<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>RSI</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp        :   aanbieding advies over RSI
Uw kenmerk       :   ARBO/ATB/98/00914 en ARBO/ATB/98/39733
Ons kenmerk      :   U-2558/PB/RA/571-K
Bijlagen         :   1
Datum            :   27 november 2000
Mevrouw de minister,
Op uw verzoek, vervat in de hierboven aangeduide brieven, bied ik u hierbij een advies aan
over RSI. Het is opgesteld door een daartoe door mij geformeerde commissie van de
Gezondheidsraad en beoordeeld door de Beraadsgroep Geneeskunde en de Beraadsgroep
Gezondheid en Omgeving.
     De stand van wetenschap met betrekking tot de oorzaken, de preventie en de behandeling
van het complex van klachten en stoornissen dat de commissie tot RSI rekent, vertoont op veel
deelgebieden belangrijke hiaten. De wetenschappelijke basis voor concrete aanbevelingen met
betrekking tot het voorkómen en behandelen van RSI-klachten is derhalve beperkt, zo
concludeert de commissie. Zij geeft aan op welke terreinen nader wetenschappelijk onderzoek
noodzakelijk is.
     Gezien de behoefte aan het voorkómen van RSI-klachten introduceren diverse bedrijven en
instellingen preventieve maatregelen. Om te kunnen nagaan in welke mate die maatregelen
doeltreffend zijn, is het van groot belang dat bedrijven en instellingen, in samenspraak met
arbo-diensten, de introductie van dergelijke maatregelen koppelen aan een systematisch
evaluatiekader. Ook ten aanzien van de vroege herkenning en tijdige behandeling van
RSI-klachten is het belangrijk dat de uitkomsten van de in de arbeidsgeneeskundige praktijk
ingestelde behandelwijzen systematisch worden gevolgd en geëvalueerd.
     Vanwege de grote internationale aandacht voor het RSI-vraagstuk zal de Gezondheidsraad
binnenkort een Engelstalige versie van het onderhavige advies doen verschijnen.
     Ik heb dit advies vandaag ook aangeboden aan de Staatssecretaris van Sociale Zaken en
Werkgelegenheid.
Hoogachtend,
w.g.
prof. dr JA Knottnerus
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>RSI
aan:
de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2000/22, Den Haag, 27 november 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement “voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van
vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid” (art. 21 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn & Sport, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening &
Milieubeheer, Sociale Zaken & Werkgelegenheid, en Landbouw, Natuurbeheer &
Visserij. De Raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als regel
om het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn voor het
overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle gevallen
opgesteld door multidisciplinair samengestelde commissies van—op persoonlijke titel
benoemde—Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad: RSI. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatie nr 2000/22.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands: RSI. The Hague: Health Council of the Netherlands,
2000; publication no. 2000/22.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 90-5549-347-3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 9
    Executive summary 13
1   Inleiding 17
1.1 De adviesaanvraag 17
1.2 De commissie 17
1.3 Opzet van dit advies 18
2   Begripsbepaling 19
2.1 Naamgeving 19
2.2 Symptomen en vormen van RSI 20
2.3 Omschrijving RSI 21
3   Pathofysiologische mechanismen 23
3.1 Overbelasting van spiervezels, pezen en zenuwen 23
3.2 De rol van het zenuwstelsel 27
3.3 Beschouwing 28
4   RSI in Nederland 29
4.1 Interpretatie van de gegevens 29
4.2 Nederlands prevalentie-onderzoek op basis van door respondenten gerapporteerde klachten 31
7   Inhoud
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>4.3 Buitenlands onderzoek 36
4.4 Conclusie 36
5   Risicofactoren 37
5.1 Denkmodel 37
5.2 Methodologische beperkingen 39
5.3 Fysieke (arbeidsgebonden) risicofactoren 40
5.4 Psychosociale (arbeidsgebonden) risicofactoren 42
5.5 Persoonsgebonden risicofactoren 43
5.6 Risicofactoren buiten het werk 44
5.7 Normering van risicofactoren 44
5.8 Beschouwing 44
6   Preventie 47
6.1 Methodologische problemen 47
6.2 Onderzoeksresultaten 48
6.3 Aandachtspunten voor onderzoek 51
6.4 Beschouwing 52
7   Behandeling van patiënten met aspecifieke RSI-klachten 55
7.1 De praktijk 55
7.2 Stand van de wetenschap 56
7.3 Richtlijnen van beroepsverenigingen en de huidige praktijk 61
7.4 Arbeidsreïntegratie 62
7.5 Beschouwing 63
    Literatuur 67
    Bijlagen 75
A   De adviesaanvraag 77
B   De commissie 79
8   RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>  Samenvatting, conclusies en
  aanbevelingen
  RSI is een tot beperkingen of participatieproblemen leidend klachtensyndroom aan nek,
  bovenrug, schouder, boven- of onderarm, elleboog, pols of hand of een combinatie
  hiervan. Het syndroom kenmerkt zich door een verstoring van de balans tussen belasting
  en belastbaarheid, voorafgegaan door activiteiten met herhaalde bewegingen of een
  statische houding van één of meer van de genoemde lichaamsdelen. RSI ontstaat altijd
  door een combinatie van factoren. De termen ‘beperkingen’ en ‘participatieproblemen’
  geven aan dat kortdurende acute (pijn-)klachten niet tot RSI gerekend worden. De term
  ‘klachtensyndroom’ duidt op een complex aan klachten. De benaming RSI (Repetitive
  Strain Injury) geeft veel discussie in de wetenschappelijke literatuur, maar is in het
  voorliggende advies gehandhaafd omdat zij veel bekendheid geniet.
  Verschillende pathofysiologische mechanismen kunnen ten grondslag liggen aan het
  ontstaan van RSI-klachten. Deze mechanismen zijn voor een groot deel nog
  hypothetisch. Te denken valt aan afwijkingen in spieren, zenuwen en pezen of een
  combinatie hiervan. Ook stoornissen op het niveau van het centraal zenuwstelsel kunnen
  een rol spelen.
       Uitkomsten van prevalentie-schattingen voor RSI-klachten zijn erg afhankelijk van
  de vraagstelling en de methodologie van het onderzoek ter zake. Voor RSI in Nederland
  zijn uitsluitend gegevens beschikbaar uit onderzoek met behulp van vragenlijsten
  (zelfgerapporteerde gegevens). Als geen onderscheid naar ernst en duur van de klachten
  wordt gemaakt, ligt de prevalentie van klachten tussen de 20 en 40 procent per jaar.
  Groepering van RSI-klachten naar gelang ze wel of niet beperkingen in de dagelijkse
9 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   bezigheden met zich meebrachten sluit het beste aan bij de in dit advies gekozen
   RSI-definitie. De waargenomen prevalentie van RSI-klachten met beperkingen in de
   dagelijkse bezigheden is dan 11 procent per jaar voor nek/schouder/bovenrug en 5
   procent voor elleboog/pols/hand. In Nederland is de prevalentie het hoogst in de
   bedrijfssectoren industrie, horeca, bouwnijverheid, vervoer, landbouw en ‘overige
   dienstverlening’. Voor sommige beroepen is de waargenomen prevalentie duidelijk
   bovengemiddeld, onder andere voor kleermakers en naaisters, werknemers in de bouw,
   laders, lossers en inpakkers, secretaresses, typistes en beeldschermwerkers.
        Risicofactoren voor RSI zijn onder meer: overmatig uitoefenen van kracht, werken
   in ongemakkelijke houdingen, voortdurend werken in dezelfde houding (statische
   belasting) en repeterende bewegingen. Psychosociale arbeidsgebonden factoren leiden op
   zichzelf niet tot RSI-klachten, maar kunnen er in combinatie met fysieke factoren aan
   bijdragen. Te weinig hersteltijd, psychische belasting (hoge werkdruk, hoge werkstress,
   hoog werktempo, werk met hoge mentale eisen) en geringe sociale ondersteuning (relatie
   met collega’s, hoger geplaatsten en management) zijn waarschijnlijk belangrijk. Over de
   bijdrage van persoonsgebonden risicofactoren (bijvoorbeeld lichaamsbouw, het omgaan
   met stress) aan de kans op het krijgen van RSI is nog vrijwel niets bekend. Inzicht in de
   pathofysiologie van RSI-klachten en in het relatieve belang van verschillende
   risicofactoren vormt een belangrijke basis voor preventieve maatregelen. De stand van de
   wetenschap op het gebied van RSI-risicofactoren is nog ontoereikend voor normstelling.
   Bewijskracht voor de effectiviteit van preventieve maatregelen ontbreekt vrijwel volledig.
   Er is behoefte aan onderzoek naar de effectiviteit van maatregelen gericht op
   houdingsverbetering, krachtsvermindering en bekorting van de duur van de belasting,
   zoals het aanbrengen van ergonomische aanpassingen van de werkplek, het invoeren van
   pauzes en het bevorderen van afwisseling in de werkzaamheden. Als er methoden
   beschikbaar komen die effectief ingrijpen op psychosociale factoren, zoals werkdruk en
   sfeer op het werk, kunnen dat belangrijke instrumenten zijn ter vermindering van
   RSI-klachten. Ook het verhogen van de lichamelijke belastbaarheid is potentieel een
   middel ter preventie.
        Vooral van interventies waarbij alle risicofactoren samenhangend worden
   geminimaliseerd, is effect te verwachten, zij het dat eerst via onderzoek duidelijk moet
   worden in hoeverre arbeidsgebonden psychosociale en persoonsgebonden risicofactoren
   bijdragen aan het ontstaan van de klachten.
   Resultaten van adequaat onderzoek naar de behandeling van RSI-patiënten zijn schaars.
   Daarom is niet duidelijk welke vormen van therapie effectief zijn. Het is van groot
   belang dat mensen die zich bij de huisarts of bedrijfsarts presenteren met beginnende
   klachten, eensluidende adviezen krijgen. Ook voorlichting en geruststelling zijn in deze
10 RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>   fase belangrijk. De eerste stap van de behandeling zou moeten bestaan uit het
   verminderen van de belasting, door de blootstelling aan de veronderstelde risicofactoren
   te verminderen en de lichamelijke belastbaarheid te verhogen. Dit laatste is mogelijk via
   het bevorderen van lichaamsbeweging. Absolute rust past niet in deze visie en is dan ook
   af te raden. Wanneer de klachten (dreigen te) leiden tot problemen met de
   (arbeids)participatie, is een aanpak nodig waarin meerdere facetten worden betrokken. In
   dat stadium is het noodzakelijk ook arbeidsgebonden psychosociale en persoonsgebonden
   aspecten in beschouwing te nemen. Aanpassing van de werkzaamheden, verbetering in
   de sfeer van de psychosociale arbeidsgebonden factoren, contact houden met collega’s
   tijdens afwezigheid en het inbouwen van een gewenningsperiode, zijn maatregelen die de
   arbeidsreïntegratie bevorderen.
   Tot dusver ondergaan patiënten veel verschillende vormen van behandeling, vaak zonder
   afdoende resultaat. Behalve met hoge kosten, gaat dit gepaard met veel leed, onbegrip en
   onzekerheid. Het is dus van groot belang dat er spoedig via onderzoek meer inzicht komt
   in de effectiviteit van therapeutische behandeling van patiënten met RSI. Van even groot
   belang is, daarnaast, aandacht voor een systematisch kader voor de beoordeling van de
   effectiviteit van de in de praktijk genomen of te nemen maatregelen.
11 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>12 RSI</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>   Executive summary
   Health Council of the Netherlands: RSI. The Hague: Health Council of the
   Netherlands, 2000; publication no. 2000/22.
   RSI is a medical syndrome affecting the neck, upper back, shoulders, upper and lower
   arm, elbow, wrist or hand, or a combination of these areas. Its effects are restrictive or
   lead to participation problems. The syndrome is characterised by a disturbance in the
   balance between load and physical capacity, preceded by activities that involve, repeated
   movements or prolonged periods spent with one or more of the relevant body parts in a
   fixed position. RSI is always caused by a combination of factors. The definition of RSI
   adopted by the committee excludes pains and other conditions that are short-lived or
   acute. As a syndrome, RSI necessarily involves a complex of complaints. Although the
   descriptive accuracy of the syndrome’s name has been widely questioned (RSI stands for
   Repetitive Strain Injury), it remains in use because it is so well known.
   Various pathophysiological mechanisms can give rise to RSI problems. These
   mechanisms remain largely hypothetical. They include abnormalities affecting the
   muscles, nerves and tendons, separately or in combination. Disorders of the central
   nervous system may also lead to RSI.
        The outcome of any attempt to estimate the prevalence of RSI depends greatly on
   the defined objective and methodology of the research. Insight into the syndrome’s
   prevalence in the Netherlands comes entirely from self-reported data, i.e. data obtained
   from questionnaires. If no distinction is made on the basis of duration or seriousness, the
   prevalence of complaints proves to be between 20 and 40 per cent a year. One study
   distinguished between RSI complaints that did affect the sufferer’s ability to perform
   day-to-day activities and those that did not. This approach is consistent with the
13 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   definition of RSI adopted by the committee. The prevalence of RSI problems interfering
   with day-to-day activities over the last year is 11 per cent for the neck/shoulder/upper
   back and 5 per cent for the elbow/wrist/hand. In the Netherlands, prevalence is greatest
   in the manufacturing industry, the hotel and catering trade, the building industry,
   transport, agriculture and ‘other service industries’. People in certain professions are far
   more likely than average to suffer from RSI; these include tailors and dressmakers,
   construction workers, loaders/unloaders and packers, secretaries, typists and VDU
   users.
        Risk factors associated with RSI include excessive use of force, working in
   awkward positions, working continuously in the same position (static strain) and
   repeated movements. Psychosocial occupational factors do not themselves lead to RSI
   problems, but can exacerbate physical factors. Insufficient opportunity for recovery,
   psychological strain (extreme pressure of work, high levels of stress, high working
   tempo, mentally demanding work) and inadequate social support (as provided through
   relations with colleagues, superiors and managers) are probably significant. Almost
   nothing is known about the extent to which personal factors (such as physical build and
   ability to handle stress) help to determine an individual’s chances of developing RSI.
   Insight into the relative influence of the various risk factors and pathophysiology of RSI
   is important in relation to the formulation of preventive policies. Not enough is yet
   known about RSI causation to support the development of standards.
        At present, scarcely any data is available on the effectiveness of particular
   preventive policies – even those that are in (widespread) use. Research is needed to
   determine the value of measures designed to improve posture, limit the use of force and
   reduce the duration of strain, such as the use of ergonomic workplace aids, the
   introduction of breaks and the variation of duties. If effective means were found of
   influencing psychosocial factors, such as work pressure and the atmosphere within the
   workplace, these could be expected to be useful in the prevention of RSI. Measures
   designed to increase workers’ physical capacity might also have preventive value.
        Integrated preventive strategies that address all risk factors are likely to be most
   effective. However, the development of such strategies depends on the availability of
   information regarding the significance of work-related psychosocial and personal risk
   factors.
   Very little reliable research data is available regarding the treatment of RSI.
   Consequently, it is not possible to say which forms of therapy are effective. However, it
   is very important that people consulting their GP or company doctor for early symptoms
   of RSI receive consistent advice. In the early stages, particular emphasis should be
   placed on information and reassurance. Treatment should initially consist of relieving
   strain (by reducing exposure to the assumed risk factors), whilst also increasing the
14 RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>   body’s ability to cope with strain. The latter is possible by encouraging physical
   exercise. Complete rest is, in the committee’s view, inadvisable. Where a patient’s
   complaints lead or threaten to lead to (occupational) participation problems, an
   integrated approach is called for, embracing work-related psychosocial and personal
   issues. Occupational reintegration can be promoted by, for example, providing
   alternative duties, improving the situation with regard to work-related psychosocial
   factors, maintaining contact with colleagues while on sick leave and allowing for a
   period of acclimatisation on return.
   Up until now, patients undergo many different forms of treatment, often without
   sufficient result. Apart from high costs this also results in much suffering,
   incomprehension and uncertainty. It is therefore particularly important that research
   soon provides more insights into the effectiveness of therapeutic treatments for RSI
   patients. Furthermore, a systematic framework for assessing the effectiveness of
   measures that are or will be implemented in practice is of equal importance.
15 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>16 RSI</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
1.1       De adviesaanvraag
          Op 18 juni 1998 ontving de Voorzitter van de Gezondheidsraad een adviesaanvraag van
          de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) over het
          RSI-vraagstuk (bijlage A). Later, mede namens de Minister van Volksgezondheid
          Welzijn en Sport, volgde een aanvullend vraag over de behandelingsmogelijkheden en de
          reïntegratie van mensen met RSI-klachten (bijlage A).
          De Staatssecretaris van SZW toonde zich bezorgd dat door de toename van repeterende
          arbeid door vooral een stijgend gebruik van beeldscherm en toetsenbord voor steeds meer
          taken, in combinatie met toenemende werkdruk, het aantal mensen met RSI-klachten
          mogelijk zal groeien. Hij wil het arbeidsomstandighedenbeleid ter preventie van deze
          klachten op korte termijn intensiveren. Met de sociale partners wil hij overleg voeren
          over de totstandkoming van resultaatgerichte afspraken per bedrijfstak. Met het oog op
          dit beleid heeft de Staatssecretaris een aantal vragen gesteld aan de Gezondheidsraad
          (bijlage A). Deze vragen gaan over de begripsbepaling, het vóórkomen van RSI,
          risicofactoren en normering daarvan en preventie en behandeling van RSI.
1.2       De commissie
          De Voorzitter van de Gezondheidsraad heeft een daartoe door hem geïnstalleerde
          commissie (zie bijlage B) opgedragen een antwoord op de adviesaanvraag op te stellen.
17        Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    De commissie heeft de wetenschappelijke literatuur in kaart gebracht en beoordeeld.
    Daarbij is ook aandacht besteed aan de lacunes in de wetenschappelijke kennis. Ter
    ondersteuning van de discussie in de commissie zijn deskundigen en belanghebbenden
    geconsulteerd (zie bijlage B).
1.3 Opzet van dit advies
    Het advies begint met de begripsbepaling van RSI (hoofdstuk 2). Daarna worden
    pathofysiologische mechanismen voor het ontstaan van RSI beschreven (hoofdstuk 3).
    Inzicht in deze mechanismen vormt een belangrijke basis voor de gedachtevorming over
    risicofactoren voor RSI, preventie en behandeling van patiënten. De prevalentie van
    RSI-klachten komt aan bod in hoofdstuk 4, gevolgd door een hoofdstuk over de
    risicofactoren (hoofdstuk 5). Interventies ter preventie van RSI en aanbevelingen voor
    onderzoek zijn beschreven in hoofdstuk 6. Hoofdstuk 7 geeft een overzicht van de stand
    van wetenschap over behandeling van patiënten met RSI.
18  RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Begripsbepaling
          RSI (Repetitive Strain Injury) wordt in de wetenschappelijke literatuur als een
          verzameling van met het werk samenhangende klachten beschouwd. De term is omgeven
          door een groot aantal onduidelijkheden. Dat blijkt al uit verschillen in naamgeving. In
          bijvoorbeeld de VS spreekt men van CTD (Cumulative Trauma Disorders), in het VK
          wordt naast RSI gesproken van Work Related Upper Limb Disorders (WRULD). In de
          wetenschappelijke literatuur komt ook de term Work Related Upper Extremity
          Musculoskeletal Disorders (WRUEMD) voor. Andere namen zijn cervicobrachial
          syndrome, occupational cervicobrachial disorder (Japan, Zweden) en occupational
          overuse syndrome (Australië). Het is overigens onduidelijk of onder deze begrippen
          steeds hetzelfde wordt verstaan.
2.1       Naamgeving
          Op de benaming ‘Repetitive Strain Injury’ wordt veel commentaar geleverd. De term is
          verwarrend en voor velerlei uitleg vatbaar. De benaming suggereert bijvoorbeeld dat er
          sprake is van letsel (injury), maar in de meeste gevallen is geen objectiveerbare afwijking
          die de klachten verklaart, aan te tonen.
              Ook in Nederland heeft de term RSI veel bekendheid. Uitsluitend om die reden neemt
          de commissie die term over. Alhoewel de vlag de lading niet dekt, meent zij aldus de
          grootst mogelijke herkenbaarheid te bereiken, bij zowel risicogroepen, patiënten, medici
          en onderzoekers als beleidsmakers.
19        Begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>2.2 Symptomen en vormen van RSI
    RSI-klachten kunnen zich op veel manieren openbaren. Symptomen in nek, schouders,
    armen, ellebogen, polsen, handen of vingers, die in de literatuur zijn gerapporteerd,
    omvatten (Bon98, Har98, Slu99, Yas97):
        pijn
        stijfheid
        tintelingen
        onhandigheid
        coördinatieverlies
        krachtverlies
        huidverkleuringen
        temperatuurverschillen.
