<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Wet bevolkingsonderzoek:
landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad Voorzitter
Health Council of the Netherlands

Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Postbus 5406
2280 HK RIJSWIJK

Onderwerp : aanbieding advies
Uw kenmerk : GZB/GZ 97-650, -996, -998, -1000, -1002, -1003, -1005, -1008,
-1228, -6970, -6972, -6974, -7076, -7264, -7266, -7476; GZB/GZ

98-213, -433
Ons kenmerk : U 2029/WvV/97/272-X3
Bijlagen 1
Datum : 12 mei 1998

Rond 11 maart 1997 vroeg u de Gezondheidsraad om advies, op grond van de Wet be-
volkingsonderzoek (WBO), over de vergunningaanvragen van de negen regionale organi-
saties voor de uitvoering van het landelijke bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor
vrouwen van 50 tot en met 69 jaar.
Rond de jaarwisseling 1997/1998 volgden aanvragen van de juist genoemde screenings-
organisaties voor uitbreiding van de doelgroep tot vrouwen van 70 tot en met 75 jaar.
De Commissie WBO heeft een advies over de achttien aanvragen opgesteld, dat ik u
- gehoord de Beraadsgroep Geneeskunde - hierbij aanbied.

TZ

prof. dr JJ Sixma

Postbus 1236 Bezoekadres
2280 CE Rijswijk Bogaard Centre
Telefoon 070 3407520 Sir Winston Churchilllaan 366-368

Telefax 070 3407523 2285 SJ Rijswijk

</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Wet bevolkingsonderzoek:
landelijke borstkankerscreening
Gezondheidsraad: Commissie WBO
aan
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 1998/03WBO, 12 mei 1998
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad: Commissie WBO. Wet bevolkingsonderzoek: landelijke
borstkankerscreening. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1998; publicatie nr 1998/03WBO.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 90-5549-216-7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 9
1   Inleiding 13
2   Wetenschappelijke deugdelijkheid 17
2.1 Doelgroep 50 tot 70 jaar 17
2.2 Doelgroep 70 tot en met 75 jaar 17
3   Wettelijke regels voor medisch handelen 21
3.1 Rechten van deelneemsters 21
3.2 Kwaliteitseisen 25
4   Nut en risico’s 27
4.1 Doelgroep 50 tot 70 jaar 27
4.2 Doelgroep 70 tot en met 75 jaar 32
    Literatuur 35
    Bijlagen 41
A   De commissie 43
B   Optimalisering van de nut-risicoverhouding 45
7   Inhoud
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>8 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>  Samenvatting, conclusies en
  aanbevelingen
  In dit advies beoordeelt de commissie achttien aanvragen van de negen regionale
  screeningsorganisaties die in Nederland het bevolkingsonderzoek naar borstkanker
  uitvoeren. De helft van de aanvragen betreft het al bijna tien jaar lopende
  bevolkingsonderzoek voor vrouwen tussen 50 en 70 jaar, de andere helft de
  voorgenomen uitbreiding daarvan in 1998 voor vrouwen van 70 tot en met 75 jaar
  (TK97).
  Doelgroep 50 tot 70 jaar
  Voor de huidige doelgroep stelde de commissie al eerder — in een proefbeoordeling
  vooruitlopend op de inwerkingtreding van de WBO (GR95) — dat
  bevolkingsonderzoek met tweejaarlijkse mammografie de sterfte aan borstkanker
  vermindert en meer voor- dan nadelen heeft, mits het goed georganiseerd en van hoge
  kwaliteit is. Aan die voorwaarden wordt in beginsel uitstekend voldaan met een
  centrale coördinatiecommissie (CB); een beperkt aantal screeningsorganisaties; een
  landelijk centrum voor bij- en nascholing, visitatie, consultatie, wetenschappelijk
  onderzoek en dagelijkse bewaking van de fysisch-technische kwaliteit van de
  screening (LRCB); richtlijnen voor de kwaliteitsbewaking van screening en nadere
  diagnostiek die door de besturen van de betrokken wetenschappelijke verenigingen zijn
  onderschreven en volgens de subsidievoorwaarden strikt nageleefd moeten worden
  (CBO88, ZFR94); en een landelijk evaluatieteam (LETB). Het LETB beschikt over
9 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   een evaluatie ex ante (KEA90) en rapporteert jaarlijks over de feitelijke uitkomsten
   van de screening, afgezet tegen de oorspronkelijke verwachtingen.
        De uitkomsten zijn overwegend goed. De deelnamegraad is hoog en stijgt nog
   enigszins. Er worden in alle regio’s uitzonderlijk weinig vrouwen onnodig voor nader
   onderzoek verwezen. In de meeste regio’s zijn de detectiecijfers, vooral voor kleine
   borstkankers, echter aan de lage kant. Ook het aantal intervalkankers geeft reden tot
   bezorgdheid. Dat neemt niet weg dat 99,5 procent van de vrouwen met een negatieve
   screeningsuitslag terecht gerustgesteld wordt (LETB97). Maar wel blijkt dat
   kwaliteitsborging nauw luistert, omdat de deels tegenvallende uitkomsten direct
   samenhangen met de te verwachten vermindering van de borstkankersterfte en de
   verhouding tussen nut en risico’s. Die verhouding kan verbeterd worden door
   professionele kwaliteitsborging van de screening en ook door nieuwe kennis over
   diagnostiek en therapie van borstkanker toe te passen (zie ook bijlage B). Belangrijke
   stappen in die richting vindt de commissie het document ‘Regeling van taken en
   verantwoordelijkheden’ dat de CB op 23 april 1998 uitbracht en de in gang gezette
   actualisering van de CBO-richtlijnen (CBO88). De commissie onderschrijft de
   uitgangspunten van de CB dat de screeningsorganisaties zelf verantwoordelijk zijn
   voor handhaving en bevordering van de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek, en dat
   de CB hierop toeziet en zowel het kwaliteitssysteem als de naleving van de richtlijnen
   toetst. Het verder ontwikkelen van het kwaliteitssysteem wordt door de uitvoerenden
   zelf gedaan in overleg met en binnen de richtlijnen van de CB.
   De commissie concludeert dat de negen aanvragen in deze categorie voldoen aan de
   wettelijke eis van wetenschappelijke deugdelijkheid (paragraaf 2.1). Wel ziet zij op
   onderdelen discrepanties met wettelijke regels voor medisch handelen. Zij vindt dat het
   nut van bevolkingsonderzoek opweegt tegen de risico’s, mits voldaan wordt aan strikte
   voorwaarden. Zij stelt de minister voor de gevraagde vergunningen te verlenen en
   daaraan — ten genoegen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg — de volgende
   voorschriften te verbinden:
        De regio’s conformeren zich aan de richtlijnen van de CB, zoals geformuleerd in
        de ‘Regeling van taken en verantwoordelijkheden’.
        Uitnodigingsbrieven, voorlichtingsbrochures, vragenlijsten en privacybescherming
        worden aangepast aan de opmerkingen van de commissie in paragraaf 3.1 en de
        proefbeoordeling (GR95).
        Er komt een aantoonbaar goed functionerend integraal kwaliteitssysteem, met
        concrete beschrijvingen van taken en bevoegdheden, kwaliteitsnormen en
        toetsingsprocedures; hierin wordt rekening gehouden met de opmerkingen van de
        commissie in hoofdstuk 4 en in de proefbeoordeling (GR95).
10 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>        De regio’s verlenen medewerking aan het eerder aangekondigde
        kwaliteitsonderzoek (LETB96b, LETB97) ; het biedt op een zinvol
        aggregatieniveau inzicht in de toepassing van onafhankelijke double reading,
        beslisregels voor verwijzing en andere relevante factoren, in relatie tot de
        opsporing van kleine invasieve borstkankers en het optreden van intervalkankers of
        het percentage fout-negatieven.
   Als te stellen termijnen geeft de commissie in overweging:
        het eerste voorschrift: met ingang van de vergunningsdatum
        het tweede voorschrift: zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen vier maanden
        het derde en vierde voorschrift: zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk binnen twaalf
        maanden
   Als aandachtspunt voor de aanvragers noemt de commissie het belang van landelijke
   uniformering van uitnodigingsbrieven, voorlichtingsbrochures, vragenlijsten en
   procedures voor privacybescherming.
   Doelgroep 70 tot en met 75 jaar
   Er zijn wel aanwijzingen maar het staat het niet vast dat deelname van vrouwen boven
   de 70 aan bevolkingsonderzoek een gunstig effect heeft op de sterfte aan borstkanker
   en dat de nut-risicoverhouding daarvan gunstig is. De commissie heeft met instemming
   kennisgenomen van de plannen voor een effectevaluatie van de voorgenomen
   uitbreiding met ingang van 1998 van het bevolkingsonderzoek met drie tweejaarlijkse
   screeningsronden. Zij vindt dat daarmee wordt voldaan aan de eisen van artikel 7,
   eerste en tweede lid, WBO, mits de voorlichting en toestemming vóór het begin van de
   beoogde uitbreiding worden aangepast aan de opmerkingen in paragraaf 3.1.2. Onder
   dit voorbehoud stelt de commissie de minister voor de negen gevraagde vergunningen
   te verlenen.
11 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>12 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          Op 1 juli 1996 trad de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) in werking (Sta96a).
          De WBO, bedoeld om mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een
          gevaar kunnen vormen voor de gezondheid, voorziet in een vergunningstelsel.
          Vergunningplichtig bevolkingsonderzoek is verboden zonder vergunning van de
          Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (artikel 3, eerste lid, WBO). De wet
          verplicht de minister de Gezondheidsraad te horen alvorens te beslissen over
          vergunningverlening (artikel 6 en artikel 9, derde lid). Daartoe stelde de Voorzitter van
          de Gezondheidsraad de Commissie WBO in, hierna te noemen: de commissie. De
          samenstelling ervan is vermeld in bijlage A.
          Voor de werkingssfeer van de WBO zijn twee zaken bepalend. De wet is uitsluitend
          van toepassing op ‘bevolkingsonderzoek’, maar heeft pas gevolgen als het gaat om
          vergunningplichtig bevolkingsonderzoek. Bevolkingsonderzoek is in de wet (artikel 1,
          onder c) gedefinieerd als:
          geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of
          aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te
          onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren.
          Vergunningplichtig is onder meer bevolkingsonderzoek naar kanker en
          bevolkingsonderzoek waaraan ioniserende straling te pas komt (artikel 2, eerste lid,
          WBO).
13        Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>        Een vergunning wordt verleend (artikel 7, eerste lid, WBO) tenzij:
        het onderzoek wetenschappelijk ondeugdelijk is
        het onderzoek niet in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch
        handelen
        het te verwachten nut van het onderzoek niet opweegt tegen de risico’s ervan voor
        de gezondheid.
   Voor vergunningplichtig bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek
   is, kan een vergunning worden geweigerd als het belang van de volksgezondheid “een
   dergelijk onderzoek niet vordert” (artikel 7, tweede lid, WBO).
   Vooruitlopend op de inwerkingtreding van de WBO verzocht de minister de
   Gezondheidsraad enkele ‘proefbeoordelingen’ uit te brengen. De eerste proeve
   verscheen op 21 december 1995 en had betrekking op het (lopende)
   bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Midden-Nederland (GR95).
