<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>                                                                               Boiac
                                                                               Operations Integrity Assurance Consultancy
                                                                               Dorpsweg 82, 3253AH Ouddorp
                                                                                10.2.e @planet.nl
                                                                               06 10.2.e
                                                                               0187 10.2.e
                                                                               KvK Rotterdam 24350381
Ouddorp, 17 juli 2015
Aan: Hr. 10.2.e , interim directeur DCMR Milieudienst Rijnmond
      Postbus 843, 3100AV Schiedam
Van:       10.2.e
CC:                     10.2.e          Odfjell Terminals (Rotterdam) B.V.
Betreft: Status OI verbeteractiviteiten van Odfjell Terminals (Rotterdam) B.V.
         Rapportage van de auditperiode: 15 april 2015 – 15 juli 2015.
Geachte heer      10.2.e  ,
Hierbij de achtste rapportage van de status van de activiteiten voor het verbeteren van de operationele integriteit
van Odfjell Terminals (Rotterdam) B.V. (“OTR”).
Bevindingen
    1.    Algemeen (omgevingsfactoren)
In deze auditperiode is de gang van zaken in de afdelingen, voor wat betreft de inspanningen voor het verbeteren
van de operationele integriteit, beïnvloed door de volgende factoren:
               Het voorbereiden en begeleiden van een viertal belangrijke audits t.w. een financiële audit; de
                jaarlijkse VOTOB audit; de opvolgingsaudit voor alle certificaten door DNV en een audit door een
                “global team” van een grote klant.
               Het completeren van de aanvraag voor de nieuwe vergunning en het overleg met het Bevoegd
                Gezag daarover.
               Het completeren van het veiligheidsrapport inclusief de risicoanalyses.
               De onverminderde druk op alle afdelingen door o.a. de nieuwbouw projecten.
               Het afscheid nemen van de hoofdaannemer na vele vruchteloze inspanningen om deze conform de
                eisen van OTR te laten presteren.
               Een aantrekkende markt voor opslag waardoor de druk op alle afdelingen toeneemt.
                                                                                                                          1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>     2.  Overzicht van belangrijkste bevindingen uit de audits van DNV en VOTOB
         DNV (2 en 3 juli ISO9001 :2008/ ISO14001:2004/OHSAS18001 :2007)
         Selectie uit genoemde sterke punten:
         Management
              o Implementatie van maintenance guidelines.
              o Zeer uitgebreide en volledige Management review met goede frequentie en deelname OR in
                  deze reviews
              o Transparante registratie van afvalstromen
              o Alle relevante informatie is goed terug vindbaar in het OTIMS systeem van nominatie tot
                  verlading
         QHSSE:
              o Jaarverslagen EMJV, NEA, afvalwateraangifte
              o Onderzoek naar spill met A chemicaliën, waarbij ook is gelet op andere potentiële bronnen
         Inkoop:
              o Diverse aantoonbare selectiecriteria aantoonbaar bij tenderprocessen
         Process engineering
              o Duidelijke uitvoering HAZOP’s
         Authority engineers
              o Overzichtelijk aantoonbaarheid van status van tanks en planning van volgende inspecties
         Major projects:
              o Duidelijke aantoonbaarheid van acties in project E1515 (tankenpark 8A)
         Vastgestelde Non-Conformances Cat2
              o Saybolt is niet opgenomen in de RI&E
          Inkoop (opvolging non conformity van vorig jaar):
              o Opvolging bevinding IA-4-2014-MAREN-1I2 is niet conform plan van aanpak Vendor Rating
                  uitgevoerd;
              o 12 leveranciers zijn op omzet geselecteerd om beoordeeld te worden; niet op kwaliteit- en/of
                  VGM criteria;
              o Onduidelijk hoe over procedures m.b.t. belangrijke milieuaspecten wordt gecommuniceerd aan
                  onderaannemers/leveranciers
        QHSSE
              o In het auditplan 2015-2017 (OTR Ref 0032) is de scope van de audits onvoldoende specifiek
                  omschreven
              o Het is niet geborgd dat nieuwe geïdentificeerde eisen uit wetgeving in het systeem worden
                  opgenomen. Ook is niet in alle gevallen aantoonbaar dat gecontroleerd wordt op compliance.
