<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>                                                         Inspectie voor de Gezondheidszorg
                                                         Ministerie van Volksgezondheid,
                                                         Welzijn en Sport
> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen
Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport
                                                                                         Stadspistesu 1
                                                                                         3521 AZ Utrecht
                                                                                         Postbus 2518
                                                                                         6401 DA Heerlen
                                                                                         T 088 120 50 00
                                                                                         F 088 120 50 01
                                                                                         www.igz.nI
                                                                                         Ons kenmerk
                                                                                         20 16-1344627
                                                                                         Bijlagen
Datum           31 oktober 2016
Onderwerp onderzoek naar stand van zaken GGD’en
Geachte minister Schippers,
Tijdens het Algemeen Overleg Preventief Gezondheidsbeleid van 31 maart 2016
kwam aan de orde dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: inspectie)
onderzoek zou doen naar de uitvoering van de taken van de GGD binnen de vier
pijlers. Met het inspectieonderzoek wilt u zicht krijgen op de uitoefening van de
taken van de GGD’en. Met deze brief informeer ik u over de uitkomsten van dat
onderzoek.
In deze brief met twee bijlagen staan de resultaten van drie
inspectieonderzoeken:
     -    Een verkennend kwalitatief onderzoek onder alle Directeuren Publieke
          Gezondheidszorg (DPG) om zicht te krijgen op de wijze waarop zij hun
          organisatie aansturen op de vier pijlers.
     -    De follow-up van het onderzoek naar infectieziektebestrijding uit 2015
          (het rapport ‘infectieziekte- en tuberculosebestrijding bij GGD’ en op orde,
          maar kwetsbaar’ van 6 mei 2015);
     -    De tussenrapportage van het onderzoek naar de jeugdgezondheidszorg
          (JGZ).
Samenvatting
Uit onderzoek komt naar voren dat er een grote verscheidenheid bestaat in de
Gemeenschappelijke Regelingen en daardoor in de taken en structuur van de
GGD’en. De rol van de DPG wordt daarmee ook verschillend ingevuld. De inspectie
zag dat GGD’en meer omgevingsbewust zijn gaan werken en daarmee beter kun
klanten kunnen bedienen. Bovendien heeft de GGD als ketenpartner in het lokale
netwerk rondom de burger een belangrijke rol, maar vormt zij ook een verbinding
met andere GGD’en en landelijke partners.
GGD’en hebben voldoende omvang nodig om slagvaardig te kunnen zijn en taken
efficiënt te kunnen organiseren. Medewerkers zijn vaak multifunctioneel voor alle
pijlers inzetbaar.
JGZ of een andere dienst zoals ambulancezorg bieden robuustheid in kennis en
informatie en dragen bij aan een goede uitoefening van de GGD door informatie
‘uit de haarvaten van de samenleving’
taken.
                                                                                         Pagina 1 van 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Voor de GGD’en zijn de vier taken als pijlers voor de publieke gezondheid geen      Ons kenmerk
ordeningsprincipe. Men denkt meer in verbindingen tussen deze taken dan in          2016-1344627
pijlers.                                                                            Datum
                                                                                    31 oktober 2016
Het onderzoek naar de infectieziektebestrijding laat zien dat deze taakuitvoering
verbeterd is ten opzichte van het onderzoek uit 2015. Samenwerking tussen
GGD’en en andere partners in het netwerk is daarbij van groot belang. De
inspectie toetste ook de JGZ en zag daar dat op verschillende onderdelen nog
verbetering noodzakelijk is, welke met het veld gedeeld worden. Hieronder staat
de onderbouwing van deze bevindingen.
Werkwijze onderzoek DPG’en
Er zijn nog geen veldnormen beschikbaar voor het gehele takenpakket van de
GGD’en. De inspectie toetst echter aan de hand van (veld) normen. Zij startte
daarom een verkennend onderzoek naar de taken van de GGD’en. De inspectie
bezocht daartoe in de periode juni september 2016 alle GGD’en voor een
                                    —
gesprek met de DPG.
Het doel van het gesprek was om zicht te krijgen op de wijze waarop de DPG de
organisatie aanstuurt op de vier pijlers: monitoring & signalering,
gezondheidsbescherming, optreden bij crisis en toezicht. De inspectie wilde zich
een beeld vormen van de kwaliteit van deze aansturing en van de borging van de
uitvoering van deze vier pijlers. Daarbij had de inspectie ook aandacht voor de
wijze waarop het intern toezicht functioneert.
De inspectie vroeg ter voorbereiding op het gesprek enkele documenten op bij de
DPG. Deze documenten gaven onder andere inzage in de structuur van de
organisatie en de taken die worden uitgevoerd. Ook gebruikte de inspectie
openbare bronnen om zich voor te bereiden op het gesprek. Al deze bronnen en
de gespreksverslagen vormen de basis van de bevindingen in deze brief.
