<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Frort

Evaluatie Zorginkoop
Zuid-Limburg

</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>         Management Samenvatting & Leeswijzer
              Evaluatie Zorg-Inkoop Zuid-Limburg
VOOR OPENBAAR GEBRUIK
Datum:                 13 augustus 2017
Postadres F-Fort:      Orchideestraat 7,
Bezoekadres F-Fort:    Vogt 21, 6422 RK, Heerlen
1e Contactpersoon:     Mevr. J.B. van Berkel-Schoonen
                       06-20562837 / jordie@f-fort.nl
2e Contactpersoon:     Mevr. K.M. Meisters-Sirks
                       06-29415069 / katinka@f-fort.nl
Opdrachtgever:         Gemeente Maastricht
Contactpersonen:       Dhr. I. Bierma & Mevr. A. Zweers
                       043-3504143 / ids.bierma@maastricht.nl
Postadres:             Postbus 1992, 6201 BZ, Maastricht
Bezoekadres:           Mosae Forum 10, 6211 DW, Maastricht
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Managementsamenvatting
In de periode april tot en met juli 2017 is een objectieve evaluatie uitgevoerd door F-Fort b.v. naar
zowel de samenwerking, inkoopmethodiek als bekostigingsmethodiek voor de zorginkoop in Zuid-
Limburg. Terugkijken en leren van het recente verleden is daarbij even belangrijk als het
formuleren van toekomstbestendige en concrete aanbevelingen, waarbij de gewenste voorzieningen
en het zorglandschap in de regio in stand worden gehouden en de administratieve lasten voor
gemeenten en zorgaanbieders beperkt zijn.
Om het antwoord op de zeven geformuleerde deelvragen te kunnen geven is een dossieronderzoek
uitgevoerd, waarbij in totaal ruim 1.500 bladzijden bestudeerd zijn, zowel afkomstig uit de regio
Zuid-Limburg als bronnen van algemene aard. Ten tweede is een data-onderzoek uitgevoerd
gebaseerd op de declaraties uit de jaren 2015 en 2016. Ten derde is een veld-onderzoek uitgevoerd
onder 51 respondenten, variërend van wethouders, ambtenaren, zorgaanbieders, consulenten en
cliëntenvertegenwoordigers op basis van de Q-sort methodologie.
Uit de onderzoeksfase zijn in totaal 41 bevindingen geformuleerd die uiteindelijk doorvertaald zijn
naar zes hoofdconclusies, te weten:
    1. Een diepe buiging voor alles wat in 2015 en 2016 gerealiseerd is, ondanks de grote
         uitdagingen waar de regio voor stond;
    2. Begrijpelijke, maar onhaalbare verwachtingen;
    3. Bestuurlijk aanbesteden is primair een administratief-juridische constructie;
    4. De zorgmarkt als geheel bevindt zich in een eerste ontwikkelstadium;
    5. Samenwerken als doel blijkt ondoelmatig;
    6. Belangen en overtuigingen lopen uit elkaar en verschillen van inzicht zijn aanwezig.
Vanuit het feitelijk onderzoek is eveneens antwoord geformuleerd op de deelvraag of er een causale
relatie is tussen de toename in het aantal gecontracteerde zorgaanbieders en de toegenomen
zorgvraag. Dit verband is slechts marginaal aanwezig en verklaart voor minder dan tien procent de
totale toename van zorgkosten. Om de oorzaak van de toegenomen zorgkosten wel te verklaren,
zou kritisch gekeken moeten worden naar met name de toegang, de ontwikkelingen in de toegang
en het inhoudelijke zorgaanbod. Deze verdiepingsvragen vallen echter buiten de scope van dit
onderzoek en blijven voor dit moment onbeantwoord.
Vervolgens is een validatie uitgevoerd van de onderzoeksresultaten door F-Fort. De validatie levert
opnieuw zeventien bevindingen op. Ook is bij de validatie een opmaat gemaakt voor een
inkoopstrategie voor Zuid-Limburg door met name de data van de zorgaanbieders van 2016
diepgaander te analyseren en te interpreteren vanuit onze eigen kennis en ervaring. Deze analyse is
richtinggevend van aard, bevat adviezen en voorbeelden, waarbij de volgende stap is deze analyse
te doorleven en verfijnen.
De deelvragen zijn beantwoord waarbij er 12 hoofdaanbevelingen geformuleerd zijn, als antwoord
op de deelvragen, te weten:
Nr  Aanbeveling                                                                                         Behorend
                                                                                                        bij
                                                                                                        deelvraag
1   Bepaal als gemeente Maastricht positie op gebied van JH, WMO en BW en stel vast van welke           a, b, c
    dienstverlening het wel en niet wenselijk is deze aan te bieden aan de samenwerkende gemeenten en
    onder welke voorwaarden en dit te laten vaststellen door de samenwerkende gemeenten.
2   Samenwerking zowel voor JH, BW als WMO praktisch vormgeven in regionale, projectmatige werkvormen   a, b, c
    op basis van thema’s / inkooppakketten, zoals 1. GGZ 2. Residentieel bedden en 3. Crisishulp jeugd.
    Geef deze teams opdracht mee te gaan werken op een specifiek onderwerp en laat ze werken met de
    checklist inkoop sociaal domein. Start met maximaal drie teams om ervaring op te doen met deze
    werkwijze.
3   Bepaal de wijze van inkoop via de inkoopstrategie en checklist inkoop sociaal domein per (sub-)     a, b, c, f
    categorie. Differentieer en streef dus niet naar een eenduidige aanpak. Maak keuzes met welke
    arrangementen je begint. Maximaal drie tegelijk.
4   Verleng de overkoepelende samenwerkingsovereenkomst voor JH voor 18 gemeenten, waarbij deze         a
    expliciet beperkt wordt tot bestuurlijk aanbesteden voor een (beperkt) aantal diensten. Verwerk de
    verbeterpunten 4a tot en met 4c.
                                                                                                                   2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>4a  Actualiseer de overeenkomst.                                                                                                                      a
4b  Breng meer focus aan in inhoudelijke en beleidsmatige aspecten. Probeer te reduceren tot een maximum                                              a
    van drie inhoudelijke thema’s.
4c  Beperk toepassingsgebied tot inkooptrajecten op basis van bestuurlijk aanbesteden. Benoem                                                         a
    nadrukkelijk dat gemeenten vrij zijn te differentiëren in inkoopmethodiek.
5   Verleng de centrumregeling jeugd per 01-01-19 voor een periode van vier jaar. Verwerk de                                                          a
    verbeterpunten 5a tot en met 5e.
5a  Splitsing aanbrengen tussen cafetariamodel en verplichte afname. In het cafetariamodel de                                                         a
    eenvoudigere vormen van zorg onderbrengen, zoals ambulant, maar mogelijk ook delen van verblijf. Dit
    uitsplitsen per arrangement.
5b  Borg zowel slagvaardige besluitvorming als draagvlak. Mandaat besluitvorming bij Maastricht,                                                      a
    bestuurlijke afstemming in stuurgroep. Besluitvorming alleen in lijn met heldere doelstellingen
    vastgelegd in de hoofdovereenkomst. Bouw mogelijkheid voor delegeren taken aan projectteams
    (aanbeveling 2).
5c  Zakelijker opstellen met een focus op het verzorgen van de inkoop door gemeente Maastricht voor                                                   a
    gemeenten die deelnemen en daarbij uitwerken welke rollen, verantwoordelijkheden en bevoegdheden
    aan welke entiteit toegekend zijn en wat de kosten daarvan zijn (verwerking resultaat aanbeveling 1).
5d  Stapsgewijs leerervaringen opdoen met meer lokaal ingerichte inkoop voor kleinere gemeenten op die                                                a
    trajecten waar dit lokaal waarde toevoegt.
5e  Borgen dat ongeacht het niveau van inkoop berichtenverkeer via Zorgned blijft lopen.                                                              a
6   Sluit een Centrumregeling af voor BW en WMO op schaal van MH.                                                                                     b, c
7   Neem de WMO-arrangementen volledig op in het facultatieve deel van het cafetariamodel                                                             b
8   Kies bij BW voor meerjarige overeenkomsten tussen zorgaanbieders en gemeenten die houvast geven,                                                  c
    zodat meerjarig aan een relatie gewerkt kan worden, zeker voor de meer specialistische arrangementen.
9   Blijf de arrangementen en vooral de gezamenlijke taal die hiermee gebruikt wordt hanteren de komende                                              e
    jaren.
10  Sta open voor andere werkwijzen dan de arrangementensystematiek als dat de uitkomst is van een                                                    e
    andere inkoopstrategie of methodie. Durf te experimenteren via bijvoorbeeld pilots.
11  Kies in de toekomst niet per definitie voor bestuurlijk aanbesteden. Zie aanbeveling 3.                                                           f
12  Breng meer differentatie aan in bekostigingsmethodieken, afgeleid van de gekozen inkoopmethodiek.                                                 g
Met het formuleren van deze twaalf hoofdaanbevelingen zijn alle onderzoeksvragen als zodanig
beantwoord. Vervolgens is een Checklist inkoop sociaal domein ontwikkeld, waarbij op basis van
twaalf stappen structuur aangebracht wordt in de keuzes die gemaakt dienen te worden in de
regionale, projectmatige projectteams.
                                 2. Start 1jdig met
     1. Stel eerst kaders en voorbereiden en stel een                                              5. Stel een
    organisa1edoelen sociaal                                                                   maatschappelijk      6. Kies een passende  7. Kies een passende
                              mul1disciplinair team         3. Ken uzelf    4. Ken de markt                          inkoopmethodiek        inkoopprocedure
          domein vast                                                                       verantwoorde vraag op
                                       samen
                                                                                                                       12. Monitor de
                                                                            10. Structureer                       voortgang, evalueer het
                               8. Kies een passende    9. Kies een passende administra1eve   11. Implementeer de
                               gunningsmethodiek      bekos1gingsmethodiek                      overeenkomst      (inkoop)proces en stuur
                                                                               processen
                                                                                                                              bij
Figuur 1: Checklist inkoop sociaal domein (bron: Pianoo, gereviseerd door F-Fort)
Deze stappen worden vervolgens uitgewerkt en voorzien van voorbeelden. Hiermee is er een
praktisch stappenplan aanwezig om mee te gaan experimenteren. Vervolgens zijn ook nog alle
deelbevindingen doorgelopen, waarbij nogmaals 61 aanbevelingen geformuleerd zijn. Soms liggen
deze logisch in lijn met de acht hoofdaanbevelingen. Soms raken ze hele andere zaken en zijn deze
meer ‘bijvangst’ van het uitgevoerde onderzoek.
Het onderzoek sluit zich af met een nieuw ontwikkeld inkoopontwikkelingsmodel op maat gemaakt
voor het sociaal domein. Dit ontwikkelmodel schetst een periode van tien jaar, waarmee focus
aangebracht kan worden in de te nemen stappen, de volgorde daarin en de tijd die daarvoor nodig
is. We hebben daarvoor gekozen voor de beeldspraak van auto’s. Iedereen heeft een gevoel bij het
type auto en wat daarbij past. Overigens geïnspireerd op basis van het gepassioneerde verhaal van
een van onze respondenten over de Dafjesrace van afgelopen jaren. We hebben de fasen uitgewerkt
naar mensen, systemen, wijze van inkoop, risico’s, wijze van sturing, bekostiging, wijze van omgang
met zorgaanbieders, belangrijkste uitdagingen enzovoort.
                                                                                                                                                               3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Figuur 2: Inkoopontwikkelmodel sociaal domein (bron: F-Fort)
Hiermee is dit onderzoek een afgerond en compleet geheel, voorzien van een paar extra’s. De
volgende uitdaging is de inhoud van het onderzoek intern te bespreken, keuzes te maken en de
aanbevelingen om te zetten in concrete acties.
                                                                                             4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Leeswijzer
Het rapport is stevig van omvang en niet eenieder zal de tijd kunnen of willen vinden om het in zijn
geheel tot zich te nemen. Daarbij zijn er twee opties:
Optie 1: Behoefte aan compleet beeld en meer detail dan de samenvatting, echter zonder alles
te hoeven lezen
- Hoofdstuk 1: als de opzet en scope van het onderzoek bij u bekend zijn en u minder waarde hecht
om te weten hoe de resultaten tot stand gekomen zijn, kunt u dit hoofdstuk zonder problemen
overslaan.
- Hoofdstuk 2: wij adviseren de snelle lezer, zich te beperken tot de opsomming van de
belangrijkste bevindingen van het dossier-, data- en veldonderzoek. Deze zijn te vinden in paragraaf
2.1.12, 2.2.5 en 2.3.8.
- Hoofdstuk 3: wij adviseren 3.1 en 3.3 tot en met 3.8 in zijn geheel te lezen
Hiermee is deel I teruggebracht tot circa 6,5 A4 tekst.
- Hoofdstuk 4: kan desnoods teruggebracht worden tot alleen 4.10, de belangrijkste bevindingen van
de validatie. Paragraaf 4.7, de opmaat naar inkoopstrategieën op maat voor ZL, raden we echter
ook ten stelligste aan te lezen.
- Hoofdstuk 5: advies luidt geheel lezen, aangezien dit hoofdstuk het antwoord op de deelvragen
behandelt, evenals de aanbevelingen op basis van de belangrijkste bevindingen. Indien verdere
inperking gewenst is kan dat door 5.6 en 5.7 achterwege te laten en te beperken tot 5.1 tot en met
5.5, aangevuld met 5.8
Hiermee is deel II teruggebracht tot minimaal 11,5 en maximaal 32 A4 tekst.
De bijlagen dienen slechts ter onderbouwing en hoeven in zijn geheel niet gelezen te worden.
Optie 2: Vooral op zoek naar praktische handvatten en concreet advies
Als u als lezer vooral op zoek bent, naar praktische handvatten en concrete invulling van het advies
en mogelijke nieuwe werkwijze hoe alles in te richten, dan valt dat enigszins buiten de scope van
dit onderzoek. De onderzoeksvragen zijn primair gericht op de vraag naar wat de beste werkwijze
en keuzes voor de toekomst zijn, waarin we voor de beantwoording gekozen hebben om de door ons
gegeven antwoorden te plaatsen in een bredere context en verdieping te zoeken in de waarom-
vragen. Dit leidt in het algemeen tot zowel een hogere kwaliteit als tot een hogere acceptatie van
een advies. Desalniettemin hebben we gepoogd ook de lezers die op zoek zijn naar de hoe-
antwoorden, wat bleek uit verkregen feedback, zoveel mogelijk ter wille te zijn. Wij raden hen aan
alleen de managementsamenvatting te lezen, aangevuld met paragraaf 4.7 (opmaat naar
inkoopstrategieën voor ZL), paragraaf 5.6 (checklist inkoop sociaal domein) en paragraaf 5.7
(transformatiepad).
Hiermee is de te lezen omvang teruggebracht tot 26 A4 tekst.
                                                                                                    5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>               Deel I
Evaluatie Zorg-Inkoop Zuid-Limburg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Inleiding
Voor u ligt een omvangrijk rapport. Het is een foto van het zorglandschap van 2015 en 2016 in Zuid-
Limburg. Het zijn de tussentijdse resultaten van het onderzoek naar de evaluatie van de afgelopen
jaren. Wat in deze versie ontbreekt, zijn de validatie en de adviezen voor de toekomst. Dit is een
bewuste keuze.
De reden dat we dit rapport in tweeën knippen, is meerledig. Allereerst willen we toetsen of dat
wat we gehoord en gezien hebben, feitelijk juist is. Belangrijker nog vinden wij dat wij u in staat
willen stellen de resultaten van dit onderzoek tot u door te laten dringen. Resultaten worden rijker
als er ‘land’-tijd is. Een moment van stilstaan, bezinning en evaluatie is van bijzondere
toegevoegde waarde, zeker in een context waar zo veel gebeurd is, als de afgelopen jaren in uw
werkgebied. We vragen u om samen met ons te beginnen met zo scherp mogelijke conclusies te
trekken, met als doel dezelfde foto scherp op het netvlies van ons allen te krijgen. Wij willen u dan
ook uitdagen niet direct in dialoog te gaan over de betekenis en de adviezen voor de toekomst die
hieruit voortvloeien.
Het eerste hoofdstuk betreft de opzet van het onderzoek. De deelvragen die aan ons gesteld zijn.
De afbakening van ons onderzoek en ons stappenplan. Een toelichting op en verantwoording van de
methodieken die wij ingezet hebben om dit onderzoek uit te voeren. Tenslotte stellen we onszelf
aan u voor.
Het tweede hoofdstuk betreft de resultaten van het onderzoek, te starten met het bureau-
onderzoek in paragraaf 2.1. Voor degenen die de afgelopen jaren in het Sociaal Domein in Zuid-
Limburg gewerkt hebben, staat hier mogelijk weinig nieuws in. Toch kwamen we er ook tijdens ons
onderzoek achter, dat niet alles zo vanzelfsprekend is, als we soms geneigd zijn te denken. Vragen
waarvan wij dachten dat ze makkelijk te beantwoorden waren, bleken discussie op te roepen en
soms zelfs tegenstrijdige antwoorden op te leveren. Taal is niet altijd eenduidig en geen garantie
voor hetzelfde begrip aan twee zijden van de tafel. We hebben geprobeerd zo toegankelijk mogelijk
een totaalplaatje te schetsen van de context, relevante wet- en regelgeving en de wijze waarop de
zorginkoop afgelopen jaren ingericht is binnen Zuid-Limburg.
Paragraaf 2.2 brengt u bij de feitelijke kengetallen. Hoeveel zorgaanbieders hebben daadwerkelijk
zorg geleverd? Wat zijn de grootste stijgers en dalers geweest? Hoeveel nieuwe toetreders zijn er
geweest? En hoe verhoudt zich dit in relatie tot de totale spend? Is de zorgvraag toegenomen of
afgenomen? Idem voor cliëntaantallen en aantal arrangementen. Hoe hoog waren de
uitvoeringskosten? Na het lezen van deze paragraaf kent u het antwoord op deze vragen.
Paragraaf 2.3 brengt u bij de uitkomsten van het veldonderzoek onder 51 respondenten. Het geeft u
inzage in de gemiddelde tevredenheid en duidt de verschillen tussen belangrijke stakeholders. Het
laat zien over welke zaken makkelijk overeenstemming bereikt kan worden en waar mogelijk zelfs
een conflict kan ontstaan. Het geeft inzage in de zes profielen die uw samenwerking versterken en
biedt naast een kwantitatieve onderbouwing ook een kwalitatieve toelichting die de cijfermatige
analyse nuanceert. Deze paragraaf sluit af met uw wensen. Wat zijn de zaken waar u echt heel
enthousiast van zou worden? Wat hoopt u nu, al het andere loslatend, echt dat er zal gebeuren? Of
waar ligt u wakker van?
Alle drie de paragrafen van hoofdstuk twee eindigen met een opsomming van deelconclusies. In
hoofdstuk drie formuleren we de hoofdconclusies op basis van dit bovenstaande, waarbij we onze
eigen ervaring en expertise mee hebben laten wegen. Ook geven we in dit hoofdstuk antwoord op
één van de deelvragen uit dit onderzoek: of er een causale relatie is tussen het toegenomen aantal
gecontracteerde zorgaanbieders en de toegenomen zorgvraag. Een tipje van de sluier: welnu die
causale relatie is slechts van marginale betekenis!
We wensen u namens het projectteam van F-Fort veel leesplezier en inzicht toe,
Jordie van Berkel-Schoonen
                                                                                                     2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
Inleiding ............................................................................................................. 2
Inhoudsopgave...................................................................................................... 3
1    Onderzoeksverantwoording ................................................................................          4
  1.1 Onderzoeksvraag en afbakening .....................................................................               4
  1.2 Stappenplan ..............................................................................................        5
  1.3 Dossier-, data- en veldonderzoek....................................................................              5
  1.4 Onderzoeksteam ........................................................................................           5
  1.5 Afkortingen ...............................................................................................       6
2    Resultaten ...................................................................................................... 7
  2.1 Inrichting zorglandschap Zuid-Limburg: resultaten dossieronderzoek ....................... 7
     2.1.1 De start in 2015 ....................................................................................... 7
     2.1.2 Meest relevante wettelijke kaders ................................................................. 8
     2.1.3 Beleidsuitgangspunten ............................................................................... 9
     2.1.4 Inrichting samenwerking en besluitvorming .................................................... 12
     2.1.5 Contracten en overeenkomsten .................................................................. 13
     2.1.6 Rijksinkomsten ...................................................................................... 14
     2.1.7 Bekostigingsmethodiek/financieringsvormen .................................................. 17
     2.1.8 Inkoopmethodiek ................................................................................... 18
     2.1.9 Arrangementen systematiek ...................................................................... 19
     2.1.10 Administratieve last bij zorgaanbieders en gemeenten ...................................... 20
     2.1.11 Verbeteradviezen in de periode tot 2017 ....................................................... 20
     2.1.12 Belangrijkste bevindingen dossier-onderzoek .................................................. 22
  2.2 Kengetallen en trends: resultaten uit het data-onderzoek ................................... 22
     2.2.2 Zorgaanbieders ...................................................................................... 26
     2.2.3 Cliënten .............................................................................................. 29
     2.2.4 Arrangementen ...................................................................................... 31
     2.2.5 Belangrijkste bevindingen data-onderzoek ..................................................... 34
  2.3 Q-sort: resultaten uit het veldonderzoek ......................................................... 35
     2.3.1 Respondenten (P-Set) .............................................................................. 35
     2.3.2 Resultaten openingsvragen ........................................................................ 36
     2.3.3 Bevindingen van de Q-sort ........................................................................ 39
     2.3.4 Profielen voor zorginkoop in Zuid-Limburg ..................................................... 40
     2.3.5 Verschillen tussen de zes profielen .............................................................. 42
     2.3.6 Resultaten afsluitende interviewvragen ........................................................ 43
     2.3.7 Uw dromen, wensen en behoeften ............................................................... 49
     2.3.8 Belangrijkste bevindingen veldonderzoek ...................................................... 52
3    Conclusies uit dossier-, data- en veldonderzoek ...................................................... 53
  3.1 Causale relatie aantal zorgaanbieders en toegenomen zorgvraag (deelvraag d) ......... 53
  3.2 Onze verwondermomenten .......................................................................... 54
  3.3 Hoofdconclusie 1: Een diepe buiging .............................................................. 55
  3.4 Hoofdconclusie 2: Begrijpelijke, maar onhaalbare verwachtingen .......................... 55
  3.5 Hoofdconclusie 3: Bestuurlijk aanbesteden is primair een administratief-juridische
         constructie .............................................................................................. 56
  3.6 Hoofdconclusie 4: De zorgmarkt als geheel bevindt zich in een eerste
         ontwikkelstadium ...................................................................................... 56
  3.7 Hoofdconclusie 5: Samenwerken als doel blijkt ondoelmatig ................................. 57
  3.8 Hoofdconclusie 6: Belangen en overtuigingen lopen uit elkaar .............................. 57
                                                                                                                        3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>1 Onderzoeksverantwoording
1.1 Onderzoeksvraag en afbakening
De overkoepelende onderzoeksvraag is het uitvoeren van een objectieve evaluatie van zowel de
samenwerking, inkoopmethodiek als bekostigingsmethodiek voor de zorginkoop in Zuid-Limburg.
Terugkijken en leren van het recente verleden is daarbij even belangrijk als het formuleren van
toekomstbestendige en concrete aanbevelingen, waarbij de gewenste voorzieningen en het
zorglandschap in de regio in stand worden gehouden en de administratieve lasten voor gemeenten
en zorgaanbieders beperkt zijn.
Het onderzoek omvat de volgende deelvragen:
     a. Onderzoek naar de wijze van inkoop en daarbij passende samenwerkingsvorm voor de
         jeugdzorg voor de periode na 01-01-2019. Hierbij zal worden ingegaan op de
         besluitvormingsstructuur en mogelijke verbeteringen hierin en het al dan niet vervolgen
         van de Centrumregeling Jeugdzorg ZL. Bij de uitwerking zal de invulling van het strategisch
         partnerschap voor de Jeugdzorg, zoals dat nu wordt uitgewerkt in het kader van de
         transformatie-agenda, worden meegenomen;
     b. Onderzoek naar de wijze van inkoop WMO en de daarbij passende samenwerkingsvorm voor
         de periode na 01-01-2018;
     c. Onderzoek naar de wijze van inkoop Beschermd Wonen en daarbij passende
         samenwerkingsvorm voor de periode na 01-01-2020, rekening houdend met de mogelijke
         beëindiging van de aanwijzing van de gemeente Maastricht als centrumgemeente voor
         Beschermd Wonen voor MH/ Westelijke Mijnstreek door het Rijk. Daarbij te betrekken de al
         aangegeven voorkeur van de huidige deelnemende gemeenten om dit vanaf 2020 op MH
         schaal in te kopen;
     d. Onderzoek of en zo ja welke causale relatie bestaat tussen het aantal gecontracteerde
         zorgaanbieders en de toegenomen zorgvraag;
     e. Werking en effecten van de arrangementensystematiek in relatie tot de gewenste
         inkoopmethode en de regievoering van de deelnemende gemeenten op de langere termijn;
     f. De vraag of bestuurlijk aanbesteden ook naar de toekomst de meest gewenste/adequate
         inkoopvorm is, waarbij tevens de juridische aspecten bij het eventueel beperken van het
         aantal gecontracteerde zorgaanbieders dient te worden meegenomen;
     g. Een beoordeling van de meest gewenste-adequate-haalbare financieringsvorm die met de
         voorgestelde inkoopvorm wordt nagestreefd, waarbij tevens de vraag wordt betrokken of
         dit voor alle thans gecontracteerde arrangementen dient te gelden c.q. of hierin
         gedifferentieerd dient te worden.
Dit onderzoek is nadrukkelijk géén evaluatie van het zorglandschap zelf, de inrichting van het
zorglandschap en alle daarmee gepaard gaande vraagstukken. Daarmee laten we ook aanpalende
vraagstukken buiten beschouwing, zoals bijvoorbeeld:
-   De verhoudingen en gewenste balans tussen PGB, subsidie en inkoop;
-   Hoe om te gaan met mantelzorgers in relatie tot professionele zorgaanbieders;
-   Hoe om te gaan met burgerinitiatieven en vrijwilligersorganisaties in relatie tot professionele
    zorgaanbieders;
-   Verdelingsvraagstukken van schaarse middelen vormen een politiek thema en geen onderdeel
    van dit onderzoek;
-   Beleid Sociaal Domein is geen onderdeel van dit onderzoek, maar kan van groot belang zijn voor
    vragen als:
        o hoe ruimhartig en gul wilt u zijn naar uw burgers,
        o de beleids-/uitvoeringsruimte rondom eigen bijdrages
        o hoe stelt u diagnoses/indicaties
        o wat is uw visie op de regie van de cliënt zelf
                                                                                                    4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>1.2 Stappenplan
Dit onderzoek is uitgevoerd in vijf onderzoeksfasen (zie figuur 1):
- Fase 1 – Voorbereiding en Planning: Kennis maken, plannen van afspraken, in kaart brengen van
risico’s en stakeholders, zorgdragen voor toegang tot locaties en documenten en start met
verzamelen van ruwe data.
- Fase 2 – Dossier-, data- en veldonderzoek: Het feitelijke analysewerk - door middel van grondig
onderzoek hebben we een ‘foto’ gemaakt van de periode 2015-2017.
- Fase 3 – Tussentijdse rapportage: Presentatie van de resultaten die we letterlijk gezien hebben
in ons dossier-, data- en veldonderzoek. We zullen deze resultaten toetsen en waar nodig bijstellen.
- Fase 4 – Validatie door F-Fort: Aan de resultaten zoals opgehaald uit het dossier-, veld- en data-
onderzoek in Zuid-Limburg, voegen we relevante kennis en ontwikkelingen toe vanuit andere
bronnen. We gaan over tot interpretatie, formuleren antwoorden op de onderzoeksvragen en zullen
aanbevelingen formuleren.
- Fase 5 – Definitieve rapportage en afronding: Presentatie van definitieve resultaten, validatie en
aanbevelingen. Evaluatie en afronding.
   Fase 1: Voorbereiding en Fase 2: Dossier, data- en Fase 3: Tussen?jdse Fase 4: Valida?e door F-    Fase 5: Deﬁni?eve
           Planning              veldonderzoek            rapportage                Fort           rapportage en afronding
Figuur 1: Stappenplan Evaluatie Zorginkoop Zuid-Limburg
1.3 Dossier-, data- en veldonderzoek
In ons dossieronderzoek hebben we gebruik gemaakt van zowel bronnen afkomstig uit de regio Zuid-
Limburg, als algemene bronnen. In totaal hebben we ruim 800 bladzijden bestudeerd alleen voor de
bronnen uit Zuid-Limburg. De algemene bronnen komen pas aan bod in fase vier. Een overzicht is
opgenomen als bijlage 1. De belangrijkste uitgangspunten en feiten zijn uitgewerkt in dit rapport,
en verwerkt tot een logisch geheel dat zelfstandig gelezen kan worden.
Voor het dataonderzoek is gebruik gemaakt van de gegevens die zorgaanbieders hebben aangeleverd
aan de afdeling Inkoop van gemeente Maastricht. En voor het veldonderzoek hebben we gebruik
gemaakt van de Q-Sort methode waarbij we in staat zijn om zowel kwantitatief als kwalitatief te
analyseren.
Verdere toelichting en verantwoording van de wijze waarop we invulling hebben gegeven aan fase
twee is opgenomen in bijlage 1.
1.4 Onderzoeksteam
Dit onderzoek is uitgevoerd door een multidisciplinair team. Wij laten hierbij verschillende
specialisten met andere opleidings- en ervaringsachtergrond intensief met elkaar samenwerken om
gezamenlijk tot resultaat te komen. Naast het onderzoeksteam zelf is voor de technische analyse
van het veldonderzoek dankbaar gebruik gemaakt van de diensten van dr. M. Suprapto, verbonden
aan de TU Delft, al ruim tien jaar gespecialiseerd in de Q-sort methodologie.
                                                                                                                           5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                                              Ing Cees Bongenaar
  Drs Jordie van Berkel-Schoonen                              • 10 jaar reclassering en
  • TransformaDe inkoopfuncDe gemeente                           verslavingsreclassering
     Helmond, inclusief sociaal domein                        • 3 jaar gehandicaptenzorg en jeugdzorg
  • Inkoop expert (o.a. auteur, winnaar NL                    • 2,5 jaar vluchtelingenwerk
     Inkoopprijs, CPO)                                        • Business partner F-Fort
  • Oprichter / eigenaar F-Fort                               • Rol in ons team: Data-onderzoek,
  • Rol in ons team: Sr projectleider,                           bekosDgingsmethodieken en kriDsche
     dossier- en veldonderzoek, overall                          blik vanuit zorgvragers
     visie, validaDe, afstemming,
     presentaDe
 Jessica van Hees MPM
 • 7 jaar leidinggevende zorg
 • Zorgmanager internaDonaal ziekenhuis
 • 3 jaar manager bedrijfsvoering
 • Q-sort specialist
 • Sr consultant / project manager F-Fort                       Ir Wido Bijlmakers
 • Rol in ons team: Dossier- en veld-                           • 10 jaar beleidsmedewerker jeugd
    onderzoek, analyse en interpretaDe                          • 1,5 jaar beleidsadviseur sociaal domein
                                                                • 1 jaar senior inkoper sociaal domein
                                                                • Business partner F-Fort
                         Ka>nka Meisters – Sirks                • Rol in ons team: Dossier- en
                         • Back-oﬃce ondersteuning projecYeam       veldonderzoek, analyse, interpretaDe
                         • All-round oﬃce manager F-Fort            en kriDsche blik vanuit (inkoop) sociaal
                                                                    domein
Een verdere toelichting op de ervaring en expertise van de teamleden is opgenomen in bijlage 2.
1.5 Afkortingen
3D              3 Decentralisaties
AO              Ambtenaren Overleg
BW              Beschermd Wonen
DBC             Diagnose Behandel Combinatie
DVO             Dienst Verlenings Overeenkomst
IUSD            Integratie Uitkering Sociaal Domein
GGZ             Geestelijke Gezondheids Zorg
JB/JR           Jeugd Bescherming / Jeugd Reclassering
JH              Jeugdhulp
LCC             Life Cycle Costing
MH              Maastricht Heuvelland
MVI             Maatschappelijk Verantwoord Inkopen
PGB             Persoons Gebonden Budgetten
SEH             Spoed Eisende Hulp
SRE             Samenwerkingsovereenkomst Regio Eindhoven
TCO             Total Cost of Ownership
WGR             Wettelijke Gemeentelijke Regeling
WM              Westelijke Mijnstreek
WMO             Wet Maatschappelijke Ondersteuning
ZIN             Zorg in Natura
ZL              Zuid-Limburg
ZOB             Zuid-Oost Brabant
                                                                                                             6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>2 Resultaten
Dit hoofdstuk beschrijft een ‘foto’ van het zorglandschap in de periode 2015-2017. Hoe zit de
inrichting nu in elkaar en hoe is de huidige inrichting tot stand gekomen? Onderdeel van deze foto
zijn evaluatie- en verbeterpunten en wensen van belanghebbenden voor zover relevant in relatie
tot de onderzoeksvraag. Wij presenteren u de resultaten van ons dossier-, data- en veldonderzoek
en sluiten iedere paragraaf af met een opsomming van de belangrijkste bevindingen.
2.1 Inrichting zorglandschap Zuid-Limburg: resultaten dossieronderzoek
2.1.1 De start in 2015
Per 2015 hebben gemeenten grote verantwoordelijkheden gekregen binnen het sociale domein. Men
spreekt vaak over de 3D’s, hetgeen staat voor de drie decentralisaties:
     a. WMO (nieuwe taken)
     b. Participatiewet
     c. Jeugdwet
Ad a) De AWBZ is per 1 januari 2015 in tweeën gesplitst. Deels in de Wet Langdurige Zorg (WLZ)
welke niet tot de verantwoordelijkheid van gemeenten behoort. Deels in de WMO en
Zorgverzekeringswet waarvan de eerstgenoemde wel onder de verantwoordelijkheid van gemeenten
valt. Dit betreft de ondersteuning en begeleiding van hun inwoners, inclusief Beschermd Wonen.
Ad b) Het doel van de Participatiewet is mensen met een afstand tot de arbeidsmarkt aan het werk
te krijgen. Gemeenten zijn hier per 1 januari 2015 voor verantwoordelijk geworden en krijgen
hiervoor een aantal instrumenten in handen als loonkostensubsidie en beschut werk. Ook worden er
afspraken gemaakt over extra banen.
Ad c) Gemeenten hebben per 1 januari 2015 de plicht om jeugdhulp te organiseren voor kinderen
tot 18 jaar die dat nodig hebben. Hieronder valt zorg als veilig thuis, crisishulp, jeugdreclassering,
ondersteuning bij dyslexie, ondersteuning bij opvoed- en opgroeiproblemen, zorg voor licht
verstandelijk beperkten en jeugd-GGZ.
De Participatiewet behoort niet tot de scope van ons onderzoek.
De 3D’s leidden tot nieuwe taken en verantwoordelijkheden voor gemeenten en tegelijk werden er
door de Rijksoverheid forse (bezuinigings-)taakstellingen aan gekoppeld. Dit alles ging in hoog
tempo, waarbij veel gemeenten op 1 januari 2015 onvoldoende inzicht hadden in wat er op hun
afkwam en zoekende waren op allerlei gebieden. De overgang is complex gebleken en deze
onzekere periode is gepaard gegaan met diverse vraagstukken. Waar in eerste instantie het
vraagstuk van de zorgcontinuïteit van belang was, kwamen al snel vragen naar voren als hoe
invulling te geven aan opdrachtgeverschap, op welke wijze gaan we producten en dienstverlening
inkopen, hoe houden we het zorgdomein beheersbaar, zonder daarbij kwaliteit uit het oog te
verliezen en waar begint en stopt de rol van gemeenten op gebied van zorginkoop?
In de meeste dossiers over de 3D’s wordt onderscheid gemaakt tussen de begrippen transitie en
transformatie. Met transitie wordt meestal de feitelijke transitie van wet- en regelgeving bedoeld
die zorgt voor stelselwijzigingen. Het achterliggende doel van deze stelselwijzigingen van centrale
naar lokale overheid is (zo zelfstandig mogelijke) deelname aan de maatschappij voor iedereen
mogelijk te maken. Daarbij komt de zorg dichter bij de mensen te staan en is er volop ruimte voor
(lokaal) maatwerk. Met transformatie wordt geduid op de diepgaandere verandering die nodig is om
dit alles mogelijk te maken. Deze verschuiving binnen het zorglandschap vraagt een andere
samenwerking tussen zorgprofessionals, (lokale) overheid, cliënten, mantelzorgers en vrijwilligers.
Voor het Sociaal Domein als geheel is het jaar 2015 als transitiejaar aangemerkt en de periode 2016-
2018 als transformatieperiode. In het transitiejaar was de focus het borgen van operationele
continuïteit voor de zorgvragers. In de transformatieperiode moeten de structurele hervormingen en
decentralisaties in het Sociaal Domein verankerd worden.
                                                                                                       7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Naast bovengenoemde transitie en transformatie, gaat het om de kanteling naar een participatie
samenleving: een samenleving waarin mensen meedoen naar vermogen, waarin we omkijken naar
elkaar en waarin zorg en ondersteuning beschikbaar zijn voor mensen die dat nodig hebben.
2.1.2 Meest relevante wettelijke kaders
Voor dit onderzoek zijn de meest relevante wettelijke kaders:
Wet Maatschappelijke Ondersteuning: Gemeenten moeten er voor zorgen dat mensen zo lang
mogelijk thuis kunnen blijven wonen. De gemeente geeft ondersteuning thuis via de Wet
Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Officieel heet deze wet WMO 2015. Hiermee zijn
gemeenten verantwoordelijk voor de ondersteuning van mensen die niet op eigen kracht
zelfredzaam zijn. Het gaat bijvoorbeeld om:
-    begeleiding en dagbesteding;
-    ondersteuning om de mantelzorger tijdelijk te ontlasten;
-    een plaats in een beschermde woonomgeving voor mensen met een psychische stoornis
-    opvang in geval van huiselijk geweld en mensen die dakloos zijn.
Iedere gemeente organiseert de toegang tot deze ondersteuning op zijn eigen manier. Sommige
gemeenten kiezen voor het WMO-loket. Veel gemeenten kiezen voor sociale wijkteams waar mensen
terecht kunnen met hun hulpvraag. Wat het wijkteam precies doet, verschilt per gemeente.
De gemeente kan onder voorwaarden een persoonsgebonden budget (PGB) geven. Met een PGB kan
de cliënt de ondersteuning zelf kiezen en inhuren. Het geld komt niet op de eigen rekening. De
Sociale Verzekeringsbank zorgt voor de betaling.
Jeugdwet: Gemeenten hebben een jeugdhulpplicht. In de Jeugdwet staat dat de gemeente
verantwoordelijk is voor jeugdhulp en de uitvoering van kinderbeschermingsmaatregelen en
jeugdreclassering. Indien dat nodig is, treft de gemeente een individuele voorziening, die vaak
betrekking zal hebben op meer gespecialiseerde zorg. Het is aan de gemeente om te bepalen welke
hulp vrij toegankelijk is en welke hulp een individuele voorziening is.
De Jeugdwet vervangt niet alleen de Wet op de jeugdzorg, die tot 2015 geldig was, maar ook de
verschillende andere onderdelen van de jeugdzorg die onder de Zorgverzekeringswet (geestelijke
gezondheidszorg voor jongeren) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (zorg voor licht
verstandelijk beperkte jeugd) vielen. Ook de jeugdbescherming en jeugdreclassering maken
onderdeel uit van de wet.
Op grond van de Jeugdwet hebben gemeenten de verplichting:
             1. Een beleidsplan op te stellen
             2. Voldoende zorg te regelen (inkoop)
             3. De toegang tot die zorg te regelen
Vanwege de focus van ons onderzoek, is het goed ook de aanbestedingswet te benoemen en kort toe
te lichten welke betekenis deze heeft voor het sociale domein. De jeugdhulp valt bijvoorbeeld
onder het nieuwe regime van ‘sociale en specifieke diensten’ in de Aanbestedingswet. Met de
implementatie van de nieuwe aanbestedingsrichtlijnen in de gewijzigde Aanbestedingswet is per 1
juli 2016 het oude 2B-regime komen te vervallen.
