<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Decubitus</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Aanbiedingsbrief</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Decubitus
aan:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 1999/23, Den Haag, 31 december 1999
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad: Decubitus. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999; publicatie
nr 1999/23.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands: Pressure Ulcers. The Hague: Health Council of the
Netherlands, 1999; publication no. 1999/23.
auteursrechten voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 90-5549-302-3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 7
    Executive Summary 9
1   Inleiding 11
1.1 Voorgeschiedenis en commissie 11
1.2 Vraagstelling en opzet van dit advies 11
2   Algemene informatie 13
2.1 Begripsomschrijving 13
2.2 Determinanten van decubitus 14
2.3 Ziektelast 17
3   Preventie en behandeling; richtlijnen en praktijk 23
3.1 Risicoschatting 24
3.2 Ondersteunende materialen 26
3.3 Wondverzorging 28
4   Terugdringing van variatie in de decubituszorg 30
4.1 Knelpunten bij onderzoek 30
4.2 Kennistekorten 31
4.3 Organisatorische aspecten 32
    Inhoud                                               5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>4.4 Verspreiding van kennis 33
5   Bevindingen 35
    Literatuur 39
    Bijlagen 46
A   De adviesaanvraag 47
B   De commissie 50
C   Prevalentie van decubitus in Nederland 52
D   Decubituswondbedekking in Nederland 54
    Inhoud                                    6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Samenvatting, conclusies en
aanbevelingen
In het kader van de doelmatigheidsanalyse van bestaande medische verrichtingen
(‘126-lijst’) beoordeelt een commissie van de Gezondheidsraad in dit advies de stand
der wetenschap op het gebied van decubitus. Decubitus, ook wel doorliggen genoemd,
is de verzamelnaam voor degeneratieve veranderingen in de huid en het onderliggende
weefsel die veroorzaakt worden door druk, schuif- of wrijfkrachten of een combinatie
van deze krachten. Of, en in welke graad decubitus ontstaat, is tevens afhankelijk van
patiëntgebonden factoren. De belangrijkste zijn leeftijd, neurologische toestand, voe-
dingsstatus, de doorbloeding en de vochtigheid van de huid.
    Uit een recente landelijke prevalentiemeting in Nederland blijkt dat decubitus in aca-
demische ziekenhuizen bij 14 procent van de patiënten vóórkomt, in algemene ziekenhui-
zen bij 20 procent, in verpleeghuizen bij 29 procent van de bewoners en in verzorgings-
huizen bij 12 procent. In de thuiszorg is de waargenomen prevalentie 17 procent. De
commissie schat de jaarlijkse directe kosten van decubitus in Nederland op ten minste
één miljard gulden. Dit is meer dan één procent van de totale kosten van de gezond-
heidszorg in 1998.
    De commissie constateert dat de stand van de wetenschap op het gebied van decu-
bitus mager is. Het gebrek aan uitkomsten van adequaat wetenschappelijk onderzoek
geldt vooral op het gebied van wondverzorging en antidecubitus-matrassen en -zitkus-
sens. Daarnaast is het de vraag of het gebruik van de diverse risicoschalen in de huidige
vorm leidt tot passende decubituszorg. Niettemin zijn op basis van het huidige kennisni-
veau duidelijke richtlijnen opgesteld voor preventie en behandeling van decubitus. De
commissie onderschrijft deze richtlijnen.
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen                                                  7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>     Uit diverse Nederlandse onderzoeken blijkt dat de variatie in het handelen rond de-
cubitus groot is. Bestaande richtlijnen worden onvoldoende opgevolgd. Decubitus is niet
altijd te voorkomen maar de prevalentiecijfers kunnen omlaag. Dit geldt vooral voor al-
gemene ziekenhuizen en verpleeghuizen.
     Eén van de oorzaken van het feit dat bestaande richtlijnen niet altijd worden opge-
volgd is volgens de commissie een tekort aan kennis over decubitus bij (wijk)verpleeg-
kundigen, huisartsen en specialisten. Zowel in de basisopleidingen als in het kader van
bij- en nascholing verdient de decubituszorg meer aandacht.
     Ten tweede wordt in instellingen decubitus te weinig als een groot probleem gezien.
Het is veelal onduidelijk wie verantwoordelijk is voor de decubituszorg; de kwaliteit van
de zorg hangt vaak te zeer af van een individuele gemotiveerde zorgverlener. Deze per-
soon heeft veelal de tijd en het overzicht niet om te bezien welke middelen in welk geval
het beste zijn. De commissie pleit daarom voor het inzetten van formeel opgeleide ver-
pleegkundige decubitusconsulenten.
     Als derde punt noemt de commissie de problemen rond onderzoek naar het effect
van interventies. Er is grote verscheidenheid in het meten van wondgenezing en de
drukreducerende werking van matrassen en kussens. Hierdoor zijn onderzoeksresulta-
ten moeilijk te vergelijken en te interpreteren. Er is behoefte aan goed opgezet patiënt-
gebonden onderzoek naar de effectiviteit van deze middelen. Hierbij is uniformiteit in
meetmethoden, uitkomstmaten en de indeling in decubitusgraden van belang. Voorts is
een systeem nodig — waarover in het veld al consensus bestaat — dat de beoordeling
van kwaliteit en doelmatigheid van decubitusmaterialen mogelijk maakt: een kwaliteits-
keurmerk antidecubitus-materialen.
     De commissie pleit voor drie parallel lopende opleidingstrajecten: het formeel oplei-
den van verpleegkundige decubitusconsulenten, meer aandacht voor decubitus in de ba-
sisopleidingen van verpleegkundigen en artsen en in de bij- en nascholing voor gediplo-
meerde zorgverleners. Om dit te bewerkstelligen is er behoefte aan een coördinatiepunt
dat de spil vormt in een netwerk van kennis over decubitus. Hier wordt op landelijk ni-
veau informatie uit de praktijk en uit wetenschappelijk onderzoek verzameld en geanaly-
seerd en met de opleidingen uitgewisseld. Hierbij kan aangesloten worden bij de initia-
tieven die de Landelijke Stuurgroep Decubitus samen met het NIGZ hebben ontplooid.
In samenwerking met dit coördinatiepunt kunnen decubitusconsulenten de verspreiding
en implementatie van kennis en decubituszorg op instellingsniveau coördineren.
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen                                                  8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Executive Summary
Health Council of the Netherlands: Pressure Ulcers. The Hague: Health Council
of the Netherlands, 1999; publication no. 1999/23
As part of an analysis of the effectiveness of existing medical services (the ‘126 list’), a
Health Council committee evaluates in this advisory report the current level of
knowledge with regard to pressure ulcers. Pressure ulcers (also known as pressure so-
res or bedsores) are degenerative changes in the skin and underlying tissue which are
caused by pressure, shear or friction, or a combination of these forces. Whether — and
in what stage — pressure ulcers form, is also dependent on patient-related factors. The
most important of these are: age, neurological condition, dietary status, blood circulation
and how moist the skin is.
     A recent nationwide prevalence survey in the Netherlands revealed the prevalence
of pressures sores to be 14 per cent among patients in university hospitals, 20 per cent
in general hospitals, 29 per cent in residents of nursing homes and 12 per cent in
residential care homes. In the home-care setting, a prevalence of 17 per cent has been
established. The committee estimates the annual direct costs of pressure sores in the
Netherlands to be at least NLG 1 billion. This is more than one per cent of the total cost
of health care in 1998.
     The committee notes that the level of knowledge about pressure ulcers is meagre.
The lack of results from proper scientific research is especially marked with regard to
wound care and anti-pressure ulcer devices. Also, it remains unclear whether the use of
risk assessment scales in the current way leads to appropriate care for pressure ulcers.
Nevertheless, clear guidelines have been established, based on the current level of
knowledge. The committee endorses these guidelines.
Executive Summary                                                                            9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>     Several Dutch studies have revealed that the measures taken to combat pressure
ulcers vary greatly. Compliance with existing guidelines is inadequate. It is not always
possible to prevent pressure ulcers, but the prevalence figures can be reduced. This
applies especially in relation to general hospitals and nursing homes. The committee
therefore also advocates that such institutions should employ nurses specifically trained
for pressure-ulcer management (‘pressure-ulcer consultants’).
     According to the committee, one of the reasons why existing guidelines are not
always followed is the lack of knowledge about pressure ulcers on the part of (district)
nurses, general practitioners and specialists. Pressure ulcer management deserves more
attention both in basic training and in the context of further training and postgraduate
courses.
     Secondly, pressure ulcers are seldom viewed as a major problem in institutions. It is
frequently unclear who is responsible for the management of pressure ulcers, with the
quality of care often depending too much on an individual, motivated care-giver.
Frequently this person neither has the time nor the overview to consider which devices
are the best in any given case.
     As its third point, the committee notes the problems associated with research into
the effect of interventions. There is a great deal of variation in the measurement of
wound healing and of the pressure-reducing effect of mattresses and cushions.
Consequently, research results are difficult to compare and interpret. There is a need
for well-designed, patient-based research into the effectiveness of these devices. What
is important here is uniformity with regard to measurement procedures, outcome
measurement and the staging of pressure ulcers. A system is required — as is
proposed before in the Netherlands — that would allow for an evaluation of the quality
and effectiveness of anti-pressure ulcer devices: i.e. a quality mark for anti-pressure
ulcer devices.
     The committee advocates the following three parallel approaches to training: the
training of ‘pressure ulcer consultants’ within the nursing profession and a greater
emphasis on pressure ulcers both in the basic training of nurses and doctors and in the
further training and postgraduate training that is given to qualified care-givers. What is
needed in order to achieve this is a coordination point around which a network of
knowledge about pressure ulcers can be organised. Here, information from real-life
situations and from scientific research would be gathered at national level, analysed and
exchanged with the training colleges. It would be possible to link up with the initiatives
that have been set in motion by the National Pressure Ulcer Steering Group in
association with the National Institute for Health Promotion and Disease Prevention
(NIGZ). In collaboration with this coordination point, pressure ulcer consultants can
coordinate the dissemination and implementation of knowledge and pressure ulcer
management at an institutional level.
Executive Summary                                                                          10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Voorgeschiedenis en commissie
          In het op 28 oktober 1993 aan de Staatssecretaris van WVC uitgebrachte ‘Advies inza-
          ke kosten-effectiviteitsevaluatie van bestaande verstrekkingen’ van de Ziekenfondsraad
          (thans geheten College voor Zorgverzekeringen) worden 126 medische verrichtingen
          genoemd waarvan de doelmatigheid of het toepassingsgebied onduidelijk is (zie bijlage
          A).
               De Voorzitter van de Gezondheidsraad heeft op 23 juni 1997 de Kerncommissie
          MTA (medical technology assessment) geïnstalleerd (zie bijlage B), die de taak kreeg
          de onderwerpen van de 126-lijst te evalueren. Voor het onderwerp ‘decubitus’ (nr. 31
          van de 126-lijst) heeft hij op 29 september 1998 een werkgroep van deskundigen inge-
          steld (bijlage B). Als commissie voor dit onderwerp fungeert het geheel van die werk-
          groep en de Kerncommissie MTA.
          Inleiding                                                                              11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>1.2 Vraagstelling en opzet van dit advies
    Er zijn in Nederland richtlijnen voor zowel preventie als behandeling van decubitus.
    Desondanks bestaat de indruk dat decubitus onnodig vaak voorkomt en dat de kwaliteit
    van zorg verbetering behoeft (ZFR93). De kernvragen in het voorliggende advies zijn:
         Wat is de aard en omvang van de decubitusproblematiek?
         Komt decubitus onnodig vaak voor?
         Wat is bekend over de kwaliteit en de doelmatigheid van de decubituszorg in Ne-
         derland?
         Zijn er aangrijpingspunten voor verbetering van de zorg?
    Hoofdstuk 2 is gewijd aan het ontstaan van decubitus en de eerste van deze vragen.
    Om een uitspraak te kunnen doen over de tweede kernvraag bespreekt de commissie in
    hoofdstuk 3 de bestaande richtlijnen en de gang van zaken in de praktijk. In hoofdstuk 4
    komen de laatste kernvragen aan bod en geeft de commissie een toelichting bij de ver-
    schillen in het handelen rond decubitus en doet zij voorstellen voor mogelijke verbetering
    van de decubituszorg. De commissie belicht tenslotte de relatie tussen de stand van de
    wetenschap en de dagelijkse praktijk.
    Inleiding                                                                                  12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Algemene informatie
2.1       Begripsomschrijving
          De commissie hanteert de volgende begripsomschrijving: decubitus is de verzamelnaam
          voor degeneratieve veranderingen in de huid en het onderliggende weefsel die veroor-
          zaakt worden door druk, schuif- of wrijfkrachten, of een combinatie daarvan. Deze om-
          schrijving, verder toegelicht in 2.2.1, is een combinatie van de tot nu toe gangbare Ne-
          derlandse (Sch82), Amerikaanse (Pan92) en Europese begripsomschrijvingen (Eur98).
          Vooral een combinatie van druk, schuif- en wrijfkrachten is een belangrijke oorzakelijke
          factor voor het ontstaan van decubitus (zie 2.2.1). Decubitus kan zich in verschillende
          maten van ernst manifesteren. Omdat een degeneratieve verandering niet per definitie
          alle stadia doorloopt, prefereert de commissie te spreken over graden. Zij kiest in navol-
          ging van de genoemde begripsomschrijvingen de volgende classificatie (Eur98, Pan92,
          Sch82):
               Graad 1. Niet wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Verkleuring van de huid,
               warmte, oedeem en verharding (induratie) zijn andere mogelijke kenmerken, vooral
               bij mensen met een donkere huid.
