<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>1    Aanleiding
     Er vindt een overleg over het bedrijf Odfjell te Rotterdam plaatsmet de Staatssecretaris van I en
     M, met betrokken bestuurders (Rick Janssen gedeputeerde Zuid Holland en wethouder Jeannette
     Baljeu Rotterdam) en toezichthouders (ILT, Rijkswaterstaat, DCMR). Onderwerp van het overleg
     is de voortdurende stroom berichten over incidenten bij Odfjell Rotterdam. Dit overleg vindt
     plaats op 27 augustus a.s. van 09.00 tot 10.00 uur.
2    Doel van het overleg is om als overheidspartijen afspraken te maken over een gezamenlijke
     aanpak en samenwerking in het verscherpt toezicht/handhaving bij Odfjell Rotterdam.
     status Odfjell
     Huidige status Odfjell (bepaald aan de hand van inspectierapporten uit de periode 2012/2013)
Technische integriteit
Tanks: Odfjell nam 236 K1/K2-tanks uit bedrijf na de safety shutdown op 27 juli 2012. Het was
geen volledige stop. Van de in totaal 287 tanks mochten 51 K3-tanks onder voorwaarden in
gebruik blijven. Tot 2 augustus 2013 zijn er in totaal 99 K1/K2 tanks vrijgegeven.
Explosieveiligheid: Tijdens een BRZO inspectie in 2012 zijn er 7 overtredingen van regelgeving
inzake de explosieveiligheid (Atex) geconstateerd. In maart 2012 is mbt Atex geconcludeerd dat
de documentatie rondom Atex redelijk is, de geschiktheid matig maar dat het systeem slecht is
geïmplementeerd. De steekproef mbt de naleving van de Atex regelgeving in oktober 2012 laat een
iets beter beeld zien (implementatie van het systeem is matig). Inmiddels heeft Odfjell
maatregelen getroffen en de overtredingen opgeheven.
De conclusies die getrokken worden over de naleving van Odfjell van de Atex regelgeving berustten
op inspecties van gedeeltes van de installatie. In hoeverre het systeem door Odfjell bij andere
installatie onderdelen is geïmplementeerd zal uit de inspecties in de komende jaren moeten
blijken.
Drukapparatuur: Op de inrichting is naast opslagtanks (atmosferisch), drukapparatuur
(voornamelijk leidingen) aanwezig. Een groot deel van de leidingen valt onder de zorgplicht. Bij
Odfjell is in 2012 geïnspecteerd op de leidingdelen die onder de zorgplicht vallen. Hierbij is
geconstateerd dat Odfjell niet aan de inspectieverplichtingen had voldaan en is er gehandhaafd
door DCMR. (opheffingsdatum 1-1-2014)
In april 2013 is bij een inspectie gebleken dat Odfjell voor drukapparatuur een procedure en een
werkinstructie hanteert, welke redelijk geschikt is voor de huidige periode waarin Odfjell overgaat
van break down naar een time based inspectie- en onderhoudsregime.
Echter:
- De inspectieplanning is niet actueel in verband met het stilleggen van een groot deel van de
installaties. Nieuwe planning moet worden opgesteld. Hiervoor loopt reeds een handhavingstraject
door DCMR.
- Het leidingbeheer is bij Odfjell niet op orde. Het bedrijf is druk doende om deze tekortkomingen
op te heffen.
- Omissies ten aanzien van de wettelijke verplichtingen (KvI) zijn door Odfjell zelf tijdens een audit
opgemerkt en gemeld aan het bevoegde gezag. Er zijn door Odfjell adequate acties ondernomen
om dit te corrigeren.
Blootstelling van werknemers aan gevaarlijke stoffen:
De eerste stap in de beoordeling van de blootstelling van werknemers aan gevaarlijke stoffen is
gecontroleerd bij Odfjell, het bedrijf bleek eind 2011 niet aan deze verplichting te voldoen. Dit
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>heeft geleid tot handhaving. De inspectie van juni 2013 heeft laten zien dat het bedrijf de
inventarisatie van gevaarlijke stoffen en de registratie van de Carcinoge. Mutagene en
Reprotoxische stoffen alsmede een vaststelling van bijbehorende grenswaarden, op orde heeft.
Veiligheidsbeheersysteem (VBS)
Bij Odfjell zijn de laatste jaren veel maatregel- en systeemgerichte inspecties uitgevoerd gericht op
de technische integriteit van de installatie. Op basis van waarnemingen en bevindingen is het
gebruikelijk een beoordeling te geven over de mate waarin de elementen van het door het Brzo
voorgeschreven veiligheidsbeheerssysteem geschikt, geïmplementeerd en gedocumenteerd is. Het
VBS van Odfjell is in de afgelopen jaren echter niet in haar geheel beoordeeld. Van de elementen a
(samenhang zorgsystemen), b (organisatie en personeel) en e (beheer van wijzigingen/MoC) zijn
geen bevindingen opgenomen in de inspectierapportages en van het element f (voorbereiding op
noodsituaties) in beperkte mate.
Het element c (De identificatie van de gevaren en beoordeling van risico’s van zware ongevallen) is
in 2011 geïnspecteerd waarbij gebleken is dat Odfjell dit onderdeel van het VBS slecht beheerst.
Handhaving heeft op onderdelen plaatsgevonden (gekoppeld aan de technische integriteit van de
installatie). Het element d (Beheersing van de uitvoering) is tijdens de maatregelgericht inspecties
regelmatig geïnspecteerd. Uit de verschillende rapporten komt naar voren dat Odfjell in 2011 de
uitvoering niet goed beheerst, inmiddels zien de inspecteurs wel een verbetering.