Europese aanbestedingswet: Het belangrijkste doel van de Europese aanbestedingsregels is het
stimuleren van één interne markt voor overheidsopdrachten binnen de Europese Unie (EU). Dit moet
bedrijven meer kans op opdrachten geven. Grondbeginselen van de Europese aanbestedingswet zijn
transparantie, gelijkheid, proportionaliteit en non-discriminatie ten behoeve van het stimuleren van
een eerlijke marktwerking en het verantwoord omgaan met toegekend belastinggeld.
Overheidsorganisaties kunnen verschillende aanbestedingsprocedures toepassen. Hierin staat hoe
organisaties de aanbestedingen moeten aankondigen. Ook staat erin waar ondernemers aan moeten
voldoen om in aanmerking te komen voor een overheidsopdracht.
                                                                                                   8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>De gewijzigde Aanbestedingswet 2012 geldt vanaf 1 juli 2016 voor alle aanbestedingen door (semi-)
publieke instellingen in Nederland en dus ook voor gemeenten. Met deze nationale wet geeft
Nederland invulling aan de Europese richtlijnen voor aanbesteden.
In de artikelen 2.38 en 2.39 van de Aanbestedingswet zijn specifieke voorschriften opgenomen die
gelden voor de sociale en specifieke diensten (waaronder ook zorginkoop valt). Deze artikelen zijn
alleen van toepassing indien de waarde van de opdracht de drempelwaarde van €750.000
overschrijdt. Een aankondiging (of een vooraankondiging) en een gunningsbericht zijn bij deze
procedure verplicht. In de aankondiging moeten onder meer de technische specificaties van de
opdracht zijn opgenomen. Daarbij moeten ook de hoofdkenmerken van de gunningsprocedure
worden toegelicht. De gegunde opdracht moet worden gepubliceerd op TenderNed.
Gemeenten hebben daarnaast te maken met de Gids Proportionaliteit en moet de wijze van inkopen
passen binnen het eigen inkoop- en aanbestedingsbeleid van de gemeenten. Ook zijn gemeenten
naast de algemene beginselen van behoorlijk bestuur gebonden aan de aanbestedingsrechtelijke
beginselen van non-discriminatie, gelijke behandeling, transparantie en proportionaliteit. Concreet
betekent dit bijvoorbeeld dat de gevolgde procedure voor iedereen duidelijk en transparant moet
zijn. Het gelijkheidsbeginsel houdt onder andere in dat de ene jeugdhulpaanbieder niet meer
informatie mag krijgen dan de andere. En proportionaliteit betekent dat er een gezonde balans is
tussen de inspanning die geleverd moet worden cq eisen die gesteld worden, gerelateerd aan de
omvang van de opdracht.
De Aanbestedingswet 2012 bepaalt met betrekking tot diensten voor gezondheidszorg en
maatschappelijke dienstverlening dat daarop de procedure voor sociale en andere specifieke
diensten wordt toegepast, tenzij de aanbestedende dienst anders besluit. Een goede motivering
hiertoe zou kunnen zijn, dat er wel sprake is van grensoverschrijdend belang (niet ondenkbaar in
Zuid-Limburg) of dat gekozen wordt voor het hanteren van de Aanbestedingswet ter bevordering van
transparantie en marktwerking.
2.1.3 Beleidsuitgangspunten
In verschillende stukken en op diverse schaalniveaus zijn er in de regio ZL beleidsuitgangspunten
vastgelegd. Wat deze met elkaar gemeen hebben, is dat er forse ambities liggen. Veel van die
ambities zijn in tal van stukken – net weer op een iets andere wijze – belicht. De beleidsstukken zijn
met name richtinggevend van aard. Op het gebied van wijze van inrichting hebben we minder
kunnen herleiden. Mogelijk is dit te verklaren omdat begin 2015 onmiddellijk sprake was van een
druk om over te gaan naar verrichten. Ook is er geen sprake van een duidelijk integraal beleidsplan,
waarin de voornaamste beleidsuitgangspunten vastgelegd zijn.
De documentatie die we bestudeerd hebben zijn:
- Alle relevante collegenota’s uit de periode 2014-2017
- Beleidskader WMO Raadsversie 2015
- B2 Toekomstagenda sociaal domein MH
- Inkoop- en aanbestedingsbeleid gemeente Maastricht
- Uitvoeringsplan Jeugd 2015
- Programmalijn Jeugdhulp ZL
- Transformatieagenda
Hieronder een uiteenzetting van de belangrijkste elementen als rode draad uit de diverse
beleidsstukken.
Op het hoogste niveau hebben we de toekomstagenda Sociaal Domein Maastricht-Heuvelland
aangetroffen. Deze is in december 2015 gepubliceerd en het resultaat van een intensief
samenspraaktraject met ruim 175 mensen: inwoners van Maastricht-Heuvelland, bestuurders en
raadsleden van de zes gemeenten, cliënten- en adviesraden en mensen die werkzaam zijn in het
                                                                                                     9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Sociaal Domein. Ervaringen, de gewenste Verbeteringen en de mogelijkheden om te Innoveren in
het Sociaal Domein wordt geduid met de zogenaamde EVI-aanpak. Het stuk is geen statisch verhaal,
maar een droom over 2022 en hoe daar te belanden. De kern van de droom is de droom van een
krachtige netwerksamenleving in 2022 waar iedere individu zich onderdeel van voelt, waar mensen
zeggenschap hebben, we met elkaar denken, praten en handelen in oplossingen en de gemeente
niet meer dan een ondersteunende rol invult. Niet de macht van de regels, niet de macht van de
markt, maar de macht van de samenleving staat centraal. Hierbij zijn de volgende vier
doelstellingen geformuleerd voor 2016 en 2017:
    1.  De individuele eigen kracht in de samenleving wordt versterkt.
    2.  De collectieve eigen kracht in de samenleving wordt versterkt.
    3.  In onze samenleving staan de burger en zijn directe omgeving centraal, niet het systeem.
    4.  We blijven mensen ondersteunen die tijdelijk of permanent geen regie over hun eigen leven
        kunnen voeren en/of een chronische beperking hebben.
Deze doelstellingen zijn vervolgens uitgewerkt in concrete acties, welke uitgewerkt zijn in de
toekomstagenda zelf.
In 2014 hebben de gemeenten in de subregio Maastricht-Heuvelland besloten, de gemeentelijke
regie- en opdrachtgeverrol volgens de volgende beleidsuitgangspunten vorm te geven:
    a. Een open en transparant proces om te komen tot een samenwerkingsovereenkomst tussen
        gemeenten en zorgaanbieders;
    b. Op basis hiervan is een meerjarige dienstverleningsovereenkomst aangegaan. De nadruk ligt
        op het kunnen bieden van (continuïteit in) zorg en ondersteuning door het aangaan van
        langdurige, constructieve relaties met alle partners in de keten in het zorgdomein vanuit de
        overtuiging dat we elkaar nodig hebben;
    c. De vraag van de burger staat centraal, niet het aanbod van zorgaanbieders;
    d. En als gevolg daarvan wordt maatwerk gevraagd;
    e. Een open markt: gedurende het traject van Bestuurlijk Aanbesteden (2015-2017) kunnen
        nieuwe zorgaanbieders en nieuw aanbod in aanmerking komen voor een DVO met
        gemeenten;
    f. De gemeente voert de regie op inhoud(elijke vernieuwing), geld en uitvoering: de gemeente
        wil graag zelf aan het roer staan tijdens de transformatieperiode vanuit onvervreemdbare
        wettelijke verantwoordelijkheden, vanuit beleidsmatige transformatieambities en vanuit
        risicobeheersing;
    g. De regie vindt plaats op basis van 1 gezin 1 plan 1 regisseur (1G1P1R) met behulp van de
        toegangsteams;
    h. Regie in de vorm van geclausuleerd vertrouwen ('high trust, high penalty);
    i. Van inputfinanciering (2015) naar resultaatfinanciering (uiterlijk in 2018);
Deze uitgangspunten hebben onder andere hun vertaling gekregen in het bestuurlijk aanbesteden,
en vanuit deze systematiek zijn er weer belangrijke uitgangspunten bij gekomen:
    j. We hanteren een kwaliteitskader op hoofdlijnen, zonder specifieke uitwerkingen;
    k. Op cliëntniveau bepaalt de toegang samen met de cliënt wat de doelen zijn en wat voor
        soort hulp en ondersteuning nodig is;
    l. De cliënt heeft keuzevrijheid om te bepalen welke aanbieder gekozen wordt;
    m. De aanbieder bepaalt zelf hoeveel en welke hulp en ondersteuning binnen een arrangement
        geleverd wordt uitgaande van de doelen zoals geformuleerd tussen cliënt en toegang;
    n. Essentieel in dit model is dat de aanbieder de hulp en ondersteuning die gefinancierd wordt
        door de arrangementsprijzen zelf naar eigen inzicht verdeelt over zijn cliënten. Het
        uitgangspunt is dat de aanbieder die inschatting beter kan maken dan het toegangsteam;
    o. De individuele gemeenten kunnen sturen doordat ze hun eigen toegang organiseren. Het
        aantal doorverwijzingen van die teams bepaalt (grotendeels) de geleverde hulp en
        ondersteuning en de kosten voor elke gemeente;
    p. Verschillende aanbieders krijgen uiteindelijk, dit vergt enkele jaren doorlooptijd, voor
        dezelfde hulp en ondersteuning ook hetzelfde betaald;
                                                                                                  10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    q. Realisatie moet binnen de beschikbare budgetten en op basis van reële zorgtarieven.
Al met al een hele reeks aan uitgangspunten die samenhangen met de gemeentelijke regierol. Deze
uitgangspunten zijn nog steeds valide voor het Sociaal Domein in Zuid-Limburg.
Daarnaast resteren er meer inhoudelijke beleidsuitgangspunten op gebied van de transformatie van
het Sociaal Domein welke we als volgt kunnen duiden:
Inhoudelijk
    • Maatschappelijke participatie naar vermogen. Hierbinnen is economische zelfstandigheid
        topprioriteit.
    • Een fundamentele transformatie van de organisaties in het sociale domein gericht op een
        optimaal maatschappelijke rendement van de beschikbare budgetten.
    • Het sociale domein kent vier dimensies: 1) gewoon meedoen 2) versterken 3) ondersteunen
        en 4) overnemen. Zo weinig mogelijk mensen komen terecht in de derde en vierde
        dimensie. Waar dat toch gebeurt, zorgen partijen voor een vorm van ondersteuning, die
        erop is gericht dat de burger zo snel en zo ver mogelijk weer zelfstandig in het gewone
        leven mee kan doen.
Strategisch
    • Burgerkracht en actief burgerschap is fundamenteel: burgers worden in positie gebracht om
        hun eigen plannen te maken en te regisseren, waarbij burgers waar mogelijk (co-)producent
        van de oplossing van hun vraag/probleem zijn.
    • Het uitgangspunt 1 gezin, 1 plan, 1 regisseur is leidend voor het Sociaal Domein.
    • Publieke (algemene) voorzieningen worden maximaal vrij toegankelijk vormgegeven. Alleen
        waar nodig wordt doorverwezen, alleen in bijzondere gevallen op indicatie.
    • De gemeente voert de regie op de transitie en de transformatie van het Sociaal Domein en
        kan daarbij een gedifferentieerd instrumentarium inzetten.
Organisatorisch:
    • Centraal in de nieuwe aanpak staat een nieuw in te richten 1e lijn door het werken met
        sociale teams. Op basis van landelijke ervaringsgegevens en de eigen ervaringen uit de
        pilots en proeftuinen kan de inrichting van deze eerste lijn aangepast worden. Onder
        verwijzing naar overweging of in de considerans wordt hierbij van alle partijen de hiervoor
        noodzakelijke flexibiliteit verwacht.
    • De bestaande front offices van aanbieders gaan (deels) op in deze nieuwe 1e lijn. Ook
        gemeentelijke diensten kunnen (geheel of gedeeltelijk) opgaan in deze nieuwe 1e lijn.
    • Aanbieders van langer durende ondersteuning, waaronder de gemeenten, organiseren zich
        gebiedsgericht.
    • Aanbieders ontwikkelen zoveel mogelijk collectieve voorzieningen in plaats van individuele
        maatwerkvoorzieningen.
Financieel:
    • De transitie en transformatie van het Sociaal Domein vindt plaats binnen de beschikbare
        rijksmiddelen.
    • Een structureel krimpend totaalbudget voor het Sociaal Domein dwingt partijen tot een
        verschuiving van de middelen van individueel maatwerk naar collectieve voorzieningen op
        basis van burgerkracht, basisvoorzieningen, 1e lijn/Sociaal Team.
Tenslotte willen we het inkoop- en aanbestedingsbeleid van gemeente Maastricht kort benoemen.
Het beleid dateert van 2012 en zou geactualiseerd moeten worden. Het vigerende inkoop- en
aanbestedingsbeleid omvat beleidsuitgangspunten op ideëel, economisch, juridisch, organisatorisch
en ethisch gebied. Op ideëel gebied benoemt het duurzaamheid en stimuleren van
arbeidsmogelijkheden. Op economisch gebied benoemt het efficiënt en effectief besteden van
publieke middelen, stimuleren van het regionaal bedrijfsleven en het bevorderen van
inkoopsamenwerking, mits gedreven uit volume, kennis of capaciteit. Op juridisch gebied benoemt
het beleid naleving van de Europese wet- en regelgeving. Op organisatorisch gebied benoemt het
                                                                                                  11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>beleid een passende uitoefening van de inkoopfunctie.
Het inkoop- en aanbestedingsbeleid van gemeente Maastricht lijkt slechts een marginale rol van
betekenis gespeeld te hebben voor inkoop van Sociaal Domein. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het feit
dat er in 2012 een heldere beleidslijn uitgezet is op gebied van duurzaam inkopen, die weinig
invulling heeft gekregen. Ook het beschreven inkoopproces en uitgangspunten als het voorkomen
van te grote afhankelijkheid van leveranciers van het inkoopvolume van de gemeente zijn als
zodanig niet nageleefd.
2.1.4 Inrichting samenwerking en besluitvorming
Bij het beschrijven van de inrichting van de huidige samenwerking is het volgende onderscheid
relevant:
     1. Naar domein: WMO, JH en BW
     2. Naar regio: samenwerking deelnemende gemeenten
     3. Naar expiratiedata onderliggende regelingen
De WMO wordt als geheel ingekocht op het niveau van Maastricht-Heuvelland (MH). BW wordt als
geheel ingekocht op niveau van MH + Westelijke Mijnstreek (WM). De JH wordt als geheel ingekocht
op niveau van Zuid-Limburg (ZL).
Visueel samengevat ziet de huidige inrichting eruit als volgt:
Figuur 2: Regionale samenwerking Zuid-Limburg Zorginkoop
Besluitvorming op het gebied van inkoop Jeugdzorg regio Zuid Limburg ligt verankerd in de
Centrumregeling Jeugdzorg. Het college van de gemeente Maastricht is bevoegd om namens 18
gemeenten inkoopovereenkomsten aan te gaan op het brede terrein van de Jeugdhulp. Over de
uitvoering van deze taak wordt afgestemd in de stuurgroep Jeugd. Uiteraard worden de besluiten
die Maastricht in dat kader neemt (zoals vaststellen van een geactualiseerde DVO), wel ter
informatie aangeboden aan de colleges van de achttien deelnemende gemeenten.
                                                                                                  12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Besluitvorming voor Beschermd Wonen is verankerd in de aanwijzing van Maastricht als centrumstad
voor de subregio’s Westelijke Mijnstreek en Maastricht Heuvelland. Op grond van de dossiers lijkt
het erop dat hier geen expliciete regionale afstemming is voordat besluiten worden genomen; de
BW-afspraken uit de DVO komen en passant wel voorbij in de stuurgroep Jeugd. Dit heeft tot gevolg
dat er op dit moment geen sprake is van een gezamenlijk probleem als er sprake is van een stijging
in kosten, aangezien Maastricht alle baten en lasten zelfstandig draagt.
Besluitvorming voor de WMO is niet gemandateerd naar Maastricht. Voorstellen voor aanpassing van
de DVO worden regionaal besproken in het Portefeuillehoudersoverleg Maastricht-Heuvelland.
Daarna vindt in elke gemeente afzonderlijk vaststelling plaats door het college.
2.1.5 Contracten en overeenkomsten
Waar het gaat om overeenkomsten zien we dat die afspraken arrangeren op de volgende lijnen:
    1. De lijn van overheden onderling
    2. De lijn gemeente – zorgaanbieder
    3. Een combinatie van 1 en 2
In deze paragraaf zullen we achter elke overeenkomst aangeven welke variant – 1, 2 of 3 – van
toepassing is.
De samenwerkingsovereenkomst (variant 3) biedt de grondslag voor de inkoopmethodiek van
bestuurlijk aanbesteden. Deze overeenkomst was een opmaat voor de transities en is (in eerste
instantie) afgesloten tussen zes gemeenten (=Maastricht Heuvelland) en de dienstverleners die
actief zijn in de betreffende regio. De overeenkomst beschrijft de spelregels hoe in interactie met
leveranciers inhoudelijke overeenkomsten tot stand komen. Ook de implementatie en het beheer
vallen binnen de reikwijdte van de samenwerkingsovereenkomst. Elke partner kan een voorstel
doen, en dat kan via een voorlopig voorstel leiden tot een uitgewerkt voorstel dat bedoeld is voor
gemeentelijke besluitvorming. In 2.1.8 wordt nader ingegaan op deze inkoopmethodiek.
Met het sluiten van de Centrumregeling Jeugdzorg met 18 gemeenten (variant 1; zie hierna), werd
de werking van de Samenwerkingsovereenkomst uitgebreid naar 18 gemeentes. De
Samenwerkingsovereenkomst vormt aldus op dit moment een brede “relationele basis” met
spelregels voor de inkoop Sociaal Domein. De overeenkomst is tot stand gekomen op basis van een
besluit van 1 juli 2014. De overeenkomst is afgesloten voor de duur van de transitie- en
transformatie periode start op 1 januari 2015 en expireert op 1 januari 2018. Op basis van
evaluaties kan de samenwerkingsovereenkomst verlengd worden. Opzegging is ook mogelijk in
onderling overleg en met inachtneming van een termijn van zes maanden.
De Dienstverleningsovereenkomst (DVO) (variant 2) bevat per zorgaanbieder concrete afspraken
over te leveren diensten (gedefinieerd als: arrangementen). Per arrangement zijn de te behalen
resultaten beschreven en het tarief dat hier voor in rekening gebracht mag worden. De DVO is een
raamovereenkomst die ondertekend wordt tussen gemeenten en zorgaanbieders. Aanbieders kunnen
alleen een DVO sluiten als ze zich eerst hebben gecommitteerd aan de (spelregels bestuurlijk
aanbesteden, zoals opgenomen in de) Samenwerkingsovereenkomst.
De DVO bestaat uit een algemeen gedeelte wat voor alle mogelijke dienstverlening identiek is en
een bijlage die de specifieke dienstverlening omschrijft en de te behalen resultaten. In het
algemene gedeelte worden zaken beschreven als de wijze van toegang, de te behalen kwaliteit,
afspraken over rapportages, administraties, privacy reglementen en te volgen protocollen. In het
specifieke gedeelte wordt het arrangement zelf vastgelegd. De algemene inkoopvoorwaarden van
gemeente Maastricht zijn van toepassing.
In de meest recente/actuele DVO worden alle arrangementen voor WMO, Jeugdwet en BW
beschreven, met de bijbehorende tarieven. Zorgaanbieders kunnen aanvinken welke van de
arrangementen zij leveren en aldus ontstaat een dekkend aanbod aan zorg, dat “besteld” kan
worden door verwijzers die daartoe bevoegd zijn. Bij de DVO’s horen acht bijlagen.
                                                                                                   13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>In de DVO zijn een aantal boete- en ontsnappingsclausules opgenomen. In formele zin is hier
afgelopen jaren geen gebruik van gemaakt. Wel hebben er met een beperkt aantal zorgaanbieders
indringende gesprekken plaatsgevonden over onjuiste informatieverstrekking, opvallende
winstuitkeringen, dubieuze declaraties en/of kwantitatief achterblijvende dienstverlening in relatie
tot de historische tarieven. Dit heeft in bepaalde gevallen tot herberekening van de tarieven of
terugbetaling van onterechte vergoedingen geleid.
Tenslotte willen we nog kort benoemen de werking van nieuwe berekeningsmethode en uitkomst
van de tarievenberekening voor 2017 zoals vastgelegd in bijlage V1. De uniform vastgestelde
tarieven zijn gebaseerd op spiegelinformatie. Indien deze niet correct blijkt, kan de gemeente
beslissen tarieven aan te passen. Alle arrangementen worden teruggebracht tot tijd (uur, dagdeel,
etmaal) en daar wordt een tarief aan gekoppeld. Hiermee wordt geen onderscheid gemaakt en geen
prikkel gegeven tussen zorgaanbieders die meer realiseren in dezelfde tijd dan anderen. Met andere
woorden er is geen doelmatigheidsprikkel in de huidige systematiek, evenmin als een
innovatieprikkel. Wel wordt onderscheid gemaakt naar duur, intensiteit en complexiteit. De uniform
vastgestelde tarieven zijn inclusief vervoer, huisvestingskosten, kapitaallasten, etc. Het leveren van
een betere kwaliteit wordt wel gestimuleerd door bij hogere kwaliteit frequenter
doorverwijzigingen te ontvangen vanuit de toegang.
De Centrumregeling Jeugdzorg (variant 1) is een overeenkomst tussen de 18 ZL gemeenten, waarbij
zoveel mogelijk samenwerking gezocht wordt op gebied van inkoop JH en waarbij gemeente
Maastricht de rol invult van centrumgemeente. Doelstellingen van deze overeenkomst zijn het zorg
dragen voor een kwalitatief goede en efficiënte uitvoering van de jeugdzorgtaken, met aandacht
voor kennisdeling, borging van continuïteit en beperken van administratieve lasten. De
deelnemende gemeenten behouden daarbij zelfstandig hun eigen bestuurlijke structuur,
bevoegdheid, verantwoordelijkheid en identiteit en er wordt maximaal aangesloten op de inrichting
van lokale jeugdzorgzaken per gemeente.
De centrumgemeente treedt op als inkopende partij. De regionale inkoop betreft het organiseren
van het aanbod aan jeugdhulp door middel van contractering. Ook taken als contractsluiting,
beheer, contractmanagement, monitoring en facturatie verlopen onder verantwoordelijkheid van de
centrumgemeente. Iedere deelnemende gemeente blijft zelf verantwoordelijk voor de keuze
wanneer dit aanbod in te zetten: de toegang is lokaal georganiseerd. De Centrumregeling Jeugdzorg
is ingegaan op 1 januari 2016 en expireert op 31 december 2018. Op basis van evaluaties kan de
Centrumregeling verlengd worden.
Gemeente Maastricht als centrumgemeente:
Door staatssecretaris van Rijn is gemeente Maastricht bij brief van 22 juli 2014 aangewezen als
centrumgemeente voor de inkoop van BW voor MH en WM. De Aanwijzing Beschermd Wonen (variant
1) expireert eind 2019. Per 1 januari 2020 stelt het Rijk het budget voor BW (en maatschappelijke
opvang) ter beschikking aan elke gemeente afzonderlijk. In 2016 heeft de VNG gemeenten gevraagd
om na te denken over de vraag in welk regionaal samenwerkingsverband ze deze
verantwoordelijkheid zou willen organiseren. In ZL is de voorkeur uitgesproken voor samenwerking
op de schaal van subregio MH enerzijds, en subregio WM (die nu nog wel onder de centrumregeling
Maastricht valt) anderzijds.
2.1.6 Rijksinkomsten
De kosten die gemaakt worden voor de WMO en de JH worden gedekt uit de Integratie Uitkering
Sociaal Domein (IUSD). In het transitiejaar 2015 zijn de middelen voor de decentralisaties op basis
van de historische verdeling overgeheveld naar gemeenten. In 2016 en verder wordt door het Rijk
geleidelijk een objectieve verdeling (op basis van verdeelmaatstaven) ingevoerd. Hierdoor ontstaan
herverdeeleffecten ten opzichte van 2015. In 2020 worden de budgetten volledig objectief
verdeeld.
Gemeenten maken aanspraak op de IUSD. In de IUSD zijn naast het Participatiebudget ook de
middelen voor WMO en JH opgenomen. Voor de taken maatschappelijke opvang en BW is Maastricht
                                                                                                    14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>als centrumgemeente aangewezen. Maastricht heeft hierbij een regierol en ontvangt ook financiële
middelen van het Rijk.
De verdeling van de middelen zijn historisch bepaald. De periode 2015 tot 2020 is een
overgangsperiode waarin toegewerkt naar een parametrische en geobjectiveerde verdeling van
middelen, gekoppeld aan een afname van de bijdrage.
De samenwerking voor de zes gemeenten voor inkoop van WMO-diensten ziet deze middelen volgens
het verdeelmodel uit 2015 afnemen van 31,5 miljoen euro naar 27,6 miljoen euro in 2020.
Onderstaande grafiek toont deze afloop. Daarbij is Maastricht nageheel volledig verantwoordelijk
voor de ingezette daling, waarbij Valkenburg ook een klein gedeelte voor haar rekening heeft
genomen.
Figuur 3: verdeling WMO uitkering Sociaal Domein
Voor BW is de bekostiging op dit moment nog anders. Maastricht is door het Rijk aangewezen als
centrumstad voor de regio MH en de WM. Vanuit die rol ontvangt gemeente Maastricht de
rijksinkomsten BW. Per 1 januari 2020 stelt het Rijk het budget voor BW (en maatschappelijke
opvang) ter beschikking aan elke gemeente afzonderlijk.
De bijdrage voor maatschappelijke opvang en BW voor de regio (met nu nog Maastricht als
centrumgemeente) stijgt in de overgangsperiode licht van 27,0 miljoen euro naar 28,3 miljoen euro.
                                                                                                 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Figuur 4: Bijdrage maatschappelijke opvang en BW gemeente Maastricht
Voor JH geldt dat de budgetten fors terug gaan lopen door de rijkskorting, maar ook door het
objectief verdeelmodel dat vanaf 2016 geleidelijk wordt ingevoerd. In de monitor 3D is ook al
aangeven dat ZL voor een grotere financiële opgave staat, dan andere regio’s in Nederland.
Voor JH is een afname voorzien van 153,9 miljoen euro in 2015 naar 138,8 miljoen euro in 2020,
oftewel een afname van 15,1 miljoen euro per jaar.
Figuur 5: Verdeling Sociaal Domein Jeugd
                                                                                               16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>De verdeling over de 18 gemeenten waarvoor gezamenlijk de jeugdzorgdiensten worden ingekocht is
als volgt:
Figuur 6: Verdeling Sociaal Domein Jeugd
2.1.7 Bekostigingsmethodiek/financieringsvormen
In 2015 en 2016 waren er tarieven vastgesteld per zorgaanbieder. Na goedkeuring van de
collegenota over financiële aspecten WMO en Jeugdwet op 2 oktober 2016 is met ingang van 1
januari 2017 de overstap gemaakt naar uniforme tarieven voor vergelijkbare zorg voor alle
zorgaanbieders. De wijze waarop dit exact werkt, is uitgewerkt in de bijlagen V1 tot en met V3, die
vrij opvraagbaar zijn op internet. De uniforme tarieven worden vastgesteld per arrangement en
uitgedrukt in een tijdseenheid. Dit is een vorm van inputfinanciering. In de beleidsuitgangspunten is
vastgesteld dat uiterlijk in 2018 de overgang gemaakt zou moeten zijn naar resultaatfinanciering.
Arrangementsfinanciering wordt gezien als een grote eerste stap naar resultaatfinanciering.
Naast de DVO met zijn arrangementensystematiek worden meer uitgaven gedaan in het kader van
de Jeugdwet en WMO. In 2016 zijn bijvoorbeeld voor Maastricht de volgende WMO-uitgaven
verworven met een andere systematiek dan de arrangementensystematiek:
     •   Hulp bij huishouden
     •   Vervoersvoorzieningen
     •   Mantelzorg compleet en inkomensvoorziening
     •   Woonvoorzieningen
     •   Cliëntondersteuning MEE; ontvangt een subsidie als basisvoorziening
     •   Rolstoelen
     •   Algemene voorzieningen
Deze uitgaven waren goed voor 15,4 miljoen euro.
                                                                                                  17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Voor het domein jeugd zijn de volgende bestedingen voorzien die buiten de arrangementen-
systematiek vallen:
     •   PGB; voor meer regie van cliënten zelf.
     •   Innovatie; in overleg tussen beleidsmakers en aanbieders
     •   Landelijke inkoop; voor gespecialiseerde diensten waarvoor landelijke contracten zijn
         afgesloten
     •   GGZ Vrijgevestigden; afgerekend met DBC-prijzen
     •   JH+ en SEM
Voor de WMO-uitgaven is de eigen bijdrage een onderdeel van de bekostigingssystematiek.
Gemeenten varen daar een eigen koers in. De eigen bijdrage is afhankelijk gesteld van de
economische situatie van de cliënt en wordt door het Centraal Administratie Kantoor (CAK)
berekend en geïnd. De eigen bijdrage kan een drempel opwerpen. Verondersteld wordt dat deze
drempel ook zal leiden tot selectievere aanwending. Voor het domein Jeugd is deze vorm van
bekostiging niet mogelijk. Voor een deel hebben de gemeenten in Zuid Limburg de eigen bijdrage
geüniformeerd.
Ter illustratie:
In Maastricht, Meerssen, Eijsden – Margraten, Gulpen Wittem en Vaals wordt een minimum bijdrage
van 14 euro per 4 weken gevraagd voor cliënten met een laag inkomen. In de andere gemeenten is
dat 17,50 euro per 4 weken. De eigen bijdrage voor een cliënt met een inkomen van 36.000 euro is
in Maastricht, Meerssen, Eijsden – Margraten, Gulpen Wittem en Vaals 118,37 euro. In Heerlen is dat
144,85 euro en in de andere gemeenten is dat 147,96 euro.
Een factor die moeilijk te beoordelen is, maar wel van belang voor toekomstige keuzes, is de
uitvoeringskosten van het bestel. Voor het onderzoek is geen actuele informatie beschikbaar over
deze kosten. Alleen van Maastricht zijn deze kosten bekend en daaruit blijkt dat ongeveer 16% van
wat wordt besteed aan aanbieders van arrangementen ook wordt besteed aan uitvoeringskosten van
de gemeente. Dit is inclusief de kosten van ondersteunende afdelingen zoals inkoop.
2.1.8 Inkoopmethodiek
In 2014 is met bestuurlijk aanbesteden voor een toen vernieuwende vorm van inkoop gekozen.
Belangrijk uitgangspunt voor die keuze was gelegen in het belang van zorgcontinuïteit. Gemeenten
waren op dat moment niet in staat in voldoende mate te definiëren wat ze nodig hadden aan zorg
en in welke mate. Dat was geen kwestie van onvoldoende voorbereiding, maar een gevolg van
fundamentele onzekerheid in het hele transitie proces.
Bestuurlijk aanbesteden was daarbij een oplossing om overeenkomsten aan te gaan die hard zijn op
proces / relatie (we gaan dit samen binnen deze spelregels klaren) en zacht op inhoud (we kunnen
in onderling overleg onze afspraken bijstellen), waarbij de zorgcontinuïteit in ieder geval
gegarandeerd zou zijn. Met de keuze voor bestuurlijk aanbesteden werd nog niets vastgelegd over
de bekostigingsmethodiek (input, output, resultaat) en niets over de inhoud, prijs en volumes van
de af te nemen producten en diensten. Over al deze zaken kon in de structuur van overlegtafels in
de periode die zou volgen gezamenlijk invulling gegeven worden. Daarmee was voldoende ruimte
voor doorontwikkeling, innovatie en transformatie een feit.
De ontwikkeltafels vormen het hart van bestuurlijk aanbesteden: met elkaar in dialoog zijn en
blijven om lastige thema’s op te pakken en afspraken te maken. Ontwikkeltafels zijn er in zowel
fysieke als virtuele vorm. Deelname is niet vrijblijvend. Deelnemers kunnen een voorstel indienen
en indien dat op voldoende draagvlak kan rekenen, wordt vervolgens dat voorstel uitgewerkt en
voorgelegd aan de deelnemende gemeenten ter besluitvorming. Voor Jeugdzorg kan alleen
Maastricht besluiten nemen na positief advies stuurgroep JH. Binnen ZL waren bij aanvang de
volgende ontwikkeltafels ingericht:
     1.  Dienstverleningsovereenkomst
     2.  Prijs en prestatie
     3.  Kwaliteit
     4.  PGB / ZIN
                                                                                                  18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Inmiddels is het aantal ontwikkeltafels terug gebracht naar twee, te weten WMO en JH. Er is een
Kernteam dat de onderlinge samenhang tussen de ontwikkeltafels bewaakt en hierin coördineert.
De bestuurlijke aanbesteding is de blauwdruk geworden voor de gemeenschappelijke inkoop van
WMO, BW en JH. Toch zijn er de afgelopen jaren ook enkele andere inkoopmethoden toegepast. Zo
zijn er innovaties bekostigd, en is voor de inkoop van vrijgevestigden, MEE, crisisdienst en
inlooppunt GGZ bestuurlijk aanbesteden niet altijd (in zijn zuivere leer) toegepast. Ook is gebruik
gemaakt van landelijke inkoop via de VNG.
2.1.9 Arrangementen systematiek
In 2014 is via het proces van bestuurlijk aanbesteden besloten om inhoudelijke afspraken te maken
in de vorm van arrangementen. Bij aanvang al is de opzet van de arrangementen systematiek zo
eenvoudig mogelijk gehouden. De gedachte hierachter was dat een beperkt aantal arrangementen
tot terugdringing van de administratieve lasten zou leiden én dat met deze werkwijze
zorgaanbieders in staat zouden zijn de forse bezuinigingen op de tarieven op te kunnen vangen. JH
is verdeeld in 13 hoofdarrangementen en WMO in 9 hoofdarrangementen en daarmee is (naast de
zorg die op andere wijze wordt bekostigd) een dekkend aanbod gerealiseerd zoals de wet dat van
gemeenten vraagt.
Inhoudelijke werking van arrangementen:
De inhoud en kwaliteitseisen van de Jeugdarrangementen zijn vastgelegd in de
arrangementbeschrijvingen. Bij de indeling van een arrangement in subarrangementen zijn drie
factoren bepalend: de intensiteit van de hulp (sinds 2017), de complexiteit van het probleem en de
duur van de hulp. De duur van een arrangement is qua financiering altijd beperkt tot twaalf
maanden en moet, indien verlenging gewenst is, opnieuw worden toegekend.
Verrekening van arrangementen:
Met de gezamenlijke inkoop worden de tarieven voor de in te zetten arrangementen bepaald. De
omvang van de kosten in een jaar wordt vervolgens bepaald door het aantal ingezette
arrangementen op basis van P x Q. Het aantal in te zetten arrangementen wordt bepaald door de
zorgvraag in een gemeente en de toegang tot de niet-vrij toegankelijke voorzieningen. Voor WMO
zijn dat de toegangsteams van de gemeenten. Voor Jeugdhulp kunnen naast de toegangsteams ook
bij wet aangewezen verwijzers (artsen en gecertificeerde instellingen) rechtstreeks doorverwijzen.
Zij bepalen daarmee mede de omvang van het aantal ingezette arrangementen.
In 2014 werd het arrangementstarief vastgesteld als het bedrag per unieke cliënt in een
kalenderjaar, gebaseerd op de historische casemix, die betaald werd aan de opdrachtnemer. In de
ontwikkeltafel Prijs en Prestatie werd in kalenderjaar 2015 geconstateerd dat het werken met
arrangementen veel voordelen kent, maar dat de systematiek aanpassingen vergt om tot
optimalisering van het inkoopmodel te komen.
In 2016 hebben gemeenten en zorgaanbieders zich gebogen over de doorontwikkeling van de
inkoopsystematiek. Samen zijn zij tot de conclusie gekomen dat een doorontwikkeling mogelijk is,
waarbij een aantal gezamenlijke uitgangspunten nader uitgewerkt dienden te worden. Doelstelling
was om onder andere een oplossing te vinden voor de jaargrensproblematiek en het ontwikkelen
van uniforme tarieven. Met vorengenoemde uitgangspunten in beeld is een nieuw bekostigingsmodel
met uniforme tarieven voor 2017 ontwikkeld, waarbij tevens een oplossing is gevonden voor de
jaargrensproblematiek.
Het nieuwe inkoopmodel voor Jeugd is opgebouwd uit de reeds bekende arrangementstructuur. Daar
de zorgvormen en daaraan gekoppelde tarieven in het zorglandschap zeer divers zijn, is besloten
binnen de arrangementstructuur verder te differentiëren. Dit heeft geleid tot een andere indeling
van de zorgfinanciering waarbij arrangementen verschillend zijn benaderd. In het nieuwe model
worden een aantal arrangementen in sextanten opgedeeld, waarbij zaken als intensiteit (zorginzet)
en complexiteit (opleidingsniveau) gekoppeld aan de looptijd van een zorgtraject (de duur) centraal
                                                                                                    19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>staan. Daarnaast is voor een aantal specifieke arrangementen gekozen om over te stappen op
etmaal- of trajectfinanciering.
De WMO-arrangementen worden net zoals bij Jeugd, onderverdeeld naar complexiteit en
intensiteit.
2.1.10 Administratieve last bij zorgaanbieders en gemeenten
Met de transitie WMO en JH kregen veel zorgaanbieders te maken met een toename van het aantal
financiers. Waar zij hun financiers eerder op één hand konden tellen, hebben ze nu te maken met
vele gemeenten. Dit is voor gemeenten een nieuwe – onbekende – taak en voor alle zorgaanbieders
een grote omslag die met de nodige lasten en onzekerheden gepaard gaan. Dit vormt een
belangrijke reden dat administratieve lasten hoog op de agenda staan. Het contracteringsproces en
het facturatieproces is in de handen van gemeente Maastricht (die dat voor Jeugdhulp namens
achttien gemeenten verzorgt). Het indicatie en bestelproces echter, is een lokale aangelegenheid.
Wel is de afspraak dat vanaf 2017 ZorgNed gebruikt wordt voor het plaatsen van bestellingen
(berichtenverkeer). Om dit mogelijk te maken ligt hierachter nog een apart proces, dat zich richt
op de afstemming om tot die toewijzing te komen. Het is niet zo dat alle gemeenten hetzelfde om
gaan met het berichtenverkeer.
Het sluiten van een contract is een administratieve handeling, waar het nodige bij komt kijken
(samenwerkingsovereenkomst, DVO en andere benodigde stukken). We stellen op grond van de
data-analyse vast dat circa 41% van de gecontracteerde aanbieders wel alle noodzakelijke,
voorgeschreven administratieve handelingen verrichten, maar niet tot levering van diensten komen.
De tijdsinvestering van het contract afsluiten lijkt daarmee voor niets te zijn geweest.
Daarnaast is het bestelproces (het toewijzen van zorg) in geval van Jeugd- of WMO-zorg om
meerdere redenen niet eenvoudig. We hebben het over kwetsbare mensen wiens behoeften niet
meteen duidelijk zijn, of gedurende hun leven regelmatig aan wijzigingen onderhevig. Dat betekent
dat er mismatches zijn tussen de vraag van de cliënt en het (op enig moment bestelde) aanbod van
zorg. Deze moeten allemaal op cliëntniveau “recht gezet” worden en dat kost veel zorginhoudelijk
werk (de juiste indicaties stellen), maar ook administratief werk. Een extra factor in de
administratieve last is ook de doorontwikkeling en overgang naar de nieuwe
arrangementensystematiek met objectieve tarieven. Ook zo’n operatie gaat gepaard met veel
reparatiewerk en discussies met zorgaanbieders (op cliëntniveau).
Al met al, stellen we vast dat er veel gesproken wordt over administratieve lastenverlichting, zowel
aan zijde van zorgaanbieders als aan zijde van gemeenten. Tegelijkertijd constateren we dat het
lastig is om objectief in kaart te brengen, waar de administratieve last nu feitelijk uit bestaat en –in
termen van Lean – hoeveel ‘waste’ er in dit proces aanwezig is. Denk aan ‘waste’ bijvoorbeeld aan
tijd die mogelijk verloren gaat aan onduidelijkheid en/of onbekendheid, aan wachttijd, aan dubbele
handelingen etcetera.
2.1.11 Verbeteradviezen in de periode tot 2017
Al vrij vlot na de start van de decentralisaties zijn er rapportages verschenen met
verbetervoorstellen. Een paar opvallende zaken worden hier uitgelicht, omdat die ook voor dit
rapport een opmaat kunnen zijn.
Op verzoek van de stuurgroep is er een brede analyse gemaakt van de ontwikkelingen in de
jeugdhulp op de schaal van ZL. Met name productiedata 2015 zijn geanalyseerd om te kijken aan
welke knoppen gedraaid kon worden om binnen de financiële kaders van het kostenverdeelmodel te
blijven.