               Graad 2. Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet met
               aantasting van de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis). Het defect manifesteert
               zich als een blaar of een schaafwond.
               Graad 3. Huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel (sub-
               cutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende bindweefselvlies
               (fascie).
          Algemene informatie                                                                        13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>          Graad 4. Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) aan spieren, bot-
          weefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan epidermis en der-
          mis.
2.2   Determinanten van decubitus
      Het ontstaan van decubitus hangt af van externe en patiëntgebonden factoren. De be-
      langrijkste zijn:
          externe factoren:
            druk, schuif- en wrijfkrachten
          patiëntgebonden factoren:
            leeftijd
            neurologische toestand
            voedingsstatus
            mate van doorbloeding
            vochtigheid van de huid.
      De impact van de externe factoren verschilt per individu omdat deze gemodificeerd
      wordt door patiëntgebonden factoren, die uiteraard verschillen. Patiëntgebonden facto-
      ren bepalen de weefseltolerantie en het herstelvermogen van het lichaam. Omdat het
      exacte ontstaansmechanisme van decubitus op celniveau nog steeds niet bekend is, is
      het moeilijk te bepalen welke patiëntgebonden factoren verantwoordelijk zijn voor het
      ontstaan van decubitus.
2.2.1 Druk, schuif- en wrijfkracht
      De gekozen begripsomschrijving (2.1) is meer toegesneden op de explicitering van as-
      pecten die voor het ontstaan van decubitus — en dus voor de praktijk van de patiënten-
      zorg — van belang zijn, dan op de klassieke mechanica.
          Volgens de wet van de zwaartekracht beweegt een object of lichaam zich loodrecht
      omlaag, tenzij ondersteuning die beweging verhindert. De term druk staat voor de
      kracht die het lichaam ondervindt op elke plek waar het ondersteund wordt. Die kracht
      staat loodrecht op het vlak van ondersteuning. Is dat vlak niet horizontaal dan valt de
      ondersteunende kracht uiteen in twee componenten die respectievelijk loodrecht staan
      op en evenwijdig zijn aan het genoemde vlak. De eerste van deze twee is de op het li-
      chaam uitgeoefende druk, de tweede wordt schuifkracht genoemd.
          Bij een niet horizontaal steunvlak zal een lichaam in de richting van de tweede com-
      ponent verplaatst worden, maar de wrijfkracht voorkomt dit veelal. De wrijfkracht
      werkt dus tegengesteld aan de schuifkracht. Het spel tussen wrijf- en schuifkracht ver-
      Algemene informatie                                                                      14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>      oorzaakt vervorming of samenpersing van het lichaam voor zover het lichaamsweefsel
      dit toelaat. Bij verplaatsing van het lichaam door andere krachten dan de zwaartekracht
      (bijvoorbeeld voortvloeiend uit handelingen van de patiënt zelf of van een hulpverlener)
      is er wederom een krachtenspel gaande tussen deze kracht en de wrijfkracht van het
      ondersteunende oppervlak, met vervorming als gevolg.
      In de pathofysiologie van decubitus staat weefseldegeneratie als gevolg van zuurstofte-
      kort door onvoldoende bloedtoevoer (ischemie) centraal. De toevoer van bloed wordt
      belemmerd door druk of door schuifkrachten. Druk, het gewicht per oppervlakte-een-
      heid, geldt als de belangrijkste oorzakelijke factor voor het ontstaan van decubitus. De
      capillaire stroming wordt geblokkeerd als de druk van de ondergrond op het lichaam
      groter is dan de gemiddelde capillaire druk. Het spreekt voor zich dat de kans op schade
      groter wordt naarmate druk langer wordt uitgeoefend. Ook herhaalde uitoefening van
      druk verhoogt de kans op decubitus (Che97a). Lange tijd heeft 32 mmHg gegolden als
      de druk die minimaal noodzakelijk zou zijn voor het blokkeren van de capillaire stroming
      (Hus53, Lan30). Hierover is discussie: een goede lichamelijke toestand van de patiënt
      zou kunnen waarborgen dat zelfs bij veel hogere druk geen schade ontstaat (Ben85,
      Def99).
           Schuifkracht, de kracht die parallel aan de ondergrond werkt in plaats van lood-
      recht er op (Ben85, Isa91), heeft als schadelijk gevolg dat al bij geringe druk de capillai-
      re doorstroming geblokkeerd kan raken. Schuifkrachten ontstaan bijvoorbeeld als men in
      zittende houding onderuit zakt. Goede positionering van de patiënt is van belang voor de-
      cubituspreventie.
           Wrijfkracht werkt het ontstaan van decubitus in de hand doordat wrijving de epi-
      dermis en de verbindingslaag tussen epidermis en dermis kan beschadigen. Op de be-
      schadigde plek is er dan een verhoogde kans op decubitus als er ook druk of schuif-
      kracht is. Er is bijvoorbeeld wrijfkracht bij het verschuiven van een patiënt over diens
      steunvlak (tenzij die verschuiving wrijvingsloos kan plaatsvinden). Door het steunvlak zo
      glad mogelijk te maken, worden de wrijfkrachten gereduceerd en zal er minder snel de-
      cubitus ontstaan. Het spreekt vanzelf dat het de voorkeur geniet om wrijving te voorko-
      men door de patiënt te tillen in plaats van te verschuiven.
2.2.2 Patiëntgebonden factoren
      De uitdrukking ‘algemene toestand van de patiënt’ wordt in de kliniek veelal gebruikt als
      verzamelnaam voor patiëntgebonden factoren. Het is nog niet duidelijk in hoeverre de
      verschillende factoren samenhangen met decubitus en of ze elkaar kunnen versterken.
      Wel is, op basis van de literatuur en empirie, aannemelijk dat de volgende factoren gere-
      lateerd zijn aan het ontstaan van decubitus.
      Algemene informatie                                                                          15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Leeftijd
Het verouderingsproces van de huid speelt zich af in de opperhuid (epidermis), de leder-
huid (dermis) en de onderhuid (subcutis) (Gra98). In de epidermis vermindert na het
dertigste levensjaar de delingsactiviteit van de cellen. Dit heeft onder meer vertraging
van de wondgenezing tot gevolg. De dermis wordt met het ouder worden dunner, de
weefselstructuur verandert en het aantal bloedvaatjes daalt (Dav88). De dikte van de
subcutis (vet) wordt uiteraard deels bepaald door het voedingspatroon, maar in het alge-
meen vermindert die dikte met het ouder worden, behalve in de taille en in de bovenbe-
nen. Veroudering van de huid gaat ook gepaard met vermindering van de gevoelsper-
ceptie en verhoging van de pijndrempel. Bijkomende factoren zijn dat met de leeftijd ook
de kans op (co-)morbiditeit en een slechtere voedingsstatus stijgt.
      Door deze factoren heeft de oudere mens een grotere kans op decubitus, vooral
door verminderde doorbloeding en verminderde pijnperceptie, terwijl de tragere wond-
genezing de behandeling bemoeilijkt (Ken98). Ook het geleidelijk dunner worden van de
subcutis verhoogt het decubitusrisico omdat zo een drukmodulerende laag vetweefsel
verdwijnt.
Neurologische toestand
Bij sommige neurologische aandoeningen, anesthesie of diepe sedatie (intensive care-
patiënten), bestaat een verhoogde kans op decubitus als gevolg van een gedaald be-
wustzijn of een verminderende sensibiliteit en mobiliteit van de patiënt (All95, Bli93,
Haa99, Laa97). Soms heeft een dergelijke patiënt niet of nauwelijks de mogelijkheid om
te reageren op prikkels van de huid (sensibiliteit) of om van positie te veranderen (mobi-
liteit). Immobiliteit is ook een risicofactor voor het ontstaan van decubitus omdat het de
hartcapaciteit, de spiermassa en de veneuze stuwkracht doet afnemen (Bra87). Belang-
rijke, met decubitus in verband gebrachte, neurologische aandoeningen zijn:
      neurodegeneratieve aandoeningen zoals de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Par-
      kinson en multiple sclerose
      dwarslaesie
      beroerte (CVA)
 Voedingsstatus
Het menselijk lichaam dient over de juiste bouwstoffen voor zijn instandhouding en voor
wondgenezing te beschikken. Daarom is een verminderde voedingsstatus (ondervoe-
ding) een risicofactor voor decubitus (Che97b, Haa99, Kam89). Omstandigheden die
aan ziekte inherent zijn, zoals verminderde eetlust en dehydratie, kunnen tot ondervoe-
Algemene informatie                                                                        16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>      ding leiden. Er is tegenwoordig veel onderzoek gaande naar belangrijke voedingsstoffen
      voor verbeterde wondgenezing. Hierover heerst in de literatuur nog geen eenstemmig-
      heid. Daarom kan de commissie geen uitspraak doen over de voedingsstoffen die voor
      een snellere genezing van decubitus van belang zijn.
      Mate van doorbloeding
      Omdat bloedtekort door toevoerbeperking centraal staat bij het ontstaan van decubitus,
      is een goed vaatstelsel van belang om de aandoening te voorkomen. Doorbloedings-
      stoornissen kunnen veroorzaakt worden door bijvoorbeeld arteriosclerose of door micro-
      angiopathie bij mensen met suikerziekte.
      Vochtigheid van de huid
      Overmatige blootstelling van de huid aan vocht kan leiden tot verhoging van het vocht-
      gehalte van de hoornlaag (stratum corneum) van de opperhuid. Hierdoor neemt de wrij-
      vingsweerstand van de huid toe, hetgeen grotere wrijvingskrachten geeft (Coc85, Fla90,
      Tor83). Oorzaken van overmatige vochtblootstelling kunnen transpiratie of contact met
      urine of feces zijn.
           Er dient onderscheid gemaakt te worden tussen decubitus- en incontinentieletsels.
      Bij de eerste veroorzaken druk, schuif-, of wrijfkrachten een defect, bij de laatste de
      toxische stoffen in urine of feces.
           Door vochtigheid kan ook verweking (maceratie) van de opperhuid ontstaan, met
      als mogelijke gevolgen eczeem en een vergrote kans op huidinfecties, hetgeen weer de
      kans op het ontstaan van decubitus vergroot (Ken98).
           Optimaal is een normale droge huid, omdat deze relatief gemakkelijk over de onder-
      laag (bijvoorbeeld het laken) glijdt. Te sterke uitdroging (lage luchtvochtigheid, te veel
      wassen) dient echter voorkomen te worden door adequate maatregelen, omdat ook dit
      kan leiden tot het ontstaan van eczeem.
2.3   Ziektelast
2.3.1 Aard
      Decubitus geeft vrijwel altijd klachten, veelal in de vorm van pijnlijke wonden die zonder
      ingrijpen niet genezen. De aandoening beïnvloedt de kwaliteit van leven ongunstig en
      kan leiden tot mutilerende complicaties en soms zelfs tot overlijden. Decubitus treedt op
      bij een reeds bestaande aandoening (co-morbiditeit). Behalve met zijn klachten heeft
      vrijwel elke decubituspatiënt te kampen met de tegenslag van een langere periode van
      Algemene informatie                                                                        17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>      noodzakelijke extra (ziekenhuis)zorg. In de acute fase hangen de klachten veelal samen
      met ontstekingsverschijnselen en daarmee gepaard gaande symptomen. Bij een langdu-
      rig aanwezige wond gaat het meer om sociaal isolement en verminderde bewegingsvrij-
      heid.
           Decubitus ontstaat meestal op plaatsen waar het botweefsel zich dicht onder de
      huid bevindt, zoals stuit, hielen, heupen en ellebogen. De aandoening komt — zoals ge-
      zegd — vooral voor bij oudere immobiele mensen, patiënten met ernstige, acute ziekten
      (intensive care), mensen met neurologische aandoeningen en mensen met een gestoor-
      de doorbloeding van huid en onderhuid (Bli93).
2.3.2 Omvang
      In de buitenlandse literatuur worden prevalenties in algemene ziekenhuizen genoemd die
      liggen tussen de 4 en 30 procent (All86, Ber87, Ek82, Haa92, Lan89, Lei94, Mee90,
      Mee94, Ode95, Paj86, Yar90, Yar94). In verpleeghuizen liggen de gerapporteerde pre-
      valentiecijfers tussen de 3,5 en 28 procent en in verzorgingshuizen tussen de 14 en 19
      procent (Bra90, Bra95, Ken89, Lei94, Ode95, Pow89, Sch86, Yar94). Voor revalidatie-
      centra worden zelfs getallen van 25 tot 60 procent genoemd (All97, Lan89, Ric81).
           De interpretatie van buitenlandse cijfers is hachelijk omdat er verschillen tussen lan-
      den zijn in de definitie en de classificatie van decubitus, in populatiekenmerken, en in de
      organisatie van de gezondheidszorg. Vooral voor de verpleeghuizen is vergelijking lastig.
      Een nursing home in de Verenigde Staten heeft bijvoorbeeld niet dezelfde categorie
      bewoners als een verpleeghuis in ons land.
           In Nederland is in 1998 en 1999 grootschalig onderzoek gedaan naar het vóórkomen
      van decubitus (Landelijk Prevalentie Onderzoek Decubitus, hierna te noemen LPOD)
      (Bou98, Bou99). De bewerkte resultaten hiervan zijn weergegeven in bijlage C. Figuur
      1 illustreert de in 1998 waargenomen prevalenties van decubitus naar de verschillende
      graden. De resultaten van de prevalentiemeting in 1999 wijken niet veel af van die van
      1998; in academische ziekenhuizen zijn in 1999 iets hogere prevalenties gevonden, in de
      overige instellingsvormen iets lagere.
