<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Ondersteuningsplan persoonsgebonden budget (Jeugdhulp)

U heeft tijdens het keukentafelgesprek aangegeven dat u de ondersteuning via een persoonsgebonden budget (pgb) zelf
wilt inkopen. Om te beoordelen of u voor een pgb in aanmerking komt dient u dit ondersteuningsplan volledig in te vullen
en in te dienen bij de gemeente.
In het ondersteuningsplan pgb beschrijft u hoe u het persoonsgebonden budget wilt gaan besteden.
Dit ondersteuningsplan is onderdeel van het gesprek dat u hebt gehad met uw regisseur en is nog geen aanvraag.
Hierna volgt een bewust-keuzegesprek.

Met dit ondersteuningsplan laat u zien dat u goed heeft nagedacht over het persoonsgebonden budget en daarmee is het
ook een hulpmiddel voor uzelf.

Voordat u begint met het invullen van alle gegevens is het belangrijk dit formulier eerst aandachtig door te lezen.

Op www.pgb-test.nl kunt u nagaan of u voldoende kennis en vaardigheden heeft voor een pgb. Deze test is ontwikkeld
door Per Saldo, de belangenorganisatie van pgb-budgethouders.


    1. Persoonsgegevens (jeugdige)

Achternaam


Voornaam                                                                                                       Voorletter(s)



Geslacht

           Man
           Vrouw

Straat + huisnummer


Postcode                                             Woonplaats


--------------------------------------------------   ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Geboortedatum                                        Burgerservicenummer


--------------------------------------------------   ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Vast telefoonnummer                                  Mobiel telefoonnummer


--------------------------------------------------   ---------------------------------------------------------------------------------------------------
E-mailadres


Gezinssamenstelling




ondersteuningsplan pgb
                                                                                                                                                      1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>    2. Gegevens van de wettelijk vertegenwoordiger

De wet verplicht dat de ondersteuning die de zorgverlener/-aanbieder biedt ‘verantwoord’ is. Hieronder wordt verstaan dat
de ondersteuning veilig, doeltreffend, cliëntgericht en afgestemd is op de reële behoefte van de zorgvrager.

De verantwoordelijkheid voor de pgb-administratie en het aansturen van uw zorgverlener(s)/-aanbieder(s) ligt bij u of uw
(wettelijk) vertegenwoordiger. Dit houdt onder andere in dat u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in staat is de kwaliteit
van de ondersteuning te bewaken en tevens contact te onderhouden met de gemeente en de SVB. U of uw (wettelijk)
vertegenwoordiger is in staat regie te voeren over het bereiken van de resultaten en de doelen zoals verwoord in het
ondersteuningsplan pgb.

Kan de persoon die de ondersteuning ontvangt het pgb niet zelf aanvragen?
Wie heeft dan het wettelijke gezag over deze persoon?


Achternaam                                                                                                                Voorletter(s)


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------      ---------------------------------------
Straat + huisnummer


Postcode                                                       Woonplaats


--------------------------------------------------             ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Geboortedatum                                                  Burgerservicenummer


--------------------------------------------------             ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Vast telefoonnummer                                            Mobiel telefoonnummer


--------------------------------------------------             ---------------------------------------------------------------------------------------------------
E-mailadres




Relatie tussen u en de vertegenwoordiger:
(Let op, dit mag niet uw zorgverlener/-aanbieder zijn)


Familie, namelijk


Bewindvoerder                ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Anders, namelijk            -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------




ondersteuningsplan pgb
                                                                                                                                                                2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>   3. Ondersteuningsbehoefte

    A.   Wat is de zorgvraag van de jeugdige?




    B.   Wat kunt hij/zij nog zelf?




    C.   Is er sprake van zorg uit het sociale netwerk? (bijvoorbeeld mantelzorg door familie of vrienden)

        Ja
        Nee

Zo ja, welke zorg wordt er geleverd en door wie?