    Het simultaan optreden van RSI-klachten in meer dan één anatomische regio komt vaak
    voor. Ook kunnen binnen een bepaalde regio de klachten betrekking hebben op
    verschillende anatomische structuren: zenuw, pees, spier en de aanhechtingen en
    verbindingen tussen verschillende structuren. De nek, bovenrug, schouder, arm, elleboog
    pols en hand zijn met één term samengevat als bovenste extremiteit. Voor de definitie
    van de regio’s verwijst de commissie naar Sluiter en collega’s (Slu00).
        Theoretisch zou RSI, uitgaande van de Engelse term, zich ook in bijvoorbeeld de
    knie of enkel kunnen voordoen, maar tot op heden worden alleen klachten aan de
    bovenste extremiteit tot RSI gerekend. In dit advies is dat ook het uitgangspunt.
    Verschillende goed te diagnosticeren aandoeningen kunnen als RSI worden aangemerkt.
    Voorbeelden hiervan zijn het carpaal tunnelsyndroom, de tenniselleboog en het tensie nek
    syndroom, respectievelijk een zenuw-, een pees- en een spieraandoening. De commissie
    duidt de RSI-klachten die herleidbaar zijn tot een specifieke medisch objectiveerbare
    aandoening aan als specifieke RSI. Gaat het om RSI-klachten waaraan geen medisch
    objectiveerbare aandoening ten grondslag ligt, dan spreekt zij van aspecifieke RSI. De
    commissie rekent deze beide vormen tot RSI, omdat naar haar mening de oorzakelijke
    factoren dezelfde zijn.
        Tabel 1 bevat een overzicht van de objectiveerbare aandoeningen, die volgens de
    commissie onder de term RSI vallen. Ook andere indelingen zijn mogelijk (Slu00). Voor
    al deze aandoeningen geldt echter dat slechts een klein deel van alle voorkomende
    gevallen als RSI is aan te merken. Een carpaal tunnelsyndroom wordt niet tot RSI
    gerekend als het verband houdt met zwangerschap of met onvoldoende productie van het
    schildklierhormoon. Het witte-vingersyndroom en het hand-arm vibratiesyndroom vallen
20  RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>     Tabel 1 Medisch objectiveerbare aandoeningen die tot specifieke RSI gerekend kunnen worden.
     diagnose                                         anatomisch gebied waar klachten optreden
     carpaal tunnel syndroom                          pols, hand
     cubitaal tunnel syndroom                         elleboog, onderarm
     Guyon kanaal syndroom                            hand
     ziekte van De Quervain                           onderarm, pols, hand
     epicondilitis lateralis/medialis cubiti          elleboog, onderarm
     rotator cuff syndroom                            schouder, bovenarm
     thoracic outlet compressie syndroom              nek, bovenarm
     tensie nek syndroom                              nek, schouder
     tendinitis flexoren/extensoren pols, vinger      pols, hand
    volgens de commissie niet onder de noemer RSI, omdat beide slechts één oorzaak
    kennen, namelijk trilling. De commissie meent dat RSI altijd door een combinatie van
    factoren ontstaat.
    Het bespreken van de diagnostiek van RSI-klachten valt buiten de taak van de
    commissie. Hierover is recent een Europese richtlijn gepubliceerd (Slu00). Van de
    medisch objectiveerbare aandoeningen die tot specifieke RSI worden gerekend zijn in de
    richtlijn onder meer de klinische eigenschappen van de aandoening, de
    differentiaaldiagnoses en de testeigenschappen beschreven. Het vaststellen van
    aspecifieke RSI vindt volgens deze richtlijn plaats door het uitsluiten van medisch
    objectiveerbare aandoeningen. In de toekomst zullen op basis van gestructureerd
    verzamelde informatie over deze aspecifieke RSI-klachten criteria voor diagnose worden
    opgesteld.
          Specifieke aandoeningen zijn naar schatting slechts verantwoordelijk voor 13 tot
    27% van alle RSI-klachten (Bar98, Mil88, Slu99, Vii83). Het grootste deel van de
    klachten is niet herleidbaar tot één van de zojuist bedoelde objectiveerbare aandoeningen.
    Verreweg in de meeste gevallen is sprake van klachten in de nek, schouders of armen
    zonder dat een pathologisch substraat of een objectieve radiologische, vasculaire,
    elektrodiagnostische of andere afwijking is aan te tonen.
2.3 Omschrijving RSI
    Uit de wetenschappelijke gegevens (zie ook hoofdstuk 5) blijkt duidelijk dat fysieke
    belasting van het bewegingsapparaat die uitgaat van bijvoorbeeld kracht, houding,
    herhaalde bewegingen en combinaties van deze factoren, een risicofactor vormt voor RSI
    (Ber94, NIO97, Slu00). Over de rol van psychosociale en persoonsgebonden factoren
21  Begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   wordt steeds meer bekend (NIO97, Slu00, Win00). De kennis over de relatieve bijdragen
   van de verschillende risicofactoren aan het ontstaan van RSI is echter nog erg beperkt.
   Kracht, houding en herhaalde bewegingen zijn kenmerkend voor het verrichten van
   werkzaamheden en het uitvoeren van andere activiteiten. De commissie meent dat dit ook
   in de begripsomschrijving tot uitdrukking moet komen.
        De commissie komt aldus op grond van de geschetste overwegingen tot de volgende
   omschrijving van RSI:
   RSI is een tot beperkingen of participatieproblemen leidend multifactorieel bepaald
   klachtensyndroom aan nek, bovenrug, schouder, boven- of onderarm, elleboog, pols of
   hand of een combinatie hiervan, gekenmerkt door een verstoring van de balans tussen
   belasting en belastbaarheid, voorafgegaan door activiteiten met herhaalde bewegingen
   of een statische houding van één of meer van de genoemde lichaamsdelen als één van
   de veronderstelde etiologische factoren.
   De basis van deze omschrijving sluit aan bij de herziene versie van de ‘Internationale
   classificatie van het menselijk functioneren’ (ICI99). Daarin wordt een beperking
   gedefinieerd als de moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten,
   terwijl de term participatieproblemen staat voor problemen met het deelnemen aan het
   maatschappelijk leven.
        De commissie heeft bewust in de omschrijving geen relatie met arbeid gelegd, omdat
   RSI ook kan ontstaan ten gevolge van activiteiten buiten het werk. Het gebruik van de
   termen ‘beperkingen’ of ‘participatieproblemen’ in de omschrijving houdt in dat
   kortdurende acute (pijn)klachten niet onder het begrip RSI vallen. De term
   ‘klachtensyndroom’ staat voor een complex aan klachten. De gekozen omschrijving dekt
   verschillende maten van ernst en duur van RSI-klachten. Een exacte indeling daarvan
   acht de commissie op basis van de huidige stand van wetenschap niet mogelijk. Naar
   haar mening is de veel gebruikte indeling in drie fases (I, II en III) onduidelijk vastgelegd
   en is er geen empirisch gevalideerde relatie tussen de verschillende fases en de prognose
   van de RSI-klachten. Dat maakt de scheiding tussen de verschillende fases arbitrair. De
   commissie onderkent echter wel dat er verschillende gradaties van ernst van
   RSI-klachten bestaan.
        De commissie wijst erop dat de term RSI (Repetitive Strain Injury) niet aansluit bij
   haar omschrijving. Naast herhaalde bewegingen kunnen bijvoorbeeld ook andere
   factoren, zoals statische belasting, aan het ontstaan van RSI bijdragen. Niettemin heeft
   zij om de in 2.1 genoemde redenen besloten de naam RSI te handhaven.
22 RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Pathofysiologische mechanismen
          Specifieke RSI omvat zowel spier-, zenuw- als peesaandoeningen. Van aspecifieke
          RSI-klachten is niet duidelijk in welke (combinatie) van structuren afwijkingen optreden.
          Vanwege de betrokkenheid van meerdere structuren is het niet mogelijk om te spreken
          van ‘het ontstaansmechanisme’ van RSI. Wel is het denkbaar dat bij het ontstaan van de
          verschillende symptomen één of meer gemeenschappelijke mechanismen een rol spelen.
          Tot op heden is geen enkel mechanisme wetenschappelijk vastgesteld, maar zijn wel
          diverse hypotheses geformuleerd. Deze hypotheses vullen elkaar gedeeltelijk aan. Inzicht
          in pathofysiologische mechanismen vormt een belangrijke basis voor de
          gedachtevorming over risicofactoren voor RSI, preventie en behandeling van patiënten
          met RSI. In dit hoofdstuk geeft de commissie een overzicht van deze mechanismen.
3.1       Overbelasting van spiervezels, pezen en zenuwen
3.1.1     Spiervezels
          Gedurende de tijd dat een spier actief is, treedt in de spier een cascade van mechanische
          en fysiologische processen op. Mechanische reacties omvatten zowel elastische en
          plastische vervorming van bindweefsel als een toename van de druk in de spier.
          Fysiologische reacties omvatten verstoringen en vervolgens weer aanpassingen van
          elektrochemische en metabole evenwichten. Deze reacties kunnen leiden tot schade aan
          het spierweefsel en zo wellicht bijdragen aan het ontstaan van RSI.
23        Pathofysiologische mechanismen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>           Bij activiteit van de spier worden spiervezels aangesproken in volgorde van de
      grootte van de motorische eenheid waartoe zij behoren, volgens het zogenaamde size
      principle (Hen65). Dit principe impliceert dat kleine eenheden met zogeheten type
      I-vezels aanhoudend geactiveerd zullen blijven wanneer langdurig taken worden
      uitgevoerd. Volgens de zogenoemde ‘Cinderella-hypothese’ bepaalt dit mede de
      ontwikkeling van RSI (Häg91). Net als Cinderella (Assepoester) zijn de kleine
      motorische eenheden langdurig actief. Hoewel de belastingsintensiteit voor de spier als
      geheel laag is, is deze voor de betreffende eenheden hoog. Recente experimenten laten
      inderdaad zien dat bepaalde eenheden voortdurend actief blijven en wel met een relatief
      hoge intensiteit (For99; Kad99; Wes97). Mensen die de activiteit van een spier tijdens de
      taak kort weten te onderbreken, en zo ook de activiteit van type I-vezels onderbreken
      (Wes97), lopen minder kans op RSI (Vei90; Vei93). Deze bevinding ondersteunt de
      Cinderella-hypothese.
           Een voorbeeld van verstoring van het evenwicht in en rond de spier, dat wellicht in
      directe relatie staat met RSI, is de ophoping van calcium in de spiercellen als gevolg van
      langdurige spieractiviteit (Wes92). De verhoogde calciumconcentratie zou indirect tot
      schade aan de celwand en tot een belemmering van de cellulaire functies kunnen leiden
      (Arm93, Edw88). Dit mechanisme zou tevens een verklaring vormen voor de
      afwijkingen aan de spiercellen (in de mitochondriën) bij patiënten met pijnklachten van
      de monnikskapspier (Lar90, Lin91, Lin92).
           Overbelasting van type I-spiervezels, met als waarschijnlijk mechanisme ophoping
      van calcium, kan tot schade leiden aan deze vezels. Deze schade lijkt gerelateerd te zijn
      aan pijnklachten. Langdurige en ononderbroken activiteit van spieren, evenals niet goed
      geregelde agonist/antagonist-samenwerking (co-contractie), zou dit proces kunnen
      initiëren. Taakkenmerken, werkplekkenmerken, organisatorische factoren en mogelijk
      ook persoonsgebonden factoren bepalen of sommige spieren actief zullen zijn, al dan niet
      continu, hoe lang en op welk niveau. Precisievereisten en taakstress zullen verder leiden
      tot een verhoging van de spieractiviteit (Gem98, Gom87, Lau98, Spo98, Wae91,
      Wae96).
3.1.2 Pezen
      Een veronderstelling is dat pees- en peesschede-ontstekingen worden veroorzaakt door
      mechanische of thermische belasting. Beide vormen van belasting worden bepaald door
      de kracht die de bijbehorende spier op de pees uitoefent. Er zijn vier veronderstelde
      pathofysiologische mechanismen te onderscheiden: het overschrijden van een bepaalde
      mate van rek (relatieve verlenging) van de pees, wrijving tussen pees en peesschede,
      schade ten gevolge van vermoeidheid en, ten slotte, een mechanisch geïnduceerde lokale
      temperatuurstijging.
24    RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>        In 1967 toonde Abrahams aan dat peesweefsel beschadigd raakt, wanneer het een
   rek ondergaat van meer dan drie procent (Abr67). Hij stelde dat bij fysiologische
   belastingen deze grens niet wordt overschreden. Latere resultaten van onderzoek laten
   echter zien dat bij langdurige of herhaalde belasting de rek geleidelijk toeneemt en
   uiteindelijk schade kan ontstaan (Ell78, Gol81, Gol87, Hub88). In dierexperimenteel
   onderzoek is wel schade gevonden aan het peesweefsel na frequente belasting met grote
   krachten (Bac90), maar niet bij frequente belasting met kleine krachten (Smu95). Dit
   laatste is niet in overeenstemming met de bevinding dat RSI ook veelvuldig voorkomt in
   beroepen waarbij vaak slechts kleine krachten een rol spelen.
        Wrijving tussen pees en omliggend weefsel treedt op waar de pees afbuigt, in het
   algemeen dus ter hoogte van gewrichten bij niet-neutrale gewrichtsstanden (Arm78).
   Sommige onderzoekers stellen deze wrijving verantwoordelijk voor beschadigingen aan
   de pees en de peesschede (Moo91, Row87). In overeenstemming hiermee hebben
   Archambault en medewerkers laten zien dat bij proefdieren schade aan de buitenste laag
   van de pees kon worden opgewekt door een cyclische belasting met kleine krachten
   (Arc97). De geproduceerde hoeveelheid wrijvingsenergie hangt af van het aantal
   belastingscycli en de grootte van de kracht op de pees. Ten slotte bepaalt de hoek die de
   pees maakt (en dus de stand van het onderliggende gewricht) de wrijving in sterke mate
   (Gol81).
        Er is een vermoeden dat een pees telkens als er kracht op wordt uitgeoefend enige
   microschade oploopt, die zich onder normale omstandigheden weer herstelt (Sch97). Bij
   onvoldoende hersteltijd zouden zich klinische symptomen kunnen voordoen.
        Ten gevolge van de viskeuze en elastische eigenschappen van peesweefsel wordt
   tijdens een belastingscyclus warmte geproduceerd. Stijging van de temperatuur van een
   pees in vitro boven 42 °C leidt tot beschadiging van sommige types fibroblasten
   (Ara89). Aannemelijk is daarom dat een temperatuurstijging in de pees resulteert in
   beschadiging en afsterven van peesweefsel. In dierexperimenteel onderzoek zijn
   dergelijke schadelijke temperaturen in de pees bereikt na herhaalde belasting (Wil94). De
   temperatuurstijging is afhankelijk van de op de pees werkende kracht en van het aantal
   en de frequentie van de belastingscycli.
        Moore en medewerkers hebben de in epidemiologisch onderzoek opgespoorde
   risicofactoren voor peesklachten in relatie tot elkaar gebracht (Moo91). De
   risicofactoren kracht, houding en herhaling worden daarbij als centraal gezien. Uit het
   bovenstaande blijkt dat elk van de genoemde potentiële pathofysiologische mechanismen
   een relatie heeft met tenminste twee van deze drie centrale risicofactoren.
25 Pathofysiologische mechanismen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>3.1.3 Zenuwen
      Stoornissen van de functie van perifere zenuwen kunnen mede ontstaan door
      mechanische overbelasting. Een uitgebreid overzicht van de literatuur is gegeven door
      Viikari-Juntura en Silverstein (Vii99). Zowel de druk in het omliggende weefsel als
      directe belasting kan op termijn de zenuwgeleiding belemmeren. Ook rek van de zenuw
      wordt genoemd als oorzaak van stoornissen in de geleiding, evenals blootstelling aan
      trillingen.
            De bloedvoorziening van de zenuw is afhankelijk van de hydrostatische druk in het
      omliggende weefsel. Uit diverse dierexperimenten blijkt dat bij een druk tussen 30 en 80
      Pascal de lokale circulatie zodanig vermindert dat het voortbestaan van de zenuw
      bedreigd wordt (Har79, Lun83, Ryd81). In experimenteel onderzoek met gezonde
      vrijwilligers zijn na een compressie van een zenuw met 40 Pascal gedurende vier uur,
      een vermindering van de zenuwgeleiding, onjuiste gevoelsgewaarwording en een
      verminderde zintuiglijke waarneming (sensoriek) gevonden (Gel83). In de carpale tunnel
      blijkt de druk dergelijke waarden te kunnen bereiken wanneer met de vingers kracht
      wordt uitgeoefend. De stijging van de druk hangt vooral af van de geleverde kracht en in
      mindere mate van de polshouding (Rem97).
            Directe compressie van de zenuw door omliggende structuren is aangetoond in de
      nek en de pols. Ook deze compressie kan leiden tot een vermindering van de lokale
      circulatie en de zenuwgeleiding (Dah87; Ryd81). Zenuwen worden omringd door spieren
      en pezen, waardoor de druk op de zenuw afhankelijk is van de geleverde kracht.
      Daarnaast is de houding van nek, schouder en pols bepalend voor de grootte van de
      ruimte waarin compressie kan optreden. Deze ruimte bepaalt de mate van schade door
      compressie.
            Door frictie van de zenuw met het omliggend weefsel kan rek van de zenuw optreden
      (Bay97). Een rek van ongeveer zes procent bleek bij proefdieren te leiden tot een
      verandering van de zenuwgeleiding (Wal92).
            De drie hypothetische mechanismen van overbelasting van de zenuw wijzen op
      dezelfde potentiële risicofactoren. Dit zijn vooral kracht (uitgeoefend met de vingers),
      niet-neutrale gewrichtsstanden of extreme bewegingen en de duur en frequentie van de
      belasting. Deze stemmen overeen met in epidemiologisch onderzoek aangetoonde
      risicofactoren voor het carpaal tunnelsyndroom (Vii99) en aspecifieke vormen van RSI
      (Sil86).
26    RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>3.2 De rol van het zenuwstelsel
    Johansson en Sojka ontwikkelden een hypothese over het ontstaan en het voortduren van
    pijn in spieren. Deze bevat ook een verklaring voor de neiging van RSI ‘over te springen’
    naar andere spieren (Joh91). De hypothese is gebaseerd op een interactie tussen spier en
    zenuwstelsel die zowel in de belaste als in omliggende spieren een respons opwekt.
    Verondersteld wordt dat pijnsignalen uit de spier leiden tot een verandering in de
    aansturing van de spieren. Hierdoor ontstaat een verhoogde activiteit van de spier
    waarmee een positieve terugkoppeling tot stand komt (langdurige activiteit van de spier
    versterkt zichzelf, maar ook de activiteit in omliggende spieren). Dit mechanisme zou ten
    grondslag liggen aan het ontstaan van overbelasting van de spier en het verspreiden van
    lokale klachten naar aangrenzende spieren. Het zou versterkt of zelfs geïnitieerd kunnen
    worden door stress doordat een verhoogde activatie van het sympatisch zenuwstelsel op
    dit mechanisme ingrijpt (Pas85, Pas96). Naast de verhoogde tonische spieractiviteit zou
    dit mechanisme ook de onhandigheid kunnen verklaren die patiënten met RSI tonen,
    maar waarschijnlijk is er hier ook een centraal neurologische achtergrond. Bij apen die
    gedurende lange tijd met één hand een repeterende beweging maakten, trad
    terughoudendheid op voor wat betreft het gebruik van de hand die de repeterende
    beweging uitvoerde, evenals toename van onhandigheid en prestatievermindering. Ook
    zijn bij deze dieren veranderingen in de hersenschors aangetoond die wijzen op een
    verminderde differentiatie van de sensorische informatie uit de hand en de arm (Byl96).
         Een ander mogelijk mechanisme is een falende tonusregulatie of co-contractie.
    Spieren die niet noodzakelijkerwijs aangespannen dienen te worden voor een beweging
    en die juist bedoeld zijn voor een tegenovergestelde beweging zijn dan continu
    aangespannen. De doorbloeding van de spier wordt op deze wijze belemmerd, hetgeen tot
    schade kan leiden. De rol van dit mechanisme wordt door de uitkomsten van een aantal
    onderzoeken aannemelijk gemaakt (Coh88, Hug85, Win91).
         De in 3.1 besproken vormen van overbelasting van het weefsel kunnen aanleiding
    geven tot nociceptie (gewaarwording van schadelijke invloeden, meestal in de vorm van
    pijn). Het is echter van belang op te merken dat weefselschade geen voorwaarde is voor
    nociceptie. Nociceptoren (pijnsensoren) in spierweefsel kunnen ook geëxciteerd raken
    door stoffen die bij langdurige activiteit van de spier vrijkomen (Men93). Sensitisering is
    het gevolg van herhaalde excitatie van nociceptoren en wordt gekarakteriseerd door
    spontane activiteit en een verhoogde respons op prikkels van de nociceptoren en bij de
    pijnperceptie betrokken zenuwen in het ruggenmerg. Sommige onderzoekers stellen dat
    bij RSI een verhoogde pijngewaarwording is ontstaan door sensitisering (Lit95, Urs97).