In april 2016 heeft BMC een uitgebreide rapportage opgesteld (‘Een scherpe foto voor de
transformatie agenda’), en zijn 23 aanbevelingen geformuleerd met betrekking tot de inrichting van
de zorg zelf. Deze aanbevelingen zijn vertaald naar de transformatie agenda Jeugd die eind 2016
opgesteld is en waarbij de 23 aanbevelingen terug gebracht zijn tot de volgende zeven bouwstenen:
                                                                                                      20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>    1. Keuze voor extra verdieping met aantal partners
    2. Toegang inzichtelijker maken voor inwoners en professionals en uniformer inrichten. Maak
         hierbij een expliciete keuze voor een breed of smal toegangsteam
    3. Informatievoorziening verbeteren over de wijze waarop de toegang ingericht is en wat
         verwacht mag worden
    4. Een duidelijk plan maken wie wat doet, waarbij er altijd een aanspreekpunt is en
         professioneel invulling gegeven wordt aan de regierol
    5. Ondersteuning en expertise zo vroeg mogelijk (proactief) in het proces
    6. Versterken van zelforganiserend vermogen van gezinnen, met back-up van professionals
    7. Een gezamenlijk kwaliteitskader ontwikkelen, samen leren, een gezamenlijke taal
Ten aanzien van de arrangementen werd aanbevolen om de bekostigingsstructuur af te stemmen
met inrichting van de toegangsteams; toegangsteams zouden meer hulp dichtbij kunnen verlenen (al
dan niet ondersteund met specialistische expertises). Ook werd gepleit voor een verschil in
benadering van (aantallen) partners. Daar waar keuzevrijheid voor cliënten van groot belang is,
moet gezorgd worden voor veel aanbieders. Waar er schaarste is echter, wordt er gepleit om met
een beperkt aantal (strategische) partners meerjarige afspraken te maken. Zeker voor de zeer
specialistische vormen van Jeugdhulp wordt een pleidooi gehouden om regionaal samen in te kopen
om de zorgcontinuïteit te garanderen.
Elkaars taal spreken, was ook een rode draad in dit stuk. Diverse acties om disciplines bij elkaar te
brengen om elkaar te begrijpen, worden geadviseerd en ook uitgevoerd. Ook regiehouderschap is
een begrip dat terugkomt en dat aandacht vraagt voor eenduidige uitwerking en training. Wat
opvalt, is dat binnen het taalaspect niets gezegd wordt over de arrangementensystematiek; ook dit
is een eigen ontworpen zorgtaal waarmee toegangsteams en leveranciers al enkelen jaren werken.
Met name de voorstellen die betrekking hebben op de toegang en het preventieve beleid (met onder
andere algemene voorzieningen), zijn zeer bepalend voor de mate van zorgconsumptie en knoppen
om lokaal wel/niet aan te draaien. Deze raken echter minder de scope van ons onderzoek. Des te
meer raakt de eerste bouwsteen ‘Keuze voor extra verdieping met aantal partners’ deze wel. Wij
zullen hierop terugkomen in onze aanbevelingen.
                                                                                                    21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>2.1.12 Belangrijkste bevindingen dossier-onderzoek
Op grond van het dossier-onderzoek, hebben we een opsomming van de belangrijkste bevindingen
geformuleerd:
DE BELANGRIJKSTE BEVINDINGEN UIT HET DOSSIERONDERZOEK
    1. Er is geen duidelijk overkoepelend / integraal beleidsplan, aangetroffen. Wel zijn er op
        diverse niveaus en voor verschillende regio’s beleidsstukken die min of meer dezelfde
        beleidsuitgangspunten hebben.
    2. Het inkoop- en aanbestedingsbeleid is verouderd en behoeft actualisatie. Het lijkt geen of
        slechts een marginale rol gespeeld te hebben bij inrichting voor inkoop Sociaal Domein in
        Zuid-Limburg waarmee niet afdoende invulling is gegeven aan bijvoorbeeld de ontwikkeling
        naar duurzaamheid en het sturen op reductie afhankelijkheid van leveranciers.
    3. Bij het vaststellen van de inkoopsamenwerkingen, is een onderscheid gemaakt naar domein
        (JH op niveau ZL, BW op niveau MH + WM, WMO op niveau MH). Er is geen verdere
        differentiatie aangebracht binnen de domeinen op grond van marktkenmerken, volumes of
        specifieke expertise.
    4. Voor JH en BW is de beslissingsbevoegdheid bij de centrumgemeente Maastricht
        neergelegd. Voor WMO wijkt dit af en vindt besluitvorming plaats via het
        portefeuillehoudersoverleg.
    5. Arrangementen worden teruggebracht tot tijd (uur, dagdeel, etmaal) en daar wordt een
        tarief aan gekoppeld. Hiermee wordt geen onderscheid gemaakt en geen prikkel gegeven
        tussen zorgaanbieders die meer realiseren in dezelfde tijd dan anderen. Met andere
        woorden in de huidige systematiek ontbreekt een doelmatigheidsprikkel. De wijze waarop
        betere prestaties wel gestimuleerd zouden moeten worden, is door frequentere
        doorverwijzing vanuit de toegang naar kwalitatief sterkere zorgaanbieders (bepaald vanuit
        een subjectief standpunt).
    6. De eigen minimum bijdrage voor WMO verschilt per gemeente.
    7. De hoogte van de uitvoeringskosten van de gemeenten voor uitvoering van het geheel
        inclusief de kosten van samenwerking zijn niet of moeilijk vast te stellen.
    8. Het continueren van zorg heeft afgelopen jaren de hoogste prioriteit gehad, boven alle
        andere aspecten zoals beheersbaarheid zorgkosten, doelmatigheid, inkoopmethodiek en
        wijze van bekostiging.
    9. De duur van een arrangement is qua financiering altijd beperkt tot twaalf maanden en
        moet indien verlenging gewenst is, opnieuw worden toegekend, ook als bij aanvang
        duidelijk is dat dit een meerjaren problematiek betreft.
    10. De toegang wordt per gemeente ingericht en verschilt dus ook per gemeente.
    11. De feitelijke administratieve last, zowel voor zorgaanbieders als voor gemeenten, is op dit
        moment niet objectief inzichtelijk te maken.
    12. Er zijn geen duidelijke procesbeschrijvingen aangetroffen hoe de diverse processen (zoals
        het bestelproces), idealiter zouden moeten verlopen en aldus kan ook geen conclusie
        opgesteld worden in hoeverre deze processen zo doelmatig mogelijk ingericht zijn.
    13. Een belangrijke aanbeveling op grond van eerder onderzoek is met een beperkt aantal
        zorgaanbieders de samenwerking meerjarig te intensiveren. Deze aanbeveling is
        overgenomen in de transformatie agenda jeugd, maar ontbreekt in de inkoopstrategie.
2.2 Kengetallen en trends: resultaten uit het data-onderzoek
Met deelvraag d vraagt u ons te onderzoeken of, en zo ja welke, causale relatie bestaat tussen het
aantal gecontracteerde zorgaanbieders en de toegenomen zorgvraag.
Om antwoord op deze vraag te geven, is het allereerst van belang te onderzoeken of er inderdaad
sprake is van een toegenomen zorgvraag, hoe deze toename zich verhoudt tot het aantal
gecontracteerde zorgaanbieders en of er andere opvallende data aanwezig zijn die mogelijk een
verklaring zouden kunnen zijn voor de toegenomen zorgvraag.
                                                                                                   22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Hiertoe hebben we in ieder geval in beeld gebracht:
-    omvang van de zorginkoop per domein in euro’s
-    aantal gecontracteerde zorgaanbieders dat daadwerkelijk zorg geleverd heeft per domein
-    aantal afgenomen arrangementen
-    aantal personen dat zorg heeft afgenomen
De samenwerking heeft betrekking op achttien gemeenten en drie domeinen. De samenwerking was
in 2015 goed voor een inkoop van 138,5 miljoen euro aan zorg. In 2016 stijgt dat naar 158,4 miljoen
euro.
Bij de start van de transitie op 1 januari 2015 telde, conform bijlage 1 bij Collegenota
Inkoopcontracten WMO en Jeugd d.d. 14 december 2014, in totaal 116 gecontracteerde
zorgaanbieders, onderverdeeld in:
     •   45 zorgaanbieders alleen voor WMO;
     •   45 alleen voor Jeugd;
     •   26 gecombineerde zorgaanbieders.
Deze aanbieders zijn niet in alle gemeenten actief.
Uit ons data-onderzoek komt naar voren dat in 2015 de zorg feitelijk geleverd is door 134
zorgaanbieders. In 2016 is het aantal zorgaanbieders gegroeid tot 175. Hierbij is niet het aantal
gecontracteerde zorgaanbieders (die een DVO ondertekend hebben) als uitgangspunt genomen,
maar het aantal zorgaanbieders dat daadwerkelijk zorg geleverd heeft en dus als zodanig voorkomt
in de financiële administratie. Het aantal gecontracteerde zorgaanbieders ligt om en nabij de 300.
Dit getal is gebaseerd op ontvangen informatie.
Het aantal afgenomen arrangementen is over de hele linie gestegen met 4.444. Het aantal personen
dat zorg afgenomen heeft, is toegenomen met 2.032. De toename zit met name in personen die
zorg afnemen voor minder dan 5.000 euro per jaar.
Samenvattend zijn de belangrijkste kengetallen:
Figuur 7: Belangrijkste kengetallen zorginkoop ZL 2015-2016
2.2.1.1 Domein WMO
Voor inkoop ten behoeve van de WMO werken samen:
     •   Maastricht
     •   Meerssen
     •   Eijsden - Margraten
     •   Gulpen Wittem
     •   Valkenburg
     •   Vaals
                                                                                                  23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>In deze samenwerking, die bekend staat als Maastricht-Heuvelland, werd in 2015 voor 10,6 miljoen
euro ingekocht. In 2016 steeg dat naar ruim vijftien miljoen euro. De stijging is gebaseerd op alle
arrangementen en individuele begeleiding in het bijzonder. Het aantal arrangementen steeg voor
individuele begeleiding met twaalf procent en de gemiddelde prijs met negentien procent.
Figuur 8: Belangrijkste kengetallen WMO 2015-2016
2.2.1.2 Domein WMO Beschermd wonen
In deze samenwerking doen, naast de gemeenten die samenwerken voor de WMO, ook de volgende
gemeenten mee:
     •   Stein
     •   Sittard - Geleen
     •   Beek
     •   Schinnen
Deze samenwerking, die bekend staat als Maastricht-Heuvelland + Westelijke Mijnstreek, werd in
2015 voor 23,7 miljoen euro ingekocht. In 2016 steeg dat naar ruim 29,3 miljoen euro. De grootste
absolute stijger is Verblijf BW +/- dagbesteding ZIN. De waarde stijgt daarmee met negen procent;
het aantal arrangementen iets minder met zes procent.
In totaal stijgt het aantal arrangementen met 26%. Vooral Beschermd wonen zonder verblijf is daar
debet aan met een stijging van 37 naar 145 arrangementen.
Figuur 9: Belangrijkste kengetallen BW 2015-2016
2.2.1.3 Domein Jeugd
In deze samenwerking delen naast de gemeenten die samenwerken voor de WMO en WMO
Beschermd Wonen, ook de volgende gemeenten mee:
     •   Brunssum (vanaf 2017 ambtelijk apart)
     •   Heerlen
     •   Kerkrade
     •   Landgraaf
     •   Nuth
     •   Onderbanken
     •   Simpelveld
     •   Voerendaal
                                                                                                    24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>Deze samenwerking, die bekend staat als Zuid-Limburg, werd in 2015 voor 104 miljoen euro
ingekocht. In 2016 steeg dat naar ruim 114 miljoen euro (+10%).
In 2015 worden in dit domein dertien arrangementen ingezet. In 2016 worden twee
begeleidingsarrangementen toegevoegd. Op drie na, stijgt de omzet van alle arrangementen. De
grote stijgers zijn Ambulante individuele jeugdbegeleiding met bijna 7,5 miljoen euro en Ambulante
groepsjeugdhulp met 2,2 miljoen euro. De stijging van het aantal arrangementen is met bijna 23%
groter dan de stijging van de waarde. Alle arrangementen zijn in aantal toegenomen. Ook in dit
opzicht is Ambulante individuele jeugdbegeleiding met 43% de grootste stijger.
Figuur 10: Belangrijkste kengetallen Jeugdzorg 2015-2016
2.2.1.4 Diversiteit gemeenten
Dat het sociaal domein in iedere gemeente anders werkt, wordt ook duidelijk als we de uitgaven
per gemeente per inwoner vergelijken. In ieder geval wordt in iedere gemeente anders omgegaan
met de via de samenwerking ingekochte diensten:
Figuur 11: Uitgaven per inwoner per gemeente, verdeeld naar domein, 2016
                                                                                                25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Bovenstaande heeft betrekking op de drie cirkels van samenwerking. Gegevens over WMO en WMO
Beschermd wonen hebben hebben alleen bettreklking op de gemeenten die daarin samenwerken.
In geen enkele gemeente wordt gebruik gemaakt van alle aanbieders. In onderstaande grafiek wordt
per gemeente en per domein het aantal in 2016 ingezette aanbieders gepresenteerd.
Figuur 12: Aantal ingezette zorgaanbieders in 2016 ingezet per gemeente en per domein.
Ook de inzet van arrangementen verschilt per gemeente. Enkele voorbeelden uit het domein Jeugd:
    •    In Maastricht wordt 29% van alle Jeugduitgaven besteed aan ambulante individuele
         jeugdbegeleiding. In de gemeente Onderbanken is dat 16%.
    •    In de gemeente Simpelveld wordt 40% van alle jeugduitgaven besteed aan residentiële
         behandeling. In de gemeente Schinnen is dat 4%.
    •    In de gemeente Stein wordt 34% van de jeugduitgaven besteed aan GGZ-behandeling. In de
         gemeente Simpelveld is dat 13%.
Deels wordt dit veroorzaakt doordat er een instelling met verblijf in een gemeente aanwezig is,
zoals in Eijsden-Margraten en in Simpelveld.
2.2.2 Zorgaanbieders
Vervolgens hebben we in ons data-onderzoek meer diepgang gezocht in de samenstelling van het
leverancierslandschap en de ontwikkelingen daarin. In de volgende subparagrafen behandelen we
achtereenvolgens de nieuwe toetreders, de grootste stijgers en dalers, de grote versus kleine
zorgaanbieders en een eerste differentiatie in het belang van de aanbieders.
                                                                                                26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>2.2.2.1 Nieuwe aanbieders
De nieuwe toetreders zijn in meerderheid kleine aanbieders met een gemiddelde waarde van 36.500
euro en zijn samen goed voor 1,8 miljoen euro. De nieuwe toetreders richten zich vooral op
begeleiding en betreden hiermee het terrein van de voorliggende voorzieningen. 38% van hun
waarde bestaat uit Individuele begeleiding volwassenen ZIN en 18% uit Ambulante individuele
jeugdbegeleiding. Hiermee lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat de toename van het aantal
aanbieders slechts beperkt bijdraagt aan de groei van de zorgkosten.
2.2.2.2 Groot en klein
In 2015 is de top tien leveranciers goed voor 73,5% van het totaal. In 2016 blijft de omzet van de
top tien vrijwel gelijk, maar is hun aandeel gedaald naar 64%. De top tien bestaat in 2016 uit negen
dezelfde aanbieders als in 2015. Dat zijn:
    •    Xonar
    •    Koraal Groep
    •    Mondriaan
    •    Levanto
    •    Virenze RIAGG
    •    Radar
    •    Leger des Heils
    •    Amacura / Amalexis
    •    Talent
    •    Mutsaersstichting
De Mutsaersstichting zakt uit de top tien naar de veertiende positie. Daarvoor in de plaats komt
Kracht in Zorg. Zij komen van een vijftiende positie in 2015.
De vijftig aanbieders met de laagste bijdrages, leveren in 2015 bij elkaar slechts 0,4% van het
totaal. In 2016 is dat 0,3%. Dat is circa zeventien procent van het totale aantal gecontracteerde
zorgaanbieders. Deze groep bestaat voornamelijk uit vrijgevestigden en eenmanszaken.
Daarnaast is het meest recente cijfer dat medio 2017 circa 300 zorgaanbieders gecontracteerd zijn.
Dit betekent dat er nog circa 125 zorgaanbieders wel een contract hebben maar geen zorg leverden
in 2016. Dat is circa 41% van het totale aantal gecontracteerde zorgaanbieders.
Beide opgeteld lijkt tot de bevinding dat voor 58% van de gecontracteerde zorgaanbieders wel
inspanningen gedaan zijn, zowel aan zijde van de gemeenten als aan zijden van zorgaanbieders die
niet of nauwelijks tot omzet geleid hebben.
2.2.2.3 Stijgers en dalers
In 2016 zien we tien aanbieders die in 2015 wel actief waren, niet meer terug. De drie grootste zijn:
    •    Zigzagzorg;             199.810 euro
    •    Combinatie Jeugdzorg; 97.066 euro
    •    Horizon;                73.573 euro
Negen aanbieders hadden een min of meer gelijke omzet in 2015 en in 2016 (+/- 5%). 96 aanbieders
hadden in 2016 een hogere bijdrage dan in 2015. De drie grootste stijgers zijn:
    •    Talent stijgt in omzet met 1,629 miljoen euro(+45%). Het aantal cliënten dat zij bedienen
         stijgt van 494 naar 649.
    •    Kracht in zorg stijgt met 1,972 miljoen euro (+115%). Het aantal cliënten dat zij bedienen
         stijgt van 44 naar 98.
    •    Somnium Begeleiding stijgt met 1,526 miljoen euro (+93%). Het aantal cliënten dat Somnium
         Zorg en Begeleiding’ bedient stijgt van 122 naar 239.
19 aanbieders gaan in omzet omlaag van 2015 naar 2016. De drie grootste dalers zijn:
                                                                                                    27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>    •    Xonar daalt met 2,928 miljoen euro (-9%). Het aantal cliënten dat wordt bediend, blijft
         vrijwel gelijk (2477 naar 2461). De omzetdaling is een prijseffect.
    •    Koraal Groep daalt met 1,270 miljoen euro(-9%). Het aantal cliënten daalt met 6%.
    •    Envida daalt met € 792 K (-34%). Het aantal cliënten daalt met 26%.
Mogelijk zijn er logische verklaringen voor deze grootste stijgers en dalers, maar deze blijken niet
uit het data-onderzoek. Uit navraag blijken onder andere de volgende zaken:
-   Zigzagzorg is opgegaan in een andere zorgaanbieder
-   Combinatie Jeugdzorg en Horizon hebben zich terug getrokken uit de regio.
-   Voor Xonar zijn in 2016 tarieven (onterecht) naar beneden bijgesteld, zoals bv pleegzorg, naar
    aan tarief van 8000 per jaar.
-   De daling van de Koraalgroep is een rechtstreeks gevolg van de ambulantisering
-   Cliënten van Envira zijn overgegaan naar andere zorgaanbieders
2.2.2.4 Aanbieders en domeinen
Van de totale waarde in 2016 werd 59,2 milj. gerealiseerd door aanbieders die in alle drie de
domeinen actief zijn. Aanbieders die in twee van de drie domeinen actief zijn realiseerde een
waarde van 26,3 milj. De overige 72,9 milj. werd gerealiseerd door bedrijven die slechts in één
domein actief zijn en daarvan werd weer 29,4 milj. gerealiseerd door één van de aanbieders (Xonar;
jeugd).
2.2.2.5 Belang van aanbieders
Recent is een eerste versie van een Kraljic-analyse uitgevoerd door de afdeling Inkoop van
gemeente Maastricht op de 25 belangrijkste aanbieders. Een Kraljic-analyse is een
inkoopportfolioanalyse die een inkooppakket analyseert op basis van twee aspecten, te weten de
invloed op het financieel resultaat en het toeleveringsrisico. Deze analyse wordt uitgevoerd op een
aantal vaststaande vragenlijsten, alhoewel er altijd sprake is van enige mate van subjectiviteit (met
name op de tweede as, de inschatting van het toeleveringsrisico). Er ontstaan vier kwadranten:
linksboven hefboom, rechtsboven strategisch, linksonder routine en rechtsonder knelpunt.
Op basis van een Kraljic-analyse kan een organisatie inkoopstrategieën definiëren en hiermee dus
differentiatie aanbrengen in de wijze van marktbenadering, inkoopmethodiek, contractering en
contract- en leveranciersmanagement. De Kraljic-analyse zoals we hem aangetroffen hebben, is
zelfstandig opgesteld door de afdeling Inkoop. Het staat in de planning van de afdeling Inkoop deze
intern nader af te stemmen en hier mogelijk acties aan te koppelen.
De Kraljic-analyse zoals aangetroffen ziet er geanonimiseerd als volgt uit:
                                                                                                     28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Figuur 13: Kraljic analyse WMO
De Kraljic-analyse zoals aangetroffen voor JH ziet er als volgt uit:
Figuur 14: Kraljic analyse JH
2.2.3 Cliënten
Aangezien het aantal zorgaanbieders is toegenomen, hebben we ook nog een verdiepingsslag
gemaakt op het aantal cliënten dat zorg ontvangen heeft en de ontwikkelingen daarin. In 2015 is
aan 12.985 personen zorg geleverd. In 2016 was dat 15.017, een toename van 15,6%. In 2015 is bij
8.548 cliënten een arrangement aangewezen als ‘overgangscliënt’, cliënten waaraan al eerder zorg
is geleverd. Dat is 66%. In 2016 stijgt dit aantal absoluut gezien naar 9.553 en daalt het procentueel
naar 64%. Landelijk ligt dit getal rond de 40%, dus dit is een erg hoog percentage.
2.2.3.1 Grote en kleine cliënten
De 1.000 cliënten die het meest zorg afnemen, zijn in 2015 goed voor 38% (53,130 miljoen euro) van
de totale kosten. In 2016 stijgen de kosten voor de 1.000 grootste afnemers naar 55,967 miljoen
euro. Tegelijkertijd is er sprake van een procentuele daling naar 35,3% van het totaal.
De 1.000 cliënten die het minst zorg afnemen in 2015, zijn goed voor 1% van de totale kosten,
overeenkomend met 1,56 miljoen euro. In 2016 daalt het aandeel van de 1.000 minst zorg
afnemende clienten naar 0,95 miljoen euro.
Bij 6.856 personen ging het in 2015 om zorg van minder dan 5.000 euro (totaal 19,9 miljoen euro).
In 2016 waren dat 8.521 personen (totaal 24,8 miljoen euro). De toename van het aantal cliënten is
daarmee voor een groot deel toe te schrijven aan deze kleinverbruikers. Daarnaast is de toename
met bijna 5 miljoen euro aan kosten ook opmerkelijk.
De grootverbruikers maken uiteraard veel meer gebruik van zorg met verblijf.
2.2.3.2 Toegang tot de zorg
In 2015 kwam 12% van de zorg tot stand via de alternatieve route, 31% via de toegangsteams en 57%
waren bestaande cliënten. Vooral de kleinere gebruikers vinden hun weg via de alternatieve route
en minder via de toegangsteams. In 2016 wordt de toegang via de gecertificeerde invariabele
geïntroduceerd. Nog meer dan in 2015 worden in 2016 de kleine gebruikers via de alternatieve route
naar de zorg geleid. In 2017 is een aangescherpte aanpak ingevoerd die hier meer invloed op moet
gaan hebben. Overigens is enige voorzichtigheid geboden met deze getallen, omdat er fouten
                                                                                                    29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>geconstateerd zijn in de aanlevering van deze data door zorgaanbieders. Deze getallen kunnen dus
afwijken van de werkelijkheid.
In onderstaande grafieken is per maand het aantal nieuwe personen dat gebruik maakt van het
aanbod in beeld gebracht.
Figuur 15: Instroom nieuwe cliënten Jeugd
Voor het domein jeugd lijkt zich een duidelijke afname van de instroom nieuwe cliënten af te
tekenen. Naar verwachting ligt hier dan ook het probleem niet. Probleem lijkt meer te
concentreren op cliënten die in zorg blijven.
Figuur 16: Instroom nieuwe cliënten WMO en BW
Voor WMO (roodbruine lijn) lijkt de instroom van nieuwe clienten ook af te nemen maar is dat nog
minder duidelijk. De piek voor WMO rond de overgang van 2015 naar 2016 is ongetwijfeld een
anticipatie/reactie op afspraken.
Voor BW was er in 2015 duidelijk een hogere instroom van nieuwe cliënten dan in 2016. Het niveau
in 2016 lijkt niet verder te dalen.
                                                                                                30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>De verschillende toegangsroutes voor JH laten een duidelijk verschillend beeld zien. In 2016 kwam
volgens de gegevens van de zorgaanbieders 55% van de arrangementen tot stand via de
toegangsteams. Bij de toegangsteams ligt de nadruk op begeleiding:
     •    Ambulante individuele jeugdbegeleiding (28%)
     •    Ambulante groepsjeugdhulp (16%)
     •    Individuele begeleiding volwassenen (13%)
De percentages hebben geven het deel weer van het aantal arrangementen dat via de
toegangsteams tot stand kwam.
Via de alternatieve route kwam 41% van de arrangementen tot stand. Dat vooral op GGZ-
behandeling. Dat is 80% van de arrangementen die in 2016 via deze route tot stand kwam. Gevolgd
door 7% ambulante individuele jeugdbegeleiding.
Via de de route gecertificeerde instelling kwam in 2016 nog maar 4% van de arrangementen tot
stand. In 41% van de gevallen ging het om ambulante individuele jeugdbegeleiding.
2.2.4 Arrangementen
Tenslotte hebben we een verdiepingsslag gemaakt op het aantal en soort arrangementen en
bijzonderheden daarin.
2.2.4.1 Aantallen
In 2015 is gebruik gemaakt van 23 verschillende arrangementen. In 2016 stijgt dit naar 26
arrangementen doordat vier extra arrangementen worden geactiveerd en 1 arrangement niet
terugkomt.
In 2015 zijn 18.948 arrangementen bekostigd. Dat steeg in 2016 naar 23.392. De top drie
arrangementen zijn:
    •    GGZ Behandeling; 7.699 in 2015 en 8.238 in 2016
    •    Ambulante individuele jeugdbegeleiding; 3.546 in 2015 en 5.060 in 2016
    •    Ambulante groepsjeugdhulp; 1.436 in 2015 en 2.020 in 2016
Deze arrangementen vormen samen 67% van het aantal arrangementen in 2015 en 81% in 2016.
Daarmee zijn dit ook de drie grootste stijgers in aantallen.
2.2.4.2 Aandeel
In 2016 was het aandeel per arrangement als volgt:
                                            Waarde Aantal
Ambulante indiv jeugdbegeleiding                 17%         22%
Verblijf BW +/- dagbesteding ZIN                 16%          3%
GGZ Behandeling                                  15%         35%
Residentiële behandeling                         11%          3%
Verblijf                                         10%          5%
Ambulante groepsjeugdhulp                         7%          9%
Individuele begeleiding volw ZIN                  5%          6%
GGZ 24-uurs verblijf                              4%          1%
Ambulante behandeling                             2%          2%
Beschermd wonen zonder verblijf                   2%          1%
Groepsbegeleiding ouderen ZIN                     2%          2%
Groepsbegeleiding VG/LG volw ZIN                  2%          1%
Begeleid wonen                                    2%          0%
In 2015 was Ambulante individuele jeugdbegeleiding nog veertien procent van de waarde en acht
                                                                                                 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>procent van het aantal en stond GGZ-behandeling met achttien procent van de waarde en 41% van
het aantal nog bovenaan.
2.2.4.3 Prijzen
De duurste arrangementen zijn de arrangementen die betrekking hebben op wonen/verblijf. De top
vijf in 2016 is:
                                    Min van           Max van          Gemiddelde van
                                    Referentietarief  Referentietarief Referentietarief
Inloopfunctie GGZ ZIN                € 572.606         € 572.606        € 572.606
Begeleid wonen                       € 31.402          € 50.855         € 41.906
Verblijf BW +/- dagbesteding ZIN € 20.039              € 82.260         € 40.499
GGZ 24-uurs verblijf                 € 9.434           € 65.730         € 37.847
Residentiële behandeling             € 13.116          € 64.449         € 25.137
Beschermd wonen zonder
verblijf                             € 3.723           € 26.258         € 19.599
GGZ verblijf zonder
overnachting                         € 15.530          € 15.530         € 15.530
Verblijf                             € 8.091           € 62.314         € 14.157
De gemiddelde prijzen van deze arrangementen zijn in 2016 overwegend lager dan in 2015. Dit komt
door een generieke korting van vijf procent in 2016 en een degressief tarief GGZ.
2.2.4.4 Stapeling van arrangementen
Een belangrijk deel van de cliënten heeft in de periode 2015/2016 gebruik gemaakt van meer dan
één arrangement. Van de 18.383 verschillende cliënten die in deze twee jaar zorg afgenomen
hebben, zijn er 7.221 (39%) waarbij dat beperkt is gebleven tot één arrangement. Deze cliënten zijn
goed voor 12% van de uitgaven.
6.089 cliënten nemen twee arrangementen af en zijn daarmee goed voor 30% van de uitgaven. De
overige 31% van de cliënten nemen meer dan drie arrangementen af en zijn daarmee goed voor 58%
van de uitgaven. Het aantal arrangementen per cliënt loopt op tot zeventien.
Arrangementen die relatief vaker ongestapeld worden toegepast zijn:
     •   Groepsbegeleiding ouderen ZIN
     •   Beschermd wonen zonder verblijf
     •   Individuele begeleiding volw ZIN
Arrangementen die juist veel voorkomen in stapelingen zijn:
     •   Logeren
     •   GGZ 24-uurs verblijf
     •   GGZ verblijf zonder overnachting
Arrangementen die niet of nauwelijks worden ingezet in stapelingen van drie of meer zijn:
     •   Individuele begeleiding volw ZIN
     •   Verblijf BW +/- dagbesteding ZIN
     •   Dyslexie behandeling
     •   Groepsbegeleiding ouderen ZIN
     •   Dyslexie diagnose
     •   Groepsbegeleiding VG/LG volw ZIN
Stapeling van arrangementen komt niet alleen voor in combinatie met andere arrangementen. In
onderstaande opsomming wordt het aandeel van de cliënten getoond waarin het arrangement in de
afgelopen twee jaar meer dan één keer is gebruikt.
                                                                                                 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Verblijf                                   61%
Verblijf BW +/- dagbesteding ZIN           60%
GGZ Behandeling                            50%
Individuele begeleiding volw ZIN           48%
Groepsbegeleiding VG/LG volw ZIN           47%
Ambulante indiv jeugdbegeleiding           45%
Ambulante groepsjeugdhulp                  43%
Dyslexie behandeling                       38%
Ambulante behandeling                      37%
Residentiële behandeling                   36%
Groepsbegeleiding ouderen ZIN              36%
Logeren                                    28%
Bijvoorbeeld bij 61% van de cliënten waarvoor het arrangement Verblijf is ingezet, is het
arrangement meer dan één keer ingezet. Dit kan overigens ook doorstroom zijn uit het voorgaande
jaar wegens de werking van de kalenderjaarsystematiek.
Bij de kleine 2.000 cliënten die goed zijn voor vijftig procent van de uitgaven, is bij 92% sprake van
stapeling. Bij deze categorie cliënten zien we een verschuiving in de dubbel toegepaste
arrangementen. In onderstaande opsomming is te zien dat als een arrangement wordt toegepast, bij
welk aandeel van de cliënten het dan ook meer dan één keer wordt toegepast.
Ambulante individuele jeugdbegeleiding        76%
GGZ Behandeling                               72%
Verblijf BW +/- dagbesteding ZIN              67%
Verblijf                                      65%
Residentiële behandeling                      55%
Ambulante individuele jeugdbegeleiding wordt indien toegepast in 76% van de gevallen meer dan
één keer toegepast. In zeventien gevallen zelfs vijf keer of meer. Bij 80% van deze cliënten is ook
sprake van twee of meer aanbieders en bij 51% van drie of meer aanbieders.
Ook in deze categorie cliënten (met relatief veel arrangementen en meerdere aanbieders) zijn
Xonar, Mondriaan, de Koraalgroep en Levanto goed voor 56% van de aangeboden arrangementen.
                                                                                                     33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>2.2.5 Belangrijkste bevindingen data-onderzoek
DE BELANGRIJKSTE BEVINDINGEN UIT HET DATA-ONDERZOEK
De belangrijkste kengetallen zijn:
   1.  Het aantal gecontracteerde zorgaanbieders (WMO, BW, JH samen), zijn er circa 300 in 2016.
   2.  Het aantal afgenomen arrangementen, is gestegen over de hele linie. Ambulante individuele
       jeugdbegeleiding is met een toename van 43% de grootste stijger.
   3.  In het domein Jeugd is het aantal nieuwe cliënten dat begint aan een arrangement, afgenomen
       van tussen de 700 en 1.000 per maand begin 2015 naar tussen 200 en 400 per maand in de
       tweede helft van 2016. De stijging wordt aldus primair veroorzaakt doordat cliënten langer in de
       zorg verblijven.
   4.  De toename van het aantal personen dat zorg afgenomen heeft, is voornamelijk toe te schrijven
       aan cliënten die zorg afnemen voor minder dan 5.000 euro per jaar. Het aantal cliënten stijgt
       met 1.665, de uitgaven stijgen met 4,9 miljoen euro.
   5.  De uitgaven voor zorg per inwoner per gemeente verschillen sterk. Dit kan een rechtstreeks
       gevolg zijn van het woonplaatsbeginsel.
   6.  Nieuwe toetreders zijn voornamelijk kleine zorgaanbieders met een gemiddelde omzet van
       36.500 euro en zijn samen goed voor 1,8 miljoen euro. Deze nieuwe toetreders richten zich
       vooral op begeleiding.
   7.  De omzet van de top-10 zorgaanbieders is van 73,5% naar 64% gedaald. De top-9 daarvan bestaat
       uit dezelfde zorgaanbieders.
   8.  De vijftig zorgaanbieders met de laagste bijdrages, leveren in 2015 bij elkaar slechts 0,4% van
       het totaal. In 2016 is dat 0,3%. Daarnaast leveren er circa 125 gecontracteerde zorgaanbieders in
       het geheel geen zorg.
   9.  We zien 10 zorgaanbieders die in 2015 wel zorg geleverd hebben, niet meer terug in 2016.
   10. 96 Zorgaanbieders stijgen in omzet. Het aantal cliënten dat ze bediend hebben, stijgt ongeveer
       rechtevenredig mee.
   11. 19 Zorgaanbiedersdalen in omzet.
   12. De 1.000 grootste zorgafnemers dalen in % van de totale kosten van 38% naar 35,3%, maar stijgen
       in absolute kosten van 53 naar 56 miljoen euro.
   13. De top-3 arrengementen zijn samen goed voor 81% van het totale aantal gerealiseerde
       arrangementen. Dit zijn GGZ-behandeling, ambulante individuele jeugdbegeleiding en ambulante
       groepsjeugdhulp (tevens de grootste stijgers)
   14. Bij de kleine 2.000 cliënten die goed zijn voor 50% van de uitgaven, is bij 92% sprake van
       stapeling van arrangementen. Stapeling kan plaats vinden over domeinen, met gelijke
       arrangementen en met verschillende arrangementen.
   15. Via de alternatieve toegangsroute komt vooral GGZ-behandeling tot stand. Via de toegangsteams
       ligt de nadruk op begeleidingsarrangementen.
   16. Gemeenten verschillen van elkaar in het bedrag per inwoner dat besteed wordt aan WMO en
       Jeugdzorg, in de inzet van arrangementen en leveranciers. Dit wordt deels veroorzaakt door
       aanwezigheid instelling met verblijf zoals in Eijsden-Margraten en Simpelveld.
   17. De gemiddelde prijzen van de duurste arrangementen zijn in 2016 gedaald ten opzichte van 2015
       door een generieke korting van vijf procent en degressief tarief GGZ.
                                                                                                       34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>2.3 Q-sort: resultaten uit het veldonderzoek
2.3.1 Respondenten (P-Set)
Zoals eerder beschreven in hoofdstuk één hebben 51 respondenten deelgenomen aan het
veldonderzoek. Een overkoepelende stakeholder analyse heeft geleid tot de selectie van deze
deelnemers. Allereerst zijn verschillende groepen gevormd op basis van functiegebied in het Sociaal
Domein. Figuur vijftien laat zien welke functiegebieden vertegenwoordigd zijn. De kleinste groep is
die van de wethouders, dit zijn zes vertegenwoordigers. De grootste groep ‘zorgaanbieders en
cliëntenvertegenwoordigers’ bestaat uit veertien personen. Er is gekozen voor deze brede groep
respondenten om zodoende zo veel mogelijk meningen te kunnen optekenen. In deze laatste groep
hebben zowel grote als kleine zorgaanbieders deelgenomen, alsmede cliëntenvertegenwoordigers.
Het volledige overzicht is terug te vinden in bijlage drie.
                           Func%e van respondenten
 16
 14
 12
 10
  8
  6
  4
  2
  0
           Ambtenaren         WMO & Jeugd
                                                                Wethouders
                                            Beleidsambtenaren
                                                                                Zorgaanbieders/
           mgt & direc?e      consulenten                                    Clientenvertegenwoor
                                                                                     digers
Figuur 17: Functies van respondenten
Een tweede criterium is dat we vertegenwoordiging hebben vanuit verschillende gemeenten. De
gemeente Maastricht is logischerwijs vertegenwoordigd en daarnaast is gekozen voor zes andere
gemeenten, zodat voldoende regionale gebiedsspreiding aanwezig is in het onderzoek. De relatief
grote groep ‘overige’ bestaat uit zorgaanbieders en cliëntenvertegenwoordigers die voor meerdere
gemeenten werken. Tot slot is er de vertegenwoordiging van ambtenaren werkzaam in de regio of
provincie. Ook hier is gekozen voor een brede groep, waardoor de uitkomsten een ruime spreiding
laten zien.
                                                                                                    35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>                                Gemeenten
  20
  18
  16
  14
  12
  10
   8
   6
   4
   2
   0
Figuur 18: Deelnemende gemeenten
2.3.2 Resultaten openingsvragen
Voorafgaande aan de Q-sort zijn vier vragen gesteld aan de respondenten. In het onderzoek is aan
de respondenten gevraagd een score te geven tussen 0 en 10 aan de volgende thema’s:
     •   Tevredenheid zorginkoop 2016
     •   Tevredenheid beheersbaarheid
     •   Tevredenheid geleverde zorg aan cliënten
     •   Belang beslissings- bevoegdheid 1 gemeente
De groep als geheel heeft op deze vragen als volgt geantwoord:
                 Tevredenheid      Tevredenheid         Tevredenheid       Beslissingsbevoegdheid
                 Zorginkoop        Beheersbaarheid      geleverde zorg     bij 1 gemeente
Gemiddelde              6,8                5,6                 7,3                      6,3
Standaard              0,98               1,03                0,83                     2,64
dev
Mediaan                  7                  6                   7                        7
Max                      9                  8                   9                       10
Min                      3                  3                   5                        1
Om de variatie binnen de groep respondenten in kaart te brengen is figuur zeventien opgenomen.
Hier is te zien in welke mate de respondenten het met elkaar eens zijn. Hoe steiler de curve, hoe
meer eensgezindheid te zien is over die specifieke vraag. Op de verticale as staan het aantal
respondenten en op de horizontale as het gegeven rapportcijfer.
De lijn met betrekking tot de vierde vraag laat een grote afwijking zien ten opzichte van de andere
vragen. Het betreft de vraag of de respondenten het belangrijk vinden dat de
beslissingsbevoegdheid voor gezamenlijke inkoopvraagstukken bij één gemeente wordt belegd. De
respondenten verschillen hier fors van mening. Dit is dan ook terug te zien in figuur zeventien, waar
                                                                                                   36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>de standaarddeviatie maar liefst 2,64 is. Ook is in de tabel duidelijk waarneembaar dat de
tevredenheid over de beheersbaarheid minder is dan de tevredenheid over de kwaliteit van zorg en
de inkoop 2016.
Figuur 19: Spreiding rapportcijfers openingsvragen
De individuele scores van de respondenten zijn opgenomen in bijlage vijf.