    D.   Welke ondersteuning wilt u inkopen?

        Begeleiding individueel
        Dagbesteding
        Logeren
        Anders, namelijk    ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


    E.   Wat wilt u met de ondersteuning bereiken? Welke resultaten/ doelen wilt u bereiken?




ondersteuningsplan pgb
                                                                                                                                                      3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>    F.   Wanneer wilt u deze resultaten en/of doelen behaald hebben?




    G. Hoe zorgt u ervoor dat de ondersteuning die u inkoopt kwalitatief van goed niveau is?




    H.   Bent u op de hoogte van het zorgaanbod van aanbieders die gecontracteerd zijn door de gemeente?

          ja
          nee


    I.   Waarom wilt u de ondersteuning ontvangen via een pgb?




    J.   Weet u welke rechten en plichten u heeft bij een pgb?
         Beschrijf hieronder uw rechten en plichten bij een pgb.




ondersteuningsplan pgb
                                                                                                           4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>   4. Zorgverlener

Let op! Zorgverlener/- aanbieder(s) van jeugdigen moeten een Verklaring omtrent gedrag (VOG) aanleveren die
niet ouder is dan 3 maanden.

Het verdoient de voorkeur dat u dit onderdeel samen met uw zorgverlener invult.

Zorgverlener/-aanbieder 1

Naam zorgverlener/-aanbieder


Soort ondersteuning (geef een omschrijving)


Adres


Plaats


Telefoonnummer


E-mailadres


Burgerservicenummer (bij informele zorgverlener/-aanbieder)


Nummer Kamer van Koophandel (bij een zzp’er of zorginstelling)




Is uw zorgverlener iemand uit uw directe omgeving?

          ja
          nee

Indien ja, wat is uw relatie tot uw zorgverlener/-aanbieder?

        Familie, namelijk

        Anders, namelijk -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Zorgverlener/-aanbieder 2

Naam zorgverlener/-aanbieder


Soort ondersteuning (geef een omschrijving)


Adres


Plaats


Telefoonnummer




ondersteuningsplan pgb
                                                                                                                                                     5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>E-mailadres


Burgerservicenummer (bij informele zorgverlener/-aanbieder)


Nummer Kamer van Koophandel (bij een zzp’er of zorginstelling)




Is uw zorgverlener iemand uit uw directe omgeving?

          ja
          nee

Indien ja, wat is uw relatie tot uw zorgverlener/-aanbieder?

        Familie, namelijk -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

        Anders, namelijk


Zorgverlener/-aanbieder 3

Naam zorgverlener/-aanbieder


Soort ondersteuning (geef een omschrijving)


Adres


Plaats


Telefoonnummer


E-mailadres


Burgerservicenummer (bij informele zorgverlener/-aanbieder)


Nummer Kamer van Koophandel (bij een zzp’er of zorginstelling)




Is uw zorgverlener iemand uit uw directe omgeving?

          ja
          nee

Indien ja, wat is uw relatie tot uw zorgverlener/-aanbieder?

        Familie, namelijk -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

        Anders, namelijk



ondersteuningsplan pgb
                                                                                                                                                      6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    A.   Wat verwacht u van uw zorgverlener(s)/-aanbieder(s)?




    B.   Hoe regelt u de zorg als uw zorgverlener/-aanbieder ziek of met vakantie is?




    C.   Kunt u uw zorgverlener/-aanbieder aansturen of aanspreken op zijn/haar verplichtingen?




    D.   Hoe gaat u om met uw zorgverlener/-aanbieder als hij/zij teveel uren heeft gedeclareerd?




ondersteuningsplan pgb
                                                                                                    7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>     5. Budgetplan
Dit zijn de bedragen die u per voorziening/ondersteuning wilt gaan besteden.