Veiligheidscultuur
Het managementteam van Odfjell is een aantal keren vervangen. Uit de inspecties komt naar voren
dat het huidige management hard aan het werk is om de tekortkomingen op te heffen. De
inspecteurs ervaren dat er een cultuurverandering bij Odfjell op gang is gekomen. Dit beeld wordt
bevestigd door de cultuurmeting die Odfjell zelf heeft laten uitvoeren.
     1. Odfjell heeft haar veiligheidscultuur in 2012 door TNO laten onderzoeken, rapportage
         “Back on Track” van 25-10-2012 (TNO 2012 R10784). De veiligheidscultuur van Odfjell
         wordt daarin gekenschetst als reactief en calculerend. (nadere info via DCMR?, wij hebben
         zelf dit rapport niet)
     2. De VOTOB heeft een self assessment tool ontwikkeld waarmee haar leden de hardware,
         software en mindware van hun installaties en organisatie kunnen beoordelen. In 2013 is
         mbv deze self assessment tool bij 24 tankterminals de stand van de veiligheid beoordeeld.
         Ook Odfjell heeft deze self assessment tool toegepast.  nadere info via DCMR? Wij
         hebben dit rapport niet.
     3. Odfjell heeft wel een plan van aanpak of mogelijk een ondertussen weer gewijzigd plan van
         aanpak met betrekking tot veiligheidscultuur. Zij zijn hierover in overleg met de DCMR 
         nadere info via DCMR, nog navragen
Als er een inschatting moet worden gemaakt van de veiligheidscultuur dan wordt deze door de
inspecteurs omschreven als reactief (vergelijkbaar met meerdere BRZO bedrijven).
Conclusie:
Iedere inspectie die wordt uitgevoerd bij Odfjell leidt tot het vaststellen van tekortkomingen en
overtredingen. Wel is duidelijk dat Odfjell de laatste twee jaar veel energie steekt in het opheffen
van de tekortkomingen en het opbouwen van een structuur om op tekortkomingen zelf actie te
nemen. Daarnaast is het een positief punt dat bij de in 2013 uitgevoerde inspecties vastgestelde
tekortkomingen al door het bedrijf waren onderkend. Het huidige beeld over het VBS van en de
veiligheidscultuur binnen Odfjell geeft nog onvoldoende vertrouwen of het bedrijf in staat is om de
technische integriteit van haar installaties te waarborgen.
Aanbeveling;
Vanuit vorenstaande conclusie wordt door …. Inspectie SZW de volgende structuur
voorgesteld voor het toekomstig toezicht op het bedrijf.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Er van uitgaande dat Odfjell tijd gegund kan worden om de veiligheidscultuur en de kwaliteit van
het veiligheidsbeheerssysteem op een hoger plan te krijgen, onder toezicht van de overheid, wordt
voor de komende twee jaar het volgende voorgesteld:
Er wordt een projectmatig meerjaren toezicht- en handhavingstrategie opgesteld en uitgevoerd,
onder verantwoordelijkheid van een coördinerend overleg, welke er voor moet zorgen dat:
- het toezicht systematisch wordt uitgevoerd;
- het toezicht een volledig beeld genereert van de kwaliteit van het preventiebeleid en het
Veiligheidbeheerssysteem, met name gericht op integriteit en procesveiligheid
- het toezicht zicht houdt op het functioneren van het inspectie- en
onderhoudsmanagementsysteem
Op dit moment wordt gedacht aan het tweemaal per jaar een inspectie uitvoeren door BRZO-
inspectieteams aangevuld met specialisten. Tussentijds worden onaangekondigde inspecties
ingezet om het beeld over Odfjell te complementeren.
De scope van de inspecties dient met name gericht te zijn op:
systeemgerichte inspectie (preventiebeleid en veiligheidsbeheerssysteem)
Odfjell heeft veel procedures, vermoedelijk veel te veel en te chaotisch. VBS inspecties zouden zich
moeten richten op implementatie en geschiktheid van alle sub-elemenetn per VBS element volgens
een planmatige en systematische opzet.
Veiligheidscultuur
Inbrengen als thema, stimulans richting bedrijf om haar cultuurtraject voort te zetten/ te
versnellen.
Maatregelgerichte inspecties
om te bewaken dat de technische integriteit van de installatie gehandhaafd blijft en om hier vanuit
de werking van het VBS te toetsen. Inspectie SZW richt zich op
      Proces veiligheid,
      Arboveiligheid,
      Inspectie – en onderhoudsmanagement alsmede het veilig uitvoeren van het onderhoud,
      Explosieveiligheid (Atex),
      Drukapparatuur en
      Blootstelling aan gevaarlijke stoffen.
Onaangekondigde inspecties
Voorstel voor inspecties (verder uit te werken)
Najaar 2013
         VBS inspectie
         Blootstelling aan gevaarlijke stoffen tweede stap
Voorjaar 2014
         Maatregelgerichte inspectie (blootstelling en veiligheidscultuur)
Najaar 2014
         Maatregelgerichte inspectie (Atex en veiligheidscultuur)
         Verdieping op VBS element
Voorjaar 2015
         Maatregelgerichte inspectie (drukapparatuur)
         Verdieping op VBS element
Najaar 2015
         Initiële inspectie (vergelijk met 2013)
         Veiligheidscultuur (voortgang)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>