1.   Grote verscheidenheid in Gemeenschappelijke Regelingen en daardoor
     uitvoering
De inspectie trof bij elke GGD een andere regeling en/of takenpakket aan. Dit leidt
tot verschillende vormen van sturing en intern toezicht.
De basis van de wijze van functioneren, en daaraan gerelateerd de aansturing van
een GGD ligt in de Gemeenschappelijke Regeling (GR).
Het wettelijk kader voor de GR is de Wet gemeenschappelijke regelingen (Wgr). In
de gemeenschappelijke regeling zijn de samenstelling, taken en bevoegdheden en
besluitvormingsprocedures van de verschillende bestuursorganen en de directie
vastgelegd, daarnaast wordt ook de inhoud bepaald. In de GR is zowel de
organisatie als de inhoud vastgesteld. Zowel Organisatie als inhoud zijn zeer
dive rs.
De inspectie zag een grote diversiteit. De meest bepalende aspecten:
     -   Het inwoneraantal van een GGD regio varieert van ca. 250.000 tot ruim
         1,3 miljoen;
     -   Demografie en geografie van regio’s zijn verschillend;
     -   Het ledental van het algemeen bestuur varieert van 6 28 deelnemende
                                                                —
         gemeenten;
     -   Vaak is er sprake van een GR met een zelfstandige GGD. Echter bij 4
         GGD’en is er een bestuurlijke constructie met de VR.
                                                                                    Pagina 2 van 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>     -    Ook zijn 4 GGD’en een dienstonderdeel van een gemeente. Eveneens           Ons kenmerk
          komt het voor dat binnen een GR de DPG resultaat verantwoordelijke is      20161344627
          van de eenheid GGD. In de twee bovenstaande situaties is een directeur     Datum
          GGD hierarchisch ondergeschikt. De DPG heeft rechtstreeks contact met      31 oktober 2016
          het bestuur of bestuurscommissie. In welke mate dit plaatsvindt is in dit
          verkennend onderzoek niet nagegaan.
     -    Het takenpakket varieert van alleen wettelijke taken tot een veelvoud van
          plusta ken;
     -   Afhankelijk van de grootte van de regio en het takenpakket kan een GGD
          in een enkel geval circa 35 medewerkers hebben, of zelfs ruim 1200
          medewerkers in dienst hebben;
     -    Gemeenten hebben verschillende rollen naar hun GGD. En GGD’en
          daarmee ook naar hun gemeente;
     -    Bijna elke GR is congruent aan de Veiligheidsregio, in twee regio’s is dit
          niet het geval (daar vallen twee GGD’en onder één veiligheidsregio).
2. Van intern gericht naar omgevingsbewust handelen
De inspectie ziet een ontwikkeling bij GGD’en naar moderne bedrijfsvoering,
modern werkgeverschap en hedendaagse organisatieontwikkeling.
De basis voor het werk van de GGD ligt in de Wet Publieke Gezondheid (WPG).
Daarin staan de taken waarvoor de gemeente verantwoordelijk is en die de GGD
uitvoert. De publieke gezondheidszorg bevordert publieke gezondheid, signaleert
en voorkomt gezondheidsrisico’s en bedreigingen, houdt daar toezicht op en
                                         -
grijpt in waar het nodig is.
Trends rond gezondheid zijn van invloed op de publieke gezondheid, zoals
obesitas, hogere infectiedruk door internationalisering en resistente antibiotica,
vluchtelingen die zorg nodig hebben en kortere levensduur voor laagopgeleiden.
Maar ook hebben GGD’en te maken met:
     -   Transities in het sociaal- en zorgdomein die leiden tot nieuwe
         samenwerkingen en diensten;
     -   Een overheid die appèl doet op actief burgerschap en een steunende
         sociale omgeving;
     -   De opkomst van digitale toepassingen die de burger meer regie geven.
De inspectie zag dat GGD’en aansluiten bij deze ontwikkelingen door de
klant/burger, soms de school, de sportvereniging, de gemeente etc. centraal te
stellen. De inspectie zag ook dat de GGD’en zich met ketenpartners verbinden en
zichzelf vernieuwen waar nodig.
In beleidsvisies zag de inspectie ondermeer de volgende vertaling:
     -   Eigentijdse visie van de GGD op eigen rol en positie;
     -   Steviger rol van de GGD in het zorgveld en als adviseur van de gemeente;
     -   Meer vraaggericht werken;
     -   Meer flexibiliteit, innovatie en maatwerk;
     -   Minder schotten tussen de disciplines in het klantencontact.
2a Richting moderne bedrijfsvoering
De regie op de publieke gezondheid, jeugdzorg, maatschappelijke ondersteuning,
arbeidsparticipatie en veiligheid ligt bij de gemeenten. GGD’en ondervangen in
eerste instantie mogelijke overschrijding van budgetten met een integrale aanpak
en een strak uitgelijnde organisatie.
