<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Docnr49
                          Protocol: Veiligheid personeel
                                               Inleiding
        > Het protocol veiligheid personeel is opgezet om de veiligheid van het personeel zo goed
          mogelijk te waarborgen. Hierin staat aan welke regels het personeel zich moet houden en
          welke stappen ondernomen moeten worden wanneer er een calamiteit uitbreekt.
        > Algemene veiligheid heeft betrekking op de veiligheid van ruimtes en het bedrijf denk aan
          brandblussers, rookmelders en dergelijke.
        > Daar waar met dieren gewerkt wordt hou dieren altijd tijdens de verzorging in de gaten .
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>                                        Inhoudsopgave
Tuberculose                                            3
  Taalgebruik                                          4
  Geschiedenis                                         4
  Ziekteverwekkers                                     5
  Verschijnselen                                       5
  Voorkomen                                            5
  Besmettingswijze                                     6
  Pathologie                                           7
  Resistentie                                          7
  Monoresistentie                                      8
  Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB)           8
  Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR-TB)     8
  Mantouxtest                                          9
  Röntgenfoto                                         10
  Interferon-y assays                                 10
  Directe Microscopie (van sputum of BAL)             11
  Kweken                                              11
  DNA-genprobes                                       11
  Behandeling                                         12
  Verouderde behandelingen                            13
  Preventie                                           13
  Bron- en contactonderzoek                           13
  Vaccinatie                                          14
  Profylaxe                                           14
  Mythologie, opera en literatuur                     15
  Externe links                                       15
Veiligheid personeel                                  17
  Brandveiligheid                                     17
  Persoonlijke veiligheid                             18
Krab-en bijtincidenten                                19
  Bijtincidenten preventie                            19
  Beperkt contact met apensoorten                     19
  Instructie en veiligheid personeel                  19
  Instructie en veiligheid bezoekers                  19
                                                       1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Behandeling en registratie                                                20
   Behandeling bijtincident                                               20
   Registratie bijtincidenten                                             21
Bijlage: Registratieformulier bijt- en krabincidenten/ overige incidenten 22
                                                                           2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>                                            Tuberculose
Uit Wikipedia, de vrije encyclopedie
Tuberculose is een ernstige, soms besmettelijke bacteriële infectieziekte veelal veroorzaakt door
mycobacterium tuberculose. Deze bacterie is in 1882 ontdekt door Robert Koch. Door gebruik van
meerdere daartoe geschikte antibiotica tegelijk is tuberculose tegenwoordig meestal goed te
behandelen.
                              Neem het voorbehoud bij medische informatie in acht.
                    6         Raadpleeg bij gezondheidsklachten een arts.
                                                   Tuberculose
                               Mycobacterium tuberculosis-ko\onies op kweekplaat
                                                 "T pf
                                                         A
                                                        o
                                              1       v
                                                  a
                                      Thoraxfoto van gevorderde Longtbc
                                                    Coderingen
   ICD-10                          A15-A19
   ICD-9                           010-018
                                                                                                  3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>    OMIM                              607948
    DiseasesDB                        8515
    MedlinePlus                       000077 000624
   eMedicine                          med/2324emerg/618 radio/411
    MeSH                              CO1.252.410.040.552.846
                                   Portaal LL           Geneeskunde
Taalgebruik
In de volksmond wordt tuberculose ook wel tering genoemd. In de periode dat er nog geen
werkzame geneesmiddelen bestonden tegen tuberculose ontstond de eufemistische afkorting tbc, of
zelfs tb, die ook tegenwoordig nog wel worden gebruikt. De term 'witte pest' is ook weleens voor
tuberculose gebruikt.
Bij snel verlopende gevallen werd de ziekte wel aangeduid als 'vliegende tering'. Ook het eufemisme
'pleur(it)is' (dat longvliesontsteking betekent ongeacht de oorzaak) werd wel eens gebruikt. De naam
tuberculose komt van de tuberkels, knolvormige lichaampjes, ook wel granulomen genaamd, die
kenmerkend zijn voor ontstekingen veroorzaakt door deze bacteriegroep.
Geschiedenis
Op 24 maart 1882 maakte Robert Koch bekend, dat hij de bacterie Mycobacterium tuberculosis die
tuberculose veroorzaakte, had ontdekt. In 1905 heeft hij hiervoor de Nobelprijs voor de
Geneeskunde ontvangen. Op 24 maart 1982, precies 100 jaar na de ontdekking van de
tuberculosebacterie, werd de eerste Wereld Tuberculosedag gehouden, gesponsord door de WHO
en de IUATLD. Op deze dag wordt wereldwijd informatie verstrekt over tuberculose en de effecten
die de ziekte heeft op de (wereldwijde) volksgezondheid en economie.
Honderd jaar geleden werd eigenlijk iedereen er uiteindelijk mee besmet, maar de meeste mensen
genazen van de eerste besmetting zonder er zelf merkbaar ziek van te zijn geworden, waarna ze door
hun immuniteit ertegen beschermd waren. Wel hadden ze vaak in hun longen of elders nog diep
ingekapselde, levende tbc-bacteriën, die bij een ernstige vermindering van de weerstand nog wel
eens gereactiveerd konden worden.
               I         1
                                            1
                                                                                                    4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Het eerste sanatorium voor tbc-patiënten in het huidige Sokolowsko
Voor de Tweede Wereldoorlog had tbc een status die vergelijkbaar is met de behandeling van aids
van enige jaren geleden: een vaak fataal verlopende, nauwelijks behandelbare ziekte. De
behandeling bestond uit rust en kuren in centra (sanatoria) met 'gezonde lucht', op de Veluwe of in
het hooggebergte (bijvoorbeeld Davos). Het eerste sanatorium voor tbc-patiënten werd in 1855
geopend in Görbersdorf in Duitsland, na Poolse overname Sokotowsko. Nederland had in het jaar
1900 ca. 5 miljoen inwoners, jaarlijks stierven er toen ongeveer 10.000 mensen aan tuberculose. Dit
is relatief gezien ongeveer driemaal de huidige sterfte aan longkanker.
Ziekteverwekkers
Over het algemeen wordt tuberculose veroorzaakt door een lid van het Mycobacterium tuberculosis-
complex (MBTC), meestal gaat het dan om de bacterie Mycobacterium tuberculosis. Andere leden
van het M. tuberculosis-complex zijn Mycobacterium bovis, de Bacillus Calmette-Guérin-stam (de
bacterie uit het vaccin tegen tbc), Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti,
Mycobacterium pinnipedi, Mycobacterium caprae en Mycobacterium canetii. Mycobacteriën zijn
bepaalde typen bacteriën, vaak aangeduid als zuurvaste staven, zo genoemd naar de eigenschap dat
ze bij de Ziehl-Neelsen-kleuring niet door zuur worden ontkleurd zoals andere bacteriën.