   Rond 1 maart 1997 vroeg de minister advies over de vergunningaanvragen van de
   negen regionale organisaties voor de uitvoering van het landelijke
   bevolkingsonderzoek naar borstkanker voor vrouwen van 50 tot 70 jaar (VWS nrs 325
   057, - 58, - 145, - 146, - 226, - 268, - 364, - 396 en 326 735). Rond de jaarwisseling
   1997/1998 volgden aanvragen van de juist genoemde screeningsorganisaties voor
   uitbreiding van de doelgroep tot vrouwen van 70 tot en met 75 jaar (VWS nrs 353 722;
   354 204, - 699 en - 940; 355 121, - 612, - 613 en - 922; 357 234).
        De commissie behandelt deze achttien aanvragen in het voorliggende advies. De
   negen aanvragen voor het lopende bevolkingsonderzoek (vrouwen van 50 tot 70 jaar)
   en die voor de uitbreiding (vrouwen van 70 tot en met 75 jaar) zijn namelijk
   grotendeels gelijkluidend. Als tweede argument voor gebundelde behandeling voert de
   commissie aan dat zij uitbreiding tot vrouwen van 70 tot en met 75 jaar niet
   verantwoord vindt als het lopende bevolkingsonderzoek niet aan de wettelijke eisen
   zou voldoen.
        In de komende drie hoofdstukken toetst de commissie de aanvragen aan de
   vereisten van artikel 7, eerste lid, WBO: steeds eerst de aanvragen voor het lopende
   bevolkingsonderzoek en daarna die voor de uitbreiding. Met betrekking tot de
   uitbreiding worden bovendien artikel 7, tweede lid, WBO en het Besluit
   bevolkingsonderzoek op grond van artikel 3, derde lid, WBO in de beoordeling
   betrokken. De commissie bespreekt apart (in bijlage B) enkele factoren die van belang
   zijn voor optimalisering van de verhouding tussen nut en risico’s van het
   bevolkingsonderzoek. Voor niet-ingewijde lezers kan deze bijlage dienen als inleiding
   op het advies.
14 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>   Op haar verzoek ontving de commissie schriftelijk aanvullende informatie van de
   aanvragers. Daarnaast hield zij een hoorzitting met deskundigen die niet betrokken zijn
   bij de aanvragen.
   Zoals gebruikelijk besteedt de commissie overwegend aandacht aan de punten in de
   aanvragen die tot discussie aanleiding geven. Door die werkwijze kan het beeld
   ontstaan dat over het betrokken bevolkingsonderzoek weinig positiefs te melden valt.
   Dat is niet de bedoeling van de commissie.
15 Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>16 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Wetenschappelijke deugdelijkheid
2.1       Doelgroep 50 tot 70 jaar
          In haar proefbeoordeling stelde de commissie al vast dat voor de leeftijdsgroep 50-69
          jaar overtuigend aangetoond is dat mammografische screening de sterfte aan
          borstkanker kan verminderen (GR95). Zij vindt de opzet en uitvoering van het
          bevolkingsonderzoek, die in de negen screeningsregio’s op hoofdlijnen uniform zijn,
          over het algemeen deugdelijk. Over enkele uitvoeringsaspecten, zoals de naleving van
          het beleid van de zogenoemde double reading, heeft de commissie bedenkingen.
          Vanwege de samenhang met de nut-risicoverhouding van het bevolkingsonderzoek
          bespreekt zij die in paragraaf 4.1.1 (zie ook bijlage B).
2.2       Doelgroep 70 tot en met 75 jaar
          Minder duidelijk is of mammografische screening ook voor vrouwen van 70 jaar of
          ouder de sterfte aan borstkanker vermindert. Voor beantwoording van die vraag zijn de
          uitkomsten van maar twee onderzoeken beschikbaar. Daarvan had er één een
          gerandomiseerde opzet. Dit Zweedse onderzoek gaf voor vrouwen van 70 tot 75 jaar
          (bij aanvang van het onderzoek, observatieduur 13 jaar) geen statistisch significant
          gunstig effect te zien op de sterfte aan borstkanker (Nys93). Bij deze uitkomst moet
          worden aangetekend dat de onderzoekspopulatie betrekkelijk klein was. Daardoor is
          niet uitgesloten dat het werkelijke effect op de borstkankersterfte voor vrouwen boven
          de 70 jaar even groot is als voor jongere vrouwen, of althans gunstig.
17        Wetenschappelijke deugdelijkheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>        Het niet-gerandomiseerde onderzoek berustte op proefbevolkingsonderzoek in
   Nijmegen, waaraan sinds 1977 ongeveer 7700 vrouwen van 65 jaar en ouder hebben
   deelgenomen. Twee patiënt-controleonderzoeken onder deze vrouwen gaven
   aanwijzingen dat voortzetting van screening tot de leeftijd van 75 jaar de sterfte aan
   borstkanker verlaagt (Dijc94, Dijc96). Voor vrouwen ouder dan 75 jaar, van wie er
   slechts weinig regelmatig aan de screening deelnamen, was geen gunstig effect op de
   sterfte aantoonbaar.
        Een aanwijzing voor een gunstig effect van screening van vrouwen boven de 70
   jaar valt te ontlenen aan bepaalde kenmerken van borstkankers die via screening
   opgespoord zijn. Net als bij jongere vrouwen verschuift screening de tumorkenmerken
   duidelijk in gunstige richting (kleinere tumordiameter, minder vaak uitzaaiing naar
   regionale lymfeklieren op het moment van diagnosestelling) (Che95, Dijc94, Ott96).
   Omdat gunstiger tumorkenmerken gepaard gaan met grotere overlevingskansen, ligt
   het in de verwachting dat mammografische screening onder oudere vrouwen de sterfte
   aan borstkanker verlaagt.
   Er zijn geen argumenten die pleiten tegen deze verwachting. De veronderstellingen dat
   borstkanker bij oudere vrouwen goedaardiger verloopt dan bij jongere vrouwen en
   zonder screening tijdig ontdekt wordt, zijn onjuist. Weliswaar vermindert de
   groeisnelheid van kanker met de leeftijd (Pee93), maar er is weinig bekend over die
   groeisnelheid bij vrouwen boven de 70 jaar. Wel staat vast dat borstkanker bij
   niet-gescreende vrouwen boven de 70 jaar in het algemeen in een later stadium, met
   een geringere overlevingskans, ontdekt wordt dan bij jongere vrouwen (Coe95,
   IARC95).
        Een argument tegen screening zou kunnen zijn dat borstkanker minder vaak
   optreedt nadat screening bij herhaling niets opgeleverd heeft (GR87). Dit argument
   blijkt evenmin geldig. In het Nijmeegse proefproject trad bij vrouwen boven de 70
   jaar, net als bij vrouwen tussen de 50 en 70 jaar, géén daling op in het aantal
   borstkankers dat per duizend deelneemsters werd ontdekt bij herhaalde screening
   tussen 1979 en 1992 (maximaal zeven screeningsronden) (Ott96).
   Alles overziende constateert de commissie dat een gunstig effect van mammografische
   screening op de sterfte aan borstkanker niet duidelijk is vastgesteld voor vrouwen van
   70 jaar of ouder. Wel meent zij dat er aanwijzingen zijn voor dat effect, althans voor
   vrouwen met een leeftijd tot ongeveer 75 jaar. Dit rechtvaardigt naar de mening van de
   commissie uitbreiding van de doelgroep, mits deze uitbreiding gepaard gaat met een
   effectevaluatie. De commissie wijst in dat verband op de beslissing van de Minister
   van VWS van 3 juli 1997 (TK97). De bewindsvrouw besloot toen op aanbeveling van
   de Ziekenfondsraad om de borstkankerscreening in Nederland in 1998 uit te breiden
18 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>   tot de leeftijdsgroep van 70 tot en met 75 jaar. Zij stemde ook in met het plan van de
   Raad het effect van de beoogde uitbreiding te evalueren. De minister overwoog hierbij
   dat de bewijskracht voor een gunstig effect van de beoogde uitbreiding nu niet groot is
   en dat niet te verwachten is dat die bewijskracht binnenkort toeneemt, omdat er geen
   experimenten op dit terrein gaande zijn. De commissie heeft kennisgenomen van het
   evaluatieplan en heeft daarvoor slechts een enkele suggestie. Wellicht valt de evaluatie
   te vergemakkelijken door bij de invoering van de uitbreiding tot en met 75 jaar de
   vrouwen uit te nodigen volgens een bepaald schema, zoals toegepast in Finland
   (Hak97).
   Het doel van de voorgenomen activiteiten die in de aanvragen beschreven staan voor
   vrouwen van 70 tot en met 75 jaar omvat het aantonen van een gunstig effect, via
   intensieve effectevaluatie, van de screening. Dit betekent dat er in de termen van de
   WBO sprake is van een combinatie van bevolkingsonderzoek en wetenschappelijk
   onderzoek zoals bedoeld in artikel 3, derde lid. Dit maakt onder meer toetsing aan de
   eis van artikel 7, tweede lid, WBO, nodig. Naar de mening van de commissie zijn de
   negen aanvragen ingegeven door het belang van de volksgezondheid. De eis van artikel
   7, tweede lid, WBO, levert dan ook geen belemmering voor vergunningverlening.
   Verder is het Besluit bevolkingsonderzoek van toepassing. Daarop gaat de commissie
   in het volgende hoofdstuk in.
19 Wetenschappelijke deugdelijkheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>20 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Wettelijke regels voor medisch handelen
          De weigeringsgrond die in dit hoofdstuk aan de orde komt, doelt op regels die in
          diverse wetten te vinden zijn. Zo vloeien rechten van deelnemers voort uit de Wet
          geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO, opgenomen in boek 7 BW), de
          Wet persoonsregistraties (WPR) en de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ).
          Ook het kwaliteitsbeleid van de screeningsorganisaties behoort te voldoen aan regels.
          Deze zijn neergelegd in de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ). De commissie
          bespreekt eerst de patiëntenrechten (informatie, toestemming, privacybescherming,
          klachtrecht) voor de twee doelgroepen (50 tot 70 jaar respectievelijk 70 tot en met 75
          jaar), en daarna de kwaliteitseisen.
3.1       Rechten van deelneemsters
3.1.1     Doelgroep 50 tot 70 jaar
          Voorlichting over het bevolkingsonderzoek is deels te vinden in de persoonlijke
          uitnodigingsbrief aan de vrouwen die in aanmerking komen, deels in een brochure die
          met de brief wordt meegezonden. De uitnodigingsbrieven zijn niet uniform, ook niet
          altijd binnen een regio. De toonzetting is soms directief: ..Deelname hieraan is ....heel
          verstandig en belangrijk (cursivering van de commissie). Veelal worden uitsluitend
          medische redenen genoemd voor het geval iemand niet “hoeft” deel te nemen, zonder
          vermelding van de mogelijkheid dat iemand liever niet wil deelnemen. In enkele
          brieven wordt over het doel van het bevolkingsonderzoek niets vermeld, maar voor
21        Wettelijke regels voor medisch handelen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   informatie slechts verwezen naar de bijgesloten brochure. Soms bevat de
   uitnodigingsbrief onjuiste informatie, bijvoorbeeld dat “de meeste gevallen” van
   borstkanker via screening “tijdig ontdekt kunnen worden”. Nog verder bezijden de
   waarheid is: “Het borstonderzoek spoort borstkanker in een vroeg stadium op”. Een op
   de drie borstkankers bij deelneemsters wordt niet bij screening geconstateerd maar in
   het screeningsinterval (LETB97). Hooguit één op de drie tot vier vrouwen bij wie via
   screening borstkanker wordt ontdekt, wordt hierdoor gered (paragraaf 4.1).