      De interpretatie van de LPOD-gegevens wordt bemoeilijkt door, onder meer, het feit
      dat een financiële drempel voor deelname aan de landelijke registratie is aangebracht.
      Die maatregel werkt in de hand dat een instelling geneigd zal zijn om te participeren als
      zij decubitus als probleem ervaart; anders gezegd, als decubitus daar veel voorkomt.
      Een ander aspect is dat een instelling slechts gegevens hoefde te verstrekken van ten
      minste één gehele afdeling naar keuze. Mogelijk hebben bij die keuze onbedoelde motie-
      ven meegespeeld om via de uitkomst van de prevalentiemeting de instelling in een posi-
      tief daglicht te stellen. Ook dat kan vertekening met zich meebrengen. In de LPOD-cij-
      Algemene informatie                                                                          18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>fers is dus noch overschatting noch onderschatting uit te sluiten. Mogelijkheden om de
mate van deze eventuele afwijkingen te kwantificeren zijn er niet, zij het dat het niet al
te gewaagd lijkt om te veronderstellen dat die afwijkingen elkaar goeddeels zullen com-
penseren. Mede op grond van die veronderstelling, maar ook om pragmatische redenen,
vindt de commissie het gerechtvaardigd om de LPOD-prevalentieschattingen (inclusief
de 95%-betrouwbaarheidsintervallen) op te vatten als een adequate weerspiegeling van
de werkelijkheid.
 Tabel 1 95%-Betrouwbaarheidsintervallen rond prevalentiecijfers LPOD’98.
                                                  ondergrens            puntschatting       bovengrens
 academische ziekenhuizen                         11,8                  13,2                14,8
 algemene ziekenhuizen                            22,4                  23,3                24,2
 verpleeghuizen                                   30,7                  32,4                34,1
 thuiszorg                                        19,2                  21,3                23,5
 verzorgingshuizen                                13,5                  15,4                17,4
 instelling lichamelijk gehandicapten             21,4                  34,8                50,3
Figuur 1 Prevalentie van decubitus in Nederland, in 1998 naar soort instelling, in procenten. Bron: Bou98
    35
                                                                                               graad  4
    30                                                                                         graad  3
                                                                                               graad  2
    25                                                                                         graad  1
    20
    15
    10
      5
      0
        academische zh.               verpleeghuizen                verzorgingshuizen
                          algemene zh.                   thuiszorg
Algemene informatie                                                                                       19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>      Blijkens de resultaten van het landelijke prevalentieonderzoek, in meer detail weergege-
      ven in bijlage C, heeft ongeveer de helft van de decubituspatiënten decubitus van graad
      1. Omdat juist het adequaat vaststellen van graad 1-decubitus (niet wegdrukbare rood-
      heid) lastig is, zijn vraagtekens te plaatsen bij deze hoge cijfers. Niettemin meent de
      commissie dat het duidelijk is dat graad 1-decubitus het meest voorkomt.
           Een andere opvallende bevinding is dat in 1998 in algemene ziekenhuizen elke decu-
      bitusgraad anderhalf- tot tweemaal vaker voorkwam dan in academische ziekenhuizen.
      Een gedeelte van de verklaring ligt mogelijk in de hogere gemiddelde leeftijd van patiën-
      ten in algemene ziekenhuizen in dat jaar. In 1999 lagen bij deze instellingen zowel de ge-
      middelde leeftijden als het percentage risicopatiënten en de gemeten prevalenties dich-
      ter bij elkaar.
           In verpleeghuizen komt blijkens figuur 1, veel decubitus voor. In verzorgingshuizen
      is er, gelet op de hoge gemiddelde leeftijd, relatief weinig graad 4-decubitus. Feit is dat
      bewoners van een verzorgingshuis in het algemeen redelijk gezond zijn en dat zij bij
      (langdurige) ziekte naar een andere zorgvorm worden overgeplaatst.
2.3.3 Kosten
      De Katholieke Universiteit Nijmegen heeft in opdracht van de Gezondheidsraad onder-
      zoek gedaan naar de directe kosten van decubitus in het jaar 1998 (Sev99). In dit onder-
      zoek zijn per zorgcategorie twee decubitusconsulenten geïnterviewd. Er werd gevraagd
      naar de minimale kosten (‘voorzichtige schatting’) en de maximale kosten (‘ruime
      schatting’) die in hun ogen gepaard gaan met de verschillende vormen van decubitus.
      Op basis van de gemiddelden van de zo verkregen schattingen en de in figuur 1 gepre-
      senteerde prevalentiegegevens van het LPOD’98 zijn de Nijmeegse onderzoekers ge-
      komen tot een kostenraming. (De prevalentiecijfers uit 1999 waren ten tijde van dit on-
      derzoek nog niet bekend.) Aangezien de spreiding van de ruime schattingen van de res-
      pondenten — sommigen gingen hierbij uit van uitzonderlijke situaties — veel groter was
      dan die van de voorzichtige schattingen, laat de commissie de ruime schatting buiten be-
      schouwing. Aldus schat de commissie dat volgens voorzichtige raming in 1998 in ons
      land een bedrag van één miljard gulden gemoeid was met decubitus (zie figuur 2). Dit is
      1,3 procent van de totale kosten van de gezondheidszorg in Nederland in het jaar
      1998.
      Algemene informatie                                                                         20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>   500
                                                              415
   400
                                             329
   300
   200                                                                        192
   100                       64
      0
                    academische ziekenhuizen                 algemene ziekenhuizen
                    verpleeghuizen                           thuiszorg
Figuur 2 Jaarlijkse kosten van decubitus per zorgcategorie in Nederland in miljoenen guldens (voorzichtige
raming). Bron: Sev99
De commissie wil nog enkele zaken nader belichten. Allereerst verschilden de respon-
denten van mening over de verhouding tussen de personele en materiële kosten per de-
cubitusgraad. De commissie kan deze verschillen niet goed duiden. Er is een zekere
tendens dat het aandeel personele kosten in de totale kosten daalt (alhoewel de perso-
nele kosten in absolute cijfers wel degelijk stijgen) naarmate de decubitusgraad ernstiger
wordt. De hoge kosten van speciale bedden en matrassen zullen hieraan debet zijn
(Sev99).
     Ten tweede is er een opmerkelijk grote diversiteit in het handelen rond decubitus
(zie ook hoofdstuk 4). Ondanks het bestaan van richtlijnen, varieert de inzet van perso-
neel en vooral materieel aanzienlijk. Bij dit laatste gaat het vooral om verschillen in het
gebruik en de kosten van speciale bedden.
     De preventie en behandeling bij patiënten met een hoog risico en graad 1-decubitus
kost relatief weinig, maar door haar omvang eist deze groep toch een groot aandeel van
de kosten op.
     Volgens de commissie nopen vooral de hoge kosten in verpleeghuizen tot bezorgd-
heid. De oorzaak ligt hier mogelijk in de hoge prevalentie van graad 4-decubitus.
Volgens de Volksgezondheid Toekomst Verkenning ‘97 zullen er in het jaar 2015 onge-
veer 60 procent meer mannen boven de 65 zijn en iets meer dan 30 procent meer vrou-
wen in die leeftijdscategorie dan in 1994 (Ruw97). Omdat leeftijd een belangrijke risi-
cofactor is voor het ontstaan van decubitus, zal de aan decubitus gerelateerde zorgvraag
Algemene informatie                                                                                        21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>in de toekomst, bij gelijkblijvend preventiebeleid en leeftijdspecifieke morbiditeit, toene-
men. Niet alleen veroudering, met vermindering van lichaamsfuncties, speelt hier een
rol, maar ook de stijgende frequentie van aandoeningen (aan het bewegingsapparaat of
bijvoorbeeld diabetes) die een verhoogd decubitusrisico met zich meebrengen.
Algemene informatie                                                                          22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Preventie en behandeling;
          richtlijnen en praktijk
          Voor de preventie en behandeling van decubitus zijn zowel in Nederland als daarbuiten
          richtlijnen opgesteld, in ons land door het Centraal Beleidsorgaan voor de Intercollegiale
          toetsing (CBO92) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG99). In Europa is
          de EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) actief op dit gebied. De be-
          kendste richtlijn uit de Verenigde Staten is die van het Agency for Health Care Policy
          and Research (AHCPR) (Pan92). Deze richtlijn beschrijft de voorspelling en de pre-
          ventie van decubitus bij volwassenen. De zojuist bedoelde richtlijnen hebben grotendeels
          gelijke inhoud. Dat is opvallend omdat de wetenschappelijke onderbouwing van de aan-
          bevolen maatregelen mager is. De meeste aanbevelingen in de richtlijnen berusten op
          empirie en consensus.
               Preventieve maatregelen worden idealiter gebaseerd op een schatting van iemands
          kans op decubitus. Preventie en behandeling overlappen elkaar deels en bestaan vooral
          uit algemene maatregelen zoals alertheid op ongunstige weefselbelasting, hygiëne en het
          verbeteren van de voedingstoestand van de patiënt. Ook dient langdurige druk op de-
          zelfde plaats vermeden te worden. Het toepassen van drukverlichtende materialen of
          handelingen, zoals matrassen of zitkussens, of het draaien van de patiënt om de paar uur
          (wisselligging) zijn hierbij nuttig. Bij wondbehandeling is, afhankelijk van de graad, het
          toepassen van middelen ter optimalisering van de genezing van belang, zoals folies,
          gaasjes en crèmes (zie richtlijn CBO92). Preventie is echter pas effectief als het risi-
          coprofiel van een patiënt duidelijk is, antidecubitus-materiaal beschikbaar is en de zorg-
          verleners over de juiste kennis beschikken (Pie97).
          Preventie en behandeling; richtlijnen en praktijk                                          23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>    In de praktijk blijken er veel onduidelijkheden te zijn:
         Hoe wordt de kans op decubitus adequaat geschat?
         Welke ondersteunende middelen zijn geschikt voor welke patiënten?
         Welke wondbedekkingsmiddelen zijn geschikt voor welke wonden?
    In dit hoofdstuk tracht de commissie deze vragen te beantwoorden.
3.1 Risicoschatting
    Bij de preventie van decubitus wordt al bijna 40 jaar gebruik gemaakt van risicoscore-
    lijsten, ook wel risicoschalen genoemd. Ze hebben als doel patiënten te classificeren
    naar de mate van hun kans op decubitus.
         De eerste risicoschaal, de zogeheten Nortonschaal, dateert uit 1962 (Nor62). Deze
    omvat vijf onderdelen (tabel 2), waarbij aan elk onderdeel één tot vier punten toegekend
    kunnen worden. Door de punten op te tellen, komt men tot een somscore. Wanneer de-
    ze somscore boven een bepaalde grens ligt, wordt aangenomen dat de patiënt een ver-
    hoogd risico heeft.
         Naast de Nortonschaal zijn andere schalen in gebruik. In Groot-Brittannië is de Wa-
    terlowschaal (Sta85) het meest gangbaar. In de Verenigde Staten adviseert de Agency
    for Health Care Policy and Research (AHCPR) de Nortonschaal of de Bradenschaal
    (Ber86) te gebruiken (Pan92).
         In Nederland adviseert het CBO de CBO-schaal te gebruiken (CBO92). Het CBO
    en het NHG benadrukken het gebrek aan goed wetenschappelijk onderzoek naar het
    onderscheidend vermogen van risicoschalen. Het NHG raadt huisartsen het gebruik van
    risicoschalen af en adviseert (preventieve) maatregelen te nemen wanneer sprake is
    van gehele of gedeeltelijke immobiliteit of wanneer patiënten al decubitus hebben
    (NHG99).
         De literatuur geeft blijk van een grote verscheidenheid in het handelen bij hoogrisi-
    co-patiënten. De wijze van schatting van iemands kans op decubitus verschilt per instel-
    ling. Ook de vervolgens getroffen maatregelen verschillen van elkaar. De risicofactoren
    verschillen per schaal (zie tabel 2). De verschillende schalen kennen daarnaast verschil-
    lende waarden toe aan diverse onderdelen. In sommige schalen is de kans op decubitus
    lager naarmate de somscore hoger is, in andere is het juist omgekeerd. Dit leidt tot ver-
    schillende maximumscores en afkappunten (Nor96).
         De wetenschappelijke onderbouwing van risicoschalen is — zoals gezegd — matig
    (Cla89, Cul95, Def97, Laa97, Lan91). Omdat het bij risicoschalen oorspronkelijk ging
    om het voorspellen van kansen, kwam de nadruk in de literatuur te liggen op eigen-
    schappen zoals de sensitiviteit en de specificiteit (Ber92, Bra94, Sal92, Smi89). De me-
    thodologische problemen hierbij komen in paragraaf 4.3 aan bod. Natuurlijk kan men on-
    Preventie en behandeling; richtlijnen en praktijk                                          24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>derzoeken welke schaal het beste voorspelt, maar het gaat om het voorkómen van de-
cubitus door maatregelen af te stemmen op het risicoprofiel van een patiënt. In feite zou
het doel van de schalen moeten zijn de keuze van de juiste preventiemaatregelen te ver-
gemakkelijken. De vraag is of men door het gebruik van risicoschalen hiertoe beter in
staat is. Ook is onduidelijk of het nut van een risicoschaal groter is dan dat van het klini-
sche oordeel van experts (NHS95).
      Het schatten van een risico zonder daar consequenties voor preventie aan te ver-
binden, heeft een puur voorspellende functie en is een nogal academische bezigheid.
Duidelijker gezegd: een risicoschatting die de keuze voor een preventieve behandeling
niet beïnvloedt, is zinloos. Het blijkt echter in de Nederlandse praktijk wel degelijk te ge-
beuren dat men een schaal invult en het daarbij laat. Uit een buitenlandse publicatie
blijkt dat men soms een risicoschaal pas invult na het ontstaan van een wond, of alleen
bij zeer oude of zeer verzwakte mensen (Kno98).