Gemeenten vragen om een transparante samenstelling en financiering van het
basispakket en de plustaken. Ook wordt gevraagd om lokaal en regionaal
                                                                                     Pagina 3 van 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>maatwerk. GGD’en bieden diensten daarom meer integraal aan, waardoor                Ons kenmerk
specialismen ontschotten.                                                           2016-1344627
Een aantal GGD’en is beducht voor financiële tekorten. De gemeenteraden             Datum
baseren hun vertrouwen in de gemeenschappelijke regeling, ofwel de GGD,             31 oktober 2016
voornamelijk op financiële stabiliteit. Onverwachte financiële tekorten, hoe gering
ook, kunnen leiden tot groot onbehagen bij gemeenten.
Gegevens uitbrengen over bedragen die gemeenten per inwoner besteden aan
bepaalde taakvelden, lijkt niet zinvol zolang het gaat om slecht vergelijkbare
gegevens. GGD’en werken aan deze vergelijkbaarheid. Wanneer dit gerealiseerd
is, is men voornemens de gegevens openbaar te maken zodat benchmarken
mogelijk is. Ook de GR met de verschillende gemeenten is hierop van invloed.
Elke GGD verwoordt missie, visie en kernwaarden en communiceert hierover met
opdrachtgevers, stakeholders, medewerkers en burgers.
Een enkele GGD heeft geen meerjarenbeleidplan, maar hanteert de begroting, die
in april voor het komende jaar is vastgesteld als leidraad. Dit heeft te maken met
de ontwikkelingen die in de regio plaatsvinden.
Het besluit bedrijfsvoering en verantwoording (BBV) wordt nageleefd. Hierin zijn
risico’s in bedrijfsvoering opgenomen.
In het kader van transparantie werken bijna alle GGD’en met de A3 methodiek. De
A3 methodiek beoogt het jaarplan tot een belangrijk fundament voor het
managementgesprek te maken, daardoor ontstaat meer focus, meer commitment
en minder papier. Teams door de gehele Organisatie heen zijn hiermee aan de
slag.
2b. Ontwikkeling tot moderne werkgever
Het medewerkersbestand van GGD’en bestaat uit een grote groep hoog opgeleide
medewerkers met een lang dienstverband en een gemiddelde leeftijd van 48-50
jaar. Uitstroom wegens pensionering gaat plaatsvinden. Dit vraagt nieuw
personeel dat geworven en opgeleid moet worden. De GGD heeft daarbij te maken
met een krappe arbeidsmarkt.
Naast de aanstaande uitstroom van deze ervaren medewerkers, is er krapte op de
arbeidsmarkt voor forensisch geneeskundigen, jeugdartsen, IZB artsen, artsen
maatschappij en gezondheid, TBC-artsen, medische milieukundigen, maar ook
voor goed opgeleide verpleegkundigen maatschappelijke gezondheid.
Door de krapte vindt soms taakverschuiving plaats van artsen naar
gespecialiseerde verpleegkundigen of andere professionals. Professionals worden
voor alle pijlers ingezet, zij zijn aan meerdere taken verbonden.
De functies bij epidemiologie, gezondheidsbevordering en beleid vloeien in elkaar
over.
 Door alle ontwikkelingen die vragen om nieuwe kennis en vaardigheden achten
GGD’en de opleidingen niet meer toegesneden op de huidige werkzaamheden van
de GGD. Academische werkplaatsen vervullen bij kennisontwikkeling en
ontwikkeling van vaardigheden een belangrijke rol. Deze onderzoeks- en
ontwikkelingstaak is een meerwaarde voor de GGD en maakt de GGD
aantrekkelijk als werkgever.
                                                                                    Pagina 4 van 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>2c. Organîsatieontwikkellng                                                         Ons kenmerk
GGD’en zien de noodzaak om ruimte aan de professional te geven. Wil het             2016-1344627
aansluiten aan de ontwikkelingen in de samenleving, dan is eigen                    Datum
verantwoordelijkheid en regie voor medewerkers belangrijk.                          31 oktober 2016
Veel organisaties richten zich op zelfsturing, ze[forganisatie van de individuele
professional, of op zelforganiserende, zeifsturende teams. De invulling daarvan
verschilt. Ook de sturingsinformatie die daarvoor nodig is, is nog in ontwikkeling.
GGD’en hanteren een kwaliteitssysteem dat momenteel geëvalueerd wordt. Ook
bezint de GGD zich op de zorgbrede governancecode.
3. GGD als ketenpartner heeft belangrijke taken
Een toenemend aantal burgers kampt met meerdere problemen. Steeds vaker zijn
meerdere organisaties gezamenlijk betrokken bij het oplossen van problemen van
burgers. In die situatie moeten er duidelijke afspraken zijn over verdeling van
verantwoordelijkheden en moet een eindverantwoordelijke bekend zijn. Een GGD
is vaak onderdeel van deze samenwerking rondom burgers. Daarom is
samenwerking met vele partijen noodzakelijk. Deze netwerken vormen een
belangrijke informatiebron voor een GGD.