Tuberculose bij de mens die niet door een mycobacterie uit het MBTC wordt veroorzaakt, wordt
'atypische tuberculose' genoemd, dus geen 'echte' tuberculose.
Verschijnselen
Tbc is vooral een ziekte van de longen maar in principe kunnen alle organen door de tuberkelbacterie
worden aangetast. In het Westen maakt longtuberculose ongeveer 60% van alle gevallen van
tuberculose uit. In Aziatische landen wordt relatief meer tuberculose in andere organen gevonden,
zoals lymfekliertuberculose. De meest voorkomende symptomen van longtuberculose zijn
aanhoudend hoesten, gewichtsverlies, nachtzweten, pijn in de borstkas en bloed ophoesten. "Open
longtuberculose" betekent dat er in het sputum na kleuring onder de microscoop
tuberculosebacteriën zijn te zien. Dit is de besmettelijkste variant van longtuberculose.
Lymfekliertuberculose uit zich door een zwelling van lymfeklieren, bijvoorbeeld in de hals. Het is ook
mogelijk dat tuberculose zich op meer plaatsen tegelijk uit. De symptomen van tuberculose buiten de
longen hangen af van de plaats waar de ziekte zich bevindt. Bij werveltuberculose zal bijvoorbeeld
rugpijn kunnen optreden. 2 Hersenvliesontsteking (tuberculeuze meningitis) is de meest
levensbedreigende vorm van tbc. Door de zwelling van lymfeknopen kunnen ook bronchiën verdrukt
worden, waardoor bronchiëctasieën kunnen ontstaan, dit gebeurt bij tbc vooral in de
rechtermiddenlob (syndroom van Broek).
Voorkomen
80% van de gevallen van tuberculose doet
zich voor in de landen aangegeven in
tinten van rood. Bron:
Wereldgezondheidsorganisatie
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)
schat dat in 2008 wereldwijd 9,4 miljoen
                                                 WJEANPOHTNE$
                                                ■ > 500000
                                                                              4
                                                ■ 200000                       $
                                                ■ 10000 20000
                                                           N0Q000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>mensen tuberculose kregen en dat 1,7 miljoen mensen overleden ten gevolge van deze ziekte. Dit
zijn circa 5000 tuberculose-doden per dag. Ongeveer 1/3 van de wereldbevolking is besmet met tbc-
bacteriën, zonder ziekte zijn. Deze mensen hebben een zogenaamde "latente tuberculose infectie",
vaak afgekort tot LTBI.™2 Het is van belang dit te onderscheiden van de zogenaamde "actieve
tuberculose", de tuberculose als ziekte. Het is niet altijd even duidelijk of een tbc actief is of dat het
gaat om een oude infectie met tbc-bacteriën.
Tegenwoordig (2010) zijn er nog steeds ongeveer 1000 tbc-patiënten per jaar in Nederland, bijna de
helft hiervan wordt gevonden in de vier grote steden. Iets minder dan twee derde van de
Nederlandse patiënten is van buitenlandse afkomst. Dit is niet vreemd aangezien tbc vooral buiten
de westerse landen voorkomt en toeneemt.
Ongeveer 25% van de tbc-patiënten wordt buiten het ziekenhuis gevonden, meestal door de GGD.
In 2005 bereikte de tuberculose-incidentie (aantal nieuwe tuberculosepatiënten per 100.000
inwoners per jaar) in België opnieuw het niveau van de voorbije jaren. Er werd aangifte gedaan van
1.144 patiënten, wat overeenkomt met een incidentie van 11,0 nieuwe tuberculosepatiënten per
100.000 persoon-jaren. Ongeveer 51% van deze nieuwe patiënten betrof niet-Belgen.
Besmettingswijze
Veruit de belangrijkste wijze van besmetting vindt plaats door het inademen van kleine, in de lucht
zwevende tuberculosebacteriën bevattende druppeltjes die door longtuberculosepatiënten worden
verspreid. Vooral bij hoesten worden zeer veel infectieuze druppeltjes verspreid. Een andere manier
waarop mensen kunnen worden geïnfecteerd is door consumptie van voedsel dat
tuberculosebacteriën bevat. Zo kunnen mensen besmet raken door het drinken van melk van koeien
die lijden aan rundertuberculose. Rundertuberculose wordt veroorzaakt door Mycobacterium bovis.
In Nederland kwam deze wijze van besmetting vroeger veel voor, maar dit werd met succes
bestreden door het invoeren van gepasteuriseerde melk en het tbc-vrijmaken van de veestapel.
                                                                                                           6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Pathologie
Bij besmetting met tuberculosebacteriën komt de bacterie binnen via de longen. Op de plaats van
binnenkomst in de long, vermenigvuldigt de bacterie zich en laat zich via de lymfe naar het regionale
lymfklierstation transporteren. Dit is vaak het longhilum. In de lymfklieren in het hilum of elders in
het mediastinum, treedt een afweerreactie op waardoor de lymfklier groter wordt. Dit kan zichtbaar
zijn op een longfoto. Hierna volgt een verspreiding van de tuberculosebacterie via lymfe en bloed
door het hele lichaam. Na ongeveer 6 weken heeft het lichaam doorgaans genoeg afweer ontwikkeld
om de infectie te weerstaan. Wel blijven overal in het lichaam nog latente ('slapende')
tuberculosebacteriën achter. Bij ongeveer 1% van de mensen zal aansluitend aan de besmetting
tuberculose ontstaan. Bij ongeveer 10% zal de 'slapende' tuberculosebacterie op een later moment
weer actief worden en de ziekte tuberculose veroorzaken. Dit is de zogenaamde post-primaire
tuberculose. Hierbij bestaat een voorkeur voor de bovenste longkwabben (met name voor het apico-
dorsale segment) maar tuberculose kan overal in het lichaam ontstaan. Tuberculose is daarom een
systeemziekte, het verwijderen van alleen het deel waar de tuberculose tot uiting komt (bijvoorbeeld
een longkwab) is niet voldoende. Meestal treedt ziekte binnen een jaar of 2 na de besmetting op,
maar het kan ook 60 jaar of langer duren. Bij mensen met een verlaagde afweer of jonge kinderen is
de kans groter dan ca. 10% op het ontwikkelen van tuberculose. Bij met hiv geïnfecteerde mensen
die niet hiertegen worden behandeld, is de kans op het krijgen van tbc na besmetting ongeveer 10%
per jaar. In landen waar veel hiv wordt gevonden is daarom vaak ook veel tuberculose. In Afrika ten
zuiden van de Sahara zullen de meeste tbc-patiënten ook hiv-positief zijn. Tbc verslechtert het
verloop van een hiv-infectie en omgekeerd bespoedigt een hiv-infectie het ontstaan en ontwikkelen
van tuberculose.