Soort ondersteuning                        kosten per eenheid                    kosten per maand             kosten per jaar
                                           (uur, dagdeel, etmaal)

1.                                       €                                €                          €


2.                                        €                                €                           €
----------------------------------      ----------------------           -----------------------    -------------------------

3.                                        €                               €                            €
----------------------------------      ----------------------           -----------------------    --------------------------

4.                                        €                                €                          €



Totaalbedrag voor dit jaar:          €
                                      --------------------------------


Let op: de gemeente vergoedt een vastgesteld maximumtarief ( Team Voormekaar kan u hierover informeren)
Bij een hoger brutoloon dient u de meerprijs zelf te betalen. U moet dan zelf het bedrag dat hoger is dan het vastgestelde
bedrag bijstorten via de SVB. Hierover kunt u contact opnemen met de SVB.



     6. Zorgovereenkomst(en)

Als u zorg vanuit een pgb wilt regelen dan moet u een zorgovereenkomst aangaan met uw zorgverlener/-aanbieder. Vanaf
1 april 2017 is het verplicht om de modelzorgovereenkomst van de SVB te gebruiken. Deze kunt u downloaden van de
website van de SVB (www.svb.nl) of u kunt de SVB hierover bellen op nummer (030)264 82 00.

Het is belangrijk om de juiste overeenkomst te gebruiken. Er is een zorgovereenkomst voor:
     -   Partner of familielid
     -   Zorginstantie
     -   Arbeid
     -   Van opdracht (ZZP, freelance of zelfstandige)

Als er iets verandert in uw situatie of die van uw zorgverlener dan moet u een wijzigingsformulier invullen. Deze is te
vinden op de website van de SVB. U gebruikt dit formulier als:

     -      de werktijden wijzigen
     -      u de looptijd van de zorgovereenkomst wilt wijzigen
     -      u de zorgovereenkomst wilt beëindigen
     -      u de vergoeding van uw zorgverlener/-aanbieder wilt wijzigen
     -      u eenmalig een bedrag wilt optellen bij of aftrekken van de vergoeding
     -      u loonheffingskorting wilt toepassen
     -      u een wijziging wilt aanbrengen in de overige afspraken die u heeft gemaakt met uw zorgverlener

De zorgovereenkomst en/of het wijzigingsformulier moet verstuurd worden naar de SVB, Dienstverlening PGB, Postbus
8038, 3503 RA Utrecht of u kunt het uploaden via Mijn PGB (SVB).


     A.    Bent u of uw vertegenwoordiger in staat om een zorgovereenkomst aan te gaan met uw zorgverlener/-
           aanbieder?
          ja
          nee




ondersteuningsplan pgb
                                                                                                                                 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    B.   Bent u of uw vertegenwoordiger in staat om alle administratieve zaken rondom het pgb zelf te regelen?
          ja
          nee

    C.   Bent u of uw vertegenwoordiger in staat om verantwoording af te leggen over de besteding van het pgb?
          ja
          nee




   7. Ondertekening:

    Met uw handtekening(en) bevestig u dat u:
           bent geïnformeerd over de rechten en plichten van een pgb;
           bijgevoegde informatie heeft gelezen;
           dit formulier naar waarheid heeft ingevuld.


    A.   Ondertekening cliënt                                                      B. Ondertekening (wettelijk) vertegenwoordiger
                                                                                           (indien van toepassing)

         Achternaam                                                                     Achternaam

         -----------------------------------------------------------------             ------------------------------------------------------------------------
         Voorletter(s)                                                                 Voorletter(s)

         -----------------------------------------------------------------             ------------------------------------------------------------------------
         Datum                                                                         Datum

         ----------------------------------------------------------------              ------------------------------------------------------------------------
         Plaats                                                                        Plaats

         ----------------------------------------------------------------              ------------------------------------------------------------------------
         Handtekening                                                                  Handtekening




         -----------------------------------------------------------------------       ---------------------------------------------------------------------------------

         Tip: maak een kopie van dit ingevulde ondersteuningsplan pgb voor uw eigen administratie. U levert het
         origineel in bij het Team Voormekaar.




         Versie december 2018



ondersteuningsplan pgb
                                                                                                                                                                      9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>        Routeplan aanvraag pgb
        1. De regisseur van het Team Voormekaar heeft vastgesteld welke hulp u nodig heeft en vraagt u een
        zorgaanbieder te kiezen uit de lijst met gecontracteerde aanbieders.