Daarnaast heeft de GGD ook een rol bij het delen van informatie over algemeen
gezondheidsbeleid (lokaal, regionaal en landelijk). Samenwerking daartoe vindt
bijvoorbeeld plaats met het RIVM om samen input te leveren voor regionaal
gezond heidsbeleid. De samenwerking tussen RIVM, GGD en gemeente is hierbij
van belang.
Van bijzondere waarde is de samenwerking met buur GGD’en, bovenregionale en
landelijke onderlinge samenwerking. GGD’en geven aan dat de uitwisseling van
kennis en informatie en de uitwisseling van specifieke deskundigen voor hen een
voorwaarde is voor een goed functioneren en het opvangen van eventuele crises.
GGD’en zoeken kansrijke coalities op thema’s. Zo zijn er verschillende
samenwerkingsverbanden tussen GGD’en.
In de gesprekken met DPG’en kwam vaak naar voren dat de GGD moet kunnen
inspelen op de wisselingen van wethouders en ambtenaren. De GGD richt zich op
preventie. Dit vereist een lange termijn visie en uitvoering die een ambtstermijn
overstijgt. De effecten zijn eveneens niet op korte termijn merkbaar.
4. Kritische massa belangrijk voor een robuuste GGD
Belangrijk is de flexibiliteit die door een brede inzet ontstaat, de relevante
informatie voor basistaken die bovengenoemde activiteiten en de samenwerking
met andere GGD’en met zich meebrengen.
Veranderingen in de omgeving zorgen ook voor discussie over schaaigrootte van
de Organisatie. De GGD heeft voldoende omvang nodig om slagvaardig te kunnen
zijn en taken efficiënt te kunnen organiseren. Een GGD wordt voor de wettelijke
taken betaald uit een bijdrage per inwoner. Daarnaast komt er bij het merendeel
van de GGD’en geld, variërend van eenderde tot ruim de helft van de begroting,
uit de ‘plustaken’, diensten waarvoor gemeenten en anderen opdracht kunnen
geven.
Jeugdgezondheidszorg is een van de belangrijke pijlers van veel GGD’en, maar
niet behorend tot de vier pijlers van het stimuleringsprogramma. Wanneer een
                                                                                    Pagina 5 van 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>gemeente de JGZ van bijvoorbeeld 4 tot 18 jaar wil overhevelen naar een private     Ons kenmerk
organisatie die ook de consultatiebureaus (0-4 jaar) gaat beheren, dan valt een     2016-1344627
groot deel van de JGZ omzet weg. De motivatie van een gemeente kan zijn dat         Datum
men alles in één organisatie wil hebben. De GGD’en geven aan dat zij daardoor       31 oktober 2016
kwetsbaar worden, omdat medewerkers van JGZ multifunctioneel voor alle pijlers
inzetbaar zijn. Veel GGD’en zouden daarom graag de JGZ als een vijfde pijler
willen toevoegen.
Andere GGD’en ontlenen aan andere diensten hun robuustheid in kennis,
informatie en financiën, omdat Ambulancedienst, Veilig Thuis of zelfs Toezicht op
Leerplicht en schoolverzuim onder hun GGD valt. Informatie verkrijgen uit deze
“haarvaten van de samenleving” draagt bij aan de adviespositie van de GGD aan
lokaal bestuur, maar helpt ook de DPG in zijn positie naar ketenpartners (zoals
ziekenhuizen).
5. De rol van de DPG in ontwikkeling
In het krachtenveld van decentralisaties en bezuiniging, met een organisatie die
van binnen naar buitengericht moet worden geleid, heeft de DPG een cruciale rol.
Sinds 2012 is de functie DPG ontstaan door een wijziging in de Wpg en gelijktijdig
van de wet Veiligheidsregio’s.
Een derde van de DPG’en is nog maar kort in dienst. De inspectie ziet dat de
achtergrond van de DPG verschuift.
De rolvervulling door de DPG lijkt meer de richting uit te gaan van vooral politiek
bestuurlijke sensitieve competenties dan medisch inhoudelijk zoals in voorbije
jaren. Van de tien DPG’en die het laatste jaar zijn aangesteld, heeft de helft een
politiek bestuurlijke! gemeentelijke achtergrond.
De DPG geeft leiding aan twee organisaties, de GGD en de GHOR, en valt daarom
onder twee verschillende wettelijke regimes die beide betrokken zijn bij de
benoeming van de DPG. In de Wpg zijn de verantwoordelijkheden van het bestuur
van de GGD vastgelegd en in de Wvr staan de verantwoordelijkheden van het
bestuur van de VR.
De DPG beschikt in de dagelijkse en in de opgeschaalde situatie (tijdens rampen
en crises) namens beide besturen over formele bevoegdheden binnen wettelijke
stelsels.
