<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Diagnostiek en behandeling van ADHD</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp      :   aanbieding advies
Uw kenmerk     :   GVM/GGZ/99386
Ons kenmerk    :   0780/ig/mr/606-N1
Bijlagen       :   1
Datum          :   13 november 2000
Mevrouw de Minister,
Op 4 maart 1999 vroeg u de Gezondheidsraad om advies over diagnostiek en behande-
ling van ADHD.
    Hierbij bied ik u het advies aan dat is opgesteld door de Commissie ADHD van de
Gezondheidsraad. De belangrijkste aanbevelingen betreffen het opstellen van richtlijnen
voor diverse beroepsgroepen en onderzoek naar de huidige praktijk. Diagnostiek en be-
handeling van ADHD volgens de kwaliteitseisen is arbeidsintensief en vraagt specifieke
deskundigheid van medische én psychosociale aard. Hierin kan slechts ten dele worden
voorzien door taakverdeling, samenwerking en bijscholing binnen de thans beschikbare
menskracht. Er is ook behoefte aan de mogelijkheid om meer hulpverleners met psycho-
sociale deskundigheid te kunnen inschakelen ten dienste van diagnostiek, behandeling,
begeleiding en afstemming.
    Niet alleen met betrekking tot ADHD, maar in het algemeen dienen maatregelen om
een bedreigde ontwikkeling van kinderen en jeugdigen in goede banen te leiden, zich op
verschillende terreinen af te spelen. Dit geldt voor groepen én in de individuele hulpverle-
ning. Het is van het grootste belang dat diverse instanties en disciplines, van gezond-
heidszorg, jeugdzorg en onderwijs, hierbij hun krachten kunnen bundelen. Ik geef u in
overweging om, samen met uw collega van Onderwijs, initiatieven in deze richting met
kracht te bevorderen.
    Een exemplaar van het advies zend ik toe aan de minister en aan de staatssecretaris
van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen. Een adviseur namens OCW heeft de com-
missievergaderingen bijgewoond. Een tweede adviseur kwam van de kant van de patiën-
ten- en ouderverenigingen.
prof. dr JJ Sixma
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Diagnostiek en behandeling van ADHD
aan:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2000/24, Den Haag, 13 november 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement “voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid” (art. 21 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn & Sport, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieu-
beheer, Sociale Zaken & Werkgelegenheid, en Landbouw, Natuurbeheer & Visserij. De
Raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als regel om het sig-
naleren van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn voor het overheidsbe-
leid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle gevallen op-
gesteld door multidisciplinair samengestelde commissies van—op persoonlijke titel be-
noemde—Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad: Diagnostiek en behandeling van ADHD. Gezondheidsraad: Den Haag,
2000; publicatie nr 2000/24.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands: Diagnosis and treatment of ADHD. Health Council
of the Netherlands: The Hague, 2000; publication no. 2000/24.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 90-5549-346-5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 9
    Executive summary 19
1   Inleiding 29
1.1 Achtergrond 29
1.2 Adviesaanvraag en commissie 30
1.3 Opzet van het advies 30
1.4 Terminologie 30
2   Begripsbepaling, diagnostiek en vóórkomen 33
2.1 ADHD: concept, stoornis en risicofactor 33
2.2 Classificatie 35
2.3 Verschijningsvormen van ADHD 39
2.4 Klinische diagnostiek 45
2.5 Prevalentie 47
3   Etiologie, ontwikkeling en prognose 55
3.1 Wetenschappelijke achtergronden van ADHD 55
3.2 Ontwikkeling en prognose 57
4   Behandeling 65
7   Inhoud
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>4.1 Medicamenteuze therapie 66
4.2 Psychosociale behandelvormen 80
4.3 Vergelijking en combinaties van behandelmethoden 83
4.4 Alternatieve behandelvormen 87
4.5 Beschouwing 87
5   Preventie, signalering en (vroege) interventie 91
5.1 Uitgangspunten en mogelijkheden 91
5.2 De rol van verschillende organisaties 96
5.3 Onderwijs en ADHD 99
5.4 Jeugdzorg, gezondheidszorg en onderwijs: éénheid van benadering 101
6   Kwaliteit van de zorg 103
6.1 Gepaste zorg 103
6.2 Samenwerking en aanvullende richtlijnen 110
7   Discussie 113
7.1 De grenzen van ADHD 113
7.2 Het initiëren van medicatie en het indicatiegebied 114
7.3 Zijn niet-behandelde kinderen slechter af? 116
7.4 De hulpvraag: stimuleren of afwachten? 117
7.5 Samenwerking onderwijs en gezondheidszorg bij de ‘subklinische’ groep? 118
7.6 Aandachtszwakte: kernprobleem, subtype of iets ander? 118
7.7 ADHD bij volwassenen: diagnose gewenst? 119
8   Aanbevelingen 121
8.1 Inhoud en kwaliteit van de zorg 121
8.2 Het systeem van zorg 123
8.3 Wetenschappelijk onderzoek en ontwikkeling 124
    Literatuur 127
    Bijlagen 145
A   De adviesaanvraag 147
B   De commissie 149
C   Classificatiecriteria voor ADHD (DSM IV) 151
D   Ouder-, patiënten- en overige organisaties 155
E   Ontwikkelingen in zorg en onderwijs 159
8   Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>  Samenvatting, conclusies en
  aanbevelingen
  De duurzame, in uiteenlopende situaties optredende en reeds op jonge leeftijd aanwezige
  combinatie van hyperactief en overmatig rusteloos, impulsief en ongeconcentreerd ge-
  drag komt meer voor dan het toeval wil, heeft een duidelijke erfelijke component en kan
  aanleiding zijn tot grote last en belemmeringen voor kind en gezin. Kinderen met deze
  aanleg stellen veel hogere eisen aan de opvoedingskwaliteiten en de inzet van de ouders
  en aan de verdraagzaamheid van de sociale omgeving dan gemiddeld. Als zich een nega-
  tieve spiraal ontwikkelt in de interactie tussen kind en omgeving, bedreigt dit de ontwik-
  keling van het kind en het psychosociale evenwicht in het gezin en verslechtert de sociale
  prognose van het kind voor de langere termijn. We spreken dan van attention deficit hy-
  peractivity disorder of ADHD. ADHD gaat vaak samen met andere vormen van
  psychopathologie en verhoogt de kans op verslaving, ongelukken, delicten en criminali-
  teit. Het wordt daarom gezien als (kinder)psychiatrisch syndroom en als een stoornis die
  behandeling behoeft. Het klinisch beeld van ADHD is in het algemeen complexer dan de
  genoemde trias van gedragskenmerken aangeeft; vaak zijn er ook problemen in de sociale
  vaardigheden of ontwikkelingsproblemen van spraak of motoriek. Circa de helft van de
  kinderen met ADHD vertoont ook overmatig opstandig en agressief gedrag (conduct di-
  sorder), ruim een kwart heeft ook depressieve klachten, een angststoornis of een leer-
  stoornis. Vooral de combinatie met opstandig of agressief gedrag is prognostisch ongun-
  stig.
        De afbakening van het begrip ADHD is tot op zekere hoogte arbitrair. De instru-
  menten waarmee de symptomen worden vastgesteld, zijn afhankelijk van maatschappelij-
9 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   ke normen, terwijl voor de beoordeling van de last en belemmering geen betrouwbare in-
   strumenten beschikbaar zijn, zodat het klinisch oordeel zwaar weegt.
        De DSM IV-classificatie van psychiatrische ziektebeelden kent drie subtypes van
   ADHD: het hyperactief-impulsieve, het aandachtszwakke en het gecombineerde subtype.
   Verreweg de meeste kennis betreft het gecombineerde subtype, dat in grote lijnen over-
   eenkomt met de hyperkinetic disorder in de ICD 10-classificatie. Voor dit beeld gelden
   de strengste eisen aangaande ernst, diversiteit en hardnekkigheid van de symptomen. Uit-
   spraken over ADHD en de behandeling daarvan hebben in dit advies voornamelijk be-
   trekking op dit beeld in de leeftijdsgroep van 5 tot en met 14 jaar. De validiteit van het
   aandachtszwakke subtype en van ADHD bij zeer jonge kinderen en bij (jong)volwasse-
   nen is veel minder onderbouwd. Bij kinderen die net niet aan de classificatie-criteria vol-
   doen, spreekt men van subthreshold problematiek.
        Naar schatting heeft circa twee procent van de kinderen van 5 tot en met 14 jaar zo-
   danig ernstige symptomen van ADHD en comorbide stoornissen dat zij op enig moment
   in aanmerking komen voor specifieke behandeling. Dat komt neer op ruim 40 000 kinde-
   ren, met ongeveer viermaal meer jongens dan meisjes. Bij circa éénderde van hen duren
   symptomen voort tot in de volwassenheid. Ongeveer 4 procent van de kinderen van die
   leeftijd heeft minder ernstige of minder symptomen van ADHD; soms is ook bij hen
   sprake van zo veel last en belemmering dat interventie gewenst kan zijn. De onderken-
   ning van ADHD bij allochtone kinderen lijkt tekort te schieten.
        Zowel het benoemen van ADHD als psychiatrische stoornis als de behandeling ervan
   met medicatie roept veel maatschappelijke discussie op. Goede voorlichting is van groot
   belang, zowel gericht op het grote publiek als op diverse beroepsgroepen die in hun werk
   met deze kinderen te maken hebben. Ouder- en patiëntenverenigingen vervullen hierin
   een belangrijke taak. In het onderwijs, de jeugdzorg en grote delen van de gezondheids-
   zorg is nog een forse inhaalslag nodig.
   Diagnostiek en behandeling
   Bij de diagnostiek van ADHD dienen de gezins- én de schoolsituatie betrokken te wor-
   den, met informatie uit meer dan één bron. Het bestaan van comorbiditeit moet zorgvul-
   dig worden onderzocht. De diagnostiek vereist zowel medische als psychosociale deskun-
   digheid.
        Het doorbreken van de negatieve spiraal in de ontwikkeling van het kind is het lei-
   dende principe van interventie. Met de ‘moeilijke aanleg’ van het kind als gegeven, zijn
   de aangrijpingspunten gelegen in het omgaan met het kind en in het via medicatie beïn-
   vloeden van het pathofysiologisch proces. De al ondervonden of dreigende last en belem-
   mering zijn cruciaal voor de beslissing of behandeling zal worden voorgesteld. Elke in-
   terventie dient te beginnen met uitgebreide voorlichting en psycho-educatie.
10 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>        Er zijn twee werkzame behandelmodaliteiten: medicatie en behandeling op gedrags-
   therapeutische basis in de vorm van parent management training (PMT) en mediatie-
   training van ouders en leraren. Bij deze gedragstherapeutische behandelmethoden leren
   ouders en leraren om direct, intensief, consistent en langdurig bepaalde leerprincipes toe
   te passen in de omgang met het kind. Cognitieve therapie is niet effectief gebleken.
        Medicatie betekent vooral toediening van methylfenidaat, met de merknaam Ritalin.
   Dit is een amfetamine-achtige stof die onder de Opiumwet valt vanwege de potentieel
   verslavende werking. Bij normale dosering en gebruik is zo’n werking niet gebleken,
   maar er zijn incidentele meldingen van verslaving na illegaal gebruik via snuiven of spui-
   ten. Het middel werkt bij 70 tot 80 procent van de kinderen direct merkbaar in op de tri-
   as van gedragskenmerken. Het huidige preparaat werkt circa vier uur; het aantal doses
   per dag is (bij kinderen) meestal twee of drie en wordt individueel bepaald. Bij 20 tot 30
   procent van de kinderen zijn er, meest alleen in het begin, bijwerkingen; in één op de tien
   gevallen is dit een reden om de medicatie te staken. De veiligheid en de effectiviteit van
   het middel op de korte termijn en voor kinderen van 5 tot 14 jaar is goed onderbouwd,
   die bij langdurig gebruik of op de lange termijn is niet bekend. De beschikbare gegevens
   gelden niet zonder meer voor andere groepen (zoals zeer jonge kinderen en volwassenen)
   en bij ernstige comorbiditeit (zoals depressie, verslaving of antisociale persoonlijkheids-
   stoornis).
        Geprotocolleerd werken levert bij beide modaliteiten een aanzienlijke verbetering op
   van het resultaat. Medicatie, ingebed in een zorgvuldig systeem van voorlichting, bege-
   leiding en monitoring, blijkt bij veel kinderen tijdens de behandelperiode het meest effect
   te hebben op de drie kernsymptomen. Intensieve gedragsmediatietherapie is ook werk-
   zaam en kan, vooral in minder ernstige gevallen, voldoende effect hebben; is het resultaat
   niet voldoende, dan kan medicatie alsnog aanzienlijk bijdragen aan een gunstig effect.
   Wat betreft de andere domeinen, zoals de sociale interactie, psychische problemen en de
   schoolprestaties, is er amper verschil tussen de effecten van de twee behandelmodalitei-
   ten, zij het dat het effect van gedragstherapie iets langer beklijft. Combinatie van beide
   vermindert de benodigde dosering van de medicatie. Kinderen met ADHD én een angst-
   stoornis hebben relatief veel baat bij gedragstherapie. De keuze voor een behandelvorm
   dient individueel bepaald te worden na gedegen diagnostiek en rekening houdend met de
   voorkeuren en mogelijkheden van de ouders en de omgeving.
        Er zijn nog talloze vragen over de meest effectieve en doelmatige inzet in verschillen-
   de situaties. Zowel de benodigde intensiteit, duur en herhaling van als de beschikbare
   deskundigheid voor gedragstherapeutische interventie is van groot belang voor de uit-
   voerbaarheid en de kosten. Onderzoek op dit gebied is dringend gewenst.
        Er zijn nog geen overtuigende aanwijzingen dat de prognose op langere termijn door
   behandeling — welke dan ook — verbetert; dit geldt zowel voor korter durende als voor
   gecontinueerde behandeling. Longitudinaal onderzoek is dringend gewenst, waarbij ook
11 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>   de eventuele bijwerkingen van medicatie op lange termijn kunnen worden gemonitored.
   De keuze van de uitkomstmaten dient daarbij meer te omvatten dan de kernsymptomen.
        De mening van ouders over de behandelmethode is in het algemeen, zowel vooraf als
   achteraf en onafhankelijk van het effect, positiever voor de gedragstherapeutische inter-
   ventie. Er zijn aanwijzingen, ook uit een Nederlandse steekproef, dat de medicatie veelal
   niet langer dan anderhalf jaar gebruikt wordt, met een kleinere groep langgebruikers. Er
   zijn geen criteria voor de optimale behandelduur en het optimaal te bereiken effect, op
   geleide waarvan de medicatie gestaakt kan worden. Het is daarom niet duidelijk hoe de
   gebruikscijfers geïnterpreteerd moeten worden.
   Kwantitatieve gegevens over de hulpverlening
   Onderzoek in het buitenland laat de laatste jaren een sterke toename zien van de aanmel-
   dingen van kinderen met ADHD. Dit is in Nederland vrijwel zeker ook het geval. Sinds
   circa 1993 stijgt het gebruik van Ritalin internationaal en ook in Nederland zeer sterk. In
   1999 hebben in totaal circa 30 000 kinderen en jongeren tot 19 jaar het middel gebruikt,
   van wie 20 procent meisjes. De top van het gebruik ligt bij jongens rond de negen jaar.
   Er is een verbreding bespeurbaar, vooral naar de wat oudere leeftijdsgroep: 15 procent
   van de gebruikers is ouder dan 15 jaar. De stijging in het gebruik lijkt zich bij alle voor-
   schrijvers voor te doen en er is nauwelijks sprake van clustering rond bepaalde praktij-
   ken. Kinderartsen hebben het grootste aandeel in het initiëren van een medicamenteuze
   behandeling, namelijk bij ongeveer de helft van de gevallen; kinderpsychiaters nemen een
   kwart voor hun rekening. Huisartsen zien regelmatig kinderen met psychosociale en ge-
   dragsproblemen en worden in toenemende mate geconfronteerd met vragen over ADHD.