    Ook Cohen en collega’s komen tot een soortgelijke hypothese: bij RSI is sprake van een
    verstoring van nociceptie in het ruggenmerg, geïnduceerd door continu aangevoerde
27  Pathofysiologische mechanismen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>    prikkels van nociceptoren in relevante anatomische gebieden in de armen en de nek
    (Coh92). Onderzoek heeft bevestigd dat mensen met RSI een verlaagde pijndrempel en
    verlaagde verdraagzaamheid voor pijn hebben (Coh95). Frost en Stricoff (Fro97) menen
    dat sensitisering bij RSI zou ontstaan in interactie met in het spierweefsel optredende
    verschijnselen ten gevolge van overbelasting.
3.3 Beschouwing
    De in het voorgaande besproken mechanismen zijn hypothetisch, zij het dat de resultaten
    van experimenteel en epidemiologisch onderzoek een deel van de hypotheses
    ondersteunen. Aanvullend onderzoek zal de directe relatie van deze mechanismen met het
    ontstaan van RSI-klachten moeten bevestigen.
        De commissie meent dat RSI-klachten, evenals veel andere aandoeningen, ontstaan
    doordat de balans tussen belasting en belastbaarheid geleidelijk verstoord raakt. Zij
    denkt dat er niet één universeel mechanisme is aan te geven, maar acht het waarschijnlijk
    dat een cascade van veranderingen in zenuwen, spieren of pezen op den duur aanleiding
    geeft tot RSI-klachten. Deze cascade kan in één of meer structuren in gang worden
    gezet, waarbij de volgorde van de veranderingen in de verschillende structuren niet vast
    is. Wanneer niet op tijd een halt wordt toegeroepen aan het proces, ontstaat een vicieuze
    cirkel. De commissie is zich ervan bewust dat deze redenering niet uniek voor RSI is,
    van deze redenering is nader onderzoek geïndiceerd.
28  RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          RSI in Nederland
          Inzicht in de ernst en duur van de klachten, de mate van beperkingen en de gevolgen voor
          het ziekteverzuim is relevant voor de beoordeling van een gezondheidsprobleem. Er
          bestaat nog geen afdoende registratie van mensen met RSI-klachten in Nederland. Een
          schatting van die prevalentie berust dus op resultaten van onderzoek. De interpretatie
          van die resultaten stuit op diverse problemen.
4.1       Interpretatie van de gegevens
          RSI wordt in de wetenschappelijke literatuur meestal niet scherp of ondubbelzinnig
          omschreven. In sommige publicaties heeft de term betrekking op één of meer specifieke
          medisch te diagnosticeren aandoeningen, zoals het carpaal tunnelsyndroom of de
          tenniselleboog. In andere staat een diagnose op basis van klachten centraal (RSI als
          paraplubegrip) of ligt de nadruk op de groep aandoeningen zonder specifieke diagnose.
          Meestal is onduidelijk welke uitgangspunten gekozen zijn. Resultaten van uiteenlopende
          onderzoeken naar de omvang van het RSI-vraagstuk zijn daardoor vaak niet goed met
          elkaar te vergelijken. Wegens het ontbreken van een eenduidige definitie in de literatuur
          heeft de commissie een eigen omschrijving opgesteld met als doel richting te geven aan
          de begripsbepaling van RSI (zie 2.3).
               In epidemiologisch onderzoek wordt vaak gebruik gemaakt van vragenlijsten of
          (telefonische) interviews. Andere manieren om informatie te verzamelen zijn registraties
          en (aanvullende) anamnese door een arts. De door patiënten gemelde klachten zijn mede
          afhankelijk van, bijvoorbeeld, de individuele pijndrempel, de interpretatie van de
29        RSI in Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   vraagstelling, de bekendheid met de klachten en de periode waarop gestelde vragen
   betrekking hebben. Bij anamnese kan bijvoorbeeld de visie en de kennis van de arts over
   RSI een rol spelen, vooral als strikte criteria ontbreken. In geval van een registratie is
   volledigheid, eenduidigheid, het vaststellen van de klachten en de relatie van deze
   klachten met risicofactoren in of buiten het werk nodig voor een goede interpretatie van
   de gegevens. Als prevalentiecijfers gebaseerd zijn op een registratie van werkverzuim, is
   hier impliciet de ernst van de klachten bepalend: lichte klachten die niet tot verzuim
   leiden, tellen dan niet mee. Bovendien is het type werkomstandigheden belangrijk voor de
   omvang van het verzuim. Onder slechte werkomstandigheden (bijvoorbeeld werk dat
   gepaard gaat met extreme standen van gewrichten) zullen ook mensen met lichte klachten
   verzuimen. Als het echter mogelijk is aanpassingen aan te brengen of tijdelijk ander werk
   te doen (bijvoorbeeld in een kantooromgeving) zal het verzuim waarschijnlijk lager zijn.
       RSI-klachten ontstaan meestal geleidelijk en er kan sprake zijn van verschillende
   episodes met wisselende tijdsduur. Dit is te ondervangen door in de vraagstelling een
   termijn op te nemen en expliciet naar episodes te vragen. Aangezien hier diverse
   keuzemogelijkheden zijn, beïnvloedt ook dit de resultaten. In het gepubliceerde
   Nederlandse onderzoek (zie 4.2) is vaak gevraagd naar klachten in de afgelopen 12
   maanden. Dit noemt men ook wel periodeprevalentie. Het impliceert dat het gevonden
   resultaat zowel op nieuwe gevallen (incidentie) als op reeds bekende, langer bestaande
   gevallen of recidieven (prevalentie) betrekking heeft. Dit begrip staat dus in contrast met
   de veel gebruikte puntprevalentie, dat verwijst naar het aantal gevallen op één moment.
   In het vervolg van het advies wordt onder de term prevalentie de periodeprevalentie
   verstaan.
       De resultaten van onderzoek in verschillende landen met betrekking tot eenzelfde
   bedrijfstak kunnen erg verschillen, doordat de inhoud van het werk niet vergelijkbaar is.
   Een beroepstitel of -naam kan in het ene land een andere blootstelling inhouden dan in
   het andere en zelfs tussen bedrijven in eenzelfde land kan de inhoud van een bepaalde
   functie variëren. Ook dit bemoeilijkt de vergelijkbaarheid van de uitkomsten van
   onderzoek naar het optreden van RSI. Culturele invloeden, bijvoorbeeld ten aanzien van
   pijnbeleving, kunnen eveneens bepalend zijn voor de gerapporteerde resultaten.
   De interpretatie van de wetenschappelijke literatuur wordt dus bemoeilijkt door
   problemen met de begripsomschrijving, de methodologie van het onderzoek en het
   onderzoekskader. Bij de bespreking van de verschillende onderzoeken zal de commissie
   de specifieke aspecten van definitie en methodologie en de consequenties voor de
   schattingen aangeven.
30 RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>4.2   Nederlands prevalentie-onderzoek op basis van door respondenten
      gerapporteerde klachten
      De vraagstelling naar het optreden van RSI-klachten sluit in veel onderzoek niet
      helemaal aan bij de omschrijving van RSI die de commissie heeft gegeven in hoofdstuk
      2. Op de interpretatie van de resultaten, ook in relatie tot deze omschrijving komt de
      commissie terug in 4.2.3.
4.2.1 Prevalentie in de werkende bevolking
      Het CBS-onderzoek met behulp van gegevens uit het Periodiek Onderzoek Leefsituatie
      (POLS) heeft onder meer betrekking op gerapporteerde klachten aan de bovenste
      extremiteit (Ott98). De respons in het gezondheids/arbeidsomstandigheden-deelon-
      derzoek was 56,4%, of ruim 11 000 personen. Uit deze groep zijn werkenden (volgens de
      definitie van het CBS: leeftijd 15 jaar en ouder, minimaal 12 uur betaald werk per
      week), geselecteerd. Aan de zo verkregen 4 653 respondenten is in persoonlijke
      interviews gevraagd naar het vóórkomen van werkgebonden pijnklachten aan rug, nek,
      schouder, handen of arm in het afgelopen jaar. Omdat rugklachten niet tot RSI worden
      gerekend, zijn bij het bepalen van de prevalentie van RSI mensen met chronische
      rugklachten niet meegeteld. Op basis van dit onderzoek wordt de RSI-prevalentie geschat
      op 19%.
           Recent zijn de uitkomsten gepubliceerd van een onderzoek dat in het kader van een
      programma van de Europese Commissie is verricht door TNO Arbeid (Bla99). Het doel
      van dat onderzoek was het in kaart brengen van de prevalentie van RSI-klachten, de
      relatie met risicofactoren en de identificatie van hoogrisicosectoren en -beroepen. De
      ondervraagden is verzocht een vragenlijst, gedistribueerd via het bedrijf, ingevuld te
      retourneren. De vraag inzake de prevalentie van RSI bestond uit twee delen:
           Voelde u de afgelopen 12 maanden pijn of klachten in de nek, schouders, elleboog,
           pols of hand?
           Zo ja, is dit naar uw mening gerelateerd aan het werk?
      De gevonden prevalentie was 30,5%. De onderzochte groep (N=10 813) is niet te
      beschouwen als een representatieve steekproef uit de werkende populatie in Nederland.
      Kleine bedrijven waren relatief oververtegenwoordigd. De respons was vrij laag (35%),
      zodat selectiebias niet valt uit te sluiten.
           Een derde recent onderzoek in Nederland is gedaan door De Zwart en medewerkers
      (Zwa97). Gevraagd werd of de werknemer regelmatig pijn of stijfheid ondervond in de
      nek, schouder, elleboog, pols, hand of boven- of onderarm. De steekproef bestond uit 44
31    RSI in Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>Tabel 2 Onderzoekskarakteristieken en gevonden RSI-prevalenties.
referentie,     onderzoeksopzet en            onderzoeksdefinitie RSI                  N            respons (%) prevalentie
organisatie     -populatie, jaar                                                                                (%)
Ott98           interview en vragenlijst      zelfgerapporteerde werkgebonden           4 653       46          19
(CBS)           steekproef werkende           pijnklachten in nek, schouders,
                populatie in NL,              handen of armen gedurende de
                individueel                   laatste 12 maanden
                1997
Bla99           vragenlijst                   zelfgerapporteerde werkgebonden          10 813       35          30,5
(TNO)           steekproef werkende           klachten in nek, schouders, elleboog,
                populatie in NL, via          handen of polsen, gedurende de
                bedrijven                     laatste 12 maanden
                1995-1996
Zwa97           vragenlijst                   zelfgerapporteerde klachten in nek,      44 486       75-80       24,2
(Coronel        via bedrijfsgezond-           schouders, elleboog, handen, polsen,
Instituut)       heidsdiensten                onder- of bovenarm (regelmatig
                1982-1993                     klachten)
Pic00           vragenlijst                   zelfgerapporteerde klachten in            3 665       47          42,8a
(RIVM)          steekproef                    nek/schouder/bovenrug, gedurende
                gemeentelijke                 de afgelopen 12 maanden;
                basisadministratie,           zelfgerapporteerde klachten in                                    19,6a
                1998-1999                     elleboog/pols/hand, gedurende de
                                              laatste 12 maanden
a
      prevalentie in de werkende populatie (>12 uur werk per week)
              Tabel 3 Prevalenties in afzonderlijke bedrijfssector, volgens CBS- en TNO-onderzoek, (Bronnen resp.
              Ott98 en Bla99).
                                                                prevalentie (%)
              bedrijfssector                                    CBSa                       TNOa
              landbouw                                          32                         niet onderzocht
              overige dienstverlening                           26 (1)                     29 (5)
              vervoer                                           24 (2)                     32 (4)
              bouwnijverheid                                    23 (3)                     38 (2)
              horeca                                            22 (4)                     40 (1)
              industrie                                         20 (5)                     33 (3)
              zakelijke dienstverlening                         19 (6)                     26 (10)
              handel                                            18 (7)                     28 (7)
              gezondheidszorg                                   17 (8)                     29 (6)
              financiële instellingen                           15 (9)                     28 (8)
              overheidsdiensten                                 14 (10)                    27 (9)
              onderwijs                                         11 (11)                    23 (11)
              a
                    tussen haakjes de rangorde van de prevalenties volgens grootte
32            RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>      486 actieve werknemers, in een breed scala aan beroepen in oostelijk Gelderland, die in
      de periode 1983-1992 een vragenlijst over arbeidsgebonden klachten hadden ingevuld
      (respons 75-80%). Er blijkt een grote variatie te zijn, afhankelijk van het type werk, de
      leeftijd en het geslacht. Zware fysieke arbeid geeft de hoogste prevalentiepercentages.
      Ook met stijgende leeftijd neemt de prevalentie toe. Voor de vergelijkbaarheid met de
      onderzoeken van het CBS en TNO is bij de onderzoekers het gesommeerde percentage
      klachten van de verschillende anatomische regio’s opgevraagd. Het
      prevalentiepercentage bedroeg 24,2% en ligt daarmee in hetzelfde bereik als de
      resultaten van de eerder genoemde onderzoeken.
           Zeer onlangs heeft het RIVM resultaten gerapporteerd van onderzoek naar de
      prevalentie van klachten en aandoeningen aan het bewegingsapparaat bij 3 665 personen
      uit de algemene bevolking (Pic00). Het deelnamepercentage bij dit onderzoek was 47%.
      Er werden twee anatomische gebieden onderscheiden die relevant zijn in het kader van
      RSI, namelijk nek/schouder/bovenrug en elleboog/pols/hand. De prevalentie van
      pijnklachten gedurende de afgelopen 12 maanden was 44,5% voor
      nek/schouder/bovenrug en 23,2% voor elleboog/pols/hand, in de algemene bevolking van
      25 jaar en ouder. Voor de werkende populatie (meer dan 12 uur per week betaald werk)
      waren deze cijfers respectievelijk 42,8 en 19,6%. De meer gespecificeerde
      prevalentiecijfers in de algemene populatie waren 31,4% voor de nek, 30,3% voor de
      schouder, 18,8% voor de bovenrug, 11,2% voor de elleboog en 17,5% voor pols/hand.
           Deze bevindingen zijn niet helemaal vergelijkbaar met de al genoemde
      prevalentiecijfers, omdat gekeken is naar afzonderlijke anatomische regio’s die in de
      andere onderzoeken bij elkaar genomen zijn of daarin niet meetelden (de bovenrug).
      Bovendien was niet gevraagd naar een relatie van de klachten met het werk. In de
      publicatie van het RIVM is een vergelijking gemaakt tussen de resultaten van het
      TNO-onderzoek zonder de voorwaardelijke relatie van de klachten met het werk en het
      RIVM-onderzoek voor klachten in de afzonderlijke anatomische regio’s. Dan zijn de
      percentages tussen deze beide onderzoeken goed vergelijkbaar.
           In tabel 2 zijn de belangrijkste karakteristieken en de gevonden
      prevalentiepercentages van de vier genoemde onderzoeken samengevat.
4.2.2 Prevalentie in bedrijfssectoren en beroepen
      De in de zojuist besproken onderzoeken van TNO en CBS gevonden prevalenties in de
      afzonderlijke bedrijfssectoren zijn weergeven in tabel 3. Uit de tabel blijkt duidelijk dat
      het al in 4.2.1 aangestipte (numerieke) niveauverschil tussen enerzijds de CBS- en
      anderzijds de TNO-prevalenties (gemiddeld 19 respectievelijk 30,5 procent) zich in elke
      onderzochte bedrijfssector doet gelden. Tegelijkertijd is het patroon van
      niveauverschillen tussen de bedrijfssectoren in beide onderzoeken ongeveer gelijk, zoals
33    RSI in Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>      blijkt uit de bijgeplaatste rangnummers. De conclusie is dat de prevalentie aanzienlijk
      verschilt tussen de bedrijfssectoren. In de sectoren vervoer, bouwnijverheid, horeca,
      industrie en ‘overige dienstverlening’ zijn de prevalenties onmiskenbaar hoger dan in de
      sectoren handel, gezondheidszorg, financiële instellingen, overheidsdiensten en
      onderwijs. De sector zakelijke dienstverlening neemt een intermediaire positie in, terwijl
      in de landbouw, de prevalentie ook aan de hoge kant is.
      Prevalentiecijfers per beroepsgroep zijn alleen beschikbaar voor het TNO-onderzoek. De
      hoogste prevalenties in het TNO-onderzoek zijn gerapporteerd door kleermakers en
      naaisters (47%), in de bouw (43%), door laders, lossers en inpakkers (42%) en door
      secretaresses en typistes (38%).
           De Arbeidsinspectie heeft onderzoek gedaan onder ‘beeldschermwerkers’, dat wil
      zeggen mensen die beroepshalve meer dan twee uur per dag voor een beeldscherm zitten
      (Mas98). De werknemers waren vooral in dienst van de overheid. 47% bleek soms en
      9% vaak klachten te hebben in nek, schouders, armen, vingers of polsen. Van deze
      mensen wijt 82% de klachten aan het beeldschermwerk. Het percentage ‘vaak klachten’
      nam toe met het aantal uren beeldschermwerk per dag. In dit onderzoek is ook, zij het
      summier, aandacht besteed aan de ernst van de klachten. Bij 44% van de
      beeldschermwerkers met klachten hielden de problemen ook ’s avonds en in het
      weekeinde aan; bij 8% waren de klachten zo ernstig dat ze aanleiding zijn geweest tot
      verzuim.
           Een vervolg op dit onderzoek, verricht onder beeldschermwerkers bij financiële
      instellingen en architectenbureaus, toonde een klachtenpercentage van 40% (Mas99). Dit
      is aanzienlijk lager dan de zojuist genoemde 56%. De onderzoekspopulatie en de
      vraagstelling verschilden in vergelijking met het eerdere onderzoek. Er was een andere
      antwoordcategorie toegevoegd, namelijk ‘nee (geen klachten)’ was vervangen door ‘nee,
      bijna nooit (klachten)’. Het percentage beeldschermwerkers dat vaak klachten had, was
      echter ook lager (5% in plaats van 9%).
4.2.3 Beschouwing
      De besproken Nederlandse onderzoeken in de totale beroepsbevolking laten op het eerste
      gezicht aanzienlijke verschillen zien in de gevonden prevalentie-cijfers. Deze verschillen
      zijn grotendeels te verklaren door verschillen in onderzoeksopzet en vraagstelling. De
      verschillende onderzoeken kennen een aantal methodologische beperkingen (lage respons,
      selectieve steekproef, leeftijdsverdeling respondenten), waarvan onduidelijk is welke
      invloed ze hebben gehad op de gevonden prevalenties.
           Er kan op basis van het onderzoek van TNO, CBS en De Zwart niet gedifferentieerd
      worden naar de ernst en de duur van RSI-klachten. De steekproeven omvatten zowel
34    RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>   mensen die eenmalig (pijn)klachten hadden als personen die hebben verzuimd vanwege
   klachten. Zeer ernstige RSI-klachten zijn waarschijnlijk ondervertegenwoordigd in deze
   onderzoeken, omdat een deel van de patiënten in kwestie langdurig uit het arbeidsproces
   is. De uitkomsten van het RIVM-onderzoek bevestigen dat klachten kunnen
   samenhangen met deelname aan het arbeidsproces: onder arbeidsongeschikten was de
   prevalentie van klachten aan het bewegingsapparaat meer dan het dubbele dan die onder
   de anderen. De RIVM-steekproef geeft ook informatie over de ernst van de klachten, de
   gevolgen voor de normale dagelijkse bezigheden en het werk en het zorggebruik.
        De omschrijving van RSI-klachten in het besproken onderzoek is duidelijk een stuk
   minder specifiek dan de omschrijving van RSI die de commissie prefereert en waarin de
   specificatie ‘een tot beperkingen en participatieproblemen leidend klachtensyndroom’
   centraal staat. De commissie meent dat de clausule ‘klachten aan het bewegingsapparaat
   die tot verhindering leiden in de uitvoering van de normale bezigheden’ van het
   RIVM-onderzoek, haar eigen omschrijving het dichtst benadert. Aannemende dat
   eenmalige klachten (gemeld door ongeveer 8% van het totale aantal mensen met
   klachten) niet (of nauwelijks) tot verhindering in de uitvoering van normale bezigheden
   leiden, is het prevalentiepercentage van klachten aan nek/schouder/bovenrug, die aan
   bovengenoemde clausule beantwoorden, ongeveer 11% en dat van klachten aan
   elleboog/pols/hand ongeveer 5%. Benadrukt moet worden dat deze percentages berusten
   op antwoorden van respondenten over het optreden van pijnklachten gedurende het
   voorgaande jaar. Zoals eerder vermeld, kan uit deze gegevens niet worden opgemaakt
   hoe groot de overlap is tussen prevalentie en incidentie.