Zoals eerder vermeld is de taakinvulling van de DPG verschillend, gezien de
verschillen in de GR en daarmee de organisatie van de GGD en GHOR.
DPG’en vinden dat er op landelijk niveau meer oog moet zijn voor kansrijke
coalities op thema’s.
DPG’en doen aan deskundigheidsbevordering en zelfreflectie. De DPG’en
ontmoeten elkaar periodiek, dit is voor velen een waardevol platform.
6. De pijlers als ordeningsprincipe
Uw ministerie heeft vier taken als pijler genoemd voor de publieke gezondheid. De
meeste GGD’en zien deze vier pijlers niet als een ordeningsprincipe. Men denkt
meer in verbindingen dan in pijlers.
De pijlers worden daarom niet eenduidig gebruikt en worden nauwelijks als basis
gehanteerd. Voor zover in het voorgaande niet aan de orde gekomen, staat
hieronder per pijler wat het meest naar voren kwam in de gesprekken.
                                                                                    Pagina 6 van 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Pijler 1                                                                            Ons kenmerk
Oren & ogen en adviseur                                                             20161344627
De Wpg verplicht iedere gemeente tot het opstellen van een nota lokaal              Datum
gezondheidsbeleid met daarin de ambities, keuzes en prioriteiten op het gebied      31 oktober 2016
van volksgezondheid en collectieve preventie.
In december 2015 heeft VWS de landelijke nota gezondheidsbeleid 2016-2019
uitgebracht. De landelijke prioriteiten uit deze nota bieden een kader voor
gemeenten om hun lokale volksgezondheidsbeleid op te stellen. De GGD geeft
hiervoor informatie over de gezondheidssituatie van inwoners en adviseert over
het opstellen van het beleid. Steeds meer besluit het AB van de GGD tot het
opstellen van een regionale gezondheidsnota. Gemeenten kunnen daar hun lokale
paragraaf aan toevoegen. Ook zag de inspectie dat sommige GGD’en beleid
hebben voor gezond ouder worden, bij anderen is dit geen aandachtspunt. Dit is
afhankelijk van de GR.
Veelal wil men vanwege decentralisaties tot een integraal beleid komen, waarvan
het lokaal gezondheidbeleid een onderdeel is.
De decentralisering van het takenpakket van het rijk naar de gemeente (uit
]eugdwet, Wmo en Participatiewet), noodzaakte gemeenten om GGD’en meer dan
voorheen te vragen om advies en ondersteuning. GGD’en spelen op deze
verwachtingen in.
Sommige DPG’en vinden het de vraag welke acties nodig zijn om tot een gezonde
en vitale bevolking te komen. Er zijn enkele landelijke problemen waar nog steeds
geen goed antwoord op is: rookgedrag, alcoholgebruik, gebrek aan
lichaamsbeweging, overgewicht, sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Dit
zijn landelijke grootse uitdagingen.
Met preventie en vroegtijdige signalering is de grootste gezondheidswinst te
behalen. GGD’en zetten daar volop op in, maar ervaren dat zorgverzekeraars zich
veelal terughoudend opstellen.
Veel DPG’en geven aan dat de voorbereiding op de omgevingswet die in 2019 in
werking treedt, bij een aantal gemeenten nog onvoldoende aandacht heeft. In de
omgevingswet komt veel bestuurlijke ruimte. Veranderingen in de sociale en
fysieke leefomgeving hebben invloed op de gezondheidsbeleving van inwoners. De
GGD kan in de voorbereiding en uitvoering meer betrokken worden vanwege de
aanwezige kennis op het gebied van milieuzaken. (zie ook pijler 2)
Kennis en adviescentrum
         —
Veranderingen in gezondheidsproblemen en maatschappij vereisen voortdurende
aandacht. Nieuwe inzichten over aanpak van gezondheid- en veiligheidsproblemen
kunnen ontstaan. Een voorbeeld is de ABR problematiek.
De GGD moet toegerust zijn om daarop in te spelen. Ook wil zij gekend worden
als kennis- en adviescentrum omdat het over veel relevante kennis en informatie
over de gezondheids- en welzijnstoestand van de inwoners beschikt. Als
kenniscentrum en als ‘spin in het web’ van de preventieve collectieve
volksgezondheid is de GGD van meerwaarde voor beleidsontwikkeling en
uitvoering voor alle ketenpartners. Zoals eerder gemeld vervullen academische
werkplaatsen daarbij een belangrijke rol. Vrijwel alle GGD’en zijn op een of andere
manier aan meerdere werkplaatsen verbonden.