Resistentie
In India is een niet te behandelen vorm van tbc ontdekt.
De bacterie is de laatste jaren wereldwijd voor sommige medicamenten minder gevoelig of zelfs
resistent geworden. Als een tbc-bacterie resistent wordt, is dat meestal het gevolg van een
verkeerde behandeling: de arts kan verkeerde medicijnen voorschrijven, de apotheek kan de
verkeerde medicijnen afleveren, de medicijnen zijn van slechte kwaliteit en/of de patiënt kan de
medicijnen verkeerd of niet innemen.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende maten van resistentie:
         Monoresistentie
         MDR-TB (Multi Drug Resistant Tuberculosis)
         XDR-TB (Extensively Drug Resistant Tuberculosis)
Als een patiënt wordt besmet met een al resistente bacterie heet dit een primaire resistentie. Als de
bacterie pas tijdens de behandeling resistent wordt, gaat het om een secundaire resistentie. In 2005
was in België 1,5% van alle tuberculosepatiënten met positieve sputumcultuur en beschikbaar
antibiogram, besmet met de multidrug-resistente tuberkelbacil (resistent tegen ten minste isoniazide
en rifampicine) en 5,5% was isoniazide-resistent. In Nederland is al sinds jaren ongeveer 6,5% van
alle gekweekte tuberculosebacteriën resistent tegen INH en 0,8% viel onder de definitie van MDR-TB.
                                                                                                       7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Monoresistentie
Dit is resistentie tegen één tuberculose-medicijn. Soms is hierdoor aanpassing van de behandeling
nodig. Bij resistentie tegen alleen INH (Isoniazide) kan de behandeling met een kleine aanpassing in
de medicatie nog steeds in 6 maanden worden afgerond. Bij een medicatieschema zonder
Rifampicine, zoals bij monoresistentie tegen Rifampicine, moet de behandeling worden verlengd
naar 12-18 maanden.
Multi Drug Resistant Tuberculosis (MDR-TB)
Een MDR-TB (Multi Drug Resistant Tuberculosis) is resistent voor tenminste INH en Rifampicine,
ongeacht andere resistenties.
MDR-TB wordt vooral gevonden in gedeelten van Oost-Europa (de drie Baltische staten (10-20%),
Kazachstan (25%, >50% bij TB-recidieven)), Kirgizië, in Israël (door immigratie uit Rusland), Zuid-
Afrika, China en onder meer Haïti en India. Gevangenissen zijn in veel landen berucht vanwege de
grote aantallen tbc-patiënten. Wereldwijd zijn er jaarlijks circa 500.000 nieuwe MDR-TB-patiënten,
dit is 5% van alle nieuwe tuberculosegevallen per jaar.59
In 2009 zouden er in in Kirgizië 1400 lijders aan MDR-TB zijn, van wie er slechts 600 onder
behandeling waren en van wie er 300 gevangenen waren. De behandeling kost ongeveer 7000
Amerikaanse dollar per patiënt - een groot bedrag in een land waar het gemiddeld jaarloon 1600
dollar bedraagt.
In Nederland was de laatste jaren geen grote toename te zien in het voorkomen van resistentie.
Verwacht wordt dat het voorkomen van resistentie gaat toenemen nu de EU sinds mei 2004 enkele
landen omvat waar veel Multi-Drug-Resistant-TB voorkomt en grenst aan landen met veel MDR-TB.
De behandelduur is meestal 18-24 maanden en de behandeling kan wel 100 maal zo duur uitpakken
als de behandeling van een gewone tuberculose. Bij de behandeling worden naast modernere
medicijnen ook vaak medicijnen gebruikt uit de jaren veertig of vijftig die niet meer gebruikt werden
vanwege hun geringe effectiviteit of omdat ze veel bijwerkingen hadden. Voorbeelden hiervan zijn
PAS, ethionamide, clofazimine, cycloserine en capreomycine. Het bestrijden van een vrij beperkte
uitbraak van MDR-TB in New York in 1993 kostte 4,2 miljard dollar.
Extensively Drug Resistant Tuberculosis (XDR-TB)
Bij XDR-TB (Extensively Drug Resistant Tuberculosis) bestaat er naast de resistenties die voorkomen
bij de MDR-TB óók resistentie tegen tenminste een van de fluorchinolonen en tevens tegen minimaal
één van de drie "Injectable Agents" uit de tweedelijnsmedicatie tegen tuberculose (Amikacine,
Kanamycine of Capreomycine). Deze variant is nog moeilijker te behandelen dan de MDR-TB; ze
wordt vooral gevonden in Oost-Europa en Rusland. Onlangs was er echter ook een explosie van XDR-
TB in KwaZoeloe-Natal (Zuid-Afrika), waar 52 van de 53 XDR-TB-patiënten zijn overleden.1111 De
mediane overleving na het stellen van de diagnose was bij deze groep patiënten slechts 16 dagen.
Zelfs onder goede omstandigheden en met de juiste voorzieningen en medicatie kan XDR-TB maar bij
een minderheid van de patiënten worden genezen. In Letland valt inmiddels 9% van de MDR-TB-
patiënten ook onder de definitie van XDR-TB. In een aantal voormalige Sovjet-republieken zal dit
aandeel hoger liggen, precieze cijfers ontbreken daar door de afwezigheid van goede tbc-bestrijding
ter plaatse. Hoe langer wordt gewacht met ingrijpen in de brandhaarden met XDR-TB hoe duurder
                                                                                                      8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>het wordt. In Zuid-Afrika lijkt de XDR-TB-explosie groter dan gedacht, maar ook hier ontbreken goede
gegevens. XDR-TB lijkt zich in Zuid-Afrika vooral binnen ziekenhuizen te verspreiden.
De oorzaak van deze zeer resistente vorm van tbc is, net als het ontstaan van andere resistenties,
een slecht functionerend tbc-bestrijdingsprogramma: de resistenties zijn "man made". Hiermee
wordt bedoeld dat de bacterie de gelegenheid heeft gekregen door onvoldoende dosering van
onvoldoende middelen tegelijk in een aantal stappen een voor een resistent te worden tegen de
gebruikte geneesmiddelen.
Wereldwijd is er kritiek op de definitie van XDR-tuberculose omdat de behandelresultaten van MDR-
en XDR-tuberculose lang niet altijd zo veel verschillen.
