<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>10.2.e</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Er wordt op dit incident een RCA (Root Cause Analyse gedaan) en er
werd een team daartoe dezelfde avond nog bijeengeroepen voor een
eerste bijeenkomst op vrijdag 12 juli. Een onafhankelijke begeleider
van dit team werd uitgenodigd van Sologic.

Een onafhankelijke surveyor werd opdracht gegeven om alle PID
tanks te bemonsteren en deze monsters te analyseren om zeker te
stellen dat niet elders een ongewenste productstroom plaats vond.
Het resultaat hiervan was geruststellend.

Tank T587 dient onmiddellijk leeg gemaakt te worden. Daartoe
werd: Bij gebrek aan tankruimte een lichter ingehuurd

Een SPOED MOC gedaan om alles veilig te stellen bij het
leegpompen van deze opslagtank

Vrijdag 12 juli 2013

Het RCA team kwam bijeen, begon aan het opstellen van een probleemstelling
en een feitenboom en definieerde een aantal vragen die onderzocht moesten
worden.

Zaterdag 13 en Zondag 14 juli 2013

Het weekend van 13 en 14 juli werd benut om antwoorden op die
onderzoeksvragen te vinden en te verwerken.

Maandag 15 juli 2013

Op maandag 15 juli kwam het team weer bijeen met het doel de gevonden
informatie te verwerken met het uiteindelijke doel oplossingen aan te dragen die
kunnen voorkomen (geheel of gedeeltelijk) dat een zelfde voorval zich nog eens
voordoet.

Dinsdag 16 juli 2013 e.v.

Op dinsdag 16 juli werd een begin gemaakt met het op schrift stellen van de
verkregen informatie. Er werden interviews gehouden met de betrokken
operators. Het rapport werd verder uitgewerkt op de daaropvolgende dagen.

Risico omschrijving:

Het destillatieproces dat uitgevoerd wordt door de PID, bestaat er uit dat een
product gesplitst wordt in twee andere producten. Eén met een hoog vlampunt
en één met een laag vlampunt. Wordt dit proces in Total Reflux gezet (zowel de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>boven stroom als de onderstroom komen weer terug in de voeding) dan wordt
weer het originele voedingsproduct terug gekregen. (zij het in een ietwat andere

samenstelling)

Conclusies van het RCA-onderzoek:

Hoofdoorzaken:

1. Odfjell heeft naar achteraf bleek een tank gebruikt geschikt voor
producten met een vlampunt hoger dan 55°C waarin product is terecht
gekomen met een lager vlampunt.

e De beslissing om van deze tank gebruik te maken is genomen na de
Safety Shutdown (27-7-2012) door gebrek aan Ki tanks.

2. Alles wijst erop dat doorlatende afsluiters (die zich rond de destillatiekolom
bevinden) de hoofdoorzaak zijn van dit gebeuren, waarschijnlijk als gevolg
van het niet (volledig) dichtzetten door operator(s).

e Hoewel daar geen zekerheid over bestaat is het redelijke vermoeden
dat één of meerdere afsluiters niet (volledig) zijn dichtgezet omdat
berekening er op wijst dat over een periode van 36 uur ca. 30 ton
Nafta bij de gedestilleerde Gasolie is gelopen. Het is zeker gesteld
dat beide componenten van origine komen uit de voeding van de
destillatiekolom. Het is daarom zeker dat er geen “vreemde”
componenten van andere herkomst bij betrokken zijn.

Inmiddels zijn de 6 betreffende afsluiters van Unit 5 getest.
Deze blijken, als ze gesloten zijn, geen product door te laten.

Bijkomende oorzaken die zijn gevonden:

e Reductie van de Frequentie van monsternames
e “Stop & Go” operatie (sinds Safety Shutdown) met als gevolg meer
handelingen, vaker omschakelen
e Hogere werkdruk door:
o Meer handelingen
o Minder mensen
o Minder middelen

Minder tanks

Geen efficiënte Adembescherming apparatuur
(meerurenaansluiting)

Geen afpomp mogelijkheden in tankputten

Geen adequate drain- en ontluchtingsmogelijkheden
Wachten op vacuümwagen (1 voor hele terminal)
Geen goed werkend Management systeem

Wachten op Brandwacht i.v.m. vergunningen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>e Veranderde manier van werken

e Dampverwerking voor gehele terminal door PID

e Overlevingsdrang bedrijf, zorg over het voortbestaan en de
verlieslatendheid van OTR

e Werkdruk ervaring medewerkers PID door:

“Stop & Go” manier van werken

Verantwoording voor dampverwerking gehele terminal

Grote hoeveelheid handelingen

Veel nevenactiviteiten, door extra vergaderingen en project

teams die zijn gevormd voor het op orde brengen van de hele

terminal, MOC vergaderingen enz.