        2. U heeft een melding gedaan bij het Team Voormekaar voor een ondersteuningsvraag. In het gesprek dat u
        heeft gevoerd met een regisseur van het Team Voormekaar, blijkt dat er een maatwerkvoorziening nodig is. Dit is
        ondersteuning die is afgestemd op de persoonlijke mogelijkheden en behoeften van de jeugdige.

        3. U vertelt dat u graag zelf uw ondersteuning wilt regelen en inkopen met een pgb.

        4. U ontvangt het formulier ‘ondersteuningsplan pgb Jeugd’ (u kunt kiezen of u dit digitaal of uitgeprint wilt
        ontvangen).
        U vult dit formulier (digitaal) in, zorgt voor ondertekening en stuurt uw ondertekende plan naar
        wmo@gemeenteberkelland.nl onder vermelding van ‘‘ondersteuningsplan pgb persoonsgebonden budget jeugd’
        en de naam en het Burgerservicenummer van de jeugdige.
        Per post versturen is ook mogelijk via Gemeente Berkelland, Afdeling Team Voormekaar, Antwoordnummer
        4508, 7270 ZX Borculo. Een postzegel is niet nodig.
        Uw ondersteuningsplan pgb wordt beoordeeld.

        Nadat het ondersteuningsplan pgb is ontvangen en beoordeeld krijgt u een bewust-keuzegesprek met een
        medewerker pgb. Deze neemt contact met u op voor een afspraak op het gemeentehuis in Borculo of in
        bijzondere gevallen bij u thuis.

        5. De medewerker pgb bespreekt met u of u voldoet aan de voorwaarden om een pgb te krijgen en of u in staat
        bent om een pgb te kunnen beheren.

        6. Als de medewerker pgb akkoord is ontvangt u een beschikking van de gemeente met daarin het akkoord op
        uw ondersteuningsplan pgb en een opgave van de hoogte van uw budget.

        7. U dient uw zorgovereenkomst(en) in bij de SVB. De SVB controleert of uw overeenkomst arbeidsrechtelijk juist
        is en vraagt de gemeente naar de zorginhoudelijke controle.

        8. De gemeente informeert de Sociale Verzekeringsbank (SVB) en zorgt ervoor dat het budget voor u klaar staat
        bij de SVB.

        9. U kunt zelf via MijnPGB (via www.svb.nl/pgb) de stand van zaken of voortgang bijhouden en zien of de SVB
        en de gemeente uw zorgovereenkomst(en) hebben goedgekeurd.

        10. De SVB stuurt u een bevestiging en als dat nodig is declaratieformulieren.

        11. Zodra de gemeente uw zorgovereenkomst(en) heeft goedgekeurd, kunt u declaraties indienen bij de SVB. Zij
        maken dan het gedeclareerde bedrag over aan uw zorgverlener-/aanbieder.

        12. De SVB stort aan het einde van het jaar het niet bestede budget terug naar de gemeente.

        Waar moet u rekening mee houden bij een pgb
        De voorwaarden voor een persoonsgebonden budget zijn gebaseerd op de Jeugdwet, de
        Verordening en de beleidsregels jeugdhulp.
        De belangrijkste voorwaarden zijn:

        • U vult dit ondersteuningsplan pgb in en stuurt dit ondertekend naar wmo@gemeenteberkelland.nl
        onder vermelding van ‘ondersteuningsplan pgb Jeugd’. Per post versturen is ook mogelijk via:
        Gemeente Berkelland, Afdeling Team Voormekaar, Antwoordnummer 4508, 7270 ZX Borculo. Een postzegel is
        niet nodig.
        Nadat het ondersteuningsplan pgb is ontvangen en beoordeeld krijgt u een bewust-keuzegesprek met een
        medewerker pgb. Deze neemt contact met u op voor een afspraak op het gemeentehuis in Borculo of in
        bijzondere gevallen bij u thuis.

        • U kunt motiveren waarom u de noodzakelijke ondersteuning wilt ontvangen via een pgb.