                                                                                    Pagina 7 van 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Uit het onderzoek naar de infectieziektebestrijding komt naar voren dat het         Ons kenmerk
participeren in wetenschappelijk onderzoek bij calamiteiten of ontwikkelingen die   20161344627
extra inzet vergen, als eerste onder druk komt te staan.                            Datum
                                                                                    31 oktober 2016
Pijler 2
Tot pijler 2 behoort, naast de uitvoerende gezondheidsbeschermende taken
technische hygiënezorg en medische milieukunde, de infectieziektenbestrijding
(IZB), waaronder bestrijding van tuberculose en seksueel overdraagbare
aandoeningen.
Onder pijler 2 worden door GGD’en ook wel jeugdgezondheidszorg; openbare
geestelijke gezondheidszorg; publieke gezondheidszorg asielzoekers;
gezondheidsbevordering; forensische geneeskunde en andere diensten zoals
ambulancezorg geschaard.
Medische milieukunde
De inspectie ziet dat functionarissen op het gebied van medische milieukunde
veelal bovenregionaal werken. Niet elke regio heeft formatie voor schaarse
milieuspecialisten. Dit geldt voor de GHOR taken voor de Gezondheidskundig
Adviseur Gevaarlijke Stoffen (GAGS).
Zowel GGD’en als GHOR kunnen door nauwe samenwerking in een bovenregionaal
verband van bijvoorbeeld vijf regio’s en in landelijk verband (RIVM) de taken op
een goede wijze uitvoeren.
Ook voor deze taak werken GGD’en samen met GHOR en gemeentelijke diensten,
zoals ruimtelijke ordening.
Infectieziektebestrijding
In bijlage staat het rapport ‘Infectieziektebestrijding verder verbeterd en goed
ingebed in netwerk’ van november jongstleden.
Het onderzoek richtte zich op vraag of de algemene infectieziektebestrijding en de
technische hygiënezorg aan richtlijnen en veldnormen voldoet. En of de in het
onderzoek getoetste onderdelen verschil laten zien in de kwaliteit met het eerder
uitgevoerde onderzoek in 2013-2015.
De inspectie concludeert, na alle 25 GGD’en getoetst te hebben, dat
    -    De kwaliteit van de algemene infectieziektebestrijding is verbeterd
         De kwaliteit van de IZB was in 2015 goed en is dit ook in 2016. Op
         onderdelen is de kwaliteit verder verbeterd. Dit heeft voornamelijk te
         maken met de contacten en afspraken met de artikel 26-instellingen.
         De inspectie constateert dat één GGD met verbeteringen is
         achtergebleven en heeft extra maatregelen aan deze GGD opgelegd, die
         inmiddels zijn ingezet. De inspectie volgt deze GGD nauwgezet.
    -    Samenwerken vermindert kwetsbaarheid
         De titel van het inspectierapport uit 2015 noemde de GGD’en ‘kwestbaar’.
         Dit had te maken met de moeite die de meeste GGD’en hadden om snel te
         kunnen opschalen bij een of meerdere grootschalige incidenten. De
         dieperliggende oorzaak was een gebrek aan intern en extern netwerk
         waardoor in tijden van crisis kostbare tijd verloren ging aan het opbouwen
         van de noodzakelijke contacten. In dit vervolgonderzoek bleek dat GGD’en
         hierin fors hebben geinvesteerd, niet alleen in het interne en externe
         netwerk in de eigen regio, maar vooral ook in de samenwerking tussen de
         GGD’en onderling. Daardoor is het veel makkelijker geworden een beroep
         te kunnen doen op een andere GGD wanneer er sprake is van een
         calamiteit. De epidemiologie wordt voor het grootste deel door de afdeling
                                                                                    Pagina 8 van 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>         IZB zelf uitgevoerd. Op een na gebruiken alle GGD’en hetzelfde             Ons kenmerk
                                                                                    20161344627
         registratiesysteem voor meldingen en de daaruit voortvloeiende
         activiteiten. Daardoor is uitwisseling vergemakkelijkt en is het ook       Datum
                                                                                    31 oktober 2016
         makkelijker om epidemiologische gegevens te genereren, te delen en te
         vergelijken.
         Desondanks kan er nog steeds druk ontstaan op een GGD wanneer zich
         meerdere calamiteiten tegelijk voordoen of wanneer er ontwikkelingen zijn
         (zoals activiteiten op het terrein van zoönosen en ABR) waardoor er soms
         langdurig extra inzet gevraagd wordt. Hierdoor kunnen opnieuw
         kwetsbaarheden ontstaan.
     -   Samenwerking intern en extern is sterk verbeterd
         Bijna alle GGD’en hebben intern de samenwerking tussen de
         infectieziektebestrijding en de THZ verbeterd en werken aan het verder
         integreren van deze teams/afdelingen (zie hoofdstuk 4.6). Het
         gestructureerde overleg met andere afdelingen binnen de GGD, zoals
         jeugdgezondheidszorg, Epidemiologie en Gezondheidsbevordering blijft bij
         twee GGD’en nog achter.
     -   GGD’en hebben in vergelijking met het onderzoek uit 2015 veel meer
         samenwerkingsverbanden, zijn daarmee meer naar buiten gericht en
         spelen meer dan voorheen in op actuele ontwikkelingen.