2.3.2.1 Resultaten openingsvragen per groep uitgesplitst
Om te kunnen onderzoeken of er verschillen tussen de groepen bestaan en waar eventuele
overeenkomsten liggen, zijn de resultaten ook berekend per separate groep. In onderstaande
tabellen zijn deze cijfers opgenomen:
Ambtenaren          Tevredenheid         Tevredenheid      Tevredenheid       Beslissingsbevoegdheid
mgt & directie      Zorginkoop           Beheersbaarheid   geleverde zorg     bij 1 gemeente
Gemiddelde                 7,0                   5,6              7,3                   7,27
Standaard dev             0,71                  0,95             0,64                   2,05
Mediaan                     7                     6                7                      8
Max                         8                     7                8                     10
Min                         6                     3                6                      3
WMO/Jeugd           Tevredenheid         Tevredenheid      Tevredenheid       Beslissingsbevoegdheid
consulent           Zorginkoop           Beheersbaarheid   geleverde zorg     bij 1 gemeente
Gemiddelde                 6,4                   6,1              6,8                    7,1
Standaard dev             0,69                  0,64             0,84                   0,73
Mediaan                     6                     6                7                      7
Max                         8                     7                8                      8
Min                         6                     5                5                      6
                                                                                                  37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Beleidsambtenaar     Tevredenheid      Tevredenheid        Tevredenheid     Beslissingsbevoegdheid
                     Zorginkoop        Beheersbaarheid     geleverde        bij 1 gemeente
                                                           zorg
Gemiddelde                  6,6                5,2               7,0                   4.1
Standaard dev              1,16               0,69              0,62                  2,63
Mediaan                      7                  5                 7                     3
Max                          8                  6                 8                     8
Min                          3                  4                 6                     1
Wethouders           Tevredenheid      Tevredenheid        Tevredenheid     Beslissingsbevoegdheid
                     Zorginkoop        Beheersbaarheid     geleverde        bij 1 gemeente
                                                           zorg
Gemiddelde                  7,6                5,8               7,4                   5,8
Standaard dev              0,94               0,47              0,84                   3,6
Mediaan                    7,65                 6                 7                     8
Max                          9                 6,5                9                    10
Min                          6                  5                6,5                    1
Zorgaanbieders /     Tevredenheid      Tevredenheid        Tevredenheid     Beslissingsbevoegdheid
clientvertegen-      Zorginkoop        Beheersbaarheid     geleverde        bij 1 gemeente
woordigers                                                 zorg
Gemiddelde                  6,9                5,5               7,5                   7,6
Standaard dev              0,97               1,42              0,93                  1,60
Mediaan                      7                  5                7,5                    8
Max                          9                  8                 9                    10
Min                          5                  3                 6                     5
Om een duidelijk overzicht te krijgen, is aanvullend aan deze tabellen een grafiek opgenomen. Hoe
de gemiddelde waarderingen van de groepen zich onderling verhouden, is dan ook zichtbaar in
figuur achttien. Een aantal opvallendheden:
    •   De beleidsambtenaren zien gemiddeld het minste belang in het beleggen van de
        beslissingsbevoegdheid bij één gemeente, gevolgd door de wethouders.
    •   Gemiddeld genomen zijn alle groepen redelijk tot zeer tevreden over de zorginkoop 2016 en
        over de geleverde zorg aan cliënten.
    •   De tevredenheid met betrekking tot de beheersbaarheid scoort gemiddeld een krappe
        voldoende, bij de beleidsambtenaren een onvoldoende.
    •   De wethouders zijn het zeer oneens over de wenselijkheid van de beslissingsbevoegdheid bij
        1 gemeente, hun meningen variëren van een 1 tot een 10 en laten een standaarddeviatie
        zien van maar liefst 3.6.
    •   De WMO/Jeugd consulenten zijn eensgezind, gezien alle standaard deviaties binnen die
        groep onder de 0,84 vallen.
                                                                                                38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Figuur 20: Gemiddelde waarderingen openingsvragen
Concluderend kan gesteld worden dat de respondenten over het algemeen in ruime mate tevreden
zijn over de zorginkoop van 2016 en de kwaliteit van de zorg aan de cliënten. De beheersbaarheid
scoort tussen de vijf en zes en is daarmee een punt van aandacht. De vraag wat iedereen vindt van
de beslissingsbevoegdheid bij één gemeente levert veel verschil van inzicht op en is primair een
politieke discussie.
Tussen de groepen onderling is zichtbaar dat de beleidsambtenaren overall gemiddeld gezien het
minst positief scoren, de wethouders zijn ten opzichte van de andere groepen zeer positief over de
zorginkoop 2016.
2.3.3 Bevindingen van de Q-sort
De uitkomst van de Q-sort levert een overzicht op van de rangschikking van alle individuele
respondenten (P-set, zie bijlage drie) per variabele (Q-set, zie bijlage vier). Het volledige overzicht
van de antwoorden per respondent is opgenomen in bijlage zeven.
Bij het analyseren van de gegevens in de tabellen zijn verschillende benaderingen zichtbaar. Zo kan
per variabele worden bekeken of deze collectief hoog, danwel laag scoort. Een voorbeeld hiervan is
variabele zestien. Variabele zestien betreft de beheersbaarheid van de zorgkosten. Deze scoort
collectief zeer hoog, elf respondenten geven deze variabele een +4 en nog eens zes respondenten
geven een +3. Daartegenover scoort één respondent -4 en twee respondenten een -3. Een voorbeeld
van een variabele die collectief laag scoort is dertien. Variabele dertien betreft de overgang naar
populatiebekostiging. Gemiddeld is deze gewaardeerd met een -1,47. Er zijn ook variabelen waarbij
de deelnemers een gevarieerd beeld laten zien, zoals variabele vijf of twaalf die een brede variatie
laten zien. Een verdiepingsslag is gemaakt, na afloop van de Q-sorting, door een aantal verdiepende
open vragen te stellen met als doel de motivatie te achterhalen van het plaatsen van variabelen op
de hoogste en laagste plaatsen op het scoresheet.
                                                                                                     39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>2.3.4 Profielen voor zorginkoop in Zuid-Limburg
De Q-sort methode is gebruikt om profielen samen te stellen op basis van de individuele
perspectieven van de respondenten. De profielen geven aan wat de samenwerking binnen Zuid-
Limburg bindt: waar overeenstemming over is en wat de samenwerking sterker maakt. Door data-
analyse is vastgesteld dat 67% van de deelnemers binnen zes profielen zijn in te delen. Dit feit
alleen bevestigt dat er zoals verwacht sprake is van een erg breed veld aan meningen en
overtuigingen. Ter vergelijk: bij andere onderzoeken die wij uitgevoerd hebben via Q-sort vinden
we bijvoorbeeld een uitkomst van 76% die in drie profielen in te delen valt. Dit indiceert dat de
meningen van alle individuele respondenten veel dichter bij elkaar liggen, dan in het geval van dit
onderzoek.
De meeste van de overige respondenten zijn vervolgens te verdelen in deze zes profielen,
gebaseerd op hun individuele rankings. De gebruikte software heeft de voorkeuren van de
deelnemers berekend en hen vervolgens in een van de profielen ingedeeld. In figuur 21 zijn de zes
profielen weergegeven.
De zes profielen vertegenwoordigen allemaal een groep respondenten, die het voor een significant
deel met elkaar eens zijn en belang hechten aan dezelfde zaken. We hebben deze zes profielen een
naam gegeven, die zo goed mogelijk duiding geeft aan de algehele mening van deze groep. Minstens
67% van de respondenten zal zich in één van deze profielen herkennen. Overigens was bij het
invullen van de Q-sort (zoals bij de meeste Q-sorts) bij de meeste respondenten de neiging om een
ruime meerderheid van de variabelen bij de eerste rangschikking in het vak ‘Meest mee eens’ te
leggen. Dit heeft geen effect op de uiteindelijke uitkomsten.
   Profielnr                     Profielnaam                       Hoeveelheid respondenten
                                                                          t.o.v. geheel
       1                        Grip & Sturen                                  20%
       2                         Zorg Voorop                                   14%
       3                     Ruimte en Flexibiteit                              9%
       4                    Controle en Beheersing                              9%
       5                      Samen Versimpelen                                 8%
       6               Samen kleine stappen vooruit                             7%
                                  Cumulatief                                   67%
Figuur 21: Profielen Q-sort
In onderstaande tabel is duidelijk welke variabelen het belangrijkst en het minst belangrijk worden
gevonden door de respondenten die in die profielen zijn ingedeeld. Nummer één geeft aan dat dit
de belangrijkste variabele is in deze groep, gevolgd door twee en drie. Op nummer zestien,
zeventien en achttien zijn de minst belangrijke variabelen geplaatst voor deze groep. De onderlinge
correlatie vindt dus niet alleen plaats op de ‘sterkst mee eens’ variabelen, maar ook op de ‘minst
mee eens’ variabelen, zo ontstaat een totaalbeeld van de gedeelde mening van de groepen. Op
basis van deze uitkomsten hebben de profielgroepen hun kenmerkende naam gekregen.
                                                                                                   40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>                 1 (sterkst mee     2 (sterk mee      3 (sterk mee        16 (minder         17 (minder mee     18 (minst mee
                 eens)              eens)             eens)               mee eens)          eens)              eens)
  Profielnr 1    Beheersbaarheid    Transparantie     Een gedeeld         Zorgaanbieders     Handhaving en      Uniforme
  (Grip en       van de             en                beleid en           betrekken bij      doorontwikkeling   tarieven
  sturen)        zorgkosten         verantwoording    uitstraling         het vaststellen    van de
                                    van                                   van de             arrangementen
                                    geldstromen                           tarieven           systematiek
  Profielnr 2    Ruimte geven       Versimpelen       Beperken van de     Intensieve         Meer variatie in   De
  (Zorg          aan de             van de            administratieve     samenwerking       aanbestedings      mogelijkheid
  voorop)        zorgaanbieder      bekostigings      lasten voor         tussen de          methodieken        tot beperken
                                    methodiek         zorgaanbieders      gemeenten                             hoeveelheid
                                                                                                                inschrijvende
                                                                                                                zorgaanbieders
  Profielnr 3    Flexibiliteit en   Samenwerking      Ruimte geven        Uniforme           Meer variatie in   Een uniforme
  (Ruimte en     ruimte voor        als dat           aan de              tarieven           aanbestedings      inrichting van
  flexibiliteit) doorontwikkeling   wenselijk is      zorgaanbieder                          methodieken        de
                 gedurende          vanuit het                                                                  gemeentelijke
                 contract           volume of                                                                   toegang
                                    specialisme
  Profielnr 4    Beheersbaarheid    De                Handhaving en       Een uniforme       Meer variatie in   De overgang
  (Controle en   van de             mogelijkheid      doorontwikkeling    inrichting van     aanbestedings      naar populatie
  beheersing)    zorgkosten         tot beperken      van de              de                 methodieken        bekostiging
                                    van               arrangementen       gemeentelijke
                                    hoeveelheid       systematiek         toegang
                                    inschrijvende
                                    zorgaanbieders
  Profielnr 5    Een uniforme       Een gedeeld       Beperken van de     De overgang        Uniforme           Het betrekken
  (Samen         inrichting van de  beleid en         administratieve     naar populatie     tarieven           van clienten in
  versimpelen)   gemeentelijke      uitstraling       lasten voor         bekostiging                           het
                 toegang                              zorgaanbieders                                            inkoopproces
  Profielnr 6    Handhaving en      Intensieve        Transparantie en    De overgang        Een uniforme       De
  (Samen         doorontwikkeling   samenwerking      verantwoording      naar populatie     inrichting van de  mogelijkheid
  kleine         van de             tussen de         van geldstromen     bekostiging        gemeentelijke      tot beperken
  stappen        arrangementen      gemeenten                                                toegang            hoeveelheid
  vooruit)       systematiek                                                                                    inschrijvende
                                                                                                                zorgaanbieders
In de volgende tabel zien we welke 36 respondenten voorkeur hebben voor welk profiel:
                                   Sterke correlatie op        Sterke correlatie op       Opvallend
                                   de +                        de -
Profielnr 1                        6, 14, 18, 36, 39                                      Gemengde groep (geen
(Grip en sturen)                                                                          zorgaanbieders)
Profielnr 2                        20, 30, 41, 50              5, 10, 31, 47              + correlatie is volledig
(zorg voorop)                                                                             zorgaanbieders
                                                                                          - correlatie is volledig
                                                                                          ambtenaar
Profielnr 3                        2, 17, 23, 34, 45, 48,                                 Gemengd met maar 1
(Ruimte en flexibiliteit)          49                                                     zorgaanbieder
Profielnr 4                        19, 21, 25, 26, 27, 32,                                Gemengde groep
(controle en beheersing)           37, 38
Profielnr 5 (Samen                 8, 11, 43, 51               9                          Volledig gevormd door
versimpelen)                                                                              zorgaanbieders
Profielnr 6                        12, 15, 28                                             2 ambtenaren en 1wethouder
(samen kleine stappen
vooruit)
De andere respondenten kunnen wel worden gelinkt aan een profiel, maar hebben soms bijna net
zoveel correlatie met twee verschillende profielen. Vandaar dat deze niet direct worden
meegenomen. Het eerste profiel is vaak de sterkste van de resultaten van het onderzoek. Dit
                                                                                                                        41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>betekent dat veel van de respondenten zich kunnen vinden in deze samenstelling van voorkeuren en
dat hier dus makkelijk overeenstemming over gevonden zal worden.
In dit onderzoek is dat ook het geval met 20% van de respondenten dat zich herkent in het profiel
Grip en Sturen.
2.3.5 Verschillen tussen de zes profielen
De software die gebruikt wordt voor de Q-sort analyse heeft ook de mogelijkheid om de sterkste
discrepanties vast te stellen tussen de verschillende respondenten. Nu duidelijk is op welke wijze
de profielen vorm hebben gekregen, kunnen de onderlinge verhoudingen worden geschetst. Hierbij
is aandacht voor zowel de overeenkomsten, als de verschillen tussen de drie profielen. De reden dat
dit wordt gedaan is om mogelijke toekomstige conflictsituaties te kunnen voorspellen en
voorkomen.
Grootste meningsverschillen tussen de verschillende profielen zijn opgenomen in figuur 22.
Nr     Variabele                                                 Profiel 1 Profiel 2     Verschil
10     Meer variatie in aanbestedingsmethodieken                 0.752     -1.111        1.862
18     Zorgaanbieders betrekken bij het vaststellen van tarieven -1.137    1.005         -2.143
Nr     Variabele                                                 Profiel 1 Profiel 3     Verschil
16     Beheersbaarheid van de zorgkosten                         1.620     -0.549        2.169
9      Flexibiliteit en ruimte voor doorontwikkeling gedurende   0.306     1.961         -1.655
       contract
Nr     Variabele                                                 Profiel 1 Profiel 4     Verschil
10     Meer variatie in aanbestedingsmethodieken                 0.752     -1.853        2.605
11     Handhaving en doorontwikkeling van de arrangementen       -1.767    0.810         -2.577
       systematiek
Nr     Variabele                                                 Profiel 1 Profiel 5     Verschil
8      Het betrekken van cliënten in het inkoopproces            0.649     -2.152        2.801
18     Zorgaanbieders betrekken bij het vaststellen van de       -1.137    0.826         -1.963
       tarieven
Nr     Variabele                                                 Profiel 1 Profiel 6     Verschil
3      Een uniforme inrichting van de gemeentelijke toegang      -0.098    -1.460        1.362
11     Handhaving en doorontwikkeling van de arrangementen       -1.767    1.830         -3.596
       systematiek
Nr     Variabele                                                 Profiel 2 Profiel 3     Verschil
3      Een uniforme inrichting van de gemeentelijke toegang      -0.008    -2.004        1.996
1      Samenwerking als dat wenselijk is vanuit het volume of    -1.047    1.703         -2.751
       specialisme
Nr     Variabele                                                 Profiel 2 Profiel 4     Verschil
13     De overgang naar populatie bekostiging                    0.378     -1.936        2.314
12     De mogelijkheid tot beperken hoeveelheid inschrijvende    -1.727    0.901         -2.628
       zorgaanbieders
Nr     Variabele                                                 Profiel 2 Profiel 5     Verschil
8      Het betrekken van cliënten in het inkoopproces            1.006     -2.152        3.158
5      Een gedeeld beleid en uitstraling                         -0.378    1.681         -2.059
Nr     Variabele                                                 Profiel 2 Profiel 6     Verschil
15     Versimpeling van de bekostigingsmethodiek                 1.633     -0.477        2.110
6      Intensieve samenwerking tussen de gemeenten               -1.086    1.616         -2.702
Nr     Variabele                                                 Profiel 3 Profiel 4     Verschil
13     De overgang naar populatie bekostiging                    0.364     -1.936        2.300
16     Beheersbaarheid van de zorgkosten                         -0.549    2,385         -2.933
Nr     Variabele                                                 Profiel 3 Profiel 5     Verschil
9      Flexibiliteit en ruimte voor doorontwikkeling gedurende   1.961     -0.714        2.676
       contract
3      Een uniforme inrichting van de gemeentelijke toegang      -2.004    1.738         -3.742
Nr     Variabele                                                 Profiel 3 Profiel 6     Verschil
12     De mogelijkheid tot beperken hoeveelheid inschrijvende    0.218     -1.681        1.899
       zorgaanbieders
11     Handhaving en doorontwikkeling van de arrangementen       -0.754    1.830         -2.584
       systematiek
                                                                                                   42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Nr     Variabele                                                 Profiel 4    Profiel 5  Verschil
16     Beheersbaarheid van de zorgkosten                         2.385        0.007      2.378
3      Een uniforme inrichting van de gemeentelijke toegang      -1.003       1.738      -2.742
Nr     Variabele                                                 Profiel 4    Profiel 6  Verschil
12     De mogelijkheid tot beperken hoeveelheid inschrijvende    0.901        -1.681     2.582
       zorgaanbieders
10     Meer variatie in aanbestedingsmethodieken                 -1.853       -0.137     -1.716
Nr     Variabele                                                 Profiel 5    Profiel 6  Verschil
3      Een uniforme inrichting van de gemeentelijke toegang      1.738        -1.460     3.198
8      Het betrekken van cliënten in het inkoopproces            -2.152       -0.184     -1.967
Figuur 22: Grootste meningsverschillen tussen de profielen
De variabelen waar de kans op conflictvorming het grootst is, worden gekenmerkt door een hoge
score op verschil en/of meerdere vermeldingen in figuur 23. Het betreft de variabelen:
3      Een uniforme inrichting van de gemeentelijke toegang
8      Het betrekken van cliënten in het inkoopproces
9      Flexibiliteit en ruimte voor doorontwikkeling gedurende contract
10     Meer variatie in aanbestedingsmethodieken
11     Handhaving en doorontwikkeling van de arrangementen systematiek
12     De mogelijkheid tot beperken hoeveelheid inschrijvende zorgaanbieders
13     De overgang naar populatie bekostiging
16     Beheersbaarheid van de zorgkosten
18     Zorgaanbieders betrekken bij het vaststellen van de tarieven
Figuur 23: Variabelen met grootste kans op conflictvorming ZL
Opvallend hierbij is dat bij variabele zestien tussen drie profielen een groot meningsverschil is,
terwijl dit gemiddeld de hoogste score behaalt van alle respondenten. De profiel drie of vijf scoren
hier neutraal of zelfs negatief op en geven daarmee aan meer belang te hechten aan andere zaken.
Daarnaast zien we duidelijke meningsverschillen over de mate van inspraak, de ontwikkeling van
methodieken en de mate van de flexibiliteit versus beheersbaarheid.
De gegevens zijn belangrijk omdat we op basis van deze uitkomsten daadwerkelijk kunnen
voorspellen op welke gebieden het aannemelijk is dat conflictvorming een succesvolle
samenwerking in de weg kan staan. Op basis van bovenstaande gegevens kan worden vastgesteld dat
in toekomstige samenwerkingsverbanden en beleidsontwikkelingen rekening moet worden gehouden
met de aanzienlijke variatie in de onderwerpen genoemd in figuur 23.
2.3.6 Resultaten afsluitende interviewvragen
In de afsluitende interviewvragen is aan alle respondenten gevraagd een toelichting te geven op hun
scores waar ze het minst en meest mee eens waren. Hiermee kan nuancering aangebracht worden in
de resultaten. Voor deze scores wordt in deze paragraaf samenvattend weergegeven welke
nuanceringen gegeven zijn. Daar waar het variabelen betreft, waar conflictvorming verwacht wordt,
is eveneens de koppeling gemaakt met de zes profielen.
Variabele 1: Samenwerking als dat wenselijk is vanuit het volume of specialisme
De variabele is in totaal 1 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 11 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
Belangrijkste nuancering is dat samenwerking geen doel op zich moet zijn, maar dat samenwerking
vooral gezocht moet worden daar waar dit een inhoudelijke motivatie heeft. Bijvoorbeeld om een
specialistische vorm van zorg te kunnen garanderen. Of om een sterkere onderhandelingspositie te
krijgen.
                                                                                                   43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Variabele 2: Beperken van de administratieve lasten voor zorgaanbieders
De variabele is in totaal 2 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 6 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
De belangrijkste nuancering die gegeven is, betreft de uitspraak dat de meeste energie moet gaan
naar de zorgverlening en niet naar de administratie. Daarbij geeft een enkeling aan dat het
beperken van administratieve lasten niet alleen voor zorgaanbieders moet gelden, maar zeker ook
voor gemeenten.
Bij de respondenten die het hier het minst mee eens waren, werd aangegeven dat dit probleem niet
te groot gemaakt moet worden en grootschaligheid juist niet teveel beloond moet worden door te
willen standaardiseren. Dat enige vorm van administratieve last het juist mogelijk maakt dat ook
kleine lokale initiatieven tot hun recht komen en dat daar meer waarde aan gehecht wordt.
Variabele 3: Een uniforme inrichting van de gemeentelijke toegang
Omdat deze variabele hoog scoort op de kans op conflictvorming, wordt deze beschrijving verdiept
met een beschouwing ten opzichte van de zes profielen, waarin grote verschillen duidelijk
herkenbaar zijn.
De variabele is in totaal maar liefst 16 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 3 keer
als meest mee eens (+3 of +4).
Profiel 5 (Samen Versimpelen), dat geheel uit zorgaanbieders bestaat, scoort hier unaniem hoog op.
Voor hen is het vooral belangrijk dat het simpel wordt. Niet voor iedere gemeente eigen regels,
eigen formulieren, eigen procedures, eigen voorwaarden, eigen termijnen. Deze groep zegt vooral
dat het complex genoeg is allemaal. Slaat negatief aan op de behoefte om gemeentelijke toegang
lokaal te organiseren. De noodzaak van een uniforme inrichting van toegang wordt verder
onderbouwd vanuit het perspectief van de cliënt. Voor cliënten is overzichtelijkheid en
vindbaarheid van zorg en dienstverlening belangrijk en die zou niet in iedere gemeente anders
moeten zijn.
Bijna lijnrecht daarover staan profiel 3, 4 en 6, die juist de noodzaak benadrukken van een lokale
c.q. gebiedsgerichte toegang. Die ruimte en flexibiliteit zoeken om lokaal andere inrichtingskeuzes
te maken. Die benadrukken dat de colour locale een steeds grotere rol gaat spelen. Die aangeven
tevreden te zijn met de wijze waarop de toegang nu geregeld is en weinig bereidheid tonen daarin
veranderingen aan te brengen. Ook wordt aangegeven dat er op dit punt geen gedeelde visie is in de
regio en wordt het risico benoemd dat er geen recht gedaan wordt aan verschillen tussen cliënten
en vraagstukken door de toegang te uniformeren. In de respondenten die het minst eens scoren
zitten vooral ambtenaren, beleidsambtenaren en wethouders.
Profiel 1 en 2 scoren neutraler op deze variabele.
Variabele 4: Proportionele gemeentelijke samenwerking (op verschillende schalen 6, 10, 18)
De variabele is in totaal 2 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 3 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
Aan de minst mee eens kant is vooral gescoord omdat er weinig feeling was met deze variabele
(vanuit perspectief zorgaanbieder). Aan de meest mee eens kant was de voornaamste onderbouwing
dat evenwichtige samenwerking in de toch compacte regio Zuid-Limburg de belangrijkste
voorwaarde is voor draagvlak en continuïteit en dat de gemeenten elk voor zich tekort schieten om
de gewenste kwaliteit te leveren.
Variabele 5: Een gedeeld beleid en uitstraling
De variabele is in totaal 2 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 5 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
                                                                                                   44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>De minst mee eens stemmen geven aan dat gemeenten binnen ZL een verschillende sociale
structuur en hierdoor ook verschillende aanpak en lokale beleidskeuzes kennen. Dat een gedeeld
beeld en uitstraling een mooie, maar onrealistische droom is.
De meest mee eens stemmen geven aan dat een gedeeld beleid en uitstraling de gezamenlijke
opdracht kracht en mandaat verleent en daarbij onontbeerlijk is. Dat hiermee duidelijk wordt dat
de burger centraal staat en eventuele onderlinge verschillen overwonnen worden. Dat zowel in
gedrag als uitvoering daadwerkelijk gewerkt wordt aan de transformatie uitgangspunten.
Variabele 6: Intensieve samenwerking tussen de gemeenten
De variabele is in totaal 1 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 5 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
In het algemeen is vrij neutraal gescoord op deze variabele. De minst mee eens stem geeft aan dat
de intensieve samenwerking tussen gemeenten geen meerwaarde heeft voor de cliënt, maar
benadrukt nogmaals dat volgens respondent de uniforme toegang daarentegen echt belangrijk is en
dat op dat vlak meer samenwerking dan nu zeer wenselijk zou zijn.
Aan de positieve kant worden argumenten gegeven als kostenefficiënt, soms nodig zoals voor
bepaalde vormen van jeugdzorg, gezamenlijke lobby, veronderstelde kostenvoordelen door
volumebundeling en tarievenonderhandeling.
Variabele 7: Ruimte geven aan de zorgaanbieder
De variabele is in totaal 1 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 11 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
De minst mee eens stem geeft als motivatie dat ruimte geven aan kennis en expertise goed is, maar
dat de zorgkosten onbeheersbaar worden zonder strakke hand.
Opvallend is dat de meest mee eens stemmen afkomstig zijn uit alle groepen respondenten. Rode
draad in de antwoorden is dat de leverancier expert is en niet de gemeente en dat een expert
maximaal ruimte moet krijgen om de best mogelijke zorg te kunnen leveren. Dat een leverancier
het dichtst bij de uitvoering staat en in staat moet zijn kennis en innovatie in te zetten en te
ontwikkelen. En dat de kwaliteitsborging vanzelf ingebakken zit: een ontevreden cliënt klopt
vanzelf weer bij het toegangsteam aan immers.
Variabele 8: Het betrekken van cliënten in het inkoopproces (scoort eveneens hoog op kans op
conflictvorming)
De variabele is in totaal 10 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 5 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
Opvallend is dat profiel 5 (Samen Versimpelen) hier juist sterk scoort op minst mee eens. Dit profiel
bestaat volledig uit zorgaanbieders. Voornaamste argumenten hiervoor zijn dat cliënten hier niet
capabel genoeg voor zijn. Daarnaast wordt frequent benoemd dat het inkoopproces iets is tussen
gemeenten en zorgaanbieders en dat de cliënt hierbuiten staat en hoort te staan. Dat de cliënt
vooral betrokken moet worden bij de kwaliteit van de dienstverlening zelf, maar niet bij de inkoop.
Dat het hierdoor erg complex wordt.
Anderzijds wordt benadrukt dat de cliënt juist het startpunt moet zijn en natuurlijk betrokken moet
worden bij het inkoopproces. Zonder cliënt geen inkoop immers? Daarbij zou het ijkpunt moeten
zijn of het wel of niet goed gaat met de cliënten en daar zouden ze zelf in betrokken moeten
worden. Het is belangrijk dat een cliënt meer invloed krijgt dan in de huidige situatie het geval is.
Deze standpunten lijken niet goed verenigbaar met elkaar.
                                                                                                     45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Variabele 9: Flexibiliteit en ruimte voor doorontwikkeling gedurende contract (scoort eveneens hoog
op kans op conflictvorming)
De variabele is in totaal 1 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 10 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
De meeste respondenten zijn het eens met het belang van flexibiliteit en doorontwikkeling, maar
dit hoeft niet gedurende de contractperiode te geschieden, zeker niet als dit ten koste dreigt te
gaan van de continuïteit en aandacht voor de zorg zelf. Er wordt aangegeven dat er teveel verlangd
en gevraagd wordt en dat dit niet allemaal tegelijk mogelijk is.
Aan de meest mee eens kant wordt het belang van wendbaarheid, het inspelen op nieuwe
ontwikkelingen en het continue aandacht hebben voor doorontwikkeling en innovatie benoemd. Ook
wordt benoemd dat er nog sprake is van een leerproces dat nog minimaal vijf jaar nodig heeft en
dat het juist daarom extra belangrijk is dat er voldoende flexibiliteit en ruimte is en blijft.
Ook hier onderscheidt profiel 5 (Samen Versimpelen) zich, ze staan bijna lijnrecht tegenover profiel
3 (Ruimte en flexibiliteit). Profiel 3 op haar beurt staat ook nog op gespannen voet met profiel 1
(Grip en Sturen).
Variabele 10: Meer variatie in aanbestedingsmethodieken (scoort eveneens hoog op kans op
conflictvorming)
De variabele is in totaal 10 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 3 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
Profiel 2 (Zorg voorop), profiel 3 (Ruimte en flexibiliteit) en profiel 4 (Controle en beheersing) zijn
het grotendeels het minst eens met de wens om meer variatie aan te brengen in
aanbestedingsmethodieken. Profiel 1 (Grip en sturen) is het juist het meest eens in het aanbrengen
van meer variatie, maar dreigt hiermee in conflict te komen met bovenstaande profielen en in
lichtere mate ook met profiel 6 (Samen kleine stappen vooruit).
De meest mee eens stemmen benadrukken het belang van differentiatie om recht te doen aan de
verschillen in arrangementen en daar eventueel ook te beslissen welke bekostigingsmethodiek daar
het beste bij past. Daarbij moet slim om gegaan worden met de markt, waarbij bewuste keuzes
gemaakt worden, of, hoe en wat er ingekocht wordt.
De minst mee eens stemmen variëren in motivatie. Een aantal keer is de variabele op minst mee
eens beland, omdat er geen of weinig raakvlak is met de variabele. Een aantal keer wordt de angst
benoemd om het allemaal nog ingewikkelder en bureaucratischer te maken. Ook de temporisering
van de verandering komt een aantal keer naar voren. Laten we nu eerst eens goed worden in wat
we ingezet hebben voor we weer nieuwe dingen gaan verzinnen.
Note vanuit het onderzoeksteam: in veel toelichtingen kwam het beeld sterk naar voren
‘onbekend, maakt onbemind’, wat stoelt op gebrek aan kennis over wat er mogelijk zou zijn. Een
fors aantal respondenten was niet in staat een andere aanbestedingsmethodiek te benoemen dan
bestuurlijk aanbesteden en had dus ook geen behoefte aan iets anders. Wij zijn daar tijdens het
veldonderzoek niet de discussie over aangegaan.
Variabele 11: Handhaving en doorontwikkeling van de arrangementen systematiek (scoort eveneens
hoog op kans op conflictvorming)
De variabele is in totaal 5 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 6 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
Profiel 1 (Grip en sturen) scoort overwegend minst mee eens op deze variabele, waar profiel 4
(Controle en beheersing) en profiel 6 (Samen kleine stappen) juist veel waarde hechten aan
handhaven en doorontwikkelen.
De respondenten die kiezen voor minst mee eens, geven als voornaamste argument dat de
arrangementen systematiek slechts een middel is, waar nooit op gestuurd zou moeten worden. Dat
het juist goed denkbaar is dat de arrangementen systematiek zijn langste tijd gehad heeft en dat
deze losgelaten kan worden als er beter passende oplossingen zijn. Dat de arrangementen
                                                                                                       46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>systematiek mogelijk belemmerend werkt bij de creatie van een open markt en in ieder geval
bewezen heeft innovatie niet te stimuleren, terwijl dit wel de politieke en beleidsmatige wens is.
De respondenten die kiezen voor meest mee eens benadrukken de behoefte aan continuïteit en
volwassen laten worden van de methode. Hebben nadrukkelijk geen behoefte aan weer wat nieuws.
Sturen op een lange termijn visie en het vasthouden aan eenmaal gemaakte keuzes. Overigens zijn
de meest mee eens respondenten op deze variabele allemaal ambtenaren, vergezeld door 1
wethouder. De minst mee eens respondenten zijn in gemêleerd gezelschap.
Variabele 12: De mogelijkheid tot beperken hoeveelheid inschrijvende zorgaanbieders (scoort
eveneens hoog op kans op conflictvorming)
De variabele is in totaal 9 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 5 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
Deze variabele heeft de gemoederen stevig verhit! Nagenoeg alle profielen laten verschillen zien en
ook bij de interviews heeft dit onderwerp veel aandacht gehad.
Profiel 2 (Zorg Voorop) en profiel 6 (Samen kleine stappen vooruit) scoren deze variabele unaniem
laag, waar profiel 4 (Controle en beheersing) juist fervent voorstander is. Kijkend naar de
onenigheid tussen de verschillende groepen wordt er ook volop over elkaar gestruikeld: profiel 2 en
4 zijn het oneens met elkaar, profiel 3 en 6 idem en profiel 4 en 6 nogmaals.
Kijkend naar inhoudelijke argumentatie wordt aan de minst mee eens kant vooral genoemd dat de
keuzevrijheid voor de cliënt voorop moet staan. In een aantal gevallen worden daarbij heftige
emoties geuit als ‘Ik zou het afgrijselijk vinden als wij als gemeente die keuze gaan beperken.’ Ook
wordt benoemd dat toetreding van kleine, nieuwe partijen mogelijk moet zijn en overheerst de
angst dat als er gereduceerd wordt, alleen de grote zorgaanbieders de dienst uit gaan maken en de
kleine partijen verdrongen worden. Wel is er ook bij de negatieve stemmen begrip voor het feit dat
het aantal beheersbaar en behapbaar moet blijven en dat het goed zou zijn kritisch na te denken
over de beheersinspanning die geleverd wordt.
De respondenten die kiezen voor meest mee eens benadrukken dat het open gooien van de markt
voor de startperiode goed was, maar dat het aantal zorgaanbieders nu de pan uitrijst. Dat dit verre
van doelmatig is en dat als we serieus werk willen maken van hanteerbaar maken van zorgkosten,
we allereerst moeten durven te reduceren in zorgaanbieders. Zodanig dat meer invulling gegeven
kan worden aan sturen op kwaliteit en doorontwikkeling. Dat er meer energie uit kan gaan, naar
minder relaties. Zelfs een zorgaanbieder zelf benoemt dat er wildgroei ontstaan is op de markt en
dat gemeenten zich serieus moeten afvragen al deze zorgaanbieders te willen ondersteunen en of
het allemaal wel echt onder jeugdzorg valt of onder leuke dingen doen (zoals paardrijden).
Variabele 13: De overgang naar populatie bekostiging (scoort eveneens hoog op kans op
conflictvorming)
De variabele is in totaal 14 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 2 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
Profiel 4 (Controle en beheersing), profiel 5 (Samen versimpelen) en profiel 6 (Samen kleine
stappen vooruit) scoren overwegend minst mee eens op deze variabele. Profiel 2 (Zorg Voorop) en
profiel 3 (Ruimte en flexibiliteit) scoren juist licht aan de meest mee eens kant, maar laten
daarmee vooral een groot verschil zien met profiel 4 (Controle en beheersing).
De meest mee eens stemmen geven aan dat de gewenste ontwikkelrichting is vertrouwen te geven
vanuit de gemeente aan een beperkt aantal kwalitatief hoogwaardige zorgaanbieders die op basis
van populatiebekostiging de verantwoording krijgen zorg te leveren. Hierbij wordt benadrukt dat dit
echt een innovatieve manier van bekostigen is, die beter recht doet aan de differentiatie tussen
populaties dan in de huidige situatie het geval is.
De minst mee eens stemmers geven frequent aan, dat temporisering van verandering belangrijk is.
Er is daarnaast veel onduidelijkheid over wat populatiebekostiging is. Meer dan bij de andere
variabelen wordt om uitleg gevraagd aan de onderzoeker. Ook zijn er veel vragen over hoe dat dan
                                                                                                   47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>zou moeten werken. Er wordt daarnaast minst mee eens gescoord, omdat ook dit slechts een middel
is en geen voorwaarde waarop gestuurd zou moeten worden. Een ander argument is dat met
populatiebekostiging teveel sturing in handen van zorgaanbieders wordt gelegd, die daar op dit
moment nog niet klaar voor zijn. Tenslotte werd aangegeven dat de discussie rond
populatiebekostiging op dit moment fel gevoerd wordt en nog tijd nodig heeft.
Variabele 14: Uniforme tarieven
De variabele is in totaal 9 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 2 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
Minst mee eens stemmers geven aan dat differentiatie mogelijk moet zijn in tarieven, omdat
behandelmethoden dat ook vragen. Soms wordt zelfs gesteld dat uniforme tarieven simpelweg niet
haalbaar zijn, of de boel teveel plat zouden slaan. Er zouden verkeerde prikkels vanuit kunnen gaan
om vooral het net noodzakelijke te doen om het tarief in rekening te mogen brengen, in plaats van
het best passende.
Respondenten die kiezen voor meest mee eens benadrukken dat voorheen er veel verschil was in
prijzen tussen zorgaanbieders, zonder dat er aantoonbare verschillen waren in inspanning noch
resultaat. Dat de transparantie en eenvoud toeneemt door uniforme tarieven te hanteren en
eveneens gelijkheid benadrukt wordt. Dat het helpt administratieve lasten te reduceren.
Variabele 15: Versimpeling van de bekostigingsmethodiek
De variabele is in totaal 5 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 2 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
De minst mee eens respondenten geven aan dat de methodiek al heel simpel is. Als je nog verder
gaat versimpelen, dan doe je geen recht meer aan de nuances die er zijn. Wat wel geduid wordt als
ingewikkeld / ongewenst, is dat er momenteel onderhandeld wordt op niveau van indicatie om een
hoger tarief in rekening te mogen brengen.
De meest mee eens respondenten geven aan dat de bekostigingsmethodiek op een aantal elementen
en met name voor de uitvoering te ingewikkeld is. Ook wordt aangegeven dat de inrichting (op
onderdelen) beter kan.
Variabele 16: Beheersbaarheid van de zorgkosten (scoort eveneens hoog op kans op conflictvorming)
De variabele is in totaal 3 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 17 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
Bij profiel 1 (Grip en sturen) en profiel 4 (Controle en beheersing) is dit de absolute favoriet. In de
overige profielen komt hij minder dominant naar boven. Tussen profiel 4 en profiel 5 (Samen
versimpelen) zit een groot verschil van inzicht.
Kijkend naar de toelichtingen is eigenlijk niemand het oneens dat de zorg uiteindelijk betaalbaar
moet blijven. Wel zijn sterke verschillen waarneembaar in de mate waarin hierop gestuurd zou
moeten worden. Op dat aspect zit ook potentie op conflict. Bij de minst mee eens stemmers zit er
met name irritatie op het feit dat discussies te veel over geld gaan en te weinig over inhoud. Ook
wordt de discussie over geld als beperkend ervaren om de zorg te kunnen leveren die nodig is, juist
bij complexe gevallen.
De meest mee eens respondenten die veel belang hechten aan deze variabele geven aan dat zonder
beheersbaarheid er geen bestaansrecht is op de middellange en lange termijn. Hiermee wordt ook
onderbouwd dat kostenbeheersing een doel op zich mag zijn. Ook de politieke onwenselijkheid van
almaar stijgende zorgkosten, die uiteindelijk door de maatschappij betaald dienen te worden,
wordt frequent genoemd. De noodzaak wordt onderstreept dat hierin vanuit het hele zorglandschap
verantwoordelijkheid genomen moet worden, meer dan nu het geval is. Tenslotte wordt het risico
benoemd dat uiteindelijk de kwaliteit en ontwikkeling van de zorg ten gronde gaat aan tekorten als
de beheersbaarheid niet beter wordt dan op dit moment het geval is.
                                                                                                       48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Variabele 17: Transparantie en verantwoording van geldstromen
De variabele is in totaal 1 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 6 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
Het relatieve lage aantal keer dat deze variabele gescoord is op de uitersten, geeft aan dat de
meningen hierover neutraler zijn. Het wordt meer als een vanzelfsprekendheid beschouwd.
Bij de meest mee eens stemmen wordt aangegeven dat een hoge mate van transparantie eveneens
leidt tot meer inzage in kwaliteit: krijg ik waar ik voor betaald heb? Hierbij wordt ook het politiek
belang genoemd om transparant verantwoording af te kunnen leggen vanuit integriteit. Tenslotte
wordt benoemd dat het gaat om publiek geld en dat we daar verantwoord mee om dienen te
springen.