Mantouxtest
Erythema Nodosum bij positieve mantoux na tbc-besmetting
Bij de mantouxtest wordt een kleine hoeveelheid gezuiverde
eiwitten van Mycobacterium tuberculosis (tuberculose-antigenen)
in de huid gespoten. Als de patiënt in het verleden eens besmet is
geraakt met tbc, heeft hij of zij hierdoor een immuniteitsreactie
ontwikkeld (Type IV allergie) die zich dan uit door een rode,
verheven plek op de plaats van de injectie. Dit hoeft niet te
bewijzen dat zo iemand aan tbc lijdt, alleen dat het
immuunsysteem in het verleden al kennis heeft gemaakt met de
bacterie. Die kan al door het lichaam zijn overwonnen (genezen, oude tbc) of nog actief zijn. De
grootte van de mantouxreactie zegt vrijwel niets over de mate van afweer tegen de tbc-bacterie. De
uitslag van de mantouxtest wordt opgegeven in het aantal millimeters dat de zwelling ('induratie')
breed is. De soms aanwezige rode verkleuring van de huid is voor de uitslag niet van belang. Door
hiv/aids, sommige afweerverlagende medicijnen en acute virusinfecties kan de mantouxreactie
minder betrouwbaar worden. Het aantal fout-negatieve uitslagen neemt dan dus toe.
Vroeger werd iedereen op jonge leeftijd al besmet met de bacterie maar tegenwoordig is dit in de
meeste westerse landen een zeldzaamheid. Bij jonge mensen die zijn geboren in een land dat al
geruime tijd relatief weinig tuberculosepatiënten kent, komt een positieve mantoux door een
besmetting met tuberculosebacteriën dus niet veel voor; bij hoogbejaarden is het eerder regel dan
uitzondering, omdat zij in hun jeugd, toen tuberculose meer voorkwam, besmet zijn. Dit geldt ook
voor veel allochtonen die jarenlang in een land hebben gewoond waar veel tuberculose voorkomt. In
de praktijk zijn dat vaak niet-westerse landen. Dit maakt de test in landen waar al langere tijd weinig
tuberculose voorkomt geschikt als screenend instrument voor het opsporen van mensen die door
een besmettelijke tuberculosepatiënt zijn geïnfecteerd.
                                                                                                        9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Röntgenfoto
Miliaire tbc met lymfkliervergroting in het mediastinum en consolidaties rechtsonder
(voor de kijker links)
In de tuberculosebestrijding wordt voor het aantonen van tuberculose in en bij de longen veel
gebruikgemaakt van longfoto's. Longtuberculose geeft nagenoeg altijd een zichtbare fotoafwijking.
Bij een slechte immuunstatus (bijvoorbeeld door hiv/aids) wordt de foto (net als de mantouxtest)
minder betrouwbaar omdat de afwijkingen kunnen afnemen.
Interferon-y assays
De laatste jaren bestaan er bloedtesten die preciezer zijn dan de
mantoux en geen last meer hebben van eerdere vaccinaties of
besmettingen met (de meeste) atypische Mycobacteriën. Deze groep
testen wordt in de literatuur vaak aangeduid met de term IGRA:
Interferon Gamma Release Assay. Deze testen zijn meestal gebaseerd
op meting van de y-interferonproductie door bepaalde cellen van het
immuunsysteem na incubatie met de eiwitten ESAT-6, CFP-10 en ook
TB7.7. De eerder genoemde selectiviteit bestaat omdat deze eiwitten
alleen worden gevonden bij de Mycobacterium tuberculosis en de
atypische Mycobacteriën M. marinum, M. kansasii en M. szulgai die
bij mensen niet vaak ziekte veroorzaken. Van alle andere atypische
Mycobacteriën heeft de test geen last. De Quantiferon Gold™ test en
de T-Spot.TB™ zijn bekende representanten van deze nieuwe klasse
tests. Het is nog niet goed duidelijk wat deze tests in de praktijk voor waarde hebben. Het lijkt er op
dat ze gedeeltelijk iets anders meten dan de mantoux. De specificiteit lijkt beter te zijn dan bij de
mantouxtest. De sensitiviteit lijkt vooral bij de BCG-gevaccineerden beter te zijn dan bij de mantoux.
Maar bij niet met BCG-gevaccineerden die zijn blootgesteld aan tuberculose zijn de mantoux en de
IGRA qua sensitiviteit vergelijkbaar.1121 Ook blijkt dat een mantoux bij een deel van de mensen een
onterecht positieve uitslag van een IGRA kan veroorzaken. Dit effect treedt nog niet op als binnen 3
dagen na de mantoux bloed ten behoeve van de IGRA is afgenomen. Andersom blijkt dat positieve
IGRA-uitslagen soms spontaan weer negatief worden.1131
                                                                                                       10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Directe Microscopie (van sputum of BAL)
Het bekendste zijn de Ziehl-Neelsen-kleuring en de Auramine-kleuring. Hiermee kunnen zuurvaste
staven worden aangetoond. Dit zijn meestal tuberculosebacteriën maar atypische mycobacteriën en
onder meer Nocardia komen ook positief uit deze testen. Deze testen geven de belangrijkste
indicatie over de besmettelijkheid van de tuberculosepatiënt. BAL staat voor Broncho-Alveolaire
Lavage: bij een bronchoscopie wordt een beetje water in de long ingebracht, dat later weer wordt
opgezogen en vervolgens wordt onderzocht.
Kweken
Indien mogelijk wordt geprobeerd de tuberculosebacterie te kweken. Van vrijwel alles is een kweek
te maken, sputum, urine, biopten enz. Bij een positieve tuberculosekweek staat de diagnose tbc vast
en bestaat de mogelijkheid om allerlei resistenties tegen medicijnen te testen. In ongeveer een derde
van de patiënten lukt het niet om de bacterie te kweken. De diagnose moet dan op andere gronden
worden gesteld, bijvoorbeeld door de klachten, röntgenfoto's enz. De bekendste tuberculosekweek
is de kweek op de Löwenstein-Jensen kweekbodem, zie figuur. Omdat de M. tuberculosis maar
langzaam groeit duurt zo'n kweek erg lang, tot 3 maanden aan toe. Tegenwoordig doen de meeste
laboratoria ook een kweek in een vloeibaar medium, om een positieve kweekuitslag sneller te
vinden, 1-2 weken behoort tot de mogelijkheden. Een tuberculosekweek moet door de arts altijd
apart worden aangevraagd. Bij kinderen met een beginnende tuberculose blijkt het hooguit in de
helft van de patiënten mogelijk om de tuberculosebacterie te kweken. Ook heeft maar ongeveer de
helft klachten. De diagnose wordt bij kinderen daarom vaak aan de hand van de longfoto en de
aanwezigheid van een besmettelijke tuberculosepatiënt in de directe omgeving gesteld.
