste effecten van preventie zichtbaar zijn?

b. Duur tot effect van vroegsignalering
Door jeugdigen vroeger te signaleren en te helpen kan de inzet van zwaardere jeugdhulp
voorkomen worden, is de verwachting. De tijd die het kost om het resultaat van
vroegsignalering te zien is ook hierbij afhankelijk van hoe lang het anders geduurd zou
hebben tot de problematiek zich zou hebben ontwikkeld tot problemen waarvoor zwaardere
jeugdhulp nodig is. Hiervoor moet bepaald worden (zie paragraaf 4 voor
onderzoeksmethoden voor het beantwoorden van deze vragen):
   - Wanneer zijn gemeenten gestart met inzet van beter vroegsignalering?
   - Hoe lang duurt het voor de problematiek die wordt gesignaleerd zich ontwikkeld tot
       problemen waarvoor anders zwaardere jeugdhulp nodig zou zijn?


c. Meerdere cycli nodig in een lerend proces
Gemeenten doorlopen in het vormgeven van de transformatie meerdere PDCA cycli, op
verschillende niveaus. Wij onderscheiden hierin grofweg drie categorieën:
    1) volledig nieuw model;
    2) aanpassingen in het model;
    3) finetuning.




   Figuur 35 Drie categorieën beleidsveranderingen/PDCA-cycli

GV572                                                                                          104
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>Sommige gemeenten kozen in 2015 direct een model dat goed paste, andere gemeenten
hebben één of meerdere keren hun beleid volledig omgegooid. Daarnaast zijn in vrijwel alle
gemeenten over de loop van de afgelopen jaren aanpassingen gemaakt in het jeugdbeleid.
Voorbeelden hiervan zijn bijvoorbeeld een nieuwe inrichting van sociale locale teams,
aanpassing van de toegang, of grote aanpassingen in de kostenstructuur. Tot slot worden er
constant kleine beleidsveranderingen (finetuning) doorgevoerd, zoals bijvoorbeeld het
toevoegen van nieuw preventieve initiatieven of kleine aanpassingen in de
samenwerkingsafspraken met aanbieders. Figuur 36 geeft een voorbeeld van dit verloop voor
gemeente X.


    Een fictieve gemeente X kiest voor een p*q model. Al tijdens invoering van het model voegen ze hier een
   centrale toegang aan toe. De eerste jaren zien ze de kosten van jeugdzorg zo sterk stijgen dat ze besluiten
            dat dit model niet passend is. Ze kiezen voor een nieuw model met populatiebekostiging.
  Ook op dit model maken ze een aantal aanpassingen. Eén van de aanpassingen is om zeer lichte vormen van
    jeugdhulp wél p*q te organiseren om hier meer innovatie te stimuleren. Op termijn merkt de gemeente
    echter dat innovatie niet beter op gang komt dankzij deze aanpassing, en nemen ze ook deze vorm van
                                   jeugdhulp mee in de populatiebekostiging.

        Bovenop de aanpassingen gaat de gemeente aan de slag met finetuning van het model, zoals een
    veranderingen van prijzen en aanbestedingsregels. Langzaam worden de effecten van het nieuwe model
   zichtbaar. Het gebruik van jeugdhulp en algemene voorzieningen is de afgelopen jaren gestegen, maar een
                      eerste daling van lichte en zware jeugdhulp lijkt zichtbaar te worden.




Figuur 36 Het tijdsverloop van verschillende beleidsveranderingen in fictieve gemeente X

Om in te schatten hoe lang gemeenten gemiddeld nodig hebben om effectief beleid te
ontwikkelen, stellen we de volgende vragen:
- Hoeveel PDCA-cycli hebben gemeenten gemiddeld doorlopen?
- In hoeverre overlappen deze cycli gemiddeld met elkaar? (zie figuur 36)
Welke (tijds)investeringen kosten het vormgeven (P), uitvoeren (D) en bijstellen (A) van beleid
gemiddeld, en hoe verschilt dit per categorie?

Deze vragen worden meegenomen in de uitvraag bij gemeenten, om zowel een beeld te
krijgen van de beoogde gemiddelde duur, repetitie en samenloop van PDCA-cycli bij
gemeenten, als ook de spreiding hiervan. We verwachten best grote verschillen tussen
gemeenten, waarbij sommige gemeenten in één keer een passend model hebben gekozen en
andere gemeente zich ook nu nog opmaken voor het invoeren van een nieuw model. Door het
gemiddelde en de spreiding van deze factoren in beeld te brengen kunnen we een schatting
maken van de tijdsduur van de boeggolf voor heel Nederland. Aangezien de decentralisatie




GV572                                                                                                            105
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>pas vijf jaar geleden is gestart, kunnen we onvoldoende uit data van gemeenten halen en
vraagt dit scenariodenken om hiervan een prognose te maken. We voeden de scenario’s door
naar de actuele stand van zaken te vragen in de uitvraag.


    3. Tijdelijke kosten tijdens de transformatie
We begonnen dit analysekader met een beschrijving van de belangrijkste karakteristieken van
de boeggolf (zie figuur 32). In paragraaf 1 en 2 beschreven we vervolgens hoe we de structurele
besparing, de structurele kosten en de tijdsduur van de transformatie gaan bepalen. Uit deze
analyses volgt een beeld van de eindsituatie. Ook volgt hieruit een beeld van de weg hiernaar
toe, oftewel van de boeggolf. In deze paragraaf beschrijven we hoe we de gegevens uit de
voorgaande paragrafen zullen samenbrengen tot deze twee beelden.


a. Hoe komen we tot een totaalbeeld?
In figuur 32, waarin de vorm van de boeggolf beschreven wordt, geven we eigenlijk een
gestileerd beeld van de werkelijkheid. In werkelijkheid zal de boeggolf zich veel grilliger
gedragen, met pieken en dalen op momenten dat specifieke aanpassingen of interventies
worden ingezet en specifieke doelgroepen worden bereikt. In feite geeft figuur 32 de vorm van
één preventieve interventie voor één specifieke doelgroep weer. De totale boeggolf voor een
gemeente is de accumulatie van deze preventieve en vroegsignalerende interventies, voor
alle bijbehorende doelgroepen. De boeggolf voor heel Nederland is vervolgens weer een
accumulatie van de boeggolven van alle Nederlandse gemeenten. Figuur 37 weergeeft
schematisch hoe het eruit ziet als de boeggolven van 4 fictieve interventies/aanpassingen
worden gecombineerd.




Figuur 37 Schematische weergave van de accumulatie (blauwe stippellijn) van de boeggolf van 4 fictieve
maatregelen. Op de x-as staat tijd in jaren. Op de y-as de jeugdhulpkosten




GV572                                                                                                    106
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>Om tot een boeggolf voor heel Nederland te komen, moeten veel verschillende gegevens met
elkaar gecombineerd worden. De analyses beschreven in paragraaf 1, 2 en 3 brengen ons de
volgende informatie:
   - We hebben een inschatting van het aantal PDCA-cycli dat gemeenten doorlopen
     - Opgesplitst per categorie beleidsverandering
   - We hebben een inschatting van de gemiddelde duur van de Plan, Do en Act fase
     - Opgesplitst per categorie beleidsverandering
   - Voor de Check fase hebben we een inschatting van:
     - Opgesplitst per doelgroep:
         - De effecten van preventie op jeugdhulpgebruik over tijd (kosten, besparing, duur)
         - De effecten van vroegsignalering op jeugdhulpgebruik over tijd (kosten,
           besparing, duur)

Figuur 38 geeft schematisch de verschillende onderwerpen en opsplitsingen weer.




        Figuur 38 Gegevens die we met elkaar combineren om tot een totale boeggolf te komen

Zoals te zien, zijn er een heel aantal verschillende combinaties mogelijk van categorieën en
doelgroepen met verschillende tijdsduren, structurele besparingen en structurele kosten. In
principe kunnen we deze combinaties met hun relatieve gewichten (sommige zullen meer en
sommige minder vaak voorkomen) bij elkaar brengen tot een totaal eindresultaat en een
totale tijdsduur van de transformatie. Hierbij moeten we nog wel rekening houden met een
aantal factoren:
    - De interactie tussen preventie en vroegsignalering: deze is geïllustreerd in Figuur 33, en
        kan tot contra-intuïtieve resultaten leiden.
    - De omgang met de onzekerheden in de analyse: het optellen van onzekerheden kan
        wellicht niet helemaal op basis van statistiek; soms is een expertinschatting nodig voor
        het gewicht van een bepaalde onzekerheid.


b. Hoe benaderen we het beloop van de boeggolf?
Zoals het woord boeggolf al zegt, brengt de transformatie tijdelijk hogere kosten met zich
mee. Terwijl meer jeugdigen in hulp/zorg komen door meer vroegsignalering, moeten tegelijk
bestaande jeugdhulptrajecten worden doorgezet. Dit betekent tijdelijk dubbele kosten. De
precieze hoogte van deze dubbele kosten kunnen niet per jaar bepaald worden, omdat te veel




GV572                                                                                              107
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>variabelen hier een rol spelen. Wel kunnen we een grove inschatting maken van de hoogte en
duur van deze boeggolf. Hieronder wordt beschreven hoe dit gedaan kan worden. We
verwachten dat de vorm voor het grootste deel bepaald zal worden door het ‘dubbele’
volume aan jeugdhulp. Daarnaast vraagt een nieuwe werkwijze ook tijdelijke investeringen en
inefficiëntie.

Tijdelijk extra volume aan jeugdhulp
Onze insteek voor deze analyse is om een inschatting te maken van de piek: wanneer is het
extra volume aan jeugdhulp het hoogst en hoe hoog is het dan? We kunnen het moment van
de piek op twee manieren benaderen:
    1. Op basis van de duur tot het effect van preventie (2a) en vroegsignalering (2b) start,
         rekening houdend met (2c) de periode die het heeft geduurd voordat gemeenten zijn
         gestart met de nieuwe werkwijze vanaf 2015.
         Dit is waarschijnlijk iets te vroeg, maar benadert redelijk wanneer de piek plaatsvindt.
    2. Op basis van kengetallen/bandbreedtes die volgen uit (1a) structurele effect van
         preventie, (1b) het structurele effect van vroegsignalering, (2a) de periode die het
         duurt voordat we effect zien van preventie, (2b) voordat we effect zien van
         vroegsignalering, rekening houdend met (2c) de periode die het heeft geduurd
         voordat gemeenten zijn gestart met de nieuwe werkwijze vanaf 2015.
         Deze manier is in beginsel nauwkeuriger, maar ook afhankelijk van de bandbreedte op
         basis van 1a en 1b. Naar aanleiding van de uitkomsten van die analyses moet de meest
         passende werkwijze gekozen worden.


c. Investeringskosten en transitiekosten voor de nieuwe werkwijze
Naast kosten door tijdelijke toename van de jeugdhulp, zijn er ook investeringen nodig om de
transformatie mogelijk te maken (investeringskosten) en zorgt een transformatie tijdelijk voor
inefficiëntie en hogere uitvoeringskosten (transitiekosten). Het inzetten van een
transformatie vraagt een extra inspanning: het kost tijd om een nieuwe manier van
organiseren in te richten, en het aanleren van nieuwe manieren van werken gaat in de
beginperiode ten koste van de efficiëntie.

We onderzoeken welke elementen er noodzakelijk zijn voor het opzetten van een nieuwe
werkwijze die aansluit bij de beoogde doelen van de transformatie en wat hiervoor naar
schatting de investeringskosten zijn. In onderstaande tabel hebben we opgenomen welke
elementen hiervoor van belang zijn en hoe we de kosten hiervoor kunnen inschatten.


Kostenpost        Berekening

Opleiden en       Het is nog niet volledig duidelijk welke competenties nodig zijn in de nieuwe
omscholen         werkwijze. Daarom kan niet gerekend worden op basis van een specifieke opleiding.
                  Wel is het aannemelijk dat medewerkers nog bijgeschoold moeten worden. We
                  stellen daarom de volgende werkwijze voor:
                      - In de diepteonderzoeken vragen we aan aanbieders en gemeenten welke
                          kosten en tijdsinvestering opleidingen bij eerdere veranderingen gevraagd
                          hebben per medewerker.
                      - Daarbij maken we onderscheid tussen het type verandering (par 2c).
                      - We vragen in hoeverre er naar verwachting gedifferentieerd moet worden
                          tussen verschillende typen medewerkers.
                      - Op basis van het aantal te verwachten cycli dat doorlopen moet worden (par
                          2c) kunnen de investeringskosten ingeschat worden.




GV572                                                                                                 108
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>Opzetten             Onderdeel van de nieuwe werkwijze is in ieder geval dat meer
samenwerkingen       samenwerkingsverbanden aangegaan moeten worden. Het opzetten van een
                     nieuwe samenwerking kost tijd van zorgprofessionals.
                         - In de diepteonderzoeken vragen we aan aanbieders en gemeenten welke
                            kosten en tijdsinvesteringen de recent opgezette samenwerkingen gevraagd
                            hebben. Eventueel toetsen we dit nog in de uitvraag.
                         - We onderzoeken op basis van literatuuronderzoek en de diepteonderzoeken
                            op welke schaal samenwerkingen levensvatbaar zijn (een samenwerking
                            waar te veel mensen bij betrokken zijn, levert onvoldoende verbinding op
                            om werkzaam te zijn, een samenwerking waar te weinig mensen bij
                            betrokken zijn, is onvoldoende effectief).
                         - Op basis daarvan maken we een inschatting van het aantal samenwerkingen
                            dat opgezet moet worden, en hoeveel tijd dat dus kost.

Opzetten IT-         De kosten van het opzetten van een IT-infrastructuur om op voldoende verfijnd
infrastructuur       niveau gegevens over risicoprofielen te hebben zijn sterk afhankelijk van de manier
                     waarop dit gebeurt. Als iedere gemeenten dit zelf moet doen, is dat uiteraard erg
                     inefficiënt. Ons voorstel is dan ook om uit te gaan van een landelijke werkwijze,
                     waarbij informatie wordt opgehaald bij gemeenten. Daarbij kijken we naar kosten
                     van eerdere projecten die tegemoet moesten komen aan de behoeften van
                     verschillende gemeenten, zoals waarstaatjegemeente.nl.

Afbouw vastgoed      Als er minder verblijf is en meer ambulant gedaan wordt, zal een deel van het
                     zorgvastgoed een andere bestemming moeten krijgen. Hoeveel dit kost, hangt sterk
                     af van het specifieke gebouw: waar het ene gebouw in de markt een goede prijs
                     opbrengt, geldt voor het andere gebouw dat het afgebroken moet worden. In de
                     meeste gevallen speelt een situatie tussen deze twee uitersten in: het gebouw kan
                     een andere bestemming krijgen, maar hier moeten wel kosten voor gemaakt
                     worden. Om dit in beeld te brengen, stellen we de volgende werkwijze voor:
                         - We vragen aanbieders in de diepteonderzoek naar hun ervaringen met
                             afbouw van vastgoed tot nog toe.
                         - We vragen aanbieders een grove inschatting te maken voor verschillende
                             scenario’s voor afname van het aantal kinderen in verblijf.
                         - Hieruit volgen naar verwachting verschillende typeringen voor aanbieders.
                         - We toetsen deze kengetallen in de uitvraag, waarbij we ook nagaan hoeveel
                             aanbieders welke typering hebben.

Efficiëntieverlies   Gedurende een dergelijke transitie zal er naar alle waarschijnlijkheid sprake zijn van
                     lagere productiviteit en efficiëntieverlies. Grotendeels zullen deze kosten ook
                     terugkomen in het opleiden en omscholen, en opzetten van samenwerkingen. We
                     nemen deze vragen ook mee in het diepteonderzoek, maar verwachten dat
                     gemeenten hier moeilijk een inschatting van kunnen geven.


Zoals uit bovenstaande tabel duidelijk wordt, hangen dergelijke incidentele kosten sterk af
van de exacte keuzes in de implementatie. Daarnaast hangt de opgave lokaal sterk af van de
specifieke context en startpositie. Voor een landelijk beeld zijn deze individuele verschillen
minder relevant. Voor iedere aanbieder die bovenmatig hoge kosten heeft, is er immers een
aanbieder die juist zeer weinig kosten heeft. Voor het landelijke beeld gaan we daarom uit van
één of enkele archetypen waarop we een macroraming baseren. De mate waarin
verschillende archetypen aanbieders of gemeenten voorkomen baseren we op de uitvragen
aan gemeenten en aanbieders.




GV572                                                                                                         109
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>Het CPB heeft in 2020 in het rapport Zorgkeuzes in Kaart een inschatting gemaakt van de
budgettaire effecten van verschillende transities in het zorg en Wmo domein. De resultaten op
basis van de elementen in bovenstaande tabel vergelijken we met de kengetallen
(percentages) die het CPB heeft gevonden voor grote transities in de Wmo en zorg. Deze
macrobenadering komt met een kengetal van 1,5 % voor de jaren die de transitie duurt, wat
afhankelijk is van de omvang van de transformatie. Hierbij gaan we in principe uit van het
kengetal van 1,5% zoals geraamd door het CPB, behalve als onze eigen analyse sterke
redenen geeft om hiervan af te wijken.


d. Waar staan gemeenten t.o.v. 2015?
Op basis van de kengetallen die volgen uit (1a) structurele effect van preventie, (1b) het
structurele effect van vroegsignalering, (2a) de periode die het duurt voordat we effect zien
van preventie, (2b) voordat we effect zien van vroegsignalering, én (2c) de periode die het
gemiddeld duurt om de nieuwe werkwijze vorm te geven (na 2015) volgt een voorspeld
beloop. Op basis hiervan kan een inschatting gegeven worden van waar gemeenten in 2019
staan t.o.v. 2015.

Tegelijkertijd kan de situatie in 2019 t.o.v. 2015 ook benaderd worden door te kijken naar hoe
kwetsbare en moeilijk bereikbare groepen die voorheen onder gerepresenteerd waren, nu
worden bereikt. Zijn zij minder onder gerepresenteerd in jeugdhulp door betere
vroegsignalering? Dit geeft een duiding van de verandering die plaatsvindt. Daarbij gaan we
ervanuit dat uiteindelijk deze groepen net zo gerepresenteerd zijn in jeugdhulp als ze
gerepresenteerd zijn in de bevolking, eventueel gecorrigeerd voor SES.

Met deze twee methoden kan de positie waar gemeenten zich bevinden in de boeggolf in 2019
benaderd worden, om een inschatting te geven van de incidentele en structurele kosten die
dan van toepassing zijn.


Gehanteerde onderzoeksmethoden

a. Methoden
In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van verschillende methoden, zoals in de tabel
hieronder beschreven

Onderzoeksonderdeel                 Voornaamste methoden
1a. Wat is het structurele effect   -   Werksessie met jeugdhulpprofessionals,
van preventie?                          beleidsmedewerkers, wetenschappers,
                                        ervaringswerkers
                                    -   Literatuuronderzoek over de effectiviteit van
                                        (preventieve) interventies/ basisvoorzieningen, o.a.
                                        Databank Effectieve Jeugdinterventies van het NJi




GV572                                                                                            110
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>1b. Wat is het structurele effect            -   Werksessie met jeugdhulpprofessionals,
van vroegsignalering?                            beleidsmedewerkers, wetenschappers,
                                                 ervaringswerkers
                                             -   Literatuuronderzoek over de effectiviteit van
                                                 vroegsignalering en het bereik ervan
                                             -   Volumeontwikkeling (bouwsteen 2) en bereik van
                                                 onder gerepresenteerde subpopulaties
1c. Categoriseren van de                     -   Werksessie met jeugdhulpprofessionals en
jeugdpopulatie in doelgroepen                    wetenschappers
                                             -   Literatuuronderzoek naar categorieën jeugdigen die
                                                 gebruikmaken van jeugdhulp
1d. Structurele kosten door inzet            -   Diepteonderzoek gemeenten
op preventieve werkwijze en op               -   Interviews met experts/EffectenArena’s
betere vroegsignalering                      -   Literatuuronderzoek, o.a. Zorgkeuzes in Kaart: Analyse
                                                 van beleidsopties voor de zorg van tien politieke
                                                 partijen62
2a. Duur tot effect van preventie            -   Werksessie met jeugdhulpprofessionals,
                                                 beleidsmedewerkers, wetenschappers,
                                                 ervaringswerkers
                                             -   Diepteonderzoek gemeenten
2b. Duur tot effect van                      -   Werksessie met jeugdhulpprofessionals,
vroegsignalering                                 beleidsmedewerkers, wetenschappers,
                                                 ervaringswerkers
                                             -   Diepteonderzoek gemeenten
2c. Meerdere cycli nodig in een              -   Uitvraag bij gemeenten
lerend proces                                -   Diepteonderzoek gemeenten
                                             -   Literatuuronderzoek over transformaties in andere
                                                 domeinen en over duur van beleidsveranderingen
3c. Investeringskosten en                    -   Diepteonderzoek gemeenten
transitiekosten                              -   Literatuuronderzoek, o.a. Zorgkeuzes in Kaart: Analyse
                                                 van beleidsopties voor de zorg van tien politieke
                                                 partijen
                                             -   Interview CPB


b. Schattingen kunnen worden samengebracht door middel van datatriangulatie
Uit bovenstaande bronnen komen uiteenlopende schattingen van de verwachtte effecten en
tijdsduur van preventie en vroegsignalering. Deze kunnen worden samengevoegd door
datatriangulatie op basis van de verschillende onderzoeksmethodes en waar nodig het
extrapoleren van bevindingen voor het hele land.




62
  https://www.cpb.nl/publicatie/zorgkeuzes-in-kaart-analyse-van-beleidsopties-voor-de-
zorg-van-tien-politieke-partijen.




GV572                                                                                                     111
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>D Het effect van preventie en
  vroegsignalering




  Introductie
  Onderdeel van het onderzoek is de vraag: “Is er sprake van een boeggolf, en zo ja: hoe ziet
  deze eruit?”. Hierbij verstaan we onder ‘boeggolf’ de tijdelijk hogere kosten die de transitie en
  transformatie naar een nieuwe werkwijze met zich meebrengen. In het analysekader (zie
  bijlage C Analysekader boeggolf) hebben we beschreven hoe we de vorm van de boeggolf
  kunnen benaderen door het structureel resultaat, de tijdelijke extra kosten en de tijdsduur
  van de transformatie te berekenen.

  In dit hoofdstuk vindt u een beschrijving en de uitkomsten van ons onderzoek naar het
  structurele resultaat van de transformatie – oftewel de vraag ‘is er sprake van een boeggolf?’
  We beschrijven we onze aanpak, resultaten, conclusies, en de duiding hiervan. Vervolgens
  beschrijven we onze resultaten wat betreft de transitieduur en transitiekosten.


  Vooraf: we beperken ons tot de Jeugdwet
  In deze analyse beperken we ons tot de Jeugdwet. Dat betekent enerzijds dat we alleen kijken
  naar welke invloed gemeenten zelf op basis van de Jeugdwet hebben op het
  jeugdhulpgebruik. Anderzijds betekent dit dat we kijken naar de gevolgen van de activiteiten
  rondom jeugdhulp (inclusief sociale basisvoorzieningen) voor het jeugdhulpgebruik en de
  kosten daarvan.

  Uiteraard hebben meer inzet op preventie en vroegsignalering ook effect op andere
  overheidsuitgaven, zoals uitgaven binnen de Wmo, de Participatiewet en de
  Zorgverzekeringswet. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat budgettaire effecten van
  onderzochte interventies vaak groter zijn als er ook naar andere overheidsuitgaven wordt
  gekeken.63,64,65,66 Ook heeft effectieve inzet op preventie en vroegsignalering een positief effect

  63
       MKBA Nu niet zwanger 2019.
   The Rate of Return to the High/Scope Perry Preschool Program, Heckman J, Moon S, Pinto R,
  64

  Peter A. Savelyev P, Yavitz A., 2010, Journal of Public Economics, 94(1), p. 114-128.
  65
    Population cost‑effectiveness of the Triple P parenting programme for the treatment of conduct
  disorder: an economic modelling study, Sampaio F, Barendregt J, Feldman I, Liee Y, Sawyer M,
  Dadds M, Scott J, Mihalopoulos C., 2017, Euroean Child & Adolescent Psychiatry 27, p. 933–944.
  66
    The high societal costs of childhood conduct problems: evidence from administrative
  records up to age 38 in a longitudinal birth cohort, Rivenbark J, Odgers Cm Caspi A,
  Harrington H, Hogan S, Houts R, Poulton R, Moffitt T., 2018, Journal of Child Psychology
  and Psychiatry 59:6, p. 703–710.




  GV572                                                                                                 112
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>op het welbevinden van kinderen en ouders, wat ook breder gezien tot maatschappelijke
baten leidt, zowel op korte als op lange termijn.

Aangezien het doel van dit onderzoek is om de kosten van de Jeugdwet te kwantificeren, zijn
besparingen in andere domeinen en brede maatschappelijke baten geen onderdeel van deze
analyse. Bij afwegingen over het budget is het uiteraard wel van belang om de
maatschappelijke kosten en baten van preventie en/of vroegsignalering mee te wegen.


Structureel resultaat transformatie – kunnen we spreken van
een boeggolf?

Verwachting: preventie en vroegsignalering leiden tot structurele besparing
De beleidstheorie waarop de Jeugdwet is gebaseerd, voorspelt dat betere preventie en
vroegsignalering op termijn zullen leiden tot een afname van (zware) jeugdhulp en daarmee
tot een besparing van jeugdhulpkosten. Uiteraard kosten betere preventie en
vroegsignalering niet alleen tijdelijk, maar ook structureel meer geld. In dit onderzoek hebben
we geprobeerd inzichtelijk te maken in hoeverre de structurele baten opwegen tegen de
structurele kosten. Dit hebben we gedaan door eerst de vraag te stellen wat er nodig is voor
effectieve inzet op preventie en vroegsignalering, en vervolgens te onderzoeken wat het
resultaat daarvan zou zijn.

Ons onderzoek bestond uit (groeps)interviews met experts, literatuuronderzoek, vragen in de
enquête onder gemeenten en aanbieders, en een analyse van de effectiviteit van diverse
bewezen effectieve interventies op basis van de Databank Effectieve Jeugdinterventies van
het NJi, die inzetten op preventie en/of vroegsignalering.


Wat is nodig voor effectieve inzet op preventie en vroegsignalering?

Inzet op preventie en vroegsignalering vraagt het opzetten van een sterke basis en het
inzetten van de juiste interventies
Als eerste hebben we op basis van literatuuronderzoek en in samenspraak met diverse
experts opgesteld wat er nodig is om preventie en vroegsignalering goed in te richten binnen
gemeenten.67,68,69 Hieruit kwamen twee hoofdthema’s: het opzetten van sterke basis en het
inzetten van de juiste interventies. De belangrijkste elementen binnen deze thema’s zijn in
de tabel hieronder weergegeven.




67
  Het groeiend jeugdzorggebruik. Duiding en aanpak, Yperen T van, Maat A van der,
Prakken J., 2019, Utrecht: Nederlands Jeugdinstituut.
 Opkomen voor een effectievere jeugdhulp, Yperen T van, & Gorissen W., 2018, Utrecht:
68

Nederlands Jeugdinstituut.
 De kracht van wijd reiken. Advies om de transformatie van de jeugdhulp te laten slagen,
69

VNG Expertiseteam Reikwijdte Jeugdhulpplicht, 2020.




GV572                                                                                             113
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>Opzetten van een sterke basis                      Inzetten van de juiste interventies

-   Aanwezig zijn in de natuurlijke omgeving       Integrale aanpak met inzet op universele en
-   Algemene informatiekanalen voor burgers        selectieve preventie, en vroegsignalering in het
-   Deskundigheid aan de voorkant, gericht op      kader van signaleren wanneer geïndiceerde
    normaliseren en goede signalering              preventie of behandeling nodig is:
-   Inzetten op beschermende factoren               - Universele interventies, e.g. Taakspel en
    bevorderen, en zo zelfredzaamheid van              PAD
    gezinnen vergroten                              - Gericht aanbod met effectieve interventies
-   Stimuleren samenwerking onderwijs,                 aan specifieke groepen, waaronder
    VVE/kinderopvang, JGZ, lokale teams                - KOPP/KVO, waaronder trauma bij ouders
    gemeente                                           - Gezinnen waar risico is op
-   Monitoring                                            kindermishandeling
-   Goede analyse van jeugdhulpgebruik en              - Andere risicogroepen, zoals
    oorzakelijke factoren, om gerichte inzet van          gedragsproblemen, angststoornissen,
    preventie en vroegsignalering te verbeteren           depressie
-   Effectiviteitsonderzoek (maatschappelijk en     - Peer-to-peer interventies, e.g. Centering
    financieel) van interventies                       Pregnancy & Parenting en Home-start

De sterke basis is vooral een randvoorwaarde voor de inzet van interventies: op zichzelf heeft
deze nog weinig tot geen effect op het jeugdhulpgebruik. Om een voorbeeld te noemen: het
aanwezig zijn in de natuurlijke omgeving of betere samenwerking kan ervoor zorgen dat
problemen vroeger gesignaleerd worden, maar deze observatie verandert op zichzelf nog
niets, als er niet vervolgens ook effectief geïntervenieerd kan worden. Het structurele effect
op jeugdhulpvolume wordt daarmee naar verwachting vooral door de effectieve interventies
bepaald.

Wel kan er door bevorderen van beschermende factoren, analyse van onderliggende
oorzaken van jeugdhulpgebruik en verder effectiviteitsonderzoek naar interventies nog
verdere winst worden behaald. Gezien er hierover onvoldoende gegevens bekend zijn om dit
te kwantificeren en dit langere termijn mogelijkheden betreft, laten we dit in deze analyse
buiten beschouwing.

De sterke basis beperkt zich niet tot Jeugdwet
De experts benadrukten ook het belang van een domeinoverstijgende benadering. Ze
noemden voorbeelden als kinderopvang vrijtoegankelijk en een basisvoorziening maken, het
inrichten van brede ‘scholen’ waar opvang bij zit en die een pedagogische basis vormen voor
kinderen tussen de 0 en 16 jaar, het versterken van sociale netwerken buiten professionals
om, het inzetten op preconceptiezorg en ondersteunen van kwetsbare zwangere vrouwen, en
het verminderen van kwetsbaarheid van gezinnen door bijv. schulden.


De effectiviteit van preventie en vroegsignalering wordt zeer wisselend ingeschat
Door versterkte inzet van sociale basisvoorzieningen, vroegsignalering en beschikbaarheid
van passende interventies zullen lichte problemen zich minder vaak ontwikkelen tot
problemen die jeugdhulp vereisen.

In (groeps)interviews met experts van het NJi, NCJ, Trimbos, en onderzoekers uit het veld van
de publieke gezondheid, kansrijke start en jeugd-GGZ, vroegen we de aanwezigen een
inschatting te maken van de mogelijke afname in jeugdhulpgebruik als gevolg van versterkte
inzet preventie en vroegsignalering. Hieruit kwam als eerste naar voren dat er weinig bekend




GV572                                                                                                 114
</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>is over de verwachtingen van het effect van goede preventie en vroegsignalering op langere
termijn op het volume van jeugdhulp. Denemarken wordt vaak aangehaald als voorbeeld van
een effectieve transformatie, maar hiervan zijn geen duidelijke kwantitatieve resultaten
beschikbaar. De gesproken experts gaven aan dat een inschatting maken moeilijk is. Er zaten
dan ook grote variaties in de inschattingen, met inschattingen tot wel 80% voor de afname
van lichte jeugdhulp. Bij deze bovengrens bleek echter de aanname gedaan te zijn dat alle
kinderen naar kinderopvang en brede scholen zouden gaan.

Als alleen naar preventie en vroegsignalering binnen het gemeentelijk domein werd gekeken,
werden inschattingen gemaakt tussen de 20 – 40% afname van lichte jeugdhulp, en 0 – 25%
afname van zware jeugdhulp. In het algemeen verwachten experts dat goede preventie en
vroegsignalering meer effect heeft op lichte jeugdhulp dan op zware jeugdhulp. De
onderbouwing hiervan was dat jeugdigen die zware jeugdhulp ontvangen veelal echt
professionele hulp nodig hebben en dat de problemen voor een aanzienlijk deel van deze
jeugdigen moeilijk te voorkomen zijn met preventie of vroegsignalering in een eerder
stadium.

Aanbieders gaven in de enquête aan weinig zicht te hebben op hoeveel jeugdhulp door
preventie en vroegsignalering voorkomen kon worden. Waar de vraag wel beantwoord was,
was de aanbieder het over het algemeen eens met de schattingen van de experts. Daarnaast
geeft een (soms nog groter) deel aan niet te weten of niet in te kunnen schatten wat het
structurele effect zal zijn.

De afname die ingeschat werd door experts, zou significante besparingen opleveren.
Tegelijkertijd is deze omgeven door grote onzekerheden. Daarom hebben we een andere
manier gezocht om de potentiële effecten van preventie en vroegsignalering te onderzoeken.


Analyse van de effectiviteit van bewezen effectieve interventies
Zoals eerder besproken onder het kopje ‘Wat is nodig voor effectieve preventie en
vroegsignalering?’ is het voorkomen van jeugdhulpgebruik via preventie en vroegsignalering
voornamelijk afhankelijk van de inzet van de juiste interventies. Naast het bevragen van
experts op de effecten hebben we daarom in het onderzoek de effectiviteit van interventies
geanalyseerd. Daarvoor hebben we gekeken naar de bewezen effectieve interventies (voor
preventie en vroegsignalering) in de Databank Effectieve Jeugdinterventies van het NJi. We
hebben hierbij de interventies geselecteerd met het label ‘effectief volgens goede
aanwijzingen’ of ‘effectief volgens sterke aanwijzingen’.

Bewezen effectieve interventies zijn uiteraard niet de enige ‘effectieve’ interventies die in
Nederland in de jeugdzorg worden toegepast: van een groot deel van de nog niet onderzochte
interventies is nog niet bekend wat de effectiviteit is. Ter illustratie: naar schatting zijn er
1.500 interventies op het terrein van jeugd en opvoeding, waarvan er in 2012 maar 1 á 5 % op
effectiviteit was onderzocht met gedegen wetenschappelijk onderzoek (Boendermaker et al.,
200770; Veerman, 201271). De effectieve interventies in de Databank van het NJi zijn dus maar
een tipje van de sluier van alles wat er momenteel in Nederland gebeurt op het vlak van

70
  Programmeringsstudie Jeugdzorg, Boendermaker L, Harder A, Speetjens P, Pijll M van
der, Bartelink C, & Erverdingen J van, 2007, Utrecht / Groningen: Nederlands
Jeugdinstituut / Rijksuniversiteit Groningen.
71
  Percentage effectieve interventies in de Nederlandse jeugdzorg. Een gecontroleerde
schatting, Veerman J., 2012, Nijmegen: Praktikon.




GV572                                                                                              115
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>preventie en vroegsignalering. Het is echter niet waarschijnlijk dat nog niet bewezen
interventies gemiddeld effectiever zullen zijn dan de tot nu toe erkende en bewezen effectieve
interventies die in de Databank Effectieve Jeugdinterventies van het NJi staan.

Het effect van interventies
Voor elk van de effectieve interventies in de Databank van het NJi staan de belangrijkste
resultaten van de interventie voor deelnemende jeugdigen en ouders beschreven. Daarbij
wordt vaak ook omschreven hoe groot het effect is.

De effectiviteit van de interventie op deze metingen wordt (waar bekend) beschreven met per
effect een Cohen’s d: een gestandaardiseerde maat om aan te geven hoe sterk het effect van
een interventie is. Wiskundig kan Cohen’s d omschreven worden als het gemiddelde effect ten
opzichte van de spreiding in het effect tussen cliënten.

In het kader hieronder is een voorbeeld opgenomen van hoe over de effectgrootte
gerapporteerd wordt.

Voorbeeld: interventie Dappere Dino’s – Effectief volgens goede aanwijzingen
Volgens de beschrijving van de Databank Effectieve Jeugdinterventies van het NJi zijn er 3
Nederlandse onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit van Dappere Dino’s.

“Volgens moeders van deelnemende kinderen leek hun probleemgedrag minder te worden
tussen de voor- en nameting (M = -2.25, SD = 4.94, p =.06; d = 0.33). Ook was er een positieve
trend zichtbaar in de rapportage door moeders over het positief functioneren van de
kinderen tussen de voor- en nameting. Het functioneren van hun kinderen leek vooruit te zijn
gegaan (d=0.39) […..]. Volgens rapportage door de trainers verbeterde het positief
functioneren (d = 1.03) en verminderde de totale gedragsproblemen (M = -4.00, SD = 7.41, p =
.02) van de kinderen in Dappere Dino’s aanzienlijk. 61% van de kinderen liet een duidelijke
verbetering zien in algeheel functioneren (RCI > 1.96).” 72

“Moeders zagen een positieve reactie bij hun kind en vonden dat hun kind positief veranderd
was na Dappere Dino’s. Trainers werkten graag met het programma. Bovendien waren
verschillen te zien tussen voor- en nameting op positief functioneren van de kinderen
(toegenomen; gerapporteerd door trainers (d = 0,61) en door moeders (d = 0,50)) en op
problematiek van de kinderen (emotionele problemen, gedragsproblemen, totale
problemen afgenomen; gerapporteerd door trainers (d = 0,33 – 0,49), door leerkrachten (d =
0,21 – 0,41) en door moeders (d = 0,50 – 0,76)).” 73

“Vergelijking van de scores voor positief functioneren zoals gerapporteerd door trainers met
de GLEF (vragenlijst, red.), duidden op een afname van problemen (d = 0,35) en een toename
van competenties (d = 0,66) tussen de voor- en nameting in de experimentele groep. Ook
totaal positief functioneren van kinderen in de experimentele groep zoals gerapporteerd
door trainers met de GLEF was na deelname significant gestegen (d = 0,76). Kinderen hadden
na deelname significante afnames in emotionele problemen (d = 0,32) gedragsproblemen (d


72
  Child adjustment in divorced families: Can we successfully intervene with Dutch 6- to 8-
year-olds? Feasibility study Children of Divorce Intervention Program (CODIP) in the
Netherlands, Klein Velderman M, Pannebakker F, de Wolff M, Pedro-Carroll J, Kuiper R,
Vlasblom E & Reijneveld S., 2011, Leiden: TNO.
 Dappere Dino’s: interventieprogramma voor kinderen van 6-8 jaar van gescheiden
73

ouders, Klein Velderman M, Pannebakker F., 2014, Eindrapportage Dappere Dino’s Leiden:
TNO.




GV572                                                                                            116
</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>= 0,32) en totale problemen (d = 0,44). Kinderen in de Dappere Dino’s groepen lieten
bovendien een significante toename zien van welbevinden na deelname (op basis van
moeder-, vader- en trainer-rapportage; d = 0,75, 0,77 en 0,73). Verbeteringen in functioneren
van de kinderen werden niet teruggevonden in de vergelijkingsgroepen.” 74

Effecten gevonden in interventiestudies op specifieke doelgroepen kunnen niet één op één
vertaald worden naar voorkomen jeugdhulptrajecten:
 - Een beschreven gedragseffect heeft niet direct effect op het jeugdhulpvolume. Zoals
    te zien in bovenstaand voorbeeld wordt de effectiviteit van de interventie beschreven
    voor specifieke metingen van gedrag, gevoel, competentie of gerapporteerde
    vermindering van bepaald gedrag door ouders of docenten. Zo werd voor Dappere Dino’s
    zowel de effectiviteit bepaald op gerapporteerd gedrag door ouders/trainer/leerkracht als
    op gemeten emotionele- en gedragsproblemen. Een gemiddelde afname van een divers
    scala aan klachten betekent echter niet direct dat een jeugdhulptraject voorkomen
    wordt: in veel gevallen blijven waarschijnlijk nog klachten bestaan waarvoor jeugdhulp
    nodig/gewenst is.
 - Er is een grote variatie in effectiviteitsstudies. Aansluitend op bovenstaand punt,
    worden er naast verschillende metingen voor het bepalen van effectiviteit ook
    verschillende onderzoeksmethodes gehanteerd. Zo wordt gebruik gemaakt van
    verschillende typen controlegroepen (zowel met gebruikelijke hulp - care as usual - als
    controlegroepen zonder hulp, bijvoorbeeld op de wachtlijst). Dit maakt het soms lastig
    om onderzoeken tegen elkaar af te wegen.
 - De theoretische effectiviteit is niet gelijk aan de effectiviteit in de praktijk. In een
    onderzoek is er vaak sprake van deskundige en gemotiveerde trainers, een populatie die
    voldoet aan de inclusiecriteria en daarmee relatief homogeen is, en een selectiebias
    doordat ouders en/of jeugdige gemotiveerd zijn om mee te doen aan dit onderzoek. In de
    praktijk komt het vaak voor dat de trainers minder ervaring hebben met de geboden
    interventie, de groep heterogener is en ouders/jeugdigen onder andere omstandigheden
    meedoen met de geboden interventie. Ook als er een contra-indicatie is voor de
    interventie, kan het in de praktijk immers wel wenselijk zijn om een jeugdige deel te laten
    nemen, bijvoorbeeld omdat er geen alternatief is. Dit leidt bij veel interventies tot een
    lagere effectiviteit in de praktijk. Soms is er sprake van een implementatie onderzoek,
    waarbij de effecten doorgaans ook iets lager uitvallen qua effectgrootte.
 - Vertaling van de effecten naar de langere termijn is moeilijk. Veel van de effecten zijn
    relatief kortdurend danwel het onderzoek heeft maar korte follow-up (doorgaans
    maximaal 6 maanden). Mogelijk is er op langere termijn alsnog noodzaak kan voor een
    jeugdhulptraject bijvoorbeeld als er slechts tijdelijk herstel optreedt.

Naast de algemene methodologische kanttekeningen bij de (duurzame) effectiviteit van
interventies in de praktijk, speelt voor dit onderzoek nog een belangrijke onzekere factor
mee: niet alle jeugdigen ontvangen jeugdhulp voor de problematiek die zij hebben. Van
de jeugdigen die deelnemen aan de interventies naar aanleiding van preventie of
vroegsignalering zou een deel ook in de toekomst niet in jeugdhulp beland zijn. De
verschillende doelgroepen van een interventie zijn geïllustreerd in figuur 39.




74
  Preventie van psychosociale problematiek als gevolg van (echt)scheiding: Onderzoek
naar de effectiviteit van preventieve groepsinterventie Dappere Dino’s voor kinderen van 6-
8 jaar, Klein Velderman M, Pannebakker F., e.a. 2017, ZonMw Eindverslag dossier
531005009.




GV572                                                                                             117
</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>                                                                                1. De interventie is duurzaam effectief en
                                                                                           voorkomt jeugdhulp




         Deelnemers interventie
                                                                                 2. De interventie is effectief, maar een
                                    Zou zonder interventie in jeugdhulp
                                                                                (wellicht goedkoper) jeugdhulptraject is
                                                beland zijn
                                                                                            nog steeds nodig

                                                                                3. De interventie is niet effectief, dus er is
                                                                                       nog steeds jeugdhulp nodig

                                                                               4. Problematiek zou vanzelf weer overgaan
                                  Zou zonder interventie niet in jeugdhulp
                                                beland zijn                         5. Problematiek zou anders niet
                                                                               gesignaleerd zijn (problematiek blijft licht,
                                                                                          of te hoge drempel)
       Figuur 39. Bij maar een deel van de deelnemers aan een interventie in het kader van
       vroegsignalering of preventie wordt een jeugdhulptraject voorkomen.

Van de vijf bovenstaande groepen wordt alleen bij de eerste groep een jeugdhulptraject
voorkomen, en bij de tweede groep is het mogelijk dat de kosten van het latere traject
goedkoper zijn. Bij de andere drie groepen is de interventie niet effectief, zou de problematiek
vanzelf overgaan of zou de problematiek niet gesignaleerd worden. De mate waarin preventie
en vroegsignalering kosten besparen, is dus afhankelijk van de relatieve omvang van de
eerste (twee) groep(en). In onderstaand kader is een voorbeeld uitgewerkt van
angststoornissen.


Voorbeeld: angststoornissen
Angststoornissen zijn de meest voorkomende psychiatrische stoornissen in de kindertijd.
Prevalentiecijfers variëren van 15 tot 20 % van de Nederlandse jeugdigen.75 Het overgrote
merendeel van deze jeugdigen krijgt momenteel geen behandeling. Bij een deel van deze
jeugdigen is er sprake van spontaan herstel na verloop van tijd. Bij een deel van de jeugdigen
zijn de zichtbare en onzichtbare drempels tot jeugdhulp te groot en/of de klachten van de
angststoornis worden onvoldoende herkend/erg gevonden om er hulp voor te zoeken.