   Per jaar zijn zij gemiddeld bij twee tot drie kinderen met ADHD betrokken bij de medi-
   catie, een enkele maal ook bij het initiëren ervan. In totaal, voor alle huisartsen tezamen,
   gaat het om de helft respectievelijk zes tot twintig procent van de kinderen met ADHD.
        Verreweg de meeste kinderen met ADHD volgen het gewone basisonderwijs. Bij een
   klassegrootte van gemiddeld 25 kinderen bevindt zich in ruim de helft van de klassen een
   kind met ADHD.
   De kwaliteit van diagnostiek en behandeling
   Er is geen uitspraak mogelijk over de vraag in hoeverre de medicatie verantwoord wordt
   voorgeschreven. Buitenlandse publicaties geven aanwijzingen voor nogal wat lacunes in
   de kwaliteit van de zorg bij ADHD, vooral, maar zeker niet alleen, in de (algemene en
   pediatrische) eerstelijns praktijk. Er is onvoldoende zicht op de daadwerkelijke hulpver-
   lening in Nederland, kwantitatief én kwalitatief. Nader onderzoek is dringend aangewe-
   zen. Dit onderzoek dient naast de kinderpsychiatrie ook de jeugd-GGZ, de kindergenees-
12 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>   kunde en de huisartsgeneeskunde en enkele andere medische specialismen te omvatten,
   zoals de (kinder)neurologie en de revalidatiegeneeskunde.
   Richtlijnen en protocollering hebben een sterk positieve invloed op de kwaliteit van dia-
   gnostiek en behandeling. De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie heeft ten behoeve
   van (kinder- en jeugd)psychiaters richtlijnen opgesteld. Het is zeer gewenst dat, in sa-
   menwerking tussen de diverse betrokken beroepsverenigingen en met medewerking van
   de patiënten/cliënten-organisaties, hierop aansluitende richtlijnen worden opgesteld ten
   behoeve van de bijdrage van andere artsen en van gedragswetenschappers. Die voor kin-
   derartsen en gedragswetenschappers hebben de hoogste prioriteit.
        Richtlijnen dienen onder meer betrekking te hebben op het herkennen van gedrags-
   problematiek als ADHD en van de factoren die aan de problematiek bijdragen, het schat-
   ten van de ernst van de gevolgen, het vaststellen van comorbiditeit, de inhoud en opzet
   van psycho-educatie en de voorlichting over de diverse hulpverleningsmogelijkheden en
   ouder- en patiëntenorganisaties, deskundige verwijzing, het monitoren van de behande-
   ling (inclusief medicatie) en — ten slotte — op de verschillende methoden om de respons
   op en de optimale dosering van medicatie te bepalen. Er is grote behoefte aan de ontwik-
   keling van eenvoudig te hanteren instrumenten voor verkennende diagnostiek.
        Kinder- en jeugdpsychiaters zullen, als de bij uitstek deskundigen op dit gebied, hun
   expertise meer dan nu dienen in te zetten ter consultatie en ondersteuning van minder ge-
   specialiseerde hulpverleners. Versterking van de eerstelijn op het gebied van de GGZ is
   noodzakelijk en het is van het grootste belang dat huisartsen goed geïnformeerd zijn over
   de criteria voor diagnostiek, behandeling en verwijzing, ook van ADHD. Er is dan ook
   dringend behoefte aan bijscholingsprogramma’s voor de eerstelijn op het gebied van de
   GGZ in het algemeen en psychische en gedragsproblemen bij kinderen in het bijzonder,
   met prioriteit voor verkennende diagnostiek en psycho-educatie.
        Kinderartsen en enkele andere specialisten nemen ten aanzien van deskundigheid een
   tussenpositie in; voor zover bekend varieert de kwaliteit van en ervaring met diagnostiek
   en behandeling sterk. Wel is er in principe in elke kinderartsenpraktijk een aandachts-
   functionaris ADHD en een psychosociaal team. Gezien de dominante positie van kinder-
   artsen bij het initiëren van medicatie in verband met ADHD, dient de opleiding en na-
   scholing meer dan nu garantie te bieden voor voldoende deskundigheid op het gebied van
   diagnostiek en behandeling. Ten behoeve van de diagnostiek, de psycho-educatie en de
   samenwerking met het onderwijs en andere instanties dienen voorwaarden gesteld te wor-
   den aan de deskundigheid en de beschikbaarheid van gedragswetenschappelijke en HBO-
   opgeleide professionals in het psychosociaal team.
        Voor het initiëren van medicatie acht de commissie extra waarborgen nodig. Huis-
   artsen en andere artsen zonder gespecialiseerde expertise dienen alleen over te gaan tot
   het initiëren van medicatie als de diagnose ADHD is gesteld op basis van informatie van
13 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   zowel gezin als schoolmilieu, als het gaat om een kind tussen de 6 en 14 jaar, als er geen
   ernstige symptomen zijn van comorbide stoornissen en als de arts voldoende op de hoog-
   te is van methoden om de optimale dosering te bepalen en het effect (inclusief bijwerkin-
   gen) te monitoren. Medicatie mag alleen worden aangeboden in combinatie met psycho-
   educatie, opvoedingsadviezen, overleg met de school en zo nodig verdere begeleiding van
   kind en ouders.
        De kwaliteitsbewaking van het voorschrijven van methylfenidaat dient geïntensiveerd
   te worden; registratiegegevens op basis van de Opiumwet maken dit goed mogelijk. In-
   tensieve en langdurige monitoring van effecten is nodig om zicht te krijgen op de veilig-
   heid bij langdurig gebruik en op de lange termijn.
        In de jeugd-GGZ en bij de Bureaus Jeugdzorg is de diagnostiek en behandeling bij
   gedragsproblemen vaak in eerste instantie in handen van hulpverleners met gedragswe-
   tenschappelijke achtergrond. Er moeten formele eisen gesteld worden aan hun deskundig-
   heid op het gebied van onderkennende diagnostiek van psychopathologie. Zij dienen ook
   volgens richtlijnen te handelen en de diagnose ADHD niet te stellen zonder inschakelen
   van medische deskundigheid. Ook moeten er garanties zijn voor een tijdig overwegen van
   medicatie.
        De diagnostiek van ADHD is bij kinderen onder de zes jaar en bij volwassenen om
   diverse redenen moeilijker. Over de beste medicatiekeuze bij deze groepen bestaat nog
   onvoldoende kennis. Medicatie bij kinderen onder de zes jaar kent extra risico’s en bij
   (jong)volwassenen dient het risico op misbruik serieus genomen te worden. Diagnostiek
   en behandeling van ADHD bij deze groepen horen thuis bij de (kinder- en jeugd)psychia-
   ter.
   Medicatie bij sub-threshold ADHD en andere gedragsproblemen
   De werkzaamheid van methylfenidaat is niet typisch voor of beperkt tot kinderen met
   ADHD. Verbeterde concentratie en verminderde impulsiviteit zijn ook aangetoond bij
   ‘normale’ kinderen. Het is aannemelijk dat een positief effect kan optreden bij kinderen
   met sub-threshold ADHD die relatief grote problemen hebben in het gezin, op school of
   elders. Er zijn ook aanwijzingen voor een positieve beïnvloeding van agressief opstandig
   gedrag bij kinderen met of zonder symptomen van ADHD. De effectiviteit in diverse si-
   tuaties en ten opzichte van andere interventies is echter in deze groepen niet onderzocht.
        Populatieonderzoek in de VS heeft aangetoond dat het aantal kinderen die methylfe-
   nidaat krijgen zonder aan de diagnostische criteria voor ADHD te voldoen, even groot of
   groter is dan het aantal gebruikers dat wel aan de criteria voldoet. Het gaat om kinderen
   met sub-threshold ADHD en om kinderen met meer ADHD-achtige gedragskenmerken
   en oppositioneel gedrag dan gemiddeld, maar niet altijd in alle situaties of gepaard gaand
   met duidelijke last en belemmering voor het kind. Medicatie voor kinderen met sub-
14 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>   threshold ADHD of symptomen van een oppositionele of agressieve gedragsstoornis
   moet niet bij voorbaat uitgesloten worden, maar het gevaar van een onverantwoorde en
   ongewenste uitbreiding van de indicatie dreigt. Daarom dient in de huidige situatie medi-
   catie bij deze groepen slechts onder voorwaarden plaats te vinden: in individuele gevallen
   na gespecialiseerde diagnostiek, met zorgvuldige evaluatie vanuit de kinderpsychiatrie en
   in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Het uitproberen van het effect van psy-
   chostimulantia bij een kind met niet-specifieke gedragsproblemen is buiten deze voor-
   waarden ongewenst.
   Preventie, signalering en vroege interventie
   Aangetoond is dat populatiegerichte programma’s van algemene opvoedingsondersteu-
   ning het vóórkomen van gedragsproblemen gunstig kunnen beïnvloeden. Ook met betrek-
   king tot ADHD is zo’n invloed niet uit te sluiten, vooral in groepen met een cumulatie
   van aspecifieke risicofactoren, maar een dergelijk effect is moeilijk aan te tonen. Er zijn
   geen specifieke risicofactoren voor ADHD te benoemen die op individueel niveau voor-
   spellende waarde hebben. Screening in de (jonge) populatie op gedragskenmerken, als
   ‘voorlopers’ van symptomen van ADHD, dient dan ook te worden afgewezen.
       Vroege signalen van ontwikkelingsproblemen, leidend tot opvoedingsvragen van ou-
   ders, zijn vaak ongedifferentieerd en hebben een relatief geringe voorspellende waarde
   voor het ontstaan en de aard van een specifieke, te benoemen, stoornis. Daarom wordt
   vanuit de hulpverlening vaak geen actie ondernomen, hoewel zo kostbare tijd verloren
   kan gaan. Vroege interventie op basis van een individuele hulp- of opvoedingsvraag is
   mogelijk en gewenst; deze zal primair het karakter moeten hebben van algemene opvoe-
   dingsondersteuning, zo nodig overgaand in een meer specifieke benadering.
   Hulpverleningstrajecten
   Er is behoefte aan trapsgewijze signalering en een scala van meer en minder gespeciali-
   seerde interventiemogelijkheden met diverse ingangskanalen. Hierbij zullen veel personen
   en instanties betrokkenen zijn: het schoolsysteem, vóórschoolse organisaties, de jeug-
   d/schoolgezondheidszorg, het Bureau Jeugdzorg, de eerstelijns gezondheidszorg,
   paramedici, jeugd-GGZ en medische specialisten. Om te zorgen dat kind en gezin tijdig
   de hulp krijgen die nodig is, dienen zij samen te werken met een efficiënte inzet van des-
   kundigheid, menskracht en middelen. De huisarts en het Bureau Jeugdzorg kunnen hierin
   een sleutelpositie vervullen. Vroege signalering heeft weinig zin als er niet voldoende
   mogelijkheden zijn voor vroege interventie of doorverwijzing. Laagdrempelige hulp, in
   de vorm van voorlichting, oudercursussen en opvoedingsondersteuning, dient beschik-
   baar te zijn voor ouders met opvoedingsvragen rond kinderen met gedragsproblemen.
15 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>   Hier ligt een belangrijke taak voor de jeugdgezondheidszorg, in samenwerking met ande-
   re organisaties op dit gebied, zoals zelfstandige bureaus voor opvoedingsondersteuning
   en de jeugd-GGZ.
        De Bureaus Jeugdzorg in hun huidige opzet bieden onvoldoende garantie dat kinde-
   ren met ADHD voldoende en passende zorg krijgen. Ze dienen structureel beschikking te
   krijgen over adequate individueel-diagnostische deskundigheid, zowel op medisch gebied
   als op dat van de psychopathologie, en moeten functioneren binnen een helder systeem
   van samenwerking en verwijzing. Hun centrale intake-functie dient geen belemmering te
   vormen voor intercollegiale consultatie.
   Onderwijs
   In veel gevallen is het oordeel van de school doorslaggevend voor de (h)erkenning van
   gedragsproblemen. Een eerste selectie van leerlingen die in aanmerking komen voor dia-
   gnostiek en behandeling in de gezondheidszorg dan wel voor hulp van andere hulpkrach-
   ten en instanties, moet (ook) binnen het onderwijs gemaakt kunnen worden. Leerlingen
   dienen, in overleg met de ouders en vaak ook de schoolarts, tijdig naar de huisarts of het
   Bureau Jeugdzorg verwezen te worden. Ter vermijding van onnodige verwijzingen is een
   kwalitatief goede leerlingzorg nodig, met adequate infrastructuur en samenwerking en
   afstemming van het hulpaanbod van school, school(jeugd)gezondheidszorg en jeugd-
   GGZ. Er zijn goede argumenten om deze samenwerking op bovenschools niveau tot
   stand te brengen (Weer Samen Naar School, WSNS).
        Het onderwijs zal meer bekend moeten raken met de ontwikkelingspathologie van
   kinderen. Schoolbegeleidingsdiensten zullen hun inzet en de deskundigheid van hun leer-
   lingbegeleiders op het gebied van de individuele beoordeling en begeleiding moeten ver-
   groten.
   Kenniscentrum
   Gezien de vele betrokkenen bij de hulp aan ouders en kinderen met ADHD en de inhaal-
   slag die gemaakt moet worden op het gebied van kennis over het beeld en de behande-
   ling, dient de overheid het ontwikkelen van een kenniscentrum op dit gebied te bevorde-
   ren. Dit dient als taak te hebben voorlichting te geven aan zowel consumenten als profes-
   sionals in gezondheidszorg, jeugdzorg en onderwijs over scholing, behandelmethoden,
   protocollen, mogelijkheden voor opvang enzovoort. Een dergelijk centrum zou gekoppeld
   moeten zijn aan wetenschappelijk onderzoek, maar zelf meer praktisch gericht moeten
   zijn; deelname van de specifieke ouder- en patiëntenorganisaties is onontbeerlijk.
16 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>   Wetenschappelijk onderzoek en ontwikkeling
   Er is dringend behoefte aan onderzoek, zowel kwantitatief als kwalitatief, naar de prak-
   tijk van diagnostiek en behandeling van ADHD in Nederland. Dit onderzoek dient naast
   de kinderpsychiatrie tenminste de jeugd-GGZ, de kindergeneeskunde en de huisartsge-
   neeskunde te omvatten. Gezien de maatschappelijke relevantie en de complexiteit van
   dergelijk onderzoek, dient de overheid hierin een stimulerende rol te spelen. Van even
   groot belang is onderzoek naar de mogelijkheden om de diverse behandelmethoden te op-
   timaliseren, qua opzet én uitvoering. Het onderzoek zal bij verschillende groepen moeten
   worden uitgevoerd: kinderen van 5 tot 14 jaar, zeer jonge kinderen, adolescenten en vol-
   wassenen. De meest effectieve en doelmatige inzet van de verschillende methoden, ook
   bij sub-threshold ADHD, vraagt onderzoek op regionaal niveau, waarin instellingen
   voor onderwijs en gezondheidszorg participeren. De effecten van langdurig gebruik van
   methylfenidaat en van eventuele late effecten van vroeger gebruik dienen te worden on-
   derzocht door middel van langdurige en intensieve monitoring.
17 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>18 Diagnostiek en behandeling van ADHD</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>   Executive summary
   Health Council of the Netherlands: Diagnosis and treatment of ADHD. Health
   Council of the Netherlands: The Hague, 2000; publication no. 2000/24
   The persistent and pervasive combination of hyperactive and abnormally restless,
   impulsive and unconcentrated behaviour from early age on is more common than chance
   alone would dictate, has a distinct hereditary component and can present serious
   problems for afflicted children and their families. Compared to their peers, children thus
   predisposed place greater demands on parenting skills and effort, and may put their
   social environments’ tolerance to the test. If the interaction between the child and its
   environment is caught in a negative spiral, this may threaten the child’s development and
   the psychosocial balance within its family. This may well have an adverse effect on the
   child’s social prognosis in the long run. Under such circumstances, the described
   condition is classified as attention deficit hyperactivity disorder, or ADHD. ADHD is
   often accompanied by other psychopathological conditions and is associated with an
   increased risk of addiction, involvement in accidents, antisocial and criminal behaviour.
