<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Onderzoek op druggebruik</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>6 Onderzoek op druggebruik</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Onderzoek op druggebruik
Gezondheidsraad: Commissie Medicamenteuze interventies bij drugverslaving
aan:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 1998/04, Rijswijk, 18 maart 1998
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>  Dit advies kan als volgt worden aangehaald:
  Gezondheidsraad: Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving. Onder-
  zoek op druggebruik. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1998; publikatie nr 1998/04.
  Preferred citation:
  Health Council of the Netherlands: Committee on Pharmacological Interventions in
  Drug Addiction. Testing for drugs of abuse. Rijswijk: Health Council of the Nether-
  lands, 1998; publication no. 1998/04.
  auteursrecht voorbehouden
  all rights reserved
  ISBN: 90-5549-191-8
8 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting 13
    Executive summary 21
1   Verantwoording 29
2   Inleiding 31
2.1 Wat verstaat men onder ‘drugs’? 31
2.2 Testen op drugs en testen van drugs 32
2.3 Waarom testen op drugs? 34
2.4 Testen op drugs: juridisch kader 34
2.5 Kwaliteit en toetsingskader 38
2.6 Testen op drugs: beroepsethiek en gedragscodes 39
2.7 Reikwijdte van het advies 40
2.8 Conclusies 41
3   Laboratoriumonderzoek op drugs in urine 43
3.1 Screening 43
3.2 Herhalingsonderzoek, contra-expertise en bevestigingsonderzoek 45
3.3 Relevantie van kwantitatieve analyseresultaten 49
3.4 Urine-onderzoek op alcohol 50
3.5 Overleg 51
9   Inhoud
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>3.6 Conclusies 51
4   Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — theoretische en procedurele aspecten 53
4.1 Relevantie 53
4.2 Subsidiariteit en proportionaliteit 54
4.3 Voorlichting en rechten van de patiënt 56
4.4 Mogelijkheden tot drang en tot verbreken van de behandelrelatie 58
4.5 Registratie en privacy 59
4.6 Conclusies 60
5   Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — praktische aspecten 63
5.1 Urine-onderzoek en de hulpverlener 63
5.2 Functies van urine-onderzoek 67
5.3 Huidige situatie 73
5.4 Conclusies 77
6   Urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen 79
6.1 Druggebruik in penitentiaire inrichtingen 79
6.2 Urinecontrole van gedetineerden: juridische aspecten 83
6.3 Urine-analyses ten behoeve van penitentiaire inrichtingen: hoeveel en waar? 90
6.4 Registratie en privacy 94
6.5 Conclusies 94
7   Controle op middelengebruik in andere situaties 97
7.1 Inleiding 97
7.2 Controles in verband met vaststellen rijgeschiktheid: de Wegenverkeerswet 97
7.3 De Wet Luchtverkeer en de Scheepvaartverkeerswet 100
7.4 Vergelijking zorgvuldigheidseisen in verschillende situaties 102
7.5 Dopingcontroles in de topsport 103
7.6 Testen van werknemers 105
7.7 Verzamelen strafrechtelijk bewijsmateriaal tegen drugkoeriers 106
7.8 Conclusies 108
8   Richtlijnen voor urine-analyses op druggebruik 111
8.1 De bewakingsketen (‘chain of custody’) 111
8.2 De schakels van de keten 112
8.3 Het laboratorium 114
8.4 Kosten 123
8.5 Conclusies 125
10  Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>9    Bepaling van drugs in verschillende lichaamsmaterialen 127
9.1  Inleiding 127
9.2  Urine 128
9.3  Haar 130
9.4  Zweet 135
9.5  Speeksel 139
9.6  Bloed 144
9.7  Meconium 145
9.8  Uitademingslucht 145
9.9  Glasvocht 145
9.10 Ten slotte 146
9.11 Conclusies 146
10   Aanbevelingen 149
10.1 Algemeen 149
10.2 Urine-onderzoek in de drugshulpverlening 150
10.3 Urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen 151
10.4 Laboratorium-aspecten van onderzoek op druggebruik 152
10.5 Overige aanbevelingen 152
11   Woordenlijst 155
     Litteratuur 165
     Bijlagen 185
A    Adviesaanvraag ‘Toepassing van (genees-)middelen
     bij de behandeling van drugverslaving’ dd 6 april 1993 187
B    Aangescherpte adviesaanvraag dd 31 maart 1994 191
C    Aanvraag voor rapportage over ‘medicamenteuze interventies
     bij drugverslaving’ dd 29 februari 1996 193
D    Samenstelling Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving 195
E    Samenstelling Werkgroep Gebruik van Drugsanalyses 199
F    Richtlijnen urine-onderzoek 201
11   Inhoud
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>12 Onderzoek op druggebruik</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>   Samenvatting
   Dit advies over onderzoek op druggebruik maakt deel uit van de beantwoording van
   een uit 1996 daterende aanvraag van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
   Sport aan de Gezondheidsraad voor rapportage over medicamenteuze interventies bij
   drugverslaving. Het advies is opgesteld door de Commissie Medicamenteuze Interven-
   ties bij Drugverslaving.
   In hoofdstuk 1 geeft de commissie een verantwoording van haar benadering. Omdat de
   minister aparte aandacht vraagt voor de toxicologische, medisch-ethische en juridische
   problematiek rondom het gebruik van drugsanalyses heeft de commissie dit onderwerp
   als eerste behandeld. Bijkomend argument was het beschikbaar zijn van een ‘Voorstel
   voor richtlijnen voor testen op drugs in urine in Nederland’, dat eind 1994 door een
   werkgroep van specialisten op dit gebied aan de bewindslieden van Justitie en VWS
   was aangeboden en aan de commissie in afschrift toegezonden.
   Hoofdstuk 2
   De commissie omschrijft ‘drugs’ als psychotrope stoffen die niet — of over het alge-
   meen niet — als geneesmiddel worden beschouwd of die niet met een geneeskundig
   doel worden toegepast. Alcohol, nicotine en cafeïne worden in dit advies niet als ‘drug’
   betiteld, hoewel deze middelen wat betreft hun psychotrope en potentieel verslavende
   werking wel met drugs verwant zijn.
        Onder ‘onderzoek op druggebruik’ wordt onderzoek van lichaamsmateriaal —
   voornamelijk urine — op het gebruik van drugs verstaan. Men spreekt ook wel van
13 Samenvatting
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   ‘drugsanalyses’ of van ‘testen op drugs’. Dergelijk onderzoek kan met verschillend
   oogmerk worden uitgevoerd. De commissie noemt onder andere hulpverlening aan een
   individu, bescherming van de veiligheid van anderen, selectie voor toelating tot maat-
   schappelijke voorzieningen en handhaving van orde en veiligheid in (penitentiaire) in-
   stellingen.
        Voorafgaand aan het aanvragen van een onderzoek op druggebruik dient men zich
   af te vragen of met de uitkomsten van het onderzoek het beoogde doel wordt gediend
   (de relevantie van het onderzoek), of er geen eenvoudiger, minder ingrijpende methode
   is om het beoogde doel te bereiken (de subsidiariteit) en of de verhouding tussen de
   voor- en nadelen van het uitvoeren van het onderzoek redelijk is (de proportionaliteit).
        Wanneer is vastgesteld dat een bepaald type onderzoek gerechtvaardigd is, moet
   aan een aantal procedurele eisen worden voldaan. Deze eisen werkt de commissie voor
   de drugshulpverlening en voor penitentiaire situaties (in resp. hoofdstuk 4 en hoofdstuk
   6) nader uit.
        De commissie wijst op de mogelijkheid dat klinisch-chemici en ziekenhuisapothe-
   kers met aandachtsgebied toxicologie, die zich inzetten voor de ondersteuning van dia-
   gnostiek en medische behandeling, worden benaderd voor het testen op gebruik van al-
   cohol en drugs voor andere doeleinden dan patiëntenzorg. De commissie acht het van
   belang dat deze beroepsgroepen richtlijnen opstellen voor het handelen in dergelijke si-
   tuaties.
   Hoofdstuk 3 gaat over urine-onderzoek op druggebruik in het laboratorium. Dergelijke
   analyses omvatten idealiter twee fasen: een screening — die algemeen wordt uitge-
   voerd met behulp van immuno-assays — en een bevestigingsonderzoek met een andere
   gevalideerde methode, meestal gaschromatografie-massaspectrometrie (GC/MS)
        Daarnaast onderscheidt men herhalingsonderzoek: een herhaling van de screening
   in hetzelfde laboratorium op het oorspronkelijke monster en contra-expertise: herhaling
   van de screening door een ander laboratorium op een identiek tweede monster
        Bevestigingsonderzoek is kostbaar en vereist een bijzondere expertise. Mede daar-
   om volstaat men bij urine-onderzoek op druggebruik dat wordt uitgevoerd in het kader
   van de behandeling van verslaafden, maar ook ter controle in penitentiaire inrichtingen,
   over het algemeen met een screening. Gezien de functie van urine-onderzoek in de
   hulpverlening acht de commissie een dergelijke gang van zaken in die situatie over het
   algemeen verantwoord.
        De commissie waarschuwt evenwel dat men niet zonder meer belangrijke conse-
   quenties kan verbinden aan de uitslag van een screening. Allereerst is de methode niet
   onfeilbaar. Ten tweede is de afkapwaarde (’cut-off’) arbitrair: deze drempelwaarde —
   waarboven een uitslag positief wordt beschouwd — wordt, uitgaande van het doel van
   de analyse, door aanvrager en laboratoriumspecialist in onderling overleg voor een be-
14 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>   paalde categorie patiënten vastgesteld. Ten derde kan de uitslag van een analyse door
   vele factoren worden beïnvloed, zoals tijdstip van gebruik, dosering en wijze van toe-
   diening, (bij)gebruik van — al dan niet voorgeschreven — medicamenten en vloeistof-
   fen (bijvoorbeeld grote hoeveelheden water of alcohol) en bepaalde fysiologische
   (zwangerschap) en pathologische (hepatitis) omstandigheden. De commissie wijst er
   dan ook op dat interpretatie van analyseresultaten uitsluitend door ervaren en op dit ge-
   bied post-academisch geschoolde laboratoriumspecialisten op verantwoorde wijze kan
   geschieden.
        Ook over iedere positieve uitslag van een screeningsonderzoek die mogelijkerwijs
   vragen oproept behoort overleg tussen laboratoriumspecialist en aanvrager plaats te
   vinden. Punten van aandacht daarbij zijn in elk geval de monstername, de juistheid en
   volledigheid van de medische gegevens van de onderzochte (fysiologische en patholo-
   gische parameters, (bij)gebruik van (genees)middelen en de interpretatie van de uitslag.
        De commissie bepleit dan ook voor een onderzochte het recht op contra-expertise.
   Zij stelt voor in alle situaties waarin (zware) sancties dreigen (zoals strafmaatregelen
   binnen de penitentiaire setting maar ook ontslag uit een behandelprogramma), altijd de-
   zelfde procedure te volgen: contra-expertise wordt aangevraagd wanneer het resultaat
   van de screening positief is, de uitslag verantwoord is geïnterpreteerd en de onderzoch-
   te daartegen binnen 24 uur bezwaar maakt. Dit impliceert dat, wil men aan een uitslag
   van een urine-analyse sancties kunnen verbinden, twee monsters ter beschikking moe-
   ten staan. Het is essentieel dat deze twee monsters identiek zijn; dit kan alleen worden
   bereikt door het monster direct na de monstername over twee potjes te verdelen. Een op
   een ander tijdstip afgenomen tweede monster zal altijd een andere samenstelling heb-
   ben dan het eerste, waardoor contra-expertise zinloos wordt.
        De commissie benadrukt dat de onderzochte bij het aanvragen van contra-expertise
   geen (morele of financiële) belemmeringen mag ondervinden.
        Indien de onderzochte ook de uitslag van de contra-expertise bestrijdt, kan hij een
   bevestigingsonderzoek aanvragen. Overigens kan ook de aanvrager van het onderzoek
   redenen hebben contra-expertise danwel bevestigingsonderzoek te verlangen.
        Wanneer de onderzochte ook de uitslag van het bevestigingsonderzoek betwist, kan
   hij beklag indienen over de op grond van de uitslag opgelegde sancties bij de beklag-
   commissie van de inrichting (indien van toepassing) die in een dergelijk geval een la-
   boratoriumspecialist zal horen.
        Zowel in geval van contra-expertise als van bevestigingsonderzoek dienen eventue-
   le sancties te worden opgeschort totdat de uitslag van het gevraagde onderzoek is ont-
   vangen.
        Volgens de commissie moet het uitvoeren van onderzoek op druggebruik tot een
   gering aantal daartoe gekwalificeerde laboratoria worden beperkt. Zij waarschuwt te-
   gen het gebruik van professionele laboratoriumapparatuur voor drugsanalyses door niet
15 Samenvatting
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>   op dit gebied geschoolden en op andere locaties dan in gespecialiseerde laboratoria.
   Toepassing van dergelijke apparatuur heeft alleen zin wanneer ook de analyse-
   resultaten deskundig worden geïnterpreteerd
        Voor de in toenemende mate op de markt gebrachte doe-het-zelf-tests (sneltests,
   portable IA-kits) ziet de commissie slechts een plaats als aanvulling op de mogelijkhe-
   den van analyses zoals deze door de gespecialiseerde laboratoria worden uitgevoerd.
   In hoofdstuk 4 komen de theoretische en procedurele aspecten van urine-onderzoek in
   de drugshulpverlening aan de orde. De commissie acht urine-onderzoek op drugge-
   bruik relevant. Na weging van subsidiariteit en proportionaliteit concludeert zij dat de
   kwaliteit van de hulpverlening over het algemeen gebaat is bij een goed beargumen-
   teerde toepassing van urine-onderzoek in het kader van de medische diagnostiek en
   behandeling van drugverslaafden.
        De commissie gaat nader in op voorlichting aan de patiënt en diens rechten en
   plichten. Zij memoreert dat de Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst
   (WGBO) eist dat de betrokkene, in voor hem begrijpelijke taal, wordt ingelicht over het
   doel en de aard van het onderzoek en over de aan de uitslag te verbinden consequen-
   ties, inclusief de mogelijkheid beklag in te dienen over beslissingen op grond daarvan
   en daartegen eventueel in beroep te gaan. Tevens moet hij op de hoogte worden gesteld
   van de consequenties van het weigeren van medewerking. Hij zal vervolgens toestem-
   ming moeten geven voor het uitvoeren van het onderzoek — tenzij een rechtsgrond
   aanwezig is voor handelen zonder zijn toestemming. Ook geeft de WGBO regels ten
   aanzien van vertrouwelijkheid van de gegevens en de privacy van de onderzochte
   (voorzieningen rondom de monstername en de identificeerbaarheid van de monsters,
   vertrouwelijkheid van de persoonsgegevens en de testuitslag).
        De WGBO voorziet niet in de mogelijkheid af te dwingen dat de patiënt de behan-
   delafspraken nakomt. De commissie wijst erop dat de hulpverlener via bepaalde sanc-
   ties wel enige aandrang op hem of haar kan uitoefenen.
   In hoofdstuk 5 komen de praktische aspecten van urine-onderzoek in de drugshulpver-
   lening aan de orde. De commissie ziet in de herkomst van de 600.000 à 800.000 aan-
   vragen voor urine-onderzoek die de drie grote op dit gebied actieve laboratoria jaarlijks
   ontvangen een bevestiging van haar oordeel dat urine-analyses als instrument in de Ne-
   derlandse drugshulpverlening nog niet algemeen — en dan nog op zeer verschillende
   wijze — wordt toegepast. Zij geeft daarom richtlijnen voor een adequate toepassing
   van dit hulpmiddel in het kader van de (medische) behandeling van verslaafden bij dia-
   gnostiek, bij voortgangsevaluatie en bij controle.
        Belangrijk is dat het gehele analysetraject, van de indicatiestelling voor de aan-
   vraag tot en met de communicatie over de uitslag met de onderzochte persoon, correct
16 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>   en volgens een vastgelegd protocol wordt doorlopen. Benadrukt wordt dat ook de mon-
   stername deel uitmaakt van een medisch onderzoek en derhalve professioneel, zorgvul-
   dig en discreet behoort te geschieden.
        De commissie wijst erop dat op grond van de uitslag van een urine-onderzoek al-
   léén nimmer kan worden vastgesteld of een persoon al dan niet verslaafd is.
   Hoofdstuk 6 gaat over urine-onderzoek op drugs in penitentiaire inrichtingen. De be-
   langrijkste functie daarvan is controle, met als doel: handhaving van orde en veiligheid
   en bevordering van de goede gang van zaken in de instelling. In veel mindere mate
   worden urine-analyses uitgevoerd in het kader van de medische behandeling van ver-
   slaafde gedetineerden. De functie is dan dezelfde als in de drugshulpverlening: dia-
   gnostiek, voortgangsevaluatie en, ook in het kader van een medische behandeling, con-
   trole.
        De commissie constateert dat de richtlijnen ten aanzien van bejegening en (medi-
   sche) behandeling van drugverslaafden in penitentiaire inrichtingen summier zijn en
   dat het beleid in dezen in de verschillende inrichtingen zeer verschillend is. De belang-
   rijkste verschillen betreffen het al dan niet voorschrijven van methadon en het al dan
   niet gebruiken van het instrument urine-onderzoek; zo dit wel gebeurt, verschillen de
   condities waaronder de monstername plaatsvindt en de straftoewijzing of sancties bij
   een positieve uitslag van de analyse.
        Gezien de zwaarwegende consequenties die voor gedetineerden kunnen zijn ver-
   bonden aan de uitslag van een drugsanalyse, bepleit de commissie ook in penitentiaire
   inrichtingen het analysetraject te doorlopen volgens de in dit advies geformuleerde
   richtlijnen, de analyses te doen uitvoeren in een gekwalificeerd laboratorium en de re-
   sultaten — in het bijzonder cannabis blijkt in penitentiaire situaties problemen te geven
   — te laten interpreteren door ervaren laboratoriumspecialisten. De commissie memo-
   reert dat gelijkluidende aanbevelingen op dit gebied eerder zijn geformuleerd door de
   (door de Staatssecretaris van Justitie ingestelde) Werkgroep Urinecontroles (1993) en
   door de Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing (1995).
        Ook gedetineerden behoren volgens de commissie contra-expertise te kunnen aan-
   vragen volgens de in dit advies geformuleerde richtlijnen. De commissie benadrukt dat
   daartoe geen belemmeringen mogen bestaan, ook niet van financiële aard. Eventueel
   gewenst bevestigingsonderzoek kan plaatsvinden volgens dezelfde richtlijnen als gefor-
   muleerd voor de hulpverlening
        De door de commissie voorgestane procedure met betrekking tot het betwisten van
   de uitslag van een urine-onderzoek laat onverlet dat een gedetineerde op grond van de
   penitentiaire regelgeving het recht heeft beklag in te dienen over een op grond van de
   uitslag van een dergelijk onderzoek opgelegde sanctie.
17 Samenvatting
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>   In hoofdstuk 7 wijst de commissie erop dat op verschillende andere gebieden duidelij-
   ke, eenduidige en in de praktijk goed hanteerbare richtlijnen van kracht zijn voor de
   controle op het gebruik van bepaalde middelen. Met de daarbij te volgen procedures is
   in ruime mate ervaring opgedaan. Genoemd worden de Wegenverkeerswet en de
   antidoping reglementen van verschillende sportorganisaties. Melding wordt tevens ge-
   maakt van een streven naar standaardisatie in de wijze van controleren op middelenge-
   bruik in de wetgeving voor het weg-, water- en luchtverkeer.
        De commissie acht het raadzaam bij de organisatie en uitvoering van urine-analy-
   ses op druggebruik in de drugshulpverlening en in penitentiaire inrichtingen gebruik te
   maken van de elders opgedane kennis en ervaring en per doelstelling landelijke gelden-
   de regels op te stellen. Dit zal aansluiting bij de in de toekomst noodzakelijke interna-
   tionale harmonisatie van regelgeving met betrekking tot het gebruik van verschillende
   middelen en de controle daarop vereenvoudigen.
        Omdat veel mensen middelen gebruiken en velen actief aan het verkeer deelnemen,
   acht de commissie het relevant nader onderzoek te verrichten naar de invloed van het
   gelijktijdig gebruik van alcohol, drugs en geneesmiddelen op de geschiktheid aan het
   verkeer deel te nemen.
   Hoofdstuk 8
   Hoewel de eisen die worden gesteld aan analyses op druggebruik variëren al naarge-
   lang het doel van de analyse en de consequenties van de uitslag voor de betrokkene,
   moeten de verschillende schakels in het analysetraject onafhankelijk van het doel pro-
   cedureel correct worden doorlopen. Deze schakels — vanaf de registratie van de aan-
   vrager en de reden van de aanvraag tot en met de archivering van de resultaten — zijn
   daartoe beschreven in een zogenaamde bewakingsketen (’chain of custody’).
        De commissie adviseert op een aantal onderdelen van de bewakingsketen — de af-
   kapwaarden voor verschillende stoffen bij verschillende doelen, de bewaarcondities
   van de monsters en de participatie door drugslaboratoria in specifieke externe kwaliteit-
   controleprogramma’s — in elk geval landelijk maar zo mogelijk ook in internationaal
   (EU-) verband bindende afspraken te maken.
   Hoofdstuk 9
   Hoewel ter bepaling van recent druggebruik, zowel in de drugshulpverlening als in
   penitentiaire inrichtingen, in de overgrote meerderheid der gevallen met bevredigend
   resultaat van urine-analyses gebruik wordt gemaakt, bestaan er duidelijke weerstanden
   tegen dergelijk onderzoek, zowel bij de onderzochten als bij degenen die met de mon-
   stername zijn belast (gênant, vies, fraudegevoelig). Een nadeel is bovendien het be-
   perkte tijdsbereik: urine-onderzoek geeft, afhankelijk van de stof waarop de analyse is
   gericht, slechts informatie over gebruik tussen één uur en enkele dagen voorafgaand
18 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>   aan de monstername. Daarom geeft de commissie een overzicht van de stand van we-
   tenschap ten aanzien van de bepaling van drugs in verschillende andere lichaamsmate-
   rialen
       Als belangrijkste noemt zij haar — dat informatie kan geven over iemands midde-
   lengebruik van een week tot veel langer — soms jaren — geleden, zweet — waaruit in-
   formatie kan worden verkregen over het gebruik van enkele uren tot meer dan een
   week geleden en speeksel — dat informatie bevat over de iemands ‘drug-status’ op het
   moment van afname. Voorts wordt melding gemaakt van de mogelijkheden van onder-
   zoek op middelengebruik in bloed (ook bij forensisch post mortem onderzoek), meco-
   nium en uitademingslucht.
   Het advies wordt besloten met een aantal aanbevelingen, een woordenlijst en een over-
   zicht van geraadpleegde litteratuur.
   In de bijlage zijn praktische richtlijnen voor monstername, registratie, verzending en
   bewaring van urinemonsters opgenomen. Tevens wordt aangegeven in welke gevallen
   contra-expertise danwel bevestigingsonderzoek aan de orde is.
19 Samenvatting
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>   Trefwoorden
      bevestigingsonderzoek
      bewakingsketen
      contra-expertise
      doe-het-zelf-test
      drugsanalyses
      drugshulpverlening
      haaranalyse
      immuno-assay
      interpretatie
      laboratoriumonderzoek
      penitentiaire inrichting
      speekselanalyse
      urine-onderzoek
      screening
      zorgvuldigheid
      zweetanalyse
20 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>   Executive summary
   Health Council of the Netherlands: Committee on Pharmacological Interven-
   tions in Drug Addiction. Testing for drugs of abuse. Rijswijk: Health Council of
   the Netherlands, 1998; publication no. 1998/04.
   This report on the testing for drugs of abuse is part of the response to a request (dating
   from 1996) from the Minister of Health, Welfare and Sport to the Health Council for a
   report on pharmacotherapeutic intervention in drug addiction. The report was drawn up
   by the Committee on Pharmacotherapeutic Intervention in Drug Addiction.
   In Chapter 1 the Committee gives a justification for the approach which it adopted.
   Because the Minister has requested special consideration to be given to the
   toxicological, medicoethical and legal problems accompanying drug testing, the
   Committee has dealt with this subject first. An additional reason was the availability of
   a document entitled ‘Proposed guidelines for urinalysis for drugs in the Netherlands’,
   which was presented by a working group of specialists to the Minister of Justice and
   the Minister of Health, Welfare and Sport in December 1994. A copy of this document
   was sent to the Committee.
   Chapter 2
   The Committee defines ‘drugs of abuse’ (or just ‘drugs’ ) as psychotropic substances
   which are not (generally) considered to be pharmaceuticals or which are not taken for
   therapeutic purposes. Alcohol, nicotine and caffeine are — in this report — not
   considered to be drugs, although these substances are related to drugs in their
   psychotropic and potentially addicting properties.
        The term ‘testing for drugs of abuse’ (’DOA-testing’) is used to refer to tests for
   drug use carried out on biological specimens — mainly urine. The terms
21 Summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   ‘drugsanalyses’ or ‘urinalysis’ are also used. Such tests can be carried out with various
   objectives in mind. Examples cited by the Committee in this regard include providing
   care to individuals, protecting the safety of others, selection for access to social
   services and the maintenance of order and safety in (penitentiary) institutions.
       Before requesting a drug test, it should be considered whether the results of the test
   will actually serve the intended purpose (the test’s relevance), whether a simpler, less
   drastic method could be used to achieve the intended objective (subsidiarity) and
   whether there is a reasonable balance between the advantages and disadvantages of
   performing the test (proportionality).
       If appraisal leads to the conclusion that a test is justified, then a number of
   procedural requirements must be satisfied. The Committee has worked out these
   requirements for drug treatment services and for penitentiary situations (in chapters 4
   and 6 respectively).
       The Committee draws the attention to the possibility that clinical chemists and
   hospital pharmacists specializing in toxicology, whose work involves the support of
   diagnosis and treatment, are requested to carry out tests for alcohol and drug use for
   purposes other than patient care. The Committee considers it important that these
   professional groups establish guidelines to be followed in such situations.
   Chapter 3 covers laboratory aspects of urinalysis. Such tests ideally consist of two
   phases: a screening which is generally performed using immunoassays and a
   confirmation test using a different validated method, usually gas chromatography-mass
   spectrometry (GC/MS).
       Besides, repeat tests (repetition of the screening in the same laboratory using the
   original sample) and counter checks (repetition of the screening by a different
   laboratory using an identical second sample) can be distinguished.
       Confirmation testing is expensive and demands special expertise. Partly for this
   reason, urine tests for drug use which are performed in the context of the treatment of
   drug addicts, but also for surveillance purposes in penitentiary institutions, are
   generally restricted to screening. Given the function of urine tests in treatment services,
   the Committee considers the use of such a procedure in such situations to be generally
   adequate.
       The Committee points out, however, that major repercussions should not hinge
   solely on the result of a screening. Firstly, the method is not infallible. Secondly, the
   cut-off is arbitrary: this threshold value (above which a result is considered to be
   positive) is, depending on the objective of the testing, fixed for a given category of
   patients by agreement between the individual requesting the test and the laboratory
   specialist. Thirdly, a test result can be influenced by many different factors, such as
   time of use, dose and route of administration, use of (prescribed or non-prescribed)
22 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>   pharmaceuticals and liquids (for example large quantities of water or alcohol) and by
   certain physiological (pregnancy) and pathological (hepatitis) states. Accordingly, the
   Committee points out that the interpretation of test results can only be reliably carried
   out by experienced, postgraduate laboratory staff specializing in this field.
   There should be consultation between laboratory specialists and the individual
   requesting the test whenever possible queries are associated with the positive result of a
   screening test. The issues to be considered in such situations are sampling, as well as
   the accuracy and completeness of the subject’s medical data (physiological and
   pathological parameters), use of (other) substances and the interpretation of the results.
   The Committee therefore urges that a subject have the right to a counter check. The
   committee proposes that in all situations involving the possibility of (grave) sanctions
   (such as punishment measures within the penitentiary setting but also discharge from a
   treatment programme) the same procedure should always be followed. This means that
   a counter check is requested if the screening result is positive, the result has been
   adequately interpreted and the subject objects within 24 hours. This implies that two
   samples must be available if sanctions are to hinge upon the result of a urine test. It is
   of vital importance that these two samples are identical; this can only be realised by
   decanting the urine sample into two tubes immediately after sampling. A second
   sample taken at a later time will always be of a different composition, making the
   countercheck useless. The Committee emphasizes that when requesting a counter
   check, the subject should not be hampered by (moral or financial) obstacles.
       If a subject also contests the results of the counter check, he can request a
   confirmation test to be carried out at his own expense. If the results of this test favour
   the subject, then these expenses will be reimbursed. The individual requesting the test
   may also have reason to require a counter check or confirmation test.
       If subjects also dispute the result of the confirmation test, they can lodge an appeal
   on the basis of the sanctions to be imposed as a result of the outcome of this test. Such
   appeals are made to the Appeals Committee of the institution in question (if
   applicable), which in such cases will hear a laboratory specialist. Both in the case of a
   counter check and of a confirmation test, any sanctions involved should be suspended
   until the result of the requested test has been received.
   According to the Committee, DOA testing should only be performed in a limited
   number of qualified laboratories. The committee warns against the use of professional
   laboratory equipment for tests on drug use by individuals who are not qualified in this
   area and in places other than specialized laboratories. Such equipment should only be
   used in conjunction with professional interpretation of the test results.
23 Summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>         In the Committee’s view, do-it-yourself (DIY) tests (rapid tests, portable IA kits)
   should only be used supplementary to the tests performed by specialized laboratories.
   Chapter 4 addresses the theoretical and procedural aspects of urinalysis in drug
   treatment services. The Committee considers urine testing for drug use to be of
   relevance in these settings. After due consideration of subsidiarity and proportionality,
   it is concluded that a thoroughly reasoned application of urine tests in the context of
   medical diagnosis and treatment of drug addicts is generally beneficial to the quality of
   care.
         The Committee explores in greater detail both the information provided to the
   patient and that individual’s rights and obligations. It is pointed out that the Medical
   Treatment Agreements Act requires that the individuals concerned be informed (in
   terms which they will understand) concerning the purpose and nature of the test. Such
   information should include the repercussions of the result, including the possibility of
   disputing decisions made on that basis and of lodging an appeal. In addition, they
   should be informed of the consequences of refusing to cooperate. The subject should
   then give permission for the test to be carried out — unless there are legal grounds for
   proceeding without his permission. The Medical Treatment Agreements Act also sets
   out rules regarding the confidentiality of data and the subject’s privacy (facilities
   associated with sampling and the reliability of sample identification, confidentiality of
   personal data and the test results).
         The Medical Treatment Agreements Act makes no provision for forcing the patient
   to comply with treatment arrangements. The Committee points out, however, that care
   providers are able to exert a degree of pressure on patients via certain sanctions.
   In Chapter 5 the practical aspects of urine tests in drug treatment services are
   addressed. The Committee concludes that urine tests are still not in general use in
   addiction care throughout the Netherlands, and that current use is extremely varied.
   Evidence in support of this view comes from an analysis of the origin of the 600,000 to
   800,000 requests for urine tests received per year by the three largest laboratories
   active in this area. Accordingly, the Committee has provided guidelines for the suitable
   use of drug testing in the context of the (medical) treatment of addicts — in diagnosis,
   in progress evaluation and in monitoring.
         It is vital that the entire testing procedure, starting with the indication for the
   request up to and including communication of the result to the subject who donated the
   urine sample, should proceed correctly and in accordance with an established protocol.
   It is emphasized that sampling is part of a medical examination and should therefore be
   carried out professionally, carefully and discreetly. The Committee points out that the
24 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>   result of a urine test alone is never sufficient grounds for determining whether an
   individual is addicted.
   Chapter 6 concerns urine testing for drug use in penitentiary institutions. The primary
   function of this testing is surveillance, with the objective of maintaining order and
   safety and of promoting the proper functioning of the institution. To a much lesser
   extent, urine tests are carried out as part of the medical treatment of addicted detainees.
   In such cases, it fulfils the same role as in other treatment programmes: diagnosis,
   progress evaluation and monitoring. The Committee observes that guidelines for the
   (medical) treatment of drug addicts in penitentiary institutions are extremely cursory in
   nature, and policy in this regard also varies greatly between institutions. The major
   differences centre around whether or not methadone is prescribed and whether or not
   urine tests are used. Where this does happen, then the conditions under which samples
   are taken and the assignment of punishment or sanctions following a positive test result
   also differ widely.
        Given the grave consequences for detainees which may ensue from the result of a
   drug test, the Committee argues that, also in penitentiary institutions, the testing
   procedure be carried out in accordance with the guidelines formulated in this report,
   that tests be carried out in qualified laboratories and that the results (cannabis in
   particular appears to create problems in penitentiary situations) be interpreted by
   experienced laboratory specialists. The Committee points out that similar
   recommendations in this area have previously been formulated by the Working Group
   on Urine Control (set up by the State Secretary for Justice) (1993) and by the Central
   Council for the Application of Criminal Law (1995).
        According to the Committee, also detainees should have the opportunity to request
   a counter check in accordance with the guidelines formulated in this report. The
   Committee emphasizes that no financial or other obstacles should be based in their
   way. Should confirmation tests be required, these can be carried in accordance with the
   same guidelines as formulated for the drug treatment services.
        The procedure endorsed by the Committee for dealing with a disputed urine test
   result does not limit a detainee’s rights (on the basis of penitentiary legislation) to
   appeal against a sanction imposed on the basis of the results of such a test.
   In Chapter 7 the Committee points out that in various other areas there are clear,
   unambiguous and practical guidelines in force for testing for the use of certain
   substances. Ample experience has been accumulated in the procedures to be followed.
   The committee cites the examples of the Road Traffic Act and the antidoping rules of
   various sports organizations. The pursuit of standardisation in monitoring procedures in
   the legal regulations concerning road, air and shipping traffic is mentioned.
25 Summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>        The Committee considers it advisable to make use of the knowledge and
   experience accumulated elsewhere and to draw up nationally applicable rules with
   regard to the organization and implementation of urine tests for drug use both in drug
   treatment services and in penitentiary institutions. This will simplify compliance with
   the future requirement for international harmonization of legislation relating to the use
   and monitoring of various substances. Since many people use substances and many
   drive vehicles, the Committee feels that it would be relevant to conduct research into
   the effects of concurrent use of alcohol, drugs and pharmaceuticals on the ability to
   drive.
   Chapter 8
   The requirements imposed on tests for drug use vary according to the objective of the
   test and the consequences of the results for the subject. However, actual performance of
   the various steps in the sequence of operations must be procedurally correct,
   independent of the objective. To this end, these steps (from the registration of the
   individual requesting the test and the reason for the request up to and including
   archiving of the results) are defined in a chain of custody.
        The Committee recommends that binding agreements should be made at a national
   level and, if possible, at international (EU) level regarding some of the components of
   the chain of custody. These include the cut-off values for various substances for
   various objectives, sample storage conditions and the participation of drugs laboratories
   in specific external quality assessment programmes.
   Chapter 9
   In the vast majority of cases, urine tests provide satisfactory results in determining
   recent drug use both in drug treatment services and in penitentiary institutions.
   However, there is distinct resistance to such testing, both from the subjects tested and
   from those charged with performing the sampling (embarrassing, dirty, prone to fraud).
   One disadvantage is the limited period of time covered: urine tests only provide
   information concerning use from one hour to several days prior to sampling, depending
   upon the substance targeted by the test.
        Accordingly, the Committee has provided an outline of the state of the art
   regarding the determination of drugs in various other biological specimens. It lists the
   most important of these as hair — which can provide information concerning an
   individual’s use of substances from a week to much longer ago (sometimes years),
   sweat — which can provide information about substance use from several hours to
   more than a week ago, and saliva — which contains information over the individual’s
   ‘drug status’ at the moment of sampling. In addition, mention is made of the potential
26 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>   of blood in testing for substance use (also in the case of forensic post-mortem
   investigation), meconium and expired air.
   The advisory report concludes with a number of recommendations, a list of terms and
   abbreviations and a reference list.
   The annex contains practical guidelines for sampling, registration, dispatch and storage
   of urine samples. In addition, indications are given of those cases in which a counter
   check or confirmation test is appropriate.
27 Summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>   Key words
      confirmation test
      chain of custody
      counter check
      do-it-yourself (DIY) test
      drug tests
      drug treatment services
      hair test
      immunoassay
      interpretation
      laboratory tests
      penitentiary institution
      saliva test
      urine test
      screening
      carefulness
      sweat test
28 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Verantwoording
          Bij schrijven d.d. 6 april 1993 verzocht de toenmalige Staatssecretaris van Welzijn,
          Volksgezondheid en Cultuur de Gezondheidsraad te adviseren omtrent de ‘toepassing
          van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving’ (bijlage A). Deze ad-
          viesaanvraag werd gevolgd door een op 31 maart 1994 verzonden, aangescherpte ad-
          viesaanvraag waarin aan de voorzitter van de Gezondheidsraad werd gevraagd, ‘gezien
          de recent geïntensiveerde discussie over de verstrekking van heroïne als één van de op-
          ties in het drugbeleid’, met spoed over dit onderwerp een (eerste) advies uit te brengen
          (bijlage B). De Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving (hierna te
          noemen: de commissie; samenstelling: zie bijlage D) heeft met het uitbrengen van het
          ‘Deeladvies inzake het voorschrijven van heroïne aan verslaafden aan heroïne’ in juni
          1995 aan dit verzoek voldaan (GR95).
               De commissie heeft zich vervolgens beraden op de aanpak van de beantwoording
          van de haar oorspronkelijk voorgelegde adviesaanvraag. Dit heeft geresulteerd in een
          voorstel dat door de Voorzitter van de Gezondheidsraad bij schrijven d.d. 17 januari
          1996 aan de Directeur-Generaal van de Volksgezondheid is voorgelegd. De Minister
          van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft dit voorstel overgenomen in een ‘aan-
          vraag voor rapportage over ‘medicamenteuze interventies bij drugverslaving” geda-
          teerd 29 februari 1996. Aparte aandacht wordt gevraagd voor de toxicologische, me-
          disch-ethische en juridische problematiek rondom het gebruik van drugsanalyses (bijla-
          ge C). De bewindsvrouwe uit de verwachting dat het in december 1994 aan haar en
          haar ambtgenote van Justitie door een werkgroep bestaande uit een aantal specialisten
29        Verantwoording
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   op het gebied van laboratoriumtesten op drugs toegezonden ‘Voorstel voor richtlijnen
   voor het testen op drugs’ bij dit onderdeel van de rapportage zal worden betrokken.
        De commissie heeft, gezien de aparte aandacht die daarvoor wordt gevraagd en ge-
   zien de reeds beschikbare informatie, het onderwerp ‘drugsanalyses’ als eerste aange-
   pakt. De voorbereidende werkzaamheden zijn verricht door een daartoe ingestelde
   Werkgroep Gebruik van Drugsanalyses (samenstelling: zie bijlage E) die daartoe zeven
   maal in vergadering bijeen is geweest.
        De werkgroep heeft in twee van deze vergaderingen van gedachten gewisseld met
   prof. dr RA de Zeeuw, als toxicoloog verbonden aan het Universitair Centrum voor
   Farmacie te Groningen en voorzitter van The International Association of Forensic
   Toxicologists (TIAFT). Prof. De Zeeuw was tevens voorzitter van de Europese Toxico-
   logy Experts Working Group die zich op verzoek van DG V, het Directoraat-Generaal
   dat zich voor de Europese Commissie met ‘Public Health’ bezig houdt, heeft verdiept
   in de situatie met betrekking tot en de problemen rondom de drugsanalyses in de ver-
   schillende lidstaten (Dijk97).
        Voorts heeft de werkgroep informatie ingewonnen bij verschillende op dit terrein
   werkzame deskundigen van velerlei discipline en invalshoek. Zij is bijzonder erkente-
   lijk voor de bereidwilligheid waarmee een ieder het gevraagde commentaar heeft gele-
   verd en de gewenste gegevens heeft verstrekt.
        De Werkgroep Gebruik van Drugsanalyses heeft de resultaten van haar gedachten-
   wisseling neergelegd in een concept-rapportage die in een viertal plenaire vergaderin-
   gen met de Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving is besproken.
   Een en ander heeft geleid tot het advies ‘Onderzoek op druggebruik’ dat de commissie
   hierbij uitbrengt.
30 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Inleiding
2.1       Wat verstaat men onder ‘drugs’?
          In de inleiding bij Goodman & Gilman’s ‘The Pharmacological Basis of Therapeutics’
          omschrijven Benet c.s. een ‘drug’ zeer globaal als: ‘any chemical agent that affects pro-
          cesses of living’ (Ben 96). In de geneeskunde duidt men — wereldwijd — met het be-
          grip ‘drug’ elke stof aan met ‘the potential to prevent or cure disease or enhance physi-
          cal or mental welfare’ (WHO94), geneesmiddelen dus.
               In Nederland worden onder ‘drugs’ doorgaans psychotrope stoffen verstaan die niet
          — of over het algemeen niet — als geneesmiddel worden beschouwd of die niet met
          een geneeskundig doel worden toegepast. De commissie gebruikt het woord ‘drugs’ in
          dit advies dan ook in deze betekenis.
               Omdat de aanduiding ‘drugs’ meestal betrekking heeft op stoffen die onder de Opi-
          umwet vallen — hetgeen inhoudt dat deze stoffen niet vrij verkrijgbaar zijn — be-
          schouwt men alcohol, koffie (cafeïne) en tabak (nicotine) in de regel niet als ‘drugs’,
          hoewel deze middelen wat betreft hun psychotrope en potentieel verslavende werking
          wel met drugs verwant zijn.
               In de Opiumwet heeft de Nederlandse wetgever in 1976 ‘op grond van wetenschap-
          pelijke inzichten’ (TK95) een onderscheid gemaakt tussen ‘drugs met onaanvaardbare
          risico’s voor de gezondheid’, de zogenoemde ‘harddrugs’ en ‘hennepproducten’ of
          ‘softdrugs’ waarvan de risico’s minder groot worden geacht. Sedert die tijd worden on-
          der ‘harddrugs’ stoffen zoals heroïne, cocaïne, amfetamine en LSD verstaan, en onder
          ‘softdrugs’ middelen zoals hasjiesj en marihuana. Sinds 1993, toen Nederland toetrad
31        Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>    tot het in 1971 tot stand gekomen Internationale Verdrag inzake psychotrope stoffen,
    worden ook 3,4-methyleendioxymethamfetamine (MDMA of XTC) en aanverwante
    stoffen alsmede de in sommige paddestoelen voorkomende stoffen psilocybine en psi-
    locine tot de harddrugs gerekend.
         In de tekst van de Opiumwet zoals deze sedert oktober 1995 van kracht is komen
    de begrippen hard- en softdrugs niet meer voor — ook het woord ‘drug’ niet. De wet-
    gever spreekt thans van ‘substanties’, ‘middelen’ en ‘preparaten’. Niettemin blijkt de
    indeling in hard- en softdrugs praktisch hanteerbaar en volledig ingeburgerd.
         In de (top)sport hanteert men voor het begrip ‘drugs’ een eigen omschrijving; men
    spreekt ook wel van ‘dopinggeduide middelen’ en verstaat daaronder alle middelen die
    behoren tot de farmaceutische groepen genoemd in de — jaarlijks vast te stellen — lijst
    van verboden stoffen van de desbetreffende organisatie (zie 7.5).
2.2 Testen op drugs en testen van drugs
    Onderzoek naar gebruik van drugs — danwel dopinggeduide of andere middelen —
    kan op verschillende manieren plaatsvinden. Het eenvoudigst is de betrokkene recht-
    streeks te vragen naar diens middelengebruik. In bepaalde gevallen — namelijk wan-
    neer geen sancties dreigen — kan met de aldus verkregen informatie worden volstaan
    (Mag87, Bro92, She92; zie ook 4.2). Veelal echter zijn er — voor de hand liggende —
    redenen te twijfelen aan de juistheid van de door de betrokkene gegeven informatie en
    bestaat behoefte aan een objectieve bepaling. Hiertoe kan van verschillende lichaams-
    materialen (zoals urine, bloed, zweet, speeksel, haar, uitademingslucht, zie hoofdstuk
    9) en van verschillende testmethoden (zie 3.1) gebruik worden gemaakt.
         Welke keuze wordt gemaakt, zal onder andere afhankelijk zijn van het doel van de
    test en van de wet- en regelgeving in het desbetreffende geval, van de beoogde nauw-
    keurigheid, de snelheid waarmee resultaat wordt gewenst, het gemak waarmee het
    monster kan worden afgenomen en van de kosten van (het uitvoeren van) de desbetref-
    fende test. De fraudegevoeligheid van de procedure speelt eveneens een rol.
         Zo wordt bij verkeerscontroles — waarbij men ter plaatse wil vaststellen of iemand
    onder invloed is van alcohol — voornamelijk gewerkt met ademanalyse-apparatuur. Bij
    klinisch en bij forensisch-toxicologisch onderzoek kan — wanneer men eventuele
    blootstelling in het verleden in kaart wil brengen — van haaranalyses gebruik worden
    gemaakt. Bloedanalyses op alcohol of drugs zijn vooral geïndiceerd bij farmacokine-
    tisch onderzoek (Hue92a,Bou97), ter bevestiging van de uitslag van een ademanalyse
    — of als alternatief daarvoor — in het kader van de Wegenverkeerswet (zie 7.2) en bij
    het vaststellen van de aard en mate van een overdosis (Ste96). Daarnaast maakt men
    gebruik van bloedanalyses — maar ook van analyses van andere lichaams- materialen
32  Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>   — als onderdeel van post mortem onderzoek in het kader van een forensische screen-
   ing.
        Bij verschillende andere vormen van controle, bijvoorbeeld van drugverslaafden, in
   penitentiaire inrichtingen en in de sport (dopingcontroles), maar ook in het kader van
   een medische behandeling (bijvoorbeeld in de drugshulpverlening) pleegt men urine-
   analyses uit te (laten) voeren. Urine kan over het algemeen gemakkelijk, op niet-inva-
   sieve wijze en in voldoende hoeveelheden worden afgenomen*. Daar komt bij dat
   drugs in veel hogere concentraties in urine dan in bloed terecht komen (behalve direct
   na gebruik) en dat een urinemonster eenvoudig en snel kan worden onderzocht (Lan87,
   Sun88, Kap93, Chr94, Ril95). In dit advies wordt dan ook de meeste aandacht besteed
   aan analyses van urine (zie 2.7).
   Het uitvoeren van drugsanalyses, het ‘testen op drugs’, behoort tot het gebied van de
   humane toxicologie en geschiedt door of onder toezicht van laboratoriumspecialisten
   (klinisch-chemici en ziekenhuisapothekers met aandachtsgebied toxicologie). In de la-
   boratoriumdiagnostiek is het testen op het gebruik van drugs een apart specialistisch
   terrein. Op welk(e) middel(en) het onderzoek gericht is, welk lichaamsmateriaal wordt
   gebruikt, op welke wijze het onderzoek wordt uitgevoerd en met welke voorzorgsmaat-
   regelen de gehele procedure is omgeven, hangt in belangrijke mate af van het doel van
   de analyse (zie 2.3 en 2.6).
   Niet alleen kan men testen op (het gebruik van) drugs, ook het testen van drugs vindt
   plaats. Hieronder verstaat men een controle van de kwaliteit van drugs zoals, ter bepa-
   ling van de samenstelling van XTC-pillen of aanverwante middelen, wel wordt aange-
   boden als service aan de bezoekers van houseparties (Spr97). Ook bij het stellen van
   een diagnose (bijvoorbeeld bij opneming na een overdosis) en bij forensisch onderzoek
   kan het nodig zijn de samenstelling van bepaalde gebruikte drugs te analyseren.
        Aangezien zulks buiten haar opdracht valt, gaat de commissie niet in op het testen
   van drugs. Wel wil zij er op wijzen dat de zogenaamde ‘party-(of uitgaans-)drugs’ far-
   macologisch zeer krachtige middelen zijn die, afhankelijk van de individuele gevoelig-
   heid van de gebruiker, ook wanneer zij van goede (farmacopee-) kwaliteit zijn ernstige
   lichamelijke en psychische schade teweeg kunnen brengen (Gre95,96; Lan96; Kon97).
   Zij is dan ook van mening dat de praktijk rondom het testen van deze middelen kriti-
   sche aandacht behoeft.
*  De commissie is zich ervan bewust dat in de medische wereld onder ‘afnemen van urine’ over het algemeen ‘catheteri-
   seren’ wordt verstaan. Aangezien echter ‘afnemen van urine’ in verband met urine-onderzoek op drugs ingeburgerd
   woordgebruik is, sluit de commissie zich daarbij in dit advies aan.
33 Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>2.3   Waarom testen op drugs?
      Met het testen van individuen op het gebruik van drugs (en andere middelen) kunnen
      verschillende doelen worden beoogd. De commissie onderscheidt
      1 Hulpverlening aan een individu in het kader van een medische behandeling (dia-
          gnostiek; voortgangsevaluatie/motivatie; controle in verband met beslissingen inza-
          ke voortzetting van de behandelrelatie).
      2 Bescherming van de veiligheid van anderen (bijv. testen van werknemers of weg-
          gebruikers).
      3 Selectie voor toelating tot maatschappelijke voorzieningen (zoals keuring voor toe-
          wijzing arbeids- of behandelplaats; opneming in verzekering).
      4 Handhaving van orde en veiligheid en bevordering van de goede gang van zaken in
          (penitentiaire) instellingen.
      5 Verzamelen van strafrechtelijk bewijsmateriaal (forensisch-toxicologisch onder-
          zoek; onderzoek van drugskoeriers).
      6 Voorkómen van competitievervalsing (in de wedstrijdsport; bij mens en dier).
      7 Wetenschappelijk (klinisch, toxicologisch, epidemiologisch) onderzoek.
      De verschillende doelen kunnen elkaar in de praktijk overlappen; zo kan hulpverlening
      aan een individu bescherming van derden als nevendoel hebben (CCNE94, GR95) en
      kan, zoals verwoord in de reglementen van de Wielerunie, bescherming van, c.q. hulp-
      verlening aan, het individu nevendoel zijn van het testen ter voorkoming van competi-
      tievervalsing.
2.4   Testen op drugs: juridisch kader
2.4.1 Inleiding
      In artikel l0 van de Grondwet (GrW) is het recht op eerbiediging van de persoonlijke
      levenssfeer vastgelegd (lid 1). Volgens lid 2 stelt de wet regels in verband met het vast-
      leggen en verstrekken van persoonsgegevens; volgens lid 3 bovendien inzake de aan-
      spraken van personen op kennisneming van over hen vastgelegde gegevens en van het
      gebruik dat daarvan wordt gemaakt, alsmede op verbetering van zodanige gegevens.
      Volgens art.11 GrW heeft een ieder, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beper-
      kingen, recht op onaantastbaarheid van zijn lichaam.
          Het afnemen van lichaamsmateriaal ten behoeve van onderzoek op druggebruik is
      derhalve een inbreuk op de lichamelijke integriteit waarvoor toestemming van de be-
      trokkene nodig is. De grondwettelijk vastgelegde bescherming van de lichamelijke in-
34    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>      tegriteit impliceert dat alleen zonder toestemming van de betrokkene kan worden ge-
      handeld indien daarvoor een wettelijke basis aanwezig is.
           Dergelijke wettelijke mogelijkheden voor dwangtoepassing betreffen echter uitzon-
      deringssituaties. In de praktijk wordt het meeste lichaamsmateriaal dat nodig is voor
      onderzoek op druggebruik ofwel vrijwillig ofwel onder — sterkere of minder sterke —
      drang afgegeven.
2.4.2 (Wettelijke) regelingen voor testen in verschillende situaties
      De commissie heeft nagegaan welke de legitimatie is voor het testen op druggebruik bij
      de verschillende in 2.3 genoemde doelstellingen.
           Lichaamsmateriaal dat in het kader van een medische behandeling (doelstelling 1)
      of bij deelname aan wetenschappelijk onderzoek (doelstelling 7) onderzocht moet wor-
      den, zal (min of meer) vrijwillig worden afgestaan.
           In het kader van een behandelrelatie valt het afnemen van lichaamsmateriaal ten
      behoeve van onderzoek op druggebruik onder de Wet op de Geneeskundige Behande-
      lingsOvereenkomst (WGBO), volgens welke voor ieder medisch onderzoek en voor el-
      ke behandeling toestemming van de patiënt vereist is. Op grond van deze wet kan een
      patiënt zich te allen tijde aan behandeling onttrekken en ook medewerking weigeren
      aan door de behandelend arts noodzakelijk geacht onderzoek (bijvoorbeeld op gebruik
      van bepaalde middelen).
           De WGBO biedt dus slechts een rechtvaardiging voor afname van lichaamsmateri-
      aal ten behoeve van onderzoek op drugs op vrijwillige basis. Terzijde zij opgemerkt
      dat, wanneer op 2 april 2000 art.464 WGBO in werking treedt, de bepalingen van de
      WGBO ,’voor zover de aard van de rechtsbetrekking zich daartegen niet verzet’, ook
      van toepassing zullen zijn in bepaalde situaties waarin geen sprake is van een (vrijwilli-
      ge) behandelrelatie (zoals bestrijding van infectieziekten, bedrijfsgezondheidszorg en
      sociale verzekeringen, medische zorg in het leger en in de gevangenis, terbeschikking-
      stelling).
           Ook participatie in (klinisch, toxicologisch, epidemiologisch) wetenschappelijk on-
      derzoek geschiedt altijd op vrijwillige basis en met volledige ‘informed consent’. Wan-
      neer in het kader van dergelijk onderzoek wordt getest op het gebruik van drugs, ver-
      loopt de procedure volgens de regels die van kracht zijn voor alle medisch-wetenschap-
      pelijk onderzoek waarbij patiënten zijn betrokken. In de toekomst zal dergelijk onder-
      zoek vallen onder de thans in voorbereiding zijnde Wet Medisch-wetenschappelijk On-
      derzoek met mensen (WMO).
           In het kader van wetenschappelijk onderzoek zal overigens in voorkomende geval-
      len ook post mortem onderzoek van lichaamsmateriaal op druggebruik plaatsvinden.
      Ter legitimatie van dergelijke onderzoek zal in principe toestemming van de overlede-
35    Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   ne moeten zijn verkregen (art.67 Wet op de Lijkbezorging), tenzij zich een situatie
   voordoet zoals bedoeld in artikel 467 WGBO. Op basis daarvan kan ‘overgebleven
   lichaamsmateriaal’ worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek indien de be-
   trokkene daartegen geen bezwaar heeft gemaakt.
   Bij de doelstellingen 2 (bescherming veiligheid van anderen), 3 (selectie voor toelating
   tot maatschappelijke voorzieningen) en 6 (voorkómen van competitievervalsing), maar
   ook bij de handhaving van orde en veiligheid en bevordering van de goede gang van
   zaken in (penitentiaire) instellingen (doelstelling 4) en — meestal — bij het verzamelen
   van strafrechtelijk bewijsmateriaal (doelstelling 5) worden verschillende vormen van
   drang uitgeoefend. Deze doelstellingen vertonen in zoverre overeenkomst dat welis-
   waar de medewerking aan het onderzoek niet verplicht is gesteld, maar op het weigeren
   van medewerking wel bepaalde sancties staan.
   In bepaalde arbeidssituaties waarin door de aard van de uit te voeren werkzaamheden
   gebruik van bepaalde middelen een belangrijk risico kan inhouden voor zowel de werk-
   nemer in kwestie als voor derden, voorzien interne regelingen in de mogelijkheid de
   werknemers te laten testen op het gebruik van dergelijke middelen. Dit zal in de nabije
   toekomst, analoog aan hetgeen thans reeds geldt voor het (beroepsmatig) wegverkeer,
   ook voor sommige andere beroepen wettelijk zijn geregeld (via de nieuwe Wet Lucht-
   verkeer en de nieuwe Scheepvaartverkeerswet, zie hoofdstuk 7).
       Wanneer dergelijke tests deel uitmaken van het arbeidscontract, zullen sollicitanten
   daarop worden geattendeerd. De sollicitant heeft de vrijheid de werkkring te accepte-
   ren; acceptatie houdt vervolgens in dat hij geacht wordt medewerking aan de gevraagde
   onderzoeken te verlenen. Op weigeren zullen over het algemeen sancties staan. Bij do-
   pingcontroles in de sport is sprake van een vergelijkbare situatie.
       De grondslagen voor onderzoek in de arbeidssituatie naar risico’s die zijn terug te
   voeren op middelengebruik van werknemers zijn echter in veel gevallen weinig speci-
   fiek. Men mag dan ook niet zonder meer aannemen dat deze op zich voldoende legiti-
   matie bieden voor het uitvoeren van drugsanalyses bij werknemers. Hier zal voor ieder
   onderzoek een daarop toegesneden afweging van relevantie, subsidiariteit en proportio-
   naliteit moeten plaatsvinden (zie 2.5).
       Veroordeelden en anderen die zich krachtens een gerechtelijke uitspraak in detentie
   bevinden, kunnen aan een verplichte urinecontrole worden onderworpen (Art.28a Ge-
   vangenismaatregel, zie 6.2.1). Ook hier staat weigeren gelijk aan een positieve uitslag
   van het onderzoek, waarop aparte sancties zijn gesteld.
       De Wegenverkeerswet voorziet in de mogelijkheid tot het onttrekken van
   lichaamsmateriaal (uitademingslucht, bloed, urine; zie 7.2) ter vaststelling van midde-
   lengebruik door deelnemers aan het wegverkeer. Op dergelijk gebruik is een strafrech-
36 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>   telijke sanctie gesteld. Weigeren van medewerking wordt beschouwd als een misdrijf
   waarvoor dezelfde straf kan worden opgelegd als voor het rijden onder invloed. Een
   soortgelijke regeling zal met het in werking treden van de nieuwe Wet luchtverkeer en
   de nieuwe Scheepvaartverkeerswet gelden voor de onder de reikwijdte van deze wetten
   vallende personen.
        Ook anderszins kan onderzoek van lichaamsmateriaal in het kader van het verza-
   melen van strafrechtelijk bewijsmateriaal aan de orde zijn. Opgemerkt zij dat voor dit
   doel in voorkomende gevallen (bijvoorbeeld ter vaststelling van de oorzaak van overlij-
   den) op last van de rechter-commissaris of de officier van justitie ook post mortem li-
   chaamsmateriaal op gebruik van bepaalde middelen — waaronder drugs — wordt on-
   derzocht (zie ook hoofdstuk 9).
        Het verzamelen van strafrechtelijk bewijsmateriaal is eveneens onderwerp van het
   rapport dat de Commissie Onderzoek aan het Lichaam (Meij97) in het voorjaar van
   1997 aan de Minister van Justitie heeft uitgebracht. De Commissie-Meijers adviseert
   een wettelijke basis te geven aan de urinetest bij drugskoeriers: aan personen die juist
   binnen het grondgebied van Nederland zijn aangekomen of op het punt staan dit te ver-
   laten en die zijn aangehouden terzake van overtreding van — in eerste instantie — een
   bij de Opiumwet strafbaar gesteld misdrijf zou, in het kader van de opsporing, een vor-
   dering tot medewerking aan dergelijk onderzoek moeten kunnen worden gegeven.
   Voorgesteld wordt voorts bij weigering of wanneer het resultaat van de analyse nega-
   tief is en toch sterke aanwijzingen bestaan dat drugs bij de betrokkene aanwezig zijn,
   andere medische technieken te hanteren, waarbij in eerste instantie wordt gedacht aan
   een röntgenfoto.
        Mede in dat verband — het maken van een röntgenfoto wordt beschouwd als on-
   derzoek in het lichaam — adviseert de Commissie-Meijers een herziening van de huidi-
   ge wettelijke regelgeving met betrekking tot onderzoek aan en in het lichaam. Strek-
   king daarvan is deze twee onderzoeksmethoden duidelijker van elkaar te scheiden en
   hun toepassingsmodaliteiten te begrenzen.
        Omdat lijfelijke dwang bij de naleving van een verplichting van een verdachte om
   de toepassing van bepaalde onderzoeksmethoden te dulden naar geldend recht niet toe-
   laatbaar is en het nemen van röntgenfoto’s zonder medewerking van de verdachte niet
   goed mogelijk, stelt de Commissie-Meijers de constructie ‘dwingen te dulden’ voor*.
   Blijvende weigering aan een dergelijk onderzoek mede te werken zal, als de verden-
   king zwaar genoeg is, leiden tot voortzetting van de vrijheidsbeneming totdat het voor-
   werp langs natuurlijke weg te voorschijn komt. In voorkomende gevallen kan worden
   teruggevallen op art.180 (wederspannigheid) respectievelijk art.184 (het niet voldoen
   aan een ambtelijk bevel) van het Wetboek van Strafrecht.
*  Analoog aan de regeling anonieme verdachte waar bij de tot stand koming is uitgegaan van de gedachte dat het toepas-
   sen van enige dwang bij het nemen van de identificatiemaatregelen is geoorloofd.
37 Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>    Alleen in het geval van strafrechtelijk opgelegd bloedonderzoek ten behoeve van een
    DNA-analyse kan daadwerkelijk onderzoek ten uitvoer wordt gelegd tegen de wil van
    de betrokkene, dus onder dwang (art.195 Wetboek van Strafvordering).
         Als de tekst van de herziene Infectieziektenwet conform de concept-tekst wordt
    vastgesteld, zal ook deze wet de mogelijkheid bieden — wanneer daartoe in verband
    met het gevaar voor leven of gezondheid van andere personen een dringende noodzaak
    bestaat, op last van de burgemeester en met machtiging van de rechter — een persoon
    gedwongen onderzoek te doen ondergaan (Werkgroep herziening WBI, WBI96).
    Vastgesteld kan derhalve worden dat in alle situaties waarin onderzoek van li-
    chaamsmateriaal plaatsvindt daarvoor een specifieke rechtvaardigingsgrond moet be-
    staan: ofwel een in vrijheid gegeven toestemming van de betrokkene ofwel, bij gebruik
    van dwang, een wettelijke basis. In geval van drang is een wettelijke basis niet steeds
    noodzakelijk. De commissie acht een zodanige basis — met name bij sterke drang —
    echter wel wenselijk.
2.5 Kwaliteit en toetsingskader
    In alle gevallen waarin onderzoek wordt gedaan naar gebruik van middelen dient een
    zorgvuldige bewaking van de kwaliteit van het gehele bij een dergelijk onderzoek te
    doorlopen traject — van de argumentatie tot de aanvraag, via de bewakingsketen
    (‘chain of custody’, zie 8.1 en 8.2) tot en met de beslissing die naar aanleiding van de
    uitslag wordt genomen — gegarandeerd te zijn. Kwaliteit betekent in dit geval dat de
    aard en omvang van het onderzoek, alsmede de aan de uitslag daarvan te verbinden
    consequenties — die uiteen kunnen lopen van het bijstellen van een medicatie tot vrij-
    heidsbeperkende sancties — in redelijke verhouding staan tot het doel van het onder-
    zoek. Het spreekt vanzelf dat ook de te maken kosten een rol spelen.
         Een beslissing inzake het (doen) uitvoeren van een bepaald onderzoek kan alleen
    met de vereiste zorgvuldigheid worden genomen indien
         gestructureerd en goed overleg plaatsvindt tussen de aanvrager van het onderzoek
         en de (laboratorium)specialist onder wiens verantwoordelijkheid de analyse wordt
         uitgevoerd
         goed overleg plaatsvindt tussen aanvrager en patiënt
         zowel de technische als de medisch-biologische en de ethische aspecten van kwali-
         teit in aanmerking worden genomen.
    De beoogde doelstelling van een onderzoek vormt het primaire aanknopingspunt voor
    het opstellen van kwaliteitseisen. Steeds zal moeten worden getoetst op
38  Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>        relevantie: kan met de uitkomsten van het onderzoek (en de daarop te baseren be-
        slissing) het beoogde doel worden gediend?
        subsidiariteit: is er geen eenvoudiger, minder ingrijpende methode om het beoogde
        doel te bereiken?
        proportionaliteit: is de verhouding tussen de voor- en nadelen van het uitvoeren van
        het onderzoek redelijk?
    In het bijzonder de toetsing op relevantie kan consequenties hebben voor de stoffen
    waarop het onderzoek is gericht, de toe te passen methode en de kritische waarden (af-
    kapwaarden, zie 3.1) die worden gehanteerd.
    Wanneer op grond van toetsing aan bovengenoemde algemene criteria is vastgesteld
    dat een onderzoek gerechtvaardigd is, moet ook op individueel niveau aan enkele pro-
    cedurele eisen worden voldaan:
        informatie aan de betrokkene over doel en aard van het onderzoek en over aan de
        uitslag te verbinden consequenties (inclusief informatie over consequenties van
        weigering van medewerking)
        toestemming van de betrokkene (of een rechtsgrond voor handelen zonder diens
        toestemming)
        privacybescherming (voorzieningen rondom de monstername, identificeerbaarheid
        van de monsters, beroepsgeheim rondom de testuitslag)
        wanneer sancties dreigen: mogelijkheid van contra-expertise
        mogelijkheid van beklag en beroep tegen beslissingen op basis van de uitslag van
        het onderzoek.
    De commissie gaat in de volgende hoofdstukken nader op deze procedurele eisen in.
2.6 Testen op drugs: beroepsethiek en gedragscodes
    Testen op drugs betekent in veel gevallen: controle van het individu. Het is een vraag
    van beroepsethiek in hoeverre beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zich daarmee
    zouden moeten (of willen) inlaten. Door organisaties van verschillende catego- rieën
    beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg zal die vraag verschillend worden beant-
    woord.
        Naar verwachting zullen zich bij urine-analyses in het kader van de hulpverlening
    aan een individu (doelstelling 1 uit 2.3) op dit gebied geen problemen voordoen: het
    onderzoek maakt in zo’n geval deel uit van de medische behandelrelatie en -overeen-
    komst. In dergelijke situaties is uitsluitend sprake van vrijwilligheid en niet van dwang.
39  Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>    Anders ligt dit evenwel wanneer dergelijke analyses worden gevraagd voor de overige
    in 2.3 genoemde doeleinden: dan is drang of dwang vaak wel aan de orde.
         De Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) heeft,
    na overleg terzake met de KNMG en met de centrale organisaties van werknemers, een
    ‘Standpunt inzake de rol van de bedrijfsarts in het kader van Alcohol- en Drugsbeleid
    binnen ondernemingen’ geformuleerd waarin is vastgelegd onder welke voorwaarden
    en met in acht nemen van welke regels bedrijfsartsen — op grond van een arbeidsge-
    zondheidkundige indicatie — medewerking kunnen verlenen aan controles op het ge-
    bruik van alcohol en drugs (NVAB95).
         Voor controles in verband met het vaststellen van de rijgeschiktheid en bij doping-
    controles in de sport bestaan inmiddels ook duidelijke richtlijnen en protocollen voor
    het uitvoeren van analyses op het gebruik van alcohol, drugs of doping-geduide midde-
    len (zie hoofdstuk 7).
         Ook andere organisaties van beroepsbeoefenaren zouden een rol kunnen vervullen
    bij het totstandkomen van een toetsbare praktijk rondom het uitvoeren van drugsanaly-
    ses door specifieke kwaliteitseisen te formuleren en het zorgvuldig handelen dat nood-
    zakelijk is om daaraan te voldoen in protocollen vast te leggen. De commissie acht het
    bijvoorbeeld van belang dat klinisch chemici en ziekenhuisapothekers met aandachts-
    gebied toxicologie, die zich volgens hun professioneel statuut (danwel regels met be-
    trekking tot de beroepsuitoefening) inzetten voor de ondersteuning van diagnostiek en
    medische behandeling, richtlijnen opstellen voor die gevallen waarin hun medewerking
    wordt ingeroepen bij het testen op gebruik van alcohol en drugs anders dan ten behoeve
    van de patiëntenzorg (zie ook Kal97).
2.7 Reikwijdte van het advies
    Gezien haar opdracht besteedt de commissie in het onderhavige advies over onderzoek
    op druggebruik de meeste aandacht aan urine-onderzoek in de drugshulpverlening
    (hoofdstuk 4 en 5). Omdat echter op verschillende andere terreinen waar eveneens van
    dergelijke analyses gebruik wordt gemaakt de daarbij te volgen procedures gedetail-
    leerd en duidelijk zijn vastgelegd, geeft zij in hoofdstuk 6 een overzicht van de gang
    van zaken met betrekking tot urine-onderzoek op druggebruik in penitentiaire inrichtin-
    gen en in hoofdstuk 7 van de vigerende wetten, regels en zorgvuldigheidseisen bij con-
    troles op het gebruik van alcohol en drugs in het verkeer, bij controles op het gebruik
    van dopinggeduide middelen in de sport en van de (wettelijke) afspraken ten aanzien
    van controles op middelengebruik in de werksituatie. Tevens maakt zij in dit hoofdstuk
    melding van de huidige gang van zaken bij de opsporing van drugkoeriers en van de
    voorstellen tot uitbreiding van de mogelijkheden dienaangaande.
40  Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>         In hoofdstuk 8 gaat de commissie in op de verschillende stappen van het analyse-
    traject en op de wijze waarop de kwaliteit van de uit te voeren handelingen — via de
    zogenaamde bewakingsketen (’chain of custody’) — kan en moet worden gegaran-
    deerd.
         In hoofdstuk 9 rapporteert de commissie over de ontwikkelingen op het gebied van
    haar-, zweet- en speekselanalyses op druggebruik. Kort aangeduid worden eveneens de
    mogelijkheden van onderzoek op druggebruik met als matrix bloed, uitademingslucht,
    meconium en glasvocht (dit laatste is alleen van toepassing bij post mortem analyses).
2.8 Conclusies
    In het onderhavige advies worden onder ‘drugs’ psychotrope stoffen verstaan die niet
    — of over het algemeen niet — als geneesmiddel worden beschouwd of die niet met
    een geneeskundig doel worden toegepast. Alcohol, nicotine en cafeïne worden in dit
    advies niet als ‘drug’ betiteld, hoewel deze middelen wat betreft hun psychotrope en
    potentieel verslavende werking wel met drugs verwant zijn.
         Onder ‘testen op drugs’ wordt onderzoek van lichaamsmateriaal op gebruik door
    betrokkene van zowel hard- als softdrugs begrepen.
         In alle situaties waarin dergelijk onderzoek plaatsvindt behoort daarvoor een speci-
    fieke rechtvaardigingsgrond te bestaan: ofwel een in vrijheid gegeven toestemming van
    de betrokkene ofwel, bij gebruik van dwang, een wettelijke basis. Hoewel in geval van
    drang een wettelijke basis niet steeds noodzakelijk is, acht de commissie een zodanige
    basis — met name bij sterke drang — wel wenselijk.
         De commissie acht het van belang dat klinisch chemici en ziekenhuis apothekers
    met aandachtsgebied toxicologie, die zich inzetten voor de ondersteuning van diagnos-
    tiek en medische behandeling, richtlijnen opstellen voor die gevallen waarin hun mede-
    werking wordt ingeroepen bij het testen op middelengebruik anders dan ten behoeve
    van de patiëntenzorg.
         In het onderhavige advies beperkt de commissie zich voornamelijk tot het toepas-
    sen van urine-analyses in het kader van de hulpverlening aan het individu in verschil-
    lende situaties. Daarnaast besteedt zij aandacht aan de toepassing van urine-onderzoek
    als controle op druggebruik in penitentiaire inrichtingen.
41  Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>42 Onderzoek op druggebruik</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Laboratoriumonderzoek op drugs
          in urine
3.1       Screening
          Urine-onderzoek op druggebruik omvat idealiter twee fasen: een screening en een be-
          vestigingsonderzoek. De eerste fase, de screening, bestaat — wereldwijd — uit analy-
          ses met behulp van immuno-assays.
               Via immuno-assays wordt, met behulp van antilichamen die selectief zijn voor de
          te onderzoeken stoffen, bepaald of een ‘respons’ optreedt die groter is dan die van urine
          met een bepaalde concentratie van die stoffen. De grens die hierbij wordt aangehouden,
          noemt men de cut-off of afkapwaarde.
               De respons wordt veroorzaakt doordat in de urine aanwezige afbraakprodukten van
          de middelen waarop wordt onderzocht — alsmede de middelen zelf voor zover deze
          niet zijn afgebroken — een competitie aangaan met gelabeld antigeen voor bindings-
          plaatsen aan het selectieve antilichaam. Daarbij komt gelabeld antigeen vrij dat men op
          directe of indirecte wijze bepaalt. De hoeveelheid ongebonden label — danwel de ver-
          houding tussen gebonden en ongebonden label — is een maat voor de concentratie van
          de onderzochte stof in het urinemonster.
               Er bestaan verschillende vormen van immuno-assays; afhankelijk van de toegepas-
          te labeling onderscheidt men EIA’s (Enzyme Immuno-Assays), waaronder homogene
          assays zoals EMIT (Enzyme-Multiplied Immuno-assay Technique) en CEDIA
          (Cloned Enzyme Donor Immuno-Assay), FPIA’s (Fluorescence Polarization Immuno-
          Assays), RIA’s (Radio Immuno-Assays) en KIMS (Kinetic Interaction of Microparti-
          cles in Solution). Tevens zijn er op dezelfde immunologische principes gebaseerde
43        Laboratoriumonderzoek op drugs in urine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>   ‘portable immuno-assay kits’ (ook wel aangeduid als ‘sneltests’ of ‘doe-het-zelf-tests’)
   in de handel. De commissie gaat in 9.2.1 kort op deze sneltests in.
   Afkapwaarden zijn arbitrair gekozen drempelwaarden (in Europees verband spreekt
   men wel van ‘thresholds’ of ‘decision levels’) die nauwelijks farmacologische beteke-
   nis hebben. De afkapwaarde die voor een bepaalde categorie patiënten in een bepaalde
   situatie wordt aangehouden, wordt over het algemeen vastgesteld in overleg tussen de
   aanvrager en de laboratoriumspecialist, uitgaande van het doel en de functie van de
   analyse en rekening houdend met factoren zoals selectiviteit en gevoeligheid van de te
   gebruiken methode. Testresultaten die hoger uitkomen dan de afkapwaarde beschouwt
   men als ‘positief’, die lager uitkomen noemt men ‘niet aantoonbaar’ (‘non-indicative’).
        Afkapwaarden moeten niet worden verward met analytische detectiegrenzen; dat
   zijn de waarden waarbij het analytisch-technisch nog mogelijk is een bepaalde stof aan
   te tonen. De analytische detectiegrens — ook wel aangeduid als limit of detection
   (LOD; zie Arm94 en Law94) — kan veel lager liggen dan de afkapwaarde. Voor on-
   derzoek ten behoeve van de drugshulpverlening zal de analytische detectiegrens zelden
   van praktische betekenis zijn — in tegenstelling tot hetgeen het geval is bij onderzoek
   ten behoeve van bijvoorbeeld gerechtelijke procedures.
        Omdat de afkapwaarden berusten op afspraken en kunnen variëren naargelang het
   doel en de functie van de analyse, hebben bij deze bepalingen de begrippen ‘sensiti-
   viteit’ en ‘specificiteit’ — en daarmee de begrippen ‘fout-positief’ en ‘fout-negatief’ —
   geen eenduidige betekenis; nog daargelaten dat onder ‘sensitiviteit’ en ‘specificiteit’ in
   de toxicologie iets anders wordt verstaan dan in de epidemiologie (zie de woordenlijst).
   Deze begrippen kunnen in verband met screeningsonderzoek dan ook niet zonder nade-
   re aanduiding worden gehanteerd.
        Gezien de aard van de methode is ook bij correcte uitvoering van een immuno-as-
   say de kans op een ten onrechte als ‘positief’ danwel ‘niet aantoonbaar’ benoemde uit-
   slag niet denkbeeldig. In bijlage F3 wordt aangegeven welke problemen zich door de
   aard van de methode — vooral bij de bepaling van amfetaminen en benzodiazepinen —
   kunnen voordoen.
        Bij de interpretatie van een analyseresultaat moet bovendien rekening worden ge-
   houden met verschillende aspecten die de onderzochte zelf betreffen. Diens fysiologi-
   sche (zwangerschap) en pathologische (hepatitis) situatie alsmede factoren zoals voe-
   dingstoestand, vochtinname en (bij)gebruik van (genees)middelen zijn medebepalend
   voor de uitslag van de analyse (zie 5.1.1). Het is bijvoorbeeld niet mogelijk op grond
   van een immuno-assay vast te stellen of een positieve opiaat-uitslag moet worden toe-
   geschreven aan gebruik van heroïne, van een codeïnehoudende hoestdrank of van een
   aantal maanzaadbroodjes (Sel91, Chr94; zie ook bijlage F3). Bij de uitslag van een ana-
   lyse op cannabis moet rekening worden gehouden met de farmacokinetiek van cannabi-
44 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>      noïden waardoor het kan voorkomen dat de stof nog enkele weken na gebruik wordt
      aangetoond.
            Het moge duidelijk zijn dat het interpreteren van de resultaten van sceeningsonder-
      zoeken zowel essentieel als gecompliceerd is (zie ook Coo91). Dergelijke interpretaties
      zijn derhalve voorbehouden aan daartoe opgeleide laboratoriumspecialisten.
3.2   Herhalingsonderzoek, contra-expertise en bevestigingsonderzoek*
3.2.1 Omschrijving
      Het behoeft geen betoog dat de juistheid van de uitslag van een analyse in de eerste
      plaats wordt bepaald door de authenticiteit van het monster. Het is daarom van groot
      belang dat de monstername (als onderdeel van de bewakingsketen, zie 8.2.2) uitermate
      zorgvuldig geschiedt. Wanneer desondanks het vermoeden bestaat dat een uitslag ten
      onrechte als ‘positief’ is bestempeld of wanneer de onderzochte zich pertinent niet met
      de uitslag kan verenigen, kan het laboratorium — op eigen initiatief of desgevraagd —
      het onderzoek herhalen (herhalingsonderzoek). Ook kan aan een ander laboratorium
      worden gevraagd dit te doen. Men spreekt dan van contra-expertise: een onderzoek dat
      volgens dezelfde methode als gebruikt bij het aanvankelijke onderzoek door een ander
      laboratorium** op een tweede monster wordt uitgevoerd. Het is essentieel dat dit twee-
      de monster identiek is aan het eerste; dit kan alleen worden bereikt door het monster di-
      rect na afname over twee potjes te verdelen. Een op een ander tijdstip afgenomen twee-
      de monster zal altijd een andere samenstelling hebben dan het eerste, waardoor contra-
      expertise zinloos wordt. Dit tweede monster moet onder de daartoe geldende voorwaar-
      den zijn bewaard (zie 8.3.2). Wanneer geen tweede monster beschikbaar is, zal een
      eventuele contra-expertise moeten worden uitgevoerd op het monster dat het uitgangs-
      materiaal leverde voor de oorspronkelijke analyse.
            Derde mogelijkheid is het (doen) uitvoeren van een bevestigingsonderzoek: een
      herhaling van het onderzoek met een andere gevalideerde methode. Meestal gebruikt
      men voor bevestigingsonderzoek gaschromatografie-massaspectrometrie (GC/MS),
      maar ook hoge-druk-vloeistofchromatografie (High Performance Liquid Chromato-
      graphy, HPLC) en andere chromatografische methoden vinden toepassing. Bevesti-
*     In de praktijk blijkt dat in dezen geen eenduidig taalgebruik bestaat en dat alle mogelijke mengvormen voorkomen tus-
      sen bevestigingsonderzoek en contra-expertise zoals in dit advies gedefinieerd. Met name in de drugshulpverlening
      duidt men het bevestigingsonderzoek met GC/MS — waarbij dan tevens de screening met een immuno-assay wordt her-
      haald — vaak aan als contra-expertise.
**    Ook inzake de locatie van de contra-expertise bestaan verschillende opvattingen: de Union Cycliste Internationale
      (UCI96, zie 7.3) eist dat contra-expertise wordt uitgevoerd door het laboratorium dat de oorspronkelijke analyse ver-
      richtte, terwijl de Toxicology Experts Working Group in dezen geen voorkeur uitspreekt (Dijk97).
45    Laboratoriumonderzoek op drugs in urine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>      gingsonderzoek wordt uitgevoerd op het monster dat het uitgangsmateriaal leverde
      voor de oorspronkelijke analyse; dit wordt met het oog daarop in de koelkast (of, bij
      perioden langer dan een week na de monstername, in de diepvries) bewaard.
           Niet alleen screeningsonderzoek en contra-expertise, maar vooral ook bevestigings-
      onderzoek stellen speciale eisen aan het daarvoor aangezochte laboratorium. Over het
      algemeen zal bevestigingsonderzoek worden uitgevoerd door hetzelfde laboratorium
      dat de screening heeft verricht. De mogelijkheid bestaat evenwel dat een laboratorium
      voor het verrichten van dergelijk onderzoek een samenwerkingsverband aangaat met
      een ander laboratorium dat aan alle kwaliteitseisen voldoet. Deze mogelijkheid wordt
      ook in de in december 1996 door de Europese Toxicology Experts Working Group
      vastgestelde ‘Recommendations for the reliable detection of illicit drugs in urine in the
      European Union’ open gelaten (Dijk97, Dijk97a).
           Omdat de bij bevestigingsonderzoek te gebruiken methoden een bepaalde compo-
      nent identificeren en niet, zoals de immuno-assays die bij de screening worden toege-
      past, een hele categorie, wordt bij een bevestigingsonderzoek veelal een lagere afkap-
      waarde gehanteerd dan bij een screeningsonderzoek.
           Over de wenselijkheid van een bevestigingsonderzoek zullen over het algemeen af-
      spraken worden gemaakt tussen de aanvrager en het laboratorium. Het verzoek om be-
      vestiging van een screeningsuitslag kan ook door de aanvrager op het analyse-aan-
      vraagformulier worden vermeld. Analyses die uitslagen rond de afkapwaarde opleve-
      ren, zullen in vele gevallen op eigen initiatief door het laboratorium worden herhaald
      danwel bevestigd.
           Ten onrechte als ‘niet aantoonbaar’ benoemde uitslagen vormen een apart pro-
      bleem omdat de onderzochte daartegen over het algemeen geen bezwaar zal maken
      maar hieraan wel consequenties (rechtsongelijkheid, gevaar voor derden) kunnen zijn
      verbonden. Indien laboratorium of aanvrager reden tot twijfel hebben, zal ook in een
      dergelijk geval tot herhalings- of bevestigingsonderzoek worden besloten. De commis-
      sie geeft in bijlage F3 aan in welke gevallen zij een bevestigingsonderzoek zinvol acht.
           Van de zijde der laboratoriumspecialisten wordt er op gewezen dat, wanneer gedo-
      cumenteerd kan worden vastgesteld dat zowel de immuno-assay als het bevestigingson-
      derzoek een bepaalde uitslag opleveren, een contra-expertise analytisch gezien geen
      nieuwe gezichtspunten zal opleveren.
3.2.2 Toepassingen en procedurevoorstellen
      Degene wiens lichaamsmateriaal op gebruik van middelen wordt onderzocht, heeft in
      principe, hetzij in het kader van de behandelingsovereenkomst (zie 4.3), hetzij volgens
      de in het desbetreffende geval van toepassing zijnde andere (wettelijke) regelgeving,
      het recht de uitslag van een dergelijk onderzoek te bestrijden. Hij behoort daarop tevo-
46    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>   ren te worden geattendeerd. Naarmate de consequenties die zijn verbonden aan de uit-
   slag van een urine-onderzoek ernstiger zijn, is aanscherping van de procedurele waar-
   borgen ten aanzien van bevestigingsonderzoek en contra-expertise van meer belang.
        De commissie acht het in alle gevallen noodzakelijk dat over iedere positieve uit-
   slag die mogelijkerwijs vragen oproept serieus overleg plaatsvindt tussen de laboratori-
   umspecialist en de aanvrager van het onderzoek. Punten van aandacht daarbij zijn in
   elk geval de monstername, de behandeling van het monster op het laboratorium, de vol-
   ledigheid van de medische gegevens en in het bijzonder — vanwege de mogelijke in-
   vloed van fysiologische en pathologische variabelen en van factoren zoals voedingstoe-
   stand en medicatie — de interpretatie van de uitslag.
        In de drugshulpverlening zal, gezien de functie van urine-onderzoek in dergelijke
   situaties (zie 5.2), over het algemeen met een screening worden volstaan. Gebleken is
   dat, naargelang de gemaakte afspraken omtrent het onderzoek duidelijker en de relatie
   tussen patiënt en hulpverlener beter zijn, minder contra-expertises worden aangevraagd
   (Uge96*). In de ambulante drugshulpverlening wordt dan ook voornamelijk van de
   mogelijkheid tot contra-expertise gebruik gemaakt indien men een fout (bijvoorbeeld
   verwisseling van monsters) vermoedt (zie ook Koo94). Bevestigingsonderzoek wordt
   in deze situatie slechts sporadisch aangevraagd.
        Wel kan bevestigingsonderzoek aan de orde zijn wanneer op grond van de uitslag
   van een screening belangrijke beslissingen moeten worden genomen inzake het voort-
   zetten van de behandeling (zie in dezen bijlage F3).
        Wanneer urine-onderzoek wordt uitgevoerd in het kader van wettelijke regelingen
   — danwel geldende afspraken anders dan volgens de WGBO, zoals ter bepaling van de
   rijgeschiktheid van weggebruikers, als controle op dopinggebruik van atleten of om de
   arbeidsgeschiktheid van (potentiële) werknemers vast te stellen — behoren daarbinnen
   ook procedures en regelingen met betrekking tot bevestigingsonderzoek en contra-ex-
   pertise te zijn vastgelegd (zie hoofdstuk 7). Positieve uitslagen van screeningsonder-
   zoek dat wordt uitgevoerd ter bepaling van arbeidsgeschiktheid (Dijk97a) of verzeker-
   baarheid moeten, gezien de zwaarte van de sancties, altijd worden bevestigd voordat
   een dergelijke uitslag aan de aanvrager wordt medegedeeld. In dezen moeten gedegen
   afspraken tussen de aanvrager en het laboratorium bestaan.
        Ten aanzien van urine-analyses in detentiesituaties is in de mogelijkheid bezwaar
   aan te tekenen voorzien via door de Minister van Justitie uitgevaardigde richtlijnen. In
   de tot op heden van kracht zijnde versie van de in 1992 verzonden circulaire ‘verplichte
   urinecontrole’ wordt gesteld dat herhaling van een onderzoek, indien dit door de gede-
   tineerde wordt gewenst, mogelijk is. De kosten van dat onderzoek zijn volgens de cir-
   culaire voor rekening van de gedetineerde, tenzij de uitslag negatief uitvalt**. Betref-
*  Niet duidelijk is of de auteur onder ‘contra-expertise’ hetzelfde verstaat als de commissie.
** In de Penitentiaire Beginselenwet (die naar verluidt in 1998 van kracht wordt) is deze regel gehandhaafd.
47 Laboratoriumonderzoek op drugs in urine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>   fende de te geven informatie wordt volstaan met de mededeling dat, voordat een gedeti-
   neerde aan een urinecontrole wordt onderworpen, ‘in beginsel duidelijk moet zijn op
   grond waarvan zulks gebeurt’ (MvJ92; zie verder 6.2.2).
        De commissie adviseert in alle verschillende situaties waarin de aanvrager aan de
   uitslag van een screeningsonderzoek (zware) sancties wil kunnen verbinden en de on-
   derzochte de uitslag pertinent bestrijdt, dezelfde procedure te volgen. Zij is van mening
   dat dit de duidelijkheid ten goede zal komen, zowel voor de persoon in kwestie als voor
   de aanvrager.
        In de ogen van de commissie is contra-expertise aan de orde wanneer aan onder-
   staande voorwaarden is voldaan:
        het resultaat van de screening is positief
        de uitslag is op de juiste wijze geïnterpreteerd
        de onderzochte maakt bezwaar (binnen 24 uur na ontvangst van de uitslag)
        sancties dreigen.
   Omdat — zoals toegelicht in 3.1 — de kans op een onjuiste uitslag van een screenings-
   onderzoek niet denkbeeldig is, benadrukt de commissie dat de onderzochte bij het aan-
   vragen van contra-expertise geen belemmeringen — moreel noch financieel — behoort
   te ondervinden.
        Indien de onderzochte ook de uitslag van de contra-expertise bestrijdt, kan hij als-
   nog een bevestigingsonderzoek aanvragen. Over het algemeen geschiedt dit op eigen
   kosten. Wanneer de uitslag in zijn voordeel uitvalt, worden deze kosten gerestitueerd.
   Vanzelfsprekend kan ook de aanvrager van het onderzoek bevestiging van de uitslag
   verlangen.
        Zowel in geval van contra-expertise als van bevestigingsonderzoek dienen eventue-
   le sancties of strafmaatregelen te worden opgeschort totdat de uitslag van het gevraagde
   onderzoek is ontvangen. Wanneer de contra-expertise een ander resultaat oplevert dan
   het aanvankelijke screeningsonderzoek, houdt men doorgaans het voor de onderzochte
   gunstigste resultaat aan. Meestal is in een dergelijk geval ergens in het analysetraject
   een fout gemaakt.
        Ook bij uitslagen rondom de afkapwaarde, waarbij een definitieve uitspraak niet
   zonder meer mogelijk is, gunt men de onderzochte over het algemeen het voordeel van
   de twijfel. Dit kan ook aan de orde zijn wanneer geen contra-expertise mogelijk is
   doordat geen duplo-monster beschikbaar is en het oorspronkelijke monster verloren is
   gegaan (bijvoorbeeld door breuk of omvallen). Afhankelijk van de situatie en het doel
   van de analyse kan in een dergelijk geval alsnog een bevestigingsonderzoek worden
   aangevraagd.
        Een voorbehoud moet worden gemaakt ten aanzien van onderzochten wier eventu-
   eel druggebruik door de aard van hun werkzaamheden gevaar voor henzelf of anderen
48 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>    kan opleveren. Overwogen moet worden hen tot de uitslag van het onderzoek beschik-
    baar is van deze werkzaamheden te ontheffen.
         Praktische consequentie van de voorgestelde procedure is dat, wanneer de aanvra-
    ger aan de uitslag van een urine-onderzoek sancties wil kunnen verbinden, twee iden-
    tieke monsters ter beschikking moeten staan die onder de daarvoor in 8.3.2 omschreven
    omstandigheden moeten worden bewaard (zie ook bijlage F). De termijn waarbinnen de
    onderzochte bezwaar kan maken tegen de uitslag stelt de commissie — arbitrair — op
    24 uur: enerzijds om te vermijden dat grote hoeveelheden duplo-monsters gedurende
    langere tijd moeten worden bewaard en anderzijds om te voorkomen dat met het uitoe-
    fenen van sancties onnodig lang moet worden gewacht.
3.3 Relevantie van kwantitatieve analyseresultaten
    Met het in toenemende mate beschikbaar komen van steeds nauwkeuriger analyse- me-
    thoden ontstaat de neiging de resultaten van urine-onderzoek niet slechts kwalitatief,
    maar kwantitatief te rapporteren. Dit wordt zowel in de hand gewerkt door een door de
    industrie gecreëerde vraag als door de behoefte van sommige analytici cijfermatig te
    werk te gaan. Hoewel volgens de ervaringen van de Europese Toxicology Experts
    Working Group laboratoria geneigd zijn zorgvuldiger te werken wanneer niet kan wor-
    den volstaan met ‘positief’ of ‘niet aantoonbaar’ — dus met een kwalitatieve rapporta-
    ge — maar wordt gevraagd naar een kwantitatief resultaat (Dijk97), maant de commis-
    sie tot terughoudendheid bij vermelding en gebruik van dergelijke kwantitatieve analy-
    seresultaten.
         Ten eerste geeft een kwantitatieve uitslag van een immuno-assay de som weer van
    diverse metabolieten die op kwantitatief verschillende wijze bijdragen aan het uiteinde-
    lijk meetresultaat: de gebruikte antilichamen zijn slechts selectief voor categorieën stof-
    fen en kunnen derhalve ook reageren met andere (afbraak)producten wanneer deze wat
    hun chemische structuur betreft nauw verwant zijn met de te onderzoeken stof. Zo bin-
    den de antilichamen die worden gebruikt bij onderzoek op opiaten niet alleen morfine
    en de afbraakproducten morfineglucuronide en 6-mono-acetylmorfine (6-MAM), maar
    ook codeïne.
         Bij kwantitatieve bepalingen met een andere methode, zoals GC/MS, wordt — me-
    de als gevolg van de beperkingen van deze, overigens gevoelige, methode — vaak
    maar naar één component gekeken. Bij een bepaling van bijvoorbeeld cannabis — een
    product dat uit zeer veel verschillende componenten bestaat die ieder via hun eigen me-
    tabolieten bijdragen aan de samenstelling van de urine — is de uitslag van een dergelij-
    ke analyse ten enen male ontoereikend om een beeld te verkrijgen van de werkelijke
    concentratie van cannabis(afbraak)producten in het monster — laat staan van het ge-
    bruik van de patiënt van wie het monster afkomstig is.
49  Laboratoriumonderzoek op drugs in urine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>        Daar komt bij dat concentraties van stoffen in een urinemonster door vele factoren
    worden beïnvloed (tijdstip van gebruik, dosering en wijze van toediening, (bij)gebruik
    van — al dan niet voorgeschreven — medicamenten en vloeistoffen (grote hoeveelhe-
    den water, alcohol), fysiologische en pathologische omstandigheden, metabolisme,
    voedingspatroon (zie 5.1.1), maar ook het inademen van door anderen gerookte canna-
    bis of cocaïne. Dit heeft tot gevolg dat interpretatie van — in het bijzonder kwantitatie-
    ve — analysegegevens zeer gecompliceerd is en derhalve uitsluitend voorbehouden aan
    op dit gebied gespecialiseerde deskundigen. Meer nog dan kwalitatieve gegevens hou-
    den kwantitatieve gegevens het gevaar in dat niet-deskundigen, zich baserend op de
    schijnzekerheid van de getallen, gemakkelijk geneigd zijn onjuiste conclusies te trek-
    ken — met mogelijkerwijs ernstige gevolgen voor de betrokkene.
        Desalniettemin heeft men in bepaalde gevallen aanvullende en ook kwantitatieve
    informatie nodig. Om bijvoorbeeld te kunnen beoordelen of een positieve opiatenuit-
    slag wordt veroorzaakt door gebruik van codeïne (in bijvoorbeeld een hoestdrank) of
    door heroïne, moet men de verhouding tussen de concentraties van morfine,
    6-mono-acetylmorfine en codeïne in het monster kennen. Daartoe moeten deze stoffen
    kwantitatief bepaald worden (zie bijlage F3). Ook kan het voorkomen dat iemand die is
    gestopt met middelengebruik volgens kwalitatieve analyseresultaten nog geruime tijd
    positief blijft; een kwantitatieve bepaling kan in een dergelijk geval, wanneer rekening
    wordt gehouden met de concentratie van het monster, een indicatie geven of het ge-
    bruik van de desbetreffende stof daadwerkelijk is afgenomen.
3.4 Urine-onderzoek op alcohol
    In de drugshulpverlening ziet men veel polydruggebruikers die bovendien vaak grote
    hoeveelheden alcohol tot zich nemen. Hoewel recent alcoholgebruik met behulp van
    urine-analyses kan worden aangetoond, zijn incidentele urine-analyses minder geschikt
    om vast te stellen of een patiënt wel of geen alcohol gebruikt. Alcohol wordt relatief
    snel geëlimineerd waardoor alcoholgebruik van de vorige dag op deze wijze niet altijd
    is vast te stellen. In de praktijk worden voor een analyse op alcohol over het algemeen
    alleen urinemonsters ingezonden van patiënten bij wie ernstige alcoholproblemen wor-
    den vermoed terwijl zij zelf het bestaan daarvan ontkennen.
3.5 Overleg
    Gezien de complexiteit van de interpretatie van analyseresultaten worden degenen die
    de analyses aanvragen aangemoedigd bij eventuele aarzelingen of problemen met de
    interpretatie van een uitslag contact met het laboratorium op te nemen. Ook in verband
    met de voor een bepaald doel aan te houden afkapwaarde en met het oog op mogelijk
50  Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>    gewenste contra-expertise of bevestigingsonderzoek is dergelijk overleg — dat een we-
    zenlijk onderdeel van het werk van het laboratorium vormt — uitermate relevant. In ge-
    vallen waarin de laboratoriumspecialist zelf twijfelt aan de betekenis van een uitslag,
    bijvoorbeeld wanneer de screening net boven de afkapwaarde uitkomt en een herha-
    lingsonderzoek net daaronder, zal hij eigener beweging de aanvrager van zijn aarzelin-
    gen in kennis stellen.
        Het moge duidelijk zijn dat advisering inzake interpretatie van analyseresultaten
    uitdrukkelijk de taak is van op dit gebied post-academisch geschoolde en ervaren labo-
    ratoriumspecialisten.
3.6 Conclusies
    Voor onderzoek op druggebruik volstaat men in de drugshulpverlening veelal met een
    — snelle en goedkope — screening van urinemonsters. Omdat de uitslag van een urine-
    analyse door vele factoren kan worden beïnvloed, kan interpretatie van analyse-
    resultaten uitsluitend op verantwoorde wijze geschieden door ervaren en op dit gebied
    post-academisch geschoolde laboratoriumspecialisten. Dit geldt a fortiori voor de inter-
    pretatie van de resultaten van de kwantitatieve analyses die in bepaalde gevallen als
    aanvulling op een screening noodzakelijk kunnen zijn. De commissie maant tot terug-
    houdendheid bij vermelding en gebruik van kwantitatieve analyseresultaten.
         Gezien de in de praktijk frequent voorkomende verwarring van de begrippen ‘her-
    halingsonderzoek’*, ‘contra-expertise’** en ‘bevestigingsonderzoek’*** pleit de com-
    missie voor een algemene toepassing van de door haar geformuleerde omschrijvingen.
        Ook ten aanzien van het aanvragen en uitvoeren van de verschillende vormen van
    onderzoek op druggebruik adviseert de commissie in vergelijkbare gevallen zoveel als
    mogelijk eenzelfde procedure te volgen.
    1 Over iedere positieve uitslag van een screeningsonderzoek die mogelijkerwijs vra-
        gen oproept vindt overleg plaats tussen laboratoriumspecialist en aanvrager. Punten
        van aandacht hierbij zijn in elk geval de monstername, de analyse, de juistheid en
        volledigheid van de medische gegevens van de onderzochte en de interpretatie van
        de uitslag.
    2 Wanneer een aanvrager aan de uitslag van een urine-analyse (zware) sancties wil
        kunnen verbinden, moet, met het oog op eventuele contra-expertise, een identiek
        tweede monster beschikbaar zijn.
    3 Contra-expertise wordt aangevraagd wanneer
        het resultaat van de screening positief is
*   Herhalingsonderzoek: zelfde monster, zelfde methode, zelfde laboratorium.
**  Contra-expertise: identiek tweede monster, zelfde methode, ander laboratorium.
*** Bevestigingsonderzoek: zelfde monster, andere methode, zelfde (of gelieerd) laboratorium.
51  Laboratoriumonderzoek op drugs in urine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>        de uitslag op de juiste wijze is geïnterpreteerd
        de onderzochte (binnen 24 uur na ontvangst van de uitslag) protesteert
        sancties dreigen.
        De commissie benadrukt dat de onderzochte bij het aanvragen van contra-expertise
        generlei belemmering (van morele of financiële aard) mag ondervinden.
   4    In het geval dat screening en contra-expertise tot verschillende resultaten leiden,
        zal over het algemeen de voor de onderzochte meest gunstige uitslag worden aan-
        gehouden.
   5    Indien de onderzochte ook de uitslag van de contra-expertise bestrijdt, kan hij een
        bevestigingsonderzoek aanvragen. Ook de aanvrager van het onderzoek kan rede-
        nen hebben contra-expertise danwel bevestigingsonderzoek te verlangen.
   6    Zowel in geval van contra-expertise als van bevestigingsonderzoek dienen eventue-
        le sancties te worden opgeschort totdat de uitslag van het gevraagde onderzoek is
        ontvangen. Een voorbehoud moet worden gemaakt ten aanzien van onderzochten
        wier eventueel druggebruik door de aard van hun werkzaamheden gevaar voor hen-
        zelf of anderen kan opleveren. Overwogen moet worden hen tot de uitslag van het
        onderzoek beschikbaar is van deze werkzaamheden te ontheffen.
   7    Indien de onderzochte ook de uitslag van het bevestigingsonderzoek betwist, kan
        hij beklag indienen over de op grond van de uitslag van dit onderzoek opgelegde
        sancties bij de beklagcommissie van de inrichting (indien van toepassing). De be-
        klagcommissie kan in een dergelijk geval bij een laboratoriumspecialist inlichtin-
        gen inwinnen.
   Positieve uitslagen van screeningsonderzoek dat wordt uitgevoerd ter bepaling van ar-
   beidsgeschiktheid of verzekerbaarheid behoren, gezien de zwaarte van de sancties, al-
   tijd te worden bevestigd voordat een dergelijke uitslag aan de aanvrager wordt medege-
   deeld. In dezen moeten gedegen afspraken tussen de aanvrager en het laboratorium be-
   staan. Wanneer de onderzochte desondanks bezwaar tegen de uitslag aantekent, kan
   alsnog contra-expertise volgen. Een en ander houdt in dat de kandidaat voorafgaand
   aan het onderzoek volledig van de procedure op de hoogte moet worden gebracht en
   dat ook in dergelijke gevallen altijd twee identieke monsters beschikbaar moeten zijn.
52 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Urine-onderzoek in de
          drugshulpverlening — theoretische en
          procedurele aspecten
4.1       Relevantie
          In 2.3 zijn voor het testen op druggebruik verschillende doelstellingen aangegeven. In
          de drugshulpverlening is de primaire doelstelling: hulpverlening aan het individu. In de
          praktijk betekent dit: verbeteren van de kwaliteit van leven van de patiënt. Drugsanaly-
          ses — i.c. urine-onderzoek — worden daarbij ingezet om de kwaliteit van de hulpverle-
          ning te verbeteren. Gebleken is dat met urine-analyses op eenvoudige, snelle en betrek-
          kelijk goedkope wijze een objectief inzicht worden verkregen in het gebruikspatroon
          van een patiënt betreffende zowel voorgeschreven medicatie als illegale drugs (Lan87,
          War92, Mar93, Bra95, Sim97). Met deze gegevens, als aanvulling op de uit anamnese
          en lichamelijk onderzoek van de betrokkene verkregen informatie, kan het bestaan van
          een verslaving worden geverifieerd en een aan de patiënt aangepaste medicatie worden
          vastgesteld.
               Urine-analyses op druggebruik vinden — globaal — in drie fasen van de hulpverle-
          ning toepassing:
          1 alvorens een behandeling te beginnen of bij her-intake: ter vaststelling van een be-
               staande verslaving; dit om zowel eventuele iatrogene verslaving als oneigenlijk ge-
               bruik van de hulpverlening te voorkomen (functie: diagnostiek);
          2 tijdens de behandeling: om eventueel (bij)gebruik vast te stellen en bespreekbaar te
               maken danwel om, zo nodig, de medicatie bij te stellen (functie: voortgangsevalua-
               tie/motivatie danwel controle);
          3 bij afronding van een behandeling: ter bepaling of een patiënt ‘clean’ of ten minste
               stabiel blijft (functie: voortgangsevaluatie/motivatie of controle).
           In hoofdstuk 5 gaat de commissie nader in op de functie van urine-analyses in deze
          verschillende fasen en in verschillende hulpverleningssituaties.
               Urine-onderzoek behoort in de drugshulpverlening altijd te worden uitgevoerd in
          het kader van medische diagnostiek en behandeling. Het is een instrument dat wel-
          beargumenteerd behoort te worden ingezet teneinde tot een gefundeerde beslissing te
53        Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — theoretische en procedurele aspecten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>    geraken inzake de behandeling van of hulpverlening aan de desbetreffende patiënt. Dit
    houdt in dat ook de monstername met de nodige zorgvuldigheid en discretie dient te
    geschieden en dat het onderzoek nooit op zichzelf staand of naar willekeur mag worden
    aangevraagd.
         Omdat urine-analyses een mogelijkheid tot controle op (bij)gebruik — en daarmee
    de mogelijkheid tot beloning danwel sancties — bieden, kunnen zij bijdragen een
    patiënt te motiveren zijn gebruik te matigen of te staken danwel ‘clean’ te blijven
    (Cal91, Swa97). Dit controle-element kan in een hulpverleningssituatie evenwel ook
    bedenkelijke aspecten hebben (zie 5.2.4).
4.2 Subsidiariteit en proportionaliteit
         In 2.5 is gesteld dat, ter bewaking van de kwaliteit, het gehele bij een onderzoek op
    middelengebruik te volgen traject behoort te worden getoetst op relevantie, subsidiari-
    teit en proportionaliteit. In het geval van urine-onderzoek in de drugshulpverlening kan
    worden geconstateerd dat, ook indien aan de eis van relevantie wordt voldaan — dus
    het beoogde doel wordt gediend — subsidiariteit en proportionaliteit niet onomstreden
    zijn.
         Wat betreft de subsidiariteit — de vraag naar een eenvoudiger, minder ingrijpend
    alternatief — moet erop worden gewezen dat het alternatief van zelfrapportage over
    middelen(bij)gebruik door de patiënt veelal slechts beperkt bruikbaar zal zijn*. Met na-
    me in situaties waarin voor de betrokkene aan een dergelijke rapportage bepaalde con-
    sequenties zijn verbonden — zoals dreigend verlies van behandelfaciliteiten of -privile-
    ges — zal de beantwoording van bedoelde vraag vaak — al dan niet opzettelijk — niet
    met de werkelijkheid overeenstemmen (Kin93a, Mar93a, Gre95a, Pre97). Onderzoek
    heeft uitgewezen dat het meestal te optimistisch is te verwachten dat men door recht-
    streekse ondervraging van de patiënt een goed inzicht in diens middelengebruik kan
    krijgen. Hier speelt mee dat een patiënt geneigd is enerzijds datgene te zeggen wat de
    hulpverlener graag wil horen en anderzijds terughoudend te zijn in het verschaffen van
    informatie over gedrag waarvan hij verwacht dat dat door anderen wordt afgekeurd
    (Har97, Wri97).
         Mieczkowski cs documenteren in 1991 dat “the literature has shifted from a charac-
    terisation of drug-use self-reports as generally good or reliable to one which has viewed
    the concordance between report and actual behavior with increasing skepticism’
    (Mie91). Hindin cs (Hin94) hebben de ervaring dat verslaafden weliswaar bij de intake
    in een behandelprogramma ”quite accurate’ mededeling doen over hun gebruik, maar
    dat bij follow-up de neiging tot onderrapportage bestaat. Wish cs komen tot dezelfde
    conclusie (Wis97). Schumacher vond aanwijzingen dat bij toenemend alcohol- en co-
*   Voor een uitvoerig overzicht zie NIDA97.
54  Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>   caïnegebruik minder vaak een met de werkelijkheid overeenkomend antwoord wordt
   verkregen (Sch95).
        Ook eenvoudiger, minder ingrijpende alternatieven voor monstername onder direct
   toezicht gaan ten koste van de betrouwbaarheid van het monster. Hoewel zowel hulp-
   verlener als patiënt het als problematisch, vernederend en zelfs beschadigend kunnen
   ervaren wanneer de patiënt onder direct toezicht moet urineren, bestaat zonder een der-
   gelijk toezicht geen absolute zekerheid dat het te analyseren monster inderdaad door de
   patiënt in kwestie is geproduceerd en dat niet met het monster is geknoeid. Ook bij de
   monstername zal de neiging tot frauderen toenemen naarmate voor de betrokkene meer
   op het spel staat. Naarmate men de maatregelen gericht op het voorkómen van fraude
   verder versoepelt, neemt de kans toe dat de hulpverlener moet handelen op grond van
   minder betrouwbaar uitgangsmateriaal.
   Ten aanzien van de proportionaliteit — de verhouding tussen de voor- en nadelen van
   het uitvoeren van het onderzoek — rijst primair de vraag of de mogelijke negatieve ef-
   fecten die de onmiskenbare controle-aspecten van een urine-onderzoek kunnen hebben
   op de zo belangrijke behandelsfeer en vertrouwensrelatie opwegen tegen het beoogde
   positieve effect, namelijk objectief inzicht in het middelengebruik van de patiënt. In de
   praktijk blijkt evenwel dat zich bij goede voorlichting over het doel en de functie van
   het urine-onderzoek (die, zoals in 4.1 aangegeven, veeleer diagnostiek of voortgangs-
   evaluatie/motivatie dan controle zal zijn) en bij een beargumenteerde frequentie in de-
   zen geen problemen voordoen. Uitgebreide en duidelijke voorlichting kan, ook als uri-
   ne-onderzoek wel degelijk een controlefunctie heeft (bijvoorbeeld in abstinentiepro-
   gramma’s), voorkómen dat de patiënt de behandelaar als een politieagent gaat zien (zie
   ook 5.4.2).
   Ook andere afwegingen worden gemaakt bij de beschouwingen over subsidiariteit en
   proportionaliteit van urine-onderzoek in de drugshulpverlening. Sommigen betwijfelen
   de zin van urine-onderzoek omdat ‘knoeien’ zo gemakkelijk is (iets toevoegen (bleek-
   water, zout, zeep), monster verwisselen, buis lek prikken (Man86); maar ook vóór de
   test grote hoeveelheden water drinken; tips in dezen zijn op Internet te vinden) en ook
   bij de (interpretatie van de) analyses fouten kunnen worden gemaakt. Men wijst erop
   dat het resultaat van een urine-analyse op — bijvoorbeeld — heroïne snel (al na enkele
   dagen) negatief is zonder dat daarmee kan worden bewezen dat de desbetreffende pa-
   tiënt niet verslaafd is (Kap93, Häm94, Hin94, Kal94, Mor95, Ril95, Boe96). Boven-
   dien vinden sommige hulpverleners het in de praktijk moeilijk medewerking aan derge-
   lijk onderzoek te verkrijgen van verslaafden die al vele jaren contact hebben met de
   hulpverlening. De laatsten vinden urine-analyses overbodig omdat aard en ernst van
   hun verslaving voldoende bekend zouden zijn.
55 Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — theoretische en procedurele aspecten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>           Ten slotte kan ook de afkeer die zowel bij patiënt als hulpverlener kan bestaan te-
      gen dergelijk onderzoek — men vindt het onaangenaam, gênant en vies — de reden
      vormen urine-onderzoek niet of slechts bij uitzondering uit te (laten) voeren.
      Veel ervaren verslavingsartsen en andere hulpverleners daarentegen zien in urine-on-
      derzoek op druggebruik een essentieel instrument ter verbetering van de behandeling
      van en hulpverlening aan drugsverslaafden. Zij achten bij het regelmatig uitvoeren van
      dergelijk onderzoek systematische fraude zeer onwaarschijnlijk (Kal94).
      De commissie stelt vast dat het instrument urine-analyses in de Nederlandse drugshulp-
      verlening niet algemeen en op zeer verschillende wijze wordt toegepast. Zij acht urine-
      onderzoek in de drugshulpverlening relevant. Subsidiariteit en proportionaliteit in aan-
      merking nemend, concludeert de commissie dat de kwaliteit van deze hulpverlening —
      en daarmee de patiënt — over het algemeen gebaat is bij een wel-beargumenteerde toe-
      passing van urine-onderzoek in het kader van de medische diagnostiek en behandeling
      van drugverslaafden. In hoofdstuk 5 — en in bijlage F — geeft zij daartoe praktische
      richtlijnen.
4.3   Voorlichting en rechten van de patiënt
4.3.1 Hulpverleningssituatie
      Over het algemeen onderwerpt een patiënt zich vrijwillig aan een behandeling of een
      hulpverleningsprogramma. Tussen arts en patiënt, danwel patiënt en hulpverlener,
      wordt een behandelingsovereenkomst gesloten (zoals vastgelegd in de Wet op de Ge-
      neeskundige BehandelingsOvereenkomst). Dit houdt in dat met de patiënt moet worden
      besproken wat in diens specifieke geval de behandelmogelijkheden zijn, wat deze pre-
      cies inhouden en welke de mogelijke consequenties zijn, ook van het (eventueel bij
      herhaling) niet voldoen aan de overeengekomen voorwaarden. Onderzoek van
      lichaamsmateriaal op middelengebruik dat wordt uitgevoerd in het kader van een be-
      handeling valt eveneens onder de WGBO. In het geval van de drugshulpverlening zul-
      len — onder andere — bepaalde afspraken over gebruik en bijgebruik van verschillen-
      de middelen en over periodiek urine-onderzoek deel moeten uitmaken van de behande-
      lingsovereenkomst. De patiënt zal in verband daarmee moeten worden gewezen op zijn
      recht op contra-expertise en bevestigingsonderzoek en de daaromtrent geldende regels
      (zie 3.2). Alvorens met de behandeling kan worden begonnen, zal de betrokkene met
      het volledige behandelplan moeten instemmen.
           De commissie acht het van groot belang dat voldoende tijd en aandacht wordt be-
      steed aan het geven van voorlichting omtrent hetgeen een behandeling inhoudt, wat
56    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>      men kan en mag verwachten, in welke situaties sancties worden getroffen en waaruit
      deze bestaan. Zij bepleit dergelijke informatie niet alleen mondeling te verschaffen,
      maar het besprokene ook op schrift aan de desbetreffende patiënt mee te geven, bij
      voorkeur in de vorm van een in voor hem of haar begrijpelijke taal gestelde, geïllu-
      streerde folder waarin tevens is vermeld tot wie men zich met eventuele vragen kan
      wenden en wanneer. Het ontbreken van duidelijke en volledige informatie over het pro-
      gramma is de basis van het mislukken van een aanzienlijk aantal van de therapeutische
      interventies bij drugverslaving.
          Onderkend moet worden dat in de drugshulpverlening — en in andere hulpverle-
      ningssituaties — de vrijwilligheid onder druk kan staan: een verslaafde verkeert over
      het algemeen in een afhankelijke positie en heeft weinig keus. Een duidelijke voorlich-
      ting omtrent de verschillende aspecten van de voorgestelde behandeling — en in het
      bijzonder over urine-onderzoek — is dan van extra belang. Hetzelfde geldt als het uri-
      ne-onderzoek een controlefunctie heeft. Zeker wanneer een bepaalde mate van drang
      op een patiënt wordt uitgeoefend, bestaat behoefte aan een specifieke rechtvaardiging
      voor het (doen) uitvoeren van urine-onderzoek.
4.3.2 Deelname aan wetenschappelijke experimenten
      Wanneer patiënten of patiënten worden benaderd inzake eventuele medewerking aan
      een wetenschappelijk experiment, geldt a fortiori hetgeen hierboven is gezegd over
      voorlichting en rechten.
          Als in het kader van wetenschappelijk onderzoek urine-analyses gewenst zijn, zal
      veelal frequenter urine worden afgenomen dan in een ‘gewone’ hulpverleningssituatie;
      niet alleen om na te gaan of de deelnemer aan het onderzoek de voorgeschreven medi-
      catie heeft gebruikt, maar ook om te kunnen controleren of hij of zij daarnaast andere
      middelen tot zich heeft genomen en zo ja, welke. Dit zal echter in het protocol zijn
      vastgelegd. Aangezien aan deelnemers aan dergelijk onderzoek volledige ‘informed
      consent’ wordt gevraagd, zal de frequentie van eventueel urine- (en ander) onderzoek
      tevoren bekend zijn.
4.4   Mogelijkheden tot drang en tot verbreken van de behandelrelatie
      In het voorgaande is aangegeven dat het uitgangspunt van de juridische vormgeving
      van de behandelingsrelatie is dat het de patiënt in principe vrij staat de door de hulpver-
      lener aanbevolen behandeling al dan niet te volgen. De WGBO voorziet niet in
      mogelijkheden om af te dwingen dat de patiënt de voorschriften ook daadwerkelijk
      volgt*. Dit zou overigens, omdat het therapeutische effect van behandeling van een
      niet-gemotiveerde patiënt vrijwel nihil is, ook weinig zinvol zijn.
57    Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — theoretische en procedurele aspecten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>         Wel kan de hulpverlener bepaalde sancties toepassen wanneer de patiënt de behan-
   delafspraken niet nakomt. Hiermee heeft hij de mogelijkheid toch enige aandrang op de
   patiënt uit te oefenen. Bij deze sancties moet een onderscheid worden gemaakt tussen
   beëindiging van de behandelrelatie en andere consequenties, bijvoorbeeld in de vorm
   van verlies van bepaalde behandelfaciliteiten of -privileges.
         De hier bedoelde consequenties kunnen zonder juridische problemen worden be-
   sproken in het kader van de behandelingsovereenkomst. Beëindiging van de behandel-
   relatie kan meer problemen opleveren omdat de WGBO de mogelijkheid tot eenzijdige
   beëindiging van de behandelingsovereenkomst door de hulpverlener beperkt. Van een
   hulpverlener kan echter niet worden gevergd de behandelrelatie voort te zetten indien
   sprake is van agressie en geweld van de patiënt. Een andere grond voor het verbreken
   van de behandelrelatie is ‘het ontbreken van een vertrouwensrelatie met de patiënt’. In
   het algemeen zal aan een dergelijke sanctie niet uitsluitend het niet-naleven van behan-
   delingsvoorschriften of -afspraken of een positieve uitslag van een urinecontrole ten
   grondslag liggen. In bepaalde situaties echter zal in de behandelingsovereenkomst wor-
   den vastgelegd dat bepaalde gedragingen — in casu (met behulp van urinecontrole)
   vastgesteld druggebruik — zullen leiden tot directe beëindiging van de behandelrelatie.
   Dit geldt in het bijzonder wanneer snel en consequent optreden mede ter bescherming
   van anderen noodzakelijk is, zoals het geval is in ontwenningsklinieken of bij verslaaf-
   de delinquenten die onder art.47 GM** zijn opgenomen in (bijvoorbeeld) een psychia-
   trisch ziekenhuis. De commissie is van mening dat, ondanks de noodzaak tot direct in-
   grijpen, ook in deze gevallen de in 3.2.2 beschreven procedure ten aanzien van contra-
   expertise behoort te worden gevolgd. De patiënt moet van deze regels bij de aanvang
   van de behandeling op de hoogte worden gesteld.
         Overigens rust in alle gevallen op de hulpverlener de verplichting zich ervan te ver-
   gewissen dat de patiënt bij beëindiging van de behandelrelatie niet van ‘noodzakelijke
   hulp’ verstoken blijft. Daarin zal op enigerlei wijze, door een andere hulpverlener of
*  De regeling in de WGBO is daarop niet toegesneden. Wettelijke regelingen waarin anderszins wel dwang is voorzien —
   bijv. de BOPZ (Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen en de WBIOZ (Wet Bestrijding Infectie-
   ziekten en Opsporing Ziekte-oorzaken) — kennen ook slechts zeer beperkte mogelijkheden om het ondergaan van een
   behandeling en/of het zich conformeren aan behandelingsvoorschriften af te dwingen.
** Artikel 47 Gevangenismaatregel luidt: “In geval van krankzinnigheid of van ernstige of besmettelijke ziekte kan een ge-
   detineerde, met machtiging of goedkeuring van Onze Minister, onverminderd de krachtens de krankzinnigenwet vereiste
   rechterlijke machtiging, tijdelijk naar een Krankzinnigengesticht of andere ziekeninrichting worden overgebracht.’
   In de toelichting op art.13 WvS, dat gaat over de plaatsing in justitiële inrichtingen voor terbeschikkinggestelden is hier-
   op een aanvulling opgenomen: ‘Om misverstand te voorkomen moet worden opgemerkt dat de wettelijke basis voor de
   opname in een psychiatrisch ziekenhuis of een andere ziekeninrichting niet artikel 13, maar artikel 47GM is. Artikel
   47GM wordt in de praktijk voorts gebruikt voor de opname van een tot gevangenisstraf veroordeelde in een afkickkli-
   niek. Het departement stelt zich op het standpunt dat de toepassing van artikel 47 GM alleen op vrijwillige basis ge-
   schiedt.’
58 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>      door voortzetting van de hulpverlening met een geringere intensiteit, moeten worden
      voorzien.
           De vraag dringt zich op wat het minimum-niveau van hulpverlening is waarop een
      patiënt in een situatie van niet medewerken aan behandelafspraken kan terugvallen. In
      de drugshulpverlening fungeren in sommige steden (zoals in Amsterdam) de GG&GD-
      en als laatste vangnet; indien een patiënt zich ook daar onmogelijk maakt — men be-
      schouwt hem of haar eigenlijk alleen als ‘onmogelijk’ als sprake is van (herhaalde) ge-
      weldpleging jegens de hulpverlener of diens medewerkers — zal de politie worden ge-
      vraagd zo iemand in verzekerde bewaring te stellen. Hij of zij valt daarmee onder het
      detentie-regime, waarop in hoofdstuk 6 nader wordt ingegaan. Ook een laagdrempelige
      voorziening als de GG&GD kan niet worden gedwongen een patiënt met wie in het
      verleden zeer slechte ervaringen zijn opgedaan, terug te nemen.
4.5   Registratie en privacy
4.5.1 De hulpverlening
      Een instelling voor drugshulpverlening zal een persoonsregistratie van de patiënten bij-
      houden. Volgens de algemene bepalingen van de Wet PersoonsRegistraties (WPR) mo-
      gen daarin niet méér persoonsgegevens worden vastgelegd dan voor een bepaald doel
      nodig zijn; de gegevens mogen ook alleen voor dat doel worden gebruikt. In een priva-
      cyreglement dient dit doel te zijn verantwoord en moeten beheer, bewaring en gebruik
      van de gegevens en de rechten van de patiënten (inzage, correctie, verwijdering/vernie-
      tiging van gegevens etc.) zijn geregeld (Reg96, Reg97; zie als voorbeeld Bak93).
           Urine-onderzoek maakt in de drugshulpverlening deel uit van een medische behan-
      deling. Dit houdt in dat de gegevens omtrent dergelijk onderzoek vallen onder het me-
      disch beroepsgeheim en dat de informatie in het medisch dossier van de patiënt op
      naam wordt opgeslagen. Regels ten aanzien van vertrouwelijkheid van deze gegevens
      en de privacy van de patiënt zijn geformuleerd in de WGBO. Na beëindiging van de
      behandelrelatie moeten de gegevens, eveneens conform de eisen van de WGBO, gedu-
      rende tien jaar worden bewaard (’of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een
      goed hulpverlener voortvloeit’).
4.5.2 Het laboratorium
      Omdat is gebleken dat vermelding van persoonsgegevens op de monstercontainer de
      kans op procedurele fouten beperkt (Weij97), worden urinemonsters veelal op naam
      aan het laboratorium aangeleverd. Hoewel verschillende laboratoria de analyseresulta-
      ten gecodeerd opslaan — men zou aldus de privacy beschermen, knoeien met de buizen
59    Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — theoretische en procedurele aspecten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>    bemoeilijken en de kans op verwisseling van mensen verkleinen (Uge96) — registreren
    sommige laboratoriumspecialisten deze gegevens op naam: zij achten het nuttig nieuwe
    gegevens te kunnen vergelijken met eerdere informatie betreffende een bepaalde pa-
    tiënt en vinden het ook voor de patiënten van belang dat bepaalde informatie beschik-
    baar blijft (Weij97).
    Dergelijke door het laboratorium in een persoonsdossier opgeslagen medische gege-
    vens van patiënten vallen onder de, in de WGBO vastgelegde, geheimhoudingsplicht.
    Op de door het laboratorium aangelegde persoonsregistratie zijn de eisen van de WPR
    van toepassing.
         Het bewaren van monsters op naam met het oog op eventueel herhalings- of beves-
    tigingsonderzoek danwel contra-expertise gedurende de daarvoor geldende termijnen
    is, onder de in de bewakingsketen vastgelegde condities (zie 8.3.2 en bijlage F) en vol-
    gens de in de klinische laboratoriumdiagnostiek geldende normen — die verschillen
    naar gelang de aard van het onderzoek, het soort monster en de stof waarop het onder-
    zoek zich richt — aanvaardbaar. Bij bewaring van de monsters langer dan de vastge-
    stelde termijn zal moeten worden gezorgd voor een afdoende anonymisering, tenzij de
    patiënt voor bewaring op naam toestemming geeft of heeft gegeven.
4.6 Conclusies
    De commissie acht urine-onderzoek in de drugshulpverlening relevant.
    Subsidiariteit en proportionaliteit gewogen hebbend, concludeert zij dat de kwaliteit
    van deze hulpverlening — en daarmee de patiënt — gebaat is bij een wel-beargumen-
    teerde toepassing van urine-onderzoek in het kader van de medische diagnostiek en be-
    handeling van drugverslaafden.
         Voorwaarde voor het uitvoeren van deze analyses is medewerking van de patiënt.
    Deze behoort daartoe duidelijk en volledig te worden ingelicht over het doel en de pro-
    cedure van het onderzoek, de frequentie en eventuele consequenties. Tevens moet hij
    worden voorgelicht over zijn plichten en rechten. Tot dit laatste moet het recht op con-
    tra-expertise en eventueel bevestigingsonderzoek worden gerekend. Ook zal hij op de
    hoogte moeten worden gebracht van de rechten en plichten van de behandelaar inzake
    continueren danwel staken van de behandeling.
60  Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>61 Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — theoretische en procedurele aspecten</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Urine-onderzoek in de
          drugshulpverlening — praktische
          aspecten
5.1       Urine-onderzoek en de hulpverlener
5.1.1     Punten van aandacht
          Het is noodzakelijk dat de behandelend arts urine-analyses als instrument weet in te
          passen in de dagelijkse praktijk van de drugshulpverlening, de voor de praktische uit-
          voering van het onderzoek benodigde — organisatorische en ruimtelijke — structuur
          weet te realiseren en op de hoogte is van de mogelijkheden en beperkingen van derge-
          lijk onderzoek. Wat betreft dit laatste is het van belang dat hij zich realiseert dat op
          grond van de uitslag van een urine-onderzoek alléén nimmer kan worden vastgesteld of
          een persoon al dan niet verslaafd is. Evenmin is het mogelijk op grond van urine-analy-
          ses de gebruikte dosis te bepalen; daartoe is farmacokinetisch onderzoek onder gecon-
          troleerde omstandigheden noodzakelijk.
               Zoals benadrukt in 4.3 is duidelijke en volledige voorlichting aan de patiënt over
          het doel van het onderzoek en over mogelijke gevolgen en eventuele sancties van pri-
          mair belang. Indien de patiënt weet dat een urine-analyse deel uitmaakt van een me-
          disch onderzoek, dat hij met respect wordt bejegend, dat zijn privacy gewaarborgd is en
          dat zorgvuldig en discreet met de resultaten van de analyse zal worden omgegaan, zal
          hij over het algemeen zonder bezwaar aan dergelijk onderzoek meewerken. Hygiëni-
          sche omstandigheden zijn evenwel voorwaarde: schone toiletten, voor vrouwen en
          mannen apart. In verband met mogelijke fraude (eventueel onder de nagels verborgen
62        Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>   verontreinigingen) verdient het aanbeveling de patiënt voorafgaand aan de monsterna-
   me de handen te laten wassen (schone nagelborstel), in de ruimte waarin zich het toilet
   bevindt geen fonteintjes met zeep te installeren en aan het water in de spoelbak van de
   wc een kleurstof toe te voegen. Men moet erop bedacht zijn dat er talloze mogelijkhe-
   den op andere wijze te frauderen.
        Vanzelfsprekend moeten de monsters in daartoe geschikte, goed afsluitbare potjes
   of flesjes worden opgevangen en verzonden, voorzien van relevante informatie betref-
   fende de patiënt van wie het monster afkomstig is. Zorg dient te worden gedragen dat
   ook deze informatie niet op eenvoudige wijze te verwijderen of te wijzigen is. Als bij-
   lage F1 is een richtlijn voor monstername, verzending, registratie en bewaring opgeno-
   men.
   Om adequaat gebruik te kunnen maken van de mogelijkheden van een urine-onder-
   zoek, moet niet alleen de laboratoriumspecialist maar ook de behandelaar op de hoogte
   zijn van de praktische kenmerken van de specifieke tests: hoe snel na gebruik van een
   bepaalde stof kan een positieve testuitslag worden verwacht, wanneer wordt de uitslag
   negatief na ophouden met gebruik, welke afkapwaarden moeten, gezien doel en functie
   van het onderzoek, worden aangehouden.
        Ook moet de behandelend arts weten welke factoren van invloed kunnen zijn op de
   uitslag van een urine-analyse. Naast leeftijd, geslacht en fysieke conditie van de patiënt
   zijn dit:
        De farmacokinetische eigenschappen van de aan te tonen stof. Bepaalde stoffen
        zijn (veel) langer aantoonbaar dan andere. (Bijvoorbeeld: de mogelijkheid bestaat
        dat cannabis na jarenlang regelmatig gebruik nog zes weken na stoppen een posi-
        tieve testuitslag geeft.)
        Dosering en wijze van toediening. Hoe hoger de dosis, des te gemakkelijker en des
        te langer is de stof aantoonbaar.
        Individuele variaties in metabolisme en het patroon van voedsel- en vochtinname.
        Hierdoor wordt de diurese en de pH van de urine — en daarmee de aantoonbaar-
        heid van een stof in de urine — beïnvloed (bij de een kan een dosering van 5 mg
        methadon nog enkele dagen aantoonbaar zijn terwijl bij de ander — met dezelfde
        methode — 20 mg na 24 uur al niet meer aantoonbaar is).
        Fysiologische/pathologische omstandigheden. (Bijvoorbeeld: bij zwangerschap
        treedt een ander verdelingsvolume op waardoor methadon moeilijk aantoonbaar
        wordt, ernstige leverfunctiestoornissen kunnen het metabolisme zodanig beïnvloe-
        den dat stoffen zoals methadon en de meeste benzodiazepinen langer aantoonbaar
        zijn, nierfunctiestoornissen kunnen een uitslag beïnvloeden)
        De aan een patiënt voorgeschreven medicatie. Deze kan op verschillende manieren
        invloed hebben op de uitslag van een analyse:
63 Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — praktische aspecten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>            rechtstreeks, omdat in een gebruikt medicament ook de aan te tonen stof danwel
            metabolieten of chemisch nauw verwante stoffen voorkomen (farmaceutische in-
            teractie, bijvoorbeeld: paracetamol met codeïne geeft een positieve opiaatuitslag
            omdat codeïne ook een opiaat is)
            via beïnvloeding van metabolisme, verdelingsvolume, resorptie of uitscheiding
            (farmacokinetische interactie, bijvoorbeeld: versnelde afbraak van methadon bij
            gelijktijdig gebruik van rifampicine of anti-epileptica),
            door interferentie met de test (bijvoorbeeld: gebruik van metronidazol maakt de
            urine ongeschikt om bij een bepaalde golflengte een spectrometrische bepaling uit
            te voeren)
           Bijgebruik van niet voorgeschreven (genees)middelen, polydruggebruik en het
           drinken van grote hoeveelheden alcohol. Verschillende gebruikte middelen kunnen
           synergistische of antagonistische effecten hebben waarvan het mechanisme — en
           ook de uitwerking — niet altijd duidelijk is (farmacodynamische interactie).
           (N.B.: Gebruik van codeïne of maanzaad kan een positieve opiaat-uitslag veroorza-
           ken; het is daarom van belang aan het begin van een behandeling met de patiënt
           duidelijk af te spreken dat hij van het gebruik van deze stoffen afziet en hem een
           overeenkomst van deze strekking te laten ondertekenen.)
5.1.2 Verschillende eisen bij verschillende programma’s
      Doel en functie van urine-onderzoek zijn niet alleen afhankelijk van de fase van de be-
      handeling waarin het instrument wordt ingezet, maar ook van het soort hulpverlenings-
      programma. In 2.5 is aangegeven dat de aard en omvang van het onderzoek, alsmede
      de aan de uitslag daarvan te verbinden consequenties, in redelijke verhouding moeten
      staan tot het doel van het onderzoek. Voor een algemeen medisch onderzoek bij een
      ‘intake’ zullen andere randvoorwaarden gelden dan voor een controle die wordt uitge-
      voerd in een programma waar sancties staan op gebruik (zoals in een drugvrij behan-
      delprogramma). Dit houdt onder meer in dat de intensiteit van de controle bij de mon-
      stername evenredig moet zijn met de ernst van de eventuele sanctie: de beslissing of
      een patiënt zijn methadon per dag of per week krijgt is niet van zodanig belang dat zijn
      urineren met een videocamera moet worden vastgelegd.
           In de drugshulpverlening zijn over het algemeen betrouwbare resultaten te ver-
      wachten bij een organisatie waarin daartoe opgeleide, ervaren verpleegkundigen met de
      monstername zijn belast. Moran cs hebben de ervaring dat zonder direct toezicht maar
      met een temperatuurindicator (een papierstrookje met behulp waarvan de temperatuur
      van een vloeistof kan worden bepaald) als controle betrouwbare resultaten zijn te ver-
      krijgen (Mor95a).Toepassing van een dergelijke temperatuurindicator is dan ook in de
64    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>   Methadon Maintenance Treatment Programs in de Verenigde Staten een gebruikelijke
   procedure (Mar93).
        Al naargelang de functie van de analyse zal ook de noodzaak van een bevestigings-
   onderzoek verschillend worden ingeschat: indien de analyse voornamelijk is bedoeld
   om de communicatie met de patiënt gaande te houden, zal de uitslag over het algemeen
   geen bevestiging behoeven, terwijl dit wel van belang kan zijn wanneer het gaat over
   de wijze waarop de behandelrelatie zal worden gecontinueerd (Chr94; bijlage F3). Dit
   betekent dat de behandelend arts bij de aanvraag van een urine-analyse moet overwe-
   gen of hij eventueel een bevestigingsonderzoek wenst en zo ja, dit op het analyse-aan-
   vraagformulier moet vermelden.
        Naarmate de sancties die aan een positieve uitslag van het urine-onderzoek zullen
   worden verbonden zwaarder zijn, is het van meer belang over een identiek tweede
   monster te kunnen beschikken. In 3.2.2 is voorgesteld contra-expertise aan te vragen
   wanneer sancties dreigen en de patiënt binnen 24 uur na het vernemen van de uitslag
   van een — correct geïnterpreteerde — analyse bezwaar maakt (zie ook bijlage F). Af-
   hankelijk van de situatie kan echter in een dergelijk geval de patiënt ook het voordeel
   van de twijfel worden gegund; men kan hem dan bij een volgende gelegenheid op-
   nieuw een monster afnemen.
        Een bijzondere situatie kan zich voordoen als een patiënt zonder terughoudendheid
   mededeling doet over zijn middelengebruik. In verschillende hulpverleningssituaties,
   voornamelijk wanneer geen sancties dreigen, zal met een dergelijke verklaring genoe-
   gen kunnen worden genomen (zie echter 4.2). In die gevallen waarin men het gebruik
   van de patiënt wil controleren, moet men evenwel voorzichtig zijn met het accepteren
   van dergelijke ‘bekentenissen’: de kans is reëel dat de desbetreffende patiënt, op een
   moment waarop urine-analyse niet zinvol meer is, op zijn eerdere verklaringen terug-
   komt. De commissie adviseert daarom wanneer controle wordt beoogd altijd een urine-
   onderzoek aan te vragen.
        In alle gevallen is het essentieel dat de uitslagen van urine-onderzoek daadwerke-
   lijk worden gebruikt ter verbetering van de behandeling of de hulpverlening. Het is de
   commissie evenwel gebleken dat in de praktijk van de huidige hulpverlening het aan-
   vragen van urine-analyses — als dit al gebeurt — in veel gevallen zuiver routinematig
   geschiedt; van een gedegen argumentatie is daarbij geen sprake. Daarmee is de beslis-
   sing op grond van de analyseresultaten — zo die al wordt genomen — in principe dis-
   cutabel. Ook in de internationale litteratuur over dit onderwerp wordt te dien aanzien
   bij herhaling bezorgdheid geuit (Wal92, Cal94).
65 Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — praktische aspecten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>5.2   Functies van urine-onderzoek
5.2.1 Inleiding
      De functie van urine-onderzoek in de drugshulpverlening — diagnostiek, voortgangs-e-
      valuatie/motivatie, controle — is zowel afhankelijk van het programma waarin de pa-
      tiënt participeert (laag- danwel hoogdrempelig; intra- of extramuraal; al dan niet met
      verstrekking van vervangende middelen) als van de fase van de hulpverlening (intake,
      her-intake, afronding van de behandeling).
           Al naargelang de functie zullen andere eisen aan de procedure worden gesteld en
      zullen andere randvoorwaarden gelden. Hieronder formuleert de commissie enkele
      richtlijnen ten behoeve van de hulpverlening.
5.2.2 Diagnostiek
      Intake
      Drugverslaving is een ernstig gezondheidsprobleem waarbij een individuele behande-
      ling is geïndiceerd die zal variëren naar gelang de biopsychosociale toestand van de pa-
      tiënt (meer of minder verslaafd aan een of meer middelen, wijze en hoeveelheid van ge-
      bruik, (rest)capaciteit, milieu enz.). Dit noopt tot een zorgvuldige diagnostiek bij de in-
      take.
           Van deze diagnostiek behoort, naast een grondige anamnese en een gedegen alge-
      meen lichamelijk onderzoek, een urine-onderzoek deel uit te maken dat is gericht op al-
      le gangbare verslavende stoffen (’breed (spectrum)’ urine-onderzoek). Vooral bij me-
      thadonprogramma’s is het vaststellen van het bestaan en de aard van een eventuele ver-
      slaving van belang. Voorkómen moet worden dat bij niet aan opiaten verslaafden iatro-
      gene verslaving aan methadon ontstaat of dat meegegeven methadon wordt verhandeld
      (Bra95,Wil97). Idealiter zou pas methadon verstrekt moeten worden als verslaving aan
      opiaten, mede op grond van de resultaten van de urine-analyse, ondubbelzinnig is aan-
      getoond en een (voorlopig) behandelplan is opgesteld.
           Een punt dat bij de diagnostiek speciale aandacht behoeft, is het veel voorkomende
      gebruik van benzodiazepinen. Deze stoffen, vaak onderdeel van het frequent voorko-
      mende poly-druggebruik, kunnen aanleiding geven tot gevaarlijke roestoestanden waar-
      bij tevens amnesie kan optreden. Ook is gebleken dat het meermalen per dag gebruiken
      van benzodiazepinen in combinatie met intraveneus druggebruik een verhoogde kans
      op overdosering (Gut94), een verhoogd sterfterisico (Haa96) en psychosociale dysfunc-
      tie (Dar92, 93, 94) met zich meebrengt. Het spuiten van benzodiazepinen in combinatie
66    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>      met intraveneus druggebruik blijkt het risico van HIV-transmissie in de hand te werken
      (Ros97). Het is dan ook zinvol te laten analyseren of de patiënt benzodiazepinen ge-
      bruikt.
           Door sommigen wordt betwijfeld of het ook zinvol is onderzoek op benzodiazepi-
      nen aan te vragen bij patiënten aan wie deze stoffen worden voorgeschreven. De com-
      missie wijst er daarom op dat ‘benzo’s’, net als methadon, gewilde handelswaar zijn
      waardoor het kan voorkomen dat, wanneer een dergelijke analyse desalniettemin wordt
      uitgevoerd, niet de voorgeschreven maar andere benzodiazepinen worden aangetroffen.
           Bij het aanvragen van analyses op benzodiazepinen moet wel worden bedacht dat
      laag gedoseerde, sterk werkende benzodiazepinen (zoals alprazolam, flunitrazepam en
      lorazepam) met immuno-assays moeilijk aantoonbaar zijn en daarom met het gangbare
      urine-onderzoek gemist kunnen worden (zie ook Bor94). Wanneer bijgebruik van ande-
      re dan voorgeschreven benzodiazepinen wordt vermoed, kan een analyse van een uri-
      ne- of bloedmonster met behulp van een chromatografische methode zoals HPLC vaak
      uitsluitsel geven.
      Her-intake
      Bij her-intake moet aan dezelfde aspecten als bij de intake aandacht worden besteed,
      terwijl bovendien nagegaan moet worden waarom de hulpverleningsrelatie in het verle-
      den werd verbroken. Ook bij her-intake patiënten is een breedspectrum urine-onder-
      zoek nodig.
5.2.3 Voortgangsevaluatie
      Het is wenselijk, zeker bij laagdrempelige methadon-verstrekking, periodiek (bijv. ie-
      dere drie maanden) en systematisch aandacht te besteden aan het eventuele bijgebruik
      van (illegale) middelen door de patiënten. Hierbij kunnen brede urine-analyses een be-
      langrijk hulpmiddel vormen: niet alleen verschaft de uitslag objectieve informatie over
      dergelijk (bij)gebruik — en daarmee een handvat voor aanpassing van de dosering
      methadon — maar bovendien kunnen de resultaten van het onderzoek een aankno-
      pingspunt bieden voor een gesprek waarin behalve bijgebruik ook eventuele (overmati-
      ge) alcoholconsumptie en de leefgewoonten van de patiënt aan de orde komen. Een
      dergelijk gesprek kan tevens worden gebruikt om de patiënt te motiveren tot zo gezond
      en sociaal acceptabel mogelijk gedrag.
           In hoogdrempelige methadon-onderhoudsprogramma’s, maar ook in de laatste fase
      van een methadon-afbouwprogramma, kunnen uitslagen van brede urine-analyses be-
      langrijke aanwijzingen leveren betreffende de effectiviteit van de behandeling.
67    Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — praktische aspecten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>          Bij vrouwelijke patiënten kan, wanneer zij daarmee instemmen, de periodiek afge-
      nomen urine tevens worden gebruikt voor een zwangerschapstest; bij een positieve uit-
      slag kunnen deze patiënten dan vroegtijdig prenatale en andere relevante zorg regelen.
      Een dergelijke benadering kan bijdragen aan een meer positieve beeldvorming van uri-
      ne-onderzoek bij de patiënten (Mar93).
          Wanneer in de huisartspraktijk drugverslaafden worden behandeld, zal dit over het
      algemeen goed gestabiliseerde, op methadon ingestelde patiënten betreffen. Ook bij de
      voortgangsevaluatie van een dergelijke populatie zal urine-onderzoek een nuttig hulp-
      middel ter objectivering van de ‘klinische blik’ van de arts kunnen zijn.
          In alle gevallen moet men zich realiseren dat methadon interessante handelswaar
      vormt die lucratief kan worden doorverkocht — ook als de patiënt in kwestie, soms al
      geruime tijd, is afgekickt. Mede uit dat oogpunt zijn periodieke urinecontroles relevant.
5.2.4 Controle
      Als controle-instrument kan urine-onderzoek worden toegepast in situaties waarin een
      patiënt bijzondere voorrechten geniet (zoals in plaats van elke dag slechts een of twee
      keer per week komen voor methadon) die slechts gelden bij abstinentie of bij het afzien
      van bijgebruik. Een andere reden voor controle kan zijn dat een beslissing moet worden
      genomen inzake de wijze waarop de behandelrelatie wordt voortgezet (zie 4.4).
          Wanneer urine-analyses een dergelijke controlefunctie hebben, vindt de monsterna-
      me steekproefsgewijs plaats, bij voorkeur op wisselende momenten in de week, zodat
      de patiënten daarop niet — of minder — kunnen anticiperen. Bij opgenomen patiënten
      zijn goede resultaten te behalen door enkele malen per week een urinemonster af te ne-
      men en de monsters steekproefsgewijs te analyseren. Het spreekt vanzelf dat de patiën-
      ten van een dergelijke gang van zaken op de hoogte moeten zijn. Toezicht op het lozen
      van urine die ter controle wordt afgenomen is vereist. Het monster moet, met het oog
      op een eventuele contra-expertise, altijd over twee flesjes worden verdeeld.
          Een geheel andere functie van urinecontrole kan zijn dat de dreiging van sancties
      op een positieve uitslag aan in klinieken (en in penitentiaire inrichtingen) opgenomen
      patiënten een reëel excuus biedt om drugs die hun worden opgedrongen te weigeren en
      zich afzijdig te houden van dealersactiviteiten (Coo91, Bra95).
      Urine-analyses die ter controle worden aangevraagd, zijn specifiek gericht op de te on-
      derzoeken stof(fen). Dit betekent: een gerichte (‘smalspectrum’) controle op
          datgene wat de patiënt moet gebruiken, namelijk methadon bij meegeef-arrange-
          menten
          de middelen waarvan bekend is dat de patiënt deze moeilijk kan laten staan.
68    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>      Ook als urine-analyses een controlefunctie hebben, blijven zij deel uitmaken van een
      medische behandeling. Omdat een dergelijke controle spanningen kan veroorzaken in
      de vertrouwensrelatie tussen patiënt en hulpverlener, is het in dergelijke situaties van
      bijzonder belang aandacht te besteden aan de gehele procedure rondom de monster- na-
      me. Een sfeer van machtsvertoon en bestraffing moet worden vermeden.
5.2.5 Frequenties van urine-onderzoek op druggebruik: richtlijnen
      Verenigde Staten
      In de Verenigde Staten van Amerika is het verlenen van medewerking aan urine-onder-
      zoek al sedert 1972 voor deelnemers aan methadon-onderhoudsprogramma’s verplicht.
      Ten aanzien van de frequentie gelden aldaar onderstaande, door de Food and Drug Ad-
      ministration (FDA) in overleg met het National Institute on Drug Abuse
      (NIDA) vastgestelde, minimum-richtlijnen (Mar93):
           altijd bij intake
           gedurende het eerste jaar van behandeling: acht maal (op willekeurig gekozen mo-
           menten)
           in de daarop volgende jaren: ten minste eens per kwartaal; wanneer de patiënt zijn
           methadon voor een hele week meekrijgt, wordt hij ten minste eens per maand ge-
           controleerd.
      De analyses worden uitgevoerd op opiaten, methadon, amfetaminen, cocaïne en barbi-
      turaten*. Daarnaast laten de hulpverleners in dergelijke programma’s de urine van de
      patiënten in bepaalde gevallen screenen op middelen die in de desbetreffende regio een
      belangrijke plaats innemen.
           In sommige staten zijn strengere regels van kracht. De staat New York bijvoor-
      beeld eist van iedere nieuwe patiënt gedurende de eerste drie maanden van de behande-
      ling elke week een urine-analyse (Mar93).
           De commissie heeft geen wetenschappelijke onderbouwing kunnen vinden voor de
      in de Verenigde Staten aanbevolen frequenties van uitvoeren van urine-onderzoek op
      druggebruik. Dit betekent dat bovenvermelde autoriteiten zich hebben gebaseerd op
      consensus op dit gebied onder de deskundigen en dat in principe andere keuzes moge-
      lijk en verdedigbaar zijn.
*     Dit komt niet volledig overeen met de middelen die over het algemeen bekend staan als de ‘NIDA-5’ (marihuana, cocaï-
      ne, opiaten, phencyclidine en amfetaminen, zie 8.3.2).
69    Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — praktische aspecten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>   Duitsland
   In Duitsland zijn, met financiële hulp van het Bundesministerium für Gesundheit, door
   een daartoe in het leven geroepen multidisciplinaire werkgroep van deskundigen in de
   jaren 1993/1994 ‘Standards für die Methadon-Substitution im Rahmen der Behandlung
   von Drogenabhängigen’ op schrift gesteld (Büh94). Hierin zijn, onderverdeeld in tien
   hoofdstukken, 72 genummerde richtlijnen voor de behandeling van opiaatverslaafden
   met methadon opgenomen, vergezeld van toelichtingen.
        Richtlijn 47 en 48 betreffen het urine-onderzoek. Geadviseerd wordt in de eerste
   weken van de behandeling elke week een breedspectrumonderzoek te doen; naargelang
   de resultaten kan dat vervolgens eens per tien à veertien dagen worden. Wanneer na zes
   tot twaalf maanden blijkt dat de patiënt is gestabiliseerd, wordt de frequentie van het
   urine-onderzoek teruggebracht tot eens per drie à vier weken.
        Als blijkt dat eventueel bijgebruik zich beperkt tot een enkele stof, kan voor de
   periodieke controles met een smalspectrum-onderzoek worden volstaan. Geadviseerd
   wordt desalniettemin met een zekere regelmaat een breedspectrumonderzoek uit te voe-
   ren. Gezien het potentiële gevaar van de combinatie van methadon met alcohol wordt
   controle op alcoholgebruik noodzakelijk geacht; alleen nuchtere patiënten krijgen me-
   thadon.
        De onderzoeken moeten onaangekondigd en op onregelmatige tijdstippen plaats-
   vinden, onder direct toezicht of onder condities die knoeien met het monster onmoge-
   lijk moeten maken. Aangeraden wordt, wanneer desondanks twijfels bestaan omtrent
   de authenticiteit van het monster, de volgende dag een nieuw monster af te nemen of
   een aanvullend bloedonderzoek doen. Ter bepaling van bijgebruik in de voorafgaande
   maanden kan een haaranalyse worden overwogen.
        Hoewel bij dit Duitse rapport een beperkte litteratuurlijst is opgenomen waarin ook
   de genoemde Amerikaanse richtlijnen zijn vermeld, worden frequentie noch de breedte
   van de geadviseerde urine-onderzoeken specifiek onderbouwd. Zoals vermeld in het in-
   leidende hoofdstuk: “Auf praktische Erfahrungen wird zurückgegriffen, wenn wissen-
   schaftliche Untersuchungen nicht vorliegen.’
   Zwitserland
   In Zwitserland zijn al een aantal jaren richtlijnen voor urine-onderzoek van kracht; de
   Zwitsers waren ook betrokken bij de opstelling van de boven genoemde Duitse richtlij-
   nen. In de in 1996 gepubliceerde ‘Richtlinien und allgemeine Empfehlungen für die
   ambulante medizinische Betreuung bei der ärtzlichen Verschreibung von Betäubungs-
   mitteln’ wordt geadviseerd, ter verificatie van de verslaving en om een indruk te krij-
   gen van aard en omvang van eventueel bijgebruik, bij de intake een breedspectrum uri-
70 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>   ne-onderzoek uit te voeren. Wanneer opiaten worden voorgeschreven bij ambulante
   ontwenningsbehandelingen of ter voorkoming van terugval moet na uiterlijk een week
   opnieuw een urine-onderzoek volgen. Bij ontwenningsprogramma’s wordt geadviseerd
   de eerste tijd iedere maand een dergelijk onderzoek uit te voeren (Sei96a).
   Nederland
   De commissie signaleert dat ook in de praktijk van de Nederlandse drugshulpverlening
   behoefte bestaat aan richtlijnen inzake de frequentie van urine-onderzoek op drugge-
   bruik in verschillende situaties. Op grond van haar eigen kennis en ervaring adviseert
   zij voor dergelijk onderzoek onderstaand schema aan te houden.
   In alle programma’s                                                         soort onderzoek
      bij intake (eenmalig)                                                      breedspectruma
      bij her-intake (eenmalig)                                                  breedspectrum
      op indicatie (bijv. bij plotselinge agressie)                              breedspectrum
   Bij methadon-onderhoudsbehandelingen bovendien
      iedere drie maanden, steekproefsgewijs                                     breedspectrum
      bij meegeef-arrangementen bij goed gestabiliseerde patiën-
      ten (bij voorbeeld in de huisartspraktijk) ten minste eens per
      half jaar                                                                  breedspectrum
   Bij op abstinentie gerichte behandelingen bovendien
      met een zekere regelmaat                                                   breedspectrum
      steekproefsgewijs                                                          smalspectrumb
   Daarnaast
        in hoogdrempelige methadonprogramma’s: bijv. 1 x per
        week op wisselende dagen                                                 smalspectrum
        in klinieken: bijv. na terugkomst van een weekend of na
        andere activiteiten buiten de kliniek                                    smalspectrum
      bij afsluiting van de behandeling                                          smalspectrum
   a
         ‘Breedspectrum’-onderzoek: onderzoek op alle gangbare verslavende stoffen.
   b
         ‘Smalspectrum’-onderzoek: gericht onderzoek op een beperkt aantal stoffen; meestal methadon en
         de voor de desbetreffende patiënt meest aantrekkelijke stof(fen).
71 Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — praktische aspecten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>      De commissie acht het van belang dat in ieder hulpverleningsprogramma wordt ge-
      werkt volgens vastgelegde — globaal met bovenstaande overeenkomende — richtlij-
      nen ten aanzien van urine-onderzoek in de verschillende situaties. Het werken volgens
      vastgelegde richtlijnen voorkomt fouten; het kan bevorderen dat patiënten in gelijk-
      soortige situaties op gelijksoortige wijze worden behandeld, onzekerheden ten aanzien
      van de toepassing van urine-onderzoek vermijden en het aanvragen van overbodig on-
      derzoek voorkómen.
            Richtlijnen voor de monstername, bewaring en verzending alsmede voor contra-
      expertise en bevestigingsonderzoek zijn opgenomen als bijlage F.
5.3   Huidige situatie
5.3.1 Algemene indruk
      De commissie heeft informatie ingewonnen omtrent de wijze waarop urine-onderzoek
      als instrument in de Nederlandse drugshulpverlening in het algemeen en in de metha-
      donprogramma’s in het bijzonder wordt toegepast. Het blijkt dat hierin grote verschil-
      len bestaan. Niet alleen stuit men op het eerder genoemde verschil in opvatting over het
      nut, de uitvoerbaarheid en de noodzaak van urinecontroles, maar ook blijkt dat de ver-
      schillen tussen de programma’s waarbij deze controles wèl worden toegepast — en dat
      zijn de meeste — groot zijn. Deze verschillen betreffen het gehele traject:
           de indicatiestelling
           de afname van de urine (al dan niet onder direct toezicht)
           de frequentie van de controles en het moment waarop wordt gecontroleerd (niet
           overal wordt bij elke intake een urine-analyse uitgevoerd
           de stoffen waarop een analyse wordt aangevraagd)
           de uitvoering van de analyses (door een gespecialiseerd laboratorium of met behulp
           van een doe-het-zelf-test, zie 9.2.1)
           de drempelwaarde waarboven of waaronder een testresultaat positief danwel nega-
           tief wordt beschouwd (de cut-off of afkapwaarde)
           de beschikbaarheid van een tweede monster voor eventuele contra-expertise
           de interpretatie van de resultaten (in overleg tussen deskundigen of door leken op
           analytisch en medisch gebied)
           de terugkoppeling naar de patiënt
           de wijze waarop de resultaten worden gebruikt ter verbetering van de behandeling
           c.q. de hulpverlening.
      De commissie heeft de indruk dat deze verschillen in veel gevallen zijn terug te voeren
      op het ontbreken van voldoende kennis bij de hulpverleners omtrent de mogelijkheden
72    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>      en de betekenis van de resultaten van urine-analyses en van andere onderzoeksmetho-
      den. Zij schrijft de verschillen mede toe aan de organisatie van de instellingen: er be-
      staat geen duidelijkheid inzake de verantwoordelijkheid voor het aanvragen en het
      (laten) uitvoeren van dergelijke tests en men voert geen consistent beleid inzake de
      consequenties van de analyseresultaten voor de patiënt. In andere gevallen worden uri-
      ne-analyses zuiver routinematig en zonder gedegen argumentatie aangevraagd. Dik-
      wijls zijn ook de hygiënische omstandigheden zodanig dat van een zorgvuldige proce-
      dure geen sprake kan zijn.
      Overigens kan worden opgemerkt dat verschillen in de uitvoering en in de interpretatie
      van de resultaten van urine-onderzoek bij de verschillende hulpverlenende instanties
      zich niet alleen in Nederland voordoen. Uit in de jaren 1990 tot 1995 onder de verschil-
      lende Europese lidstaten gehouden enquêtes naar de kwaliteit van urine-analyses op
      drugs bleek dat deze niet alleen tussen de staten onderling op alle hierboven opgesom-
      de punten grote verschillen vertoont, maar ook binnen ieder land afzonderlijk (Zee96,
      zie ook Dijk97).
           Ook in de Verenigde Staten kent men op dit gebied problemen: Calsyn cs docu-
      menteren in hun artikel ‘Urine Screening Practices in Methadone Maintenance Clinics,
      a Survey of How the Results are Used’ dat dergelijke screeningpraktijken — maar ook
      de effectiviteit van de methadonprogramma’s — zeer verschillen, zonder dat daar een
      redelijke verklaring voor is te geven. De auteurs zijn van mening dat dit het vermoeden
      doet rijzen dat ”urine screening policies are based on habit, pragmatic constraints, fiscal
      imperatives, and perhaps casual beliefs rather than on a scientific foundation’ (Cal91).
           Magura benadrukt dat het belangrijk is “not to allow drug testing to become an end
      in itself during abuse treatment, but to consider carefully the rationale and value of any
      planned testing protocol for the program, the clinicians, and the individual patient’
      (Mag92).
5.3.2 Informatie Laboratorium Jellinek/Deltalab/DLDD
      In Nederland onderhouden drie grote laboratoria nauwe contacten op het gebied van
      drugsanalyses, te weten het laboratorium van de Jellinek, het laboratorium van het Del-
      taziekenhuis te Poortugaal (kortweg: het Deltalab) en het laboratorium van de zieken-
      huisapotheek Midden-Brabant bij het Mariaziekenhuis te Tilburg, dat zich ‘Dutch La-
      boratory for Drugs and Doping’ (DLDD) noemt. Het laboratorium van de Jellinek
      neemt een bijzondere positie in: het verricht de urine-analyses voor alle consultatie- bu-
      reaus voor alcohol en drugs (CAD’s) in Nederland. Het wordt daartoe gesubsidieerd
      door het Ministerie van VWS.
73    Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — praktische aspecten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>        Tezamen verrichtten deze laboratoria in 1994 in totaal 580.000 urine-analyses op
   drugs; in 1995 bedroeg dit aantal 680.000 (zie tabel 1). Zoals is te zien in tabel 2 (in
   6.3) werden hiervan in 1994 50.000 en in 1995 107.000 analyses uitgevoerd ten behoe-
   ve van penitentiaire inrichtingen. Het aantal drugsanalyses dat deze drie laboratoria
   verrichtten voor overige doelen (voornamelijk arbeidssituaties en geneesmiddelen-
   onderzoek) was in deze jaren niet aanzienlijk.
        De commissie schat derhalve dat ten behoeve van de drugshulpverlening in 1994
   ongeveer 520.000 en in 1995 ongeveer 560.000 urine-analyses werden uitgevoerd*.
   Beschouwing van de herkomst van de bij deze laboratoria door de drugshulpverlening
   ingediende analyse-aanvragen bevestigt de hiervoor geformuleerde indruk van de com-
   missie. Opvallend zijn de grote verschillen in de aantallen patiënten van wie monsters
   worden ingezonden, in de aantallen aangevraagde onderzoeken en in het aantal ge-
   vraagde onderzoeken per monster.
        In lang niet alle gevallen wordt bij de intake een urine-analyse aangevraagd. Uit
   een in 1989 door de Jellinek gehouden enquête kwam naar voren dat bijna een derde
   van de instellingen dat — te dien tijde — nooit deed (Weij90). Wel worden relatief
   veel analyses op methadon aangevraagd (Jellinek 1995: voor in totaal 13.629 patiënten
   75.324 bepalingen waarvan 55,5% positief bleek — zie tabel 1); de vraag kan worden
   gesteld of dergelijk onderzoek zinvol is bij methadoncliënten die ter plaatse hun
   methadon innemen.
        Huisartsen blijken voor urine-analyses op drugs relatief weinig van de diensten van
   de gespecialiseerde laboratoria gebruik te maken.
   Wanneer alleen naar de CAD’s wordt gekeken, blijkt dat in 1995 van 6.300 CAD-pa-
   tiënten** ruim 78.000 monsters werden onderzocht (gemiddeld 12,4 monsters per pa-
   tiënt). De spreiding was groot: van 1,3 tot 40,1 monsters per patiënt. In totaal zijn op
   deze 78.000 monsters 291.000 analyses uitgevoerd (ofwel 3,7 analyses per monster).
   Het gemiddelde aantal onderzoeken dat per monster werd aangevraagd varieerde van
   2,6 tot 5,0. Ook per regio vertoonde het aanvraagpatroon grote verschillen.
        De commissie ziet voor deze verschillen geen andere verklaring dan dat niet alleen
   het gebruikspatroon, maar ook de aard, duur en intensiteit van de behandeling of bege-
   leiding van de patiënten — en daarmee het totale hulpverleningsbeleid — van regio tot
*  Dijkhuis noemt een landelijk totaal van één miljoen drugsanalyses per jaar; 80% — dus 800.000 analyses — zou wor-
   den uitgevoerd ten behoeve van de verslavingszorg. Naast de drie genoemde grote laboratoria worden volgens deze au-
   teur voor dit doel urine-analyses uitgevoerd door het Academisch Ziekenhuis te Groningen en ”de circa 60 overige zie-
   kenhuislaboratoria in ons land’ (Dijk97a). Navraag leerde dat dit verschil in aantallen moet zijn terug te voeren op de re-
   gistratie van het doel van de analyse die niet allerwegen met grote nauwkeurigheid geschiedt.
** Inclusief dubbeltellingen: het is mogelijk dat patiënten bij wisselen van programma opnieuw worden geteld.
74 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>             regio en zelfs van instelling tot instelling verschillen.
             De commissie merkt ten slotte op dat naast de genoemde grote laboratoria ook gekwali-
             ficeerde klinisch-toxicologische laboratoria drugsanalyses uitvoeren. Dit betreft analy-
             ses die — in (veel) kleinere aantallen — worden uitgevoerd in het kader van de behan-
             deling van somatische ziekten bij druggebruikers en verslaafden.
 Tabel 1 Urine-analyses op drugs: Jellinek, Deltalab en DLDD, 1994 en 1995.
                                                       1994                         1995
 lab.                  test op                         aantal bepalingen % positief aantal bepalingen % positief
 Jellinek              Opiaten                         107.171              24,3    113.141              22,3
                       Cocaïne                         106.979              15      117.635              14,8
                       Methadon                          80.074             57,3     75.324              55,5
                       Benzodiazepinen                   66.006             13,3     63.661              14
                       Amfetaminen                       40.900              1,6     50.565               1,8
                       Barbituraten                      28.824              0,1     11.628               0,17
                       Cannabis                          16.618             17,1     31.629              18,6
                       Diverse                               41              nvt        187               nvt
                       Totaal                          446.613                      463.770
                       [alcohol                           4.381             16,6      6.083             12.2]
 Deltalab              Opiaten                           22.104              4,2     33.520               4,6
                       Cocaïne                           21.388              3,3     31.510               3,5
                       Cannabinoïden                     30.626             11,7     36.883              14,3
                       Amfetamines                       15.608              1,1     19.593               0,4
                       Benzodiazepines                   11.134              3,7     15.758               4,5
                       Methadon                           9.797             10,6     12.804               9,6
                       Barbituraten                       1.378              0,3      3.386               0,1
                       Phencyclidine                      1.491              0        2.100               0
                       Propoxyfeen                          189              0          804               0,1
                       Methaqualon                          203              0          829               0
                       Totaal                          113.918                      157.207
 DLDD                  Opiaten                            4.664              9        8.770               7
                       Cocaïne                            4.724              3        8.663               2
                       Methadon                           1.395             14        2.554              13
                       PCP                                   90              0          335               1
                       Amfetaminen                        1.114              2        2.969               1
                       Barbituraten                         610              0        1.332               0
                       Benzodiazepinen                    1.436             20        2.567              12
                       Cannabis                           4.508             18        9.286              23
                       Totaal                            18.541                      36.476
 Totaal aantal bepalingen Jellinek+ Deltalab
 + DLDD:                                                579.072                     679.455
75           Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — praktische aspecten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>5.4 Conclusies
    Als onderdeel van een medisch onderzoek dienen urine-analyses, inclusief de monster-
    name, met de nodige professionaliteit, zorgvuldigheid en discretie te geschieden.
    De commissie adviseert bij iedere intake, bij iedere her-intake en wanneer daartoe tij-
    dens de behandeling een indicatie bestaat (bijvoorbeeld bij plotselinge agressie) een
    breedspectrum* urine-analyse aan te vragen. Zij acht het raadzaam in methadon-onder-
    houdsprogramma’s een dergelijk breedspectrum-onderzoek, in het kader van de voort-
    gangsevaluatie, iedere drie tot zes maanden te herhalen.
         Bij op abstinentie gerichte behandelingen moet steekproefsgewijs en met een zeke-
    re regelmaat: breedspectrum-onderzoek worden uitgevoerd.
         Geadviseerd wordt in ambulante afbouw-programma’s bovendien 1x per week (op
    wisselende dagen) smalspectrum-onderzoek** uit te voeren. Ook in klinieken, bijv. na
    terugkomst van activiteiten buiten de kliniek, is smalspectrum-onderzoek aan de orde.
    Bij afsluiting van de behandeling is wederom smalspectrum-onderzoek aangewezen.
         In alle gevallen moet bij een aanvraag voor een urine-analyse worden vermeld met
    welke fysiologische (zoals zwangerschap) en pathologische (zoals hepatitis) parameters
    rekening moet worden gehouden alsmede of aan de patiënt in kwestie geneesmiddelen
    zijn voorgeschreven — en zo ja, welke en in welke dosering. Het hoge (bij)gebruik van
    benzodiazepinen behoeft bijzondere aandacht.
    De commissie acht het van belang dat in ieder hulpverleningsprogramma wordt ge-
    werkt volgens vastgelegde richtlijnen ten aanzien van urine-onderzoek in de verschil-
    lende situaties. De in dezen te stellen zorgvuldigheidseisen dienen te zijn gerelateerd
    aan de functie die het onderzoek in het desbetreffende geval heeft.
*   Breedspectrum-onderzoek: onderzoek dat is gericht op alle gangbare verslavende stoffen.
**  Smalspectrum-onderzoek: gericht onderzoek op een beperkt aantal stoffen; meestal methadon en de voor de desbetref-
    fende patiënt meest aantrekkelijke stof(fen).
76  Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>77 Urine-onderzoek in de drugshulpverlening — praktische aspecten</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 6
          Urine-onderzoek in penitentiaire
          inrichtingen
6.1       Druggebruik in penitentiaire inrichtingen
6.1.1     Inleiding
          In de hoofdstukken 4 en 5 werd ingegaan op urine-analyses in situaties waarin een ze-
          kere mate van vrijwilligheid bestaat bij de betrokkene om zich aan behandeling of
          hulpverlening te onderwerpen. Geheel anders ligt de situatie in geval van detentie.
              Volgens onderzoek van het Ministerie van Justitie (Werkgroep Van Dinter) heeft
          ongeveer de helft van alle gedetineerden in penitentiaire inrichtingen verslavingspro-
          blemen (van welke aard dan ook). Genoemde werkgroep schrijft in het rapport ‘Zorg
          ingesloten’ het aantal drugverslaafden niet exact te kunnen bepalen, ”aangezien een
          eenduidige definitie van verslaving ontbreekt en de cijfers tot stand komen op basis van
          de eigen opgave van de gedetineerde’ (Din95). Wolters schat dat dit aantal in 1993
          ruim 17.500 personen bedroeg (51% van 34.435 gedetineerden, excl. vreemdelingenbe-
          waring*, Wol95). Volgens deze bron zijn er, van de in totaal 12.000 cellen die in
          penitentiaire inrichtingen ter beschikking staan, op elk moment 4.000 bezet door ver-
          slaafden aan drugs (voornamelijk polydruggebruikers met een gemiddelde leeftijd van
          circa 30 jaar). Ook de NeVIV schat het percentage verslaafden in penitentiaire inrich-
          tingen op ten minste 50% op jaarbasis (NeV96).
*         Omdat druggebruikers vaak recidiveren, moet met dubbeltellingen rekening worden gehouden.
78        Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>           Gebruik van drugs — volgens de in 2.1 geformuleerde omschrijving van ‘drugs’
      valt gebruik van methadon op medisch voorschrift daarbuiten — in penitentiaire inrich-
      tingen is verboden: druggebruik door gedetineerden kan het beheer van een inrichting
      bemoeilijken — in een aantal gevallen zijn de delicten die de reden van de detentie vo-
      men gepleegd onder invloed van deze middelen — en de tenuitvoerlegging van reso-
      cialisatieprogramma’s en eventuele (niet op druggebruik gerichte) medische behande-
      lingen belemmeren. Bovendien kan druggebruik in penitentiaire inrichtingen implica-
      ties hebben voor de meer kwetsbaren onder de gedetineerden (verhoogd risico voor af-
      persing, chantage, bedreiging, mishandeling enz., zie ook 5.2.4). Te verwachten is ech-
      ter dat verslaafde gedetineerden — letterlijk — alles in het werk zullen stellen ook tij-
      dens hun detentie aan de door hen begeerde middelen te komen. Gezien de grote aan-
      tallen gedetineerde verslaafden is het niet verwonderlijk dat zulks, ondanks maatrege-
      len dit te voorkómen, toch regelmatig lukt.
6.1.2 Controle en complicaties
      Ter objectieve vaststelling van recent druggebruik kunnen gedetineerden worden ver-
      plicht, ‘met het oog op de handhaving van orde en veiligheid en ter bevordering van
      een goede gang van zaken in de inrichting’, mee te werken aan (urine)controles. Ook in
      geval bepaalde, op drugsvrij-zijn gebaseerde voorrechten te verspelen zijn, zal op drug-
      gebruik worden gecontroleerd.
           Complicatie bij deze controles is dat sommige middelen nog lang na gebruik aan-
      toonbaar zijn; een urine-onderzoek op cannabis kan bijvoorbeeld, afhankelijk van de
      individuele omstandigheden, nog enkele weken na gebruik positief uitvallen. Wanneer
      het de gedetineerde is toegestaan een weekeinde buiten de inrichting door te brengen,
      zal het vrijwel onmogelijk zijn vast te stellen of zijn eventuele cannabisgebruik binnen
      of buiten de inrichting heeft plaatsgevonden.
           Ernstiger is dat de laatste jaren wordt gemeld dat cannabis gebruikende gedetineer-
      den die weten dat op onregelmatige tijdstippen op druggebruik wordt gecontroleerd,
      overgaan op andere middelen; men neemt heroïne — waarvan de metabolieten snel
      worden uitgescheiden — of middelen waarop niet wordt getest (Ril95, Ber96, Gor96,
      Aal97, BMA97; zie ook 8.3.2).
           De complicaties die gelijktijdig gebruikte medicamenten geven bij de interpretatie
      van een analyseresultaat zijn al eerder gememoreerd (zie 3.1 en 5.1.1).
6.1.3 Behandeling en behandelcondities
      Ook in het kader van de medische behandeling van verslaafde gedetineerden wordt ge-
      bruik gemaakt van urine-analyses. Het onderzoek heeft in dat geval dezelfde functies
79    Urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>   als hiervoor omschreven voor de drugshulpverlening, dus als instrument dat kan wor-
   den ingezet bij diagnostiek, voortgangsevaluatie en controle.
        Behandeling van gedetineerde verslaafden kan onder verschillende condities
   plaatsvinden. Behandeling onder dwang is in Nederland, ook als het gedetineerden be-
   treft, tot op heden wettelijk vrijwel onmogelijk (NeV95; zie ook 2.4). Wel wordt in toe-
   nemende mate op gearresteerde criminele verslaafden drang uitgeoefend om hetzij een
   behandeling te ondergaan, hetzij in het kader van hun detentie te kiezen voor behande-
   ling en begeleiding in een drugvrije afdeling (DVA*). Bovendien werkt de Minister
   van Justitie aan een wetsvoorstel Strafrechtelijke Opvang Verslaafden (SOV) dat ge-
   dwongen plaatsing van frequent recidiverende verslaafden door de rechter mogelijk
   moet maken. De SOV zal een langdurige vrijheidsbeneming omvatten, gekoppeld aan
   strikte resocialisatie onder drang (TK96, TK97). Voor de opvang zal een nieuwe voor-
   ziening worden getroffen (TK96a).
        In de verschillende huizen van bewaring en gevangenissen waren medio 1997 480
   VBA-plaatsen beschikbaar. Lag het aanvankelijk in de bedoeling dit aantal uit te brei-
   den tot 620 plaatsen per ultimo 1997 (TK96), in de Voortgangsrapportage Drugbeleid
   1997 wordt vermeld dat in 1997 ‘een beperkte uitbreiding’ plaatsvindt; over de realise-
   ring en bestemming van de resterende plaatsen zal in 1998 een besluit worden geno-
   men, ‘mede op basis van de ervaringen in de VBA-pilot in Noord-Holland en in relatie
   tot (andere) verslavingsvoorzieningen in detentie en de gebleken behoefte
   daaraan’(TK97).
        Het beleid in de verschillende VBA’s wordt — zoals ook in de andere “organisatio-
   nele onderdelen’ van penitentiaire inrichtingen (Zor91) — bepaald door de directeur in
   overleg met de aan de inrichting verbonden arts en kan derhalve per inrichting zeer ver-
   schillen (zie ook Din95).
        In het Huis van Bewaring Demersluis in Amsterdam is in 1994 een experiment met
   behandeling op de grens van dwang en drang van start gegaan: verslaafden die voor
   voorlopige hechtenis in aanmerking komen worden direct — dus niet vrijwillig — door
   het Openbaar Ministerie in de speciale ‘DVA-II’ geplaatst. Zij zijn daar verplicht mee
   te werken aan urinecontroles. Weigeren leidt tot penitentiaire sancties. Buiten dit expe-
   riment worden gearresteerde criminele verslaafden die niet bereid zijn op enigerlei wij-
   ze aan hun verslaving te werken — en dit zijn de meesten (TK93) — op dezelfde wijze
   en onder dezelfde voorwaarden gedetineerd als niet verslaafden.
   Hoewel de Minister van Justitie bij herhaling heeft benadrukt dat de medische zorg bin-
   nen de penitentiaire inrichtingen in principe gelijkwaardig dient te zijn aan de medische
   zorg buiten de inrichting (o.a. TK96b, TK97a), hangt het van het beleid van de desbe-
*  Tegenwoordig: verslavingsbegeleidingsafdeling of VBA (TK96).
80 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>   treffende inrichting af of verslaafde gedetineerden tijdens hun detentie voor hun versla-
   ving worden behandeld, op welke wijze dat gebeurt en welke rol urine-analyses daarbij
   spelen.
        In de praktijk betekent dit dat in sommige inrichtingen verslaafde gedetineerden
   hun gebruikelijke onderhoudsdosering methadon ontvangen en dat in andere inrichtin-
   gen in een afbouwprogramma de dagelijkse dosis methadon sneller of minder snel
   wordt afgebouwd. In nog andere inrichtingen verstrekt men, veelal vanuit een streven
   de inrichting volledig opiaat-vrij te houden, in het geheel geen methadon en wordt van
   verslaafde gedetineerden verwacht dat zij in enkele dagen afkicken (’cold turkey’;
   Din95). Sommige gestichtsartsen schrijven in dergelijke gevallen ter compensatie een
   combinatie voor van dextropropoxyfeen en chlordiazepoxide.
        Hoewel er al in 1986 consensus over bestond dat onderbreken van de behandeling
   veelal niet leidt tot verbetering van de toestand van de verslaafde (CBO86) en al een
   aantal jaren wordt bepleit in elk geval alle kort-gestrafte verslaafden en verslaafden die
   in preventieve hechtenis zijn genomen een onderhoudsbehandeling met methadon of
   een ander vervangend opiaat aan te bieden die aansluit bij het verstrekkingsbeleid op
   politiebureaus en op de reguliere methadonprogramma’s (NCAB94), bestaat tot op he-
   den in dezen geen uniform landelijk beleid. Een en ander heeft tot gevolg dat veel vra-
   gen bestaan ten aanzien van zowel de kwaliteit van de hulpverlening als de rechtsgrond
   voor de verschillende controles en sancties. Wel heeft de Minister van Justitie naar aan-
   leiding van de rapporten van de NCAB en de Werkgroep van Dinter in juli 1996 aan de
   Tweede Kamer toegezegd een landelijk uniform methadonverstrekkingsbeleid voor pe-
   nitentiaire inrichtingen te ontwikkelen (TK96c).
        Inmiddels heeft het ontbreken van een dergelijk beleid ertoe geleid dat verschillen-
   de gedetineerden in kort gedingen tegen de Staat voortzetting van hun methadonbehan-
   deling hebben geëist; deze zijn vrijwel alle toegewezen. Dit heeft de Medisch Adviseur
   van het Bureau Justitiële Gezondheidszorg van het Ministerie van Justitie ertoe ge-
   bracht medio 1997 een brief te doen uitgaan aan de artsen van de penitentiaire inrich-
   tingen in Nederland, waarin een pleidooi wordt gehouden voor continuïteit van zorg
   binnen de detentie-setting, ”wat een goede traditie is in de geneeskunde’. Geadviseerd
   wordt in overleg met enerzijds het CAD, de GGD of de voorschrijvende huisarts en an-
   derzijds de gedetineerde de medicatie en de dosering af te spreken wat de voor te
   schrijven medicatie zal zijn en dit vast te leggen in een behandelplan (DJI97).
        De commissie acht dit advies van de Medisch Adviseur van groot belang, temeer
   daar de detentie in het merendeel van de gevallen maar een relatief korte periode be-
   slaat in een behandeling die vele jaren kan duren. Zij wil daar aan toevoegen dat niet
   alleen volledige informatie aan de verslaafde gedetineerden (zie 4.3) maar ook urine-
   onderzoek deel behoort uit te maken van dit methadonverstrekkingsbeleid. Mede met
81 Urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>      het oog op rechtszekerheid en rechtsgelijkheid voor de gedetineerden, bepleit de com-
      missie dit advies zo spoedig mogelijk als algemeen beleid in te voeren.
            Ten slotte memoreert de commissie dat de Committee on Drug Dependence van de
      WHO in haar 30e vergadering heeft benadrukt dat drugverslaving ook bij gedetineer-
      den als een gezondheidsprobleem moet worden gezien dat dienovereenkomstig moet
      worden behandeld (WHO97).
6.2   Urinecontrole van gedetineerden: juridische aspecten
6.2.1 Wetgeving
      In de Grondwet is vastgelegd dat een ieder, behoudens bij of krachtens de wet te stellen
      beperkingen, recht heeft op onaantastbaarheid van zijn lichaam (zie 2.4). De juridische
      basis voor de verplichting die aan gedetineerden kan worden opgelegd urine af te staan
      voor controle op de aanwezigheid van drugs, is te vinden in art.15, lid 4 GrW en in art.
      22 Wetboek van Strafrecht (WvSr), in samenhang met art. 23 van de Beginselenwet
      Gevangeniswezen (BG) en art. 28a van de Gevangenismaatregel (GM).
           Art. 15, lid 4 GrW luidt: ‘Hij aan wie rechtmatig zijn vrijheid is ontnomen, kan
      worden beperkt in de uitoefening van grondrechten voor zover deze zich niet met de
      vrijheidsneming verdraagt.’
           Art. 22 WvSr luidt:’De indeling en het beheer van en het regime in de gevangenis-
      sen en huizen van bewaring, de arbeid, de bestemming van de opbrengst van de ver-
      plichte arbeid, de geestelijke, culturele en sociale verzorging en de tucht, worden, naar
      beginselen bij de wet te stellen, geregeld bij algemene maatregel van bestuur.’
           Art. 23 BG luidt: ‘Het beheer van ieder gesticht berust bij de directeur, van een jus-
      titiële rijksinrichting voor verpleging van ter beschikking gestelden bij de geneesheer-
      directeur.’
           Art. 28a GM luidt: ‘1) De directeur kan de gedetineerde in het belang van de orde,
      de veiligheid of de goede gang van zaken in de inrichting verplichten urine af te staan
      ten behoeve van een onderzoek van die urine op aanwezigheid van verdovende midde-
      len. 2) Onze Minister stelt regels omtrent het afnemen en het onderzoek van de in het
      eerste lid bedoelde urinemonsters.’’
      Bij de Tweede Kamer is in augustus 1995 een voorstel ingediend voor een ingrijpende
      herziening van de Beginselenwet Gevangeniswezen. In dit voorstel voor een Penitenti-
      aire BeginselenWet (PBW) worden de gronden voor de verplichte urine-afname ver-
      ruimd doordat daartoe ook worden gerekend beslissingen tot plaatsing of overplaatsing
      dan wel beslissingen in verband met de verlening van verlof. In plaats van ‘verdovende
      middelen’ wordt nu gesproken van ‘gedragsbeïnvloedende middelen’*. Een gewijzigde
      versie is in april 1997 aan de Eerste Kamer voorgelegd (EK97).
82    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>          Ook in dit wetsvoorstel wordt het aan de minister overgelaten om nadere regels te
    stellen omtrent de wijze van uitvoering van het urine-onderzoek, waaronder in ieder ge-
    val worden gerekend: het recht van gedetineerde om de uitslag te vernemen en om voor
    eigen rekening een hernieuwd onderzoek van de afgestane urine te laten plaatsvin-
    den**. Tevens wordt gesteld dat onderzoek aan het lichaam van de gedetineerde moet
    plaatsvinden op een besloten plaats en, voorzover mogelijk, door personen van hetzelf-
    de geslacht als de gedetineerde (Art. 29 lid 3).
    Ten aanzien van de in het voorstel voor een Penitentiaire Beginselenwet opgenomen
    clausule inzake het recht van de gedetineerde voor eigen rekening een ‘hernieuwd on-
    derzoek***’ van diens afgestane urine aan te vragen — die overigens de huidige gang
    van zaken weergeeft — wil de commissie in herinnering brengen wat zij in 3.2.2 ten
    aanzien van contra-expertise heeft betoogd; zulks geldt mutatis mutandis voor de peni-
    tentiaire situatie. Vele factoren beïnvloeden de resultaten van een urine-analyse; boven-
    dien is een screeningsonderzoek niet onfeilbaar. De commissie is daarom van mening
    dat de gedetineerde bij het aanvragen van contra-expertise geen belemmeringen be-
    hoort te ondervinden, ook niet van financiële aard. Wanneer de gedetineerde ook de
    uitslag van de contra-expertise betwist, kan hij op eigen kosten een bevestigingsonder-
    zoek aanvragen.
          In dit verband wil de commissie een kanttekening maken bij de huidige gang van
    zaken in bepaalde inrichtingen waar men urinecontroles uitvoert in de tijd dat de gede-
    tineerden betaalde arbeid verrichten. Sommige inrichtingen staken deze betaling gedu-
    rende de tijd dat de gedetineerde in verband met het onderzoek afwezig is. Hoewel
    daarvoor ongetwijfeld gegronde redenen bestaan — de gedetineerde zou anders uren
    kunnen wegblijven — acht zij deze gang van zaken weinig elegant.
    De commissie acht het ook in detentiesituaties redelijk in die gevallen waarin een on-
    derzochte de uitslag van een screeningsonderzoek pertinent bestrijdt, het uitoefenen
    van sancties op te schorten tot na ontvangst van de uitslag van het herhalingsonderzoek
*   De commissie prefereert de aanduiding ‘psychotrope stoffen’.
**  Artikel 30, lid 1: De directeur kan, indien dit noodzakelijk is in het belang van de handhaving van de orde of de veilig-
    heid in de inrichting dan wel in verband met de beslissing tot plaatsing of overplaatsing dan wel in verband met de ver-
    lening van verlof, een gedetineerde verplichten urine af te staan ten behoeve van een onderzoek van die urine op aanwe-
    zigheid van gedragsbeïnvloedende middelen.
    Lid 2: Onze Minister stelt nadere regels omtrent de wijze van uitvoering van het urineonderzoek. Deze regels betreffen
    in elk geval het recht van de gedetineerde om de uitslag te vernemen en om voor eigen rekening een hernieuwd onder-
    zoek van de afgestane urine te laten plaatsvinden. Artikel 29, derde lid, is van overeenkomstige toepassing.
*** Navraag bij de desbetreffende afdeling van het Ministerie van Justitie leerde dat men onder ‘herhalingsonderzoek’ ver-
    staat : ‘een onderzoek op een soortgelijk apparaat als waarop de eerste controle heeft plaatsgevonden’. Men spreekt in
    degelijke gevallen ook wel van ‘contra-expertise’. De commissie herhaalt haar pleidooi voor een consistent en uniform
    woordgebruik in dezen.
83  Urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>      danwel de contra-expertise. Een voorbehoud zou wederom moeten worden gemaakt ten
      aanzien van onderzochten wier eventueel druggebruik door de aard van hun werkzaam-
      heden gevaar voor henzelf of anderen kan opleveren. In dergelijke gevallen zou moeten
      worden overwogen hen van deze werkzaamheden te ontheffen tot de uitslag van het
      herhalingsonderzoek beschikbaar is.
6.2.2 Circulaires Ministerie van Justitie
      Het Ministerie van Justitie heeft in een circulaire gedateerd 31 augustus 1992 aan de di-
      recteuren van de penitentiaire inrichtingen de in lid 2 van het huidige art 28a GM be-
      doelde regels omtrent het afnemen en het onderzoek van urinemonsters kenbaar ge-
      maakt (MvJ92).
           Eerder, in een in 1988 door het ministerie verzonden circulaire, was gesteld dat een
      gedetineerde kon worden verplicht om aan een urinecontrole mee te werken bij inkomst
      in, bij het tijdelijk verlaten van of bij terugkeer in de inrichting, dan wel in het kader
      van selectie en plaatsing of ingeval van vermoeden dat hij verdovende middelen had
      gebruikt (MvJ88). Deze toepassingsmodaliteiten zijn in de circulaires uit 1992 niet
      meer limitatief opgesomd.
           Wat betreft de te onderzoeken stoffen stelt de circulaire uit augustus 1992 dat de
      urinecontroles primair gericht moeten zijn op ‘de meest gebruikte harddrugs, te weten:
      opiaten, cocaïne en amfetamine’, dus de middelen die voorkomen op lijst I behorende
      bij de Opiumwet. Opgemerkt wordt dat controles op deze stoffen in het algemeen
      slechts resultaat opleveren indien deze binnen een korte tijdsspanne na het laatste ge-
      bruik plaatsvinden.
           Het verplichte onderzoek kan zich bovendien uitstrekken tot de controle op canna-
      bis. Daarbij wordt aangetekend dat bij de interpretatie van uitkomsten van deze contro-
      les moet worden verdisconteerd dat, gezien de hoge residu-waarde van cannabis, pas na
      30 dagen na inkomst van de gedetineerde zekerheid bestaat omtrent het gebruik daar-
      van tijdens de detentie (zie 8.3.2). Cannabisgebruik blijkt in de penitentiaire inrichtin-
      gen regelmatig voor te komen: uit de gegevens van het DLDD blijkt dat laboratorium-
      analyses op cannabis door penitentiaire inrichtingen in 1995 net zo vaak werden aange-
      vraagd als analyses op opiaten. Zowel bij het Deltalab als bij het laboratorium van de
      Jellinek is de analyse op cannabis de door de penitentiaire inrichtingen meest aange-
      vraagde. Al in 1993 wees de Werkgroep Urinecontroles van het Ministerie van Justitie
      op het ‘excessief cannabisgebruik’ dat het gevolg kan zijn van het niet voor handen zijn
      van de favoriete harddrugs (Koe93; zie 6.2.4).
           Omdat urinecontroles in penitentiaire inrichtingen in het merendeel der gevallen
      niet plaatsvinden in het kader van een medische behandeling — en er dus geen sprake
      is van overleg tussen behandelend arts en laboratoriumspecialist — acht de commissie
84    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>   de waarschuwing in de circulaire voor een onjuiste interpretatie van een positieve uit-
   slag van een onderzoek op cannabis bijzonder relevant.
        Over controles op gebruik van alcohol wordt in de circulaire niet gerept.
   In de paragraaf over procedures met betrekking tot het afnemen van urinemonsters
   wordt slechts gesteld dat de urinemonsters door de badmeester of een lid van het execu-
   tieve personeel moeten worden afgenomen in een passende ruimte en dat de monsters
   dienen te worden verzameld in een standaardbekertje, dat tevoren is voorzien van de
   naam, de voorletters, de geboortedatum en het geslacht van de betrokken gedetineer-
   den. De monsters moeten vervolgens worden overgegoten in standaardbuisjes*, die van
   dezelfde identificaties dienen te worden voorzien. Deze gegevens dienen met een
   schrijfmachine te worden getypt. Met gebruikmaking van standaardemballage kunnen
   de monsters vervolgens worden verzonden naar het Deltalaboratorium in Poortugaal,
   dan wel naar een ander laboratorium, mits het onderzoek aldaar voldoet aan de kwali-
   teitsnormen van het Deltalab.
   Ten behoeve van het aanvragen van de analyses is een drugscreeningformulier ontwor-
   pen. Op dit formulier dient te worden aangekruist op welke stoffen het onderzoek dient
   te worden verricht. Tevens dienen de identificatiegegevens van de betrokken gedeti-
   neerde en de datum van de urinelozing te worden ingevuld. Ook moeten de naam en
   het adres van de inrichting duidelijk worden vermeld. Aangegeven moet worden dat het
   om een verplichte controle gaat.
        De uitslagen moeten na ontvangst binnen de inrichting op een centraal punt worden
   geregistreerd en worden aangetekend in het penitentiair dossier van betrokken gedeti-
   neerde.
        Indien zulks door een gedetineerde wordt gewenst, is herhaling van een onderzoek
   mogelijk; de kosten zijn voor rekening van de gedetineerde tenzij de uitslag in diens
   voordeel uitvalt. Het commentaar van de commissie op deze gang van zaken is in 6.2.1
   aangegeven.
        Over duplicaat-monsters ten behoeve van dergelijk onderzoek en over bewaarcon-
   dities of bewaartermijnen wordt in de circulaire niet gerept. De commissie gaat op de
   behandeling van monsters in in hoofdstuk 8. Algemene richtlijnen voor urine-onder-
   zoek zijn opgenomen als bijlage F.
*  Bij voorkeur primaire monsterbuizen, zie 8.2.2 en bijlage F1.
85 Urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>6.2.3 Uitspraken Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing
      Een belangrijke vraag bij urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen betreft het uit-
      voeren van de analyses: door wie en waar wordt dat gedaan? Zoals hierboven aange-
      haald, staat in de circulaire van 31 augustus 1992 dat monsters kunnen worden verzon-
      den aan het Deltalaboratorium te Poortugaal, dan wel naar een ander laboratorium ‘mits
      dat laboratorium onderzoek verricht dat voldoet aan de kwaliteitsnormen van het Delta-
      lab’.
           In de praktijk blijkt dat in diverse inrichtingen dit onderzoek in eigen beheer wordt
      uitgevoerd, hetzij met vergelijkbare analysemethoden als gebruikt in de erkende labora-
      toria, hetzij met de eenvoudig toe te passen sneltests (zie 9.2.1 en 9.2.2). Uit een aantal
      door de Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing (CRS) ontvangen beroepschriften en
      de naar aanleiding daarvan door de beroepscommissie (BC) geformuleerde uitspraken
      komt evenwel naar voren dat het in eigen beheer uitvoeren van urine-onderzoek, en
      vooral het interpreteren van de resultaten daarvan, tot problemen en zelfs onterechte
      strafmaatregelen kan leiden (CRS92, CRS92a, CRS93, CRS93a).
           In verschillende recente uitspraken stelt de beroepscommissie dan ook dat een in-
      terne urinecontrole onvoldoende basis biedt voor disciplinaire bestraffing: daarom moe-
      ten urinecontroles worden uitgevoerd door het Deltalab dan wel een ander laboratorium
      dat aan de kwaliteitsnormen van dat laboratorium voldoet (CRS95, CRS95a, CRS95b).
      Interessant is in dit verband te memoreren dat de beroepscommissie in een uitspraak
      van 4 december 1991 in eigen beheer uitgevoerde urinecontroles nog heeft geaccep-
      teerd (CRS91).
      Een enkele maal heeft het ontbreken van duidelijke en volledige procedurevoorschrif-
      ten met betrekking tot urinecontroles tot beklag en beroep (zowel door de gedetineerde
      als door de directie) geleid, bijvoorbeeld naar aanleiding van een disciplinaire bestraf-
      fing wegens het niet tijdig produceren van urine, weigering urine te produceren danwel
      frauderen bij de urinecontrole (CRS91a, CRS95c, CRS95d, CRS95e, CRS95f). Omdat
      voor het produceren van urine in de circulaire geen tijdslimiet wordt aangegeven, houdt
      de ene inrichting twee uur aan en de ander zes uur, terwijl de beroepscommissie een et-
      maal van afzondering niet onredelijk vindt. Naar aanleiding daarvan werpt de hoogle-
      raar strafrecht Kelk de vraag op of het gerechtvaardigd is dat zich, als gevolg van het
      ontbreken van duidelijke richtlijnen, in niet wezenlijk van elkaar verschillende gevallen
      forse verschillen in straftoemeting — variërend van zeven dagen afzondering in de ei-
      gen cel tot veertien dagen opsluiting in een strafcel — kunnen voordoen (Kel96).
           Deze vraag werd al in 1991 in het rapport ‘Urinecontroles in penitentiaire inrichtin-
      gen’ ontkennend beantwoord. In dit rapport werd geconcludeerd: ‘Er zou naar ge-
86    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>      streefd moeten worden om in inrichtingen met eenzelfde bestemming gedetineerden
      een gelijke behandeling te geven met betrekking tot druggebruik’, waarna de voordelen
      van de voorgestane aanpak werden opgesomd (Zor91). De commissie ondersteunt deze
      conclusie.
6.2.4 Werkgroep Urinecontroles Ministerie van Justitie
      Omdat in de praktijk niet alleen aan ondubbelzinnige en volledige procedurevoorschrif-
      ten maar ook aan kwaliteitscriteria met betrekking tot de uitvoering van urinecontroles
      behoefte bleek te bestaan, heeft de Staatssecretaris van Justitie bij Besluit dd 29 april
      1992 een Werkgroep Urinecontroles ingesteld, die tot taak kreeg:
           kwaliteitscriteria te ontwikkelen waaraan de controle van urinemonsters op de aan-
           wezigheid van verdovende middelen moet voldoen
           procedurevoorschriften op te stellen ten aanzien van de controle van urinemonsters.
      De directeuren van de penitentiaire inrichtingen en diensten en de directeuren van de
      rijksinrichtingen voor tbs-gestelden werden van de instelling van de werkgroep en van
      de haar opgedragen taak vanwege het Ministerie van Justitie per dezelfde datum op de
      hoogte gesteld. In de hiervoor aangehaalde circulaire van 31 augustus 1992 werd aan-
      gekondigd dat het gevraagde rapport van de werkgroep ‘te zijner tijd zal leiden tot een
      nieuwe circulaire’.
           Hoewel de Werkgroep Urinecontroles (ook wel, naar zijn voorzitter, de ‘Werk-
      groep-Koehorst’ genoemd) al in maart 1993 heeft gerapporteerd en zich toen beschik-
      baar heeft gesteld een concept-model werkvoorschrift ten behoeve van de inrichtingsdi-
      recties te ontwerpen, is een nieuwe circulaire tot op heden niet verschenen. Wel is het
      rapport van de werkgroep langs informele weg verspreid onder de directeuren van de
      verschillende penitentiaire inrichtingen.
           De commissie heeft met instemming kennis genomen van dit rapport van de Werk-
      groep Urinecontroles — dat haar welwillend door de desbetreffende afdeling van het
      Ministerie van Justitie ter beschikking is gesteld. Zij ontleent daar het navolgende aan.
           Ondanks ‘kleurrijke verscheidenheid aan cliëntvriendelijke, geautomatiseerde
      testapparatuur’ houdt de werkgroep onverminderd vast aan de professionele opinie en
      expertise van laboratorium-deskundigen; de verantwoordelijkheid voor de testpraktijk,
      en in het bijzonder de controle op de kwaliteit van de analyses, dient volgens de werk-
      groep dan ook zonder voorbehoud te worden gelegd bij ‘een door het Ministerie van
      WVC geaccrediteerd laboratorium’. Vanwege dit standpunt heeft de werkgroep aan de
      raadadviseur Technology Assessment van het Ministerie van Justitie verzocht uitge-
      breid advies uit te brengen over de bij een urinecontrole te hanteren kwaliteitscriteria.
87    Urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>      In hetzelfde kader werd eveneens medewerking gevraagd aan het Gerechtelijk Labora-
      torium. Dit advies is als bijlage bij het rapport van de werkgroep opgenomen.
           De Werkgroep Urinecontroles komt, na de reactie van deze deskundigen en het
      daarop gevraagde commentaar van twee experts op het gebied van laboratoriumonder-
      zoek (eveneens als bijlage bij het rapport opgenomen) te hebben bestudeerd, tot de con-
      clusie dat niet alleen de te gebruiken analyse-apparatuur aan zekere kwaliteitseisen
      dient te voldoen, maar dat ook en vooral normen dienen te worden gesteld ten aanzien
      van overige aspecten in het totale controlesysteem. Genoemd worden in dit verband de
      condities met betrekking tot bemonstering, bewaring, transport en administratie. De
      werkgroep stelt dat ‘in het bijzonder een sluitende procedure dient te worden ontwik-
      keld die waarborgt dat de urinestaal niet is beïnvloed tussen afname en bepaling; het
      zekerstellen van de zogeheten chain-of-custody’.
           Voorts acht de werkgroep het noodzakelijk dat bevestigingsonderzoek wordt uitge-
      voerd met behulp van GC/MS; het laboratorium waar de screeningsonderzoeken wor-
      den uitgevoerd, moet derhalve over GC/MS- apparatuur beschikken. Voor verzending
      van monsters ten behoeve van een contra-expertise dient gebruik te worden gemaakt
      van speciale verzegelbare verpakkingen.
           Aspecten als correcte bemonstering, transport en administratie met betrekking tot
      de urinecontrole moeten volgens de werkgroep worden gerekend tot de operationele
      verantwoordelijkheid van de inrichtingsdirectie. Procedures en instructies in dezen die-
      nen naar de mening van de werkgroep te worden opgenomen in een werkvoorschrift
      dat een integraal onderdeel vormt van de overeenkomst tussen inrichting en laboratori-
      um.
           De werkgroep beveelt aan op een zo kort mogelijke termijn de circulaire ‘verplich-
      te urinecontrole’ uit augustus 1992 mede in het licht van haar advies bij te stellen
      (Koe93). De Minister van Justitie is voornemens een dergelijke aangepaste circulaire te
      doen uitgaan (TK97b).
6.2.5 Overleg Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing en
      Gerechtelijk Laboratorium
      De Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing (CRS) heeft zich in de zomer van 1996
      met een aantal concrete vragen betreffende de controle op het gebruik van drugs door
      gedetineerden gewend tot het Gerechtelijk Laboratorium van het Ministerie van Justi-
      tie. De reden hiervoor was dat gedetineerden bij het voeren van verweer steeds vaker
      proberen de betrouwbaarheid van het controlesysteem aan te vechten. Dit heeft tot ge-
      volg dat de rechtspraak van de Beroepscommissie verder reikt dan het individuele ge-
      val en de uitspraken ‘het gehele beleid op losse schroeven kunnen zetten’ (CRS96).
88    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>        In het verslag van de ter beantwoording van deze vragen gevoerde bespreking tus-
    sen delegaties van CRS en Gerechtelijk Laboratorium wordt geconcludeerd:
    1 Of een gedetineerde drugs heeft gebruikt, kan slechts door zorgvuldig onderzoek
        van diens urine in een laboratorium worden vastgesteld. Het gebruik van cannabis
        vaststellen is een apart probleem dat een geheel eigen benadering vergt.
    2 Het is van belang dat een zuiver — dat wil zeggen niet verontreinigd — urinemon-
        ster wordt aangeleverd. In dezen bestaat behoefte aan eenduidige afspraken danwel
        departementale richtlijnen.
    3 De laboratoria die testen uitvoeren moeten dat doen op basis van een vooraf vastge-
        stelde methode.
    4 Met de laboratoria zal vooraf moeten worden afgesproken welke afkapwaarden ge-
        hanteerd worden. Een door het laboratorium vastgestelde waarde die onder de af-
        kapwaarde ligt, zou niet kwantitatief maar slechts als ‘niet aantoonbaar’ gerappor-
        teerd behoren te worden.
    5 De keuze voor gebruik van een minder exacte methode van analyse en de keuze
        voor een bepaalde afkapwaarde zijn in feite keuzen die het algemeen beleid aan-
        gaan en die derhalve op centraal niveau gemaakt zouden moeten worden.
    Slotconclusie is dat het, ‘door het ontbreken van duidelijke en eenduidige werkwijzen,
    thans in feite onmogelijk is een gefundeerd oordeel te geven’ over de verweren van ge-
    detineerden (CRS96a). Gezien de complexiteit van de materie bestaat volgens de CRS
    reden een ‘protocol urinecontroles’ op te stellen.
        Uit hetgeen eerder in dit advies werd gesteld met betrekking tot de uitvoering van
    urine-onderzoek en de interpretatie van de resultaten moge duidelijk zijn dat de com-
    missie boven aangehaalde conclusies kan onderschrijven. Zij geeft dan ook in de bijla-
    ge ‘Richtlijnen voor urine-onderzoek op druggebruik’ (bijlage F) een aanzet voor een
    dergelijk protocol.
6.3 Urine-analyses ten behoeve van penitentiaire inrichtingen:
    hoeveel en waar?
    Op het ogenblik zijn er in Nederland in totaal 70 penitentiaire inrichtingen (huizen van
    bewaring, gevangenissen, jeugdstrafinrichtingen en inrichtingen voor tbs, DJI96). In
    6.1 werd gesteld dat daarin jaarlijks gedurende kortere of langere tijd ruim 17.500 per-
    sonen met verslavingsproblemen verblijven; tevens werd aangegeven dat het beleid ten
    aanzien van urine-analyses in de inrichtingen — zowel wat betreft de indicatiestelling
    en frequentie van dergelijk onderzoek als betreffende de uitvoering — wordt bepaald
    door de directeur in overleg met de aan de inrichting verbonden arts; men is wel gehou-
    den aan de door de minister gestelde regels.
89  Urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>       Sommige inrichtingen laten bij elke intake een urine-analyse op druggebruik uit-
   voeren en andere alleen indien een gereed vermoeden van gebruik bestaat; nog andere
   gebruiken dit instrument in het geheel niet (Zor91; de commissie kwam ter ore dat de
   situatie in dezen sedert 1991 nauwelijks gewijzigd is). Positieve uitslagen worden over
   het algemeen alleen op aanvraag bevestigd.
       In 1997 zonden de meeste inrichtingen de urinemonsters voor analyses op drugge-
   bruik naar het Deltalab in Poortugaal, naar het Dutch Laboratory for Drugs and Doping
   in Tilburg of naar het Laboratorium van de Jellinek in Amsterdam. Verschillende in-
   richtingen voeren echter deze controles in eigen beheer uit (Dijk97; zie ook 8.1.2 en
   8.1.3); de indruk bestaat dat dit aantal, mede dankzij promotionele activiteiten van de
   industrie, toeneemt, ondanks de duidelijke uitspraken van de beroepscommissie van de
   Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing (Mos96).
       De commissie wil, wellicht ten overvloede, bij deze gang van zaken een kantteke-
   ning plaatsen. Hiervoor heeft zij op verschillende plaatsen (3.1; 3.2.2; 5.1.1) gewezen
   op de voetangels en klemmen rondom de monstername en de interpretatie van de ana-
   lyseresultaten. Gezien de belangrijke consequenties die voor gedetineerden kunnen zijn
   verbonden aan de uitslag van een urine-onderzoek, moet het risico van een onjuiste
   conclusie zo veel als mogelijk worden beperkt. De commissie ondersteunt daarom met
   kracht de uitspraak van de Centrale Raad dat urinecontroles moeten worden uitgevoerd
   ‘door het Deltalab dan wel een ander laboratorium dat aan de kwaliteitsnormen van dat
   laboratorium voldoet’. Dit houdt in dat een inrichting alleen in eigen beheer urine-ana-
   lyses kan uitvoeren als het eigen laboratorium aan die normen voldoet.
   Overigens is de commissie ter ore gekomen dat in bepaalde inrichtingen zowel de (in
   het bijzonder vrouwelijke) gedetineerden als de aan de inrichting verbonden arts de
   voorkeur geven aan bloedonderzoek boven urine-onderzoek; men vindt afnemen van
   bloed minder gênant en minder vies; bovendien is de kans op fraude geringer — maar
   ook de kans op ontdekking (zie 9.6).
   Gegevens Deltalab
   Het Deltalab heeft in 1994 ten behoeve van 39 penitentiaire inrichtingen in totaal ruim
   25.600 analyses uitgevoerd (waarvan 6,3% positief), in 1995 ruim 60.000 (waarvan
   8,6% positief). De meeste analyses werden uitgevoerd op cannabis, direct gevolgd door
   opiaten en cocaïne (zie tabel 2). Niet bekend is van hoeveel gedetineerden de onder-
   zochte monsters afkomstig waren.
90 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>91 Urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>Tabel 2 Drugsbepalingen ten behoeve van penitentiaire inrichtingen (PI’s), uitgevoerd door Deltalab, DLDD en Jellinek in 1994 en
1995.
                            Deltalab                            DLDD                             Jellinek
                            1994       %    1995         %      1994     %      1995      %      1994     %     1995        %
aantal PI’s                 39              39                   12             12                6              6
opiaten                       6.591         15.572                3.409          6.670            2.006            6.010
positief                        378     5,7   1.001       6,4       226    6,6     282      4,2      217   8,0       119     2,0
cocaïne                       6.121         13.928                3.413          6.351            2.654            7.001
positief                        160     2,6     595       4,3        42    1,2      59      0,9      131   4,9        71     1,0
methadon                        693           2.727                 293            655            1.063              686
positief                         24     3,5     266       9,8         5    1,7      17      2,6      175  16,5        27     3,9
cannabis                      8.696         16.755                2.990          6.660            3.032            6.303
positief                        959    11,0    2934      17,5       399  13,3     1329    20,0       433  14,3       643    10,2
benzodiapines                 2.038           5.357                 541          1.487               872             205
positief                         83     4,1     357       6,7        18    3,3      42      2,8       92  10,6        10     4,9
amfetaminen                     987           3.553                 929          2.294               816           1.058
positief                         22     2,2      31       0,9        12    1,3      16      0,7        7   0,9         1     0,1
diverse                         562           2.134                 725          1.539               406             251    28.3
positief                          1     0,2        1     0,05         0      0       2      0,1        1   0,3        71
subtotaal                   25.678          60.026              12.200          25.656           11.549          21.514
totaal positief               1.627     6,3   5.185       8,6       702    5,7   1.747      6,8   1.056    9,1       942     4,4
contra-expertises (totaal)       21                7                 15             12                 4               7
Totaal aantal bepalingen ten behoeve van penitentiaire inrichtingen
Deltalab+DLDD+Jellinek 1994: 49.427 waarvan positief 3.384 (6.8%)
                             1995: 107.196 waarvan positief 7.874 (7.3%)
              Gegevens DLDD
              Het DLDD voert urine-analyses uit voor — onder meer — twaalf penitentiaire inrich-
              tingen. In 1994 werden voor deze instellingen in totaal 12.200 bepalingen verricht, in
              1995 25.656. De percentages positieve uitslagen bedroegen resp. 5,75 en 6,8. In 1994
              werden de meeste analyses uitgevoerd op opiaten en cocaïne; in 1995 waren de aantal-
              len analyses op opiaten, cocaïne en cannabis ongeveer gelijk (zie tabel 2). Ook dit
92            Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>    laboratorium weet niet van hoeveel gedetineerden de onderzochte monsters afkomstig
    zijn.
        Het DLDD schrijft de verdubbeling van de aantallen bepalingen tussen 1994 en
    1995 toe aan enerzijds het beleid van het Ministerie van Justitie, dat in 1995 urine-ana-
    lyses in penitentiaire inrichtingen als speerpunt heeft aangewezen, en anderzijds aan
    wervende acties van het laboratorium zelf.
    Gegevens Laboratorium Jellinek
    Het Laboratorium van de Jellinek doet urine-onderzoek voor een zestal penitentiaire in-
    richtingen. In 1994 werden voor deze inrichtingen in totaal 11.500 analyses uitgevoerd;
    in 1995 bedroeg dit aantal 21.500, een toename die vergelijkbaar is met die in het
    DLDD.
        De Amsterdamse penitentiaire inrichting laat alleen urine-analyses uitvoeren voor
    gedetineerden op de verslavingsbegeleidingsafdelingen; dit zegt evenwel niets over het
    beleid in andere PI’s. Men gaat hierbij veelal af op vermoedens van gebruik van be-
    paalde stoffen door een bepaalde patiënt. Het tijdstip van urine-afname en de frequentie
    wisselen. Uit VBA’s komen over het algemeen weinig positieve analyseresultaten. Het
    laboratorium wijst erop dat de aard van de inrichting een rol speelt bij de resultaten die
    worden gevonden: bij half-open inrichtingen bijvoorbeeld blijkt meer te worden ge-
    bruikt zodat meer controle nodig is en (veel) meer positieve uitslagen worden verkre-
    gen.
        Het is de ervaring van de Jellinek dat penitentiaire inrichtingen weinig onderzoek
    op alcohol aanvragen; wanneer dit onderzoek wordt verricht, worden weinig positieve
    resultaten gevonden. Uit alle analyses die het laboratorium in 1994 ten behoeve van pe-
    nitentiaire inrichtingen heeft uitgevoerd, was er maar één op alcohol (positief). In 1995
    werden 106 alcoholanalyses aangevraagd; zeven daarvan waren positief. Deze resulta-
    ten vormen een duidelijk contrast met de resultaten van analyses ten behoeve van de
    drugshulpverlening, waarbij wel veel alcoholgebruik wordt aangetoond.
6.4 Registratie en privacy
    Registratie van de uitslagen van urine-onderzoek bij gedetineerden zal plaatsvinden
    naargelang het doel van het onderzoek. Uitslagen van controle-onderzoeken worden
    opgeslagen in het penitentiaire dossier van de gedetineerde; na diens ontslag uit de in-
    richting gaat dit dossier naar het archief van de Diens Justitiële Inrichtingen (DJI) van
    het Ministerie van Justitie alwaar de gegevens worden bewaard overeenkomstig de ei-
    sen van de Wet persoonsregistratie (WPR; zie ook 4.5).
93  Urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>         Uitslagen van onderzoek dat is uitgevoerd in het kader van een medische behande-
    ling worden opgenomen in het medisch dossier van de gedetineerde; de informatie valt
    onder het medisch beroepsgeheim. Na ontslag van de gedetineerde wordt zijn medisch
    dossier opgeslagen door de Geneeskundig Inspecteur van de DJI. De bewaartermijn is
    ook hier tien jaar.
6.5 Conclusies
    Vanwege de zwaarwegende consequenties die verbonden kunnen zijn aan niet correct
    uitgevoerde drugsanalyses en aan onjuist geïnterpreteerde uitslagen, acht de commissie
    het noodzakelijk dat urine-onderzoek ten behoeve van penitentiaire inrichtingen wordt
    aangevraagd en uitgevoerd volgens de in dit advies geformuleerde richtlijnen.
          Daar in een detentiesituatie als regel sancties zijn verbonden aan de uitslag van een
    urine-onderzoek, behoort een gedetineerde contra-expertise te kunnen aanvragen indien
    hij het pertinent oneens is met de uitslag van een screening. Voorwaarde is dat de uit-
    slag verantwoord is geïnterpreteerd en de gedetineerde binnen 24 uur na het vernemen
    van de uitslag bezwaar maakt. Een en ander impliceert dat bij urinecontroles in peniten-
    tiaire inrichtingen te allen tijde dient te worden gezorgd voor twee identieke monsters.
    Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de monstername en de bijbehorende
    procedures.
         De gedetineerde mag bij het aanvragen van contra-expertise geen belemmeringen
    ondervinden, ook niet van financiële aard. Indien hij ook de uitslag van de contra-ex-
    pertise bestrijdt, moet hij bevestigingsonderzoek kunnen aanvragen. Ook de gestichts-
    arts en de directeur van de inrichting kunnen redenen hebben contra-expertise danwel
    bevestigingsonderzoek aan te vragen.
         Zowel in geval van contra-expertise als van bevestigingsonderzoek dienen eventue-
    le sancties hangende de uitslag te worden opgeschort. Een voorbehoud moet worden
    gemaakt ten aanzien van gedetineerden wier eventueel druggebruik door de aard van
    mogelijke werkzaamheden een gevaar voor henzelf of anderen kan opleveren. Overwo-
    gen moet worden hen tot de uitslag van het onderzoek beschikbaar is van deze werk-
    zaamheden te ontheffen.
         De door de commissie voorgestane procedure met betrekking tot het betwisten van
    de uitslag van een urine-onderzoek laat onverlet dat een gedetineerde op grond van de
    penitentiaire regelgeving het recht heeft beklag in te dienen over een sanctie die is op-
    gelegd naar aanleiding van de uitslag van een dergelijke controle.
94  Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>95 Urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 7
          Controle op middelengebruik in andere
          situaties
7.1       Inleiding
          Omdat zulks wellicht zowel de drugshulpverlening als de penitentiaire inrichtingen tot
          voorbeeld zou kunnen dienen, heeft de commissie zich verdiept in de regelgeving ten
          aanzien van onderzoek op middelengebruik in andere situaties en met andere doelstel-
          lingen, alsmede in de organisatie van de uitvoering daarvan. Zij geeft hieronder een
          overzicht van haar bevindingen.
              Vooropgesteld moet worden dat onderzoek op middelengebruik in het merendeel
          der gevallen een controlefunctie heeft. De doelstelling ligt daarmee dichter bij die van
          het urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen — waar eveneens de controlefunctie
          de belangrijkste is — dan bij die van de hulpverlening waar het veelal gaat om onder-
          zoek in het kader van een medische behandeling. Gevolg is dat de bijbehorende regel-
          geving is gericht op opsporing en handhaving op populatieniveau en niet op het indivi-
          du afzonderlijk.
7.2       Controles in verband met vaststellen rijgeschiktheid:
          de Wegenverkeerswet
7.2.1     Alcohol
          Het eerste lid van artikel 8 van de Wegenverkeerswet (WVW) luidt: ‘Het is een ieder
          verboden een voertuig te besturen of als bestuurder te doen besturen, terwijl hij ver-
96        Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>   keert onder zodanige invloed van een stof, waarvan hij weet of redelijkerwijs moet we-
   ten, dat het gebruik daarvan — al dan niet in combinatie met het gebruik van een ande-
   re stof — de rijvaardigheid kan verminderen, dat hij niet tot behoorlijk besturen in staat
   moet worden geacht.’ Het tweede lid van dit artikel geeft vervolgens, ten behoeve van
   de opsporing, de precieze grenzen aan van het alcoholgehalte in uitgeademde lucht (
   220 mg alcohol per liter uitgeademde lucht) danwel in bloed (een halve milligram alco-
   hol per milliliter bloed) waarboven het verboden is een voertuig te besturen of als be-
   stuurder te doen besturen. Opvallend is dat alleen voor alcohol grenzen worden aange-
   geven.
        Als alternatief voor het onderzoek van uitademingslucht (de blaasproef) of voor de
   bloedproef zijn in de WVW ook ten aanzien van urinecontroles, in de vorm van Uit-
   voeringsvoorschriften, regelingen opgenomen. Gezien de daaraan te ontlenen bewijs-
   kracht in rechte zijn deze veel uitvoeriger en met meer waarborgen omkleed dan de re-
   gelingen die ten aanzien van dergelijke controles volgens de desbetreffende circulaire
   van het Ministerie van Justitie in penitentiaire inrichtingen van kracht zijn (zie 6.2.2).
   Zo bepaalt art.17 lid 3 van het in de uitvoeringsvoorschriften opgenomen Besluit Alco-
   holonderzoeken dat de urine moet worden afgestaan onder toezicht van een arts en in
   aanwezigheid van een opsporingsambtenaar. Volgens art.18 wijst de Minister van
   Justitie de apparatuur aan die voor de opvang van de urine dient te worden gebruikt. De
   minister schrijft bovendien voor volgens welke analysemethoden het alcoholgehalte
   wordt bepaald en welke correcties op een uitslag kunnen worden aangebracht. Ook be-
   paalt de minister welk laboratorium het onderzoek mag verrichten (art.19). De verdach-
   te heeft recht op een tegenonderzoek (contra-expertise) door een laboratorium, door
   hem te kiezen uit ten minste drie door de minister erkende laboratoria (art.21).
        Art.22 Besluit Alcoholonderzoeken bepaalt dat de Minister van Justitie nadere aan-
   wijzingen geeft met betrekking tot de verzending en bewaring van bloed- en urinemon-
   sters en de medische en analytische rapportage. Het weigeren van medewerking aan het
   urine-onderzoek is strafbaar (art.175 lid 2 WVW) en wordt aangemerkt als een misdrijf
   waarvoor dezelfde straf kan worden opgelegd als voor het misdrijf rijden onder invloed
   zelf.
        In de praktijk wordt in het kader van de WVW zowel bij bloed- en urine-onderzoek
   als bij de blaasproef zeer strikt de hand gehouden aan de formele procedurevoorschrif-
   ten. Het is vaste jurisprudentie dat bij de minste of geringste afwijking daarvan de re-
   sultaten van het onderzoek niet voor de bewijsvoering mogen worden gebruikt. De
   Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing daarentegen houdt slechts als criterium aan of
   een gedetineerde door de afwijking van de procedurevoorschriften in zijn/haar belan-
   gen is geschaad.
97 Controle op middelengebruik in andere situaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>7.2.2 Andere stoffen
      In 7.2.1 werd vermeld dat de grenzen van het alcoholgehalte, zowel in uitgeademde
      lucht als in bloed en urine, waarboven het verboden is ‘een voertuig te besturen of als
      bestuurder te doen besturen’ in de WVW precies worden aangegeven. De andere — al
      dan niet psychotrope — stoffen die mogelijk het rijgedrag beïnvloeden, worden niet
      nader aangeduid; grenzen worden derhalve evenmin aangegeven. Evenmin wordt nader
      ingegaan op effecten die de — wel in art.8 lid 1 genoemde — combinatie van stoffen
      die de rijvaardigheid kunnen verminderen op het rijgedrag kan hebben.
           Wel kan de opsporingsambtenaar,’indien het vermoeden bestaat dat de verdachte
      onder invloed van een andere in artikel 8, eerste lid, bedoelde stof dan alcoholhouden-
      de drank verkeert’ de verdachte toestemming vragen tot het verrichten van bloed-
      onderzoek (art.163 lid 4). Hoewel artikel 163 lid 10 de mogelijkheid biedt bij AMvB
      nadere regels met betrekking tot de uitvoering van dit artikel te stellen, zijn deze tot op
      heden niet geformuleerd.
           In antwoord op in november 1995 over harddrugs en verkeersdelicten ingezonden
      Kamervragen heeft de Minister van Justitie laten weten vooralsnog gelijkelijke aan-
      dacht bij verkeerscontroles voor het rijden onder invloed van alcohol en voor het rijden
      onder invloed van hard- en softdrugs niet reëel te vinden en evenmin aanleiding te zien
      de huidige wijze van controleren te veranderen. Wel voegt de minister daaraan toe dat
      de resultaten van epidemiologisch onderzoek — “tot het instellen waarvan in EU-ver-
      band aanknopingspunten bestaan’ — tot ander inzicht kunnen leiden (TK95b). Volgens
      het Meerjarenprogramma Verkeersveiligheid is inmiddels ”interdepartementaal overleg
      (VWS, Justitie, V&W) gestart om het inzicht in ernst en omvang van de problematiek
      van drugs in het verkeer te vergroten’ (MVW97).
7.2.3 Betekenis van de analyseresultaten
      In de hoofdstukken over het laboratoriumonderzoek op drugs in urine (hoofdstuk 3) en
      over de toepassing van dergelijk onderzoek in de drugshulpverlening (hoofdstuk 5)
      wees de commissie erop dat, gezien de vele individuele variabelen, interpretatie van
      kwantitatieve analyseresultaten uitermate gecompliceerd is. Het moge duidelijk zijn dat
      dit mutatis mutandis geldt voor monsters die zijn afgenomen van verkeersdeelnemers.
      Het is dan ook van belang zich te realiseren dat de in de WVW aangegeven grenzen ar-
      bitrair* zijn vastgesteld met het oogmerk van hanteerbaarheid in de praktijk door de
*     Hoe arbitrair, moge blijken uit de verschillende waarden die alleen al in Europa op dit gebied worden gehanteerd: van
      0,0 tot 1,0 promille (binnen de EU: 0,2 — 0,8, Alv96; zie ook Dil96). Wel wordt harmonisatie van deze waarden binnen
      de EU bepleit (overal 0,5%0, DGVII/392/95).
98    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>    opsporingsambtenaar en niet om de feitelijke rijgeschiktheid van de persoon in kwestie
    te bepalen. Dit laatste kan, gezien de individuele verschillen in metabolisme en gevoe-
    ligheid (Wol94, Con97), de mogelijke interactie van alcohol met andere gebruikte (ge-
    nees)middelen en de invloed van vermoeidheid op de persoon in kwestie (McK94,
    Daw9, Dem97), slechts per individu geschieden en in relatie tot de aanwezige concen-
    traties alcohol en andere middelen. De wetgever is zich hiervan overigens bewust, ge-
    tuige de Memorie van Toelichting bij het desbetreffend wetsartikel (Stb87).
         Omdat bovendien de mogelijkheid reëel is dat iemand in een bepaalde situatie vei-
    liger rijdt mét dan zónder bijvoorbeeld een tranquillizer (Fri93), cannabis of lage doses
    stimulantia (Bur93, Alb95), kunnen ook geen algemeen geldende afkapwaarden voor
    de verschillende psychotrope middelen worden aangegeven. Zo blijken bepaalde, goed
    gestabiliseerde methadoncliënten bij wie geen andere aanwijzingen bestaan voor ris-
    kant gedrag in het verkeer, normaal een auto te kunnen besturen (Rös93, Sei96a,
    Zac96).
         De commissie verwacht dan ook niet dat ‘het gebrek aan bewezen resultaten over
    de relatie tussen dosis, bloedconcentratie en effect’ aan de hand waarvan de Minister
    van Justitie (blijkens de antwoorden op de hierboven genoemde Kamervragen, TK95c;
    zie ook TK97c) limieten betreffende het gebruik van drugs voor deelnemers in het ver-
    keer zou willen vaststellen, eenvoudig zal kunnen worden opgeheven. Overigens wijst
    de commissie erop dat internationaal — zowel binnen als buiten Europa — wel steeds
    vaker aandacht wordt gevraagd voor de risico’s van de combinatie alcohol- en (ge-
    nees)middelengebruik en verkeer (Mar92, Fri93, Gie93, Koc93, Ang94, Fer94, Bro94,
    Ter94, Ulr94, Fou95, Joó95, Reg96a, BMA97, Hem97).
7.3 De Wet Luchtverkeer en de Scheepvaartverkeerswet
    In tegenstelling tot de duidelijke regels die de WVW geeft ten aanzien van controle op
    gebruik van alcohol en de mogelijkheden die worden geboden tot onderzoek op ge-
    bruik van andere stoffen, is de thans geldende Luchtvaartwetgeving op dit punt vaag:
    ‘Een lid van het stuurhutpersoneel mag de bediening waartoe hij is aangewezen slechts
    verrichten, indien hij in zodanige toestand is, dat hij in staat is die bediening naar beho-
    ren te verrichten’.
         Echter, naar verwachting zal in 1998 de ‘Wet van 26 maart 1997 tot wijziging van
    de Wet Luchtverkeer (bewijzen van bevoegdheid, bestrijding drank- en druggebruik)’
    in werking treden waarin onder meer een titel 2.2 ‘Algemene gezondheidstoestand: ver-
    bod gebruik alcohol, drugs en psychotrope geneesmiddelen’ is opgenomen (Stb97).
    Hierin is onder andere vastgelegd (art. 2.12):
    1 Het is een lid van het boordpersoneel verboden werkzaamheden aan boord van een
         luchtvaartuig te verrichten, terwijl hij verkeert onder zodanige invloed van een stof,
99  Controle op middelengebruik in andere situaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>         waarvan hij weet of redelijkerwijze moet weten, dat het gebruik daarvan — al dan
         niet in combinatie met het gebruik van een andere stof — de vaardigheid voor het
         verrichten van die werkzaamheden kan verminderen, dat hij niet in staat moet wor-
         den geacht die werkzaamheden naar behoren te verrichten.
    2    Het is een lid van het boordpersoneel verboden aan boord van een vliegtuig werk-
         zaamheden te verrichten, indien hij binnen tien daaraan voorafgaande uren alcohol-
         houdende drank heeft gebruikt.
    3    Het is een lid van het boordpersoneel verboden werkzaamheden aan boord van een
         vliegtuig te verrichten na zodanig gebruik van alcoholhoudende drank dat:
         a het alcoholgehalte van zijn adem bij een onderzoek hoger blijkt te zijn dan ne-
             gentig microgram (90mg) alcohol per liter uitgeademde lucht, dan wel
         b het alcoholgehalte van zijn bloed bij een onderzoek hoger blijkt te zijn dan een-
             vijfde milligram (0,2mg) alcohol per milliliter bloed.’
    In deze nieuwe wet is, evenals in de WVW, sprake van een opsporingsambtenaar en
    worden regels gegeven voor de monstername (bloedafname door een arts; over urine
    wordt niet gerept) en de sancties. Ook betreffende de contra-expertise wordt, analoog
    aan de WVW, gesteld dat bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nadere re-
    gels worden gegeven die ‘mede betrekking kunnen hebben op de mogelijkheid tot het
    doen verrichten van een tegenonderzoek’. In deze AMvB worden ‘bij regeling van
    Onze Minister van Justitie’ ook voorschriften ter uitvoering van die regels vastgesteld.
    Behalve in de titel wordt in deze wet nergens ingegaan op de aard van een eventuele
    ‘andere in artikel 2.12, eerste lid, bedoelde stof dan alcoholhoudende drank’.
    Bij ‘Wet van 10 april 1997 tot wijziging van de Scheepvaartverkeerswet in verband
    met de wijziging van de bepalingen met betrekking tot het varen onder invloed’ zal
    naar verwachting in 1998 ook voor de scheepvaart een algemene regeling van kracht
    worden ‘teneinde de opsporing van overtredingen van deze bepalingen te vergemakke-
    lijken en tevens de dienstverlening door loodsen aan boord van schepen onder de wer-
    king van deze bepalingen. Artikel 27 lid 1 komt overeen met art.2.12 lid 1 van de nieu-
    we Wet Luchtverkeer, zij het dat niet van ‘een lid van het boordpersoneel’ wordt ge-
    sproken maar van ‘degene die op een scheepvaartweg een varend schip voert of stuurt,
    danwel als loods aan boord van een zodanig schip de kapitein of de verkeersdeelnemer
    adviseert over de te voeren navigatie’.
         De grens voor het alcoholgehalte in uitademingslucht is voor een persoon als be-
    doeld in art.27 lid 1 op 350 mg alcohol per liter gesteld; voor het alcoholgehalte in
    bloed op 0,8 g/L (= 0,8 promille)*. Deze grens was voor de binnenvaart — conform
*   In de Tweede Kamer is een discussie gevoerd over het verschil in dezen tusen de WVW en de Scheepvaartwet (zie
    TK96d).
100 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>    eerder door de (internationale) Centrale Rijnvaart Commissie genomen besluiten (vast-
    gelegd in de Herziene Rijnvaartakte) — al in 1995 in het Rijnvaartpolitiereglement op-
    genomen. Deze grenzen zullen ook voor de pleziervaart gelden.
         Wat betreft eventuele contra-expertise wordt ook hier (in art.28a lid 11) gesteld dat
    bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nadere regels worden gesteld die ‘me-
    de betrekking hebben op de mogelijkheid tot het doen verrichten van een tegen- onder-
    zoek’. Op de aard van de stoffen onder invloed waarvan de desbetreffende persoon zou
    kunnen zijn, anders dan alcoholhoudende drank, wordt niet ingegaan.
7.4 Vergelijking zorgvuldigheidseisen in verschillende situaties
    De commissie heeft met instemming geconstateerd dat binnenkort in de Wegenver-
    keerswet, de Wet Luchtverkeer en de Scheepvaartverkeerswet voor de opsporing van
    overtredingen van bepalingen ten aanzien van het gebruik van alcohol en andere stof-
    fen die de vereiste vaardigheid zouden kunnen beïnvloeden eenzelfde soort regel-
    geving van kracht zal zijn. Wel zullen in het kader van de verschillende wetten bij de
    opsporing en het nemen van preventieve maatregelen (rij-, vaar-, vliegverbod) voor
    alcohol verschillende afkapwaarden (luchtvaart: 0,2 promille, wegverkeer 0,5 promille,
    scheepvaart 0,8 promille) worden aangehouden. De motivering daarvoor is te vinden in
    de gebruikelijke snelheden van de voertuigen waarop de respectievelijke wetten betrek-
    king hebben en de daarmee samenhangende wenselijke reactietijden, de reeds vastge-
    legde internationale verdragen en het ‘onwenselijk (zijn) in Nederland voor die scheep-
    vaartwegen waar dit waar dit juridisch zou kunnen, een striktere norm in te voeren’
    (TK96d).
         In de WVW, de nieuwe Wet Luchtverkeer en de nieuwe Scheepvaartverkeerswet
    wordt op eenzelfde wijze aandacht besteed aan de mogelijkheid tot het doen verrichten
    van een tegenonderzoek: daartoe is een algemene maatregel van bestuur van node. Alle
    drie de wetten bieden de mogelijkheid met onmiddellijke ingang sancties te treffen in
    de vorm van een tijdelijk verbod de in die wet omschreven handelingen te verrichten
    danwel aangeduide activiteiten uit te voeren.
         Op de aard van de stoffen onder invloed waarvan de in de verschillende wetten be-
    doelde personen zouden kunnen zijn, anders dan alcoholhoudende drank, wordt — af-
    gezien van de titel 2.2 van de nieuwe Wet Luchtverkeer — niet ingegaan; derhalve ook
    niet op eventuele afkapwaarden in verschillende lichaamsmaterialen.
         De commissie constateert een scherp contrast tussen de uniformering van de zorg-
    vuldigheidseisen die bij de opsporing van overtredingen van bepalingen met betrekking
    tot het gebruik van alcohol in het kader van genoemde wetten zijn geformuleerd en de
    weinig nauwkeurige, van instelling tot instelling variërende regels die gelden voor de
    controles op druggebruik in penitentiaire inrichtingen en in de drugshulpverlening wan-
101 Controle op middelengebruik in andere situaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>    neer controle wordt beoogd. Weliswaar zijn de consequenties voor een gedetineerde —
    disciplinaire straffen, tijdelijke stopzetting bezoek, overplaatsing, niet-verlenen verlof,
    wegplaatsing uit drugvrije afdeling etc. — mogelijk minder ingrijpend dan voor een
    verdachte, maar binnen de penitentiaire setting zijn ze toch niet gering. Met het oog op
    rechtszekerheid en rechtsgelijkheid hoopt de commissie dat met het verschijnen van de
    nieuwe circulaire urinecontroles die bij het Ministerie van Justitie in voorbereiding is
    (zie 6.2.4), in deze situatie verbetering zal optreden.
7.5 Dopingcontroles in de topsport
    Verschillende organisaties die zich met topsport bezighouden, in de eerste plaats het In-
    ternationaal Olympisch Comité (IOC) maar bijvoorbeeld ook de Koninklijke Neder-
    landse Atletiek Unie (KNAU) en de Internationale Wielren Unie (Union Cycliste Inter-
    nationale, UCI), hebben de controle op middelengebruik door deelnemers aan door hen
    te organiseren evenementen in zeer nauwkeurige en gedetailleerde interne (niet wette-
    lijke) regelingen vastgelegd. De door het IOC opgestelde regels in ‘the fight against do-
    ping’ zijn de meest uitvoerige. De regelingen van de verschillende internationale en na-
    tionale sportbonden komen hiermee op hoofdlijnen overeen.
         De UCI bijvoorbeeld heeft een systeem voor dopingcontrole ontworpen dat het ge-
    bruik van stimulerende middelen in de wielersport over de hele wereld uit moet sluiten
    (UCI96). Dit systeem omvat een Antidoping Controle Reglement, besluiten van het
    Comité Directeur van de UCI, een lijst van de verboden middelen en methoden, een
    lijst van de te controleren internationale wedstrijden en een lijst van officieel door de
    unie erkende laboratoria. Tevens wordt informatie verstrekt over doping en voert men
    campagne om het gebruik te bestrijden. De UCI was de eerste internationale federatie
    die — in 1967, hetzelfde jaar waarin ook de Medische Commissie van het IOC werd
    geïnstalleerd — een anti-dopingreglement bezat. In dit Antidoping Controle Reglement
    is, in aparte hoofdstukken, precies aangegeven
         wat de principes zijn van de anti-dopingcontrole: welke categorieën middelen (sti-
         mulerende middelen, verdovende middelen, anabole steroïden, corticosteroïden*)
         en welke methoden (bloeddoping, gebruik van farmacologische, chemische of fysi-
         sche middelen en methoden die de ongeschondenheid en deugdelijkheid van de
         monsters aantasten) zijn verboden; welke straffen gelden bij weigering of overtre-
         ding
         hoe de selectie van de wedstrijden en van de renners plaatsvindt
         hoe de controle is georganiseerd: een daartoe aangewezen inspecteur ziet toe op het
         verloop van de controle, voert de door het reglement opgelegde taken uit en stelt
*   Alcohol en marihuana zijn niet verboden. Wel kunnen op verzoek controles op het gebruik van deze stofffen worden
    uitgevoerd.
102 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>         van elke controle een rapport op; ook de wijze van verzending (van zowel monsters
         als rapport) is vastgelegd
         wie de controle uitvoert: voor elke controle wordt een arts aangewezen die belast is
         met de handelingen inzake controle en afname zoals bepaald in het reglement*; een
         vrouwelijke verpleegkundige wordt aangewezen om bij het afnemen van urine bij
         vrouwen aanwezig te zijn
         welke materialen beschikbaar moeten zijn voor de afname van de urine en aan wel-
         ke eisen het lokaal waarin afname plaatsvindt moet voldoen
         hoe de controle dient te verlopen (binnen welke tijdspanne, hoeveelheid te produ-
         ceren urine (ten minste 75mL, na opvangen te verdelen in een flesje A (2/3) voor
         de analyse en een flesje B (1/3) voor een eventuele contra-expertise), eventueel
         fouillering en lichamelijk onderzoek)
         hoe lang de laboratoriumrapporten en de positief bevonden monsters moeten wor-
         den bewaard (resp.18 en 2 maanden).
    Uitsluitend door het Comité Directeur van de UCI erkende laboratoria zijn gerechtigd
    de analyses uit te voeren; ook de door deze laboratoria te verrichten handelingen zijn in
    het reglement vastgelegd. De methode van analyse moet door het laboratorium in het
    rapport worden vermeld. Positieve resultaten worden in principe altijd bevestigd**.
    Dergelijke uitslagen worden, vergezeld van een compleet verslag (inclusief een copie
    van de chromatogrammen en massaspectrogrammen) aan de UCI gezonden.
         Een na het eerste onderzoek positief bevonden renner heeft het recht contra-exper-
    tise aan te vragen. De contra-expertise dient (op het monster B) te worden uitgevoerd
    volgens dezelfde methode als de eerste analyse en door hetzelfde laboratorium. Ook
    voor de contra-expertise — alsmede voor een eventueel beroep tegen de beslissing op
    basis van de uitslag — zijn interne regels vastgesteld.
    Het dopingreglement van de KNAU bevat vergelijkbare bepalingen. In dit reglement is
    ook voorzien in de afname van bloed (in aanwezigheid van de dopingcontrole-official
    door de arts). De KNAU benadrukt expliciet het proportionaliteitsbeginsel: de zwaarte
    van de toegepaste controlemiddelen kan toenemen met de mate waarin de atleet zich in
    zijn sport manifesteert. Uitgangspunt is wel dat elke atleet kan worden gecontroleerd
    op het gebruik van dopinggeduide stoffen (KNAU94).
    Het Internationaal Olympisch Comité (IOC) heeft in 1994 besloten te streven naar har-
    monisatie en uniformering van de verschillende anti-dopingregels, van de verschillende
*   Een van de bepalingen luidt dat de renner zich van hoofd tot knieën dient te ontbloten.
**  Hiertoe staat niet altijd (bijv. voor onderzoek op bloeddoping (erythropoïetine, EPO)) een andere gevalideerde methode
    ter beschikking.
103 Controle op middelengebruik in andere situaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>    methoden om dopinggebruik door aan de Spelen deelnemende atleten op te sporen en
    van de sancties op dopinggebruik*. Omdat is gebleken dat de internationale sport- fe-
    deraties daar zelf niet uitkomen, is in de zomer van 1996 een werkgroep ingesteld die
    harmonisering van de sancties op dopinggebruik moet effectueren. De Secretaris-Gene-
    raal van het IOC wil dat in de toekomst alle conflicten op dit gebied door internationale
    arbitrage worden beslecht.
    Hoewel de anti-dopingreglementen zich daartoe zeker niet in volle omvang lenen, zou-
    den verschillende onderdelen van de in de topsport geldende regelingen en procedures
    rondom dopingcontroles tot voorbeeld kunnen dienen voor de organisatie van urine-on-
    derzoek in de drugshulpverlening en controles op druggebruik in penitentiaire inrich-
    tingen. Daarbij moet wel worden bedacht dat in het geval van een sportbond de relatie
    van de persoon tot de controlerende instantie geheel vrijwillig is. Beroepssporters zijn
    te vergelijken met andere werknemers aan wie ten aanzien van het gebruik van midde-
    len bepaalde, bij de aanstelling bekende, eisen worden gesteld.
7.6 Testen van werknemers
    Terwijl vooral in de VS in toenemende mate werknemers worden getest op het gebruik
    van alcohol en drugs (Chr94), is het onderwerp in Nederland vooralsnog omstreden en
    volgens de Grondwet zonder expliciete wettelijke basis niet geoorloofd (zie 2.4).
         De Nederlandse Regering heeft in januari 1992 over het testen van werknemers op
    gebruik van alcohol en drugs advies gevraagd aan de Stichting van de Arbeid en de Ar-
    boraad. Dit advies was verdeeld over de wenselijkheid van dergelijke tests. In mei 1994
    is een regeringsstandpunt verschenen waarin wordt aangegeven dat werkgevers en
    werknemers op bedrijfsniveau afspraken moeten maken over het te voeren beleid en
    over de wijze waarop de naleving van een verbod op alcohol- en drugsgebruik gecon-
    troleerd zal worden (wel of niet testen). De regering achtte de ontwikkeling van nieuwe
    wetgeving terzake niet opportuun.
         In augustus 1994 onderschreef de SER desgevraagd het belang van een beleid op
    het niveau van de arbeidsorganisatie. De Raad was van mening dat, in het kader van het
    arbobeleid en in overleg met de ondernemingsraad, risicovolle functies kunnen worden
    aangewezen en afspraken worden gemaakt over de controle. De SER achtte nadere aan-
    bevelingen niet nodig.
*   De medische commissie van dit Comité verbiedt het gebruik van stimulantia, narcotische analgetica, anabole stoffen, di-
    uretica en peptide-hormonen en glycoproteïnen .Verboden is voorts bloeddoping en farmacologische, chemische en fy-
    sieke manipulatie. Bepaalde beperkingen gelden ten aanzien van het gebruik van alcohol, marihuana, locaal-anesthetica,
    corticosteroïden en bèta-blokkers (IOC96).
104 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>    Het is de commissie bekend dat inmiddels door verschillende bedrijven — wanneer
    duidelijke risico’s bestaan voor de werknemer in kwestie en/of voor derden — in een
    interne regeling is voorzien die het (doen) uitvoeren van dergelijke tests bij hun werk-
    nemers mogelijk maakt. Volgens de Wet op de Ondernemingsraden is daarbij het in-
    stemmingsrecht van de ondernemingsraad van toepassing (zie ook TK97d). Over het
    algemeen is het uitgangspunt dat in dergelijke situaties het gebruik van alcohol en
    drugs in het geheel niet wordt getolereerd. Vanuit een oogpunt van bescherming van
    grondwettelijke rechten zou de commissie een expliciete wettelijke basis voor het tes-
    ten van werknemers prefereren (zie ook Gee92) — zoals met het in werking treden van
    de nieuwe wetgeving voor lucht- en scheepvaartverkeer voor werknemers in de
    branches die onder deze wetten vallen zal zijn gerealiseerd.
    De Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde heeft een standpunt
    geformuleerd waarin is vastgelegd onder welke voorwaarden en met in acht nemen van
    welke regels bedrijfsartsen — op grond van een arbeidsgezondheidkundige indicatie —
    medewerking kunnen verlenen aan controles op het gebruik van alcohol en drugs (zie
    2.6). Gezien het grote belang van de uitslag van dergelijke tests voor de betrokkenen,
    acht de commissie het noodzakelijk dat ook bij het uitvoeren van deze analyses de in
    hoofdstuk 8 geformuleerde richtlijnen in acht worden genomen. In dit verband vestigt
    zij de aandacht op het al eerder genoemde rapport van de Europese Toxicology Experts
    Working Group: ‘Recommendations for the reliable detection of illicit drugs in urine in
    the European Union, with special respect to the workplace’ (Dijk97). In dit rapport, dat
    is opgesteld door experts uit 15 lidstaten van de Europese Unie en uit Zwitserland, zijn
    aanbevelingen geformuleerd met betrekking tot het uitvoeren van urine-onderzoek bij
    werknemers op gebruik van opiaten, cocaïne, amfetaminen en cannabis. Deze aanbeve-
    lingen betreffen de bewakingsketen, afkapwaarden, analysemethoden, deskundigheid-
    seisen en kwaliteitsbewaking. De Working Group geeft geen antwoord op de vraag in
    welke gevallen het van belang zou kunnen zijn tot ‘workplace testing’ (WPT) over te
    gaan; men beschouwt dit als een zaak van nationale wetgeving.
7.7 Verzamelen strafrechtelijk bewijsmateriaal tegen drugkoeriers
    In verschillende gevallen kan onderzoek van lichaamsmateriaal noodzakelijk zijn in het
    kader van het verzamelen van strafrechtelijk bewijsmateriaal. Onderzoek op de aanwe-
    zigheid van drugs kan aan de orde zijn bij het rijden onder invloed of bij verdachte
    sterfgevallen. Andere reden kan zijn het vermoeden met een drugkoerier van doen te
    hebben.
         In 2.4.2 werd in dit verband melding gemaakt van het rapport van de Commissie
    Onderzoek aan het Lichaam (de Commissie-Meijers). In dit — in april 1997 aan de Mi-
105 Controle op middelengebruik in andere situaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>    nister van Justitie uitgebrachte — rapport bepleit de Commissie-Meijers uitbreiding
    van de mogelijkheden tot onderzoek aan en in het lichaam ten behoeve van strafrechte-
    lijk onderzoek; tevens stelt zij voor urine-onderzoek bij drugkoeriers in het kader van
    de Opiumwet een wettelijke basis te geven. Onder ‘drugkoeriers’ worden personen ver-
    staan die drugs vervoeren in hun lichaam door ze in te slikken, de zogenoemde ‘slik-
    kers’, danwel ze te verbergen in andere natuurlijke holten van het lichaam, de zoge-
    noemde ‘duwers’.
         Tot op heden worden van ‘slikken’ verdachte personen aangehouden en verzocht
    zich vrijwillig te onderwerpen aan een urine-onderzoek. Slikkers zijn over het alge-
    meen zelf geen druggebruiker; toepassing van het urine-onderzoek is gebaseerd op het
    gegeven dat bij het verpakken van de drugs sporen aan de buitenkant van de verpak-
    king terecht komen, ofwel dat de verpakking deeltjes doorlaat, waardoor de stoffen via
    de bloedbaan in de urine terecht komen (Car84). Dergelijk onderzoek vindt voorname-
    lijk plaats op Schiphol. Men voert de analyses ter plekke uit via een EMIT-analyse. Bij
    een positieve uitslag wordt de persoon in kwestie in verzekering gesteld en overge-
    bracht naar het Penitentiair Ziekenhuis of naar een speciaal daartoe ingerichte cel bij
    het Schipholcomplex waar onder medisch toezicht wordt gewacht tot de drugs langs
    natuurlijke weg het lichaam verlaten. De methode blijkt ook voor dit doel succesvol: in
    1996 werden op Schiphol op uiterlijke kenmerken 205 verdachten geselecteerd; 175
    van hen bleken inderdaad slikkers — in het merendeel der gevallen van cocaïne — te
    zijn.
         Omdat niet alleen de toegepaste verpakkingstechnieken en -materialen steeds beter
    worden, maar ook de medische technieken en onderzoeksmethoden, bestaat de behoefte
    naast urine-onderzoek andere methoden, zoals röntgenonderzoek en echografie, bij de
    opsporing van drugkoeriers te kunnen inzetten. De Commissie-Meijers stelt voor de
    wettelijke mogelijkheid te creëren in die gevallen waarin de uitslag negatief is en toch
    sterke aanwijzingen bestaan dat de betrokkene drugs verbergt, of wanneer de verdachte
    een urine-onderzoek weigert, dergelijke andere methoden te hanteren. Zij denkt daarbij
    in eerste instantie aan een röntgenfoto (Meij97).
         De commissie realiseert zich dat de situatie waarin urine-onderzoek niet wordt in-
    gezet ter vaststelling van eventueel druggebruik door een individu maar als hulpmiddel
    bij het opsporen van een strafbaar feit niet het onderwerp is van het onderhavige ad-
    vies. Desalniettemin wil zij erop wijzen dat het van belang is ook in de situatie waar-
    over de Commissie-Meijers rapporteert de verschillende schakels van de in dit rapport
    beschreven bewakingsketen — voor zover van toepassing en waar mogelijk — te vol-
    gen: ook een persoon die ervan wordt verdacht als drugkoerier te fungeren, moet er ze-
    ker van kunnen zijn dat zorgvuldig met zijn rechten en belangen wordt omgegaan.
         Dit houdt enerzijds in dat de commissie zich kan voorstellen dat, vanwege de spoed
    die bij onderzoek in het kader van opsporing geboden is — men wil zowel vermijden
106 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>    dat een verdachte ten onrechte voor langere tijd wordt vastgehouden als voorkómen dat
    eventueel aanwezige bolletjes knappen terwijl de verdachte niet onder medisch toezicht
    staat — moet worden afgeweken van de strikte eis dat urine-analyses behoren te wor-
    den uitgevoerd in een daartoe gekwalificeerd laboratorium en dat de resultaten moeten
    worden geïnterpreteerd door een daartoe opgeleide en op dit gebied ervaren laboratori-
    umspecialist. Anderzijds echter houdt de bepleite zorgvuldigheid in dat de commissie
    ook voor verdachten van drugkoeriersactiviteiten het recht zou wensen bezwaar te ma-
    ken tegen de uitslag van een urine-onderzoek: ook bij hen bestaat immers de mogelijk-
    heid dat zij, bij voorbeeld als gevolg van recent maanzaad- of codeïnegebruik, ten on-
    rechte als ‘positief’ worden beschouwd. Aangezien in bedoelde situatie geen sancties
    dreigen in de zin zoals elders in dit advies bedoeld — wel strafmaatregelen: de ver-
    dachte gaat bij een positieve uitslag rechtstreeks het strafrechtelijk traject in — en over
    het algemeen evenmin sprake zal zijn van een deskundige interpretatie van de uitslag,
    zal een directe en pertinente ontkenning door de verdachte daartoe voldoende moeten
    zijn. Als alternatief voor een contra-expertise of een bevestigingsonderzoek zoals in dit
    advies beschreven zou aan verdachten van drugkoeriersdiensten kunnen worden aange-
    boden een röntgenfoto te laten maken. Daarmee zou tevens kunnen worden voorkomen
    dat de persoon in kwestie langer dan nodig is wordt vastgehouden.
    Ten slotte: verwacht kan worden dat in de toekomst, als direct gevolg van de toepas-
    sing van steeds betere verpakkingsmethoden en -technieken, urine-onderzoek bij de op-
    sporing van drugkoeriers steeds minder zal opleveren. De commissie sluit zich dan ook
    aan bij de Commissie-Meijers waar deze röntgenonderzoek niet alleen als aanvulling
    op, maar ook als alternatief voor urine-onderzoek aanbeveelt. Zij heeft vernomen dat in
    Japan inmiddels ook computertomografie met succes voor dit doel wordt ingezet
    (Ich97).
7.8 Conclusies
    Het is raadzaam bij de organisatie en uitvoering van urine-analyses op druggebruik in
    de hulpverlening en in penitentiaire inrichtingen gebruik te maken van de op andere ge-
    bieden hiermee opgedane kennis en ervaring en in dezen per doelstelling landelijke gel-
    dende regels op te stellen. Dit zal aansluiting bij de ook op dit gebied in de toekomst
    noodzakelijke internationale harmonisatie van regelgeving vereenvoudigen. De stan-
    daardisatie die wordt nagestreefd met de wettelijke regelgeving voor controles op mid-
    delengebruik in het weg-, water- en luchtverkeer kan in dezen tot voorbeeld dienen.
         Omdat veel mensen middelen gebruiken en velen actief aan het verkeer deelnemen,
    bestaat dringend behoefte aan nader onderzoek naar de invloed van het gebruik van
    drugs en (genees)middelen — al dan niet in combinatie met alcohol — op de geschikt-
107 Controle op middelengebruik in andere situaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>    heid aan de verschillende vormen van verkeer deel te nemen. De Wegenverkeerswet en
    de daarop gebaseerde nieuwe wetten voor lucht- en scheepvaartverkeer bieden voor-
    beelden van de mogelijkheden om te controleren op de naleving van eventueel noodza-
    kelijk geachte maatregelen en beperkingen.
        De commissie acht het redelijk dat ook aan personen die ervan worden verdacht als
    drugkoerier te fungeren de mogelijkheid wordt geboden bezwaar te maken tegen de uit-
    slag van een urine-onderzoek. In aansluiting op hetgeen de Commissie-Meijers bepleit
    met betrekking tot de opsporing, acht zij in voorkomende gevallen de inzet van metho-
    den als röntgenfoto’s en echoscopieën niet alleen geschikt ter verificatie van de uitslag
    van een screeningsonderzoek, maar ook als alternatief voor urine-onderzoek.
108 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>109 Controle op middelengebruik in andere situaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 8
          Richtlijnen voor urine-analyses op
          druggebruik
8.1       De bewakingsketen (‘chain of custody’)
          In hoofdstuk 2 zijn de verschillende doelen opgesomd waartoe drugsanalyses kunnen
          worden uitgevoerd. Naarmate het gewicht dat aan de uitslag van een dergelijke analyse
          wordt toegekend groter is en de consequenties verder reiken, zullen de maatregelen ter
          preventie van fouten en fraude strenger zijn. In alle gevallen is het echter noodzakelijk
          dat het gehele analysetraject procedureel correct wordt doorlopen. Teneinde dit te kun-
          nen garanderen, worden in een zogenaamde bewakingsketen (‘chain of custody’) alle
          stappen in het traject — ofwel de schakels van de keten — beschreven. Omdat is geble-
          ken dat nauwgezet vastleggen van de verschillende stappen bijdraagt tot zorgvuldig
          handelen, zijn speciale formulieren ontworpen waarop de verschillende schakels zijn
          aangegeven. Voor elk monster moet een dergelijk formulier stap voor stap worden in-
          gevuld.
              Voor urine-analyses zijn de verschillende schakels in de keten achtereenvolgens:
              registratie van de aanvrager van het onderzoek, de reden van de aanvraag en de
              gegevens van de onderzochte
              beschrijving van de omstandigheden rondom de monstername
              versturen van de urinemonsters
              behandeling van de monsters op het laboratorium, inclusief details betreffende de
              analyse (zowel screening als bevestigingsonderzoek)
              interpretatie van uitslagen
              rapportage van de resultaten van analyse en interpretatie aan de aanvrager
111       Richtlijnen voor urine-analyses op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>           rapportage van de uitslag aan de patiënt
           vastleggen handelwijze in geval van contra-expertise
           archivering van de resultaten.
      In de Verenigde Staten zijn door de Substance Abuse and Mental Health Services
      Administration (SAMHSA) in de ‘Mandatory Guidelines for Federal Workplace Drug
      Testing Programs’ — die in toenemende mate ook in de drugshulpverlening toepassing
      vinden — ook de verschillende schakels van de bewakingsketen uitvoerig en nauwkeu-
      rig beschreven (zie ook Chr94). Deze ‘guidelines’ verplichten tot het gebruik van twee
      — gestandaardiseerde — bewakingsketen-formulieren per monster: een voor de behan-
      deling van het monster van de monstername tot aan de ontvangst door het laboratorium
      en een voor de behandeling in het laboratorium (DHHS94). In Nederland gebruikt men
      over het algemeen één formulier voor het gehele traject.
           De commissie gaat in dit hoofdstuk nader in op deze verschillende schakels; in een
      aantal gevallen baseert zij zich op de SAMHSA-richtlijnen. Een overzicht is, in de
      vorm van richtlijnen voor urine-onderzoek, opgenomen als bijlage F.
8.2   De schakels van de keten
8.2.1 Registratie
      Bij alle doelstellingen waarvoor een analyse kan worden aangevraagd, is het is essenti-
      eel dat de uitslag van de analyse kan worden herleid tot degene van wie het monster af-
      komstig is, dat duidelijk is waarom de aanvraag tot analyse wordt ingediend (kunnen
      aan een positieve uitslag sancties worden verbonden?) en van wie de aanvraag afkom-
      stig is. Dit houdt het volgende in.
      1 Op de monsterflesjes/-potjes moeten de persoonsgegevens van de desbetreffende
           patiënt op een zodanige wijze worden aangebracht dat deze niet eenvoudig te wijzi-
           gen of te verwijderen zijn. Deze gegevens betreffen in ieder geval de volledige
           naam, voorna(a)m(en), geslacht, geboortedatum en eventueel persoonlijk registra-
           tienummer van de patiënt alsmede de datum en het tijdstip van de monstername.
      2 Zowel de patiënt als degene die voor de monstername verantwoordelijk is, tekenen
           voor een correct verlopen procedure op een daartoe bestemde controlelijst.
      3 De monsters moeten vergezeld gaan van een analyse-aanvraagformulier waarop het
           gewenste onderzoek is aangegeven en waarop de relevante informatie (naam en
           adres aanvrager, reden van de aanvraag; personalia van de patiënt, gegevens om-
           trent diens lichamelijke gesteldheid, eventuele ziekten en medicatie; datum van
           monstername) is ingevuld (zie 5.1.1). Deze informatie dient afkomstig te zijn van
           de onderzochte zelf alsmede van diens behandelend arts — als deze een ander is
112   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>           dan de aanvrager van het onderzoek. In voorkomende gevallen zal eveneens op het
           formulier worden aangegeven of een eventuele positieve uitslag bevestigd moet
           worden.
8.2.2 Monstername
      Het nut van een urine-analyse staat en valt met de authenticiteit van het monster. Dit
      betekent dat zowel zekerheid moet bestaan over de identiteit van de patiënt als over de
      afkomst en zuiverheid van het monster. Naarmate de uitslag van de analyse ernstiger
      consequenties kan hebben, zal het van groter belang zijn elke mogelijkheid tot fraude
      uit te sluiten en zullen de daartoe in te zetten middelen — die in het geval van urine-af-
      name kunnen variëren van een toiletruimte zonder (of met gekleurd) water tot het hou-
      den van direct toezicht op de urinelozing — zwaarder zijn.
           In alle gevallen is het noodzakelijk dat de patiënt eerst zijn handen wast. Wanneer
      men niet het risico wil lopen dat hij chemicaliën onder zijn nagels verbergt die de uit-
      slag van de analyse zouden kunnen beïnvloeden, is het raadzaam daarbij een schone
      nagelborstel te laten gebruiken.
           De patiënt urineert in een schone opvangbeker, bij voorkeur onder direct toezicht.
      Afhankelijk van het doel en de functie van het onderzoek kan het gebruik van een ther-
      mometer of temperatuurindicator een alternatief voor dit toezicht vormen. In de ruimte
      waarin zich het toilet bevindt, is geen fonteintje met zeep. Evenmin zijn andere chemi-
      caliën (schoonmaakmiddelen) aanwezig. Aan het spoelwater van het toilet is een kleur-
      stof toegevoegd.
           In 3.2.2 werd toegelicht dat de commissie het noodzakelijk acht dat, indien aan een
      positieve uitslag sancties kunnen worden verbonden, met het oog op een mogelijke
      contra-expertise twee identieke monsters beschikbaar zijn. Dit houdt in dat in dergelij-
      ke gevallen de urine na afname — met de nodige voorzorgen en onder toezicht — moet
      worden verdeeld over twee potjes die beide zodanig worden afgesloten dat ze niet on-
      opgemerkt tussentijds kunnen worden geopend. Het verdient aanbeveling hiervoor zo-
      genaamde ‘primaire monsterbuizen’ te gebruiken die direct in de analyser kunnen wor-
      den geplaatst. Aldus wordt voorkomen dat monsters op het laboratorium moeten wor-
      den overgegoten — waarbij verwisseling zou kunnen optreden. Men elimineert aldus
      structureel een foutenbron.
8.2.3 Verzending
      In principe worden de te screenen monsters — op de dag van de monstername of op de
      eerstvolgende werkdag — met het bijbehorend aanvraagformulier verzonden in materi-
113   Richtlijnen voor urine-analyses op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>      aal dat door het laboratorium is verstrekt. Eventuele tweede monsters worden door de
      aanvrager bewaard (zie 8.3.2).
           Monsters die per post worden verzonden, moeten, in de daartoe bestemde potjes,
      verpakt zijn in speciale doosjes. Zoals hierboven aangegeven, behoren de containers
      zodanig gesloten (eventueel verzegeld) te kunnen worden dat zij niet onopgemerkt kun-
      nen worden geopend. Probleem voor de drugshulpverlening is dat dergelijke potjes of
      flesjes vele malen duurder zijn dan de thans gangbare. Bovendien zijn ze groter, waar-
      door het hanteren minder eenvoudig en de verzending duurder is. Bijkomend aspect is
      dat primaire monsterbuizen — die om bovenvermelde reden de voorkeur verdienen —
      niet op een dergelijke afdoende wijze kunnen worden afgesloten.
8.3   Het laboratorium
8.3.1 Inleiding
      Het laboratorium is verantwoordelijk voor die stappen in het analysetraject die aldaar
      worden doorlopen. Het zal deze verantwoordelijkheid slechts kunnen dragen indien aan
      bepaalde voorwaarden wordt voldaan.
           Het laboratorium moet zijn gevestigd in een adequate ruimte; gekwalificeerd perso-
      neel onder leiding van een op dit gebied post-academisch geschoolde en ervaren
      laboratoriumspecialist moet de analyses uitvoeren. Het moet een intern kwaliteitsbewa-
      kingssysteem hanteren en participeren in een extern kwaliteitsbewakingsprogramma.
      Procedures met betrekking tot de beoordeling van de analyse-resultaten (zowel van
      monsters van patiënten als van controlemonsters) behoren te zijn vastgelegd. Registra-
      tie en archivering van de gegevens geschiedt adequaat en men houdt, met behulp van
      een geautomatiseerd laboratoriuminformatiesysteem, toezicht op de verschillende scha-
      kels van de bewakingsketen.
           Naast deze primaire verantwoordelijkheid heeft het laboratorium een adviserende,
      soms ook sturende functie in met de analyse samenhangende schakels die niet in het la-
      boratorium plaatsvinden (registratie door de aanvrager, monstername, verzending). Bo-
      vendien functioneert het als vraagbaak en adviseur inzake analysemethoden en drugge-
      bruik in de ruimste zin des woords. Dergelijke advisering is uitdrukkelijk de taak van
      de laboratoriumspecialist (zie ook 3.5).
           Omdat de gehele procedure rondom verzamelen, verzenden en registratie van mon-
      sters vrij veel werk met zich meebrengt, zal een klantgericht laboratorium ernaar stre-
      ven aanvragers zoveel mogelijk te ondersteunen, bijvoorbeeld door niet alleen potjes
      voor de monsters maar ook etiketten met personalia en voorgedrukte analyse-aanvraag-
      formulieren beschikbaar te stellen.
114   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>8.3.2 Behandeling van monsters
      Afkapwaarden (cut-off values)
      In 5.1.1 zijn de verschillende factoren opgesomd die van invloed kunnen zijn op de uit-
      slag van een urine-analyse. Omdat zowel de toedieningsweg, de gebruikte dosis en de
      farmacokinetiek van het middel waarop de analyse is gericht, als de individuele varia-
      ties in metabolisme, patroon van voedsel- en vochtinname, fysiologische en pathologi-
      sche omstandigheden en het (bij)gebruik van andere (genees)middelen een rol spelen,
      is het niet mogelijk algemeen geldende afkapwaarden te formuleren. Bovendien zullen
      de afkapwaarden variëren naargelang de doelstelling en de functie van de analyse (zie
      2.3 en 3.1).
           In de drugshulpverlening worden de afkapwaarden meestal zo gekozen dat vooral
      recent druggebruik kan worden gedetecteerd. Bij urine-analyses ten behoeve van peni-
      tentiaire inrichtingen houdt men vaak een zo laag mogelijke afkapwaarde aan omdat
      deze inrichtingen ‘drugvrij’ willen zijn en het laboratorium derhalve ook gering drug-
      gebruik en, waar het cannabis betreft, ook gebruik van enige tijd geleden moet detecte-
      ren.
           In 3.1 werd toegelicht dat afkapwaarden nauwelijks farmacologische betekenis
      hebben. Voor de persoon van wie het monster afkomstig is, kunnen afkapwaarden ech-
      ter belangrijke en vèrstrekkende psychologische, maatschappelijke en juridische gevol-
      gen hebben. Teneinde rechtsongelijkheid te voorkómen, bestaat, ondanks de hiervoor
      aangegeven complicerende factoren, behoefte aan per doelstelling opgestelde, globale
      richtlijnen inzake de afkapwaarden voor de verschillende drugs als uitgangspunt voor
      de interpretatie van analyseresultaten.
           De commissie acht het van groot belang dat in dezen op korte termijn zowel lande-
      lijk als op Europees niveau overeenstemming wordt bereikt. Zij onderschrijft hiermee
      de aanbevelingen van de Europese Toxicology Experts Working Group (Dijk97) die in
      1995, bij onderzoek naar druggebruik van werknemers, nog verschillen in afkapwaar-
      den van een factor 100 tot 1000 signaleerde (Zee96).
      In tabel 3 formuleert de commissie een voorstel voor afkapwaarden voor de meest ge-
      bruikte drugs zoals deze ten behoeve van de hulpverlening toepasbaar kunnen zijn. Zij
      heeft zich hierbij gebaseerd op de kennis en ervaring van de in 5.3.2 genoemde Neder-
      landse laboratoria. Deze laboratoria hanteren in principe de in de Verenigde Staten
      vigerende richtlijnen van de SAMHSA. De door de SAMHSA aangegeven afkapwaar-
      den hebben echter — waarschijnlijk omdat zij oorspronkelijk zijn ontwikkeld voor het
      testen van werknemers — alleen betrekking op de zogenoemde ‘NIDA-5’ (opiaten, co-
115   Richtlijnen voor urine-analyses op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>    caïne, cannabinoïden, amfetaminen en phencyclidine). Voor methadon, barbituraten en
    benzodiazepinen heeft de SAMHSA geen afkapwaarden vastgesteld — al zijn in de VS
    urine-analyses op methadon en barbituraten voor deelnemers aan methadon-onder-
    houdsprogramma’s wel verplicht (zie 5.2.5).
         Het is de commissie bekend dat een voorstel om de afkapwaarden voor opiaten bij
    het testen van werknemers te verhogen van 300 naar 2000 ng/ml inmiddels door de
    SAMHSA is aanvaard*. Dit voorstel zal op 1 mei 1998 officiële richtlijn worden
    (Fed97). Reden van deze verhoging is het uitzonderlijk grote aantal positieve screen-
    ingsuitslagen bij deze populatie, die bij bevestigingsonderzoek in de overgrote meer-
    derheid der gevallen niet aan gebruik van illegale middelen blijken te moeten worden
    toegeschreven, maar aan gebruik van geneesmiddelen die codeïne of morfine bevatten
    of aan het eten van maanzaadbroodjes. De commissie wijst erop dat in deze nieuwe
    SAMHSA-richtlijn geen aanleiding kan worden gezien de afkapwaarden voor opiaten
    in de drugshulpverlening — en in penitentiaire inrichtingen — eveneens te verhogen.
    Ten eerste gaat het in deze gevallen om een populatie waar de kans op illegaal opiaat-
    gebruik (uit de aard der zaak) beduidend hoger ligt — waarmee de kans op ten onrechte
    als positief beschouwde analyseresultaten navenant lager is. Ten tweede is in de prak-
    tijk gebleken dat versoepeling van de regels bij deze categorie patiënten contraproduc-
    tief uitvalt: het gebruik van opiaten neemt toe naar mate de controle op gebruik minder
    streng wordt. Ten derde is het van belang zich te realiseren dat hier te lande in genoem-
    de situaties met de betrokkenen duidelijk wordt afgesproken dat zij gedurende de be-
    handel- danwel detentieperiode geen opiaathoudende geneesmiddelen of maanzaad-
    broodjes gebruiken — ook niet in een vrij week-end. Een overeenkomst van deze strek-
    king wordt de patiënten ter ondertekening voorgelegd.
         Het laboratorium van de Jellinek heeft de ervaring dat de door de SAMHSA aanbe-
    volen afkapwaarde voor cannabinoïden (50µg/l) voor de drugshulpverlening te laag
    ligt. Gezien de farmacodynamiek van deze categorie stoffen — in het bijzonder de gro-
    te vetoplosbaarheid waardoor urine na gebruik nog heel lang (enige weken) positief
    kan blijven en de gemeten concentratie grote schommelingen kan vertonen — en de
    wens vooral recent gebruik te detecteren, acht men een afkapwaarde van 100 µg/l meer
    adequaat.
         XTC is een van de amfetamine-achtige stoffen waarop vanuit de hulpverlening re-
    gelmatig onderzoek wordt aangevraagd. Gezien de moeilijkheden die zich hierbij met
    de huidige testmethoden voordoen, acht de commissie het relevant een specifiek op
    dergelijke uitgaansdrugs gerichte screeningsmethode te ontwikkelen en de daarbij voor
    de verschillende doelen behorende afkapwaarden vast te stellen.
*   De afkapwaarden voor bevestigingsonderzoek op morfine en codeïne zijn eveneens verhoogd tot 2000 ng/mL. Bij een
    positieve uitslag wordt een aparte analyse geëist op de heroïne-metaboliet 6-mono-acetylmorfine. De daarbij aan te hou-
    den afkapwaarde is 10 ng/mL.
116 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>    Creatinine
    Urinemonsters kunnen op grond van het creatininegehalte worden gecontroleerd op
    verdunning. Vooral als zich problemen voordoen bij de interpretatie van uitslagen is dit
    gegeven onmisbaar.
    Bewaarcondities urine
    Met het oog op eventueel gewenst herhalings- of bevestigingsonderzoek moet het labo-
    ratorium alle monsters na de screening minimaal één week in de koelkast te bewaren.
    Toevoegen van conserveermiddelen is daarbij niet nodig. Mocht een langere bewaarter-
    mijn noodzakelijk worden geacht, dan kan het monster ingevroren (< -20 oC) maximaal
    een jaar worden bewaard. Koelkast resp. diepvriezer moeten zich bevinden in een ruim-
    te die voor onbevoegden niet toegankelijk is.
         In gevallen waarin mogelijkerwijs een contra-expertise wordt verlangd, zal de aan-
    vrager over het algemeen zelf het tweede monster, eveneens in de koelkast, bewaren.
    Ook in deze situatie moet de koelkast (en eventueel de diepvries, als een bewaartermijn
    langer dan een week noodzakelijk wordt geacht) zich bevinden in een ruimte die voor
    onbevoegden niet toegankelijk is.
         De commissie acht het raadzaam inzake bewaartemperatuur, bewaartermijnen van
    urinemonsters en het al dan niet toevoegen van conserveermiddelen landelijk, maar zo
    mogelijk ook in internationaal verband bindende afspraken te maken.
    Bevestigingsonderzoek
    Omdat geen enkele analysetechniek op zichzelf 100% zekerheid biedt — er bestaat al-
    tijd een kans op een ten onrechte hetzij als ‘positief’ hetzij als ‘niet aantoonbaar’ be-
    noemde uitslag — omvat een analyse strikt genomen twee fasen: een screening en een
    bevestigingsonderzoek. Of een dergelijk bevestigingsonderzoek daadwerkelijk plaats-
    vindt, hangt in de eerste plaats af van het doel van de analyse en de gevolgen die de uit-
    slag voor de betrokkene kan hebben. Daarnaast kan de uitslag van de screening een
    aanwijzing geven of bevestiging in een bepaald geval zinvol is (zie bijlage F3).
         Aangezien vooral ten onrechte als ‘positief’ bestempelde screeningsresultaten ern-
    stige gevolgen kunnen hebben voor de geteste persoon — maar ook voor het laborato-
    rium — dient een laboratorium dat drugsonderzoek doet in elk geval de mogelijkheid te
    hebben om een positief screeningsresultaat te bevestigen. Bij voorkeur gebruikt men
    hiertoe GC/MS. Het laboratorium moet echter ook over andere technieken, zoals
    gaschromatografie (GC), dunne-laag chromatografie (thin layer chromatography, TLC)
117 Richtlijnen voor urine-analyses op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>Tabel 3 Globale richtlijnen voor in de drugshulpverlening te hanteren afkapwaarden bij urine-onderzoek op druggebruik met be-
hulp van immuno-assays
drug                           gebruikte ijkstof                   afkapwaarde (in µg/l)     na gebruik globaal aantoonbaar gedu-
                                                                                             rendea
opiaten                        morfineb                             300                      2-6 dagen
                                        9                                c
cannabinoïden                  11-nor-∆ -THC-9-COOH                 100                      enkele dagen tot vele weken
                                                 b
cocaïne                        benzoylecgonine                      300                      2-5 dagen
                                                      b                  b
amfetamine-achtige stoffen     (d-)(meth)amfetamine                1000                      1-3 dagen
methadon                       d,l-methadon                         300                      2-3 dagen
                                                                         d
benzodiazepinen                oxazepam of desmethyldiazepam        300                      1 dag — 2 weken (afhankelijk van het
                                                                                             middel)
barbituratene                  secobarbital                         300                      enkele dagen tot een week (afhankelijk
                                                                                             van het middel)
a
     Met de nodige omzichtigheid hanteren; deze tijden zijn afhankelijk van vele variabelen: dosering, toedieningsweg, fysiologi-
     sche en pathologische parameters, gelijktijdig gebruik van andere stoffen etc.
b
     Ontleend aan de SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration)-richtlijnen. De KKGT (Stichting
     Kwaliteitsbewaking Klinische Geneesmidelanalyse en Toxicologie) houdt voor amfetaminen een afkapwaarde aan van 500
     µg/l.
c
     Verschillende laboratoria — maar ook de KKGT — houden ook voor de drugshulpverlening de SAMHSA-waarde van 50 µg/l
     aan.
d
     KKGT: 200 µg/l.
e
     Barbituraten worden in Nederland weinig gebruikt.
              en hoge druk vloeistofchromatografie (high performance liquid chromatography,
              HPLC) kunnen beschikken.
                  Bevestigingsonderzoek op drugs is niet eenvoudig; expertise kan slechts worden
              opgebouwd wanneer het laboratorium frequent (een aantal keren per week) dit soort
              analyses uitvoert. Versnippering is uit kwaliteitsoogpunt ongewenst. Het verdient daar-
              om aanbeveling dergelijk onderzoek slechts in een beperkt aantal, bij voorkeur geac-
              crediteerde, laboratoria te laten uitvoeren. In 3.2 werd gewezen op de mogelijkheid dat
              een laboratorium voor dergelijk — kostbaar — onderzoek een samenwerkingsverband
              aangaat met een ander laboratorium dat aan alle kwaliteitseisen voldoet.
                  Het opnieuw analyseren met behulp van een referentiemethode geeft een dermate
              grote zekerheid over de juistheid van het resultaat dat hieraan — in de Verenigde Sta-
              ten — juridische bewijskracht wordt toegekend (CMA87; NMC87; NYS85; DHHS94).
118           Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>8.3.3 Interpretatie
      Hiervoor werd op verschillende plaatsen benadrukt dat de hoedanigheden van het ge-
      bruikte middel, van de persoon in kwestie en van eventueel gelijktijdig met het aan te
      tonen middel gebruikte (genees)middelen alle van invloed zijn op de uitslag van een
      analyse. Bij de interpretatie van de analyseresultaten moet daarmee derhalve rekening
      worden gehouden. Dit betekent allereerst dat degene die de analyse aanvraagt van deze
      aspecten op de hoogte dient te zijn en ten tweede dat hij de voor een correcte interpre-
      tatie onontbeerlijke gegevens zo juist en volledig mogelijk op het analyse-aanvraagfor-
      mulier moet invullen.
           De genoemde complicerende factoren vormen de reden dat alleen een daartoe op-
      geleide en ervaren (laboratorium)specialist in staat is een verantwoorde interpretatie te
      geven van de uitslag van een analyse.
8.3.4 Rapportage
      Rapportage van de analyseresultaten aan de opdrachtgever geschiedt voornamelijk
      schriftelijk. In geval van een positief resultaat worden ook de mogelijke oorzaken daar-
      van aangegeven. Hoewel de uiteindelijk voor de analyse-aanvraag verantwoordelijke
      altijd een arts zal zijn, is in de drugshulpverlening de feitelijke aanvrager vaak geen
      arts. De commissie acht het evenwel van belang dat rapportage van (positieve) uitsla-
      gen die mogelijkerwijs vragen oproepen rechtstreeks geschiedt aan de voor de aanvraag
      verantwoordelijke medicus. Dit geldt in het bijzonder in die gevallen dat aan de uitslag
      voor de betrokkene vergaande consequenties kunnen worden verbonden.
            Vanwege het gemak en de snelheid van communiceren wordt in toenemende mate
      van e-mail gebruik gemaakt. De commissie maant echter tot voorzichtigheid bij het
      verzenden van gevoelige informatie zoals uitslagen van urine-analyses via de elektroni-
      sche snelweg: voor geheimhouding en privacy kan thans (nog, zie Rin97) op geen en-
      kele wijze worden ingestaan.
8.3.5 Contra-expertise
      Hoewel in geval van twijfel aan de uitslag van een screening een bevestigingsonder-
      zoek de meeste zekerheid biedt, wordt in de praktijk — om praktische en financiële
      redenen — veelal in eerste instantie een contra-expertise (een herhaling van het onder-
      zoek met dezelfde methode op een identiek tweede monster, bij voorkeur in een ander
      laboratorium) aangevraagd. De commissie heeft in 3.2.2 (en in bijlage F2) aangegeven
      wanneer dit aan de orde is.
119   Richtlijnen voor urine-analyses op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 119 ======================================================================