O

o 0 0

Nadere toelichting en uitwerking:

De opslag tank (T587) staat sinds 8-11-2012 in verbinding met de
destillatiekolom via een zeer lange leiding (ook weer vanwege de Safety
Shutdown) waarop veel aftakkingen zitten. Zie fotoserie. Het aantal keren dat de
PID een unit in Total Reflux zet is het laatste jaar toegenomen naar 3- tot 4 x de
frequentie van vóór die tijd.

Het team ontdekte dat de MOC van 19-4-13 niet geheel compleet was. Ontdekte
verder dat wel de bewuste procedure goed was gevolgd (PRO-0816), maar had
vervolgens twijfels aan de inhoud van de procedure, met als gevolg dat deze
herschreven zal moeten worden. Het team ontdekte dat de gevolgde procedure
Spoedwijzigingen incl checkliststudie volgens PID-procedure PRO-1661 d.d. 19
april 2013 niet compleet was.

Ook ontdekte het team dat bepaalde procedures niet goed op elkaar aansluiten.

Verder concludeerde het team, dat de nauwkeurigheid van het werk dat
uitgevoerd wordt, op gespannen voet staat met het grote aantal
verbeteringsprojecten die op dit moment gaande zijn, waardoor mensen op
sleutel posities geen 100% aandacht kunnen hebben voor het routinematige
werk. De hieruit ontstane werkdruk is reeds eerder dit jaar onderzocht door 365
Keur Company waarvan rapport beschikbaar is. Een bijgevoegde brandbrief van
het personeel onderstreept hun gevoelens in deze.

Met name het proces van monsters nemen is sinds de Safety Shutdown
bewerkelijker geworden omdat:

e Dit in veel gevallen niet meer mag gebeuren door 1 man alleen

e Dit - vanwege de risico's dat er dampen ontsnappen uit het monsterluik -
moet gebeuren met gebruik van Onafhankelijke Adembescherming wat
een fysieke belasting is voor de werknemers (Zie onderzoek QHSE)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Tijdens het proces van RCA en na het vinden van een groot aantal gegevens is
een tijdslijn opgesteld die terugvoert tot 26 juni. Zoals hieronder omschreven:

Feitelijke tijdsverloop:
Woensdag 26 juni 2013

16:40 uur Unit 5 is gestopt met productie en T587 afgelijnd Reden: de afloop
van de bovenstroom in tank 757 (T757) moest stoppen omdat die
tank vol was. T587 werd vervolgens bemonsterd en de inhoud werd
gemeten.

21:50 uur Monster op Lab aanwezig. Analyse hierna van het tankmonster gaf
aan: Vlampunt 57°C

Zaterdag 29 juni 2013

10:40 uur Productie Unit 5 weer opgestart overeenkomstig bestaande
opstartinstructie en afloop bodem naar T587. Afloopmonster had
een vlampunt van 60°C.

22:30 uur Yield-verhouding TOP- BODEM was ca. 70/30. Vlampunt bodem
56°C na proces correctie op basis van de meting van 10:40 uur.

Zondag 30 juni 2013

04:45 uur Unit 5 in Total Reflux gezet (TOP en BODEM rond in de voeding
zodat er geen afloop plaats vindt). Reden was het wisselen van
voedingstank van T740 naar T737

05:15 uur doorstart uit Total Reflux situatie naar normaal bedrijf

07:50 uur Afloopmonster T587 geeft vlampunt 56°C. Yield-verhouding
(achteraf gezien) was toen 61/45 wat niet als bijzonder werd gezien
wegens vaker voorkomende wisselingen en het uitlijnen van het
proces vlak na opstart.

Vanaf dit moment tot en met 1 juli 2013 16:00 uur blijkt achteraf
dat de yield-verhouding ca. 53/47 is geweest. Het bodemafloop
monster heeft een Vlampunt van 58°C.