   It is therefore regarded as a (childhood) psychiatric syndrome and as a disorder that
   requires therapy. In most cases, the clinical picture associated with ADHD is more
   complex than the mere combination of the three behavioural characteristics referred to
   above. Children with ADHD frequently lack social skills or have developmental
   problems in speech or motor control. About half of them are also liable to present with
   defiant and aggressive behaviour (i.e. to have a ‘conduct disorder’), while at least one
   out of four is prone to depression or anxiety or has a learning disorder. The combination
   of ADHD and defiant-aggressive behaviour particularly affects the prognosis adversely.
        The definition of ADHD is to a certain extent arbitrary. The instruments to identify
   the symptoms depend on societal norms, and no reliable tools exist for assessment of the
19 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>   associated impairment. Hence, much depends on the clinical judgement in each
   individual case.
        The DSM IV classification of psychiatric disorders does distinguish between three
   subtypes of ADHD: the predominantly hyperactive-impulsive, the predominantly
   inattentive and the combined type. The bulk of the scientific evidence relates to the
   combined type, which is broadly similar to the hyperkinetic disorder defined within the
   ICD 10 classification. Diagnosis of this subtype depends on comparatively strict
   conditions relating to the seriousness, pervasiveness and persistence of the symptoms.
   The report in hand regarding ADHD and its treatment relates primarily to this subtype,
   as found in children between five and fourteen years old. There is much less evidence to
   support the recognition of the predominantly inattentive type or the recognition of
   ADHD in younger children or (young) adults. Children whose condition just falls short
   of the classification-criteria are considered to have a sub-threshold problem.
        It is estimated that about 2 per cent of children between the age of five and fourteen
   display symptoms of ADHD and comorbid disorders that are sufficiently serious to
   warrant treatment at any given time. In the Netherlands, that equates to forty thousand
   children, amongst whom boys outnumber girls by four to one. In roughly one third of
   these cases, the symptoms persist into adulthood. About 4 per cent of the children of this
   age exhibit less serious or fewer symptoms of ADHD; however, their condition can also
   be sufficiently problematic to make intervention desirable. The diagnosis of ADHD in
   children from ethnic minority backgrounds appears to be inadequate.
        Both the acceptance of ADHD as a psychiatric disorder and its treatment with
   medication generate ample social debate. It is of great importance that both the general
   public and the professional groups dealing with affected children have access to good
   information. Parent and patient support groups have a significant role to play in this
   context. Workers in the field of education, youth welfare and major sections of the health
   care sector certainly have to catch up on their knowledge.
   Diagnosis and treatment
   Knowledge about a child’s family circumstances and school environment should be
   taken into account when considering the diagnosis of ADHD, making use of information
   from more than one source. In addition, the presence of comorbidity should be carefully
   investigated. Diagnosis of the condition requires both medical and psychosocial
   expertise.
        Intervention should be primarily aimed at reversing the negative spiral in the child’s
   development. Given the child’s ‘difficult disposition’, the emphasis needs to be on
   handling the child and its behaviour and influencing the pathophysiological process by
   the provision of medication. The observed or imminent impairment is critical in deciding
20 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>   whether treatment is appropriate. All interventions should start with providing
   comprehensive information and psycho-education.
        Two modes of treatment are known to be effective: medication, and behavioural
   therapy based on parent management training (PMT) and mediation training for parents
   and teachers. Through these forms of training, parents and teachers learn to apply
   certain didactic principles on a contingent, consistent and prolonged basis when dealing
   with the child. Cognitive therapy has not proved effective.
        Medication primarily means the administration of methylphenidate, which is
   marketed under the name Ritalin. This is an amphetamine-like substance which, because
   of its addictive potential, falls within the scope of the Opium Act. There is no evidence
   that the drug is addictive when taken in the normal recommended dosages, but a few
   cases of addiction following illegal use through inhalation or injection have been
   reported. Methylphenidate produces an immediate discernible positive effect on the three
   core behavioural characteristics of ADHD in 70 to 80 per cent of children. In its present
   preparation, it is effective for about four hours; the number of doses per day is
   determined for each case individually, but two or three is adequate for most children.
   Some 20 to 30 per cent of recipients suffer side-effects, usually when they start taking
   the drug; in one out of ten, the side-effects are serious enough to suspend medication.
   Robust data is available regarding the safety and efficacy of the drug in the short term
   and in the treatment of children aged between five and fourteen. Less is known, however,
   about the implications of prolonged use or about methylphenidate’s long-term effects.
   Nor can it be assumed that the drug would have the same effect on other groups (e.g.
   very young children or adults) or in cases of serious comorbidity (e.g. depression,
   addiction or antisocial personality disorder).
        With both modes of treatment, a protocol-based approach gives a considerably
   better outcome. In many cases, the greatest effect on the three core symptoms during the
   treatment period is achieved by medication combined with a carefully planned
   programme of information, counselling, supervision and monitoring. Intensive
   behavioural mediation therapy has also been found to be effective and can be sufficient
   on its own, especially in the less serious cases; where such therapy does not have the
   desired result, medication can enhance the efficacy of the treatment programme
   considerably. In other domains, such as social interaction, psychological well-being and
   academic performance, there is little difference between the two modes of treatment,
   other than that the effects of behavioural therapy are slightly longer-lasting. Where
   medication is given in combination with behavioural therapy, the drug can be
   administered in lower doses. Children with both ADHD and an anxiety disorder are
   more likely to respond to behavioural therapy. The most appropriate form of treatment
   should be selected for each case individually following thorough diagnostic assessment
21 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   and taking account of the wishes, opinions and capacities of the parents and the
   environment.
        Countless questions remain concerning the most effective and efficient way to
   proceed under various circumstances. The feasibility and cost of intervention based on
   behavioural therapy depends greatly on the intensity, duration and frequency of the
   treatment required, and on the availability of the requisite expertise. Research is urgently
   needed in this field.
        There is no convincing evidence that short-term or continuous treatment of any kind
   improves the long-term prognosis for patients with ADHD. There is an urgent need for
   longitudinal research, partly with a view to monitoring the possible long-term
   side-effects of medication. Assessment of the effects of treatment should not be confined
   to the core symptoms.
        Generally speaking, both before and after treatment, parents are more positive about
   treatment based upon behavioural therapy, irrespective of the outcome. There are
   indications, also in the Netherlands, that medication is mostly taken less than eighteen
   months, with a smaller group of long-term users. There are no criteria by which it is
   possible to determine the optimum duration of treatment or the optimum effect (as a
   basis for discontinuing medication). This complicates meaningful interpretation of the
   data on medication use.
   Quantitative data on the provision of care
   Research in other countries has shown that the number of ADHD-related visits to
   physicians has increased sharply in recent years. This is almost certainly the case in the
   Netherlands as well. Since about 1993, the use of Ritalin has risen enormously, both in
   the Netherlands and elsewhere. In 1999, the number of users under the age of nineteen
   was roughly thirty thousand, of whom 20 per cent were girls. The drug is most
   commonly used by boys aged about nine. However, usage is spreading to other groups,
   particularly to older children: 15 per cent of users are now more than fifteen years old.
   The frequency of Ritalin prescription is rising within primary ánd specialist care; there is
   almost no clustering of cases around certain practices.
        Drug treatment is most commonly initiated by paediatricians (roughly half of all
   cases), followed by child psychiatrists (about a quarter of all cases). General
   practitioners regularly see children with psychosocial and behavioural problems and
   increasingly find themselves having to deal with questions regarding ADHD. The
   average general practitioner is involved in the administration of medication to children
   with ADHD two or three times a year, occasionally initiating drug treatment. Overall,
   general practitioners are involved in about half of all ADHD cases where medication is
   given; they start medication in between 6 and 20 per cent of all such cases.
22 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>        The vast majority of children with ADHD attend regular primary school. Given an
   average class size of twenty-five children, more than half of all primary school classes
   will have a child with ADHD.
   The quality of diagnosis and treatment
   It is impossible to make any statement about the extent to which medication is prescribed
   appropriately and responsibly. Studies conducted in other countries indicate that in
   relation to ADHD, the quality of care is lacking in some respects, particularly – but by
   no means exclusively – in (general and pediatric) primary practice. Not enough
   quantitative or qualitative data is presently available regarding the care given to patients
   with ADHD in the Netherlands. Research is urgently needed to provide such data,
   embracing the fields of child psychiatry, mental health care for the young, paediatric
   medicine, general practice and various other medical specialisms, including (paediatric)
   neurology and rehabilitative care.
   Guidelines and protocols have a marked positive influence on the quality of diagnosis
   and treatment. The Netherlands Psychiatric Association has drawn up guidelines for use
   by (child and youth) psychiatrists. It is highly desirable that, with the involvement of the
   various relevant professional associations and organisations representing patients/clients,
   complementary guidelines are produced to support the work of other physicians and
   behavioural experts. Priority should be given to guidelines for paediatricians and
   behavioural therapists.
        These guidelines should deal with issues such as positively identifying behavioural
   problems to be ADHD, recognising the contributory factors, estimating the seriousness
   of the impairment, identifying comorbid conditions, establishing the nature and structure
   of psycho-education, providing information about the various forms of care available
   and about parent and patient support groups, referring cases to specialists, monitoring
   treatment (including medication) and – finally – assessing the patient’s response to
   medication and setting dosages accordingly. There is also a great need for exploratory
   diagnostic tools that are convenient to use.
        As the obvious experts in this field, child and youth psychiatrists should support less
   specialised practitioners and make their expertise available on a consultative basis more
   than they do at present. First-line mental health care needs to be strengthened and it is
   vital that general practitioners are properly informed about the criteria for diagnosis,
   treatment and referral in cases involving disorders such as ADHD. To this end,
   in-service training is urgently needed to update the knowledge of primary care providers
   regarding mental health care issues in general and regarding childhood psychiatric and
23 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>   behavioural problems in particular, with special emphasis on exploratory diagnosis and
   psycho-education.
       In terms of their expertise in this field, paediatricians and certain other specialists
   occupy an intermediate position; it is believed that the quality of and experience with
   diagnosis and treatment varies considerably. However, every paediatric unit should
   theoretically have one paediatrician with special responsibility for ADHD and a
   psychosocial team. Given the predominant role that paediatricians play in initiating
   medication in ADHD cases, both the basic training and in-service training given to
   paediatricians should ensure more effectively than it presently does that these specialists
   possess the expertise needed for the diagnosis and treatment of the condition. With a
   view to improving diagnosis, psycho-education and co-operation with the teaching
   profession and other groups, strict requirements should be formulated regarding the
   expertise and availability of behavioural and psychosocial experts.
       The Health Council Committee believes that additional safeguards are needed in
   connection with the initiation of medication. General practitioners and other
   non-specialist doctors should only initiate medication if ADHD has been diagnosed on
   the basis of information from both the family and school environment, if the patient is
   between six and fourteen years old, if there are no serious symptoms of comorbid
   disorders, and if the doctor is fully aware of the methods for ascertaining the optimum
   dose and monitoring the effects (including any side-effects) of the medication.
   Medication should only be given in combination with psycho-education, pedagogical
   counselling, liaison with the school and, where necessary, further supervision of the child
   and its parents.
       Quality control should be intensified in connection with the prescription of
   methylphenidate; this should be feasible, given that the drug is covered by the Opium
   Act and detailed records of its prescription therefore have to be kept. Intensive and
   long-term monitoring of the drug’s effects is necessary in order to obtain information
   about the safety of prolonged use and its long-term health implications.
       Within the field of mental health care for the young and at the Youth Welfare
   Agencies, the diagnosis and treatment of behavioural problems is often the responsibility
   of professionals whose background is in psychology and behavioural therapy. Formal
   requirements need to be made regarding their expertise in the field of specific
   psychopathological diagnosis. Steps should also be taken to ensure that such
   professionals work according to guidelines, do not diagnose ADHD without bringing in
   appropriate medical expertise and consider medication timely and promptly.
       For various reasons, the diagnosis of ADHD in children of less than six and in
   adults is more complex. There is still not enough knowledge about the most appropriate
   forms of medication for patients in these groups. The prescription of medication for
   children under six entails additional risks, while with (young) adults there is a real
24 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>   possibility of abuse. The diagnosis and treatment of ADHD in these groups should be
   left entirely to (child and youth) psychiatrists.
   Medication for sub-threshold ADHD and other behavioural problems
   The effect of methylphenidate is not typically limited to children with ADHD. It is also
   known to improve concentration and reduce impulsiveness in ‘normal’ children. It is
   believed that the drug can benefit children with sub-threshold ADHD experiencing
   relatively serious problems at home, at school or in other areas of their life. There are
   also indications that it can diminish defiant and aggressive behaviour in children with or
   without symptoms of ADHD. However, its efficacy in these groups in various situations
   and in relation to other interventions has yet to be studied.
        Surveys conducted in the US have shown that the number of cases where
   methylphenidate is prescribed, although the criteria for the diagnosis of ADHD are not
   met, is at least as great as the number of prescription cases where the criteria are met.
   Cases of the first kind typically involve children with sub-threshold ADHD or who
   display more ADHD-like behavioural characteristics and antagonistic behaviour than
   average, but whose behaviour is not necessarily pervasive or obviously resulting in
   impairment.
        The use of medication for children with sub-threshold ADHD or symptoms of an
   defiant or aggressive behavioural disorder is not necessarily wrong, but there is a danger
   of inappropriate and undesirable broadening of the indication. For the time being,
   therefore, medication should be prescribed for these groups only under certain
   circumstances: in individual cases following specialised diagnosis, subject to careful
   psychiatric evaluation and in the context of medical research. Under any other
   circumstances, the ‘speculative’ prescription of psychostimulants for children with
   non-specific behavioural problems is undesirable.
   Prevention, identification and early intervention
   It has been demonstrated that parenting support programs aimed at the general public
   can reduce the incidence of behavioural problems. It is quite possible that such programs
   may be beneficial in relation to ADHD, and especially in groups subject to an
   accumulation of non-specific risk factors. However, effects of this kind are difficult to
   demonstrate. No specific risk factors with any predictive value on the individual level
   have been identified for ADHD. Screening the (young) population for behavioural
   characteristics regarded as the precursors of ADHD symptoms could not therefore be
   justified.
25 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>        The early signs of developmental problems that cause parents to raise questions
   regarding the upbringing of their children are often poorly differentiated and have little
   predictive value in relation to the actual development or nature of a specific disorder.
   Therefore, health care professionals often take no action, even though this can result in
   valuable time being lost. Yet enough is now known to suggest that early intervention on
   the basis of an individual request for assistance or advice on the upbringing of a child is
   both feasible and desirable. Such intervention would initially consist of general parenting
   support, with a more specific approach being subsequently adopted where necessary.
   Pathways of care
   There is a need for a staged identification mechanism and a range of more and less
   specialised intervention options with various points of entry. A system of this kind would
   require the involvement of numerous professions and institutions: the teaching
   profession, pre-school organizations, youth/school health care workers, the Youth
   Welfare Agencies, primary health care practitioners, paramedics, medical specialists and
   those providing mental health care for the young. Prompt provision of appropriate care
   to afflicted children and their families depends on co-operation between these players
   and the efficient deployment of expertise, manpower and resources. General practitioners
   and Youth Welfare Agencies play a key role in this context.
        The early identification of problems serves little purpose if there is insufficient scope
   for prompt intervention or referral. Low-threshold assistance in the form of information,
   parenting and family support should be available to parents with concerns about the
   upbringing of children who display behavioural problems. The provision of such
   assistance is primarily a task for the youth health care sector, working closely with other
   organisations involved in the field, such as independent agencies for pedagogical
   counselling and organisations providing mental health care for the young.
        As presently organised, the Youth Welfare Agencies cannot be depended upon to
   ensure that children with ADHD receive sufficient or appropriate care. The presence of
   adequate diagnostic expertise in medical and psychopathological disciplines needs to be
   structurally assured, and the Agencies need to work within a clear system for
   co-operation and referral. Their central intake-function should not form an obstacle to
   intercollegiate consultation.
