<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Rapporten aan de Regering
   Volksgezondheidszorg          52
   Sdu Uitgevers, Den Haag, 1997
   Wetenschappelijke Raad
   voor het Regeringsbeleid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>ISBN Nr. 90 399 1300 5</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>             Wetenschappelijke Raad
             voor het Regeringsbeleid
                                                                        Plein 1813, nr. 2
  Aan de Minister-President                              Postbus 20004
  Minister van Algemene Zaken                            2500 EA 's-Grovenhoge
  De heer W. Kok                                         Telefoon 070 - 3 564 600
  Postbus 20001                                          Telefox 070 - 3 564 685
  2500 EA 's-Gravenhage
 Uw brief
 Ondemerp
                              Ons kenmerk
                               970134/FB/sw
                                                    I    Datum
                                                           27.mei 1997
                                                         Doorktesnummer
  rapport 52                                               070-3564471
-7
   Volksgezondheidszorg'
                                                             .
  Hierbij zenden wij u het rapport 'Volksgezondheidszorg' In dit rapport gaat
  de raad na hoe de algemene toegankelijkheid en de voor iedereen gelijke
  kwaliteit van de gezondheidszorg in Nederland op de langere termijn gewaar-
  borgd kunnen blijven.
  Vooral als gevolg van de vergrijzing raakt de noodzakelijke risicosolidari-
  teit in de gezondheidszorg steeds meer onder druk. Uit de analyse van de raad
  blijkt de noodzaak een basispakket van zorg a£ te bakenen, waarvoor de
  gemeenschap verantwoordelijkheid dient te aanvaarden. Daarnaast kan aanvul-
  lende zorg op de vrije markt worden geregeld. In dit rapport worden instru-
  menten aangereikt voor een afbakening van het basispakket.
  Volgens de procedure die in de Instellingswet WRR is vastgelegd, ziet de raad
  graag het bericht van kennisneming door en de bevindingen van de Raad van
  Ministers tegemoet.
                                               n u . J.C.F. Bletz
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>         lnhoudsopgave
Samenvatting
Ten geleide
         lnleiding
         Ontwikkelingen in de gezondheidszorg
         Grenzen aan de groei?
         De noodzaak van keuzes
         Het probleem van de risicosolidariteit
         De specifieke taak van de overheid
         Probleernstelling
         Opbouw rapport
         Historisch en internationaal perspectief
         lnleiding
         Verschuivingen in de overheidstaak
         Van preventie naar geneeskundige zorg
         Uitbreiding van de doelstelling
         Professionaliseringvan de gezondheidszorg
         Verwetenschappelijking van het artsenberoep en medicalisering van de zorg
         Betekenis voor het overheidsbeleid
         De collectieve financiering van de gezondheidszorg
         D e vraag naar de verantwoordelijkheid
         Ziekenfondswet en Algernene W e t Bijzondere Ziektekosten
         Afbakening van het zorgpakket
         Pogingen t o t stelselherziening
         lnleiding
         D e vraag naar planning in de gezondheidszorg
         Keuzen in de zorg
         lncrementele planning
         Naar een inhoudelijke, aan doelstellingen gebonden planning
          lnternationale vergelijking
          lnleiding
          D e prestaties van het Nederlandse gezondheidszorgsysteem
         Soorten stelsels: rollen en incentives
          Gemeenschappelijke elernenten in stelselhervorming
          Bevindingen
          Conclusies
          Toekomstige ontwikkelingen
          lnleiding
          Technologische ontwikkeling en de gezondheidszorg
          Vooruitgang in medische technologie
          Prognostische medische technologie
          lnformatisering van de gezondheidszorg
          Medical Technology Assessment en Evidence-Based Medicine
          Technologie en de kosten van gezondheidszorg
          Conclusies over de effecten van technologische ontwikkelingen
          De dernografische druk
          Algemeen
          Kosten zorg in de periode voorafgaand aan het overlijden
          Scenario's van veroudering
          Leeftijdsstructuur en verhouding draagvlakldraaglast
          Conclusies over de effecten van veroudering
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Patientengedrag en veranderingen in de levensomstandigheden
van de bevolking
Conclusies
Risicosolidariteit in de volksgezondheid
lnleiding
Volksgezondheid verzekerd; veranderende eisen en maatstaven
Eisen aan het overheidsbeleid
Waarborging van solidariteit als rnaatstaf
Zorginhoudelijke en financiele rnaatstaven
Conclusies
Het waarborgen van risicosolidariteit
Is overheidsbemoeienis nodig?
Vorrngeving van de overheidsverantwoordelijkheid
Afbakening van de verantwoordelijkheid
Noodzakelijke randvoorwaarden
Conclusies
Eigen bijdragen
Beleidsopgaven
Doelstellingen en inhoud van het volksgezondheidsbeleid
lnleiding
Doelstellingen van volksgezondheidsbeleid
Tweeledige doelstelling
Bevorderen van de volksgezondheid
Verzorgen en verplegen van zieken
Doelstellingen op andere beleidsterreinen
 lnhoud van het gezondheidszorgpakket: eerste stap
 Prioritering van collectieve verantwoordelijkheid
Basis voor de prioritering
 Preventieve zorg
Curatieve zorg
Care-voorzieningen
 lnhoud van het gezondheidszorgpakket: tweede stap
 Prioritering binnen en over categorieen voorzieningen
 lnleiding
 Preventieve voorzieningen: optirnaliseren van kosten-effectiviteitsverhouding
 Curatieve voorzieningen: egaliseren van kosten-effectiviteitsverhouding
 Care-voorzieningen: egaliseren van kwaliteit
 lnhoud van het gezondheidszorgpakket: derde stap
 Conclusies
 N a a r een verantwoorde zorgverlening
 lnleiding
 Van een gezondheidszorgpakket naar een verantwoorde zorgverlening
 Algerneen
  Preventieve zorg
 Curatieve zorg
  Care-voorzieningen
 Verantwoordelijkheidstoedeling in het stelsel
 Algemeen
  Preventieve zorg
  Curatieve zorg
  Care-voorzieningen
  Conclusies
 WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>   Samenvatting
   Als gevolg van maatschappelijke en technische ontwikkelingen zal de vraag
   naar medische zorg in Nederland blijven toenemen, waardoor het volks-
   gezondheidsbeleid onder toenemende druk komt te staan. Om de algemene
   toegankelijkheid en de voor iedereen gelijke kwaliteit van de gezondheidszorg
   op langere termijn te waarborgen, is het onvermijdelijk dat er grenzen aan de
   collectieve verantwoordelijkheid worden gesteld. Dit is met name noodzake-
   lijk ter handhaving van de solidariteit in de zorg. Om vast te stellen welke
   voorzieningen voor iedereen toegankelijk dienen te blijven en welke niet, moet
   een afweging worden gemaakt van de baten - in termen van levensduur en
   -kwaliteit - en de kosten die hiermee gemoeid zijn. Voorts dient de doelmatig-
   heid van de bestedingen in de gezondheidszorg nader te worden getoetst.
   In dit rapport reikt de raad een aantal instrumenten aan om de des-
   betreffende beleidskeuzen voor de overheid hanteerbaar te maken.
   Achtereenvolgens worden in samenhang bezien:
-  de doelstellingen voor een toekomstig volksgezondheidsbeleid;
-  de omvang van de collectieve verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg;
-  de inrichting van het zorgstelsel.
   De doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid zijn het bevorderen van de
   volksgezondheid en het verzorgen en verplegen van zieken. Deze beide taken
   moeten in elk geval als een collectieve verantwoordelijkheid worden gezien.
   In beginsel geldt dit volgens de raad voor alle categorieen van zorg in het
   huidige gezondheidszorgpakket, zij het dat de noodzaak van een collectieve
  verantwoordelijkheid voor sommige categorieen, respectievelijk voor sommige
  voorzieningen binnen deze categorieen, minder zwaar weegt dan voor andere.
  Een belangrijk probleem is hierbij dat als gevolg van de vergrijzing, en daar-
  naast door respectievelijk de uitbreiding van het terrein van de volksgezond-
  heid, technologische ontwikkelingen met betrekking tot vroegtijdige dia-
  gnoses en de prikkels tot concurrentie tussen zorgverzekeraars (inclusief de te
  verwachten komst van buitenlandse commerciele instellingen), de financiele
  solidariteit tussen personen met hoge en lage medische risico's dreigt te
  worden uitgehold. Met name de concentratie van ziekten in de oudere leef-
  tijdsgroepen, die ook nog eens in relatieve omvang toenemen ten aanzien van
  jongere generaties, maken de vraag naar de verdeling van een stijgende
  premielast actueel. Indien men wil vasthouden aan de traditionele en breed
  gedragen doelstellingen van algemene toegankelijkheid en gelijke kwaliteit in
  de gezondheidszorg en een tweedeling in de zorg wil voorkomen, is gelijke
  behandeling van personen met hoge en lage ziekterisico7sessentieel. Hier ligt
  nadrukkelijk een taak voor de overheid omdat, naar in het rapport wordt aan-
  getoond, de vereiste risicosolidariteit zonder overheidsbemoeienis nauwelijks
  is te realiseren. Voor een zuivere discussie over solidariteit is het van belang
  risicosolidariteit duidelijk te onderscheiden van inkomenssolidariteit (het ver-
   disconteren van financiele draagkracht).
  In dit licht beveelt de raad aan het volksgezondheidsbeleid te richten op:
  een algemene sociale verzekering, met een beperkte marktwerking, voor een
  basispakket van volksgezondheidszorg;
  een vrije verzekeringsmarkt voor een aanvullend pakket van zorg.
  De kernvraag is hierbij uiteraard hoe in dit model de collectieve verantwoor-
  delijkheid voor de volksgezondheid wordt afgebakend. Wat hoort in het basis-
  pakket, wat kan er buiten vallen?
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>  Omvang collectieve verantwoordelijkheid
  Naar de mening van de raad dient bij de bijstelling van de overheidsverant-
  woordelijkheid voor de volksgezondheid te worden uitgegaan van de navol-
  gende drie punten:
- nadere toespitsing van het beleid op de dubbele doelstelling van bevordering
  van de volksgezondheid en zorg voor zieken. Dit wil in concreto zeggen dat
  niet-medische zorgtaken niet langer tot het volksgezondheidsbeleid dienen te
  worden gerekend;
- een duidelijke prioritering binnen de gebieden preventie, geneeskundige zorg
  (cure), alsmede verzorging van patienten (care). Een aan de beleidsdoelstel-
  lingen gerelateerde prioritering is uitgewerkt in hoofdstuk 5 van dit rapport;
- daarnaast een gestandaardiseerde kosten-effectiviteitsafwegingvoor de ver-
  schillende vormen van zorg.
  Aan de hand hiervan dient een systematiek te worden toegepast om te bepa-
  len of voorzieningen tot het basispakket worden gerekend of buiten de collec-
  tieve verantwoordelijkheid kumen vallen. De raad meent dat een dergelijke
  ordening van het pakket aan draagvlak wint indien zij zonder bezuinigings-
  doelstelling wordt ondernomen.
  Ten behoeve van de afbakening op grond van kosten-effectiviteitsafweging
  beveelt de raad aan om rnedische behandelingen te toetsen aan een door de
  Wereldbank ontwikkelde geformaliseerde, ziekteoverstijgende maat voor
  gezondheidswinst, de Disability Adjusted Life Years (DALYs). In de des-
  betreffende maatstaf worden zowel de effecten op sterfte als op kwaliteit van
  leven van voorzieningen meegewogen. Daarnaast wordt aandacht gevraagd
  voor de toepassing van algemene kwaliteitsmaten voor de vergelijking van
  care-voorzieningen, in termen van kosten-kwaliteitsverhouding.
  Randvoorwaarden
  Op zichzelf acht de raad het goed mogelijk door de ontwikkeling van een
  markt van risicodragende sociale verzekeraars de vereiste solidariteit te com-
  bineren met grotere doelmatigheid. Hierbij dient de overheid echter we1 een
  aantal randvoonvaarden te stellen ter waarborging van de solidariteit:
  verplichte individuele verzekering, acceptatieplicht van sociale verzekeraars
  en geen of zeer beperkte differentiatie van de nominale premie voor individu-
  ele verzekerden. Met de laatstgenoemde twee voonvaarden wordt ook de
  keuzevrijheid van de patient optimaal gewaarborgd.
  De toedeling van verantwoordelijkheden en het afleggen van verantwoording
  dienen volgens de raad aldus te worden geregeld:
- de taken van gemeenten liggen vooral op het gebied van enerzijds de preven-
  tie en anderzijds niet-medische vormen van zorg;
- sociale verzekeraars krijgen een belangrijke stem in de regie van medische
  zorg voor a1 hun verzekerden, voorzover deze onder de collectieve verant-
  woordelijkheid valt (dus ook care-voorzieningen voor patienten). Zij brengen
  jaarlijks in het openbaar verslag uit over hun resultaten, zowel in financiele
  zin als in termen van de kwaliteit van de geleverde diensten;
- de medische beroepsgroep als geheel is primair belast met ontwikkeling van
  de richtlijnen voor zorg, die vervolgens de basis bieden voor een inhoudelijke
  kwaliteitstoetsing;
- patientenorganisaties komt op grond van hun ervaringsdeskundigheid een
  belangrijke informerende rol toe ten opzichte van overheid, zorgverleners en
  publiek.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Langs deze lijnen kan volgens de raad vorm worden gegeven aan een inzich-
telijk zorgstelsel dat gebaseerd is op een heldere en samenhangende verdeling
van verantwoordelijkheden. Daarbinnen kunnen betrokken partijen vervol-
gens zelf afspraken maken over een kosteneffectieve uitvoering van de
gezondheidszorg.
VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>VOLKSGEZONDHEIDSZORG</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre> Ten geleide
Dit rapport is voorbereid door een interne projectgroep van de WRR,
onder voorzitterschap van prof.dr. L.J. Gunning-Schepers, lid van de raad.
Van de projectgroep maakten verder deel uit prof.dr. D.J. Wolfson, lid van de
raad, mr. J.C.F. Bletz, secretaris van de raad, alsmede de stafmedewerkers
dr. J.M. Bekkering, dr. W.M. de Jong, mr.dr. F.J.P.M. Hoefnagel, en dr. G.J.
Kronjee (projectsecretaris). Voorts waren dr. K. Stronks en drs. S.Y.M. van
Stuijvenberg lid van de projectgroep.
Voor de totstandkoming van dit rapport is gebruik gemaakt van de resultaten
van verschillende studies die in opdracht van de raad zijn verricht. Op 18 en
19 april 1996 heeft de projectgroep een internationale werkconferentie geor-
ganiseerd waar schriftelijke bijdragen van deskundigen op het terrein van de
volksgezondheid en de gezondheidszorg werden besproken. Deze bijdragen en
het verslag van de bijeenkomst zijn gepubliceerd als voorstudie van de WRR:
Fundamental questions about the future of health care; door L.J. Gunning-
Schepers, G.J. Kronjee en R.A. Spasoff (red.), WRR, Voorstudies en achter-
gronden nr.95, 's-Gravenhage, Sdu Uitgevers, 1996.
~ o v e n d i e nzijn enkele toekomstverkenningen verricht ten behoeve van het
rapport door P.J. Branger, E.M.R.M. Paalvast, J.C. Voorhoeve en K.M. van
Hee (Znformatisering in de gezondheidszorg; een toekomstverkenning; WRR
Werkdocument W93, 1997), J.H.M. Zwetsloot-Schonk en P.F. de Vries Robbe
(Ontwikkelingsprincipes voor de Inrichting uan de Informatievoorziening over
de Curatieve zorg; WRR Werkdocument W94, 1997), en door P.J. van de
Mheen en J.J. Barendregt (Toekomstigezorgbehoefte in Nederland; een kwan-
titatieve uerkenning; WRR Werkdocument W95, 1997). Ook zal er nog een
werkdocument gepubliceerd worden over een onderzoek van de WRR naar de
kosten van de zorg in de laatste levensjaren.
Velen hebben tijdens de totstandkoming van het rapport informatie verstrekt
of andere bijdragen geleverd. Naast de deelnemers aan de werkconferentie
kunnen nog in het bijzonder worden genoemd: prof.dr. A.J. Dunning, prof.dr.
T.E.D. van der Grinten, prof.dr. H.J. J. Leenen, prof.dr. P.J. van der Maas en
drs. F.J.M. Werner. De WRR dankt allen voor de geleverde bijdragen.
VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELElD</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>     Inleiding
I.I Ontwikkelingen in de gezondheidszorg
    In de laatste helft van deze eeuw heeft het volksgezondheidsbeleid een grote
    vlucht genomen. Na het Ziekenfondsbesluit uit de Tweede Wereldoorlog is een
    indrukwekkend beleidsprogramma ontwikkeld om alle Nederlanders toegang
    te geven tot een breed pakket aan zorgvoorzieningenvan een hoog kwalitatief
    niveau. Dit werd mogelijk en betaalbaar toen door instelling van de
    Ziekenfondswet en de AWBZ de noodzakelijke solidariteit wettelijk gewaar-
    borgd kon worden. Er was een zeer breed maatschappelijk en politiek draag-
    vlak voor de doelstellingen van dit beleid: algemene toegankelijkheid en goede
    kwaliteit van de noodzakelijke zorg.
    Na deze opbouwfase volgde vanaf het midden van de jaren zeventig een
    periode waarin, als gevolg van de grote kostenstijgingen in een stagnerende
    economie, vraagtekens geplaatst werden bij de doelmatigheid van het
    gegroeide systeem en de mogelijkheden van het overheidsbeleid om een greep
    te krijgen op de ontwikkelingen in de gezondheidszorg. Met een aantal aan-
    bodsbeperkende maatregelen kon enige doelmatigheidswinst bereikt worden,
    waar met de eerdere uitbouw van het pakket van voorzieningen oneven-
    wichtigheden in het zorgaanbod waren ontstaan. In eerste instantie was dit
    kostenbeheersingsbeleidredelijk succesvol. De pogingen tot grote stelselwijzi-
    gingen leden evenwel steeds schipbreuk.
    De laatste jaren zijn er steeds meer aanwijzingen dat het huidige systeem van
    zorg niet meer in staat is een verdere toename in de zorgvraag op te vangen
    zonder een stijging in de beschikbare middelen of een aantasting van de alge-
    mene toegankelijkheid en de kwaliteit, de twee belangrijkste doelstellingen
    van het oorspronkelijke systeem. Haarscheuren worden langzaam zichtbaar
    als barsten:
    in de vorm van wachtlijsten;
    in de jaarlijks wederkerende overschrijdingen in de begroting;
    in waarschuwingen in onderzoeksrapporten over het einde van de mogelijk-
    heden voor doelmatigheidswinst en over het verlies aan kwaliteit van de
    verpleeghuiszorg en de overige zorgvoorzieningen;
    in constateringen over ontoereikende budgetten om nieuwe geneesmiddelen
    maar ook vormen van thuiszorg ter beschikking te stellen aan patienten die
    er baat bij zouden kunnen hebben.
    Het is niet waarschijnlijk dat de opwaartse druk op de kosten van de gezond-
    heidszorg in de toekomst minder zal worden. Integendeel, de combinatie van
    demografische verschuivingen, nieuwe technologie en de wensen van de con-
    sument zullen deze druk alleen maar doen toenemen. Venvacht wordt dat
    door maatschappelijke ontwikkelingen in de toekomst de vraag naar 'gepaste'
    zorg zeker meer zal toenemen dan de in het huidige regeerakkoord afgespro-
    ken groei van 1,3 procent. De vraag die zich hierbij onmiddellijk voordoet, is
    welk percentage dan we1 toereikend zou zijn en of bij achterblijvende finan-
    ciele ruimte inderdaad, zoals vaak wordt verondersteld, een tweedeling in de
    zorg zal ontstaan.
1.2 Grenzen aan de groei?
    Uit enquGtes blijkt regelmatig dat Nederlanders veel waarde hechten aan een
    goede gezondheid. Wanneer wordt afgegaan op de uitgaven voor gezondheids-
    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>     zorg, zowel in het reguliere als in het alternatieve circuit, heeft de gemiddelde
    Nederlander hier ook financieel veel voor over. Bovendien is de gezondheids-
     zorg een belangrijk terrein van economische bedrijvigheid en werkgelegen-
    heid. Waarom is de groei van het aantal verrichtingen en de uitgaven van de
    gezondheidszorg dan altijd een zwaar politiek discussiepunt? Waarom kun-
    nen de vooruitzichten van deze economische groeimarkt niet zonder reserve
    positief worden beoordeeld, zoals dat we1 het geval is in andere groeiende
    branches, of dat nu de verkoop van elektronica, vakanties of huizen betreft?
     Het antwoord is betrekkelijk eenvoudig. Na de Tweede Wereldoorlog, toen de
     effectieve curatieve geneeskunde beschikbaar kwam, heeft Nederland net als
     de andere West-Europese landen maatregelen genomen om de gezondheids-
     zorg algemeen toegankelijk te maken. Gelijke toegankelijkheid tot en kwali-
     teit van de gezondheidszorg werden gezien als noodzakelijke voonvaarden
    voor de gezondheid van iedere burger. Met het hieruit voortvloeiende beleid
    werd getracht een fundamentele tweedeling in de toegang tot die zorg te voor-
    komen. Hiertoe heeft de overheid een vorm van solidariteit opgelegd in de
    financiering van de gezondheidszorg. De politieke discussie bij elke begro-
    tingsronde of regeerakkoord gaat daarom niet alleen om de vraag of
    Nederlanders bereid en in staat zijn om voor alle medisch-technische moge-
    lijkheden van de gezondheidszorg te betalen, maar ook om de vraag of zij
    bereid zijn mee te betalen aan de toegankelijkheid van a1 deze mogelijkheden
    voor hun medeburgers. Deze vraag wordt des te belangrijker als, onder andere
    door de veroudering van de bevolking, de kosten in de toekomst verder stijgen
    zonder dat het aantal burgers dat een bijdrage aan de solidariteit kan leveren
    door middel van premiebetaling, evenredig toeneemt.
    De vraag naar de grenzen aan de groei van de kosten van de gezondheidszorg
    wordt dus enerzijds grotendeels bepaald door de wens om een tweedeling in
    de zorg te voorkomen en anderzijds door het politiek en maatschappelijk
    draagvlak om de noodzakelijke solidariteit aan burgers op te leggen. Juist
    voor het creeren van dit draagvlak is het nader benoemen van de collectieve
    verantwoordelijkheid essentieel.
1.3  D e noodzaak van keuzes
    De raad venvacht dat in de komende jaren de vraag niet zal zijn of men bereid
    is de kosten van de gezondheidszorg (en hiermee de collectieve uitgaven)
    voldoende te laten toenemen om aan de groeiende vraag tegemoet te komen of
    dat men kiest voor een toenemende ongelijkheid in de toegang tot de zorg.
    De vraag zal veeleer zijn voor welk deel van de gezondheidszorg de samenle-
    ving de doelstelling van algemene toegankelijkheid en gelijke kwaliteit, en
                                             -
    dus de noodzakeliike financierinrrssolidariteit.    wil handhaven. Het andere
    deel zal dan als een vrije markt kumen groeien, afhankelijk van de bereid-
    heid van de consument die het zich kan veroorloven om daarvoor te betalen.
    Ondanks de vele rapporten en politieke debatten zijn deze keuzes nog niet
    expliciet gemaakt.
    Zolang onduidelijk is voor welke aspecten van de gezondheidszorg de
    Nederlandse samenleving de oorspronkelijke doelstellingen van algemene
    toegankelijkheid en goede kwaliteit wil handhaven, is een zinvolle discussie
    over de noodzakelijke financiele middelen voor de gezondheidszorg onmoge-
    lijk. Hierbij wordt aangetekend dat een discussie over de afbakening van het
    'basispakket' niet betekent dat zonder meer een verkleining van dat pakket
    zou moeten worden nagestreefd. Zolang er geen directe aanleiding is om te
    constateren dat minder geld aan gezondheidszorg uitgeven zou moeten wor-
    den, is dit niet aan de orde. We1 moet duidelijk worden waarvoor burgers
    bereid zijn de hun opgelegde solidariteit te accepteren. Hiertoe onderscheidt
    de raad twee primaire doelstellingen van de gezondheidszorg: het bevorderen
    van de volksgezondheid en het verzorgen en verplegen van zieken.
    WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>    Een tweede voonvaarde voor een aanvaardbare kostenontwikkeling voor de
    volksgezondheid is de waarborg dat de collectieve middelen doelmatig besteed
    worden. In de afgelopen decennia is er veel aandacht geweest voor de
    noodzakelijke doelmatigheidsprikkels in het uitvoerend systeem van de
    gezondheidszorg. Hierdoor lijkt daadwerkelijk ook winst geboekt te zijn.
    Niettemin zijn er ook nu nog voorbeelden te noemen van gezondheidszorg die
    evident doelmatiger georganiseerd kan worden zonder dat de kwaliteit van de
    zorg aangetast wordt. We1 stellen deze voorbeelden steeds minder belangrijke
    doelmatigheidswinst in het vooruitzicht. De roep om verantwoording van de
    bestede gelden is te begrijpen als men zich realiseert hoe hoog de solidari-
    teitsbijdrage is die van individuele burgers gevraagd wordt.
    Voor de toekomst gaat het niet uitsluitend om de doelmatigheid op het niveau
    van de zorgverlening zelf. Los hiervan is het op het macroniveau van de
    samenleving niet altijd duidelijk of met de huidige allocatie van middelen over
    de diverse voorzieningen in de zorg we1 de groots mogelijke bijdrage aan de
    volksgezondheid geleverd wordt. Dit is deels te wijten aan het feit dat de doel-
    stellingen van het volksgezondheidsbeleid niet altijd even duidelijk geexpli-
    citeerd zijn of centraal gestaan hebben in de beleidsontwikkeling.
1.4 Het probleem van de risicosolidariteit
    Als men de omvang en de inhoud van de collectieve verantwoordelijkheid
    heeft vastgelegd, rest nog de vraag op welke wijze de doelstellingen van alge-
    mene toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid bekostigd kunnen worden.
    Solidariteit is hiervoor een essentiele voonvaarde. In eerdere discussies over
    de stelselherzieningen is dit ook altijd een zeer belangrijk aspect geweest,
    maar inkomenssolidariteit (tussen verzekerden met verschillende inkomens)
    en risicosolidariteit (tussen verzekerden met een verschillende kans op ziekte)
    zijn hierbij niet altijd goed onderscheiden. Dit is heel venvarrend, omdat voor
    beide verschillende ovenvegingen en beperkende condities gelden.
    Ten aanzien van de risicosolidariteit kunnen in de toekomst belangrijke knel-
    punten ontstaan. De vraag is met name hoe risicosolidariteit kan worden
    gecombineerd met prikkels tot doelmatigheid en hoe deze kan worden
    gewaarborgd in een vergrijzende bevolking. Als de constatering juist is dat de
    grenzen van de doelmatigheidswinst bij de zorgverlening in zicht komen,
    ontstaat het gevaar dat verzekeraars risicoselectie gaan toepassen, dat wil
    zeggen dat zij personen met een verschil in kans op ziekte verschillend behan-
    delen. Die risicoselectie kan emit bestaan dat onderscheid gemaakt wordt in
    acceptatie en hoogte van de te betalen premies en eigen risico's. Voorheen had
    risicoselectie slechts een beperkte betekenis doordat de risico's meestal onbe-
    kend waren. Slechts de leeftijd was een goede voorspeller van ziektekosten.
    Bovendien wordt in het huidige systeem risicoselectie tot nu toe slechts voor
    een zeer beperkt deel van het pakket en van de verzekerden toegepast.
    De technische mogelijkheden om nauwkeurig individuele risico's in te schat-
    ten maken die selectie echter steeds gemakkelijker en steeds aantrekkelijker,
    en de beperkte marktwerking die in het stelsel is gefntroduceerd, heeR er -
    ook bij ziekenfondsen - de prikkels voor ingebouwd. Venvacht wordt dat
    steeds meer gebruik gemaakt zal worden van deze mogelijkheden. Hierbij is
    het de vraag of het huidige beleid voldoende randvoonvaarden heeft gesteld
    om de risicosolidariteit in de toekomst ook veilig te stellen. Deze vraag, en de
    oplossing van dit probleem, krijgt aandacht in dit rapport.
    Ook zullen de kosten van de risicosolidariteit voor een steeds groter deel van
    de bevolking niet meer zonder meer op te brengen zijn in de vorm van een
    nominale premie. De gemiddelde kosten van de gezondheidszorg zijn momen-
    tee1 a1 vierduizend gulden per persoon per jaar. De venvachting is dat dit in
    de komende jaren sterk zal toenemen, niet alleen vanwege de eerder
    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>                    genoemde opwaartse druk op de totale kosten door de toenemende mogelijk-
                    heden in de zorg. De afvlakking in de bevolkingsgroei met een gelijktijdige
                    veroudering van de. bevolking zal een hogere bijdrage per persoon vragen.
                    De vorm waarin de dan nodige inkomenssolidanteit het beste gerealiseerd
                    kan worden, hangt sterk af van het algemene inkomensbeleid. Daarover is
                    altijd een levendige politieke discussie geweest, en dat zal ongetwijfeld zo
                    blijven. De raad meent dat de waarborgen voor risicosolidariteit niet op de
                    uitkomst van dit debat kunnen wachten. Voorlopig zou men dan ook het best
                    kunnen vasthouden aan het huidige systeem van proportionele premies naar
                    inkomen.
           1.5       D e specifieke taakvan de overheid
                    In analyses van recente pogingen tot beleidshervormingen heeft men zich
                    vaak sterk geconcentreerd op de historische analyse van posities en allianties
                    in het politieke debat en invoeringstraject en de 1-01 van de verschillende
                    belangenorganisaties in de overlegstructuur 1. Hierbij werd de overheid vaak
                    als BBn van de belanghebbenden afgeschilderd, en soms zelfs als een niet heel
                    effectief opererende belangenbehartiger. Bij de laatste stelselherziening leek
                    het proces van verandering in overleg tussen overheid en veld geleidelijk te
                    verzanden. De veranderingen die zijn opgetreden lijken daarmee soms niet
                    het directe gevolg van overheidsbeleid maar veeleer het anticiperen van de
                    veldpartijen op het venvachte overheidsbeleid, wat overigens we1 onbedoelde
                    gevolgen heef't opgeroepen. Het is wellicht verstandig wanneer de overheid
                    zich weer nadrukkelijker bewust wordt van haar eigen en deels unieke
                    verantwoordelijkheid.
                    Het zoeken naar het juiste evenwicht tussen de grenzen van solidariteit en
                    het pogen een tweedeling in de toegang tot de zorg te voorkomen heeft de af-
                    gelopen jaren het volksgezondheidsbeleid overheerst. De voorgestelde oplos-
                    singen hebben veel energie van de verschillende partijen gekost, maar uit-
                    eindelijk weinig vreugde opgeleverd. Dat echt bevredigend resultaat uitbleef,
                    is deels een gevolg van het feit dat de oplossingsrichtingen vaak gezocht
                    werden in stelselwijzigingen, met een nadruk op verbeteringen in de doel-
                    matigheid. Omdat de voorstanders van hervormingen in de gezondheidszorg
                    niet in staat waren duidelijk te maken of en hoe de stelselwijzigingende resul-
                    taten van de zorg voor de volksgezondheid en zorg voor zieken zouden kunnen
                    verbeteren, op een manier waardoor iedereen daar baat bij zou hebben, ont-
                    brak het noodzakelijke draagvlak zowel in politiek als maatschappelijk
                    opzicht. Deze voorgeschiedenis is een van de redenen voor de raad om niet nog
                    eens de weg te bewandelen van een nieuw, doelmatiger stelsel van gezond-
                    heidszorg, zonder dat het verband met de doelstellingen van het volksgezond-
                    heidsbeleid vooraf duidelijk is gemaakt. Willen die doelstellingen gerealiseerd
                    kunnen worden, dan zal rekening gehouden moeten worden met een sterk
                    veranderende maatschappelijke context en met de relatief beperkte mogelijk-
                    heden van het overheidsbeleid.
                    Het huidige beleid van geleidelijkheid verdient waardering voor de rust die
                    het gebracht heeft binnen de gezondheidssector. Toch meent de raad dat zelfs
                    een geleidelijke verandering niet kan zonder een richting met duidelijke doe-
                    len voor het volksgezondheidsbeleid. Het is de verantwoordelijkheid van de
                    overheid de keuzes voor een richting te maken, waarna de dagelijks weer-
                    kerende beleidsbeslissingen getoetst kunnen worden aan een gemeenschap-
                    pelijke toetssteen. Pas dan weten de betrokkenen op het terrein van de
                    gezondheidszorg welke eisen de overheid aan de ontwikkelingen zal stellen,
                    pas dan weet de burger met wie en waarvoor hij solidair is.
   I] Zie bijvoorbeeld: G.H. Okma, Studies on Dutch Health Politics, Policies and Law, Dissertatie Universiteit Utrecht. Rijswijk. 1997.
16                  WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                 De in dit rapport geschetste opties voor de overheid om tot beleidskeuzes te
                 komen, moeten gezien worden als het stellen van de noodzakelijke randvoor-
                 waarden van waaruit vervolgens het overleg tussen partijen gevoerd kan wor-
                 den over de uitwerking van een samenhangend stelsel. Die overlegstructuur
                 heeft ook in het verleden een duidelijk verbindend element gecreeerd in een
                 veld dat verder zeer pluriform is. De eigen verantwoordelijkheid van de over-
                 heid staat hierin evenwel buiten kijf.
        1.6      Probleemstelling
                Voor een succesvol volksgezondheidsbeleid in de komende jaren is het een
                 belangrijke voonvaarde dat een systeem wordt ontwikkeld waardoor grenzen
                aan de collectieve verantwoordelijkheid kunnen worden gesteld. Gezocht moet
                worden naar de mogelijkheid op een rechtvaardige wijze voor individuele
                 patienten met verschillende zorgbehoefhn gelijke rechten te formuleren.
                 In dit systeem moet zorg verleend worden op een manier waarop prikkels voor
                 doelmatigheid niet ten koste gaan van de noodzakelijke risicosolidariteit.
                 Dit rapport wil een aantal instrumenten aanreiken waarmee de overheid de
                 amakening van het collectieve pakket, de toedeling van de verantwoordelijk-
                heden aan de verschillende actoren, en de waarborg van de risicosolidariteit
                 ter hand kan nemen.
                 Uit het voorgaande leidt de raad de volgende vraagstelling voor dit rapport af:
         a)      wat zijn realistische doelstellingen voor een volksgezondheidsbeleid in de toe-
                 komst, in het bijzonder ten aanzien van de universele toegankelijkheid, gelijke
                 kwaliteit van zorg voor gelijke zorgbehoefte en de noodzakelijke risicosolidariteit?
         b)      voor welk deel van de gezondheidszorg zal men deze doelstellingen willen
                 waarborgen en dus collectieve verantwoordelijkheid nemen?
         C)     aan welke criteria zou een stelsel van gezondheidszorg moeten voldoen om vol-
                doende prikkels voor doelmatigheid te combineren met een waarborg voor de
                noodzakelijke risicosolidariteit?
                 Slechts wanneer over deze vragen, die in onderlinge samenhang beantwoord
                 moeten worden, helderheid is ontstaan, zal duidelijk zijn welke beleids-
                 plannen ten aanzien van hemormingen van de gezondheidszorg kunnen reke-
                 nen op een breed maatschappelijk en politiek draagvlak.
        1.7      Opbouw rapport
                 Op het terrein van de volksgezondheid zijn in de afgelopen decennia veel
                 adviezen en rapporten verschenen. Deze waren bij de voorbereiding van dit
                 rapport uitermate waardevol, omdat hiermee voortgebouwd kan worden op
                 een grote hoeveelheid denkwerk; er is a1 eerder geworsteld met heel verge-
                 lijkbare problemen. Vooral de publicaties van de commissie-Dekker en de
                 commissie-Dunning hebben grote invloed gehad op het denken over de
                 gezondheidszorg en de volksgezondheid 2. Dit rapport van de WRR bouwt
                 voort op de daardoor venvorven inzichten. Verder zijn als voorbereiding op dit
] Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (commissie-Dekker). Bereidheid tot verondering: 's-Gravenhage.
  Distributiecentrum Overheidspublikaties. 1987; Commissie Keuzen in de Zorg (Commissie-Dunning). Kiezen en Delen;
  's-Gravenhage. 199 1.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                    rapport een aantal studies uitgevoerd die als voorstudie 3 of werkdocument 4
                    zijn of worden gepubliceerd.
                    In de hoofdstukken 2 en 3 wordt ingegaan op de veranderingen in gezond-
                    heidszorg en samenleving die op tennijn tot knelpunten kunnen leiden en de
                    marges bepalen voor het overheidsbeleid. Hoofdstuk 4 geeR een toelichting op
                    het probleem van de risicosolidariteit, mede in verband met de financiele ver-
                    antwoordelijkheidvan de overheid. Hoofdstuk 5 beantwoordt de vraag over de
                    doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid en geeR aan hoe de inhoude-
                    lijke collectieve verantwoordelijkheidvastgesteld zou kunnen worden. Tot slot
                    gaat hoofdstuk 6 in op de criteria voor het stelsel van gezondheidszorg, met
                    name ten aanzien van de verdeling van verantwoordelijkheden binnen het
                    stelsel die past bij de geformuleerde doelstellingen en die ook de doelmatig-
                    heid en risicosolidariteit bevorderen.
31 Fundomental questions obout the future of heohh care: door L.J. Gunning-Schepers. G.J. Kronjee en R.A. Spasoff (red.).WRR,
   Voorstudies en achtergronden nr. 95. 's-Gravenhage, Sdu Uitgevers. 1996.
]  P.J. Branger. E.M.R.M. Paalvast. J.C. Voorhoeve en K.M. van Hee, lnforrnotisering in de gezondheidszorg; een toekornstverkenning,
   WRR. Werkdocument nr. 93. Den Haag. 1997: J.H.M. Zwetsloot-Schonk en P.F. de Vries Robbe, Onnvikkelingsprincipes voor de
   inrichting von de inforrnotievoorziening over de curatieve zorg, WRR. Werkdocurnent nr. 94, Den Haag. 1997: P.J. van de Mheen
   en J.J. Barendregt, Toekornstige zorgbehoefte in Nederland; een kwantitatieve verkenning, WRR, Werkdocurnent nr. 95. Den Haag.
    1997.
                    WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERlNGSBELElD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>        Historisch en internationaal
        perspectief
 2.1   lnleiding
       In dit hoofdstuk worden de belangrijkste feiten en ontwikkelingen die ver-
       band houden met de vraagstelling van dit rapport, in een vergelijkend per-
       spectief gezet, historisch en internationaal. Het navolgend historisch over-
       zicht gaat vooral na welke veranderingen in de afgelopen decennia geleid
       hebben tot het huidige beleid en het hieruit voortkomende stelsel van zorg. De
       nadruk ligt bij deze beschrijving op de rol van de overheid. Waar het tot het
       begin van de twintigste eeuw slechts mogelijk was ziekten te voorkomen en
       zieken te verplegen, wordt de tweede helft van deze eeuw gekarakteriseerd
       door de ontwikkeling van de effectieve geneeskunde. Dat heeft drie grote ver-
       anderingen met zich meegebracht die heel bepalend zijn voor het huidige
       volksgezondheidsbeleid, namelijk:
       het verschuiven van de inhoud van de overheidstaak:
     - het professionaliseren van de gezondheidszorg;
     - de collectieve financiering van de gezondheidszorg.
       Zoals hierna zal worden toegelicht, is het belang van de volksgezondheids-
       sector voor het beleid en voor de collectieve lasten door deze ontwikkelingen
       sterk toegenomen. De overheid blijkt daar moeilijk greep op te kunnen krij-
       gen, getuige een overzicht van de pogingen die zijn gedaan om door een andere
       organisatie en financiering de planning van de gezondheidszorg te verbeteren.
       Het internationaal perspectief behelst een vergelijking, waar mogelijk en zin-
       vol, van de zorg voor de volksgezondheid in Nederland met andere westerse
       landen, alsmede een waardering van de behaalde resultaten. Hoewel de stel-
       sels van gezondheidszorg per land sterk verschillen, is er toch een aantal over-
       eenkomsten in de problemen die worden ervaren en in de discussies over
       mogelijke stelselveranderingen. Daarom is het zinvol na te gaan wat er voor
       Nederland valt te leren uit de ervaringen elders, met name ook ten aanzien
       van de noodzaak edof wenselijkheid van ingrijpende stelselwijzigingen.
       Het hoofdstuk wordt afgesloten met een aantal algemene conclusies.
 2.2   Verschuivingen in de overheidstaak
2.2.1  Van preventie naar geneeskundige zorg
       Elke gemeenschap tracht haar natuurlijke omgeving zodanig te bei'nvloeden
       als gunstig is voor haar voortbestaan. Gewoonten, wetten en de maatschap-
       pelijke arbeidsdeling regelen de venverving van voedsel, het beheer van water
       en de venvijdering van afial. Specifieke instellingen, wetten en overheidsta-
       ken op deze gebieden, met als doe1 bevordering van de volksgezondheid, zijn
       echter pas in de negentiende eeuw ontstaan. Daarvoor was de verantwoorde-
       lijkheid van de overheid beperkt tot de quarantaine van personen met een
       besmettelijke ziekte.
       Het is gebruikelijk het ontstaan van aandacht voor volksgezondheid in de
       negentiende eeuw te verklaren uit de toen voorkomende armoede en epide-
       mieen als gevolg van industrialisatie en urbanisatie. Het is echter de vraag of
       de situatie in die tijd werkelijk zoveel ongunstiger was dan in de voorafgaande
       eeuwen. Vanaf de achttiende eeuw steeg de landbouwproductie en nam de
       welvaart toe. Epidemieen en hongersnoden kwamen in de negentiende eeuw
       VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                 zelfs rninder voor dan voorheen. De verklaring van de toenemende aandacht
                 voor de volksgezondheid kan eerder gevonden worden in een andere visie op
                 de achtergronden daarvan dan in een objectieve verslechtering van de alge-
                 mene gezondheidstoestand. Dankzij de Verlichting ging men geleidelijk
                 anders denken over de oorzaken van ziekte en sterfte, die vooral hoog waren
                 onder het arme deel van de bevolking. Volgens deze nieuwe visie konden de
                 armen niet meer zelf verantwoordelijk worden geacht voor hun slechte
                 gezondheid. Ook werd de bedreiging die van hun gezondheidsproblemen uit-
                 ging voor het rijkere deel van de bevolking duidelijker onderkend. Derhalve
                 groeide de opvatting dat de gemeenschap een preventieve taak had: zij zou
                 moeten zorgen voor een gunstige omgeving voor de volksgezondheid.
                      Sinds 1798 staat in de Grondwet dat de overheid een verantwoordelijkheid heeft
                      voor de volksgezondheid. Volgens artikel62 van de Staatsregeling van 1798 strekt
                      de overheid 'door heilzame wetten, haare zorg uit tot alles, wat in het algemeen de
                      gezondheid der Ingezetenen kan bevorderen, met wegruiming, zooveel mogelijk,
                      van alle belemmeringen'. E r ontstond als vemolg hierop op landelijk niveau een toe-
                      zicht op de volksgezondheid. De steden kregen ook een taak op dit gebied; volgens
                      de Geneeskundige Staatsregeling van 1818 moesten er in de steden Plaatselijke
                      Commissies van Geneeskundig Onderzoek en Toezicht benoemd worden. Deze com-
                      missies vervingen de gilden die voordien toezicht hielden op de praktijken van
                      geneeskundigen. Volgens de Gemeentewet van 1851 moesten gemeenten verorde-
                      ningen maken voor de gezondheid en moest er een plaatselijke gezondheidspolitie
                      komen.
                      Als uitvloeisel van een wet uit 1865 werden de gezondheidscommissies vervangen
                      door beroepskrachten, door inspecteurs. Volgens die wet was er toezicht van de
                      inspectie nodig op de naleving van wettelijke voorschriften en verordeningen en
                      moesten onderzoekingen worden uitgevoerd, waaruit de algemene gezondheidstoe-
                      stand van de bevolking moest blijken.
                 De overtuiging dat er een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor de
                 volksgezondheid was, werd maar langzaam algemeen aanvaard. De negen-
                 tiende eeuw kende een lange 'incubatietijd', waarin de veranderde visie op de
                 achtergronden van volksgezondheid nauwelijks leidde tot verbeteringen.
                 Wettelijke regels ter verbetering van de volksgezondheid werden veelal slecht
                 nageleefd. De gemeentelijke gezondheidscommissies constateerden herhaal-
                 delijk misstanden die gevaar opleverden voor de volksgezondheid, en waar
                 gemeentebesturen niet met de nodige maatregelen op reageerden. De inspec-
                 tie op de volksgezondheid kreeg evenmin gehoor. De maatschappelijke context
                 was nog niet rijp voor een nieuwe visie op volksgezondheid 1. De politiek werd
                 bepaald door de gegoede burgerij en hier leefde de gedachte nog dat epidemi-
                 sche ziekten, die meer bij armen voorkwamen, te maken hadden met een
                 onzedelijke en onmatige manier van leven van deze bevolkingscategorie.
                 Maar ook in medische kring was men in de negentiende eeuw nog niet over-
                 tuigd van de noodzaak van preventieve maatregelen om de volksgezondheid
                 te verbeteren. Slechts een kleine groep artsen, de hygienisten, vond dit
                 belangrijk. Deze beweging, die ijverde voor een wetenschappelijk gefundeerde
                 gezondheidspolitiek, was in de jaren 1830-1850 ontstaan in Frankrijk en
                 Engeland 2. Vanaf 1850 sloten in Nederland eerst artsen, en later ook ingeni-
                 eurs, onderwijzers en ambtenaren, zich bij de hygienisten aan.
                      Volksgezondheidsbeleid was aanvankelijk gebaseerd op, wat later bleek, een
                      onjuiste visie op de achtergronden van volksgezondheid. Er waren in de vorige eeuw
                      hierover twee theorieen. Epidemieen zouden door BBn van de twee volgende soorten
                      oorzaken kunnen ontstaan:
I] Zie ook: A. Querido, Een eeuw Staotstoezicht op de Volksgezondheid: 's-Gravenhage. Staatsuitgeverii, 1965, blz. 250.
   E.S. Houwaart, De Hygienisten. Amen, stoat en volksgezondheid in Nederland 1840-1890; Maastricht, dissertatie, 1991
                 WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                      -   kleine organismen die in persoonlijke contacten worden overgebracht: de theorie
                          van het contagionisme;
                      -   atmosferische verandering en luchtvervuiling: de theorie van het miasmatisme.
                          De tweede theorie was onjuist, maar heeR aanvankelijk veel invloed gehad 3.
                          De eerste visie vroeg om het apart zetten van besmettelijke personen; iets wat ook
                          in het verleden a1 gebeurde. De tweede visie had veel ingrijpender gevolgen; volgens
                          dat gezichtspunt was een verbetering van de kwaliteit van de stedelijke omgeving
                          nodig. E r werd een verband gelegd met armoede en v e m i l i n g in de stad en men
                          ging deze oorzaken bestrijden.
                     Pas aan het einde van de negentiende eeuw werden maatregelen genomen die
                     volgens de nieuwe visie nodig waren. De overheid ging de stedelijke omgeving
                     ten behoeve van de gezondheid be'invloeden door gemeentereiniging, aanleg
                     van riolering, verlichting en drinkwaterleidingen. Het collectief belang bij
                     openbare hygiene werd tegelijkertijd een legitimering voor gemeentelijke
                     heffingen en een openbaar bestuur 4. Zo werd aan het begin van deze eeuw in
                     Amsterdam de eerste gemeentelijke gezondheidsdienst van Nederland opge-
                     richt 5. Later volgden andere gemeenten. Met de vooruitgang in de bacteriolo-
                     gie, werd ten slotte ook gerichte preventie door middel van vaccinatiepro-
                     gramma's mogelijk.
                      In deze eeuw, maar vooral na de Tweede Wereldoorlog, is de ontwikkelingvan
                     de geneeskunde zeer snel gegaan. Eerst werd met antibiotica en vaccins de
                      ziektelast van infectieziekten sterk teruggedrongen. Daarna werden ook voor                                  .
                     andere aandoeningen steeds meer effectieve interventies gevonden. Het resul-
                     taat was dat de potentiele bijdrage van de gezondheidszorg aan de volksge-
                      zondheid steeds groter werd, maar tegelijkertijd werd, door de verbeterde                                   .
                     overleving, ook het aantal chronische zieken en hiermee de vraag naar zorg
                     groter.
                     Door de komst van een effectieve geneeskundige zorg zijn de overheidstaken
                     uitgebreid en verschoven. Bij preventieve interventies wordt met het ver-
                     schuiven van de ziektelast van besmettelijke naar niet-besmettelijke aandoe-
                     ningen de taak van de overheid anders. Vooral echter is de doelstelling van de
                     gezondheidszorg uitgebreid van het beschermen van de gemeenschap naar de
                     gezondheid van het individu, dat wil zeggen naar het garanderen van de toe-
                     gankelijkheid en de kwaliteit van de curatieve gezondheidszorgvoor de gehele
                     bevolking.
           2.2.2      Uitbreiding van de doelstelling
                     In de tegenwoordige tijd is aan het volksgezondheidsbeleid een nog bredere
                     taakstelling gegeven dan alleen het voorkomen van ziekte en voortijdige
                      sterfte. Volgens de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie (in Engelse
                      afkorting: WHO) is gezondheid een toestand van volledig licharnelijk, geeste-
                     lijk en maatschappelijk welzijn, dus niet slechts de afwezigheid van ziekte en
                      gebrek. Deze gezondheidsdefinitievan de WHO is omgezet in een uitgebreid
                     beleidsprogramma met de ambitieuze titel: Health for All, waarvan een
                      Europese versie in 1984 is vastgesteld. Zoals de titel a1 aangeeft, ligt de
                      nadruk in dit programma op gezondheid volgens de gegeven brede definitie,
                     hetgeen bijvoorbeeld inhoudt dat verschillen tussen landen en tussen bevol-
                      kingscategorieen bimen landen moeten verminderen.
    J] Zie ook: H.F.L. Garretsen en H. Raat. Gezondheid in de vier grote steden; WRR. Voorstudies en achtergronden nr. 65,
       's-Gravenhage. SDU uitgeverij. 1989. blz. 99.
   '1  Abraham de Swaan. Zorg en de soot Welzijn, ondenvijs en gezondheidszorg in Europo en de Verenigde Stoten in de nieuwe tijd
       Amsterdam, Uitgeverij Bert Bakker. 1989.
       H. Raac 'Experimenteren met volksgezondheid. De rol van de GGD in de lokale democatie'; Sociool bestek, nr. 3. 1995.
       blz. 15-18.
21                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>                   Ook in de in 1986 verschenen Nota 2000 van de staatssecretaris van volksge-
                   zondheid werd uitgegaan van een vergelijkbaar brede doelstelling.
                   Gezondheid is volgens deze nota: een situatie van evenwicht die wordt
                   bepaald door omstandigheden waarin mensen verkeren en het vermogen dat
                   zij zelf bezitten, of zich met behulp van anderen kumen venverven, om zich
                   te venveren tegen verstoringen 6.
                   In een recente nota van de regering over de doelstellingen van volksgezond-
                   heidsbeleid, met als titel Gezond en wel, valt echter op dat de taakstelling
                   weer sterker toegespitst wordt op de traditionele taakstelling van het volks-
                   gezondheidsbeleid 7. Tegelijkertijd wordt veel aandacht gegeven aan indivi-
                   duele gezondheidszorg. Volgens deze nota heeft het overheidsbeleid voor
                   volksgezondheid de volgende drie doelstellingen:
            -      het verlengen van de gezonde levensvenvachting;
            -      het voorkomen van vermijdbare sterfte;
            -      het verhogen van de kwaliteit van leven van personen met een langdurige
                   ziekte of handicap.
                   Naast de taken die voortvloeien uit deze drie doelstellingen van volksgezond-
                   heidsbeleid, wordt als kerntaak van de rijksoverheid gezien het regelen van
                   het aanbod van een pakket aan zorgvoorzieningen. De rijksoverheid heeR op
                   dit punt de volgende kerntaken:
            -      het vaststellen van het wettelijk verplichte pakket aan zorgvoorzieningen;
            -      het garanderen van de toegankelijkheid van dat pakket voor alle ingezetenen
                   van Nederland;
            -      het bewaken en beheersen van de uitgaven aan het wettelijk verplichte pak-
                   ket aan zorgvoorzieningen;
            -      het wettelijk regelen van de financiering van zowel de langdurige zorg als van
                   het wettelijk verplichte medische zorgpakket.
                   Ook zou het de taak van de rijksoverheid zijn informatie te verstrekken en
                   toezicht te houden op de kwaliteit van zorgvoorzieningen.
                  De verdeling van verantwoordelijkheden
                   Het volksgezondheidsbeleid in de eerste helft van deze eeuw kan worden gety-
                   peerd als veelomvattend, maar de doelstelling was betrekkelijk smal. De mid-
                   delen die de overheid ter beschikking stonden om de volksgezondheid te
                   bevorderen, lagen veelal op terreinen buiten de eigenlijke gezondheidszorg,
                   wat nu we1 facetbeleid genoemd wordt, en het doe1 was vooral preventie, het
                  voorkomen dus van ziekten.
                   Daarentegen lijkt het huidige volksgezondheidsbeleid in de inzet van midde-
                   len minder breed en voornamelijk gericht op het realiseren van een voor ieder-
                   een gelijk toegankelijke individuele gezondheidszorg. De doelstelling is we1
                  veel breder. Steeds meer is namelijk het beleid ten aanzien van de individu-
                   ele gezondheidszorg een taak geworden van de centrale overheid. Tenvijl het
                   preventiebeleid in hoge mate is gedecentraliseerd naar de gemeenten, leggen
                   de financiering en organisatie van de individuele gezondheidszorg een groot
                  beslag op de nationale politieke discussie over de volksgezondheid. Hierbij is
                  vooral het feit dat het steeds moeilijker wordt de groei van de gezondheidszorg
                  te beheersen een weerkerend thema 8. Deze groei wordt niet alleen bepaald
                  door de vraag naar zorg of de uitbreiding van de technische mogelijkheden,
61 Ministerie van Welzijn. Volksgezondheid en Cultuur. Nota 2000. Over de ontwikkeling von gezondheidsbeleid: feiten, beschouwin-
   gen en beleidsvoornemens; Tweede Kamer. 198511986. 19 500. blz. 10.
7  Ministerie van Volksgezondheid. Welzijn en Sport. Gezond en wet het kader van het volksgezondheidsbeleid 1995-1998; Tweede
   Kamer l994/1995. 24 126. nrs. 1-2.
81 De term beheersing wordt hier opgevat als sturing in de richting van doeleinden. Men mag dit begrip dus niet gelijkstellen aan
   kostenbeheersing.
                  WETENSCHAPPELWKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                     maar ongetwijfeld ook door de uitdijende gezondheidsdefinitie en de hieruit
                     voortvloeiende neiging steeds meer beleidsterreinen tot de volksgezondheid te
                     rekenen.
                     In het vervolg van dit rapport zal worden gezocht naar meer duidelijkheid
                     over de overheidsverantwoordelijkheid en de grenzen die dienaangaande kun-
                     nen worden getrokken. Dit vereist een nauwere omschrijving van de volksge-
                     zondheidsdehitie, waarvoor in de nota Gezond en We1 een eerste aanzet is
                     gegeven.
           2.3       Professionalisering van de gezondheidszorg
         2.3.1       Verwetenschappelijking van het artsenberoep en rnedicaliseringvan de
                     zorg
                     Verwetenschappelcking van het artsenberoep
                     In de vorige eeuw ontwikkelde het beroep van arts zich tot een wetenschap-
                     pelijke functie. In 1804 ontstond de eerste geneeskundige staatsregeling
                     waardoor een indeling van geneeskundigen in twee rangen werd bekrachtigd:
                     de wetenschappelijke en de praktisch gerichte. Volgens een wet van 1818
                     hadden de plaatselijke commissies die over besmettelijke ziekten moesten
                     rapporteren, tegelijkertijd een taak bij het toezicht op apothekers en artsen.
                     Provinciale Commissies hadden als taak de bekwaamheid of bevoegdheid te
                     onderzoeken van de geneeskundigen die zich vestigden; ook verstrekten zij
                     getuigschriften voor medische beroepen.
                     In 1849 werd de Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de
                     Geneeskunst opgericht met als belangrijke doelstelling: 'de waardigheid van
                     den geneeskundigen stand in de oogen des Nederlandschen publieks te doen
                    rijzen en de belangen en regten van dien stand krachtdadig te handhaven' 9.
                     Het beroep van arts werd wetenschappelijker en de toegang tot het beroep
                     moeilijker. In 1865 bepaalde de wet dat de toen bestaande verschillende
                     soorten geneeskundigen werden teruggebracht tot Ben beroep, die van arts.
                    Voor het artsenberoep werd een universitaire vooropleiding verplicht. Door
                    deze wetgeving werd het mogelijk vast te leggen wie gerechtigd waren het
                    beroep van arts uit te oefenen en kwakzalverij in belangrijke mate uit te
                    bannen.
                     Dit sinds 1865 bestaande monopolie van artsen op geneeskundige zorg is ver-
                    dwenen volgens de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG),
                    die vanaf 1995 geleidelijk wordt ingevoerd. Onder deze wet vallen thans art-
                    sen, tandartsen, psychotherapeuten, klinisch psychologen, fysiotherapeuten,
                     apothekers, verpleegkundigen en verloskundigen. Voor deze beroepsbeoefe-
                    n&en in de gezondheidszorg zijn de opleidingseisen gestegen; velen moeten
                    een wetenschappelijke vooropleiding hebben.
                    Medicalisering van de zorg
                    Van een plaats voor de verzorging van armen is het ziekenhuis veranderd in
                     een wetenschappelijk instituut, bestemd voor geneeskundige behandeling van
                     de gehele bevolking. Deze ontwikkelingheeft een lange periode in beslag geno-
                     men. Pas aan het einde van de negentiende eeuw verbeterde het niveau van de
                    verpleging door vorming en opleiding van verpleegsters en door de bijdragen
                    van religieuze orden. Het ziekenhuis bleek toen inrniddels ook een plaats te
                    zijn geworden waar, door een koppeling met het medische ondenvijs, ontwik-
                    keling van de wetenschappelijk georienteerde geneeskunde mogelijk was.
   91 Geciteerd in: Jaap Goudsmit. Anderhabe eeuw dokteren aan de am. Geschiedenis van de rnedische apleiding in Nederland;
      Amsterdam, SUA. 1978, blz. 20.
23                  VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                     Hoewel in Nederland een voorloper en voorbeeld van de wetenschappelijke
                     kliniek te vinden is in het achttiende-eeuwse Leiden, toen Boerhaave daar
                     doceerde, is het moderne wetenschappelijke ziekenhuis dus op deze wijze in
                     de vorige eeuw ontstaan. Naast het ziekenhuis hebben ook inrichtingen voor
                     geesteszieken en andere instellingen voor langdurige zorg zich ontwikkeld tot
                     medische instellingen.
   Figuur 2.1        Aantallen artsen per 100.000 inwoners, 1970-1993
          Nederland      -Belg~e . - - - - - - Denernarken - - - - Frankrijk             - - - - Europese Unie
400   1   -- --                      -                          -- -           --                                           1
                     Bron: WHO, Health for All; Statistische informatie, 1996
                     De voortgaande medicalisering van de zorg kan men ook afleiden uit het
                     aantal medische beroepsbeoefenaren. Figuur 2.1 biedt een overzicht van de
                     ontwikkeling met betrekking tot het aantal artsen in de afgelopen vijfentwin-
                     tig jaar, in vergelijking met enkele andere Europese landen. Figuur 2.2
                     beschrijft voor Nederland de groei van enkele soorten medische beroeps-
                     beoefenaren in de overeenkomstige periode. Uit deze figuren blijkt dat in het
                     algemeen het aantal geneeskundige beroepsbeoefenaren per 100.000 inwoners
                    .in Nederland in de beschreven periode is verdubbeld; bij de verpleegkundigen
                     kan men zelfs een grotere groei constateren. In internationaal vergelijkend
                     perspectief is het aantal artsen in Nederland evenwel laag. De extra groei bij
                     de verpleegkundigen kan in verband worden gebracht met de sterke toename
                     van deeltijdbanen en met de intensievere zorgbehoefie in de intramurale
                     sector 10.
                     Door de toenemende betekenis van het ziekenhuis nam het aantal specialis-
                     ten onder de artsen toe. Specialisatie biedt meer mogelijkheden van genees-
                     kundige zorg en leidt vaak tot een uitbreiding van het beroep op zorg. In veel
                     landen wordt een overproductie ervaren van specialisten 11. Ook ontstaat,
                     mede door specialisatie en hiermee venvijzingen voor de patient, soms een erg
                     ondoorzichtig zorgsysteem.
                     Er is in Nederland nog steeds een sterk ontwikkelde huisartsgeneeskunde; dit
                     staat niet 10s van de sterke scheiding tussen artsen buiten en specialisten in
'01  Arbeid in de zorgsector. lntegrerend OSA-roppon 1995; OSA-publikatie nr. 28. Den Haag, 1995, blz. 9- 10.
I I] Andrew C. Twaddle. 'From Medical Sociology to the Sociology of Health; Some Changing Concerns in the Sociological Study
     of Sickness and Treatment'; in: Sociology. The State of the An: door Tom Bottomore. Stefan Nowak en Magdalena Sokolowska
     (eds.), LondenlBeverly Hills. Sage Publications. 1982. blz. 324-358.
                     WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERlNGSBELElD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>    Figuur2.2          ~kroe~sbeoefenaren           in de Nederlandse gezondheidszorg, per 100.000 inwoners,
                        1970-1974
                     Artsen (linker-as)                                Gedipl. verpleegk. (linker-as)
             - - - : Tandartsen (rechter-as)                - - - - Apothekers (rechter-as)
                       Bron: WHO, Health for All; Statistische informatie, 1996
                       het ziekenhuis. De huisartsgeneeskunde heeft mede door de voortschrijdende
                       specialisatie een heel centrale rol toebedeeld gekregen in de gezondheidszorg.
                       Over een langere periode bezien is de frequentie waarmee de patient contact
                       heeft met de huisarts sterk gestegen en is de aard van de vragen veranderd 12.
                       De huisarts is vooral een adviseur in ziekte- en gezondheidsaangelegenheden
                       geworden, en in mindere mate iemand die medisch handelt. Het in 1956 opge-
                       richt Nederlands Huisartsengenootschap omschreef de taak van de huisart-
                       sen a1 als: 'het aanvaarden van verantwoordelijkheidvoor een continue, inte-
                       grale en persoonlijke zorg voor de gezondheid van de zich aan hem
                       toevertrouwende individuele mensen en gezinnen' 13.
                       De taak van de huisarts is daarmee veelomvattend en essentieel als spil. Dit
                       was, en is, ook een doe1 van overheidsbeleid. Betrekkelijk gemakkelijk werden
                       voorlichting op een breed gebied en psychosociale hulpverlening aan de huis-
                       arts opgedragen 14. De niet-geneeskundige problematiek maakt nu een aan-
                       zienlijk deel uit van de vragen waarmee patienten bij de huisarts komen, wat
                       misschien niet altijd in overeenstemming is met de wensen van de artsen zelf.
                       Interessant is dat op discussiebijeenkomstenvan artsen (huisartsen en spe-
                       cialisten) een aanzienlijke meerderheid onder hen s t e m gaf aan de stelling
                       dat in de taakstelling van de gezondheidszorg 'te veel is ingeslopen dat niet
                       meer met haar eigenlijke doelen (het verzorgen en het, waar mogelijk, gene-
                       Zen van zieken) te maken heeR' 15.
12]   Zie: F.J.A. Huygen. 'Ontwikkelingen in de huisartsgeneeskunde in de afgelopen jaren'; in: In rnedsche honden. 100 jaar genees-
      kunst door G.T. Haneveld (red.). Nijmegen. SUN. 1986 blz. 26-49.
"1    Ibid., blz. 39.
'1    Zie ook: J. Kingma. 'De huisarts op de markt van zorg en behandeling. Huisam als poortwachter of corps rnedische
      verkeersleiding!'; Medisch Contact, 5 1e jrg nr. 3, 1996. blz. 78-80.
'51   A.C. Molewijk, en R.J.M. Dillman, 'Artsen over doelen van de gezondheidszorg. Meer, minder of anders'; Medisch Contact.
      50e jaargang nr. 36, 8 sept 1995. blz. 1 132-1 135.
                       VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>                    Het groeiend beroep op huisartsen staat niet 10s van het feit dat de overheid
                    er in de gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening voor heeft
                    gekozen de huisarts de centrale venvijzer, de poortwachter, te laten zijn.
                    Deze keuze heeft te maken met een pogen een rationeel gebruik en hiermee
                    mogelijk zelfs een kostenbeheersing in de gezondheidszorg te bereiken.
                    Zonder afbreuk te willen doen aan de blijvend belangrijke rol van de huis-
                    artsen, kan thans de vraag worden gesteld of de huisarts voldoende middelen
                    heeft om deze centrale taak van poortwachter te blijven uitvoeren.
        2.3.2       Betekenis voor het overheidsbeleid
                    De hierboven beschreven ontwikkeling in de gezondheidszorg kan gekarak-
                    teriseerd worden als professionalisering. Meestal wordt hiermee alleen de
                    ontwikkeling van de huidige wetenschappelijke geneeskunde bedoeld. Maar
                    het is ook nuttig de sociologischeomschrijving van deze ontwikkeling te geven,
                    teneinde de indruk weg te nemen dat de gezondheidszorg een bijzondere sector
                    is die zich sterk onderscheidt van andere maatschappelijke sectoren.
                    Het begrip professionalisering kan verwijzen naar de ontwikkeling in een
                    bepaald beroep, maar het kan ook gebruikt worden om veranderingen in een
                    organisatie te beschrijven. Er zijn altijd a1 beroepen geweest waarvan de beoe-
                    fenaren bijzondere maatschappelijke voorrechten hadden, zoals een invloed
                    op de toegang tot het beroep en eventueel wettelijke bescherming hiervan.
                    Verder kunnen dergelijke beroepsbeoefenaren individuele en gezamenlijke
                    autonomie hebben in de beoordeling van de kwaliteit van hun werk, met de
                    daarmee gepaard gaande collegialiteit in plaats van onderlinge concumentie.
                    Deze bijzondere maatschappelijke positie hield, en houdt, verband met een
                    bijzondere kennis die die beroepsbeoefenaren hebben van een element in de
                    cultuur dat in het algemeen hoog wordt gewaardeerd, zoals godsdienst (pas-
                    tor), wetenschap (hoogleraar) of recht (notaris, advocaat).
                    Professionalisering als kenmerk van een organisatie betekent dat de organi-
                    satie steeds meer steunt op de bijdragen van professionals op uitvoerend
                    niveau. Dit gaat gepaard met een beperkte 1-01van de leiding van de organi-
                    satie voor wat betreft de vaststelling van de inhoud van werk en de beoorde-
                    ling van de kwaliteit. Hierdoor verschuift het doe1 van de organisatie vaak in
                    de richting van de professionele doelstellingen van de medewerkers en krijgt
                    de leiding minder mogelijkheden voor directe sturing.
                    Met de uitbreiding van de definitie van gezondheid en van de voorzieningen
                    die men tot de zorg rekent, heeft de professionalisering ook doorgewerkt op
                    het terrein van de maatschappelijke zorg. De professionalisering daar wordt
                    ook we1 omschreven als medicalisering. Deze is ontstaan doordat het medisch-
                    professionele perspectief een steeds grotere invloed had op de doelstellingen
                    van de zorg en de wijze waarop hulp wordt geboden.
                    Als gevolg van de vooruitgang van de medische wetenschap in de loop van de
                    negentiende eeuw ontstond een sterke professionalisering van de medische
                    beroepen. Deze ontwikkeling heeft tot gevolg gehad dat er ook hier een sterke
                    beroepsorganisatie, met een eigen professionele code, beroepsethiek en tucht-
                    recht, is gekomen 16. Beroepsorganisaties als deze zijn van groot belang om
                    bepaalde standaarden voor de kwaliteit van zorg te kunnen doorvoeren en te
                    kunnen toetsen en hebben ook in het verleden mogelijkheden voor de overheid
                    geboden om op afstand te sturen. Deze functie wordt belangrijker in een
161 Zie ook: A.H.M. Kerkhoff. 'The physicians' fraternity: safeguard for quality o r cartel!'; in: Fundomentol questions about the future
    of health core; door L.J. Gunning-Schepers. G.J. Kronjee en R.A. Spasoff (red.), WRR. Voorstudies en achtergronden nr. 95.
    's-Gravenhage. Sdu Uitgevers. 1996. blz. 109-12 1.
                    WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>      periode waarin de medische technologie zich sterk ontwikkelt en waarin de
      keuzen die gemaakt moeten worden over we1 en niet 'gepaste' zorg, complexer
      worden.
      Venvetenschappelijking en medicalisering hebben een bredere betekenis in
      hun gevolgen voor de patient als consument van zorg en voor het overheids-
      beleid in de gezondheidszorg. De keuze voor de consument om we1 of niet
      gebruik te maken van bepaalde vormen van zorg wordt in toenemende mate
      bij de professional gelegd. Hierdoor kan er geen sprake meer zijn van een
      markt waarbij de vraag mede bepaald wordt door een afweging van de kosten
      en de baten bij de individuele consument. De zieke patient is maar a1 te vaak
      geneigd het zekere voor het onzekere te nemen en de raad van de professional
      over de te consumeren zorg op te volgen. In haar beleid zal de overheid reke-
      ning moeten houden met het feit dat de deskundigheid op het gebied van indi-
      viduele hulpverlening zich bevindt op het uitvoerend niveau van zelfstandig
      gevestigde artsen en medische organisaties. Dit betekent dat de overheid
      mede van die professionals afhankelijk is om te bepalen welke zorg zinnig is
      en of de kwaliteit van de geleverde zorg voldoende is.
      Beleidsconsequenties
      De doelstellingen van individuele gezondheidszorg kan men thans in hoge
      mate gelijkstellen aan de keuzes die professionele, medische beroepsbeoefe-
      naren in de zorg maken. Zoals in het volgende hoofdstuk zal worden toe-
      gelicht, zullen door de groei van wetenschappelijke en technologische kennis
      de mogelijkheden in de gezondheidszorg voor onderzoek, het stellen van diag-
      noses en behandeling verder toenemen. Anderzijds zullen de mogelijkheden
      om zorg te kunnen blijven bieden aan alle burgers mede afhankelijk zijn van
      de bereidheid om die vormen van zorg waarover professionals en samenleving
      het eens zijn, collectief te financieren. Richtlijnen, indicatiestelling en duide-
      lijk omschreven verantwoordelijkheden passen hierbij.
      Van belang is vooral dat door de ontwikkeling van de gezondheidszorg tot een
      professionele organisatie een goed volksgezondheidsbeleid slechts ontwikkeld
      kan worden in samenspraak met de verschillende actoren in het veld, dus ook
      met de medische en paramedische professionals naast de verzekeraars en de
      instellingsdirecties. De wijze waarop in de afgelopen jaren overheid en spe-
      cialisten tegenover elkaar gestaan hebben, heeft de noodzakelijke samenwer-
      king niet gemakkelijker gemaakt. Hier lijkt recent echter verandering in te
      komen.
 2.4  De collectieve financiering van de gezondheidszorg
2.4.1 De vraag naar de verantwoordelijkheid
      De mate waarin de gemeenschap verantwoordelijk wordt geacht voor de toe-
      gankelijkheid van zorg, hangt samen met veranderende opvattingen over
      sociale ongelijkheid. Aanvankelijk, tot ongeveer het midden van deze eeuw,
      overheerste de opvatting dat er slechts een gemeenschappelijke verantwoor-
      delijkheid was voor een minimaal pakket van zorg voor het arme deel van de
      bevolking. Sindsdien groeide echter de overtuiging dat iedere burger recht
      heeR op alle of bijna alle gezondheidszorg, waarbij de lasten evenredig ver-
      deeld moeten worden: gezonden moesten voor zieken zorgen;jongeren hadden
      een verantwoordelijkheid voor ouderen; verzekerden met hogere inkomens
      moesten naar verhouding meer afdragen aan de collectieve financiering van
      de gezondheidszorg
      Het gevolg is dat een groot deel van de uitgaven aan gezondheidszorg tegen-
      woordig collectief gefinancierd wordt. De groei van deze collectieve financie-
      ring kan men voor de afgelopen decennia echter niet meer verklaren uit ver-
      VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>             anderde opvattingen over sociale ongelijkheid en solidanteit. Figuur 2.3 laat
             zien dat het aandeel van financiering via verplichte premies en belasting in
             die tijd niet veel veranderd is. Dit neemt niet weg dat de verplichtingen van
             de gemeenschap we1 sterk zijn gegroeid, als gevolg van de stijging van de
             totale uitgaven aan de gezondheidszorg; deze is zelfs sterker geweest dan de
             welvaartsgroei gemeten aan het bruto binnenlands product per hoofd van de
             bevolking (zie fig. 2.4).
Figuur 2.3   Percentage collectieve uitgaven van totale uitgaven gezondheidszorg, 1970-1974
            Nederland --~ ~ l .~..i..g.- Denernarken             - - - - Frankrijk
             Bron: WHO, Health for All; Statistische informatie, 1996
Figuur 2.4   Uitgaven aan de gezondheidszorg, als percentage van het bmto binnenlands product,
       Nederland --~         ~ l .~...i..s. Denemarken   - - - - Frankrijk - - - - Europese Unie
             Bron: WHO, Health for All; Statistische informatie, 1996
             WETENSCHAPPELIJIU! RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>                          De belangrijkste kanalen waarlangs de individuele gezondheidszorg collectief
                          wordt gefinancierd, zijn de pakketten die via de Algemene Wet Bijzondere
                          Ziektekosten (AWBZ) en het Ziekenfonds worden verzekerd. Achtereen-
                          volgens wordt nu ingegaan op de veranderingen gedurende:
                  -       de periode voorafgaand aan Ziekenfondswet en AWBZ;
                  -       de afgelopen dertig jaar, na de invoering van deze twee wetten.
                          Aan het einde van deze subparagraaf wordt ingegaan op de implicaties van
                          deze ontwikkelingen voor de verdere analyse in dit rapport.
                          Hierna zullen de ontwikkelingen in het pakket verzekerde zorg nader worden
                          bezien. Dan blijkt dat er belangrijke wijzigingen in dit pakket, dus de uitbrei-
                          dingen in rechten, zijn geweest die een sterke impuls hebben gegeven aan de
                          groei van de uitgaven. Op de demografische en technologische achtergronden
                          van de ontwikkelingen in uitgaven wordt ingegaan in hoofdstuk 3.
           2.4.2          Ziekenfondswet en Algemene W e t Bijzondere Ziektekosten                                  '7
                          De oorsprong van ziektekostenverzekeringenkan in de Middeleeuwen worden
                          gevonden 18. Steden en kerken hadden vaik een contract met een arts voor
                          hulp aan a m e n . Ook gilden hadden hun eigen regelingen; zij vormden
                          fondsen (bussen) waaruit artsen werden betaald. Na de Franse revolutie wer-
                          den de gilden echter afgeschaft. In de negentiende eeuw ontstonden particuliere
                          fondsen, zogenoemde societeiten, naast sociale ziektekostenverzekeringen met
                          een welstandsgrens waarvan men de oorsprong in de gilden zou kunnen leggen.
                         Aan het einde van de vorige eeuw ontstonden er ook ondernemingsfondsen
                          waardoor geneeskundige hulp aan werknemers kon worden geboden.
                          Naar Duits voorbeeld werd in 1901 door de Ongevallenwet, als eerste ziekte-
                          verzekeringswet, ook geneeskundige behandeling verzekerd. Later werden
                          uitkering en vergoeding van de geneeskundige behandeling weer gesplitst. In
                          1913 werd de Ziektewet aangenomen, maar deze trad pas in 1930 in werking
                          en gaf bij ziekte alleen recht op een uitkering. Inmiddels hadden artsen, ver-
                          enigd in de Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst,
                          in 1913 besloten zelf ziekenfondsen op te richten; vanaf 1914 kwamen deze
                          ook tot stand. Tot 1941 bleef de ziekenfondsverzekeringeen vrijwillige basis
                          behouden. Door het Ziekenfondsbesluit van 1941 kwam een breed verstrek-
                          kingenpakket voor werknemers beschikbaar.
                         De Ziekenfondswet 19
                          Het Ziekenfondsbesluit kreeg een vemolg in de Ziekenfondswet, die in 1966 in
                          werking trad. Door deze wet wordt het beginsel van de verplichte zieken-
                          fondsverzekering, met vrije artsenkeuze en verstrekkingen in natura, wette-
                          lijk bevestigd.
                               De volgende voorzieningen vallen in 1994 onder de Ziekenfondswet:
                          -    Opneming en verder verblijf in ziekenhuizen. Met de invoering van de AWBZ (zie
                               hierna) is de aanspraak begrensd tot een ononderbroken periode van 365 dagen.
                               Ook is in de beschreven periode psychiatrische zorg vanuit de Ziekenfondswet naar
                               AWBZ overgeheveld.
   Ir] Met dank aan de heer mr. J.M. van der Most van de Ziekenfondsraad voor zijn nuttig kritisch commentaar bij deze paragraaf.
   181 Zie voor de inhoud van het vervolg van deze alinea over de geschiedenis van de verzekering van de gezondheidszorg:
       H.E.G.M. Hermans, en J. Spek. 'De actualiteit van de geschiedenis der ziekenfondsen': Tijdschrifi    voor Sociale Gezondheidszorg.
       65e jaargang nr. 4. 18 februari 1987, blz. 104- 1 10; Memorie van Toelichting bij de Ziekenfondswe~Tweede Kamer 196 111962.
       nr. 3. blz. 6- 12.
   191 De feitelijke informatie uit deze paragraaf is afkomstig uit: Ziekenfondsraad.30 joar Ziekenfondswet; ZiekenfondsraadlSEA-publi-
       katie, februari 1996, nr. l I. Amstelveen.
29                       VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                     -   Genees- en heelkundige hulp: specialistische hulp; huisartsenhulp; paramedische
                         hulp. Paramedische hulp heeft betrekking op fysiotherapie, oefentherapie
                         Mensendieck of Cesar, alsmede logopedische hulp.
                     -   Verloskundige hulp en kraamzorg.
                     -   Tandheelkundige hulp. Regelmatig zijn er discussies geweest over de verkleining
                         van het pakket aan tandheelkundige hulp. Dit is gerealiseerd in 1995.
                     -   Ziekenvervoer. Vermeldenswaard is dat vanaf 1987 ook het vervoer per helikopter
                         wordt vergoed.
                     Naast de Ziekenfondsregeling k u m e n de publiekrechtelijke ziektekosten-
                     regelingen voor ambtenaren genoemd worden. Verstrekkingen worden volgens
                     deze regeling gedeeltelijk volledig en gedeeltelijk als percentage vergoed. Dit
                     gebeurt volgens een restitutiesysteem. Het verzekerde pakket komt ongeveer
                     overeen met het pakket van de Ziekenfondswet.
                     De Algemene Wet Bezondere Ziektekosten 20
                     Door de invoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in
                     1968 werd de financiering van langdurige zorg gegarandeerd voor chronische
                     zieken en mensen met een ernstige lichamelijke en verstandelijke handicap.
                     Men wilde deze zorg uit de sfeer van de financiering door de Armenwet halen.
                     In de periode tot 1995 zijn de aanspraken op financiering van zorg uitgebreid
                     met: thuiszorg (het werk van kruisverenigingen), ambulante geestelijke
                     gezondheidszorg, hulpmiddelen, geneesmiddelen, audiologische hulp, erfelijk-
                     heidsonderzoek, revalidatie, en opname in psychiatrische ziekenhuizen tot in
                     het eerste jaar. Sinds 1995 vallen hulpmiddelen, geneesmiddelen, audiologi-
                     sche hulp, erfelijkheidsonderzoek en revalidatie weer onder het ziekenfonds-
                     pakket.
                         Een systematisch overzicht van het AWBZ-pakket in 1994 ziet er als volgt uit:
                         Verzorging en verpleging: verpleeginrichtingen, dagbehandeling in verpleeg-
                         inrichtingen, grote woonvormen, dagverblijven gehandicapten,gezinsvervangende
                         tehuizen, kruiswerk.
                         Algemene geneeskundige zorg: farmaceutische hulp, ziekenhuizen (na 1jaar), hulp-
                         middelen, erfelijkheidsonderzoek. Geneesmiddelen zijn vanaf 1992 toegevoegd
                         (sinds 1996 zijn deze weer in de Ziekenfondswet ondergebracht). De stijgende
                         kosten van geneesmiddelen zijn steeds een bron van zorg geweest en reden geweest
                         met vergoedingssystemen het gebruik te beheersen.
                         Geestelijke gezondheidszorg: psychiatrische ziekenhuizen, RIAGG, PAAZ-en (psy-
                         chiatrische afdeling van algemeen of academische ziekenhuis), psychiatrische poli-
                         klinieken, psychiatrische deeltijdbehandeling, psychiater/zenuwarts, RIBW-en
                         (regionale instelling voor beschermd wonen).
                         Zorg voor verstandelijk gehandicapten.
                         Zorg voor zintuiglijk gehandicapten.
                         Overige zorg: waaronder revalidatie en justitiepatienten.
                     Ouerzicht ueranderingen in het AWBZ- en Ziekenfondspakket in de afgelopen
                     dertig jaar
                     Hiervoor zijn de verschillende onderdelen genoemd die in de afgelopen dertig
                    jaar aan het collectieve pakket zijn toegevoegd. Figuur 2.5 en tabel 2.1 geven
                     een overzicht op grond van het totaal van de uitgaven. Hierbij kan worden
                     opgemerkt dat in de periode van 1968 tot 1994 de inflatie een beperkte bij-
                     drage heeft geleverd aan de totale groei van de uitgaven. Waren de kosten van
                     gezondheidszorg gelijk gebleven, dan zouden de uitgaven door de inflatie
                     driemaal zo hoog zijn geworden en niet, zoals in werkelijkheid het geval is
                     geweest, zestien maal zo hoog.
lo] D e feitelijke informatie in deze paragraaf is afkomstig uit diverse bronnen van de Ziekenfondsraad (met dank aan mevrouw
    H. Sumter), in het bijzonder uit: Ziekenfondsraad, 25 jaar AWBZ ZFRISEA-publikatie, oktober 1993. nr. 4.
                     WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>  Figuur 2.5          Uitgaven voor AWBZ- en Ziekenfondspakket, 1968 en 1994
             Ziekenhuiszorg
               Farmaceutisch
                 Special. hulp
              Huisartsenhulp
     Verzorginglverpleging
      Geest. gezondh. zorg
  Zorg v. verstand. gehand.
     Tandheelkundige hulp
        Kraamzorg, verlosk.
         Paramedische hulp
   Kunst- en hulpmiddelen
              Ziekenvervoer
        Zorg v. zint.gehand.
         Revalidatie, overige
                     TOTAAL
                                 I              10               100             1.000             10.000  100.000
                                      Kosten in miljoenen guldens per jaar (lopende prijzen, logaritmisch)
                      Bron: Informatie Ziekenfondsraad
                      De kosten van de gezondheidszorg zijn niet in alle sectoren op een gelijke
                      wijze toegenomen. Uit de gegevens blijkt dat de sectoren die deel uitmaken
                      van de geestelijke gezondheidszorg en niet-geneeskundige zorg, in belang zijn
                      toegenomen; dit volgt ook uit de cijfers in tabel 2.1.
   Tabel 2.1          Pakket AWBZ en Ziekenfonds, procentuele verdeling uitgaven in
                      1968en 1994
Ziekenhuiszorg                                                34.5                           27,6
Specialistische hulp                                          11.1                             3,4
Huisartsenhulp                                                 8.5                             3.2
Tandheelkundige hulp                                           3,9                             2.7
Paramedische hulp                                              1.5                             2,6
Ziekenvervoer                                                  1.1                             1.1
Kraamzorg/verloskundige hulp                                   2.0'                            1O.
Farmaceutische hulp                                           11.,7                           14.0
Kunst- en hulpmiddelen                                         I ,5                            2.2
Verzorginglverpleging                                          8.3                            17.1
Geesrelijke gezondheidszorg                                    8,3                            11,l
Zorg verstandelijke gehandicapten                              7.0                            11.7
Zorg zintuigelijk gehandicapten                                0.5                             0.4
Revalidatie en overig                                          0.0                             1.9
TOTAAL                                                       100%                           100%
                      Bron: Informatie Ziekenfondsraad
                      VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>                      De verschuivingen in het pakket staan niet 10s van het feit dat vormen van
                      zorg die voor 1968 door subsidies werden gefinancierd, sinds die tijd onder de
                      financiering van de AWBZ zijn gaan vallen, waardoor zij zich verder hebben
                      kunnen ontwikkelen. Dit geldt bijvoorbeeld voor de niet-geneeskundige ver-
                      zorging, die van oudsher in Nederland een aanzienlijke omvang heeR. Dat dit
                      nog steeds het geval is, blijkt bijvoorbeeld uit het hoge percentage ouderen dat
                      intramuraal verzorgd wordt (zie fig. 2.8).
                      Wanneer 10s van de bestaande situatie welovenvogen gekozen zou kunnen
                      worden voor een bepaald pakket gezondheidszorg, is het de vraag of de ont-
                      wikkelingen die zich hebben voorgedaan in de uitgaven voor de zorg zouden
                      passen bij de gezondheidszorg die de Nederlandse samenleving dan via poli-
                      tieke besluitvorming zou kiezen. Mogelijk is dit het geval, maar dat is in de
                      huidige situatie niet vast te stellen. In een situatie waarin men de collectieve
                      uitgaven aan de gezondheidszorg zou willen beperken, is dit een probleem.
                      Het is ook een probleem in een toekomstperspectief waamit volgt dat het
                      steeds meer noodzakelijk wordt te kiezen in de gezondheidszorg (zie hfdst. 3).
          2.4.3       Afbakening van het zorgpakket
                      In de loop van de tijd heeft een medisch-wetenschappelijke visie op zorg een
                      steeds bredere aanhang gekregen. Hierdoor worden beslissingen over zorg-
                      consumptie steeds vaker genomen door de professionals en niet door de con-
                      sument. Daarnaast worden, door de steeds meer omvattende definitie van
                      gezondheid en gezondheidszorg, allerlei problemen die vroeger in morele ter-
                      men werden geduid of als behorend bij de normale gang van zaken in het
                      leven (criminaliteit, verslaving, tegenslag), nu als een gezondheidsprobleem
                      geduid 21. Hierdoor zijn de gebruikelijke taken van gezondheidszorg sterk
                      uitgebreid, en hiermee ook de rechten op zorg. Het gevolg is dat een toene-
                      mend beroep gedaan wordt op zorg, hetgeen een kostenverhoging met zich
                      meebrengt. De uitbreiding van het collectief gefinancierde pakket draagt het
                      risico in zich dat de bereidheid om aan de gezondheidszorg voor anderen bij te
                      dragen, verloren gaat.
                      Bovendien ontstaat zo onduidelijkheid over de afbakening van de verschil-
                      lende overheidstaken op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg en de
                      verzorging. De definitie van het doe1 van geestelijke gezondheidszorg omvat
                      aanzienlijk meer dan het genezen van zieken en is bijvoorbeeld ook gericht op
                      het herstel van deelname in het sociale verkeer. Deze mime definitie leidt tot
                      een stijgend beroep op de geestelijke gezondheidszorg 22. Bovendien is binnen
                      de discussie over de grenzen van het domein van deze zorg geconstateerd dat
                      de AWBZ te weinig prikkels bevat voor 'uitstroom'.
                      De onbepaalde omschrijving van het doe1 van gezondheidszorg maakt het
                      nauwelijks mogelijk voorzieningen uit te sluiten. De verleiding ontstaat dan
                      om via de regie van de financiering van de gezondheidszorg een afstemming
                      van overheidsbeleid te realiseren die binnen de gezondheidszorg wordt
                      omschreven als substitutie. In het verplicht verzekerde pakket worden niet-
                      geneeskundige voorzieningen opgenomen, met als argument dat deze
                      beschouwd kunnen worden als een minder kostbaar alternatief voor genees-
                      kundige voorzieningen. In het bijzonder kan het voorbeeld genoemd worden
                     van thuiszorg als alternatief voor intramurale zorg. Het is echter zeer onzeker
   2'1 Zie ook: P. Schnabel. 'The definition of health, two perspectives: psychiatry o r community based mental health care'; in:
       Fundomental questions about the future of health care, op. cit., blz. 187-2 13.
   =2] H.C. Rijmkegroep. Een bloeiende GGZ in gevaar? Over het domein van de geestelijke gezondheidszorg; Verslag van het congres
       gehouden op 14 november 1996 te Zeist. Zie ook: A.P.J. Hoppener. 'Het domein van de geestelijke gezondheidszorg. Verdere
       verbreding tegengaan'; Medisch Contact. 5 1 e jaargang nr. 36, 6 september 1996, blz. 1 1 35- 1 138.
32                    WETENSCHAPPELIJKERAADVOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                     of een dergelijke substitutie kan slagen en ook of extramurale zorg uiteinde-
                     lijk minder kostbaar zal blijken. In internationaal vergelijkend onderzoek is
                     een succesvolle substitutie nog niet gevonden 23. Veeleer blijkt het tegenge-
                     stelde het geval; doordat er meer rechten zijn op extramurale zorg, ontstaat
                     een uitbreiding van het beroep op die zorg, naast het gebruik van intramurale
                     zorg.
                     De omstandigheden die bepalen of iemand een beroep doet op niet-genees-
                    kundige intramurale zorg hebben in het bijzonder veel te maken met het
                    gemeentelijke beleid, en dit kan thans moeilijk belnvloed worden via de finan-
                    ciering van de gezondheidszorg 24. In Nederland valt een onduidelijkheid te
                    constateren over de taakafbakening tussen de verantwoordelijkheid van de
                    door de centrale overheid geregelde en gefinancierde gezondheidszorg en de
                    verantwoordelijkheid van de gemeentelijke overheid op het gebied van de ver-
                    zorging. In de lijn van het substitutiedenken zouden dan gemeentelijke taken,
                    bijvoorbeeld op het gebied van de huisvesting of de organisatie van vrijwilli-
                    gerswerk, ook onder de financiering van de gezondheidszorg gebracht moeten
                    worden. Op deze wijze zouden steeds meer overheidstaken onder de gezond-
                    heidszorg gaan vallen. Het is de vraag of dit uiteindelijk leidt tot een grotere
                    doelmatigheid en duidelijkheid over de verdeling van verantwoordelijkheden.
                    Deze 'medicalisering' van het welzijnsbeleid heeft het volksgezondheids-
                    terrein in de ogen van velen te zeer opgerekt. De beleidsdoelstellingen die
                    vervolgens op dit terrein nagestreefd worden zijn zo heterogeen, dat het vaak
                    heel moeilijk wordt om aan te geven of de beschikbaar gestelde collectieve
                    middelen ook daadwerkelijk doelmatig worden aangewend.
                    Bij de toenemende mogelijkheden door de technologische ontwikkelingen (zie
                    hfdst. 3) en gegeven de onbepaaldheid van de taak van de gezondheidszorg,
                    wordt het moeilijk voor het publiek zelf een onderscheid te maken tussen
                    'noodzakelijke' zorg en zorg die als 'luxe' of extra wordt gezien. Als vervolgens
                    ook nog de indruk lijkt te ontstaan dat zelfs de overheid er geen of onvol-
                    doende zicht op heeft hoe de middelen worden aangewend in relatie tot de
                    noodzaak van de geleverde zorg of de effecten ervan in termen van gezond-
                    heidswinst, ontstaat a1 gauw, wellicht onterecht, het idee dat het stelsel
                    ondoelmatig is. Hierdoor kan de steun voor collectief gefinancierde gezond-
                    heidszorg eroderen 25.
                    Een voonvaarde voor financiele solidariteit is een duidelijke bepaling en
                    beperking van het doe1 waaraan het geld wordt besteed, en een toetsbare doel-
                    matigheid van de bestedingen. Er zijn dus goede redenen om te komen tot een
                    nauwkeuriger omschrijving van de doelstellingen van het volksgezondheids-
                    beleid, waarbij een duidelijk onderscheid wordt aangebracht met niet-genees-
                    kundige zorgtaken. Voor geneeskundige en niet-geneeskundige zorgtaken
                    kan dan vervolgens afzonderlijk worden bezien welke verantwoordelijkheid
                    de gemeenschap op zich neemt via financiering van de zorg, alsmede hoe de
                    onderlinge verdeling van verantwoordelijkheden van betrokkenen bij de zorg
                    kan worden geregeld.
231 Organisation for Economic Co-operation and Development. Caring For Frail Elderly People. Policies in evolution; Parijs, OECD.
     1996. blz. 69.
241 Zie ook: G.J.Kronjee en M.G. Spiering-Wolters. De Toekomst van de Thuiszorg. Een inventarisatie van bepalende fonoren en pro-
    blemen; WRR. Werkdocumenten nr. 75. Den Haag. 1993, blz. 55 e.v.; J.M. Timmermans (m.m.v. A. de Boer), Ropportage oude-
    ren; Rijswijk. Sociaal en Cultureel Planbureau. 1992, blz. 63-64.
251 Zie: R.A. Spasoff. 'Re-examining public health care: synthesis and commentary'; in: Fundomental questions about the future of
    health care, op. cir, blz. 245-256 (blz. 249).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre> 2.5  Pogingen t o t stelselherziening
2.5.1 Inleiding
      Met het toenemen van de overheidstaken voor de individuele gezondheidszorg
      en de hiermee gepaard gaande toename in de kosten van de zorg, ontstond ook
      een steeds grotere behoefte aan sturing door de overheid. Pogingen hiertoe
      zijn op de politieke agenda geplaatst onder de noemers van planning en kos-
      tenbeheersing.
      In deze paragraaf worden de recente ontwikkelingen in dit aspect van het
      volksgezondheidsbeleid ten aanzien van de gezondheidszorg beschreven. In de
      afgelopen decemia zijn verschillende benaderingen toegepast, zonder dat het
      echter gelukt is de beoogde beheersing te bereiken. De uitbreiding van het
      beroep op zorg is aanvankelijk gepaard gegaan met een toenemende planning.
      In de jaren tachtig werd dit streven losgelaten en ontstond een tegengestelde
      beweging. Diverse adviezen en beleidsnota's spraken de wenselijkheid uit van
      minder planning, van het versterken van de autonomie van instellingen en
      het invoeren van marktprikkels in de gezondheidszorg. Pogingen om markt-
      prikkels toe te passen, riepen controverses op over respectievelijk de omvang
      van het verplicht verzekerde pakket, de hieraan verbonden kosten en inko-
      menseffecten en de nagestreefde marktwerking. Tegelijkertijd ontstond een
      discussie over het vraagstuk van de keuzen in de zorg, waarover de commis-
      sie-Dunning adviseerde. Thans wordt in het overheidsbeleid gestreefd naar
      incrementele planning. Na een beschrijving van deze ontwikkelingen volgen
      als afsluiting van deze paragraaf conclusies over de planning van de gezond-
      heidszorg.
2.5.2 De vraag naar planning in de gezondheidszorg
      Meer planning?
      Door de Wet Ziekenhuistarieven van 1965 kwam er meer toezicht op de ver-
      pleegtarieven. Met de Wet Ziekenhuisvoorzieningen van 1971 werd bovendien
      een vergunningenstelsel voor bouw en verbouw van ziekenhuizen, verpleeg-
      huizen en zwakzinnigeninrichtingen ingevoerd. Een tweede vergunningen-
      stelsel kwam in dat jaar tot stand op basis van de Wet Ambulancevervoer.
      In 1974 bracht staatssecretaris Hendriks de Structuurnota uit. In die nota
      werd voorgesteld de gezondheidszorg te democratiseren en werden de begrip-
      pen echelonnering en regionalisatie als basiscriteria voor de structuur van de
      gezondheidszorg ingevoerd. Onder een echelon werd verstaan een sector van
      de gezondheidszorg die voorzieningen omvat die dezelfde functionele kenmer-
      ken en gerichtheid vertonen. Er werd een indeling toegepast in vier echelons
      met een toenemende graad van specialisatie. Binnen ieder echelon zou sprake
      moeten zijn van ge'integreerdehulpverlening.
      Op basis van deze ideeen kwam in 1982 de Wet Voorzieningen
      Gezondheidszorg tot stand. Deze wet maakte een volledige planning van de
      gezondheidszorg mogelijk. Dit had een belangrijke verandering kunnen zijn,
      gegeven het overheersende particuliere karakter van de zorg. Deze verande-
      ring kwam er echter niet. Alles moest in een wet geregeld worden en dit lukte
      niet. De Wet Voorzieningen Gezondheidszorg is we1 in de Kamer aangeno-
      men, maar niet volledig uitgevoerd. De uitvoering is in 1988 beeindigd als con-
      sequentie van de nota Verandering Verzekerd. Er was toen lange tijd ondui-
      delijkheid, die er overigens niet toe leidde dat beheersingsmechanismen voor
      tarieven, budgetten en planning van het aanbod van zorg werden losgelaten.
      Volgens de Wet Tarieven Gezondheidszorg van 1989 kan de overheid, via het
      Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG), de tarieven in de
      gezondheidszorg beheersen en budgettering van de gezondheidszorg regelen.
      WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>                      Ook zijn er specifieke regelingen gekomen om het aanbod van geneesmidde-
                      len en dure klinische zorg te bei'nvloeden.
                     Doelmatigheid door marktwerking?
                      In de ontstane onduidelijkheid moest de commissie-Dekker helderheid gaan
                      bieden. Deze commissie stelde in een rapport uit 1987 de invoering van een
                      basisverzekering voor, alsmede versterking van marktwerking in de gezond-
                      heidszorg 26. De voorstellen beoogden een modernisering van de gezondheids-
                      zorg. Door concurrentie tussen verzekeraars zou meer marktwerking kunnen
                     ontstaan, waarbij het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere ver-
                      zekeringen zou kunnen verdwijnen.
                     De basisverzekering moest betrekking hebben op een relatief smal collectief
                     verzekerd pakket van 85 procent van de bestaande voorzieningen. Voor de
                     overige 15 procent zou een vrijwillige verzekering ingevoerd kumen worden.
                     De commissie-Dekker heeft voorgesteld taxivervoer en tandheelkundige zorg
                     van volwassenen uit het pakket te venvijderen. Deze voorstellen waren ech-
                     ter niet uitvoerig onderbouwd en dienden eigenlijk vooral een pedagogisch
                     doel: duidelijk maken aan de bevolking dat beperkingen nodig waren 27.
                     In de nota Verandering Verzekerd werden de voorstellen uit het rapport van
                     de commissie-Dekker overgenomen. In de periode 1989-1992 ontstond wet-
                     geving waardoor de eerste stappen werden gezet naar de uitbreiding van
                     de AWBZ tot een volksverzekering voor een breed pakket verstrekkingen.
                      Ook werd de onderhandelingsvrijheid van verzekeraars verruimd door het
                     gedeeltelijk intrekken van de contracteerverplichting.
                      Verzet tegen stelselwijzigingen
                     In de periode 1991-1993kwam er echter steeds meer verzet tegen de stelsel-
                     wijziging, met name tegen de omvang van het verplicht verzekerde pakket, de
                     hieraan verbonden kosten en inkomenseffecten en ook tegen het beginsel van
                     meer marktwerking in de gezondheidszorg. Het bleek bijvoorbeeld lastig te
                     zijn te komen tot een beperking in het verzekerde pakket, zoals de commissie-
                     Dekker had voorgesteld. Een beslissende rol hierbij zou een advies van de
                     Raad van State hebben gespeeld, waarin een inventarisatie werd gemaakt
                     van de verstrekkingen die op grond van internationale verdragen in het basis-
                     pakket opgenomen zouden moeten worden 28. Volgens de Raad van State zou-
                     den bijvoorbeeld tandheelkundige zorg voor verzekerden ouder dan 18 jaar,
                     extramurale paramedische hulp en extramuraal voorgeschreven geneesmid-
                     delen niet van de verplichte ziektekostenverzekering uitgesloten kunnen
                     worden 29.
                     In die jaren *am het tempo van wetgeving af en werden verdere verander-
                     ingen uitgesteld 30. Vooruitlopend op de verkiezingen van 1994 werd de ont-
                     wikkeling naar de volksverzekering stilgezet. De patstelling in overheids-
                     beleid verhinderde echter niet dat eerdere maatregelen uiteindelijk grote
                     effecten hadden, hoewel gedeeltelijk niet bedoeld, op de structuur van de
261 Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (commissie-Dekker). Bereidheid tot verondering: 's-Gravenhage.
    Distributiecentrum Overheidspublikaties, 1987.
2 7 Persoonlijke informatie van de heer dr. H.J.J. Leenen.
281 Onderzoek besluitvorming volksgezondheid (sub-commissie-Willems). Deel A; Tweede Kamer. 199311995, 23666 nr. 3, blz. 376.
291 Nadere wijziging van de Algemene W e t Bijzondere Ziektekosten en de Ziekenfondswet. alsmede daarmee samenhangende wij-
    zigingen in enige andere wetten, in het kader van de geleidelijke wijziging van het stelsel van ziektekostenvenekering (Wet stel-
    selwijziging ziektekostenvenekering tweede fase), Tweede Kamer, 198911990, 2 1 592 B, blz. 26 e.v.
301 Zie voor de standpunten van de verschillende deelnemers aan het debat: G.H. Okma. 'Regeerakkoord 1994: trendbreuk of
    contintiiteit op het gebied van de gezondheidszorg!'; Nederlonds Tijdschrifi vow Geneeskunde. 139e jaargang nr. 23, 10 juni 1995.
    blz. 1 193- 1 199.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>                      gezondheidssector 31. Verschillen tussen ziekenfondsen en particuliere verze-
                      keraars werden kleiner. Er ontstonden fusies en andere vormen van samen-
                     werking tussen verzekeraars en zorgaanbieders, die gedeeltelijk ingingen
                      tegen het streven naar meer marktwerking.
                      Commissie-Willems
                      Twee commissies uit de Tweede Kamer, de vaste commissie voor de volks-
                      gezondheid en de commissie voor de rijksuitgaven, stelden in 199311994 een
                      subcommissie (de commissie-Willems) in om te onderzoeken waarom voor-
                      stellen tot veranderingen van het stelsel van gezondheidszorg zo weinig steun
                      uit de samenleving kregen. De commissie-Willems bracht haar rapport uit in
                      1994.
                     Uit een overzicht van de ontwikkelingen in de standpunten over stelselher-
                      ziening blijkt een toenemende venvarring over de gevolgen van eventuele
                     invoering van die herziening. De verschillende deelnemers aan het debat
                     waren - zo bleek uit de beschrijving - niet consistent, velen veranderden van
                      opvatting. De commissie constateerde ook dat op een aantal cruciale momen-
                     ten in de politieke besluitvorming prioriteit is gegeven aan de politieke oppor-
                     tuniteit. Verder was er volgens de commissie in de gehele sector een ver-
                      strengeling van belangen en verantwoordelijkheden tussen advisering,
                     overleg en belangenbehartiging. Het goed analyseren van huidige en toekom-
                     stige posities van maatschappelijke actoren in de sector zou de effectiviteit
                     van maatregelen kunnen verbeteren. Het leek de commissie verder gewenst
                      spoedig helderheid te verschaffen over de volgende vragen 32:
                     is het door de geldende internationale regelgeving daadwerkelijk nodig een
                     verplicht breed en diep pakket in de basisverzekering voor te schrijven of
                     bestaan hiervoor andere zwaanvegende motieven?
                     dient de verplichte basisverzekering het karakter te hebben van een schade-
                     verzekering of van een werknemers-/volksverzekering?
                     hoe kan de eigen verantwoordelijkheid van de burger voor gezondheid in
                     financieel opzicht effectief vorm worden gegeven?
                     hoe wordt de inkomenssolidariteit tussen jong en oud, ziek en gezond in fis-
                     caal opzicht nader uitgewerkt?
        2.5.3         Keuzen in de zorg
                     De commissie-Dunning kreeg de opdracht te bezien welke grenzen moeten
                     worden gesteld aan de toepassing van nieuwe medische technologieen bij
                     patienten en hoe een maatschappelijk draagvlak kan worden gevonden voor
                     de oplossing van problemen veroorzaakt door schaarste, rantsoenering van
                     zorg en noodzakelijke selectie van patienten. De commissie bepleitte in een
                     rapport uit 1991 een gemeenschapsgerichte benadering van de problemen in
                     de gezondheidszorg 33. Een volledig individuele benadering van de gezond-
                     heidszorg werd niet mogelijk geacht. De gezondheidszorg kon niet voldoen
                     aan alle wensen. Er zou dan een opwaartse spiraal van venvachtingen ont-
                     staan, waarbij de som van de individuele aanspraken meer is dan de samen-
                     leving beschikbaar zou willen stellen.
                     Aan de andere kant was de commissie ook tegen een beperkte medisch-pro-
                     fessionele benadering. Gezondheid werd gezien als de mogelijkheid voor ieder
                     lid van de gemeenschap normaal te kunnen functioneren. Noodzakelijk was
                     die zorg 'die individuen in staat stelt, met inachtneming van normen en waar-
311 E. van der Veen en H.H.B. Limberger, 'The assurance of appropriate care'; in: Fundamental questions about the future of health
    core, op. cit., blz. 159- 184.
321 Deze vragen zullen in het vewolg van de tekst ook aan de orde komen.
3"  Commissie Keuzen in de Zorg (Commissie-Dunning), Kiezen en Delen; 's-Gravenhage, 199 1.
                     WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>                   den die in de Nederlandse samenleving gelden, het gemeenschappelijk
                   bestaan met andere leden van die samenleving te delen, in stand te houden
                   en zo mogelijk te verbeteren'. De commissie bracht vervolgens de volgende
                   rangorde aan in noodzakelijkheid van zorg:
            1.     zorg voor degenen die niet voor zichzelf kunnen zorgen: verpleeghuiszorg,
                   psychogeriatrie en zorg voor geestelijk gehandicapten;
           2.      behouden of herstellen van mogelijkheden aan maatschappelijke verkeer deel
                   te nemen: spoedeisende heelkundige ingrepen, zorg voor vroeggeborenen,
                   preventie in allerlei vormen;
           3.      een categorie overige zorg waarbij de noodzaak wordt ingeschat door de ernst
                   van de ziekte vast te stellen en door de omvang te bepalen van het aantal
                   mensen dat aan de ziekte lijdt.
                   Niet alle noodzakelijke zorg hoeft collectief gefinancierd te worden. De com-
                   missie-Dunning heeft de volgende criteria geformuleerd voor aanspraken op
                   zorg:
           1.      noodzakelijkheid (volgens de hiervoor gegeven definitie);
           2.      werkzaamheid;
           3.      doelmatigheid; en
           4.      het niet voor eigen rekening en verantwoording kunnen nemen van de zorg.
                   Als zorg aan het noodzakelijkheidscriterium voldeed, werd getoetst aan het
                   tweede criterium, de werkzaamheid. De volgende zeef was die van het kiezen
                   van de meest doelmatige zorg. Ten slotte hoefde er geen recht op zorg gegeven
                   te worden als men deze zelf kon financieren of regelen.
                   Een lid van de commissie-Dunning, Meyboom-de Jong, meende dat de politiek
                   moet besluiten over het eerste en het laatste criterium van de 'trechter van
                   Dunning' (noodzaak en eigen rekening en verantwoording). De andere crite-
                   ria, werkzaamheid en doelmatigheid, zouden door medici en paramedici
                   beoordeeld kunnen worden. Zij zouden dan ook moeten meebepalen wat er in
                   het basispakket kwam 34.
                         Een probleem bij deze 'trechter van Dunning' blijkt te zijn dat het eerste criterium
                        weinig beperkend is, als gevolg van het feit dat uitgegaan wordt van een mime
                         definitie van gezondheid. Bij het eerste voorbeeld waarop de commissie volgens de
                         samenvatting van het rapport de trechter toepaste, de in vitro fertilisatie, bleek de
                         commissie zelf a1 verdeeld bij het eerste criterium. De commissieleden konden geen
                        gemeenschappelijk antwoord formuleren op de vraag of normaal functioneren
                        wordt beperkt door kinderloosheid die eventueel een gevolg is van ziekte. Niettemin
                        vond de commissie het belangrijk te trachten de aanspraken op zorg duidelijk in de
                        wet vast te leggen, omdat er niet op gerekend kon worden dat bimen een overeen-
                        komstenstelsel tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars een beperking bereikt
                         zou kunnen worden.
                         Een ander probleem is dat de plaats van de niet-geneeskundige zorg voor langdurig
                         zieken in de ordening van de commissie niet duidelijk is. Men vond die we1 belang-
                         rijk, maar kon dit met de gebruikte indeling niet goed onderbouwen.
                   Het rapport van de commissie-Dunningkwam te laat om de basis te zijn van
                   voorstellen voor de organisatie van de gezondheidszorg. De staatssecretaris
                   van Volksgezondheid, Simons, zei als reactie op het rapport dat hij geen
                   behoefte had aan een nieuwe principiele discussie over de omvang van de
                   basisverzekering die hij voor de gezondheidszorg wilde invoeren. Hij wilde
                   voorkomen dat in een voor iedereen geldende, collectief gefinancierde basis-
                   verzekering precies werd vastgelegd waar de burger recht op had. Dergelijke
                   strikte definities pasten volgens hem niet meer in deze tijd. In principe zou
3'1 De Professioneel Kiezen Krant: Speciale uitgave ter gelegenheid van de KNMG-conferenties 'Professioneel Kiezen', augustus
    1992, blz. 3.
                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>                    volgens hem alle zorg gekozen moeten worden die iemand nodig heeft om nor-
                    maal te functioneren 35.
        2.5.4       Incrementele planning
                    Tegenwoordig wordt door de regering niet meer gestreefd naar een ingrij-
                    pende herstructurering. Een incrementeel planningsmodel wordt gevolgd,
                    waarin rekening wordt gehouden met de bestaande mogelijkheden voor
                    verandering 36. De minister van Volksgezondheid steunt hierbij onder andere
                    op de adviezen van de commissie-Biesheuvel en de commissie-Welschen.
                    Commissie-Biesheuvel
                    De commissie-Biesheuvel had de opdracht voorstellen te doen over moder-
                    nisering van de curatieve zorg, onder andere door de kostenbeheersing te
                    verleggen van de aanbodzijde naar de vraagzijde. Essentieel in de commissie-
                    voorstellen was de versterking van de onderlinge samenhang in de curatieve
                    zorg. Het echelondenken zou ingeruild moeten worden voor een denken in de
                    vorm van een continuiim van zorg: gedeelde zorg is betere zorg, aldus het
                    credo van de commissie. De commissie wilde de echelonnering doorbreken
                    door regionaal samenhangende zorg, waarbij een continuiim zou ontstaan van
                    generalistische zorg naar transmurale zorg (aansluiting tussen genees-
                    kundige zorg en intramurale verzorging, door thuiszorg) naar specialistische
                    zorg. De huisarts was in dit systeem een poortwachter die door advisering
                    steun kreeg van de specialist. De beslissingen van de huisarts werden gere-
                    guleerd door standaarden.
                    Verder moest de wederzijdse afhankelijkheid tussen specialist en ziekenhuis
                    organisatorisch vorm krijgen. Er zou een ge'integreerd medisch bedrijf als
                    organisatiemodel voor het ziekenhuis moeten ontstaan 37. De specialist moest
                    sterker gebonden worden aan binnen het ziekenhuis gemaakte afspraken en
                    had ook een verantwoordingsplicht. De bekostiging van medische specialisten
                    zou onderdeel moeten uitmaken van de bekostiging van het ziekenhuis.
                    Commissie-Welschen
                    Ook de commissie-Welschenkwam in 1994 met een rapport in opdracht van
                    de minister. Het ging over de modernisering van de ouderenzorg en over de
                    ordening van wonen en zorg, rekening houdend met de demografische ont-
                    wikkelingen tot 2015 38. De commissie stelde een AWBZ-financiering van de
                    ouderenzorg voor, waarbij over het algemeen we1 de kosten van het wonen
                    door de ouderen zelf betaald moesten worden.
                    De commissie venvachtte dat meer samenwerking tussen instellingen, en de
                    substitutie van intramurale zorg door extramurale zorg die hiervan nog het
                    gevolg zou kumen zijn, een aanzienlijke doelmatigheidswinst zou opleveren.
                    De verzekeraars zouden hierbij de regie moeten hebben en de eindverant-
                    woordelijkheid. Er zou op regionaal niveau een samenwerkingsverband met
                    eigen rechtspersoonlijkheid moeten komen tussen verzekeraars en gemeen-
                    ten. Verder zou er een ge'integreerde indicatiestelling moeten ontstaan die
                    betrekking had op de terreinen welzijn, wonen en zorg.
351 Persbericht van I l novernber 1992.
361 Zie: T.E.D. van der Grinten. ' Scope for policy: essence, operation and reform of the policy system of Dutch health care'; in:
    Fundamental questions about the future ofheolth core, op. cit.. blz. 135-154. Zie ook: G.H. Okrna. Studies on Dutch Health Politics,
    Policies and Low; Rijswijk, Dissertatie Universiteit Utrecht. 1997, hoofdstuk 6.
3 7 Commissie modernisering curatieve zorg, Gedeelde zorg: betere zorg; Zoetermeer. 1994, blz. 3 1 e.v.
381 Comrnissie Modernisering Ouderenzorg. Ouderenzorg met toekornst; 1994.
                    WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                        Beleidsvoornemens van de regering
                        De regering is thans bezig met een beleid waarin geleidelijk veranderingen
                        worden aangebracht die de doelmatigheid en de kwaliteit van de gezond-
                        heidszorg moeten verbeteren. Hierbij onderscheidt zij drie compartimenten:
                        de zorg die onder de AWBZ valt, een tweede compartiment voor een verplichte
                        verzekering van de curatieve zorg en een derde compartiment van aanvul-
                        lende verzekeringen op vrijwillige, eventueel commerciele basis.
               a.       AWBZ en zorg voor langdurig zieken
                        De regering constateert in een recente nota 39 dat er sinds het rapport van de
                        commissie-Dekker een streven is geweest de AWBZ uit te bouwen tot een
                        basisverzekering. Het aantal aanspraken is uitgebreid. De AWBZ dient
                        volgens de regering echter weer een exclusieve verzekering te worden voor
                        langdurige en onverzekerbare risico's. Deze vormen een duidelijk onder-
                        scheiden, eerste compartiment in de ziektekostenverzekering. Een deel van de
                       verzekerde zaken gaat volgens de voorstellen terug naar het tweede compar-
                        timent, de verplichte ziektekostenverzekering (dit is inmiddels gebeurd).
                        Psychiatrische hulpverlening blijft onder de AWBZ vallen in verband met een
                       veronderstelde substitutiegevoeligheid. Er wordt nader onderzoek gedaan
                        naar de mogelijkheden kortdurende thuiszorg gedeeltelijk uit de AWBZ te
                        lichten. Inmiddels zijn aan de andere kant de nodige maatregelen genomen
                        om de financiering van de bejaardenoorden, in overeenstemming met een aan-
                       beveling van de commissie-Welschen,over te hevelen naar de AWBZ.
                        De nominale premie voor de AWBZ wordt afgeschaft. Hiermee wordt budget-
                       tering van verzekeraars in de AWBZ verlaten. Naast de via het aanbod
                       beheerste afspraken worden gebudgetteerde sectorale zorgvernieuwingsfond-
                        sen gecreeerd. Hierbinnen krijgt het persoonsgebonden budget een plaats.
                        Sinds 1 januari 1996 wordt persoonsgebonden budgetfinanciering toegepast
                       voor de categorie die langdurige zorg nodig heeR.
                       De regering wenst een uniform indicatiesysteem voor verpleging en verzor-
                       ging, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg. Per 1 januari 1997 is
                       het Besluit Indicatiebeoordeling verzorging en verpleging in werking getre-
                       den. Gemeenten moeten zorgen voor een organisatorisch kader voor de indi-
                       catiestelling. De gemeentelijke rol op dit gebied was overigens a1 versterkt
                       door invoering in 1994 van de Wet Voorzieningen Gehandicapten.
               b.      De verzekering voor ziektekosten en de curatieve zorg
                       De regering gaat bij de bepaling van de inhoud van de verplichte ziektekos-
                       tenverzekering, het tweede compartiment, uit van het pakket dat in 1994 vol-
                       gens de Ziekenfondswet was verzekerd. Dit pakket is inmiddels aangevuld
                       met aanspraken die uit de AWBZ zijn verdwenen en verminderd met een deel
                       van de tandheelkundige hulp en de fysiotherapie. Er wordt thans nog gezocht
                       naar eventuele andere (delen van) aanspraken die op pond van de methode
                       van Dunning uit het pakket zullen worden venvijderd. Wanneer het pakket
                       via deze methode wordt doorgelicht, zal bij voorrang gekeken worden naar de
                       sector van de geestelijke volksgezondheidszorg.
                       Voor het tweede compartiment wordt ervan afgezien het verschil tussen
                       ziekenfondsen en particuliere ziektekostenverzekeraars op te heffen. Voor de
                       ziekenfondsverzekerden is sinds 1 januari 1997 een eigenbijdrageregeling
                       ingevoerd. Er is momenteel in dit compartiment een aanbodsturing en een
                       verzekeraarsbudgettering. Slaagt de budgettering van verzekeraars, dan wil
   391 Bestuurlijklwetgevend programma zorgseaor 1995-1998; Tweede Kamer 199411995. 24 124. nrs. 1-2. Zie voor de inhoud van het
       vervolg van deze paragraaf ook: Rijksbegroting 1997, Volksgezondheid, Welz,jn en Sport; Tweede Kamer 199611997, 25 000 XVI.
       nrs. 1-23.
39                     VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>                     de regering het volumebeleid dat thans wordt gevoerd voor het aanbod van de
                     gezondheidszorg loslaten; de streefdatum is 1 januari 1998. We1 wordt de
                     organisatie van het aanbod bei'nvloed, met als bedoeling de doelmatigheid en
                     de kwaliteit te verbeteren. Zo wordt bijvoorbeeld veel geexperimenteerd met
                     nieuwe vormen van zorg, de zogenoemde transmurale zorg.
                     In het verlengde van de voorstellen van de commissie-Biesheuvel werkt de
                     regering nu aan een systeem waardoor de honorering van specialisten ver-
                     andert. Samen met het ziekenhuis en de verzekeraar sluiten de specialisten
                     in dit systeem een contract over de totale omzet. De verzekeraar staat ver-
                     volgens garant voor het omzetbedrag, zodat het inkomen van de specialist niet
                     afhankelijk is van het aantal verrichtingen. Het systeem wordt thans op
                     vrijwillige basis ingevoerd 40.
        2.5.5        Naar een inhoudelijke, aan doelstellingen gebonden planning
                     De hiervoor geschetste stelseldiscussie past in een typisch Nederlandse tradi-
                     tie van particulier initiatief dat overheidstaken uitvoert, maar zij is ook in
                     verband te brengen met reacties, die ook in andere landen voorkomen, op de
                     professionalisering en medicalisering van de zorg die de vorm krijgen van
                     streven naar meer marktwerking. In het Nederlands overheidsbeleid worden
                     inhoudelijke beleidskeuzes vermeden in een sector waarin het particulier
                     initiatief een overheersende rol speelt in de dienstverlening. Deze opstelling
                     houdt verband met de grote waarde die werd gehecht aan particulier initiatief
                     met een levensbeschouwelijke grondslag. Uit internationale vergelijkingen
                     blijkt dat een dergelijke organisatie in Nederland heeft geleid tot een kwali-
                     tatief goede zorg, maar dat hiervoor we1 relatief hoge kosten en een slechte
                     beheersing als prijs moeten worden betaald 41.
                     Toen het particulier initiatief steeds meer afhankelijk werd van collectieve
                     financiering en de kosten verder stegen, eiste de overheid we1 dat de midde-
                     len doelmatiger werden besteed. Desondanks werden de organisaties in hoge
                     mate vrij gelaten in de bestemming van het geld. Zowel de manier waarop
                     men heeft gepoogd de gezondheidszorg te plannen als de daaropvolgende
                     poging via marktprikkels de doelmatigheid in de gezondheidszorg te vergro-
                     ten past in die traditie. Ondanks de ontzuiling heeft de overheid vastgehou-
                     den aan deze benadering. Dit kan worden begrepen uit de wederkerigheid van
                     de afhankelijkheid tussen overheid en particulier initiatief. Zo was, en is, er
                     nauwelijks een alternatief in de vorm van directe hulpverlening door over-
                     heidsinstellingen of door commerciele dienstverlening.
                     Er is nog een factor die bepalend is geweest voor de richting waarin de stelsel-
                     herziening zich heeft ontwikkeld. In de jaren zeventig was er veel kritiek op
                     de professionele gezondheidszorg. Deze kritiek echode nog na in de stelsel-
                     herziening, die niet alleen als doe1 had de verantwoordelijkheid van de over-
                     heid te verminderen, maar ook beoogde de vrije beschikking van artsen bij de
                     toedeling van voorzieningen te vervangen door die van verzekeraars. Daarbij
                     vertrouwde men erop dat deze organisaties zouden reageren op wettelijke
                     regels en de hierdoor gecreeerde prikkels, op een wijze zoals in de plannen
                     wordt verondersteld. Men hoopte dat bij de dan gerealiseerde grotere doel-
                     matigheid het lastige probleem van inhoudelijke keuzes in de zorg, op grond
                     van doelstellingen dus, zou kunnen worden vermeden. De literatuur over
                     organisaties leert echter dat organisaties een eigen belang hebben en hierdoor
                     een eigen dynamiek. Het is bovendien moeilijk voor te stellen hoe een grotere
                     doelmatigheid bereikt kan worden zonder de doelen duidelijk vast te stellen.
401 Jelle Vaartjes, 'Gegarandeerd inkomen. V W S verleent goedkeuring aan een nieuw honoreringssysteem specialisten'; TrefPunt.
    4 januari 1996, blz. 8-9.
4'1 Zie: R. Kramer. Voluntary Agencies in the Welfare State; Berkeley. University of California Press. 1981.
                     WETENSCHAPPELlJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>                          Organisaties werken niet altijd optimaal, laten zich vaak niet be'invloeden, creeren
                         hun eigen omgeving en stellen eigen normen 42. Organisaties hebben ook geen
                         binding aan regels die vergelijkbaar is, wat betreft de bescherming van de hulp-
                         wager, met de binding van professionele beroepsbeoefenaren aan een beroeps-
                         ethiek. Het is daardoor lastig de werkwijze van organisaties te be'invloeden.
                         De kans op onbedoelde negatieve gevolgen is groot als er geen duidelijke afspraken
                         zijn over de te bereiken resultaten. Dergelijke onbedoelde gevolgen zijn dan ook
                         geconstateerd als gevolg van de pogingen tot stelselherziening, onder andere in de
                         onvenvachte samenwerking tussen organisaties in de gezondheidszorg om de con-
                         currentie uit te schakelen.
                         Het stelsel van organisatie en de doelstellingen moeten niet 10svan elkaar worden
                         gekoppeld. In het algemeen is het onverstandig in gebudgetteerde maatschappe-
                         lijke sectoren, zoals politie, ondenvijs,jeugdzorg en gezondheidszorg, prikkels voor
                         doelmatigheid in te voeren zonder duidelijke doelstellingen te formuleren en te
                         bewaken. Als het budget beperkt wordt, kan het gebeuren dat tijdrovende gevallen
                         worden uitgezuiverd, zelfs als deze het oorspronkelijke bestaansrecht van de instel-
                         ling vormden of tot het professionele taakgebied van de hulpverlener behoorden 43.
                         Doelmatigheid kan immers door instellingen en hulpverleners dan ook bereikt kan
                         worden door het afstoten, het niet meer behandelen van lastige problemen en moei-
                         lijke clienten.
                         Een beter alternatief bestaat uit het maken van afspraken over het te leveren 'pro-
                         duct' door organisaties in de gezondheidszorg.
                    Ook uit het vervolg van dit rapport zal blijken dat het onvermijdelijk is prio-
                    riteiten te stellen in de gezondheidszorg 4.Indien de overheid er inderdaad
                    greep op wil houden welke voorzieningen voor iedereen toegankelijk gehouden
                    worden en deze ook uit collectieve middelen financiert, dan zal zij gebruik
                    moeten maken van de inhoudelijke kennis van de professionals in de gezond-
                    heidszorg. Alleen een koppeling van inhoudelijke doelstellingen aan een sys-
                    teem van collectieve financiering biedt de mogelijkheid een breed draagvlak
                    te creeren, zowel maatschappelijk als politiek, voor een beperking van de indi-
                    viduele aanspraken op zorg en hiermee een beheersing van de kosten (hetgeen
                    niet noodzakelijk een bezuiniging betekent).
                    Dit betekent dat een alternatieve benadering gevonden kan worden in een
                    inhoudelijk, aan doelstellingen gebonden beleid, gericht op resultaten van de
                    zorg, waarbij het aan hulpverleners en organisaties overgelaten zou kunnen
                    worden hoe deze resultaten bereikt worden. Als de resultaten van de zorg
                    beter zichtbaar zijn, is uiteindelijk minder bemoeienis van de overheid nodig.
                    Verder vemindert dit het risico op onbedoelde gevolgen en stelt het de
                    gezondheidszorg open voor een verscheidenheid van zorgaanbieders.
                    Bij het formuleren van doelstellingen en prioriteiten kan worden aangesloten
                    bij de benadering van de commissie-Dunning, die een eerste goede poging in
                    die richting heeft gedaan. In het vervolg van dit rapport moet we1 het probleem
                    opgelost worden van de gebrekkige selectie in de eerste zeef van de commissie,
                    die van noodzakelijke zorg. Volgens de raad is dit probleem een gevolg van een
                    te brede definitie door de commissie-Dunning van het doe1 van de gezond-
                    heidszorg, met de onduidelijkheid over de verantwoordelijkheidsverdeling die
                    hiermee gepaard gaat. In dit rapport zal daarom gezocht worden naar een
                    meer gedifferentieerde en begrenzende omschrijving van doelstelling.
'7  Zie 0.a.: G. Schreyogg. 'Contingency and Choice in Organization Theory'; Organization Studies, l e jaargang nr. 4, 1980,
    blz. 305-326.
'31 Gerrit Kroniee, 'Het onbedoelde effect van grotere doelmatigheid. D e toekomst van de jeugdzorg'; Tijdschrift voor de Sociale
    Senor, nr. 9, september 1994. blz. 1 1 - 1 5.
"1  Zie ook: W H O , European Health Care Reforms: Analyses of Current Strategies, Summary; W H O . Regional Office For Europe.
    Kopenhagen. 1996. blz. 17.
                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre> 2.6  Internationale vergelijking
2.6.1 Inleiding
      In de vorige paragrafen bleek a1 dat het Nederlandse stelsel van gezond-
      heidszorg een aantal typerende kenmerken heeft die in het buitenland in veel
      mindere mate voorkomen, zoals de grote rol van het particulier initiatief.
      Iets dergelijks geldt voor vele landen; overal bestaat een samenhang met
      gewoonten, voorkeuren en nationale cultuur. Dit betekent dat arrangementen
      die elders goed werken in de Nederlandse situatie contraproductief kunnen
      zijn en omgekeerd. Niettemin is er in de ontwikkelingen in verschillende
      landen we1 een aantal overeenkomsten aan te wijzen, met name bij de
      prikkels die worden gegeven aan de partijen op de markt voor zorg.
      Alvorens een vergelijking van de veranderingen in de stelsels te bespreken is
      het nuttig de Nederlandse situatie in perspectief te plaatsen door een globale
      vergelijkingvan de kosten en de 'opbrengsten'. Die 'opbrengsten' zijn dan indi-
      catoren van de gezondheidstoestand in verschillende landen.
2.6.2 De prestaties van het Nederlandse gezondheidszorgsysteem
      In deze paragraaf wordt de Nederlandse gezondheidszorg op een aantal aspec-
      ten met die in andere landen vergeleken. Allereerst wordt een vergelijking
      gemaakt wat betreft de prestaties van ons systeem in termen van de toestand
      van de volksgezondheid en de kwaliteit en toegankelijkheid van voorzie-
      ningen. Vervolgens worden de kosten en de lastenverdeling in internationaal
      perspectief geplaatst.
      Staat volksgezondheid
      Veel voorzieningen in de gezondheidszorg zijn gericht op het voorkbmen of
      genezen van ziekten of andere gezondheidsproblemen. De prestaties van het
      zorgsysteem kunnen derhalve deels afgemeten worden aan de staat van de
      volksgezondheid. In deze sectie zal nagegaan worden hoe Nederland zich wat
      dit betreft verhoudt tot andere landen in Europa.
      In een internationale vergelijkende analyse wordt de staat van de volks-
      gezondheid meestal gei'ndiceerd middels sterftegegevens. Dit is niet venvon-
      derlijk, aangezien veel landen over sterftestatistieken beschikken. Met de
      beschikbaarheid van morbiditeitsindicatoren is het veel minder goed gesteld.
      In figuur 2.6 wordt het niveau van sterfte in Nederland, in de periode 1960-
      1992, vergeleken met dat in andere OESO-landen, middels de indicator 'ver-
      loren levensjaren'. In deze grootheid telt kindersterfte veel zwaarder mee dan
      sterfte onder ouderen, omdat bij kindersterfte veel meer levensjaren verloren
      gaan.
      Het is duidelijk dat Nederland behoort tot de groep landen waar de sterfte a1
      enige decennia lang laag is. Tevens laat de figuur zien dat de verschillen tus-
      sen landen sterk zijn afgenomen: in 1960 was het aantal verloren levensjaren
      in het meest ongunstige geval nog meer dan drie maal zo groot als in het
      meest gunstige geval, tenvijl die verhouding in 1989 minder was dan 1,5.
      Dit heeft ongetwijfeld te maken met de economische groei in de meeste
      landen, waardoor met name de kindersterfte sterk is teruggedrongen.
      Dit maakt a1 direct duidelijk dat totale sterfte of verloren levensjaren geen
      echt goede indicator is voor de prestaties van een gezondheidszorgsysteem.
      Verschillen in sterfte tussen landen worden immers niet alleen maar veroor-
      zaakt door verschillen in de kwaliteit of toegankelijkheid van gezondheids-
      zorgvoorzieningen.Andere, vermoedelijk veel belangrijke determinanten van
      het uiteenlopend niveau van sterfte zijn verschillen in de economische situatie
      van een land alsmede in leefstijl.
      WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Figuur 2.6        Verloren levensjaren in 22 OESO-landen, 1960-1989
                  Bron: OESO
                  Dit probleem kan gedeeltelijk ondervangen worden door in plaats van naar
                  verschillen in totale sterfte naar verschillen in vermijdbare sterfte te kijken.
                  Het gaat hierbij om oorzaken van sterfte die in beginsel door een goed pre-
                  ventie- en behandelingsbeleid voorkomen zouden kunnen worden.
                  Voorbeelden hiervan zijn perinatale en maternale sterfte, tuberculose, huid-
                  kanker, baarmoederhalskanker, maar ook hartkwalen 45. Verschillen tussen
                  landen in sterfte aan die aandoeningen kunnen als een signaal gezien worden
                  voor verschillen in kwaliteit van de gezondheidszorg. Hetzelfde geldt voor ver-
                  schillen in sterfte binnen Ben land, bijvoorbeeld tussen regio's. Het is om die
                  reden dat het niveau van vermijdbare sterfte in een bepaald gebied voor de
                  Inspectie van de Gezondheidszorg een indicator zou kunnen vormen voor het
                  mogelijk tekortschieten van medische zorg 46.
                  We1 moet bij de analyse van verschillen in vermijdbare sterfte bedacht wor-
                  den dat de invloed van de zorgsector op vermijdbare sterfte niet voor alle aan-
                  doeningen even groot is. Zo bestaat bij de ziekten die verband houden met
                  hoge bloeddruk, een duidelijk verband met leefgewoonten (roken, voeding,
                  lichaamsbeweging).Hoewel die leefgewoonten in beginsel onder invloed van
                  preventieve gezondheidszorg veranderbaar zijn, is duidelijk dat ze in de prak-
                  tijk nog door een hele reeks andere factoren bei'nvloed worden. Iets dergelijks
                  geldt voor de recente stijging van het aantal gevallen van tuberculose, die
                  waarschijnlijk deels samenhangt met het aantal HIV-ge'infecteerden,alsmede
                  met toegenomen reizen naar en immigratie uit landen waar tuberculose vaker
                  voorkomt.
  D.D. Rutstein. W. Berenberg. T.C. Chalmers, e.a.. 'Measuring the quality of medical care: a clinical method'; New EnglandJournal
  of Medicine, nr.294, 1976. blz. 582-589: D.D. Rutstein. W. Berenberg. T.C. Chalmers, e.a.. 'Measuring the quality of medical
  care: second revision of tables of indexes': New EnglandJournal of Medicine. nr. 302. 1980. blz. 1 146.
  H.F. Treurniet. J.P. Mackenbach, en P.]. van der Maas. Toezicht met inzicht Een orientotie op informatievoorzieningen voor het opspc-
  ren van gezondheidsrisico's in de gezondheidszorg. Rotterdam. Erasmus Universiteit lnstituut voor Maatschappelijke
  Gezondheidszorg. 1994.
                  VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>                      Sinds enige tijd bestaan er betrouwbare en goed vergelijkbare gegevens over
                     vermijdbare sterfte voor de landen die tot de Europese Unie behoren 47. Het
                      gaat hierbij steeds om sterfte v66r het 65e levensjaar. In tabel 2.2 wordt ter
                      illustratie voor een aantal van de vermijdbare doodsoorzaken het niveau van
                      sterfte in Nederland vergeleken met dat in andere landen.
     Tabel 2.2       Niveau van sterfte aan vermijdbare doodsoorzaken per land, uitgedrukt in Standardized
                      Mortality Ratios (SMR),gebaseerd op de Europese standaard (1980-1984)
                       tuberculose         cervix-     Hodgkin        appendi-    abdominale      cholesys-       maternale  perinatale
                                       carcinoom                           citis       hernia            titis      sterfte     sterfte
Belgie
West Duirsland
Denemarken
Frankrijk
Griekenland
ltalie
lerland
Nederland
EngelandNVales
Schotland
Portugal
Spanje
                     Bron: W.W. Holland, European Atlas oflAuoidable Death'; Second edition, Oxford Medical
                               Publications, Oxford University Press, 1991.
                     Uit deze tabel blijkt dat in de periode 1980-1984, de meest recente periode
                     waarover gegevens beschikbaar zijn, de sterfte aan de meeste aandoeningen
                     die in beginsel door medische zorg te voorkomen of te behandelen zijn, in
                     Nederland beneden het Europese gemiddelde ligt. Uitzonderingen hierop vor-
                     men de sterfte aan baarmoederhalskanker en die aan cholecystitis. Gegevens
                     over een eerdere periode (1974-1978) laten een vergelijkbaar beeld zien 48.
                     Wameer echter een vergelijking met andere landen wordt gemaakt op het
                     aantal jaren dat Nederlanders van hun leven in een goede gezondheid door-
                     brengen, scoort ons land minder gunstig. Figuur 2.7 laat zien dat, hoewel de
                     levensvenvachting in ons land relatief hoog is, het aantal 'gezonde levens-
                     jaren' in ons land zowel onder mannen als vrouwen naar verhouding laag is.
                     We1 moet hierbij worden aangetekend dat de methodiek om 'gezonde levens-
                    jaren' te meten nog in de kinderschoenen staat en er zeker methodologische
                     problemen aan kleven die de vergelijkbaarheid over landen bemoeilijkt.
                     Bovendien moet worden bedacht dat het aantal in ongezondheid doorge-
                     brachte jaren niet noodzakelijkenvijs een indicator is voor de kwaliteit van de
                     gezondheidszorg. Mogelijk is de relatie zelfs omgekeerd, in de zin dat, naar-
                     mate een gezondheidszorgsysteem beter functioneert, als geuolg hiervan het
                     aantal personen dat in leven blijft en daardoor de resterende jaren in een min-
                     der goede gezondheid doorbrengt, hoger is. Gezien de hoge totale levens-
                     venvachting in Nederland, verklaart dit mogelijk deels de ongunstige positie
                     van Nederland in dit opzicht.
       Deze zijn gepubliceerd in: W . W . Holland. Europeon Atlas of 'Avoidable Deoth'; Second edition. Oxford Medical Publications.
       Oxford University Press. 199 1.
481   J.P. Mackenbach. 'Internationale en regionale verschillen in sterfte aan enkele door medische zorg (gedeeltelijk) voorkoombare
       of behandelbare aandoeningen': Nederlonds Tijdschrifi voor Geneeskunde, nr. 13 1, 1987, blz. 16 12- 16 15.
                     WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>                                                                            .
   Figuur 2.7       Levensverwachting van mannen en vrouwen, onderscheiden in gezonde en ongezonde
                                                   Gezonde jaren              Ongezonde jaren
        Nederland ( I 990)
          Frankrijk ( I 982)
        Duitsland ( I 986)
               Italie (1 983)
            Spanje (1 986)
              Verenigd
        Koninkrijk ( I 988)
                                100     80         60      40       20       0      20      40      60       80       100
                                        Mannen                                                Vrouwen
                    Bron: OECD, OECD Health systems; facts and trends; Volume 1, Paris, OECD, 1993
                   Andere indicatoren voor kwaliteit van zorg
                    Naast de zorg ter bevordering van de volksgezondheid, wordt in de gezond-
                    heidszorg ook veel verzorging en verpleging geleverd die niet tot doe1 heeft de
                    gezondheid te verbeteren. De prestaties van het gezondheidszorgsysteem
                    kunnen derhalve niet alleen aan de staat van de volksgezondheid worden
                    afgemeten, maar moeten zeker ook beoordeeld worden op die verplegings- en
                    verzorgingscomponent. Ook op dit terrein zijn de prestaties van Nederland, in
                    vergelijkend perspectief, goed. Zo lijkt deze zorg in Nederland ver ontwikkeld
                    wanneer bijvoorbeeld wordt gekeken naar het aantal ouderen (boven de 65
                   jaar) dat in de intramurale sector verzorgd wordt. Figuur 2.8 laat zien dat dit
                    in Nederland een hoog percentage is.
                    Ook de resultaten van een recent vergelijkend onderzoek van het Centraal
                    Bureau voor de Statistiek laten zien dat in Nederland de care-sector, in
                    vergelijkend perspectief, goed ontwikkeld is. In dit onderzoek is voor de intra-
                    murale sector een pakket van voorzieningen samengesteld dat tussen landen
                    onderling vergelijkbaar is. Weliswaar kan de definitie van care in verschil-
                    lende landen nog steeds uiteenlopen en is dus geen volledige vergelijkbaar-
                    heid gegarandeerd, maar deze gegevens laten zien dat het aandeel van care in
                    dit pakket voor Nederland, ten opzichte van vooral Frankrijk en Belgie, maar
                    ook Duitsland en Zwitserland relatief groot is 49.
                    Dat de omvang van de care-sector in ons land in vergelijkend perspectief goed
                    ontwikkeld is, zegt uiteraard nog niet alles over het absolute niveau van zorg
                    in ons land. Wat dit betreft wordt er de laatste jaren regelmatig op gewezen
                    dat de ontwikkeling van de zorgsector op een aantal aspecten achterblijft.
491  C.J.P.M. Mosseveld en P. van Son. Statistics Netherlands International Comparison of Health Care Data. Phase I : Intramural Health
     Care: Voorburg. CBS. 1996.
                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>   Figuur 2.8            Langdurige zorg voor ouderen, percentage van 65+ in intramurale zorg
               Turkije ' 9 1
          Griekenland '85
              Portugal '92
                  Italie '88
                Spanje '88
           Oostenrijk '88
             Frankrijk '90
               lerland '9 1
   Verenigd Koninkrijk '90
                Belgie '9 1
         Denemarken '92
     Verenigde Smten '90
              Zweden '89
            Du~tsland'92
             Australie '9 1
                 Japan '93
          Noomegen '92
       Nieuw Zeeland ' 9 I
               Finland ' 9 1
              Canada '91
           Luxemburg'9 I
           Nederland '90
                        Bron: OECD, Caring For Frail Elderly People; policies in evolution; Parijs, OECD, 1996
                        Zo is in het rapport Gezondheidszorg in T e l 4 een analyse gemaakt van de
                        ontwikkelingen in onder andere de ouderenzorg, gehandicaptenzorg en
                        thuiszorg 50. Deze analyse laat zien dat de kwaliteit van zorg in die sectoren
                        de laatste jaren op een aantal aspecten is toegenomen. Zo wordt een toename
                        van de clientgerichtheid geconstateerd, alsmede een verdergaande professio-
                        nalisering van de zorg. Tegelijkertijd blijkt de zorg op een aantal andere
                        aspecten achter te blijven, met name waar het de omvang van het takenpak-
                        ket en de verzorgingsstandaard (bijv. minder verzorging, meer wisselende
                        personen) en de beschikbare tijd en aandacht betreft. In voornoemd rapport
                        wordt op basis van deze gegevens geconcludeerd dat, hoewel het de afgelopen
                        jaren gelukt is de doelmatigheid Bn kwaliteit van zorg gezamenlijk op te voe-
                        ren, een verdere productiviteitsverhoging nu ten koste van de kwaliteit van
                        met name de verzorging lijkt te gaan.
                        ToegankelGkheid van het zorgsysteem
                        Als gezegd is het niveau van vermijdbare sterfte in Nederland, vergeleken
                        met andere landen in Europa, laag. Dit wijst erop dat de zorg voor diegenen
                        die deze nodig hebben, in het algemeen goed toegankelijk is. Dit neemt niet
                        weg dat de toegang voor sommige maatschappelijke groepen, bijvoorbeeld
                        lagere inkomensgroepen of etnische minderheden, beperkt kan zijn vanwege
                        financiele of andere redenen. De schaarse gegevens die hierover beschikbaar
                        zijn, wijzen daar echter niet op. Zo blijken personen in lagere inkomens-
                        groepen, in overeenstemming met het frequenter voorkomen van gezond-
      Gezondheidszorg in Tel4; Utrecht. N Z i . 1996.
46                      WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>                        heidsproblemen in deze groepen, vaker een beroep te doen op de gezond-
                        heidszorg dan personen in hogere inkomensgroepen. Wanneer evenwel reke-
                        ning wordt gehouden met de slechtere gezondheid van eerstgenoemden, dan
                       blijken zij niet meer gebruik te maken van voorzieningen dan personen met
                       hogere inkomens 51. Dit betekent dat voor de meeste zorgvormen geen aan-
                       wijzingen worden gevonden dat de consumptie in lagere sociaal-economische
                        strata tekort zou schieten. Deze conclusie ~ e l d niet     -      t     voor het bezoek aan de
                       specialist. Personen in lagere inkomensgroepen maken, gegeven hun gezond-
                       heidstoestand, minder gebruik van specialistenzorg dan personen uit hogere
                       inkomensgroepen. Er zijn echter geen aanwijzingen dat van deze mogelijke
                       onderconsumptie een nadelig effect op de gezondheid uitgaat 52.
                       In dit kader moet nog we1 op de wachtlijstproblematiek gewezen worden. In
                       verschillende sectoren wordt de toegankelijkheid van de zorg door wachtlijs-
                       ten bedreigd. Zo wordt voor de woonfunctie van de gehandicaptenzorg een
                       gemiddelde wachttijd van 17 maanden gerapporteerd, waarbij de wachttijd
                       voor sommigen tot meer dan 2 jaar kan oplopen 53. Het bestaan van wacht-
                       lijsten bedreigt niet alleen de toegankelijkheid van zorg, maar kan ook onge-
                       lijkheid in het systeem creeren, doordat werkgevers zelf zorg inkopen voor
                       eigen medewerkers teneinde omodig ziekteverzuim te voorkomen.
                       Kosten
                       Het voorafgaande heeft laten zien dat de prestaties van het Nederlands
                       gezondheidszorgsysteem, in vergelijkend perspectief, goed zijn. De vraag die
                       zich vervolgens voordoet, is tegen welke kosten de relatief goede prestaties
                       geleverd worden: geeft Nederland ook relatief veel uit aan de zorg om dit
                       resultaat te bereiken? In figuur 2.4 werd hiervan een indruk gegeven.
                       Nederland blijkt inderdaad iets meer dan gemiddeld aan de gezondheidszorg
                       te besteden.
                       Het probleem van een dergelijke internationale vergelijking is echter dat in
                       verschillende landen een verschillende afbakening van de gezondheidszorg
                       wordt aangehouden. Zo blijkt uit een vergelijking door het ministerie van
                       Volksgezondheid, Welzijn en Sport dat zwakzimigeninrichtingen in
                       Nederland we1 tot de gezondheidszorg worden gerekend, maar in Frankrijk en
                       Zwitserland weer niet, tenvijl in Belgie de taak van deze instellingen bij bij-
                       voorbeeld psychiatrische instellingen is ondergebracht 54. Dit bemoeilijkt een
                       zuivere vergelijking van de kosten per land. Om dit te ondervangen is op het
                       Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) een onderzoek gaande waarbij de
                       kosten van de gezondheidszorg worden vergeleken voor een gemeenschappe-
                       lijk vergelijkbaar pakket. Op dit moment is deze exercitie alleen uitgevoerd
                      voor de intramurale zorg 55. Op basis van deze vergelijking (zie tabel 2.3) zou
                       Nederland wat betreft de uitgaven aan de zorg een middenpositie innemen.
                       De kosten van een pakket dat qua samenstelling zoveel mogelijk vergelijk-
                       baar is, zijn in Nederland relatief laag vergeleken met wat voor eenzelfde pak-
                       ket in Duitsland en Frankrijk wordt uitgegeven. De kosten in Belgie en
                       Denemarken, beide landen met een lage vermijdbare stedte (zie tabel 2.2) en
                       ook in dit opzicht dus vergelijkbaar met Nederland, liggen verhoudingsgewijs
                       echter lager dan die in Nederland.
   5'] J.B.W. van der Meer.] van den Bos. C.W.N. Looman, en J.P. Mackenbach. Een zorg rninder?De Longitudinole Studie noor Sociool-
       Econornische Verschillen in Medische consumptie (1s-SEVM); Rotterdam, lnstituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus
       Universiteit, 1996.
   521 Ibid.
   531 Gezondheidszorgin Tel 4; op. cit
   541 Finoncieel Ovenicht Zorg 1996, Tweede Kamer 199511996. 24 404. nrs. I en 2, bijlage A4.
   55] C.J.P.M. van Mosseveld en P. Van Son, op. cit.
47                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>       Tabel 2.3       Kosten van de gezondheidszorg in percentage BNP, vergelijking
                       tussen landen op basis van onderling vergelijkbare pakketten
   Vergelijking landen                   Kosten in percentage BNP             Verschil in procentpunten
   Nederland-Duialand (1992)              8.0- 10.1
   Nederland-Zwitserland (1 992)          9.3 - 9.3
   Nederland-Belgie (1992)                7.9 - 6.1
   Nederland-Denernarken(1993)            6.4 - 5.5
   Nederland-Frankrijk (1993)             7.1 - 9.3
                       Bron: C.J.P.M. van Mosseveld en P. van Son, Statistics Netherlands. International
                                 Comparison ofHealth Care Data. Phase 1: Intramural Health Care;
                                 Voorburg, CBS, 1996.
                       Lastenuerdeling
                       Dat gezondheidszorgvoorzieningen in Nederland goed toegankelijk zijn, zoals
                       hiervoor geconcludeerd, hangt samen met het feit dat vrijwel iedereen in ons
                       land voor ziektekosten verzekerd is. Hierdoor kunnen in principe de lasten
                       worden herverdeeld van personen met hoge risico's naar personen met lagere
                       risico's. Door de ziekenfondsverzekering en de AWBZ kunnen de lasten ook
                       worden herverdeeld van hogere naar lagere inkomensgroepen. Niettegen-
                       staande de goede algemene toegankelijkheid van gezondheidszorg in ons land,
                       blijkt evenwel begin jaren negentig de lastenverdeling in Nederland van een
                       aantal Europese landen (0.a. Duitsland, Frankrijk, Engeland, Zweden,
                       Denemarken) het meest regressief 56. Een regressieve lastenverdeling bete-
                       kent dat, naarmate het inkomen toeneemt, de kosten die iemand in verband
                       met de gezondheidszorg maakt, als percentage van het inkomen, afnemen.
                       Dat in Nederland de meest regressieve verdeling wordt gevonden, impliceert
                       dat de solidariteit tussen hogere en lagere inkomens (inkomenssolidariteit) in
                       Nederland ten opzichte van andere landen minder is: huishoudens met wei-
                       nig draagkracht dragen relatief veel bij aan de gezondheidszorg, tenvijl de
                       hogere inkomens relatief weinig bijdragen. Gecombineerd met het feit dat de
                       prevalentie van ziekten en andere gezondheidsproblemen onder personen in
                       lagere inkomensgroepen relatief hoog is, maakt de relatief degressieve
                       lastenverdeling ons gezondheidszorgsysteem kwetsbaar voor het overhevelen
                       van voorzieningen van het verplichte verzekerings- naar een aanvullend
                       pakket. Immers, wanneer de kosten die in de lagere inkomensgroepen aan
                       gezondheidszorg besteed moeten worden relatief hoog zijn, zal het voor die
                       groepen moeilijk kunnen zijn een verdere verzwaring van die lasten op te
                       vangen. De overheveling van de tandheelkundige zorg uit het ziekenfonds
                       naar een aanvullende verzekering illustreert dit. Na invoering van deze maat-
                       regel werd een afname van het tandartsbezoek in met name de laagste
                       inkomensgroepen geconstateerd 57.
            2.6.3      Soorten stelsels: rollen en incentives
                       Om de stelsels te beschrijven is het eerst nodig te onderscheiden welke par-
                       tijen optreden op de markt voor zorg. Hiervoor is het nuttig om gebruik te
                       maken van een studie van de OESO naar de hervormingen in verschillende
                       ontwikkelde landen 58. Deze studie onderscheidt vijf rollen op de markt:
                  -    verzekeraar (dit kan een publieke of een private instelling zijn);
   56]  Zie:Jooroverzicht Zorg, 1997; Tweede Karner. 199611997, 25 004. nrs. 1-3, bijlagen. blz. 40.
   57   H. Swinkels en J. Maessen, 'Het gebruik van tandheelkundige voorzieningen naar sociaal-econornische status tussen 1981 en
        1995': Moondbericht gezondheid, nr. 4. CBS. 1996. blz. 10- 18.
   5s] OECD. The reform ofheohh core; o comparative analysis of seven OECD Countries; Health Policy Studies nr. 2, Parijs, 1992.
48                     WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>         -  eerstelijnszorgverleners (bijv. huisartsen);
         -  tweedelijnszorgverleners, (bijv. specialisten);
         -  de gecombineerde groep bevolking en ondernemingedpatienten. Deze twee
           deelgroepen hebben verschillende belangen: enerzijds die van verzekerden die
           premie betalen, anderzijds die van patienten die een behandeling verlangen.
           Hoewel het vaak om dezelfde personen gaat, is het toch nodig deze twee rollen
           goed te onderscheiden;
         - de overheid. Deze heeR een bijzondere rol in dit model, namelijk het vast-
           stellen van spelregels en hiermee van het soort relaties tussen de vier typen
           actoren in het systeem.
           De relatie tussen de vier 'echte' actoren kan men in een schema zetten (zie fig.
           2.9). Dit schema geeR de grote lijnen weer van de plaatsen die de actoren op
           de markt ten opzichte van elkaar innemen. Onderbroken lijnen geven geld-
           stromen weer, doorgetrokken lijnen de levering van diensten.
Figuur 2.9 Rollen op de markt voor zorg
                    I                                      I
               premies of                             contracten
               belostingen                                 I
                    I                 I
                                                           I
                                                           I
                                        tweedelijns-  ++
                                        zorgverleners      I
           Bron: WRR op basis van OESO
           Dit algemene schema kan op veel verschillende manieren worden uitgewerkt,
           a1 naar gelang het soort stelsel dat bestaat in een bepaald land. De onder-
           broken lijn van bevolking naar verzekeraars geeR aan dat er een geldstroom
           loopt tussen die twee partijen. Bij een vrijwillige verzekering gaat het om
           vrijwillige, risicogerelateerde verzekeringspremies. Maar bij een verplichte
           verzekering zijn het verplichte, inkomensafhankelijke, heffingen. In sommige
           landen wordt de premie betaald door werkgevers, in andere door de verzeker-
           den zelf, in weer andere landen is de premieheffing geihtegreerd met de belas-
           tingheffing. Het kan zelfs voorkomen dat de verzekeraar en de zorgverleners
           zijn samengevoegd in Ben organisatie. In a1 die gevallen is er in dit OESO-
           model effectief sprake van een verzekeraar, verzekerden, een premie, en een
           polis. Die polis hoeR niet aan de gehele bevolking bekend te zijn, kan soms
           niet en soms we1 zonder overleg veranderd worden, geeR soms geen juridisch
           afdwingbare rechten, maar toch is er dan sprake van een verzekeringsrelatie.
           De onderbroken lijn tussen patienten en zorgverleners staat voor eigen bij-
           dragen of vooruitbetalingen door patienten die later weer door de verzekeraar
           zullen worden vergoed. De gekromde lijn tussen eerste- en tweedelijnszorg-
           verleners geeR aan dat de eerste lijn venvijst naar de tweede lijn, met andere
           woorden de toegang tot voorzieningen in de tweede lijn bewaakt. Er zijn wei-
           nig landen waar patienten direct bij de tweede lijn terecht kunnen, maar dat
           is deels een kwestie van definitie.
           Het voordeel van deze schematische benadering is dat zij vrij is van ideolo-
           gische begrippen. Ieder denkbaar stelsel, van de Britse National Health
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>            Service tot het sterk geprivatiseerde Amerikaanse systeem, is in de termen
            van dit denkmodel te beschrijven. Dit doet de OESO dan ook. In de rappor-
            tage wordt voor zeven principieel verschillende stelsels beschreven hoe de
            relaties in het schema emit zien. Als een voorbeeld wordt in deze paragraaf
            eerst het model voor het Nederlandse stelsel uitaewerkt      - en daarna wordt in
            de volgende paragraaf een aantal gemeenschappelijke kenmerken beschreven
            van de hervormingen van het stelsel van zorgverzekeringen.
            Het Nederlandse stelsel bestaat uit twee gescheiden systemen: de verplichte
            ziekenfondsverzekering en de vrijwillige particuliere verzekering. In de figu-
            ren 2.10 en 2.11 worden deze stelsels uitgewerkt. Figuur 2.10 beschrijft de
            particuliere verzekering. De bevolking betaalt risico-afhankelijkepremies aan
            particuliere verzekeraars. Er zijn meerdere verzekeraars die met elkaar
            concurreren op basis van premiestelling en dienstverlening. De inkomsten
            van de zorgverleners bestaan uit betalingen door patienten op verrichtingen-
            basis. De verzekeraars vergoeden dit dan weer aan de patienten.
Figuur 2.10 Particdiere verzekering volgens het OESO-model
                              I                         I I - - -1
                       I- -      verzekeraars                         I
                       I
                                                                      I
                  prernies
            (risicwfhonkelijk)
                                             eerstelijns-
             bevolking                                                I
                                                                      I
                                             tweedelijns-
                                             zorgverleners            I
            Bron: WRR, op basis van OESO
Figuur 2.11 Ziekenfondsverzekering volgens het OESO-model
                       r  - 4 publieke verzekeraar(s) 1. . . . . . . . .
                       I
                 prernies of
                                                             contracten
                 belostingen
              bevolking
                                           I tweedelijns-     k.. j
                                      B
            Bron: WRR, op basis van OESO
            Figuur 2.11 geeft het systeem van de ziekenfondsen weer. De premie is hier
            niet afhankelijk van het risico, maar van het inkomen en wordt betaald door
            werkgevers en werknemers. In principe verandert het stelsel niet wezenlijk als
            de publieke verzekeraars worden betaald uit belastinggeld. Eigen bijdragen
            WETENSCHAPPELLJKE RAAU VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>       door patienten zijn van ondergeschikt belang; zorgverleners worden betaald
       via een abonnementensysteem. De publieke verzekeraars sluiten contracten
       met de zorgverleners over de te leveren zorg.
       De OESO is niet in staat conclusies te trekken over de resultaten, in termen
       van gezondheid, van de verschillende mogelijke modellen, doordat hiervoor de
       benodigde gegevens ontbreken. Toch kan op grond van bestuurlijke criteria
       een aantal uitspraken worden gedaan over de vraag hoe geschikt een bepaald
       model is om de doelstellingen zo goed mogelijk te dienen. De OESO komt tot
       drie conclusies:
     - een stelsel gebaseerd op vrijwillige verzekering leidt tot ongelijkheid vanwege
       risicoselectie door de verzekeraar. Door risicoselectie wordt een verzekering
       onbereikbaar voor de groepen die deze het meest nodig hebben;
     - in een stelsel gebaseerd op betalingen per verrichting is het heel moeilijk de
       kosten te beheersen, doordat de zorgverleners zelf belang hebben bij hogere
       kosten en er geen partij op de markt is die voldoende kennis en instrumenten
       heeft om doelmatigheid te bevorderen;
     - ook bij een model waar de verzekeraars en de zorgverleners in Ben instantie
       zijn samengebracht, is er geen mechanisme dat doelmatigheid bevordert.
       Bij de bespreking van gemeenschappelijkeelementen in de hervormingen van
       de stelsels komen deze punten duidelijk naar voren.
2.6.4  Gemeenschappelijke elernenten in stelselheworming
       Uit diverse rapporten van de OESO en de Wereldgezondheidsorganisatie
       blijkt dat de hervormingen in de diverse stelsels een aantal gemeenschap-
       pelijke kenmerken hebben. Deze kenmerken vallen uiteen in twee groepen:
       de inhoudelijke wijzigingen in het stelsel op zichzelf en de wijze waarop her-
       vormingen worden ge'implementeerd.
       Znhoudelijke wuzigingen
       In de beschrijving van de stelsels en de hervormingen blijkt een aantal facto-
       ren te bestaan, die in heel verschillende omstandigheden en heel verschil-
       lende stelsels op overeenkomstige wijze functioneren. Deze constante factoren
       grijpen aan bij de relaties tussen de diverse actoren in figuur 2.9. Een systeem
       lijkt beter te functioneren naarmate:
    -  de verschillende rollen goed uit elkaar worden gehouden, met name die van
       verzekeraar en van zorgverlener;
    -  contracten worden afgesloten tussen verzekeraars en zorgverleners over de
       kwaliteit van de zorg en de daarbij behorende kosten;
    -  zorgverleners niet per verrichting worden betaald maar via een abonnementen-
       systeem, waarbij artsen en andere hulpverleners in loondienst zijn bij de zorg-
       verlener ;
    -  zorgverlenende instellingen functioneren in een systeem van gereguleerde
       concurrentie;
     - maatregelen meer aangrijpen bij de aanbodkant van de markt dan bij de
       vraagkant;
     - het om een verplichte verzekering gaat, met acceptatieplicht voor de verzeke-
       raar.
       De meeste hervormingen in westerse landen gaan dan ook in deze richting.
       In stelsels waar de verzekeraar en zorgverlener in eBn instantie zijn samen-
       gevoegd, bestaat een tendens om deze twee rollen uit elkaar te trekken en de
       relatie te verzakelijken door middel van expliciete afspraken in contracten.
       De contracten bevatten afspraken over budgetten en over de te leveren tegen-
       prestaties door de zorgverleners. De zorgverleners krijgen hierbij in zekere zin
       meer autonomie doordat zij zelf kunnen beslissen over de besteding van hun
       budget. Aan de andere kant wordt de verzekeraar ook betrokken bij de
       prioriteitsstelling op macroniveau. Het feit dat over de contracten expliciet
       VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>                   wordt onderhandeld betekent dat de noodzakelijke afwegingen in relatie tot
                   elkaar worden gezien. De vormgeving van de budgetten varieert sterk tussen
                   landen: soms is het budget gekoppeld aan een tweedelijnsinstelling, maar
                   soms ook krijgt juist een huisarts een budget dat kan worden besteed bij
                   tweedelijnsinstellingen. Door culturele verschillen en historisch gegroeide
                   situaties is het niet altijd mogelijk een regeling die in het ene land goed blijkt
                   te werken, zonder meer toe te passen in een ander land. Maar de hierboven
                   genoemde gemeenschappelijke factoren lijken toch we1 universeel te gelden,
                   althans in de westerse wereld.
                   Implementatie van veranderingen
                   Het is niet voldoende nieuw beleid te bedenken. Om veranderingen goed te
                   kumen doomoeren is het ook nodig dat deze een breed draagvlak hebben.
                   Dat een breed draagvlak niet vanzelf ontstaat, blijkt uit de emaringen met
                   het plan-Simons en de hemormingen van de regering-Clinton in de Verenigde
                   Staten 59. Als de voorstellen niet goed worden overlegd met belangengroepen,
                   dreigt het gevaar dat deze groepen de nadelen van de hemormingen voor hun
                   eigen belangen zo zwaar laten wegen dat het zicht op de voordelen van de ver-
                   anderingen verloren raakt. Voor beleidsmakers is dit een moeilijk dilemma,
                   zeker omdat veel hemormingsvoorstellen inderdaad inhouden dat bestaande
                   rechten en machtsposities worden aangetast. Om veranderingen te laten
                   slagen is het evenwel onontbeerlijk voldoende maatschappelijke steun te
                   ontwikkelen.
                   Een ander gemeenschappelijkelement in de emaringen is dat geleidelijke ver-
                   anderingen beter werken dan ingrijpende stelselherzieningen. De acceptatie
                   van nieuw beleid is bovendien veel groter als het eerst expliciet is uitgetest in
                   een georganiseerd experiment. Het spreekt vanzelf dat de emaringen van dit
                   experiment dan we1 goed moeten doonverken in de definitieve vormgeving
                   van de verandering. Geleidelijkheid houdt ook in dat er niet te veel verschil-
                   lende doelstellingen moeten worden nagestreefd. Maatregelen worden gemak-
                   kelijker ingevoerd naarmate de doelstellingen eenduidiger zijn.
       2.6.5       Bevindingen
                   Uit de internationale vergelijking blijkt dat Nederland een relatief gezonde
                   bevolking heeft. De rol van de overheid gaat in de meeste landen in de rich-
                   ting van het vaststellen van prioriteiten en regels, in plaats van het zelf uit-
                   voeren van beleid. Dit is uiteraard een ontwikkeling die niet alleen in de zorg-
                   sector waargenomen wordt. Uit de bevindingen van de OESO kan men
                   concluderen dat de incrementele benadering van de afgelopen jaren met de
                   daarbij behorende experimenten, bijvoorbeeld ten aanzien van de invoering
                   van de aanbevelingen van de commissie-Biesheuvel, een grotere kans van
                   slagen zal hebben dan meer fundamentele stelselwijzigingen.De vergelijking
                   leert echter ook dat, hoewel er veel emaring is opgedaan met voonvaarden
                   van een bestuurlijk stelsel voor verhoging van de doelmatigheid, nog weinig
                   landen emaring hebben met instrumenten die een overheid ook daadwerke-
                   lijk in staat stellen om de inhoud van de collectieve verantwoordelijkheid voor
                   zorg af te bakenen.
         2.7       Conclusies
                   Met de groei van de mogelijkheden van de geneeskunde heeft het volks-
                   gezondheidsbeleid een verandering ondergaan van preventieve taken naar
                   een overheersende aandacht voor de toegankelijkheid van een breed scala aan
591 Paul Starr. 'What Happened to Health Care Reform?.'; The American Prospect, nr. 20 (Winter 1995). blz. 20-3 1
                   WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>zorgvoorzieningen voor individuele burgers. Om deze toegankelijkheid veilig
te stellen is een groot deel van de voorzieningen onder een vorm van collec-
tieve financiering uit premiegelden komen te vallen. In Nederland heeft het
beleid dat gevoerd is via Ziekenfondswet en AWBZ volgens de bedoelingen een
stelsel van gezondheidszorg tot stand gebracht dat in vergelijking met de ons
omringende landen goed.lijkt te scoren. De noodzaak voor een fundamentele
herziening van het stelsel lijkt derhalve op het eerste gezicht moeilijk te ver-
dedigen.
Echter, naast deze ontwikkeling is ook een professionaliseringvan de gezond-
heidszorg ontstaan die de mogelijkheden van de overheid om inhoudelijk te
sturen in het zorgbeleid sterk heeft verminderd en die de mogelijkheid van de
consument om zelf keuzes te maken ten aanzien van gewenste en noodzake-
lijke zorg vrijwel teniet heeft gedaan. Hiermee is een heel sterke verantwoor-
delijkheid voor de inhoud van de zorg en de beoordeling van de kwaliteit van
de geleverde zorg bij de beroepsgroepen zelf komen te liggen.
Naast deze professionalisering zijn tevens de voorzieningen die men tot de
gezondheidszorg rekent, enorm uitgebreid. Deze medicalisering van andere
beleidsterreinen heeft de doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid doen
vervagen. Mogelijk mede door de relatief veilig lijkende collectieve financie-
ring van de gezondheidszorg is er verbazend weinig verzet geweest van de
betrokkenen uit die andere beleidsterreinen. Deze uitbreiding is mede
verantwoordelijk voor het grote aandeel van het bruto binnenlands product
dat aan volksgezondheid wordt uitgegeven.
Toen de roep om kostenbeheersing in de gezondheidszorg aanleiding was voor
de overheid om ingrijpende stelselwijzigingen voor te stellen, bleek dit in de
praktijk heel moeilijk te implementeren. Sturing, en met name overheids-
sturing, blijkt in de gezondheidszorg niet gemakkelijk. Hierin stond
Nederland niet alleen, zoals blijkt uit de OESO-studies. Toch zou het vermogen
van de overheid om zichtbaar te maken waarom zulke grote bedragen aan de
gezondheidszorg besteed zouden moeten worden, maar vooral ook om de doel-
matigheid van de besteding van die middelen toetsbaar te maken, we1 eens
een noodzakelijke voonvaarde kunnen zijn om de solidariteit die aan de
collectieve financiering van de gezondheidszorg ten grondslag ligt veilig te
stellen.
Voordat antwoord gegeven kan worden op de vraag wat het jaarlijkse budget
zou moeten zijn voor de gezondheidszorg en of hierop bezuinigd zou moeten
worden, moet de overheid eerst kunnen aangeven waarvoor dat geld bestemd
is teneinde de doelmatigheid van de zorgverlening inzichtelijk te maken.
De raad is van mening dat de overheid tot nu toe onvoldoende in staat is
gebleken om deze voonvaarde veilig te stellen. Het sturen van professionele
organisaties is niet eenvoudig. Daarbij moeten verantwoordelijkheden duide-
lijk gedelegeerd worden. Omdat de gezondheidszorg gefinancierd wordt uit
collectieve middelen, is de overheid echter we1 verantwoordelijk voor de keuze
van de voorzieningen die ze voor iedereen toegankelijk wil houden (de inhoud
van het pakket) en voor de transparantie van het systeem. Hiertoe moeten
meer dan voorheen inhoudelijke doelstellingen gekoppeld worden aan finan-
ciele middelen en moeten professionals verantwoording (kunnen) afleggen
over de kwaliteit van de geleverde zorg, in termen van uitkomsten in plaats
van processen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>WETENSCHAPPELlJKE FlAAD VOOR HET REGERINGSBELEID</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>                      Toekomstige ontwikkelingen
            3.1        Inleiding
                      Naar in het vorige hoofdstuk werd geconcludeerd is de zorg in Nederland, in
                      vergelijking met andere landen, goed. We1 kan worden opgemerkt dat gun-
                      stige ontwikkelingen in het verleden mede bepaald werden door groei van
                      zowel de economie, het pakket van voorzieningen waarvoor collectieve
                      verantwoordelijkheid werd genomen en het bevolkingstal. Toen met de
                      vermindering van de economische groei de noodzaak tot kostenbeheersing
                      ontstond, bleek, door de nog bestaande mogelijkheden voor doelmatigheids-
                      bevordering, het op deze beheersing gerichte beleid nog relatief succesvol.
                      Nu komen echter de grenzen van mogelijke efficiencywinst in zicht. De huidige
                      instrumenten lijken de overheid onvoldoende mogelijkheden te bieden om aan
                      te geven welke kostenstijging noodzakelijk zou zijn om ten minste het huidige
                      kwaliteitsniveau van zorg voor iedereen toegankelijk te houden. Daar komt
                      bij dat het beleid zich niet kan beperken tot be'invloeding van het huidige
                      beroep op zorg. Beleidskeuzen dienen mede te worden ingegeven door ont-
                      wikkelingen in de toekomst die voor een groot deel autonoom zijn, zoals tech-
                      nologie, demografie en veranderingen in gedragspatronen. Voorts hangen de
                      toekomstmogelijkheden van het volksgezondheidsbeleid ook af van beleids-
                      keuzes op andere terreinen. Zo zal het door de raad bepleitte beleid van inten-
                      sivering van de arbeidsparticipatie en van de afstemming in het bimenlands
                      bestuur of de inrichting in het hoger ondenvijs ook kunnen bijdragen aan de
                      handhaving van een toegankelijk gezondheidszorgstelsel l .
                      In dit hoofdstuk wordt een beperkte toekomstverkeming uitgevoerd naar de
                      meer autonome determinanten van zorgvraag en -aanbod, in het licht van de
                      noodzaak'voor de overheid hier inzicht in te hebben. Het gaat om drie grote
                      determinanten van toekomstige kosten voor de gezondheidszorg:
               -      Medische technologie. De technologische ontwikkelingen zijn vooral het gevolg
                      van innovaties die deels internationaal bepaald worden en deels terug te voe-
                      ren zijn op toepassingen in de praktijk die typisch Nederlands zijn. De effec-
                      ten op de kosten zijn niet altijd eenduidig. We1 is in het verleden telkens weer
                      gebleken dat de toepassingsmogelijkhedensterk verruimd werden als de tech-
                      nologie eenmaal was ingevoerd. Ook zijn de venvachte veranderingen in de
                      medische technologie, waardoor risico's op ziekte eerder kumen worden vast-
                      gesteld, van belang in verband met effecten op de solidariteit tussen gezonden
                      en zieken;
               -      Demografische druk. De belangrijkste determinant van het aantal
                      Nederlanders dat in de toekomst een beroep op de gezondheidszorg zal doen,
                      is de naoorlogse geboortegolf. De grootste bedreiging voor het huidige zorg-
                      systeem is de te voorziene afname in de groei van het aantal burgers dat een
                      bijdrage kan leveren aan de solidariteit om de uit de vergrijzing voortvloei-
                      ende toename in zorgvraag te bekostigen.
               -      Patientengedrag en ueranderingen in de leuensomstandigheden van de beuolking.
                      De sociaal-culturele invloeden hebben vooral effect op de omstandigheden
                      waarin zorg wordt verleend. Het gaat dan om het groeiende opleidingsniveau
                      en de hierdoor versterkte positie van patienten. Ook zullen patienten door de
                      formalisering van hun rechten, en mogelijk ook door richtlijnen voor zorg, veel
                      meer invloed krijgen op de zorg die zij wensen. Verder zal de nog steeds
   I] Hoger ondenvijs in fosen: Rapporten aan de Regering nr. 47. Den Haag. Sdu Uitgeverij Plantijnstraat. 1995; Orde in het binnen-
      lands bestour; Rapporten aan de Regering nr. 49, Den Haag. Sdu Uitgevers. 1995; Tweedeling in penpectief, Rapporten aan de
      Regering nr. 50, Den Haag. Sdu Uitgevers, 1996: Van verdelen naor verdienen; Rapporten aan de Regering nr. 5 1, Den Haag. Sdu
      Uitgevers, 1997.
55                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>                     toenemende welvaart effect hebben op het type voorzieningen dat mensen
                     voor zichzelf en hun familie wensen, als ze afhankelijk van zorg worden.
                     Gegeven de soms nog ver achtergebleven voorzieningen vooral in de sfeer van
                     de verpleeghuiszorg, mag men venvachten dat de 'wensen van mensen' ook in
                     de toekomst nog een opwaartse druk op de kosten zullen uitoefenen.
                     De ontwikkelingen op alle drie gebieden worden in dit hoofdstuk beschreven.
                     Zij kunnen als autonoom worden beschouwd omdat het onwaarschijnlijk is
                     dat zij in beduidende mate door het volksgezondheidsbeleid te bei'nvloeden
                     zouden zijn. Dit betekent uiteraard niet dat gevolgen in alle gevallen onver-
                     mijdelijk zouden zijn.
           3.2       Technologische ontwikkeling en de gezondheidszorg
         3.2.1       Vooruitgang in medische technologie
                     Technologie speelt een grote rol in de gezondheidszorg. Er zijn nauwelijks
                     gebieden van zorg te noemen waar, in economisch geavanceerde landen, geen
                     hoogwaardige technische middelen worden ingezet. Mede dankzij de techno-
                     logie heeft zich de afgelopen decennia op vele gebieden van zorg een grote
                     vooruitgang voorgedaan. Gelijns en Rosenberg merken op dat de twintigste
                     eeuw in statistische tennen de eerste eeuw is waarin een ziek persoon zijn
                     levensverwachting verhoogde door naar een arts of ziekenhuis te gaan 2.
                     Figuur 3.1 bevat van genoemde vooruitgang een voorbeeld 3.
   Figuur 3.1        Voomitgang in de gezondheidszorg: de overlevingskans van kinderen met leukemie
                     Bron: WRR, 0.a. op basis van J. Cairns, 'The treatment of diseases and the war against
                               cancer'; Scientific American, november 1985, blz. 31-39.
21   A.C. Geliins en N. Rosenberg, 'Making choices about medical technology'; in: Fundamental questions about the future of health
     care; door L.J. Gunning-Schepers. G.J. Kronjee en R.A. Spasoff (red.), WRR, Voorstudies en achtergronden nr. 95, Den Haag.
     Sdu Uitgevers. 1996, blz. 45-66.
31   Recentelijk is duidelijk geworden dat deze dramatische verbetering van overlevingskans niet zonder medische bijeffecten is. Z o
     zijn bij behandelde kinderen op latere leeftijd meer dan eens onvruchtbaarheid, hormonale stoornissen, psychische problemen
     en verminderde intelligentie geconstateerd. Met name de in het behandelingsprotocol opgenomen hersenbestraling lijkt hier-
     bij een rol te hebben gespeeld.
                     WETENSCHAPPELIJKERAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>                Natuurlijk is niet op alle gebieden de vooruitgang zo groot als in dit voorbeeld.
                Voor veel ziekten bestaat nog steeds geen kans op genezing. De vooruitgang
                in diagnostische technologie is grosso mod0 groter dan de vooruitgang in the-
                rapeutische technieken. Tevens moet worden gewaakt voor een te groot ver-