<pre>           Om een identiek tweede monster te verkrijgen, moet het oorspronkelijke monster
      direct na de monstername over twee flesjes worden verdeeld. Wanneer geen tweede
      monster beschikbaar is, zal in voorkomende gevallen de contra-expertise moeten wor-
      den uitgevoerd op het monster dat het uitgangsmateriaal leverde voor de oorspronkelij-
      ke analyse.
8.3.6 Archivering en automatisering
      Zonder een goed laboratoriuminformatiesysteem is een gedegen toezicht op de ver-
      schillende schakels van de bewakingsketen niet mogelijk. Dankzij de moderne infor-
      maticavoorzieningen kunnen het verwerken van de aanvragen, de kwaliteitsbewakings-
      procedures en de rapportage gestructureerd verlopen en kunnen analyseresultaten snel
      en eenvoudig toegankelijk worden opgeslagen. Analyse-apparatuur kan on-line gekop-
      peld worden aan het laboratoriuminformatie-systeem: daarmee wordt de foutenbron die
      het handmatig verwerken van testresultaten vormt geëlimineerd. Een goed — en goed
      gebruikt — automatiseringssysteem bevordert in belangrijke mate de kwaliteit van het
      werk.
           Ook de bewerking van gegevens (het produceren van overzichtstabellen, het verza-
      melen van informatie betreffende een enkele patiënt) is met behulp van de computer
      niet langer problematisch. Hoewel tot de onderzochte te herleiden informatie betreffen-
      de drugsanalyses valt onder het medisch beroepsgeheim (en de WGBO), kan geanoni-
      miseerd van deze gegevens een veel ruimer gebruik worden gemaakt. Het materiaal
      waarover de gespecialiseerde laboratoria beschikken door de grote aantallen screen-
      ingsonderzoeken die zij uitvoeren, vormt een bron voor epidemiologisch onderzoek ten
      behoeve van bijvoorbeeld beleidsondersteuning die tot op heden weinig is benut.
8.3.7 Interne kwaliteitsbewaking
      De juistheid en precisie van de gebruikte analytische methoden behoren dagelijks te
      worden gecontroleerd via een goed uitgewerkt systeem voor interne kwaliteitsbewa-
      king. Deze controle dient zowel systematische als toevallige fouten aan het licht te
      brengen.
           Omdat niet alleen positieve maar ook negatieve resultaten moeten worden gecon-
      troleerd, behoren bij iedere serie screeningsonderzoeken minimaal twee kwaliteitscon-
      trolemonsters van bekende samenstelling en concentratie (alsmede een blanco) te wor-
      den meegenomen. Het feitelijke aantal wordt mede bepaald door het aantal te analyse-
      ren monsters in de serie.
           De procedures met betrekking tot de beoordeling van de analyseresultaten (zowel
      van monsters van patiënten als van controlemonsters) behoren te zijn vastgelegd.
120   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 119 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 120 ======================================================================