DNA-genprobes
Twee bekende zijn de PCR en de Accuprobe. Er wordt met deze testen gekeken of het DNA-fragment
met de naam IS6110 aanwezig is. Als dit het geval is, behoort de gevonden mycobacterie tot het
Mycobacterium tuberculosis-comp\ex (MBTC). Helaas ontbreekt dit segment in enkele gevallen en
moet naar andere testen worden uitgeweken. De PCR kan ook op direct sputum worden gedaan. De
Accuprobe™ kan niet op direct sputum worden gedaan, deze wordt op een positieve kweek
uitgevoerd. Het is van belang te bedenken dat de PCR ook een positieve uitslag kan geven als de
tuberculosebacteriën al dood zijn.
Recent bestaan ook testen ("sneltest") die zonder kweek op afgenomen sputum kunnen worden
gedaan om resistentie tegen antibiotica aan te tonen. Dit gebeurt door het aantonen van bepaalde
bekende mutaties in het DNA van de tuberculosebacterie die leiden tot resistentie voor antibiotica.
Bij rifampicine gaat het om een mutatie in het rpoB gen die bij meer dan 95% van de
tuberculosebacteriën met rifampicine resistentie wordt gevonden. Bij INH gaat het lastiger daar er
verschillende mutaties voorkomen die de tuberculosebacterie in meer of mindere mate resistent
maken. Een bekende mutatie is de katG mutatie die voor iets meer dan 50% van de INH-resistentie
verantwoordelijk is.
                                                                                                    11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Behandeling
Tbc is normaliter te behandelen met een combinatie van antibiotica. De meest gebruikte antibiotica
zijn Isoniazide (IN H), Rifampicine, Pyrazinamide en Ethambutol. De behandeling duurt minimaal 6
maanden en kan bijwerkingen hebben. De behandeling vindt meestal thuis plaats met
isolatiemaatregelen. Een minderheid van de tbc-patiënten wordt voor behandeling opgenomen in
een ziekenhuis of sanatorium. De laatste jaren is het aantal patiënten dat in een sanatorium terecht
komt gestegen zonder dat nog duidelijk is hoe dit komt.
Als de meest toegepaste medicijnen onvoldoende resultaat geven, wordt tweedelijnsmedicatie
toegepast. Er zijn zes hoofdgroepen van de tweedelijnsmedicatie tegen tuberculose:
aminoglycosiden, polypeptiden (bijvoorbeeld Capreomycine), fluorchinolonen, thioamiden,
cycloserine en PAS.
Bij tbc-patiënten met een slecht functionerend immuunsysteem zoals bij aids is het mogelijk dat de
patiënt tijdens de tbc-behandeling meer klachten krijgt en toenemende afwijkingen bij onderzoek.
Dit kan het gevolg zijn van een beter functionerend immuunsysteem. Dit syndroom is bekend onder
de afkorting IRIS Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome.
Niet alle mensen die besmet worden met de tbc-bacterie krijgen ook de ziekte tuberculose.
Ter voorkoming van actieve tbc kunnen de mensen die nog alleen besmet zijn preventief medicijnen
gaan slikken. Meestal komt dat neer op INH-tabletten gedurende 6 maanden of een
combinatiepreparaat van INH en Rifampicine gedurende 3 maanden. Mensen die een slechte afweer
hebben (door aids, kanker, sommige medicijnen, na orgaantransplantaties enz.) lopen meer risico op
het ontwikkelen van tbc na besmetting dan gezonden. Ook is dan de test om besmettingen aan te
tonen, de mantouxtest, minder betrouwbaar geworden. De preventieve behandeling bij deze groep
duurt meestal langer: in plaats van 6 maanden wordt 9 maanden INH geadviseerd.
Wereldwijd wordt steeds vaker de DOTS strategie (Directly Observed Therapy Short course)
toegepast als behandelmethode. Hierbij wordt onder meer de medicatie verstrekt onder toezicht.
Andere elementen van DOTS zijn een overheid die actief blijft meewerken bij het tbc-
bestrijdingsprogramma, toegang tot goed microscopisch onderzoek van sputum (ZN-kleuring),
aanwezigheid van kwalitatief goede geneesmiddelen en de registratie van gegevens tijdens de tbc-
behandeling.
De meeste Nederlandse artsen, inclusief medisch specialisten, zien vrijwel nooit
tuberculosepatiënten en weten er daarom vaak niet veel van. Daarom moet de ziekte worden
behandeld door een klein aantal artsen om de kennis en ervaring op peil te houden. Dit is in het
ziekenhuis de longarts (ook voor tbc op andere plaatsen dan de longen) en buiten het ziekenhuis de
tuberculose-arts van de GGD die zich relatief vaker met moeilijk bereikbare patiënten bezighoudt,
zoals drugsverslaafden, alcoholisten, asielzoekers en illegalen met tuberculose.
                                                                                                   12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Verouderde behandelingen
 Door het bewust veroorzaken van een pneumothorax wilde men de door tbc aangedane long rust
geven in de hoop dat de patiënt sneller beter kon worden. Een vergelijkbare techniek is het maken
van een pneumoperitoneum. Hierbij wordt lucht in de buikholte gebracht waardoor het diafragma
naar boven wordt geduwd wat vooral de onder kwabben van de longen minder ruimte zal geven.
Geregeld, bijvoorbeeld wekelijks, moest lucht worden bijgevuld omdat de pneumothorax of het
pneumoperitoneum spontaan verminderde. Een andere manier om de long minder ruimte te geven
en dus 'tot rust te brengen' was het kneuzen of doorsnijden van de linker of rechter nervus phrenicus
waardoor het diafragma halfzijdig verlamd raakte. Een alternatief was het inspuiten van fenol bij de
n. phrenicus. Met name in de jaren veertig werden pingpongballen in de borstholte gebracht zodat
de long werd samengedrukt. Alternatieven voor pingpongballen waren paraffine of vet. Ingrijpender
was de thoracoplastiek, bij deze operatie werd een aantal van de bovenste ribben verwijderd.
 Hierdoor werden de bovenste longsegmenten samengedrukt. Deze operatie hield vroeger een
behoorlijk risico in op overlijden.
 De laatste jaren verschijnen soms studies uit onder meer Rusland waar de pneumothorax opnieuw
wordt opgevoerd als behandeling in de gevallen dat medicijnen niet goed genoeg zouden werken.1141
 In 1943 kwam Streptomycine op de markt, het eerste antibioticum tegen tuberculose, in combinatie
met ethambutol. Het kan alleen per injectie worden toegediend, en bij langdurig gebruik kan het
onherstelbare doofheid veroorzaken. Sinds de komst van isoniazide in de jaren '50 en rifampicine in
de jaren '70 is het in de westerse landen geleidelijk in onbruik geraakt; in Nederland is het niet meer
geregistreerd. De waarde van streptomycine bij multiresistente vormen van tbc is nog onzeker.