        In zeven van de negen regio’s gaat de uitnodigingsbrief gepaard met een
   vragenlijst. De uitleg over het doel ervan is soms vaag (“vragen die voor het onderzoek
   van belang zijn”) en ontbreekt in enkele gevallen. In geen enkele regio wordt
   aangegeven of het al dan niet verplicht is de vragenlijst in te vullen. De vragenlijsten
   vertonen onderling opmerkelijke verschillen. In de meeste regio’s wordt gevraagd naar
   het vóórkomen van borstkanker bij bloedverwanten of naar klachten als vochtverlies
   uit de tepel of knobbel(s) in de borst, terwijl de radioloog kennis daarover niet nodig
   heeft bij de beoordeling van mammogrammen en bevolkingsonderzoek niet bedoeld is
   voor onderzoek naar erfelijke borstkanker of voor personen met klachten (zoals soms
   ook expliciet gesteld wordt in de voorlichting). Dat kan een verkeerde indruk wekken
   van de bedoeling van het bevolkingsonderzoek en de vragenlijst en daardoor
   verwachtingen wekken die niet waargemaakt kunnen worden (MTC98a). De
   vragenlijst moet beperkt zijn tot de gegevens die de radioloog nodig heeft voor een
   goede beoordeling van de foto’s. Dat doel moet voor de deelneemsters duidelijk zijn
   (GR95), net als hun positie met betrekking tot het invullen.
        In alle screeningsregio’s wordt als bijlage bij de uitnodigingsbrief een
   voorlichtingsbrochure over het bevolkingsonderzoek meegezonden. Vier regio’s
   gebruiken de brochure van de Nederlandse Kankerbestrijding. De uitgave ‘1996’
   hiervan is gelijkluidend aan die van 1993. De opmerkingen die de commissie in haar
   proefbeoordeling over deze brochure maakte (GR95), gelden nog steeds. De brochures
   in de andere regio’s vertonen veel overeenkomsten met die van de NKB en zijn in
   grote lijnen aangepast aan het commentaar van de commissie (GR95). Zo geven zij ook
   informatie over relevante ‘patiëntenrechten’. Verwarrend vindt de commissie de
   mededeling in een van de brochures: “Soms blijkt later dat er meer foto’s nodig zijn.
   Wij bellen u dan op voor het maken van een nieuwe afspraak”. Duidelijk moet blijven
   waar de screening ophoudt en nadere diagnostiek begint. Bij de screening worden in
   Nederland de foto’s direct ontwikkeld, kijkt de laborante of ze beoordeelbaar zijn voor
   de radioloog en maakt zij zo nodig meteen foto’s bij, niet bij een latere gelegenheid.
   Verwarrend is ook de volgende passage, in een andere brochure: “.... soms worden ....
   goedaardige afwijkingen gezien waarvoor de radiologen toch nader onderzoek nodig
   vinden”. Ook al achten radiologen het in zo’n — incidenteel — geval nodig om de
   betrokken vrouw en haar huisarts daarover te informeren, duidelijk moet zijn dat
22 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>   screening maar één doel kent, namelijk opsporing van afwijkingen verdacht voor
   borstkanker (CBO88), niet de analyse van goedaardige afwijkingen.
       In de meeste brochures wordt voldoende uitgelegd dat screening de (vroege)
   opsporing van borstkanker niet garandeert. Soms wordt echter verdoezeld dat de
   mogelijkheid van een fout-negatieve uitslag inherent aan screening is, bijvoorbeeld
   door een negatieve screeningsuitslag aan te duiden als “het bericht dat alles in orde is”.
   Deelneemsters moeten op basis van objectieve informatie kunnen beslissen over
   deelname, te meer waar het hier gaat om het belangrijkste motief voor deelname aan
   bevolkingsonderzoek, namelijk de wens gerustgesteld te worden.
       In geen enkele regio wordt expliciet gevraagd om toestemming voor deelname aan
   de screening. Hoewel de commissie meent dat men bij deelname aan
   bevolkingsonderzoek niet van veronderstellingen mag uitgaan — ook al is de
   betreffende verrichting niet van ingrijpende aard — kan zij zich in dit geval verenigen
   met de gevolgde werkwijze. De deelneemster die gehoor geeft aan de oproep stemt op
   die manier in, en de voordelen van deelname aan het bevolkingsonderzoek — mits
   goed georganiseerd en van hoge kwaliteit (zie ook paragraaf 4.1 en bijlage B) — zijn
   evident. In een enkel geval wordt aan niet-deelname als routine het verzoek gekoppeld
   om via een antwoordformulier te motiveren waarom wordt afgezien van deelname. De
   commissie heeft respect voor de wens van de organisaties om inzicht te krijgen in
   zaken die de deelnamegraad beïnvloeden, maar hecht er aan dat het afzien van
   deelname zonder opgaaf van redenen kan plaatsvinden. Zij bepleit om dit op het
   antwoordformulier te vermelden. Een andere suggestie is om eventueel
   non-compliance onderzoek los te koppelen van het bevolkingsonderzoek zelf.
       In alle regio’s krijgen deelneemsters met een negatieve screeningsuitslag bericht
   daarover. In geen enkele brief wordt duidelijk gemaakt dat die uitslag fout-negatief kan
   zijn. Wel wordt er doorgaans op gewezen dat in de tijd tussen twee onderzoeken zich
   een afwijking kan ontwikkelen, maar zo geformuleerd versterkt dat de suggestie dat
   een negatieve screeningsuitslag voor dat moment wel een garantie biedt. Die suggestie
   dient te worden vermeden (MTC98c). Soms wordt zelfonderzoek van de borsten
   aangeraden. Het nut daarvan is niet aangetoond. Wel staat vast dat het nadelen heeft
   (GR97). Het volstaat te adviseren om bij klachten de huisarts te raadplegen en niet te
   wachten tot een volgende screening.
       De noodzaak van goede voorlichting en de gesignaleerde tekortkomingen daarin
   (GR95, MTC98b, MTC98c) onderstrepen het belang van verdere uniformering van de
   voorlichting, met inbegrip van het vragenformulier voor de beoordeling van
   screeningsmammogrammen.
   De voorlichting over het bewaren en gebruiken van gegevens is zeer uitvoerig en —
   wellicht deels daardoor — nogal ingewikkeld. Bij de privacybescherming als zodanig
23 Wettelijke regels voor medisch handelen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>      zijn vragen te stellen in het licht van de geldende wetgeving. De gepresenteerde
      regelingen zijn nu eens te licht, dan weer te zwaar. Zo wordt in enkele regio’s de
      toestemming voor gegevensverstrekking aan derden gegoten in de vorm van een
      bezwaarsysteem, dat wil zeggen dat toestemming wordt verondersteld tenzij men
      bezwaar aantekent. Dit kan alleen in overeenstemming zijn met de WGBO, als het doel
      is het verrichten van wetenschappelijk onderzoek en als de gegevens worden
      gecodeerd. In de brochure wordt slechts bij uitzondering onderscheid gemaakt tussen
      de verschillende gebruiksdoelen. Daardoor gaat men eraan voorbij, dat de vastlegging
      van gegevens en archivering van mammogrammen het primaire doel betreffen en
      daarom geen toestemming behoeven. De commissie vindt — zoals eerder opgemerkt
      (GR95) — vernietiging van foto’s en gegevens strijdig met de wettelijke dossierplicht.
      De medische documentatie moet beschikbaar blijven voor eventueel vervolgonderzoek,
      daargelaten de incidentele toepassing van het vernietigingsrecht van deelneemsters op
      grond van de WGBO.
          Een screeningsradioloog is ‘medebehandelaar’ van de vrouwen die op diens advies
      verwezen worden. Als hij of zij uit dien hoofde deelneemt aan een bespreking van het
      behandelteam over de nadere diagnostiek voor een vrouw die via de screening
      verwezen is, dient die radioloog dan ook te kunnen beschikken over de medische
      gegevens en mammogrammen uit het screeningsarchief. Daarvoor heeft de
      screeningsradioloog geen aparte toestemming nodig.
          Afsluitend bepleit de commissie op het gebied van het vastleggen, bewaren,
      gebruiken en verstrekken van medische gegevens, ofwel de privacybescherming, een
      landelijk uniform beleid, gebaseerd op de code Goed Gedrag. Deze gedragscode, in
      1995 goedgekeurd door de Registratiekamer, bevat een uitwerking van de geldende
      privacywetgeving met voldoende ruimte voor zinvol gebruik van medische gegevens.
      Het nieuwe privacyreglement dat momenteel in voorbereiding is bij de Nederlandse
      Kankerregistratie kan de basis vormen voor dat beleid. De voorlichting verdient,
      aansluitend, vereenvoudiging en verheldering.
3.1.2 Doelgroep 70 tot en met 75 jaar
      Zoals eerder betoogd (in hoofdstuk 2), omvat de uitbreiding van het
      bevolkingsonderzoek met deze doelgroep tevens wetenschappelijk onderzoek. In de
      termen van de WBO is er dan sprake van een proefbevolkingsonderzoek, dat met extra
      rechtswaarborgen omgeven moet zijn (GR96). Die zijn te vinden in het Besluit
      bevolkingsonderzoek (Sta96a). Artikel 2 van dit besluit bepaalt dat het onderzoek niet
      mag worden verricht zonder schriftelijke toestemming van de deelnemer. In de
      toelichting wordt het vanzelfsprekend genoemd dat degene die het onderzoek verricht
      duidelijk aangeeft dat de gevraagde toestemming ook betrekking heeft op het
24    Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>    wetenschappelijke doel van het onderzoek (GR96). Daarnaast dient redelijkerwijs
    zeker te zijn dat de schriftelijke informatie is begrepen en behoort er een bedenktijd te
    zijn. Voor wilsonbekwamen gelden specifieke regels.
         De commissie stelt vast dat de voorlichtings- en toestemmingsprocedure niet
    voldoen aan de eisen die het Besluit stelt. De enige voorlichting voor vrouwen van 70
    tot en met 75 jaar is de aanvulling van de voorlichtingsbrochure in sommige regio’s
    met de passage: “Het staat vast dat het eens per twee jaar maken van borstfoto’s bij
    vrouwen boven de 50 de kans om aan borstkanker te overlijden verkleint. Het
    onderzoek heeft echter ook een aantal nadelen. Met het stijgen van de leeftijd worden
    die nadelen geleidelijk groter. Maar voor vrouwen tot 75 jaar wegen de voordelen
    ruimschoots tegen de nadelen op”. De commissie vindt deze passage te mager en te
    stellig, gezien de opzet om de verhouding tussen voor- en nadelen voor vrouwen boven
    de 70 te evalueren. De bedoeling van de effectevaluatie vereist duidelijke begrijpelijke
    uitleg. Voor adequate voorlichting aan deze doelgroep is méér nodig dan de toevoeging
    van een enkele zin. Bovendien behoort er een toestemmingsprocedure te zijn die
    voldoet aan het Besluit. De commissie verwijst gemakshalve naar het Toetsingskader
    (GR96, paragraaf 4.2).