Pijler 3
24/7 crisisfunctie
Publieke gezondheid bij incidenten, rampen en crises
De GGD geeft gezondheidskundig advies over infectieziekten, gevaarlijke stoffen
(pijler 2), maar heeft ook aandacht voor de psychosociale hulpverlening bij crisis.
Alle GGD’en gaven in de gesprekken aan dat ervaring is opgedaan met nazorg in
vooral ‘kleinschalige’ crisis en zedenzaken. De inzet van de GGD om
maatschappelijke onrust te voorkomen, wordt in het algemeen op prijs gesteld.
]GZ-medewerkers worden hierbij vaak betrokken.
De GGD is in toenemende mate actief op het onderwerp evenementenzorg
Het inspectierapport over vergunningverlening bij publieksevenementen heeft in
AB/DB van zowel GGD als VR de aandacht. Enkele grote incidenten bij
evenementen in de afgelopen twee jaar hebben bijgedragen aan waakzaamheid
van gemeenten, GHOR en GGD. Het aspect multidisciplinaire advisering vraagt
structurele aandacht. De DPG is zich bewust van zijn positie en pakt zijn rol waar
nodig, bijvoorbeeld in het kader van preventie.
De inspectie ziet ook dat veel GGD’en afstemming zoeken met de VR als het gaat
om sociale veiligheid, bijvoorbeeld rond het thema verwarde personen.
GHOR
Continue scholing voor de GHOR taak is een voorwaarde om uitvoering te kunnen
geven aan de geneeskundige hulpverleningstaken in de regio, belast met de
coördinatie, aansturing en regie van de geneeskundige hulpverlening en met de
advisering van andere overheden en organisaties op dat gebied (WVR).
In de voorbereidingsfase wordt de DPG ondersteund door een GHOR bureau.
De DPG’en zijn zich bewust dat de ontwikkelingen in de samenleving een
eenduidig aanspreekpunt vragen voor zowel publieke als opgeschaalde zorg
Het vraagt van de DPG een stevig netwerk in het totaal van de regionale
gezondheidszorg.
                                                                                     Pagina 9 van 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>De tijdsinvestering voor GHOR taken is niet inzichtelijk. Alle DPG’en nemen de      Ons kenmerk
GHOR taak serieus en doen mee met oefeningen (koude fase). Onduidelijk is of        2016-1344627
hierover (landelijk) inhoudelijke afspraken zijn over tijdsverdeling van GGD en     Datum
                                                                                    31 oktober 2016
GHOR taken.
Pijler 4 Toezicht houden
De GGD is de gemeentelijke toezichthouder die het toezicht op technische
hygiënezorg, kinderopvang en Wmo uitvoert.
De inspectie heeft in de gespreksronde geïnformeerd of GGD’en door gemeenten
een toezichthoudende taak op de Wmo is gegeven. Veel GGD’en hebben een rol
hierin, alhoewel dat niet altijd voor alle gemeenten in hun regio is. Dit toezicht
valt onder de zogenaamde plustaken die de GGD uitvoert naast de basistaken.
Naast vooral calamiteitenonderzoek, worden enkele GGD’en soms ook gevraagd
om proactief risicotoezicht uit te voeren. Medewerkers uit andere pijlers, ervaring
hebbend met ander toezicht, worden hiervoor ingezet.
Jeugdgezondheidszorg
In de periode 2016-2017 toetst de inspectie in vijf rondes de hele JGZ-sector aan
de door de sector afgesproken richtlijnen.
Iedere ronde sluit de inspectie af met een tussenrapportage, zodat andere JGZ
aanbieders de resultaten van elke ronde in een vroeg stadium kunnen gebruiken
om zichzelf te verbeteren. De eerste tussenrapportage treft u in bijlage aan.
De JGZ valt onder verantwoordelijkheid van de gemeente en is voor een deel
ondergebracht bij de GGD, deels bij thuiszorginstellingen, voor een deel bij aparte
stichtingen en voor een deel direct onder een gemeente.
In de eerste periode (tot september 2016) van dit toezicht heeft de inspectie 10
JGZ organisaties bezocht, waarvan 9 ondergebracht bij een GGD.
De inspectie deed de volgende bevindingen:
     -   ten opzichte van het vorige toezichtonderzoek heeft de JGZ de kwaliteit
         van het inhoudelijke werk gemiddeld gesproken goed op peil gehouden.
         Dat op zich is een prestatie in een periode van transitie van de jeugdhulp
         naar het gemeentelijke domein waarin de hele sociale omgeving in
         beweging is en in een periode van grote gemeentelijke bezuinigingen. De
         samenwerking met de sociale-, wijk-, jeugd-, gebiedsteams is zeer divers
         en nog volop in ontwikkeling. Over het algemeen is er nog onvoldoende
         aansluiting op de wijkteams. Daarnaast moest de JGZ ook alle zeilen
         bijzetten om de vergrote instroom van kinderen van asielzoekers een
         volledig en tijdig aanbod van JGZ te geven.