   The educational system
   In many cases, the opinion of the school is crucial in relation to the identification and
   recognition of behavioural problems. It is important that the teaching profession is able
   to make a preliminary identification of pupils for whom diagnosis and treatment within
26 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>   the health care system or help from other sectors is indicated. In consultation with
   parents and — often — the school doctor, problem pupils should get timely referred to
   their general practitioners or the local Youth Welfare Agency. To avoid inappropriate
   referrals, high-quality pupil care is required, backed up by a good infrastructure and
   proper co-operation, as well as harmonisation of the assistance available through
   schools, the school (youth) health care system and the mental health care system for the
   young. There are good reasons for effecting such co-operation at a supra-school level
   (Back to School Together, WSNS).
        Greater understanding of developmental pathology is required within the educational
   system. To this end, school supervision departments will need to increase their input and
   the expertise of their pupil supervisors in the field of personal assessment and guidance.
   Knowledge centre
   Given the large number of actors involved in the assistance of children with ADHD and
   their parents, and the amount that needs to be done to promote awareness of the
   condition and its treatment, the government is advised to promote the development of a
   knowledge centre in this field. The role of such a centre would be to inform health care,
   youth welfare and education consumers and professionals about training, treatment
   methods, protocols, residential care facilities and so on. The centre would need to have
   ties with the medical research community, but should itself have a more practical
   orientation. The involvement of organisations representing ADHD patients and their
   parents would be essential.
   Scientific research and development
   Research is urgently needed to gather both quantitative and qualitative data on the way
   ADHD is actually diagnosed and treated in the Netherlands. It is necessary to examine
   the way the condition is dealt with not only by child psychiatrists, but also by
   paediatricians, general practitioners, those providing mental health care for the young,
   and possibly other groups as well. In view of the social importance and complexity of
   any such research programme, the government should play a facilitative role. Equally
   important is research to explore the scope for optimising the organisation and provision
   of the various kinds of treatment. In this context, distinction should be made between
   children between five and fourteen years old, very young children, adolescents and
   adults. The most effective and efficient ways of using the various methods for the
   treatment of ADHD and sub-threshold ADHD should be investigated at the regional
   level, with the involvement of educational and health care institutions. Furthermore,
   long-term and intensive monitoring programmes are required to study the implications of
27 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>   prolonged methylphenidate use and to identify any late effects that the drug’s use may
   have.
28 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Achtergrond
          Sinds het begin van de jaren negentig neemt het gebruik van het middel methylfenidaat
          ter behandeling van kinderen met hyperactiviteit en aanverwante gedragsproblematiek,
          gevat onder de diagnose ADHD, zeer sterk toe. Dit roept vragen op, deels met betrek-
          king tot diagnostiek, opvang en hulpverlening, maar deels ook van bredere maatschappe-
          lijke aard. Veelal wordt gesteld dat gedragsproblemen bij de jeugd toenemen. Het is on-
          duidelijk of dit werkelijk het geval is en wat daarvan de oorzaken zouden zijn. Eveneens
          is het de vraag in hoeverre ook ADHD vaker voorkomt dan vroeger of dat gedragspro-
          blemen vaker als ADHD herkend of benoemd worden.
               Hyperactiviteit van kinderen geeft de meeste problemen in het gezin en op school. Er
          wordt echter ook verband gelegd met latere sociale problemen: schooluitval, verslaving,
          verkeersongelukken en criminaliteit. Ook maatschappelijk gezien zouden dus preventie
          en behandeling van groot belang zijn. Beleidsmatig raakt dit aan ontwikkelingen op het
          gebied van de preventieve gezondheidszorg, de jeugdzorg en de GGZ en aan ontwikkelin-
          gen in het onderwijs, onder meer op het gebied van de leerlingzorg.
               Ook vanuit de verslavingszorg en justitie is belangstelling voor de mogelijke bijdrage
          die behandeling van ADHD kan hebben op hun gebied en in toenemende mate vragen
          volwassen personen aandacht, erkenning èn behandeling voor het persisteren van symp-
          tomen van ADHD.
29        Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>1.2 Adviesaanvraag en commissie
    Op 4 maart 1999 vroeg de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Gezond-
    heidsraad om advies inzake diagnostiek en behandeling van ADHD (zie bijlage A). De
    voorzitter van de Gezondheidsraad heeft daartoe een commissie ingesteld waarin brede
    deskundigheid uit de gezondheidszorg en het onderwijs vertegenwoordigd is. Nadere in-
    formatie over de commissie en anderen die aan het advies hebben bijgedragen, is vermeld
    in bijlage B.
1.3 Opzet van het advies
    De commissie heeft zich een oordeel gevormd over wetenschappelijke publicaties die zijn
    opgenomen in diverse geautomatiseerde bestanden: Medline, ERIC, SSCI, ASSI en
    PSYC. Belangrijke documenten waren de gepubliceerde richtlijnen en consensusteksten
    van verschillende beroepsverenigingen en andere betrokkenen, alsmede actuele over-
    zichtsartikelen en de publicaties over een recent en baanbrekend vergelijkend onderzoek
    naar behandelmethoden*.
         De commissie heeft zich, in lijn met de adviesaanvraag, primair gericht op het kern-
    gebied van de stoornis ADHD. Zij raakte daarbij echter ook aan grensgebieden, waar-
    naar minder toegespitst onderzoek is gedaan.
    Het advies volgt in grote lijnen de vragen uit de adviesaanvraag. De commissie bespreekt
    in hoofdstuk 2 en 3 het begrip ADHD, de verschijningsvormen, het vóórkomen ervan en
    de prognose. In hoofdstuk 4 behandelt zij de wetenschappelijk onderbouwde behandel-
    methoden. Vervolgens besteedt zij in hoofdstuk 5 aandacht aan de mogelijkheden van
    signalering en vroege interventie. In hoofdstuk 6 komt aan de orde wat er bekend is over
    de kwaliteit van de zorg, in hoofdstuk 7 worden een aantal discussiepunten uitgediept en
    in het laatste hoofdstuk staan de aanbevelingen van de commissie. De specifieke kanten
    van de stoornis bij volwassenen worden in de verschillende hoofdstukken apart genoemd.
1.4 Terminologie
    Omdat de RIAGG als naam zal verdwijnen, wordt in dit advies de geestelijke gezond-
    heidszorg voor kinderen en jeugdigen buiten de kinder- en jeugdpsychiatrische centra
    aangeduid als jeugd-GGZ.
*   onder meer AAC97a, Ang99a, Arn97, Bui00b, Can96, CCO99, Hil98, MTA99a, MTA99b, NIH98, NVP99, Pel99,
    Pli98, Sag98, Swa98b, Tay98a, Tay98b, Tay99
30  Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>        De persoonsaanduiding is in dit advies uitsluitend manlijk, een traditionele keuze om
   wille van de leesbaarheid.
31 Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>32 Diagnostiek en behandeling van ADHD</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Begripsbepaling, diagnostiek en
          vóórkomen
          Dit hoofdstuk bevat basale informatie over ADHD: wat het is, hoe het wordt vastgesteld
          en hoe vaak het voorkomt.
2.1       ADHD: concept, stoornis en risicofactor
          Rusteloos, impulsief en ongeconcentreerd gedrag komt bij kinderen in een continuüm van
          gradaties voor. De meer extreme variaties van deze gedragskenmerken zijn in ontstaans-
          wijze en ontwikkeling sterk aan elkaar gekoppeld. De duurzame (persistente), in uiteen-
          lopende situaties optredende (pervasieve) en al op jonge leeftijd aanwezige combinatie
          ervan komt meer voor dan het toeval wil, heeft een duidelijke erfelijke component en kan
          aanleiding zijn tot grote last en belemmeringen voor kind en gezin. Kinderen met deze
          aanleg stellen veel hogere eisen aan de opvoedingskwaliteiten en de inzet van de ouders
          en aan de verdraagzaamheid van de sociale omgeving dan gemiddeld. Als er zich een ne-
          gatieve spiraal ontwikkelt in de interactie tussen kind en omgeving, bedreigt dit de verde-
          re ontwikkeling van het kind en het psychosociale evenwicht in het gezin en verslechtert
          de sociale prognose van het kind voor de langere termijn. Deze combinatie van gedrags-
          kenmerken (in hun overmatige vorm) wordt daarmee gezien als een belangrijke risicofac-
          tor voor de latere ontwikkeling en, wanneer er daadwerkelijk sprake is van last en belem-
          mering, als (kinder)psychiatrisch syndroom (of stoornis) dat behandeling kan behoeven
          en in ieder geval aandacht vanuit de gezondheidszorg rechtvaardigt. Men spreekt in Ne-
          derland meestal van ADHD (attention deficit hyperactivity disorder). Het begrip stoor-
          nis (disorder) verwijst in de geneeskunde in principe naar een, al dan niet oorzakelijke,
33        Begripsbepaling, diagnostiek en vóórkomen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   biologische of mentale dysfunctie; bij veel psychiatrische beelden is een dergelijke dys-
   functie echter vooralsnog onduidelijk, onbekend of zelfs onwaarschijnlijk. Het begrip
   ADHD als stoornis is daarmee te beschouwen als een theoretisch construct, waarvan de
   waarde in wetenschappelijk onderzoek moet worden vastgesteld (Wal95). Verschillende
   kenmerken duiden er op dat in het algemeen een sterke aanlegfactor nodig is om een
   beeld te ontwikkelen dat aan de — nog te bespreken — criteria voldoet.
        Er is, wederom zoals bij veel psychiatrische beelden, ten aanzien van de ‘sympto-
   men’ geen objectief criterium voor het maken van onderscheid tussen een normale vari-
   ant en een stoornis (Ken99a, Wal95, Wak92a, Wak92b). Die grens wordt dan ook ver-
   schillend gelegd. De uit onderzoek voortgekomen en in praktijk gehanteerde criteria zijn
   vastgelegd in twee diagnostische classificatiesystemen, ieder met eigen benamingen en
   indelingen. Deze zijn weliswaar puur beschrijvend en niet vanuit een theoretische basis
   opgezet, maar men kan ze ook zien als een manier om het hypothetisch concept ADHD
   te operationaliseren (Spi99, Wak92a, Wak92b). Tot dusver is in onderzoek de
   classificatie van ADHD betrouwbaar gebleken, maar de validiteit van ADHD als con-
   cept is nog in discussie, vooral met betrekking tot de afgrenzing naar andere psychiatri-
   sche beelden (Rei98, Wal95).
   Kenmerkend voor ADHD zijn problematische gedragingen. Het ontstaan van gedragspa-
   tronen tijdens de ontwikkeling van kind tot volwassene is een zeer complex proces, dat
   zeker niet alleen bepaald wordt door intrinsieke factoren. Aanleg en omgeving bepalen in
   wederzijdse beïnvloeding steeds weer de verdere mogelijkheden. De ontwikkeling gaat
   door, maar bepaalde verworvenheden, positief of negatief, zijn op een gegeven moment
   niet meer terug te draaien. In die zin kunnen ook in een voortgaand ontwikkelingsproces
   bepaalde verworven kenmerken als risicofactor worden aangemerkt voor de verdere ont-
   wikkeling van de persoon. Zo gelden de ernstige varianten van hyperactief gedrag, maar
   ook bijvoorbeeld oppositioneel gedrag, als risicofactor. Psychosociale factoren dragen in
   belangrijke mate bij aan de ontwikkeling en de prognose van de problemen van hyperac-
   tieve kinderen (Woo98).
        De symptomen van ADHD zijn, afhankelijk van de context, te beschouwen als stoor-
   nis èn als risicofactor. In het ene geval ligt de nadruk op het persoonlijk (dys)functione-
   ren. Dit is vooral belangrijk met het oog op de behandeling. In het andere geval ligt de
   nadruk op het samenspel met andere factoren die de kans op een negatieve ontwikkeling
   beïnvloeden. Dit is vooral van belang met het oog op mogelijkheden voor preventie en
   vroege interventie.
34 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>2.2 Classificatie
    De term ADHD is afkomstig uit de DSM IV-classificatie van psychiatrische ziektebeel-
    den. Er zijn drie hoofdkenmerken: hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtszwakte. De-
    ze hoofdkenmerken worden, afhankelijk van de context, ook wel dimensies of hoofddo-
    meinen genoemd. Ze zijn geoperationaliseerd in 18 waarneembare symptomen of gedra-
    gingen (zie bijlage C). De operationalisatie is toegespitst op de leeftijdsgroep waarin
    ADHD meestal wordt gediagnostiseerd, de zes- tot negenjarigen. Volgens deze classifi-
    catie kan worden gesproken van (één van de subtypes van) ADHD bij aanwezigheid van
    een bepaald aantal symptomen in één of meer domeinen gedurende minstens een half
    jaar, zeker deels beginnend onder de zeven jaar en van een ernst die leidt tot belemmerin-
    gen in het gezin en op school. De DSM IV kent drie specifieke subtypes: het ‘puur’ aan-
    dachtszwakke , het ‘puur’ hyperactief-impulsieve en het gecombineerde subtype, en een
    niet specifiek subtype, ADHD-NOS (not otherwise specified). De interne validiteit van
    de DSM IV-classificatie van ADHD is in onderzoek goed gebleken (Rei98, Wal95).
    Naast de DSM IV is er een algemene ziekteclassificatie van de Wereld-gezondheidsorga-
    nisatie, de ICD 10, die ook psychiatrische ziektebeelden omvat. De tegenhanger van
    ADHD hierin is hyperkinetic disorder (HKD); deze heeft een vrijwel identieke set van
    18 symptomen, maar er bestaan belangrijke verschillen in de regels voor het uitvoeren
    van de classificatie en het stellen van de diagnose: in de ICD-classificatie moeten er voor
    de diagnose HKD altijd symptomen zijn in àlle drie de hoofddomeinen, de symptomen
    moeten door de clinicus worden beoordeeld en er wordt anders omgegaan met comorbidi-
    teit (Swa98b). Dit laatste is belangrijk omdat bij meer dan de helft van de kinderen met
    ADHD of HKD zich daarnaast ook een ander psychiatrisch ziektebeeld laat diagnostice-
    ren.
         Er bestaat een uitgebreide literatuur over de voor- en nadelen van deze classificatie-
    systemen (Koe98, Ric93, Wak92b) en de implicaties van de verschillen er tussen
    (And99, Swa98b). De laatste jaren is veel gedaan om deze twee systemen op één lijn te
    brengen. In grote lijnen kan HKD beschouwd worden als overeenkomend met het gecom-
    bineerde subtype uit de DSM IV, met extra eisen op het gebied van pervasiviteit (symp-
    tomen in meer dan één omgeving) en persistentie (aantoonbaar begin op jonge leeftijd).
    Voor beide systemen geldt dat de symptomen slechts indirect kunnen worden vastgesteld
    aan de hand van de door het kind, maar nog meer door ouders of leraren aangegeven er-
    varingen, van wat aan gedrag zichtbaar is en van de mate waarin dit geheel verschilt van
    een al dan niet expliciete standaard. De interpretatie van deze standaard vindt plaats in
35  Begripsbepaling, diagnostiek en vóórkomen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>      de sociale context en kan variëren in de tijd en per culturele situatie. De beoordeling is
      daarmee situatie-gebonden (Nuf98).
2.2.1 Dimensies en subtypes
      In de ontwikkeling van de DSM-classificatie was eerst sprake van drie dimensies binnen
      het ADHD-begrip (DSM III), later van één (DSM III-R). In de DSM III-R werd ook een
      categorie ‘undifferentiated attention deficit disorder’ of ADD onderscheiden, echter
      zonder specificatie van bijbehorende diagnostische criteria. Wetenschappelijk onderzoek
      heeft uitgewezen dat onderscheid in twee dimensies, hyperactiviteit/impulsiviteit en aan-
      dachtszwakte, een betere verklaring geeft voor de covariatie van de symptomen. Dit is
      dan ook de basis van de DSM IV-classificatie. Verreweg het meeste wetenschappelijk
      onderzoek betreft het gecombineerde subtype. De laatste tijd is er meer aandacht voor
      het pure aandachtszwakke subtype; gegevens over de hyperactief/impulsieve dimensie
      zijn veelal afgeleid van onderzoek bij het gecombineerde subtype.