3.2 Kwaliteitseisen
    Bij de ontwikkeling van kwaliteitsbeleid dienen verschillende wetten als kader, zoals
    de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ), de Wet op de beroepen in de individuele
    gezondheidszorg (BIG) en de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst
    (WGBO). Een van de kwaliteitsbevorderende instrumenten is visitatie: het via een
    bezoek kritisch toetsen van (de organisatie van) zorgverlening (Lom96). Hierin
    voorzien de Coördinatiecommissie Borstkankeronderzoek (CB) van de
    Ziekenfondsraad en het Landelijk Referentiecentrum voor bevolkingsonderzoek op
    Borstkanker (LRCB) in Nijmegen. Volgens de commissie kan de functie van visitatie
    verder ontwikkeld worden door nauwere samenwerking tussen LRCB en LETB.
    Hierbij valt te denken aan een beter gebruik van de LETB-evaluatiegegevens bij
    visitatie en van de visitatieresultaten bij evaluatie van het bevolkingsonderzoek.
    Artikel 5 van de KWZ verplicht tot de opstelling van een jaarverslag, waarin
    opgenomen moet worden “de frequentie waarmee en de wijze waarop binnen de
    instelling kwaliteitsbeoordeling plaatsvond en het resultaat daarvan” (Sta96b). De
    jaarverslagen van de screeningsregio’s behoren zodanig te worden opgezet dat zij
    bruikbaar zijn als instrument om de kwaliteit te beoordelen.
25  Wettelijke regels voor medisch handelen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>26 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Nut en risico’s
4.1       Doelgroep 50 tot 70 jaar
          De commissie concludeerde in haar proefbeoordeling dat bevolkingsonderzoek met
          mammografie eens per twee jaar voor vrouwen tussen 50 en 70 jaar meer voor- dan
          nadelen heeft, mits goed georganiseerd en van hoge kwaliteit (GR95). Zij baseerde
          deze conclusie vooral op uitkomsten van proefbevolkingsonderzoeken en een
          kosteneffectiviteitsanalyse (KEA90). De vraag of hoge kwaliteit ook bereikt wordt bij
          bevolkingsonderzoek op landelijke schaal, kon nog niet afdoende beantwoord worden.
          Op grond van modelberekeningen wordt verwacht dat met het bevolkingsonderzoek in
          Nederland uiteindelijk jaarlijks 700 tot 800 vrouwen minder aan borstkanker zullen
          sterven dan zónder bevolkingsonderzoek. Dit is ongeveer 17 procent van de totale
          sterfte aan borstkanker of 25 tot 30 procent in de leeftijdsgroep die voor screening in
          aanmerking komt (KEA90, Kon95). Toch is de verhouding tussen nut en risico’s
          precair (Bau97), zelfs bij optimaal uitgevoerd bevolkingsonderzoek. Hooguit een op de
          drie tot vier vrouwen bij wie door screening borstkanker wordt ontdekt, wordt hierdoor
          gered; de andere twee of drie leven niet langer dan zonder screening maar hebben wel
          langer weet van het feit dat zij borstkanker hebben (Don97). Dat is bijvoorbeeld toe te
          schrijven aan het feit dat zonder bevolkingsonderzoek ruim de helft van de vrouwen
          met borstkanker niet daaraan overlijdt, maar aan iets anders (Coe95). In bijlage B
          bespreekt de commissie factoren die van belang zijn voor een zo gunstig mogelijke
          verhouding tussen nut en risico’s van het bevolkingsonderzoek.
27        Nut en risico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>          In 1995 stelde de Coördinatiecommissie Borstkankeronderzoek (CB) de
      Werkgroep Kwaliteitsbewaking en evaluatie in. De werkgroep heeft als opdracht een
      integraal systeem voor kwaliteitsbewaking op te zetten. Dit systeem moet een drieluik
      worden van concrete beschrijvingen van bestuurlijke verhoudingen, kwaliteitsnormen
      en toetsingsprocedures. Hiermee moet duidelijk worden wat bijvoorbeeld de taken en
      bevoegdheden zijn van (coördinerend) radiologen en het visitatieteam van het
      Landelijk Referentie Centrum voor bevolkingsonderzoek op Borstkanker (LRCB). Het
      document ‘Regeling van taken en verantwoordelijkheden’ dat de CB op 23 april 1998
      presenteerde, biedt een goed uitgangspunt voor een samenhangend kwaliteitsbeleid
      binnen de screeningsregio’s. In samenhang met de opzet van het kwaliteitssysteem
      worden de CBO-richtlijnen voor de kwaliteitsbewaking van screening en nadere
      diagnostiek (CBO88) geactualiseerd.
4.1.1 Uitkomsten
      Eind 1997 is de invoering van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland
      voltooid. Het meest recente evaluatierapport (LETB97) geeft het volgende beeld.
          Met een landelijk netwerk van negen screeningsorganisaties en in totaal 47
      screeningseenheden kunnen jaarlijks 800 000 vrouwen worden uitgenodigd voor de
      screening, waaraan 80 procent deelneemt. Tussen 1990 en 1996 hadden ruim 2,5
      miljoen screeningsonderzoeken plaats. Die leidden tot ruim 25 000 verwijsadviezen
      voor nader onderzoek. In 1996 kregen 5150 deelneemsters zo’n verwijsadvies. Van
      deze vrouwen ondergingen er 3500 een biopsie en bleken 2550 vrouwen borstkanker te
      hebben. Met eerste screeningsonderzoeken is — tussen 1990 en 1996 — bij ruim 8000
      vrouwen borstkanker ontdekt (6,2 per 1000 onderzochte vrouwen), in
      vervolgscreeningen bij bijna 4000 (3,4 per 1000).
          Op hoofdlijnen zijn in alle negen regio’s van het Nederlandse
      bevolkingsonderzoek naar borstkanker de uitkomsten gunstig. Zo valt te wijzen op de
      hoge, nog toenemende deelnamegraad (gemiddeld van 72,5 tot 80 procent tussen 1990
      en 1996) en op weinig achteraf bezien onnodige verwijsadviezen, ook in vergelijking
      met het buitenland (Elm98, Lid96, Mos95, Sér97). Daar staat tegenover dat er in
      vergelijking met de verwachtingen op grond van modelberekeningen die uitgevoerd
      zijn vóór het begin van de invoering van het bevolkingsonderzoek (KEA90) minder
      borstkankers worden ontdekt. Deze verkeren minder vaak in een vroeg stadium. Ook
      zijn er meer zogenoemde intervalkankers (borstkanker die na een negatieve
      screeningsuitslag optreden in het interval van twee jaar tot de geplande datum van de
      volgende screening). Dit geldt vooral voor de vervolgscreeningen (LETB96b,
      LETB97).
28    Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>   Ook in vergelijking met enkele buitenlandse bevolkingsonderzoeken op landelijke
   schaal — buiten het kader van een wetenschappelijk experiment — zijn in Nederland
   het detectiecijfer (het aantal ontdekte borstkankers per 1000 gescreende vrouwen), het
   percentage borstkankers in een vroeg stadium en het aantal intervalkankers naar
   verhouding minder gunstig. Het percentage invasieve borstkankers met een diameter
   van hoogstens 10 mm in Nederland (27 procent bij eerste screening) is lager dan
   bijvoorbeeld in Zweden (38 procent), Denemarken (41 procent) of Finland (47
   procent) (Arn95, Jor96, Kle97, Sér97), waar de uitkomsten beter overeenkomen met
   die in de Zweedse Two County study (43 procent, Fag85). Het zojuist genoemde
   Zweedse onderzoek geldt als maatstaf voor de kwaliteit van het Nederlandse
   bevolkingsonderzoek (LETB97). Het verschil met Nederland lijkt niet verklaard te
   kunnen worden door classificatieverschillen; het blijft bestaan als in de zojuist
   gerefereerde publicaties gekeken wordt naar het cumulatieve percentage kleine
   invasieve borstkankers en het zogenoemde ductale carcinoma in situ (dCIS).
        Het aantal intervalkankers dat per 10 000 onderzochte vrouwen binnen twee jaar
   aan het licht komt, is in Nederland 19 à 20, terwijl er waarschijnlijk sprake is van
   onderrapportage (LETB97). In Engeland (vrouwen tussen 50 en 65 jaar) is dit cijfer 16
   à 18 (Day95, Sér97, Woo95). Uitgedrukt als percentage van de ‘achtergrondincidentie’
   (het te verwachten aantal nieuwe gevallen van borstkanker bij afwezigheid van
   screening) is de incidentie van intervalkankers in Nederland, net als in Engeland,
   duidelijk (een factor 1,5 à 2) groter dan in de Two County study: rond 25 procent in
   Nederland en Engeland tegen 17 procent in de Two County study in het eerste jaar na
   eerste screening, en in het tweede jaar: 52 procent in Nederland, 52 à 66 procent in
   Engeland tegen 30 procent in de Two County study (Day95, LETB97, Sch98, Syl97a,
   Tab87, Woo95).
        De evaluatie (ex post) van het bevolkingsonderzoek in Nederland is nog niet
   volledig. Een gunstig effect op de sterfte aan borstkanker is in de eerste jaren van
   gefaseerde invoering van landelijk bevolkingsonderzoek nog niet vast te stellen. De
   sterfte-evaluatie staat de komende jaren op de agenda (LETB97). In Finland en
   Zweden, de eerste landen waar zo’n evaluatie verricht kon worden, was onder de voor
   screening uitgenodigde vrouwen de sterftedaling 20 à 25 procent (Hak97, Tör94).
   Er zijn dus positieve resultaten, maar niet over de hele linie. Waaraan zijn de deels
   tegenvallende uitkomsten toe te schrijven?
        Een eerste mogelijkheid is dat de kwaliteit van de mammografie niet altijd
   optimaal is, bijvoorbeeld als de insteltechniek niet goed is of als er bij
   vervolgonderzoeken in te weinig gevallen aanvullende opnames worden gemaakt
   (Bla97). Als de radiodia-gnostisch laborante bij de screening bijzonderheden aan de
   borsten ziet of voelt die bij de latere beoordeling van de mammogrammen van belang
29 Nut en risico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   kunnen zijn, moet zij daar aantekening van maken en moet de radioloog daar acht op
   slaan.
        De belichtingstechniek beïnvloedt eveneens de kwaliteit van mammogrammen
   (You97). Een hogere optische densiteit van mammogrammen verhoogt het contrast van
   de films en de signaal-ruisverhouding, maar ook de stralingsdosis waaraan de
   deelneemsters blootgesteld worden. Tijdens visitaties stelde het LRCB vast dat bij
   enkele screeningseenheden mammogrammen onderbelicht waren. Na onderzoek naar
   de achtergronden daarvan heeft het LRCB de aanbevelingen voor de
   belichtingstechniek aangepast (LRCB97).
        Toepassing van hormoonsuppletie, bijvoorbeeld wegens overgangsklachten,
   verdicht de structuur van het borstweefsel. Dit vermindert de beoordeelbaarheid van
   mammogrammen en daardoor de sensitiviteit en specificiteit van de screening (Lay96).
   Niet duidelijk is hoe groot dit bezwaar is en of het te ondervangen valt (Har97). In
   Nederland wordt deelneemsters aan het bevolkingsonderzoek gevraagd naar het
   gebruik van hormoonsuppletie. Zo nodig wordt de belichtingstechniek aangepast en
   worden er aanvullende opnames gemaakt.
