<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Erfelijkheid: maatschappij en wetenschap</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>                                     GEZONDHEIDSRAAD
                                        Vice-voorzitter
 Aan de Minister en de Staatssecretaris van
 Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur
 Sir Winston Churchilllaan 362
 2284 JN RIJSWIJK
 Onderwerp             : aanbieding advies
 Uw kenmerk            : -
 Ons kenmerk           :   U7566/BE/ir
 Bijlagen              : 2
 Datum                 : 29 december 1989
               Bij brief van 11 februari 1988, nr DGVGZ/GBO/MBOl0101,
 verzochten de toenmalige Minister en Staatssecretaris van Wel-
 zijn, Volksgezondheid en Cultuur aan de Gezondheidsraad advies
 uit te brengen over Erfelijkheidsdiagnostiek en Gentherapie.
               De daartoe door mij ingestelde commissie heeft inmid-
dels een advies opgesteld inzake dit onderwerp, getiteld "Er-
felijkheid: maatschappij en wetenschap".
               Ik moge U - gehoord de Beraadsgroep Gezondheidsethiek
en Gezondheidsrecht en de Beraadsgroep Genetica - dat advies
 hierbij aanbieden.
               Ik wijs U in dit verband nog op het volgende. In de
 adviesaanvraag nodigden Uw voorgangers de Raad uit om eerst
 een deeladvies uit te brengen. De commissie heeft evenwel ge-
 meend de problematiek in samenhang te moeten behandelen, zodat
 thans sprake is niet van een deeladvies maar van een advies in
 de volle zin.
               De ontwikkelingen op het vlak van de genetica zijn
 stormachtig. Dit advies signaleert nieuwe ontwikkelingen, maar
 er zullen regelmatig nieuwe signalementen nodig zijn. De Be-
Postadres
                                                        Bezoekadres
Postbus 90517                                           Prinses Margrietplantsoen 20
2509 LM 's-Gravenhage                    m j    W       's-Gravenhage
Telefoon (070) 47 14 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>                            GEZONDHEIDSRAAD              Vervolgvel
                               Vice-voorzitter
Onderwerp :   aanbieding advies
Ons kenmerk    :U7566/BE/ir
Bladzijde    :2
Datum         :29 december 1989
raadsgroep Genetica van de Gezondheidsraad heeft zich bereid
verklaard deze signalementen te verzorgen. Deze beraadsgroep
kan ook een rol spelen in de verdere gedachtenvorming over
onderwerpen waarover nu nog geen pasklaar oordeel mogelijk is.
        De adviesaanvraag informeert naar consequenties van de
nieuwe ontwikkelingen voor toepassing van artikel 18 van de
Wet ziekenhuisvoorzieningen. Ik maak U erop attent dat de Raad
besloten heeft om voorzieningen die onder dit artikel (behoren
te) vallen, jaarlijks in samenhang te bespreken in het zoge-
noemde Jaaradvies. Het eerste Jaaradvies kwam dit jaar uit. De
problematiek is voorts aan de orde gesteld in een ander recent
advies van de Raad, getiteld 'Wijziging van artikel 18 van de
Wet ziekenhuisvoorzieningen1 1989/28.
        Tot slot vestig ik Uw aandacht op het feit dat de Ge-
zondheidsraad in februari 1988 een achtergrondstudie uitbracht
over erfelijkheidsdiagnostiek en gentherapie, onder de titel
"Het gen en de geneeskunde" (auteur G Feenstra). Een exemplaar
van deze studie sluit ik bij deze brief in.
De Voorzitter van de Gezondheidsraad,
namens deze
mw dr E Borst-Eilers
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>ERFELIJKHEID: MAATSCHAPPIJ EN WETENSCHAP
Over de mogelijkheden en    grenzen van  erfelijkheids-
diagnostiek en gentherapie
Advies uitgebracht door een commissie van de
Gezondheidsraad
aan
de Minister en de Staatssecretaris van Welzijn, Volks-
gezondheid en Cultuur
No 31/89, 's-Gravenhage, 29 december 1989
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>auteursrecht voorbehouden</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>       INHOUDSOPGAVE
      SAMENVATTING                                          7
1       AANBEVELINGEN                                      15
1.1   De belangrijkste punten uit het advies               15
1.2   Beknopte beantwoording van de adviesaanvraag         27
2     ALGEMEEN                                             29
2.1   Adviesaanvraag                                       29
2.2   De commissie                                         33
3     GEZONDHEIDSZORG EN WETENSCHAP                        37
3.1    Inleiding                                           37
3.2     Erfelijkheidsonderzoek in de klinisch-genetische
      centra                                               40
3.2.1 Postnataal chromosoomonderzoek                       42
3.2.2 Biochemisch onderzoek                                44
3.2.3 Onderzoek voor de geboorte                           47
3.2.4 Erfelijkheidsvoorlichting en -begeleiding            52
3.3   De nieuwere mogelijkheden bij erfelijkheidsonderzoek 56
3.3.1 Het DNA-onderzoek                                    56
3.3.2  Voorspellend familie-onderzoek voor later
      optredende erfelijke ziekten                         60
3.3.3 Bevolkingsonderzoek naar dragerschap?                62
3.4    Toekomstige ontwikkelingen                          63
3.4.1 Genenpaspoort en genenkaart                          63
3.4.2 Diagnostisch onderzoek bij het pre-embryo            64
3.4.3 Gentherapie                                          68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>4     MAATSCHAPPIJ, ETHIEK EN RECHT                        73
4.1    Inleiding                                           73
4.1.1 Inhoud en kwaliteit van erfelijkheidsvoorlichting
      en -begeleiding                                      75
4.1.2 De rol van de overheid                               81
4.2   Ethische en juridische vragen rond erfelijkheids-
      diagnostiek en -advisering                           94
4.2.1 Het recht op informatie van de adviesvrager          95
4.2.2 Het recht op geheimhouding van de adviesvrager     100
4.2.3 Privacybescherming bij registratie van erfelijke
      gegevens                                           108
4.2.4 Opslag en gebruik van lichaamsmateriaal            123
4.2.5 Epidemiologisch onderzoek                          129
4.2.6 Civielrechtelijke aansprakelijkheid van de
       hulpverlener                                      131
4.3    Bevolkingsonderzoek                               133
4.3.1 Prenatale screening                                137
4.3.2 Neonatale screening                                139
4.3.3 Screening bij volwassenen                          145
4.4   Erfelijkheidsonderzoek buiten de gezondheidszorg   147
4.4.1  Erfelijkheidsonderzoek en verzekeringen           147
4.4.2  Erfelijkheidsonderzoek en arbeid                  160
4.4.3 Vrij reizigersverkeer                              174
4.5    Toekomstige mogelijkheden                         175
4.5.1 Pre-implantatie diagnostiek en de beschermwaardig-
      heid van het pre-embryo                            175
4.5.2 Gentherapie                            "           179
4.5.3 Genetisch ingrijpen zonder therapeutisch doel      186
      BIJLAGEN                                           189
1      Erfelijkheid en ziekte                             189
2      De klinisch-genetische centra                     193
3      Adviezen en rapporten                              197
4     Kostenaspecten bij een ernstige erfelijke ziekte   203
      LITERATUUR                                         205
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>         SAMENVATTING
1        Inleiding
         Dit advies is een antwoord op een adviesaanvraag van
de Minister en Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid
en Cultuur van 11 februari 1988.
         Het advies belicht de stand van wetenschap en de maat-
schappelijke, ethische, en juridische aspecten van erfelijk-
heidsonderzoek en gentherapie. De commissie bespreekt ver-
schillende onderwerpen zowel wat betreft de consequenties voor
het individu als voor (groepen van) de bevolking.
        Aangeboren en erfelijke aandoeningen zijn een belang-
rijke bron van ziekte en sterfte bij de mens. In het eerste
levensjaar vormen deze aandoeningen de belangrijkste doodsoor-
zaak. Men schat dat tussen de 4 en 6 procent van de op tijd (a
terme) geboren babies een aangeboren of erfelijke aandoening
heeft. Sommige afwijkingen zijn zo gering, dat ze geen proble-
men geven. Andere kunnen met een effectieve behandeling worden
verholpen; de meeste echter niet.
        Maar ook bij ziekte en sterfte op latere leeftijd
speelt erfelijkheid een rol. Men heeft erfelijke componenten
('vatbaarheden' of predisposities) ontdekt in het optreden van
hart- en vaatziekten of van kanker, de belangrijkste oorzaken
van ziekte en sterfte op oudere leeftijd.
         De omvang van het probleem van aangeboren en erfelijke
aandoeningen rechtvaardigt intensivering van het wetenschappe-
lijk onderzoek op dit terrein. Toenemend inzicht in de opbouw
en functie van het erfelijk materiaal van de mens leidt tot
vergroting van de kennis over oorzaken van erfelijke afwijkin-
gen .
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>         Hieronder gaat de commissie kort in op de verschillen-
de onderwerpen die in dit advies aan de orde komen.
2       Erfelijkheidsadviserinq en -onderzoek
         In ons land vindt momenteel in acht klinisch-geneti-
sche centra (nauw verbonden aan academische ziekenhuizen en
universitaire laboratoria) erfelijkheidsonderzoek en -advise-
ring plaats. Deze centra verrichten post- en prenataal chro-
mosoomonderzoek, biochemische analyse en DNA-onderzoek. Daar-
naast geven zij erfelijkheidsvoorlichting en -begeleiding.
         Erfelijkheidsadvisering
         De commissie wijst erop dat het belangrijkste doel van
erfelijkheidsadvisering is de adviesvrager met name inzake
voortplanting dusdanig te informeren, dat deze in staat wordt
gesteld een keuze te doen die past bij zijn eigen situatie en
zijn eigen opvattingen. Non-directiviteit van de kant van de
adviesgever staat hierbij voorop; een ongevraagd advies van de
adviesgever is niet op zijn plaats.
         Rol van overheid
         De rol van de overheid ten aanzien van het terrein van
erfelijkheidsdiagnostiek en -advisering omvat tenminste het
bevorderen van het zelfbeschikkingsrecht en in dat kader de
vrijheid van het individu zelf te beslissen, het stimuleren
van publieksvoorlichting, het bieden van garanties voor toe-
gankelijkheid van de voorzieningen en de kwaliteitsbewaking.
         Dwangmaatregelen van de kant van de overheid tot het
ondergaan van genetisch onderzoek of het treffen van preven-
tieve maatregelen wijst de commissie af. Deze staan op gespan-
nen voet met fundamentele rechtsbeginselen en (grond)-rechten.
         Wat betreft de toegang tot prenataal chromosoomonder-
zoek acht de commissie onvoldoende argumenten aanwezig de hui-
dige leeftijdsgrens te wijzigen (verlagen). Voorwaardelijke
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>toegang tot voorzieningen voor prenatale diagnostiek in die
zin dat alleen vrouwen daarvoor in aanmerking komen die vooraf
te kennen geven bij een geconstateerde afwijking aan de vrucht
tot afbreking van zwangerschap te willen overgaan, wijst de
commissie af. De daartoe wel aangevoerde argumenten (waaronder
prenatale diagnostiek is schaars en kostbaar) kunnen dit niet
rechtvaardigen. Bovendien richt prenatale diagnostiek zich
niet op afbreking van zwangerschap; het doel is het informeren
van de vrouw. Een dergelijke beperking zou leiden tot rechts-
ongelijkheid.
        Kosten-batenanalyses ter beantwoording van vragen met
betrekking tot de verdeling van schaarse middelen gericht op
erfelijkheidsdiagnostiek en genetisch screenen, ontmoeten veel
bezwaren. De kosten en baten kunnen niet met zekerheid worden
vastgesteld. De bijdrage aan menselijk welzijn laat zich noch
in positieve noch in negatieve zin in getallen uitdrukken.
        Ten aanzien van de kwaliteitsbewaking en -bevordering
acht de commissie de huidige situatie bevredigend. Wel bepleit
zij DNA-diagnostiek met behulp van vereenvoudigde technologie
(DNA-test-kits en zelf-test mogelijkheden) te beperken tot
laboratoria van klinisch-genetische centra. De deskundigheid,
die, ook in verband met de begeleiding, noodzakelijk is vanwe-
ge de mogelijkerwijs verstrekkende gevolgen van bepaalde uit-
slagen voor betrokkenen, is bij deze centra aanwezig.
        Ethiek en recht bij erfelijkheidsdiagnostiek
        Van de vele ethische en juridische aspecten van erfe-
lijkheidsdiagnostiek besteedt de commissie in dit advies voor-
al aandacht aan het recht op informatie van de client, aan
zijn recht niet te worden geinformeerd en zijn recht op ge-
heimhouding, aan het informeren van familieleden en aan de
privacybescherming.
        De commissie is van oordeel dat de informatieplicht in
beginsel ten voile dient te worden vervuld. Uitzonderingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>                               10
zijn slechts toelaatbaar indien en voor zover ernstige schade
bij de client waarschijnlijk is, of het beroepsgeheim tegen-
over een derde moet voorgaan. Ook het recht om niet te weten
kan slechts in noodsituaties worden doorbroken.
         Ten aanzien van de geheimhouding in relatie tot fami-
lieleden constateert de commissie een aantal dilemma's. Deze
zijn er bijvoorbeeld, indien het benaderen van verwanten voor
het verkrijgen van informatie nodig is waardoor de privacy van
familie in het geding komt, of indien een familielid geen toe-
stemming geeft voor het verstrekken van voor de adviesvrager
relevante informatie (recht op geheimhouding).
         In zijn algemeenheid bepleit de commissie grote terug-
houdendheid bij het prijsgeven van het geheim van de advies-
vrager en het informeren van verwanten. Bijzondere waakzaam-
heid is op zijn plaats met het oog op de privacybescherming
van de verwanten. Slechts in uitzonderingssituaties staat de
commissie een doorbreking van de in het geding zijnde respec-
tievelijke rechten voor, via het zogenaamde 'conflict van
plichten'-model. Daarbij moet wel redelijkerwijs vaststaan dat
alleen doorbreking van het beroepsgeheim ernstige schade bij
een derde kan voorkomen of beperken.
        De mogelijke aansprakelijkheidsstelling van de hulp-
verlener roept volgens de commissie geen principieel andere
problemen op dan bij andere vormen van hulpverlening.
3        Genetische registraties
        Genetische registraties en het gebruik daarvan moeten
beperkt blijven tot voor het doel strikt noodzakelijke. De
geregistreerde persoon komen de rechten toe die in (toekomsti-
ge) wettelijke regelingen zijn vastgelegd. Van belang is voor-
al het toestenuningsvereiste voor opname van genetische gege-
vens in een registratiesysteem. Daarnaast acht de commissie
een vernietigingsrecht en een anonimiseringsrecht van belang.
        Wat betreft rechten van geregistreerde familieleden
bepleit de commissie een nadere regeling ter voorkoming van
problemen in verband met rechten van geregistreerde verwanten
(Wet persoonsregistraties).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>                              11
        Nadere regeling van opname van extragevoelige gegevens
in registraties, zoals voorzien in de Wet persoonsregistra-
ties, vormt in zijn algemeenheid een geeigend kader voor be-
scherming van genetische persoonsgegevens binnen en buiten de
gezondheidszorg.
4        Celbanken
        De rechten van de 'donor' van lichaams- of celmate-
riaal moeten uiteraard in acht worden genomen. Er moeten ech-
ter geen nodeloze barrieres opgeworpen worden voor het gebruik
van het materiaal voor anderen dan de 'donor' zelf, of voor
wetenschappelijk onderzoek. De commissie stelt voor een ge-
dragscode op te doen stellen, waarin de rechten van de 'donor'
worden vastgelegd. Over de concretisering van deze rechten
moeten schriftelijk afspraken worden gemaakt bij afname van
het lichaamsmateriaal. Het gaat hierbij onder meer om gerichte
toestemming ten aanzien van opslag en gebruik van lichaamsma-
teriaal, en het daarbij in acht nemen van regels van geheim-
houding en privacy.
5        Bevolkingsonderzoek
        Screening van pasgeborenen (neonatale screening) kan
leiden tot opsporing van een aantal erfelijke stofwisselings-
ziekten. Momenteel worden in ons land pasgeborenen gescreend
op Fenylketonurie (PKU) en aangeboren onderontwikkeling van de
schildklier (congenitale hypothyreoidie, CHT). Voor beide aan-
doeningen is goede behandeling mogelijk. Andere mogelijkheden
van neonatale screening zouden kunnen leiden tot tijdig erfe-
lijkheidsadvies en verbetering van behandelingsresultaten. Een
aantal daarvan wordt in het advies besproken. Vanwege het feit
dat neonatale screening op onbehandelbare aandoeningen die
later in het leven optreden, een kind ongevraagd met belasten-
de informatie confronteert, acht de commissie dergelijk scree-
nen van pasgeborenen niet aanvaardbaar. Ook screening voor
aandoeningen die zich op jonge leeftijd zullen openbaren wijst
de commissie af, zolang geen betrouwbare diagnostiek voorhan-
den is en van behandelbaarheid geen sprake is.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>                                12
         De mogelijkheden van grootschalig onderzoek op latere
leeftijd naar dragerschap en naar erfelijke aandoeningen zijn
weliswaar in principe voorhanden, maar kennen ook hun beper-
kingen. Deze zijn onder meer gelegen in 'genetische heteroge-
niteit' en het ontbreken van voldoende betrouwbare en bruikba-
re mogelijkheden voor detectie.
         De mogelijkheden van screening op grote schaal vragen
volgens de commissie om zorgvuldige bestudering, te meer waar
de voordelen ervan in een juiste verhouding moeten staan tot
de nadelen.
         Te verwachten is dat binnen enkele jaren dragerschaps-
onderzoek naar de recessief erfelijke ziekte cystische fibrose
('taaislijmziekte'), die in ons land optreedt bij 1 op de 3600
pasgeborenen, mogelijk zal worden. Men vermoedt dat 1 op de 30
mensen drager is. Echtparen, waarvan beide partners drager
zijn, kunnen dan tevoren worden ingelicht over de kans (25
procent) op het krijgen van een kind met deze aandoening en
over de mogelijkheden van prenatale diagnostiek.
6         Erfelijkheidsonderzoek buiten de gezondheidszorg
        Verzekeringen
        De commissie formuleert in het voorliggende advies
maatregelen in verband met erfelijkheidsonderzoek bij de toe-
gang tot levens-, arbeidsongeschiktheids- en individuele pen-
sioenverzekeringen.
        Om enerzijds onaanvaardbare consequenties voor de as-
pirantverzekerde tegen te gaan en anderzijds risico's voor
verzekeraars van 'zelfselectie' te beperken, bepleit de com-
missie, naast een verbod van gericht genetisch onderzoek, een
beperking van de mededelingsplicht van reeds uit erfelijk-
heidsonderzoek bekende gegevens. Dit laatste tot een bij de
maatschappelijke positie van de aspirant-verzekeringnemer pas-
sende reële 'behoefte'-grens.
        Nadere uitwerking en bestudering van de Europese rech-
telijke context is nodig.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>                                13
        Arbeid
        Onderzoek naar erfelijke aanleg als selectiemethode
bij de toegang tot arbeid wijst de commissie in het algemeen
af. Slechts bij een aantoonbaar gezondheidsbelang van de be-
trokkene of van derden zou, indien in de toekomst voldoende
betrouwbare methoden van onderzoek ontwikkeld zijn, een uit-
zondering overwogen kunnen worden. Onderzoek naar erfelijke
aanleg als selectiemethode wordt ook afgewezen door de Inter-
departementale Werkgroep Aanstellingskeuringen. De criteria
die deze werkgroep in 1989 heeft geformuleerd, zouden aange-
scherpt kunnen worden en aangevuld moeten worden met de alge-
mene voorwaarde dat onderzoeksmethoden niet mogen leiden tot
onrechtvaardige differentiatie en discriminatie van groepen in
de samenleving. Wordt aan de aldus aangevulde aanbevelingen
van de werkgroep op korte termijn niet via zelfregulering ge-
stalte gegeven, dan acht de commissie wetgeving aangewezen.
         In beginsel kan genetisch onderzoek op de werkplek
(screening en monitoring in de arbeidssituatie) leiden tot
respectievelijk het onderkennen van verhoogde erfelijke gevoe-
ligheden voor ziekten en tot het vaststellen van eventuele
schade aan het erfelijk materiaal, veroorzaakt door omgevings-
factoren. De gegevens zouden kunnen bijdragen aan preventie.
De methoden voor onderzoek missen echter de gevoeligheid, die
nodig zou zijn voor grootschalige toepassing.
7         Toekomstiqe ontwikkelingen
        Pre-implantatie diaanostiek
        Ten aanzien van de toelaatbaarheid van experimenteel
gebruik van (pre-)embryo's voor het ontwikkelen van pre-im-
plantatie diagnostiek lopen de visies van de commissieleden
uiteen. Een -rol daarbij speelt de vraag in hoeverre men een
intrinsieke waarde toekent aan het pre-embryo (beschermwaar-
digheid). Indien dergelijk onderzoek toelaatbaar zou zijn, is
ook de vraag aan de orde of hiervoor alleen rest-pre-embryo's
(van in vitro-fertilisatie, IVF) mogen worden gebruikt, dan
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>                              14
wel speciaal voor dit doel pre-embryo's tot stand mogen wor-
den gebracht. Ook hier lopen de visies binnen de commissie
uiteen, voor zover de leden deze experimenten in beginsel toe-
laatbaar achten. Los van de laatste vraag, acht de meerderheid
van de commissie de hier bedoelde experimenten wel toelaatbaar
binnen het kader van een concrete hulpvraag, mits stringente
voorwaarden worden gehanteerd. Wel bepleit zij terzake terug-
houdendheid.
        Gentherapie
        De mogelijkheden van correctie van erfelijke ziekten
op DNA-niveau verkeren nog in een stadium van laboratoriumon-
derzoek. Desalniettemin verwacht men dat in de komende jaren
de eerste klinische proeven met somatische gentherapie (li-
chaamscellen)   zullen worden verricht.    Kiembaan-gentherapie
(geslachtscellen) daarentegen verkeert nog uitsluitend in het
stadium van theoretische mogelijkheden.
        Hoewel somatische gentherapie nog in een experimenteel
stadium verkeert, is de commissie van oordeel dat wanneer dit
stadium is gepasseerd, deze therapievorm in essentie niet ver-
schilt van andere medische behandellngsmethoden zoals or-
gaan- of weefseltransplantatie. Nu nog sprake is van een expe-
rimenteel stadium formuleert de commissie in dit advies inhou-
delijke en procedurele voorwaarden.
        Kiembaan-gentherapie kent nog zoveel onzekerheden rond
de veiligheid daarvan voor de mens, dat de commissie een mora-
torium binnen de beroepsgroep noodzakelijk acht.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>                              15
        AANBEVELINGEN
1.1     De belangrijkste punten uit het advies
        In dit advies bespreekt de commissie de belangrijkste
problemen en vraagstukken rond erfelijkheidsdiagnostiek en
gentherapie. In de afgelopen tien jaar is in Nederland een
goede organisatiestructuur van de klinisch-genetische centra
tot stand gebracht. De activiteiten van deze centra dragen
naar de mening van de commissie bij aan een verantwoorde ont-
wikkeling van het genetisch onderzoek in ons land.
        Op diverse plaatsen in dit advies worden conclusies
geformuleerd en aanbevelingen gedaan. Hieronder zijn deze,
thematisch gegroepeerd, kort weergegeven.
        Kennis omtrent erfelijke ziekten
        De commissie acht het van belang dat de kennis van en
        het inzicht in erfelijke ziekten en aandoeningen, en
        in de mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling
        binnen de gezondheidszorg wordt vergroot.
        Klinische genetische centra kunnen soms verwijzende
        artsen uit de eerste lijn informatie verschaffen waar-
        door deze op een verantwoorde wijze een adviesvraag
        kunnen afhandelen.
        Opleiding, bij- en nascholing (ook van psychosociale
        hulpverleners) over erfelijke en aangeboren aandoenin-
        gen kan een gericht en tijdig gebruik van voorzienin-
        gen op het gebied van de klinische genetica bevorderen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                        16
Publieksvoorlichting over de beginselen van erfelijk-
heid en de mogelijkheden van diagnostiek en preventie
van aangeboren en erfelijke ziekten speelt evenzeer
een belangrijke rol en is te stimuleren (lager en
voortgezet onderwijs, Gezondheidsvoorlichting en op-
voeding (GVO) en voorlichting via massamedia).
Toegankelijkheid van voorzieningen
De commissie bepleit garanties voor gelijke (finan-
ciele) mogelijkheden van toegang tot voorzieningen op
het terrein van erfelijkheidsdiagnostiek en -advise-
ring, zonder enige (voorafgaande) vorm van drang of
dwang ten aanzien van de persoonlijke keuzes. Voor-
waarden die de vrije en gelijke toegang zouden kunnen
belemmeren voor diegene die een indicatie voor onder-
zoek heeft, moeten door de overheid worden tegengegaan.
Als zich bij de erfelijkheidsadvisering een beleid zou
ontwikkelen waarbij de toegang tot de voorzieningen
beperkt wordt door het vooraf stellen van voorwaarden
met betrekking tot de besluitvorming indien een erfe-
lijke afwijking of aandoening wordt gevonden, zullen
wettelijke   maatregelen    de    toegankelijkheid moeten
waarborgen.
De commissie ziet thans geen reden voor verandering
van de leeftijdsgrens van 36 jaar voor prenataal chro-
mosoomonderzoek   (door    middel    van   vlokkentest of
vruchtwateronderzoek).
De commissie acht het gewenst dat de beroepsgroep de
ontwikkeling van het indicatiegebied voor prenatale
diagnostiek zorgvuldig blijft volgen. Zij bepleit ech-
ter niet het ontwikkelen van een gedetailleerde lijst
met indicaties.
De huidige restrictieve benadering van geslachtsbepa-
ling van de foetus waarbij deze alleen wordt verricht
om medische redenen, zou volgens de commissie geconti-
nueerd moeten worden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>                      17
Kwaliteit van klinisch-genetisch onderzoek
De commissie acht de huidige via zelfregulering tot
stand gekomen kwaliteitsbewaking van klinisch-gene-
tisch onderzoek bevredigend, zodat vooralsnog geen
overheidsactiviteiten terzake worden aanbevolen. De
commissie acht het onder meer uit kwaliteitsoverweging
van belang dat ook DNA-diagnostiek van erfelijke ziek-
ten met zogenoemde DNA-test-kits (vereenvoudigde test-
technieken) beperkt blijft tot de laboratoria van de
klinisch-genetische centra, ook indien deze testen
voldoende nauwkeurig zouden zijn. Deze testen zouden
niet vrij verkrijgbaar moeten zijn.
Rechtspositie van de adviesvrager
De commissie is geen voorstandster van het formuleren
van bijzondere wettelijke regels met betrekking tot de
rechtspositie van de adviesvrager en diens verwanten.
De algemeen in de gezondheidszorg geldende regels zijn
van toepassing.
De adviesgever moet de adviesvrager volledige informa-
tie verstrekken, tenzij de adviesvrager niet (voile-
dig) geïnformeerd wil worden.
Informatie mag voorts alleen dan worden onthouden aan
de adviesvrager, indien daarvan ernstige schade is te
verwachten.
Geheimhouding van gegevens van de adviesvrager ten
opzichte van eventueel bij het onderzoek te betrekken
verwanten dient gegarandeerd te zijn. Alleen met toe-
stemming van de adviesvrager, of indien door doorbre-
king van de geheimhoudingsplicht ernstige schade bij
verwanten kan worden voorkomen, mogen verwanten geïn-
formeerd worden.
Ook het recht op privacy van verwanten, inclusief hun
recht op geheimhouding, moet zoveel mogelijk gerespec-
teerd worden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>                      18
De commissie bepleit eventuele dilemma's die zich bij
het voorafgaande kunnen voordoen op te lessen via de
zogenoemde 'conflict van plichten'-benadering. Daartoe
formuleert zij een aantal voorwaarden. Goede voorlich-
ting vooraf aan de adviesaanvrager kan er overigens
aan bijdragen dat dergelijke conflictsituaties beperkt
blijven.
Genetische registratie en privacy
Bij registraties waarin gegevens van erfelijkheidson-
derzoek worden vastgelegd moeten de bepalingen van de
Wet persoonsregistraties en de desbetreffende regels
van de toekomstige Wet geneeskundige behandelingsover-
eenkomst nageleefd worden.
Naast de uit hoofde van de hiervoor bedoelde wetten
aan de geregistreerde toegekende (toe te kennen) rech-
ten, zoals gerichte toestemming voor registratie en
voor verstrekking aan derden, komt de geregistreerde
ook het recht toe gegevens te doen vernietigen of te
doen anonimiseren. De reglementen van genetische regi-
straties behoren hierin te voorzien.
De commissie beveelt aan in het kader van de Wet per-
soonsregistraties te voorzien in een regeling waarmee
mogelijke problemen rond rechten van geregistreerde
verwanten kunnen worden ondervangen. Gedoeld wordt
hierbij op het feit dat verwanten over wie herleidbare
gegevens in een registratie worden opgenomen, in be-
ginsel volgens de wet bericht van eerste opname moe-
ten krijgen. Dit kan hen confronteren met ongevraagde
informatie. De voorgestelde regeling zou getroffen
kunnen worden in het kader van de in artikel 7 van de
Wet persoonsregistraties in het vooruitzicht gestelde
nadere regeling voor de opname van gevoelige gegevens
in registraties.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>                      19
De commissie bepleit om, voordat opname van gegevens
van de adviesvrager in een registratie plaatsvindt,
hem een zo gericht mogelijke, schriftelijke, machti-
ging te vragen voor gebruik van zijn gegevens zoals
ten behoeve van hulpverlening aan familieleden of voor
wetenschappelijk onderzoek.
De mogelijkheid van het verstrekken van tot de persoon
herleidbare gegevens aan derden zonder toestemming van
de geregistreerde (zoals bijvoorbeeld ten behoeve van
wetenschappelijk onderzoek) die wordt voorgesteld in
de voorgenomen wettelijke regeling van de geneeskun-
dige behandellngsovereenkomst moet zeker voor geneti-
sche gsgevens restrictief worden geinterpreteerd en
toegepast.
Hoewel het gebruik van niet-herleidbare gegevens vol-
gens de huidige en voorgenomen wetgeving niet aan be-
perkingen gebonden is, acht de commissie daarbij waak-
zaamheid op zijn plaats ter voorkoming van eventueel
ongecontroleerd gebruik van afgestane gegevens. Dit
geldt temeer vanwege toenemende mogelijkheden op het
gebied van gegevensverwerking en met het oog op even-
tueel gebruik van genetische gegevens buiten de ge-
zondheidszorg.
Privacy-reglementen van genetische registraties moeten
voldoende waarborgen bevatten voor naleving van het
beginsel, dat het gebruik van genetische gegevens be-
perkt dient te blijven tot de doelstelling waartoe
deze zijn vastgelegd.
Gezien het gevoelige karakter van genetische gegevens
en de toenemende neiging tot gebruik ervan voor meer-
dere doeleinden, acht de commissie het instellen van
commissies die toezicht houden op de naleving van pri-
vacy-reglementen van genetische registraties, geboden.
Zolang de zelfregulering voldoende waarborgen biedt
ten aanzien van de bescherming van de privacy, de
bewaartermijnen, het gebruik van gegevens en toezicht
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                      20
op registraties, lijkt de commissie verdergaande wet-
telijke regeling dan voorzien in de Wet persoonsregi-
straties niet noodzakelijk.
Mocht de zelfregulering in de praktijk onvoldoende
(bevredigend) blijken, dan is wel nadere wettelijke
regeling geboden.
De commissie bepleit een nauwe betrokkenheid van pa-
tientenorganisaties bij dit proces van zelfregulering.
Dit is overigens reeds het geval in een aantal kli-
nisch-genetische centra.
Rechtspositie van de 'donor' van lichaamsmateriaal
Ten behoeve van latere diagnostiek, advies ,aan advies-
vragers of verwanten, of voor wetenschappelijk onder-
zoek is het nodig dat cel- en/of weefselmateriaal dat
verkregen is van adviesvragers en/of verwanten wordt
opgeslagen in zogenoemde celbanken en veelal langdurig
wordt bewaard.
De commissie is van mening dat naar een gedragscode
moet worden gestreefd, die enerzijds recht doet aan de
rechten van de 'donor' van lichaamsmateriaal en ander-
zijds geen nodeloze barrières opwerpt voor het gebruik
van het materiaal ten behoeve van anderen dan de 'do-
nor' zelf en ten behoeve van wetenschappelijk onder-
zoek. Afspraken terzake zouden schriftelijk moeten
worden vastgelegd bij afname van het lichaamsmateriaal.
De rechten van de 'donor' omvatten onder meer:
   de gerichte toestemming ten aanzien van opslag en
   gebruik van lichaamsmateriaal;
   het in acht nemen ten aanzien van opgeslagen li-
   chaamsmateriaal van regels van informatie, geheim
   en privacy;
- het beginsel dat de 'donor' kan terugkomen op een
   eenmaal gegeven toestemming voor gebruik van li-
   chaamsmateriaal (uiteraard voor zover dit nog tot
   de persoon herleidbaar is), zoals wat betreft
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   mogelijke   latere   diagnostiek,   advisering   aan
   verwanten, of wetenschappelijk onderzoek;
   de mogelijkheid alsnog vernietiging te vragen van
   het lichaamsmateriaal, voor zover dit nog tot de
   persoon herleidbaar is;
   de mogelijkheid terug te komen op de wens al dan
   niet geinformeerd te willen worden over aan opge-
   slagen lichaamsmateriaal eventueel te ontlenen
   nieuwe informatie.
Bij de totstandkoming van de hier bedoelde gedragscode
dienen betrokken patientenverenigingen ingeschakeld te
worden.
De commissie is van mening dat houders van celbanken
in eerste instantie door zelfregulering in de noodza-
kelijke waarborgen moeten voorzien. Mocht blijken dat
zelfregulering onbevredigend werkt, dan zou aan wetge-
ving gedacht moeten worden.
Bevolkinqsonderzoek
De commissie beveelt ten aanzien van genetische scree-
ningsprogramma's strikte toepassing aan van de crite-
ria ontwikkeld ten aanzien van bevolkingsonderzoek.
Een evaluatieprogramma zou onderdeel moeten vormen van
ieder screeningsprogramma.
Het bij de Tweede Kamer aanhangige Wetsvoorstel bevol-
kingsonderzoek biedt een geeigend beheerskader voor
genetische screeningsprogramma's.
Screening van pasgeborenen op later in het leven moge-
lijk optredende onbehandelbare ziekten acht de commis-
sie niet acceptabel.
De commissie is eveneens vooralsnog tegen screening op
onbehandelbare aandoeningen die later op de kinder-
leeftijd optreden.
De commissie bepleit terughoudendheid ten aanzien van
systematische opsporing van predisposities.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>                       22
Screening van (jonge) volwassenen mag dan pas overwo-
gen worden indien de voordelen ervan evident opwegen
tegen de nadelen en wanneer aan een aantal nader door
de commissie geformuleerde voorwaarden is voldaan. De
commissie denkt hierbij bijvoorbeeld aan onderzoek op
dragerschap van sommige hemoglobinopathieën en van
cystische fibrose.
Erfelijkheidsonderzoek en verzekeringen
De commissie gaat ervan uit dat de toegang tot de ba-
sis-ziektekostenverzekering en tot de sociale zeker-
heidregelingen in het algemeen gewaarborgd is.
De commissie acht in verdere discussie overleg geboden
met de verzekeraars over de complexe problematiek (die
zich overigens verder uitstrekt dan het gebied van de
erfelijkheidsdiagnostiek).
De commissie beveelt aan gericht erfelijkheidsonder-
zoek bij de toegang tot levens-, arbeidsongeschikt-
heids- en individuele persioenverzekeringen te verbie-
den.
De commissie acht in de hiervoor bedoelde verzeke-
ringskaders beperking van het recht noodzakelijk te
vragen naar reeds bekende genetische gegevens: geen
mededelingsplicht over de resultaten van erfelijk-
heidsonderzoek dat de aspirant-verzekeringnemer of
diens verwanten hebben ondergaan, voor zover het be-
treft een te sluiten verzekering tot een reele behoef-
tegrens passend bij de maatschappelijke positie van de
aspirant-verzekeringnemer.
De commissie acht het noodzakelijk dat ter realisering
van de aanbevelingen met betrekking tot de verzeke-
ringssector wetgeving tot stand komt.
In het kader van de nadere regeling, die op grond van
artikel 7 van de Wet persoonsregistraties met betrek-
king tot opname van privacy-gevoelige gegevens tot
stand wordt gebracht, moet ook een reglementsplicht
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>                       23
voor registraties van genetische gegevens aan de pri-
vate sector worden opgelegd. In afwachting daarvan is
zelfregulering geboden.
Erfelijkheidsonderzoek en arbeid
De commissie wijst onderzoek naar erfelijke aanleg in
het kader van de aanstellingskeuring af. Zij doelt
hierbij bijvoorbeeld op onderzoek naar erfelijk be-
paalde gevoeligheid voor giftige stoffen op de werk-
plaats en naar mogelijk later in het leven optredende
erfelijke ziekten.
Indien in de toekomst betrouwbare onderzoeksmethoden
beschikbaar zouden komen kan toepassing daarvan hoog-
stens overwogen worden in bijzondere situaties, ter
bescherming van een aantoonbaar gezondheidsbelang van
de betrokkene of van derden. Hierbij moet dan wel wor-
den voldaan aan alle voor aanstellingskeuringen te
hanteren criteria.
De in 1989 voor aanstellingskeuringen in algemene zin
door de Interdepartementale Werkgroep Aanstellings-
keuringen geformuleerde criteria zouden aangevuld moe-
ten worden met de algemene maatschappelijke voorwaarde
dat onderzoeksmethoden niet mogen leiden tot onge-
rechtvaardigde differentiatie en discriminatie van
groepen in de samenleving.
Indien de aanbevelingen van de Interdepartementale
Werkgroep Aanstellingskeruingen, aangevuld in de hier-
voor bedoelde zin, niet binnen afzienbare tijd tot
zelfregulering leiden, is wetgeving noodzakelijk.
Het bewaren van eventuele erfelijkheidsgegevens ver-
kregen bij een aanstellingskeuring moet plaatsvinden
met  inachtneming van de bepalingen van de Wet    per-
soonsregistraties.
Eventuele gegevens bij de bedrijfsarts moeten geschei-
den van (personeels)registraties van de werkgever wor-
den bewaard.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>                         24
-  Het toestemmingsvereiste voor opname van dergelijke
   gegevens in bestanden en het recht op vernietiging zou
   volgens de commissie vastgelegd moeten worden in het
   kader van de Wet Persoonsregistraties (nadere regeling
   van opname van privacygevoelige gegevens in persoons-
   registraties). In afwachting daarvan is zelfregulering
   geboden.
   Een medische keuring bij   de toegang tot collectieve
   persioen- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen wordt
   overbodig en onnuttig geacht door de Interdepartemen-
   tale Werkgroep Aanstellingskeuringen.     De commissie
   sluit zich daarbij aan. Zij dringt aan op spoedige
   realisering van de desbetreffende aanbevelingen van
   deze werkgroep.
10 Nieuwe ontwikkelingen
   Pre-implantatie diagnostiek en het daarop gerichte
   onderzoek wordt door de meerderheid van de commissie
   onder bepaalde voorwaarden toelaatbaar geacht; de con-
   text van de concrete hulpvraag speelt hierbij een rol.
   Wel bepleiten deze leden van de commissie vooralsnog
   terughoudendheid.
   De commissie formuleert een aantal inhoudelijke en
   procedurele voorwaarden waaraan dergelijk onderzoek
   moet voldoen:
      het doorkweken van het pre-embryo mag niet langer
      plaatsvinden dan het beantwoorden van de in het
      onderzoeksprotocol geformuleerde vraag noodzakelijk
      is en is gebonden aan een maximum duur van veertien
      dagen na de bevruchting (afgezien van de tijd dat
      het ontwikkelingsproces wordt stilgelegd);
      het moet onmogelijk zijn de kennis op andere wijze
      te verkrijgen;
      pre-embryo's die voor experimenteel onderzoek zijn
      gebruikt mogen niet worden geïmplanteerd;
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>                           25
       toetsing door een medisch-ethische commissie en de
       Kerncommissie Ethiek Medisch Onderzoek (KEMO), on-
       dergebracht bij de Gezondheidsraad, is noodzakelijk.
   Ten aanzien van somatische gentherapie is de commissie
   van mening dat wanneer het experimentele stadium is
   gepasseerd, deze vorm van therapie beschouwd kan wor-
   den als een behandelingsmethode die in essentie niet
   verschilt van andere medische behandelingsmethoden.
   De commissie formuleert een aantal inhoudelijke en
    procedurele voorwaarden die van toepassing zijn gedu-
    rende het experimentele stadium van somatische genthe-
    rapie.
   Met betrekking tot kiembaan gentherapie bepleit de
    commissie een moratorium binnen de beroepsgroep voor
    experimenten bij de mens.               ;
11 Nader onderzoek
   Op diverse plaatsen in het advies doet de commissie
    aanbevelingen voor nader onderzoek en wel als volgt.
   De commissie beveelt aan nader onderzoek te verrichten
    naar de (psychosociale) voor- en nadelen van het voor-
    tijdig verwerven van kennis omtrent mogelijke erfelij-
    ke aandoeningen of afwijkingen, die zich op latere
    leeftijd kunnen openbaren, met name indien nog geen
    behandeling kan worden geboden.
-  De verdere ontwikkelingen voor neonatale DMD-screening
    (spierdystrofie van Duchenne), vooral ook wat betreft
    de verwachting dat een therapie beschikbaar komt, moe-
    ten nauwkeurig worden gevolgd.
    Bezien zou moeten worden of een eventuele uitbreiding
    van de screening van pasgeborenen op behandelbare aan-
    doeningen of afwijkingen nodig is.
    De mogelijkheden voor screening van (jonge) volwasse-
    nen (zoals screening op dragerschap van sommige hemo-
    globinopathieen en cystische fibrose) moeten nauwlet-
    tend worden gevolgd.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>                      26
De commissie beveelt aan het Gezondheidsraadadvies
Mutageniteit van 1981 te herzien.
Het nut van bloedonderzoek van alle (of grote groepen
van) zwangeren voor opsporing van een verhoogd risico
op een neuraalbuisdefect of een chromosomale aandoe-
ning van de foetus verdient verdere evaluatie.
Nadere ontwikkelingen bij het in kaart brengen van
genetische informatie kan ook tot verbreding van in-
zicht in de wisselwerking van erfelijke en niet-erfe-
lijke factoren leiden. Dat kan nieuwe mogelijkheden
van preventie tot gevolg hebben, waarbij epidemiolo-
gische onderzoek een bijdrage kan leveren. Ook bij
epidemiologisch onderzoek moeten overigens de rechten
van de te onderzoeken persoon in acht worden genomen.
Bovendien moet dit getoetst worden door medisch-ethi-
sche commissies.
De waarborgen die zelfregulering in de praktijk biedt
ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer in
verband met genetische registraties zouden nader on-
derzocht en getoetst moeten worden.
Nader onderzoek naar (en discussie over) het gebruik
van voorspellende medische gegevens in meer algemene
zin bij de toegang tot maatschappelijke voorzieningen
is noodzakelijk.
De commissie beveelt aan de door haar voorgestelde
maatregelen in het kader van verzekeringen nader te
onderzoeken op mogelijke implicaties van de Europese
eenwording en de in dat kader te verwachten ontwikke-
lingen.
De commissie acht de totstandkoming van een 'individu-
eel' genenpaspoort niet reëel. Wel adviseert zij de
mogelijkheden van dragerschapstesten op bevolkingsni-
veau door middel van DNA-technieken, verder na te gaan.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>                               27
1.2     Beknopte beantwoording van de adviesaanvraag
         Pre- en postnatale diagnostiek in het kader van de
         erfelijkheidsadvisering
         De vragen ten aanzien van de stand van zaken en met
betrekking tot de indicatiestellingen beantwoordt de commissie
in paragraaf 3.2.
         Wat betreft een kosten-effectiviteitsanalyse meent de
commissie dat daaraan in het kader van erfelijkheidsdiagnos-
tiek en genetisch screenen een aantal fundamentele bezwaren
kleeft (paragraaf 4.1.2).
         Ten aanzien van de voor planning van voorzieningen
benodigde gegevens verwijst de commissie naar de gegevens in
paragraaf 3.2 en naar het Jaaradvies 1990 van de Gezondheids-
raad.
         Wat betreft het op kwaliteit gerichte wettelijk be-
heerskader acht de commissie de huidige situatie bevredigend,
zodat zij geen extra maatregelen in deze voorstelt. Zij vraagt
wel bijzondere aandacht voor de rol van de erfelijkheidsadvi-
seur; deze bespreekt zij in paragraaf 4.1.1.
         Aan de psychosociale, ethische, juridische en andere
maatschappelijke gevolgen van erfelijkheidsdiagnostiek be-
steedt de commissie uitvoerig aandacht in hoofdstuk 4.
         Opsporing van erfelijk bepaalde aandoeningen die later
         in het leven optreden
         Hiervoor verwijst de commissie onder meer naar de pa-
ragrafen 3.3.2, 4.1.1 en 4.3.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>28</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                               29
         ALGEMEEN
2.1      De adviesaanvraag
         Bij brief van 11 februari 1988, DGVGZ/GBO/MBO-10101,
verzochten de Minister en de Staatssecretaris van Welzijn,
Volksgezondheid en Cultuur de Gezondheidsraad te adviseren
over Erfelijkheidsdiagnostiek en Gentherapie. De adviesaan-
vraag was als volgt geformuleerd:
         In de periode 1977 - heden heeft uw Raad met betrek-
king tot de klinische genetica/erfelijkheidsadvisering de vol-
gende adviezen uitgebracht:
        Advies inzake Genetic counseling (1977);
        Advies inzake screening op aangeboren stofwisselings-
        ziekten (1979);
        Advies inzake Cytogenetische Laboratoria (1979);
        Advies inzake Erfelijkheidsadvisering (1980).
         In deze adviezen heeft u de stand van de wetenschap
belicht alsmede de ethische implicaties aangegeven van de toe-
passing van toen bekende technieken voor pre- en postnatale
diagnostiek in het kader van de erfelijkheidsadvisering.
         Inmiddels is in 1984 mede op basis van uw adviezen de
functie postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diagnos-
tiek onder het plannings- en vergunningenstelsel van artikel
18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen gebracht. Daarbij is op
13 augustus 1987 (Stcrt. 11 augustus 1987 nr. 152) het Plan-
ningsbesluit postnataal chromosoomonderzoek en prenatale diag-
nostiek van kracht geworden waarin de behoefte aan genoemde
functie tot 1990 is vastgesteld en is aangegeven hoe de eerst-
komende jaren in die behoefte kan worden voorzien. In deze
planningsregeling kon slechts rekening worden gehouden met de
toepasssing van pre- en postnataal chromosoomonderzoek alsmede
met de toepassing van prenataal biochemisch en prenataal DNA-
onderzoek. Voor de laatste twee genoemde vormen van prenatale
diagnostiek kon evenwel wegens het ontbreken van adviezen ter
zake slechts een zeer globale behoeftevaststelling plaatsvin-
den.
         Conform uw verwachtingen hebben zich ten aanzien van
klinische genetica/erfelijkheidsadvisering de laatste jaren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>                              30
belangrijke ontwikkelingen voorgedaan waar u in uw bovenge-
noemde adviezen nog slechts in geringe mate of zelfs in het
geheel geen rekening mee kon houden. Met name de ontwikkelin-
gen met betrekking tot erfelijke bepaalde aandoeningen vragen
om nadere bestudering teneinde het overheidsbeleid ter zake
vorm te geven.
        De mogelijkheden om de aanwezigheid van erfelijk be-
paalde afwijkingen op te sporen zijn sterk toegenomen. Dit
geldt ook voor het vaststellen van het risico op het later op-
treden van een erfelijk bepaalde aandoening. Het gaat bij het
laatste onder andere om ernstige ziekten van het zenuw- en
spierstelsel (voorbeeld: ziekte van Huntington) of van de nie-
ren (voorbeeld: cystenieren). Maar ook kunnen de komende jaren
erfelijkheidsmerkers beschikbaar komen voor frequent voorko-
mende ziekten zoals hart- en vaatziekten en sommige vormen van
suikerziekte.
        Erfelijkheidsdiagnostiek beperkt zich in de toekomst
dus niet meer tot vragen inzake de voortplanting, zoals het
risico van een ouderpaar op het krijgen van een kind met een
ernstige erfelijk bepaalde bepaalde aandoening, of het diag-
nostiseren van zo'n afwijking bij de foetus of de pasgeborene.
Het onderzoek zal zich in toenemende mate ook kunnen gaan
richten op de risico's van een bepaald individu om later in
het leven een erfelijk bepaalde aandoening te ontwikkelen.
Soms zal het gaan om een ziekte ten aanzien waarvan preventie-
ve maatregelen mogelijk zijn (bijvoorbeeld de aanleg voor
hart- en vaatziekten) , maar soms ook om een ziekte ten aanzien
waarvan, wat het betrokken individu zelf betreft, noch preven-
tief noch therapeutisch maatregelen voorhanden zijn (bijvoor-
beeld de ziekte van Huntington).
        Daar waar sprake is van erfelijkheidsmerkers voor fre-
quent voorkomende ziekten, zal ook de vraag naar het nut van
bevolkingsonderzoek in de zin van genetisch screenen van
(deel)populaties aan de orde komen.
        Tenslotte heeft de ontwikkeling van laboratoriumonder-
zoek op DNA-niveau in principe de mogelijkheid geopend tot de
zogenoemde "somatische" gentherapie, waarbij men tracht een
genetische afwijking op gen-niveau te cureren. Zo worden bij-
voorbeeld pogingen ondernomen om in beenmergcellen van patien-
ten met een erfelijke beenmergziekte (bijvoorbeeld thalasse-
mie) een gezond gen in te brengen. Deze vorm van gentherapie
verandert niets aan de erfelijke aanleg van het aldus behan-
delde individu en heeft als zodanig minder dringende ethische
en juridische implicaties.
         Anders zou dit liggen bij een eventuele kiemcelthera-
pie, waarbij men tracht genetische afwijkingen van een be-
vruchte eicel te repareren. Hoewel er nog geen sprake is van
de uitvoerbaarheid van deze laatste vorm van gentherapie is
het wellicht aangewezen om nu reeds aandacht te schenken aan
de ethische en juridische aspecten van experimenteeel labora-
toriumonderzoek op dit gebied. Richtlijnen hiervoor zijn onder
 andere in de VS ontwikkeld.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>                                31
        De bovenstaande globale opsomming maakt duidelijk dat
met name de ontwikkelingen op het gebied van het opsporen en
voorspellen van erfelijk bepaalde ziekten belangrijke maat-
schappelijke, ethische en jurdische consequenties kunnen heb-
ben. Een belangrijke vraag is bijvoorbeeld die naar de toepas-
singen buiten de individuele gezondheidszorg, met name in hoe-
verre de feitelijke gegevens betreffende iemands erfelijke
aanleg een rol mogen spelen in de arbeidssituatie en bij het
afsluiten van verzekeringen.
        Ik zou gaarne uw advies over deze materie ontvangen,
waarbij ik u moge verzoeken in ieder geval antwoord te geven
op de volgende vragen.
I Pre- en postnatale diaqnostiek in het kader van de
        erfe1ijkheidsadvisering
        1 a Welke vormen van pre- en postnatale diagnostiek
               worden thans/zullen binnen afzienbare tijd in
               Nederland kunnen worden toegepast?
           b In welke fase(n) van implementatie verkeren be-
               doelde vormen van diagnostiek in de periode tot
               1995 (experimentele toepassing, fase van ontwik-
               kelingsgeneeskunde, reguliere klinische toepas-
               sing)?
           c Welke indicatiestellingen worden/dienen bij elk
               van bovenbedoelde vormen van diagnostiek te wor-
               den gehanteerd?
           d Heeft het feit dat voor veel erfelijk bepaalde
               aandoeningen geen adequate behandelmethoden aan-
               wezig zijn invloed op de indicatiestelling?
           e In hoeverre kan worden gesteld dat de toepassing
               van bovenbedoelde vormen van diagnostiek kosten-
               effectief is/zal zijn?
        2  a   Wat is de behoefte aan pre- en postnatale diag-
               nostiek in de periode tot 1995 (uitgedrukt in
               een jaarlijks aantal onderzoeken)?
           b Kan in dez behoefte worden voorzien met de thans
               bestaande centra voor pre- en postnatale diag-
               nostiek?
        3   Voor welke vormen van pre- en postnatale diagnos-
             tiek, op welke gronden en gedurende welke termijn,
             wordt een (wettelijk) beheerskader zoals artikel
             18 Wet ziekenhuisvoorzieningen, raadzaam geacht?
        4    Met welke bijzondere voorzorgen dient deze diag-
             nostiek te worden omgeven in verband met mogelijke
             negatieve psychologische gevolgen van het onder-
             zoek voor de onderzochte leden van de familie?
             Welke maatschappelijke, ethische en juridische
             consequenties zijn aan deze nieuwe ontwikkelingen
             verbonden en welke maatregelen zijn naar uw mening
             nodig om ongewenste gevolgen te voorkomen?
II      Opsporing van (de aanleg voor) erfelijk bepaalde aan-
        doeningen die later in het leven optreden
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>                               32
        1    Welke nieuwe ontwikkelingen doen zich voor op het
             gebied van genetisch screenen die binnen afzienba-
             re tijd tot nieuwe praktische toepassingen in Ne-
            derland kunnen leiden?
        2    Hoe is uw opvatting over de wenselijkheid van deze
             toepassingen uit het oogpunt van volksgezondheid.
        3    Welke omvang zouden de naar uw mening wenselijke
            vormen van "voorspellende diagnostiek" in Neder-
             land kunnen aannemen?
        4   Welke maatschappelijke, ethische en juridische
            consequenties zijn aan deze ontwikkelingen verbon-
            den en welke maatregelen zijn naar uw mening nodig
            om ongewenste gevolgen te voorkomen, met name wat
            betreft toepassingen c.q. gebruik van gegevens
            buiten de (individuele) gezondheidszorg (verzeke-
             ringen, werksituatie)?
III     Gentherapie
        1    Welke vormen van somatische gentherapie kunnen
            binnen afzienbare tijd in Nederland worden toege-
            past en op welke schaal?
        2   Aan welke bijzondere voorwaarden dient de toepas-
            sing van deze behandeling naar uw mening te vol-
            doen?
        3   Zal in Nederland binnen afzienbare tijd sprake
            kunnen zijn van experimenteel laboratoriumonder-
            zoek op het gebied van humane kiemcel-gen-thera-
            pie? Aan welke voorwaarden dient zulk onderzoek
            naar uw mening te worden gebonden?
        Gezien de veelomvattendheid van de onderhavige materie
enerzijds en anderzijds de noodzaak voor mij om reeds op korte
termijn inzicht te krijgen in met name de beleidsmatige aspec-
ten en het mogelijke gebruik van genetische gegevens buiten de
gezondheidszorg verzoek ik u in uw advisering prioriteit te
geven aan de beantwoording van de vraagpunten van de onderde-
len I en II.
Met veel belangstelling zie ik dit eerste deeladvies tegemoet.
De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur,
mr drs L.C. Brinkman
De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur,
drs D.J.D. Dees
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>                              33
2.2     De commissie
        De vice-voorzitter van de Gezondheidsraad installeerde
op 30 oktober 1987 een commissie die tot taak kreeg de
adviesaanvraag t.e beantwoorden. Bij het uitbrengen van dit
advies heeft de commissie de volgende samenstelling:
        mw prof mr HDC Roscam Abbing, voorzitter.
        hoogleraar gezondheidsrecht,
        Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht
        prof dr ir JH van Bemmel
        hoogleraar medische informatica
        Erasmus Universiteit Rotterdam
        prof dr D Bootsma
        hoogleraar genetica
        Erasmus Universiteit Rotterdam
        prof mr JKM Gevers
        hoogleraar gezondheidsrecht
        Universiteit van Amsterdam
        drs BCJ Hamel
        klinisch geneticus
        hoofd Werkgroep Erfelijkheidsadviezen,
        Antropogenetisch Instituut, Sint Radboudziekenhuis,
        Nijmegen
        drs WLAM de Kort
        bedrijfsarts-toxicoloog
        Medisch Biologisch Laboratorium TNO, Rijswijk
        prof dr HM Kuitert
        emeritus-hoogleraar ethiek
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>                       34
prof dr HJJ Leenen
hoogleraar sociale achtergronden van gezondheid en
gezondheidszorg
Universiteit van Amsterdam
prof dr AGM van Melsen
emeritus-hoogleraar wijsbegeerte
prof dr MF Niermeijer
hoogleraar klinische genetica
Erasmus Universiteit Rotterdam
prof dr PL Pearson
hoogleraar genetica
Rijksuniversiteit Leiden
mw mr ETM Olsthoorn-Heim, secretaris
secretaris bij de Gezondheidsraad
drs GMWR de Wert, secretaris
wetenschappelijk medewerker
Instituut voor Gezondheidsethiek, Maastricht
Als adviseurs van de commissie zijn opgetreden:
prof dr H van den Berghe
directeur van het Centrum voor Menselijke Erfelijkheid,
Katholieke Universiteit Leuven
Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg Leuven
prof dr P Borst
wetenschappelijk directeur Nederlands Kankerinstituut,
Amsterdam
mw drs RM den Hartog-van Ter Tholen
ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur,
Rijswijk
drs Y Poortman
directeur Vereniging Samenwerkende Ouder- en
Patientenorganisaties betrokken bij erfelijke en/of
aangeboren afwijkingen
VSOP), Baarn
prof dr GH Zeilmaker
hoogleraar fysiologie van de voortplanting
Erasmus Universiteit Rotterdam
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>                               35
        De  administratie van het commissiewerk was in handen
van mw CJM  Roodbol
        De  commissie vergaderde 27 maal en bracht haar advies
uit op 29  december 1989.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>36</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>                              37
        GEZONDHEIDSZORG EN WETENSCHAP
3.1     Inleiding*
        Aangeboren en erfelijke aandoeningen zijn een belang-
rijke bron van ziekte en sterfte bij de mens (GR77, Sa86,
GR88a, Ga89). In het eerste levensjaar vormen deze aandoening-
en de belangrijkste doodsoorzaak, althans in de westerse we-
reld, waar de traditionele oorzaken van kindersterfte (onder-
voeding, infectieziekten) grotendeels naar de achtergrond zijn
gedrongen. Ook bij ziekte en sterfte op latere leeftijd speelt
erfelijkheid een rol. Zo heeft men erfelijke componenten
('vatbaarheden' of predisposities) ontdekt in het optreden van
hart- en vaatziekten en van kanker, de belangrijkste oorzaken
van ziekte en sterfte op oudere leeftijd.
        In ons land berust minstens 32 procent van de sterfte
in het eerste levensjaar op aangeboren en erfelijke aandoe-
ningen. Deze raming is waarschijnlijk te laag, omdat lang niet
alle  afwijkingen  bij  overleden  babies daadwerkelijk worden
vastgesteld.  In de leeftijdsgroep van 1 tot 15 jaar is nog
eens 13 procent van de sterfte het gevolg van een aangeboren
of erfelijke aandoening.
        Minstens zo belangrijk zijn de chronische lichamelijke
of geestelijke handicaps.   Britse onderzoekingen hebben laten
zien dat rond de leeftijd van zeven jaar ruim een op de twin-
tig kinderen een ontwikkelingsachterstand of andere handicap
        Deze paragraaf berust mede op twee publikaties van
        prof dr H Galjaard (VAGZ Magazine 1986). De commissie
        is de heer Galjaard erkentelijk voor deze bijdrage aan
        het advies.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>                               38
heeft en dat niet minder dan 85 procent hiervan het gevolg is
van een aangeboren afwijking.
        Tussen de 4 en 6 procent van de op tijd (a terme) ge-
boren babies heeft een aangeboren of erfelijke aandoening.
Gezien het huidige geboortecijfer gaat het in ons land om ze-
ven tot tienduizend kinderen per jaar. Sommige afwijkingen
zijn zo gering, dat ze geen problemen geven. Andere kunnen met
een effectieve behandeling worden verholpen; de meeste echter
niet. De gevolgen hangen in dat laatste geval sterk af van de
aard van de afwijking. Het kan gaan om een ernstige ziekte,
waarbij de patient langzaam achteruitgaat en uiteindelijk
sterft, en anderzijds om handicaps die de levensverwachting
nauwelijks beinvloeden, maar soms wel nopen tot intensieve
begeleiding van de betrokkene.
        Ook op latere leeftijd speelt erfelijkheid een rol bij
het ontstaan van ziekten. Te denken valt aan bepaalde hart- en
vaatziekten en vormen van kanker, en aandoeningen van het ze-
nuwstelsel zoals de spierziekte van Huntington en de prese-
niele dementie van Alzheimer. Soms speelt erfelijkheid een
hoofdrol, soms een bijrol. leder mens heeft erfelijk bepaalde
vatbaarheden voor het krijgen van bepaalde ziekten op jongere
of oudere leeftijd. Door de vorderingen in het wetenschappe-
lijk onderzoek wordt steeds meer bekend over die vatbaarheden.
        Dit alles verklaart de nog steeds groeiende aandacht
voor aangeboren en erfelijke aandoeningen. De laatste tiental-
len jaren is door wetenschappelijk onderzoek steeds meer in-
zicht ontstaan in de aard van de verschillende categorieën
afwijkingen. Dit inzicht en de ontwikkeling van nieuwe onder-
zoeksmethoden hebben gaandeweg de mogelijkheden voor erfelijk-
heidsdiagnostiek enorm vergroot.
        Aangeboren en erfelijke aandoeningen kan men naar oor-
zaak of achtergrond als volgt onderscheiden (zie ook bijlage
1):
         aandoeningen die ontstaan door schadelijke uitwendige
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>                              39
        factoren tijdens de ontwikkeling van het embryo
        Deze factoren kunnen bijvoorbeeld gelegen zijn in be-
paalde ziekten van de zwangere, sommige infecties, blootstel-
ling aan ioniserende straling of bepaalde chemische stoffen,
en in geneesmiddelengebruik. Deze categorie vormt vermoedelijk
niet meer dan enkele procenten van het totale aantal afwijkin-
gen. Preventie is meestal mogelijk door goede voorlichting en
begeleiding van de ouders bij volgende zwangerschappen.
        chromosoomafwijkingen
        Meestal ontstaan deze tijdens de vorming van de ge-
slachtscellen of de eerste delingen van de bevruchte eicel. De
kans op deze afwijkingen neemt toe met de leeftijd van de
vrouw en wordt bijvoorbeeld ook groter bij blootstelling aan
uitwendige invloeden als straling of bepaalde stoffen. Min-
stens de helft van de spontane miskramen berust op chromosoom-
afwijkingen van de vrucht. Ondanks deze natuurlijke selectie
heeft toch nog 1 op de 200 levendgeborenen een chromosoomaf-
wijking; in ons land betreft het jaarlijks ongeveer 900 ba-
bies. Meestal is er dan sprake van meervoudige aangeboren mis-
vormingen, geestelijke achterstand (mentale retardatie) of
stoornissen in de geslachtelijke ontwikkeling en functie. Een
klein percentage van de chromosoomafwijkingen wordt overgeërfd
van een van de ouders, die dan een (gezonde) drager is. Het
herhalingsrisico na de geboorte van een kind met een chromo-
soomafwijking (dat wil zeggen: de kans dat een volgend kind
ook de aandoening zal hebben) hangt sterk af van de aard van
de afwijking.
        genmutaties
        Deze kunnen leiden tot erfelijke (stofwisselings)ziek-
ten. Genmutaties ontstaan door moleculaire 'fouten' in het DNA
tijdens de geslachtscelvorming en tijdens de evolutie van de
mens. Zogenoemde recessieve mutaties (zie ook bijlage 1)
kunnen onopgemerkt van generatie op generatie worden door-
gegeven. Pas bij nageslacht van twee dragers van dezelfde mu-
tatie is er een hoge kans (25 procent) dat er een kind met een
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>                               40
erfelijke ziekte wordt geboren. Zogeheten dominante mutaties
zullen vrijwel altijd tot ziekteverschijnselen leiden en de
betrokken patienten hebben 50 procent kans de mutatie en de
ziekte aan nun nageslacht door te geven.
         Inmiddels zijn er meer dan 4000 op genmutaties geba-
seerde ziekten bekend, die samen bij een half tot anderhalf
procent van de levendgeboren babies voorkomen (Mck88), maar
soms zich pas op latere leeftijd doen gelden. In ons land gaat
het jaarlijks om ongeveer 1750 patienten.
        een combinatie van veelal nog onbekende uitwendige
        factoren en een bepaalde erfelijke aanleg
        Afwijkingen die hierop berusten, komen bij 2,5 tot 4
procent van de levendgeboren babies voor. Bekende voorbeelden
zijn het open ruggetje (spina bifida), aangeboren hartgebreken
en klompvoet. Na de geboorte van een kind met een dergelijke
misvorming is de kans op herhaling meestal verhoogd. De combi-
natie van uitwendige factoren en erfelijke aanleg speelt daar-
naast een belangrijke rol bij het ontstaan van bepaalde ziek-
ten op oudere leeftijd, zoals al eerder genoemd.
        Tabel 1 laat de mate van optreden (incidentie) en het
herhalingsrisico zien van enkele van de meest bekende aangebo-
ren of erfelijke aandoeningen.
3.2     Erfelijkheidsonderzoek in de klinisch-genetische centra
         In deze paragraaf bespreekt de commissie de verschil-
lende methoden om aangeboren en erfelijke aandoeningen voor of
na de geboorte vast te stellen. Zij gaat daarbij in op de in-
dicatiestelling voor dergelijk onderzoek (diagnostiek) en de
wijze waarop in ons land erfelijkheidsonderzoek, -voorlichting
en -begeleiding gestalte hebben gekregen. De stichtingen Kli-
nische Genetica (acht centra) nemen in ons land een vooraan-
staande plaats in op dit gebied. De commissie geeft in bijlage
2 een overzicht van ontstaanswijze, samenwerkingsverband en
activiteiten van deze centra.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>                                 41
Tabel 1 Incidenties en herhalingsrisico's voor aangeboren afwij-
          kingen
                                         incidentie      herhalingsrisico
                                         levend-
                                        geborenen
CHROMOSOOMAFWIJKINGEN
- geslachtschromosomale
  afwijking bij de man                  1    :   400
- geslachtschromosomale
  afwijking bij de vrouw                1  :      700
- autosomale trisomieën                 1  :      700        1-2%
  - Down syndroom varieert
    met leeftijd van de
    vrouw van <1 : 1000 tot          > 1   :       10
  - ook voor andere chromosoom-
    afwijkingen is er een relatie
    met leeftijd moeder
- gebalanceerde translokaties
  (dragers)                            1   :     500    varieert van <5%
- ongebalanceerde met structu-          1  :    2500    tot 100%, afhan-
  rele afwijkingen (patiënten)                          kelijk van type
                                                        afwijking
ERFELIJKE (STOFWISSELINGS)ZIEKTEN
  dominante overerving
- familiaire hypercholesterolemie       1         500
- chorea van Huntington                 1       5000           50%
- syndroom van Marfan                   1      20000
- autosomaal recessief
- cystische fibrose                     1       2500
- fenylketonurie                        1      12000           25%
- mucopolysaccharidose                  1      25000
X-gebonden
- Duchenne spierdystrofie               1 : 7000        25% (zoons 50%)
- hemofilie                             1 : 10000
MULT I FACTORIëLE MISVORMINGEN
- spina bifida                         1-4      :  1000      1 - 6%
- anencefalie                        0,5-4      :  1000      1 - 5%
- congenitale hartafwijkingen          6-8      :  1000      1 - 4%
- klompvoet                            1-6      :  1000      2 - -8%8%
                                                                  - 6%
- gespleten verhemelte/hazelip       0,5-1,5    :  1000      3 - 6%
          Deze getallen komen uit de internationale literatuur, ze
          hoeven niet correct te zijn voor Nederland. Zo is de
          incidentie van cystische fibrose in ons land 1 op 3600 en
          van fenylketonurie 1 op 10000.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>                               42
3.2.1   Postnataal chromosoomonderzoek
        Chromosoomafwijkingen kan men vinden door het chromo-
somenpatroon van cellen onder de lichtmicroscoop te bestude-
ren. Het hier bedoelde chromosoomonderzoek vindt plaats na de
geboorte (postnataal). bij kinderen of volwassenen. Men neemt
gewoonlijk bij de betrokkene enig bloed af, waarna men bepaal-
de cellen daaruit (lymfocyten) in een kweekmedium tot deling
aanzet; na een korte kweektijd kan men het chromosomenpatroon
van de cellen onderzoeken. Doel van dit chromosoomonderzoek is
vroege diagnostiek, zodat men de vaak jonge patiëntjes na
vaststelling van een afwijking optimaal kan begeleiden en on-
nodig verder onderzoek kan voorkomen. Daarnaast kan de hulp-
verlener de ouders en andere familieleden tijdig voorlichten
over een verhoogd risico bij eventuele (volgende) zwanger-
schappen. Wat dit laatste betreft is vooral tijdige identifi-
catie via familie-onderzoek van dragers van bepaalde chromoso-
male erfelijke afwijkingen* belangrijk. Desgewenst kunnen pa-
ren dan beslissingen nemen voor er sprake is van een eerste
zwangerschap.
        De indicaties voor postnataal chromosoomonderzoek zijn
de volgende:
        het herhaaldelijk optreden van een spontane miskraam
        of (zeer) vroege geboorte (partus immaturus of prema-
        turus); in dergelijke gevallen dienen man en vrouw op
        dragerschap van een chromosoomafwijking te worden on-'
        derzocht.
        de aanwezigheid van misvormingen bij een al dan niet
         levend geboren kindje;
        de aanwezigheid van combinaties van afwijkingen (syn-
        dromen) die het bestaan van een chromosoomafwijking
        doen vermoeden (bijvoorbeeld mongolisme ofwel het syn-
        droom van Down);
        een abnormale geslachtelijke ontwikkeling;
        Namelijk chromosomale afwijkingen in gebalanceerde
        vorm (zie tabel 1) waarvan de drager geen daarmee sa-
        menhangende ziekteverschijnselen vertoont.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>                               43
-       het vermoeden van dragerschap in verband met een moge-
         lijk erfelijke chromosoomafwijking bij een patient in
        gezin of familie;
-        het vermoeden van aan het X-chromosoom gebonden gees-
         telijke achterstand (mentale retardatie); ongeveer
         een-negende van het aantal gevallen van zwakzinnigheid
         bij mannen hangt samen met een breekbare plek op het
        X-chromosoom. De moeder is veelal draagster; een zoon
         heeft in dat geval bijna 50 procent kans op zwakzin-
         nigheid. Dochters hebben 50 procent kans draagster te
         zijn. Een deel van de draagsters vertoont een lichte
         tot matige geestelijke achterstand. Familie-onderzoek
         naar dragerschap is dus van groot belang, als deze
         oorzaak van zwakzinnigheid in een familie is vastge-
         steld.
         het vermoeden van een bepaalde erfelijke ziekte waar-
        bij chromosoombreuken veelvuldig optreden.
        Daarnaast wordt chromosoomonderzoek van beenmergen
bloedcellen verricht ten behoeve van diagnostiek en behande-
ling bij patienten met leukemie en andere zogeheten myelopro-
liferatieve aandoeningen.
        De resultaten van postnataal chromosoomonderzoek in
ons land over het jaar 1986 zijn vermeld in tabel 2, Bij ver-
gelijking tussen de centra blijkt, dat het totale percentage
vastgestelde chromosoomafwijkingen weinig varieert en tussen
de 20 en 30 procent ligt. Omdat uit bevolkingsonderzoek is
gebleken, dat 1 op de 200 levendgeborenen een chromosoomafwij-
king heeft, zouden in ons land jaarlijks ongeveer 900 nieuwe
patienten en dragers moeten worden gevonden. Tabel 2 laat ech-
ter zien, dat in 1986 in werkelijkheid bij 1150 personen een
chromosoomafwijking is ontdekt (afgezien van het beenmergon-
derzoek). De verklaring voor dit verschil is een zeker inhaal-
effect. Het betreft vooral de niet eerder vastgestelde chromo-
soomafwi jkingen bij gehandicapten in instituten. Dit inhaal-
effect lijkt snel af te nemen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>                               44
         De laatste jaren doet zich een zekere stabilisering
voor van het totale aantal aanvragen voor chromosoomonderzoek.
Het aantal zal vermoedelijk niet boven de 6000 of 7000 uitko-
men. Dank zij de aanwezige laboratoriumvoorzieningen en de
goede samenwerking tussen de klinisch-genetische centra en de
diverse artsen elders in de gezondheidszorg (vooral kinderart-
sen, huisartsen, jeugdartsen en artsen in de gehandicapten-
zorg) zijn in ons land de meeste patiënten en veel dragers met
een chromosoomafwijking bekend. Dit maakt tijdige erfelijk-
heidsvoorlichting mogelijk.
3.2.2    Biochemisch onderzoek
         Voor vaststelling van de op een afwijkend gen berus-
tende erfelijke aandoeningen volgt men andere onderzoeksmetho-
den dan chromosoomonderzoek. Sommige van deze aandoeningen
uiten zich als defecten in bepaalde enzymen. Dat zijn eiwitten
die een onmisbare rol vervullen in stofwisselingsprocessen.
Voor het stellen van de diagnose kan men nagaan of bepaalde
produkten van het stofwisselingsproces al dan niet aanwezig
zijn (metabolietstudies). Een andere methode is om recht-
streeks te bepalen of het enzym wel of niet aanwezig is (en-
zymdiagnostiek). De meeste laboratoria die beide soorten on-
derzoek* in ons land uitvoeren, zijn verbonden aan de acade-
mische kinderziekenhuizen. Zij onderzoeken urine, bloed en
soms   andere lichaams(vloei)stoffen op abnormale stofwisse-
lingsprodukten. Men maakt daarbij meestal gebruik van chroma-
tografische en elektroforetische scheidingsmethoden. Met meer
ingewikkelde analysemethoden, zoals massaspectrometrie, kan
men nader inzicht verkrijgen in de moleculaire aard van een
(abnormaal) stofwisselingsprodukt. Jaarlijks komen ongeveer
7000 nieuwe personen (meestal kinderen) voor dergelijk onder-
         Dit onderzoek, ook wel chemische basisdiagnostiek ge
         noemd, wordt sinds tien jaar door de ziektekostenver-
         zekeraars vergoed; het is aangewezen bij alle kinderen
         met een onbegrepen ontwikkelingsachterstand of sympto-
         men die een erfelijke (stofwisselings)ziekte doen ver-
         moeden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>                              45
zoek in aanmerking komen (met acht centra betekent dat gemid-
deld ongeveer duizend per jaar per centrum). Daarnaast zijn er
patienten bij wie reeds een erfelijke stofwisselingsziekte is
gevonden en die met een dieet of met geneesmiddelen worden
behandeld. Veelal is bij hen chemisch vervolgonderzoek nodig
om op tijd te kunnen vaststellen of de behandeling moet worden
aangepast. Wachten op ziekteverschijnselen is niet zonder ri-
sico; als men te laat is kan er onherstelbare schade zijn
ontstaan in de vorm van lichamelijke of geestelijke handicaps.
        Tabel 2 laat zien dat de acht centra samen in 1986
4000 personen onderzochten met behulp van metabolietstudies.
Bij ongeveer 5 procent van hen vond men een erfelijke stofwis-
selingsziekte en bij ongeveer 20 procent een niet-erfelijke
stofwisselingsstoornis. Deze laatste hing meestal samen met
een voedingsgebrek of een bepaalde (infectie)ziekte en ver-
dween spontaan of na behandeling.
        Thans zijn meer dan 4000 erfelijke ziekten bekend die
op een afwijking in een gen berusten. De meeste zijn zeldzaam.
Met onderzoek naar stofwisselingsprodukten kan men nu bij on-
geveer 100 van deze ziekten een karakteristieke afwijking in
bloed of urine vaststellen.
        Voor meer nauwkeurige diagnostiek is het nodig dat men
naast de gevolgen van het afwijkende gen ook het verantwoorde-
lijke (enzym)eiwitdefect zelf aantoont. Deze enzymdiagnostiek
is nu voor ongeveer 350 erfelijke ziekten mogelijk. Deze ana-
lyses vereisen specifieke deskundigheid, die slechts in enkele
universitaire laboratoria aanwezig is (vanaf 1985 zijn hier-
voor aparte tarieven vastgesteld). Deze vorm van biochemische
diagnostiek vindt meestal plaats door spectrofotometrische,
fluorometrische of radiometrische analyse van rode of witte
bloedcellen,   stukjes weefsel    (orgaanbiopten) of gekweekte
huidcellen (fibroblasten). Naast patienten met bepaalde erfe-
lijke ziekten kunnen soms ook (gezonde) dragers worden geiden-
tificeerd. Uit tabel 2 blijkt dat de Nederlandse centra samen
in 1986 een kleine 1000 personen onderzochten en bij ruim 200
van hen een erfelijk bepaald enzymgebrek (deficiëntie) ontdek-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Tabel 2 Resultaten gezamenlijke activiteiten Stichtingen Klinische Genetica*
                              aantal onder-     gevonden         aantal voorkomen
                              zochte personen   afwijkingen      geboortes***
VROEGDIAGNOSTIEK INDEX-
PATIëNTEN EN DRAGERS
  -  chromosoomonderzoek      5800            1150 (20%)           50-100
  - metabolietstudies         4000             220 (5%)            55-110
  - enzymdiagnostiek**         940             210 (22%)           50-100
ERFELIJKHEIDSVOORLICHTING     2260      1/4 geen verhoogd risico  175-350
(in complexe situaties)                 1/2 risico 1 -15%
                                        1/4 risico 15-50%
PRENATALE DIAGNOSTIEK         5150             180 (3,5%)         180-360
        gegevens over 1986
        gegevens van Nijmegen zijn hierin niet opgenomen.
        preventie door afzien van nageslacht of door abortus
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>                               47
ten. Daarnaast vond men nog enkele honderden dragers met een
afwijkend gen (recessieve genmutaties) .
        Vroege diagnostiek is bij deze erfelijke aandoeningen
uiteraard van groot belang. Het nageslacht heeft een kans van
25 of 50 procent op de ziekte. Ouders met een kind met een van
deze aandoeningen lopen net risico meer kinderen met dezelfde
handicap te krijgen. Tijdige herkenning biedt hen de gelegen-
heid dit desgewenst te voorkomen.
        Het is op dit ogenblik niet te zeggen in welke mate de
vroege diagnostiek van erfelijke stofwisselingsziekten in ons
land gestalte heeft gekregen. Men is nog niet zo ver gevorderd
als met het chromosoomonderzoek, maar wel verder dan in de
meeste andere landen. Naast de opgebouwde laboratoriumvoorzie-
ningen en deskundigheid is dat te danken aan de belangstelling
die kinderartsen hebben voor stofwisselingsziekten. De indruk
bestaat dat bij andere medische specialisten de kennis over
deze ziekten en over mogelijkheden van vroege diagnostiek nog
te wensen overlaat.
3.2.3    Onderzoek voor de geboorte
        Door Vruchtwateronderzoek, door de vlokkentest en
eventueel    door  navelstrengpunctie   (onderzoek van   foetaal
bloed) kan men bij de vrucht het geslacht, afwijkingen van de
chromosomen en een steeds groter aantal stofwisselingsziekten
vaststellen (zie ook RCP89) . Het gaat hier om prenatale diag-
nostiek: onderzoek voor de geboorte. Vruchtwateronderzoek ge-
schiedt rond de zestiende week van de zwangerschap, een vlok-
kentest in de tiende week. Een navelstrengpunctie kan pas na
de zeventiende week worden uitgevoerd en vereist bijzondere
ervaring en deskundigheid.
        De belangrijkste indicaties voor prenataal onderzoek
zi jn:
         een relatief hoge leeftijd van de zwangere (sinds 1985
         is in ons land 36 jaar en ouder als grens gesteld);
         een eerder geboren kind met een chromosoomafwijking;
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>                              48
        de man of de vrouw is drager van een gebalanceerde
        chromosoomafwijking;
        de vrouw is draagster van een geslachtsgebonden
        erfelijke ziekte (zoals aan het X-chromosoom gebonden
        mentale retardatie);
        een verhoogde kans bij de vrucht op een open neuraal-
        buisdefect (zoals een open ruggetje of het ontbreken
        van de grote hersenen). Bijvoorbeeld: een eerder gebo-
        ren kind of de man danwel de vrouw heeft zelf de aan-
        doening, of in de naaste familie komen een of meer
        patiënten voor. Men kan deze afwijking alleen vast-
        stellen door in de zestiende week van de zwangerschap
        het gehalte aan AFP (alfafoetoproteïne) in het vrucht-
        water na te gaan.
        een verhoogde kans bij de vrucht op een (in vruchtwa-
        tercellen aantoonbare) erfelijke stofwisselingsziekte.
        Er is bijvoorbeeld een eerder geboren kind met een
        dergelijke ziekte of er is dragerschap aangetoond bij
        de man of de vrouw.
        een verhoogde kans bij de vrucht op een via DNA-onder-
        zoek aantoonbare erfelijke ziekte (zoals cystische
        fibrose, de spierziekte van Duchenne en hemofilie),
        omdat de ziekte in de familie voorkomt.
        het gebruik van bepaalde geneesmiddelen door de zwan-
        gere waarvan een schadelijke werking voor de vrucht
        gevreesd wordt;
-       een grote kans op een chromosoomafwijking bij de
        vrucht omdat bij deze via echoscopisch onderzoek een
        of meer structurele afwijkingen zijn vastgesteld.
        Tabel 2 laat zien dat bij bijna vier procent van de
ruim 5000 zwangeren die in 1986 onderzocht werden in de kli-
nisch-genetische centra, sprake was van een afwijking van de
vrucht. In vrijwel alle gevallen besloten de aanstaande ouders
tot afbreking van de zwangerschap. Bij de overige 96 procent
kon het onderzoek de ongerustheid bij de betrokkenen wegnemen.
De commissie gaat hieronder in op de in dit kader gehanteerde
vormen van erfelijkheidsdiagnostiek.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>                               49
         Prenataal chromosoomonderzoek
        Chromosoomafwijkingen kan men bij de vrucht vaststel-
len door bestudering van net chromosomenpatroon van de cellen
in net vruchtwater of in de chorionvlokken. Alle klinisch-
genetische centra in ons land verrichten dergelijk onderzoek.
Hoeveel zwangeren van wie de vrucht in aanmerking komt voor
dit onderzoek, er daarwerkelijk gebruik van maken, is niet
precies bekend. Naat schatting vraagt ongeveer de helft van
net aantal zwangeren van 36 jaar of ouder om net onderzoek.
Bij gerichte voorlichting kan net percentage wellicht stijgen
tot 85.
        De vlokkentest, die veel eerder in de zwangerschap kan
plaatsvinden, heeft voor sommigen de aanvaardbaarheid van pre-
natale diagnostiek vergroot. In net begin van de zeventiger
jaren kwamen Russische, Scandinavische en Chinese onderzoekers
op het idee om chromosoomonderzoek te doen in chorionvlokken;
deze verkreeg men door tussen de achtste en tiende week van de
zwangerschap enig weefsel af te nemen van de zich rond de
vrucht ontwikkelende nageboorte (placenta). De Italiaanse on-
derzoekers Brambati en Simoni toonden enkele jaren geleden de
veiligheid en betrouwbaarheid van deze techniek aan (Br86).
Inmiddels groeit het aantal centra in de wereld dat kan bogen
op grote ervaring met deze methode. Het voordeel van het ge-
bruik van chorionvlokken is, dat de cellen in dit weefsel een
grote delingsactiviteit hebben,        zodat chromosoomonderzoek
doorgaans mogelijk is zonder tijdrovende kweekprocedures. De
uitslag van het onderzoek is meestal beschikbaar binnen enkele
dagen tot een, uiterlijk twee weken na afname van de vlokken.
Bij een eventuele afwijking is desgewenst zwangerschapsafbre-
king mogelijk door middel van zuigcurettage, een ingreep die
een zwangere poliklinisch kan ondergaan. Niet alleen is de
ingreep medisch minder ingrijpend, deze is vaak ook geestelijk
minder belastend voor de betrokkene dan een latere zwanger-
schapsafbreking (zoals na een ongunstige uitslag van een
vruchtwaterpunctie). Voorts is mogelijk een voordeel, dat de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>                               51
schikbaar te zijn. Dit maakt de aanwezigheid van een celbank
noodzakelijk (de prenatale diagnostiek van erfelijke stofwis-
selingsziekten vindt gecentraliseerd plaats in Rotterdam; in
de daar opgerichte celbank zijn enkele duizenden cellijnen in
de loop der jaren in vloeibare stikstof opgeslagen). Voor met
DNA-onderzoek vast te stellen ziekten geldt meestal eveneens,
dat cel- of DNA-materiaal van de patient, ouders en eventuele
andere familieleden beschikbaar moet zijn.
         Prenataal echoscopisch onderzoek naar misvormingen bij
         de vrucht*
         Verschillende, deels ernstige misvormingen zijn niet
vast te stellen door chromosomaal, biochemisch of DNA-onder-
zoek van chorionvlokken of vruchtwatercellen (n'och gaan ze
gepaard met een verhoogd AFP-gehalte in het bloedserum van de
moeder of in het vruchtwater). Naar schatting heeft een tot
twee procent van de pasgeboren babies een structurele afwij-
king van hersenen (bijvoorbeeld waterhoofd), aangezicht, hart,
urinewegen, spijsverteringskanaal, skelet of ledematen. Vroege
ontdekking van een deel van deze afwijkingen is mogelijk ge-
worden dank zij het sterk verbeterde oplossend vermogen van de
echoscopie-apparatuur en de algemene beschikbaarheid daarvan.
Een reden voor gericht echoscopisch onderzoek is er in de eer-
ste plaats bij zwangerschappen die niet normaal verlopen, zon-
der dat daarvoor tevoren aanwijzingen bestonden. Te denken
valt aan een te snelle of langzame groei van de vruchtholte,
aan bloedverlies of aan andere complicaties. Echoscopische
vaststelling van een structurele afwijking kan een reden zijn
tot verder onderzoek (zoeken naar afwijkingen in andere orga-
nen; chromosoomonderzoek) om de diagnose en prognose duidelij-
ker te kunnen stellen. Daarnaast kan men prenatale echoscopie
gericht aanbieden aan zwangeren bij wie tevoren een verhoogd
risico bekend is op een structurele afwijking bij de vrucht
         De commissie verwijst hiervoor ook naar het advies dat
         een commissie van de Gezondheidsraad in 1990 zal uit-
         brengen over invasieve diagnostiek en therapie bij het
         ongeboren kind; zij besteedt daarom hier slechts be-
         perkt aandacht aan dit onderwerp.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>                               52
(bijvoorbeeld na de geboorte van een eerder kind met een der-
gelijke aandoening).
         Meestal ziet men met echoscopisch onderzoek de hierbo-
ven genoemde afwijkingen tussen de zestiende en vierentwintig-
ste week van de zwangerschap, of soms nog later. Vaststelling
van een ernstige afwijking op dat late tijdstip kan tot bij-
zondere problemen leiden wat betreft eventuele afbreking van
de zwangerschap. De transvaginale echoscopie die nu in opkomst
is (EUR89), maakt het misschien mogelijk om de bedoelde mis-
vormingen in een vroeger stadium van de zwangerschap aan te
tonen.
         De vroege diagnostiek van structurele afwijkingen bij
het ongeboren kind door middel van echoscopie* vereist specia-
le deskundigheid, die slechts in enkele centra in ons land
beschikbaar is. Er is een goed samenspel nodig tussen huisarts
en diverse medische specialisten.
3.2.4   Erfelijkheidsvoorlichtinq en -beqeleiding
         In ons land is de afgelopen jaren grote vooruitgang
geboekt op het gebied van de erfelijkheidsvoorlichting en -be-
geleiding (samen ook wel genetic counseling of erfelijkheids-
advisering** genoemd). Dit heeft ertoe geleid, dat vanaf 1985
zogeheten genetic counseling van complexe aard, dat wil zeggen
waarbij deskundigheid van een klinisch-genetisch centrum ver-
eist is, in het verstrekkingenpakket is opgenomen.
         Een advies van de Gezondheidsraad (1977) schatte het
aantal personen dat in ons land in aanmerking komt voor 'gene-
tic counseling' op 15 000 tot 20 000 per jaar (GR77). Personen
*        Echoscopie bij een verhoogd risico       op aangeboren
         misvormingen maakt    nog   geen  deel   uit   van  het
         verstrekkingenpakket.
**      De commissie zal hierna meestal kortheidshalve spreken
         van 'erfelijkheidsadvisering'. De persoon die om in-
         formatie vraagt over een mogelijk erfelijkheidspro-
         bleem zal worden aangeduid als 'adviesvrager', de
         hulpverlener die de informatie geeft als 'adviesgever'.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>                              53
die om advies vragen, zijn vooral ouders die reeds een gehan-
dicapt kind hebben en paren die wegens het optreden van een
aangeboren of erfelijke ziekte of handicap bij familieleden,
een verhoogd risico voor hun eigen nageslacht vrezen. Daar-
naast vragen ook volwassenen die zelf een aangeboren of erfe-
lijke aandoening hebben en een kind wensen te krijgen, om er-
felijkheidsadvies; dit geldt ook voor paren die op andere
gronden (zoals bloedverwantschap, hogere leeftijd, bloot-
stelling aan mogelijk schadelijke omgevingsfactoren, gebruik
van geneesmiddelen) een verhoogde kans vrezen op een gehandi-
capt kind. Meestal zijn de vragen van een dergelijke aard, dat
de huisarts of de medisch specialist op wiens 'terrein' de
desbetreffende aandoening ligt, deze kan beantwoorden.
         De arts die een kind met een aangeboren of erfelijke
aandoening behandelt, heeft naast de begeleiding van het pa-
tiëntje de taak om de ouders voor te lichten over een eventu-
eel verhoogd risico bij een volgende zwangerschap en over mo-
gelijke preventieve maatregelen. In de praktijk blijkt echter
dat veel artsen nog onvoldoende weten van overervingspatronen,
(herhalings)risico's en preventieve maatregelen. Bovendien
beschikken zij veelal over onvoldoende tijd om de voor advies-
vragers vaak ingewikkelde en emotioneel beladen problemen op-
timaal te bespreken.
        Het is een van de taken van de klinisch-genetische
centra om de huisarts en specialist informatie te verschaffen,
zodat zij bepaalde adviesvragen goed kunnen beantwoorden. In
een aantal gevallen is verwijzing naar een klinisch-genetisch
centrum noodzakelijk. Volgens een voorlopige schatting betreft
dit ongeveer 20 procent van de aan artsen gerichte adviesaan-
vragen, dat wil zeggen jaarlijks ongeveer 3000 tot 4000 aan-
vragen. Verwijzing naar een klinisch-genetisch centrum is no-
dig wanneer het gaat om moeilijke diagnostiek (bij aandoenin-
gen met meervoudige of variabele verschijnselen), kansbereke-
ningen, ingewikkeld biochemisch onderzoek of DNA-onderzoek, of
om stambodmanalyse. Ook zorgvuldige begeleiding bij moeilijke
keuze- of verwerkingsproblemen is van belang. Voor dat laatste
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>                               54
beschikken de meeste klinisch-genetische centra over een maat-
schappelijk werker of klinisch psycholoog. Op het ogenblik
behandelen de acht centra 2000 tot 3000 adviesaanvragen van
complexe aard per jaar (zie tabel 2). Ongeveer de helft van de
adviesvragers wordt verwezen door een medisch specialist en
een-derde door de huisarts. In een beperkt aantal gevallen
gaat het om zelfverwijzingen, waarbij mensen niet 'langs de
normale weg' antwoord op hun vragen konden krijgen. Uit onder-
zoek blijkt dat deze laatste personen een ongeveer even grote
kans hebben op het krijgen van een gehandicapt kind als perso-
nen die door een arts worden verwezen.
        Tabel 3 geeft een overzicht van de redenen waarom men-
sen erfelijkheidsadvies vragen. De belangrijkste zijn: een
eerder geboren kind met een aangeboren of erfelijke aan-
doening of de aanwezigheid van een of meer patiënten in de
familie. Beziet men de reden vanuit de diagnose van de index-
patient (dat wil zeggen: de patient in gezin of familie die
aanleiding is voor bezorgdheid), dan blijkt het in ruim 30
procent van de gevallen te gaan om geestelijke achterstand of
een andere geestelijke of neurologische aandoening. Combina-
ties van afwijkingen (syndromen) gebaseerd op een chromosoom-
afwijking, en aandoeningen van skelet en bindweefsel zijn
andere veel voorkomende diagnoses bij de indexpatiënt.
        Een nauwkeurige diagnose is de belangrijkste basis
voor een goed erfelijkheidsadvies. Soms is ook aanvullend on-
derzoek bij familieleden nodig of een uitgebreide stamboomana-
lyse. Nadat alle gegevens verzameld zijn, worden in gesprekken
(meestal twee) de betekenis van de diagnose, het overervings-
patroon en het (herhalings)risico met de adviesvrager(s) be-
sproken. Daarnaast besteedt men ook aandacht aan de mogelijk-
heid om geboorte van een kind met de betrokken afwijking te
voorkomen. In enkele gevallen vindt al tijdens de verzameling
van gegevens enige psychosociale begeleiding van de adviesvra-
ger(s) plaats; soms is dit pas nodig als zij voor een keuze
staan of nadat zij deze gemaakt hebben. Het gaat vaak om zeer
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>                                55
 Tabel 3 Om welke redenen wordt erfelijksheidsadvies gevraagd
                                             *
         aan centra voor klinische genetica?
 ouders hebben al een kind met een aangeboren/erfelijke
aandoening                                                 37%
 een of meer familieleden met een dergelijke afwijking      35%
 een van de aanstaande ouders heeft zelf een aangeboren/
 erfelijke aandoening                                       19%
 bloedverwantschap van de partners                           2%
 andere redenen                                              7%
         gegevens van de academische centra voor klinische
         genetica in Nederland over 1981 verzameld door dr EGA
         ter Haar
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>belangrijke en moeilijke beslissingen, zoals het afzien van
eigen kinderen en het al dan niet kiezen voor adoptie of
kunstmatige voortplanting met behulp van donorsperma of donor-
eicellen. Andere mogelijkheden zijn aanvaarding van een ver-
hoogde kans op een gehandicapt kind, of zwangerschap langs
natuurlijke weg met de mogelijkheid van prenatale diagnostiek
en desgewenst abortus. Veel factoren beinvloeden de keuze,
zoals de ernst van de desbetreffende aandoening, ervaring met
deze handicap in de eigen omgeving, de aanwezigheid van een of
meer gezonde kinderen in het gezin, de grootte van de kans op
afwijkend nageslacht, de leeftijd en de maatschappelijke om-
standigheden van de betrokkenen, en uiteraard levensbeschouwe-
lijke opvattingen.
        In ons land is nog weinig vervolgonderzoek gedaan naar
de gevolgen van erfelijkheidsadvisering. Binnen- en buiten-
landse gegevens tonen echter aan, dat een aanzienlijk percen-
tage van de paren met een verhoogd genetisch risico afziet van
nakomelingen. Van de paren met een relatief grote kans (bij-
voorbeeld 25 procent) op een kind met een ernstige erfelijke
ziekte ziet na erfelijkheidsvoorlichting 50 tot 85 procent af
van verder nageslacht. Zelfs indien het risico om een gehandi-
capt kind te krijgen geringer is, bijvoorbeeld in de orde van
3 tot 10 procent, blijkt dit keuzes in het kader van gezins-
vorming duidelijk te beinvloeden. Niettemin is het voor velen
zeer moeilijk van het krijgen van kinderen af te zien. Dit
blijkt onder meer uit het grote aantal ouders met een sterk
verhoogd genetisch risico dat voor een volgende zwangerschap
kiest indien prenatale diagnostiek mogelijk is (83 procent).
Degenen die deze keuzemogelijkheid niet hebben, omdat prenata-
le diagnostiek technisch niet mogelijk is, kiezen minder vaak
voor een volgende zwangerschap (52 procent).
3.3      De nieuwere mogelijkheden bij erfelijkheidsonderzoek
3.3.1   Het DNA-onderzoek
        Vanaf het midden van de zeventiger jaren hebben de
recombinant-DNA-technieken het erfelijkheidsonderzoek een ge-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>                              57
heel nieuwe dimensie gegeven (Be85, Ho86, Ca87, Ge87a, Ge87b,
OTA88, GR88a) . Zo zijn er methoden gevonden waarmee de DNA-
code van genen kan worden bepaald. Ook is het mogelijk gewor-
den ziekmakende mutaties in deze code vast te stellen. Dit
geschiedt door toepassing van speciaal ontwikkelde DNA-tests,
die overigens nog maar voor een beperkt aantal erfelijke aan-
doeningen beschikbaar zijn. Dit zijn onder meer een aantal
hemoglobine-afwijkingen (zoals sikkelcelziekte; in het alge-
raeen is deze ziekte in ons land zeldzaam), hemofilie (bloe-
derziekte), alfa-1-antitrypsinedeficiëntie en sinds kort ook
de spierziekte van Duchenne (Ko87). Verder is onlangs het ver-
antwoordelijke gen voor cystische fibrose (ook wel pancreasfi-
brose of taaislijmziekte genoemd ) met recombinant-DNA-tech-
nieken geisoleerd (Ga89b, Ke89, Ri89, Ro89). Dit: betekent dat
men ook voor deze relatief veel voorkomende ziekte de diagnose
zal kunnen stellen door de DNA-mutatie rechtstreeks aan te
tonen, zij het voorlopig nog niet in alle gevallen. De ontdek-
king van het gen opent misschien ook perspectieven voor bevol-
kingsonderzoek naar dragerschap van deze aandoe- ning (zie ook
paragraaf 3.3.3).
        Voor een aantal erfelijke ziekten waarvan het verant-
woordelijke gen nog niet bekend is, heeft men inmiddels wel
karakteristieke DNA-variaties in de directe nabijheid (meestal
aan weerszijden) van het ziekte-gen gevonden. Deze kan men
gebruiken als 'marker* (merkteken) voor de aan- of afwezigheid
van het ziekte-gen binnen een familie. De onderzoeksmethode
die hierop berust, staat bekend als RFLP-analyse* (Sh86,
Do87). Zij vindt thans onder meer toepassing bij de diagnos-
tiek van ziekten als kystenieren, de ziekte van Huntington en
dystrophia myotonica (een spierziekte). De methode is alleen
mogelijk binnen een familie. In de betrokken familie zal men
eerst tijdens- vooronderzoek moeten bepalen welke marker bij
het ziekte-gen hoort. Het is nodig dat daaraan een of meer
familieleden met en familieleden zonder de erfelijke aandoe-
        RFLP: Restriction Fragment Length Polymorphism
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>                               58
ning deelnemen. DNA-onderzoek met markers staat of valt met de
medewerking van de betrokkenen. Vaak is de beschikbaarheid van
cellen of weefsel van verschillende personen vereist. Dit al-
les maakt het onderzoek veelomvattend. Als bijvoorbeeld na het
overlijden van de enige medewerkende patient, geen cellen of
weefsels bewaard zijn gebleven, is dit type DNA-onderzoek niet
mogelijk. Verlenging van medewerking kan voor de al dan niet
gezonde familieleden soms een aanzienlijke geestelijke belas-
ting met zich meebrengen. Te verwachten is, dat voor veel aan-
doeningen die nu nog met deze methode worden onderzocht, de
fout in het ziekte-gen zelf aantoonbaar zal worden, zodat uit-
gebreid familieonderzoek overbodig wordt.
        In tabel 4 geeft de commissie een overzicht van de
erfelijke aandoeningen die op dit moment met DNA-onderzoek
kunnen worden vastgesteld. In de komende jaren zal dit aantal
waarschijnlijk sterk toenemen als gevolg van het streven om
het gehele menselijke genoom (alle genen samen) systematisch
in kaart te brengen (Sh86, Do87). Men heeft nu reeds voor elk
chromosoom een 'kaart' met markers. Plaatsbepaling van nog
onbekende ziekte-genen wordt zo eenvoudiger. De analyse van
afzonderlijke genen is verbeterd, nu relatief grote DNA-frag-
menten (brokstukken) onderzocht kunnen worden. Dit is onder
meer een gevolg van de ontwikkeling van nieuwe scheidingstech-
nieken en methoden om deze fragmenten in te brengen in gist-
cellen; na vermenigvuldiging in deze cellen kan nauwkeurige
analyse plaatsvinden. Tevens kan men de specifieke volgorde
van de 'bouwstenen' (basen) van het DNA met steun van de com-
puter op geautomatiseerde wijze bepalen.
        Een andere belangrijke technische ontwikkeling op het
gebied van DNA-onderzoek is de zogenoemde PCR-techniek* (Sa85,
Ed88) . Hiermee kan men zeer snel en nauwkeurig de aan- of af-
wezigheid van bepaalde DNA-fragmenten (of daarvan afgelezen
zogenoemd boodschapper-RNA) vaststellen. De methode berust op
vermenigvuldiging van het DNA- of RNA-fragment in de vorm van
        PCR: Polymerase Chain Reaction
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>                               59
Tabel 4 Erfelijke aandoeningen die met DNA-onderzoek zijn vast te stellen
                                                  geschatte frequentie     erfelijkheid
adenosine-desaminasedeficiëntie (?)                    1 : 50 000                ASR
agammaglobulinemie (X-gebonden)                                                 XLR
akatalasemie                                           1 : 200 000               ASR
alfa-1-antitrypsinedeficiëntie                         1:    1 500               ASR
Alzheimer's preseniele dementie (?)                    1:    5 000               ASD
amyloïde polyneuropathie (familiaire vorm) (?)                                   ASD
apolipoproteïnedeficiëntie (verschillende vormen)                             ASR/ASD
Becker spierdystrofie                                                            XLR
bijnierhyperplasie door 21-hydroxyl. deficiëntie       1 : 10 000                ASR
Charcot-Marie-Tooth neurale progr. spieratrofie                                  ASD
choroïderemie                                                                    XLR
chronisch granulomateuze ziekte (X-gebonden vorm)                                XLR
cystische fibrose (taaislijmziekte)                    1:    3 (500              ASR
Duchenne spierdystrofie                                1:    4 600 (jongens)     XLR
Ehlers-Danlos syndroom (sommige vormen)                                       ASR/ASD
fenylketonurie                                         1 : 10 000                ASR
fragiele-X-syndroom (in sonunige families)             1:    1 500 (jongens)     XLR
gonadale dysgenesie met deletie Y-chromosoom
groeihormoondeficiëntie, erfelijk bepaald
hemofilie A (factor-VIII deficientie)                  1:    5 000               XLR
hemofilie B (factor-IX deficientie)                                              XLR
hemochromatose                                                                   ASR
hereditaire ectodermale dysplasie (X-gebonden)                                   XLR
Huntington's chorea                                    1 : 10 000                ASD
hypercholesterolemie (type IIA)        (heterozygoot) 1 :       500              ASD
Lesch-Nyhan syndroom                                                             XLR
lymfoproliferatieve ziekte, X-gebonden                                           XLR
atrofia myotonica                                      1:    4 000               ASD
neurofibromatose                                       1 :   3 000               ASD
Norrie's syndroom                                                                XLR
oculocerebrorenaal syndroom van Lowe                                             XLR
ornithine-decarboxylasedeficiëntie                                               ASR
ornithine-carbamyltransferasedeficiëntie                                         XLR
osteogenesis imperfecta type I (sommige families)                              ASD/ASR
polykysteuze nieren (volwassen type)                   1:3 000 a 1:5 000          ASD
porfyrie                                                                          ASD
 retinitis pigmentosa, X-gebonden                                                XLR
 retinoblastoma (dominant erfelijke vorm)                                         ASD
 retinoschisis                                                                    XLR
 'severe combined immunodeficiency disease ', X-gebonden                          XLR
 sikkelcelziekte                                       frequent bij medi-         ASR
                                                       terrane/Aziatische/
                                                       Afrikaanse volkeren
                                                          "         "             ASR
 thalassemieën (alfa en beta)
 tubereuze sclerose (?)                                1 : 10 000                 ASD
 von Willebrand's ziekte                                                          ASD
 Wilms tumor-aniridiecomplex                                                      ASD
 Uit: Os88; ? = diagnostiek nog niet met zekerheid mogelijk; ASR/ASD = autosomaal
 recessief (R) of dominant (D) erfelijk; XLR = X-gebonden recessief erfelijk.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>                              60
een kettingreactie. 'Vermenigvuldiging'    met een   factor van
meer dan een miljoen is mogelijk.
        Deze technologische ontwikkelingen zullen tot een
snelle uitbreiding leiden van de kennis over organisatie en
functie van het erfelijk materiaal, de plaats waar ziektegenen
gelegen zijn en de overdracht binnen families. Maar vroege
vaststelling van nieuw ontstane gen-afwijkingen (spontane mu-
taties), bijvoorbeeld in een vlokkentest in de vroege zwanger-
schap, zal waarschijnlijk niet mogelijk zijn. Dat laatste zou
immers vereisen dat de samenstelling van alle afzonderlijke
genen (ongeveer 100 000) bij de ongeboren vrucht in kaart
wordt gebracht; een onmogelijke opgave.
3.3.2   Voorspellend familie-onderzoek voor later optredende
        erfelijke ziekten
        De hierboven beschreven ontwikkelingen op het gebied
van DNA-onderzoek bieden ook mogelijkheden om ziekte-genen op
te sporen die pas later in het leven tot (ernstige) ziektever-
schijnselen of de dood zullen leiden. Deze 'presymptomatische'
diagnostiek, die voor of na de geboorte kan plaatsvinden, was
tot voor kort (met uitzondering van bijvoorbeeld de choleste-
rolbepaling bij het vermoeden op familiaire hypercholesterole-
mie) vrijwel niet mogelijk in de geneeskunde.
        Ziekten waarbij geen behandelinq moqelijk is
        Het is voor iemand doorgaans zeer belastend om te we-
ten later te zullen lijden aan een ernstige, niet te verhelpen
aandoening. Sommigen verkiezen deze zekerheid boven twijfel.
Voor bepaalde aandoeningen rijst binnen families de vraag, in
hoeverre men van de nieuwe diagnostische mogelijkheden gebruik
moet maken. Een goede psychosociale begeleiding van de risico-
dragers voor, .tijdens en na voorspellend DNA-onderzoek is een
noodzakelijke voorwaarde voor uitvoering van dergelijk onder-
zoek. Daarbij moet men rekening houden met de wensen van de
adviesvragers. Zo kan het voorkomen dat een persoon die 50
procent kans heeft later een dominant erfelijke ziekte te
krijgen (zoals de ziekte van Huntington) , over zich zelf geen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>                              61
zekerheid wenst, maar wel het risico voor zijn toekomstig kind
wil uitsluiten door middel van DNA-onderzoek voor de geboorte.
Vindt men bij het ongeboren kind een chromosoom van de groot-
ouder die aan de ziekte lijdt (leed) en is niet bekend of dit
het normale of het ziekte-gen bevat, dan heeft het kind 50
procent kans de ziekte te krijgen. Als de aanstaande ouders
niet bereid zijn deze onzekerheid te aanvaarden, kunnen zij
kiezen voor afbreking van de zwangerschap (Qu87).
        Psychosociale problemen doen zich ook voor bij het
optreden van erfelijke aandoeningen die op gevorderde leeftijd
de hersenfuncties ernstig verminderen, zoals Alzheimer-demen-
tie. Inmiddels staat vast dat de vorm van deze ziekte die op
jongere leeftijd (na het 45e levensjaar) begint, 'vaak berust
op een dominant afwijkend gen, waarschijnlijk gelegen op chro-
mosoom 21. Als men erin zou slagen in een familie een diagnos-
tisch bruikbare marker te vinden, kan men de erfelijkheidskan-
sen bepalen voor familieleden en eventueel toekomstig nage-
slacht.
        Voorlopig biedt de plaatsbepaling van het Alzheimer-
gen nog geen betrouwbare mogelijkheid om het krijgen van de
ziekte voor de geboorte te voorspellen. Men verwacht dat in de
toekomst wel een betrouwbare techniek beschikbaar zal komen.
        Ziekten waarbij wel behandeling moqelijk is
        Men kan (bijvoorbeeld bij sommige dominant erfelijke
vormen van kanker) met DNA-onderzoek onderscheid maken tussen
personen die al dan niet drager zijn van het afwijkende domi-
nante (of aan het X-chromosoom gebonden recessieve) gen. De
dragers zijn gebaat bij periodiek medisch onderzoek en zo no-
dig preventieve behandeling; dragerschap betekent ook dat de
betrokkene de aandoening aan kinderen kan overdragen.
        Ondanks het feit dat behandeling mogelijk is, zal men
ook bij deze aandoeningen, alvorens men DNA-onderzoek ver-
richt, zorgvuldig de psychosociale voor- en nadelen ervan moe-
ten afwegen. Ook hier kan het voor de betrokkene zeer belas-
tend zijn op een vroeg tijdstip te weten dat hij de ziekte zal
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>                               62
krijgen. Anderzijds biedt DNA-diagnostiek de mogelijkheid
reeds op jonge leeftijd zekerheid te hebben over de afwezig-
heid van de desbetreffende erfelijke aandoening. Dit maakt
jarenlang belastend onderzoek overbodig. Wat dit betreft is
polyposis coli een goed voorbeeld. Dit is een dominant erfe-
lijke vorm van dikke-darm kanker. Nog altijd moeten risicodra-
gers tussen het 15e en 50e levensjaar eens per jaar of per
twee jaar een volledig onderzoek van de dikke darm ondergaan
(coloscopie).
        Een betere levensverwachting door vroege behandeling,
zoals bij polyposis coli, is een belangrijk motief tot deel-
name aan DNA-onderzoek. Op dit moment zijn nog maar enkele
erfelijke vormen van kanker (tumorsyndromen) bekend waar vroe-
ge diagnostiek en behandeling tot een sterk verbeterde levens-
verwachting kunnen leiden.
3.3.3    Bevolkingsonderzoek naar dragerschap?
        Het kan zinvol zijn onder de algemene bevolking onder-
zoek te doen naar een beperkt aantal afwijkende genen die vaak
ziekte veroorzaken. Een goed voorbeeld van een z:iekte die in
ons land daarvoor in aanmerking zou komen, is de in paragraaf
3.3.1 genoemde cystische fibrose (CF). In ons land lijdt naar
schatting 1 op de 3600 inwoners aan deze ziekte en is 1 op de
30 inwoners drager van het CF-gen (Ka75, Ga89). Als bepaling
van dragerschap mogelijk is, kunnen aanstaande ouders tevoren
weten of zij beiden drager zijn. Dat laatste betekent dat zij
een kans van 1 op 4 hebben op het krijgen van een kind met
deze aandoening, zodat de vrouw reeds bij de eerste zwanger-
schap in aanmerking komt voor prenataal onderzoek.
        Aan bevolkingsonderzoek worden terecht hoge technische
en organisatorische eisen gesteld. Dat is te meer nodig voor
bevolkingsonderzoek naar erfelijke aandoeningen, gezien de
mogelijk verstrekkende maatschappelijke consequenties      (zie
hoofdstuk 4).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>                                63
         De technische voorwaarden waaraan moet worden voldaan
voordat bevolkingsonderzoek naar dragerschap kan plaatsvinden,
zijn de volgende:
         Het afwijkende gen (of genen) van de betrokken aandoe-
         ning moet met relatief eenvoudige, maar betrouwbare
         technieken zijn aan te tonen.
        De detectiemethode moet het afwijkende gen liefst di-
         rect aanwijzen, en niet via markers. Dit laatste is,
         zoals gezegd, wel een mogelijkheid voor onderzoek bin-
         nen families met een of meer patienten, maar niet voor
        onderzoek onder de bevolking. In de algemene bevolking
         kan men hooguit statistisch bij benadering vaststellen
        welke DNA-markers eventueel bij eer. ziekte-eigenschap
         (afwijkend gen) horen.
        Het onderzoek moet leiden tot betrouwbare uitspraken,
         zodat gerichte individuele erfelijkheidsvoorlichting
        mogelijk wordt.
        Tenslotte dient het onderzoek te worden uitgevoerd en
bewaakt binnen een organisatie waarin zowel de deskundigheid
op genetisch-technisch vlak als op het gebied van de indivi-
duele erfelijkheidsadvisering is gewaarborgd. Het ligt dan ook
voor de hand dit type onderzoek voor te behouden aan de kli-
nisch-genetische centra.
3.4       Toekomstige ontwikkelinqen
        Hieronder bespreekt de commissie ontwikkelingen op het
vlak van de genetica die in toenemende mate de aandacht trek-
ken, omdat zij zowel grote gevolgen voor de geneeskunde als
verstrekkende maatschappelijke en ethische consequenties kun-
nen hebben.
3.4.1   Genenpaspoort en genenkaart
         De veel besproken gedachte dat er binnenkort een indi-
vidueel 'genenpaspoort' beschikbaar komt (We89a) met informa-
tie over alle genen van een afzonderlijk individu, berust niet
op werkelijkheid. Het is technisch onhaalbaar en zou geen nut-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>                              64
tig doel dienen. Wel werkt men in verschillende landen aan het
in kaart brengen (Sh86, Do87) van het hele menselijke genoom
(alle genen samen), niet toegespitst op individuen. Voorstan-
ders gaan ervan uit dat het daardoor gemakkelijker wordt om de
genen aan te wijzen die verantwoordeli jk zijn voor nu nog on-
duidelijke erfelijke aandoeningen, zodat eerder inzicht in (en
mogelijk ook eerder uitzicht op behandeling voor) die ziekten
kan worden bereikt (GR88a). Het grootste deel van het mense-
lijk DNA codeert niet voor erfelijke eigenschappen. De onge-
veer 100 000 genen die de mens ruwweg heeft, maken naar schat-
ting 5 tot 10 procent uit van het totale DNA. De functie van
het resterende DNA is nog onbekend. Opheldering van de letter-
code van dit restant zal ongetwijfeld verrassende informatie
opleveren (GR88a).
        Moeten we denken of vrezen dat een genenkaart in de
toekomst de mogelijkheid biedt om verschillende menselijke
eigenschappen (zoals gedrag, intelligentie, muzikaliteit, en-
zovoort) manipuleerbaar te maken? Neen: de bedoelde eigen-
schappen worden namelijk niet alleen door erfelijke aanleg
bepaald, maar altijd ook door omgevingsfactoren als milieu en
opvoeding. Kennis van de lokalisatie van de genen van de mens,
die immers niet meer doen dan 'coderen1 voor afzonderlijke
eiwitten, zal op zich weinig kunnen bijdragen aan het inzicht
in dit samenspel. Wel zal het in kaart brengen van het genoom
kunnen helpen bij het identificeren van ziekmakende verande-
ringen in de erfelijke code. Deze informatie kan vervolgens
worden toegepast bij het beantwoorden van adviesvragen van
individuen (zie ook paragraaf 3.2.4).
        Pas ongeveer een-tiende van het totale menselijke  ge-
noom en een kwart procent van alle menselijke genen zijn   be-
kend en beschreven. Van het meest onderzochte chromosoom,  het
X-chromosoom, is nog niet veel meer dan een procent van    het
DNA in kaart gebracht.
3.4.2   Diagnostisch onderzoek bij het pre-embryo
        In paragraaf 3.3 besprak de commissie nieuwe moge-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>                                 65
lijkheden van prenatale diagnostiek, zoals de toepassing van
DNA-onderzoek op cellen van de vrucht. Een aparte vorm van
onderzoek voor de geboorte die momenteel veel belangstelling
geniet, is het (directe) diagnostische onderzoek bij net
menselijke pre-embryo*, buiten de baarmoeder (Ku83, GR86,
Le86, Mc87, Br89, Ha89, We89b, We89c). Deze techniek is sinds
enige tijd in ontwikkeling en moet het in de toekomst mogelijk
maken pre-embryo's te onderzoeken op de aanwezigheid van be-
paalde erfelijke afwijkingen om vervolgens alleen die pre-
embryo ' s in de baarmoeder (terug) te plaatsen die vrij zijn
van deze afwijkingen. Dit laatste noemt men wel selectieve
implantatie. Het voorafgaande onderzoek bij het pre-embryo
noemt men pre-implantatie diagnostiek. Deze vorm van diagnos-
tiek zou in theorie ook kunnen plaatsvinden ten behoeve van
gentherapie in het pre-embryo of in de menselijke ei- of zaad-
cel (zogeheten kiembaan-gentherapie). Deze, nu nog theoreti-
