<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>            10.2.e
10.2.e             10.2.e
          10.2.e
   10.2.e
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>       10.2.e
10.2.e
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>            10.2.e
                 10.2.e
                   10.2.e
10.2.e
     10.2.e
10.2.e
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>BOIAC

Eerste bevindingen

1. Algemeen (omgevingsfactoren)

- Na de ingrijpende gebeurtenissen van de afgelopen jaren is het bedrijf terecht gekomen in een zeer turbulente
maalstroom van processen om het hoofd boven water te houden.

Een gelimiteerd aantal tanks is beschikbaar voor gebruik waardoor van de beschikbare capaciteit een beperkt
gebruik wordt gemaakt wat doorwerkt in de financiële performance van de Terminal.

Het lokale management is grotendeels recent (< ljaar) vervangen en mijn eerste indruk is dat het op zich
capabele en gedreven leiders zijn. De natuurlijke dynamiek van het groeien naar een hecht team is pas begonnen
en de druk op het team is uitermate hoog.

De in — en externe regelreflexen op de geconstateerde onvoldoende performance wat betreft de operationele
integriteit zorgen voor terughoudende besluitvorming en veel discussies binnen de dagelijkse operationele
afdelingen. Er wordt gewerkt aan structurele verbeteringen maar die hebben (nog) niet geresulteerd in duidelijke
verbeterde werkinstructies en /of middelen. Voor vele medewerkers zijn de werkomstandigheden nog als voor de
crisis met daarbij de effecten van de voorgaande reorganisatie en de permanente dreiging van sancties van de
overheid, negatieve media aandacht en een “alles melden” regime.

Een grote hoeveelheid externe deskundigen zijn ingeroepen om te helpen de verbeterprocessen binnen OTR
verder vorm te geven en de terminal medewerkers bij te staan. De afstand tussen kennis en ervaring van deze
externe deskundigen en de OTR medewerkers is groot en zorgt voor barrières in het veranderingsproces.

Dit alles heeft natuurlijk een bijzondere weerslag op het personeel en zorgt voor onzekerheid over het behoud
van werk met de bijbehorende onrust.

Kortom, een breekbare status quo.

2. Voorkomen van ernstige incidenten

Er zijn enkele goede maatregelen genomen om ervoor te zorgen gat de huidige operaties zonder ernstige

incidenten kunnen verlopen: |

|
e _ Extra supervisie in shift met VGM achtergrond en praktische kennis van de operaties. De supervisors

worden momenteel gewisseld van shift om de effectiviteit te vergroten en gewenning in een shift tegen
te gaan. |

e Inhuren extra expertise in nagenoeg elke divisie om structurele verbeteringen aan systemen in gang te
zetten/uit te werken (QHSE in projectmanagement, NDO/RBI in engineering, RCM engineers en
SAP/Werkstroom specialist in maintenance, versterking mankracht en expertise in de QHSE afdeling

e Begonnen is met het opzetten van competentieprofielen voor het ontwikkelen van een betere training-
en opleiding systematiek.

e Wijzigingen zijn aangebracht in de manier van het aangaan van contracten in de marketing en sales
afdeling (het aanstellen van Customer Care officers om pre-screening van de contracten uit te voeren
inclusief QHSE aspecten)

« _ Vermijden van risico’s door het stoppen van het gebruik maken van tanks waarvoor niet de vereiste
integriteit is aangetoond en het stoppen en herontwerpen van projecten die niet conform de vereisten
zijn ontwikkeld. |

e _Verbeteracties zijn geïntegreerd in het incidenten management systeem waardoor de acties beter
gemanaged kunnen worden en het opzetten van een aparte QHSE -MT vergadercyclus voor het
managen van alle aspecten van de Operationele Integriteit.

e Een strikt “alles melden” regime is ingevoerd om de awareness van onvolkomenheden in de
bedrijfsvoering te vergroten en om incidenten te voorkomen. Onderliggende zwakheden in systemen en
werkprocessen worden zo zichtbaar gemaakt.

e Er is inmiddels een verheugende bereidheid ontstaan om incidenten en bijna-incidenten te melden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>BOIAC