                trouwen in strikt technologische oplossingen. De werkelijke vooruitgang
                hangt vaak sterk af van de toepassing van de technologie en hierdoor ook van
                andere factoren, zoals een juiste organisatorische en financiele vormgeving
                van de zorg en een snelle verspreiding van nieuwe inzichten.
                De medische wetenschap is, zeker voor wat betreft de behandeling van patien-
                ten, vanouds ovenvegend fenomenologisch georienteerd. Dit laat zich-duide-
                lijk voelen in de wijze waarop innovatieprocessen zijn verlopen. Het zoeken
                naar nieuwe en betere genezingsmethoden is ook nu nog voor een flink deel
                gebaseerd op trial and error. Toch is hier een aanzienlijke kentering zicht-
                baar. De vooruitgang die met trial and error nog geboekt kan worden, lijkt
                steeds vaker tegen grenzen te lopen, zoals bij de ontwikkeling van nieuwe
                geneesmiddelen. Als reactie hierop wordt meer rationeel, doelgericht en mul-
               tidisciplinair gewerkt. Een voorbeeld van deze multidisciplinariteit is de inno-
               vatie in medische apparatuur (zie fig. 3.21, zij het dat dit voorbeeld betrekking
               heeft op de techniek zelf.
Figuur 3.2     Innovatie in medische apparatuur: samenkomst van vele disciplines
        Mechanics        Electromagnetism     Electricity       Radiation Physics       Nuclear Physics
    Acoustics       Thermodynamics     Optics  Electrochemistry         X-rays        Y-rays         NMR
                       Mechanical                                            Chemical
                                                Engineering
               Bron: M . Anbar, The Machine at the Bedside; 1984.
               Niet in de laatste plaats door verbeterde analyse- en onderzoekstechnieken
               neemt de kennis over de moleculaire achtergrond van fysiologische processen
               sterk toe. Meer en meer ziekten en afwijkingen kunnen worden gerelateerd
               aan moleculaire structuren en cellulaire processen en aldus beter worden
               'begrepen'. Deze ontwikkeling lijkt, zeker op termijn, te gaan leiden tot een
               aanzienlijke uitbreiding van de preventieve, diagnostische, therapeutische en
               palliatieve medische technieken.
               De medische technologie is op verschillende fronten in beweging. Om de diver-
               siteit van deze kennisexplosie te illustreren, volgt in tabel 3.1 een opsomming
               van gebieden die recentelijk in de literatuur als innovaties zijn beschreven.
               Volledigheid is hierbij uiteraard niet nagestreefd.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>    Tabel 3.1          Enkele aandachtsgebieden van medisch-technologischeinnovatie
Voorkoming von ziekte
-    betere opsporing en correctie van stofwisselingsziekten en andere afwijkingen die later tot ziekte kunnen leiden;
-    nieuwe vaccins en antistoffen, productie door middel van directe chemische synthese of genetische manipulatietechnieken;
-    ontwikkeling van nieuwe testmethoden voor detectie van schadelijke stoffen en micro-organismen, onder meer in voeding en in
     medische producten;
-    genetische screening, onderzoek naar genetisch bepaalde aanleg voor ziekten;
-    inzicht in risicofactoren en individuele gevoeligheid, waardoor in sommige gevallen meer mogelijkheden ontstaan voor risicomijding.
Diognose
-    verdere ontwikkeling van geavanceerde onbloedige diagnosetechnieken (zoals diverse vormen van computer assisted tomogra-
     phy. MRI, geluid);
-    verbeterde immunodiagnostica (gevoelige en specifieke analytische technieken onder meer gebaseerd op monoclonale antilicha-
     men en enzymen, introductie van nieuwe diagnosekits waardoor het aantonen van bepaalde stoffen sterk kan worden versneld
     en vereenvoudigd, meer mogelijkheden voor zelfdiagnose door de patient, zelfcontrole met adaptieve instelling van medicatie);
-    diagnosestellingen therapie-ondersteuningmet computer-expertsystemen;
-     nieuwe apparatuur en voorzieningen voor diagnose op afstand;
-    verdere automatiseringvan laboratoria..verhogingvan fysieke productiviteit
Theropie
     nieuwe generatie geneesmiddelen door inzet van rational drug design, molecular engineering, combinatorial chemistry, high-
     throughput screening, nieuwe wegen ter doorbreking van resistentie;
     vooruitgang in bestrijding van virale infecties, multithenpie
      ruimere beschikbaarheid van hormonen en enzymen en hierdoor meer mogelijkheden voor hormoon- en enzymtherapie;
     alternatieve productiewegen voor stollingsfactoren en vele andere proteinen;
     toepassing van immunomediatoren (stoffen die het afweermechanisme beTnvloeden, zoals interferonen, lymfokynen), verbeterde
     onderdrukkers van afweerreacties;
     betere methoden voor extra-corporele bloedzuivering, waardoor onder bepaalde voorwaarden volledige genezing mogelijk is van
     vroeger dodelijke vergiftigingen (sommige paddestoelen, planten enz.);
     nieuwe systemen voor in vivo drug targeting, verbeterde in vivo geneesmiddelafgifte(passief en actief met sensoren);
     middelen ter vertraging van sommige verouderingsverschijnselen;
     verbetering van chirurgische technieken, minimaal invasief, meer sparend, minder secundaire effecten, verminderde opnameduur;
     genetische therapie, onder meer implantatie van genetisch gemanipuleerde cellijnen ter correctie van deficienties;
     vooruitgang in bestrijding van niet-besmettelijke systeemziekten, waaronder kanker (nieuwe vormen van radiotherapie, combina-
     tietherapieen zoals bestralingmet hyperthermie. nieuwe vormen van chemotherapie, cytostatica met specifiekere werking en min-
     der bijverschijnselen, meer sparende chirurgie, vroegtijdige diagnose en preventie door verbeterde diagnosetechnieken, immuun-
     therapie);
     betere methoden van pijnbestrijding;
     betere keuze van optimale therapie, onder meer met behulp van computer-expertsystemen.
Fysieke hulpmiddelen
     verdere ontwikkeling van biocompatibele materialen, met meer geeigende mechanische en fysieke eigenschappen, materialen met
     vormgevend geheugen, chemische stabiliteit in lichaamsomgeving, niet-toxisch en niet-carcinogeen gedrag, beter steriliseerbaar en
     verwerkbaar;
     betere interne en externe hulpmiddelen (protheses voor heup, knie en schouder, kunstledematen, bof tanden, hartkleppen), bij
     externe middelen meer draagcomfort en bedieningsgemak, eenvoudiger en betere besturing, meer levensecht, langere levensduur.
     verbeterde leesapparatuur voor blinden, bijv. met directe omzetting van tekst naar gesproken woord, nieuwe vormen van spraak-
     synthese;
     vooruitgang in implanteerbarekunstorganen, voorlopig echter nog geen kunstorganen die essentiele functies van bestaande orga-
     nen zonder grote nadelen langdurig kunnen overnemen;
     verdere ontwikkeling van implanteerbaregeneesmiddelafgiftesystemen,zowel passief (autonoom patroon in de tijd) als actief (met
     biosensoren, afgifte afhankelijk van bloedspiegels en omgevingsfactoren);
Overige dienswerlening
-     opslag van gezonde eigen weefsels voor eventuele latere toepassing,
-    meer mogelijkheden voor keuze van geslacht van kind. onder meer door nieuwe separatietechnieken;
-    verbetering van euthanasietechnieken. gebonden aan grenzen die door wet- en regelgevingworden gesteld.
                       WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET NEGERlNGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>                    Er bestaan nog veel mogelijkheden om de medische technologie te verbeteren.
                    Niet alleen de technologie schrijdt echter voort, ook doet zich een verschuiving
                    voor in de eisen die aan de zorg, en daarmee ook aan de medische technologie,
                    worden gesteld. Naarmate het succes van zorg toeneemt, worden de uerwach-
                    tingen veelal ook hoger gespannen. Een belangrijke vooruitgang in medische
                    technologie wordt hierdoor in korte tijd als een doodnormale zaak gezien. Dit
                    trekt een wissel op het systeem van zorg als geheel die niet altijd kan worden
                    waargemaakt. Tussen venvachtingen en realiteit blijft soms een aanmerke-
                    lijk verschil bestaan.
                    Een tweede uitdaging heeft te maken met de demografische verschuiving, met
                    name met de vergrijzing van de bevolking. Doordat ziekten naar hogere leeftij-
                    den verschuiven, ontstaat een verandering in de zorgbehoefte, zowel naar aard
                    als volume. Er is een toename van het aantal patienten met multipele patholo-
                    gie, met niet-besmettelijke systeemziekten en met een afwijkende (vaak gro-
                    tere) gevoeligheid voor geneesmiddelen en voor ziektevenvekkende organis-
                    men 4. De vergrijzing betekent soms een verschuiving van medische zorg naar
                    verzorging, van cure naar care, maar vaak ook een verruiming van de toepas-
                    singsmogelijkheden en indicatiestelling van medische technieken. Nieuwe tech-
                    nologie in combinatie met de veroudering van de bevolking kan dan ook een
                    forse opwaartse druk geven op de totale kosten voor de gezondheidszorg.
                    Een derde uitdaging heeR te maken met de terugkeer van infectieziekten,
                    waaronder ook de opkomst van 'nieuwe' ziektevenvekkers. Mondiaal gespro-
                    ken zijn infectieziekten natuurlijk nooit weggeweest. Over de hele wereld
                    genomen overlijdt een groot deel van de mensen nog steeds aan infectieziek-
                    ten. Voor verschillende van deze ziekten bestonden goede bestrijders, vooral
                    voor de mensen die ze konden betalen. De Golden Age van effectieve infectie-
                    bestrijders (vooral antibiotica) lijkt nu echter te worden ingehaald door de ont-
                   wikkeling van resistente ziektevenvekkers en immune vectoren (overbren-
                    gers), door de opkomst van nieuwe ziektevenvekkers, door overstap tussen
                    soorten (nauwer contact tussen mens en dier in bepaalde gebieden), door het
                    op grote schaal openen van oenvoud, in de toekomst wellicht ook door trans-
                    pla&atie van dierlijke organen (xenotransplantatie), en door de gevolgen van
                    een toenemend aantal mensen met een verminderd afiveermechanisme.
                   Verder kunnen als factoren worden genoemd: toenemende armoede en onder-
                   voeding bij delen van de bevolking en toenemende mobiliteit (waardoor niet
                    alleen herintroductie van 'vergeten' infectieziekten optreedt, maar ook meer
                    mogelijkheden ontstaan voor ontwikkeling van een hogere virulentie bij
                    bestaande ziektevenvekkers). Het ziet ernaar uit dat een volgende Golden Age
                    in de bestrijding van infectieziekten niet mogelijk is als in die bestrijding geen
                    significante wijzigingen worden aangebracht 5. Een van de meest voor de
                   hand liggende wijzigingen is een veel zorgvuldiger gebruik van antibiotica.
                    Dit blijkt in de praktijk, zelfs met een zorgvuldige hantering van de richtlij-
                    nen, niet altijd eenvoudig. Er zijn indicaties dat er, als resistentie eenmaal is
                    opgetreden, niet altijd een weg terug is 6. Resistentie is ook vanuit kosten-
41 Er bestaat nog veel onduidelijkheid over de effecten van het gebruik van meerdere geneesmiddelen. Dit probleem is extra groot
   bij ouderen; geneesmiddelen worden vaak niet getest bij deze leeftijdscategorie, omdat die een enigszins afwijkende stofwisse-
   ling heeft. Uitbreiding van ondenoeksresultaten naar niet onderzochte populaties is in de geneeskunde toch al een probleem.
51 Binnen de medische wetenschap klinken stemmen voor een meer evolutionaire (daministische) benadering bij de bestrijding
   van infectieziekten. Een benaderingwaarin de virulentie en prevalentie van ziektevemekkers mede worden gezien als een pro-
   duct van menselijk gedrag in brede zin, waaronder ziekenhuispraktijken. Deze benadering richt zich soms meer op containment
   dan op uitroeiing van infectieziekten.
61 Resistentie van een bacterie tegen een antibioticum geeft vaak een fitness burden, waardoor in een antibioticum-vrije omgeving
   de resistente bacterie meestal weer zal worden verdrongen. Schrag en Perrot hebben echter in twee streptomycine-resistente
   mutanten van Escherichio Coli CAB 28 1 gevonden dat door snelle mutatie op een andere plaats in het genoom deze burden vrij-
   we1 geheel kan worden gecompenseerd. Vgl. S.J. Schrag en V. Perrot, 'Reducing antibiotic resistance'; Nature nr. 381. 8 mei
   1996. blz. 120-121.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>                    oogpunt niet onbelangrijk. Zo worden de kosten voor behandeling van een
                    multiresistent Mycobacterium tuberculosis-infectie (tbc) geschat op 250.000
                    dollar versus 2.000 dollar voor een niet-resistent geval7.
                    Een vierde uitdaging hangt samen met de milieuueruuiling. Er zijn indicaties
                    dat zelfs ogenschijnlijk geringe vonnen van vervuiling relevante immunotoxi-
                    cologische effecten kumen hebben, hetgeen de gevoeligheid voor allerlei ziek-
                    ten kan doen toenemen. Verder moet rekening worden gehouden met een toe-
                    name van ecogenetische ziekten: ziekten waaraan een genetisch bepaalde
                    hogere gevoeligheid voor bepaalde stoffen ten grondslag ligt. De sterke toe-
                    name van het aantal allergieen wordt we1 in verband gebracht met milieu-
                    vervuiling 8.
         3.2.2      Prognostische rnedische technologie
                    Het inzicht in risicofactoren en de relatie hiervan met later optredende ziekte
                    neemt snel toe. Met name geldt dit op genetisch gebied. Gedreven door inter-
                    nationale wetenschappelijke samenwerking, en dan met name door het
                    International Human Genome Project, wordt steeds meer bekend over het
                    menselijk genoom: het geheel van erfelijk materiaal van de mens. Alhoewel op
                    dit moment nog slechts ongeveer 2 procent van het menselijke genoom is gese-
                    quenced 9, gaan de ontwikkelingen zo snel dat naar verwachting rond het jaar
                    2003 het hele genoom bekend zal zijn lo. Een snelheid die eerder voor irreeel
                    kon worden gehouden, maar die nu onder meer mogelijk wordt gemaakt door
                    de inzet van high-throughput sequencing machines, apparaten waarin
                    geavanceerde informatietechnologie een belangrijke rol speelt.
                    In het menselijk genoom bevinden zich ongeveer 100.000 genen. Deze eiwit-
                    coderende delen beslaan ruwweg 3 procent van het genoom. De functie van de
                    rest van het DNA-materiaal, dus 97 procent, is nauwelijks of niet bekend.
                    Er wordt we1 gesproken van junk-DNA. Vermoed wordt dat het een rol speelt
                    bij embryonale ontwikkeling en bij evolutionaire verandering. Er zijn echter
                    ook enkele indicaties dat dit materiaal toch van belang kan zijn bij fysiolo-
                    gische processen 11.
                    Genetisch bepaalde ziekten hangen grotendeels samen met afwijkingen in het
                    DNA-materiaal. Onderscheid kan worden gemaakt tussen monogene, multi-
                    gene, chromosomale en multifactoriele aandoeningen. Bij monogene aan-
                    doeningen is sprake van een of meer mutaties in een enkel gen. Een voorbeeld
                    hiervan is familiaire hypercholesterolemie. Chromosomale aandoeningen
                    komen voort uit numerieke of structurele afwijkingen in hele chromosomen.
                    Het bekendste voorbeeld hiervan is het Down-syndroom (trisomie 21, mentale
                    retardatie). Bij multifactoriele aandoeningen gaat het om een interactie
                    tussen genetische aanleg en exogene factoren. Een deel van de hart- en
                    vaatziekten en suikerziekte valt hieronder. Erfelijke factoren kumen ook een
                    rol spelen bij infectieziekten. Mutaties binnen het immuunsysteem kumen
                    mensen veel gevoeliger maken voor infecties met virussen, bacterien en
7]  Investing in Health Research and Development; World Health Organization. Geneve. 1996. 37.
a]  Z o zou milieuvervuiling niet alleen slijmvliezen irriteren, maar ook sommige bomen en planten aanzetten tot productie van
    meer en 'agressievere' pollen. De zaak is echter nog niet geheel duidelijk. De toename in allergieen wordt ook we1 in verband
    gebracht met het te weinig doormaken van kinderinfecties (vaccinaties, bacterieel schonere omgeving), waardoor enige ont-
    sporing van ahveermechanismen is ontstaan.
9]  Bij sequencing wordt de volgorde van de bouwstenen van het DNA-molecuul - de basen adenine (A), cytosine (C), guanine (G)
    en thymidine (T)   - bepaald.
101 'Gene tests. who benefits from risk?'; Nature. I februari 1996. blz. 389-392.
1'1 Junk-DNA is ook van betekenis voor de gezondheidszorg. Delen ervan - microsatellieten - spelen in toenemende mate een rol
    in vroege diagnose van kanker. Het opsporen van abnormale microsatellieten is relatief eenvoudig en goedkoop. Ook wordt
    deze techniek gebruikt voor forensisch onderzoek.
                    WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>                      schimmels. Genetisch bepaalde afwijkingen zijn soms bij of vlak na de
                      geboorte zichtbaar. Een flink deel laat zich echter pas later in het leven
                      voelen. Het zijn met name deze laatste ziekten die in het kader van deze sub-
                      paragraaf van belang zijn.
                      Er zijn ongeveer 3000 monogene ziekten bekend. Zij zijn echter vrij zeldzaam.
                      Bij 1 procent'van alle geboorten is er sprake van een monogene aandoening,
                      tenvijl de prevalentie van afzonderlijke monogene ziekten varieert van 1per
                      2000 tot 1per 100.000 12. Chromosomale afwijkingen hebben gezamenlijk een
                      geboorteprevalentie van 4 per 1000, aangeboren multifactoriele aandoeningen
                      van 5 op de 100. Het gaat hier natuurlijk om een waarneming die niet volledig
                      is. Sommige genetische aandoeningen zijn niet met het leven verenigbaar en
                      leiden tijdens de zwangerschap of snel na de geboorte tot sterfte. Sommige
                      genetisch bepaalde ziekten zijn echter nog niet (als zodanig) bekend. Tabel 3.2
                      geeft nadere informatie over de geboorteprevalentie van enkele belangrijke
                      erfelijke ziektebeelden.
    Tabel 3.2         Enkele belangrijke erfelijke ziektebeelden
Afwijking                               Symptoom                           Prevalentie per 10.000
                                                                           (m)l(v): manlvrouw
familiair hypercholesterolemie          coronaire hamiekte
fragiele X-syndroom                     mentale retardatie
Duchenne                                progressieve spierziekte
a,-antitrypsine tekort                  longemphyseem
cystische fibrose                       taaislijmziekte
neurofibromatose (I)                    variabel
hemofilie A                             bloedstollingsstoornis
retinoblastoom                          oogtumor
osteogenesis imperf.                    huid- en botafwijkingen
fenylketonurie (PKU)                    mentale retardatie
Huntington                              neurodegeneratie
                      Bron: gebaseerd op gegevens van: RIVM, Volksgezondheid Toekomst Verkenning;
                               Den Haag, 1993, blz. 513.
                      In 1993 werd in het onderzoek naar de relatie tussen genetische mutaties en
                      ziekte een belangrijke vooruitgang geboekt door de publicatie van de 'geneti-
                      sche landkaart' door het Centre &Etude du Polymorphisme Humain (CEPH)
                      in Parijs. In deze overzichtskaart van het gehele menselijke genoom werden,
                      ternidden van de 100.000 genen, marker genes aangegeven die afwezig zijn in
                      gezonde mensen. Op deze wijze kumen afwijkingen sneller worden opge-
                      spoord.
                      Door hierboven geschetste ontwikkelingen nemen de mogelijkheden voor het
                      genetisch testen van personen sterk toe. Meer dan in het verleden kunnen
                      aldus genetisch bepaalde risico's van latere ziekte worden vastgesteld.
                      Dit kan positieve gevolgen hebben in termen van vermijding van ziekte, bij-
                      voorbeeld door aanpassing van leefwijze of door therapeutische maatregelen,
                      maar het draagt ook het gevaar van risicoselectie in zich. Door een dergelijke
                      selectie zou het bijvoorbeeld mogelijk worden dat verzekeringsmaatschap-
                      pijen hun premies nauwkeurig koppelen aan vastgestelde risico's en dat zij
                      personen met bepaalde genetische kenmerken uitsluiten van een verzekering.
                      De solidariteit tussen verzekerden met verschillende risico's wordt hiermee
                      onder druk gezet. Om dit gevaar in een realistisch perspectief te plaatsen, zijn
                      enkele constateringen van belang:
121   Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiene. Volksgezondheid Toekomst Verkenning; Den Haag, 1993.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>                   Vrij veel monogene ziekten zijn bekend, zo ongeveer 3000. Deze ziekten zijn
                   echter vrij zeldzaam, met een prevalentie van 1 per 2000 tot 1 per 100.000.
                   Het ongericht testen van personen op deze monogene afwijkingen zal zeer
                   kostbaar zijn.
                   Het gericht testen van personen, bijvoorbeeld op basis van familiale voorge-
                   schiedenis, geeft meer mogelijkheden. In een aantal gevallen kan heel gericht
                   naar bepaalde afwijkingen in bepaalde genen worden gezocht. Dit zal echter,
                   in termen van risicoselectie en vermijding van kosten, voor de verzekerings-
                   maatschappij niet altijd extra voordeel opleveren boven het vragen naar de
                   familiale voorgeschiedenis.
                   Er zijn weinig monogene ziekten die worden bepaald door een enkele mutatie
                   in het desbetreffende gen. Zo zijn bij cystische fibrose (mucoviscidose, taai-
                   slijmziekte) meer dan 500 verschillende mutaties bekend, hoewel het meren-
                   deel berust op een veel kleiner aantal mutaties. Door deze heterogeniteit is de
                   zaak gecompliceerd. De kansrelatie van specifieke mutaties, en combinaties
                   hiervan, met ziekte is in dergelijke gevallen nu nog vaak moeilijk te achter-
                   halen.
                   Sommige ziekten zijn duidelijk en uitsluitend genetisch bepaald. Maar over
                   het algemeen zijn bij ziekten waarbij genetische afwijkingen een rol kunnen
                   spelen ook vele andere oorzaken te noemen. Zo speelt de nu bekende genmu-
                   tatie bij hooguit 5 procent van alle borstkankergevallen een roll3.
                   In het geval van multifactoriele ziekten is het vaak moeilijk uitsluitend op
                   basis van genetische afwijkingen vooraf een uitspraak te doen over het later
                   optreden van de desbetreffende ziekte (kans, tijd van optreden). In veel geval-
                   len is het toekomstig optreden van de co-factoren niet goed te voorzien.
                   Omdat genetische informatie voor andere dan eerder bedoelde doelstellingen
                   kan worden gebruikt, zal scherpe risicoselectie de bereidheid van personen om
                   deel te nemen aan genetische screening sterk kunnen doen afnemen, of
                   genetische screening in een onzichtbaar circuit kunnen drukken 14. Dit zou
                   kunnen leiden tot asymmetrische informatie tussen verzekeringsnemer en
                   verzekeringsgever. Met name verzekeringsmaatschappijen hebben geen
                   belang bij 'tegendraadse selectie': bij gelijke omstandigheden zullen mensen
                   die (uitsluitend) zelf weten dat zij hogere risico's lopen zich eerder en meer
                   laten verzekeren.
                   Voorgaande constateringen geven aan dat het hier nog om een complex
                   probleem gaat. Zij nemen echter niet weg dat door onderzoek vorderingen
                   worden gemaakt en dat op deelgebieden de mogelijkheden voor genetische
                   screening ongetwijfeld zullen toenemen. En hiermee ook de mogelijkheden
                   voor risicoselectie. Er moet echter nog veel werk verzet worden voordat de
                   genetische diagnostiek de mogelijkheid zal geven om bij de geboorte reeds
                   heel nauwkeurig en tegen acceptabele kosten de genetisch gedetermineerde
                   gezondheidsrisico's van een individu volledig aan te geven.
                   In het voorgaande ging het vooral om genetische afwijkingen die later tot
                   ziekte kunnen leiden. Zoals aangegeven is het niet altijd eenvoudig een prog-
                   nose te geven. Dit geldt ook voor de 'vroege diagnostiek'. De ziekte is dan
                   eigenlijk a1 aanwezig, maar uit zich bijvoorbeeld nog uitsluitend door
                   verhoogde concentraties van bepaalde eiwitten in het bloed. Een bekend
                   voorbeeld is circulerend PSA (Prostaat-Specifiek Antigeen) in het bloed
                   van patienten met prostaatkanker. Er zijn veel van dit soort markers.
                   Door geavanceerde methoden om deze markers te ontdekken ontstaan, in
                   combinatie met de vooruitgang in beeldvormende technieken, meer mogelijk-
131 Het gaat daarbij vooral om afwijkingen in de tumorsuppressor-genen BRCA-I en BRCA-2 (80% van de genetisch bepaalde
    borstkankers).
17  Hierbij wordt gedacht aan 'postorderbedrijven' die vanuit het buitenland opereren. Ontwikkelingen op het gebied van infor-
    matietechnologie bieden voor dit soort zaken meer mogelijkheden. Genoemde bedrijven zullen moeilijk te controleren zijn.
                   WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERlNGSBELElD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>                    heden voor vroege diagnose bij een veelheid van ziekten. In het recente verle-
                    den zijn de mogelijkheden voor diagnose op veel terreinen sterker toegenomen
                    dan die voor therapie. Zolang de vervroegde diagnostiek echter niet leidt tot
                    een verbeterde prognose, is het gevolg vooral dat patienten eerder als zodanig
                    herkend worden en hierdoor een langer beroep doen op de zorg, maar ook dat
                    zij verzekeringstechnisch te identificeren zijn.
                    De kernis van gezondheidsrisico's die het gevolg zijn van genetische afwij-
                    kingen of vroegdiagnostiek dient te worden geplaatst in de context van de
                    kennis van andere risico's. Geconstateerd kan worden dat de gevolgen van
                    deze andere risico's vaak veel groter zijn dan die van de bekende genetische
                    afwijkingen. In de Verenigde Staten overlijden per jaar zo'n 300.000 mensen
                    aan de gevolgen van roken en overconsumptie van voedsel, tegen ongeveer
                    10.000 ten gevolge van-genetische afwijkingen 15.
                    Door de prognostische medische technologie krijgen de problemen rond risico-
                    selectie en risicosolidariteit onmiskenbaar meer gewicht. In de discussie over
                    de vooruitgang in genetische diagnostiek wordt vaak onmiddellijk gewezen op
                    de gevaren voor risicosolidariteit. Bij traditionele schadeverzekeraars worden
                    de mogelijke gevolgen van een eerder doorgemaakte ziekte veelal uitgesloten
                    of verzekerd tegen een aanmerkelijk hogere premie. Bij sociale verzekeraars
                    is een dergelijke differentiatie van een premie naar risico ongebruikelijk. Deze
                    risicosolidariteit was altijd nog gemakkelijk te realiseren door het verplichte
                    karakter van de verzekering en de beperkte mogelijkheid voor risicoselectie.
                    Wil men de risicosolidariteit in de toekomst handhaven, dan zal de toepassing
                    van risicoselectie tegengegaan moeten worden.
        3.2.3       lnformatisering van de gezondheidszorg
                    In de gezondheidszorg speelt informatie een cruciale rol. Het stellen van een
                    diagnose, het vinden van een goede therapie, het opstellen en afhandelen van
                    zorginhoudelijke berichten en ook epidemiologisch onderzoek zijn bijvoorbeeld
                    zaken waarbij het omgaan met informatie centraal staat. De gezondheidszorg
                    is ongetwijfeld een van de meest informatie-intensieve sectoren van de econo-
                    mie en nieuwe vormen van informatietechnologie (IT) kunnen hier van grote
                    invloed zijn.
                    In de zorg wordt op verschillende plaatsen reeds ruim gebruik gemaakt van
                    IT. Embedded software heeft medische apparatuur op veel gebieden een stuk
                    beter en 'intelligenter' gemaakt. MRI-scanning is volstrekt onmogelijk zonder
                    een forse hoeveelheid ingebouwde computerkracht. Van de circa 6400
                    Nederlandse huisartsen gebruikte in 1996 zo'n 85 procent een computer,
                    tegen 5 procent in 1984 16. Ongeveer de helft van de ziekenhuizen in
                    Nederland maakt nu gebruik van ED1 (Electronic Data Interchange), zij het
                    dat het daar vooralsnog losse regionaal gelokaliseerde netwerken betreft
                    (EDI-domeinen). ED1 wordt onder meer gebruikt voor zorginhoudelijke
                    berichten (recepten, venvijsbrieven, onderzoeksvragen), logistieke berichten
                    tussen zorgaanbieders en leveranciers van goederen en diensten en financieel-
                    administratieve berichten tussen zorgactoren, bijvoorbeeld verzekeraars.
                    Ondanks deze mime toepassing bestaat toch de indruk dat de zorgsector voor
                    wat betreft IT enigszins achterblijft bij andere sectoren van bedrijvigheid.
                    Het gaat dan vooral om de integratie van verschillende onderdelen van zorg.
                    In de zorg is vooral sprake van wat we1 wordt genoemd 'eiland-automatis-
                    ering'. In dit kader wordt we1 gewezen op het grote aantal partijen met
'51 W.C. Willett. G.A. Coldiu en N.E. Mueller. 'Strategies for Minimizing Cancer Risk'; Scientific American. Special Issue, September
     1996. blz. 58-63.
16] 'Eerstelijnszorg wordt inzet van IT-strijd'; Automatisering Gids. 22 november 1996. blz. 13.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>                    verschillende belangen, het onvoldoende aansluiten van de huidige informa-
                    tiesystemen op de zorgpraktijk, de relatieve onaantrekkelijkheid van de
                    zorgmarkt voor leveranciers van informatiesystemen (beperkte omvang deel-
                    markten, specifieke kennis, hoge investeringen) en de matige kennis van IT
                    in de gezondheidszorg 17. Dit achterblijven moet echter niet alleen maar nega-
                    tief worden beoordeeld. Een van de kernproblemen bij informatisering is dat
                    vaak onvoldoende bekend is hoe het systeem dat moet worden gei'nforma-
                    tiseerd, precies werkt en hoe het op IT zal reageren. Soms wordt uitgegaan
                    van een veel te simpel model. Er wordt meer dan eens te veel gedacht vanuit
                    de potentiele mogelijkheden van IT en te weinig vanuit de praktijk van het
                    systeem. De ondoorzichtige complexiteit en het grote belang van de gezond-
                    heidszorg dwingen tot zorgvuldigheid, desnoods ook tot enige traagheid, bij
                    informatisering.
                    Beheersing van kosten en kwaliteit vraagt optimalisatie van zorgondersteu-
                    nende organisatorische, administratieve en logistieke processen. Deze optima-
                    lisatie krijgt de laatste jaren veel aandacht. Bekende ondenverpen in dit
                    kader zijn managed care, workflow management en schadelastbeperking.
                    Naast het vinden van de beste weg door de zorgketen, gaat het om een zoda-
                    nige herinrichting van de keten dat kosten kunnen worden verlaagd en de
                    kwaliteit kan worden gehandhaafd of zelfs kan worden verhoogd.
                    Sleutelbegrippen zijn: integrale ketenoptimalisatie (dus geen suboptimalisa-
                    tie per z&-gschakel),outputfinanciering, specialisatie van bepaalde aanbie-
                    ders in smalle zorgsegmenten, zorg-inkoopcombinaties,strategische allianties
                    van zorgactoren, uitbreiding van het zorgsysteem tot bij de werkgever, trans-
                    formatie van verzekeraar van passief betaalbureau tot actieve ketenregelaar,
                    zorgmanagers, enzovoort 1s 19. Bij optimalisatie van de weg door de zorgketen
                    is een mime toepassing van IT onontkoombaar.
                    Betere afhandeling van zorgketenstromen dwingt tot nadenken over de beste
                    manier om gegevens te verzamelen, op te slaan en ter beschikking te stellen.
                    In dit kader vraagt het Elektronische Patientendossier (EPD) om aandacht.
                    Papieren medische dossiers voldoen uitstekend voorzover ze worden gebruikt
                    door een enkele arts. Optimalisatie van zorgketens vraagt echter een mime
                    en snelle uitwisseling van patientgegevens. Dit is eigenlijk alleen maar goed
                    te doen met een EPD: een elektronisch dossier dat voor elke geautoriseerde
                    zorgverlener vanaf elke plaats op elk tijdstip toegankelijk is. Hiervoor zijn uit-
                    eenlopende oplossingen:
            1.      een centrale database voor de hele gezondheidszorg;
            2.      iedere zorgactor heeft zijn eigen database, maar ook een centrale met daarin
                    een samenvatting van gegevens;
            3.      iedere zorgactor heeft zijn eigen database, maar deze databases hebben alle-
                    maal hetzelfde datamodel, waardoor zoekacties eenvoudig zijn te behandelen;
                    of
            4.      iedere zorgactor heeft zijn eigen database en datamodel, maar een referentie-
                    datamodel voor communicatie 20.
                    EPD's zouden, naast stroomlijning van de zorg voor de patient, ook een basis
                    kunnen bieden voor epidemiologisch onderzoek en voor toetsing op verschil-
                    lende niveaus. De ontwikkeling en de invoering van EPD's gaan vooralsnog
17  P.J. Branger. E.M.R.M. Paalvast, J.C. Voorhoeve en K.M. van Hee. Informotisering in de gezondheidszorg; een toekomstverkenning:
    WRR. Werkdocumenten nr. 93, Den Haag. 1997.
181 'De toegevoegde waarde van managed care in de gezondheidszorg';conferentie 26 en 27 juni 1995. Amsterdam.
191 Optimalisatie van de bedrijfsprocessen en -ketens in de gezondheidszorg kan een onbedoeld gevolg hebben. Voorkomen moet
    worden dat dit leidt tot een te sterke toename van het aantal mensen in en rond de zorg dat uitsluitend praat over het werk
    van anderen.
201 K.M. van Hee, 'Effecten van nieuwe informatietechnologie op de zorgsector'; IIR-symposium 'De toekomst van de gezond-
    heidszorg'. Amsterdam, 25 februari 1997.
                    WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>                   langzaam. Hiervoor bestaan zowel organisatorische als technische redenen.
                   De komst van de Internet-technologie zou de introductie van het EPD kunnen
                   versnellen.
                   De uitvoering van de geneeskunde en de communicatie tussen zorginstel-
                   lingen en individuele beroepsbeoefenaren kunnen door IT op termijn ingrij-
                   pend veranderen. De efficientie, maar vooral de toetsbaarheid van het
                   systeem, kan worden verbeterd. De ontwikkelingen in de IT zullen het moge-
                   lijk maken om de informatie over richtlijnen en standaarden in de medische
                   zorg ook voor de individuele beroepsbeoefenaar gemakkelijk toegankelijk te
                   maken. Anderzijds kan het ook een koppeling tussen administratieve en
                   financiele administratiesystemen en registraties van de inhoud van de zorg
                   tot stand brengen. Dit zal de mogelijkheid van kwaliteitstoetsing doen toe-
                   nemen, zowel op het niveau van het primaire proces als op macroniveau.
                   Met het oog op een zorgvuldige toetsing op macroniveau hebben Zwetsloot en
                   De Vries RobbC een raamwerk opgesteld rond de begrippen doeltreffendheid,
                   ofwel doelgerichtheid, en doelmatigheid 21. Uit het raamwerk worden acht
                   noodzakelijke voonvaarden afgeleid om inzicht te krijgen in de doelgericht-
                   heid en doelmatigheid van de curatieve zorg:
             -     een registratie van de toestand van patienten in termen van klachten, symp-
                   tomen en ziekten;
             -     een systematiek om patienten in te delen in een hanteerbaar aantal groepen
                   op basis van overeenkomstige zorgvraag of ziektetoestand;
             -     een registratie van de zorgactiviteiten die in het kader van de behandeling
                   van patienten worden gerealiseerd;
             -     een systematiek om de zorgactiviteiten in te delen in een hanteerbaar aantal
                   groepen, bij voorkeur financieel homogeen en medisch relevant;
             -     een norm voor de mix van zorgactiviteiten per zorgvraag of ziektetoestand;
             -     een registratie van resources nodig voor het uitvoeren van zorgactiviteiten;
             -     een systematiek om de inzet van resources, in termen van gemaakte kosten,
                   toe te rekenen aan (groepen van) zorgactiviteiten;
             -     een norm voor het kostemiveau (per groep) van zorgactiviteiten.
                   Verder worden vier eisen geformuleerd waaraan de inrichting van de infor-
                   matievoorziening dient te voldoen:
             -     de informatievoorziening over de curatieve zorg dient te steunen op drie
                   afzonderlijke registraties: 66n over de gezondheidstoestand van de patienten
                   (I),6Cn over zorgactiviteiten (2) en Ben over de inzet van resources (3). De rela-
                   tie tussen (1)en (2) geeft inzicht in de doelgerichtheid en die tussen (2) en (3)
                   in de doelmatigheid;
             -     de informatievoorziening dient een afgeleide te zijn van gegevens die tijdens
                   het zorgproces ontstaan en die van direct belang zijn voor de continu'iteit van
                   de (bedrijfsvoeringvan de) patientenzorg dan we1 voor de communicatie tus-
                   sen zorgverleners enerzijds en tussen zorgverleners en ondersteunende disci-
                   plines anderzijds;
             -     classificatiestelsels en terminologieen die door de verschillende zorgverleners
                   worden gebruikt voor het registreren van 'diagnoses' en zorgactiviteiten die-
                   nen herleid te kumen worden tot Ben en hetzelfde classificatiestelsel. Voor de
                   'diagnoses' kan daarvoor de ICD-10 worden aangewezen, voor de zorgactivi-
                   teiten dient nagegaan te worden welk stelsel dan we1 groep van stelsels hier-
                   voor het meest inaanmerking komt;
             -     het selecteren en aggregeren van patienten, zorgactiviteiten en resources (de
                   drie objecten) uit de basisregistraties ten behoeve van het inzicht in de doel-
                   gerichtheid en doelmatigheid van de curatieve zorg dient uitsluitend plaats te
                   &den op basis van kenmerken die de betreffende objecten karakteriseren.
2'1 J.J.M.Zwetsloot-Schonk en P.F. de Vries Robbe. Onwikkelingsprincipes voor de lnrichting van de lnformotievoorziening over de
    Corotieve lor; WRR. Werkdocumenten nr. 94. Den Haag, 1997, blz. 7.
                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>                    Onafhankelijke en afhankelijke variabelen mogen niet tezamen worden
                    gebruikt. Om patienten op basis van overeenkomstige zorgvraag of ziekte-
                    toestand, de onafhankelijk variabele, tot groepen te selecteren en aggregeren
                    mogen bijvoorbeeld geen kenmerken van hun behandeling, de afhankelijk
                    variabele, worden meegenomen.
                    Na automatisering op onderdelen, is er nu, zoals gesteld, een trend naar
                    netwerken die zich tot (ver) buiten het ziekenhuis uitstrekken. Dit geeR
                    nieuwe mogelijkheden, maar ook een aanscherping van bepaalde problemen.
                    Een toenemende koppeling tussen databases, in combinatie met een ruimer
                    wordende beschikbaarheid van verzekeringsrelevante informatie, bijvoor-
                    beeld over genetische aanleg voor bepaalde ziekten, benadrukt het belang van
                    een goede regeling van de toegangs- en privacyproblematiek. Een echte oplos-
                    sing, die bovendien niet a1 te beperkend werkt op andere gebieden, is echter
                    niet eenvoudig 22.
                    Bij de meer geavanceerde vormen van informatietechnologie zullen de baten
                   veelal pas optimaal kunnen worden benut als de diverse disciplines, deel-
                    systemen en actoren in een samenwerkende' en synergetische slagorde
                   worden gebracht. De verantwoordelijkheden van de diverse partijen dienen
                    duidelijk te worden ge(her)formuleerd 23. De vergaring, afgifte en kwaliteit
                   van de nodige informatie dient te worden gegarandeerd 24. Bij dit alles moet
                    IT niet worden gezien als panacee en als fundamentele probleemoplosser,
                    maar veel meer als een enabling technology die, indien goed toegepast, een
                    aantal processen beter kan doen verlopen.
        3.2.4       Medical Technology Assessment en Evidence-Based Medicine
                   Informatisering heeft te maken met het opheffen van informatietekorten.
                   In het kader van het gebruik van informatie ten behoeve van de gezond-
                   heidszorg is het zinvol twee zaken wat nader te bespreken. Het betreft
                   medical technology assessment (MTA) en evidence-based medicine (EBM).
                   Indien de middelen onvoldoende zijn om het beroep dat wordt gedaan op zorg
                   te financieren, moeten er prioriteiten worden gesteld. Een goed inzicht in de
                   kosten en de baten van behandelingsmethoden en ondersteunende activitei-
                   ten is dan noodzakelijk. MTA tracht door middel van wetenschappelijke eva-
                   luatie van verrichtingen, procedures en technieken dit inzicht te verschaffen,
                   tenvijl EBM de verkregen kennis vertaalt naar de geneeskundige praktijk.
                   Het gaat erom de voonvaarden te scheppen voor een geneeskundige praktijk
                   die stoelt op harde feiten. Feiten die worden verzameld door het systematisch
                   uitvoeren van experimenteel wetenschappelijk onderzoek, waardoor eilanden
                   van kennis met elkaar in verband worden gebracht en waarbij de resultaten
                   snel en breed naar de zorgpraktijk worden doorgegeven. Het zal duidelijk zijn
                   dat dit niet kan zonder een mime inzet van geavanceerde IT.
                   EBM wordt niet direct ingegeven door de wil tot beheersing van de uitgaven.
                   De effectiviteit en de kwaliteit van de zorg staan hier centraal. Zo blijkt er
                   - wanneer een vergelijking gemaakt wordt tussen artsen in dezelfde of
                   verschillende regio's en tussen artsen in verschillende landen - in de praktijk,
221 Het is een bekend gegeven dater een zekere spanning bestaat tussen privacy-maatregelenen epidemiologisch onderzoek.
231 Z o dient bijvoorbeeld nader te worden bepaald wie waarvan de 'poortwachter' is, en ook wie met welke verantwoordeliik-
    heden de patient in zijn gang door de zorgketen integraal begeleidt.
"1  Van groot belang is een ruime beschikbaarheid van relevante informatie. Daar waar informatie bepalend is voor besluitvorming.
    commerciele belangen aantast of bestaande machtsverhoudingenbedreigt, bestaat her gevaar dat onwelkome informatie wordt
    onderdrukt, niet wordt vergaard of niet wordt afgestaan. Het kan nodig zijn, als langs andere weg de vereiste informatie niet
    beschikbaar komt, dit te verwezenlijken door een wet op de medische informatievoorziening.
                   WETENSCHAPPELIJKE M A D VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>                        bij een gegeven ziektebeeld, vaak een aanzienlijke variatie te bestaan in het
                        medisch handelen. Deze verschillen kunnen grotendeels teruggevoerd worden
                        op onzekerheid bij artsen omtrent de stand van de wetenschappelijke kennis
                        en op een gebrek aan consensus over de beste behandelingsmethode. De infor-
                        matie die voor medici beschikbaar is, is onvolledig en wordt vaak verschaft
                        door belanghebbers 25. De gekozen behandelingswijze hangt hierdoor sterk af
                        van de specialist die het eerst wordt geraadpleegd. Bij afwezigheid van toe-
                        gankelijke objectieve informatie en de vertaling hiervan in richtlijnen gaan
                        andere zaken, zoals een beperkte eigen ervaring, persoonlijke voorkeuren en
                        belangen, en culturele verschillen een rol spelen. Ook als dit niet zo zou zijn,
                        is EBM in toenemende mate noodzakelijk. De ontwikkelingen gaan nu zo snel,
                        en de verschillen in effecten van behandeling zijn soms zo gering, dat nauwe-
                        lijks meer kan worden volstaan met eigen ervaring.
                        Informatietechnologie speelt een belangrijke rol bij EBM. De vergaring en
                        bewerking van de noodzakelijke wetenschappelijke informatie wordt gefacili-
                        teerd door IT. Hetzelfde geldt ook voor de snelle @nmime verspreiding die aan
                        deze resultaten moet worden gegeven. Ook bij kwaliteitstoetsing, waaronder
                        controle op het naleven van protocollen en richtlijnen en het aan de arts geven
                        van 'spiegelinformatie', kan IT een belangrijke helpende hand bieden. Op ver-
                        schillende fronten wordt gewerkt aan EBM. Zo is de Cochrane Collaboration
                        een internationaal werkverband dat zich tot doe1 stelt effectiviteitsonder-
                        zoeken in een database onder te brengen om op die manier systematische
                        overzichten te kunnen maken 26.
                        De gang naar een meer rationeel onderbouwde geneeskunde is niet zonder
                        obstakels. Elsinga en Rutten 27 constateren ten aanzien van MTA in
                        Nederland een te geringe omvang en een te bescheiden toepassing in beleid en
                        praktijk. Zij achten het van belang dat bij MTA duidelijke eisen worden
                        gesteld ten aanzien van de eenheid van de gehanteerde methodiek, de onaf-
                        hankelijkheid van de onderzoekers ten opzichte van de opdrachtgevers en de
                        openbaarheid van de resultaten.
                        Informatie uit MTA-onderzoek is onontbeerlijk om bij de inzet van beperkte
                        middelen de grootste gezondheidswinst te bereiken. Een zorgvuldige weging
                        van alle beschikbare resultaten van onderzoek en een zorgvuldige vertaling in
                        richtlijnen en indicatiestellingen voor de praktijk, vormen de basis van EBM.
                        Dat is echter niet voldoende. De beleidsvoering in het zorgsysteem moet ook
                        de juiste prikkels geven om deze kwaliteitsverbetering in de dagelijkse prak-
                        tijk van de zorg door te voeren.
            3.2.5       Technologic en de kosten van gezondheidszorg
                        De technologische ontwikkeling heeft niet alleen medisch-inhoudelijke en
                        organisatorische gevolgen. Zij wordt ook vaak gezien als een van de belang-
                        rijkste oorzaken van groei van de kosten van de gezondheidszorg. Een groei
                        die in veel landen optreedt en vrijwel overal als problematisch wordt ervaren.
                        Newhouse schat dat meer dan de helft van de groei van de gezondheidszorg
                        in de afgelopen decennia kan worden verklaard uit een vooruitgang in medi-
                        sche technologie 28. De vraag of verdere technologische vooruitgang de kosten
                        zal blijven opdrijven of dat, integendeel, bij grootschalige invoering van
                        nieuwe technologieen de relatie met kostenstijging kan worden doorbroken,
   251 'Evidence-Based Health Policy   -  Lessons from the Global Burden of Disease Study'; Science, I november 1996. blz. 740-743.
   26] Er zijn inmiddels over de wereld verschillende Cochrane Centres actief. Een daarvan is operationeel in Nederland, bij het
       Amsterdamse Academisch Medisch Centrum.
   27   E Elsinga en F.F.H. Rutten. 'Medische technology assessment. Toepassing in de Nederlandse gezondheidszorg'; Medisch Contact.
       5Oe iaargang nr. 1. 1995, blz. 13- 18.
   281 J.P. Newhouse. 'Medical care costs: how much welfare loss!';]ournol of Economic Perspectives 6. 1992, blz. 3-21.
67                     VOLKSGEZONDHEIDSZOR~,
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>                   zoals ook buiten de gezondheidszorg gebeurt, is voor dit rapport van eminent
                   belang.
                   Alvorens op deze vraag in te gaan, is het goed te benadrukken dat de relatie
                   tussen technologie en groei van de gezondheidszorg uiterst complex en
                   ondoorzichtig is. Er is eigenlijk, zoals overigens ook geldt voor andere secto-
                   ren van de economie, verrassend weinig met zekerheid over bekend. Dit
                   neemt niet weg dat we1 enkele algemene lijnen schematisch zijn aan te geven.
                   Medische technologie en weluaartsgroei
                   De relatie tussen technologie en groei is zowel direct als indirect. Aan de indi-
                   recte kant kan worden gewezen op het feit dat 'de technologische ontwikke-
                   ling', waaronder ook technieken die niet of niet uitsluitend betrekking hebben
                   op de gezondheidszorg, de natuurlijke neiging heeft over een breed front pro-
                   ductiviteiten in de economie te doen toenemen. Deze productiviteitsstijging
                   zal, bij voldoende herinzet van productiefactoren, leiden tot een toenemende
                   welvaart. Deze welvaartsstijging be'invloedt de uitgaven voor de gezondheids-
                   zorg. Voorzover op nationaal niveau de inkomenselasticiteit voor deze zorg
                   groter is dan 1, zal dit leiden tot een toename van de verhouding tussen uit-
                   gaven voor de gezondheidszorg en het bruto nationaal product. In de litera-
                   tuur worden inkomenselasticiteiten genoemd van 1,5 hetgeen betekent dat
                   1 procent stijging van het inkomen per capita zal leiden tot 1,5 procent
                   stijging van de uitgaven in de gezondheidszorg. Gelijns en Rosenberg trekken
                   de conclusie dat, dit gegeven zijnde, het inkomen per capita mogelijk de
                   belangrijkste determinant is van de stijgende uitgaven voor gezondheids-
                   zorg 29. De relatief hoge uitgaven voor gezondheidszorg in de VS (ruwweg 14%
                   van het BNP versus 8,5%in Nederland) zouden naar hun mening we1 eens
                   een reflectie kunnen zijn van de hoge gemiddelde welvaart aldaar.
                   Hierover bestaat op het eerste gezicht onzekerheid. In de eerste plaats staat
                   niet vast of de Verenigde Staten als representatief voorbeeld kunnen worden
                   beschouwd in een internationale vergelijking. Ook als de VS we1 als voorbeeld
                   nagevolgd zouden worden door andere landen met een stijgende welvaart, dan
                   hoeR nog niet aangenomen te worden dat een macro-elasticiteit groter dan 1
                   betekent dat de consument relatief veel behoefte heeft aan meer medische
                   zorg. De toename van welvaart valt in de tijd samen met de komst van nieuwe
                   medische technieken. Dit kan betekenen dat, bij gegeven structuren en
                   machtposities, de gezondheidszorg zich een relatief groot deel van de toename
                   in welvaart weet 'toe te eigenen'. De technologische ontwikkeling in de
                   gezondheidszorg kan meer dan eens leiden tot verschuiving en zelfs vervaging
                   van grenzen tussen sectoren. Dit kan zich uiten in een zekere medicalisering.
                   Waar vroeger andere vormen van - vaak arbeidsintensieve - zorg werden ver-
                   leend, wordt nu soms volstaan met een kalmeringsmiddel. Toerekening van
                   zulke zaken aan de gezondheidszorg leidt tot toename van de uitgaven voor
                   deze zorg. Overigens is hier ook een omgekeerde weg mogelijk.
                   In hoeverre een elasticiteit groter dan 1gedetermineerd wordt door het abso-
                   lute inkomen of door de relatieve aantrekkelijkheid van de nieuwe medische
                   technieken is niet goed uit te maken. Wil men meer zekerheid krijgen over het
                   verband tussen welvaart en uitgaven aan gezondheidszorg, dan zal deze rela-
                   tie gespecificeerd moeten worden, bijvoorbeeld door vast te stellen dat pro-
                   ductiviteitsstijging veelal tot uitdrukking wordt gebracht in loonsverhoging.
                   In dienstensectoren, waar productiviteiten moeilijker zijn te meten, bestaat
                   een neiging loonsverhogingen van elders te volgen. Zo ook in de gezondheids-
                   zorg, waar het bij achterblijvende lonen zeker in de lagere echelons een groot
                   probleem kan gaan worden capabele en gemotiveerde werknemers aan te
291 A.C. Gelijns en N. Rosenberg, op. cit
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>                       trekken en vast te houden. Voorzover de stijging van de productiviteit van de
                       gezondheidszorg achterblijft bij andere sectoren, kan ook dit het relatieve
                       aandeel van de uitgaven voor de gezondheidszorg vergroten.
                       Bij een oordeel over de groei van de uitgaven voor de gezondheidszorg moet
                       dus niet alleen gekeken worden naar de zorgsector zelf, maar ook naar de rest
                       van de economie. Dit is zeker geen nieuw inzicht, maar we1 goed om nog eens
                       te benadrukken.
                      De effecten van de toepassing van de technologie binnen de gezondheidszorg
                      Voor wat betreft de toepassing van technologie bimen de gezondheidszorg
                      kan vastgesteld worden dat nieuwe technologie als zodanig in principe niet
                      duurder zal hoeven te zijn dan de technologie die erdoor wordt vervangen.
                      Voorbeelden van technologische innovatie in de gezondheidszorg die tot
                      kostenbesparing leidt, zijn heupprothesen en PKU-screening. Bij deze voor-
                      beelden gaat het meestal om het voorkomen van aandoeningen die anders
                      geleid zouden hebben tot laygdurige institutionele verpleging. Toch blijkt in
                      de praktijk nieuwe technologie in het algemeen w&l kostenverhogend te
                      werken. Dit houdt verband met de volgende ontwikkelingen.
                      In het begin van deze paragraaf werd de venvachting uitgesproken dat de
                      snelle vooruitgang in de medische wetenschap zal leiden tot een grote vooruit-
                      gang in preventieve, diagnostische, therapeutische en palliatieve technieken.
                      De eerste stappen in die richting lijken nu te worden gezet. In de farmaceuti-
                      sche industrie is sprake van een aanmerkelijke marktdynamiek. De eerste
                      beta-blokker propanolol die in 1968 op de markt kwam, had gedurende 10jaar
                      een exclusieve markt; Prozac, dat in 1988 verscheen, had vier jaar het rijk
                      alleen als serotonine-heropnameremmer, terwijl de eerste HIV-protease-
                      remmer, die in 1995 aan de markt kwam, a1 na een paar maanden door
                      concurrerende proteaseremmers werd gevolgd 30. De snelheid waarmee de
                      achtergrond van AIDS wordt ontsluierd is, gegeven de complexiteit van de
                      ziekte, historisch gezien ongekend. Een therapie lijkt langzamerhand ook in
                      zicht te komen (tri-therapie). Nieuwe behandelingsmethoden met een werke-
                      lijk medisch nut zullen moeilijk aan patienten kunnen worden onthouden.
                      In dit kader kan worden gewezen op de ontwikkelingen rond nieuwe dure
                      technologie die nog aan het begin van de leercurve staat, bijvoorbeeld de taxol-
                      den (taxol, taxotere). Een sterke toename van medische mogelijkheden zal
                      ongetwijfeld verhogend werken voor de uitgaven.
                      De tweede ontwikkeling die moet worden genoemd, is de verruiming van indi-
                      catiestelling. Technologische ontwikkeling uit zich vaak in kostendaling enlof
                      kwaliteitsstijging per eenheid van verrichting. Bij een gegeven volume van
                      verrichtingen zou deze kostendaling kunnen leiden tot een daling van de
                      totale uitgaven voor de gezondheidszorg. Kostendaling en kwaliteitsverhoging
                      blijken echter vaak ook te leiden tot een ruimere indicatiestelling, hetgeen het
                      kostendalende effect veelal meer dan compenseert. Een voorbeeld hiervan is
                      de overgang op laparoscopische verwijdering van de galblaas: tegenover een
                      daling van 25 procent van de kosten per operatie stond een 60 procent stijging
                      van het aantal operaties. Door de minder invasieve laparoscopische procedure
                      kwamen ook patienten in aanmerking die vroeger, bijvoorbeeld door multi-
                      morbiditeit, niet voor operatie in aanmerking kwamen 31. Het gaat hier om
                      een verschijnsel dat op veel plaatsen in de zorg wordt aangetroffen. Aangezien
                      vooral oudere patienten baat hebben van een verruiming van de indicatie-
                      stelling, zal deze ontwikkeling in combinatie met vergrijzing van de bevolking
                      een flinke opwaartse druk op de totale kosten kumen uitoefenen.
   301 W. Kohler, 'Biotech verruimt mogelijkheden van de grote farmaconcerns'; NRC Handelsblad, 6 november 1996, blz. 2 1 .
   3'1 A.P. Legoretta cs.. 'Increased cholecystectomy rate after the introduction of laparoscopic cholystectomy':JAMA nr. 270, 1993.
       blz. 1420- 1432.
69                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>                        Een andere vorm van verruiming van indicatiestelling is dat geneesmiddelen
                        voor een bepaalde ziekte bij klinische toepassing vaak ook blijken te werken
                        bij een of meer andere ziektes. Enkele voorbeelden hiervan worden gegeven in
                        tabel 3.3. Het gaat hier om een zeer algemeen verschijnsel. De uitwaaiering
                        naar andere toepassingen neemt soms aanzienlijke vormen a m . Zo worden
                        beta-blokkers, in eerste instantie bedoeld voor cardiovasculaire afwijkingen,
                        nu ook met succes ingezet voor meer dan twintig andere condities, waaronder
                        examenvrees. Een ander bekend voorbeeld is de pijnstiller aspirine, die bij tij-
                        dig gebruik nu ook de mortaliteit bij hartinfarcten sterk blijkt te kunnen
                        terugdringen.
       T a b e l 3.3   N i e u w e t o e p a s s i n g e n van b e s t a a n d e g e n e e s m i d d e l e n
   Drug                                         Original indication(s)                       New indication(s)
   Ergot                                        Induction of Uterine                         Migraine attacks
                                                Contractions
   Aspirin                                      Pain, anti-                                 Stroke; coronary artery
                                                inflammatory agent                          disease, colorectal
                                                                                            cancer
   Anticonvulsants                              Seizure Disorders                           Manic-Depressive Illness
   (Valproic Acid)
   Alpha Blockers                               Hypertension                                Benign Prostatic Hyperplasia
                                                Abortive Agent                              Endometriosis; Fibroid
                                                                                            Tumors; Benign Brain
                                                                                            Tumors
                                                Depression                                  Bulimia; Obsessive
                                                                                            Compulsive Disorder
   Thalidomide                                  Anti-emetic &                               Leprosy; Graft-vs-Host;
                                                Tranquilizer                                diabetic retinopathy
   Minoxidil                                    Hypertension                                Baldness
                       Bron:      A.C. Gelijns e n N. Rosenberg, op. cit.
                       Het is overigens niet zo dat ruimer gebruik van geneesmiddelen altijd kosten-
                       verhogend werkt. Verschuiving naar farmacotherapie geeft soms een behoor-
                       lijke besparing. Een voorbeeld hiervan wordt gevormd door de H,-antagonisten,
                       zoals Zantac en Tagamet. Deze middelen, die vooral worden ingezet tegen
                       maagzweren, hebben het aantal maagoperaties met meer dan de helft doen ver-
                       minderen. De H,-antagonisten zijn een klassiek voorbeeld van farmacotherapie
                       waarmee elders in de gezondheidszorg kosten bespaard kunnen worden 32.
                       Een derde ontwikkeling betreR de snelle vooruitgang in diagnostische tech-
                       nieken. Door geavanceerde beeldtechnieken, technieken voor het detecteren
                       van minimale hoeveelheden van biochemische markers in het bloed (bijv. PSA
                       bij prostaatkanker) en IT-technieken voor ondersteuning, bewerking en inter-
                       pretatie van de gegevens zijn de mogelijkheden voor diagnose sterk uit-
   32]  P.J. van der Maas. J.J. Barendregt en L. Bonneux. 'The future of the health and health care of the Dutch'; in: Fundamental
        questions about the future of health core, op. cit, blz. 23-40.
70                     WETENSCHAPPELIJKE           RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>                        gebreid. Zeer vroege ziektestadia kunnen in toenemende mate worden opge-
                        spoord, en ook het risico op een bepaalde ziekte kan beter worden aangegeven.
                        De therapeutische mogelijkheden houden daarmee op dit moment niet altijd
                        gelijke tred. Dit betekent dat een zorgvraag eerder manifest wordt, zonder dat
                        daar vooralsnog volledige genezing tegenover staat. Ook dit kan een
                        opwaartse druk geven op de totale uitgaven.
                        Een vierde vaak genoemde oorzaak van kostenverhoging als gevolg van tech-
                        nologie is de toename van medische technieken die we1 de levensduur verlen-
                       gen maar geen volledige genezing bieden (half-way technologies). Tegenover de
                       levensduurverlenging, die op zichzelf natuurlijk positief is, staat meer dan eens
                        een langere periode van morbiditeit. Een voorbeeld is de sterfte bij coronaire
                       hartziekten. Deze sterfte is de afgelopen twintig jaar met ruwweg een derde
                       verminderd, grotendeels dankzij medische interventies maar ook door veran-
                        derd verdrag (antihypertensiva, cholesterolverlagers, frequente medische con-
                       trole, stoppen met roken, meer lichaamsbeweging). Iemand die door medisch
                       ingrijpen niet overlijdt aan een hartinfarct, houdt daar vaak echter we1 een
                       gebrekkig hartfunctioneren aan over. Een ander voorbeeld zijn neonatale ver-
                       richtingen. Er is de afgelopen decade een aanzienlijke vooruitgang geboekt bij
                       het in leven houden van extreem premature baby's (van soms minder dan 750
                       gram). Er zijn meer en meer indicaties dat dergelijke kinderen later een rela-
                       tief grote kans hebben op mentale retardatie, chronische longziekten en ern-
                       stige zichtafwijkingen. Gelijns en Rosenberg wijzen op recent onderzoek waar-
                       uit blijkt dat ruwweg tweederde van deze kinderen nooit een stadium van
                       extreme medische afhankelijkheid te boven komt en is aangewezen op levens-
                       lange behandeling tegen zeer hoge kosten 33. Half-way-technologieen en de
                       hiermee gepaard gaande verschuiving van mortaliteit naar morbiditeit kunnen
                       aldus de totale kosten van de gezondheidszorg aanmerkelijk opvoeren.
                       Tot slot kan worden gewezen op de reeds in paragraaf 3.2.1 gemelde opkomst
                       van resistente ziekteverwekkers en nieuwe epidemieen. Zoals eerder gesteld, is
                       de behandeling van een resistente infectie over het algemeen veel en veel
                       duurder dan die van een normale infectie: bij tbc 250.000 versus 2000 dollar.
                       Ook de terugkeer van moeilijk te bestrijden infectieziekten en de opkomst van
                       nieuwe ziektevenvekkers kunnen de kosten voor de gezondheidszorg sterk
                       verhogen. Nieuwe epidemieen van resistente of extra virulente micro-orga-
                       nismen (zoals E. Coli 0157:H7) kunnen het leven van veel zwakke mensen in
                       gevaar gaan brengen. Dure preventieve maatregelen k u m e n nodig zijn om dit
                       soort gevaren te keren.
            3.2.6      Conclusies over de effecten van technologische ontwikkelingen
                       Technologische ontwikkeling is, bij de huidige structuur en inrichting van de
                       gezondheidszorg, een belangrijke bron van groei van de mogelijkheden maar
                       ook van de kosten van de gezondheidszorg. Deze stimulans voor groei is niet
                       zozeer een eigenschap van de technologie zelf, maar moet vooral worden toe-
                       geschreven aan de wijze waarop en de mate waarin nieuwe technieken in de
                       gezondheidszorg worden ge'incorporeerd.
                       Technologische ontwikkeling is, zeker voor een klein land als Nederland, gro-
                       tendeels een exogene kracht. E r is sprake van een 'mondiaal menu voor lokale
                       keuzes'. Dit betekent dat beheersing van het effect van de technologie op de
                       Nederlandse gezondheidszorg nauwelijks kan worden gezocht in een directe,
                       op de bron gerichte be'invloeding van de technologische ontwikkeling 34.
   33] A.C. Gelijns en N. Rosenberg, op. cit.
   34] Eij een dergelijke be'invloeding zou ook rekening moeten worden gehouden met zijwaartse uitstraling, dat wil zeggen met het
       feit dat veel belangrijke innovaties op medisch gebied uit geheel andere gebieden afkomstig zijn (bijv. lasers. MRI, echografie en
       computers). Bij een brongerichte beheersing of sturing zouden dan ook die andere gebieden moeten worden betrokken.
71                     VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>                    Het primaire aangrijpingspunt van sturing ligt, ook voorzover technologie in
                    het geding is, in de gezondheidszorg zelf.
                    Het voorgaande betekent niet dat de wil tot beheersing van de kosten zich niet
                    zal doorvertalen naar de technologie. Bij ontwikkeling en introductie van
                    nieuwe technologie werd tot voor kort, zowel door de innovatoren als door de
                    toepassers, vooral gelet op de medische kant. Kosten speelden een minder
                    belangrijke rol. Een terugkoppeling tussen kosten en baten was er slechts
                    indirect. De inzet van geavanceerde technologieen was sterk omzet- en status-
                    vergrotend en werd soms zelfs afgedwongen door patienten die steeds meer en
                    sneller op de hoogte waren van de state of the art. Bij de gegeven structuur
                   van de financiering had geen enkele actor in de gezondheidszorg er veel direct
                    belang bij de totale uitgaven te beteugelen. Deze zaken hebben hun weerslag
                    gehad op innovatieprocessen.
                    Nu veel meer wordt gelet op kosten, is te venvachten dat ook de technolo-
                   gische ontwikkeling zelf meer in uitgavenbesparende richting zal worden
                    omgebogen; dit, onverlet het punt dat de technische ontwikkeling in eerste
                   instantie mondiaal is. Er zijn hiervoor verschillende redenen te noemen.
                   Ten eerste wordt op de gehele markt die gevormd wordt door de moderne eco-
                   nomieen, dezelfde noodzaak gevoeld te komen tot kostenbeheersing. Het gaat
                   hier om een mondiale verschuiving van accenten. Ten tweede lijken er in de
                   techniek diverse nog onbenutte mogelijkheden te bestaan voor een ombuiging
                   richting kostenbesparing. En ten derde is het niet onbelangrijk te constateren
                   dat er bij medische innovatie vaak sprake is van hoge ontwikkelingskosten,
                   hetgeen de innovator en de producent noodzaakt scherp te letten op het (ver-
                   anderende) gedrag van de markt. Een verschuiving van accenten in de vraag
                   naar gezondheidszorg zal zich dan ook naar venvachting terugvertalen naar
                   innovatieprocessen.
                   Een verschuiving in het innovatieproces betekent niet dat technologie als
                   belangrijke bron voor groei van de gezondheidszorg wegvalt. Op basis van de
                   nu beschikbare gegevens en literatuur kan niet anders worden gesteld dan
                   dat, in de huidige structuur en bij de manier waarop tot nu toe in de gezond-
                   heidszorg met technologie wordt omgegaan, technologie grosso modo uit-
                   gavenverhogend zal uitwerken. Het is bij de toepassing van de technologie in
                   het zorgsysteem als geheel, waar winst geboekt kan worden. Dit vereist ech-
                   ter meer dan voorheen een zorgvuldig gestructureerde toepassing van nieuwe
                   technologie middels richtlijnen en indicatiestelling.
          3.3       De demografische druk
        3.3.1      Algemeen
                   Uit diverse vooruitberekeningen blijkt dat onder invloed van de vergrijzing de
                   kosten voor gezondheidszorg procentueel sterker zullen stijgen dan het bevol-
                   kingstal. Dit komt doordat ouderen meer zorg nodig hebben dan jongeren.
                   Zo komt de Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg (STG) uit op een
                   kostenstijging van 15 procent in de periode 1990-2005, tenvijl de bevolking
                   volgens de jongste CBS-propose in die periode met ongeveer 7 procent zal
                   groeien 35.
                   Bij zulke prognoses wordt echter in het algemeen geen rekening gehouden
                   met de ontwikkeling van de medische wetenschap en met veranderingen in de
'51 STG, Stuurgroep Toekomsacenario's Gezondheidszorg, De invloed van de bevolkingsontwikkeling op ziektelost en zorgvoorzienin-
    gen; romingen tot 2005; Utrecht. Uitgeverii Jan Van Arkel. 1992; J. de Beer. 'Bevolkingsprognose 1996: minder bevolkingsgroei.
    meer vergrijzing': Moondstotistiek van de bevolking, januari 1997, blz. 6- 13.
                   WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>                      gezondheidstoestand van de bevolking. In de eerste twee secties van deze
                      paragraaf wordt, op twee verschillende manieren, een poging gedaan om de
                      effecten hiervan w61 te kwantificeren. In paragraaf 3.3.2 ligt de nadruk op de
                      effecten van een hogere levensvenvachting, zonder dat een poging wordt
                      gedaan deze ontwikkeling nader te verklaren. In paragraaf 3.3.3 wordt de
                      omgekeerde benadering gekozen: de gevolgen worden doorgerekend van een
                      aantal mogelijke, duidelijk gespecificeerde, ontwikkelingen in veel voor-
                      komende ziektes, zoals kankers, dementie, en hart- en vaatziekten. De geza-
                     menlijke conclusie van deze twee studies is dat de vergrijzing leidt tot een
                     flinke stijging van de kosten, maar ook dat ziektespecifieke veranderingen, en
                      dus ook veranderingen in de gezondheid van de bevolking, deze stijging we1
                      eens zouden kunnen dempen. In paragraaf 3.3.4 wordt vervolgens apart aan-
                     dacht besteed aan de leeftijdsstructuur van de bevolking, omdat door de
                     vergrijzing de financiele druk op de jongere generaties steeds groter wordt.
                     In paragraaf 3.3.5 worden ten slotte enkele conclusies getrokken.
        3.3.2         Kosten zorg in de periode voorafgaand aan het overlijden
                     Bij demografische projecties van de kosten voor zorg wordt vaak uitgegaan
                     van de veronderstelling dat de kosten per leeftijdsgroep niet zullen verande-
                     ren. Deze veronderstelling is moeilijk houdbaar bij demografische varianten
                     waarin de sterfte daalt. Immers, uit buitenlands onderzoek blijkt dat juist een
                     groot deel van de kosten voor zorg wordt gemaakt in de laatste levensfase 36.
                     Ook het Instituut voor Overheidsuitgaven (100) schatte in 1991 dat ongeveer
                      12 procent van de totale kosten voor ziekenhuiszorg wordt gemaakt voor
                     patienten in het laatste levensjaar 37. Dit heeft consequenties voor demografi-
                     sche vooruitberekeningen, omdat daarin meestal wordt verondersteld dat de
                     levensvenvachting op hogere leeftijd stijgt, dus dat ouderen langer in leven
                     blijven. Het maakt natuurlijk veel verschil of men veronderstelt dat die extra
                     levensjaren in gezondheid of juist in ongezonde toestand zullen worden door-
                     gebracht.
                     Roos, Montgomery en Roos hebben voor de Canadese situatie op twee manie-
                     ren (namelijk door de kosten te relateren aan leeftijd of aan de tijdsduur voor
                     het overlijden)voorspellingen gemaakt van het aantal ligdagen in ziekenhui-
                     Zen en in verpleeghuizen over de periode 1976-2000 38. De voorspelling van
                     het aantal ligdagen in ziekenhuizen bleek 9 procentpunten lager te zijn als
                     rekening wordt gehouden met het feit dat de kosten in de laatste vier levens-
                     jaren hoger zijn dan daarvbbr. Voor de kosten van verpleeghuizen bleek het
                     weinig verschil te maken of men de kosten relateert aan de leeRijd of aan de
                     tijdsduur voor overlijden.
                     Ziektekosten in de periode u66r ouerlgden
                     De gegevens voor de Canadese situatie kunnen vanzelfsprekend niet zonder
                     meer worden toegepast voor Nederland. Daarom zijn in het kader van dit
                     WRR-rapport gegevens verzameld over de kosten van zorg in de laatste
                     levensjaren 39. Het onderzoek beperkt zich tot de kosten die voor de oudere
                     leeftijdsgroepen (ouder dan 50 jaar) gemaakt worden voor de meeste ver-
                     strekkingen die in het ziekenfonds zitten, plus de kosten voor verpleeg-
                     huiszorg. Overige kosten die via de AWBZ worden vergoed, zijn buiten
                     beschouwing gelaten. De gegevens zijn afkomstig van een grote ziektekosten-
361 Zie bijvoorbeeld N.P. Roos, P. Montgomery en L.L. Roos. 'Health care utilization in the years prior t o death'; The Milbank
    Quarterly, vol. 65 nr. 2. 1987, en P. Zweifel, S. Felder en M. Meier, Demographische Aelterung und Gesundheidskosten: eine
    Fehlinterpretotion; Universiteit van Zurich. 1997.
3 7 100,Middekn op moat; Den Haag. 199 1.
381 N.P. Roos, P. Montgomery en L.L. Roos, op. cit.
39] Over de resultaten van dit onderzoek zal door de WRR nog uitvoeriger worden gerapporteerd in de serie Werkdocumenten.
                     VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>                    verzekeraar en van de SIG Zorginformatie. De uitkomsten van dit eigen
                    onderzoek zijn kort weergegeven in tabel 3.4.
    Tabel 3.4       Ziektekosten naar de tijdsduur tot overlijden, voor de bevolking
                    van 50 jam en ouder
              Tijdsduur t o t overlijden
              0-1 jaar        1-2 jaar       2-3 jaar       3-4 jaar meer dan 4 jaar gemiddeld
Klinisch       1 1.372          6.8 16         4. 165         3.376  1.068            1.863
Poliklinisch     1.012          1.282            906            815    414              505
Huisarts          448             450            359             345   158              195
Farmacie          872           1.228          1.039            962    458              547
Overige          1.349            97 1           756            702    360             447
Verpleeghuis    6.902           5.100          3.693          2.740    228              786
Totaal         2 1.955         15.847         10.917          8.940  2.686           4.344
                    Kosten in guldens per jaw. prijzen van 199 1.
                    Bron: WRR.
                    Het blijkt dat vooral de kosten voor verpleeghuiszorg en klinische zorg sterk
                    oplopen in de periode vlak voor overlijden. De andere vormen van zorg die in
                    het onderzoek zijn betrokken (poliklinische verrichtingen, huisartszorg,
                    farmacie en overige) veroorzaken ruim de helft van de kosten bij de groep die
                    nog ten minste vier jaar in leven zal blijven, maar minder dan een vijfde van
                    de kosten in het jaar van overlijden.
                    Tabel 3.4 laat zien dat de totale kosten voor patienten die binnen een jaar
                    overlijden ruim 8 maal zo hoog zijn als de kosten voor de groep die nog ten
                    minste vier jaar in leven zal blijven. Voor verpleeghuiszorg is die factor veel
                    hoger (ruim 30) dan voor klinische zorg (ruim 10). Hoe dit voor verschillende
                    leeftijdsgroepen uitpakt, staat in figuur 3.3. De figuur geeft de kosten naar
                    leeftijd, afhankelijk van het moment van overlijden.De meest linkse 'poot' van
                    de figuur staat voor het gemiddelde van de groep die op 55-jarige leeftijd over-
                    lijdt. De volgende 'poot' geeft de gemiddelde kosten voor de groep die tien jaar
                    later, op 65-jarige leeftijd, overlijdt. Vanaf het eenenzestigste jaar zijn de
                    gemiddelde kosten voor deze groep hoger dan voor degenen die nog langer in
                    leven zullen blijven. Grof gezegd kan uit de figuur worden geconcludeerd dat
                    de kosten gemiddeld oplopen in de periode voor overlijden en dat de leeftijd
                   waarop men overlijdt hierbij niet erg veel verschil uitmaakt. De gemiddelde
                   kosten voor degenen die nog langer dan vier jaar zullen blijven leven,
                   verschillen ook minder dan venvacht per leeftijdsgroep. Dat de gemiddelde
                    kosten voor zorg in de hogere leeftijdsgroepen oplopen, komt dus doordat er in
                    de hogere leeftijdsgroepen meer mensen zijn die binnenkort zullen overlijden.
                    De zorgkosten voor 75180-jarigen die nog lang zullen leven, zijn weliswaar het
                    dubbele van de kosten voor vergelijkbare 60165-jarigen, maar deze zijn veel
                    lager dan voor 60165-jarigen die binnen vier jaar zullen overlijden. Pas vanaf
                    ongeveer het negentigste levensjaar zijn ook voor degenen die nog lang zullen
                    leven, de kosten relatief hoog.
                    WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Figuur 3.3   Kosten voor zorg naar leeftijd van overlijden, in duizenden guldens
             Bron: WRR
             In absolute zin zijn de kosten v66r overlijden bij de meeste 1eeRijdsgroepen
             ongeveer even hoog, maar de samenstelling van de kosten verandert we1 met
             de leefiijd. Voor hoogbejaarden (80-plussers) is een derde deel tot de helft van
             de kosten in het laatste jaar toe te schrijven aan verpleeghuiszorg, voor de
             groep tussen 65 en 80 is verpleeghuiszorg ongeveer 20 a 25 procent, en voor
             de groep
                 -    - tussen 50 en 65 zijn de kosten voor verpleeghuiszorg in het laatste
             levensjaar te venvaarlozen. Dit wordt ge'illustreerd in figuur 3.4.
Figuur 3.4   Kosten voor zorg in het laatste levensjaar
         50-54               60-64                70-74               80-84          90+
             Bron: WRR
             VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>                  Voor het deel van de bevolking dat voorbestemd is om nog een aantal jaren in
                  leven te blijven, is het beeld heel anders, zoals getoond in figuur 3.5. Klinische
                  en overige kosten blijven vanaf het 75-ste levensjaar ongeveer gelijk. Alleen
                  de kosten voor verpleeghuiszorg nemen nog toe met de leeftijd.
  Figuur 3.5
                          .
                  Verdeling van de ziektekosten voor personen die meer dan vier jaar in leven zullen blijven
                             Klinisch    Overig       Verpleeghuis
                  Bron:   WRR
                  De figuren laten zien dat naarmate men ouder wordt, het accent in de
                  verleende zorg sterk verschuift van curatieve zorg naar care. Bovendien blijkt
                  duidelijk dat het grootste deel van de kosten wordt gemaakt in de jaren vlak
                  voor het overlijden, a1 varieert dit sterk voor de verschillende soorten zorg.
                  Uit de berekeningen blijkt dat 15,5 procent van de totale kosten voor de bevol-
                  king van 50 jaar en ouder in 1991wordt gemaakt in het jaar van overlijden 40.
                  Voor verpleeghuiszorg is dit ruim 25 procent, voor ziekenhuiszorg 19 procent.
                  Bij de overige vormen van zorg, zoals poliklinische zorg, huisartszorg en
                  farmacie, is slechts 7 procent van de totale kosten bestemd voor zorg in het
                  laatste levensjaar.
                  Demografische projecties
                  Wat dit alles betekent voor demografische projecties hangt af van de veron-
                  derstellingen die men maakt over de ontwikkeling van de sterfte. Het CBS
                  heeft ten behoeve van dit rapport twee varianten van de bevolkingsprognose
                  1996 aangemaakt, die uitsluitend van elkaar verschillen in de veronderstel-
                  lingen over de sterfte 41. In het eerste scenario, dat hier wordt aangeduid als
                  het 'referentiescenario', is verondersteld dat de sterfte net zo hoog is als in de
                  CBS-LAAG-prognose. Voor vrouwen betekent dit dat er ten opzichte van 1996
                  niet veel verandert aan de sterftekansen; voor mannen is er een lichte stijging
a] Het reeds genoemde 100-onderzoek had betrekking op alle leeftijdsgroepen. D i t verschil verklaart waarschijnlijk het lagere
    percentage van her 100.
411 Voor de overige onwikkelingen (geboorte, huwelijk en rnigratie) zijn de veronderstellingen van de meest waarschijnlijke prog-
    nose (Midden) aangehouden.
                  WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERlNGSBELElD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>           van de levensvenvachting. In het tweede scenario, aangeduid als 'langer
            leven', is de sterfte gelijk aan die in het CBS-HOOG-scenario. Dit betekent
            een verschil van vier jaar in de levensvenvachting in ,2050.
            De gevolgen voor de demografische vooruitberekening staan in figuur 3.6. In
           het referentiescenario stijgen de kosten tussen 1996 en 2046 met 72 procent.
           De stijging vindt vooral plaats in de periode tussen 2010 en 2030, als de naoor-
            logse babyboom ouder dan 65 wordt. Dit is in elk geval de belangrijkste deter-
           minant van de kostenstijging in de toekomst.
                                                                *
Figuur 3.6 Ontwikkeling van de kosten voor zorg voor de bevolking van 50 jaar en ouder onder ver-
           schillende veronderstellingen over sterfte en kosten
                                                       langer leven
                                                           Referentie
           Bron: WRR
           De gevolgen van een hogere levensvenvachting voor de kosten zijn op twee
           manieren in de figuur venverkt. De hoogste kosten ontstaan door de gemid-
           delde leeftijdsspecifieke kosten als basis voor de berekening te gebruiken, de
           laagste door toepassing van de correctie ten aanzien van de veranderde
           sterftekansen. Het verschil tussen de twee berekeningsmethoden bedraagt
           ruim 5,5 miljard gulden in prijzen van 1991, dat is bijna 14 procent van de
           kosten van het duurste scenario en ruim de helft van het verschil tussen het
           duurste scenario en het referentiescenario.
           Wat niet in de figuren tot uiting komt, maar natuurlijk we1 van groot belang
           is, is dat in het scenario van 'langer leven' meer mensen in leven zijn en dus
           ook meer premie wordt betaald. In 2046 zijn er in het 'langer 1even'-scenario
           ongeveer 800.000 meer premiebetalers dan in het referentiescenario. Welk
           bedrag aan premie en eigen bijdragen deze groep zal opbrengen, is moeilijk te
           zeggen en is deels ook een politieke beslissing. De duurste variant van het
           'langer leven7-scenariokost ruim 11.000 gulden per gewonnen levensjaar; de
           goedkoopste ruim 4500 gulden. De extra premie-inkomsten zullen deze kos-
           ten deels compenseren. Een hogere levensvenvachting zal dus minder kosten
           voor de samenleving opleveren dan op het eerste gezicht volgt uit een ruwe
           vooruitberekening van de totale kosten voor zorg per leeftijdsgroep.
           VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>                    Bij de interpretatie van deze figuur moet worden bedacht dat de analyse is
                    beperkt tot de leeftijdsgroepen boven 50 jaar en tot dat deel van de kosten
                    waar demografische verschuivingen grote invloed zullen hebben: verpleeg-
                    huiszorg, ziekenhuiszorg, huisartsen, geneesmiddelen. Het gaat om 40 pro-
                     cent van de totale kosten van de gezondheidszorg 42. Het is waarschijnlijk dat
                     de overige kostenposten minder sterk worden be'invloed door de vergrijzing,
                     dus de gegevens kunnen niet zonder meer worden toegepast op de zorgsector
                     als geheel.
                     Een tweede kanttekening bij de projecties in figuur 3.6 houdt in dat de kos-
                    ten, nodig om een hogere levensvenvachting te bereiken, niet in de bereke-
                    ningen zijn betrokken. Hoe hoog deze kosten zijn, is moeilijk vooruit te zeg-
                    gen. Dit hangt af van de veronderstelde oorzaak van verlenging van de
                    levensvenvachting. Als deze wordt toegeschreven aan bijvoorbeeld een dras-
                    tische daling van het aantal rokers, dan zijn er geen kosten verbonden aan het
                    'langer leven'-scenario. In dat geval geeft figuur 3.6 het effect aan van de cor-
                    rectie ten opzichte van het constant houden van de kosten per leeftijdsgroep.
                    Als de langere levensduur wordt veroorzaakt doordat er effectieve, maar zeer
                    dure therapieen beschikbaar komen voor bijvoorbeeld kanker of AIDS, dan zal
                    het 'langer leven'-scenario duurder worden.
                    Figuur 3.6 laat de bandbreedte zien van de mogelijke kostenontwikkeling als
                    gevolg van het 'langer 1even'-scenario. In de volgende paragraaf wordt onder-
                    zocht of er meer specifieke uitspraken mogelijk zijn over de kosten van het
                    'langer 1even'-scenario bij interventies voor bepaalde ziekten.
  Figuur 3.7        Groei index ten opzichte van 1990 van de totale bevolking, de leeftijdscategorie 65+ en
                    van de kosten
                 - - - - Totale bevolking     -         65-plussers      -kosten
  200   -
                                                                                                                     I
   175                                                                                                               I
   150  -                                                                                                            I
                                                                                                                     I
                                                                                                                     I
                                                                                                                     I
                    Bron: P . J . van de Mheen en J . J . Barendregt, Toekomstige zorgbehoefte in Nederland; een
                              kwantitatieue uerkenning; Den Haag, WRR, Werkdocumenten nr. 95, Den Haag,
                              1997.
421  Volgens her Financieel Overzicht Zorg bedroegen de totale kosten in het jaar van onderzoek ongeveer 50 miljard gulden
     (Financieel Ovenicht Zorg; Tweede Kamer 199511996, 24 404, nrs. I en 2, blz. 22).
                    WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>79

