<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag
De Voorzitter van de Tweede Kamer                                                    Bezoekadres
der Staten-Generaal                                                                  Parnassusplein 5
Postbus 20018                                                                        2511 VX Den Haag
                                                                                     www.rijksoverheid.nl
2500 EA DEN HAAG
                                                                                     Kenmerk
                                                                                     1033256-157286-PG
                                                                                     Bijlage(n)
                                                                                     3
                                                                                     Uw brief
Datum           3 november 2016
Betreft         Kamerbrief resultaten IGZ onderzoeken GGD'en
                                                                                     Correspondentie uitsluitend
                                                                                     richten aan het retouradres
                                                                                     met vermelding van de
                                                                                     datum en het kenmerk van
                                                                                     deze brief.
Geachte voorzitter,
De Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) heeft onderzoek gedaan naar de uitvoering
van de taken van de GGD binnen de vier pijlers1 (zoals benoemd in het
stimuleringsprogramma publieke gezondheid) en de jeugdgezondheidszorg (JGZ).
De vraag om deze onderzoeken ontstond na signalen dat GGD’en in bepaalde
taakvelden kwetsbaar zouden zijn, zoals onder meer blijkt uit een conclusie van
het GGD GHOR Nederland rapport ‘Publieke Gezondheid Borgen’2. Naar aanleiding
van zulke signalen is in 2014 ook het Stimuleringsprogramma Betrouwbare
Publieke Gezondheid gestart. Het Stimuleringsprogramma loopt tot eind 2017, en
is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van het Ministerie van VWS en de VNG.
De VNG is betrokken omdat gemeenten eigenaar zijn van GGD’en en daarmee
verantwoordelijk voor het functioneren van individuele GGD’en. Controle vindt
plaats door de gemeenteraden van de aangesloten gemeenten. VWS is
medeverantwoordelijk vanwege de systeemverantwoordelijkheid voor het stelsel
publieke gezondheid.
In de laatste voortgangsbrief over het stimuleringsprogramma (Kamerstuk 32
620, nr. 231) hebben wij toegezegd om uw Kamer voor de begrotingsbehandeling
te informeren over de resultaten van de door de IGZ uitgevoerde onderzoeken.
Met deze brief geven wij uitvoering aan deze toezegging. De IGZ rapporteert over
drie onderzoeken, te weten:
1. een verkennend kwalitatief onderzoek onder alle Directeuren Publieke
Gezondheidszorg (DPG) om zicht te krijgen op de wijze waarop zij hun organisatie
aansluiten op de vier pijlers;
2. de follow-up van het onderzoek naar infectieziektebestrijding uit 2015;
3. de tussenrapportage van het onderzoek naar de jeugdgezondheidszorg.
1
  De vier pijlers van de GGD zijn: monitoren, signaleren en adviseren;
gezondheidsbescherming waaronder infectieziektebestrijding, medische milieukunde, en
technische hygiënezorg vallen; optreden bij crises; en toezicht.
2 Zie:
http://www.ggdghor.nl/media/filebank/72da1e7fdfa54e27b83567e60892af66/publieke-
gezondheid-borgen-ggd-ghor-nederland-2016.pdf
                                                                                     Pagina 1 van 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Naast deze IGZ-onderzoeken zijn nog enkele verdiepende onderzoeken in uitvoe-
ring die in combinatie met de IGZ-onderzoeken het beeld compleet moeten ma-         Kenmerk
ken. Zoals in de voortgangsbrief (Kamerstuk 32 620, nr. 231) reeds is aangekon-     1033256-157286-PG
digd, is aanvullend onderzoek gestart om de complete takenpakketten en capaci-
teit van GGD’en in kaart te brengen. Rapportage vindt plaats op individueel GGD-
niveau.
Daarnaast vindt een onderzoek plaats waarin de hoofdstromen van gemeentelijke
beleidsinzet in kaart worden gebracht op het gebied van sociaaleconomische ge-
zondheidsverschillen, gezondheidsbevordering en preventieve ouderengezond-
heidszorg. Dit onderzoek zal ook in kaart brengen welke organisaties deze voor
gemeenten verplichte taken uitvoeren.
De resultaten van beide onderzoeken zullen voor de zomer van 2017 met uw Ka-
mer worden gedeeld. Het totaal van alle onderzoeken geeft extra inzicht in het
functioneren van GGD’en, ook waar het gaat om voor hen facultatieve, maar voor
gemeenten verplichte taken.