 Tabel 2 De onderdelen van de verschillende risicoschalen. Bronnen: Ber87, CBO92, Nor62, Wat85.
                                             Norton          Braden        Waterlow     CBO
 lichamelijke toestand                       +                                          +
 bewustzijn                                  +                                          +
 mentale toestand                                                                       +
 activiteit                                  +               +
 mobiliteit                                  +               +             +            +
 incontinentie                               +                             +            +
 catheter                                                                  +
 voedingstoestand                                            +                          +
 wijze van voeden                                                                       +
 wijze van vochtopname                                                     +
 eetlust                                                                   +
 leeftijd                                                                  +            +
 geslacht                                                                  +
 neurologische aandoening                                                  +            +
 gevoelsperceptie                                            +
 huidconditie                                                +             +
 schuifkrachten                                              +
 medicatie                                                                 +            +
 temperatuur                                                                            +
 diabetes                                                                               +
Preventie en behandeling; richtlijnen en praktijk                                               25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>3.2   Ondersteunende materialen
3.2.1 Richtlijnen
      Er heerst grote variatie in de toepassing van matrassen en zitkussens ter vermindering
      van druk op het lichaam. Omdat er veel materiaal op de markt is, kan het lastig zijn een
      anti-decubitusmatras te kiezen (All87, Dou90, Kro95, Syl93).
           De strekking van de al eerder genoemde richtlijnen voor de toepassing van antide-
      cubitus-matrassen is ongeveer gelijk. Het CBO adviseert schuimmatrassen voor patiën-
      ten met een verhoogd risico en speciale bedsystemen voor hoogrisico-patiënten die in
      halfzittende houding verblijven of intensieve zorg behoeven. De NHG-standaard, gericht
      op huisartsen die vooral te maken hebben met mensen in de thuissituatie, adviseert ge-
      bruik te maken van een antidecubitus-matras en -kussen bij immobiele patiënten en bij
      patiënten die al verschijnselen van decubitus vertonen.
           De CBO consensus adviseert wisselligging toe te passen en de patiënt ten minste
      éénmaal in de drie uur te draaien. Het gebruik van ondersteunende materialen maakt dit
      niet overbodig, behalve wanneer een patiënt op een air fluidized bed ligt, aldus het
      CBO. De NHG standaard zegt hierover dat bij zittende mensen tenminste eenmaal per
      twee uur van positie veranderd moet worden en bij liggende patiënten ten minste een-
      maal per vier uur. In de literatuur is over de frequentie van wisselligging geen overeen-
      stemming. Deze varieert van twee tot vier uur (Ber97, Jon97, Kno94). De commissie is
      van mening dat het optimale tijdsinterval afhangt van de toestand van de patiënt en het
      matras waar deze op ligt.
           De richtlijnen wijzen op het gebrek aan goede vergelijkende onderzoeken naar ver-
      schillen in effectiviteit en duurzaamheid van de verschillende soorten matrassen. Het
      CBO benadrukt de behoefte aan een up-to-date informatief en systematisch overzicht
      van de in Nederland verkrijgbare antidecubitus-voorzieningen.
3.2.2 Onderzoek
      De matrassen en kussens zijn in een aantal categorieën te onderscheiden. De commis-
      sie bespreekt hiervan de belangrijkste.
           Schuimmatrassen, eventueel in de vorm van een eierrek- of blokkenmatras, worden
      veel gebruikt, zijn goedkoop en beïnvloeden de druk gunstig, afhankelijk van de dicht-
      heid, de dikte en de samenstelling van het materiaal (Bel93, Joh91, Syl93, War92,
      Whi98). Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar 2-inch schuimmatrassen
      (Cha87, Con90, Hed93, Kro85, Mak86, Sca89, Wel98). Daaruit blijkt dat de drukver-
      minderende capaciteit van een 2-inch matras zeer gering is. Een 4-inch matras is beter
      Preventie en behandeling; richtlijnen en praktijk                                         26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>      dan zowel een 2-inch matras als een standaard-ziekenhuismatras, maar helpt volgens de
      literatuur toch onvoldoende bij hoog-risicopatiënten (Day93, Jes90, Kem93, Kro85,
      Kro90a, Pas94, Ron93, Tho92). Of een dergelijk matras in de vorm van een eierrek- of
      blokkenmatras wel geschikt is voor hoog-risicopatiënten, is nog niet aangetoond
      (Whi98).
           Statische luchtmatrassen bestaan uit compartimenten die lucht uitwisselen wanneer
      er iemand op ligt. Er zijn aanwijzingen dat deze matrassen beter voldoen dan standaard-
      ziekenhuismatrassen en dat ze bruikbaar zijn voor patiënten met een hoog risico (Kro85,
      Mak86, Ron93, Sca89, Sid92, Ste87, Ste90, Tho92).
           Bij dynamische luchtmatrassen kunnen met behulp van een pomp afwisselend com-
      partimenten worden opgeblazen of ontlucht, met als doel een voortdurende verplaatsing
      van drukpunten. Voorbeelden hiervan zijn alternerende en low-air-loss bedden. De lite-
      ratuur laat inconsistente resultaten zien (Cla88, Con90, Sid92, Ste90). Globaal gespro-
      ken, is bij dit type matrassen de druk op het lichaam minder dan bij gewone ziekenhuis-
      bedden.
           Bij air-fluidized bedden ligt de patiënt op een massa gesiliconeerde korrels, die
      door een krachtige luchtstroom in halfvloeibare toestand wordt gebracht; een kostbaar
      systeem. Er is gebrek aan resultaten van adequaat wetenschappelijk onderzoek naar de
      effectiviteit hiervan (All87, Eco95, Mun89, Str91). Dit soort bedden is volgens de com-
      missie echter wel veelbelovend.
      Een inventarisatie van publicaties en systematische reviews leidt tot de conclusie dat de
      kwaliteit en het onderscheidend vermogen van de onderzoeken in het algemeen te wen-
      sen overlaten (Cul99, NHS95). Er is behoefte aan onafhankelijk, goed opgezet patiënt-
      gebonden onderzoek. Niettemin raadt de commissie, op basis van de huidige stand van
      de wetenschap een aantal ondersteunende materialen af, omdat hiervan niet gebleken is
      dat ze effectief zijn. Dit zijn schapenvachten, gelkussens, hollevezel-kussens en kleincel-
      lige alternerende matrassen. Voor patiënten met een verhoogd risico is verzorging op
      een schuimmatras voldoende; voor patiënten met decubitus of met een zeer grote kans
      hierop (zoals mensen op de intensive care of met een neurologische aandoening) raadt
      de commissie een alternerend matras met grote luchtkamers (>10 cm), een low-airloss
      of air-fluidized bed aan. Verder onderzoek blijft echter noodzakelijk.
3.2.3 Keurmerk
      De commissie onderstreept de al eerder door het CBO geconstateerde behoefte aan
      een overzicht van ondersteunende middelen. Het zal de onduidelijkheid in de dagelijkse
      praktijk kunnen reduceren, hetgeen de effectiviteit en kwaliteit van zorg ten goede zal
      komen. Voor een dergelijk informatief en systematisch overzicht moeten allereerst be-
      Preventie en behandeling; richtlijnen en praktijk                                           27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>    schrijvende en voorschrijvende criteria opgesteld worden door ‘het veld’. In de litera-
    tuur worden diverse criteria genoemd (CBO92, Cec90, Jay97, Whi98, You92). De com-
    missie vindt dat gegevens over de effectiviteit en de kosten van antidecubitus-voorzie-
    ningen in een dergelijk overzicht moeten worden opgenomen. Productkenmerken die te-
    gemoet komen aan de behoeften van de patiënt en de instelling, zoals comfort, duur-
    zaamheid, brandveiligheid en gebruiksgemak, verdienen hierin ook aandacht. Vervol-
    gens is het aan de producent om zijn producten aan de vastgestelde criteria te laten vol-
    doen.
         Voor het ontwikkelen van een keurmerk voor antidecubitus-middelen dient te wor-
    den aangesloten bij de werkzaamheden van het College voor Zorgverzekeringen (CVZ,
    voorheen de Ziekenfondsraad). Daar worden momenteel, naar aanleiding van een ver-
    zoek van de Minister van VWS, voorbereidingen getroffen voor het ontwikkelen van
    een hulpmiddelenkompas.
3.3 Wondverzorging
    De wetenschappelijke onderbouwing van wondverzorging bij decubitus is matig. Blij-
    kens een recent overzichtsartikel is het tot nu toe verrichte onderzoek op dit terrein be-
    perkt van omvang en had het veelal betrekking op wonden die in de interventiegroep an-
    dere kenmerken hadden dan in de controlegroep (Cul99). Uit een meta-analyse van vijf
    gerandomiseerde patiëntgebonden onderzoeken naar wondbedekkingsmiddelen blijkt
    wel dat een decubituswond sneller geneest met een occlusief hydro-actief verband (hy-
    drocolloïd) dan met een gaasverband gedrenkt in zout water of hypochloriet (Cul99).
         De richtlijnen van het CBO en het NHG bevatten duidelijke uitspraken over wond-
    verzorging, die gebaseerd zijn op de beperkte literatuur en op ervaringsgegevens. Bijla-
    ge D geeft de resultaten weer van het Landelijk Prevalentie Onderzoek Decubitus over
    het bedekken van wonden in de dagelijkse praktijk (Bou98). Tevens zijn hierbij de aan-
    bevelingen van het CBO aangegeven.
         Uit deze bijlage valt te constateren dat de variatie in handelen groot is. Er zijn veel
    verschillende soorten wondbedekkingsmiddelen in gebruik terwijl er slechts enkele aan-
    bevolen worden. Een voorbeeld hiervan vormen de veel gebruikte enzymatische en an-
    tibacteriële wondbedekkingsmiddelen bij graad 1- en 2-decubitus. Bij die graden acht
    het CBO deze middelen niet nodig. De in bijlage D vermelde gegevens bevestigen het
    ook in de literatuur uitgesproken vermoeden dat de bestaande richtlijnen in Nederland
    niet worden opgevolgd (Bus99, Hal95).
    De commissie concludeert dat de huidige praktijk van de verzorging van patiënten met
    decubitus zich tot op heden meer als trial and error dan als evidence based medicine
    laat typeren. Niettemin zijn uit die praktijk duidelijke richtlijnen voortgekomen. De imple-
    Preventie en behandeling; richtlijnen en praktijk                                            28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>mentatie van richtlijnen voor preventie en behandeling van decubitus is in de Verenigde
Staten effectief gebleken (Hib88, Hu93, Reg95). Ook in Nederland zullen, volgens de
commissie, veel gevallen worden voorkomen en wonden sneller genezen als de Neder-
landse richtlijnen, te weten de CBO-consensus en de NHG-standaard, adequaat worden
opgevolgd.
Preventie en behandeling; richtlijnen en praktijk                                       29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Terugdringing van variatie in de
          decubituszorg
          De multifactoriële aard van de aandoening wordt veelal als verklaring gegeven voor de
          grote variatie in handelen bij decubitus. De commissie vindt die verklaring echter onbe-
          vredigend omdat de meeste ziekten multifactorieel zijn en omdat de bestaande richtlijnen
          (CBO92 en NHG99) haars inziens voldoende duidelijkheid bieden. Wellicht zijn hier an-
          dere oorzaken in het geding, zoals de moeilijkheden bij het doen van onderzoek naar de-
          cubitus, de beperkte aandacht voor decubitus in de beroepsopleidingen en de organisato-
          rische beperkingen bij het gebruik van de juiste middelen. Verspreiding van kennis zou
          de variatie in handelen kunnen terugdringen.
4.1       Knelpunten bij onderzoek
          Aan het onderzoek naar de effectiviteit van interventies bij decubitus kleven diverse
          problemen. Deze liggen op het terrein van risicoschalen, wondgenezing en antidecubi-
          tus-materiaal.
               Bij de risicoschalen gaat het om samenstelling en voorspellende waarde. In onder-
          zoek zijn risicofactoren moeilijk te isoleren of te elimineren. Ook is het vanuit ethisch
          oogpunt onverantwoord om mensen preventiemaatregelen te onthouden. Dit betekent
          dat de kernelementen moeilijk te onderzoeken zijn (Jon94, McC96). Zorg Onderzoek
          Nederland (ZON) heeft momenteel onderzoek uitgezet naar de validering van risicosco-
          res bij preventie van decubitus.
               Er is geen consensus in de literatuur over de beste manier om wondgenezing te me-
          ten (Ber90, Bro94, Gen95, Har95, Mel94, Pla94, Wel98). Sommige onderzoekers ge-
          Terugdringing van variatie in de decubituszorg                                            30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>    bruiken kwalitatieve patiëntgebonden waarderingsmethoden, anderen hanteren meer
    kwantitatieve methoden (Mek98, Sch96). De discussie hierover moet zich uitkristallise-
    ren omdat dit de vergelijkbaarheid van de onderzoeksresultaten beperkt.
         Hetzelfde geldt voor onderzoek naar de effectiviteit van matrassen. Er is geen alge-
    meen geaccepteerde methode om de drukreducerende werking van een matras te me-
    ten (Bur93, Cla94, Cul95, Hit95, Kro90b).