3.3.3

Tabel 3.5

Scenario’s van veroudering

De toekomstige ontwikkeling van het zorgvolume als gevolg van de demogra-
fie kan als autonoom worden beschouwd. In een studie die is verricht voor dit
rapport, wordt deze autonome groei op 1,1 procent geschat, waarbij de belang-
rijkste oorzaak niet langer de groei van de bevolking is, maar de toename van
het aandeel van de bevolking van 65 jaar en ouder in diezelfde bevolking (zie
figuur 3.7). Dit betekent dat, in tegenstelling tot vroeger, de groei van de kos-
ten geheel bepaald wordt door reeds bestaande geboortecohorten.

Slechts in zeer geringe mate worden deze verwachtingen gewijzigd als gevolg
van veranderende sterftekansen of ziekte-incidenties. Zelfs een relatief zeld-
zame ingrijpende verandering van het ziektepatroon, zoals door AIDS in de
jaren tachtig, verandert relatief weinig aan het totale beeld van het zorg-
volume. De in de studie van Van de Mheen en Barendregt doorgerekende
scenario’s, waarin soms zeer extreme veranderingen in overlevingskansen of
in mogelijkheden voor vroege opsporing door verbeterde diagnostiek werden
doorgerekend, hadden slechts een beperkte invloed op de door de demografie
bepaalde stijging van het zorgvolume (zie tabel 3.5).

Overzicht van effecten van ziektespecifieke scenario’s

Jaar

Kosten Levensverwachting bij
(in miljoenen guldens) geboorte
Absoluut Index Mannen Vrouwen

basisjaar

39750 100 73,56 79,98

2015 tg.v. demografie 52313 132

2015 t.g.v.demografie + kankers 53717 135 74,06 80,41

2015 tg.v.demografie + 51673 130 — 75,60 81,87

hart- en vaatziekten

2015 tg.v. demografie + dementie 50472 127 73,78 80,22

2015 tg.v. demografie + 51230 129 76,54 82,68

alle ziektespecifieke

scenario’s

Bron: P.J. van de Mheen en J.J. Barendregt, op. cit.

Dit kan overigens niet geinterpreteerd worden als een onderbouwing van de
stelling dat deze scenario’s, waarin bijvoorbeeld verbeterde technologische
mogelijkheden voor de vroege opsporing van kanker werden gesimuleerd; ook
slechts een beperkte stijging van de kosten tot gevolg zouden hebben. Dit is
zeker niet het geval. In de berekeningen die hier gepresenteerd worden, zijn
de kosten per ziektegeval constant gehouden om het effect van de verande-
rende samenstelling van de bevolking ten gevolge van de veroudering en de
eventuele veranderende ziekte- en sterftekansen door te rekenen. Dit bete-
kent dat de noodzakelijke investeringen om de effecten uit dat scenario te
bereiken, of de extra kosten per geval als gevolg van de technologische inno-
vatie die wordt doorgerekend, niet meegenomen worden. De resultaten geven
echter wel steun aan de gedachte dat de belangrijkste ontwikkelingen in de
zorgbehoefte in de toekomst bepaald worden door de onvermijdelijke verou-
dering van de bestaande grote naoorlogse geboortecohorten.

Deze onafwendbaarheid heeft het voordeel van gemakkelijke voorspelbaar-
heid. Tevens is hiermee de minimaal noodzakelijke groei voor het gezond-

VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>                      heidszorgbudget gedefinieerd. Immers, in de geschatte 1,l procent is slechts
                      de groei berekend van het zorgvolume als direct gevolg van de verschuivingen
                      van de huidige geboortecohorten naar hogere leeftijdsgroepen met de huidige
                      daaraan gerelateerde kosten per leeftijdscategorie.Dit betekent dat er in deze
                      berekeningen geen enkele ruimte gelaten wordt voor een verbetering van de
                      zorgverlening tenzij deze budgettair neutraal zou verlopen. Bovendien is het
                      belangrijk vast te stellen dat in de berekening geen rekening is gehouden met
                      het effect van de combinatie van vergrijzing met de effecten van de verrui-
                      ming van de indicatiestelling van allerlei technologie voor oudere leeftijds-
                      groepen 43.
                      Een interessant resultaat van deze scenarioberekening is de constatering dat
                      de venvachte groei van het zorgvolume (in figuur 3.7 vertaald in constante
                      kosten met als indexjaar 1988)in het verleden niet echt afwijkt van wat men
                      in de toekomst kan venvachten, maar dat de oorzaak een heel andere is.
                      Waar in de achter ons liggende periode het demografisch effect vooral bepaald
                      werd door de groei van de totale bevolking, zal de venvachte demografisch
                      bepaalde volumegroei in de komende jaren vrijwel geheel veroorzaakt worden
                      door de veroudering van de bevolking.
                      Daarom moet men het groeipercentage ook wezenlijk anders interpreteren.
                      Allereerst betekent het dat er niet een gelijkmatige groei van het zorgvolume
                      te venvachten is in alle sectoren, maar dat de vergrijzing consequenties zal
                      hebben voor het ziektepatroon en voor de noodzakelijke zorg. In de studie van
                      Van de Mheen en Barendregt 44 is dit ge'illustreerd door naast de procentuele
                      groei van het gehele zorgvolume ook een schatting te maken van het
                      venvachte groeipercentage voor de verpleeghuiszorg, dat vaak tweemaal zo
                      groot is. Belangrijker voor het toekomstige volksgezondheidsbeleid is echter
                      dat de kosten van de toekomstige groei van het zorgvolume zullen moeten
                      worden opgebracht door een weinig toenemende jongere bevolking. De kosten
                      per persoon zullen derhalve veel sterker toenemen dan voorheen, hetgeen een
                      zwaardere druk op de solidariteit zal leggen. Afhankelijk van de wijze waarop
                      men deze solidariteit wil financieren, kan de relatieve afname van het aantal
                      burgers in de productieve fase van hun leven nog voor een extra belasting
                      zorgen.
                      Zorgvolume en kostenstijging
                      In het recente verleden (1988-1994)zijn blijkens voornoemde studie de kosten
                      van de gezondheidszorg jaarlijks gestegen met 1,75 procent. Dit gebeurde in
                      een periode waarin tegelijkertijd een aantal maatregelen werd doorgevoerd
                      om het zorgvolume te beperken (bijv. vermindering van de opnameduur in
                      ziekenhuizen) en om de kosten in de hand te houden (bijv. strikte budget-
                      tering van de ziekenhuizen). Deze kostenstijgingen zijn dan ook slechts te
                      verklaren uit loonkostenstijgingen die boven het gemiddelde lagen, of uit
                      hogere kosten per patient ten gevolge van meer of duurdere technologie.
                      Beide ontwikkelingen zijn niet onwaarschijnlijk als verklaring.
                      Er zijn echter ook toekomstscenario's denkbaar waarin de kosten per persoon
                      zouden afnemen. Ook nu nog worden veel hoge kosten gemaakt in de laatste
                      jaren voor iemands overlijden. Dit is ook niet venvonderlijk omdat de meeste
                      sterfgevallen voorafgegaan worden door een ziekte-episode die een groter dan
                      gemiddeld zorggebruik met zich meebrengt. Echter, dit betekent dat in het
                      geval van een hogere levensvenvachting de gemiddelde kosten per leeftijds-
                      categorie lager zouden kunnen uitvallen dan aanvankelijk is venvacht.
   431 Zie paragraaf 3.2 over technologie.
   +(I P.J. van de Mheen en J.J. Barendregt. Toekornstige zorgbehoeften in Nederland; een kwantitatieve verkenning; WRR,
       Werkdocurnenten nr. 95, Den Haag, 1997.
80                    WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>       Scenario's met kostenvermindering zijn ook denkbaar indien het mogelijk zou
       zijn de gemiddelde loonkosten in de zorg omlaag te krijgen. Gezien de uit-
       komsten van recente cao-onderhandelingen lijkt dit op korte termijn niet
       waarschijnlijk. Op langere termijn is toch, als gevolg van de verschuivingen
       in de zorgcategorieen waar hierboven over gesproken werd, we1 enige diffe-
       rentiatie in functies denkbaar die kan bijdragen tot kostenverlaging. Het vak
       van verpleegkundige heeR in de jaren tachtig een heel belangrijke groei door-
       gemaakt in termen van de technologische kennis die noodzakelijk is om te
       kunnen functioneren in het huidige ziekenhuis. Voor dit vak is thans een hbo-
       opleiding nodig, in plaats van de gebruikelijke in-service-opleiding op mbo-
       niveau, om het mogelijk te maken dat een deel van de nieuwe taken die voort-
       kwamen uit innovaties in de zorg, niet door artsen maar door
       verpleegkundigen kon worden uitgevoerd. Het is echter denkbaar dat met de
      veroudering van de patienten en met de grotere groei in de verpleeghuissector
       er juist weer een tegengestelde ontwikkeling optreedt, dat wil zeggen dat gro-
       tere behoefte ontstaat aan verplegend personeel waarvoor niet de technologie
       maar juist de persoonlijke kant van de verzorging centraal staat. A1 enige tijd
       wordt ervoor gepleit om in de zorg ook weer de mbo-verpleegkundige een rol
      te laten spelen. Men zou zich goed kumen voorstellen dat met een verdere
      functiedifferentiatiejuist in de zorg zinvolle werkgelegenheid voor lager opge-
       leiden te creeren zou zijn.
      Tot slot is een scenario denkbaar waarin de kosten van medische technologie
      verder omlaag gebracht worden door gericht overheidsingrijpen, zoals recen-
       telijk gebeurd is voor de geneesmiddelen. Dit zou kunnen door ofwel de toe-
      gang tot de markt van de zorg in Nederland te beperken, zoals in het verleden
      zeer succesvol gebeurd is met de zogenaamde Artikel-18-voorzieningen(een
       maatregel waar men in menig land zeer jaloers op was), ofwel via een prijs-
      maatregel, wat overigens niet een erg populair scenario is.
      Wat echter opvalt, is dat geen van deze scenario's zo effectief zijn dat zij echt
      grote besparingen zouden opleveren. De eerder genomen maatregelen om het
      zorggebruik te verminderen zijn relatief succesvol geweest, maar lijken nu
      hun grenzen te bereiken, getuige de oplopende wachttijden en wachtlijsten.
      Ook beginnen de grenzen van de productiviteitsstijgingen in zicht te komen.
      Het verder terugdringen van de gemiddelde ligduur in ziekenhuizen kan
      ongetwijfeld nog iets verder gaan door de dagbehandeling verder uit te bou-
      wen, maar loopt voor de meeste reguliere groepen patienten nu tegen een
      grens aan. Er moeten hoge kosten gemaakt worden in de thuiszorg om deze
      patienten na ontslag nog adequate zorg te verlenen. Daarnaast is het zeer
      waarschijnlijk dat de relatieve veroudering van de patienten in ziekenhuizen
      juist de verblijfsduur weer wat zal opdrijven. Er zijn recent maatregelen
      getroffen om de behandelingen van een aantal vrijgevestigde beroepsbeoefe-
      naren, zoals de fysiotherapeut en de vrijgevestigde psychotherapeut, te bud-
      getteren en men heeR grote voortgang geboekt met de prijzen van genees-
      middelen. In deze sfeer zijn ongetwijfeld nog meer beperkingen van de groei
      van de uitgaven te bereiken; maar het is niet te venvachten dat deze vol-
      doende zullen zijn om de gesignaleerde autonome groei ten gevolge van de
      demografie teniet te doen.
3.3.4  Leeftijdsstructuur en verhouding draagvlakldraaglast
      In het voorgaande is gebleken dat vergrijzing van de bevolking een constante
      druk zet op de totale kosten voor de zorgsector. Weliswaar moet het belang
      van de vergrijzing van de bevolking niet worden overdreven: vergrijzing is
      VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>                       niet de belangrijkste oorzaak van de stijging van de totale kosten 45, maar het
                       is we1 Ben van de meest zekere en best voorspelbare factoren. Immers, de
                       bejaarden van de toekomst zijn nu a1 geboren.
                       In zijn rapport Ouderen voor ouderen heeft de WRR gewezen op een tweede
                       effect van de demografische ontwikkelingen:de gevolgen die veranderingen in
                       de leeftijdsstructuur van de bevolking hebben voor de houdbaarheid van
                       bestaande solidariteitsarrangementen tussen generaties 46. Het gaat hier dus
                       niet om het effect op de totale kosten, maar om de verdeling van die kosten
                       tussen generaties.
                       Het bestaande financieringssysteem van de gezondheidszorg bevat een aantal
                       mechanismen waardoor in de praktijk overdrachten plaatsvinden van
                      jongeren naar ouderen 47. De meest expliciete vormen van overdracht tussen
                       generaties zijn de heffingen volgens de wetten MOOZ en WTZ. Maar goed
                       beschouwd betekent iedere regeling waarbij de premie voor een ziekte-
                       kostenverzekering niet volledig afhankelijk wordt gesteld van de leeftijd en
                       van de gezondheidstoestand, een financiele overdracht van het jongere, gezon-
                       dere deel van de bevolking naar het oudere en het minder gezonde deel.
                       Zulke impliciete overdrachten bestaan bij de premies van ziekenfonds en
                       AWBZ, en alle onderdelen van de zorg die vergoed worden uit directe over-
                       heidssubsidies, dus uit belastinggeld. De jongere generaties betalen meer dan
                       zij kosten, in de venvachting dat wanneer zij zelf oud zijn, zij op hun beurt de
                       kosten door de jongere generatie kunnen laten dragen.
                       Doordat de leeftijdsopbouw van de bevolking verandert, kunnen deze impli-
                       ciete overdrachten van jongeren naar ouderen tot een onredelijk hoge druk op
                       de jongere generaties leiden. In 1996 zijn er volgens het CBS in Nederland
                       ongeveer 4,5 personen uit de leeftijdscategorie 20-64 op elke 65-plusser.
                       Deze verhouding zal dalen tot onder de 4 in 2015, en vervolgens tot minder
                       dan 2,5 in de periode van 2036 tot 2050 48. Die verkleining van het draagvlak
                       heeft gevolgen voor de houdbaarheid van een financieringssysteem waarbij de
                      jongere generaties een deel van de kosten dragen van de oudere generaties.
                       In een zeer globale berekening in zijn rapport Ouderen voor ouderen schat de
                       raad dat de solidariteitsbijdrage per jaar van jongeren naar 65-plussers in de
                       periode 2035-2050 zal oplopen tot tussen 2.300 en 3.500 gulden per 25- tot 64-
                      jarige 49. De raad concludeert hieruit dat vooral door de vergrijzing van de
                       babyboom-generatie de bestaande solidariteitsarrangementen onder druk
                       komen te staan, en beveelt daarom aan te onderzoeken in hoeverre het moge-
                       lijk is om vooral deze generatie in financieel opzicht minder afhankelijk te
                       maken van de generatie die erop volgt.
           3.3.5       Conclusies over de effecten van veroudering
                       Uit de voorgaande globale toekomstverkenning kan men concluderen dat er
                       ook in de toekomst een groei van de vraag naar zorg venvacht kan worden.
                       De demografische verschuivingen in de bevolking, veroorzaakt door het ouder
                       worden van de naoorlogse geboortegolf, zullen een geleidelijk toenemende
                       opwaartse druk uitoefenen, vooral doordat het gebruik van zorg met de leef-
                       tijd sterk toeneemt. Deze demografische verschuiving lijkt veel bepalender te
   451 D e zogenaamde autonome kostenstijging, die niet wordt veroomakt door demografische ontwikkelingen, bedraagt een veel-
       voud van de demografisch veroorraakte stijging. Zie de voorgaande paragraaf en: Sociaal en Cultureel Planbureau. Trendrapport
       kwonoire sector 1970-1 993; Rijswijk. 1989.
   461 WRR. Ouderen voor ouderen; demogrofische ontwikkelingen en beleid; Rapporten aan de Regering nr. 43. 's-Gravenhage,
       Sdu Uitgeverij. 1993.
   4 7 Zie ook hoofdstuk 4 over risicosolidariteit.
   41  J. de Beer, op. cit.
   491 WRR. Ouderen voor ouderen. op. cit.
82                     WETENSCHAPPELIJKERAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>                     zijn voor het toekomstig zorgvolume dan mogelijke veranderingen in ziekte-
                     patronen in de bevolking, zo werd in de ziektespecifieke scenario's aan-
                     getoond. Deze ontwikkeling is echter goed te voorzien en kan daarom door een
                     geleidelijke uitbreiding van de zorg worden opgevangen. Het effect van de
                     toegenomen levensvenvachting op de kosten van de zorg wordt meestal
                     overschat, omdat veel van de kosten op oudere leeftijd samenhangen met het
                     moment van overlijden. De kosten van langer overleven worden per persoon
                     voor een groot deel opgevangen door het groter aantal jaren dat premie
                     betaald wordt.
                     Problematisch zal vooral de onevenwichtige leeftijdsopbouw van de bevolking
                     zijn, die met de veroudering ook een sterke afname in de jongere leeftijds-
                     groepen met zich meebrengt. Hierop moet we1 geanticipeerd worden, zowel
                     voor wat betreft de arbeidskrachtenplanning als voor wat betreft de financiele
                     solidariteit tussen generaties. In het eerste geval sluit deze ontwikkeling goed
                     aan bij de eerder door de raad aangegeven noodzaak voor grotere arbeids-
                     participatie.
          3.4        Patientengedrag en veranderingen in de levensomstandigheden van de
                     bevolking
                     In deze paragraaf is de vraag aan de orde in hoeverre patienten meer van de
                     gezondheidszorg gaan verlangen en welke rol de levensomstandigheden hier-
                     bij spelen. Eerst worden nog enkele inleidende opmerkingen gemaakt over de
                     achtergrond van deze ontwikkelingen, die gelegen is in de stijgende welvaart.
                     Vervolgens volgt een bespreking van veronderstelde culturele invloeden en
                     toegenomen mondigheid van patienten, het opleidingsniveau en de kwaliteit
                     van de huisvesting.
                     Het is gebruikelijk de hoge uitgaven aan gezondheidszorg in de Verenigde
                     Staten te verklaren uit het systeem van financiering, dus uit het commerciele
                    karakter van de Amerikaanse gezondheidszorg. Gelijn en Rosenberg brachten
                     echter de stelling naar voren dat die hoge uitgaven vooral een gevolg zijn van
                     de hogere welvaart in de VS 50. Wie in andere basisbehoeften heeft voorzien,
                     zal extra geld willen besteden aan gezondheidszorg. Bij een stijgend inkomen
                     zouden de uitgaven voor gezondheidszorg derhalve meer dan evenredig toe-
                    nemen. De empirische onderbouwing van deze verklaring is, zoals a1 in para-
                    graaf 3.2 is aangegeven, nog zwak en niet gespecificeerd. Dit neemt niet weg
                    dat een dergelijk mechanisme in de toekomst een belangrijk effect kan
                    hebben. Een weg waarlangs stijgende welvaart een kostenverhogend effect
                    kan hebben op de uitgaven aan gezondheidszorg, loopt via het stijgende
                     opleidingsniveau en de verbeterde huisvesting. Dit wordt hierna toegelicht.
                    Tot slot worden enkele conclusies getrokken over het gecombineerde effect
                    van veroudering en welvaartsstijging.
                    Zijn patienten mondiger en daardoor veeleisender geworden?
                    Gezondheid is voor Nederlanders een centrale waarde in het leven. Uit onder-
                    zoek blijkt dat het hieraan toegekende belang in de afgelopen jaren is geste-
                    gen. Het lijkt bijna vanzelfsprekend dat deze ontwikkeling een effect heeft op
                    het beroep op gezondheidszorg, wellicht mede doordat patienten beter ge'in-
                    formeerd zijn over medische ontwikkelingen en mondiger, maar derhalve ook
                    veeleisender, zouden worden. In een studie van het Sociaal en Cultureel
                    Planbureau blijkt evenwel weinig van dergelijke veronderstelde invloeden op
                    het beroep op gezondheidszorg 51. 'Ondanks een toenemend belang van
so] A.C. Gelijns en N. Rosenberg, op. cit.. blz. 63.
5'1 Patient en professie. Culturele determinanten an medische consumptie; door S.E. Kooiker en M. M o o u (red.). Rijswijk. Sociaal en
    Cultureel Planbureau. 1996.
                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>                     waarden, normen en venvachtingen in verband met gezondheid en ziekte blij-
                     ven medische criteria, zoals de aard van de klachten, verantwoordelijk voor
                     het merendeel van de huisartsconsulten, de venvijzingen en de specialistische
                     handelingen' 52. De invloed van de informatieverstrekking door de media op
                     het gebruik van de zorg wordt overschat 53.
                     Mogelyk effect van opleidingsniveau
                     Het is niettemin mogelijk dat in er de toekomst we1 een belangrijk effect zal
                     uitgaan van een sociaal-culturele factor, namelijk van het opleidingsniveau
                     van de bevolking. Dit opleidingsniveau stijgt, ook van het oudere deel van de
                     bevolking, dat relatief vaak een beroep doet op de gezondheidszorg. Hierdoor
                     zal op den duur het verschil met het opleidingsniveau van artsen, dat nu nog
                     relatief groot is, verminderen.
                     Het aantal hoger opgeleiden (hoger beroepsondenvijs en wetenschappelijk
                     ondenvijs) in de leeftijdsgroep 20-64jaar is tussen 1974 en 1994 gestegen van
                     9 procent naar 20 procent 54. De oudere leeftijdscategorie, waarmee artsen
                     veel contact hebben, is thans nog niet zo hoog opgeleid. Zo heeft in verzor-
                     gingstehuizen 82 procent van de huidige bewoners niet meer dan basisonder-
                     wijs 55. Ook van de bevolking van 55 jaar en ouder is het thans nog een min-
                     derheid die meer opleiding heeft gehad dan lager beroepsondenvijs en mavo.
                     In 2015 zal evenwel het grootste deel van de oudere bevolking een opleidings-
                     niveau van havo of hoger hebben bereikt 56. Men zal dan beter in staat zijn de
                     eigen venvachtingen van de zorg te formuleren en invloed uit te oefenen op de
                     geboden hulp. In een toekomstige situatie waarin de technologische mogelijk-
                     heden voor hulp toenemen, kan de gezondheidstoestand verbeteren maar kan
                     niettemin het deel van het leven waarin men vaak een beroep doet op gezond-
                     heidszorg, absoluut en relatief toenemen 57.
                     Het effect van de toenemende kwaliteit van de huisvesting
                     Door groeiende welvaart in het algemeen groeit ook de kwaliteit van de huis-
                     vesting en het bezit van consumptiegoederen in huishoudens 58. Het aantal
                     bewoners per woning daalt. In 1993 had 99 procent van de bewoonde wonin-
                     gen a1 een eigen badgelegenheid, 83 procent een centrale venvarming en 28
                     procent een garage 59. De toenemend gunstige woonomstandigheden hebben
                     effect op de gezondheidszorg. In de afgelopen jaren hebben patienten in zie-
                     kenhuizen telefoon en televisie op hun kamer gekregen.
                     Een belangrijke groei kan in dit verband ook venvacht worden door de
                     vergrijzing van de bevolking. De kwaliteit van de woonomstandigheden is
                     voor ouderen nu nog relatief slecht, vooral voor ouderen die zorg ontvangen.
                     Bijna driekwart van de bewoners van een verzorgingstehuis heeft niet meer
                     dan Ben kamer tot zijn beschikking, en in verpleeghuizen heeft slechts een op
                     de vijf bewoners een eigen kamer 60. Niettemin neemt de aandacht voor de
                     kwaliteit van het wonen van zorgbehoevende ouderen toe, een ontwikkeling
521 Ibid.. blz. 198.
531 Ibid.. blz. 34.
s4] Bewerking gegevens uit: Sociaal en Cultureel Planbureau. Sociale en Culturele Verkenningen 1996: Rijswijk. 1997. blz. 45.
551 Roppartoge ouderen 1996; door Joost Timmermans (red.), Rijswijk, Sociaal en Cultureel Planbureau, 1997, biz. 25.
561 Ibid.. blz. 27.
5 7 P.J.van der Maas, J.J.Barendregt en L. Bonneux, blz. 33.
sa] Sociaal en Cultureel Planbureau. Sociale en Cuhurele Verkenningen 1996, op. cit., blz. 6 1; Ropportoge ouderen 1996, op. cit..
    blz. 83; Centraal Bureau voor de Statistiek, Jaorboek Wonen 1996. Feiten en cijfen over de woningrnarkt in Nederlond;
    DeventerNoorburg. Kluwer BedrijfswetenschappenICentrMI Bureau voor de Statistiek, blz. 20.
59] Centraal Bureau voor de Statistiek. Woningbehoefienonderzoek 199311994. Huisvestingssituatie, woonuitgaven en verhuizingen.
    Landelijke kerncijfen; VoorburglHeerlen. 1995.
601 Rapportage ouderen 1996; op. cit. blz. 104.
                     WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>                   die ongetwijfeld versterkt zal worden bij een toenemende vergrijzing in com-
                   binatie met een grotere welvaart onder ouderen. In voorzieningen voor oude-
                   ren (verpleeghuizen en bejaardenoorden) wordt thans een groter oppervlak
                   per bewoner als norm aangehouden dan voorheen. Bij verpleegverhuizen kan
                   worden venvacht dat meer eenpersoonskamers beschikbaar zullen komen
                   met privacy voor de bewoners. Door deze ontwikkelingen zullen de exploita-
                   tiekosten in de zorg stijgen 61.
                   Welvaartsvergroting en veroudering
                   Een belangrijke implicatie van de samenhangen tussen welvaartsvergroting
                   en uitgaven aan gezondheidszorg heeR betrekking op de veroudering.
                   In studies over de effecten van de veroudering op de zorg wordt soms de ver-
                   wachting uitgesproken dat de kosten van de veroudering door de stijgende
                   welvaart kunnen worden opgevangen. Dit lijkt echter een te optimistische
                   venvachting. Als de welvaart verder stijgt, is het onwaarschijnlijk dat hier-
                   door de kosten van de veroudering gefinancierd kunnen worden, waardoor
                   dan geen extra stijging van premies en belastingen nodig zou zijn.
                   Ongetwijfeld gaan met de welvaartsstijging technologische verbeteringen
                   gepaard, waardoor zorg doelmatiger kan zijn. Hierdoor zullen de personeels-
                   kosten in beperktere mate toenemen. Niettemin kan men venvachten dat de
                   welvaartstijging een belangrijke weerslag zal hebben op de kosten van de
                   zorg, zoals dit ook in het recente verleden het geval is geweest. Dit houdt in
                   dat de kosten van veroudering niet wegvallen tegen de venvachte economi-
                   sche groei, maar toegevoegd moeten worden aan de groei van de uitgaven door
                   de welvaartsontwikkeling. Overigens, maar het is onzeker of dit veel verschil
                   maakt voor het totaal van de uitgaven, ligt het we1 voor de hand het door de
                   welvaart bepaalde deel van de groei gedeeltelijk te financieren door eigen bij-
                   dragen. Dan is een individuele keuze mogelijk in de omstandigheden waarin
                   men verpleegd of verzorgd wil worden.
         3.5       Conclusies
                   Uit een beperkte toekomstverkenning kan de conclusie worden getrokken dat
                   de bestaande opwaartse druk op de kosten van de gezondheidszorg naar alle
                   waarschijnlijkheid in de toekomst niet minder zal worden en dat een deel
                   hiervan onafivendbaar is. De druk zal des te sterker zijn indien men deze uit-
                   drukt in de druk op de solidariteit. De demografisch bepaalde groei in de
                   gezondheidszorg wordt immers niet, zoals in het verleden, veroorzaakt door
                   een groei van de bevolking, maar door een verschuiving van de bevolking naar
                   oudere leeftijdsgroepen. Omdat het ook niet waarschijnlijk is dat de innova-
                   ties in de geneeskunde hun grenzen bereikt hebben of dat patienten die zorg
                   nodig hebben niet zullen willen meeprofiteren van de voortgang in welvaart,
                   moet men in de komende jaren ernstig rekening houden met een voortgaande
                   groei in de kosten, zonder dat dit een indicatie is van excessief of onnodig zorg-
                   gebruik. Dit laatste is vooral van belang omdat de kostenbeheersingsmaatre-
                   gelen van de afgelopen jaren in de grote sectoren van de zorg, zoals bijvoor-
                   beeld ziekenhuizen en verpleeghuizen, geleid hebben tot sterke
                   productiviteitsgroei, waarvan inmiddels we1 de grenzen in zicht zijn. Het is
                   dan ook een illusie om te denken dat de tempering van de volumegroei door
                   dergelijke e6ciencymaatregelen in deze sectoren ook in de toekomst nog
                   mogelijk zal zijn zonder de kwaliteit echt aan te tasten 62. Dit betekent overi-
                   gens niet dat verdere uitbreiding van doelmatigheidsbevorderende prikkels in
                   het zorgsysteem niet zouden moeten worden toegejuicht. Men moet er alleen
                   niet meer de grote effecten van de afgelopen jaren van venvachten.
61] Zie ook: J.L.T. Blank en E. Eggink. Zuinig op zorg. Een ernpirkch onderzoek naor de productiestructuur von verpleeghuizen in
    Nederlond; Rijswijk. Sociaal en Cultureel Planbureau. 1996. blz. 187- 188.
621 Zie bijvoorbeeld: Gezondheidszorg in Tel 4; Utrecht NZi. 1996.
                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>Bovendien versterkt de technologische ontwikkeling naar venvachting het
probleem van de risicosolidariteit. Dit bevestigt alleen maar de noodzaak, die
in het vorige hoofdstuk reeds werd geconstateerd, om de overheid instrumen-
ten aan te reiken om inhoudelijk te kunnen sturen. Door de voortschrijdende
technologische mogelijkheden groeit de noodzaak voor inhoudelijke prioritei-
tenstelling. Dit geldt zowel het niveau van het contact tussen individuele arts
en patient als de afbakening van de inhoudelijke collectieve verantwoorde-
lijkheid op macroniveau.
Het is mogelijk dat de nieuwe technologische mogelijkheden zoveel gezond-
heidswinst opbrengen dat extra middelen voor het volksgezondheidsbudget
beschikbaar gesteld zullen worden. Het is echter waarschijnlijker dat alle hier
beschreven ontwikkelingen voor een zo grote opwaartse druk van de kosten
zullen zorgen, dat het aanbrengen van een duidelijk onderscheid tussen de
collectieve en de individuele verantwoordelijkheid (het volksgezondheidszorg-
pakket en het aanvullend te verzekeren pakket) niet meer vermeden kan
worden. Voor het collectieve pakket zal dan een beleid gevoerd moeten worden
gericht op de algemene toegankelijkheid en gelijke kwaliteit, en gebaseerd op
een financiering met elementen van solidariteit. Voor het individuele deel, het
aanvullend pakket, heeR de overheid geen wezenlijk andere rol dan voor
andere commerciele markten, waarin de consument naar eigen keuze zorg
kan kopen.
WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>                      Risicosolidariteit in de
                     vol ksgezondheid
            4.1       Inleiding
                     Na het overzicht in de hoofdstukken 2 en 3 van de ontwikkelingen in het
                     volksgezondheidsbeleid komen in de navolgende hoofdstukken de resulte-
                     rende beleidskeuzes aan de orde. Hierbij wordt teruggegrepen op de in hoofd-
                     stuk 1uitgewerkte probleemstelling, vanuit de invalshoek van de overheids-
                     taken.
                     Uit de eerdere stelselwijzigingen in Nederland en in andere OESO-landen is
                     keer op keer gebleken dat in een pluriform systeem, zoals het Nederlandse,
                     niet Ben oplossing de beste is. Uiteindelijk kan het systeem beter incremen-
                     tee1 worden aangepast, in overleg met de betrokkenen in het veld 1. Maar de
                     overheid heeft hierbij we1 een eigen verantwoordelijkheid. Zij dient namelijk
                     de randvoonvaarden te formuleren waaraan een systeem moet voldoen dat
                     publieke middelen gebruikt voor het bereiken van publieke doelen via een
                     grotendeels privaat uitvoeringssysteem. Dit uitgangspunt wordt in de navol-
                     gende hoofdstukken benadrukt.
                     In dit hoofdstuk staat de in het volksgezondheidsbeleid benodigde solidariteit
                     centraal, met een duidelijke toespitsing op de risicosolidariteit. In hoofdstuk
                     5 wordt een systematiek aangereikt om de afbakening van de collectieve
                     verantwoordelijkheid vorm te geven. In hoofdstuk 6 worden vervolgens de
                     voonvaarden aangegeven waaraan een toekomstig stelsel van gezondheids-
                     zorg zou moeten voldoen.
           4.2       Volksgezondheid verzekerd; veranderende eisen en maatstaven
          4.2.1      Eisen aan het overheidsbeleid
                     Uit de voorgaande hoofdstukken zou men de.indruk kunnen krijgen dat de
                     successen van de naoorlogse gezondheidszorg het resultaat zijn van een even-
                     wichtig, zo men wil zelfregulerend systeem, dat ook de te venvachten auto-
                     nome ontwikkelingen in de komende jaren 'vanzelf zal kunnen opvangen. De
                     raad acht dit een misvatting. Om de hoge kwaliteit, de algemene toeganke-
                     lijkheid en de redelijke kostenontwikkeling van de gezondheidszorg ook in de
                     toekomst veilig te stellen zijn een herbezinning op het volksgezondheidsbeleid
                     en een bijstelling van de overheidsrol noodzakelijk.
                     Het probleem is vooral dat de solidariteit die nodig is om voornoemde doel-
                     stellingen veilig te stellen, onder toenemende druk komt te staan. In belang-
                     rijke mate komt dit door aan de vergrijzing verbonden problemen. Bovendien
                     speelt hier ook een rol dat de overheid, bij de invoering van een zekere markt-
                     werking in de gezondheidszorg en het impliciete convergentiebeleid, onvol-
                     doende heldere randvoonvaarden heeft gesteld tot waarborging van de soli-
                     dariteit. Derhalve worden in dit rapport de randvoonvaarden die de overheid
                     dient te stellen, zo nadrukkelijk belicht.
   I] Zie ook: T.E.D. van der Grinten. 'Scope for policy: essence, operation and reform of the policy system of Dutch health care';
      in: fundamental questions about the future of health care; door L.J. Gunning-Schepers. G.J. Kronjee en R.A. Spasoff (red.), WRR.
      Voorstudies en achtergronden nr. 95. 's-Gravenhage, Sdu Uitgevers. 1996. blz. 135-154.
87                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>De veranderde functie van de overheid
Door de opkomst van de effectieve geneeskunde is de functie van de overheid
bij het volksgezondheidsbeleid ingrijpend gewijzigd. Waar in het verleden
slechts een breed beleid gericht op de gehele bevolking, ter voorkoming van
ziekten en vervolgens een zorgvuldig verzorgen van zieken, mogelijk was, is
nu een grote nadruk komen te liggen op het toegankelijk maken van de effec-
tieve curatieve zorg voor iedereen.
Juist omdat het hierbij de zorgbehoefte van individuele burgers betreft, is de
functie van de overheid zo wezenlijk veranderd. In het verleden kwam volks-
gezondheidsbeleid in hoofdzaak voort uit preventieve interventies. Zo was
wetgeving nodig om rechten van individuele burgers opzij te kunnen zetten bij
dreigend besmettingsgevaar. Collectieve actie was ook nodig om burgers te
beschermen tegen allerlei schadelijke invloeden in verband met drinkwater,
voeding of arbeidsomstandigheden. De collectiviteit van de aanpak kwam
voort uit het preventieve karakter ervan, zelfs als het effect niet alleen de
gemeenschap ten goede kwam, maar, zoals bij niet-besmettelijke aandoenin-
gen, primair de individuele burger.
Nu dankzij de effectieve geneeskunde de overlevingskansen van pasgebore-
nen sterk zijn toegenomen en in feite veel van de ziekten en gezondheids-
problemen die op jongere leeftijd optreden, te genezen zijn, wordt een groot
deel van de ziektelast in de bevolking verschoven naar de oudere leeftijds-
groep. Hierbij gaat het veelal om chronisch-degeneratieve aandoeningen.
Deze winst zou, zo werd in het vorige hoofdstuk betoogd, nog verder kunnen
toenemen, maar is niet vanzelfsprekend. Zij zal in de toekomst alleen gehand-
haafd blijven als in het gekozen samenhangend publiek-private stelsel van
gezondheidszorg de toegang tot effectieve gezondheidszorg voor eenieder
gewaarborgd blijft.
In tegenstelling met de eerdere preventieve overheidstaken kan de overheid
zich nu niet beperken tot de formulering van de spelregels voor de samenle-
ving als geheel, maar moet zij ook rekening houden met de rechten en plich-
ten van individuele burgers en deze soms ook expliciteren. Het gaat immers
om een verdelingskwestie, de verdeling van de lusten maar ook van de lasten.
De verdeling van de lusten
In het verleden kwamen innovaties in behandeling en zorg meestal voort uit
ontdekkingen van individuele artsen, zonder dat deze door wetenschappelijk
onderzoek getoetst of bewezen werden. De verspreiding van de desbetreffende
kennis en de toepassing ervan door andere artsen, was tot op zekere hoogte
door toeval bepaald en hield dus ook een zekere willekeur in zich. Zelfs toen
er via de Ziekenfondswet collectieve verantwoordelijkheid voor de financiele
toegankelijkheid van zorg werd genomen, bleef een zekere willekeur eigen
aan het systeem. Toevoegingen van voorzieningen aan het ziekenfondspakket
zijn ook thans nog tot op zekere hoogte toevallig. Het hangt er maar net vanaf
of er daadwerkelijk voortgang geboekt wordt met de behandelingsmogelijkhe-
den voor een bepaalde groep patienten.
Deze afhankelijkheid van onvoorspelbare technologische innovaties zal ook in
de toekomst blijven bestaan. Daarbij zal de vanzelfsprekendheid dat iets wat
effectief is gebleken ook metterdaad voor iedereen beschikbaar komt, onder
druk worden gezet door de noodzaak van kostenbeheersing. Hier dreigt
gevaar voor echte willekeur indien niet op een vaststaande wijze kan worden
beoordeeld of een innovatieve technologie tot de reguliere zorg moet worden
gerekend of niet. Zolang een gestandaardiseerde beoordeling van de kosten en
de baten ontbreekt, die ook een vergelijking met andere voorzieningen toelaat,
is moeilijk te voorkomen dat willekeur individuele burgers treft.
WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>Het gevaar dat individuele artsen naar willekeur we1 of niet behandelen,
wordt in principe beteugeld door de sterke beroepsethiek, het tuchtrecht en de
eisen voor (herlregistratie als beroepsbeoefenaar. Ook de recente ontwikke-
lingen in de richting van richtlijnen en standaarden voor zorg zijn een manier
om binnen een professionele groep de beslissingen van de individuele arts,
vanuit zijn professionele autonomie, toch de nieuwste stand van de weten-
schap te laten reflecteren. Daarnaast bestaat in Nederland ook nog steeds het
recht op vrije artsenkeuze, zodat een patient ook de mogelijkheid heeft aan
eventuele (gepercipieerde)willekeur van de arts te ontsnappen. Het toetsen
van een beslissing met een second opinion is een andere vorm om na te gaan
of verschillen in behandelen tussen artsen (de interdokte~ariatie)voort-
komen uit willekeur of juist blijk zijn van zorg op maat. Een geformaliseerde
kwaliteitstoetsing van het individueel handelen is evenwel pas zeer recent tot
ontwikkeling gekomen en is nog niet overal ingevoerd.
In de toegankelijkheid van voorzieningen voor individuele burgers kan
willekeur ontstaan als gevolg van overheidsbeleid aangaande de opname van
voorzieningen in het verzekerd pakket, maar ook - en in toenemende mate -
door handelen van de verzekeraar die in zijn nieuwe regiefunctie een zekere
bewegingsruimte heeft. Ook kan dit het gevolg zijn van het beleid van zorg-
instellingen, zoals ziekenhuizen of verpleeghuizen, die, geconfronteerd met
een vast budget, in sommige gevallen zorg moeten weigeren. Deze factoren
hangen onderling samen in hun uitwerking. De willekeur in het zorgaanbod
van een instelling wordt potentieel niet alleen bepaald door een budgettaire
restrictie, maar zit ook verborgen in de wijze waarop in het verleden beslis-
singen over pakketsamenstelling genomen zijn, waarbij de omvang en de
invloed van getroffen groepen patienten eveneens een rol hebben gespeeld.
De toegankelijkheid en de kwaliteit van zorg voor patienten behoort niet
afhankelijk te zijn van de ziekte die zij hebben. In gelijke omstandigheden
hebben zij immers in principe gelijke rechten op zorg. Dit kan bijvoorbeeld
van belang zijn als er gesproken wordt over de toekerning van extra budget-
ten voor extra handen aan het bed in de intramurale gehandicaptenzorg.
Betekent dat dan een verbetering in de kwaliteit van zorg voor alleen geeste-
lijk gehandicapten en zo ja, waarom we1 voor hen en niet voor lichamelijk
gehandicapten? Een soortgelijke vraag komt op bij de toelating van bepaalde
geneesmiddelen tot de markt, waarover soms heel ongelijksoortige beslissin-
gen genomen worden.
Juist omdat de overheid de randvoonvaarden bepaalt, is een systeem vereist
waarin beslissingen over de toegankelijkheid en de kwaliteit niet berusten op
willekeur maar daadwerkelijk bereikt worden via een rechtmatig beleid op
basis van algemeen geldende normen. Zo'n systeem betreft de wijze waarop de
omvang van de collectieve verantwoordelijkheid voor gezondheidszorg wordt
vastgesteld, maar ook de eisen die een overheid stelt aan de actoren in de
gezondheidszorg ten aanzien van hun taakuitoefening en de verantwoording
die daarover moet worden afgelegd.
De verdeling van de lasten
Naast de uit de hiemoor geschetste ontwikkelingen voortkomende eisen aan
de overheidsrol, maakt ook de grotere responsabilisering van de vroegere
ziekenfondsen bijstellingen noodzakelijk. Een aantal jaren geleden is, vooruit-
lopend op de beoogde stelselwijziging van staatssecretaris Simons, een basis
gelegd voor een situatie waarin ziekenfondsen daadwerkelijk met elkaar kun-
nen concurreren. Hiertoe is een beperkte marktwerking ingevoerd, met een
risicodragend ziekenfonds met een normuitkering uit een centrale kas en een
beperkte nominale premie. Tevens is ziekenfondsverzekerden de vrijheid
verleend om van fonds te wisselen. Dit alles kan als een grote verbetering
VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>      worden beschouwd in vergelijking met de voorafgaande situatie, waarin de
      ziekenfondsen weinig meer waren dan een administratief kantoor.
      In de nieuwe situatie heeft een ziekenfonds er in principe baat bij om gunstige
      contracten af te sluiten met de aanbieders van zorg, zodat de nominale premie
      zo laag mogelijk kan blijven, maar ook om zijn klanten tegemoet te komen
      door opties in de verzekerde zorg aan te bieden. In de hoop de voordelen van
      een zekere marktwerking verder te kunnen uitbuiten, is ook een begin
      gemaakt met het minder gedetailleerd vastleggen welke voorzieningen
      precies onder de Ziekenfondswet vallen. Hiervan werd venvacht dat dit de
      ziekenfondsen in staat zou stellen beter tegemoet te komen aan de wisselende
      wensen van individuele verzekerden.
      Het is de bedoeling dat de invoering van marktwerking de kwaliteit van de
      zorg verbetert en de doelmatigheid doet toenemen. Daarnaast is de keuze-
      vrijheid van ziekenfondsverzekerden in sommige gevallen zelfs groter gewor-
      den dan die van particulier verzekerden. Laatstgenoemden ontdekken
      immers veelal dat het bij het bereiken van een zekere leeftijd niet meer moge-
      lijk is van verzekeraar te veranderen, waardoor voor hen een essentiele voor-
      waarde voor marktwerking is verdwenen: de keuzevrijheid van de consument.
      In feite bestaat nu een grotere potentiele marktwerking bij de ziekenfonds-
      verzekering dan bij particuliere verzekeringen.
      Met de invoering van meer marktwerking bij de zorgverzekeraars, zoals de
      ziekenfondsen nu ook genoemd worden, is echter ook een onbedoelde prikkel
      toegevoegd, namelijk die tot risicoselectie. Voor de zorgverzekeraar die zich
      ontwikkelt van 'administratief kantoor' tot verzekeraar van schade is
      zodanige selectie namelijk B6n van de gemakkelijkste manieren om de kosten
      laag te houden. Weliswaar kon men ook vroeger, op basis van de leeftijd van
      de verzekerde, risico's aardig schatten. In het oude systeem van de open-
      einde-financiering van de werkelijk gemaakte kosten was de ratio hiervoor
      echter veel geringer. De vervanging hiervan door het systeem van budgette-
      ring vooraf, waarbij de zorgverzekeraars nu zelf de risico's dragen, geeft een
      sterkere stimulans voor risicoselectie. Daar komt bij, zoals in het vorige hoofd-
      stuk uiteengezet, dat de mogelijkheden dit effectief te doen, toenemen.
      De uitdaging voor het toekomstige volksgezondheidsbeleid zal zijn de voor-
      delen van de nieuw ge'introduceerde, beperkte marktwerking te handhaven,
      of zelfs breder veilig te stellen dan alleen voor ziekenfondsverzekerden.
      Hiertoe dient de noodzakelijke voonvaarde hiervoor, de risicosolidariteit, dat
      betekent dus de gelijke behandeling van ongelijke risico's, in stand gehouden
      te worden. In de navolgende paragrafen wordt ingegaan op de algemene
      maatstaven die ter waarborging van de risicosolidariteit dienen te worden
      aangehouden, alsmede op de verder gewenste zorginhoudelijke en financiele
      maatstaven in het beleid. De verschillende maatstaven hangen onderling
      samen, men kan ze niet 10s van elkaar beoordelen. Aan de hand van deze
      beschrijving wordt vervolgens nagegaan welke randvoonvaarden de overheid
      aan het zorgsysteem moet stellen om het opgewassen te laten zijn tegen de
      veranderde omstandigheden.
4.2.2 Waarborging van solidariteit als rnaatstaf
      Om gezondheidszorgvoorzieningen voor iedereen toegankelijk te houden,
      ongeacht de financiele draagkracht van individuen, is risicospreiding nood-
      zakelijk. A1 sinds de middeleeuwen, zo werd in hoofdstuk 2 beschreven, zijn
      de grote financiele risico's bij ziekte gedekt door een vorm van verzekering
      onder beroepsgenoten. Deze minimale vorm van solidariteit, hetpoolen van de
      risico's binnen een bepaalde groep, is nog steeds de basis van elke vorm van
      verzekeren. Bij schadeverzekeraars zoals we die nu kennen, is hieraan het
      WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>equivalentieprincipe toegevoegd. Verzekerden met gelijke risico's betalen
gelijke premies, maar dit betekent ook dat verzekerden met ongelijke risico's
ongelijke premies betalen. Zo is de brandverzekeringspremie hoger bij rieten
daken dan bij pannendaken. Ook bij particuliere ziektekostenverzekeraars (in
feite eveneens schadeverzekeraars) wordt dit equivalentieprincipe toegepast.
Zolang risico's onbekend waren, bleven de verzekerde risicogroepen weliswaar
breed en heterogeen, maar meer kennis over risico's leidt ook hier tot grotere
premiedifferentiatie.
     Vormen van solidariteit
-    Het poolen van risico's: personen met onbekende risico's worden in Ben pool bijeen-
     gebracht en de kosten worden hoofdelijk ongeslagen.
-    Het equivalentieprincipe (actuarial fairness) van de schadeverzekeraar: gelijke risi-
     co's vereisen gelijke premies, ongelijke risico's gedifferentieerde premies.
     Homogene groepen worden samengesteld op grond van bekende risico's. Er is soli-
     dariteit tussen personen met een gelijk risiconiveau.
-    Risicosolidariteit in (sociale verzekeringen): de premies worden niet gedifferen-
     tieerd naar risico. Voor ongelijke risico's worden gelijke premies betaald. Er is soli-
     dariteit tussen gezonde en zieke mensen.
-    Znkornenssolidariteit: de premies worden vastgesteld in relatie tot het inkomen.
     Anders dan bij fiscalisering wordt vaak een maximale premiehoogte vastgesteld. Er
     is solidariteit tussen personen met een hoog en een laag inkomen.
-    Normuitkeringen uit de centrale kas worden gebruikt om premiegelden te verdelen
     onder verzekeraars, in relatie tot de te venvachten risico's (vastgesteld aan de hand
     van persoonskenmerken, zoals leeftijd). Dit is een vorm van solidariteit tussen ver-
     zekeraars om het equivalentieprincipe toe te passen zonder dat via de premie-
     heffing bij individuele verzekerden te doen.
Met de invoering van de Ziekenfondswet en de AWBZ zijn twee extra vormen
van solidariteit toegevoegd aan het poolen van risico's: een brede risico-
solidariteit die ook identificeerbare groepen overstijgt, alsmede inkomens-
solidariteit onder de bevolking als geheel. In het geval van risicosolidariteit
gaat het erom dat, doordat gelijke premies worden betaald, gezonden of
mensen met een laag risico op ziekte meebetalen aan de benodigde zorg voor
mensen die of a1 ziek zijn of die een verhoogd risico van ziekte lopen. Omdat
ziektekansen ongelijk in de bevolking verdeeld zijn, betekent risicosolidariteit
vanzelf ook solidariteit tussen jong en oud en tussen chronisch zieken en hen
die (nog) niet ziek zijn.
Risico- en inkomenssolidariteit zijn altijd een centraal gegeven geweest in de
ziekenfondsverzekering,waarbij de premies op grond van inkomen, dus niet
op grond van risico, werden vastgesteld. Echter, in een discussie over de wijze
waarop solidariteit tussen verzekerden ook in de toekomst het best kan
worden vormgegeven, is het beter risico- en inkomenssolidariteit uit elkaar te
houden, omdat zij gepaard gaan met uiteenlopende problemen die onafhan-
kelijk van elkaar kunnen worden benaderd en opgelost. De noodzaak van
beide vormen van solidariteit voor de gezondheidszorg wordt hierna derhalve
apart besproken.
De risicosolidariteit houdt in dat een individuele premie niet afhankelijk is
van de werkelijk te venvachten individuele kosten. Dit was relatief gemakke-
lijk te realiseren in een tijd waarin risico's grotendeels onbekend waren en de
kosten niet heel sterk met de leeRijd toenamen. Nu, als gezegd, ziekten steeds
later optreden en leeftijd dus in toenemende mate een goede voorspeller van
risico's wordt, en nu daarnaast ook steeds specifiekere vormen van risico-
schatting mogelijk worden, komt de risicosolidariteit in toenemende mate
onder druk te staan. Voor mensen die a1 ziek zijn, of voorspelbaar ziek zullen
worden, betekent dit dat op een gewone verzekeringsmarkt de premies
onbetaalbaar kunnen worden. Zoals uiteengezet kunnen particulier verzeker-
VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>                     den na een bepaalde leeftijd ook niet gemakkelijk meer veranderen van
                     verzekeraar. Voor ziekenfondsen was premiedifferentiatie naar risico nooit
                     mogelijk en nodig, en hierdoor was de risicosolidariteit dus gewaarborgd.
                     In het nieuwe stelsel van zorgverzekeraars ligt dit, als gezegd, anders. Dit zou
                     ook de solidariteit tussen generaties in gevaar kunnen brengen. De 'vanzelf-
                     sprekende' solidariteit tussen oud en jong die het vroegere systeem inhield, is
                     van groot belang in een omslagstelsel waarbij de kosten van de zorg voor
                     ouderen voor een flink deel moeten worden bekostigd door premie-opbreng-
                     sten van de jongere werkende generaties. Zolang de omvang van opeenvol-
                     gende generaties relatief stabiel is, zorgt de risicosolidariteit 'vanzelf ook voor
                     de intergenerationele solidariteit; bij de huidige demografische vooruitzichten
                     zal juist deze risicosolidariteit een hoge to1 eisen. Hoewel hier uiteraard
                     sprake is van inkomenseffecten - ook doordat er sprake is van een verband
                     tussen sociaal-economische status en gezondheidsverschillen, hetgeen een
                     zekere herverdeling impliceert - is de hier beschreven risicosolidariteit toch
                     van een heel andere orde dan inkomenssolidariteit.
                     Inkomenssolidariteit is het antwoord dat is gevonden op het probleem dat de
                     gemiddelde kosten van de gezondheidszorg per hoofd van de bevolking (op het
                     ogenblik ongeveer 4000 gulden per jaar) mensen met een laag inkomen on-
                     evenredig zwaar belasten. De nu geldende vorm van inkomenssolidariteit is
                     er Ben van de betaling van proportionele premies naar inkomen voor AWBZ
                     en Ziekenfondswet, afgetopt met een inkomensgrens voor toelating tot het zie-
                     kenfonds 2. Bij een volledige risicosolidariteit zijn de premies per persoon
                     gelijk aan de gemiddelde kosten per hoofd van de bevolking. Bij inkomens-
                     solidariteit gaat het om de vraag hoe deze lasten verdeeld worden in relatie
                     tot financiele draagkracht. Een vorm van inkomenssolidariteit zal ongetwij-
                     feld altijd noodzakelijk zijn, maar de noodzakelijke omvang ervan hangt
                     samen met en kan deels beperkt worden door een risicosolidariteit.
                     Bedreigingen voor de risicosolidariteit
                     De drie ontwikkelingen die, zoals in de vorige hoofdstukken gemeld, de van-
                     zelfsprekendheid van de bestaande risicosolidariteit onder druk zetten, zijn:
                     de prikkel voor risicoselectie die uitgaat van de risicodragende budgettering
                     bij de ziekenfondsen. Individuele risicoselectie kan hier worden tegengegaan
                     als bij de normuitkering reeds een aantal belangrijke voorspellende variabe-
                     len, zoals leeftijd, worden meegewogen;
                     collectieve verzekeringen die aan groepen, bijvoorbeeld leden van een beroeps-
                     groep, tegen een aantrekkelijke premie worden aangeboden. Door het conver-
                     gentiebeleid wordt er momenteel sterk op aangedrongen om dergelijke collec-
                     tieve contracten niet te beperken tot de particulier verzekerde werknemers,
                     maar daar ook werknemers onder de ziekenfondsgrens in te betrekken.
                     Daarmee worden grote groepen relatief gezonde verzekerden onttrokken aan
                     de ziekenfondspopulatie. Verzekerden zijn we1 solidair binnen de groep, maar
                     dragen niet langer bij aan de financiering van de risicosolidariteit voor de rest
                     van de bevolking;
                     de 'vergrijzing'. De onevenwichtige leeftijdsopbouw van de bevolking, waar-
                     door in de komende jaren relatief veel ouderen zorg nodig zullen hebben en
                     jongeren hogere premies te betalen zullen krijgen, is ongetwijfeld de belang-
                     rijkste autonome bedreiging van de risicosolidariteit. Elke mogelijkheid die
                     gebruikt kan worden om de impliciete risicosolidariteit tussen oud en jong te
                     doorbreken, verergert dit probleem nog. Op den duur kan aldus voor oudere
                     generaties een fundamentele onzekerheid ontstaan. Niets garandeert immers
                     dat het bestaande financieringsstelsel, met zijn impliciete overdrachten van
21 D i t laatste leidt desondanks in een aantal gevallen tot het tegenovergestelde van inkomenssolidariteit doordat het mensen met
   een hoog inkomen en een laag risico, vaak niet evenredig laat meebetalen aan de financiering van de risicospreiding van zie-
   kenfondsverzekerden.
                     WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERlNGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>                     jong naar oud, gehandhaafd zal blijven als de babyboom-generatie zelf oud en
                      hulpbehoevend is 3.
                      De vraag zou kunnen worden gesteld of tenville van behoud van de risicosoli-
                      dariteit niet een element van kapitaaldekking zou moeten worden ingevoerd
                      in de premies, om aldus een financiele reserve te vormen voor de te zijner tijd
                     venvachte hogere kosten van de zorg voor ouderen, zoiets als het recent
                     gevormde fonds tot behoud van de AOW. Het voordeel van kapitaaldekking is
                     ontegenzeggelijk dat dit systeem appelleert aan gevoelens van rechtvaardig-
                     heid en zekerheid, doordat de generatie die het grootst in omvang is in een
                     vroeg stadium extra bijdraagt aan voorziening in de eigen toekomstige behoef-
                     ten en aldus de druk op navolgende kleinere generaties helpt verlichten.
                     Een tweede voordeel is dat aldus geoormerkte middelen in beginsel ter
                     beschikking blijven voor het gestelde doel.
                     Evenwel levert zo'n fonds toch in beduidende mate slechts schijnzekerheid op.
                     In de eerste plaats is het niet haalbaar alle toekomstige uitgaven voor zorg op
                     deze manier te garanderen: een bufferfonds zal hooguit een piek in de kosten,
                     veroorzaakt door de veroudering van de babyboom, kunnen opvangen 4.
                     Voor het resterende deel van de kosten blijft dan nog steeds een systeem van
                     omslagfinancieringbestaan, met impliciete overdrachten van de jongere gene-
                     raties naar de oudere, dat vatbaar blijft voor bezuinigingen. In de tweede
                     plaats gaat fondsvorming ter financiering van toekomstige zorg voorbij aan de
                     noodzaak dat de desbetreffende aanspraken moeten passen bij het financie-
                     ringsstelsel. Kapitaaldekking past bij nominaal geformuleerde rechten (even-
                     tueel ge'indexeerd voor inflatie). Een stijging van het welvaartsniveau kan
                     met nominale aanspraken niet worden bijgehouden. Op de lange termijn zal
                     een stijging van het algemene welvaartspeil echter ook moeten worden ver-
                     werkt in het niveau, en dus ook in de kosten, van de geleverde zorg. In para-
                     graaf 3.4 is hier a1 eerder op gewezen.
                     In een vergrijzende samenleving zal ook het beroep op inkomenssolidariteit
                     toenemen, doordat ouderen met een klein pensioen meer hiervan afhankelijk
                     worden. Juist doordat gezondheidsrisico's met de leeftijd samenhangen, k&
                     echter handhaving van de risicosolidariteit, ook met oudere verzekerden, een
                     deel van de noodzaak voor inkomenssolidariteit in de toekomst verminderen.
                     Momenteel wordt dit ook reeds gerealiseerd via compensaties aan zieken-
                     fondsen voor oudere verzekerden (de MOOZ-regeling) en via de WTZ-regeling,
                     waardoor ouderen bij een particuliere verzekeraar een standaardpakketpolis
                     tegen een vaste premie aangeboden krijgen. De noodzakelijke solidariteit
                     wordt hierbij echter we1 gerealiseerd door een moeilijk te beheersen finan-
                     ciering.
                     Naar uit het vorenstaande blijkt is toereikende risicosolidariteit een heel cen-
                     trale voonvaarde wil men in de toekomst de toegang tot de zorg kunnen blij-
                     ven waarborgen zonder een overmatig beroep te doen op inkomenssolidariteit.
                     Daarnaast zullen de in dit hoofdstuk voorgestelde overheidsmaatregelen om
                     die risicosolidariteit ook in de toekomst veilig te stellen ook inkomenseffecten
                     hebben. De mogelijke inkomenseffecten hebben de discussies over nieuwe
                     financieringsstelsels vaak ernstig bemoeilijkt. Dit geldt bijvoorbeeld voor de
   3) D e babyboomgeneratie is de generatie geboren tussen 1946 en 1965.
   41 In de Macro Economische Verkenning 1997 berekent het CPB dat o m een vergelijkbare piek in de AOW-uitkeringen op te
      vangen. in de periode 2000-2020 elk jaar I % BBP zou moeten worden gereserveerd (ongeveer f 8 miljard). H e t CPB doet
      geen uitspraak over de kosten voor een bufferfonds voor de zorg, maar deze zouden zeker niet lager uitvallen omdat de kos-
      ten voor zorg in totaal hoger zijn dan de kosten voor AOW-uitkeringen. Hierbij moet worden aangetekend dat in de volgende
      eeuw het grootste deel van de uitgaven in de gezondheidszorg bestemd zal zijn voor de bevolkingscategorie van 65 jaar en
      ouder.
93                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>       overgang van een lage nominale premie, die jongvolwassenen betaalden met
       een inkomen boven de ziekenfondsgrens, naar een hogere inkomensafhanke-
       lijke premie waarin risicosolidariteit met ouderen wordt verdisconteerd. Dit
       geldt ook voor de discussie over de individualisering van de premie. In het zie-
       kenfonds is vanwege het kostwinnersprincipe het gehele gezin meeverzekerd
       door de inkomensafhankelijke premie die de kostwinner voor een zieken-
       fondsverzekering betaalt. Een individualisering van de premie heeft dan
       belangrijke gevolgen. Overigens is het laatste probleem thans wellicht gemak-
       kelijker op te lossen. De inkomenseffecten van de overgang naar een indivi-
       dueel vast te stellen premie zijn de afgelopen jaren sterk afgenomen door het
       groter aantal vrouwen dat betaald werk verricht en dat dus a1 een premie
       betaalt. Door dit soort algemene maatschappelijke veranderingen zijn in feite
       a1 grote verschuivingen in de inkomenssolidariteit opgetreden die echter nooit
       expliciet gemaakt zijn. Het is juist de explicitering van de inkomenseffecten
       van beleidsveranderingen die tot politieke discussies leiden.
       De raad is van mening dat, gezien het grote belang van de risicosolidariteit
       voor het volksgezondheidsbeleid, de noodzakelijke beslissingen niet mogen
       worden opgehouden door discussies over de inkomenseffecten.
       Inkomensherverdeling is in elk geval geen primaire doelstelling van het
       volksgezondheidsbeleid, a1 zal inkomenssolidariteit ongetwijfeld noodzakelijk
       blijven. De inkomenseffecten die zullen optreden binnen een systeem van
       beperkte marktwerking om de doelmatigheid te verhogen, zullen zorgvuldig
       in kaart moeten worden gebracht en indien daar correcties op moeten worden
       aangebracht, zullen oplossingen moeten worden gezocht in het algemeen
       sociaal-economisch beleid. Het zou geen goede zaak zijn als de beleidsmaat-
       regelen die nodig zijn om de risicosolidariteit te realiseren, daarop zouden
       moeten wachten.
4.2.3  Zorginhoudelijke en financiele maatstaven
       Zorginhoudelijke maatstaven: het primaat van de inhoudelijke publieke doelen
       Voor een beschouwing over de gewenste wijze van bekostiging is ook van belang
       of deze bijdraagt aan de inhoudelijke publieke doelen van volks-
       gezondheidsbeleid.Hierbij gaat het zowel om het boeken van gezondheidswinst
       voor alle burgers als om het geven van zorg aan zieken. In concreto zal het stel-
       sel van verzekering mede moeten worden beoordeeld op de mate waarin het
       verzekeraars en verzekerden aanzet tot gezond gedrag en preventie.
       Het is overigens niet vanzelfsprekend dat het stelsel van bekostiging primair
       wordt opgezet als instrument voor de gestelde inhoudelijke doelen. Hoofdstuk
       2 laat immers zien dat de beleidswerkelijkheid veelal een andere wending
       neemt. De geschiedenis maakt het reele risico duidelijk dat de besluitvorming
       over het gewenste verzekeringsstelsel wordt beheerst door vragen van geheel
       andere aard, in het bijzonder door ovenvegingen die vanuit andere beleids-
       sectoren en ermede verbonden belangen aan het stelsel worden gesteld, zoals
       de positie van het bedrijfsleven en lagere overheden, eisen van sobere wet-
       geving en een rechtvaardig geachte inkomensverdeling. Uiteraard is dit soort
       aspecten niet onbelangrijk. Waar het om gaat is dat op die manier de
       gewenste hierarchie van relevante maatstaven kan worden verstoord. Om dit
       te voorkomen is duidelijkheid vereist over inhoudelijke prioriteiten in het
       volksgezondheidsbeleid.
       De specifiek-financiele maatstaven
       Binnen de hier gekozen opzet kan deze maatstaf aldus worden geformuleerd:
       het systeem van bekostiging moet garanderen dat:
    a. de collectieve uitgaven zich de facto beperken tot die voorzieningen die
       conform vooraf geformuleerde intenties zijn gekozen omdat zij zinvol en
       betaalbaar geacht worden voor de maatschappij;
       WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>          b.      het beoogde rendement (in termen van gezondheidswinst en kwaliteit) ook
                  daadwerkelijk wordt gehaald voor de vooraf reeel ingeschatte noodzakelijke
                  kosten.
                  Ovenvegingen voor het streven naar deze vorm van beheersing zijn te vinden
                  in de toekomstverkenningen van hoofdstuk 3. Hier vragen dus twee aspecten
                  nadere aandacht. Ten eerste gaat het om een goede relatering van de finan-
                  ciele beheersing aan de inhoudelijke publieke doelen voor de samenleving als
                  geheel. Ten tweede is aandacht nodig voor de relatie tussen de eisen van doel-
                  matigheid van het uitvoerend stelsel in de zorg voor de volksgezondheid en de
                  genoemde inhoudelijke publieke doelen.
                  Juist omdat eisen van goed financieel beheer een eigen taal en deskundigheid
                  hebben, bestaat steeds het risico van een te zelfstandige aandacht voor dit ene
                  criterium, dat dan a1 gauw te eng wordt gelnterpreteerd in termen van
                  gewenste kostenreductie. De nadelen van zo'n te beperkte interpretatie van
                  deze financiele maatstaf komen op verschillende manieren naar voren.
                  Kostenbeheersing betreft zinnig en zuinig gebruik van collectieve gelden.
                  Dit is dus iets anders dan een pleidooi tout court voor verlichting van collec-
                  tieve lastendruk. Het gaat om een duidelijke afweging van de hoogte van de
                  investeringen ten opzichte van de mogelijke positieve effecten voor de volks-
                  gezondheid. In de discussie worden beide zaken niet altijd onderscheiden.
                  Op macroniveau kan de aandacht zich zodanig fixeren op de vraag of de afge-
                  sproken besparingen inderdaad worden gehaald, dat de vraag of de we1
                  gemaakte kosten het beoogde rendement opleveren, in termen van effectieve
                  kwaliteit van de voorzieningen, buiten beeld blijR.
                  Zoals ook reeds in de inleiding werd betoogd, behoort het volksgezondheids-
                  beleid in eerste instantie niet kostenbeheersing na te streven, maar een opti-
                  male volksgezondheid. De inhoudelijke doelstellingen staan voorop. De nood-
                  zakelijke investeringen om deze doelen te bereiken, moeten echter we1
                  afgewogen worden tegen de venvachte effecten. Daarnaast kunnen in het
                  financieringssysteem prikkels worden ingebouwd die tot doe1 hebben de
                  doelmatigheid van de zorgverlening zelf te verhogen. Het gaat hierbij om de
                  totaliteit van prikkels (geformuleerdop het macroniveau en werkzaam op het
                  uitvoerend niveau in de gezondheidszorg), van financiele kn van meer inhou-
                  delijke aard, bijvoorbeeld taakstellingen en kwaliteitsregels. Hierdoor moeten
                  de afzonderlijke instellingen tot het gedrag aangespoord worden dat gewenst
                  is vanuit de publieke taakstelling. Als dit niet voldoende in aanmerking wordt
                  genomen, ontstaan onbedoelde gevolgen. Een stringente budgettering van een
                  instelling kan er bijvoorbeeld toe leiden dat de instelling er vooral op gebrand
                  is bimen het financieel kader te blijven en afziet van dure, tijdrovende en
                  lastige vormen van hulpverlening, hoewel deze we1 een wezenlijk onderdeel
                  vormen van de publieke taakstelling van de instelling. Ook in de wereld van
                  het ziekenhuismanagement wordt in dit verband onderkend dat de overheid
                  in haar stimulering tot kostenbeheersing van de instellingen niet alleen te
                  weinig let op de extra bestuurlijke kosten. Er is ook een schadelijk inhoude-
                  lijk neveneffect: onvoldoende motivatie voor een professionele taakuitoefe-
                  ning 5. In deze gevallen gaat door de fixatie op kostenbeheersing als Ben rele-
                  vant subdoel het zicht verloren op het hoofddoel: zorginhoudelijk zinnig en
                  zuinig gebruik van middelen.
                  Het bovenstaande houdt in dat:
          1.      publiekrechtelijke macromaatregelen van de overheid, zoals eenzijdig opge-
                  legde capaciteitsreductie en vormen van inkomens- en prijsvaststellingen,
                  nodig kunnen zijn;
s] W.J.de Gooijer, Ziekenhuisrnonogernent 01s ofsternrnings- en structureringsprobleern; Inaug. rede. AssenlMaastricht. Van Gorcurn,
   1988. blz. 25.
                  VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>          2.    omwille van de effectiviteit van het stelsel als geheel de overheid daarbij even-
                we1 niet alleen op het paard van de doelmatigheid bij de individuele zorg-
                verlening mag wedden, althans niet zonder rekening te houden met de relatie
                tussen deze maatregelen en de publieke doelen van volksgezondheid.
       4.2.4     Conclusies
                 Solidariteit, met name de risicosolidariteit tussen zieke en gezonde burgers,
                stelt bepaalde eisen aan het stelsel. Wil men dat een stelsel dat deze solidari-
                teit tot gelding brengt, op langere termijn houdbaar is en door de burgers aan-
                vaard blijft, dan is allereerst nodig dat het systeem in zijn totaliteit garan-
                deert dat de collectieve uitgaven zich beperken tot zorg die uit publiek belang
                nodig wordt geacht. Deze zorg moet effectief blijken te zijn en het stelsel dient
                voorts voldoende prikkels te bevatten om de zorgverlening zo doelmatig en
                sober mogelijk te houden. Juist omdat de maatschappelijke legitimiteit van
                een op risicosolidariteit gebaseerd stelsel afhankelijk is van het bereiken van
                volksgezondheidsdoelen, stelt de raad deze doelen voorop. Dit ondenverp
                krijgt in hoofdstuk 5 meer aandacht, maar werd hier a1 aan de orde gesteld,
                omdat het waarborgen van risicosolidariteit niet goed mogelijk is zonder aan-
                dacht voor effectiviteit en doelmatigheid van het stelsel. Het waarborgen van
                solidariteit, en de mate waarin een financieringsstelsel bijdraagt aan het
                bereiken van inhoudelijke doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid, de
                publieke doelen, zijn de toetsstenen voor de voorstellen in de volgende para-
                grafen.
        4.3     H e t waarborgen van risicosolidariteit
      4.3.1     I s overheidsbernoeienis nodig?
                Een gedachtenexperirnent
                Vergt handhaving van de risicosolidariteit inderdaad overheidsbemoeienis?
                Hoewel in vrijwel alle moderne samenlevingen het belang van de algemene
                toegankelijkheid van de gezondheidszorg erkend is 6, wordt soms gesugge-
                reerd dat voor een dergelijke algemene toegankelijkheid overheidsbemoeienis
                niet per se noodzakelijk is, anders dan wellicht in de vorm van een financiele
                tegemoetkoming in de kosten van de premies voor de laagste inkomens-
                groepen. Om te illustreren waarom een zuiver commercieel systeem van
                verzekeringen tot uitsluiting van zorg voor grote groepen in de bevolking zou
                leiden, wordt in deze paragraaf bij wijze van gedachtenexperiment een scena-
                rio geschetst van een zorgstelsel zonder overheidsbemoeienis.
                Zorg in het kader van de volksgezondheid, met name curatieve zorg, is een
                vorm van schadeherstel, waarbij vooraf onzeker is of men schade loopt, op
                welk moment en in welke omvang. Als er op een van deze punten onzekerheid
                is, hebben de meeste mensen, te weten alle mensen die geen toereikend finan-
                cieel vermogen hebben dat zij direct kunnen aanspreken, er belang bij om zich
                te verzekeren, in plaats van individueel te sparen. In een scenario zonder
                overheidsbemoeienis zal commerciele ziektekostenverzekering een dominante
                vorm van bekostiging zijn. Ideaaltypische kenmerken van dit scenario zijn
                allereerst algemene kenmerken van de markt: vrijheid om te contracteren,
                concurrentie en regulering door coordinatie van vraag en aanbod.
                Als onderdeel van de deelmarkt van schadeverzekeringen heeft de com-
                merciele ziektekostenverzekering daarnaast enkele specifieke kenmerken.
                Bij veel schadeverzekeringen heeft niet iedere verzekerde een gelijke kans op
61 Th. R. Marmor en D. Boyum. 'Medical care and public policy: the benefits and burdens of asking fundamental questions'; in:
   Fundamentalquestions about the future of health care; op. cit., blz. 89- 104.
                WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR H E T REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>                   schade. Voor de zorgverzekeringen is dit a1 heel duidelijk. Bij schadeverzeke-
                   ringen in het algemeen speelt hier het punt dat verzekerden beter ge'infor-
                   meerd kunnen zijn over het eigen risico dan de verzekeraar (asymmetrische
                   informatie). Als de verzekeraar geen verdere informatie inwint en in de begin-
                   situatie iedereen tegen een gelijke premie een verzekering aanbiedt, dan is
                   deze verzekering vooral aantrekkelijk voor personen met hoge risico's, met het
                   gevolg dat de verzekeraar meer schade moet uitbetalen dan hij had gepland.
                   Omdat vervolgens de premie verhoogd moet worden, wordt de verzekering
                   voor de verzekerden met lagere risico's onaantrekkelijk. Dit proces zet een
                   spiraal in werking van steeds stijgende premies en oververtegenwoordiging
                   van personen met hoge risico's totdat op het laatste moment alleen een kleine
                   groep met een hoog risico verzekerd is tegen een zeer hoge premie.
                   Uiteindelijk is een dergelijke verzekering voor niemand meer lonend 7. Is de
                   verzekering eenmaal gesloten, dan loopt de verzekeraar ook het risico dat de
                   verzekerde een groter beroep op zorg doet, dan wanneer hij niet verzekerd
                   was. Wanneer de vraag naar zorg, met name bij geneeskundige zorg, elastisch
                   is, dalen voor de consument bij verzekering de marginale kosten van zorg-
                   consumptie en duikt dit zogenoemd moreel risico op. Dit ervaringsfeit kan
                   men overigens niet zien als laakbare fraude.
                   Daarnaast zijn er enkele kenmerken die eigen zijn aan de verzekering tegen
                   ziektekosten, als specifieke subcategorie van de commerciele schadeverzeke-
                   ring. Bij deze zorgverzekeringen is er naast de relatie tussen verzekeraar en
                   verzekerde nog een andere in het geding, namelijk de relatie tussen zorg-
                   aanbieder en verzekerde. In deze relatie is er in principe geen sprake van
                   gelijkwaardige, even goed geihformeerde partijen, waarbij marktcoordinatie
                   zorgt voor een optimale aanwending van middelen, voor afstemming van aan-
                   bod op vraag. De zorgaanbieder is per definitie inhoudelijk deskundiger dan
                   de verzekerde. Dit betekent dat de zorgaanbieder, in casu de professional, fei-
                   telijk de verzekerde tot het ontvangen van een bepaalde zorg kan dwingen.
                   Deze voorsprong in kennis bij de zorgaanbieder houdt eveneens een zeker
                   moreel risico in, wat overigens mede afhankelijk is van de wijze van honore-
                   ring van de zorgaanbieder. Het moreel risico aan de kant van de verzekerde
                   en dat aan de kant van de zorgaanbieder zullen elkaar eerder versterken dan
                   opheffen, en dus het gevaar van overconsumptie vergroten. Dit gebeurt als de
                   verzekerde meer zorg consumeert doordat de aanbieder, bijvoorbeeld de arts,
                   zegt dat het echt nodig is en als venvacht wordt dat de verzekering de zorg
                   toch we1 zal betalen.
                   Gegeven de extra risico's die de commerciele zorgverzekeraar loopt, en gege-
                   ven het feit dat hij moet concurreren op een vrije markt, heeft deze verzeke-
                   raar een existentieel belang om een aantal uitgangspunten te hanteren.
                   Allereerst is deze verzekeraar gedwongen om naar medisch risico te differen-
                   tieren en de individuele premie aan te passen aan het feitelijk risico op schade
                   van de verzekerde waar dit enigszins mogelijk is (equivalentiebeginsel).
                   Deze mogelijkheid is er wanneer bepaalde eigenschappen van deelnemers als
                   medische risicofactor bekend zijn en die eigenschappen bovendien vooraf bij
                   een individuele deelnemer zijn te herkennen. De premie wordt dan evenredig
                   aan de omvang van het vooraf vaststelbare risico bepaald. Risicosolidariteit is
                   er in dit scenario d m ook alleen zolang de risico's bij de verzekerde en de ver-
                   zekeraar onbekend zijn. Bij de toenemende mogelijkheden voor risicoselectie
                   zal deze risicosolidariteit evenwel de vorm krijgen van een schadeverzekering.
                   De premies zullen hierdoor steeds verder gedifferentieerd worden.
7 J. Bekkering. Private venekeringen van sociale risico's; WRR, Voorstudies en achtergronden nr. 84. 's-Gravenhage. Sdu Uitgeverij
  Plantijnstraat, blz. 29.
                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>                  Het beginsel van de contractvrijheid betekent dat wanneer dit ertoe leidt dat
                  voor de hoge risico's onbetaalbare premies gelden, er geen contract komt.
                  Juist op dit punt heeft de commerciele verzekeringsovereenkomst een wezen-
                  lijk andere logica dan de Massieke sociale verzekering, zoals de ziekenfonds-
                  verzekering. Bij de ziekenfondsverzekeringwordt immers de premiehoogte op
                  grond van inkomen en niet op basis van risico vastgesteld.
                  De enige vorm van solidariteit die in de commerciele verzekering in dit sce-
                  nario zonder overheidsbemoeienis besloten ligt, is die van pooling van onbe-
                  kende risico's. Deze lichte vorm van solidariteit in de deling van risico's is het
                  resultaat van een niet verklaard deel van de risicovariantie, waarvan de
                  balans slechts achteraf kan worden opgemaakt. Pas na verloop van tijd wordt
                  bij deze commerciele verzekering duidelijk wie meer aan premie heeft betaald
                  dan hij aan geldelijke prestatie heeft ontvangen.
                  Bij de sociale verzekeringen zijn daarentegen vooraf twee extra vormen van
                  solidariteit in het stelsel ingebouwd, doordat voor ieder een gelijk risico wordt
                  gesteld en de premie veelal 10s van dit gelijk geacht risico wordt vastgesteld,
                  meestal op basis van inkomen. Het sociale stelsel impliceert dus vooraf een
                  herverdeling ten gunste van hoge risico's en ten gunste van lage inkomens.
                  Beide vormen van solidariteit zijn bij een zuiver commerciele verzekering
                  afivezig. Van Oorschot typeert de commerciele verzekering dan ook als een
                  vrijwillige verzekering die tendeert naar een minimaal gehalte van solidari-
                  teit. De sociale verzekering heeft daarentegen een hoog solidariteitsgehalte
                  dat om regels van de overheid vraagt 8.
                  Beoordeling van de gevolgen :bevordering van gezond gedrag
                  Hoe zou een zuiver commercieel stelsel beantwoorden aan het doe1 van bevor-
                  dering van gezondheid voor alle burgers? Hier is het vrijwillig karakter van
                  de verzekering een zwak punt. In een ideale marktsituatie, waarin alle bur-
                  gers perfect gei'nformeerd zijn over het risico dat zij lopen en over de beschik-
                  baarheid van de verzekering, zou iedere burger zijn eigen afweging kunnen
                  maken. Informatietekort en risico-onderschatting kunnen er evenwel toe lei-
                  den dat bepaalde consumenten zich niet of te laag verzekeren en vervolgens
                  niet in staat zijn de kosten van noodzakelijke zorg te dragen. Een zuiver com-
                  mercieel stelsel houdt het gevaar in dat consumenten onvoldoende tegen zich-
                  zelf worden beschermd.
                  Bovendien is er twijfel mogelijk over de bereidheid van verzekeraars in dit
                  scenario te investeren in gezond gedrag. Een normale schadeverzekeraar, bij-
                  voorbeeld tegen brand, heeft er alle belang bij om de verzekerde te dwingen
                  dan we1 te stimuleren tot preventieve maatregelen. Het bijzonder en alge-
                  meen belang, te weten minder brandgevaarlijke situaties, lopen hier parallel.
                  Analoog daaraan zou kunnen gelden dat ook de commerciele zorgverzekeraar
                  er alle belang bij heeft om te investeren in het gezondheidsgedragvan verze-
                  kerden, waardoor hij ook het publieke doe1 dient. Gegeven het unieke karak-
                  ter van de zorgverzekering werkt dit mechanisme hier echter anders, mede
                  als gevolg van de sterke stijging van kosten voor zorg op hoogbejaarde leeftijd,
                  die door de verzekeraar niet voorkomen kan worden. In dit verband is de
                  discussie in het vorige hoofdstuk over de effecten van levensverlenging op de
                  curnulatieve kosten over de duur van het leven een belangrijk ondenverp.
                  Beoordeling van de gevolgen: effecten voor de solidariteit
                  Hiervoor is a1 aangegeven dat juist op het punt van de solidariteit commer-
                  ciele en sociale verzekeringen een wezenlijk andere logica hebben. De voor-
s] W. van Oorschot. 'Solidariteit in verzekering en sociale zekerheid: analyse van een begrip'; Sociaal Maandblad Arbeid, 46e jaar-
   gang nr. 718, 199 1, blz. 46 1-47 1.
                  WETENSCHAPPELIJKE FAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>                   uitgang van de medische wetenschap leidt er bovendien toe dat steeds meer
                   bepaalde risicoverhogende factoren vooraf bij deelnemers kunnen worden
                   onderkend 9. Dit technologisch gegeven geeft een extra impuls aan de eigen
                   logica van de commerciele verzekering, die vereist dat de premie zoveel
                   mogelijk wordt aangepast aan het individuele risico, waardoor de solidariteit
                   tussen personen met hoge en lage risico7snog verder wordt verzwakt. Het pro-
                   bleem kan niet worden opgelost door de verzekeraar te verbieden bepaalde
                   informatie bij de verzekerde in te winnen, want dit is in strijd met het verze-
                   keringsbeginsel van informatiesyrnmetrie. De hieruit voortvloeiende afname
                   in risicosolidariteit zal de premiedifferentiatie zeer sterk doen toenemen en
                   zal, indien men toch de algemene toegankelijkheid wil blijven waarborgen,
                   een heel zwaar (inkomensafhankelijk) toeslagen- of subsidiestelsel van de
                   overheid eisen. Deze oplossing, die momenteel in feite gekozen is voor de
                   WTZ-contracten, garandeert weliswaar de algemene toegankelijkheid, maar
                   heeft we1 een open-eindkarakter. Door het laatste gaat de mogelijkheid tot
                   doelmatigheidsbevorderingvan het stelsel, middels een risicodragende gebud-
                   getteerde zorgverzekeraar, geheel verloren. Alleen bij een normuitkering
                   vooraf, waarin ook een vorm van risicoverevening richting verzekeraar geldt,
                   kan risicosolidariteit zowel de algemene toegankelijkheid waarborgen als
                   prikkels tot doelmatigheid omvatten. Dit kan echter alleen met door de over-
                   heid gestelde randvoorwaarden die mede op de inhoud van de geboden zorg
                   betrekking hebben, aldus bevestigt nog eens het hier weergegeven gedach-
                   tenexperiment.
        4.3.2      Vorrngeving van de overheidsverantwoordelijkheid
                   Wanneer overheidsbemoeienis noodzakelijk blijft ter waarborging van de risi-
                   cosolidariteit, hoe dient hieraan dan vorm te worden gegeven? In het volks-
                   gezondheidsbeleid tot in de tweede helR van de jaren tachtig hebben grosso
                   mod0 twee niet aan de markt gerelateerde modellen een rol gespeeld: het cor-
                   poratistische en, in mindere mate, het etatistische model. Daarna is in de
                   gezondheidszorg het model van de gereguleerde markt steeds belangrijker
                   geworden. In deze paragraaf wordt gezocht naar mogelijkheden om aan te
                   sluiten bij deze ontwikkelingen en tegelijkertijd de randvoorwaarden voor de
                   risicosolidariteit in te bouwen.
                   Van een corporatistisch naar een etatistisch model
                   Bij het corporatistische model, dat vooral in de jaren vijRig en zestig heeft
                   gedomineerd, ligt het zwaartepunt van de besluitvorming op het landelijk
                   niveau. De rijksoverheid neemt alle belangrijke besluiten in overleg met de
                   landelijk georganiseerde maatschappelijke actoren. Op het lagere niveau is de
                   belangrijkste actor voor de financiering het regionaal ziekenfonds, dat als
                   niet-commerciele instelling vooral een administratieve, uitvoerende taak
                   heeft. Deze instellingen hebben geen directe invloed op de premie en dragen
                   geen eigen risico. De ziekenfondsen hebben voornamelijk beleidsinvloed via
                   hun landelijke organisatie. De interactie tussen de verschillende actoren
                   wordt geheel bepaald door de gedachte van samenwerking en niet door con-
                   currentie. De monopoliepositie van de regionale ziekenfondsen biedt hiertoe
                   ook geen ruimte. Er zijn geen expliciete prikkels voor doelmatigheid of klant-
                   vriendelijkheid. Dit model werkte daarom goed in een tijd toen het overheids-
                   beleid gericht was op de uitbouw van het pakket en van de voorzieningen.
                   De doelstellingen van de overheid en de verschillende betrokkenen bij de
                   gezondheidszorg overlapten elkaar voldoende om uitvoering van publieke
                   doelen door particuliere organisaties mogelijk te maken.
91 P.J. Van der Maas,   1.). Barendregt en L. Bonneux. 'The future of the health and health care of the Dutch'; in: Fundomental
   questions about the future of health care: op. cit.. blz. 23-40 (36 e.v.).
                  VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>                      Vooral de noodzaak van kostenbeheersing voor de overheid maakte een einde
                      aan deze gelijkluidende doelstellingen en heefi vanaf de jaren zeventig ertoe
                      geleid dat steeds meer etatistische elementen van centrale overheidssturing
                      in het stelsel zijn gebracht: de overheid ging de instellingscapaciteit beperken,
                      de zorginstellingen budgetteren, aan de werknemers loonmatiging opleggen
                      en de inkomens van vrijeberoepsbeoefenaren aan banden leggen. Het ging
                      hier vooral om incidentele, in de tijd gespreide maatregelen. Tot een etatis-
                      tisch model over de gehele linie is het nooit gekomen.
                      Duidelijk is dat bij beide modellen de schoen niet zozeer wringt bij de risico-
                      solidariteit, deze is immers wettelijk verankerd, maar we1 bij de doelmatig-
                      heidsprikkels en hiermee bij de kostenbeheersing. De problemen op dit punt
                      zijn bij beide modellen verschillend. In een corporatistisch model had de over-
                      heid iiberhaupt weinig of geen prikkels tot kostenbeheersing opgelegd,
                      immers de premies worden achteraf gelijkgesteld aan de gemaakte kosten. Bij
                      de toenemende centrale sturing vanaf de jaren zeventig leidde de overheids-
                      bemoeienis wB1 tot kostenbeheersing door de beperking van het aanbod.
                      Hierdoor werd weliswaar de overheidsdoelstellingvan kostenbeheersing deels
                      bereikt, maar vanwege de eerdere corporatistische overlegstructuur leidden
                      deze maatregelen tot aanzienlijke conflicten tussen de overheid en de andere
                      partijen in de gezondheidszorg.
                      Het model van de gereguleerde markt
                      Bovenstaande ontwikkelingen hebben er mede toe geleid dat sinds de jaren
                      tachtig, in reactie op de voorstellen van de commissie-Dekker lo, de regering
                      een traject volgde ter bevordering van de marktwerking in de gezondheids-
                      zorg. Dit hield in dat ziekenfondsen risicodragend en concurrerend moesten
                      worden en in vrijheid contracten met zorgverleners en instellingen zouden
                      moeten sluiten. De consument, lees de burger, zou dan zelf kunnen kiezen
                      waar hij zijn klandizie zou onderbrengen. In beginsel is de bedoeling van dit
                      model dat er een evenwicht ontstaat tussen eisen van risicosolidariteit en
                      kostenbeheersing op microniveau in het stelsel. Dit evenwicht zou kunnen
                      ontstaan in de interactie tussen zorgaanbieder, verzekerde en verzekeraar.
                      De risicosolidariteit moest ontstaan door twee factoren. Enerzijds zou deze
                      een gevolg zijn van de contracteerplicht van de verzekeraar ten opzichte van
                      alle burgers en de verplichting van de verzekeraar om hun allen een
                      standaardpakket aan te bieden, gegeven de wettelijke aanspraken. Selectieve
                      acceptatie door verzekeraars werd aldus uitgesloten. Anderzijds kreeg deze
                      solidariteit gestalte door de wettelijke budgettering van overheidswege van de
                      verzekeraars op basis van criteria als leefiijd, geslacht, regio en arbeids-
                      ongeschiktheid. Een dergelijk stelsel van risicoverevening zou, in de ideale
                      situatie, de weg afsluiten van premiedifferentiatie naar medisch risico.
                      De verzekeraar had hier dan geen belang meer bij. Een vereveningsfonds zou
                      de risico-onafhankelijke (solidaire) premie van de burger moeten vertalen
                      in een risico-afhankelijke, marktconforme premie voor de verzekeraar.
                      Slechts een geringe nominale premie per verzekerde resteerde.
                      De doelmatigheid van het stelsel werd bevorderd doordat de overheid de capa-
                      citeit van de infrastructuur en de hieruit voortvloeiende vaste kosten zelf bleef
                      bepalen en doordat de overheid een eindverantwoordelijkheid behoudt voor
                      het volume van de kosten als geheel en de prijsregulering. De microdoel-
                      matigheid zou gestimuleerd worden doordat de overheid enerzijds de verze-
                      keraars vrijheidsgraden en instrumenten gaf, zoals de mogelijkheid om
                      onderling te concurreren, om selectief met zorgaanbieders te contracteren en
                      om doelmatigheidswinst in lagere, deels nominale premies te vertalen.
    lo] Zie hoofdstuk 2.
100                   WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>                         Anderzijds werden de verzekeraars ook verantwoordelijk gesteld. Op termijn
                         werden zij voor de eigen bepaling en beheersing van de variabele kosten die
                         voortvloeiden uit de productie, geheel risicodragend.
                         Problemen in het model van de gereguleerde markt
                         De problemen met de technische kant van de gereguleerde markt, de norm-
                         uitkering, is bij de invoering van de stelselwijziging BBn van de grote strui-
                         kelblokken gebleken. Maar er bleken ook andere problemen te ontstaan, die
                         gerelateerd zijn aan de verschillende doelstellingen van de betrokkenen bij de
                         gezondheidszorg en aan kenmerkende tradities in de Nederlandse volksge-
                         zondheidssector.
                         De beoordeling van dit stelsel vraagt een goed onderscheid tussen:
                         het verband tussen beheersing van de uitgaven van de zorg en de verwezen-
                         lijking van publieke doelstellingen;
                         financiele of andere stimulansen die vooral de doelmatigheid voor afzonder-
                         lijke instellingen, verzekeraars of aanbieders bevorderen en die verder geen
                         verband houden met bepaalde te bereiken effecten voor de volksgezondheid.
                         Marktconforme stimulansen op het uitvoerend niveau in de gezondheidszorg
                         zijn primair bedoeld om de kosten per eenheid van zorg te drukken en zullen
                         overigens alleen binnen specifieke institutionele condities de totale kosten
                        van de zorg beperken. Uit onderzoek blijkt dat dit soort stimulansen als zoda-
                         nig maar een beperkte bijdrage levert aan de macrobeheersing van de totale
                         kosten 11. Verzekeraars die door de overheid worden geprikkeld tot doelmatige
                         zorginkoop, zullen dit beleid vooral voeren voor hun eigen verzekerden en veel
                         minder om de overheid te helpen bij het in de perken houden van de kosten
                        van zorg in hun totaliteit. De overheid zal een eigen verantwoordelijkheid en
                         daarbij behorende instrumenten moeten behouden om zelf de capaciteit van
                         de zorg en het volume van de uitgaven als geheel te regelen.
                         In de relatie tussen verzekeraar en zorgaanbieder vormen enkele structurele
                         en sociaal-culturele factoren die de Nederlandse volksgezondheidssector van-
                        ouds kenmerken, een zekere belemmering voor een adequate marktwerking.
                        Allereerst kent de Nederlandse volkgezondheidssector vooral een traditie van
                         samenwerking in plaats van concurrentie. Als dan een marktmodel wordt
                        ingevoerd, kunnen verzekeraars geneigd zijn veel belang te hechten aan
                        onderlinge samenwerking en fusie. Zo kunnen individuele verzekeraars de
                        nadelige gevolgen van een bepaald systeem van budgettering minimaliseren.
                         In de overheidssfeer moet een corrigerend, effectief mededingingsbeleid zeker
                        voor de volksgezondheidssector nog van de grond komen. De regionale con-
                        centratie van veel vroegere ziekenfondsen en veel ziekenhuizen verhindert
                        verder dat verzekeraars selectief kunnen contracteren. Ook de kartelachtige
                        opstelling van landelijke beroepsverenigingen en de vrije keuze van de verze-
                        kerden voor een bepaalde aanbieder, verkleinen voor de verzekeraar de
                        ruimte om selectief en dus concurrerend te contracteren met aanbieders van
                         zorg. Een goede concurrentie vereist daarnaast een flexibele toe- en uittre-
                        ding. Dit geeft met name problemen aan de kant van de zorgaanbieders; hier
                        zijn vooral grote organisaties als ziekenhuizen marktpartij. Flexibele toe- en
                        uittreding houdt in dat nieuwe ziekenhuizen zich gemakkelijk kunnen vesti-
                        gen en bestaande ziekenhuizen failliet kunnen gaan. Het is zeer de vraag of
                        de samenleving bereid is de hoge sociale en organisatorische kosten van een
                        dergelijk omschakelingsproces te accepteren voor organisaties met zo grote
                        investeringen in dure technologie en zeer hoogwaardig personeel. Tot slot
                        levert juist deze noodzaak voor een zekere overcapaciteit en de potentiele ver-
                        nietiging van overheidsinvesteringen (bijv. in d l opleidingssfeer) een groot
    111 F.T. Schut. 'Financiele responsabilisering van ziekenfondsen: motieven en methoden': Openbare Uitgaven. 1996, nr. 4, blz. I64 e.v.
101                     VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>risico van kostenverhoging op voor de samenleving als geheel. In het verleden
is keer op keer gebleken dat het volume van de zorgverlening toeneemt indien
het aanbod groter wordt.
Europa en de gereguleerde markt
Door internationale ontwikkelingen zijn eisen nodig aan verzekeraars,
althans als men de risicosolidariteit wil handhaven. De verwachte toe-
nemende concurrentie vanuit het buitenland zal anders voor de Nederlandse
verzekeraars de verleiding groot maken om risicoselectie te gaan toepassen.
De ontwikkeling waarbij commerciele zorginstellingen uit de Verenigde
Staten, die vaak verzekering en zorgverlening tegelijk aanbieden, een eerste
poging doen om een plek op de markt te veroveren in Groot-Brittannie, doet
vermoeden dat ook in Nederland binnenkort een beslissing zal moeten worden
genomen over hun toelating tot de markt en de voonvaarden waaronder zij
ook in Nederland mogen opereren. Het zal dan niet eenvoudig zijn deze
ontwikkeling te laten aansluiten bij de Nederlandse verhoudingen.
In dit verband moet nog speciaal worden stilgestaan bij de verschillen in
internationaal perspectief tussen een gereguleerde markt van ziekenfond-
sedzorgverzekeraars en een commerciele markt voor schadeverzekeraars.
In het eerste geval blijven de zorgverzekeraars in feite sociale verzekeraars,
waarvan de overheid een bijdrage mag eisen aan de publieke doelen die in het
volksgezondheidsbeleid centraal staan. Dat geeft op zich geen problemen.
Daarentegen is het naast elkaar blijven voortbestaan van ex-ziekenfondsen
en particuliere schadeverzekeraars, met een beleid gericht op convergentie,
we1 riskant. Dan loopt de Nederlandse gezondheidszorg het risico door het
Europese hof als een commerciele markt beoordeeld te worden. Dit zou inhou-
den dat de mogelijkheden voor nationale overheidsbeperkingen op de concur-
rentie en op de toelating tot die markt van zuiver commerciele bedrijven ern-
stig beperkt kunnen worden. Dit risico kan worden voorkomen door een
uitdrukkelijke keuze voor een uiteindelijk stelsel van sociale verzekeringen,
met name door een duidelijke scheiding tussen een gereguleerde sociale basis-
verzekering en een open markt voor aanvullende verzekeringen. In het eerste
geval kunnen overigens we1 kenmerken van de markt gebruikt worden ter
verhoging van de kwaliteit en de doelmatigheid.
     Het toedelen van beleidsbepalende taken aan commerciele ondernemingen, wat het
     resultaat kan zijn van de voorgenomen convergentie, kan volgens Europees recht
     leiden tot onduidelijke vermengingen van het publieke domein en de particuliere
     markt.
     Moge de EU slechts een beperkte rol hebben waar het de inhoud van het volksge-
     zondheidsbeleid betreft, het algemeen verdragsrecht en de jurisprudentie van het
     Europese Hof stellen we1 autonoom grenzen aan de manier van beleid voeren, ook
     in de gezondheidszorgsector. Dit geldt met name wanneer de nationale overheid
     haar beleid wil realiseren met marktconforme middelen en tegelijkertijd ter reali-
     sering van de publieke doelen commerciele verzekeraars ingrijpende verplichtingen
     oplegt. Dit soort verplichtingen vraagt een uitdrukkelijke legitimatie in het
     Europese recht en wordt aan stringente EU-rechtelijke criteria getoetst, onder
     andere aan eisen van non-discriminatie, dwingende redenen van algemeen belang
     en evenredigheid tussen doe1 en middel. Deze toetsing is een zaak van de instellin-
     gen van de EU zelf, met name het Europese Hof, en niet van de nationale overheid.
     Voor de regulering van de commerciele ziektekostenverzekeraars bieden de
     bestaande richtlijnen voor schadeverzekering een zekere legitimatie, maar de
     nationale overheid kan die ruimte niet naar eigen believen oprekken. Zo is onzeker
     of de noodzaak van kostenbeheersing in de volksgezondheidssector een adequate
     legitimatie vormt voor het opleggen door de nationale overheid van verplichtingen
     aan particuliere verzekeraars. Voorshands rekent het Europese Hof dit economisch
     doe1 niet tot het algemeen belang, dat een beperking van de ondernemingsvrijheid
     rechtvaardigt.
WETENSCHAPPELIJKE RANI VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>                             Evenmin kan de nationale overheid de Europese regels buiten toepassing verkla-
                             ren door het stelsel het etiket 'sociaal' te geven. Wil sprake zijn van een sociaal stel-
                             sel, dan stelt het Europese recht hier duidelijke eisen op punten als een wettelijke
                             basis, het solidanteitsbeginsel, het niet beogen van winst en een beperkte beleids-
                             vrijheid van verzekeraars 12. Bovendien is heel het stelsel van gereguleerde markt-
                             werking kwetsbaar uit oogpunt van Europees mededingingsrecht; dit geldt des te
                             sterker wanneer commerciele verzekeraars (landelijke) afspraken maken met aan-
                             bieders 13.
                             Deze juridische kwetsbaarheid van een regisserende 1-01van commerciele verzeke-
                             raars in het publieke bestel, wordt door een aantal factoren versterkt. Het draag-
                            vlak om binnen Europees verband door nieuwe regels deze knelpunten weg te
                             nemen, wordt verkleind, doordat hier in hoge mate sprake is van een unieke posi-
                             tie van Nederland. De positie van particuliere verzekeraars in het publieke bestel
                             is in ons land vanouds veel groter dan in veel andere Europese landen.
                             Bovendien wordt de Europese kaderstelling in hoge mate bepaald door de inter-
                             pretatie door het Europese Hof van de grondregels van het Europees Verdrag. De
                             ruimte om door nieuwe regels door de rechter uitgezette kaders politiekhestuurlijk
                             te corrigeren, is op Europees niveau kleiner dan in nationaal, in casu Nederlands,
                            verband.
                       Bij een duidelijke scheiding tussen sociale en commerciele verzekeraars is het
                       ook mogelijk de effectiviteit van de gezondheidszorg voor publieke doelen te
                       bevorderen. Dit vereist eigen instrumenten voor de rijksoverheid om het aan-
                       bod als geheel te be'invloeden. De van overheidswege aan te brengen incenti-
                       ves op microniveau kunnen dan vanuit een breder, niet alleen financieel,
                       kader worden ontworpen. De overheid kan de sociale verzekeraars, als maat-
                       schappelijke ondernemers binnen de publieke sector, voor hun taakvervulling
                       verantwoordelijk maken en verantwoordelijk stellen. Prikkels tot doelmatig-
                       heid zijn in deze visie slechts Ben aspect. De uiteindelijke beoordeling kan dan
                       ook gebaseerd worden op de inhoudelijke kwaliteit van de geleverde zorg, in
                       relatie tot de volledige groep waarvoor verantwoordelijkheid genomen is. Dit
                       betekent dat ook bijvoorbeeld wachttijden en onnodig zorggebruik in de
                       beoordeling kunnen worden meegenomen.
                       Conclusies
                       Een stelsel van gereguleerde marktwerking biedt op tennijn perspectief voor
                       een goed evenwicht tussen risicosolidariteit en doelmatigheid van het stelsel.
                       Dan moet de overheid we1 de voorwaarden scheppen en handhaven om bin-
                       nen dat systeem risicosolidariteit en effectiviteit naast de kostenbeheersing te
                       waarborgen. Hoe dit verder gerealiseerd moet worden, in de vorm van een
                       duidelijk omschreven basispakket en in een stelsel waarin duidelijkheid is
                       over de verdeling van de verantwoordelijkheid, komt in de volgende hoofd-
                       stukken aan de orde. We1 kan nu a1 vastgesteld worden dat het belangrijk is
                       de overheidsverantwoordelijkheid te koppelen aan een sociale verzekering,
                       waarbinnen overigens we1 gezocht kan worden naar prikkels voor concurren-
                       tie op kwaliteit. Een alternatief, waarin commerciele verzekeraars een basis-
                       verzekering verschaffen, heeft vooral door internationale ontwikkelingen
                       negatieve gevolgen voor risicosolidariteit die moeilijk voorkomen worden door
                       overheidsregels.
    121 Uitspraak EH d.d. 17 februari 1993, bevestigd bij uitspraak d.d. 16 november 1995 (zie: Tijdschrift Sociaal Rechr, 1996, nr. 4.
        blz. 93-96).
    131 E. Steyger, 'Het Europees recht en stelsels van nationale zekerheid, deel 11'; SMA. 1994, nr. I , blz. 27.
103                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>     4.3.3 Afbakening van de verantwoordelijkheid
           Uit het voorgaande is gebleken dat een overheidsverantwoordelijkheid voor
           de gezondheidszorg onontbeerlijk is. Een van de grote vragen hierbij is in
           hoeverre deze verantwoordelijkheid zich moet uitstrekken over de gehele
           bevolking en het hele pakket van zorg. Ovenvegingen voor de afbakening van
           de overheidsverantwoordelijkheid kunnen gevonden worden in de beschreven
           demografische en technologische ontwikkelingen. Hierna wordt ingegaan op
           de modellen die in de loop van de tijd in het Nederlandse beleid een rol
           gespeeld hebben of die nu nog aan de orde zijn. Van belang zijn hierbij, ten
           eerste, het verticaal gemengd model met een driedeling en het horizontaal
           gemengd stelsel (zie figuur 4.1). Het tweede model omvat zowel het oude
           horizontale model van ziekenfonds en particuliere verzekering als - en dat
           krijgt hier de aandacht - een nieuw model gebaseerd op collectieve contracten.
Figuur 4.1 Verantwoordelijkheden in twee verschillende stelsels
    VERTICAAL                                 lndividueel
    GEMENGD
     SYSTEEM
                                                                   1-                 I e comp.
                                             Collecfief         ( Zorgverzekeraars I  2e comp.
                                                                       AWBZ
                                                   Collectief                  lndividueel
 HORIZONTAAL
    GEMENGD
     SYSTEEM
                                                                       AWBZ
           Het gaat bij deze twee modellen om de richting van de begrenzing van de col-
           lectieve verantwoordelijkheid voor de doelen van algemene toegankelijkheid,
           kwaliteit en kostenbeheersing. In het verticale model betreft deze begrenzing
           de voorzieningen. Het gaat hier om een afbakening van het volksgezond-
           heidszorgpakket. In het horizontale model wordt een begrenzing toegepast
           door een onderscheid in de verzekerdenpopulatie (ziekenfondsversus particu-
           lier verzekerden). In het horizontale model kan ook een verticale ordening
           worden ingebracht, zoals ook uit figuur 4.1 blijkt.
           Het driedelingsconcept gaat voor een belangrijk deel uit van een sociale ver-
           zekering die we1 beperkt wordt tot essentiele voorzieningen. Het oude hori-
           zontale model steunt voornamelijk ook op sociale verzekeringen, tenvijl het
           W E T E N S C W P E L I J K E RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>   nieuwe horizontale gemengd model de gemeenschap als geheel slechts een
   aanvullende rol toebedeelt. Deze aanvullende rol heeft betrekking op essen-
   tiele voorzieningen voor een deel van de bevolking, met name voor de econo-
   misch niet- of niet-meer-actieven.
   Van een horizontaal naar een verticaal gernengd stelsel
   In de jaren vijftig en zestig heeft Nederland een gemengd horizontaal stelsel
   gehad, een publiek geregeld stelsel van ziekenfondsen met daarnaast 'echte'
   particuliere verzekeringen. Op twee wijzen is dit horizontale stelsel in de loop
   der jaren ondermijnd. Door de invoering van de AWBZ als sociale zorgverze-
   kering voor iedereen - ook de particuliere verzekeraars zijn hier uitvoerder -
   werd een groot deel van de kosten in de gezondheidszorg voor iedereen gere-
   geld in de vorm van een sociale verzekering. Door de invoering van de WTZ-
   polissen voor bejaarden en ander groepen met een hoog risico werd het karak-
   ter van de particuliere verzekering, de rol van schadeverzekeraar, nog verder
   beperkt. De particuliere verzekeraars zijn verplicht aan de genoemde groepen
   een standaardpakketpolis te bieden. De tekorten die op deze polis ontstaan,
   doordat de wettelijke maximumpremie niet kostendekkend is, worden
   vergoed uit een door alle particulier verzekerden opgebrachte heffing. Het is
   duidelijk dat deze WTZ-polissen niet als gewone particuliere verzekeringen
   kunnen worden aangemerkt. Waar WTZ-polissen reeds 40 procent uitmaken
   van de schadelast van particuliere verzekeraars, zijn deze verzekeraars voor
   een groot deel als uitvoerders van overheidsbeleid te beschouwen. Er is we1
   een bijzonder verschil ten opzichte van de ziekenfondsen, namelijk dat de ver-
   zekeraars voor deze groep verzekerden niet risicodragend zijn, waardoor ook
   elke prikkel tot doelmatigheid wegvalt. Doordat particuliere verzekeraars dus
   in feite steeds meer categorieen van verzekerden moeten beheren die met
   publieke gelden worden gefinancierd, wordt het steeds moeilijker om de ver-
   menging van publieke en private middelen te controleren en te voorkomen.
   Deze afname van het horizontaal gemengd karakter van ons verzekerings-
   stelsel, doordat de particuliere verzekeraar zich in feite voor een groot deel
   ontwikkelde tot een sociale zorgverzekeraar, heeft vanaf 1994 plaats gemaakt
   voor een meer verticaal ingericht systeem. Hierin wordt de overheidsbemoei-
   enis gedifferentieerd naar type zorg. In de compartimentering (drietraps-
   raket) die het huidige kabinet voorstaat, is de overheidsbemoeienis per com-
   partiment zeer verschillend:
1. voor de langdurige zorg voor chronisch zieken, bejaarden en gehandicapten,
   de care, zal in hoge mate een vrij etatistisch model van overheidsregulering
   van het aanbod, de aanspraken en de indicatiestelling blijven gelden;
2. voor de overige wettelijk gegarandeerde zorg, de verplichte curatieve zorg, zal
   een stelsel van geregelde concumentie gelden, zoals dat in de vorige paragraaf
   is beschreven;
3. voor de overige zorg, in het zogenoemde aanvullend pakket, zal sprake zijn
   van zeer beperkt overheidsingrijpen. De overheid blijft hier verantwoordelijk
   voor mededinging en kwaliteit, maar niet voor volumen en gelijke toegankelijk-
   heid. Hier kunnen individuele preferenties en individuele financiele mogelijk-
   heden voor differentiatie op een vrije markt zorgen.
   Aan deze driedeling liggen maar in beperkte mate financieel-technische over-
   wegingen ten grondslag. Alleen het argument dat voor de voorzieningen onder
   punt 1 een adequaat budgetteringssysteem dat is opgezet volgens het model
   van geregelde concumentie, voorlopig niet te realiseren valt, is gedeeltelijk
   van technische aard.
   Belangrijker zijn de bestuurlijke en inhoudelijke ovenvegingen. Allereerst is
   sinds het begin van de jaren negentig allenvegen het besef gegroeid dat het zo
   complexe volksgezondheidsstelsel niet op basis van BBn ordeningsprincipe
   kan worden bestuurd. Deze gedachte werkt uiteraard door in de wijze van
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>                      financiering. Bovendien is onderkend dat de vroeger sterk dominerende
                      gedachte van substitutie van voorzieningen, die vroeg om integrale stelsels
                      van besturing en financiering voor alle zorgvoorzieningen, feitelijk alleen
                      reeel is voor clusters van inhoudelijk samenhangende voorzieningen.
                      Bestuurlijke en financiele schotten in het voorzieningenbeleid zijn dus in deze
                      driedelingsconceptie inhoudelijk niet per definitie verkeerd, zoals men vroe-
                      ger we1 dacht. Ten slotte is onderkend dat veel klassieke AWBZ-voorzienin-
                      gen, de categorie onder 1, specifieke kenmerken hebben waardoor in het sys-
                      teem van geregelde concurrentie ontworpen stimulansen voor doelmatigheid
                      hier slecht werken. Veel van deze klassieke AWBZ-voorzieningen betreffen
                      minderheden. Ook zijn de zorgvragers hier lang niet altijd wilsbekwaam.
                      Ten gunste van de driedeling als concept kunnen in de lijn van dit rapport een
                      drietal positieve ovenvegingen worden geformuleerd:
               1.     het aanbrengen van een scheiding tussen het eerste en tweede compartiment
                      geeft goede mogelijkheden om de twee verschillende doelen van volksgezond-
                      heidsbeleid, bevordering van gezondheid en van zorg voor zieken, te financieren
                      op een manier die met de verschillende aard van de doelen rekening houdt 14;
               2.     het onderscheid tussen het eerste en tweede compartiment enerzijds en het
                      derde compartiment anderzijds biedt niet alleen grote voordelen uit een oog-
                      punt van beheersing van publieke kosten. Dit leidt ook tot een bestuurlijke
                      verheldering van verantwoordelijkheden en dwingt de beleidmakers steeds de
                      kernvraag te stellen: wat is de publieke prijs van de gewenste solidariteit
                      tussen zieke en gezonde mensen, tussen hoge en lage medische risico's?
                      Hierdoor ontstaat ook een duidelijke profilering van het publieke en private
                      domein, met de eraan verbonden spelregels. In het eerste domein gelden de
                      hoofdregels van gelijkheid en risicosolidariteit, in het tweede die van diffe-
                      rentiatie en zijn risico- noch inkomenssolidariteit aan de orde. Tevens biedt
                      een heldere afbakening van de voorzieningen de beste waarborg dat de inzet
                      van publieke en private middelen duidelijk gescheiden kan worden, en is een
                      goede controle op de besteding van de publieke middelen mogelijk. Er is
                      slechts Ben grens die bewaakt hoeft te worden;
               3.     inhoudelijk zijn vooral vragen van substitutie aan de orde. Hechte schotten,
                      op basis van precieze juridische afbakeningen, tussen de drie compartimenten
                      zijn nodig teneinde ongewenste substitutie door berekenend gedrag van ver-
                      zekeraars of consumenten tegen te gaan. Onduidelijke regelgeving kan verze-
                      keraars die in a1 deze compartimenten actief zijn, uitnodigen om zoveel moge-
                      lijk voorzieningen in het eerste dan we1 het tweede compartiment onder te
                      brengen, ook die vormen van zorg die er qua intentie niet in thuis horen.
                      Aan de andere kant is het evenwel de vraag of het inhoudelijk mogelijk is drie
                      samenhangende clusters van voorzieningen te creeren; zo niet, dan belemme-
                      ren bestuurlijk noodzakelijke hechte schotten inhoudelijk wenselijke vormen
                      van substitutie. Dit punt speelt traditioneel vooral bij de geestelijke gezond-
                      heidszorg: alleen een 'ontschot', samenhangend pakket van voorzieningen kan
                      een antwoord op maat bieden voor de individuele hulpvraag, zo is de domi-
                      nante redenering. De professionele gedachtenontwikkeling is op dit punt ove-
                      rigens niet eenduidig. Allereerst komt uit onderzoek naar voren dat intentie
                      en effect hier nogal uiteenlopen: van nieuwe voorzieningen die bedoeld zijn als
                      substituut voor de bestaande, hebben vooral nieuwe doelgroepen geprofiteerd.
                      Er gaan ook stemmen op om het idee van 'zorg op maat' te relativeren, gezien
                      het gevaar van grenzeloze domeinverbreding van publieke verantwoordelijk-
                      heid voor de medische zorg dat dit uitgangspunt de facto oproept. De huidige
                      ontwikkeling zou eerder vragen om drempels teneinde de steeds maar toe-
                      nemende vraag te reguleren. In deze visie kan de driedeling ook voor de
                      geestelijke gezondheidszorg vanuit een inhoudelijk zinvol perspectief worden
    '41 Zie voor het onderscheid in deze doelen hoofdstuk 5
106                   WETENSCHAPPELLIKERAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>                      ingevuld: de eerste twee compartimenten zijn bedoeld voor mensen die blij-
                      vend dan we1 regelmatig psychiatrische hulp in strikt medische zin nodig heb-
                      ben 15.
                      Ten slotte nog een kritische kanttekening. Het concept van de driedeling is in
                      zoverre niet logisch en consistent dat twee verschillende indelingscriteria door
                      elkaar lopen. Het verschil tussen het derde compartiment en de twee andere
                      is het meest principieel en betreft de collectieve verantwoordelijkheid, die bij
                      het derde compartiment afwezig is. Het onderscheid tussen het eerste en
                      tweede compartiment betreft een meer operationeel niveau: de verschillende
                      manier waarop de collectieve verantwoordelijkheid bestuurlijk wordt inge-
                      vuld. Het is daarom wellicht duidelijker alleen het eerste indelingscriterium te
                      laten gelden en te spreken over een collectief en een niet-collectief deel, in plaats
                      van over een driedeling.
                           Bij de mogelijke vormen van verdeling van de volksgezondheidsvoorzieningen over
                           het collectieve en niet-collectieve deel worden op deze plaats enige aantekeningen
                           gemaakt. In het volgende hoofdstuk wordt uitgebreid ingegaan op de inhoudelijke
                           argumenten op grond waarvan de collectieve verantwoordelijkheid zou kunnen wor-
                           den afgebakend. Hier geven we slechts een aantal bestuurlijke overwegingen die
                           vooral de toepasbaarheid in het kader van het financieringsstelsel bepalen.
                           Het is overduidelijk dat macrobeheersing van de publieke kosten van de volksge-
                           zondheid gebaat is bij een kwantitatief en kwalitatief sobere invulling van het col-
                           lectieve gedeelte. De andere kant van de medaille is natuurlijk dat een flinke over-
                           heveling van voorzieningen van het collectieve naar het niet-collectieve gedeelte de
                           sociale solidariteit op verschillende manieren tot een wassen neus kan maken.
                           Wordt het collectieve pakket kwantitatief ingeperkt, dan zal dat vooral ten koste
                           kunnen gaan van gespecialiseerde voorzieningen die juist voor minderheden met
                           specifieke, hoge medische risico's essentieel zijn.
                           Wordt het collectief pakket vooral kwalitatief sober ingevuld, dan zullen burgers
                           met een sterke economische positie het er a1 gauw voor over hebben om zich dubbel
                           voor een kwalitatief betere zorg op de vrije markt extra te verzekeren, zoals de ont-
                           wikkelingen in Engeland laten zien. De vrije markt wordt dan door deze groep onei-
                           genlijk gebruikt als omweg om zich, ook voor de essentiele zorgvoorzieningen, van
                           extra kwaliteit te verzekeren.
                           Dit dilemma kan pas goed worden opgelost, wanneer de vraagstelling wordt ver-
                           breed: het gaat niet alleen om de vraag welke voorziening in het collectieve gedeelte
                           thuis hoort. Relevanter is hoe de aanspraken voor het collectieve gedeelte zijn gefor-
                           muleerd. Een kwantitatief en kwalitatief zwaar collectief pakket roept minder pro-
                           blemen van kostenbeheersing op, wanneer het type voorziening waarop men recht
                           heeft, en de procedure tot toegang stringent wettelijk zijn geregeld. Verzekeraars en
                           verzekerden krijgen dan minder mogelijkheden om de kosten van allerlei vormen
                           van zorg die niet in het collectieve gedeelte thuishoren af te wentelen op een
                           publieke financiering.
                           Het bovenstaande kan aldus worden samengevat: een kwantitatief en kwalitatief
                           substantieel collectief pakket is nodig om te vermijden dat economisch sterkere bur-
                           gers er belang bij krijgen zich via een omweg van een betere kwaliteit te verzeke-
                           ren, ook waar het de essentiele voorzieningen betreft. De hierna nog toe te lichten
                           overweging dat in het collectieve deel in beginsel slechts voorzieningen thuis horen
                           die bijdragen aan specifieke doelen van volksgezondheidsbeleid, is met dit pleidooi
                           voor een meer substantieel pakket niet in strijd. Het gaat om een substantieel pak-
                           ket binnen de in hoofdstuk 5 gestelde randuoorwaarden omtrent de aard van dit
                           pakket. Deze voorkeur voor een substantieel pakket stelt vervolgens extra hoge
                           eisen aan de handhaafbaarheid van de (wettelijke) spelregels die voor de collectieve
                           sector gelden.
    Is] A.J. Hoppener. 'Het domein van de geesteliike gezondheidszorg; Medisch Contact, 6 september 1996, blz. 1 135-1 138.
107                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>Ontwikkelingen in de richting van een opnieuw introduceren van een horizon-
tau1 gemengd stelsel
Juist nu een steeds duidelijker pleidooi voor een verticaal gemengd systeem
met een convergentie naar een sociaal-verzekeringsstelselvoor het collectieve
deel wordt gehouden, verschijnt tegelijkertijd het horizontale gemengde
systeem opnieuw ten tonele in de vorm van naar keuze van de werkgevers te
sluiten collectieve contracten voor werknemers, ongeacht of laatstgenoemden
een inkomen verdienen onder of boven de grens die voor het ziekenfonds geldt.
In die collectieve contracten wordt niet alleen het basispakket aangeboden,
maar ook aanvullende diensten, met name met het doe1 te voorzien in de
gevolgen van de privatisering van ziekteverzuimverzekeringen.
Het denken over een horizontaal stelsel nieuwe stijl heeft dus vooral betrek-
king op de essentieel geachte curatieve voorzieningen, het tweede comparti-
ment. In alle voorstellen voor horizontalisering 'nieuwe stijl' wordt er immers
van uitgegaan dat zeker voor enkele vormen van zorg een algemene AWBZ-
achtige basisverzekering nodig blijft.
Een belangrijke impuls tot dit pleidooi voor een nieuwe horizontalisering
heeft de nieuwe en voorgenomen wetgeving sociale zekerheid gegeven, waar-
door de werkgever een extra belang krijgt bij gezonde werknemers en dus ook
bij snelle en goede zorgverlening voor zijn personeel. Particuliere verzeke-
raars zijn in reactie hierop werkgevers steeds meer all-in contracten gaan
aanbieden met een breed pakket: arbo-diensten, begeleiding van zieke werk-
nemers, verzekering tegen ziekteverzuim en tegen ziektekosten. Het is dui-
delijk dat in deze opzet de ziektekostenverzekering een integraal onderdeel
gaat vormen van het secundaire arbeidsvoonvaardenbeleid van werkgevers.
De scheiding tussen werknemers die onder de ziekenfondsverzekeringvallen
en de particuliere verzekerden is voor werkgevers een belemmerende factor
bij de venvezenlijking van de gewenste arbeidsvoonvaarden.
Kernpunt van vele voorstellen voor horizontalisering 'nieuwe stijl' is dan ook
dat bedrijven de mogelijkheid moeten krijgen voor alle werknemers een
particuliere verzekering af te sluiten buiten de Ziekenfondswet om, waarbij
aard en omvang van de aanspraken niet meer door de wet worden bepaald.
Voor degenen die in dit stelsel buiten de boot vallen, heeft de overheid in deze
opzet speciale programma's, waarbij de overheid of zelf of via verzekeraars de
zorg inkoopt. In feite gaat het om overname van het thans in de Verenigde
Staten geldende model van een aan een baan gebonden mogelijkheid tot
toegang tot een verzekering.
Voor- en nadelen van het nieuwe horizontaal gemengd systeem
Het nieuwe horizontaal gemengd model biedt zeker op het eerste gezicht voor-
delen op het punt van macrobeheersing van de publieke kosten. Een groot
deel van de huidige ziekenfondsverzekerden, de werknemers met een laag
inkomen, verhuist naar de zuiver commerciele verzekeringen. Deze vermin-
dering van de collectieve lasten verlicht de overheidstaak om de publieke
kosten te beheersen. Ook voor de doelmatigheid bij de toedeling van voorzie-
ningen op individueel niveau biedt dit model in beginsel goede voonvaarden.
Werkgevers en werknemers hebben een gemeenschappelijk belang bij een
breed pakket van goede, goedkope en tijdige hulp die leidt tot snel herstel.
Deze reele vraag stimuleert de verzekeraars tot concurrerende aanbiedingen.
Toch is dit maar Ben kant van het verhaal. Het belangrijkste principiele pro-
bleem is dat van de risicosolidariteit. Door een aparte vorm van verzekering
voor werkenden te creeren heeft men in feite een positieve selectie van
gezonde verzekerden gerealiseerd. Zij zijn vervolgens we1 via het poolen van
risico's met elkaar solidair, maar dragen niet meer bij aan de risicosolidariteit
in de totale bevolking. Dit bezwaar zal sterker worden door de veroudering
WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>                        van de bevolking waarbij in de komende jaren een steeds groter deel van de
                        bevolking niet meer tot de werkzame beroepsbevolking behoort. Deze groep
                        blijft dan per definitie buiten het pooling-systeem van de werknemers-
                        verzekeringen.
                        De verbondenheid van de status van verzekerde met de daaraan verbonden
                        voordelige premiestelling wordt bedreigd zodra de werknemer deze werkgever
                        verlaat, ofwel door ontslag, ofwel door ziekte en afkeuring, ofwel omdat de
                       werker tot de groeiende groep 'flexwerkers' behoort. Deze werknemer komt in
                        ernstige moeilijkheden bij het opnieuw afsluiten van een verzekering, met
                        name bij ontslag om gezondheidsredenen. De beroepsmobiliteit en de flexibi-
                        liteit van werknemers om van baan te veranderen, worden hierdoor ernstig
                        bemoeilijkt.
                        Daarnaast is er zeer we1 een scenario denkbaar waarin dit model uiteindelijk
                       leidt tot verhoging van ook de publieke kosten. Kenmerkend voor dit model is
                       dat ook voor de essentiele curatieve zorg de markt deels wordt vrijgegeven,
                       waardoor ongelijkheid ontstaat in de kwaliteit van de geboden zorg. De werk-
                       gever heeft een groot belang bij de gezondheid van zijn werknemers. Het is te
                       venvachten dat op de vrije markt van economisch actieven de kwantiteit en
                       kwaliteit van de verzekerde zorgvoorzieningen beter zijn dan bij de over-
                       heidsprogramma's voor de economisch niet-actieven. Niettemin zullen de
                       kosten van zorg per hoofd van de bevolking in het particuliere segment lager
                       kunnen zijn dan in het overheidssegment. Mensen met hogere risico's, zoals
                       ouderen en invaliden, zijn immers niet gelijk over beide segmenten verdeeld.
                       Ook bij de opname van nieuwe medische voorzieningen in het pakket zal de
                       particuliere markt in deze situatie veelal alerter kumen reageren dan de
                       overheid, waarvoor de kosten van nieuwe zorgvoorzieningen zwaar zullen
                       wegen.
                       Ook op het individuele niveau van de zorgverlening kan dit leiden tot een
                       tweedeling. Immers, de verzekerinmvoonvaarden voor werknemers kunnen
                       preferentileel toegag bieden tot ioorzieningen, waardoor op wachtlijsten
                       patienten niet meer op zorgbehoefte maar op verzekeringsvoonvaarden
                       geselecteerd worden. De vermenging van private en publieke middelen is dan
                       moeilijk te scheiden, wat het risico inhoudt van de financiering van private
                       voorzieningen door middel van publieke gelden voor de infrastructuur.
                       Zeker in Nederland, waar een egalitaire traditie in de gezondheidszorg is
                       ontstaan, zullen verschillen tussen het particuliere en het overheidssegment
                       in kwantiteit en kwaliteit van essentiele zorgvoorzieningen moeilijk worden
                       aanvaard. Er zal druk op de overheid worden uitgeoefend om het voorzie-
                       ningenniveau van de overheidsprogramma's gelijk te trekken met het peil
                       van het particuliere segment. Ook hier is het Europese recht weer relevant 16.
                       De nationale overheid kan veel minder dan vroeger de discrepantie tussen
                       beide segmenten wegnemen door via nationale regulering de kostenontwik-
                       keling in de particuliere sector aan banden te leggen. Wil de overheid de
                       maatschappelijke onvrede wegnemen, dan is verhoging van het voorzienin-
                       genniveau van de overheidsprogramma's hiertoe de enige uitweg. Aldus kan
                       het particulier gefinancierde segment een duidelijk aanjagende werking
                       krijgen op het publiek bekostigde deel.
                       Scoort het gemengd horizontaal model nieuwe stijl dus wat betreft beheersing
                       van de collectieve uitgaven minder goed (door de druk die hiervan op de over-
                       heid venvacht kan worden het voorzieningenniveau uit te breiden), uit het
                       oogpunt van de publieke doelen van volksgezondheidsbeleid en solidariteit
    '61 Zie de vorige paragraaf.
109                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>                     tussen mensen met verschillende medische risico's kunnen nog meer princi-
                     piele bezwaren worden geformuleerd. Doelen als bevordering van gezondheid
                     van alle burgers en zorg voor zieken stoelen immers op het sociaal grondrecht
                     op essentiele zorgvoorzieningen, zoals dit met name in internationale verdra-
                     gen als autonoom en universeel recht is neergelegd. Zowel het autonome als
                     het universele karakter van dit recht worden uitgehold wanneer de mate
                     waarin burgers dit recht kunnen uitoefenen, sterk afhangt van het a1 of niet
                     economisch productief zijn.
                     Vooral bij de solidariteit maakt dit model wezenlijk andere keuzes dan bij een
                     sociale verzekering, omdat het zwaartepunt van de solidariteit verlegd wordt
                     van alle burgers naar het niveau van het individuele bedrijf dan we1 de
                     bedrijfstak. Juist in deze relatie tussen ziektekostenverzekering via de werk-
                     gever en risicosolidariteit moet goed onderscheid worden gemaakt tussen de
                     huidige en de toekomstige situatie, waarin verzekeraars meer ruimte krijgen
                     met elkaar te concurreren. Mede door de structuur van de thans geldende
                     Ziekenfondswet en door de nu overheersende tendens in de particuliere sector,
                     kunnen ziektekostenverzekeringen zich dan ontwikkelen tot verzekeringen die
                     aan het werknemerschap zijn gekoppeld. Het gevaar van aantasting van de
                     risicosolidariteit door aan de werknemer gebonden verzekeringen geldt vooral
                     wanneer in de toekomst dit concurrentiemodel verder doorwerkt. Collectieve
                     contracten via de werkgever voor concurrerende verzekeraars zullen dan een
                     aantrekkelijk middel zijn om aan risicoselectie te doen.
          4.3.4      Noodzakelijke randvoorwaarden
                     De keuze om een beperkte marktwerking in de gezondheidszorg te introduce-
                     ren biedt goede mogelijkheden om de doelmatigheid van de zorg en de keuze-
                     vrijheid van de consument te bevorderen. Het vereist echter we1 dat de over-
                     heid haar eigen verantwoordelijkheid neemt en de randvoonvaarden stelt om
                     de publieke doelen van algemene toegankelijkheid, kwaliteit en kostenbe-
                     heersing veilig te stellen. Samenwerking met het veld van de gezondheidszorg
                     blijft hierbij van belang, zoals ook in het corporatistische model, maar de over-
                     heid heeft hier toch een heel duidelijke eigen rol.
                     Welke randvoonvaarden stelt het principe van risicosolidariteit aan de pre-
                     miestelling en de concurrentie tussen verzekeraars? Risicosolidariteit is niet
                     te verenigen met het bestaan van aparte stelsels voor groepen met een goede
                     respectievelijk een minder goede gezondheid. Om de toegang van de groepen
                     met slechte gezondheid te garanderen, is derhalve een verplichte verzekering
                     noodzakelijk, gecombineerd met een acceptatieplicht voor de verzekeraars.
                     Deze twee kenmerken zijn twee kanten van Ben medaille 17. De verplichte ver-
                     zekering moet voorkomen dat gezonde mensen zich aan de verzekering ont-
                     trekken, de acceptatieplicht voorkomt dat verzekeraars door middel van risi-
                     coselectie proberen een zo gunstig mogelijk verzekerdenbestand te verkrijgen.
                     Het gevaar van risicoselectie wordt serieuzer naarmate verzekeraars meer
                     met elkaar moeten concurreren. Bij concurrentie kan risicoselectie immers
                     veel aantrekkelijker zijn dan in een situatie zonder concurrentie, waarin de
                     tekorten van verzekeraars worden vergoed uit een centrale kas. In het kader
                     van de discussie over de voorstellen van staatssecretaris Simons is er regel-
                     matig op gewezen dat risicoselectie in financieel opzicht zo aantrekkelijk is
                     voor verzekeraars dat zij zullen trachten daarmee een betere concurrentie-
                     positie te verkrijgen, in plaats van door het nastreven van een doelmatige
    Ir] Dat wordt ook al betoogd in Blouwdruk finonciering gezondheidszorg, een gezarnenlijke brochure uit 1973 van de Federatie van
        Onderlinge Verzekeringsrnaatschappijen in Nederland (FOB), de Federatie van Verenigingen voor Ziekenhuisverpleging in
        Nederland (WZ), en de Nederlandse Vereniging van Ongevallen- en Ziekteverzekeraars (NVOZ).
110                  WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>                        zorg. Aangezien het niettemin aanbeveling verdient elementen van concur-
                        rentie tussen verzekeraars in het systeem in te brengen, is aandacht nodig
                        voor mogelijkheden om risicoselectie door verzekeraars te voorkomen.
                        Om risicoselectie te voorkomen zijn twee opties mogelijk. Ten eerste door ver-
                        zekeraars te compenseren voor een ongunstige samenstelling van het verze-
                        kerdenbestand, via uitkeringen uit een centrale kas, en ten tweede door te
                        bevorderen dat verzekerden van een ongunstig samengesteld bestand over-
                        stappen naar verzekeraars met een gunstig samengesteld bestand. Bij de eer-
                        ste optie is het een probleem dat de systematiek van de uitkeringen uit de cen-
                        trale kas ook weer perverse prikkels voor verzekeraars kan bevatten, doordat
                        die uitkeringen op groepskenmerken zijn gebaseerd tenvijl de verzekeraars
                       beschikken over gegevens op het niveau van individuen. Verzekeraars zouden
                       hierdoor altijd in staat zijn om (informeel)te selecteren op kenmerken die niet
                        relevant zijn voor de uitkering van de centrale kas, maar we1 voor de ziekte-
                       kosten. Bijvoorbeeld, de ziektekosten van het individu in het verleden zijn een
                        goede voorspeller van toekomstige kosten.
                        Hoewel compensatie via een centrale kas, bijvoorbeeld op basis van sociaal-
                        economische kenmerken of sterftecijfers 18, de noodzaak van risicoselectie voor
                       verzekeraars sterk kan verminderen, moet daarvan toch niet te veel heil wor-
                        den venvacht. Daarom verdient ook een andere optie aandacht: bevorderen
                        dat verzekerden van een ongunstig naar een gunstig bestand overstappen.
                       Als voor zo'n overstap de belemmeringen laag zijn, heeft risicoselectie geen
                       nut als strategic om de kosten laag te houden. Een verzekeraar die dankzij
                       een gunstig verzekerdenbestand een lage nominale premie kan vragen of
                       andere voordelen kan bieden, zal immers worden geconfronteerd met een toe-
                       stroom van mensen met een slechte gezondheid zodat de premies direct weer
                       moeten stijgen. Doordat risicoselectie als methode om de concurrentiepositie
                       te verbeteren verdwijnt, wordt concurrentie op andere aspecten, zoals een
                       goede en doelmatige dienstverlening, meer lonend.
                       Er zijn thans nog twee belangrijke drempels die de overstap door verzekerden
                       naar een andere verzekeraar bemoeilijken. Bij particuliere maatschappijen is
                       de premie voor nieuwe toetreders vanaf een zekere leeftijd (rondom 40 of 50
                       jaar) hoger dan voor de 'trouwe klanten'. De ratio hiervan is dat zelfselectie
                       door verzekerden wordt tegengegaan. Bij een verplichte verzekering bestaat
                       geen zelfselectie en vervalt dit mechanisme. De premie voor nieuwe toetreders
                       tot een verzekering behoort dan we1 gelijk te zijn aan de premie voor het
                       zittende bestand. In geval van een beperkte nominale premie bij een sociale
                       verzekering, is het in principe nog steeds denkbaar dat de premie afhangt van
                       de leeftijd, maar in verband met de wenselijkheid van risicosolidariteit dient
                       de differentiatie te worden getemperd om niet het patroon van de werkelijke
                       kosten te reflecteren. De acceptatieplicht voor verzekeraars zou dus tevens
                       moeten inhouden dat nieuwe toetreders dezelfde premie betalen als de
                       'trouwe klanten', en dat een verband tussen de hoogte van de premie en de
                       leeftijd van de verzekerde ontbreekt of slechts zwak is.
                       Een grote vrijheid van verzekerden om van verzekeraar te veranderen houdt
                       evenwel het risico in van shoppen onder verzekeraars door verzekerden.
                       Aan de andere kant maakt het verschijnsel van shoppen risicoselectie moei-
                       lijker, doordat juist de verzekeraars die onder de kostprijs werken met een
                       grote toevloed van verzekerden te maken krijgen.
    Is] Tegen het hanteren van gegevens over de sterfte wordt we1 ingebracht dat dit een we1 heel perverse prikkel is voor verzeke-
        mars: zij zouden dan voordeel hebben van hoge sterfte in hun bestand. H e t is echter hoogst onwaarschijnlijk dat verzekeraars
        de sterfte zouden willen bei'nvloeden en daarvoor ook de rnogelijkheden zouden hebben.
111                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>       De hiervoor besproken, recent toegepaste, methode voor verzekeraars om
       bestaande bestanden van verzekerden op risico te selecteren, is moeilijker in
       te perken. Het gaat om een collectieve ziektekostenverzekering via de
       werkgever, als onderdeel van een pakket van zogenaamde employee benefits
       (zie ook de vorige paragraaf). Sinds de hervormingen van Ziektewet en WAO
       hebben verzekeraars producten ontwikkeld waardoor ziekteverzuim, arbeids-
       ongeschiktheid en ziektekosten als Ben geheel via de werkgever worden ver-
       zekerd. Door deze ge'integreerde benadering daalt het ziekteverzuim en de
       instroom in arbeidsongeschiktheid. Bovendien krijgt de verzekeraar inzicht in
       het voorkomen van beroepsziekten bij verschillende bedrijven. In het alge-
       meen kan de aandacht voor goede arbeidsomstandigheden als een positieve
       ontwikkeling worden beoordeeld. Maar, omdat werknemers in het algemeen
       minder hoge ziektekosten hebben dan werklozen, moet worden voorkomen
       dat het aanbod van collectieve ziektekostenverzekeringen voor verzekeraars
       een instrument wordt om de gunstige risico's lagere premies te bieden voor de
       ziektekostenverzekering. Employee benefit packages kumen dus best allerlei
       verzekeringen voor bedrijven bevatten, maar ziektekostenverzekeringen
       behoren daar niet toe.
       Samenvattend kan worden gesteld dat de volgende randvoonvaarden voor de
       premiestelling volgen uit het beginsel van risicosolidariteit:
     - acceptatieplicht;
     - gelijke premies voor toetreders en voor trouwe klanten van verzekeraars;
     - geen, of een zeer zwakke, relatie tussen de te betalen premie en de leeRijd van
       de verzekerde;
     - een toezichthouder die controleert of aan dit voorschrift is voldaan.
4.3.5  Conclusies
       In de verschillende modellen die hier besproken zijn, wordt risicosolidariteit
       in meerdere of in mindere mate gerealiseerd. In ieder geval is duidelijk dat
       risicosolidariteit door de overheid moet worden afgedwongen omdat deze in
       een systeem zonder overheidsinmengingniet zal kunnen ontstaan, zeker niet
       in de veranderende demografische, technologische en internationale context
       van de gezondheidszorg. De doelstellingen van algemene toegankelijkheid en
       kwaliteit van zorg voor personen met verschillende risico's van ziekte zijn
       duidelijk een publieke verantwoordelijkheid.
       Echter, juist omdat deze solidariteit door de overheid aan burgers wordt opge-
       legd, heeR de overheid ook de verantwoordelijkheid hier spaarzaam mee om
       te gaan en dus de kosten waarmee deze solidariteit gepaard gaat, te beperken.
       De noodzaak hiertoe wordt alleen maar aangescherpt door de demografische
       verschuivingen waardoor de (productieve) bevolkingsomvang geen gelijke
       tred houdt met de kostentoename in de toekomst. Juist op het punt van de
       kostenbeheersing blijkt het huidige gemengde systeem van ziekenfonds en
       particuliere verzekeringen kwetsbaar te zijn, als een tweedeling in de zorg
       tussen die groepen vermeden moet worden. Om die kostenbeheersing te reali-
       seren en het draagvlak voor die risicosolidariteit veilig te stellen, zo werd in
       de inleiding reeds betoogd, moet de overheid dus ook de zorgvoorzieningen
       waarvoor collectieve verantwoordelijkheid genomen wordt, omschrijven en
       garanties inbouwen dat het systeem van zorgverlening zo doelmatig mogelijk
       is. Daarover gaan de hoofdstukken 5 en 6 .
 4.4   Eigen bijdragen
       In dit hoofdstuk, waarin een bijzondere aandacht uitgaat naar de financiering
       van de gezondheidszorg, is het ook nodig in te gaan op de rol van eigen bij-
       dragen in de zorg die bedoeld zijn voor kostenbeheersing en vergroting van de
       WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>                       inbreng van de patienten. Het is immers denkbaar dat een systeem van eigen
                       bijdragen zou leiden tot een beheersing van kosten, waardoor het maken van
                       keuzen in de zorg vermeden zou kunnen worden.
                       Eigen bijdragen voor curatieve zorg
                       Grofweg bestaan er drie verschillende argumenten eigen bijdragen in de zorg-
                       sector in te voeren 19: verlaging van de totale kosten, bevorderen van doel-
                       matig gebruik van voorzieningen en bevorderen van de inbreng van patien-
                       ten. Het doe1 van de eigen bijdrage dient in belangrijke mate de vormgeving
                       te bepalen. Daarom worden alle drie deze argumenten in het volgende kort
                       besproken.
                1.     Verlaging van de totale kosten. De venvachting hiervan berust op de redene-
                       ring dat eigen bijdragen leiden tot een vermindering van het gebruik van
                       zorgvoorzieningen. Maar, indien de eigen bijdragen geen effect hebben op het
                       gebruik, daalt slechts het collectieve deel van de kosten. Bij dit argument
                       staat kostenbesparing voorop en komt de doelmatigheid van de zorg op de
                       tweede plaats. Het grote politieke probleem bij deze vorm van eigen bijdragen
                       is dat de koopkrachtgevolgen vooral neerslaan bij de lagere inkomensgroepen,
                       doordat in de praktijk een nominale eigen bijdrage in de plaats komt van een
                       inkomensafhankelijke premie. Een eigen bijdrage zal dus bfwel inkomensaf-
                       hankelijk moeten zijn, bfwel zeer laag, als de toegang tot zorgvoorzieningen
                       voor alle bevolkingsgroepen gegarandeerd moet blijven.
                       Empirisch onderzoek naar de effecten van eigen bijdragen laat zien dat het
                       gebruik van zorgvoorzieningen inderdaad daalt. Maar daar staan vaak flinke
                       nadelen tegenover. Een bekend RAND-onderzoek heeft laten zien dat bij de
                       lagere inkomensgroepen onevenredig sterk werd bezuinigd op de kosten van
                       zorg voor kinderen. Er werd geen aanwijzing gevonden dat er op onnodige
                       zorg meer werd bezuinigd dan op noodzakelijke zorg 20. Canadees onderzoek
                       heeft laten zien dat eigen bijdragen alleen effect hebben op die kosten die de
                       patient zelf kan beinvloeden, zoals het eerste bezoek aan een huisarts. Het
                       aantal vervolgconsulten, verwijzingen naar specialisten enzovoorts werd niet
                       beinvloed door de eigen bijdrage 21. Eigen bijdragen beinvloeden dus slechts
                       een klein deel van de kosten.
                       Als instrument om kosten te besparen lijken eigen bijdragen dus niet de eerst
                       aangewezen weg. Bovendien behoort verlaging van de totale kosten niet het
                       enige oogmerk te zijn. Belangrijker is een vennindering van het onnodig
                      gebruik van zorgvoorzieningen. Bevordering van de doelmatigheid is het
                       tweede argument dat vaak gehanteerd wordt in de discussie over eigen bij-
                       dragen.
               2.      Het bevorderen van doelmatig gebruik van voorzieningen. De gedachte is dat
                       patienten, wanneer zij een deel van de kosten zelf moeten betalen, het eerst
                       zullen bezuinigen op die voorzieningen die het minst nodig zijn. Deze op zich-
                       zelf logische gedachte wordt tegengesproken door de resultaten van empirisch
                       onderzoek. Het eerder genoemde RAND-onderzoek concludeerde dat de daling
                       van het gebruik van voorzieningen even groot was bij onnodige als bij nood-
                       zakelijke zorg.
                       Nederlands onderzoek suggereert dat er inderdaad veel overbodige ver-
                       richtingen worden uitgevoerd. Onderzoek onder specialisten heeft laten zien
                       dat hier verschillende oorzaken voor zijn 22. Ten eerste bevat het huidige
    191 Zie voor een goed overzicht Vereniging van Nederlandse Zorgverzekeraars. Eigen betalingen in de zorg, Zeist. 1994.
    201 J.P. Newhouse and the Insurance Experiment Group, Free for all?Lessons from the RAND Health Insurance Experiment; Cambridge
        MA, Harvard University Press. 1993.
    2'1 G.L. Stoddart. M.L. Barer. R.G. Evans en V. Bhatia. Why not user charges? The real issues; discussion paper. Ontario's premier
        council on health. well-being and social justice, Ontario. 1993.
    221 Medisch hondelen op een tweesprong, Gezondheidsraad. 1991.
113                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>                    systeem perverse prikkels, waardoor artsen financieel veel voordeel hebben
                    van onnodig gebruik van voorzieningen. Aan de andere kant klaagden artsen
                    en specialisten over druk door patienten om overbodige verrichtingen en con-
                    troles te laten uitvoeren. Deze druk duidden zij aan met de term 'consumen-
                    tisme'. Ook een onderzoek dat is uitgevoerd ten behoeve van het advies van
                    de commissie-Dunning geeft aan dat artsen de consumptiegeneigdheid van
                    het publiek als een oorzaak zien van de hoge kosten 23 24.
                    Toch is de portemonnee van de patient niet de enige, en ook niet noodzakelijk
                    de meest effectieve, ingang om het overbodig gebruik van zorgvoorzieningen
                    terug te dringen, als blijkt dat het publiek niet goed het onderscheid weet te
                    maken tussen noodzakelijke en overbodige zorg. Immers, uiteindelijk speelt
                    de interpretatie van de vraag van de consument door de professional in de
                    gezondheidszorg een overheersende rol. Gegeven deze situatie liggen een
                    goede voorlichting en een goed systeem van protocollering meer voor de hand.
                    Als een systeem van eigen bijdragen zou kunnen leiden tot een vermindering
                    van onnodig gebruik, dan zou dit moeten worden gericht op specifieke ver-
                    richtingen (bijv. overmatig gebruik van kalmeringsmiddelen) en gecombi-
                    neerd moeten worden met een sterke protocollering van artsen en goede voor-
                    lichting van het publiek.
           3.       Bevorderen van de inbreng van patienten. Hier wordt uitgegaan van het begin-
                    sel 'wie betaalt, bepaalt'. De gedachte is dat patienten wanneer zij zelf een
                    deel van de kosten betalen, kritischer zullen zijn ten opzichte van de kwaliteit
                    van de geleverde zorg. In het voorgaande is echter a1 aangegeven dat een kri-
                    tische houding van de patient niet voldoende is om het overbodig gebruik te
                    verminderen. Een systeem van eigen bijdragen dat als doe1 heeft de patient
                    meer inbreng te geven in de kwaliteit van de zorg, zou dus alleen effectief kun-
                    nen zijn voor die vormen van zorg waar de patient ook inderdaad in staat is
                    een eigen inbreng te hebben. Dat is in de curatieve sector niet goed voorstel-
                    baar, omdat het vereist dat de patient inzicht heeft in de keuze tussen alter-
                    natieve vormen van behandeling. Maar in de care-sector, waar het vaak gaat
                    om langdurige zorg, eenvoudige werkzaamheden en grote persoonlijke varia-
                    tie in 'smaak', is het we1 voorstelbaar dat patienten een eigen inbreng hebben
                    in de kwaliteit en de soort geleverde zorg. Dit zal hierna behandeld worden in
                    samenhang met het persoonsgebonden budget, omdat dit laatste in essentie
                    niet veel verschilt van eigen bijdragen.
                    Het persoonsgebonden budget en eigen bijdragen in de niet-curatieve zorg
                    (care)
                    Sinds 1995 wordt geexperimenteerd met een zogenaamd persoonsgebonden
                    budget voor twee categorieen van zorg: verpleging en verzorging, alsmede de
                    zorg voor verstandelijk gehandicapten. De regelingen houden in dat de
                    patient in plaats van zorg in natura een budget krijgt dat in principe vrij kan
                    worden besteed. Sinds 1996 zijn aan de besteding van het budget grenzen
                    gesteld, omdat de betaling moet lopen via een zogenaamde Vereniging van
                    Budgethouders. Deze vereniging beheert het budget en vormt aldus een rem
                    op ondoelmatig gebruik van het budget.
                    De regelingen zijn grondig geevalueerd door het ITS te Nijmegen 25. Uit de
                    evaluaties blijkt dat het overgrote deel van de gebruikers van een persoons-
                    gebonden budget tevreden is over de grotere vrijheid die dit systeem inhoudt.
                    We1 heeft de uitvoering in de eerste periode te lijden gehad onder kinderziek-
                    ten, onder meer omdat de Verenigingen van Budgethouders in korte tijd
231 Tijmstra e.a.. Keuzen in de zorg, meningen van beroepsbeoefenaren; Groningen, 199 1.
241 Zie over dit ondemerp echter ook hoofdstuk 3.
25] ITS. Evaluatie subsidieregeling penoonsgebonden budget; Nijmegen. 1996; en ITS, Voortgangsrapportage penoonsgebonden budget;
    Nijmegen. 1996.
                    WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERlNGSBELElD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>    moesten worden opgericht en niet direct over de noodzakelijke deskundigheid
    beschikten.
    Een persoonsgebonden budget kan een bijdrage leveren aan kostenbesparing
    op twee manieren: op korte termijn via substitutie en op de lange termijn als
    de regeling wordt gecombineerd met een eigen-bijdrageregeling.Op de korte
    termijn wordt vaak gesteld dat het persoonsgebonden budget in de plaats kan
    komen van duurdere voorzieningen. Zo kan opname in een verpleeghuis
    worden voorkomen als de patient'zelf kan besluiten om tegen een lagere prijs
    zorg in huis in te kopen of aanpassingen aan de woning te financieren. Dit zal
    alleen bewaarheid worden als voor het persoonsgebonden budget dezelfde
    indicatiestelling geldt als voor de vervangende voorziening en als de hoogte
    van het persoonsgebonden een relatie heeft met de kosten daarvan. Uit de
    eerste evaluaties blijkt dat het persoonsgebonden budget niet altijd op deze
    wijze wordt gebruikt. Zo worden soms budgetten toegekend die hoger zijn dan
    de kosten voor een verpleeghuis.
    Op de lange termijn is er nog een tweede manier waarop het persoonsgebon-
    den budget in combinatie met eigen bijdragen kan bijdragen aan kosten-
    beheersing. In paragraaf 3.4 is er op gewezen dat de stijging van de kosten
    van verpleegvoorzieningen in de toekomst voor een deel moet worden toe-
    geschreven aan kwaliteitsverbetering als gevolg van de economische groei.
    Door de stijgende welvaart gaan patienten meer eisen stellen aan de kwaliteit
    van bijvoorbeeld de huisvesting. Gegeven de te venvachten groei van de
    inkomens van ouderen is het niet onredelijk om een deel van deze kosten ten
    laste te laten komen van de gebruikers.
    Een regeling van persoonsgebonden budgetten kan een goed startpunt zijn om
    te komen tot een bijdrageregeling waarbij patienten een vergoeding krijgen
    ter hoogte van de kosten van een kwalitatief goede minimumvoorziening en
    waarbij zij zelf eventueel extra kwaliteit kunnen inkopen. Zo zouden
    bewoners van een verpleeghuis extra kunnen betalen voor een eigen kamer of
    zouden patienten die thuis blijven wonen, extra verpleeghulp kunnen inscha-
    kelen.
    Conclusies
    Samenvattend kan worden gesteld dat er van een systeem van eigen bijdra-
    gen in de curatieve zorg niet te veel heil moet worden venvacht, zeker niet op
    het vlak van kostenbesparing. De vormgeving van zo'n regeling hangt sterk af
    van het doe1 dat men ermee beoogt. Een algemeen eigen risico is geschikt om
    de totale kosten terug te dringen. Om te bereiken dat het onnodig gebruik ver-
    mindert, is een meer specifieke eigen-bijdrageregeling nodig, gecombineerd
    met protocollering bij zorgverleners. Eigen bijdragen als middel om de eigen
    inbreng van patienten te vergroten lijken alleen zinvol in de care-sector.
4.5 Beleidsopgaven
    De belangrijkste opgave in het volksgezondheidsbeleid zal de komende jaren
    zijn hoe de risicosolidariteit te handhaven, in een systeem dat door een zekere
    vorm van marktwerking de doelmatigheid wil stimuleren. Immers, het is over
    het algemeen voor zowel verzekeraars als aanbieders van zorg aan de indivi-
    duele burger in principe veel gemakkelijker een gunstige prijs-kwaliteits-
    verhouding te krijgen door risicoselectie dan door doelmatiger werken.
    De overheid daarentegen is niet alleen ge'interesseerd in een gunstige prijs-
    kwaliteitsverhouding per persoon, maar ook op het niveau van de bevolking
    als geheel. Met dit laatste wordt bedoeld dat het volksgezondheidszorgpakket
    ook daadwerkelijk tegen zo laag mogelijke kosten voor iedereen toegankelijk
    blijft.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>Een systeem dat het volksgezondheidszorgpakket op deze wijze kan bekosti-
gen, zal sterk afhankelijk zijn van die risicosolidariteit. Met de komende ont-
wikkelingen in de diagnostische technologie zal risicoschatting - en daarmee
risicoselectie - zowel gemakkelijker als, door de gei'ntroduceerde markt-
werking, veel lucratiever worden. In dit hoofdstuk wordt een aantal over-
wegingen gegeven om een bekostigingssysteem in de toekomst te realiseren
dat die risicosolidariteit niettemin waarborgt. De raad is van mening dat
hiernaast de noodzakelijke inkomenssolidariteit een discussiepunt van een
andere aard is en beter in de context van het algemene inkomensbeleid kan
worden bezien. Deze discussie moet niet de keuzes over waarborgen voor de
risicosolidariteit doorkruisen.
Volgens de analyses in dit hoofdstuk is een systeem van bekostiging van een
volksgezondheidszorgpakket, zoals dat in hoofdstuk 5 nader wordt afge-
bakend, het beste gediend met een vorm van sociale verzekering. Het huidige
beleid met een onderscheid in drie compartimenten gaat een eind in die rich-
ting, a1 kan men hierbij aantekenen dat zich eigenlijk voor de overheid vooral
een principieel onderscheid voordoet tussen het we1 en het niet collectief
gefinancierde deel van de zorg.
Voor het collectief gefinancierde deel van de zorg, het volksgezondheidszorg-
pakket dat zowel het huidige eerste als het tweede compartiment omvat, geldt
dat risicosolidariteit, het realiseren van de inhoudelijke doelen en kosten-
beheersing een zorgvuldige pakketafbakening noodzakelijk maken. Dit is het
beste te realiseren door de gehele bevolking, voor het gehele volksgezond-
heidszorgpakket, in een sociale verzekering onder te brengen. Dit kan alleen
als het volksgezondheidszorgpakket kwantitatief en kwalitatief voldoende
breed is, en er een interne markt tussen sociale verzekeraars ontstaat die
voldoende prikkels voor een doelmatig systeem van zorgverlening in zich
heeft. Ten aanzien van de oplossing van het probleem van de risicosolidariteit
is voorgesteld dat voor het collectieve pakket de nominale premies slechts
binnen een beperkte bandbreedte varieren, als enige variatie nodig is, waar-
bij er een acceptatieplicht is voor verzekeraars voor alle verplicht verzekerden.
Bij het niet-collectieve deel van de zorg is voor de overheid een veel minder
zware rol weggelegd. Hier kunnen commerciele verzekeraars vrij hun
pakketten aanbieden. De overheid behoeft er uitsluitend op toe te zien dat er
geen oneigenlijke claims tot gelding worden gebracht over de werkzaamheid
van producten en zij moet een systeem van inspectie in stand houden om de
gezondheid schadende vormen van zorg of kwakzalverij te voorkomen.
Dit laatste zou bijvoorbeeld kunnen betekenen dat complicaties die vervolgens
onder het collectieve deel van de zorg zouden vallen, financieel verhaald wor-
den op de commerciele verzekeraars. Ook blijven hier natuurlijk de algemene
taken van een overheid gelden, zodat vormen van zorg die illegaal of onethisch
zijn niet mogen worden aangeboden.
De hier aangegeven contouren van een algemene basisverzekering kunnen
vervolgens op verschillende manieren worden uitgewerkt en geoperationali-
seerd. Geconstateerd kan worden dat de ontwikkelingen van de laatste jaren
ook a1 in deze richting gaan, maar dat door de impliciete wijze van de beleids-
ontwikkeling ongewenste neveneffecten, zoals bijvoorbeeld het open-eind-
karakter van de financiering van de WTZ-polissen en de premiedifferentiatie
via de collectieve contracten, niet worden opgelost. Het opnemen van het rela-
tief kleine deel van de nog regulier particulier verzekerden in een algemene
verzekering voor het collectieve pakket biedt ruimte om de aandacht van het
beleid vooral te concentreren op de afbakening van het collectieve en niet-
collectieve deel van de verantwoordelijkheid in het volksgezondheidsbeleid.
Als men de collectieve verantwoordelijkheid en hiermee ook de overheids-
WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>bemoeienis wil beperken, biedt een afbakening langs de lijnen van de voor-
zieningen in het pakket betere kansen om de doelstellingen van het volks-
gezondheidsbeleid te realiseren dan een afbakening van de doelgroep.
Juist een heldere pakketomschrijving, waarbij dan een gelijke toegankelijk-
heid, risicosolidariteit en kwaliteitsbeheersing gelden, biedt mogelijkheden
om voor het aanvullende pakket een groeimarkt met weinig beperkingen toe
te staan, zonder dat dit tot oneigenlijke vermenging van publieke en private
middelen leidt.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 119 ======================================================================