Conclusie IGZ onderzoeken
De algemene conclusie uit de IGZ onderzoeken, die zijn meegestuurd bij deze
brief, is dat er veel diversiteit in taken en structuur bestaat tussen GGD’en en de
gemeenschappelijke regelingen waaronder zij functioneren. Tegelijkertijd wordt
geconstateerd dat alle GGD’en de taken uit de wet publieke gezondheid (in het
vervolg Wpg-taken genoemd) en taken die onder de vier pijlers vallen kunnen
uitvoeren. De GGD’en hebben goed geanticipeerd op vernieuwingen bij gemeenten
en werken waar nodig samen. De governancestructuur van GGD’en is veel meer
dan voorheen gericht op innovatie en toegevoegde waarde voor de klant (burger,
gemeente, zorgaanbieder en rijk). Dit wordt mede door veranderende
omstandigheden ingegeven.
De resultaten van de IGZ-onderzoeken geven geen aanleiding voor extra
activiteiten naast de lopende trajecten zoals beschreven in de laatste
voortgangsbrief over het stimuleringsprogramma (Kamerstuk 32 620, nr. 231) en
de in voorgaande genoemde onderzoeken
Hieronder staan de resultaten en beleidsimplicaties van de IGZ onderzoeken, en
de voortgang rond toezicht.
Onderzoek aansturing DPG’en
Werkwijze
De IGZ toetst aan de hand van (veld)normen. Er zijn echter nog geen veldnormen
voor het gehele takenpakket van de GGD’en beschikbaar. De IGZ heeft daarom
een verkennend onderzoek naar de taken van de GGD’en uitgevoerd met behulp
van individuele gesprekken met alle directeuren Publieke Gezondheid (DPG). Het
doel van deze gesprekken was om zicht te krijgen op de wijze waarop de DPG op
de vier pijlers de eigen organisatie aanstuurt en de kwaliteit van de uitvoering
borgt.
Grote diversiteit tussen GGD’en en gemeenschappelijke regelingen
De IGZ concludeert dat elke GGD anders is. De takenpakketten, formaties,
structuur en manier van leidinggeven zijn van GGD tot GGD sterk verschillend, net
als kenmerken van de demografie/geografie van de GGD-regio’s. Een even divers
beeld komt naar voren bij de gemeenschappelijke regelingen waarmee gemeenten
hun GGD’en aansturen.
                                                                                    Pagina 2 van 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Van intern gericht naar omgevingsbewust handelen                                   Kenmerk
Een belangrijke conclusie van de IGZ is dat de cultuur en het handelen van         1033256-157286-PG
GGD’en van intern gericht naar omgevingsbewust is toegegroeid. Deze meer
maatschappelijke oriëntatie en blik naar buiten lijkt het gevolg te zijn van de
recente decentralisaties. GGD’en hebben geanticipeerd op het veranderde
speelveld en ontwikkelen zich naar een moderne bedrijfsvoering, modern
werkgeverschap en naar een hedendaagse organisatie
Ketenpartners van belang voor de GGD
Samenwerking met is noodzakelijk om zorgverlening en advisering goed op de
behoeften van burgers af te stemmen. GGD’en zoeken daarom actief contact met
relevante partijen binnen de regio om de diverse taken succesvol uit te kunnen
voeren. Deze samenwerking is een belangrijke informatiebron voor een GGD.
Daarnaast bestaat er ook intensief bovenregionaal contact tussen GGD’en
onderling, ad hoc of in meer officiële samenwerkingsverbanden. GGD’en
ondersteunen elkaar ook bij problemen van een individuele GGD.
Kritische massa noodzakelijk voor een robuuste GGD
De IGZ ziet dat GGD’en voldoende omvang nodig hebben om slagvaardig te
kunnen zijn en taken efficiënt te kunnen uitvoeren. Door een brede inzet op een
veelheid van taken ontstaat flexibiliteit, en krijgt de GGD bovendien de relevante
informatie voor hun taakuitvoering. Dit impliceert dat GGD’en in de basis robuust
zijn, maar dat die robuustheid toeneemt als gemeenten meer taken bij GGD’en
beleggen.
De rol van de Directeur Publieke Gezondheid (DPG)
De ontwikkeling naar een omgevingsbewuste GGD heeft intern de nodige
verandering gevergd. Zeker waar het gaat om de rol van de DPG. De IGZ merkt
op dat deze nog maar kort bestaande functie sterk in ontwikkeling is en dat de
netwerkrol van de DPG belangrijker is geworden om een sterke positie te
verwerven binnen de regionale zorgsector, het gemeentelijk domein, en het
veiligheidsdomein. Dit vraagt andere competenties van de DPG’en, zoals politiek
bestuurlijke sensitiviteit.