Als er een interventie wordt aangeboden in het kader van vroegsignalering om ernstigere
problemen te voorkomen, nemen alle jeugdigen die met een angststoornis kampen hieraan
deel, ongeacht of er sprake zou zijn van spontaan herstel of geen gebruik van jeugdhulp door
zichtbare en onzichtbare drempels. De besparing van jeugdhulptrajecten die er plaats vindt
door het effect van de interventie is alleen te behalen bij de groep jeugdigen met een
angststoornis die met een hulpvraag in de jeugdhulp terecht waren gekomen.

Er is weinig bekend over de grootte van deze groepen. Immers, deze groepen zijn juist niét in
beeld. In onderzoek wordt vaak gekeken naar de Control Event Rate, wat het aantal cliënten
is dat herstelt zonder behandeling. Voor angststoornissen bij jeugdigen hebben we hieronder
enkele bevindingen benoemd.
 - Primaire angststoornis, controlegroep (wachtlijst) 28 kinderen, spontaan herstel na 8
     weken: 6 %76
 - Primaire of sociale of gegeneraliseerde angststoornis, controlegroep (wachtlijst) 28

75
     Factsheet Cognitieve gedragstherapie voor kinderen met een angststoornis, VCGt,
76
  Therapy for youths with anxiety disorders: a second randomized clinical trial, Kendall P,
Flannery-Schroeder E, Panichelli-Mindel S, et al., 1997, J Consult Clin Psychol 65, p. 366–
380.




GV572                                                                                                                            118
</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 119 ======================================================================

<pre>    kinderen, spontaan herstel na 12 weken, 14 %77
 - Angststoornis, controlegroep (wachtlijst) 35 adolescenten, spontaan herstel na 14 weken,
    16 %78
Het gebruiken van een wachtlijst om spontaan herstel te meten is niet geheel gelijk aan geen
behandeling, omdat er een verwachting van behandeling ontstaat. Als gevolg hier van valt het
spontaan herstel zonder wachtlijst waarschijnlijk gelijk of hoger uit. 79 Daarnaast hebben
bovenstaande drie onderzoeken maar een follow-up van maximaal 14 weken. Mogelijk treedt
er na deze 14 weken nog spontaan herstel op.

Over de groep die niet in jeugdhulp belandt vanwege zichtbare en onzichtbare drempels is
qua omvang minder bekend, maar gezien de prevalentie van angststoornissen en het totale
percentage jeugdhulpgebruik in Nederland (12%) is deze groep aanzienlijk.


Onderstaand schetsen we een analyse zonder bovenstaande kanttekeningen. Dat is dus over
het algemeen een zeer optimistische interpretatie van de werkelijkheid.

Categorisering in doelgroepen
De interventies geïncludeerd in de Databank Effectieve Jeugdinterventies van het NJi hebben
effect op verschillende en deels overlappende doelgroepen. Veelal hebben de interventies
voor een deel dezelfde structuurelementen. Om deze reden hebben we gekozen om per
doelgroep een grove indeling te maken naar type (jeugdhulp)problemen, in lichtere en
ernstigere mate.80 Per doelgroep hebben we de bewezen effectieve interventies voor
preventie en/of vroegsignalering ingedeeld. De categorieën zijn:
 - externaliserende gedragsproblemen en/of ADHD
 - angst, depressie, stemmingsproblemen en andere internaliserende gedragsproblemen
 - onzekerheid, problemen op gebied van sociale vaardigheden en weerbaarheid
 - verslavingsproblematiek
 - opvoedvaardigheden
 - universele preventie, gericht op alle jeugdigen
Deze categorieën zijn niet limitatief (ze bevatten overlap en niet alle psychische problemen
worden door deze categorieën gedekt), maar hadden minimaal twee bewezen effectieve
interventies om te onderzoeken.

Vervolgens hebben we de analyse van de effectiviteit van studies en kosteneffectiviteit van de
interventies uitgevoerd voor twee van deze doelgroepen:
1. Externaliserende gedragsproblemen en/of ADHD.
2. Angst, depressie, stemmingsproblemen en andere internaliserende gedragsproblemen.




77
  Cognitive-behavioral therapy for youth anxiety: An effectiveness evaluation in
community practice, Villabø M, Narayanan M, Compton S, Kendall P, Neumer S., 2018, J
Consult Clin Psychol ;86(9), p. 751-764.
78
  A randomized controlled trial examining the efficacy of an internet-based cognitive
behavioral therapy program for adolescents with anxiety disorders, Stjerneklar S,
Hougaard E, McLellan L, Thastum M., 2019, PLoS One.14(9):e0222485.
 The use of waitlists as control conditions in anxiety disorders research, Patterson B,
79

Boyle M, Kivlenieks M & Van Ameringen M., 2016, J. Psychiatr. Res. 83, p. 112–120.
80
  Gebaseerd op de indeling van de interventiematrix van het NJi en de consortia van het
ZonMW programma Effectief werken in de jeugdsector. Dit is andere indeling dan in het
analysekader, omdat dit qua structuur beter aansluit bij de effectieve interventies.




GV572                                                                                            119
</pre>

====================================================================== Einde pagina 119 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 120 ======================================================================

<pre>We hebben voor deze twee doelgroepen gekozen, omdat voor jeugdigen die vallen onder (1)
de meeste bewezen effectieve interventies met effectgrootte (in Cohen’s d) voor beschikbaar
zijn in de databank van het NJi en de interventies voor jeugdigen die vallen onder (2) relatief
effectief zijn. Bovendien zijn het beide doelgroepen die relatief vaak voorkomen in jeugdzorg.
Uiteraard hebben we in onze analyse gecontroleerd of de resultaten voor deze doelgroepen
op grote lijnen overeenkomen met de andere doelgroepen. Hieruit blijkt dat de gemiddelde
effectgroottes en interventiekosten voor andere groepen in lijn zijn met de resultaten van de
doelgroep externaliserende gedragsproblemen en/of ADHD.

Voor deze doelgroepen hebben we verder onderzocht hoe de structurele kosten en baten van
de effectieve interventies tegen elkaar opwegen. Dit wordt hieronder verder beschreven. We
maken hierin geen onderscheid tussen preventie en vroegsignalering, aangezien er diverse
interventies zijn die zich op beide richten en het onderscheid vaak niet duidelijk te maken
bleek. Voor de analyse van de effectiviteit van de interventies is het onderscheid niet relevant.
Daarnaast verschillen de gerapporteerde effectgroottes tussen preventie en vroegsignalering
over het algemeen weinig tot niet, uitzonderingen daargelaten.


Berekenen van gemiddelde effectgrootte per interventie

Wat is de effectiviteit van interventies gericht op preventie en vroegsignalering van
externaliserende gedragsproblemen bij jeugdigen?
Om tot het effect van de interventies op jeugdhulpgebruik te komen, hebben we gekeken
naar de gerapporteerde effectgroottes per interventie. Voor de doelgroep ‘jeugdigen met
externaliserende gedragsproblemen en/of ADHD’, geeft dit de volgende lijst van bewezen
effectieve interventies en hun effectiviteit (range en gemiddelde).

Naam Interventie                                                       Min                   Max         Gemiddelde
                                                                       Cohen’s d             Cohen’s d   Cohen's d
Dappere Dino’s                                                         0,21                  1,03        0,53
Betere Start                                                           0,3                   0,9         0,60
Incredible Years    81
                                                                       -0,83                 1,24        0,26
Behavioral Parent Training Groningen groep (BPTG-G) 82                 0,18                  0,93        0,53
Ik kies voor zelfcontrole                                              -                     -           0,31
Alles Kidzzz                                                           0,11                  0,43        0,32
Agression Replacement Training (ART)                                   0,13                  1,06        0,60
Minder boos en opstandig (MBO)          83
                                                                       > 0,61                > 1,07      > 0,84
Multisysteem Therapie (MST)                                            > -0,12               > 0,55      > 0,23
Gemiddelde van de interventies incl. MBO & MST                         Nvt                   Nvt         0,47
Gemiddelde van de interventies excl. MBO & MST                         Nvt                   Nvt         0,45


81
  Gebaseerd op de gemiddelde effectgrootte gemeten op gedragsproblemen uit Menting A,
Orobio de Castro B, & Matthys W. 2013. Effectiveness of the Incredible Years parent training
to modify disruptive and prosocial child behavior: A meta-analytic review. Clinical
Psychology Review, 33, 901-913.
82
  De gegeven Cohen’s d’s zijn het extra effect wat wordt gezien als deze interventie wordt
aangeboden bovenop reguliere zorg.
83
  De gegeven Cohen’s d’s zijn in vergelijking met andere interventies. De gegeven waarden
kunnen daarom gezien worden als een ondergrens.




GV572                                                                                                                 120
</pre>

====================================================================== Einde pagina 120 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 121 ======================================================================

<pre>Zoals te zien, variëren de gerapporteerde effectgroottes van de beschreven effecten van de
interventies tussen de -0,83 en 1,24, en de gemiddelde effectiviteit van deze interventies
tussen de 0,25 en de 0,84.84 De onderste twee interventies Minder boos en opstandig en
Multisysteemtherapie worden ter vervanging van andere behandelingen aangeboden in de
praktijk en pas als er sprake zijn van ernstige problemen. De gegevens die in de Databank
effectieve jeugdinterventies van het NJI beschikbaar zijn van deze interventies, betreffen de
effectiviteit in vergelijking met reguliere jeugdhulp. Om deze reden nemen we het gemiddelde
van de interventies zonder deze twee jeugdhulpinterventies als voorbeeld verder in deze
analyse.

Wat is de effectiviteit van interventies gericht op preventie en vroegsignalering van
angststoornissen bij jeugdigen?
Voor de doelgroep ‘jeugdigen met angst, depressie, stemmingsproblemen en andere
internaliserende gedragsproblemen’, geeft dit de volgende twee bewezen effectieve
interventies en hun effectiviteit (range en gemiddelde). We hebben alleen relevante effecten
met een redelijk directe relatie met jeugdhulpgebruik meegenomen in het bereken van de
gemiddelde effectgrootte, en effecten op bijvoorbeeld kwaliteit van leven achterwege
gelaten.

Naam Interventie                                                      Min                Max         Gemiddelde
                                                                      Cohen’s d          Cohen’s d   Cohen's d
VRIENDEN                                                              0,32               0,81        0,57
Denken + Durven = Doen85                                              0,73               1,39        0,97
Gemiddelde van de interventies                                        Nvt                Nvt         0,77


Zoals te zien, variëren de gerapporteerde effectgroottes van de beschreven effecten van de
interventies tussen de 0,32 en 1,39, en de gemiddelde effectiviteit van deze interventies
tussen de 0,57 en de 0,97.

Wat zegt die effectgrootte? Vertaling van effectgrootte naar Number Needed to Treat
Om een eerste indicatie te krijgen van het mogelijke volume aan jeugdhulp dat voorkomen
zou kunnen worden, is het vooral van belang om te weten bij hoeveel jeugdigen een
interventie tot een effect leidt. Daarvoor kijken we naar de Number Needed to Treat (NNT).
Dit is het aantal mensen dat de interventie moet ontvangen om bij één iemand het gewenste
effect te bereiken. De NNT wordt in de medische wereld veel gebruikt.

De NNT wordt bepaald door de combinatie van de effectgrootte (de eerder genoemde
Cohen’s d), met de Control Event Rate (CER): een maat voor hoeveel jeugdigen zonder
interventie ook vanzelf hersteld zouden zijn. Onderstaand kader legt uit hoe de NNT
samenhangt met de Cohen’s d en de CER.




84
  Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een bewezen effectieve behandelmethode voor
angststoornissen. Twee meta-analyses laten een gemiddelde effectgrootte zien van CGT bij
jeugdigen met een angststoornissen van 0.86 (In-Albon T, Schneider. 2007. Psychotherapy
of childhood anxiety disorders: A meta-analysis) en 0.68 (Ishikawa S, Okajima I, Matsuoka H
en Sakano Y. 2007. Cognitive behavioral therapy for anxiety disorders in children and
adolescents: A meta-analysis).
85
  Denken + Durven = Doen is ook voor kinderen met ASS een effectieve interventie voor het
behandelen van angststoornissen en heeft een vergelijkbare effectgrootte.




GV572                                                                                                             121
</pre>

====================================================================== Einde pagina 121 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 122 ======================================================================

<pre>Bij de berekening van Cohen’s d wordt de interventiegroep vergeleken met een Randomized
Controle Group (RCT). Op basis hiervan wordt de Control Event Rate (CER) bepaald. De CER
geeft aan hoe vaak het effect van de interventie (bijvoorbeeld verbetering/herstel) in deze
controle groep plaatsvindt. Dus eigenlijk: hoeveel jeugdigen verbeteren/herstellen er uit
zichzelf?

De Number Needed to Treat hangt af van de CER. De CER wordt bepaald door de specifieke
doelgroep, het type controlegroep en het specifieke ‘event’ dat gemeten wordt. Voor de
interventies in de NJi databank is de CER meestal niet benoemd. Onderstaande grafiek laat zien
wat de NNT is bij een Cohen’s d van 0,1-0,9 voor alle mogelijke CER waarden.

                                     70

                                     60
            Number Needed to Treat




                                     50

                                     40

                                     30

                                     20

                                     10

                                      0
                                          0,1   0,2     0,3         0,4     0,5   0,6         0,7    0,8         0,9
                                                                           CER
                                                  0,1         0,2         0,4     0,5          0,7         0,8

         Figuur 40 Number needed to treat (y-as) voor verschillende Cohen's d (legenda) en CER (x-as)
         waarden.


De bewezen effectieve interventies voor externaliserende gedragsproblemen hebben
doorgaans een effectgrootte van 0,3 tot 0,6, maar zelfs als we een uiterste waarde van 1 nemen
en daarbij kijken naar de mogelijke waarden van de CER, komen we tot de conclusie dat de NNT
in het meest gunstige geval 2,9 is (met een CER van 0,4 en een Cohen’s d van 1) , en in het meest
ongunstige geval 2386 (met een CER van 0,9 en een Cohen’s d van 0,3).

Wanneer we uitgaan van een wat meer realistische inschatting voor preventieve interventies
van de Cohen’s d en CER – een Cohen’s d van 0,45 en een CER tussen de 0,1 en 0,3 - komen we
uit op een NNT tussen de 6 en de 10.


Aangezien de gemiddelde effectgroottes en interventiekosten voor andere groepen in lijn zijn
met de resultaten van de doelgroep externaliserende gedragsproblemen en/of ADHD,
gebruiken we deze doelgroep hierboven als illustratie.


86
  Er zit hier een groot verschil tussen het meest gunstige en het minst gunstige scenario.
Dat komt omdat we in het minst gunstige scenario rekenen met zowel een hele lage
effectgrootte als de CER die het minst gunstige resultaat geeft, en voor het meest gunstige
voor beide waarden de meest gunstige maat nemen.




GV572                                                                                                                  122
</pre>

====================================================================== Einde pagina 122 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 123 ======================================================================

<pre>Voor angst, depressie, stemmingsproblemen en andere internaliserende gedragsproblemen
komen we op basis van de twee bewezen effectieve interventies voor deze doelgroep op een
maximale range van de NNT van 2,5 tot 14. Waarbij de gemiddelde Cohen’s d van 0,77 met een
CER tussen de 0,1 -0,3 een NNT geeft tussen de 3 en de 5. Zoals eerder al genoemd zijn de
interventies voor deze doelgroep relatief effectief, deze NNT’s kunnen dus als bovenrange
gezien worden. Tegelijkertijd zijn dit, zoals eerder geïllustreerd, ook bij uitstek problemen
waarvoor veel kinderen en jongeren nooit in jeugdhulp terechtkomen.

De preventieve interventies voor de doelgroep externaliserende gedragsproblemen en/of
ADHD (excl. MBO en MST) liggen meer in lijn liggen met de gemiddelde effectiviteit van de
interventies in de Databank bewezen effectieve interventies van het NJi. Een gemiddelde
Number Needed to Treat ligt dus meer tussen de 6-10. Concreet betekent dit dat de bewezen
effectieve interventies in de Databank Effectieve Jeugdinterventies van het NJi gemiddeld op
6-10 jeugdigen moeten worden ingezet om bij één jeugdige het gewenste effect te hebben.


Wat betekent dit voor kosten?

Van Number Needed to Treat naar effect op de kosten
Naast de gemiddelde effectgrootte van bewezen effectieve interventies, hebben we ook
gekeken naar de gemiddelde kosten van de interventie per jeugdige. Onderstaande tabel
toont de resultaten hiervan voor de eerdergenoemde interventies gericht op externaliserende
gedragsproblemen.

 Naam Interventie                                                           Kosten interventie per jeugdige
 Dappere Dino’s                                                             € 600,-
 Betere Start                                                               € 5.000,-
 Incredible Years                                                           € 1.887,50
 Behavioral Parent Training Groningen groep (BPTG-G)                        € 1.093,-
 Ik kies voor zelfcontrole                                                  € 936,-
 Alles Kidzzz                                                               € 1.750,-
 Agression Replacement Training (ART)                                       € 3.200,-
 Minder boos en opstandig (MBO)                                             € 667,-
 Multisysteem Therapie (MST)                                                € 15.534,-
 Gemiddelde van de interventies incl. MBO & MST               87
                                                                            € 3.319,-
 Gemiddelde van de interventies excl. MBO & MST                             € 1.952,-

Op basis van deze gegevens, en uitgaande van een gemiddelde NNT van 8 kan met een
simpele berekening geconcludeerd worden dat een gemiddelde effectieve interventie netto
alleen kosten bespaart als er een jeugdhulptraject van minstens € 16.000,- mee voorkomen
wordt88 (zie onderstaand blauwe kader voor verdere uitleg).


87
  Zoals eerder benoemd worden de onderste twee aangeboden ter vervanging van andere
behandelingen. Dit betekent dat deze interventies minder preventief worden ingezet. We
nemen ze daarom in de verdere berekening niet mee in de gemiddelde kosten voor
preventieve interventies.
88
   Ter ondersteuning van het rekenvoorbeeld hebben we gekozen voor simpele getallen: bij
gedragsproblemen een NNT van 8 en een prijs per interventie van €2.000,-,. Correcter zou
zijn om te rekenen met een NNT range van 6-10 en een gemiddelde prijs van €1.952,-.
Hiervan zou de uitkomst een range zijn voor gedragsproblemen van € 11.712,- tot €19.520,- .




GV572                                                                                                         123
</pre>

====================================================================== Einde pagina 123 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 124 ======================================================================

<pre> Naam Interventie                                                          Kosten interventie per jeugdige
 VRIENDEN                                                                  € 900,-
 Denken + Durven = Doen       89
                                                                           € 2.751,-
 Gemiddelde van de interventies                                            € 1.825,50

De tabel hierboven toont de gemiddelde interventiekosten per jeugdigen voor de doelgroep
angst, depressie, stemmingsproblemen en andere internaliserende gedragsproblemen. In
deze categorie zijn de gemiddelde kosten van de interventie ongeveer € 2.000,- en is er een
NNT van ongeveer 3-5. Dit betekent dat gemiddelde effectieve interventie voor angst,
depressie, stemmingsproblemen en andere internaliserende gedragsproblemen netto alleen
kosten bespaart als er een jeugdhulptraject van minstens € 8.000,- mee voorkomen wordt90
(zie onderstaand blauwe kader voor uitleg).

Belangrijk om te benoemen is dat bij angststoornissen, waar deze twee interventies zich op
richten, trajecten relatief vaker enkelvoudig zijn, mogelijk vaker spontaan herstel kennen en
doorgaans niet leiden tot gebruik van jeugdhulp met verblijf. Het is daarmee de vraag of
ondanks de hogere effectiviteit van deze trajecten, de interventies kosteneffectief zijn binnen
de Jeugdwet, omdat de bespaarde trajectkosten vermoedelijk lager liggen dan € 8.000,-.

Onderstaand lichten we deze berekening als voorbeeld nader toe.

Berekening: wanneer bespaart een interventie kosten?
Voor een interventie kunnen we over het algemeen uitgaan van:
 - Kosten per jeugdige van ongeveer €2.000,-
 - Een NNT van 8, oftewel 8 jeugdigen moeten de interventie krijgen om op 1 jeugdige
   effect te hebben

De totale kosten van de hoeveelheid interventies die nodig zijn om het gedrag van één
jeugdige te verbeteren zijn dus 8*€ 2.000,- = € 16.000,-

Het is nog een grote stap van ‘verbetering van gedrag’ naar ‘voorkomen van een
jeugdhulptraject: het gedrag is bijvoorbeeld gemeten direct na het traject, terwijl
gedragsverandering notoir lastig vast te houden is. Daarnaast zegt een verbetering nog niet
of een verbetering groot genoeg is om geen jeugdhulp meer nodig te hebben. Het is ook
denkbaar dat er alsnog jeugdhulp nodig is, maar een lichter traject. In de praktijk zullen
prijzen van voorkomen jeugdhulptrajecten dus nog hoger moeten zijn dan € 16.000 om met
effectieve interventies de jeugdhulpkosten omlaag te brengen.

Bij brede inzet op preventie is dus een investering van gemiddeld € 16.000,- benodigd om te
leiden tot afname van klachten/verbetering van gedrag bij één jeugdige. Dit bespaart dus
alleen kosten in de Jeugdwet als een gemiddeld voorkomen (deel van een) jeugdhulptraject
meer dan € 16.000,- kost en iedere gedragsverbetering/klachtenafname leidt tot het
voorkómen van een jeugdhulptraject.



89
  De kosten voor Denken + Durven = Doen liggen bij jeugdigen met ASS hoger, rond de €
7.638,- per jeugdige.
90
  Ter ondersteuning van het rekenvoorbeeld hebben we gekozen voor simpele getallen: bij
angstproblemen een NNT van 4 en een prijs per interventie van € 2.000,-. Correcter zou zijn
om te rekenen met een NNT range van 3-5 en een gemiddelde prijs van € 1.825,50. Hiervan
zou de uitkomst een range zijn voor angstproblemen van € 5.476,50 tot € 9.127,50.




GV572                                                                                                        124
</pre>

====================================================================== Einde pagina 124 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 125 ======================================================================

<pre>Het probleem van de selectie
Er zijn dus interventies met een relatief hoge effectiviteit, die voor de desbetreffende
doelgroep waar de interventie op gericht is, kosteneffectief zijn binnen de Jeugdwet. Dit zijn
echter specifieke interventies, en bij een deel hiervan bestaat het risico dat er een latente
vraag aangeboord wordt, waardoor er wel kinderen en jongeren geholpen worden, maar geen
jeugdhulptrajecten worden voorkomen.

De reden dat de kosten van preventie (of preventieve interventies naar aanleiding van
vroegsignalering) zo hoog oplopen, is een selectieprobleem: op voorhand is niet duidelijk bij
welke jeugdigen problematiek vanzelf over gaat en bij welke niet. In de onderzoeken van
effectieve interventies is dit meegenomen: bij iedere interventie is beschreven voor welke
jeugdigen hij geschikt is, en wat de contra-indicaties zijn. De NNT is dus gebaseerd op de
ideale situatie dat alle kinderen die de interventie krijgen aan de selectiecriteria voldoen: we
weten eenvoudigweg niet hoe de selectie beter kan dan dit.

Kosteneffectiviteit binnen de Jeugdwet is gemakkelijker te bereiken wanneer het zwaardere
jeugdhulptrajecten zijn die voorkómen worden . Het overgrote deel van de jeugdhulp is
ambulant (90,4% o.b.v. 2019) en daarmee relatief lager qua kosten. In de praktijk is het
moeilijk om al vroeg te herkennen welke jeugdigen uiteindelijk zwaardere jeugdhulp nodig
hebben. Dit lukt beter naarmate jeugdigen ernstigere problematiek hebben en er niet zozeer
sprake is van preventie, maar hooguit van vroegsignalering. Het verschil tussen de kosten van
de geboden interventie en anders geboden jeugdhulp is dan echter doorgaans ook kleiner.

Concluderend, hoe ernstiger de problemen en des te zwaarder de benodigde jeugdhulp, hoe
meer kans dat de problematiek niet vanzelf overgaat, maar het verschil tussen de geboden
interventie en de gemiddelde kosten van de reguliere jeugdhulptrajecten is in dat geval vaak
ook kleiner. Er zijn dus voorbeelden waarbij preventie en vroegsignalering kostenbesparend
werken, maar dat is alleen het geval als het mogelijk is om kinderen en jongeren te selecteren
die zonder de interventie met een grote kans in jeugdhulp terechtgekomen waren, en de
interventie een relatief hoge effectiviteit heeft.

Dat betekent uiteraard niet dat effectieve interventies niet zinvol zijn, puur dat ze veelal niet
leiden tot een besparing binnen de Jeugdwet. Als gekozen wordt tussen een effectieve
interventie en een niet-effectieve interventie, zal de eerste vanzelfsprekend betere resultaten
opleveren. Hoewel effectieve interventies als preventief instrument in veel gevallen de kosten
verhogen, kunnen ze wel een besparing opleveren als ze fungeren als substitutie voor een
minder effectief jeugdhulptraject.

Goede preventie en vroegsignalering gaat ook gepaard met structurele kosten voor de
sterke basis
De precieze structurele kosten zijn afhankelijk van de gekozen aanpak voor de transformatie.
Deze aanpak is niet vastgesteld in de Jeugdwet en valt onder beleidsvrijheid van gemeenten.
Conform wat er nodig is voor het mogelijk maken van een sterke basis, zitten er structurele
kosten verbonden op zowel gemeentelijk als landelijk niveau aan
 - het faciliteren van algemene informatiekanalen voor burgers;
 - het stimuleren van samenwerking tussen onderwijs, VVE/kinderopvang, JGZ, lokale
    teams en gemeenten;
 - het faciliteren van goede monitoring;
 - onderzoek doen naar oorzakelijke factoren van jeugdhulpgebruik en
 - effectiviteitsonderzoek van interventies.




GV572                                                                                               125
</pre>

====================================================================== Einde pagina 125 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 126 ======================================================================

<pre>Dit hebben we in dit onderzoek niet verder doorgerekend, maar komt nog bovenop de kosten
van de interventies zelf.


Conclusie
De breed gedeelde verwachting was dat inzet op preventie en vroegsignalering op termijn zal
zorgen voor een kleiner jeugdhulpvolume en daarmee tot een structurele besparing binnen
de Jeugdwet. Ook was het uitgangspunt dat deze besparing groter is dan de extra kosten
waarmee preventie en vroegsignalering gepaard gaan. Op basis van een analyse van bewezen
effectieve interventies blijkt dat dit in de praktijk onhaalbaar is als wordt gekeken naar de
kosten en financiële baten binnen de Jeugdwet.

Dit komt omdat interventies maar voor een klein deel van de jeugdigen die de interventie
ontvangen, leiden tot het voorkómen van een jeugdhulptraject. Hieruit volgt dat de meeste
interventies alleen kosteneffectief zijn, als de prijs van de interventie naar verhouding veel
lager is dan de kosten van het voorkómen jeugdhulptraject, en er voor een relatief groot
gedeelte van de jeugdigen een jeugdhulptraject voorkomen wordt. Vanzelfsprekend zijn er
specifieke interventies (voor specifieke doelgroepen) waarvoor dit het geval is, maar deze zijn
meer uitzondering dan regel. Over het algemeen hebben preventie en vroegsignalering eerder
een kostenopdrijvend effect binnen de Jeugdwet, omdat een latente vraag wordt aangeboord
en omdat er relatief veel jeugdigen behandeld moeten worden om er bij één tot een effect te
leiden.

Dit betekent niet dat preventie en vroegsignalering niet werken of niet waardevol zijn, puur
omdat ze binnen de Jeugdwet niet direct tot een kostenbesparing leiden. Ze hebben een
positief effect op het welzijn en de ontplooiingsmogelijkheden van jeugdigen. Ook is hiermee
niet gezegd dat de interventies financieel niets opleveren. Als er wordt gekeken naar langere
termijneffecten van deze interventies in de andere wettelijke kaders, kunnen de interventies
vermoedelijk wel tot een besparing leiden. Deze financiële baten vallen echter grotendeels
niet bij gemeenten.


De transitieduur en kosten
De transformatie vraagt van gemeenten onder andere het ontwikkelen van nieuw effectief
jeugdbeleid, een nieuwe werkwijze, nieuwe samenwerkingen en een nieuwe infrastructuur.
Gemeenten hebben in de transformatie met trial en error geprobeerd om hun beleid zo goed
mogelijk in te richten. Hiervoor hebben gemeenten meerdere cycli nodig in een lerend proces
(zie ook het stuk over de PDCA-cycli in het analysekader boeggolf).


Vooraf
Een kanttekening bij deze analyse van de transitieduur is dat het oorspronkelijk beoogde doel
van het in beeld brengen van de transitieduur was, om te kijken wanneer verwacht kan
worden dat het gemeenten lukt om hun beleid in de Jeugdwet middels preventie en
vroegsignalering kosteneffectief in te richten. Het blijkt niet mogelijk om binnen de Jeugdwet
met preventie en vroegsignalering een kostenbesparing te bewerkstelligen. Tegelijkertijd
willen we wel een voorzichtige inschatting doen van de tijd die gemeenten nodig hebben om
een transitie als deze adequaat in te richten zodat het opgezette beleid leidt tot de gewenste
effecten.




GV572                                                                                             126
</pre>

====================================================================== Einde pagina 126 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 127 ======================================================================

<pre>We hebben in interviews met experts, gemeenten en aanbieders, en in een enquête onder
gemeenten, onderzocht hoe lang het gemeenten gemiddeld kost om tot effectief jeugdbeleid
te komen. Daarnaast hebben we de transitiekosten bepaald op basis van het onderzoek
Zorgkeuzes in Kaart. Beide analyses beschrijven we hieronder, te beginnen met de
transitieduur.


Uitkomsten transitieduur

De meeste gemeenten hebben er al één of meer grote beleidsveranderingen opzitten, en
het overgrote deel verwacht nog grote beleidsveranderingen te maken.
Om te komen tot effectief beleid maken gemeenten grote en kleinere aanpassingen in hun
beleid. Gemeenten doorlopen hiervoor doorgaans een lerende cyclus, waarbij ze een
aanpassing vormgeven, uitvoeren, de effectiviteit ervan monitoren en vervolgens evalueren
of het beleid tot het gewenste effect geleid heeft (de Plan-Do-Act-Check-cyclus). Doorgaans
implementeren gemeenten een grote beleidsverandering (bijv. het implementeren van een
nieuw bekostigingsmodel, of een volledig andere inrichting van de gemeentelijke toegang tot
de jeugdhulp), en maken hier vervolgens kleine/middelgrote aanpassingen (bijv. het
toevoegen van expertise aan de lokale teams, extra functies toebedelen aan de lokale teams,
het ontwikkelen van een nieuwe preventieve voorziening, kleine wijzigingen in de
aanbestedingsprocedure, verplaatsen inkoop van bepaalde zorgvormen van de gemeente
naar de regio). Wanneer het ook met de aanpassingen niet mogelijk blijkt om de gewenste
beleidsdoelstellingen te bereiken, komt een gemeente tot het besluit om weer een grote
beleidsverandering vorm te geven.

In de landelijke enquête hebben we gemeenten gevraagd aan te geven of ze sinds 2015 een
grote beleidsverandering hebben doorgevoerd, én of ze voor de komende jaren nog grote
beleidsveranderingen op de planning hebben staan. Zo’n 60% van de gemeenten 145 die deze
vraag beantwoord hebben gaf aan sinds 2015 één of meer grote beleidsverandering(en) te
hebben doorgevoerd. Hierbij gaven ze aan gemiddeld 3 tot 4 (gemiddeld 3,8) aanpassingen te
doen. Zo’n 80% vulde in de komende 5 jaar nog een aanpassing op de planning te hebben
staan. Hiervoor gaven ze als redenen dat het huidige beleid onvoldoende tot de gewenste
effecten van de transformatie leidt (namelijk: een beweging naar meer jeugdigen in lichte en
minder jeugdigen in zware zorg) en/of dat het huidige beleid tot ongewenste effecten leidt,
zoals geen grip op aanbieders of kosten. Het beeld dat de transitie nog niet leidt tot het beter
bereiken van kwetsbare doelgroepen, wordt in landelijke cijfers bevestigd door het feit dat
achterstandsgroepen niet meer gebruik maken van jeugdhulp (zie hoofdstuk 3 Ontwikkeling
van kosten, budget en volume), terwijl dat wel een van de beleidsdoelstellingen was.

Naast de landelijke enquête hebben we gemeenten in de diepteonderzoeken gevraagd
hoeveel grote beleidsveranderingen gemeenten waarschijnlijk nodig hebben om de
transformatie goed vorm te geven. Hun antwoorden wisselden tussen de 1 en de 3 (inclusief
geplande grote beleidsveranderingen).

Het kost zo’n 5-9 jaar voordat duidelijk is of een grote beleidsverandering het gewenste
effect heeft.
Uit de uitkomsten van de enquête blijkt dat gemeenten gemiddeld 3,5 jaar nodig hebben voor
het plannen, ontwikkelen en in uitvoering brengen van een grote beleidsverandering 3,5 jaar
(de Plan en Do). Gemeenten zien meestal de eerste effecten van hun beleid na ongeveer 1,7
jaar (de Check), alhoewel dit ook sterk afhangt van de beleidsverandering. In de praktijk
betekent dit dat een PDCA-cyclus voor een grote verandering minimaal zo’n 5 jaar duurt.




GV572                                                                                              127
</pre>

====================================================================== Einde pagina 127 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 128 ======================================================================

<pre> Voor de kleinere beleidswijzigingen duur het plannen, ontwikkelen en in uitvoering brengen
korter, namelijk doorgaans 1,25 jaar. Ervan uitgaande dat deze aanpassingen nodig zijn om
het gewenste effect te bereiken zou een grote beleidswijziging met 3 aanpassingen wel zo’n 9
jaar kunnen duren. In de praktijk worden echter aanpassingen (en zelfs aanpassingen en
grote beleidsveranderingen) vaak ook parallel aan elkaar gemaakt (zie ook figuur 34 in het
analysekader). Realistischer is daarom om te zeggen dat het 5-9 jaar kan duren tot duidelijk is
of een doorgevoerde grote beleidsverandering de gewenste effecten behaalt, afhankelijk van
de specifieke situatie.

De transitieduur wordt op basis van deze informatie geschat op minimaal 7 tot 14 jaar.
In de enquête gaf 60% van de gemeenten aan de afgelopen 5 jaar een grote
beleidsverandering te hebben doorgemaakt. Bovendien gaf 80% van de gemeenten aan de
komende jaren nog een grote verandering te verwachten. Dit betekent dat gemeenten
minimaal 1-2 grote beleidsveranderingen nodig hebben om tot adequaat jeugdbeleid te
komen (mogelijk meer, dat is op dit moment in de transformatie nog niet te voorzien).

Als we ervan uitgaan dat een gemeente gemiddeld 1,5 grote beleidsverandering nodig heeft,
en dat het voor een grote beleidsverandering 5-9 jaar duurt voordat duidelijk is of de
gewenste effecten behaald worden, dan kost het gemeenten 7,5-13,5 jaar om tot adequaat
beleid te komen. Mogelijk is deze range een onderschatting, aangezien we op dit moment in
de transformatie niet goed kunnen inschatten hoeveel cycli gemeenten nodig gaan hebben
om de transformatie goed vorm te geven. Tegelijkertijd is het ook mogelijk dat gemeenten
van elkaar leren, waardoor de transitie in de toekomst sneller gaat. Daarom lijkt het midden
van de bandbreedte (10,5 jaar) op dit moment de meest realistische inschatting. Aangezien
gemeenten al voor 2015 zijn begonnen met de transitie en het formuleren van beleid, rekenen
we met 10 jaar vanaf 2015.


Uitkomsten transitiekosten

De transitiekosten voor de decentralisatie bedragen 1,5% van het totale jaarlijkse
budget
Aan iedere transitie zijn kosten verbonden. Bij deze decentralisatie zijn dat bijvoorbeeld het
ontwikkelen van nieuw beleid, infrastructuur, productiviteitsverlies etc. De hogere
uitvoeringskosten worden ingeschat aan de hand van een vastgesteld kengetal voor
transitiekosten voor de volledige periode van de transitie.

Het CPB heeft in 2015 en 2020 een inschatting gemaakt van de budgettaire effecten van
verschillende transities in de zorg en Wmo. Deze macrobenadering komt met een kengetal
van 1,5 % voor de jaren die de transitie duurt, wat afhankelijk is van de omvang van de
transformatie. We hebben het onderzoek Zorgkeuzes in Kaart geanalyseerd om het vaste
percentage voor transitiekosten te duiden in relatie tot de transitie in het jeugdstelsel. Op
basis daarvan is geconcludeerd dat dit percentage ook gebruikt kan worden als inschatting
voor de transitiekosten van de Jeugdwet. In dit onderzoek houden we daarom rekening met
transitiekosten van 1,5% van 3.757 miljoen euro (het budget in 2015) dus 56 miljoen euro per
jaar, gebaseerd op een transitieduur van tien jaar, gerekend vanaf de decentralisatie.

Geleden verliezen van aanbieders vallen buiten dit percentage. De winsten/verliezen van
aanbieders zijn ook buiten de scope van dit onderzoek, omdat het effect van deze
winsten/verliezen op de kosten van gemeenten maar beperkt is en daarmee zeer slecht in
beeld te brengen is. De veranderingen op het gebied van huisvestiging door de
ambulantisering spelen een grotere rol bij deze transitie dan bij de transities die in het




GV572                                                                                             128
</pre>

====================================================================== Einde pagina 128 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 129 ======================================================================

<pre>onderzoek Zorgkeuzes in Kaart zijn geanalyseerd, en waar de 1,5 % op gebaseerd is.
Tegelijkertijd is hiervan nog niet duidelijk hoe dit zich gaat ontwikkelen en hangen de
financiële consequenties onder andere samen met de ontwikkelingen in de vastgoedmarkt.




GV572                                                                                     129
</pre>

====================================================================== Einde pagina 129 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 130 ======================================================================

<pre>E Resultaten per maatregel




  Deze bijlage bevat de kwantitatieve en kwalitatieve uitkomsten van de maatregelen uit
  het onderzoek
  In deze bijlage worden per maatregel de volgende elementen besproken:
   - Beschrijving van de maatregel. Per maatregel zal er allereerst een beknopte
      beschrijving van de maatregel worden toegevoegd.
   - Beleidstheorie van de maatregel. Op basis van effectenarena’s en literatuuronderzoek
      blijkt dat een maatregel vaak op verschillende manieren invloed kan hebben op de
      kosten onder de Jeugdwet. Onder dit kopje worden deze verschillende manieren waarop
      een maatregel mogelijk kostenverlagend werkt kort beschreven. Dit noemen we de
      beleidstheorie per maatregel. Dit wordt schematisch weergegeven in de bijgevoegde
      doelenboom.
   - Verwachte omvang van de besparing. Per effect is opgenomen hoe het effect berekend
      wordt, en op basis van welke bronnen we tot een inschatting komen voor kengetallen en
      een bandbreedte hierin. Op basis van de genoemde inschattingen en de kengetallen is de
      berekening per effect gemaakt. Enkele noties voorafgaand aan de berekeningen delen we
      in de paragraaf hieronder.
   - Kwalitatieve effecten. In het diepteonderzoek, de werksessies en effectenarena’s die er
      in de afgelopen maanden zijn georganiseerd, zijn kwalitatieve effecten van maatregelen
      opgehaald. Ook is op basis van literatuur verder in beeld gebracht wat kwalitatieve
      effecten van bepaalde maatregelen zijn. We vatten hier samen wat de kwalitatieve
      effecten zijn per maatregel. Het wisselt of deze kwalitatieve effecten al werkelijk in de
      praktijk voorkomen, of verwacht worden. We hebben niet getoetst of alle kwalitatieve
      effecten ook overal daadwerkelijk voorkomen.
   - Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel. Om de beoogde financiële
      resultaten te behalen, moet er vaak aan een aantal randvoorwaarden voldaan worden.
      Na het bespreken van de kwalitatieve effecten zal er een overzicht worden gegeven van
      deze randvoorwaarden. Bij het analyseren van de effecten van de betreffende maatregel
      is ervan uitgegaan dat aan deze randvoorwaarden voldaan is. Als aan deze
      randvoorwaarden niet voldaan wordt, zullen de omschreven effecten zich mogelijk niet of
      niet volledig voordoen.
   - Risico’s van de maatregel. Als laatste zal er een overzicht van de risico’s van de
      maatregel worden gepresenteerd. Het kan hier gaan om financiële risico’s, maar ook
      andere significante risico’s, bijvoorbeeld op het gebied van doeltreffendheid of kwaliteit
      van de jeugdhulp, zullen worden benoemd.

  Enkele noties vooraf over de kwantificering van de effecten van de maatregelen
  Om te komen tot de verwachte omvang van de besparing per maatregel zijn de resultaten van
  het diepteonderzoek en de enquête onder aanbieders en gemeenten gecombineerd met
  andere bronnen om tot een inschatting van de verschillende effecten te komen. Ook is op
  basis hiervan de onzekerheid op deze uitkomsten bepaald.




  GV572                                                                                            130
</pre>

====================================================================== Einde pagina 130 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 131 ======================================================================

<pre>In deze bijlage is per effect opgenomen hoe het effect berekend wordt, en op basis van welke
bronnen we tot een inschatting komen voor kengetallen en een bandbreedte hierin. Op basis
van de genoemde inschattingen en de kengetallen is de berekening per effect gemaakt. Uit
het oogpunt van leesbaarheid hebben we de berekeningen niet expliciet opgenomen.

Voorbeeld
Op basis van het onderzoek schatten we in dat een effect betekent dat voor 40% van de
jeugdigen die anders een jeugdhulptraject zouden hebben gekregen, dit traject niet meer
nodig is. Dit traject had anders naar verwachting 2.000 euro gekost. We weten dat er in 2019
442.942 jeugdigen in jeugdhulp zaten. We berekenen het effect door 40% van 442.942 te
nemen, en dat te vermenigvuldigen met 2.000 euro.
In de tekst lichten we toe hoe we tot de inschattingen van 40% en 2.000 euro zijn gekomen;
het aantal jeugdigen in jeugdhulp is te vinden in de kengetallen hieronder. De berekening
nemen we niet op.
Dit is uiteraard een versimpeld voorbeeld; in de meeste berekeningen houden we ook
rekening met de onzekerheidsmarge. Die berekeningen zijn toegelicht in het eerdere memo
over omgang met onzekerheden.

Voor een aantal maatregelen bleek het kwantificeren van effecten van de maatregelen niet
goed mogelijk. In de literatuur is er maar van een beperkt aantal effecten iets bekend, en ook
gemeenten hebben de effecten van de beleidskeuzes die zij hebben gemaakt niet altijd
onderzocht of gemonitord. Waar mogelijk hebben we deze lacunes opgevangen door
bijvoorbeeld extra werksessies om tot expertinschattingen te komen. Wanneer we op basis
van de onderzoeksmethoden niet tot een voldoende betrouwbaar beeld konden komen,
hebben we dat aangegeven.

We bespreken ook per maatregel de verwachte termijn waarop de eventuele besparing van
een maatregel zich zal voortdoen. Hierin maken we onderscheid in drie categorieën: kort is
een termijn van minder dan één jaar, middellang betekent een termijn van één tot drie jaar,
en lang betekent een termijn van drie jaar of langer.

In de bijlage wordt een aantal algemene kengetallen gehanteerd
Een aantal kengetallen wordt in verschillende maatregelen gebruikt. Dit zijn algemene
kengetallen. Met een deel van deze gegevens zijn geen inschattingen gemoeid, dus wordt er
geen bandbreedte voor gehanteerd. Voor de leesbaarheid van deze bijlage hebben we deze in
onderstaande tabel samengevat.


Kengetal                        Uitkomst     Bron

Totaal aantal jeugdigen (<18    3.357.755    CBS StatLine
jaar) 2019

Totaal aantal jeugdigen (<18    442.942      CBS microdata volumeontwikkeling
jaar) in jeugdhulp 2019




GV572                                                                                            131
</pre>

====================================================================== Einde pagina 131 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 132 ======================================================================

<pre>Percentage verwijzingen door 38,7 %                       CBS StatLine
huisarts in 2019, op basis van
gestarte trajecten91

Percentage verwijzingen door 32,1 %                       CBS StatLine
sociaal lokale teams in 2019,
op basis van gestarte
trajecten

Ook omtrent het voorliggend veld zijn er aandachtspunten vooraf
In een aantal maatregelen speelt het voorliggend veld een rol. De dynamiek van het
voorliggend veld is anders dan die van de meeste andere effecten. Dit wordt veroorzaakt door
twee aspecten:
 - Uit het diepteonderzoek blijkt dat het voorliggend veld vooral aanbodgestuurd is. Als er
    te weinig aanbod is, levert dit knelpunten op in de keten. Daarom investeren gemeenten
    wel in het voorliggend veld, maar er is geen directe relatie tussen de vraag en het aanbod.
    Een oorzakelijk verband tussen een maatregel en kosten voor het voorliggend veld is dan
    ook niet te geven.
 - Het tweede aspect dat het lastig maakt om benodigde investeringen in het voorliggend
    veld te kwantificeren, is dat ze breder zijn dan het sociaal domein. Voorzieningen als
    jongerenwerkers en een lokaal team zijn nog relatief gemakkelijk aan het sociaal domein
    te verbinden, maar gemeenten investeren ook in sportverenigingen, culturele activiteiten
    of bibliotheken. Voor dit soort activiteiten ligt het niet voor de hand om ze mee te rekenen
    met het jeugdbudget, maar voldoende aanwezigheid hiervan is net zo van belang als
    jongerenwerkers of een lokaal team. De afbakening van het relevante voorliggend veld is
    daarmee niet duidelijk.