<pre>                        Doelstellingen en inhoud van
                        het vol ksgezondheidsbeleid
                5.1     Inleiding
                       Hoewel de Nederlanders in het algemeen een goede gezondheid genieten en
                       de gezondheidszorg de afgelopen jaren binnen de OESO-landen een midden-
                       positie heeft ingenomen in termen van kosten, zijn er toch redenen om het
                       volksgezondheidsbeleid tegen het licht te houden, zo is in het voorgaande
                       beargumenteerd. De toenemende druk op de gezondheidszorg zal het moeilijk
                       maken de toegankelijkheid van een kwalitatief goede zorg en de risicosolida-
                       riteit in de financiering ook in de toekomst te waarborgen. In dit verband is
                       het van belang duidelijk vast te stellen welke volksgezondheid en welke
                       gezondheidszorg de samenleving haar burgers wil en kan garanderen. In dit
                       hoofdstuk zal een systematiek ter beantwoording van deze vragen uiteen wor-
                       den gezet. Hierbij wordt meer specifiek ingegaan op de doelstellingen van het
                       volksgezondheidsbeleid en de inhoud van het gezondheidszorgpakket.
                       De discussie over de gewenste omvang en inhoud van het basispakket van
                       zorg is niet nieuw. In de jaren tachtig is deze gevoerd onder de noemer
                       'grenzen van de zorg'. Hierover is toen een aantal rapporten uitgebracht 1.
                       Ook de commissie-Dekker heeft in het kader van de stelselherziening bezien
                       welk deel van de gezondheidszorg algemeen toegankelijk zou moeten zijn.
                       Vervolgens is de discussie over keuzes in de zorg voortgezet, met als belang-
                       rijkste advies dat van de commissie-Dunning.
                       Dat volksgezondheid, en hiermee ook gezondheidszorg, een verantwoordelijk-
                       heid van de overheid is, wordt niet in twijfel getrokken. Deze verantwoorde-
                       lijkheid, verankerd in artikel 22 van de Grondwet 2, wordt in het algemeen
                       opgevat als plicht de toegankelijkheid van zorgvoorzieningen te bewaken in
                       zowel financieel als geografisch opzicht 3. Dit houdt in dat iedereen met een
                       gelijke zorgbehoefte in dezelfde mate toegang zou moeten kunnen krijgen tot
                       benodigde zorg. Deze toegang dient, met andere woorden, niet afhankelijk te
                       zijn van individuele kenmerken als inkomenspositie, geslacht, woonplaats,
                       etnische achtergrond of de waarde van een persoon voor de maatschappij.
                       In tegenstelling tot bijvoorbeeld in de Verenigde Staten, is het beginsel van
                       gelijke toegankelijkheid in Westeuropese landen algemeen geaccepteerd 4.
                       Dit blijkt ook recentelijk weer uit debatten over een tweedeling in de zorg,
                       onder meer tussen werkenden en niet-werkenden. In dat debat wordt vaak de
                       angst uitgesproken voor 'Amerikaanse toestanden', waarmee het schrikbeeld
                       van grote verschillen in de toegankelijkheid van het gezondheidszorgsysteem
                       wordt aangeduid. Het is overigens niet waarschijnlijk dat voor een dergelijke
                       ontwikkeling in Nederland in de nabije toekomst enig politiek draagvlak zal
     '1 Vgl. 0.a. Gezondheidsraad. Grenzen van de gezondheidszorg: 's-Gravenhage. 1986; Nationale Raad voor de Volksgezondheid.
        Advies Grenzen van de zorg; Zoetermeer. 1986.
    21  'De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid'.
    31  Zie 0.a.: H.J.J.Leenen, 'Recht op gezondheidszorg, overheid en stelsel van ziektekostenverzekering'; Tijdschrift voor
        Gezondheidsrecht nr.7, 1995. blz. 396-406; Gezond en Wel. Het koder voor het volksgezondheidsbeleid 1995-1998: Tweede Kamer
         199411995.24 126. nrs. 1-2. Daarnaast impliceert dit grondrecht zeker ook een verantwoordelijkheid voor bewaking van kwa-
        liteit.
    41  Th.R. Marmor en D. Boyum. 'Medical care and public policy: the benefits and burdens of asking fundamental questions'; in:
        Fundornentol questions about the future of health core; door L.J. Gunning-Schepers. G.J. Kronjee. R.A. Spasoff (red.), WRR.
        Voorstudies en achtergronden. V95. 's-Gravenhage. 1996, blz. 89- 107.
119                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 119 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 120 ======================================================================

<pre>                       ontstaan. Zo bleek ook u i t e e n opinie-onderzoek d a t i n opdracht v a n d e
                       commissie-Dunning is uitgevoerd, brede afwijzing v a n e e n situatie w a a r i n i n
                       Nederland m e n s e n met m i n d e r geld onvoldoende zorg zouden k u m e n
                       krijgen 5.
                            Naast het volksgezondheidsartikel van de Grondwet is er een aantal verdragen, in
                            Europees en wijder verband, die regels stellen inzake het volksgezondheidsbeleid
                            van nationale overheden 6. Zij zijn mede van belang bij de vaststelling in nationaal
                            verband van het collectieve pakket. Dit geldt vooral waar in sommige van deze ver-
                            dragen, met name de ILO-verdragen, de verplichtingen van de staat specifiek zijn
                            omschreven in termen van voorzieningen en bevolkingsgroepen.
                            Waar in de meeste gevallen de beleidsopdrachten van de nationale overheden glo-
                            baa1 worden omschreven, werd zeker tot voor kort aangenomen dat de in interna-
                            tionaal verband geformuleerde sociale rechten op onder andere gezondheidszorg
                            juridisch een vrijblijvend karakter hadden.
                            Op dit punt is echter de laatste jaren van een zekere kentering sprake. De interna-
                            tionale organen die een taak hebben bij de handhaving van de verdragen, maken
                            steeds meer gebmik van hun, nog beperkte, middelen voor controle. Daarnaast is in
                            de literatuur 7 de vraag aan de orde of ook burgers niet in bepaalde gevallen een
                            direct beroep moeten kunnen doen op de internationaal geformuleerde regels inzake
                            sociale grondrechten, en of zij in afwijking van de nationale regels bij de rechter op
                            basis hieman voorzieningen moeten kunnen afdwingen. Bovendien is in de juris-
                            pmdentie een, voorshands beperkte, ontwikkeling in die richting te bespeuren 8.
                            Het is onzeker of en hoe deze ontwikkeling zich doorzet. Als dit we1 gebeurt, krijgen
                            de internationaal-rechtelijke verplichtingen van de nationale overheid in versterkte
                            mate het karakter van een 'harde' externe randvoonvaarde voor het nationale
                            beleid bij de vaststelling van het collectieve pakket, zij het toch vooral beperkt tot
                            die enkele voorzieningen, die in bepaalde verdragen heel specifiek zijn omschreven.
                            Dit betreft grotendeels een aantal 'klassieke' voorzieningen. Zeker bij de vraag van
                            opname in het collectieve pakket van nieuwe, door de technologic mogelijk
                            gemaakte voorzieningen zal deze randvoonvaarde minder gelden.
                            Genoemde factoren leiden ertoe om in het verdere betoog, met erkenning van het
                            toenemend belang van het internationale recht als randvoonvaarde, uit te gaan van
                            een blijvende substantiele beleidsmimte voor de nationale overheid bij de vaststel-
                            ling van het collectief pakket.
                       I n h e t advies v a n d e commissie-Dunning is destijds d e toepassing voorgesteld
                       v a n e e n trechter m e t e e n viertal 'zeven', aan d e h a n d w a a r v a n besloten
                       k o n worden of e e n bepaalde voorziening t o t het basispakket v a n zorg zou
                       moeten behoren 9. Recente voorbeelden v a n d e toepassing v a n deze syste-
                       m a t i e k zijn de politieke voorstellen rond de pil, fysiotherapie e n slaapmidde-
                       len. Deze voorbeelden hebben l a t e n zien d a t h e t verre v a n eenvoudig is keu-
                       zes i n d e zorg t e m a k e n t e n behoeve v a n e e n pakketreductie. I n h e t verleden
                       zijn beslissingen over de uitbreiding v a n het collectieve p a k k e t zonder een
                       vaste systematiek, d u s o p vrij willekeurige gronden, genomen, zoals ook is
                       gebleken i n hoofdstuk 2. Door d e neiging collectief gegarandeerde voorzienin-
                       gen a l s venvorven rechten t e beschouwen, s t u i t e n besluiten over inkrimping
                       steeds o p verzet v a n benadeelde burgers. Negatieve reacties worden nog
                       versterkt doordat telkens QQn voorziening ter discussie gesteld wordt.
    51 Commissie Keuzen in de Zorg (Commissie-Dunning), Kiezen en Delen; 's-Gravenhage. 1991.
    61 Zie hierover met name: Advies Raad van State, Wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fose; Tweede Kamer
       198911990, 2 l 592 8. blz. 3 e.v.
    7  Zie 0.a.: F.M.C. Vlemminx, 'Het juridisch tekort van de sociale grondrechten in de Grondwet': Nederlonds]uristenblod. 30 augus-
       tus 1966, blz. 1201-1205. Alsmede: H.J.J.  Leenen. Recht op zorg voor de gezondheid; blz. 10 (wordt nog gepubliceerd).
    81 Zie b.v.: Uitspraak Centrale Raad van Beroep. 29 mei 1996, nr. Z W F 199314, 5 en 6.
    91 Zie hiervoor hoofdstuk 2.
120                    WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 120 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 121 ======================================================================