<pre>8.3.8 Externe kwaliteitsbewaking
      Ook op langere termijn moet de kwaliteit van zowel de analysemethode(n) als de wijze
      van toepassing daarvan nauwkeurig worden bewaakt. Dit is te realiseren door deelname
      aan een extern kwaliteitsbewakingsprogramma dat voorziet in een procedure waarbij,
      met zekere regelmaat, een aantal monsters door verschillende laboratoria wordt geana-
      lyseerd. De resultaten worden door de organisator van het programma verwerkt. Ieder
      laboratorium ontvangt vervolgens zijn eigen resultaten terug, tezamen met de resultaten
      van de gehele groep. Hierdoor is het mogelijk om de resultaten van het eigen laborato-
      rium te toetsen aan die van andere laboratoria (die een zelfde of vergelijkbare methode
      gebruiken) en bij afwijkingen corrigerende maatregelen te nemen. Ieder laboratorium
      dat zich bezighoudt met drugsanalyses dient mee te doen aan een extern kwaliteitsbe-
      wakingsprogramma op dat gebied. Gebleken is dat regelmatige deelname aan dergelij-
      ke programma’s kwaliteitsverhogend werkt (Zee96).
           Daarnaast is onderling contact tussen de drugslaboratoria, niet alleen landelijk maar
      ook internationaal, essentieel om ervaringen en problemen te bespreken. In dat kader
      zou het bovendien nuttig zijn monsters uit te wisselen om elkaars kwaliteit te toetsen,
      de kwaliteit van de analyses en de gebruikte technieken te verbeteren en op termijn
      meer eenheid in de resultaten te verkrijgen. Een dergelijke monsteruitwisseling kan
      eveneens worden georganiseerd via het externe kwaliteitsbewakingsprogramma.
           Voor drugsanalyses zijn (nog) niet veel kwaliteitsbewakingsprogramma’s operatio-
      neel die aan alle eisen voldoen. In Nederland functioneert ten behoeve van ‘natuurlijke
      personen, verbonden aan instellingen voor patiëntenzorg, industriële laboratoria, com-
      merciële laboratoria en andere laboratoria’ (die aan nader omschreven eisen moeten
      voldoen) de Stichting Kwaliteitsbewaking Klinische Geneesmiddelanalyse en Toxico-
      logie (KKGT) die in totaal acht programma’s organiseert. Ook in verschillende EU-lan-
      den (Spanje, UK, Duitsland, Frankrijk, Italië) kent men dergelijke algemene kwaliteits-
      bewakingsprogramma’s.
           Sedert 1994 organiseert de KKGT bovendien een programma ‘DOA*-testing in
      urine’. In het kader van dit programma worden aan de deelnemers per jaar vier zendin-
      gen van twee urinemonsters toegezonden; getoetst worden zowel de resultaten van een
      screening als van een bevestigingsonderzoek (Dijk97a). In dit programma worden voor
      de drugshulpverlening dezelfde — lage — afkapwaarden aangehouden als voor het tes-
      ten van (potentiële) werknemers of gevangenen (zie het onderschrift bij tabel 3).
           De commissie adviseert verdere ontwikkeling van een specifiek op drugslaborato-
      ria gericht kwaliteitsbewakingsprogramma te stimuleren. Om statistisch verantwoorde
*     DOA: Drugs Of Abuse.
121   Richtlijnen voor urine-analyses op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 120 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 121 ======================================================================