sche, mogelijkheid komt aan de orde in paragraaf 3.4.3.
         Als voordeel van pre-implantatie diagnostiek wordt wel
genoemd, dat selectieve implantatie voor sommige vrouwen om
emotionele of morele redenen eerder aanvaardbaar zal zijn dan
de gangbare prenatale diagnostiek, eventueel gevolgd door af-
breking van de verder gevorderde zwangerschap. Wordt pre-
implantatie diagnostiek mogelijk, dan zou men aanstaande ou-
ders die anders een sterk verhoogde kans hebben op een gehan-
dicapt kind, de zekerheid kunnen bieden, dat dit risico reeds
vanaf het begin van de zwangerschap is weggenomen.
         Pre-implantatie diagnostiek heeft praktische nadelen
die grotendeels samenhangen met het feit dat de toepassing
ervan - minstens voorlopig - gekoppeld zal zijn aan reageer-
         De commissie gebruikt het begrip 'pre-embryo' voor de
         aanduiding van (ongeveer) de eerste 14 dagen in de
         ontwikkeling van de vrucht: de fase voor de inneste-
          ling in de baarmoeder.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>                               66
buisbevruchting (in vitro fertilisatie, IVF).* De koppeling
van pre-implantatie diagnostiek aan IVF betekent onder meer,
dat de vrouw een hormonale behandeling moet ondergaan om vol-
doende eicellen tot rijping te laten komen. Bovendien is de
kans dat een IVF-pre-embryo na terugplaatsing in de baarmoeder
uitgroeit tot een kind, nog steeds betrekkelijk klein (niet
meer dan ongeveer 10 procent van de geimplanteerde pre-em-
bryo's ontwikkelt zich tot een kind). Dit betekent dat pre-
implantatie diagnostiek, zo dit al op een veilige en betrouw-
bare wijze kan plaatsvinden, pas een echt alternatief kan wor-
den voor de gangbare vormen van prenatale diagnostiek, als de
kans op een succesvolle zwangerschap na selectieve implanta-
tie aanzienlijk is toegenomen.
        Experimenteel onderzoek
         Pre-implantatie diagnostiek staat momenteel nog in de
kinderschoenen. Met afgelopen jaar verschenen de eerste publi-
katies op dit terrein. Daarin werd de mogelijkheid aangetoond
van DNA-onderzoek naar erfelijke afwijkingen bij het pre-em-
bryo; bij het onderzoek gebruikte men de PCR-techniek (zie
paragraaf 3.3.1).
        Momenteel staan vooral twee diagnostische methoden in
de belangstelling. Bij de eerste worden een of meer cellen bij
het zeer prille (vier-, acht-, of zestiencellig) pre-embryo
afgenomen en in het laboratorium verder gekweekt. In feite
laat men, gezien de zogeheten totipotentie van deze cellen
(dat is het vermogen om zich tot alle mogelijke celtypen te
ontwikkelen), een tweede, genetisch identiek pre-embryo ont-
staan. Men spreekt hier van embryosplitsing. Bij een van beide
wordt vervolgens diagnostiek verricht. Bij de tweede methode
        Het is in theorie mogelijk om deze diagnostiek te ver-
         richten bij pre-embryo's die in de baarmoeder zijn
         ontstaan en vervolgens uit de baarmoeder zijn gespoeld
         ('lavage'). Omdat momenteel ernstige complicaties van
         dit uitspoelen niet zijn uit te sluiten - te denken
         valt hierbij vooral aan de kans op een buitenbaarmoe-
         derlijke zwangerschap - is het niet zinvol deze tech-
         niek hier verder te bespreken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>                              67
vindt diagnostiek plaats in cellen van de trofoblast van het
iets verder ontwikkelde pre-embryo. De trofoblast is dat ge-
deelte waaruit zich later de buiten de vrucht gelegen organen
zullen ontwikkelen, zoals de placenta. Het is nog niet bekend
of afname van groepjes cellen bij het pre-embryo schade aan-
richt waardoor de kans op innesteling in de baarmoeder zou
worden verlaagd, of de kans op een spontane abortus of het
ontstaan van een kind met een aangeboren afwijking zou toene-
men.
        Om nauwkeurige methoden van pre-implantatie diagnos-
tiek te verkrijgen en de veiligheid en betrouwbaarheid ervan
na te kunnen gaan, is wetenschappelijk onderzoek nodig. Dit
onderzoek vindt reeds plaats in een aantal centra in de we-
reld, waarbij men in eerste instantie gebruik maakt van vruch-
ten van proefdieren. Daarnaast geschiedt ook onderzoek met
menselijke pre-embryo's, namelijk zogenoemde restembryo's af-
komstig van paren die IVF-behandeling hebben ondergaan. Vaak
levert zo'n behandeling meer bevruchte eicellen op dan voor
vervulling van de kinderwens nodig is.
        Voor de ontwikkeling van betrouwbare methoden van
pre-implantatie diagnostiek zal het waarschijnlijk ook nodig
zijn om pre-embryo's te onderzoeken die afkomstig zijn van
ouders met een bepaald erfelijk risico. In beginsel zou deze
diagnostiek telkens onderdeel kunnen uitmaken van de behande-
ling bij een concrete hulpvraag van de betrokken paren. Het
zal zeker in de beginfase voorkomen dat men niet direct met
zekerheid uitsluitsel kan geven over het al dan niet aanwezig
zijn van een erfelijke aandoening. Het onderzochte pre-embryo
komt dan, gezien de doelstelling van pre-implantatie diagnos-
tiek, niet voor implantatie in aanmerking.
         Kennis over de veiligheid van de techniek (het even-
tueel ontstaan van afwijkingen door afname van cellen van het
pre-embryo) zal men waarschijnlijk vooral moeten putten uit
dierproeven. Momenteel is onduidelijk in hoeverre ook de tot-
standbrenging van menselijke pre-embryo's nodig is voor vast-
stelling van de veiligheid van de techniek, maar de commissie
sluit niet uit dat dit het geval zal zijn.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>                               68
3.4.3    Gentherapie
        De nieuw verworven inzichten in bouw en functie van
genen en de technische mogelijkheden in het laboratorium om
deze te isoleren, te vermenigvuldigen en over te dragen naar
andere cellen, hebben geleid tot speculaties over de correctie
van erfelijke aandoeningen bij de mens (Fr87, He87, Le87a,b).
Behandeling wegens een erfelijke ziekte zou dan kunnen bestaan
uit toevoeging van het 'gezonde' gen (of genen) aan cellen of
weefsels van de patient.
        Men dient onderscheid te maken tussen twee vormen van
gentherapie:
        somatische gentherapie; hierbij vindt correctie plaats
        in lichaamscellen (buiten de kiembaan), zoals cellen
        van het beenmerg (betrokken bij de vorming van het
        bloed), levercellen of cellen van de huid.
        kiembaan-gentherapie; hierbij vindt correctie plaats
        in cellen die deel uitmaken van de kiembaan, zoals
        ei- en zaadcellen en de totipotente cellen van het
        pre-embryo.
        Bij somatische gentherapie wordt de correctie in het
erfelijk materiaal niet doorgegeven aan het nageslacht; het
betreft uitsluitend de behandelde patient. Bij kiembaan-gen-
therapie kan de correctie wel aan volgende generaties worden
doorgegeven.
        Somatische gentherapie
        Er is reeds veel onderzoek verricht op dit gebied. Zo
worden de noodzakelijke tussenstappen bij deze methode in het
laboratorium uitgetest. Deze therapie is nog niet bij patiën-
ten beproefd, maar er liggen voor dit doel al wel Amerikaanse
en Europese veiligheidsprotocollen klaar (EMRC88).
        Het doel van somatische gentherapie is om de functie
van cellen in een of meer weefsels van een patient te verbete-
ren. Dit probeert men te bereiken door in de cellen een of
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>                              69
meer 'gezonde' kopieën van het afwijkende gen te brengen. Het
afwijkende gen dat aan de erfelijke ziekte ten grondslag ligt,
mag daarbij niet dominant (overheersend) zijn. Deze vorm van
gentherapie is daarom in beginsel alleen mogelijk bij reces-
sief erfelijke ziekten. Bij dominant erfelijke ziekten kan
correctie alleen plaatsvinden als het dominante ziekte-gen
wordt uitgeschakeld. Het in de cellen aanbrengen van het 'ge-
zonde' gen zal om technische redenen buiten het lichaam van de
patient, in het laboratorium, moeten plaatsvinden, waarna de
cellen aan de patient worden teruggegeven. Dit beperkt de mo-
gelijkheden van gentherapie tot cellen of weefsels die in
kweek gehouden kunnen worden, zoals cellen uit beenmerg en
huid, of eventueel uit de lever. Bovendien moet er een rede-
lijke kans zijn dat het eiwit of de eiwitten die de gecorri-
geerde cellen maken, de ziekteverschijnselen terugdringen.
Hierbij valt ook te denken aan de mogelijkheid dat zo'n eiwit
via de bloedbaan de weefsels bereikt waar het zijn functie kan
uitoefenen.
        In de moleculaire genetica zijn verschillende methoden
van gen-overdracht ontwikkeld die voor toepassing bij somati-
sche gentherapie in aanmerking komen. Om een goede kans op het
'aflezen' van een ingebracht gen te verkrijgen beproeft men
het gebruik van speciale overdragers, zogenoemde expressievec-
toren. In zo'n vector wordt het over te brengen gen voorzien
van karakteristieke stukjes DNA (seguenties) die in de cel
zorgen voor de aflezing van het gen, zodat het genprodukt (het
eiwit) in de gewenste cellen en weefsels wordt aangemaakt. Men
gebruikt hiervoor onder meer virussen, vaak retrovirussen
(Eg88), die overdracht naar een groot aantal cellen mogelijk
maken dank zij hun binnendringend vermogen. Retrovirussen be-
vatten RNA als erfelijk materiaal. Dit wordt ingebouwd in het
DNA van de cel nadat het is 'overgeschreven' in DNA. Deze vi-
russen vervullen dus de bijzondere rol van 'shuttle' om nieuwe
genen de cel binnen te brengen. Het gaat daarbij overigens om
'kreupele' retrovirussen. Dat betekent dat ze geen virale ei-
witten of zogeheten oncogen-produkten (stoffen die een rol
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>                               70
spelen bij de vorming van kankergezwellen door retrovirussen)
meer kunnen aanmaken.
         Hoewel in het laboratorium bescheiden successen zijn
geboekt (een gecorrigeerd gen bleek in beenmergcellen te func-
tioneren), bestaan er voor somatische gentherapie voorlopig
nog technische hindernissen, zoals:
-       Het aantal kopieën van het betrokken gen dat per cel
         ingebracht wordt, is niet van te voren te bepalen.
-        De plaats waar het gen wordt ingebouwd, valt (nog)
         niet nauwkeurig te kiezen, zodat het gevaar bestaat
         dat het functioneren van andere belangrijke genen door
         de inbouw wordt verstoord.
         De regulatie (besturing) van het ingebrachte gen is
         niet altijd voorspelbaar.
         Onlangs zijn belangrijke vorderingen gemaakt (Man88)
dankzij de ontwikkeling van methoden voor homologe recombina-
tie (uitwisseling tussen het ingebrachte DNA en het in de cel
aanwezige overeenkomstige ziekte-gen). Dit maakt het in prin-
cipe mogelijk een mutatie in een gen ongedaan te maken door
deze te vervangen door de goede DNA-sequentie, of een dominant
ziekte-gen uit te schakelen door dit te vervangen door on-
schuldige DNA-sequenties die de functie teniet doen.
        Op dit moment zou somatische gentherapie, in theorie,
in aanmerking komen bij zeer zeldzame aandoeningen, zoals ade-
nosine-desaminasedeficientie, en een aantal betrekkelijk vaak
voorkomende aandoeningen als sikkelcelziekte en thalassemie.
Beide laatste zijn bloedziekten en berusten op een structurele
stoornis in het eiwit hemoglobine.
        Aanvankelijk waren de onderzoekspogingen vooral ge-
richt op gentherapie in of via beenmergcellen (produktie van
enzymen door deze cellen). Momenteel wordt het onderzoek ook
gericht op andere soorten cellen, zoals lever- en bindweefsel-
cellen. Zo zijn er al methoden bedacht (Di87) om levercellen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>                               71
te voorzien van een normaal gen als therapie bij de aangeboren
stofwisselingsziekte fenylketonurie (PKU).
         Voor ziekten die zich vooral in de hersenen uiten,
vormt bij gentherapie de zogeheten bloed-hersenbarriere een
probleem. Experimenten waarin gentherapie werd toegepast via
beenmergtransplantatle bij dieren met zogeheten lysosomale
stapelingsziekten (enzymtekorten die bij mensen vaak gepaard
gaan met ernstige geestelijke achterstand), hebben tot nu toe
niet overtuigend aangetoond dat de verkregen enzymproduktie in
de beenmergcellen stapeling van de stofwisselingsprodukten in
de zenuwcellen kan opheffen. Men schrijft dit gebrek aan suc-
ces toe aan de blokkerende werking van de bloed-hersenbarriere.
         Ondanks al deze problemen valt te verwachten dat in de
komende jaren bij mensen de eerste proeven met somatische gen-
therapie zullen plaatsvinden.
         Kiembaan-qentherapie
         Bij deze methode gaat net om correctie van een of meer
genen in cellen die deel uitmaken van de kiembaan, zoals ei-
en zaadcellen of de totipotente cellen van het pre-embryo.
         Gentherapie in ei- of zaadcellen bij de mens is alleen
al om technische redenen niet goed denkbaar. Voor vaststelling
van een afwijking in een afzonderlijke geslachtscel is het
immers onvermijdelijk dat deze cel hierbij wordt opgeofferd.
Bij de muis is het mogelijk gebleken (bijvoorbeeld menselijke)
genen in te brengen in een embryo van 1 tot 8 cellen via mi-
cro-injectie of door middel van kreupele retrovirussen. Ook
worden wel embryonale stamcellen van de muis waarin genen zijn
overgebracht, toegevoegd aan een embryo in een vroeg stadium
van de ontwikkeling (Ma88). Hieruit ontstaan zogenoemde chi-
mere muizen: alleen het gedeelte van hun weefsels dat afkom-
stig is van de genetisch bewerkte stamcel, bevat het inge-
brachte gen. Wanneer het chimerisme zich uitstrekt tot de ge-
slachtscellen, kunnen deze genen aan het nageslacht worden
doorgegeven. De laatste vijf jaar heeft deze techniek van
 'transgene dieren' veel kennis opgeleverd (Ja88) over de be-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>                               72
sturing van genen.* De techniek van transgene dieren maakt in
principe ook de bestudering van menselijke erfelijke ziekten
in proefdieren mogelijk.
         Kort geleden leek een Italiaanse groep onderzoekers
erin te slagen om DNA-fragmenten in te brengen in zaadcellen
van muizen (La89). Bevruchting van eicellen met deze zaadcel-
len leverde een groot aantal transgene muizen op. Tot nu toe
is deze proef echter nog niet door andere onderzoekers met
succes herhaald.
         Zoals vermeld, is het via zogeheten homologe recombi-
natie (Ma88) gelukt om gericht veranderingen in een afwijkend
gen tot stand te brengen. Het feit dat dit ook mogelijk is met
gekweekte embryonale stamcellen van muizen, vormt in theorie
een opening naar kiembaantherapie in de toekomst. Maar om vele
redenen is deze vorm van therapie bij de mens nog lang niet
aan de orde. Zo kunnen er door de introductie van 'nieuw' er-
felijk materiaal mutaties ontstaan, leidend tot structurele
afwijkingen bij het nageslacht. Dit is bij muize-embryo's aan-
getoond. Bovendien zal in de praktijk toetsing van de veilig-
heid van deze behandelmogelijkheden bij de mens niet goed uit-
voerbaar zijn. Immers, het gaat er niet alleen om aan te tonen
dat de 'zieke' plek in het DNA 'gezond(er)' is gemaakt, maar
ook dat de behandeling geen schade heeft aangericht, die bij-
voorbeeld op latere leeftijd kan leiden tot kanker, een gees-
telijke of lichamelijke handicap, enzovoort. Daarbij komt nog
dat de wijzigingen in het erfelijk materiaal die men bij kiem-
baan-gentherapie tot stand brengt, van generatie op generatie
kunnen worden doorgegeven en zonder maatregelen dus blijven
voortbestaan. Gezien al deze risico's zijn experimenten met
kiembaan-gentherapie bij de mens onverantwoord.
         Dit betreft onder meer de zogeheten weefselspecifieke
         expressie, de werking van oncogenen (groeiregulerende
         genen in menselijke cellen, betrokken bij het ontstaan
         van kanker), het fenomeen celdifferentiatie (speciali-
         satie en rijping van cellen) en het functioneren van
         het afweersysteem.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>                               73
        MAATSCHAPPIJ, ETHIEK EN RECHT
4.1     Inleiding
        In het vorige hoofdstuk liet de commissie zien dat de
mogelijkheden voor onderzoek naar aangeboren en erfelijke af-
wijkingen bij de mens zich de laatste jaren in snel tempo uit-
breiden. De opkomst van DNA-onderzoek en nieuwe technieken
voor verzameling van materiaal van het ongeboren kind (zoals
de vlokkentest) maken het mogelijk om tijdens de zwangerschap
over steeds meer afwijkingen nauwkeuriger uitspraken te doen
dan enige jaren geleden mogelijk was. Ook groeit door de in-
troductie van het DNA-onderzoek in het traditionele erfelijk-
heidsonderzoek (familie-onderzoek,    stamboomanalyse) het in-
zicht in de overerving van steeds meer erfelijke ziekten.
        Met het groeiende inzicht in de erfelijkheid bij de
mens groeit ook de bezorgdheid in de maatschappij over de om-
gang met die kennis   (GR88a).  Niet-realistische verwachtingen
over de mogelijkheid om in de toekomst gericht in te grijpen
in het erfelijkheidsmateriaal van de mens dragen daaraan zeker
bij . Bezorgde geluiden worden in de samenleving steeds vaker
gehoord (GR88a). Waar gaat dit alles naar toe? Krijgen artsen,
en in hun voetspoor de ziektekosten- en levensverzekeraars en
de werkgevers,  een steeds grotere greep op het leven van de
mens? Zal de vrijheid van mensen om naar eigen goeddunken kin-
deren te krijgen, los van de vraag of er erfelijke ziekten in
het spel zijn, onder druk komen te staan? Wordt de mogelijk-
heid om later bepaalde beroepen uit te oefenen ingeperkt door
werkgevers, die alleen nog werknemers met de 'juiste erfelijke
aanleg' zullen willen aanstellen? Enzovoort.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>                              74
         De vrees in de samenleving voor ongewenste gevolgen
van de vorderingen op het terrein van de erfelijkheidsweten-
schap wordt gevoed door de ingewikkeldheid en veelomvattend-
heid van dit vakgebied. Het is voor velen niet eenvoudig te
begrijpen waar erfelijkheidsdeskundigen zich in wetenschap en
praktijk zoal mee bezighouden. Het laat zich dan ook raden dat
er in de samenleving overtrokken voorstellingen leven over wat
mogelijk is en mogelijk wordt. Onvoldoende kennis en inzicht
werken in de hand dat er allerlei ongefundeerde verwachtingen
en voorspellingen ontstaan over de toekomstige beheersbaarheid
van ziekten en de manipuleerbaarheid van erfelijke eigenschap-
pen als intelligentie en gedrag (GR88a) .
        De in het vorig hoofdstuk geschetste wetenschappelijke
ontwikkelingen zullen belangrijke maatschappelijke, ethische
en juridische consequenties kunnen hebben. Hieronder tracht de
commissie de voornaamste aan te geven. Voorts gaat zij in op
de vraag, welke maatregelen naar haar mening nodig zijn om
ongewenste gevolgen van deze ontwikkelingen te voorkomen.
         In bijlage 3 vat de commissie enige adviezen van de
Gezondheidsraad en andere rapporten samen die de laatste tien
jaar over diverse onderwerpen op het vlak van de genetica zijn
verschenen. Deze publikaties (GR77, GR79, GR80, GR86, WVC87,
GR88b, STG88, WVC89) geven een zekere denkrichting aan over
verschillende maatschappelijke aspecten die ook in dit advies
aandacht krijgen. Zo zijn plaats en doel van de erfelijkheids-
advisering geformuleerd, de taak van de adviesgever omschre-
ven, en de implicaties van vaststelling van niet-behandelbare
aandoeningen aan de orde gesteld. In de adviezen van de Ge-
zondheidsraad en het rapport van de Stuurgroep Toekomstscena-
rio's Gezondheidszorg (STG88) wordt terecht een belangrijke
plaats toegekend aan het zelfbeschikkingsrecht. De nota van de
Staatssecretaris van Welzijn,     Volksgezondheid en Cultuur
(TK87, WVC87) geeft een beleidsvisie op het gebied van de pre-
ventie van aangeboren afwijkingen zonder de maatschappelijke
en ethische implicaties daarin uit te werken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>                                75
        Ten aanzien van de toenemende mogelijkheden op het
gebied van erfelijkheidsdiagnostiek lijkt er duidelijk behoef-
te te zijn aan maatschappelijke discussie, aan goede voorlich-
ting en - in ruimere zin - aan een weloverwogen en vooruit-
ziend beleid, dat voor de samenleving aanvaardbaar is.
4.1.1   Inhoud  en  kwaliteit  van  erfelijkheidsvoorlichting  en
         -begeleiding
        Op de vraag wat moet worden verstaan onder erfelijk-
heidsadvisering zijn verschillende antwoorden mogelijk. De
commissie sluit zich aan bij de tegenwoordig vrijwel algemeen
aanvaarde definitie van de American Society of Human Genetics,
in een eerder Gezondheidsraadradvies (GR80) als volgt vertaald:
         'Erfelijkheidsadvisering  is    een   communicatieproces
betreffende de menselijke problemen die voortkomen uit het
optreden, of uit de kans van het optreden, van een erfelijke
afwijking in een familie. Dit communicatieproces houdt in een
poging door een of meer daarvoor opgeleide personen, de be-
trokken persoon of de familie te helpen bij:
        Het verkrijgen van inzicht in de medische gegevens,
        omvattende de diagnose, het waarschijnlijke verloop
        van de aandoening en de beschikbare mogelijkheden van
         therapie en/of begeleiding.
        Het verkrijgen van begrip omtrent erfelijke factoren
        die mogelijk bij de betreffende aandoening een rol
        spelen en omtrent het risico van herhaling bij bepaal-
        de familieleden.
        Het verkrijgen van inzicht in de maatregelen die geno-
        men kunnen worden in verband met het herhalingsrisico.
        De keuze van die gedragslijn die de adviesvragers pas-
        send schijnt in verband met hun risico, hun gezinsop-
        bouw, hun ethische en religieuze opvattingen, alsmede
        bij het handelen overeenkomstig hun beslissing.
        De zo goed mogelijke aanpassing aan het bestaan van
        een erfelijk defect bij een betrokken familielid en/of
         aan het risico van het opnieuw zich manifesteren van
        die afwijking.'
        Uit deze omschrijving blijkt dat erfelijkheidsadvise-
ring niet gericht is op behoud of verbetering van de volksge-
zondheid, maar op hulpverlening aan de individuele adviesvra-
ger (Ha82, We88b). Dit is een taak van de adviesgever (zie ook
paragraaf 3.2.4). Hieronder gaat de commissie nader in op deze
taak, waarbij zij onderscheid maakt in drie aspecten: informe-
ren (voorlichting), adviseren en begeleiden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>                                76
         Informeren
         Het belangrijkste doel van erfelijkheidsvoorlichting
is de adviesvrager(s) door het verstrekken van informatie in
staat te stellen tot het doen van een keuze die past bij zijn
(hun) eigen opvattingen en situatie. Meestal gaat het om vra-
gen over eventueel nageslacht. De te verstrekken informatie is
veelomvattend. Zij betreft onder meer de diagnose van de aan-
doening waarover advies wordt gevraagd, de prognose, de (her-
halings)kans op het krijgen van een gehandicapt kind, de even-
tuele behandeling bij een handicap, en de diverse keuzemoge-
lijkheden (zie ook paragraaf 3.2.4) van de adviesvrager. Deze
mogelijkheden zijn:
         aanvaarding van (een verhoogde kans    op) het  krijgen
        van een gehandicapt kind;
         eventuele  zwangerschapsafbreking na gebruikmaking  van
         prenatale diagnostiek;
         kunstmatige voortplanting, bijvoorbeeld inseminatie
        met donorsperma of reageerbuisbevruchting met een do-
        noreicel;
        het afzien van (verder) nageslacht en eventueel kiezen
        voor adoptie.
        Goede voorlichting over deze mogelijkheden vraagt tijd
en moet op een zodanige wijze geschieden, dat de adviesvrager
de informatie begrijpt. De adviesgever dient dit laatste na te
gaan. De gegeven informatie moet in begrijpelijke taal schrif-
telijk worden vastgelegd en aan de adviesvrager worden over-
handigd, zodat deze erop kan terugvallen. Schriftelijke vast-
legging is ook van belang in verband met de begeleiding door
andere hulpverleners en het informeren van familieleden. Soms
wenden adviesvragers zich direct tot een erfelijkheidsdeskun-
dige. Meestal echter komen zij eerst met hun vragen bij de
huisarts, kinderarts of vrouwenarts. Indien deze over voldoen-
de kennis beschikken, zullen zij zelfstandig (eventueel na
overleg met college's) voorlichting kunnen geven. Omdat artsen
doorgaans niet het hele terrein van de erfelijkheidsleer en
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>                              77
haar ontwikkelingen kunnen overzien, zal in de   regel verwij-
zing naar een klinisch-genetisch centrum gewenst zijn. De ver-
wijzende arts kan dan de taak op zich nemen om   de adviesvra-
gers na het erfelijkheidsadvies te helpen bij    de verwerking
van de informatie.
        Rond verstrekking van informatie door de adviesgever
rijzen ethische en juridische vragen wat betreft omvang en
grenzen van de informatieplicht, het beroepsgeheim en de ci-
vielrechtelijke aansprakelijkheid van de hulpverlener. Deze
vragen bespreekt de commissie in paragraaf 4.2.
        De rol van de adviesgever
        Goede erfelijkheidsvoorlichting moet de adviesvrager
in staat te stellen een keuze te maken die past bij de eigen
opvattingen en situatie. Dit kerndoel wordt door alle kli-
nisch-genetische centra onderschreven. Adviesvragers gaan in
de praktijk heel verschillend om met (ongeveer) gelijke risi-
co's op het krijgen van een gehandicapt kind: of een risico,
een handicap of een bepaalde vorm van preventie (on)aanvaard-
baar is, hangt van vele, vaak zeer persoonlijke, factoren af.
Respect voor de levensbeschouwelijke en morele opvattingen en
voor het zelfbeschikkingsrecht van de adviesvrager vereist dan
ook dat de adviesgever zich 'non-directief' opstelt. Dat bete-
kent dat de hulpvrager in de gelegenheid moet zijn om zelf te
bepalen welke consequenties hij wil verbinden aan de ontvangen
informatie. De adviesgever mag nooit zijn eigen opvattingen
aan de adviesvrager opdringen. Maar hoezeer hij ook streeft
naar deze houding, absolute non-directiviteit is in de prak-
tijk niet haalbaar. Een adviesgever kan soms onbedoeld zijn
eigen voorkeur laten doorschemeren, bijvoorbeeld door een be-
paald gebaar of door het herhaaldelijk noemen van een bepaalde
keuzemogelijkheid. Hij kan ook, uit bezorgdheid dat de infor-
matie door de adviesvrager onvoldoende wordt begrepen, onge-
wild 'sturen1. Het besef dat subtiele vormen van beinvloeding
kunnen binnensluipen in de communicatie, kan de adviesgever
helpen om een non-directieve houding zo dicht mogelijk te be-
naderen. Training in gesprekstechnieken tijdens de opleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>                               78
tot adviesgever is alleen al om deze reden van groot belang.
         Aan adviesgevers wordt vaak gevraagd: 'Dokter, wat zou
u doen?' Zo'n vraag betekent veelal dat het nemen van een be-
slissing voor de adviesvrager (nog) te moeilijk is en dat de
adviesvrager meer informatie of tijd nodig heeft of dat de
gegeven informatie nog onvoldoende duidelijk is. Mag de ad-
viesgever dan een bepaalde keuzemogelijkheid adviseren?
         Sommige leden van de commissie wijzen een 'advies op
       1
verzoek af. Zij menen dat de adviesgever niet in de positie
is om te bepalen welke keuzemogelijkheid het beste past bij de
opvattingen en situatie van de adviesvrager: de adviesgever
kan en mag niet in de positie van de adviesvrager treden.
         Andere leden van de commissie sluiten niet uit dat een
'advies op verzoek' in uitzonderlijke gevallen aanvaardbaar
kan zijn. Voorwaarde is dan wel dat de adviesgever uitdrukke-
lijk vermeldt dat hij zijn persoonlijke opvatting geeft en dat
de adviesvrager zelf de uiteindelijke keuze moet maken. In de
klinisch-genetische centra gaat men vaak bij keuze of verwer-
kingsproblemen, met de adviesvrager na of de inschakeling van
een vertrouwenspersoon (bijvoorbeeld raadsman, pastor, huis-
arts) of een andere hulpverlener uitkomst kan bieden. De cen-
tra beschikken veelal over een maatschappelijk werker of een
klinisch psycholoog.
         De commissie is unaniem van mening dat een ongevraaqd
advies van de adviesgever over de te maken keuze niet op zijn
plaats is.
         Een ongevraagd advies is immers niet te rijmen met het
doel van erfelijkheidsvoorlichting, zoals eerder aangegeven.
Bovendien heeft iedere adviesvrager zijn eigen, te respecte-
ren, opvattingen over welke risico's, handicaps en keuzes aan-
vaardbaar zijn. De adviesgever die zijn eigen waarde-oordelen
opdringt aan de adviesvrager, gaat zijn boekje te buiten. Het
uitgangspunt dat eerstgenoemde in beginsel niet zijn persoon-
lijke morele opvattingen mag uitdragen, wil overigens niet
zeggen dat hij zonder meer moet 'meegaan' met ieder verzoek
van de laatste. De adviesgever is bijvoorbeeld gehouden aan de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>                              79
professionele normen van zijn beroepsgroep.
        Begeleiding
        Informatie krijgen over erfelijke afwijkingen is voor
velen een ingrijpende gebeurtenis. Vaak leidt het tot sterke
emotionele reacties. Hierbij kunnen onder meer de volgende
zaken een rol spelen:
        De adviesvrager is veelal niet vertrouwd met medisch-
        genetische informatie en kan daardoor moeilijk met
        deze informatie uit de weg.
        Door de erfelijkheidsvoorlichting kunnen onverwerkte
        problemen, bijvoorbeeld rond een overleden kind, de
        kop opsteken.
        Het besef dat men drager is van een erfelijke afwij-
        king, kan leiden tot onnodige schuld- en minderwaar-
        digheidsgevoelens.
-        Ernstige gewetensconflicten kunnen ontstaan wanneer
        aan de adviesvrager wordt voorgesteld om familieleden
        te informeren over een bij hen mogelijk aanwezig erfe-
        lijk risico. Een taboe rond erfelijke aandoeningen kan
        nog een extra drempel vormen voor het inlichten van
        verwanten.
        Adviesvragers moeten vaak een keuze maken uit een be-
        perkt aantal mogelijkheden voor het krijgen van nage-
        slacht; zij kunnen daarbij voor een dilemma komen te
        staan waar zij niet uit komen.
        Partners kunnen na erfelijkheldsvoorlichting onderling
        tot uiteenlopende conclusies komen.
        De commissie stelt met nadruk dat erfelijkheidsvoor-
lichting meer is dan het geven van medische en technische in-
formatie. Wanneer voorlichting leidt tot (inter)persoonlijke
emotionele problemen, is het wenselijk dat hulp wordt geboden
bij de verwerking van het nieuws. Het zou onbarmhartig zijn de
adviesvrager te laten tobben met deze problemen. Deze behoefte
aan begeleiding dient door de adviesgever te worden opgemerkt.
Ook zal deze moeten trachten de begeleiding mogelijk te maken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>                               80
Professionele begeleiding kan vaak worden gegeven door de
maatschappelijk werker of de klinisch psycholoog van een kli-
nisch-genetisch centrum. De huisarts kan eveneens een belang-
rijke begeleidende rol vervullen. In andere gevallen kunnen
maatschappelijk werkers uit de omgeving van de adviesvrager
worden ingeschakeld. Contact met anderen die in een overeen-
komstige situatie verkeren (bijvoorbeeld via de ouder- en pa-
tientenorganisaties), kan eveneens een grote steun zijn voor
de adviesvragers.
         Begeleiding kan reeds nodig zijn voordat een erfelijk-
heidsonderzoek start (Cr86, La87). De consequenties van derge-
lijk onderzoek zal men vooraf met de adviesvragers moeten be-
spreken, vooral als daarbij gegevens over de (toekomstige)
gezondheid van hen of van hun kinderen naar voren kunnen ko-
men. Een voorbeeld is net onderzoek naar dragerschap van ern-
stige onbehandelbare aandoeningen die pas later in net leven
tot uiting komen, zoals de ziekte van Huntington. Het is van
groot belang dat hulpverleners net gevoel van uitzichtloosheid
en een mogelijke neiging tot zelfdoding bij degene die drager
blijkt te zijn, onderkennen. Voor leden van families met bij-
voorbeeld de ziekte van Huntington kan onzekerheid over de
vraag of men wel of niet drager is, martelend zijn. Soms ver-
kiezen zij zekerheid boven twijfel, hoe moeilijk de wetenschap
van dragerschap ook te verwerken is, zodat zij met deze kennis
bij het opstellen van een levensplan en bij hun gezinsplanning
rekening kunnen houden. In uitvoerige gesprekken moet de ad-
viesgever proberen te achterhalen of de adviesvrager inderdaad
de voorkeur geeft aan weten boven niet-weten. en of hij zich
bewust is van de psychische en maatschappelijke gevolgen van
bewezen dragerschap. De adviesgever moet bovendien proberen
vast te stellen of de adviesvrager in vrijheid om het onder-
zoek vraagt. Dwang is onaanvaardbaar. Uiteraard zal ook tij-
dens en na verrichting van dit type voorspellend onderzoek
deskundige begeleiding beschikbaar moeten zijn. Daarom mag dit
onderzoek volgens internationale richtlijnen alleen plaatsvin-
den in centra die naast technische voorzieningen ook beschik-
ken over deskundigheid voor de inventarisatie en opvang van
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>                                 81
psychosociale problemen.     De commissie vindt dat een juiste
gang van zaken.
4.1.2   De rol van de overheid
        Tegen de achtergrond van de ontwikkelingen binnen de
klinische genetica rijst de vraag naar de taak en verantwoor-
delijkheid van de overheid. Naar het oordeel van de commissie
omvatten deze ten minste het volgende:
        De overheid dient in haar beleid uit te gaan van het
         zelfbeschikkingsrecht van het individu. Een zogeheten
         eugenetische politiek door de overheid is onaanvaard-
        baar. Ook moet zij mensen beschermen tegen maatschap-
        pelijke druk die de vrijheid om zelf te beslissen zou
        kunnen aantasten.
        De overheid moet goede voorlichting van de bevolking
        bevorderen over de beginselen van de erfelijkheid en
        de mogelijkheden van diagnostiek en preventie van aan-
        geboren en erfelijke aandoeningen.
        Zij dient garanties te bieden voor een goede (finan-
        ciële) toegankelijkheid van de voorzieningen op het
        gebied van de klinisch-genetische zorgverlening.
        En zij moet de kwaliteit van deze zorgverlening bewa-
        ken.
        Hieronder   gaat  de   commissie op verschillende punten
nader in.
        Dwana of drang?
        Erfelijkheidsvoorlichting helpt de adviesvrager een
weloverwogen keuze te maken wat betreft risico's voor de eigen
gezondheid en die van het nageslacht. Aanstaande ouders zullen
niet onverschillig staan ten opzichte van de gezondheid van
hun toekomstige kinderen. Bij een verhoogde kans op het krij-
gen van een (ernstig) gehandicapt kind zullen zij hun kinder-
wens en de belangen van het toekomstige kind tegen elkaar moe-
ten kunnen afwegen. De grootte van het risico, de aard van de
aandoening, de eventuele behandelingsmogelijkheden, en de kan-
sen op een redelijk goed leven voor het kind zijn belangrijke
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>                               82
aandachtspunten bij de te maken afweging. In de praktijk
blijkt dit nogal eens tot uiteenlopende keuzes te leiden, on-
der meer vanwege de verschillende opvattingen die mensen heb-
ben over 'het belang van net kind' bijvoorbeeld op grond van
de eigen levensbeschouwing.
         In ons land is algemeen aanvaard dat net individu zelf
moet beslissen of hij zich al dan niet onderwerpt aan erfe-
lijkheidsonderzoek en of hij bij een verhoogd risico preven-
tieve maatregelen neemt. Hierbij is met name aan de orde net
in het zelfbeschikkingsrecht gefundeerde recht op de onaan-
tastbaarheid van het eigen lichaam (artikel 11 van de Grond-
wet). Zou de overheid mensen (willen) dwingen tot het onder-
gaan van erfelijkheidsonderzoek - hetgeen in ons land onwaar-
schijnlijk is -, dan komt zij vooral in conflict met dit wets-
artikel. Voor inbreuken op de onaantastbaarheid van het mense-
lijk lichaam moeten zeer zwaarwegende, wettelijke gefundeerde
argumenten aanwezig zijn. Ook het recht op familieleven (arti-
kel 12 van het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens)
zou in het gedrang kunnen komen.
         Dwang tot het ondergaan van erfelijkheidsonderzoek of
tot het nemen van preventieve maatregelen wijst de commissie
zonder meer af. Voor dwang ontbreekt iedere rechtsgrond. De
overheid moet de vrijheid van voortplanting evenzeer respecte-
ren als de vrijheid van partnerkeuze.* De commissie wijst hier
met nadruk op, vooral omdat soms in de (Amerikaanse) litera-
tuur wordt gepleit voor inperking van het vrijheidsrecht op
voortplanting (F188). Men hanteert daarbij verschillende argu-
menten :
         Een eerste is economisch van aard en kan men als volgt
samenvatten: ' De zorg voor gehandicapten drukt zwaar op de
begroting van de gezondheidszorg. De overheid mag burgers
         De commissie is zich ervan bewust dat uitzonderingen
         volgens het geldend recht mogelijk zijn. Zo verbiedt
         artikel 41 van het Burgerlijk Wetboek een huwelijk
         tussen verwanten.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>                              83
dwingen tot het ondergaan van erfelijkheidsonderzoek en tot
net nemen van preventieve maatregelen, wanneer dit een aan-
zienlijke kostenbesparing oplevert.' Aan dit argument ligt het
principe ten grondslag dat de overheid zeer persoonlijke keu-
zes mag verbieden, wanneer dit economisch voordeel oplevert.
De consequente toepassing van dit beginsel zou leiden tot een
diepgaande aantasting van de persoonlijke levenssfeer. De re-
denering houdt bovendien ten onrechte in dat het maatschappe-
lijk belang samenvalt met kostenbeheersing. Naar de mening van
de commissie moet datgene wat maatschappelijk waardevol is,
ook worden gedefinieerd in termen van de 'vrijheidsruimte' die
de leden van een samenleving kunnen genieten. Het is overigens
een misverstand te denken dat preventieve maatregelen op korte
termijn het aantal gehandicapten in onze samenleving drastisch
kunnen verlagen. De meeste handicaps zijn niet voorspelbaar,
omdat zij bijvoorbeeld het gevolg zijn van het spontaan optre-
den van afwijkingen in het erfelijk materiaal (spontane muta-
ties). De samenleving zal daarom, hoe dan ook, altijd voor een
deel bestaan uit gehandicapten en de kosten van verzorging van
deze mensen moeten dragen.
        Een tweede argument dat soms ten gunste van dwangmaat-
regelen wordt aangevoerd, is dat de overheid de hoeveelheid
schadelijke genen moet terugdringen, om zodoende het aantal
zieken in de komende generaties te verminderen. Een dergelijke
gedachte wordt vaak gerechtvaardigd door een vergelijking te
maken met de bestrijding van besmettelijke ziekten: de over-
heid mag daarbij soms individuele vrijheden inperken, dus zou
ook dwang bij preventie van de verspreiding van erfelijke
ziekten geoorloofd zijn. Ook deze argumentatie acht de commis-
sie niet steekhoudend. De aard van de overdracht is bij erfe-
lijke aandoeningen totaal anders dan bij besmettelijke ziek-
ten. De maatregelen in dit laatste geval zijn gericht op voor-
koming van een explosieve uitbreiding die de gezondheid van
vele mensen zou bedreigen. Deze maatregelen zijn bovendien
slechts tijdelijk van aard en daardoor veel minder ingrijpend
dan maatregelen gericht op beperking van erfelijke risico's
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>                               84
voor toekomstige generaties.
         Bovendien wordt hierbij verondersteld dat het mogelijk
is afwijkende genen te elimineren door te voorkomen dat de
dragers ervan zich voortplanten en zo deze genen aan het nage-
slacht doorgeven. De mogelijkheden om bepaalde genen te selec-
teren en uit de bevolking te verwijderen zijn echter, tech-
nisch gezien, beperkt (Hi76). Iedere poging om de 'genfrequen-
ties' (de mate waarin afzonderlijke genen voorkomen) voor re-
cessieve aandoeningen in de bevolking terug te dringen door
voorplantingsverboden voor dragers, is gedoemd te mislukken.
Ieder van ons draagt waarschijnlijk minstens drie tot acht
letale ('dodelijke') recessieve mutaties (dat wil zeggen, dat
de aanwezigheid van zo'n genafwijking op beide chromosomen zou
leiden tot een dodelijk verlopende ziekte) (Hi76). Het conse-
quent uitselecteren van schadelijke genen zal dan ook een zo
grootschalige inperking van de voortplanting vereisen, dat de
menselijke soort min of meer uitsterft. Voor sommige dominant
erfelijke aandoeningen geldt dat de betrokken patienten niet
aan het krijgen van kinderen toe kunnen komen. Bij dominante
aandoeningen waarbij de patienten wel kinderen kunnen krijgen
(zoals de ziekte van Huntington), kan men in theorie selectie
toepassen: als men alle patienten en risicodragers voor deze
ziekten ertoe zou brengen af te zien van nageslacht, zou men
in een generatie de genfrequentie voor deze aandoeningen kun-
nen terugbrengen tot het niveau waarop spontane mutaties in de
bevolking optreden. Zoals gezegd, meent de commissie echter
dat fundamentele rechtsbeginselen en individuele (grond)rech-
ten zich tegen een dergelijk beleid verzetten.
        Tenslotte rechtvaardigen sommigen een door de overheid
op te leggen 'voortplantingsregellng' met een verwijzing naar
het belang van het toekomstige kind (F188). Zoals de wetgever
de individuele vrijheid mag of zelfs moet inperken wanneer de
uitoefening ervan anderen ernstige schade berokkent, zo zou
zij maatregelen moeten nemen wanneer mensen een (ernstig) ge-
handicapt kind schade berokkenen door het ter wereld te bren-
gen. Sommigen spreken in dit verband van het ' recht van het
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>                              85
kind om te worden geboren met een gezonde lichamelijke en
geestelijke constitutie'. De commissie acht ook deze redene-
ring aanvechtbaar. Een recht om gezond te worden geboren be-
staat niet, alleen al omdat de gezondheid van foetussen en
kinderen in hoge mate wordt bepaald door factoren waarop de
mens geen greep heeft. Hierbij moet worden bedacht dat ook
voor gehandicapten een goed leven mogelijk is, uiteraard mede
afhankelijk van onze inspanningen ten behoeve van hun welzijn.
         Samengevat: de commissie wijst de hierboven genoemde
dwangmaatregelen principieel van de hand; deze zouden niet
alleen fundamentele rechtsbeginselen en (grond)rechten schen-
den, maar bovendien de betrokken personen ernstig stigmatisa-
ren, met alle maatschappelijke gevolgen van dien.
         Reëler lijkt het gevaar van drang (indirecte dwang).
Deze kan verschillende vormen aannemen. Op de eerste plaats
valt te denken aan (subtiele) druk uit de omgeving. Naar ver-
wachting zullen steeds meer mensen gebruik maken van de voor-
zieningen op het gebied van de klinische genetica. Van de pre-
ventieve mogelijkheden lijkt een grote aantrekkingskracht uit
te gaan. Wie zal nog een groot risico op het krijgen van een
gehandicapt kind nemen als hij dit aanzienlijk kan verkleinen,
zo zou men kunnen gaan redeneren. Individuele keuzes kunnen
dan nieuwe maatschappelijke normen doen ontstaan die de per-
soonlijke vrijheid aanzienlijk kunnen inperken. Onbedoeld zou
in dat geval de praktijk van de individuele erfelijkheidsvoor-
lichting kunnen leiden tot verbreiding van een nieuwe voort-
plantingsmoraal waarin de plicht om preventieve maatregelen te
nemen centraal staat. Het gevaar van een dergelijke sociale
druk is voor de commissie een reden te meer om, wat betreft
erfelijkheidsvoorlichting, te pleiten voor een non-directieve
opstelling van de adviesgever. De adviesvrager moet een per-
soonlijke keuze kunnen maken.
         Een tweede vorm van sociale druk is economisch van
aard. Het verwachte economische rendement van preventie kan
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>                               86
een motief worden tot inperking van de vrijheid om kinderen te
krijgen. Zo zouden via wijziging van het verstrekkingenpakket
van de wettelijke ziektekostenverzekeringen de kosten voor de
verzorging en behandeling van een gehandicapt kind kunnen wor-
den afgewenteld op ouders die, al dan niet met kennis van het
risico, geen preventieve maatregelen hebben genomen. De com-
missie meent dat een dergelijk beleid met kracht zou moeten
worden afgewezen, omdat in de eerste plaats de gehandicapte
kinderen zelf de dupe zouden worden. Dat is onrechtvaardig.
Bovendien zou een dergelijk beleid feitelijk het vrijheids-
recht van voortplanting inperken. Er zou indirecte dwang tot
het ondergaan van erfelijkheidsonderzoek ontstaan,       hetgeen
verwerpelijk is. De overheid dient naar de mening van de com-
missie dan ook een klimaat te scheppen waarin erfelijkheids-
voorlichting in vrijheid kan (blijven) plaatsvinden.
         Bevordering van goede voorlichting van de bevolking
         Het aantal erfelijkheidsadviezen dat door de kli-
nisch-genetische centra wordt gegeven, ligt al geruime tijd
tussen de 2000 en 3000 per jaar. Dit is veel minder dan men op
grond van erfelijkheidsgegevens zou verwachten. Ongetwijfeld
geven artsen of specialisten buiten deze centra bij advies-
vragen over aandoeningen waarvan het erfelijkheidspatroon dui-
delijk en bij hen goed bekend is, veelal op adeguate wijze
informatie aan (aanstaande) ouders. Toch valt op dat slechts
een minderheid van de personen in ons land die daarvoor in
aanmerking komen, gebruik maakt van wat de centra te bieden
hebben. Een oorzaak van deze discrepantie is dat de bevolking
in het algemeen nauwelijks of geen kennis bezit over de begin-
selen van de menselijke erfelijkheid. Ook weten velen niet dat
er in ons land klinisch-genetische centra zijn. De commissie
vindt daarom verbetering van de kennis onder de bevolking van
belang. Goede informatie stelt mensen niet alleen in staat tot
het stellen van gerichte vragen aan hulpverleners over moge-
lijke erfelijke componenten van aandoeningen in hun familie,
maar maakt ook een beter begrip van een erfelijkheidsadvies
mogelijk. Onder de bevolking is verbetering van kennis over de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>                               87
erfelijkheid te bereiken door aan dit onderwerp meer aandacht
te besteden in het lager en voortgezet onderwijs. Het verdient
aanbeveling GVO (gezondheidsvoorlichting en -opvoeding) en
daarnaast de voorlichting via de media te bevorderen.
        Gerichte (bij)scholing van artsen, verloskundigen en
hulpverleners op psychosociaal vlak zal ongetwijfeld tot ge-
volg hebben dat vaker een beroep wordt gedaan op de klinisch-
genetische centra, wat overigens toe te juichen valt.
        Toegankelijkheid van voorzieningen
        Prenatale diagnostiek vindt veelal plaats op grond van
leeftijd van de aanstaande moeder of een andere specifieke
indicatie. Hoe ruim dient deze indicatiestelling te zijn?
Vooral de volgende vragen zijn daarbij aan de orde:
        Is het wenselijk de huidige leeftijdsgrens voor de
        toegang tot prenataal chromosoornonderzoek te laten
        vallen of te verlagen?
        Is het wenselijk een gedetailleerde lijst met indica-
        ties voor prenatale diagnostiek op te stellen?
        Mag de toegang tot prenatale diagnostiek worden be-
        perkt tot vrouwen die bij voorbaat te kennen geven
        voor zwangerschapsafbreking te kiezen indien de vrucht
        afwijkend blijkt te zijn?
        Leeftijdsgrens voor prenataal chromosoomonderzoek
        Voor onderzoek gericht op vaststelling van een chromo-
soomafwijking bij de vrucht (zoals het syndroom van Down ofwel
mongolisme) komen momenteel in ons land alleen vrouwen (paren)
in aanmerking met een verhoogd risico op het krijgen van een
kind met een dergelijke aandoening. De leeftijd van de vrouw,
namelijk 36 jaar en ouder (zie ook paragraaf 3.2.3), vormt
daarbij de meest gehanteerde indicatie. Toepassing van deze
leeftijdsgrens sluit een aantal vrouwen van prenataal chromo-
soomonderzoek uit en roept de vraag op of dit beleid gerecht-
vaardigd is (E187) . Het risico op een afwijking bij de vrucht
is bij vrouwen van 36 jaar niet veel hoger dan bij iets jonge-
re vrouwen. Wel is er een duidelijke risicotoename na het zes-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>                              88
endertigste jaar (het risico bedraagt bij vrouwen van 35 jaar
1 op de 384 en bij vrouwen van 45 jaar 1 op de 30). Bovendien
worden de meeste (ongeveer 70 procent) van de kinderen met
chromosoomafwijkingen geboren uit vrouwen die jonger zijn dan
36 jaar. Deze vrouwen hebben weliswaar ieder op zich een lager
risico, maar baren als groep verreweg de meeste kinderen. Te-
gen deze achtergrond is het begrijpelijk dat sommigen de leef-
tijdsgrens willen laten vallen of in ieder geval willen verla-
gen.
        De commissie acht het laten vallen van de leeftijds-
grens (als algemene regel of op eigen verzoek van bepaalde
vrouwen) evenwel niet wenselijk. Het loslaten van de grens zou
waarschijnlijk leiden tot zeer grootschalig en kostbaar onder-
zoek, met een relatief lage kans op het vinden van een afwij-
king (de kans dat vrouwen jonger dan 25 jaar een kind met het
syndroom van Down krijgen is 1 op de 1500) . Ook moet worden
bedacht dat het risico op opwekking van een spontane abortus
bij de aan het chromosoomonderzoek voorafgaande vruchtwater-
punctie of vlokkentest, procentueel gezien weliswaar laag is
(ruwweg een half procent), maar niet nul. Om dezelfde rede-
nen is de commissie evenmin voorstander van verlaging van de
leeftijdsgrens.
        De commissie vindt bevordering van een optimale voor-
lichting aan vrouwen van 36 jaar en ouder, en aan jongere
vrouwen die een andere medische indicatie voor chromosoomon-
derzoek hebben dan leeftijd, van groter belang dan wijziging
van de leeftijdsgrens voor prenataal chromosoomonderzoek.
        Een lijst met indicaties?
        Prenatale diagnostiek werd tot voor kort slechts ver-
richt bij vrouwen met een verhoogd risico op het krijgen van
een ernstig gehandicapt kind. Door de introductie van onder
meer de DNA-technologie wordt het steeds vaker mogelijk bij de
vrucht afwijkingen in het erfelijk materiaal te vinden die
later in het leven tot ziekteverschijnselen leiden (bijvoor-
beeld de ziekte van Huntington, neurofibromatose en dergelij-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>                               89
ke) of die slechts in combinatie met bepaalde uitwendige fac-
toren tot uiting zullen komen. Een voorbeeld van dit laatste
is onderzoek naar een erfelijk bepaalde risicofactor voor
hart- en vaatziekten.
         Gezien deze uitbreiding van diagnostische mogelijkhe-
den wordt wel gepleit voor opstelling van een lijst (LI89)
waarop wordt aangegeven voor welke aandoeningen prenataal on-
derzoek is toegelaten (vergoed door de ziektekostenverzeke-
raars). Hoewel op dit moment in ons land geen sprake is van
toepassing van prenatale diagnostiek om triviale redenen,
vindt de commissie nadere bezinning van de beroepsgroep op de
afbakening van het indicatiegebied van belang. Opstelling van
de hier bedoelde restrictieve lijst van indicaties biedt naar
haar mening echter geen oplossing voor het indicatievraagstuk.
Hoe de betrokken vrouw en haar partner de ernst van een aan-
doening waarderen, hangt af van persoonlijke factoren, waar-
onder levensbeschouwing en gezinssamenstelling. Beperking van
het aanbod van prenatale diagnostiek tot een restrictieve
lijst lijkt hieraan onvoldoende recht te doen. Daar komt nog
bij dat zo'n restrictieve lijst door de zich ontwikkelende
diagnostische mogelijkheden voortdurend verouderd zou zijn.
         Overigens merkt de commissie op dat prenatale diagnos-
tiek ter bepaling van het geslacht van de foetus in de kli-
nisch-genetische centra in ons land alleen geschiedt wanneer
sprake is van een verhoogd risico op het krijgen van een kind
met een geslachtsgebonden erfelijke aandoening. De commissie
ondersteunt deze restrictieve praktijk; prenatale geslachts-
bepaling zonder erfelijke indicatie (dus om niet-medische re-
denen) heeft niets te maken met erfelijkheidsadvisering.
         Bereidheid tot zwanqerschapsafbreking als voorwaarde?
         Mag aan verrichting van prenatale diagnostiek de voor-
waarde worden verbonden dat de betrokken vrouw kiest voor af-
breking van de zwangerschap, wanneer blijkt dat de vrucht een
afwijking heeft? Er zijn mensen die vinden dat deze vraag met
 'ja' moet worden beantwoord (Ha72). In de eerste plaats wijzen
zij erop dat prenatale diagnostiek een kostbaar en schaars
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>                               90
goed is. Dit onderzoek zou daarom primair beschikbaar moeten
zijn voor vrouwen die bereid zijn consequenties te verbinden
aan ontdekking van een afwijking bij de foetus. Een tweede
argument is dat de boodschap dat de vrucht afwijkend is, ui-
terst belastend kan zijn voor degenen die abortus afwijzen.
Ten derde is, zoals gezegd, net onderzoek niet zonder risi-
co's. Zo leidt een vruchtwaterpunctie, zelfs wanneer dit in
gespecialiseerde centra plaatsvindt, nog altijd in een half
procent van de gevallen tot een miskraam.
         De commissie vindt deze argumenten voor beperking van
de toegang tot prenatale diagnostiek niet overtuigend en sluit
zich dan ook aan bij net standpunt geformuleerd in een eerder
Gezondheidsraadadvies (GR80):
         'Wanneer ouders het prenatale onderzoek vragen in de
hoop een geruststellende uitslag te mogen ontvangen, maar nog
geen beslissing kunnen of willen nemen of zij bij een ongun-
stige uitslag de zwangerschap zullen laten afbreken, dient
hieraan toch zoveel mogelijk te worden voldaan. Dit dient
zelfs het geval te zijn wanneer ouders de behoefte hebben voor
de geboorte van een kind geïnformeerd te zijn betreffende de
aanwezigheid van een bepaald defect bij dat kind, zelfs al
zijn ze vast besloten de zwangerschap niet af te breken. In
deze gevallen dient extra aandacht te worden besteed aan in-
formatie en begeleiding, vanwege de psychische belasting van
een eventueel positieve uitslag van het onderzoek.'
         Prenatale diagnostiek heeft bovendien niet zwanger-
schapsafbreking bij een afwijking van de vrucht als doel (zie
ook Po79), maar het informeren van de zwangere vrouw en haar
eventuele partner. Voor sommigen is deze informatie van belang
om een weloverwogen keuze te kunnen maken over het al dan niet
uitdragen van de zwangerschap, terwijl anderen het onderzoek
aanvragen om zich te kunnen voorbereiden op de mogelijke ge-
boorte van een gehandicapt kind. Dit laatste komt voor bij 1
tot 2 procent van de aanvragen voor prenatale diagnostiek. De
commissie meent dat beide motieven legitiem zijn. Als men
vrouwen die geen afbreking van de zwangerschap overwegen, de
toegang tot prenatale diagnostiek ontzegt, schept men rechts-
ongelijkheid. Bovendien kan dit leiden tot onaanvaardbare
drang. Een praktisch argument is verder dat een dergelijke
beperking zou falen, omdat mensen altijd op een eerder voorne-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>                              91
men kunnen terugkomen.
        Wanneer een vrouw of een paar vraagt om prenatale
diagnostiek voor later in het leven optredende onbehandelbare
aandoeningen, terwijl zwangerschapsafbreking niet wordt over-
wogen, rijst er een bijzonder probleem: is de uitslag van het
onderzoek 'positief', dan wordt het kind later ongevraagd ge-
confronteerd met zeer belastende informatie. Zijn recht om
desgewenst onkundig te blijven van het eigen risico, wordt dan
geschonden. Daar staat echter tegenover dat aanstaande ouders
belang kunnen hebben bij prenatale diagnostiek, ook al willen
zij geen zwangerschapsafbreking. Immers, als blijkt dat de
vrucht geen drager is, hoeven zij zich niet langer ongerust te
maken. De commissie meent dat hier sprake is van een onoplos-
baar conflict tussen het belang van de ouders bij informatie
en het belang van het toekomstige kind bij 'niet weten'.
        Zoals de commissie al memoreerde, wordt soms gesugge-
reerd dat ziektekostenverzekeraars in de toekomst zouden kun-
nen besluiten prenatale diagnostiek slechts te vergoeden, wan-
neer na het vinden van een afwijking bij de vrucht de betrok-
ken vrouw de zwangerschap heeft laten afbreken. Nogmaals, zo'n
beleid acht de commissie volstrekt onaanvaarbaar. Overigens is
een dergelijke gang van zaken in Nederland zeer onwaarschijn-
lijk. Zouden ziektekostenverzekeraars toch willen overgaan tot
voorwaardelijke vergoeding van prenatale diagnostiek, dan moet
de toegang tot de gezondheidszorg naar de mening van de com-
missie door wettelijke maatregelen worden gewaarborgd.
        Kwaliteitsbewaking
        De kwaliteitshandhaving van het klinisch-genetisch
onderzoek is onderwerp van regelmatig landelijk overleg tussen
de samenwerkende klinisch-genetische centra. Ook vindt in ver-
schillende centra een vorm van registratie plaats in samenwer-
king met de Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheids-
zorg. In bijlage 2 gaat de commissie nader in op deze activi-
teiten van kwaliteitsbewaking. De hier gerealiseerde zelfregu-
lering vindt de commissie bevredigend. Op dit vlak zijn momen-
teel dan ook geen stappen van de overheid nodig.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>                               92
         DNA-test-kits en zelftests
         Er is evenwel een ontwikkeling die het behoud van een
goede kwaliteit van erfelijkheidsonderzoek kan bedreigen. Het
op grote schaal beschikbaar komen van vele technieken om DNA
te bewerken (knippen, recombineren, vermenigvuldigen) heeft
tot vereenvoudiging van het DNA-onderzoek geleid. Sommige fir-
ma's brengen momenteel betrekkelijk eenvoudig te gebruiken
DNA-test-kits (ook soms 'zelftests') op de markt of overwegen
dat te gaan doen. Deze bevatten een combinatie van enzymen en
teststoffen (probes) waarmee men bijvoorbeeld DNA-diagnostiek
van cystische fibrose binnen families kan uitvoeren.
         De commissie acht het nodig dat ook de diagnostiek van
erfelijke aandoeningen met vereenvoudigde testtechnieken wordt
beperkt tot de laboratoria van de klinisch-genetische centra,
en wel omdat daarvoor nodig zijn:
         deskundigheid en voorzieningen voor familie- en stam-
         boomonderzoek. Veel DNA-onderzoek berust op vergelij-
         king van DNA-marker-patronen van familieleden met en
         zonder de desbetreffende aandoening.
         deskundigheid voor beoordeling van de diagnose van de
         desbetreffende erfelijke aandoening in de betrokken
         familie;
         deskundigheid voor de uitvoering van het DNA-onder-
         zoek. Ook bij een 'simpele' test met een commercieel
         verkrijgbare kit is ervaring nodig voor de interpreta-
         tie van de resultaten (inzicht in de aard en mogelijke
         beperkingen van de test).
         voorzieningen voor genetisch-statistische analyse,
         speciaal op het gebied van het zogeheten koppelingson-
         derzoek (linkage);
         voorzieningen voor betrouwbare eindevaluatie;
         deskundigheid op het gebied van erfelijkheidsadvise-
         ring.
         Denkbaar is dat er in de naaste toekomst eenvoudige
tests   (eventueel zelftests) gebruikt worden om de aan- of
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>                               93
afwezigheid van bepaalde gen-afwijkingen (mutaties) vast te
stellen die betrokken zijn bij veel onder bevolkingsgroepen
voorkomende ziekten (bijvoorbeeld sikkelcelziekte, cystische
fibrose enzovoort). Tevens zijn tests denkbaar voor later in
het leven optredende (autosomaal dominant) erfelijke ziekten,
zoals neurofibromatose. De commissie beveelt aan dergelijke
tests niet algemeen verkrijgbaar te stellen, maar zoals ge-
zegd, het gebruik ervan te beperken tot de klinisch-genetische
centra. Dit geldt ook voor tests die op zich voldoende nauw-
keurig zijn.
         Kosten
         Binnen de gezondheidszorg bestaat een groeiende be-
langstelling voor vaststelling van de doelmatigheid van de
zorg, bijvoorbeeld in de vorm van kosten-baten-      of kosten-
effectiviteitsanalyses. De adviesaanvraag spreekt daarvan.
Deze analyses kunnen tot op zekere hoogte nuttig zijn voor de
beantwoording van vragen over de besteding van schaarse midde-
len. Ook op het gebied van de klinische genetica bestaan deze
analyses (Co88, RCP89). Zij tonen aan dat erfelijkheidsdiag-
nostiek en genetische 'screeningsprogramma's'     (bevolkingson-
derzoek) vaak kosten besparen. Zo kunnen door voorkoming van
de geboorte van kinderen met een erfelijke afwijking maar ook
door de preventie van ziekteverschijnselen bij pasgeborenen
met een gen-defect, vaak aanzienlijke bedragen worden bespaard.
         De commissie wijst er met nadruk op dat toepassing van
genoemde analyses op de gezondheidszorg, en dus ook op erfe-
li jkheidsonderzoek, beperkingen kent. Men kan de kosten van
erfelijkheidsonderzoek, -advisering en van eventuele zwanger-
schapsafbreking vergelijken met de besparingen. De 'baten'
kunnen bijvoorbeeld gelegen zijn in het feit, dat de kosten
van de zorg voor gehandicapten afnemen doordat minder gehandi-
capte kinderen worden geboren. In bijlage 4 geeft de commissie
aan de hand van het voorbeeld van een ernstige erfelijke aan-
doening, een indruk van de kosten en baten. Wat screeningspro-
gramma 's bij pasgeboren babies betreft, kan men de kosten van
onderzoek en van preventieve maatregelen (zoals een dieet)
vergelijken met de besparingen die voortvloeien uit voorkoming
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>van ziekte bij de pasgeborene. Echter, het meest wezenlijke
doel van erfelijkheidsonderzoek, namelijk het helpen voorkomen
van menselijk lijden en verdriet, en ook het mogelijk maken
van weloverwogen keuzen over de inrichting van het eigen leven
en over het wel of niet krijgen van kinderen, laat zich niet
goed in maat en getal uitdrukken en blijft zodoende in een
economische analyse meestal buiten beschouwing.
        De commissie bepleit dat de overheid bij de beoorde-
ling van van nieuwe vormen van erfelijkheidsonderzoek (diag-
nostiek of screening) in de eerste plaats de mogelijke bijdra-
ge aan het menselijk welzijn en niet het economisch rendement
als maatstaf hanteert. Zij voegt hier aan toe dat gehandicap-
ten en hun ouders een eenzijdige aandacht voor het econoraische
nut van erfelijkheidsonderzoek als zeer kwetsend ervaren. Deze
eenzijdige aandacht kan een klimaat scheppen waarin de gehan-
dicapte nog slechts als een voorkoombare kostenpost wordt ge-
zien.
4.2     Ethische en juridische vragen rond erfelijkheidsdiag-
        nostiek en -adviserinq
        Erfelijkheidsdiagnostiek en -advisering helpen jaar-
lijks vele duizenden ouderparen om een antwoord te vinden op
vragen over oorzaken en herhalingskansen van handicaps bij een
kind, een van de ouders, of een ander familielid. Het belang-
rijkste doel van de klinisch-genetische centra is om advies-
vragers door het geven van informatie in staat te stellen in
vrijheid een zelfstandige, weloverwogen keuze te maken. Daar-
bij kunnen zich ethische en juridische vragen voordoen. Deze
zijn veelal niet nieuw, maar snelle ontwikkelingen op het ge-
bied van de genetica en het groeiend aantal diagnostische mo-
gelijkheden zorgen ervoor dat deze vragen zich vaker voordoen.
Het gaat hier om vragen als: Hoever gaat de informatieplicht
van de adviesgever? Welke gevolgen heeft het recht van de
adviesvrager om niet te weten? Hoe moet men omgaan met de
beginselen van geheimhouding en toestemming bij het benaderen
van familieleden? Hebben zij recht op informatie over erfelij-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>                               95
ke risico's? Mag het beroepsgeheim bij    gewetensnood doorbroken
worden?
         Hieronder bespreekt de commissie deze en andere vra-
gen. Allereerst komen aan de orde het recht op informatie van
de adviesvrager (paragraaf 4.2.1) en diens recht op geheimhou-
ding (paragraaf 4.2.2). Bij dit laatste gaat de commissie ook
in op het informeren van familieleden. Vervolgens bespreekt
zij de privacybescherming in ruimere zin, in verband met de
verschillende genetische registraties (paragraaf 4.2.3). Daar-
na besteedt zij aandacht aan celbanken en DNA-banken (para-
graaf 4.2.4)     en aan epidemiologisch onderzoek      (paragraaf
4,2.5). Tenslotte bespreekt zij de civielrechtelijke aanspra-
kelijkheid van de adviesgever in verband met door hem verricht
erfelijkheidsonderzoek (paragraaf 4.2.6).
4.2.1    Het recht op informatie van de adviesvrager
         In de relatie tussen arts en patient speelt het recht
op informatie van de patient een wezenlijke rol (Le88) . Die
informatie vormt de basis waarop de patient toestemming kan
geven of weigeren voor (in dit geval) het voorgestelde onder-
zoek. Over de informatieplicht van de arts zijn in rechtspraak
en wetenschappelijke literatuur algemene normen ontwikkeld
(Le88) . Deze houden kortweg in dat de arts in beginsel de pa-
tient volledig moet informeren over alle aspecten en bevindin-
gen die voor de laatste van belang kunnen zijn, ook als deze
daar niet uitdrukkelijk om vraagt. De informatieplicht is
niet absoluut: er is enige ruimte voor de arts om te beslissen
hoeveel informatie hij geeft en wanneer. Die ruimte, de zoge-
heten therapeutische exceptie, wordt bepaald door het risico
van schade voor de patient. De arts kan namelijk besluiten van
het geven van bepaalde inlichtingen af te zien om schade te
voorkomen. De therapeutische exceptie is overigens nadrukke-
lijk beperkt tot de inf ormatieplicht en geldt niet voor het
recht van de patient op inzage in het eigen medisch dossier.
         Vertaald naar erfelijkheidsdiagnostiek leidt het recht
op informatie van de adviesvrager allereerst tot de plicht van
de adviesgever om de adviesvrager voorafgaand aan het onder-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>                              96
zoek uitvoerig in te lichten (Gev87) over aard en doel van het
voorgenomen onderzoek in al zijn facetten, zoals het feit dat
het soms nodig is familieleden bij het onderzoek te betrekken,
of lichaamsmateriaal af te nemen en mogelijk te bewaren. Ook
behoort de adviesgever de adviesvrager te wijzen op de moge-
lijkheid dat de uitkomsten van het onderzoek onverwacht of
belastend kunnen zijn. De commissie vindt dat de adviesgever
de adviesvrager ook moet voorlichten over mogelijke maatschap-
pelijke gevolgen van erfelijkheidsonderzoek, zoals complica-
ties bij sollicitaties of het afsluiten van verzekeringen.
Deze informatie vooraf kan de adviesvrager helpen om te be-
sluiten of hij zijn vraag wel of niet handhaaft. Als wordt
besloten tot het verrichten van erfelijkheidsdiagnostiek, dan
strekt de informatieplicht van de adviesgever zich natuurlijk
ook uit tot de uitslag van het onderzoek.
        Het recht op informatie is, net als de therapeutische
exceptie, sinds lange tijd erkend. Van recenter datum is de
erkenning van het recht van de patient om informatie niet te
ontvangen (Gev87, Le88) . Dit recht om niet te weten houdt in
dat de betrokkene mag afzien van het ondergaan van onderzoek,
maar ook dat hij na onderzoek onkundig blijft van de uitslag.
        Grenzen van de informatieplicht tegenover de advies-
        vrager
        De Gezondheidsraad formuleerde in een eerder advies
(GR80) het uitgangspunt dat een adviesvrager recht heeft op
alle voor hem van belang zijnde gegevens die de adviesgever
kan verstrekken, tenzij deze laatste slechts in duidelijk om-
schreven gevallen de beslissing mag nemen om gegevens achter
te houden. De commissie onderschrijft dit.
        De relevantie van de informatie
        De commissie sprak hierboven van "alle voor hem van
belang zijnde gegevens". Bij erfelijkheidsonderzoek zal soms
kennis beschikbaar komen die medisch niet relevant is, zoals
over het geslacht van de foetus (bij uitzondering is dit een
medisch relevant gegeven). Mag of moet de adviesgever het ge-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>                              97
slacht in zo'n geval meedelen? Zo ja, uit eigen beweging of op
verzoek? De commissie meent dat de adviesgever uit eigen bewe-
ging alle relevante informatie moet verstrekken, en desge-
vraagd ook niet-relevante gegevens. In het voorbeeld betekent
dit dat de adviesgever, als de adviesvrager hierom verzoekt,
ook het geslacht van de foetus moet meedelen. De commissie
meent dat de adviesgever ook bij twijfel aan de relevantie van
de gegevens de informatie spontaan moet geven, om de betrokke-
ne in de gelegenheid te stellen zelf tot een oordeel te komen.
Door informatie achter te houden zou de adviesgever een keuze
maken voor de betrokkene, wat in strijd is met het beginsel
van 'non-directiviteit'.
        De therapeutische exceptie
        Er kunnen zich in de praktijk situaties voordoen waar-
in een uitzondering op de hoofdregel van volledige openheid
gerechtvaardigd is. Bij erfelijkheidsadvisering kan het soms
gaan om informatie over de kans op een onbehandelbare aandoe-
ning, waarbij volledige openheid een schaduw zou werpen over
het leven van de adviesvrager en diens gezin. In dit soort
situaties wordt de adviesgever voor een dilemma geplaatst: het
niet volledig informeren belemmert een weloverwogen besluit-
vorming, het volledig informeren brengt schade toe. De commis-
sie meent dat het recht op volledige informatie zwaar hoort te
wegen en dat: slechts in uitzonderlijke gevallen, wanneer het
belang van de informatie niet opweegt tegen de verwachte scha-
de, een beroep op de therapeutische exceptie gerechtvaardigd
is. De adviesgever moet deze beslissing kunnen motiveren; zijn
afweging kan door de rechter worden getoetst. Wanneer in zo'n
moeilijke situatie gekozen wordt voor volledige openheid, is
een taktvolle begeleiding van de betrokkene(n) uiteraard op
zijn plaats.
        Recht op informatie versus geheimhoudingsplicht
        De inf ormatieplicht kan de adviesgever voor nog een
ander dilemma plaatsen: het volledig voorlichten van de ad-
viesvrager kan een schending van het beroepsgeheim tegenover
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>                              98
een derde betekenen. Dit is bijvoorbeeld het geval als de in-
formatie de ontdekking inhoudt dat de vermeende vader niet de
werkelijke vader is. In zulke gevallen hoort volgens de com-
missie het beroepsgeheim zwaar te wegen. Men zal dan van geval
tot geval een afweging moeten maken, die onderbouwd en toets-
baar moet zijn. Het recht op geheim van een derde zal echter
het recht op informatie van degene die zelf onderzocht is,
niet volledig opzij kunnen zetten (zie ook paragraaf 4.2.2.).
        Het recht om niet te weten
        Een derde grens aan de informatieplicht is gelegen in
de wens van de patient om bepaalde informatie niet te ontvan-
gen (Le88).
        De adviesvrager kan belang hebben bij niet-weten. Ken-
nis over toekomstige aandoeningen kan, zeker wanneer preven-
tieve of therapeutische maatregelen ontbreken, uiterst bedrei-
gend zijn. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de verhoogde kans op
zelfdoding onder personen die drager zijn van het gen dat
voorbeschikt tot de ziekte van Huntington.
        Een andere reden voor het niet willen weten kan gele-
gen zijn in de weerslag van erfelijke gegevens op de kansen
voor het krijgen van werk, pensioen of verzekeringen.
        De informatieplicht van de adviesgever vloeit voort
uit het recht op informatie van de adviesvrager (die overigens
kan besluiten van dat recht afstand te doen). ledereen heeft
verder de vrijheid zijn leven naar eigen inzicht in te rich-
ten, een vrijheid die wordt beschermd door het grondrecht op
eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer. Een plicht om
informatie te ontvangen is strijdig met dit grondrecht. De
adviesgever zal dan ook de wens van de adviesvrager moeten
respecteren om informatie niet te ontvangen.
        Bij erfelijkheidsadvisering mag men ervan uitgaan dat
de adviesvrager in elk geval die inlichtingen wenst te ontvan-
gen, die nodig zijn voor een weloverwogen beslissing. De wens
om bepaalde informatie niet te ontvangen zal zich, als voor
erfelijkheidsonderzoek gekozen is, toespitsen op bijkomende
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>                              99
bevindingen, de niet-verwachte ontdekkingen. Het is nodig de
adviesvrager vooraf op de mogelijkheid van deze ontdekkingen
te wijzen en hem te vragen of hij over eventuele bijkomende
bevindingen wil worden geinformeerd. Het moet voor de advies-
vrager duidelijk zijn dat het niet willen weten in bepaalde
gevallen betekent, dat hij kennis afwijst die voor hemzelf van
grote waarde kan zijn. Laat de adviesvrager weten dat hij over
niet-gevraagde informatie niet wil worden ingelicht, dan dient
de adviesgever deze niet te geven. Ook wanneer de adviesvrager
na afloop van het onderzoek te kennen geeft niet geinformeerd
te willen worden over de aanvankelijk gewenste gegevens, moet
van informeren worden afgezien.
        Het recht om niet te weten is niet absoluut
        In de praktijk kunnen zich gevallen voordoen waarin
het moeilijk is de wens om niet te weten te respecteren. Zo
kan de adviesgever tijdens het onderzoek op gegevens stuiten
die hij zo belangrijk acht voor de adviesvrager, dat hij zich
in geweten verplicht voelt hem dit toch te vertellen. Ook kan
het recht van de adviesvrager op niet-weten botsen met het
belang van familieleden om wel te weten. Dit is bijvoorbeeld
het geval als uit de onderzoeksgegevens blijkt, dat bij fami-
lieleden sprake is van een ziekte die bij tijdige onderkenning
nog behandelbaar is. Overigens kan het dilemma zich ook bij
niet-behandelbare aandoeningen voordoen. Wanneer het kind van
degene die niet wil weten, wel geinformeerd wil worden, zal
dit er in de praktijk toe kunnen leiden dat de ouder de niet-
gewenste kennis krijgt opgedrongen. Het ziet ernaar uit dat
zulke dilemma's steeds vaker zullen voorkomen.
        De commissie meent dat de adviesgever in bijzondere
omstandigheden tot de overtuiging kan komen, dat hij aan de
wens van de adviesvrager om niet geinformeerd te worden, moet
voorbijgaan. Het recht op niet-weten behoort echter zwaar te
wegen. Afwijzing van dat recht is alleen in noodgevallen ge-
rechtvaardigd, als de adviesgever na rijp beraad concludeert
dat hij bepaalde familieleden hoe dan ook moet informeren,
zelfs als dat betekent dat ook de adviesvrager tegen diens wil
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>                               100
wordt ingelicht. De adviesgever zal zich dan op het 'conflict
van plichten' moeten beroepen (zie hierna).
         Samengevat; de informatieplicht moet in beginsel vol-
ledig worden nagekomen. Uitzonderingen zijn slechts toelaat-
baar, als openheid van zaken de adviesvrager ernstige schade
dreigt te berokkenen, als het beroepsgeheim tegenover een der-
de moet voorgaan, of als de adviesvrager aangeeft niet (voile-
dig) ingelicht te willen worden. Het recht om niet te weten
kan slechts in noodgevallen worden doorbroken.
4.2.2   Het recht op geheimhouding van de adviesvrager
        Gegevens uit erfelijkheidsonderzoek bij adviesvragers
vallen evenals andere gegevens van patiënten onder het medisch
beroepsgeheim (Ka76, Br88). De adviesvrager heeft recht op
geheimhouding, de adviesgever heeft een zwijgplicht tegenover
derden. Hij mag aan derden geen gegevens verstrekken zonder
voorafgaande toestemming van de betrokkene, tenzij een wette-
lijk voorschrift naar geldend recht daartoe verplicht.
        Deze zwijgplicht vloeit niet alleen voort uit het
recht van de individuele patient op geheimhouding, maar dient
ook een meer algemeen maatschappelijke belang: angst dat gege-
vens in het belang van derden bekend raken, zou personen ervan
kunnen weerhouden medische hulp in te roepen. De hoofdregel
'geheimhouding tenzij toestemming of wettelijk voorschrift'
kan op het gebied van erfelijkheidsonderzoek problemen geven,
als de adviesgever familieleden wil inschakelen om de advies-
vrager te kunnen helpen, en ook als de adviesgever familiele-
den wil informeren over mogelijke erfelijke risico's die zij
lopen.
         Het  benaderen van verwanten voor het verkrijgen van
         informatie
         Om bij de adviesvrager een diagnose te kunnen stellen
heeft de adviesgever vaak informatie nodig over het optreden
van soortgelijke afwijkingen onder familieleden (Gev87, Le88,
Gi88) . Het verdient dan de voorkeur (wat ook de normale weg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>                              101
is), dat de adviesvrager zelf zijn familieleden vraagt om toe-
stemming om informatie door te geven aan de adviesgever. Met
benaderen van familieleden kan voor de adviesvrager echter
zeer belastend zijn. Daar komt bij dat gebrek aan ervaring in
het voorleggen van dergelijke vragen de kans vergroot, dat bij
de familie onnodige onrust en angst ontstaat. Daarom komt het
ook voor dat de adviesvrager de adviesgever verzoekt om de
familie te benaderen. Twee problemen doen zich daarbij voor:
het benaderen van verwanten wringt met het recht op privacy
van die verwanten, en kan bovendien botsen met het recht op
geheimhouding van de adviesvrager. Door verwanten te benaderen
vertelt men hen ongevraagd dat ze lid zijn van een familie
waarin een bepaalde erfelijke afwijking kan voorkomen. Het
ongevraagd informeren van personen met wie geen (contractuele)
relatie bestaat is een schending van de privacy van die perso-
nen. Hier staat tegenover dat indirecte onthulling van een
mogelijk erfelijk risico voor de betrokken verwanten ook
waardevol kan zijn. Zij kunnen de informatie bijvoorbeeld ge-
bruiken bij het nemen van beslissingen over het krijgen van
kinderen. Dit speelt nog sterker wanneer verwanten benaderd
worden niet ter verkrijging van informatie, maar voor het des-
gewenst geven van inlichtingen over een erfelijk risico dat in
erfelijkheidsonderzoek naar voren is gekomen (zie hierna). De
kern van het hier bedoelde probleem is, dat verwanten niet in
de gelegenheid zijn om aan te geven of zij van een mogelijk
erfelijk risico op de hoogte gebracht willen worden. De ad-
viesgever kan hen immers niet van tevoren vragen of zij weet
willen hebben van dat risico, zonder hen daarmee tegelijker-
tijd op de hoogte te brengen van het bestaan ervan. De commis-
sie meent dat aan de privacy van familieleden zoveel mogelijk
recht moet worden gedaan: de adviesgever mag hen, na toestem-
ming van de adviesvrager, benaderen, als de informatie die
daarbij vrijkomt of gegeven wordt voor hen relevant is en naar
verwachting geen schade veroorzaakt. Met andere woorden, als
men in redelijkheid mag veronderstellen dat de verwanten deze
informatie, indien zij voor de keus zouden staan, zouden wil-
len ontvangen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>                              102
        Het andere probleem is dat het benaderen van familie-
leden in de praktijk dikwijls betekent dat ook enkele gegevens
over de adviesvrager aan de familie bekend worden. Voor zover
het mogelijk is de familie te benaderen zonder aan te geven
voor wie de gegevens nodig zijn, verdient dit de voorkeur. Als
dit niet mogelijk is, is het recht op geheimhouding van de
adviesvrager in het geding. Dit recht vereist dat deze zelf
beslist of en in hoeverre verwanten op de hoogte raken van
gegevens over hem. Wanneer de adviesvrager volledige geheim-
houding wenst tegenover zijn familie, dan is het benaderen van
verwanten niet mogelijk.
        Het recht op geheimhouding van familieleden
        Als het benaderen van familieleden mogelijk is geble-
ken, is het vervolgens nodig dat hun eigen arts hen om toe-
stemming vraagt voor het verstrekken van gegevens over hen.
Die toestemming is nodig, omdat de arts zwijgplicht heeft
tegenover ieder ander dan degene wiens gegevens het betreft.
Geeft het familielid toestemming, dan mag zijn arts de vereis-
te gegevens aan de adviesgever verstrekken. Wanneer er wegens
overlijden van het betrokken familielid geen toestemming ver-
kregen kan worden, dan mag de arts alleen dan de bedoelde ge-
gevens doorgeven, als de overledene naar verwachting daarin
toegestemd zou hebben als hij nog geleefd had.
        Geeft; het betrokken familielid geen toestemming, dan
moet zijn arts zwijgen. Het kan voorkomen dat de arts en de
adviesgever van mening zijn dat door het niet geven van de
gevraagde informatie vitale belangen van de adviesvrager ge-
schaad worden. In dat geval kan er sprake zijn van een con-
flict van plichten. Er is dan een afweging nodig tussen het
belang van de adviesvrager om geinformeerd te worden over een
mogelijke erfelijke aandoening of vatbaarheid en het recht op
geheimhouding van het betrokken familielid. De arts kan dan
besluiten het: belang van de adviesvrager te laten prevaleren
boven het belang van zijn patient. De commissie komt op dit
vraagstuk later nog terug.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>                               103
        Het verrichten van onderzoek bij een familielid ten
         behoeve van de adviesvrager
        Wanneer voor het stellen van een diagnose of bepaling
van een risico bij een adviesvrager, informatie over familie-
leden nodig is, kan niet altijd worden volstaan met gegevens
die al bij hun arts aanwezig zijn. Soms is nader onderzoek bij
bepaalde familieleden noodzakelijk. Het valt te verwachten dat
dit door de opkomst van DNA-technologie steeds vaker zal voor-
komen. Het spreekt vanzelf dat voor dergelijk onderzoek de
vrijwillige en weloverwogen toestemming van het familielid is
vereist. De adviesgever moet vooraf de aard en het doel van
het onderzoek toelichten. Hij moet verder het familielid vra-
gen of deze al dan niet over de onderzoeksresultaten ingelicht
wil worden.
         De eis van weloverwogen toestemming (informed consent)
vormt een probleem als het familielid de toestemming niet kan
geven. Dit kan het geval zijn bij zogenoemde handelingsonbe-
kwame meerderjarigen of bij jonge kinderen. Volgens het voor-
stel van Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst 1987
(artikel 1653q) gaat de bevoegdheid van het familielid om be-
slissingen te nemen over medische handelingen in dat geval
over op zijn wettelijke vertegenwoordiger, gemachtigde of an-
dere in de wet nader aangeduide personen. Die bevoegdheid
strekt zich echter niet verder uit dan datgene wat nodig is
uit oogpunt van de gezondheid van het desbetreffende familie-
lid. Het uitsluitend ten behoeve van derden verrichten van
erfelijkheidsonderzoek bij personen die niet zelf hun wil kun-
nen bepalen, is bedenkelijk. Bijna altijd echter zal deze er-
felijkheidsdiagnostiek ook het eigen belang van het betrokken
familielid dienen. Vaak zal het onderzoek namelijk gegevens
opleveren die ook relevant zijn voor de behandeling of bege-
 leiding van het familielid. In zo'n geval vindt de commissie
toestemming gegeven door ouders of andere wettelijke vertegen-
woordigers aanvaardbaar. Als echter het onderzoek uitsluitend
 in het belang van de oorspronkelijke adviesvrager is, is ver-
vangende toestemming naar de mening van de commissie niet aan-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>                                   104
vaardbaar, tenzij dat belang van de adviesvrager heel zwaar
weegt en niet op andere wijze gediend kan worden.
         Het   informeren van     familieleden    over  erfelijke    risi-
         co's
         Eerder constateerde de commissie dat het benaderen van
familieleden     in  de  praktijk   dikwijls   gepaard   gaat   met   ver-
strekking van informatie over de adviesvrager;             het  recht op
geheimhouding van de adviesvrager vereist hiervoor diens toe-
stemming. Er is nog een ander vraagstuk bij het contact met
verwanten, namelijk of deze er recht op hebben geïnformeerd te
worden over een mogelijk erfelijk risico dat uit het erfelijk-
heidsonderzoek naar voren komt.        Is er een plicht voor de ad-
viesgever om familieleden op de hoogte te stellen? Het gaat
hier bijvoorbeeld om gevallen waarin voor familieleden kennis-
name van een bij de adviesvrager gevonden erfelijk risico van
belang is voor eigen beslissingen over het krijgen van kinde-
ren. Ook kan het zijn, dat een in de familie voorkomende erfe-
lijke   aandoening ontdekt wordt        in een   stadium dat    deze nog
goed te behandelen is. Tijdig waarschuwen van familieleden kan
dan ernstig leed voorkomen.
         Voor een algemene plicht om familieleden te informeren
bestaat geen juridische grondslag. Hoewel de commissie beseft
dat   iedereen    de morele   plicht   heeft  - binnen    zekere   grenzen
- om   anderen    voor  een  ramp  te   behoeden   en mogelijk    leed  te
voorkomen, wijst zij een algemene plicht van de adviesgever om
verwanten in te lichten over een mogelijk erfelijk risico af.
Een dergelijke algemene plicht botst te zeer met het recht op
privacy    (niet   alleen  van  de   adviesvrager    maar   ook van   zijn
familieleden) en gaat voorbij         aan het recht op geheimhouding
van de adviesvrager. Wel kan het zijn dat de wens om erfelijke
gegevens over familieleden - bekend uit het onderzoek bij               de
 adviesvrager in     een  registratiesysteem     op  te   slaan  de   ver-
plichting met; zich meebrengt hen daarvan tevoren in kennis te
 stellen (zie hierover paragraaf 4.2.3).
          Hoewel er geen juridische plicht          is  om verwanten te
 informeren,   kan er soms toch een morele plicht bestaan om het
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>                              105
beroepsgeheim te doorbreken. Dit hangt af van onder meer de
ernst van de (mogelijke) afwijking, de grootte van net risico
en de beschikbaarheid van nadere diagnostiek en van preventie-
ve maatregelen. Als de adviesgever bijvoorbeeld constateert
dat alle broers en zusters van een adviesvrager 50 procent
kans hebben op een ernstige darmafwijking die bij tijdige op-
sporing goed te behandelen is, kan bij die familieleden erns-
tige schade aan de gezondheid voorkomen worden door hen te
informeren.
        De commissie staat een handelwijze voor waarbij in
beginsel wordt vastgehouden aan eerdergenoemd recht op privacy
en recht op geheimhouding. Dit betekent dat in gevallen waarin
de familie evident belang heeft bij kennisname van de betrok-
ken gegevens, de adviesgever allereerst een beroep doet op net
gevoel van verantwoordelijkheid van de adviesvrager ten op-
zichte van zijn verwanten. De adviesgever heeft dan al afgewo-
gen dat de informatie zo belangrijk is, dat een inbreuk op de
privacy van de familie gerechtvaardigd is. De eerst aangeweze-
ne om de familie te informeren is de adviesvrager zelf. Hij
kan aan de adviesgever vragen dit in zijn plaats te doen. De
laatste zal aan zo'n verzoek gevolg moeten geven. Als de ad-
viesvrager passief blijft, moet de adviesgever het initiatief
nemen door de adviesvrager om toestemming te vragen om de
familie te mogen informeren. Die toestemming is nodig vanwege
het recht op geheimhouding van de adviesvrager; bij het infor-
meren van verwanten zal immers ook informatie over hem worden
prijsgegeven.
        Conflict van plichten
        Soms zal de adviesvrager toestemming weigeren, bij-
voorbeeld omdat hij niet wil dat zijn verwanten te weten komen
dat hij een erfelijke afwijking heeft of omdat hij geen con-
tact heeft met zijn verwanten (Gev87). Vaak zal de adviesgever
de adviesvrager alsnog kunnen motiveren tot het verlenen van
toestemming, maar soms blijft de laatste bij zijn weigering.
In zo'n geval staat de adviesgever voor een dilemma, hij be-
vindt zich - zoals gezegd - in een conflict van plichten. Zijn
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>                              106
beroepsgeheim verplicht hem te zwijgen, terwijl hij zich an-
derzijds moreel gedwongen voelt om leed te voorkomen en dus te
spreken. Een juridische plicht tot spreken is er niet. Inte-
gendeel, doorbreking van het beroepsgeheim kan tot aansprake-
lijkheid leiden. Toch kan er in uitzonderlijke gevallen, zoals
hier bedoeld, juridisch sprake zijn van de mogelijkheid om
datgene te doen waartoe men eigenlijk niet bevoegd is, name-
lijk te spreken. Doorbreking van het beroepsgeheim kan dan
door de omstandigheden gerechtvaardigd worden.
        Gezien de grote waarde van het beroepsgeheim staat de
adviesgever voor een moeilijke beslissing en bevindt hij zich
in een kwetsbare positie. De uitspraken van de Nederlandse
rechter over schendingen van het beroepsgeheim worden de laat-
ste tijd strikter. Hoewel de eigen belangenafweging per geval
de doorslag moet geven, kan wel een richting worden aangege-
ven. Voor een beslissing van de adviesgever om zijn beroepsge-
heim te doorbreken gelden namelijk de volgende voorwaarden:
        Alles is in het werk gesteld om toestemming van de be-
        trokkene te verkrijgen.
        De adviesgever moet in gewetensnood verkeren door
        handhaving van de zwijgplicht.
        Er is geen andere weg om het probleem op te lossen dan
        doorbreking van het geheim.
        Het niet-doorbreken van het geheim brengt waarschijn-
        lijk ernstige schade toe en ernstig leed;
        Het moet vrijwel zeker zijn dat de familie de informa-
        tie zal gebruiken, zodat de schade wordt voorkomen of
        beperkt.
        Er wordt niet meer informatie verstrekt dan strikt no-
        dig voor voorkoming van schade en leed.
        De privacy wordt zo min mogelijk aangetast.
        De adviesgever die in een conflict van plichten de
keuze maakt om zijn beroepsgeheim te doorbreken, zal zich voor
de (tucht)rechter moeten kunnen verantwoorden. De rechter zal
beoordelen of de adviesgever in redelijkheid tot zijn besluit
is gekomen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>                              107
        Mogelijkheden  ter  vermijding  van  het  conflict  van
        plichten
        Tegen de achtergrond van de toenemende vraag naar er-
felijkheidsonderzoek zijn verschillende suggesties gedaan om
het conflict van plichten te vermijden (Gev87, Le88).
        Een eerder advies van de Gezondheidsraad (GR80) gaf in
overweging een oplossing te zoeken in een wettelijke regeling.
Hierin zouden de hierboven genoemde voorwaarden waaronder de
adviesgever zijn beroepsgeheim zou mogen doorbreken, moeten
worden opgenomen.
        De commissie wijst een wettelijke regeling echter af.
Conflicten van plichten zijn niet in wettelijke regels te van-
gen, formalisering brengt het gevaar mee dat de uitzondering
tot regel wordt, en een wettelijke regeling is bovendien niet
nodig, omdat: de arts zich in voorkomende gevallen bij de rech-
ter op een conflict van plichten kan beroepen.
        Ook is de oplossing voor het dilemma wel gezocht in
voorkoming van het conflict. De adviesvrager zou in dat geval
slechts 'recht' hebben op erfelijkheidsonderzoek als hij van
tevoren erin heeft toegestemd, dat zijn verwanten zo nodig
over bepaalde bevindingen worden ingelicht. Dit voorstel wijst
de commissie van de hand. In de eerste plaats wordt hulpverle-
ning op die manier afhankelijk gemaakt van de bereidheid van
de adviesvrager om anderen te helpen. Bovendien kan een ad-
viesvrager een eerder gegeven toestemming intrekken, waardoor
de adviesgever alsnog met een conflict van plichten wordt ge-
confronteerd. Tenslotte zou een dergelijk beleid sommige po-
tentiele adviesvragers afschrikken. Dat werkt 'contraproduk-
tief: de adviesgever zou uiteindelijk niet meer, maar minder
mensen kunnen helpen.
        Een derde suggestie om de adviesgever het conflict van
plichten te besparen is het voorstel om bij erfelijkheidson-
derzoek niet vast te houden aan de klassieke geheimhoudings-
regels. Omdat erfelijke informatie niet alleen iets zegt over
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>                                 108
de individuele adviesvrager, zouden de betrokken gegevens als
familiebezit moeten worden gezien. Voor de praktijk van de
erfelijkheidsadvisering zou dit betekenen, dat familieleden
via de adviesgever onbelemmerd kunnen beschikken over de aan-
wezige informatie. In deze benadering wordt het individu net
recht ontnomen om de vrije doorstroming van erfelijke gegevens
binnen de familie te blokkeren.
          De commissie acht ook deze 'oplossing' ongewenst. In
feite zou iedereen worden verplicht inbreuken te dulden op
zijn medisch geheim ten behoeve van derden. Dat die derden
verwanten zijn, is geen excuus. Erfelijke gegevens kunnen
juist in familiekring heel gevoelig zijn. Verder zou bij op-
heffing van het beroepsgeheim voor erfelijke informatie ook de
vertrouwelijkheid van andere medische gegevens binnen de fami-
lie op de tocht kunnen komen te staan. Voorts bestaat het ge-
vaar dat de informatie buiten de familiekring terechtkomt.
Deze overwegingen kunnen bovendien een barriere opwerpen voor
het vragen van erfelijkheidsonderzoek.
          De commissie constateert dat het besproken dilemma
inherent is aan de veelomvattende taak van de adviesgever.
Terughoudendheid bij het informeren van verwanten is op zijn
plaats als adviesvragers weigeren hun familieleden te informe-
ren.
          Voorkomen moet worden dat adviesgevers uit vrees voor
aansprakelijkheid het zekere voor het onzekere gaan nemen en
ook overgaan tot het informeren van verwanten als het belang
bij die informatie omstreden is. Een goede voorlichting van de
adviesvrager over het belang van familieleden kan er toe bij-
dragen dat het aantal conflictsituaties beperkt blijft.
4.2.3 Privacybescherming b i   jr    e   g    i    s   t   r   a  t   i ev a
          Ieder   individu heeft   recht   op   bescherming  van zijn
privacy. Het vastleggen, bewaren en gebruiken van persoonsge-
gevens brengt het risico mee van aantasting van dat recht
 (GR78, Be88, Ge88a, Ro88, WRR88). Die aantasting is gelegen in
de kans dat gegevens verder bekend raken dan de betrokkene
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>                              109
toestaat, en in de kans dat gegevens gebruikt worden voor een
ander doel dan waarvoor zij verzameld zijn. Dit speelt bij
iedere verzameling van persoonsgegevens, maar bij erfelijke
informatie des te sterker. De bewaartermijn van de betrokken
gegevens is namelijk noodzakelijkerwijs lang en de behoefte
aan gebruik van de gegevens voor wetenschappelijk onderzoek is
groot. Daar komt bij dat derden (buiten de gezondheidszorg)
geinteresseerd kunnen zijn in erfelijke informatie. De commis-
sie vindt dat bij het opzetten en beheren van genetische regi-
straties de privacy van de betrokken personen optimaal moet
worden beschermd.
        Gegevens uit erfelijkheidsonderzoek worden vastgelegd
en bewaard in gegevensverzamelingen van verschillende aard en
omvang. De individuele beroepsbeoefenaar bewaart gegevens over
zijn patiënten, elk klinisch-genetisch centrum houdt een loka-
le registratie bij en er zijn regionale registraties. Daar-
naast overweegt men een landelijke registratie op te zetten.
        Ook het gebruik van de gegevens varieert. Ze zijn
nodig voor beantwoording van individuele adviesvragen, maar
worden ook aangewend in wetenschappelijk onderzoek of voor
analyses ten behoeve van onder andere beleidsdoeleinden. Deze
vormen van gebruik liggen binnen de sfeer van de gezondheids-
zorg. Een goede privacybescherming vereist naar de mening van
de commissie, dat gegevens die ten behoeve van de individuele
hulpverlening zijn verzameld, niet zonder toestemming van de
betrokkene(n) voor de andere doelen gebruikt kunnen worden.
Ook vindt de commissie dat de hier bedoelde gegevens niet zon-
der toestemming voor doeleinden buiten de gezondheidszorg ge-
bruikt mogen worden.
        Voor zover erfelijke gegevens bewaard worden in medi-
sche dossiers onder de hoede van een adviesgever is de priva-
cybescherming voor een belangrijk deel gewaarborgd door middel
van het beroepsgeheim. Daarnaast zal de komende Wet op de ge-
neeskundige behandelingsovereenkomst regels stellen met be-
trekking tot medische dossiers. Voor zover verzamelingen van
dossiers systematisch toegankelijk zijn,  zullen zij ook onder
de Wet persoonsregistraties vallen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>                               110
        Als erfelijke gegevens door adviesgevers worden opge-
slagen in een gezamenlijke lokale, regionale of landelijke
registratie, is het beroepsgeheim niet meer toereikend voor
een goede privacybescherming en zijn extra waarborgen nodig.
Deze registraties zullen in elk geval moeten voldoen aan de
eisen die de Wet persoonsregistraties stelt.
        Het voorstel van Wet op de geneeskundige behandelings-
        overeenkomst (1987)
        Deze wet zal van toepassing zijn op medische gegevens
die vastgelegd zijn in het kader van de individuele hulpverle-
ning. De artikelen 1653i tot en met 1653m regelen de vastleg-
ging, bewaring en verstrekking van medische gegevens door de
hulpverlener. De hulpverlener is verplicht om, voor zover van
belang voor de behandeling, aantekening te houden van patiënt-
gegevens en deze ten minste tien jaar te bewaren. Na afloop
van die termijn, of eerder op verzoek van de patient, worden
de gegevens vernietigd, behalve voor zover zwaarwegende belan-
gen van de patient, de hulpverlener, een derde of de volksg-
ezondheid bewaring noodzakelijk maken, of indien daarover tus-
sen patient en hulpverlener overeenstemming bestaat. De hulp-
verlener verstrekt de patiënt desgevraagd inzage in en af-
schriften van de over hem opgenomen gegevens, behalve als dit
de persoonlijke levenssfeer van een derde zou schaden.
        De hulpverlener mag geen gegevens aan een derde geven
zonder toestemming van de patient, tenzij een wettelijk voor-
schrift daartoe verplicht. Hij mag dat ook niet doen als de
persoonlijke levenssfeer van de betrokken derde door de in-
lichtingen zou worden geschaad.
         De toestemming van de patient is niet vereist voor het
desgevraagd aan derden doorgeven van gegevens ten behoeve van
wetenschappelijk of statistisch onderzoek op het gebied van de
volksgezondheid, alleen als voldaan is aan alle volgende voor-
waarden:
         het vragen van de toestemming is    redelijkerwijs niet
         mogelijk;
         het onderzoek dient een algemeen belang;
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>                               111
         het onderzoek kan niet zonder de desbetreffende gege-
         vens worden uitgevoerd;
         de persoonlijke levenssfeer van de patient wordt daar-
         door niet onevenredig geschaad.
         Registraties van erfelijke geqevens in Nederland
         Naast de dossiers in het kader van de individuele
hulpverlening zijn er op dit moment minstens drie soorten re-
gistraties van erfelijke gegevens: de lokale gegevensbestanden
van de klinisch-genetische centra, het bestand van de Stich-
ting Opsporing Erfelijke Tumoren, en het bestand van Eurocat.
Daarnaast zijn er nog enkele medische registraties die slechts
voor een deel het terrein van de genetica betreffen.
         Het meest omvangrijke systeem is dat van de klinisch-
genetische centra. Zoals gezegd, heeft ieder centrum een loka-
le registratie. Primair doel is het gebruik van de gegevens
voor de individuele hulpverlening, secundair het gebruik voor
wetenschappelijk onderzoek, tertiair het gebruik ten behoeve
van beleid. Voor dit laatste doel worden geen persoonsgegevens
gebruikt.
         Naast deze lokale registraties wordt het opzetten van
een landelijke registratie overwogen, waarin een zeer beperkt
deel van de gegevens uit de afzonderlijke centra opgenomen
wordt. Dit centrale systeem zou bestaan uit twee landelijke
lijsten. De eerste is een lijst van onderzochte personen waar-
op is aangegeven in welk centrum het onderzoek is gedaan en
wat het inhield (bijvoorbeeld chromosoomonderzoek, erfelijk-
heidsvoorlichting) . De tweede is een lijst van de in de ver-
schillende centra gestelde diagnoses, ontkoppeld van de per-
soonsgegevens. Over nut en wenselijkheid van deze landelijke
lijsten voeren momenteel de klinisch-genetici binnen hun be-
roepsgroep overleg. De commissie zal later in dit advies kant-
tekeningen plaatsen bij het idee van landelijke lijsten.
         De Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren heeft een
 registratiesysteem waarin persoonsgegevens worden vastgelegd
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>                               112
en bewaard die verkregen zijn bij onderzoek van de geregi-
streerde personen door hun behandelend arts. Het doel van dit
systeem is de activiteiten van de betrokken artsen te coordi-
neren en te steunen, en ook om wetenschappelijk onderzoek mo-
gelijk te maken.
        Een andere registratie is die van Eurocat, een Euro-
pees samenwerkingsproject voor vastlegging van gegevens over
aangeboren afwijkingen en geboorten van meerlingen. Dit regi-
stratiesysteem, dat anonieme maar tot de persoon herleidbare
gegevens bevat, bestrijkt de provincies Groningen en Drenthe
en wordt uitgebreid met een nieuwe proefregio (zuid-west Ne-
derland). Het Eurocatsysteem is uitsluitend aangelegd ten be-
hoeve van wetenschappelijk onderzoek en statistiek. Het doel
is inzicht te krijgen in omvang en aard van de betrokken af-
wijkingen.
        Een Landelijke Neonatale Registratie is in voorberei-
ding; in 1986 is hiermee reeds proefgedraaid. Het systeem zal
gegevens bevatten van babies die zijn opgenomen op een afde-
ling kindergeneeskunde binnen 28 weken na de geboorte. Het
gaat daarbij om gegevens over de in het geding zijnde ziekte
(morbiditeit); dat kan ook een erfelijke aandoening zijn. De
gegevens zijn anoniem, maar wel herleidbaar tot de persoon.
        De verloskundigen in ons land registreren alle beval-
lingen  vanaf een zwangerschapsduur van zestien weken; ook
vindt registratie plaats van alle bevallingen in het zieken-
huis onder hoede van een vrouwenarts. Daarbij legt men gege-
vens tot en met de eerste levensdag van het kind vast. Hieron-
der valt ook informatie over erfelijke afwijkingen. De gege-
vens zijn anoniem, maar wel tot de persoon herleidbaar.
         Ook in het kader van kunstmatige voortplanting worden
erfelijke gegevens geregistreerd.     Het Advies Kunstmatige
voortplanting van de Gezondheidsraad (GR86) zegt hierover:
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>                               113
'Genetische gegevens en een aantal algemene kenmerken van de
donor zouden, apart terugsleutelbaar van de persoonsidentifi-
cerende gegevens, onder code moeten worden geregistreerd. Deze
behoren opvraagbaar te zijn voor de ontvangende ouders of net
kind. Specifieke kenmerken van de donor moeten niet worden
geregistreerd.'
         De hierboven beschreven registratiesystemen liggen op
net terrein van de gezondheidszorg. Ook daarbuiten kunnen er-
felijke gegevens verzameld en vastgelegd worden, bijvoorbeeld
in dossiers en (andere) bestanden van maatschappijen voor le-
vens-, arbeidsongeschiktheids-, ongevallen- of     ziektekosten-
verzekeringen.
         Voor registratie van erfelijke gegevens zijn diverse
privacyreglementen ontwikkeld. Zo bestaat er sinds 1983 een
door het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur
goedgekeurd    reglement  voor  de  klinisch-genetische   centra
(KGC83). Bij de totstandkoming daarvan waren ouder- en patiën-
tenverenigingen betrokken.
         Wet persoonsregistraties
         De Wet persoonsregistraties is op 27 december 1988
door de Eerste Kamer aanvaard en is op 1 juli 1989 grotendeels
in werking getreden. De wet bevat onder meer een aantal normen
waaraan persoonsregistraties moeten voldoen en een regeling
van de rechten van de mensen van wie gegevens zijn opgenomen.
Voor opname van gevoelige gegevens stelt de wet nadere wette-
lijke regels in het vooruitzicht. Registraties van erfelijke
persoonsgegevens binnen de gezondheidszorg zullen naar ver-
wachting onder het zwaardere regime van de wet vallen en daar-
om zullen de houders daarvan verplicht zijn tot het opstellen
van reglementen. Deze registraties mogen slechts worden aange-
legd als dit nodig is voor een goede vervulling van de taak
van de houder. Zij mogen alleen gegevens bevatten die rechtma-
tig verkregen zijn.
         De houder van de registratie is verplicht om iemand
over wie gegevens voor de eerste keer worden opgenomen, hier-
van op de hoogte te stellen, tenzij de betrokkene weet of re-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>                              114
delijkerwijs kan weten dat registratie plaatsvindt. De infor-
matieplicht geldt niet als gewichtige belangen van anderen dan
de houder van de registratie zich daartegen verzetten (zie
later).
        Wat de bewaartermijn betreft kent de wet slechts een
beperking in algemene zin. De registratie mag alleen gegevens
bevatten die voor net doel van de registratie noodzakelijk
zijn. Vervalt dit doel of zijn de gegevens niet meer essen-
tieel, dan moet de registratie worden opgeheven en moeten de
gegevens worden vernietigd.
        De opgenomen gegevens mogen alleen worden gebruikt
voor doeleinden van de registratie. Verstrekking van gegevens
aan derden (buiten de organisatie van de houder) is toegestaan
voor zover passend binnen het doel van de registratie. Zo
niet, dan is verstrekking pas mogelijk op grond van een wette-
lijk voorschrift of als de persoon om wiens gegevens het gaat,
toestemming heeft verleend. Ook kunnen ten behoeve van weten-
schappelijk onderzoek of statistiek, of op grond van een drin-
gende en gewichtige reden, desgevraagd persoonsgegevens aan
een derde worden gegeven, mits de persoonlijke levenssfeer van
de geregistreerde persoon niet onevenredig wordt geschaad.
Verder kunnen desgevraagd gegevens worden verstrekt aan perso-
nen of instanties met een publiekrechtelijke taak, als zij die
informatie nodig hebben voor de uitvoering van deze taak. Ook
in dit geval mag de persoonlijke levenssfeer van de geregi-
streerde niet onevenredig wordt geschaad. Het doorgeven van
gegevens aan derden is echter niet toegestaan als de houder
van de registratie uit hoofde van ambt of beroep geheimhouding
is opgelegd.
        Iedere geregistreerde krijgt op verzoek binnen een
maand een volledig overzicht van de over hem opgenomen gege-
vens, met inlichtingen over de herkomst. De houder kan weige-
ren aan een inzageverzoek te voldoen met een beroep op "ge-
wichtige belangen van anderen dan de verzoeker, de houder
daaronder begrepen". De geregistreerde kan de houder vragen
onjuiste gegevens te verbeteren, onvolledige gegevens aan te
</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>                               115
vullen of rtiet relevante gegevens te verwijderen.
         Privacy en registratie van erfelijke gegevens
         In het voorgaande heeft de commissie de belangrijkste
registraties van erfelijke gegevens beschreven en de relevante
wettelijke bepalingen samengevat. Zij gaat ervan uit dat het
in een bestand vastleggen van persoonsgegevens altijd een ri-
sico meebrengt van onjuist gebruik van die gegevens. Zij meent
dan ook dat registratie van genetische gegevens beperkt moet
blijven tot wat voor het doel daarvan strikt noodzakelijk is.
De geregistreerde personen moeten een zo groot mogelijke zeg-
genschap hebben over wat er met nun gegevens gebeurt.
         Het geheel van bepalingen en overwegingen overziende,
staat de commissie terughoudend tegenover het opzetten van een
landelijke lijst van onderzochte personen, zoals momenteel
wordt overwogen. Doel van die lijst is voorkoming van doublu-
res en de mogelijkheid inlichtingen snel en gericht te kunnen
opvragen. De commissie meent dat het belang van een landelijke
registratie van persoonsgegevens zorgvuldig moet worden afge-
wogen tegen de privacybedreiging die daarvan uitgaat. Ook al
bevat de landelijke lijst geen inhoudelijke erfelijke gege-
vens, het feit dat een persoon op de lijst is vermeld, leidt
reeds tot informatie die de privacy kan bedreigen. Het be-
staansrecht van zo'n lijst staat voor de commissie niet bij
voorbaat vast. Op grond van de Wet persoonsregistraties zal de
lijst naar verwachting moeten voldoen aan het criterium van
artikel 18.1 dat luidt: "de persoonsregistratie wordt slechts
aangelegd indien dit noodzakelijk is voor een goede vervulling
van de taak van de houder."
         De rechten van de geregistreerden
         De commissie heeft overwogen of ruimere rechten voor
geregistreerde adviesvragers wenselijk zijn. Zij onderschrijft
dat "centrale registratie op naam (...) alleen als ethisch
verantwoord (kan) worden aanvaard, indien betrokkenen daarvoor
 toestemming geven ...", zoals geformuleerd in een eerder Ge-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>                              116
zondheidsraadadvies (GR80). Dit algemene standpunt is al in
wetgeving vastgelegd, maar de commissie meent dat enige kant-
tekeningen gewenst zijn. Zij ziet een verschil tussen het be-
waren van gegevens in een dossier in het kader van individuele
hulpverlening en het opslaan van tot de persoon herleidbare
gegevens in een registratiesysteem. Hoewel in dit laatste
doorgaans veel minder informatie wordt vastgelegd dan in medi-
sche dossiers, vindt de commissie dat voor opslag van per-
soonsgegevens in een registratiesysteem toestemming van de
betrokkene nodig is, omdat anders de pricavy wordt aangetast.
Dit vereiste van toestemming begint in de ogen van de commis-
sie te gelden zodra sprake is van een registratiesysteem, on-
geacht of het gaat om een lokaal, regionaal of centraal (lan-
delijk) bestand. De eis is ingegeven door de gedachte dat
systematische registratie een steeds grotere bereikbaarheid en
beschikbaarheid van de gegevens met zich meebrengt. De eerder
besproken landelijke lijst heeft dit zelfs expliciet als doel-
stelling. In de visie van de commissie moet aan de adviesvra-
ger steeds toestemming worden gevraagd voor registratie buiten
het strikte behandelingskader van informatie over zijn per-
soon. Dit vloeit overigens ook voort uit de eis van de Wet
persoonsregistrati.es dat de gegevens rechtmatig verkregen moe-
ten zijn: er is sprake van een gegevensverstrekking aan derden
waarvoor toestemming vereist is.
         Ook komt volgens de commissie de geregistreerde het
recht toe zijn in een registratie opgenomen gegevens te laten
vernietigen of te laten anonimiseren. Ook al kan opslag van
erfelijke gegevens van groot belang zijn voor anderen dan de
adviesvrager, zoals de familie, dan nog moet er naar de mening
van de commissie ruimte zijn voor een vernietigingsrecht. De
Wet persoonsregistraties voorziet hierin niet, maar niets
weerhoudt de houders van registraties om over te gaan tot
'zelfregulering'. Een vernietigingsrecht zou kunnen worden
vastgelegd in de reglementen (zoals dat van de klinisch-gene-
tische centra), zoals hier en daar al is gebeurd.
         Voor de uitoefening van deze rechten is vereist, dat
</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>                              117
de patient tevoren weet dat zijn gegevens worden opgenomen in
een registratie met een ruimere doelstelling dan van het me-
disch dossier. De houders van registraties van erfelijke gege-
vens zijn verantwoordelijk voor die kennisgeving en voor het
verkrijgen van de toestemming van de betrokkene.
        Over het recht van de geregistreerde op inzage in
'zijn' gegevens merkt de commissie nog het volgende op. Is er
bij het voorlichten van de patient nog enige ruimte voor de
adviesgever om de informatie niet meteen volledig te geven,
bij een verzoek om inzage is die ruimte er niet. De geregi-
streerde heeft recht op rechtstreekse inzage in alle over hem
vastgelegde gegevens, voor zover de privacy van een derde
daardoor niet wordt geschaad. Dit betekent dat informatie over
derden van het inzagerecht uitgezonderd is. Registraties van
erfelijke gegevens zullen dikwijls informatie over derden be-
vatten. Het verdient daarom aanbeveling deze zo in te richten,
dat aan het inzagerecht zoveel mogelijk tegemoet gekomen kan
worden. Ook dient verbetering van onjuiste gegevens, aanvul-
ling met ontbrekende gegevens en verwijdering van overtollige
gegevens op verzoek van de geregistreerde plaats te vinden.
Ook hierin voorziet het reglement van de klinisch-genetische
registratie. Overigens worden veel mogelijke vragen om inzage
voorkomen, doordat de klinisch-genetische centra doorgaans de
adviesvragers een schriftelijke samenvatting geven van de on-
derzoeksgegevens.
        Rechten van qeregistreerde familieleden
        En dan de vraag, in hoeverre de genoemde rechten (op
mededeling van voorgenomen opname, weigering van opname, ver-
nietiging en anonimisering, inzage en verbetering) ook toeko-
men aan geregistreerde familieleden. De Wet persoonsregistra-
ties spreekt in dit verband over "een ieder over wie persoons-
gegevens in de registratie zijn opgenomen". Het criterium is
de herleidbaarheid tot de persoon. Dus niet de hoedanigheid
van de geregistreerde (adviesvrager of familielid) is rele-
vant, maar de herleidbaarheid van diens gegevens. De genoemde
rechten komen volgens de wet ook toe aan geregistreerde fami-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>                              118
lieleden over wie persoonsgegevens in herleidbare vorm in een
registratie van erfelijke gegevens worden opgeslagen. Is her-
leiding tot de persoon niet mogelijk, dan kunnen familieleden
aan opname van gegevens geen rechten ontlenen. Een gegeven in
de vorm van een aanduiding ('grootmoeder van vaders zijde') is
in beginsel herleidbaar. Dit betekent bijvoorbeeld dat net
familielid in dat geval rechtstreeks van de houder van de re-
gistratie bericht van eerste opname hoort te ontvangen, tenzij
een van de uitzonderingen van artikel 28 van de Wet persoons-
registraties van toepassing is.
        In de praktijk zijn er tot nu toe weinig problemen. In
net algemeen wordt aan iedereen over wie persoonsgegevens in
een klinisch-genetisch registratiesysteem worden opgeslagen,
hiervoor toestemming gevraagd. Informatie over familieleden
die vermeld is in net medisch dossier (bijvoorbeeld verkregen
uit de familie-anamnese) wordt niet in de registratie opgeno-
men. Niettemin beveelt de commissie aan om in de Algemene
Maatregel van Bestuur (op grond van artikel 7 van de Wet per-
soonsregistraties) een zodanige regeling van de opname van
medische gegevens te treffen, dat daarmee mogelijke problemen
rond de rechten van geregistreerde verwanten worden ondervan-
gen.
        Het gebruik van erfelijke gegevens
        De commissie onderscheidde eerder drie soorten gebruik
van erfelijke gegevens: respectievelijk binnen de individuele
hulpverlening; in het kader van wetenschappelijk onderzoek en
statistiek; en analyses ten behoeve van beleidsdoeleinden. Wat
het gebruik binnen de individuele hulpverlening betreft, kan
nog dit worden gezegd. Het gebruik van persoonsgegevens hoort
in het algemeen strikt verband te houden met het doel waarvoor
zij zijn verzameld en vastgelegd. Sprekend over geheimhouding
gaf de commissie al aan dat voor gebruik van erfelijke gege-
vens voor de advisering van verwanten steeds toestemming van
de adviesvrager vereist is. Het is de vraag of die toestemming
mag worden afgeleid uit de toestemming van de betrokkene tot
opname van gegevens over hem in de registratie. Het privacy-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 119 ======================================================================