<pre>                       Groeperingen rond een bepaald deelbelang proberen dan hun tenvorven
                       rechten' te behouden zonder de gevolgen van hun keuze voor andere voorzie-
                       ningen in de besluitvorming te betrekken 10. Dit maakt het politieke draag-
                       vlak om de toegankelijkheid van specifieke voorzieningen aan de collectieve
                       verantwoordelijkheid te onttrekken, gering.
                       Een discussie over wat we1 tot het basispakket zou moeten behoren en wat
                       niet, kan derhalve beter vanaf de andere kant worden aangegaan. Het is beter
                       vast te stellen welke zorg de samenleving voor alle burgers toegankelijk wil
                       houden dan een discussie te voeren over afzonderlijke voorzieningen waarvan
                       de uitkomst vrijwel nooit algemeen zal worden aanvaard. Dit vereist een dis-
                       cussie over voorzieningen in relatie tot elkaar, waarbij de vraag is wat wordt
                       opgenomen, niet wat wordt uitgesloten. Het gaat er dus om vast te stellen
                       welke zorg voor iedereen toegankelijk dient te blijven en waar de grens ligt
                       waarvoorbij de baten van de collectieve verantwoordelijkheid niet meer opwe-
                       gen tegen de kosten. De omvang van een collectief gegarandeerd pakket kan
                       overigens geen statisch gegeven zijn. Het verschuift in de tijd, afhankelijk van
                       veranderingen in de mogelijkheden die de gezondheidszorg biedt, maar ook
                       van het welvaartsniveau op een bepaald moment. Om dergelijke grensver-
                       schuivingen welovenvogen te doen plaatsvinden, zal binnen het pakket van
                       gezondheidszorgvoorzieningen een ordening moeten worden aangebracht in
                       termen van een hierarchie, in plaats van een dichotome verdeling tussen (bij-
                       voorbeeld) noodzakelijke en niet-noodzakelijke zorg.
                       Het definieren van de collectieve verantwoordelijkheid vereist bovendien
                       explicitering van de doelstellingen van de gezondheidszorg 11. Welke voorzie-
                       ningen meer en welke minder belangrijk zijn, wordt immers deels bepaald
                       door het doe1 waarvoor ze worden ingezet. In het verleden is de discussie over
                       keuzes in de zorg echter zelden in relatie tot de doelstellingen van de zorg
                       gevoerd 12.
                       In het licht van het voorafgaande kumen in het proces van afgrenzing van de
                       collectieve verantwoordelijkheid voor de volksgezondheid de navolgende drie
                       stappen worden onderscheiden:
                1.     het specificeren van de doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid die de
                       toetsstenen voor beleidskeuzes bieden. In paragraaf 5.2 wordt uitgewerkt wat
                       realistische doeleinden zijn. Hiermee wordt in feite het beleidsterrein van de
                       volksgezondheid afgebakend;
                2.     het rangschikken van grote groepen gezondheidszorgvoorzieningen naar de
                       mate waarin het van belang is hiervoor collectieue uerantcuoordel~kheidte
                       nemen. Paragraaf 5.3 bespreekt die ordening, mede in het licht van de in
                       paragraaf 5.2 beschreven doelstellingen. Deze hierarchie is beperkt tot die
                       voorzieningen die nu in het pakket zitten. In geval de samenleving een groter
                       budget voor collectieve voorzieningen zou willen besteden, zou deze hierarchie
                       wellicht nog kunnen worden uitgebreid. In de omgekeerde situatie, wanneer
                       veel minder middelen beschikbaar zijn, verandert niet de volgorde. We1 kun-
                       nen dan eventueel sommige groepen voorzieningen van collectieve verant-
                       woordelijkheid worden uitgezonderd;
                3.     ten slotte zal bepaald moeten worden hoe voorzieningen binnen en over elk
                       van de categorieen worden geprioriteerd. Hierbij komt er altijd een moment
                       waarop kosten en baten niet meer in evenwicht zijn. Het is de bedoeling een
                       instrumentarium aan te leveren op basis waarvan een consistente afiveging
                       gemaakt kan worden, die niet afhankelijk is van de aard van de ziekte of de
                       voorziening die het betreft (zie verder par. 5.4).
    101 L.J. Gunning-Schepers. 'Het paard van Troje'; Beleid & Mootzchoppij nr. 4, 1995. blz. 2 10-2 13.
    'I] R. Dillmann. 'Doelen met beleid. Een kritisch essay over doelen in de gezondheidszorg'; Gezondheid, 1993, blz. 115-1 19.
    12] Het advies van de comrnissie-Dunning vormt hierop een gunstige uinondering.
121                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 121 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 122 ======================================================================

<pre>       Voor elk van deze drie stappen zal in de navolgende paragrafen een aantal
       keuzecriteria worden aangereikt. De uitwerking van deze systematiek is
       vervolgens voor de eerste twee stappen een vrij technische aangelegenheid,
       die hier derhalve achtenvege kan worden gelaten. We1 wordt telkens aange-
       geven op welke wijze en door wie de uitwerking zou moeten worden gedaan.
       De derde stap vereist een politieke afweging die in beginsel elk jaar opnieuw
       zou moeten worden gemaakt, op het moment dat het financieel kader voor
       volksgezondheid wordt vastgesteld. Het in paragraaf 5.4 aangereikte instm-
       mentarium kan hierbij een ondersteunende functie vervullen.
       In de huidige praktijk blijkt dat de politieke besluitvorming zich meestal
       beperkt tot een marginale toetsing van het voorgestelde financiele kader van
       de te realiseren volksgezondheidswinst. Een principiele discussie wordt vaak
       pas gevoerd op het moment dat het evenwicht in financiering en toegang tot
       gezondheidszorg verstoord wordt. Een verstoring van dit evenwicht kan het
       gevolg zijn van een plotseling beschikbaar komen van een nieuwe technologie
       (zie de recente discussie rond Tax01 of de nieuwe Aidsremmers), waarbij zich
       de vraag voordoet of deze a1 dan niet tot het pakket moet worden toegelaten.
       Een verstoring kan natuurlijk ook het gevolg zijn van een politieke beslissing
       om de beschikbare middelen in te perken dan we1 onvoldoende tred te laten
       houden met de autonome ontwikkeling in de zorgvraag. Dit leidt dan weer tot
       de vraag wat er uit het pakket zou moeten (vgl. de recente beslissing over de
       tandartszorg voor volwassenen). Tot slot kan een evenwichtsverstoring
       ontstaan als de autonome ontwikkeling in de zorgvraag een verschuiving van
       middelen tussen typen voorzieningen nodig maakt. Een voorbeeld hiervan
       is de toename in de levensvenvachting van geestelijk gehandicapten,
       waardoor meer plaatsen in instellingen nodig waren dan aanvankelijk was
       venvacht. In alle gevallen moet dan een nieuw evenwicht bereikt worden.
       De beschikbaarheid van een systematiek om de keuzes in de zorg te onder-
       bouwen, zoals voorgesteld in dit hoofdstuk, kan hiertoe bijdragen.
 5.2   Doelstellingen van volksgezondheidsbeleid
5.2.1  Tweeledige doelstelling
       Volksgezondheidsbeleid en, meer specifiek, zorgvoorzieningen lijken steeds
       meer doeleinden te dienen. Bij het horen van het woord gezondheidszorg zal
       men allereerst denken aan voorzieningen die zieken 'beter' maken, of die
       voorkbmen dat mensen ziek worden of voortijdig overlijden. Voorbeelden
       hiervan zijn tbc-bestrijding, behandeling van acute ziekten als blindedann-
       ontsteking en van chronische aandoeningen als hart- en vaatziekten en
       kanker. Maar, zeker niet alle voorzieningen hebben tot doe1 de gezondheid te
       verbeteren. Zo is terminale zorg erop gericht de stervensfase te verlichten,
       kan palliatieve zorg het lijden van ongeneeslijk zieken verzachten, worden
       aan gehandicapten hulpmiddelen verschaft met het oog op een zelfstandig
       functioneren en worden in inrichtingen voor verstandelijk gehandicapten
       mensen verzorgd die niet (goed) voor zichzelf kunnen zorgen. Ook worden er
       de afgelopen jaren steeds meer aspecten van maatschappelijk welzijn in Ben
       adem met de gezondheidszorg genoemd, waardoor de definitie van gezondheid
       steeds verder oprekt. Bovendien heeft de hernieuwde aandacht voor de
       bredere determinanten van gezondheid het beleidsterrein van de minister van
       Volksgezondheid uitgebreid tot sociaal-economische maatregelen (aspecten
       van arbeid en werkgelegenheid), grotestedenproblematiek en verkeers-
       veiligheid.
       De oorspronkelijke functies van het volksgezondheidsbeleid kunnen in een
       tweetal doelstellingen worden samengevat, te weten:
    1. het bevorderen van de volksgezondheid, hetgeen zoveel wil zeggen als het
       voorkomen en genezen van ziekten. Deze doelstelling heeft primair betrekking
       WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 122 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 123 ======================================================================

<pre>                    op curatieve en preventieve zorgvoorzieningen, maar daarnaast ook op
                   gezondheidsbevorderende maatregelen op andere terreinen dan de gezond-
                   heidszorg;
            2.     de verzorging en verpleging van zieken 13. Hieronder vallen vooral de zoge-
                   noemde care-voorzieningen (instellingen voor gehandicapten, thuiszorg,
                   verpleeghuis enz.), die zich richten op onder meer verpleging, pijnbestrijding
                   en verzorging.
                   In het publieke debat maar ook in beleidsnota's ligt de afgelopen tijd veel
                   nadruk op 'effectiviteit7van zorg, meestal uitgedrukt in termen van gezond-
                   heidswinst 14. Hierdoor wordt we1 eens de indruk gewekt dat het bevorderen
                   van de volksgezondheid de enige doelstelling van het volksgezondheidsbeleid
                   zou zijn. Ook in het hiervoor aangehaalde Grondwetsartikel komt alleen dit
                   element naar voren. Veel van de gezondheidszorg is echter gericht op de
                   verzorging en verpleging van zieken, onder wie velen die niet meer beter
                   zullen of kunnen worden. Het belang van de tweede genoemde doelstelling
                   wordt goed zichtbaar door het beslag dat zij legt op het totale gezondheids-
                   zorgbudget 15.
                   In de hier geformuleerde hoofddoelstellingen komt duidelijk tot uiting dat het
                   volksgezondheidsbeleid meer is dan alleen gezondheidszorgbeleid. Een goede
                   gezondheid is immers afhankelijk van veel meer factoren dan alleen gezond-
                   heidszorg. Realisatie van met name de eerste doelstelling vereist dan ook
                   betrokkenheid van andere beleidsterreinen, zoals het arbeidsomstandig-
                   heden-, milieu- of inkomensbeleid. Hiermee zal in sommige gevallen de meest
                   doelmatige manier om de volksgezondheid te bevorderen buiten de directe
                   invloedssfeer van de minister van Volksgezondheid vallen en kan volks-
                   gezondheid ook een, zij het secundaire, doelstelling worden van andere
                   beleidsterreinen. Dit geldt in veel mindere mate voor het beleid ten aanzien
                   van de primaire doelstellingen van de gezondheidszorg zelf, hoewel er bij-
                   voorbeeld met de privatisering van de ziektewet ook een breder belang bij een
                   goede gezondheidszorg is ontstaan 16.
                   Het voorgaande neemt echter niet weg dat de opwaartse druk van onder meer
                   de demografische ontwikkelingen die in hoofdstuk 3 zijn beschreven, vooral
                   belangrijke gevolgen zal hebben op het vlak van de gezondheidszorg zelf.
                   Dit heeft te maken met het feit dat de gezondheidszorg de stijgende ziektelast
                   zal moeten opvangen, tenvijl andere sectoren vooral een bijdrage leveren aan
                   het voorkomen van gezondheidsproblemen. De bespreking van de afwegingen
                   die in het volksgezondheidsbeleid gemaakt moeten worden, spitst zich in het
                   navolgende dan ook toe op gezondheidszorgvoorzieningen.
                   Care-voorzieningen dragen hoofdzakelijk bij aan de tweede doelstelling, de
                   verzorging en verpleging van zieken, tenvijl curatieve en preventieve voorzie-
                   ningen zich vooral richten op doelstelling BCn, het bevorderen van de volksge-
                   zondheid. Het onderscheid is echter geenszins absoluut. Curatieve voor-
                   zieningen kennen vaak ook een verzorgings- en verplegingscomponent, zoals
                   de verpleegfunctie van een ziekenhuis ter ondersteuning van het genezings-
                   proces. Onderdelen van de care-sector, bijvoorbeeld delen van de intramurale
131 Eenzelfde onderscheid is gemaakt in de KNMG-conferentie over Doelen van de Gezondheidszorg, gehouden in het najaar
    1994. Zie ook: Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Tussen cure en care. Advies over een referentiekader voor beleid;
    Zoetermeer. 1994: Th. F. McKeown. The role of medicine - dream, mirage ofnemesis; London. Nuffield Provincial Hospitals Trust
    1976.
141 Zie: Gezond en Wel, op. cit.
Is] Zie paragraaf 2.5.
161 Zie hiervoor ook: Raad voor de Volksgezondheid en Zorggerelateerde dienscrerlening. Sociale zekerheid en zorg; Zoetermeer.
    1996.
                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 123 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 124 ======================================================================

<pre>Figuur 5.1 Doelstellingen van volksgezondheidsbeleid
                  Doelstellingen
            n     bewrderen vgz              zorg voor zieken
           geestelijke gezondheidszorg, zijn ook gericht op genezing. De gangbare
           indeling in preventie, cure en care kan derhalve tegen de hier onderscheiden
           doelstellingen van gezondheidszorgvoorzieningen worden afgezet. Figuur 5.1
           illustreert dat preventieve voorzieningen de volksgezondheid beogen te bevor-
           deren. De meeste curatieve voorzieningen dienen ook die doelstelling, maar
           sommige van deze voorzieningen hebben tevens een verzorgings- en ver-
           plegingsfunctie. De verhouding tussen beide doelstellingen in de care-sector
           ligt net omgekeerd.
           Waarom dit onderscheid?
           Doordat de hier onderscheiden doelstellingen van het volksgezondheidsbeleid
           niet samenvallen met de gangbare indeling van voorzieningen in cure en care,
           lijkt de introductie ervan het debat over keuzes in de zorg in eerste instantie
           misschien onnodig te complieeren. Toch is het belangrijk de discussie tegen de
           achtergrond van de tweeledige doelstelling te voeren. Allereerst, omdat bij de
           beoordeling van de effectiviteit van gezondheidszorgvoorzieningende baten in
           verband gebracht moeten worden met de doelstellingen van die voorzienin-
           gen. Individuele voorzieningen moeten met andere woorden op hun eigen
           merites beoordeeld worden. Met het oog hierop is het nodig onderscheid te
           maken tussen curatieve en care-voorzieningen. Vervolgens moet vastgesteld
           worden in hoeverre er een overlap is van doelstellingen. Binnen de curatieve
           voorzieningen dient dan te worden aangegeven welke voorzieningen niet
           gericht zijn op genezing, maar we1 op zorg voor zieken. Binnen de care-voor-
           zieningen dient te worden onderscheiden welke zorg genezing of verlichting
           van gezondheidsklachten kan brengen.
           Daarna kan de effectiviteit worden vastgesteld; deze wordt voor beide typen
           doelstellingen anders gedefinieerd. Zo kan de effectiviteit van zorg ter bevor-
           dering van de volksgezondheid in termen van gezondheidswinst worden
           bepaald. De vraag is dan in welke mate de gezondheid erop vooruitgaat als
           gevolg van bepaalde zorg. Hiervoor zijn objectieve criteria aan te leggen, zoals
           reductie van sterRe of vermindering van beperkingen of pijn, ook wanneer het
           oordeel van een patient over zijn kwaliteit van leven in het meten hiervan
           mede een rol speelt.
           WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 124 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 125 ======================================================================

<pre>                       De verzorging en verpleging van zieken daarentegen leiden niet tot gezond-
                      heidswinst en de baten van deze zorg dienen dus ook niet hieraan afgemeten
                       te worden. Bij de meting van de baten staat hier veeleer de (subjectief erva-
                      ren) kwaliteit van het proces van zorgverlening centraal. Hierbij gaat het ook
                      om meer objectieve normatieve oordelen over menselijke waardigheid (we1 of
                      geen recht op privacy in een verpleeghuis), maar verder vooral om subjectieve
                      maten als satisfactie van de patient en het oordeel over de mate waarin
                      bepaalde zorg verlichting van het lijden van de individuele patient mogelijk
                      maakt.
                      Een tweede reden voor de introductie van de tweeledige doelstelling is dat de
                      mogelijkheden tot volumebeperking voor beide soorten voorzieningen en de
                      typen afwegingen die hierbij gemaakt moeten worden, verschillen 17. Het rap-
                      port van de commissie-Dunningillustreert dit. Het stelt dat gezondheidszorg-
                      voorzieningen primair belangrijk zijn omdat ze bijdragen aan het vermogen
                      van een individu normaal te functioneren. Met deze argumentatie wordt de
                      zorg voor zieken die niet (meer)normaal kumen functioneren, niet gedekt. De
                      commissie wordt dan ook gedwongen de zorg die 'simpelweg het bestaan als
                      lid van de gemeenschap beschermt' apart te zetten 18. Dit suggereert bijna dat
                      voor de verplegende en verzorgende taken van de gezondheidszorg geen
                      onderscheid gemaakt kan worden tussen zorg die collectief gefinancierd zou
                      moeten worden en zorg die aan de individuele verantwoordelijkheid over-
                      gelaten kan worden. In extremo zou dit ertoe kunnen leiden dat het gehele
                      gezondheidszorgbudget besteed zou worden aan care-voorzieningen.
                      Andere doeleinden
                      Geconstateerd moet worden dat de huidige gezondheidszorg zich verder uit-
                      strekt dan de doelstellingen van het bevorderen van de volksgezondheid of het
                      verplegen en verzorgen van zieken. De zorg die een huisarts levert ter gerust-
                      stelling van een patient, anticonceptiemiddelen, fertiliteitsbevorderende
                      interventies, groeihormoonbehandelingen besnijdenis om religieuze redenen,
                      zijn voorbeelden van voorzieningen die niet bijdragen aan de hier onderschei-
                      den doelstellingen. Toch kunnen zij we1 van belang zijn voor de samenleving
                      of het individu en kunnen er ook goede redenen bestaan om dergelijke voor-
                      zieningen toegankelijk te maken voor iedereen. Argumenten hiervoor worden
                      in paragraaf 5.2.4 uitgewerkt.
            5.2.2     Bevorderen van de volksgezondheid
                      Inhoud volksgezondheidsbeleid
                      De goede gezondheid van de Nederlander, zoals die onder meer blijkt uit de
                      hoge levensvenvachting, kan uiteraard niet geheel op het conto van de
                      gezondheidszorg worden geschreven. Zo is de enorme stijging van de levens-
                      venvachting vanaf het einde van de vorige eeuw voor een belangrijk deel het
                      gevolg van factoren buiten de gezondheidszorg, zoals de toegenomen welvaart
                      en, hiermee samenhangend, een sterk verbeterde voedingstoestand.
                      De bekende Engelse arts McKeown heeft zelfs betoogd dat de bijdrage van de
                      gezondheidszorg aan de verbetering van de volksgezondheid minimaal
                      geweest is 19.
                      Toch kan niet ontkend worden dat de gezondheidszorg, vooral in de recente
                      geschiedenis, een wezenlijke bijdrage heeft geleverd aan de goede staat van de
    '7  Zie ook: D. Brock. 'Quality of Life Measures in Health Care and Medical Ethics': in: The Quality of Life; door M.C. Nussbaum
        en A. Sen (red.). Oxford, Clarendon Press. 1995. blz. 95- 132.
    18] Commissie Keuzen in de Zorg, op. cit., blz. 152.
    '91 McKeown, op. cit.
125                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 125 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 126 ======================================================================

<pre>                         volksgezondheid 20. Eind vorige en begin deze eeuw was dit vooral in de vorm
                         van maatregelen in de sfeer van de gezondheidsbescherming, zoals in hoofd-
                         stuk 2 is aangegeven. Ziektepreventie was veelal alleen mogelijk door te
                         voorkbmen dat iemand in aanraking kwam met de ziekteverwekker.
                         Maatregelen ter verbetering van de volksgezondheid betroffen vooral verbete-
                         ring van ongunstige levensomstandigheden als armoede en gebrek aan
                         hygiene 21. Zo werden in de tweede helft van de negentiende eeuw waterlei-
                         ding- en rioleringsstelsels aangelegd en werd de huisvesting sterk verbeterd,
                         wat het aantal en de omvang van epidemieen deed verminderen en tot een
                         enorme daling van de sterfte aan infectieziekten leidde (tbc, cholera enz.).
                         Met de ontwikkeling van de bacteriologie werd het in de loop van de twintig-
                         ste eeuw bovendien mogelijk epidemieen te voorkomen door vaccinatie, onder
                         andere voor polio en difterie. Hiernaast is de bijdrage van curatieve voorzie-
                         ningen steeds belangrijker geworden. Dit heeft allereerst te maken met de
                         ontwikkelingen in de medische wetenschap, waardoor de volksgezondheid
                         steeds meer baat had bij het adequaat toepassen van medische technologie.
                         Maar het hangt zeker ook samen met een sterk veranderd ziektepatroon,
                         waarbij infectieziekten verdrongen zijn door andere ziekten, vooral hart- en
                         vaatziekten en kanker 22.
                         Collectieue uerantwoordelijkheid
                         Met de verschuivingen in het ziektepatroon in de bevolking en de toegenomen
                         mogelijkheden in de medische wetenschap, is ook de inhoud van en basis voor
                         de collectieve uerantwoordelzjkheid voor de bevordering van de volksgezond-
                         heid gewijzigd. De staat van de volksgezondheid in de vorige eeuw, met infec-
                         tieziekten als belangrijkste doodsoorzaak, maakte een collectief optreden
                         noodzakelijk 23. Dit kwam onder meer tot uiting in de oprichting van het
                         Geneeskundig Staatstoezicht (1865), de Wet op de besmettelijke ziekten
                         (18721, en de bouw van een riolering- en waterleidingsysteem 24. De basis voor
                         die collectieve verantwoordelijkheid was geworteld in het collectieve belang
                         bij openbare hygiene, en in de behoefte aan gezonde arbeidskrachten. In deze
                         lijn werden bijvoorbeeld tijdens de industrialisatie overheidsmaatregelen ter
                         bescherming van de volksgezondheid gesteund door industriele bedrijven.
                         Gegeven het veranderd ziektepatroon en de toegenomen medische mogelijk-
                         heden, komt de overheidsverantwoordelijkheid voor gezondheidszorg momen-
                         tee1 vooral tot uiting in een zorg voor de toegankelijkheid van individuele,
                         curatieve zorg. De traditionele argumentaties voor overheidsverantwoorde-
                         lijkheid, geworteld in de effecten van ziekten op anderen of de samenleving als
                         geheel, hebben hiermee aan belang ingeboet. Immers, wanneer de toegankelijk-
                         heid van zorg voor kanker- of hart- en vaatziektenpatienten niet gewaarborgd
                         zou zijn, en bepaalde patienten hierdoor niet of onvoldoende zorg ontvangen,
                         dan heeft dit geen of slechts geringe gevolgen voor de samenleving als geheel.
                         Dit hangt samen met het feit dat hart- en vaatziekten en kanker niet-besmet-
                         telijke ziekten zijn en bovendien veel onder ouderen voorkomen, dat wil
                         zeggen, buiten de beroepsbevolking.
    201 Zie 0.a.: J.P. Mackenbach. De veren van Icorus. Over de achtergronden van twee eeuwen epidemiologische transities in Nederlond;
        Utrecht, Bunge, 1992.
    2'1 E.S. Houwaart. De hygienisten: artsen, staat en volksgezondheid in Nederland 1840-1890; dissertatie Groningen. Groningen.
        Historische Uitgeverij. 199 1.
    221 J.P. Mackenbach, 1992, op. cit.
    231 A. de Swaan. Zarg en de Staot. Welzijn, ondenvijs en gezondheidszorgin Europa en de Verenigde Staten in de nieuwe tijd; Amsterdam,
        Bert Bakker. 1989: P. Schnabel. 'De gezondheidszorg: van immuniteit tot publiek domein'; in: Publiek Domein. De veranderende
        bolans tussen stoat en samenleving; door A.M.J. Kreukels en J.B.D. Sirnonis (red.). Meppel. Boom 1988.
    2 7 P. Jufferrnans. Staot en gezondheidszorgin Nederlond; dissertatie, Nijmegen, SUN 1982.
126                     WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 126 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 127 ======================================================================

<pre>                        Toch is ook nu nog een deel van. deeollectieve verantwoordelijkheid voor de
                        gezondheidszorg gebaseerd op de noodzaak de effecten op derden van ziekte
                        of gedrag dat de gezondheid bei'nvloedt, te beteugelen. Dit geldt met name
                        voor preventieve voorzieningen zoals infectieziektenbestrijding (bijv. tbc),
                        maar ook, in een iets andere vorm, voor maatregelen ter bevordering van de
                        veiligheid van producten en ter voorkoming van gezondheidsschade uit
                        gedrag van anderen. Een rookverbod in openbare gebouwen is een voorbeeld
                        van een maatregel die op basis van het laatstgenoemde principe, ook we1 het
                        harm principle genoemd, verdedigd kan worden. Preventieve voorzieningen
                        die met een beroep op deze traditionele argumenten te rechtvaardigen zijn,
                        vormen op dit moment nog maar een klein onderdeel van alle preventie en
                        van het totale gezondheidszorgpakket.
                        Hiermee is een adequate en goed toegankelijke gezondheidszorg vooral een
                        individueel belang geworden. Dit wordt heel duidelijk erkend in het advies van
                        de commissie-Dunning. Volgens het rapport .van deze commissie is het belang
                        van een goede gezondheid voor het individu vooral daarin gelegen, dat het een
                        voonvaarde is voor deelname aan de samenleving. Een goede gezondheid is in
                        deze benadering dus belangrijk met het oog op een hoger gelegen doel. Dit doe1
                        kan behalve in termen van deelname aan de samenleving in meer algemene
                        termen worden gedefinieerd als een 'aangenaam leven' 25. Voor de Ben impli-
                        ceert dat een maatschappelijke carriere, voor een ander (ook) het ouderschap.
                        Gezond-zijn is in deze benadering in feite een voonvaarde om te leven, werken,
                        ontspannen, sporten, genieten, consumeren enzovoort en komt hiermee op Ben
                        lijn met bijvoorbeeld een goede .opleiding of een adequaat inkomen. Behalve
                        een instrumentele heeft gezondheid echter ook een intrinsieke waarde 26. Een
                        leven zonder pijn, ziekte en -gezondheidsklachtenwordt immers in het alge-
                        meen als aangenamer, prettiger en gelukkiger ervaren dan een leven vol der-
                        gelijke klachten, ook 10s van de beperkingen die iemand in het dagelijks leven
                        als gevolg van een slechte gezondheid ervaart.
                        Hoewel het bestrijden van.ziekte thans meer dan vroeger een individueel
                       belang is geworden, wordt hiervoor we1 degelijk een collectieve verantwoorde-
                        lijkheid gevoeld. Dit blijkt onder meer uit de Ziekenfondswet en AWBZ.
                        Deze wetten kunnen gezien worden als een reflectie van de solidariteit in de
                        Nederlandse bevolking ten aanzien van de gezondheidszorg 27. Het gaat dan
                        om een solidariteit tussen onder meer gezonden en zieken, jongeren en oude-
                        ren en hogere en lagere welstandsgroepen. Kennelijk wordt gezondheidszorg
                        te belangrijk gevonden om deze een individu te onthouden indien hij of zij de
                        zorg niet zelf kan betalen. Een goede gezondheid is een belangrijke
                       voonvaarde voor een reeks andere waardevolle zaken in het leven. Een voor
                        sommigen ontoegankelijke gezondheidszorg creeert dan een situatie van
                        ongelijke kansen op meer gebieden in het leven, ook op gebieden - zoals het
                        ondenvijs - waar ongelijkheid van kansen als onrechtvaardig wordt gezien.
                        Tenvijl in eerdere tijden overheidsbemoeienis met de gezondheidszorg vooral
                        geworteld was in het beteugelen van de gevolgen van ziekte voor derden, kan
                        deze in de moderne tijd gelegitimeerd worden met een beroep op een dubbele
                        doelstelling van overheidsbeleid:
                a.      individuele burgers een menswaardig bestaan te garanderen; waarbij
                b.      een ieder gelijke kansen heeft het zoveel mogelijk naar eigen goeddunken in
                        te vullen.
                        Met het tweede element is gezondheidszorg, en de verantwoordelijkheid
                        hiervoor, op Ben lijn komen te liggen met de overheidsverantwoordelijkheid
    251 P. Schnabel. 'The definition of health, two perspectives: psychiatry o r community based mental health care' in: Fundamental
        questions about health care, op. cit.. blz. 187-2 16.
    261 Ibid.
    271 'Nederlander wil gezondheidszorg op een koopje'; NRC Handekblad, 8 november 1995.
127                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 127 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 128 ======================================================================

<pre>                          voor onder meer onderwijs en sociale zekerheid en is zij onderdeel geworden
                          van een politiek gericht op het garanderen van gelijke kansen 2s. Maar ook 10s
                          daarvan heeft gezondheid een zelfstandige waarde (het eerste element in de
                          doelstelling). Het maatschappelijk belang dat wordt gehecht aan gezond-
                          heidszorg, voorzover gericht op het verbeteren van de gezondheid, is ook
                          gebaseerd op respect voor de menselijke waardigheid.
                          Gezondheid als afwezigheid van ziekte en gezondheidsproblemen
                          De doelstelling 'bevorderen van de volksgezondheid' heeft in de loop der tijd
                          een steeds ruimere invulling gekregen, mede doordat een goede gezondheid
                          door de Nederlander steeds belangrijker wordt gevonden. Niet meer slechts
                          het beschermen van gezondheid, maar ook het voorkomen of genezen van
                          ziekten en zelfs het bevorderen van gezondheid werden het doel. Ook de
                          definitie van gezondheid bleek rekbaar. Naarmate deze ruimer werd ge'inter-
                          preteerd, werd het moeilijker te bepalen welke voorzieningen we1 en welke
                          niet aan die eerder genoemde doelstelling bijdragen. Zo zal niemand bestrij-
                          den dat inenting tegen pokken of een effectieve behandeling van kanker tot
                          een verbetering van de gezondheidstoestand leidt, maar minder duidelijk ligt
                          dit bijvoorbeeld voor IVF, psychotherapie na echtscheiding en kuuroorden
                         voor reumapatienten. Dit illustreert dat, om te kunnen bepalen welke voor-
                          zieningen we1 en welke niet aan de doelstellingen van de volksgezondheid
                          bijdragen, een nadere invulling van het begrip 'gezondheid' vereist is 29.
                         Als gezegd, wordt gezondheid in het rapport van de commissie-Dunning gede-
                         finieerd aan de hand van de notie 'normaal functioneren' en 'participeren in
                          de maatschappij'. Normaal functioneren is echter, zoals door verschillende
                          auteurs betoogd 30, geen geeigende toetssteen voor het gezondheidsbeleid.
                         Hetzelfde geldt voor een definitie van gezondheid in termen van welzijn.
                         De medicaliserende tendensen van een dergelijke invulling van de doelstel-
                         ling van het volksgezondheidsbeleid zijn a1 in hoofdstuk 2 aan de orde
                         geweest. Hiervoor is regelmatig gewaarschuwd naar aanleiding van de veel
                         gehanteerde WHO-definitie van gezondheid als 'een toestand van volledig
                         lichamelijk, geestelijk en sociaal welzijn en niet slechts de afwezigheid van
                         ziekte en gebrek'. Door voor zo'n brede opvatting van gezondheid te kiezen,
                         dreigen vele levensterreinen, bijvoorbeeld problemen met een sociale achter-
                         grond, ten onrechte voonverp te worden van bemoeienis vanuit de gezond-
                         heidszorg. Welzijn en het normaal functioneren is van veel meer factoren
                         afhankelijk dan alleen van een goede gezondheidstoestand. Het is onwaar-
                         schijnlijk dat de gezondheidszorg op een breed gebied de meest effectieve
                         bijdrage kan leveren.
                         De grenzen van de eerste doelstelling van het volksgezondheidsbeleid, gefor-
                         muleerd als het bevorderen van de volksgezondheid, moeten daarom in ieder
                         geval daar gelegd worden waar de effectieve invloedssfeer van de gezond-
                         heidszorg ophoudt. Gezien de competentie van de gezondheidszorg, is de raad
                         dan ook van mening dat een realistische doelstelling van volksgezondheids-
                         beleid gebaseerd zou moeten zijn op een beperkte definitie van gezondheid, in
    281 N. Daniels. D.W. Light en R.L. Caplan. Benchmarks offairness for health care reform; N e w YorkIOxford, Oxford University Press,
         1996.
    29] R.A. Spasoff. 'Re-examining public health care: synthesis and commentary'; in: Fundamental questions about the future of health
        care; op. cit.. blz. 245-256.
    30] Zie 0.a.: J.K.M. Gevers. 'Kiezen en delen. Kanttekeningen bij her advies van de Commissie Keuzen in de Zorg'; Nederlands
        Juristen Elad, 14 november 1991. blz. 16\9-1623: T. van Willigenburg. 'Communitarian Illusions. O r why the Dutch proposal
        for setting priorities in health care must fail'; Health Care Analysis. 1993, blz. 49-52; K. Stronks. L.J. Gunning-Schepers. G.A. den
        Hartogh. 'Selectie van basisvoorzieningenmet de trechter van Dunning. Toch een politieke discussie'; Medisch Contact, 50e iaar-
        gang nr. 43. 1995. blz. 1370- 1372;
128                      WETENSCHAPPELIJ~~ A A DVOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 128 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 129 ======================================================================

<pre>                           termen van de afwezigheid van ziekten en andere gezondheidsproblemen,
                          zowel van lichamelijke als psychische aard 31. Dit neemt niet weg dat voorzie-
                           ningen die de gezondheidstoestand verbeteren, en die als geuolg hiervan ook
                           het welzijn bei'nvloeden (zgn. aan-gezondheid-gerelateerd-welzijn),we1 onder
                           de primaire doelstelling van de gezondheidszorg vallen. Zij bevorderen
                           immers het individuele welzijn voorzover dit afhankelijk is van de gezond-
                          heidstoestand. Echter, liggen aan het verminderd welzijn andere zaken dan
                           ziekte ten grondslag, bijvoorbeeld een sociaal probleem, dan is het niet de
                          primaire verantwoordelijkheid van de gezondheidszorg. Ook voorzieningen
                          die ertoe bijdragen dat iemand zich fitter, prettiger of gelukkiger voelt, maar
                          die op zichzelf geen ziekte of beperking genezen of voorkbmen, behoren
                          volgens de raad niet tot de gezondheidszorg te worden gerekend. Voorbeelden
                          hiervan zijn fysiotherapie of massage na een sportprestatie, zwemmen in
                          warmwaterbaden, een cursus van het RIAGG voor weduwen, psychotherapie
                          in het geval van levensproblemen 32, een anti-pesten-campagne op school, en
                          anticonceptiemiddelen.
                          Een beperkte invulling van het gezondheidsbegrip is niet alleen noodzakelijk
                          om de competentie van de gezondheidszorg af te bakenen, maar zeker ook met
                          het oog op de bekostigingsvorm van het collectieve pakket. Immers, hoe bre-
                          der het pakket van voorzieningen waarvan de toegankelijkheid voor iedereen
                          gegarandeerd is, hoe zwaarder het beroep op de solidariteit die nodig is om dit
                          pakket te financieren. Uit onderzoek blijkt dat er in Nederland een grote
                          bereidheid tot solidariteit bestaat, maar het is niet ondenkbaar dat wanneer
                          de individuele bijdrage aan die solidariteit verder stijgt, de bereidheid tot
                          meebetalen aan de zorg zal afnemen, zeker wanneer bedacht wordt dat de
                          burger behalve consument van de gezondheidszorg ook belasting- en premie-
                          betaler is 33. Met het oog hierop is het niet raadzaam de afbakening van het
                          pakket van essentiele voorzieningen te baseren op een definitie van gezond-
                          heid die de competentie van de gezondheidszorg in feite ver te buiten gaat.
                          De zorg voor die aspecten van de gezondheidstoestand die we1 binnen haar
                          invloedssfeer liggen, namelijk het voorkomen en genezen van ziekten en
                          ziektegerelateerde kwaliteit van leven, kan hierdoor in gevaar komen.
                          De benodigde solidariteit wordt dan ondergraven door een te mime opvatting
                          van het gezondheidsbegrip 34.
                          Ten slotte is het ook vanuit aangrenzende beleidsterreinen gewenst om voor
                          een beperkte opvatting van gezondheid te kiezen. Als bij beperkte financiele
                          middelen keuzes gemaakt moeten worden, dan lopen voorzieningen die
                          welzijn bevorderen dat niet aan de gezondheid gerelateerd is, de kans het
                          onderspit te delven. Ze leiden immers niet tot een meetbare gezondheids-
                          winst. Als gekozen wordt voor een beperkte definitie van gezondheid en
                          erkend wordt dat voorzieningen en maatregelen die bijvoorbeeld gericht zijn
                          op de integratie van gehandicapten, als een aparte sector beschouwd moeten
                          worden, met eigen doelstellingen, kan aan deze andere voorzieningen meer
                          recht worden gedaan. Er is dan meer duidelijkheid over de verantwoordelijk-
                          heden op de verschillende beleidsterreinen.
                          Concretisering uan de eerste doelstelling
                          Gegeven de hiervoor bepleite beperkte definitie van gezondheid, in termen
                          van afwezigheid van ziekten en andere gezondheidsproblemen,kan de eerste
    3'1 Gezondheidsraad, op. cit.; Spasoff, op. cit.; N. Daniels,Just Heolth Care; Cambridge. Cambridge University Press. 1985.
    321 Zie ook het betoog van Hoppener: A.P.J. Hoppener. 'Het domein van de geestelijke gezondheidszorg': Medisch Contaci nr.51,
         1996. blz. 1 135- 1 138.
        1. Lomas, 'Reticent racioners: consumer input to health care priorities'; in: Fundamental questions about the future ofhealth care;
        op. cit.. blz. 7 1-88.
    341 Zie over solidariteit ook hoofdstuk 4.
129                       VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 129 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 130 ======================================================================

<pre>                    doelstelling van het volksgezondheidsbeleid, het bevorderen van de volksge-
                    zondheid, geconcretiseerd worden als:
             1.     het verlengen van de levensvenvachting,door ziekte en sterfte terug te dringen;
             2.     het verbeteren van de aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven.
                    Een dergelijke beperking van de doelstellingen van de gezondheidszorg is
                    reeds in eerder uitgebrachte adviezen bepleit. Zo stelt de Gezondheidsraad, in
                    het advies Grenzen van de gezondheidszorg: 'De gezondheidszorg mag niet de
                    pretentie hebben de mens een totaliteit van welzijn te schenken waarvan
                    maar een betrekkelijk klein deel tot haar invloedssfeer en competentie
                    behoort' 35. Ook sluit deze beperkte doelstelling goed aan bij hetgeen de hui-
                    dige minister van Volksgezondheid als doelstelling van haar beleid heeft
                    geformuleerd, in de nota Gezond en We1 36. Er lijkt bovendien onder profes-
                    sionals in de gezondheidszorg een draagvlak te bestaan voor een beperking
                    van de doelstellingen van de gezondheidszorg. Een merendeel van de artsen-
                    populatie lijkt van mening dat de gezondheidszorg nu teveel taken uitvoert
                    die niet tot de oorspronkelijke doelstelling gerekend kunnen worden 37.
                    De beleidspraktijk laat echter nog steeds, zoals hiervoor aangegeven, een
                    tegengestelde beweging zien, in de richting van een verbreding van de doel-
                    stellingen van de gezondheidszorg.
        5.2.3       Verzorgen en verplegen van zieken
                    Het verzorgen en verplegen van ernstig zieken is iets waarvoor vrijwel elke
                    samenleving voorzieningen heeft geschapen. In het verleden beperkten deze
                    voorzieningen zich vaak tot hulp aan degenen die niet meer door familie
                    konden worden verzorgd. Zo werd in de vorige eeuw in het kader van de
                    Armenwet door gemeenten geneeskundige armenzorg verstrekt, voornamelijk
                    in de vorm van openbare gasthuizen. Deze vingen arme zieken op die huis-
                    vesting en verzorging ontbeerden. De kerk of het particulier initiatief namen
                    hiervoor hoofdzakelijk de verantwoordelijkheid, tenvijl de taken van de staat
                    vooral als aanvullend op de particuliere liefdadigheid werden beschouwd 3s.
                    Levering van die zorg werd gezien als een uiting van publiek of privaat
                    altrui'sme.
                    Tegenwoordig zijn de meeste voorzieningen waar zieken gedurende langere
                    tijd worden verzorgd of verpleegd, in de AWBZ opgenomen. Deze is in 1967
                    ingevoerd als een volksverzekering tegen zware geneeskundige risico's.
                    Het ging er toen vooral om langdurige zorg voor verpleeghuispatienten,
                    chronisch psychiatrische patienten en zwakzinnigen te waarborgen.
                    De AWBZ is een verplichte verzekering waarvoor iedere belastingbetaler
                    premie opbrengt. Deze verzorgende taken worden blijkbaar zo belangrijk
                    gevonden dat iedereen verplicht wordt eraan mee te betalen. In landen om ons
                    heen hebben vergelijkbare ontwikkelingen plaatsgevonden 39.
                    Meer nog dan voor curatieve zorg geldt dat care-voorzieningen vooral van
                    waarde zijn voor het individu zelf. De solidanteit die met dit individuele
                    belang wordt gevoeld, past bij de christelijke traditie van zorg voor naasten,
                    maar kan ook worden onderbouwd met een algemeen beroep op het respect
                   voor de menselijke waardigheid 40. Zoals hiervoor is betoogd, legt dit het
'51 Gezondheidsraad, op. cit.. blz. 30.
361 Gezond en Wel. op. cit.
    A S . Molewijk en R.J.M. Dillmann, 'Artsen over doelen van de gezondheidszorg. Meer, minder of anders'; Medisch Contact.
    50e jaargang nr. 36, blz. 1 132- 1 135.
,s] P. Juffermans, op. cit.; OECD. Caring for froil elderb people. Policies in evolution; Parijs. OECD. 1996.
3'1 OECD, 1996. op. cit.
"1  Spasoff. 1996, op. cit.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 130 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 131 ======================================================================

<pre>fundament voor een morele verplichting zorgbehoefiigen te verplegen en te
verzorgen, teneinde hen in het dagelijks leven te laten functioneren, hun lij-
den te verlichten en het sterven te verzachten. Deze morele verplichting heeft
een wettelijke basis gekregen in de Ziekenfondswet en de AWBZ. We1 moet
hierbij worden aangetekend dat de zorg die op basis van deze wettelijke
verankering wordt geboden, een aanvulling is op de zorg die mensen bereid
zijn elkaar te geven. Met andere woorden, de collectieve verantwoordelijkheid
is aanvullend op de individuele verantwoordelijkheiden vervangt deze niet en
zeker niet volledig. Dit heefi uiteraard te maken met het feit dat het hier deels
gaat om zorg die ook door niet-professionals gegeven kan worden, in tegen-
stelling tot de professionele hulp in de curatieve zorg.
Beperkte opuatting uan de categorie zieken en zorg
Net als in het geval van de eerste doelstelling, is het nodig de tweede doel-
stelling, het verplegen en verzorgen van zieken, te preciseren om deze als uit-
gangspunt voor het beleid te kunnen laten dienen. Wie moeten tot 'de zieken'
worden gerekend en welke voorzieningen behoren tot de verplegings- en ver-
zorgingsfuncties? Beide vragen worden hierna achtereenvolgens behandeld.
Strekt de tweede doelstelling van het volksgezondheidsbeleid zich uit tot zorg
voor alle 'zwakkeren' of alleen voor specifieke categorieen? Is bijvoorbeeld de
verzorging van bejaarden onderdeel van het volksgezondheidsbeleid of is dit
alleen het geval wanneer zij door ziekte niet meer zelfstandig kunnen func-
tioneren? Gezondheid is in het voorafgaande gedefinieerd in termen van de
afwezigheid van ziekte en andere gezondheidsproblemen, zowel lichamelijk
als psychisch. De argumenten die in het geval van de eerste doelstelling voor
een beperkte definitie van gezondheid zijn aangevoerd, gelden ook in de con-
text van de tweede doelstelling. Anders gezegd, met het oog op het afbakenen
van de competentie van de gezondheidszorg, en hiermee ook van andere
beleidsterreinen, en het creeren van een draagvlak voor solidariteit, dient ook
de tweede doelstelling gebaseerd te zijn op een beperkte opvatting van
gezondheid. In concreto betekent dit dat verzorgings- en verplegingstaken in
de gezondheidszorg primair gericht zouden moeten zijn op het leveren van
zorg aan personen die als gevolg van een ziekte of under gezondheidsprobleem
niet voor zichzelf kunnen zorgen. Het gaat hierbij om personen die tijdelijk
hulp nodig hebben als gevolg van een acute ziekte, ziekenhuisopname of
bevalling, dan we1 om personen met een langdurige zorgbehoefte als gevolg
van een chronische ziekte (zowel geestelijk als lichamelijk) of langdurige
beperking. Ook de zorg voor terminale patienten valt uiteraard onder de ver-
plegings- en verzorgingsdoelstelling. Het leveren van zorg aan personen om
andere dan gezondheidsredenen,bijvoorbeeld wanneer in een gezin met jonge
kinderen Bin van beide ouders is weggevallen, valt daarentegen buiten de
tweede doelstelling van het gezondheidszorgbeleid. Ook ouderen komen in
deze opsomming niet als aparte categorie voor. Ze behoren tot de doelgroep
van het zorgbeleid voorzover ze in Ben van bovengenoemde categorieen vallen,
bijvoorbeeld, omdat zij langdurig ziek of beperkt zijn. Ook a1 komt ziekte meer
voor onder ouderen, oud zijn is op zichzelf geen ziekte en derhalve geen zelf-
standig criterium om aanspraak te maken op de zorgfunctie van de gezond-
heidszorg.
Welke zorg moet tot de tweede doelstelling gerekend worden? Allereerst zorg
ter ondersteuning van genezingsprocessen. Hierbij gaat het om activiteiten
ter ondersteuning van het curatief handelen, zoals ziekenhuisverpleging.
Maar de belangrijkste voorzieningen die onder deze doelstelling vallen, zijn de
voorzieningen die nodig zijn wanneer genezing niet (meer) mogelijk is.
De gezondheidszorg kan dan verpleging bieden, palliatieve zorg en zorg ter
ondersteuning van het dagelijks functioneren aan mensen die hier vanwege
hun ziekte problemen mee ervaren. Deze zorg kan bestaan uit verpleging,
pijnbestrijding, hulp bij de persoonlijke verzorging (bijv. thuiszorg maar ook
VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 131 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 132 ======================================================================

<pre>                 intramuraal), huishoudelijke ondersteuning (bijv. thuiszorg) en vervanging
                 van natuurlijke functies (bijv. looprek). Dergelijke zorg wordt vaak aangebo-
                  den in combinatie met een woonvoorziening. Voorbeelden hiervan zijn verple-
                  ging van psychogeriatrische patienten, psychiatrische patienten, gehandicap-
                  ten, hulpbehoevende bejaarden enzovoort. Omdat hier verzorging en
                 woonfunctie heel dicht bij elkaar liggen, lijkt het redelijk ook de woonfunctie
                  tot het gebied van het gezondheidszorgbeleid te rekenen.
                       Op deze plaats is het nodig in te gaan op de discussie in het volksgezondheidsbeleid
                       over de voor- en nadelen van het aanbrengen van een scheiding in de financiering
                       van de verzorgings- en huisvestingskosten 41. Dit ondenverp heeft aandacht gekre-
                       gen naar aanleiding van een tweetal adviezen, waarin deze scheiding werd voor-
                       gesteld 42. De achtergrond van deze voorstellen ligt in de ontwikkeling naar func-
                       tionalisering van de zorg waardoor gezocht wordt naar een meer gedifferentieerde
                       planning dan mogelijk is door het vaststellen van het aantal bedden en personeels-
                       leden per bed. Ook speelt hierbij een rol het streven naar meer eigen verantwoor-
                       delijkheid voor de gebruiker van de zorg. Door een functionalisering in de vorm van
                       een scheiding van verantwoordelijkheden voor de verschillende levenssferen, in het
                       bijzonder wonen en zorg, zouden deze bedoelingen gerealiseerd kunnen worden.
                       Het aanbrengen van een dergelijke scheiding blijkt echter een lastige zaak.
                       In bestaande instellingen is niet goed vast te stellen waar de verschillende geboden
                       voorzieningen aan toegerekend moeten worden. Bijvoorbeeld, horen recreatieve
                       mimten, gangen en het meubilair bij wonen of bij zorg? Een ander probleem is dat
                       na de aangebrachte splitsing de wooncomponent door veel inwoners niet zelf gefi-
                       nancierd kan worden. De venvachting wordt echter uitgesproken dat in nieuw
                       gebouwde huisvesting voor zorgbehoevenden in de inrichting meer rekening gehou-
                       den zou kunnen worden met een gescheiden financiering.
                       Het aanbrengen van een splitsing in de financiering van wonen en zorg in zorgin-
                       stellingen is niet in strijd met de gedachtengang die in dit rapport wordt ontwik-
                       keld, maar is misschien toch niet wenselijk. Als de doelstellingen van volksgezond-
                       heidsbeleid duidelijk zijn geformuleerd op de hiervoor aangegeven wijze is een
                       duidelijk onderscheid mogelijk tussen collectieve en private verantwoordelijkheid.
                       Deze scheiding valt niet samen met een splitsing in wonen en zorg. Een gedifferen-
                       tieerde planning en financiering van wonen en zorg is dan ingewikkeld, en mis-
                       schien zelfs schadelijk omdat dan de ruimte om te experimenteren met nieuwe vor-
                       men van zorg afneemt.
                 Concretisering van de tweede doelstelling
                 Het voorafgaande laat zien dat beperking van de definitie van gezondheid
                 vooral tot uiting komt in een afbakening van de doelgroepen van beleid.
                 Gegeven een beperkte opvatting van ziekte en gezondheid zijn dit:
            -    zintuiglijklgeestelijkAichamelijkgehandicapten;
            -    ouderen met gezondheidsproblemen (incl. psychogeriatrische patienten);
            -    psychiatrische patienten;
            -    personen met acute ziekte (ter ondersteuning van het herstellingsproces);
            -    personen met lichamelijke chronische ziekte;
            -    terminale patienten.
                 Dit betekent dat niet alleen personen met een ziekte, maar ook degenen met
                 beperkingen en handicaps onder de tweede doelstelling vallen.
                 De types zorg die in de context van de tweede doelstelling aan deze groepen
                 verstrekt kunnen worden, zijn:
            -    verzorging en verpleging (intra- en semimuraal: ziekenhuis, verpleeghuis,
411 Met dank aan prof.dr. P.A.H. van Lieshout en prof.dr. P.P.J. Houben voor de door hen verstrekte inforrnatie over de achter-
    gronden van deze discussie.
421 Commissie Modernisering Ouderenzorg. Ouderenzorg met toekomst; 1994; Rapport van de cornmissie Second opinion scheiden
    van wonen en zorg, Naar geregisseerd scheiden; Den Haag, 1996.
                 WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 132 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 133 ======================================================================

<pre>        thuiszorg, inrichting enz.);
     -  verschaffen van een woonvoorziening voor zieken en gehandicapten die niet
        zelfstandig kunnen wonen;
     -  revalidatie, gericht op behoudlherstel zelfstandigheid;
     -  palliatieve zorg (0.a. pijnbestrijding) (ziekenhuiszorg en thuiszorg, kraam-
        zorg);
     -  verstrekken van hulpmiddelen ter compensatie van natuurlijke functies (bijv.
       loophulpen);
     - ondersteuning bij activiteiten van het dagelijks leven.
       In het geval van de eerste doelstelling kan de mate waarin een bepaalde voor-
       ziening bijdraagt aan die doelstelling gekwantificeerd worden. Het is bijvoor-
       beeld mogelijk aan te geven of, en in welke mate, een bepaalde voorziening tot
       een reductie van de sterRe leidt of tot een verbetering van de aan-gezondheid-
       gerelateerde kwaliteit van leven. In het geval van de tweede doelstelling is dit
       niet mogelijk, omdat deze doelstelling is geformuleerd in termen van taken
       (verpleging en verzorging) en doelgroepen (zieken) in plaats van in een te berei-
       ken toestand. Of een voorziening bijdraagt aan de tweede doelstelling moet der-
       halve beoordeeld worden aan de hand van genoemde taken en doelgroepen.
5.2.4  Doelstellingen op andere beleidsterreinen
       Wanneer de zorg die momenteel binnen de gezondheidszorg wordt geleverd,
       wordt afgebakend aan de hand van de hiervoor beschreven doelstellingen, zou
       een aantal voorzieningen buiten het terrein van het volksgezondheidsbeleid
       vallen. Dit geldt onder meer voor sommige aspecten van de gehandicaptenzorg
       (bijv. voorzover deze is gericht op maatschappelijke integratie), een deel van de
       eerstelijnszorg (bijv. maatschappelijk werk en een deel van de thuiszorg) en
       anticonceptie. Dit betekent nog niet dat dergelijke voorzieningen ook buiten de
       collectieve verantwoordelijkheid dienen te vallen. Deze voorzieningen kumen
       immers bijdragen aan andere dan volksgezondheidsdoelstellingen die voor de
       maatschappij van groot belang kunnen zijn. Vanuit het gezichtspunt van de
       gezondheidszorg zijn dit evenwel secundaire doelstellingen.
       Sommige van deze secundaire doelstellingen kunnen voor andere beleids-
       terreinen juist primaire doelstellingen zijn. Het lijkt gewenst de noodzaak van
       overheidsverantwoordelijkheid voor de desbetreffende voorziening dan
       binnen de context van dat beleidsterrein te bespreken. Immers, indien zij
       beoordeeld zouden worden in relatie tot de primaire doelstellingen van het
       volksgezondheidsbeleid, zouden ze mogelijk ten onrechte van collectieve
       verantwoordelijkheid worden uitgesloten. Dit geldt vermoedelijk vooral voor
       care-voorzieningen voorzover deze bijdragen tot individueel welzijn of
       maatschappelijke participatie, die feitelijk tot het welzijnsbeleid en de maat-
       schappelijke dienstverlening gerekend moeten worden.
       Ovenvegingen in het verleden om schotten tussen deze beleidsterreinen en
       die uit de gezondheidszorg weg te halen, lagen vooral op het terrein van maat-
       schappelijke eficiency, zoals het bevorderen van substitutie naar lichtere
       zorgvormen of van de doelmatigheid van de verschillende vormen van zorg
       aan een patient. De mate waarin die efficientiewinst ook bereikt wordt,
       bepaalt dan uiteindelijk of dit beleidsterrein blijvend bij de gezondheidszorg
       wordt ondergebracht. Het is evenwel niet vanzelfsprekend dat bijvoorbeeld
       welzijnszorg op eenzelfde wijze bekostigd wordt als gezondheidszorg en dat
       onderscheiden categorieen bij discussies over de kostenbeperking in de
       gezondheidszorg op gelijke wijze worden beoordeeld. Daarover moet met de
       primair verantwoordelijke bewindspersoon overleg gevoerd worden, op
       dezelfde wijze als waarop de minister van Volksgezondheid in sommige geval-
       len via facetbeleid zal proberen volksgezondheidswinst te bewerkstelligen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 133 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 134 ======================================================================

<pre>      Een andere reden om voorzieningen die niet aan de primaire doelstellingen
      bijdragen, toch onder de verantwoordelijkheid van de gezondheidszorg te
      scharen, kan zijn dat zij de doelmatigheid van de gezondheidszorg in engere
      zin kunnen bevorderen. Zo is het denkbaar dat het niet algemeen toeganke-
      lijk stellen van een bepaalde voorziening uiteindelijk tot hogere kosten voor
      de gezondheidszorg leidt. Dit argument heeft bijvoorbeeld een rol gespeeld in
      de discussie over de uitsluiting van 'de pil' uit het ziekenfondspakket. Betoogd
      is dat deze beslissing tot gevolg zou kunnen hebben dat bepaalde (groepen)
      vrouwen geen anticonceptie zouden gebruiken, waardoor het aantal abortus-
      sen zou toenemen. Een vergelijkbare argumentatie geldt voor de poort-
      wachtersfunctie van de huisarts. Veel van de bezoeken aan de huisarts leiden
      immers niet tot een verbetering van de gezondheidstoestand. Dit is bijvoor-
      beeld het geval wanneer de huisarts alleen angst bij de patient wegneemt.
      Zou deze voorziening van het gezondheidszorgbeleid worden uitgesloten, dan
      zouden patienten wellicht terugvallen op duurdere vormen van zorg die we1
      algemeen toegankelijk zijn. Hoewel dergelijke voorzieningen vaak worden
      afgewogen in termen van gezondheidswinst, zijn zij in eerste instantie inves-
      teringen in de doelmatigheid van de organisatie van de zorgverlening en
      dragen zij er dus indirect aan bij dat de primaire doelstellingen van het volks-
      gezondheidsbeleid tegen zo laag mogelijk kosten gerealiseerd worden.
      Daarom moeten zij ook in die context worden beoordeeld.
5.2.5 lnhoud van het gezondheidszorgpakket: eerste stap
      Naar in het voorafgaande is betoogd, dient het volksgezondheidsbeleid twee
      doelstellingen: het bevorderen van de volksgezondheid en de verzorging en
      verpleging van zieken. De eerste doelstelling is geoperationaliseerd als het
      verlengen van de levensvenvachting en het terugdringen van ziekte in de
      bevolking, alsmede het bevorderen van de aan gezondheid gerelateerde kwa-
      liteit van leven. De tweede doelstelling is nader in te vullen als het geven van
      verpleging en verzorging aan personen die vanwege ziekte niet (goed) voor
      zichzelf kunnen zorgen. In beide gevallen kunnen de argumenten voor de col-
      lectieve verantwoordelijkheid slechts helder gehanteerd worden met een
      beperktere definitie van gezondheid dan die welke in de afgelopen decennia
      vanuit de Wereldgezondheidsorganisatie gepropageerd is. Hiernaast kunnen
      in sommige gevallen secundaire doelstellingen worden aangevoerd die
      opname van een bepaalde voorziening in het collectieve pakket rechtvaar-
      digen.
      Wanneer middelen schaars zijn en een afiveging gemaakt moet worden tus-
      sen verschillende voorzieningen, is het goed de afbakening van de verschil-
      lende beleidsdoelstellingen heel helder te maken. In het licht van deze doel-
      stellingen is het in ieder geval gewenst voorzieningen die de gezond-
      heidstoestand verbeteren en voorzieningen ter verzorging en verpleging van
      zieken en gehandicapten veilig te stellen. Deze voorzieningen behoren immers
      tot de primaire verantwoordelijkheid van het volksgezondheidsbeleid, geba-
      seerd op een beperkte invulling van het gezondheidsbegrip. Dit wordt in
      figuur 5.2 ge'illustreerd. In de figuur wordt aangegeven dat aanpalende
      beleidsterreinen, met name voorzieningen op het gebied van welzijn die aan
      de care-sector grenzen, apart van de gezondheidszorg behandeld zouden moe-
      ten worden. De middelen die hiervoor nodig zijn, dienen niet rechtstreeks te
      worden afgewogen tegen investeringen in voorzieningen die aan de primaire
      doelstellingen bijdragen. Dit betekent bijvoorbeeld dat de kosten om de pi1 in
      het ziekenfondspakket te behouden niet moeten worden afgewogen tegen die
      van bypass-operaties, als voorbeeld van een voorziening die gericht is op
   *  gezondheidswinst.
      WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 134 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 135 ======================================================================

<pre>135

Figuur 5.2

Afbakening in de breedte

gezondheids- | | PREVENTIE CURE welzijns-
bevorderende gerichte
maatregelen zorg

7

De engere definitie van gezondheid impliceert echter niet een engere definitie
van de determinanten van gezondheid. Om de doelstelling van het bevorderen
van de volksgezondheid te realiseren, zijn maatregelen op een groot aantal
terreinen buiten de gezondheidszorg nog steeds van essentieel belang.
Dit geldt des te sterker ten tijde van schaarse middelen in de gezondheids-
zorg, omdat door middel van een dergelijk facetbeleid de zorgvraag vermin-
derd kan worden. De meest voor de hand liggende voorbeelden zijn te vinden
in overheidsmaatregelen ter bevordering van de verkeersveiligheid (brom-
fietshelmen en autogordels), milieumaatregelen zoals ten aanzien van lood-
vrije benzine, fijn-stofbeleid of arbeidsomstandighedenbeleid, zoals rond

- fysieke werkomstandigheden in de bouw. Voorzover deze maatregelen op

andere terreinen de volksgezondheid in enge zin bevorderen, kan de over-
heidsverantwoordelijkheid voor dit beleid met behulp van dezelfde argumen-
tatie als in het geval van de eerste doelstelling van de gezondheidszorg onder-
bouwd worden, al zal het bevorderen van de volksgezondheid zelden de
primaire doelstelling van die andere beleidsterreinen zijn.

Om de eventuele collectieve verantwoordelijkheid te onderbouwen voor voor-
zieningen die bijdragen aan andere dan de genoemde twee doelstellingen,
zoals het geval is voor welzijnsvoorzieningen (het meest rechtse luik in figuur
5.2), zal een aparte legitimatie moeten worden aangevoerd. Voor sommige
voorzieningen kan deze worden gevonden in het argument dat de des-
betreffende voorziening bijdraagt aan andere, vanuit de gezondheidszorg
bezien secundaire, doelstellingen waarvoor het van belang is verantwoorde-
lijkkheid te nemen. Eerder zijn als voorbeeld voorzieningen ter maatschappe-
like integratie van gehandicapten genoemd. Vanuit het oogpunt van efficién-
tie kan er bij dergelijke voorzieningen voor gekozen worden ze onder te
brengen bij het volksgezondheidsbeleid.

Ook de beide primaire doelstellingen zullen in de discussie over de afbakening
van de collectieve verantwoordelijkheid gescheiden moeten _blijven.
Voorzieningen die aan de eerste doelstelling bijdragen, moeten onderling wor-
den afgewogen en niet tegen voorzieningen die onder de tweede doelstelling
vallen. Aangezien het doel van beide type voorzieningen verschillend is, zou
dit appels met peren vergelijken zijn. Toch zal er een moment komen waarop
beide doelstellingen tegen elkaar afgewogen moeten worden. Men kan bij-
voorbeeld op een gegeven moment het idee hebben dat de nadruk te veel op de

VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 135 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 136 ======================================================================

<pre>                      eerste doelstelling, ten koste van de tweede, ligt. Discussies over de omvang
                      van de middelen die respectievelijk aan de curatieve zorg en de care-sector ten
                      goede komen, waarbij meestal wordt gepleit voor herstel van evenwicht in de
                      richting van de care-sector, illustreren dit. In het rapport van de commissie-
                      Dunning werd de care buiten de trechter gehouden, met een soort impliciete
                      beslissing dat alle financiele claims uit die hoek eerst zouden moeten worden
                      gehonoreerd voordat curatieve voorzieningen voor financiering in aanmerking
                      kwamen. Hoewel vermoedelijk velen in beginsel achter deze keuze staan, zal
                      dit, wanneer men met de consequenties wordt geconfronteerd, in de praktijk
                      niet gemakkelijk te realiseren zijn 43. Gegeven ook de afzonderlijke doelstel-
                      lingen van de zorgsector, ligt het veel meer voor de hand beide sectoren 'gelijk
                      op' te laten gaan. Op welk moment een evenwicht is bereikt, is echter niet aan
                      de hand van objectieve criteria te bepalen.
                      De overheid is uiteindelijk verantwoordelijk voor de afbakening van het col-
                      lectieve pakket, door voorzieningen te toetsen aan de primaire doelstellingen.
                      Zij kan zich hiervoor we1 laten adviseren door deskundigen, bijvoorbeeld de
                      Gezondheidsraad. Voor een dergelijke toetsing zijn uiteraard verschillende
                      technische gegevens nodig, zoals informatie over het beoogde effect van een
                      voorziening en over de feitelijke effectiviteit, alsmede informatie over doel-
                      groepen en inhoud van de zorg. Dit aspect zal in hoofdstuk 6 verder uitge-
                      werkt worden.
              5.3     Prioritering van collectieve verantwoordelijkheid
            5.3.1     Basis voor de prioritering
                      Discussies over keuzes in de zorg gaan in het algemeen uit van een brede aan-
                      vaarding van een collectieve verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg.
                      Toch lijkt deze verantwoordelijkheid voor sommige categorieen zorgvoorzie-
                      ningen in sterkere mate te worden gevoeld dan voor andere. Zo wordt in een
                      recent Zweeds rapport een hogere prioriteit toegekend aan voorzieningen die
                      genezing van levensbedreigende ziekten beogen dan aan voorzieningen ten
                      behoeve van chronisch zieken 44. Ook wordt, om een tweede voorbeeld te
                      geven, de noodzaak van overheidsbemoeienis in het geval van de preventie
                      van infectieziekten door vrijwel niemand betwist, tenvijl we1 discussie bestaat
                      over de vraag of bijvoorbeeld bevolkingsonderzoek op kanker collectief moet
                      worden aangeboden.
                      Dit roept de vraag op of, ondanks een brede aanvaarding van collectieve ver-
                      antwoordelijkheid voor de gezondheidszorg, niet een bepaalde prioritering
                     van voorzieningen aangebracht kan worden. Het gaat hierbij niet om een
                      ordening op basis van effectiviteitsovenvegingen - dit aspect zal later aan de
                      orde komen -, maar veeleer om een ordening op grond van een aantal (addi-
                      tionele) criteria die aangeven waarom de collectieve verantwoordelijkheid
                     voor bepaalde categorieen van zorg mogelijk zwaarder weegt dan voor andere.
                     Aan de hand van een dergelijke ordening zou kunnen worden bepaald welke
                      categorieen van zorg in ieder geval tot de collectieve verantwoordelijkheid
                     gerekend moeten worden en welke eventueel kunnen worden overgelaten aan
                     het individu. Gegeven het hierarchisch karakter van een dergelijke ordening
                      zou een bepaalde categorie van voorzieningen zich pas voor uitsluiting lenen
                     wanneer de daarop volgende, lager geprioriteerde categorie reeds van over-
                     heidsverantwoordelijkheid is buitengesloten.
    '31 Zie ook: C. Spreeuwenberg, 'Stevenen we af op een Robin-Hood-financiering?'; Medisch Contact. 50e jaargang nr. 36, 1995,
        blz. 1 109.
    "1  The Swedish Parliamentary Priorities Commission, Priorities in health core; Stockholm. 1995, blz. 142.
136                  WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 136 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 137 ======================================================================

<pre>                       Deze paragraaf gaat in op mogelijke additionele criteria voor elk van de sec-
                       toren preventie, cure en care. Dit resulteert in een prioritering van catego-
                       rieen voorzieningen op basis van die criteria. Dit onderdeel wordt afgesloten
                       met een bespreking van de mogelijkheid bepaalde groepen voorzieningen
                       geheel van collectieve verantwoordelijkheid uit te sluiten (par. 5.3.5).
           5.3.2       Preventieve zorg
                       Preventieve voorzieningen dragen bij aan de eerste onderscheiden doelstelling
                      van de gezondheidszorg, het bevorderen van de volksgezondheid. Traditioneel
                      wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire preventie,
                      waarbij primaire preventie gericht is op het voorkomen van gezondheids-
                      problemen, bijvoorbeeld door roken te ontmoedigen, terwijl secundaire
                      preventie gezondheidsproblemen of risicofactoren hiervoor in een vroeg
                      stadium beoogt op te sporen.
                      Voor een aantal voorzieningen in de sfeer van de primaire preventie geldt dat
                      de mogelijkheden om ze aan de individuele verantwoordelijkheid over te laten
                      gering of afwezig zijn, hoewel sommige van die voorzieningen we1 degelijk op
                      individueel niveau aangeboden worden. Dit is in de eerste plaats het geval bij
                      een aantal goederen buiten het directe terrein van de gezondheidszorg die als
                      (zuiuer) collectieve goederen bekend staan. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om de
                      zorg voor schoon water en schone lucht. Vanwege twee technische kenmerken
                      van dergelijke goederen, non-exclusiviteit en non-rivaliteit, is het niet moge-
                      lijk de levering ervan aan de markt over te laten. Tegen de achtergrond van
                      de algemeen aanvaarde collectieve verantwoordelijkheid voor het bevorderen
                      van de volksgezondheid moet de verantwoordelijkheid voor deze goederen der-
                      halve zwaar wegen. We1 vallen de maatregelen die uit die verantwoordelijk-
                      heid voortvloeien, buiten het terrein van de gezondheidszorg. Daarom worden
                      zij in de te ontwikkelen prioritering verder niet meegenomen, wat echter niet
                      wegneemt dat ook zulke maatregelen op hun volksgezondheidseffecten
                      k u m e n worden getoetst.
                      Een tweede groep preventieve voorzieningen waarvoor geldt dat zij niet aan
                      de individuele verantwoordelijkheid kunnen worden overgelaten, zijn voor-
                      zieningen waarvan het gebruik externe effecten kan hebben 45. Dit wil zeggen
                      dat het nut van een dergelijke voorziening niet alleen ten goede komt aan het
                      individu dat de voorziening consumeert, maar ook aan derden. Vaccinatie-
                      programma's zijn hiervan een voorbeeld. Naar hiervoor werd aangegeven,
                      komt de overheidsverantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg oorspronke-
                      lijk vooral voort uit het collectieve belang bij maatregelen op het terrein van
                      de besmettelijke ziekten. Dit argument heeft met de groei van de curatieve
                      gezondheidszorg en verschuivingen in het ziektepatroon aan belang ingeboet,
                      maar geldt nog steeds voor een aantal (primaire) preventieve voorzieningen.
                      Voorlichting en andere activiteiten ter bevordering van gezond gedrag vormen
                      een derde categorie voorzieningen in de sfeer van de primaire preventie.
                      Ook ten aanzien van deze voorzieningen weegt de overheidsverantwoordelijk-
                      heid zwaar. Deels vanwege een additioneel argument dat hiervoor reeds is
                      genoemd, namelijk dat van de externe effecten. De effecten van iemands
                      gedrag op de gezondheid van anderen k u m e n immers aanleiding zijn bepaald
                      gedrag te ontmoedigen of te verbieden (bijv. roken of autorijden onder invloed
                      van alcohol). Hiernaast is het ten aanzien van deze voorzieningen ook zeker
                      van belang dat de interventiemethode, bijvoorbeeld in het geval van een rook-
                      verbod in openbare gebouwen, aan de overheid is voorbehouden.
    '51 Zie ook Commissie Keuzen in de Zorg. 1991, op. cit.; Commissie Versterking Collectieve Preventie. Gemeentelijk
        Gezondheidsbeleid Beter op zijn plaats; Rijswijk. 1996.
137                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 137 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 138 ======================================================================

<pre>                   Ook in het licht van de eerder gegeven algemene argumentatie voor collec-
                   tieve verantwoordelijkheid wee@ de verantwoordelijkheid voor primaire pre-
                   ventie ter bevordering van gezond gedrag zwaar. In paragraaf 5.2 is gesteld
                   dat de verantwoordelijkheidvoor de gezondheidszorg ondergebracht kan wor-
                   den bij een breder collectief streven iedere burger een menswaardig bestaan
                   te garanderen, dat hij bovendien zo veel mogelijk naar eigen inzicht inhoud
                   kan geven. Met het oog op dit laatste is het van belang ervoor te zorgen dat
                   individuen ge'informeerd een keuze kunnen maken om op een bepaalde
                   manier te leven 46. Dit vereist onder andere dat zij beschikken over kennis
                   omtrent de gezondheidseffecten van hun gedrag. Een campagne om informa-
                   tie te verspreiden over de gezondheidsgevolgenvan roken is een voorbeeld van
                   een maatregel op basis van bovengenoemd beginsel. Daarnaast kunnen pater-
                   nalistische motieven aangevoerd worden ter verantwoording van gezond-
                   heidsbevorderende maatregelen, zoals accijns op tabak en de verplichting
                   autogordels te dragen.
                   Voor het aanvaarden van collectieve verantwoordelijkheid in de sfeer van
                    secundaire preventie is nog een additioneel argument van belang.
                   Bevolkingsonderzoek ter vroege opsporing van borst- of baarmoederhalskan-
                   ker is een voorbeeld van secundaire preventie. Voor dergelijke voorzieningen
                   geldt dat de effectiviteit ervan alleen vastgesteld kan worden op het niveau
                   van de groep die aan de voorziening is blootgesteld. Het kan zo zijn dat het
                   gezondheidseffectvan een bepaalde voorziening voor een individu gering lijkt,
                   tenvijl het op populatieniveau toch een kosteneffectieve interventie is. Dit is
                   te verklaren uit het feit dat de interventie voor een klein aantal mensen de
                   kans op het krijgen van een ziekte of aandoening sterk kan reduceren, maar
                   dat tevoren niet aan te geven is wie van de gezonde mensen die aan de pre-
                   ventieve maatregel worden blootgesteld deze gezondheidswinst zullen bin-
                   nenhalen. Als gevolg hiervan wordt de individuele vraag naar preventie ver-
                   tekend door de individuele risicoperceptie van het individu, die zowel te hoog
                   als te laag kan zijn, getuige de grote markt voor screeningsprogramma's in de
                   ons omringende landen. Weliswaar geldt hier niet - zoals in het geval van de
                   eerder genoemde additionele argumenten van collectieve goederen en externe
                   effecten - dat dergelijke voorzieningen niet aan de markt kunnen worden over-
                   gelaten, we1 is het inefficient dit te doen. Dit pleit ervoor voorzieningen ter
                   vroege opsporing van bepaalde ziekten als een collectieve verantwoordelijk-
                   heid te zien.
                   Prioritering
                   Tegen de achtergrond van de verantwoordelijkheid van de overheid voor het
                   bevorderen van de volksgezondheid, kan op basis van de voorafgaande over-
                   wegingen een prioritering worden aangebracht in preventieve voorzieningen.
                   Voor de hoogst geprioriteerde voorzieningen geldt de overheidsverantwoorde-
                   lijkheid het zwaarst, voor de laagst geprioriteerde het minst.
           1.      Collectieve goederen en infectieziektenbestrcding
                   Hieraan moet de hoogste prioriteit worden toegekend. Voorbeelden zijn de
                   zorg voor schoon water, schone lucht en vaccinatieprogramma's bij kinderen.
                   De verantwoordelijkheid voor dergelijke goederen kan niet anders dan bij de
                   overheid liggen. Hier ligt dus een directe overheidsverantwoordelijkheid, die
                   bovendien veelal uitvoerende taken zal omvatten. Dit in tegenstelling tot de
                   curatieve en care-sector, waar de meeste voorzieningen traditioneel particu-
                   lier initiatief zijn.
           2.      Gezondheidsbevorderende maatregelen, gericht op het beznvloeden van gedrag
                   Een zo hoge urgentie als voor de eerste categorie goederen geldt hiervoor niet.
                    In tegenstelling tot het geval van collectieve goederen en van goederen met
461 D.W. Brock en N. Daniels. 'Ethical foundations of the Clinton Administration's Proposed Health Care Sysem3;JAMAvol. 27 1,
    1994. blz. 1 189-1196.
                    WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELElD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 138 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 139 ======================================================================

<pre>       externe effecten, zouden in beginsel immers ook particuliere organisaties de
       verantwoordelijkheid hiervoor op zich kunnen nemen - wat in de praktijk ook
       gebeurt, getuige de activiteiten van bijvoorbeeld de Hartstichting. Bovendien
       betreft de eventuele gezondheidsschade in het algemeen alleen het
       betreffende individu en niet anderen - hoewel de gezondheidsschade die door
       passief roken kan ontstaan, laat zien dat dit niet altijd opgaat. Desondanks
       zijn er ook voor deze categorie voorzieningen zwaanvegende argumenten aan
       te voeren om collectieve verantwoordelijkheid te nemen. Deze zijn, zoals hier-
       voor beargumenteerd, vooral gelegen in de noodzaak het individu kennis te
       verschaffen over de gezondheidseffecten van bepaald gedrag, zodat het wel-
       ovenvogen voor een bepaald gedrag kan kiezen, alsmede in paternalistische
       motieven.
    3. Vroege opsporing van levensbedreigende ziekten en ziekten die tot beperkingen
       leiden alsmede van risicofactoren hiervoor
       Gegeven bovenstaande additionele argumenten voor collectieve verantwoor-
       delijkheid wordt dit het laagst geprioriteerd. Voorbeelden zijn bevolkings-
       onderzoek op baarmoederhalskanker en screening op pfenylketonurie (PKU).
       Ondanks de lage plaats in de prioritering is de conclusie uit bovenstaande
       bespreking dat het met het oog op de efficientie van de levering van deze zorg
       niet verstandig is dergelijke voorzieningen aan de collectieve verantwoorde-
       lijkheid te onttrekken. Uiteraard geldt dit additionele argument alleen wan-
       neer het gezondheidsprobleem waarop het vroege opsporingsprogramma
       gericht is, niet beter of goedkoper door primaire preventie voorkomen zou
       kunnen worden.
5.3.3  Curatieve zorg
       Curatieve voorzieningen zijn primair gericht op het verbeteren van de gezond-
       heid. De discussie over prioritering ervan dient dan ook in eerste instantie
       gevoerd te worden op grond van de bijdrage van een voorziening of interventie
       aan de bestrijding van ziekte en andere gezondheidsproblemen. Toch wordt in
       de curatieve sector zeker ook verzorging en verpleging ter ondersteuning van
       genezingsprocessen geleverd. Deze meer op zorg gerichte voorzieningen, of dit
       nu ziekenhuisverpleging of thuiszorg betreft, kunnen in deze context echter
       nooit 10s gezien worden van hun bijdrage aan het genezingsproces.
       Hiernaast komen juist in de curatieve zorg interventies voor die mogelijk op
       grond van andere beleidsdoelstellingen onder de collectieve verantwoordelijk-
       heid worden gebracht. Voorbeelden hiervan zijn I W , psychotherapie bij
       levensproblemen, en groeihormoontherapie. Zoals reeds aangegeven (par.
       5.2.4) is het met het oog op de verantwoordelijkheid voor de primaire doel-
       stellingen van de gezondheidszorg niet gewenst deze voorzieningen in een-
       zelfde afiveging te betrekken met de voorzieningen die aan die primaire doel-
       stellingen bijdragen. Dergelijke voorzieningen blijven dan ook in de hieronder
       te bespreken prioritering buiten beschouwing.
       Net als bij preventieve voorzieningen zijn er additionele criteria die een rol
       kunnen spelen in de discussie over een mogelijke beperking van de collectieve
       verantwoordelijkheid tot specifieke categorieen van zorg. Achtereenvolgens
       worden hier het criterium van gezondheidsschadend gedrag, acuut karakter
       van de zorg en levensbedreigend karakter van een ziekte besproken.
       Gezondheidsschadend gedrag
       Door sommigen wordt betoogd dat gezondheidsschadendgedrag een criterium
       zou moeten zijn om de overheidsverantwoordelijkheid af te bakenen.
       Diegenen die hun gezondheid door eigen gedrag in gevaar hebben gebracht,
       zouden zelf maar de resulterende kosten moeten betalen. Hoewel men van
       mening kan verschillen over de keuzevrijheid van het individu in het bepalen
       van zijn levensstijl en over de mate waarin een dergelijke keuze ook conse-
       VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 139 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 140 ======================================================================

<pre>                         quenties zou moeten hebben voor premiestelling en aanspraken op voorzie-
                         &ngen, heeft men veelal op praktische gronden in een groot aantal landen
                         besloten dit criterium niet toe te passen. Dat toepassing van dit criterium niet
                          haalbaar is, is een opvatting die ook in Nederland breed gedragen wordt 47.
                          Controle op ongezond gedrag zou tot een zeer vergaande inmenging in het per-
                          soonlijke leven leiden. Bovendien, de voorbeelden die in deze discussie gege-
                         ven worden, concentreren zich vaak op de gevaren van roken en dit is niet toe-
                         vallig. Hiervan zijn de gezondheidsrisico's namelijk bekend. Tegelijkertijd zijn
                          er legio andere gedragingen die de gezondheid zouden kumen schaden, maar
                          waarvan het effect (nog) niet goed bekend is. Ook dit maakt het onmogelijk dit
                          criterium als prioriteringscriterium te hanteren.
                         Acute en niet-acute zorg bij levensbedreigende en niet-levensbedreigende
                         situaties
                          Bij de keuze om een bepaalde categorie voorzieningen we1 of niet tot de col-
                          lectieve verantwoordelijkheid te laten behoren, spelen ten minste de volgende
                         twee elementen een rol: enerzijds het onherroepelijke van de uiteindelijke
                          afloop (dood, verlies van essentiele functies), anderzijds het spoedeisend
                          karakter van de interventie. Zo wordt in het eerder aangehaalde Zweedse
                          rapport de hoogste prioriteit toegekend aan zorg in het geval van acute,
                          levensbedreigende ziekten 48. Voorbeelden hiervan zijn zorg in het geval van
                         hartinfarct, beroerte of hersenvliesontsteking. In zulke gevallen zal direct
                          gehandeld moeten worden om onomkeerbare schade aan de gezondheids-
                          toestand te voorkomen.
                          Dat op maatschappelijk niveau een hoge prioriteit wordt toegekend aan zorg
                          die de dood of verlies van essentiele functies kan voorkomen, blijkt onder meer
                         uit het feit dat in het geval van zorg voor illegale immigranten de toegang tot
                          dergelijke zorgvormen gewaarborgd dient te zijn 49. Voor deze waarborg zijn
                         primair humanitaire argumenten van belang, maar daarnaast kumen
                         uiteraard ook doelmatigheidsovenvegingen aangevoerd worden, aangezien
                         dergelijke, vaak acute zorg hoge kosten in de toekomst kan vermijden.
                         De maatschappelijke plicht tot handelen ter voorkoming van de dood vertaalt
                          zich in de zorgplicht voor artsen en andere hulpverleners te handelen
                         teneinde de dood te voorkomen, ook we1 de Rule of Rescue genoemd 50.
                         De keuze een zo hoge prioriteit toe te kennen aan levensreddende ingrepen
                         moet bovendien geplaatst worden in het perspectief van algemene toeganke-
                         lijkheid van de gezondheidszorg. In paragraaf 5.2 is aangegeven dat de over-
                         heid de verantwoordelijkheid heeft haar burgers een goede gezondheid en
                         daarom ook een toegankelijk gezondheidszorgsysteem te garanderen. In deze
                         context is het redelijk een hoge prioriteit toe te kennen aan het bestrijden en
                         genezen van ziekten die het leven verlengen, waarbij ook rekening wordt
                         gehouden met de kwaliteit van dat leven. Uiteraard gaat de bescherming van
                         het leven voor de individuele burger vooraf aan verbeteringen in de kwaliteit
                         van dat leven. Dit pleit ervoor bij prioritering van voorzieningen die de dood
                          of het verlies van essentiele functies kunnen voorkomen, de voorzieningen
                         van de eerste soort nog weer eens hoger te prioriteren dan laatstgenoemde.
                          Naast de eventuele onherroepelijkheid van de situatie, ligt het ook voor de
                         hand de acuutheid van een ingreep als criterium bij het prioriteren van cura-
    '7  I.D. de Beaufort. 'Eigen schuld, dikke bult; Een pijnlijke kwestie!; Achtergrondstudie Commissie-Dunning, Erasmus Universiteit
        Rotterdam. 199 1.
    *] The Swedish Parliamentary Priorities Commission. 1995, op. cit.
    '91 Zie ook: Gezond en Wel, op. cit.; Vereniging voor Volksgezondheid en Wetenschappen, 'Standpunt 'Zorg aan illegalen";
        Tijdschrift Sociole Gezondheidszorg, nr. 3. 1996. middenkatern.
    so] D.C. Hadorn. 'Setting health care priorities in Oregon'; jAMA nr. 265. 199 I. blz. 22 18-2225.
140                       WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 140 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 141 ======================================================================

<pre>   tieve voorzieningen te betrekken. Wanneer een ingreep acuut moet plaats-
   vinden, is er geen tijd om erover na te denken; indien de patient niet verze-
   kerd is en niet direct over de financiele middelen beschikt, is er geen tijd om
   andere vormen van financiering te onderzoeken. Zou de ingreep in zo'n situ-
   atie niet plaatsvinden, dan zou gezondheidsschade plaatsvinden die voor-
   koombaar zou zijn geweest.
   Prioritering
   Indien beide criteria, onherroepelijkheid van de uitkomst en acuut karakter
   van de zorg, worden gecombineerd, leidt dit tot de volgende hierarchic:
1. Acute zorg in het geval van levensbedreigende ziekten
   Voorbeelden hiervan zijn zorg in geval van hartinfarct, behandeling van ern-
   stige brandwonden, operatie in geval van blindedarmontsteking, behandeling
   van hersenvliesontsteking en behandeling van psychische stoornis in geval
   van zelfmoorddreiging. Als deze zorg niet verleend zou worden, terwijl er we1
   effectieve behandelingen beschikbaar zijn, dan heeft dit onherstelbare schade
   aan de gezondheid tot gevolg die in beginsel had kunnen worden venneden.
   In het licht van de primaire doelstelling de volksgezondheid te bevorderen en
   de argumentatie die daarvoor is gegeven, is het dan ook gewenst de toegan-
   kelijkheid tot deze voorzieningen in ieder geval veilig te stellen.
2. Acute zorg in het geval van gezondheidsproblemen die tot het verlies van essen-
   tiele functies leiden
   Een voorbeeld hiervan is acute zorg na ongevallen die beperkingen als gevolg
   van het ongeval voorkomt, bijvoorbeeld in het geval van botbreuken. Ten aan-
   zien van deze voorzieningen geldt eenzelfde redenering als bij de vorige
   categorie, zij het dat de betreffende gezondheidsproblemen niet de dood, maar
   vroegtijdig verlies van essentiele functies tot gevolg hebben. Vanuit volks-
   gezondheidsoogpunt is het van groot belang voor deze voorzieningen collec-
   tieve verantwoordelijkheid te nemen.
3. Niet-acute zorg in het geval van levensbedreigende ziekten
   De behandeling van kanker en CAR4 zijn voorbeelden hiervan. Vanwege de
   ~nherroe~elijkheid    van de uitkomst van deze ziekten, is het gewenst ook aan
   deze voorzieningen een hoge prioriteit toe te kennen. Maar omdat de nood-
   zaak tot acuut ingrijpen ontbreekt, is het in het licht van de hiervoor bespro-
   ken criteria redelijk deze voorzieningen minder hoog te prioriteren dan de
   ziekten in de eerste categorie.
4. Niet-acute zorg in het geval van ziekten die tot verlies van essentiele functies
   kunnen leiden
   Behandeling van suikerziekte of glaucoom zijn voorbeelden hiervan. Voor
   deze voorzieningen geldt een vergelijkbare redenering als voor de voorzienin-
   gen onder punt 3, met het verschil dat het om ziekten gaat die niet tot de dood
   leiden maar tot onherstelbare schade aan het lichaam.
5. Zorg voor chronisch zieken om blquende beperkingen te voorkomen of te
   verminderen
   Voorbeelden van dergelijke voorzieningen zijn behandeling van migraine,
   heupprothesen en behandeling van artrose. Dat hieraan in de prioritering van
   collectieve verantwoordelijkheid een lagere prioriteit wordt toegekend, heeft
   te maken met het feit dat deze voorzieningen niet voldoen aan het criterium
   van 'acute zorg in levensbedreigende situatie'. Het staat uiteraard buiten kijf
   dat ook deze voorzieningen bijdragen aan een verbetering en behoud van de
   gezondheid.
   De meeste care-voorzieningen leveren geen bijdrage aan het verbeteren van
   de volksgezondheid, maar zijn we1 van groot belang voor de tweede primaire
   doelstelling van de gezondheidszorg, de verpleging en verzorging van zieken.
   Op grond hiervan moet zorg voor degenen die als gevolg van ziekte of beper-
   kingen hulp nodig hebben, tot de collectieve verantwoordelijkheid gerekend
   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 141 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 142 ======================================================================