Maandag 1 juli 2013

15:15 uur Unit 5 in Total Reflux gezet omdat Lichter voor afvoer inhoud T587
had aangemeerd. Alle tanks dichtgezet door PID en in bewaking.
Slot geplaatst op verbinding 2/1 vanaf de PID naar T587.

16:55 uur Start belading lichter vanuit T587
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>22:00 uur Einde belading lichter

Dinsdag 2 juli 2013

00:30 uur Voormeten T587 voor hernieuwde start afloop uit hetzelfde
productieproces.

02:00 uur Uit Total Reflux naar herstart productie / afloop product in T587

08:00 uur Vlampunt uit afloopmonster gaf aan 59°C. De Yield-verhouding is
dan 68/31

Zaterdag 6 juli 2013

18:50 uur Productie proces Unit 5 gestopt omdat tank T757 weer vol was met
TOP product. Tijdens deze laatste periode Yield-verhouding 67/33.
Monsters uit de bodemafloop geven vlampunt van 58° tot 56°C.

Zondag 7 juli 2013

16:00 uur Unit opgestart en meteen in Total Reflux gezet ten behoeve van
Dampverwerking na verplichting hiertoe door de directie.

Dinsdag 9 juli

05:30 uur Productie weer hervat vanuit Total Reflux situatie met bodemafloop
naar T587.

Na 05:30 Bodemmonster ca 57°C, Yield-verhouding 67/33
Donderdag 11 juli
09:00 uur Opdracht tankmonster te nemen van T587

12:00 uur uitslag Lab gaf aan Vlampunt 32°C Lab rapporteerde kleurverschil
monsters. Daarop meteen opdracht voor nieuw monster uit T587.

13:30 uur Monster op manifold geeft aan: Vlampunt 55°C
14:00 uur Nieuwe tankmonster werd genomen uit T587

14:22 uur Op verzoek van ontvanger is het monster van 26-6 uit T587
opnieuw geanaliseerd; dit geeft een Vlampunt van 57°C

15:30 uur Uitslag Lab geeft aan Vlampunt 48°C
16:30 uur Contra analyse bevestigd: Vlampunt 48°C

16:30 uur Bijeenroepen overleg team
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>10.2.e</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>5. Bij het aflopen naar T587 na de monstername van 26-6 hebben we
gewerkt volgens de bestaande procedure.

a. Deze procedure dient te worden aangepast om te borgen dat er een
monster van een aflevering is, nadat er geen nieuw product meer in
een opslagtank is bijgekomen.

b. Uitsluitend schepen laden nadat analyse is gedaan uit de
opslagtank.

c. Na einde destillatie, analyse maken met in acht name van het
niveau van de tank.

d. Beladen van een lichter of ander transportmiddel altijd na
eindanalyse van de opslagtank waar het product in zit.

6. Uitvoerende medewerkers niet in projectgroepen laten plaatsnemen, maar
hen zich laten concentreren op de dagelijkse bedrijfsvoering OF zorgen
voor goede vervangers. Zij staan door deze projectgroepen onder grotere
werkdruk dan gewenst en het dagelijks werk wordt daardoor mogelijk
minder nauwkeurig gedaan.

7. Overlevingsdrang werknemers beïnvloeden door vanuit het management
aan te geven dat Odfjell serieus van plan is deze terminal weer goed,
veilig en compleet operationeel te maken.

8. Goed opgeleide extra mensen aannemen om daarmee de werkdruk bij het
personeel te ontlasten.

9. Per PID unit de bestaande beschrijving welke stappen genomen moeten

10.Om het nemen van monsters eenvoudiger te maken (de huidige Odfjell
regels schrijven voor dat dit gedaan moet worden met gebruik van
Onafhankelijke Adembescherming, wat juli 2013 betekend met een SCUBA
set van meegedragen fles met lucht op de rug van de man) zorgen dat er
op de plekken waar regelmatig bemonsterd wordt een batterij 50 liter
ademluchtflessen aanwezig is, waarop de mensen die monsters nemen
met lange slangen en een volgelaatsmasker kunnen worden aangesloten
(zgn. Meerurenaansluiting), wat van het sjouwen met de flessen op de rug
geschiedenis maakt en de werkdruk verlicht. Het is een feit dat het aantal
genomen standaard monsters sterk verminderd is door deze regelgeving.