De minst mee eens stem geeft aan in het algemeen wel het belang te onderkennen van deze
variabele, maar vanuit eigen positie hier niets mee te maken te hebben.
Variabele 18: Zorgaanbieders betrekken bij het vaststellen van de tarieven (scoort eveneens hoog
op kans op conflictvorming)
De variabele is in totaal 8 keer als minst mee eens (-3 of -4) genoemd tegenover 1 keer als meest
mee eens (+3 of +4).
Kijkend naar de profielen dan is met name profiel 1 (Grip en sturen) het minst eens met deze
variabele. Hiermee is er sprake van een stevig verschil van inzicht met profiel 2 (Zorg voorop) en
profiel 5 (Samen versimpelen).
Vanuit de meest mee eens respondent wordt aangegeven dat juist de kennis die nodig is om
tarieven vast te stellen, aanwezig is bij zorgaanbieders en niet bij gemeenten en dat het daarom
logisch is zorgaanbieders juist op dat moment te betrekken.
Vanuit de minst mee eens respondenten wordt aangeven dat het vaststellen van de tarieven echt
tot de verantwoordelijkheden van de gemeenten behoort. Daarbij ligt het accent op het woord
‘vaststellen’. Het op voorhand betrekken van zorgaanbieders in de discussie over tariefvorming
krijgt invulling via de ontwikkeltafels en kan op draagvlak rekenen.
2.3.7 Uw dromen, wensen en behoeften
Deze laatste paragraaf gebruikt input uit de laatste open vraag van ons veldonderzoek, naast alle
andere gesprekken die we afgelopen periode hebben kunnen voeren. Het zijn de opmerkingen die
nog nergens een plaatsje hebben gekregen in het rapport, en die leven binnen de doelgroep van de
belangrijkste stakeholders.
Waar droomt u van? Wat maakt u enthousiast? Wat wilt u nog meegeven?
Rond samenwerking:
          a. Intern zou ik al heel blij worden van een betere afstemming tussen beleid, inkoop en
              uitvoering (meerdere keren genoemd als voornaamste wens). Extern zou ik graag zien
              dat er meer beleidsafstemming tussen gemeenten was, waarbij we in ieder geval op
              hoofdlijnen dezelfde richting op werken.
          b. Ik zou heel graag Beschermd Wonen vanaf 2020 op MH-schaal in willen kopen.
          c. Maak één gemeentelijke regeling voor de zorginkoop voor ZL waarbij de deelnemende
              gemeenten ruimte houden om lokale beleidsvoorkeuren in de dienstverlening tot
              uitdrukking te laten komen. Indien niet haalbaar: beperk dan de zorginkoop tot MH.
          d. Mijn droom is dat we een gemeenschappelijk beleid hebben als 1 Zuid-Limburg.
          e. Mijn ultieme droom is 1 centrale inkoop waarbij we de verschillen tussen gemeenten,
              structuren en aantallen achter ons laten, en wij ons samen sterk maken voor 600.000
              inwoners.
          f. Wens is te komen tot samenspraak, dialoog en allianties over de schotten van
              financieringsstromen heen om meerjarige afspraken te maken met veel aandacht voor
              ontwikkeling.
                                                                                                      49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>        g. Samenwerking op inhoud en niet alleen om samen te werken.
        h. Een betere samenwerking tussen inkoopteams en toegangsteams. Juist toegangsteams
            zijn in staat inzage te geven in kwaliteit die door zorgaanbieders geleverd wordt. Als
            de kwaliteit niet klopt, komen ze vanzelf terug bij de toegangsteams.
        i. Blijf inzetten op samenwerking aanbieder - gemeente. Maak daarin het budget een
            expliciete factor. Probeer bezuinigingen niet af te dwingen op inzetcijfers. Deel kennis.
            Uitstroom bevorderen is niet alleen een financieel verhaal.
        j. Ook gemeenten moeten zich houden aan afspraken en termijnen en niet alleen
            zorgaanbieders!
        k. Minder vastzitten in bestaande methoden en denken. Er moet gereageerd worden op
            nieuwe uitdagingen. Samenwerking is daarin belangrijk. Onze inkoop zet zich te veel in
            de positie van een regisseur. Dat zou meer op samenwerking gericht moeten zijn.
        l. Werk als overheid en instellingen samen aan de best mogelijke zorg vanuit het
            vertrouwen dat iedereen die ooit voor dit vak koos slechts de beste, passende,
            toegankelijke EN houdbare zorg wil voor onze jeugd.
Rond inkoop:
        a. Wat zou ik graag het aantal gecontracteerde zorgaanbieders reduceren, zodat we met
            minder zorgaanbieders, meer afspraken kunnen maken en sturing kunnen geven over
            langere termijn in plaats van tijd verliezen aan nitty grid werk (meerdere keren
            genoemd).
        b. Ik zou al heel blij zijn als we meer inzicht hebben in de daadwerkelijk geleverde
            kwaliteit (meerdere keren genoemd als ultieme droom). Meer resultaatgerichter sturen
            vanuit cliëntperspectief. Meer onderzoek naar resultaten per aanbieder. Onderzoek
            naar behoefte zorgconsumptie.
        c. Goede afspraken maken tussen aanbieders, waarbij onderlinge samenwerking
            gestimuleerd wordt en vrijheid geven aan professionals.
        d. Meer variatie aanbrengen in aanbestedingsmodellen en bekostigingsmethodieken, zodat
            we echt kunnen gaan inkopen en relaties op kunnen bouwen met leveranciers die het
            beste passen.
        e. Ik zou graag de zorgaanbieders mede verantwoordelijk maken voor de tekorten. Zodat
            het ons gezamenlijke probleem wordt. Maar hoe?
        f. Mijn wens als zorgaanbieder is dat de regie van de gemeente minder op controle en
            casusbeslissingen zit en meer op hoofdlijnen en oplossen van excessen. Dat gemeenten
            vertrouwen krijgen in leveranciers en recht doen aan lokale politieke voorkeuren.
        g. Laten we vooral bij zorg met verblijf eerst fysiek op locatie gaan kijken voor we
            contracten afsluiten met zorgaanbieders. Nu weten we soms nauwelijks hoe
            professioneel onze zorgaanbieders zijn, terwijl ze wel op kosten van de gemeente
            vergoed worden.
        h. Meer uitdagen van de grote zorgaanbieders en tegelijkertijd de borrelende
            stadsinitiatieven en aanwezigheid in de wijk stimuleren.
        i. Meer flexibiliteit aanbrengen in aanbestedingen, waarmee we beter kunnen voorzien in
            de cliëntbehoefte. Samenwerking meer loslaten, het is verworden tot een doel op zich.
        j. Ruimte laten binnen contracten voor innovatie en door-ontwikkeling.
        k. Dat gemeente vertrouwen hebben in de expertise van onze organisatie.
        l. Betrekken van cliënten is belangrijk maar er moet een goede vorm gevonden worden.
            PGB is een belangrijk instrument om selectief in te zetten. Keuze is belangrijk maar er
            zou niet gelet moeten worden op een aantal leveranciers. Diversiteit, kwaliteit en
            innovatie zouden de voorwaarden moeten zijn. Er is ook behoefte aan kleinschaligheid.
            Behoefte aan een betere uitwerking van de wijze waarop leveranciers worden
            beoordeeld.
Rond bekostiging:
        a. Differentiatie aanbrengen in bekostigingsmethodieken om de ongebreidelde groei van
            de markt te beperken (meerdere keren benoemd).
                                                                                                   50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>        b. Mijn droom is het overgaan naar populatiebekosting. Dat doet zoveel meer recht aan
           onze doelgroep. In ieder geval voor BW en wellicht ook voor WMO.
Andere dromen:
        a. Er is zoveel veranderd afgelopen jaren. Stabiliteit en leren van ervaringen is ook nodig.
           Ik zou nu graag tijd nemen om te leren van het recent verleden, evalueren en dan pas
           stapsgewijs verbeteren (meerdere keren benoemd).
        b. Niet sneller gaan dan kan! Kwaliteit gaat voor snelheid.
        c. Een visie ontwikkelen op de inrichting van het jeugdzorg landschap met gedeelde
           verantwoordelijkheden tussen zorgaanbieder, gemeenten en cliënt, uitgaande van
           Triple Aim.
        d. Ik zou graag streven naar meer eenduidigheid. Het is voor zwakke burgers nauwelijks
           meer te begrijpen allemaal. Daarbij hoort ook vertrouwen hebben in leveranciers.
           Regie is geen uitvoering immers.
        e. Een meer integrale benadering van het hele zorglandschap, zal meer kwaliteit en meer
           geld opleveren dan de huidige ‘verschotting’.
        f. Terug naar de bedoeling. Minder praten over geld. Meer praten over inhoud.
                                                                                                  51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>2.3.8 Belangrijkste bevindingen veldonderzoek
DE BELANGRIJKSTE BEVINDINGEN UIT HET VELDONDERZOEK:
   1. De algehele tevredenheid over de zorginkoop in 2016 scoort een 6,8.
   2. De tevredenheid over de beheersbaarheid scoort laag, met gemiddeld een 5,6. De meeste
       respondenten scoren een krappe voldoende. Beleidsambtenaren scoren een onvoldoende.
   3. Over de vraag of 1 gemeente beslissingsbevoegd dient te zijn, is sprake van een grote
       verdeeldheid. De beleidsambtenaren zijn hier het minst mee eens, de wethouders zijn het
       meest verdeeld.
   4. Gemiddeld genomen zijn alle groepen redelijk tot zeer tevreden over de zorginkoop 2016
       en over de geleverde zorg aan cliënten met een gemiddeld rapportcijfer van een 7,3.
   5. We hebben wetenschappelijk vast kunnen stellen dat er sprake is van een erg breed veld
       van meningen en overtuigingen. Dit betekent dat ongeacht welk advies gevolgd wordt, er
       altijd discussie zal blijven over de wenselijkheid ervan. Het zal niet mogelijk zijn eenieder
       ter wille te zijn. Hiermee dient meer dan gemiddeld rekening mee gehouden te worden in
       de implementatie, om succesvol te kunnen zijn en blijven. Dit geldt op ieder
       samenwerkingsniveau, tussen gemeenten, maar ook binnen de gemeenten.
   6. De gevarieerdheid van meningen wordt onderbouwd door het feit dat ieder van de 18
       variabelen door minimaal 1 respondent op de minst mee eens kant is gelegd (-3 of -4) en
       eveneens ieder van de 18 variabelen door minimaal 1 respondent op de meest mee eens
       kant is gelegd (+3 of +4).
   7. Over de hele groep genomen zijn de drie variabelen waar de meeste respondenten het
       meest mee eens zijn: 1. Beheersbaarheid van de zorgkosten, 2. Samenwerking als dat
       wenselijk is vanuit volume of specialisme en 3. Ruimte geven aan de zorgaanbieder.
   8. Over de hele groep genomen zijn de drie variabelen waar de meeste respondenten het het
       minst mee eens zijn: 1. De overgang naar populatiebekostiging, 2. Een uniforme inrichting
       van de gemeentelijke toegang/bestelproces en 3. Uniforme tarieven.
   9. Er zijn zes profielen geformuleerd die in grote mate herkenbaar zullen zijn voor de
       belangrijkste stakeholders, te weten: 1. Grip en sturen, 2. Zorg voorop, 3. Ruimte en
       flexibiliteit, 4. Controle en beheersing, 5. Samen versimpelen en 6. Samen kleine stappen
       vooruit. Deze profielen zorgen voor onderlinge samenhang en overeenstemming.
   10. De kans op significante meningsverschillen of zelfs conflictvorming is het grootst als het
       gaat over de volgende variabelen:
            a. Een uniforme inrichting van de gemeentelijke toegang
            b. Het betrekken van cliënten in het inkoopproces
            c. Flexibiliteit en ruimte voor doorontwikkeling gedurende contract
            d. Meer variatie in aanbestedingsmethodieken
            e. Handhaving en doorontwikkeling van de arrangementen systematiek
            f. De mogelijkheid tot beperken hoeveelheid inschrijvende zorgaanbieders
            g. De overgang naar populatie bekostiging
            h. Beheersbaarheid van de zorgkosten
            i. Zorgaanbieders betrekken bij het vaststellen van de tarieven
   11. Opvallend vaak genoemd bij eigen dromen is het verbeteren van de samenwerking intern,
       tussen inkoop, beleid en consulenten.
                                                                                                   52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>3 Conclusies uit dossier-, data- en veldonderzoek
De opsommingen van de belangrijkste bevindingen uit het dossier-, data- en veldonderzoek heeft u
reeds kunnen lezen in het vorige hoofdstuk. Deze zijn vastgesteld na afronding van het volledige
onderzoek. Vervolgens hebben wij deze resultaten gedeeld via een interactieve workshop met ons
hele projectteam. Hierbij hebben wij allereerst het antwoord op deelvraag d geformuleerd. Deze
deelvraag (in tegenstelling tot de overige deelvragen, waar u om een advies gevraagd heeft) laat
zich uitstekend beantwoorden op basis van de resultaten van het onderzoek. Vervolgens zijn we met
elkaar in dialoog gegaan over de resultaten en de betekenis van de resultaten. Resultaat van deze
dialoog is dat we een zestal hoofdconclusies hebben geformuleerd. Hierbij is in tegenstelling tot de
opsommingen van de belangrijkste bevindingen dus ook de ervaring en expertise van het
projectteam zelf ingebracht in de interpretatie van de resultaten en zullen we deze gebruiken als
input voor de validatieslag die nog volgt en het formuleren van een toekomstbestendig advies.
Voor we overgaan naar onze hoofdconclusies beantwoorden we eerst deelvraag d, waarna we de
vrijheid hebben genomen om een aantal verwondermomenten van het projectteam met u te delen.
3.1 Causale relatie aantal zorgaanbieders en toegenomen zorgvraag
       (deelvraag d)
Deelvraag d vraagt te onderzoeken of en zo ja welke causale relatie bestaat tussen het aantal
gecontracteerde zorgaanbieders en de toegenomen zorgvraag.
Om antwoord op deze vraag te geven, is het allereerst van belang te onderzoeken of er inderdaad
sprake is van een toegenomen zorgvraag, hoe deze toename zich verhoudt tot het aantal
gecontracteerde zorgaanbieders en of er andere opvallende data aanwezig is die mogelijk een
verklaring zou kunnen zijn voor de toegenomen zorgvraag.
Concluderend kunnen we bevestigen dat er sprake is van een toegenomen zorgvraag, zowel in
termen van euro’s als in termen van het aantal afgenomen arrangementen. De zorgvraag in totaal is
van 2015 naar 2016 toegenomen met 20 miljoen euro, het aantal personen dat gebruik heeft
gemaakt van zorg is toegenomen met 2.032 (+15,6%) en het aantal afgenomen arrangementen is
toegenomen met 4.444 (+23,4%).
We kunnen ook bevestigen dat het aantal gecontracteerde zorgaanbieders dat ook werkelijk zorg
heeft geleverd, is toegenomen met 41, 175 in 2016 ten opzichte van 134 in 2015. Daarnaast is het
totaal aantal gecontracteerde zorgaanbieders ook gestegen, naar om en nabij de 300
zorgaanbieders. Het exacte getal hebben wij niet kunnen achterhalen. Dit betreft zorgaanbieders
waarvoor wel administratieve last is ontstaan bij zowel zorgaanbieder als bij de gemeente, maar die
geen daadwerkelijke omzet geleverd hebben.
De vraag of er een causale relatie is aangetroffen tussen het toegenomen aantal zorgaanbieders en
de toegenomen zorgvraag beantwoorden we met een verband dat slechts marginaal van betekenis
is. De nieuw toegetreden zorgaanbieders die ook daadwerkelijk zorg geleverd hebben, zijn in
meerderheid kleine aanbieders met een gemiddelde waarde van 36.500 euro en zijn samen goed
voor slecht 1,8 miljoen euro en dus minder dan 10% van de totale toename. De nadrukkelijke
beleidsdoelstelling: het toegankelijk maken van de zorgmarkt voor kleinere aanbieders, is in ieder
geval voor dit gedeelte van de markt gelukt.
De vraag die dit vervolgens echter oproept, is als deze causale relatie slechts marginaal een
verklaring is voor de toegenomen zorgkosten, of we kunnen duiden waardoor de stijging dan wel
primair wordt veroorzaakt.
Een break down van de uitgavenstijging van 2015 naar 2016 laat het volgende zien:
     •   In het domein JZ stijgen de bestedingen met zeven miljoen euro bij cliënten waarbij meer
         dan 35.000 euro per jaar aan zorg wordt besteed. In dit segment stijgt het aantal cliënten
         van 582 naar 730. De gemiddelde besteding per cliënt in dit segment daalt met vier
         procent.
                                                                                                    53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>        De grootste bijdrage aan de stijging leveren de gemeenten Maastricht (+2,7 miljoen; +51%)
        en de gemeente Landgraaf (+1,3 miljoen; +59%). In de gemeente Schinnen stijgen de
        bestedingen nauwelijks en de gemeente Nuth dalen de bestedingen.
    •   In het domein JZ stijgen de bestedingen met 5,1 miljoen bij cliënten waarbij minder dan
        5.000 euro per jaar aan zorg wordt besteed, In dit segment stijgt het aantal cliënten van
        5.610 naar 7.314. Er wordt 2,6% meer besteed per cliënt.
        De grootste bijdrage aan de stijging leveren de gemeente Heerlen (+1,2 miljoen; +72%) en
        de gemeente Maastricht (+1,0 miljoen; +39%). In de gemeenten Beek en Stein dalen de
        uitgaven.
    •   In het domein BW stijgen de bestedingen met vier miljoen bij cliënten waarbij minder dan
        35.000 euro per jaar wordt besteed aan de zorg. Het aantal cliënten stijgt van 81 naar 250.
        De grootste bijdragen aan de stijging leveren de gemeente Maastricht (+2,7 miljoen) en de
        gemeente Sittard Geleen (+0,97 miljoen). De vraag is of de verdeling over gemeenten
        betekenisvol is vanwege de rol van centrumgemeente Maastricht.
    •   In het domein WMO stijgen de bestedingen met 3,3 miljoen bij cliënten waarbij tussen
        5.000 en 35.000 euro per jaar wordt besteed aan zorg. Het aantal cliënten stijgt van 576
        naar 986.
        De grootste bijdrage aan de stijging leveren de gemeente Maastricht (+1,1 miljoen) en de
        gemeente Meerssen (548K).
    •   Het enige segment waar de uitgaven zijn gedaald (-1,2 miljoen) is in het domein JH bij
        cliënten waarbij tussen 5.000 en 35.000 euro per jaar wordt besteed aan zorg. In dit
        segment is het aantal cliënten gedaald van 4.388 naar 4.086.
Geconcludeerd mag worden dat steeds meer burgers met succes een beroep hebben gedaan op
dienstverlening bekostigd vanuit het Sociaal Domein. Uit de onderzochte data kan niet worden
herleid in hoeverre cliënten migreren van goedkopere dienstverlening naar duurdere dienstverlening
of andersom.
De combinatie van toegang en bekostiging is geen belemmering geweest die er voor heeft gezorgd
dat de combinatie vraag/aanbod beperkt blijft binnen de bandbreedte van het IUSD. Om de
toegenomen zorgkosten een halt toe te roepen, zou kritisch gekeken moeten worden naar de
toegang, de ontwikkelingen in de toegang en het inhoudelijke zorgaanbod. Deze verdiepingsvragen
vallen echter buiten de scope van dit onderzoek.
3.2 Onze verwondermomenten
Voor we over gaan naar onze hoofdconclusies noteren we een aantal van onze oprechte
verwondermomenten. De momenten dat we even bij elkaar gecheckt hebben of we het goed
begrepen hadden:
    1. -/- Geen eenduidigheid onder stakeholders over het begrip ‘Regie Sociaal Domein’.
    2. -/- Het niet aantreffen van procesbeschrijvingen, ook niet op cruciale processen zoals
        toegang en beleid.
    3. +/+ De arrangementensystematiek en wijze waarop deze uitgewerkt is.
    4. +/+ De passie en wil van iedereen om er het beste van te maken.
    5. - /- Continuïteit regelen is nog geen professionele inkoop.
    6. -/- Hoe verhoudt 1G1P1R zicht tot de arrangementensystematiek? Stapelen we
        arrangementen of volgen ze elkaar op en hoe werkt dat dan?
    7. -/- Het denkbeeld dat leeft dat kleine aanbieders innovatief zijn en grote aanbieders log en
        bureaucratisch.
    8. -/- Het denkbeeld dat reductie van zorgaanbieders er altijd toe leidt dat we overblijven
        met partijen die u het minst graag wilt hebben.
    9. - / - Het feit hoe de grote zorgaanbieders geworden zijn zoals ze zijn en dat er nog geen
        pad uitgestippeld is om dit aan te pakken, terwijl de huidige situatie stevig onhoudbaar
        wordt.
                                                                                                  54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>3.3 Hoofdconclusie 1: Een diepe buiging
Onze eerste hoofdconclusie is een diepe buiging voor alles
wat in 2015 en 2016 gerealiseerd is, ondanks de enorme
uitdagingen waar de regio voor stond.
De decentralisatieopdracht heeft plaatsgevonden onder grote
druk: zowel operationeel als financieel. Zuid-Limburg heeft
dit op een pragmatische wijze aangepakt met als doel
allereerst zorg continuïteit voor de inwoners zeker te stellen.
Dit doel is meer dan behaald, onder andere zichtbaar doordat
de 51 respondenten waaronder zich zowel zorgaanbieders,
clientenvertegenwoordigers, wethouders, consulenten als
ambtenaren zich bevonden, gemiddeld een 7,3 geven voor de kwaliteit van zorg geleverd aan
cliënten in 2016.
Een belangrijke element in de werkwijze die dit resultaat mogelijk gemaakt heeft, is de
ontwikkeling en doorontwikkeling van de arrangementensystematiek. Deze is overzichtelijk en
duidelijk waarmee een belangrijk fundament is neergelegd en waar prima mee kan worden gewerkt.
De wijze waarop het berichtenverkeer voor JH is ingericht vanuit werkt efficiënt. De methodiek van
bestuurlijk aanbesteden was eveneens een pragmatische keuze, waarmee de focus volledig lag op
ontwikkeling, ruimte en dialoog. Dit alles is gebeurd in een goede samenwerking met een hoog
tempo, gedirigeerd door het tempo dat de maatschappij verlangde.
Ongeacht wat er ook te verbeteren valt, en welke conclusies en aanbevelingen er ook volgen, we
willen allereerst ons oprechte respect uitspreken voor de inspanning die de afgelopen jaren is
geleverd door alle belangrijke stakeholders die hier hun bijdrage aan geleverd hebben.
Zuid-Limburg mag trots zijn op de manier waarop zij de afgelopen jaren handen en voeten heeft
gegeven aan de zorginkoop en nog steeds iedere dag opnieuw doet.
3.4 Hoofdconclusie 2: Begrijpelijke, maar onhaalbare verwachtingen
Het tempo waarin de decentralisatie is vormgegeven, is zoals zojuist benoemd, indrukwekkend. Met
het cliëntenbelang voorop zijn flinke stappen voorwaarts gezet. Hierbij is de pragmatiek leidend
geweest. Er is veel beleid geschreven, maar dit was niet altijd op elkaar afgestemd en ook niet
altijd daadwerkelijk ingericht. Ook aandacht voor beleidsrealisatie is niet in de breedte
aangetroffen. Feitelijk is er geprobeerd met zorginkoop gelijk een marathon te lopen op
verschillende vlakken, waarbij de ambities torenhoog waren en eigenlijk eerst getraind had moeten
worden voor een prettige vijf kilometerloop.
Terugkijkend zouden we de verwachtingen en ambities zoals bestendigd door het bestuur
                              begrijpelijk, maar onhaalbaar willen noemen. Hiermee duiden we onder
                              andere op de verwachtingen om te sturen op kwaliteit via
                              prestatiemetingen, langdurige relaties op te bouwen, door te willen
                              ontwikkelen van inspannings- naar resultaatbekostiging, de zorgmarkt
                              voor iedereen toegankelijk te willen maken, dezelfde taal te willen
                              spreken, inhoud en invulling te willen geven aan een professionele
                              regierol, prijzen in de grip krijgen, administratieve lasten verlagen,
                              innovatief zijn en bovendien dat ook nog eens met zoveel mogelijk
                              gemeenten tegelijk en zonder zorgaanbieders te reduceren met een
                              centrale rol voor de cliënt. En dit alles binnen een periode van net twee
                              jaar en met behoud van relatie.
Deze hoge mate en ambitie en tempo kent het serieuze risico dat belangrijke stakeholders het niet
meer bij kunnen of willen houden en dat de verkeerde stakeholders vroegtijdig dreigen af te haken.
Dit is belangrijke feedback geweest uit het veldonderzoek. Ook neemt een te hoog tempo het
verlies aan controle, grip en/of kwaliteit met zich mee. Het is simpelweg niet mogelijk alles
tegelijk te willen realiseren.
                                                                                                     55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>3.5 Hoofdconclusie 3: Bestuurlijk aanbesteden is primair een
       administratief-juridische constructie
Wij zijn een partij die expert is op gebied van professionele
inkoop. Als wij spreken over inkoop, spreken wij over het bepalen
van een inkoopstrategie, het vervolgens uitzetten van een zo slim
mogelijke uitvraag, met als doel een zo optimaal mogelijke balans
te creëren tussen prijs en kwaliteit, passend bij de behoefte van
een organisatie. Dit leidt tot een contract en vervolgens volgt er
een beheersfase waarin contract- en leveranciersmanagement vorm
krijgt. Inkoop gaat onlosmakelijk gepaard met een bepaalde mate
van competitie, waarbij die zorgaanbieders het meest volume
krijgen die zich weten te onderscheiden van hun
collega’s/concurrenten. Of dat nu is op kwaliteit, service, resultaat
of prijs.
Met de keuze voor bestuurlijk aanbesteden, zien we eigenlijk dat een groot deel van het
inkoopproces in zijn geheel niet plaatsvindt. Er is sprake van een dialoog met de gehele markt,
waarbij er uiteindelijk de keuze gemaakt wordt voor een vaststaande overeenkomst. Indien u
daaraan voldoet, dan doet u mee en indien u daaraan niet voldoet, dan doet u niet mee. Zowel de
kwaliteit als de prijs wordt gefixeerd. Het onderscheidend vermogen, dat in potentie aanwezig is
tussen zorgaanbieders, wordt genegeerd. Iedereen krijgt hetzelfde bedrag voor hetzelfde
arrangement voor hetzelfde aantal uur werk. Het ontbreekt daarbij aan prikkels om beter te
presteren dan een ander of boven het maaiveld uit te steken, zoals het toekennen van een
resultaatbonus. De enige resterende prikkel is een verhoogde kans op aanbevelingen vanuit de
toegang bij een volgende cliënt.
Met deze inkoopmethodiek wordt een belangrijk deel van het inkoopproces overgeslagen, en blijven
kansen onbenut.
De gehele wijze van inrichting heeft op dit moment meer te maken, met een weliswaar slim
vormgegeven, administratief-juridische constructie om zorgverlening mogelijk te maken, dan met
inkoop. Het brengt ons zelfs bij de vraag of er op dit moment wel echt sprake is van een markt. En
of dit dan meer een consumentenmarkt is (waarin iedereen moet kunnen shoppen, zoals bij
bol.com) of een professionele markt (waarin organisaties onderling met elkaar zaken doen)? En als
de zorg geen markt is, is dan inkoop überhaupt wel opportuun? Wij komen hier uitgebreid op terug
in onze validatie en aanbevelingen.
3.6 Hoofdconclusie 4: De zorgmarkt als geheel bevindt zich in een eerste
       ontwikkelstadium
Nauw samenhangend met de voorgaande conclusie, zien we ook dat bij zorgaanbieders er weinig
ondernemerschap getoond wordt, een uitzondering daar gelaten. Het gemak waarmee een aantal
zorgaanbieders zich opstellen, heeft ons verbaasd. We kunnen dit deels verklaren uit de
comfortabele positie vanuit het recente verleden, waarin ze voor een groot deel bekostigd werden
via subsidies en/of verzekeringspremies en waarin wachtlijsten aan de orde van de dag waren. Ook
de wijze waarop nu bestuurlijk aanbesteed wordt en de wijze waarop arrangementen teruggebracht
worden tot tijd (uur, dagdeel, etmaal) met vervolgens een vast tarief, is daarbij niet
ondersteunend.
Deels ligt er een belangrijke verantwoordelijkheid bij zorgaanbieders zelf om bewuster te zijn van
hun veranderende rol en daarmee actief te sturen op zaken die onlosmakelijk verbonden zijn met
ondernemerschap: terugdringen van overhead (zowel uitvoerend apparaat als van bestuur), een
servicegerichte instelling, een uitstekende bedrijfsvoering en het niet vanzelfsprekend vinden dat er
altijd klanten staan te popelen om door jou bediend te worden. Deels ligt er ook een rol bij
gemeenten om kritisch na te denken en actief te gaan sturen op hoe de markt te ontwikkelen.
Uiteraard is er nuancering aan te brengen tussen de verschillende zorgaanbieders. Er zijn
voorbeelden van zorgaanbieders die hun omzet hebben laten groeien, gefrustreerd raken van
                                                                                                  56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>langzame processen en strikt sturen op reductie overhead en prestaties. Dit is echter op dit moment
een minderheid.
3.7 Hoofdconclusie 5: Samenwerken als doel blijkt ondoelmatig
Zuid-Limburg is een vrij compacte en unieke regio. Het besef is breed aanwezig dat de som der
delen sterker is dan het geheel. Toch blijkt er ook veel inspanning en energie nodig om een
samenwerking te doen slagen. Het proces om te komen tot een succesvolle en vruchtbare
samenwerking is intensiever dan voorheen werd ingeschat. Soms is hierbij ingeboet op slagkracht
van de regio, het onvoldoende aanwezig zijn van gezamenlijke doelen dan wel het uiteen lopen van
lokale belangen. Dit laat onverlet dat er veel draagvlak is voor samenwerking, maar dat het beeld
hierover wel genuanceerd dient te worden. Samenwerking zou geen doel moeten zijn, maar een
middel om andere hoger gelegen doelen te realiseren. Daar waar samenwerking vruchtbaar zal zijn
is daar waar volumebundeling echt ten gunste komt van de cliënt of waar administratieve processen
verlicht kunnen worden. Belangrijke randvoorwaarden om een samenwerking te doen slagen zijn de
aanwezigheid van gezamenlijke doelen, duidelijke schaalvoordelen, gelijkgestemde zielen en
belangen en de wil tot samenwerking, wat zich ook concreet vertaald naar de wijze waarop
verantwoordelijkheden, bevoegdheden en mandaat wordt ingeregeld.
3.8 Hoofdconclusie 6: Belangen en overtuigingen lopen uit elkaar
De zorginkoop is een jonge tak van sport voor gemeenten. Het is in de beginfase en het is daarbij
ook een zoektocht naar de best passende visie en werkwijze(s). De diversiteit aan meningen die de
onderzoekers hebben vastgesteld, is dan ook tekenend voor deze fase en verklaart dus ook deels
deze uitkomst. Mogelijk blijft deze uitdaging ook bestaan als u een paar jaar verder bent, omdat u
nu eenmaal in een context acteert met veel politiek, verschillende belangen, regio’s en voorkeuren.
De belangen, overtuigingen en verschillen van inzicht zijn stevig zijn wat er toe zal leiden dat ,
ongeacht welk advies gegeven wordt en welke besluiten genomen worden, u wellicht niet makkelijk
overeenstemming vindt. Een aantal feitelijke waarnemingen die dit onderbouwen, zijn:
    •    In de Q-sort analyse is te zien dat zes profielen nodig zijn om 67% van de respondenten te
         kunnen vertegenwoordigen. Dit duidt op een forse diversiteit aan meningen.
    •    De profielen twee en vijf worden vooral gedomineerd door zorgaanbieders, waar zij in de
         eerste profielgroep (twintig procent van de geïnterviewden) afwezig zijn.
    •    De hoogste gewaardeerde stelling met betrekking tot beheersbaarheid van de zorgkosten is
         niet in alle profielen hoog gewaardeerd. Het feit dat de hoogst gewaardeerde stelling ook
         voorkomt in de lijst met mogelijke conflicten is een indicatie van de geconstateerde
         diversiteit.
    •    Het aantal conflictstellingen is hoog, te weten vijftig procent van alle stellingen.
    •    Alle achttien stellingen zijn door minimaal één respondent geduid als minst mee eens én
         door minimaal één andere respondent als meest mee eens.
    •    Op de vraag of er één gemeente beslissingsbevoegd moet zijn, is met een zeer grote
         verscheidenheid gereageerd, waarbij onder de wethouders zelfs een standaarddeviatie van
         3.6 genoteerd is.
Dit alles laat onverlet dat er ook zes profielen gedefinieerd zijn, die u juist zullen ondersteunen om
wel overeenstemming te vinden op een aantal belangrijke beslispunten.
                                                                                                     57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>               Deel II
Evaluatie Zorg-Inkoop Zuid-Limburg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Inleiding
Voor u ligt Deel II van de Evaluatie Zorg-Inkoop in Zuid-Limburg. In Deel I hebben we de
onderzoeksopzet toegelicht, onszelf voorgesteld en de onderzoeksresultaten aan u gepresenteerd
van het dossier-, data- en veldonderzoek. Vervolgens hebben we daaruit de belangrijkste
bevindingen gedestilleerd en een zestal hoofdconclusies met u gedeeld (pagina 56-58 deel I).
In deel II bouwen we hierop verder. Allereerst hebben we aanvullend dossieronderzoek gedaan met
een omvang van nogmaals ruim 700 bladzijden, welke zijn opgenomen in bijlage 1.1. Ook is er eigen
kennis toegepast op de interpretatie van de verkregen inzichten en data uit de onderzoeksfase, wat
leidt tot nieuwe inzichten.
Hoofdstuk vier omvat de validatie van de onderzoeksresultaten door F-Fort. Hierbij wordt kennis en
ervaring van buiten de regio Zuid-Limburg ingebracht, voor zover relevant voor de
onderzoeksvragen. Hoofdstuk vier start met een aantal algemene trends en ontwikkelingen binnen
de zorg in het algemeen. De tweede paragraaf behandelt een aantal ontwikkelingen binnen de
publieke inkoop. De derde paragraaf gaat dieper in op het inkoopvak en maakt de verbinding met de
vraag op welke aspecten de zorginkoop baat kan hebben indien de inkoopfunctie wordt versterkt.
De vierde paragraaf schetst verschillende juridische mogelijkheden op gebied van samenwerking
voor gemeenten. Paragraaf vijf brengt vervolgens verdieping op de wijze waarop een samenwerking
in andere regio’s in Nederland ingericht is. In paragraaf zes geven we onze visie op regie en hoe om
te gaan met regie in het sociaal domein. In paragraaf zeven maken we een verdiepende analyse op
basis van de situatie in Zuid-Limburg voor wat betreft de zorgaanbieders en de wijze waarop deze
ingedeeld kunnen worden. Tevens is deze paragraaf een opmaat voor een meer gedifferentieerde
inkoopstrategie voor Zuid-Limburg. Paragraaf acht behandelt de verschillende
bekostigingsmethodieken en daarbij behorende uitvoeringsvarianten. Paragraaf negen geeft een
beschouwing op de arrangementensystematiek. Dit hoofdstuk wordt afgesloten met een overzicht
van de belangrijkste bevindingen uit de validatie.
In het afsluitende hoofdstuk behandelen we vervolgens alle nog niet beantwoorde deelvragen en
formuleren daar onze aanbevelingen. Om u verder op weg te helpen, hebben we een Checklist
inkoop sociaal domein ontwikkeld die u stapsgewijs helpt om de juiste beslissingen te nemen op
gebied van beleidsaccenten, niveau van samenwerking, inkoopmethodiek, inkoopprocedure,
gunningsprocedure en wijze van bekostiging. In paragraaf zes zetten we alle aanbevelingen
overzichtelijk bij elkaar in één schema. We hebben daarbij eveneens een eerste voorzet gedaan wie
voor wat ons betreft een logische eigenaar is van die aanbeveling. Tenslotte sluiten we af met een
ontwikkelmodel inkoop sociaal domein. Dit ontwikkelmodel kent zes fasen, die ieder hun eigen
karakteristieken kennen en waarbij andere accenten gelegd worden. Dit ontwikkelmodel zal
ondersteunend zijn in het prioriteren en plannen van het in te richten ontwikkelpad.
Wij wensen u opnieuw veel leesplezier toe!
Namens het projectteam,
Jordie van Berkel-Schoonen
                                                                                                    2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave
Inleiding ......................................................................................... 2
Inhoudsopgave ................................................................................. 3
4   Validatie ..................................................................................... 4
  4.1   Ontwikkelingen binnen de zorg ...................................................................... 4
  4.2   Ontwikkelingen binnen publieke inkoop ........................................................... 5
  4.3   Inzichten uit het inkoopvak ........................................................................... 7
  4.4   Samenwerkingsvraagstukken .......................................................................... 9
  4.5   Inrichting samenwerking .............................................................................. 10
  4.6   Visie op regie ............................................................................................ 11
  4.7   Opmaat naar inkoopstrategie ........................................................................ 12
  4.8   Bekostigingsmethodieken ............................................................................. 12
  4.9   Arrangementen systematiek, of? .................................................................... 15
  4.10    Belangrijkste bevindingen validatie ............................................................... 16
5   Deelvragen en Aanbevelingen ........................................................ 17
  5.1 Samenwerkingsvorm inclusief besluitvormingsstructuur ....................................... 17
    5.1.1 Jeugdhulp (deelvraag a) ........................................................................... 18
    5.1.2 WMO (deelvraag b) ................................................................................. 20
    5.1.3 Beschermd wonen (deelvraag c) ................................................................. 21
  5.2 Werking en effecten arrangementensystematiek (deelvraag e) .............................. 21
  5.3 Bestuurlijk aanbesteden (deelvraag f) ............................................................. 21
  5.4 Financieringsvorm (deelvraag g) .................................................................... 22
  5.5 Aanbevelingen op basis van deelvragen ........................................................... 23
  5.6 Checklist inkoop sociaal domein .................................................................... 25
  5.7 Aanbevelingen op basis van belangrijkste bevindingen ........................................ 31
  5.8 Ontwikkelpad zorginkoop ............................................................................. 38
                                                                                                                     3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>4 Validatie
4.1 Ontwikkelingen binnen de zorg
Deze paragraaf schetst een beknopt overzicht van een aantal belangrijke landelijke ontwikkelingen.
Deze hebben we grotendeels ook aangetroffen op de agenda’s in Zuid-Limburg. Daar waar dat niet
of in mindere mate het geval is, hebben we dat vermeld.
1. Grenzen aan ambulantisering en dicht bij huis: Het afbouwen van bedden en meer ambulant
oplossen van problemen was en is landelijk nog steeds een belangrijke speerpunt voor gemeenten.
Zuid-Limburg handelt hiermee in lijn met deze landelijke trend. Waar afgelopen jaren al forse
verschuivingen plaats gevonden hebben, is nu de vraag waar dit proces eindigt. In sommige regio’s
in Nederland is sprake van een toename van crisisplaatsingen, waarbij het verhaal gaat dat er te
laat is opgeschakeld naar zwaardere ingrijpendere zorg. Ook zien we dat er wachtlijsten zijn of een
tekort aan een bepaald specialistisch aanbod (met name bij jeugd-GGZ). Deze ontwikkeling leidt tot
vraagstukken voor de inkoop en hoe daarop te anticiperen. Een goede inkoopstrategie is daarbij
onontbeerlijk. Juist deze laatste vertaalslag hebben we nog niet aangetroffen in Zuid-Limburg.
2. Triple Aim: Triple Aim is een uit de Verenigde Staten afkomstig concept voor het duurzaam
organiseren van zorg. Het staat voor het gelijktijdig realiseren van de volgende drieledige
doelstelling:
     •   Het verbeteren van de ervaren kwaliteit van zorg.
     •   Het verbeteren van de gezondheid van een populatie.
     •   Het verlagen van de zorgkosten per hoofd van de bevolking.
Triple Aim zou een richtinggevend principe kunnen zijn om de zorg in Nederland anders in te
richten. Triple Aim zet de cliënt centraal. In Nederland zijn in 2013 negen proeftuinen ingericht,
waarvan er zich één in Zuid-Limburg bevindt, te weten proeftuin Blauwe Zorg. Inmiddels kent Zuid-
Limburg een tweede proeftuin in Heerlen, genaamd Mijnzorg-Parkstad. Hiermee zien we dat er met
Triple-Aim wel geëxperimenteerd is afgelopen jaren in Zuid-Limburg. Tegelijkertijd is het op
moment van schrijven nog geen breed gedragen thema in de regio.