- 3. Maatregelen voor de structurele verbetering van de operationele integriteit

De twee belangrijkste maatregelen voor structurele verbetering van de Operationele Integriteit performance die
in dit kwartaal in gang zijn gezet betreffen:

e De start van een Operations Excellence Team op | oktober 2013. Dit team bestaat uit zeven ervaren
medewerkers, vrijgemaakt uit de verschillende afdelingen van OTR en wordt geleid (per 1 december
permanent) door de huidige Terminal manager. Een nieuwe Terminal manager komt per | december in
dienst. Dit team heeft zich de afgelopen weken op de hoogte gesteld van de mogelijke en noodzakelijke
structurele verbeteringen en heeft zich georiénteerd welk VBS (inhoud en vorm) voor OTR het beste is.
De keus is gevallen op het Deltalings VBS en een gap-analyse ten aanzien van de vereisten voor elk
VBS element wordt momenteel uitgevoerd. Het MT fungeert als stuurgroep en controleert in een aparte
maandelijkse QHSE vergadering de status en voortgang van het transitieproces.

e De start van een onderzoek naar de integriteit van de thans in gebruik zijnde installaties door een
process engineering team bestaande uit eigen en externe process engineers. Dit team wordt geleid door
een externe ervaren Sr. Process technoloog. Het team onderzoekt systematisch, per klant, de huidige
installaties en werkinstructies en beoordeelt de installaties van steiger tot tank en alle tussenliggende
manipulatie mogelijkheden op integriteit ( “fit for purpose”). Het onderzoek bestaat o.a. uit hazop en
“what if” analyses waarbij het complete systeem wordt gecontroleerd op eisen ten aanzien van de
integriteit. De conclusies van deze risicoanalyses zuilen eventueel leiden tot correcties en structurele
verbeteringen. Deze conclusies worden in de tweede helft van november en in december verwacht.

4. Status van de verbeterplannen

Met behulp van de self-assessment tool (SAT) van de branchevereniging VOTOB is in de 2° helft van 2013
een onderzoek uitgevoerd waarvan het eindrapport op 17 september gereed is gekomen. De acties die uit het
onderzoek naar voren zijn gekomen zijn geïntegreerd in alle overige acties van verschillende audits en
overheidseisen (BRZO audit, Corporate audit, acties ten gevolge van LOD’s en de punten uit het reguliere
incidentenmanagement systeem) en worden op basis van risico en prioriteit stelselmatig afgewerkt. De
organisatie, en voornamelijk de ondersteunende diensten zoals engineering en onderhoud, is daarmee tot de
top van de capaciteit opgevuld. Er wordt ingezet op structurele verbetering en niet meer op de “quick fixes”
waardoor het nodig is om alle acties in een groter verband te beschouwen en geïntegreerd met het VBS of
organisatorische verandering uit te voeren. Dat leidt tot voortschrijdend inzicht en een herbezinning op
prioriteit en opleverdata van sommige verbeterplannen.

5. Status van de aanvullende verbeterplannen als vermeld in de brief van 10 juli 2013

In de brief van de Managing Director van OTR aan het College van Gedeputeerden Staten van Zuid-Holland
en het College van Burgemeester en Wethouders van de Gemeente Rotterdam van 18 oktober 2013 is reeds
de status vermeld van de zeven aanvullende punten van de lopende verbeterplannen. In deze status is in deze
rapportageperiode geen wijziging gekomen. De bovenstaande opsomming van t.a.v. maatregelen ter
voorkoming van ernstige incidenten, structurele verbeteringen en status van de verbeterplannen herbergen in
zich alle zeven aanvullende verbeterplannen.

De voortgang van de verbeterplannen op de Terminal worden door de President van de wereldwijde Odfjell
Terminals nauwlettend gevolgd en voornamelijk de ontwikkeling van een nieuw VBS en de daaruit
voorvloeiende werkprocessen heeft de aandacht. OTR wordt aangemoedigd deze processen voortvarend uit
te voeren,

6. Uitdagingen

Voor het structureel verbeteren van de operationele integriteit zijn naar mijn oordeel de juiste eerste stappen
gezet. Het Operations Excellence Team en de acties binnen de afdeling Engineering en andere afdelingen
zijn belangrijke instrumenten om ernstige incidenten in de toekomst te voorkomen. De uitdaging, is om de
maatregelen die afgesproken zijn met het Bevoegd Gezag en het College van Burgemeester & Wethouders
effectief toe te passen in de dagelijkse operationele werkzaamheden en de greep op de kwaliteit en
werkmethoden van het eigen personeel en de aannemers te versterken. De organisatie is voor een enorme
uitdaging geplaatst om én de structurele zaken in gang te zetten en met alle bijbehorende acties te borgen én
de grote groep medewerkers die (nog) niet rechtstreeks betrokken zijn bij het transitieproces alvast te
betrekken bij het werk aan een nieuwe en integere Terminal.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>  10.2.e
10.2.e
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>