<pre>       berekeningen te kunnen maken, dienen voldoende laboratoria aan een dergelijk pro-
       gramma mee te doen. Participatie zou dan ook verplicht moeten zijn. Mede gezien het
       belang van internationale contacten op dit gebied zou een dergelijk extern ‘drugslabo-
       ratoriumkwaliteitsbewakingsprogramma’ in EU-verband moeten worden gerealiseerd.
       Een centrale Europese organisatie kan bovendien goede monsters en referentiestoffen
       ter beschikking stellen, aanpassing aan de ontwikkelingen op de markt mogelijk maken
       en bewerkstelligen dat in de gehele EU met dezelfde normen en waarden wordt ge-
       werkt (zie ook Dijk97).
8.3.9  Accreditering en certificering
       In principe behoort een laboratorium dat drugsanalyses uitvoert ‘geaccrediteerd’ te zijn,
       dat wil zeggen te voldoen aan bepaalde basiseisen zoals deze zijn vastgelegd in Good
       Laboratory Practice (GLP), NEN-EN 45001*, NEN-EN- ISO 9001** of door de Coör-
       dinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing van het Laboratori-
       umonderzoek (CCKL). Een van de voorwaarden voor het verkrijgen van een dergelijke
       (administratieve) accreditatie is het ontwikkelen en bijhouden van een kwaliteitshand-
       boek.
            Via extern kwaliteitsonderzoek (’proficiency testing’) kan worden vastgesteld wel-
       ke analysemethoden het laboratorium voldoende beheerst. Voor elk type analyse kan
       dan certificering volgen. Voor laboratoria die zich met drugsonderzoek bezighouden,
       valt te denken aan een certificering die aansluit op de laboratoriumcertificaten die, in
       navolging van buitenlandse programma’s, hier te lande door de KKGT worden ontwik-
       keld. De uitwerking daarvan verdient nadere aandacht.
8.3.10 Personeel
       Uit kwaliteitsoogpunt moet het ten sterkste worden ontraden drugsanalyses te laten uit-
       voeren door niet analytisch geschoold personeel. Analisten hebben geleerd nauwkeurig,
       systematisch en hygiënisch te werken, hebben inzicht in de oorzaak van fouten die zich
       tijdens de (geautomatiseerde) analyse kunnen voordoen, weten in- en externe kwali-
       teitsbewaking in hun werk in te passen en zijn zich bewust van de risico’s van het wer-
       ken met biologisch materiaal van menselijke herkomst.
            Analisten die screeningsonderzoeken uitvoeren, dienen op MLO/HLO-niveau op-
       geleid te zijn. Voor de uitvoering van bevestigingsonderzoek zijn analisten op HLO-ni-
       veau nodig (medisch/analytisch, chemisch/biochemisch, met specialisatie en ervaring).
*      Nederlands Normalisatie-Instituut: Algemene criteria voor het functioneren van beproevingslaboratoria (NEN91).
**     Nederlands Normalisatie-Instituut: Kwaliteitssystemen. Model voor de kwaliteitsborging bij het ontwerpen, het ontwik-
       kelen, het vervaardigen, het installeren en de nazorg (ISO94).
122    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 121 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 122 ======================================================================