         Een breed geaccepteerde en gestandaardiseerde onderzoeksmethode voor de ef-
    fectiviteit van interventies bij decubituspatiënten is nog niet gevonden. De resultaten van
    wetenschappelijk onderzoek zijn daardoor divers en moeilijk te interpreteren, hetgeen de
    informatievoorziening aan artsen en verpleegkundigen bemoeilijkt. De industrie komt
    veelvuldig met producten op de markt die ‘vernieuwd’ zijn, maar waarvan de werk-
    zaamheid meestal niet adequaat is aangetoond. Dit geldt voor zowel ondersteuningsmid-
    delen als middelen voor wondbedekking. Verder onderzoek is nodig, waarbij uniformiteit
    in meetmethoden, uitkomstmaten en de indeling in decubitusgraden van belang zijn.
4.2 Kennistekorten
    Uit de internationale literatuur blijkt dat veel verpleegkundigen onvoldoende kennis heb-
    ben over decubituszorg of niet in staat zijn deze kennis in praktijk te brengen (Emm92,
    Fre91, Hil92, Hit95, Hof96, May97, Pie90, Pie95, Rus96).
         In de VS is de informatie over decubitus in de opleiding van verpleegkundigen
    spaarzaam, incompleet en soms inaccuraat (Gou92, Vog93). Volgens anderen komt
    daar de kennis van verpleegkundigen echter redelijk overeen met de inhoud van de
    Amerikaanse richtlijn, maar liggen de barrières voor het opvolgen van de richtlijn meer
    op organisatorisch niveau (Bos92). Volgens weer een andere publicatie schiet bij huis-
    artsen in de VS de kennis over decubitus tekort en voelt men zich in deze beroepsgroep
    slecht voorbereid op gevallen van deze aandoening (Min97).
         Uit een onderzoek naar de kennis onder Britse verpleegkundigen bleek dat de deel-
    nemers de verschillende graden van decubitus niet konden herkennen. Zij herkenden
    een decubituswond pas vanaf graad 3 en wisten niet hoe ze decubitus konden voorko-
    men (Rus96). Hoewel sindsdien enige vooruitgang geboekt is, valt er nog veel te verbe-
    teren (Moc99).
         Onderzoek naar de kennis over decubitus bij Nederlandse verpleegkundigen is
    schaars. Uit onderzoeken uit 1995 blijkt dat de CBO-richtlijn destijds onvoldoende
    geïncorporeerd was in de dagelijkse praktijk (Bus95, Hal95). Methodes die door het
    CBO niet worden aanbevolen, zoals massage of schuimverband in de minst ernstige ge-
    vallen, werden nog (te) vaak toegepast. Daarentegen vond het door het CBO aanbevo-
    len gebruik van risicoschalen in de praktijk zelden plaats. Recente onderzoeksresultaten
    Terugdringing van variatie in de decubituszorg                                              31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>    wijzen uit dat men nog altijd niet goed weet hoe men een bepaalde decubituswond moet
    behandelen (Bou98).
         Uit een recent overzichtsartikel blijkt dat in vrijwel alle (internationale) onderzoeken
    educatieve interventies over decubitus bij verpleegkundigen positief effect hadden op de
    kwaliteit van de zorg (Bus99). In sommige van de beschouwde publicaties wordt ook
    melding gemaakt van een kostenreductie: de kosten van het opleiden van personeel wa-
    ren geringer dan de kostenreductie in de decubituszorg.
    De commissie vindt dat in Nederland de kennis over decubitus bij (wijk)verpleegkundi-
    gen, huisartsen en specialisten tekortschiet. Om de tekorten aan kennis te reduceren zijn
    drie paralel lopende opleidingstrajecten mogelijk:
         het opleiden van op decubitus gespecialiseerde verpleegkundigen
         directe sturing via het bestaande onderwijs voor verpleegkundigen en artsen
         post doc onderwijs voor hen die een opleiding achter de rug hebben.
4.3 Organisatorische aspecten
    Omdat directies van instellingen decubitus zelden zien als een probleem dat zij kunnen
    beïnvloeden, ontbreekt vaak een centraal antidecubitus-beleid met aandacht voor priori-
    tering en continuïteit van zorg. Zo kan het gebeuren dat een patiënt in aanmerking komt
    voor een speciaal bed, maar dat dit eenvoudigweg niet beschikbaar is. Het is lonend een
    intern informatiesysteem te ontwikkelen. Op basis van die informatie kunnen prioriteiten
    gesteld worden en kunnen patiënten snel van bed wisselen.
         De in 4.1 al genoemde Nederlandse publicaties over het handelen in de praktijk be-
    nadrukken het belang van een organisatie die het toepassen van de juiste preventie- en
    behandelmethoden faciliteert (Bus99, Hal95). Uit Amerikaans onderzoek is gebleken
    dat barrières voor het uitvoeren van adequate preventiemaatregelen gelegen zijn in de
    lage verpleegkundige prioriteit, gebrek aan interesse, het niet gebruiken van beschikbare
    middelen, moeilijkheden bij het verkrijgen van een aanbeveling van een arts, gebrek aan
    (adequaat) personeel en de hoge kosten van de middelen (Bos92, Pie97, Pro97).
         Al eerder (zie 2.3.2) bleek dat zich in verpleeghuizen de meeste gevallen van graad
    4-decubitus voordoen. De vraag of deze patiënten niet beter verplaatst kunnen worden
    naar een ziekenhuis, voor plastische chirurgie, moet over het algemeen ontkennend be-
    antwoord worden. Meestal gaat het om terminale patiënten, met een contra-indicatie
    voor een operatie, van wie de kwaliteit van leven niet zal verbeteren door plastische chi-
    rurgie. Decubitus is in deze instellingen vaak niet te voorkomen, achteruitgang van een
    wond wel. Goede wondverzorging met de juiste behandeling is hier van groot belang.
    Dit betekent dat de organisatie hierop berekend moet zijn en dus moet investeren in
    kennis over het voorkómen en behandelen van deze ernstige wonden. Het behoeft geen
    Terugdringing van variatie in de decubituszorg                                                32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>    betoog dat hiervoor ook financiële middelen nodig zijn. De commissie vindt een op het
    gebied van decubitus geschoolde verpleegkundige in een verpleeghuis onmisbaar.
4.4 Verspreiding van kennis
    Algemene literatuur over implementatie van richtlijnen is ruimschoots voorhanden
    (Dav97, Gro97). De Gezondheidsraad heeft een advies over de implementatie van ken-
    nis en richtlijnen in de gezondheidszorg in voorbereiding. Specifiek op decubitus gerichte
    literatuur over implementatiestrategieën is echter schaars.
         De implementatiestrategie van de Amerikaan Larson lijkt goed in te spelen op de in
    de voorgaande twee paragrafen gesignaleerde problemen (Lar93). Hij stelt voor de zeg-
    genschap van verpleegkundigen te vergroten, de medische staf op te leiden, richtlijnen
    op te stellen die specifiek zijn voor de situatie in de instelling, methoden om het zorgplan
    te bespreken te standaardiseren, registratie te verbeteren en de procedure om te kunnen
    beschikken over antidecubitus-materiaal te vereenvoudigen. Verder wijst hij op de mo-
    gelijke weerstand die het implementeren van richtlijnen met zich meebrengt en de orga-
    nisatorische moeilijkheden hierbij.
         Bij het Nationaal Instituut Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie (NIGZ) zijn
    in samenwerking met de Landelijke Stuurgroep Decubitus een aantal trajecten ingezet
    om de implementatie van decubituskennis te verbeteren. Gespecialiseerde verpleegkun-
    digen (decubitusconsulenten) worden getraind om protocollen te maken op basis van de
    huidige kennis over decubitus en deze in hun instelling te implementeren. Hierbij wordt
    bijvoorbeeld ook aandacht geschonken aan veranderingsmanagement. De commissie
    juicht deze initiatieven toe.
         Ook de ontwikkelingen die momenteel gaande zijn bij het Netwerk van Verpleeg-
    kundige Decubitus Consulenten (NVDC) zou de commissie graag gestimuleerd zien,
    omdat ook deze inspelen op de hiervoor genoemde problemen. Deze 60 leden tellende
    vereniging heeft o.a. een functieprofiel voor decubitusconsulenten ontwikkeld en heeft
    kennisverspreiding als een van de doelstellingen. Voor decubitusconsulenten bestaat nog
    geen formele opleiding of taakafbakening.
         Idealiter is een decubitusconsulent een gespecialiseerde verpleegkundige, die multi-
    disciplinair het decubituspreventie- en behandelingsbeleid coördineert. Een decubitus-
    consulent heeft een observerende, signalerende, adviserende, evaluerende en educatie-
    ve taak. Dit werk ligt veeleer in het management dan in het directe contact met de pa-
    tiënt. Het is goed voorstelbaar dat enkele kleine instellingen tezamen een decubituscon-
    sulent aanstellen en het decubitusbeleid onderling afstemmen. De ervaring leert dat een
    decubitusconsulent kan bijdragen aan het voorkómen van decubitus. De commissie acht
    een formeel opleidingstraject voor decubitusconsulenten gewenst.
    Terugdringing van variatie in de decubituszorg                                               33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>    Er is behoefte aan een multidisciplinaire groep mensen die informatie uit de praktijk
verzamelt en de wetenschappelijke waardevolle informatie inventariseert en analyseert,
hiaten in kennis signaleert en onderzoeksinstituten hierop attendeert. Hiervoor kan aan-
gesloten worden bij de activiteiten die de Landelijke Stuurgroep Decubitus en het NIGZ
inmiddels in gang hebben gezet (helpdesk decubitus). Samenwerking met decubituscon-
sulenten is hierbij van belang. Dit coördinatiepunt moet tevens inspelen op de in para-
graaf 4.2 geconstateerd behoefte aan meer kennisoverdracht in het onderwijs aan ver-
pleegkundigen en artsen en bij- en nascholing van zorgverleners. Op basis van de kennis
en ervaring die bij dit coördinatiepunt geconcentreerd raakt, kunnen richtlijnen indien no-
dig bijgesteld worden.
Terugdringing van variatie in de decubituszorg                                              34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Bevindingen
          De hoog te noemen prevalentie van decubitus wordt grotendeels veroorzaakt doordat
          bestaande richtlijnen te weinig aandacht krijgen. De commissie constateert dat in de
          praktijk de variatie in handelen groot is. Het gaat hier zowel om gebrek aan personele
          en materiële middelen als om tekortschietende verspreiding van kennis. Zowel in de ba-
          sisopleidingen van (wijk)verpleegkundigen, huisartsen en specialisten als in het kader
          van bij- en nascholing zal het lonend zijn om de decubituszorg meer aandacht te geven
          dan nu het geval is.
               De stand van de wetenschap over preventie en behandeling van decubitus is mager.
          De commissie constateert dat de verzorging van patiënten met decubitus zich tot op he-
          den meer als trial and error dan als evidence based medicine laat typeren. Niettemin
          zijn uit de praktijk en op basis van de huidige kennis over decubitus duidelijke richtlijnen
          voortgekomen. De commissie kan zich, gegeven de stand van kennis, in deze richtlijnen
          vinden. Decubitus wordt in veel gevallen voorkomen en reeds bestaande wonden zullen
          sneller genezen als die richtlijnen adequaat opgevolgd worden.
               Het gebrek aan adequaat wetenschappelijk onderzoek is vooral duidelijk op het ge-
          bied van wondverzorging en antidecubitus-matrassen en -zitkussens. Er is behoefte aan
          goed opgezet patiëntgebonden onderzoek naar de effectiviteit van deze middelen. Hier-
          bij is uniformiteit in meetmethoden, uitkomstmaten en de indeling in decubitusgraden van
          belang. Er is dringend behoefte aan een systeem dat beoordeling van de kwaliteit en
          doelmatigheid van antidecubitus-materiaal mogelijk maakt; een kwaliteitskeurmerk an-
          tidecubitus-materialen. Voor een dergelijk informatief en systematisch overzicht zijn
          de belangrijkste criteria de effectiviteit en de kosten van antidecubitus-voorzieningen.
          Bevindingen                                                                                  35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>Andere criteria dienen tegemoet te komen aan de behoeften van de patiënt en de instel-
ling, zoals comfort, duurzaamheid, brandveiligheid en gebruiksgemak.
     Op basis van de beperkte literatuur raadt de commissie een aantal ondersteunende
materialen af, te weten schapenvachten, gelkussens, hollevezel-kussens en kleincellige
alternerende matrassen. Voor patiënten met een verhoogd risico volstaat verzorging op
een schuimmatras; voor patiënten met decubitus of met een zeer grote kans hierop (zo-
als mensen op de intensive care of met een neurologische aandoening) wordt een al-
ternerend matras met grote luchtkamers (>10 cm), een low-airloss of air-fluidized
bed aangeraden.
     De literatuur wijst uit dat vooral oudere, immobiele patiënten en mensen met een
dwarslaesie een speciaal matras nodig hebben. Dit geldt ook voor mensen die lang op
een operatietafel of de intensive care verblijven. Goede verzorging van de huid en goe-
de voeding zijn voor elke patiënt van belang, maar zeker voor de zojuist bedoelde patiën-
tencategorieën en mensen met neurologische afwijkingen of doorbloedingsstoornissen.
     Het schatten van een kans op decubitus is zinloos als de uitkomst de keuze voor
preventieve maatregelen niet beïnvloedt. Het blijkt echter in de Nederlandse praktijk
wel degelijk te gebeuren dat men een risicoschaal invult en het daarbij laat. De commis-
sie meent dat een risicoschaal als doel moet hebben een risicoprofiel van een patiënt te
maken. Hieraan moet een handelingsvoorschrift gekoppeld zijn. Zo’n voorschrift be-
schrijft de aard en intensiteit van passende zorg en zal het optreden van decubitus doel-
gerichter en doeltreffender voorkomen dan nu vaak het geval is.