<pre>worden, tenvijl bijvoorbeeld zorg voor gezonde bejaarden niet onder de pri-
maire collectieve verantwoordelijkheid valt. We1 kunnen er andere redenen
zijn die zorg in het collectieve pakket op te nemen (vgl. de bouw van tehuizen
voor bejaarden als oplossing voor de woningnood na de Tweede Wereldoorlog).
Net als in het geval van curatieve voorzieningen wordt de prioritering van
care-voorzieningen alleen bepaald voor voorzieningen die bijdragen aan de
primaire doelstellingen van de gezondheidszorg.
Voorzover care-voorzieningen tot een verbetering van de volksgezondheid
bijdragen (bijv. revalidatie die tot een vermindering van beperkingen leidt),
geldt de prioritering die hiewoor voor curatieve voorzieningen is afgeleid.
Ook binnen de verplegende en verzorgende sector lijkt het mogelijk een aantal
grove groepen voorzieningen te onderscheiden naar afnemende prioriteit wat
betreft collectieve verantwoordelijkheid. Hiervoor is een tweetal criteria van
belang. Het eerste heeft betrekking op de doelgroep van een betreffende voor-
ziening en betreft de mate waarin die doelgroep van zorg afhankelijk is.
Het tweede criterium specificeert de mate waarin deze afhankelijkheid
professionele zorg betreft.
Prioritering van doelgroepen naar de mate van afhankelijkheid van zorg
Het argument dat het in onze cultuur als inhumaan wordt beschouwd dege-
nen die vanwege ziekte niet voor zichzelf kunnen zorgen aan hun lot over te
laten, rechtvaardigt een collectieve verantwoordelijkheid voor de zorg voor
zieken en gehandicapten. Dit geldt in hoge mate voor bijvoorbeeld geestelijk
gehandicapten, voor wie hulp van anderen een noodzakelijke voonvaarde is
om te overleven, maar ook voor degenen die terminale zorg behoeven, als een
noodzakelijke voonvaarde voor een menswaardig stewen. Echter, niet alle
doelgroepen van care-voorzieningen zijn in dezelfde mate afhankelijk.
Tenvijl voor de eerdergenoemde groepen hulp van anderen een voorwaarde is
voor een menswaardig bestaan, en de vereiste zorg bovendien een langdurig
karakter heeft, is in het geval van een behoefte aan huishoudelijke hulp na
een operatie de vereiste zorg slechts kortdurend en dekt deze 'slechts' Ben
aspect van het menselijk bestaan.
Doelgroepen van het care-beleid verschillen dus in de mate waarin zij afhan-
kelijk zijn van zorg van anderen, zowel wat betreft de breedte als de duur van
de zorg. Bij het prioriteren van care-voorzieningen lijkt het gerechtvaardigd
het belang van voorzieningen op dit criterium te wegen. Immers, naarmate
een bepaalde groep zieken of gehandicapten van zorg van anderen meer
afhankelijk is, des te schrijnender is het aan deze personen zorg te onthouden
en hen over te laten aan hun lot. Dit betekent dat voorzieningen ten behoeve
van ernstig geestelijk of lichamelijk gehandicapten, psychiatrische patienten,
psychogeriatrische patienten en terminale patienten hoger in de prioritering
eindigen dan bijvoorbeeld zorg voor chronisch zieken in de thuissituatie.
Niet alleen zijn eerstgenoemde groepen vrijwel permanent van zorg afhanke-
lijk, hun zorgbehoefte bestrijkt bovendien een breed spectrum.
Prioritering van zorgvoorzieningen naar de mate waarin de inzet van profes-
sionals vereist is
Behalve naar doelgroep, kunnen voorzieningen in de care-sector ook naar type
activiteit worden geordend (zie par. 5.2.3):verzorging en verpleging, hulp bij
dagelijkse activiteiten, revalidatie enzovoort. A1 deze voorzieningen verschil-
len in de mate waarin de inzet van professionals vereist is. Verpleegkundige
hulp, bijvoorbeeld, dient door professionals te worden gegeven en ook voor
palliatieve zorg en revalidatie is inzet van medisch geschoolde personen
vereist. Hiertegenover staat bijvoorbeeld ondersteuning bij huishoudelijke
activiteiten, die ook kan worden gegeven door niet-professionals, mantel-
zorgers (familie, vrienden) of alfahulpen. Wanneer de verschillende voor-
zieningen worden gewogen naar de noodzaak van collectieve verantwoor-
WETENSCHAPPELlJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 142 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 143 ======================================================================

<pre>                       delijkheid, is het redelijk de verantwoordelijkheid voor care-voorzieningen
                       zwaarder te laten gelden voor die voorzieningen die de inzet van professionals
                       vereisen. Andersom geredeneerd kan voor voorzieningen die niet de inzet van
                       professionals vereisen, gemakkelijker individuele verantwoordelijkheid
                       gedragen worden, aangezien er alternatieven buiten de zorgsector zijn.
                       Deze argumentatie sluit aan bij de eerder besproken gedachte dat de collec-
                       tieve verantwoordelijkheid voor zorgtaken, waar mogelijk, als aanvulling op
                       de individuele verantwoordelijkheid gezien moet worden. Overigens moet
                      hierbij we1 bekeken worden of de veronderstelling dat men op mantelzorg kan
                      terugvallen, reeel is. Op dit gebied wordt momenteel a1 veel gedaan, wat
                      mogelijk impliceert dat de rek er inmiddels uit is 51.
                      Prioritering
                      Uit de beide hierboven besproken criteria, samen te vatten als de mate van
                      afhankelijkheid van professionele zorg, kan binnen de care-voorzieningen de
                      volgende prioritering worden afgeleid:
               1.     Zorg voor ernstig geestelijk en lichamelijk gehandicapten, terminale patienten,
                      psychogeriatrische patienten, psychiatrische patienten
                      In het 'zorg voor zieken7-beleidgeldt voor deze groepen de hoogste prioriteit
                      wat betreft de collectieve verantwoordelijkheid. Het zijn groepen die niet of
                      nauwelijks voor zichzelf kunnen zorgen en voor wie geen menswaardig
                      bestaan mogelijk is zonder de inzet van derden, meestal professionals.
                      Het standpunt dat zij niet aan hun lot kunnen worden overgelaten, lijkt breed
                      gedragen te worden. Het sluit bijvoorbeeld aan bij de benadering van de
                      commissie-Dunning, die bij de toetsing van zorg op het criterium van nood-
                      zakelijkheid, voorzieningen voor diegenen die niet voor zichzelf kunnen
                      zorgen helemaal bovenaan plaatst 52. Ook in het eerdergenoemde Zweedse
                      rapport wordt voor degenen met een 'impaired autonomy' speciale bescher-
                      ming voorgesteld 53.
               2.     Professionele verpleging in de thuiszorg
                      Gegeven het criterium van afhankelijkheid van professionele zorg zal ook
                      thuiszorg, voorzover afhankelijk van professionals, een hoge prioriteit moeten
                      krijgen in het care-pakket. Het gaat hierbij om verpleging en verzorging van
                      mensen die hulp nodig hebben als gevolg van een acute ziekte (bijv. herstel na
                      operatie) of chronische ziekte, te leveren door thuiszorgorganisaties.
                      Omdat deze zorg in het algemeen minder domeinen van het leven betreft dan
                      in het geval van de hierboven genoemde doelgroepen van zorg, eindigt de
                      professionele verpleging nu iets lager in de prioritering, maar deze gaat
                      niettemin boven voorzieningen waarvoor de inzet van professionals niet per se
                      vereist is.
               3.     Ondersteuning bij persoonlijke verzorging in geval van chronische ziekte, in
                      thuiszorgsituatie (ADL)
                      Bij de verzorgende activiteiten kan meer dan in het geval van de verpleging
                      in de vorige groep, gebruik gemaakt worden van niet-professionele hulp.
                      Derhalve wordt aan deze categorie in de hierarchie van collectieve verant-
                      woordelijkheid een lagere prioriteit toegekend.
              4.      Ondersteuning bQ huishoudelGke activiteiten in huis
                      De mogelijkheid om niet-professionals in te zetten geldt bij de laatste groep in
                      nog veel sterkere mate dan op het vorige niveau, waardoor deze voorzieningen
                      onderaan de hierarchie van collectieve verantwoordelijkheid eindigen.
    511 Zie ook G.J. Kronjee, M.G. Spiering-Wolters. De toekomst van de thuiszorg. Een inventarisotie von bepalende factoren en proble-
        men: WRR. Werkdocumenten nr.75, 's Gravenhage 1993.
    57  ~dmmissieKeuzen in de Zorg, op. cit.. blz. 1 18.
    5'1 Swedish Parliamentary Priorities Commission, op. cit.. blz. 134.
143                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 143 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 144 ======================================================================

<pre>5.3.5 lnhoud van het gezondheidszorgpakket: tweede stap
      Met behulp van een aantal additionele criteria is het mogelijk gebleken een
      ordening van voorzieningen aan te brengen naar de mate waarin voor die
      voorzieningen een collectieve verantwoordelijkheid genomen moet worden.
      Voor categorieen van voorzieningen die lager geprioriteerd zijn, geldt dat zij
      'gemakkelijker' van overheidsverantwoordelijkheid uitgesloten kumen
      worden, bijvoorbeeld omdat er meer ruimte bestaat voor een individuele
      verantwoordelijkheid. In een tijd dat veel over prioritering wordt gesproken,
      is het goed te expliciteren dat de ovenvegingen en het gewicht van de argu-
      menten om collectieve verantwoordelijkheid te nemen per groep van voor-
      zieningen kunnen verschillen. Daarmee is echter niet gezegd dat, gegeven de
      eerder geschetste randvoonvaarden en toekomstige ontwikkelingen, het toe-
      komstige collectieve gezondheidszorgpakket afgebakend zou moeten worden
      door bepaalde categorieen voorzieningen uit te sluiten van het beginsel van
      algemene toegankelijkheid. In een samenleving als de onze is het onwaar-
      schijnlijk dat de beschikbare financiele middelen ooit zo gering zullen zijn dat
      in het gezondheidszorgpakket hen van deze categorieen helemaal geschrapt
      zou worden. Evenmin is het waarschijnlijk dat een draagvlak voor een derge-
      lijke strategie van prioritering zou bestaan. Immers, een besluit bepaalde
      categorieen voorzieningen niet tot de collectieve verantwoordelijkheid te reke-
      nen, betekent in de praktijk dat de toegang tot de betreffende voorziening
      afhankelijk wordt van de financiele middelen van degenen die de zorg nodig
      hebben. Dit kan ertoe leiden dat sommigen deze zorg niet kunnen betalen,
      wanneer zij deze nodig hebben. In de praktijk zal het uitsluiten van een
      gehele categorie van voorzieningen dan ook vermoedelijk tot een situatie
      leiden waarin de gemeenschap alsnog de kosten voor het gebruik van die zorg
      moet dragen, juist omdat het als inhumaan wordt beschouwd om mensen te
      laten lijden tenvijl er in beginsel iets aan hun lijden gedaan kan worden.
      Dit pleit voor een breed pakket van collectief gegarandeerde voorzieningen,
      dat in beginsel alle hiervoor onderscheiden categorieen van zorg omvat.
      Dit betekent dat het wenselijk is dat de collectieve verantwoordelijkheid voor
      gezondheidszorg in de toekomst veel omvat wat daar nu ook onder valt, zoals
      primaire en secundaire preventie van levensbedreigende en beperkende ziek-
      ten, GVO, curatieve zorg (acuut en niet-acuut) voor levensbedreigende en
      beperkende ziekten, verzorging en verpleging van gehandicapten, palliatieve
    , zorg aan terminale patienten, thuiszorg en ondersteuning bij dagelijkse
      levensverrichtingen.
 5.4  Prioritering binnen en over categorieen voorzieningen
5.4.1 Inleiding
      Als het niet raadzaam is bepaalde categorieen van zorg geheel van het collec-
      tieve gezondheidszorgpakket uit te sluiten, hoe kunnen dan binnen en over
      elk van die categorieen heen prioriteiten gesteld worden? Anders geformu-
      leerd: gegeven de collectieve verantwoordelijkheid voor elk van de onder-
      scheiden categorieen van zorg, hoever reikt deze verantwoordelijkheid dan?
      Wanneer bijvoorbeeld een nieuw middel voor de behandeling van kanker op
      de markt komt, op basis van welke criteria moet dit dan worden toegelaten tot
      of juist worden uitgesloten van het collectieve pakket? Op basis van welke cri-
      teria kunnen investeringen in voorzieningen voor zwakzinnigen worden afge-
      wogen tegen een extra investering in de thuiszorg ten behoeve van hulpbe-
      hoevende bejaarden? Is er een argument om de niet-acute tandzorg die
      blijvende schade aan het gebit kan voorkomen, niet tot de collectieve verant-
      woordelijkheid te rekenen en bijvoorbeeld behandeling van hernia, welke in
      diezelfde grove categorie van zorg thuishoort, wel?
      WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 144 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 145 ======================================================================

<pre>                   Het is gemeengoed dat voorzieningen, willen zij in het collectieve pakket wor-
                   den opgenomen, in ieder geval effectief moeten zijn 54. Wat betreft de eerste
                   doelstelling van het volksgezondheidsbeleid vertaalt deze effectiviteitseis zich
                   als een verbetering van de gezondheidstoestand. Het onderscheidend crite-
                   rium bij de tweede doelstelling is of een extra investering tot betere zorg-
                   verlening leidt, bijvoorbeeld gedefinieerd als zorg die meer aan de wensen van
                   de individuele patient voldoet. De rationale achter deze minimumeis is dat
                   alleen voor voorzieningen waarvan de werkzaamheid bewezen is, verplichte
                   solidariteit opgelegd kan worden. Voor voorzieningen waarvoor dit niet geldt,
                   wordt de verantwoordelijkheid vervolgens bij de individuele patient gelegd.
                   Op grond van het effectiviteitscriterium kan bijvoorbeeld de overheveling van
                   homeopatische middelen uit het collectieve pakket naar een vrijwillige, aan-
                  vullende verzekering worden gerechtvaardigd 55.
                   Omgekeerd betekent dit uiteraard niet dat alle voorzieningen die effectief zijn
                   of tot een betere zorgverlening leiden, tot het collectieve pakket moeten
                   worden toegelaten. Aan ieder te behalen effect, in termen van gezondheids-
                   winst of kwaliteitsverbetering, hangt immers een prijskaartje. Het is dan ook
                   niet voor niets dat regelmatig de vraag wordt gesteld, bijvoorbeeld ten aan-
                   zien van nieuwe geneesmiddelen tegen kanker of bevolkingsonderzoek op
                  borstkanker, of de te behalen winst we1 opweegt tegen de kosten. In dergelijke
                   discussies wordt de verhouding tussen kosten en opbrengsten deels in abso-
                   lute zin aan de orde gesteld (is het redden van een mensenleven door een
                   transplantatie f 300.000 waard?), maar nog veel sterker speelt de vraag of het
                   geld dat aan een voorziening wordt besteed, niet m S r zou opleveren bij een
                   andere besteding. Vooral wanneer het voorzieningen betreft waarvan de
                  kosten extreem hoog zijn edof waarvan aan de opbrengsten wordt getwijfeld,
                  wordt aandacht gevraagd voor dit doelmatigheidsvraagstuk. Dit komt heel
                   duidelijk naar voren bij de zogenoemde marginale of lagekansgeneeskunde,
                  bijvoorbeeld bij voorschrijven van het geneesmiddel Tax01 56. De zogenoemde
                   126-lijst van de Ziekenfondsraad, die voorzieningen omvat waarvan vermoed
                  wordt dat zij ondoelmatig of misschien zelfs we1 onwerkzaam zijn en om die
                   reden aan nader onderzoek zouden moeten worden ondenvorpen, laat zien dat
                   dit vraagstuk ook aan de orde is bij vaak toegepaste en minder dure verrich-
                  tingen. De behandeling van decubitus kan als voorbeeld genoemd worden,
                   evenals langdurige psychotherapie en behandeling van lage-rugpijn 57.
                   Deze paragraaf bespreekt voor elk van de sectoren preventie, cure en care,
                   criteria voor het stellen van de grens waarboven de kosten van een voor-
                   ziening niet meer opwegen tegen de baten. Het moge duidelijk zijn dat dit
                   rapport uiteindelijk geen uitspraak zal doen over het precieze verloop van
                   deze grens of over de vraag welke voorzieningen op basis van deze benadering
                  niet tot het collectieve pakket moeten worden toegelaten. Dat is een politieke
                   afweging. We1 kan hier worden aangegeven hoe de verschillende categorieen
                  van voorzieningen op dit punt k u m e n worden gewogen. Moet aan een
                   bepaalde categorie bijvoorbeeld meer geld worden besteed dan aan een andere
                   of moet juist het bedrag in elke categorie gelijk zijn? Beantwoording van deze
                   vragen veronderstelt dat het mogelijk is tot een kwantificering van de
                   verhouding tussen kosten en baten te komen. Hieronder zal kort ingegaan
                  worden op de methodieken die hiervoor beschikbaar zijn.
5 7 Zie bijv. Commissie Keuzen in de Zorg, op. cit.; Ziekenfondsraad, Doelmatigheid in de zorg; Amstelveen. 1996; Ambtelijke
    Taskforce Volumebeheersingen kostenbeperking.Zuinig met zorg; Riiswijk 1995: Ministry of Health, Welfare and Sport, Medical
    Technology Assessment and efficiency in health core; Rijswijk. 1996; H.J.J.Leenen. Recht op zorg voor de gezondheid. Preaduies
    Vereniging Gezondheidsrecht, blz. 17 (wordt nog gepubliceerd).
551 Zie ook commissie Keuzen in de Zorg, op. cit.
561 Zie onder andere: themanummer Medisch Contact. 5 1e jaargang nr. 38.20 september 1996.
5 7 Ziekenfondsraad. op. cit.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 145 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 146 ======================================================================

<pre>                        Kosten-effectiviteitsanalyses
                        De effecten van voorzieningen die bijdragen aan de eerste doelstelling van het
                        volksgezondheidsbeleid,kunnen worden uitgedrukt in de mate waarin zij tot
                        behoud of verbetering van de gezondheid leiden. De gezondheidswinst kan tot
                        uiting komen in een reductie van sterfte, vermindering van ziekte, verbete-
                        ring van kwaliteit van leven van bepaalde patientengroepen enzovoort.
                        Door deze effecten te kwantificeren kunnen zij worden afgezet tegen de kosten
                        van de desbetreffende voorziening. Dergelijke kosten-effectiviteitsanalyses
                        zijn het afgelopen decennium in Nederland, maar ook in het buitenland, veel-
                        vuldig uitgevoerd. Hierdoor is in beginsel voor een redelijk aantal voorzienin-
                        gen informatie beschikbaar om ze naar hun kosten-effectiviteitsverhouding te
                        prioriteren. De resultaten van studies zijn echter pas bruikbaar in het priori-
                        teringsproces indien zij aan enkele voonvaarden voldoen.
                        Ten eerste moet de maat waarin de effecten van voorzieningen worden uit-
                        gedrukt, voor alle voorzieningen vergelijkbaar zijn. Het is niet voldoende te
                        zeggen dat voor een bedrag x 20 personen met suikerziekte kunnen worden
                        behandeld, maar ook 15 bypass-operaties kunnen worden gedaan. De effecten
                        in termen van gezondheidswinst van beide voorzieningen moeten in eenzelfde
                        maat worden uitgedrukt en volgens dezelfde methode worden gemeten.
                        Pas dan is een goede vergelijking mogelijk.
                        Om gezondheidswinst in maat en getal te kunnen uitdrukken, heeft men in
                       het verleden vaak gekozen voor volksgezondheidsmaten die gebaseerd zijn op
                        sterfte of het voorkbmen van ziekten voorzover deze vermijdbaarhe'invloed-
                       baar waren. De gezondheidswinst van verschillende interventies kan vergele-
                       ken worden door aan te geven hoeveel ziekte- of sterfgevallen kunnen worden
                       vermeden. Op bevolkingsniveau werd dit vaak vertaald in een maat als de
                        (gezonde) levensvenvachting (zie ook hfdst. 2). Echter, nu een groot deel van
                       de ziektelast in Nederland het gevolg is van chronische aandoeningen die
                       veelal niet geheel te genezen zijn, voldoen dergelijke maten niet meer.
                       Immers, men wil ook graag interventies die weliswaar geen ziekte genezen of
                       sterfte voorkbmen maar die we1 de beperkingen van chronische aandoeningen
                       verminderen, meewegen in een effectiviteitsmaat. Zo'n onderlinge vergelijking
                       van de bijdrage van verschillende voorzieningen aan de volksgezondheid waar-
                       bij zowel effecten op sterfte als op kwaliteit van leven worden meegewogen,
                       wordt mogelijk door maten te hanteren als voor kwaliteit gecorrigeerde
                       levensjaren (Quality Adjusted Life Years: QALYs) of, zoals meer recentelijk
                       door de Wereldbank voorgesteld, de geformaliseerde maat van voor beperkin-
                       gen gecorrigeerde levensjaren (Disability Adjusted Life Years: DALYs) 58.
                       Het volgende kader bevat een toelichting op deze DALY's.
                             De toepassing van DALYs is een manier om in BBn maat zowel effecten op levens-
                             verlenging als gezondheidsverbetering mee te wegen. De achterliggende gedachte is
                             dat iemand die ten gevolge van een ziekte of aandoening beperkingen ondervindt
                             (bijv. mobiliteitsbeperkingen of pijn) weliswaar niet overleden is, maar ook niet
                             helemaal gezond is. Een jaar levenswinst voor zo iemand moet niet helemaal gelijk-
                             geschakeld worden met een gezond levensjaar (zoals gebeurt bij de maat 'gewonnen
                             levensjaren') maar kan aan de andere kant ook niet buiten beschouwing gelaten
                             worden (zoals gebeurt met 'gezonde levensjaren'). De Wereldbank heeft een
                             methodologie laten ontwikkelen waarbij voor allerlei ziekten en aandoeningen de
                             voorkomende beperkingen worden gemeten en vervolgens op vergelijkbare wijze
                             gewogen worden in relatie tot perfecte gezondheid en dood. Met deze wegings-
                             factoren kunnen interventies die gezondheidswinst opleveren, ofwel door ziekten te
    =a] The global burden of disease; door C.J.L. Murray en A.D. Lopez (red.). Harvard University Press. 1996; J.H.M. Zwetsloot-Schonk
        en P.F. de Vries Robbe, Ontwikkelingsprincipes voor de lnrichting van de lnformatievoorziening over de Curatieve zorg: WRR,
        Werkdocumenten nr. 94. Den Haag. 1997.
146                    WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 146 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 147 ======================================================================

<pre>    voorkomen of te genezen, ofwel door de sterfte of beperkingen ten gevolge van ziek-
    ten of aandoeningen te vermijden of te verminderen, met elkaar worden vergeleken.
    Een kosten-effectiviteitsratio kan dan worden uitgedrukt in DALY's per $$.
    Deze maat is gebruikt door de Wereldbank en de Wereldgezondheidsorganisatie om
    voor een aantal landen beleidsprioriteiten te stellen voor beleid gericht op volksge-
    zondheidswinst. Omdat in West-Europese landen zowel de ziektelast als de poten-
    tiele gezondheidswinst anders verdeeld is over ziekten en aandoeningen, worden er
    momenteel in een aantal landen, waaronder Nederland, metingen van beperkingen
    uitgevoerd en opnieuw wegingsfactoren vastgesteld. Daarmee zullen ook in
    Nederland DALYs kunnen worden gebmikt voor prioriteitenstelling.
Om de hier bepleite vergelijking over ongelijksoortige voorzieningen heen te
kunnen maken, dienen de effecten van voorzieningen te worden uitgedrukt in
onderling vergelijkbare maten, zoals de DALY. Binnenkort komen in ons land
voor een groot aantal ziekten wegingsfactoren beschikbaar die, op basis van
DALY's, aangeven hoe de gezondheidswinst voor de ene aandoening zich
verhoudt tot die in een andere. Hiermee is aan BBn van de voonvaarden voor
een vergelijking van voorzieningen op basis van kosten-effectiviteitsratio's
voldaan.
Een tweede voonvaarde die aan kosten-effectiviteitsratio's gesteld moet wor-
den, willen zij bruikbaar zijn in het proces van prioritering van zorg, is dat de
groep patienten voor wie de kosten-effectiviteitsverhouding geldt, gespecifi-
ceerd wordt. De werkzaamheid van een voorziening en de kosten die nodig
zijn om het gezondheidseffect te realiseren, varieren immers naar bijvoor-
beeld de diagnose en leeftijd van de patient. De kosten-effectiviteitsverhou-
ding is, met andere woorden, niet eigen aan een technologie of voorziening,
maar altijd gerelateerd aan een indicatiestelling. Dit betekent dat de
afiveging om een bepaalde voorziening binnen Ben van de grotere groepen we1
of niet meer tot de collectieve verantwoordelijkheid te rekenen, altijd gebon-
den moet zijn aan een indicatiestelling. Een harttransplantatie kan bijvoor-
beeld kosteneffectief zijn voor hartpatienten tot 75 jaar, maar niet voor oudere
patienten, gelet op hun gemiddelde lichamelijke conditie. Hiermee wordt
tevens een verband gelegd tussen prioritering en de toepassing daarvan in
overeenkomsten en kwaliteitstoetsing, die in hoofdstuk 6 verder wordt
besproken.
Kosten-kwaliteitsanalyses
De voorzieningen die onder de tweede doelstelling van het volksgezondheids-
beleid vallen, dragen per definitie niet bij aan de verbetering van de volks-
gezondheid en de opbrengst van deze zorg kan derhalve niet in gezondheids-
winst worden uitgedrukt. Investeringen in de tweede doelstelling moeten
daarentegen beoordeeld worden op de mate waarin ze tot een verbetering van
de kwaliteit van de verpleging en verzorging van zieken leiden. De instru-
menten die nodig zijn om tot een kwantificering van kwaliteitswinst te
komen, op een zodanige manier dat bovendien een vergelijking tussen ver-
schillende voorzieningen mogelijk wordt, zijn veel minder ver ontwikkeld dan
die op het terrein van de kosten-effectiviteitsanalyses. Niet alleen heeft men
hier in veel mindere mate de beschikking over meetinstrumenten om kwali-
teit van zorg in kaart te brengen, ook is niet altijd duidelijk wat goede indica-
toren voor de kwaliteit van zorg zijn en kan de beoordeling van de kwaliteit
per betrokken groepering verschillen. Een verbetering van de kwaliteit van
zorg door versterking van de participatie van een client in het proces van
hulpverlening kan bijvoorbeeld, wanneer de client hierdoor kritischer wordt,
tot een afname van de patientensatisfactie leiden. Niettegenstaande derge-
lijke problemen van conceptuele en meettechnische aard is op dit terrein de
laatste jaren een aantal interessante ontwikkelingen gaande. Zo is in het
meest recente rapport in de reeks Gezondheidszorg in Tel een poging gedaan
om in verschillende sectoren tot een operationalisatie van het begrip kwaliteit
VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 147 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 148 ======================================================================

<pre>                      van zorgverlening te komen 59. Nadat met behulp van de methode van concept
                      mapping de aspecten ge'inventariseerd zijn die volgens betrokkenen (patien-
                      tenlclienten, hulpverleners en instellingen) de kwaliteit van zorg bepalen
                      (privacy,bejegening van patient enz.), is de ontwikkeling van de kwaliteit op
                      deze aspecten in kaart gebracht. Een dergelijke meting van de kwaliteit van
                      het zorgverleningsproces op zichzelf zou de basis kunnen vormen voor kosten-
                      kwaliteitsanalyses, het equivalent van kosten-effectiviteitsanalyses in de
                      curatieve sector. Hoewel als optie genoemd 60, zijn geen studies bekend
                      waarin een dergelijke kosten-kwaliteitsratio berekend is. Een zo verregaande
                      kwantificering als in het geval van kosten-effectiviteitsanalysesis derhalve op
                      dit moment nog ondenkbaar.
           5.4.2      Preventieve voorzieningen: optirnaliseren van kosten-effectiviteits-
                      verhouding
                      Gezondheidswinst op groepsniveau
                      Bij de kwantificering van de gezondheidseffecten van preventieve voorzienin-
                      gen is een aantal aspecten van belang. Allereerst is het nodig DALYs of andere
                      gecombineerde maten te gebruiken, vanwege de veelsoortigheid van de effec-
                      ten van die voorzieningen - vaccinatieprogramma's bijvoorbeeld kunnen tot
                      sterftereductie leiden, maar ook aantasting van gezondheidsgerelateerde
                      kwaliteit van leven voorkomen. Voor een goede vergelijking over voorzienin-
                      gen heen, is het bovendien nodig de baten van preventieve voorzieningen op
                      het niveau van een groep uit te drukken. Dit omdat de baten aan een beperkt,
                      niet van tevoren bekend deel van de groep ten goede komen. De effecten van
                      een voorziening moeten hierbij in termen van (gemiddelde)gezondheidswinst
                      worden uitgedrukt. Ten slotte dient ook de indicatiestelling in termen van
                      potentiele doelgroepen geformuleerd te worden, bijvoorbeeld: alle vrouwen
                      tussen 50-70 jaar worden opgeroepen voor borstkankerscreening, alle kinde-
                      ren die 18 maanden oud zijn krijgen een oproep voor een BMR-vaccinatie en
                      alle werkers in de gezondheidszorg worden ingeent tegen hepatitis-B.
                     Prioritering van individuele voorzieningen
                      Een zeer ongunstige kosten-effectiviteitsverhouding (hoge kosten, weinig
                      gezondheidswinst) kan een reden zijn een preventieprogramma niet voor
                      collectieve financiering in aanmerking te laten komen. Dit argument speelt
                      bijvoorbeeld een rol in de discussie over bevolkingsonderzoek naar borst-
                      kanker bij vrouwen boven de 70 jaar. Op basis van de uitkomsten van weten-
                      schappelijk onderzoek wordt verdedigd dat screening bij vrouwen boven die
                      leeftijdsgrens niet kosteneffectief is, onder meer omdat vrouwen die op die
                      leeftijd borstkanker krijgen, vaak niet aan kanker maar aan een andere oor-
                      zaak overlijden.
                      De afgelopen jaren zijn steeds meer preventieve voorzieningen aan een kos-
                      ten-effectiviteitsanalyse ondenvorpen, teneinde gegeven te genereren ter
                      ondersteuning van beleidsbeslissingen. Waar de g e n s van een niet meer
                      aanvaardbare kosten-effectiviteitsverhouding precies ligt (op f 7.600 per
                      gewonnen levensjaar, zoals in het geval van vroege opsporing van borst-
                      kanker, of pas bij f 24.300 per gewonnen levensjaar, zoals in het geval van
                      baarmoederhalskanker), kan niet of in elk geval niet alleen op wetenschap-
                      pelijke gronden besloten worden 61. Dit is immers mede afhankelijk van maat-
                      schappelijke opvattingen over een aanvaardbare verhouding tussen kosten en
                      baten. We1 is te venvachten dat toepassing van dit criterium ertoe leidt dat
                      een preventieprogramma dat zich op relatief weinig vbbrkomende gezond-
    591 Gezondheidszorg in Tel4, NZi, 1996.
    a] M. Donker, 'Trechteren in de geestelijke gezondheidszorg': Medisch Contoct nr. 10. 1995, blz. 327-329.
    6'1 Bron gegevens: Volksgezondheid en gezondheidszorg; door P.J. van der Maas en J.P. Mackenbach (red.). Utrecht, Bunge. 1995.
148                   WETENSCHAPPELIJKERAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 148 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 149 ======================================================================

<pre>heidsproblemen richt, een grotere kans heeR van collectieve financiering uit-
gesloten te worden. Doordat de baten van een dergelijk programma op het
niveau van een vaak grote groep moeten worden vastgesteld, zal de gemid-
delde te realiseren gezondheidswinst bij een weinig voorkomen van het
gezondheidsprobleem relatief laag zijn, tenzij de winst per persoon heel hoog
is, zoals in het geval van PKU-screening.
Ook wanneer een afweging moet worden gemaakt tussen in beginsel kosten-
effectieve (preventieve) programma's, kunnen kosten-effectiviteitsratio'seen
belangrijk hulpmiddel zijn. Gegeven de primaire doelstelling van behoud en
bevorderen van de volksgezondheid, zou een vanuit het volksgezondheids-
perspectief optimale verdeling er Ben zijn waarbij de meeste gezondheids-
winst wordt gerealiseerd tegen zo laag mogelijke kosten. Dit vereist een orde-
ning van preventieve programma's naar hun kosten-effectiviteitsverhouding,
waarbij eerst de meest kosteneffectieve programma's gefinancierd worden,
gevolgd door die met een iets minder gunstige verhouding. In de praktijk
betekent dit dat wanneer zich een nieuwe voorziening aandient, bekeken zal
moeten worden of niet voor hetzelfde geld met een andere voorziening meer
gezondheidswinst gerealiseerd kan worden. Indien twee voorzieningen
worden afgewogen die hetzelfde doe1 beogen (bijv. voorlichtingscampagnes
over roken t.0.v. een verbod op verkoop van sigaretten aan minderjarigen),
leidt toepassing van dit beginsel ertoe dat gekozen wordt voor die voorziening
of maatregel die de minste kosten met zich meebrengt.
Doordat de baten op het niveau van een populatie (i.p.v. een patient) gekwan-
tificeerd worden, weegt de omvang van een groep mee bij het kwantificeren
van de kosten-effectiviteitsverhoudinp..                                  -
                                         " Het traditionele bezwaar teeen een
dergelijke zogenoemde utilitaristische benadering is dat het individu wordt
opgeofferd aan het optimaliseren van de gemiddelde gezondheidstoestand.
Dit lijkt hier echter van minder belang, omdat tevoren niet bekend is wie er
baat heeR bij een bepaalde preventieve voorziening. Als gevolg hiervan zijn
personen die onder het uitblijven van een bepaalde maatregel zullen lijden,
niet zichtbaar te maken. De consequentie hiervan is dat, in tegenstelling tot
bij curatieve en care-voorzieningen, waarbij de gebruikers zichtbaar zijn,
prioritering over ziekten heen in het geval van preventieve voorzieningen
goed voorstelbaar is. Zo is het denkbaar dat het besluit wordt genomen tot een
bevolkingsonderzoek op borstkanker, terwijl de screening op bijvoorbeeld
baarmoederhalskanker niet wordt gefinancierd, omdat deze screening van-
wege het minder voorkomen van de betreffende aandoening een ongunstiger
kosten-effectiviteitsverhouding heeft. Een dergelijke afweging en bevoor-
deling van een specifieke patientengroep boven de ander zou in het geval van
curatieve voorzieningen ondenkbaar zijn.
Een tweede implicatie van de 'onzichtbaarheid' van degenen aan wie een
interventie ten goede zal komen, is dat voor de preventieve sector met een
tevoren vastgesteld budget kan worden gewerkt, dat vervolgens over ver-
schillende programma's wordt verdeeld. Ook hier geldt dat een dergelijke
werkwijze in de curatieve en care-sector ondenkbaar is, omdat dit ertoe kan
leiden dat, wanneer het budget op is, individuele claims die als legitiem
worden beschouwd, niet gehonoreerd kunnen worden. Vanwege het ont-
breken van een directe vraag naar preventieve zorg, is het zelfs a m te bevelen
een bepaald budget tevoren te reserveren voor preventie. Doordat de baten
niet direct zichtbaar zijn en vaak pas voor toekomstige generaties zullen
gelden, blijkt in het politieke debat de neiging steeds groot juist in preventieve
voorzieningen weinig te investeren, of investeringen in die voorzieningen bij
een beperkt budget weg te strepen.
Uiteraard kunnen er redenen zijn af te wijken van deze primaire ingang voor
het prioriteren van preventieve voorzieningen - het maximaliseren van de
VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 149 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 150 ======================================================================

<pre>      gezondheidswinst,gegeven een bepaald budget. Redenen kunnen bijvoorbeeld
      gevonden worden in de wens de gezondheidsachterstand van bepaalde groe-
      pen, bijvoorbeeld allochtone minderheden, recht te trekken, ook wanneer dit
      tot een geringe verbetering van de gemiddelde gezondheidstoestand zou
      leiden. Dit neemt niet weg dat, gegeven de primaire doelstellingen van de
      gezondheidszorg, het optimaliseren van de kosten-effectiviteitsverhouding
      een belangrijke leidraad kan vormen bij het prioriteren van preventieve voor-
      zieningen.
5.4.3 Curatieve voorzieningen: egaliseren van kosten-effectiviteitsverhouding
      Juist omdat de curatieve zorg in ons land zo ver ontwikkeld is, zal een verdere
      verbetering van die zorg vaak vrij hoge kosten vergen. De mogelijkheid om het
      leven van 'uitbehandelde' vrouwen met ovariumcarcinoom een korte tijd te
      verlengen met behulp van Taxol, een middel met veel bijwerkingen, is een
      recent voorbeeld van een dergelijke beslissing. Daarbij komt er een moment
      waarop de marginale gezondheidswinst niet meer opweegt tegen de additio-
      nele kosten, op individueel niveau maar ook op het niveau van de samenle-
      ving als geheel. Ook in de discussie over prioritering van curatieve voorzie-
      ningen, voorzover deze bijdragen aan gezondheidswinst in beperkte zin,
      speelt het criterium van kosteneffectiviteit derhalve een belangrijke rol.
      Gezondheidswinst op individueel niveau
      Gelet op de ongelijksoortigheid van de uitkomsten van curatieve voorzienin-
      gen (sterftereductie, verbetering van kwaliteit van leven, verminderen van
      ziekte enz.), geldt ook hier dat een zinvolle vergelijking alleen mogelijk is
      wanneer de effecten in een universele maat worden uitgedrukt. Het DALY-
      concept biedt deze mogelijkheid. Indien investeringen in verschillende cura-
      tieve voorzieningen worden afgewogen, zou de individueel te behalen gezond-
      heidswinst de primaire ingang moeten zijn. Dit in tegenstelling tot in het
      geval van preventieve voorzieningen, waarbij, zoals hiervoor is betoogd, de
      gezondheidswinst op het niveau van een groep moet worden vastgesteld.
      Het essentiele verschil tussen beide benaderingen is dat, waar in het geval
      van preventieve voorzieningen expliciet wordt meegewogen hoeveel personen
      in de Nederlandse bevolking baat zouden kunnen hebben bij deze interventie,
      dit gegeven in het geval van curatieve voorzieningen juist in het geheel niet
      meegewogen kan worden. Het is immers moeilijk te verdedigen dat twee
      patienten die in principe met eenzelfde investering eenzelfde gezondheids-
      winst zouden kunnen behalen, anders behandeld worden indien de Ben een
      veel voorkomende en de ander een zeldzame aandoening heeft. Prioritering
      van voorzieningen in de curatieve sector vereist derhalve het gebruik van een
      kosteneffectiviteitsmaat waarbij het individu als meeteenheid voor de kosten
      en baten wordt gebruikt. In onderstaande tabel wordt een aantal voorbeelden
      gegeven van de gezondheidseffecten van bepaalde voorzieningen, uitgedrukt
      in DALY's, afgezet tegen de kosten ervan. Deze ratio geeft de gemiddelde
      kosten-effectiviteitsverhouding aan op het niveau van BBn patient.
      Blijkt een voorziening, wanneer een dergelijke 'individuele' maat wordt
      gehanteerd, kosteneffectief, dan wil dit zeggen dat de gezondheidswinst die
      voor Ben individu wordt gerealiseerd, relatief weinig kost. Doordat het aantal
      personen dat baat heeft bij de voorziening niet wordt meegewogen, wil dit ech-
      ter niet zeggen dat de voorziening ook kosteneffectief is op populatieniveau.
      Het kan zijn dat de betreffende voorziening slechts aan weinig mensen ten
      goede komt en hiermee slechts tot een geringe verbetering van de gemiddelde
      gezondheidstoestand leidt. Dit betekent dat de kosten-effectiviteitsratio van
      curatieve voorzieningen dus ook niets zegt over de bijdrage van deze inter-
      ventie aan de volksgezondheid in het algemeen. Het belang van een voorzie-
      ning vanuit het perspectief van de totale bevolking is hiermee uitdrukkelijk
      geen basis voor prioritering van curatieve voorzieningen.
      WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERIKGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 150 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 151 ======================================================================

<pre>    Tabel 5.1        Voorbeelden van curatieve voorzieningenen de daarbu behorende
                     kosten-effectiviteitsratio,uitgedrukt in dollars per te realiseren
                     DALY
Behandeling                                      Kosten-effectiviteitsratio
behandeling respiratoire infecties (acuut)       $ 20-50 per DALY, athankelijk van niveau sterfte
behandeling van kankers:
leukernie                                        $ 10000 per DALY
borstkanker                                      $ 3 100 per DALY
open-hartchirurgie                               $ 1000-2000 per DALY
insulinetherapiebij diabetes                     $ 2 4 0 per DALY
                     Bron: D.T., Jarnison, W.H. Mosley, A.R. Measharn, J.L. Bodabilla, Disease control
                              priorities in developing countries; Worldbank, Oxford University Press, 1994.
                     Prioritering van individuele voorzieningen
                     Binnen elk van de grove categorieen die paragraaf 5.3.3 zijn onderscheiden
                     (acute zorg bij levensbedreigende ziekten enz.), kunnen individuele voor-
                     zieningen of interventies gerangschikt worden naar kosteneffectiviteit.
                     Het feit dat veel van de curatieve zorg nog niet helemaal in deze vorm geeva-
                     lueerd is, hoeft geen beletsel te zijn een dergelijke systematiek toe te passen.
                     Voor sommige voorzieningen is de gezondheidswinst immers zo evident, tegen
                     zulke geringe investeringen, dat een uit te voeren klinische trial geen verant-
                     woorde investering van onderzoeksgelden zou zijn (denk aan sommige antibi-
                     otica of de behandeling van ongecompliceerde botbreuken). Aan de andere
                     kant zou juist ook voor a1 lang bestaande en veel voorkomende interventies
                     waaraan getwijfeld kan worden, een effectiviteitsonderzoek zeer welkom zijn
                     om verantwoorde afwegingen met andere interventies mogelijk te maken.
                     Voor veel nieuwe technologieen is in toenemende mate een mime verzameling
                     van uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek over effectiviteit en kosten-
                     effectiviteit voor handen. In veel gevallen betreR dit nu juist de technologieen
                     waarover in een prioriteringsdiscussie keuzes gemaakt moeten worden.
                     Het zijn de zogenaamde marginale voorzieningen - dat wil zeggen voorzienin-
                     gen die we1 tot gezondheidswinst leiden, maar tegen hoge kosten -,waar de
                     afwegingen gemaakt moeten worden. Hierbij gaat het bijvoorbeeld om de
                     vraag of het kosteneffectief is de behandeling van een bepaalde kankerpatient
                     met nog een chemokuur uit te breiden of om een vergelijking van een nier-
                     transplantie bij een chronische nierpatient versus een behandeling met nier-
                     dialyse.
                     Gegeven de hierarchie van voorzieningen die in paragraaf 5.3 is gepresen-
                     teerd, is de centrale vraag in de discussie over de collectieve verantwoorde-
                     lijkheid hoeveel van de marginale voorzieningen nog gedekt kunnen worden
                     uit het beschikbare budget, of met hoeveel het budget zou moeten worden uit-
                     gebreid indien men voorzieningen met een bepaald niveau van kosteneffecti-
                     viteit toch nog tot de collectieve verantwoordelijkheid zou willen laten beho-
                     ren. Het antwoord op de vraag op welk moment de kosten niet meer tegen de
                     baten opwegen, is in beginsel voor elk van de in de hierarchie opgenomen
                     categorieen eenzelfde. Anders gezegd, wanneer wordt besloten voor elk van de
                     categorieen overheidsverantwoordelijkheid te nemen, is er geen reden voor de
                     gezondheidswinst die in een bepaalde categorie geboekt kan worden (uit-
                     gedrukt in een universele maat), meer over te hebben dan voor eenzelfde
                     winst in een andere categorie. Wanneer, om een voorbeeld te geven, met een
                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 151 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 152 ======================================================================

<pre>                     bepaald bedrag gemiddeld een winst van 50 DALY's geboekt kan worden door
                      in voorzieningen ter genezing van kanker te investeren, tenvijl tegen een-
                      zelfde bedrag eenzelfde winst geboekt kan worden met een voorziening ter
                     voorkoming van langetermijncomplicaties van diabetes, dan is de keuze voor
                      beide om het even. Voor zover een hogere waarde wordt gehecht aan gezond-
                      heidswinst op het terrein van levensbedreigende ziekten, komt dit immers a1
                      tot uiting in het gewicht dat aan de verschillende aspecten van gezondheid
                     wordt toegekend bij het vaststellen van de DALYs. Gegeven dit uitgangspunt,
                      is een redelijke verdeling van financiele middelen er Ben waarbij de laatst
                      bestede gulden in iedere categorie evenveel gezondheidswinst oplevert, uitge-
                      drukt in de genoemde DALYs. Dit impliceert dat de marginale voorzieningen
                      in elk van de groepen eenzelfde kosten-effectiviteitsratio hebben. In concreto
                      betekent dit dat, wanneer besloten wordt een bepaald geneesmiddel ter gene-
                      zing van een letale ziekte (bijv. kanker) tot het collectieve pakket toe te laten,
                      de voorzieningen binnen andere categorieen van zorg ook tot het niveau van
                      de kosten-effectiviteitsratio van dat geneesmiddel opgehoogd zouden kunnen
                     worden. Men zou kunnen spreken van een egalisatie van de kosten-effectivi-
                      teitsratio over categorieen heen. Omdat met een gemiddelde kosten-effectivi-
                      teitsratio op het niveau van Ben patient gewerkt wordt, betekent dit ook dat
                      de verschillende ziekten bimen Ben categorie op eenzelfde manier worden
                     behandeld: de te realiseren gezondheidswinst weegt altijd even zwaar, onge-
                      acht of deze gerealiseerd wordt bij ziekte A, waar toevallig weinig mensen aan
                     lijden of bij ziekte B, waar veel mensen aan lijden.
                      Dat de groep patienten die met een bepaald gezondheidsprobleem te maken
                     heeR niet meeweegt in het gewicht dat de betreffende voorziening krijgt,
                     neemt niet weg dat het bij deze afweging we1 van belang is aan te geven hoe
                     groot de potentiele groep van patienten zal zijn die (gegeven de kosten-effec-
                     tiviteitsratio) voor een bepaalde interventie in aanmerking zou kunnen
                     komen. Dit is immers bepalend voor de kostenstijging die als gevolg van de
                     opname van een voorziening in het collectieve pakket te venvachten is. Voor
                     een goede afweging zijn dus een indicatiestelling en een schatting van de
                     gezondheidsproblemen in de Nederlandse populatie vereist. Juist op deze
                     punten zijn er toenemende mogelijkheden gegeven de ontwikkelingen in de
                     informatietechnologie.
           5.4.4      Care-voorzieningen: egaliseren van kwaliteit
                     Kosten-kwaliteitsuerhouding
                     De opbrengst van investeringen in de care-sector kan afgemeten worden aan
                     de mate waarin ze bijdragen aan een verbetering van de kwaliteit van de zorg
                     in die sector. Voor deze kwaliteit worden aspecten met betrekking tot de
                     patient (bejegening patient, privacy enz.) van groot belang geacht 62. Het is
                      dan ook redelijk dat bij de formulering van kwaliteitscriteria patienten-lclien-
                     tenorganisaties een belangrijke rol spelen. Dit wil overigens niet zeggen dat
                      de kwaliteit alleen in subjectieve termen te meten is. Ook meer algemene
                     normatieve oordelen over bijvoorbeeld een minimaal aanvaardbare levens-
                      standaard spelen een rol.
                      Omdat de ontwikkeling van meetinstrumenten ter kwantificering van de
                     kwaliteit nog in de kinderschoenen staat, is het op dit moment ondenkbaar
                     voor care-voorzieningen een afweging te maken tussen kosten en opbrengsten
                      op eenzelfde systematische wijze als in het geval van preventieve en curatieve
                     voorzieningen in de praktijk gebeurt. Toch lijkt een dergelijke afweging in de
                      discussie over keuzes in de zorg impliciet a1 we1 een rol te spelen. Zo zal de
                      bereidheid om een bepaalde claim te honoreren voor een sector waar de
    621 Gezondheidszorg in Tel ); op. c i t
152                   WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 152 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 153 ======================================================================

<pre>      kwaliteit van zorg verhoudingsgewijs a1 relatief goed is, niet groot zijn op het
      moment dat met eenzelfde geld winst geboekt kan worden in een sector waar
      de kwaliteit nog onder de maat is.
      Prioriteren van individuele voorzieningen
      Opvallend is dat waar de discussie over prioriteren van curatieve voorzienin-
      gen zich vaak concentreert op een afweging tussen effecten en kosten (geringe
      effecten tegen vaak hoge kosten), in de discussie over care-voorzieningen de
      verhouding tussen kosten en opbrengsten nauwelijks een rol speelt. De dis-
      cussie concentreert zich daarentegen vaak op het absolute niveau van zorg.
      Voorbeelden hiervan zijn a1 genoemd in hoofdstuk 2, waar het rapport
      Gezondheidszorg in Tel4 is aangehaald, dat op het tekortschieten van de kwa-
      liteit van zorgverlening in sommige sectoren wijst. Ook het debat rond het
      tekortschieten van zorg in bijvoorbeeld zwakzinnigeninrichtingen (bijv.
      berichtgeving rondom Jolanda Velema) en de kwestie van privacy in
      verpleeghuizen zijn hiervan voorbeelden. Hierbij is de vraag of te realiseren
      kwaliteitswinst we1 tegen de kosten opweegt nauwelijks aan de orde. Veeleer
      wordt gewezen op een tekort aan middelen om een bepaald minimumniveau
      van zorg te kunnen leveren. Dit minimurnniveau is uiteraard afhankelijk van
      heersende normatieve opvattingen, die bijvoorbeeld gerelateerd zijn aan het
      welvaartsniveau binnen een maatschappij. Aan de andere kant lijkt het
      absurd zorg te willen leveren die ver uitstijgt boven wat de niet-zieke burger
      zich kan permitteren.
      Wanneer voor alle categorieen care-voorzieningen die in de vorige paragraaf
      zijn onderscheiden (zorg aan zwakzinnigen, thuiszorg na ziekenhuisopname
      enz.) een collectieve verantwoordelijkheid wordt aanvaard, lijkt de vraag van
      prioritering boven dat minimumniveau zich derhalve vooral te vertalen in een
      vraag naar egalisatie van kwaliteit. Wanneer de zorg in bepaalde voorzien
      ingen achterblijfi bij wat betrokkenen als een redelijke kwaliteit definieren, is
      het onredelijk nog verder in de beter presterende sectoren te investeren
      alvorens de achtergestelde sector meer geld te geven. Investeringen in
      eerstgenoemde voorzieningen zouden dan ook een hogere prioriteit moeten
      krijgen dan investeringen in voorzieningen waarvan de kwaliteit a1 relatief
      goed is.
      Pas wanneer de voorzieningen in elk van deze categorieen zich op een aan-
      vaardbaar niveau bevinden, zal zich de vraag voordoen naar de marginale
      investeringen: waar wegen verdere investeringen nog op tegen de te behalen
      kwaliteitswinst en waar niet? Bij deze afweging zou eenzelfde prioriterings-
      regel aangehouden kunnen worden als in het geval van curatieve voorzienin-
      gen, namelijk dat de kosten-kwaliteitsverhouding voor de laatst bestede gul-
      den over alle categorieen gelijk is. Net als in het geval van curatieve
      voorzieningen geldt dat dergelijke keuzes niet op grond van de effecten voor
      de totale bevolking gemaakt worden. Wanneer dit we1 zou gebeuren, dat wil
      zeggen wanneer vooral gei'nvesteerd zou worden in groepen waarbij de groot-
      ste winst in kwaliteit gerealiseerd kan worden tegen de laagste kosten, dan
      zouden bijvoorbeeld die groepen waarvoor (inmiddels) kwalitatief goede zorg
      ontwikkeld is, bevoordeeld worden boven groepen waarvoor het lastig of duur
      is kwalitatief hoogwaardige zorg te leveren.
5.4.5 lnhoud van het gezondheidszorgpakket: derde stap
      In deze paragraaf is een methodiek aangereikt om binnen grove categorieen
      van preventieve, curatieve en care-voorzieningen een afweging te maken
      tussen individuele voorzieningen. Het gaat erom te kunnen vaststellen tot
      hoever de verantwoordelijkheid van de overheid voor het garanderen van
      gelijke toegankelijkheid van zorg voor elk van de categorieen van zorg moet
      gaan. Hier is, met andere woorden, beoogd tot een afbakening 'in de diepte' te
      VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 153 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 154 ======================================================================

<pre>           komen, terwijl in het eerste gedeelte van dit hoofdstuk een afbakening 'in de
           breedte' centraal stond (0.a. afgrenzing gezondheidszorg van andere beleid-
           sterreinen). Dit wordt in figuur 5.3 ge'illustreerd.
Figuur 5.3 Afbakening in de diepte
                                                      CURE      CARE
                                    BREE                    KKET
                                  AANVULLEND PAKKET
           In de discussie over prioritering van voorzieningen die onder de eerste doel-
           stelling vallen (bijdrage a m volksgezondheid), spelen voorzieningen waarbij
           de verhouding tussen kosten en opbrengst overduidelijk gunstig is, nauwe-
           lijks een rol. De discussie gaat daarentegen over voorzieningen waarbij twijfel
           bestaat of de kosten nog tegen de baten opwegen. In dit hoofdstuk is niet een
           bepaald afkappunt voorgesteld, maar is een methodiek aangereikt om in die
           situatie keuzes te kunnen maken. Betoogd is dat in het geval van curatieve
           voorzieningen de grens waarboven kosten en effecten (uitgedrukt in gezond-
           heidswinst) niet meer in verhouding tot elkaar staan, voor elke voorziening
           dezelfde moet zijn. Dit staat in principe 10s van het aantal personen dat aan
           de betreffende ziekte lijdt. Hiermee wordt bereikt dat alle aandoeningen of
           andere gezondheidsproblemen in het verdelingsproces een even groot gewicht
           hebben. In het geval van preventieve voorzieningen kan daarentegen we1
           naar optimalisatie van de te realiseren gezondheidswinst gestreefd worden,
           gegeven een bepaald beschikbaar budget.
           Wat betreft de voorzieningen die onder de tweede doelstelling van het volks-
           gezondheidsbeleid vallen - de verzorging en verpleging van zieken - komt de
           vraag naar de verdeling van middelen vooral tot uitdrukking in een vergelij-
           king van verschillende sectoren wat betreft de kwaliteit van dienstverlening.
           De vraag of bepaalde investeringen in die kwaliteit we1 opwegen tegen de
           kosten, wordt op dit moment nog nauwelijks gesteld. Leidraad voor het pro-
           ces van het prioriteren kan in deze sector vooral een egalisatie van de kwali-
           teit van zorgverlening over verschillende categorieen voorzieningen zijn. Pas
           wanneer dit evenwicht bereikt is, zal de vraag zich voordoen of extra investe-
           ringen nog tegen de te realiseren kwaliteitswinst opwegen.
           Deze systematiek biedt, met andere woorden, de mogelijkheid een g e n s te trek-
           ken tussen een volksgezondheid~zorgpakketdat voor iedereen toegankelijk
           WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 154 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 155 ======================================================================

<pre>                         gehouden wordt, en een aanvullend pakket waarbij iedereen voor zichzelf
                         moet besluiten of hijlzij zich hiervoor wenst te verzekeren. Wameer voor-
                         zieningen niet tot gezondheids- of kwaliteitswinst leiden, of alleen tegen erg
                         hoge kosten, is dit een argument ze van collectieve verantwoordelijkheid uit
                        te sluiten en kunnen zij aan de individuele verantwoordelijkheid worden over-
                         gelaten.
                        Toepassing van deze methodiek kan leiden tot een objectivering van de
                        besluitvorming over het we1 of niet collectief beschikbaar stellen van voorzie-
                        ningen. Zij zal vermoedelijk in een systeem resulteren waarin de aanspraken
                        voor verschillende groepen patienten of clienten gelijker worden behandeld
                        dan in de huidige situatie. Ontbreekt een dergelijke objectieve basis, dan zal
                        'de macht van het decibel', dan we1 een historisch gegroeide situatie, veelal
                        bepalen of bepaalde zorg a1 dan niet algemeen toegankelijk is. In de praktijk
                        blijken aanspraken voor vergelijkbare voorzieningen dan ook over verschil-
                        lende sectoren heen sterk te varieren. Zo wordt woningaanpassing voor de ene
                        groep patienten we1 vergoed en voor de andere niet en zijn aanspraken op
                        revalidatiezorg ongelijk voor verschillende patientengroepen 63. In een der-
                        gelijke situatie worden bepaalde patientengroepen op basis van moreel niet
                        ter zake doende ovenvegingen bevoordeeld boven andere.
                        Het vorenstaande neemt uiteraard niet weg dat ook in de hier voorgestelde
                        methodiek lastige keuzes overblijven. Zo moet bij gebruik van de DALY-maat
                        gekozen worden wat we1 en wat niet als kosten wordt geteld (indirecte kosten,
                        directe kosten enz.) en op welke wijze de baten moeten worden gewaardeerd
                        64. Deze moeilijke punten zijn echter geen reden een dergelijke methodiek niet
                        te gebruiken. In zeker opzicht gaat het om technische vragen van uitwerking.
                        Niet alleen kunnen deze keuzes expliciet bediscussieerd worden, bovendien
                        blijR het voordeel behouden dat alle voorzieningen op dezelfde wijze worden
                        gewogen.
              5.5       Conclusies
                        In dit hoofdstuk is betoogd dat een discussie over keuzes in de zorg het beste
                        kan aanvangen vanuit de vraag welke voorzieningen wB1 en welke niet col-
                        lectief gegarandeerd kunnen worden. Met dit voorstel wordt voortgebouwd op
                        de systematiek van prioritering. De zogenoemde 'trechter' van de commissie-
                        Dunning, alsmede de methode die in de Arnerikaanse staat Oregon is gehan-
                        teerd, zijn bekende voorbeelden van deze strategie 65. Meer recent nog heeR
                        de Zweedse regering een rapport uitgebracht waarin voorzieningen worden
                        geprioriteerd 66. Kenmerkend voor deze strategie van volumebeperking is dat
                        op het niveau van het macrobudget wordt vastgesteld welke voorzieningen
                        voor iedereen toegankelijk moeten zijn en welke voorzieningen onder de indi-
                        viduele verantwoordelijkheid vallen.
                        Met de drie stappen die in dit hoofdstuk zijn uitgewerkt, beoogt de raad een
                        instrument aan te reiken waarmee de keuzes rond de inhoud van het
                        volksgezondheidsbeleid en het zorgpakket gemaakt kumen worden, ook
                        wanneer in de toekomst de beschikbare middelen wellicht niet evenredig
                        toenemen met de zorgvraag. Hierbij moet worden opgemerkt dat de kans om
                        een breed draagvlak voor een dergelijke prioritering te krijgen sterk verbetert
                        indien deze stappen nu reeds doorlopen worden, zonder dat het oogmerk in
    631 P. Lieshout. 'Recht op zorg?': Maandblod Geestelvke Volksgezondheid nr. 6, 1996, blz. 694-695.
    "1  Zie: The glob01 burden of disease; door C.J.L. Murray en A.D. Lopez (red.), Harvard University Press. 1996.
    s] Cornmissie Keuzen in de zorg, op. cit; Sornen kiezen in de zorg Het vwrbeeld Oregon; door R.H.J. ter Meulen en H.A.M.J. ten
        Have (red.). Baarn. Ambo. 1993.
    66] The Swedish Parliamentary Priorities Commission. Priorities in health core: Stockholm. 1995.
155                    VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 155 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 156 ======================================================================

<pre>eerste instantie bezuiniging is. Als dan later in hoge mate bezuinigingen
gerealiseerd moeten worden, kunnen met behulp van de ontwikkelde syste-
matiek op gefundeerde wijze keuzes worden gemaakt. Deze strategie zal
gemakkelijker tot consensus leiden dan wanneer de discussie zich concen-
treert op afzonderlijke voorzieningen in het collectieve pakket. Toepassing
van de 'trechter van Dunning' heeR laten zien dat uitsluiting van Ben enkele
voorziening telkens weer door een belangengroepering kan worden tegenge-
houden.
Het is verstandig de voorzieningen die onder de primaire doelstellingen van
de gezondheidszorg - gedefinieerd als respectievelijk het bevorderen van de
volksgezondheid en het zorgen en verplegen van zieken - vallen, zoveel moge-
lijk veilig te stellen. Gegeven de competentie van de gezondheidszorg dienen
deze doelstellingen dan we1 gebaseerd te zijn op een beperkte definitie van
gezondheid, dat wil zeggen in termen van de afwezigheid van ziekten en
beperkingen. Deze verenging moet worden onderscheiden van een beperking
van de aandacht voor de determinanten van gezondheid. Behalve gezond-
heidszorg zijn in het gezondheidsbeleid nog vele andere factoren voor de
gezondheid van belang (arbeidsomstandigheden, sociale zekerheid, woning-
bouw enz.), ook a1 behoren zij niet tot het terrein van de gezondheidszorg.
Traditioneel vielen onder de eerste doelstelling, bevorderen van de volks-
gezondheid, vooral preventieve voorzieningen; dit zijn nu vooral curatieve
voorzieningen. De inhoud van en de basis voor collectieve verantwoordelijk-
heid is hiermee verschoven. Was gezondheidszorg in tijden van infectieziek-
ten een collectief belang, tegenwoordig is het vooral een individueel belang.
Maar ook nu nog geldt hiervoor een collectieve verantwoordelijkheid, die
vooral tot uiting komt in het garanderen van een gelijke toegankelijkheid voor
zorgvoorzieningen. Deze verantwoordelijkheid is ingebed in de bredere con-
text van de doelstellingen van de verzorgingsstaat. Op het terrein van zorg
voor zieken zijn vroeger 'noodverbanden' geschapen door kerk en gemeentelijk
bestuur voor degenen die zelf niet in hulp konden voorzien. Sinds 1967 is, met
de invoering van de AWBZ, voor de meeste van deze voorzieningen een
collectieve verantwoordelijkheid aanvaard. Voor onderbouwing van deze ver-
antwoordelijkheid kan naar humanitaire ovenvegingen worden venvezen.
Beide taken van de gezondheidszorg worden derhalve als een collectieve
verantwoordelijkheid gezien. Betoogd is dat deze verantwoordelijkheid voor
alle categorieen van zorg geldt die momenteel tot het gezondheidszorgpakket
behoren, zij het dat de noodzaak van collectieve verantwoordelijkheid voor
sommige categorieen van zorg minder is dan die voor andere.
Gegeven de collectieve verantwoordelijkheid voor elk van deze brede catego-
rieen van zorg, doet zich vervolgens de vraag voor tot hoever deze strekt.
Hierbij gaat het in feite om een afbakening 'in de diepte', tenvijl eerdere stap-
pen in de argumentatie een afbakening 'in de breedte' betroffen. Door de hier
voorgestelde systematiek te operationaliseren, kan deze gebruikt worden om
het collectieve pakket in eerste instantie te ordenen. Daarmee is dan een
gemeenschappelijkebasis gecreeerd voor de discussies over de reikwijdte van
de collectieve verantwoordelijkheid in de toekomst. Juist omdat er nog gei'n-
vesteerd moet worden in deze operationalisatie, die heel belangrijk zal zijn om
in de toekomst de beleidsmatige afwegingen te kunnen maken, acht de raad
het van belang hier a1 in de huidige periode van betrekkelijke rust energie in
te steken. Dan behoeft deze exercitie niet onmiddellijk te worden gekoppeld
aan bezuinigingen of pakketverkleining.
De afbakening van het collectieve gezondheidszorgpakketen de omschrijving
van de hiervoor benodigde financiele ruimte biedt een heel belangrijke,
noodzakelijke voonvaarde om in de toekomst de onontbeerlijke solidariteit te
WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 156 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 157 ======================================================================

<pre>kunnen handhaven. De wijze van afbakening die hiervoor is voorgesteld, biedt
bovendien ook een basis van waaruit de prioriteitenstelling op macroniveau
kan worden gebruikt voor het systeem van checks and balances in de uit-
voering ervan. Daarover gaat het volgende hoofdstuk.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 157 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 158 ======================================================================

<pre>WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID</pre>

====================================================================== Einde pagina 158 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 159 ======================================================================

<pre>                       Naar een verantwoorde
                      zorgverlening
            6.1       Inleiding
                      In dit hoofdstuk wordt een bestuurlijke uitwerking gegeven voor een beschik-
                      baar en toegankelijk gezondheidszorgstelsel. De concrete invulling hiervan
                      bouwt voort op eerdere keuzes en op de bereidheid van partijen om tot
                      gemeenschappelijke oplossingen- te komen. Door de verstrengeling van
                      publieke doelen en particulier initiatief. bestaat in de gezondheidszorg, wel-
                      licht meer dan in andere sectoren, een traditie van overleg. Het verdient de
                      voorkeur hiervan uit te gaan, liever dan een nieuw stelse1 op te leggen l. De
                      ervaringen met de stelselwijzigingen in de afgelopen twee decennia hebben
                      dit we1 aangetoond.
                      Bij het formuleren van de bestuurlijke randvoonvaarden gelden de volgende
                      uitgangspunten:
                -     de doelstelling van het beleid, de volksgezondheid of de zorg voor zieken, staat
                      centraal, ongeacht het niveau in de organisatie waarover wordt gesproken;
                -     een eventuele decentralisatie en daarmee gepaard gaande overheveling van
                      financiele verantwoordelijkheid zijn gekoppeld aan een inhoudelijke taak-
                      stelling. Over beide moet in samenhang verantwoording worden afgelegd;
                -     noodzakelijke zorg uit het basispakket wordt gegeven op basis van medische
                      criteria. Selectie van patienten op een wachtlijst vindt dus plaats naar een
                      volgorde van urgentie van de zorgbehoefte en niet op basis van de verzeke-
                      ringsvorm;
                -     de professionele autonomie blijft gehandhaafd, maar het is de beroepsgroep
                      als geheel die de norm vaststelt..De individuele beroepsbeoefenaar wordt aan
                      die norm getoetst;
                -     de individuele burger dient binnen de gestelde randvoonvaarden zoveel moge-
                      lijk keuzevrijheid te hebben. Dit betekent niet alleen vrije artsenkeuze, maar
                      ook vrijheid om van verzekeraar te kunnen veranderen, vrijheid om in het
                      aanvullende pakket eigen voorkeuren te kunnen meeverzekeren, vrijheid om
                      geboden zorg te weigeren.
                      De toedeling van de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het collec-
                      tieve gezondheidszorgpakket wordt besproken voor de drie categorieen van
                      het volksgezondheidsbeleid. Hierbij wordt in het geval van preventie en de
                      niet-curatieve zorg (care) vooral aandacht besteed aan de relaties met de
                      andere beleidsterreinen; bij de sector van de curatieve zorg wordt vooral aan-
                      dacht besteed aan de afbakening van de zorg zoals die in het basispakket zit.
                      Als de rijksoverheid de reikwijdte van de collectieve verantwoordelijkheid
                      vaststelt en ervoor zorgt dat de hierbij behorende financiele middelen, ofwel
                      via begrotingsgelden ofwel via collectieve premies, beschikbaar zijn, dan is
                      nog niet gezegd dat de overheid ook een centrale taak heeft bij de uitvoering
                      van de zorg. Integendeel, een pluriform uitvoeringsmodel biedt de mogelijk-
                      heden voor het zorgstelsel om in te spelen op:
              a.      de lokale behoeften of wensen in het geval van een gemeentelijke overheids-
                      verantwoordelijkheid, zoals voor de collectieve preventie en de Wet
                      Voorzieningen Gehandicapten (WVG);
    I] Zie ook: T.E.D. van der Grinten. ' Scope for policy: essence, operation and reform of the policy system of Dutch health care';
       in: Fundamental questions about the future of health care; door L.J. Gunning-Schepers. G.J. Kronjee en R.A. Spasoff (red.). WRR.
       Voorstudies en achtergronden nr. 95. 's-Gravenhage. Sdu Uitgevers. 1996. blz. 135- 154.
159                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 159 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 160 ======================================================================

<pre>  b. een keuzevrijheid van de individuele burger wanneer zorgverzekeraars een
     taak hebben.
      Deze prikkels kunnen het systeem ook responsief maken voor de wensen van
      consumenten omtrent de wijze waarop de zorg uit het pakket wordt aangebo-
      den. Hiervoor is het we1 noodzakelijk dat bij de toedeling van verantwoorde-
     lijkheden prikkels tot doelmatigheid en kwaliteit ingebouwd worden in het
      systeem. Tegelijkertijd moet een vorm van verantwoording worden afgelegd
     die de prestaties van de verschillende partijen op deze punten - ook voor de
     overheid en het publiek - inzichtelijk maakt.
          Op deze wijze kan een geresponsabileerde samenwerking ontstaan. Meer specifiek
          gaan hieraan de volgende stappen vooraf:
     -   Aangeven welke taken op welk niveau uitgeoefend moeten worden.
     -    Onderlinge ordening van taken, met name moet bezien worden welke taken onder-
         ling onverenigbaar zijn, zodat ze niet aan dezelfde actoren worden toegewezen.
     -   Het uerantwoordelqk maken: bepalen welke actor op welk niveau voor welke taak
         verantwoordelijk is; als afgeleide van deze taakstelling: de toedeling van financiele
         middelen en bevoegdheden; onderling relateren van de verschillende taakstellin-
         gen: wie moet met wie deze uitvoeren?
     -   Het uerantwoordelqk stellen: garanderen dat iedere actor de wijze waarop en de
         mate waarin hij zijn taak realiseert, zodanig inzichtelijk maakt dat externe toetsing
         en toezicht mogelijk zijn; het regelen van deze toetsing en dit toezicht; garanderen
         dat iedere actor zelf het risico draagt van de gevolgen van eigen handelen (ook hier
         bepaalt de taakstelling in hoeverre van eigen handelen moet worden gesproken).
     Opzet van dit hoofdstuk
     Nadat in het vorige hoofdstuk de verantwoordelijkheid van de overheid voor
     de gezondheidszorg werd afgebakend, wordt hierna de stap gezet naar de
     inrichting van het stelsel van gezondheidszorg. In paragraaf 6.2 wordt
     gekeken hoe de kennis en de gegevens die gebruikt worden voor de afbakening
     van het collectieve pakket, ook bruikbaar zijn om de inhoudelijke doel-
     stellingen in de uitvoering te operationaliseren voor de verschillende actoren
     en om de kwaliteit van de uitvoering te toetsen. Vervolgens worden in
     paragraaf 6.3, in de vorm van een scenario, de contouren geschetst van een
     systeem waarin deze verantwoordelijkheid voor publieke doelen centraal
     gesteld wordt door de overheid. In deze paragraaf worden twee lijnen uit-
     gewerkt: het toedelen van verantwoordelijkheid en het afleggen van verant-
     woording. Achtereenvolgens komt per niveau de verhouding met betrokkenen
     bimen en buiten de gezondheidszorg aan de orde. Bij de interne organisatie
     van de gezondheidszorg spelen telkens drie niveaus een rol: het macro- (over-
     heid), het micro- (patient) en het mesoniveau van de regiefunctie daartusse-
     nin. Bij elk van de gezondheidszorggebieden wordt per niveau aangegeven
     voor welke taken de betrokkenen verantwoordelijk zijn, met wie ze zaken
     moeten doen, waarover ze verantwoording moeten afleggen en wie de gang
     van zaken toetst. Op de rol van patientenorganisaties wordt niet nader inge-
     gaan. Deze hebben van oudsher een belangrijke informerende rol ten opzichte
     van overheid, zorgverleners en publiek. Tot slot worden in paragraaf 6.4. de
     conclusies samengevat.
6.2  Van een gezondheidszorgpakket naar een verantwoorde zorgverlening
     In de afbakening van de collectieve verantwoordelijkheid is expliciet een rol
     toegedeeld aan kosten-effectiviteitsratio's. Hierdoor is het mogelijk de keuzes
     die op grond van die ratio's op macroniveau zijn gemaakt, om te zetten in een
     omschrijving van effectieve en eficiente zorgverlening op het niveau van de
     individuele patient.
     WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERlNGSBELElD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 160 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 161 ======================================================================

<pre>                   De besteding van middelen op meso- en microniveau in de gezondheidszorg is
                   de laatste jaren ondenverp van een zeer breed debat in Nederland. In dit
                   debat gaat het vooral om de vraag hoe tot een meer efficient gebruik van
                   middelen gekomen kan worden. De noodzaak hiertoe wordt in brede kring
                   erkend. Hiervan getuigt onder andere het rapport dat enkele jaren geleden is
                   uitgebracht door de Gezondheidsraad 2, evenals de vele standaarden die de
                   afgelopen jaren door medische beroepsgroepen zijn ontwikkeld. Ook het inter-
                   nationale streven naar evidence-based medicine en hiermee samenhangend de
                  ontwikkeling van zogenoemde Cochrane collaborating centres, alsmede het
                  recent uitgebrachte beleidsdocument van de minister van Volksgezondheid,
                  Welzijn en Sport over dit onderwerp spelen hierbij een rol3.
                  Prioritering of doelmatigheid?
                  Door sommigen wordt betoogd dat de problematiek van schaarse middelen in
                  de gezondheidszorg alleen kan worden opgelost door meer efficiency en effec-
                  tiviteit in de zorgverlening. Prioritering binnen de gezondheidszorg zou alleen
                  plaats moeten vinden via bijvoorbeeld de ontwikkeling van professionele stan-
                  daarden en niet door voorzieningen uit het collectief gegarandeerde pakket uit
                  te sluiten. Dit standpunt wordt bijvoorbeeld ingenomen door het Core Service
                  Committee in Nieuw-Zeeland. Deze commissie heeft enkele jaren geleden een
                  advies uitgebracht over prioritering in de gezondheidszorg 4, waarbij de
                  achterliggende gedachte is dat er voor elke voorziening ten minste BBn groep
                  mensen is die er baat bij heeft; er zijn geen voorzieningen aan te wijzen die
                  voor niemand nuttig zijn. De beste manier om prioriteiten te stellen is er
                  daarom Ben waarbij patienten die het meest baat hebben bij bepaalde zorg
                  toegang krijgen tot die zorg. Dit zou een betere strategic zijn dan bepaalde
                  voorzieningen totaal uit te sluiten, aldus deze redenering.
                  Zonder te willen ontkennen dat de kans baat te hebben bij een bepaalde voor-
                  ziening tussen individuen kan verschillen, lijken de twee strategieen - dus
                  prioritering op macroniveau op basis van expliciete doelstellingen voor beleid
                  en een meer efficiente zorgverlening - complementair. Op het moment dat er
                  te weinig middelen beschikbaar gesteld kunnen worden om aan alle behoef-
                  ten te voldoen, is het bijvoorbeeld raadzaam de zorg die niet aan de primaire
                  doelstellingen bijdraagt, een lagere prior&eit toe te kennen. Dit, om te voor-
                  komen dat levering van die zorg ten koste gaat van volksgezondheid of zorg
                  voor zieken.
                  Prioritering en doelmatigheid
                  De overheid bepaalt de grenzen van het pakket van voorzieningen. De toedeling
                  van deze voorzieningen aan individuele patienten dient vervolgens aan de
                  beroepsbeoefenaren overgelaten te worden. Op dat niveau bestaat dan alle
                  ruimte om die zorg te kiezen die het best aansluit bij de problemen van een
                  individuele patient in een specifieke situatie, dat wil zeggen te differentieren
                  tussen individuele behoeften. Net als op macroniveau geldt op meso- en micro-
                  niveau in de gezondheidszorg dat besluiten over de besteding van middelen in
                  het licht van de primaire doelstellingen van de gezondheidszorg moeten
                  worden genomen. Gegeven de doelstelling van het bevorderen van de volks-
                  gezondheid, zal de behandeling die een arts aan zijn patient geeft er bijvoor-
                  beeld op gericht moeten zijn de gezondheid van die patient te verbeteren,
                  tegen zo laag mogelijke kosten.
                  In hoeverre een individuele arts nog interventies met een heel slechte kosten-
                  effectiviteitsratio kan voorstellen, wordt bepaald door de afspraken die met de
21 Gezondheidsraad, Medisch hondelen op een tweesprong: Den Haag. Gezondheidsaad, 199 1.
31 Ministry of Health. Welfare and Sport, Medical Techoology Assessment and efficiency in health care, 1996. Rijswijk.
4] J. Cumming. 'Core services and priority-setting: the N e w Zealand experience'; Health Policy nr. 29. 1994, blz. 41-60.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 161 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 162 ======================================================================

<pre>                      verzekeraar zijn gemaakt. Deze afspraken leveren een afbakening op in ter-
                      men van richtlijnen en indicatiestelling. Het handelen van de medische pro-
                      fessional wordt dus deels begrensd door beslissingen die op macroniveau zijn
                      genomen. Wanneer bijvoorbeeld een bepaald medicijn voor een bepaaIde indi-
                      catie niet tot het collectief gefinancierde pakket is toegelaten vanwege bewe-
                      Zen lage medische doelmatigheid, is deze informatie richtinggevend voor het
                      handelen van de medische professional. Hierbij moet we1 een aantal aspecten
                      geexpliciteerd worden.
                      Er zijn twee groepen specifieke vragen verbonden aan de vertaling van het col-
                      lectief gegarandeerde pakket naar een effectieve'en efficiente zorgverlening 5.
                      Allereerst moet bepaald worden wie van de betreffende voorziening gebruik
                      kunnen maken; dit is een vraag naar de indicatiestelling. Het antwoord hierop
                      hangt deels samen met de vraag wie er baat heeR bij de voorziening. Ten
                      tweede roept de vertaalslag vragen op met betrekking tot de wijze waarop de
                      zorg geleverd.wordt: de richtlijn. Deze vragen kunnen worden samengevat
                      onder de noemer 'wat is effectieve en efficiente zorgverlening?.
                      Deze twee vragen zijn deels van medisch-professionele aard. Daarom is het
                      gewenst de beroepsgroep in dit proces een belangrijke verantwoordelijkheid
                      toe te kennen. Dit geldt zeker voor de ontwikkeling van richtlijnen en proto-
                      collen in antwoord op de vraag hoe de zorg geleverd moet worden. Uiteraard
                      geldt ook voor deze instrumenten dat ze niet de situatie van elke individuele
                      patient kunnen dekken. Medisch handelen is meer dan alleen het mechanisch
                      toepassen van algemene richtlijnen; dit wordt dan ook we1 als argument tegen
                      expliciete regulering van zorg gebruikt 6. Wanneer ervan wordt uitgegaan dat
                      de behandeling in beginsel via een richtlijn of protocol plaatsvindt, tenzij de
                      verantwoordelijke hulpverlener gegronde redenen heeft om hiervan af te
                      zien 7, lijkt het echter zeer we1 mogelijk de inzet van medische voorzieningen
                      expliciet te reguleren en tegelijkertijd de vereiste professionele autonomie bij
                      de toepassing ervan te erkennen.
                      Ook richtlijnen voor indicatiestelling vallen deels onder de verantwoordelijk-
                      heid van de beroepsbeoefenaren. De vaststelling van deze richtlijnen vereist
                      immers informatie over de vraag welke groepen patienten baat hebben bij
                      bepaalde zorg. Daarnaast vraagt een effectieve en efficiente zorgverlening om
                      de betrokkenheid van verzekeraars. Immers, bij de indicatiestelling moet niet
                      alleen worden nagegaan wie er baat heeft bij een bepaalde voorziening, maar
                      ook tegen welke kosten de zorg kan worden geleverd. Het is mogelijk dat de
                      verhouding tussen kosten en baten van een specifieke behandeling voor
                      bepaalde groepen patienten zo ongunstig is, dat het binnen de op macroniveau
                      getrokken grenzen niet meer past om ook deze groep voor de voorziening in
                      aanmerking te laten komen. Dit zal in de onderhandeling tussen verzekeraars
                      en beroepsgroepen vastgelegd moeten worden.
                      Ten slotte is voor sommige sectoren van zorg ook de betrokkenheid van
                      patienten gewenst. Dit geldt met name voor die voorzieningen waarvan de
                      kwaliteit niet door de medische effectiviteit wordt bepaald (zoals het geval is
                      bij het beoordelen van een levensreddende operatie), maar door de satisfactie
                      van de patientlclient met die voorziening. De patientenverantwoordelijkheid
                      in de prioritering op macroniveau geldt met andere woorden vooral de care-
                      voorzieningen.
    I] R. Klein. 'Can we restrict the health care menu!'; Health Policy nr. 27, 1994, blz. 103- 1 12.
    61 D. Mechanic. 'Dillemmas in rationing health care services: the case for implicit rationing'; BMJ nr. 310, 1995, blz. 1655-1659.
    7  Zie ook: Commissie Keuzen in de Zorg (Commissie-Dunning).Kiezen en Delen; 's-Gravenhage. 1991.
162                   WETENSCHAPPELIJKERAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 162 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 163 ======================================================================

<pre>                       Hoewel de besteding van middelen op micro- en mesoniveau plaatsvindt bin-
                       nen de grenzen die door het macrobudget worden gesteld, kan de uitwerking
                       op het micro- en mesoniveau ook aanleiding zijn het macrobudget aan te
                       passen. De uitvoering van het collectief gegarandeerde pakket kan immers
                       een grotere inzet van middelen vragen dan tevoren bij de vaststelling ervan
                      was voorzien. Deze situatie kan ontstaan wanneer, gegeven een van te voren
                       afgesproken indicatiestelling voor een bepaalde voorziening, een grotere groep
                       dan oorspronkelijk was voorzien in aanmerking komt voor de betreffende
                      zorg. Meestal zal dit k u m e n worden opgevangen in het totale budget voor
                      zorg. Maar als er werkelijk meer gerechtvaardigde vraag naar zorg is dan
                      beschikbaar gestelde capaciteit, k u m e n wachtlijsten ontstaan. Dit kan aan-
                      leiding zijn om op macroniveau binnen het beschikbare budget opnieuw te pri-
                      oriteren, dan we1 te besluiten tot een verhoging van het budget.
                      Hieronder zal voor elk van de sectoren van de gezondheidszorg uitgewerkt
                      worden hoe de prioriteiten op macroniveau k u m e n worden omgezet in
                      afspraken over effectieve en efficiente zorgverlening. De randvoonvaarden
                      waarbinnen deze zorg ook zo doelmatig mogelijk verleend kan worden, komen
                      aan de orde in paragraaf 6.3.
          6.2.2        Preventieve zorg
                      In paragraaf 5.2.1 is bij de verdeling van middelen binnen het budget voor
                      preventieve zorg een belangrijke rol toegekend aan kosteneffectiviteitsover-
                      wegingen op groepsniveau. Voor de preventieve zorg geldt dat deze beoogt de
                      volksgezondheid te verbeteren door interventies te richten op nog gezonde
                      groepen in die bevolking (vaccinatie, screening, voorlichting). Welke groepen
                      dit zijn, wordt dus bepaald door ovenvegingen van kosteneffectiviteit. Zo heeft
                      men in Nederland op grond van wetenschappelijk onderzoek besloten dat
                      bevolkingsonderzoek op borstkanker bij vrouwen jonger dan 50 jaar niet effec-
                      tief is. Het zou dan onverstandig zijn deze programma's toch aan bepaalde
                      delen van de bevolking (bijv. verzekerden bij een bepaalde zorgverzekeraar of
                      inwoners van een bepaalde gemeente) aan te bieden. In het geval van pre-
                      ventieve voorzieningen behoeven keuzes op macroniveau derhalve niet verder
                      vertaald te worden naar individuele beroepsbeoefenaren.
                      Ten aanzien van de wlJze waarop preventieve zorg geleverd moet worden, spe-
                      len efficiency-ovenvegingen een belangrijke rol: welke vorm leidt tot het beste
                      resultaat (in termen van vermindering van sterfte, ziekte of beperkingen)
                      tegen de laagste kosten? Kan bijvoorbeeld het aantal rokers het best omlaag
                      gebracht worden door de accijns op tabak te verhogen of door programma's
                      voor het stoppen met roken? En hoe moet screening op baarmoederhalskan-
                      ker worden aangeboden, via de individuele huisarts of via aparte screenings-
                      programma's? Deze voorbeelden geven aan dat voor een efficiente besteding
                      van middelen in deze sector veel informatie nodig is over de kosteneffectiviteit
                      van alternatieve preventieve programma's. Voor sommige terreinen ontbreekt
                      deze informatie op dit moment nog. Dit kan ge'illustreerd worden aan de hand
                      van voorlichtingsprogramma's en hun effect op bevolkingsgroepen in minder
                      gunstige sociaal-economische omstandigheden. Hoewel in verschillende lan-
                      den veel initiatieven zijn genomen om de gezondheidstoestand van deze bevol-
                      kingsgroepen te verbeteren (bijv. stoppen met roken-programma's, leefstijl-
                      programma's in bedrijven, verbeteren van het effectief gebruik van
                      gezondheidszorgvoorzieningen),zijn deze slechts mondjesmaat geevalueerd 8.
                      Hierdoor is het moeilijk bij de vormgeving van toekomstige programma's
                      voort te bouwen op eerdere ervaringen.
    B] A. Gepkens en L.J. Gunning-Schepers, 'Interventions t o reduce socioeconomic health differences'; European Journal of Public
       Health nr. 6, 1996. blz. 2 18-226.
163                   VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 163 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 164 ======================================================================

