<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>                 Verslag
Aan                                                  Kopie aan
 10.2.e
                 Datum               Kenmerk         Auteur
                 18-04-2013          265600                   10.2.e
                                     21588831
                 Onderwerp
                 beoordelen cultuuronderzoek van TNO
Locatie
Naam                 :  265600 Odfjell Terminals Rotterdam B.V.
Adres                :  Oude Maasweg 6 3197KJ Botlek Rotterdam
Plaatsbepaling       :  I.k.v. Wbb is voor gehele bedrijfsterrein sprake van een geval van ernstige
                        bodemverontreiniging RT059905217, waarvoor is ingestemd met een LBP, TC-02-
                        27-22. Einddatum bodemsanering is fictief, meerdere saneringen op 1 locatie.
                        Kade 11/Mineraalweg 23
                        www.odfjell.nl
Activiteit (sub)     :  Overige provinciale Wm-activiteiten (tank op/overslag)
Locatiesoort         :  Wm inrichting
Status               :  Meldings- en vergunningplichtig
Verslag              : 98427238
Verslagdatum         :  18-04-2013
Rapporteur           :        10.2.e
Gesproken met        :
Verslagsoort         :  Handhaving themacontrole
I.o.v. bureau        :  Staf Beleid en Regie
Participant          :  Provincie Zuid-Holland
BGO / BGA            :
Nacontrole van       :
nav beschikking      :
Onderdelen           :
Regelgeving          :  (x = gecontroleerd)
                        X Besluit risico's zware ongevallen '99 WVO Algemeen
                        Scheepsafvalstoffenbesluit Registratiebesluit rampen en zware ongevallen
                        Regeling op-, overslag en distributie benzine milieubeheer Besluit externe
                        veiligheid inrichtingen Besluit bodemkwaliteit Artikel 8.1 Wm (vergunningplicht
                        voor oprichten, in werking hebben of veranderen van de inrichting) Artikel 39a
                        Wbb (saneren conform SP, voorschriften (en aanwijzing)) Artikel 28 Wbb
                        (melding/gegevens voornemen (sanerings)handelingen) Activiteitenbesluit type
                        C
Bevindingen
Typering van de overtreder: N.v.t.
                  Printdatum : 23-11-17                                                 Blad 1 van 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Veiligheid                                                 Overig
beoordeling cultuuronderzoek van TNO. Cultuur is niet wettelijk voorgeschreven, er is wel een link met de
veiligheidsprestatie en het BRZO
Overtreding:                  Ernst:                       +/- X:                    +/- Y:
Nee
Correspondentie                                 Briefdatum            Opsteller      Termijn      Streefdatum
Verslag                                                               MGT
                                  Cultuur onderzoek Odfjell
Op 18 april 2013 hebben wij (          10.2.e    en ik) de rapporten over de cultuurmeting van TNO
gelezen. De naam van de rapportage is Back on Track (25-10-2012). Het onderzoek van TNO bestaat
uit vijf deelonderzoeken. Odfjell (iemand afkomstig van een site in Texas) heeft de onderzoeken
bestudeerd en daarop een actieplan beschreven. Tijdens het lezen bij Odfjell werd medegedeeld dat
maandelijks over de voorgang van het actieplan in het management werd gesproken.
De rapportage van TNO is in het najaar van 2012 opgesteld, de gebruikte gegevens zijn echter van voor
de shutdown. Het TNO onderzoek bestaat uit vijf deelonderzoeken. Het betreft
 bestudering van enkele incidenten.
 een enquête onder het personeel
 een workshop met het personeel
 een analyse naar de leercurve van Odfjell
 Een review van het VBS.
Vergeleken met de Harts en Mindsmethodiek scoort OTR tussen reactief en calculerend (tussen 2 en 3).
De oorzaken voor de relatief lage scores zijn:
- Techniek
Er is geen overzicht en inzicht in de veiligheidskritische elementen. Er waren geen veiligheidstandaard
en criteria omtrent Major Hazard-scenario’s. Het onderhoudsmanagement systeem is de zwakste
schakel. Bij incidenten wordt geen onderzoek uitgevoerd naar de basisoorzaak. Er zijn geen KPI’s,
richtlijnen en of controles in relatie met de procesveiligheid.
- Het systeem
De sturing van de organisatie was op papier en niet conform de werkelijkheid. Er was geen
veiligheidsvisie. De verschillende systemen werkten niet of waren incompleet. Achterstanden en
                                                                                            Blad 2 van 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>gaten in het managementsysteem werden niet opgemerkt door het management. Het VBS was er voor
de overheid. Het doel was in compliance komen.
- Organisatie
De organisatie is een silo structuur met weinig interactie tussen de afdelingen. Ideeën, fouten en
problemen over de Veiligheid komen niet vanuit operaties naar het management. Er was weinig
stabiliteit bij het management en het ontbrak aan leiderschap. OTR opereerde niet vanuit een Corporate
visie. De visie van verkoop gedreven en reactief.