     Decubitus komt het meest voor in algemene ziekenhuizen en verpleeghuizen. De si-
tuatie in verpleeghuizen is zorgelijk, omdat ook de meest ernstige vorm hier veel vóór-
komt. Veel verpleeghuispatiënten hebben een zeer hoog risico waardoor een gedeelte
van de gevallen niet te voorkómen is. Extra aandacht voor preventie en behandeling kan
verslechtering van een wond voorkómen. Dit betekent dat de organisatie hierop bere-
kend moet zijn en dus moet investeren in kennis over het voorkómen en behandelen van
deze ernstige wonden. Een op het gebied van decubitus gespecialiseerde verpleegkundi-
ge is in een verpleeghuis onmisbaar.
In aanvulling op haar zojuist geformuleerde conclusies maakt de commissie nog enige
opmerkingen over de gang van zaken in de decubituszorg.
     Decubitus is een eeuwenoud probleem waarvan het bestaan algemeen bekend is. In
het ontstaansmechanisme en de juiste behandelmethode lijken echter maar weinigen gk-
ïnteresseerd te zijn. Dit is fnuikend voor de decubituszorg, die alertheid vereist. Alert-
heid van de arts, de verpleegkundige en de patiënt zelf. Naarmate artsen en verpleeg-
kundigen beseffen dat decubitus een hoogst onaangename maar veelal te voorkomen
aandoening is, zullen zij gemotiveerd zijn om bij patiënten veelvuldig de huid te inspecte-
ren en drukverhogende omstandigheden te verhelpen. Veel artsen zien decubitus als
Bevindingen                                                                                 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>een zaak voor de verpleging en hebben er daarom weinig aandacht voor. Verpleegkun-
digen bezitten niet altijd de kennis om een wond goed te verzorgen. Ook hebben zij voor
bepaalde handelingen advies of toestemming van een arts nodig. Ze staan er in de keu-
ze voor behandeling vaak alleen voor. Toch is, volgens de commissie, de arts eindver-
antwoordelijk voor de decubituszorg.
     Het probleem van de verpleegkundige reikt nog verder. Nadat in de thuiszorg of in
een verzorgings- of verpleeghuis bij iemand een verhoogd risico is geconstateerd, begint
de hulpverlener een zoektocht naar een speciaal bed. Welke bedden nog beschikbaar
zijn of welk soort bed moet worden besteld, is veelal onduidelijk. Wanneer uiteindelijk
een bed is geselecteerd, kan het, bij de huidige regelgeving inzake verstrekking van mid-
delen en voorzieningen, weken duren voordat de patiënt daarover kan beschikken. Het
ontstaan of verergeren van een wond is dan nauwelijks meer te voorkomen. Ook ont-
breekt het aan duidelijke normen voor het verstrekken van hulpmiddelen of het betalen
van vergoedingen.
      Ook in ziekenhuizen zijn er praktische problemen met bedden. Niet alleen wegens
de onduidelijkheid over de kwaliteit ervan, maar ook wegens de budgettaire financiering
van de diverse afdelingen. Wanneer, bijvoorbeeld, een patiënt na een operatie op een
afdeling decubitus krijgt, is dat het probleem van de afdeling in kwestie. De afdeling
draait op voor het antidecubitus-bed en de verzorging. De schade kan echter elders zijn
ontstaan, bijvoorbeeld tijdens een operatie of op de afdeling spoedeisende hulp. Decubi-
tus is daar ‘geen probleem’ en dus wordt daar zelden een gedeelte van het budget be-
steed aan antidecubitus-bedden. Dit doet afbreuk aan de kwaliteit van de zorg.
Met het bovenstaande wil de commissie benadrukken dat haars inziens de dagelijkse
praktijk in de decubituszorg veel manco’s vertoont. De CBO-richtlijn voor instellingen
en de NHG-standaard voor de extramurale zorg bieden echter voldoende handvatten
voor een goede decubituszorg. Het is noodzakelijk dat de kennis van verpleegkundigen
en artsen over decubitus verbetert en dat men aandacht besteedt aan de implementatie
van die kennis. Hierop gerichte acties vergen coördinatie, zowel op landelijk niveau als
binnen de instellingen. Mogelijkheden hiertoe zijn een landelijk coördinatiepunt voor het
verspreiden van kennis en het opleiden en institutionaliseren van decubitusconsulenten.
Bevindingen                                                                               37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Den Haag, 31 december 1999,
voor de commissie
drs S Duivenvoorden,        prof. dr CMA Frederiks,
secretaris van de werkgroep voorzitter van de werkgroep
Bevindingen                                             38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>      Literatuur
All86 Allman RM, Laprade CA, Noel LB. Pressure sores among hospitalized patients. Ann Intern Med 1986;
      105: 337-42.
All87 Allman RW, Walker JM, Hart MK, e.a. Air fluidized beds or conventional therapy for pressure sores: a
      randomized clinical trial. Ann Intern Med 1987; 107: 641-8.
All95 Allman RM, Goode PS, Patrick MM, et al. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with
      activity limitation. JAMA 1995; 273: 865.
All97 Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clinics in Geriatric Medicine
      1997; 13: 421-36.
Bel93 Bell JC, Matthews SD. Results of a clinical investigation of four pressure reduction replacement matresses.
      J ET Nursing 1993; 20: 204-10.
Ben85 Bennet L, Lee BY. Pressure versus shear in pressure sore causation. In: Lee BY (ed) Chronic ulcers of the
      skin. Mc Graw-Hill, New York, 1985.
Ber86 Bergstrom, N, et al. Adequacy of descriptive scales for reporting diet intake in the institutionalised elderly.
      J. Nutrition Elderly 1986; 6: 3-16.
Ber87 Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden scale for predicting pressure sore risk.
      Nurs Clin North Am 1987: 22: 417-27.
Ber90 Berg W, Traneroth C, Gunnarson A, e.a. A method for measuring pressure sores. Lancet 1990; 335:
      1445-6.
Ber92 Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden scale on an acute medical care unit.
      Journal of enterostomal Nursing 1992; 19: 160-5.
Ber97 Bergstrom NI. Strategies for preventing pressure ulcers. Clinics in geriatric medicine 1997; 13: 437-454.
Bli93 Bliss MR. Aetiology of pressure sores. Reviews in clinical gerontology 1993; 3: 379-97.
      Literatuur                                                                                                      39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Bos92  Bostrom J, Kenneth H. Staff nurse knowledge and perceptions about prevention of pressure sores.
       Dermatology Nursing 1992; 4: 365-86.
Bos92  Bostrom J, Kenneth H. Staff nurse knowledge and perceptions about prevention of pressure sores.
       Dermatology nursing 1992; 4; 365-86.
Bou98  Bours GJJW, Halfens RJG, de Winter A. Landelijk Prevalentie Onderzoek Decubitus. Resultaten eerste
       jaarlijkse meting 1998 op instellingsniveau. Maastricht: Universiteit Maastricht, Stuurgroep
       Decubitus.1998.
Bou99  Bours GJJW, Halfens RJG, Joosten CMC. Landelijk Prevalentie Onderzoek Decubitus. Uitgebreide
       resultaten tweede jaarlijkse meting 1999. Maastricht: Universiteit Maastricht, Stuurgroep Decubitus.1999.
Bra87  Braden B, Bergstrom N. Conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores. Rehabilitation
       Nursing 1987; 12: 8-12.
Bra90  Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, e.a. The epidemiology and natural risk factors associated with the
       formation of pressure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA 1990; 264: 2905.
Bra94  Braden BJ, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden scale for pressure risk in a nursing home
       population. Res Nurs Health 1994; 17: 459-70.
Bra95  Brandeis GH, Berlowitz DR, Hossain M, e.a. Pressure ulcers: The minimum data set and the resident
       assessment protocol. Adv in Wound Care 1995; 8: 18.
Bro94  Brown-Etris M, Pribble J, LaBrecque J. Evaluation of two wound measurement methods in a multi centre,
       controlled study. Wounds 1994; 6: 54-61.
Bur93  Burman PM. Using pressure measurements to evaluate different technologies. Decubitus 1993; 6: 38-42.
Bus95  Buss I, Halfens R. Massage helpt niet. Tijdschrift voor verpleegkundigen 1997;12;346-348.
Bus99  Buss I, Halfens RJG, Abu-Saad H, e.a. Evidence-based nursing practice: both state of the art in general and
       specific to pressure sores. Journal of Professional Nursing 1999; 15: 73-83.
CBO92  Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing. Herziening consensus decubitus.
       CBO:Utrecht, 1992.
Cec90  Ceccio CM. Understanding therapeutic beds. Orthoped Nurs 1990; 9: 57-70.
Cha87  Chagares R, Jackson B. Sitting easy: how six relieving devices stack up. Am J Nurs 1987; 87: 191-3.
Che97a Cherry GW, Ryan TJ. Pathophysiology. In: Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT.The Decubitus Ulcer in
       Clinical Practice. Berlijn: Springer-Verlag, 1997.
Che97b Chernoff R. Nutritional Perspectives. In: Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT. The Decubitus Ulcer in
       Clinical Practice. Berlijn: Springer-Verlag, 1997.
Cla88  Clark M, Rowland LB. Preventing pressure sores: matching patient and mattress using interface pressure
       measurements. Decubitus 1988 ;2: 34-9.
Cla89  Clark M, Farrar S. Comparison of pressure sore risk calculators. In: Harding KG, Leaper DL, Tuner TD,
       red. Proceedings of the 1st European conference on advances in wound management. Londen: Macmillan,
       1989:158-62.
Cla94  Clark M. Problems associated with the measurement of interface (or contact) pressure. Journal of Tissue
       Viability 1994; 4: 37-42.
       Literatuur                                                                                                  40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Coc85 Cochran GVB. Measurement of pressure and other environmental factors at the patient-cushion interface.
      In: Lee BY red. Chronic ulcers of the skin. New York: McGraw-Hill, 1985: 23-37.
Con90 Conine TA, Deachsel D, Choi AK, e.a. Costs and acceptability of two special overlays for the prevention
      of pressure sores. Rehab Nurs 1990;14: 261-3.
Cul95 Cullum N, Deeks JJ, Fletcher AW, e.a. Preventing and treating pressure sores. Quality in Health Care
      1995; 4: 289-97.
Cul99 Cullum N, Nelson EA, Nixon J. Pressure sores. Clinical Evidence 1999; 1: 211-7.
Dav88 Davies I. The mechanisms of ageing. In: Monk BE, Graham-Brown RAC, Sarkany red. Skin disorder in the
      elderly. Oxford: Blackwell, 1988: 3-29.
Dav97 Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice. A systematic review of theoretic
      concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. Can
      Med Assoc 1997; 157: 408-16.
Day93 Day A, Leonard F. Seeking quality care for patients with pressure ulcers. Decubitus 1993; 6: 32-43.
Def97 Defloor T. Risicoschaal (n)iets meer dan een element van een antidecubitusbeleid op intensieve zorgen.
      Kritiek 1997; 15: 3-12.
Def99 Defloor T. The risk of pressure sores: a conceptual scheme. Journal of Clinical Nursing 1999; 8: 206-216.
Dou90 Doughty D, Firchild P, Stogis S. Your patient: which therapy. J Enterostmal Ther 1990; 17: 154-9.
Eco95 Economides NG, Skoutakis VA, Carter CA, e.a. Evaluation of the effectiveness of two support surfaces
      following myocutaneous flap surgery. Advances in Wound Care 1995; 8: 49-53.
Ek82  Ek AC, Boman G. A descriptive study of pressure sores: The prevalence of pressure sores and the
      caracteristics of patients. J Adv Nurs 1982; 7: 51.
Emm92 Emmot C. How do we heal. Nursing Times 1992; 88: 78-82.
Eur98 European Pressure Ulcer Advisory Panel. A policy statement on the prevention of pressure ulcers from
      the European Pressure Ulcer Advisory Panel. Brit J Nursing 1998; 7: 888-90.
Fla90 Flam E. Skin maintainance in the bedridden patient. Ostomy/Wound Management 1990; may/june: 48-54.
Fre91 French E, Ledwell-Sifner K. A method for consistent documentation of pressure sores. Rehabilitation
      Nursing 1991; 16: 204-7.
Gen95 Gentzkow GD. Methods for measuring size in pressure ulcers. Adv Wound Care 1995; 8: 43S-5S.
Gou92 Gould D. Teaching students about pressure sores. Nursing standard 1992; 6; 28-31.
Gra98 Graham-Brown RAC. The ages of man and their dermatoses. In Rook, Wilkinson, Ebbling. Textbook of
      dermatology. Oxford: Backwell Science, 1998: 3278-82.
Gro97 Grol R. Beliefs and evidence in changing clinical practice. Personal paper. BMJ 1997; 315: 418-21.
Haa92 Haalboom JRE, Bakker A. Herziening consensus preventie en behandeling decubitus. Ned Tijdsch
      Geneeskunde 1992; 136: 1306-8.
Haa99 Haalboom JRE, Boer J den, Buskens E. Risk-assessment tools in the prevention of pressure ulcers.
      Ostomy/ Wound Management 1999; 45: 20-34.
Hal95 Halfens RJG, Eggink M. Knowledge, beliefs and use of nursing methods in preventing pressure sores in
      Dutch hospitals. Int J Nurs Stud 1995; 32: 16-26.
Har95 Harding KG. Methods for assessing change in ulcer status. Advances in Wound Care 1995; 8: 37S-42S.
      Literatuur                                                                                                41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Hed93  Hedrick-Thompson J, Halloran T, Strader MK, e.a. Pressure-reduction products: making appropriate
       choices. J ET Nurs 1993; 20: 239-44.