<pre>                              119
reglement voor de klinisch-genetische registraties kent onder
meer als doelstelling het inlichten, adviseren en behandelen
van verwanten. Men zou dus kunnen stellen dat de adviesvrager
op de hoogte kan zijn van de mogelijkheid dat zijn gegevens
ook voor de hulpverlening aan verwanten gebruikt worden. Door
af te zien van zijn recht op weigering van opname van zijn
gegevens geeft de adviesvrager daarmee impliciet toestemming
voor het hier bedoelde gebruik van de informatie, zo zou men
kunnen redeneren.
         De commissie meent echter dat deze redenering onvol-
doende recht doet aan de persoonlijke levenssfeer van de gere-
gistreerde. Zij stemt in met het vooraf (bij opname; van de
gegevens in de registratie) vragen van toestemming voor ge-
bruik van de gegevens binnen het centrum ten behoeve van hulp-
verlening aan familieleden, maar zij vindt dat deze machtiging
dan wel gericht moet worden gevraagd en schriftelijk moet wor-
den afgegeven.
         Het tweede soort gebruik betreft wetenschappelijk on-
derzoek. Omdat gebruik van erfelijke gegevens beperkt moet
zijn tot het doel waarvoor zij zijn verzameld, mogen gegevens
die zijn vastgelegd voor individuele hulpverlening, niet voor
wetenschappelijk onderzoek worden aangewend zonder toestemming
van de betrokkene. De commissie meent dat slechts in zeer bij-
zondere omstandigheden van dit beginsel afgeweken mag worden.
Zoals gezegd, is volgens het voorstel van Wet op de geneeskun-
dige behandelingsovereenkomst (1987) afwijking alleen toelaat-
baar als aan vier voorwaarden is voldaan. De commissie vindt
deze voorwaarden erg ruim geformuleerd; zeker wat betreft er-
felijke gegevens is een restrictieve interpretatie nodig.
         Als een registratie een meerledige doelstelling heeft
(bijvoorbeeld beschikbaarheid van gegevens niet alleen voor
individuele hulpverlening maar ook voor wetenschappelijk on-
derzoek), dan moet voor beide doelstellingen toestemming ge-
vraagd worden. De commissie stemt in met het vooraf vragen van
toestemming voor gebruik van de gegevens voor meerdere, met
name genoemde en dus bij de betrokkene bekende doelstellingen,
maar zij acht een expliciete en zo gericht mogelijke machti-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 119 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 120 ======================================================================