        Een betere verklaring kan gelegen zijn in de wijze waarop mammogrammen
   worden beoordeeld. Bijvoorbeeld in het Britse bevolkingsonderzoek zijn er sterke
   variaties op dit punt. Double reading is daar uitzondering, niet de regel. Bij
   intervalkankers in het eerste jaar na eerste screening, gaat het in ongeveer de helft van
   de gevallen om borstkankers die ten tijde van de screening goed op te sporen waren
   maar niet ontdekt werden (Asb96, Syl97b). Dit onderstreept het — in bijlage B
   geadstrueerde — belang van onafhankelijke, ‘blinde’ double reading. Nederlandse
   gegevens, voorzover beschikbaar, wijzen in dezelfde richting. Zo is er een aanzienlijke
   variatie in detectiecijfer tussen de screeningsregio’s (LETB96b). Gemiddeld werden
   bij eerste screening tussen 1990 en 1993 (de jaren waarop de hier besproken
   intervalkankers betrekking hebben) 6,45 borstkankers ontdekt per 1000 deelneemsters
   (LETB97). De verhouding tussen detectiecijfer en ‘achtergrondincidentie’ was 2,6
   (6,45 : 2,45). In de Two County study was dit verhoudingscijfer 3,5. Dit betekent dat in
   Nederland 25 procent minder borstkankers (2,6 : 3,5 = 0,75) ontdekt werden dan men
   zou verwachten op grond van de Two County study, na correctie voor verschillen in
   ‘achtergrondincidentie’. Op dezelfde manier valt te berekenen dat in Nederland, net als
   in Engeland (Day95), ongeveer de helft minder borstkankers met een diameter van ten
   hoogste 10 mm werden ontdekt dan in genoemde trial.
        Een volgende mogelijkheid is dat door een te terughoudend verwijsbeleid te
   weinig borstkankers opgespoord worden. Zowel bij eerste onderzoek als bij
   vervolgonderzoek is het verwijscijfer in Nederland opmerkelijk laag; in 1996
   respectievelijk 1,1 en 0,7 procent. In het buitenland zijn die cijfers veel hoger,
   bijvoorbeeld in Engeland respectievelijk 6 en 3 procent (Mos95, Sér97). Er is echter
30 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>   geen ondubbelzinnig verband tussen verwijscijfer en detectiecijfer, ook niet als dat
   binnen een land op regionaal niveau bezien wordt (LETB97).
        De arbeidscondities bepalen eveneens de kwaliteit van screening. Zo kan double
   reading alleen onafhankelijk, dat wil zeggen ‘blind’, gebeuren als aan bepaalde
   administratieve voorwaarden voldaan wordt. De werkplek van de screeningsradiologen
   moet de naam ‘centrale eenheid’ verdienen (NRV87). Collegiaal overleg, met de foto’s
   bij de hand, is nodig, zeker bij verschil in beoordelingsuitkomsten (CBO88, MTC98b).
   Dit wordt gestimuleerd als een centrale eenheid ten minste twee of drie
   screeningseenheden ‘bedient’ en bij voorkeur is ondergebracht bij een goed
   geoutilleerde afdeling radiodiagnostiek van een ziekenhuis. Versnippering van centrale
   eenheden over perifere locaties zoals GGD-gebouwen is nooit de bedoeling geweest
   (NRV87). Centralisatie zal overigens waarschijnlijk in de nabije toekomst
   afgedwongen worden door een nieuwe ontwikkeling als digitalisering van de
   mammografie. Ook de arbeidsovereenkomsten van radiologen en laborantes verdienen
   aandacht met het oog op kwaliteit. In de opbouwfase van het bevolkingsonderzoek is in
   de meeste screeningsregio’s afgezien van de aanstelling van radiologen voor de
   screening. Nu de landelijke evaluatie is voltooid en eventuele kwaliteitsverschillen te
   evalueren zijn, moet opnieuw aan de orde komen of aanstelling van radiologen
   inderdaad de voorkeur heeft boven de gebruikelijke praktijk dat radiologen de
   screening op declaratiebasis verrichten, naast hun bestaande werkzaamheden, zonder
   aangetoonde tijdsbesteding. Een model-functiebeschrijving kan een nuttige
   voorbeeldfunctie vervullen. Voor de radiodiagnostische laborantes is het de vraag of
   een dienstverband met de screeningsorganisatie de kwaliteit van hun werk bevordert
   als dit betekent dat zij niet — via roulerende werkzaamheden — betrokken zijn bij de
   nadere diagnostiek voor vrouwen die via de screening verwezen zijn.
        Tot slot kan de kwaliteitsborging als verklaring gelden. De integrale kankercentra,
   die deel uitmaken van het bestuur van de screeningsorganisaties, moeten erop toezien
   dat de nadere diagnostiek verloopt overeenkomstig de CBO-richtlijnen en dat de
   screeningsradiologen tijdig relevante gegevens over het natraject krijgen (CBO88,
   ZFR94). Aan deze eisen moet strikt de hand gehouden worden, juist ook als (in grote
   steden) de verwijzingen over veel ziekenhuizen uitwaaieren. Door gebrekkige
   communicatie kan de nadere diagnostiek in het gedrang komen en wordt soms de
   verdachte afwijking niet adequaat geanalyseerd. Dat is te voorkomen met
   taakverdeling binnen maatschappen en geformaliseerde samenwerking in dedicated
   teams (zie ook bijlage B). Een absoluut vereiste moet ook zijn dat de
   screeningsradioloog uiterlijk binnen drie maanden de gegevens teruggekoppeld krijgt.
   Van belang is ook de kwaliteitsbewaking aan de hand van intervalkankers. Als die via
   PALGA of de regionale kankerregistratie opgespoord zijn, moeten de betrokken
   screeningsradiologen de voorafgaande negatieve screeningsmammogrammen reviseren
31 Nut en risico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>      en classificeren. Dit dient, bijvoorbeeld twee maal per jaar, op gestandaardiseerde
      wijze te gebeuren, anders zijn de uitkomsten niet zinvol te vergelijken (Dun95). Bij
      visitaties toetst het LRCB-team de bevindingen aan kwaliteitsnormen, bijvoorbeeld de
      norm dat hoogstens 20 procent van de intervalkankers in de categorie ‘fout-negatief’
      valt. Absolute vereisten moeten zijn dat bij visitatie het gevraagde materiaal compleet
      beschikbaar is (niet alleen een eigen selectie) en dat de gevisiteerde terugmeldt aan de
      visitatiecommissie welke acties zijn ondernomen naar aanleiding van de aanbevelingen
      in het visitatierapport.
4.1.2 Conclusies
      Sinds in 1987 tot een landelijk bevolkingsonderzoek is besloten, is veel
      wetenschappelijke kennis opgedaan waarmee de nut-risicoverhouding verder verbeterd
      kan worden (bijlage B). Die kennis betreft zowel de screening als de nadere
      diagnostiek. De commissie stelt met genoegen vast dat de CBO-richtlijnen voor de
      kwaliteitsbewaking van screening en nadere diagnostiek (CBO88) geactualiseerd
      worden.
           De uitkomsten van het bevolkingsonderzoek zijn overwegend gunstig. Zo valt te
      wijzen op een hoge deelnamegraad en opmerkelijk weinig onnodige verwijzingen. De
      commissie is echter bezorgd over het vermogen van de huidige screening om kleinere
      borstkankers op te sporen en het aantal intervalkankers te beperken. De uitkomsten
      onderstrepen de noodzaak van betere benutting van bestaande kwaliteitsinstrumenten,
      zoals snelle terugkoppeling van relevante gegevens over het natraject, onafhankelijke
      (‘blinde’) double reading en periodieke visitaties met verplichtende adviezen, en de
      urgentie van een integraal kwaliteitssysteem. Taken en verantwoordelijkheden van met
      name screeningsradiologen en coördinerend radiologen horen bij mammografische
      screening duidelijk vastgelegd te zijn.
           De commissie vindt dat uitgegaan mag worden van een gunstige
      nut-risicoverhouding bij een goed kwaliteitssysteem dat verplichtend is. Zij beveelt aan
      de kosten-
      effectiviteitsanalyse van 1990 (KEA90) te actualiseren.
4.2   Doelgroep 70 tot en met 75 jaar
      Voor vrouwen boven de 70 staat niet vast dat deelname aan bevolkingsonderzoek een
      gunstig effect heeft op de sterfte aan borstkanker. Wél zijn daarvoor aanwijzingen,
      althans tot een leeftijd van 75 jaar (paragraaf 2.2). Als die aanwijzingen juist zijn, kan
      het aantal te voorkomen sterfgevallen naar verhouding groot zijn. Zonder
      bevolkingsonderzoek wordt bij vrouwen boven de 70 borstkanker later ontdekt en is de
32    Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>   kans daaraan dood te gaan hoger dan bij jongere vrouwen (Coe95, IARC95). Naarmate
   screening voorkomt dat vrouwen aan borstkanker sterven, wordt ook de ziektelast door
   uitzaaiing van borstkanker vermeden.
       Tegenover deze potentiële voordelen staan nadelen. Die kunnen groter zijn dan bij
   jongere vrouwen. Zo hebben oudere vrouwen een grotere kans op overdiagnostiek en
   -behandeling, zeker als het gaat om dCIS. Door de kortere levensverwachting
   (gemiddeld 15 jaar voor vrouwen van 70 jaar, tegenover 31 jaar voor vrouwen van 50
   jaar) hebben naar verhouding meer vrouwen nauwelijks of geen winst in levensjaren,
   maar wel de nadelen van bevolkingsonderzoek. Ook is de groeisnelheid van
   borstkanker lager dan bij vrouwen onder de 70 jaar. Daardoor verkeren oudere
   vrouwen langer in de wetenschap dat zij borstkanker hebben en is voor hen de kans
   groter dat door screening een borstkanker wordt ontdekt die zonder
   bevolkingsonderzoek niet aan het licht zou zijn gekomen (LETB96a).
   De commissie kan geen uitspraak doen over de nut-risicoverhouding van
   bevolkingsonderzoek voor vrouwen van 70 tot en met 75 jaar omdat er nog te weinig
   bekend is over de grootte van de sterftereductie en de groeisnelheid van borstkanker bij
   vrouwen boven de 70 jaar. De effectevaluatie waartoe de minister besloten heeft
   (paragraaf 2.2), moet de komende tien jaar duidelijkheid geven over de
   nut-risicoverhouding van bevolkingsonderzoek voor vrouwen van 70 tot en met 75
   jaar. Gelet op het potentiële nut van screening vindt de commissie dat bij een goed
   functionerend kwaliteitssysteem uitgegaan mag worden van een aanvaardbare
   nut-risicoverhouding voor vrouwen van deze leeftijd.
   Rijswijk, 12 mei 1998,
   voor de commissie
33 Nut en risico’s
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   WA van Veen, arts,                    prof. dr H Rigter,
   secretaris                            voorzitter
34 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>35 Nut en risico’s</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>      Literatuur
And94 Anderson ECD, Muir BB, Walsh JS, e.a. The efficacy of double reading mammograms in breast screening.
      Clin Radiol 1994; 49: 248-51.
Arn95 Arnesson LG, Vitak B, Manson JC, e.a. Diagnostic outcome of repeated mammography screening. World J
      Surg 1995; 19: 372-8.
Asb96 Asbury D, Boggis CRM, Sheals D, e.a. NHS breast screening programme: is the high incidence of interval
      cancers in evitable? Br Med J 1996; 313: 1369-70.
Bar97 Barth A, Craig PH, Silverstein MJ. Predictors of axillary lymph node metastases in patients with T1 breast
      carcinoma. Cancer 1997; 79: 1918-22.
Bau97 Baum M. Rethink on screening for breast cancer. Lancet 1997; 350: 810-1.