      Er is slechts weinig onderzoek gedaan naar verschillen in de samenhang tussen aan-
      dachtszwakte en hyperactiviteit/impulsiviteit afzonderlijk met andere aspecten van psy-
      chopathologie. Lahey heeft aangetoond dat hyperactiviteit/impulsiviteit veel meer dan
      aandachtszwakte is geassocieerd met opstandige en agressieve gedragsstoornissen, ter-
      wijl aandachtszwakte vooral samengaat met symptomen van angststoornissen en depres-
      sie (Lah99a). Deze laatste associatie kan belangrijk zijn, omdat uitkomsten van verschil-
      lende onderzoeken er op duiden dat methylfenidaat minder effect zou hebben bij kinderen
      met ADHD en comorbide angststoornis en bij hen meer cardiovasculaire bijwerkingen
      zou geven.
           In de DSM IV-field trials was het aantal symptomen van aandachtszwakte niet gere-
      lateerd aan een maat voor het functioneren, maar significant gecorreleerd aan onderpres-
      tatie op school, de score van ouders over huiswerkproblemen en van leraren over proble-
      men met het schoolwerk. Het aantal symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit was
      daarentegen geassocieerd met de score van ouders en leraren over belemmering van het
      functioneren, met grotere en kleinere ongelukjes en met problemen met leeftijdgenoten
      als gevolg van storend gedrag, agressie en onvoldoende zelfbeheersing, maar niet met
      problemen in de schoolprestatie.
           Er komen ook steeds meer aanwijzingen voor het bestaan van verschillen in het ver-
      loop. In uiteenlopend onderzoek, met ouders, leraren of beide als informant, is een duide-
      lijke vermindering aangetoond in de symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit in de
      loop van de tijd, terwijl die van aandachtszwakte minder sterk verminderden of gelijk
      bleven (Mil98, Bie00).
36    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>           Gegevens uit 21 neuropsychologische onderzoeken naar gedragskenmerken suggere-
      ren dat kinderen met het gecombineerde subtype meer gedragsproblemen hebben, minder
      populair zijn, meer zelf-destructief en vaker ook kampen met opstandige en agressieve
      gedragsstoornissen (Lil90). Kinderen met ADD of het aandachtszwakke subtype zijn
      meer sociaal teruggetrokken, hebben een langzamer denktempo, zijn zichzelf meer be-
      wust en hebben meer leerstoornissen. Gegevens uit tien elektrofysiologische onderzoeken
      suggereren dat kinderen met het gecombineerde type elektrofysiologisch verschillen van
      die met ADD en dat kinderen met ADD problemen zouden hebben in de automatisering
      van leerprocessen zoals die ook voorkomen bij specifieke leerstoornissen, zoals dyslexie
      (GR95, Mor96). De aanwezigheid van leerproblemen van allerlei aard werd echter in de-
      ze onderzoeken soms niet goed verdisconteerd; het is dus mogelijk dat sommige uitkom-
      sten niet zozeer voor rekening komen van ADD maar voor leerproblemen.
      Hoewel er dus sterke aanwijzingen voor de validiteit van het onderscheid in twee dimen-
      sies, zijn de twee ‘pure’ subtypes onvoldoende empirisch onderbouwd om uitspraken,
      ook over indicatie voor en effect van behandeling, mogelijk te maken. Het puur aan-
      dachtszwakke subtype of ADD uit de DSM IV komt in de ICD-classificatie niet voor.
2.2.2 ‘ADHD’ in dit advies
      In Nederland worden over het algemeen de DSM-classificatie en de benaming ADHD
      gebruikt. In de klinische diagnostiek en bij de opzet van behandelprogramma’s worden
      echter vaak grenzen aangehouden die dichter liggen bij die van de strengere normen van
      de ICD-classificatie. De commissie sluit zich hierbij aan. Als zij in het volgende van
      ‘ADHD’ spreekt, beperkt zij zich grotendeels tot het gecombineerde subtype uit de DSM
      IV of de diagnose hyperkinetic disease. Dit geldt dus ook de meeste aanbevelingen.
2.2.3 Classificatie, klinische beoordeling en de indicatie voor behandeling
      Classificatie heeft een dichotome uitkomst: het gezochte fenomeen, de stoornis, is er wel
      of hij is er niet, afhankelijk van het aantal symptomen. Deze ‘boekhoudkundige’ benade-
      ring weerspiegelt echter niet de klinische werkelijkheid, waarin de typerende gedragsken-
      merken als een continuüm voorkomen en waarin zowel de last die men van de gedragin-
      gen heeft als de behandelbehoefte niet direct af te leiden is uit het aantal symptomen
      (Spi98). Een tegemoetkoming aan dit bezwaar schuilt in de veel gebruikte term sub-
      threshold problematiek, die slaat op kinderen die qua symptomatologie net niet aan de
      classificatiecriteria voldoen, maar toch veel last van hun symptomen ondervinden. Clas-
      sificatie verschilt van klinische diagnostiek, die niet alleen gericht is op het vaststellen
37    Begripsbepaling, diagnostiek en vóórkomen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>   van de symptomen, maar ook op het verwerven van inzicht in de factoren die de sympto-
   men veroorzaken, instandhouden of versterken, met het oog op de behandelmogelijkhe-
   den.
         Een lastig punt is dat de gevolgen van de symptomen, in de vorm van last en belem-
   mering, tevens een voorwaarde zijn om het beeld als stoornis te benoemen. Hiervoor pleit
   dat de aanwezigheid van deze gevolgen, de impairment*, een indicatie is van de ernst
   van de symptomen in relatie tot de sociale situatie van het kind en van de behandelnood-
   zaak. Het kan echter ook aanleiding zijn tot verwarring, omdat niet vanzelfsprekend is
   wat uiteindelijk de doorslag geeft om van ADHD te spreken: de symptomen of de onder-
   vonden last. Er bestaat geen rechtstreeks verband tussen het aantal en de ernst van de
   symptomen en de ondervonden belemmeringen.
         De ernst van de last en belemmering speelt een cruciale rol bij de indicatie voor be-
   handeling, ook als eventueel niet voldaan wordt aan de criteria voor classificatie. De zin-
   volheid hiervan wordt door onderzoek gesteund (Ang99b, Cos99, Jen99a, Jen99b). Maar
   ook de impairment is niet volledig objectief vast te stellen. De diverse beschikbare vra-
   genlijsten op dit gebied zijn ontwikkeld voor onderzoeksdoeleinden en niet onderzocht
   voor gebruik in het kader van individuele diagnostiek (Bir92). Het oordeel is in de prak-
   tijk situatiegebonden en de mening van alle betrokkenen telt daarbij mee: van ouders en
   kind, leraren en hulpverleners.
         Welke kinderen uiteindelijk in behandeling genomen worden, hangt ook af van de
   verwijzingskanalen. In populatie-onderzoek blijkt dat lang niet alle kinderen die aan de
   DSM-criteria voldoen bij een hulpverleningsinstantie terecht komen. Diverse factoren
   hebben invloed op de signalering van problemen als mogelijk ADHD-gerelateerd en op
   de verwijzing naar gespecialiseerde hulpverlening. Te noemen zijn de sekse van het kind,
   de coping-capaciteit van de ouders, hun sociaal-economische status, de emotionele pro-
   blemen van het kind, de opvangmogelijkheid die leraar en schoolsysteem (kunnen) bie-
   den, de herkenning door huisartsen en de beschikbaarheid van gespecialiseerde hulp
   (Bus98, Foe96, Kra98, Sza89, Woo97).
   Al met al is het vaststellen van ADHD en de behandelnoodzaak noch in de classificatie
   noch in de klinische diagnostiek gebaseerd op strikte objectief-meetbare criteria voor de
   symptomen of hun gevolgen. Het ‘toekennen’ dan wel ‘hebben’ van een stoornis kan ech-
   ter allerlei implicaties hebben van medische, maatschappelijke en psychologische aard.
   Deze implicaties kunnen, afhankelijk van de situatie en van de persoon, als gunstig of
*  Het gebruik van de term impairment voor de gevolgen van een stoornis is in de psychiatrische literatuur gebruikelijk,
   maar dient niet verward te worden met het gebruik ervan in de International Classification of Functioning and Disabi-
   lities (ICIDH), waarin de term staat voor een ‘stoornis van functies of structuur van het menselijk organisme’. De bete-
   kenis van impairment in de psychiatrische literatuur, en ook dit advies, komt meer overeen met wat in de ICIDH wordt
   benoemd als ‘beperking en participatieproblemen’.
38 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>      ongunstig beoordeeld worden. Er is dus veel aan gelegen om toch zinvolle grenzen te be-
      palen en die zo goed mogelijk te bewaken. Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling
      vervullen daarbij een onmisbare rol.
2.3   Verschijningsvormen van ADHD
      De kernsymptomen — hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtszwakte — staan in
      principe vast, maar hun verschijningsvormen zijn zeer gevarieerd, afhankelijk van onder
      meer sekse, leeftijd en de relatie van het kind met zijn omgeving. Bovendien wordt het
      beeld van ADHD weliswaar gekenmerkt door deze drie kernsymptomen, maar er niet
      volledig door gedekt en is comorbiditeit meer regel dan uitzondering.
2.3.1 De kernsymptomen
      De kernsymptomen komen in wisselende combinaties. Hyperactiviteit kan zich al jong
      manifesteren: sommige ouders melden al problemen ermee in de eerste twee levensjaren
      van hun kind; vanaf het vierde jaar is het als regel manifest. Aandachtszwakte wordt
      vaak pas als probleem ervaren wanneer op school hogere eisen aan de aandacht worden
      gesteld. De onrust en impulsiviteit geven de meeste problemen voor de omgeving en wor-
      den dus ook sneller onderkend.
           De kernsymptomen zijn niet los te zien van de reactie die ze oproepen in de omge-
      ving. De relaties van ouders en andere gezinsleden met het kind en onderling kunnen op
      alle mogelijke manieren onder druk komen te staan en dit leidt vaak tot verdere emotio-
      nele en gedragsproblemen. Ook de relaties buiten het gezin zijn vaak moeizaam. De af-
      wijzing, ook door leeftijdgenoten, kan het zelfvertrouwen sterk ondermijnen. Deze pro-
      blemen, samen met de aandachtszwakte, zijn een duidelijke belemmering voor voldoende
      schoolprestaties en daarmee een bedreiging voor de intellectuele ontwikkeling.
           Er zijn sekseverschillen in het vóórkomen van de kernsymptomen en van de last die
      ze opleveren. In onderzoek is de gemiddelde verhouding tussen de prevalenties bij jon-
      gens en meisjes 4:1; afhankelijk van de onderzochte groep en van de leeftijd varieert deze
      prevalentieverhouding echter tussen twee en negen (Lah99a). Gaub en Carlson vonden in
      hun overzicht van de literatuur dat meisjes met ADHD minder hyperactiviteit en ander
      geëxternaliseerde gedragingen vertonen, maar meer belemmering hebben in de aandacht
      en in de intellectuele ontplooiing. Genoemde onderzoekers concluderen echter dat meer
      onderzoek dringend gewenst is, mede gezien de methodologische tekortkomingen van het
      verrichte onderzoek. Zij noemen met name dat onvoldoende rekening wordt gehouden
      met de invloed van verwijzingsbias, comorbiditeit, ontwikkelingsfase, diagnostische pro-
      cedures en de bron van de gegevens op de uitkomsten van het onderzoek (Gau97b). Het
      verschil in voorkomen tussen jongens en meisjes lijkt met de leeftijd kleiner te worden,
39    Begripsbepaling, diagnostiek en vóórkomen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>      vooral doordat de hyperactiviteit en de impulsiviteit sterker verminderen dan de aan-
      dachtsstoornis (Lah99a).
           Het beeld van ADHD verandert in het verloop van de verschillende leeftijdsfasen.
      Op jonge leeftijd wordt het vooral bepaald door de mogelijkheden en beperkingen van de
      ontwikkelingsfase van een kind, op schoolleeftijd spelen de eisen en verwachtingen van
      de omgeving een grote rol. Tot enkele jaren terug werd aangenomen dat de verschijnselen
      van ADHD zonder comorbiditeit in de adolescentie meestal langzaam aan uitdoven. Re-
      cent onderzoek heeft echter het persisteren van de symptomen in de adolescentie aange-
      toond bij zeker de helft van de kinderen met ADHD, zij het vaak in wat mindere mate
      (Bie98a, Lah99a, Wei93). De meeste kinderen blijven er ook in zekere mate last van on-
      dervinden, sommige zowel op school als in andere sociale situaties, ook in de vorm van
      emotionele problemen. Een minderheid functioneert ondanks het voortduren van de
      symptomen in al die domeinen goed (Bie98b). De kernsymptomen zijn op die leeftijd
      echter vaak niet meer het meest opvallend en kunnen overschaduwd worden door de ne-
      gatieve gevolgen van de stoornis en van de comorbide aandoeningen, en door relationele
      en sociale problemen waarvoor ADHD en comorbiditeit het risico verhogen (Bie98b,
      Man97, Man98, Wei93).
           De symptomen en klachten kunnen tot op volwassen leeftijd voortduren. Onderzoek
      hiernaar laat een grote variatie zien, met een gemiddelde van 30 procent. Volgens de hui-
      dige inzichten kan bij volwassenen alleen sprake zijn van ADHD als de symptomen
      overtuigend zijn begonnen op kinderleeftijd (Sac99). De validiteit van de diagnose wordt
      in die situatie door goede argumenten geschraagd, maar is nog niet overtuigend vastge-
      steld. Blijkens de uitkomsten van onderzoek zijn, wanneer men rekening houdt met aan-
      passing aan de leeftijd, de samenstellende symptomen, de comorbiditeit en de last en be-
      lemmering bij volwassenen niet essentieel verschillend van die bij kinderen. De hinderlij-
      ke rol van aandachtsproblemen en problemen in het organiseren van het dagelijks leven
      lijkt relatief meer voorop te staan. Het voortduren van symptomen gaat vaak samen met
      grote problemen in opleiding, werk en sociaal functioneren (Man98, Spe98a, Wei93) en
      met een antisociale persoonlijkheidsstoornis.
2.3.2 De afgrenzing naar andere ziektebeelden
      Het bestaan van de genoemde kernsymptomen is weliswaar de voorwaarde om van
      ADHD te spreken, maar de afgrenzing van het begrip is een andere kwestie. Er zijn vaak
      ook andere ontwikkelingsproblemen*. Wanneer die de aard en ernst van een zelfstandig
*     In vroeger jaren werd gesproken van MBD, minimal brain damage (of dysfunction), als een categorie waaronder aller-
      lei ontwikkelingsstoornissen en -problemen vielen. Deze hadden gemeen dat de oorzaak niet duidelijk was, maar ge-
      acht werd te liggen in een zeer lichte mate van hersenbeschadiging. Ook wat nu ADHD genoemd wordt, viel hieron-
      der. De Gezondheidsraad bracht hierover adviezen uit (GR85 en GR87), iet echter door de wetenschappelijke ontwik-
40    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>   ziektebeeld hebben, spreken we van comorbiditeit (zie 2.4.3), steeds meer auteurs vragen
   zich af of het vigerende beeld van ADHD niet te beperkt is. Veel onderzoek naar ADHD
   neemt, om de interne validiteit van het begrip te onderbouwen, slechts een beperkt aantal
   symptomen in beschouwing. Waar aandacht is voor ‘andere symptomen’ of comorbidi-
   teit, blijkt de aanwezigheid hiervan meer regel dan uitzondering. Dit geeft sommigen
   aanleiding om andere concepten te overwegen. Tot nu toe is echter onderzoek waarin ook
   factoren als motoriek, emotionele problemen, sociale interactie, angst of depressie in een
   factoranalyse zijn betrokken, schaars. De commissie volgt de huidige stand van de we-
   tenschap, die voldoende onderbouwing geeft voor het begrip ADHD zoals dat door de
   kernsymptomen wordt bepaald en benoemt overige symptomen in dit verband als bijko-
   mend of als comorbiditeit.
         Als men de kinderpsychiatrische stoornissen indeelt in twee grote groepen, de inter-
   naliserende en de externaliserende stoornissen, hoort ADHD bij de laatste. Vanwege het
   verstorende effect op de omgeving wordt ook wel gesproken van de disruptive behaviour
   syndromes. De combinatie van ADHD met symptomen van de antisociale gedragsstoor-
   nis (conduct disorder), vooral agressie, komt zoveel voor dat deze in de ICD-classifica-
   tie het subtype hyperkinetic conduct disorder heeft opgeleverd. Ook voor de DSM wordt
   een dergelijk subtype bepleit (Jen97a, Pli98). De overlap aan verschijnselen of de comor-
   biditeit beperkt zich echter niet tot deze grote groepen gedragsstoornissen.