        Selectie uit observaties en mogelijke verbeteringen
              o   Er zijn nog weinig KPI’s op milieugebied (alleen spills); het lijkt erop dat hierdoor minder
                  focus is op de milieuprestatie van Odfjell (emissies, energieverbruik) tijdens de management
                  review.
              o   Er is achterstand t.o.v. de interne auditplanning, bijv. audit april: Toetsing naleving
                  inspectieprogramma.
              o    Er lopen wel opleidingen voor de operators van de AWZI, maar er is nog geen gedetailleerd
                  opleidingsplan per operator (zoals dat bijv. bestaat voor de SGS operators).
              o   In de (Powerpoint) training werkvergunningen wordt onvoldoende nadruk gelegd op de taken
                  en verantwoordelijkheden van de verschillende rolhouders in het proces.
              o   Nog niet duidelijk wat consequenties zijn van wijzigingen in wetgeving (BRZO, GHS-CLP)
                  met betrekking tot verhoging vlampuntgrens tussen Klasse 2 en 3 stoffen van 55°C naar 60°C.
              o   Zet alle trainingsregistraties op met een aftekening kwalificatie per taak/takenpakket (zoals in
                  de SGS operator trainingsopzet) zodat aantoonbaar deelkwalificatie mogelijk is.
Voor de DNV audit op ISO 22000 (Food Safety) zijn een zestal Cat 2 Non- Conformances geformuleerd die
allen administratief van aard zijn.
                                                                                                                   2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>De sterke punten die werden genoemd waren:
    o Alle punten van de vorige audit zijn op de juiste wijze geïmplementeerd en afgesloten.
    o Gebruik van goede controlelijsten bij het laden van de tankauto’s.
    o Tijdens de interviews is gebleken dat de medewerkers goed bekend zijn met het kwaliteitssysteem. En
          weten zij wat er van hun wordt verwacht.
Alle certificaten zijn behouden en de vervolgaudit is gepland voor 7 en 8 december 2015.
VOTOB (16-18 juni)
Nog geen gedetailleerde rapportage beschikbaar maar de voorlopige conclusies waren dat OTR significante
voortgang geboekt had op alle onderdelen van de audit scope (mindware, hardware en software) en dat het
VOTOB verbeterplan wordt uitgevoerd. Meest significante uitspraak is dat OTR goede resultaten laat zien ten
opzichte van de sector (!).
Audit Global Customer (juni 25, audit door global team op safety maturity):
Uitspraak Lead auditor:
           “First OTR audit in 3 years which is normal!”
    3.    Overzicht van voortgang activiteiten per afdeling m.b.t. de OI verbeterplannen
 Operations
         Door de opgelopen bezettingsgraad van beschikbare tankage tot boven de 90% en de oplevering van
          projecten moeten binnen operations alle zeilen bijgezet worden om de werkzaamheden volgens plan en
          voorschriften uit te voeren. Er blijft weinig tot geen ruimte over om structurele zaken zoals training,
          ontwikkeling van procedures en systemen etc. effectief op te pakken. Er is weliswaar hulp per shift door
          de flexibele inzet van goede inleen krachten maar de belasting op shiftleiding en dag staf is hoog.
          Operations management en het MT is zich bewust van de situatie en beraad zich op stappen om de
          organisatie te helpen.
Technical services departement
         Nagenoeg alle Werk Uit Inspectie notificaties in SAP zijn door afd. inspectie en TSD per stuk
          beoordeeld en zijn opnieuw geprioriteerd en hebben geclusterde uitvoerdata gekregen. Hierdoor is een
          pragmatische planning mogelijk. Dit heeft geresulteerd in een sterke afname ‘overdue’ WUI. Verdere
          beoordeling vindt komende periode plaats. Eind juni stond het aantal overdue SHE criticals op 27.
          Inmiddels zijn alle werkzaamheden tot eind 2015 in detail ingepland. Tevens vindt i.s.m. Proces
          Engineering een herbeoordeling plaats van inhoud en frequentie van SHE critical inspecties.
         In juni is besloten de samenwerking met de eind vorig jaar aangestelde hoofd aannemer niet te
          continueren. Er wordt ook niet opnieuw gekozen voor één hoofd aannemer maar voor aannemers op de
          verschillende deelgebieden (zoals civiel en E&I) zodat de regie op kwaliteit, doelmatigheid en
          veiligheid bij OTR zelf blijft.