Het intern Odfjell rapport
Het collegiale rapport beschrijft middels een actieplan hoe Odfjell opnieuw het vertrouwen dient te
winnen van klanten, overheid en Odfjell Board. Een belangrijke stelling in het rapport is dan direct
benoemd “Alle fouten zijn management fouten”.
Het actieplan is per veranderpunt benoemd
 om welke fout/ management fout het ging,
 wat de oorzaak en effect hiervan was,
 wat het veranderplan inhoud
 welke garanties er aanwezig moeten zijn
 hoe de acties kunnen worden geverifieerd.
Daarbij beschrijft het rapport zeven oorzaken waarbij verandering van Odfjell noodzakelijk is.
1. Er is geen risicomanagement die is gebaseerd op een duidelijke bedrijfsfilosofie.
2. OTR heeft geen compleet overzicht van de gevaren in relatie tot het opereren van de terminal en de
     noodzakelijke technische beveiligingen.
3. OTR is niet in complaince. Audits worden niet of alleen uitgevoerd indien een externe audit opkomst
     is.
4. Het onderhoudsmanagement is zwak.
5. De alarmerende signalen over de veiligheidsituatie werden niet door corporate gesignaleerd.
6. Er is geen stabiel managementteam
7. Het VBS voldoet niet aan de wettelijke eisen.
Vervolgstap
De rapportages geven een zorgelijk beeld van de veiligheidscultuur bij OTR. Zoals de in de collegiale
rapportage staat besschreven zijn alle fouten toe te wijzen aan management fouten. De oplossingen
zullen wellicht ook daar gevonden moeten worden. Echter conform deze rapportage is ook de techniek
oorzaak van de problemen. Voor de DCMR lijkt het dan ook voor hand te liggen om in de sturing van
het bedrijf en de controles van het bedrijf dit met de hoogste prioriteit op te pakken.
Odfjell is zelf verantwoordelijk om de cultuur te verbeteren. In het collegiale rapport beschrijft voor OTR
een gigantische verander opdracht met massa acties. Het ligt voor de hand dat OTR deze heeft
geprioriteerd in een plan van aanpak, dat het effect en de voortgang regelmatig gecontroleerd waarna
het plan weer wordt bijgesteld. Het zou goed zijn als Odfjell ons daarover informeert.
Acties:
1) Het delen van onze bevindingen uit de rapportages met Odfjell. Waarbij we dienen te vragen naar
     een plan van aanpak e.d.. We zouden een dergelijk bezoek aan Odfjell kunnen combineren met een
     (na)controle, waarmee we het signaal geven dat onze prioriteit ligt in de relatie techniek en systeem.
2) De bevindingen uit ons onderzoek delen met het overheidsteam dat de nieuwe BRZO inspectie
     gaan uitvoeren. Zodat zij deze gegevens kunnen gebruiken in hun prioriteitsteling.
(Bijlagen: onze samenvatting van het TNO rapport en het rapport Odfjell intern)
1. Samenvatting uit het hoofdrapport door           10.2.e
2. Samenvatting van de vijfdeel rapporten door             10.2.e
3. Samenvatting uit intern Odfjell rapport door          10 2.e
                                                                                            Blad 3 van 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Blad 4 van 11</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Bijlage 1: Samenvatting uit het hoofdrapport door         10.2.e
TNO rapportage “Back on Track” van 25-10-2012 (TNO 2012 R10784)
Deze rapportage bestaat uit een hoofdrapport met 6 bijlagen.
10.1.c
Overall conclusie :
10.1.c
Algemene cultuur :
10.1.c
                                                                 Blad 5 van 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Analyse :

       10.1.c







Veiligheidscultuur :
10.1.c
Conclusies :
10.1.c
Aanbevelingen :
10.1.c
                     Blad 6 van 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Bijlage 2: Samenvatting van de vijfdeel rapporten door 10.2.e
B
10.1.c
C
10.1.c
D
10.1.c
E
10.1.c
F
10.1.c
                                                              Blad 7 van 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>10.1.c
       Blad 8 van 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Bijlage 3: Samenvatting uit intern Odfjell rapport door 10.2.e
                           Odfjell Terminals Rotterdam Safety Shut Down
                                        Root Cause Analysis
                                           29 januari 2013
Doel:
10.1.c
Uitvoering
10.1.c
Hoofdconclusie :
10.1.c
                                                                        Blad 9 van 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>10.1.c
      Blad 10 van 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>10.1.c
Dit verslag is door mij,    10.2.e  , toezichthouder van de DCMR, op 21 juni 2013 te Schiedam
opgesteld en digitaal ondertekend. Daarom ontbreekt een fysieke handtekening.
                                                                                    Blad 11 van 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>