        Uit het prevalentie-onderzoek komt een verhoogde prevalentie onder vrouwen naar
   voren ten opzichte van mannen (Bla99, Ott98, Pic00, Zwa97). Het is nog niet duidelijk
   of hier een biologische verklaring aan ten grondslag ligt of dat vrouwen werk hebben dat
   een grotere kans op RSI-klachten meebrengt.
        Op grond van WAO-gegevens van het Landelijk Instituut Sociale Verzekeringen
   (LISV) zijn in 1998 naar schatting tussen 2 500 en 3 000 nieuwe RSI-patiënten in de
   WAO ingestroomd (berekening van het Ministerie van Sociale Zaken op basis van
   registratie gegevens van het LISV). Dit is ongeveer drie procent van de totale instroom.
   In 1999 stroomden tussen 3500 en 4000 patiënten met RSI-klachten in, overeenkomend
   met vier procent van de totale WAO-instroom. Hieruit kan niet zonder meer worden
   geconcludeerd dat er een stijging van het aantal gevallen is. De stijging kan bijvoorbeeld
   ook worden veroorzaakt doordat RSI meer bekendheid heeft gekregen of vaker erkend
   wordt als reden voor arbeidsongeschiktheid.
        Op 1 november 1999 is de nieuwe Wet Arbeidsomstandigheden van kracht
   geworden, waarin een verplichting tot melding van vermoede beroepsziekten aan het
   NCvB (Nederlands Centrum voor Beroepsziekten) door Arbo-diensten is opgenomen. De
   beroepsziektenregistratie van het NCvB, waaraan tot dan toe alleen nog op vrijwillige
35 RSI in Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>    basis gemeld werd, zal in de toekomst meer en beter inzicht in verzuim, ernst en type
    RSI (specifieke aandoeningen, aspecifieke RSI-klachten) kunnen geven.
4.3 Buitenlands onderzoek
    De commissie laat om verschillenden redenen - zoals aangegeven in 4.1 - buitenlands
    onderzoek naar de omvang van het RSI-vraagstuk buiten beschouwing. Wél kunnen
    resultaten van buitenlands onderzoek behulpzaam zijn bij het opsporen van beroepen met
    een hoge prevalentie, hoewel zich hier ook dezelfde beperkingen voordoen. Uit een
    overzicht van buitenlandse onderzoeken naar een relatie tussen arbeid en diverse
    klachten en aandoeningen die onder RSI gerekend worden, komt een aantal beroepen met
    zeer hoge prevalenties naar voren (Hag95). Hierbij moet opgemerkt worden dat het
    onderzoek in kwestie niet primair gericht was op het vaststellen van de prevalentie, maar
    - zoals gezegd - op het eventuele bestaan van arbeidsgebondenheid van de aandoening of
    de klacht. De onderzoekspopulaties zijn wellicht gekozen op basis van hoge prevalentie.
    Desondanks komen de al eerder genoemde ‘risico’-beroepen naar voren (zie 4.2.2):
    blijkens bedoeld overzicht is er onder werknemers in vleesverwerkende bedrijfstakken,
    inpakkers, assemblage-medewerkers, productie-medewerkers, lassers, plaatwerkers,
    scharenmakers, caissières, typistes, data-invoermedewerkers, kantoormedewerkers en
    orkestleden een hoge prevalentie van aandoeningen en klachten die de commissie als RSI
    aanmerkt. In meer recent onderzoek is, behalve bevestiging van hoge prevalenties in
    sommige van de genoemde beroepen, ook een hoge prevalentie bij echografisten en in
    visverwerkende bedrijven gevonden (Ohl94, Smi97).
4.4 Conclusie
    In Nederland ligt de periodeprevalentie van door respondenten gemelde werkgebonden
    klachten in nek, schouder, armen of handen gedurende het jaar voorafgaand aan het
    onderzoek, naar alle waarschijnlijkheid tussen de 20% en 40% van de beroepsbevolking.
    Deze omschrijving van RSI-klachten is echter aanzienlijk minder specifiek dan de
    commissie zou wensen. De prevalentiepercentages die het best aansluiten bij haar eigen
    omschrijving zijn naar schatting 11% voor klachten aan nek/schouder/bovenrug en
    ongeveer 5% voor klachten aan elleboog/pols/hand.
         In Nederland is een aantal bedrijfssectoren aan te geven die een verhoogde
    prevalentie laten zien: industrie, horeca, bouwnijverheid, vervoer, landbouw en ‘overige
    dienstverlening’. Voor sommige beroepen is de waargenomen prevalentie duidelijk
    bovengemiddeld, onder meer voor kleermakers en naaisters, werknemers in de bouw,
    laders, lossers en inpakkers, secretaresses, typistes en beeldschermwerkers. Ook in
    buitenlands onderzoek is de hogere prevalentie in deze beroepen aangetoond.
36  RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Risicofactoren
          De laatste jaren zijn diverse publicaties verschenen over risicofactoren voor
          RSI-klachten. De belangrijkste en waarschijnlijk meest bekende is een rapport van het
          Amerikaanse National Institute for Occupational Health and Safety (NIOSH), getiteld
          Musculoskeletal disorders and workplace factors (NIO97). Daarin geeft het NIOSH
          aan de hand van gegevens tot ongeveer 1995 een overzicht van de epidemiologische
          bewijskracht voor aandoeningen van de nek, bovenste extremiteit en de lage rug, die aan
          arbeid zijn gerelateerd.
               Zeer recent heeft het Coronel Instituut voor Arbeid, Milieu en Gezondheid (AMC,
          Amsterdam) gerapporteerd over richtlijnen voor diagnose en voor het vaststellen van de
          arbeidsrelatie van aandoeningen aan de bovenste extremiteit (Slu00). Deze in Europees
          verband opgestelde richtlijnen berusten op bewijskracht uit onderzoek of, bij gebrek
          daaraan, op consensus van deskundigen. Per anatomische regio van de bovenste
          extremiteit zijn de risicofactoren bepaald op basis van literatuurgegevens tot 1999
          (inclusief het NIOSH-rapport).
5.1       Denkmodel
          Risicofactoren kunnen in drie verschillende categorieën worden gegroepeerd. Ten eerste
          zijn er de fysieke risicofactoren, zoals kracht, houding en herhaling van beweging.
          Daarnaast worden psychosociale (arbeidsgebonden) risicofactoren onderscheiden.
          Voorbeelden daarvan zijn sfeer op het werk, werkdruk en steun van collega’s. Een derde
37        Risicofactoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>   categorie risicofactoren omvat persoonsgebonden factoren, zoals het omgaan met stress
   en lichaamsbouw.
        Bij een beschouwing over de vraag welke factoren van invloed zijn op het ontstaan
   van RSI, is het nuttig gebruik te maken van een model waarin deze factoren en hun
   onderlinge samenhang opgenomen zijn. In de literatuur zijn verschillende van dergelijke
   modellen gepresenteerd (Arm93, Bon93). Het meest recente model is dat van de
   Amerikaanse National Research Council (NRC99). De commissie meent dat dit model
   een goed uitgangspunt biedt voor de gedachtevorming rond risicofactoren voor het
   ontstaan van RSI (figuur 1).
   Links in figuur 1 zijn categorieën van risicofactoren weergegeven die, behalve dat zij
   interactie met elkaar kunnen hebben, ook van invloed kunnen zijn op de fysiologische
   mechanismen die ten grondslag liggen aan het ontstaan van RSI. Voorbeelden van
   dergelijke risicofactoren zijn: taakeisen in het werk (bijvoorbeeld kracht leveren,
   statische belasting, repeterend werk), organisatie van het werk (bijvoorbeeld afwisseling,
   opgelegde snelheid) en sociale context (bijvoorbeeld sfeer op het werk). Deze factoren
   bepalen de belasting. Het middelste gedeelte staat voor mogelijke fysiologische en
         ARBEIDSGEBONDEN                                           NIET ARBEIDSGEBONDEN
         FACTOREN                                                  FACTOREN
                                       Fysiologische paden
                                             Belasting
              Werk,
           procedures,
          apparatuur en                       Reactie
            omgeving
                                                                          Individuele fysieke en
                                                                               psychologische
           Organisatie-                                                    factoren en niet met
           factoren, bijv        Symptomen             Adaptatie
                                                                          werk samenhangende
             deadlines                                                           activiteiten
                                              Stoornis
              Sociale
          omgeving, bijv
               sfeer                         Beperking
                                            Participatie
                                             probleem
   Figuur 1 RSI-model van de National Research Council (Bron: NRC99, bewerkt).
38 RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>    gedragsmatige mechanismen die voor het ontstaan van RSI en daaraan gerelateerde
    klachten verantwoordelijk worden gehouden. De kolom geeft van boven naar beneden
    een continuüm weer van in eerste instantie normale aanpassingsreacties op externe
    belasting (boven) via het ontstaan van meer blijvende klachten en symptomen als de
    aanpassingsmogelijkheden door de duur en zwaarte van de belasting tekort schieten
    (midden) tot het ontstaan van een stoornis die uiteindelijk in een beperking of
    participatieprobleem kan resulteren. Zoals in hoofdstuk 3 is uiteengezet, is over de
    precieze aard van de betrokken (psycho)fysiologische processen nog veel onbekend. Ook
    is van belang dat factoren als individuele belastbaarheid, adaptatiemogelijkheden,
    individuele beleving van beperkingen en activiteiten in de vrije tijd (zie rechterkolom) een
    invloed kunnen hebben op de processen in de middelste kolom.
5.2 Methodologische beperkingen
    Aan het onderzoek naar risicofactoren voor RSI kleven nogal wat methodologische
    beperkingen. Het NIOSH-rapport bevat een kritische beschouwing van de vaak
    onduidelijke uitkomsten van de onderzoeken (NIO97). Ook de resultaten van meer
    recente onderzoeken zijn niet eenvoudig te interpreteren. Er zijn diverse oorzaken:
    Cross-sectionele opzet van onderzoek
    Doordat op hetzelfde moment bij een onderzoekspopulatie zowel de risicofactoren als de
    uitkomstmaat (bijvoorbeeld wel/niet RSI-klachten) in kaart worden gebracht, kan over
    een oorzaakgevolgrelatie geen uitspraak gedaan worden. Immers kunnen sommige
    beschouwde factoren zowel oorzaak als gevolg van RSI zijn. Bijvoorbeeld: is de
    werkvoldoening beperkt door de RSI-klachten of heeft gebrek aan werkvoldoening
    bijgedragen aan het ontstaan van de klachten?
         In cross-sectioneel onderzoek heeft selectiebias een (wellicht grote) rol gespeeld.
    Degenen met de meeste klachten vallen buiten het onderzoek, omdat ze ziek thuis zitten
    of inmiddels van baan zijn veranderd (healthy worker effect). Dit leidt meestal tot
    onderschatting van het belang van de risicofactoren. Een ander probleem bij dit type
    onderzoek is dat in geval van zelfgerapporteerde blootstelling mensen met klachten, de
    blootstelling mogelijk hoger inschatten dan gezonden. Dit resulteert in een overschatting
    van het effect van een risicofactor.
    Meetproblemen bij de expositie
    De expositie aan fysieke risicofactoren (in termen van intensiteit, frequentie en duur) is
    via een vragenlijst niet precies genoeg vast te stellen. Daarom wordt vaak aanbevolen
39  Risicofactoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>      naast vragenlijstonderzoek ook een werkplekanalyse van die factoren te verrichten.
      Psychosociale risicofactoren zijn aan de hand van vragenlijsten in zekere mate te
      kwantificeren. Andere methoden, bijvoorbeeld een persoonlijk interview, zijn vaak
      moeilijker uitvoerbaar (kosten, effect op deelname). Daarom vindt kwantificering van dit
      type risicofactoren vrijwel alleen op basis van vragenlijsten plaats.
      Meet- en definitieproblemen bij de uitkomstmaat
      Ook bij de uitkomstmaat (bijvoorbeeld RSI-klachten, bepaalde specifieke diagnoses,
      ernst van de aandoening) is sprake van definitie- en meetproblemen. Een breed gekozen
      definitie van RSI-klachten (bijvoorbeeld ‘RSI-klachten gedurende het afgelopen jaar’)
      kan resulteren in teveel ‘ruis’, waardoor een relatie met een bepaalde risicofactor niet
      meer is vast te stellen. Bovendien is de diagnostiek van bepaalde afwijkingen gebaseerd
      op diagnostische tests met matige sensitiviteit of specificiteit. Ook dit kan leiden tot
      vertekening van de resultaten of er voor zorgen dat het werkelijke effect niet aan te tonen
      is. Verschillen in de methode voor het vaststellen van de uitkomstmaat (bijvoorbeeld via
      een interview of via een anamnese) kunnen ook de resultaten beïnvloeden.
5.3   Fysieke (arbeidsgebonden) risicofactoren
5.3.1 NIOSH
      De resultaten van het NIOSH zijn in tabel 4 samengevat. Voor de risicofactoren
      herhaling, kracht en houding is er, afzonderlijk of in combinatie, sterke tot zeer sterke
      bewijskracht voor een relatie met klachten aan nek, schouder, elleboog, hand en pols. Bij
      de risicofactor houding zijn naast ongemakkelijke houdingen (gedraaide gewrichten,
      ‘boven macht’ werken) ook houdingen waarin weinig tot geen afwisseling plaats vindt
      van groot belang (statische belasting). Blootstelling aan trillingen blijkt hoofdzakelijk een
      risicofactor te zijn voor klachten aan hand/pols en dan specifiek voor het carpaal
      tunnelsyndroom en voor hand-arm vibratieklachten. De RSI-omschrijving van de
      commissie, waarin een voorwaarde is dat de aandoening door meer dan één factor
      bepaald is, leidt ertoe dat het hand-arm vibratiesyndroom niet onder RSI gerekend wordt.
      Ook de resultaten van het NIOSH laten zien dat trilling de enige risicofactor is voor het
      hand-arm vibratiesyndroom.
5.3.2 Coronel Instituut voor Arbeid, Milieu en Gezondheid
      Tabel 5 bevat een samenvatting van de bevindingen over de risicofactoren per
      anatomische regio (Slu00). Ook hier komen de risicofactoren herhaling, kracht en
40    RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>               Tabel 4 Bewijskracht voor verband tussen fysieke werkgebonden factoren en aandoeningen aan het
               bewegingsapparaat (bron: NIO97).
                                                            herhaling  kracht      houding    trilling combinatie
               nek en nek/schouder                          ++         ++          +++        +/0
               schouder                                     ++         +/0         ++         +/0
               elleboog                                     +/0        ++          +/0                 +++
               hand/pols
                - carpaal tunnelsyndroom                    ++         ++          +/0        ++       +++
                - tendinitis                                ++         ++          ++                  +++
                - hand-arm vibratiesyndroom                                                   +++
               +++ sterke bewijskracht
               ++    voldoende bewijskracht
               +/0 onvoldoende bewijskracht
              houding als risicofactor naar voren. Ze zijn echter meer gespecificeerd, voor wat betreft
              duur, frequentie en intensiteit, dan in het NIOSH-rapport. Houding is bijvoorbeeld
              gespecificeerd als ‘houding gerelateerd aan frequentie of duur’; herhaling als
              ‘repeterende beweging gerelateerd aan duur’.
5.4           Psychosociale (arbeidsgebonden) risicofactoren
              Psychosociale (arbeidsgebonden) factoren zijn volgens de commissie niet te beschouwen
              als risicofactoren die op zichzelf (dus zonder de aanwezigheid van fysieke risicofactoren)
              leiden tot RSI-klachten. Wel kunnen de psychosociale risicofactoren in combinatie met
              fysieke factoren de kans op het optreden van RSI vergroten. Dit wordt door onderzoek
              bevestigd.
Tabel 5 Fysieke risicofactoren voor RSI (bron Slu00).
                                     houding           kracht           herhaling van    vibrerend     combinatie van koude
                                     gerela-teerd aan  gerela-teerd aan beweging gere- handgereedscha fysieke factoren
                                     fre-              fre-             lateerd aan duur p
                                     quentie of duur   quentie of duur
nek                                  x                                  x
schouder en bovenarm                 x                                  x                              x
elleboog en onderarm                 x                 x                x                x             x
pols en hand                         x                 x                x                x             x               x
x: relatie tussen de risicofactor en het optreden van klachten
41            Risicofactoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>5.4.1 NIOSH
      Het NIOSH verstaat onder psychosociale risicofactoren in het domein van arbeid en
      werkomgeving de volgende factoren: inhoud van het werk, organisatiestructuur,
      persoonlijke relaties op het werk, tijdgebonden aspecten van het werk, financiële,
      economische en maatschappelijke aspecten (NIO97). Dit worden ook wel
      werkorganisatie gerelateerde factoren genoemd. Er zijn volgens het rapport aanwijzingen
      dat bepaalde psychosociale factoren (toename van werkbelasting, monotoon werk,
      weinig sociale steun) een positief verband hebben met het optreden van aandoeningen
      van de bovenste extremiteit. Gebrek aan eigen controle over het werk en ontevredenheid
      over het werk bleken ook gecorreleerd te zijn met aandoeningen aan het
      bewegingsapparaat, maar het verband was minder duidelijk.
          De bewijskracht bleek sterker te zijn voor nek/schouder-aandoeningen dan voor
      hand/pols-aandoeningen. Het NIOSH zocht een mogelijke verklaring hiervoor in het
      onderzoekskader. In de Scandinavische landen is veel onderzoek gedaan naar met name
      nek/schouder-aandoeningen, waarbij toepassing van uitgebreide schalen voor
      psychosociale risicofactoren gebruikelijk was. In onderzoek naar de
      pols/hand-aandoeningen werd meestal volstaan met een, op het gebied van psychosociale
      factoren, minder uitgebreide risico-analyse. Dit onderzoek vond veelal plaats in
      Noord-Amerika. Bovendien vonden de Scandinavische onderzoekingen meestal plaats in
      de ‘kantooromgeving’, waar de fysieke belasting minder is, terwijl de bijdrage van
      psychosociale factoren aan het ontstaan van aandoeningen van het bewegingsapparaat
      wellicht groter is (Wes96). Ongunstige psychosociale factoren zouden daarnaast een
      groter effect kunnen hebben op de nek/schouder, in de vorm van spierspanning en
      belasting, dan op de hand/pols. De commissie merkt hierbij op dat de dynamische
      belasting inderdaad lager is in de kantooromgeving dan in bijvoorbeeld een industriële
      werkomgeving, maar dat op een kantoor de statische belasting in de vorm van continue
      spierspanning wel erg hoog kan zijn.
5.4.2 Coronel Instituut voor Arbeid, Milieu en Gezondheid
      In het rapport van het Europese Saltsa project worden drie domeinen van psychosociale
      factoren onderscheiden, namelijk ‘te weinig hersteltijd’, ‘hoge psychische belasting’ en
      ‘lage sociale ondersteuning’ (Slu00). ‘Te weinig hersteltijd’ is gedefinieerd als: minder
      dan tien minuten pauze binnen elk uur van sterk repeterend werk. Psychisch belastende
      werkfactoren omvatten ervaren werkstress, werktempo, werkdruk en werken met hoge
      mentale eisen. Sociale ondersteuning op het werk heeft betrekking op de relatie met
42    RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>      collega’s, hoger geplaatsten en het management. Deze factoren hebben alledrie een
      relatie met alle anatomische regio’s waar RSI-klachten zich kunnen voordoen.
5.4.3 Overig onderzoek
      In het Nederlandse CBS-onderzoek (Ott98) was er na correctie voor de overige
      risicofactoren geen duidelijk verband meer tussen de psychosociale factoren
      ‘controle-mogelijkheden’, ‘werkdruk’ en ‘sfeer op het werk’ en het optreden van
      RSI-klachten. Het onderzoek van TNO-Arbeid bij meer dan 10 000 werknemers liet een
      licht, maar wel statistisch significant verband zien (odds ratio’s tussen 1,28 en 1,85)
      voor de onderzochte psychosociale factoren ‘hoge kwantitatieve eisen’, ‘weinig
      afwisseling van taken’, ‘weinig sociale steun’ en ‘lage werkvoldoening’. De factor
      ‘weinig autonomie’ vertoonde geen statistisch significant verband met RSI-klachten (OR
      1,05). Analyse van deze risicofactoren voor de afzonderlijke regio’s (nek, schouders,
      elleboog en hand/pols) leverde geen duidelijk ander beeld op (Bla99).
           Prospectief onderzoek naar risicofactoren voor nekklachten toonde aan dat hoge
      werkdruk (‘hoge taakeisen’) en weinig ondersteuning door collega’s samenging met een
      significant verhoogde kans op nekklachten (Bon00). De andere onderzochte
      psychosociale factoren (‘veel tegenstrijdige taakeisen’, ‘weinig
      vaardigheidsmogelijkheden’, ‘weinig autonomie’, ‘lage werkzekerheid’) resulteerden in
      niet statistisch significante verhoogde kansen op nekklachten.