QHSSE
         Er zijn in deze auditperiode geen verzuimongevallen opgetreden bij eigen – en contractor personeel.
         Er is een contract getekend met een nieuwe Arbodienst die beter aansluit bij de area (Botlek-Europoort)
          en de aard van het bedrijf en er is een nieuw concept procedure en matrix voor beroepskeuring gemaakt.
          Alle medewerkers mogen een PAGO volgen. Medewerkers die in contact kunnen komen met
          gevaarlijke stoffen of een zware functie hebben, zijn verplicht om een beroepskeuring test uit te voeren.
         In deze audit periode zijn er op iedere incidenten categorie (letsel, milieu, procesveiligheid, schade,
          contaminatie van product, beveiliging, safety, overigen) minder incidenten gemeld ten opzichte van de
                                                                                                                  3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>       vorige periode. Het aantal incidenten is ten opzichte van het vorige kwartaal met 50% afgenomen. Het
       aantal meldingen van near-misses is gestegen en er wordt goed gebruik gemaakt van het systeem om te
       melden. Ook het aantal uitstaande acties binnen het systeem (Quality Online) is spectaculair gedaald.
       Dat is een verheugende trend.
       Het totaal aantal morsingen (veelal kleine druppellekkages) is deze periode ook afgenomen echter het
       aantal morsingen > 5 ltr is toegenomen. Het betreft hier de volgende morsingen:
            o Overlopen van een afvalwaterbassin wat leidde tot een morsing van gecontamineerd water op
                  de bakstenen vloer.
            o Spill als gevolg van een open afsluiter van ongeveer 500 ltr gasolie op het scheepsdek,
                  waarvan minder dan 20 liter in het oppervlaktewater terecht kwam.
            o Hydrauliekolielekkage van een vacuüm wagen op de Aluchemieweg.
       Een trainer van HEBO heeft voor alle ploegen instructies verzorgd om morsingen te voorkomen.
      Het brandveiligheidsniveau is aan het verbeteren. Alle bevindingen van de brandveiligheid inspectie
       van eind 2014 zijn opgelost. Er zijn nog aandachtspunten welke in de komende maanden worden
       aangepakt:
            o Het scenario brand en ontruiming oude CCR documenteren en medewerkers trainen.
            o Een ontruimingscoördinator voor het contractorpark en AWZI aanstellen.
            o Drangers op alle branddeuren plaatsen.
      Het havenbeveiligingsplan is geaccordeerd waardoor het ISPS-certificaat is verlengd met 5 jaar
      Grote stappen zijn gemaakt op het gebied van de vergunningen.
            o Watervergunning afgegeven
            o Aanvraag revisievergunning 2013 ingetrokken
            o Aanvraag natuurbeschermingswet ingediend
            o Nadere afspraken over het traject revisievergunning gemaakt
      In de afgelopen auditperiode is er veel aandacht besteed aan de verdere completering van de OTR risk
       assessment tool. Er zijn meer dan 550 risico’s toegevoegd aan de RI&E. In totaal zijn er bijna 800
       risico’s. Alle onderdelen hebben een risico score gekregen. In de tweede helft van 2015 volgen nog
       een aantal belangrijke studies zoals RI&E aan- en afmeren van schepen en RI&E machine richtlijn. Een
       uitermate belangrijke stap dient echter nu genomen te worden namelijk de bevindingen van de RI&E’s
       verwerken in de werkprocessen, procedures, training modules en de kennis en kunde van alle
       medewerkers. Een plan van aanpak wordt daarvoor gemaakt in de tweede helft van 2015.
      In Q2 is een start gemaakt met de uitvoering van de interne audits. Vanwege de drukke
       werkzaamheden komt de uitvoering ervan moeizaam van de grond. De interne auditors zijn
       aangespoord om de audits ook daadwerkelijk op te pakken. De eerste bevindingen van uitgevoerde
       audits zijn van redelijk goede kwaliteit en deze variëren van voorstellen tot tekstuele aanpassingen
       van instructies, tot bevindingen waaruit blijkt dat procedure/instructies niet gevolgd worden, of
       anders dan bedoeld worden ingevuld. Omdat de bevindingen nog recent zijn kan nog weinig gezegd
       worden over de voortgang afhandeling van de bevindingen. In juli 2015 wordt een terugkom moment
       georganiseerd om de interne audits een impuls te geven.