3. Postieve gezondheid: Positieve gezondheid is het nieuwe concept van gezondheid dat Machteld
Huber en anderen publiceerden in 2011 in het tijdschrift British Medical Journal en dat zelfs de
omslag haalde. Dit concept wordt in Zuid-Limburg gebruikt, maar is zo belangrijk dat we het hier
apart benoemen.
In dit concept wordt gezondheid gedefinieerd als het vermogen om je aan te passen en je eigen
regie te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven.
4. Zorg en grenzen aan de zorg: Met de start van de WMO en Jeugdzorg per 2015 doet zich voor
gemeenten ook de afbakeningsvraag voor. Kennis van flankerende (zorg)wetgeving is daarmee veel
belangrijk dan voorheen. Genoemd kunnen worden de Wet Langdurige Zorg, de
Zorgverzekeringswet, Participatiewet maar ook de wet Passend Onderwijs. Al deze wetten hebben
raakvlakken met de Jeugdwet of WMO en dan speelt de vraag waar eindigt de verantwoordelijkheid
van de ene wet en start die van de andere wet. Het is met name voor beleid en toegang erg
belangrijk om dat grijze gebied goed te kennen, zodat er geen oneigenlijke zorgconsumptie drukt
op de gemeentelijke WMO- en Jeugdzorg budgetten.
Daarnaast speelt ook het politieke ethische vraagstuk: wanneer vinden we dat er sprake moet zijn
van zorg (in het kader van WMO of Jeugdwet) die uit belastinggeld bekostigd moet worden? In de
gezondheidszorg speelt de vraag, hoe lang je iemand in leven houdt en wat dat mag kosten. Bij
WMO en Jeugdwet gebruiken we termen als transformatie, eigen netwerk benutten en eigen kracht.
We willen er meer naar toe dat inwoners zelf verantwoordelijkheid nemen. Tevens hebben
gemeenten algemene voorliggende voorzieningen beschikbaar, die je als preventief kunt
beschouwen ten opzichte van de zorg. Tegelijkertijd zien we dat veel mondige inwoners druk
uitoefenen op de overheid om de zorg van hun keuze te bekostigen. Voorbeelden daarvan zijn vak-
en speltherapie, mindfulness, piekertraining, de inzet van bepaalde behandelvormen etc. Die
                                                                                                   4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>stellen ambtenaren vaak voor de vraag of hier wel/geen bekostiging vanuit schaarse
overheidsmiddelen voor plaats moet vinden. Ook de verwijsroute via de wettelijke verwijzers
(huisartsen en specialisten) is hierbij van belang, omdat veel mondige inwoners en ondernemende
zorgaanbieders deze weg meer en meer aan het verkennen zijn.
Het thema zorg en ken de grenzen van de Jeugd- en WMO-zorg dient bij gemeenten een stevig
beleidspunt te worden. In ZL is men zich hier terdege van bewust, wat onverlet laat dat er nog veel
werk aan de winkel is.
5. Specialiseren versus generaliseren: In de gezondheidszorg zien we de afgelopen jaren een
ontwikkeling van generaliseren en specialiseren. Deze trend hebben we in Zuid-Limburg nog weinig
aangetroffen op de beleidsagenda’s. Landelijk zien we bijvoorbeeld dat huisartsen nu meer en meer
gesitueerd zijn in een gezondheidscentrum met eerste lijns psychologen, apotheken, therapeuten,
tandartsen etc. Deze centra bieden een breed pakket aan zorg dat uit verschillende
financieringsbronnen gedekt wordt. Anderzijds zien we ziekenhuizen meer en meer nadenken over
de vraag wat voor soort ziekenhuis zij willen zijn en daar vinden diverse vormen van specialisaties
plaats. Vergelijkbare tendensen zijn ook in het veld van WMO en vooral JH aan de orde. Het veld is
in beweging. Generalistische zorg wordt soms door gemeentelijke toegangsteams en vaak ook door
(lokale) aanbieders aangeboden. Anderzijds zien we dat grote gespecialiseerde zorgaanbieders zich
ook opnieuw aan het zetten en reorganiseren zijn. Daarnaast speelt in bepaalde segmenten van de
WMO en JH een duidelijke consumentenwens: is er een specialist te vinden die precies past bij mijn
behoefte en wens. Bepaalde marktpartijen bewegen mee op deze consumentenwensen. Het is
belangrijk dat gemeenten nadenken over de vraag hoe zij het zorglandschap willen zien: zorg die
nauw verbonden is met de lokale sociale infrastructuur versus de kwetsbare zorginfrastructuur voor
bepaalde specialismen die je alleen met meerdere gemeenten overeind kunt houden.
4.2 Ontwikkelingen binnen publieke inkoop
Zoals de zorg niet stilstaat, is ook de wereld van inkoop sterk in beweging. Inkopers staan voor een
aantal forse uitdagingen, waarvan we de voornaamste noemen die gericht zijn op publieke inkopers
(grotendeels ontleend aan het rapport ‘The Future of Public Outsourcing, ISS). Wij hebben
gedurende ons onderzoek in mindere mate dan bij de algemene ontwikkelingen binnen de zorg,
ondervonden dat deze thema’s in Zuid-Limburg al een rol van betekenis spelen.
1. Optreden als aanjager van duurzaamheid: Duurzaamheid is van geen enkele bestuursagenda
meer weg te denken. In de realisatie van duurzaamheid ligt er een enorme hefboomfunctie bij de
inkoopfunctie met een inkoopvolume van de overheid van ruim 73 miljard euro. Duurzaam inkopen
zorgt ervoor dat aangekochte goederen en diensten over hun levenscyclus de laagste milieu- en
meest positieve sociale en economische impact hebben. Hierdoor ontstaat een win-win situatie op
lange termijn voor zowel organisatie als maatschappij. Duurzaam inkopen gaat dan ook veel verder
dan alleen CO2-reductie of een percentage social return opnemen
in contracten.
Om duurzaamheid kracht bij te zetten, is het belangrijk dat de
overheid haar verantwoording neemt. Hiertoe hebben op acht
december 2016 73 overheden in Den Haag in aanwezigheid van
staatssecretaris Dijksma zich geconformeerd aan het manifest MVI
(Maatschappelijk Verantwoord Inkopen). Inmiddels zijn er meer dan
100 overheden die getekend hebben, waaronder 74 gemeenten
welke gezamenlijk een inkoopvolume van 27 miljard
vertegenwoordigen.
Provincie Limburg behoort tot de ondertekenaars. Opvallend is dat
van de achttien gemeenten in Zuid-Limburg er nog geen enkele
gemeente ondertekend heeft, laat staan MVI-actieplannen
opgesteld en gepubliceerd heeft. Duurzaam inkopen kent allerlei
toepassingsmogelijkheden die zeker ook in het sociaal domein van
toepassing zijn. Wat we wel aangetroffen hebben binnen het sociaal domein is dat er een
percentage social return in de meeste contracten met een arbeidswaarde boven de 100k opgenomen
wordt. Over de effecten hiervan is nog niets bekend.
                                                                                                     5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>2. Meer transparantie en winnen van vertrouwen: Burgers en bedrijven, de klanten van publieke
organisaties, verwachten een adequate dienstverlening. Daarbij is het niet alleen belangrijk hoe de
dienstverlening ervaren wordt, maar ook transparantie over hoe deze tot stand komt, welke inzet
van middelen (mensen en geld) daarvoor nodig is en de plannen voor de toekomst. Een meer open
houding van inkoopafdelingen is hierbij ondersteunend, waarbij bijvoorbeeld frequent
marktverkenningen en marktconsultaties gehouden worden, aanbestedingen van enige omvang bijna
standaard gepaard gaan met marktinformatiebijeenkomsten en transparantie geboden wordt over
de aanbestedingskalender en beschikbare budgetten van de komende jaren. Specifieke aandacht is
bovendien nodig voor integriteit en het voorkomen van belangenverstrengelingen, wat niet
eenvoudiger wordt in een wereld die zich steeds meer als een dynamisch netwerk organiseert. Dit
alles is nodig om het vertrouwen van de maatschappij te winnen en te behouden en vraagt om een
andere manier van rapportage en communicatie. Puur achteraf informeren over besteding van
middelen is daarbij ontoereikend. De overheid in zijn algemeenheid heeft hier nog een grote slag te
maken, specifiek op gebied van inkoop in relatie tot deze transparantie. Uit het onderzoek is niet
duidelijk naar voren gekomen of Zuid-Limburg hiermee handelt in lijn met het landelijk
gemiddelde, of wellicht beter presteert. Bestuurlijk aanbesteden stimuleert een aantal van deze
thema’s heel nadrukkelijk, wat minimaal een stap in de goede richting is.
3. Verhogen doelmatigheid: meer doen met minder: Publieke organisaties moeten eraan wennen
meer te doen met minder. Dit zijn de rechtstreekse gevolgen van de recessie die we pril achter ons
hebben liggen en waarbij we nog volop aan het zoeken zijn hoe om te gaan met deze nieuwe
werkelijkheid. Als de focus alleen op efficiëntie gericht wordt, zal dat slechts korte termijn
voordeel opleveren. De uitdaging ligt dan ook in het samen laten gaan van een hogere
doelmatigheid met fundamentele wijzigingen. Het denken vanuit waarde perspectieven en het
toewerken naar verdienmodellen gebaseerd op Total Cost of Ownership (TCO) of zelfs Life Cycle
Costing (LCC) is daarbij de uitdaging van de toekomst. Total Cost of Ownership berekent de kosten
over de hele levensduur, dus inclusief bijvoorbeeld nazorg, garanties, her/bijscholing. Bij Life Cycle
Costing worden daar bovenop de maatschappelijke effecten over de hele levensduur meegenomen,
dus van CO2-reductie, tot impact op werkgelegenheid, tot het aantal mensen met afstand tot de
arbeidsmarkt dat aan een baan geholpen is enzovoort. Dit denken vanuit waarde perspectieven en
bijbehorende verdienmodellen hebben we binnen de inkoopfunctie sociaal domein van Zuid-Limburg
niet aangetroffen.
4. Van vraag gestuurd naar klant gestuurd: De kentering in de maatschappij, waarbij de burger
centraal staat, vraagt het nodige van inkoopafdelingen. Publieke organisaties staan voor de opgave
om aan de ene kant dienstverlening waar mogelijk te standaardiseren en eenvoudig toegankelijk te
maken, anderzijds is er de roep om persoonlijke benadering en maatwerk. Dit alles vraagt evenals
het vorige punt om het denken vanuit waarde perspectieven, waarbij een breder veld aan
stakeholders meegenomen moet worden, dan voorheen gebruikelijk was. Ook de ontwikkeling die
plaats zal moeten vinden aan de marktzijde is een belangrijk punt van aandacht waarbij een visie
nodig is op de wijze waarop markten ontwikkeld kunnen worden om mee te kunnen in deze macro
beweging. Zover wij hebben kunnen waarnemen, stoeit Zuid-Limburg met dezelfde thema’s als die
landelijk onderwerp van gesprek zijn.
5. Afbreken van silo’s (kokers) in eigen organisatie(s): Een belangrijke voorwaarde om als
publieke inkoop bovenstaande ontwikkelingen te kunnen maken, is de wijze waarop de interne
organisatie zichzelf georganiseerd heeft en welke positie de inkoopfunctie daarin heeft of krijgt.
Publieke organisaties zullen platter moeten worden met minder managementlagen, waarbij cross
functionele samenwerking de standaard wordt. Gericht op inkoop gaat het om het leren werken met
aanbestedingsteams die samengesteld worden over de looptijd van een heel contract en niet slechts
om tot een contract te komen. In deze aanbestedingsteams bevinden zich stakeholders die vanuit
verschillende kennis, ervaring en belangen waarde toe voegen. Nog beter is de ontwikkeling naar
categorie/inkooppakket teams, die gezamenlijk verantwoordelijk zijn voor een bepaald
inkooppakket zoals WMO. Teams die verder gaan dan organisatiegrenzen, indien het inkooppakket
daar om vraagt. Het samenwerken in teamverband vergt andere competenties dan het werken
vanuit een hiërarchische positie en het zal ook blijken dat het niet eenvoudig is deze omslag te
maken. Anderzijds geldt ook dat voor de mensen die niet in deze teams zitten, het vertrouwen /
mandaat / bevoegdheid geven aan deze teams, zodat deze slagvaardig kunnen opereren en weinig
gehinderd worden door verkokerde werkwijzen. Deze vorm van samenwerken is wellicht nog het
                                                                                                     6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>best te vergelijken met regionale projectmatige samenwerking, waarbij gewerkt wordt los van
hiërarchische structuren. Deze regionale projectmatige vorm van samenwerking hebben we in Zuid-
Limburg aangetroffen, alleen niet zozeer specifiek op het terrein van inkoop of inkooppakketten.
6. Sociaal domein kiest voor schijnbare eenvoud. Tenslotte nog een belangrijke ontwikkeling
specifiek met betrekking tot inkoop sociaal domein vanaf 2015. De omvangrijke en complexe taken
waar gemeenten sinds 2015 verantwoordelijk voor zijn, vereisen elk een specifieke inkoopaanpak.
De aard van de taken en de doelgroepen en zorgaanbieders waarmee gemeenten te maken hebben,
kent namelijk grote verschillen. Echter frappant genoeg, zijn gemeenten in het algemeen juist
geneigd om iedere taak op dezelfde wijze te benaderen. Argumentatie die hieraan ten grondslag
ligt, is de wens om het simpel te houden. De neiging om te kiezen voor dezelfde benadering geldt
zowel voor het gehanteerde inkoopmodel, de relatie met de aanbieders als voor de wijze van
regievoering en zien we breed in Nederland voorkomen.
Veel gemeenten hebben voor het overgangsjaar 2015 gekozen voor zorgproducten die zijn
gebaseerd op het oude stelsel. Echter, vanwege de verwachte doorontwikkeling in het sociale
domein, de transformatie en samenhang met reeds bestaande taken, dienen gemeenten deze keuze
te heroverwegen om gerichter mee te sturen in de gewenste veranderingen in het sociale domein
(bron: Pianoo sociaal domein).
Zuid-Limburg handelt hiermee tot op heden in lijn met deze landelijke ontwikkeling, aangezien voor
het grootste deel van het sociaal domein gekozen is voor dezelfde inkoopmethodiek (bestuurlijk
aanbesteden) en daarbij behorende arrangementensystematiek en wijze van bekostiging.
Tegelijkertijd is het inzicht en de overtuiging van deze ontwikkeling, de grondslag geweest voor de
aan ons geformuleerde onderzoeksvragen.
4.3 Inzichten uit het inkoopvak
Nederland staat wereldwijd in de top drie van landen met de meest professionele inkoop, net onder
Amerika en Engeland. Dit betekent dat er heel veel kennis beschikbaar is, die zijn nut in het
bijzonder kan bewijzen als deze vertaald wordt naar en toegepast wordt in het sociaal domein.
Sprekend over inkoop sociaal domein, dan spreken we over diensten en leveringen. Juist op gebied
van diensteninkoop zijn de ontwikkelingen de laatste 10-15 jaar razend snel gegaan. Er is
wetenschappelijk onderzoek beschikbaar, bruikbare modellen en bovenal veel praktijkervaring. Het
sociaal domein kan hier zijn lessen uit halen.
Een van de eerder geformuleerde hoofdconclusies was dat bestuurlijk aanbesteden door ons
beschouwd wordt als een primair administratief-juridische constructie, die weinig te maken heeft
met het inkoopvak. Dit neemt niet weg dat hiermee in de overgang naar het nieuwe stelsel wel
continuïteit is gegargandeerd.
Deze paragraaf biedt nader inzicht en onderbouwing in wat er mogelijk is op gebied van inkoop,
mits dit passend vertaald wordt naar het sociaal domein. In Zuid-Limburg hebben we dit zoals
gezegd nagenoeg niet aangetroffen.
De kern van inkoop is dat inkoop mogelijkheden biedt aan een organisatie te differentiëren,
waarmee de best passende oplossingen ontstaan ongeacht de complexiteit van het vraagstuk. In het
verlengde hiervan hoort hierbij ook het maken van keuzes in bijvoorbeeld met welke zorgaanbieders
samengewerkt wordt. Het kan een bewuste keuze zijn om in bepaalde delen van het zorglandschap
het mogelijk te maken dat alle (potentiële) zorgaanbieders mee kunnen doen. Een dergelijke keuze
heeft zijn eigen voor- en nadelen. Een voordeel hiervan is bijvoorbeeld dat de keuzevrijheid
volledig bij de cliënt ligt. Een nadeel hiervan is dat dit een arbeidsintensieve werkwijze is die niet
voor iedereen en voor alle diensten doelmatig is. Het bewust maken van deze afwegingen en het
afwegen van alternatieven is een van de kerntaken van inkoop.
Een greep uit inzichten vanuit het inkoopvak die van toegevoegde waarde kunnen zijn als ze
vertaald worden naar inkoop sociaal domein:
                                                                                                       7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>a. Volwassenheidsmodellen: volwassenheidsmodellen schetsen logische transformatiepaden
   voor de professionalisering van een inkoopfunctie, waarbij bewuste keuzes en sturing
   gegeven kan worden. Vanuit niets ontwikkelen naar de hoogste niveaus (mits dat wenselijk
   is), kent een doorlooptijd van zeker tien jaar. Bekende volwassenheidsmodellen zijn MSU+
   en het model van Keough. Wij hebben in de afsluitende paragraaf 5.8 een een
   inkoopontwikkelmodel opgenomen op maat voor het sociaal domein.
b. Modellen gericht op transparantie: de basis van een inkoopfunctie begint altijd met
   creatie van meedogenloze transparantie. Het gaat om antwoorden op vraagstukken als wat
   wordt uitgegeven door wie en aan welke leveranciers, hoeveel facturen zijn er, wat is de
   gemiddelde ordergrootte, in hoeverre loopt het proces geautomatiseerd, wat is het
   foutpercentage. Het gaat ook om inzicht in de ketens van leveranciers: wie zijn betrokken
   bij welke aankopen, hoeveel schakels zijn er voor nodig, hoe ver kunnen we terug kijken in
   de keten en hebben we de hele keten in grip? En uiteraard gaat het om inzicht in de
   contracten zelf, welke afspraken zijn er gemaakt, wanneer zijn de expiratiedata, hebben
   we contactgegevens op orde, zijn contracten actueel? Er zijn simpelweg zoveel modellen
   en technieken beschikbaar die hierbij behulpzaam kunnen zijn, dat het weinig zinvol is
   hiervan een opsomming te maken.
c. Modellen gericht op prioritering: Eens als er inzicht is in basis data, ontstaat er ook een
   overzicht op het totale leverancierslandschap, waardoor grip vergroot kan worden door
   prioriteiten te stellen. De bekendste matrix hierbij is de Kraljic-matrix, die vanuit het
   perspectief van een opdrachtgever (hoe belangrijk is deze zorgaanbieder voor mij?)
   onderscheid maakt in vier categorieën: knelpuntleveranciers, hefboomleveranciers,
   strategische leveranciers en routine leveranciers. Er is door de inkoopafdeling van
   Maastricht een eerste versie van de Kraljic gebruikt, maar daar zijn verder nog geen acties
   aan gekoppeld, dan wel interne gesprekken over geweest. Een soortgelijke matrix bestaat
   ook vanuit leveranciersperspectief (hoe kijken zorgaanbieders naar gemeenten?). Echt
   interessant wordt het als deze beiden aan elkaar gekoppeld worden. Afhankelijk van de
   positie in de matrix, zijn er voorkeurstrategieën over hoe om te gaan met die categorie
   leveranciers. Ook kan de bewuste keuze gemaakt worden om meer of juist minder
   aandacht aan die categorie te besteden. In paragraaf 4.7 hebben wij een eerste opmaat
   gemaakt naar inkoopstrategieën op maat voor sociaal domein ZL vanuit de Kraljic-matrix.
d. Modellen gericht op regie (anders dan 1G1P1R): Iedere organisatie heeft te maken met
   het vraagstuk: wat doe ik zelf en wat doet mijn leverancier? Waar leg ik de zogeheten
   ‘knip’? Waar begint en waar stopt mijn verantwoordelijkheid? Het ontwikkelen naar een
   regie-organisatie gaat meestal niet zonder horten en stoten. Het heeft impact op functies
   van mensen zelf, de manier waarop je aanbesteedt, de wijze waarop je je contracten
   inricht en de wijze waarop je vorm geeft aan zaken als beleidsontwikkeling,
   prestatiemeting, kwaliteitsbeheersing, omgang met klachten enzovoort. Met name het
   facilitair werkveld heeft afgelopen tien tot vijftien jaar een enorme doorontwikkeling
   gemaakt, waarbij zinvolle inzichten en modellen beschikbaar zijn die ook hun waarde voor
   het sociaal domein kunnen bewijzen, mits ze op de goede wijze vertaald worden.
e. Modellen gericht op diensteninkoop en prestatiecontracten: Juist de diensteninkoop
   groeit. Klantbeleving en servicegerichtheid zijn waarden waar in de huidige maatschappij
   steeds meer belang aan gehecht wordt. Liever dan precies beschrijven wat we willen
   hebben (inspanningsgerichte beschrijving, zoals arrangementen in de huidige structuur
   opgezet zijn), wordt vanuit inkoop steeds vaker gekozen voor functionele beschrijvingen.
   Daarvoor zijn allerlei termen als output, outcome, prestatie of beleving, met evenzoveel
   uitleg en nuances daartussen beschikbaar.
f. Prestatiebekostiging in dienstentriades. De inzichten uit
                                                                                  Gemeenten
   de notitie ‘Prestatiebekostiging in de dienstentriade’ (vrij
   verkrijgbaar op internet, auteur F. Wynstra) zou eveneens
   scherpte en structuur kunnen toevoegen aan
   verbeteringen. In het sociaal domein is er
   inkooptechnisch gezien sprake van een dienstentriade. Bij
   een dienstentriade gaat het om diensten die door                 Zorgaanbieder           Cliënt
   gemeenten worden ingekocht, ten behoeve van
   verwijzers/cliënten waarbij de zorgaanbieders rechtstreeks leveren aan die cliënten en er
   evengoed een rechtstreekse lijn is tussen gemeenten en cliënt. Denk daarbij bijvoorbeeld
                                                                                                   8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>         aan beleid wat rechtstreeks betrekking heeft op de cliënt of het vastleggen van
         bijbehorende instructies hoe bepaalde vormen van zorg toegekend te krijgen. Over de
         uitdagingen en aandachtspunten die horen bij deze dienstentriades is veel bekend.
         Bovendien gaat deze notitie in op de ontwikkelstappen om van inspanningsgerichte naar
         prestatiebekostiging te gaan, in lijn met het voorgaande punt.
     g. Waardevergroting en innovatie: Waar inkoop traditioneel bekend staat om haar focus op
         prijs, is dit al jaren niet meer de werkwijze waarmee inkopers opgeleid worden en geacht
         worden te werk te gaan. Meer en meer wordt inkoop ingezet als een bedrijfsfunctie die
         waarde toe dient te voegen aan realisatie van het organisatiebeleid. De positie van inkoop
         is hierbij ook logisch, omdat juist met het afsluiten van nieuwe contracten er een
         uitstekend momentum is veranderingen te realiseren. Ook zijn er steeds meer methodieken
         die ondersteunend zijn in een aanpak gericht op middellange en lange termijn
         (waardeperspectief) in plaats van alleen op het moment van de deal (korte termijn).
         Hieronder vallen de eerder genoemde modellen gericht op Total Cost of Ownership en Life
         Cycle Costing.
     h. Variatie in aanbestedingsmethodieken: Het sociaal domein heeft vanaf de start ingezet
         op bestuurlijk aanbesteden, want dat leek op dat moment voor gemeenten de meest voor
         de hand liggende inkoopmethode om onder hoge tijdsdruk in de noodzakelijke
         zorgcontinuïteit in 2015 te kunnen voorzien. Dit is echter slechts een van de methodieken
         die beschikbaar zijn en gevolgd kunnen worden. Zonder alles nader toe te lichten, zijn
         andere mogelijkheden bijvoorbeeld Best Value, Rapid Circulair Contracting, Value Sourcing
         en maatschappelijk aanbesteden. Belangrijker dan wat deze methodieken exact inhouden
         en voor welke methodiek gekozen wordt, is de vraag welke doelen de aanbestedende
         dienst wil bereiken met zijn inkoop en hoe daar het best invulling aan gegeven wordt.
         Daarbij leent de ene methodiek zich beter voor bijvoorbeeld openheid en transparantie of
         doorontwikkeling dan de anderen. In de Checklist inkoop sociaal domein (paragraaf 5.6)
         worden de belangrijkste inkoopmethodieken kort toegelicht.
     i. Variatie in aanbestedingsprocedures: Los van de methodiek die gekozen wordt, kent de
         Aanbestedingswet ook verschillende procedures die ingezet kunnen en soms moeten
         worden, afhankelijk van de marktkarakteristieken en doelstellingen van de aanbestedende
         dienst. Zo is een innovatiepartnerschap bij uitstek geschikt als het gaat over het
         ontwikkelen van heel vernieuwende zaken die er vandaag nog niet zijn. Een
         concurrentiegerichte dialoog laat ook veel meer ruimte dan een reguliere procedure voor
         doorontwikkeling van complexe vraagstukken. Een aantal aanbestedingsprocedures, evenals
         gunningsmethodieken, wordt nader toegelicht in de checklist inkoop sociaal domein
         (paragraaf 5.6).
4.4 Samenwerkingsvraagstukken
In deze paragraaf behandelen we hoe in andere regio’s de gemeentelijke samenwerking is ingericht
binnen het sociaal domein en welke ideëen er leven ten aanzien van de doorontwikkeling. Deze
paragraaf behandelt kort de inkoopsamenwerking in Zuid-Oost Brabant (ZOB) en in Breda. Voor ZL is
ZOB met name interessant vanwege de positieve ervaringen die daar opgedaan zijn met een
cafetariamodel. Voor ZL is Breda met name interessant voor de positieve ervaringen die daar
opgedaan zijn met projectmatige, regionale teams (onder de naam van Contractmanagement).
Zuid Oost Brabant telt 21 gemeenten, waarbij Eindhoven de grootste stad is, gevolgd door Helmond.
Helmond vervult voor de gemeenten in de Peelregio een centrumfunctie, Eindhoven doet dat op
haar beurt voor heel ZOB. Bij aanvang in 2015 is de inrichting van de inkoop dynamisch verlopen.
Medio 2014 had Eindhoven in afstemming met Helmond een dienstverleningsovereenkomst
ontworpen (DVO) voor de zorginkoop volgens het zogenaamde cafetariamodel. Over een aantal
zorgvormen – waaronder JB/JR, spoedeisende zorg en Veilig Thuis – was direct duidelijk dat de 21
gemeentes graag meeliften met Eindhoven. Voor andere zorgvormen was dat anders. De in totaal 21
gemeenten in ZOB konden via hun subregio verblijf en/of ambulante jeugdzorg wel of niet door
Eindhoven in laten kopen. De subregio’s Dommelvallei+ en Peelregio-Helmond hebben deze vormen
tot op heden eigenstandig in gekocht. In het plaatje hieronder is de situatie weergegeven zoals die
begin 2016 op het gebied van de samenwerking jeugdhulp was.
                                                                                                    9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>              Overzicht inkoop Jeugdhulp in ZO-Brabant
                                      Landelijke contracten VNG
                    Jeugdzorgplus, BJZ, JB/JR en SEZ, Veilig Thuis, ziekenhuiszorg ADHD, …
                                   (21 gemeenten olv Eindhoven)
                                                          Verblijf/                     Verblijf/
                    Ondersteunend
                                                     dagbehandeling                dagbehandeling
                         Wonen
                                                            p*q                           p*q
               TAJ-                               TAJ-
            bekos+ging                         bekos+ging
                                                      Specialis+sche                 Specialis+sche
                    Zelfstandig leven
                                                      ondersteuning                 ondersteuning
                      11 gemeenten                  6 gemeenten                     4 gemeenten
                      olv Eindhoven                  olv Peel6.1                olv Dommelvallei +
Figuur 24 Inrichting samenwerking, inkoop en bekostiging in ZOB
Een tweede voorbeeld dat we willen noemen is gemeente Breda. Gemeente Breda heeft voor het
sociale domein een Team Contractmanagement dat verantwoordelijk is voor zowel inkoop als
contractbeheer. Dit team is onderdeel van het bedrijfsbureau van de directie Ontwikkeling (beleid
breed) en door middel van een DVO verricht Breda hun inkoopdienstverlening voor de gehele regio
West Brabant Oost (negen gemeenten). Team Contractmanagement slaat voor het vervullen van de
inkoopverantwoordelijkheid (opstellen van contracten, contractmanagement) bruggen met
materiedeskundigen van beleid, uitvoering (toegangsprofessionals) en de backofficefuncties
(berichtenverkeer en facturatie). Feitelijk is hier sprake van een categorieteam.
In Breda is het zo dat de toegangsprofessionals WMO in eigen dienst zijn en de toegangsprofessionals
jeugd niet (maar zij opereren wel vanuit de onafhankelijke CJG-vlag). Bijzonder in Breda is dat het
facturatie en berichtenverkeer voor jeugd (op dit moment nog) wordt verzorgd door een
commerciële partij “zorg lokaal”.
Ook in Breda is gewerkt met het proces van bestuurlijk aanbesteden en zij hebben daar thematafels
aan gekoppeld. Medio 2016 was men daar nog tevreden mee en wilde men ook de jaarlijkse
subsidiesystematiek hier op aansluiten. Opgave waaraan tevens gewerkt werd/wordt, is om het
contractmanagement van de inkoopovereenkomsten en het zogenaamde accounthouderschap voor
subsidierelaties meer op elkaar uit te lijnen en met elkaar te vervlechten.
4.5 Inrichting samenwerking
De VNG heeft een handreiking publiek publieke samenwerking en het aanbestedingsrecht
uitgebracht in januari 2015. Vanuit het aanbestedingsrecht wordt ingestoken op mogelijke vormen
van gemeentelijke samenwerking en de randvoorwaarden waaraan voldaan moet worden. Het stuk
is juridisch ingestoken en gaat in op verticale samenwerking, horizontale samenwerking,
alleenrecht/uitsluitend recht en overdracht van bevoegdheden. Aangezien de nieuwe taken WMO en
                                                                                                    10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>JH nog volop in ontwikkeling zijn, is een horizontale samenwerking in deze fase aan de orde en ook
zeer wenselijk. Platform 31 heeft met het oog op de decentralisaties in 2013 al een praktische
notitie opgesteld over mogelijke bestuursvormen. Voor het sociaal domein werden er drie
hoofdvormen onderscheiden:
     1. Een openbaar lichaam op basis van de Wet Gemeentelijke Regelingen (WGR)
     2. Een centrumgemeente constructie (tevens WGR, maar zonder totstandkoming openbaar
         lichaam)
     3. Ambtelijke poolvorming
Deze vormen zijn door Platform 31 op hun voor- en nadelen, en aandachtspunten nader uitgewerkt.
Voor elke vorm liggen die weer net anders. De regionale inkoop in ZL wordt via construct twee en
drie georganiseerd. Veel samenwerkingsafspraken komen via ambtelijke poolvorming tot stand maar
met de Centrumregeling JH ZL is er ook sprake van een centrumgemeenteconstructie (variant
twee). Via een stuurgroep houden betreffende bestuurders voeling met het verder uitwerken van de
samenwerking en het nemen van beslissingen. Ook in ZOB heeft Eindhoven een overeenkomst
gesloten met zijn 21 omliggende gemeenten, en wordt er via een bestuurlijke stuurgroep
meegestuurd op relevante beslissingen.
De keuze voor een openbaar lichaam zien we nog wat minder terug in Nederland. De gemeenten
rondom Den Haag hebben een openbaar lichaam (genaamd H10) ingericht en in de loop van 2018
moet blijken of dit wordt voortgezet. Ook de Peelgemeenten hebben met zijn vijven gekozen voor
een openbaar lichaam; deze variant was voor Helmond niet bespreekbaar omdat men te veel aan
zeggenschap en slagkracht in zou boeten.
Samenwerking kan op veel aspecten en veel afspraken zijn op een organische wijze tot stand
gekomen via de vormen twee en drie. Dit is logisch en heeft enerzijds te maken met de start van
een totaal nieuwe taak die voor gemeenten onbekend was. Anderzijds heeft het zeker ook te maken
met de autonome beleidsruimte van gemeenten. Onze wetgever heeft er weloverwogen voor
gekozen om te decentraliseren naar gemeenten. Het is belangrijk dat gemeenten autonome
beleidsruimte behouden om ook zelf te kunnen sturen op de nieuwe verantwoordelijkheden uit
WMO en Jeugdwet. Dat lukt enerzijds via het beleid en de toegang en daarnaast ook via de inkoop.
Wanneer gemeenten onderlinge samenwerkingsafspraken maken - en autonomie inleveren – is het
altijd belangrijk om stil te staan bij de vraag wat de samenwerking oplevert.
Samenwerkingsafspraken spelen zich af op meerdere terreinen: administratie, ICT,
berichtenverkeer, instrumenten, beleid, prijzen, volumes, geld, relatie, productdefinities,
overeenkomsten, inkoop en contractmanagement etc. We zien dat de verankering van deze
samenwerkingsafspraken nog niet overal gestructureerd plaats vindt, en dat is ook de situatie in ZL.
Bovenstaande tekst gaat vooral in op de juridische en beleidsmatige kant van samenwerken. Naast
de aandacht voor de juridische en beleidsmatige kant van samenwerken, slaagt samenwerking pas
echt met een zorgvuldige inrichting. Wij hebben hierbij in de praktijk al vele malen dankbaar
gebruik gemaakt van het samenwerkingsmodel van Bart Stofberg die vier niveaus van samenwerking
aangeeft en ook inricht. Ongeacht welk model gekozen wordt, is het gericht aandacht besteden aan
de inrichting van een samenwerking en deze ook onderhouden, onontbeerlijk om succesvol te zijn.
4.6 Visie op regie
In beleidsstukken vanuit ZL staat te lezen: De gemeente voert regie op inhoud(elijke) vernieuwing,
geld en uitvoering: de gemeente wil graag zelf verderop staan tijdens de transformatieperiode
vanuit onvervreemdbare wettelijke verantwoordelijkheden, vanuit beleidsmatige
transformatieambities en vanuit risicobeheersing. En even verder op staat: De regie vindt plaats op
basis van 1 gezin, 1 plan, 1 regisseur (1G1P1R). Tenslotte vinden we over regie terug: Regie in de
vorm van geclausuleerd vertrouwen ('high trust, high penalty).
Mooie beleidsuitgangspunten, maar het roept bij ons vooral vragen op. Vragen als: welke definitie
wordt gehanteerd over dit woord regie? Is er een eenduidige uitleg van wat dit begrip regie inhoudt?
Hoe richt je regie in? Wat voor activiteiten horen daarbij? Wie voeren die activiteiten uit? En sluiten
die activiteiten aan op wat anderen doen? Zijn deze taken en verantwoordelijkheden in balans
                                                                                                      11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>gebracht met de bijbehorende bevoegdheden? En in hoeverre zijn de mensen belast met uitvoering
ook geëquipeerd met de juiste middelen, contracten en systemen om inhoud te kunnen geven aan
deze nieuw verworven regierol? Zijn de mensen bovendien opgeleid en beschikken ze daarmee over
de juiste kennis, vaardigheden en competenties? Tijdens ons veldonderzoek hebben wij deze vragen
over regie ook vele malen gesteld en uit de diversiteit aan antwoorden die wij hierop terug
gekregen hebben, hebben wij deze bevinding toegevoegd aan onze verwondermomenten.
Wij trekken hier graag het parallel met het facilitaire vakgebied. Dit is eveneens groot qua
financiële omvang en heeft eveneens te maken met een grote diversiteit aan verschillende
specialismen. Organisaties maken de afgelopen vijftien jaar massaal de keuze om deze
dienstverlening niet langer in eigen huis uit te voeren, maar over te laten aan marktpartijen voor
wie dit hun primaire business is. Dit betekent dat de rol van de eigen organisatie is veranderd van
een uitvoerende rol, waarbij materiedeskundigheid in huis aanwezig is, naar een regie organisatie
waar het gaat om woorden als sturing, grip, coördinatie en doorontwikkeling.
Waar wij de parallel zien met het sociaal domein, zit precies op het inhoud geven aan die regierol,
omdat gemeenten zeer beperkt zelf in de uitvoering zitten, maar wel willen sturen. De afgelopen
vijftien jaar is in het facilitair domein gestoeid met het inhoud geven aan de regierol. Met vallen en
opstaan is zowel de markt als de opdrachtgevers gestaag gegroeid naar volwassenheid. Dit is
gepaard gegaan met lessons learned, maar ook met zinvolle modellen zoals het FM-regieframework.
Dit framework operationaliseert het woord ‘regie’ naar niet minder dan veertien rollen die ingevuld
kunnen worden. Deze variëren op twee assen, namelijk op de as ‘strategisch – tactisch –
operationeel’ als op de as ‘klant-product/dienst-markt’. Het framework geeft niet alleen houvast
voor ieder die werkt binnen een regie-functie, het scherpt ook de rollen aan en ondersteunt
besluitvorming op vraagstukken rond zelf doen/uitbesteden en/of het bundelen van diverse soorten
dienstverlening.
Het lijkt ons een uitdaging deze inzichten te vertalen naar een passend Sociaal Domein –
regieframework wat gemeenten helpt met het spreken van dezelfde taal en het daadwerkelijk
inrichten van deze nieuwe rollen. Die daadwerkelijke vertaling maken, voert op dit moment te ver
voor de scope van dit onderzoek.
4.7 Opmaat naar inkoopstrategie
In het data-onderzoek is een en ander uitgelegd over het waarom, wat en hoe van een Kraljic-
analyse. Samenvattend is het een hulpmiddel om leveranciers te differentiëren op basis van
specifieke kenmerken en is het een belangrijke opmaat naar het formuleren van de best passende
inkoopstrategie. Zoals blijkt uit zowel conclusies als onze aanbevelingen, is het zeer raadzaam meer
gespecificeerde inkoopstrategieën te ontwikkelen passend voor het sociaal domein in ZL. Om dat
grondig aan te pakken, is meer nodig dan wat we nu gedaan hebben. Toch wilden we ons niet
beperken tot de aanbeveling om inkoop strategieën te ontwikkelen, maar hebben daar ook een
eerste opmaat over gemaakt op basis van data en inzichten die wij beschikbaar hadden.
Wat hebben wij gedaan? We hebben de beschikbare data over arrangementen en met name
subarrangementen als uitgangspunt genomen en een alternatieve Kraljic samengesteld.
De wijze waarop we dit exact uitgewerkt hebben is in deze openbare versie van het rapport
achterwege gelaten, omdat hierin een veelheid aan commercieel gevoelige informatie in verwerkt
is, waarvoor uw begrip.
4.8 Bekostigingsmethodieken
De WMO en Jeugdwet hebben gemeenten en aanbieders een grote mate van beleids- en
contractsvrijheid gelaten met betrekking tot de uitvoering. De ervaringen van de eerste helft van
2015 laten zien dat er landelijk veel verschillen bestaan in de gemaakte inkoopafspraken en de
inrichting van de zorg-administratieve processen.
De variëteit in de uitvoering leidt tot veel maatwerk bij de inrichting van processen en handwerk bij
de uitvoering ervan, zowel bij zorgaanbieders als gemeenten. Dit brengt onnodige kosten, risico’s
met betrekking tot de rechtmatigheid en vertraging en fouten in het administratieve proces met
                                                                                                     12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>zich mee. Een deel van deze variëteit is echter onbedoeld. Partijen die dezelfde inhoudelijke
keuzes hebben gemaakt, hebben hun administratie vaak toch verschillend ingericht.
Voor de uitwisseling van gegevens en berichten tussen gemeente en zorgaanbieders is door het
Nederlandse Zorginstituut een handreiking opgesteld in opdracht van het programma
informatievoorziening Sociaal Domein van de VNG, waar in de regio ZL gebruik van gemaakt wordt.
In opdracht van de NZa heeft Gupta Strategists een verkennend onderzoek uitgevoerd naar de
verschillende mogelijkheden voor bekostiging. Dit onderzoek was gericht op het modulair pakket
thuis in het kader van de Wlz. Dat is uiteraard een aanpalend domein maar dat neemt niet weg dat
veel van hun conclusies ook betrokken kunnen worden op WMO en JW.