<pre>                              120
ging gewenst. Met onderzoeksdoel zal niet altijd tevoren aan-
gegeven kunnen worden, maar steeds zal het gaan om wetenschap-
pelijk onderzoek gericht op een geneeskundig doel.
        Tenslotte iets over het derde soort gebruik van erfe-
lijke gegevens, namelijk in analyses voor beleidsdoeleinden.
De commissie plaatst een kanttekening bij de opvatting dat ge-
bruik van niet-herleidbare erfelijke gegevens voor beleids-
doeleinden zonder meer is toegestaan. Geaggregeerde anonieme
gegevens kunnen gevolgen hebben voor (groepen van) geregi-
streerden. Zo zouden bepaalde statistische gegevens over de
kosten van de zwakzinnigenzorg kunnen terugslaan op families
waarin zwakzinnigheid voorkomt. Voorts is de kwestie van de
niet-herleidbaarheid ook technisch omstreden: als een deskun-
dige beschikt over informatie over een gering aantal kenmerken
is herleiding van anonieme gegevens tot individuele personen
vrijwel altijd mogelijk, aldus het advies van de Sociale Ver-
zekeringsraad (SVR87) over het voorstel van Wet op de genees-
kundige behandelingsovereenkomst 1987. Ook al laat de Wet per-
soonsregistraties het opslaan en gebruiken van niet-herleidba-
re gegevens vrij, er kan in de toekomst - door toenemende mo-
gelijkheden op het gebied van gegevensverwerking - behoefte
ontstaan aan bescherming tegen ongecontroleerd gebruik van
eens afgestane gegevens voor beleidsbeslissingen.
        De commissie vindt extra waakzaamheid geboden wat be-
treft gebruik van erfelijke gegevens buiten de gezondheids-
zorg. Er is een toenemende druk om deze gegevens beschikbaar
te stellen voor gebruiksdoelen buiten de gezondheidszorg.
Erfelijke gegevens kunnen worden gevraagd voor de beoordeling
van individuele financiele aanspraken, voor toetreding tot
arbeid en tot verzekeringen. De privacybescherming in het
kader van registraties van erfelijke gegevens dient dergelijk
gebruik uit te sluiten. De Wet persoonsregistraties biedt
hiertoe een mogelijkheid: verstrekking van gegevens aan derden
moet achterwege blijven als de gevraagde gegevens onder het
beroepsgeheim vallen. Toestemming van de geregistreerde kan
</pre>