Kortom: als er geen voorliggend veld zou zijn, dan zou dat waarschijnlijk wel effect hebben op
de jeugd. Aan de andere kant is het voorliggend veld zo breed, dat het niet mogelijk is om dit
goed af te bakenen. Ook door het aanbodgedreven karakter is dit niet goed te kwantificeren.

De stuurgroep heeft daarom besloten dat extra investeringen in het voorliggend veld niet
gekwantificeerd worden in de rapportage. Daarbij willen we benadrukken dat dat niet
betekent dat er niet in geïnvesteerd hoeft te worden. Het is van groot belang dat het
voorliggend veld op orde is. Dit geldt echter niet alleen voor de kosten voor jeugdhulp, maar
ook voor andere domeinen. In de praktijk betekent dat dat we in deze rapportage uitgaan van
de aanwezigheid van een goed functionerend voorliggend veld, dat eventuele extra vragen
naar aanleiding van maatregelen op kan vangen. Daarom rekenen we geen extra kosten voor
het voorliggend veld naar aanleiding van maatregelen.




91
  Bij het bepalen van het aantal verwijzingen door een bepaalde categorie hebben we het
aantal verwijzingen in de categorie ‘verwijzer onbekend’ naar rato toegerekend aan de
verschillende categorieën verwijzers.




GV572                                                                                              132
</pre>

====================================================================== Einde pagina 132 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 133 ======================================================================

<pre>Maatregel 1 Een POH-jeugd bij huisartsenpraktijken

Beschrijving van de maatregel
Een Praktijk Ondersteuner Huisartsenzorg voor de jeugd (POH-jeugd) werkt op de locatie van
een huisarts en kan laagdrempelig jongeren met lichte problemen zelf behandelen. Het gaat
daarbij om jongeren die zich bij de huisarts melden met psychosociale problemen.

Er zijn verschillende varianten mogelijk voor de verdeling van verantwoordelijkheid tussen
huisarts en POH-jeugd en de financiering. Zo kan de verantwoordelijkheid voor de zorg die de
POH-jeugd levert onder de huisarts vallen of onder de gemeente. In het eerste geval levert de
POH-jeugd huisartsenzorg. Deze constructie is vergelijkbaar met een POH-GGZ, hoewel de
POH-jeugd zich specifiek op jeugdigen richt. Een andere optie is dat de POH-jeugd betaald
wordt door de gemeente voor het werk in (een) huisartspraktijk(en). 92 Een gedeelde
financiering is ook mogelijk.

We hebben wisselende verhalen gehoord over welke inrichtingsvorm de voorkeur heeft, zowel
bij gemeenten als onder huisartsen. Voor het beschrijven en berekenen van het effect van de
maatregel gaan we er vanuit dat de POH-jeugd gefinancierd wordt door de gemeente93 en
onder de verantwoordelijkheid van de gemeente valt.

Daarnaast werken sommige huisartsenpraktijken met een POH-GGZ die ook gesprekken met
jeugdigen met psychische problemen kan voeren voor vraagverheldering. Dit kan overlappen
met de werkzaamheden van de POH-jeugd. In de praktijk betalen sommige zorgverzekeraars
meerdere gesprekken, waarmee de grens met lichte behandeling een grijs gebied wordt.
Omdat niet duidelijk is hoeveel jeugdigen in de praktijk gezien worden door een POH-GGZ en
de invloed op het effect van de maatregel gering is uitgaande van vraagverheldering (en geen
behandeling) hebben we hier in het onderzoek niet voor gecorrigeerd.

Beleidstheorie van de maatregel
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- Er zijn uiteraard kosten omdat de POH-jeugd betaald moet worden.
- De maatregel kan leiden tot minder verwijzingen door huisartsen doordat de POH-jeugd
    een deel van de problematiek zelf oplost.
- Een POH-jeugd biedt mogelijk een laagdrempeligere vorm van zorg voor jeugdigen en
    ouders. Dit kan leiden tot een toename van signalering van zorgbehoefte, mogelijk zowel
    in de vorm van vroegsignalering als oversignalering. Vroegsignalering kan leiden tot een
    afname in lange en dure trajecten en tot meer gebruik van lichte jeugdhulp en sociale
    basisvoorzieningen, omdat escalaties worden voorkomen vanwege minder wachttijd.
    Oversignalering zal hier voornamelijk resulteren in meer jeugdigen die door de POH-
    Jeugd gezien worden; het financiële effect is dus onderdeel van de kosten POH-jeugd.
- Door de specifieke expertise en kennis van de sociale kaart en contractering in de
    gemeente is de POH-jeugd beter in staat om jeugdigen direct naar de juiste plek door te
    verwijzen (naar specialistische aanbieders of juist naar een sociale basisvoorziening).


92
  Deze manier van inrichting wordt soms ook anders genoemd dan ‘POH-jeugd’ omdat de
geleverde zorg niet onder de verantwoordelijkheid van de huisarts valt. Gehanteerde
termen zijn bijvoorbeeld ‘jeugdconsulent' of ‘ondersteuner jeugd’. Omdat we echter
hebben gemerkt dat de term ‘POH-jeugd’ de herkenbare term is, hebben we die
aangehouden.
93
  Er zijn ook POH’s-jeugd die vanuit de Zvw worden gefinancierd, maar hier heeft de
gemeente niet altijd invloed op.




GV572                                                                                           133
</pre>

====================================================================== Einde pagina 133 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 134 ======================================================================

<pre>Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.

                                    Deel lichte
                                    jeugdhulp                    Minder verwijzingen          1. Afname lichte
                                overgenomen door                   vanuit huisarts                jeugdhulp
                                    POH-jeugd

                                                                                           2. Afname lange, dure
                                                                                                  trajecten
                                Vroegsignalering en
                                                                  Minder escalaties
                                 minder wachttijd
                                                                                             3. Toename lichte
                                                                                            jeugdhulp / sociale
                                                                                            basisvoorzieningen

 Invoering POH-
     jeugd
                                                                                           4. Afname lange, dure
                                                                                                  trajecten

                                Betere verwijzingen                Passendere hulp
                                                                                           5. Toename lichte(re)
                                                                                            jeugdhulp / sociale
                                                                                            basisvoorzieningen


                                                                                            6. Kosten POH-jeugd
                                                                                           (beschikbaarheid incl.
                                                                                                behandeling)




Verwachte omvang van de besparing
Voor effect 1 de afname van lichte jeugdhulp wordt gerekend met de volgende kengetallen.
 - Uit uitgebreid onderzoek naar POH’s-jeugd94 blijkt dat iets meer dan 40% van de kinderen
   die door de POH-jeugd gezien wordt niet doorverwezen wordt naar specialistische
   jeugdhulp. Diverse gemeentelijke onderzoeken en de enquête suggereren dat dit
   percentage iets hoger ligt.95 Daarom hanteren we een bandbreedte van 40 – 50%.
 - De variatie in inschattingen lijkt sterk samen te hangen met de populatie van de POH-
   jeugd: sommige huisartsen sturen alle kinderen naar de POH-jeugd die zij zelf
   doorverwezen zouden hebben (dit was het geval in het bovengenoemde onderzoek),
   andere maken hier een selectie in, en weer andere sturen juist meer jeugdigen door. De
   bandbreedte van 40 – 50% geldt voor het geval dat de huisarts die jeugdigen doorverwijst
   naar de POH-jeugd die anders naar specialistische jeugdhulp verwezen waren.
 - Voor de gemiddelde prijs van een voorkomen traject worden in veel onderzoeken
   aannames gedaan die uitkomen rond de € 2800 - € 3000. In het enige onderzoek waar de
   bespaarde trajectprijs wel onderzocht is, komt deze echter uit op € 2326, een prijs die ook




94
  Jeugdhulp bij de huisarts – Onderzoek naar inzet en effect van de Praktijkondersteuner
Jeugd, Accare, Molendrift en Karakter, i.s.m. Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie,
2019.
95
  Er waren ook gemeenten die een lager percentage aangaven. De meeste hiervan zaten
echter in de opstartfase, of gaven aan onvoldoende capaciteit ingezet te hebben.




GV572                                                                                                               134
</pre>

====================================================================== Einde pagina 134 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 135 ======================================================================

<pre>     door andere gemeenten herkend werd. We rekenen daarom met een bandbreedte van €
     2100 - € 2500.

Wat betreft vroegsignalering (effecten 2 en 3) blijkt uit het diepteonderzoek en aanvullende
interviews dat huisartsen verschillend omgaan met doorverwijzingen naar jeugdhulp.
 - Er zijn huisartsen die zelf gesprekken voeren om problematiek te normaliseren. Bij twijfel
    verwijzen huisartsen over het algemeen echter door naar jeugdhulp. Daarmee zijn de
    effecten van vroegsignalering op escalatie verwaarloosbaar.
 - POH’s verwijzen vaker door naar het voorliggend veld. Zoals eerder opgemerkt kunnen de
    kosten hiervan niet gekwantificeerd worden.

Door GGZ-instellingen wordt aangegeven dat de verwijzingen van POH’s-jeugd (effect 4 en 5)
duidelijk passender zijn dan die van huisartsen:
 - In interviews uit het diepteonderzoek werd door enkele professionals genoemd dat
    huisartsen gemiddeld in ongeveer 50% van de gevallen passend verwijzen, terwijl een
    goede POH-jeugd dat altijd doet. In de uitvraag gaven aanbieders aan dat het percentage
    van de gevallen waarin de huisarts niet passend verwijst duidelijk lager ligt. Dit werd
    zowel door zeer grote als door zeer kleine aanbieders genoemd, en de onderbouwing
    gold duidelijk voor de gehele organisatie. Daarom hanteren we een bandbreedte van 10-
    20%. Vrijwel alle aanbieders geven aan dat de POH-jeugd in alle gevallen passend
    verwijst.
 - Een niet-passende verwijzing kan betekenen dat de verkeerde aanbieder is gekozen,
    maar ook dat alleen naar GGZ is verwezen, terwijl parallel opvoedondersteuning ingezet
    zou moeten worden.
 - Aanbieders geven hier aan zelf een check op te doen en jeugdigen zo nodig door te
    verwijzen naar een andere aanbieder. Dit leidt dus slechts beperkt tot het inzetten van
    niet-passende trajecten. Een aanbieder is wel 1 à 2 uur per kind bezig om te constateren
    dat de verwijzing niet passend is, in conclaaf te gaan met de verwijzer, en het kind door te
    geleiden naar een passender plaats of parallel traject. Uit het diepteonderzoek blijkt dit
    ongeveer € 300 te kosten. Er zijn ook gevallen waar extra diagnostiek nodig is voordat de
    aanbieder het meest passende traject kan bepalen. Deze situaties brengen significant
    hogere kosten met zich mee. Uit de uitvraag blijkt dat een niet-passende verwijzing dan
    gemiddeld leidt tot een kostenpost van € 800 – € 1200. Echter ligt het niet in de lijn der
    verwachting dat de cliënten waarvoor een uitgebreid diagnostisch onderzoek nodig is
    door een POH wél direct goed zouden worden verwezen. Het is waarschijnlijker dat de
    diagnostiek voor deze cliënten hoe dan ook nodig is. Daarom nemen we deze laatste
    kosten niet mee, maar stellen de kosten voor een niet-passende verwijzing op € 250 – €
    350.

Voor de kosten van een POH-jeugd wordt uitgegaan van hoogopgeleide professionals met
voldoende opleidingsmogelijkheden, inclusief overheadkosten. Wel gaan we ervan uit dat de
huisarts de kosten voor de ruimte betaalt.
 - Op grond van de diepteonderzoeken en de enquête lopen de kosten voor één fte in dat
    geval uiteen van € 100.000 – € 110.000.
 - Daarnaast blijkt uit diepteonderzoek en literatuurstudie96 dat ongeveer 0,8 fte POH-jeugd
    per 10.000 kinderen nodig is. Uit de enquête blijkt dat hoger te liggen, dus hanteren we

96
  Jeugdhulp bij de huisarts – Onderzoek naar inzet en effect van de Praktijkondersteuner
Jeugd”, Accare, Molendrift en Karakter, i.s.m. Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie,
2019; Pilot Huisartsen & Jeugdzorg Hengelo, Kennispunt Twente, 2016, via Twentse
Huisartsen Onderneming Oost Nederland.




GV572                                                                                              135
</pre>

====================================================================== Einde pagina 135 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 136 ======================================================================

<pre>    een bandbreedte van 1,0 – 1,2 fte POH-jeugd per 10.000 jeugdigen. Dat betekent dus dat
    er landelijk 336 – 403 fte aan POH-jeugd nodig is.

Voor een vertaling van landelijke cijfers zien we op basis van de enquêtes van dit onderzoek
dat zo’n 67% van de jeugdigen in een gemeente woont waarin al met een POH-jeugd wordt
gewerkt. In die gemeenten is gemiddeld 0,94 fte POH-jeugd werkzaam. Door dit te
extrapoleren is er landelijk naar verwachting al zo’n 192 – 230 fte aan POH-jeugd werkzaam.

Om te bepalen hoeveel jeugdigen nog bereikt kunnen worden door een POH, is het van
belang te weten hoeveel jeugdigen momenteel al worden bereikt. Hiervoor kijken we naar de
hoeveelheid ingezette fte POH-jeugd door de gemeenten in de uitvraag. Dit vergelijken we
met de benodigde 1,0 – 1,2 fte die ook uit de uitvraag volgde. De verhouding tussen de twee is
het percentage jeugdigen dat in potentie al bereikt kan worden door POH’s-Jeugd in die
gemeente. Als gemeenten momenteel méér dan 1,2 fte inzetten, dan kan 100% van de
jeugdigen bereikt worden. Uit deze berekening volgt dat 52,5% van de jongeren in potentie al
kan worden bereikt door een POH-jeugd. Landelijk gaat het om ongeveer 1,76 miljoen
jeugdigen die in potentie al door een POH-jeugd bereikt kunnen worden.


Effect                                          Financieel effect

1. Afname lichte jeugdhulp                      72 tot 96 miljoen euro

2. Afname lange, dure trajecten                 -

3. Toename lichte jeugdhulp/sociale             -
basisvoorzieningen

4. Afname lange, dure trajecten                 5 tot 11 miljoen euro

5. Toename lichte(re) jeugdhulp / sociale       -
basisvoorzieningen

6. Kosten POH-jeugd (beschikbaarheid incl.      -21 tot -13 miljoen euro
behandeling)

Totaal                                          62 tot 88 miljoen euro


Incidentele kosten                              Laag

Termijn van besparing                           Middellange termijn, afhankelijk van
                                                medewerking huisartsen

Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Betere ervaring voor jeugdige en ouders. Om meerdere redenen is de verwachting dat
   de jeugdige en diens ouders een prettigere ervaring hebben met een POH-jeugd. Ten
   eerste omdat de POH-jeugd meer tijd heeft voor een consult dan een huisarts. Daarnaast
   kan zorg vaker nabij plaatsvinden, omdat (een eerste deel van) de hulp door een POH-
   jeugd wordt overgenomen en de jeugdige in de lokale de huisartspraktijk geholpen kan
   worden, in plaats van dat de jeugdige direct doorgestuurd wordt naar jeugdhulp die niet
   altijd in de woonplaats van de jeugdige aanboden wordt. Als laatste wordt problematiek




GV572                                                                                            136
</pre>

====================================================================== Einde pagina 136 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 137 ======================================================================

<pre>     eerder of passender aangepakt zal worden of zelfs voorkomen kan worden, waardoor er
     persoonlijk leed voorkomen wordt. Dit zal ten goede komen aan het welzijn van de
     jeugdige. Meerdere onderzoeken bevestigen dat jeugdigen en ouders een prettigere
     ervaring hebben.97
 -   Normalisering. Een POH-jeugd heeft de mogelijkheid om langer dan een huisarts in
     gesprek te gaan met ouders en jeugdigen over dat sommige problemen bij bepaalde fases
     en/of het leven horen, en problematiek rondom opvoeden en opgroeien daar niet van
     uitgesloten zijn.
 -   Minder wachttijden. Deze maatregel leidt naar verwachting tot minder wachttijden,
     omdat jeugdigen beter verwezen worden en daardoor direct op de juiste wachtlijst
     terecht komen. Ook kan de POH-jeugd lichte ondersteuning bieden gedurende de tijd dat
     de jeugdige op de wachtlijst staat. Waar lichte ondersteuning door de POH-jeugd
     afdoende is, kan wachttijd zelfs grotendeels vermeden worden.
 -   Betere samenwerking in de keten. Het aanstellen van een POH-jeugd kan ervoor zorgen
     dat er een betere samenwerking tussen partijen ontstaat. Een POH-jeugd is een actievere
     schakel in de keten, en staat nauwer in contact met de jeugdigen in de wijk en de
     jeugdhulp- en zorgaanbieders dan een huisarts. Dit kan het werkplezier van
     jeugdhulpprofessionals verbeteren.
 -   Lagere werkdruk bij huisartsen. Deze maatregel zorgt ervoor dat de huisarts in de
     mogelijkheid is om jeugdigen met jeugdhulpproblematieken door te sturen naar een
     POH-jeugd. Dit kost minder tijd dan het zelf doorgronden van de problematiek en het
     kiezen van de aanbieder waarnaar een jeugdige doorverwezen wordt. Hierdoor kan er een
     lagere werkdruk bij huisartsen ontstaan.

Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Huisartsen moeten voldoende enthousiast zijn over een POH-jeugd. Huisartsen zijn
    onafhankelijk van de gemeente en hebben het recht om een POH-jeugd te weigeren of er
    minder gebruik van te maken dan wenselijk. De medewerking van de huisartsen is een
    harde randvoorwaarde voor deze maatregel.
 - Afbakening taken POH-jeugd. Een heldere doel- en taakomschrijving en afbakening van
    taken van een POH-jeugd is ook van belang om verwarring over functies en verschillen
    tussen aanbod vanuit praktijken te voorkomen. Op deze manier kan er een betere match
    ontstaan tussen de functie en de personen die voor de functie geworven worden.
 - Expertise en competenties. Een POH-jeugd moet in staat zijn om een goede inschatting
    te maken van de noodzakelijkheid om een jeugdige door te verwijzen naar
    jeugdhulpaanbieders, in plaats van het zelf hulp verlenen. Dat vraagt een hoog
    kennisniveau van verschillende soorten problematiek. Daarnaast is het van belang dat de
    POH-jeugd beschikt over competenties op het gebied van gespreksvoering en
    normaliseren.
 - Goede kennis van de sociale kaart. De POH-Jeugd moet de sociale kaart zeer goed
    kennen: alleen dan kan er passend verwezen worden. Randvoorwaarde is dat hierin
    wordt geïnvesteerd.




97
  Zie bijvoorbeeld de voortgangsrapportage van de pilot Huisartsen & Jeugdzorg van de
gemeente Hengelo en het onderzoeksrapport “Jeugdhulp bij de huisarts” van Accare,
Molendrift en Karakter (2019).




GV572                                                                                          137
</pre>

====================================================================== Einde pagina 137 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 138 ======================================================================

<pre> -   Voldoende capaciteit aan POH-jeugd. Om de effecten te behalen, is het van belang dat
     een POH-jeugd voldoende uren heeft zodat er voldoende kinderen geholpen kunnen
     worden zonder dat er geen wachttijd ontstaat voor de POH-jeugd.
 -   Behouden verwijsrecht. In het onderzoek is benoemd dat het behoud van rechtstreeks
     verwijsrecht door een huisarts behouden moet worden. Indien dit niet gebeurt, zal er een
     extra schakel in de keten worden ingebouwd, die het systeem complexer maakt. Dit is
     geborgd in de huidige wetgeving.
 -   Huisvesting voor de POH-jeugd. Veel huisartsen hebben geen fysieke ruimte voor een
     ondersteuner, terwijl het juist van belang zal zijn om de werkzaamheden van een POH-
     jeugd het in de vertrouwde omgeving van de huisarts aan te bieden. Randvoorwaarde is
     dat er wordt gezorgd dat de POH-jeugd een geschikte ruimte heeft om de
     werkzaamheden uit te voeren en contact te hebben met de huisarts.
 -   Goede informatie-uitwisseling. (Voor)kennis over eerdere en lopende ondersteuning
     (o.a. met lokaal team en gemeente) is een voorwaarde voor goede triage en
     doorverwijzing. Omdat een POH-jeugd een actieve schakel wordt tussen de huisarts, de
     sociale basisvoorzieningen en het lokaal team is goede informatie-uitwisseling van
     belang. Een passende infrastructuur kan dit faciliteren.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:
 - Onduidelijke afbakening verantwoordelijkheden huisarts. Een huisarts is niet
    verantwoordelijk voor het verlenen van jeugdhulp. Met de komst van de POH-jeugd wordt
    er lichte jeugdhulp verleend op de huisartsenpraktijk. Risico is dat huisartsen zich
    verantwoordelijk gaan voelen – of van buitenaf verantwoordelijk worden geacht – voor de
    taken van een POH-jeugd, terwijl dit geen verantwoordelijkheid is van een huisarts.



Maatregel 2 Het versterken van de kwaliteit van de toegang door de inzet van
professionals met een SKJ-registratie en/of professionals die specifiek zijn opgeleid
voor de toegang

Beschrijving van de maatregel
Om tijdig passende hulp in te zetten is de kwaliteit van de toegang van groot belang.
Gemeenten kunnen de kwaliteit van de toegang verbeteren door lokale teams samen te
stellen met hoogopgeleide professionals. Daarbij gaat het om professionals met een SKJ-
registratie of gelijkwaardig, en/of professionals die specifiek zijn opgeleid voor de toegang
(overal waar we spreken van SKJ-registratie bedoelen we SKJ-registratie of gelijkwaardig,
zoals een BIG-registratie).

In dit onderzoek gaan we ervanuit dat het hele lokale team bestaat uit professionals die zowel
voldoende opleiding hebben gehad om complexe problematiek te kunnen herkennen, als
voldoende training om in staat te zijn tot normaliseren en het voeren van het juiste gesprek
wanneer een voorziening niet toegekend wordt. 98 Secundair hieraan zou er binnen een lokale
team academische expertise (gedragswetenschapper/orthopedagoog/psycholoog)
beschikbaar moeten zijn op basis van consultatie, maar nauw betrokken en als vast
onderdeel van het team. Hiermee kan worden gestimuleerd dat er onderzoeksmatig wordt


98
  Kennis van de sociale kaart en gecontracteerde aanbieders wordt verondersteld reeds
aanwezig te zijn in de lokale teams en is daarom niet expliciet benoemd.




GV572                                                                                            138
</pre>

====================================================================== Einde pagina 138 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 139 ======================================================================

<pre>gekeken naar de werkwijze en deze regelmatig wordt geëvalueerd. Dit leidt tot brede
professionalisering van het lokaal team.


Beleidstheorie van de maatregel
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- Door het toevoegen van expertise aan de toegang zijn professionals beter in staat om in te
    schatten wat nodig is. Dit leidt enerzijds tot waar mogelijk substitutie van zware trajecten
    door lichte trajecten en anderzijds tot het inzetten van zwaardere hulp zonder eerst
    lichtere trajecten aan te bieden (matched care).
- Als de professionals in de toegang beter zijn opgeleid tot normaliseren, zorgt dit ervoor
    dat zij in gesprek met jeugdige en gezin beter in staat zijn om de hulp en ondersteuning zo
    te organiseren dat dit de zelfredzaamheid van het gezin versterkt. Dit door zowel het
    eigen netwerk te betrekken als te verwijzen naar passende sociale basisvoorzieningen.
- Er zijn uiteraard extra kosten om de professionals met een SKJ-registratie in dienst te
    nemen voor de toegang, academische expertise toe te voegen aan het team en
    professionals de juiste opleidingen te bieden.

Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.

                                                               1. Substitutie van zware trajecten
                                                                    door lichte(re) trajecten

                             Betere inschatting van wat er
                                        nodig is

                                                               2. Matched care, waardoor kortere
                                                                      trajecten per cliënt



                                                                 3. Geen hulp wanneer het niet
                                                                nodig is of in eigen netwerk kan,
Inzet professionals met                                           waardoor afname trajecten
  een SKJ-registratie              Beter in staat tot
en/of professionals die            normaliseren en
 specifiek zijn opgeleid           gespreksvoering
   voor de toegang                                                4. Toename gebruik sociale
                                                                      basisvoorzieningen




                                                               5. Extra kosten SKJ-geregistreerde
                                                                   professionals bij de toegang




                                                               6. Opleidingskosten lokale teams




Verwachte omvang van de besparing
De mate waarin de toegang een betere inschatting maakt van trajecten waardoor onnodig
zware trajecten voorkomen worden (effect 1) berekenen we als volgt:
 - Uit het diepteonderzoek en aanvullende werksessies volgt dat een toegang met te weinig
   expertise 10 – 20% van de jeugdigen naar onnodig zware hulp doorverwijst. Uit de




GV572                                                                                               139
</pre>

====================================================================== Einde pagina 139 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 140 ======================================================================

<pre>    uitvraag blijkt dat zowel veel gemeenten als veel aanbieders hier geen goed zicht op
    hebben. Degenen die aangeven dat wel te hebben, herkennen deze percentages.
-   Een verwijzing naar een onnodig zwaar traject door een lokaal team wordt meestal door
    een aanbieder aangepast naar een beter passend traject. Het kost echter tijd om te
    ontdekken dat er een ander traject beter zou passen. Hiervoor nemen we dezelfde kosten
    als voor een verkeerde doorverwijzing door een huisarts (zie maatregel 1), namelijk € 250
    – € 350.

Doordat SKJ-geregistreerde professionals (of vergelijkbaar) naar verwachting beter kunnen
inschatten wat voor traject een jeugdige nodig heeft, zal er minder vaak naar te lichte hulp
verwezen worden. Dit gaat onder de noemer “matched care” (effect 2) en kan als volgt
worden beschreven:
 - In sommige gevallen hebben jeugdigen die naar een GGZ-traject zijn verwezen ook
    behoefte aan aanvullende hulp. Bij die jeugdigen zal een SKJ-geregistreerde (of
    vergelijkbaar) toegangsmedewerker eerder naar een parallel J&O-traject verwijzen dan
    een niet-SKJ-geregistreerde toegangsmedewerker.
 - Het financiële effect hiervan is in de eerste instantie dat de jeugdhulp duurder wordt.
    Immers wordt er naar een extra traject verwezen. Echter kan het parallelle J&O-traject
    ervoor zorgen dat het GGZ-traject efficiënter ingericht kan worden. Zo kan het
    bijvoorbeeld minder lang nodig zijn. Omdat dit laatstgenoemde traject een stuk duurder
    is, zal het financiële effect naar verloop van tijd dus positief zijn.
 - Deze situatie speelt alleen bij jeugdigen die wél verwezen worden naar een GGZ-traject,
    maar waar eigenlijk een J&O-traject ook nodig was geweest.
 - Of de extra kosten voor het J&O-traject opwegen wegen de besparing op het GGZ-traject
    is maar zeer de vraag. Omdat dat van geval tot geval heel erg kan verschillen, zal dit effect
    uiteindelijk verwaarloosbaar zijn.
 - Het is ook mogelijk dat een te lichte verwijzing er uiteindelijk toe leidt dat er een escalatie
    optreedt en er veel zwaardere (en duurdere) hulp nodig is dan wanneer er oorspronkelijk
    naar een passend traject was verwezen. Dit gaat echter om een klein aantal gevallen.
    Daarbij is het helemaal niet evident dat een SKJ-geregistreerde toegangsmedewerker kan
    voorkomen dat er uiteindelijk escalaties optreden. Ook dit effect wordt dus verwaarloosd
    in de berekening.

Een afname in onnodige verwijzingen (effect 3) kwantificeren we als volgt:
 - In het diepteonderzoek en een aanvullende werksessie blijkt dat 10 – 20% van de
    verwijzingen van minder goed functionerende lokale teams onnodig zijn. In de enquête
    gaf bijna twee derde van de gemeenten aan dat ze dit effect herkennen, maar dat het
    lastig te kwantificeren was. Van de overige gemeenten was het overgrote deel het eens
    met het ingeschatte percentage.
 - Dit zijn gewoonlijk doorverwijzingen naar relatief lichte trajecten. Uit het
    diepteonderzoek blijkt dat de 20% lichtste trajecten in jeugdhulp gemiddeld ongeveer €
    1000-1100 kosten. Dit houden wij dus aan als besparing

De toename van het gebruik van het voorliggend veld (effect 4) is zoals eerder opgemerkt.
niet goed te kwantificeren, dus nemen we niet mee in de berekening.

De toename in kosten voor jeugdhulpprofessionals (effect 5) en opleidingskosten (effect 6)
zijn als volgt berekend:
 - Het verschil in kosten (salaris inclusief sociale lasten) voor een wel of niet SKJ-
     geregistreerde professional is op grond van het diepteonderzoek en cao’s ongeveer € 15
     per uur. Uit de enquête volgt dat veel gemeenten alleen met SKJ-geregistreerde




GV572                                                                                                140
</pre>

====================================================================== Einde pagina 140 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 141 ======================================================================

<pre>    professionals werken en daarom geen inschatting kunnen maken van het verschil in
    uurtarief. De antwoorden van de gemeenten die dit wel kunnen inschatten vallen
    gemiddeld iets lager uit. Daarom hanteren we voor het verschil in uurtarief een
    bandbreedte van € 10 - € 15.
-   Op basis van de enquêtes van dit onderzoek en het CPB hebben we gemeenten kunnen
    indelen in vier categorieën. Dit zijn gemeenten die al dan niet met een toegang met
    professionals met een SKJ-registratie of vergelijkbaar werkten. Deze gemeenten zijn
    verder opgedeeld in gemeenten waarin de toegangsteams zelf hulp verleenden in 2019,
    en gemeenten waar dat niet het geval was. Voor ieder van deze categorieën is bepaald
    welk percentage van het totale aantal verwijzingen door lokale teams door deze
    gemeenten is gedaan. Dit is samengevat in onderstaande tabel.


Type gemeente                                                   Percentage Fte toegang per
                                                                jeugdigen 1.000 jeugdigen

SKJ-geregistreerde professionals (of vergelijkbaar) bij de      63,6%         1,6 fte
toegang. Toegangsteam verleent zelf ook hulp.

SKJ-geregistreerde professionals (of vergelijkbaar) bij de      21,5%         1,3 fte
toegang. Toegangsteam verleent zelf géén hulp.

Géén SKJ-geregistreerde professionals (of vergelijkbaar) bij    5,3%          1,6 fte
de toegang. Toegangsteam verleent zelf ook hulp.

Géén SKJ-geregistreerde professionals (of vergelijkbaar) bij    9,6%          1,0 fte
de toegang. Toegangsteam verleent zelf géén hulp.


-   Naast hogere salarislasten zorgt ook voldoende opleiding voor extra kosten. Voor een
    SKJ-registratie is 12 uur deskundigheidsbevordering en 12 uur reflectie per jaar vereist.
    Daarnaast worden nog specifieke cursussen gegeven over juridische kennis (1 dag per
    jaar) en is voor normaliseren een vorm van intervisie of andere reflectie nodig (1 dag per
    jaar). Daarmee komen we op ca 40 uur per fte per jaar. Om de kosten hiervan te bepalen is
    het uurtarief van een SKJ-geregistreerd professional nodig. Uit het diepteonderzoek blijkt
    dit tarief rond de 75 euro te liggen. Veel gemeenten herkennen dit bedrag. Zij die dit niet
    herkennen geven gemiddeld genomen aan dat het bedrag iets lager ligt. Daarom
    gebruiken we een bandbreedte van € 70-75 voor dit tarief.

Met behulp van deze percentages, het landelijk aantal verwijzingen door lokale teams, en het
aantal fte toegangsmedewerkers, hebben we het landelijk aantal fte toegangsmedewerkers
bepaald voor de gemeenten die nog niet werken met SKJ-geregistreerde (of vergelijkbaar)
professionals. Dit blijkt landelijk om 253 - 267 fte toegangsmedewerkers te gaan.

Via deze percentages is ook het landelijke aantal verwijzingen door lokale teams zonder SKJ-
geregistreerde professional te bepalen. In totaal gaat dit over 13.413 – 13.483 verwijzingen
(4.771 – 4.804 door lokale teams die zelf hulpverlenen, en 8.630 – 9.691 door lokale teams die
zelf geen hulp verlenen). Dit is het aantal verwijzingen dat gebruikt wordt om effecten 1, 3 en 5
op te schalen naar landelijke aantallen.




GV572                                                                                               141
</pre>

====================================================================== Einde pagina 141 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 142 ======================================================================

<pre>Effect                                          Financieel effect

1. Substitutie van zware trajecten door         0,4 tot 0,8 miljoen euro
lichte(re) trajecten

2. Matched care, waardoor kortere trajecten     -
per cliënt

3. Geen hulp wanneer het niet nodig is of in    1 tot 3 miljoen euro
eigen netwerk kan, waardoor afname
trajecten

4. Toename gebruik sociale                      -
basisvoorzieningen

5. Extra kosten SKJ-geregistreerde              -5 tot -4 miljoen euro
professionals bij de toegang

6. Opleidingskosten lokale teams                -0,8 tot -0,7 miljoen euro

Totaal                                          -4 tot -1 miljoen euro


Incidentele kosten                              Hoog, wegens werven nieuw personeel en evt.
                                                afscheid nemen van het oude

Termijn van besparing                           n.v.t.

Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Sneller de juiste hulp. Een goede toegang heeft een positief effect op cliënten, omdat
   een jeugdige eerder passende hulp krijgt.
 - Verhoging werkplezier in de toegang. Door het vergroten van kennis van
   toegangsprofessionals, en het mogelijk maken van professionalisering in de toegang, is
   de verwachting dat de medewerkers in de toegang meer werkplezier ervaren.
 - Lokale teams functioneren beter als sparringpartner voor gemeenten. Door de
   professionalisering ontstaat een competent lokaal team dat een goede afweging kan
   maken over kosten in relatie tot de effectiviteit van de zorg. Het lokale team kan hierdoor
   een sterkere rol vervullen in zaken waar de inkoopafdeling van gemeenten geen zicht op
   heeft, mits ze deze ruimte durft te nemen.
 - Hogere tevredenheid jeugdigen en ouders. Doordat de toegang verder
   geprofessionaliseerd is, is er ook meer duidelijkheid voor jeugdigen en ouders zelf. Dit
   leidt tot beter verwachtingsmanagement en meer draagvlak onder jeugdigen en ouders.

Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - De professionals zijn naast voldoende opleiding om complexe problematiek te
    kunnen herkennen, ook getraind om te normaliseren. Dit is belangrijk om te zorgen




GV572                                                                                            142
</pre>

====================================================================== Einde pagina 142 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 143 ======================================================================

<pre>      dat professionals in staat zijn tot normaliseren en het voeren van het juiste gesprek
      wanneer een voorziening niet toegekend wordt. 99
 -    Binnen een lokaal team is er academische expertise op consultatie beschikbaar. Er is
      een gedragswetenschapper/orthopedagoog/psycholoog beschikbaar voor consultatie,
      die nauw betrokken is en een vast onderdeel vormt van het team,
 -    Functieprofiel moet niet te nauw gedefinieerd worden. Enkel een diploma op hbo-
      niveau is niet voldoende om de beoogde effecten te realiseren. Het is belangrijk dat er
      met het implementeren van deze maatregel ook gekeken wordt naar bredere manieren
      om de toegang te versterken. Zo kan jarenlange ervaring of een specifieke opleiding voor
      de toegang ook toegevoegde waarde hebben. Een toegangsmedewerker moet
      bijvoorbeeld ook weten hoe er omgegaan moet worden met het afwijzen van hulpvragen
      en wanneer het verstandig is om bijvoorbeeld een gedragswetenschapper te betrekken in
      een casus.
 -    Er moet (financiële) ruimte voor voldoende professionals met hoge kwaliteit. Een
      toegang functioneert alleen goed als er voldoende capaciteit is om alle werkzaamheden
      zorgvuldig uit te voeren. Daarnaast is het van belang continu te investeren in opleiding
      zodat het lokale team goed gekwalificeerd blijft.
 -    Monitoring moet mogelijk worden gemaakt en vraagt passende infrastructuur. Een
      deel van de effecten is gebaseerd op de effectiviteit van een lerende aanpak bij dit type
      professionals. Met monitoring kunnen lokale teams sturen op eigen indicatoren en
      hiervan leren. Zonder monitoring is kort-cyclische evaluatie veel beperkter. Om het
      potentieel van deze maatregel te benutten kan het helpen om monitoring te faciliteren,
      zodat professionals beter zicht hebben op trends in hun verwijzingen en zichzelf hierdoor
      kunnen verbeteren.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:
 - Er is een tekort aan geschikte, hoogopgeleide toegangsmedewerkers. Om deze
    maatregel te implementeren zullen er genoeg hoogopgeleide professionals moeten zijn
    die de taken kunnen vervullen. Risico is dat er niet genoeg aanbod is op de arbeidsmarkt.
 - De hoogopgeleide professional neemt onnodig het werk over van een niet-
    hoogopgeleide professional. Dit risico kan gelden op het moment dat er een
    gedragswetenschapper in een toegangsteam wordt ingezet, die taken en besluitvorming
    overneemt van andere toegangsmedewerkers. Er moet bewust worden ingezet op het
    inzetten van expertise in plaats van overnemen van werk.
 - Meer verwijzingen. Een risico is dat hoogopgeleide professionals meer specialistische
    kennis hebben en daardoor mogelijk minder normaliserend werken. Wanneer je
    specialistische kennis ‘naar voren haalt’, kan dat ook juist zorgen voor meer verwijzingen.
    Zo bleek er binnen de Wmo, waar zowel professionals als Wmo-consulenten met cliënten
    in gesprek gingen dat professionals meer geneigd waren tot tegemoet komen aan de
    behoefte van de cliënt.100 Concluderen is het van belang om prioriteit te geven aan de
    vaardigheden die een lokaal team helpen te professionaliseren boven specialistische
    expertise.



99
  Kennis van de sociale kaart en gecontracteerde aanbieders wordt verondersteld reeds aanwezig te zijn in de
lokale teams en is daarom niet expliciet benoemd.
100
   De verhuizing van de verzorgingsstaat. Hoe de overheid nabij komt, Bredewold, F., J.W. Duyvendak, Kampen
T., Tonkens, E. en L. Verplanke, 2018. Amsterdam: Van Gennep.




GV572                                                                                                          143
</pre>

====================================================================== Einde pagina 143 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 144 ======================================================================

<pre>Maatregel 3 Het gebruiken van een afwegingskader in de toegang of equivalent

Beschrijving van de maatregel
Uit de Jeugdwet volgt dat een gemeente geen jeugdhulp hoeft te verstrekken voor zover de
eigen mogelijkheden en het probleemoplossend vermogen van de jeugdige of zijn ouder(s)
toereikend zijn (artikel 2.3 lid 1 Jeugdwet). Voor zover gebruikelijke hulp kan worden
verwacht, hoeft de gemeente dus geen jeugdhulpvoorziening toe te kennen. In de praktijk kan
het ingewikkeld zijn om die afweging te maken.

Een maatregel die gemeenten kunnen nemen om dit eenvoudiger te maken is het vaststellen
van een lokaal afwegingskader gebruikelijke hulp. Dit houdt in dat gemeenten vastleggen
welke procedure wordt gehanteerd om te beoordelen wat onder gebruikelijke hulp valt, en
welke elementen een rol (kunnen) spelen bij de beoordeling door de professional
(bijvoorbeeld aard en verwachte duur van de ondersteuningsbehoefte). Het gaat hier dus niet
om een landelijke norm, maar een lokaal afwegingskader dat gemeenten zelf opstellen. Het
afwegingskader hoeft niet puur een juridisch instrument te zijn, maar meer een handvat om
gezamenlijk met ouders en jeugdige na te denken over wat er noodzakelijk is om vanuit
jeugdhulp te bieden en wat er binnen eigen netwerk georganiseerd kan worden om de
zelfredzaamheid van een gezin te verhogen. Het afwegingskader gaat alleen over de
verstrekking van jeugdhulp, niet over het (niet) inkopen van bepaalde voorzieningen of
behandelingen.

Beleidstheorie van de maatregel
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- Het aantal (lichte) trajecten dat vanuit de Jeugdwet bekostigd moet worden gaat omlaag.
    De omvang hangt echter wel sterk af van de kwaliteit en inhoud van het afwegingskader
    en het flankerend beleid (inclusief opleiding van de toegang).
- Er kan sprake zijn van substitutie, wanneer in plaats van het toekennen van een
    individuele voorziening verwezen wordt naar een sociale basisvoorziening.
- In principe gaat het afwegingskader ervan uit dat gebruikelijke hulp in het eigen netwerk
    geleverd kan worden, en waar dit niet mogelijk is alsnog een beroep gedaan kan worden
    op de Jeugdwet. Een mogelijk negatief neveneffect is dat een deel van de problematiek
    die niet meer voor jeugdhulp in aanmerking komt escaleert en uiteindelijk zwaardere
    jeugdhulp vraagt.
- Het toepassen van het afwegingskader kan gepaard gaan met een extra tijdsinvestering
    van de toegang voor het implementeren van deze werkwijze en eventuele nazorg om
    gezinnen te helpen in het zelf organiseren van de hulp vanuit eigen netwerk of anderszins.
    In de analyse gaan we er daarbij vanuit dat deze kosten zich voornamelijk voordoen bij
    cliënten die nu lichtere vormen van jeugdhulp krijgen, omdat bij zware jeugdhulp snel
    duidelijk zal zijn dat gebruikelijke hulp niet volstaat. Anderzijds bij cliënten die nu geen
    individuele voorziening toegekend krijgen zal het afwegingskader de beslissing eerder
    makkelijker worden dan moeilijker.

Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.




GV572                                                                                              144
</pre>

====================================================================== Einde pagina 144 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 145 ======================================================================

<pre>                                                                            1. Afname volume
                                                                            (lichte) jeugdhulp


                                                                           2. Toename gebruik
                             Minder hulp                                         sociale
                          bekostigd vanuit de                              basisvoorzieningen
                              Jeugdwet                                       door substitutie

 Gebruiken van een
 afwegingskader in                                   Meer escalaties       3. Toename lange,
    de toegang                                                                dure trajecten


                                                                                 4. Kosten
                                                                              tijdsbesteding
                                                                                  nalopen
                          Toepassing van het                                 afwegingskader
                           afwegingskader
                           door de toegang                                      5. Kosten
                                                                             afhandeling en
                                                                            eventuele nazorg
                                                                           voor gezinnen waar
                                                                            hulp is afgewezen



Verwachte omvang van de besparing
In het diepteonderzoek is gebleken dat een afwegingskader alleen goed werkt wanneer ook is
ingezet op het versterken van de kwaliteit van de toegang, door het inzetten van uitsluitend
medewerkers met een SKJ-registratie en/of die specifiek zijn opgeleid voor de toegang. Bijna
alle deelnemende gemeenten in de uitvraag die ervaring hebben met de maatregel (90%)
hebben dit beeld bevestigd.

In het diepteonderzoek is daarnaast gebleken dat een afwegingskader vooral een hulpmiddel
is om uniform te werken binnen de toegang, en niet op grote schaal leidt tot andere
afwegingen wanneer al is ingezet op het versterken van de kwaliteit van de toegang. Als er al
voldoende is ingezet op de kwaliteit van de toegang zijn die medewerkers namelijk al
voldoende in staat om te bepalen wanneer bepaalde hulp geboden moet worden, en wanneer
niet. Meer dan de helft van de gemeenten in de uitvraag is het eens met bovenstaande
constatering. Daarnaast gaf een deel van de gemeenten aan het niet te weten. Slecht een
beperkt aantal gemeenten gaf aan dat het afwegingskader wel een bijdrage zou leveren aan
het inzetten van de eigen kracht van het gezin of het netwerk van de jeugdige.

Daarmee concluderen we dat de kwaliteit van de toegang een randvoorwaarde is voor deze
maatregel, maar tegelijkertijd dat een goede toegang ervoor zorgt dat het afwegingskader
nauwelijks tot andere afwegingen leidt. Daarmee wordt er niet verwacht dat er minder hulp
bekostigd vanuit de Jeugdwet wordt ingezet, en zijn de financiële effecten 1, 2, en 3 nihil.