Hib88  Hibbs P. The economics of pressure ulcer prevention. Decubitus 1988; 1: 32-38.
Hil92  Hill L. The question of pressure. Nursing times 1992; 88: 76-82.
Hit95  Hitch S. NHS Executing nursing directorate - Strategy for major clinical guidelines- Prevention and
       Management of pressure sores, a literature review. J Tissue Viability 1995; 5: 3-23.
Hof96  Hoffman RG, Pase MN, VanLeeuwen DM. Use and perceived effectiveness of pressure ulcer treatmens in
       extended care facilities. Adv Wound Care 1996; 9: 43-47.
Hu93   Hu T, Stotts NA, Fogarty TE, e.a. Cost analyses for guideline implementation in prevention and early
       treatment of pressure ulcers. Decubitus 1993; 6: 42-46.
Hus53  Husain T. An experimental study of some pressure effects on tissues with reference to the bed-sore
       problem. Journal of Bacteriology and Pathology 1953; 66: 347-357.
Isa91  Isaacs A. red. Oxford minidictionary of physicians. Oxford: Oxford University Press, 1991.
Jay97  Jay R. Other considerations in selecting a support surface. Adv Wound Care 1997; 10: 37-42.
Jes90  Jester J, Weaver V. Pressure ulcers. Ostomy Wound Management 1990; 1: 39-45.
Joh91  Johnston G, Daily C, Franciscus V. A clinical study of hospital replacement matresses. J ET Nursing
       1991; 18: 153-157.
Jon94  Jones R. Scoring the Risk Scores. Journal of Tissue Viability 1994; 4: 65-76.
Jon97  Jong N de, Winter A de, Halfens R, e.a. Tijdsinterval bij wisselling. Tijdschrift voor verpleegkundigen
       1997; 12: 349-351.
Kam89  Kaminsky MV, Pinchcofsky-Devin G. Nutritional management of decubitus ulcers in the elderly.
       Decubitus 1989; 2: 20-30.
Kem93  Kemp MG, Kopanke D, Tordecilla L, e.a. The role of support surfaces and patient attributes in preventing
       pressure ulcers in elderly patients. Res Nurs Health 1993;16:89-96.
Ken89  Kennedy KL. The prevalence of pressure ulcers in an intermediate care facility. Decubitus 1989; 2: 44.
Ken98  Kennedy CTC. Pressure ulcer. In: Rook, Wilkinson, Ebling. Textbook of Dermatology. Oxford: Blackwel
       Sciences 1998: 897-899.
Kno94  Knox DE, Anderson TM, Anderson PS. Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults.
       Advances in Wound Care 1994; 7: 48-56.
Kno98  Knox, E. Changing the records. Nursing times 1998; 94: 67-68.
Kro85  Krouskop T, Williams R, Krebs M, e.a. Effectiveness of matress overlays in reducing interface pressures
       during recumbency. J Rehabil Res Develop 1985; 22: 7-10.
Kro90a Krouskop T. Selecting a support surface. Can Enterestomal Ther J 1990; 9: 5-14.
Kro90b Krouskop T, Garber SL. Interface pressure measurements. J Enterostomal Ther 1990; 17: 182.
Kro95  Krouskop T, van Rijswijk L. Standardizing performance-based criteria for support surfaces.
       Ostomy/Wound Management 1995; 41: 34-45.
Laa97  De Laat E. Drukletsel bij IC-patiënten; een literatuuronderzoek. Verpleegkunde 1997; 12: 4-14.
Lan30  Landis EM. Micro-injection studies of capillary blood pressure inhuman skin. Heart. 1930; 15: 209-228.
       Literatuur                                                                                               42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Lan89 Langemo DK, Olson B, Hunter S, e.a. Incidence of pressure sores in acute care, rehabilitation, extended
      care, home care, and hospice in one locale. Decubitus 1989; 2: 42.
Lan91 Langemo DK, Olson B, Hunter S, e.a. Incidence and prediction of pressure ulcers in five patient care
      settings. Decubitus 1991; 4: 25-36.
Lei94 Leigh IH, Bennet G. Pressure ulcers: prevalence, etiology, and treatment modalities. 1994; 167[1a; suppl]:
      25-30.
Mak86 Maklebust J, Mondoux L, Siegreen M. Pressure relief characteristics of various support surfaces in
      prevention and treatment of pressure ulcers. J Enterostomal Ther 1986; 13: 85-9.
May97 Maylor M. Knowledge base and use in the management of pressure sores. Journal of Wound Care 1997; 6:
      244-247.
McC96 McCormack HC. A pressure sore risk scale for use with older people. Professional Nurse 1996; 11:
      673-676.
Mee90 Meehan M. Multisite pressure ulcer prevalence survey. Decubitus 1990; 3: 14.
Mee94 Meehan M. National pressure ulcer survey. Advances in Wound Care 1994; 7: 27.
Mek98 Mekkes JR. Debridement of venous leg ulcers. (Proefschrift) Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.
      1998.
Mel94 Melhuish JM, Plassmann P, Harding KG. Circumference, area, and volume of the healing wound. Journal
      of Wound Care 1994; 3: 380-396.
Min97 Minura S, Pacala JT. Pressure ulcers in adults: family physicians’ knowledge, attitudes, practice
      preferences and awareness of AHCPR guidelines. J Fam Pract 1997; 44: 361-368.
Moc99 Mockridge J, Anthony J. Nurses’ knowledge about pressure sore treatment and healing. Nursing standard
      1999; 13: 66-72.
Mun89 Munro BH, Brown L, Heitman BB. Pressure ulcers: one bed ore another? Geriatric Nursing 1989; 10:
      190-192.
NHG99 Nederlands huisartsen genootschap. NHG-Standaard Decubitus. Huisarts en Wetenschap 1999; 42:
      165-172.
NHS95 NHS Centre for Reviews and Dissemination. The prevention and treatment of pressure sores: how
      effective are pressure-relieving interventions and risk assessment for the prevention and treatment of
      pressure sores? Effective Health Care 1995; 2: 1-16.
Nor62 Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. An Investigation of geriatric nursing problems in hospitals.
      Londen: National corporation for the Care of Old People, 1962.
Nor96 Norton, D. Calculating the risk: Reflections on the Norton Scale. Advances in Wound Care 1996; 9: 38-43.
Ode95 O’Dea K. The prevalence of pressure sores in four European countries. J Wound Care 1995; 4: 192-195.
Paj86 Pajk M, Craven GA, Cameron-Barry J, e.a. Investigating the problem of pressure sores. Journal of
      Gerontological Nursing 1986;12:11
Pan92 Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults: prediction
      and prevention. Clinical practice guideline, number 3. AHCPR Publication no.920-0047. Rockville, MD:
      Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and
      Human Sevices. May 1992.
      Literatuur                                                                                                  43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Pas94 Pase M. Pressure relief devises, risk factors, and development of pressure ulcers in elderly patients with
      limited mobility. Adv Wound Care 1994; 7: 38-42.
Pie90 Pieper B, Mikols C, Mance B, e.a. Nurses’ documentation about pressure ulcers. Advances in Wound care
      1990; 3:32-34.
Pie95 Pieper B, Mott M. Nurses’ knowledge of pressure ulcer prevention, staging, and description. Advances in
      wound care 1995; 8: 34-48.
Pie97 Pieper B, Sugrue M, Weiland M, e.a. Presence of pressure ulcer prevention methods used among patients
      considered at risk versus those considered not at risk. JWOCN 1997; 24:191-199.
Pla94 Plassmann P, Melhuish JM, Harding KG. Methods of measuring wound size: A comparative study.
      Wounds 1994; 6: 150-158.
Pow89 Powell JV. Increasing acuity of nursing home patients and the prevalence of pressure ulcers: a ten year
      comparison. Decubitus 1989; 2: 56.
Pro97 Provo B, Piacentine L, Dean-Baar S. Practice versus knowledge when it comes to pressure ulcer
      prevention. Wound Care 1997; 24: 265-269.
Reg95 Regan MB, Byers PH, Mayrovitz HN. Efficiency of a comprehensive pressure ulcer prevention program
      in an extended care facility. Adv Wound Care 1995; 8: 49-55.
Ric81 Richardson RR, Meyer PR jr. Prevalence and incidence of pressure sores in acute spinal cord injuries.
      Paraplegia 1981; 19: 235.
Ron93 Rondorf-Klym LM, Langemo D. Relationship between body weight, body position,support surface and
      tissue interface pressure at the sacrum. Decubitus 1993; 6: 22-30.
Rus96 Russel L. The knowledge and practice in pressure area care. 1996; 11, 5:301-306.
Ruw97 Ruwaard D, Kramers PGN red. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. De som der delen. RIVM
      Bilthoven; Utrecht: Elsevier/De Tijdstroom, 1997.
Sal92 Salvandelena GD, Snyder ML, Brogdon KE. Clinical trial of the Braden scale on an acute care medical unit.
      Journal of Enterostomal Nursing 1992; 19: 160-165.
Sca89 Scavron C. Clinical investigation to determine an effective protocol for managing pressure on skin and soft
      tissue. Ostomy Wound Manage 1989; summer: 70-79.
Sch82 Schut GL. Diagnose: decubitus. (Proefschrift) Amsterdam: Vrije Universiteit, 1982.
Sch86 Scheckler WE, Peterson PJ. Infections and infection control among residents of eight rural Wisconsin
      nursing homes. Arch Intern Med 1986; 146: 1981.
Sch96 Schubert V, Zander M. Analysis of the measurement of four wound variables in elderly patients with
      pressure ulcers. Adv Wound Care 1996; 9: 29-36.
Sev99 Severens JL. Kosten van Decubitus in Nederland. Afdeling Medical Technology Assessment. K99023,
      Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen, 1999.
Sid92 Sideranko S, Quinn A, Burns K, e.a. Effects of position and matress overlay on sacral and heel pressure in
      a clinical population. Res Nurs Health 1992; 15: 245-251.
Smi89 Smith I. Waterlow/Norton scoring system: a ward view. CARE- Science and Practice 1989; 7: 93-95.
Sta85 Standing J. Somerset Health Autority Pressure Sore Survey. Taunton: Somerset Health Autority, 1985.
      Literatuur                                                                                                  44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Ste87 Stewart TP, Herman BA. Pressure relief characteristics of the Sof-Car bed cushion. New York: Gaymmar
      Industries. 1987.
Ste90 Stewart TP, McKay MG, Magnano S. Pressure relief characteristics of alternating pressure system.
      Decubitus 1990; 3: 26-29.
Str91 Strauss MJ, Gong J, Gary BD, e.a. The cost of home air-fluidized therapy for pressure sores: a randomised
      controlled trial. Journal of Family Practice 1991; 33: 52-59.
Syl93 Sylvia CJ. Determining the right mix of support surfaces to minimize hospital acquired pressure ulcers.
      Ostomy/Wound Management 1993; 39: 12-16.
Tho92 Thompson-Bishop JY, Mottola LM. Tissue interface pressure and estimated subcutaneous interface
      pressure of 11 different pressure reducing support surfaces. Decubitus 1992; 5: 42-48.
Tor83 Torrance C. Pressure sores: aetiology, treatment and prevention. London: Crook Helm, 1983; 21-34.
Vog93 Vogelpohl TS, Dougherty J. What do nursing students learn about pressure ulcers? A survey of content on
      pressure ulcers in nursing school textbooks. 1993; 6: 48-52.
War92 Warner DJ. A clinical comparison of two pressure reducing surfaces in the managemnt of pressure ulcers.
      Decubitus 1992; 5: 52-64.
Wat85 Waterlow J. A risk assessment card. Nursing Times 1985; 81: 49-55.
Wel98 Wells JA, Karr D. Interfase pressure, wound healing, and satisfaction in the evaluation of a non-powered
      fluid mattress. Ostomy/Wound Management 1998; 44: 38-54.
Whi98 Whittemore R. Pressure-reduction support surfaces: a review of the literature. J WOCN 1998; 26: 6-25.
Yar90 Yarkony GM, Kirk PM, Carlson C, e.a. Classification of pressure ulcers. Arch Dermatol 1990; 126:
      1218-1219.
Yar94 Yarkony GM. Pressure ulcers:a review. Arch Phys Med Rehab 1994; 75: 908-917.
You92 Young J. The use of specialized beds and matrasses. J Tissue Viability 1992; 2: 79-81.
ZFR93 Ziekenfondsraad. Kosten-effectiviteitsanalyse bestaande verstrekkingen. Amstelveen: Ziekenfondsraad
      1993.
      Literatuur                                                                                                45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
C Prevalentie van decubitus in Nederland
D Decubituswondbedekking in Nederland
  Bijlagen
                                         46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 11 september 1989 ontving de Voorzitter van de Gezondheidsraad een verzoek van
        de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur om advies uit te brengen
        met betrekking tot de grenzen van de zorg (brief DGVGZ/Stabo/JM/U-00136). Aan de
        brief van de bewindsman is de volgende tekst ontleend:
        Zoals in het Regeringsstandpunt Grenzen van de Zorg is gesteld, zal het bestaande verzekeringspakket
        waar mogelijk en noodzakelijk worden opgeschoond. De opschoning is nodig teneinde overbodige, margi-
        naal effectieve en/of ondoelmatige onderdelen uit het pakket te verwijderen. Ik wil u hierbij verwijzen naar
        de concrete beleidsvoornemens nr. 3 beschreven op pagina 24 van het Regeringsstandpunt Grenzen van de
        Zorg (Kamerstuk II, 1987- 1988, 206620, nr. 1-2).