====================================================================== Einde pagina 120 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 121 ======================================================================

<pre>                               121
dit verbod niet zonder meer opheffen. Toch is dit geen afdoen-
de 'oplossing'. Iemand die weet dat over hem gegevens uit
erfelijkheidsonderzoek  zijn  vastgelegd,  zal  dit desgevraagd
moeten erkennen.
        De commissie bespreekt het gebruik van erfelijke gege-
vens buiten de gezondheidszorg in paragraaf 4.4.
        Samengevat: de commissie meent dat het gebruik van
erfelijke gegevens beperkt dient te blijven tot de doelstel-
ling waarvoor zij zijn vastgelegd. De privacyreglementen voor
de betrokken registratiesystemen moeten voldoende waarborgen
bevatten voor de naleving van dit beginsel. De doelstelling
van een registratie moet duidelijk zijn voor de geregistreer-
den; dit maakt toezicht op het gebruik van de opgeslagen gege-
vens eenvoudiger.
        Bewaartermiin
        De reglementen van registraties van erfelijke gegevens
zullen ook een regeling van de bewaartermijn moeten bevatten.
Deze zal vanwege het doel van de betrokken registraties langer
zijn dan in de gezondheidszorg gebruikelijk is. Het voorstel
van Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (1987)
kent een algemene bewaartermijn van tien jaar. Voor genetische
dossiers en registraties is een termijn van tien of zelfs der-
tig jaar veel te kort. De gegevens moeten namelijk over meer-
dere generaties bewaard worden wil registratie zinvol zijn.
Zeker nu families steeds kleiner worden, neemt het belang van
een lange bewaartermijn alleen maar toe. Bovendien vragen veel
adviesvragende ouders nu reeds om hun gegevens vooral te bewa-
ren ten behoeve van hun kinderen.
        Een onderscheid in bewaartermijnen naar soorten van
gegevens biedt geen praktisch uitvoerbare oplossing. Lange
bewaartermijnen staan op gespannen voet met de privacybescher-
ming van de betrokkenen, maar er is hier geen keus. De houders
van registraties van erfelijke gegevens hebben een dubbele
taak: bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het vaak
gedurende  verscheidene  generaties  bewaren  van gegevens voor
</pre>

====================================================================== Einde pagina 121 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 122 ======================================================================

<pre>                               122
advisering aan familieleden. Dit laatste houdt ook in, dat
gegevens na het overlijden van een persoon bewaard zullen wor-
den als kan worden aangenomen dat deze hiertegen geen bezwaar
zou hebben gemaakt.
        Toezicht op registraties van erfelijke gegevens
        Ook wat betreft het toezicht op de naleving van priva-
cyreglementen beschouwt de commissie de (komende) wettelijke
regelingen als een minimum. Zij bepleit om commissies van toe-
zicht in te stellen. Het gevoelige karakter van erfelijke ge-
gevens en de toenemende druk op het gebruik ervan maken zelf-
regulering (onder de betrokken instellingen) op dit terrein
wenselijk. Het reglement voor de registratie binnen de kli-
nisch-genetische centra voorziet reeds in toezicht.
        Ze1fregulering
        De commissie gaf al bij herhaling aan, dat voor de
bescherming van de privacy aanvullende maatregelen en waarbor-
gen wenselijk zijn. Misschien zijn die maatregelen deels te
realiseren via de in voorbereiding zijnde Algemene Maatregel
van Bestuur (AMvB) ex artikel 7 van de Wet persoonsregistra-
ties. Daarin worden regels gesteld voor het opnemen van gevoe-
lige gegevens in een persoonsregistratie. Medische - en dus
ook erfelijke - gegevens worden als gevoelig beschouwd. Maar
met zo'n AMvB is nog niet voorzien in alle aanvullende waar-
borgen voor de rechten van geregistreerden die door de commis-
sie zijn bepleit. Zij meent dat zelfregulering door de houders
van registraties van erfelijke gegevens in beginsel goede mo-
gelijkheden biedt voor een optimale bescherming van de priva-
cy. Extra wetgeving voor privacybescherming van erfelijke ge-
gevens buiten de wetgeving die is voorzien in de Wet persoons-
registraties zelf, zoals bepleit in de Eerste Kamer (EK88),
acht de commissie voorlopig niet nodig. Als in de naaste toe-
komst mocht blijken dat de zelfregulering onvoldoende waarbor-
gen biedt (onderzoek hiernaar is van belang), kan alsnog wor-
den overgegaan tot een bijzondere wettelijke regeling.
         De commissie acht een nauwe betrokkenheid van patien-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 122 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 123 ======================================================================

<pre>                              123
tenorganisaties gewenst bij de totstandkoming en de reglemen-
tering van registraties van erfelijke gegevens en bij het toe-
zicht daarop. Hiervan was reeds in 1983 sprake bij de tot-
standkoming van het privacyreglement voor de klinisch-gene-
tische centra (KGC83). Deze organisaties kunnen ook een be-
langrijke bijdrage leveren in contacten tussen registratiehou-
ders en geregistreerden aan verwezenlijking van de rechten van
adviesvragers.
4.2.4 Opslag en gebruik van lichaamsmateriaal
        Afname en analyse van celmateriaal zijn in de gezond-
heidszorg gebruikelijk. Bij erfelijkheidsonderzoek bestaat in
veel gevallen behoefte het verkregen materiaal in te vriezen
en op te slaan, met de bedoeling het lange tijd te bewaren
(An88, EAM88, Ge89, Kn89). Wat de diagnostiek betreft zijn
hiervoor twee redenen. Allereerst berust prenatale diagnostiek
van erfelijke ziekten vaak op vergelijking van celmateriaal
van de te onderzoeken vrucht met dat van beide ouders (dra-
gers) en van een patient met de desbetreffende ziekte. Om dit
celmateriaal op het juiste moment beschikbaar te hebben is
opslag noodzakelijk. Een tweede reden is dat relatief veel
patienten met een erfelijke ziekte vroeg overlijden. Opslag
van celmateriaal biedt dan achteraf toch de mogelijkheid van
nadere diagnostiek als er uit wetenschappelijk onderzoek nieu-
we gegevens naar voren komen. Diagnostiek achteraf kan een
belangrijke bijdrage leveren aan erfelijkheidsvoorlichting aan
de ouders van de overleden patient en andere naaste familie-
leden.
        De noodzaak van opslag van celmateriaal ten behoeve
van de (prenatale) diagnostiek heeft destijds geleid tot de
financiele steun door de ziektekostenverzekeraars van de cen-
trale celbank in het klinisch-genetisch centrum te Rotterdam.
De activiteiten van deze celbank vallen onder artikel 18 van
de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV) . Voor het deel van de
celbank dat ten dienste staat van erfelijkheidsdiagnostiek bij
een adviesvrager en zijn familie, is het vereist dat het mate-
riaal op naam of althans gemakkelijk herleidbaar, bewaard
blijft.
         Een andere situatie doet zich voor als het betrokken
</pre>

====================================================================== Einde pagina 123 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 124 ======================================================================

<pre>                               124
instituut het opgeslagen celmateriaal gebruikt of afstaat voor
wetenschappelijk onderzoek. Dit onderzoek is meestal gericht
op opheldering van de moleculaire basis van de betrokken erfe-
lijke ziekte. Het vergroot ons inzicht in levensprocessen in
en buiten de cel en in de wijze waarop verstoringen daarvan
kunnen leiden tot ziekte. Ook draagt dit onderzoek bij aan de
ontwikkeling van nieuwe en betere methoden voor diagnostiek en
soms therapie. Vrijwel altijd gebruikt men hierbij patienten-
materiaal afkomstig van celbanken en laboratoria over de gehe-
le wereld. Voordat men het materiaal gebruikt, wordt de naam
van de patient verwijderd. De naam is zonder tussenkomst van
de oorspronkelijk door de 'donor' benaderde hulpverlener, niet
meer te achterhalen. De resultaten van het onderzoek worden
gepubliceerd. Op deze wijze staan zij ter beschikking van er-
felijkheidsdeskundigen over de gehele wereld voor (verbetering
van) erfelijkheidsdiagnostiek en -advisering.
         Vergelijkbaar is de gang van zaken rond celmateriaal
gekweekt uit tumorweefsel. Ook hier wordt de naam van de pa-
tient verwijderd en staan de tumorcellijnen ter beschikking
van het kankeronderzoek over de gehele wereld. In het weten-
schappelijk onderzoek zowel op het gebied van kanker als van
de erfelijkheid, vormen deze cellijnen een onmisbare schakel
bij de opheldering van de betrokken ziekteprocessen.
         Zolang herleidbaarheid van het opgeslagen celmateriaal
naar de 'donor' mogelijk is, gaat het om persoonlijk mate-
riaal, dat na analyse gevoelige informatie kan opleveren. Om
die reden is zorgvuldigheid geboden bij het verkrijgen, het
bewaren en het gebruik van celmateriaal en van daarmee verkre-
gen gegevens. Ten behoeve van de eerder genoemde celbank in
Rotterdam (die op grond van haar internationale taak ook de
steun heeft van de Europese Gemeenschap) zijn commissies van
beheer en toezicht ingesteld. Voor het gebruik van de verkre-
gen gegevens hanteert de celbank een reglement dat rekening
houdt met de eisen van de Wet persoonsregistraties.
         Deze zelfregulering vindt de commissie een goede zaak,
maar   de toegenomen mogelijkheden en de daaraan gekoppelde
</pre>

====================================================================== Einde pagina 124 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 125 ======================================================================

<pre>                              125
grootschaligheid van het erfelijkheidsonderzoek maken het no-
dig, dat er ook algemene waarborgen zijn voor opslag en ge-
bruik van celmateriaal. Volgens het huidige recht geldt het
volgende:
        Vanwege het recht op bescherming van de persoonlijke
        levenssfeer en het recht op onaantastbaarheid van het
        menselijk lichaam is het afnemen van lichaamsstoffen
        afhankelijk van de vrijwillige, gerichte toestemming
        van de betrokkene.
        Een donor van een orgaan, bloed of geslachtscellen
        doet afstand ten behoeve van gebruik bij een ander.
        Anders is het met de 'donor' van celmateriaal in het
        kader van erfelijkheidsonderzoek. Hij deponeert mate-
        riaal dat gegevens over hem bevat met de bedoeling dat
        het wordt bewaard; in principe blijft hij de eigenaar.
        Dit eigendomsrecht strekt zich ook uit over eventueel
        nieuw materiaal dat hieruit verkregen is. Eigendoms-
        overdracht van het materiaal aan de celbank is moge-
        lijk, mits dit uitdrukkelijk is overeengekomen.
        Als het materiaal eenmaal is opgeslagen, zijn de re-
        gels van informatie, geheim en privacy van toepassing,
        ongeacht de eigendomsvraag. De 'donor' heeft recht op
        geheimhouding van de gegevens over het materiaal en
        recht op de informatie die uit diagnostisch onderzoek
        naar voren komt, evenals het recht om niet te weten.
        Voor het gebruik van het afgegeven materiaal geldt een
        zekere parallel met het gebruik van persoonsgegevens.
        Het hoort te passen binnen het doel waarvoor het mate-
        riaal is afgegeven. In het kader van erfelijkheidson-
        derzoek wordt lichaamsmateriaal momenteel voor drie
        doeleinden gebruikt: diagnostisch onderzoek ten behoe-
        ve van de betrokkene zelf, ten behoeve van verwanten,
        en tenslotte voor wetenschappelijk onderzoek.   Evenals
</pre>

====================================================================== Einde pagina 125 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 126 ======================================================================

<pre>                               126
        bij persoonsgegevens is voor gebruik voor een ander
         doel dan waarvoor het materiaal is afgegeven, de toe-
         stemming van de betrokkene vereist.
        De commissie meent dat naar een gedragscode moet wor-
den gestreefd die enerzijds recht doet aan bovenstaande regels
en anderzijds geen nodeloze barrières opwerpt voor gebruik van
het materiaal ten behoeve van anderen dan de 'donor', of ten
behoeve van wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe dient men bij
afname van het materiaal een aantal afspraken te maken en
schriftelijk vast te leggen. Dit betreft vooral de volgende
punten:
        de 'donor' geeft aan of hij al dan niet volledig wil
        worden geinformeerd, ook in de toekomst;
        de 'donor' geeft al dan niet toestemming voor het ge-
        bruik van het materiaal voor advisering aan verwanten,
        ook in de toekomst;
        de 'donor' geeft al dan niet toestemming voor het ge-
        bruik van het materiaal voor wetenschappelijk onder-
        zoek.
        Het eerste punt houdt verband met het recht van de
betrokkene om niet te weten. Het is van belang dat de donor
bij het geven van het materiaal gewezen wordt op mogelijk bij-
komende bevindingen en uitkomsten van eventueel later uitge-
voerde, nieuwe analyses van het aanwezige materiaal. Dit laat-
ste is onder meer van toepassing bij de opslag van celmate-
riaal van personen met (mogelijke) erfelijke ziekten of vat-
baarheden waarvan de aard nog onbekend is, maar die in de toe-
komst kan worden opgehelderd. In deze gevallen kan het bewaren
van celmateriaal (ook van overleden patiënten) van vitaal be-
lang zijn voor ouders of familieleden (inlichten over eventue-
le risico's en mogelijkheden van preventie).
         Het tweede punt spreekt voor zich. Wat betreft het
derde punt gaat het om fundamenteel of toepassingsgericht
wetenschappelijk  onderzoek  (diagnostiek en therapie)  op het
</pre>

====================================================================== Einde pagina 126 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 127 ======================================================================

<pre>                              127
terrein van de geneeskunde in algemene zin of van erfelijke
ziekten in het bijzonder. Dit kan ook wetenschappelijk onder-
zoek zijn waarbij gegevens herleid moeten kunnen worden naar
de 'bron'. Uiteraard moeten plannen voor dergelijk onderzoek
worden getoetst door medisch-ethische en wetenschapscommissies.
        De commissie is van mening dat met de in de drie pun-
ten geformuleerde 'generale' toestemming volstaan kan worden.
Dat wil zeggen: een eenmalige algemene machtiging, niet ge-
richt op een specifiek onderzoeksdoel. Wel dient in de machti-
ging te worden opgenomen, of deze al dan niet betrekking heeft
op onderzoek waarvoor herleidbaarheid noodzakelijk is. Geldt
die voorwaarde van herleidbaarheid (bijvoorbeeld bij onderzoek
op het terrein van zogeheten gen-kartering), dan moet het ma-
teriaal anoniem gehanteerd worden, waarbij alleen de door de
'donor' benaderde adviesgever kennis draagt van de bron.
        De 'donor' heeft het recht terug te komen op zijn be-
slissingen. Dus zijn beslissing al dan niet geinformeerd te
willen worden, zijn instemming met gebruik van het materiaal
voor advisering aan verwanten, en zijn toestemming voor ge-
bruik voor wetenschappelijk onderzoek voor zover het materiaal
herleidbaar is tot zijn persoon. In geval van het laatste,
heeft de 'donor' voorts een vernietigingsrecht.
        Als het materiaal afkomstig is van een niet levensvat-
bare overleden foetus, een doodgeboren kind of iemand die niet
in staat moet worden geacht zelf te beslissen, is het de moe-
der of de wettelijke vertegenwoordiger die de beslissingen
neemt. Indien de 'donor' is overleden, kan alleen maar worden
gehandeld in overeenstemming met de afspraken die gemaakt zijn
met de 'donor', tenzij deze iets anders heeft aangegeven.
        Behalve voor wetenschappelijk onderzoek kan lichaams-
materiaal ook voor de Industrie bruikbaar zijn. Bij samenwer-
king tussen wetenschappelijk onderzoekers en Industrie, of via
Internationale celbanken, komt materiaal soms ook ter beschik-
king van het bedrijfsleven. In dat geval is aan het celmate-
riaal de herleidbaarheid ontnomen. De commissie signaleert
hier overigens een mogelijke toekomstige ontwikkeling, name-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 127 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 128 ======================================================================

<pre>                               128
lijk dat in wetenschappelijk onderzoek met lichaamsmateriaal
(zowel cellen als hieruit verkregen DNA-fragmenten) vindingen
worden gedaan die marktwaarde hebben. In de Verenigde Staten
ontwikkelt zich jurisprudentie over de vraag of de donor op
grond van zijn eigendomsrecht aanspraak kan maken op de reve-
nuen uit dergelijke vindingen (Mo88). De commissie wijst erop
dat lichaamsdelen in onze cultuur geen voorwerp zijn van
transacties met een tegenprestatie. Wat de afgifte van bloed
betreft is in ons land net 'non-commercialiteitsbeginsel' in
de wet vastgelegd. Bloed en organen worden in Nederland om
niet ter beschikking gesteld. In deze lijn redenerend meent de
commissie dat de 'donor', in het uitzonderlijke geval dat er
sprake zou zijn van herleidbaarheid van het materiaal, geen
aanspraak moet kunnen maken op eventuele revenuen uit vindin-
gen die met behulp van zijn lichaamsmateriaal zijn gedaan.
        De rechten van de 'donor' laten zich vertalen in een
aantal plichten voor de houder van de celbank. Allereerst zal
hij ervoor moeten zorgen dat de toestemming voor afgifte van
het materiaal wordt gegeven als 'informed consent' (weloverwo-
gen toestemming na informatie); hij zal dan ook aan de betrok-
kene de nodige informatie moeten verstrekken over aard en doel
van de afname van het materiaal, over de soort gegevens die
uit de analyse naar voren kunnen komen, over het voorgenomen
gebruik van het materiaal en van de verkregen gegevens. Verder
is het nodig dat de houder duidelijk maakt wat het doel van de
celbank is, en waarvoor dergelijk materiaal zoal kan worden
gebruikt. Op die manier kan de 'donor' gemotiveerd beslissen
of hij wel of niet wil toestemmen met het bewaren, analyseren
en verder gebruik van het materiaal. De houder zal voorts de
'donor' op de hoogte moeten stellen van diens recht om op zijn
beslissingen terug te komen en op zijn recht op vernietiging
van het materiaal, en verder van de wijze waarop van dit recht
gebruik kan worden gemaakt. Tenslotte moet de houder zorgen
voor afdoende beveiliging van het opgeslagen materiaal. De
bescherming van de uit analyses verkregen gegevens moet gere-
geld   zijn   in   het   privacyreglement  voor   de   betrokken
registratie (zie paragraaf 4.2.3).
</pre>

====================================================================== Einde pagina 128 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 129 ======================================================================

<pre>                               129
         In de afgelopen twintig jaar heeft zich, voor zover
bekend, in Nederland nog nooit een probleem voorgedaan met in
celbanken opgeslagen materiaal.     Wegens de te verwachten
schaalvergroting in het erfelijkheidsonderzoek is het goed dat
bovengenoemde waarborgen nu extra aandacht krijgen. Zij zul-
len bijdragen aan de bereidheid van personen mee te werken aan
erfelijkheidsonderzoek en -advisering, door lichaamsmateriaal
ter beschikking te stellen. Het vrijwillige karakter van het
afstaan van materiaal staat hierbij voorop.
        Het verdient aanbeveling dat houders van celbanken in
eerste instantie door zelfregulering in de noodzakelijke waar-
borgen voorzien. Het is wenselijk dat zij schriftelijke infor-
matie verstrekken over de doelstelling van de celbank, de
voorwaarden waaronder het materiaal gebruikt kan worden voor
verschillende doeleinden, de risico's die aan de opslag ver-
bonden zijn, de beveiliging van het materiaal en tenslotte de
wijze waarop het contact met de 'donor' plaatsvindt. Uniformi-
teit in deze zelfregulering is gewenst. De commissie bepleit
dat de regels worden opgesteld in overleg met de betrokken
belangengroepen van patienten.
        Mocht blijken dat zelfregulering onbevredigend werkt,
dan kan aan wetgeving worden gedacht.
4.2.5    Epidemiologisch onderzoek
        Epidemiologisch onderzoek op het gebied van de erfe-
lijkheid richt zich op het verkrijgen van inzicht in optreden
en verspreiding, de oorzaken (etiologie), de mogelijkheden van
preventie en interventie (behandeling), en de registratie van
aangeboren en erfelijke aandoeningen.
        Tot nu toe neemt de epidemiologie nog maar een be-
scheiden plaats in binnen al het onderzoek op het vlak van de
erfelijkheid.   De epidemiologische gegevens die voorhanden
zijn, betreffen slechts een fractie van het totaal van aange-
boren en erfelijke aandoeningen. Daarbij doet zich de moei-
lijkheid voor dat door de aard van het epidemiologisch onder-
zoek (meestal onderzoek over lange tijdsperioden) dit vakge-
bied de snelle vorderingen op het terrein van de genetica niet
</pre>

====================================================================== Einde pagina 129 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 130 ======================================================================

<pre>                              130
kan bijhouden. Door de introductie van een groeiend aantal
nieuwe diagnostische methoden leveren vroeger gehanteerde me-
thoden geen bruikbare resultaten meer op.
        Als in de komende jaren de informatie over net erfe-
lijkheidsmateriaal van de mens verder in kaart wordt gebracht
en er meer inzicht ontstaat in de wisselwerking met bepaalde
uitwendige factoren, dan zal dat waarschijnlijk ook onze ken-
nis vergroten van de multifactoriele oorzaken van ziekten als
kanker, hart- en vaatziekten en bepaalde neurologische en psy-
chiatrische aandoeningen. Dit kan leiden tot nieuwe mogelijk-
heden van preventie. Ook op dit vlak kan de epidemiologie een
belangrijke bijdrage leveren, zeker wanneer de technieken voor
onderzoek van erfelijke aanleg en voor het testen van uitwen-
dige factoren zodanig is vereenvoudigd, dat toepassing op gro-
te schaal mogelijk is.
        Op dit moment is de vakgroep Medische Genetica van de
Rijksuniversiteit Groningen in Nederland het meest actief op
het terrein van de genetische epidemiologie. Hier zijn de
Eurocat registratie (zie ook paragraaf 4.2.3) en de registra-
ties voor de spierziekte van Duchenne, de cystische fibrose en
(onlangs) de spinale spieratrofieen ondergebracht. Bij de uit-
breiding van de Eurocat registratie met een nieuwe proefregio
(zie paragraaf 4.2.3) zal onder meer de samenwerking tussen
basis-gezondheidsdiensten, epidemiologen en klinisch-genetici
verder gestalte krijgen.
        Bij het opzetten van genetisch-epidemiologisch onder-
zoek dient men de rechten van de daaraan deelnemende personen
zorgvuldig te bewaken. Dit houdt in de eerste plaats in dat
van hen toestemming moet worden verkregen. Deze kunnen zij
geven door ondertekening van een machtiging. Daarin moet dui-
delijk staan aangegeven voor welk doel eventueel afgenomen
materiaal en medische gegevens mogen worden gebruikt. Ook moet
zijn aangegeven of de deelnemer al dan niet informatie wil
hebben over de uitslag van het onderzoek. Hiermee hangt samen
in hoeverre de gegevens in het onderzoek herleidbaar zijn tot
de persoon. In het onderzoek zelf dienen de gegevens anoniem
</pre>

====================================================================== Einde pagina 130 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 131 ======================================================================

<pre>                              131
te worden gebruikt. Wanneer herleidbaarheid nodig of gewenst
is, dient de naam van de deelnemer aan het onderzoek slechts
bekend te zijn bij de adviesgever van de betrokkene. Toetsing
van het onderzoek door de medisch-ethische commissie van de
instelling waarbinnen het onderzoek plaatsvindt, moet verder
waarborgen bieden voor zorgvuldig handelen.
4.2.6. Civielrechtelijke aansprakelijkheid van de hulpverlener
         Beroepsfouten bij erfelijkheidsadvisering en- onder-
zoek kunnen leiden tot bijvoorbeeld de onvoorziene geboorte
van een kind met een (ernstige) erfelijke aandoening. De ad-
viesgever kan verweten worden onjuiste of onvolledige informa-
tie te hebben verschaft, wat geleid heeft tot een verkeerde
beslissing van de adviesvrager(s). De vraag is of de adviesge-
ver volgens het Nederlands recht civielrechtelijk aansprake-
lijk is voor de gevolgen van zijn nalatigheid (Sch86). Hierbij
zijn twee soorten acties      te onderscheiden:   de zogeheten
'wrongful birth' actie, ingesteld door de ouder(s), en de zo-
geheten 'wrongful life' actie, ingesteld door het gehandicapt
geboren kind zelf. Voor beide vorderingen geldt de stelling,
dat het kind niet zou zijn geboren als de adviesgever zich
behoorlijk van zijn taak gekweten had. Bij de 'wrongful life'
actie zijn nog te onderscheiden de actie gericht tegen de ad-
viesgever en de actie gericht tegen de ouder(s) . Hieronder
bespreekt de commissie eerst de acties gericht tegen de hulp-
verlener .
         In Groot-Brittannie, West-Duitsland en vooral de Ver-
enigde Staten heeft zich inmiddels jurisprudence ontwikkeld
over de aansprakelijkheid van de arts wegens de geboorte van
een kind met een aangeboren afwijking (Sch86) . In onze recht-
spraak heeft zich een dergelijke vorm van aansprakelijk stel-
len nog niet voorgedaan. De oorzaak hiervan is niet gelegen in
ons rechtsstelsel: de toewijsbaarheid van beide vorderingen is
volgens Nederlands recht niet bij voorbaat uitgesloten, al
biedt het voor de 'wrongful life' actie minder aanknopingspun-
ten dan voor de 'wrongful birth' actie.
         De grondslag voor de aansprakelijkheid kan liggen in
</pre>

====================================================================== Einde pagina 131 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 132 ======================================================================

<pre>                               132
net contract tussen adviesgever en adviesvrager (net onjuist
of onvolledig informeren levert wanprestatie op), of buiten
het contract (het onjuist of onvolledig informeren levert een
onrechtmatige daad op). Is er sprake van een overeenkomst tus-
sen de adviesgever en de insteller van de actie, dan kan de
actie zowel op 'wanprestatie' als op 'onrechtmatige daad'
gebaseerd worden. Is er geen overeenkomst, dan kan bij de
rechter slechts 'onrechtmatige daad' worden aangevoerd. De
kern van de onrechtmatigheid ligt bij 'wrongful birth' in de
inbreuk op het zelfbeschikkingsrecht van de patient wat be-
treft voortplanting. Zo'n inbreuk kan beschouwd worden als een
aantasting van de persoon, dat volgens toekomstig recht een
wettelijke grond is voor immateriele schadevergoeding. Daarbij
is niet doorslaggevend of de patient uitdrukkelijk om erfe-
lijkheidsadvies heeft gevraagd: het uit eigen beweging ver-
schaffen van die informatie die voor de patient van vitaal
belang kan zijn, wordt als een rechtsplicht van de hulpverle-
ner beschouwd. Bij een 'wrongful life' actie zal de onrechtma-
tigheid liggen in het onvoldoende in aanmerking nemen van de
redelijkerwijs voorzienbare belangen van het ongeboren of nog
niet verwekte kind. Gezien de onbekendheid van deze problema-
tiek in ons land is op dit moment niet te beoordelen of de
rechter een zorgvuldigheidsplicht van de hulpverlener ten aan-
zien van het ongeboren kind aanvaardbaar acht.
        De constatering dat het volgens Nederlands recht niet
bij voorbaat uitgesloten is dat de adviesgever op grond van
beroepsfouten bij erfelijkheidsadvisering en -onderzoek aan-
sprakelijk wordt bevonden, vraagt om bezinning over mogelijke
maatschappelijke en rechtspolitieke implicaties. Twee mogelij-
ke effecten verdienen de aandacht: de invloed op de verzeker-
baarheid van medische beroepsrisico's en de kans op 'wrongful
life' vorderingen die niet tegen de adviesgever, maar tegen de
ouders gericht zijn.
         Wat het eerste betreft kan men stellen dat die verze-
kerbaarheid door geen van beide acties in gevaar zal komen. De
kosten van medische voorzieningen worden grotendeels vergoed
</pre>

====================================================================== Einde pagina 132 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 133 ======================================================================

<pre>                              133
op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ),
terwijl de kosten van levensonderhoud en voorzieningen in de
leef- en werksfeer op grond van de Algemene Arbeidsongeschikt-
heidswet (AAW) verzekerd zijn. De rechter houdt bij vaststel-
ling van de schadevergoeding rekening met uitkeringen op grond
van deze volksverzekeringen. De omvang van de schadevergoeding
zal dus beperkt zijn. Dat geldt ook voor vergoeding van imma-
teriele schade: in ons land worden vrij geringe bedragen aan
smartegeld toegekend.
        Tenslotte de kans op 'wrongful life' acties tegen
ouders die hebben nagelaten te voorkomen dat net kind met een
afwijking geboren werd. Hoewel de toewijsbaarheid van een vor-
dering tegen de ouders theoretisch niet geheel is uit te slui-
ten, zal zo'n actie naar verwachting afstuiten op net zelfbe-
schikkingsrecht van de ouders met betrekking tot voortplan-
ting. Een theoretische plicht om bij een zwaar erfelijk risico
van nageslacht af te zien zou in strijd zijn met de individue-
le vrijheid over voortplanting te beslissen. Daarnaast zou
door toewijzing drang (zie paragraaf 4.1.2), zo niet een dwang
kunnen ontstaan om zich aan erfelijkheidsadvisering of -onder-
zoek te onderwerpen, en voor de vrouw om leefregels aan te
houden en eventuele inbreuken op haar lichamelijke integriteit
te ondergaan.
        Concluderend is de commissie van opvatting dat de
aansprakelijkheidsstelling van de adviesgever in het kader van
hulp bij erfelijkheidsvragen, in ons rechtsstelsel geen spe-
ciale problemen oproept. Eventuele ontwikkelingen in de rich-
ting van 'wrongful life' acties tegen de ouders wijst de com-
missie af.
4.3      Bevolkinqspnderzoek
        In deze paragraaf besteedt de commissie aandacht aan
systematisch onderzoek (screening) onder grote groepen mensen
op erfelijke kenmerken die een risico betekenen voor ziekte
bij henzelf of hun nakomelingen. Het gaat hierbij om onderzoek
</pre>

====================================================================== Einde pagina 133 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 134 ======================================================================

<pre>                                134
buiten het kader van de individuele hulpverlening, in die zin
dat het onderzoek niet plaatsvindt op initiatief van een ad-
viesvrager. De instantie die het onderzoek aanbiedt, stelt de
leden van de doelgroep in staat ervan gebruik te maken. Het
onderzoek kan geschieden met verschillende oogmerken, in uit-
eenlopend verband, binnen of buiten de gezondheidszorg. Vindt
het plaats binnen de gezondheidszorg, dan spreekt men door-
gaans van bevolkingsonderzoek. Om praktische redenen echter
spreekt de commissie hierna steeds over 'screening'. Dergelijk
onderzoek buiten de gezondheidszorg, zoals screening bij kan-
didaatverzekeringsnemers,    sollicitanten en werknemers,   be-
spreekt zij in paragraaf 4.4.
         Hieronder gaat de commissie in op screening die ge-
richt is op vroege vaststelling van afwijkingen, met de bedoe-
ling preventie, eventueel tijdige behandeling, mogelijk te
maken. In dit verband zijn drie doelgroepen te onderscheiden:
-         zwangere vrouwen (prenatale screening);
-         pasgeborenen (neonatale screening);
         (jonge) volwassenen.
         Bij screening gaat het om onderzoek dat op initiatief
van een instantie wordt aangeboden. Dergelijk onderzoek kan
voor de betrokkenen van grote waarde zijn, wanneer het tijdige
behandeling of preventie van ziekte mogelijk maakt. Maar aan
dit onderzoek kunnen ook nadelen kleven. De leden van de doel-
groep zijn in beginsel gezonde personen. Ze hebben geen klach-
ten en zullen vaak geen directe reden hebben de aanwezigheid
van afwijkingen te vermoeden. Screeningsonderzoek kan mensen
onnodig ongerust maken of, wanneer een afwijking is gevonden,
minderwaardigheidsgevoelens oproepen. Het onderzoek kan ook
leiden tot valse geruststelling.
         Voor ieder screeningsprogramma geldt daarom de eis dat
de voordelen moeten opwegen tegen de mogelijke nadelen; om na
te gaan of een bepaald programma aan deze eis voldoet, kan een
 'pilotstudie', waarin de mogelijke problemen worden verkend,
van groot belang zijn. De commissie meent dat bovendien in elk
screeningsprogramma een evaluatie-onderzoek moet zijn inge-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 134 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 135 ======================================================================

<pre>                               135
bouwd. Zij vindt voorts, in aansluiting op een eerder Gezond-
heidsraadadvies (GR80), dat een screeningsprogramma aan de
volgende voorwaarden moet voldoen:
1       Het natuurlijk verloop van de aandoening waar het om
         gaat, dient goed bekend te zijn; ook de te onderzoeken
groep personen moet daarover worden voorgelicht.
2       Preventie of behandeling van de aandoening moet moge-
         lijk zijn. Zo is screening van pasgeborenen of jonge
volwassenen slechts verantwoord, als de te verwachten resulta-
ten van preventie of behandeling van ziekte, voor degenen bij
wie een afwijking wordt gevonden (positieve uitslag), aanmer-
kelijk zijn.
3        De gehanteerde test moet betrouwbaar zijn en een be-
        vredigende voorspellende waarde hebben. De onderzochte
personen dienen zich ervan bewust te zijn dat de screenings-
test soms niet diagnostisch specifiek is, zodat soms aanvul-
lend diagnostisch onderzoek nodig is. De test moet een duide-
lijk onderscheid mogelijk maken tussen lijders, potentiele
lijders en dragers (dat wil zeggen: personen die zelf geen
verhoogd erfelijk risico hebben op het krijgen van een ziekte
maar wel op het krijgen van een gehandicapt kind).
        De voordelen van screening voor personen met een (te-
recht) positieve uitslag van het screeningsonderzoek moeten in
verhouding staan tot de nadelen voor personen met ten onrechte
een positieve ('fout-positieve ' ) of negatieve ('fout-negatie-
ve') uitslag. Deze nadelen zijn: bij een fout positieve uit-
slag geschiedt (feitelijk) onnodig vervolgonderzoek, soms ook
een ingreep; bij een fout negatieve uitslag volgt geen verdere
actie.
4        'Informed consent' is van cruciaal belang. Deelname
         aan het onderzoek moet geheel vrijwillig zijn, hetgeen
betekent dat er geen directe of indirecte dwang mag worden uit-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 135 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 136 ======================================================================

<pre>                               136
geoefend. Voorwaarde is verder een goede voorlichting over
zaken als aard en belang van het onderzoek en de risico's die
eraan verbonden zijn. De emotionele reacties bij de betrokke-
nen bij het terecht of ten onrechte vaststellen of vermoeden
van een afwijking, worden nogal eens onderschat. Bij het op-
zetten van een screeningsprogramma is het daarom nodig de be-
trokkenen ook hierover goed voor te lichten.
5       Bij de uitvoering van het onderzoek moet men de priva-
         cy van de betrokkenen respecteren. Een reëel en ern-
stig gevaar van screening is dat bepaalde personen gestigmati-
seerd kunnen worden, waardoor zij in hun maatschappelijke po-
sitie worden geschaad. Dit gevaar dient men met kracht te ver-
mijden, onder meer door het betrachten van geheimhouding.
6        Het is noodzakelijk contact te onderhouden met huis-
         artsen en anderen die de resultaten van screening on-
der ogen krijgen en die ook de onderzochte personen verder
moeten opvangen en begeleiden.
         Essentieel is dat de voordelen van screening     in een
juiste verhouding staan tot de mogelijke nadelen, Het is daar-
om wenselijk dat de introductie van een screeningsprogramma
slechts plaatsvindt na toetsing aan de te stellen voorwaarden.
Voor screening op het terrein van de erfelijkheid acht de com-
missie het van belang, dat speciale aandacht wordt besteed aan
eventuele risico's van psychosociale aard. Gelet op de aard
van de betrokken aandoeningen of risicofactoren, zal veelal
een meer dan gewone psychosociale belasting bij de onderzochte
optreden. Momenteel is bij een aantal screeningsprogramma's
reeds een vorm van toezicht mogelijk, bijvoorbeeld via voor-
waarden aan de financiering ervan.
         De komende wetgeving voor    bevolkingsonderzoek  biedt
een goede mogelijkheid tot toetsing en bijsturing.
         Naar verwachting kunnen door het groeiend aantal moge-
lijkheden op het vlak van de erfelijkheidsdiagnostiek, gaande-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 136 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 137 ======================================================================

<pre>                                137
weg meer screeningsprogramma's worden geintroduceerd (GR79,
PC83, WHO83, Ca87, E187, NIH87, EAM88, GR88, Gr88b, We89). De
techniek alleen bepaalt echter niet wat wenselijk is. Per
screeningsprogramma zal men moeten bezien of     aan de  zojuist
genoemde voorwaarden is voldaan.
         In de volgende paragrafen plaatst de commissie enige
kanttekeningen bij voorstellen in de wetenschappelijke litera-
tuur om bestaande screeningsprogramma's aan te passen of ge-
heel nieuwe te introduceren. Achtereenvolgens bespreekt zij
screening bij zwangeren (prenatale screening), pasgeborenen
(neonatale screening) en bij (jonge) volwassenen.
4.3.1    Prenatale screening
         Sinds enige jaren staan twee screeningsprogramma's
sterk in de belangstelling:
         screening bij elke zwangerschap op een neuraalbuisde-
         fect bij de foetus door bepaling van het gehalte aan
         alfafoetoproteine (AFP) in het serum van de zwangere
         in de 16e week van de zwangerschap;
         onderzoek gericht op het opsporen van foetussen met
         een chromosoomafwijking, zoals het syndroom van Down.
         De vraag of introductie van het eerste programma in
Nederland aanbeveling verdient, is uitvoerig besproken in het
advies Neuraalbuisdefecten van de Gezondheidsraad (GR88b); in
dit advies wordt aanbevolen om in ons land met dit bevolkings-
onderzoek in een grote regio 2 tot 3 jaar proef te draaien.
         In paragraaf 3.2.3 is er al op gewezen, dat de meest
voorkomende indicatie voor prenataal chromosoomonderzoek de
hogere leeftijd van de vrouw (36 jaar of ouder) is. Het voor-
stel om ook bij jongere zwangeren op hun verzoek chromosoom-
onderzoek te verrichten werd hierboven door de commissie van
de hand gewezen. In het buitenland bestaat een groeiende be-
langstelling voor diverse nieuwe methoden om chromosoomafwij-
kingen bij foetussen vast te stellen (Wa88). Sommige deskundi-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 137 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 138 ======================================================================

<pre>                               138
gen zijn van mening dat hogere leeftijd van de vrouw geen
optimale aanwijzing geeft voor de aanwezigheid van een ver-
hoogd risico op het krijgen van een kind met een chromosoom-
afwijking. Zij pleiten ervoor aan alle zwangeren onderzoek van
hun serum aan te bieden, omdat een verlaagd AFP-gehalte op een
verhoogde kans op een foetale chromosoomafwijking kan wijzen.
        Aan de introductie van een dergelijk screeningspro-
gramma zijn volgens de commissie ernstige problemen verbonden,
die eerst zorgvuldige bestudering vragen:
        Vele factoren kunnen het (lage) serum-AFP-gehalte bij
        de zwangere beinvloeden.
-       Er is een relatief hoge kans om een foetale chromo-
        soomafwi jking te missen (het is nog de vraag of bepa-
        ling van verschillende stoffen tegelijk, zoals humaan
        choriongonadotrofine, oestriol en AFP in moederlijk
        serum, dit kan verbeteren).
        Er ontstaan twee standaarden binnen de prenatale diag-
        nostiek. Ten eerste: methoden met een zeer hoge be-
        trouwheid, zoals vlokkentest en vruchtwateronderzoek
        toegepast bij een tevoren bekend verhoogd risico op
        een foetale chromosoomafwijking. Ten tweede: rnethoden
        met een lagere betrouwbaarheid, zoals de moederlijke
        serum-AFP-test. Het zal moeilijk zijn zwangeren pre-
        cies alle beperkingen van deze methode uit te leggen.
        Bij vele zwangerschappen (ongeveer 5 tot 6 procent van
        het totale aantal) zal een vruchtwaterpunctie moeten
        geschieden, terwijl slechts in ongeveer 1 tot 2 pro-
        cent daarvan een foetale chromosoomafwijking zal wor-
        den vastgesteld.
        Gezien het bovenstaande is de commissie van oordeel
dat er voorlopig voor ons land geen reden bestaat om verande-
ring te brengen in de huidige indicatiestelling voor prenataal
chromosoomonderzoek (via vlokkentest of vruchtwateronderzoek).
        Ten overvloede zij gezegd, dat de commissie meent dat
in onze maatschappij ook het standpunt gerespecteerd dient te
blijven van hen die menen dat abortus provocatus geen aan-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 138 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 139 ======================================================================

<pre>                                 139
vaardbare oplossing is.
4.3.2   Neonata1e screening.
         Screening onder pasgeborenen    (via de hielprik)    is in
Nederland tot nu toe beperkt gebleven tot twee aandoeningen
waarvoor behandeling mogelijk is: de erfelijke ziekte fenylke-
tonurie   (PKU),  die  berust op   een enzymdefect,  en  aangeboren
onderontwikkeling van de schildklier (congenitale hypothyreoi-
die,  CHT).  Bij eventuele uitbreiding van de bestaande scree-
ningsmogelijkheden kan men onderscheid maken tussen:
         (andere) aandoeningen waarbij behandeling mogelijk is;
         aandoeningen waarbij geen behandeling mogelijk is;
         predisposities (genetisch bepaalde 'vatbaarheden' voor
         uitwendige   factoren,   waardoor  bepaalde   aandoeningen
         kunnen ontstaan).
         Hieronder geeft de commissie haar visie op de belang-
rijkste elders toegepaste of in de literatuur bepleite neona-
tale screeningsprogramma's.
         Aandoeningen waarbij behandeling mogelijk is
         Voor PKU en CHT geldt dat het optreden van ernstige
lichamelijke    en  geestelijke  handicaps   kan  worden  voorkomen
door zo spoedig mogelijk na de geboorte een diëet, respectie-
velijk een medicamenteuze behandeling in te stellen.       Een bij-
komend voordeel is dat aan de ouders erfelijkheidsvoorlichting
kan worden aangeboden. Voor geen enkele andere erfelijke aan-
doening is op dit moment overtuigend aangetoond dat de ziekte-
verschijnselen kunnen worden voorkomen door      screening en tij-
dig ingrijpen vlak na de geboorte. Wel bestaan er voor sommige
ziekten aanwijzingen dat door neonatale screening en tijdige
maatregelen de prognose voor kinderen met zo'n aandoening kan
worden verbeterd. Momenteel valt hierbij onder meer te denken
aan:
         sikkelcelziekte en   (beta-)thalassemie;
         galactosemie;
         bijnierhyperplasie   ten gevolge van 21-hydroxylase-de-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 139 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 140 ======================================================================