<pre>                   Toch blijkt de collectieve preventieve zorg die we1 onderzocht is, over het alge-
                   meen effectief te zijn. Zo zijn de meeste vaccinatie- en screeningsprogramma's
                   zorgvuldig geevalueerd en deze worden binnen zeer strakke richtlijnen aan-
                   geboden. Slechts bij uitzondering wordt van het schema afgeweken, bijvoor-
                   beeld in het geval van vaccinaties bij migrantenkinderen. Deze programma's
                   zijn hiermee ook het best op macroniveau te budgetteren en te monitoren.
                   Toch is er in het verleden voor gekozen om de besluitvorming en de uitvoering
                   van collectieve preventie te decentraliseren naar gemeenten, met als Ben van
                   de belangrijkste redenen dat sommige preventieprogramma's beter zouden
                   kunnen aansluiten bij de specifieke doelgroepen. Indien bevoegdheden bij de
                   gemeenten eerder als gedeconcentreerde dan als gedecentraliseerde taken
                   worden geformuleerd, kunnen spanningen ontstaan. Deze kunnen voorkomen
                   worden door een nadruk op effectiviteit. Hieruit blijkt de noodzaak voor uni-
                   formiteit bij sommige programma's (vaccinatie en screening) en voor differen-
                   tiatie naar doelgroep bij andere (bijv. gezondheidsvoorlichting en -0pvoeding).
                   Zo wordt de gemeenten helderheid over de taakverdeling geboden.
      6.2.3        Curatieve zorg
                   In de curatieve zorg, zo is eerder betoogd, wordt de kosteneffectiviteit van
                   medisch handelen in de eerste plaats bepaald door de te venvachten baten bij
                   een individuele patient. Dit kan omschreven worden door middel van richt-
                   lijnen voor groepen patienten met een specifieke indicatiestelling. Lang heeR
                   men zich tegen dergelijke protocollen en richtlijnen verzet, op grond van de
                   stelling dat geen enkele patient gelijk is. Ieder geval van hulpverlening zou
                   dus op zijn eigen merites beoordeeld moeten worden. De vrijheid van artsen
                   en andere hulpverleners in de gezondheidszorg om samen met hun patienten
                   te kiezen voor de beste vorm van zorg is een groot goed en weinigen zullen dit
                   willen opgeven. Met de vooruitgang van het Minisch wetenschappelijk onder-
                   zoek zijn er in de gezondheidszorg echter weinig professionals meer die niet
                   erkennen dat er voor elke interventie richtlijnen aan te geven zijn die voor een
                   grote groep van patienten de meest doelmatige zorgverlening garanderen.
                   Juist omdat richtlijnen en protocollen in Nederland door de beroepsgroepen
                   ontwikkeld worden, 10s van commerciele belangen van producenten van
                   geneesmiddelen of hulpmiddelen, of van verzekeraars of instellingen, hebben
                   zowel arts als patient vertrouwen in de wetenschappelijke basis van deze
                   richtlijnen. Zij maken hiervan ook in toenemende mate gebruik.
                   Venvacht wordt dat de richtlijnen er ook aan kunnen bijdragen dat er minder
                   variatie is in de geleverde zorg door individuele zorgverleners. Uit onderzoek
                   bleek dat er enorme variaties bestonden in het handelen van artsen, die niet
                   te verklaren waren uit verschillen in de patientenpopulatie 9. Vaak is op
                   grond van dergelijk onderzoek geconcludeerd dat er te veel zorg werd gele-
                   verd, met andere woorden dat de laagste frequentie van ingrijpen de beste
                   was. Recent evaluatie-onderzoek heeR laten zien dat dit in termen van volks-
                   gezondheidswinst niet altijd het geval hoe& te zijn, aangezien er ongetwijfeld
                   ook groepen patienten waren die op grond van de richtlijnen voorheen te wei-
                   nig zorg kregen. Hier kunnen we1 grote verschillen in kosten tegenover staan.
                   Hoewel een deel van de beschreven variatie in medisch handelen gereduceerd
                   kan worden wanneer hulpverleners te werk gaan volgens medisch-professio-
                   nele standaarden, ontwikkeld door de beroepsgroep zelf, zal aan de andere
                   kant altijd een bepaalde mate van variatie in zorg mogelijk moeten blijven.
                   De standaarden zijn immers opgesteld voor gemiddelde gevallen en er kunnen
                   in individuele gevallen redenen zijn hiervan af te wijken. Daarom is het van
9] Zie 0.a. geciteerd onderzoek in: Th.R. Marmor en D. Boyum. 'Medical care and public policy: the benefits and burdens of asking
   fundamental questions'; in: Fundamental questions about the future of health care, op. cit.. blz. 89-104 (93-94).
                   WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 164 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 165 ======================================================================

<pre>belang met de verzekeraars overeen te komen wanneer en op welke gronden
beargumenteerd kan worden afgeweken van de eerder vastgestelde grenzen
van doelmatig medisch handelen. De verzekeraar heeft hiermee echter we1 de
mogelijkheid om de kwaliteit van het medisch handelen aan de hand van de
afgesproken criteria te toetsen. Inzet van informatiesystemen kan hierbij
helpen.
Hiernaast is een zekere variatie rond gemiddelden noodzakelijk omdat er niet
altijd sprake zal zijn van volledige en volstrekt juiste informatie. Acceptatie
van enige variantie is voor alle actoren in de gezondheidszorg van groot
belang om bestaande kennis te verifieren, lacunes in kennis op te vullen, ken-
nis aan te passen aan verschuivende omstandigheden en om de basis van
standaarden en nog te accepteren variatie te verstevigen. Bij dit leerproces zal
veel informatie onderling op enigszins objectieve wijze moeten worden verge-
leken. Hier lijkt een mime inzet van geavanceerde informatiesystemen onont-
beerlijk.
In de care-sector bestaat a1 lang een traditie van indicatiestelling als basis
voor recht op zorg. Richtlijnen en protocollen voor zorg zijn echter minder ver
ontwikkeld. In de eerder beargumenteerde prioritering voor de voorzieningen
waarvoor collectieve verantwoordelijkheid zou moeten worden genomen, is
veel nadruk gelegd op enerzijds de normatieve basis voor kwaliteit en ander-
zijds de satisfactie van de individuele patient. Juist omdat bij deze vormen
van zorg niet in eerste instantie gestreefd wordt naar genezing of herstel van
gezondheid maar naar het verlichten van lijden, is het moeilijk uitspraken
over efficiente zorgverlening te baseren op objectieve wetenschappelijke
gemiddelden. Hier is de individuele variatie vaak leidend voor de keuze van
de zorg die gegeven zou moeten worden. Het persoonsgebonden budget is een
uiterste vorm van zelfbeschikkingsrecht aan de hand waarvan hieraan vorm
gegeven kan worden.
Naast deze individuele keuzevrijheid van de patient staat de maatschappe-
lijke verantwoordelijkheid om een minimale basis van kwaliteit te garande-
ren, vooral voor die patientengroepen die niet (meer) in staat zijn voor zichzelf
te zorgen of zelf te kiezen. Zowel bij institutionele zorg als bij thuiszorg gelden
professionele standaarden voor de kwaliteit van de geleverde zorg. Ook hier
kunnen de op macroniveau gestelde grenzen van kosten en baten worden
omgezet in afspraken tussen verzekeraars en zorgaanbieders over de hoe-
veelheid en de kwaliteit van de te leveren zorg (indicatiestelling).
Tegelijkertijd bieden deze afspraken de mogelijkheid van kwaliteitstoetsing
van de geleverde zorg op individueel of instellingsniveau.
Gegeven het uitgangspunt dat collectieve verantwoordelijkheid in het geval
van care-voorzieningen een aanvulling is op de individuele verantwoordelijk-
heid, zullen bij de indicatiestelling de mogelijkheden die iemand heeft om in
zijn behoefte aan zorg te voorzien, meegewogen moeten worden. Zo is van
belang of iemand zorg kan krijgen van een persoon uit de eigen omgeving of
zelf, bijvoorbeeld, huishoudelijke hulp kan krijgen en betalen. Uiteraard geldt
die individuele verantwoordelijkheid alleen voor zorg die door niet-professio-
nals kan worden gegeven.
VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 165 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 166 ======================================================================

<pre> 6.3  Verantwoordelijkheidstoedeling in h e t stelsel
6.3.1 Algemeen
      In deze paragraaf worden de contouren van een systeem van gezondheidszorg
      geschetst, waarin de inhoudelijke verantwoordelijkheid centraal staat.
      Doordat de rijksoverheid traditioneel slechts een zeer beperkte uitvoerende
      rol heeft in de gezondheidszorg en deze sector sterk geprofessionaliseerd is,
      wordt in elk systeem de uitvoering van de publieke doelstellingen, met de
      daarbij behorende publieke middelen, overgedragen aan professionele zorg-
      verleners. De wijze waarop dit gebeurt is afhankelijk van de in het verleden
      gegroeide tradities en van de afspraken die daarover ook in de toekomst onge-
      twijfeld nog gemaakt zullen worden. Ook hier heeft de overheid de taak de
      randvoonvaarden voor een systeem aan te geven, zodanig dat zij haar burgers
      de garantie kan bieden dat de opgebrachte middelen alleen besteed worden
      aan zorg die noodzakelijk is, zinnig is en zuinig en efficient wordt aangeboden.
      De exacte vormgeving van het voorgestelde systeem ligt niet vast. De raad
      heeft zich dan ook beperkt tot een scenario, waarin wordt aangegeven op
      welke wijze de unieke verantwoordelijkheid van de overheid zich kan verta-
      len in een passend stelsel van gezondheidszorg.
6.3.2 Preventieve zorg
      Preventie is het gebied van het volksgezondheidsbeleidwaar de centrale en de
      lokale overheden van oudsher een heel eigen verantwoordelijkheid hebben.
      Deze is ook vastgelegd in wetten, zoals de Grondwet, Gemeentewet en de Wet
      Collectieve Preventie Volksgezondheid.Vooral de gezondheidsbescherming en
      de preventie van besmettelijke aandoeningen zijn altijd heel belangrijke
      taken van de overheid geweest. Dit houdt verband met het feit dat vanwege
      het collectieve belang van de samenleving soms allerlei persoonlijke vrijheden
      van burgers aan banden werden gelegd. Dit algemene belang was dan ook de
      eerste basis voor een duidelijke overheidsverantwoordelijkheid op volksge-
      zondheidsgebied.
      Met de nadruk op de algemene toegankelijkheid van de gezondheidszorg is de
      aandacht van het beleid verschoven van algemene preventie naar de curatieve
      zorg en de hiervoor noodzakelijke financiele middelen. Hierdoor zijn bij de
      aandacht voor het gezondheidszorgbeleidde mogelijkheden voor gezondheids-
      winst door preventie wat op de achtergrond geraakt, deels doordat de nood-
      zakelijke structuur hiervoor a1 goed gei'nstitutionaliseerd was, bijvoorbeeld in
      de verschillende keuringsdiensten, en deels ook omdat de verantwoordelijk-
      heid voor de beleidsterreinen waarop actie ondernomen zou kunnen worden,
      in toenemende mate over andere departementen en ministers verdeeld
      geraakt is. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht a m milieumaatregelen,
      verkeersveiligheid, woningbouw en sociale zaken. Preventie is op nationaal
      niveau dus een kwestie van intersectoraal beleid geworden, waarbij volksge-
      zondheid niet zonder meer de primaire doelstelling is.
      De afbakening van de verantwoordelijkheidvoor het preventiebeleid kan zich
      dus niet beperken tot de afbakening tussen centrale en lokale overheid of tus-
      sen overheid en ziektekostenverzekeraar. Ook moet nadrukkelijk worden
      gekeken naar de aanpalende beleidsterreinen; preventiebeleid is in hoge mate
      facetbeleid dat zich niet tot Ben sector beperkt. De potentiele gezondheids-
      winst die geboekt kan worden met structurele maatregelen op die andere
      beleidsterreinen, is zeer waarschijnlijk veel groter dan de winst die via de
      individuele gezondheidszorg bereikt kan worden. De kosten van deze vooruit-
      gang in de gezondheid liggen vaak ook niet in de directe financiele sfeer, maar
      veeleer in de soms negatieve uitwerking op andere beleidsdoelstellingen dan
      die van de volksgezondheid. Er is derhalve ook een indirect verband met de
      WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 166 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 167 ======================================================================

<pre>extra kosten die gegenereerd worden of inkomsten die gederfd worden door de
aanpassingen die noodzakelijk zijn om de potentiele gezondheidswinst te
realiseren. Deze samenhangen met preventie vragen om een heel andere aan-
pak dan de overige aspecten van het volksgezondheidsbeleid.In dit geval ligt
de primaire verantwoordelijkheid bij de regering en niet bij andere over-
heidsorganen. Het is daarbij de taak van de minister van Volksgezondheid om
het belang van de volksgezondheid binnen het regeringsbeleid zo goed moge-
lijk voor het voetlicht te brengen.
Preventie binnen de volksgezondheidssectorzelf
Preventieve voorzieningen kenmerken zich veelal door hun collectieve aard.
Eerder is a1 aangegeven dat sommige onderdelen van de volksgezondheids-
sector alleen collectief kunnen worden aangeboden. Bij die voorzieningen is
het de vraag op welk niveau de overheid daarvoor de uitvoerende verant-
woordelijkheid neemt.
Daarnaast zijn er interventieprogramma's die veel kosteneffectiever zijn als
ze collectief worden aangeboden, zoals vaccinatie- en screeningsprogramma's.
Dit heeft enerzijds te maken met het feit dat een strakke organisatie en een
heel zorgvuldige protocollering en kwaliteitscontrole nodig zijn om de geringe
marges van effectiviteit tegen zo laag mogelijke kosten te benutten.
Anderzijds hebben preventieve activiteiten ook een specifiek karakter:
meestal is niet van te voren aan te geven wie er in een groep van gezonde indi-
viduen uiteindelijk baat zal hebben bij de interventie. Als kinderen tegen polio
gevaccineerd worden, is niet van te voren te voorspellen wie er bij het uitblij-
ven van de vaccinatie ooit in aanraking zou komen met het virus en wie er
daarna ook daadwerkelijk ziek zou worden. Om de mogelijke gezondheids-
winst ten volle te realiseren, moeten deze voorzieningen dus aan iedereen
aangeboden worden, tenvijl er vaak geen individuele vraag naar bestaat.
Aan de andere kant is we1 duidelijk geworden dat gezondheid een goed ver-
kopend product kan zijn waar veel mensen veel geld aan uitgeven, ook als de
in het vooruitzicht gestelde effecten niet of nauwelijks bewezen zijn. De
enorme deelname aan screeningsprogramma's in de Verenigde Staten, ook
door groepen voor wie de gezondheidswinst in onze ogen op geen enkele wijze
opweegt tegen de kosten en potentiele risico's voor de gezondheid, laat dit
zien. Juist omdat er vaak een lange tijd verstrijkt voordat effecten van pre-
ventie zichtbaar worden, is het voor de consument heel moeilijk een welover-
wogen vraag naar preventie te formuleren. Het is aan de ene kant vaak zo dat
zij die er de meeste baat bij zouden kunnen hebben, niet of alleen met speciale
inspanningen aan preventieprogramma's deelnemen (bijv. suppletie van vita-
mine D bij allochtone kinderen). Anderzijds is er met gerichte commerciele
activiteiten een heel grote vraag naar in principe nutteloze en soms zelfs
schadelijke interventies te creeren (denk aan mammografie bij jonge vrou-
wen).
Deze aspecten maken dat er ook bij de preventieprogramma's die niet in
strikte zin tot de categorie collectieve goederen gerekend kunnen worden, een
heel specifieke overheidstaak ligt. Enerzijds bestaat deze uit de beslissing
welke programma's in een kosten-batenafweging nog we1 tot het collectieve
pakket moeten behoren. Hierbij moet zoveel mogelijk de gehele doelgroep
bereikt worden, in een organisatievorm die zo kosteneffectief mogelijk is.
Anderzijds heeft de overheid een verantwoordelijkheid om informatie beschik-
baar te stellen over het nut van preventieprogramma's die niet tot het collec-
tieve pakket behoren, maar die we1 op de markt van de aanvullende verzeke-
ring zouden kunnen worden aangeboden. Dit laatste vanzelfsprekend alleen
als ze niet direct schadelijk zijn voor de gezondheid.
VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 167 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 168 ======================================================================

<pre>                       Er is m e t d e introductie v a n de Wet op d e Collectieve preventie volksgezond-
                       heid (WCPV) gekozen voor een gemeentelijke bestuurlijWfinanciele verant-
                       woordelijkheid voor d e uitvoering v a n d e preventieve taken. Recent is door
                       e e n adviescommissie nog e e n s bevestigd d a t d e gemeente inderdaad voor d e
                       meeste aspecten v a n d e collectieve preventie h e t beste g r e m i u m is 10. E e n v a n
                       d e ovenvegingen hierbij is h e t intersectorale k a r a k t e r v a n sommige preven-
                       tieve activiteiten geweest. J u i s t o p het gebied v a n d e verkeersveiligheid, v a n
                       d e woningbouw, v a n d e bijstand heeft d e gemeente e e n heel eigen beleidsvrij-
                       heid w a a r m e e ook op h e t terrein v a n d e volksgezondheid veel w i n s t t e boeken
                       valt.
                            E r zijn valide, inhoudelijke en bestuurlijke argumenten te geven die pleiten voor
                            zowel centralisatie als voor decentralisatie van preventiebeleid. Het belangrijkste
                            motief pro centralisatie kan direct uit het in het vorige hoofdstuk behandelde eer-
                            ste volksgezondheidsdoel worden afgeleid en betreft vooral de primaire, meest nood-
                            zakelijke preventieprogramma's voor met name kinderen en jong volwassenen. Het
                            voor deze groep bevorderen van gelijke gezondheidskansen in de verdere levensloop
                            is een belangrijke afgeleide doelstelling van dit eerste volksgezondheidsdoel.
                            Rechtsgelijkheid betekent niet per se dat iedereen in deze levensfase een gelijkelijk
                            profijt van de voorzieningen moet hebben. Verschillen in economische, sociale en
                            culturele uitgangspositie kunnen juist om wille van de rechtsgelijkheid noodzaken
                            tot extra investeringen voor bepaalde groepen. Beide desiderata vragen om een cen-
                            trale regie. Men kan een vergelijking maken met het basisondenvijs en het daarbij
                            passende achterstandenbeleid. De noodzaak van een centraal beleidsregime is hier
                            als zodanig onomstreden, waarnaast een decentralisatie van beleid niettemin moge-
                            lijk is. Daarnaast zijn er belangrijke ovenvegingen van doelmatigheid ten gunste
                            van centralisatie. Hierdoor kan wetenschappelijke deskundigheid optimaal worden
                            ingezet. Bovendien biedt centrale besluitvorming een winst in termen van organi-
                            satorische besluitvorming en van een goede onderlinge vergelijkbaarheid van resul-
                            taten.
                            Cruciaal zijn met name ovenvegingen op de schaal van uniformiteit en differentia-
                            tie in situatiekenmerken. In een land als het onze zijn gezondheidsverschillen maar
                            in beperkte mate lokaal, territoriaal bepaald. Dit betekent dus dat een per type
                            gemeente gedifferentieerd beleid we1 nodig kan zijn, maar dat volledig gedecentra-
                            liseerd beleid vooral duplicatie van beleidsontwikkeling en van de erbij passende
                            kosten zal opleveren.
                            E r zijn twee andere argumenten die aan de andere kant pleiten voor een sterkere
                            gemeentelijke betrokkenheid. De kracht van de gemeente ligt primair in de directe
                            relatie met de dagelijkse leefomgeving van burgers. Zeker bij die volksgezondheids-
                            programma's die vragen om een goede integratie met deze leefomgeving, zoals
                            gezondheidsvoorlichting, is een belangrijke implementerende rol van gemeenten
                            aangewezen. Daarnaast zal ook hier maximaal gebruik kunnen worden gemaakt
                            van het potentieel aan beleidsvernieuwing dat gemeenten hier k u m e n bieden. De
                            geschiedenis laat zien dat gemeenten ook op dit terrein een vermogen hebben om
                            alert op nieuwe maatschappelijke ontwikkelingen te reageren, waar het rijk eerder
                            door strakkere normen gebonden is. Een zekere aanvullende beleidsvrijheid van
                            gemeenten kan aan deze vernieuwing ruimte bieden.
                            Een richting voor de gewenste oplossing kan als gevolg van een en ander gevonden
                            worden in een model dat meer varianten kent. De keuze voor meer of minder cen-
                            tralisatie of decentralisatie van beleid wordt in feite bepaald door het type pro-
                            gramma.
                       Voor d e collectieve preventie zijn het m e e r d a n op a n d e r e terreinen v a n h e t
                       volksgezondheidsbeleid d e overheden die ook uitvoerende t a k e n hebben.
                       O m d a t er i n d i t geval geen s p r a k e is v a n individuele vraag, k a n m e n n i e t goed
    lo] Advies van de Commissie Versterking Collectieve Preventie. Gemeenteljk gezondheidsbeleid. Beter op zjn plaorz: Rijswijk.
        Ministerie van Volksgezondheid. Welzijn en Sport, 1996.
168                    WETENSCHAPPELMKERAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 168 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 169 ======================================================================

<pre> praten over de verantwoordelijkheden op het niveau van de individuele bur-
 ger. We1 is natuurlijk voor een aantal programma's de school of het bedrijf de
 ingang, tenvijl op andere terreinen we1 sprake kan zijn van een individueel
 contact, soms zelfs direct met de huisarts.
 De taken van de rijksoverheid
 De rijksoverheid heeft de taak om, op voorstel van de minister van
 Volksgezondheid, vast te stellen welke onderdelen van preventie tot het alge-
 meen beschikbare gezondheidszorgpakket moeten behoren en het daarbij
 behorende budget beschikbaar te stellen. Zij moet ook beslissen welke taken
 aan de gemeenten worden overgedragen.
 De op landelijk niveau geformuleerde collectieve verantwoordelijkheid heeft
 betrekking op de minimale inhoudelijke eisen die aan programma's gesteld
 zouden moeten worden. Hieraan kunnen lokale overheden zelf nog allerlei
 specifieke zaken toevoegen. Daarbij houdt de rijksoverheid zelf uitvoerende
verantwoordelijkheid voor gezondheidsbescherming in de vorm van wet- en
regelgeving en het intersectorale beleid op nationaal niveau. Dit laatste zal
weer meer dan in de afgelopen jaren aangegrepen moeten worden. Immers,
met de schaarste van middelen voor de gezondheidszorg is het van belang de
mogelijkheden ten volle te benutten om de doelstelling van gezondheidswinst
voor de bevolking te realiseren door preventieve activiteiten.
Tot slot heeft de rijksoverheid een verantwoordelijkheid om preventieve inter-
venties te laten evalueren en de informatie hierover ook beschikbaar te stel-
len aan gemeentebesturen en voor de consument toegankelijk te maken. De
inspectie houdt toezicht op de uitvoering van de preventieve taken door de
gemeenten. De kwaliteit van die uitvoering wordt mede beoordeeld aan de
hand van het bereik van de gehele doelgroep en de wijze waarop gemeenten
in staat zijn gebleken om ook de aanpalende beleidsterreinen te mobiliseren
voor het bereiken van hun volksgezondheidsdoelstelling.
De regiefinctie van de gemeente
Het mesoniveau is voor de preventie heel nadrukkelijk de gemeente. De mini-
male taak van de gemeente is het laten uitvoeren van de landelijk vastge-
stelde preventieprogramma's, binnen het gestelde budget. Hieraan kumen
gemeenten zelf extra (als effectief beoordeelde) programma's voor doelgroepen
toevoegen, die gefinancierd worden met de rest van het budget en met eigen
gemeentelijke middelen voor preventie. Zo zijn gemeenten in staat een gedif-
ferentieerd beleid te voeren waarbij ingespeeld kan worden op de specifieke
behoeften van hun inwoners. Dit beleid kan dan optimaal worden aangepast
op de specifieke mogelijkheden die geboden worden door beleid op andere ter-
reinen en op de middelen die de gemeente bereid is beschikbaar te stellen.
Een en ander kan gerealiseerd worden zonder dat er op essentiele punten
grote gezondheidsverschillen tussen gemeenten ontstaan.
    Alle kinderen in Nederland moeten volgens het rijksvaccinatieprogramma worden
    ingeent, maar gemeenten met veel allochtone gezinnen zullen wellicht het ent-
    schema willen aanpassen aan de lange zome~akantiesin het land van herkomst.
    Alle vrouwen binnen de daarvoor gestelde leeflijdsgroepen komen in aanmerking
    voor een baarmoederhalskankerscreening, maar gemeenten zullen verschillen in de
    wijze waarop ze voor hun inwoonsters de opkomst proberen te maximaliseren.
    Daarnaast zou het best kunnen zijn dat gemeenten in erg waterrijke gebieden
    besluiten om schoolzwemmen weer in ere te herstellen om zo de aantallen verdrin-
    kingsgevallen te minimaliseren, tenvijl andere gemeenten liever investeren in een
    verscherpte alcoholcontrole in het verkeer.
Bij de uitvoering van interventieprogramma's is het van belang gebruik te
maken van geevalueerde methoden. Dit geldt ook voor programma's die
VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 169 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 170 ======================================================================

<pre>      specifiek voor een bepaalde gemeente zijn. Net zoals in de curatieve sector art-
      sen niet meer individueel op zoek zouden hoeven gaan naar de beste aanpak
      van bepaalde groepen patienten maar gebruik kunnen maken van euidence-
      based medicine en richtlijnen, zo zouden ook in het preventieve beleid gemeen-
      ten niet ieder opnieuw het wiel hoeven uit te vinden. Voor landelijke program-
      ma's, zoals het rijksvaccinatieprogramma en de screeningsprogramma's, wordt
      a1 volgens een strak protocol gewerkt, maar bij de programma's die speciaal op
      be'invloeding van gedrag mikken, is dit veel minder gebruikelijk. Gemeenten
      zouden bij de besteding van de voor hun doe1 beperkte middelen eveneens een
      onderscheid kunnen gaan maken tussen standaardprogramma's (die geevalu-
      eerd zijn), ook a1 zijn deze gedifferentieerd naar de zorgbehoefte van de bevol-
      king en experimentele programma's die alleen in een experimentele situatie
      met een zorgvuldige evaluatie kunnen worden toegepast.
      Gemeenten hebben de mogelijkheid om voor het merendeel van de uitvoering
      van collectieve preventieprogramma's een beroep te doen op de GGD's, die op
      lokaal of regionaal niveau over de expertise beschikken. In sommige gevallen
      zullen gemeenten in het kader van landelijke screeningsprogramma's con-
      tracten sluiten, bijvoorbeeld met huisartsen en met RIAGG's, als het om gees-
      telijke gezondheid gaat. Voor het intersectorale beleid kan heel goed met
      andere gemeentelijke diensten worden samengewerkt.
      Over uitgevoerde programma's zou jaarlijks verantwoording afgelegd moeten
      worden in de vorm van een jaarverslag, inclusief een overzicht van experi-
      mentele interventies (d.w.z. niet geevalueerd). In Z O ' ~verslag wordt vermeld
      welke proportie van de beoogde doelgroep is bereikt bij landelijke en lokale
      programma's, met bijvoorbeeld als specificatie de vaccinatiegraad, de
      gescreende populatie of het aantal kinderen dat onder controle is bij het con-
      sultatiebureau. Ook zou het nuttig zijn aan te geven welke activiteiten in
      samenhang met andere beleidsterreinen zijn ondernomen en hoe de middelen
      over de verschillende activiteiten zijn verdeeld.
      Het is vanzelfsprekend een taak van de gemeenteraad een en ander te toet-
      sen. Voor de inhoudelijke kant is er evenwel op landelijk niveau een taak voor
      de Inspectie voor de Volksgezondheid, die naast de jaarverslagen ook over
      haar eigen middelen beschikt om informatie te verwerven. In beide gevallen
      zou het van belang zijn de financiele toetsing niet onafhankelijk te laten zijn
      van de inhoudelijke toetsing.
6.3.3 Curatieve zorg
      Bij de curatieve zorg gaat het vooral om die gezondheidszorg die wordt gele-
      verd in reactie op een directe vraag van een individu. Eerder is beschreven
      hoe het gezondheidszorgpakket afgebakend kan worden aan de hand van de
      venvachte gezondheidswinst. Hiermee is ook de g e n s getrokken voor de aan-
       -.~
      s ~ r a k e nvan verzekerden en voor de inhoud van contracten tussen verzeke-
      raars en zorgaanbieders. Tevens bieden professionele richtlijnen voor indica-
      tiestelling en voor gepaste zorg een toetsingskader voor de kwaliteit van de te
      leveren zorg. Door dit kader kan de rol van de inspectie, ook in preventief
      opzicht, worden versterkt.
      Het voor de gezondheidszorg beschikbare budget wordt door de overheid door
      premieheffing ge'ind en vervolgens via normuitkeringen doorgesluisd naar
      sociale zorgverzekeraars als basisfinanciering voor hun verzekerdenbestand.
      Een gedeelte van het geld kan verkregen worden door nominale premies, te
      betalen aan de verzekeraars. In dit hoofdstuk wordt uitgegaan van een regie-
      functie van sociale verzekeraars die voortborduurt op wat is opgebouwd in de
      huidige vorm van ziekenfondsen. In deze subparagraaf wordt in grote lijnen
      verder uitgewerkt hoe voor de curatieve gezondheidszorg de verdeling van
      WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERlNGSBELElD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 170 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 171 ======================================================================

<pre>verantwoordelijkhedenen het afleggen van verantwoording kan leiden tot een
combinatie van kwaliteitsbewaking en kostenbeheersing.
Het beginsel van de geordende verantwoordelijkheid vraagt, gegeven het
eigen karakter van de curatieve zorg, aanvulling met een tweede beginsel, dat
van de niveaudifferentiatie. Te onderscheiden zijn allereerst het macroniveau
van de globale kaderstelling en het microniveau van de uitvoering, te weten
het niveau van de individuele zorgvrager en de hulpverlenende professional.
Kenmerkend voor curatieve zorg (maar ook voor overige zorg) is de centrale
positie van dit microniveau. De regiefunctie fungeert als schakel tussen beide
niveaus.
Zoals eerder is uiteengezet, zijn kernactiviteiten van de volksgezondheid en
het volksgezondheidsbeleid - als normering, prioritering, indicatiestelling en
zorg voor medische doelmatigheid - geen exclusieve zaak van Ben van deze
drie niveaus. Op a1 deze niveaus vragen deze zaken aandacht, maar op ieder
niveau volgens een eigen regime. Het gaat dus niet alleen om de vraag welke
actor wat moet doen, maar ook om de vraag welke spelregels op welk niveau
gelden. Deze vraag staat in het hierna volgende centraal.
De taken van de rijhsoverheid
Curatieve gezondheidszorg of geneeskundige zorg heeft uitdrukkelijk tot doe1
de volksgezondheid te verbeteren door het boeken van gezondheidswinst voor
de individuele patient, ongeacht of deze gezondheidswinst bestaat uit levens-
verlenging of vermindering van beperkingen. Soms is het nodig dit proces te
ondersteunen met ziekenhuisverpleging of thuiszorg, maar ook deze zorg
wordt beoordeeld naar de mate waarin zij ertoe bijdraagt dat het genezings-
proces beter of sneller verloopt. Het hele systeem van curatieve zorg met de
daarbij behorende overige zorg wordt dan ook beoordeeld in termen van
gezondheidswinst.
Voordat kan worden beslist over een pakket van algemeen toegankelijke,
publiek te financieren volksgezondheidsvoorzieningen, zal duidelijk moeten
zijn welke interventie, en welke zorg voor welke patient, welke gezondheids-
winst kan opleveren. Aan deze beleidsvoorbereiding zitten twee belangrijke
aspecten. Enerzijds de analyse van de beschikbare wetenschappelijke kennis
over de effectiviteit van een bepaalde interventie. Anderzijds moet die kennis
door de professie worden omgezet in een richtlijn voor gepaste zorg bij een spe-
cifieke indicatiestelling. De eerste stap kan gezet worden door een onafhan-
kelijk adviesorgaan, zoals de Gezondheidsraad. Na een initiele herordening
van het bestaande pakket, zoals eerder is aanbevolen, zou Z O ' ~advies alleen
bij belangrijke nieuwe medisch-technologische innovaties uitgebracht hoeven
worden. Venolgens kan zo'n advies door de betrokken beroepsgroepen geope-
rationaliseerd worden in een serie van richtlijnen voor patienten met speci-
fieke indicatiestellingen, de richtlijnen voor goede zorg. Deze richtlijnen kun-
nen vervolgens door de Ziekenfondsraad worden voorzien van een gemiddelde
kosten-effectiviteitsratio (KER), gebruikmakend van een gei'ntegreerdelgene-
raliseerbare maat voor gezondheidswinst, zoals bijvoorbeeld de eerder bespro-
ken DALY. Dit is de informatie op basis waarvan de overheid moet beslissen
of een intenentie we1 of niet tot het basispakket behoort en voor welke groep
patienten deze bestemd is. Door de standaardisatie van de methode en van
het te hanteren afkappunt kan de overheid zo ook waarborgen dat verschil-
lende patienten in gelijke omstandigheden gelijk behandeld worden.
Richtlijnen zullen regelmatig door de beroepsgroep moeten worden aange-
past. Dit is afhankelijk van de groeiende ervaring met een nieuwe intenen-
tie, de toepassing van de nieuwe intenentie voor andere groepen en de ver-
dere ontwikkeling van technologieen. Alleen als dit leidt tot een drastische
verandering in de KER, zal opnieuw bekeken moeten worden of dit conse-
VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 171 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 172 ======================================================================

<pre>quenties heeft voor h e t basispakket. I n alle a n d e r e gevallen k a n volstaan wor-
d e n m e t venvijzing in polissen naar d e professionele richtlijnen. In d i t ver-
b a n d k a n bijvoorbeeld ook venvezen worden n a a r d e formulering i n artikel3
v a n het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. D i t artikel is geba-
seerd o p d e Ziekenfondswet e n verwijst voor d e omvang v a n d e geneeskundige
e n heelkundige h u l p door h u i s a r t s of specialist n a a r 'hetgeen i n d e k r i n g v a n
beroepsgenoten gebruikelijk is'.
      Op deze plaats is het nuttig enige opmerkingen te maken over de rol van de lande-
      lijke organisaties van beroepsbeoefenaren, met name op het terrein van de zelfre-
      gulering
      Hierboven is enerzijds het belang van een vergaande normering van zowel de indi-
      catiestelling als van het zorgproces zelf aangegeven, tenvijl anderzijds duidelijk is
      gemaakt hoe de overheid zich in haar eigen regelstelling tot hoofdlijnen kan beper-
      ken. De normering die voor een adequate werking van het stelsel nodig is, kan en
      mag in deze redenering niet alleen een zaak zijn van de wetgevende overheid.
      Ook elders doet zich dit probleem voor. Het is dan ook niet venvonderlijk dat er in
      veel sectoren een trend is om de kaderstellende overheidsregels aan te doen sluiten
      bij vormen van maatschappelijke zelfregulering. De ovenvegingen die in deze alge-
      mene discussie een rol spelen, zijn ook voor de gezondheidszorgsector relevant.
      Allereerst schept een overmaat aan overheidsregels het juridisch-technische pro-
      bleem van adequate handhaving. Minstens zo belangrijk zijn sturingsconcepties die
      hier een rol spelen. Juist in sectoren waarin de verhouding overheidlsamenleving
      niet begrepen kan worden in termen van besturend subject tot bestuurd object en
      meer sprake is van intersubjectief samenspel, is deze aansluiting van overheids- op
      zelfregulering gewenst. Aldus kunnen ook praktische voordelen worden behaald
      door meer flexibele, uitvoeringsgerichte en beter handhaafbare regels. We1 wordt
      algemeen aanvaard dat de overheid deze zelfregulering niet op haar beloop mag
      laten en eisen mag stellen van democratische representativiteit en onafhankelijk-
      heid van de maatschappelijke organisatie die zorg moet dragen voor zelfregulering.
     Voor de gezondheidszorg kan hier met name aan de landelijke organisaties van
      beroepsbeoefenaren worden gedacht.
      Een tweede argument voor een belangrijke rol van beroepsorganisaties bij zelfregu-
      lering ligt in de ovenveging dat aldus uitwerking wordt gegeven aan een beginsel dat
      a1 in ons huidige recht en beleid is verankerd. Het recht van de consument op des-
      kundige zorg houdt in dat de beroepsbeoefenaren zich dienen te houden aan de kwa-
      liteits- en ethische regels die beroepshalve van hen mogen worden venvacht.
      Op deze wijze is er een duidelijke legitimatie van de overheid om van de beroepsor-
      ganisaties te verlangen dat zij voor een adequaat stelsel van zelfnormering zorg dra-
      gen, waarbij de overheid bovendien deze zelfregulering toetst aan enkele procedurele
      eisen als representativiteit en onafhankelijkheid. Bovendien wordt aldus aangesloten
      bij ontwikkelingen die in veel beroepen in de gezondheidszorg a1 in gang zijn gezet.
O p landelijk niveau stelt de overheid a l d u s d e grenzen v a s t v a n h e t volksge-
zondheidszorgpakket en v a n d e hiervoor beschikbare gelden. D e overheid doet
d i t nadrukkelijk o p basis v a n adviezen v a n de Gezondheidsraad e n d e
Ziekenfondsraad. D a a r m e e is h e t p a k k e t d a t d e sociale verzekeraars a a n h u n
verzekerden moeten aanbieden, omschreven e n k a n tevens d e normuitkering
worden vastgesteld o p basis w a a r v a n d e zorgverzekeraars h u n budget toebe-
deeld krijgen. D e ervaringen die momenteel worden opgedaan m e t d e risico-
dragende ziekenfondsen l a t e n zien d a t deze nonnuitkeringen nog niet water-
dicht zijn a l s het erom g a a t risicoselectie tegen te g a a n , m a a r d e aanpassingen
hierin k u n n e n effectiever worden.
E e n selectieve werving v a n verzekerden zou ook tegengegaan k u n n e n worden
door e e n voor d e verzekeraar verplichte jaarlijkse publicatie v a n basisgege-
vens over d e nominale premie e n d e kwaliteit v a n de geleverde zorg. Dit zou
eraan k u m e n bijdragen d a t deze informatie toegankelijk wordt voor iedere
consument e n d a t selectie wordt tegengegaan.
WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 172 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 173 ======================================================================

<pre>                         Als de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de verplichte verzekering
                         gedelegeerd wordt aan de sociale verzekeraars, is het ook nadrukkelijk nodig
                         de uitvoering van de zorgplicht te toetsen. Hiertoe zou de inspectie, naast
                         haar taak om individuele zorgverleners en instellingen te toetsen op de kwa-
                         liteit van de geleverde zorg, ook verzekeraars moeten toetsen. Een belangrijk
                         aspect van de kwaliteit waarop getoetst moet worden, heeft betrekking op de
                         verantwoordelijkheid van de verzekeraar voor de onderlinge aansluiting van
                         de zorg binnen het zorgtraject dat de patient moet doorlopen. Die toetsing zou
                         ook betrekking moeten hebben op de wijze waarop de verzekeraars belangen
                         van a1 hun verzekerden die zorg behoeven, behartigd hebben in plaats van
                         alleen de behandelde patienten, een principe dat ooit beschreven is als de
                         verantwoordelijkheid voor de noemer in plaats van voor de teller 11. Voor het
                         zuiver financiele toezicht zou gekozen kunnen worden voor de
                         Verzekeringskamer. We1 is het van belang dat de inhoudelijke en de financiele
                         toetsing met elkaar in verband gebracht worden voordat verslag wordt
                         gedaan aan de Kamer.
                         De regiefunctie van sociale verzekeraars
                         Indien men ervoor kiest sociale verzekeraars een regiefunctie toe te denken,
                         waarvoor veel te zeggen valt, dan is het van groot belang dat zij die verant-
                         woordelijkheid ook in zijn geheel krijgen. Dit wil zeggen dat zij voor a1 hun
                         verzekerden verantwoordelijk worden voor de toegankelijkheid tot en de kwa-
                         liteit van de zorg die in het collectieve gezondheidszorgpakketis opgenomen.
                         Zij sluiten contracten af met de aanbieders van zorg, zodanig dat de zorg voor
                         zo laag mogelijke kosten geleverd wordt en van voldoende kwaliteit blijft.
                         De verantwoordelijkheid betreft dus de gehele populatie van verzekerden,
                         voor een pakket van zorg dat is geoperationaliseerd in termen van door de
                         beroepsgroep vastgestelde richtlijnen voor kwalitatief goede zorg, gegeven een
                         specifieke zorgbehoefte (indicatiestelling). Tevens zullen de verzekeraars een
                         bijdrage moeten leveren aan kostenbeheersing door de nominale premies niet
                         te hoog te laten worden. Hiervoor zullen zij inzicht moeten hebben in de kost-
                         prijs die per verrichting berekend wordt, uitgaande van de kwaliteitsnorm
                         waaraan die zorg getoetst kan of moet worden. Deze twee aspecten, kostprijs
                         en norm, zullen in de contracten met zorgaanbieders moeten worden geregeld,
                         opdat zij door de verzekeraar ten behoeve van de verzekerden kunnen worden
                         getoetst. Er zijn systemen in de informatietechnologie die verzekeraars de
                         mogelijkheden bieden om over deze informatie te beschikken 12.
                         Verzekeraars kunnen in hun contracten met huisartsen opnemen dat deze de
                         zorgtrajecten van de bij de verzekeraar ingeschreven patienten volgen. Zo kan
                         worden voorkomen dat hun verzekerden onnodig lang moeten wachten op
                         noodzakelijke zorg of - erger nog - deze zorg niet krijgen. Op die manier kan
                         de verzekeraar ook voldoen aan zijn verplichting om verslag te doen over alle
                         verzekerden en niet slechts over hen die zorg kregen.
                         Het is van belang dat bij het afsluiten van contracten gebruik gemaakt wordt
                         van de ervaringen ten aanzien van de mogelijkheden tot kostenbeheersing die
                         intussen door de OESO gebundeld zijn. Dit houdt in dat beroepsbeoefenaren
                         niet per verrichting gehonoreerd dienen te worden, maar dat instellingen en
                         individuele beroepsbeoefenaren gebudgetteerd worden en binnen dit budget
                         zelf risicodragend zijn. Bij huisartsen is dit van oudsher a1 het geval voor de
                         ziekenfondsverzekerden, die via een abonnementstarief betaald worden.
    "1  L.J. Gunning-Schepers. 'Het teller-noemer probleem'; Maandblad van Zargverzekeraan Nederland, december 1995, blz. 12- 1 3.
    11] P.J. Branger. E.M.R.M. Paalvast. J.C. Voorhoeve en K.M. van Hee. Inforrnatisering in de gezondheidszorg; een toekornstverkenning.
        WRR. Werkdocurnenten nr. 93. Den Haag. 1997. J.H.M. Zwetsloot-Schonk en P.F. de Vries-Robbe, Onwikkelingsprincipes voor
        de lnrichting van de lnforrnatievoorziening over de Curotieve zorg. WRR. Werkdocumenten nr. 94. Den Haag, 1997.
173                      VOLKSGEZONDHEIDSZORG
</pre>

====================================================================== Einde pagina 173 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 174 ======================================================================

<pre>Ook voor ziekenhuizen kunnen vooraf productie-afspraken worden vastgelegd
in budgetten waarin tevens de kosten van beroepsbeoefenaren, zoals ver-
pleegkundigen en artsen, zijn opgenomen. Voor vrijgevestigde beroepsbeoefe-
naren die niet in een ziekenhuisomgeving werken, kan een maximum aantal
bekostigde behandelingen per venvijzing worden afgesproken.
Verzekeraars hebben er in deze benadering baat bij om binnen hun budget
zoveel mogelijk kostenbesparende maatregelen te treffen, zonder dat hiermee
de kwaliteit van de geleverde zorg wordt aangetast. Gegevens over de bere-
kende nominale premie en de geleverde kwaliteit moeten jaarlijks gerappor-
teerd en gepubliceerd worden, zodat verzekerden enig inzicht hebben in de
prijs-kwaliteitverhouding van hun polis. Door de acceptatieplicht is het voor
verzekerden mogelijk van verzekeraar te wisselen als zij dit op basis van de
gepubliceerde informatie nodig vinden.
Patient en hulpverlener
Op microniveau is het noodzakelijk dat elke patient bij een huisarts is inge-
schreven zodat de poortwachtersfunctie en ook de mogelijkheid voor kwali-
teitstoetsing gewaarborgd blijven. Hierbij is we1 van groot belang dat er een
vrije artsenkeuze blijft bestaan. De huisarts reageert uiteraard op de vragen
van zijn patienten, maar heeft ook een belangrijke taak om te beoordelen of
doorvenvijzing noodzakelijk is. Op de uitoefening van deze poortwachters-
functie zal hij beoordeeld worden door de verzekeraar. De gezondheidszorg in
de tweede lijn, bijvoorbeeld de medisch specialist, wordt in deze opzet alleen
via een venvijzing van de huisarts toegankelijk. De huisarts heeft ook als taak
te beoordelen of de patient na venvijzing inderdaad de noodzakelijke zorg
gekregen heeft. Hij zal het dus bij de verzekeraar moeten melden wanneer er
een te lange wachttijd is. Huisartsen hebben reeds richtlijnen in de vorm van
standaarden ontwikkeld; deze zouden meer dan tot nu toe gebruikelijk is ook
kunnen dienen als kwaliteitsnorm. Kwaliteitstoetsing bij huisartsen moet
allereerst door middel van intercollegiale toetsing en visitatie gewaarborgd
worden. De verzekeraar moet erop toezien dat dit gebeurt en heeft zelf ook een
verantwoordelijkheid om periodiek door middel van een medical audit te toet-
sen.
De tweede lijn verleent na venvijzing zorg, binnen de normen van de afge-
sproken indicatiestellingen en richtlijnen. Hierop wordt getoetst door middel
van intercollegiale toetsing, medical audit en outcomes research, hetgeen
onderdeel moet zijn van het contract tussen instelling en verzekeraar. In dit
contract wordt een budget afgesproken waarvoor gespecificeerde zorg voor een
vooraf afgesproken prijs ter beschikking gesteld wordt aan verzekerden die
deze zorg nodig hebben (volgens een indicatiestelling). Een individuele arts
kan bij een specifieke patient van de richtlijnen afwijken wanneer hij hiervoor
goedkeuring heeft van de verzekeraar. In het contract is vastgelegd op welke
wijze deze goedkeuring verkregen wordt.
De patient blijft vrij in zijn artsenkeuze, moet door zijn arts goed worden voor-
gelicht over de behandelingsopties (de recente wet- en regelgeving zou op dit
punt over een aantal jaren geevalueerd moeten worden), heeft recht op een
second opinion en heeft natuurlijk de vrijheid aangeboden zorg te weigeren.
Hier staat tegenover dat de patient geen zorg kan afdwingen die niet volgens
de richtlijnen tot gepaste zorg gerekend kan worden.
Eerder is betoogd dat de grenzen van de collectieve verantwoordelijkheid voor
de verzorging vanuit de gezondheidszorg gelegd zouden moeten worden bij de
zorg voor patienten (op indicatie) die ten gevolge van een ziekte of aandoe-
ning, of hieruit resulterende beperkingen, een beroep moeten doen op medi-
WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 174 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 175 ======================================================================

<pre>                  sche of verpleegkundige zorg, maar waarvoor de zorg niet in eerste instantie
                  gezondheidswinst beoogt. Hiermee wordt dus nadrukkelijk een scheiding aan-
                  gebracht tussen gezondheidszorg enerzijds en bijvoorbeeld ouderenzorg
                  anderzijds. In het geval van gezondheidszorg valt de verantwoordelijkheid
                 voor de regiefunctie, net als bij de curatieve zorg, toe aan de verzekeraar die
                  in dit geval ook de AWBZ uitvoert. Dit betekent dat de verzekeraar zorg
                  draagt voor de inkoop van bijvoorbeeld verpleeghuiszorg, thuiszorg en zorg
                 voor geestelijk gehandicapten. De verzekeraar doet dit voor diegenen van zijn
                 verzekerden die daarvoor in aanmerking komen op grond van een advies van
                 een onafhankelijke indicatiecommissie.
                 De indicatiecommissie functioneert ook voor de andere vormen van zorg, bij-
                 voorbeeld voor de ouderenzorg of het beschermd wonen voor die gehandicap-
                 ten die geen gespecialiseerde verpleging behoeven. Deze zorgvoorzieningen
                 zijn de verantwoordelijkheid van de gemeente, die hierin via een uitbreiding
                 van de WVG een bredere bevoegdheid krijgt. Hierdoor kunnen de verschil-
                 lende onderdelen van de welzijnszorg optimaal ge'integreerd worden.
                 De taken van de rijksoverheid
                 Bij de niet-curatieve zorg is het, zowel voor het deel dat tot de gezondheids-
                 zorg gerekend kan worden als voor het deel dat tot de meer algemene zorg
                 behoort, veel moeilijker op grond van kosteneffectiviteit een grens te trekken
                 voor de collectieve verantwoordelijkheid. Eerder is daarom betoogd dat bij
                 niet-curatieve zorg de individuele verantwoordelijkheid voorop staat. Slechts
                 wanneer iemand op objectief aanwijsbare gronden niet meer in staat is voor
                 zichzelf te zorgen, ontstaat er een collectieve verantwoordelijkheid. Dit bete-
                 kent dat indicatiestelling hier bijna nog belangrijker is dan bij de curatieve
                 zorg. Omdat de indicatiestelling niet alleen gebaseerd mag worden op een
                 generaliseerbare zorgbehoefte maar ook afhankelijk is van de individueel ver-
                 schillende draagkracht, die weer afhankelijk is van de situatie, is een gevals-
                 beoordeling hier van groot belang.
                 Op landelijk niveau moet afgesproken worden welke budgetten voor de ver-
                 schillende groepen beschikbaar zijn. Deze budgetten zullen deels bij de sociale
                 verzekeraars worden ondergebracht, ten behoeve van de verzorging van
                 patienten die bij hen verzekerd zijn, en deels bij gemeenten, ten behoeve van
                 de zorg voor hun burgers. Zowel gemeenten als zorgverzekeraars zijn risico-
                 dragend, maar de oorspronkelijkeAWBZ-risico's, de financiele verantwoorde-
                 lijkheid voor de zorg aan patienten die door ziekte langdurige zorg behoeven,
                 kunnen hiervan uitgezonderd worden.
                 In deze optiek wordt de indicatiestelling heel belangrijk. De huisarts zou van-
                 wege zijn centrale positie, mede als belangenbehartiger van zijn patient, de ver-
                 wijzing naar de indicatiecommissie kunnen initieren. Vervolgens zou de indi-
                 catiestelling zelf de taak zijn van een onafhankelijke commissie die voor alle
                 vormen van niet-curatieve zorg indiceert. Hoewel de indicatiestelling op lokaal
                 niveau gebeurt, is het van essentieel belang dat de kwaliteit en de onafhanke-
                 lijkheid van de indicatiestelling op landelijk niveau gewaarborgd worden.
                 Hiervoor zal de landelijke overheid randvoonvaarden stellen. De condities die
                 de raad onlangs heeft beschreven voor de poortwachters van de sociale zeker-
                 heid, kunnen ook hier als randvoonvaarden worden gebruikt 13. Omdat het in
                 beide gevallen commissies betreft die uiteindelijk bepalen wie recht heeft op
                 collectieve voorzieningen, ligt het voor de hand dat samenstelling, professio-
                 nele eisen, kwaliteitstoetsing en waarborg voor uniforme beoordelingsmaat-
                 staven bij de gevalsbehandeling op een vergelijkbare wijze geregeld worden.
la] WRR. Van verdelen noar verdienen; afwegingen voor de sociale zekerheid in de 2 l e eeuw, Rapporten aan de Regering nr. 51.
    Den Haag. Sdu Uitgevers. 1997.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 175 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 176 ======================================================================

<pre>                     Uiteindelijk geldt ook voor deze categorie van zorg d a t de landelijke overheid
                     een rol heeft i n de globale toetsing van zowel de zorginhoudelijke als de finan-
                     ciele aspecten. Hiervoor is in eerste instantie de Inspectie verantwoordelijk,
                     die onder andere gevoed wordt door de jaarlijkse rapportages van gemeenten
                     en sociale verzekeraars.
                     De gedeelde regiefunctie van sociale verzekeraars en gemeenten
                     Zoals boven a1 is gezegd valt de zorg voor zieken i n principe onder de verant-
                     woordelijkheid van de sociale verzekeraars. Deze behandelen de zorgvraag op
                     dezelfde wijze als de curatieve zorg, met een enkele uitzondering. I n tegen-
                     stelling tot de curatieve zorg moet voor deze patienten een onafhankelijke
                     indicatiecommissie beoordelen welke zorg zij nodig hebben. De verzekeraar is
                     er vervolgens verantwoordelijk voor dat die zorg ook beschikbaar is, of het
                     hier n u om een plaats i n een instelling gaat of om een vorm van thuiszorg. De
                     zorgverzekeraar heeft i n alle andere opzichten dezelfde verplichtingen als bij
                     de curatieve zorg, voor wat betreft de kwaliteitszorg. De verzekeraar dient
                    jaarlijks t e rapporteren, niet alleen over de geleverde zorg m a a r ook over de
                     patienten die nog op de wachtlijst staan en over de gemiddelde wachttijd.
                     Voor diegenen die we1 zorg behoeven maar geen patient zijn, heeft de
                     gemeente de regiefunctie. Ook hier geldt d a t de indicatiecommissie onafhan-
                     kelijk vaststelt welke zorg iemand nodig heeft. Vervolgens heeft de gemeente
                     de verantwoordelijkheid om deze zorg te leveren, een zorgplicht dus, waarbij
                     echter niet vaststaat hoe die leverantie moet plaatsvinden. Dit betekent dat
                     gemeenten een grote mate van vrijheid hebben om diensten t e substitueren of
                     t e combineren. Immers, juist op het gebied van de zorg heeft de gemeente
                     mogelijkheden om met de inzet van andere beleidsonderdelen optimale resul-
                     taten te bereiken. Gemeenten zullen overigens, net als in het geval van de col-
                     lectieve preventie, jaarlijks verslag moeten uitbrengen van wat gerealiseerd
                     is en wat niet.
                          Het is ongetwijfeld waar dat de ruimte die gemeenten hebben om creatief beleid te
                         voeren op het gebied van de zorg mede bepaald wordt door de grenzen die de cen-
                          trale overheid daaraan stelt. Zo heeft de raad al in eerdere rapporten gewezen op
                          de mogelijkheid om gericht meer 'handen aan het bed' te krijgen indien men de zorg
                          niet ervaart als een last maar eerder als een terrein waar door de groei in zorgbe-
                          hoefte ook een groei in werkgelegenheid kan ontstaan 14. Enerzijds kan de overheid
                          dit bevorderen door familieleden of zelfs vrienden in de gelegenheid te stellen om
                          mantelzorg te verlenen, zodat de vraag naar professionele hulp wordt beperkt. Door
                          de toegenomen aantallen vrouwen die buitenshuis gaan werken zou dit wellicht
                          mede gestimuleerd kunnen worden door de verschillende mogelijkheden van zorg-
                          verlof die recent besproken zijn. Anderzijds biedt juist de zorgverlening zelf allerlei
                          mogelijkheden om specifieke groepen (weer) aan het arbeidsproces te laten deelne-
                          men. Het is deze substitutie waar gemeentelijk beleid een belangrijke bijdrage aan
                          zou kunnen leveren. Door de verantwoordelijkheid voor die zorg te decentraliseren
                          naar de gemeenten kan aan die mogelijkheden gehoor gegeven worden.
                          Juist in relatie tot de werkgelegenheid, het huisvestingsbeleid, vervoersbeleid en
                          maatschappelijke dienstverlening zijn er mogelijkheden om de zorgplicht zo vorm te
                          geven dat ook andere beleidsdoelstellingen gehaald worden. Zo kunnen gemeenten
                          een actief beleid voeren om in het kader van het activeringsbeleid meer mensen in
                          taken rond de thuiszorg in te schakelen. Op vergelijkbare wijze kan in het kader van
                          het gemeentelijk vervoersbeleid een regeling getroffen worden om buiten de piek-
                          uren om de taxivervoersdiensten voor ouderen en gehandicapten in te roosteren.
                          We1 is hierbij van belang dat daarover verantwoording wordt afgelegd. In tegen-
                          stelling tot verzekeraars, hebben burgers slechts eens in de zoveel tijd de mogelijk-
    17 Zie 0.a.: WRR. Tweedeling in perspectie6 Rapporten aan de Regering nr. 50, Den Haag. Sdu Uitgevers. 1996.
176                  WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 176 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 177 ======================================================================

<pre>        heid om van gemeentebestuur te wisselen. Juist als het om de zorg voor de wat
        zwakkeren in de samenleving gaat, heeft een overheid de taak om erop toe te zien
        dat dit rechtvaardig gebeurt en dat er zelfs wanneer een gemeente financiele pro-
        blemen heeft, geen gaten in het vangnet vallen. Het is bijvoorbeeld van belang dat
        er: voldoende beschermde woonvormen zijn zodat zij die niet helemaal alleen voor
        zichzelf kumen zorgen, niet op straat gaan zwerven; er ook sociale werkplaatsen
        blijven bestaan die niet door de gestelde productiviteitseisen juist diegenen die er
        de meeste baat bij hebben uitsluiten; hulp beschikbaar blijft voor ouderen die nog
        thuis kunnen wonen.
    Patient en hulpverlener
    Ook in het geval van de niet-curatieve zorg is de huisarts het eerste aan-
    spreekpunt voor de individuele patient of zijn familie. De huisarts weet of de
    patient en zijn familie het niet langer alleen aankumen en dus extra hulp
    nodig hebben. Zoals gezegd, kunnen individuen slechts aanspraak maken op
    zorg als een onafhankelijke commissie hiertoe een indicatie heeft vastgesteld.
    Omdat deze indicatiecommissie belangrijk is in de toedeling van zorg, is het
    nodig dat individuele burgers ook hier het recht hebben op een second opinion.
    Maar, om te voorkomen dat iedere teleurstelling leidt tot een verzoek tot her-
    keuring, kan hiervan alleen gebruik gemaakt worden als de huisarts even-
    eens een reden ziet voor een second opinion. Als een patient eenmaal de juiste
    zorg krijgt, is het de verantwoordelijkheid van de verzekeraar, respectievelijk
    de gemeente, om een vorm van kwaliteitstoetsing in te stellen. Dit is ook een
    blijvende verantwoordelijkheid van de inspectie.
6.4 Conclusies
    In dit hoofdstuk is ingegaan op de vraag hoe keuzes in de zorg omgezet kun-
    nen worden in effectieve en eficiente zorgverlening op het niveau van de indi-
    viduele patient. Het gaat dan om de wijze waarop bijvoorbeeld resultaten van
    evaluatie-onderzoek kunnen worden omgezet in richtlijnen en indicatiestel-
    lingen, de systematiek waarop medische doelmatigheid is gebaseerd. De wijze
    waarop deze afspraken geoperationaliseerd kunnen worden en wat hiervan de
    consequenties zijn voor de organisatie van de zorg, is in dit hoofdstuk uitge-
    breid aan bod gekomen. Hierbij zijn de randvoonvaarden beschreven die
    nodig zijn indien particuliere instellingen in de gezondheidszorg de publieke
    doelstellingen van een adequate toegankelijkheid en kwaliteit van het zorg-
    stelsel moeten venvezenlijken. Wat er geboden kan worden, binnen welk bud-
    get, is het startpunt van een keten waarin telkens de verantwoordelijkheid
    voor de uitvoering verder wordt doorgegeven. Parallel aan die keten van ver-
    antwoordelijkheid loopt in omgekeerde richting een keten van verantwoor-
    ding die moet worden afgelegd. De helderheid waarmee de verantwoordelijk-
    heden worden afgebakend, zowel naar de lagere niveaus binnen het systeem
    als naar de aanpalende beleidsterreinen voor die zaken die niet meer tot de
    verantwoordelijkheid van het volksgezondheidsbeleid gerekend worden, is
    bepalend voor het welslagen van dit beleid. De uiteindelijke organisatievorm
    van het systeem is hiervoor slechts een instrument, dat beoordeeld moet wor-
    den naar de mate waarin het helpt bijdragen aan de oorspronkelijk geformu-
    leerde publieke inhoudelijke doelstellingen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 177 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 178 ======================================================================

<pre>WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID</pre>

====================================================================== Einde pagina 178 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 179 ======================================================================

<pre>Rapporten aan de Regering

Eerste raadsperiode:
| Europese Unie*
2 Structuur van de Nederlandse economie*

w

Energiebeleid

Gebundeld in één publicatie (1974)*

Milieubeleid (1974)*

Bevolkingsgroei (1974)*

De organisatie van het openbaar bestuur (1975)*

Buitenlandse invloeden op Nederland: Internationale migratie (1976)*

Buitentandse invloeden op Nederland:Beschikbaarheid van wetenschappelijke en technische kennis (1976)*

On WwW bh

9 Commentaar op de Discussienota Sectorraden (1976)*
10 Commentaar op de nota Contouren van een toekomstig onderwijsbestel (1976)*

Il Overzicht externe adviesorganen van de centrale overheid (1976)*

12 Externe adviesorganen van de centrale overheid (1976)*

13 Maken wij er werk van?Verkenningen omtrent de verhouding tussen actieven en niet-actieven (1977)*
14 Interne adviesorganen van de centrale overheid (1977)*

15 De komende vijfentwintig jaar — Een toekomstverkenning voor Nederland (1977)*

16 Over sociale ongelijkheid — Een beleidsgerichte probleemverkenning (1977)*

Tweede raadsperiode:
\7 Etnische minderheden (1979)*

A. Rapport aan de Regering

B. Naar een algemeen etnisch minderhedenbeleid?
18 Plaats en toekomst van de Nederlandse industrie (1980)*
19 Beleidsgerichte toekomstverkenning

Deell: Een poging tot uitlokking (1980)*

20 Democratie en geweld

Probleemanalyse naar aanleiding van de gebeurtenissen in Amsterdam op 30 april 1980*
2I Vernieuwingen in het arbeidsbestel (1981)*
22 Herwaardering van welzijnsbeleid (1982)*

23 Onder invloed van Duitsland
Een onderzoek naar gevoeligheid en kwetsbaarheid in de betrekkingen tussen Nederland en de Bondsrepubliek
(1982)*

24 Samenhangend mediabeleid (1982)*

Derde raadsperiode:
25 Beleidsgerichte toekomstverkenning
Deel 2: Een verruiming van perspectief (1983)*
26 Waarborgen voor zekerheid; een nieuw stelsel van sociale zekerheid in hoofdlijnen (1985)
27 Basisvorming in het onderwijs (1986)
28 De onvoltooide Europese integratie (1986)
29 Ruimte voor groei; kansen en bedreigingen voor de Nederlandse economie in de komende tien jaar (1987)
30 Op maat van het midden- en kleinbedrijf (1987)
Deel |: Rapport aan de Regering:
Deel 2: Pre-adviezen

31 Cultuur zonder grenzen (1987)*

32 De financiering van de Europese Gemeenschap; een interimrapport (1987)
33 Activerend arbeidsmarktbeleid (1987)

34 Overheid en toekomstonderzoek; een inventarisatie (1988)

* Uitverkocht

179 VOLKSGEZONDHEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 179 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 180 ======================================================================

<pre>Vierde raadsperiode:
Rechtshandhaving ( I 988)
Allochtonenbeleid (1989)
Van de stad en de rand (1990)
Een werkend perspectief; arbeidsparticipatiein de jaren '90 (1990)
Technologie en overheid ( 1990)
De onderwijsverzorging in de toekornst (1991)
Milieubeleid; Strategie, instrumenten en handhaafbaarheid (1992)
Grond voor keuzen; Vier perspectieven voor de landelijke gebieden in de Europese Gerneenschap (1992)
Ouderen voor ouderen; Dernografische ontwikkelingen en beleid (1993)
Vijfde raadsperiode:
Duurzame risico's; Een blijvend gegeven (1994)
Belang en beleid; Naar een venntwoorde uitvoering van de werknemersverzekeringen(1994)
Besluiten over grote projecten (1994)
Hoger onderwijs in fasen (1995)
Stabiliteit en veiligheid in Europa; het veranderende krachtenveld voor het buitenlands beleid (1995)
Orde in her binnenlands bestuur (1995)
Tweedeling in perspectief (1996)
Van verdelen naar verdienen; afwegingen i o o r de sociale zekerheid in de 21e eeuw (1997)
Rappo'fen aan de Regering en publicaties in de reeks 'Voorstudies en achtergronden'zijn verkrijgbaar in de boekhandel
of via Sdu Servicecentrum Uitgeverijen. Plantijnstnat Postbus 20014. 2500 EA 's-Gravenhage.
tel. 070-3789880. fax 070-3789783.
WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 180 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 181 ======================================================================

<pre>181

vi

v2

v3

V4

V5

V6

v7

v8

v9

vto

vil

Vi2

V13

Vvi4

VIS

Vvié

VI7

vI8

vIg9

Voorstudies en achtergronden

Eerste raadsperiode:
W.A.W. van Walstijn e.a.: Kansen op onderwijs; een literatuurstudie over ongelijkheid in het Nederlandse onder-
wijs (1975)*

IJ. Schoonenboom en H.M. In 't Veld-Langeveld: De emancipatie van de vrouw (1976)*

G.R. Mustert: Van dubbeltjes en kwartjes: een literatuurstudie over ongelijkheid in de Nederlandse inkomensver-
deling (1976)*

IVA/Instituut voor Sociaal-Wetenschappelijk Onderzoek van de Katholieke Hogeschool Tilburg: De verdeling en

de waardering van arbeid; een studie over ongelijkheid in het arbeidsbestel (1976)*
*Adviseren aan de overheid’, met bijdragen van economische, juridische en politicologische bestuurskundigen (1977)*
Verslag Eerste Raadsperiode: 1972-1977*

Tweede raadsperiode:
JJ-C. Voorhoeve: Internationale macht en interne autonomie — Een verkenning van de Nederlandse situatie (1978)*

W.M. de Jong: Techniek en wetenschap als basis voor industriéle innovatie — Verslag van een reeks van interviews
(1978)*

R. Gerritse/Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven: De publieke sector: ontwikkeling en waardevorming

— Een vooronderzoek (1979)*

Vakgroep Planning en Beleid/Sociologisch Instituut Rijksuniversiteit Utrecht:Konsumptieverandering in maatschap-

pelijk perspectief (1979)*
R. Penninx: Naar een algemeen etnisch minderhedenbeleid? Opgenomen in rapport nr. 17 (1979)*
De quartaire sector — Maatschappelijke behoeften en werkgelegenheid — Verslag van een werkconferentie (1979)*

W. Driehuis en PJ. van den Noord: Produktie, werkgelegenheid en sectorstructuur in Nederland 1960-1985
Modelstudie bij het rapport Plaats en toekomst van de Nederlandse industrie (1980)*

S.K. Kuipers, J. Muysken, DJ. van den Berg en A.H. van Zon: Sectorstructuur en economische groei: een eenvou-
dig groeimodel met zes sectoren van de Nederlandse economie in de periode na de tweede wereldoorlog.

Modelstudie bij het rapport Plaats en toekomst van de Nederlandse industrie (1980)*

F. Muller, PJ.J. Lesuis en N.M. Boxhoorn: Een multisectormodel voor de Nederlandse economie in 23

bedrijfstakkenF. Muller: Veranderingen in de sectorstructuur van de Nederlandse industrie (1980)*

A.B.T.M. van Schaik: Arbeidsplaatsen, bezettingsgraad en werkgelegenheid in dertien bedrijfstakkenModelstudie bij

het rapport Plaats en toekomst van de Nederlandse. industrie (1980)*

A]. Basoski, A. Budd, A. Kalff, L.B.M. Mennes, F. Racké en J.C. Ramaer: Exportbeleid en sectorstructuurbeleid
Pre-adviezen bij het rapport Plaats en toekomst van de Nederlandse industrie (1980)*

JJ. van Duijn, MJ. Ellman, C.A. de Feyter, C. Inja, H.W. de Jong, M.L. Mogendorff en P. VerLoren van Themaat:
Sectorstructuurbeleid: mogelijkheden en beperkingenPre-adviezen bij het rapport Plaats en toekomst van de
Nederlandse industrie (1980)*

C.P.A. Bartels: Regio’s aan het werk: ontwikkelingen in de ruimtelijke spreiding van economische activiteiten in
Nederland

Studie bij het rapport Plaats en toekomst van de Nederlandse industrie (1980)*

Uitverkocht

VOLKSGEZONDHEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 181 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 182 ======================================================================

<pre>   M.Th. Brouwer. W. Driehuis. K.A. Koekoek, J. Kol, L.B.M. Mennes, P.J. van den Noord. D. Sinke. K. Vijlbrief en
  J.C.van Ours: Raming van de finale bestedingen en enkele andere grootheden in Nederland in 1985
  Technische nota's bij het rapport Plaats en toekornst van de Nederlandse industrie (1980)*
  J.A.H. Bron: Arbeidsaanbod-projecties 1980-2000 ( I 980)*
   P. Thoenes. R.J. In 't Veld. 1.Th.M. Snellen. A. Faludi: Benaderingen van planning
  Vier pre-adviezen over beleidsvorrning in het openbaar bestuur (1980)*
   Beleid en toekomstVerslag van een symposium over het rapport Beleidsgerichte toekornstverkenning deel I
   (1981)"
   L.J. van den Bosch. G. van Enckevort, Ria Jaarsma. D.B.P. Kallen, P.N. Karstanje. K.B. Koster: Educatie en welzijn
   (1981)*
  J.C. van Ours. D. Hamersma. G. Hupkes. P.H. Admiraal: Consumptiebeleidvoor de werkgelegenheid
   Pre-adviezen bij het rapport Vernieuwingen in het arbeidsbestel (1982)*
  J.C. van     Ours.     C.   Molenaar. J.A.M. Heijke: De wisselwerking tussen            schaarsteverhoudingen en
   beloningsstructuurPre-adviezenbij het rapport Vernieuwingen in het arbeidsbestel (1982)*
  A.A. van Duijn, W.H.C. Kerkhoff. L.U. de Sitter. Ch.J. De Wolff, F. Sturmans:Kwaliteit van de arbeid
   Pre-adviezen bij het rapport Vernieuwingen in het arbeidsbestel (1982)*
  J.G. Lambooy. P.C.M. Huigsloot en R.E. van de Lustgraaf: Creep op de stad?
  Een institutionele visie op stedelijke ontwikkeling en de behvloedbaarheid daarvan (1982)*
  J.C. Hess. F. Wielenga: Duitsland in de Nederlandse pers - altijd een probleem?
  Drie dagbladen over de Bondsrepubliek 1969- 1980 (1982)*
  C.W.A.M. van Paridon. E.K. Greup. A. Ketting: De handelsbetrekkingen tussen Nederland en de Bondsrepubliek
  Duitsland ( 1982)*
  W.A. Smit G.W.M. Tiemessen. R. Geerts: Ahaus. Lingen en Kalkar; Duitse nucleaire installaties en de gevolgen
  voor Nederland (1983)*
  J.H. von Eije: Geldstromen en inkomensverdelingin de verzorgingsstaat (l982)*
  Verslag van de tweede Raadsperiode 1978- 1982*
  P. den Hoed, W.G.M. Salet en H. van der Sluijs: Planning als onderneming ( I 983)*
  H.F. Munneke e.a.: Organen en rechtspersonen rondom de centrale overheid (1983); 2 delen*
  M.C. Brands, H.J.G. Beunders, H.H. Selier: Denkend aan Duitsland; Een essay over moderne Duitse geschiedenis
  en enige hoofdstukken over de Nederlands-Duitse betrekkingen in de jaren zeventig (1983)*
  L.G. Gerrichhauzen: Woningcorporaties; Een beleidsanalyse (1983)*
  J. Kassies: Notities over een herorientatie van het kunstbeleid (1983)*
  Leo Jansen: Sociocratische tendenties in West-Europa (1983)*
* Uitverkocht
  WETENSCHAPPELlJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 182 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 183 ======================================================================

<pre>   Voorstudies en achtergronden mediabeleid:
  J.M. de Meij: Overheid en uitingsvrijheid (1982)*
   E.H. Hollander: Kleinschalige massacommunicatie: lokale omroepvormen in West-Europa (1982)*
   LJ.HeinsmanlNOS: De kulturele betekenis van de instroom van buitenlandse televisieprogramma's in Nederland -
   Een literatuurstudie (1982)*
   L.P.H. Schoondemoerd. W.P. KnulsdSociaal en Cultureel Planbureau:
   Mediagebruik bij verruiming van het aanbod (1982)*
  N. Boerma,].). van Cuilenburg, E. Diemer. J.J.Oostenbrink,]. van Putten: De omroep: wet en beleid; een juridisch-
  politicologische evaluatie van de omroepwet (l982)*
   lntomart b.v.: Etherpiraren in Nederland (1982)*
  P.J. Kalffllnstituut voor Grafische Techniek TNO: Nieuwe technieken voor produktie en distributie van dagbladen
  en tijdschriften (1982)*
  J.J. van Cuilenburg, D. McQuail: Media en pluriformiteit; Een beoordeling van de stand van zaken (1982)*
  K.J. Alsem. M.A. Boorsma. G.J. van Helden,J.C. Hoekstra. P.S.H. Leeflang. H.H.M. Visser: De aanbodstructuurvan
  de periodiek venchijnende pers in Nederland (1982)*
  W.P. KnulsdSociaal en Cultureel Planbureau: Mediabeleid en cultuurbeleid; Een studie over de samenhang tussen
  de twee beleidsvelden (1982)*
  A.P. Bolle: Het gebruik van glasvezelkabel in lokale telecommunicatienetten (1982)*
  P. te Nuyl: Structuur en ontwikkeling van vraag en aanbod op de markt voor televisieprodukties (1982)*
  P.J.M. Wilms/lnstituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven: Horen, zien en betalen; Een inventariserende stu-
  die naar de toekomstige kosten en bekostiging van de omroep (1982)*
  W.M. de long: lnformatietechniek in beweging; consequenties en mogelijkheden voor Nederland (1982)*
  J.C. van Ours: Mediaconsumptie; Een analyse van het verleden, een verkenning van de toekomst (1982)*
  J.G. Stappers. A.D. Reijnders. W.A.J. Moller: De werking van massa-media:
  Een ovenicht van inzichten (1983)*
  F.J. Schrijver: De invoering van kabeltelevisie in Nederland (1983)*
* Uitverkocht
  VOLKSGEZONDHEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 183 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 184 ======================================================================

<pre>184

v40

V4l

Vv42

V43

V44

V45

V46

v47

Vv48

v49

Vv50

VSI

V52

V53

V54

V55

V56

V57

V58

V59

v6é0

V6l

V62

Derde raadsperiode:
GJ]. van Driel, C. van Ravenzwaaij, J. Spronk en F.R. Veeneklaas: Grenzen en mogelijkheden van het economisch
stelsel in Nederland (1983)*

Adviesorganen in de politieke besluitvorming. Symposiumverslag onder redactie van A.Th. van Delden en J.
Kooiman (1983)*

E.W. van Luijk, RJ. de Bruijn: Vrijwilligerswerk tussen betaald en huishoudelijk werk; een verkennende studie op

basis van een enquéte (1984)
Planning en beleid; verslag van een symposium over de studie Planning als onderneming (1984)

WJ. van der Weijden, H. van der Wal, HJ. de Graaf, N.A. van Brussel, WJ. ter Keurs: Bouwstenen voor een gein-
tegreerde landbouw (1984)*

J.F. Vos, P. de Koning, S. Blom: Onderwijs op de tweesprong; over de inrichting van basisvorming in de eerste fase
van het voortgezet onderwijs (1985)*

G. Meester, D. Strijker: Het Europese landbouwbeleid voorbij de scheidslijn van zelfvoorziening (1985)
J. Pelkmans: De interne EG-markt voor industriéle produkten (1985)

JJ. Feenstra, KJ.M. Mortelmans: Gedifferentieerde integratie en Gemeenschapsrecht: institutioneel- en materieel-
rechtelijke aspecten (1985)

T.H.A. van der Voort, M. Beishuizen: Massamedia en basisvorming (1986)

CA. Adriaansens, H. Priemus: Marges van volkshuisvestingsbeleid (1986)

E.F.L. Smeets, ThJ.N.N. Buis: Leraren over de eerste fase van het voortgezet onderwijs (1986)
J. Moonen: Toepassing van computersystemen in het onderwijs (1986)

AL. Heinink (red.), H. Riddersma, J. Braaksma: Basisvorming in het buitenland (1986)*
Zelfstandige bestuursorganen; verslag van de studiedag op 12 november 1985 (1986)

Europese integratie in beweging; verslag van een conferentie, gehouden op 16 mei 1986 (1986)
C. de Klein, J. Collaris: Sociale ziektekostenverzekeringen in Europees perspectief (1987)

R.M.A. Jansweijer: Private leefvormen, publieke gevolgen; naar een overheidsbeleid met betrekking tot individuali-
sering (1987)

De ongelijke verdeling van gezondheid; verslag van een conferentie gehouden op 16-17 maart 1987 (1987)
W.G.M. Salet: Ordening en sturing in het volkshuisvestingsbeleid (1987)

H.G. Eijgenhuijsen, J. Koelewijn, H. Visser: Investeringen en de financiéle infrastructuur (1987)

H. van der Sluijs: Ordening en sturing in de ouderenzorg (1988)

Verslag en evaluatie van de derde raadsperiode |983-1987*

Uitverkocht

WETENSCHAPPELIJKE RAAD VOOR HET REGERINGSBELEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 184 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 185 ======================================================================

<pre>    Vierde raadsperiode:
V63 Milieu en groei; Verslag van een studiedag op I I februari 1988 (1988)
    De maatschappelijkegevolgen van erfelijkheidsonderroek: Verslag van een conferentie op 16-17 juni 1988 (1988)
    H.F.L. Garretsen. H. Raat: Gezondheid in de vier grote steden (1989)
    P. de Grauwe e.a.: De Europese Monetaire Integratie: vier visies (1989)
    Th. Roelandt. J. Veenman: Allochtonen van school naar werk (1990)
    W.H. Leeuwenburgh. P. van den Eeden: Ondemijs in de vier grote steden (1990)
    M.W. de Jong. P.A. de Ruijter (red.): Logistiek, infrastructuur en de grote stad (1990)
    C.A. Bartels, Ed.]. Roos: Sociaal-economischevernieuwing in grootstedelijke gebieden (1990)
    W.J. Dercksen (ed.): The Future of Industrial Relations in Europe; Proceedings of a conference in honour of prof.
    W . Albeda (1990)
    Sociaal-economischegezondheidsverschillen en beleid; preadviezen (199 1)
    F.J.P.M. Hoefnagel: Cultuurpolitiek: het mogen en moeten (1992)
    K.W.H. van Beek. B.M.S. van Praag: Kiezen uit sollicitanten; Concurrentie tussen werkzoekenden zonder baan
    (1992)
    Jeugd in ontwikkeling: Wetenschappelijke inzichten en overheidsbeleid (1992)
    A.M.J. Kreukels, W.G.M. Salet (ed.): Debating institutions and Cities; Proceedings of the Anglo Dutch Conference
    on Urban Regeneration (1992)
    H.R. van Gunsteren en P. den Hoed: Burgerschap in praktijken (1992)
    F. Blen. W . Dercksen and K. van Paridon (ed.): Shaping Factors for the Business Environment in the Netherlands
    after 1992 (1993)
    N.T. Bischoff. R.H.G. Jongman: Development of Rural Areas in Europe: The Claim for Nature (1993)
    Verslag en evaluatie van de vierde raadsperiode (1993)
    F.J.P.M. Hoefnagel m.m.v. H.G.M. Hendriks en M.D. Verdaasdonk: Het Duitse Cultuurbeleid in Europa (1993)
    Voontudies en achtergronden technologiebeleid:
    W.M. de Jong Perspectief in innovatie: de chemische industrie nader beschouwd (1991)
    C.L.J. van der Meer, H. Runen, N.A. Dijkveld Stoll Nationale Raad voor Landbouwkundig Onderroekl Landbouw
    Economisch Instituut: Technologie in de landbouw: effecten in het verleden en beleidsovemegingenvoor de toe-
    komst (1991)
    F.H. Mischgofskyl Grondmechanica Delft: Overheid en innovatiebevordering in de grond-, water- en wegen-
    bouwsector een verkenning ( I 99 1)
    F.M. Roschar (red.). H.L. Jonkers. P. Nijkamp: Meer dan transport alleen: 'veredeling' als overlevingsstrategie (1991)
    B. Dankbaar, Th. van Dijk. L. Soete, B. Verspagenl Maastricht Economic Research Institute on Innovation and
    Technology: Technologie en wetenschapsbeleid in veranderende economische theorievorming (1991)
    VOLKSGEZONDHEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 185 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 186 ======================================================================

<pre>   J.M. Roobeek. E. Broesterhuizen: Verschuivingen in het technologiebeleid: een internationale vergelijking vanuit de
   praktijk ( I 99 1)
   H.L.Jonkers, F.M. Roschar: Samenhang in doen en laten; de ontwikkeling van wetenschaps- en technologiebeleid
   (1991)
   Vijfde raadsperiode:
   W.J. Dercksen e.a.: Beroepswijs ondemijs; Ontwikkelingen en dilemma's in de aansluiting van onderwijs en
   arbeid (1993)
   W.G.M. Salec Om recht en staat; Een sociologische verkenningvan sociale, politieke en rechtsbetrekkingen(1994)
  J.M. Bekkering: Private verzekering van sociale risico's (1994)
   C. Lambers. D.A. Lubach. M. Scheltema: Versnelling juridische procedures grote projecten (1994)
   CSHOB: Aspecten van hoger ondemijs; een internationale inventarisatie (1995)
   T. van der Meij e.a.: Ontwikkelingen in de natuur; visies op de levende natuur in de wereld en scenario's voor het
   behoud daarvan ( I 995)
   L. Hagendoorn e.a.: Etnische verhoudingen in Midden- en Oost-Europa (1995)
   H.C. Posthumus Meyjes, A. Sdsz. Christoph Bertram. W.F. van Eekelen: Een gedifferentieerd Europa (1995)
  J. Rupnik e.a.: Challenges in the East (1995)
  J.P.H. Donner (rapporteur): Europa (1995)
   R.M.A. Jansweijer: Gouden bergen, diepe dalen: de inkomensgevolgen van een betaalbare oudedagsvoorziening
  (1996)
  W . Derksen. W.A.M. Salet (eds): Bouwen aan het binnenlands bestuur (1996)
  SEOllntomart: Start-, slaag- en faalkansen van hoger opgeleide startende ondernemers (1996)
  L.J. Gunning-Schepers. G.J. Kronjee and R.A. Spasoff (eds.): Fundamental Questions about the Future of Health
  Care ( 1996)
  H.B.G. Ganzeboom en W.C. Ultee (red.): De sociale segmentatie van Nederland in 201 5 (1996)
  J.C.I. de Pree: Grenzen aan verandering; De verhouding tussen reorganisatie en structuurprincipes van het
  binnenlands bestuur (1997)
  Overige publicaties:
  Voor de eenheid van beleid; Beschouwingen ter gelegenheid van vijftig jaar Ministerie van Algemene Zaken (1987)
  Eigentijds burgerschap: WRR-publicatie onder leiding van H.R. van Gunsteren (1992)
* Uitverkocht
  VOLKSGEZONDHEID
</pre>

====================================================================== Einde pagina 186 =================================================================

<br><br>