11.Omdat er een grote hoeveelheid handbediende afsluiters aanwezig zijn,
met MOC te bepalen frequentie een monstername vlak na het “laatste
kruispunt” (van leidingen) plaats laten vinden, om de kans op
contaminaties sneller te kunnen signaleren.

12.On line analyzers installeren met automatische melding naar de
Controlekamer TOB. Dit idee dient verder uitgewerkt te worden. Onder
andere:

Wat willen we dan meten

o Hoe willen we dat gerapporteerd zien in de
controlekamer

o Hoe willen we dat eventueel gerapporteerd zien
in het LAB
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>13.Meer tanks beschikbaar krijgen voor PID.
14. Standmelders bij afsluiters plaatsen bij essentiële plekken in het PID
proces, die in DCS melden of een afsluiter open of dicht staat
15.Kritische procedures opzoeken die niet op elkaar aansluiten en deze
opnieuw formuleren in samenspraak met operators die het karwei in de
praktijk uitvoeren en met gebruikmaking van een juiste MOC procedure.
16.Vastleggen van normatieve Yield-verhoudingen met marge en
waarschuwingen als we buiten de marge komen zodat er op getriggerd
wordt op andere plaatsen dan “normaal” onderzoek te doen naar de
redenen van afwijking. Dit zichtbaar maken voor operator in de
controlekamer op zijn beeldscherm. Tevens een extra kolom in de
dagproductie aanmaken waar de yield op basis van de kolomflow moet
worden berekend.
17.Er zijn heel veel handbediende afsluiters. In het bijzonder bij de PID
afsluiters die regelmatig voor Total Reflux schakeling worden
omgezet.(Het Total Reflux gebeuren is sinds de Safety Shutdown enorm
toegenomen). Voorstel is de veel gebruikte afsluiters te vervangen door op
afstand bedienbare afsluiters, via de controlekamer, zodat er ook
logbestanden zijn van deze operaties ter controle.
18.Er bestaat grote “werkdruk” op de PID vanwege de noodzaak via PID
damp te verwerken voor - vrijwel — de gehele terminal. Deze druk
wegnemen door ingebruikname van een alternatief Damp Verwerking
Systeem uiterlijk eind 2013.
19.Sterk managen op communicatie tussen afdelingen: het blijkt dat
samenwerking tussen afdelingen regelmatig hapert of zelfs totaal afwezig
is. (Dampverwerkings druk door TOB op PID)
20.De werkdruk is hoog, dit komt onder meer door gebrek aan middelen:
a. het ontbreken van afpomp mogelijkheden van hemelwater uit
pompplaatsen en tankputten
b. Lange wachttijden op Druk Vacuüm wagen
Ademlucht probleem zie separaat punt
d. Goed management systeem
o Duidelijke werkprocessen
o Duidelijke rolverdeling
o Duidelijkheid over uit te voeren handelingen
21.Bij het omzetten van afsluiters een systeem invoeren met genummerde
tie-wraps, die door ogen op de afsluiters worden vastgezet, om er
zekerder van te zijn dat deze geheel dicht staan.
22.Voor het in Total Reflux zetten van elke destillatie unit een checklijst
specifiek per unit maken. Voor Unit 5 is die reeds gemaakt. Voor de
andere Units moet dit voor 1-9-2013 klaar zijn. Deze checklijst door
operators nauwgezet in laten zullen bij elke Total Reflux omzetting. Deze
checklijsten nauwkeurig bewaren tot minimaal 2 maanden nadat het

=
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   10.2.e
    10.2.e
   10.2.e
 10.2.e
 10.2.e
10.2.e
   10.2.e
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>     10.2.e
          10.2.e
10.2.e
       10.2.e
                         10.2.e
                      10.2.e
                        10.2.e
               10.2.e
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                  10.2.e
        10.2.e
                              10.2.e
        10.2.e
       10.2.e
                                            10.2.e
               10.2.e
                10.2.e          10.2.e
  10.2.e
                                     10.2.e
      10.2.e
                                 10.2.e
     10.2.e
            10.2.e
 10.2.e
           10.2.e
                       10.2.e
10.2.e
                              10.2.e
       10.2.e
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>