Oren, ogen en adviseur
Op basis van de wet Publieke Gezondheid (Wpg) is iedere gemeente verplicht om
een nota lokaal gezondheidsbeleid op te stellen. In deze nota dienen aspecten als
ambities, keuzes en prioriteiten op het gebied van volksgezondheid en collectieve
preventie te zijn opgenomen. De landelijke nota gezondheidsbeleid – door VWS
uitgebracht – biedt aan gemeenten een kader voor hun lokale gezondheidsbeleid.
De GGD beschikt over informatie rondom de gezondheidsituatie van inwoners en
heeft een adviesfunctie richting gemeenten daar waar het het lokale
gezondheidsbeleid betreft. De IGZ merkt op dat vanwege de recente
decentralisaties de tendens is om meer en meer tot integraal beleid te komen. Er
wordt meer dan voorheen een beroep gedaan op de adviesfunctie van GGD’en.
Om deze adviesfunctie nu en in de toekomst goed te kunnen blijven vervullen, is
het van belang om de veranderingen in gezondheidsproblemen voortdurend te
monitoren, en dient relevante kennis en informatie – op basis van
wetenschappelijk onderzoek - voorhanden te zijn. Tevens is het van belang om
toegang te houden tot informatie die ‘uit de haarvaten van de samenleving komt’.
                                                                                   Pagina 3 van 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Onderzoek Infectieziektebestrijding – geen kwetsbaarheden                             Kenmerk
De IGZ heeft een follow-up onderzoek uitgevoerd voor infectieziektebestrijding, na    1033256-157286-PG
het onderzoek uit 2015 (het rapport ‘Infectieziekte- en tuberculosebestrijding bij
GGD-en op orde, maar kwetsbaar’ van 6 mei 2015). Bij alle 25 GGD’en zijn de
kwaliteitsnormen getoetst waar het gaat om infectieziektebestrijding. Het oordeel
is dat de kwaliteit van infectieziektebestrijding inclusief de technische hygiënezorg
goed is. Alle getoetste onderdelen voldoen aan de geldende wet- en regelgeving
en aan de richtlijnen. Bovendien zijn de scores van 2016 aanzienlijk beter dan in
2015. GGD’en treden meer naar buiten, zijn daarbij pro-actiever en bij alle
GGD’en is er een goede koppeling tussen infectieziektebestrijding en technische
hygiënezorg. Uit de rapportage van de IGZ blijkt dat één GGD achter loopt in
vergelijking met de rest. Bij deze GGD heeft de IGZ handhaving ingezet.
De IGZ constateert dat de GGD’en de kwetsbaarheid, waarover het rapport in
2015 sprak, goed hebben opgepakt. Door de ontwikkeling van interne en externe
samenwerking wordt de gesignaleerde kwetsbaarheid ondervangen. Op basis
hiervan concludeert de IGZ dat de GGD’en de wettelijke taken voor
infectieziektebestrijding goed uit kunnen voeren en ook extra activiteiten
ontplooien.
Wij hebben de IGZ ook gevraagd om haar bevindingen te spiegelen aan de uit-
komsten van het GGD GHOR rapport ‘Naar een toekomstbestendige en proactieve
infectieziektebestrijding’3. De IGZ concludeert dat GGD’en feitelijk al aan alle aan-
bevelingen voldoen of al acties ondernemen voor verdere versterking, met uitzon-
dering van de laatste aanbeveling (er dient ruimte te worden gemaakt voor we-
tenschappelijk onderzoek en innovatie, veelal zijn daar
multidisciplinaire teams voor nodig). De IGZ concludeert dat wetenschappelijk
onderzoek en innovatie vaak als eerste wegvallen bij toenemende druk van
buitenaf, zoals uitbraken of dreiging van grootschalige infectieziekten. Dit kan
langdurige inzet van personeel vergen. Binnen het Stimuleringsprogramma is
specifiek aandacht voor het borgen van wetenschappelijk onderzoek en innovatie
in de vier pijlers, waaronder infectieziektebestrijding: er wordt een consortium van
Academische Werkplaatsen Publieke Gezondheid opgericht onder leiding van het
RIVM om de onderlinge uitwisseling te bevorderen.
Op basis van de algemene bevindingen concluderen wij dat
gezondheidsbescherming op het gebied van infectieziektebestrijding goed geborgd
is.