<pre>       Het laboratoriumpersoneel dient altijd te werken onder leiding van een laboratorium-
       specialist.
8.3.11 De laboratoriumruimte
       Tot het geheel van richtlijnen die vallen onder de noemer GLP — waaronder ook veel
       van bovengenoemde aspecten beschreven staan — behoren ook richtlijnen die de ruim-
       te omschrijven waarin de analyses worden uitgevoerd. Deze betreffen onder meer de
       toegankelijkheid van de ruimte: het moet voor een buitenstaander niet mogelijk zijn
       zonder begeleiding in het laboratorium te komen. De plaats waar de monsters worden
       bewaard mag evenmin vrij toegankelijk zijn; veelal betekent dit dat men moet beschik-
       ken over afsluitbare vrieskisten en koelkasten.
            Voorts is het van belang dat goede richtlijnen bestaan op het gebied van klimaatbe-
       heersing (vochtigheid en temperatuur binnen vastgestelde grenzen) en milieu (verwer-
       king van onder andere chemisch en biologisch afval). Vanzelfsprekend gelden de nor-
       male regels voor veiligheid en hygiëne in het laboratorium, zoals schoonmaakprocedu-
       res, kledingvoorschriften en richtlijnen met betrekking tot eten en drinken.
8.4    Kosten
8.4.1  Kosten-bepalende factoren
       Bij de berekening van de kosten van drugsanalyses dienen, naast de kosten van perso-
       neel en ruimtelijke voorzieningen, ook de kosten te worden betrokken van bijvoorbeeld
       reagentia of teststroken, ijkstoffen en controles, het deelnemen aan kwaliteitsprogram-
       ma’s, afschrijving van apparatuur en overhead.
            De belangrijkste kosten-bepalende factor is echter het aanvraagpatroon. De labora-
       toriumspecialist kan, door zijn inzicht in en kennis van de farmacokinetiek en toxicolo-
       gie van de verschillende stoffen, de tijdsduur waarover het gebruik kan worden aange-
       toond en het doel waarvoor de testresultaten bestemd zijn, zowel adviseren tot grote te-
       rughoudendheid bij het aanvragen van een analyse als tot een hogere frequentie.
            Ook de toegepaste analysemethode speelt een belangrijke rol in de kosten. De
       meest nauwkeurige methode is GC/MS, maar deze methode is, door de grotere arbeids-
       inspanning* die moet worden geleverd om tot een analyseresultaat te komen en de kos-
       ten van zowel de apparatuur als de te gebruiken chemicaliën (zoals (gedeutereerde)
       controles en monstervoorbereidingskolommen), relatief duur. Bovendien verkrijgt men
       vaak meer informatie dan men nodig heeft. De screeningsmethoden zijn relatief goed-
*      De methode is zowel moeilijker als tijdrovender dan de screeningsmethode.
123    Richtlijnen voor urine-analyses op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 122 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 123 ======================================================================

<pre>      koper. Hoewel deze methoden in prijs niet sterk uiteenlopen, kunnen zij in kwaliteit
      wel verschillen.
           Bij de berekening van de kosten van screening met behulp van immuno-assays
      wordt uitgegaan van de kosten per te onderzoeken stof. Dit betekent dat het bepalen
      van twee stoffen in een urinemonster twee keer zo duur is als het bepalen van één stof.
      Bij het gebruik van andere technieken (zoals gaschromatografie of dunne laag chroma-
      tografie) kan vaak per onderzoek een aantal stoffen tegelijk bepaald worden.
           Bij bevestigingsonderzoek met behulp van GC/MS beperkt men zich meestal tot
      het bevestigen van de aan- of afwezigheid van de gevraagde stof of enkele nauw ver-
      wante verbindingen. Voor opiaten kijkt men bijvoorbeeld naar morfine, codeïne, mono-
      acetyl-morfine (MAM, afbraakprodukt van heroïne) en eventueel glucuroniden (stoffen
      die onder andere worden gevormd bij het metabolisme van morfine en van benzodiaze-
      pinen; zie bijlage F3).
           Wat betreft de kosten van sneldiagnostica: ook hier moet men uitgaan van de kos-
      ten per te onderzoeken stof. De prijzen liggen ongeveer op hetzelfde niveau als die van
      de testen die worden gebruikt in de gespecialiseerde drugslaboratoria. Vaak wordt ech-
      ter vergeten dat voor het zelf screenen met behulp van sneltesten ook arbeidstijd in re-
      kening gebracht dient te worden, dat administratie bijgehouden moet worden (inkoop,
      voorraadbeheer) en dat ook de resultaten opgeslagen dienen te worden.
           Moeilijk te berekenen zijn kosten die ontstaan door onzorgvuldig gebruik van tes-
      ten, bijvoorbeeld wanneer testen van slechte kwaliteit worden gebruikt of wanneer on-
      deskundig personeel de testen uitvoert en interpreteert.
8.4.2 Prijs per onderzoek
      Bij concentratie van drugsanalyses in een beperkt aantal laboratoria blijkt het mogelijk
      de prijs per onderzoek laag te houden. Dit is verklaarbaar omdat de vrij kostbare rea-
      gentia bij een grote omzet altijd voor de vervaldatum zullen zijn verbruikt en de kosten
      van de kwaliteitsbewaking en de afschrijving van apparatuur bij het uitvoeren van gro-
      tere aantallen onderzoeken kunnen worden berekend over een groter aantal monsters.
      Daarnaast is bij grotere aantallen onderzoeken een zodanige stroomlijning van het ana-
      lyseproces mogelijk dat ook de overige kosten per test aanzienlijk lager uitvallen. Men
      kan dan ook constateren dat de prijs van een test in een gespecialiseerd laboratorium,
      inclusief verzendkosten, vaak lager ligt dan de inkoopprijs van een sneltest (zie 9.2.1).
8.5   Conclusies
      Onafhankelijk van het doel van de analyse moeten de verschillende stappen in het ana-
      lysetraject procedureel correct worden doorlopen. De commissie adviseert op een aan-
124   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 123 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 124 ======================================================================

<pre>    tal onderdelen van de bewakingsketen (‘chain of custody’) — afkapwaarden voor ver-
    schillende stoffen bij verschillende doelen, bewaarcondities van de monsters, participa-
    tie door drugslaboratoria in specifieke externe kwaliteitcontroleprogramma’s — in elk
    geval landelijk maar zo mogelijk ook in internationaal (EU-) verband bindende afspra-
    ken te maken.
         De commissie is van mening dat niet alleen screeningsonderzoek op druggebruik
    maar, gezien de (betrekkelijk geringe) frequentie en de vereiste expertise, zeker ook be-
    vestigingsonderzoek slechts in een beperkt aantal, bij voorkeur geaccrediteerde,
    laboratoria moet worden uitgevoerd. Een continu proces van optimalisering, vernieu-
    wing en controle van de te volgen procedures behoort bij te dragen tot het verkrijgen en
    handhaven van een zo hoog mogelijke kwaliteit.
         De commissie benadrukt dat alleen een daartoe opgeleide laboratoriumspecialist de
    resultaten van een analyse verantwoord kan interpreteren. Van een dergelijke specialist
    kan bovendien worden verwacht dat hij ook de kosten van het analysetraject zorgvuldig
    bewaakt.
         Het verdient aanbeveling een specifiek op XTC-achtige stoffen gerichte screen-
    ingsmethode te ontwikkelen en de daarbij voor de verschillende doelen behorende af-
    kapwaarden vast te stellen.
125 Richtlijnen voor urine-analyses op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 124 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 125 ======================================================================

<pre>126 Onderzoek op druggebruik</pre>

====================================================================== Einde pagina 125 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 126 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 9
          Bepaling van drugs in verschillende
          lichaamsmaterialen
9.1       Inleiding
          De voorgaande hoofdstukken zijn voornamelijk gewijd aan het onderzoek van urine ter
          objectieve bepaling van eventueel druggebruik in verschillende situaties, als aanvulling
          op, controle van of alternatief voor mondelinge mededelingen. Afhankelijk van het
          doel en de situatie kunnen hiervoor ook andere lichaamsmaterialen geschikt — of zelfs
          noodzakelijk — zijn. De belangrijkste zijn haar, zweet, speeksel en bloed. Voor de ana-
          lyses van deze lichaamsmaterialen geldt, net als voor urine-onderzoek, dat uitvoering
          dient te geschieden in een daartoe gekwalificeerd en geoutilleerd laboratorium en inter-
          pretatie van de resultaten door een vakbekwaam laboratoriumspecialist.
              Vanuit zeer verschillende hoek — politie, douane, scholen, discotheken, ouders —
          bestaat evenwel belangstelling voor eenvoudig toe te passen doe-het-zelf-tests die een
          indicatie geven voor recent druggebruik. Dergelijke testkits — die in toenemende mate
          op de markt komen — zijn vooral bestemd voor urine maar steeds vaker ook voor an-
          dere lichaamsmaterialen. Het testen op recent alcoholgebruik in het kader van de
          Wegenverkeerswet (zie 7.2) gebeurt al jaren ter plaatse met behulp van ademanalyse-
          apparatuur — niet in een laboratorium.
127       Bepaling van drugs in verschillende lichaamsmaterialen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 126 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 127 ======================================================================

<pre>9.2   Urine
9.2.1 Doe-het-zelf-tests (sneltests)
      Ook urine-onderzoek op druggebruik wordt in de praktijk niet uitsluitend in daartoe ge-
      outilleerde laboratoria en door daartoe opgeleide deskundigen uitgevoerd. Steeds meer
      snelle, eenvoudig toe te passen en op de detectie van steeds meer stoffen gerichte doe-
      het-zelf-tests (sneltests, ‘portable IA-kits’) verschijnen op de (Nederlandse) markt*.
      Verschillende daarvan zijn gebaseerd op hetzelfde (immuno-assay) principe als ge-
      bruikt door de gespecialiseerde laboratoria. Het resultaat van een onderzoek met een
      dergelijke sneltest kan veelal, nadat een teststrook enkele minuten in de monsterbuis
      heeft gehangen, direct worden afgelezen. Het verkoopargument is dat deze tests goed-
      koper zouden zijn, dat voor toepassing geen speciale opleiding vereist is en dat de aan-
      vrager direct het resultaat weet (Wu93, Val95). Hoewel Jenkins in 1993 nog klaagde
      over de ‘paucity of data on the validity of quicktests’ (Jen93), is de kwaliteit van deze
      tests tegenwoordig zodanig, dat sommige inmiddels in de VS door de FDA zijn goed-
      gekeurd; voor andere is een aanvraag ingediend.
           Desalniettemin kleven er overwegende bezwaren aan het gebruik van deze tests.
      Het aflezen van het testresultaat, in het bijzonder in twijfelgevallen, is subjectief be-
      paald waardoor het mogelijk is dat een zelfde resultaat door de één als positief en door
      de ander als negatief wordt beoordeeld (Arm 92,93). Gezien echter de vele factoren die
      mede-bepalend zijn voor de uitslag van een urine-analyse op druggebruik geldt als be-
      langrijkste bezwaar de kans op onjuiste interpretatie die des te groter is naarmate de ge-
      bruiker minder toxicologische en analytisch-chemische scholing heeft (Koc94). Omdat
      de aanvrager een sneltest in eigen beheer uitvoert (danwel laat uitvoeren), vervalt ook
      het zo belangrijke overleg met de laboratoriumspecialist over de uitslag. Al eerder wees
      de commissie erop dat de gevolgen van een onjuiste interpretatie voor de betrokkene
      vérstrekkend kunnen zijn. Verschillende onderzoekers — maar ook sommige fabrikan-
      ten (Arm92) — benadrukken dan ook dat de resultaten van dergelijke tests uitsluitend
      als een voorlopige aanwijzing kunnen worden beschouwd, dat het bijzonder gewenst is
      dat degenen die dergelijke tests uitvoeren nauw contact onderhouden met een laborato-
      rium (Sim97) en dat positieve uitslagen altijd bevestiging behoeven (Arm92, Jen93,
      Par93).
           Ander bezwaar tegen de routinematige toepassing van sneldiagnostica is het gebrek
      aan externe kwaliteitsbewaking zoals deze is geregeld voor de geaccrediteerde
*     De verschillende in 1997 in het Verenigd Koninkrijk verkrijgbare sneltests worden besproken door Simpson cs (Sim97).
128   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 127 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 128 ======================================================================

<pre>      laboratoria. Een goede archivering van de met dergelijke tests verkregen resultaten is
      gecompliceerd omdat deze niet direct geautomatiseerd te verwerken zijn.
          Praktische bezwaren zijn dat overzichtelijk analyseren van grotere aantallen mon-
      sters met sneltests onmogelijk is, dat een reële kans op verwisseling van monsters be-
      staat en dat een niet-adequate logistiek het uiteindelijke oordeel over de kwaliteit van
      een overigens goede test nadelig kan beïnvloeden. Gewezen wordt op het risico van be-
      smetting met HIV en hepatitis bij onzorgvuldig hanteren van monsters van drug-
      gebruikers en op de noodzaak ook bij toepassing van sneltests de gebruikte monsters na
      de analyse ingevroren te bewaren (Sim97).
      De commissie is van mening dat een sneltest slechts in een beperkt aantal gevallen van
      nut kan zijn, bijvoorbeeld wanneer men iemand direct wil confronteren met een (posi-
      tieve) uitslag. In zo’n geval dient de sneltest als aanvulling op de mogelijkheden van de
      reguliere analyse in een gespecialiseerd laboratorium — die daarna alsnog behoort te
      worden uitgevoerd. In de drugshulpverlening zal het slechts zelden voorkomen dat men
      niet kan wachten op de uitslag van een screening door het gespecialiseerde drugs- labo-
      ratorium.
9.2.2 Doe-het-zelf-analyses met laboratoriumapparatuur
      Ook op het gebied van de professionele laboratorium-apparatuur hebben verschillende
      ontwikkelingen plaatsgevonden die het mogelijk maken urine-analyses (bijvoorbeeld
      met behulp van EMIT of FPIA, zie 3.1) op andere locaties dan in het gespecialiseerde
      laboratorium uit te voeren. In 7.5 werd melding gemaakt van de toepassing van een
      professionele analyser op Schiphol bij het opsporen van drugkoeriers. Sommige peni-
      tentiaire inrichtingen werken met dezelfde apparatuur als in de laboratoria van acade-
      mische ziekenhuizen wordt gebruikt (op grond van een in 1991 geformuleerde uit-
      spraak van de Beroepscommissie van de Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing
      (CRS91) is deze handelwijze destijds goedgekeurd; als aangegeven in 6.2.3 heeft de
      BC, blijkens meer recente uitspraken, haar oordeel in dezen inmiddels herzien)
          De commissie waarschuwt dat gebruik van dergelijke professionele apparatuur de
      eerder aangeduide interpretatie-problemen niet kan ondervangen, ook niet wanneer be-
      paalde personeelsleden van de desbetreffende inrichting daartoe een speciale cursus
      hebben gevolgd.
129   Bepaling van drugs in verschillende lichaamsmaterialen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 128 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 129 ======================================================================