 Preventie
 Bron- en contactonderzoek
 Rondom iedere tbc-patiënt wordt indien nodig een bron en/of contactonderzoek gedaan en worden
besmette mensen preventief behandeld. Hierbij wordt het ringprincipe aangehouden. De mensen
met de intensiefste contacten (bijvoorbeeld gezinsleden, collega's op het werk) worden het eerst
onderzocht. Als hier duidelijk meer besmettingen worden gevonden dan normaal wordt het
onderzoek uitgebreid naar de minder intensieve contacten. Enzovoorts. Van de Nederlandse 50-
jarigen is ongeveer 5% eens besmet geraakt met tbc-bacterie. Hoe ouder, hoe groter die kans. Hoe
jonger hoe kleiner de kans op een eerdere besmetting. Bij verblijf in landen met veel tbc, zoals bij
vele niet-westerse immigranten het geval is, is de kans groter op een eerdere besmetting dan in
 Nederland. Deze mensen komen dan naar Nederland inclusief tbc-bacterie en hebben een (kleine)
kans om hier actieve tuberculose te krijgen.
                                                                                                      13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Vaccinatie
Vaccinatie met het BCG-vaccin kan beschermen tegen de ernstige gevolgen van een besmetting met
de tbc-bacterie. De beschermende werking tegen onder andere tbc-meningitis en miliaire tbc is
alleen goed aangetoond bij kinderen. De BCG-vaccinatie is niet opgenomen in het Nederlandse
rijksvaccinatieprogramma. Hij wordt alleen aangeboden aan personen die een verhoogd risico lopen
op het krijgen van de ziekte, bijvoorbeeld aan personen en kinderen die vaak of lang naar een land
gaan waar tbc veel voorkomt.
 Een nadeel van vaccinatie is dat de mantouxtest minder specifiek wordt om tbc aan te tonen.
Vroeger werd gedacht dat de mantouxtest niet meer bruikbaar zou zijn na BCG-vaccinatie, dit is
echter in de praktijk meestal niet het geval. Vaak wordt de mantouxtest negatief na verloop van tijd
of reageert hij nog maar een klein beetje. De mantouxuitslag van kinderen die voor hun eerste
verjaardag worden gevaccineerd, mag worden geïnterpreteerd alsof ze niet gevaccineerd zijn. In veel
landen wordt bij de interpretatie van de mantouxtest geen rekening gehouden met een eventuele
 BCG-vaccinatie. In Nederland wordt wel een verschil gemaakt in de beoordeling van de
mantouxuitslag. Bij herhaalde mantouxtesten kan boosting optreden bij eerder BCG-gevaccineerde
of bij mensen die lang geleden een keer zijn besmet. Dit kan worden verward met een recente
infectie met tuberculosebacteriën.
 Profylaxe
 Mensen die besmet zijn met tuberculosebacteriën maar niet aan de ziekte tuberculose lijden,
hebben een latente tuberculose infectie (LTBI). Onbehandeld zal dit bij gezonde volwassenen bij ca.
 10% een keer tot actieve tuberculose leiden, waarbij de meeste tuberculosepatiënten binnen enkele
jaren na de besmetting zullen worden gevonden. Bij mensen met afweerstoornissen en kleine
kinderen jonger dan vijfjaar treedt de ziekte vaker op en ook vaker dan bij volwassenen in een
ernstige vorm. Ter voorkoming van tuberculose later, wordt onder voorwaarden een preventieve
behandeling gestart. Dit houdt in dat de besmette patiënt preventief medicijnen gaat gebruiken om
te voorkomen dat later de ziekte tuberculose ontstaat. Veel gebruikte behandelschema's zijn 6 of 9
maanden lang INH, 3 maanden INH samen met rifampicine of 4 maanden lang alleen rifampicine. Een
langere behandelingsduur met INH (tot maximaal 12 maanden) verlaagt de kans op het ontwikkelen
van tuberculose nog verder. Nog langer durende preventieve behandelingen lijken niet veel meer toe
te voegen. Ook na een geslaagde profylaxe blijft de mantouxtest positief. Vaak wordt door leken -
maar ook door artsen - de term latente tuberculose infectie (LTBI) verward met de ziekte
tuberculose.
                                                                                                    14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Mythologie, opera en literatuur
In de tijd dat de oorzaak van tbc niet bekend was, werd het beschouwd als een lot, dat vooral
gevoelige en kunstzinnige mensen kon treffen, die dan vaak op jonge leeftijd onder tragische
omstandigheden uit hun kring werden weggerukt. Voorbeelden hiervan zijn onder meer John Keats,
Franz Kafka, George Orwell, alle vijf gezusters Brontë, Theresia van Lisieux, Albert Camus (leed aan
tbc maar overleed bij een auto-ongeval), Jan de Graan en Igor Stravinsky. Onder andere de opera's La
bohème (Giacomo Puccini) en La traviata (Giuseppe Verdi) gaan over dergelijke tragische gevallen
van 'de tering'. Ook George Bernard Shaw heeft er een toneelstuk over geschreven: The doctor's
dilemma. Thomas Manns roman De Toverberg speelt zich af tegen de achtergrond van een langdurig
verblijf in een tbc-sanatorium in Davos.
Externe links
          Stop TBC
          KNCV Tuberculosefonds
          Stop TB
          Engelstalige informatie over tbc van de WHO
          Vlaamse vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding
Bronnen, noten en/of referenties
          De tekst op deze pagina of een eerdere versie daarvan is afkomstig van de website van
          Postbus 51.
    1.    Omhoog • RAVIGLIONE MC, O'Brien RJ, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th
          ed., McGraw-Hill Professional. 001:10.1036/0071402357, 2004, "Tuberculosis", p. 953-66
          ISBN 0071402357.
    2.     • Omhoog naar: ab World Health Organization (WHO). Tuberculosis Fact sheet N°104 -
          Global and regionai incidence. Maart 2006. Geraadpleegd 6 oktober 2006.