Bea96 Beam CA, Layde PM, Sullivan DC. Variability in the interpretation of screening mammograms by US
      radiologists. Arch Intern Med 1996; 156: 209-13.
Bla97 Blanks RG, Moss SM, Wallis MG. Use of two view mammography compared with one view in the
      detection of small invasive cancers: further results from the National Health Service breast
      screeningprogramme. J Med Screening 1997; 4: 98-101.
Blu97 Blume E. New clinical trials under way for dCIS. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1094.
Bro96 Brown J, Bryan S, Warren R. mammography screening: an incremental cost effectiveness analysis of
      double versus single reading of mammograms. Br Med J 1996; 312: 809-12.
Bry95 Bryan S, Brown J, Warren R. Mammography screening: an incremental cost effectiveness analysis of two
      view versus one view procedures in London. J Epidemiol Commun Health 1995; 9: 70-8.
Cad97 Cady B. Use of primary breast carcinoma characteristics to predict lymph node metastases. Cancer 1997;
      79: 1856-61.
36    Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Car89  Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status and survival in 24, 740 breast
       cancer cases. Cancer 1989; 63: 181-7.
CBO88  CBO. Richtlijnen voor de kwaliteitsbewaking bij een bevolkingsonderzoek op mammacarcinoom;
       screening en nadere diagnostiek. Utrecht: CBO, 1988.
Che95  Chen H-H, Tabár L, Fagerberg G, e.a. Effect of breast cancer screening after age 65. J Med Screening
       1995; 2: 10-4.
Cia95  Ciatto S, Rosselli Del Turco M, Morrone D, e.a. Independent double reading of screening mammograms. J
       Med Screening 1995; 2: 99-101.
Coe95  Coebergh JWW,van der Heijden LH, Janssen-Heijnen MLG, red. Cancer incidence and survival in the
       Southeast of the Netherlands 1955-1994. Eindhoven: IKZ, 1995.
Day95  Day N, McCann J, Camilleri-Ferrante C, e.a. Monitoring interval cancers in breast screening programmes:
       the East Anglian experience. J Med Screening 1995; 2: 180-5.
Dijc92 van Dijck JAAM, Verbeek ALM, Hendriks JHCL, e.a. One versus two-view mammography in baseline
       screening for breast cancer: a review. Br J Radiol 1992; 65: 971-6.
Dijc94 van Dijck JAAM, Holland R, Verbeek ALM, e.a. Efficacy of mammographic screening in the elderly: a
       case-referent study in the Nijmegen program in the Netherlands. J Natl Cancer Inst 1994; 86: 934-8.
Dijc96 van Dijck JAAM. The efficacy of mammographic screening for breast cancer in elderly women.
       (proefschrift). Nijmegen: KUN, 1996.
Dix92  Dixon JM, John TG. Morbidity after breast biopsy for benign disease in a screened population. Lancet
       1992; 339: 128.
Don97  van Dongen JA, Coebergh JWW, de Koning HJ. De verhouding tussen gezondheidswinst en inspanningen
       bij bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 2277-80.
Dun95  Duncan AA, Wallis MG. Classifying interval cancers. Clin Radiol 1995; 50: 774-7.
Elm98  Elmore JG. Barton MB, Moceri VM, e.a. Ten-year risk of false positive screening mammograms and
       clinical breast examinations. N Engl J Med 1998; 338: 1089-96.
Fag85  Fagerberg G, Baldetorp L, Gröntoft O, e.a. Effects of repeated mammographic screening on breast cancer
       stage distribution. Acta Radiol 1985; 24: 465-73.
GR87   Gezondheidsraad. De vroege opsporing van borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 1987; publikatie nr
       1987/9.
GR93   Gezondheidsraad. Kwaliteit en taakverdeling in oncologie. Den Haag: Gezondheidsraad, 1993; publicatie
       nr 1993/01.
GR95   Gezondheidsraad. Proeve toepassing Wet bevolkingsonderzoek: borstkanker. Den Haag: Gezondheidsraad,
       1995; publicatie nr 1995/22.
GR96   Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: de toetsing van vergunningaanvragen. Rijswijk:
       Gezondheidsraad, 1996: publicatie nr 1996/09.
GR97   Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: borstkankeronderzoek in een groepspraktijk. Rijswijk:
       Gezondheidsraad, 1997; publicatie nr 1997/06.
Gil96  Gillis CR, Hole DJ. Survival outcome of care by specialist surgeons in breast cancer: a study of 3 786
       patients in the west of Scotland. Br Med J 1996; 312: 145-8.
37     Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>GIVIO94 The GIVIO Investigators. Impact of follow-up testing on survival and health-related quality of life in
        breast cancer patients. JAMA 1994; 271: 1587-92.
Gul97   Gulliford T, Opomu M, Wilson E, e.a. Popularity of less frequent follow up for breast cancer in
        randomised study: initial findings from the hotline study. Br Med J 1997; 314: 171-7.
Hak97   Hakama M, Pukkala E, Heikklä M, e.a. Effectiveness of the public health policy for breast cancer
        screening in Finland: population based cohort study. Br Med J 1997; 314: 864-7.
Har97   Harvey JA, Pinkerton JV, Herman CR. Short-term cessation of hormone replacement therapy and
        improvement of mammographic specificity. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1623-5.
Hay97   Hayes DF. Ductal carcinima in situ of the breast: a new model. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 991-3.
Hol90   Holland R, Hendriks JHCL, Verbeek ALM. Extent, distribution, and mammographic/histological
        correlations of breast ductal carcinoma in situ. Lancet 1990; 335: 519-22.
Hol98   Holland PA, Gandhi A, Knox WF, e.a. The importance of complete excision in the prevention of local
        recurrence of ductal carcinoma in situ. Br J Cancer 1998; 77: 110-4.
IARC95  International Agency for Research on Cancer (WHO). Survival of cancer patients in Europe: the Eurocare
        Study. Lyon: IARC, 1992; (IARC Scientific Publications nr 132).
Jat95   Jatoi J, Baum M. Mammographically detected ductal carcinoma in situ: are we overdiagnosing breast
        cancer? Surgery 1995; 118: 118-20.
Jor96   Jorgensen T, Jensen LB, Duun S, e.a. Mammografiscreening i Kobenhavns Kommune. Resultater fra
        forste screeningsrunde. Ugeskr Laeger 1996; 158: 1212-7.
KEA90   de Koning HJ, van Ineveld BM, van Oortmarssen GJ, e.a. De kosten en effecten van bevolkingsonderzoek
        naar borstkanker. Eindrapport. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1990.
Kit98   Kitchen PRB, Cawson JN, Winch KL, e.a. Characteristics and treatment of breast cancers 10 mm or less
        detected by a mammographic screening programme. Aust NZ J Surg 1998; 68: 45-9.
Kle97   Klemi PJ, Toikkanen S, Räsänen O, e.a. Mammography screening interval and the frequency of interval
        cancers in a population-based screening. Br J Cancer 1997; 75: 762-6.
Kon95   de Koning HJ, Boer R, Warmerdam PG, e.a. Quantitative interpretation of age specific mortality
        reductions from the Swedish breast cancer-screening trials. J Natl Cancer Inst 1995; 87: 1217-23.
Lay96   Laya MB, Larson EB, Taplin SH, e.a. Effect of estrogen therapy on the specificity and sensitivity of
        screening mammography. J Natl Cancer Inst 1996; 88: 643-9.
LETB96a Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker. Bevolkingsonderzoek naar
        borstkanker bij vrouwen van 65 jaar en ouder. Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg
        Erasmus Universiteit, 1996
LETB96b Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker. Landelijke evaluatie van
        bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland (V). Rotterdam: Instituut Maatschappelijke
        Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, 1996.
LETB97  Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker. Landelijke evaluatie van
        bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland (VI). Rotterdam: Instituut Maatschappelijke
        Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, 1997.
38      Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Lid96  Lidbrink E, Elfving J, Frisell J, e.a. Neglected aspects of false positive findings of mammography in breast
       cancer screening: analysis of false positive cases from the Stockholm trial. Br Med J 1996; 312: 273-6.
Lit96  Litherland JC, Evans AJ, Wilson AR, e.a. The impact of core-biopsy on pre-operative diagnosis rate of
       screen detected breast cancers. Clin Radiol 1996; 51: 566-7.
Lom96  Lombarts MJMH, van Wijmen FCB. Visitatie medisch specialisten in juridisch perspectief. Ned Tijdschr
       Geneeskd 1996; 140: 1824-7.
LRCB97 Siekman KW, Bijkerk KR, Hendriks JHCL, e.a. Onderzoek naar de relatie tussen fantoomopnamen en de
       beoordeelbaarheid van mammogrammen met betrekking tot de optische densiteit. Nijmegen: Landelijk
       Referentiecentrum voor Bevolkingsonderzoek op Borstkanker, 1997.
Mel91  Mellink W, Holland R, Hendriks J, e.a. The contribution of routine follow-up mammography to an early
       detection of asynchronous contralateral breast cancer. Cancer 1991; 67: 1844-8.
Mos95  Moss SM, Michael M, Patnick J, e.a. Results from the NHS breast screening programme 1990-1993. J
       Med Screening 1995; 2: 186-90.
MTC98a Medisch Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage. 1998/5 Radioloog; richtlijnen bevolkingsonderzoek
       mammacarcinoom; doorverwijzing; verslaglegging: ongegrond. Tijdschr Gezondheidsr 1998; 22: 44-6.
MTC98b Medisch Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage. 1998/6 Arts; richtlijnen bevolkingsonderzoek mammacarcinoom;
       voorlichting: ongeggrond. Tijdschr Gezondheidsr 1998; 22: 46-8.
MTC98c Uitspraak Medisch Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage. Staatscourant 1998; nr 70: 1-2.
MvT89  Regels betreffende bevolkingsonderzoek (Wet op het bevolkingsonderzoek). Memorie van Toelichting.
       Handelingen Tweede Kamer, vergaderjaar 1988-1989, 21264-3. Den Haag: SDU, 1989.
NCR94  Visser O, Coebergh JWW, Schouten LJ, red. Incidence of cancer in the Netherlands 1991: third report of
       the Netherlands Cancer Registry. Utrecht: SIG, 1994.
NIH91  NIH Consensus Conference. Treatment of early-stage breast cancer. JAMA 1991; 265: 391-5.
Nor90  Nortier JWR, Kluck HM, Sybrandy R, e.a. Mammacarcinoom; adviezen ten aanzien van nacontrole,
       hormonale anticonceptie of substitutie met oestrogenen, en zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;
       134: 1934-7.
NRV87  Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Advies organisatie bevolkingsonderzoek borstkanker.
       Zoetermeer: NRV, 1987.
Nys93  Nyström L, Rutqvist LE, Wall S, e.a. Breast cancer screening with mammography: overview of Swedish
       randomised trials. Lancet 1993; 341: 973-8.
Ott96  Otten JDM, van Dijck JAAM, Peer PGM, e.a. Long term breast cancer screening in Nijmegen, The
       Netherlands: the nine rounds from 1975-92. J Epidemiol Commun Health 1996; 50: 353-8.
Pee88  Peeters PHM, Mravunac M, Hendriks JHCL, e.a. Breast cancer risk for women with a false positive
       screening test. Br J Cancer 1988; 58: 211.
Pee93  Peer PGM, van Dijck JAAM, Hendriks JHCL, e.a. Age-dependent growth rate of primary breast cancer.