5.5   Persoonsgebonden risicofactoren
      Onder persoonsgebonden risicofactoren verstaat de commissie bijvoorbeeld het omgaan
      met stress, het stellen van grenzen, lichaamsbouw en algemene conditie. Er zijn
      aanwijzingen dat dergelijke factoren, net als bij lage rugklachten, een zekere
      predisponerende werking voor RSI kunnen hebben, hetzij in combinatie met andere
      risicofactoren leiden tot een grotere kans op het krijgen van de aandoening (Tyr94,
      Win91). Ook van perfectionisme is aangetoond dat deze eigenschap zich vaker voordoet
      bij patiënten met RSI dan in de algemene bevolking (Dwz99, Eij00). Deze bevinding is
      echter ook bij andere aandoeningen gedaan en is daarmee niet specifiek voor RSI.
           Verschillen in dergelijke persoonsgebonden eigenschappen maken dat niet iedereen
      even ‘RSI-gevoelig’ is. Ook hier doet zich het probleem voor dat met cross-sectionele
      onderzoeksmethodes niet uitgemaakt kan worden of veranderingen in deze factoren een
      (mede)oorzaak of juist een gevolg zijn van RSI-klachten. Zoals al in hoofdstuk 4
      opgemerkt is, blijkt uit onderzoek dat vrouwen een grotere kans op RSI-klachten hebben
      (Ott98, Pic00, Zwa97). De achtergrond hiervan is nog onduidelijk.
43    Risicofactoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>5.6 Risicofactoren buiten het werk
    Risicofactoren buiten de arbeidssituatie zijn niet vaak onderzocht, maar kunnen wel
    degelijk bijdragen aan het ontstaan van RSI (zie bijvoorbeeld Nor97). Ze hoeven niet per
    definitie van andere aard te zijn dan de risicofactoren in het werk. Ook in de vrije tijd
    vinden activiteiten plaats waarbij bijvoorbeeld kracht wordt gebruikt of repeterende
    bewegingen worden gemaakt. In feite moeten dergelijke factoren op dezelfde wijze als
    werkgerelateerde factoren in de beoordeling worden betrokken. De commissie meent dat
    thans nog onvoldoende bekend is van de invloed van niet-arbeidsgebonden risicofactoren
    om deze in beschouwing te kunnen nemen.
5.7 Normering van risicofactoren
    Normering van risicofactoren is bedoeld om grenzen te stellen (in aantal of soort)
    waarboven werknemers niet zouden moeten worden blootgesteld. Normering stelt echter
    hogere eisen aan het inzicht in de risicofactoren dan alleen hun tracering. Voor
    normering van bijvoorbeeld de risicofactor ‘houding’ is het noodzakelijk te weten welke
    houdingen in welke mate dienen te worden vermeden. In de Europese richtlijn van het
    Coronel Instituut zijn grenswaarden aangegeven, die vooral berusten op consensus van
    deskundigen (Slu00). De commissie meent echter dat het, door gebrek aan
    wetenschappelijke gegevens met voldoende detail, niet mogelijk is om voor welke
    risicofactor dan ook een kwantitatieve norm vast te stellen. Wel kunnen kwalitatieve
    aanbevelingen gedaan worden (zie ook hoofdstuk 6).
5.8 Beschouwing
    Het is voldoende aangetoond dat fysieke risicofactoren, in de vorm van herhaling,
    houding en kracht, van invloed zijn op het ontstaan van RSI-klachten. Voor eventuele
    psychosociale arbeidsgebonden factoren is dit verband veel minder duidelijk, zij het dat
    ze volgens de commissie in combinatie met fysieke risicofactoren wel degelijke een rol
    spelen. Te denken valt aan ‘te weinig hersteltijd’, ‘hoge psychologische belasting’
    (werkdruk, werkstress, werktempo en werk met hoge mentale eisen) en ‘lage sociale
    ondersteuning’ (relatie met collega’s, hoger geplaatsten en management).
    Persoonsgebonden factoren zouden ook van (groot) belang kunnen zijn, maar het
    ontbreekt aan betrouwbare onderzoeksresultaten op dit vlak.
         Aanvullend onderzoek moet de bijdrage van psychosociale en persoonsgebonden
    risicofactoren aan het ontstaan van RSI-klachten aantonen. Is dit opgehelderd dan rijst
    de vraag naar de relatieve bijdrage van de verschillende soorten risicofactoren. Om die
44  RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>   vraag te beantwoorden zouden in toekomstig onderzoek alle verschillende soorten
   risicofactoren in beschouwing moeten worden genomen, evenals de factoren buiten het
   werk die het ontstaan van RSI-klachten zouden kunnen beïnvloeden. In dat onderzoek
   zou bij voorkeur een (hoogrisico)groep van mensen zonder klachten in de tijd moeten
   worden gevolgd, zodat een oorzaakgevolgrelatie is te onderzoeken. Voor het stellen van
   normen voor risicofactoren is meer inzicht in duur, frequentie en intensiteit van de
   risicofactoren nodig.
45 Risicofactoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>46 RSI</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 6
          Preventie
          Er is weinig methodologisch goed onderzoek gedaan op het gebied van preventie van
          RSI-klachten. De commissie neemt daarom ook publicaties van methodologisch minder
          sterk onderzoek in beschouwing.
6.1       Methodologische problemen
          De uitkomstmaat van onderzoek naar de preventie van RSI-klachten zou idealiter een
          gezondheidsgerelateerde maat zijn, bijvoorbeeld het optreden van (pijn)klachten
          vastgesteld met een gevalideerd meetinstrument. Omdat klachten in het algemeen
          geleidelijk ontstaan, is in het onderzoek vaak voor een intermediaire uitkomstmaat
          gekozen, bijvoorbeeld subjectieve beoordeling van vermoeidheid van een spiergroep. Een
          nadeel is dan dat de relatie tussen deze intermediaire uitkomstmaat en RSI-klachten vaak
          niet zonder meer duidelijk is. Een tweede methodologisch probleem is dat in veel
          gevallen in het onderzoek geen controlegroep is opgenomen. Hierdoor is niet met
          zekerheid vast te stellen in hoeverre het gevonden resultaat het gevolg is van een
          interventie of van andere factoren. Een derde moeilijkheid is dat een te beperkt aantal
          onderzoeksresultaten beschikbaar is voor het trekken van duidelijke conclusies over het
          effect van preventieve maatregelen. Ten slotte is vaak geen onderscheid gemaakt tussen
          specifieke RSI-aandoeningen en aspecifieke klachten.
47        Preventie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>6.2   Onderzoeksresultaten
6.2.1 Overzichtspublicaties
      Ergonomische maatregelen om RSI te voorkomen, zijn veel in de publiciteit, maar de
      wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit van deze maatregelen is mager. Een
      overzichtsartikel over ergonomisch interventie-onderzoek bevestigt dit (Wes97). De
      schrijvers maken een onderscheid in drie types van ergonomische interventies: interventie
      gericht op mechanische blootstelling, interventie gericht op het productiesysteem en de
      organisatiecultuur, en interventie gericht op veranderingen bij de werknemer.
      Voorbeelden van elk van deze types zijn: aanpassen van werkstations aan de individuele
      medewerkers, uitbreiding van taken, teamvorming en training gericht op toename van de
      belastbaarheid. Geen van de beschouwde onderzoeken voldeed aan de criteria voor
      methodologisch sterk onderzoek. Niettemin zijn in het overzichtsartikel enkele conclusies
      geformuleerd, die de commissie als volgt samenvat.
           Interventies gericht op mechanische blootstelling zijn waarschijnlijk het meest
      geschikt voor werksituaties waar die blootstelling hoog is. De bewijskracht voor
      interventies gericht op herinrichting van het productiesysteem, ter bevordering van de
      gezondheid, is gering. Interventies gericht op de organisatiecultuur, en dus op
      psychosociale risicofactoren, laten allerhande resultaten zien. Vaak hebben verandering
      in de expositie wel effect, maar de effecten zijn meestal te klein in termen van reductie
      van de kans op het ontstaan van klachten. Interventies gericht op veranderingen waarbij
      de werknemer actief betrokken is (medische begeleiding van werknemers met een
      verhoogd risico, fysieke training of training gericht op werktechniek, of combinaties)
      resulteerden vaak in vermindering van klachten. In tegenstelling hiermee blijken passieve
      maatregelen (bijvoorbeeld voorlichting en ontspanningstherapie) niet zo succesvol te
      zijn.
      Het tekort aan wetenschappelijke bewijskracht komt ook naar voren in de conclusies in
      een tweetal andere overzichten. Het eerste, daterend uit 1998, is van de hand van een
      Amerikaanse commissie waarin computerproducenten en ergonomische adviesbureaus
      zijn vertegenwoordigd (The Office Ergonomics Research Committee; OERC) (Bet98).
      Hierin wordt gerapporteerd over het verband tussen verschillende ergonomische
      maatregelen bij kantoorwerk en het voorkómen van aandoeningen aan het
      bewegingsapparaat. De algemene conclusie luidt dat er weinig wetenschappelijke kennis
      is over de precieze oorzaken van deze aandoeningen en de waarde van veel toegepaste
      interventies. Ook bevat het rapport de waarschuwing dat bevindingen uit onderzoek
      waarin slechts één factor werd geoptimaliseerd, en ook eenmalige resultaten, niet als
48    RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>      definitief moeten worden beschouwd. De OERC wijst erop dat alle elementen die van
      invloed kunnen zijn op het ontstaan van RSI-klachten moeten worden vastgesteld. Deze
      elementen omvatten werkgewoonten, taakinvulling, gereedschap- en
      werkplek-ergonomie, individuele, organisatorische en psychosociale factoren.
           Ook de National Research Council van de VS heeft publicaties over
      interventieonderzoek op het gebied van preventie van RSI-klachten beschouwd
      (NRC99). Op basis van strikte criteria (controlegroep, in beschouwing nemen van
      verstorende factoren, relevante maatregelen, gerandomiseerd onderzoek en ‘blinde’
      evaluatie) zijn slechts 43 van de aanvankelijk opgespoorde 720 publicaties nader
      bestudeerd. Zelfs deze 43 publicaties voldeden niet aan alle criteria. Bovendien gold in
      een deel ervan ‘lage-rugklachten’ als uitkomstmaat. De NRC concludeert dat alternatief
      gereedschap om houdingen van hand en pols te verbeteren en de kracht op de handpalm
      en vingers te verminderen de kans op aandoeningen aan de bovenste extremiteit kan
      terugdringen. Een andere conclusie in het NRC-rapport is dat bij gezonde werknemers
      ergonomische interventies op het gebied van gereedschap en werkstations een gunstig
      effect hebben op het voorkómen van klachten aan het bewegingsapparaat, RSI en
      ongelukken.
6.2.2 Specifiek onderzoek
      Voorlichtings- en trainingsprogramma’s ter voorkoming van RSI-klachten lieten
      gunstige resultaten zien, maar hadden een indirecte uitkomstmaat (kennisniveau,
      risicovolle handbewegingen) of een erg korte follow-up (een week) (Dor90, Riz97). De
      OERC concludeert echter dat op basis van wetenschappelijk onderzoek geen significante
      effecten van preventie of vermindering van stress door oefenprogramma’s kunnen
      worden vastgesteld (Bet98).
           Onderzoek naar hulpmiddelen in de vorm van ‘ergonomische’ toetsenborden of van
      arm en polssteunen heeft wisselende resultaten opgeleverd. Aangepaste toetsenborden
      hebben in het algemeen een minder belastende stand van de gewrichten, verminderde
      pijngewaarwording en minder benodigde kracht tot gevolg, maar een verband tussen het
      gebruik van deze toetsenborden en het optreden van RSI-klachten is niet aangetoond
      (Rem99, Tit99, Zec00). Het gebruik van armsteunen bij beeldschermwerk met een
      toetsenbord leidde tot een lagere activiteit van schouder- en nekspieren dan werken
      zonder hulpmiddel (Kor97). Dit is bevestigd in Zweeds onderzoek, maar muisgebruik
      met een armsteun had een hogere belasting van de onderarm tot gevolg ten opzichte van
      zonder armsteun (Fer97). Polssteunen daarentegen leidden tot een hogere belasting dan
      werken zonder hulpmiddel (Kor97). Ook de OERC stelde vast dat ondersteuning van de
      armen minder vermoeidheid opleverde (Bet98). Onderzoek naar verschillende soorten
      invoermiddelen (computermuizen, toetsenbord) laten ook wisselende resultaten zien. Bij
49    Preventie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>   een deel van de gebruikers verplaatsen de klachten zich, maar vermindering van de
   klachten is ook waargenomen (Fer97). De OERC meent dat de wijze van gebruik van
   invoermiddelen belangrijker is dan hun aard (Bet98).
        Het aanpassen van de kantoorwerkplek door het creëren van meer ruimte om de
   onderarmen op het bureau te laten steunen en het gemakkelijk verstelbaar maken van de
   hoogte van de werktafel, resulteerde in minder belasting van de monnikskapspier en
   minder nekpijn (Aar98). Deze aanpassingen hadden vrijwel geen effect op schouderpijn
   en pijn in de onderarm. In dit onderzoek werd een voor- en nameting gebruikt evenals
   een controlegroep. Na de aanpassing van de werkplek werd ook een oogmeting gedaan
   die, indien nodig, leidde tot het aanmeten van een bril speciaal afgestemd op het
   beeldschermwerk. Na deze aanpassing was de intensiteit van schouderpijn lager. Op de
   andere uitkomstmaten (pijn in nek en onderarm) is geen effect waargenomen.
        Longitudinaal onderzoek toonde (na correctie voor de overige factoren) aan dat door
   verbetering van de werkomgeving klachten in hand en arm afnamen. Een vermindering
   van symptomen van nek, schouder of rug werd waargenomen bij een vermindering van
   taken in het huishouden en bij gebruik van een comfortabele stoel (Nel98).
        Pauzeren als middel ter preventie van RSI is op verschillende manieren onderzocht.
   Thé en collega’s concludeerden in een overzichtsartikel op basis van veelal Amerikaanse
   onderzoeksresultaten dat de invoering van additionele pauzes bij beeldschermwerk leidt
   tot een hogere productiviteit of minder pijnklachten (Thé99). Blijkens het in 6.2.1
   besproken OERC-rapport is eenmaal pauzeren per uur bij beeldschermwerk
   geassocieerd met een toename van de prestatie (Bet98). Volgens onderzoek van
   TNO-Arbeid bij één productiebedrijf hebben vier korte pauzes van 10 minuten naast een
   middagpauze van 30 minuten een gunstig effect op de pijnklachten, vermoeidheid,
   knijpkracht in de handen en vaardigheid (Thé99). De totale pauzetijd op één dag was in
   dit geval uitgebreid met 10 minuten. Ook waren er aanwijzingen dat een actieve invulling
   van de pauzes (d.w.z. met oefeningen) een gunstiger effect heeft dan passieve pauzes.
        In een onderzoek is het optreden van RSI-klachten voor en na uitbreiding van
   werktaken in kaart gebracht. Er is geen duidelijke resultaat gevonden, maar het
   onderzoek kan zijn verstoord door andere factoren, zoals veranderingen in psychosociaal
   klimaat of gebrek aan competentie om de nieuwe taken te vervullen (Chr99).
        Ook sfeer op het werk, werkdruk, regelmogelijkheden en afwisseling van
   werkzaamheden zijn factoren die mogelijk invloed hebben op het ontstaan van
   RSI-klachten. TNO-Arbeid heeft in een aantal bedrijven het effect van meer
   verschillende taken en een lager werktempo of meer mogelijkheid om het eigen werk in te
   delen onderzocht (Dou00). De uitkomstmaten waren de ervaren lichamelijke belasting,
   de geleverde kwaliteit en de productiviteit. De medewerkers die meer verschillende taken
   uitvoerden, beoordeelden, bij een gelijkblijvende kwaliteit en gelijkblijvende of
   toegenomen productiviteit, de lichamelijke belasting niet lager. Zelf het werk kunnen
50 RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>      indelen had een gunstig effect op de beoordeling van de lichamelijke belasting en in nog
      sterkere mate op het oordeel over kwaliteit en productiviteit.
6.2.3 Conclusie
      Uit het bovenstaande blijkt dat de bewijskracht van de effectiviteit van preventieve
      maatregelen voor RSI-klachten niet groot is. Het meeste onderzoek is methodologisch
      onvoldoende. In veel onderzoek ontbreekt een controlegroep, wordt een indirecte
      uitkomstmaat gebruikt of is de uitkomstmaat niet duidelijk gedefinieerd. In sommige
      gevallen zijn er tegenstrijdige bevindingen. Sommige potentiële preventieve maatregelen
      gericht op psychosociale en persoonsgebonden risicofactoren zijn nog erg weinig
      onderzocht, bijvoorbeeld het effect van (re)organisatie van het werk en het leren omgaan
      met werkstress.
           De commissie acht meer methodologisch adequaat onderzoek naar de effectiviteit
      van preventiemaatregelen voor RSI-klachten noodzakelijk. Meer inzicht in de
      pathofysiologische mechanismen van RSI kan richting geven aan epidemiologisch
      interventieonderzoek. In dat onderzoek zou de toewijzing van de interventie op basis van
      het lot moeten plaatsvinden (bij voorkeur individueel) en er zou een controlegroep
      moeten zijn. Randomiseren van een interventie op individueel niveau is in de praktijk in
      sommige gevallen niet haalbaar, bijvoorbeeld bij het opnieuw indelen van een lopende
      band of bij de invoering van een nieuwe organisatievorm. In die gevallen heeft
      randomiseren op het niveau van een bedrijf of afdeling de voorkeur. Als het niet mogelijk
      is de toewijzing van de interventie door het lot te laten bepalen, kan observationeel
      onderzoek (mét een controlegroep) onder bepaalde condities een optie zijn. De commissie
      benadrukt dat het opnemen van een controlegroep sterk de voorkeur verdient, omdat
      hiermee de waarde van de resultaten aanzienlijk toeneemt. Een andere voorwaarde is dat
      er een gezondheidsgerelateerde kwantitatieve uitkomstmaat wordt gekozen. In geval van
      een intermediaire uitkomstmaat moet de relatie tussen die maat en het optreden van
      RSI-klachten in ander onderzoek zijn aangetoond. De follow-up periode moet lang
      genoeg zijn om te bepalen of de interventie ook op langere termijn werkzaam is. De
      commissie beveelt aan om ook na één jaar na de invoering van een preventieve maatregel
      de effectiviteit ervan te evalueren.
6.3   Aandachtspunten voor onderzoek
      De basis voor interventieonderzoek ter voorkoming van RSI-klachten ligt in de kennis
      over risicofactoren en pathofysiologie van RSI-klachten. De mechanismen die ten
      grondslag kunnen liggen aan het ontstaan van RSI-klachten zijn nog grotendeels
      hypothetisch en bieden dus nog geen aanknopingspunten voor preventie.
51    Preventie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>         Aangezien op dit moment alleen van een aantal fysieke risicofactoren vast staat dat
    zij bijdragen aan het ontstaan van RSI-klachten, ligt het voor de hand eerst interventies
    gericht op dit type risicofactoren te onderzoeken. Voorbeelden daarvan zijn
    ergonomische aanpassingen gericht op vermindering van de benodigde kracht en
    verbeteren van de houding. Ook maatregelen gericht op het verminderen van de duur van
    de belasting, zoals pauzeren en afwisseling van taken zouden effectief kunnen zijn.
         De commissie wijst er op dat bij ergonomische aanpassingen aanvullende
    maatregelen nodig zijn, zoals (individuele) voorlichting en training in het optimaal
    benutten van de aanpassing. Dit zou een onderdeel van het onderzoek naar de
    werkzaamheid van de interventie moeten zijn.
    Hoewel nog niet zeker, is het aannemelijk dat psychosociale arbeidsgebonden factoren
    bijdragen aan het ontstaan van RSI-klachten. De commissie acht het niet eenvoudig op
    dit type risicofactoren te interveniëren. Als er methoden beschikbaar komen die effectief
    ingrijpen op bijvoorbeeld de werkdruk, omgang met hoger geplaatsten en de sfeer op het
    werk, zijn dat volgens de commissie belangrijke instrumenten ter vermindering van
    RSI-klachten. Zij verwacht hiervan vooral in combinatie met maatregelen gericht op
    vermindering van fysieke belasting veel effect.
    Over persoonsgebonden risicofactoren voor RSI-klachten is het minste bekend.
    Desondanks ziet de commissie preventief effect in verhoging van de belastbaarheid door
    verbetering van de lichamelijke conditie en een verbetering van de spierfunctie.
    Mogelijke maatregelen zijn het stimuleren van lichaamsbeweging in het algemeen en
    bedrijfsfitness. Belangrijk is dat andere spieren bij het bewegen worden benut dan tijdens
    het werk, of dat de ‘werkspieren’ op een andere manier worden gebruikt. Aanvullend
    onderzoek is nodig om deze visie van de commissie te onderbouwen.