      In Q2 is de risico assessment tool onderhevig geweest aan updates door de toevoeging van nieuwe
       wetswijzigingen, waaronder Wet vervoer gevaarlijke stoffen, Arbeidsomstandighedenwet, Besluit
       externe veiligheid transportroutes, Binnenvaartwet. Daarbij is ook de nieuwe watervergunning
       opgenomen. De verantwoording voor actualisatie van het register is inmiddels ingevuld. Er is nu
       periodieke informatieverstrekking van wetswijzigingen gecoördineerd vanuit QHSSE richting de
       organisatie. Er dient nog zeker gesteld te worden dat structureel terugkoppeling wordt ontvangen
       inzake de acties die genomen zijn.
HR/Leiderschap
                                                                                                             4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>           De afronding van de HR reorganisatie loopt volgens plan. Per 1 juli is de interim HR manager
            vervangen door een nieuwe HR teamleider.
           De leiderschapstraining voor een grote groep leidinggevenden met als doel hen te inspireren om
            resultaatgericht leiding te geven en medewerkers ook op hun individuele prestaties te beoordelen is
            aangepast. Dit programma loopt het gehele jaar en de groepssessies komen later in het jaar aan de beurt.
            De individuele coaching sessies gaan wel door.
           Na maanden van voorbereiding door een ervaren externe partij is thans een ambitieus training plan voor
            operations opgesteld. Het uitvoeren daarvan is een grote uitdaging door de zeer beperkte mogelijkheden
            voor het personeel om buiten de shiften te trainen vanwege de grote hoeveelheid werk door projecten,
            oplopende doorzet en de veelheid aan taken voor het verbeteren van de operationele discipline en
            procesbewaking. Overigens is uit de DNV en VOTOB audits geconcludeerd dat medewerkers nog
            onvoldoende getraind zijn c.q. worden. Dit is ook terug te zien in de basisoorzaken van (bijna-)
            incidenten. De hoofdoorzaak van (bijna-) incidenten in 2015 Q1 en Q2 is voornamelijk de menselijke
            component t.w. foutieve handelingen, gebrek aan training, communicatieproblemen etc. De zoektermen
            ‘gedrag’ en ‘niet werken volgens procedure’ scoren het hoogst.
     4.     Conclusies en uitdagingen
De resultaten van de audits, de grote teruggang in “overdues” op alle actielijsten en de teruggang in incidenten
geven onmiskenbaar aan dat het herstel in operationele integriteit in de breedste zin van het woord wordt
voortgezet. Complimenten voor de gehele organisatie zijn daarvoor op z’n plaats.
Aan de andere kant lukt het nog niet om dezelfde grote stappen te maken bij het “sluiten van de loop”. Vooral
het vertalen van de verbeteringen in de werkprocessen op hoog niveau naar de alledaagse praktijk via het trainen
en her-trainen van de grote groepen medewerkers lager in de organisatie stuit op de beperking in mogelijkheden
om de mensen daarvoor vrij te maken. Dit geldt speciaal voor de operations groepen in shift.
De uitgangspunten van de grote reorganisatie in juli vorig jaar staan door de aantrekkende markt voor opslag en
de noodzaak voor financiële gezonde resultaten sterk onder druk en ondanks aanpassingen slinkt de ruimte voor
het effectief voortzetten van de activiteiten voor een structurele verbetering en een volwaardige PDCA aanpak
op elk terrein. Het is aan te bevelen om een jaar na de reorganisatie een her-evaluatie uit te voeren op alle
uitgangspunten en initiatieven ( A- en B items) en goed te kijken naar de realistische haalbaarheid van alle
initiatieven. Speciale aandacht verdienen die zaken die beslag leggen op de eerste en tweede lijn supervisie en
waar de afhankelijkheid van afdelingen met elkaar verbonden zijn (commercie, operations, TSD ).
Beschikbare middelen en mensen dienen afgezet te worden tegen de initiatieven en de planning voor het gehele
bedrijf in samenhang met de plannen per afdeling.
De instrumenten daarvoor zijn ontwikkeld. Er zal tijd genomen moeten worden om een moment van rust en
bezinning te kiezen om zo’n her-evaluatie grondig met elkaar door te spreken om te voorkomen dat management
interventies “too little, too late” toegepast worden.
     10.2.e
      10.2.e
                                                                                                                   5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>