Uit het onderzoek tot nu blijkt dat het gebruik van een afwegingskader bij het beoordelen van
een hulpvraag niet meer tijd kost dan wanneer dit niet wordt gebruikt (effect 4). Uit de
gesprekken in het diepteonderzoek is gebleken dat met deze maatregel met name een
werkwijze die vaak al geïnternaliseerd is, geformaliseerd wordt. Het nalopen van het
afwegingskader neemt geen extra tijd in beslag, vindt ook 55% van de gemeenten in de




GV572                                                                                            145
</pre>

====================================================================== Einde pagina 145 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 146 ======================================================================

<pre>uitvraag die ervaring hebben met de maatregel (39% van de gemeenten geeft als antwoord
‘weet niet’). Omdat het afwegingskader niet op grote schaal leidt tot andere afwegingen, zijn
er ook geen extra kosten voor afhandeling en eventuele nazorg (effect 5).

De maatregel bespaart daarom geen kosten, maar leidt ook niet tot extra kosten. Het
financiële effect van deze maatregel is daarmee nihil.


Effect                                          Financieel effect

1. Afname volume (lichte) jeugdhulp             Nihil

2. Toename gebruik sociale
basisvoorzieningen door substitutie             Nihil

3. Toename lange, dure trajecten                Nihil

4. Kosten tijdsbesteding nalopen                Nihil
afwegingskader

5. Kosten afhandeling en eventuele nazorg       Nihil
voor gezinnen waar hulp is afgewezen

Totaal                                          Nihil


Incidentele kosten                              Laag

Termijn van besparing                           n.v.t.



Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Normalisering en focus op eigen kracht. Het afwegingskader zal meer nadruk leggen op
   zorg die uit het eigen netwerk kan worden geboden. Nu wordt zorg vaak nog teveel uit
   gewoonte toegewezen. Een afwegingskader kan stimuleren dat gekeken wordt naar wat
   een gezin nodig heeft om zelf bepaalde zorg op te kunnen pakken en zo de
   zelfredzaamheid van een gezin verhogen.
 - Uniformering afwegingen. Doordat alle toegangsmedewerkers hetzelfde kader
   hanteren, zullen keuzes minder afhankelijk zijn van de verschillende medewerkers. Dit
   zorgt voor consistentere en objectievere afwegingen.
 - Een afwegingskader versnelt het leerproces van professionals in lokale teams,
   omdat het een manier is om keuzes en casuïstiek onderling te expliciteren.
 - Mogelijke invloed op cliënttevredenheid. Een afwegingskader kan een handvat zijn
   voor toegangsmedewerkers, waarmee ze vaker zorgvragen kunnen afwijzen door de rol
   die het eigen netwerk heeft. Meer afwijzingen kunnen zorgen voor minder tevredenheid.
   Anderzijds is een uitgangspunt van het afwegingskader is dat er transparantere en betere
   afwegingen worden gemaakt. Dit leidt naar verwachting tot passendere hulp en meer
   duidelijkheid voor jeugdigen en ouders zelf. Verwachtingen kunnen op deze manier
   realistischer worden geschept. Dit draagt bij aan een hogere tevredenheid van jeugdigen
   en ouders.




GV572                                                                                           146
</pre>

====================================================================== Einde pagina 146 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 147 ======================================================================

<pre>Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Het afwegingskader is helder en transparant over de gemeentelijke definitie van
    gebruikelijke zorg. Een afwegingskader moet aansluiten bij lokale waarden.
    Randvoorwaarde is dat de gemeente zich uitspreekt over wat er wordt gedefinieerd als
    gebruikelijk en wat niet. Een afwegingskader zou moeten voortkomen uit de
    verbinding tussen bestuur, beleid en professional. Zoek de verbinding in de
    uitgangspunten/visie en laat daar het afwegingskader (lokaal) uit groeien.
 - De systematiek van het afwegingskader moet recht doen aan individuele verschillen.
    Een afwegingskader moet (ook) oplossingen faciliteren die voor het gezin passend zijn.
    Het afwegingskader faciliteert dat de professional kijkt naar de context van een
    gezin/jeugdige. Hierbij kan er ook gekeken worden naar financiële draagkracht, waarbij
    de vraag wordt gesteld of er geen financiële problemen in een gezin ontstaan als de hulp
    door de ouder wordt geboden.
 - Het afwegingskader wordt opgesteld door de gemeente en belangrijke stakeholders,
    waaronder de jeugdhulpprofessionals zelf. Brede gedragenheid van (de visie van) het
    afwegingskader wordt hiermee gewaarborgd. Het helpt professionals dat er een publiek
    vastgesteld kader is om de schaarste-afweging te maken, en dat ze daar ook in een
    gesprek naar kunnen verwijzen.
 - In het afwegingskader is een werkwijze uitgewerkt, er is geen sprake van een
    afvinklijst. Om een doelmatige en effectieve invoering van deze maatregel te
    garanderen, is het belangrijk dat het afwegingskader vastlegt welke procedure wordt
    gehanteerd om te beoordelen wat onder gebruikelijke hulp valt, en welke elementen een
    rol (kunnen) spelen bij de beoordeling door de professional. Het gaat niet om een lijst van
    hulp die men te allen tijde wel of niet gebruikelijk acht of een instrument wat tot extra
    bureaucratie leidt.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:
 - Risico op escalatie wanneer de sociale basisvoorzieningen / de hulp uit eigen
    netwerk niet toereikend is. Het afwegingskader zorgt er mogelijk voor dat meer gebruik
    wordt gemaakt van de sociale basisvoorzieningen. Wanneer sociale basisvoorzieningen in
    een gemeente of de hulp die het gezin zelf moet organiseren niet toereikend is, is de kans
    aanwezig dat een jeugdige na verloop van tijd toch jeugdhulp nodig heeft. Het risico op
    escalatie wordt hiermee groter.


Maatregel 4 Versnellen doorstroom naar Wlz door betere informatievoorziening

Beschrijving van de maatregel
Wanneer voor het eerst jeugdhulp wordt aangevraagd voor een jeugdige, is nog niet altijd in
te schatten wat het ontwikkelperspectief is, en dus ook niet of er levenslange en levensbrede
ondersteuning nodig is. Jeugdigen krijgen daarom in eerste instantie vaak een voorziening
vanuit de Jeugdwet, ook als de jeugdige op termijn wel voldoet aan de criteria voor de Wlz. Er
zijn signalen dat dit niet overal tijdig gesignaleerd wordt, waardoor de hulp langer dan nodig
uit de Jeugdwet bekostigd wordt.




GV572                                                                                             147
</pre>

====================================================================== Einde pagina 147 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 148 ======================================================================

<pre>De toeleiding naar de Wlz kan in ieder geval beïnvloed worden bij de gemeentelijke toegang
en jeugdhulpaanbieders.101 Door de criteria voor verwijzing naar de Wlz bij de
jeugdhulpaanbieders en gemeentelijke toegang helder in beeld te krijgen en zo de
doorverwijzingen naar de Wlz te uniformeren, zouden er jeugdigen die nu vanuit de Jeugdwet
geholpen worden eerder een Wlz-indicatie krijgen.

Beleidstheorie van de maatregel
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- Voor een deel van de jeugdigen met jeugdhulp wordt door deze maatregel zorg
    overgeheveld naar de Wlz. Deze maatregel verlaagt zo de kosten binnen de Jeugdwet,
    maar leidt wel tot verhoging van de kosten binnen de Wlz.
- Hiervoor moet wel ingeregeld worden dat de toewijzing beter verloopt, bijvoorbeeld door
    professionals in de toegang en bij relevante jeugdhulpaanbieders beter op te leiden, en
    periodieke evaluaties in te bouwen bij kinderen waar dit relevant voor is.

Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.


                                                                                    1. Afname jeugdhulp die vanuit
                                                                                     Jeugdwet gefinancierd wordt
                                              Deel van jeugdhulp
                                            wordt overgeheveld van
                                              Jeugdwet naar Wlz

                                                                                   2. Toename jeugdhulp die vanuit
                                                                                        Wlz gefinancierd wordt
        Doorstroom naar
         Wlz versnellen
                                                                                      3. Kosten voor opleiden
                                                                                   professionals bij gemeentelijke
                                                                                  toegang en jeugdhulpaanbieders
                                                                                         voor toeleiding Wlz
                                                 Proces inregelen


                                                                                          4. Periodieke evaluaties



Verwachte omvang van de besparing
Voor de afname van de hulp uit de Jeugdwet (effect 1) en bijbehorende toename van de hulp
uit de Wlz (effect 2) geldt het volgende:
 - Voor dit onderzoek hebben we cijfers ontvangen van het CIZ over de instroom in de Wlz
     per leeftijdsgroep. Het blijkt dat rond 18 jaar veel jeugdigen instromen. Ook als
     geschoond wordt voor VG3 en SGLVG-profielen102, evenals voor de profielen die niet
     langer worden uitgegeven, blijkt er een piek te zijn die alleen verklaard kan worden
     doordat jeugdigen later de Wlz instromen dan zou kunnen. In de onderstaande grafiek is
     het aantal Wlz-aanvragen van de relevante zorgprofielen uitgesplitst naar
     leeftijd (zie Figuur 41). We hebben gekeken naar het verschil tussen het aantal Wlz-


  Ouders kunnen ook een Wlz-indicatie aanvragen; hier kunnen gemeenten echter niet of
101

nauwelijks op sturen, dus voor dit onderzoek richten we ons op de gemeentelijke toegang
en jeugdhulpaanbieders.
102
      Voor deze profielen bestaat de toegang tot de Wlz pas vanaf 18 jaar.




GV572                                                                                                                148
</pre>

====================================================================== Einde pagina 148 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 149 ======================================================================

<pre>    aanvragen van cliënten tussen de 17-19 en het gemiddelde aantal aanvragen van cliënten
    tussen de 16-17 en 19-20. Hieruit is op te maken hoeveel cliënten er naar verwachting
    eerder uit de Jeugdwet naar de Wlz hadden kunnen stromen. Door te kijken naar het
    percentage van de aanvragen die ook daadwerkelijk tot toegang tot de Wlz leidt, volgt dat
    er 265-325 cliënten van rond de 18 jaar de Wlz zijn ingestroomd, bovenop het aantal dat
    logischerwijs verwacht zou worden.
-   Regio’s waar al lange tijd extra aandacht is voor doorstroom naar de Wlz dragen per
    definitie ook niet bij aan deze aantallen. Cliënten uit deze regio’s zullen immers eerder in
    de Wlz ingestroomd zijn en dus niet bijdragen aan de piek die te zien is rond de 18 jaar.
-   Het effect van regio’s waarin pas sinds een paar jaar extra aandacht is voor doorstroom
    naar de Wlz is nog niet zichtbaar in deze cijfers. In theorie zou het dus zo kunnen zijn dat
    in de praktijk besparingen deels al zijn ingeboekt, maar nog niet zichtbaar zijn in de data.
    Als dat zo zou zijn, dan zou er wel een merkbaar verschil moeten zitten tussen de
    percentages van de Wlz-aanvragen tussen 2015 en 2019 die worden gedaan van jeugdigen
    onder de 17, jeugdigen tussen 17 en 19, en jeugdigen boven de 19. Dit is echter niet het
    geval: deze percentages zijn over de jaren heen zeer stabiel. Hieruit concluderen we dat
    het effect van regio’s die nu al extra aandacht besteden aan de doorstroom naar de Wlz al
    is verdisconteerd in de gebruikte gegevens.
-   Uit het diepteonderzoek bleek dat deze cliënten gemiddeld 3-4 jaar eerder de Wlz in
    hadden kunnen stromen, zodat er jaarlijks, landelijk, 851-1212 cliënten uit de Jeugdwet
    naar de Wlz zouden kunnen worden overgeheveld.
-   Het gaat hier om een onderschatting, omdat cliënten die vóór hun 18e levensjaar van de
    Jeugdwet naar de Wlz zijn gegaan, maar die overstap nog eerder hadden kunnen maken,
    niet zijn meegenomen in de analyse.
-   Uit literatuuronderzoek bleek dat jeugdigen die nog hulp uit de Jeugdwet krijgen terwijl
    ze eigenlijk al de Wlz in zouden kunnen stromen, daar veelal onder profiel VG6 zouden
    vallen. Echter gaven aanbieders in de enquête aan dat andere profielen ook voorkomen.
    De meest frequent voorkomende profielen blijken VG4 en VG6 te zijn.
-   De jaarlijkse kosten voor deze zorgprofielen (inclusief dagbesteding, gemiddeld over
    prijzen inclusief/exclusief behandeling) bedragen gemiddelde ongeveer 77 – 84 duizend
    euro.
-   In de Jeugdwet liggen de tarieven lager. Uit het diepteonderzoek en de enquête blijkt dat
    tarieven daar ca 12 – 15% goedkoper zijn.

                            140

                            120

                            100
         Aantal aanvragen




                            80

                            60

                            40

                            20

                             0
                                  0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
                                                              Leeftijd

         Figuur 41 Het aantal Wlz aanvragen in 2019 afgezet tegen de leeftijd van de cliënt. Hierbij zijn
         alleen de profielen meegenomen die ook toegankelijk zijn voor jongeren onder de 18.

GV572                                                                                                       149
</pre>

====================================================================== Einde pagina 149 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 150 ======================================================================

<pre>Om het proces in te regelen om tijdige doorverwijzingen te implementeren (effect 3 en 4),
blijkt uit het diepteonderzoek dat vooral bewustwording nodig is zodat
jeugdhulpprofessionals zich bewust zijn van de mogelijkheid van de Wlz en zich regelmatig de
vraag stellen of dit passender zou zijn voor het kind. Deze periodieke vraag hoeft weinig extra
tijd te kosten als hij ingebed wordt in het reguliere proces, bijvoorbeeld als onderdeel van de
zorgplanbesprekingen, die over het algemeen ook periodiek plaatsvinden. Als het op die
manier in het primaire proces verwerkt wordt, kost dit vrijwel geen extra tijd.


 Effect                                         Financieel effect

 1. Afname jeugdhulp die vanuit jeugdwet        59 tot 85 miljoen euro
 gefinancierd wordt

 2. Toename jeugdhulp die vanuit Wlz            68 tot 98 miljoen euro
 gefinancierd wordt

 3. Kosten voor opleiden professionals bij      -
 gemeentelijke toegang en
 jeugdhulpaanbieders voor toeleiding Wlz

 4. Periode evaluaties                          -

 Totaal (Jeugdwet)                              59 tot 85 miljoen euro

 Totaal (Wlz)                                   -68 tot -98 miljoen euro


Incidentele kosten                              Middel, maar proces is al begonnen

Termijn van besparing                           Korte termijn, want proces is al begonnen



Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Hogere cliënttevredenheid. Voor cliënten heeft de maatregel als voordeel dat bij
   langdurige problematiek niet steeds om verlenging van een beschikking hoeft te worden
   gevraagd, waardoor het wat gebruikersvriendelijker is.
 - Minder ruimte voor verwerking ouders/jeugdigen. Het doorstromen naar de Wlz
   bevestigt dat de problematieken van een jeugdige niet van tijdelijke aard zijn, maar dat er
   levenslang en levensbreed ondersteuning nodig is. Dit is een ingrijpende gebeurtenis zijn
   voor jeugdigen en hun ouders. Op het moment dat de doorverwijzing versneld of
   geüniformeerd wordt, kunnen jeugdigen de Wlz instromen terwijl zij en hun ouders daar
   mogelijk nog niet klaar voor zijn.
 - Betere informatievoorziening over Wlz-criteria kan leiden tot verandering van het
   afwijzingspercentage. Als er wordt ingezet op eerder doorverwijzen naar de Wlz kan dit
   leiden tot meer afwijzingen voor de Wlz vanuit het CIZ. Aan de andere kant kan meer
   bekendheid met de Wlz-criteria ook leiden tot beter zicht op welke jeugdigen in
   aanmerking komen voor de Wlz, en daarmee leiden tot een lager afwijzingspercentage.




GV572                                                                                             150
</pre>

====================================================================== Einde pagina 150 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 151 ======================================================================

<pre>Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Het evaluatieproces moet overal ingeregeld zijn. Het is van belang dat de vraag over
    toegang tot de Wlz geregeld gesteld wordt en verankerd wordt in de reguliere processen,
    bijvoorbeeld bij het actualiseren van het zorgplan.
 - Voldoende expertise. Alle betrokken medewerkers moeten voldoende expertise hebben
    om situaties te herkennen waarin het relevant is om naar de mogelijkheden van de Wlz te
    kijken.
 - Voldoende ondersteuning vanuit het CIZ. Om snel te leren welke kinderen wel of juist
    geen toegang tot de Wlz hebben, is het van belang dat het CIZ beschikbaar is om
    informatie te geven over de betekenis van criteria. Hier is het CIZ al mee bezig.
 - Voldoende mogelijkheden voor instroom Wlz. Als kinderen toegang hebben tot de Wlz,
    maar daar op de wachtlijst komen, komt het voor dat de gemeente hulp blijft betalen
    vanuit de Jeugdwet. In zo’n geval is het van belang dat het zorgkantoor deze
    verantwoordelijkheid direct overneemt.
 - Jeugdzorgaanbieders moeten worden meegenomen in het proces. Omdat
    jeugdzorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor de dossieropbouw die nodig is voor de
    beoordeling van het CIZ, is het belangrijk dat er voldoende draagvlak is voor deze
    maatregel vanuit jeugdzorgaanbieders.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:
 - Ouders hebben onvoldoende tijd om te wennen en rouwen. De Wlz is definitief. Voor
    ouders betekent de instroom in de Wlz vaak dat ze definitief een laatste stukje hoop
    moeten opgeven voor hun kind, ook omdat voor de aanvraag schriftelijk onderbouwd
    moet worden wat een jeugdige allemaal niet kan. Als dit proces meer geüniformeerd
    wordt, neemt dat ook de mogelijkheid weg voor ouders die dat nodig hebben om wat
    langer te rouwen over de dromen die geen werkelijkheid worden. Dat kan zowel voor
    ouders als voor professionals zwaar zijn.


Maatregel 5 Inperken van outreachende activiteiten

Beschrijving van de maatregel
Op dit moment hebben veel gemeenten (vaak ingericht in de lokale teams) een outreachende
manier van werken. Lokale teams gaan bijvoorbeeld actief de wijk in om te kijken welke
problematiek daar speelt. Dit zorgt mogelijk juist voor meer zorggebruik, omdat deze
laagdrempeliger beschikbaar is. Het doel is dus om oversignalering tegen te gaan.

Uit onderzoek blijkt dat lokale teams beperkt toekomen aan outreachende activiteiten:
slechts 28% van de lokale teams voert deze activiteiten uit.103 Uit het onderzoek blijkt dat
gemeenten de volgende outreachende activiteiten uitvoeren:
 - Het inzetten van jongerenwerkers in de wijk
 - Het inzetten van lokale teams op vindplaatsen van de potentiële doelgroep, zoals
     buurthuizen, jongerenketen, op straat op in parken
 - Het geven van voorlichting op locaties waar de potentiële doelgroep collectief aanwezig
     is

103
      Sociale (wijk)teams vijf jaar later, Movisie, 2019.




GV572                                                                                          151
</pre>

====================================================================== Einde pagina 151 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 152 ======================================================================

<pre>-   Het inzetten van jeugdhulpprofessionals op het (speciaal) onderwijs
-   Het uitvoeren van huisbezoeken op afspraak of op basis van signalen van formele en
    informele netwerkpartners
-   Het inzetten van migrantenzelforganisaties

We gaan er voor het onderzoek vanuit dat de toegang georganiseerd wordt als loketfunctie
om zo de outreachende werking te verkleinen. Dit betekent bijvoorbeeld dat lokale teams niet
meer aanwezig zijn bij scholen, buurthuizen, jongerenketen en andere vindplaatsen, tenzij ze
daar voor een specifieke cliënt zijn gevraagd.

Beleidstheorie van de maatregel
Een belangrijk onderdeel van de beleidstheorie van de Jeugdwet is het idee dat het nuttig is
om problemen vroeg te signaleren en dan zwaarder te voorkomen. Het beperken van
outreachend werken heeft uiteraard het tegengestelde effect:
 - Doordat de toegang minder jeugdigen ziet, zullen er ook minder problemen gesignaleerd
    worden. Daardoor neemt het aantal jeugdhulptrajecten af. Voor een deel van deze
    jeugdigen zal de problematiek naar verwachting verergeren, waardoor zij later alsnog in
    duurdere trajecten zullen stromen. Het aantal duurdere trajecten neemt dus juist toe.
 - Minder outreachend werken leidt er ook toe dat de toegang minder bekend is bij
    jeugdigen en ouders, waardoor naar verwachting meer verwijzingen via de huisarts zullen
    lopen. Dit leidt mogelijk tot een toename van jeugdhulptrajecten, aangezien huisartsen
    minder bekend zijn met sociale basisvoorzieningen en dit dus minder snel zullen inzetten.
    Daarnaast is een toename van verwijzingen naar niet-gecontracteerde aanbieders te
    verwachten, aangezien huisartsen minder goed op de hoogte zijn van welke aanbieders
    door de gemeente gecontracteerd zijn.
 - Er zijn minder werkzaamheden voor het lokale team, waardoor de kosten voor het lokale
    team afnemen.

Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.




GV572                                                                                           152
</pre>

====================================================================== Einde pagina 152 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 153 ======================================================================

<pre>                                                                                                1. Afname
                                                                                                jeugdhulp
                                                                                                 trajecten
                              Minder jeugdigen                 Minder
                             bekend bij toegang           (vroeg)signalering
                                                                                               2. Toename
                                                                                Toename
                                                                                                duurdere
                                                                                escalaties
                                                                                                trajecten


                                                                                               3. Afname
                                                                                             gebruik sociale
                                                                                                  basis-
                                                                                             voorzieningen
   Inperken
                               Toegang minder                                                  4. Toename
 outreachende                                             Meer verwijzingen
                                 bekend bij                                                     jeugdhulp
activiteiten van                                           via de huisarts
                              jeugdigen/ouders                                                   trajecten
  gemeenten

                                                                                               5. Toename
                                                                                               verwijzingen
                                                                                                 naar niet-
                                                                                             gecontracteerde
                                                                                                aanbieders


                                    Minder                                                   6. Afname kosten
                                                         Afname aantal fte in
                               werkzaamheden                                                     voor lokale
                                                            lokale teams
                              voor lokale teams                                                    teams




     Verwachte omvang van de besparing
     De EffectenArena en het diepte-onderzoek gaven weinig inzicht in deze maatregel. Wel bleek
     uit eerder onderzoek104 dat meer dan de helft van de lokale teams onvoldoende toekomt aan
     outreachende activiteiten. Gemeenten die bevraagd zijn op outreachende activiteiten in het
     diepteonderzoek, hadden weinig inzicht in de effecten hiervan. Ook was er weinig zicht op het
     aantal jeugdigen dat bereikt werd met de outreachende activiteiten. Op basis daarvan is
     geconcludeerd dat het weinig zinvol was om vragen over effecten en aantallen op te nemen in
     de enquête. In de enquête is wel gevraagd naar het type outreachende activiteiten dat
     gemeenten uitvoerden en de doelgroep waar deze op gericht zijn.

     De uitkomsten van de enquête gaven het volgende beeld:
     - Op één gemeente na, doen alle gemeenten aan minstens één outreachende activiteit.
         Bijna de helft van de deelnemende gemeenten in de uitvraag is in de afgelopen jaren
         (vanaf 2015) méér outreachende activiteiten gaan uitvoeren. Een derde van de
         gemeenten geeft aan dat er nog evenveel outreachende activiteiten worden uitgevoerd
         als in 2015. Iets minder dan 20% heeft de outreachende activiteiten beperkt in de
         afgelopen jaren; in enkele gemeenten gebeurde dit vanwege financiële krapte en/of te
         weinig capaciteit, andere gemeenten kozen hier bewust voor vanwege beleidsredenen.
     - De meest voorkomende activiteit staat over het algemeen los van het lokale team: 95%
         van de gemeenten heeft jongerenwerkers in de wijk. De overgrote meerderheid (70%)
         heeft hiervoor geen specifieke doelgroep gedefinieerd, maar beoogt met deze activiteit
         alle jeugdigen te bereiken. In de helft van de gemeenten zijn lokale teams aanwezig op


     104
           Sociale (wijk)teams opnieuw uitgelicht, Movisie, 2018.




     GV572                                                                                                      153
</pre>

====================================================================== Einde pagina 153 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 154 ======================================================================

<pre>      vindplaatsen. Ook dit wordt veelal breed ingezet. De brede insteek geldt ook vaak voor de
      andere activiteiten. Bepaalde activiteiten worden in een klein deel van de gemeenten in
      de uitvraag ingezet voor specifieke doelgroepen. Deze doelgroepen zijn bijvoorbeeld
      jeugdigen met een migratieachtergrond of hangjongeren. Het grootste gedeelte van de
      activiteiten worden echter voor alle jeugdigen ingezet.

Het onderzoek naar de boeggolf, waarbij effectieve interventies onderzocht zijn, geeft wel
aanwijzingen.
 - Het blijkt dat preventieve interventies binnen de Jeugdwet vaak niet tot een
    kostenbesparing leiden.105 Naarmate preventie en vroegsignalering gericht is op het
    voorkomen van duurdere trajecten, worden ze kosteneffectiever. Dit punt werd herkend
    in het diepteonderzoek en werksessies: hierin werd verschillende keren benoemd dat het
    van belang is dat outreachende activiteiten gericht zijn op risicogroepen.
 - Gezien de uitkomsten van de enquête, waaruit blijkt dat outreachende activiteiten veelal
    gericht zijn op alle jeugdigen, is te verwachten dat het stoppen met outreachende
    activiteiten tot een besparing binnen de Jeugdwet zal leiden. Aangezien niet bekend is
    hoeveel jeugdigen op dit moment bereikt worden door outreachende activiteiten en van
    veel activiteiten onvoldoende bekend is wat het effect hiervan is, is het echter niet
    mogelijk om het bedrag dat hiermee gemoeid is te kwantificeren.

Op grond van het volumeonderzoek is wel te verwachten dat een eventuele besparing naar
aanleiding van het beperken van outreachende activiteiten zeer beperkt is.
 - Een toename van outreachende activiteiten zou gepaard moeten gaan met meer
    vroegsignalering en daarmee met een toename in de instroom in jeugdhulp. Een
    dergelijke toename is niet zichtbaar in de cijfers. Op basis van het volumeonderzoek kan
    dus geconcludeerd worden dat de outreachende activiteiten slechts beperkt effect
    hebben gehad op het jeugdhulpgebruik. Dat betekent dat het gecombineerde effect van
    effecten 1, 2 en 4 nihil is.

Voor de afname in het gebruik van sociale basisvoorzieningen (effect 3) is eerder toegelicht
dat dit niet goed af te bakenen is en daarom niet opgenomen wordt.

Een toename van kosten voor verwijzingen naar niet-gecontracteerde aanbieders (effect 5) is
niet getoetst. Dit is uiteraard ook sterk afhankelijk van de aanwezigheid van een POH-jeugd in
een huisartsenpraktijk en de mogelijkheid om afspraken met huisartsen te maken. Aangezien
deze jeugdigen sowieso hulp zouden krijgen, is de verwachting dat de kostentoename die
hierdoor veroorzaakt wordt op gering is.

Tot slot zou de maatregel volgens de doelenboom leiden tot een afname aan kosten voor
lokale teams (effect 6). Zoals eerder benoemd komt meer dan de helft van de lokale teams
onvoldoende toe aan outreachende activiteiten. Wel heeft meer dan de helft van de
gemeenten aangegeven dat de inzet voor outreachende activiteiten is toegenomen, terwijl
deze bij slechts een derde van de gemeenten is afgenomen. Naar verwachting is er dus wel
enige kostenstijging – en daarmee ook potentiële besparing – gerealiseerd. Het is ingewikkeld
om deze te kwantificeren. Uit de enquête blijkt dat er in de afgelopen jaren extra is ingezet op
sociale lokale teams en voorliggend veld, maar dat betreft ook middelen voor de reguliere
toegangs- en hulpverleningstaken.


  Deze conclusie geldt alleen binnen de Jeugdwet; de eventuele kostenbesparing die dit
105

op zal leveren op andere domeinen, zijn buiten beschouwing gelaten.




GV572                                                                                              154
</pre>

====================================================================== Einde pagina 154 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 155 ======================================================================

<pre>Effect                                         Financieel effect

1. Afname jeugdhulp trajecten                  Nihil

2. Toename duurdere trajecten                  Nihil

3. Afname gebruik sociale basis-               Nihil
voorzieningen

4. Toename jeugdhulp trajecten                 Nihil

5. Toename verwijzingen naar niet-             - (naar verwachting beperkt)
gecontracteerde aanbieders

6. Afname kosten voor lokale teams             - (naar verwachting beperkt)

Totaal                                         Onbekend, maar naar verwachting beperkt


Incidentele kosten                             Laag

Termijn van besparing                          Korte termijn

Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Welzijn jeugd. Lokale teams zijn minder vindbaar en doen minder aan vroegsignalering,
   waardoor er minder (snel) hulpvragen komen. Dit heeft niet alleen effect op de kosten,
   maar ook op het welzijn van jeugdigen. Jeugdigen zullen namelijk minder snel hun weg in
   het zorglandschap weten te vinden waardoor problematiek kan verergeren.
 - Toename van gezondheidsverschillen. Als outreachend werken specifiek ingezet wordt
   op plaatsen waar jeugdigen meer risico hebben om problemen te hebben en niet zelf de
   route naar jeugdhulp weten te vinden, leidt het naar verwachting tot beter bereik van
   deze risicogroepen. Het inperken van outreachend werken heeft als gevolg dat deze
   jeugdigen minder goed worden bereikt, terwijl juist de groepen die in het systeem wel de
   weg weten te vinden naar hulp en ondersteuning, dit ook zonder outreachend lokaal
   team nog weten te vinden.

Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
 Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Geen substitutie. Voor deze maatregel is het uiteraard van belang dat de outreachende
    functie niet op een andere manier wordt ingevuld.
 - De toegankelijkheid van lokale teams moet gewaarborgd blijven. Jeugdigen en hun
    ouders moeten open toegang hebben tot de loketfunctie van de gemeente. Als dit niet
    geborgd is, zijn er veel meer negatieve effecten.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:
 - Minder verbinding met lokale partijen. Door het inperken van outreachende
    activiteiten van lokale teams is de verbinding met lokale netwerken in de buurten minder
    vanzelfsprekend. Daardoor bestaat het risico dat minder gebruik wordt gemaakt van




GV572                                                                                          155
</pre>

====================================================================== Einde pagina 155 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 156 ======================================================================

<pre>        sociale basisvoorzieningen omdat men in het toegangsteam niet goed op de hoogte is
        van de mogelijkheden en de overdracht minder vanzelfsprekend is.
 -      Minder opbouw van kennis. Doordat professionals van de lokale teams minder in de
        haarvaten van de wijk zitten en minder professionals in sociale basisvoorzieningen of van
        andere partijen ontmoeten, bouwen ze minder vanzelfsprekend kennis op over wat er
        speelt in de wijk. Daardoor bestaat het risico dat zij minder goed in staat zijn om te
        analyseren wat er in een wijk nodig is aan aanbod of interventies.
 -      Verminderen werkplezier toegangsmedewerkers. Er is veel draagvlak voor de positieve
        werking van outreachend werken. Wanneer deze maatregel wordt geïmplementeerd,
        bestaat de kans dit weerstand oproept bij medewerkers. Gezien de arbeidsmarkttekorten
        vormt dit een risico voor de continuïteit van de dienstverlening.
 -      Maatschappelijke kosten op andere domeinen. Als minder hulpvragen tijdig
        gesignaleerd worden, kan dat ook leiden tot andere problemen, zoals schooluitval of
        verlies van werk van één of beide ouders. Het risico bestaat dat in de Jeugdwet kosten
        bespaard worden, maar dat latere kosten op het gebied van participatie of in de Zvw
        uiteindelijk hoger uitvallen.
 -      Minder sturingsmogelijkheden voor de gemeente. De gemeente heeft meer grip op de
        eigen lokale teams dan op andere verwijzers. Naarmate meer verwijzingen via de huisarts
        verlopen, betekent dit dat de gemeente minder mogelijkheden heeft om bij te sturen op
        het jeugddomein.


Maatregel 6 Directe hulpverlening door lokaal team

Beschrijving van de maatregel
Lokale teams kunnen naast de toegangsfunctie ook zelf hulpverlening aanbieden. Op die
manier hoeft niet meer altijd doorverwezen te worden naar jeugdhulpaanbieders. 77% van de
lokale teams geeft aan zelf kortdurende ondersteuning te bieden.106

Beleidstheorie van de maatregel
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- Er wordt directe hulpverlening in het lokale team gedaan. Dit brengt uiteraard extra
    kosten met zich mee voor het lokale team.
- Het aantal doorverwijzingen naar jeugdhulpaanbieders zal afnemen door de directe
    hulpverlening in het lokale team. Directe hulpverlening in het lokale team kan tegen
    lagere kosten dan de hulpverlening door jeugdhulpaanbieders door lagere tarieven en
    andere dienstverlening.
- Er wordt meer hulpverlening geboden, omdat de hulp laagdrempeliger is wanneer er een
    hulpverlener in het lokale team zit. Dit werkt enerzijds kostenverhogend: uit een rapport
    van het CPB blijkt dat professionals van de lokale teams met een zorgachtergrond op het
    gebied van de Wmo meer doorverwijzen dan professionals met een ambtelijke
    achtergrond.107 Voor Jeugd zou zich een vergelijkbaar effect kunnen voordoen.
    Laagdrempeliger hulp bieden kan echter ook erger voorkomen, waardoor de kosten juist
    afnemen.
- In een lokaal team is minder wachttijd, waardoor jeugdigen sneller geholpen kunnen
    worden. Dit voorkomt dat problemen erger worden en meer hulp ingezet moet worden.



106
      Sociale (wijk)teams vijf jaar later, Movisie, 2019.
 De wijkteambenadering nader bekeken: Het effect van de inzet van lokale teams op
107

Wmo-zorggebruik, Centraal Planbureau, 2018.




GV572                                                                                               156
</pre>

====================================================================== Einde pagina 156 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 157 ======================================================================

<pre>Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.


                                                                     Minder overhead,            1. Lagere prijs
                               Substitutie: lokaal team              geen overdracht            dienstverlening
                                neemt hulpverlening
                                over van aanbieders                       Andere              2. Hogere of lagere
                                                                      dienstverlening               kosten


                                                                                              3. Extra kosten door
                                                                   Meer hulpverlening
                                                                                                extra activiteiten
      Directe
 hulpverlening door               Laagdrempeligheid
    lokaal team
                                                                                              4. Minder kosten aan
                                                                  Voorkomen escalatie
                                                                                               duurdere trajecten


                                                                                                5. Goedkopere
                                    Minder wachttijd                 Minder escalatie
                                                                                                 interventies


                                                                    Oversignalering en        6. Extra kosten voor
                               Jeugdhulpprofessionals
                                                                          extra                   trajecten bij
                                   in lokaal team
                                                                    doorverwijzingen               aanbieders




Verwachte omvang van de besparing
Voor de lagere prijs van de dienstverlening (effect 1) en de veranderde kosten naar aanleiding
van andere dienstverlening (effect 2) zijn de volgende elementen onderzocht:
 - Op basis van het diepteonderzoek en een aanvullende werksessie blijkt dat 10 – 30% van
    de jeugdhulp die via een lokaal team dat niet zelf hulp verleent verwezen wordt ook door
    een lokaal team zelf geleverd kan worden.108
 - Uit de diepteonderzoeken bleek dat de uurtarieven van medewerkers van een lokaal
    team gemiddeld liggen op € 70 - 75, wat 5 – 15 % lager is dan van vergelijkbare
    medewerkers bij een aanbieder. Dit komt door een verschil in overhead, productiviteit en
    (risico)marge. Dit werd bevestigd in de enquête.
 - Van deze jeugdigen wordt volgens het diepteonderzoek 40 – 60% op dezelfde manier
    geholpen als bij een aanbieder (effect 1). Dit betreft vooral de wat zwaardere trajecten die
    1 – 2 jaar duren en € 4000 - € 5000 kosten. Bij de andere jeugdigen levert het lokale team
    andere hulp dan aanbieders (effect 2). Het belangrijkste verschil is dat het lokale team
    veelal eerder afschaalt, waardoor het traject 10 – 30 % goedkoper is. Uit het
    diepteonderzoek blijkt dat de kosten van het oorspronkelijke traject vergelijkbaar zijn
    met trajecten die voorkomen worden door een POH-jeugd (€ 2100 - € 2500).
 - Een tweede besparing is dat er geen overdracht tussen organisaties meer plaatsvindt: er
    hoeft geen beschikking in orde gemaakt te worden, en er is geen inhoudelijke overdracht
    van informatie of dubbele uitvragen nodig. Uit het diepteonderzoek blijkt dat dit
    gemiddeld 1 – 2 uur bespaart.



108
   Het is uiteraard mogelijk om de definitie van een lokaal dusdanig uit te breiden dat het
grootste deel van de jeugdhulp eronder valt. Voor deze situatie gaan we echter uit van een
lokaal team dat alleen de relatief lichte trajecten oppakt.




GV572                                                                                                                157
</pre>

====================================================================== Einde pagina 157 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 158 ======================================================================

<pre>De laagdrempeliger hulpverlening bij lokale teams leidt volgens de doelenboom tot meer
hulpverlening (effect 3) en voor een deel van de jeugdigen die extra geholpen zijn tot minder
escalatie (effect 4).
 - Uit het diepteonderzoek, aanvullende werksessies en de enquête blijkt dat 10 – 30% van
    de jeugdigen die hulp krijgt als het lokale team zelf hulp verleent anders geen jeugdhulp
    hadden gekregen.
 - Op hoofdlijnen zijn er twee groepen jeugdigen die deze extra jeugdhulp krijgen.
     - Uit de werksessies blijkt dat 70 – 80% van deze jeugdigen lichte problemen hebben
        die met een paar gesprekken geholpen zijn. Een traject van enkele gesprekken kost
        gezien de tarieven van medewerkers van een lokaal team typisch € 400 – € 600 en
        voorkomen als een effectieve interventie gebruikt wordt 109 in 5 – 15% van de gevallen
        later een licht traject bij een aanbieder van € 900 - € 1.200.
     - De overige 20 – 30% van deze jeugdigen heeft zwaardere jeugdhulp nodig. Deze groep
        wordt sowieso doorverwezen, maar de drempel om naar een aanbieder te gaan is te
        groot. Voor deze jeugdigen is een traject van één tot twee jaar nodig dat € 4.000 - €
        5.000 kost. Bij 5 – 15% van deze jeugdigen kan een preventief traject echter een zwaar
        traject in een later stadium voorkomen. De kosten van dergelijke trajecten 110 lopen
        sterk uiteen, maar gemiddeld kan men uitgaan van € 10.000 - € 30.000 per jaar.

Het effect van kortere wachttijden (effect 5) lijkt in de praktijk weinig te spelen. Uit het
diepteonderzoek blijkt dat aanbieders over het algemeen een inschatting maken van de
urgentie van het probleem bij het prioriteren van de wachtlijst. Escalatie door een wachtlijst
komt daarom vooral voor bij cliënten die moeilijk te plaatsen zijn, en sowieso niet door het
lokale team geholpen zouden worden. Dit effect is in de praktijk dus nihil.

In de doelenboom is tot slot een effect opgenomen dat ook in het diepteonderzoek en de
enquête is benoemd: hulpverlening in een lokale team kan ook juist tot meer verwijzingen
kunnen leiden (effect 6). Een hulpverlener kijkt met een andere blik dan een
toegangsmedewerker, wat kan leiden tot minder normaliseren en daarmee meer
jeugdhulptrajecten. Zo bleek in de Wmo dat zorgaanbieders in het lokale team leidden tot
meer gebruik van Wmo-voorzieningen.111 Bij jeugd is niet bekend in hoeverre dit effect
optreedt, en de beelden hierover zijn te divers om er een conclusie aan te verbinden. Daarom
is het effect hiervan onbekend.

Bovenstaande kengetallen moeten nog geëxtrapoleerd worden naar een macrobedrag. Van
de in 2019 gestarte trajecten zijn volgens CBS 117.349 jeugdigen verwezen en/of behandeld
door lokale teams. Conform deze maatregel zouden 11.735 – 35.205 jeugdigen door lokale
teams behandeld kunnen zijn als alle lokale teams zelf direct hulp hadden verleend (zoveel
als volgens het onderzoek mogelijk is). Er is gekeken naar gemeenten waarin het lokale team
een kleiner percentage jeugdhulp verleende dat volgens het onderzoek mogelijk zou zijn. Dit
betrof 71 gemeenten. Voor 212 gemeenten waren de aantallen verwijzingen te laag om dit te
kunnen bepalen. Op basis daarvan is bepaald dat er in totaal 13.029 trajecten door het lokale


109
   Het ‘succespercentage’ sluit aan bij de analyse van effectieve interventies die gedaan
zijn voor de boeggolf. Van belang is om te vermelden dat het na een interventie over het
algemeen wel met meer jeugdigen beter gaat dan ervoor dan de 5 – 15% die hier genoemd
wordt, maar bij een deel van deze jeugdigen was de problematiek vanzelf overgegaan. In
dit percentage is dat verdisconteerd.
110
   Het gaat om trajecten als Relationele Gezinstherapie (RGT), Multisysteemtherapie (MST),
crisishulp of een behandelgroep.
111
      De wijkteambenadering nader bekeken, CPB, 2019.




GV572                                                                                            158
</pre>

====================================================================== Einde pagina 158 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 159 ======================================================================

<pre>team uitgevoerd zouden kunnen worden in plaats van door een aanbieder ten opzichte van
2019. Daarbij is rekening gehouden met het percentage trajecten dat nu al door de
betreffende lokale teams uitgevoerd wordt. Daarbij is uitgegaan van het huidige aantal
jeugdigen dat met het lokale team te maken heeft gehad: voor jeugdigen die via een andere
verwijsroute in de jeugdhulp terechtgekomen zijn, ligt het immers niet voor de hand dat ze
jeugdhulp via het lokale team zouden krijgen.


Effect                                          Financieel effect

1. Lagere prijs dienstverlening                 0,9 tot 5 miljoen

2. Hogere of lagere kosten                      -1 tot 9 miljoen

3. Extra kosten door extra activiteiten         -1 tot -0,3 miljoen

4. Minder kosten aan duurdere trajecten         -3 tot -0,3 miljoen

5. Goedkopere interventies                      Nihil

6. Extra kosten voor trajecten bij aanbieders   -

Totaal                                          -1 tot 10 miljoen



Incidentele kosten                              Hoog: inrichten andere organisatiestructuur

Termijn van besparing                           n.v.t.

Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Betere ervaring voor jeugdige en ouders. Doordat professionals van de lokale teams
   zelf sneller en passend bij onderliggende problematiek kunnen aansluiten, kan er
   persoonlijk leed voorkomen worden. Daarnaast kan hulpverlening vaker nabij
   plaatsvinden, omdat een jeugdige bij het eigen lokale team behandeld kan worden, in
   plaats van dat de jeugdige direct doorgestuurd wordt naar jeugdhulp die niet altijd in de
   woonplaats van de jeugdige aanboden wordt.
 - Betere reputatie lokaal team. Doordat lokale teams zelf actie kunnen ondernemen en
   hulp kunnen inzetten voor jeugdigen, is de verwachting dat de reputatie verbetert. Het
   lokale team wordt dan de plaats waar je meteen geholpen wordt.
 - Meer kennis over zorgbehoeften in de wijk. De diepere connecties in en met de wijk en
   de verbeterde reputatie van het lokale team hebben verschillende effecten. Zo ontstaat er
   laagdrempeligheid waardoor jeugdigen en ouders eerder zorg vragen en problematiek
   voorkomen kan worden. Ook is er betere kennis over wat er speelt in de wijk, waardoor er
   preventief geacteerd kan worden op zorgbehoeften en bijvoorbeeld groepsaanbod kan
   worden ingezet vanuit sociale basisvoorzieningen.
 - Meer werkplezier professionals van de lokale teams. Doordat de professionals van de
   lokale teams zelf de ruimte krijgt om te doen wat nodig is, is de verwachting dat het
   werkplezier verhoogd wordt. Jeugdprofessionals hebben daarnaast bredere taken en
   daardoor meer de mogelijkheid om zichzelf te ontwikkelen.
 - Mogelijke verhoging werkbelasting bij aanbieders. Als lichte vormen van jeugdhulp
   door het lokale team opgepakt worden, komen alleen zwaardere gevallen nog bij




GV572                                                                                          159
</pre>

====================================================================== Einde pagina 159 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 160 ======================================================================

<pre>    aanbieders terecht. Dit kan leiden tot een zwaardere belasting van professionals bij
    aanbieders.

Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Voldoende capaciteit bij het lokale team. Als er door wachtlijsten met het lokale team
    alsnog direct wordt doorgezet naar jeugdhulpaanbieders bereikt deze maatregel zijn doel
    niet. In de praktijk is gebleken dat dit voorkomt en dat dan het behandelen van jeugdigen
    als eerste op pauze wordt gezet.
 - Voldoende competenties bij het lokale team. Als het lokale team zelf hulp verleent, is
    het van belang dat een combinatie van competenties geborgd is: enerzijds moeten
    medewerkers in staat zijn om hulp te verlenen, maar tegelijkertijd moeten zij in staat zijn
    om te normaliseren en soms nee te zeggen. Deze combinatie van competenties gaat niet
    vanzelf samen, dus het is van belang dat medewerkers hierin geschoold worden.
 - Het lokale team is divers. Een gemengde samenstelling van het team waarin men elkaar
    kan aanvullen en helpen, is belangrijk voor het efficiënt invoeren van deze maatregel.
 - Goede monitoring. Het is belangrijk om de ‘voortgang’ te monitoren. Ondersteuning
    rond complexe vraagstukken, over de levensdomeinen vraagt erom samen te leren en
    anders te verantwoorden. En dat vraagt een goede monitoring. Monitoring kan ook gaan
    om het duiden van trends (bijvoorbeeld van schuldhulp en armoedevraagstukken) en
    daarvan leren, om door te kunnen ontwikkelen. Tot slot kan monitoren helpen om te
    ontdekken wat wel en niet werkt.
 - De sociale basisvoorzieningen zijn toereikend en goed verbonden met het lokale
    team. Er moet een goede sociale basisinfrastructuur zijn, waar je als lokaal team bij kunt
    aansluiten en waar overleg mee plaats vindt om het aanbod te laten aansluiten op de
    vraag.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:
 - Veel dubbele trajecten met als gevolg meer professionals betrokken bij een jeugdige.
    Het risico is dat een lokaal team wel een deel van de jeugdhulp kan bieden, maar een deel
    van de specialistischere jeugdhulp niet, waarvoor zij alsnog een traject starten bij een
    specialistische jeugdhulpaanbieder. Dit leidt tot fragmentatie van trajecten en minder
    doelmatige jeugdhulp.
 - Kennis over specifieke toegangstaken raakt versnipperd. In het onderzoek geven
    toegangsmedewerkers aan dat de toegang een vak apart is. Er is expertise nodig op het
    gebied van zorginhoud, maar ook kennis over het brede zorglandschap en wettelijke
    kaders, en gespreksvaardigheden om vraagstukken te normaliseren. Als medewerkers
    een flink deel van hun tijd bezig zijn met behandelen, doen zij minder ervaring op met de
    specifieke toegangstaken. Daarom hebben sommige toegangsteams die zelf hulp
    verlenen de taken van de toegang en die van de hulpverlening bij verschillende mensen
    belegd. Daarmee gaat uiteraard wel een deel van de laagdrempeligheid verloren.


Maatregel 7, 8 en 9 Interdisciplinaire afweging voor specifieke groepen

Beschrijving van de maatregel
We onderzoeken een interdisciplinaire afweging langs de lijn van drie selectiecriteria: de
duurste gezinnen, ondersteuning vanuit meerdere domeinen en een traject met verblijf. Een
interdisciplinaire afweging helpt in het kijken naar de context van een jeugdige en gezin, en




GV572                                                                                             160
</pre>

====================================================================== Einde pagina 160 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 161 ======================================================================

<pre>bieden van maatwerk waar nodig. Afwegingen en overleggen vinden in iedere gemeente
reeds plaats, maar met deze maatregelen worden er structureel en gericht interdisciplinaire
afwegingen gemaakt als er sprake is van een van de drie selectiecriteria. Onderstaand
beschrijven we elk van deze maatregelen apart.

Duurste gezinnen
Gemeenten kunnen kosten verlagen door het bieden van integraal maatwerk, vooral voor
gezinnen en jeugdigen met hoge kosten. Door in de duurste gezinnen te inventariseren waar
de (jeugd)hulp heengaat en een heroverweging te maken voor het gezin en/of kind, kunnen
kosten voor gemeenten verminderen. Een interdisciplinaire afweging kan ook indien
wenselijk als tussentijds evaluatiemoment worden ingezet waarin er wordt overwogen of de
geboden zorg (nog) de meest passende zorg is voor het gezin.

Ondersteuning vanuit meerdere domeinen
Wanneer een gezin gebruik maakt van ondersteuning of hulp vanuit meerdere gemeentelijke
domeinen, wordt er vaak per domein in isolatie een afweging gemaakt over de benodigde
ondersteuning. Integrale ondersteuning vanuit meerdere domeinen is juist essentieel om te
komen tot goede hulpverlening bij multiprobleemgezinnen.112 Met deze maatregel wordt
voorgesteld om in het geval dat er vanuit meerdere domeinen ondersteuning geboden wordt
in de toegang steeds een interdisciplinaire afweging maken over de benodigde ondersteuning
(ongeacht de hoogte van de kosten van de ondersteuning tot dan toe) middels een
casusoverleg met (specialistische) professionals uit meerdere domeinen. Het interdisciplinair
afwegen van ondersteuning van gezinnen met problemen in meerdere domeinen kan kosten
besparen, doordat er aandacht is voor achterliggende oorzaken die mogelijk tot problemen in
andere domeinen leiden.

Traject met verblijf
Jeugdhulp met verblijf is duur en het is niet altijd het meest effectief; soms komen jeugdigen
in jeugdhulp met verblijf terwijl dat voor hen niet de beste oplossing is. Deze maatregel houdt
in dat er een interdisciplinaire afweging wordt gemaakt (met specialistische kennis) op het
moment dat er nagedacht wordt over een traject met verblijf. Op het moment dat de juiste
interdisciplinaire expertise aanwezig is bij de afweging en er een eenduidige beslissing wordt
genomen kan een betere keuze gemaakt worden of jeugdhulp met verblijf noodzakelijk en
gewenst is.

Beleidstheorie van de maatregel
De beleidstheorie voor de drie maatregelen is sterk vergelijkbaar, maar er zijn wel
nuanceverschillen. Daarom werken we hem hieronder voor elk van de drie apart uit.

Duurste gezinnen
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- Gezinnen krijgen passendere ondersteuning geboden en niet-passende hulp wordt
    sneller stopgezet. In bepaalde gevallen wordt zware hulp onnodig (lang) geboden, terwijl
    er eerder afgeschaald zou kunnen worden naar lichtere of alternatieve hulp, of wordt er te
    vaak met hulp ‘gestapeld’ zonder vorm van evaluatie. Door een interdisciplinaire
    afweging kan dit eerder gesignaleerd worden.



  Een goed voorbeeld wat in de praktijk al wordt toegepast is de Doorbraakmethode® van
112

het Instituut voor Publieke Waarden, wat in Den Haag is toegepast en leidde tot een
kostenbesparing van 3 miljoen euro, grotendeels voor de gemeente (Sociaal Hospitaal).




GV572                                                                                             161
</pre>

====================================================================== Einde pagina 161 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 162 ======================================================================

<pre>-   Het prioriteren en aanpakken van achterliggende oorzaken kan betekenen dat er meer
    vanuit hulp vanuit andere wettelijke kaders nodig is en minder vanuit de Jeugdwet. Naar
    verwachting zal er in eerste instantie meer kosten worden gemaakt in andere domeinen.
    Een effectieve aanpak van achterliggende problemen kan op termijn leiden tot minder
    kosten in de desbetreffende domeinen.
-   Het noodzakelijke casusoverleg met diverse (specialistische) professionals zal echter ook
    kosten met zich meebrengen.

Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.


                                            Tijdig stopzetten
                                                                                1. Lagere trajectkosten
                                           niet-passende hulp



                                                                               2. Hogere kosten in ander
                                                                                    wettelijk kader
    Interdisciplinaire afweging             Inzetten hulp uit
      voor duurste gezinnen               ander wettelijk kader
                                                                                 3. Lagere kosten in de
                                                                                       Jeugdwet



                                      Casusoverleg duurste gezinnen             4. Kosten casusoverleg




Ondersteuning vanuit meerdere domeinen
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
 - Gezinnen krijgen passendere, integrale ondersteuning geboden en niet-passende hulp
    wordt sneller stopgezet.
 - Het prioriteren en aanpakken van achterliggende oorzaken kan betekenen dat er meer
    vanuit hulp vanuit andere wettelijke kaders nodig is en minder vanuit de Jeugdwet. Naar
    verwachting zal er in eerste instantie meer kosten worden gemaakt in andere domeinen.
    Een effectieve aanpak van achterliggende problemen kan op termijn leiden tot minder
    kosten in de desbetreffende domeinen.
Het noodzakelijke casusoverleg met diverse (specialistische) professionals zullen echter ook
kosten met zich meebrengen.

Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.

                                    Tijdig stopzetten niet-
                                                                       1. Lagere trajectkosten
                                        passende hulp



                                                                      2. Hogere kosten in ander
                                                                           wettelijk kader
 Interdisciplinaire afweging        Inzetten hulp uit ander
  bij ondersteuning vanuit              wettelijk kader
    meerdere domeinen
                                                                       3. Lagere kosten in de
                                                                             Jeugdwet



                                  Casusoverleg ondersteuning
                                                                       4. Kosten casusoverleg
                                  vanuit meerdere domeinen

GV572                                                                                                      162
</pre>

====================================================================== Einde pagina 162 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 163 ======================================================================

<pre>Traject met verblijf
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
 - Jeugdhulp met verblijf zal afnemen doordat er vaker alternatieve hulp in hun eigen
    omgeving wordt ingezet.
 - Ook kan het gebeuren dat er waar mogelijk een lichter jeugdhulp met verblijf traject
    wordt geboden.
 - Het noodzakelijke casusoverleg met diverse (specialistische) professionals zullen echter
    ook kosten met zich meebrengen.

Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.

                                                                    1. Afname jeugdhulp met
                                                                            verblijf




                                                                    2. Toename alternatieven
                                    Mogelijk andere keuze
                                                                   voor jeugdhulp met verblijf




                                                                       3. Toename (lichter)
                                                                      jeugdhulp met verblijf
 Interdisciplinaire afweging
 bij ieder traject met verblijf




                                    Casusoverleg bij verblijf        4. Kosten casusoverleg




Verwachte omvang van de besparing
Om de effecten van deze maatregelen te onderzoeken hebben we in het diepteonderzoek
gesproken met gemeenten die ervaring hebben met een van de verschillende soorten
interdisciplinaire afwegingen. In aanvulling op de gemeenten die deelnamen aan het diepte-
onderzoek is daarbij ook met de gemeente Midden-Groningen gesproken. Door middel van
EffectenCalculatoren zijn er daarnaast aanvullend vijf casussen in de diepte onderzocht.

De uitkomsten uit de EffectenCalculatoren en de ervaringen in de gemeente Midden-
Groningen met de maatregel laten zien dat het maken van een interdisciplinaire afweging
vaak leidt tot passendere ondersteuning voor de jeugdigen. Zo heeft de gemeente Midden-
Groningen in 2018/2019 de 300 duurste gezinnen onderzocht en interdisciplinair afgewogen
welke jeugdhulp ingezet moest worden. In 22% van de gevallen werd geconcludeerd dat de
lopende indicaties niet passend waren.

Passendere ondersteuning blijkt echter niet altijd kostenbesparend te zijn. In het ene geval
worden er kosten bespaard doordat problematiek eerder verholpen wordt, in een ander geval
is de nieuwe ondersteuning zwaarder en duurder.

Voor de maatregel is het in beginsel niet nodig dat elke casus die interdisciplinair afgewogen
wordt tot een besparing leidt. Er zijn echter weinig gegevens van de totale effecten als
gedurende langere periode structureel de casussen die voldoen aan de criteria




GV572                                                                                            163
</pre>

====================================================================== Einde pagina 163 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 164 ======================================================================

<pre>interdisciplinair afgewogen worden. Niet alle gemeenten die deze maatregel al enige tijd
structureel uitvoeren hebben daar gegevens over beschikbaar. Daarbij laten de bestudeerde
casussen zien dat de verschillen in effecten redelijk groot kunnen zijn, waarmee op deze basis
geen betrouwbare inschattingen gegeven kunnen worden. Om goed inzicht te verkrijgen in de
effecten vraagt eigenlijk longitudinaal onderzoek over een groot aantal casussen, waarin
verschillende manieren van afweging tussen gemeenten worden vergeleken.

Op basis van de gesprekken in het diepteonderzoek blijkt dat de interdisciplinaire afweging
niet altijd op dezelfde manier ingericht hoeft te worden. De invulling van een casusoverleg
kan variëren van een vast, vaak tweewekelijks, overleg tot een ad hoc overleg op het moment
dat een verwijzer of case manager besluit hulp in te roepen van mensen met een andere
discipline. Uit het diepteonderzoek blijkt dat het bespreken van één casus doorgaans 30-45
minuten duurt. Daarnaast wordt een casus vaak door de deelnemers van het overleg
voorbereid en is er ter afronding van enkele deelnemers nog inspanning nodig. Er wordt dus
verwacht dat één casus gemiddeld 1 uur aan inspanning vergt van alle deelnemers. Het aantal
personen dat aanwezig is tijdens een overleg blijkt te verschillen; dat varieert van enkele
personen tot 12 personen per casus.


Effect                                          Financieel effect

1. Lagere trajectkosten (maatregel 7 en 8) /    Onbekend
1. Afname jeugdhulp met verblijf (maatregel
9)

2. Hogere kosten in ander wettelijk kader   Onbekend
(maatregel 7 en 8) /
2. Toename alternatieven voor jeugdhulp met
verblijf (maatregel 9)

3. Lagere kosten in de Jeugdwet (maatregel 7    Onbekend
en 8) /
3. Toename (lichter) jeugdhulp met verblijf
(maatregel 9)

4. Kosten casusoverleg (maatregel 7, 8 en 9)    Onbekend

Totaal                                          Onbekend


Incidentele kosten                              Laag

Termijn van besparing                           Middellang

Kwalitatieve effecten
Uit het onderzoek blijkt er geen kenmerkend verschil te zijn tussen de kwalitatieve effecten
voor de verschillende soorten interdisciplinaire afwegingen die we onderzoeken. De volgende
kwalitatieve effecten gelden voor alle drie de soorten van interdisciplinair afwegen:
 - Betere ervaring voor jeugdige en ouders. Door het interdisciplinair afwegen kan
     problematiek passender aangepakt worden, waardoor er persoonlijk leed voorkomen
     wordt. Ouders kunnen door middel van de interdisciplinaire afwegingen mogelijk ook
     meer deelgenoot zijn van de afweging. Dit zal ten goede komen aan het welzijn van de
     jeugdige en de motivatie in het gezin.




GV572                                                                                            164
</pre>

====================================================================== Einde pagina 164 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 165 ======================================================================

<pre>-   Meer en/of betere overlegmomenten voor jeugdzorgprofessionals. Als er
    interdisciplinaire afwegingen plaatsvinden, zullen er ook veel overleggen plaats moeten
    vinden. Dit is tijd die men minder kan besteden aan het daadwerkelijk hulpverlenen. Er
    wordt echter niet verwacht dat dit een afbreuk doet aan het werkplezier van professionals,
    omdat de tijd beter wordt ingezet om een zo goed mogelijke keuze voor een jeugdige te
    maken.
-   Betere samenwerking en mogelijkheid om van elkaar te leren. In een interdisciplinair
    overleg zijn afgevaardigden met verschillende disciplines en organisaties aanwezig. Dit
    draagt positief bij aan de samenwerking tussen betrokken partijen. Men is intensiever
    bezig met gezamenlijke casussen, waardoor ieders eigen vakkennis gedeeld wordt en
    men elkaar beter leert kennen. Het netwerk van professionals groeit hierdoor, waardoor
    de drempel voor professionele consultatie over het algemeen lager wordt.
-   Bijdrage aan transformatie (paradigmashift/ander zorglandschap), doordat
    professionals anders gaan kijken en er meer ingezet zal worden op ondersteunen van
    ‘eigen kracht’ en een heldere stip op de horizon voor jeugdigen, waar nodig met creatieve
    oplossingen. Daarnaast kan er met een interdisciplinaire afweging grondiger gekeken
    worden naar oorzakelijke factoren, wat helpend kan zijn in het krijgen van meer kennis
    over de oorzaak van bepaalde problemen en handelingsperspectief hierin op een eerder
    moment.

Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregelen het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Het team dat een interdisciplinaire afweging maakt, heeft een vaste samenstelling,
    maar er zijn waar nodig makkelijk specialisten te betrekken. Afhankelijk van de casus
    is er een groep specialisten beschikbaar die kunnen ondersteunen in het afwegingsproces
    en breed zicht hebben op de sociale kaart . Dit moet makkelijk en snel te regelen zijn. Met
    name bij de interdisciplinaire afweging bij ondersteuning vanuit meerdere domeinen is
    de verwachting dat het betrekken van specialisten nodig is. De vaste groep professionals
    heeft ervaring met het interdisciplinair afwegen en heeft mandaat binnen de eigen
    organisatie(s).
 - Focus op vertrouwen. Professionals hebben vertrouwen in elkaars professionaliteit
    nodig om samen een goede afweging te kunnen maken. Hier moet aandacht aan worden
    besteed bij het opzetten van de casusoverleggen. In dit kader is het ook van belang om de
    kosten wel mee te wegen, maar alleen in relatie tot de effectiviteit van de hulp. Daarnaast
    is vertrouwen in het team dat de afweging maakt vanuit de eigen organisaties (ook op
    bestuurlijk niveau) en vanuit de ouders belangrijk.
 - Een afgebakende regiehouder in iedere casus. In de groep professionals die de
    interdisciplinaire afweging maakt, moet een duidelijke, goed toegeruste regiehouder op
    het geheel van ondersteuning voor een jeugdige worden aangemerkt. In de praktijk blijkt
    dit vaak de verwijzer te zijn.
 - Passende financiering. De financiering moet ruimte bieden voor oplossingen die buiten
    één domein vallen. Interdisciplinair afwegen en handelen vereist financiële
    mogelijkheden voor maatwerk. Ook moet er voldoende ruimte zijn voor innovatie en
    ontwikkeling/leren in het afwegingsteam, en het ontwikkelen van samenwerking. Denk
    hierbij bijvoorbeeld aan tijd voor reflectie, evaluatie en professionele consultatie, en de
    juiste overlegcultuur (‘elkaars taal leren spreken’).
 - Beschikbaarheid van zorg. In de praktijk blijkt de gekozen ondersteuning als gevolg van
    een interdisciplinaire afweging niet altijd beschikbaar te zijn. De beschikbaarheid van die
    passende zorg is een belangrijke randvoorwaarde voor deze maatregel.




GV572                                                                                             165
</pre>

====================================================================== Einde pagina 165 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 166 ======================================================================

<pre>Risico’s van de maatregel
Er zijn geen noemenswaardige inhoudelijke risico’s benoemd bij deze maatregelen. Wel is het
van belang de randvoorwaarden goed te borgen: als niet de juiste professionals aan tafel
zitten of kostenverlaging te pregnant als doel wordt meegegeven, kan dit tot de verkeerde
afwegingen leiden. Daarnaast kent de maatregel beperkingen: als de oplossing gezocht moet
worden buiten jeugdhulp of zelfs buiten het gemeentelijk domein, zijn de mogelijkheden
beperkt door de medewerking van andere afdelingen of financiers.

Maatregel 10 Het verplaatsen van jeugdhulp in groepsverband (zoals MKD’s en
KDC’s) naar reguliere kinderopvang of bso met extra ondersteuning

Beschrijving van de maatregel
De afgelopen jaren is op verschillende plekken ervaring opgedaan met het verplaatsen van
jeugdhulp in groepsverband naar een meer reguliere setting, zoals een kinderopvang of bso.
Hier zijn verschillende vormen voor:
 - Bij kinderen met een relatief lichte hulpvraag (tot kinderen die normaal gesproken naar
    een MKD zouden gaan) volstaat het om enkele keren per jaar een groepsobservatie te
    doen door een jeugdhulpprofessional en een consultatiefunctie te bieden, zodat de
    kennisbasis binnen de kinderopvang of bso voldoende versterkt wordt om het kind de
    juiste ondersteuning te bieden.
 - Bij kinderen met een zwaardere hulpvraag, die gewoonlijk typisch naar een KDC zouden
    gaan, is meer ondersteuning nodig. Kinderen die op een KDC zitten gaan – zeker als ze
    onder de Jeugdwet vallen – niet naar school en/of naar de BSO. In de berekening is dus
    uitgegaan van het verplaatsen van de jeugdhulp naar kinderopvang, en niet van het
    verplaatsen van jeugdhulp naar school en BSO. Op de kinderopvang is continu een
    jeugdhulpprofessional op de groep aanwezig, die in samenwerking met de pedagogisch
    medewerkers van de kinderopvang zorgt dat de jeugdige voldoende begeleid wordt. Waar
    nodig kan er vanuit de KDC/moederorganisatie van de jeugdhulpprofessional andere
    expertise worden geconsulteerd.
Beide varianten hebben als gevolg dat er meer kinderen op een reguliere kinderopvang of bso
kunnen blijven en er meer inclusieve opvang mogelijk is.

Beleidstheorie van de maatregel
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- Het inzetten van jeugdhulpprofessionals op een groep op de kinderopvang of bso maakt
    het mogelijk dat meer jeugdigen naar een reguliere opvang kunnen in plaats van een
    kinderdienstencentrum (KDC) of medisch kinderdagverblijf (MKD). Daardoor verschuiven
    kosten van KDC/MKD naar de kinderopvang of bso. De jeugdhulpkosten nemen ook af:
    alleen de hulp hoeft immers bekostigd te worden, de kosten voor de aanwezigheid op de
    groep vallen onder de kinderopvang.
- De reguliere kinderopvang gaat voor ouders met kosten gepaard, waar dit bij opvang
    vanuit MKD/KDC niet het geval is. Deze maatregel verhoogt dus de kosten voor ouders
    van deze kinderen, wat kan leiden tot zorgmijding.
- De maatregel bevordert de onderlinge samenwerking tussen kinderopvang of bso en
    jeugdhulp, en kan zo helpen in het ontwikkelen van een sterke pedagogische basis
    waarbij medewerkers bij kinderopvang of bso meer mogelijkheden hebben op problemen
    in de ontwikkeling van een kind zelf op te lossen. Dit leidt tot minder jeugdhulp.
- Daarnaast kunnen problemen in de ontwikkeling eerder gesignaleerd worden, wat kosten
    later kan voorkomen. De tegenkant hiervan is uiteraard dat ook meer oversignalering kan
    plaatsvinden.




GV572                                                                                         166
</pre>

====================================================================== Einde pagina 166 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 167 ======================================================================

<pre> Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.

                                                                                               1. Afname kosten MKD/KDC


                             Kinderen van MKD/KDC
                                                                                                  2. Toename kosten
                                 naar reguliere
                                                                                               ondersteuning in reguliere
                             kinderopvang/bso met
                                                                                                  kinderopvang/bso
                                 ondersteuning

Het verplaatsen                                                      Zorgmijding door kosten
van jeugdhulp in                                                                                 3. Meer escalaties, dus
                                                                      kinderopvang/bso van
 groepsverband                                                                                    meer dure trajecten
                                                                             ouders
  naar reguliere
kinderopvang of
  bso met extra                                                       Meer mogelijkheden
 ondersteuning                                                        problemen zelf op te     4. Minder lichte jeugdhulp
                                                                            lossen
                               Kennisontwikkeling
                                  medewerkers
                                kinderopvang/bso                                                5. Minder escalaties, dus
                                                                                                 minder dure trajecten

                                                                        Meer signalering

                                                                                                6. Meer oversignalering,
                                                                                                dus meer lichte trajecten



 Verwachte omvang van de besparing
 Voor deze maatregelen kwamen uit het diepteonderzoek en literatuuronderzoek
 betrouwbare resultaten. Uit de enquête kwamen echter weinig antwoorden: gemeenten die
 aangaven dit te doen, konden geen aantallen opgeven over hoeveel kinderen het betrof, of
 hoeveel er in totaal in de betreffende gemeente op een KDC of MKD zaten. Daarom baseren
 we de berekening op het diepteonderzoek.

 Bij het verplaatsen van jeugdhulp in groepsverband naar reguliere kinderopvang of bso hangt
 de afname van kosten in de daghulp (effect 1) sterk samen met de toename van kosten voor
 jeugdhulp op de locatie van de kinderopvang of bso (effect 2). Beide effecten reflecteren dat
 in dat geval de hulp nog steeds betaald wordt door de gemeente, maar dat de
 opvangcomponent betaald wordt door de ouders (die hiervoor een tegemoetkoming krijgen
 via de belastingdienst of de gemeente). We maken voor beide effecten onderscheid naar de
 doelgroep die op een KDC zit en de wat lichtere doelgroep die op een MKD zit of gebruik
 maakt van andere jeugdhulp in groepsverband.
  - Op grond van eerder onderzoek113 en het diepteonderzoek blijkt dat het aantal jeugdigen
      op een KDC dat onder de Jeugdwet valt 3.600 – 3.630 is. Uit eerder onderzoek114 volgt de
      verwachting dat 20 – 30% van deze jeugdigen ook geholpen zou kunnen worden met
      jeugdhulp op een kinderopvang. Dit wordt ook genoemd in het diepteonderzoek. Er zijn
      op dit moment onvoldoende data beschikbaar om dit effect in de praktijk al te
      observeren en kwantificeren.



 113
       Het KDC-landschap in 2019, AEF, 2019.
 114
       Passende kinderopvang als effectief alternatief, AEF, 2016.




 GV572                                                                                                                      167
</pre>

====================================================================== Einde pagina 167 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 168 ======================================================================

<pre> -      De kosten voor deze zorgtrajecten zijn lager dan gemiddeld op een KDC, aangezien het
        om een relatief lichte groep gaat. Uit het diepteonderzoek volgt dat het om kosten gaat
        van € 45.000 - € 55.000 per jaar.
 -      Voor jeugdigen die nu nog naar het KDC gaan, gaan we er op basis van het
        diepteonderzoek vanuit dat een fulltime jeugdhulpprofessional toegevoegd wordt aan
        het team van de kinderopvang, en dat deze uit het jeugdhulpbudget betaald wordt. Deze
        staat op een groep met 4 KDC-jeugdigen, en een aantal reguliere jeugdigen. Incidenteel
        wordt andere expertise vanuit het KDC ingezet. Dat leidt tot kosten van € 18.000 - € 22.000
        per jaar voor inzet van jeugdhulp op een kinderopvang.
 -      Het aantal jeugdigen dat gebruik maakt van een MKD is niet direct beschikbaar. Wel is
        bekend dat in totaal volgens CBS-StatLine 6.313 – 6.328 jeugdigen tot 7 jaar gebruik
        maken van jeugdhulp op de locatie van een aanbieder. Dit is naar verwachting naast de
        KDC-doelgroep vooral de MKD-doelgroep of vergelijkbaar, die daarmee geschat wordt op
        2.689 – 2.721. Op basis van eerder onderzoek115 en het diepteonderzoek is de verwachting
        dat 40 – 60 % van de MKD-doelgroep ook binnen een reguliere kinderopvang of bso
        terecht zou kunnen. Er zijn op dit moment onvoldoende data beschikbaar om dit effect in
        de praktijk al te observeren en kwantificeren.
 -      De kosten voor MKD-zorg zijn volgens het diepteonderzoek en enquête gemiddeld
        € 27.000 - € 33.000 per jaar. Voor jeugdigen die naar een bso zouden gaan, is dit de helft,
        aangezien zij de helft van de tijd op school zitten. Hoewel deze vorm (bso + MKD) over het
        algemeen geen MKD genoemd wordt, komt hij wel voor. De groep is wel veel kleiner dan
        de groep die hele dagen op een MKD zit; de inschatting is dat het 0 – 10% van de totale
        groep betreft.
 -      Voor MKD-jeugdigen is het niet nodig dat er constant een jeugdhulpprofessional aanwezig
        is: veelal wordt dit vormgegeven met extra coaching voor en enige extra inzet door de
        pedagogisch medewerkers op de kinderopvang, aangevuld met enkele groepsobservatie
        en voor een deel van de jeugdigen enkele individuele sessies. Volgens het
        diepteonderzoek komen deze kosten gemiddeld uit op € 2.500 per jaar, waarbij er gezien
        de aard van de extra inzet geen onderscheid is tussen kinderopvang en bso.

Het risico van zorgmijding (effect 3) blijkt in de praktijk ondervangen te worden door de
financiële tegemoetkoming die ouders krijgen voor hun kinderopvangkosten vanuit de
belastingdienst. Voor ouders die onvoldoende uren werken om hiervoor in aanmerking te
komen, zetten gemeenten een tegemoetkoming op basis van een Sociaal Medische Indicatie
(SMI) in, of soms bijzondere bijstand. Daarmee is het effect nihil. Wel betekent dit dat de
gemeente deze tegemoetkoming moet betalen. Deze kosten vallen buiten de Jeugdwet, en
zijn daarom niet meegenomen in de berekening.

De kennisontwikkeling van medewerkers op de kinderopvang of bso (effect 4, 5 en 6) wordt in
het diepteonderzoek benoemd als beperkt. De reden hiervoor is dat kennisoverdracht in de
praktijk lokaal is en vaak niet structureel. Dit komt enerzijds door de tijdelijke inzet van
jeugdhulpprofessionals en anderzijds de inzet op specifieke groepen met kinderen die extra
ondersteuning vragen. Pedagogisch medewerkers op andere groepen, en zeker bij andere
locaties, krijgen de kennis niet mee. Dat dit leidt tot minder jeugdhulptrajecten door
kennisontwikkeling in het algemeen (effect 4) is daarmee onwaarschijnlijk en we schatten dit
effect in op nihil. Voor meer signalering (effect 5 en 6) geldt hetzelfde, omdat dit in den brede
vraagt dat medewerkers op de kinderopvang en bso vaardigheden op doen waarmee ze
sneller signalering dat kinderen zich anders ontwikkelen of bepaalde problemen hebben en er

115
      Passende kinderopvang als effectief alternatief, AEF, 2016.




GV572                                                                                                 168
</pre>

====================================================================== Einde pagina 168 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 169 ======================================================================

<pre>zo vroeger bij zijn. In de huidige situatie worden ernstige problemen wel al herkend, maar is
het eerder signalering van lichte afwijkingen door tijdelijke of lokale ondersteuning door
jeugdhulpprofessionals onwaarschijnlijk, wat we daarmee op nihil zetten.


Effect                                          Financieel effect

1. Afname kosten MKD/KDC                        71 tot 98 miljoen euro

2. Toename kosten ondersteuning in reguliere -26 tot -17 miljoen euro
kinderopvang/BSO

3. Meer escalaties, dus meer dure trajecten     Nihil

4. Minder lichte jeugdhulp                      Nihil

5. Minder escalaties, dus minder dure           Nihil
trajecten

6. Meer oversignalering, dus meer lichte        Nihil
trajecten

Totaal                                          49 tot 78 miljoen euro


Incidentele kosten                              Middel, afhankelijk van medewerking van de
                                                kinderopvang

Termijn van besparing                           Middellange termijn

Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Betere toegankelijkheid. De stap naar een jeugdhulpprofessional op de kinderopvang
   kan door ouders als laagdrempeliger ervaren worden.
 - Betere ervaring voor jeugdige en ouders. Er wordt benoemd dat leer-, opvoed- en
   opgroeiproblemen eerder worden gesignaleerd en besproken, waardoor er persoonlijk
   leed voorkomen wordt. Dit zal ten goede komen aan het welzijn van de jeugdigen.
 - Meer passende en inclusievere opvang. Door (zo nodig) jeugdhulp toe te voegen aan de
   kinderopvang kunnen meer kinderen op de reguliere kinderopvang blijven. Kinderen met
   en zonder een beperking of ontwikkelingsstoornis komen daardoor meer met elkaar in
   contact. Dit kan voor de kinderen met een beperking stimulerend werken. De andere
   kinderen leren dat kinderen met een beperking bestaan en leuke speelkameraadjes zijn.
   Inclusievere opvang kan zo bijdragen aan een inclusievere maatschappij.
 - Meer expertise bij pedagogisch medewerkers. Effect van deze maatregel is dat de
   pedagogisch medewerkers meer ervaring opdoen met het signaleren van en omgaan met
   jeugdhulpproblematieken. Voor pedagogisch medewerkers die extra uitdaging zoeken,
   heeft dit een positief effect op het werkplezier van de medewerker.

Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Kinderopvang/bso moet bereid zijn om samen te werken. Kinderopvangorganisaties
    staan over het algemeen niet onder gemeentelijke regie, hoewel er in het kader van




GV572                                                                                           169
</pre>

====================================================================== Einde pagina 169 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 170 ======================================================================

<pre>      Vroeg- en Voorschoolse Educatie (VVE) wel contact is. De maatregel is afhankelijk van de
      bereidheid van deze organisaties om eraan mee te werken.
 -    Samenwerkingsafspraken tussen jeugdhulp, kinderopvang/bso en gemeente.
      Jeugdhulp werkt anders dan veel aanbieders van kinderopvang of bso. Dat komt tot
      uiting in verschillende cao’s en verschillende kwaliteitseisen116, maar ook in verschillen in
      organisatiecultuur. Voor een (commerciële) kinderopvang/bso betekent een dergelijke
      stap ook een (financieel) risico, terwijl de jeugdhulporganisatie een deel van de regie
      kwijtraakt en moet uitvinden hoe kwalitatief goede jeugdhulp geleverd kan worden in de
      nieuwe setting. Beide partijen moeten dus in het diepe springen. Het is van belang om
      hier goed het gesprek over aan te gaan en duidelijke samenwerkingsafspraken te maken
      met voldoende waar borgen voor beide partijen.
 -    Integratie van jeugdhulp op de kinderopvang/bso. De taken van de jeugdhulp moeten
      zodanig opgezet worden dat het geïntegreerd is in de kinderopvang, en door jeugdigen en
      ouders zo min mogelijk als een drempel wordt ervaren. Dit is van belang om
      normaliserend te kunnen werken. Tegelijkertijd moet de privacy van een jeugdige niet
      geschonden worden. Ook hier moet uitdrukkelijk over worden nagedacht bij de
      implementatie van deze maatregel.
 -    Pedagogisch medewerkers met specifieke competenties. Niet alle pedagogisch
      medewerkers op kinderopvang of bso zijn geschikt voor deze groepen. Medewerkers
      moeten affiniteit hebben met ontwikkelvraagstukken en kinderen met een beperking, en
      hebben relatief goede analytische en contactuele vaardigheden nodig om te kunnen zien
      wat een kind nodig heeft. Het is dus van belang om op deze groepen medewerkers te
      hebben die gemotiveerd raken door de extra uitdaging.
 -    Goede communicatie met de andere ouders. Voor ouders van ‘reguliere’ kinderen kan
      het in eerste instantie wennen of zelfs schrikken zijn dat hun kind in contact komt met
      kinderen met een beperking. Goede communicatie hierover is van belang om te zorgen
      dat ouders er de meerwaarde van inzien.
 -    De jeugdhulpprofessional op de kinderopvang moet voldoende tijd krijgen, om iets te
      betekenen voor kind/gezin en voldoende ondersteuning te kunnen bieden om inzet van
      andere jeugdhulp te beperken dan wel gericht in te zetten. Geef professionals de ruimte
      en tijd om in hun rol te groeien en een nieuw vakmanschap onder de knie te krijgen.
 -    Inzet van jeugdhulpprofessionals met kennis van het zorglandschap en
      normaliseren. Het implementeren van deze maatregel kan tot vroegsignalering leiden.
      Het vereist echter goede, ervaren professionals met kennis over het zorglandschap (zoals
      sociale basisvoorzieningen) om oversignalering te voorkomen.
 -    Voldoende capaciteit van jeugdhulpprofessionals en pedagogisch medewerkers.
      Gezien de diverse behoeften aan ondersteuning van jeugdigen die voorheen op een
      MKD/KDC zaten, is het belangrijk dat er voldoende capaciteit is van
      jeugdhulpprofessionals om te voorzien in de behoefte van de jeugdige en groep. Dit is
      echter bij de huidige MKD/KDC’s ook het geval, immers ook op deze groepen is er
      overcapaciteit of ondercapaciteit afhankelijk van de zorgzwaarte.
 -    Mogelijkheid tot Sociaal Medische Indicatie. Met het verlenen van een Sociaal Medische
      Indicatie (SMI) kan kinderopvang worden ingezet voor ouders met beperkte middelen en
      inzet van (veel duurdere) specialistische jeugdhulp worden voorkomen. Dit is inmiddels
      mogelijk via de reguliere route. In de praktijk blijkt echter dat de uitvoering nog hapert, en
      niet alle gemeenten zijn het erover eens dat SMI hiervoor ingezet moet worden. Het



  Kinderopvang is veelal meer gereguleerd dan jeugdhulp wat betreft bijvoorbeeld eisen
116

aan de locatie en leidster/kindratio.




GV572                                                                                                  170
</pre>

====================================================================== Einde pagina 170 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 171 ======================================================================

<pre>    vraagt bewustzijn en uniformering van deze werkwijze binnen een gemeente om dit goed
    te kunnen inzetten.
-   Aansluiting op onderwijs. Verplaatsen van de opvang van een MKD/KDC naar bso is
    alleen zinvol als de jeugdigen de rest van de dag naar onderwijs kunnen. Anders moet
    namelijk de infrastructuur bij de jeugdhulpaanbieder volledig in stand gehouden worden
    voor de ochtend, en staat die leeg in de middag.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:
 - Zorgmijding door eigen bijdrage. De aanwezigheid van de eigen bijdrage voor de
    reguliere kinderopvang/bso kan ervoor zorgen dat ouders ervoor kiezen om de jeugdigen
    niet te laten deelnemen in de reguliere kinderopvang. De mogelijkheid van de Sociaal
    Medische Indicatie is eerder benoemd als randvoorwaarde voor ouders die de financiële
    middelen niet hebben om de drempel weg te halen, maar voor ouders die wel de
    financiële middelen hebben, kan de eigen bijdrage een drempel vormen. Naast het effect
    op (latere) zorgkosten kan dit ook leiden tot blijvende schade bij de jeugdigen, wat zowel
    tot uiting kan komen in levensgeluk als in hogere kosten in andere domeinen (zoals Zvw
    of participatie).


Maatregel 11 Inzet van jeugdhulpprofessionals in het (regulier of speciaal) onderwijs

Beschrijving van de maatregel
Met deze maatregel wordt voorgesteld schoolteams te verbreden met een
jeugdhulpprofessional, zoals (afhankelijk van de schoolpopulatie) medewerkers van een
lokaal team, jeugdhulp- en/of zorgorganisaties. Het doel van de maatregel is om
problematiek op scholen eerder te signaleren en lichte problematiek direct aan te kunnen
pakken. Vroegsignalering kan bijvoorbeeld bij ziekteverzuim of oppositioneel gedrag sneller
plaatsvinden, waarbij gekeken kan worden naar de oorzaak en bijbehorende hulp die nodig
is. Ook kan er vanuit het onderwijs in groepsverband worden ingezet op selectieve preventie,
bijvoorbeeld weerbaarheidstrainingen.

Deze maatregel kan zowel voor het regulier als speciaal onderwijs toegepast worden, waarbij
de inzet afhankelijk van primair of voortgezet onderwijs/MBO anders kan zijn en de impact
kan verschillen. Ook kan de vorm waarin de maatregel wordt toegepast verschillen, zowel
middels het deels ‘detacheren’ van een medewerker van het jeugdteam op scholen, als het
opzetten van een schoolhulpteam met hierin ook een jeugdhulpprofessional. De basis-
jeugdhulp kan laagdrempelig op school plaatsvinden en daarmee kan de bestaande
zorgstructuur op scholen worden versterkt. Voor specialistische jeugdhulp zal de school
voornamelijk een vindplaats blijven.

Beleidstheorie van de maatregel
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- Er zijn uiteraard kosten omdat de jeugdhulpprofessionals betaald moet worden.
- Inzet van jeugdhulpprofessionals op regulier en speciaal onderwijs biedt mogelijk een
    laagdrempeligere vorm van zorg voor jeugdigen en ouders. Dit kan leiden tot een
    toename van signalering van zorgbehoefte, mogelijk zowel in de vorm van
    vroegsignalering als oversignalering. Vroegsignalering kan leiden tot een afname in het
    volume van jeugdhulp, omdat escalaties worden voorkomen. Oversignalering zal hier
    naar verwachting voornamelijk resulteren in meer jeugdigen die door de




GV572                                                                                            171
</pre>

====================================================================== Einde pagina 171 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 172 ======================================================================

<pre>    jeugdhulpprofessionals gezien worden; het financiële effect is dus onderdeel van de
    kosten van deze jeugdhulpprofessionals.
-   Minder verwijzingen naar duurdere, intensieve jeugdhulp doordat de
    jeugdhulpprofessionals zelf een deel van de problematiek oplossen en kijken waar
    groepsaanbod ingezet kan worden als vorm van selectieve preventie.

Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.


                                                         Minder                1. Lagere prijs
                                                        overhead              dienstverlening
                             Substitutie

                                                         Andere             2. Hogere of lagere
                                                     dienstverlening              kosten



                                                          Meer              3. Extra kosten door
                                                      hulpverlening           extra activiteiten
                         Vroegsignalering en
                         laagdrempeligheid
                                                       Voorkomen           4. Minder kosten aan
Inzet van jeugdhulp-                                    escalaties          duurdere trajecten
 professionals in het
(regulier of speciaal)
      onderwijs                                                            5. Afname jeugdhulp
                         Selectieve preventie            Afname
                                                                              door selectieve
                          in groepsverband            problematiek
                                                                                 preventie

                         Afname dubbelingen                                6. Afname jeugdhulp
                           in hulpverlening                                door minder dubbele
                              door betere                                          hulp
                            samenwerking

                                                                          7. Niet-cliëntgebonden
                                                                             kosten jeugdhulp-
                                                                              professionals op
                                                                                  scholen


Verwachte omvang van de besparing
Deze maatregel hangt samen met zowel maatregel 1 als maatregel 6, omdat grotendeels
dezelfde jeugdigen worden bereikt met deze maatregelen en de jeugdhulpprofessionals uit
de lokale teams komen. Dit geldt specifiek voor effect 1 en 2, omdat het effect van substitutie
van jeugdhulp door een jeugdhulpprofessional op een school vervalt als dit effect ook
behaald wordt door inzet op een POH-jeugd en een lokaal team dat direct hulp verleent.
Gemeenten die dus zowel alle jeugdigen toegang bieden tot een POH-jeugd als tot een lokaal
team wat hulp verleent, zullen het effect van substitutie door inzet van een
jeugdhulpprofessional op school niet zien.
 - Voor de mate waarin jeugdhulpprofessionals op school trajecten van
    jeugdhulpaanbieders kunnen overnemen, sluiten we aan bij de resultaten van maatregel
    6 (hulpverlening door het lokale team): 10 – 30%. Er is geen reden om aan te nemen dat
    dit percentage voor deze populatie anders ligt.
 - Aansluitend bij maatregel 6 hanteren we uurtarieven van jeugdhulpprofessionals in een
    lokaal team op € 70 - 75, wat 5 – 15 % lager is dan van vergelijkbare medewerkers bij een
    aanbieder.




GV572                                                                                              172
</pre>

====================================================================== Einde pagina 172 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 173 ======================================================================

<pre> -    Conform maatregel 6 wordt bij lokale teams 40 - 60% van deze jeugdigen volgens het
      diepteonderzoek 40 – 60% op dezelfde manier geholpen als bij een aanbieder (effect 1).
      Dit betreft vooral de wat zwaardere trajecten die 1 – 2 jaar duren en € 4000 - € 5000
      kosten. Bij de andere jeugdigen schalen jeugdhulpprofessionals uit lokale teams eerder af
      aanbieders (effect 2), waardoor het traject 10 – 30 % goedkoper is. Uit het
      diepteonderzoek blijkt dat de kosten van het oorspronkelijke traject vergelijkbaar zijn
      met trajecten die voorkomen worden door een POH-jeugd (€ 2100 - € 2500).De trajecten
      die voorkomen worden bedragen tussen de € 2100 en € 2500.
 -    Het aantal verwijzingen naar de huisarts zal met de komst van een jeugdhulpprofessional
      op school afnemen. De inschatting op basis van dit onderzoek en ervaring is dat 40 à 70 %
      van de jeugdigen die bij de huisarts (of POH-jeugd) komen indirect vanuit school wordt
      verwezen. Gemeenten met een POH-jeugd kunnen verwachten dat het aantal jeugdigen
      bij de POH-jeugd zal afnemen en de effecten hiervan geringer worden met inzet van
      jeugdhulpprofessionals op school.