Voor de verschillende soorten inkoopsituaties kunnen verschillende bekostigingsmodellen worden
ingezet. Ook op het vlak van bekostigingsmethodieken geldt overigens dat de taal daarbij niet altijd
eenduidig is. De NZa onderkent:
    •    Inspanningsbekostiging, waarbij de aanbieder geleverde uren vergoed krijgt. Het risico op
         over- of onderbesteding is klein, maar de prikkel om efficiënt te werken, samen te werken
         of te vernieuwen is eveneens klein.
    •    Activiteitenbekostiging, waarbij de aanbieder per zorgactiviteit een vergoeding ontvangt.
         Meer prikkel tot efficiënt werken, maar ook meer administratieve lasten en weinig prikkel
         om resultaat te leveren of selectief te zijn.
    •    Arrangementsbekostiging, waarbij cliënt en aanbieder afspreken welk deel van de
         indicatiewaarde de cliënt in natura wil ontvangen; dit is het arrangement (bijvoorbeeld:
         licht, middel of zwaar). Goed te combineren met PGB. Dat geldt voor de systematiek maar
         vraagt uiteraard ook een kundige rol van de cliënt of de ouders van de cliënt. Goed voor
         beheersing van de kosten per cliënt, waarbij dit wel afhankelijk is van de mate van
         gedetailleerdheid waarmee het arrangement omschreven is. Er zit wel een risico in van
         niet-geleverde maar wel gedeclareerde zorg.
    •    Modulebekostiging, waarbij de indicatiewaarde in meerdere modules is opgedeeld en de
         cliënt per module een aanbieder kan kiezen. Deze systematiek wordt geacht vergelijkbare
         effecten te hebben als de arrangementensystematiek met een verbetering op de factoren
         prestatiebeschrijving, kiezen tussen aanbieders en toetreding van nieuwe aanbieders.
    •    Uitkomstbekostiging, waarbij de vergoeding voor de geleverde zorg afhangt van de kwaliteit
         die de aanbieder levert. De systematiek wordt gezien als een moeilijk te voeren werkwijze
         met hoge administratieve lasten. De productieprikkel wordt laag verwacht.
    •    Populatiebekostiging, waarbij de aanbieder een budget krijgt afhankelijk van het aantal
         inwoners in de regio, ongeacht of deze mensen gebruik maken van het dienstenpakket. De
         prioriteitstelling wordt overgelaten aan de aanbieder. Over- of onderbekostiging en de
         garantie dat altijd noodzakelijke zorg wordt verleend, kunnen een risico vormen. Grote
         voordeel is dat het op macroniveau goed beheersbaar is. Populatiebekostiging kan alleen
         gecorrigeerd toegepast worden als er bijvoorbeeld een ongewoon hoge populatie aanwezig
         is van een bepaalde indicatie, omdat er bijvoorbeeld een specifieke zorginstelling gevestigd
         is.
    •    Abonnementsbekostiging, waarbij de aanbieder een budget krijgt afhankelijk van het aantal
         personen dat zich bij deze aanbieder heeft ingeschreven, ongeacht of deze personen
         gebruik maken van het aanbod.
    •    Lumpsumbekostiging (basissubsidie), waarbij de aanbieder een vast budget krijgt, ongeacht
         het aantal cliënten dat gebruik maakt van het aanbod. Dit is vooral geschikt voor
         basisvoorzieningen die altijd beschikbaar moeten zijn, ook als de vraag tijdelijk laag is
         (crisisdiensten) of diensten die moeilijker op te bouwen of te vervangen zijn (expertise).
    •    Hybride bekostiging waarbij bekostigingsmodellen worden gecombineerd.
Tenslotte zijn de pluspakketten bij zorgverzekeringen een alternatieve vorm van bekostiging voor
zorgaanbieders.
De bevindingen van NZa hebben zij samengevat in onderstaand schema (bron: Verkenning van
bekostigingsmodellen voor het modulair pakket thuis, 2016):
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Figuur 25: Overzicht toetsing bekostingsmodellen aan wettelijk en theoretisch kader (bron, Gupta Strategists
2016)
In dit overzicht zijn de verschillende bekostigingsmodellen zoals geformuleerd door NZa getoetst op
basis van twee stappen. In de eerste stap is beoordeeld of en in welke mate de modellen voldoen
aan de criteria van de vigerende wettelijk kaders uit 2016. Hieruit volgt dat populatie-,
abonnements- en lumpsumbekostiging niet passen binnen die wettelijke kader en de systematiek
van de Wlz. Daarom zijn deze modellen niet nader uitgewerkt in stap twee. In de tweede stap zijn
de modellen van inspannings-, activiteiten-, arrangements-, module- en uitkomstbekostiging aan de
hand van het theoretische kaders beoordeeld. Deze kaders omvatten de beoordelingscriteria voor
gewenste prikkels, ongewenste prikkels en uitvoerbaarheid. Indien er ++ gescoord wordt, dan
betekent dit dat de criteria goed passen bij de bekostingsmethodiek of hier ondersteunend aan zijn,
bij -- vice versa Voor een nadere toelichting op het theoretisch kader verwijzen we u graag door
naar de bron.
Hoewel enigszins gedateerd, is dit nog steeds een waardevol onderzoek. Een van de conclusies die
zij trekken is dat de arrangementsbekostiging in zijn oorspronkelijke vorm geen productieprikkels
teweeg brengt, omdat een zorgaanbieder betaald krijgt, ongeacht het daadwerkelijk aantal bestede
uren. Wij herkennen ons hier maar ten dele in, omdat we binnen ZL wel menen te onderkennen dat
juist de arrangementensystematiek een prikkel teweeg brengt om maar zoveel mogelijk
arrangementen te leveren. Mogelijk kent de verfijnde arrangementensystematiek wel een effect
van productieprikkels, vanuit de financiële druk om te verlengen/op te schalen, maar daar is op dit
moment nog niet voldoende inzicht in.
                                                                                                           14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>Hoe dan ook is een centrale vraag voor het vervolg: Hoe beperk je een te grote groei van
bestedingen?
Deze vraag kan niet enkel als een technische inkoopvraag worden gesteld. Ongetwijfeld zal met
prijsinkoop een financieel resultaat gehaald kunnen worden. Van verbetering van de doelmatigheid
kan echter niet verwacht worden dat het een evenwichtige tegenkracht is tegen de groeicijfers die
in ZL gerealiseerd worden. De vraag heeft ook al snel een maatschappelijke en politieke invalshoek:
hoe kunnen we op een acceptabele manier de vraag naar zorg beïnvloeden?
Invalshoeken zijn:
    •   Effectievere inzet van de voorliggende voorzieningen.
    •   Afbakening en focus op de wettelijke WMO- en JH-taken.
    •   Regels stellen aan het stapelen van arrangementen of prijsconsequenties verbinden aan
        stapeling.
    •   Regressieve prijzen en staffels.
    •   Voorwaardelijke afrekening waarbij een deel van de vergoeding gekoppeld is aan kwaliteit,
        innovatie en/of doelmatigheid.
    •   Segmenteren van diensten en aanbieders en daar een selectief inkoopproces op organiseren.
4.9 Arrangementen systematiek, of?
De arrangementensystematiek is vooralsnog een prima basis die gebruikt kan worden ook bij andere
vormen van inkoopmethoden dan bestuurlijk aanbesteden. Het is te beschouwen als een soort van
bestek, waarbij ruimte is voor een zekere mate van indexatie. Op termijn zijn er ook andere
vormen dan de arrangementensystematiek denkbaar waarmee de zorg uitgevraagd kan worden. Bij
Best Value bijvoorbeeld wordt de markt benaderd op basis van doelstellingen en een beschrijving
van de huidige situatie. Op dat moment krijgt de zorgaanbieder de ruimte om op basis van zijn
expertise invulling te geven aan de door de gemeente gestelde doelstellingen. De overgang naar
eventuele alternatieven voor de arrangementensystematiek zal geleidelijk moeten gebeuren en
vooral bij die arrangementen waarbij bijvoorbeeld nu veel problemen ontstaan met te hoge
indiceringen. Juist bij de arrangementen is ook spoedig financiële druk te verwachten om sneller te
komen met alternatieven. Een aantal mogelijke alternatieven wordt uitgewerkt in de Checklist
inkoop sociaal domein.
                                                                                                  15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>4.10 Belangrijkste bevindingen validatie
Op grond van onze validatie, hebben we een opsomming van de belangrijkste, algemene
bevindingen geformuleerd:
DE BELANGRIJKSTE BEVINDINGEN UIT VALIDATIE
    1. De ambulantisering van de zorg en oplossingen bieden dichtbij huis zet zich nog steeds
        verder door. ZL handelt hiermee in lijn met landelijke trend, maar vertaalt dit nog niet
        naar haar inkoopstrategieën.
    2. Triple Aim zou een richtinggevend principe kunnen zijn om de zorg in Nederland anders in
        te richten. Triple Aim zet de cliënt centraal. In ZL zijn twee proeftuinen, te weten Blauwe
        Zorg en MijnZorg. Desalniettemin is Triple Aim nog geen breed gedragen thema in ZL.
    3. De ontwikkeling naar focus op positieve gezondheid lijkt steeds sterker te worden. In ZL is
        dit concept al sterk ingebed.
    4. De grenzen van de zorg kennen een stevig grijs gebied, enerzijds door flankerende wet- en
        regelgeving, anderzijds een meer politiek-ethische discussie wat nog wel en niet onder
        betaalde zorgvoorzieningen dient te vallen. Dit thema staat op de agenda in ZL, maar de
        discussie is niet afgerond.
    5. Zowel het generaliseren als het specialiseren van het aanbod van zorgaanbieders is een
        landelijk thema. Dit thema staat in ZL nog weinig op de agenda’s.
    6. Geen van de achttien gemeenten uit Zuid-Limburg heeft het Manifest Maatschappelijk
        Verantwoord Inkopen ondertekend.
    7. Uitgangspunt van aanbestedingen wordt steeds meer gekenmerkt door transparantie en
        vertrouwen. Bestuurlijk aanbesteden stimuleert dit nadrukkelijk, wat onverlet laat dat hier
        nog meer slagen te maken zijn vanuit de inkoopverantwoordelijken in ZL.
    8. In het algemeen geldt dat van gemeenten verwacht wordt meer te realiseren dan in het
        verleden, maar met minder middelen. Dit leidt tot inzet van waardeperspectieven en
        bijbehorende verdienmodellen, die we nog niet hebben aangetroffen in ZL.
    9. Bij inkoop staat steeds meer de klant (cliënt / eindgebruiker) en minder de vraag centraal.
        Dit vraagt een omslag in denken en werken, waarbij ZL handelt in lijn met de landelijke
        ontwikkelingen.
    10. Er is intern bij gemeenten teveel verkokering aanwezig, waarbij de positie van inkoop in
        het bijzonder te veel geïsoleerd is. Dit vraagt om een andere regionale projectmatige vorm
        van samenwerken welke we binnen ZL specifiek op het terrein van inkoop niet
        aangetroffen hebben.
    11. Voor inkoop sociaal domein zijn veelal identieke oplossingen gekozen voor uiteenlopende
        vraagstukken en uitdagingen. In ZL is dit eveneens het geval, maar het bewustzijn hiervan
        ligt ten grondslag aan de geformuleerde onderzoeksvragen van dit onderzoek.
    12. Het inkoopvak kent tal van inzichten en methodieken die van toegevoegde waarde kunnen
        zijn voor het sociaal domein, mits goed vertaald en toegepast. ZL kan hier profijt van
        hebben.
    13. Bewuste en heldere inrichtingskeuzes op alle terreinen (niet alleen bestuursvorm, maar ook
        zaken als administratie, ICT, berichtenverkeer, instrumenten, beleid, prijzen, volumes,
        geld, relatie, productdefinities, overeenkomsten, inkoop en contractmanagement) zijn niet
        altijd goed verankerd.
    14. Naast de juridische en organisatorische inrichting dient er ook aandacht te zijn om de
        samenwerking zelf tot stand te laten komen tussen de verschillende deelnemers.
    15. Rond het woord ‘regie’ is in ZL veel onduidelijkheid wat dit exact betekent en wie en hoe
        hier invulling aan gegeven wordt.
    16. De opmaat tot inkoopstrategieën voor ZL biedt een gedifferentieerder beeld dan tot op
        heden aanwezig was, onderbouwt mogelijkheden op gebied van inkoop en omvat adviezen
        voor de verschillende segmenten.
                                                                                                   16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>5 Deelvragen en Aanbevelingen
Dit hoofdstuk start met het beantwoorden van de verschillende deelvragen, gevolgd door de
aanbevelingen die rechtstreeks voortkomen uit de deelvragen. Vervolgens introduceren wij de
Checklist inkoop sociaal domein, waarin een belangrijk deel van ons advies samenkomt in een
praktische aanpak. In paragraaf 5.5 lopen we vervolgens alle bevindingen nogmaals na van zowel
dossier-, data- en veldonderzoek evenals onze validatie en zullen per bevinding een aanbeveling
formuleren. Soms zit hier overlap in, soms worden hierbij nieuwe elementen benoemd. In de
afsluitende paragraaf introduceren we het ontwikkelmodel inkoop sociaal domein, wat als handvat
kan dienen bij het opstellen van een ontwikkelpad voor de zorginkoop in Zuid-Limburg.
5.1 Samenwerkingsvorm inclusief besluitvormingsstructuur
Voor we inzoomen op de deelvragen met betrekking tot de gewenste samenwerkingsvorm voor JH,
BW en WMO, benoemen we eerst de rode draad van ons advies aangaande samenwerking en wijze
van inkoop:
     1. Voor JH kiezen voor een schaal van ZL, voor BW en WMO kiezen voor een schaal van MH
     2. Opstellen van heldere spelregels omtrent de rol van Maastricht met keuzevrijheid voor
         samenwerkende gemeenten
     3. Samenwerking zowel voor JH, BW als WMO praktisch vormgeven in regionale, projectmatige
         werkvormen op basis van thema’s / inkooppakketten, zoals bijvoorbeeld 1. GGZ, 2.
         Residentieel bedden en 3. Crisishulp jeugd.
     4. Bepaal de wijze van inkoop via de inkoopstrategie en checklist inkoop sociaal domein per
         (sub-)categorie. Differentieer en streef dus niet naar een eenduidige aanpak.
Het eerste advies wordt per deelvraag uitgewerkt. Aangezien het tweede, derde en vierde
terugkomt, bij alle deelvragen, zullen we deze hieronder toelichten.
Ad 2) Voor wat betreft de onderlinge samenwerking tussen gemeenten, adviseren we allereerst om
als (centrum)gemeente Maastricht op gebied van zowel JH, WMO en BW zelf haar positie te bepalen
en vast te stellen van welke dienstverlening het wenselijk is deze wel en welke ook niet aan te gaan
bieden gaat worden aan de samenwerkende gemeenten en onder welke voorwaarden en vervolgens
dit te laten vaststellen door de samenwerkende gemeenten (aanbeveling 1). Voorbeelden van
aspecten waarin Maastricht keuze zou moeten maken zijn onderwerpen als: contractbeheer,
contractmanagement, leveranciersmanagement, berichtenverkeer, juridische ondersteuning,
beleidsondersteuning, materiedeskundigheid, IT-ondersteuning et cetera.
Ad 3) Binnen het sociaal domein is nagenoeg altijd sprake van veel verschillende belanghebbenden.
Zoals ook uit het veldonderzoek naar voren kwam, kan dit een belemmering zijn om voldoende
slagkracht te laten zien. Juist daarom is het belangrijk een aanpassing door te voeren in de
gebruikelijke werkwijze. Wat wij adviseren is te gaan werken met regionale projectgroepen die
projectmatig te werk gaan (aanbeveling 2). Deze teams krijgen de opdracht mee om samen te gaan
werken op een specifiek onderwerp. Dit kunnen zij doen aan hand van de Checklist Inkoop Sociaal
Domein zoals we die zullen introduceren in paragraaf 5.6. Hierbij is het belangrijk dat management
/ bestuur, ondersteund vanuit beleid en toegang, allereerst stap 1 doorlopen en daarbij heldere
kaders en organisatiedoelstellingen vaststelt die betrekking hebben bijvoorbeeld op gebied van
GGZ. Dit is belangrijk om een goed startpunt te creëren voor de projectgroep. Vervolgens kan
vanuit de projectgroep (stap 2) een team vastgesteld worden dat de inkoop gaat doen van de GGZ.
De samenstelling van een dergelijk team kan variëren, maar zal er altijd ongeveer uit komen te zien
zoals in onderstaande figuur. Hierbij moet gestreefd worden naar een maximale groepsgrootte van
circa zeven personen. Bij de keuze voor de vulling van de projectgroep is het van belang dat deze
voldoende draagvlak en vertrouwen genieten bij de volledige doelgroep. Ander belangrijk
aandachtspunt is dat de projectleden genoeg tijd en focus hebben om te kunnen werken aan het
project. De projectgroep legt verantwoording af aan bijvoorbeeld de stuurgroep JH. De stuurgroep
JH kan op haar beurt ook bepaalde verantwoordelijkheden mandateren aan deze projectgroep.
                                                                                                  17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>Wat uitgewerkt zal moeten worden, is over welke taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden
een projectgroep standaard zal beschikken en op welke momenten zij zaken voor dienen te leggen
ter besluitvorming. Dit kan vastgelegd worden in een addendum bij een nieuwe centrumregeling of
samenwerkingsovereenkomst. In het algemeen strekt het tot aanbeveling om een inkoopstrategie
goed te laten keuren op hoger niveau, maar vervolgens het projectteam de ruimte te geven om de
invulling hiervan zelfstandig te laten doen. Dit betekent bijvoorbeeld dat er geen goedkeuring nodig
is, alvorens een aanbesteding te publiceren of te gunnen, zolang het proces binnen de kaders van de
goedgekeurde strategie verloopt. Deze wijze van inrichting zal de slagkracht van een projectteam
sterk ten goede komen.
                                 Projectmanager
        Toegang                         Beleid              Inkoop
Figuur 26: Voorbeeld van een projectteam voor GGZ
Ad 4) Gevraagd is aan ons een advies te formuleren voor de beste wijze van inkoop voor JH, WMO en
BW. Zoals we in ons rapport op vele plaatsen onderbouwd hebben, is het naar onze mening niet
wenselijk en zelfs niet mogelijk hier een eenduidig antwoord op te geven. De beste wijze van
inkoop en daarvan afgeleid ook van de best passende bekostigingsmethodiek, is een kwestie van
maatwerk om het beste effect te realiseren. Wel bieden we diverse handvatten om tot deze
onderbouwde keuzes te komen. Dit betreft:
     •    Het opstellen van een inkoopstrategie, waarvoor paragraaf 4.7 stevige input geeft voor te
          maken keuzes voor zowel JH, WMO als BW en voorziet in voorbeelden en advies
     •    Het werken met de Checklist inkoop sociaal domein, die gepresenteerd wordt in paragraaf
          5.6
     •    Het werken met regionale, projectmatige teams op basis van specifieke onderwerpen
Advies luidt dan ook de wijze van inkoop te bepalen via de inkoopstrategie en checklist inkoop
sociaal domein per (sub-)categorie. Differentieer en streef dus niet naar een eenduidige aanpak
(aanbeveling 3).
5.1.1     Jeugdhulp (deelvraag a)
Deelvraag a: Onderzoek de wijze van inkoop en daarbij passende samenwerkingsvorm voor de JH
voor de periode na 01-01-2019. Hierbij zal worden ingegaan op de besluitvormingsstructuur en
mogelijke verbeteringen hierin en het al dan niet vervolgen van de Centrumregeling JZ ZL. Bij de
uitwerking zal de invulling van het strategisch partnerschap voor de JH zoals dat nu wordt
uitgewerkt in het kader van de transformatieagenda worden meegenomen
Zoals uit de rode draad blijkt, adviseren we voor JH een samenwerking op de schaal van achttien
vergezeld met keuzevrijheid en heldere spelregels. Wat hiervoor nodig is, is een generiek
samenwerkingsmodel, zowel met de markt als in de onderlinge relatie tussen gemeenten.
Voor wat betreft dit generieke samenwerkingsmodel met de markt, adviseren we de
samenwerkingsovereenkomst te verlengen per 01-01-18, maar expliciet te beperken tot bestuurlijk
                                                                                                    18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>aanbesteden voor een beperkt aantal diensten (aanbeveling 4). Het is daarbij belangrijk om een
aantal verbeteringen aan te brengen in de bestaande samenwerkingsovereenkomst.
Adviezen met betrekking tot verbeteringen van de samenwerkingsovereenkomst:
De huidige samenwerkingsovereenkomst is opgesteld in een tijd dat de regio kampte met hoge mate
van onzekerheid. De samenwerkingsovereenkomst houdt dan ook nadrukkelijk ruimte open om
flexibel in te kunnen spelen op deze onzekerheden, waarbij bestuurlijk aanbesteden als
belangrijkste grondslag gekozen is. Wat in ieder geval zou moeten gebeuren, is de
samenwerkingsovereenkomst actualiseren (aanbeveling 4a, paragraaf 5.5).
De samenwerkingsovereenkomst kan worden verbeterd door het aanbrengen van meer focus in de
inhoudelijke en beleidsmatige aspecten (maximaal drie focusgebieden), zodat er een duidelijk
richtinggevend signaal vanuit gaat voor de korte termijn (0-2 jaar). Eventueel kunnen er ook
middellange (2-5 jaar) en lange termijn (>5 jaar) doelstellingen in worden opgenomen. Dit advies
heeft in ieder geval betrekking op punten n, o en p zoals benoemd bij de overwegingen
(aanbeveling 4b).
De werkingssfeer van de samenwerkingsovereenkomst beperken tot die inkooptrajecten waar
bestuurlijk aanbesteden ook in de toekomst de gekozen inkoopmethodiek blijft. Nadrukkelijk ruimte
opnemen voor de mogelijkheid van gemeenten te differentiëren in inkoopmethodiek, waarmee dus
gehandeld wordt buiten de werking van de samenwerkingsovereenkomst. Dit betekent concreet dat
de samenwerkingsovereenkomst meer het karakter van een vangnet krijgt omdat de werkingssfeer
geleidelijk aan zal afnemen. Zie voor nadere uitwerking van advies tot differentiatie de checklist
inkoop sociaal domein (aanbeveling 4c).
Vervolgens adviseren we de onderlinge samenwerking te regelen in de Centrumregeling JH, door
deze te verlengen per 01-01-19 voor een periode van vier jaar (aanbeveling 5) met in achtname van
de volgende verbeterpunten:
Adviezen met betrekking tot verbeteringen van de centrumregeling JH:
Wij adviseren een splitsing aan te brengen in de centrumregeling, waarmee voor JH een deel
facultatief is (cafetariamodel) en een deel verplicht. Hiermee wordt een knip gemaakt in de
arrangementensystematiek. In het cafetariamodel kunnen de eenvoudigere vormen van zorg onder
gebracht worden, zoals ambulant. Dit wordt uitgesplitst per arrangement en opgenomen als bijlage
bij de nieuwe centrumregeling.
De subregio’s/gemeenten hebben dan op hun beurt een grotere flexibiliteit ten opzichte van de
huidige situatie om op kleinere schaal samen te werken, precies op de schaal die het beste past. In
de regio ZOB is met het cafetariamodel ervaring opgedaan sinds 2015 en dit bevalt goed. Belangrijk
element is dat de deelnemende gemeenten voldoende vrijheid hebben om autonoom invulling te
geven aan die delen van de inkoop waar dat lokaal wenselijk geacht wordt. De bijlage van de
Centrumregeling kan jaarlijks geupdate worden met nadere doorontwikkelingen op het gebied van
inkoop, beleid en/of toegang. De centrumgemeente zal aan deze jaarlijkse update wel grenzen en
randvoorwaarden stellen (aanbeveling 5a).
Voor wat betreft de besluitvorming is het belangrijk dat de samenwerking zo slagvaardig mogelijk
is, echter met behoud van zoveel mogelijk draagvlak. Het is daarbij wenselijk dat de
centrumgemeente Maastricht meer ruimte krijgt om autonoom te handelen voor inkoop die valt
onder de strekking van de overeenkomst en daarbij niet verplicht is ieder besluit eerst voor te
leggen aan achttien bestuursorganen. Bestuurlijke afstemming over voorgenomen beleidswijzigingen
of kaderstelling dient wel plaats te vinden in een bestuurlijke stuurgroep en besluitvorming dient
altijd in lijn plaats te vinden met de vastgestelde (beleids)doelstellingen. De stuurgroep JH kan
kiezen om mandaat te verstrekken aan de nieuwe regionale projectteams voor specifieke thema’s
(aanbeveling 5b).
Waar de samenwerking tot op heden vaak op organische wijze vanuit ambtelijke poolvorming is
ontstaan, adviseren wij afspraken beter te verankeren in de nieuwe Centrumregeling. Het gaat met
name om scherp de rol van de centrumgemeente Maastricht te definiëren ten opzichte van de
                                                                                                   19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>regiogemeenten en vice versa als resultaat van de uitwerking van aanbeveling 1 uit paragraaf 5.5.
Ook het onderscheid en de rolverdeling tussen beleid, toegang en inkoop is nog steeds niet heel erg
scherp. Die scherpte in taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zal de komende jaren
aandacht moeten gaan krijgen. De rol van inkoop maar zeer zeker ook van de toegang zal (in ZL) toe
moeten nemen om in goede balans met beleid de noodzakelijke verbetering door te voeren.
In de kern regelt de centrumgemeente Maastricht de inkoop en het contractmanagement en
verzorgt zij ook het facturatieproces. Het is belangrijk om preciezer te benoemen welke
bedrijfsvoeringstechnische “inkoopprestaties” gemeente Maastricht levert voor de deelnemende
gemeenten, en wat dat kost (aanbeveling 5c) en dit in de centrumregeling vast te leggen.
Wij adviseren subregio’s of gemeenten om iets meer zelf in te kopen en/of te organiseren en toe te
werken naar een vaste set aan nabije zorgaanbieders. Dit alleen waar de risico’s aanvaardbaar zijn,
voldoende volume gegarandeerd blijft en gekozen kan worden voor een inkoopstrategie die
duidelijk toegevoegde waarde genereert (ofwel in doelmatigheid, ofwel in kwaliteit). Meer op
lokaler niveau inkopen, heeft het voordeel dat er werk gemaakt kan worden van het ontwikkelen
van strategische partnerschappen, en dat partnerschap en de verbondenheid met de lokale sociale
infrastructuur een belangrijk kwaliteitsaspect kan zijn bij de aanbesteding. Dat laatste aspect
speelt met name mee bij arrangementen als begeleiding en dyslexiezorg. Een meerjarige
overeenkomst (minimaal vier jaar) zou het streven moeten zijn, in lijn met waar Brunssum voor
gekozen heeft. Belangrijk is dat gemeenten stapsgewijs leerervaringen op gaan doen, en met de
eigen/subregionale inkoop van toegang of eenvoudig ambulant creëren zij hun eigen leer- en
verbetercyclus. Een cylcus die enerzijds hout snijdt op de relatie gemeente-zorgaanbieders en zeker
ook hout snijdt en meer grip biedt op de toegang. Een voorbeeld waarbij het zinvol is de dialoog
primair lokaal te voeren is dyslexieconsumptie en de verwijzing vanuit bepaalde scholen
(aanbeveling 5d).
Waar wij met ons data-onderzoek positief verrast waren dat alles in het systeem van gemeente
Maastricht gefactureerd werd, zal deze afspraak mogelijk niet houdbaar zijn wanneer er op
onderdelen uitgestapt wordt. Met de ZL-brede introductie van het systeem Zorgned kunnen deze
voordelen (een plek waar alle productiedata ZL bij elkaar staat) mogelijk in stand worden gehouden
en dat strekt zeker tot aanbeveling. Het beschikbaar hebben van veel data levert veel informatie op
over waar er verbeterd en bijgestuurd kan worden. Vraag is wel onder welke vlag deze eenduidige
werkwijze blijft bestaan. Uitgangspunt hiervoor zou moeten zijn dat alle achttien gemeenten zich
gezamenlijk verantwoordelijk blijven voelen voor de kwaliteit van het zorglandschap in de regio.
(aanbeveling 5e).
5.1.2    WMO (deelvraag b)
  Deelvraag b: Onderzoek naar de wijze van inkoop WMO en de daarbij passende
  samenwerkingsvorm voor de periode na 01-01-2018.
Zoals blijkt uit de rode draad adviseren wij voor WMO en BW te gaan samenwerken op de schaal van
MH.
Wij adviseren de onderlinge samenwerking te regelen in een soortgelijke regeling als de
Centrumregeling JH, maar dan gericht op WMO en BW (aanbeveling 6). Voor WMO kan de
ingangsdatum hiervan 01-01-19 zijn en voor BW 01-01-22 op basis van de huidige overeenkomsten.
De verbeterpunten die genoemd zijn onder JH, zijn uiteraard ook aandachtspunten bij het opstellen
van deze Centrumregeling.
Aangaande de (on-)wenselijkheid van het cafetariamodel zal Maastricht allereerst zelf positie
moeten kiezen (aanbeveling 1). Specifiek voor WMO geldt dat inkoop in heel Nederland plaats vindt
op veel kleinere schaal. Het zou dan ook logisch lijken de arrangementen op gebied van WMO
volledig op te nemen in het cafetariamodel, en de samenwerkende gemeenten keuzeruimte te
bieden. Dit staat los van het feit of de gemeenten van MH hier ook daadwerkelijk gebruik van
wensen te maken. Het cafetariamodel heeft als groot voordeel een hogere mate van flexibiliteit om
precies op dat niveau per inkoopcategorie samen te werken die het beste past. Denkend in termen
                                                                                                  20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>van inkoopstrategie lijkt het voor de WMO voor de hand liggen, als een van de eerste te gaan
expirementeren met andere inkoopmethodieken, zoals bijvoorbeeld een aantal
raamovereenkomsten aangaan voor een periode van vier jaar, waardoor vervolgens met deze
zorgaanbieders relaties opgebouwd kunnen worden (aanbeveling 7).
5.1.3    Beschermd wonen (deelvraag c)
  Deelvraag c: Onderzoek naar de wijze van inkoop Beschermd Wonen en daarbij passende
  samenwerkingsvorm voor de periode na 01-01-2020, rekening houdend met de mogelijke
  beëindiging van de aanwijzing van de gemeente Maastricht als centrumgemeente voor
  Beschermd Wonen voor MH/ Westelijke Mijnstreek door het rijk. Daarbij te betrekken de al
  aangegeven voorkeur van de huidige deelnemende gemeente op dit vanaf 2020 op MH schaal in
  te kopen.
Voor BW adviseren wij de schaal van inkoop juist te verkleinen. Dit advies komt voort uit het
vergroten van slagkracht en focus voor BW. Daar bovenop komt als groot voordeel dat er een goede
verbinding ontstaat met de lokale infrastructuur. Wij adviseren de samenwerking vast te leggen
conform aanbeveling 6 in een Centrumregeling samen met de WMO.
Speciaal aandachtspunt voor BW is dat BW juist wel vraagt om meerjarig commitment, zeker voor
de meer specialistische arrangementen. Dit komt omdat de impact van een wissel in zorgaanbieders
groot en meestal ongewenst is. Dit pretendeert om hier het cafetariamodel niet toe te passen, maar
deelname verplicht te stellen (aanbeveling 8).
5.2 Werking en effecten arrangementensystematiek (deelvraag e)
  Deelvraag e: Werking en effecten van de arrangementensystematiek in relatie tot de gewenste
  inkoopmethode en de regievoering van de deelnemende gemeenten op langere termijn.
We adviseren gemeenten de – met de arrangementensystematiek geintroduceerde – zorgtaal
overeind te houden binnen ZL. Dit biedt houvast aan toegangsprofessionals en zorgaanbieders en is
een vereiste om grip en regie te blijven houden op het sociaal domein. Het draagt ook bij aan de
uniformiteit en herkenbaarheid (aanbeveling 9).
Dit laat onverlet dat er met differentiatie in inkoopmethodiek (aanbeveling 3), ook geleidelijk
toegegroeid kan worden naar andere manieren van aanbesteden, waarbij de
arrangementensystematiek niet zonder meer vanzelfsprekend is als basis. Een eventuele overgang
zou echter geleidelijk moeten gaan (aanbeveling 10).
5.3 Bestuurlijk aanbesteden (deelvraag f)
Kort gezegd vinden wij bestuurlijk aanbesteden niet altijd de meest gewenste/adequate
  Deelvraag f: De vraag of bestuurlijk aanbesteden ook naar de toekomst de meest gewenste /
  adequate inkoopvorm is, waarbij tevens de juridische aspecten bij het eventueel beperken van
  het aantal gecontracteerde zorgaanbieders dient te worden meegenomen.
inkoopvorm voor het totaalpakket van JH, WMO en BW voor de toekomst, zoals ook blijkt uit ons
advies om meer maatwerk te stimuleren (aanbeveling 3).
Bestuurlijk aanbesteden kan daarbij nog altijd worden toegepast, maar slechts als één van de
mogelijkheden, afhankelijk van het antwoord op een aantal belangrijke vraagstukken en niet langer
als enige werkwijze. Overigens is de juridische houdbaarheid van de methodiek van bestuurlijk
aanbesteden geen vanzelfsprekendheid voor de toekomst. Wij verwachten bij een eventueel
rechterlijke uitspraak een geleidelijke overgang, omdat in een groot deel van Nederland gemeenten
deze inkoopmethode hanteren anno 2017.
                                                                                                 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>De kern van inkoop in algemene zin is op verantwoorde wijze kiezen of en welke zorgaanbieders
gecontracteerd zullen worden. Als je op zo’n wijze te werk gaat, zal de reductie van zorgaanbieders
bij de keuze voor welke andere inkoopmethodiek dan ook, automatisch geregeld worden en geen
juridische problemen opleveren.
Reductie van zorgaanbieders binnen bestuurlijk aanbesteden, levert wél een juridische uitdaging
op. De grondslag onder het bestuurlijk aanbesteden is dat het Falk-arrest van 2016 bepaalt dat als
iedere aanbieder onder dezelfde voorwaarden mee mag doen er geen sprake is van een
overheidsopdracht. Het Falk-arrest ging over een systeem van afspraken. Een ziekenfonds wilde
medicijnen inkopen tegen een kortingspercentage van 15%. Eenieder die hieraan voldeed mocht
meedoen.
Op het moment dat er geturnd wordt aan dit uitgangspunt, is het Falk-arrest niet langer van
toepassing is, er dus sprake is van een normale overheidsopdracht, die onder de strekking van de
aanbestedingswet valt. Op moment dat niet iedereen meer mee mag doen, of aan de voorwaarden
geturnd wordt, is bestuurlijk aanbesteden niet toegestaan. Meer in algemene zin geldt bovendien
dat met uitspraken van het Hof restrictief omgegaan dient te worden, wat een ruimere
interpretatie evenmin toelaat. Door actief te gaan reduceren van zorgaanbieders binnen bestuurlijk
aanbesteden, bevindt men zich op glad ijs. Directe reductie lijkt in geen enkel geval mogelijk, maar
ook het via Fysieke Overleg Tafels verder aanscherpen van voorwaarden waardoor niet iedereen
meer mee kan doen, is af te raden.
5.4 Financieringsvorm (deelvraag g)
  Deelvraag g: Een beoordeling van de meest gewenste-adequate-haalbare financieringsvorm die
  met de voorgestelde inkoopvorm wordt nagestreefd, waarbij tevens de vraag wordt betrokken
  of dit voor alle thans gecontracteerde arrangementen dient te gelden c.q. of hierin
  gedifferentieerd dient te worden.
In lijn met beantwoording van de eerdere deelvragen, vinden wij ook hier dat niet gekozen moet
worden voor één vorm van bekostiging die vervolgens op alle arrangementen toegepast moet
worden, maar dat hierin gedifferentieerd dient te worden.
De wijze waarop de keuze voor de best passende financiering gemaakt zou moeten worden is
uitgewerkt in de checklist inkoop sociaal domein (paragraaf 5.6). Aanbeveling 12 stimuleert meer
differentiatie aan te brengen in financieringsvormen, afgeleid van de gekozen
organisatiedoelstellingen en de best passende inkoopvorm. In de checklist zijn verschillende
voorbeelden uitgewerkt en voorzien van argumentatie.
                                                                                                   22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>              Bijlagen
Evaluatie Zorg-Inkoop Zuid-Limburg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>Inhoudsopgave bijlagen
Inhoudsopgave bijlagen ............................................................................................ 2
1   Onderzoeksverantwoording en methodologie ........................................................... 3
  1.1 Dossier-onderzoek (afkomstig uit of over Zuid-Limburg) ........................................ 3
  1.2 Data-onderzoek ............................................................................................ 4
  1.3 Veld-onderzoek ............................................................................................ 5
    1.3.1 Achtergrond en werking Q-sort methode...........................................................5
    1.3.2 Wijze data-collectie Zuid-Limburg ..................................................................6
    1.3.3 Data-analyse Zuid-Limburg ...........................................................................7
2   Achtergrond onderzoeksteam ............................................................................... 8
3   Overzicht respondenten veldonderzoek (P-set)........................................................ 10
4   Overzicht variabelen veldonderzoek (Q-set) ........................................................... 11
5   Rapportcijfers openingsvragen veld-onderzoek ........................................................ 12
6   Rapportcijfers openingsvragen veld-onderzoek uitgesplitst......................................... 13
7   Resultaten Q-sort (Q-set versus P-set).................................................................... 15
                                                                                                                    2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>1 Onderzoeksverantwoording en methodologie
1.1 Dossier-onderzoek (afkomstig uit of over Zuid-Limburg)
Bron                   Naam                                                      Datum   Omvang
Gemeente Maastricht    Inkoop- en aanbestedingsbeleid                            02-2012 12
Gemeente Maastricht    Transformatie sociaal domein, beleidskader van de         01-2014 38
plus 5                 WMO
Heuvellandgemeenten
Gemeente Maastricht    Nadere invulling regie en opdrachtgeverschap sociaal      03-2014 11
                       domein
Gemeente Maastricht    Nadere Kaders Inkoop Sociaal Domein 2015                  07-2014 13
Gemeente Maastricht    Samenwerkingsovereenkomst inkoop Sociaal Domein           07-2014 16
                       Regio Maastricht Heuvelland
Gemeente Maastricht    Uitvoeringsplan Jeugd                                     07-2016 46
plus 5
Heuvellandgemeenten
Gemeente Maastricht    Collegenota nieuwe taken inkoop sociaal domein (basis     09-2014 13
                       DVO)
Gemeente   Maastricht  Inkoopcontracten 2015 Jeugd en WMO                        11-2014 9
Gemeente   Maastricht  Inkoopcontracten 2015 Jeugd en WMO 2                      12-2014 8
Gemeente   Maastricht  Bijlage bij Collegenota: overzicht zorgaanbieders         12-2014 1
Gemeente   Maastricht  Bijlage bij Collegenota: toelichting op aantal specifieke 12-2014 3
                       zorgaanbieders
18 gemeenten           Programmalijn jeugdhulp ZL van transitie naar             05-2015 11
                       transformatie
VNG                    Aanpak gezamenlijke inkoop Zuid-Limburg                   09-2015 3
Rekenkamer Maastricht  Eindrapport Zicht op Samenwerking                         10-2015 49
Portefeuillehouders MH Toekomstagenda Sociaal Domein                             12-2015 44
Gemeente Maastricht    Centrumregeling inkoop Jeugdzorg regio Zuid-Limburg       01-2016 22
Gemeente Maastricht    Gemeenteblad Besluit Maatschappelijke Ondersteuning       01-2016 16
                       2015
Gemeente Maastricht    Controle protocol Jeugdzorg en WMO centrumgemeente        02-2016 23
                       Maastricht 2015
BMC                    Een scherpe foto voor zicht op de transformatieagenda     04-2016 33
Gemeente Maastricht    Notitie Beschermd wonen                                   07-2016 14
Gemeente Maastricht    Notitie einde centrumconstructie beschermd wonen          07-2016 2
Gemeente Maastricht    i-sociaal domein                                          09-2016 22
BMC                    Rapport BMC rond stand van zaken en mogelijkheden         09-2016 35
                       voor transformatie jeugdhulp Zuid-Limburg
Zuid-Limburg           Transformatie agenda jeugdhulp Zuid-Limburg               10-2016 6
Gemeente Maastricht    Collegenota Contracten Inkoop WMO en Jeugdwet 2017        11-2016 13
Zuid-Limburg           Dienstverleningsovereenkomst (DVO)                        11-2016 53
Gemeente Maastricht    B_1 aangepaste arrangementen jeugd                        11-2016 4
Gemeente Maastricht    B_1a beschrijvingen jeugd                                 11-2016 23
Gemeente Maastricht    B_2 aangepaste arrangementen WMO en Beschermd             11-2016 4
                       wonen
Gemeente   Maastricht  B_2A beschrijvingen Beschermd wonen                       11-2016 4
Gemeente   Maastricht  B_3 Uitwerking resultaatsturing 2017-2018                 11-2016 2
Gemeente   Maastricht  B_4 Wijzigingen bijlagen DVO 2017                         11-2016 15
Gemeente   Maastricht  Collegenota Financiële aspecten inkoop WMO en             11-2016 16
                       Jeugdwet 2017
Gemeente   Maastricht  Berekenwijze en tarieven Jeugd en WMO                     11-2016 15
Gemeente   Maastricht  Tarievenbladen bij DVO2017                                11-2016 11
Gemeente   Maastricht  Toelichting op Tarievenbladen bij DVO2-17                 11-2016 9
Gemeente   Maastricht  PPT Monitoring Jeugdhulp ZL                               11-2016 30
Gemeente   Maastricht  Bijlage Rapport Monitoring Jeugdhulp ZL                   11-2016 21
Gemeente   Maastricht  Notitie Monitor 3D Q3 2016 tbv college                    11-2016 17
Gemeente   Maastricht  Memo analyse 201-2016                                     11-2016 2
Gemeente   Maastricht  Oplegnotitie stuurgroep jeugd inkoop jeugdhulp 2017       11-2016 3
Gemeente   Maastricht  Transformatie agenda Zuid-Limburg                                 14
                                                                                                3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>Gemeente Maastricht       Uitleg jeugd in inkoopprocedure                               1
Gemeente Maastricht       Algemene inkoopvoorwaarden gemeente Maastricht        2016    11
                          voor leveringen en diensten
Zuid-Limburg              Nieuwe inkoopafspraken inkoop zorg- en ondersteuning  12-2016 12
                          2017 FAQ
Gemeente    Maastricht    Monitor Q4                                            12-2016 1
Gemeente    Maastricht    Collegememo Draaiknoppen Sociaal Domein               01-2017 4
Gemeente    Maastricht    Draaiknoppen Sociaal Domein                           02-2017 4
Gemeente    Simpelveld    Gemeente blad Nadere Regels WMO Opvang en             02-2017 4
                          Beschermd Wonen
Berenschot                Berenschot onderzoek gemeentelijk inkoopbeleid Jeugd  02-2017 13
KPMG                      Onderzoek kosten Jeugd Gemeente Maastricht            03-2017 37
Zuyd Hogeschool           Sociale innovatie monitor Limburg                     2017    80
Maastricht en Westelijke  Analyse met oplosagenda Beschermd Wonen regio         04-2017 29
Mijnstreek                Maastricht Heuvelland en Westelijke Mijnstreek
Gemeente Maastricht       PPT Wijzigingen inkoop 2017                           04-2017 18
Gemeente Maastricht       Taskforce 3 Beschermd Wonen                           04-2017 3
Algemene bronnen (Niet specifiek betrekking op Zuid-Limburg)
Bron                      Naam                                                  Datum   Omvang
Platform31                Handreiking regionale samenwerking voor gemeenten     02-2013 34
VNG                       Handreiking publiek publieke samenwerking en het      01-2015 63
                          aanbestedingsrecht
Netwerk Directeuren       Een nieuwe invulling van het sociaal domein. Analyse  06-2015 46
Sociaal Domein            inkoop 2015 door gemeenten.