    3.    Omhoog • India onderzoekt onbehandelbare tbc NOS Nieuws, 18 januari 2012
    4.    Omhoog • Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Tuberculosis, American
          Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. MMWR 2003;52(No. RR-
          11):68
    5.    Omhoog • KNCV Tuberculosefonds website over resistentievorming
    6.    Omhoog • Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the world - Fourth Global Report. The
          WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007
          WHO/HTM/TB/2008.394; pagina 127
    7.    Omhoog • Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Tuberculosis, American
          Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. MMWR 2003;52(No. RR-
          11):37
    8.    Omhoog P NICE Clinical Guideline 33 Tuberculosis: clinical diagnosis and management of
          tuberculosis, and measures for its prevention and control. 2006:27. Tuberculose richtlijn van
          het Engelse National Institute for Health and Clinical Excellence [1]
    9.    Omhoog • Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the world - Fourth Global Report. The
          WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2002-2007
          WHO/HTM/TB/2008.394
                                                                                                      15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    10. Omhoog T KNCV Tuberculosefonds
    11. Omhoog • Gandhi NR et al. Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in
        patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet 2006
        Nov 4;368(9547):1575-80
    12. Omhoog • Dick Menzies, MD, MSc; Madhukar Pai, MD, PhD; and George Comstock, MD,
        DrPH. Meta-analysis: New Tests for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: Areas of
        Uncertainty and Recommendations for Research. Ann Intern Med. 2007;146:340-354
    13. Omhoog • Richard N. van Zyl-Smit et al. Within-Subject Variability and Boosting of T-Cell
        Interferon-Responses afterTuberculin Skin Testing. American Journal of Respiratory and
        Critical Care Medicine Vol 180. pp. 49-58, (2009)
    14. Omhoog • Motus IY et al. Reviving an old idea: can artificial pneumothorax play a role in the
        modern management of tuberculosis? Int J Tuberc Lung Dis. 2006 May;10(5):571-7 (Deze
        referentie verwijst naar een studie waar veel commentaar mogelijk is op de studieopzet en
        daarmee op de uitkomsten ervan.)
<img src="//nl.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=lxl" alt=       title= width="1
height="l" style="border: none; position: absolute;"/>
Overgenomen van "http://nl.wikipedia.org/w/index.php?title=Tuberculose&oldid=42402929
Categorieën:
        Bacteriële infectieziekte
        Meldingsplichtige infectieziekte groep BI
        Longaandoening
        Zoönose
Verborgen categorie:
        Wikipedia:Lokale afbeelding gelijk aan Wikidata
        Deze pagina is het laatst bewerkt op 3 nov 2014 om 18:00.
        De tekst is beschikbaar onder de licentie Creative Commons Naamsvermelding/Gelijk delen,
        er kunnen aanvullende voorwaarden van toepassing zijn. Zie de gebruiksvoorwaarden voor
        meer informatie.
        Wikipedia® is een geregistreerd handelsmerk van de Wikimedia Foundation, Ine., een
        organisatie zonder winstoogmerk.
                                                                                                    16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                                       Veiligheid personeel
Brandveiligheid
    1.  Brandblussers staan op iedere ronde gevestigd bij de deur. In de keukens van de rondes
        staan poederblussers en in de rest van de ronde bij de deur staan koolzuur sneeuwblussers.
        (Co2). Let op hierbij op bij het gebruiken van de brandblussers dat er heel erge koude
        koolzuur uitkomt, je kunt je hieraan als het ware verbranden! Dus pas op met je handen!
        Hoe de brandblussers te hanteren:
        Borgpen wegtrekken.
        Het spuitstuk richten. Let op dat je niet op iemand anders richt!
        Knijpkraan indrukken.
    2.  Er is een vluchtroute in de tropenkas. Deze vluchtroute is te vinden op diverse vluchtplannen
        die hangen in de tropenkas op, ook staan er duidelijk de nooduitgangen aangegeven, dit zijn
        groene bordjes met een wit rennend mannetje erin, die je meestal boven een deur aantreft.
    3.  Ook is er een vluchtroute in het park. Dit is de algemene route in het park.
    4.  Als er brand uitbreekt dient men zich te verzamelen op de verzamelplaats, dit is namelijk bij
        de kantine. Het is belangrijk dat iedereen zich hier verzameld want zo kan er door de BHV-ers
        bijgehouden worden of er iedereen is.
    5.  De BHV-ers zorgen ervoor dat als er een brand heest, dat alle rondes ontruimd worden, zij
        zijn dan ook als laatste die de rondes verlaten.
    6.  Maatregelen bij brand:
        Eigendommen achterlaten en via de nooduitgang naar buiten gaan.
        Alarmeren, dus alarmnummer belle 112, de verzorgers en bezoekers van het park
        waarschuwen en aangeven dat men zich moet verzamelen op de verzamelplaats ( bij de
        kantine).
        Ontruimen, dit gebeurd alleen door BHV-ers.
        Eventuele kleine brandjes blussen (BHV-ers).
        Hulpverlenen (het redden van slachtoffers en informatie verstrekken aan de brandweer,
        door BHV-ers).
        Brandweer en andere hulpverleningsdiensten assisteren.
Vaste medewerkers zijn in het bezit van een BHV-diploma en hieraan wordt jaarlijks een
opfriscursus gegeven zodat men weet in een noodsituatie hoe er gehandeld moet worden door de
BHV-ers.
                                                                                                    17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre> Persoonlijke veiligheid
    1.  Als men zich heeft verwond of is gesneden of is gebeten door een dier in het park zowel
        verzorger als bezoeker zijn er diverse EHBO-posten te bevinden in het park. Deze bevinden
        zich in:
             Villa (restaurant)
             Kassa
             Kantine
             Alhambra (restaurant)
    2.  In het park wordt gebruik gemaakt van kleine flesjes bleekmiddel (deze zijn al verdund met
        water). Als je hiervan gebruik maakt, zorg dan voor dat je een have dop in een emmer water
        doet! Omdat de dierenverzorgers wel met chloor werken, is er natuurlijk kans als men teveel
        chloor gebruikt dat de ogen en de huid geïrriteerd kunnen raken.
Wat te doen bij aanraking met chloor
        Bij aanraking met de ogen onmiddellijk met overvloedig water afspoelen en deskundig
        medisch advies vragen.
        Na contact met de huid, de huid onmiddellijk afspoelen met overvloedig water.
        In geval van inslikken onmiddellijk een arts raadplegen en de verpakking of etiket tonen.
men kan mondkapjes en handschoenen gebruiken voor het werken met chloor, (deze liggen in
iedere ronde, als deze op zijn kun je bij de kantine nieuwe halen).
                                                                                                   18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                                       Krab-en bijtincidenten
Bijtincidenten preventie
Preventie voor bijt- of krabincidenten heeft prioriteit. Hiervoor zijn de volgende maatregelen
noodzakelijk:
Beperkt contact met apensoorten
Direct contact met apen dient zoveel mogelijk vermeden te worden. Wanneer dit contact gezien de
aard van de instelling onvermijdelijk, dient een redelijk percentage van de dieren gescreend te zijn op
een aantal met genoemde zoönoseverwekkers. (zie protocol zoönosen).
Instructie en veiligheid personeel
         Eisen van vakbekwaamheid gelden voor het personeel die intensief contact heeft met apen.
         Dit betekend onder meer dat de verzorgers goede informatie en instructies ontvangen over
         het hanteren en de verzorging van apen en de daarbij horende voorzorg- hygiëne
         maatregelen. Het periodiek herhalen van instructies zal de eenheid van het personeel voor
         de maatregelen op peil houden.
         Naast de instructies dient de dierentuin of instelling een eigen plan op te stellen om aan de
         ARBO eisen voor het personeel ( die in aanraking komen met apen) te voldoen.