<pre>                               140
         ficientie;
-        biotidinasedeficientie.
        Of screening op een of meer van deze aandoeningen ge-
wenst is, is een vraag die nadere studie en nader overleg be-
hoeft.
        Aandoeningen waarbij geen behandeling mogelijk is
         In de wetenschappelijke literatuur bestaat enig ver-
schil van mening over de vraag of neonatale screening wense-
lijk is als het gaat om ziekten waarvoor geen behandeling mo-
gelijk is.
        Voordelen zouden zijn, dat zeer vroeg met de medische
en psychosociale begeleiding van patient en gezin kan worden
begonnen. Bovendien kan men ouders en kind nogal eens een lan-
ge weg in het gezondheidszorgsysteem besparen. Verder kan men
door tijdige erfelijkheidsvoorlichting en eventuele preventie-
ve maatregelen voorkomen, dat er in een gezin of familie nog
meer kinderen met dezelfde erfelijke afwijking worden geboren.
        Nadelen zijn, dat men patient en ouders weinig per-
spectief kan bieden, en dat men ouders reeds op de hoogte
stelt van het bestaan van een fatale aandoening terwijl het
nog enkele tot vele jaren kan duren voordat de eerste sympto-
men zich openbaren. Het gevaar van een voortijdige medicalise-
ring, mede door angstgevoelens, is zeker niet denkbeeldig.
Verder zal men bij de ouders, in geval van een foutpositieve
uitslag, (tijdelijk) onnodige ongerustheid teweegbrengen. Wan-
neer het onderzoek betrekking heeft op een onbehandelbare
ziekte die pas later (laat) in het leven optreedt, zoals de
ziekte van Huntington, komt hier nog een zwaarwegend nadeel
bij : het kind zou ongevraagd worden belast met een afschuwe-
lijke wetenschap over zijn toekomst.
         Vooral vanwege het laatstgenoemde bezwaar acht de com-
missie screening van pasgeborenen op later (laat) in het leven
optredende aandoeningen waarbij geen behandeling mogelijk is,
onaanvaardbaar.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 140 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 141 ======================================================================

<pre>                               141
         De commissie heeft zich uitvoerig bezig gehouden met
de vraag of screening van pasgeborenen op onbehandelbare aan-
doeningen die in de vroege kinderjaren optreden, verantwoord
is.
         Een screeningsprogramma dat de laatste tijd in toene-
mende mate aandacht krijgt, betreft de spierziekte van Duchen-
ne (DMD). Verdient de introductie daarvan in Nederland aanbe-
veling? Dit programma heeft enerzijds een aantal voordelen. De
belangrijkste zijn:
         De vroege vaststelling van de afwijking maakt het mo-
gelijk de ouders tijdig - dat wil zeggen: voordat de vrouw
opnieuw in verwachting is - te informeren over het herhalings-
risico. Zij kunnen dan desgewenst preventieve maatregelen
nemen. Bovendien kunnen ook draagsters in de familie, bijvoor-
beeld zusters van de moeder, tijdig worden ingelicht over het
verhoogde risico. Door de isolatie van het DMD-gen en vast-
stelling van de mutaties die tot DMD leiden, is de mogelijk-
heid om dragerschap van de afwijking aan te tonen aanzienlijk
verbeterd.
         Artsen blijken de eerste symptomen van de (zeldzame)
aandoening soms onvoldoende te herkennen. De vertraging die
daardoor in het stellen van de diagnose ontstaat, bedraagt
vaak ruim twee jaar, soms aanzienlijk langer. Een snelle en
exacte diagnose bespaart ouders een vaak lange en niet zelden
inefficiente weg in het gezondheidszorgsysteem.      Zolang de
diagnose niet is gesteld, verkeren de ouders in ongerustheid,
hetgeen een negatieve weerslag kan hebben op het gezin.
         Screening kan, indien vergezeld van voorlichting en
psychosociale begeleiding, ouders bij vaststelling van de af-
wijking bij hun kind, de gelegenheid geven om zich voor te
bereiden op speciale taken (aangepaste opvoeding, verzorging);
ook kunnen ze bijtijds eventuele maatregelen nemen, bijvoor-
beeld wat betreft hun werk, woonplaats (ten opzichte van de
behandelcentra) en huisvesting (aanpassingen aan de handicap
</pre>

====================================================================== Einde pagina 141 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 142 ======================================================================

<pre>                              142
van net kind).
        Aan DMD-screening zijn echter   ook duidelijke nadelen
verbonden, waaronder de volgende:
        Men stelt de ouders op de hoogte van net bestaan van
een fatale aandoening bij hun kind, geruime tijd voordat de
eerste symptomen zichtbaar worden. Hoewel de gevolgen van een
dergelijke (presymptomatische) diagnostiek niet precies bekend
zijn, acht de commissie net gevaar van voortijdige medicalise-
ring niet denkbeeldig.
-       Een volledig betrouwbare diagnostiek - en dus: een
goede risicovoorspelling - is op dit moment nog niet in alle
gevallen uitvoerbaar. Zo is het nog niet goed mogelijk vast te
stellen of een kind de spierziekte van Duchenne of de spier-
ziekte van Becker krijgt. Deze laatste aandoening openbaart
zich tussen het vijfde en tiende levensjaar en leidt meestal
tot een beperking van de levensduur. Bij een 'positieve' uit-
slag is dan niet duidelijk welke prognose aan de ouders moet
worden meegedeeld. Bovendien zal, als het kind geen DMD
krijgt, duidelijk worden dat het de spierziekte van Becker
onder de leden heeft. Wanneer men het kind ongevraagd met deze
zeer belastende wetenschap confronteert,     schendt men zijn
recht om zelf te beslissen over verwerving van erfelijke ken-
nis. Er komen de laatste tijd overigens aanwijzingen dat door
vorderingen in het onderzoek een exacte diagnose mogelijk
wordt.
        Bovendien is een van de genoemde voordelen van DMD-
screening, namelijk voorkoming van een nutteloze tocht door
het gezondheidszorgsysteem, ook goed te bereiken door een ver-
betering van de vroege onderkenning van ontwikkelingsstoornis-
sen (VTO).
        De commissie meent dat op dit moment nog niet. vast-
staat dat neonatale screening voor de spierziekte van Duchenne
(DMD) in het belang is van het kind met deze aandoening. Zij
</pre>

====================================================================== Einde pagina 142 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 143 ======================================================================

<pre>                              143
raadt invoering van deze screening op dit moment dan ook af.
Zij wijst er echter op dat haar oordeel geldigheid kan
verliezen, als de betrouwbaarheid van de diag- nostiek verder
verbetert en de verwachting dat een therapie voor DMD
beschikbaar komt, uitkomt. Het spreekt vanzelf dat neonatale
DMD-screening daardoor in een heel ander perspectief zou komen
te staan. De commissie vindt het dan ook van groot belang dat
de verdere ontwikkelingen rond DMD (-screening) nauwkeurig
worden gevolgd. Zij adviseert voorts hulpverleners te wijzen
op het belang van extra aandacht voor jongens van 18 maanden
met een duidelijke motorische achterstand, zodat bij deze kin-
deren tijdig onderzoek op DMD kan plaatsvinden. Ook VTO-teams
hebben hier een taak.
        Predisposities
        Men kan bij pasgeboren babies bepaalde erfelijke ge-
voeligheden ('vatbaarheden' of predisposities) vaststellen die
een zeker risico voor hun latere gezondheid betekenen. Wanneer
een baby gevoelig voor een bepaalde stof blijkt te zijn, kan
men preventieve maategelen nemen. Onder meer in Zweden heeft
men pasgeborenen onderzocht op een tekort aan alfa-1-antitryp-
sine (Ma88). Deze (autosomaal recessief) erfelijke aandoening
treedt op bij 1 op de 1500 pasgeborenen. De afwijking leidt
bij 20 tot 30 procent van hen tot een niet te verhelpen lever-
aandoening op jonge leeftijd en kan later in het leven long-
emfyseem (oprekking van longweefsel) veroorzaken. De dragers
van de afwijking (die een normaal en een afwijkend gen bezit-
ten) hebben waarschijnlijk alleen een gering verhoogd risico
op luchtwegproblemen bij blootstelling aan rook of stof. De
screening en het verdere vervolgonderzoek hadden in het Zweed-
se programma ten doel het natuurlijk verloop van de aandoening
te bestuderen en voorts de betrokken kinderen te beschermen
tegen schadelijke stoffen in de lucht (met name tabaksrook).
Dit laatste in de hoop om de eerste afwijkingen in de longen
te voorkomen. Nadat het programma een aantal jaren had ge-
draaid, heeft men de psychosociale effecten ervan geevalueerd
(Ma88). Het bleek dat verschillende ouders bij deelname van
</pre>

====================================================================== Einde pagina 143 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 144 ======================================================================

<pre>                              144
hun kinderen aan het programma, psychische en lichamelijke
klachten kregen. Bovendien bleek dat de vroege vaststelling
van de afwijking niet het gewenste effect had op de belang-
rijkste risicofactor voor de gezondheid van het kind: het
rookgedrag van de ouders. Zou men overwegen zo'n programma in
Nederland op te zetten, dan zal men aan informatie en begelei-
ding veel aandacht moeten besteden.
        Het is goed denkbaar dat in de toekomst de systemati-
sche opsporing van meer genetische predisposities bij pasgebo-
renen mogelijk wordt. Te denken valt onder meer aan een erfe-
lijk bepaalde aanleg voor hart- en vaatziekten.
        Een algemeen oordeel over neonatale screening op pre-
disposities acht de commissie niet verantwoord. Als het gaat
om predisposities die pas later in het leven tot ziekte kunnen
leiden, roept screening volgens de commissie indringende vra-
gen en problemen op:
        Het nut ervan voor de pasgeborene is ver verwijderd en
        vaak onzeker. Men wendt geen gevaar af dat de pasgebo-
        rene direct bedreigt, maar verkrijgt informatie die
        hij (zij) als volwassene wellicht kan gebruiken.
        Deze erfelijke informatie moet dan vele jaren worden
        opgeslagen voor individueel gebruik. Hierbij dient te
        worden bedacht dat derden (verzekeraars, werkgevers)
        in deze informatie geinteresseerd kunnen zijn en dat
        de beschikbaarheid daarvan nadelige maatschappelijke
        consequenties voor de betrokkene kan hebben (zie ook
        paragraaf 4.4).
        De erfelijke informatie wordt - uiteraard - verkregen
        zonder toestemming van de pasgeborene. Druist dit niet
        in tegen het beginsel dat mensen zelf moeten kunnen
        beslissen wat zij wel en niet over hun erfelijke ei-
        genschappen willen weten? Moet plaatsvervangende toe-
        stemming (door de ouders) voor erfelijk onderzoek bij
        de pasgeborene niet worden beperkt tot die gevallen,
        waarin de zorg voor het welzijn van het kind dit dui-
        delijk eist? Tenslotte: men kan het mogelijke preven-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 144 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 145 ======================================================================

<pre>                              145
        tieve nut van dergelijke screeningstests ook gebruiken
        door deze tests op latere leeftijd aan bepaalde risi-
        cogroepen aan te bieden. Iedereen kan dan zelf beslui-
        ten of hij zich al dan niet wil laten onderzoeken.
4.3.3   Screening bij volwassenen
        Screening onder (jonge) volwassenen kunnen verschil-
lende doelen dienen. Men kan bijvoorbeeld erfelijke afwijkin-
gen aantonen die bij de drager in een later stadium van zijn
leven tot ziekte kunnen of zullen leiden. Zo zou het in de
toekomst kunnen gaan om screening op erfelijke stoornissen in
de vetstofwisseling (leidend tot hart- en vaatziekten) of de
aanleg voor bepaalde erfelijke vormen van kanker. De prakti-
sche mogelijkheden van dit soort screening zijn op dit moment
nog beperkt. Zo'n screeningsprogramma zou pas mogen worden
toegelaten als daaraan voor de deelnemers, conform de eerder
genoemde criteria (zie ook GR80), duidelijke voordelen zijn
verbonden, hetzij in de zin van therapie, hetzij van preven-
tie. Wat dit laatste betreft valt bijvoorbeeld te denken aan
mogelijkheden om de betrokken aandoening te voorkomen door
vermijding van bepaald riskant gedrag.
        Een tweede doel van dit type screening kan zijn het
identificeren van personen of paren met een verhoogd risico op
het krijgen van een gehandicapt kind. Dergelijk bevolkingson-
derzoek betreft bijvoorbeeld dragerschap van zogeheten autoso-
maal recessieve mutaties (zie voor uitleg ook bijlage 1). De
dragers ervan zijn zelf gezond. Is echter dragerschap vastge-
steld bij beide partners, dan hebben zij een kans van 25 pro-
cent op het krijgen van een kind met de aandoening. Bevol-
kingsonderzoek met: dit oogmerk heeft, vergeleken met klein-
schalig onderzoek binnen families (waarvan, door de aanwezig-
heid van een patient, bekend is dat de leden een verhoogd ri-
sico hebben), het voordeel dat ook het krijgen van een eerste
gehandicapt kind kan worden voorkomen.
        Buitenlandse voorbeelden van   dit  soort   programma's
zijn onder meer screening op dragerschap van de ziekte van Tay
</pre>

====================================================================== Einde pagina 145 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 146 ======================================================================

<pre>                              146
Sachs, een aandoening die in verhoogde mate voorkomt onder
joden van Oosteuropese afkomst, en screening op dragerschap
van (bepaalde) hemoglobinopathieen, bloedziekten die duidelijk
vaker voorkomen onder personen van Afrikaanse oorsprong of uit
het Middellandse Zee-gebied (PC83). Screeningsprogramma's die
op termijn in ons land denkbaar zijn, betreffen onder meer
onderzoek op dragerschap van sommige hemoglobinopathieen onder
Nederlanders van bijvoorbeeld Turkse en Surinaamse afkomst, en
screening op dragerschap van cystische fibrose, een van de
meest voorkomende erfelijke aandoeningen in Nederland (zie ook
vorig hoofdstuk).
        Ook de hier bedoelde screeningsprogramma's mogen pas
worden toegelaten als de voordelen ervan in een juiste
verhouding staan tot de nadelen. Hoewel de ervaringen in het
buitenland niet altijd gunstig zijn, bestaan daar ook voor-
beelden van zeer positieve resultaten van dergelijke program-
ma's. Dit geldt onder meer voor een bevolkingsonderzoek op
dragerschap voor bepaalde hemaglobinopathieen, uitgevoerd op
het eiland Sardinië (Ca84). Dit leidde tot een indrukwekkende
afname van het aantal kinderen met deze afwijkingen.
        Wil een screeningsprogramma bij (jonge) volwassenen
inderdaad bijdragen aan de keuzevrijheid en het welbevinden
van de betrokkenen, dan moeten de algemene voorwaarden worden
aangevuld. De commissie noemt de volgende bijzondere voorwaar-
den:
        Tevoren moet uitvoerig overleg plaatsvinden met ver-
trouwenspersonen van de doelgroep over de wenselijkheid van
het programma, dit in verband met de mogelijke stigmatisering
van de doelgroep. Deze voorwaarde is vooral van belang wanneer
de doelgroep een etnische minderheid vormt.
        De noodzakelijke voorlichtingscampagnes moeten ade-
quaat en objectief informatie verschaffen. Vooral dient men te
voorkomen dat 'dragerschap' wordt verward met het hebben of
krijgen van de ziekte en dat mensen zich gedwongen voelen aan
</pre>

====================================================================== Einde pagina 146 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 147 ======================================================================

<pre>                               147
het programme deel te nemen. Iedere zweem van 'bevolkingseuge-
netica' moet worden vermeden.
         Dragerschapsonderzoek, gericht op vaststelling van een
verhoogd risico op het krijgen van een gehandicapt kind, moet
worden aangeboden op een moment (leeftijd) dat de informatie
relevant is voor de betrokkenen. Onderzoek bij (jonge) kinde-
ren moet dan ook worden afgewezen.
         Naar verwachting zal de behoefte aan individuele erfe-
lijkheidsvoorlichting door een screeningsprogramma fors toe-
nemen. Men dient daarop voorbereid te zijn, zodat in deze be-
hoefte kan worden voorzien.
 •4      Erfelijkheidsonderzoek buiten de gezondheidszorg
4.4.1   Erfelijkheidsonderzoek en verzekeringen
         De toenemende kennis van de erfelijke grondslagen van
ziekten kan gevolgen hebben voor de toegang tot voorzieningen
waarbij de toekomstige gezondheid centraal staat, zoals verze-
keringen. Dit is met name het geval wanneer de verzekering op
een in vrijheid gesloten overeenkomst berust en het de verze-
keraar vrij staat de verzekeringnemer wel of niet te accepte-
ren. Is de toegang tot basis-ziektekostenverzekeringen en tot
de sociale zekerheidsregelingen in het algemeen gewaarborgd,
anders ligt dit bij levensverzekeringen, particuliere arbeids-
ongeschiktheidsverzekeringen en individuele pensioenverzeke-
ringen. Bij deze verzekeringsvormen is het te verwachten dat
erfelijke gegevens in toenemende mate een rol kunnen spelen
bij afsluiting van verzekeringsovereenkomsten. Verzekeraars
hebben belang bij het kunnen inschatten van toekomstige ge-
zondheidsrisico's van aspirant-verzekerden, laatstgenoemden
hebben een medewerkingsplicht bij het op tafel brengen van hun
(erfelijke) gegevens. In artikel 251 van het Wetboek van koop-
handel stelt de wet een sanctie op het onvolledig of niet naar
waarheid verstrekken van de noodzakelijke gegevens, namelijk
beroep op nietigheid van de verzekeringsovereenkomst door de
verzekeraar.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 147 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 148 ======================================================================

<pre>                               148
         Wat betreft de toegang tot collectieve pensioen- en
arbeidsongeschiktheidsverzekeringen merkt de commissie op, dat
die toegang zeer nauw samenhangt met de toegang tot arbeid.
Zij bespreekt daarom de vragen rond deze collectieve verzeke-
ringen samen met die rond de aanstellingskeuring (in paragraaf
4.4.2.) .
         Deze paragraaf spitst zich toe op het gebruik van er-
felijke gegevens bij de toegang tot levensverzekeringen, par-
ticuliere arbeidsongeschiktheids- en individuele pensioenver-
zekeringen (zie ook: Mi88, Sa88, So88, Wi88). Het gaat hierbij
niet alleen om het gebruik door verzekeraars van erfelijk-
heidsgegevens die reeds beschikbaar zijn, maar ook om het van
verzekeringnemers vergen van erfelijkheidsonderzoek in het
kader van een keuring.
4.4.1.1 Het belang van de verzekeraar bij het gebruik van er-
         felijke gegevens
         Bij de vrijwillige verzekering vormt de vooraf ge-
schatte kans op schade de basis voor de beslissing van de ver-
zekeraar over acceptatie, premie en voorwaarden. Voor de ver-
zekeraar is het van belang dat de premie zo goed mogelijk aari-
sluit bij het te verzekeren risico. Om dit te bereiken worden
homogene groepen onderscheiden, dat wil zeggen groepen van
mensen met dezelfde kans op dezelfde schade. Hieruit vloeit de
zogeheten premiedifferentiatie voort: de hoogte van de premie
verschilt van groep tot groep. Verzekeringstechnisch is het
dus nodig gegevens te verzamelen over het risico bij kandi-
daat-verzekerden, om te beoordelen of en onder welke voorwaar-
den de verzekering kan worden afgesloten.
         Een tweede belang bij selectie is gelegen in het ver-
schijnsel van de zelfselectie: mensen die uit erfelijkheids-
onderzoek weten dat zij bepaalde risico's niet lopen, zullen
- zo luidt de redenering - minder geneigd zijn zich te verze-
keren dan mensen met een verhoogd risico op een aandoening. De
laatsten zouden zich ook voor extra hoge bedragen kunnen gaan
verzekeren. De zelfselectie speelt vooral bij die verzekering-
en waarbij men niet alleen de keuze maakt dat men zich ver-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 148 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 149 ======================================================================

<pre>                              149
zekert, maar ook voor welk bedrag. Nu de premies gebaseerd
zijn op het gemiddelde risico zal de verzekeraar het effect
van zelfselectie willen neutraliseren door te onderzoeken of
het risico niet boven het gemiddelde ligt.
        De toenemende mogelijkheden op het gebied van de erfe-
lijkheidsdiagnostiek zijn gezien het bovenstaande interessant
voor verzekeraars. Vroege onderkenning en voorspelling van
later in het leven optredende aandoeningen maken een steeds
nauwkeuriger risicobepaling mogelijk.
4.4.1.2 Bezwaren tegen het gebruik van erfelijke gegevens
        Aan onbelemmerde verzameling en gebruik van informatie
over erfelijke aandoeningen en risico's en het vereisen van
medisch onderzoek voor selectiedoeleinden, zijn persoonsgebon-
den en maatschappelijke bezwaren verbonden (zie ook: We87,
Fr88, Ge88a, S188, WRR88).
        De persoonsgebonden bezwaren hebben te maken met de
persoonlijke levenssfeer van de kandidaat-verzekerde. Het moe-
ten prijsgeven van erfelijke gegevens bij afsluiting van ver-
zekeringen betekent een relatief zware inbreuk op de persoon-
lijke levenssfeer, omdat die informatie een zeer gevoelig ka-
rakter heeft. Daar komt bij dat erfelijke informatie vaak ook
betrekking heeft op anderen dan de kandidaat-verzekerde, name-
lijk diens bloedverwanten. Tot op zekere hoogte is ook hun
privacy in het geding. Wanneer mensen zich voor afsluiting van
een verzekering moeten onderwerpen aan erfelijkheidsonderzoek,
kan dat belastende gegevens opleveren die zij niet in vrijheid
hebben gezocht. Dit is vooral het geval wanneer het onderzoek
licht werpt op een niet te beinvloeden, toekomstige aandoe-
ning. Beide bezwaren zijn weliswaar niet exclusief voor het
gebruik van erfelijke gegevens, maar zij dringen zich bij er-
felijke informatie sterk op. Erfelijkheidsdiagnostiek vergroot
sterk de schaal waarop voorspellend medisch onderzoek mogelijk
is, evenals de periode waarover men vooruit kan kijken. Daar-
bij komt dat genetische gegevens informatie bevatten die van
blijvende waarde is en vaak ook iets zegt over bloedverwanten
en nageslacht.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 149 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 150 ======================================================================

<pre>                              150
        De maatschappelijke bezwaren tegen het gebruik van
erfelijke gegevens voor selectiedoeleinden zijn in de eerste
plaats gelegen in de verwachting dat het gebruik van deze ge-
gevens zal leiden tot verdere differentiatie tussen verzeke-
ringnemers. Het zal voor steeds meer mensen (onder wie soms
familieleden en nakomelingen), moeilijker worden tegen aan-
vaardbare voorwaarden een verzekering af te sluiten. Daarmee
dreigt een maatschappelijk isolement te ontstaan voor mensen
met een verhoogd genetisch risico, zonder dat er sprake hoeft
te zijn van ziekte, puur op grond van nun erfelijke aanleg.
Daarnaast is een maatschappelijk bezwaar, dat vrees voor pro-
blemen bij het afsluiten van verzekeringen misschien een rem
vormt op de deelname aan erfelijkheidsonderzoek: vanwege moge-
lijke verzekeringsproblemen is te verwachten, dat men terug-
houdender zal zijn bij het vragen van erfelijkheidsadvies.
4.4.1.3 De wenselijkheid van maatregelen
        De commissie constateert dat er een ontwikkeling gaan-
de is dat de toenemende genetische kennis zich zou kunnen ke-
ren tegen diegenen, voor wie de diagnostische mogelijkheden
juist bedoeld zijn. Op dit moment worden door verzekeraars
reeds vragen gesteld over in de familie voorkomende aandoenin-
gen. Ook wordt er soms gevraagd of men al eens een klinisch-
genetisch centrum bezocht heeft of van plan is dat te doen.
Vanwege de mededelingsplicht heeft dit tot gevolg dat een aan-
tal mensen belemmeringen ondervindt bij het afsluiten van be-
paalde verzekeringen. De introductie van erfelijkheidsonder-
zoek kan ertoe leiden dat de verzekeraar meer gericht naar
familiegegevens vraagt.
        De commissie vindt het niet aanvaardbaar dat mensen
die vanaf hun geboorte behept zijn met een bepaalde erfelijke
aanleg, daarvan extra maatschappelijke belemmeringen ondervin-
den en dat ook de nabestaanden kunnen worden benadeeld. Verder
is de verwachting dat vrees voor verzekeringsproblemen in een
aantal gevallen zal leiden tot het afzien van erfelijkheids-
onderzoek, volgens de commissie geen theoretisch probleem. Er
is onder mensen sprake van groeiende onzekerheid, waarbij er-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 150 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 151 ======================================================================

<pre>                               151
felijkheidsonderzoek  soms als bedreigend wordt ervaren.
        Aan de andere kant heeft de commissie oog voor het
terechte belang van verzekeraars om zich te kunnen verweren
tegen gevaar van voorkennis, bijvoorbeeld bij iemand die weet
dat hij over enkele jaren kan lijden aan een ernstige erfelij-
ke ziekte.
        Tegen de genoemde bezwaren wordt wel aangevoerd, dat
deze geen echte maatschappelijke problemen opleveren, omdat de
vrijwillig af te sluiten levens-, arbeidsongeschiktheids- en
pensioenverzekeringen in feite 'luxe' voorzieningen zijn. De
bestaande sociale zekerheidsregelingen waarborgen immers een
zeker bestaansniveau. De commissie merkt hierover op dat de
volksverzekeringen   slechts  een bestaansminimum garanderen,
terwijl ook de arbeidsongeschiktheidsuitkering voor werknemers
(de WAO) aan een maximum gebonden is. Zij meent dat het voor
een aanzienlijke groep mensen maatschappelijk noodzakelijk is
zich te verzekeren tegen risico's op arbeidsongeschiktheid of
voortijdig overlijden, om voor zichzelf en ook voor hun nabe-
staanden het bereikte maatschappelijk bestaansniveau min of
meer te kunnen handhaven. Voorbeelden zijn afsluiting van
levensverzekeringen voor de dekking van een hypotheek bij het
starten van een bedrijf of het kopen van een huis.
        Ook wordt wel gesuggereerd dat een verdergaande pre-
miedifferentiatie op basis van genetische informatie een voor-
deel zou kunnen betekenen voor een bepaalde groep, namelijk de
mensen met een gunstig erfelijk perspectief. De commissie acht
het denkbaar dat verzekeraars de premie zullen verlagen op
basis van 'gunstige' erfelijke informatie, maar men moet zich
wel afvragen welk gewicht wordt toegekend aan erfelijke risi-
co's naast andere relevante risico's die de verzekeraar in
zijn beoordeling wil betrekken.
        Een andere redenering is dat ieder mens erfelijke ei-
genschappen in zich draagt die bepaalde aandoeningen kunnen
veroorzaken. Het zou een kwestie van tijd zijn tot al die ei-
genschappen bekend zijn. Op dat moment zou het verschil tussen
mensen met en mensen zonder erfelijke risico's wegvallen. De
commissie meent dat, als dat al zo is, de problemen ook dan
</pre>

====================================================================== Einde pagina 151 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 152 ======================================================================

<pre>                               152
niet opgelost zijn, omdat er altijd onderscheid blijft tussen
zware en lichte risico's, en de zware risico's voor verzeke-
raars relevant blijven.
        Bovengenoemde redeneringen richten zich vooral op de
maatschappelijke gevolgen. De commissie meent dat vooral ook
aandacht nodig is voor de bezwaren die het individu betreffen,
met name het bezwaar van de inbreuk op de persoonlijke levens-
sfeer. Zij vindt het gewenst dat aan de bezwaren (mogelijke
inbreuk op het individuele privacybelang, belemmering van de
toegang tot erfelijkheidsonderzoek, en het gevaar van een
tweedeling in de samenleving) tegemoet wordt gekomen. Een be-
grenzing van het gebruik van erfelijke informatie door verze-
keraars zal daarvoor nodig zijn.
        Mogelijke maatregelen
        Om aan de bezwaren tegemoet te komen zonder de ge-
rechtvaardigde belangen van de verzekeraar uit het oog te ver-
liezen, zijn verschillende soorten maatregelen denkbaar. Zon-
der volledigheid te pretenderen geeft de commissie daarvan
hieronder een overzicht:
        maatregelen tegen verrichting van gericht erfelijk-
        heidsonderzoek door of namens de verzekeraar;
        maatregelen tegen gebruik van reeds beschikbare erfe-
        lijke gegevens;
        koppeling van maatregelen aan een verzekeringsniveau
        dat als gangbaar beschouwd kan worden;
        methoden die voorzien in financiele dekking van de
        onverzekerbare risico's.
        Maatregelen   tegen verrichting  van  gericht erfelijk-
        heidsonderzoek
        De optie 'geen erfelijkheidsonderzoek in het kader van
keuringen voor verzekeringen' is in overeenstemming met het
uitgangspunt dat mensen in vrijheid moeten kunnen beslissen of
zij over hun erfelijke aanleg geinformeerd willen worden.
Erfelijke informatie kan zeer belastend zijn. De keuze wel of
niet te willen weten hoort los te staan van financiele belan-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 152 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 153 ======================================================================

<pre>                               153
gen van derden. Deze mogelijke maatregel kan op verschillende
manieren worden uitgewerkt:
        Al het erfelijkheidsonderzoek wordt buiten de verzeke-
        ringskeuring gehouden.
        Alleen    erfelijkheidsonderzoek    waaruit    belastende
        gegevens naar voren kunnen komen, wordt verboden.
        Al het medisch onderzoek waaruit belastende gegevens
        naar voren kunnen komen, wordt buiten de keuring ge-
        houden (de redenering is dat het bezwaar van onge-
        vraagde confrontatie met belastende gegevens niet ex-
        clusief geldt voor erfelijkheidsonderzoek).
        Maatregelen tegen het    gebruik  van  reeds  beschikbare
        erfelijke gegevens
        Er zijn diverse maatregelen denkbaar om het       gebruik
van reeds beschikbare erfelijke gegevens te beperken:
        Een algehele beperking van de mededelingsplicht, zodat
de verzekeringnemer erfelijke informatie niet hoeft prijs te
geven. Dit zou te rechtvaardigen zijn door te stellen dat: de
privacygevoelige erfelijke gegevens van andere aard zijn dan
'gewone' medische gegevens; dat zij vaak ook informatie
bevatten over familieleden; dat zij van blijvende waarde zijn;
en dat zij dikwijls een zeker voorspellend karakter hebben.
Hiertegen kan worden aangevoerd dat ook niet-erfelijke gege-
vens privacygevoelig kunnen zijn en een voorspellend karakter
kunnen hebben. Een praktisch probleem is de afbakening tussen
erfelijke en niet-erfelijke gegevens.
        Een  andere mogelijkheid   is  beperking  van  de medede-
lingsplicht tot ernstige risico's. Bepalend in deze redenering
is niet het erfelijk karakter maar de zwaarte van het risico.
Hoe ernstiger een aandoening is en des te moeilijker de behan-
deling, des te groter is de inbreuk op de persoonlijke levens-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 153 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 154 ======================================================================

<pre>                               154
sfeer bij verstrekking van informatie daarover. In deze rede-
nering zou naar lichtere (erfelijke of andere) risico's wel
gevraagd mogen worden, naar zwaardere risico's niet. Met afba-
keningsprobleem tussen 'erfelijk1 en 'niet-erfelijk' wordt
hier vervangen door het probleem te onderscheiden tussen 'ern-
stig' en 'niet ernstig'. Deze optie doet voorts weinig recht
aan de belangen van de verzekeraars.
        Men kan ook onderscheid maken tussen zekere en onzeke-
re risico's. De gedachte hier is dat de verzekeraar de 'zeke-
re' risico's die de verzekeringnemer kent, bij zijn accepta-
tiebeleid mag betrekken, maar dat dit voor onzekere risico's
minder voor de hand ligt. Niet de erfelijkheid van het risico
is dan bepalend, maar de zekerheid van de prognose. Aan deze
optie (die is terug te vinden in een rapport over gentechnolo-
gie van een onderzoekscommissie van de Duitse Bondsdag) zijn
nadelen verbonden: het probleem hoe te definieren wat 'zeker'
en 'onzeker' is, de ongewisheid over het tijdstip waarop en de
ernst waarmee een aandoening zich zal openbaren, en het feit
dat het aantal zekere 'prognoses' met de ontwikkeling van de
erfelijkheidsdiagnostiek zal toenemen.
        Een geheel andere benadering is om de mededelings-
plicht van de verzekeringnemer intact te laten, maar aan ver-
zwijging van bepaalde informatie na een vastgestelde termijn
geen gevolgen meer te verbinden. Deze maatregel komt, afhanke-
lijk van de uitwerking, tegemoet aan de belangen van de verze-
keraar terwijl de verzekeringnemer in de gelegenheid is om
privacygevoelige gegevens te verzwijgen. Een bezwaar is dat
het zich onttrekken aan de mededelingsplicht soms 'gehono-
reerd' zal worden.
        Koppeling  van  maatregelen  aan een  verzekeringsniveau
        dat als gangbaar kan worden beschouwd
        Diverse denkbare maatregelen kunnen gekoppeld worden
aan een grens voor de te verzekeren bedragen. Beneden die
grens zou dan de voorgestelde beperking van de medewerkings-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 154 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 155 ======================================================================

<pre>                               155
of mededelingsplicht gelden, daarboven niet meer. Achtergrond
hiervan is het volgende. De verzekeringen die hier aan de orde
zijn   (levens-, arbeidsongeschiktheids- en   individuele pen-
sioenverzekeringen), zijn voor grote groepen mensen gangbaar.
Die gangbaarheid geldt tot aan een zeker niveau, maar niet
voor hogere bedragen. Volgens deze redenering zouden verzeke-
raars boven de grens van wat gangbaar is, maatregelen mogen
nemen voor risico-selectie. Voor verzekeringen onder die grens
zou dat niet gelden. Een voordeel is dat zo ook zelfselectie
wordt afgegrensd. Een nadeel is dat het niet eenvoudig is
rechtvaardige grenzen te trekken.
        Methoden die voorzien in financiële dekking van de
        onverzekerbare risico's
        De laatste serie mogelijke maatregelen heeft gemeen,
dat men niet ingrijpt in het keuringsrecht van de verzekeraar
of in de mededelingsplicht van de verzekeringnemer, maar ach-
teraf een oplossing zoekt voor de groep mensen die niet of
slechts onder zware voorwaarden verzekerbaar is gebleken. Die
oplossing zou men kunnen zoeken in een 'pool' of fonds waaruit
de verzekering van die groep betaald wordt. Daarbij kan men
denken aan financiering door alle toekomstige verzekeringne-
mers via een algehele verhoging van de premies, of aan finan-
ciering door de overheid. Tegen deze optie kan worden aange-
voerd dat zo'n regeling op termijn geen oplossing biedt, omdat
met de toenemende diagnostische mogelijkheden steeds meer er-
felijke risico's bekend zullen worden. Er zullen steeds meer
mensen op de 'pool' aangewezen zijn, terwijl bezwaren als pri-
vacy-aantasting niet worden weggenomen. Een ander probleem is
dat zo'n regeling slecht past in ons privaatrechtelijke verze-
keringsstelsel.
        Tenslotte noemt de commissie nog een maatregel die men
in het buitenland wel toepast: het niet uitkeren van een be-
paald percentage van de uitkering bij overlijden aan een be-
paalde vooraf genoemde ziekte, Dit is in ons land niet moge-
lijk vanwege de geldende plicht tot geheimhouding van doods-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 155 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 156 ======================================================================

<pre>                               156
oorzaken. De commissie acht het op dit moment niet opportuun
om deze geheimhouding ter discussie te stellen.
4.4.1.4 Privacy en erfelijke gegevens in het kader van verze-
         keringen
         Uitwisseling van medische persoonsgegevens tussen ver-
schillende verzekeringsmaatschappijen of tussen onderdelen van
een verzekeringsmaatschappij vormt een reële bedreiging van de
privacy. Ook opslag van gegevens over familieleden zonder dat
deze hiervan op de hoogte zijn (die gegevens kunnen gekoppeld
zijn aan gegevens van de verzekeringnemer) is te beschouwen
als een aantasting van de privacy. De commissie signaleert
verder het probleem dat beperking van het gebruik van vastge-
legde gegevens tot het doel waarvoor zij zijn verzameld (de
individuele aanvraag of claim van de verzekeringnemer), moei-
lijk controleerbaar is. Raadpleging door de verzekeraar van
reeds door hem geregistreerde medische persoonsgegevens in
verband met een andere aanvraag (bijvoorbeeld van een familie-
lid) vindt de commissie ontoelaatbaar. Verder is van groot
belang dat de hand wordt gehouden aan duidelijke bewaartermij-
nen en dat vastgelegde medische persoonsgegevens tijdig ver-
nietigd worden. In paragraaf 4.2.3 is aandacht besteed aan de
noodzaak van reglementering van registraties van erfelijke
gegevens; dit geldt ook voor bestanden onder de hoede van ver-
zekeraars.
4.4.1.5 Aanbevelingen
         Een definitieve en volledige oplossing voor de ge-
schetste problemen kan de commissie niet geven. Daarvoor is de
problematiek te complex en is verzekeringstechnische inbreng
in de discussie onmisbaar. Bovendien betreffen de problemen
niet alleen erfelijkheidsdiagnostiek; zij strekken zich uit
tot medische keuringen in het algemeen.
         De commissie vindt het toch gewenst om binnen het be-
stek van dit advies althans enkele aanbevelingen te doen voor
een voorlopige oplossing van de problematiek op het gebied van
de erfelijkheidsdiagnostiek. Dit doet allerminst af aan de
noodzaak van verdere studie en overleg over het gebruik van
</pre>

====================================================================== Einde pagina 156 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 157 ======================================================================

<pre>                              157
voorspellende medische gegevens in meer algemene zin bij de
toegang tot maatschappelijke voorzieningen. Ook overleg met de
verzekeraars acht de commissie aangewezen.
        Zij heeft zich bij onderstaande aanbevelingen laten
leiden door net respect voor de vrijheid van het individu om
zich genetisch te laten onderzoeken en het belang van een on-
belemmerde toegang tot erfelijkheidsonderzoek.
        Op de eerste plaats beveelt de commissie aan om ge-
richt erfelijkheidsonderzoek bij afsluiting van een verzeke-
ring te verbieden. Zij meent dat het de persoonlijke keuze van
ieder mens zelf dient te zijn of hij over zijn genetische ge-
aardheid geinformeerd wil worden. Het moeten meewerken aan
erfelijkheidsonderzoek om voor een verzekering in aanmerking
te komen vormt een te grote inbreuk op de persoonlijke zelf-
beschikking en kan ook de privacy van de familie aantasten.
Voorts geldt het ethische beginsel dat men geen keuringsonder-
zoek hoort te verrichten dat schadelijk kan zijn voor de be-
trokkene, lichamelijk of psychisch. Bovendien staat tegenover
het grote belang van de verzekeringnemer om van ongewild of
ongevraagd erfelijkheidsonderzoek gevrijwaard te blijven een
verminderd belang van de verzekeraar om te weten: zolang de
verzekeringnemer niet onderzocht is zal hij immers geen ken-
nisvoorsprong hebben.
        Een verbod van gericht erfelijkheidsonderzoek in het
kader van keuringen zal betekenen dat het voor de verzekeraar
niet mogelijk is gericht te zoeken naar erfelijke risico's van
welke aard dan ook: zware of lichte, meer of minder zekere,
belastende of minder belastende. Aan de andere kant vloeit
eruit voort, dat erfelijke risico's die naar voren komen uit
niet daarop gericht medisch onderzoek in het kader van keurin-
gen, door de verzekeraar wel betrokken mogen worden bij zijn
acceptatiebeleid. De commissie realiseert zich overigens dat
er ook niet-erfelijke voorspellende medische gegevens zijn,
tegen bewuste verzameling waarvan in het kader van keuringen
ook bezwaren zijn aan te voeren.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 157 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 158 ======================================================================

<pre>                                158
         Een tweede aanbeveling, die nauw aansluit bij de voor-
gaande, betreft een beperking van het gebruik van reeds be-
schikbare gegevens. De commissie meent dat met een verbod op
gericht erfelijkheidsonderzoek niet wordt tegemoet gekomen aan
de bezwaren tegen gebruik van reeds bekende erfelijke gegevens
door verzekeraars. Daarom acht zij ook een beperking van het
vraagrecht noodzakelijk. Haar voorkeur gaat daarbij uit naar
een combinatie van maatregelen, te weten: geen mededelings-
plicht over de resultaten van erfelijkheidsonderzoek verricht
bij de betrokkene zelf of bij zijn f amilieleden, voor zover
het betreft een te sluiten verzekering tot een reële behoefte-
grens, behorend bij de maatschappelijke en financiële situatie
van de betrokken verzekeringnemer. Deze maatregel komt althans
ten dele tegemoet aan het privacybezwaar van het moeten meede-
len van erfelijke informatie en aan het belang van onbelemmer-
de toegang tot erfelijkheidsonderzoek (men hoeft de resultaten
daarvan niet prijs te geven). Voorts laat zij aan verzekeraars
een zekere mogelijkheid zich te verweren tegen zelfselectie:
boven het afgesproken niveau blijft de mededelingsplicht ge-
handhaafd en de verzekeraar zal - ongeacht het te verzekeren
bedrag - toevallige erfelijke gegevens uit ander medisch on-
derzoek mogen gebruiken (bijvoorbeeld een verhoogd risico op
een erfelijke vorm van darmkanker, blijkend uit een gezond-
heidsanamnese bij de keurling tijdens een algemeen medisch
onderzoek). Bepalend bij dit voorstel is niet het erfelijke
karakter van de gegevens, maar de vraag of het om uitkomsten
van vrijwillig ondergaan erfelijkheidsonderzoek gaat. Wanneer
de mededelingsplicht voor uitkomsten van erfelijkheidsonder-
zoek beneden het gestelde niveau vervalt, is de betrokken in-
formatie niet meer relevant. De verzekeraar zal hiernaar niet
meer mogen vragen.
         Hoewel ook  tegen  deze  keuze praktische bezwaren zijn
aan te voeren, kan men naar de mening van de commissie beter
het begrip 'uitkomsten van erfelijkheidsonderzoek' hanteren
dan de begrippen 'erfelijk' of 'belastend voor de betrokkene'.
Dit sluit bovendien nauw aan bij de gedachte dat mensen erfe-
li jkheidsadvies moeten kunnen vragen zonder vrees voor nadeli-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 158 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 159 ======================================================================

<pre>                               159
ge gevolgen. Gezien de huidige praktijk van de erfelijkheids-
advisering, waarin de informatie op schrift wordt overhandigd
aan de adviesvrager, is het voor alle partijen duidelijk welke
gegevens wel en niet onder de mededelingsplicht zullen vallen.
         Wat betreft de grens waaronder de beperking van de
mededelingsplicht zou moeten gelden, meent de commissie dat
voor bepaling van het 'maatschappelijk gangbare' een indivi-
duele benadering de voorkeur verdient. Het stellen van alge-
mene grenzen heeft als nadeel dat deze altijd enigszins arbi-
trair zijn en onvoldoende recht doen aan de persoonlijke om-
standigheden van de verzekeringnemer. De maatschappelijke en
financiële positie van de verzekeringnemer zou medebepalend
kunnen zijn voor de grens die bij de aanvraag als 'reële be-
hoeftegrens' gehanteerd wordt. De commissie onderkent dat na-
dere bestudering van de toepasbaarheid van dit criterium en
van de praktische uitwerking nodig zijn.
         De commissie vindt dat regelgeving nodig is voor ver-
wezenlijking van de maatregelen ter beperking van het gebruik
van erfelijke gegevens bij afsluiting van verzekeringen. Dit
roept de vraag op in hoeverre het, gezien de open grenzen van
Europa na 1992, noodzakelijk is hiervoor op Europees niveau
regels te stellen. In dit verband signaleert de commissie de
ontwikkelingen in de richting van een Europees verzekerings-
recht. Er zijn Europese richtlijnen in voorbereiding ter har-
monisering van het verzekeringsrecht. Deze hebben betrekking
op de vrijheid van vestiging van verzekeringsbedrijven en op
het vrije verkeer van diensten. Deze rechtsontwikkeling zal
bestudeerd moeten worden. Men mag aannemen dat beperkingen via
zelfregulering na 1992 niet effectief zijn. Een regeling via
nationale wetgeving, respectievelijk op Europees niveau, zal
ook om die reden noodzakelijk zijn.
         In vervolg op wat zij stelde in paragraaf 4.4.1.4
wijst de commissie er nog op dat privacyreglementering ook in
de verzekeringssector dringend gewenst is. Zij meent dat de
Wet persoonsregistraties, die voor de particuliere sector geen
reglementsplicht kent, onvoldoende waarborgen biedt voor de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 159 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 160 ======================================================================

<pre>                                160
bescherming van de persoonlijke levenssfeer in verband met
registratie van erfelijke gegevens over (kandidaat)verzeker-
den. Zij beveelt nadere regeling aan via de Algemene Maatregel
van Bestuur die op grond van artikel 7 van de Wet persoons-
registraties in het vooruitzicht is gesteld.
4.4.2    Erfelijkheidsonderzoek en arbeid
         Behalve voor verzekeringen kan erfelijke informatie
ook van belang zijn bij de toegang tot arbeid (OTA83, Gev87,
Ko88). De reden is, dat de reactie van de mens op belastende
omgevingsfactoren, zoals die in de werksfeer kunnen voorkomen
(bijvoorbeeld straling, chemische stoffen) mede wordt bepaald
door in het erfelijk materiaal vastgelegde lichaamsfuncties.
Te denken valt bijvoorbeeld aan herstelcapaciteit, het afweer-
systeem, het ontgiftigingssysteem enzovoort. Ook kunnen be-
paalde erfelijke eigenschappen ('vatbaarheden') een nadeel
vormen bij het verrichten van arbeid, omdat ze kunnen leiden
tot gezondheidsschade bij de betrokkene. Daarnaast kunnen om-
gevingsf actoren een direct effect op het erfelijk materiaal
uitoefenen, waardoor schade kan ontstaan bij de betrokkene
zelf of diens nageslacht.
         Bij dit alles dient beseft te worden dat over deze
erfelijke invloeden in de werksituatie, nog maar zeer weinig
bekend is. Het ontbreekt bovendien nog grotendeels aan be-
trouwbare testsystemen waarmee deze invloeden kunnen worden
gemeten.
         Een mogelijke toepassing van erfelijke kennis op het
gebied van de arbeid zou erfelijkheidsonderzoek zijn bij (toe-
komstige) werknemers. Dit, om na te gaan of er een zodanige
genetische geaardheid is, dat er een aanzienlijke kans bestaat
op schade aan de gezondheid bij bepaalde soorten arbeid of bij
blootstelling aan bepaalde stoffen in de arbeidsomgeving. Het
resultaat van zo' n test zou beslissend kunnen zijn voor het
verkrijgen van de desbetreffende functie. Daarnaast zou men
via erfelijkheidsonderzoek na kunnen gaan of de te verrichten
arbeid schadelijk is voor het erfelijkheidsmateriaal zelf.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 160 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 161 ======================================================================

<pre>                                161
Vroege onderkenning van (het gevaar voor) schade kan leiden
tot interventie in de vorm van aanpassing van de arbeidsom-
standigheden.
         Erfelijkheidsonderzoek op het gebied van de arbeid zou
dus denkbaar zijn in twee situaties:
         als selectiemiddel bij de aanstelling; hierbij gaat
         het om onderzoek naar een verhoogd risico op gezond-
         heidsschade wegens een bepaalde erfelijke aanleg. Der-
         gelijk onderzoek zal slechts eenmaal plaatsvinden,
         namelijk bij sollicitatie.
         als erfelijke 'monitoring' tijdens het dienstverband;
         hierbij gaat het om onderzoek naar eventuele schade-
         lijkheid van de arbeidsomstandigheden op het erfelijk-
         heidsmateriaal. Dergelijk onderzoek zal vaker plaats-
         vinden .
         In hoeverre zijn deze twee toepassingen van erfelijk-
heidsonderzoek aanvaardbaar? Voordat de commissie op deze
vraag ingaat, geeft zij eerst een korte schets van het verband
tussen arbeidsgebonden aandoeningen en erfelijke aanleg.
4.4.2.1 Arbeidsgebonden aandoeningen en erfelijke aanleg
         Het aantal arbeidsgebonden aandoeningen waarbij een
erfelijke factor een rol blijkt te spelen, groeit. Meestal
betreft het een gestoorde verwerking in het lichaam (bepaalde
stofwisselingsprocessen) van stoffen of een abnormale reactie
op een bijzondere omstandigheid, zoals zuurstofgebrek. Aanwij-
zingen voor een erfelijke component zijn het eenvoudigst aan
te tonen als er slechts een of hooguit enkele genen in het
spel zijn. Als er meer genen betrokken zijn bij een mogelijk
verhoogde gevoeligheid voor bepaalde uitwendige factoren in de
arbeidsomgeving, zal men door de grote verscheidenheid in het
erfelijk materiaal een samenhang veel moeilijker kunnen vast-
stellen. Bovendien kan men omgevingsfactoren en genetische
factoren niet altijd gemakkelijk van elkaar onderscheiden.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 161 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 162 ======================================================================

<pre>                                162
Soms heeft een bepaalde genetische 'configuratie' zelfs een
beschermende invloed bij ongunstige omstandigheden (bijvoor-
beeld: dragerschap     van  sikkelcelziekte beschermt  enigszins
tegen malaria).
         In theorie hoort bij elke erfelijke ' configuratie' een
bepaalde lichamelijke belastbaarheid. Een nauwkeurige vast-
stelling daarvan is, gezien de vele mogelijkheden van ons li-
chaam zich te verdedigen tegen uitwendige factoren, waar-
schijnlijk niet mogelijk. Bovendien wordt niet zelden een te-
kortkoming in een deel van een verdedigingsmechanisme gecom-
penseerd in een andere deel. Zo zijn er nogal eens verschil-
lende stofwisselingsroutes waarlangs lichaamsvreemde stoffen
kunnen worden verwerkt (ontgift).
         De conclusie is dan ook dat de betekenis van de erfe-
lijke aanleg voor het verband tussen gezondheid en arbeid
(nog) niet goed in maat en getal is aan te geven. Het voor-
spellend vermogen van erfelijkheidsonderzoek voor arbeidsge-
bonden aandoeningen bij individuele personen is klein. De mo-
gelijkheden om via erfelijkheidsonderzoek arbeidsgebonden aan-
doeningen te voorkomen, zijn bij de huidige stand van weten-
schap zeer beperkt.
4.4.2.2 Erfelijkheidsonderzoek en aanstellingskeuring
         Het is denkbaar dat tezijnertijd genetische testmetho-
den worden ontwikkeld die inderdaad kunnen bijdragen aan de
bescherming van de gezondheid van de werknemer. Tegenover de
voordelen van voorkoming van gezondheidsschade staan echter
ook bezwaren. Wanneer men van mensen verlangt dat zij zich
voor het krijgen van een functie onderwerpen aan erfelijk-
heidsonderzoek, kan hen dat confronteren met belastende gege-
vens die zij niet in vrijheid gezocht hebben. Toepassing van
erfelijkheidsonderzoek als selectiemethode kan voorts leiden
tot uitsluiting van werknemers die voor een bepaald uitwendige
factor gevoelig zijn, in plaats dat het desbetreffende ar-
beidsrisico wordt verlaagd en de arbeidsomstandigheden voor
</pre>

====================================================================== Einde pagina 162 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 163 ======================================================================

<pre>                               163
alle werknemers worden verbeterd. Daarnaast kan dit selectie-
middel leiden tot een grotere ongelijkheid in de toegang tot
arbeid: in toenemende mate zou men onderscheid kunnen gaan
maken op grond van gegevens over een aanleg of gevoeligheid
die veelal niet direct met ziekte te maken heeft. Uitsluiting
voor een functie op grond van erfelijke aanleg kan ingrijpende
gevolgen hebben voor de arbeidskansen van de betrokkene en
bovendien van zijn familieleden. Afgezien van dit laatste,
zijn de genoemde bezwaren niet specifiek voor erfelijkheidson-
derzoek, maar gelden zij voor medische aanstellingskeuringen
in het algemeen. Wel lijken de bezwaren zich bij toepassing
van erfelijkheidsonderzoek sterker voor te doen, zeker wanneer
men denkt aan het breder onderzoeken van een risico dan
noodzakelijk is voor de medische geschiktheid van de functie.
         De Brede DNA-Commissie wijst genetisch aanstellings-
onderzoek af (BDC83): de Arbeidsomstandighedenwet eist dat de
arbeid aan de mens wordt aangepast en niet omgekeerd. Een
tweede argument van deze commissie is, dat de aanstellingskeu-
ring dient om de gezondheidstoestand op het moment van het
aangaan van de arbeidsovereenkomst vast te leggen; screening
op dragerschap zou volgens haar niet relevant zijn. Erfelijk-
heidsonderzoek bij werknemers zou wel toelaatbaar zijn, als
dit geheel op eigen verzoek van de (toekomstige) werknemer
plaatsvindt en dus niet als selectiemiddel voor de werkgever
dient.
         Het onlangs verschenen rapport 'Goed gekeurd' van de
Interdepartementale    Werkgroep   Aanstellingskeuringen   (IWA)
geeft als voorlopig standpunt dat tests op een bepaalde erfe-
lijke aanleg geen deel dienen uit te maken van de aanstel-
lingskeuring (IWA89).
         De medische aanstellingskeurinq
         Voor beantwoording van de vraag of er bij de aanstel-
 lingskeuring plaats is voor onderzoek naar erfelijke aanleg,
 is het zinvol eerst aandacht te besteden aan de plaats en de
 inhoud van de medische aanstellingskeuring in algemene zin.
Deze moet volgens de IWA gericht zijn op de medische geschikt-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 163 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 164 ======================================================================

<pre>                                164
heid van de keurling voor de functie. Verder beveelt het rap-
port van de IWA onder meer het volgende aan:
'In een aanzienlijk aantal situaties is het ongewenst de aan-
stellingskeuring bij de selectie te betrekken, gezien de te
gering te achten validiteit en onderscheidend vermogen ervan
en mede gezien de mogelijke maatschappelijke gevolgen voor de
keurling. In diezelfde situaties kan wel een intrede-onder-
zoek, gericht op advisering en begeleiding en dus niet gericht
op selectie, gewenst zijn. Dit intrede-onderzoek dient eerst
na aanstelling in de functie te worden verricht.' (...)      'De
informatie welke door middel van een aanstellingskeuring, die
per definitie een selectieinstrument vormt, beoogd wordt te
verkrijgen, dient relevant te zijn voor de te verrichten func-
tie en dient geen nodeloze inbreuk te maken op de persoonlijke
levenssfeer en de geestelijke en lichamelijke integriteit van
de keurling. Ten behoeve van situaties, waar aanstellingskeu-
ringen wel gewenst zijn, dienen criteria te worden uitgewerkt,
waaraan de toelaatbaarheid van gebruikte methoden van onder-
zoek kan worden getoetst. Voor een eerste gedachtenbepaling
met betrekking tot deze criteria wordt hieronder een aanzet
gegeven:
         (i) Het moet gaan om een belangrijk gezondheidspro-
         bleem, met belangrijke implicaties voor (de gezondheid
         van) betrokkene of diens omgeving.
         (ii) De validiteit van de te gebruiken onderzoeken
         moet zodanig zijn dat mogelijke interpretatiefouten in
         verhouding staan tot de uiteindelijke doelstelling,
         (iii) Eventuele nadelen van de te gebruiken methoden
         van onderzoek    (risico's,  kosten,   maatschappelijke
         consequenties e.d.) moeten in verhouding staan tot het
         na te streven doel.
         (iv) Afkeuringen zijn slechts gerechtvaardigd indien
         redelijkerwijs niet kan worden gevergd dat aanpassing
         van de belasting in de arbeid wordt aangebracht,
         (v) Wanneer onderzoeksresultaten daartoe aanleiding
         kunnen geven, dienen door de keurende arts afspraken
         te zijn gemaakt voor een adequate nazorg in de cura-
         tieve gezondheidszorg.
         (vi) De te gebruiken methoden van onderzoek moeten
         zich verdragen met de grondwettelijke bescherming van
         de persoonlijke levenssfeer of de lichamelijke of
         geestelijke integriteit van de keurling;
         (vii) De te gebruiken methoden van onderzoek mogen er
         niet toe leiden dat de rechtspositie van de keurling
         wordt aangetast.'
         Pe toelaatbaarheid van onderzoek naar erfelijke aanleg
         als selectiemiddel
         Twee opvattingen uit het IWA-rapport spelen voor be-
oordeling van de vraagstelling een belangrijke rol. Allereerst
de stelling dat in vele situaties, namelijk als er geen bij-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 164 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 165 ======================================================================