Finn Wynstra              Onderzoek naar prestatiecontracten in dienstentriades 08-2015 76
VNG                       Handreiking uitvoeringsvarianten iWMO en IJW          08-2015 40
Sociaal Cultureel         Overall rapportage Sociaal Domein 2015                05-2016 409
Planbureau
CPB                       Marktanalyse Huishoudelijke Hulp                      02-2017 80
VNG / AEF                 Blijvend vernieuwen binnen Sociaal Domein             04-2017 34
Artikel Internet:         Artikel over de financiële tekorten in het sociaal    04-2017 1
Binnenlands bestuur       domein sinds de 3D.
Gemeente.nu               Artikel over de inkoop van huishoudelijke hulp WMO    04-2017 1
Gezien.nl                 Gezien.nl zorg pagina                                 04-2017 1
Internet                  Zorginnovatie: Triple Aim                             05-2017 1
Internet                  Internet pagina van het sociaal domein                05-2017 1
Rijksoverheid             Uitleg WMO 2015                                       05-2017 1
Internet                  Nederlandse Zorg Authoriteit                                  1
Gemeente.nu               Bekostiging sociaal domein: geef de touwtjes ook echt 06-2017 1
                          uit handen
Institute for positive    Positieve gezondheid: wat is het hoe en hoe meet je?  2017    1
health
Pianoo                    Pianoo Sociaal Domein                                 2017    1
1.2 Data-onderzoek
Voor het onderzoek is gebruik gemaakt van de gegevens die de zorgaanbieders hebben aangeleverd
aan de afdeling Inkoop van gemeente Maastricht. Deze gegevens zijn de declaratie voor diensten die
zijn geleverd in de overeenkomsten voor gezamenlijke inkoop. Deze data is door de afdeling Inkoop
verzameld, gecorrigeerd/geharmoniseerd en voor het onderzoek geanonimiseerd beschikbaar
gesteld. De data bevat informatie over de gerealiseerde arrangementen en subarrangementen uit
2015 en 2016.
De data geeft een redelijk compleet beeld van de wijze waarop gebruik is gemaakt van de
arrangementen. De data is niet een exacte afspiegeling van de bedrijfsvoeringsinformatie.
Aanbieders leveren de informatie per kwartaal afzonderlijk aan in excelbestanden zonder
                                                                                                 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>syntactische of validerende controles. De aangeleverde informatie kan beschouwd worden als
declaratie/factuur. Op het moment de informatie beschikbaar is gesteld voor het onderzoek, was de
eindafrekening van 2016 nog niet afgerond. Dat betekent dat er op details nog wijzigingen hebben
plaatsgevonden die niet verwerkt zijn in het onderzoek. Deze informatie wordt in Maastricht
verzameld in een BI-tool en door de afdeling Inkoop gecontroleerd, deels
geüniformeerd/geharmoniseerd en verder gebruikt als basis voor uitbetaling van vergoedingen.
Verder is kennisgenomen van de begrotingen en realisaties van de zorgbudgetten van de gemeente
Maastricht.
1.3 Veld-onderzoek
In het veldonderzoek tenslotte hebben we interviews gehouden met 51 belangrijke stakeholders,
waaronder bestuurders, ambtenaren, zorgaanbieders, toegangsprofessionals, consulenten en
zorgafnemers. Voor het veldonderzoek hebben we de Q-sort methode toegepast.
De Q-sort methode in één zin uitgelegd, is het rangschikken van meningen, waardoor er
geprioriteerd kan worden en acties meer kans hebben op succes. Wij hebben voor ons
veldonderzoek gekozen voor toepassing van de Q-sort methode, omdat al snel duidelijk was dat er
bij de zorginkoop in Zuid-Limburg sprake is van veel uiteenlopende inzichten, belangen en
overtuigingen.
1.3.1   Achtergrond en werking Q-sort methode
Omdat de Q-sort methode relatief onbekend is, volgt hieronder een toelichting van de achtergrond
en werking van de Q-sort methode. Dit stuk tekst is wetenschappelijk van aard en is alleen bestemd
voor de geïnteresseerde lezer.
In 1935 heeft William Stephenson deze methode ontwikkeld, met als doel om wetenschappelijk
onderzoek te kunnen verrichten naar menselijke subjectiviteit. Deze methode combineert zowel
kwalitatief als kwantitatief onderzoek en wordt gebruikt om complexe, subjectieve structuren te
onderzoeken zoals meningen, houdingen en waarden. De Q-sort is gericht op een relatief kleine
groep mensen met een relatief grote hoeveelheid test-items. De correlaties tussen de verschillende
respondenten worden in kaart gebracht, zodat meningen en overtuigingen zijn gemeten en
gecategoriseerd. Hiermee is een bepaalde mate van generalisering mogelijk. Dit maakt deze
methode uiterst geschikt om de meningen van verschillende stakeholders op geobjectiveerde wijze
in kaart te brengen wanneer het gaat om toekomstbestendige zorginkoop.
We hebben de Q-sort methode gekozen om de verschillende perspectieven op de belangrijkste
voorwaarden voor kwalitatief hoogwaardige en betaalbare zorginkoop te kunnen duiden. Dit levert
een aantal voordelen op:
1)      De Q-methodologie legt een fundament om systematisch subjectiviteit zoals meningen,
        opvattingen en overtuigingen te kunnen meten.
2)      De Q-factor analyse geeft inzicht in overeenkomsten en verschillen tussen de groepen
        respondenten.
3)      De perspectieven van verschillende belanghebbenden kunnen in kaart worden gebracht door
        het analyseren van de overeenkomsten en verschillen tussen de vooraf vastgestelde
        perspectieven.
4)      De Q-methodologie verschilt van interviews en vragenlijsten, omdat de laatstgenoemde de
        meningen toetst van geïsoleerde statements. De Q-methode meet de meningen van de
        respondenten in relatie tot het geheel van stellingen.
De individuele rankings worden gebruikt voor een factor analyse. De factor analyse van een Q-
methode correleert mensen in plaatsen van variabelen. Doordat de methode de correlatie tussen de
persoonlijke profielen kan vaststellen, kan door de factor analyse de overeenkomsten in de
standpunten en/of visie van de respondenten worden vastgesteld. De Q-sort methode wordt
gebruikt, omdat het de mogelijkheid biedt de perspectieven van de verschillende respondenten te
analyseren en de verschillen en/of overeenkomsten in kaart brengt. De Q-sort analyse levert de
data die het mogelijk maakt om de respondenten te groeperen en de voorkeuren van de
                                                                                                  5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>respondenten met elkaar te vergelijken en meningen tegen elkaar af te zetten. Als uit de factor
analyse blijkt dat significante clusters van correlatie bestaan, dan kunnen deze beschreven worden
als gemeenschappelijke standpunten die we zullen benoemen als een profiel.
1.3.2   Wijze data-collectie Zuid-Limburg
Voor dit onderzoek zijn 51 stakeholders uit vijf verschillende categorieën geïnterviewd, welke de
gehele onderzoekspopulatie vertegenwoordigen, te weten: ambtenaren, zorgaanbieders en
cliëntenvertegenwoordigers, wethouders, beleidsambtenaren en WMO en Jeugd consulenten. Het
betreft een groep respondenten die een groter geheel vertegenwoordigen en die een relevante
mening hebben over het gestelde onderzoekitem; het betreft personen waarvan we verwachten dat
zij een duidelijke en onderscheidende mening hebben betreffende zorginkoop. Een volledig
overzicht met namen is opgenomen in bijlage 3. De resultaten zijn anoniem verwerkt en niet terug
te leiden naar individuen. De totale groep respondenten wordt geduid als „P-set‟.
Het onderzoek is uitgevoerd door middel van een driedelige interviewset:
     1) Een aantal schaalvragen (1-10) om te meten hoe de groep verschillende belangrijke
        elementen inschat
        Voordat de respondenten is gevraagd om de Q-sort in te vullen, zijn vier vragen gesteld over
        de huidige tevredenheid. Deze vragen zijn enerzijds bedoeld om de deelnemers te helpen in
        het focussen op het onderwerp, anderzijds om een indruk te krijgen van de algehele
        tevredenheid van de respondenten op het gebied van zorginkoop.
     2) De rankschikking van stellingen in de Q-sort
        Een Q-sort werkt met een paraplustelling met een aantal variabelen die vervolgens
        gerangschikt dienen te worden. Voor dit onderzoek is de paraplustelling: “Ik vind…... de
        belangrijkste voorwaarde voor kwalitatief hoogwaardige en betaalbare zorginkoop in Zuid-
        Limburg.”
        Voor dit onderzoek is gekozen voor 18 in te vullen variabelen, waarbij samenwerking, de
        wijze van inkoop en de wijze van bekostiging gediend hebben als vertrekpunt bij de
        inrichting van de vragen. De variabelen die geformuleerd zijn, vertegenwoordigen zowel
        „middelen‟ als „doelen‟. De variabelen worden geduid als „Q-set‟ en zijn opgenomen als
        bijlage 4.
        De respondenten (de P-set) kregen de 18 variabelen (de Q-set) te zien op losse kaartjes in
        willekeurige volgorde. Hen is gevraagd om deze te “ranken” binnen de paraplustelling.
        Hiertoe is een scoreblad ontworpen (zie figuur 1). Door de ranking geven de respondenten
        hun subjectieve mening over welke variabele zij als belangrijkst inschatten voor kwalitatief
        hoogwaardige en betaalbare zorginkoop in Zuid-Limburg.
        Het scoreblad is een continuüm dat twee uitersten heeft aan de beide uiteinden; van
        “sterkst mee eens” naar “minst mee eens”. Tussen de uiterste variabelen bevindt zich een
        verdeling die de vorm heeft van een quasi normale verdeling.
        Bij de Q-sort hebben de deelnemers individueel een scoreblad met een kaartenset van de
        variabelen gebruikt. Tijdens de Q-sort was de onderzoeker beschikbaar om hulp te bieden
        aan de deelnemers. Deze hulp bestond uit toelichten van de betekenis van een variabele, of
        de werking van de Q-sort. Expliciet is niet ingegaan op vragen die de mening hadden kunnen
        beïnvloeden waar een variabele zou moeten liggen, door bijvoorbeeld argumenten te
        benoemen.
                                                                                                     6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>         Figuur 1: Scoreblad Q-sort
    3) De kwalitatieve onderbouwing voor de uiterste variabelen van de Q-sort
    De Q-sort methode is in de basis een kwantitatieve onderzoeksmethode. Om de gegenereerde
    data te kunnen verifiëren, verdiepen en nuanceren, zijn aanvullende open interviewvragen
    gesteld aan de respondenten. Hierdoor wordt de motivatie achterhaald van de respondenten om
    de variabelen op een bepaalde manier te rangschikken en wordt de verdieping van het
    onderzoek gegenereerd. De respondenten hebben hun keuzes mondeling toegelicht en zelf
    schriftelijk ingevuld op het vragenformulier. De vijfde vraag, was daarbij een volledig open
    vraag die of verdieping kon geven op een van de aanwezige variabelen of nog een heel ander
    element kon belichten welke naar mening van de respondent belangrijk was.
         1)  Wilt u uw keuze toelichten voor de variabele die u in de +4 kolom heeft geplaatst?
         2)  Wilt u uw keuze toelichten voor de variabele die u in de +3 kolom heeft geplaatst?
         3)  Wilt u uw keuze toelichten voor de variabele die u in de -4 kolom heeft geplaatst?
         4)  Wilt u uw keuze toelichten voor de variabele die u in de -3 kolom heeft geplaatst?
         5)  Wat is de belangrijkste verbetersuggestie of aanbeveling die u heeft voor de
             zorginkoop in Zuid-Limburg?
1.3.3 Data-analyse Zuid-Limburg
De analyse van de rankschikkingen is een technische, objectieve procedure, die plaats vindt, deels
via excel, deels via speciaal voor Q-sort beschikbare software (PQ Method 2.0).
Allereerst wordt de correlatiematrix van alle Q-sorts berekend om de overeenkomsten en
verschillen tussen de respondenten in kaart te brengen. Deze resultaten vertegenwoordigen de
grootte van overeenkomsten en tegenstellingen tussen de individuele scores (dit wordt geduid als
„sorts‟). Deze gegevens geven dus het niveau van (on)gelijkheid weer tussen de individuele
meningen van de respondenten. Vervolgens wordt de factor analyse uitgevoerd. Hiermee wordt
inzichtelijk welke verschillende profielen onderkend kunnen worden, die dezelfde mening zijn
toegedaan. Na deze gegevensverwerking, worden deze gegevens verder geanalyseerd en
gerangschikt.
Interpretatie van de data heeft plaatsgevonden door het onderzoeksteam, waarbij de meest
opvallende en duidelijke resultaten opgenomen zijn in dit rapport.
                                                                                                   7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>2 Achtergrond onderzoeksteam
Jordie van Berkel-Schoonen is oprichter / eigenaar van F-Fort. Zij is haar loopbaan begonnen met
een atheneum, HBO-facilitair management en de KMA. Zij heeft in totaal een kleine tien jaar voor
het ministerie van Defensie gewerkt in uiteenlopende leidinggevende functies binnen de logistiek en
inkoop. Vervolgens heeft ze haar loopbaan voortgezet bij Essent, vanuit zowel inkoop als facilitair
management, waarbij ze verantwoordelijk is geweest voor een drietal intensieve transitie-
programma‟s. Tijdens de recessie in 2012 is zij gestart als zelfstandig ondernemer en heeft F-Fort
opgericht, inmiddels uitgegroeid tot een gerenommeerde organisatie die actief is in Nederland,
Belgie en Engeland op gebied van transitiemanagement vanuit inkoop en facilitair management. Zelf
is ze nog altijd actief bij diverse klanten. Haar opleidingen heeft ze gedurende haar loopbaan
aangevuld met een universitaire studie Supply Chain Management, waarbij ze afgestudeerd is op
Europees aanbesteden, Nevi 1 tot en met 3 en diverse incompany opleidingen op gebied van
verandermanagement, leiderschap en persoonlijke ontwikkeling.
Een aantal noemenswaardigheden:
-    Co-auteur volledig herziene versie „Inkoop in strategisch perspectief‟
-    Bedenker recent gepubliceerde Cyclisch inkoopproces (samen met prof. dr. Arjan van Weele)
-    Winnaar Inkoopprijs beste inkoopprestatie 2007-2012
-    CPO-Maas International a.i. (ten tijde van dreigend faillissement)
-    Transformatie inkoopfunctie gemeente Helmond
-    Voorzitter Stichting Britt Helpt (ondersteunt onderwijs in Zuid-Afrika)
-    Veelgevraagd dagvoorzitter, spreker, trainer
Jessica van Hees: Jessica is een breed inzetbare professional. Na haar gymnasium heeft ze de KMA
met succes volbracht, waarbij ze opgeleid is tot leidinggevende in de zorg. Deze opleiding is
gevolgd door 13 jaar in een breed scala aan functies ten dienste van het Ministerie van Defensie.
Vanaf 2013 is zij fulltime werkzaam voor F-Fort. Eveneens in 2013 heeft zij haar MSc.-titel behaald
in projectmanagement. Zij heeft een achtergrond in de zorgverlening als zorgmanager, coach en
adviseur, werkt geregeld vanuit project- of interimposities en is gecertificeerd in BVP en
international risk management.
Als Jessica kan investeren in het optimaliseren van de inkoop- en/of facilitaire organisatie en het
aansturen van (facilitaire) professionals, is zij in haar kracht. Ze analyseert situaties snel als het
moet en grondig als het kan, zodat er met de juiste prioriteiten aan de slag gegaan kan worden. In
alle project- en interimopdrachten werkt zij met project-, stakeholder- en risicomanagement om
succesvolle samenwerkingen te bewerkstelligen die tot tevreden klanten leiden. Het ligt in haar
karakter om mensen zo goed mogelijk te ondersteunen door de combinatie van mensgerichtheid,
organisatorisch vermogen, positief kritische opstelling, enthousiasme en gedrevenheid.
Voor een breed scala aan opdrachtgevers (zie figuur 3) heeft zij de afgelopen vier jaar duurzame
veranderingen weten te bewerkstelligen vanuit haar functie bij F-Fort. Een aantal bijzondere
prestaties:
      5 Q-sortonderzoeken uitgevoerd bij verschillende opdrachtgevers.
         Resultaat: in alle gevallen zeer tevreden klanten door de verrassende invalshoek èn
         uitkomsten van deze wetenschappelijke en tegelijkertijd pragmatische methodiek
      Projectleider (Dimence Groep) losse inrichting Westerdok.
         Resultaat: winnaar Winning Workplace Award 2015
      Projectleider (provincie Flevoland) verandering inkoopvisie door leertraject Europese
         aanbesteding Best Value Schoonmaak en Sanitair.
         Resultaat: succesvolle aanbesteding, ontwikkeling naar partnership met wederzijdse KPI‟s,
         Best Value methodiek en filosofie geborgd
      Senior Projectleider aanbestedingen en adviseur facilitair (Eurocontrol).
         Resultaat: in beweging trekken en houden van modernisering binnen inkoopproces en
         regieorganisatie.
                                                                                                       8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>Figuur 3: Klantenportfolio Jessica van Hees
Wido Bijlmakers: Wido is een innovatieve smaakmaker op het gebied van de inkoop, jeugdzorg en
regionale samenwerking. Hij beschikt over een breed netwerk en leverde als beleidsadviseur ook op
landelijke niveau bijdragen aan de Jeugdwet, toezicht Jeugdzorg, aanverwante
(VNG)handreikingen, handige tools voor gemeenten en de organisatie van informatiebijeenkomsten.
Sinds een kleine twee jaar heeft hij expliciet de keuze gemaakt zich te willen doorontwikkelen tot
het vak van (innovatieve) inkoper en is als zodanig werkzaam binnen gemeente Helmond. Hij
combineert hierbij zijn strategische en analytische benadering met de methodologische aspecten
van het inkoopvak. Voor F-Fort is Wido aangesloten als business partner, waarmee hij inhoudelijke
verdieping en interpretatie toevoegt aan dit onderzoek.
Een aantal noemenswaardige aspecten uit zijn cv:
      Verantwoordelijk voor inkooppakket sociaal domein gemeente Helmond
      Opzet inkoop jeugdzorg voor Helmond/Peelregio
      Opzet werkplan 21voordejeugd ZO-Brabant 2016 (beleidsdoelstellingen)
      Enkele jaren verantwoordelijke voor de subsidieparagraaf Jeugd gemeente Helmond
     
Cees Bongenaar: Organisaties waarin de professional het verschil maakt, is het werkterrein van
Cees in de afgelopen 20 jaar. Na zijn opleiding werktuigbouwkunde wist Cees dat hij veel meer een
organisator dan technicus is. Daarvoor kreeg hij ruim baan bij Philips Medical Systems met logistieke
verbeterprojecten in Hamburg, Monza, Parijs en Best. Zich verdiept hebbend in industrial
engineering en statistiek stapte hij over naar consultancy voor CMG. Na aanvankelijk betrokken te
zijn bij ketenprojecten in automotive, Fokker en retail, raakte hij ook betrokken bij
inrichtingsvraagstukken van overheid en non-profit. De afgelopen 20 jaar is hij nauw betrokken
geweest bij de reclasseringsorganisaties in diverse rollen, programma‟s en projecten. De afgelopen
6 jaar leidinggevende van bewindvoerders en inkomensbeheerders in de gehandicaptenzorg,
advisering in de jeugdzorg en voor rijksoverheid en regiomanager bij VluchtelingenWerk in Brabant.
Kenmerkende elementen in ervaring en expertise:
     •       Organisatie-overstijgende samenwerkingen
     •       Leidinggeven
     •       Vormgeven en in goede banen leiden van veranderingsprocessen
     •       Advisering op managementniveau
Kwaliteiten: analytisch sterk, uitstekende gesprekspartner voor alle lagen van de organisatie, goede
rapportagevaardigheden, betrokken, energiek, doelgericht en toegankelijk.
Katinka Meisters-Sirks is haar loopbaan gestart na het atheneum met een studie rechten in
Groningen. Vervolgens heeft zij grotendeels gewerkt aan de sales-zijde in verschillende functies als
account- en servicemanager. Katinka werkt graag als een spin-in-„t-web en haalt er plezier uit om
dingen te organiseren. Zij fungeert als eerste aanspreekpunt en heeft waarden als
klanttevredenheid en resultaatgerichtheid hoog in het vaandel staan. Sinds 2017 werkt zij als
fulltime office manager bij F-Fort, waarbij ze verantwoordelijk is voor een groot deel van de
bedrijfsvoering en back-office ondersteuning biedt bij diverse klanten.
                                                                                                    9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>3 Overzicht respondenten veldonderzoek (P-set)
Categorie                                                     Naam
Wethouder                                                     De heer J. Schlangen
                                                              De heer J. Bisscheroux
                                                              De heer G. Gerats
                                                              Mevrouw M. Damsma
                                                              De heer P. Janssen
                                                              De heer J. Clemens
Zorgaanbieder/cliëntvertegenwoordiger                         Mevrouw K. Muyen
                                                              De heer J. Jurgens
                                                              Mevrouw A. Gorissen
                                                              Mevrouw H. Mordang
                                                              Mevrouw S. Seelen
                                                              De heer C. Laughs
                                                              Mevrouw A. Heuvelmans
                                                              De heer M. Vliegen
                                                              Mevrouw M. Driessen
                                                              Mevrouw A. Cox
                                                              B. Hensels
                                                              Mevrouw N. de Rave
                                                              De heer D. Martens
                                                              De heer A. Bevers
Ambtenaar management & directie                               De heer I. Biersma
                                                              Mevrouw M. Kerbusch
                                                              De heer M. Visser
                                                              De heer E. Spaanderman
                                                              Mevrouw J. Janssen
                                                              Mevrouw A. Zweers
                                                              De heer R. Kramer
                                                              Mevrouw H. Yazar
                                                              Mevrouw M.J. Smeets
                                                              De heer P. Megens
                                                              De heer L. Raets
                                                              De heer A. Janssen
                                                              De heer R. Hupperetz
Beleidsambtenaren                                             Mevrouw V. de Rond
                                                              Mevrouw M. Arents
                                                              Mevrouw M. Nicolaes
                                                              Mevrouw M.J. Smeets
                                                              Mevrouw K. Schraven
                                                              Mevrouw M. Wissink
                                                              De heer L. Kretzers
                                                              De heer D. Meerten
                                                              Mevrouw S. Rosenke
                                                              Mevrouw T. Bytchkova
                                                              Mevrouw G. Haasen
                                                              B. Deniana
WMO / Jeugd                                                   De heer R. Frenken
                                                              Mevrouw H. Lalieu
                                                              De heer E. van Mulken
                                                              De heer J. Bendihaj
                                                              Mevrouw L.L. Huizinga
                                                              Mevrouw D. Collaris
                                                              Mevrouw E. Cuypers
Disclaimer: De volgorde in deze tabel komt op geen enkele wijze overeen met de nummering van de respondenten in andere
overzichten.
                                                                                                                    10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>4 Overzicht variabelen veldonderzoek (Q-set)
Nummer    Variabele
1.        Samenwerking als dat wenselijk is vanuit het volume of specialisme
2.        Beperken van de administratieve lasten voor zorgaanbieders
3.        Een uniforme inrichting van de gemeentelijke toegang/bestelproces
4.        Proportionele gemeentelijke samenwerking (op verschillende schalen 6, 12, 18)
5.        Een gedeeld beleid en uitstraling
6.        Intensieve samenwerking tussen de gemeenten
7.        Ruimte geven aan de zorgaanbieder
8.        Het betrekken van cliënten in het inkoopproces
9.        Flexibiliteit en ruimte voor doorontwikkeling gedurende contractperiode
10.       Meer variatie in aanbestedingsmethodieken
11.       Handhaving en doorontwikkeling van de arrangementensystematiek
12.       De mogelijkheid tot beperken van hoeveelheid inschrijvende zorgaanbieders
13.       De overgang naar populatiebekostiging
14.       Uniforme tarieven
15.       Versimpeling van de bekostigingsmethodiek
16.       Beheersbaarheid van de zorgkosten
17.       Transparantie en verantwoording van geldstromen
18.       Zorgaanbieders betrekken bij het vaststellen van tarieven
                                                                                        11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>5 Rapportcijfers openingsvragenveld-onderzoek
In onderstaande tabel staan in de eerste kolom de functies weergegeven, in de tweede kolom zijn
de respondenten genummerd in willekeurige volgorde. De vier volgende kolommen geven de vragen
weer met daaronder het cijfer dat de respondenten hebben toegekend aan de specifieke vraag in
die kolom.
 Functie                 P     Tevredenheid    Tevredenheid      Tevredenheid    Belang
                         Set   zorginkoop      beheersbaarheid   geleverde zorg  beslissings-
                               2016                              aan cliënten    bevoegdheid
                                                                                 1 gemeente
 Ambtenaar Mgt&Directie  1            8                5                 -               -
 Ambtenaar Mgt&Directie  2            8                6                 7               3
 Ambtenaar Mgt&Directie  5            7                6                 7              10
 Ambtenaar Mgt&Directie  6            7                6                 8               8
 Ambtenaar Mgt&Directie  16           6                6                 8               8
 Ambtenaar Mgt&Directie  17           7                3                 7              10
 Ambtenaar Mgt&Directie  19           6                5                 -               7
 Ambtenaar Mgt&Directie  25           6                6                 6               8
 Ambtenaar Mgt&Directie  28           7                5                 8               7
 Ambtenaar Mgt&Directie  29           7                7                 7               4
 Ambtenaar Mgt&Directie  31           8                6                 7               8
 Ambtenaar Mgt&Directie  38           7                6                 8               7
 WMO/ Jeugd Consulent    10           6                7                 7             6,5
 WMO/ Jeugd Consulent    12           6                6                 7               7
 WMO/ Jeugd Consulent    35           6                6                 7               -
 WMO/ Jeugd Consulent    36           6                5                 5               8
 WMO/ Jeugd Consulent    37           8                6                 7               8
 WMO/ Jeugd Consulent    45           6                6                 8               6
 WMO/ Jeugd Consulent    47          6,5               7                6,5              7
 Beleidsambtenaar        7            7                6                 8               2
 Beleidsambtenaar        18          6,5               5                 8               8
 Beleidsambtenaar        21           8                5                 7               3
 Beleidsambtenaar        22           7                4                 7               7
 Beleidsambtenaar        23           7                6                 7               3
 Beleidsambtenaar        24           7                5                7,5              8
 Beleidsambtenaar        26           7                5                 7               1
 Beleidsambtenaar        27          6,5               5                 -               1
 Beleidsambtenaar        39           3                4                 6               6
 Beleidsambtenaar        40           7                6                 7               6
 Beleidsambtenaar        42           6                6                 7               3
 Beleidsambtenaar        46           7                5                 6               1
 Wethouder               3            8                6                 7               8
 Wethouder               4            8               6,5                7               2
 Wethouder               14           7                6                 7               -
 Wethouder               15           9                6                 9              10
 Wethouder               48          7,3              5,5               6,5              8
 Wethouder               49           6                5                 8               1
 ZA/ CV                  8           7,5              6,5                8               8
 ZA/ CV                  9            6                4                 8               5
 ZA/ CV                  11           6                4                 6              10
 ZA/ CV                  13           7                5                 7               9
 ZA/ CV                  20           6                8                 7               6
 ZA/ CV                  30           7                5                 8               8
 ZA/ CV                  32           7                4                 7              10
 ZA/ CV                  33           5                3                 7               8
 ZA/ CV                  34           8                7                 9               -
 ZA/ CV                  41           7                5                 8               8
 ZA/ CV                  43           9                6                8,4              5
 ZA/ CV                  44           7                5                 9               8
 ZA/ CV                  50           7                7                 6               6
 ZA/ CV                  51           8                7                 7               8
                                                                                                12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>6 Rapportcijfers openingsvragen veld-onderzoek
     uitgesplitst
 Functie               P Set Tevredenheid Tevredenheid    Tevredenheid   Belang
                             zorginkoop   beheersbaarheid geleverde zorg beslissings-
                             2016                         aan cliënten   bevoegdheid
                                                                         1 gemeente
 Ambtenaar  Mgt&Directie  1          8            5               -              -
 Ambtenaar  Mgt&Directie  2          8            6               7              3
 Ambtenaar  Mgt&Directie  5          7            6               7             10
 Ambtenaar  Mgt&Directie  6          7            6               8              8
 Ambtenaar  Mgt&Directie  16         6            6               8              8
 Ambtenaar  Mgt&Directie  17         7            3               7             10
 Ambtenaar  Mgt&Directie  19         6            5               -              7
 Ambtenaar  Mgt&Directie  25         6            6               6              8
 Ambtenaar  Mgt&Directie  28         7            5               8              7
 Ambtenaar  Mgt&Directie  29         7            7               7              4
 Ambtenaar  Mgt&Directie  31         8            6               7              8
 Ambtenaar  Mgt&Directie  38         7            6               8              7
 Gemiddelde                         7,0          5,6             7,3           7,27
 Standaard dev                     0,71         0,95            0,64           2,05
 Mediaan                             7            6               7              8
 Max                                 8            7               8             10
 Min                                 6            3               6              3
 Functie               P Set Tevredenheid Tevredenheid    Tevredenheid   Belang
                             zorginkoop   beheersbaarheid geleverde zorg beslissings-
                             2016                         aan cliënten   bevoegdheid
                                                                         1 gemeente
 WMO/ Jeugd Consulent     10         6            7               7            6,5
 WMO/ Jeugd Consulent     12         6            6               7             7
 WMO/ Jeugd Consulent     35         6            6               7              -
 WMO/ Jeugd Consulent     36         6            5               5             8
 WMO/ Jeugd Consulent     37         8            6               7             8
 WMO/ Jeugd Consulent     45         6            6               8             6
 WMO/ Jeugd Consulent     47        6,5           7              6,5            7
 Gemiddelde                         6,4          6,1             6,8           7,1
 Standaard dev                     0,69         0,64            0,84          0,73
 Mediaan                             6            6               7             7
 Max                                 8            7               8             8
 Min                                 6            5               5             6
                                                                                      13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>  Functie       P Set   Tevredenheid  Tevredenheid     Tevredenheid    Belang
                        zorginkoop    beheersbaarheid  geleverde zorg  beslissings-
                        2016                           aan cliënten    bevoegdheid
                                                                       1 gemeente
  Wethouder     3               8             6                7               8
  Wethouder     4               8            6,5               7               2
  Wethouder     14              7             6                7               -
  Wethouder     15              9             6                9              10
  Wethouder     48             7,3           5,5              6,5              8
  Wethouder     49              6             5                8               1
  Gemiddelde                   7,6           5,8              7,4            5,8
  Standaard dev               0,94          0,47             0,84            3,6
  Mediaan                     7,65            6                7               8
  Max                           9            6,5               9              10
  Min                           6             5               6,5              1
Functie           P Set  Tevredenheid  Tevredenheid     Tevredenheid    Belang
                         zorginkoop    beheersbaarheid  geleverde zorg  beslissings-
                         2016                           aan cliënten    bevoegdheid
                                                                        1 gemeente
ZA/ CV            8              7,5          6,5               8               8
ZA/ CV            9               6            4                8               5
ZA/ CV            11              6            4                6              10
ZA/ CV            13              7            5                7               9
ZA/ CV            20              6            8                7               6
ZA/ CV            30              7            5                8               8
ZA/ CV            32              7            4                7              10
ZA/ CV            33              5            3                7               8
ZA/ CV            34              8            7                9               -
ZA/ CV            41              7            5                8               8
ZA/ CV            43              9            6               8,4              5
ZA/ CV            44              7            5                9               8
ZA/ CV            50              7            7                6               6
ZA/ CV            51              8            7                7               8
Gemiddelde                       6,9          5,5              7,5            7,6
Standaard dev                   0,97         1,42             0,93           1,60
Mediaan                           7            5               7,5              8
Max                               9            8                9              10
Min                               5            3                6               5
                                                                                     14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>7 Resultaten Q-sort (Q-set versus P-set)
Bij de P-set correspondeert ieder nummer met een respondent. Op de bovenste horizontale rij zijn
de getallen -4 tot en met 4 weergegeven. De respondenten hebben de variabelen in relatie tot de
paraplustelling zodanig gerangschikt, dat -4 correspondeert met de variabele: ”minst mee eens” en
4 correspondeert met de variabele: ”sterkst mee eens”. De getallen in de tabellen
vertegenwoordigen ieder een variabele, welke zijn weergegeven in bijlage 4.
                                         Q-set
 P-      -4  -3  -2  -2  -1  -1 -1  0    0   0   0   1  1   1  2   2    3  4
 set
   1     18   8   4  13   3  11 12  1    5  10  14   6  7   9  2  15   16 17
   2      3   5  14  10   8  13 16  4    6  11  18   2  7  15  9  17   12  1
   3     12  18   9  13   3   5 10  2   11  15  17   1  7   8 14  16    4  6
   4     12   3  10  13   5   8 16  6   11  15   0   7  9  14  1    4   2 17
   5     15  18   2   8   7   9 13  4    5  11  14   3 16  17  6  12    1 10
   6     11   4  14  18   3  12 13  5    7   8  15   6  9  10  2  17   16  1
   7      3  18  13  14   8  15 17  2    5   7  11   9 10  12  6  16    1  4
   8      8  13   4  12   9  14 15  1   10  11  17   3  6  16  2    5   7 18
   9      5   3   4   6  11  12 13  1    2   9  15   8 16  17  7  18   10 14
  10      7   8   2  13  15  16 17  3   11  12  18   9 10  14  1    4   5  6
  11     13  10   7   8   4  11 12  2    9  15  17  14 16  18  5    6   1  3
  12      2  12  13  15   4  14 18  1    7   8  10   3  5   6  9  16   17 11
  13     16  13   4  15   8  14 17  1    2   7  10   3  5  11  6  18    9 12
  14     14   2  12  18   7   9 11  1    4   6  13   3  5  15  8  16   17 10
  15      3  12   4  13   2   7  8  9   10  15  16   1  5  18 14  17    6 11
  16     18  13   3  15   6  11 14  2    4   5  17   7 10  12  1    8  16  9
  17     10   3  11  14   2   6  8  7   12  13  15   4 17  18  1    5  16  9
  18     11  18   3  14   6  10 13  2    4  12  15   1  9  17  5  16    7  8
  19      8  10   9  18   2   4 11  1    3  15  17  12 13  14  5    6   7 16
  20     12  14  13  17   5   6 16  1    3   9  11   4  8  10 15  18    2  7
  21     10   8   3  13   6  11 15  2    5   9  18   4  7  17 12  14    1 16
  22     13  15   4  18   2   9 17  3    8  11  14   5  7  12  6  10    1 16
  23      3  12  10  11   4  13 14  5   16  17  18   6  8  15  2    7   9  1
  24     14  13   3  11   6   8 17  4    5   9  18   1 10  16  2  12    7 15
  25     13  10   7  14   4   5  9  1    3   6  15   2 17  18 11  12    8 16
  26     13   3  10  15   4   5  6  8   14  17  18   2 11  12  7    9   1 16
  27     13  18  10  17   4  11 15  3    5   8   9   1  7  14  2    6  12 16
  28     13  12   3  15   9  10 14  1    2   4  18   7  8  11 16  17    5  6
  29     18  16   4  12   6  11 14  1   10  15  17   3  5   9  2    7  13  8
  30     10  12   1  17  11  14 16  3    4   5   6  13 15  18  2    9   7  8
  31     13  15   3  18   7   8  9  6   10  11  17   5 14  16  2    4   1 12
  32     13   1   4  14   2  10 18  3    5   8  15   9 11  17  6  12   16  7
  33     11  10   5   6   3   4 14  8    9  17  18   1 12  15  7  13    2 16
  34     10   8   5  16   4  11 17  3   12  14  15   1  6  18  2  13    9  7
  35     14   3   2  13   6   9 15  8   10  17  18   4 12  16  1    7  11  5
  36     14   1   3  13   2   6 18  4    7  11  12  10 15  16  8    9  17  5
  37     13  10   1   3   5   7  9  4    8  17  18   2  6  12 14  15   11 16
  38     10   3   8  13   5   9 18  6    7  12  17   1  2  15  4  14   16 11
  39     11  14   8  13   2  12 18  4    6   9  15   1  7  10  3    5  17 16
  40      3  13  11  15   6   8 18  5    7  10  14   1  4  12  2  17    9 16
  41      6  10  13  14   5  11 16  1    4  12  17   3  8  18  9  15    7  2
  42      3  13  11  18   4   5  6  1    8  12  17   2  7  15  9  10   14 16
  43      8  14   6   7   4  11 16  9   12  13  17  10 15  18  1    2   3  5
  44      8  15  12  17   5  10 14  4    6  11  13   7 16  18  1    3   9  2
  45      3  16   4  15   7  12 14  5    8  10  13   2  6  11 17  18    9  1
  46      3  12  11  14   1   4 15  6   10  13  16   2  7  18  5  17    8  9
  47     17  15   2   7  10  13 16  4    5   8  18   9 14   1  3    6  11 12
  48     14   8   3   5  10  15 17  1   11  16  18   2  4  12  7    9   6 13
  49     11   3   5  14   6  15 16  2    4   8  10   1 17  18 12  13    7  9
  50     12  14   4   9   1   6 10  5    8  13  17   2  3  11 16  18   15  7
  51      8   9  10  12   7  13 14  1    4   6  16  11 17  18  5  15    3  2
                                                                                                15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>