6.4 Beschouwing
    De commissie vindt, zoals gezegd, de huidige stand van de wetenschap onvoldoende om
    een definitief uitgewerkt pakket van preventieve maatregelen aan te bevelen. Dit betekent
    dus volgens haar ook dat de wetenschappelijke basis van al toegepaste preventieve
    maatregelen ontbreekt. De commissie bepleit dat het invoeren van preventieve
    maatregelen plaats vindt op een evalueerbare manier. Na invoering van een interventie
    moet het mogelijk zijn vast te stellen wat de effectiviteit ervan is (geweest).
         In algemene termen meent de commissie echter wel bepaalde aanbevelingen te
    kunnen doen. Naast het verminderen van de belasting acht zij het verhogen van de
    lichamelijke belastbaarheid mogelijk effectief om RSI-klachten te voorkomen. De tot
    dusver gangbare preventieve maatregelen zijn vooral gericht op het verminderen van de
52  RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>   belasting. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor een campagne van het Ministerie van Sociale
   Zaken en Werkgelegenheid (pauzeren, afwisselen van werkzaamheden, goede inrichting
   van de kantoorwerkplek).
        De commissie verwacht dat in de toekomst zal blijken dat vooral een gecombineerde
   aanpak van preventieve maatregelen gericht op zowel de fysieke, als de psychosociale en
   persoonsgebonden risicofactoren effectief is voor de preventie van RSI-klachten. Inzicht
   in de pathofysiologie van RSI-klachten en in het relatieve belang van verschillende
   risicofactoren vormt een belangrijke basis voor preventieve maatregelen.
53 Preventie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>54 RSI</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 7
          Behandeling van patiënten met
          aspecifieke RSI-klachten
          Voor specifieke RSI-diagnoses, zoals de tenniselleboog, bestaat (redelijke) consensus
          over de behandeling. Voor aspecifieke RSI-klachten is de situatie veel minder uniform.
          Het blijkt dat patiënten met RSI-klachten in Nederland binnen verschillende disciplines
          worden behandeld, zowel door medisch-specialisten als door beoefenaren van
          paramedische beroepen (Slu99). Daarom richt de commissie zich in dit hoofdstuk op
          behandeling van patiënten met aspecifieke RSI-klachten, en verwijst zij met betrekking
          tot de specifieke aandoeningen (zie ook 2.2) naar de gangbare klinische praktijk. Zij
          wijst er echter op dat bij de behandeling van patiënten met specifieke aandoeningen die
          onder RSI gerekend worden ook aandacht moet worden gegeven aan
          werkomstandigheden en aan de manier waarmee de patiënt omgaat met het werk en met
          stress in het algemeen (zie 7.5). Die aandacht zal, zo verwacht zij, het resultaat van de
          behandeling gunstig beïnvloeden.
7.1       De praktijk
          In 1988 verscheen een inventariserende publicatie over de behandeling van 229 patiënten
          met RSI-klachten (Mil88). De werkzaamheid van de diverse behandelingen bleef buiten
          beschouwing, zij het dat volgens de patiënten de behandeling weinig tot niets had
          geholpen. De gegeven behandelingen waren: rust (100% van de gevallen), ergonomische
          maatregelen, medicatie (100% van de gevallen), fysiotherapie (94% van de gevallen),
          psychologische behandeling (vaak, percentage niet weergegeven), polsspalken (16%
          gedurende de hele dag) en 69% alternatieve therapie (acupunctuur, medicatie, Tai chi,
55        Behandeling van patiënten met aspecifieke RSI-klachten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>      warme kompressen, enzovoort). In een onderzoek van Pransky en collega’s zijn 112
      patiënten met RSI gedurende 16 maanden gevolgd (Pra99). Gedurende deze periode
      ondergingen zij behandeling via het reguliere circuit (geen onderzoeksopzet). Geen van
      de behandelingen (medicatie, injecties, chirurgie, revalidatietherapie, psychologische
      begeleiding) had verband met één van de uitkomstmaten in het onderzoek
      (arbeidsparticipatie, zelfgerapporteerde functionele status en verandering in de klachten).
      De meeste patiënten maakten aan het einde van de follow-up periode wel melding van
      vermindering van de pijnintensiteit en van de angst voor pijn of van verbetering van de
      leefsituatie en de functionele status. De onderzoekers bepleiten een betere selectie van
      patiënten voor dure en invasieve procedures, zoals chirurgie (Pra99).
           Onderzoek onder 807 leden van de Nederlandse RSI-patiëntenvereniging laat zien
      dat tal van verschillende behandelingen voorkomen, onder meer: fysiotherapie, manuele
      therapie, houdingstherapie, pijnstillers, rust, gedoseerd bewegen en overige therapieën
      (Slu99). Het patiëntenoordeel over het effect van de behandelingen was in het algemeen
      ongunstig. 83% van de patiënten heeft ooit fysiotherapie gehad: slechts 18% van hen
      meent er veel baat bij te hebben gehad terwijl 25% zegt geen positief effect te hebben
      ervaren. Houdingstherapie (Cesar of Mensendieck) kreeg 62% van de patiënten: 24%
      ondervond een gunstig effect, 8% spreekt van geen voordeel. Rust en gedoseerd bewegen
      was aan 97% en 90% van de patiënten geadviseerd en werd ook door een hoog
      percentage patiënten als gunstig ervaren (respectievelijk 63% en 50%). Het percentage
      patiënten dat geen baat had ondervonden van rust was laag (5%), in tegenstelling tot de
      36% die geen nut ervoer van gedoseerd bewegen. Pijnmedicatie kreeg 50% van de
      patiënten: 28% van hen heeft geen gunstig effect bemerkt, 5% juist wel.
7.2   Stand van de wetenschap
7.2.1 Fysiotherapie
      In een gerandomiseerd onderzoek werd actieve fysiotherapie in de vorm van training van
      nek- en schouderspieren vergeleken met passieve fysiotherapie (massage, warmtetherapie
      en rekken) bij werknemers met pijnklachten in de nekregio (Lev93). Direct na actieve
      fysiotherapie was er vermindering van de pijnklachten. Ook de spiersterkte, grijpkracht
      en het uithoudingsvermogen van de spieren namen toe na actieve fysiotherapie, terwijl
      hoofdpijn minder optrad. Passieve fysiotherapie had echter ook enkele gunstige effecten,
      zodat niet één van beide vormen er positief uitsprong.
           Voor het overige zijn de commissie geen resultaten bekend van interventieonderzoek
      naar fysiotherapie afzonderlijk. Fysiotherapie was wel vaak een onderdeel van een
      multidisciplinaire behandeling (zie 7.2.3).
56    RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>7.2.2 Oefentherapie (Mensendieck, Cesar)
      Voor de werkzaamheid van deze vorm van therapie voor RSI-klachten is in de literatuur
      geen bewijskracht te vinden. Het Nederlands Paramedisch Instituut is doende met het
      opstellen van een richtlijn voor de behandeling van patiënten met RSI-klachten met
      oefentherapie volgens Mensendieck (zie 7.3).
7.2.3 Multidisciplinaire behandeling
      Feuerstein en collega’s onderzochten het effect van een multidisciplinaire aanpak bij 19
      patiënten met chronische RSI-klachten die gedurende meer dan drie maanden niet tot
      werken in staat waren. De behandeling bestond uit een dagelijks programma, gedurende
      vier tot zes weken, met verschillende facetten: opwarmen, opbouwen fysieke conditie,
      werkconditionering/simulatie, het omgaan met aan het werk gerelateerde pijn en stress,
      en ergonomische advisering. Na een follow-up periode van gemiddeld 18 maanden was
      74% van de patiënten weer aan het werk. In de controlegroep (15 patiënten), die
      gebruikelijke zorg ontving, was het percentage 40. De gebruikelijke zorg bestond uit één
      of meer van de volgende behandelingen: behandeling door een huisarts, fysiotherapie,
      chiropractie, handfunctie-training, revalidatieadviezen of pijnbestrijding (Feu93).
           Multidisciplinaire behandeling van 53 patiënten met nek en schouderklachten was in
      een Zweeds onderzoek niet effectiever dan traditionele behandeling bij 40 patiënten
      (Ekb94). Gemiddeld was het ziekteverzuim na behandeling groter in de groep werkenden
      die de multidisciplinaire behandeling hadden ondergaan. Dit was mogelijk mede toe te
      schrijven aan het feit dat maximaal voor 50% gewerkt kon worden naast de deelname
      aan het multidisciplinaire programma. Er was een relatie tussen verandering van
      arbeidsomstandigheden en vermindering van het ziekteverzuim, onafhankelijk van het
      type behandeling. De groepsindeling berustte niet op randomisatie, maar wel waren de
      beide groepen grotendeels vergelijkbaar.
           Mayer en collega’s gingen na in hoeverre de multidisciplinaire benadering die bij
      lage-rugklachten succesvol is, ook werkzaam is bij patiënten met chronische klachten
      aan het bewegingsapparaat van de bovenste extremiteit (May99). Het programma,
      gericht op functionele verbetering en pijnvermindering, omvatte onder meer fysieke
      training gericht op toename van de bewegelijkheid, de sterkte en het
      uithoudingsvermogen van bepaalde spieren en zowel collectieve als individuele
      psychische begeleiding. Na een jaar was 78% van de 163 patiënten nog aan het werk,
      had 29% een nieuwe behandelaar ingeschakeld en was 5% geopereerd. De resultaten
      waren vergelijkbaar met de uitkomsten bij patiënten met lage-rugklachten, die
      geselecteerd waren via prospectief gerandomiseerd onderzoek.
57    Behandeling van patiënten met aspecifieke RSI-klachten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>          In een onderzoek waarin 24 RSI-patiënten werden behandeld in een multidisciplinair
      herstelprogramma, kwamen 7 van de 12 niet meer werkzame deelnemers weer aan het
      werk (Bar98). De behandeling bestond uit medicatie, fysiotherapie inclusief
      ergonomische training en werkpleksimulatie. Aanvullend werd de werkplek beoordeeld
      en aangepast, en vond psychologische begeleiding (omgaan met pijn) en
      Electromyographic (EMG)-biofeedback (meting van spierspanning met behulp van
      elektronisch signaal; zie ook 7.2.5) plaats.
          Multidisciplinaire behandeling van patiënten met chronische nek en schouderpijn,
      waarbij alleen het type psychologische begeleiding verschilde werd in een
      gerandomiseerd onderzoek bestudeerd (Jen95). De behandeling omvatte onder meer
      informatie over anatomie, stress, dieet, pijngedrag, pijnmedicatie, gezondheidsgedrag en
      het omgaan met ziekte, het aanleren van ontspanningstechnieken, mobilisatie en
      oefeningen. De psychologische begeleiding bestond uit coaching (5 uur) of uit cognitieve
      gedragstherapie (16 uur). Beide groepen patiënten verbeterden voor wat betreft
      psychologische uitkomstmaten en verzuim, zowel na 6 als na 12 maanden. Dit onderzoek
      maakt alleen de beoordeling van de effectiviteit van de psychologische begeleiding
      mogelijk, omdat de overige behandeling voor beide groepen dezelfde was. De uitkomsten
      van beide behandelingen verschilden in grote lijn niet van elkaar. Vanuit kostenoogpunt
      werd geconcludeerd dat coaching er het beste uitsprong.
7.2.4 Chiropractie
      In een onderzoek naar de chiropractische behandeling van patiënten met RSI werden 38
      patiënten door het lot toegewezen aan manipulatieve therapie van de wervelkolom of aan
      een combinatie van deze therapie met massage. Na vijf weken rapporteerden alle
      patiënten enige verbetering, maar deze was groter in de patiëntengroep met
      combinatietherapie (Leb87). Op basis van dit onderzoek kan de werkzaamheid van
      chiropractie echter niet worden vastgesteld, omdat geen vergelijking is gemaakt met een
      groep die niet werd behandeld. Het is wel aannemelijk dat de massage enig effect had op
      korte termijn, maar het effect kan ook gelegen zijn in de combinatie van beide therapieën.
7.2.5 EMG-biofeedback
      Uit een gerandomiseerd onderzoek onder 48 patiënten naar behandeling met
      EMG-biofeedback, ontspanningstechnieken en combinatie van deze twee kwam, in
      vergelijking met een controlegroep, een gunstig kortetermijneffect van elk van de drie
      behandelingen naar voren op ervaren pijn en de psychopathologie: angst, depressie
      (Spe95b). Het effect van ontspanningstechnieken als enige therapie was het grootst.
58    RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>      Hoewel de ervaren pijn na zes maanden nog steeds minder was, had slechts één patiënt
      geen pijnklachten meer.
7.2.6 Verbetering algemene conditie
      Onderzoek laat een gunstig effect zien van een wekelijks sportoefenprogramma op het
      optreden van klachten aan het bewegingsapparaat en op de fysieke capaciteit (Ska96).
      Dit effect is vooral waargenomen bij degenen die buiten dit oefenprogramma niet
      regelmatig bewogen en bij mensen ouder dan 40 jaar. Het verbeteren van de conditie
      vormt vaak een onderdeel van multidisciplinaire behandeling (zie 7.2.3).
7.2.7 Gedragstherapie (chronische pijn of andere klachten)
      Doorgaans worden vier pijncomponenten onderscheiden: de signalering van
      weefselschade door daarvoor gevoelige receptoren (nociceptie), de perceptie van deze
      signalen in het zenuwstelsel (pijngewaarwording), negatieve reacties op pijn, angst of
      stress wanneer de lichamelijke of psychische integriteit bedreigd wordt (pijnbeleving) en
      pijngedrag. Anatomische, fysiologische en psychische factoren kunnen elk van deze
      componenten mede bepalen. Pijnbestrijding kan in principe op elke component
      aangrijpen. De pijnbeleving kan voortduren wanneer de nociceptie is verdwenen. In die
      fase kan het nuttig zijn het omgaan met de pijn en het pijngedrag gunstig te beïnvloeden
      met psychologische begeleiding (Loe99, Pol96).
           In een gerandomiseerd onderzoek waarbij een vergelijking werd gemaakt tussen
      RSI-patiënten die individuele cognitieve behandeling of groepstherapie kregen, was er na
      twee jaar geen verschil in pijnbeleving en in maten voor depressie en angst (Spe91).
      Beide groepen vertoonden wel een verbetering in de uitkomstmaten, maar de pijnklachten
      waren in de meeste gevallen nog even sterk aanwezig. De patiënten hadden dus wel
      geleerd beter met pijn om te gaan, maar de pijn was er niet door verdwenen. De controles
      (wachtlijst) hadden na een half jaar minder goede uitkomsten, maar zijn niet gedurende
      twee jaar gevolgd.
           Gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie (16
      sessies) voor medisch onverklaarde lichamelijke klachten liet na zes maanden een
      significante verbetering in herstel, een lagere intensiteit van symptomen en betere
      slaapkwaliteit zien, vergeleken met controles die gebruikelijke medische zorg ontvingen
      (Spe95a). Er was ook een gunstig effect op de frequentie van de symptomen,
      beperkingen in sociale activiteiten en vrijetijdsbesteding, en ziektegedrag. Ook na één
      jaar waren deze verschillen nog aanwezig.
59    Behandeling van patiënten met aspecifieke RSI-klachten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>7.2.8  Alternatieve geneeswijzen
       De commissie is zich ervan bewust dat acupunctuur, Tai chi, Feldenkreis-techniek,
       Alexander-techniek, de aanpak van Ayur Veda en lasertherapie door sommige patiënten
       met RSI-klachten te hulp worden geroepen. Een wetenschappelijke onderbouwing van de
       effectiviteit van deze technieken ontbreekt geheel en al.
            In onderzoek waarin 30 RSI-patiënten door het lot werden toegewezen aan
       behandeling door middel van hypnose (zes keer, eenmaal per week) of aan de
       controlegroep (wachtlijst) verbeterde in de behandelde groep de doorbloeding van de
       handen en verminderde de pijn in de handen (Moo96). Deze verschillen waren beide
       statistisch significant.
7.2.9  Vroege versus late behandeling
       Linton en collega’s vonden in gerandomiseerd onderzoek dat vroege interventie bij
       patiënten die zich voor het eerst met pijn van het bewegingsapparaat presenteerden,
       leidde tot minder dagen werkverzuim en een achtvoudige reductie van de kans op
       chronische pijn (Lin93). Deze patiënten werden vergeleken met een groep die de
       gebruikelijke zorg ontving. Die zorg kan vanwege wachttijden voor de huisarts voor dit
       type klachten pas na twee tot drie weken beginnen. De standaardbehandeling bestaat in
       Zweden in het algemeen uit rust gedurende twee tot drie weken, eventueel samengaand
       met niet-werken, pijnbestrijding in ernstige gevallen en het advies dat op geleide van pijn
       activiteiten moeten worden nagelaten. Pijn van het bewegingsapparaat was gedefinieerd
       als pijn in bijvoorbeeld nek en rug, zonder dat gedurende de laatste drie maanden
       verzuim had plaatsgevonden ten gevolge van deze klachten. De interventie bestond uit
       onderzoek door een huisarts en instructie van een fysiotherapeut om dagelijkse
       activiteiten te bevorderen en ‘gezond’ actief te blijven. De interventie- en de
       controlegroep verschilden in zowel de timing als de invulling van de interventie. Dit
       bemoeilijkt de interpretatie van de resultaten. Deze vroege interventie was overigens niet
       werkzaam bij patiënten die al eerder een episode van pijn van het bewegingsapparaat
       hadden doorgemaakt. Bovendien zijn in dit onderzoek RSI-klachten niet afzonderlijk van
       rugklachten beschouwd.
7.2.10 Conclusie
       De commissie concludeert dat er onvoldoende gegevens zijn voor het doen van
       definitieve en gedetailleerde aanbevelingen voor behandeling van patiënten met
       aspecifieke RSI-klachten. Hoewel in een aantal onderzoeken gerandomiseerd was, was
60     RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>    de follow-up te kort, het aantal onderzochte personen erg klein of de uitkomstmaat niet
    geheel relevant (bijvoorbeeld grijpkracht). Bovendien ging het vrijwel altijd om een
    eenmalige bevinding. De resultaten van multidisciplinaire behandeling lijken echter
    veelbelovend. Enkele onderzoeken op dit vlak waren van redelijke methodologische
    kwaliteit (Feu93, May99). Een nadeel van een multidisciplinaire benadering is dat
    kwantificering van de afzonderlijke bijdragen van de onderdelen vrijwel onmogelijk is. In
    principe kan het volledige effect in één van de behandelingen liggen.
         Er is behoefte aan goed opgezet gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van
    verschillende (combinaties van) behandelingen. De commissie pleit voor onderzoek naar
    de gecombineerde aanpak van fysieke, psychosociale en persoonsgebonden factoren voor
    patiënten waarvoor participatieproblemen dreigen (zie 7.5). Het is van belang dat er een
    controlegroep wordt betrokken bij het onderzoek, die bij voorkeur geen behandeling
    krijgt aangeboden. Aangezien hier vaak bezwaren aan kleven, gelden als alternatieven
    hiervoor wachtlijstcontroles of controles die de ‘gebruikelijke’ zorg ondergaan. Tevens is
    behoefte aan onderzoek waarin verschillende therapievormen met elkaar worden
    vergeleken. Ook hier is een controlegroep wenselijk.
         Naast een goede controlegroep moeten uitkomstmaten worden gekozen die met een
    gevalideerd meetinstrument zijn vast te stellen (Bea97). Ook de duur van het effect van
    de behandeling dient aan de hand van vooraf gedefinieerde uitkomstmaten in
    beschouwing te worden genomen. Van groot belang is ook dat de onderzoeksgroep goed
    gedefinieerd is met betrekking tot de kenmerken van de patiënten en hun RSI-klachten.
7.3 Richtlijnen van beroepsverenigingen en de huidige praktijk
    De commissie heeft de beroepsverenigingen van behandelaars die in principe in
    aanraking zouden kunnen komen met patiënten met RSI gevraagd of zij een richtlijn of
    standaard hebben of ontwikkelen voor de behandeling van patiënten met RSI-klachten.
    Luidde het antwoord ontkennend dan is gevraagd naar de huidige praktijk ten aanzien
    van deze patiënten. De volgende beroepsverenigingen zijn hiervoor benaderd: Koninklijk
    Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging voor Ergotherapie,
    Nederlandse Vereniging Oefentherapie Mensendieck, Vereniging Bewegingsleer Caesar,
    Nederlandse Chiropractoren Associatie, Nederlands Huisartsen Genootschap,
    Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, Nederlandse Orthopaedische Vereniging,
    Nederlandse Vereniging van Artsen voor Revalidatie en Physische Geneeskunde,
    Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde en Nederlandse
    Vereniging voor Neurologie.
         Er blijkt slechts één beroepsvereniging (Nederlandse Vereniging voor Oefentherapie
    Mensendieck) doende te zijn met de ontwikkeling van een RSI-richtlijn. Deze richtlijn
    geeft een beschrijving van de op ervaringsdeskundigheid gebaseerde handelwijzen van
61  Behandeling van patiënten met aspecifieke RSI-klachten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>    Mensendieck-therapeuten bij patiënten met RSI-klachten, omdat wetenschappelijk
    onderbouwing niet voor handen is. Voor sommige van de beroepsverenigingen is RSI
    wel een aandachtspunt. Verstrekte behandeladviezen waren (niet tot) nauwelijks
    wetenschappelijk onderbouwd. Dit is in overeenstemming met de stand van wetenschap
    op het gebied van de behandeling van RSI (zie 7.2.10).