<pre>                               166
geformuleerd. Op deze criteria is geen uitzondering mogelijk:
aan alle voorwaarden moet zijn voldaan, wil het onderzoek
toelaatbaar zijn. De commissie meent dat de huidige methoden
van onderzoek naar erfelijke aanleg zeker niet aan alle
criteria voldoen. De omvang van het door erfelijke geaardheid
bepaalde aandeel     in arbeidsgebonden aandoeningen is nog
geenszins duidelijk, zodat het belang ervan nog niet is vast
te   stellen.   Voor   slechts  een   zeer    be-  perkt    aantal
arbeidsgebonden   aandoeningen  zijn daadwerkelijk      genetische
componenten aan te wijzen. Voor vaststelling daar- van wordt
echter vaak gebruik gemaakt van indirecte tests, waarvan het
onderscheidend   vermogen  minder   dan   100   procent   is.   De
validiteit van die tests is onvoldoende. Aan de eerste twee
door de IWA voorgestelde criteria kan dus niet of slechts bij
uitzondering worden voldaan.
        Behalve deze inhoudelijke bezwaren tegen onderzoek
naar erfelijke aanleg (die mogelijk door verbeteringen van de
erfelijkheidsdiagnostiek in de toekomst komen te vervallen)
zijn er principiële bezwaren, zoals door de IWA verwoord in
het derde tot en met vijfde criterium. De commissie meent dat
deze maatstaven, die voor de medische aanstellingskeuring in
algemene zin zijn geformuleerd, aanscherping behoeven, als het
gaat om onderzoek naar erfelijke aanleg. Het specifieke karak-
ter van erfelijkheidsonderzoek heeft tot gevolg, dat zowel de
individuele als de maatschappelijke bezwaren tegen 'onvrijwil-
lig' medisch onderzoek zich extra sterk aandienen. Allereerst
is de persoonlijke levenssfeer bijzonder in het geding. Zoals
gezegd, meent de commissie dat men in vrijheid moet kunnen
kiezen om al dan niet over zijn erfelijke geaardheid geïnfor-
meerd te worden. Voor onderzoek naar erfelijke aanleg als
selectiemethode is daarom in deze visie geen plaats. Daarnaast
kunnen de maatschappelijke gevolgen van dergelijk onderzoek
voor het individu (minder arbeidskansen ook op langere ter-
mijn, stigmatisering) verstrekkend zijn. Deze gevolgen kunnen
ook gelden voor verwanten van de betrokkene.
         De bedoelde criteria zien met name toe op de bescher-
ming van de keurling tegen de persoonsgebonden nadelen van de
</pre>

====================================================================== Einde pagina 165 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 166 ======================================================================

<pre>                               167
onderzoeksmethode.  Tegen onderzoek naar erfelijke aanleg als
selectie-instrument zijn naar de mening van de commissie ook
algemene maatschappelijke bezwaren aan te voeren, die ook als
aan alle IWA-criteria is voldaan, kunnen blijven gelden. Zulk
onderzoek vergroot de kans op het maken van ongerechtvaardigd
onderscheid, bijvoorbeeld wanneer men een bepaald patroon in
het erfelijkheidsmateriaal (configuratie) gaat associëren met
etnische kenmerken. De vastgestelde erfelijke configuratie zou
zelfs het kenmerk kunnen worden van een 'nieuwe' groepering
(het 'genetisch proletariaat'). Wanneer een verhoogde vatbaar-
heid voor bepaalde ziekten het gezochte kenmerk vormt, zou de
onderzoeksmethode kunnen leiden tot het ontstaan van kansarme
groepen.
         De commissie meent dan ook dat onderzoek naar erfelij-
ke aanleg bij een aanstellingskeuring niet dient plaats te
vinden. Zij heeft zich evenwel afgevraagd of er bijzondere
gevallen kunnen zijn waarin het achterwegelaten van onderzoek
naar erfelijke aanleg vermijdbare gezondheidsschade tot gevolg
kan hebben. Een voorbeeld is een persoon uit een familie waar-
in de ziekte van Huntington voorkomt die solliciteert naar de
functie van buschauffeur. In dit voorbeeld is er een zeer dui-
delijk gezondheidsbelang van zowel de betrokkene als personen
voor wie hij tijdens zijn werk verantwoordelijk is (perioden
van verminderde aandacht kunnen eerste verschijnselen zijn van
deze ziekte). Er is bovendien een bijna 100 procent betrouwba-
re test om het risico vast te stellen. Daarentegen vereist
deze test de bereidheid tot medewerking van familieleden, om
vast te stellen welk DNA-markerpatroon in deze familie het
ziekte-gen aanwijst. Daardoor is het zo goed als uitgelsoten,
dat een dergelijk onderzoek gevraagd mag worden bij de toegang
tot arbeid. In de toekomst komen er wellicht methoden om het
ziekte-gen direct bij de persoon met een verhoogd risico aan
te tonen of uit te sluiten. Men kan dan verdedigen dat de na-
delen van het onderzoek in verhouding staan tot het na te
streven doel (bescherming van de veiligheid van derden) en dat
ook aan de overige criteria kan worden voldaan.
         De commissie meent - onder handhaving van de algemene
</pre>

====================================================================== Einde pagina 166 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 167 ======================================================================

<pre>                               168
afwijzing van onderzoek naar erfelijke aanleg als selectie-
methode - dat er in de toekomst slechts in zeer bijzondere
situaties aanleiding kan zijn om de algemene maatschappelijke
bezwaren opzij te zetten voor een aantoonbaar gezondheidsbe-
lang (in het voorbeeld: van de passagiers). Voorwaarde blijft
dat aan alle genoemde criteria volledig moet zijn voldaan.
Wanneer men in het voorbeeld, alle omstandigheden in aanmer-
king genomen, tot deze conclusie zou komen, zou dit betekenen
dat de betrokkene door de werkgever voor de keuze gesteld mag
worden ofwel een test te ondergaan om zekerheid te verkrijgen,
ofwel zich terug te trekken uit de sollicitatieprocedure.
        De commissie beveelt aan om de aan aanstellingskeurin-
gen te stellen voorwaarden in overeenstemming te brengen met
bovenstaande conclusies. Een goede weg daartoe is de door de
Interdepartementale Werkgroep    (IWA)  geformuleerde criteria
nader uit te werken, waar nodig aan te scherpen, en aan te
vullen met een algemene maatschappelijke voorwaarde dat onder-
zoeksmethoden niet mogen leiden tot ongerechtvaardigd onder-
scheid (differentiatie en discriminatie) tussen groepen in de
samenleving. De commissie meent dat naleving van de voorwaar-
den in de praktijk dringend gewenst is. Wanneer de nodige
zelfregulering niet binnen afzienbare tijd - te denken valt
aan een half jaar nadat de regering een standpunt heeft inge-
nomen over het IWA-rapport - tot stand is gekomen, acht de
commissie wetgeving alsnog noodzakelijk.
        Tenslotte merkt de commissie - in navolging van de
Brede DNA-Commissie - nog op, dat er geen bezwaar is tegen
onderzoek naar erfelijke aanleg op eigen verzoek van de aspi-
rant-werknemer. Deze zal wellicht zelf geïnformeerd willen
worden over de kans of bepaalde factoren op het werk een ver-
hoogd risico voor hem vormen, alvorens te beslissen of hij de
functie aanvaardt. Een dergelijk onderzoek staat geheel los
van de selectie; de uitslag ervan valt naar het oordeel van de
commissie daarom ook buiten de mededelingsplicht.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 167 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 168 ======================================================================

<pre>                              169
        Het gebruik van reeds beschikbare erfelijke informatie
        Een vraag die ook bij de toegang tot verzekeringen
speelt, is in hoeverre men bij aanstellingskeuringen verplicht
is mededeling te doen van reeds beschikbare gegevens over er-
felijke aanleg die in verband met de te verrichten functie van
belang kunnen zijn (VGR79, Gev87). In het algemeen neemt men
aan dat de betrokkene een zekere verplichting heeft - en hier
ook zelf belang bij heeft - om de keurend arts te informeren
over medische gegevens die voor de keuring van belang zijn. In
verband met het recht op privacy en de afhankelijke positie
van de keurling (van volledige vrijheid is geen sprake) zal
die verplichting niet verder gaan dan hetgeen redelijkerwijs
kan worden verlangd. Dit laatste zal uitsluitend bepaald wor-
den door de gezondheidseisen die aan de desbetreffende functie
gesteld worden. De keurling zal informatie die noodzakelijk is
voor de beoordeling van de balans tussen belasting en belast-
baarheid, ook wanneer dit gevoelige informatie betreft, moeten
meedelen. De relatie met de medische geschiktheid voor de be-
trokken functie is ook hier doorslaggevend.
        Hieruit volgt dat het vraagrecht van de keurend arts
op dezelfde wijze begrensd is en niet verder reikt dan wat hij
voor het doel van de keuring noodzakelijkerwijs moet weten. De
keurend arts zal de mogelijke winst van te verkrijgen informa-
tie moeten afwegen tegen de aantasting van de privacy van de
keurling. De commissie stemt in met de stellingname verwoord
door de IWA, namelijk dat de inhoud van vragen en vragenlijs-
ten beperkt moet blijven tot, en bepaald wordt door, het doel
van de aanstellingskeuring.
         Hieruit volgt verder dat de keurling het recht zou
moeten hebben op deugdelijke gronden beantwoording van bepaal-
de vragen te weigeren. De IWA bepleit een dergelijk recht, in
aansluiting op de begrenzing van de wettelijke medewerkings-
plicht in de sociale zekerheidsregelingen.
         De commissie denkt dat het voor de betrokkene vaak
moeilijk zal zijn te beoordelen en vervolgens te motiveren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 168 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 169 ======================================================================

<pre>                               170
waarom hij een bepaalde vraag onvoldoende relevant acht. Zij
meent dat wat betreft het gebruik van reeds beschikbare gege-
vens bij aanstellingskeuringen, niet kan worden volstaan met
de algemene stelling dat het vraagrecht beperkt behoort te
zijn tot het doel van de keuring, aangevuld met een weige-
ringsrecht van de keurling. Naleving door de keurend arts van
de voorwaarde van strikte 'doelbinding' is naar het oordeel
van de commissie geboden. Wanneer zelfregulering in de prak-
tijk niet binnen afzienbare tijd tot naleving leidt, is naar
haar mening wetgeving noodzakelijk.
         Indien bovenstaande regels toegepast worden, is er
geen reden om voor erfelijke gegevens bijzondere regels te
stellen. Hoewel genetische informatie zeer persoonlijk en ge-
voelig kan zijn meent de commissie dat de voorwaarde van de
strikte 'doelbinding', mits feitelijk nageleefd, voldoende
garanties geeft voor de bescherming van de persoonlijke le-
venssfeer. In tegenstelling tot de toegang tot verzekeringen,
waarbij in beginsel ieder erfelijk gegeven relevant en daarmee
voor de verzekeraar interessant kan zijn, is er bij de toegang
tot arbeid sprake van een duidelijke begrenzing, gelegen in
het doel van de keuring.
4.4.2.3 Privacy en erfelijke gegevens in het kader van de aan-
         stelling
         Een aanstaande werknemer heeft uiteraard groot belang
bij een zorgvuldige omgang met erfelijke gegevens die in het
kader van de aanstellingsprocedure verzameld zijn.
         De IWA heeft hiervoor regels geformuleerd, opgenomen
in de aanbeveling over de rechtsbescherming van de keurling
(IWA89). Samengevat luiden deze als volgt: de keurling heeft
recht op volledige informatie, hij moet toestemming geven voor
de rapportage van de onderzoeksresultaten en voor eventuele
gegevensuitwisseling, hij heeft recht op inzage en afschrift,
en de gegevens mogen niet anders gebruikt en niet langer be-
waard worden dan voor het doel van de keuring nodig is.
         De commissie onderschrijft deze regels. Wel lijkt haar
</pre>

====================================================================== Einde pagina 169 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 170 ======================================================================

<pre>                               171
wat  betreft  het  mogelijke gebruik van   (erfelijke) gegevens,
aanscherping van de voorwaarden noodzakelijk. Op de eerste
plaats zijn erfelijke keuringsgegevens voor eenmalig gebruik
(de keuring) bestemd. Na de beslissing over de aanstelling is
er geen grond meer om de keuringsgegevens te bewaren en in
beginsel behoren deze dan vernietigd te worden. Overweegt men
toch bewaring op goede gronden, zoals de gezondheidskundige
begeleiding van werknemers gedurende het dienstverband, dan is
er sprake van een andersoortige gegevensverzameling met een
eigen doelstelling. Die doelstelling bepaalt vervolgens welke
gegevens eventueel opgeslagen mogen worden, hoe lang deze mo-
gen worden bewaard, enzovoort. De commissie acht een strikte
scheiding noodzakelijk tussen de gegevens die de bedrijfsarts
onder zijn hoede heeft en de (personeels)registraties van de
werkgever. Voor zover de bedrijfsarts een persoonsregistratie
in de zin van de Wet persoonsregistraties houdt, is hij aan
deze wet gebonden. Als de bedrijfsarts de gegevens op andere
wijze bewaart, zal daarop naar verwachting de toekomstige Wet
op de geneeskundige behandelingsovereenkomst van toepassing
worden. In alle gevallen is de bedrijfsarts gehouden aan zijn
beroepsgeheim. De commissie is van oordeel dat voor de opname
van erfelijke gegevens in dergelijke gegevensverzamelingen
(overeenkomstig het gestelde over privacybescherming, zie pa-
ragraaf 4.2.3) nadere regulering nodig is in verband met het
toestemmingsvereiste en het recht op vernietiging. Deze regu-
lering kan eveneens onderdeel zijn van de in voorbereiding
zijnde Algemene Maatregel van Bestuur op grond van artikel 7
van de Wet persoonsregistraties. De commissie vindt het nodig
dat, vooruitlopend op wettelijke maatregelen, bovengenoemde
waarborgen voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer
van werknemers via zelfregulering verwezenlijkt worden.
4.4.2.4 Erfelijkheidsonderzoek en de toegang tot collectieve
         pensioen- en arbeidsongeschiktheidsregelingen
         Bij de toegang tot collectieve pensioen- of arbeidson-
geschiktheidsregelingen spelen andere belangen een rol dan bij
</pre>

====================================================================== Einde pagina 170 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 171 ======================================================================

<pre>                              172
de toegang tot arbeid (IWA89). De te verzekeren risico's
(overlijden of arbeidsongeschiktheid) hebben meestal geen ver-
band met de functie die men verricht. De doelstelling van een
verzekeringskundige keuring in het kader van de toetreding tot
een dergelijke regeling is van een andere orde en vaak strij-
dig met het doel van een aanstellingskeuring. Zo zou in theo-
rie bepaalde erfelijke informatie die voor de beoordeling van
de medische geschiktheid van de functie volstrekt irrelevant
is - en dus in het kader van de keuring niet verzameld mag
worden - interessant kunnen zijn voor de beoordeling van de
levensverwachting en daarmee voor de pensioenverzekeraar. Toch
komt het nogal eens voor dat een aanstellingskeuring gecombi-
neerd wordt niet een pensioenkeuring. Deze combinatie van keu-
ringen leidt tot onduidelijkheid voor alle betrokken partijen
en kan wellicht ook leiden tot onjuiste beslissingen. Het is
overigens de vraag in hoeverre voor de toetreding tot een col-
lectieve regeling een keuring aangewezen is. Anders dan bij de
toetreding tot individuele arbeidsongeschiktheidsof pensioen-
verzekeringen, waar het de vrije keuze van de verzekeringnemer
is of, en zo ja, voor welk bedrag hij zich wenst te verzeke-
ren, is toetreding tot collectieve pensioenregelingen meestal
gekoppeld aan de indiensttreding. Toetreding is onderdeel van
de arbeidsvoorwaarden, de risico's van alle werknemers bij het
betrokken bedrijf worden collectief verzekerd. Door de aard
van deze collectieve verzekeringen zal het verschijnsel van de
zelfselectie (de keuze om zich wel of niet te verzekeren en zo
ja, voor welk bedrag), waarschijnlijk geen rol van betekenis
spelen.
         In navolging van eerdere adviezen met dezelfde strek-
king heeft de IWA ook op dit terrein aanbevelingen gedaan.
Samengevat houden deze het volgende in. De aanstellingskeuring
dient bepalend te zijn voor de aanstelling én voor de opname
van de betrokkene in het pensioenfonds. Een eventuele pen-
sioenkeuring dient niet van invloed te zijn op de aanstelling
in een nieuwe functie. Een pensioenkeuring moet daarom in de
wervings- en selectieprocedure achterwegeblij ven. Een pen-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 171 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 172 ======================================================================

<pre>                               173
sioenkeuring zal slechts zelden, bijvoorbeeld bij een aan-
getoond zelfselectie-effect, gewenst zijn. De IWA acht het
risico van zelfselectie echter gering en betwijfelt het nut
van de pensioenkeuring, ook gelet op het doorgaans geringe
voorspellende vermogen ervan althans wat betreft individuele
personen.
         De commissie onderschrijft ook deze aanbevelingen van
de IWA. Nu er gezien de aard van de collectieve pensioenrege-
lingen geen overtuigende argumenten zijn om een medische keu-
ring als voorwaarde te stellen voor de toegang tot dergelijke
pensioenregelingen, is in dit kader de vraag naar de toelaat-
baarheid van onderzoek naar erfelijke aanleg of het gebruik
van reeds beschikbare erfelijke gegevens irrelevant.
         De commissie vindt het nodig dat genoemde aanbevelin-
gen van de IWA op korte termijn in de praktijk gerealiseerd
worden. Als dit niet binnen afzienbare tijd via zelfregulering
geschiedt, acht zij wetgeving noodzakelijk. Als in bijzondere
gevallen, zoals bij een aangetoond zelfselectie-effect, een
keuring toch wordt doorgevoerd, horen daarbij volgens de com-
missie de uitgangspunten te gelden die zij formuleerde voor de
toegang tot individuele verzekeringen. Zij verwijst hiervoor
naar paragraaf 4.4.1.
4.4.2.5 Erfelijke 'monitoring' (bewaking)
         Onder dit begrip kan men verstaan de vroege vaststel-
ling van de gezondheidsschade bij werknemers tijdens de
dienstbetrekking door middel van chromosoom- of DNA-onderzoek
(Ja86). Het gaat hierbij niet om onderzoek naar erfelijke aan-
leg, maar om het zoeken naar effecten van de arbeidsomgeving
op het erfelijk materiaal van de betrokken werknemer.
         De commissie volstaat hier met enkele opmerkingen. In
het kader van de bedrijfsgezondheidskundige begeleiding van
werknemers kan men onderzoeksmethoden gebruiken voor bepaling
van omgevingseffecten die een voorbode van schade kunnen zijn.
Er  is  in het  algemeen geen bezwaar tegen een meer continue
</pre>

====================================================================== Einde pagina 172 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 173 ======================================================================

<pre>                               174
bedrijfsgeneeskundige begeleiding van werknemers, zolang deze
plaatsvindt op vrijwillige basis. Het door de IWA voorgestelde
vrijwillige intrede-onderzoek kan het startpunt vormen voor de
begeleiding. Deze begeleiding dient gepaard te gaan met pri-
maire preventie van gezondheidsschade (door verbetering van
arbeidsomstandigheden) en mag daarvoor niet in de plaats ko-
men. Als men geen negatieve effecten vindt bij erfelijke 'mo-
nitoring', mag men daaruit niet concluderen dat de arbeids-
omstandigheden in orde zijn. Misschien ten overvloede: ook
immateriële omgevingsfactoren kunnen van invloed zijn op de
gezondheid van de werknemer. Als men wel gezondheidseffecten
vindt, dan moet de eerste stap zijn een verbetering van de
arbeidsomstandigheden.
         In beginsel zou ook chromosoom- of DNA-onderzoek een
plaats kunnen hebben in deze gezondheidsbewaking. De commissie
meent echter dat terughoudendheid geboden is, gezien de te-
kortkomingen van de huidige tests, het ontbreken van voldoende
zicht op gevolgen voor de werknemer en het gevaar van misbruik
van de testuitslagen; zij beveelt aan het Gezondheidsraadad-
vies Mutageniteit van chemische stoffen (GR81) te doen herzien.
        De Gezondheidsraad overweegt overigens om op dit vlak
een nieuw advies uit te brengen, met speciale aandacht voor de
mogelijkheden en beperkingen van de diverse tests.
4.4.3   Vrij reizigersverkeer
        Tenslotte vraagt de commissie nog aandacht voor het
gevaar dat bekendheid met erfelijke risico's kan leiden tot
belemmeringen in het vrije reizigersverkeer. Het vermoeden
bestaat dat sommige landen erfelijke informatie vragen in het
kader van verstrekking van visa. Wanneer de aanvrager bepaalde
erfelijke risico's loopt, zou hem een visum geweigerd worden.
De commissie acht zo'n gang van zaken onaanvaardbaar. Als in-
derdaad sprake blijkt te zijn van discriminerende maatregelen
op grond van erfelijke aanleg, is het wenselijk dat in het
internationale verkeer de nodige stappen worden genomen om dit
soort belemmeringen op te heffen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 173 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 174 ======================================================================

<pre>                                175
4.5       Toekomstige mogelijkheden
          De commissie besprak in hoofdstuk 3 verschillende we-
tenschappelijke ontwikkelingen. Hieronder besteedt zij aan-
dacht aan de niet-medische aspecten daarvan.
4.5.1     Pre-implantatiediagnostiek en de beschermwaardigheid
          van het pre-embryo
          Sterk in de belangstelling staat momenteel het diag-
nostisch onderzoek op erfelijke afwijkingen bij het menselijke
pre-embryo, buiten de baarmoeder. Over deze pre-implantatie
diagnostiek schreef de commissie in paragraaf 3.4.2 het vol-
gende. Deze techniek moet het in de toekomst mogelijk maken om
zeer prille embryo's (pre-embryo's) te onderzoeken op bepaalde
erfelijke afwijkingen, om vervolgens alleen die pre-embryo's
in de baarmoeder te plaatsen die vrij zijn van de betrokken
afwijking. Aan pre-implantatie diagnostiek zijn mogelijke
voordelen verbonden boven het gebruikelijke onderzoek (later)
tijdens de zwangerschap. Bij pre-implantantatie diagnostiek
verwijdert men bij het pre-embryo een of meer cellen ten be-
hoeve van erfelijkheidsonderzoek. Pre-implantatie diagnostiek
is nog experimenteel. Met name staat nog niet vast of afname
van de cellen de verdere ontwikkeling van het pre-embryo
schaadt. Voor beantwoording van die vraag is het wellicht no-
dig wetenschappelijk onderzoek te doen bij menselijke pre-
embryo ' s.
          In deze paragraaf richt de commissie zich op de vraag
of experimenteel onderzoek gericht op de ontwikkeling van be-
trouwbare en veilige methoden van pre-implantatie diagnostiek
moreel en juridisch toelaatbaar is. De meeste ethici gaan er-
van uit dat het pre-embryo, hoe pril dit menselijk leven ook
is, een intrinsieke waarde bezit. Er bestaat echter in onze
samenleving groot verschil van mening over de mate waarin het
pre-embryo beschermwaardig is. Sommigen verdedigen dat het
even beschermwaardig is als een baby of een volwassen mens.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 174 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 175 ======================================================================

<pre>                               176
Hoewel deze mensen niet ontkennen dat een pre-embryo biolo-
gisch verschilt van een pasgeborene, achten zij dit verschil
moreel irrelevant. Anderen zijn van mening dat er sprake is
van een toenemende graad van beschermwaardigheid naarmate het
ongeboren leven zich verder ontwikkelt.*
        Juridisch gezien treedt de mens pas door de geboorte,
als drager van subjectieve rechten, in de rechtsgemeenschap;
komt de vrucht dood ter wereld, dan wordt hij zelfs geacht
nooit te hebben bestaan. De niet-geboren vrucht is ook niet
begrepen onder het Europese Verdrag tot bescherming van de
rechten van de mens en de fundamentele vrijheden. Artikel 2
van het Burgerlijk Wetboek onderstreept het juridisch karakter
van de geboorte. Dat de vrucht voor het recht niet als persoon
wordt erkend, betekent overigens niet dat hij geen enkele sta-
tus heeft, ook al is dit (nog) niet wettelijk vastgelegd. De
vrucht heeft in vergelijking met de organen van het moederlijk
lichaam een andere (zelfstandiger) status. In de juridische
literatuur spreekt men wel van de status nascendi van de
vrucht, die begint met de innesteling in de baarmoeder.
        Men zou de positie van het embryo voorafgaande aan de
innesteling (we spreken dan van pre-embryo) volgens de juri-
dische literatuur kunnen omschrijven als de zogeheten status
potentialis (Le88). Het pre-embryo is nog niet in de status
nascendi, maar bezit wel een vermogen tot ontwikkeling dat
afzonderlijke geslachtscellen niet hebben. In de gedachte van
de progressieve beschermwaardigheid van het ongeboren leven
verdient het embryo in de status potentialis een zekere b-
escherming, die echter minder hoeft te zijn dan die van de
ingenestelde vrucht in statu nascendi. Ten aanzien van de duur
van de status potentialis ligt het voor de hand geen onder-
scheid te maken tussen het pre-embryo in vivo (in de baarmoe-
der) en in vitro (bij reageerbuisbevruchting).
         De term   'beschermwaardigheid'   is ingeburgerd.   In
         plaats van een 'toenemende beschermingwaardigheid' zou
         men ook van een 'toenemende intrinsieke waarde' kunnen
         spreken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 175 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 176 ======================================================================

<pre>                              177
         De commissie heeft geen eensluidende mening over de
ethische vraag naar de beschermwaardigheid van het pre-embryo.
In meerderheid is zij van oordeel dat sprake is van een pro-
gressieve (toenemende) beschermwaardigheid van het ongeboren
leven. De beschermwaardigheid van het pre-embryo wordt in deze
opvatting enerzijds bepaald door zijn menselijke oorsprong en
door zijn vermogen uit te groeien tot een kind, maar ander-
zijds door het gegeven dat de mogelijke ontwikkeling tot kind
nog maar net is begonnen. Uitgaande van een toenemende be-
schermwaardigheid van het ongeboren leven, verdient dit leven
meer bescherming naarmate het zich verder heeft ontwikkeld.
        Eén commissielid meent evenwel, dat de foetus, laat
staan het pre-embryo, juist meer beschermwaardig is dan een
volwassene of een volgroeid kind, die op eigen benen kunnen
staan.
        Voor beoordeling van de toelaatbaarheid van experimen-
teel onderzoek voor het ontwikkelen van pre-implantatie diag-
nostiek bij de mens is inzicht van belang in de ontwikkelingen
van de prenatale diagnostiek in de afgelopen twintig jaar. In
het prenataal onderzoek streeft men naar het stellen van een
diagnose op een zo vroeg mogelijk moment in het ontwikkelings-
proces van de vrucht (zodat een eventueel afbreken van de
zwangerschap zo vroeg mogelijk kan geschieden). Deze tendens
spoort met de opvatting over toenemende beschermwaardigheid.
Aanvankelijk was prenatale diagnostiek alleen via vruchtwater-
onderzoek omstreeks de zestiende tot achttiende zwangerschaps-
week mogelijk; nu is er de vlokkentest waarmee vanaf de tiende
week chromosoomonderzoek, biochemisch onderzoek en DNA-analyse
mogelijk is. In de gedachtengang van toenemende beschermwaar-
digheid betekent pre-implantatie diagnostiek opnieuw een be-
langrijke stap in de goede richting (namelijk naar afnemende
beschermwaardigheid). Zoals aan de ontwikkeling van de vrucht-
wateranalyse en de vlokkentest technische problemen kleefden,
is dat ook het geval bij de pre-implantatie diagnostiek. Dit
geldt in het bijzonder de kans op door de techniek veroorzaak-
te afwijkingen. Wat wij weten over de veiligheid van vrucht-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 176 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 177 ======================================================================

<pre>                               178
wateronderzoek en vlokkentest is voornamelijk gebaseerd      op
dierproeven vooraf, en op epidemiologisch onderzoek bij      de
mens achteraf. Dat zal ook zo zijn voor pre-implantantatie
diagnostiek, maar enig onderzoek bij menselijke vruchten is
wellicht nodig.
         Gebruik van overtollige pre-embryo's en speciaal ge-
         kweekte pre-embryo's
         Voor zover men experimenten gericht op de ontwikkeling
van pre-implantatie diagnostiek toelaatbaar acht, is het juri-
disch niet van belang of dit met overtollige pre-embryo's
wordt gedaan of dat de benodigde pre-embryo's ten behoeve van
het onderzoek tot stand worden gebracht. De oorsprong van het
pre-embryo is niet van invloed op de juridische status ervan.
Dat zegt uiteraard niets over de vraag of het juridisch geoor-
loofd is pre-embryo's kunstmatig te doen ontstaan; het recht
zwijgt hier.
         Ethisch gezien bestaat er een verschil in opvatting
over enerzijds experimenten met overtollige pre-embryo's en
anderzijds de totstandbrenging van pre-embryo's uitsluitend
voor dergelijk onderzoek. In het eerste geval maakt men in-
strumenteel gebruik van pre-embryo's die bij een onvruchtbaar-
heidsbehandeling tot stand zijn gebracht maar niet (langer)
voor implantatie in aanmerking komen. In het andere geval is
het van meet af aan de bedoeling om pre-embryo's instrumenteel
te gebruiken; tevoren staat vast dat deze niet in de baarmoe-
der zullen worden ingebracht.
         Eén lid van de commissie heeft principieel bezwaar
tegen beide vormen van experimenten met pre-embryo's. De ove-
 rige leden van de commissie denken uiteenlopend over de vraag
of het verschil tussen het gebruik van overtollige pre-em-
bryo's enerzijds en het doen ontstaan van pre-embryo's voor
 onderzoek anderzijds, moreel gezien zo zwaar weegt, dat het
 eerste wel en het laatste niet aanvaardbaar is. Een aantal
 leden meent dat het doen ontstaan van pre-embryo's voor expe-
 rimenteel onderzoek niet te rijmen is met de beschermwaardig-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 177 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 178 ======================================================================

<pre>                               179
heid van de vrucht, omdat deze volledig voor instrumenteel
gebruik tot stand wordt gebracht. Tegen gebruik van overtolli-
ge pre-embryo's hebben zij minder of geen bezwaar, omdat deze
toch worden vernietigd. Andere leden achten beide vormen van
experimenteel onderzoek aanvaardbaar; dit geldt in het bijzon-
der wanneer, zoals eerder aangegeven, het onderzoek plaats-
vindt in het kader van een concrete hulpvraag.
        Voor zover experimenten met embryo's in de hier be-
doelde context toelaatbaar worden geacht, moet volgens de des-
betreffende leden van de commissie ten minste aan de volgende
voorwaarden worden voldaan, zoals geformuleerd in het Gezond-
heidsraadadvies Kunstmatige voortplanting (GR86):
        Inhoudelijke voorwaarden:
        de gewenste kennis kan niet op een ander manier worden
        verkregen (bijvoorbeeld door dierproeven);
        het doorkweken van het pre-embryo mag niet langer wor-
        den voortgezet dan voor beantwoording van de in het
        onderzoeksprotocol geformuleerde vraag noodzakelijk
        is. De maximum duur is 14 dagen, afgezien van de tijd
        dat het ontwikkelingsproces wordt stilgelegd, zoals
        door invriezen.
        pre-embryo's die in experimenten zijn bestudeerd mo-
        gen niet meer gebruikt worden voor implantatie.
        Procedurele voorwaarden
        De bedoelde leden van de commissie menen dat vooraf-
gaand aan het experiment de goedkeuring moet zijn verkregen
van degenen van wie de voortplantingscellen afkomstig zijn,
evenals een positief oordeel van de medisch-ethische commissie
van de betreffende instelling en van de Kerncommissie Ethiek
Medisch Onderzoek (KEMO), ondergebracht bij de Gezondheids-
raad. Dit is in de geest van bovengenoemd advies van de Ge-
zondheidsraad (GR86).
4.5.2   Gentherapie
         In paragraaf 3.4.3 besprak de commissie de wetenschap-
pelijke aspecten van ingrepen in het genoom. In deze paragraaf
</pre>

====================================================================== Einde pagina 178 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 179 ======================================================================

<pre>                               180
gaat zij in op andere aspecten. Men kan bij ingrepen in het
genoom onderscheid maken tussen veranderingen met een thera-
peutisch doel en die zonder therapeutisch doel. Onder thera-
peutische ingrepen verstaat de commissie handelingen die erfe-
lijke aandoeningen verhelpen. Voor recessief erfelijke ziekten
betekent dit de introductie van een 'gezonde' kopie van het
gen in cellen waarin één (bij geslachtsgebonden ziekten) of
twee afwijkende genen (bij autosomaal recessieve ziekten) aan-
wezig zijn. In het geval van een dominante afwijking zal het
ziekteverwekkende gen moeten worden uitgeschakeld.
        Onder niet-therapeutisch genetisch ingrijpen verstaat
de commissie het stimuleren van de werking van een gezond gen
of het inbrengen van nieuwe genen, zonder dat voorkoming van
ziekte het oogmerk is (met andere woorden: een eugenetische
doelstelling). Beide vormen van ingrijpen zouden in theorie
zowel in lichaamscellen als in de kiembaan (bij voortplan-
tingscellen of pre-embryo's) kunnen plaatsvinden. In de prak-
tijk is zeker het laatste geen reële mogelijkheid. Voor zover
genetisch ingrijpen zou plaatsvinden bij het pre-embryo be-
staat er een duidelijke samenhang met wat besproken is in de
vorige paragraaf. In de eerste plaats zal men voor het aan-
brengen van gerichte veranderingen in het genoom van het pre-
embryo eerst gendiagnostisch onderzoek verrichten. Pre-implan-
tatie diagnostiek van erfelijke afwijkingen is dus een noodza-
kelijke voorwaarde voor kiembaan-gentherapie. Ten tweede zal
de eventuele introductie van kiembaan-gentherapie in de kli-
niek, evenals de introductie van pre-implantatie diagnostiek,
vermoedelijk vragen om voorafgaand niet-therapeutisch onder-
zoek met menselijke pre-embryo's, gericht op het vergaren van
kennis over de veiligheid van deze therapie. Voor de 'norma-
tieve' aspecten van dergelijk experimenteel onderzoek verwijst
de commissie naar de vorige paragraaf.
         Ook kan men denken aan vormen van genetisch ingrijpen
zonder een van de genoemde oogmerken, in het kader van funda-
menteel wetenschappelijk onderzoek.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 179 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 180 ======================================================================

<pre>                               181
         Gezien de mogelijk vergaande consequenties van even-
tuele ingrepen in het genoom is in binnen- en buitenland een
discussie op gang gekomen over de maatschappelijke aanvaard-
baarheid van deze technieken (PC82, OTA84, F185, Fr85, GR86,
Ro86, Ca87, La87, He87, EMRC88, Le88, We88a, We89). Zo stelde
bijvoorbeeld de Raad van Europa zich in 1982 zeer terughoudend
op. Alleen bepaalde therapeutische ingrepen in het genoom wer-
den onder voorwaarden toelaatbaar geacht.
         In de Verenigde Staten bracht de President's Commis-
sion in 1982 een rapport uit, waarin de voorwaarden zijn ge-
formuleerd waaraan moet zijn voldaan voordat voor experimenten
met somatische gentherapie bij mensen, toestemming kan worden
verleend (PC82). Toetsing van experimenten zal volgens deze
commissie moeten plaatsvinden door commissies op verschillende
niveaus.
         In ons land stelde de Brede DNA-Commissie (1983) dat
gentherapie op orgaanniveau in beginsel geen nieuwe ethische
problemen opwerpt (BDC83); deze commissie wees het aanbrengen
van veranderingen in het genoom van de kiemcel af. Het Gezond-
heidsraadadvies Kunstmatige voortplanting sprak de verwachting
uit dat de eerste toepassingen van somatische gentherapie bin-
nen enkele jaren zouden starten (GR86); kiembaan-gentherapie
werd voorlopig ontoelaatbaar geacht wegens het grote risico op
mutagenese en de geringe zekerheid over de effectiviteit van
deze therapie.
         In 1988 gaven de Medical Research Councils van elf
Europese landen, waaronder Nederland, aanbevelingen over gen-
therapie (EMRC88). Kiembaan-gentherapie achtte men niet aan-
vaardbaar. Alleen somatische gentherapie zou moeten worden
overwogen. Experimenten met somatische gentherapie bij de mens
achtte men echter niet gerechtvaardigd zolang aan de techniek
nog zeer veel risico's zijn verbonden.
         Somatische gentherapie
         De therapie bestaat in theorie in het corrigeren van
de afwijking door toevoeging of uitschakeling van genkopieën
</pre>

====================================================================== Einde pagina 180 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 181 ======================================================================

<pre>                              182
in lichaamscellen met uitzondering van de geslachtscellen,
bijvoorbeeld in de bloedvormende cellen van het beenmerg (zie
ook paragraaf 3.4.3). Vanwege het blijvende karakter van de
verandering is er een analogie met de orgaantransplantatie.
        Van somatische gentherapie kan gezegd worden dat het
een technisch gecompliceerde behandelingsmethode is, die de
kwaliteit van de gezondheid aanzienlijk zou kunnen vergroten.
Het effect van de behandeling blijft beperkt tot de indivi-
duele patiënt. Het ondergaan van deze behandeling kan daarom
gezien worden als een zaak van persoonlijke zelfbeschikking.
Er is geen principieel verschil met gangbare behandelingsme-
thoden, zoals bijvoorbeeld orgaantransplantatie.
        Somatische gentherapie bevindt zich op dit moment in
een experimenteel beginstadium. Op het moment dat men over-
weegt experimenten met gentherapie bij de mens te starten,
zullen deze experimenten in ons land op de eerste plaats val-
len onder de regels voor medische experimenten met mensen. Dit
betekent onder meer dat de experimenten aan de geëigende zorg-
vuldigheidseisen moeten voldoen, dat alle regels ten aanzien
van de rechten van de patiënt moeten worden nagekomen en dat
de experimenten een positief oordeel behoeven van een me-
disch-ethische commissie. De commissie meent echter dat van-
wege de in paragraaf 3.4.2 beschreven risico's voor somatische
gentherapie, zolang deze het experimentele stadium niet ont-
groeid is, extra voorwaarden moeten gelden, zowel procedureel
als inhoudelijk. De toetsing van voorgestelde experimenten
dient naar haar oordeel dan ook plaats te vinden bij de Kern-
commissie Ethiek Medisch Onderzoek (KEMO), die bij ministe-
rieel besluit onlangs is ingesteld en ondergebracht bij de
Gezondheidsraad. Daarnaast acht de commissie tijdens het on-
derzoek blijvend toezicht op de naleving van het protocol ge-
wenst. Het wetsontwerp Medische experimenten voorziet in deze
mogelijkheid via de zogenoemde Centrale commissie.
         Bij de toetsing van voorgenomen experimenten zullen de
wetenschappelijke aanvaardbaarheid en de veiligheid bijzonder
zwaar moeten wegen en daarom aan strenge voorwaarden moeten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 181 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 182 ======================================================================

<pre>                               183
voldoen. Deze voorwaarden houden onder meer in dat door middel
van dierproeven of celkweekexperimenten    een grote  mate  van
zekerheid moet zijn verkregen dat:
         bij inbrengen van het 'gezonde' gen of het uitschake-
         len van het 'zieke' gen geen ongewenste veranderingen
         optreden in (de expressie van) de aanwezige genen van
         de bewerkte cellen. Hierbij moet worden gedacht aan
        veranderingen die kankerprocessen op gang brengen of
        bevorderen of anderzins de interne huishouding van
        cellen of weefsels verstoren;
        het bewerkte gen het gewenste expressie-patroon ver-
        toont .
        Wanneer het experimentele stadium gepasseerd is, dat
wil zeggen de risico's tot een aanvaardbaar niveau zijn terug-
gebracht en een redelijke kans op succes verzekerd is, ver-
schilt somatische gentherapie naar het oordeel van de commis-
sie niet belangrijk van andere medische behandelingsmethoden.
Uiteraard gelden ook hier de algemeen aanvaarde regels rondom
de geneeskundige behandeling, zoals de informatieplicht en het
toestemmingsvereiste.
        Kiembaan-gentherapie
        Deze vorm van gentherapie (zie ook paragraaf 3.4.3) is
gericht op het tot stand brengen van genetische veranderingen
in geslachtscellen of bij het embryo. Kiembaan-gentherapie
reikt dus verder dan somatische gentherapie: de aangebrachte
verandering kan worden overgedragen op het nageslacht. Daarmee
is gentherapie op dit niveau niet alleen een zaak van persoon-
lijke zelfbeschikking, maar ook van beschikking over het toe-
komstige kind en diens nageslacht. De verantwoordelijkheid van
de levende generatie voor toekomstige generaties is hier aan
de orde.
         Ook bij kiembaan-gentherapie is het oogmerk het wegne-
men van ziekte. Kiembaan-gentherapie lijkt 'efficiënter' dan
gentherapie op lichaamsniveau: het wegnemen van de ziekte kan
zich vanwege de overdraagbaarheid van de aangebrachte verande-
ring over volgende generaties uitstrekken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 182 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 183 ======================================================================

<pre>                               184
        Bij een beoordeling van de aanvaardbaarheid van kiem-
baan-gentherapie spelen verschillende aspecten een rol.
        Een eerste aandachtspunt betreft het 'recht om een
niet door gericht menselijk ingrijpen veranderd genetisch
patroon te erven'. De Raad van Europa bepaalde in 1982 dat het
respect voor de waardigheid van de menselijke persoon vraagt
om de erkenning van een dergelijk recht (CE82). De Raad voegde
hier echter onmiddellijk aan toe, dat therapeutisch ingrijpen
in de kiembaan niet als een schending van dit recht kan worden
gezien. In recente literatuur wordt deze redenering soms afge-
wezen en ook kiembaan-gentherapie 'a priori' veroordeeld als
strijdig met de menselijke waardigheid van toekomstige perso-
nen Ca87, LÖ85). De commissie acht deze 'a priori' veroorde-
ling van kiembaan-gentherapie onhoudbaar, omdat deze therapie
in theorie veeleer als een vorm van respect voor de menselijke
waardigheid kan worden gezien.
         In theorie biedt kiembaan-gentherapie de mogelijkheid
om ernstig lijden bij toekomstige individuen te voorkomen. Een
groot probleem van genetisch ingrijpen in de kiembaan is ech-
ter dat de gevolgen ervan niet of nauwelijks kunnen worden
overzien. Uit dierexperimenteel onderzoek is inmiddels geble-
ken dat de risico's voor het nageslacht, dat zich uit de be-
werkte embryo's ontwikkelt, thans nog aanzienlijk zijn. De
bewerkte embryo's ontwikkelen zich zelden tot levensvatbare
nakomelingen; bovendien blijken de jongen die levend worden
geboren regelmatig, ernstige afwijkingen te hebben, (waar-
schijnlijk) ten gevolge van de genetische ingreep. Ook bestaan
mogelijk gezondheidsrisico's op langere termijn. Zo is het
heel wel denkbaar dat als gevolg van de (mislukte) ingreep de
kans op kanker in volgende generaties toeneemt.
         De risico's van kiembaan-gentherapie maken dat de in-
troductie ervan in de kliniek naar de mening van de commis-
sie (minstens voorlopig) volstrekt onverantwoord is.
         Mocht uit  verder dierexperimenteel  onderzoek blijken
dat de risico's voor de nakomelingen aanzienlijk kunnen worden
</pre>

====================================================================== Einde pagina 183 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 184 ======================================================================

<pre>                              185
beperkt, dan zou men volgens sommige auteurs eventueel kunnen
overwegen om via niet-therapeutisch laboratoriumonderzoek met
veranderde menselijke embryo's, meer zicht te krijgen op de
risico's van kiembaan-gentherapie voor toekomstige kinderen.
De visie die de commissie in de vorige paragraaf gaf op derge-
lijk onderzoek voor de ontwikkeling van pre-implantatie diag-
nostiek, is hier analoog van toepassing. De commissie betwij-
felt overigens of dergelijk voorafgaand onderzoek met mense-
lijke embryo's voldoende betrouwbare conclusies over de risi-
co's van kiembaan-gentherapie - vooral ook de risico's op
lange termijn - toelaat.
        Voor (voorlopig nog volstrekt theoretische) toepassing
van kiembaan-gentherapie zal eerst pre-implantatie diagnostiek
moeten zijn verricht (deze vorm van diagnostiek is, zoals ge-
zegd, in ontwikkeling). Het aantonen van het erfelijk defect
moet immers voorafgaan aan het herstellen ervan. In bijna alle
gevallen zullen uit de voortplantingscellen van het betrokken
echtpaar behalve defecte pre-embryo's ook pre-embryo's ont-
staan die vrij zijn van de gevreesde afwijking. Tegen deze
achtergrond rijst, mede gezien de (extra) risico's van kiem-
baan-gentherapie, die ook na gedegen vooronderzoek niet kunnen
worden uitgesloten, de vraag of het in de baarmoeder plaatsen
van uitsluitend die embryo's die vrij zijn van de gezochte
afwijking, niet de voorkeur verdient boven het toepassen van
kiembaan-gentherapie bij de defecte pre-embryo's. Hiertegen
zou kunnen worden ingebracht dat selectieve implantatie van
embryo's betekent, dat men de zieke embryo's vernietigt ter-
wijl het verhelpen van de afwijking de vernietiging van de
deze embryo's voorkomt. Aan welke optie men de voorkeur geeft,
zal afhangen van de vraag wat prioriteit verdient: het vermij-
den van extra gezondheidsrisico's voor het nageslacht of het
bevorderen van de ontwikkelingskansen van ieder afzonderlijk
al dan niet gezond embryo.
        Een volgend punt is dat men bij ingrijpen in het erfe-
lijkheidsmateriaal van de kiembaan geen scherpe grenzen kan
trekken tussen therapeutische en niet-therapeutische oogmer-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 184 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 185 ======================================================================

<pre>                                186
ken. Hierdoor is het moeilijk om misbruik van verworven kennis
voor niet-therapeutische doeleinden te voorkomen. Andere be-
zwaren tegen genetisch ingrijpen in de kiembaan betreffen de
aantasting van de natuurlijke verscheidenheid van mensen, de
onzekere gevolgen voor de biologische evolutie van de mensheid
en de onmogelijkheid eenmaal aangebrachte veranderingen terug
te draaien. In de volgende paragraaf formuleert de commissie
haar standpunt over niet-therapeutische genetische manipulatie.
        Alle overwegingen rond kiembaan-gentherapie in aanmer-
king genomen ziet de commissie in de vele nog bestaande onze-
kerheden rond de veiligheid van deze therapie voldoende reden
om te pleiten voor een moratorium binnen de beroepsgroep voor
experimenten met kiembaan-gentherapie bij de mens.
4-5.3   Genetisch ingrijpen zonder therapeutisch doel
         In deze paragraaf bespreekt de commissie de aanvaard-
baarheid van genetische manipulatie zonder therapeutisch doel.
        Niet-therapeutische ingrepen in lichaamscellen
        Het is in theorie denkbaar dat in de toekomst li-
chaamscellen kunnen worden 'gemodificeerd' voor niet-therapeu-
tische doeleinden. Voor de beoordeling daarvan is het onder-
scheid tussen preventie en positieve eugenetica van belang.
Wat betreft preventie is het niet uit te sluiten dat door het
ingrijpen in beenmergcellen de verhoogde kans van sommige men-
sen op het krijgen van kanker kan worden verkleind. En wanneer
de kans dat een HIV-seropositief individu AIDS krijgt, mede
zou zijn bepaald door een genetische factor, zou het wellicht
mogelijk zijn deze kans te verkleinen door deze factor te ver-
anderen of uit te schakelen. De commissie acht dergelijke, nog
volledig theoretische, toepassingen niet bij voorbaat onaan-
vaardbaar; hoewel geen ziekte wordt weggenomen, kan de kans
dat iemand een ernstige ziekte krijgt wellicht aanzienlijk
worden verkleind. Mochten experimentele preventieve genetische
ingrepen in lichaamscellen in de toekomst een reële optie lij-
ken, dan dient de beoordeling daarvan, net als van experimen-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 185 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 186 ======================================================================

<pre>                              187
ten met somatische gentherapie, plaats te vinden op basis van
een afweging van de voor- en nadelen        (gezondheidsrisico's)
voor het desbetreffende individu.
        De commissie benadrukt dat van preventieve genetische
ingrepen in lichaamscellen, zeker als het gaat om (risico's
op) afwijkingen die door meer factoren zijn bepaald, momenteel
geen hoge verwachtingen mogen worden gekoesterd. De toepassing
van dergelijke ingrepen is, gezien de huidige stand van de
wetenschap, nog niet aan de orde.
        Eugenetisch ingrijpen in lichaamscellen is naar de
mening van de commissie moeilijk voor te stellen. Zij is van
mening dat, mochten dergelijke ingrepen in de toekomst even-
tueel mogelijkheid blijken, grote terughoudendheid op zijn
plaats is. Dergelijke ingrepen hebben niet alleen niets meer
met geneeskunde te maken, maar kunnen bovendien (gezonde) per-
sonen aan ernstige gezondheidsrisico's blootstellen zonder dat
daar voor de betrokkenen evidente (gezondheids-)voordelen
tegenover staan.
        Niet-therapeutisch ingrijpen in de kiembaan
        Over de eventuele aanvaardbaarheid van niet-therapeu-
tische genetische ingrepen in de kiembaan merkt de commissie
het volgende op. De hierboven genoemde bezwaren tegen toepas-
sing van kiembaan-gentherapie bij de mens gelden nog sterker
voor genetisch ingrijpen in de kiembaan met een niet-therapeu-
tisch oogmerk. Zou men kiembaan-gentherapie veilig kunnen toe-
passen - hetgeen (minstens voorlopig) geenszins het geval is
- dan zou dit in principe ethisch en juridisch aanvaardbaar
zijn, juist vanwege het therapeutische oogmerk ervan. Het weg-
nemen van ziekte rechtvaardigt in principe het ingrijpen in
het erfelijkheidsmateriaal, zelfs als dit definitieve gevolgen
heeft voor het nageslacht. Waar deze grond aan genetisch in-
grijpen in de kiembaan ontbreekt, is de commissie van oordeel
dat dergelijke ingrepen niet aanvaardbaar zijn. Dit geldt
vooral voor ingrepen in de kiembaan met een positief-eugene-
tisch oogmerk. Het komt onze generatie niet toe naar believen
te beschikken over het genetisch patroon van het nageslacht.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 186 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 187 ======================================================================

<pre>                               188
Het 'kweken' van individuen met door ons hooggewaardeerde ken-
merken zou een onrechtmatige machtsuitoefening over volgende
generaties zijn.
        Slechts voor zover niet-therapeutisch genetisch in-
grijpen in de kiembaan aantoonbaar de preventie van ziekten
(door middel van het corrigeren van genetisch bepaalde predis-
posities voor ziekten) ten doel zou hebben - en bovendien zon-
der gezondheidsrisico's op korte en lange termijn zou kunnen
plaatsvinden - zou een heroverweging van dit afwijzende stand-
punt in de rede kunnen liggen.
Namens de commissie,
drs GMWR de Wert,               prof mr dr HDC Roscam Abbing,
Secretaris                      voorzitter
mr ETM Olsthoorn-Heim,
Secretaris
</pre>

====================================================================== Einde pagina 187 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 188 ======================================================================

<pre>                               189
        BIJLAGE l
        Erfelijkheid en ziekte
        UU: Gezondheidsraad. Het gen en de geneeskunde. Rap-
        port opgesteld door G Feenstra. Den Haag 1988
        De Gezondheidsraad schatte in 1977 dat in het eerste
levensjaar de helft, en tot het vijftiende jaar twintig pro-
cent, van alle sterfte in verband staat met een erfelijke af-
wijking. Jaarlijks komen in Nederland ongeveer tienduizend
kinderen met een lichte of ernstige erfelijke ziekte of aange-
boren afwijking ter wereld.
        Bij erfelijke ziekten en aangeboren afwijkingen gaat
het om aandoeningen met verschillende grondslag. De aangeboren
afwijkingen, te omschrijven als defecten die meteen bij de
geboorte vast te stellen zijn kunnen een erfelijke oorzaak
hebben, maar dat hoeft niet altijd het geval te zijn. Belang-
rijke uitzonderingen vormen bijvoorbeeld de defecten aan de
foetus die het gevolg zijn van gebruik van alcohol of genees-
middelen tijdens de zwangerschap, of afwijkingen veroorzaakt
door een infectie tijdens de zwangerschap (rode hond, toxo-
plasmose) .
        Omgekeerd kan men zeggen dat erfelijke ziekten ook
altijd aangeboren zijn, zij het dat ze lang niet altijd meteen
na de geboorte tot uiting komen. Sommige erfelijke aandoenin-
gen manifesteren zich pas op volwassen leeftijd. De ziekte van
Huntington bijvoorbeeld, een ernstige aandoening van het ze-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 188 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 189 ======================================================================

<pre>                               190
nuwstelsel, komt doorgaans pas na het dertigste of veertigste
levensjaar tot uiting.
        Erfelijke ziekten en aangeboren afwijkingen kunnen het
gevolg zijn van een fout in aantal of vorm van de erfelijk-
heidsdragers (de chromosomen) of van een fout in een of meer
afzonderlijke erfelijke eigenschappen (de genen).
        Het erfelijk materiaal van de mens is aanwezig in elke
cel. Het is gerangschikt in 46 chromosomen, die samen 23 paren
vormen. Op een na zijn alle paren zogeheten 'autosomen'
(niet-geslachtschromosomen); het 23e paar bevat de chromosomen
die bepalend zijn voor het mannelijk of vrouwelijk geslacht.
Vrouwen hebben twee zogenoemde X-chromosomen, mannen een com-
binatie van één X- en één Y-chromosoom.
        Een bekend voorbeeld van een chromosoomafwijking is
het syndroom van Down (mongolisme), berustend op de aanwezig-
heid van drie in plaats van twee exemplaren van chromosoom 21.
Deze afwijking wordt veroorzaakt door een fout bij de delings-
processen in de geslachtscellen, die aan de bevruchting vooraf
zijn gegaan. Die fout treedt meestal op in de vrouwelijke ei-
cel, en vaker naarmate de vrouw ouder is. Maar ook delingsfou-
ten in de mannelijke zaadcel kunnen bijdragen aan het ontstaan
van het syndroom van Down.
        De chromosomen tellen samen minstens vijftigduizend
genen. Een gen is te beschouwen als de basiseenheid van het
erfelijkheidsmateriaal DNA, die de boodschap (code) bevat voor
een bepaalde eigenschap van het individu. De erfelijke ziekten
kunnen veroorzaakt worden door een defect in één gen of door
een defect in meer genen tegelijk.
        Van de genoemde ziekten die op een afwijking in     één
gen berusten, de zogenoemde monogene aandoeningen, zijn er  tot
nu toe bijna vierduizend* beschreven. Ieder voor zich      zijn
deze afwijkingen zeldzaam. Samen zorgen ze er echter voor   dat
één op de honderd pasgeborenen getroffen wordt.
         Inmiddels meer dan 4000.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 189 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 190 ======================================================================