     Dit houdt in:
         Het aanleggen (op vrijwillige basis) van een serumbank als nulmeting.
         Vragen naar de reeds ontvangen vaccinacties van nieuw personeel. Het is raadzaam iedereen
         (dus ook stagiaires) die beroepsmatig in contact komt met apen door middel van vaccinatie
         of anderszins te beschermen tegen hepatitis A en B.
         Bestaand en nieuw in dienst tredend personeel dient gescreend te zijn op TCB.
Instructie en veiligheid bezoekers
         Ter voorkoming van krab- en bijtincident ontvangen bezoekers aan instellingen waar het
         publiek in direct contact kan komen met de apen, adequete instructies.
         Deze houden onder andere in dat men apen niet mag oppakken of vasthouden, aaien,
         voeren en niet achter ze aan mag jagen.
     Om zoveel mogelijk bezoekers aan deze instructies te voorzien:
         Zijn er protocollen aanwezig in het park betreft zoönosen en veiligheid.
          de instructies in woord en beeld goed zichtbaar op opvallende panelen.
         Wordt aangegeven waar in het park EHBO beschikbaar is.
         Is er voortdurend toezicht in elk gebied zonder afrastering tussen apen en bezoekers. Op
         drukke dagen is er extra toezicht.
         Indien de specifieke situatie in dierentuinen en instellingen daarom vraagt, dienen de
         instructies uitgebreid te worden.
                                                                                                       19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                                  Behandeling en registratie
Behandeling bijtincident
      Tijdens openingsuren dient altijd een adequaat aantal medewerkers die beschikken over een
      gelding EHBO-diploma, verspreid over de dierentuin aanwezig te zijn.
      In de meeste gevallen zullen de EHBO-ers gevraagd worden te helpen bij kleine
      verwondingen van het publiek. In het geval van (vreemde) bijt- of krabwonden door apen
      geeft de dienstdoende EHBO-er de nodige behandeling.
      Ter formering naar ernst en mate van verwonding worden deze onderverdeeld in drie
      categorieën:
          Indien de huid niet is beschadigd, wordt de betreffende plek gewassen en ontsmet met
          goed werkend desinfecterend middel, (b.v. Betadine of Savlon).
          Is de huid oppervlakkig beschadigd, dus wat schrammen of schaafwonden, dan wordt de
          betreffende plek eerst lokaal gereinigd en gedesinfecteerd (b.v. Betadine of Savlon) en
          wordt lokaal een adequate wondverzorging toegepast. Het slachtoffer krijgt advies om
          contact op te nemen met de huisarts en daarbij te melden dat het om een door een aap
          veroorzaakte verwonding gaat.
          Is er sprake van een diepere wond (meer dan enkele millimeters diep) dan wordt de
          betreffende patiënt (na eerste hulp) altijd doorverwezen, of zo nodig weggebracht, naar
          de eerste hulp afdeling van het dichtstbijzijnde ziekenhuis.
      Door het slachtoffer, de begeleider van het slachtoffer, verantwoordelijke EHBO functionaris
      van de dierentuin of de instelling zal aan de behandelende arts gemeld worden dat het om
      een apenbeet gaat met (indien beschikbaar) nadere informatie over de infectiestatus van de
      betrokken aap of groep apen met mogelijke risico's van zoönotische besmetting.
      Indien de kans bestaat dat de betreffende aap drager is van het Herpes B virus ( n.b.
      nakijken) en de huid is beschadigd of de slijmvliezen van het slachtoffer in contact zijn
      geweest met speeksel van de aap, dient de huisarts hier op gewezen te worden en moet
      direct een antivirale kuur (b.v. met aciclovoir) gestart worden. De patiënt dient een volledig
      ingevuld registratieformulier bijt- krabincidenten bij zich te hebben, (zie bijlage)
      Indien relevante informatie wordt verstrekt over de wijze waarop apen worden gehouden.
      De verantwoordelijke EHBO functionaris meldt een incident zoals onder punt 3 beschreven
      staat Altijd bij de chef van dienst.
                                                                                                    20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Registratie bijtincidenten
       Elk bijtincident voorzien van nadere gegevens wordt geregistreerd. Opzet van deze
       registratie is om gegevens te verzamelen die een optimale zorg en preventie mogelijk maken.
       Daarom is individuele identificatie van de apen, ook die welke in kolonies worden gehouden,
       in verband met veiligheid belangrijk en dient te worden nagestreefd.
       Op elk EHBO-post ligt een register, met formulieren waarin alle bijtwonden geregistreerd
       worden. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar de ernst van de wond (zie 3.1). Een
       voorbeeld voor een registratie- formulier is in de bijlage weergegeven.
       Van de gevallen die bij punt 2 en 3 zijn beschreven, worden naam, geslacht, leeftijd en adres
       van het slachtoffer geregistreerd. Uit privacy overweging wordt niemand verplicht zijn
       gegevens bekend te maken. Ook hier wordt (indien bekend) geregistreerd welke aap de beet
       heeft overgebracht en met zijn relevante gezondheidsgegevens.
       Jaarlijks wordt een overzicht gemaakt van het aantal bijtincidenten en de behandeling die
       zijn ingesteld. Op grond van het jaarlijkse overzicht de eventuele maatregelen bijgesteld
       worden.
                                                                                                   21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Bijlage: Registratieformulier bijt- en krabincidenten/ overige incidenten
            Datum incident
            Tijdstip
            Naam betrokkende
            Adres
            Plaatsnaam
            Telefoonnummer
            Bent u reedst gevaccineerd tegen hepatitis B?:  Ja      of            Nee
       Zo ja, wanneer bent u voor het laatst ingeënt?:
       Met welke diersoort heeft het incident plaatsgevonden?
            Aard van het contactmateriaal:                  Speeksel              Bloed
                                                            Ontlasting           Anders,
            Soort incident:                                 Krabwond             snee
                                                            Bloedspatten          bijtwond
                                                            Spugen               anders,...
            Plaats contact:                                 Handen               Slijmvliezen
                                                            Ogen                 Anders,.......
            Ernst van incident:                             wond tot bloedens toe
                                                            Oppervlakkige verwonding
                                                            Bestaande wond besmet
                                                            Hoge drukspuit
                                                            Anders,.................................
            Gebruikte bescherming:                          Handschoenen                        Masker
                                                            Bril                                Overall
                                                            Geen bescherming
                                                            Anders,...................
            Wonddesinfectie uitgevoerd?:                    Ja      of            Nee
                                                            Welk middel?:
            Wat is het identificatienummer van het dier?:
            Naam EHBO-er/medewerker:
            Paraaf:
            Telefonisch contact gehad met:
            Naam ziekenhuis:
            Naam behandelende arts:
                                                                                                        22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>