<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Bijlage 2:          Meldingsformulier kabel- en leidingwerkzaamheden Vught.
                    d.d. 16 december 2010
Aanvraagnummer (In te vullen door gemeente Vught) : ………………………………………………………

Formulier voor een aanvraag of melding zoals bedoeld in artikel 2.2, 2.5 en 3.2 van de A.V.O.I. 2010 gemeente
Vught en artikel 2.1, 2.4 en 3.1 van de Telecommunicatieverordening 2010 gemeente Vught ter verkrijging van
een vergunning (indien de netbeheerder over een geldende algemene vergunning beschikt lees: toestemming)
c.q. instemmingsbesluit voor werkzaamheden ten behoeve van aanleg, instandhouding of opruiming van kabels
en leidingen. Het formulier dient in het Nederlands ingevuld te worden.

Het meldingsformulier dient tenminste 8 weken¹ voor aanvang ( in 3-voud per post of per e-mail)
ingediend te worden bij:

Gemeente Vught
T.a.v. de Nutscoördinator
Postbus 10100
5260 GA Vught
e-mail: nutscoordinator@Vught.nl

(In te vullen door initiatiefnemer)


Projectnaam: ……………………………………………………………………………………………………...

Locatie uit te voeren werkzaamheden: …………………………………………………………………………

Projectnummer: …………………………………


1. Gegevens van de aanvrager:
(= eigenaar van de kabel(s) of leiding(en))

Bedrijfsnaam:                           ………………………………………………………………………
Adres (of postbus):                     ………...…….………………………………...……………………
Postcode en plaats:                     ………………………………………………………………………
Contactpersoon:                         ………………………………………………………………………
Telefoonnummer/mobiel:                  ………………………………………………………………………
E-mail:                                 ………………………………………………………………………
Fax:                                    ………………………………………………………………………

2. Factuuradres t.b.v. leges- en/of degeneratiekosten

Bedrijfsnaam + afdeling:                ………………………………………………………………………
Postadres:                              ………………………………………………………………………
Postcode:                               ………………………………………………………………………
Projectnummer:                          ………………………………………………………………………
Behandelingscode:                       ………………………………………………………………………




Bijlage 2 Meldingsformulier kabel- en leidingwerkzaamheden. A.V.O.I. / Telecommunicatieverordening 2010 gemeente Vught
                                              d.d. 16 december 2010             1/4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>3. Eigenschappen van de kabel(s) en/of leiding(en):

         Soort kabel en/of leiding              Beoogd gebruik (telecom: wel/niet openbaar)                  Aantallen

1
2
3
4
5


4. Plan van uitvoering:

De werkzaamheden die leiden tot een opbreking zijn:

Verleggen / ruimen / aanleg / vervanging / anders nl: …………………………………………………..
            (doorhalen wat niet van toepassing is)

Berekende lengte van de sleuf                                                                                 ……………m
Gemiddelde breedte van de sleuf                                                                               ……………m
Lengte buiten bedrijf gestelde kabels en leidingen en/of lege HDPE-buizen                                     ……………m
Lengte van de te verwijderen kabels en leidingen en/of lege HDPE-buizen                                       ……………m


Aard van de verharding                            Lengte                        breedte van de verharding

Tegels                                            ……………m                                  ……………m
Klinkers                                          ……………m                                  ……………m
Asfalt                                            ……………m                                  ……………m
Groen                                             ……………m                                  ……………m
Overig                                            ……………m                                  ……………m

5. Uitvoerende partij(en) indien niet bekend bij melding, dit minimaal 5 werkdagen voor aanvang van
de werkzaamheden schriftelijk of per e-mail melden bij de toezichthouder van de gemeente:

Aannemer:                      ………………………………………………………………………
Contactpersoon:                ………………………………………………………………………
Adres:                         ………………………………………………………………………
Postcode en plaats:            ………………………………………………………………………
Telefoonnummer/mobiel: ………………………………………………………………………
Onderaannemer:                 ………………………………………………………………………
Contactpersoon:                ………………………………………………………………………
Adres:                         ………………………………………………………………………
Postcode en plaats:            ………………………………………………………………………
Telefoonnummer/mobiel: ………………………………………………………………………

Doorlooptijd van de werkzaamheden …………. werkbare dagen.
Voorgenomen aanvangsdatum van de werkzaamheden ………………
Voorgenomen einddatum van de werkzaamheden      ………………

Bijlage 2 Meldingsformulier kabel- en leidingwerkzaamheden. A.V.O.I. / Telecommunicatieverordening 2010 gemeente Vught
                                           d.d. 16 december 2010                2/4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Omschrijving t.b.v. evt. faseringen:
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..


6. In kennis stellen van belanghebbenden:

Standaard dienen belanghebbende bewoners en bedrijven minimaal 1 week voor aanvang schriftelijk²
in kennis gesteld te worden van de (voorgenomen) datum van de aanvang, de beëindiging en de aard
van de werkzaamheden. Met welke bewoners en bedrijven zijn afwijkende afspraken gemaakt?

1. …………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………………………………………………..



7. Andere grondeigenaren/gedoogplichtigen:

Voor een juiste afweging van alle belangen dient de gemeente (uiterlijk 4 weken na ontvangst van
deze melding) een volledig beeld te hebben van het eigendom van de ondergrond zodat inzicht
verkregen wordt in alle andere grondeigenaren/gedoogplichtigen.

Loopt het tracé door gronden van andere grondeigenaren/gedoogplichtigen? Zo ja, van wie en is er
overeenstemming met deze grondeigenaren/gedoogplichtigen?

1. …………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………..




8. Mee te zenden bescheiden:

Bij deze melding dient te worden meegezonden het uitvoeringsplan met daarin opgenomen de
                                         e     e                                                       e
gegevens zoals vermeld in artikel 4.1.c 1 t/m 8 van de A.V.O.I. 2010 gemeente Vught of artikel 4.1.d 1
      e
t/m 9 van de Telecommunicatieverordening 2010 gemeente Vught.

Heeft u het formulier volledig ingevuld?
Let op het tijdig aanvragen van de benodigde vergunningen zoals: kapvergunning en vergunning
t.b.v. inrichten werkterrein.




Bijlage 2 Meldingsformulier kabel- en leidingwerkzaamheden. A.V.O.I. / Telecommunicatieverordening 2010 gemeente Vught
                                           d.d. 16 december 2010                3/4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>9. Ondertekening:

Aldus naar waarheid ingevuld:

Plaats: ……………………………………..                                                                  Datum: ……………………

Handtekening aanvrager:


……………………………………………….




¹ Indien het werkzaamheden van niet ingrijpende aard betreft, kan worden volstaan met een melding minimaal twee dagen
 voorafgaande aan de werkzaamheden.

² In de brief aan belanghebbenden dient de informatie m.b.t. aanvangsdatum doorlooptijd, contactpersoon etc. te zijn
  opgenomen. Indien het een standaard tekst van de aanbieder betreft kan deze bij de melding worden meegezonden ter
  toetsing.

* Het college kan nadere regels stellen inzake de gegevens die bij de melding worden verstrekt.
* Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen.




Bijlage 2 Meldingsformulier kabel- en leidingwerkzaamheden. A.V.O.I. / Telecommunicatieverordening 2010 gemeente Vught
                                           d.d. 16 december 2010                4/4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>