     -   Organisaties kunnen beter gegevens aggregeren ten opzichte van het
         onderzoek in 2014. Dit maakt vergelijking met historische-, regionale- en
         landelijke gegevens mogelijk. Een aandachtspunt is de transitie naar
         zelfsturende teams. Als de teams niet op elk moment over de eigen
         geaggregeerde gegevens kunnen beschikken dan is transitie naar
         zelfsturende teams een utopie omdat stuurinformatie ontbreekt. Dat
         beoordeelt de inspectie als risicovol.
     -   De contactmomenten in het Landelijk Professioneel Kader (LPK) worden
         niet overal gevolgd. Het LPK is echter leidend en vooralsnog hoorde de
         inspectie geen argumenten die afwijken van het LPK rechtvaardigen.
     -   Nog steeds bestaat er handelingsverlegenheid en slechte registratie bij
         vermoeden van kindermishandeling.
                                                                                    Pagina 10 van 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>     -   Er is aandacht voor vroegsignalering van psychosociale problemen, maar   Ons kenmerk
        de zorgoverdracht van 18- naar 18 + voor de specifieke doelgroep van      2016-1344627
        jongeren met een licht verstandelijke beperking moet beter.               Datum
     -  De bloeddruk bij kinderen met overgewicht wordt niet overal gemeten.      31 oktober 2016
     -  De groeicurve wordt soms beoordeeld door assistenten in plaats van door
        jeugdartsen of jeugdverpleegkundigen.
     -  De registratie (bijna) incidenten en klachten van medewerkers (m.u.v. de
        incidenten rond vaccinaties) staat nog in de kinderschoenen.
De inspectie koppelt genoemde bevindingen terug aan de JGZ-organisaties en
volgt de benodigde verbetermaatregelen.
Ten slotte
De inspectie ziet dat GGD’en de laatste jaren een ‘metamorfose’ doormaken:
Vanuit de vraag en behoefte van de samenleving een vertaling naar opdrachten
vanuit gemeenten.
De governancestructuur van GGD’en is veel meer dan voorheen gericht op
innovatie en toegevoegde waarde bieden voor de klant (burger, gemeente,
zorgaanbieder, rijk). De veranderende omstandigheden (transities) vragen om een
fundamentele herijking van de governance van een GGD. De GGD wil een
betekenisvolle rol spelen in preventie van gezondheid en veiligheid. Kennis en
netwerken van zorg en veiligheid wil men dichter bij elkaar brengen om de burger
zoveel mogelijk een gezond en veilig leven te laten leiden. De inspectie heeft in
haar onderzoek gezien dat de GGD dit nu ook doet. Dit wordt mogelijk door veel
samen te werken (in kansrijke coalities) en door voldoende body te hebben,
bijvoorbeeld door de JGZ in het takenpakket. De GR speelt hierbij een
doorslaggevende rol.
De inspectie ziet nog aandachtspunten voor GGD’en om de positieve ontwikkeling
voort te kunnen zetten. Aandachtspunten voor GGD’en zijn:
     -  een vinger aan de pols houden voor het bewaken van de balans in de
        ontwikkeling van de organisatie en de ontwikkeling van de professionals.
     -  de opleidingen en capaciteit van de arts maatschappij & gezondheid, arts
        IZB, TBC-arts, medisch milieukundige, forensisch geneeskundige en
        verpleegkundige maatschappij & gezondheid;
     -  het kwaliteit(systeem) doorontwikkelen, waaronder het veilig incidenten
        melden, audits en visitatiebezoeken door andere GGD’en of
        veilig heidsdirecties;
     -  de governancecode vertalen naar de eigen sector;
     -  toegang houden tot informatie ‘uit de haarvaten van de samenleving’;
     -  ontwikkelen samenwerking van zorgverzekeraars en gemeenten, vanwege
        de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor preventie, zeker voor
        specifieke risicogroepen;
De inspectie ziet voor de ontwikkeling op bovengenoemde punten een rol voor
rijksoverheid, lokale overheden en zorgverzekeraars om de GGD’en hierbij te
ondersteunen.
                                                                                  Pagina 11 van 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Met bovenstaande geeft de inspectie een beeld van hoe de GGD'en zich Ons kenmerk
ontwikkelen. Deze informatie kan de doorontwikkeling van normen voor het 2016- 1344627
takenpakket van de GGD'en voeden. De inspectie volgt dit proces met Datum
belangstelling en kan de resultaten daarvan gebruiken voor het verder vormgeven 31 oktober 2016
van toezicht op de GGD'en.

Hoogachtand

mevrouw dr. J.A.A.M. van Diemen — Steenvoorde

Inspecteur-generaal

Pagina 12 van 12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>