7.4 Arbeidsreïntegratie
    In een overzichtsartikel van Krause en collega’s is het verband tussen aangepast werk en
    terugkeer naar het werk onderzocht, gebaseerd op 29 onderzoeken (Kra98). De
    belangrijkste bevinding is dat aangepast werk (minder uren, minder belastende
    werkzaamheden, op therapeutische basis), de terugkeer van tijdelijke en permanent
    gehandicapte werknemers vergemakkelijkt. Terugkeer naar het werk trad ongeveer
    tweemaal vaker op wanneer werknemers toegang hadden tot enige vorm van aangepast
    werk. Bovendien werd het aantal verzuimdagen gehalveerd door implementatie van
    aangepaste werkprogramma’s. In veel van het bestudeerde materiaal ging het niet om
    RSI-patiënten. Een ander overzichtsartikel liet zien dat er over het effect van
    ergonomische werkaanpassingen bij hervatting van het werk na klachten van het
    bewegingsapparaat weinig bekend is (Bee00). De weinige gegevens die beschikbaar zijn,
    geven echter wel een indicatie dat het effectief zou kunnen zijn. Ook hier laat de
    methodologische kwaliteit van het onderzoek te wensen over. Van organisatorische
    maatregelen in de vorm van aangepaste werktijden werd geconcludeerd dat met enige
    zekerheid kan worden aangenomen dat het effectief is bij hervatting van het werk
    (Bee00).
    Zweedse onderzoeksresultaten tonen een verband aan tussen de duur van ziekteverzuim
    na behandeling en de mate van fysieke en mentale belasting in het werk (Ekb96).
    Personen met een langer ziekteverzuim rapporteerden slechtere kwaliteit van leven en
    geen pijnvermindering. Lang ziekteverzuim bleek meer gerelateerd te zijn aan
    omstandigheden op het werk dan aan persoonsgebonden factoren. Deze resultaten
    onderstrepen het belang van het verbeteren van de arbeidsomstandigheden ten behoeve
    van terugkeer op het werk. In ander onderzoek is ook een gunstig effect van
    verbeteringen in werktaken en werkmethoden op de uitkomst van
    revalidatieprogramma’s gevonden (Har96).
        Er zijn aanwijzingen dat reïntegratie waarbij een gewenningsperiode wordt gebruikt
    om te bezien op welke basis de terugkeer naar het werk plaats zal vinden, gunstig is voor
    de arbeidsparticipatie (Sch95). Deze periode kan gebruikt worden om vast te stellen
    welke veranderingen in het werk mogelijk zijn, welke pauzes nodig zijn en hoe het
    gesteld is met de ondersteuning door collega’s en leidinggevenden. Als blijkt dat de
62  RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>    reïntegratie geen negatieve invloed heeft op de klachten, kan het aantal gewerkte uren in
    overleg met de bedrijfsarts worden uitgebreid.
7.5 Beschouwing
    Over het natuurlijk beloop en de prognose van RSI zijn niet voldoende gegevens bekend,
    vooral vanwege methodologische tekortkomingen in het gepubliceerde onderzoek
    (Col96). Inzicht daarin is van belang voor het ontwerpen van preventieve maatregelen en
    wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen. Hoewel er onvoldoende
    wetenschappelijke gegevens bekend zijn voor aanbevelingen over de behandeling van
    patiënten met aspecifieke RSI-klachten, geeft de commissie hier haar visie op de
    behandeling van deze groep patiënten.
         De commissie hecht veel belang aan een aantal uitgangspunten. Voor een deel zijn
    deze uitgangspunten dezelfde als die voor de behandeling van patiënten met
    lage-rugklachten en chronische aspecifieke pijnklachten (zie ook GR99). Door de ruime
    publiciteit rondom RSI verwacht de commissie dat een steeds groter deel van de
    patiënten zich met beginnende klachten zal presenteren. Zij meent ook dat met tijdige
    behandeling ernstiger vormen van RSI zijn te voorkomen. Vroege herkenning is daarvoor
    een voorwaarde.
         De commissie onderscheidt drie stadia in de behandeling van patiënten met
    RSI-klachten. Beginnende klachten worden gekenmerkt door de symptomen, zoals in
    hoofdstuk 2 weergegeven, zonder dat sprake is van participatieproblemen. In een tweede
    stadium staan participatieproblemen centraal. Ten slotte is er een stadium waarin
    chronische pijnklachten domineren. Uit toekomstig onderzoek zal moeten blijken of er
    een wetenschappelijke basis is voor deze indeling en de voorgestelde aanpak van
    behandeling.
    Een eerste stap is dat behandelaars in de eerstelijn (huisarts, bedrijfsarts) op de hoogte
    zijn van het bestaan en de presentatie van RSI-klachten en dat zij eenzelfde handelwijze
    volgen. Bij beginnende klachten is naast de diagnosestelling, adequate voorlichting van
    groot belang. De commissie beveelt aan voor de diagnosestelling de Europese richtlijn te
    volgen (Slu00). In de voorlichting staat voorop dat de patiënt duidelijk moet weten wat
    hij van de arts kan verwachten. De voorlichting moet bestaan uit informatie over
    vermindering van de belasting door gedoseerde rust. Ook moet duidelijk gemaakt worden
    dat RSI weer over kan gaan, maar dat dit soms een lange weg is. Uit onderzoek naar
    chronische pijnklachten in de rug is bekend dat het wegnemen van angst en onzekerheid
    een gunstig effect heeft op de ernst van de pijnklachten (GR99, Mai92). Vermindering
    van de belasting kan worden bewerkstelligd door het in kaart brengen van bekende
    risicofactoren, zoals weinig afwisseling of een slechte werkhouding. Dan moeten de
63  Behandeling van patiënten met aspecifieke RSI-klachten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>   factoren worden vastgesteld die veranderd kunnen worden door de werknemer en
   werkgever. Daarna moet getracht worden de blootstelling aan de veronderstelde
   risicofactoren en daarmee de belasting te verminderen door bijvoorbeeld verandering van
   het werkproces of het gebruik van andere hulpmiddelen. Belangrijk hierbij is dat de
   patiënt begeleid wordt door een bedrijfsarts en dat overleg plaatsvindt met de werkgever.
   Naast vermindering van de belasting is verhoging van de lichamelijke belastbaarheid van
   belang. Dit kan worden bereikt via meer bewegen in het dagelijks leven, het doen van
   specifieke oefeningen en sportbeoefening. De commissie meent dat adviezen om absolute
   rust te houden achterwege moeten blijven, omdat door absolute rust de belastbaarheid
   (verder) vermindert. Zij verwacht dat deze aanpak zal leiden tot vermindering van
   beginnende RSI-klachten bij een grote groep patiënten.
        Als de klachten dreigen te leiden tot problemen met de (arbeids)participatie moet, zo
   meent de commissie, worden overgegaan tot een meer actieve vorm van therapie. In dit
   stadium moet het de patiënt duidelijk zijn dat er nog veel over de behandeling van RSI
   onbekend is. Behandeling zal dan ook bij voorkeur in onderzoeksverband plaats moeten
   vinden. Het is in deze fase ook van belang vast te stellen in welke mate angst en
   onzekerheid het gedrag bepalen. Een angstige of onzekere patiënt kan pijnvermijdend
   gedrag (bewegingsangst) ontwikkelen, met als mogelijk gevolg dat de klachten
   voortduren. Hier heeft de begeleidend arts een taak: hij zal onzekerheden dienen weg te
   nemen, zodat patiënten zich zo normaal mogelijk durven te bewegen. Een aanpak
   hiervoor is dat het bewegingspatroon niet op geleide van de pijn maar volgens een vooraf
   overeengekomen tijdschema wordt genormaliseerd met als doel de belasting geleidelijk
   op te voeren (GR99). Dit wordt ook wel de aanpak van graded activity genoemd
   (For76). Deze aanpak vereist een goed inschattingsvermogen van de behandelaar. Naar
   de mening van de commissie is deze aanpak veelbelovend, maar dient ze onder
   begeleiding van fysiotherapeuten in onderzoeksverband aan patiënten aangeboden te
   worden, om de effectiviteit ervan te kunnen vaststellen. Dit geldt ook voor het geven van
   houdings- en werkplekadviezen.
        Omdat het vermoeden bestaat dat persoonsgebonden risicofactoren een niet
   onaanzienlijke rol spelen, is het ook nodig deze factoren aan de orde te stellen. Te
   noemen zijn: omgaan met stress, omgaan met doelen en grenzen stellen, problemen
   oplossen, cognitieve herstructurering, aandacht herverdelen, communicatieve
   vaardigheden en assertiviteitstrainingen.
        Op termijn kunnen de pijnklachten van RSI chronisch worden. Chronische
   pijnklachten behoren naar de mening van de commissie niet noodzakelijk tot het
   natuurlijk beloop van RSI, maar kunnen er wel uit voortvloeien. Andere factoren dan de
   oorzakelijke factor houden de pijn dan in stand. Het is aannemelijk dat stress,
   omgevings- en gevoelsfactoren bovenop de oorspronkelijke weefselschade komen en
   bijdragen aan de intensiteit en hardnekkigheid van de pijn. Een op tijdelijke verlichting
64 RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>   gerichte behandeling van een patiënt met chronische pijn grijpt niet in op het
   onderliggende pathologische proces (Loe99). Als de oorzaak van de pijn niet kan worden
   weggenomen, komen vormen van psychische therapie, zoals cognitieve en
   gedragstherapie gericht op het veranderen van het effect van pijn op iemands leven, in
   aanmerking.
   Het succes van arbeidsreïntegratie is er volgens de commissie mee gediend dat naast het
   aanpassen van de werkzaamheden (door verbetering van werkmethoden of werkplek en
   het aanbrengen van afwisseling in de werkzaamheden) een werknemer tijdens zijn
   afwezigheid contact houdt met het werk. Ook het beperken van de duur van afwezigheid
   en het invoeren van een gewenningsperiode hebben een gunstig effect op de terugkeer
   naar het werk (Sch95, Wei99). Daarnaast verdient het, vanzelfsprekend, aanbeveling na
   te gaan of verbetering mogelijk is voor wat betreft de psychosociale arbeidsgebonden
   factoren (zoals sfeer op het werk, steun van collega’s en leidinggevenden).
   Den Haag, 27 november 2000,
   voor de commissie
   dr PMM Beemsterboer                       prof. dr MHW Frings-Dresen
   secretaris                                voorzitter
65 Behandeling van patiënten met aspecifieke RSI-klachten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>66 RSI</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>      Literatuur
Aar98 Aaras A, Horgen G, Bjorset H-H, e.a. Musculoskeletal, visual and psychosocial stress in VDU operators
      before and after multidisciplinary ergonomic interventions. Appl Ergonomics 1998; 29: 335-54.
Abr67 Abrahams M. Mechanical behaviour of tendon in vitro: a preliminary report. Med Biol Engin. 1967; 5:
      433-43.
Ara89 Arancia G, Trovalusci C, Mriutti G, e.a. Ultrastructural changes induced by hyperthermia in Chinese
      hamster V79 fibroblasts. Int J Hypertherm. 1989; 5: 341-50.
Arc97 Archambault JM, Herzog W, Hart D. The effect of load history in an experimental model of tendon
      repetitive motion disorders. Marconi Research Conference. San Francisco, 1997.
Arm78 Armstrong TJ, Chaffin DB. An investigation of the relationship between displacements of the finger and
      wrist joints and the extrinsic finger flexor tendons. J Biomechanics 1978; 11: 119-28.
Arm93 Armstrong TJ, Buckle P, Fine LJ, e.a. A conceptual model for work-related neck and upper-limb
      disorders. Scand J Work Environ Health 1993; 19: 73-84.
Bac90 Backman C, Boquist L, Fridén J, e.a. Chronic Achilles tendon paratenonitis: an experimental model in
      the rabbit. J Orthop Res 1990; 8: 541-7.
Bar98 Barthel HR, Miller LS, Deardorff WW, e.a. Presentation and response of patients with extremity
      repetitive use syndrome to a multidisciplinary rehabilitation program: a retrospective review of 24 cases.
      J Hand Ther 1998; 11: 191-9.
Bay97 Bay BK, Sharkey NA, Szabo RM. Discplacement and strain of the median nerve at the wrist. J Hand
      Surg 1997; 22: 621-7.
Bea97 Beaton DE, Hogg-Johnson S, Bombardier C. Evaluating changes in health status: reliability and
      responsiveness of five generic health status measures in workers with musculoskeletal disorders. J Clin
      Epidemiol 1997; 50: 79-93.
67    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Bee00 van der Beek AJ, Frings-Dresen MHW, Elders LALM. Effectiviteit van werkaanpassingen bij
      werkhervatting na klachten aan het bewegingsapparaat. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneesk 2000; 5:
      137-43.
Ber94 Bernard B, Sauter S, Fine L, e.a. Job task and psychosocial risk factors for work-related musculoskeletal
      disorders among newspaper employees. Scand J Work Environ Health 1994; 20: 417-26.
Bet98 Bettendorf RF. Upper extremity musculoskeletal disorders in the office workplace, findings of the office
      ergonomics research committee . Yarmouth Port 1998.
Bla99 Blatter BM, Bongers PM. Work related neck and upper limb symptoms (RSI): high risk occupations and
      risk factors in the Dutch working population. Hoofddorp: TNO Work and Employment, 1999, (report
      4070117\r9800293).
Bon93 Bongers PM, de Winter CR Kompier e.a. Psychosocial factors at work and musculoskeletal disease.
      Scand J Work Environ Health 1993; 19: 297-312.
Bon98 Bongers P, Hoogendoorn L, Ridder de M. Repetitive strain injuries. Deel 1. Klachten en risicofactoren.
      Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneeskd 1998; 8: 227-33.
Bon00 Bongers P, Ariens G, van de Heuvel S, e.a. Risicofactoren voor nekklachten, resultaten van een
      longitudinaal onderzoek. Den Haag: Elsevier, 2000.
Byl96 Byl NN, Merzenich MM, Jenkins WM. A primate genesis model of focal dystonia and repetitive strain
      injury: I Learning-induced differentiation of the representation of the hand in the primary somatosensory
      cortex in adult monkeys. Am Acad Neurol 1996; 47: 508-20.
Chr99 Christmansson M, Friden J, Sollerman C. Task design, psycho-social climate and upper extremity pain
      disorders-effects of an organisational redesign on manual repetitive assembly jobs. Appl Ergonomics
      1999; 30: 463-72.
Coh88 Cohen LG, Hallett M. Hand cramps: clinical features and electromyographic patterns in a focal dystonia.
      Neurology 1988; 38: 1005-12.
Coh92 Cohen ML, Arroyo JF, Champion GD, e.a. In search of the pathogenesis of refractory cervicobrachial
      pain syndrome. Med J Aust 1992; 156: 432-6.
Coh95 Cohen ML, Sheater-Reid RB, Arroyo JF, e.a. Evidence for abnormal nociception in fybromialgia and
      repetitive strain injury. J Musculoskeletal pain 1995; 3: 49-57.
Col96 Cole DC, Hudak PL. Prognosis of nonspecific work-related musculoskeletal disorders of the neck and
      upper extremity. Am J Ind Med 1996; 29: 657-68.
Dah87 Dahlin LB, Norborg C, Lundbrg G. Morphologic changes in nerve cell bodies induced by experimental
      graded compression. Exp Neurol 1987; 95: 611-21.
Dor90 Dortch HL, Trombly CA. The effects of education on hand use with industrial workers in repetitive jobs.
      Am J Occup Ther 1990; 44:777-82.
Dou00 Douwes M, Blatter BM, Thé KH, e.a. RSI-preventie in de praktijk. Zeist: Uitgeverij Kerckebosch, 2000.
Dzw99 Dzwierzynski WW, Brad BK, Rush MD, e.a. Psychometric assessment of patients with chronic upper
      extremity pain attributed to workplace exposure. J Hand Surg 1999; 24 A: 46-52.
Edw88 Edwards RHT. Hypotheses of peripheral and central mechanisms underlying occupational muscle pain
      and injury. European Journal of Applied Physiology 1988; 57, 275-81.
68    RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Ekb94 Ekberg K, Björkqvist B, Malm P, e.a. Controlled two year follow up of rehabilitation for disorders in the
      neck and shoulders. Occup Environ Med 1994; 51:833-8.
Ekb96 Ekberg K, Wildhagen I. Long-term sickness absence due to musculoskeletal disorders: the necessary
      intervention of work conditions. Scand J Rehab Med 1996; 28: 39-47.
Ell78 Ellis DG. Creep failure of rat tendon. J Biomech Engin 1978; 100: 229-34.
Eij99 van Eijsden-Besseling MDF, Medische diagnose. In: Huppes G, Schreibers KBJ, red. Handboek RSI –
      risico’s, oplossingen, behandeling. Den Haag: SDU, 1999.
Eij00 van Eijsden-Besseling MDF, Peeters FPML, Hoekstra R, Reijnen JAW. Structure of personality as
      additional risk factor for the development of RSI (repetitive strain injury). Abstract. 3rd Mediterranean
      Congress of Physical Medicine and Rehabilitation, 2000.
Fer97 Fernström E, Ericson MO. Computer mouse or trackpoint-effects on muscular load and operator
      experience. Appl Ergonomics 1997; 28: 347-54.
Feu93 Feuerstein M, Callan Harris S, Hickey P, e.a. Multidisciplinary rehabilitation of chronic work-related
      upper extremity disorders. JOM 1993; 35: 396-403.
For76 Fordyce WE. Behavioral methods for chronic pain and illness. ST Louis: CV Mosby Company, 1976.
For99 Forsman M, Kadefors R, Zhang Q, e.a. Motor-unit recruitment in the trapezius muscle during arm
      movements and in VDU precision work. Int J Ind Ergonomics 1999; 24: 619-30.
Fro97 Frost L, Stricoff R. Repetitive strain injury: A new definition and treatment strategy based on the
      client-centered practice. Work 1997; 8: 45-53.
Gel83 Gelberman RH, Szabo RM, Williams RV, e.a. Tissue pressure threshold for peripheral nerve viability.
      Clinical Orthopaedics 1983; 285-91.
Gem98 van Gemmert AWA, van Galen GP. Auditory Stress Effects On Preparation and Execution of Graphical
      Aiming - a Test of the Neuromotor Noise Concept. Acta Psychologica 1998; 98: 81-101.
Gol81 Goldstein SA Biomechanical aspects of cumulative trauma to tendons and tendon sheaths. University of
      Michigan, 1981.
Gol87 Goldstein SA, Armstrong TJ, Chaffin DB, e.a. Analysis of cumulative strain in tendons and tendon
      sheaths. J Biomechanics 1987; 20: 1-6.
Gom87 Gomer FE, Silverstein LD, Berg WK, e.a. Changes in electromyographic activity associated with
      occupational stress and poor performance in the workplace. Hum Factors 1987; 29:131-43.
GR99  Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom. Den Haag:
      Gezondheidsraad, 1999; publicatie nr 1999/18.
Häg91 Hägg GM. Lack of relation between maximal force capacity and muscle disorders caused by low level
      static loads. A new explanation model. In: Queinnec Y, Daniellou F, red. IEA. Paris: Taylor & Francis,
      1991: 9-11.
Hag95 Hagberg M, Silverstein B, Wells M, e.a. Work related musculoskeletal disorders (wmsds): In: Kuorinka
      I, Forcier L, red. for prevention. London: Taylor & Francis, 1995.
Har79 Hargens AR, Romine JS, Sipe JC, e.a. Peripheral nerve-conduction block by high muscle-compartment
      pressure. J Bone Joint Surg 1979; 61: 192-200.
69    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Har96 Harkapaa K, Jarvikoski A, Hakal L, e.a. Outcome of rehabilitation programmes for employees with
      lowered working capacity. Disabil Rehabil 1996; 18: 143-8.
Har98 Harrington JM, Carter JT, Birrell L, e.a. Surveillance case definitions for work related upper limb pain
      syndromes. Occup Environ Med 1998; 55: 264-71.
Hen65 Henneman E, Somjen G, Carpenter DO. Excitability and inhibitability of motorneurons of different sizes.
      J Neurophysiol 1965; 28: 599-620.
Hub88 Hubbard RP, Chun KJ. Mechanical responses of tendons to repeated extension and wait periods. J
      Biomechan Engin 1988; 110: 11-9.
Hug85 Hughes M, McLellan DL. Increased co-activation of the upper limb muscles in writer’s cramp, J Neur
      Neurosurg Psych 1985; 48: 782-7.
ICI99 RIVM. ICIDH-2. Internationale classificatie van het menselijk functioneren. Nederlandse vertaling van
      het Beta-2 voorstel, volledige versie. Bilthoven: RIVM, 1999.