<pre>9.3   Haar*
9.3.1 Inleiding
      De groeisnelheid van haar is afhankelijk van ras, geslacht en leeftijd. Bovendien zijn de
      groeicycli van haar ook bij eenzelfde persoon op verschillende plaatsen van het li-
      chaam verschillend. Zelfs hoofdhaar groeit bij de mens niet op alle plaatsen even snel:
      gerapporteerd zijn groeisnelheden tussen 0,6 en 3,6 cm per maand (Höl96). Over het
      algemeen houdt men een gemiddelde aan van 1 à 1,3 cm per maand. Ongeveer 85%
      van het hoofdhaar verkeert in de groeifase, 10% in de rustfase en 5% begint uit te val-
      len.
           Haargroei kan worden beïnvloed door fysiologische (zoals zwangerschap) en
      pathologische omstandigheden, door de voedingstoestand van de persoon in kwestie en
      door diens middelengebruik.
9.3.2 Drugs in haar
      Via de capillairen die ieder haarfollikel omgeven, kunnen stoffen vanuit het bloed in
      haar diffunderen. Daarnaast kan opname van stoffen in haar plaatsvinden uit talg —
      talgklieren komen uit in de haarfollikels — en uit zweet. De mate waarin stoffen in
      haar worden opgenomen, is mede afhankelijk van door hun fysisch-chemische eigen-
      schappen: over het algemeen hebben basische stoffen een grotere affiniteit voor kerati-
      ne dan zure en worden lipofiele stoffen gemakkelijker in haar geïncorporeerd dan
      hydrofiele. Drugs worden over het algemeen in de oorspronkelijke vorm beter in haar
      opgenomen dan hun over het algemeen meer hydrofiele metabolieten. Ook elementen
      zoals kwik, lood en arseen blijken in haar te kunnen worden teruggevonden (GR87,
      GR88, GR88a, GR88b).
           Aangenomen wordt dat opname van stoffen in haar vanuit het lichaam vooral in de
      groeifase van het haar plaatsvindt. Gezien de gestage groei van haar wordt het wel ge-
      zien als een ‘band in een recorder’ waarop de geschiedenis van iemands (genees)mid-
      delengebruik wordt vastgelegd (Ede96). Analyses van haar zouden dan ook kunnen
      worden toegepast om druggebruik over een periode van weken, maanden tot, afhanke-
      lijk van de lengte van het haar, zelfs jaren aan te tonen, om de intensiteit van het ge-
      bruik (dus ook therapietrouw) vast te stellen en om inzicht te verkrijgen in het beloop
      van een verslaving (Moe93, Rot95, Höl96). Haaranalyses vormen zo een aanvulling op
*     Een up-to-date overzicht is te vinden in het proefschrift van Höld: ‘Evaluation of non-invasive techniques in bioanalysis
      and toxicology’, Utrecht 1996 (Höl96). Uitvoerige informatie verschaft het boek ‘Drug Testing in Hair’ onder redactie
      van Kintz (Kin96).
130   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 129 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 130 ======================================================================

<pre>      urine-analyses, waarmee informatie kan worden verkregen over recent gebruik (van on-
      geveer een uur tot enkele dagen na afname, afhankelijk van het middel, zie tabel 3).
           Omdat op de kruin het hoogste percentage haren in de groeifase verkeert, wordt
      haar dat nodig is voor haaranalyses veelal van de kruin afgeknipt (Ade94, Ede96,
      Höl96).
      Haar is gevoelig voor contaminatie: niet alleen haarverf en kleurstoffen zoals henna,
      maar ook met zweet en talg uitgescheiden (genees)middelen hechten zich gemakkelijk
      aan het haaroppervlak (Moe93, Nak93, Höl96, Sar96). Cone wijst op de mogelijkheid
      dat zweet de belangrijkste route is waarlangs drugs in haar belanden (Con93a, Con94,
      Con97; zie ook Kid94, Kid95). Daarnaast neemt haar stoffen op uit de omgeving (pas-
      sief roken van nicotine, cocaïne, cannabis, Wel93a).
           Behandelingen zoals permanenten en bleken beïnvloeden de structuur van het haar.
      Dit heeft invloed op de mate waarin opgenomen stoffen kunnen worden uitgewassen.
      Desalniettemin blijkt dat ondanks dergelijke behandelingen altijd een deel van de een-
      maal opgenomen middelen — ook die via uitwendige contaminatie in het haar terecht-
      komen (Kid95) — in het haar achterblijft.
           Eveneens echter is gebleken dat bij regelmatig gebruik van een bepaald middel de
      concentratie daarvan in onbewerkt haar daalt, waarschijnlijk ten gevolge van beschadi-
      ging door weer en wind en door handelingen zoals kammen, föhnen en regelmatig was-
      sen met shampoo (Nak95, Pöt95, Ede96). De concentratie-tijdcurves zijn in dergelijke
      gevallen in principe goed reproduceerbaar; de afname van de concentratie lijkt (bi)ex-
      ponentieel te verlopen (Sar96, Ede97). Uit haaronderzoek bij autopsie blijkt dat de con-
      centratie van de in haar aanwezige drugs vermindert als het haar langere tijd (enkele
      weken) in water of onder de grond heeft gelegen (Pöt95).
9.3.3 Voordelen
      Voordeel van haaranalyse is allereerst dat haar gemakkelijk, hygiënisch en op niet-
      invasieve wijze kan worden verzameld. Afname blijkt in de praktijk niet op bezwaren
      te stuiten (Ede97a). Fraudering bij afname is uitgesloten.
           Eenmaal in haar opgenomen stoffen ontleden niet spontaan, zodat een monster ook
      na lange tijd nog bruikbaar is. Bovendien is haar goed te transporteren en kan het zon-
      der bezwaar (buiten de koelkast) worden bewaard (Pol93). Een vergelijkbaar tweede
      monster is over het algemeen eenvoudig af te nemen.
           Terwijl gebruik van bepaalde drugs kan worden ontkend wanneer na een aantal da-
      gen abstinentie een blanco urine wordt geproduceerd, zal aan een ontkenning na een
      positieve uitslag van een haaranalyse weinig waarde behoeven te worden gehecht
      (Kin92). Haaranalyses kunnen met een geringere frequentie worden uitgevoerd dan uri-
131   Bepaling van drugs in verschillende lichaamsmaterialen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 130 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 131 ======================================================================

<pre>      ne-analyses: bijvoorbeeld ter controle op abstinentie volstaat één onderzoek per maand
      tegen zesmaal een urine-onderzoek (Höl96).
           Bij pasgeborenen blijkt haaranalyse een indruk te kunnen geven van de mate van
      blootstelling aan verschillende stoffen — vooral nicotine en cocaïne — tijdens de
      zwangerschap (Kin93, Eli94, Kle94).
           Ook bij forensisch onderzoek lijkt de methode een bruikbaar hulpmiddel (Rot95,
      Gai97, Mil97).
9.3.4 Analyse
      Voor een haaranalyse zijn, afhankelijk van de dikte van het haar, maximaal 100 haren
      nodig. Voor de analyse knipt men de haren — die alle in dezelfde richting moeten lig-
      gen — in segmenten van 1-2 cm (hoe kleiner hoe nauwkeuriger de analyse, Geo97);
      deze worden fijngeknipt en afgewogen in porties van ten minste 10 mg. Vervolgens
      moet het monster worden gereinigd teneinde eventuele contaminatie te verwijderen. Dit
      kan op verschillende manieren geschieden (Höl96), waarbij men er op bedacht moet
      zijn dat té grondige reiniging ook de te bepalen stoffen grotendeels uit het haar kan
      doen verdwijnen (Gro84, Fri92, Nak93, Wel93a).
           Na reiniging wordt de te onderzoeken stof uit het haar geïsoleerd door directe
      extractie met bijvoorbeeld alcohol of door zure, basische of enzymatische digestie (ver-
      tering) van het haar. Ook daarbij moet de nodige voorzichtigheid worden betracht: te
      krachtige middelen breken ook de aan te tonen stoffen af (Wel93) en enzymatische me-
      thoden kunnen interfereren met de bij de analyse te gebruiken immuno-assays (Off93).
      Dit zijn meestal radio-immuno-assays (RIA), maar ook EMIT en FPIA worden toege-
      past (Kin92a; Mie93, DiG94, Pöt95; Höl96). Bevestigingsonderzoek geschiedt, evenals
      bij urine-analyses, met HPLC of GC/MS (Con90, Moe92). Goede resultaten zijn even-
      eens gerapporteerd bij de bepaling van opiaten met GC/MS/MS (Pol93).
           Als voordeel van GC/MS wordt wel genoemd dat met deze methode opiaten (inclu-
      sief methadon), cocaïne, amfetaminen en de belangrijkste metabolieten van deze stof-
      fen ook kwantitatief kunnen worden bepaald (Moe93, Kin95). Uit vergelijkend onder-
      zoek blijkt echter dat verschillende laboratoria wel kwalitatief overeenkomende resulta-
      ten produceren bij analyses van haar op cocaïne en morfine met GC/MS, maar dat de
      kwantitatieve resultaten grote verschillen vertonen (Wel93a).
           Gezien de vele factoren die een rol spelen bij de opname van stoffen in haar en de
      te dien aanzien bestaande onzekerheden, verwacht de commissie dat de interpretatie
      van de gevonden kwantitatieve waarden soortgelijke problemen zal opleveren als de in-
      terpretatie van kwantitatieve resultaten van urine-analyses (zie 3.2).
132   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 131 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 132 ======================================================================

<pre>9.3.5 Onzekerheden
      Ondanks het vele onderzoek op dit gebied bestaat tot op heden nog weinig ‘validated
      evidence of true correlation’ tussen de hoeveelheid gebruikte drugs en de in haar ge-
      vonden concentraties daarvan (Stra93, Kid95, Mar95, Kau96). Evenmin is bekend wel-
      ke de minimum-dosis van de verschillende drugs is die in haar is terug te vinden. Ge-
      bleken is bovendien dat stoffen in verschillende mate in de verschillende soorten haar
      (hoofd-, baard-, oksel-, schaamhaar) van dezelfde persoon terechtkomen (Kin92,
      Man93). Ook blijken stoffen zoals cocaïne zich in aanmerkelijk grotere hoeveelheden
      op te hopen in zwart haar dan in bruin of blond (Hen93, Con94a, Kid94).
           Terwijl de meeste onderzoekers concluderen dat uitwendige contaminatie van haar
      door wassen, bleken of permanenten grotendeels kan worden verwijderd (Con93,
      Moe93, Nak93, Wel93a, Ade94, DiG94, DuP95, Kin95, Nak95, Ede96, Gai97), bestaat
      de indruk dat in haar geïncorporeerde stoffen sporen met geen enkele gangbare metho-
      den volledig zijn weg te werken (Bai89, Bau89, Kid95). Harkey is daar minder zeker
      van (Har89).
      Cirimele cs beschrijven een methode om cannabinoïden op te sporen in het haar van
      chronische cannabisgebruikers (Cir96). Kauert cs vonden een omgekeerde frequentie
      van positieve uitslagen van haaranalyse en van urine-onderzoek op verschillende mid-
      delen: in haarmonsters werd het meest frequent cocaïne gevonden, dan 6-MAM en
      daarna THC, terwijl in urinemonsters voornamelijk cannabinoïden, dan opiaten en pas
      daarna benzoylecgonine aangetoond kon worden. Deze onderzoekers veronderstellen
      dat — tenzij biofysische eigenschappen van de desbetreffende stoffen of farmacokineti-
      sche redenen hieraan ten grondslag liggen — het merendeel der cannabisgebruikers
      niet zoveel gebruikt dat dit in haar aantoonbaar is (Kau96). Zowel Hindin cs (Hin94)
      als Mieczkowski cs (Mie97) concluderen dat, gezien de geringe hoeveelheid cannabis
      die in haar wordt opgenomen, haaranalyses (nog) geen betrouwbare methode zijn om te
      testen op het gebruik daarvan.
           Verscheidene auteurs wijzen er dan ook op dat nader onderzoek nodig is naar de
      weg waarlangs en de wijze waarop stoffen vanuit het lichaam in het haar worden opge-
      nomen en opgeslagen, naar de interindividuele verschillen die bij haaranalyses worden
      gevonden, naar de relatie tussen de concentratie van drugs in haar en groeisnelheid van
      het haar, ras, haarkleur (melaninegehalte) en -behandeling, toedieningsweg van de
      drugs en metabolisme, alvorens de resultaten van dergelijke analyses algemeen kunnen
      worden geaccepteerd (Moe92, Hin94, Con95, Mar95, Har97a).
133   Bepaling van drugs in verschillende lichaamsmaterialen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 132 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 133 ======================================================================

<pre>9.3.6 Ethische aspecten
      Hindin cs werpen een aantal vragen op ten aanzien van de ethische aspecten van haar-
      analyses: hoe is, gezien de mogelijk vérgaande gevolgen, de informed consent geregeld
      bij de verschillende doelstellingen? Hoe is, gezien de nog onvolledige kennis van de
      weg waarlangs en de wijze waarop drugs in het haar terecht kunnen komen, kwaliteits-
      bewaking mogelijk? Hoe onderkent men onterecht als positief beschouwde uitslagen?
           Evans wijst op het potentieel van haaronderzoek bij het testen van werknemers.
      Vanwege de veel langere periode waarover men inzicht verkrijgt in het gebruiks-
      patroon van de desbetreffende persoon, zouden op grond van dergelijke analyses be-
      trouwbaarder verwachtingen over diens functioneren kunnen worden geformuleerd dan
      op grond van urine-analyses: ‘this must mark an ethical advance’ (Eva94).
           De commissie benadrukt dat haaronderzoek, doordat het meer informatie kan ople-
      veren dan voor een bepaald doel noodzakelijk is, een vrij vergaande inbreuk op ie-
      mands privacy betekent. Zij acht het van belang dat niet alleen de onderzochte daarvan
      tevoren op de hoogte wordt gesteld, maar ook dat, bij toenemende toepassing van deze
      onderzoeksmethode, afdoende maatregelen ter garantie van prudent gebruik van de ver-
      kregen informatie worden getroffen.
9.3.7 Praktische bezwaren
      Naast de verschillende factoren die van invloed zijn op de mate waarin stoffen in haar
      worden opgenomen, kan als praktisch bezwaar tegen haaronderzoek worden aange-
      voerd dat het onderzoek bewerkelijk is — en daarmee duur: het monster dient zorgvul-
      dig gereinigd, gedroogd en (soms bij herhaling) geëxtraheerd te worden. Hoewel
      Strang in 1993 stelde dat deze processen zich niet lenen voor automatisering (Str93),
      schrijft Edelbroek in 1997 dat, wanneer haarmonsters worden gefixeerd op een filter, in
      elk geval automatische voorbewerking mogelijk is (Ede97).
           Tot op heden zijn voor haaranalyses geen uniforme afkapwaarden vastgesteld. Ook
      bestaan er (nog) geen kwaliteitsbewakingprogramma’s.
           Ten slotte moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat iemand die
      niet op gebruik in het verleden gecontroleerd wil worden, alle haren afscheert.
9.3.8 Conclusie
      Ondanks de nog bestaande leemten in kennis omtrent haaranalyses en ondanks de ge-
      noemde bezwaren, deelt de commissie de opvatting dat deze methode snel terrein zal
      winnen en dat, wanneer de thans nog gesignaleerde tekortkomingen kunnen worden
134   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 133 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 134 ======================================================================

<pre>      opgeheven, haaranalyses een plaats zullen vinden naast urine-analyses en ter bevesti-
      ging van via urine-analyses verkregen resultaten.
           De commissie heeft deze verwachting ook ten aanzien van de drugshulpverlening.
      Haaranalyses kunnen bij intake en herintake in alle soorten programma’s inzicht geven
      in het gebruikspatroon van een patiënt gedurende de afgelopen periode, van ongeveer
      een week tot, afhankelijk van de lengte van het haar, vele jaren geleden. Ook bij perio-
      diek onderzoek lijken haaranalyses in de toekomst een adequaat hulpmiddel te kunnen
      zijn.
9.4   Zweet*
9.4.1 Inleiding
      Al enige tijd is bekend dat stoffen zoals alcohol, heroïne, cocaïne, methadon, barbitura-
      ten, benzodiazepinen, THC en verschillende amfetamine-achtige middelen ook in
      zweet worden uitgescheiden, voornamelijk in de vorm waarin ze gebruikt zijn (Bal90).
      Omdat de mate waarin zweet wordt geproduceerd afhankelijk is van iemands fysieke
      activiteit, zijn emotionele toestand en de omgevingstemperatuur (Con94c), kan een
      zweetmonster, in tegenstelling tot een bloed-, speeksel of haarmonster, niet spontaan
      ter plaatse worden afgenomen.
           Om zweet te kunnen verzamelen ten behoeve van onderzoek naar druggebruik, zijn
      ‘ademende’ pleisters ontwikkeld, bestaande uit een kleeflaag van polyurethaan met
      daaronder absorberend materiaal (cellulose). Afhankelijk van het doel van het onder-
      zoek en de aan te tonen stof moeten deze pleisters enige uren tot enkele dagen of zelfs
      weken worden gedragen.
9.4.2 Drugs in zweet
      Zweet bestaat voor 99% uit water. Het wordt gevormd door zweetklieren in de huid die
      zijn omgeven door bloedcapillairen. De uiteindelijke samenstelling van zweet is afhan-
      kelijk van verschillende factoren. Waarschijnlijk diffunderen vetoplosbare, basische
      stoffen gemakkelijk van bloed naar zweet (Con94c). Daarnaast is de mogelijkheid ge-
      opperd dat bepaalde stoffen zich vanuit de interstitiële vloeistof naar het huidoppervlak
      bewegen en in het daar aanwezige zweet oplossen (Pec87). Dit proces zou aanzienlijk
      langzamer gaan dan het transport vanuit het bloed.
           Het precieze mechanisme volgens hetwelk stoffen in zweet terecht komen, is echter
      niet bekend. Evenmin is duidelijk of in zweet aanwezige drugs in bepaalde mate of on-
*     Voor meer uitvoerige informatie: zie Höld96.
135   Bepaling van drugs in verschillende lichaamsmaterialen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 134 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 135 ======================================================================

<pre>      der bepaalde omstandigheden (hyperaemie, huidlaesies) terugdiffunderen door de huid
      (Bur95).
9.4.3 Praktische aspecten
      Voordeel van zweetanalyses is dat de methode niet invasief is. Wel is voor de afname
      van een zweetmonster een zekere medewerking van de te onderzoeken persoon nood-
      zakelijk. Mede daardoor is de methode fraudegevoelig. Ter voorkóming van fraude zijn
      recent ‘sweat patches’ ontwikkeld die na verwijdering niet nogmaals vastgeplakt kun-
      nen worden. Deze nieuwe pleisters — die in de Verenigde Staten door de FDA zijn
      goedgekeurd voor screeningsonderzoek op heroïne, cocaïne en amfetaminen (Sni95) —
      worden goed verdragen en laten niet los bij baden en zwemmen. De pleisters zijn onge-
      veer zo groot als een speelkaart. Een goede plaats om ze te bevestigen, blijkt de boven-
      arm (biceps) te zijn. Ook de borst is een mogelijkheid; de rug lijkt minder geschikt. Al-
      vorens de pleisters aan te brengen, moet het desbetreffende gedeelte van de huid met
      alcohol worden gereinigd. Al naargelang de pleister langer of korter wordt gedragen,
      kan een cumulatieve schatting worden gegeven van iemands druggebruik over een peri-
      ode van enkele dagen tot weken. Ook is het mogelijk periodiek (over bijvoorbeeld 12 -
      24 uur) het gebruik te bepalen (Bur95).
          Vanwege het risico van contaminatie moeten de pleisters met de uiterste behoed-
      zaamheid worden gehanteerd. Contaminatie vanuit de omgeving tijdens het dragen ach-
      ten Cone cs uitgesloten (Con94c).
9.4.4 Analyse
      Ten behoeve van de analyse wordt het absorberend gedeelte van de pleister verwijderd;
      teneinde dit mogelijk te maken, is tussen de kleeflaag en het absorberende kussentje
      een ‘release-laag’ aangebracht (Bur95). Het kussentje wordt door schudden in een buis
      met een oplosmiddel geëxtraheerd. Analyse kan plaatsvinden met behulp van immuno-
      assays; bevestigingsonderzoek met GC/MS (Bur95, Spi96). Voor kwantitatieve bepa-
      lingen is de huidige methode niet geschikt.
          Gebruikte pleisters kunnen voordat analyse plaatsvindt enkele maanden ingevroren
      worden bewaard zonder dat het analyseresultaat daardoor wordt beïnvloed (Sut93). Om
      een solide bewakingsketen te kunnen garanderen, worden de pleisters genummerd
      (Spi96).
136   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 135 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 136 ======================================================================

<pre>9.4.5 Onderzoeksresultaten
      Onderzoek is voornamelijk gedaan naar de uitscheiding in zweet van heroïne en cocaï-
      ne (Con94c, Bur95, Spi96). Balabanova cs toonden in 1990 aan dat ook methadon-
      gebruik door patiënten die een onderhoudsdosis van 20 tot 40 mg per dag krijgen via
      zweetanalyse kan worden vastgesteld (Bal90).
           Cocaïne is, afhankelijk van het individu en de gebruikte dosis, binnen een uur tot
      een etmaal na gebruik in zweet terug te vinden; ook zeer gering cocaïnegebruik (1mg)
      kan met deze methode worden aangetoond (Con94c, Spi96). Anderzijds konden Burns
      cs met behulp van zweetanalyse nog na een week het gebruik van 50 mg cocaïne aanto-
      nen. Omdat voornamelijk cocaïne zelf en niet de metabolieten in zweet terecht komen,
      wijzen deze onderzoekers erop dat de pleister vóór of niet te lang na gebruik moet wor-
      den aangebracht; anders is de cocaïne inmiddels afgebroken. De metabolieten zijn dan
      nog wel in de urine aan te tonen (Bur95).
           Burns cs constateerden aanzienlijke inter- en intra-individuele verschillen in de
      hoeveelheid cocaïne die na toediening van een bepaalde dosis per tijdseenheid wordt
      uitgescheiden. Cone cs vonden bij hun onderzoek naar de uitscheiding van cocaïne en
      heroïne in zweet voornamelijk grote variatie tussen de verschillende proefpersonen.
      Laatstgenoemde onderzoekers wijzen er bovendien op dat heroïne die met zweet wordt
      uitgescheiden in de pleister verder ontleedt; zij rapporteren een toenemende concentra-
      tie 6-MAM in de pleister bij een dalende concentratie heroïne. Dit zijn ook de bevin-
      dingen van Kintz cs (Kin96).
           Kintz cs (Kin97) onderzochten de uitscheiding van heroïne in zweet bij een aantal
      deelnemers aan het Zwitserse heroïne-experiment (Uch97). De hoeveelheid heroïne die
      na intraveneuze toediening in zweet werd teruggevonden, was niet rechtstreeks aan de
      toegediende dosis te relateren; de onderzoekers beschouwen zweetanalyses derhalve
      voornamelijk als een kwalitatieve methode. Dit komt overeen met de conclusies van
      Burns.
           Ten slotte kan worden vermeld dat het mogelijk is gebleken via zweet uitgeschei-
      den sporen van drugs en nicotine aan te tonen in kleding en beddegoed van drugs- en
      nicotineverslaafden. Dit kan van belang zijn bij forensisch en post mortem onderzoek
      (Sch91,Tra95).
9.4.6 Conclusie
      Zweetanalyses op drugs passen qua tijdbereik tussen urine-analyses — met behulp
      waarvan druggebruik één uur tot enkele dagen na gebruik kan worden aangetoond —
      en haaranalyses met behulp waarvan gebruik pas na een week of langer kan worden
137   Bepaling van drugs in verschillende lichaamsmaterialen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 136 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 137 ======================================================================

<pre>    vastgesteld (zie tabel 4 en 5). Gezien de geringere frequentie waarmee kan worden vol-
    staan, zou in de toekomst het gebruik van zweetanalyses in bepaalde situaties (voort-
    gangsevaluatie van de behandeling van verslaafden, controle na een proefperiode, do-
    pingcontroles) een praktische aanvulling kunnen zijn op de gebruikelijke urine-analy-
    ses.
    Tabel 4 Vergelijking van onderzoek op cocaïnegebruik in urine, zweet en haar.
    aspecten                       urine                    zweet                    haar
    pH                             6                        zuur                     zuur
    uitgescheiden stoffen          BEa»EMEb>COCc            COC>EME>BE               COC>BE>EME
    belasting                      hoog                     laag                     laag
    detectieperiode                2-3 dagen                enkele weken             maanden-jaren
                            d
    kans op fout-positieven        klein                    groot                    groot
                             e
    kans op fout-negatieven        groot                    niet vastgesteld         niet vastgesteld
    fraudegevoeligheid             groot                    niet vastgesteld         gering
    a
         BE = Benzoylecgonine
    b
         EME = Ecgonine methyl ester
    c
         COC = Cocaïne
    d
         Kans op een ten onrechte als positief beschouwd resultaat als gevolg van uitwendige verontreini-
         ging van het monster bij monstername en behandeling en door passieve blootstelling aan drugs.
    e
         Kans op een ten onrechte als negatief beschouwd resultaat als gevolg van de beperkte mogelijkhe-
         den het middel in een bepaalde concentratie in het desbetreffende lichaamsmateriaal aan te tonen.
    Ontleend aan: Höld, KM: ‘Evaluation of non-invasive techniques in bioanalysis and toxicology’, Acade-
    misch proefschrift, Utrecht 1996 (Höl96).
138 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 137 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 138 ======================================================================

<pre>9.5   Speeksel*
9.5.1 Inleiding
      In toenemende mate bestaat ook belangstelling voor speeksel als matrix voor onder-
      zoek naar gebruik van geneesmiddelen en drugs. Voornaamste redenen zijn dat speek-
      sel vrij eenvoudig, snel, op niet-invasieve wijze en zonder privacy-problemen kan wor-
      den afgenomen en dat het risico dat met een monster wordt geknoeid gering is.
           Een volwassene produceert per dag 500-1500 ml speeksel, voornamelijk via de
      onderkaak- (65%) en oorspeekselklieren (23%). Kwaliteit en kwantiteit van het speek-
      sel zijn afhankelijk van de aard van de aangeboden danwel daadwerkelijk geconsu-
      meerde (voedings)middelen.
           Speeksel kan, net als bloed en in tegenstelling tot urine, zowel kwalitatieve als
      kwantitatieve informatie verschaffen over de ‘drug-status’ — en daarmee de mate van
      intoxicatie — van een individu op het moment van afname (Con93). Terwijl in urine
      voornamelijk de metabolieten van de gebruikte drugs worden teruggevonden, treft men
      in speeksel, net als in zweet en haar, veelal in eerste instantie de gebruikte stof zelf aan.
      Hierdoor is interpretatie van de — kwalitatieve — resultaten minder gecompliceerd
      dan bij urine-analyses. Zolang echter de betekenis van kwantitatieve bepalingen nog
      niet volledig duidelijk is, is het raadzaam voor dat doel de speekselconcentratie te ver-
      gelijken met die van een gelijktijdig afgenomen bloed(plasma)monster (Höl96).
9.5.2 Drugs in speeksel
      Stoffen kunnen langs verschillende weg in speeksel terecht komen: rechtstreeks, zoals
      gebeurt bij eten, drinken en roken, of door transport vanuit het bloed. Ook intranasaal
      gebruik van stoffen kan een verhoogde concentratie van het desbetreffend middel in de
      mondholte — en daarmee in het speeksel — veroorzaken die enige uren kan aanhou-
      den. Bovendien moet men erop bedacht zijn dat via de handen en als gevolg van tand-
      vleesbeschadigingen stoffen rechtstreeks in het speeksel kunnen belanden.
           Bij het transport van stoffen van bloed naar speeksel spelen verschillende proces-
      sen een rol: transcellulaire diffusie, ultrafiltratie (paracellulair transport) en actief trans-
      port (Höl96). Diffusie is waarschijnlijk het belangrijkst. De mate waarin deze diffusie
      plaatsvindt, hangt samen met de aard van de stof (lipofiele stoffen diffunderen gemak-
      kelijker), de hoeveelheid daarvan die (in ongebonden vorm; binding aan eiwitten be-
      lemmert de diffusie) in het bloed circuleert en van de hoeveelheid, samenstelling en pH
*     Voor een uitvoerig overzicht: zie Höld 1996.
139   Bepaling van drugs in verschillende lichaamsmaterialen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 138 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 139 ======================================================================

<pre>      van het speeksel (Dro92). Het precieze mechanisme volgens hetwelk dit geschiedt, is
      echter niet bekend.
           Hoewel is aangetoond dat zowel kwalitatieve als kwantitatieve verschillen bestaan
      in het speeksel dat door de verschillende speekselklieren wordt afgescheiden (Ana78,
      Ste 76;80), is niet bekend in welke mate verschillende stoffen — op een enkele uitzon-
      dering na (bepaalde anti-epileptica (Ana78) en bepaalde antibiotica (Ste80) — door de
      verschillende speekselklieren worden uitgescheiden.
9.5.3 Verzamelen van speeksel
      Hoewel het mogelijk is speeksel gedifferentieerd per speekselklier af te nemen (Ste76),
      is het in de praktijk het eenvoudigst gemengd speeksel te verzamelen. Over het alge-
      meen zal voor een gezond mens het spugen op zichzelf een voldoende prikkel vormen
      om (enig) speeksel te produceren. Het blijkt echter dat veel mensen spugen gênant
      vinden — waardoor hun speekselvloed stagneert. In dergelijke gevallen kan men de
      speekselsecretie stimuleren door de persoon in kwestie te laten kauwen op kauwgom,
      een stukje rubber of teflon of door hem een paar druppels citroenzuur, een pil met ci-
      troenzuur of een zuurtje in de mond te geven. Vanwege de kans op bijwerkingen wordt
      het gebruik van speekselsecretie-stimulerende farmaca ontraden (Höl96).
            Voordeel van een gestimuleerde speekselvloed is dat op deze wijze in korte tijd
      grote volumina speeksel kunnen worden verkregen. Omdat door stimuleren van de
      speekselafscheiding verdunning optreedt en de pH stijgt, ligt de pH van dergelijk
      speeksel over het algemeen rond de 7,0, terwijl de pH van spontaan uitgespuwd speek-
      sel zeer kan variëren hetgeen de secretie van zwak zure of zwak basische stoffen kan
      beïnvloeden. Vooral de uitscheiding van cocaïne blijkt hiervoor bijzonder gevoelig
      (Kat93). Door deze stijging van de pH is tevens de interindividuele variatie in de ver-
      houding van de concentratie waarin stoffen in speeksel en in plasma worden gevonden
      (de S/P-ratio) met door stimulatie verkregen speeksel kleiner dan met spontaan gepro-
      duceerd speeksel (Dan78, Con93).
           Naast de invloed van verdunning en pH op de concentratie van drugs in speeksel
      moet worden gewezen op mogelijke andere invloeden van stimulatie: de (fysieke dan-
      wel chemische) prikkel kan reageren met de te bepalen stof, deze absorberen (Cha76,
      Dan78) of met de uit te voeren test interfereren (bijvoorbeeld: bepaalde immuno-
      assays reageren op citroenzuur (Spe77, Pat86)).
      De laatste jaren is gewerkt aan de ontwikkeling van praktische hulpmiddelen om speek-
      sel te verzamelen. Höld vat de stand van wetenschap ten aanzien van de technische en
      praktische aspecten op dit gebied samen en rapporteert over eigen onderzoek met een
      dergelijk hulpmiddel, een soort wattenstaafje dat onder de naam Salivette op de
140   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 139 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 140 ======================================================================

<pre>      markt wordt gebracht. Hoewel dit hulpmiddel het verzamelen van speeksel vereenvou-
      digt, blijkt het speeksel-absorberend materiaal (katoen) niet volledig inert waardoor de
      Salivette niet zonder meer voor ieder onderzoek bruikbaar is (Höl96).
9.5.4 Analyse
      Speekselanalyses worden over het algemeen uitgevoerd met behulp van immuno-as-
      says (RIA of EMIT), HPLC of GC/MS. Algemeen aanvaarde afkapwaarden voor de
      verschillende drugs zijn nog niet vastgesteld.
           Gebleken is dat de concentratie van sommige stoffen (bepaalde benzodiazepinen)
      in speeksel terugloopt bij bewaren op kamertemperatuur. Het is daarom raadzaam
      speekselmonsters ingevroren te bewaren.
9.5.5 Onderzoeksresultaten
      Hoewel vrij veel onderzoek naar de waarde van speekselanalyses is uitgevoerd, zijn de
      resultaten niet eensluidend. Wel komt uit de verschillende onderzoekingen een duidelij-
      ke correlatie naar voren tussen de concentratie van bepaalde stoffen in speeksel en de
      niet aan eiwit gebonden fractie van die stoffen in plasma — zij het dat eventuele orale
      contaminatie (door roken, slikken of snuiven) moet worden geëlimineerd (Ana78,
      Sch92, Con93).
           Cone geeft een uitvoerig overzicht van hetgeen tot 1993 over speekselanalyses op
      drugs, alcohol, cafeïne en nicotine is gepubliceerd. Naar aanleiding daarvan formuleert
      hij de verwachting dat speekselanalyses zich zullen ontwikkelen tot een wetenschappe-
      lijk gefundeerde methode die toepasbaar is bij detectie van middelengebruik en bij dia-
      gnostiek, behandeling en forensisch onderzoek van personen die worden verdacht van
      misbruik van bepaalde middelen (Con93). Te zamen met Jenkins cs geeft Cone in 1995
      een aanvulling op dit overzichtsartikel in een publicatie over een vergelijkend onder-
      zoek naar de concentraties van zowel gerookte als intraveneus toegediende heroïne en
      cocaïne in speeksel, bloed en plasma (Jen95). Een recent overzicht biedt het proef-
      schrift van Höld (Höl96).
           Volgens Christopher (Chr92) en Cone (Con93) zou speekselonderzoek minstens
      even geschikt zijn om de mate van iemands alcoholintoxicatie vast te stellen als bloed-
      onderzoek. Beiden melden dat inmiddels voor dit doel een sneltest is ontwikkeld.
           Peel cs rapporteerden al in 1984 dat speekselanalyses niet alleen praktisch bruik-
      baar zijn bij het opsporen van verkeersdeelnemers die onder invloed zijn van alcohol,
      maar ook van cannabis of diazepam.
141   Bepaling van drugs in verschillende lichaamsmaterialen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 140 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 141 ======================================================================

<pre>      Voor verschillende drugs zijn duidelijke correlaties gevonden tussen de concentratie in
      speeksel (en in plasma) en de mate van gedragsbeïnvloeding. Zo zijn metabolieten van
      heroïne in speeksel 4 tot 8 uur na gebruik aan te tonen, in plasma 2-4 uur en in urine 24
      tot 72 uur. De tijd gedurende welke heroïnegebruik via speeksel- en plasma-analyse is
      aan te tonen, komt overeen met de periode waarin de desbetreffende persoon onder in-
      vloed van het middel verkeert. Hiervan wordt wel gebruik gemaakt bij forensisch on-
      derzoek. Overigens is speeksel, omdat het epitheelcellen van het mondslijmvlies bevat,
      eveneens geschikt voor (gerechtelijk) DNA-onderzoek (Wal92).
           THC is in speeksel aantoonbaar omdat het zich bij roken van cannabis in de mond-
      holte ophoopt en zo in het speeksel belandt. De aanvankelijk hoge concentratie loopt
      snel terug (binnen een uur). Daarna is cannabisgebruik via speekselanalyse nog enkele
      uren aantoonbaar. Menkes cs vinden speekselonderzoek op THC meer geschikt om re-
      cent cannabisgebruik aan te tonen dan onderzoek van urine of bloed (Men91).
           Opmerkelijk is dat Huestis cs in 1992 een significante correlatie vinden tussen de
      concentratie van THC in speeksel en in plasma, terwijl Schramm cs in hetzelfde jaar
      stellen dat geen transport van THC van plasma naar speeksel plaatsvindt (Hue92,
      Sch92).
           Over de mate waarin methadon in speeksel belandt, bestaat geen eenstemmigheid
      (Lyn75, Kan82).
9.5.6 Bezwaren en onzekerheden
      Zowel Gorodetzky cs (Gor74) als Schramm cs (Sch92) noemen als voornaamste be-
      zwaar tegen speekselanalyses dat verschillende middelen in speeksel minder lang aan-
      toonbaar zijn dan in urine. Bovendien bestaat geen zicht op de concentratie van een stof
      in speeksel als functie van de gebruikte dosis en de tijd na gebruik.
           Ook is nog weinig bekend over de individuele variatie in speekselsamenstelling,
      over de verschillen in concentratie in speeksel na chronisch en na incidenteel gebruik
      van verschillende stoffen, over de verhouding waarin de metabolieten van verschillen-
      de middelen in het speeksel belanden en over de invloed van gelijktijdig gebruik van
      diverse stoffen (medicamenten, voedingsmiddelen, alcohol, drugs) op de samenstelling
      van het speeksel. De onzekerheden ten aanzien van de samenstelling van speeksel uit
      de verschillende speekselklieren en hun bijdrage aan het gemengde speeksel dat als
      monster wordt afgenomen, werden in 9.5.2 aangestipt. De methode van verzamelen van
      het speeksel kan de concentratie van de te bepalen stof substantieel beïnvloeden
      (Kat93).
           Discrepanties ten aanzien van concentraties van drugs in plasma en in speeksel zul-
      len veelal moeten worden toegeschreven aan de gevoeligheid van de desbetreffende
142   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 141 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 142 ======================================================================

<pre>            stoffen voor de samenstelling en de pH van het speeksel; ook in dezen bestaan echter
            nog veel onduidelijkheden (Hae90).
9.5.7       Conclusie
            Speeksel is een betrekkelijk gemakkelijk te verzamelen lichaamsmateriaal waarin zo-
            wel alcohol als de meeste drugs kunnen worden aangetoond, zij het over het algemeen
            slechts korte tijd na gebruik (zie tabel 5).
                 Ondanks de mogelijkheden die de methode in principe biedt, verwacht de commis-
            sie — gezien de problemen die zich kunnen voordoen bij de verzameling van speeksel,
            de invloed van de verzamelmethode op de uitslag van de analyse en de vele onzekerhe-
            den die nog bestaan ten aanzien van de interpretatie van de analyseresultaten — niet
            dat speekselanalyses op drugs op korte termijn op grote schaal in de praktijk toepasbaar
            zullen zijn.
Tabel 5 Vergelijking van de toepassingen van onderzoek op druggebruik in urine, speeksel, zweet en haar.
lichaamsmateriaal    detectietijd   voordelen                    nadelen                                voornaamste toepassingen
urine                2-4 dagen      goed ontwikkelde techniek; detecteert alleen recent gebruik         vaststellen van recent
                                    geaccepteerde afkapwaarden                                          druggebruik
speeksel             12-24 uur      eenvoudig te verzamelen;     korte detectietijd; orale verontreini- legt verband tussen een
                                    meet vnl. het niet-gebonden  gingen; verzamelmethoden beïn-         positieve testuitslag en af-
                                    gedeelte van de gebruikte    vloeden de pH en de speeksel/plas-     wijkend gedrag en beper-
                                    drug                         ma-verhouding; detecteert alleen       king in prestatievermogen
                                                                 recent gebruik; nieuwe techniek
zweet                1-4 weken      cumulative bepaling van      zeer gevoelig voor uitwendige con- vaststellen van recent
                                    druggebruik                  taminatie; nieuwe techniek             druggebruik
haar                 maanden        meet gebruik over een lange- zeer gevoelig voor uitwendige con- vaststellen van drugge-
                                    re periode; vergelijkbaar    taminatie; nieuwe methode              bruik in het recente verle-
                                    tweede monster af te nemen                                          den (1-6 maanden)
Ontleend aan: Cone, EJ: New Developments in Biological Measures of Drug Prevalence. In: The validity of Self-reported Drug
Use: Improving the Accuracy of Survey Estimates. Harrison L, Hughes A Editors: NIDA Research Monograph Series 167, 1997.
US Department of Health and Human Services/ National Institutes of Health, National Institute on Drug Abuse, Division of Epide-
miology and Prevention Research, Rockville, USA (Con97a).
143         Bepaling van drugs in verschillende lichaamsmaterialen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 142 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 143 ======================================================================

<pre>9.6 Bloed
    Bloedonderzoek geeft, evenals urine- en speekselonderzoek, de ‘drug-status’ van het
    individu aan op het moment van afname (Mil90). In 7.2.1 werd gememoreerd dat de
    Wegenverkeerswet bloedonderzoek op alcohol noemt als alternatief voor, danwel aan-
    vulling op, het urine-onderzoek dat kan worden uitgevoerd ter bepaling van iemands
    rijvaardigheid en daarvoor precieze uitvoeringsvoorschriften geeft. In de nieuwe wetten
    voor lucht- en scheepvaartverkeer wordt bloedonderzoek op alcohol genoemd als alter-
    natief voor het onderzoek van uitademingslucht en worden daarvoor regels en afkap-
    waarden gegeven; in deze wetten is van urine-onderzoek geen sprake. In de sport be-
    staat belangstelling voor bloedonderzoek omdat daarmee eventueel gebruik van
    erythropoïetine (EPO) is aan te tonen.
         Omdat de concentratie van drugs in bloed over het algemeen lager is dan in urine,
    is bloed voor testen op druggebruik doorgaans minder geschikt dan urine. Bovendien is
    afnemen van bloed een invasieve procedure die met meer voorzorgen moet worden om-
    ringd dan de afname van urine.
         In 2.2 werd gemeld dat bloedanalyses geschikt zijn voor het uitvoeren van farma-
    cokinetisch onderzoek. Bourquin cs rapporteren de resultaten van het onderzoek naar
    de farmacokinetiek van de verschillende toedieningsvormen van heroïne en de metabo-
    lieten daarvan dat zij met HPLC verrichtten in het kader van het Zwitserse heroïnepro-
    ject. Zij achten de methode ook geschikt voor het vaststellen van intoxicaties (Bou97).
         In bepaalde gevallen, met name bij forensisch post mortem onderzoek, is bloed-
    onderzoek op druggebruik in het bijzonder aangewezen. Met behulp van bloedanalyses
    kan worden vastgesteld of recent druggebruik heeft bijgedragen tot het overlijden: bij
    obductie kan niet altijd urine worden verkregen en de concentratie van drugs in urine
    verschaft niet noodzakelijkerwijs informatie over drugsgebruik kort voor het overlij-
    den. Omdat post mortem verzameld bloed meestal aan haemolyse onderhevig is en
    geen serum kan worden verkregen, dienen drugsanalyses in dergelijke gevallen in vol-
    bloed te worden uitgevoerd.
         Diosi en Harvey rapporteren over drugsanalyses van bloedmonsters van verschil-
    lende bron — in verschillende stadia van haemolyse — die worden uitgevoerd in hun
    ‘Criminalistics Laboratory’ in Bakersfield. Zij centrifugeren de bloedmonsters met me-
    thanol en screenen ze vervolgens met behulp van immuno-assays. De methode — die
    ook met een geringe hoeveelheid bloed goede resultaten geeft — is snel, praktisch en
    goedkoop (Dio93). Ook Asselin (Ass92) en Goodall (Goo95) melden goede resultaten
    met bloedonderzoek op druggebruik. Lee kan met behulp van gaschromatografie post
    mortem kwantitatief morfine en codeïne in bloed (en in gal) bepalen (Lee91).
144 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 143 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 144 ======================================================================

<pre>         Aangezien concentraties van drugs die zijn bepaald in bloed dat uit verschillende
    bloedvaten is afgenomen sterk kunnen verschillen (Kni91, Bri92, Pou95, Sko96,
    Bog97), verdient het aanbeveling ten behoeve van forensisch post mortem-onderzoek
    uitsluitend bloed te gebruiken dat is afgenomen uit perifere vaten (Pou98).
9.7 Meconium
    In toenemende mate wordt meconium onderzocht ter bepaling van druggebruik van de
    moeder tijdens de zwangerschap. Dergelijk onderzoek blijkt, althans voor de detectie
    van benzoylecgonine, betrouwbaarder resultaten op te leveren dan onderzoek van de
    urine van de moeder of van de pasgeborene (Abu93, Win94). Kintz geeft evenwel de
    voorkeur aan analyse van haar van pasgeborenen boven meconium, omdat daarmee ook
    (de mate van) gebruik in een vroeger stadium van de zwangerschap zou zijn vast te
    stellen (Kin93).
9.8 Uitademingslucht
    Analyse van uitademingslucht vindt vooral toepassing bij controle op alcoholgebruik.
    De wettelijke grens waarboven een verkeersdeelnemer wordt geacht geen voertuig
    meer te kunnen besturen is 220 µg/l lucht; dit stemt in grote lijnen overeen met 0,5 g/l
    ethanol in bloed (art.8 WVW, zie 7.2).
         Analyse van uitademingslucht op koolmonoxyde wordt wel gebruikt om CARA-
    patiënten op rookgedrag te controleren. In de werksituatie past men analyse van uitade-
    mingslucht toe om blootstelling van werknemers aan organische oplosmiddelen in kaart
    te brengen (Mon93, Wol95a).
         Analyse van uitademingslucht kan eveneens worden gebruikt om verslaving aan
    oplosmiddelen op te sporen. Deze vorm van middelenmisbruik lijkt in Nederland niet
    veel voor te komen (Bri97); in landen als Engeland en Zweden leidt misbruik van op-
    losmiddelen tot vele tientallen doden per jaar (Ram92, BMA97, Bla98). Het kan niet
    worden uitgesloten dat bij wijziging in het gebruikspatroon deze potentieel zeer gevaar-
    lijke vorm van middelenmisbruik ook onder Nederlandse jongeren aan populariteit zal
    winnen.
9.9 Glasvocht
    Glasvocht wordt uitsluitend ten behoeve van een forensische vraagstelling onderzocht
    op druggebruik (post mortem). Kintz cs onderzochten glasvocht en bloed op de aanwe-
    zigheid van opiaten, barbituraten en alcohol. Alleen voor alcohol kon een correlatie
    tussen de in beide lichaamsmaterialen gevonden concentraties worden vastgesteld. Wel
145 Bepaling van drugs in verschillende lichaamsmaterialen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 144 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 145 ======================================================================

<pre>     luidde de conclusie dat glasvocht goed bruikbaar is voor kwalitatieve toxicologische
     screening (Kin92).
9.10 Ten slotte
     Ter beantwoording van zeer speciale (klinische danwel forensisch-medische) vraagstel-
     lingen worden ook andere lichaamsmaterialen op druggebruik geanalyseerd (nagels,
     traanvocht, liquor, semen, synoviaalvloeistof).
9.11 Conclusies
     Urine-onderzoek wordt in de overgrote meerderheid der gevallen met bevredigend re-
     sultaat gebruikt ter bepaling van recent druggebruik (tussen één uur en enkele dagen
     voorafgaand aan de monstername). Wel bestaan er weerstanden tegen dit onderzoek,
     zowel bij de onderzochten als bij degenen die met de monstername zijn belast (gênant,
     vies, fraudegevoelig).
          Voor de doe-het-zelf-tests (sneltests, portable IA-kits) voor urine-onderzoek ziet
     de commissie slechts in bepaalde gevallen een plaats, als aanvulling op de mogelijkhe-
     den van de analyses zoals deze door de gespecialiseerde laboratoria worden uitgevoerd.
          De commissie waarschuwt tegen het gebruik van professionele laboratoriumappa-
     ratuur voor drugsanalyses door niet op dit gebied geschoolden en op andere locaties
     dan in gespecialiseerde laboratoria. Toepassing van dergelijke apparatuur kan de moei-
     lijkheden bij de interpretatie van de analyseresultaten niet ondervangen.
     Haar blijkt informatie te bevatten over iemands middelengebruik van een week tot veel
     langer — soms jaren — geleden. Voordeel is dat het gemakkelijk is af te nemen en te
     bewaren. Ondanks de op dit gebied nog bestaande onzekerheden, verwacht de commis-
     sie dat het gebruik van haaranalyses snel terrein zal winnen en dat deze analyses een
     plaats zullen vinden naast urine-analyses en ter bevestiging van via urine-analyses ver-
     kregen resultaten.
     Zweet kan ten behoeve van analyses op drugs worden verzameld met behulp van een
     pleister met een absorberend cellulose-kussentje (‘Sweat Patch’). Zweetanalyses passen
     qua tijdbereik tussen urine-analyses en haaranalyses; zij kunnen dan ook met een gerin-
     gere frequentie dan urine-analyses worden uitgevoerd. De commissie verwacht dat in
     de toekomst zweetanalyses in bepaalde situaties een praktische aanvulling kunnen vor-
     men op urine-analyses.
146  Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 145 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 146 ======================================================================

<pre>    Speeksel bevat informatie over de iemands ‘drug-status’ — en daarmee over de mate
    van intoxicatie — op het moment van afname. Nadeel is dat de meeste stoffen ook
    weer snel uit speeksel zijn verdwenen. Gezien de vele onzekerheden die nog bestaan
    ten aanzien van de interpretatie van de gevonden waarden, verwacht de commissie niet
    dat speekselanalyse op drugs op korte termijn op grote schaal in de praktijk toepasbaar
    zal zijn.
    Bloed is voor onderzoek op druggebruik minder geschikt dan urine omdat de concen-
    tratie van de aan te tonen stoffen in bloed over het algemeen lager is dan in urine. Voor
    onderzoek op alcoholgebruik daarentegen is bloed zeer geschikt; voor opsporing van
    overtredingen van de bepalingen betreffende het gebruik van alcoholhoudende drank
    wordt in de op het (weg-, water-, lucht-)verkeer betrekking hebbende wetten bloed- on-
    derzoek aanbevolen. Bij forensisch post mortem onderzoek kunnen bloedanalyses
    noodzakelijk zijn om vast te stellen of recent druggebruik heeft bijgedragen tot het
    overlijden. Ter vaststelling van het gebruik van bepaalde vormen van doping (bloed-
    doping met behulp van erythropoïetine) is bloedonderzoek tot op heden de enige moge-
    lijkheid.
    Meconiumonderzoek kan relevante informatie opleveren over het druggebruik van de
    moeder tijdens de zwangerschap. Voor dit doel wordt ook van haaranalyses gebruik ge-
    maakt.
    Uitademingslucht wordt vooral geanalyseerd ter controle op alcoholgebruik. In de
    werksituatie wordt ademanalyse toegepast om blootstelling aan organische oplosmidde-
    len in kaart te brengen. Analyse van uitademingslucht kan ook worden gebruikt om
    misbruik van oplosmiddelen op te sporen.
    De commissie acht het van belang de snelle ontwikkelingen op het gebied van onder-
    zoek op druggebruik in andere lichaamsmaterialen dan urine — vooral haar, zweet en
    speeksel — op de voet te volgen.
147 Bepaling van drugs in verschillende lichaamsmaterialen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 146 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 147 ======================================================================

<pre>148 Onderzoek op druggebruik</pre>

====================================================================== Einde pagina 147 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 148 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 10
          Aanbevelingen
10.1      Algemeen
          1  In alle situaties waarin onderzoek van lichaamsmateriaal op middelengebruik
             plaatsvindt, moet daarvoor een specifieke rechtvaardigingsgrond bestaan: ofwel
             een in vrijheid gegeven toestemming van de betrokkene ofwel, bij gebruik van
             dwang, een wettelijke basis. Hoewel in geval van drang een wettelijke basis niet
             steeds noodzakelijk is, is een zodanige basis — met name bij sterke drang — wel
             wenselijk.
          2  Drugsanalyses behoren in principe te worden verricht door geaccrediteerde labora-
             toria. De in dit advies beschreven bewakingsketen moet nauwkeurig worden ge-
             volgd. De uitslagen moeten worden geïnterpreteerd door op dit gebied post-acade-
             misch geschoolde en ervaren laboratoriumspecialisten.
          3  Decentraal analyseren van drugs is alleen op verantwoorde wijze mogelijk indien
             dit geschiedt onder leiding van een laboratoriumspecialist met ervaring op dit ge-
             bied die is verbonden aan een gekwalificeerd laboratorium.
          4  Gezien de in de praktijk frequent voorkomende begripsverwarring, is het raadzaam
             te spreken van een
             herhalingsonderzoek wanneer een laboratorium met dezelfde analysemethode het
             onderzoek op hetzelfde monster overdoet, van
149       Aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 148 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 149 ======================================================================

<pre>        contra-expertise wanneer met dezelfde analysemethode het onderzoek op een iden-
        tiek tweede monster wordt herhaald (bij voorkeur door een ander laboratorium) en
        van
        bevestigingsonderzoek wanneer het oorspronkelijke monster met een andere gevali-
        deerde methode door hetzelfde (of een gelieerd) laboratorium opnieuw wordt on-
        derzocht.
     5  In situaties waarin men op grond van de uitslag van een drugsanalyse sancties wil
        kunnen treffen, zou altijd eenzelfde procedure moeten worden gevolgd: wanneer de
        onderzochte een verantwoord geïnterpreteerde uitslag pertinent bestrijdt, moet hij
        in de gelegenheid zijn binnen 24 uur na ontvangst van die uitslag contra-expertise
        aan te vragen. Hij mag daarbij generlei belemmering ondervinden — ook niet van
        financiële aard.
     6  Omdat voor contra-expertise een identiek tweede monster ter beschikking moet
        staan, is het raadzaam in die gevallen waarin men op grond van de uitslag van de
        analyse sancties wil kunnen treffen, het monster direct na de monstername over
        twee potjes te verdelen.
     7  Hangende de uitslag van een contra-expertise of een bevestigingsonderzoek beho-
        ren sancties in principe te worden opgeschort.
     8  Bij de beoordeling van de uitslagen van urine-onderzoek op cannabis dient reke-
        ning te worden gehouden met de soms zeer lange (enkele weken) detectietijd van
        deze stof.
10.2 Urine-onderzoek in de drugshulpverlening
     9  Het is van belang dat elke instelling voor drugshulpverlening werkt volgens vastge-
        legde richtlijnen ten aanzien van het (doen) uitvoeren van urine-onderzoek. Neven-
        staand schema kan daarbij behulpzaam zijn.
150  Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 149 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 150 ======================================================================

<pre>     In alle programma’s                                                       soort onderzoek:
       bij intake (eenmalig)                                                     breedspectruma
       bij her-intake (eenmalig)                                                 breedspectrum
       op indicatie (bijv. bij plotselinge agressie)                             breedspectrum
     Bij methadon-onderhoudsbehandelingen bovendien
       iedere drie maanden, steekproefsgewijs                                    breedspectrum
       bij meegeef-arrangementen bij goed gestabiliseerde patiën-
       ten (bij voorbeeld in de huisartspraktijk) ten minste eens
       per half jaar                                                             breedspectrum
     Bij op abstinentie gerichte behandelingen bovendien
       met een zekere regelmaat                                                  breedspectrum
       steekproefsgewijs                                                         smalspectrumb
     Daarnaast
         in hoogdrempelige methadonprogramma’s: bijv. 1 x per
         week op wisselende dagen                                                smalspectrum
         in klinieken: bijv. na terugkomst van een weekend of na
         andere activiteiten buiten de kliniek                                   smalspectrum
       bij afsluiting van de behandeling                                         smalspectrum
     a
           ‘Breedspectrum’-onderzoek: onderzoek op alle gangbare verslavende stoffen.
     b
           ‘Smalspectrum’-onderzoek: gericht onderzoek op een beperkt aantal stofen; meestal methadon en
           de voor de desbetreffende patiënt meest aantrekkelijke stof(fen).
     10 Bij elke aanvraag voor een urine-analyse behoort te worden vermeld
          op welke stof(fen) de analyse moet worden uitgevoerd
          met welke fysiologische (zoals zwangerschap) en pathologische (zoals hepatitis)
          parameters rekening moet worden gehouden
          of aan de patiënt in kwestie geneesmiddelen zijn voorgeschreven — en zo ja, welke
          en in welke dosering
          of een bevestigingsonderzoek wordt gewenst.
     11 Uitslagen van urine-analyses vallen onder het medisch beroepsgeheim; de informa-
          tie behoort te worden opgenomen in het medisch dossier van de patiënt en te wor-
          den bewaard conform de eisen van de WGBO.
10.3 Urine-onderzoek in penitentiaire inrichtingen
     12 Ook bij het uitvoeren van urine-analyses ten behoeve van penitentiaire inrichtingen
          behoort de in dit advies beschreven bewakingsketen nauwgezet te worden gevolgd.
151  Aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 150 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 151 ======================================================================

<pre>     13 Het is van belang dat in het kader van de medische behandeling van verslaafde ge-
        detineerden urine-onderzoek wordt uitgevoerd volgens de in dit advies geformu-
        leerde richtlijnen voor de drugshulpverlening buiten het justitiële circuit.
10.4 Laboratorium-aspecten van onderzoek op druggebruik
     14 Het is wenselijk op een aantal onderdelen betreffende de uitvoering van drugsana-
        lyses (de voor de verschillende doelen aan te houden afkapwaarden, bewaarcondi-
        ties van de monsters) landelijk en zo mogelijk ook in internationaal (EU-) verband
        bindende afspraken te maken.
     15 Verdere ontwikkeling van een specifiek op drugslaboratoria gericht kwaliteits-
        bewakingsprogramma is gewenst.
     16 Voor laboratoria die zich met drugsonderzoek bezighouden dient een regeling voor
        certificering van analysemethoden te worden uitgewerkt.
     17 Het verdient aanbeveling een specifiek op XTC-achtige stoffen gerichte screen-
        ingsmethode te ontwikkelen en de daarbij behorende afkapwaarden vast te stellen.
     18 Voor forensisch post mortem bloedonderzoek behoort uitsluitend bloed te worden
        gebruikt dat is afgenomen uit de perifere vaten.
10.5 Overige aanbevelingen
     19 Vanwege de weerstanden tegen urine-onderzoek, de fraudegevoeligheid van de
        methode en de beperkte periode waarover informatie kan worden verkregen, is het
        van belang de snelle ontwikkelingen op het gebied van het gebruik van andere bio-
        logische matrices (haar, zweet, speeksel) op de voet te volgen.
     20 Doe-het-zelf-tests (sneltests) op druggebruik behoren uitsluitend te worden ingezet
        als aanvulling op de analyses zoals deze door de gespecialiseerde drugslaboratoria
        worden uitgevoerd.
     21 Nader onderzoek dient te worden verricht naar de invloed van het gelijktijdig ge-
        bruik van alcohol, drugs en geneesmiddelen op de geschiktheid aan het verkeer
        deel te nemen.
152  Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 151 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 152 ======================================================================