         Er zijn kinderen met ADHD die mede verschijnselen hebben die bij uitstek passen in
   een mildere variant van autisme, de pervasive developmental disorder-not otherwise
   specified (PDD-NOS). Het gaat daarbij om problemen in de sociale informatieverwer-
   king en om affectieve contactstoornissen. Hoe vaak deze combinatie voorkomt, is onbe-
   kend. Sommige onderzoekers suggereren dat ze in feite bij het beeld van ADHD hoort,
   anderen beschouwen ze als een subgroep (Bar98, Bie96a). Het blijkt in ieder geval in de
   praktijk niet altijd mogelijk te zijn om een scherpe grens te leggen tussen ADHD en
   PDD-NOS (Bui98, Bui99, Jen97b, Per98, Roe98). Het feit dat PDD-NOS op zich niet
   duidelijk omschreven is, is daar mede debet aan, maar ook klinisch gezien is er duidelijk
   sprake van een overlap, die consequenties heeft voor de behandeling.
         Veel kinderen hebben een motoriek die niet alleen gekenmerkt wordt door hyperacti-
   viteit, maar ook door onhandigheid en coördinatiestoornissen (Had99), zoals dit ook
   voorkomt bij developmental co-ordination dysfunction (DCD). Gillberg spreekt in dit
   verband van deficits in attention, motor control and perception of DAMP (Gil98,
   Kad98, Lan96, Lan98) Vooral jonge kinderen worden daarvoor naar een fysiotherapeut
   of revalidatie-arts verwezen. Ook andere ontwikkelingsproblemen en taal- en spraakpro-
   blemen gaan vaak samen met symptomen van ADHD.
   kelingen zijn achterhaald.
41 Begripsbepaling, diagnostiek en vóórkomen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>2.3.3 Comorbiditeit
      Comorbiditeit bij psychiatrische stoornissen komt zó veel voor, dat fundamentele vragen
      rijzen over de gehanteerde concepten. Onderzoek naar de epidemiologische, methodologi-
      sche en conceptuele aspecten heeft de laatste tien jaar een hoge vlucht genomen. Angold
      vat in een meta-analyse van 21 epidemiologische onderzoeken ook de conceptuele aspec-
      ten samen en onderscheidt verschillende soorten comorbiditeit: comorbiditeit van respec-
      tievelijk disease en disorder (het samengaan van verschillende gevalideerde en onafhan-
      kelijke ziekte-eenheden dan wel van symptoomcomplexen), homotypische en heterotypi-
      sche comorbiditeit (afhankelijk van het uitgangspunt of de samengaande diagnoses bin-
      nen één diagnosecategorie vallen of niet), familiaire comorbiditeit (waarbij een aantal
      ziektebeelden binnen families relatief vaak voorkomen door (een combinatie van) geneti-
      sche en gezamenlijke omgevingsinvloeden) en gelijktijdige dan wel opvolgende comorbi-
      diteit (Ang99a). Hij wijst erop dat in de loop van de tijd de relatie tussen ziektebeelden
      kan veranderen naarmate patronen van wederzijdse beïnvloeding tussen oorzaken en ge-
      volgen van de verschillende vormen van psychopathologie tot stand komen.
           Bij ADHD is de (homotypische) comorbiditeit met de andere disruptieve gedrags-
      stoornissen zeer aanzienlijk en van groot belang voor beloop en behandeling. Het gaat bij
      jongere kinderen om de oppositionele gedragsstoornis (oppositional defiant disorder of
      ODD), gekenmerkt door een consistent patroon van ongewoon negativistisch, afwijzend,
      ongehoorzaam en vijandig gedrag en de antisociale gedragsstoornis op iets oudere leef-
      tijd (conduct disorder of CD), gekenmerkt door gedrag waardoor schade wordt toege-
      bracht aan de persoon, eigendommen of rechten van anderen in de vorm van agressie,
      diefstal, bedrog of anderszins). In de literatuur worden deze twee stoornissen nogal eens
      in één categorie samengevat, vaak kortweg aangeduid als CD.
           Meer onverwacht is de bevinding dat ook de (heterotypische) comorbiditeit van zo-
      wel ADHD als ODD/CD met depressie en angststoornissen aanzienlijk blijkt te zijn
      (Ang99b, Jen97a, Not95, Pli98).
           Vaak wordt grofweg gesteld dat eenderde tot de helft van de kinderen met ADHD
      ook ODD/CD zou hebben, terwijl omgekeerd 10 tot 30 procent van de kinderen met OD-
      D/CD ook ADHD heeft. De uitkomsten van populatie-onderzoek lopen echter sterk uit-
      een: Angold noteert een variatie van 14-100 procent respectievelijk 3-41 procent. Een
      iets minder grote, maar nog steeds ruime variatie bestaat ook in de uitkomsten als het om
      andere combinaties van diagnoses gaat: depressie en angststoornissen komen in onder-
      zoek voor bij 0 tot 50 procent van de kinderen met ADHD, terwijl ADHD voorkomt bij
      0 tot 57 procent van de kinderen met depressie en bij 0 tot 24 procent bij die met angst-
      stoornissen. De associatie van ODD/CD met depressie en angststoornis is vergelijkbaar
      met die van ADHD met deze stoornissen; ook de associatie tussen depressie en angst-
42    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>   stoornis varieert sterk, over en weer van 0 tot 70 procent. Angold bepaalde in zijn meta-
   analyse in elk van de door hem beschouwde 21 onderzoeken de odds-ratio (OR) als maat
   voor de geobserveerde comorbiditeit ten opzichte van comorbiditeit die men op grond
   van de prevalentie van de beide aandoeningen in de bevolking kan verwachten. Als er
   geen specifiek verband is tussen de twee stoornissen, is de odds-ratio gelijk aan 1. Een
   hogere waarde duidt op een sterkere associatie. De odds-ratio’s in de verschillende on-
   derzoeken lopen sterk uiteen. Angold bepaalde per paar van aandoeningen de mediane
   OR en het bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsinterval. Figuur 1 is een samenvatting
   van de uitkomsten.
   Een (mediane) waarde van 10,7 voor de associatie tussen ADHD en CD is verhoudings-
   gewijs zeer hoog te noemen. Ook die tussen ADHD en depressie is hoog. De associatie
   tussen ADHD en angststoornissen is zwakker, maar consistent.
        De associatie tussen ADHD en CD blijkt prognostisch zeer belangrijk, maar de aard
   ervan is nog niet duidelijk. Sommigen postuleren een genetisch bepaalde combinatie, an-
   deren zien CD meer als complicatie bij ongunstige omgevingskenmerken (Aug98,
   Aug99). Meer inzicht hierin kan van groot belang zijn voor vroege interventiemogelijk-
   heden (Tay99a).
        Naar schatting 20 tot 30 procent van de kinderen met ADHD heeft ook een specifie-
   ke leerstoornis, vooral dyslexie (Bar98, Far93, Pli98). De leeftijd waarop de aandoenin-
   gen en symptomen worden vastgesteld, is van invloed op de sterkte van de associatie.
        Faraone en collega’s hebben zich in onderzoek gericht op de vraag in hoeverre patro-
   nen van familiaire comorbiditeit wijzen op etiologisch verschillende ziektebeelden. Zij
   vonden aanwijzingen dat in families met ADHD en die met depressie dezelfde kwets-
   baarheden voorkomen, dat ADHD met CD enerzijds en met bipolaire stoornis anderzijds
   verschillende manifestaties zouden zijn van één familiaire aandoening, maar dat zowel
   angststoornissen als leerstoornissen familiair onafhankelijk zijn van ADHD (Far98a,
   Far98b).
        Comorbide stoornissen kunnen ook voortduren tot in de volwassenheid. Volwasse-
   nen met ADHD lijken in grote lijnen hetzelfde patroon van comorbiditeit te vertonen als
   kinderen, zowel in aard als in frequentie (Hor98, Spe98a). Of de symptomen onafhanke-
   lijk van elkaar voortduren of dat comorbiditeit de kans op voortduren voor verschillende
   symptomen groter maakt, is niet bekend en waarschijnlijk voor diverse stoornissen ver-
   schillend.
        Een opvallende en aanzienlijke comorbiditeit betreft die van ADHD en van OD-
   D/CD met verslavingsziekten. De correlatie lijkt op volwassen leeftijd sterker dan in de
   adolescentie (Bie97). Van welke aard deze relatie is, en hoe specifiek, blijkt moeilijk te
   bepalen. Zoals Angold schrijft, verwijzend naar tientallen publicaties: “talrijke vragen-
   lijsten en diagnostische onderzoeken hebben associaties aangetoond tussen drugs- en al-
43 Begripsbepaling, diagnostiek en vóórkomen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>                      16.0
                      14.0      14.8
                      12.0
                                                                          12.0
                                                        11.0
                      10.0    10.7
                      8.0              8.4                              8.2
                            7.7
                      6.0                             6.6
                                     5.5                                5.8
                                                                 4.6
                      4.0                    4.3      4.4
                                                               3.1
                                     3.5     3.0
                      2.0                   2.1                2.2
                      0.0
                                 ADHD-Dep           CD-Dep            Dep-Anx
                          ADHD-CD             ADHD-Anx           CD-Anx
                      Anx= angststoornis
                      CD = conduct disorder
                      Dep= depressie
                      Bron: Ang99b
   Figuur 1 Mediane odds ratios en 95% betrouwbaarheidsintervallen uit een meta-analyse van 21 epide-
   miologische onderzoeken.
   coholgebruik en verschillende vormen van psychopathologie, waaronder gebrek aan ei-
   genwaarde, scores op depressieschalen, antisociaal gedrag, opstandigheid, agressie, cri-
   minaliteit, spijbelen en slechte schoolprestaties, conduct disorder, angststoornissen, de-
   pressie, suïcide en ADHD”.
        Er zijn ook een aantal syndromen die niet in de eerste plaats kinderpsychiatrisch van
   aard zijn waarbij ADHD relatief vaak voorkomt*.
   De gegevens over de vele symptomen naast de kenmerkende trias en over de comorbidi-
   teit impliceren dat ADHD weliswaar een zinvolle diagnosecategorie kan zijn, maar dat
   patiënten zich kunnen presenteren met allerlei klachten en symptomen en dus ook langs
   verschillende verwijskanalen, bij de huisarts en bij diverse medische specialismen, en dat
   de hulpverlening bij ADHD berekend moet zijn op een veel breder scala aan problemen.
*  Voorbeelden zijn het Fragiele X-syndroom, de ziekte van von Recklinghausen, het syndroom van Marfan en het Foe-
   taal Alcohol Syndroom.
44 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>2.4   Klinische diagnostiek
      De diagnostiek van ADHD is gericht op het vaststellen van de ernst, persistentie en per-
      vasiviteit van de symptomen en van de last en belemmering ten gevolge van die sympto-
      men. Bij dit laatste dienen ook de gezinsdynamiek en de schoolsituatie betrokken te wor-
      den. Het bestaan van comorbiditeit moet zorgvuldig worden onderzocht in verband met
      zowel de behandelkeuze als de prognose. Een en ander moet uitmonden in een werkhypo-
      these waarin aandacht is voor de diverse factoren die de symptomen veroorzaken, in-
      standhouden, versterken of verminderen. De informatie hiervoor moet in ieder geval uit
      meer dan één bron afkomstig zijn, in het algemeen het gezin en de school. Diverse me-
      thoden en instrumenten voor de informatieverzameling zijn bruikbaar, maar ze dienen
      wel met kennis van zaken en gestandaardiseerd toegepast te worden. Het nagaan of aan
      de eisen van de classificatie wordt voldaan, is een onderdeel van de diagnostiek. De dia-
      gnostiek vereist in ieder geval zowel medische als psychosociale deskundigheid.
           Er zijn Nederlandse richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met
      ADHD in de psychiatrie. Deze behelzen ook de aanvullende diagnostiek en behandelmo-
      gelijkheden bij comorbiditeit, als de behandeling van eerste keus niet voldoet of in an-
      derszins gecompliceerde situaties (NVP99). Richtlijnen voor huisartsen en andere spe-
      cialismen en disciplines zijn hard nodig; een aantal buitenlandse auteurs heeft voorstellen
      in die richting gedaan (AAP00, Tay99b). Bij de verschillende hulpverleners presenteren
      zich verschillende (sub)populaties, al naar gelang de bijkomende verschijnselen, klachten
      en comorbiditeit. Richtlijnen kunnen daarom verschillen in gerichtheid (probleem- dan
      wel ziektegericht), aandachtspunten en in de aanwijzingen met betrekking tot differen-
      tiaal-diagnostiek, verwijzing, enzovoort (Mor99).
           Vooruitlopend op de bespreking van diverse behandelmethoden, wijst de commissie
      er op dat zorgvuldige diagnostiek is vereist om te garanderen dat een kind de juiste be-
      handeling krijgt, maar dat hiermee niet in absolute zin de grens kan worden bepaald
      waarbinnen een behandeling effectief is.
2.4.1 Kinderen onder de vijf jaar
      De diagnose ADHD kan op jonge leeftijd, onder de vijf jaar, alleen in voorlopige zin ge-
      steld worden omdat de afgrenzing naar tijdelijke, reactieve of bij de leeftijd passende hy-
      peractiviteit en inattentie moeilijk is. Daarnaast is er een sterke samenhang (comorbidi-
      teit) met spraak/taalproblemen, motorische onhandigheid en met oppositioneel gedrag. In
      feite zijn hyperactief en oppositioneel gedrag op de leeftijd van drie tot vier jaar nog ster-
      ker met elkaar verweven dan op latere leeftijd en gaat vroege manifestatie van ADHD bij
      kleuters bijna altijd samen met oppositioneel en agressief gedrag. Het onderscheid met de
45    Begripsbepaling, diagnostiek en vóórkomen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>      aan autisme verwante contactstoornissen is op deze leeftijd nog lastiger te maken dan bij
      oudere kinderen. Zelfs de differentiatie met typisch autisme kan op deze jonge leeftijd
      problemen geven.
2.4.2 Volwassenen
      Voor de diagnose ADHD bij volwassenen is het volgens DSM IV vereist dat een aantal
      symptomen is begonnen voor het zevende jaar in een mate die disfunctioneren veroor-
      zaakte op school, thuis en in de sociale contacten (APA94). Of op volwassen leeftijd qua
      aantal en diversiteit dezelfde criteria aangehouden moeten worden als op kinderleeftijd, is
      nog een punt van onderzoek. Als de ADHD-symptomen niet op de kinderleeftijd begon-
      nen zijn, gaat het om een andere stoornis. Bij goede signalering en diagnostiek op de kin-
      derleeftijd zou dus eigenlijk geen nieuwe diagnose op volwassen leeftijd meer gesteld
      hoeven te worden; de realiteit is voorlopig anders. Het retrospectief vaststellen van de
      continuïteit van de symptomen is een probleem op zich; resultaten van onderzoek naar de
      betrouwbaarheid van zelfrapportage bij ADHD-pubers over hun jeugd wijzen op duide-
      lijke onderreportage (Dan99, Dan00), maar recent onderzoek bij volwassenen geeft een
      positiever beeld van de betrouwbaarheid (Mur00). Een hetero-anamnese van familiele-
      den over de kindertijd is noodzakelijk voor de diagnose. De partner, indien aanwezig,
      wordt gevraagd de huidige symptomen te beschrijven. Een gunstig neveneffect van een
      hetero-anamnese kan zijn dat bij familieleden meer begrip ontstaat voor alles wat misge-
      gaan is in het leven van de patiënt. De familie-anamnese geeft verder informatie over de
      erfelijkheid van (comorbide) psychiatrische en ADHD-symptomen bij andere familiele-
      den. Gegevens uit de periode van de basisschool en verslagen van eerder psycholo-
      gisch/psychiatrisch onderzoek kunnen de diagnose helpen onderbouwen. Er zijn nog geen
      gevalideerde interview-modules voor volwassenen met ADHD.