Onderzoek Jeugdgezondheidszorg – tussentijdse bevindingen
De JGZ, gedeeltelijk ondergebracht bij GGD’en, gedeeltelijk bij
thuiszorginstellingen, gedeeltelijk bij aparte stichtingen en gedeeltelijk bij
gemeenten zelf, valt onder de verantwoordelijkheid van gemeenten. In de periode
2016-2017 voert de IGZ een nieuwe toezichtronde bij de JGZ uit. Tot nu toe heeft
de IGZ tien JGZ-organisaties bezocht, waarvan negen ondergebracht bij GGD’en.
Daarmee verkreeg de IGZ inzicht in de preventieve zorg voor kinderen van 139
gemeenten. In de bijgaande factsheet treft u een tussentijds beeld aan. De
geaggregeerde resultaten komen in het derde kwartaal van 2017 beschikbaar.
3 Zie: https://www.ggdghorkennisnet.nl/?file=27602&m=1458218663&action=file.download
                                                                                      Pagina 4 van 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>De IGZ constateert dat de bezochte JGZ-organisaties de afgelopen jaren druk         Kenmerk
bezig zijn geweest met het oppakken, uitwerken en verder implementeren van de       1033256-157286-PG
verbeterpunten na het vorige toezichtonderzoek in 2013-2014. De algemene
indruk van de IGZ is dat de JGZ de kwaliteit van het inhoudelijke JGZ werk
gemiddeld goed op peil heeft gehouden. De IGZ noemt dit een prestatie in een
periode van transitie van de jeugdhulp naar het gemeentelijk domein. Ook zag de
IGZ dat de JGZ alle zeilen moest bijzetten om de vergrote instroom van kinderen
van asielzoekers een volledig en tijdig aanbod van JGZ te geven. De
samenwerking na de transitie in het volop veranderende sociaal domein met
sociale-, wijk-, jeugd-, en gebiedsteams is divers en nog volop in ontwikkeling. De
IGZ acht een betere aansluiting van de JGZ met het sociale domein noodzakelijk.
De IGZ roept gmeenten en JGZ-organisaties dan ook op om met spoed met elkaar
in gesprek te gaan. Naast de algemeen positieve indruk van de IGZ, zijn er
volgens de IGZ in de eerste periode van dit onderzoek een aantal bevindingen
waar de JGZ een verbeterslag kan en moet maken:
- De contactmomenten in het Landelijk Professioneel Kader (LPK) worden niet
    overal gevolgd. Het LPK is echter leidend en vooralsnog hoorde de IGZ geen
    argumenten die afwijking van het LPK rechtvaardigen.
- Nog steeds bestaat er handelingsverlegenheid en slechte registratie bij
    vermoedens van kindermishandeling.
- De bloeddruk bij kinderen met overgewicht wordt niet overal gemeten.
- De groeicurve wordt soms niet beoordeeld door jeugdartsen en
    jeugdverpleegkundigen.
- De registratie van (bijna) incidenten en klachten van medewerkers staat nog in
    de kinderschoenen.
- De zorgoverdracht bij de groep jongeren met een licht verstandelijke beperking
    in de leeftijd van 18- naar 18+ krijgt onvoldoende aandacht.
De IGZ koppelt genoemde bevindingen terug aan de JGZ-organisaties en verwacht
op bijna alle onderdelen dat zij binnen drie maanden de tekortkomingen hebben
opgelost.
Voortgang toezichtfunctie van GGD’ en
Er zijn drie thema’s waarop GGD’en toezicht uitvoeren, te weten technische
hygiënezorg, kinderopvang en de Wmo. Aan de DPG’en is gevraagd of gemeenten
de toezichthoudende taak op de Wmo aan de GGD hebben gegeven. Dit werd door
veel DPG’en bevestigd, maar wel met de vermelding dat dit niet altijd voor alle
gemeenten in hun regio zo is. Daarnaast zag de IGZ tevens dat GGD’en alert zijn
op de verhouding tussen hun toezicht- en adviesrollen. Dit is niet alleen het geval
bij infectieziektebestrijding / technische hygiënezorg, maar ook bij nieuwe taken
die verplicht zijn voor gemeenten, maar facultatief voor GGD’en, zoals toezicht in
het kader van de Wmo.
Wij herkennen deze signalen. In het kader van het stimuleringsprogramma wordt
dit verder uitgewerkt. Tijdens een volgende voortgangsrapportage zult u
geïnformeerd worden over de resultaten van deze verkenning en eventuele nieuw
in te zetten trajecten.