       Cancer 1993; 71: 3547-51.
Pijn96 Pijnappel RM, de Graaf PW, van Dalen A, e.a. Digitale röntgengestuurde dikkenaaldbiopsie als alternatief
       voor chirurgische biopsie bij patiënten met niet-palpabele mammografische afwijkingen. Ned Tijdschr
       Geneeskd 1996; 140: 1948-52.
39     Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Ros90  Rosner D, Lane WW. Node-negative minimal invasive breast cancer patients are not candidates for routine
       systemic adjuvant therapy. Cancer 1990; 199-205.
Ros94  Rosselli Del Turco M, Palli D, Cariddi A, e.a. Intensive diagnostic follow-up after treatment of primary
       breast cancer. A randomized trial. JAMA 1994; 271: 1593-7.
Sai95a Sainsbury R. Haward B, Johnston C, e.a. Influence of clinician workload and patterns of treatment on
       survival from breast cancer. Lancet 1995; 345: 1265-70.
Sai95b Sainsbury R, Rider L, Smith A, e.a. Does it matter where you live? Treatment variation for breast cancer in
       Yorkshire. Br J Cancer 1995; 71: 1275-8.
Sal98  Sallevelt PEJM, van Viersen WJ, Bröker WFHL, e.a. Preoperatieve diagnostische stereotactische biopsie
       goede voorspeller van mammacarcinoom bij radiologisch niet-benigne mamma-afwijkingen. Ned Tijdschr
       Geneesk 1998; 142: 579-82.
Sch91  Schapira DV, Urban N. A minimalist policy for breast cancer surveillance. JAMA 1991; 265: 380-2.
Sch98  Schouten LJ, de Rijke JM, Schlangen JT, e.a. Evaluation of the effect of breast cancer screening by record
       linkage with the cancer registry, The Netherlands. J Med Screen 1998; 5: 37-41.
Sér97  Séradour B, Allemand H, Schaffer P. Programme francais de dépistage du cancer du sein. Résultats de
       cinq départements (1989-1994). Bull Cancer 1997; 84: 822-8.
Sko94  Skolnick AA. New data suggest needle biopsies could replace surgical biopsy for diagnosing breast cancer.
       JAMA 1994; 271: 1724-7.
Sta96a Besluit van 5 juni 1996 tot vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de Wet op het
       bevolkingsonderzoek, alsmede van het Besluit bevolkingsonderzoek. Staatsblad 1996; nr. 335. Den Haag:
       SDU Uitgeverij, 1996.
Sta96b Wet betreffende de kwaliteit van zorginstellingen. Staatsblad 1996; nr 80. den Haag: SDU Uitgeverij,
       1996.
Ste98  The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast Cancer.
       Follow-up after treatment for breast cancer. Can Med Assoc J 1998; 158 (3 suppl): S65-S70.
Syl97a Sylvester PA, Vipond MN, Kutt E, e.a. A comparative audit of prevalent, incident and interval cancers in
       the Avon breast screening programme. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 272-5.
Syl97b Sylvester PA, Kutt E, Baird A, e.a. Rate and classification of interval cancers in the breast screening
       programme. Ann R Coll Surg Engl 1997; 79: 276-7.
Tab87  Tabár L, Fagerberg G, Day NE, e.a. What is the optimum interval between mammographic screening
       examinations? An analysis based on the latest results of the Swedish two-county breast cancer screening
       trial. Br J Cancer 1987; 55: 547-51.
Tab92  Tabár L, Fagerberg G, Day NE, e.a. Breast cancer treatment and natural history; new insights from results
       of screening. Lancet 1992; 339: 412-4 (letters: 810, 1108).
Thu94  Thurfjell EL, Lernevall KA, Taube AAS. benefit of independent double reading in a population-based
       mammography screening program. Radiology 1994; 191: 241-4.
TK97   Brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der
       Staten-Generaal. Preventiebeleid voor de volksgezondheid. Tweede Kamer, vergaderjaar 1996-1997, nr 22
       894-15. Den Haag: SDU, 1997.
40     Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Tör94 Törnberg S, Carstensen J, Hakulinen T, e.a. Evaluation of the effect on breast cancer mortality of
      population based mammography screening programmes. J Med Screening 1994; 1: 184-7.
Ver97 Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, e.a. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breast
      cancer with clinically negative lymph-nodes. Lancet 1997; 349: 1864-7.
Wal95 Wald NJ, Murphy P, Major P, e.a. UKCCCR multicentre randomised controlled trial of one and two view
      mammography in breast cancer screening. Br Med J 1995; 311: 1189-93.
War95 Warren RML, Duffy SW. Comparison of single reading with double reading of mammograms, and change
      in effectiveness with experience. Br J Radiol 1995; 68: 958-62.
War96 Warren RML, Duffy SW, Bashir S. The value of the second view in screening mammography. Br J Radiol
      1996; 69: 105-8.
Wel96 Wells J, Cooke J. Double reading of screening mammograms will have resource implications. Br Med J
      1996; 313: 109-10.
Wob95 Wobbes Th, Hut PKH. De behandeling van de patiënt met borstkanker: tijd voor bezinning. Ned Tijdschr
      Heelkd 1995; 4: 8-10.
Woo95 Woodman CBJ, Threlfall AG, Boggis CRM, e.a. Is the three year breast screening interval too long?
      Occurrence of interval cancers in NHS breast screening programme’s north western region. Br Med J
      1995; 310: 224-6.
Yin97 Yin XP, Li XQ, Neuhauser D, e.a. Assessment of surgical operations for ductal carcinoma in situ of the
      breast. Int J Technol Assess Health Care 1997; 13: 420-9.
You97 Young KC, Wallis MG, Blanks RG, e.a. Influence of number of views and mammographic film density on
      the detection of invasive cancers: results from the NHS Breast Screening Programme. Br J Radiol 1997;
      70: 482-8.
ZFR94 Ziekenfondsraad. Richtlijnen voor de exploitatie en uitvoering van het bevolkingsonderzoek naar
      borstkanker. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1994.
41    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>A  De commissie
B  Optimalisering van de nut-risicoverhouding
42 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>   Bijlagen
43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De commissie
           dr H Rigter, voorzitter
           hoogleraar sociale aspecten van medische technologie;
           Erasmus Universiteit Rotterdam
           dr HR Büller
           internist; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
           dr PG Frets
           psycholoog; Stichting Klinische Genetica Rotterdam
           dr mr J Legemaate
           hoogleraar gezondheidsrecht; Erasmus Universiteit Rotterdam
           dr WAHJ van Stiphout
           arts-epidemioloog; ZorgOnderzoek Nederland, Den Haag
           dr FW van der Waals
           huisarts; Amsterdam
           drs GMWR de Wert
           ethicus; Universiteit Maastricht
           JJL Pieters, arts, adviseur
           inspecteur; Inspectie voor de Gezondheidszorg, Rijswijk
           mr ETM Olsthoorn-Heim, secretaris
           gezondheidsjurist; Gezondheidsraad, Rijswijk
           WA van Veen, arts, secretaris
           Gezondheidsraad, Rijswijk
44      Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>45 De commissie</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        Optimalisering van de
        nut-risicoverhouding
        Voor een optimale verhouding tussen nut en risico’s van bevolkingsonderzoek zijn
        naast de keus van de leeftijdsgrenzen voor de doelgroep en de grootte van het
        screeningsinterval nog andere factoren van belang, waarvan de commissie er enkele
        wil bespreken.
             Een eerste factor is de uitvoering van de screening. Wordt bij de mammografie
        volstaan met één opname per borst, de door Lundgren geïntroduceerde schuine
        (mediolatero-oblique) opname, waarmee het grootste deel van de borstklier op één foto
        kan worden afgebeeld? Of wordt in aanvulling daarop een tweede (craniocaudale)
        opname van de borst gemaakt? Via mammografie met twee opnames per borst worden
        bij eerste screeningsonderzoek meer borstkankers, vooral in een vroeg stadium,
        opgespoord dan via mammografie met één opname per borst (Bla97, Bry95, Dijc92,
        Wal95, War96), mits de optische densiteit van de films groot genoeg is (You97). Of dit
        ook geldt voor vervolgscreening is minder duidelijk, maar daarvoor zijn wel
        aanwijzingen (Bla97). Mammografie met twee opnames per borst gebeurt in Nederland
        bij eerste screeningsonderzoek altijd. Bij vervolgscreening gebeurt dit alleen op
        indicatie (bijvoorbeeld als er sprake is van ‘dicht’ borstklierweefsel, om technische
        redenen en bij verdachte of vage mammografische tekenen).
             Een tweede factor die de nut-risicoverhouding beïnvloedt, is de wijze waarop
        mammogrammen worden beoordeeld. In het algemeen geldt dat de uitkomsten van een
        diagnostisch onderzoek, zoals het beluisteren van ademgeruis met een stethoscoop,
        sterk kunnen variëren tussen waarnemers. Dat is ook zo voor mammogrammen (Bea96,
        Wel96). Voor bevolkingsonderzoek in Nederland geldt dat twee radiologen —
46      Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>   specifiek bij- en nageschoold door het LRCB — onafhankelijk van elkaar, ‘blind’
   (MTC98a, MTC98c) de screeningsmammogrammen moeten beoordelen (double
   reading, CBO88, ZFR94). Als de uitkomsten verschillen, moeten zij tot
   overeenstemming komen of de betrokken vrouw al dan niet een verwijsadvies krijgt.
   Die overeenstemming moet door onderlinge discussie tot stand komen en niet opgelegd
   worden doordat een van de screeningsradiologen de knoop doorhakt (MTC98b). Voor
   dit beleid zijn goede gronden. Screening met double reading is 5 tot 15 procent
   doeltreffender in de opsporing van borstkanker (ongeveer één geval van borstkanker
   extra ontdekt per duizend onderzochte vrouwen bij eerste screening, en één per 3 000
   bij vervolgscreening) dan wanneer één radioloog de mammogrammen beoordeelt
   (And94, Bea96, Bro96, Cia95, Thu94, War95). Een ander voordeel van double reading
   is dat het leidt tot minder onnodige verwijzingen. Dat laatste geldt alleen als consensus
   tussen beoordelaars nagestreefd wordt; zónder consensusbeslisregel leidt double
   reading juist tot meer, vrijwel altijd onnodige, verwijzingen (Bea96, Bro96, Cia95,
   War95).
        Een derde factor is snelle terugkoppeling, naar de screeningsradioloog, van
   relevante gegevens over de nadere diagnostiek en eventueel noodzakelijke behandeling
   van vrouwen met een positieve screeningsuitslag. De structuur van de Nederlandse
   gezondheidszorg, met de huisarts als poortwachter, brengt met zich mee dat screening
   en nadere diagnostiek strikt gescheiden zijn. In het buitenland horen de eerste
   aanvullende onderzoeken naar aanleiding van een positieve screeningsuitslag bij de
   screening. Dit vergemakkelijkt terugkoppeling en kwaliteitsbewaking. In Nederland
   moet de scheiding tussen screening en nadere diagnostiek overbrugd worden via
   gegevensuitwisseling. De screeningsradioloog kan de kwaliteit van de screening alleen
   beoordelen met informatie over de uiteindelijke diagnose die na verwijzing is gesteld
   (CBO88). Die informatie bepaalt de positief voorspellende waarde van
   verwijsadviezen (waren die achteraf bezien terecht- of fout-positief?) en is nodig om
   de kwaliteit van de screening tijdig bij te kunnen stellen. De verzamelde gegevens
   zouden ook bij visitatie beschikbaar moeten zijn voor toetsing aan kwaliteitsnormen.