           Een probleem bij volwassenen blijft het vaststellen en differentiëren van vaak op
      ADHD lijkende en met ADHD gepaard gaande comorbide stoornissen: met name stem-
      mings-, angst-, en persoonlijkheidsstoornissen, alcohol- en drugsgebruik. Concentratie-
      stoornissen bij ADHD moeten worden onderscheiden van aandachtsproblemen bij de-
      pressie, angststoornis, psychose of middelenmisbruik. Impulsiviteit is, behalve van
      ADHD, ook een typerend kenmerk van gedragsstoornissen, de manie en de borderline of
      antisociale persoonlijkheidsstoornis. Hyperactief of druk gedrag kan ook passen bij een
      geagiteerde depressie, een manie of persoonlijkheidsstoornis. Deze psychiatrische stoor-
      nissen beginnen doorgaans later dan ADHD en worden gekenmerkt door een meer episo-
      disch beloop. In de praktijk is het niet altijd mogelijk retrospectief de precieze aanvang
      van een stoornis te bepalen. De diagnose ADHD als werkhypothese is dan het hoogst
      haalbare.
46    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>      Er zijn voorlopige voorstellen voor richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van
      ADHD bij (jong)volwassenen (Koo99, Tro99); deze kunnen echter nog relatief weinig
      onderbouwd worden met wetenschappelijke en klinische evidentie. De commissie acht
      het daarom geboden dat de diagnostiek bij deze groepen uitsluitend wordt gedaan door
      ter zake kundige psychiaters.
2.5   Prevalentie
      De in de literatuur genoemde getallen over het vóórkomen, de prevalentie, van ADHD
      variëren tussen de 0,5 en 24 procent. De commissie bespreekt in deze paragraaf de
      factoren die van invloed zijn op de uitkomsten van epidemiologisch onderzoek en de pre-
      valentie van verschillende groepen die relevant zijn voor de hulpverlening op diverse ni-
      veaus.
2.5.1 Epidemiologisch onderzoek
      In het epidemiologisch onderzoek is de keuze voor de omschrijving van ADHD en de
      methode om vast te stellen of een kind aan de criteria ervoor voldoet (en dus als ‘case’
      wordt meegerekend), verantwoordelijk voor een groot deel van de variatie in uitkomsten
      wat betreft de prevalentie (And99). Allerlei methodologische aspecten spelen een rol, zo-
      als de wijze waarop de informatie wordt verzameld (vragenlijsten, interviews of observa-
      tie), gescoord (cut-off point of proces van weging), de bron van de informatie (kind, ou-
      ders of leraar), de wijze waarop de onderzoeksgroep tot stand komt, de samenstelling
      naar leeftijd en geslacht, het al dan niet uitsluiten van comorbiditeit en de weging van de
      functionele belemmeringen of impairment* (Bre99, Bui96b, Tay91, Ver97b).
      Verhulst heeft aangetoond hoe groot de consequenties zijn van keuzen in de onderzoeks-
      methodiek voor de uitkomst met betrekking tot de prevalentie van DSM III -diagnosen.
      In een populatieonderzoek bij Nederlandse jongeren van 13 tot 18 jaar varieerde de pre-
      valentie, afhankelijk van het gebruik van de bronnen (ouders, jongeren of beide), van 4
      tot 35 procent; de vier procent vertegenwoordigt de relatief kleine groep waarbij de bron-
      nen overeenkwamen. Wanneer de verschillende prevalentie-uitkomsten werden gecombi-
      neerd met criteria voor de functionele impairment, waren de getallen beduidend lager:
      tussen de 1,8 en de 15 procent; blijkbaar ondervinden lang niet alle jongeren met vol-
      doende symptomen voor een DSM III-diagnose sterke last en belemmering. Een interes-
      sante waarneming was ook dat, als de criteria voor een DSM III-diagnose niet werden
*     zie voetnoot bij paragraaf 2.2.2
47    Begripsbepaling, diagnostiek en vóórkomen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>   toegepast, het aantal kinderen met vergelijkbare functionele impairment substantieel
   steeg. Het ging dan om 4 tot 20 procent (Ver97b).
   De bevinding dat verschillende informanten verschillende symptomen en ‘gevallen’ sig-
   naleren, gaat ook op voor ADHD. Zo is gebleken dat ouders meer emotionele problemen
   bij jongere kinderen signaleren, leraren meer gedragsproblemen bij schoolgaande kinde-
   ren (Bir92, Boy96, Cos96, Off96, Off89). Er is geen gevalideerde procedure voor het
   omgaan met informatie uit verschillende bronnen.
   Swanson en collega’s kwamen in een overzicht van de uitkomsten van 15 onderzoeken
   naar de prevalentie van ADHD tot een driedeling (Swa98b). Onderzoek dat gebaseerd is
   op de aanwezigheid van een aantal gedragskenmerken op het moment van de meting,
   komt uit op een prevalentie van 11 tot 24 procent. Worden de eisen van psychiatrische
   classificatie toegepast wat betreft start, duur, pervasiviteit en hinder van de symptomen,
   dan komt men met de DSM-classificatie (als alle subtypes zijn toegestaan en comorbidi-
   teit niet wordt uitgesloten) tot een prevalentie van 5 tot 9 procent. Gaat men uit van de
   ICD-10 classificatie (symptomen uit alle drie domeinen, strenge eisen aan duur en perva-
   siviteit, comorbiditeit merendeels uitgesloten), dan is de prevalentie 1 tot 4 procent (zie
   tabel 1). In een cohort-onderzoek in een Amerikaans platteland-gebied naar de prevalen-
   tie van DSM III-stoornissen was het percentage kinderen met ADHD bijna 2 en dat van
   gedragsstoornissen tezamen ruim 4 (Cos96). In het genoemde onderzoek van Verhulst
   varieerde de prevalentie van ADHD tussen 0,3 en 2,6 procent, die van de gedragsstoor-
   nissen tezamen tussen 0,9 en 7,9 procent.
        In enkele epidemiologische onderzoeken is het aandeel van de verschillende subtypes
   van ADHD volgens de DSM IV-classificatie nagegaan (Bau95, Gau97a, Gom99,
   Wol96). De uitkomsten wijzen op een aandeel van circa 50 procent voor het aandachts-
   zwakke type, althans op populatieniveau. Het aandeel van het hyperactief/impulsieve ty-
   pe en dat van het gecombineerde type ontlopen elkaar niet sterk; in klinische patiënten-
   groepen lijkt hun aandeel tezamen wat groter te zijn. Er zijn geen gegevens beschikbaar
   uit epidemiologisch onderzoek op populatieniveau over de prevalentie bij volwassenen.
   De uitkomsten van onderzoek naar het voortduren van (symptomen van) de stoornis tot
   in de volwassenheid zijn inconsistent en leveren prevalentieschattingen op van ADHD bij
   volwassenen van 0,05 tot 1,2 procent (Bie00, Sac99), afhankelijk van de criteria voor
   persistentie en van de onderzochte groep.
48 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Tabel 1 Pevalentie van ADHD/Hyperkinetic disorder (Bron: Swa98b).
frequency of ADHD/HKD
first author                     criteria                   country                  age (years) sex (M/F) frequency (%)
behavioural diagnosis (one time point, ratings or unconfirmed interview with low cutoffs)
Satin, 1985                      DSM-III ADD/H              US                       6-9         M         24
Shekim, 1985                     DSM-III ADD/H              US (MO)                  9           M/F       12
Shaywitz, 1987                   DSM-III ADD/H              US (CT)                  10          M/F       23
Velez, 1989                      DSM-III-R ADHD             US (NY)                  9-12        M/F       17
Bhatia, 1991                     DSM-III ADD/H              India                    3-12        M/F       11
Taylor, 1991                     DSM-III ADD/H              UK (London)              6-8         M         17
Baumgardner, 1995                DSM-IV ADHD                Germany                  5-11        M/F       18
Wolraich, 1996                   DSM-IV ADHD                US (TN)                  5-11        M/F       11
DSM-IV psychiatric diagnosis (with partial syndromes and comorbidity allowed)
Satin, 1985                      DSM-III ADD/H              US                       6-9         M         8
Anderson, 1987                   DSM-III ADD                New Zealand              11          M/F       7
Offord, 1987                     DSM-III ADD/H              Canada                   4-16        M/F       6
Bird, 1988                       DSM-III ADD/H              Puerto Rico              4-16        M/F       9
Taylor, 1991                     DSM-III ADD/H              UK                       6-8         M         5
Leung, 1996                      DSM-III R ADHD             Hong Kong                7           M         9
ICD-10 psychiatric diagnosis (with stringent criteria and comorbidity exclusion)
Gilberg, 1983                    ICD-9 HKD                  Sweden                   5-12        M         2
Esser, 1990                      ICD-9 HKD                  Germany                  8           M/F       4
Esser, 1990                      ICD-9 HKD                  Germany                  13          M/F       2
Taylor, 1991                     ICD-9 HKD                  UK                       7           M         2
Leung, 1996                      ICD-9 HKD                  Hong Kong                7           M         1
2.5.2        ‘Cases’ voor de hulpverlening
             Als het er om gaat de prevalentie te bepalen van ‘cases’ voor de hulpverlening, is het be-
             langrijk of rekening wordt gehouden met de mate van last en belemmering van het func-
             tioneren. Het is de vraag of kinderen met symptomen die aan de classificatie-criteria vol-
             doen, maar die in hun situatie weinig impairment ondervinden, als ‘case’ moeten worden
             aangemerkt. Er zijn aanwijzingen dat het om een niet onaanzienlijk percentage gaat
             (Ver97b). Aan de andere kant is in verschillende onderzoeken aangetoond dat kinderen
             die (net) niet voldoen aan de diagnostische criteria voor ADHD, maar wel veel last heb-
             ben van en geven door hun symptomen, in prognose en hulpbehoefte niet onderdoen voor
             kinderen die wèl aan die criteria voldoen, maar weinig belemmering ondervinden
49           Begripsbepaling, diagnostiek en vóórkomen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>      (Ang99b, Cos99, Jen99a). Verschillende auteurs pleiten ervoor de eisen voor classifica-
      tie zo aan te passen of te interpreteren dat ook deze kinderen onder de diagnose vallen
      (Ken99a). Met het oog op de hulpverlening is het gerechtvaardigd deze kinderen als ‘ca-
      se’ aan te merken.
           Halfon en medewerkers draaiden de vraagstelling om (Hal99). Zij zochten in eerste
      instantie naar het aantal kinderen die volgens de ouders door een chronische aandoening
      belemmerd zijn in het normale functioneren. Vervolgens gingen zij na welke aandoening
      of symptomen voor deze belemmering verantwoordelijk was. De prevalentie van impair-
      ment op basis van ADHD komt bij hen uit op 0,5 procent voor alle kinderen tot 18 jaar;
      bij schoolgaande kinderen is deze prevalentie 0,9 en 0,6 procent bij respectievelijk 6 tot
      12 jarigen en 12 tot 17 jarigen.
           Uit gegevens over het voorzieningengebruik waarbij sprake is van ADHD, blijkt dat
      het aantal gediagnosticeerde en behandelde kinderen met ADHD de laatste jaren sterk
      toeneemt. De National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) in de VS registreer-
      de dat het percentage ADHD-gerelateerde consulten voor kinderen van 5 tot 18 jaar tus-
      sen 1990 en 1995 steeg van 1,1 naar 2,8 procent van alle consulten in deze leeftijds-
      groep. Voor de kinderen onder de 14 jaar was dit 3,2 procent van alle bezoeken aan art-
      sen. Driekwart van de bezoeken betrof de eerstelijn of een kinderarts, 12,5 procent betrof
      een psychiater en de rest ging naar andere specialisten, vooral neurologen (Rob99,
      Zar98). Uit ander onderzoek blijkt dat slechts een minderheid van de kinderen met psy-
      chiatrische stoornissen, waaronder ADHD, gebruik maakt van gespecialiseerde hulp
      (Lea96, Off87, Sza89); velerlei factoren doen hier hun invloed gelden (Lai99, Ver97a,
      Woo97).
2.5.3 ADHD bij allochtonen
      Uit vergelijkend onderzoek blijkt dat gedragsproblemen, gemeten met het gestandaardi-
      seerde instrument van de Child Behavior Checklist (CBCL), in diverse landen in de we-
      reld frequent voorkomen (Cri97). In de Amerikaanse literatuur wordt melding gemaakt
      van het feit dat de overgrote meerderheid van de behandelde kinderen blanke jongens
      zijn.
           Uit ervaringen in de jeugdzorg en jeugd-GGZ in Nederland blijkt echter dat ADHD
      nauwelijks bij allochtone kinderen wordt gediagnosticeerd of behandeld. Dit is des te op-
      merkelijker omdat onderzoek van Doreleijers (Dor95, Dor98) heeft laten zien dat onge-
      veer 25 procent van de jeugddelinquenten een niet-herkende ADHD hadden, terwijl in
      deze groep allochtone jongeren sterk zijn oververtegenwoordigd. Deze discrepantie tus-
      sen de lage onderkende prevalentie van ADHD bij allochtonen en hun oververtegenwoor-
      diging in de groep van jeugddelinquenten zou kunnen wijzen op onderdiagnostiek van
      ADHD bij deze groep. Onduidelijk is of een schakel in de signalerings- en verwijzingske-
50    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>      ten hiervoor verantwoordelijk is en of de diagnostische criteria dezelfde validiteit en be-
      trouwbaarheid hebben in de verschillende groepen kinderen van allochtone afkomst dan
      wel of er werkelijk sprake is van een lagere prevalentie. Nader onderzoek hiernaar is,
      mede vanwege de mogelijke maatschappelijke relevantie, dringend gewenst.
2.5.4 ADHD bij kinderen met een verstandelijke handicap
      Gegevens over ADHD bij kinderen met een verstandelijke handicap zijn minder voorhan-
      den dan voor kinderen met een gemiddelde intelligentie (Tay91). Ze duiden erop dat
      ADHD in de eerstgenoemde groep minstens zo vaak of vaker voorkomt als in de tweede
      (Ben99b, Bie91; Fei96). Dit geldt ook voor (jong)volwassenen (Fox98). Relatief gezien
      komt ADHD bij kinderen met een verstandelijke handicap vaker voor bij meisjes: de ver-
      houding jongens-meisjes ligt ongeveer op 3:1 (Ben99b, Pea96). De combinatie van
      ADHD en een verstandelijke handicap geeft een hoge kans op het ontstaan van
      gedrags- en emotionele problemen op latere leeftijd (Ama96). ADHD komt relatief vaak
      voor bij kinderen met bepaalde syndromen, zoals het fragiele-X syndroom, een belangrij-
      ke oorzaak van een verstandelijke handicap bij jongens.
2.5.5 Welke prevalentie?
      De belangrijkste vraag is uiteindelijk: om welke prevalentie gaat het ? De epidemiolo-
      gisch vast te stellen prevalentie in de bevolking verschilt dikwijls van de klinische en ook
      van wat men, met Swanson en collega’s, zou kunnen noemen de ‘administratieve’ preva-
      lentie (Swa98b). Deze laatste is behalve van de aanwezigheid van symptomen, ook af-
      hankelijk van factoren die van invloed zijn op verwijzing naar en toelating tot gespeciali-
      seerde hulpverlening, van maatschappelijk-culturele factoren die de tolerantie voor
      symptomen en de drang om hulp te zoeken beïnvloeden en, naar vooral in de VS is
      gebleken, van de mogelijkheid dat aan de vaststelling van de diagnose bepaalde rechten
      ontleend kunnen worden. Een andere ontwikkeling is dat, nu veel nadruk wordt gelegd op
      de medicamenteuze behandelmogelijkheden, de prevalentie van ADHD wordt gelijkge-
      steld aan de prevalentie van de medicatie.
      Er bestaat, vanzelfsprekend, een relatie tussen de grenzen die men aanlegt aan een stoor-
      nis en de prevalentie. Wanneer die grenzen niet duidelijk bepaald worden door klinische
      evidentie of vastgestelde parameters, speelt deze relatie in beide richtingen. Zo kunnen
      uitspraken over de prevalentie zowel het vóórkomen van een verschijnsel weerspiegelen,
      als ook de manier waarop men er mee te maken heeft en de visie die men heeft op het
      verschijnsel. Het is dus van groot belang om meer inzicht te hebben in de onderscheiden-
      de kenmerken van de te identificeren groepen.