School is vanzelfsprekend een vindplaats waar veel problemen gevonden kunnen worden,
aangezien bijna alle jeugdigen op school zitten. Het inzetten van jeugdhulpprofessionals op
scholen leidt daarmee tot zowel laagdrempeligere hulp als vroegsignalering van problemen
bij jeugdigen die anders niet zelf met een hulpvraag naar een huisarts of lokaal team waren
gegaan. Dit leidt tot meer hulpverlening (effect 3) en voor een deel van de jeugdigen die extra
geholpen zijn tot minder escalatie (effect 4). Essentieel onderdeel hiervan is het goed kunnen
inschatten van welke jeugdigen gebaat zijn bij vroegtijdig extra hulp en ondersteuning om het
percentage oversignalering zo laag mogelijk te houden.
 - We schatten in dat 1-3 % van alle jeugdigen op school met vroegsignalering door
     jeugdhulpprofessionals zal worden bereikt.
 - Deze populatie heeft voor het overgrote deel lichte problemen. We gaan er vanuit dat het
     aantal jeugdigen bij wie een zwaar jeugdhulptraject kan worden voorkomen zeer laag is
     met wat je op school extra signaleert. Dit komt grotendeels omdat deze jeugdigen wel bij
     de huisarts, JGZ of lokaal team in beeld komen. Daarnaast wordt dit deels veroorzaakt
     doordat je mogelijk wel problemen voorkomt bij jeugdigen die niet in jeugdhulp zitten,
     maar die dus doorgaans geen jeugdhulptraject krijgen op een later tijdstip, waardoor dit
     niet resulteert in een afname van zware jeugdhulptrajecten.
       - Een traject van enkele gesprekken kost, gezien de tarieven van medewerkers van een
         lokaal team, typisch € 400 – € 600 en voorkomt als een effectieve interventie gebruikt
         wordt in 5 – 15%117van de gevallen later een licht traject bij een aanbieder van € 900 -
         € 1.200.

Er wordt nog weinig tot niet ingezet op het aanbieden van selectieve preventie in
groepsverband (effect 5). Dit effect nemen we nu niet mee in het doorrekenen van deze
maatregel.

Het effect van het voorkomen van dubbele hulp (effect 6) wordt niet herkend in de
diepteonderzoeken en lijkt in de praktijk niet te spelen.




117
   Het ‘succespercentage’ sluit aan bij de analyse van effectieve interventies die gedaan
zijn voor de boeggolf. Van belang is om te vermelden dat het na een interventie over het
algemeen wel met meer jeugdigen beter gaat dan ervoor dan de 5 – 15% die hier genoemd
wordt, maar bij een deel van deze jeugdigen was de problematiek vanzelf overgegaan. In
dit percentage is dat verdisconteerd.




GV572                                                                                               173
</pre>

====================================================================== Einde pagina 173 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 174 ======================================================================

<pre>De kosten door niet-cliëntgebonden overleggen van jeugdhulpprofessionals op scholen
komen nog bovenop de cliëntgebonden kosten die in de hierboven beschreven effecten
worden meegenomen.
 - We schatten op basis van informatie uit de diepteonderzoeken dat dit om gemiddeld 1 à 2
    uur per week gaat per school, met een gemiddeld uurtarief van € 70 - 75.
 - We rekenen met 8768 scholen, waarbij zowel primair, voortgezet als speciaal onderwijs is
    meegenomen.118

Bovenstaande kengetallen moeten nog geëxtrapoleerd worden naar een macrobedrag.
Momenteel wordt er door diverse gemeenten al ingezet op jeugdhulpprofessionals op
scholen, waarbij we zien dat gemiddeld ongeveer 80 à 100 % van de leerlingen in de gemeente
hiermee wordt bereikt op basis van de enquête onder gemeenten. Binnen dit onderzoek
kunnen we op basis van de enquête nog onvoldoende inschatten of deze gemeenten de hulp
al zodanig hebben ingericht dat de beschreven effecten al worden bereikt, maar we hebben
wel gemeenten die school of sociaal maatschappelijk werk of vergelijkbaar inzetten niet
meegerekend in deze maatregel. Hier nemen we aan dat er met de inzet van
jeugdhulpprofessionals meer jeugdhulp voorkomen en/of gesubstitueerd kan worden.


Effect                                                     Financieel effect

1. Lagere prijs dienstverlening                            0,2 tot 2 miljoen

2. Hogere of lagere kosten                                 -0,7 tot 3 miljoen

3. Extra kosten door extra activiteiten                    -19 tot -5 miljoen

4. Minder kosten aan duurdere trajecten                    Nihil

5. Afname jeugdhulp door selectieve                        Nihil
preventie

6. Afname jeugdhulp door minder dubbele                    Nihil
hulp

7. Niet-cliëntgebonden kosten jeugdhulp-                   -29 tot -14 miljoen
professionals op scholen

Totaal                                                     -42 tot -21 miljoen



Incidentele kosten                                         Middel

Termijn van besparing                                      n.v.t.

Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:



  Scholen en schoolbesturen leveren hun gegevens aan DUO. Hiervan wordt een
118

maandelijks ververst en gepubliceerd adressenbestand gemaakt. De bestanden voor
basisonderwijs, voortgezet onderwijs en speciaal onderwijs zijn gebruikt.




GV572                                                                                         174
</pre>

====================================================================== Einde pagina 174 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 175 ======================================================================

<pre>-   Meer expertise bij onderwijsprofessionals. Het inzetten van jeugdhulpprofessionals
    leidt tot lokale kennisbevordering onder onderwijsprofessionals op het gebied van
    jeugdhulpproblemen. Dit leidt naar verwachting tot sneller signaleren en beter kunnen
    omgaan met jeugdigen dit soort problemen. Daarnaast hebben zij door de aanwezigheid
    van een jeugdhulpprofessional de mogelijkheid om laagdrempelig advies te vragen. Als
    onderwijsprofessionals zich capabeler voelen op dit gebied, heeft dit een positief effect
    op het werkplezier.
-   Betere toegankelijkheid van (jeugd)hulp. De stap naar een jeugdhulpprofessional op
    scholen is voor jeugdigen laagdrempeliger en daarmee gemakkelijker dan contact op te
    nemen met het lokale team/jeugdhulp.
-   Normalisering. De jeugdhulpprofessional kan op de scholen in gesprek gaan met ouders
    en jeugdigen over dat sommige problematieken bij het leven horen, en problematiek
    rondom opvoeden en opgroeien daar niet van uitgesloten zijn.
-   Meer continuïteit/samenhang in voorzieningen voor jeugdhulp en onderwijs,
    waardoor ondersteuning beter afgestemd kan worden aangeboden. Dit biedt
    mogelijkheden om breder te kijken dan het individu en in te zetten op collectief aanbod
    voor problemen die vaak voorkomen op een school. Het investeren in selectieve
    preventie gericht op risicogroepen is van grote waarde en kan juist op scholen (buiten
    schooltijd) plaatsvinden, waardoor het laagdrempelig is en toegespitst op de lokale
    prioriteiten.
-   Minder verzuim en vroegtijdige schoolverlating van de jeugdigen. De baten van deze
    maatregel vallen niet alleen in het jeugddomein. Naar verwachting leidt deze maatregel
    tot minder schoolverzuim, doordat problemen eerder gesignaleerd, laagdrempeliger en
    meer gericht opgepakt kunnen worden. Doordat er sneller/breder contact is met de
    jeugdige, is er meer zicht op de specifieke context en behoeften van de jeugdige. Door
    hierop in te spelen is de kans kleiner dat een jeugdige thuis komt te zitten of vroegtijdig
    school verlaat.

Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - De school moet akkoord zijn dat er een jeugdhulpprofessional op school is. De
    mogelijkheid om de maatregel uit te voeren, hangt uiteraard sterk af van de medewerking
    van de school. De school moet de jeugdhulpprofessional toelaten in de eigen structuur,
    en ook voor een ruimte zorgen waar gesprekken gevoerd kunnen worden.
 - Integratie van jeugdhulp met het onderwijs. De taken van de jeugdhulp moeten
    zodanig opgezet worden dat het geïntegreerd is op school, en door jeugdigen en ouders
    zo min mogelijk als een drempel wordt ervaren. Dit is van belang om normaliserend te
    kunnen werken. Tegelijkertijd moet de privacy van een jeugdige niet geschonden worden.
    Ook hier moet uitdrukkelijk over worden nagedacht bij de implementatie van deze
    maatregel.
 - Afstemming docenten en jeugdhulpprofessionals. Om te voorkomen dat docenten zich
    verantwoordelijk gaan voelen voor jeugdhulptaken, is het belangrijk dat docenten en
    jeugdhulpprofessionals hun taken blijven afstemmen en afbakenen.
 - Inzet van jeugdhulpprofessionals met kennis van het zorglandschap. Het
    implementeren van deze maatregel kan tot vroegsignalering leiden. Het vereist echter
    goede, ervaren professionals met voldoende inhoudelijke expertise en kennis over het
    zorglandschap (zoals de sociale basisvoorzieningen) om dit effect te bereiken. Dat
    voorkomt oversignalering, wat juist tot hogere kosten kan leiden.
 - De jeugdhulpprofessional op de scholen moet ook voldoende tijd krijgen, om iets te
    betekenen voor kind/gezin en voldoende ondersteuning te kunnen bieden om inzet van




GV572                                                                                             175
</pre>

====================================================================== Einde pagina 175 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 176 ======================================================================

<pre>    andere jeugdhulp te beperken dan wel gericht in te zetten. Geef professionals de ruimte
    en tijd om in hun rol te groeien en een nieuw vakmanschap onder de knie te krijgen.
-   Goede samenwerkingsafspraken tussen gemeenten, jeugdhulpaanbieders en
    scholen. Om deze maatregel effectief te laten zijn is het belangrijk dat alle betrokken
    partijen duidelijkheid hebben over taken en verantwoordelijkheden. Het is helpend om
    de jeugdhulp vaker beschikkingsvrij toegankelijk te maken. Als je voor kortdurende
    ambulante begeleiding/behandeling of psychische hulp op school een beschikking nodig
    hebt, is dat erg bureaucratisch.
-   Stel eisen aan de jeugdhulppartijen t.a.v. samenwerking en terugkoppeling van de
    voortgang van de begeleiding/behandeling en zo nodig het eindadvies aan de scholen.
    Zorg ervoor dat jeugdhulppartijen kennis nemen van de praktijk op school in de klas,
    zodat zij hier met hun behandeling en eindadvies rekening mee kunnen houden. Vaak
    wordt dagelijks of wekelijks één op één begeleiding geadviseerd, wat een school
    nauwelijks kan bieden.
-   Durven differentiëren tussen scholen. Ondersteuning moet worden ingericht o.b.v.
    behoefte van de school. Niet overal is immers dezelfde ondersteuning nodig, het is van
    belang om te kijken naar de samenstelling van de populatie en specifieke vraagstukken in
    de school en wijk.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:
 - Onvoldoende draagvlak voor samenwerking. Deze maatregel vereist goede
    samenwerking tussen onderwijs en jeugdhulp. Het zal per school sterk verschillen welke
    voedingsbodem er ligt voor een goede samenwerking. Risico is dat er in sommige scholen
    onvoldoende basis of draagvlak is om (binnen afzienbare tijd) een dergelijke functie te
    ontwikkelen.
 - Jeugdhulpprofessional wordt te snel ingeschakeld. Idealiter wordt de
    jeugdhulpprofessional ingeschakeld op de momenten dat het onderwijs er niet zelf
    uitkomt. Docenten kampen echter met hoge werkdruk, dus bestaat het risico dat
    ingewikkelde leerlingen snel doorgestuurd worden naar de jeugdhulpprofessional als
    deze beschikbaar is, en docenten hier zelf juist minder verantwoordelijkheid in pakken.
 - Stigmatisering als gevolg van inzet groepsaanbod vanuit selectieve preventie. Er is
    zorgvuldigheid in de selectie van ‘risicogroepen’ nodig. Het kan nadelige gevolgen
    hebben als jeugdigen een bepaalde stempel krijgen, welke ook op school bij docenten
    bekend is. Voorzichtigheid en oog voor de privacy zijn van belang als het gaat om
    selectieve preventie als gevolg van jeugdhulp op school, zeker als er informatie-
    uitwisseling plaatsvindt tussen school en jeugdhulp.


Maatregel 12 Afbakening Jeugdwet met onderwijs verhelderen

Beschrijving van de maatregel
In sommige gevallen is er onduidelijkheid over de afbakening tussen de
verantwoordelijkheden van het onderwijs, en de jeugdhulpplicht. Dat leidt tot veel overleg
over die leerlingen waarbij niet voldoende duidelijk is wie welke verantwoordelijkheid heeft.
Daarnaast leidt dit tot een groep cliënten die eigenlijk onder verantwoordelijkheid valt van
het onderwijs, maar nu jeugdhulp ontvangt of andersom.

Beleidstheorie van de maatregel
We onderscheiden twee werkzame mechanismen waarmee een scherpere afbakening effect
heeft op de kosten van uitvoering van de Jeugdwet: enerzijds de hogere kosten van




GV572                                                                                           176
</pre>

====================================================================== Einde pagina 176 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 177 ======================================================================

<pre>coördinatie en overleg door de onduidelijkheid, en anderzijds de kosten van hulp die nu
vanuit de Jeugdwet verleend wordt maar eigenlijk onder het onderwijs zou vallen of
andersom.

Organisatorische overleggen
Het aantal overleggen en aanwezigen in de samenwerking tussen gemeente en onderwijs zal
verminderen wanneer de afbakening duidelijker is en tot minder discussie leidt. Dit leidt tot
lagere uitvoeringskosten. Naast de kosten voor overleg zijn er natuurlijk de kosten om
daadwerkelijk de hulp te bieden. Deze veranderen naar verwachting niet met deze maatregel.

Verschuiving van kosten voor hulp van Jeugdwet naar onderwijs of andersom
Een verschuiving van kosten voor hulp van de Jeugdwet naar het onderwijs of andersom kan
op verschillende manieren.
 - Onderwijs-zorgarrangementen (OZA): in de praktijk blijkt dat sommige kinderen met een
    complexe zorgvraag op school soms moeilijk meekomen. Dit kan leiden tot veel discussie
    tussen gemeenten en onderwijs over wie waar verantwoordelijk voor is of welk aanbod
    voorliggend is: zorg of onderwijs(ondersteuning). Terwijl het voor deze kinderen vaak
    gaat om de combinatie van beiden. Onderwijs- zorgarrangementen kunnen hier een
    uitkomst in zijn. Momenteel verkennen het ministerie van VWS en OCW, wat hoe er meer
    ruimte kan komen om te komen tot deze combinatie, waarbij financiering een belangrijk
    vraagstuk is. De resultaten hiervan worden op korte termijn verwacht.
 - Zorg in onderwijstijd: vooral in het speciaal onderwijs cluster 3 en 4 hebben leerlingen op
    school extra zorg nodig. Momenteel wordt onderzoek gedaan naar regionale pilots
    rondom collectieve financiering en naar de inzet van zorgarrangeurs. Dit moet
    duidelijkheid bieden over de kosten van zorg in onderwijstijd en zo bijdragen aan het
    inzetten van de collectieve financiering van zorg in onderwijstijd. 119 Uit dit onderzoek zal
    dan ook moeten blijken wat de financiële gevolgen hiervan zijn voor de uitvoering van de
    Jeugdwet. Gezien de tijdslijn van dit onderzoek kunnen we de resultaten hiervan niet
    meenemen in het onderhavige onderzoek. Op basis van eerder onderzoek is het
    vermoeden echter dat een herziene afbakening een maar zeer beperkte besparing zal
    opleveren.120

Scope van de maatregel in het onderzoek
Gezien de onderzoeken die lopen, heeft de stuurgroep om dubbelingen te voorkomen
besloten om afbakeningsvraagstuk niet apart in het huidige onderzoek te onderzoeken.
Relevante uitkomsten zullen wel in de rapportage geschetst worden. De focus in het
onderzoek ligt daarom op het effect van een scherpere afbakening op de kosten die gepaard
gaan met het aantal organisatorische overleggen. De verschuiving van kosten voor hulp van
Jeugdwet naar onderwijs valt buiten de scope van dit onderzoek. Daarom is ook geen
doelenboom opgenomen: in het onderzoek is alleen de capaciteit in beeld gebracht die
gemoeid is met de overleggen, zonder een aanname te doen over hoe de afbakening uit zal
pakken.

Verwachte omvang van de besparing
Binnen deze maatregel is het tweede effect afhankelijk van de afbakening die gekozen wordt
tussen jeugdhulp en onderwijs. De stuurgroep heeft besloten dat het niet zinvol is om hier in
dit onderzoek een voorstel voor te doen, aangezien er andere trajecten lopen vanuit OCW en


119
      https://www.dsp-groep.nl/projecten/zorg-in-onderwijstijd/.
120
      Onderzoek Berenschot Inzicht Zorg in Onderwijstijd.




GV572                                                                                               177
</pre>

====================================================================== Einde pagina 177 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 178 ======================================================================

<pre>VWS. Een afbakening definiëren in dit onderzoek zou geen recht doen aan de complexiteit van
het vraagstuk.

De hoeveelheid overlegtijd over onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling tussen
jeugdhulp en onderwijs (effect 1) berekenen we als volgt:
 - Er zijn verschillende overleggen, zowel op casusniveau als overkoepelend. De verdeling
    tussen deze overleggen verschilt per gemeente/samenwerkingsverband. Uit het
    diepteonderzoek blijkt echter dat de tijdsbesteding gemiddeld 0,5 – 1,5 uur per kind is als
    er sprake is van onduidelijkheid over de verantwoordelijkheidsverdeling. In de enquête
    geeft meer dan de helft van de gemeenten aan dat dit meer tijd kost. Dat komt vooral
    door het feit dat dit typisch lastige casussen zijn, met veel betrokken partijen. Met
    inachtneming hiervan houden we een gemiddelde vergadertijd van 1,5 – 2,5 uur per kind
    aan.
 - Bij een dergelijk overleg nemen we aan dat er gemiddeld 2-3 personen vanuit gemeente
    betrokken zijn, vanuit domein jeugd, domein onderwijs en domein openbare orde en
    veiligheid met een gemiddeld uurtarief van € 70 - € 80.
 - Uit het diepteonderzoek en de enquête blijkt het ongeveer 0,2% - 0,4% van de jeugdigen
    in het onderwijs te betreffen. Landelijk komt dat neer op 4.840 – 9.683 jeugdigen. Hierin is
    onder andere het aantal jeugdigen met dyslexie een groot aandeel.
 - Op basis van de diepteonderzoeken en reële schattingen is de verwachting dat een betere
    afbakening van jeugdhulp en onderwijs leidt tot ongeveer 40 - 60 % afname van het
    aantal overleggen over verantwoordelijkheidsverdeling.

Een belangrijke kanttekening is dat het de overleggen over afbakening ook deels gaan over
dat gemeenten soms niet outreachend genoeg werken, met name als er geen actieve
hulpvraag is vanuit cliënt. Scholen hebben een zorgplicht en komen ook in contact met
leerlingen als er geen actieve hulpvraag is. Dit leidt tot andere signalering van behoeften dan
een lokaal team van gemeenten. Een deel van de overleggen gaat hierover, en niet over
afbakening per se. Dit soort overleggen zullen blijven bestaan, vandaar ook de inschatting dat
er een afname kan zijn van ongeveer 40 à 60 % van de overleggen.


Effect                                           Financieel effect

1. Minder overleg tussen onderwijs en            0,7 tot 2 miljoen euro
gemeenten over wie welke
verantwoordelijkheid heeft

2. Verschuiving van kosten voor hulp van         -
Jeugdwet naar onderwijs of andersom

Totaal                                           0,7 tot 2 miljoen euro


Incidentele kosten                               Middel

Termijn van besparing                            Korte termijn, op het moment dat de
                                                 afbakening helder is

Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:




GV572                                                                                              178
</pre>

====================================================================== Einde pagina 178 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 179 ======================================================================

<pre>-   Tevredenheid jeugdigen en ouders. Als helderder is wie verantwoordelijk is, versnelt dit
    naar verwachting de doorlooptijden tot de start van de hulp, en hebben ouders en
    jeugdigen minder het gevoel ‘tussen wal en schip te vallen’. Dit is een positief effect voor
    jeugdigen en hun ouders. Daar staat tegenover dat een helderder afbakening het risico
    met zich meebrengt dat partners strikter volgens de vastgestelde lijnen gaan handelen,
    waardoor bepaalde maatwerkoplossingen voor jeugdigen die niet ‘in een hokje passen’
    juist lastiger worden.
-   Effect op werkplezier betrokken professionals. Een duidelijkere afbakening leidt
    hoogstwaarschijnlijk tot minder discussie en overlegtijd, waardoor er meer tijd overblijft
    om te besteden aan het primaire proces. Dit leidt naar verwachting tot meer werkplezier
    bij de betrokken professionals in het onderwijs en in de jeugdhulp. Anderzijds, als een
    jeugdhulpprofessional minder ruimte ervaart om hulp te verlenen die formeel niet binnen
    de Jeugdwet valt maar wel nodig is, kan dat een negatief effect hebben op het
    werkplezier van de jeugdhulpprofessional.

Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Goede samenwerking en afstemming tussen betrokken onderwijs en gemeenten. Om
    de maximale effectiviteit van deze maatregel te behalen is het belangrijk dat er
    geïnvesteerd wordt in goede samenwerkingsafspraken tussen gemeenten en scholen.
 - Heldere landelijke afbakening tussen onderwijs en de Jeugdwet. Het vraagt een
    landelijk traject met de betrokken stakeholders om te komen tot een herziene afbakening
    die meer duidelijkheid schept over wat onder onderwijs en wat onder de Jeugdwet valt.
    Daarnaast is het van belang dat helder over deze afbakening gecommuniceerd wordt,
    zodat alle betrokkenen ervan op de hoogte zijn.

Risico’s van de maatregel
Als het lukt deze maatregel op een goede manier te implementeren, brengt hij weinig risico’s
met zich mee. Het gesprek over een goede afbakening loopt echter al enige tijd. Het is dus
niet duidelijk of het mogelijk is om tot een heldere afbakening te komen. Als de afbakening
inhoudelijk niet goed is, is het mogelijk dat er kinderen tussen wal en schip vallen, wat tal van
negatieve effecten met zich meebrengt.


Maatregel 13 Werken met een budgetplafond

Beschrijving van de maatregel
Het inzetten van een budgetplafond wordt in diverse gemeenten gedaan. Bij een
budgetplafond wordt een maximum bedrag toegekend per aanbieder, waarvoor de aanbieder
de totale jeugdhulp moeten verlenen. Soms worden ook budgetplafonds per zorgvorm
gehanteerd; daar gaan wij voor deze maatregel echter niet van uit.

Beleidstheorie van de maatregel
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- De maatregel biedt een prikkel voor aanbieders om de kosten te beperken, waardoor zij
    mogelijk scherpere keuzes maken over instroom, afschalen en uitstroom. Dit leidt tot een
    afname in het aantal trajecten, en tot een verschuiving van duurdere naar goedkopere
    trajecten. Deze scherpere keuzes kunnen ook leiden tot meer terugval en meer escalaties,
    waardoor er een toename in het aantal zware en dure trajecten ontstaat.
- De prikkel voor aanbieders tot kostenbeperking kan ook leiden tot ‘cherry picking’:
    aanbieders die jeugdigen met complexe problematiek niet meer (in dezelfde mate)




GV572                                                                                               179
</pre>

====================================================================== Einde pagina 179 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 180 ======================================================================

<pre>    aannemen omdat zij hun budgetplafond bereiken. Dat kan leiden tot langere wachttijden
    voor deze jeugdigen, waardoor zij uiteindelijk zwaardere en duurdere trajecten nodig
    hebben.
-   Wanneer het budgetplafond bij een aanbieder wordt bereikt, zullen hierover gesprekken
    gevoerd worden tussen aanbieder en gemeente. Dit zorgt voor meer overhead en
    overlegkosten. Als het bereiken van het budgetplafond tot langere wachtlijsten leidt, is
    een toename in duurdere trajecten te verwachten als gevolg van meer escalaties. Aan de
    andere kant kan een deel van de problematiek bij cliënten op de wachtlijst vanzelf
    oplossen, wat tot een afname in het aantal trajecten leidt.
-   Het instellen van een budgetplafond voorkomt onbeheerste groei van aanbieders, wat tot
    een afname van het aantal jeugdhulptrajecten leidt.

Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.

                                                                               1. Verschuiving
                                                                                van duurdere
                                                                              naar goedkopere
                                                                                   trajecten
                                          Scherpere
                                         keuzes over                             2. Afname
                                          instroom,                              trajecten
                                         afschalen en
                                          uitstroom
                                                            Meer risico op       3. Toename
                     Prikkel voor                            terugval en          duurdere
                    aanbieders om                             escalaties          trajecten
                     de kosten te
                      beperken                                 Langere           4. Toename
                                                             wachtlijsten     gemiddelde duur
                                       ‘Cherry picking’
                                                              complexe          en intensiteit
                                                              jeugdigen           trajecten
Werken met een
budgetplafond                                               Een deel van de       5. Afname
                                                             problematiek        jeugdhulp-
                                                            lost vanzelf op       trajecten
                                         Wachtlijsten
                                                                                 6. Toename
                    Bij een deel van                        Meer escalaties       duurdere
                     de aanbieders                                                trajecten
                        wordt het
                    plafond bereikt      Gesprekken
                                                                                7. Toename
                                         gemeente en
                                                                              kosten overhead
                                       aanbieder, soms
                                                                                 en overleg
                                       ook in de politiek

                    Beheersen van                                             8. afname aantal
                      groei van                                                   trajecten
                     aanbieders


Verwachte omvang van de besparing
Een verschuiving van duurdere naar goedkopere trajecten (effect 1) blijkt zich in de praktijk
niet voor te doen. Uit het diepteonderzoek is gebleken dat een budgetplafond er niet toe leidt
dat aanbieders scherpere keuzes maken over instroom of uitstroom van cliënten. De reden
hiervoor is dat deze beslissingen in de uitvoering genomen worden. Professionals zijn relatief
ongevoelig voor dergelijke financiële prikkels: een kind in de spreekkamer telt nu eenmaal
zwaarder dan een (anoniem) kind op de wachtlijst. Dit beeld wordt breed bevestigd in de
uitvraag: slechts één aanbieder heeft aangegeven naar aanleiding van een budgetplafond
strakker te zijn gaan sturen op duur van trajecten.




GV572                                                                                            180
</pre>

====================================================================== Einde pagina 180 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 181 ======================================================================

<pre>Aan de instroomkant (effect 2) en daarmee ook het risico op escalatie (effect 3) is het beeld
genuanceerder:
 - Uit het diepteonderzoek bleek dat een budgetplafond in de praktijk niet ‘hard’ is, en dat
    jeugdigen veelal alsnog bij andere aanbieders terechtkunnen of dat het plafond
    opgehoogd wordt.
 - Aanbieders gaven in de uitvraag wel aan dat ze terughoudender werden met instroom
    van nieuwe cliënten. Over het algemeen gebeurt dit pas wanneer een plafond (bijna)
    bereikt wordt.
 - Gemeenten geven echter een ander beeld. Enerzijds geeft iets meer dan de helft van de
    gemeenten met een budgetplafond aan dat er wachtlijsten ontstaan als het plafond
    bereikt wordt. Anderzijds geven nog meer gemeenten aan dat op dat moment het budget
    voor specifieke aanbieders opgehoogd wordt, maatwerkafspraken gemaakt worden voor
    specifieke casuïstiek, of dat jeugdigen niet op de wachtlijst komen, maar ondergebracht
    worden bij een andere aanbieder. Er is geen enkele gemeente in de enquête die een
    wachtlijst heeft laten ontstaan zonder extra acties om jeugdigen alsnog te voorzien van
    jeugdhulp.
 - Dit suggereert dat een budgetplafond op individuele aanbieders veel meer effect heeft
    dan op de kosten van de gemeente. Desondanks wordt er weinig bijgestuurd tot het
    plafond (bijna) bereikt is. Op dat moment ziet de gemeente zich voor een voldongen feit
    gesteld, en wordt vaak alsnog extra budget beschikbaar gesteld voor specifieke gevallen,
    of wordt gezocht in de ruimte van andere aanbieders. Een budgetplafond is daarmee
    beperkt effectief als beheersinstrument voor de instroom: als het lager gesteld is dan de
    vraag, wordt op het laatste moment een opnamestop ingesteld, met vaak een aanpassing
    van het budget als gevolg. Dit is ook een gevolg van de politieke omgeving die de
    gemeente is: een raadsvergadering een rechte rug houden terwijl de betreffende cliënt in
    het publiek zit, is voor een wethouder politiek gezien zeer risicovol, dus het is gemeenten
    er veel aan gelegen om een dergelijke situatie te voorkomen.
 - De conclusie is daarmee dat het effect op de instroom zeer beperkt is. Dat geldt daarmee
    uiteraard ook voor het risico op escalatie. Hiermee is niet uitgesloten dat dit effect in
    combinatie met andere maatregelen wel kan bijdragen aan een besparing. Zo zijn er
    voorbeelden waarbij contractmanagement een budgetplafond gebruiken om aanbieders
    gedurende het jaar aan te spreken op hun instroom. In beginsel is hier bij een
    constructieve relatie echter geen budgetplafond voor nodig.

Een toename van cherry picking (effect 4) is in het diepteonderzoek door gemeenten noch
aanbieders die ervaring hebben met een budgetplafond herkend. Ook uit de enquête blijkt
dat er weliswaar tal van redenen zijn dat cliënten niet geaccepteerd worden, maar dat een
budgetplafond daar niet aan bijdraagt.

Bij het bereiken van het plafond wordt er over het algemeen een oplossing gevonden, en
ontstaan er slechts beperkt wachtlijsten (effect 5 en 6). De gesprekken die hierover gevoerd
worden (effect 7) worden meestal meegenomen in de reguliere accountgesprekken. Een
enkele keer leiden ze tot lange procedures, maar dit gebeurt niet op grote schaal.

Aangezien cliënten relatief vaak naar andere aanbieders doorgeleid wordt, kan een
budgetplafond wel voorkomen dat aanbieders snel groeien (effect 8). Bijna 20% van de
gemeenten geeft in de enquête aan te maken te hebben met aanbieders waar de omzet sterk
van steeg, terwijl zij twijfels hadden over de meerwaarde van de jeugdhulp die de betreffende
aanbieders leverden. Een budgetplafond kan dit ‘lek’ uiteraard dichten. Het is niet bekend
hoeveel dit zou besparen. Het is sowieso een oneigenlijke manier om een budgetplafond te




GV572                                                                                             181
</pre>

====================================================================== Einde pagina 181 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 182 ======================================================================

<pre>gebruiken: dergelijke aanbieders zouden immers niet gecontracteerd moeten worden. Een
budgetplafond is hier een suboptimaal instrument voor, aangezien het ook gewenste
innovatie voorkomt.


Effect                                         Financieel effect

1. Verschuiving van duurdere naar              Nihil
goedkopere trajecten

2. Afname trajecten                            Nihil

3. Toename duurdere trajecten                  Nihil

4. Toename gemiddelde duur en intensiteit      Nihil
trajecten

5. Afname jeugdhulp-trajecten                  Nihil

6. Toename duurdere trajecten                  Nihil

7. Toename kosten overhead en overleg          Nihil

8. Afname aantal trajecten                     -

Totaal                                         Nihil



Incidentele kosten                             Middel

Termijn van besparing                          n.v.t.

Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Negatief effect op ervaring jeugdigen en ouders. Deze maatregel leidt naar
   verwachting tot meer wachttijden en lagere keuzevrijheid voor cliënten, omdat de
   aanbieders die hun plafond behalen geen jeugdigen meer kunnen toelaten. Dit zal een
   negatief effect hebben op de ervaring van jeugdigen en ouders. In de praktijk speelt wel
   mee dat er vaak een uitzondering mogelijk is in gemeenten via commissies passend
   alternatief.
 - Mate van innovatie in de jeugdhulp. Als gevolg van het meer centraal stellen van
   budgetbeheersing in jeugdhulporganisaties, kan er minder innovatie ontstaan binnen
   aanbieders. Aan de andere kant is het mogelijk dat aanbieders juist innovatiever worden,
   omdat ze geprikkeld worden om goedkopere alternatieven te ontwikkelen en in te zetten.
 - Grotere verschillen in wachtlijsten jeugdhulp tussen gemeenten en aanbieders.
   Budgetplafonds leiden tot wachtlijsten in de gemeente waar ze van kracht zijn. Hiermee
   kunnen de verschillen in wachtlijsten voor jeugdhulp tussen gemeenten en aanbieders
   groter worden. Zo kunnen de verschillen in wachtlijsten voor jeugdhulp bij een aanbieder
   groter worden tussen verschillende gemeenten.
 - Meer frustratie bij verwijzers. Als gevolg van het budgetplafond treden er, zeker later in
   het jaar, meer behandelstops op. De mate waarin verwijzers naar aanbieders van hun
   keuze kunnen verwijzen is dus afhankelijk van de periode in het jaar, wat tot een gevoel
   van onrechtvaardigheid kan leiden.




GV572                                                                                           182
</pre>

====================================================================== Einde pagina 182 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 183 ======================================================================

<pre>Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Het budgetplafond moet gebaseerd zijn op een visie en passen bij de vraag. Wanneer
    er enkel naar de budgetten van voorgaande jaren wordt gekeken, is de kans groot dat er
    trends en ontwikkelingen gemist worden, waardoor het inzetten van budgetplafonds niet
    de wenselijke sturing oplevert. Andersom zijn ook knelpunten te verwachten – zowel
    financieel als in de kwaliteit van zorg – als budgetplafonds te ver afliggen van de vraag
    naar jeugdhulp.
 - Actieve datamonitoring door gemeenten. Gemeenten moeten hun data blijven
    monitoren, om inzicht te behouden in trends en ontwikkelingen.
 - Toegankelijkheid voor acute situaties borgen. Jeugdigen met acute problemen
    moeten op korte termijn ergens terechtkunnen, ofwel bij een andere organisatie ofwel via
    aparte financiering.
 - Wachtlijstmanagement. Het kan voorkomen dat er bij één aanbieder een wachtlijst is en
    bij een andere niet. Inzicht in actuele wachtlijsten – al of niet ten gevolge van het
    budgetplafond – en actieve sturing op doorverwijzing naar andere aanbieders is van
    belang om te voorkomen dat jeugdigen onnodig lang op de wachtlijst staan.
 - Actief contractmanagement. Zoals uit de doelenboom blijkt, bestaat het risico op
    ongewenste effecten. Deze kunnen tegengegaan worden door hier in contracten
    bepalingen over op te nemen en hier aandacht aan te besteden in het
    contractmanagement.
 - Voldoende (politiek) draagvlak en een rechte rug. Bij wachtlijsten naar aanleiding van
    een budgetplafond zijn raadsvragen te verwachten met cliënten die het betreft in de zaal.
    Als hieraan toegegeven wordt, werkt het instrument uiteraard niet.
 - De sociale basisvoorzieningen zijn toereikend. Een budgetplafond vraagt om de
    aanwezigheid van sociale basisvoorzieningen, omdat de kans groter is dat wachtlijsten
    toenemen en problematieken kunnen verergeren. Sterke sociale basisvoorzieningen
    zouden dit effect kunnen dempen.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:
 - Minder passende jeugdhulp. Wanneer budgetplafonds bereikt worden, moeten
    jeugdigen langer wachten op hulp of andere (soms minder passende) hulp accepteren.
    Dit kan leiden tot meer escalaties. Naast extra kosten brengt dit ook persoonlijk leed met
    zich mee.
 - Inzet van duurdere hulp. Zeker bij budgetplafonds per zorgvorm, maar in sommige
    gevallen ook bij budgetplafonds per aanbieder bestaat het risico dat verwijzers de
    wachtlijst omzeilen door cliënten naar duurdere hulp te verwijzen. In dat geval leidt een
    budgetplafond tot ondoelmatigheid.


Maatregel 14 Resultaatgericht financieren per traject

Beschrijving van de maatregel
Bij resultaatgericht financieren krijgen aanbieders betaald aan de hand van het behaalde
resultaat. Dit is een systeem dat is ingevoerd door West-Brabant-West, waar het leidde tot een
kostenbesparing. Dit systeem is vervolgens gekopieerd door andere gemeenten, waar in een
aantal gevallen de kosten juist toenamen.




GV572                                                                                            183
</pre>

====================================================================== Einde pagina 183 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 184 ======================================================================

<pre>Bij resultaatgericht financieren spreken toegang en jeugdhulpaanbieder aan het begin van
een traject met de jeugdige en gezin af welk resultaat zij samen willen behalen. Het budget
dat een aanbieder voor het traject krijgt, wordt aan het begin vastgesteld aan de hand van
enkele standaard prijzen. Het budget is op cliëntniveau dan ook vaak niet passend.
Gemiddeld over een groter aantal cliënten zou dat wel zo moeten zijn. Er worden in
verschillende regio’s verschillende keuzes gemaakt in de rol die toegang en aanbieders: in
sommige regio’s bepaalt de aanbieder het budget, in andere de toegang. Over het algemeen
hebben aanbieders binnen een bepaald profiel een aannameverplichting voor een kind.

Eén aanbieder is voor het eindresultaat verantwoordelijk. Als de aanbieder dat resultaat niet
alleen kan betalen, kan een onderaannemer ingeschakeld worden. De hoofdaanbieder krijgt
het eerste deel van het budget vooraf en het tweede deel aan het einde. In sommige regio’s
wordt het tweede deel alleen uitbetaald bij behaald resultaat (te bepalen door de toegang),
andere zijn hier minder strikt mee. Over het algemeen geldt een ‘terugneemgarantie’: als een
jeugdige zich binnen een bepaalde tijd na afronding van het traject opnieuw meldt met
hetzelfde probleem, moet de oorspronkelijke aanbieder de behandeling hervatten zonder
hiervoor extra middelen te ontvangen.

Beleidstheorie van de maatregel
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- Door het resultaat aan de voorkant helder te definiëren, kan het jeugdhulptraject
    efficiënter ingericht worden. Een aandachtspunt daarbij is wel dat er voldoende
    mogelijkheid moet blijven om bijkomende of achterliggende problematiek te signaleren.
    Anders wordt deze onterecht niet geadresseerd, waardoor problemen later kunnen
    verergeren.
- Door een vaste trajectprijs hebben aanbieders een prikkel om de trajectduur te beperken.
    Dit leidt tot scherpere keuzes over afschalen en uitstroom, waardoor trajecten korter
    worden. Door de terugneemgarantie wordt voorkomen dat de hulp te snel wordt
    afgeschaald of beëindigd. Naar verwachting heeft dit pas op lange termijn effect op de
    prijzen: wellicht kunnen deze kunnen op termijn naar beneden bijgesteld worden als
    blijkt dat sommige trajecten standaard korter kunnen.
- Aan het eind van het traject wordt getoetst of het resultaat behaald is. Dit leidt tot minder
    terugval, en dus een afname van het aantal trajecten. Het resultaat moet wel vastgelegd
    en getoetst worden, wat een extra administratieve handeling betekent. Daarbij moet wel
    opgemerkt worden dat het concretiseren van het resultaat niet alleen een
    administratieve handeling is, maar ook zorginhoudelijk betekenis heeft.
- Omdat de verantwoording per traject is, hoeven geen uren per cliënt meer verantwoord
    te worden. Dit vermindert de administratieve lasten.
- Door het systeem van hoofd- en onderaannemers is er op cliëntniveau ontschotting van
    verschillende typen hulp. Daardoor wordt de hulp effectiever, en zou het aantal cliënten
    af moeten nemen. Het hoofd- en onderaannemerschap brengt wel extra administratieve
    lasten met zich mee, omdat aanbieders (financiële) afspraken moeten maken over hun
    samenwerking.




GV572                                                                                             184
</pre>

====================================================================== Einde pagina 184 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 185 ======================================================================

<pre> Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.

                                                                                  1. Goedkopere
                                                                                     trajecten
                   Resultaat aan de      Traject meer
                      voorkant            gericht op
                                           behalen          Ondersignalering        2. Toename
                     gedefinieerd                               andere           gemiddelde duur
                                           resultaat
                                                             problemen bij       en intensiteit van
                                                               dezelfde           trajecten door
                                                               jeugdige              escalatie

                     Prikkel voor          Scherpere                             3. Kortere trajecten
                    aanbieders om         keuzes over                           (niet direct effect op
                   kosten per cliënt      afschalen of                                de kosten)
                     te beperken           uitstroom



                                        Minder terugval                          4. Afname aantal
                                                                                     trajecten
Resultaatgericht       Toets op
 financieren per    resultaat voor
     traject         beëindigen
                                          Vastleggen
                        traject                                                     5. Toename
                                        resultaten voor
                                        gemeente voor                             administratieve
                                         en na traject                                 lasten


                                             Geen                                   6. Afname
                   Verantwoording
                                        verantwoording                            administratieve
                      per traject
                                         uren per cliënt                              lasten



                                       Ontschotting van                           7. Afname aantal
                                                           Effectievere hulp       trajecten door
                                         typen hulp
                                                                                  minder terugval
                    Samenwerking
                      hoofd- en
                                       Meer afstemming
                   onderaannemers                                                     8. Meer
                                            tussen
                                         aanbieders                               administratieve
                                         (inhoud en                              lasten aanbieders
                                          financiën)


 Verwachte omvang van de besparing
 De ervaringen met resultaatgericht financieren geven een zeer wisselend beeld. Sommige
 regio’s geven aan dat het hun geholpen heeft met grip krijgen op jeugdhulp en het beheersen
 van de kosten, in andere lijkt het weinig effect op de kosten gehad te hebben, en er zijn ook
 regio’s waar de kosten sterk toenamen na de invoering van resultaatgericht financieren. Het is
 daarom niet mogelijk om conclusies te trekken over het effect van deze maatregel. Wel geven
 we onderstaand een duiding van de (deel)resultaten.

 Over het effect op de trajectprijs (effect 1) verschillen de meningen tussen aanbieders en
 gemeenten: van beide groepen geeft een groot gedeelte aan dat resultaatgericht bekostigen
 niet leidt tot een verandering in de trajectprijs. Er zijn echter relatief veel gemeenten die
 aangeven dat de prijzen eerder omhoog dan omlaag gaan, terwijl dat bij aanbieders juist
 andersom is.




 GV572                                                                                                   185
</pre>

====================================================================== Einde pagina 185 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 186 ======================================================================

<pre>-   Gemeenten vinden over het algemeen niet dat resultaatgericht financieren leidt tot
    lichtere inzet van jeugdhulptrajecten: een aantal gemeenten geeft zelfs aan dat trajecten
    eerder zwaarder en duurder worden dan goedkoper.
-   De helft van de aanbieders in de uitvraag die ervaring hebben met deze maatregel, geven
    aan dat de trajectprijzen gemiddeld gezien gelijk blijven als er gekozen wordt voor
    resultaatgericht financieren. Een derde geeft aan dat trajecten gemiddeld goedkoper
    worden. De rest geeft aan dat trajecten gemiddeld duurder worden.

Het risico dat bepaalde problematiek niet gesignaleerd wordt (effect 2) lijkt niet te spelen:
driekwart van de aanbieders die ervaring heeft met resultaatgericht financieren geven aan
dat de maatregel er niet toe leidt dat de inhoud van het traject verandert. De meeste
aanbieders die de inhoud wel veranderen, geven aan dat op cliëntniveau gekeken wordt of
iets niet ingezet hoeft te worden. Slechts enkele aanbieders geven aan dat zij meer op zoek
gaan naar de ondergrens in wat er nodig is om kwaliteit te leveren.

Voor een verandering in werkwijze die op den duur tot lagere kosten zou leiden (effect 3) is
het nog te vroeg. Er zijn echter op dit moment weinig signalen dat de dienstverlening zo
verandert dat dit een grote rol kan spelen. Zo zien aanbieders geen verschil in de trajectduur.

De mogelijkheid dat jeugdigen minder terugvallen (effect 4) kan lastig onderzocht worden,
omdat deze gegevens maar beperkt beschikbaar zijn. Daarnaast zijn gegevens lastig
vergelijkbaar: bij een terugval binnen een aantal maanden, geldt het immers als hetzelfde
traject, waar dat voorheen niet zo was. In de enquête ziet bijna drie kwart van de aanbieders
die ervaring heeft met deze maatregel geen verandering in de mate waarin jeugdigen
terugvallen na een traject. Waar aanbieders wel verandering zien, geven ze over het algemeen
aan dat er minder terugval is, maar dat dit meer met kwaliteit van zorg te maken heeft dan
met de bekostigingssystematiek.