                                                                                    Pagina 5 van 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Overige signalen                                                                     Kenmerk
De IGZ heeft in haar onderzoek ook een aantal risico’s benoemd:                      1033256-157286-PG
-    De gemiddelde leeftijd van een GGD medewerker is 48-50 jaar. Daarbij heeft
     men een lang dienstverband. Omdat ook de instroom van artsen Maatschappij
     en Gezondheid gering is, bestaat een risico op een tekort aan gekwalificeerd
     personeel in de toekomst. Uit de gesprekken kwam ook naar voren dat de
     opleidingen niet meer toegesneden zijn op de huidige werkzaamheden van de
     GGD. Daarnaast merkt de IGZ op dat dit probleem ook speelt bij andere
     artsen in het publieke domein (medisch milieukundigen, tuberculoseartsen en
     forensisch geneeskundigen).
Wij herkennen deze signalen, en verwijzen u naar de Kamerbrief ‘Opleidingen
Publieke Gezondheidszorg (Kamerstuk 29 282, nr. 255). In deze brief is de brede
aanpak geschetst om met de diverse betrokkenen in de sector een breed traject te
starten ter bevordering van de instroom in opleidingen. De inzet is daarbij de
instroom en de kwaliteit van het opleiden te verhogen, door het wegnemen van
organisatorische en financiële belemmeringen, het terugdringen van
administratieve lasten voor opleidende zorginstellingen en voor
thuiszorginstellingen en het opheffen van marktverstoring als gevolg van opleiden
     -   Er is behoefte aan meer uitwisseling tussen de Academische Werkplaatsen
         Publieke Gezondheid.
Ook dit signaal is bekend. Daarom wordt een consortium Academische
Werkplaatsen Publieke Gezondheid opgericht onder leiding van het RIVM
(Kamerstuk Kamerstuk 32 620, nr. 231).
     -   De samenwerking tussen zorgverzekeraars en lokale partijen kan beter als
         het gaat om preventieactiviteiten bij risicogroepen (selectieve preventie).
Dit thema staat op de agenda; zie Kamerbrief ‘Preventie in het Zorgstelsel’
(Kamerstuk 32 793, nr. 213). De kern van deze brief is dat gemeenten en
zorgverzekeraars samen verantwoordelijk zijn voor selectieve preventie en dat
samenwerking een voorwaarde is om hier stappen voorwaarts te zetten. Het tot
stand komen van deze samenwerking is niet eenvoudig, daarom doet VWS de
komende jaren het volgende: stimulering van de landelijke partijen in bestuurlijke
overleggen, organiseren van eerste hulp bij preventie voor risicogroepen via een
digitaal loket en een preventieteam en het voor 1/3 deel bijdragen aan
coördinatiekosten die gemeenten en zorgverzekeraars moeten maken om
gezamenlijke preventieprojecten voor risicogroepen op te zetten en uit te voeren.
Conclusies en beleidsimplicaties
Wij zijn tevreden over de resultaten van de IGZ onderzoeken. GGD’en treden
meer naar buiten, werken intern en onderling beter samen en zijn zich proactiever
gaan opstellen. In de context van de decentralisaties is dat een positieve
ontwikkeling. Het acteren binnen een gemeenschappelijke regeling lijkt GGD’en in
de praktijk dus niet kwetsbaar te maken, en ook GGD’en met een beperkt
facultatief takenpakket kunnen door samenwerking hun Wpg taken goed uit te
voeren. Het feit dat de bestuurlijke aansturing van GGD’en zeer divers is, is
daarmee allerminst een negatieve bevinding, diversiteit werkt.. Het onderhavige
IGZ onderzoek is kwalitatief van aard en doet daarmee geen uitspraken over de
wettelijk conforme uitvoering van de Wpg. Het Rijk verwacht dat gemeenten
binnen de wettelijke kaders blijven en toetst daar ook op.
                                                                                     Pagina 6 van 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Tot slot                                                                          Kenmerk
Nogmaals, het onderzoek dat door de IGZ is uitgevoerd naar de vier pijlers van de 1033256-157286-PG
publieke gezondheid is verkennend van karakter geweest. Deze bevindingen
dienen in het geheel van de (lopende) onderzoeken naar de taken van GGD’en te
worden geplaatst. Tevens is het onderzoek naar de jeugdgezondheidszorg een
tussenrapportage van nog lopend IGZ-onderzoek. Wij informeren uw Kamer in de
zomer van 2017 over vervolgbevindingen.
Hoogachtend,
de minister van Volksgezondheid,        de staatssecretaris van Volksgezondheid
Welzijn en Sport,                       Welzijn en Sport,
mw. drs. E.I. Schippers                 drs. M.J. van Rijn
                                                                                  Pagina 7 van 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>