              De eerste vraag die zich hierbij voordoet, is welke verrichtingen voor nadere evaluatie in aanmerking
        zouden kunnen komen. Ik heb de Ziekenfondsraad op 8 februari 1989 gevraagd dit in kaart te brengen als-
        mede de toetsing te (doen) aanvangen. Ik heb tevens gevraagd een zekere rangorde aan te brengen met be-
        trekking tot de vormen van hulp ten aanzien waarvan genoemde toetsing zou zijn aangewezen. Een afschrift
        van deze adviesaanvraag treft u voor de goede orde hierbij aan. Ik verwacht dat u, met het oog op de afstem-
        ming met de advisering door de Ziekenfondsraad, in overleg treedt met het secretariaat van de Raad.
              Voor de aldus geïnventariseerde verrichtingen zou vervolgens de stand der wetenschap moeten worden
        aangegeven. Gaarne ontving ik het advies van de Gezondheidsraad ter zake. Het kan zijn dat u in dat kader
        tot de slotsom komt dat voor sommige onderwerpen de stand der wetenschap onvoldoende basis biedt voor
        oordeelsvorming en dat nadere toetsing gewenst is. In dat geval zou ik graag van u vernemen welke dan de
        relevante thema’s en vraagstellingen zijn, en welke aanpak de meest geëigende zou zijn. Wat dit laatste be-
        treft staat mij het volgende voor ogen.
        De adviesaanvraag                                                                                            47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>     De wijze van toetsing zal variëren al naargelang het onderwerp. Soms zal het gaan om de formulering
van consensus over wat de meest gepaste/correkte wijze van gebruik van een bepaalde verrichting is. Omdat
soms in de toepassing van bijvoorbeeld een geneesmiddel indicatieverruiming heeft plaatsgevonden zonder
dat de validiteit daarvan was aangetoond, zal, alvorens tot indicatiebeperking kan worden overgegaan, nader
onderzoek in dat geval nodig zijn.
     Bij sommige verrichtingen kan het nodig zijn alsnog patiëntgebonden evaluatie-onderzoek te verrich-
ten. Mocht dit laatste het geval zijn dan zou dit onderzoek kunnen plaatsvinden bijvoorbeeld in het kader
van zogenoemde ontwikkelingsgeneeskunde.
Gaarne verzoek ik u mij, in het kader van het bovenstaande, te willen adviseren over de vraag welke be-
staande verrichtingen beperkt toegepast c.q. geheel niet meer toegepast zouden moeten worden gezien de
stand van de wetenschap. Ik verwacht dat u hierbij gebruik maakt van de door mij aan de Ziekenfondsraad
gevraagde gegevens.
Eerder, in een brief van 8 februari 1989, vroeg de bewindsman aan de Ziekenfondsraad
om het verstrekkingenpakket aan een kritisch oordeel te onderwerpen (brief kenmerk
VTA/VERZ/VE-407353). Genoemde Raad kreeg het verzoek in kaart te brengen wel-
ke verrichtingen uit het verstrekkingenpakket voor een nadere evaluatie in aanmerking
komen.
In vervolg op eerstgenoemde adviesaanvraag en in afwachting van de rapportage van
de Ziekenfondsraad bracht de Gezondheidsraad in 1991 het advies ‘Medisch handelen
op een tweesprong’ uit. Daarna, in 1993, verscheen van de Ziekenfondsraad het advies
‘Kosten-effectiviteitsanalyse bestaande verstrekkingen’, waarin 126 onderwerpen wer-
den genoemd waarvoor nadere evaluatie nodig zou zijn wegens vermoedelijk
     onvoldoende werkzaamheid
     te lage doelmatigheid
     gebruik waarvoor, gezien de stand van wetenschap, eigenlijk geen reden is (‘niet-
     passend’ gebruik).
Op 23 november 1994 verzocht de Minister van VWS de Gezondheidsraad om, in over-
leg met de Ziekenfondsraad, verdere selectieve beoordeling van de lijst ter hand te ne-
men. Na raadpleging van deskundigen berichtte de Voorzitter van de Gezondheidsraad
op 10 juli 1996 en vervolgens op 5 februari 1997 aan de minister welke onderwerpen
van de ‘126-lijst’ voor nadere beoordeling door de Raad in aanmerking komen. Deze
onderwerpen zijn vervolgens op het werkprogramma van de Gezondheidsraad geplaatst.
De in 1997 geïnstalleerde Kerncommissie MTA (zie bijlage B) heeft tot taak gekregen
de werkzaamheden ter hand te nemen. Voor specifieke onderwerpen zijn, gekoppeld
aan de Kerncommissie, werkgroepen ingesteld.
De adviesaanvraag                                                                                           48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
        Als commissie fungeerde het geheel van de Werkgroep Decubitus en de Kerncommis-
        sie MTA. Als voorzitter en secretaris van de commissie fungeerden, respectievelijk, de
        voorzitter en de secretaris van de Kerncommissie MTA.
        Werkgroep Decubitus
            dr CMA Frederiks, voorzitter
            hoogleraar verplegingswetenschap; Katholieke Universiteit Nijmegen
            dr JRE Haalboom,
            internist; Academisch Ziekenhuis Utrecht
            dr HJ Hulsebosch,
            dermatoloog; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
            drs E de Laat,
            verplegingswetenschapper; Academisch Ziekenhuis Nijmegen
            dr G ter Riet,
            epidemioloog; Universiteit Maastricht
            dr GL Schut,
            verpleeghuisarts, revalidatiearts; Talma Hof, Emmeloord
            M Vos- van der Have,
            decubitusconsulent; Isala klinieken, locatie Weezenlanden, Zwolle
            drs S Duivenvoorden, secretaris
            Gezondheidsraad, Den Haag
        De commissie                                                                           49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Kerncommissie MTA
    prof. dr JA Knottnerus, voorzitter
    Vice-voorzitter Gezondheidsraad
    dr GH Blijham
    hoogleraar interne geneeskunde; Universiteit Utrecht
    dr PMM Bossuyt
    hoogleraar klinische epidemiologie; Universiteit van Amsterdam
    dr HR Büller
    internist; Universiteit van Amsterdam
    dr J Dekker
    hoogleraar paramedische zorg; Vrije Universiteit, Amsterdam
    dr MCH Donker
    hoogleraar beleid en evaluatie geestelijke gezondheidszorg; Erasmus Universiteit
    Rotterdam
    dr J Kievit
    hoogleraar medische besliskunde; Universiteit Leiden
    dr FFH Rutten
    hoogleraar gezondheidseconomie; Erasmus Universiteit Rotterdam
    drs A Boer, adviseur
    College voor Zorgverzekeringen, Amstelveen
    dr GL Engel, adviseur
    Vereniging Academische Ziekenhuizen, Utrecht
    dr GHM ten Velden,arts, secretaris
    Gezondheidsraad, Den Haag
Geraadpleegde externe deskundigen:
    drs T Defloor, verplegingswetenschapper; Universiteit Gent (België)
    dr RJG Halfens, verplegingswetenschapper; Universiteit Maastricht.
De commissie                                                                         50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Bijlage C
        Prevalentie van decubitus in Nederland
        Zie tabel op de volgende pagina.
        Prevalentie van decubitus in Nederland 51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>Bijlage D
        Decubituswondbedekking in Nederland
        Tabellen 4a - 4d
        Percentage patiënten per wondbedekkingsmiddel en per decubitusgraad, met de aanbe-
        velingen van het CBO. Bronnen: Bou98, CBO92
        Tabel 4a Graad 1-decubitus.
                              ac.zieken-   alg.zieken- verpleeg-       thuiszorg verzorgings- CBO
                              huis 4 inst. huis 38 inst. huis 19 inst. 6 inst.   huis 18 inst.
                              1993 pat.    8171 pat.     3090 pat.     1471 pat. 1391 pat.
        droog                 41           30,7          26,7          31,8      19,6          -
        enzymatisch             0           0,4           0,4           0         0,6          -
        anti-bacterieel         1,7         1            10,1           6         8,9          -
        alginaat                0           0,1           0             0         0            -
        folie                   2,9         0,7           1,7           6,4       2,4          +
        hydrocolloid            2,3         3,3           3,3          10,5       1,2          -
        hydrogel                0           0             0,3           0         0            -
        schuimverband           3,5         0,3           0             0,7       0,6          -
        vette gazen             0           0,5           1,4           0         3            -
        overig                11,6         16,4          14,9          16,9      43,5          -
        geen                  37           46,7          41,4          27,7      20,2          +
        Decubituswondbedekking in Nederland                                                       52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Tabel 3 Prevalentie in 1998 en 1999 per zorgcategorie, in procenten. Bronnen: Bou98, Bou99
                                                       graad 1   graad 2 graad 3 graad 4   totaal  gemiddelde patiënten met
                                                                                                   leeftijd (jr) een Bradenscore
                                                                                                                 van 20 of lager
1998
academische ziekenhuizen                                5,6       4,9     2,1      0,6    13,2    53,6           51,0
(4 instellingen, 1993 patiënten)
algemene ziekenhuizen                                  11,5       7,4     3,4      1,0    23,3    66,6           56,0
(38 instellingen, 8171 patiënten)
verpleeghuizen                                         17,5       8,5     3,7      2,7    32,4    80,4           75,0
(19 instellingen, 3090 patiënten)
thuiszorg                                              10,1       5,9     4,4      0,9    21,3    75,6           51,0
(6 instellingen, 1471 patiënten)
verzorgingshuizen                                      10,1       3,0     1,8      0,5    15,4    86,0           33,0
(18 instellingen, 1391 patiënten)
instelling lichamelijk gehandicapten                   13,0     10,9      6,5      4,4    34,8    54,0           91,0
(1 instelling, 46 patiënten)
1999
academische ziekenhuizen                                6,0       4,1     3,2      1,0    14,4    53,1           53,5
(3 instellingen, 1078 patiënten)
algemene ziekenhuizen                                  10,1       5,9     3,2      1,1    20,3    65,2           53,8
(37 instellingen, 8174 patiënten)
verpleeghuizen                                         14,8       7,6     4,2      2,4    28,9    80,4           73,1
(18 instellingen, 3034 patiënten)
thuiszorg                                               8,0       5,3     3,8      0,5    17,7    76,4           46,5
(6 instellingen, 1507 patiënten)
verzorgingshuizen                                       6,4       2,6     2,3      0,3    11,6    85,7           36,5
(13 instellingen, 1105 patiënten)
instelling lichamelijk gehandicapten                   43,8       8,3     4,2      2,1    58,3    57,0           97,9
(1 instelling, 48 patiënten)
               Decubituswondbedekking in Nederland                                                                             53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Tabel 4b Graad 2-decubitus.
                       ac.zieken-   alg.zieken- verpleeg-       thuiszorg verzorgings- CBO
                       huis 4 inst. huis 38 inst. huis 19 inst. 6 inst.   huis 18 inst.
                       1993 pat.    8171 pat.      3090 pat.    1471 pat. 1391 pat.
droog                  37,2         33            17,4          19,2      15,3          +
enzymatisch              0,9          0,9           2,9           2         0           -
anti-bacterieel          7,1          8,8         21,7          11,1      25,4          -
alginaat                 0            0,6           1,1           0         1,7         -
folie                    5,3          2,7           5,6         10,1        5,1         -
hydrocolloid           20,4         12,9            5,9         22,2      16,9          +
hydrogel                 0            0,1           1,3           2         0           -
schuimverband            2,7          1,4           0,3           2         0           -
vette gazen              6,2          2,7           4,3           4         5,1         +
overig                 13,3         19,1          17,7          21,2      27,1          -
geen                     7,1        17,8          21,7            6,1       3,4         +
Tabel 4c Graad 3-decubitus.
                       ac.zieken-   alg.zieken- verpleeg-       thuiszorg verzorgings- CBO
                       huis 4 inst. huis 38 inst. huis 19 inst. 6 inst.   huis 18 inst.
                       1993 pat.    8171 pat.      3090 pat.    1471 pat. 1391 pat.
droog                  33,3         22,5          9,1           8,4       0             +
enzymatisch            2,4          4,2           4,5           12        21,4          +/-
anti-bacterieel        9,5          15,6          41,6          15,7      57,1          -
alginaat               0            4,4           0             6         3,6           -
folie                  0            0,8           0             3,6       3,6           +
hydrocolloid           23,8         19,4          9,1           22,9      0             -
hydrogel               2,4          0,6           1,3           3,6       0             -
schuimverband          4,8          3,6           1,3           3,6       0             -
vette gazen            2,4          4,4           10,4          6         3,6           +
overig                 9,5          13,6          18,2          14,5      10,7          -
geen                   11,9         10,8          4,5           3,6        0            -
Decubituswondbedekking in Nederland                                                         54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Tabel 4d Graad 4-decubitus.
                       ac.zieken-   alg.zieken- verpleeg-       thuiszorg verzorgings- CBO
                       huis 4 inst. huis 38 inst. huis 19 inst. 6 inst.   huis 18 inst.
                       1993 pat.    8171 pat.      3090 pat.    1471 pat. 1391 pat.
droog                  33,3         18,4           9,4           7,7      16,7          -
enzymatisch             8,3          6,1          17            15,4       0            -
anti-bacterieel        25           28,1          34,9          23,1      16,7          +
alginaat                0           12,3           5,7          30,8       0            -
folie                   0            0,9           0             0         0            +
hydrocolloid           16,7          6,1           2,8           7,7      16,7          +/-
hydrogel                0            2,6           4,7           0        33,3          -
schuimverband           0            5,3           0             0         0            +/-
vette gazen             8,3          5,3           2,8           0         0            +/-
overig                  8,3         10,5          18,9          15,4      16,7          -
geen                    0            4,4           3,8           0         0            -
Decubituswondbedekking in Nederland                                                         55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>