<pre>    22 In het professioneel statuut van klinisch-chemici en ziekenhuisapothekers met aan-
        dachtsgebied toxicologie dienen richtlijnen te worden opgenomen voor activiteiten
        die plaatsvinden in verband met forensisch onderzoek.
    23 Intensiever gebruik zou kunnen worden gemaakt van de veelheid aan gegevens
        over druggebruik waarover de gespecialiseerde laboratoria beschikken. Mits
        geanonimiseerd vormt dit materiaal vormt een bron voor epidemiologisch onder-
        zoek ten behoeve van bijvoorbeeld beleidsondersteuning waar tot op heden weinig
        uit is geput.
    Rijswijk, 18 maart 1998,
    voor de commissie
    MA Goppel,                               Prof. dr W van den Brink,
    secretaris                               voorzitter
153 Aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 152 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 153 ======================================================================

<pre>154 Onderzoek op druggebruik</pre>

====================================================================== Einde pagina 153 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 154 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 11
          Woordenlijst
          Accreditatie
                     (van laboratoria): bewijs dat het laboratorium voldoet aan de basiseisen die
                     zijn vastgelegd in Good Laboratory Practice (GLP), EN 45001 (General cri-
                     teria for the operation of testing laboratories), ISO 9001 (Quality systems.
                     Assurance model for design, development, production, installation and ser-
                     vicing capability) en/of CCKL-test.
          Afkapwaarde
                     (cut-off value): arbitrair gekozen drempelwaarde (in Europees verband ook
                     wel aangeduid met ‘threshold’ of ‘decision level’) waarboven de uitslag van
                     een screeningsonderzoek als ‘positief’ wordt aangeduid. De afkapwaarde
                     die voor een bepaalde categorie patiënten in een bepaalde situatie wordt
                     aangehouden, wordt over het algemeen vastgesteld in overleg tussen de aan-
                     vrager en de laboratoriumspecialist, uitgaande van het doel en de functie
                     van de analyse en rekening houdend met factoren zoals selectiviteit en ge-
                     voeligheid van de te gebruiken methode. Afkapwaarden hebben wel klini-
                     sche maar nauwelijks farmacologische betekenis.
          Aliquot
                     in dit advies: uit een monster afgezonderde portie die voor analyse wordt
                     gebruikt.
155       Woordenlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 154 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 155 ======================================================================

<pre>    Benzoylecgonine
               metaboliet van cocaïne
    Bewakingsketen
               (chain of custody) nauwkeurige beschrijving van het traject van monsterna-
               me tot en met rapportage van de uitslag, ofwel van de schakels van de keten
               van handelingen die bij het correct uitvoeren van een analyse achtereenvol-
               gens moeten worden doorlopen; te volgen ter bevordering van de kwaliteit
               van handelen en te gebruiken als toetsing van de procedure aan kwaliteits-
               criteria.
    BC
               Beroepscommissie van de Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing.
    Bevestigingsonderzoek
               herhaling van een screeningsonderzoek met een andere gevalideerde metho-
               de, over het algemeen door hetzelfde laboratorium. Men gebruikt het mon-
               ster dat het uitgangsmateriaal leverde voor de oorspronkelijke analyse.
               Meestal wordt gaschromatografie-massaspectrometrie (GC/MS) toegepast,
               maar ook hoge druk vloeistofchromatografie (High Performance Liquid
               Chromatography, HPLC) en andere chromatografische technieken vinden
               toepassing.
    BG
               Beginselenwet Gevangeniswezen.
    Breedspectrum-analyse
               (breedspectrum-onderzoek) In dit advies: onderzoek op alle gangbare ver-
               slavende stoffen.
    CAD
               Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs (tegenwoordig meestal aangeduid
               als ‘instelling voor ambulante verslavingszorg’).
    Cannabinoïden
               psycho-actieve stoffen voorkomend in Cannabis sativa (hennep).
156 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 155 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 156 ======================================================================

<pre>    Cannabis
                over het algemeen Cannabis sativa of hennep; de vrouwelijke plant wordt
                gebruikt als (soft) drug. Zie marihuana en hasjiesj. Naast Cannabis sativa
                bestaan de minder vezelige Cannabis indica en de zeldzame, voornamelijk
                in Rusland voorkomende Cannabis ruderalis.
    CCKL
                Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing van het
                Laboratoriumonderzoek op het gebied van de gezondheidszorg.
    Certificering
                het verstrekken van een bewijs (certificaat) waaruit blijkt dat een laboratori-
                um de analyse op een bepaalde stof voldoende beheerst. Dergelijke certifi-
                caten worden verstrekt indien het laboratorium voor de desbetreffende ana-
                lyse in een kwaliteitscontroleprogramma een voldoende aantal punten weet
                te behalen.
    Chain of custody
                zie: bewakingsketen.
    Chromatografie
                chemisch-analytische methode om een mengsel van in oplossing gebrachte
                vaste stoffen, vloeistoffen of gassen op kleine schaal in zijn componenten te
                scheiden. Dit geschiedt op basis van het principe dat de componenten zich
                op verschillende wijze verdelen over twee niet-mengbare fasen, waarvan de
                ene stilstaat (stationaire fase) en de andere zich continu over de eerste voort-
                beweegt (mobiele fase). Met behulp van chromatografie kan men zowel
                kwalitatieve als kwantitatieve analyses uitvoeren.
    Contra-expertise
                herhalingsonderzoek dat volgens dezelfde methode als gebruikt bij het aan-
                vankelijke onderzoek op een identiek tweede monster (verkregen door di-
                rect na de monstername het monster over twee potjes te verdelen) wordt uit-
                gevoerd, bij voorkeur door een ander laboratorium.
    Cut-off
                zie afkapwaarde.
157 Woordenlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 156 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 157 ======================================================================

<pre>    DLDD
             Dutch Laboratory for Drugs and Doping. Benaming van de ziekenhuisapo-
             theek Midden Brabant, behorende bij het Mariaziekenhuis te Tilburg.
    Drugs
             in dit advies: psychotrope stoffen die niet — of over het algemeen niet —
             als geneesmiddel worden beschouwd of die niet met een geneeskundig doel
             worden toegepast. Alcohol, cafeïne en nicotine worden in dit advies niet als
             ‘drug’ betiteld, hoewel deze stoffen daarmee wat betreft hun psychotrope en
             potentieel verslavende werking wel verwant zijn.
    DVA
             drugvrije afdeling; afdeling van een penitentiaire inrichting waarin drugver-
             slaafden die gemotiveerd zijn af te kicken op vrijwillige basis worden opge-
             nomen. Participatie in gestructureerde hulpverlening is verplicht, evenals
             urinecontroles. Thans vervangen door VBA* (verslavingsbegeleidingsafde-
             ling).
    DVA-II
             DVA in het Huis van Bewaring Demersluis te Amsterdam waar sedert 1994,
             in het kader van een experiment met behandeling op de grens van dwang en
             drang, verslaafden die voor voorlopige hechtenis in aanmerking komen di-
             rect — dus niet vrijwillig — door het Openbaar Ministerie worden ge-
             plaatst.
    EMIT
             Enzyme-Multiplied Immuno-assay Technique; homogene (d.w.z. scheiding
             van het antigeen-antilichaam-complex is niet nodig) immuno-assay*-metho-
             de waarbij het label een enzym is. De methode wordt zowel grootschalig (in
             laboratoria) als kleinschalig (als doe-het-zelf test) toegepast.
    Farmacokinetiek
             het verloop in de tijd van de concentratie van een geneesmiddel (en eventu-
             eel de metabolieten daarvan) in de verschillende delen van een organisme.
             Ook wel omschreven als het tijdsverloop van de processen (absorptie, distri-
             butie, metabolisme, excretie) die een middel in het lichaam ondergaat.
158 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 157 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 158 ======================================================================

<pre>    Farmacodynamiek
              biochemische en fysiologische werking van (genees)middelen op een orga-
              nisme. Ofwel: de relatie tussen de concentratie en het effect van een middel.
    FPIA
              Fluorescentie Polarisatie Immuno-Assay; immuno-assay*-methode waarbij
              gebruik wordt gemaakt van fluorescerende labels.
    GC
              gaschromatografie; chromatografie*-methode waarbij een inert gas als mo-
              biele fase wordt gebruikt om een in dampvorm gebracht monster door een
              kolom te transporteren waarin zich een vloeibare stationaire fase bevindt.
    GC/MS
              Gaschromatografie/massaspectrometrie; analysemethode waarbij het effi-
              ciënte scheidend vermogen van gaschromatografie wordt gecombineerd met
              de zeer sensitieve en specifieke massaspectrometrie*. Deze methode geeft
              tot op heden de meest specifieke resultaten en wordt daarom bij voorkeur
              gebruikt voor bevestigingsonderzoek. Ook nauwkeurige kwantitatieve bepa-
              lingen kunnen met GC/MS worden uitgevoerd. Interpretatie van de resulta-
              ten is evenwel gecompliceerd en vereist een bijzondere deskundigheid.
    GC/MS/MS
              Gaschromatografie gecombineerd met tandem-massaspectrometrie*, d.w.z.
              twee aan elkaar gekoppelde massaspectrometers. Wordt gebruikt om stoffen
              op te sporen die in het lichaam zóver worden afgebroken dat zij slechts in
              zeer lage concentratie in bloed en urine terechtkomen, of wanneer chroma-
              tografische scheiding onvoldoende effectief is.
    Gedeutereerd
              gelabeld met deuterium, een (niet radio-actief) isotoop van waterstof (‘zwa-
              re waterstof’).
    GM
              Gevangenismaatregel.
    GrW
              Grondwet.
159 Woordenlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 158 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 159 ======================================================================

<pre>    Hasjiesj
              hars afkomstig uit de toppen van bloeiende vrouwelijke hennepplanten
              (Cannabis sativa).
    HPLC
              High Performance Liquid Chromatography, hoge druk-vloeistofchromato-
              grafie. Chromatografie*-methode waarbij van twee vloeistoffen gebruik
              wordt gemaakt; de mobiele fase wordt onder hoge druk door een metalen
              kolom geperst waarin de stabiele vorm is aangebracht.
    Immuno-assay
              methode om de concentratie van een stof te bepalen met behulp van antili-
              chamen die zich selectief aan die stof binden.
              Er bestaan verschillende vormen van immuno-assays; afhankelijk van de
              toegepaste labeling onderscheidt men EIA (Enzyme Immuno-Assay, zoals
              EMIT* ( Enzyme-Multiplied Immuno-assay Technique), FPIA* (Fluores-
              cence Polarization Immuno-Assay) en RIA* (Radio Immuno-Assay).
    Intake
              entree in de behandeling van een nieuwe, voorheen bij de hulpverlenings-
              instantie onbekende patiënt.
    Keratine
              verzamelnaam voor de zwavelrijke eiwitten waaruit het grootste deel van
              haar is opgebouwd.
    KKGT
              Stichting Kwaliteitsbewaking Klinische Geneesmiddelanalyse en Toxicolo-
              gie.
    6- MAM
              6-mono-acetyl-morfine, metaboliet van heroïne.
    Marihuana
              gedroogde en verpulverde bladeren en bloesem van hennep (Cannabis sati-
              va).
160 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 159 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 160 ======================================================================

<pre>    Massaspectrometrie
              analysemethode waarbij met behulp van een massaspectrometer (een appa-
              raat dat een ionenbundel produceert van een te onderzoeken stof, de ionen
              scheidt naar massa/lading-ratio en de intensiteiten van elke gescheiden io-
              nenbundel registreert) verbindingen kan analyseren.
    Matrix
              in dit advies: biologisch materiaal waarin zich de aan te tonen stof(fen) kun-
              nen bevinden.
    Metronidazol
              antimicrobieel middel.
    NCAB
              Nationale Commissie AIDS Bestrijding (opgeheven in oktober 1995).
    NeVIV
              Nederlandse Vereniging van Instellingen in de Verslavingszorg; sedert
              1 juli 1997 opgegaan in GGZ-Nederland.
    NIDA
              National Institute on Drug Abuse; instelling ressorterend onder het US
              Department of Health and Human Services met als taak de inzet van de we-
              tenschap bij de aanpak van de problemen met betrekking tot druggebruik en
              verslaving. NIDA doet en ondersteunt onderzoek op een groot aantal vakge-
              bieden en bevordert een snelle en effectieve verspreiding en toepassing van
              de resultaten daarvan teneinde een verbetering in de preventie, behandeling
              en aanpak van deze problemen te bewerkstelligen.
    NVAB
              Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde.
    Opiaten
              oorspronkelijk: geneesmiddelen afgeleid van opium. In het huidig spraakge-
              bruik worden onder ‘opiaten’ veelal zowel opiaten als opioïden* begrepen.
161 Woordenlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 160 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 161 ======================================================================

<pre>    Opioïden
                stoffen die soortgelijke farmacologische eigenschappen bezitten als morfine
                maar daar in chemisch opzicht van verschillen. Het begrip wordt ook wel
                gebruikt als verzamelnaam voor opiaten en opioïden tezamen.
    PI
                penitentiaire inrichting.
    Proficiency-testing
                extern kwaliteitsonderzoek.
    Psychotrope stoffen
                middelen die invloed uitoefenen op de psyche (geest
    RIA
                radio-immuno-assay; immuno-assay* waarbij een radio-actief gemerkt label
                wordt gebruikt. De hoeveelheid gemeten radio-activiteit is een maat voor de
                hoeveelheid van de op te sporen stof die in een monster aanwezig is. Met
                behulp van deze methode kunnen zeer lage concentraties van een stof wor-
                den opgespoord.
    SAMHSA
                Substance Abuse and Mental Health Services Administration; onder het US
                Department of Health and Human Services vallende instelling die tot taak
                heeft de kwaliteit en de beschikbaarheid van de dienstverlening op het ge-
                bied van preventie, behandeling en maatschappelijk herstel te verbeteren
                teneinde de ziekte, sterfte, invaliditeit en maatschappelijke kosten te ver-
                minderen die voortvloeien uit misbruik van middelen en geestesziekten.
    Selectiviteit
                van een methode: het vermogen met gedefinieerde waarschijnlijkheid en
                juistheid de te bepalen component te onderscheiden van ontledingsproduk-
                ten, onzuiverheden, verwante verbindingen of matrix*componenten.
162 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 161 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 162 ======================================================================

<pre>    Sensitiviteit
                van een methode: in de toxicologie: de laagste concentratie van een stof die
                met zekerheid door die methode kan worden bepaald/ vastgesteld. In de epi-
                demiologie: percentage personen met een bepaalde ziekte dat door de me-
                thode/test ‘terecht’ (d.w.z. ten opzichte van de ‘gouden standaard’) als ziek
                wordt geclassificeerd.
    Smalspectrum-onderzoek
                in dit advies: gericht onderzoek op een beperkt aantal stoffen; meestal op
                methadon en de voor de desbetreffende patiënt meest aantrekkelijke
                stof(fen).
    Sneltest
                doe-het-zelf-test, portable immuno-assay* kit; eenvoudig, ook door leken,
                toe te passen methode om de aanwezigheid van bepaalde stoffen (i.c. drugs)
                in lichaamsmateriaal (veelal urine) aan te tonen. De problemen bij de inter-
                pretatie van de resultaten zijn echter dezelfde als bij andere vormen van im-
                muno-assay’s.
    SOV
                Strafrechtelijke Opvang Verslaafden. Wetsvoorstel dat gedwongen plaatsing
                van frequent recidiverende verslaafden door de rechter mogelijk moet ma-
                ken. De SOV zal een langdurige vrijheidsbeneming omvatten, gekoppeld
                aan strikte resocialisatie onder drang.
    Specificiteit
                van een methode: in de toxicologie: de mate van nauwkeurigheid waarmee
                die methode uitsluitend reageert op de te bepalen component (het vermogen
                van de testmethode een enkele chemische component in een mengsel van
                chemicaliën en biologische materialen te identificeren). In de epidemiolo-
                gie: percentage personen zonder een ziekte die men met behulp van een test
                wil opsporen dat terecht (d.w.z. ten opzichte van de ‘gouden standaard’) als
                niet ziek wordt geclassificeerd.
    Tbs
                terbeschikkingstelling; maatregel die door de rechter kan worden toegepast
                op een minderjarige of een niet- of verminderd toerekeningsvatbare die een
                misdrijf of overtredingen heeft gepleegd; de maatregel houdt in dat de per-
                soon in kwestie verder onder toezicht van de staat wordt opgevoed.
163 Woordenlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 162 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 163 ======================================================================

<pre>    THC
              Tetra-Hydro-Cannabinol. ∆ 9-THC is het belangrijkste psycho-actieve be-
              standdeel van cannabis.
    TIAFT
              The International Association of Forensic Toxicologists.
    VBA
              VerslavingsBegeleidingsAfdeling; aangepaste vorm van DVA* die het beter
              mogelijk moet maken verslaafde gedetineerden gedurende de tijd die zij
              doorbrengen in een PI te begeleiden en voor te bereiden op een drugvrij ver-
              blijf buiten detentie.
    Verdelingsvolume
              verhouding tussen de hoeveelheid van een middel die in het lichaam aanwe-
              zig is en de totale plasmaconcentratie op dat ogenblik.
    WGBO
              Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst.
    WPR
              Wet Persoonsregistraties.
    WvSr
              Wetboek van Strafrecht.
    WVW
              Wegenverkeerswet.
164 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 163 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 164 ======================================================================

<pre>      Litteratuur
Aal97 Aalderen H van. Een beleid van toeval en willekeur. Urinecontrol in de bajes. Mainline 1997; 3: 10-11.
Abu93 Abusada GM, Abukhalaf IK, Alford DD, e.a. Solid-phase extraction and GC/MS quantitation of cocaine,
      ecgonine methyl ester, benzoylecgonine, and cocaethylene from meconium, whole blood, and plasma. J
      Anal Toxicol 1993; 17(6): 353-8.
Ade93 Aderjan RE, Schmitt G, Wu M, e.a. Determination of cocaine and benzoylecgonine by derivatization with
      lodomethane-D3 or PFPA/HFIP in human blood and urine using GC/MS (El or PCI mode). J Anal Toxicol
      1993; 17: 51-5.
Ade94 Aderjan RE, Besserer K, Sachs H, e.a. Ethyl glucuronide — a non-volatile ethanol metabolite in human
      hair. Proceedings of the 1994 joint TIAFT/SOFT international meeting. Bridging the world of forensic
      toxicology. Tampa, Florida, October 31 — November, 4, 1994.
Ade95 Aderjan R, Hofmann S, Schmitt G, e.a. Morphine and morphine glucuronides in serum of heroin
      consumers and in heroin-related deaths determined by HPLC with native fluorescence detection. J Appl
      Toxicol 1995; 19: 163-8.
Alb95 Albery IP, Gossop M, Strang MB. Illicit drugs and driving: a review of epidemiological, behavioural and
      psychological correlates. Concept 1995; wordt gepubliceerd.
Alm94 Almond B. Hair analysis for drugs: defining the ethical questions. Addiction 1994; 89: 296-7.
Alv96 Alvarez FJ, Del Rio MC. Alcohol and driving. Lancet 1996; 347: 985-6.
Ana78 Anavekar SN, Saunders RH, Wardell WM, e.a. Parotid and whole saliva in the prediction of serum total
      and free phenytoin concentrations. Clin Pharmacol Ther 1978; 24(6): 629-37.
Ang81 Anglin MD, McGlothlin WH, Speckart GS. The effect of parole on methadone patient behavior. Am J
      Drug Alcohol Abuse 1981; 8(2): 153-70.
165   Litteratuurlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 164 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 165 ======================================================================

<pre>Ang94 Angel M, Kassirer JP. Alcohol and other drugs — toward a more rational and consistent policy. N Engl J
      Med 1994; 331(8): 537-39.
Arm92 Armbruster DA, Krolak JM. Screening for drugs of abuse with the Roche ONTRAK assays. J Anal
      Toxicol 1992; 16: 172-5.
Arm93 Armbruster DA, Schwarzhoff RH, Hubster EC, e.a. Enzyme immunoassay, kinetic microparticle
      immunoassay, radioimmunoassay, and fluorescence polarization immunoassay compared for
      drugs-of-abuse screening. Clin Chem 1993; 39(10): 2137-46.
Arm94 Armbruster DA, Tillman MD, Hubbs LM. Limit of Detection (LOD)/Limit of Quantitation (LOQ):
      Comparison of the empirical and the statistical methods exemplified with GC-MS assays of abused drugs.
      Clin Chem 1994; 40 (7): 1233-8.
Ass92 Asselin WM, Leslie JM. Modification of Emit assay reagents for improved method for improved
      sensitivity and cost effectiveness in the analysis of hemolyzed whole blood. J Anal Toxicol 1992; 16(6):
      381-8.
Bai89 Bailey D. Drug screening in an unconventional matrix: Hair analysis. J Am Med Ass 1989; 262(23): 331.
Bak93 Bakker JA, Nabitz UW. Privacyreglement Jellinek. Amsterdam: Jellinek Kliniek, 1993.
Bal81 Bale RN, Stone WW van, Engelsing TMJ, e.a. The validity of self-reported heroin use. Int J Addictions
      1981; 16(8): 1387-98.
Bal90 Balabanova S, Schneider E, Bühler G, e.a. Das Vorhandensein von Methadon im apokrinen Schweiss
      beim Menschen. Z Rechtsmed 1990; 103: 323-7.
Bau89 Baumgartner WA, Hill VA, Blahd WH. Hair analysis for drugs of abuse. J Forensic Sci 1989; 34:
      1433-53.
Bau96 Baumgartner WE, Hill VA. Hair analysis for organic analytes: methodology, reliability issues, and field
      studies. In: Kintz P, red. Drug testing in hair. Plaats uitgave en uitgever onbekend, 1996.
Ben80 Ben Yehuda N. Are addicts’ self-reports to be trusted? Int J Addictions 1980; 15(8): 1265-70.
Ben96 Benet LZ, Mitchell JR, Sheiner LB. Pharmacokinetics: the dynamics of drug absorption, distribution, and
      elimination. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, e.a., red. Goodman & Gilman’s, The pharmacological
      basis of therapeutics. 1996; 1: 3-32.
Bic92 Bickel WK, Amass L. The relationship of mean daily blood alcohol levels to admission MAST, clinic
      absenteeism and depression in alcoholic methadone patients. Drug Alcohol Depend 1992; 32: 113-18.
Bla98 Bland JM, Taylor J. Deaths from accidental drug poisoning in teenagers. Br Med J 1998; 316: 146.
BMA97 British Medical Association. The misuse of drugs. Amsterdam: Harwood academic publishers, 1997.
Boe96 Boerboom S. Persoonlijke mededeling, 1996.
Bog93 Bogusz M, Huestis MA, Cone EJ. Concerning blood cannabinoids and the effect of residual THCCOOH
      on calculated exposure time. J Anal Toxicol 1993; 17: 313-16.
Bog97 Bogusz MJ. Postmortem distribution pattern of morphine and morphine glucuronides in heroin overdose.
      Int J Legal Med 1997; 110: 114-16.
Bor94 Borggaard B, Joergensen I. Urinary screening for benzodiazepines with radioreceptor assay: comparison
      with EMITR d.a.u. benzodiazepine assay and high-performance liquid chromatography. J Anal Toxicol
      1994; 18: 243-6.
166   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 165 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 166 ======================================================================

<pre>Bou94  Bourque AJ, Krull LS. Automated HPLC analyses of drugs of abuse via direct injection of biological
       fluids followed by simultaneous solid-phase extraction and derivatization with fluorescence detection.
       Biomed Chromatogr 1994; 8: 53-62.
Bou97  Bourquin D, Lehmann T, Hämmig R, e.a. High-performance liquid chromatographic monitoring of
       intravenously administered diacetylmorphine and morphine and their metabolites in human plasma. J
       Chromatogr B 1997; 233-8.
Bra95  Braithwaite RA, Jarvie DR, Minty PSB, e.a. Screening for drugs of abuse. I. Opiates, amphetamines and
       cocaine. Ann Clin Biochem 1995; 32: 123-53.
Bri97  Brink W van den. Persoonlijke mededeling, 1997.
Bro92  Brown J, Kranzler HR, Del Roca FK. Self-reports by alcohol and drug abuse in patients: factors affecting
       reliability and validity. Br J Adict 1992; 87: 1013-24.
Bro94  Brookoff D, Cook CS, Williams C, e.a. Testing reckless drivers for cocaine and marijuana. New Engl J
       med 1994; 331(8): 518-22.
Büh94  Bühringer G, Gastpar M, Heinz W, e.a. Standards für die Methadon-Substitution im Rahmen der
       Behandlung von Drogenabhängigen. 1994.
Büh94a Bühring U. Rechtsprobleme der Urinkontrolle auf Drogenmissbrauch. ZfStrVo 1994; 5: 271-5.
Bur93  Burns M. Cocaine effects on performance. In: Utzelmann HD, Berghaus G, Kroj G, red. Alcohol, drugs
       and traffic safety. Proceedings of the 12th International conference on alcohol, drugs and traffic safety,
       Cologne, 28 September — 2 October 1992.
Bur95  Burns M, Baselt RC. Monitoring drug use with a sweat patch: an experiment with cocaine. J Anal Toxicol
       1995; 19: 41-8.
Cal91  Calsyn DA, Saxon AJ, Barndt DC. Urine screening practices in methadone maintenance clinics: a survey
       of how the results are used. J Nerv Ment Dis 1991; 179 (4): 222-7.
Cal94  Calsyn DA, Wells EA, Saxon AJ, e.a. Contingency management of urinalysis results and intensity of
       counseling services have an interactive impact on methadone maintenance treatment outcome. J Addict
       Dis 1994; 13(3): 47-63.
Car84  Caruana DS, Weinbach B, Goerg D, e.a. Cocaine-packet ingestion. Diagnosis, management, and natural
       history. Ann Intern Med 1984; 100: 73-4.
CBO86  Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Consensus Bijeenkomst Medisch Beleid bij
       aan opiaten verslaafde gedetineerden, georganiseerd door de Vereniging van Gestichtsartsen. Den Haag,
       11.12.1986. Utrecht: CBO, 1986.
CCNE94 Comité Consultatif National pour les sciences de la vie et de la santé (CCNE). Rapport sur les
       toxicomanies. CCNE, 1994.
Cha76  Chang K. Interactions between drugs and saliva-stimulating parafilm and their implications in
       measurements of saliva drug levels. Res Commun Chem Pathol Pharmacol 1976; 13: 357-60.
Chr92  Christopher TA, Zeccardi JA. Evaluation of the Q.E.D. TM saliva alcohol test: a new, rapid, accurate device
       for measuring ethanol in saliva. Ann Emerg Med 1992; 21(9): 1135-7.
Chr94  Christophersen AS, Mørland J. Drug analysis for control purposes in forensic toxicology, workplace
       testing, sports medicine and related areas. Pharmacol Toxicol 1994; 74: 202-10.
167    Litteratuurlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 166 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 167 ======================================================================

<pre>Cir96  Cirimele V. Cannabis and amphetamine determination in human hair. In: Kintz P, red. Drug testing in
       hair. CRS Press Inc, 1996.
Cir96a Cirimele V, Sachs H, Kintz P, e.a. Testing human hair for cannabis. III. rapid screening procedure for the
       simultaneous identification of delta 9-tetrahydrocannabinol, cannabinol, and cannabidiol. J Anal Toxicol
       1996; 20(1): 13-16.
CMA87  CMA. U.S. v. Ford 23 MJ 331. Laboratory drug tests have admissibility problems. 1987:
       http://www.assurance.com/text/amiadmissabilityt.html.
Col92  Collins C, Muto J, Spiehler V. Whole blood deproteinization for drug screening using automatic pipettors.
       J Anal Toxicol 1992; 16: 340-2.
Con88  Cone EJ. Validity testing of commercial urine cocaine metabolite assays: II. Sensitivity, specificity,
       accuracy, and confirmation by gas chromatography/mass spectrometry. J Forensic Sci 1988; 32-45.
Con90  Cone EJ. Testing human hair for drugs of abuse. I. Individual dose and time profiles of morphine and
       codeine in plasma, saliva, urine, and beard compared to drug-induced effects on pupils and behaviour. J
       Anal Toxicol 1990; 14: 1-7.
Con91  Cone EJ, Welch P, Mitchell JM, e.a. Forensic drug testing for opiates: I. Detection of 6-acetylmorphine in
       urine as an indicator of recent heroin exposure; drug and assay considerations and detection times. J Anal
       Toxicol 1991; 15: 1-7.
Con93  Cone EJ. Saliva testing for drugs of abuse. Ann NY Acad Sci 1993; 00694: 91-127.
Con93a Cone EJ, Darwin WD, Wang WL. The occurrence of cocaine, heroin and metabolites in hair of drug
       abusers. Forensic Sci Int 1993; 63: 55-68.
Con93b Cone EJ, Dickerson S, Paul BD, e.a. Forensic drug testing for opiates. V. Urine testing for heroin,
       morphine, and codeine with commercial opiate immunoassays. J Anal Toxicol 1993; 17: 156-64.
Con93c Cone EJ, Huestis MA. Relating blood concentrations of tetrahydrocannabinol and metabolites to
       pharmacologic effects and time of marijuana usage. Ther Drug Monit 1993; 15(6): 527-32.
Con94  Cone E. Drug testing in hair. Paper presented at the SOFT Conference on Drug Testing in Hair, Tampa,
       Florida, October 29-30, 1994.
Con94a Cone E. Potential for ethnic bias in hair testing. Paper presented at the SOFT Conference on Drug Testing
       in Hair, Tampa, Florida, October 29-30, 1994.
Con94b Cone EJ, Hillsgrove M, Darwin WD. Simultaneous measurement of cocaine, cocaethylene, their
       metabolites, and “crack” pyrolysis products by gas chromatography-mass spectrometry. Clin Chem 1994;
       40(7): 1299-1305.
Con94c Cone EJ, Hillsgrove MJ, Jenkins AJ, e.a. Sweat testing for heroin, cocaine, and metabolites. J Anal
       Toxicol 1994; 18: 298-305.
Con95  Cone EJ, Welch MJ. Introduction and overview: National Institute on Drug Abuse special publication on
       hair analysis for drugs of abuse. In: Hair testing for drugs of abuse: international research on standards and
       technology, Cone EJ, Welch MJ, Grigson Babecki MB, ed. Rockville: NIDA, 1995: 1-6; (Publication nr.
       95-3727).
Con96  Cone EJ, Joseph RE. The potential for bias in hair testing for drugs of abuse. In: Kintz P, red. Drug testing
       in hair. 1996.
168    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 167 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 168 ======================================================================

<pre>Con97  Concar D. Deadly combination. Should pharmaceutical companies warn patients about the dangers of
       mixing prescribed medicines with illicit drugs? New Sci 1997; 12 juli: 20-21.
Con97a Cone EJ. New developments in biological measures of drug prevalence. In: Harrison L, Hughes A, red.
       The validity of self-reported drug use: improving the accuracy of survey estimates. Rockville: NIDA,
       1997: 108-29.
Coo91  Coombs RH, West LJ. Drug testing: issues and options. New York: Oxford University Press, 1991.
CRS91  Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Beroepscommissie sectie gevangeniswezen. Uitspraak
       A 230/91. Den Haag, 1991.
CRS91a Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Beroepscommissie sectie gevangeniswezen. Uitspraak
       A 390/91. Den Haag, 1992.
CRS92  Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Beroepscommissie sectie gevangeniswezen. Uitspraak
       A 313/92. Den Haag, 1992.
CRS92a Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Beroepscommissie sectie gevangeniswezen. Uitspraak
       A 337/92. Den Haag, 1992.
CRS93  Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Beroepscommissie sectie gevangeniswezen. Uitspraak
       A 115/93. Den Haag, 1993.
CRS93a Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Beroepscommissie sectie gevangeniswezen. Uitspraak
       A 347/93. Den Haag, 1993.
CRS95  Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Beroepscommissie sectie gevangeniswezen. Uitspraak
       A 95/301. Den Haag, 1995.
CRS95a Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Beroepscommissie sectie gevangeniswezen. Uitspraak
       A 95/310. Den Haag, 1995.
CRS95b Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Beroepscommissie sectie gevangeniswezen. Uitspraak
       A 95/320. Den Haag, 1995.
CRS95c Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Beroepscommissie sectie gevangeniswezen. Uitspraak
       A 95/541. Den Haag, 1995.
CRS95d Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Beroepscommissie sectie gevangeniswezen. Uitspraak
       A 95/577. Den Haag, 1995.
CRS95e Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Beroepscommissie sectie gevangeniswezen. Uitspraak
       A 95/578. Den Haag, 1995.
CRS96  Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Brief aan het Gerechtelijk Laboratorium van het Ministerie van
       Justitie, nr AC 48/96. Den Haag, 1996.
CRS96a Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing. Verslag van bevindingen van het bezoek aan het Gerechtelijk
       Laboratorium. Den Haag, 1996.
Dan78  Danhof M, Breimer DD. Therapeutic drug monitoring in saliva. Clin Pharmacokinet 1978; 3: 39-57.
Dar92  Darke S, Hall W, Ross M, e.a. Benzodiazepine use and HIV risk-taking behaviour among injecting drug
       users. Drug Alcohol Depend 1992; 31: 31-36.
Dar93  Darke S, Swift W, Hall W, e.a. Drug use, HIV risk-taking and psychosocial correlates of benzodiazepine
       use among methadone maintenance clients. Drug Alcohol Depend 1993; 34: 67-70.
169    Litteratuurlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 168 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 169 ======================================================================

<pre>Dar94   Darke S, Ross J, Cohen J. The use of benzodiazepines among regular amphetamine users. Addiction 1994;
        89: 1683-90.
Daw97   Dawson D, Reid K. Fatigue, alcohol and performance impairment. Nature 1997; 388: 235.
Deb93   Debrabandere L, van Boven M, Daenens P. Development of a radioimmunoassay for the determination of
        buprenorphine in biological samples. Analyst 1993; 118: 137-43.
DeL 94  DeLancey MM, Hannan DR. International guide to workplace substance-abuse prevention. A 16-country
        analysis of employer and employee rights and responsibilities regarding drug testing, treatment, and policy
        development, and overview of trends in drug and alcohol use. Washington: Institute for a drug-free
        workplace, 1994.
Dem97   Dement WC. The perils of drowsy driving. N Engl J Med 1997; 337(11): 783-4.
DHHS94  Department of Health and Human Services. SAMHSA. Mandatory guidelines for federal workplace drug
        testing programs. Federal Register 1994; 59(110): 29908-931.
Dil96   Dillner L, Josefson D, Karcher H, e.a. Alcohol — pushing the limits. Br Med J 1996; 312: 7-9.
DJI96   Wegwijzer DJI. Ministerie van Justitie. Directie Delinquentenzorg en Jeugdinrichtingen. Den Haag 1996.
DJI97   Dienst Justitiële Inrichting, Bureau Justitiele Gezondheidszorg. Brief aan de inrichtingsartsen van de
        Penitentiaire Inrichtingen in Nederland. 16.07.1997, PA 204-97. Ministerie van Justitie, Den Haag, 1997.
DiG94   DiGregorio GJ, Ferko AP, Barbieri EJ, e.a. Determination of cocaine usage in pregnant women by a
        urinary EMIT drug screen and GC-MS analyses. J Anal Toxicol 1994; 18: 247-50.
Dijk97  Dijkhuis IC. Drugs op de werkplek. Pharm-Weekbl 1997, jaargang 132; 13: 384-90.
Dijk97a Dijkhuis IC, Torre R de la, Segura J, e.a. Recommendations for the reliable detection of illicit drugs in
        urine in the European Union, with special attention to the workplace (december 1996). Pharm-Weekbl
        1997, jaargang 132; 13: 390-95.
Din95   van Dinter GJ. Zorg ingesloten. De organisatie van de medische zorg in de penitentiaire inrichtingen van
        het Gevangeniswezen. De Haag: Ministerie van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen. Den Haag 1995.
Dio93   Diosi DT, Harvey C. Analysis of whole blood for drugs of abuse using EMIT d.a.u. reagents and a
        monarch 1000 chemistry analyzer. J Anal Toxicol 1993; 17: 133-7.
Dro92   Drobitch RK, Svensson CK. Therapeutic drug monitoring in saliva. An update. Clin Pharmacokinet 1992;
        23: 365-79.
DuP95   DuPont L, Baumgartner WA. Drug testing by urine and hair analysis: complementary features and
        scientific issues. Forensic Sci Int 1995; 70: 63-76.
Ede96   Edelbroek PM, Saris LA, Brekelmans-GJF, e.a. Haaranalyse van anti-epileptica: eerste ervaringen met
        carbamazepine. Epilepsie Bull 1996; 24(2):39-43.
Ede97   Edelbroek PM, Brekelmans GJF, van der Linden GJ, e.a. Hair analyses of carbamazepine. Lezing
        jaarvergadering. Nederlandse Vereniging voor Toxicologie 1997.
Ede97a  Edelbroek PM. Persoonlijke mededeling, 1997.
Edi94   Edinboro LE, Poklis A. Detection of benzodiazepines and tribenzazolams by TRIAGETM: confirmation by
        solid-phase extraction utilizing SPECR3MLMP3 microcolumns and GC-MS. J Anal Toxicol 1994; 18:
        312-16.
170     Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 169 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 170 ======================================================================

<pre>EK97   Eerste Kamer. Vaststelling van een Penitentiaire beginselenwet en daarmee verband houdende intrekking
       van de Beginselenwet gevangeniswezen met uitzondering van de artikelen 2 tot en met 5 en wijzigingen
       van het Wetboek van Strafrecht en het Wetboek van Strafvordering alsmede enige andere wetten
       (Penitentiaire beginselenwet). Handelingen Eerste Kamer, vergaderjaar 1996-1997; nr 24.263-248. Den
       Haag SDU uitgeverij, 1997: 1-35.
Eli94  Eliopoulos C, Klein J, Phan MK, e.a. Hair concentrations of nicotine and cotinine in women and their
       newborn infants. JAMA 1994; 271(8): 621-3.
ElS90  ElSohly HN, ElSohly MA, Stanford DF. Poppy seed ingestion and opiates urinanalysis: a closer look. J
       Anal Toxicol 1990; 14: 308-10.
ElS95  ElSohly MA, Jones AB. Drug testing in the workplace: could a positive test for one of the mandated drugs
       be for reasons other than illicit use of the drug? J Anal Toxicol 1995; 19: 450-8
Eri94  Erin CA. Some comments on the ethics of hair analysis for drugs. Addiction 1994; 89: 299-300.
Eva94  Evans D. Hair analysis for drugs: where is the ethical quagmire? Addiction 1994; 89: 295-6.
Fer94  Ferrara SD, Tedeschi L, Frison G, e.a. Drugs-of-abuse testing in urine: statistical approach and
       experimental comparison of immunochemical and chromatographic techniques. J Anal Toxicol 1994; 18:
       278-91.
Fer94a Ferrara SD, Giorgetti R, Zancaner S. Psychoactive substances and driving: state of the art and
       methodology. Alcohol Drugs Driving 1994; 10: 1-55.
Fou95  Fous R. Suchtgiftkonsum und Verkehrssicherheit — ein Erfahrungsbericht der Bundespolizeidirektion
       Wien. Blutalkohol 1995; 32: 174-9.
Fri92  Fritch D, Groce Y, Rieders F. Cocaine and some of its products in hair by RIA and GC/MS. J Anal
       Toxicol 1992; 16: 112-14.
Fri93  Friedel B, Staak M. Benzodiazepines and driving performance. Alcohol-Drugs-Traffic-Safety 1993;
       539-45. Köln: Verlag TUV Rheinland GmbH, 1993.
Gai97  Gaillard Y, Pépin G. Simultaneous solid-phase extraction on C18 cartridges of opiates and cocainics for an
       improved quantitation in human hair by GC-MS: one year of forensic applications. Forensic Sci Int 1997;
       86: 49-59.
Gam93  Gamaleya N, Tagliaro F, Parshin A, e.a. Immune response to opiates: new findings in heroin addicts
       investigated by means of an original enzyme immunoassay and morphine determination in hair. Life Sci
       1993; 53: 99-105.
Gar96  Garside D, Goldberger BA. Determination of cocaine and opoids in hair. In: Kintz P, red. Drug testing in
       hair. CRS Press Inc, 1996.
Gee92  Geers AJCM, Gevers JKM. Het alcohol- en drugsbeleid in ondernemingen. NJB 1992; 6: 185-89.
Geo97  George S, Braithwaite RA. The measurement of morphine in the hair of heroin abusers. Ann Clin Biochem
       1997; 34: 375-83.
Gie93  Gier JJ de. Driving licences and known use of licit or illicit drugs (IHP 93-39). Maastricht: University of
       Limburg, Institute for Human Psychopharmacology, 1993.
Gol93  Goldberger BA, Darwin WD, Grant TM, e.a. Measurement of heroin and its metabolites by
       isotope-dilution electron-impact mass spectrometry. Clin Chem 1993; 39(4): 670-5.
171    Litteratuurlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 170 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 171 ======================================================================

<pre>Goo95  Goodall CR, Basteyns BJ. A reliable method for the detection, confirmation, and quantification of
       cannabinoids in blood. J Anal Toxicol 1995; 19(6): 419-26.
Gor74  Gorodetzky CW, Kullberg MP. Validity of screening methods for drugs of abuse in biological fluids. Clin
       Pharmacol Ther 1974; 15(6): 579-87.
Gor96  Gore SM, Bird AG, Ross AJ. Prison rights: mandatory drugs tests and performance indicators for prisons.
       Br Med J 1996; 312: 1411-13.
GR87   Gezondheidsraad. Haaranalyse in Nederland. Een schets van het gebruik van de haaranalyse door artsen
       en andere hulpverleners in Nederland. Den Haag: Gezondheidsraad, 1987; publikatie nr 1987/22.
GR88   Gezondheidsraad. Haaranalyse. Den Haag: Gezondheidsraad, 1988; publikatie nr 1988/22-H.
GR88a  Gezondheidsraad. Haaranalyse. De betekenis van de elementanalyse van haar voor de volksgezondheid.
       Den Haag: Gezondheidsraad, 1988; publikatie nr 1988/22-1.
GR88b  Gezondheidsraad. Haaranalyse. Literatuur over de elementanalyse van haar: overzicht en conclusies per
       element. Den Haag: Gezondheidsraad, 1988; publikatie nr 1988/22-2.
GR95   Gezondheidsraad: Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving. Het voorschrijven van
       heroïne aan verslaafden aan heroïne. Den Haag: Gezondheidsraad, 1995; publikatie nr 1995/12.
Gre95  Green AR, Cross AJ, Goodwin GM. Review of the pharmacology and clinical pharmacology of
       3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA or “Ecstacy”). Psychopharmacology 1995; 119: 247-60.
Gre95a Greenfield L, Bigelow GE, Brooner RK. Validity of intravenous drug abusers self-reported changes in
       HIV high-risk drug use behaviours. Drug Alcohol Depend 1995; 39: 91-8.
Gro84  Groot HJ de, Haas EJM de, d’Haese P, e.a. Determination by flameless atomic absorption of aluminium in
       serum and hair for toxicological monitoring of patients on chronic intermittent haemodialysis. Pharm
       Weekbl (Sci) 1984; 6: 11-15.
Gut94  Gutiérrez-Cebollada J, de la Torre R, Ortuno J, e.a. Psychotropic drug consumption and other factors
       associated with heroin overdose. Drug Alcohol Depend 1994; 35: 169-74.
Haa96  Haastrecht HJA van, van Ameijden EJC, van den Hoek JAR, e.a. Predictors of mortality in the Amsterdam
       cohort of human immunodeficiency virus (HIV)-positive and HIV-negative drug users. Am J Epidemiol
       1996; 143(4): 380-91.
Haa97  Haastrecht HJA van, Bax JS, van den Hoek JAR. Weinig HIV-risicogedrag bij drugsgebruikers tijdens
       detentie in Nederlandse strafinrichtingen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141(9): 429-33.
Hab95  Haberman PW, Noble JA, Dufour MC. Alcohol use in combination with cocaine, heroin and methadone
       by medical examiner cases. J Stud Alcohol 1995; 344-7.
Hae90  Haeckel R. Relationship between intraindividual variation of the saliva/plasma- and of the arteriovenous
       concentration ratio as demonstrated by the administration of caffeine. J Clin Chem Clin Biochem 1990;
       28: 279-84.
Häm94  Hämmig R. DDD-Programme in der Schweiz unter besonderer Berücksichtigung des KODA-1 Projektes
       in Bern. Lezing voor Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving. Gezondheidsraad, 30
       november 1994. Den Haag: Gezondheidsraad, 1994.
Har89  Harkey M, Henderson G. Hair analysis for drugs of abuse. In: Advances in analytical toxicology, Baselt R
       (ed). Chicago: Year Book Medical Publishers, 1989.
172    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 171 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 172 ======================================================================

<pre>Har97  Harrell AV. The validity of self-reported drug use data: the accuracy of responses on confidential
       self-administered answer sheets. In: Harrison L, Hughes A, red. The validity of self-reported drug use:
       improving the accuracy of survey estimates. Rockville: NIDA, 1997: 37-58.
Har97a Harrison L, Hughes A. Introduction — the validity of self-reported drug use: improving the accuracy of
       survey estimates. In: Harrison L, Hughes A, red. The validity of self-reported drug use: improving the
       accuracy of survey estimates. Rockville: NIDA, 1997: 1-16.
Hem97  Hemmelgarn B, Suissa S, Huang A, e.a. Benzodiazepine use and the risk of motor vehicle crash in the
       elderly. JAMA 1997; 278(1): 27-31.
Hen93  Henderson GL, Harkey MR, Jones R. Hair analysis for drugs of abuse, final report, Grant No.
       NIJ90-NIJ-CX-0012. National Institute of Justice, National Institute on Drug Abuse, September 1993.
Hen93a Henderson LO, Powell MK, Hannon WH, e.a. Radioimmunoassay screening of dried blood spot materials
       for benzoylecgonine. J Anal Toxicol 1993; 17: 42-7.
Hin94  Hindin R, McCusker J, Vickers-Lahti M, e.a. Radioimmunoassay of hair for determination of
       cocaine, heroin, and marijuana exposure: comparison with self-report. Int J Addictions 1994; 29(6):
       771-89.
Hin96  Hingson R, Heeren T, Winter M. Public health briefs. Lowering state legal blood alcohol limits to 0.08%:
       the effect on fatal motor vehicle crashes. Am J Public Health 1996; 86(9): 1297-9.
Hol93  Holland WW. Screening: reasons to be cautious. Br Med J 1993; 306: 1222-3.
Höl96  Höld KM. Evaluation of non-invasive techniques in bioanalysis and toxicology . Proefschrift. Utrecht:
       Elinkwijk BV, 1996.
Hon96  Honour JW. Testing for drug abuse. Lancet 1996; 348: 41-3
How94  Hair analysis for drug testing-where is it leading? Addiction 1994; 89: 297-9.
Hse97  Hser Y-I. Self-reported drug use: results of selected empirical investigations of validity. In: Harrison L,
       Hughes A, red. The validity of self-reported drug use: improving the accuracy of survey estimates.
       Rockville: NIDA, 1997: 320-43.
Hua92  Huang W, Andollo W, Hearn WL. A solid phase extraction technique for the isolation and identification
       of opiates in urine. J Anal Toxicol 1992; 16: 307-10.
Hue92  Huestis MA, Henningfield JE, Cone EJ. Blood cannabinoids. I. Absorption of THC and formation of
       11-OH-THC and THC-COOH during and after smoking marijuana. J Anal Toxicol 1992; 16: 276-82.
Hue92a Huestis MA, Henningfield JE, Cone EJ. Blood cannabinoids. II. Models for the prediction of time of
       marijuana exposure from plasma concentrations of 9-tetrahydrocannabinol (THC) and 11-nor-9-carboxy-
       ∆9-tetrahydrocannabinol (THCCOOH). J Anal Toxicol 1992; 16: 283-90.
Hue96  Huestis MA. Technical and legal aspects of drugs of abuse in hair. In: Kintz P, red. Drug testing in hair.
       1996.
Ich97  Ichikawa K, Kumazaki T, Masuno T, e.a. Diagnostic imaging of ‘body packers’. Nippon Igaku Hoshasen
       Gakkai Zasshi 1997; 57(3): 89-93.
Inc93  Inciardi JA, Lockwood D, Quinlan JA. Drug use in prison: patterns, processes, and implications for
       treatment. J Drug Issues 1993; 23: 119-129.
173    Litteratuurlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 172 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 173 ======================================================================

<pre>IOC96 International Olympic Committee. The IOC medical commission and the fight against doping.
      http://www.olympic.org/medical/fedop.html, february 1996.
ISO94 Nederlands Normalisatie-instituut, NEN-EN-ISO 9001. Model voor de kwaliteitsborging bij het
      ontwikkelen, het vervaardigen, het installeren en de nazorg. Delft, Nederlands Normalisatie-instituut 1994.
Jel97 Jellinek, afdeling Divisie Klinieken: Protocol Urinecontroles, versie 97.1. Amsterdam, Jellinekcentrum
      1997.
Jen93 Jenkins AJ, Mills LC, Darwin WD, e.a. Validity testing of the EZ-SCREENR cannabinoid test. J Anal
      Toxicol 1993; 17: 292-8.
Jen95 Jenkins AJ, Oyler JM, Cone EJ. Comparison of heroin and cocaine concentrations in saliva with
      concentrations in blood and plasma. J Anal Toxicol 1995; 19: 359-74.
Jöb94 Jöbsis AC. DNA-onderzoek van urinecellen. NJB 1993; 23: 260-1.
Joó95 Joó S. Nachweis von Drogen und Medikamenten bei verkehrsauffälligen Kraftfahrern. Blutalkohol 1995;
      32: 84-91.
Jor93 Jortani SA, Poklis A. Evaluation of the Syva ETSR plus urine drug and serum ethanol analyzer. J Anal
      Toxicol 1993; 17: 31-3.
Kal94 Kalke J. Programm, Rahmenbedingungen und Akzeptanz. In: Raschke P. Substiotionstherapie: Ergebnisse
      langfristiger Behandlung von Opiatabhängigen. Plaats uitgave onbekend: Lambertus, 1994: (345/379-81).
Kal97 Kalmthout van AM. Klinisch chemici en juristen: twee disciplines in de marge van de verslavingszorg.
      Ned Tijdschr Klin Chem 1997; 22(6): 269-72.
Kan82 Kang GI, Abbot FS. Analysis of methadone and metabolites in biological fluids with gas
      chromatography-mass spectrometry. J Chromatogr 1982; 231: 311-19.
Kap93 Kapur BM. Drug-testing methods and clinical interpretations of test results. Bull Narc 1993; XLV(2):
      115-54.
Kat93 Kato K, Hillsgrove M, Weinhold L, e.a. Cocaine and metabolite excretion in saliva under stimulated and
      nonstimulated conditions. J Anal Toxicol 1993; 17: 338-41.
Kau90 Kauffman RE. Drug assays in the office. J Pediatr 1990; 116(2): 268-70.
Kau96 Kauert G, Röhrich J. Concentrations of ∆ 9 -tetrahydrocannabinol, cocaine and 6-monoacetylmorphine in
      hair of drug abusers. Int J Legal Med 1996; 108: 294-9.
Kel94 Kell MJ. Utilization of plasma and urine methadone concentrations to optimize treatment in maintenance
      clinics: I. Measurement techniques for a clinical setting. J Addict Dis 1994; 13(1): 5-26.
Kel95 Kell MJ. Utilization of plasma and urine methadone concentration measurements to limit narcotics use in
      methadone maintenance patients: II. Generation of plasma concentration response curves. J Addict Dis
      1995; 14(1): 85-108.
Kel96 Kelk C. Noot bij BC 10 november 1995, A 95/470.
Kid94 Kidwell DA, Blank DL. Incorporation of drugs of abuse into and their removal from hair. SOFT
      Conference on drug testing in hair, Tampa, Florida, October 29-30, 1994.
Kid95 Kidwell DA, Blank DL. Mechanisms of incorporation of drugs into hair and the interpretation of hair
      analysis data. In: Cone E, Welch M, Babecki M, red. Hair testing for drugs of abuse: International
      research on standards and technology. Rockville: USDHHS, NIDA, 1995; (NIH Pub. No. 95-3727).
174   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 173 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 174 ======================================================================

<pre>Kid96  Kidwell DA, Blank DL. Environmental exposure — the stumbling block of hair testing. In: Kintz P, red.
       Drug testing in hair. Plaats uitgave onbekend: CRS Press Inc, 1996.
Kin92  Kintz P, Tracqui A, Mangin P. Toxicological investigations on unusual materials (hair and vitreous
       humor): interest and limitations. Arch Toxicol 1992; 00015: 282-5.
Kin92a Kintz P, Ludes B, Mangin P. Detection of drugs in human hair using Abbott ADx, with confirmation by
       gas chromatography/mass spectrometry (GC/MS). J Forensic Sci 1992; 37: 328-31.
Kin93  Kintz P, Mangin P. Evidence of gestational heroin or nicotine exposure by analysis of fetal hair. Forensic
       Sci Int 1993; 63: 99-104.
Kin95  Kintz P, Mangin P. Simultaneous determination of opiates, cocaine and major metabolites of cocaine in
       human hair by gas chromotography/mass spectrometry (GC/MS). Forensic Sci Int 1995; 73: 93-100.
Kin96  Kintz P. Clinical applications of hair analysis. In: Kintz P, red. Drug testing in hair. Plaats uitgave
       onbekend: CRS Press Inc, 1996.
Kin96a Kintz P, Tracqui A, Mangin P, e.a. Sweat testing in opioid users with a sweat patch. J Anal Toxicol 1996;
       20(6): 393-7.
Kin97  Kintz P, Brenneisen R, Bundeli P, e.a. Sweat testing for heroin and metabolites in a heroin maintenance
       program. Clinical Chemistry 1997; 43(5): 736-39.
KNAU94 Koninklijke Nederlandse Atletiek Unie. Dopingreglement. Vastgesteld bij besluit van de Unieraad,
       Nieuwegein, 5 februari 1994.
Kle94  Klein J, Forman R, Eliopoulos C, e.a. A method for simultaneous measurement of cocaine and nicotine
       neonatal hair. Ther Drug Monit 1994; 16: 67-70.
Kli90  Klinger RA, Blum LM, Rieders F. Direct automated EMITR d.a.u. analysis of
       N,N-dimethylformamide-modified serum, plasma, and postmortem blood for amphetamines, barbiturates,
       methadone, methaqualone, phencyclidine, and propoxyphene. J Anal Toxicol 1990; 14: 288-91.
Koc93  Koch FA. Die Verminderung der Fahrfähigkeit durch Drogen und/oder Medikamente. Proefschrift.
       Zürich:, Universität Zürich, 1993.
Koc94  Koch TR, Raglin RL, Kirk S e.a. Improved screening for benzodiazepine metabolites in urine using the
       triageTM panel for drugs of abuse. J Anal Toxicol 1994; 18: 168-72.
Koe93  Koehorst PFJ. Werkgroep Urine-controles. Den Haag: Ministerie van Justitie, 1993.
Kon97  Konijn KZ, Pennings EJM, de Wolff FA. XTC klinische en toxicologische aspecten. Leiden: Leids
       Universitair Medisch Centrum, 1997.
Koo94  Kools J-P. Urinecontrole onbetrouwbaar. Mainline 1994; 22-23.
Lan87  Screening for drugs of abuse. Lancet 1987; 1: 365-6.
Lan96  Walking on the moon. Lancet 1996; 347(8996): 247.
Lan96a Honour JW. Testing for drug abuse. Lancet 1996; 348(9019): 41-3.
Law94  Lawson GM. Defining limit of detection and limit of quantitation as applied to drug of abuse testing:
       striving for a consensus. Clin Chem 1994; 40 (7): 1218-9.
Lee91  Lee HM, Lee CW. Determination of morphine and codeine in blood and bile by gas chromatography with
       a derivatization procedure. J Anal Toxicol 1991; 15: 182-7.
175    Litteratuurlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 174 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 175 ======================================================================

<pre>Lynn75 Lynn RK, Olsen GD, Leger RM, e.a. The secretion of methadone and its major metabolite in the gastric
       juice of humans. Comparison with blood and salivary concentrations. Drug Metab Dispos 1975; 4: 504-9.
Mac97  MacGowan RJ, Fichtner RR, Swanson N, e.a. Factors associated with client-reported HIV infection
       among clients entering methadone treatment. AIDS Educ Prev 1997; 9(3): 205-17.
Mad91  Maddux JF, Esquivel M, Vogtsberger KN, e.a. Methadone dose and urine morphine. J Subst Abuse Treat
       1991; 8: 195-201.
Mag87  Magura S, Goldsmith D, Casriel C, e.a. The validity of methadone clients self-reported drug use. Int J
       Addict 1987; 22: 727-49.
Mag92  Magura S, Freeman RC, Siddiqi Q, e.a. The validity of hair analysis for detecting cocaine and heroin use
       among addicts. Int J Addict 1992; 27(1): 51-70.
Mag96  Magura S, Kang SY. Validity of self-reported drug use in high risk populations: a meta-analytical review.
       Subst Use Misuse 1996; 31(9): 1131-53.
Man86  Manno JEM. Specimen collection and handling. In: Urine testing for drugs of abuse. National Institute on
       Drug Abuse, Hawks RL, Chiang CN, ed. (Research monograph series nr 73). Rockville: NIDA, 1986;
       24-29.
Man93  Mangin P, Kintz P. Variability of opiates concentrations in human hair according to their anatomical
       origin: head, axillary and pubic regions. Forensic Sci Int 1993; 63: 77-83.
Man96  Mangin P. Drug analyses in nonhead hair. In: Kintz P, red. Drug testing in hair. Plaats uitgave onbekend:
       CRS Press Inc, 1996.
Mar92  Marzuk PM, Tardiff K, Leon AC, e.a. Prevalence of recent cocaine use among motor vehicle fatalities in
       New York city. JAMA 1992; 263(2): 250-6.
Mar93  Marion IJ. Urinalysis as a clinical tool. In: DHHS. State methadone treatment guidelines. Parrion MW,
       Concensus Panel chair. Treatment Improvement Series I. 1993; 6: 59-65. Rockville : US Department of
       Health and Human Services, 1993; (DHHS Publication nr. (SMA) 93-1991).
Mar93a Martinez F, Poet TS, Pillai R, e.a. Cocaine metabolite (benzoylecgonine) in hair and urine of drug users. J
       Anal Toxicol 1993; 17: 138-42.
Mar93b Marsh A, Evans MB. Challenging declarations of abstinence by the determination of morphine in hair by
       radioimmunoassay. J Pharm Biomed Anal 1993; 11: 693-98.
Mar94  Marsh A, Evans MB. Radioimmunoassay of drugs of abuse in hair. Part 1: Methadone in human hair,
       method adaptation and the evaluation of decontamination procedures. J Pharm Biomed Anal 1994; 12(9):
       1123-30.
Mar95  Marsh A, Evans MB, Strang J. Radioimmunoassay of drugs of abuse in hair. Part 2: The determination of
       methadone in the hair of known drug users. J Pharm Biomed Anal 1995; 13(7): 829-39.
McK94  McKenzie K. Accidents and antidepressants. Br Med J 1994; 309: 1167.
Meij97 Rapport van de Commissie onderzoek aan het lichaam (Commissie-Meijers). Den Haag: Ministerie van
       Justitie, 1997.
Men91  Menkes DB, Howard RC, Spears GF, e.a. Salivary THC following cannabis smoking correlates with
       subjective intoxication and heart rate. Psychopharmacology 1991; 103: 277-79.
176    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 175 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 176 ======================================================================