<pre>                              191
        De groep van monogene aandoeningem wordt onderverdeeld
naar het patroon van overerving van het afwijkende gen. Over-
ervingspatronen zijn ofwel dominant ofwel recessief. Bij domi-
nante overerving overheerst de afwijkende eigenschap over de
normale. De aanwezigheid van het afwijkende gen bij één van de
ouders is al voldoende om de ziekte te kunnen doorgeven; de
kinderen hebben een kans van 50 procent om het afwijkende gen
te erven. Een recessieve eigenschap komt daarentegen alleen
tevoorschijn als beide (gezonde) ouders elk hetzelfde afwij-
kende gen bezitten; de kans dat zij beiden het afwijkende gen
aan een kind doorgeven is 25 procent.
        Daarnaast maakt men nog een onderscheid naar monogene
aandoeningen in enerzijds de autosomen en anderzijds de ge-
slachtschromosomen. Binnen de laatste groep zijn belangrijk de
aan het vrouwelijke X-chromosoom gebonden recessieve aandoe-
ningen, zoals bijvoorbeeld hemofilie (bloederziekte) en de
spierdystrofie van Duchenne. In dit geval is een gezonde vrouw
meestal draagster van de afwijking; haar zoons hebben 50 pro-
cent kans op de aandoening, terwijl haar dochters gezond zijn,
maar wel een kans lopen van 50 procent ook draagster te zijn.
        Naast de groep van monogene aandoeningen staat een
veel grotere groep van zogeheten multifactorele erfelijke
ziekten an aangeboren afwijkingen. De meeste hiervan zijn nog
onbegrepen. Men mag dan vermoeden dat er verscheidene defecte
genen tegelijk in het spel zijn, of dat er sprake is van een
ongunstig samenspel tussen erfelijke aanleg en invloeden uit
de omgeving, maar hoe en wat precies is nog grotendeels onop-
gehelderd. Voorbeelden van deze aandoeningen zijn: aangeboren
hartgebreken, open ruggetje, jeugddiabetes, epilepsie, reuma,
bepaalde psychiatrische ziekten en klompvoeten.
        Niet alle op een erfelijk defect berustende aandoenin-
gen hoeven van de vader en/of de moeder geërfd te zijn. Soms
is er sprake van dat het erfelijk materiaal van de ouders op
zichzelf genomen geen afwijkingen vertoont, terwijl het kind
toch een ernstige aandoening heeft. De afwijking berust dan op
een spontane mutatie (verandering) in de gslachtscellen van
</pre>

====================================================================== Einde pagina 190 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 191 ======================================================================

<pre>                               192
man of vrouw tijdens de betrokken bevruchtingscyclus.     Zo'n
nieuwe verandering is niet van te voren te; voorspellen.
        Bij sommige erfelijke ziekten spelen spontane mutaties
een belangrijke rol. Zo vermoedt men dat van alle monogene
aandoeningen twintig procent op een nieuwe mutatie berust; bij
sommige aan het X-chromosoom gebonden afwijkingen is het per-
centage mutaties nog hoger, tot dertig procent.
        Over de oorzaken van nieuwe mutaties is nog weinig met
zekerheid bekend. Het vermoeden bestaat dat blootstelling aan
toxische stoffen, ioniserende of ultraviolette straling, of de
inwerking van virussen een rol spelen. Dat er nieuwe, spontane
mutaties bestaan, legt overigens niet onaanzienlijke beperkin-
gen op aan het vermogen om erfelijke ziekten te voorspellen en
(indien gewenst) te voorkomen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 191 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 192 ======================================================================

<pre>                                193
         BIJLAGE 2
         De klinisch-genetische centra
         Sinds 1979 hebben zich zeven Stichtingen Klinische
Genetica (acht centra) ontwikkeld dank zij toen vastgestelde
tarieven voor postnataal chromosoomonderzoek, chemische diag-
nostiek van erfelijke stofwisselingsziekten en vruchtwateron-
derzoek. Daarnaast werden AWBZ-subsidies verleend voor 'gene-
tic counseling' ten behoeve van complexe vraagstellingen en
voor de postnatale enzymdiagnostiek en prenatale biochemische
diagnostiek van erfelijke stofwisselingsziekten.
         Gedurende een periode van tien jaar is nauw met alle
betrokkenen samengewerkt. Het resultaat is een organisatie-
structuur van de klinische genetica in ons land, die model
staat voor andere landen.
         De acht centra zijn nauw verbonden met academische
ziekenhuizen en/of universitaire laboratoria, maar staan daar
organisatorisch los van. De centra hebben een regionale taak
en het aantal stemt overeen met de internationaal vastgestelde
norm, dat bijvoorbeeld voor genetic counseling één centrum
voor een regio met twee miljoen inwoners voldoende is. Ook
voor de chemische diagnostiek van erfelijke stofwisselings-
ziekten is gekozen voor acht centra, terwijl postnataal chro-
mosoomonderzoek, behalve in de acht academische, ook nog in
een aantal streeklaboratoria (Enschede, Eindhoven) wordt uit-
gevoerd.
         Prenatale   diagnostiek   van   chromosoomafwijkingen en
open   neuraalbuisdefecten (via     alfafoetoproteïne-bepaling in
</pre>

====================================================================== Einde pagina 192 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 193 ======================================================================

<pre>                               194
vruchtwater) wordt verricht in de academische centra, terwijl
in een klein aantal perifere gynecologische centra de vrucht-
waterpunctie of vlokkentest wordt gedaan.
         De indicatiestellingen voor de verschillende activi-
teiten zijn vrij strak vastgelegd en bovendien is aan de cen-
tra verzocht jaarlijks te rapporteren over het aantal onder-
zochte patiënten/dragers in de verschillende indicatiegroepen
en het aantal ontdekte afwijkingen. De ziektekostenverzeke-
raars en adviserend geneeskundigen hebben hierdoor ook achter-
af, los van de machtigingsaanvragen, inzicht in de ontwikke-
ling van het aantal verrichtingen. Uit de verschillende inven-
tarisaties blijkt, dat er tussen de centra grote overeenkom-
sten bestaan in indicatiestelling, percentages diagnoses en de
aard van de vraagstelling bij 'genetic counseling'; alleen
kwantitatief bestaan er op sommige terreinen verschillen tus-
sen de centra.
         Kwaliteitshandhaving klinisch-genetische onderzoeken
         De kwaliteitshandhaving van het klinisch-genetisch
onderzoek is onderwerp van regelmatig en gestructureerd over-
leg op de volgende niveaus:
         Het landelijk overleg van 'genetic counselers' (LOG).
         In de maandelijkse bijeenkomsten van klinisch geneti-
         ci, werkzaam als genetic counselers, zijn niet alleen
         diagnostische vragen van individuele patiënten/fami-
         lies aan de orde. Ook vakinhoudelijke aspecten, crite-
         ria voor beroepsuitoefening en behandeling van klini-
         sche problematiek komen ter sprake. Gestreefd wordt
         naar een zo homogeen mogelijke benadering.
         Het landelijk overleg van cvtogenetici (LOC). Dit is
         het werkverband van cytogenetici betrokken bij het
</pre>

====================================================================== Einde pagina 193 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 194 ======================================================================

<pre>                       195
pre- en postnataal chroraosoomonderzoek. Het overleg is
niet alleen informatief (bijvoorbeeld over ontwikke-
lingen in diagnostische methoden), maar ook normerend
ten aanzien van de gewenste kwaliteit en indicaties
voor diverse typen chromosoomonderzoek.
Voor het klinisch toegepaste DNA-onderzoek is er een
landelijke overleggroep van klinisch-genetische cen-
tra, waaraan genetici en moleculair biologen betrokken
bij dit onderzoek, deelnemen. De AWBZ-subsidie, be-
doeld voor ontwikkeling en toepassing van klinisch
toegepast DNA-onderzoek, verleend aan vier klinisch-
genetische centra (in de toekomst wellicht aan alle
klinisch genetische centra) wordt gesuperviseerd door
een breed samengestelde begeleidingscommissie van de
Ziekenfondsraad. Daarin komen onder andere aan de orde
de indicatiestelling, afgrenzing ten opzichte van we-
tenschappelijk onderzoek, en behoefteramingen.
Voor vastlegging van genetische gegevens in een kli-
nisch-genetisch centrum (registratie) is er een apart
reglement, dat landelijk in 1983 is vastgesteld en
goedgekeurd door het ministerie van WVC.
De uitvoering van de registratie wordt in verschillen-
de klinisch-genetische centra gedaan met computersys-
temen. Een samenwerkingsverband tussen de centra en de
SIG (Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheids-
zorg) heeft geleid tot instelling van een stichting
die de registratie per centrum zal bevorderen. De Be-
geleidingscommissie DNA-diagnostiek en registratie van
de Ziekenfondsraad volgt deze ontwikkelingen.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 194 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 195 ======================================================================

<pre>196</pre>

====================================================================== Einde pagina 195 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 196 ======================================================================

<pre>                                  197
        BIJLAGE 3
        Adviezen en rapporten
        Het advies 'Genetic Counseling' van de Gezondheidsraad
        (1977)
        De taak van de genetic counselor wordt omschreven als:
het vaststellen van het bestaan van een erfelijke afwijking,
het geven van voorlichting omtrent het herhalingsrisico, en
het bespreken van de consekwenties van een verhoogd risico en
van de beschikbare preventieve maatregelen. Het rapport onder-
streept dat het doel van erfelijkheidsvoorlichting moet zijn,
dat direct betrokkenen een beslissing nemen die het meest in
hun belang is en het meest overeenstemt met hun opvattingen.
Prenatale diagnostiek moet niet alleen worden gezien als een
mogelijkheid om de geboorte van gehandicapten te voorkomen,
maar ook als een nieuw perspectief voor ouders die anders op
grond van een verhoogd risico geen zwangerschap zouden hebben
aangedurfd. Wanneer bij prenataal onderzoek een afwijking
wordt gevonden, beslist uiteraard het echtpaar zelf of zij hun
zwangerschap willen afbreken. Tenslotte stelt het advies, dat
ter verbetering van erfelijkheidsdiagnostiek een mentaliteits-
verandering nodig is bij deskundigen en betrokkenen. De be-
trokkenen moeten aktief zoeken naar de beste advisering, de
deskundigen moeten hen daarbij ondersteunen.
        Het   advies     'Screening  op   aangeboren stofwisselings-
         ziekten' van de Gezondheidsraad (1979)
        Naast de aanbeveling om screening op aangeboren
schildklierafwijkingen in de landelijke screening op PKU op te
</pre>

====================================================================== Einde pagina 196 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 197 ======================================================================

<pre>                               198
nemen spreekt het rapport zich uit over de mogelijkheden en
beperkingen van screening op erfelijke ziekten welke (nog)
niet kunnen worden behandeld. Voordelen van een dergelijke
screening zouden zijn, dat zeer vroeg met de medische en psy-
chosociale begeleiding van patiënt en gezin kan worden begon-
nen, en dat door tijdige erfelijkheidsvoorlichting en eventue-
le preventieve maatregelen kan worden voorkomen dat er in een
gezin nog meer kinderen met dezelfde erfelijke afwijking wor-
den geboren. Nadelen van screening op onbehandelbare erfelijke
ziekten zijn, dat men patiënt en ouders weinig perspectief kan
bieden, en dat men ouders reeds op de hoogte stelt van het
bestaan van een fatale aandoening terwijl het nog enkele tot
vele jaren kan duren voordat de eerste symptomen zich openba-
ren. De commissie achtte het nog te vroeg om zelf met een de-
finitieve afweging te komen, maar wenste de publieke discussie
hierover op gang te brengen.
         Het advies 'Ethiek van de erfelijkheidsadvisering' van
         de Gezondheidsraad (1980)
         In dit advies staat het uitgangspunt centraal, dat de
verschillende stadia van de erfelijkheidsadvisering gezien
moeten worden als een communicatieproces tussen adviesvrager
en adviesgever, waarbij weliswaar de hulp van deskundigen on-
misbaar is, maar waarna de adviesvrager uiteindelijk zelf in
volle vrijheid moet kunnen beslissen. Dit betekent een begren-
zing van de taak van de adviesgever en een vaststellen van de
eigen verantwoordelijkheid van de adviesvrager, vooral ook
indien, naast het persoonlijk belang - dat zwaar mag wegen
- ook het afwegen van het belang van derden of het algemeen
belang in het geding kan zijn.
         Het  'Advies inzake kunstmatige voortplanting'  van de
         Gezondheidsraad (1986)
         Dit advies betreft de technische, psychosociale en
ethische aspecten van de kunstmatige voortplantingstechnieken,
in het bijzonder de in vitro fertilisatie (IVF) en de kunst-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 197 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 198 ======================================================================

<pre>                              199
matige inseminatie donor (KID). In verband met donorinsemina-
tie wordt gesteld dat de donor onderzocht dient te worden op
een verhoogd genetisch risico. Een spermabank mag iemand al-
leen als donor weigeren op grond van een vastgesteld genetisch
risico of na het aantonen van een onbehandelbare overdraagbare
aandoening. Mengen van sperma van verschillende donoren is
onjuist omdat de genetische afstamming van het kind dan niet
meer, of alleen door zeer ingrijpend en kostbaar onderzoek,
achterhaald kan worden. Persoonsidentificerende gegevens van
de donor dienen onder bewaking van de anonimiteit te worden
geregistreerd. Zij dienen niet opvraagbaar te zijn voor de
ontvangende ouders of het kind. Genetische gegevens en een
aantal algemene kenmerken van de donor zouden, apart terug-
sleutelbaar van de persoonsidentificerende gegevens, onder
code moeten worden geregistreerd. Deze behoren opvraagbaar te
zijn voor de ontvangende donor of het kind. Specifieke kenmer-
ken van de donor moeten niet worden geregistreerd.
        Met betrekking tot proeven met pre-embryo's stelt het
advies voorop dat iedere vorm van menselijk leven, hoe pril
ook, een intrinsieke waarde heeft. Het is denkbaar dat andere
waarden en belangen opwegen tegen de waarde van het pre-em-
bryo. Als er grote belangen van zeer velen op het spel staan,
zoals belangrijk onderzoek waarbij de gewenste kennis niet
door proeven met dierlijk embryonaal materiaal of langs andere
weg verkregen kan worden, kan overwogen worden om bij uitzon-
dering menselijke pre-embryo's instrumenteel te gebruiken. Een
dergelijk onderzoek dient echter, omdat het slechts bij uit-
zondering toelaatbaar is, aan strikte voo>rwaarden te worden
verbonden. Het kweken van pre-embryo's speciaal voor instru-
menteel gebruik zou een aantasting zijn van de beschermwaar-
digheid van uniek menselijk leven en wordt moreel ongeoorloofd
geacht.
        Het bedrijven van somatische gentherapie wordt aan een
aantal voorwaarden onderworpen. Gentherapie bij een pre-embryo
is vooralsnog ontoelaatbaar vanwege het ontbreken van voldoen-
de zekerheid over de effectiviteit en het grote risico op mu-
tagenese.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 198 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 199 ======================================================================

<pre>                              200
        De nota 'Preventie Aangeboren Afwijkingen' van de
        staatssecretaris van WVC (1987) en de Vervolgbrief
        preventie aangeboren afwijkingen (1989)
        Deze nota brengt het gevoerde beleid ten aanzien van
de preventie van aangeboren afwijkingen in kaart en vult deze
inventarisatie aan met beleidsvoornemens. Op de ethische en
psychosociale aspecten wordt niet specifiek ingegaan. Voor die
aspecten wordt onder meer verwezen naar het onderhavige ad-
vies. Desondanks is een aantal opmerkingen uit de nota rele-
vant. Erfelijkheidsadvisering wordt genoemd als een van de
maatregelen gericht op het laag houden van de ziekte- en
sterftecijfers. De specialistische prenatale diagnostiek is
zowel gericht op preventie als waar mogelijk op behandeling.
Prenatale diagnostiek kan gericht zijn op het onderkennen van
al dan niet erfelijke stoornissen bij de vrucht in de baarmoe-
der. Als secundaire preventie valt dan, aldus de Nota, te be-
schouwen het afbreken van de zwangerschap na de ontdekking van
een ernstige aangeboren aandoening. Bij de preventie van aan-
geboren afwijkingen rust een zware verantwoordelijkheid op
ouders, niet op de laatste plaats door het aanhouden van een
gezonde levensstijl. Het is de vraag in hoeverre de overheid
hierin mag treden. Geconstateerd wordt, dat de samenleving een
terughoudende rol van de overheid voorstaat ten aanzien van
verantwoord ouderschap ('voortplantingsgedrag').
        Ten behoeve van de preventie is systematische regi-
stratie naar het voorkomen van aangeboren afwijkingen in Ne-
derland noodzakelijk. Voor individuele erfelijkheidsadvisering
en ook wetenschappelijk onderzoek dient een goede privacyrege-
ling te worden gehanteerd ten aanzien van de geregistreerde
persoonsgegevens. De ontwikkeling van initiatieven op het ter-
rein van de effectiviteit en de kosten-effectiviteit van het
medisch handelen wordt van groot belang geacht.
         In zijn Vervolgbrief (1989) geeft de staatssecretaris
een nadere toelichting op enkele onderdelen van de nota. De
regering wijst een eugenetische bevolkingspolitiek die de
eigen verantwoordelijkheid van ouders zou uithollen volstrekt
af. De overheid heeft geen taak ten aanzien van beslissingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 199 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 200 ======================================================================

<pre>                              201
rond het ouderschap. Wel is het een taak van de overheid de
verworvenheden in de geneeskunde ter beschikking te laten ko-
men via voorzieningen en deskundigen om de ouders voor te
lichten. Ook is het de taak van de overheid om voor zover mo-
gelijk de gehandicapten en hun familieleden te beschermen
tegen een eventuele afwijzing door de maatschappij.
        Het rapport 'Ontwikkelingen in het erfelijkheidsonder-
        zoek bij de mens' van de Stuurgroep Toekomstscenario's
        Gezondheidszorg (1988)
        Erfelijkheidsonderzoek kan veel ziekte, lijden en kos-
ten voorkomen. In sommige opzichten wordt de individuele keu-
zevrijheid vergroot, terwijl erfelijkheidsonderzoek ook nade-
lige gevolgen kan hebben voor welzijn, privacy en keuzevrij-
heid van de burger en voor bepaalde maatschappelijke waarden
als gelijke kansen en saamhorigheid. Individuele belangen en
die van familieleden, verzekeraars, werkgevers en overheid
vallen niet steeds samen. Met behulp van voorlichting door
deskundigen zullen alle betrokkenen tot een vooruitziend be-
leid inzake erfelijkheidsonderzoek moeten komen, leidend tot
een geleidelijke en afgewogen invoering van nieuwe technieken.
Het rapport bevat een aantal conclusies: de regering dient een
permanente commissie in te stellen die nieuwe ontwikkelingen
op het gebied van erfelijkheidsonderzoek signaleert, de maat-
schappelijke discussie op gang brengt en regering en hulpver-
leners adviseert. De STG acht het wenselijk genoemde taken bij
de Gezondheidsraad te laten uitvoeren (deze taken worden in
feite reeds bij de Gezondheidsraad uitgevoerd, en wel door de
Beraadsgroep Genetica). Wetgeving dient te worden voorbereid
om de zekerheid te bieden, dat gegevens over iemands erfelijke
kenmerken slechts gebruikt worden om zijn of haar eigen ge-
zondheid te bevorderen of om de geboorte van gehandicapte kin-
deren te voorkomen. Nieuwe wetgeving zal met name het gebruik
van erfelijkheidsonderzoek bij de verschillende soorten keu-
ringen en bij bevolkingsonderzoek moeten betreffen. Tenslotte
wordt voorlichting over mogelijkheden, voor- en nadelen van
erfelijkheidsonderzoek aan de burgers noodzakelijk geacht.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 200 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 201 ======================================================================

<pre>                              202
        Het advies 'Neuraalbuisdefecten' van de Gezondheids-
         raad (1988)
        Dit advies behandelt de vraag naar de wenselijkheid
van het onderzoeken van alle zwangeren in Nederland met als
doel een neuraalbuisdefect bij de foetus op te sporen. Gelet
op de ernst en de incidentie van deze afwijkingen is het stre-
ven naar preventie gerechtvaardigd. De invoering van een uit-
voerbaar bevolkingsonderzoek, dat ertoe zou leiden dat zwange-
ren die dit wensen tijdig geinformeerd zijn over een eventueel
foetaal neuraalbuisdefect zodat zij op basis van goede infor-
matie desgewenst kunnen besluiten tot zwangerschapsafbreking
is gewenst, doch is niet zonder nadelen. Een gedeelte van de
neuraalbuisdefecten zal niet worden gevonden en een relatief
groot aantal zwangeren zal nodeloos ongerust gemaakt worden.
Het is denkbaar dat door deze beide factoren op den duur het
vertrouwen in het screeningsprogramma, mogelijk zelfs in de
gehele prenatale diagnostiek in ons land, wordt geschaad. De
Commissie Neuraalbuisdefecten meent in meerderheid dat nog
geen definitieve afweging kan worden gemaakt en acht het ge-
wenst dat een proefregio wordt aangewezen waarin gedurende 2 a
3 jaar de serum-AFP-screening wordt geëvalueerd.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 201 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 202 ======================================================================

<pre>                              203
        BIJLAGE 4
        Kostenaspecten bij een ernstige erfelijke ziekte
        De commissie bespreekt in deze bijlage aan de hand van
een voorbeeld verschillende kostenaspecten die verbonden zijn
aan vroege diagnostiek, verzorging en medische begeleiding bij
een ernstige erfelijke ziekte. Als voorbeeld heeft zij gekozen
de spierziekte van Duchenne.
        De spierdystrofie van Duchenne (DMD) is een erfelijke
aandoening. Het gen dat hierbij in het spel is heeft een hoge
mutatiefreguentie. Bij een op de drie patiënten is de aandoe-
ning het gevolg van een nieuwe mutatie; hun geboorte had zo-
doende nooit voorkomen kunnen worden. De totale frequentie is
ongeveer l op 3500 pasgeboren jongens of ongeveer 30 nieuwe
patiënten per jaar in Nederland. De ziekte is dodelijk en de
meeste patiënten overlijden op jong volwassen leeftijd. De
kosten voor de verzorging en medische begeleiding bedragen
ruwweg 50 000 gulden per patiënt per jaar. Vrouwen zijn vrij-
wel altijd de draagster. Er wordt veelal onderzoek verricht om
zo veel mogelijk draagsters binnen families van een patiënt te
kunnen identificeren. De kosten van onderzoek op dragerschap
bedragen 3000 gulden. In de laatste drie jaar is in Leiden met
behulp van DNA-technieken draagsteronderzoek gedaan bij 618
vrouwen, van wie 269 draagster bleken te zijn. Uitsluiting van
draagsterschap was mogelijk bij 229 vrouwen. Deze vrouwen hoe-
ven niet meer terug te komen voor erfelijkheidsonderzoek en
kunnen zonder angst kinderen krijgen. Vroeger was dit niet
mogelijk geweest. Bij de overige vrouwen bleek, hoewel er geen
uitspraak kon worden gedaan over draagsterschap, prenatale
diagnostiek nog mogelijk te zijn. Aan die vrouwen die wel ge-
</pre>

====================================================================== Einde pagina 202 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 203 ======================================================================

<pre>                              204
identificeerd werden als draagster, kon eveneens prenatale
diagnostiek worden aangeboden. De kosten voor prenatale diag-
nostiek bedragen ongeveer 2200 gulden per diagnose. In de-
zelfde periode is bij 65 mannelijke foetussen DNA-prenatale
diagnostiek verricht. In dertig gevallen bleek de vrucht niet
aangedaan en is een gezonde zoon geboren. Gerichte diagnostiek
bij mannelijke vruchten is pas mogelijk geworden door de in-
troductie van het DNA-onderzoek. De vrouwen bij wie prenatale
diagnostiek is verricht, hadden allemaal besloten om aangedane
zwangerschappen af te breken.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 203 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 204 ======================================================================

<pre>                             205
      LITERATUUR
Am87  American Society of Human Genetics. Policy statement
       for maternal serum alfa-foetoprotein screening pro-
      grams and quality control for laboratories performing
      maternal serum and amniotic fluid alfa-fetoprotein
      assays. Am J Hum Genet 1987; 40: 75-82
An80  Anderson WF, Fletcher JC. Gene therapy in human
      beings: when is it ethical to begin ? N Engl J Med
       1980; 303: 1293-97
An84  Anderson WF. Prospects for human gene therapy. Science
       1984; 226: 401-9
An88  Anoniem. DNA banking and DNA analysis: points to con-
       sider. Am J Hum Genet 1988; 42: 781-3
Ba87  Baron M et al. Genetic linkage between X-chromosome
      markers and bipolar affective illness. Nature 1987;
      326: 289-92
BDC83 Brede DNA-Commissie. Commissie ter bestudering van de
      maatschappelijke en ethische aspecten van werkzaamhe-
      den met erfelijkheidsmateriaal. Rapport. Staatsuitge-
       verij , Den Haag 1983
Be85  Beaudet AL. Bibliography of cloned human and other
       selected DNA's. Am J Hum Genet 1985; 37: 386-406
</pre>

====================================================================== Einde pagina 204 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 205 ======================================================================

<pre>                                206
Be87    Bentley DP et al. Haemoglobinopathy screening     in a
         "low-risk"   area   of    the  United  Kingdom:  South
         Glamorgan, Wales. Acta Haematol 1987; 78: 149-53
Be88    Bemmel JH van. Wie beschikt over genetische gegevens?
        Med Contact 1989; 7: 215-9
Bo88    Bobrow M. The prevention and avoidance of genetic
         disease: a summing up. Phil Trans Roy Soc London B
         1988; 219: 361-7
Boo88   Bootsma D, Westerveld A, Hoeijmakers JH. DNA repair in
         human cells: from genetic complementation to isolation
      ; of genes. Cancer Surv 1988; 7: 303-15.
Br86    Brambati B et al. Fetal chromosomal aneuploidies and
         maternal serum alfa-fetoprotein levels in first tri-
         mester. Lancet 1986; ii: 165-6
Br88    Brauw PJW de. Medisch beroepsgeheim. Ambo, Baarn 1988
Bro88   Broek DJH. Prenatal diagnosis of cystic fibrosis. Arch
         Dis Child 1988; 63: 701-4
Br89     Braake TAM te. Experimenten met embryo's, een gezond-
         heidsrechtelijke benadering. Tijdschr Gezondheidsrecht
         1989; 13: 86-94
Ca84    Cao A et al. Control of homozygous bèta-thalassemia by
         carrier-screening and ante-natal diagnosis in Sardi-
         nians. Clin Genet 1984; 26: 12-22
Ca86    Carle GF, Frank M, Olson MV. Electrophoretic separa-
         tions of large DNA molecules by periodic inversions of
         the electric field. Science 1986; 232: 65-8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 205 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 206 ======================================================================

<pre>                              207
Ca87  Caskey   CT.   Disease   diagnosis   by   recombinant   DNA
      methods. Science 1987; 236: 1223-9
Ca89  Canadian     Collaborative    CVS-Amniocentesis    Clinical
      Trial Group. Multicentre randomised clinical trial of
      chorion villus sampling and amniocentesis. Lancet
       1989; i: 1-6
Car86 Carter TP, Willey AM (red). Genetic disease: screening
      and management. Liss, New York, 1986
CE82  Parliamentary Assembly of the Council of Europe, Re-
      commendation 934 on genetic engineering. Brussel 1982
Co88  Cohen   DR,   Henderson   JB.   Health,    prevention   and
      economics. Oxford Medical Publications, Oxford 1988.
Cr86  Craufurd DIO, Marris R. Ethics of predictive testing
      for Huntington's chorea: the need for more informa-
      tion. Br Med J 1986; 293: 249-51
Cr88  Crawfurd M d'A. Prenatal diagnosis of common genetic
      disorders. Br Med J 1988; 297: 502-6
Cu84  Cuckle HS, Wald NJ, Lindenbaum RH. Maternal serum
       alfa-fetoprotein measurement: a screening test for
      Down syndrome. Lancet 1984; i: 926-9
Da85  Daele W van den. Mensen nach Mass. Ethische Probleme
      der Genmanipulation und Gentherapie. Beek, München 1985
De87  Detera-Wadleigh SD et al. Close linkage of c-Harvey-
       ras-1 and the insulin gene to affective disorder is
       ruled out in three North American pedigrees. Nature
       1987; 325: 806-8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 206 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 207 ======================================================================

<pre>                             208
Di84  Diggs LW. The sickle cell trait: in relation to the
       training and assignrnent of duties in the armed forces:
       IV. Considerations and recommendations. Aviat Space
       Environm Med 1984; 55: 487-92
Di87  DiLella AG, Woo SLC. Molecular basis of phenylketonu-
       ria and its clinical applications. Mol Biol Med 1987;
       4:183-92
Do87  Doetschman T et al. Targetted correction of a mutant
       HPRT gene in mouse embryonic stem cells. Nature 1987;
       330: 576-8
EAM88  European Alliance of Muscular Dystrophy Association.
       White Paper: Neonatal screening for muscular dystro-
       phies 1988
Ed88  Editorial. DNA diagnosis and the       polymerase  chain
       reaction. Lancet 1988; i: 1372-3
Eg87  Egeland JA et al. Bipolar affective disorders linked
       to DNA markers on chromosome 11. Nature 1987; 325:
       783-7
Eg88  Eglitis MA et al. Retroviral vectors for introduction
       of genes into mammalian cells. Bio Techniques 1988; 6:
       608-14
EK87   Enquetekommission des Deutschen Bundestages: Chancen
       und Risken der Gentechnologie. Dokumentation des Be-
       richts an den Deutschen Bundestag. Verlag Schweitzer,
       München 1987
EK88   Eerste Kamer  der  Staten-Generaal. Vergaderjaar   1988-
       1989 nr 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 207 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 208 ======================================================================

<pre>                               209
E187   Elias D, Annas GJ. Reproductive genetics and the law.
       Yearbook Mediaal Publishers, Chicago 1987
EMRC88 Gene therapy in man. Recommendations of the European
       Medical Research Councils. Lancet 1988; i; 1271-2
Er85    Eriksson AW  (red). Over erfelijkheid. Aangeboren af-
       wijkingen,     erfelijkheidsvoorlichting,   begeleiding.
       Baarn 1985.
EUR89  Erasmus Universiteit Rotterdam. Current      status and
       future    developments    in  transvaginal   sonography.
       Symposium. Rotterdam 1989
Fa86   Farrow MG, McCarroll NE, Auletta AE. 1984 Survey of
       genetic toxicology testing in industry, government and
        academie laboratories. J Appl Toxicol 1986; 6: 211-23
F185   Fletcher JJC. Ethical issues in and beyond prospective
       clinical trials of human gene therapy. J Med Philos
        1985: 10: 293-309
F188   Fletcher J. The ethics of genetic control. Ending re-
       productive roulette. With a new introduction. Buffalo,
       New York 1988
Fr72   Friedmann T, Roblin R. Gene therapy for human genetic
        disease? Science 1972; 175: 949-55
Fr85   French Anderson W. Human gene therapy: Scientific and
        ethical considerations. J Med Philos 1985; 3: 275-91
Fr87   Franklin CA. Modern biotechnology: a review of current
        regulatory status and identification of research and
        regulatory needs. Toxicol Industr Health 1987; 4: 91-
        105
</pre>

====================================================================== Einde pagina 208 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 209 ======================================================================

<pre>                             210
Fr88  Frets PG, Verhage F, Niermeijer MF. Weerstand tegen
       erfelijkheidsadvies. Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:
       12-7
Ga89  Galjaard H. Cystische fibrose: een doorbraak in diag-
       nostiek, preventie en onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd
       1989; 48: 2371-4
Ge87a Geraedts JPM. Materialen van de moleculaire genetica.
       Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 2120-3
Ge87b Geraedts JPM. Materialen van de moleculaire genetica.
       Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 2123-8
Ge88a Gevers JKM. Medische informatica,     automatisering  en
       privacy. Metamedica 1988; 67: 56-66
Ge88b  Gevers JKM. Erfelijkheidsonderzoek en verzekering: een
       probleemstelling. Verzekeringsarchief 1988; 65: 183-7
Ge89   Gevers JKM. Het gebruik van afgenomen lichaamsmate-
       riaal in epidemiologisch onderzoek. Ned Tijdschr Ge-
       neeskd 1989; 133: 173-5
Gev87  Gevers JKM. Juridische aspecten van erfelijkheidson-
       derzoek en -advies (Pre-advies). Vereniging voor Ge-
       zondheidsrecht, Utrecht 1987
Gi86   Gilboa E et al. Transfer and expression of cloned
       genes using retroviral vectors. BioTechniques 1986; 4:
       504-12
Gi88   Gillon R. Genetic counseling. Confidentiality and the
       medical interests of relatives. J Med Ethics 1988; 14:
       171-2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 209 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 210 ======================================================================

<pre>                             211
GR77  Gezondheidsraad. Genetic Counseling. Den Haag 1977
GR78  Gezondheidsraad. Registratie van medische en psycholo-
       gische gegevens en de bescherming van de persoonlijke
       levenssfeer. Den Haag 1978
GR79  Gezondheidsraad. Screening     op   aangeboren  stofwisse-
       lingsziekten. Den Haag 1979
GR80  Gezondheidsraad. Ethiek    van   de   erfelijkheidsadvise-
       ring. Den Haag 1980
GR81  Gezondheidsraad.   Mutageniteit   van chemische   stoffen.
       Den Haag 1981
GR86  Gezondheidsraad.  Kunstmatige voortplanting.     Den Haag
       1986
GR88a Gezondheidsraad. Het gen en de geneeskunde.        Rapport
       opgesteld door Feenstra G. Den Haag 1988
GR88b Gezondheidsraad. Neuraalbuisdefecten. Den Haag 1988
Gr88  Greenberg GR et al. Gene studies in newborn males with
       Duchenne muscular dystrophy detected by neonatal
       screening. Lancet 1988; ii: 425-7
Gre88 Greenberg F. 1987 ASHG Workshop: Low maternal serum
       AFP screening for Down syndrome. Am J Med Genet 1988;
       31: 193-6
Gri88 Griffiths PD et al. Evaluation of eight and a half
       years of neonatal screening for haemoglobinopathies in
       Birmingham. Br Med J 1988; 296: 1583-5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 210 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 211 ======================================================================

<pre>                            212
Ha72 Harris M (red). Early diagnosis and human genetic
      defects. Fogharty international proceedings no 6. U.S.
     Government Printing Office, Washington DC 1972
Ha82 Haar BGA ter, Niermeijer MF. Erf eli jkheidsadvies. Ned
     Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 2245-51
Ha85 Hansmann M, Hackeloer B-J, Staudach A. Ultraschall-
     diagnostik in Geburtshilfe und Gynakologie, Springer,
     Berlijn 1985
Ha87 Harrison LC. The impact of molecular biology on the
     practice of medicine. Part I and II. Med J Austr 1987;
      147: 17-28; 81-4
Ha88 Hayes A et al. Neonatal screening and an intensive
     management programme for galactosaemia: early evidence
      of benefits. Med J Austr 1988; 149: 21-5
Ha89 Handyside AH et al. Biopsy of human pre-implantation
      embryo's and sexing by DNA-implication. Lancet 1989;
      i: 347-9
He84 Hecht F, Cadien JD. Tay-Sachs disease and other fetal
     metabolic disorders. In: Wald NJ (red). Antenatal and
      neonatal screening. Oxford University Press, Oxford
      1984: 128-54
He87 Hermans ABC, Bootsma D. Gentherapie: van fictie tot
      werkelijkheid. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 1608-12
He88 Heilig R et al. Improved DNA-markers for efficiënt
      analysis of fragile X families. Am J Med Genet 1988;
      30: 543-50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 211 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 212 ======================================================================

<pre>                             213
Hi76  Hirschhorn. Practical and ethical problems in human
       genetics, In: Humber J, Almeder R, (red). Biomedical
      ethics and the law. Plenum Press New York, 1976: 339-50
Ho86  Horn MEC et al. Neonatal screening for sickle cell
      diseases in Camberwell: results and recommendations
      of a two year pilot study. Br Med J 1986; 292: 737-40
Ho87  Hodgkinson S et al. Molecular genetic evidence for
      heterogeneity in manie depression. Nature 1987; 325:
       805-6
Ho88  Hoffman EP et al. Characterization of dystrophin in
      muscle-biopsy specimens from patients with Duchenne's
      or Becker's muscular dystrophy. N Engl J Med 1988;
       318: 1363-8
Hog88 Hogan B, Lyons K.     Getting nearer  the  mark.  Nature
       1988; 336: 304-5
Hol88 Holtzman NA. Recombinant DNA technology, genetic tests
       and public policy. Am J Hum Genet 1988; 42: 624-32
Hoo88 Hook EB. Current difficulties in use of maternal serum
       alfa fetoprotein levels in counseling mid-trimester
       older pregnant women regarding risk of a Down syndrome
       fetus. Am J Med Genet 1988; 31: 247-50
IWA89 IWA. Goedgekeurd. Rapport van de Interdepartementale
      Werkgroep Aanstellingskeuringen.     Den Haag/Rijswijk/
       Voorburg, 6 april 1989
Ja86  Jansen JD, Berends F, Lohman PHM. Mutagene effecten op
       het nageslacht. Medisch Biologisch Laboratorium TNO,
       Rijswijk 1986
</pre>

====================================================================== Einde pagina 212 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 213 ======================================================================

<pre>                              214
Ja87  Jahoda MGJ et al. Role of maternal age assessment of
       risk of abortion after prenatal diagnosis during first
      trimester. Br Med J 1987; 295: 1237
Ja88  Jaenisch   R.  Transgenic   animals. Science 1988;  240:
       1468-74
Jo88  Jordan BR. Megabase methods: a quantum jump in recom-
      binant DNA techniques. BioEssays 1988; 8: 140-5
Ka75  Kate LP ten. Erfelijkheid en voorkomen van cystische
       fibrose. Maandschr Kindergeneeskd 1975; 43: 316-28
Ka76  Kate LP ten. Spreken en zwijgen over familieleden.
      Medisch beroepsgeheim en erfelijkheidadvisering. Meta-
      medica 1976; 55: 51
Ka87  Kark JA et al. Sickle-cell trait as a risk factor for
       sudden death in physical training. New Engl J Med
       1987; 317: 781-7
Ka88  Kane K. Cystic fibrosis: recent advances in genetics
       and molecular biology. Ann Clin Lab Sci 1988; 18:
       289-96
Ke88  Kennedy JL, Giuffra LA, Moises HW. Evidence against
       linkage of schizophrenia to markers on chromosome 5 in
       a northern Swedish pedigree. Nature 1988; 336: 167-70
Ke89  Kerem B et al. Identification of the cystic fibrosis
       gene: genetic analysis. Science 1989; 245: 1073-80
KGC83 Klinisch-genetische centra. Reglement voor het vast-
       leggen van gegevens uit erfelijkheidsonderzoek in een
       klinisch genetisch centrum, mei 1983
</pre>

====================================================================== Einde pagina 213 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 214 ======================================================================

<pre>                             215
K186  Kleijer WJ, Niermeijer MF. Prenatale diagnostiek van
      cystische fibrose. Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:
      2267-70
Kn89  Knoppers BM. DNA sampling and informed consent. Canad
      Med Assoc J 1989; 140: 1023-8
Ko87  Koenig M et al. Complete cloning of the Duchenne mus-
      cular dystrophy (DMD) cDNA and preliminary genomic
      organization of the DMD gene in normal and affected
      individuals. Cell 1987; 50: 509-17
Ko88  Kort WLAM de. De aanstellingskeuring: een selectie-in-
      strument. Literatuurstudie. Directoraat-Generaal van
      de Arbeid, Ministerie van Sociale Zaken en Werkgele-
      genheid, Voorburg 1988
Ku83  Kuitert HM. Experimenten    met embryo's. Med  Contact
       1983; 37: 433-5
Ku89a Kuitert HM. Kennis van de erfelijkheid en haar
      gevolgen. In: Mag alles wat kan? Ethiek en medisch
      handelen. Baarn 1989: 167-225
Ku89b Kuitert HM. Wanneer is leven menselijk leven? Over de
       status van het embryo. In: Mag alles wat kan? Ethiek
      en medisch handelen. Baarn 1989: 247-56
La87  Lamport AT. Presymptomatic testing for Huntington
      Chorea: Ethical and legal issues. Am J Med Genet 1987;
       26: 307-14
La89  Lavitrano M et al. Sperm cells as vectors for intro-
       ducing foreign DNA into eggs: genetic transformation
       of mice. Cell 1989; 57: 717-23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 214 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 215 ======================================================================

<pre>                             216
Le86   Leenen HJJ. De gezondheidsrechtelijke status van het
       embryo in vivo en in vitro. Wetenschappelijk onderzoek
       op en de medische behandeling van embryo's.        In:
       Hammerstein-Schoonderwoerd WCE et al (red). Bijzondere
      wijzen van voortplanting draagmoederschap en de juri-
       dische problematiek. Tjeenk Willink Zwolle 1986
Le87a Ledley FD. Somatic gene therapy for human disease:
       background and prospects, part I. J Pediatr 1987; 110:
       1-8
Le87b Ledley FD. Somatic gene therapy for human disease:
       background and prospects, part II. J Pediatr 1987;
       110: 167-74
Le87c Ledley FD. Prospects for somatic gene therapy of phe-
       nylketonuria. In: Amino acids in health and disease:
       New perspectives. Liss, New York 1987: 565-79
Le87d Ledley FD. Somatic gene therapy for human disease:    a
       problem of eugenics? TIG 1987; 3: 112-5
Lee87 Leenen HJJ. Genetische experimenten en de toepassing
       van de resultaten. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:
       349-53
Le88  Leenen HJJ. Handboek gezondheidsrecht. Rechten van
       mensen in de gezondheidszorg. Samson, Alphen aan de
       Rijn 1988
Li84  Lippman A, Vekemans MJJ, Perry TB. Fetal mortality at
       the time of chorionic villi sampling. Hum Genet 1984;
       68: 337-9
LI89   Lindeboom Instituut. Prenatale diagnostiek. Ontwikke-
       ling van het indicatiebeleid en opname in het zieken-
       fondspakket. Ede 1989
</pre>

====================================================================== Einde pagina 215 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 216 ======================================================================

<pre>                             217
LÖ85  Löw R. Leben aus dem Labor. Gentechnologie und Verant-
       wortung - Biologie und Moral. Max Planck Gesellschaft,
       München 1985
Lu69  Lubs HA. A marker X-chromosome. Am J Hum Genet 1969;
       21: 231-44
Ma88  Macneil TF. Sveger T, Thellin T. Psychosocial effects
       of screening for somatic risk: the Swedish alpha l
       antitrypsin experience. Thorax 1988: 43: 505-7
Man88 Mansour SL, Thomas KR, Capecchi MR. Disruption of the
       proto-oncogene int-2 in mouse embryo-derived stem
       cells: a general strategy for targetting mutations to
       non-selectable genes. Nature 1988; 336: 348-52
Mc87  McLaren A. Can we diagnose genetic disease in pre-em-
       bryo's? New Scientist 1987: 42-7
Mc88  Mclntosh I, Strain L, Broek DJH. Prenatal diagnosis of
       cystic fibrosis where single affected child has died:
       Guthrie spots and microvillar enzyme testing. Lancet
       1988; ii: 1085
Mck88 McKusick VA. Mendelian inheritance in man. Johns Hop-
       kins University Press, 8e druk. Baltimore 1988
Mi88   Mijnssen FHJ. Erfelijkheidsonderzoek en verzekering:
       de rol van de mededelingsplicht. Verzekeringsarchief
       1988; 65: 203-9
Mik88 Mikkelsen M. The incidence of Down's syndrome and pro-
       gress towards its reduction. Phil Trans Roy Soc London
       B 1988; 319: 315-24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 216 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 217 ======================================================================

<pre>                              218
Mo84  Modell B et al. Effect of fetal diagnostic testing on
       birth rate of thalassemia major in Britain. Lancet
       1984; ii: 1383-5
Mo88  Moore v. Regents of University of California. Rechter-
       lijke uitspraken: 202 Va-. App. 3d 1230, 249 Cal. Rptr
       494 (2d Dist) pet. for review granted. 252 Cal. Rptr,
       816 (en banc). Court of Appeal, Californië
Mod88 Modell B (rapporteur). The haemoglobinopathies in
       Europe. Combined report on two WHO meetings. WHO,
       Regional Office for Europe, Kopenhagen 1988,
Ne83   Nebert DW, Chen YT, Negishi M et al. Cloning genes
       that encode drug-metabolizing enzymes: developmental
       pharmacology and teratology. Developmental Pharmacolo-
       gy. Liss, New York 1983: 61-79
Ne88  Neri G et al. Conference report: third international
       workshop on the fragile X and X-linked mental retarda-
       tion. Am J Med Genet 1988; 30: 1-29
NIH87  National Institutes of Health. Newborn screening for
       Sickle Cell Disease and other hemoglobinopathies. JAMA
       1987; 258: 1205-9
No88  Nolans K, Swenson S. New tools, new dilemmas: genetic
       frontiers. Hastings Center Report 1988; 18: 40-6
Om84   Omenn GS. A framework for reproductive risk assessment
       and surveillance. Teratogen Carcinogen Mutagen 1984;
       4: 1-14
Om86   Omenn GS. Susceptibility to occupational and environ-
       mental exposures to Chemicals. Ethnic differences in
        reactions to drugs and xenobiotics. Liss, New York
        1986: 527-45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 217 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 218 ======================================================================

<pre>                             219
Op86   Opitz JM, Reynolds JF, Spano LM (red). X-linked mental
       retardation and related subjects II. Am J Med Genet
       1986; 23:1-737
Os88  Ostrer H, Hejtmancik JF. Prenatal diagnosis and car-
       rier detection of genetic diseases by analysis of
       deoxyribonucleic acid. J Pediatr 1988; 112: 679-87
OTA83  Office of Technology Assessment. The role of genetic
       testing in the prevention of occupational illness. DC.
       U.S. Government Printing Office, Washington DC 1983
OTA84  Office of Technology Assessment. Human gene therapy.
       Background Paper. U.S. Government Printing Office,
       Washington DC 1984
OTA86 Office of Technology Assessment. Technologies for de-
       tecting heritable mutations in human beings. OTA-H
       298. U.S. Government Printing Office, Washington DC
       1986
OTA88 Office of Technology Assessment. Mapping our genes -
       the genome projects: how big, how f ast ? OTA-B3-373.
       U.S. Government Printing Office, Washington DC 1988
Pa88  Pang S et al. Worldwide experience in newborn scree-
       ning for classical congenital adrenal hyperplasia due
       to 21-hydroxylase deficiency. Pediatrics 1988; 81:
       866-75
PC82   President's Commission for the study of ethical pro-
       blems in medicine and biomedical and behavioral re-
       search. Splicing life, the social and ethical issues
       of genetic engineering with human beings. U.S. Govern-
       ment Printing Office, Washington DC 1982
</pre>

====================================================================== Einde pagina 218 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 219 ======================================================================

<pre>                              220
PC83  President's Commission for the study of ethical pro-
       blems in medine and biomedical and behavioral re-
       search. Screening and counseling for genetic condi-
       tions. The etical, social and legal implications of
       genetic screening, counseling and education programs.
       U.S. Government Printing Office, Washington DC 1983
Po79  Powledge TM, Fletcher J. Guidelines for the ethical,
       social and legal issues in prenatal diagnosis. N Engl
       J Med 1979; 300: 168-72
Py87  Pyeritz RE, Tumpson JE, Bernhardt BA. The economics of
       clinical genetics services I. Preview. Am J Hum Genet
       1987; 41: 549-58
Qu87  Quarell OWJ et al. Exclusion testing for Huntington's
       disease in pregnancy with a closely linked DNA marker.
       Lancet 1987; i: 1281-83
RCP89 Royal College of Physicians. Prenatal     diagnosis  and
       genetic screening. Report. Londen 1989
Ri89  Riordan JR et al. Identification of the cystic fibro-
       sis gene: cloning and characterization of complemen-
       tary DNA. Science 1989; 245: 1066-73
Ro83   Rowley PT, Huntzinger DJ. Newborn sickle cell scree-
       ning. Benefits and burdens realized. Am J Dis Child
       1983; 137: 341-5
Ro84  Rowley PT. Genetic screening; marvel or menace. Scien-
       ce 1984; 225: 138-44
Ro86  Roscam Abbbing HDC. Genetische manipulatie. In: Gevers
       JKM, Leenen HJJ (red). Rechtsvragen rond voortplanting
       en erfelijkheid. Kluwer, Deventer 1986: 79-92
</pre>

====================================================================== Einde pagina 219 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 220 ======================================================================

<pre>                              221
Ro87  Rothley W. Rapportage namens de Committee on legal
       affairs and citizens' rights. The ethical and legal
       problems of genetic engineering. Europees Parlement
       juli 1987
Ro88  Roscam Abbing HDC, Berkel CJM et: al. Privacy en be-
       scherming, medische persoonsgegevens en wetenschappe-
       lijk onderzoek. Vakgroep Gezondheidsrecht Rijksuniver-
       siteit Limburg, Maastricht 1988
Ro89  Rommens JM et al. Identification of the cystic fibro-
       sis gene: chromosome walking and jumping. Science
       1989; 245: 1059-65
Rob86 Robertsen M. Gene therapy: desperate appliances. Natu-
       re 1986; 320: 213-4
Ros86 Rossant J. Retroviral mosaics: a new approach to cell
       lineage analysis in the mouse embryo. TIG 1986; 302-3
Ros87 Rosatelli C et al. Bèta thalassemia mutations in Sar-
       dinians: implications for prenatal diagnosis. J Med
       Genet 1987; 24: 97-100
Roy86 Roy DJ, Wachter MAM de. The        life  technologies  and
       public policy. Montreal 1986.
Sa85  Sachs ES et al. Chromosome studies of 500 couples with
       two or more abortions. Obstet Gynecol 1985; 65: 375-8
Sa86  Saiki RK et al. Analysis of enzymatically amplified
       Bèta globin and HLA-DQalfa DNA with allele-specifie
       oligonucleotide probes. Nature 1986; 324: 163-6
Sa88   Salomons RA. Erfelijkheidsonderzoek en verzekering:
       verzekeringstechnische    aspecten.   Verzekeringsarchief
       1988; 65: 193-201
</pre>

====================================================================== Einde pagina 220 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 221 ======================================================================

<pre>                              222
Sai85 Saiki RK et al. Enzymatic amplification of alfa-globin
       genomic sequences and restriction site analysis for
       diagnosis of sickle cell anemia. Science 1985; 230:
       1350-4
Sc86  Schoonenberg RM. Zijn 'wrongful birth' en 'wrongful
       life' acties naar Nederlands recht toewijsbaar? In:
       Gevers JKM, Leenen HJJ (red). Rechtsvragen rond voort-
       planting en erfelijkheid. Kluwer, Deventer 1986: 61-78
Sc87  Scott J. Molecular genetics of common diseases. Br Med
       J 1987; 295: 769-71
Sch86 Scheuerbrandt G  et al. Screening for Duchenne muscular
       dystrophy: an   improved screening test for creatine
       kinase and its  application in an infant screening pro-
       gram. Muscle & Nerve 1986; 9: 11-23
Se88  Serresde FJ, Matsushima T. Meeting report: approaches
       for human population monitoring. Mutat Res 1988; 203:
       185-99
Sh86   Shaw DJ. A new strategy for mapping       of  the  human
       genome. J Med Genet 1986; 23: 421-24
Sh87   Shuker D. Reliable exposure assessment.     Nature 1987;
       329: 582-3
Sh88  Sherrington R et al. Localization of a susceptibility
        locus for schizophrenia on chromosome 5. Nature 1988;
       336: 164-7
S188   Sluyters B. Erfelijkheidsonderzoek en verzekering:
       slotbeschouwing. Verzekeringsarchief 1988; 65: 211-4
So88   Soeteman A. Erfelijkheidsonderzoek en verzekering: wat
       mag de verzekeraar? Verzekeringsarchief 1988; 65:
        193-201
</pre>

====================================================================== Einde pagina 221 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 222 ======================================================================

<pre>                             223
St88  Strain L et al. Use of linkage disequilibrium in pre-
       natal diagnosis of cystic fibrosis. Hum Genet 1988;
       80: 75-7
STG88 Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheidszorg. Ontwik-
       kelingen in het erfelijkheidsonderzoek. Rijswijk 1988
SVR87 Sociale Verzekeringsraad. Geneeskundige behandeling.
      Advies over een voorontwerp van wet betreffende de
       overeenkomst inzake geneeskundige behandeling. Zoeter-
      meer 1987
Sy86  Syvanen AC. Nucleic acid hybridization: from research
       tooi to routine diagnostic method., Med Biol 1986; 64:
       313-24
TK87  Nota Preventie aangeboren afwijkingen. Tweede       Kamer
       der Staten-Generaal 1987-1988, 20345: 1-52
Ve79  Vesell ES. Pharmacogenetics: multiple interactions
       between genes and environment as determinants of drug
       response. Am J Med 1979; 66: 183-7
Ve87  Vesell ES. Pharmacogenetic perspectives on susceptibi-
       lity to toxic industrial Chemicals. J Industr Med
       1987; 44: 505-9
VGR79 Vereniging voor Gezondheidsrecht. Wat mag en moet bij
       een aanstellingskeuring? Med Contact: 1980; 28: 849-61
Wa88  Wald NJ et al. Maternal serum screening for Down' s
       syndrome in early pregnancy. Br Med J 1988; 297: 83-7
We87  Wersch PJM van. Juridische aspecten van erfelijkheids-
       onderzoek en -advies. Tijdschr Gezondheidsrecht 1987;
       11: 261-6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 222 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 223 ======================================================================

<pre>                             224
We88  Wertz DC, Fletcher JC. Ethics and medical genetics in
       the United States: a national survey. Am J Med Genet
       1988; 29: 815-27
We88a Wert GMWR de. Voortplantingstechologie en ethiek. In:
       de Beaufort ID, Dupuis HM (red). Handboek gezondheids-
       ethiek. van Gorcum, Assen 1988: 447-52
We88b Wert G de, Engel GL. Erfeli jkheidsadvisering als in-
       strument van bevolkingseugenetica. Enige kanttekingen
       bij de nota 'Preventie aangeboren afwijkingen'. Med
      Contact 1988; 43: 843-5
We89  Weatherall DJ. Gene therapy. Getting there slowly. Br
      Med J 1989; 298: 691-3
We89a Wert GMWR de, Wachter MAM. Mag ik Uw genenpaspoort?
       Ethische aspecten van dragerschapsonderzoek bij de
       voortplanting. Ambo, Baarn 1989
We89b Wert GMWR de. Niet-therapeutisch onderzoek met pre-em-
       bryo's. Enkele kanttekeningen vanuit de ethiek. Med
       Contact 1989; 44: 457-60
We89c Wert GMWR de. Niet-therapeutische experimenten met
       (pre)embryo's. Enige ethische kanttekeningen. Tijdschr
       Gezondheidsrecht 1989; 13: 74-85
Wes87 Westphal H et al. Specificity of gene expression and
       insertional mutagenesis in transgenic mice. In: Poste
       G, Crooke ST (red). New frontiers in the study of gene
       functions. Plenum, New       1987: 111-20
Wet87  Wetsvoorstel betreffende overeenkomst inzake genees-
       kundige behandeling 1987 (in behandeling bij de Raad
       van State)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 223 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 224 ======================================================================

<pre>                              225
Wh88   White R, Lalouel J-M. Chromosome mapping with DNA-mar-
        kers. Scientific American 1988; 258: 40-8
WHO 83 Community control of hereditary anaemias: Memorandum
        from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Orga-
       nization 1983; 61: 63-80
Wi88   Wit GW de. Verzekeren: omgaan met risico's en met de
       toekomst. Oratie Erasmus Universiteit Rotterdam, Rot-
       terdam 1988
W188   Wladimiroff JW, Sachs ES, Reuss A, Stewart PA, Pijpers
       L, Niermeijer MF. Prenetal diagnosis of chromosome
        abnormalities in the presence of fetal structural
       defects. Am J Med Genet 1988; 29: 289-91
Wo86   Wolf B et al. Newborn screening for biotidinase defi-
       ciency. In: Carter TP, Willey AM (red). Genetic disea-
       se, screening and management. Liss, New York 1986:
        175-82
WRR88  Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. De
       maatschappelijke gevolgen van erfelijkheidsonderzoek.
       Voorstudies en achtergronden. Verslag van een confe-
        rentie op 16-17 juni 1988. SDU, Den Haag 1988
WVC89  Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.
        Vervolgbrief preventie aangeboren afwijkingen. Rijs-
        wijk 1989
</pre>

====================================================================== Einde pagina 224 =================================================================

<br><br>