   Uit het oogpunt van optimalisering van de verhouding tussen nut en risico’s van
   bevolkingsonderzoek zijn nadere diagnostiek en behandeling cruciaal (CBO88, GR87).
   Door bevolkingsonderzoek naar borstkanker zullen meer vrouwen met kleine invasieve
   kankers worden ontdekt. Ook zal er vaker sprake zijn van het zogenoemde ductaal
   carcinoma in situ (dCIS), een heterogene groep (niet-invasieve, dit wil zeggen zich nog
   binnen de anatomische grenzen van de melkklierbuis bevindende) afwijkingen met een
   verhoogde kans op (invasieve) borstkanker. In totaal (dCIS en invasieve tumoren met
   een diameter van hoogstens 10 mm) gaat het om zo’n veertig procent van de tumoren
   die bij deelneemsters ontdekt worden (LETB97). Dit percentage kleine, niet-palpabele
47 Optimalisering van de nut-risicoverhouding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>   afwijkingen is veel hoger dan zonder bevolkingsonderzoek. Dat heeft de discussie
   aangewakkerd over de beste diagnostiek en behandeling (CBO88, Kit98, Ros90). Zijn
   er geschikte alternatieven voor de zogenoemde excisiebiopsie en
   oksellymfklierdissectie, twee belastende diagnostische ingrepen (Dix92)? Wat is de
   meerwaarde van adjuvante behandeling, dat wil zeggen bestraling, chemotherapie of
   hormonale behandeling (tamoxifen) in aanvulling op chirurgische therapie? Is de
   gebruikelijke nacontrole na behandeling zinvol als het om kleine tumoren gaat?
        Voor excisiebiopsie is sinds enkele jaren echografisch geleide of stereotactische
   röntgengestuurde dikke-naaldbiopsie een goed alternatief bij niet-palpabele
   afwijkingen (Lit96, Pijn96, Sko94). Daarmee is een vrijwel perfecte sensitiviteit te
   bereiken. Dikke-naaldbiopsie kan poliklinisch worden verricht onder plaatselijke
   verdoving, is weinig belastend, verstoort de structuur van het borstklierweefsel niet en
   veroorzaakt geen litteken. De ingreep duurt met echografie ongeveer tien minuten en
   bespaart een ziekenhuisopname van 1-2 dagen. Door de korte duur ervan valt nadere
   diagnostiek in één zitting af te ronden en kan de diagnose vóór een eventuele operatie
   met de vrouw besproken worden (Sal98). Na introductie van de dikke-naaldbiopsie
   daalde in een onderzoek het aantal excisiebiopsieën met bijna tweederde (Lit96).
        Kennis over het al dan niet uitgezaaid zijn van borstkanker naar lymfeklieren van
   de oksel is van belang bij bepaling van de overlevingskans voor de betrokken vrouw en
   voor beoordeling van de wenselijkheid van adjuvante therapie (Bar97, CBO88). Die
   kennis kon tot voor kort alleen via chirurgische verwijdering van de okselklieren
   verkregen worden. Met een nieuwe, nucleair-geneeskundige, methode kan ‘de
   schildwachtklier’ in de oksel worden opgespoord en onder plaatselijke verdoving
   verwijderd. Als deze klier geen kankercellen bevat, is het — zeker bij een
   tumordiameter van ten hoogste 15 mm — vrijwel uitgesloten dat de tumor is uitgezaaid
   naar andere lymfeklieren van de oksel (Ver97). Zo valt routineverwijdering van de
   okselklieren — een diagnostische, géén therapeutische ingreep, met een aanzienlijke
   ziektelast (Bar97, Cad97) — in een groot aantal gevallen te vermijden.
        Voor borstkanker met een diameter van hoogstens 10 mm is er in ten minste 85 à
   90 procent van de gevallen nog geen sprake van uitzaaiing naar de okselklieren
   (Arn95, Bar97, Kit98, LETB96b, Tab92). Is adjuvante therapie wel gerechtvaardigd
   bij dergelijke kleine borstkankers? De twaalfjaars overlevingskans voor vrouwen met
   een bij screening ontdekte tumor van ten hoogste 10 mm is na lokale chirurgische
   behandeling ongeveer 95 procent, ongeacht de status van de oksellymfklieren. Die
   kans is even groot bij een tumor kleiner dan 15 mm en negatieve okselklieren (Tab92).
   Bij een zo gunstige overlevingskans valt a priori nauwelijks nut te verwachten van
   adjuvante therapie. Mede gezien de risico’s wordt daarom voor die gevallen adjuvante
   therapie steeds vaker ontraden (NIH91).
48 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>        Over het nut van de gebruikelijke routinecontrole van vrouwen behandeld voor
   borstkanker, bestaat al ongeveer twintig jaar discussie. Onderzoek naar lokaal en
   regionaal recidief en naar kanker in de andere borst is zinvol, omdat behandeling hier
   genezing kan brengen (Nor90). Dit geldt niet voor uitzaaiingen op afstand (Sch91).
   Onderzoek hiernaar dient niet als routine maar alleen op indicatie te worden verricht
   (GIVIO94, Nor90, Ras94). Vaak wordt verondersteld dat routinecontroles patiënten
   geruststellen (Ste98). Vrouwen geven echter de voorkeur aan minder intensieve
   controle (GIVIO94, Gul97). Opsporing van recidieven en borstkanker in de andere
   borst — de enige onomstreden doelstelling van nacontrole — kan beter worden
   verricht met mammografie dan met lichamelijk onderzoek (Mel91, Ste98). Een
   belangrijke vraag is dan ook of, na enkele jaren intensieve controle, kan worden
   volstaan met (tweejaarlijkse) mammografie. Die ‘terugkeer’ naar bevolkingsonderzoek
   valt zeker te overwegen voor het toenemende aantal vrouwen met grote
   overlevingskansen.
        Aandacht vraagt ook de nacontrole van vrouwen die via de screening worden
   verwezen voor nader onderzoek, maar bij wie borstkanker niet vastgesteld is (Elm98).
   De lotgevallen van vrouwen met zo’n fout-positieve screeningsuitslag zijn in een
   Zweeds onderzoek nagegaan (Lid96). Het bleek lang te duren en veel diagnostische
   ingrepen te vergen voordat de verdenking van borstkanker werd opgeheven. Na zes
   maanden waren twee op de drie vrouwen die na de eerste screeningsronde fout-positief
   verwezen werden, ‘vrij van borstkanker’ verklaard. In de tweede ronde was dit aantal
   drie op de vier. Pas bijna twee jaar na verwijzing waren alle vrouwen met een
   fout-positieve screeningsuitslag ontslagen van nacontrole. Een zo langdurige
   onzekerheid is ongetwijfeld een grote psychische belasting, die medisch niet
   noodzakelijk is (CBO88). Als de nadere diagnostiek adequaat is, is nacontrole niet
   nodig omdat vrouwen met een fout-positieve screeningsuitslag geen vergrote kans op
   borstkanker hebben (Pee88).
        Zoals eerder is opgemerkt, komt via bevolkingsonderzoek ductaal carcinoma in
   situ (dCIS) vaker aan het licht dan zónder bevolkingsonderzoek. In 1990 had nog geen
   vier procent van de vrouwen tussen 50 en 70 jaar bij wie de diagnose ‘borstkanker’
   werd gesteld, een dCIS. Bij deelneemsters aan het bevolkingsonderzoek is dit
   percentage 14 (LETB97). Dit verschil wordt verklaard doordat dCIS meestal niet
   palpabel is, maar wel mammografisch goed op te sporen. Controversieel is of dit
   gezondheidswinst betekent of overdiagnostiek en -behandeling (Jat95).
        Tot voor kort was ‘dCIS’ een betrekkelijk zeldzame diagnose. De
   standaardbehandeling was amputatie van de borst, waarna de vijfjaars overlevingskans
   ongeveer 98 procent is (Hay97). Met de opkomst van borstsparende therapie zou men
   verwachten dat juist vrouwen met dCIS, een risicofactor voor borstkanker, die therapie
   zouden krijgen. Dat is niet zo. In 1990 en 1991 werd borstsparende therapie in
49 Optimalisering van de nut-risicoverhouding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>   Nederland toegepast bij slechts acht procent van de vrouwen met dCIS en bij 32
   procent van degenen met (invasief) borstkanker (NCR94).
       Voor een deel is deze paradox toe te schrijven aan technische kanten van de
   operatie. Het is voor de chirurg veel moeilijker dCIS volledig (met veilige marge,
   Hol90) te verwijderen dan invasieve borstkankers, omdat dCIS — zoals gezegd —
   meestal niet palpabel is en alleen mammografisch herkenbaar. Onvolledige
   verwijdering van de tumor lijkt de belangrijkste oorzaak van plaatselijk recidief na
   borstsparende operatie (Hol98). Die problemen zijn te ondervangen met
   vergrotingsmammografie, lokalisatietechnieken, specimenradiografie en andere
   waarborgen voor complete verwijdering van de mammografisch ontdekte afwijking,
   maar dat vereist wel werk in teamverband (CBO88, GR87).
       Andere verklaringen voor de paradox zijn de (onjuiste, Hol90) veronderstelling dat
   dCIS op verschillende plaatsen in de borst (multicentrisch) ontstaat, en het gebrek aan
   overtuigingskracht (door kleine steekproefomvang en korte looptijd) van
   experimenteel onderzoek naar de werkzaamheid van borstsparende therapie voor dCIS
   (Yin97). Een meta-analyse had als uitkomst dat borstsparende therapie bij dCIS niet
   leidt tot een grotere recidiefkans of een lagere overlevingskans in vergelijking met die
   therapie bij (invasieve) borstkanker (Yin97). Intussen zijn er in Europa en de
   Verenigde Staten verscheidene grote therapeutische experimenten gaande die hierover
   meer zekerheid kunnen geven (Blu97). De eerste uitkomsten en een bespreking
   daarvan door een werkgroep van de EORTC worden binnenkort verwacht.
   Deze schets illustreert dat het traject na een positieve screeningsuitslag cruciaal is voor
   de nut-risicoverhouding van bevolkingsonderzoek en uiterste aandacht verdient.
   Behandeling van vrouwen met borstkanker is geen standaardprocedure. Vooral voor
   niet-palpabele, mammografische afwijkingen werden van meet af aan concentratie van
   het natraject, met name door taakverdeling binnen maatschappen, en dedicated teams
   aanbevolen (CBO88, GR87, GR93, GR95, MvT89, Wob95). Dit pleidooi wordt nu
   ondersteund door uitkomsten van onderzoek naar verschillen in
   behandelingsresultaten. Vrouwen met borstkanker die werden behandeld door
   chirurgen met veel ervaring en speciale belangstelling op het gebied van borstkanker,
   hadden een 15 procent grotere overlevingskans dan patiënten van chirurgen zonder
   genoemde kenmerken (Gil96, Sai95a, Sai95b). Dit verschil was niet terug te voeren op
   verschillen in patiëntenpopulatie (wat leeftijd, sociaal-economische status, agressiviteit
   en stadium van de borstkankers betreft). Met het oog op optimale kwaliteit van nadere
   diagnostiek en behandeling kregen de negen integrale kankercentra in Nederland een
   prominente rol toegekend bij het bevolkingsonderzoek (GR87, NRV87).
50 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>