        • U bent in staat (al dan niet met hulp) zelf de regie te voeren over de hulpverlening (organiseren, inkopen,
        administratie, bewaken van het effect van de ondersteuning/evalueren).




ondersteuningsplan pgb
                                                                                                                    10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>        • U maakt zelf een planning voor de inkoop van zorg: inhoudelijk én financieel.

        • Uit het pgb mogen geen;
        - bemiddelingskosten,
        - bewindvoerder,
        - administratiekosten,
        - contributie,
        - eigen bijdrage,
        - cursussen, geschenken,
        - zorg vanuit andere wetten,
        - zorg die onder algemene voorziening vallen of algemeen gebruikelijk zijn, worden betaald.
        Er is geen vrij besteedbaar bedrag.

        • U bent op de hoogte dat de gemeente nooit meer vergoedt dan 100% van het tarief waarvoor deze diensten
        door de gemeente zijn ingekocht bij een vergelijkbare zorgverlener/-aanbieder. Bij informele ondersteuning via
        uw eigen netwerk gelden andere tarieven dan bij professionele ondersteuning.

        • U meldt en/of overlegt wijzigingen die van invloed zijn op de ondersteuning en het pgb met uw contactpersoon
        bij Team Voormekaar. Het is niet toegestaan om zonder schriftelijke toestemming van het Team Voormekaar
        soorten ondersteuning tegen elkaar uit te wisselen.

        • U bent op de hoogte dat het Team Voormekaar maatregelen neemt om oneigenlijk gebruik of fraude op te
        sporen. U en uw zorgaanbieders/-verleners werken mee aan een eventueel onderzoek.

        • U houdt de einddatum van de beschikking in de gaten en vraagt op tijd (minimaal acht weken voor de
        einddatum) een nieuw gesprek met de medewerker van het Team Voormekaar aan als u nog ondersteuning
        nodig heeft.

        Voorwaarden kwaliteitseisen pgb
        Zorgverleners/-aanbieders (personen of organisaties die u ondersteuning leveren en betaald worden uit uw pgb)
        dienen aan onderstaande voorwaarden te voldoen:

        • Indien van toepassing is de zorgverlener/-aanbieder verplicht een melding te doen in de verwijsindex
        risicojongeren. Ook is het verplicht om de Meldcode Huiselijk Geweld en \Kindermishandeling na te leven.
        Huiselijk geweld en kindermishandeling worden altijd gemeld bij Veilig Thuis.

        • De zorgverlener/-aanbieder heeft bij een incident of calamiteit een meldplicht aan de gemeente Berkelland.

        • Indien van toepassing werkt de zorgverlener/-aanbieder actief samen met andere zorgverleners/- aanbieders in
        het belang van de zorgontvanger.

        • De zorgverlener/-aanbieder mag geen dubbelrol hebben, d.w.z. dat de zorgverlener/- aanbieder geen
        gemachtigde of (wettelijk) vertegenwoordiger kan zijn als hij of zij zorg of ondersteuning verleent.

        • De zorgverlener/-aanbieder werkt aantoonbaar aan de doelen van het ondersteuningsplan dat u heeft
        opgesteld en heeft besproken met uw contactpersoon van het Team Voormekaar.

        • De zorgverlener/-aanbieder kan grenzen van het eigen kunnen en bevoegdheden schatten en aangeven
        wanneer andere specialistische hulp is gewenst of wanneer specialistische hulp niet langer noodzakelijk is (op-
        en afschalen).

        • De zorgverlener/-aanbieder dient te beschikken over een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) en deze aan te
        leveren.

        • De zorgverlener/-aanbieder is geregistreerd in een relevant beroepsregister en/of aangesloten bijeen relevante
        beroepsvereniging, welke richtlijnen heeft opgesteld over de kwaliteit van werken.

        • De zorgverlener/-aanbieder voldoet aan dezelfde kwaliteitseisen die gesteld worden aan aanbieders van zorg in
        natura.




ondersteuningsplan pgb
                                                                                                                       11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>