<pre>Mie91  Mieczkowski T, Barzelay D, Gropper B, e.a. Concordance of three measures of cocaine use in an arrestee
       population: hair, urine, and self-report. J Psychoactive Drugs 1991; 23(3): 241-9.
Mie97  Mieczkowski T, Nevel R. Patterns of concordance between hair assays and urinalysis for cocaine:
       longitudinal analysis of probationers in Pinellas County, Florida. In: Harrison L, Hughes A, red. NIDA;
       The validity of self-reported drug use: improving the accuracy of survey estimates. Plaats en uitgever
       onbekend, 1997: 161-99.
Mil90  Miller NS, Giannini J, Gold S, e.a. Drug testing: medical, legal, and ethical issues. J Subst Abuse Treat
       1990; 7: 239-44.
Mil97  Miller ML, Donnelly B, Martz RM. The forensic application of testing hair for drugs of abuse. In:
       Harrison L, Hughes A. NIDA: The validity of self-reported drug use: improving the accuracy of survey
       estimates. Plaats en uitgever onbekend, 1997: 146-60.
MvJ94  Ministerie van Justitie. Samenvattend rapport van het project Regime. Den Haag: Ministerie van Justitie,
       1994: 1-12. Den Haag 1994.
Moe93  Moeller MR, Fey P, Wennig R; ‘Simultaneous determination of drugs abuse (opiates, cocaine and
       amphetamine) in human hair by GC/MS and its application to a methadone treatment program’, Forensic
       Sci Int 1993; 63: 185-206
Moe96  Moeller MR, Eser HP. The analytical tools for hair testing. In: Kintz P, red. Drug testing in hair. Plaats
       uitgave onbekend: CRS Press Inc, 1996.
Mon79  Monaco F, Mutani R, Mastropaolo C, e.a. Tears as the best practical indicator of the unbound fraction of
       an anticonvulsant drug. Epilepsia 1979; 20: 705-10.
Mon93  Monster AC, Kezic S, van de Gevel I, e.a. Evaluation of biological monitoring parameters for
       occupational exposure to toluene. Int Arch Occup Environ Health 1993; 65: 159-62.
Moo92  Moody DE, Rittenhouse LF, Monti KM. Analysis of forensic specimens for cannabinoids. I. Comparison
       of RIA and GC/MS analysis of blood. J Anal Toxicol 1992; 16: 297-301.
Moo92a Moody DE, Monti KM, Crouch DJ. Analysis of forensic specimens for cannabinoids. II. Relationship
       between blood 9-tetrahydrocannabinol and blood and urine 11-nor-∆9-tetrahydrocannabinol-9-carboxylic
       acid concentrations. J Anal Toxicol 1992; 16: 302-6.
Moo95  Moody DE, Medina AM. Online kinetic microparticle immunoassay of cannabinoids, morphine, and
       benzoylecgonine in serum. Clin Chem 1995; 41(11): 1664-5.
Mor84  Morgan JP. Problems of mass urine screening for misused drugs. J Psychoactive Drugs 1984; 16(4):
       305-17.
Mor95  Morrison CS, McCusker J, Stoddard AM, e.a. The validity of behavioral data reported by injection drug
       users on a clinical risk assessment. Int J Addict 1995; 30 (7): 889-99.
Mor95a Moran J, Mayberry C, Kinniburgh D, e.a. Program monitoring for clinical practice: specimen positivity
       across urine collection methods. J Subst Abuse Treat 1995; 12 (3): 223-6.
Mos96  Mostert LJ. Persoonlijke mededeling. 1996.
Mus91  Musshoff F, Daldrup T. Detection and quantification of low concentrations of
       11-nor-delta-9-tetrahydrocannabinol-9-carboxylic acid from minimal amounts of urine. Int J Leg Med
       1991; 104: 263-6.
177    Litteratuurlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 176 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 177 ======================================================================

<pre>MvJ88  Ministerie van Justitie, Den Haag, Dir. D & J. Circulaire invoering verplichte urinecontrole; art. 28a
       (nieuw) Gevangenismaatregel, Nr. 221 DJ ‘88. Ministerie van Justitie, D & J, 1988.
MvJ92  Ministerie van Justitie, Den Haag, Dir. D & J, 212369/92 DJ. Circulaire verplichte urinecontrole (art. 28a
       Gevangenismaatregel), Ministerie van Justitie, 1992. Zie ook Staatscourant 184, 23 september 1992, p.
       7,9.
MVW97  Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Voortgangsrapportage Meerjarenprogramma Verkeersveiligheid
       1997-2001. Den Haag: Directoraat-Generaal Personenvervoer Directie Verkeersveiligheid en Voertuig,
       Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 1997.
Nak93  Nakahara Y, Takahashi K, Konuma K. Hair analysis for drugs of abuse. VI. The excretion of
       methoxyphenamine and methamphetamine into beards of human subjects. Forensic Sci Int 1993; 63:
       109-19.
Nak94  Nakahara Y, Kikura R, Takahashi K. Hair analysis for drugs abuse. VIII. Effective extraction and
       determination of 6-acetylmorphine and morphine in hair with trifluoroacetic acid-methanol for the
       confirmation of retrospective heroin use by gas chromatography-mass spectrometry. J Chromatogr B
       1994; 657: 93-101.
Nak95  Nakahara K, Takahashi K, Kikura R. Hair analyses for drugs of abuse. X. Effect of physicochemical
       properties of drugs on the incorporation rates into hair. Biol Pharm Bull 1995; 18(9): 1223-7.
NCAB94 Nationale Commissie AIDS-Bestrijding. Aids en detentie. Aids-bestrijding in justitiële inrichtingen in
       Nederland. Amsterdam: NCAB, 1994.
NEN91  Nederlandse Norm NEN-EN 45001. Algemene criteria voor het functioneren van beproevingslaboratoria.
       Delft: Nederlands Normalisatie-instituut: 1991.
NeV95  NeVIV. Dwang en drang. Verslag van de studieconferentie ‘De grenzen van dwang en drang’. Utrecht:
       NeVIV, 1995: 1-43.
NeV96  NeVIV. Drang op maat. Utrecht: NeVIV, 1996: 1-44.
NIDA86 National Institute on Drug Abuse, Hawks RL, Chiang CN, ed. Urine testing for drugs of abuse. Rockville:
       NIDA, 1986: 1-120; (Research monograph series nr 73).
NIDA95 National Institute on Drug Abuse, Cone EJ, Welch MJ, Grigson Babecki MB, ed. Hair testing for drugs of
       abuse: international research on standards and technology. Rockville: NIDA, 1995: 1-398; (Publication nr.
       95-3727).
NIDA97 National Institute on Drug Abuse, Harrison L, Hughes A, red. The validity of self-reported drug use:
       improving the accuracy of survey estimates. Rockville: NIDA, 1997: 1-508; (Research monograph series
       nr 167).
NMC87  NMCMR 1987. U.S. v. Hagan 24 MJ 571. Laboratory drug tests have admissibility problems.
       http://www.assurance.com/text/amiadmissabilityt.html.
NVAB95 Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. NVAB-standpunt inzake de rol van de
       bedrijfsarts in het kader van Alcohol- en Drugsbeleid binnen ondernemingen. Eindhoven 1995.
NYS85  Brown v. Smith 505 NYS 2d 743 (Sup. 1985). Laboratory drug tests have admissibility problems.
       http://www.assurance.com/text/amiadmissabilityt.html.
OBr97  O’Brien CP. Progress in the science of addiction. Am J Psychiatry 1997; 154(9): 1195-7.
178    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 177 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 178 ======================================================================

<pre>Off93  Offidani C, Rossi SS, Chiarotti-M. Improved enzymatic hydrolysis of hair. Forensic Sci Int 1993; 63:
       171-4.
Par93  Parsons RG, Kowal R, LeBlond D, et. al. Multianalyte assay system developed for drugs of abuse. Clin
       Chem 1993; 39(9): 1899-1903.
Pec87  Peck CC, Conner DP, Bolden BJ, e.a. Outward transdermal migration of theophylline. Pharmacol Skin
       1987; 1: 201-8.
Pee84  Peel HW, Perrigo BJ, Mikhael NZ. Detection of drugs in saliva of impaired drivers. J Forensic Sci 1984;
       29(1): 185-9.
Pel96  Pelders MG, Ros JJW. Poppy seeds: differences in morphine and codeine content and variation in inter-
       and intra-individual excretion. J Forensic Sci 1996; 41(2): 209-12.
Pir96  Pirkle JL, Regal KM, Bernert JT, e.a. Exposure of the US population to environmental tobacco smoke.
       JAMA 1996; 275(16): 1233-40.
Pol93  Polettini A, Groppi A, Montagna M. Rapid and highly selective GC/MS/MS detection of heroin and its
       metabolites in hair. Forensic Sci Int 1993; 63: 217-25.
Pou95  Pounder DJ, Smith DRW. Postmortem diffusion of alcohol from the stomach. Am J Forens Med Path
       1995; 16: 89-96.
Pou98  Pounder D. Dead sober or dead drunk? May be hard to determine. BMJ 1998; 316: 87.
Pöt95  Pötsch L, Skopp G, Becker J. Ultrastructural alterations and environmental exposure influence the opiate
       concentrations in hair of drug addicts. Int J Legal Med 1995; 107: 301-5.
Pre97  Preston KL, Silverman K, Schuster CR, e.a. Comparison of self-reported drug use with quantitative and
       qualitative urinalysis for assessment of drug use in treatment studies. In: Harrison L, Hughes A, red. The
       validity of self-reported drug use: improving the accuracy of survey estimates. Rockville: NIDA, 1997:
       130-45; (Research monograph series nr 167).
Puo91  Puopolo PR, Pothier MA, Volpicelli SA, e.a. Single procedure for detection, confirmation, and
       quantification of benzodiazepines in serum by liquid chromatography with photodiode-array detection.
       Clin chem 1991; 37(5): 701-6.
Ram95  Ramcharitar V, Levine B, Smialek JE. Benzoylecgonine and ecgonine methyl ester concentrations in urine
       specimens. J Forensic Sci 1995; 99-101.
Ram92  Ramsay JD, Flanagan RJ. Detection and identification of volatile organic compounds in blood by
       headspace gas chromatography as an aid to the diagnosis of solvent abuse. J Chromatogr 1982; 240:
       423-44.
Rat95  Rathbone DA, Holt PJ, Bruce NC, e.a. The use of recombinant DNA technology in the design of a highly
       specific heroin sensor. Ann NY Acad Sci 1995; 00782: 534-43.
Reg96  Registratiekamer. In vertrouwen gegeven. Uitgangspunten, regels en praktijkvoorbeelden voor het werken
       met persoonsgegevens. Den Haag: Registratiekamer, 1996.
Reg96a Regidor E, Barrio G, de la Fuente L, e.a. Non-fatal injuries and the use of psychoactive drugs among
       young adults in Spain. Drug Alcohol Depend 1996; 40: 249-59.
Reg97  Registratiekamer. Wet persoonsregistraties. De bescherming van uw persoonlijke gegevens. Den Haag:
       Registratiekamer, 1997.
179    Litteratuurlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 178 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 179 ======================================================================

<pre>Ril95  Riley D. Drug testing in prisons. Int J Drug Policy 1995; 6(2): 106-11.
Rin97  Rind DM, Kohane IS, Szolovits P, e.a. Maintaining the confidentiality of medical records shared over the
       Internet and the World Wide Web. Ann Internal Med 1997; 127(2): 138-41.
Ros97  Ross J, Darke S, Hall W. Transitions between routes of benzodiazepine administration among heroin users
       in Sydney. National drug and alcohol research centre, University of New South Wales, Australia.
       Addiction 1997; 92(6): 697-705.
Rös93  Rössler H, Battista HJ, Deisenhammer F, e.a. Methadone-substitution and driving ability. Forensic Sci Int
       1993; 62: 63-66.
Rot95  Rothe M, Pragst F. Solvent optimization for the direct extraction of opiates from hair samples. J Anal
       Toxicol 1995; 19: 236-40.
Sac93  Sachs H, Raff I. Comparison of quantitative results of drugs in human hair by GC/MS. Forensic Sci Int
       1993; 63: 207-16.
Sac96  Sachs H. Forensic applications of hair analysis. In: Kintz P, red. Drug testing in hair. CRS Press Inc, 1996.
Sar96  Saris LA, Brekelmans GJF, van der Linden GJ, e.a. High-performance liquid chromatographic
       determination of carbamazepine and metabolites in human hair. J Chromatogr 1996; B 000: 1-7.
Sch91  Schneider E, Balabanova S. Nachweis von Drogen in Körpernahen Wäschestücken. Arch Kriminol 1991;
       188: 97-105.
Sch92  Schramm W, Smith RH, Craig PA. Drugs of abuse in saliva: a review. J Anal Toxicol 1992; 16: 1-9.
Sch95  Schumacher JE, Milby-JB, Raczynski JM, e.a. Validity of self-reported crack cocaine use among
       homeless persons in treatment. J Subst Abuse Treat 1995; 12 (5): 335-9.
Sei96  Seidenberg A. Opioidgestützte Behandlungen. Teil I. Richtlinien und allgemeine Empfehlungen für die
       ambulante medizinische Betreuung bei der ärztlichen Verschreibung von Betäubungsmitteln (PROVE). Im
       Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit Ärztliche Arbeitsgruppe der PROVE 1997: 1-14.
Sei96a Seidenberg-A. Opioidgestützte Behandlungen. Teil II. Richtlinien und allgemeine Empfehlungen für die
       ambulante medizinische Betreuung bei der ärztlichen Verschreibung von Betäubungsmitteln (PROVE). Im
       Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit Ärztliche Arbeitsgruppe der PROVE 1997: 1-67.
Sel91  Selavka-CM. Poppy seed ingestion as a contributing factor to opiate-positive urinalysis results: the pacific
       perspective. J Forensic Sci 1991; 36(3): 685-96.
She92  Sherman MF, Bigelow GE. Validity of patients’self-reported drug use as a function of treatment status.
       Drug Alcohol Depend 1992; 30: 1-11.
Sho94  Shousong L, Gemperline PJ, Briley K, e.a. Identification and quantitation of drugs of abuse in urine using
       the generalized rank annihilation method of curve resolution. J Chromatogr 1994; 655: 213-23.
Sie90  Sietmann R. Hairy problems for new drug testing method. News Comment 1990; 249: 1099-1100.
Sim97  Simpson D, Braithwaite RA, Jarvie DR, e.a. Screening for drugs of abuse (II): cannabinoids, lysergic acid
       diethylamide, buprenorphine, methadone, barbiturates, benzodiazepines and other drugs. Ann Clin
       Biochem 1997; 34: 460-510.
Sko92  Skog OJ. The validity of self-reported drug use. Br J Addict 1992; 87: 539-48.
Sko96  Skopp G, Lutz R, Ganssmann B, e.a. Postmortem distribution pattern of morphine and morphine
       glucuronides in heroin overdose. Int J Legal Med 1996; 109: 118-24.
180    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 179 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 180 ======================================================================

<pre>Sni95  Snider-S. Drug abuse sweat patch test cleared for marketing.
       http://www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/ANS00674, 1995.
Sod94  Soderstrom CA, Dailey JT, Kerns TJ. Alcohol and other drugs: an assessment of testing and clinical
       practices in U.S. trauma centers. J Trauma 1994; 36(1): 68-73.
Spi96  Spiehler V, Fay J, Fogerson R, e.a. Enzyme immunoassay validation for qualitative detection of cocaine in
       sweat. Clin Chem 1996; 42(1): 34-8.
Spr97  Spruit-IP. XTC in Nederland. Een samenvatting van de bevindingen van zes projecten. Den Haag: SDU,
       1997.
Sta93  Staak M, Käferstein H, Schumacher B, e.a. Levomethadon-Plasmaspiegel und Beigebrauch von Sedativa
       im Methadon-Erprobungsprogramm. Blutalkohol 1993; 30: 232-9.
Sta93  Stark MM. Further ethical issues raised by hair analysis for drugs. Addiction 1993; 88(9): 1292.
Sta96  Staub C, Edder P, Veuthey JL. Importance of supercritical fluid extraction (SFE) in hair analysis. In: Kintz
       P, red. Drug testing in hair. Plaats uitgave onbekend: CRS Press Inc, 1996.
Stb97  Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden. Wet van 26 maart 1997 tot wijziging van de Wet
       Luchtverkeer (bewijzen van bevoegdheid, bestrijding drank- en drugsgebruik). Den Haag: SDU, 1997;
       255: 1-23.
Stb97a Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden. Wet van 10 april 1997 tot wijziging van de
       Scheepvaartverkeerswet in verband met de wijziging van de bepalingen met betrekking tot het vaern onder
       invloed. Den Haag: SDU, 1997; 200: 1-5.
Ste76  Stephen KW, Speris CF. Methods for collecting individual components of mixed saliva: the relevance to
       clinical pharmacology. Br J Clin Pharmacol 1976; 3: 315-19.
Ste80  Stephen KW, McCrossan J, Mackenzie D. Factors determining the passage of drugs from blood into
       saliva. Br J Clin Pharmac 1980; 9: 51-5.
Ste96  Steentoft A, Worm K, Pedersen CB, e.a. Drugs in blood samples from unconscious drug addicts after the
       intake of an overdose. Int J Legal Med 1996; 108: 248-51.
Str90  Strang J, Marsh A, Desoula N. Hair analysis for drugs of abuse. Lancet 1990; 335: 740.
Str93  Strang J, Black J, Marsh A, e.a. Hair analysis for drugs: technological breakthrough or ethical quagmire?
       Addiction 1993; 88: 163-6.
Sun88  Sunshine I. Preliminary tests for drugs of abuse. Clin Chem 1988; 34 (2): 331-4.
Sut93  Sutliff J. Detecting drugs in perspiration. Technical Bulletin Pharmachem Laboratories. 1993; 3: 99.
Swa97  Swan N. In Birmingham, Alabama. Acces to housing and job training helps recovering homeless people
       stay drug free. NIDA notes, NIH Publication No. 97.3478. NIDA, Rockville 1997; 12(4): 7-10.
Tag93  Tagliaro F, Antonioli C, Moretto S, e.a. High-sensitivity low-cost methods for determination of cocaine in
       hair: high-performance liquid chromatography and capillary electrophoresis. Forensic Sci Int 1993; 63:
       227-38.
Ten87  Tennant FS. Inadequate plasma concentrations in some high-dose methadone maintenance patients. Am J
       Psychiatry 1987; 144(10): 1349-50.
Ter94  Terhune KW e.a. The incidence and role of drugs in fatally injured drivers. Status Report of Insurance
       Institute for Highway Safety 1994; 29(3).
181    Litteratuurlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 180 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 181 ======================================================================

<pre>TK93  Tweede Kamer der Staten-Generaal. Werkzame detentie. Beleidsnota voor het gevangeniswezen.
      Vergaderjaar 1993-1994, 22 999, nrs 10-11. Den Haag: SDU, februari 1994: 1-64.
TK95  Tweede Kamer der Staten-Generaal. Het Nederlandse drugbeleid. Continuiteit en verandering.
      Vergaderjaar 1994-1995, 24 077, nrs. 2-3. Den Haag: SDU, september 1995: 1-74.
TK95a Tweede Kamer der Staten-Generaal. Vragen van het lid Verkerk (AOV) over harddrugs en
      verkeersdelicten. Handelingen Tweede Kamer, vergaderjaar 1995-1996, Aanhangsel, p. 855. Den Haag:
      SDU, 1995: 420.
TK96  Tweede Kamer der Staten-Generaal. Voortgangsrapportage Drugbeleid. Vergaderjaar 1996-1997, 24 077,
      nr 39, p. 1-19. Den Haag, september 1996.
TK96a Tweede Kamer der Staten-Generaal. Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van
      het Ministerie van Justitie (VI) voor het jaar 1997. 1996; nr 25.000-(VI, 2). Den Haag: SDU, 1996: 36-41.
TK96b Tweede Kamer. Justitiële Inrichtingen. Brief van de Minister van Justitie aan de Voorzitter van de Tweede
      Kamer. Handelingen Tweede Kamer, vergaderjaar 1995-1996; nr 24.587-5. Den Haag: SDU uitgeverij,
      1996: 1-5.
TK96c Tweede Kamer der Staten-Generaal. Verslag van een algemeen overleg. Tweede Kamer, vergaderjaar
      1996-1997, nr 24.587-11. Den Haag: SDU, 1996.
TK96d Tweede Kamer der Staten-Generaal. Wijziging van de Scheepvaartverkeerswet in verband met de
      wijziging van de bepalingen met betrekking tot het varen onder invloed. Nota n.a.v. het verslag. Tweede
      Kamer, vergaderjaar 1996-1997, nr 24 753-5. Den Haag: SDU, 1996.
TK97  Tweede Kamer. Drugbeleid. Handelingen Tweede Kamer, vergaderjaar 1997-1998; nr 24.007-57. Den
      Haag: SDU, 1997: 1-24.
TK97a Tweede Kamer der Staten-Generaal. Brief van de Minister van Justitie. Tweede Kamer, vergaderjaar
      1996-1997, nr 24.587-14. Den Haag: SDU, 1997.
TK97b Tweede Kamer der Staten-Generaal. Drugbeleid. Brief van de Minister van Justitie dd 14 maart 1997.
      Tweede Kamer, vergaderjaar 1996-1997, nr 24.077-57. Den Haag: SDU, 1997.
TK97c Tweede Kamer der Staten-Generaal. Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
      regering gegeven antwoorden. Tweede Kamer, vergaderjaar 1996-1996, Aanhangsel. 1997: 1332. Den
      Haag: SDU, 1997.
TK97d Tweede Kamer der Staten-Generaal. Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
      regering gegeven antwoorden. Handelingen Tweede Kamer, vergaderjaar 1997-1998, Aanhangsel. Den
      Haag: SDU, 1997: 186.
Tor95 Torre R de la, Segura J. Testing for drugs of abuse. Lancet 1995; 346: 119.
Tra93 Traldi P, Favretto D, Tagliaro F. Ion trap mass spectrometry, a new tool in the investigation of drugs of
      abuse in hair. Forensic Sci Int 1993; 63: 239-52.
Tra95 Tracqui A, Kintz P, Ludes B, e.a. The detection of opiate drugs in nontraditional specimens (clothing): a
      report of ten cases. J Forensic Sci 1995; 00040: 263-5.
Tra96 Tracqui A. Unusual drugs in hair. In: Kintz P, red. Drug testing in hair. CRS Press Inc, 1996.
Tri96 Tricho Tech Limited. Hair analysis drug screening service. The Cardiff Medicentre, Cardiff, 1996.
182   Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 181 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 182 ======================================================================

<pre>Uch97  Uchtenhagen A, Gutzwiller F, Dobler Mikola A. Versuche für eine Ärztliche Verschreibung von
       Betäubungsmitteln. Abschlussbericht der Forschungsbeauftragten. Institut für Sozial- und
       Präventivmedizin der Universität Zürich. Zürich, Juni 1997.
UCI96  Union Cycliste Internationale. Antidoping Controle Reglement. Internationale Wieler Unie, Woerden,
       1996.
Uge96  Uges DRA. Drugsscreening, verslaafdenzorg en detentie. Een lokale aanpak. Modus 1996; 5(4): 18-20.
Ulr94  Ulrich L. Benzodiazepine in Blutproben alkoholisierter Verkehrsteilnehmer. Blutalkohol 1994; 31:
       165-77.
Urr93  Urry FM, Kralik M, Wozniak E, e.a. Application of the technicon chem1+TM chemistry analyzer to the
       syva emitR ethyl alcohol assay in plasma and urine. J Anal Toxicol 1993; 17: 287-91.
Val95  Valentine JL, Komoroski EM. Use of a visual panel detection method for drugs of abuse: clinical and
       laboratory experience with children and adolescents. J Pediatr 1995; 126(1): 135-40.
Wal92  Walsh DJ, Corey AC, Cotton RW, e.a. Isolation of deoxyribonucleic acid (DNA) from saliva and forensic
       science samples containing saliva. J Forensic Sci 1992; 37: 387-95.
War92  Ward J, Mattick R, Hall W, e.a. Monitoring illicit drug use with urinalysis. New South Wales University,
       1992.
Wat95  Watson WA. Clinical interpretation of urine cocaine and metabolites in emergency department patients.
       Ann Pharmacotherapy 1995; 29: 82.
Wbi96  Werkgroep Herziening Wbi (Wet bestrijding infectieziekten en opsporing ziekteoorzaken). Voorzitter: dr
       H Bijkerk. Concept-Infectieziektenwet. Februari 1996.
Weh90  von Wehinger G, Battista HJ. Rationelle Kontrollanalytik im Rahmen des Methadonprogrammes. Beitr
       Gerichtl Med 1990; 00048: 703-11.
Wei97  Weijers-Everhard JP. Persoonlijke mededeling, 1997.
Weij90 Weijers-Everhard JP. Urine-onderzoek op drugs. Resultaten en werkwijze van het Laboratorium van het
       Jellinekcentrum werkzaam ten behoeve van de verslaafdenzorg in Nederland. Amsterdam:
       Jellinekcentrum, 1990.
Wel93  Welch MJ, Sniegoski LT, Allgood CC, e.a. Hair analysis for drugs of abuse: evaluation of analytical
       methods, environmental issues, and development of reference materials. J Anal Toxicol 1993; 17: 389-98.
Wel93a Welch MJ, Sniegoski LT, Allgood CC. Interlaboratory comparison studies on the analysis of hair for drugs
       of abuse. Forensic Sci Int 1993; 63: 295-303.
Whi92  White RM. Handling forensic laboratory specimens. Am Association Clin Chem 1992; 13(9): 7-21.
WHO94  World Health Organization. Lexicon of alcohol and drug terms. Geneva: WHO, 1994.
WHO97  World Health Organization. Report on meetings of expert committees and study groups. Report by the
       Director-General. Geneva: WHO, Executive Board 100th session, 1997.
Wil91  Wilson JF, Williams J, Walker G, e.a. Performance of techniques used to detect drugs of abuse in urine:
       study based on external quality assessment. Clin Chem 1991; 37(3): 442-7.
Wil94  Wilson JF, Smith BL, Toseland PA, e.a. External quality assessment of techniques for the detection of
       drugs of abuse in urine. Ann Clin Biochem 1994; 31: 335-42.
Wil96  Wilson P, Cutler RR, Jenks P, e.a. Usefulness of urine dipstick tests. Br Med J 1996; 313: 1009-10.
183    Litteratuurlijst
</pre>

====================================================================== Einde pagina 182 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 183 ======================================================================

<pre>Wil97  Williamson PA, Foreman KJ, White JM, e.a. Methadone-related overdose deaths in South Australia,
       1984-1994. How safe is methadone-prescribing? Med J Aust 1997; 166: 302-5.
Win93  Winek CL, Elzein EO, Wahba WW, e.a. Interference of herbal drinks with urinanalysis for drugs of abuse.
       J Anal Toxicol 1993; 17: 246-7.
Win94  Wingert WE, Feldman MS, Kim MH, e.a. A comparison of meconium, maternal urine and neonatal urine
       for detection of maternal drug use during pregnancy. J Forensic Sci 1994; 39(1): 150-8.
Win97  Wingert WE. Lowering cutoffs for initial and confirmation testing for cocaine and marijuana: large-scale
       study of effects on the rates of drug-positive results. Clin Chem 1997; 43(1): 100-103.
Wis97  Wish ED, Hoffman JA, Nemes S. The validity of self-reports of drug use at treatment admission and at
       followup: comparisons with urinalysis and hair assays. In: Harrison L, Hughes A, red. The validity of
       self-reported drug use: improving the accuracy of survey estimates. Rockville: NIDA, 1997: 200-26.
Wol92  Wolff K, Hay AWM, Raistrick D. Plasma methadone measurements and their role in methadone
       detoxification programs. Clin Chem 1992; 38(3): 420-5.
Wol94  de Wolff FA. Druppel op, laat je rijden. NRC 1994; 22 december.
Wol95  Wolters R, van den Brink W. Verleg het beleid van de oudere naar de jonge criminele gebruiker. In:
       Dwang en drang. Utrecht: NeVIV, 1995.
Wol95a de Wolff FA, Kezic S, van Engelen JGM, e.a. Biomonitoring and absorption of industrial chemicals: the
       challenge of organic solvents. In: Thomas H, Hess R, Waechter F, red. Toxicology of industrial
       compounds. Plaats en uitgever onbekend, 1995; 1: 3-12; (ISBN 0-7484-0239-X).
Wri97  Wright D, Gfroerer J, Epstein J. The use of external data sources and ratio estimation to improve estimates
       of hardcore drug use from the NHSDA. In: In: Harrison L, Hughes A, red. The validity of self-reported
       drug use: improving the accuracy of survey estimates. Rockville: NIDA, 1997: 477-97.
Wu93   Wu AHB, Wong SS, Johnson KG, e.a. Evaluation of the triage system for emergency drugs-of-abuse
       testing in urine. J Anal Toxicol 1993; 17: 241-5.
Zac96  Zacny JP. Should people taking opioids for medical reasons be allowed to work and drive? Addiction
       1996; 91(11): 1581-4.
Zee96  de Zeeuw RA. Persoonlijke mededeling. Den Haag 1996.
Zor91  Zorge F, Ministerie van Justitie. Deliquentenzorg en Jeugdinrichtingen, Beleidsinformatie. Urinecontroles
       in penitiaire inrichtingen. Ministerie van Justitie. Den Haag, 1991. 1-20 + twee bijlagen.
184    Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 183 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 184 ======================================================================

<pre>A   Adviesaanvraag ‘Toepassing van (genees-)middelen
    bij de behandeling van drugverslaving’ dd 6 april 1993
B   Aangescherpte adviesaanvraag dd 31 maart 1994
C   Aanvraag voor rapportage over ‘medicamenteuze interventies bij drugverslaving’
    dd 29 februari 1996
D   Samenstelling Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving
E   Samenstelling Werkgroep Gebruik van Drugsanalyses
F   Richtlijnen urine-onderzoek
F1  Monstername, registratie, verzending en bewaring
F2  Contra-expertise
F3  Wanneer is bevestigingsonderzoek zinvol?
    Bijlagen
185
</pre>

====================================================================== Einde pagina 184 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 185 ======================================================================

<pre>186 Onderzoek op druggebruik</pre>

====================================================================== Einde pagina 185 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 186 ======================================================================

<pre>Bijlage
        A
        Adviesaanvraag ‘Toepassing van
        (genees-)middelen bij de behandeling
        van drugverslaving’ dd 6 april 1993
        De voorzitter van de Gezondheidsraad ontving de volgende brief, gedateerd 6 april
        1993, nr GGB/ADT 93.896 van de toenmalige Staatssecretaris van Welzijn, Volksge-
        zondheid en Cultuur.
        Hierbij vraag ik uw bijzondere aandacht voor het volgende.
        Achtergrond
        In de nota Verslavingsproblematiek heb ik aan de Tweede Kamer toegezegd een advies te zullen vragen
        aan de Gezondheidsraad over de toepassing van geneesmiddelen bij de behandeling van verslaving (bijla-
        ge 1). De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur heeft dit herbevestigd tijdens het debat met
        de Tweede Kamer naar aanleiding van mondelinge vragen van het lid Middelkoop (bijlage 2). Bovendien
        heb ik onlangs in mijn antwoorden op de 110 schriftelijke vragen van de Tweede Kamer over de nota Ver-
        slavingsproblematiek nog eens het grote belang aangegeven van een advies ter zake door de Gezondheids-
        raad (bijlage 3).
        De huidige praktijk van de medicamenteuze behandeling van verslaving kan als volgt kort worden ge-
        schetst.
             Bij de behandeling van alcoholverslaving wordt soms het middel disulfiram toegepast. Wellicht zijn
             er ook andere middelen voorhanden, die in de ambulante en/of intramurale hulpverlening aan alco-
             holverslaafden een rol zouden kunnen spelen.
187     Adviesaanvraag ‘Toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving’
</pre>

====================================================================== Einde pagina 186 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 187 ======================================================================

<pre>         In de hulpverlening aan drugverslaafden staat, ondanks toenemend poly-druggebruik en verslaving
         aan niet-opiaten, de verstrekking van methadon nog steeds centraal, hoewel dit middel farmacolo-
         gisch gezien slechts werkzaam is als vervangend middel voor opiaten, zoals heroïne. Op bescheiden
         schaal is geëxperimenteerd met alternatieven voor methadon (LAAM/Levo Alfa Acetyl Methadol,
         clonidine, morfine et cetera), hetgeen wisselende resultaten opleverde.
         Voor het ondersteunen van pogingen tot stoffen met roken (tabaksverslaving) zijn in de afgelopen ja-
         ren enkele nieuwe middelen (onder meer nicotine-kauwgum en -pleisters) beschikbaar gekomen.
         Tot slot is er, in samenhang met een toegenomen belangstelling voor biologische psychiatrie, sprake
         van een ruimere toepassing van psychiatrische geneesmiddelen. Dat is in dit verband eveneens van
         belang, want er is een hoge co-morbiditeit tussen verslaving en psychiatrische aandoeningen.
    Beleidsmatig heb ik thans echter slechts behoefte aan een specifiek advies over de toepassing van genees-
    middelen bij de behandeling van drugverslaving. Mede gelet op het advies, dat de Gezondheidsraad in
    1976 uitbracht over de behandeling van verslaafden aan opiaten en wekaminen, acht ik een advies hier-
    over zéér nuttig.
    Vraagstelling
    Gelet op het voorgaande leg ik u de volgende vragen voor.
         Welke geneesmiddelen verdienen (een ruimere) toepassing bij de behandeling van drugverslaving?
         Welke verstrekkingsmodaliteiten zijn daarbij mogelijk en wenselijk?
         Aan welke randvoorwaarden, met name in medische, juridische, personele en facilitaire zin, moet
         daartoe worden voldaan?
         In welke ‘vorm(en)’ kunnen de onderhavige geneesmiddelen het beste worden verstrekt?
         Welke hoogte van ‘dosering’ is het meest aangewezen?
         Mede in samenhang hiermede rijst de vraag van de optimale ‘afhaalfrequentie’ en, in verband daar-
         mee, het beheer en de houdbaarheid van het geneesmiddel.
         Wat is de functie van ‘urinecontrole’ in dit kader? Zouden met moderne analysetechnieken goedko-
         per en/of sneller dan thans urinebepalingen kunnen worden verricht?
    Aandachtspunten
         Inzake ‘geneesmiddelen’ en ‘medicamenteuze behandeling’ geef ik er de voorkeur aan om uit te gaan
         van een ruime interpretatie. Dat wil zeggen: inclusief die middelen, die in de strikte zin des woords
         geen geneesmiddelen zijn, en inclusief die behandelingsmodaliteiten die strikt genomen géén medi-
         sche behandeling zijn.
188 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 187 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 188 ======================================================================

<pre>         Uw advies is in het bijzonder mede bedoeld voor de werkers in de verslavingszorg. De concrete toe-
         pasbaarheid en bruikbaarheid van uw advies zijn derhalve uitermate belangrijk.
         De huidige verstrekking van methadon is in de praktijk van de hulpverlening de methode bij uitstek
         gebleken om in contact te komen met druggebruikers. Dat zou óók een belangrijke functie zijn van de
         eventuele verstrekking van andere vervangende middelen. Ik ga er daarom van uit dat het advies in
         het bijzonder rekening zal houden met deze functie.
    Gezien de positieve ervaringen uit het verleden ga ik er op voorhand vanuit dat uw advies een belangrijke
    bijdrage zal kunnen leveren aan de noodzakelijke, beleidsmatige heroriëntatie van de toepassing van ge-
    neesmiddelen in het kader van het drugbeleid van de regering.
    In het licht van de politieke actualiteit mag ik u verzoeken mij aan het eind van de komende zomer van ad-
    vies te dienen.
    Eind 1993 zal ik een standpunt bepalen over de vraag of het beleidsmatig opportuun is om eveneens uw
    advies te vragen over de toepassing van geneesmiddelen bij de behandeling van alcohol-, tabaks- en psy-
    chotrope geneesmiddelenverslaving.
    Hoogachtend,
    de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur,
    (w.g.)
    Hans J Simons
189 Adviesaanvraag ‘Toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van drugverslaving’
</pre>

====================================================================== Einde pagina 188 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 189 ======================================================================

<pre>190 Onderzoek op druggebruik</pre>

====================================================================== Einde pagina 189 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 190 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        Aangescherpte adviesaanvraag dd 31
        maart 1994
        Bij brief van 31 maart 1994, kenmerk GVC/ADT/94.1469, zond de toenmalige staats-
        secretaris van WVC en aangescherpte adviesaanvraag aan de voorzitter van de Gezond-
        heidsraad, met de volgende tekst:
        Geachte heer Professor Ginjaar,
        Hierbij vraag ik uw dringende aandacht voor het volgende.
        Bij brief van 6 april 1993 heeft de voormalige Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur
        advies gevraagd aan de Gezondheidsraad over de toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling
        van drugverslaving. Gezien de politieke discussie ter zake is een afschrift van deze adviesaanvraag des-
        tijds aan de beide kamers der Staten-Generaal toegezonden.
        In de adviesaanvraag is u verzocht om eind zomer 1993 een advies te realiseren. Toen deze termijn vorig
        najaar niet haalbaar bleek, is dezerzijds op ambtelijk niveau aan de Gezondheidsraad gevraagd om eind
        1993/begin 1994 mij van advies te dienen. Daarbij is benadrukt dat, in geval van eventuele capaciteitspro-
        blemen uwerzijds, een voorlopig advies, specifiek gericht op heroïneverstrekking, óók zeer op prijs zou
        worden gesteld. Inmiddels is de maatschappelijke, beleidsmatige èn politieke discussie over de verstrek-
        king van heroïne, als één van de opties in het drugbeleid, recent geïntensiveerd.
        Tegen deze achtergrond heeft op 18 maart j.l. opnieuw overleg plaatsgevonden tussen het Hoofd van de
        Hoofdafdeling Alcohol-, Drug- en Tabaksbeleid en de secretaris van de door u in te stellen commissie,
191     Aangescherpte adviesaanvraag dd 31 maart 1994
</pre>

====================================================================== Einde pagina 190 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 191 ======================================================================

<pre>    mevrouw M.A. Goppel. Daarbij is nogmaals gewezen op het belang van spoedige advisering, en is ter na-
    dere toelichting gesteld dat uw (eerste) advies een overzicht dient te bevatten van de thans bekend zijnde
    middelen die in het kader van de hulpverlening aan verslaafden toegepast worden of toegepast zouden
    kunnen worden (inclusief heroïne en palfium), waarbij per middel de in de adviesaanvrage d.d. 6 april
    1993 vermelde vragen worden beantwoord, en tevens een antwoord wordt gegeven op de vraag onder wel-
    ke voorwaarden toepassing van het betreffende middel als een verantwoorde medische behandeling gezien
    kan worden.
    Wg.
    De minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur
    drs H d’Ancona
192 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 191 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 192 ======================================================================

<pre>Bijlage C
        Aanvraag voor rapportage over
        ‘medicamenteuze interventies bij
        drugverslaving’ dd 29 februari 1996
        Op 29 februari 1996 deed de Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Sport schrifte-
        lijk, bij brief kenmerk GVC/ADT/96710, de Gezondheidsraad een nadere aanvraag
        voor rapportage over medicamenteuze interventies bij drugverslaving toekomen. De
        tekst van deze aanvraag luidde als volgt:
        Geachte heer Sixma,
        Bij schrijven d.d. 7 juni 1995 mocht ik van uw voorganger ontvangen het Deeladvies inzake het Voor-
        schrijven van Heroïne aan Verslaafden aan Heroïne. Ik ben u daarvoor zeer erkentelijk.
              In de door mij, mijn ambtgenote van Justitie en de Staatssecretaris van Binnenlandse Zaken in sep-
        tember 1995 aan de Voorzitter van de Tweede Kamer aangeboden nota inzake het Nederlandse Drugbeleid
        is aangegeven dat wij in grote lijn instemmen met de in dit deeladvies verwoorde aanbevelingen.
        In zijn aanbiedingsbrief bij genoemd deeladvies heeft de vice-voorzitter van uw Raad de oorspronkelijke,
        in 1993 aan de Raad gerichte ‘adviesaanvraag toepassing van (genees-)middelen bij de behandeling van
        drugverslaving’ (kenmerk GGB/ADT 93.896) in herinnering gebracht. Het op mijn verzoek gevoerd over-
        leg terzake tussen de Directeur-Generaal van de Volksgezondheid en uw vice-voorzitter heeft inmiddels
        geleid tot de afspraak dat uw Raad zich bij de beantwoording zal beperken tot de recente ontwikkelingen
        op het gebied van de medicamenteuze behandeling van verslaafden aan opiaten, en van verslaafden aan
        cocaïne, naast de bestaande methadonprogramma’s en de plannen voor een medisch-wetenschappelijk ex-
        periment met heroïne. Tevens zal uw Raad ingaan op de behandeling van patiënten die aan beide stoffen
        — en soms daarnaast nog aan andere middelen — verslaafd zijn.
193     Aanvraag voor rapportage over ‘medicamenteuze interventies bij drugverslaving’ dd 29 februari
</pre>

====================================================================== Einde pagina 192 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 193 ======================================================================

<pre>    Apart punt van aandacht wordt gevormd door de toxicologische, medisch-ethische en juridische problema-
    tiek rondom het gebruik van drugsanalyses. In december 1994 is aan mij en aan mijn ambtgenoot van Jus-
    titie een Voorstel voor richtlijnen voor het testen op drugs voorgelegd dat, volgens het begeleidende
    schrijven, in afschrift aan de Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving van uw Raad is
    verzonden. Ik verwacht dat dit voorstel uitgangspunt zal kunnen vormen voor het desbetreffende onder-
    deel van uw rapportage.
    Hoogachtend,
    Wg.
    de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
    dr E Borst-Eilers
194 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 193 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 194 ======================================================================

<pre>Bijlage D
        Samenstelling commissie
        De vice-voorzitter van de Gezondheidsraad installeerde op 12 april 1994 de Commissie
        Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving. In deze commissie namen zitting:
           prof dr M Kuilman, voorzitter tot 17 oktober 1994
           emeritus hoogleraar psychiatrie, Rijksuniversiteit Utrecht
           prof dr W van den Brink, voorzitter sedert 17 oktober 1994
           bijzonder hoogleraar klinische epidemiologie op het gebied van
           de verslavingszorg, Universiteit van Amsterdam / AIAR*, Amsterdam
           prof dr JM van Ree, vice-voorzitter
           hoogleraar psychofarmacologie, Rudolf Magnus Instituut voor
           Neurowetenschappen, Rijksuniversiteit Utrecht
           drs GHA van Brussel, sociaal geneeskundige
           hoofd drugsafdeling GG en GD, Amsterdam
           dr JTM Derks, psycholoog
           Nederlands centrum Geestelijke volksgezondheid, Utrecht / AIAR*, Amsterdam
           (tot 1 mei 1996)
           Universiteit Maastricht, Vakgroep Psychiatrie en Neuropsychologie, Maastricht
           (sedert 1 juli 1997)
           prof dr HFL Garretsen
           bijzonder hoogleraar verslavingsziekten, Erasmusuniversiteit / Instituut
           voor Verslavingsonderzoek(IVO), Rotterdam
*       AIAR: Amsterdam Institute for Addiction Research
195     Samenstelling commissie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 194 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 195 ======================================================================

<pre>        drs PJ Geerlings, psychiater
        eerste geneesheer Jellinek, Amsterdam
        J van der Haar
        algemeen secretaris ARTA, Hamingen
        vice-voorzitter Ned. Vereniging Instellingen Verslavingszorg (NEVIV)
        (tot 1 juli 1997)
        drs AM van Kalmthout
        Vakgroep Strafrecht Katholieke Universiteit Brabant, Tilburg
        drs S Mahesh, verslavingsarts
        Boumanhuis, Centrum Verslavingszorg Zuid-Holland-Zuid, Rotterdam
        mw mr LF Markenstein
        Molengraafinstituut voor Privaatrecht, Rijksuniversiteit Utrecht
        Ministerie van VWS, afd. Geestelijke Gezondheidszorg, Verslavingszorg en Maat-
        schappelijke Opvang, Rijswijk (tot 1 februari 1998)
        mw drs EA Noorlander, psychiater
        TBS kliniek De Kijvelanden, Rhoon
        mw drs HA Rasker-Prins
        apotheker, Amsterdam
        prof. dr JA Walburg, psycholoog
        algemeen directeur Jellinek, Amsterdam (tot 1 juni 1996)
        prof dr L Wigersma
        hoogleraar huisartsgeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
        prof dr FA de Wolff
        hoogleraar klinische en forensische toxicologie, Leids Universitair Medisch Cen-
        trum, Rijksuniversiteit Leiden
        hoogleraar humane toxicologie, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van
        Amsterdam
    Adviseur:
        drs AFW Kok, klinisch psycholoog,
        Hoofdinspectie voor de Gezondheidszorg, Rijswijk
    Secretariaat:
        mw MA Goppel, secretaris
        Gezondheidsraad, Rijswijk
        mw Y Meems-von Schmidt, secretaresse (tot 31 december 1996)
        Gezondheidsraad, Rijswijk
        mw EH Vandenbussche-Parméus, secretaresse (sedert 1 januari 1997)
        Gezondheidsraad, Rijswijk
196 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 195 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 196 ======================================================================

<pre>197 Samenstelling commissie</pre>

====================================================================== Einde pagina 196 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 197 ======================================================================

<pre>Bijlage E
        Samenstelling van de Werkgroep
        Gebruik van Druganalyses
            prof dr FA de Wolff, voorzitter
            drs GHA van Brussel, sociaal geneeskundige
            drs AM van Kalmthout
            drs AFW Kok, adviseur
            mw mr LF Markenstein
            mw drs JP Weijers-Everhard, apotheker, Hoofd Laboratorium van de Jellinek, Am-
            sterdam
        Secretariaat:
            mw MA Goppel, secretaris
            Gezondheidsraad, Rijswijk
            mw Y Meems-von Schmidt, secretaresse (tot 31 december 1996)
            Gezondheidsraad, Rijswijk
            mw EH Vandenbussche-Parméus, secretaresse (sedert 1 januari 1997)
            Gezondheidsraad, Rijswijk
198     Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 197 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 198 ======================================================================

<pre>199 Samenstelling van de Werkgroep Gebruik van Druganalyses</pre>

====================================================================== Einde pagina 198 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 199 ======================================================================

<pre>Bijlage F
        Richtlijnen urine-onderzoek
F1      Monstername, registratie, verzending en bewaring
                           - strikter te volgen naarmate ernstiger sancties dreigen -
        1   De patiënt wast zijn handen; hij gebruikt daarbij een schone nagelborstel.
        2   De patiënt urineert in een schone opvangbeker, bij voorkeur onder direct toezicht.
            Afhankelijk van het doel en de functie van het onderzoek kan het gebruik van een
            thermometer of temperatuurindicator een alternatief vormen. In de ruimte waarin
            zich het toilet bevindt, is geen fonteintje met zeep. Evenmin zijn andere chemicalk-
            ën (schoonmaakmiddelen) aanwezig. Aan het spoelwater van het toilet is een kleur-
            stof toegevoegd.
        3   De patiënt verdeelt onder toezicht zijn urine over twee schone, goed afsluitbare
            buizen (A en B) en controleert of de buizen niet lekken.* Het verdient aanbeveling
            in elk geval voor één — het op te sturen — monster (A) een zogenaamde ‘primaire
            monsterbuis’ te gebruiken die direct in de analyser kan worden geplaatst. Aldus
            wordt voorkomen dat monsters op het laboratorium moeten worden overgegoten —
            waarbij verwisseling zou kunnen optreden.
        4   De patiënt plakt etiketten waarop — onuitwisbaar — zijn persoonsgegevens zijn
            vermeld op beide buizen, nadat hij deze op juistheid en volledigheid heeft gecon-
            troleerd. Deze gegevens betreffen in ieder geval zijn volledige naam, voor-
*       De volgorde van de handelingen 3 en 4 kan desgewenst worden omgekeerd.
200     Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 199 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 200 ======================================================================

<pre>       na(a)m(en), geslacht, geboortedatum en eventueel persoonlijk registratienummer
       alsmede de datum en het tijdstip van afname. De etiketten mogen niet op eenvoudi-
       ge wijze kunnen worden gewijzigd of van de buizen verwijderd.*
    5 De buizen worden zodanig afgesloten (eventueel verzegeld) dat zij niet onopge-
       merkt kunnen worden geopend.
    6 Zowel de patiënt als degene die voor de monstername verantwoordelijk is, tekenen
       op de daartoe bestemde controlelijst voor een correct verlopen procedure.
    7 Op het (door het laboratorium verstrekte en voorgedrukte) analyse-aanvraagformu-
       lier worden dezelfde gegevens ingevuld/opgeplakt die op de buizen zijn vermeld.
       Bovendien wordt relevante informatie vermeld over eventuele medicatie, patholo-
       gie en fysiologische omstandigheden (zwangerschap). Deze informatie dient niet
       alleen afkomstig te zijn van de onderzochte maar tevens van diens behandelend
       arts. In voorkomende gevallen zal eveneens op het formulier worden aangegeven
       of een eventuele positieve uitslag bevestigd moet worden (zie in dezen ook bijlage
       F3).
    8 Monster A wordt, bij voorkeur op dezelfde of op de eerstkomende werkdag, met
       het bijbehorend formulier naar het laboratorium gezonden alwaar daaruit een ali-
       quot wordt onderzocht (screening). De rest van monster A wordt, met het oog op
       een eventueel bevestigingsonderzoek, door het laboratorium gedurende ten minste
       één week in de koelkast bewaard. Toevoegen van conserveringsmiddelen is daarbij
       niet nodig. Mocht een langere bewaartermijn noodzakelijk worden geacht, dan kan
       het monster ingevroren (-20 0C) maximaal een jaar worden bewaard. Koelkast resp.
       diepvriezer moeten zich bevinden in een ruimte die voor onbevoegden niet toegan-
       kelijk is.
    9 Over iedere positieve uitslag van een screeningsonderzoek die mogelijkerwijs vra-
       gen oproept vindt overleg plaats tussen laboratoriumspecialist en aanvrager. Punten
       van aandacht hierbij zijn in elk geval
       de monstername,
       de analyse,
       de volledigheid en juistheid van de medische gegevens,
       de interpretatie van de uitslag.
    10 Monster B wordt, met het oog op eventueel gewenste contra-expertise, door de
       aanvrager gedurende ten minste één week in een niet voor onbevoegden toeganke-
       lijke koelkast bewaard. Indien binnen de daarvoor geldende termijn geen contra-ex-
       pertise is aangevraagd, wordt monster B vernietigd.
       Bij een aanvraag voor contra-expertise wordt monster B, met inachtneming van de
       bij dergelijke verzendingen geldende regels, naar het daartoe aangezochte laborato-
       rium verzonden.
201 Richtlijnen urine-onderzoek
</pre>

====================================================================== Einde pagina 200 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 201 ======================================================================

<pre>F2  Contra-expertise
    1  Contra-expertise wordt aangevraagd wanneer
       het resultaat van de screening positief is
       de uitslag op de juiste wijze is geïnterpreteerd
       de onderzochte (binnen 24 uur na ontvangst van de uitslag) bezwaar aantekent
       sancties dreigen.
    De onderzochte mag geen belemmeringen ondervinden bij het aanvragen van contra-
    expertise, ook niet van financiële aard.
    2  In het geval dat screening en contra-expertise tot verschillende resultaten leiden,
       zal de onderzochte over het algemeen gelijk krijgen. Bij uitslagen rondom de af-
       kapwaarde is een definitieve uitspraak niet zonder meer mogelijk. Afhankelijk van
       de situatie en het doel van de analyse zal ofwel een bevestigingsonderzoek worden
       aangevraagd, ofwel aan de onderzochte het voordeel van de twijfel worden gegund.
       Dit laatste kan ook aan de orde zijn wanneer geen contra-expertise mogelijk is
       doordat geen duplo-monster beschikbaar is en het oorspronkelijke monster verloren
       is gegaan (bijvoorbeeld door breuk of omvallen).
    3  Indien de onderzochte ook de uitslag van de contra-expertise bestrijdt, kan hij — in
       de regel op eigen kosten — een bevestigingsonderzoek aanvragen. Wanneer de uit-
       slag in het voordeel van de onderzochte uitvalt, worden deze kosten gerestitueerd.
       Het bevestigingsonderzoek zal over het algemeen worden uitgevoerd door het labo-
       ratorium dat ook de screening heeft verricht.
       Ook de aanvrager van het onderzoek kan redenen hebben contra-expertise danwel
       bevestigingsonderzoek te verlangen.
    4  Zowel in geval van contra-expertise als van bevestigingsonderzoek dienen eventue-
       le strafmaatregelen te worden opgeschort totdat de uitslag van het gevraagde onder-
       zoek is ontvangen. Een voorbehoud moet worden gemaakt ten aanzien van onder-
       zochten wier eventueel druggebruik door de aard van hun werkzaamheden gevaar
       voor henzelf of anderen kan opleveren. Overwogen kan worden hen tot de uitslag
       van het herhalingsonderzoek beschikbaar is van deze werkzaamheden te ontheffen.
    5  Indien de onderzochte ook de uitslag van het bevestigingsonderzoek betwist, kan
       hij beklag indienen over de op grond van de uitslag van dit onderzoek opgelegde
       strafmaatregelen bij de beklagcommissie van de inrichting (indien van toepassing).
202 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 201 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 202 ======================================================================

<pre>         De beklagcommissie kan in een dergelijk geval bij een laboratoriumspecialist in-
         lichtingen inwinnen.
F3  Wanneer is bevestigingsonderzoek zinvol?
    Inherent aan immuno-assays is de mogelijkheid dat een kruisreactie optreedt met een
    andere dan de te bepalen stof. Hoe meer verwantschap in moleculaire structuur bestaat
    tussen de te bepalen stof en een andere stof, hoe groter de kans op respons. De meeste
    kans op een ten onrechte als positief beschouwd resultaat bestaat bij uitslagen in de
    buurt van de afkapwaarde. In dergelijke gevallen kan worden overwogen een bevesti-
    gingsonderzoek — dat is een herhaling van het onderzoek met een andere gevalideerde
    methode op het monster dat het uitgangsmateriaal voor de screening leverde — uit te
    voeren. Dit is echter niet in alle gevallen zonder meer geïndiceerd. Hieronder wordt in-
    gegaan op de zin/wenselijkheid van bevestigingsonderzoek op de bij drugscreening
    meest voorkomende stoffen.
    Opiaten
    Positieve resultaten van een screening op opiaten zijn te verwachten na het gebruik van
    morfine, heroïne, codeïne en enkele andere opiaten zoals oxycodon. Ook het eten van
    maanzaad kan een positieve uitslag veroorzaken. Het is daarom verstandig bij het begin
    van een behandeling duidelijk met de patiënt af te spreken dat geen codeïne of maan-
    zaad wordt gebruikt en hem een overeenkomst van deze strekking ter ondertekening
    voor te leggen.
         Hoewel op grond van bevestigingsonderzoek in de meeste gevallen wel een uit-
    spraak kan worden gedaan over de vraag of codeïne of heroïne is gebruikt, geeft beves-
    tigingsonderzoek lang niet altijd een antwoord op de vraag of een positieve uitslag aan
    gebruik van maanzaad of van heroïne moet worden toegeschreven. Uitsluitsel verkrijgt
    men alleen wanneer mono-acetyl-morfine (MAM, een afbraakproduct van heroïne)
    aantoonbaar is; dit is echter niet altijd mogelijk.
         Andere storingen bij deze bepaling zijn niet beschreven.
         Bevestiging van de uitslag van een screening op opiaten is derhalve alleen zinvol
    als codeïnegebruik aan de orde is. In andere gevallen heeft dergelijk onderzoek, zeker
    bij sterk positieve resultaten van de screening en als de immuno-assay correct is uitge-
    voerd, weinig zin.
203 Richtlijnen urine-onderzoek
</pre>

====================================================================== Einde pagina 202 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 203 ======================================================================

<pre>    Cocaïne
    De immuno-assays voor cocaïne meten heel specifiek de cocaïne-metaboliet ben-
    zoylecgonine. Bij sterk positieve resultaten heeft bevestigen — als de immuno-assay
    correct is uitgevoerd — weinig zin.
    Methadon
    De immuno-assays voor methadon meten heel specifiek methadon en niet de metha-
    donmetabolieten. Bij het vermoeden dat een positieve screeningsuitslag is bewerkstel-
    ligd doordat geen methadon is ingenomen maar aan de urine toegevoegd, moet het on-
    derzoek worden herhaald met een analysemethode waarbij ook de voornaamste metha-
    donmetaboliet afzonderlijk bepaald kan worden.
         Wanneer de uitslag anderszins wordt betwist, heeft — bij een duidelijk positief re-
    sultaat en als de immuno-assay correct is uitgevoerd — bevestigen weinig zin.
    Benzodiazepinen
    Benzodiazepinen vormen een groot scala verbindingen. De problemen die zich bij
    screening voordoen, worden eerder gevormd door fout-negatieve dan door fout-positie-
    ve resultaten. Hieraan ligt een complex van factoren ten grondslag.
         Allereerst is de affiniteit van de antilichamen verschillend voor de verschillende
    benzodiazepinen. Bovendien kunnen afbraakproducten van benzodiazepinen zich bin-
    den aan glucuronzuur, waardoor ze minder gemakkelijk kunnen worden aangetoond.
    Gevolg kan zijn dat een in principe goed aantoonbare stof (zoals oxazepam) toch niet
    meer wordt gevonden. Dit probleem kan worden opgelost door vóór de analyse een
    deglucuronidering uit te voeren — hetgeen echter niet tot de standaardprocedures be-
    hoort. Anderzijds hebben ook ongeglucuronideerde metabolieten soms weinig affiniteit
    tot de antilichamen van de immuno-assay.
         Ook hoogpotente middelen die slechts in laaggedoseerde toedieningsvormen be-
    schikbaar zijn en die snel tot verschillende stoffen worden afgebroken (bijvoorbeeld
    clonazepam en flunitrazepam) zijn moeilijk aan te tonen. Wanneer desondanks sterk
    positieve resultaten worden gevonden, heeft — als de immuno-assay correct is uitge-
    voerd — bevestigen weinig zin.
         Indien men wil weten welke benzodiazepinen zijn gebruikt, moet een methode
    worden toegepast met behulp waarvan men de verschillende metabolieten afzonderlijk
    kan bepalen. Interpretatie van die gegevens zal overigens vaak lastig zijn, mede omdat
    verschillende benzodiazepinen dezelfde metabolieten kunnen geven.
204 Onderzoek op druggebruik
</pre>

====================================================================== Einde pagina 203 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 204 ======================================================================

<pre>    Cannabis
    De selectiviteit van de cannabistesten is tegenwoordig zonder meer goed. In het alge-
    meen, maar zeker bij sterk positieve resultaten, heeft bevestigingsonderzoek — als de
    immuno-assay correct is uitgevoerd — weinig zin.
    Amfetaminen
    Immuno-assays op amfetaminen hebben de grootste kans op fout-positieve resultaten.
    Bij sommige testen kunnen metabolieten van het antihistaminicum promethazine (dat
    in de verslavingszorg veel wordt voorgeschreven) een positieve uitslag veroorzaken.
    Ook het vermageringsmiddel fenfluramine kan een positieve uitslag teweeg brengen,
    evenals varianten van XTC. Overleg tussen aanvrager en laboratorium over de te ge-
    bruiken test en de storingen die kunnen worden verwacht, is daarom zonder meer aan te
    raden.
        Indien men zekerheid wil over de identiteit van de ingenomen stof, zal een analyse
    waarbij al deze stoffen afzonderlijk kunnen worden aangetoond noodzakelijk zijn. Een
    dergelijke analyse dient te worden uitgevoerd in een laboratorium waar men deze ver-
    schillende stoffen kan identificeren. Een bevestigingsonderzoek waarbij alleen naar de
    aan- of afwezigheid van amfetamine of methamfetamine wordt gekeken, is niet zinvol.
    Overigens wordt deze methode van bevestigen in de Verenigde Staten wel toegepast.
205 Richtlijnen urine-onderzoek
</pre>

====================================================================== Einde pagina 204 =================================================================

<br><br>