Over het effect op de administratieve lasten (effect 5 en 6) verschillen de meningen. Uit het
diepteonderzoek volgt dat de administratieve lasten die hiermee samenhangen vergelijkbaar
zijn met andere modellen. De korte samenvatting van de verschillende gesprekken was: “het
één kost wat meer tijd, het ander wat minder, en netto komt het op hetzelfde neer”. In de
uitvraag geeft meer dan de helft van de aanbieders aan het hiermee oneens te zijn. De
redenen hiervoor zijn divers, maar vallen een in een aantal categorieën:
 - Een deel van de aanbieders geeft aan dat de lasten hoger zijn omdat de systematiek niet
     aansluit bij de gebruikelijke bedrijfsvoering (bijvoorbeeld op het epd, of gebruikelijke
     kostenbeheersingsinstrumenten).
 - Aan de andere kant zijn er aanbieders die aangeven dat er juist minder administratieve
     lasten zijn, omdat minder vaak gefactureerd moet worden (effect 6), en er meer ruimte is
     om te doen wat nodig is voor een kind.
 - Aardig wat aanbieders geven aan dat de lasten toenemen door de afstemming met de
     gemeente (effect 5). Daarbij worden echter vooral voorbeelden genoemd waaruit blijkt
     dat vooral onenigheid tussen aanbieder en gemeente over de benodigde inzet veel tijd
     kost. Er zijn ook aanbieders die aangeven dat de combinatie van deze systematiek met
     andere beheersinstrumenten (zoals een budgetplafond) veel tijd kost.
 - Tot slot betreffen enkele antwoorden een algemene frustratie met administratieve lasten
     in de Jeugdwet, die losstaan van deze maatregel.
De administratieve lasten lijken dus sterk afhankelijk van de manier waarop de gemeente de
maatregel implementeert, en welke additionele beheersmaatregelen hiervoor ingezet
worden. Daarom is het niet mogelijk om een algemene conclusie te trekken over de mate
waarin administratieve lasten toe- of afnemen.




GV572                                                                                             186
</pre>

====================================================================== Einde pagina 186 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 187 ======================================================================

<pre>Voor effectievere hulp door ontschotting (effect 7) is niet duidelijk in welke mate dit optreedt.
De verwachting was dat dit zou leiden tot een afname van het aantal trajecten. In het
onderzoek is daarbij de nuancering gekomen dat ook als het leidt tot een afname in het
aantal trajecten, dit niet automatisch leidt tot een afname in hoeveel hulp een jeugdige
ontvangt. Dat in sommige gevallen effectievere hulp wordt geboden door samenwerking,
wordt wel herkend. Het is echter niet duidelijk of daarmee de kosten ook lager worden.

Het hoofd- en onderaannemerschap heeft ook consequenties voor de administratieve lasten
van aanbieders (effect 8).
 - Uit het diepteonderzoek bleek dat een rol als hoofdaannemer aanbieders veel tijd kost. Er
    werd door deelnemers uit het diepteonderzoek ingeschat dat de werkzaamheden als
    hoofdaannemer ongeveer 2,5 uur per jeugdige kosten.
 - In de enquête gaf ongeveer een derde van de aanbieders aan dit te herkennen. Meer dan
    40% geeft aan dat het meer of veel meer tijd kost. Er zijn slechts een paar aanbieders die
    aangeven dat het minder tijd kost. Activiteiten die bijdragen aan deze extra lasten zijn het
    controleren van facturen, het invoeren van uren in het EPD, kwaliteitstoetsing, opstellen
    van contracten, en overleg voeren over het in te zetten werk. Tegelijkertijd zit hier ook
    een groot leereffect in. Veel aanbieders hebben hier pas recent ervaring mee, terwijl een
    aantal van deze werkzaamheden gemakkelijk te standaardiseren zijn. We schatten dit
    effect daarom in op 2 – 3 uur per jeugdige.
 - Uit het diepteonderzoek bleek dat een rol als onderaannemer gemiddeld 2 uur extra kost.
    Bijna de helft van de aanbieders herkent dut. Een kwart geeft aan dat dit meer tijd kost,
    maar er zijn ook een paar aanbieders die aangeven dat het minder tijd kost. Daarom
    hanteren we een bandbreedte van 1,5 – 2,5 uur. Activiteiten die worden genoemd als
    reden voor deze extra administratieve lasten zijn het opstellen van contracten, het
    (handmatig) factureren per maand en accountscontrole. De toename van de
    administratieve lasten is echter wel erg afhankelijk van de precieze
    declaratievoorwaarden. Als er alleen facturen gestuurd hoeven te worden (die ook tijdig
    betaald worden), is er aanzienlijk minder tijd nodig.
 - Het is niet duidelijk voor hoeveel jeugdigen meerdere aanbieders nodig zijn. Een
    onderschatting is het aantal jeugdigen dat voorafgaand aan de decentralisatie zorg uit
    meerdere domeinen had. Deze gegevens zijn beschikbaar op StatLine, en in 2013 bleek
    het om ongeveer 60.000 jeugdigen te gaan. Aangezien het volume van jeugdhulp
    inmiddels groter is, en meerdere aanbieders binnen één domein ook voor kunnen komen,
    ligt het werkelijke aantal waarschijnlijk hoger. Uit het diepteonderzoek bleek echter dat
    aanbieders de extra administratieve lasten ook een reden vinden om minder snel een
    andere aanbieder erbij te vragen. Mogelijk neemt het aantal jeugdigen waarvoor dit nodig
    is dus af als een dergelijke systematiek wordt ingevoerd. Daarom hanteren we hiervoor
    een bandbreedte van 60.000 – 100.000 jeugdigen op landelijk niveau. Een aantal regio’s
    werkt momenteel al met resultaatgericht financieren. In deze regio’s is ongeveer 17% van
    de jeugdigen woonachtig. Bij het opschalen van deze maatregel is dus 87% van de
    hierboven genoemde bandbreedte genomen.
 - Het tarief dat we tellen voor deze extra uren is gebaseerd op een salaris vergelijkbaar met
    schaal 9 – 11. Het uurtarief komt dan neer op € 65,70 - € 77,98.

Op overkoepelend niveau is opgemerkt dat de resultaten sterk wisselen waren. Dit kan te
maken hebben met de mate waarin aan de randvoorwaarden om dit goed te laten werken
voldaan is. De ervaringen geven in dat geval echter wel aan dat het resultaat van de maatregel
in dat geval zeer gevoelig is voor de mate waarin aan randvoorwaarden voldaan zijn. Dat




GV572                                                                                               187
</pre>

====================================================================== Einde pagina 187 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 188 ======================================================================

<pre>maakt het los van een verwacht financieel effect een risicovolle maatregel, waaraan regio’s
alleen moeten beginnen als aan alle randvoorwaarden voldaan is.


Effect                                           Financieel effect

1. Goedkopere trajecten                          Wisselende beelden

2. Toename gemiddelde duur en intensiteit        Nihil
van trajecten door escalatie

3. Kortere trajecten (niet direct effect op de   Nihil
kosten)

4. Afname aantal trajecten                       Zeer beperkt, niet gekwantificeerd

5. Toename administratieve lasten                Wisselende beelden

6. Afname administratieve lasten                 Wisselende beelden

7. Afname aantal trajecten door minder           Zeer beperkt, niet gekwantificeerd
terugval

8. Meer administratieve lasten aanbieders        -27 tot -16 miljoen

Totaal                                           Niet duidelijk, maar beperkt


Incidentele kosten                               Hoog

Termijn van besparing                            Lange termijn, compleet nieuwe systematiek

Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Meer focus op resultaat bij gemeenten. Doordat gesprekken tussen aanbieder en
   gemeente meer over kwaliteit dan over kwantiteit zullen gaan, kan er in het gemeentelijk
   beleid meer focus komen te liggen op het bereiken van doelen in de hulpvragen van
   jeugdigen. Dit kan de kwaliteit van zorg ten goede komen. Dit effect wordt echter maar
   door enkele gemeenten en aanbieders ervaren. Bij veel andere aanbieders wordt het
   resultaatgericht financieren vooral als instrument ervaren om de bekostiging anders af te
   spreken, en verandert het niet de focus.
 - Effectievere zorgtrajecten. De systematiek brengt een prikkel met zich mee om zo
   effectief mogelijk te werken en een jeugdige zo snel mogelijk weer te laten herstellen.
   Naast de kosteneffecten die dat oplevert, zorgt sneller herstel er ook voor dat jeugdigen
   weer sneller hun normale leven kunnen oppakken en daarmee voor meer welzijn van
   jeugdigen.
 - Het definiëren van een resultaat helpt in het effectiever maken van jeugdhulp op
   termijn. Het is niet eenvoudig een goed resultaat te formuleren. Geformuleerde
   resultaten zijn al snel te abstract, waardoor ze niet meer meetbaar zijn. Aan de andere
   kant hebben te concrete resultaten het risico dat ze slechts betrekking hebben op
   symptomen en de kern van het probleem niet raken. Het is bijvoorbeeld gemakkelijker
   om te toetsen of een jeugdige dagelijks de tanden poetst dan of het een gezin lukt om een
   veilige en geborgen omgeving te bieden. In eerste instantie vraagt dit veel van
   professionals, en zal dit ook frustratie met zich meebrengen. Door samen taal te




GV572                                                                                          188
</pre>

====================================================================== Einde pagina 188 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 189 ======================================================================

<pre>    ontwikkelen voor het definiëren van betekenisvolle resultaten, kan na verloop van tijd het
    effect van jeugdhulp echter concreter gemaakt worden. Dit draagt bij aan snellere
    beleidsontwikkeling, maar ook aan effectievere jeugdhulp.
-   Meer integrale samenwerking tussen aanbieders. Aanbieders zullen wel móeten
    samenwerken als hoofd- en onderaannemers om gezamenlijk doelen te bereiken, en
    stemmen daarvoor met elkaar af op casusniveau. Doordat één aanbieder
    verantwoordelijk is, is er een helder aanspreekpunt als het niet goed loopt. Jeugdigen en
    hun ouders, maar ook de gemeente, krijgen daardoor minder vaak het gevoel ‘van het
    kastje naar de muur’ gestuurd te worden.
-   Meer samenwerking tussen zorg en sociale basisvoorzieningen. Er is een financiële
    prikkel voor aanbieders om sociale basisvoorzieningen te betrekken om bepaalde
    resultaten gemakkelijker te halen. De tegenkant hiervan is het risico van ‘afschuiven’ het
    hangt af van het beleid van de gemeente of dit een probleem is of niet. Als de gemeente
    het standpunt inneemt dat het inzetten van sociale basisvoorzieningen de voorkeur
    geniet en budget overhevelt vanuit specialistische hulp (tarieven aanpassen) naar sociale
    basisvoorzieningen, zodat daar voor de benodigde kennis en capaciteit gezorgd wordt, is
    dit een positief effect dat transformatie versnelt.
-   Meer zicht op wat effectief is. In de jeugdhulp zijn er relatief weinig bewezen effectieve
    interventies. Ze worden bovendien niet altijd gebruikt. Er zijn relatief weinig analyses
    beschikbaar over wat in welke situatie effectief is. In de meeste
    bekostigingssystematieken is de prikkel om dit na te gaan beperkt. Bij resultaatgericht
    financieren loont het om hier bij de keuze van het traject bij stil te staan, wat mogelijk de
    kennisontwikkeling (en toepassing van deze kennis) in de sector versnelt.

Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Coherent systeem binnen de gemeente. Het ‘systeem’ van toegang, uitvoering en
    uitstroom moet goed georganiseerd zijn en aansluiten bij de gemeentelijke visie. Zo moet
    de toegang zodanig ingericht en bemenst zijn dat er zorgvuldig in te schatten is welke
    resultaten realistisch, haalbaar en gewenst zijn voor jeugdigen.
 - Heldere definitie van resultaat opgesteld met aanbieders. Belangrijk voor het slagen
    van deze maatregel is dat gemeenten en aanbieders samen met het gezin bepalen wat er
    door hen als resultaat gezien wordt. De kwaliteit van de formulering is van belang voor de
    werking van het systeem.
 - Goede kennis van sociale kaart bij aanbieders. Aanbieders moeten de lokale sociale
    kaart goed kennen om op de juiste momenten de juiste onderaannemers in te kunnen
    schakelen.
 - De mogelijkheid open om bepaalde zorgvormen per tijdseenheid te financieren
    openhouden. Niet elke vorm van hulp leent zich voor resultaatgerichte financiering. Zo
    zijn er jeugdigen die nooit volledig zullen herstellen of, in geval van specifieke syndromen,
    zelfs achteruit zullen gaan. In zo’n geval is het hoogst haalbare resultaat om
    achteruitgang te beperken, maar na afloop van het traject is nog steeds hulp nodig. Een
    financiering per week of maand is hier passender. Naast deze jeugdigen ‘duurzaam’
    ondersteunen, werken verschillende – maar niet alle – gemeenten met aparte tarieven
    voor verblijf, die in aanvulling op een behandelcomponent betaald worden.
 - Voer resultaatgericht financiering regionaal in. Als organisaties in elke gemeente
    andere resultaatafspraken maken, worden de administratieve lasten te hoog. Landelijk
    vastgestelde resultaatafspraken zijn praktisch niet haalbaar, omdat elke gemeente/regio
    andere trajecten kent. Het is sterk verweven met gemeentelijk/regionaal beleid.




GV572                                                                                               189
</pre>

====================================================================== Einde pagina 189 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 190 ======================================================================

<pre>-   Aanbieders mogen na inschrijving op een bepaald profiel geen cliënten weigeren
    binnen dit profiel. Resultaatgericht financieren maakt het voor organisaties
    aantrekkelijk om cliënten te ondersteunen met makkelijk haalbare doelen. Om dit te
    voorkomen, schrijven jeugdhulpaanbieders vooraf in voor een bepaald profiel met een
    bandbreedte aan intensiteiten en bijbehorend tarief. Binnen deze marges mogen zij geen
    cliënten weigeren.
-   Voldoende (politiek) draagvlak en duidelijke overgangsperiode. Voor aanbieders is de
    overgang naar resultaatgericht financieren soms groot: het vraagt een ander type
    bedrijfsvoering en een cultuuromslag in de organisatie. Dit heeft tijd nodig, en in de
    overgangsfase is te verwachten dat er politieke druk uitgeoefend wordt om het systeem
    terug te draaien of minder strikt uit te voeren. Het is van belang om aanbieders de tijd te
    geven om aan de nieuwe systematiek te wennen en hun bedrijfsvoering erop aan te
    passen. Daarbij hoort echter wel een duidelijke routekaart, waaruit ook blijkt dat lossere
    omgang met sommige eisen van tijdelijke aard is.
-   Actief contractmanagement. Zoals uit de doelenboom blijkt, bestaat het risico op
    ongewenste effecten. Zeker als aanbieders zelf het tarief kunnen bepalen, bestaat het
    risico dat zij dit voorzichtig inschatten. Dit kan worden tegengegaan door goede
    monitoring en actief contractmanagement. Door aanbieders, zeker in de beginfase, direct
    aan te spreken op dit gedrag, blijkt het vaak mogelijk om in overleg beschikkingen naar
    beneden bij te stellen.
-   Duidelijke afspraken over mogelijkheden tot bijstelling van beoogde resultaten. Er
    moeten duidelijke afspraken gemaakt worden tussen gemeenten en aanbieders over hoe
    er wordt omgegaan met het bijstellen van gesignaleerde problematieken, als een traject
    al gestart is bij een aanbieder.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:
 - Onvoldoende aandacht voor voorbereiding van de implementatie. Een te snelle
    invoering is een groot risico van resultaatgericht financieren. Bovengenoemde
    randvoorwaarden laten zien dat er veel tijd en inzet voor nodig is om een dergelijke
    financieringsvorm voor te bereiden, en dat tijdens de invoering continu scherp
    gemonitord moet worden.
 - Te nauwe definitie van resultaten. Om correct om te gaan met complexe
    problematieken moeten integrale doelen en resultaten omschreven worden. Een risico is
    namelijk dat complexe problematiek opgeknipt wordt in subdoelen waardoor de kern
    niet geraakt wordt.
 - Gemiddeld tarief niet passend voor kleine aanbieders. Resultaatgericht financieren
    werkt met een beperkt aantal tarieven, vanuit de gedachte dat het tarief gemiddeld
    toereikend moet zijn. Voor kleine aanbieders met weinig cliënten, kan echter een
    vertekening optreden waardoor het gemiddelde tarief te hoog of te laag kan zijn.
    Hetzelfde kan gelden voor grotere aanbieders met specifieke cliëntgroepen waarvoor
    inzet nodig is aan de boven- of onderkant van een tariefklasse.
 - Verandering werkplezier professionals. De mogelijke toename van administratieve
    lasten bij aanbieders kan tot een negatief effect op het werkplezier van professionals
    leiden.
 - Liquiditeit onder druk. De liquiditeit kan op twee manieren onder druk staan. Enerzijds
    betaalt de gemeente de aanbieder aan het begin het traject, waardoor de gemeente in
    één keer veel moet uitbetalen. Normaal gesproken kan een gemeente hiervoor putten uit
    de reserve of goedkoop lenen, dus dit zal in de praktijk geen probleem vormen. Aan de
    andere kant krijgt de aanbieder weliswaar middelen aan het begin van het traject, maar




GV572                                                                                             190
</pre>

====================================================================== Einde pagina 190 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 191 ======================================================================

<pre>    loopt de betaling aan het eind van het traject achter. Daardoor kan de liquiditeit van
    aanbieders onder druk komen te staan, zeker bij langdurige trajecten. Uiteraard wordt dit
    effect wel verkleind doordat aanbieders voor nieuwe cliënten juist weer direct relatief
    veel middelen krijgen.

Maatregel 15 Taakgerichte bekostiging waarbij (een deel van) de jeugdhulp voor een
gebied bij één organisatie is belegd

Beschrijving van de maatregel
Taakgerichte bekostiging houdt in dat er wordt aanbesteed aan één organisatie die het
volledige zorg- en ondersteuningspakket aanbiedt binnen een bepaald gebied. Het gebied
kan een wijk zijn, een gemeente, of meerdere gemeenten. Deze sturingsvorm wordt
bijvoorbeeld toegepast in Utrecht, Alphen aan de Rijn, Heerlen en Hollands Kroon.

Er kunnen verschillende keuzes gemaakt worden wat betreft de reikwijdte van de hulp die
binnen de taakgerichte bekostiging valt. Het is mogelijk om onderdelen van de jeugdhulp
taakgericht te bekostigen, maar ook om Wmo en jeugd samen te voegen. In de meeste
gemeenten met taakgerichte bekostiging zijn de lokale teams en specialistische jeugdhulp
ondergebracht bij één partij.

Als partij wordt vaak een nieuwe organisatie opgericht, waar diverse moederorganisaties
capaciteit aan leveren. Dit faciliteert het aanbieden van integrale hulp binnen een domein,
door schotten tussen organisaties weg te halen. Het idee hierachter is dat institutionele
belangen niet het maatschappelijk resultaat in de weg moeten staan.

Beleidstheorie van de maatregel
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- Taakgerichte bekostiging leidt tot een prikkel om de kosten te beperken. Aanbieders
    zullen naar verwachting scherpere afwegingen gaan maken wat betreft de noodzaak en
    vorm van een traject. Dit kan leiden tot minder trajecten, lichtere en kortere trajecten. Het
    leidt echter ook tot een hoger risico dat de noodzaak soms verkeerd wordt ingeschat en
    er escalatie van problemen plaatsvindt. Dit kan leiden tot een lichte toename van langere
    en dure trajecten.
- Taakgerichte bekostiging leidt ook tot scherpere afwegingen over uitstroom en afschalen,
    waarbij er meer wordt ingezet op normaliseren, versterken van zelfredzaamheid van een
    gezin en het oppakken van problemen in het eigen netwerk. Dit effect wordt met name
    verwacht bij lichtere jeugdhulptrajecten waar professionele hulp minder essentieel is op
    de lange termijn. Dit leidt tot een afname van de gemiddelde duur en intensiteit van
    (lichte) jeugdhulptrajecten. Op de lange termijn kan dit effect ook worden gezien bij
    zware jeugdhulp.
- Scherpere afwegingen over uitstroom en afschalen leiden daarnaast tot het aanbieden
    van alternatieven voor jeugdhulp waar mogelijk, met als gevolg een breder aanbod van
    de sociale basisvoorzieningen en de inzet van lichtere trajecten waar mogelijk.
- Door verschillende typen hulp aan te bieden in één organisatie treedt er ontschotting op
    van hulp en kunnen meerdere vormen van hulp makkelijker in één traject worden
    aangeboden.
- Het samenvoegen van verschillende expertises en vormen van jeugdhulp in één
    organisatie vraagt veel afstemming en overleg tussen de verschillende
    moederorganisaties. Dit leidt zowel tijdelijk als structureel tot extra administratieve
    lasten en coördinatie- en overlegkosten.




GV572                                                                                               191
</pre>

====================================================================== Einde pagina 191 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 192 ======================================================================

<pre>      -   Omdat één organisatie per gebied verantwoordelijk wordt voor alle hulp, ondersteuning
          en toeleiding, hebben aanbieders en gemeenten wel minder administratieve lasten voor
          verantwoording en minder contractmanagement.

     Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.

                                                                                  1. Afname aantal
                                                                                       trajecten


                    Prikkel om de          Scherpere                                2. Afname
                      kosten te          afweging over                           gemiddelde duur
                      beperken            noodzaak en                              en intensiteit
                                          vorm traject                               trajecten


                                                                Toename          3. Toename lange,
                                                                escalaties          dure trajecten


                                                                                    4. Afname
                                         Normaliseren                            gemiddelde duur
                                                                                   en intensiteit
                     Scherpere                                                       trajecten
                   afweging over
                    uitstroom en                                                     5. Lichtere
                      afschalen                                                    trajecten door
                                           Ideeën voor                               substitutie
                                       alternatief aanbod
Taakgerichte
                                          uit de praktijk
 bekostiging                                                  Breder aanbod       6. Extra kosten
                                                               sociale basis-      sociale basis-
                                                              voorzieningen       voorzieningen


                                       Ontschotting van                           7. Afname aantal
                                                             Effectievere hulp
                                         typen hulp                                   trajecten
                        Meer
                    samenwerking
                  tussen aanbieders     Meer afstemming                               8. Extra
                                       tussen aanbieders                          administratieve
                                        (over inhoud en                          lasten aanbieders
                                           financiën)

                                             Geen                                 9. Minder kosten
                                        verantwoording                                contract-
                                         per aanbieder                              management
                   Verantwoording
                    op wijkniveau                                                    10. Minder
                                              Geen
                                        verantwoording                            administratieve
                                          per jeugdige                           lasten aanbieders
                                                                                   en gemeenten


     Verwachte omvang van de besparing
     In het diepteonderzoek zijn geen duidelijke aanwijzingen gekomen dat deze maatregel tot
     significante besparingen leidt. De ervaringen met deze maatregel zijn beperkt, en de
     gemeente in het diepteonderzoek die deze maatregel heeft ingericht in lijn met de
     beleidstheorie ontstaan er inmiddels ook tekorten in jeugd.




     GV572                                                                                           192
</pre>

====================================================================== Einde pagina 192 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 193 ======================================================================

<pre>Daarmee hebben we in de uitvraag geen concrete inschattingen kunnen valideren. Wel
hebben we uitgevraagd in hoeverre de gemeenten en aanbieders die ervaring hebben met de
maatregel de effecten herkennen. Hier hebben 11 aanbieders en 30 gemeenten op
gereageerd, waarvan een groot deel slechts sinds 2020 ervaring had met de systematiek, en
een ander deel antwoordt op eerdere ervaringen (in sommige gevallen in een andere
gemeente).

Voor de prikkel voor aanbieders om de kosten te beperken en de scherpere afwegingen te
maken over uitstroom en afschalen (samen het werkzame mechanisme voor effect 1 t/m 6) is
in het diepteonderzoek geen kwantitatieve onderbouwing gevonden. De enquête suggereert
dat de omvang van de effecten sowieso beperkt is:
 - Iets minder dan de helft van de gemeenten geeft aan dat taakgerichte bekostiging leidt
    tot het maken van scherpere keuzes als het gaat om instroom of uitstroom.
 - Opvallend is echter dat de aanbieders, die deze scherpere keuzes in de praktijk zouden
    moeten maken, dit beeld niet herkennen: ruim drie kwart geeft aan dat deze vorm van
    bekostiging niet leidt tot scherpere keuzes. Aangezien aanbieders de scherpere keuzes in
    de praktijk moeten brengen, is het daarmee niet waarschijnlijk dat deze daadwerkelijk
    gemaakt worden.
 - Dit beeld wordt bevestigd door wat er in de praktijk lijkt te gebeuren wanneer het
    afgesproken budget wordt overschreden. Bij driekwart van de aanbieders met
    taakgerichte bekostiging is het afgesproken budget van de taakgerichte bekostiging wel
    eens overschreden. Op één aanbieder na zijn er in alle gevallen door de gemeente extra
    middelen beschikbaar gesteld. Ook van de gemeenten geven bijna alle gemeenten aan
    dat er extra middelen beschikbaar zijn gesteld. Aanvullend heeft het ook geleid tot
    wachtlijsten of bezuinigingen, dus enig financieel effect is zeker mogelijk, maar dit zal
    naar verwachting wel beperkt zijn. De financiële prikkel (effect 1 t/m 3) is in de praktijk
    dus kleiner dan in theorie.

Ook voor effectievere hulp door ontschotting (effect 7) is niet duidelijk in welke mate dit
optreedt. De verwachting was dat dit zou leiden tot een afname van het aantal trajecten. In
het onderzoek is daarbij de nuancering gekomen dat ook als het leidt tot een afname in het
aantal trajecten, dit niet automatisch leidt tot een afname in hoeveel hulp een jeugdige
ontvangt. Dat in sommige gevallen effectievere hulp wordt geboden door samenwerking,
wordt wel herkend. Het is echter niet duidelijk of daarmee de kosten ook lager worden.

Over het effect op de administratieve lasten (effect 8 t/m 10) verschillen de meningen. Uit het
diepteonderzoek is gebleken dat de administratieve lasten van de verantwoording hiervan
vergelijkbaar zijn: er worden andere nadrukken gelegd dan bij andere bekostigingsvormen,
maar in totaal vallen de plussen en minnen tegen elkaar weg. Bijna de helft van de aanbieders
in de uitvraag die ervaring hebben met deze maatregel herkent dit beeld. Daarnaast geeft
ongeveer een derde aan dat de lasten hoger zijn, en een kleine 20% dat de lasten lager zijn.
Voor het saldo van effecten 8 tot en met 10 kan dus geconcludeerd worden dat er zeer
waarschijnlijk door deze besparing per saldo geen besparing verwacht kan worden, en een
eventuele stijging in kosten vermoedelijk beperkt zal zijn. Wel is er een aandachtspunt in de
afstemming tussen aanbieders. Hiervoor wordt een nieuwe organisatie opgericht. Als deze te
complex wordt, neemt de overhead toe.

Al met al concluderen we voor deze maatregel dat het financiële effect vermoedelijk beperkt
is; maar dat we tegelijkertijd op basis van de informatie die binnen het onderzoek is
opgehaald niet tot een voldoende betrouwbare kwantificering kunnen komen.




GV572                                                                                             193
</pre>

====================================================================== Einde pagina 193 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 194 ======================================================================

<pre>Effect                                         Financieel effect

1. Afname aantal trajecten                     Zeer beperkt, niet gekwantificeerd

2. Afname gemiddelde duur en intensiteit       Zeer beperkt, niet gekwantificeerd

3. Toename lange, dure trajecten               Zeer beperkt, niet gekwantificeerd

4. Afname gemiddelde duur en intensiteit       Zeer beperkt, niet gekwantificeerd

5. Lichtere trajecten door substitutie         Zeer beperkt, niet gekwantificeerd

6. Extra kosten sociale basisvoorziening       Zeer beperkt, niet gekwantificeerd

7. Afname aantal trajecten                     Vermoedelijk beperkt, niet gekwantificeerd

8. Extra administratieve lasten aanbieders     Zeer beperkt, niet gekwantificeerd

9. Minder kosten contractmanagement            Zeer beperkt, niet gekwantificeerd

10. Meer administratieve lasten aanbieders     Zeer beperkt, niet gekwantificeerd

Totaal                                         Beperkt


Incidentele kosten                             Hoog

Termijn van besparing                          Lange termijn, compleet nieuwe systematiek

Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Ruimte voor innovatie en doorontwikkeling van de jeugdhulp. Taakgerichte
   bekostiging gaat gepaard met lumpsumbekostiging waarbij veel vrijheid is om het budget
   in te zetten. Dit schept mogelijkheden om meer budget in te zetten voor (niet-
   cliëntgebonden) projecten gericht op innovatie of verbetering van kwaliteit van de
   jeugdhulp.
 - Het toepassen van een lerende aanpak wordt bevorderd. Doorlopend leren en
   verbeteren wordt interessanter voor de organisatie nu alle kosten en baten die worden
   bereikt met verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid van jeugdhulp bij dezelfde
   partij terecht komen.
 - Toename werkplezier professionals. Door minder administratieve lasten,
   verantwoording op basis van kwaliteit en meer ruimte voor innovatie en verbetering van
   de jeugdhulp, hebben professionals meer plezier in hun werk.
 - Meer focus op resultaat bij gemeenten. Doordat gesprekken tussen aanbieder en
   gemeente meer over kwaliteit dan over kwantiteit zullen gaan, kan er in het gemeentelijk
   beleid meer focus komen te liggen op het bereiken van doelen in de populatie. Dit kan de
   kwaliteit van zorg ten goede komen.
 - Effectievere zorgtrajecten. De systematiek brengt een prikkel met zich mee om zo
   effectief mogelijk te werken en een jeugdige zo snel mogelijk weer te laten herstellen of
   problemen te voorkomen. Naast de kosteneffecten die dat oplevert, zorgt sneller herstel
   er ook voor dat jeugdigen weer sneller hun normale leven kunnen oppakken en daarmee
   voor meer welzijn van jeugdigen.




GV572                                                                                          194
</pre>

====================================================================== Einde pagina 194 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 195 ======================================================================

<pre>Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Heldere en consistente visie in samenwerking met de keten. Deze maatregel vereist
    een consistente langetermijnvisie die in de diverse sturingsmechanismen van de
    maatregel terugkomt. Deze visie dient opgesteld te zijn in samenwerking met de keten.
    Binnen deze visie is het belangrijk dat de nieuwe brede jeugdorganisatie ruimte en tijd
    krijgt om zich om te vormen tot een netwerk dat werkt aan een gezamenlijk doel.
 - Blijvend partnerschap. Ook na invoering blijft partnerschap tussen gemeenten en
    aanbieders van belang om de visie continu door te ontwikkelen en te operationaliseren.
    Bij deze sturingsvorm worden beslissingen namelijk relatief ver van de gemeente
    gemaakt. Het is van belang dat ook in de gemeentelijke organisatie afwegingen
    voldoende doorleefd en gedragen worden. Daarnaast is het van belang dat de gemeente
    de randvoorwaarden blijft verzorgen voor doelmatige jeugdhulp, waaronder
    investeringen in sociale basisvoorzieningen en samenwerking met andere domeinen
    binnen de gemeente.
 - Voldoende tijd en budget voor implementatie. Het is belangrijk dat gemeenten de
    aanbieders voldoende tijd en financiële ruimte geven om te komen tot een goede
    werkwijze. Deze werkwijze is een grote transformatie, waar in de opstartfase in
    geïnvesteerd moet worden.
 - Voldoende budget in de lumpsum. Een taakgerichte bekostiging werkt alleen als het
    budget past bij de vraag van de populatie. Het bepalen en inschatten van het volume
    waarbij taakgerichte bekostigen goed kan functioneren, is ingewikkeld en hangt sterk
    samen met factoren die zowel binnen als buiten de invloedssfeer liggen van de aanbieder.
    Bij een te hoog budget is de besteding niet doelmatig, bij een te laag budget worden te
    veel risico’s op de aanbieder afgewenteld, met een risico op kwaliteitsverlies. In het
    verlengde hiervan is het ook goed om met elkaar vooraf afspraken te maken over de wijze
    waarop onvoorziene situaties worden gemonitord en vanuit het oogpunt van (financiële)
    risicobeheersing worden bewaakt.
 - Te contracteren aanbieder krijgt ruimte om de uitvoering ervan in samenspraak met
    de cliënt, naar eigen professioneel inzicht in te vullen. Het goed inrichten van
    taakgerichte bekostiging vraagt dat de aanbieder die inschrijft voldoende beleidsvrijheid
    heeft om de uitvoering van jeugdhulp in te richten, aansluitend op de gemeentelijke visie.
 - Investeren in professionals. Taakgerichte bekostiging in één gebied vraagt om een
    nieuwe beroepsopvatting voor professionals en specifiek ontwikkelen van bepaalde
    vaardigheden zoals normaliseren. Het vraagt investeren in opleiding en de juiste
    professionals om dit te bereiken.
 - Waarborg maatwerk jeugdigen. Ondanks het beperkt aantal partijen dient de
    mogelijkheid tot maatwerk voor een jeugdige met jeugdhulp gewaarborgd te worden. Dit
    kan bijvoorbeeld via onderaannemers.
 - Een goede verantwoordingssystematiek en monitoring. Gemeenten en de nieuwe
    aanbieders dienen een manier van verantwoorden te ontwikkelen die passend is. Dat
    betekent dat de verantwoording voldoende handvatten moet bieden voor het juiste
    gesprek op verschillende niveaus. Zowel ambtelijk als bestuurlijk en politiek is het van
    belang dat de visie en de operationalisering hiervan naar de praktijk doorleefd worden en
    gezamenlijk het juiste budget bepaald kan worden.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:




GV572                                                                                            195
</pre>

====================================================================== Einde pagina 195 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 196 ======================================================================

<pre> -    Verschraling van zorglandschap. Er is een risico op verschraling van het zorglandschap
      omdat alle jeugdhulp via één hoofdaannemer moet lopen. Als deze te terughoudend is
      met het contracteren van (bepaalde) onderaannemers, kan het zorglandschap minder
      divers worden, waardoor mogelijk niet alle vragen meer opgepakt kunnen worden en de
      keuzevrijheid van de jeugdige afneemt.
 -    Continuïteit van dienstverlening is afhankelijk van één grote aanbieder. Door alle
      jeugdhulp bij één grote aanbieder te beleggen (weliswaar uit meerdere
      moederorganisaties opgericht) is er een risico dat als deze aanbieder omvalt, de
      dienstverlening niet zomaar gecontinueerd kan worden bij andere aanbieders.
 -    Democratische legitimiteit. De gemeente is verantwoordelijk voor jeugdhulp, maar
      besteedt dit met deze sturingsvorm vrijwel volledig uit aan een andere organisatie. Deze
      organisatie wordt niet direct gecontroleerd door een democratisch orgaan.
      Democratische legitimiteit van de afwegingen is dus niet automatisch geborgd.


Maatregel 16 Beperken van het aantal gecontracteerde aanbieders

Beschrijving van de maatregel
Deze maatregel behelst het contracteren door gemeenten van een beperkt aantal aanbieders.
Deze maatregel onderscheidt zich van selectief contracteren, waarbij aanbieders die niet aan
bepaalde kwaliteitseisen voldoen uitgesloten worden, en ook van de taakgerichte variant,
waar het contracteren van een beperkt aantal aanbieders een logisch gevolg is van een
bredere sturingsmethode.

Het beperken van het aantal gecontracteerde aanbieders wordt onderzocht als op zichzelf
staande maatregel. Bij deze maatregel is dus expliciet het doel om een klein aantal
aanbieders te contracteren. Het wisselt wat als ‘klein aantal’ wordt gezien, maar als
ordegrootte kan men denken aan maximaal 20.

Beleidstheorie van de maatregel

Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- Doordat gemeenten slechts een beperkt aantal aanbieders contracteren, kan het
    partnerschap tussen gemeenten en aanbieders sterker worden.121 Een mogelijk gevolg
    hiervan is dat er gezamenlijke doelen kunnen worden gesteld voor de korte en lange
    termijn, waardoor er scherpere afwegingen worden gemaakt over uitstroom en afschalen.
    Dit kan leiden tot lichtere en kortere trajecten.
- Beperkt contracteren en het bijbehorende actiever contractmanagement leidt tot meer
    contact en reflectie op waarnemingen uit de praktijk. Dit kan leiden tot het aanbieden van
    alternatieven voor jeugdhulp waar mogelijk, met als gevolg een breder aanbod van de
    sociale basisvoorzieningen en het inzetten van lichtere trajecten waar mogelijk.
- Omdat gemeenten met minder aanbieders contracten afsluiten, hoeven ze minder tijd te
    investeren in contractmanagement.
- Door verschillende typen hulp aan te bieden in één organisatie treedt er ontschotting op
    van hulp, waardoor meerdere vormen van hulp makkelijker in één traject kunnen worden
    aangeboden.




  Zo geeft KMPG in hun rapport “Inzicht in besteding jeugdhulpmiddelen” aan dat
121

gemeenten minder grip ervaren door een toenemend aantal aanbieders, en adviseert
daarom om het aantal aanbieders te beperken om partnerschap te versterken.




GV572                                                                                            196
</pre>

====================================================================== Einde pagina 196 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 197 ======================================================================

<pre>-   Doordat er meer gewerkt wordt met hoofd- en aannemerschap is er meer afstemming
    nodig tussen aanbieders over inhoud en financiën. Dit leidt zowel tijdelijk als structureel
    tot extra administratieve lasten en coördinatie- en overlegkosten.
-   Het contracteren van een beperkt aantal aanbieders voorkomt onbeheerste groei van
    andere aanbieders, al wordt dit effect verkleind doordat deze aanbieders wel als
    onderaannemers actief kunnen zijn.

Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.

                                             Gezamenlijke       Scherpere afweging
                                           doelen voor korte     over uitstroom en    1. Kortere trajecten
                                            en lange termijn         afschalen

                    Meer partnerschap
                     gemeenten en                                                          2. Lichtere
                       aanbieders                                                        trajecten door
                                           Meer contact over         Ideeën voor           substitutie
                                           waarnemingen uit      alternatief aanbod
                                              de praktijk           uit de praktijk
                                                                                       3. Breder aanbod
 Beperken van                                                                            sociale basis-
   het aantal                                                                         voorzieningen, met
gecontracteerde                                                                           meer kosten
  aanbieders
                                                                                       3.
                                                                                       4. Breder
                                                                                          Minderaanbod
                                                                                                 kosten
                                               Minder
                                           aanspreekpunten                                 contract-
                                            voor gemeente                                 management
                                                                                        4. Minder kosten
                    Samenwerking via       Ontschotting van                            5. Afname aantal
                       hoofd- en                                 Effectievere hulp
                                             typen hulp                                    trajecten
                    onderaannemers

                                            Meer afstemming                                 6. Meer
                                           tussen aanbieders                            administratieve
                                            (over inhoud en                            lasten aanbieders
                                               financiën)
                                            Beheersen van
                                                                                       7. Afname aantal
                                              groei van
                                                                                           trajecten
                                             aanbieders


Verwachte omvang van de besparing
Uit het diepteonderzoek blijkt dat het beperken van het aantal gecontracteerde aanbieders
niet automatisch leidt tot beter partnerschap tussen aanbieders en gemeente (effect 1 t/m 3).
 - De overgrote meerderheid van de gemeenten in de uitvraag die ervaring heeft met deze
     maatregel bevestigt dit beeld. Zeker als geschoond wordt voor een aantal gemeenten die
     taakgerichte bekostiging hebben ingevoerd. Dit is een andere maatregel, maar ook
     daarbij wordt het aantal aanbieders beperkt. Deze gemeenten hebben daarom soms ook
     deze vraag ingevuld. Interessant is dat er twee regio’s zijn waar gemeenten tegengestelde
     antwoorden hebben gegeven op de vraag, en de mate van partnerschap dus anders
     beoordelen.
 - Van de aanbieders is bijna drie kwart het met dit beeld eens. Ook van de aanbieders die
     wel meer partnerschap herkennen, blijkt van een deel dat zij de uitvraag hebben ingevuld
     vanuit de ervaring met taakgerichte bekostiging (maatregel 15); in sommige gevallen is
     zelfs expliciet genoemd dat ze in een regio die alleen het aantal gecontracteerde
     aanbieders beperkt niet meer partnerschap zien.




GV572                                                                                                        197
</pre>

====================================================================== Einde pagina 197 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 198 ======================================================================

<pre>Aangezien het partnerschap in de praktijk geen (automatisch) gevolg is van beperkt
contracteren, zijn de financiële effecten 1, 2, en 3 nihil. In sommige gesprekken is aangegeven
dat de hoofdaannemers onderling wel kortere lijntjes kregen. Dat speelde echter vooral op
bestuurlijk niveau, en niet op het niveau van de uitvoering. De betreffende aanbieders konden
zichzelf dus vooral beter onderling organiseren in gesprekken met de gemeente.

Uit het diepteonderzoek bleek dat de kosten voor contractmanagement (effect 4) voor zowel
gemeenten als aanbieders gelijk zijn gebleven, aangezien per aanbieder meer tijd besteed
wordt. Hoewel dit niet duidelijk bevestigd is in de enquête, is er ook geen aanleiding om een
andere conclusie te trekken.
 - Iets meer dan de helft van de aanbieders in de enquête herkent dit. De rest van de
     aanbieders geeft aan dat het meer tijd kost. Dit kan echter verklaard worden doordat het
     per gecontracteerde aanbieder wel meer tijd kost, maar dat aanbieders die niet
     gecontracteerd zijn uiteraard geen tijd kwijt zijn aan contractmanagement
 - Van de gemeenten is dit iets minder dan de helft. Een groot gedeelte van de gemeenten
     geeft echter aan dit niet te kunnen inschatten. Slechts één gemeente heeft aangegeven
     dat er minder contractmanagement nodig was en dit gekwantificeerd. Dit ging echter om
     een zeer beperkte afname.

Voor de toename van de administratieve lasten van aanbieders (effect 6) sluit de berekening
aan bij die van maatregel 14, resultaatgericht financieren. Doordat er minder regio’s zijn die
dit geïmplementeerd hebben, zijn de meerkosten echter iets groter. Momenteel is ongeveer
85% van de jeugdigen woonachtig in een regio waar aan beperkt contracteren wordt gedaan.

In beginsel voorkomt het beperken van het aantal aanbieders wel dat aanbieders ‘onder de
radar’ snel groeien (effect 7). Bijna 20% van de gemeenten geeft in de enquête aan te maken
te hebben met aanbieders waar de omzet sterk van steeg, terwijl zij twijfels hadden over de
meerwaarde van de jeugdhulp die de betreffende aanbieders leverden. Aanbieders die
ervaring hebben met beperkt contracteren geven in het diepteonderzoek echter ook aan dat
niet-gecontracteerde aanbieders bij hun aankloppen met een cliënt om onderaannemer te
worden, of dat cliënten zelf een dergelijke voorkeur uitspreken. In de praktijk sluit de
hoofdaannemer dan een contract af met de betreffende aanbieder, zodat deze alsnog als
onderaannemer aan het werk is. Op die manier is het alsnog mogelijk dat aanbieders sterk
groeien zonder dat de gemeente dit weet.


Effect                                          Financieel effect

1. Kortere trajecten                            Nihil

2. Lichtere trajecten door substitutie          Nihil

3. Breder aanbod sociale basisvoorzieningen,    Buiten scope
met meer kosten

4. Minder kosten contractmanagement             Nihil

5. Afname aantal trajecten                      Nihil

6. Meer administratieve lasten aanbieders       -28 tot -17 miljoen

7. Afname aantal trajecten                      Niet duidelijk, maar beperkt

Totaal                                          Nihil / negatief




GV572                                                                                             198
</pre>

====================================================================== Einde pagina 198 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 199 ======================================================================

<pre>Incidentele kosten                               Middel

Termijn van besparing                            n.v.t.

Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Meer focus op resultaat bij gemeenten. Doordat gesprekken tussen aanbieder en
   gemeente meer over kwaliteit dan over kwantiteit zullen gaan, kan er in het gemeentelijk
   beleid meer focus komen te liggen op het bereiken van doelen in de populatie. Dit kan de
   kwaliteit van zorg ten goede komen. In de praktijk blijkt dit niet automatisch te gebeuren.
 - Effect op innovatie in de jeugdhulp. Als gevolg van het contracteren van grote,
   gevestigde aanbieders die minder druk hebben om concurrerend te zijn, kan er minder
   innovatie ontstaan. Aan de andere kant kan meer zekerheid bij aanbieders ook leiden tot
   meer ruimte voor innovatie, mits deze aanbieders voldoende innovatiekracht hebben.

Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Waarborg maatwerk jeugdigen. Ondanks het beperkt aantal partijen dient de
    mogelijkheid tot maatwerk voor een jeugdige met jeugdhulp gewaarborgd te worden. De
    keuzevrijheid is vanzelfsprekend kleiner door deze maatregel.
 - Frequent overleg over de inhoud tussen gemeente en aanbieders. Contact over
    waarnemingen in de praktijk maken mogelijk dat zowel gemeenten als aanbieders meer
    inzicht en grip krijgen op waar er behoefte aan is. Het aanbieden van alternatief aanbod
    en inzetten op sociale basisvoorzieningen vereist dat hier ook invulling aan wordt
    gegeven.
 - Goede selectiecriteria voor aanbieders. Met deze maatregel worden veel aanbieders
    niet gecontracteerd. Daarmee is het extra van belang dat de aanbieders die wel
    gecontracteerd worden over de noodzakelijke competenties beschikken. Daarbij gaat het
    zowel om zorginhoud als om de competentie om regie te kunnen voeren over
    onderaannemers.
 - Voldoende (politiek) draagvlak. De keuze voor beperkt contracteren is er een van de
    lange adem. Het is van belang dat de gemeente gedurende langere tijd een consistente
    lijn houdt, zodat het partnerschap tussen de gemeente en de aanbieders kan worden
    opgebouwd en er gezamenlijke lange termijndoelen kunnen worden gesteld.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:
 - Het construct van hoofd- en onderaannemers kan leiden tot minder grip op de
    kosten. Onderaannemers hebben geen contract met de gemeente; de contractering ligt
    bij de hoofdaannemers. Dit zijn vaak zorginhoudelijke partijen met minder ervaring op
    het gebied van contractmanagement dan de gemeente.
 - Toename niet-passende jeugdhulp. Risico van beperkt contracteren is dat een
    hoofdaannemer terughoudend is met het inzetten van onderaannemers, zelfs als het een
    passender oplossing is. Een onderaannemer brengt immers altijd een financieel en
    inhoudelijk risico met zich mee dat moeilijker te beheersen is dan de eigen uitvoering. Dit
    kan ervoor zorgen dat jeugdigen vaker niet passende hulp ontvangen.




GV572                                                                                             199
</pre>

====================================================================== Einde pagina 199 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 200 ======================================================================

<pre>-   Voordeel voor grote aanbieders, nadeel voor kleine aanbieders. Het beperkt
    contracteren gaat vaak gepaard met een Europese aanbesteding. Veel grotere aanbieders
    weten beter dan kleinere aanbieders hoe ze een dergelijke aanbesteding binnen kunnen
    halen en hebben de mankracht om goede aanbestedingsdocumenten te schrijven. De
    kwaliteit van een aanbestedingsdocument hoeft niet te correleren met de kwaliteit van
    de geboden jeugdhulp.
-   Verschraling van zorglandschap. Er is een risico op verschraling van het zorglandschap
    omdat alle jeugdhulp via enkele hoofdaannemers moet lopen. Als deze te terughoudend
    is met het contracteren van (bepaalde) onderaannemers, kan het zorglandschap minder
    divers worden, waardoor mogelijk niet alle vragen meer opgepakt kunnen worden en er
    minder keuzevrijheid is voor de cliënt.
-   Continuïteit van dienstverlening is afhankelijk van enkele aanbieders. Door alle
    jeugdhulp bij een klein aantal aanbieders is er een risico dat als één van deze aanbieders
    omvalt, de dienstverlening niet zomaar gecontinueerd kan worden bij andere aanbieders.


Maatregel 17 Actief contractmanagement

Beschrijving van de maatregel
Gemeenten hebben met verschillende aanbieders contracten. Om grip te houden op de
werkwijze van aanbieders kunnen gemeenten verschillende activiteiten ondernemen in hun
contractmanagement. Op hoofdlijnen gaat het daarbij om inkoop, informatievoorziening en
contact. Onderstaand lichten we elk van deze aspecten kort toe.

Inkoop
Gemeenten geven aan dat contractmanagement al een belangrijke rol speelt in het stadium
van inkoop. Onderstaande zaken moeten daarbij geborgd zijn.
 - Het is van belang om een heldere en gedeelde visie te ontwikkelen op wat er ingekocht
    moet worden en waarom, en een bijpassende inkoopstrategie.
 - Er moeten contracten opgesteld worden die tot de juiste prikkels voor aanbieders leiden.
 - De afspraken met aanbieders moeten duidelijk zijn. Deze afspraken kunnen over tal van
    aspecten gaan: wat er inhoudelijk van aanbieders verwacht wordt, maar ook eisen in het
    kader van informatievoorziening en zakelijke afspraken.
 - Gedurende de inkoopperiode is het van belang om goed in gesprek te gaan met
    aanbieders. Zowel bij een aanbesteding als bij open house is het bijvoorbeeld van belang
    dat alleen aanbieders geselecteerd worden die daadwerkelijk meerwaarde leveren;
    aanbieders die in hun dienstverlening teveel overlap hebben met de sociale
    basisvoorzieningen van de gemeente kunnen op die manier van contractering uitgesloten
    worden.

Informatievoorziening
Een belangrijk onderdeel van actief contractmanagement is het verzamelen van de juiste
data. Dit is de basis waarmee het stelsel en de werking ervan geanalyseerd kan worden,
gesprekken met individuele aanbieders gevoerd kunnen worden en er bijgestuurd kan
worden op het stelsel of individuele aanbieders. Hierbij kan gedacht worden aan
onderstaande activiteiten.
 - Data moeten verzameld worden en gecontroleerd worden op volledigheid en kwaliteit.
    Naast declaratiegegevens en beschikkingen zijn ook informatie over het lokale
    zorglandschap, jaarrekeningen, en cliëntervaringen van belang.
 - Er moeten data-analyses uitgevoerd worden om zicht te houden op bewegingen binnen
    de gemeente.




GV572                                                                                            200
</pre>

====================================================================== Einde pagina 200 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 201 ======================================================================

<pre>-   Naast deze algemene analyses is het van belang om risicoanalyses uit te voeren om te
    onderzoeken of zich bepaalde patronen voordoen bij specifieke aanbieders (bijvoorbeeld
    of de gemiddelde trajectduur bij een aanbieder veel langer is dan bij soortgelijke
    aanbieders).
-   Het is aan te raden om alle bovenstaande informatie over een aanbieder op één plek te
    verzamelen, bijvoorbeeld in een dashboard.
-   Naast de algemene monitoring is het waardevol om af en toe zichtbaar thematische
    onderzoeken uit te voeren. Dit is in een werksessie treffend omschreven als ‘flitspalen
    neerzetten’: dergelijke onderzoeken geven maar bij een enkele aanbieder aanleiding tot
    actie, maar ze zenden een signaal dat de gemeente alert is en belang hecht aan de
    gemaakte afspraken. Daarnaast beperken dergelijke onderzoeken de administratieve
    last: gegevens hoeven immers alleen steekproefsgewijs aangeleverd te worden, en niet
    continu.
-   Ook voor fraudebestrijding is dataverzameling van groot belang. Als fraude speelt, is het
    uiteraard van belang om dit tegen te gaan. Daarbij moet wel opgemerkt worden dat
    fraudeonderzoeken dusdanig intensief en langdurig zijn, dat ze op korte termijn over het
    algemeen weinig besparing opleveren. Op langere termijn is het uiteraard wel mogelijk
    dat een ‘afschrikwekkend’ effect speelt. Het belangrijkste argument voor
    fraudebestrijding lijkt echter het morele argument te zijn.

Contact
Effectief contact met aanbieders is cruciaal voor succesvol contractmanagement. Deze
gesprekken dienen er ook toe om de gezamenlijke visie tussen gemeenten en aanbieders te
verstevigen. Dit geldt zowel vóór als tijdens de looptijd van het contract.
 - Zoals reeds benoemd bij inkoop kunnen gemeenten vóór contractering
    ‘toelatingsgesprekken’ voeren met aanbieders.
 - Het is zinvol om periodieke gesprekken te voeren over zowel de zorginhoud als de cijfers.
    Daarbij is het van belang dat deze gesprekken goed voorbereid zijn met bovenstaande
    data-analyse, aangevuld met ervaringen die opgehaald zijn bij de toegang. De frequentie
    van dit contact kan wisselen afhankelijk van de omvang van de aanbieder, het aantal
    aanbieders in de gemeente of de sturingsfilosofie van de gemeente.

Naast contact met de aanbieders is het van belang dat contractmanagers ook contact hebben
met beleidsmedewerkers van de gemeente en de toegang. Op die manier zijn al deze partijen
op de hoogte van elkaars werkzaamheden en kan gezamenlijk aan knelpunten gewerkt
worden. Als toegangsmedewerkers bijvoorbeeld niet gedetailleerd genoeg op de hoogte
blijken te zijn van de inhoud van de contracten, kan daarop ingezet worden, zodat zij beter
gebruik kunnen maken van de ruimte en begrenzing die de contracten bieden.

Beleidstheorie van de maatregel
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- Actief contractmanagement biedt meer sturingsmogelijkheden voor gemeenten, wat kan
    leiden tot effectievere jeugdhulp en daardoor een afname in lange, dure trajecten.
- Gemeenten maken uiteraard kosten voor de activiteiten die zij ondernemen in het kader
    van actief contractmanagement.

Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.




GV572                                                                                           201
</pre>

====================================================================== Einde pagina 201 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 202 ======================================================================

<pre>                         Intensievere
                                                   Effectievere            1. Afname lange,
                         sturing door
                                                  hulpverlening             dure trajecten
                          gemeenten
Actief contract-
 management
                                                                           2. Kosten voor
                                                                           actief contract-
                                                                            management



Verwachte omvang van de besparing
Op actief contractmanagement is ingegaan in de diepteonderzoeken, een aparte werksessie
en de enquête. Hieruit blijkt dat het uiterst lastig is om de opbrengsten van actief
contractmanagement te kwantificeren. De reden hiervoor is dat de activiteiten van actief
contractmanagement sterk afhangen van de bekostigingssystematiek en verdere sturing:
contractmanagement moet uiteraard aansluiten op de inkoop en de veranderstrategie van de
gemeente. Zo zijn er regio’s die sterk inzetten op het samen begrijpen van het stelsel en een
gemeenschappelijke visie ontwikkelen. Deze regio’s hebben frequent contact met
aanbieders: iedere één à twee weken een gesprek. Andere regio’s laten het contact meer
ontstaan vanuit de werkvloer en geven de toegang en casuïstiek een grotere rol. Ook hier zijn
gesprekken met de grootste aanbieders, maar die zijn veel minder frequent.

Ook op andere vlakken zijn er grote verschillen in het type activiteiten waar gemeenten de
nadruk op leggen. Zo hebben veel regio’s een dashboard, maar de reikwijdte en het gebruik
van het dashboard verschilt sterk. Ook op het gebied van data-analyse en fraude bestrijding
maken gemeenten verschillende keuzes. Daarbij is er niet één soort activiteit die leidt tot
betere resultaten dan de andere: goed contractmanagement wordt juist gekenmerkt door het
slim en samenhangend inzetten van verschillende instrumenten.

Gemeenten die ervaring hebben met het invoeren van actiever contractmanagement, hebben
dit over het algemeen in samenhang met een aantal andere maatregelen gedaan, zoals het
instellen van een budgetplafond of een andere sturingsmethode. Het contractmanagement
fungeerde daarbij vooral als manier om de sturing te implementeren. Contractmanagement is
dus een belangrijke randvoorwaarde om een veranderstrategie te implementeren, maar er is
geen recept voor. Het is dan ook niet mogelijk om in het algemeen een eigenstandig effect op
de kosten of de hoeveelheid benodigde inzet te bepalen.


Effect                                         Financieel effect

1. Afname lange, dure trajecten                Niet duidelijk

2. Kosten voor actief contractmanagement       Niet duidelijk

Totaal                                         Niet duidelijk


Incidentele kosten                             Laag

Termijn van besparing                          Middellange termijn




GV572                                                                                           202
</pre>

====================================================================== Einde pagina 202 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 203 ======================================================================

<pre>Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Snellere leercurve bij gemeente en aanbieders. Actief contractmanagement zoals
   bovenstaand beschreven leidt ertoe dat knelpunten sneller geïdentificeerd worden. Door
   deze knelpunten samen te brengen en erop te handelen, kunnen alle partijen sneller
   leren wat van hun nodig is om het stelsel optimaal te laten werken. Contractmanagement
   kan zo bijdragen aan een snellere doorontwikkeling van het stelsel.
 - Sterkere gezamenlijke visie. Door heldere afspraken en geregeld contact zijn er meer
   manieren waarop de visie op jeugdhulp uitgewisseld wordt. Daardoor kunnen de visies
   van verschillende partijen steeds beter op elkaar afgestemd worden.
 - Betere kwaliteit van zorg. Via actief contractmanagement kunnen slecht
   functionerende aanbieders of aanbieders die weinig meerwaarde leveren sneller
   geïdentificeerd worden en aangezet worden tot verbetering, of in het meest extreme
   geval uitgesloten worden van een contract. Ook goed functioneren aanbieders kunnen
   zichzelf een spiegel voorhouden via benchmarking en duiding hiervan. Deze continue
   verbetering leidt naar verwachting tot betere kwaliteit van zorg, wat prettiger is voor
   jeugdigen en ouders.

Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Contractmanagement als onderdeel van de bredere verantwoordelijkheid. De
    grootste meerwaarde van contractmanagement is dat het een manier is om het beleid
    van de gemeente ook daadwerkelijk te implementeren. Dat werkt alleen als
    contractmanagement gezien wordt als integraal onderdeel van het beleid en
    sturingsinstrumentarium van de gemeente.
 - Voldoende capaciteit. Gemeenten moeten voldoende capaciteit hebben om gedegen
    contractmanagement uit te kunnen voeren.
 - Zichtbaarheid. Om de relatie met zorgaanbieders en de rest van de gemeente te
    versterken is het nodig dat contractmanagers van de gemeente zichtbaar zijn.
 - Gedegen en transparante monitoring. Het voeren van actief contractmanagement dient
    volgens een planmatige en transparante aanpak te gebeuren. Op deze manier is de
    verleiding om te sturen op de waan van de dag minder, en kunnen gemeenten en
    aanbieders gezamenlijk werken aan een intensievere relatie en opgestelde doelen.
 - Sturing gaat verder dan cijfers. Het is van belang om niet enkel op cijfers te sturen,
    maar ook andere bronnen te gebruiken, zoals bijvoorbeeld cliëntervaringen.
 - Goede samenwerking met sociale recherche. Voor het aanpakken van fraude bij
    aanbieders is het nodig dat gemeentelijke handhavers een goede samenwerking hebben
    met de sociale recherche en regionale handhaving.
 - Competenties van contractmanagers. Het is van belang dat de medewerkers die deze
    gesprekken voeren goede gespreksvaardigheden hebben en zowel verbindend kunnen
    zijn als kritisch kunnen doorvragen. Daarnaast moeten er voldoende competenties
    aanwezig zijn op het gebied van data-analyse en strategisch denken. Tot slot moet het
    contractmanagement het lef hebben om door te pakken als dat nodig is en creatief
    kunnen nadenken over manieren om een scherp beeld te krijgen op basis van vaak
    onvolledige gegevens.

Risico’s van de maatregel
Er zijn geen significante risico’s gesignaleerd bij het implementeren van deze maatregel. Wel
is het van belang om naast de noodzaak voor gegevens altijd de extra administratieve




GV572                                                                                           203
</pre>

====================================================================== Einde pagina 203 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 204 ======================================================================

<pre>belasting af te wegen. Bij een goede uitvoering van contractmanagement is dit echter
geborgd.


Maatregel 18 Invoeren van een inkomensafhankelijke eigen bijdrage

Beschrijving van de maatregel
Door middel van een wetswijziging is het mogelijk om een inkomensafhankelijke eigen
bijdrage122 in te voeren voor jeugdhulp om zo het onnodig gebruik af te remmen. Deze eigen
bijdrage wordt bepaald uit een rekenformule die afhangt van de kosten van de ondersteuning
en de inkomsten van een huishouden, op eenzelfde manier als de eigen bijdrage voor de Wmo
voordat het abonnementstarief werd ingevoerd. De manier waarop de eigen bijdrage van een
huishouden is bepaald wordt hieronder verder toegelicht.

Berekening van de eigen bijdrage
Voor huishoudens met een jaarlijks belastbaar inkomen (de som van inkomsten van box 1, 2
en 3 van de belastingaangifte) onder de € 28.177 geldt per zorgperiode een maximale eigen
bijdrage van € 27,80.

Voor huishoudens met een inkomen boven de € 28.177 wordt de maximale eigen bijdrage op
jaarbasis verhoogd met 15% van het inkomen dat boven deze grens ligt. Per zorgperiode
wordt het inkomen boven de € 28.177 dus eerst gedeeld door dertien (het aantal
zorgperiodes in een jaar), en daar wordt vervolgens 15% van gerekend. Dat bedrag wordt
opgeteld bij de standaard maximale eigen bijdrage van € 27,80. De berekening voor
huishoudens met een inkomen boven de grens van € 28.177 is dus:

                 𝒎𝒂𝒙𝒊𝒎𝒂𝒍𝒆 𝒆𝒊𝒈𝒆𝒏 𝒃𝒊𝒋𝒅𝒓𝒂𝒈𝒆 𝒑𝒆𝒓 𝒑𝒆𝒓𝒊𝒐𝒅𝒆
                                                   𝒊𝒏𝒌𝒐𝒎𝒆𝒏 − € 𝟐𝟖. 𝟏𝟕𝟕
                              = € 𝟐𝟕, 𝟖𝟎 + 𝟎, 𝟏𝟓 ×
                                                          𝟏𝟑

Het gaat hier om de maximale eigen bijdrage. Per periode betaalt een huishouden de totale
kosten voor jeugdhulp tot aan deze maximale eigen bijdrage. Er wordt dus nooit meer
betaald dan er aan zorg geleverd is.

Er zijn verschillende manieren waarop de eigen bijdrage toegepast kan worden, bijvoorbeeld
voor sommige zorgvormen wel en andere niet. In het onderzoek gaan we uit van de meest
vergaande vorm. Het uitgangspunt voor de berekening is dus dat de eigen bijdrage geldt voor
alle vormen van jeugdhulp, waarbij alleen jeugdbescherming en jeugdreclassering
uitgezonderd zijn als onderdeel van het gedwongen kader. Jeugdhulp in gedwongen kader is
echter wel meegerekend. Dit kan uiteraard tot complexe situaties leiden, bijvoorbeeld
wanneer door de rechter jeugdhulp is opgelegd en daarvoor een eigen bijdrage betaald moet
worden door ouders aan wie het gezag is ontzegd. De mogelijke besparing is uiteraard lager
als de eigen bijdrage voor sommige vormen van jeugdhulp geldt; bijvoorbeeld wanneer
jeugdhulp in gedwongen kader of zwaardere vormen van jeugdhulp worden uitgezonderd.

Net als in de Wmo is het mogelijk om gemeenten de ruimte te geven om hun eigen bijdrage bij
te stellen. Dit valt echter onder gemeentelijke beleidsvrijheid, dus hier hoeft geen rekening
mee gehouden te worden bij het bepalen voor de besparing. Voor het onderzoek van deze


  Een vast bedrag als eigen bijdrage is ook een optie, maar in de stuurgroep is besloten
122

om alleen de inkomensafhankelijke variant te onderzoeken.




GV572                                                                                           204
</pre>

====================================================================== Einde pagina 204 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 205 ======================================================================

<pre>maatregel gaan we daarom uit van de inkomensgrenzen zoals die in de Wmo op landelijk
niveau waren vastgesteld.

Beleidstheorie van de maatregel
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- Een eigen bijdrage vormt een drempel voor zorggebruik, waardoor het aantal cliënten in
    jeugdhulp zal dalen.
- Mogelijk zijn er ook cliënten die de zorg vermijden die dat wel nodig hadden, waardoor er
    mogelijk meer escalaties ontstaan. Daardoor kan het aantal lange, dure trajecten
    toenemen.
- De eigen bijdrages die gemeenten ontvangen leveren direct baten voor de gemeenten op.
- Voor het innen van de eigen bijdrage zullen uitvoeringskosten gemaakt woorden door
    gemeenten en het CAK.

Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.


                                                                              1. Afname aantal
                                                                                   cliënten
                              Hogere drempel
                                voor gebruik
                                 jeugdhulp
                               (zorgmijding)
                                                       Verhoogd risico        2. Toename lange,
                                                        op escalatie            dure trajecten




     Invoeren van                                                             3. Toename baten
    een inkomens-                                                              eigen bijdragen
      afhankelijke                                                                gemeente
    eigen bijdrage


                                                                            4. Uitvoeringskosten
                                                                               gemeente + CAK



Verwachte omvang van de besparing
Omdat er momenteel geen eigen bijdrage geldt voor jeugdzorg, en dat ook nooit het geval is
geweest, is het lastig om een inschatting te maken van de financiële effecten van een
dergelijke bijdrage. Eerder is echter wel een eigen bijdrage in de GGZ voor volwassenen
ingevoerd, en gold een inkomensafhankelijke eigen bijdrage voor de Wmo. Met de stuurgroep
is afgestemd dat de ervaringen hierin vertaald worden naar jeugdhulp, om een eerste
inschatting te maken van het financiële effect. Daarbij is de inkomensafhankelijke eigen
bijdrage die voorheen in de Wmo gold gebruikt als basis voor de berekening van de eigen
bijdrage voor gezinnen. Voor de effecten van zorgmijding is met de stuurgroep geconcludeerd
dat de eigen bijdrage in de GGZ qua dynamiek meer overeenkomt met jeugdhulp. Daarom is
in de berekening uitgegaan van de ervaringen die daar opgedaan zijn.

Uiteraard is niet duidelijk of de invoering van een eigen bijdrage voor jeugdhulp hetzelfde
effect zal hebben als een eigen bijdrage in de GGZ. Dit zal onder andere afhankelijk zijn van de
hoogte van de eigen bijdrage en van de zorgvormen waar hij voor ingevoerd wordt.




GV572                                                                                              205
</pre>

====================================================================== Einde pagina 205 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 206 ======================================================================

<pre>Onderstaande berekening kan dan ook gezien worden als een eerste inschatting van dit
effect.
 - Bij de invoering van een eigen bijdrage voor de GGZ bleek het aantal cliënten af te nemen
    met 10,8% - 16,0%.123 Deze bandbreedte is ook gehanteerd voor het percentage jeugdigen
    dat zorg gaat mijden vanwege de eigen bijdrage.
 - Het is niet duidelijk voor welk type trajecten dit zal gelden. Daarom rekenen we met het
    gemiddelde traject. Dit is op basis van de analyse van kosten, budget en volume € 8.259 -
    € 10.259 per cliënt per jaar, waarbij een onzekerheidsmarge van € 1000 beide kanten op
    gehanteerd is, omdat niet duidelijk is in hoeverre zorgmijding inderdaad ‘gemiddelde’
    trajecten betreft.

Ook de toename van lange en dure trajecten door escalatie (effect 2) berekenen we op basis
van de ervaringen in de GGZ.
 - Als inschatting van het aantal jeugdigen dat momenteel door een escalatie in een
    zwaarder traject terecht komt is het percentage cliënten genomen waarvan de trajecten
    begonnen zijn door een crisis, ten opzichte van het totaal aantal cliënten in 2019. Deze
    gegevens zijn van StatLine te halen en leiden tot een percentage van 3,9% - 4,8%.
 - Bij de invoering van een eigen bijdrage voor de GGZ nam het aantal acute opnames toe
    met 25% en het aantal onvrijwillige opnames met maar liefst 96,8%. 124 Omdat het niet
    geheel duidelijk is wat dit betekent voor de toename van geëscaleerde trajecten in de
    jeugdzorg is een grote bandbreedte van 25% - 95% gehanteerd. Dit betekent dat het
    percentage jeugdigen dat door een escalatie in jeugdhulp terecht komt als een eigen
    bijdrage wordt ingevoerd stijgt tot 5,3% - 8,6%.
 - Geëscaleerde trajecten zijn typisch duur. Daarom hanteren we een gemiddelde prijs per
    jaar van € 10.000 - € 30.000 (conform de geëscaleerde jeugdhulp in maatregel 6).

Doordat cliënten een eigen bijdrage gaan betalen, zullen de baten van gemeenten omhoog
gaan (effect 3).
 - We zijn uitgegaan van de eigenbijdragestructuur van de Wmo in 2016.125
 - Met behulp van een microdata-analyse is berekend wat de gemiddelde eigen bijdrage zal
   zijn voor een cliënt die een heel jaar jeugdhulp krijgt. Deze berekening is gedaan door de
   jeugdigen met jeugdhulp te koppelen aan een huishouden, en dit huishouden te
   koppelen aan inkomensgegevens. Op basis daarvan zal de gemiddelde eigen bijdrage
   € 3.390 - € 3.813 zijn.
 - Vervolgens is gecorrigeerd voor het feit dat niet iedere cliënt een heel jaar jeugdhulp
   krijgt: gemiddeld is op een bepaalde peildatum 63% van de cliënten die in een bepaald
   jaar jeugdhulp krijgt op dat moment in jeugdhulp.
 - Het totaal aantal cliënten is verminderd met het aantal cliënten dat af zal zien van
   jeugdhulp vanwege de invoering van de eigen bijdrage op basis van effect 1. Hierdoor
   zullen er naar verwachting 271.358 – 282.434 volledige zorgjaren zijn waarover een eigen
   bijdrage betaald zal worden.
 - Bovenstaande analyse is eerst gedaan op basis van de jeugdigen waarvoor begin- en
   einddatum gedurende een jaar bekend is. Vervolgens zijn deze geëxtrapoleerd naar alle


  “Association of cost sharing with mental health care use, involuntary commitment, and
123

acute care”, Ravesteijn et. al., 2017.
  “Association of cost sharing with mental health care use, involuntary commitment, and
124

acute care”, Ravesteijn et. al., 2017.
  Vanaf 2017 is de eigen bijdrage Wmo stapsgewijs aangepast, waardoor bepaalde
125

groepen uitgesloten werden van een eigen bijdrage.




GV572                                                                                           206
</pre>

====================================================================== Einde pagina 206 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 207 ======================================================================

<pre>        jeugdigen op basis van de percentages die hiervoor ook gehanteerd worden in de
        volume-analyse. Bovenstaande cijfers zijn inclusief deze correcties.

Voor de administratieve lasten van gemeenten en rijk (effect 4) geldt het volgende.
 - De uitvoeringskosten die het CAK in 2018 maakte voor de inkomensafhankelijke eigen
   bijdrage in de Wmo lagen rond de 36 miljoen euro.126 Hoewel wellicht van de bestaande
   infrastructuur gebruik gemaakt kan worden, vraagt een inkomensafhankelijke eigen
   bijdrage een ander proces dan de inkomensonafhankelijke eigen bijdrage die nu voor de
   Wmo geldt. Daarom gaan we uit van dit bedrag, met een bandbreedte van 1 miljoen euro
   beide kanten op.
 - Ook voor gemeenten gelden extra uitvoeringskosten. Enerzijds moeten zij gegevens
   leveren aan het CAK, en anderzijds moeten zij cliënten vertellen dat een eigen bijdrage
   geldt in het toegangsproces. De levering vanuit gemeenten is echter sterk vergelijkbaar
   met die in de Wmo, waardoor de verwachting is dat hier na een initiële investering geen
   extra kosten aan verbonden zijn. Daarnaast blijkt op basis van interviews dat de ervaring
   in de Wmo is dat de toelichting op de eigen bijdrage een onderdeel is van het brede
   gesprek dat vanuit de toegang gevoerd wordt, en dat dit geen extra tijd kost.


Effect                                            Financieel effect

1. Afname aantal cliënten                         267 tot 420 miljoen euro

2. Toename lange, dure trajecten                  -225 tot -64 miljoen euro

3. Toename baten eigen bijdragen gemeente         688 tot 1.039 miljoen euro

4. Uitvoeringskosten gemeente + CAK               -37 tot -35 miljoen euro

Totaal                                            0,8 tot 1,2 miljard euro


Incidentele kosten                                Hoog

Termijn van besparing                             Lange termijn (wetswijziging en
                                                  implementatietijd nodig)

Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Invloed op welzijn jeugdigen en hun ouders. De maatregel is erop gericht dat minder
   jeugdigen gebruik maken van jeugdhulp. Het welzijn van deze jongeren en hun ouders
   wordt daardoor verlaagd. Dit geldt zeker voor jeugdigen die de zorg eigenlijk wel echt
   nodig hebben. De extra problemen die deze groep op langere termijn ontwikkelt hebben
   een negatief effect op het welzijn van de jeugdigen.
 - Invloed op werkplezier professionals. Jeugdhulpprofessionals worden over het
   algemeen niet gemotiveerd door gesprekken over geld. Voor toegangsmedewerkers zijn
   deze gesprekken, en de negatieve reacties die zij soms zullen uitlokken, dan ook niet
   prettig.



126
      Jaarverslag CAK 2018.




GV572                                                                                          207
</pre>

====================================================================== Einde pagina 207 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 208 ======================================================================

<pre>-   Toename administratieve lasten aanbieders. Doordat de eigen bijdrage gebaseerd
    wordt op de maandelijkse kosten, moeten aanbieders hun maandelijkse inzet bijhouden.
    Dit zal extra administratieve lasten opleveren, zeker bij financieringsvormen waar geen
    bedrag per kind per maand wordt gefactureerd.

Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Afbakening zorgvormen met eigen bijdrage. Voor het effect van deze maatregel is van
    belang om af te bakenen voor welke vormen van jeugdhulp de eigen bijdrage gaat gelden.
    In het onderzoek is bijvoorbeeld genoemd dat crisiszorg uitgesloten zou moeten worden.
 - Aanpassing van systemen om eigen bijdrages te innen. Het innen van een eigen
    bijdrage zou belegd kunnen worden bij het CAK, zoals momenteel ook voor de Wmo het
    geval is. Ook de gemeentelijke systemen zouden hierop aangepast moeten worden. Het
    Rijk kan gemeenten hier handvatten voor bieden, zodat niet elke gemeente het wiel
    opnieuw uit hoeft te vinden.
 - Goede informatievoorziening. Het is van belang dat ouders niet verrast worden door
    een factuur voor een eigen bijdrage, dus hierover moet goede voorlichting gegeven
    worden in de toegang. Toegangsmedewerkers moeten hiervoor opgeleid worden, zodat
    zij de systematiek begrijpen en het gesprek hierover kunnen voeren. Een aandachtspunt
    daarbij is de huisarts en andere medische verwijzers. Ook die moeten voldoende op de
    hoogte zijn van de gevolgen voor de cliënt.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:
 - Toename kansenongelijkheid. Hoewel de eigen bijdrage inkomensafhankelijk is, kan
    ook € 20 een significant bedrag betekenen voor ouders in de bijstand. Zeker bij lichtere
    zorgtrajecten zijn rijkere ouders beter in staat om de eigen bijdrage te betalen, of buiten
    de Jeugdwet om de volledige hulp zelf te betalen. Daardoor krijgen kinderen van rijkere
    ouders meer hulp en ondersteuning dan die van armere ouders.
 - Stapeling van kosten. Als kosten uit verschillende domeinen opstapelen (zoals eigen
    bijdragen voor de Wmo, Wlz en Zvw) kan dat ook voor middeninkomens tot relatief hoge
    kosten leiden. Het is niet duidelijk hoe vaak dit voor zou komen.
 - Toename schuldenproblematiek. Eigen bijdragen kunnen schuldenproblematiek bij
    ouders veroorzaken of verergeren. Dat leidt tot meer stress in het gezin en negatieve
    effecten op jeugdhulpgebruik en andere voorzieningen. Dit kan op termijn tot meer
    kosten leiden.
 - Extra kosten in andere wettelijke kaders. Als problematiek van jeugdigen niet in de
    jeugdhulp opgelost wordt, kan dat betekenen dat jeugdigen later in hun leven minder
    zelfredzaam zijn. Dit kan leiden tot hogere kosten in bijvoorbeeld de Zvw en in het
    participatiedomein.

Als de maatregel slechts geldt voor bepaalde vormen van jeugdhulp of cliëntgroepen en voor
een ander deel niet, spelen er nog twee andere risico’s.
 - Verschuiving naar andere zorgvormen. Het blijkt dat bij invoering van een eigen
     bijdrage cliënten vaker doorverwezen worden naar vormen van zorg waar geen eigen
     bijdrage voor geldt. Zo werd relatief veel behandeling van ouders op de DBC van het kind
     geschreven toen voor de volwassen-GGZ een eigen bijdrage gold. Ook in de jeugdhulp kan
     dit mechanisme optreden. Dit kan leiden tot minder passende en in sommige gevallen
     duurdere jeugdhulp.




GV572                                                                                             208
</pre>

====================================================================== Einde pagina 208 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 209 ======================================================================

<pre>-   Ook als bepaalde inkomensgroepen of zorgvormen worden uitgezonderd, blijft het
    risico op zorgmijding bestaan. Het feit dat er een eigen bijdrage wordt gehanteerd kan
    een afschrikkende werking hebben. Jeugdigen kunnen zorg gaan mijden, ook indien de
    eigen bijdrage misschien niet voor hen persoonlijk zou gaan gelden. Dat betekent dat
    uitzonderingen voor bepaalde groepen, zoals huishoudens met lage inkomens, of
    specifieke zorgvormen minder effectief kunnen zijn dan verwacht.


Maatregel 19. Inkoop voor bepaalde zorgvormen verplicht op regionaal niveau

Beschrijving van de maatregel
Momenteel verschilt het per regio welke jeugdhulp regionaal of op gemeentelijk niveau wordt
ingekocht. Met deze maatregel wordt geformaliseerd op welk niveau (gemeentelijk, regionaal
of bovenregionaal) gemeenten het hulpaanbod voor jeugdigen moeten inkopen.

Deze maatregel is opgenomen in de conceptversie van de wijziging van de Jeugdwet. Een deel
van de hulp die nu nog op gemeentelijk niveau wordt georganiseerd, zal na de wijziging op
(boven)regionaal niveau worden ingekocht. In het huidige voorstel gaat het om de
beschikbaarheid van hoogspecialistische en/of weinig voorkomende jeugdhulp,
specialistische verblijfsfuncties en hulp in het kader van urgente crisissituaties. Gemeenten
kunnen de andere jeugdhulp, waaronder opvoed- en gezinsondersteuning en preventieve
taken, wel zelf inkopen.

Beleidstheorie van de maatregel
Het werkingsmechanisme van de maatregel is als volgt samen te vatten:
- De gemeenten die gezamenlijk inkopen zullen dezelfde contractuele eisen hebben,
    waardoor de administratieve lasten van aanbieders die in verschillende gemeenten
    binnen de regio werken kunnen dalen.
- De administratieve lasten van gemeenten en aanbieders kunnen ook dalen doordat de
    samenwerkende gemeenten gezamenlijk hun contractmanagement kunnen organiseren.
- De gemeenten moeten op regionaal niveau met elkaar afstemmen wat leidt tot hogere
    administratieve lasten voor gemeenten.

Deze verwachte financiële effecten zijn visueel samengevat in onderstaande doelenboom.

                                      Minder verschillende           1. Lagere administratieve
                                       contractuele eisen             lasten voor aanbieders




 Inkoop voor bepaalde                                                       2. Lagere
                                          Gezamenlijk                 administratieve lasten
zorgvormen verplicht op               contractmanagement
    regionaal niveau                                                   voor gemeenten en
                                                                          aanbieders




                                         Noodzaak voor                     3. Hogere
                                    afstemming op regionaal           administratieve lasten
                                            niveau                      voor gemeenten




GV572                                                                                            209
</pre>

====================================================================== Einde pagina 209 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 210 ======================================================================

<pre>Verwachte omvang van de besparing
In het diepteonderzoek is gebleken dat het voor aanbieders lastig is om vermindering van
administratieve lasten door minder contractuele eisen (effect 1) en door gezamenlijk
contractmanagement (effect 2 voor aanbieders) van elkaar te onderscheiden. Om deze reden
zijn de effecten 1 en 2 samengenomen. Wel is er onderscheid gemaakt tussen de uitkomsten
voor gemeenten en aanbieders. Voor de aanbieders geldt:
 - Uit het diepteonderzoek volgt dat de administratieve lasten van aanbieders naar alle
     waarschijnlijkheid niet of nauwelijks zullen verminderen als gemeenten bepaalde
     zorgvormen regionaal inkopen: de administratieve lasten ontstaan meer door verschillen
     in de toegang dan door verschillen in contracteren. Uit de enquête bleek dat veel
     aanbieders dit herkenden. Enkele aanbieders gaven hogere percentages aan. Uit de
     toelichting bleek echter dat een deel hiervan betrekking had op verschillen in de toegang
     (waar deze maatregel niet op aangrijpt). In sommige gevallen werd benoemd dat het
     contracteringsproces tijdrovend is. De tijdsinzet hiervoor hangt uiteraard sterk af van de
     duur van de contracten, en het aantal gemeenten waarmee deze afgesloten worden. We
     houden daarom een ruime bandbreedte aan van 0% - 1% van de administratieve lasten.
 - De landelijke omzet van alle aanbieders bedraagt volgens de analyse van de kosten in dit
     onderzoek ongeveer 4,7 miljard euro.127
Voor de gemeenten geldt ook dat er minder contractmanagement nodig is (effect 2 voor
gemeenten). Uit het diepteonderzoek bleek dat het effect beperkt was, maar ook dat maar
weinig gemeenten hier inzicht in hadden. Op basis van de uitvraag was het mogelijk om dit te
kwantificeren.
 - In het onderzoek hebben we de volgende zorgvormen onderscheiden, waarop regionaal
     ingekocht zou kunnen worden:
       - Weinig voorkomende specialistische jeugdhulp: intensieve ambulante vormen ter
         vervanging van jeugdhulp met verblijf, specialistische behandeling met verblijf,
         gesloten jeugdhulp;
       - Jeugdhulp in het kader van een urgente crisissituatie;
       - Pleegzorg en gezinsvervangend verblijf;
       - Jeugdverslavingszorg;
       - Benodigde jeugdhulp vanuit de brede veiligheidsketen, waaronder systeem- en
         gezinsinterventies;
       - In een strafrechtelijk vonnis opgelegde jeugdhulp (ook wel 'forensische jeugdhulp'
         genoemd);
       - Regionale expertteams (dit is geen jeugdhulp maar vraagt wel regionaal
         opdrachtgeverschap).
 - Uit de uitvraag volgt dat regio’s waarin al deze zorgvormen op regionaal niveau ingekocht
     worden gemiddeld ongeveer 0% tot 0,2% van de totale omzet per regio besparen op
     contractmanagement.

Regionaal inkopen betekent ook dat er regionale afstemming en overleg nodig is (effect 3). Dit
kost tijd, en dus ook geld voor gemeenten.
 - De toename in kosten doordat er regionaal overleg plaats vindt bedraagt 0% tot 0,8% van
    de totale omzet in per regio.

Voor de extrapolatie naar landelijk niveau is van belang om te bepalen welke regio’s in 2019
regionaal inkochten.



127
      Zie hoofdstuk 3 Ontwikkeling van kosten, budget en volume.




GV572                                                                                             210
</pre>

====================================================================== Einde pagina 210 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 211 ======================================================================

<pre>-   Uit de uitvraag blijkt dat veel regio’s bovenstaande vormen al (grotendeels) op regionaal
    niveau inkopen. De meest voorkomende uitzondering waren regionale expertteams,
    jeugdverslavingszorg en jeugdhulp vanuit de veiligheidsketen. Dit betreft echter een
    beperkt gedeelte van het budget in de volledige jeugdhulp, dus bij deze regio’s is geen
    kostenbesparing gerekend.
-   Bij regio’s die bijvoorbeeld pleegzorg apart inkochten, is dat wel gedaan: in dat geval is
    dus de volledige besparing gerekend, hoewel dit in werkelijkheid wellicht iets lager zal
    zijn.
-   Daarnaast zijn enkele jeugdhulpregio’s in tweeën gedeeld, of zijn er afsplitsingen van
    enkele gemeenten. Aangezien hier nog steeds gedeeltelijk gezamenlijk ingekocht wordt,
    is hier de halve besparing meegerekend.
-   Tot slot hebben enkele regio’s de uitvraag niet ingevuld. Op deze regio’s is de
    bandbreedte gebaseerd, door er al ene uiterste vanuit te gaan dat zij volledig regionaal
    inkopen (zoals de meerderheid van de regio’s) en als andere uiterste dat zij gemiddeld
    voor de helft regionaal inkopen.
-   Daaruit volgt dat de omzet in regio’s die al regionaal inkopen 81%- 83% van de landelijke
    omzet bedragen.


Effect                                          Financieel effect

1. en 2. Lagere administratieve lasten voor     0 tot 9 miljoen euro
aanbieders

2. Lagere administratieve lasten voor           0 tot 2 miljoen euro
gemeenten

3. Hogere administratieve lasten voor           -7 miljoen euro tot 0 miljoen euro
gemeenten

Totaal                                          -4 tot 7 miljoen euro


Incidentele kosten                              Middel

Termijn van besparing                           Middellange termijn

Kwalitatieve effecten
Naast de eerder beschreven kwantitatieve effecten heeft de maatregel ook de volgende
kwalitatieve effecten:
 - Meer continuïteit en toegankelijkheid van de zorg. Regionale inkoop kan efficiënt
   invulling geven aan de gemeentelijke verantwoordelijkheid voor de beschikbaarheid en
   continuïteit van de specialistische zorg voor jeugd.
 - Betere samenwerking tussen gemeenten. Het verplichte inkopen op regionaal niveau
   leidt naar verwachting tot een betere samenwerking tussen de gemeenten in een regio.
 - Positie aanbieders. Voor grote aanbieders is het prettig dat jeugdhulp uniformer wordt
   ingekocht. Voor kleine lokale aanbieders kan het juist lastiger zijn als meer regionaal
   wordt ingekocht.
 - Minder lokale verbinding met jeugdhulpaanbieders. Er ontstaan mogelijk minder
   warme contacten tussen lokale gemeenten en jeugdhulpaanbieders. Dit kan een negatief
   effect hebben op de samenwerking die naast de zorginkoop van belang kan zijn.
 - Minder beleidsvrijheid voor gemeenten. Als een deel van de jeugdhulp op
   (boven)regionaal niveau ingekocht wordt, beperkt dit de mogelijkheden voor gemeenten




GV572                                                                                            211
</pre>

====================================================================== Einde pagina 211 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 212 ======================================================================

<pre>    om hun lokale stelsel naar eigen inzicht effectief in te richten. Als bijvoorbeeld de
    bovenregionaal inkoop met een PxQ-systematiek werkt, brengt een taakgerichte
    bekostiging voor de overige jeugdhulp een risico op ‘afschuiven’ met zich mee.
    Gemeenten zullen zich dus moeten verhouden tot de keuzes die op (boven)regionaal
    niveau gemaakt zijn.
-   Meer expertise inkoop complexe zorg. Het komt voor dat (kleine) gemeenten niet de
    juist expertise hebben om complexe zorg goed in te kopen. Als de inkoop voor bepaalde
    zorgvormen verplicht op regionaal niveau plaatsvindt kan dit verholpen worden.

Randvoorwaarden bij uitvoering van de maatregel
Om bij de maatregel het beoogde effect te behalen, moet er aan de volgende
randvoorwaarden voldaan zijn:
 - Overeenstemming over afbakening van specialistische jeugdhulp. Voor een werkend
    stelsel is het van belang dat er landelijk overeenstemming is over de afbakening van de
    regionaal in te kopen jeugdhulp. Als hier nog verdere discussies over ontstaan, leidt het
    tot extra onduidelijkheid.
 - Inrichten samenwerkingsverband gemeenten. Het is belangrijk dat gemeenten die
    samen bepaalde zorgvormen inkopen, investeren in het opzetten en in stand houden van
    een goed werkend samenwerkingsverband. Het opstellen van een regionale agenda en/of
    visie kan hierbij helpen. Het is hierbij van belang dat gemeenten duidelijke afspraken
    maken over besluitvorming en governance, inclusief een werkwijze voor als ze het niet
    onderling eens worden.

Risico’s van de maatregel
De maatregel gaat gepaard met de volgende risico’s, die het effect van de maatregel kunnen
beïnvloeden:
 - Invoering geeft regievraagstukken. Veel gemeenten hebben (langlopende) contracten,
    die zeker bovenregionaal niet op hetzelfde moment aflopen. Dat betekent dat keuzes
    gemaakt moeten worden over het moment dat gestart moet worden met
    (boven)regionale inkoop: worden één of meerdere contracten opengebroken of wordt
    een andere oplossing gezocht? Dit kan tijdelijk extra onrust in het stelsel geven.
 - Toename van conflicten tussen gemeenten. Op dit moment ontstaat met enige
    regelmaat onenigheid tussen gemeenten over de te volgen strategie. Deze worden vaak
    opgelost door jeugdhulpregio’s op te splitsen, waarna (kleinere groepen van) gemeenten
    alleen verder gaan. Deze maatregel kan als gevolg hebben dat het moeilijker wordt om
    dergelijke conflicten op te lossen als gemeenten verplicht aan elkaar verbonden zijn, dan
    wel dat er meer van dergelijke conflicten zullen ontstaan.




GV572                                                                                           212
</pre>

====================================================================== Einde pagina 212 =================================================================

<br><br>