Jen95 Jensen I, Nygren A, Gamberale F, e.a. The role of the psychologist in multidisciplinary treatments for
      chronic neck and shoulder pain: a controlled cost-effectiveness study. Scand J Rehab Med 1995; 27:
      19-26.
Joh91 Johansson H, Sojka P. Pathophysiological mechanisms involved in genesis and spread of muscular
      tension in occupational muscle pain and in chronic musculoskeletal pain syndromes: a hypothesis. Med
      Hypotheses 1991; 35: 196-203.
Kad99 Kadefors R, Forsman M, Zoega B, e.a. Recruitment of low threshold motor-units in the trapezius muscle
      in different static arm positions. Ergonomics 1999; 42: 359-75.
Kor97 de Korte E, van der Kraan I, Kuijer P, e.a. Ondersteuningen steunen? Een onderzoek naar het effect van
      ondersteuningen op de belasting van de bovenste extremiteit bij beeldschermwerk. Tijdschr Ergonomie
      1997; 173-9.
Kra98 Krause N, Dasinger LK, Neuhauser F. Modified work and return to work: a review of the literature. J
      Occup Rehabil 1998; 8: 113-39.
Lar90 Larsson SE, Bodegard L, Henriksson KG, e.a. Chronic trapezius myalgia. Morphology and blood flow
      studied in 17 patients. Acta Orthop Scand 1990; 61: 394-8.
Lau98 Laursen B, Jensen BR, Sjøgaard G. Effect of speed and precision demands on human shoulder muscle
      electromyography during a repetitive task. Eur J Appl Physiol 1998; 78: 544-8.
Leb87 Leboeuf C, Grant BR, Maginnes GS. Chiropractic treatment of repetitive strain injuries: A preliminary
      prospective outcome study of SMT versus SMT combined with massage. J Aust Chiropract Assoc 1987;
      17: 11-4.
Lev93 Levoska S, Keinanen-Kiukaanniemi S. Active or passive physiotherapy for occupational cervicobrachial
      disorders? A Comparison of two treatment methods with 1-year follow-up. Arch Phys Med Rehabil 1993;
      74: 425-30.
Lin91 Lindman R, Hagberg M, Änquist KA, e.a. Changes in muscle morphology in chronic trapezius myalgia.
      Scand J Work Environ Health 1991; 17: 347-55.
Lin92 Lindman R. Chronic trapezius myalgia - a morphological study. Umea: University of Umea, 1992.
70    RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Lin93 Linton SJ, Hellsing AL, Andersson D. A controlled study of the effects of an early intervention on acute
      musculoskeletal pain problems. Pain 1993; 54: 353-9.
Lit95 Littlejohn GO. Key issues in repetitive strain injury. J Musc Pain 1995; 3: 25-33.
Loe99 Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999; 353: 1607-9.
Lun83 Lundborg G, Myers R, Powell H. Nerve compression injury and increased endoneural fluid pressure: a
      “miniature compartment syndrome”. J Neurol Neurosurg Psych 1983; 46: 1119-24.
Mai92 Main CJ, Wood PLR, Hollis S, e.a. The distress and risk assessment method. A simple patient
      classification to identify distress and evaluate the risk of poor outcome. Spine 1992; 17: 42-52.
Mas98 Massaar J. Repetitive Strain Injury (RSI) bij beeldschermwerkers: de muisarm ontzenuwd. Den Haag:
      VUGA, 1998.
Mas99 Massaar J. Repetitive Strain Injury (RSI) bij beeldschermwerkers. Een onderzoek onder werknemers van
      financiële instellingen en architectenbureaus. Den Haag: VUGA, 1999.
May99 Mayer TG, Gatchel RJ, Polatin PB, e.a. Outcomes comparison of treatment for chronic disabling
      work-related upper-extremity disorders and spinal disorders. JOEM 1999; 41: 761-70.
Men93 Mense S. Nociception from skeletal muscle in relation to clinical muscle pain. Pain.1993; 54: 241-89.
Mil88 Miller MH, Topliss DJ. Chronic upper limb pain syndrome (repetitive strain injury) in the Australian
      Workforce: A systematic cross sectional rheumatological study of 229 patients. J Rheumatol 1988; 15:
      1705-12.
Moo91 Moore A, Wells R, Ranney D. Quantifying exposure in occupational manual tasks with cumulative
      trauma disorder potential. Ergonomics 1991; 34: 1433-53.
Moo96 Moore LE, Wiesner SL. Hypnotically-induced vasodilatation in the treatment of repetitive strain injuries.
      Amer J Clin Hypn 1996; 39: 97-104.
Nel98 Nelson NA, Silverstein BA. Workplace factors associated with a reduction in musculoskeletal symptoms
      in office workers. Human Factors 1998; 40: 337-50.
NIO97 National Institute for Occupational Safety and Health. Muscoskeletal disorders and workplace factors.
      Cincinnati: U.S. Department of Health and Human Services, 1997; (report nr 97-141).
Nor97 Nordstrom DL, Vierkant RA, Destefano F, e.a. Risk factors for carpal tunnel syndrome in a general
      population. Occup Environ Med 1997; 54: 734-40.
NRC99 National Research Council. Work-related musculoskeletal disorders, report, workshop summaries and
      workshop papers . Washington DC: National Academy Press, 1999.
Ohl94 Ohlsson K, Hansson G-A, Balogh I, e.a. Disorders of the neck and upper limbs in women in the fish
      processing industry. Occup Environ Med 1994; 51: 826-32.
Ott98 Otten F, Bongers P, Houtman I. De kans op RSI in Nederland. Gegevens uit het permanent onderzoek
      leefsituatie, 1997. Maandber Gezondheidsstat (CBS) 1998; 11: 5-19.
Pas85 Passatore M, Grassi C, Filippi GM. Sympathetically-induced development of tension in jaw muscles: the
      possible contraction of intrafusal muscle fibers. Pflügers Archiv Eur Jo Physiol 1985; 405: 297-304.
Pas96 Passatore M, Deriu F, Grassi C, e.a. A comparative study of changes operated by sympathetic nervous
      system activation on spindle afferent discharge and on tonic vibration reflex in rabbit jaw muscles. J
      Autonomic Nervous System. 1996; 57: 163-7.
71    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>Pic00  Picavet HSJ, van Gils HWV, Schouten JSAG. Klachten van het bewegingsapparaat in de Nederlandse
       bevolking. Prevalenties, consequenties en risicogroepen. Bilthoven: RIVM, 2000; (RIVM-rapport 266807
       002).
Pol96  Polatin PB, Mayer TG. Occupational disorders and the management of chronic pain. Orthop Clin North
       Am 1996; 27: 881-90.
Pra99  Pransky G, Benjamin K, Himmelstein J, e.a. Work-related upper-extremity disorders: prospective
       evaluation of clinical and functional outcomes. JOEM 1999; 41: 884-92.
Rem97  Rempel D, Keir J, Smitz WP, e.a. Effects of static fingertip loading on carpal tunnel pressure. J Orthop
       Res 1997; 15: 422-6.
Rem99  Rempel D, P Tittiranonda, Burastura S, e.a. Effect of keyboard keyswitch design on hand pain. JOEM
       1999; 41: 111-9.
Riz97  Rizzo TH, Pelletier KR, Serxner S, e.a. Reducing risk factors for cumulative trauma disorders (CTD’s):
       The impact of preventive ergonomic training on knowledge, intentions and practices related to computer
       use. Am J Health Promotion 1997: 11: 250-3.
Row87  Rowe M. The diagnosis of tendon and tendon sheath injuries. Seminars Occup Med 1987; 2: 1-6.
Ryd81  Rydevik B, Lundborg G, Bagge U. Effects of graded compression on intraneural blood flow: an in vivo
       study on rabbit tibial nerve. J Hand Surgery 1981; 6: 3-12.
Sch95  Schmidt SH, Oort-Marburger D, Meijman T. Employment after rehabilitation for musculoskeletal
       impairments: the impact of vocational rehabilitation and working on a trial basis. Arch Phys Med Rehabil
       1995; 76: 950-4.
Sch97  Schechtman H, Bader HL. In vitro fatigue of human tendons. J Biomechanics 1997; 30: 829-36.
Sil86  Silverstein BA, Fine LJ, Armstrong TJ. Hand-wrist disorders in industry. Br J Ind Med 1986; 43: 779-84.
Ska96  Skargren E, Oberg B. Effects of exercise program on musculoskeletal symptoms an physical capacity
       among nursing staff. Scand J Med Sci Sports 1996; 6: 122-30.
Slu99  Sluiter JK, Frings-Dresen MHW. RSI-patiënten gehoord: inventarisatie van werkfactoren, klachten en
       subjectieve meningen over behandeling en begeleiding. Amsterdam: Coronel Instituut voor Arbeid
       Milieu en Gezondheid. academisch Medisch Centrum/ Universiteit van Amsterdam, 1999.
Slu00  Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen MHW. Criteria document for evaluation of the work-relatedness of
       upper extremity musculoskeletal disorders. Amsterdam: Coronel Institute for Occupational and
       Environmental Health, Academical medical center, University of Amsterdam, 2000.
Smi97  Smith AC, James GF, Gong-Yuan X, e.a. Musculoskeletal pain in cardiac ultrasonographers: results of a
       random survey. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 357-62.
Smu95  Smutz WP, Bishop A, Niblock H, e.a. Measurement of creep strain in flexor tendons during low-force,
       high-frequency activities such as computer keyboard use. Clin Biomechanics 1995; 10: 67.
Spe91  Spence SH. Cognitive-behaviour therapy in the treatment of chronic occupational pain of the upper limbs:
       a 2 yr follow-up. Behav Res Ther 1991; 29: 503-9.
Spe95a Speckens AEM, van Hemert, Spinhoven P, e.a. Cognitive behavioural therapy for medically unexplained
       physical symptoms: a randomised controlled trial. Br Med J 1995; 311: 1328-32.
72     RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Spe95b Spence SH, Sharpe L, Newton-John T, e.a. Effect of EMG biofeedback compared to applied relaxation
       training with chronic upper extremity cumulative trauma disorders. Pain 1995; 63: 199-206.
Spo98  Sporrong H, Palmerud G, Kadefors R, e.a. The effect of light manual precision work on shoulder
       muscles—an EMG analysis. J Electromyography Kinesiol 1998; 8: 177-84.
Sus91  Susser M. What is a cause and how do we know one?: a grammar for pragmatic epidemiology. Am J
       Epidemiol 1991; 133(7): 635-48.
Thé99  Thé KH, Douwes M, Bongers PM. Kort en vaak pauzeren ter preventie van RSI. TBV 1999; 4: 116-21.
Tit99  Tittiranonda P, Rempel D, Armstrong T, e.a. Effect of four computer keyboards in computer users with
       upper extremity musculoskeletal disorders. Am J Ind Med 1999; 35: 647-61.
Tyr94  Tyrer S. Repetitive strain injury. J Psychosom Res 1994; 38: 493-8.
Urs97  Ursin H. Sensitization, somatization, and subjective health complaints. Int J Behav Med 1997; 4: 105-16.
Vei90  Veiersted KB, Westgaard RH, Andersen P. Pattern of muscle activity during stereotyped work and its
       relation to muscle pain. Int Arch Occup Health 1990; 62: 31-41.
Vei93  Veiersted KB, Westgaard RH, Andersen P. Electromyographic evaluation of muscular load pattern as a
       predictor of trapezius myalgia. Scand J Work, Environ Health 1993; 19: 284-90.
Vii83  Viikari-Juntura E. Neck and upper limb disorders among slaughterhouse workers. An epidemiologic and
       clinical study. Scand J Work Environ Health 1983; 9: 283-90.
Vii99  Viikari-Juntura E, Silverstein B. Role of physical load factors in carpal tunnel syndrome. Scand J Work
       Environ Health 1999; 25: 163-85.
Wae91  Waersted M, Bjorklund, RA, Westgaard RH. Shoulder muscle tension induced by two VDU-based tasks
       of different complexity. Ergonomics 1991; 34: 137-50.
Wae96  Waersted M, Eken T, Westgaard RH. Activity of single motor units in attention-demanding tasks: firing
       pattern in the human trapezius muscle. Eur J Appl Physiol 1996; 72: 323-9.
Wal92  Wall E, Massie J, Kwan M, e.a. Experimental stretch neuropathy. J Bone Joint Surg 1992; 74: 126-9.
Wei99  van der Weide W. Quality of occupational rehabilitation for low-back pain. (Proefschrift). Amsterdam:
       Universiteit van Amsterdam, 1998.
Wes92  Westerblad H, Allen DG. Changes of myoplasmic calcium concentration during fatigue in single mouse
       muscle fibers. J Gen Physiol 1991; 98: 615-35.
Wes96  Westgaard RH, Jansen T, Jensen C. EMG of neck and shoulder muscles: the relationship between muscle
       activity and muscle pain in occupational settings. Electromyography and Ergonomics. London: Taylor &
       Francis, 1996.
Wes97  Westgaard RH, Winkel J. Review article Ergonomic intervention research for improved musculoskeletal
       heath: a critical review. Int J Ergonomics 1997; 20: 463-500.
Wil94  Wilson AM, Goodship, AE Exercise-induced hyperthermia as possible mechanism for tendon
       degeneration. J Biomechanics 1994; 27: 899-905.
Win91  Windgassen K, Ludolph A. Psychiatric aspects of writer’s cramp. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
       1991; 241: 170-6.
Win00  van der Windt AWM, Thomas E, Pope DP, e.a. Occupational risk factors for shoulder pain: a systematic
       review. Occup Environ Med 2000; 57: 433-42.
73     Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Yas97 Yassi A. Repetitive strain injury. Lancet 1997; 349: 943-7.
Zec00 Zecevic A, Miller DI, Harburn K. An evaluation of the ergonomics of three computer keyboards.
      Ergonomics 2000; 43: 55-72.
Zwa97 de Zwart BCH, Broersen JPJ, Frings-Dresen MHW, e.a. Musculoskeletal complaints in the Netherlands
      in relation to age, gender and physically demanding work. Int Arch Environ Health 1997; 70: 352-60.
74    RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>A  De adviesaanvraag
B  De commissie
   Bijlagen
75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>76 RSI</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 17 juni schreef de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid een brief
        (ARBO/ATB/98/00914) aan de Voorzitter van de Gezondheidsraad met een
        adviesaanvraag voor RSI.
        In mijn brief van 21 april 1998 aan de Tweede Kamer (ARBO/ATB/98/00989) heb ik een
        adviesaanvraag aan de Gezondheidsraad aangekondigd over de wetenschappelijke status-quo en
        consensus betreffende de oorzakelijke indicatoren van RSI en effectieve interventiemogelijkheden.
        Hierbij ontvangt u deze aanvraag.
             Uit recent verschenen studies blijkt dat werknemers in toenemende mate worden geconfronteerd
        met klachten en aandoeningen aan vingers, polsen, armen, ellebogen en schouders tijdens en na het
        werk, aangeduid als Repetitive Strain Injuries (RSI). Deze klachten blijken, naast andere aandoeningen
        van het bewegingsapparaat, voor vele arbeidsongeschikten reden voor intrede in de WAO. De incidentie
        van het aantal arbeidsongeschikten ten gevolge van RSI wordt geschat tussen de 300 à 600 werknemers
        per jaar.
             Verscheidene oorzaken liggen ten grondslag aan de toename van het aantal werknemers met RSI
        aangeduide klachten. De voornaamste oorzaak is het toegenomen aantal repeterende taken per
        werknemer door de voortdurende mechanisatie en automatisering van de arbeid in de laatste decennia.
        Eveneens zijn er aanwijzingen voor de relatie tussen werkdruk en RSI. De werkdruk in Nederland blijkt
        in vergelijking met de Europese lidstaten zeer hoog en bovendien toe te nemen.
             De toename en de ernst van het aantal met RSI aangeduide klachten zijn voor mij reden het
        arbobeleid ter preventie van deze klachten op korte termijn te investeren.
77      De adviesaanvraag
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>         Daarbij maak ik gebruik van de aanknopingspunten die de bestaande wetgeving aangaande fysieke
   belasting biedt. Tevens zal ik met de sociale partners overleg voeren over de totstandkoming van
   resultaatgerichte afspraken per bedrijfstak. Deze afspraken zullen betrekking hebben op de wijze waarop
   in risicovolle bedrijfstakken het aantal als RSI aangeduide klachten gereduceerd kan worden. Hiertoe is
   nadere kennis over RSI, met name aangaande de risicofactoren en preventiemogelijkheden, essentieel. In
   dit licht zijn onderstaande vragen geformuleerd.
         Is het mogelijk om tot een — op wetenschappelijke consensus gebaseerde — eenduidige definitie
         van RSI te komen? Zo ja, hoe luidt deze definitie?
         Van welke factoren is het wetenschappelijk aangetoond dat zij bijdragen aan het ontwikkelen van
         RSI?
         In welke beroepen en economische sectoren komt RSI het meest voor? Welke risicofactoren dragen
         in deze beroepen en sectoren in belangrijke mate bij aan de hoge incidentie en prevalentie van RSI?
         Kunt u aangeven met behulp van welke maatregelen RSI effectief en doelmatig kan worden
         voorkomen?
         Kunnen de onder 2 genoemde factoren worden genormeerd, zodanig dat naleving van deze
         normering resulteert in een belangrijke vermindering van RSI?
   Voor de beantwoording van de vragen zou ik u willen vragen, naast Nederlandse onderzoeksresultaten
   tevens gebruik te maken van buitenlands onderzoeksmateriaal. Tenslotte zou ik u willen vragen expliciet
   aan te geven op welke terreinen er nog belangrijke kennislacunes bestaan.
   de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
   w.g. FMG de Grave
   In juni 1998 vroeg de Staatssecretaris van SZW mede namens de Minister van VWS
   aanvullend advies aan de Gezondheidsraad op het terrein van RSI.
   Een belangrijke doelstelling van het regeerakkoord voor deze kabinetsperiode is — naast beperking
   WAO-instroom door preventieve maatregelen — een afname van het aantal arbeidsongeschikten door
   preventieve maatregelen - een afname van het arbeidsongeschikten door middel van het stimuleren van
   duurzame reïntegratie. In dit kader leg ik graag de volgende vraag aan de Gezondheidsraad voor:
         Van welke behandelmethoden is wetenschappelijk aangetoond dat zij bijdragen aan een verbetering
         van RSI-gerelateerde klachten, op een zodanige wijze dat zij langdurig ziekteverzuim voorkomen
         en/of de reïntegratie van RSI-patiënten bevorderen?
   de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
   w.g. JF Hoogervorst
78 RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
            dr MHW Frings-Dresen, voorzitter
            hoogleraar arbeidsgezondheidkunde; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
            dr AMNG van Attekum
            bedrijfsarts; Universiteit Maastricht
            dr ir PM Bongers
            epidemioloog; TNO-Arbeid, Hoofddorp
            dr JH van Dieën
            bewegingswetenschapper; Vrije Universiteit, Amsterdam
            dr GP van Galen
            hoogleraar psychologische functieleer; Katholieke Universiteit Nijmegen
            dr Sj van der Linden
            hoogleraar reumatologie; Universiteit Maastricht
            dr W van Mechelen
            hoogleraar bedrijfsgezondheidszorg; Vrije Universiteit, Amsterdam
            drs C Muskee
            revalidatiearts; Revalidatiecentrum Beatrixoord, Haren
            dr RAB Oostendorp
            wetenschappelijk directeur Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort;
            hoogleraar paramedische zorg; UMC St Radboud, Nijmegen
            drs J Ruitenberg, adviseur
            Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
79      De commissie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>       dr JW Stenvers
       neuroloog; Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
       dr PMM Beemsterboer, secretaris
       Gezondheidsraad, Den Haag
   Het secretariaat van de commissie is in de periode van augustus tot december 1999
   waargenomen door dr E van Rongen; Gezondheidsraad Den Haag.
   De commissie raadpleegde de volgende deskundigen:
       I Bense
       oefentherapeut Mensendieck; Harderwijk
       J Driehuizen
       fysiotherapeut; Amsterdam
       drs M van Essen
       orthopedisch en arbeidsgeneeskundige; Nederlands RSI-Instituut, Leusden
       drs MDF van Eijsden
       revalidatiearts; Universiteit Maastricht
       dr GJ Lankhorst
       hoogleraar revalidatiegeneeskunde; Vrije Universiteit Amsterdam
       dr JWS Vlaeyen
       psycholoog; Universiteit Maastricht
   Als belanghebbenden zijn gehoord:
       M Davelaar; RSI-patiëntenvereniging, Delft
       mr CS Frenkel; VNO-NCW, Den Haag
       JH Koning; VNO-NCW, Den Haag
       X van Noort; RSI-patiëntenvereniging, Delft
       J Warning; FNV-bondgenoten, Utrecht
       E Zegers; RSI-patiëntenvereniging, Delft
   Administratieve ondersteuning: R Aksel-Gauri
   Vormgeving: AMC van Kan
80 RSI
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>