51    Begripsbepaling, diagnostiek en vóórkomen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>          Het zal met al deze onzekerheden niet verbazen dat de commissie geen uitspraak kan
      doen over de vraag of de ‘werkelijke’ prevalentie van ADHD (of een dergelijk beeld
      avant la lettre) in de loop der tijd is veranderd. Het lijdt geen twijfel dat de diagnose
      steeds vaker gesteld wordt: alle gegevens over het beslag op de hulpverlening wijzen
      sinds een aantal jaren op een toenemend gebruik van voorzieningen in verband met ge-
      dragsproblematiek; daarbinnen wordt steeds vaker de diagnose ADHD gesteld.
      In dit advies gaat het in de eerste plaats om de prevalentie die van belang is voor het be-
      roep op en de mogelijkheden en organisatie van hulpverlening. Hierbij spelen een groot
      aantal factoren een rol:
          de pervasiviteit (het al dan niet meetellen van kinderen met symptomen in minder
          dan drie domeinen)
          de leeftijdsgroep (een sterke toename van de prevalentie vanaf 6 jaar, geleidelijke
          vermindering na de puberteit)
          het geslacht (veel meer jongens dan meisjes)
          het rekening houden met de mate van last en belemmering (ADHD-symptomen met
          weinig impairment wél van belang voor signalering, maar niet voor behandeling)
          het rekening houden met comorbiditeit (de prevalentie zonder comorbiditeit is lager
          dan die mèt comorbiditeit)
          het meetellen van sub-threshold gevallen met duidelijke last en belemmering
          het meetellen van kinderen met een verhoogde kans op ADHD
          de behandelbehoefte
          de verwachting dat medicatie nodig is
          de gewenste, benodigde en beschikbare hulpverleningsmogelijkheden
          maatschappelijke normen.
      De beschikbare gegevens maken slechts een globale schatting mogelijk; deze wordt hier-
      onder gegeven.
2.5.6 ADHD in Nederland: kwantitatieve implicaties voor de hulpverlening
      De commissie gaat bij haar schatting uit van het beeld zoals dat vooral vertegenwoor-
      digd wordt door het gecombineerde subtype van ADHD en het begrip hyperkinetic di-
      sorder (zie 2.2). Anders dan de ICD-classificatie, die een prevalentie oplevert van 0,5-1
      procent, dient naar haar oordeel ook de groep kinderen met comorbiditeit met conduct
      disorder mee te tellen. De prevalentiecijfers van ADHD op basis van alle subtypes uit de
      DSM IV dienen echter ongeveer gehalveerd te worden als men vooral het gecombineerde
      subtype op het oog heeft (zie 2.5.1). In het kader van de hulpverleningsmogelijkheden en
      de maatschappelijke discussie wil de commissie de normen zo aanleggen dat de prevalen-
52    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>   tiecijfers ook een indicatie geven over de noodzaak van behandeling; daarbij moet reke-
   ning gehouden worden met sub-threshold gevallen met grote last en belemmering.
   De commissie komt tot de schatting dat circa twee procent van de kinderen van 5 tot en
   met 14 jaar lijdt aan (ernstige symptomen van) ADHD (gecombineerde subtype of hy-
   perkinetic disorder) en andere comorbide symptomen, gepaard gaande met grote last
   voor kind en de omgeving en met duidelijke belemmeringen voor de persoonlijke ontwik-
   keling. Deze groep komt volgens haar zonder meer in aanmerking voor behandeling.
   Daarnaast komen in deze leeftijdsgroep minder of minder ernstige symptomen, maar toch
   aanleiding gevend tot last en belemmering, voor bij 3 tot 6 procent. Sommige van deze
   kinderen zullen wel aan de DSM-classificatie voldoen (maar met minder ernstige symp-
   tomen of ‘impairment’ of vallend onder het aandachtszwakke subtype) en een deel zal
   sub-threshold problematiek vertonen. Meer aspecifieke gedragsproblematiek, waaronder
   symptomen van ADHD, komt voor bij een veel grotere groep; deze is van belang voor
   programma’s van signalering, begeleiding en preventie in diverse situaties.
        Er zijn in Nederland bijna twee miljoen kinderen in de betreffende leeftijdsgroep. Het
   zou dus gaan om ruim 40 000 kinderen en nog eens ruim tweemaal zoveel met minder
   ernstige of minder belastende gedragsproblematiek. Als al deze kinderen hulp zouden
   zoeken, zou de diagnose naar schatting per jaar 4000 maal gesteld worden, in circa 80
   procent bij jongens. Bij een ruime meerderheid van deze kinderen is er comorbiditeit en
   zeker de helft ontwikkelt ook opstandige en antisociale gedragsproblemen. Over een be-
   tekenisvolle regionale verdeling is niets bekend. Op grond van de aard van risicofactoren
   èn voorzieningen, kan men een concentratie in de grote steden vermoeden. De inschatting
   wordt echter bemoeilijkt door het gebrek aan gegevens over het voorkomen van ADHD
   bij kinderen van allochtone groepen, terwijl die in de grote steden meer dan de helft uit-
   maken.
        Uit onderzoek is bekend dat veelal slechts de helft van de kinderen (en volwassenen)
   met psychiatrische problemen inderdaad in de hulpverlening terecht komen.
   De zojuist genoemde prevalentie-cijfers impliceren dat, naar schatting, in een gemiddelde
   huisartspraktijk circa zeven kinderen met ADHD voorkomen, dat deze diagnose per
   praktijk gemiddeld ééns per jaar gesteld kan worden en wellicht bij nog eens drie kinde-
   ren moet worden overwogen. Het impliceert ook dat er in een huisartsenpraktijk gemid-
   deld 10 tot 20 kinderen zijn die gedragsproblemen hebben van wisselende aard en ernst.
   Het is echter niet gezegd dat bij al deze kinderen de huisarts wordt ingeschakeld en het is
   ook de vraag of dat zou moeten. Wel betekent het dat een huisarts zal moeten kunnen
   omgaan met hulpvragen op dit gebied.
        Het is moeilijk aan te geven wat deze getallen betekenen voor diverse disciplines en
   instellingen in de tweedelijnsgezondheidszorg en de GGZ. Kinderen met ADHD komen
53 Begripsbepaling, diagnostiek en vóórkomen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>   voornamelijk bij de jeugd-GGZ en bij de kinderarts, de kinder- en jeugdpsychiater, de
   neuroloog en de revalidatie-arts. De verwijskanalen zijn regionaal verschillend, afhanke-
   lijk van de beschikbare deskundigheid en interesse. Afgezien van de kinder- en jeugdpsy-
   chiatrie, waar ADHD tot de kern van het vak behoort, is er, volgens de ervaring van de
   commissie, grote variatie in het aantal kinderen met ADHD per praktijk van bovenge-
   noemde medische specialismen. Objectief cijfermatig inzicht hierin ontbreekt.
        Bij een klassengrootte van gemiddeld 25 kinderen zal er op school in de helft van de
   klassen een kind met ADHD zitten, en in elke klas één à twee met dergelijke, maar min-
   der ernstige symptomen. De diagnose wordt het meest gesteld rond het negende levens-
   jaar; de vragen en activiteiten daaromtrent zullen vooral spelen in de groepen 3 tot 6.
   Ook hier gaat het om een gemiddelde, waarbij een grote variatie waarschijnlijk is. Verre-
   weg de meeste kinderen met ADHD volgen het gewone basis- en vervolgonderwijs, hoe-
   wel ze relatief oververtegenwoordigd zijn bij de kinderen in het Speciaal Basisonderwijs,
   Speciaal Voortgezet Onderwijs en een deel van het Speciaal Onderwijs.
54 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Etiologie, ontwikkeling en prognose
          Dit hoofdstuk geeft informatie over wat er bekend is over het ontstaan, de ontwikkeling,
          het verloop en de prognose van ADHD.
3.1       Wetenschappelijke achtergronden van ADHD
          In het wetenschappelijk onderzoek naar ADHD staan een aantal vragen centraal.
3.1.1     Etiologie
          De eerste vraag is die naar de oorzaak: hoe ontstaat ADHD? Het is behandelaars al lang
          geleden opgevallen dat druk gedrag, impulsiviteit en leerproblemen vaker in bepaalde fa-
          milies voorkwamen. Tweelingonderzoek heeft aangetoond dat de erfelijkheid van ADHD
          op 70 tot 80 procent geschat moet worden. Dit impliceert dat de variatie tussen kinderen
          in de gedragskenmerken hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtszwakte voor 70 tot 80
          procent berust op genetische factoren.
          De invloed van genetische factoren bij ADHD is bevestigd in onderzoek bij adoptief kin-
          deren en in familie-onderzoek (Far94, Tan98). De kans op ADHD bij broertjes of zusjes
          van een kind met ADHD is drie- tot vijfvoudig verhoogd ten opzichte van de gewone po-
          pulatie, bij tweedegraads familieleden met een factor twee. Het familiaal voorkomen van
          een aandoening kan zowel op erfelijke factoren als op gemeenschappelijke omgevings-
          factoren wijzen.
55        Etiologie, ontwikkeling en prognose
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>           De overige variantie wordt vooral toegeschreven aan omgevingsinvloeden van unieke
      aard. Dit zijn invloeden die kinderen binnen een gezin juist van elkaar doen verschillen,
      doordat ze elk een speciale relatie met hun ouders hebben of verschillende ervaringen op-
      doen buiten het gezin. Het meest waarschijnlijk gaat het bij ADHD om multifactoriële
      erfelijkheid waarbij een combinatie van een (klein) aantal risicogenen de erfelijke sturing
      vormt. We weten nog nauwelijks wat precies de genetische en omgevingsfactoren zijn die
      tot ADHD leiden. Er komen steeds meer aanwijzingen dat in elk geval het gen van de do-
      pamine D4-receptor, het zogenaamde ‘novelty-seeking’ gen, bij ADHD betrokken is
      (Swa00). Het onderzoek naar andere genen is in volle gang.
           Enkele omgevingsfactoren zijn globaal geïdentificeerd. Pre- en perinatale suboptima-
      liteit is een risico. Dit begint al bij een geboortegewicht beneden de 2500 gram (Bre96)
      en neemt sterk toe bij een geboortegewicht beneden de 1500 gram of een zwangerschaps-
      duur van 32 weken of korter, vooral wanneer daar beschadigingen van de periventricu-
      laire witte stof bijkomen (Bot99, Whi97). Ook de prenatale blootstelling aan nicotine
      (roken in de zwangerschap) (Bre99, Fer98, Mil97b) en alcohol (Str89) verhoogt de kans
      op ADHD, waarschijnlijk in combinatie met erfelijke factoren. Een tweede groep omge-
      vingsfactoren heeft betrekking op de kwaliteit van de opvoeding en gezinsinvloeden. Een
      rommelig en chaotisch gezinsklimaat en gebrek aan regelmaat en structuur dragen on-
      gunstig bij (Bie95). Dit geldt ook voor een voortdurend hoog niveau van expressie van
      negatieve emoties (kritiek en afkeuring) (Woo98). Een derde groep factoren is die van
      verworven beschadigingen van de hersenen, bijvoorbeeld door ernstige hoofdletsels of in-
      fecties.
3.1.2 Neurobiologische factoren
      Een tweede vraag is die naar de betrokkenheid van de hersenen: waar ‘zit’ ADHD?
      Beeldvormend onderzoek van de hersenen met morfologische technieken (MR-scans) is
      nog maar net begonnen. Wel is al duidelijk dat bij kinderen met ADHD de voorste delen
      van de hersenen (frontale hersenschors en basale hersenkernen en de verbindingsbanen
      daartussen) 5 tot 6 procent kleiner zijn dan bij controlekinderen (Cas96, Swa98a). Bij
      functioneel onderzoek (SPECT- en PET-scans en psychofysiologisch onderzoek) zijn de-
      ze gebieden minder actief. Het corpus callosum is wat minder dik bij ADHD. Ook de
      achterste delen van de hersenen, zoals de parietale hersenschors en het cerebellum lijken
      onderdelen te zijn van de neuronale netwerken die betrokken zijn bij de regulatie en stu-
      ring van aandachtsprocessen. Voor al dit onderzoek geldt dat het gaat om groepsgemid-
      delden; in het individuele geval is de sensitiviteit en specificiteit van de afwijkingen laag.
           Uitkomsten van neurochemisch onderzoek naar de rol van neurotransmitters zijn niet
      éénsluidend. Recent moleculair-genetisch onderzoek heeft aannemelijk gemaakt dat het
56    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>      dopamine 4-receptorgen en het dopamine-transportergen geassocieerd zijn met een ver-
      hoogd risico voor ADHD (Cas98, Far99, Swa98a, Swa00, Wal98).
3.1.3 Hypothese over het kernprobleem
      Een derde vraag is die naar het kernprobleem: wat is ADHD eigenlijk? In de loop der ja-
      ren is de opinie hierover nogal veranderd. In de jaren tachtig meende men dat een aan-
      dacht- en informatieverwerkingsstoornis aan het beeld ten grondslag lag. Inmiddels is
      een overkoepelende hypothese geformuleerd waarin zwakte van gedragsinhibitie (‘beha-
      vioral inhibition’) centraal staat (Bar97b, Bar97e). Gedragsinhibitie is het vermogen om
      een door prikkels van interne of externe aard uitgelokte of al in gang gezette actie te on-
      derdrukken, tegen te houden, te vertragen, uit te stellen of om te buigen. Het ontwikkelt
      zich bij kinderen vanaf ongeveer de leeftijd van één jaar en berust vooral op het functio-
      neren van de frontale hersenschors en de basale hersenkernen. Er is een nauw verband
      met de ontwikkeling van zelfregulatie en innerlijke spraak. Zwakke gedragsinhibitie leidt
      vervolgens tot allerlei secundaire zwaktes, zoals problemen met concentratie en aan-
      dacht, impulsiviteit, tekortschieten van andere plannende functies, problemen met tijds-
      besef, werkgeheugen, enzovoort. De gedragsinhibitie-hypothese heeft aanleiding gegeven
      tot veel nieuwe ideeën over ADHD, die op dit moment in onderzoek getest worden.
3.2   Ontwikkeling en prognose
      Gedragskenmerken en hun implicaties maken, in wisselwerking met de omgeving, een
      ontwikkeling door voordat men kan spreken van ADHD. Vanaf de geboorte treedt diffe-
      rentiatie op van functies en gedrag. De voorboden van later probleemgedrag zijn dus
      weinig specifiek. Ook zijn ze slechts in beperkte mate voorspellend voor de kans dat zich
      werkelijk problemen zullen voordoen. Hun aard, specificiteit en voorspellende waarde is
      afhankelijk van de leeftijd en van de rol van (andere) risicofactoren.
3.2.1 De vóórschoolse periode
      Er zijn een aantal symptomen en verschijnselen die worden gezien als een algemene risi-
      cofactor voor een minder gunstige ontwikkeling van een kind, zoals excessief huilen als
      baby, veelvuldige ziekte of trage ontwikkelingsvoortgang. Sommige kinderen vertonen al
      op heel jonge leeftijd gedrag dat meer specifiek herkenbaar is als mogelijke voorbode van
      ADHD. Vaak is de relatie tussen kind en ouders en andere gezinsleden dan al moeilijk,
      zijn er emotionele problemen en vertoont het kind agressief of juist angstig en terugge-
      trokken gedrag. Vooral kinderen met een zogenoemd negatief temperament hebben, bij
      een opeenstapeling van risicofactoren, een verhoogde kans op ADHD en conduct disor-
57    Etiologie, ontwikkeling en prognose
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>   der (Bar98). Temperament heeft betrekking op vroeg aanwezige en blijvende kenmerken
   van de persoonlijkheid, zoals het niveau van activiteit en energie, de intensiviteit van re-
   acties, de aandachtsfuncties, de stemming, het beroep dat op anderen wordt gedaan, het
   vermogen om zich aan te passen en het ritme in functies als eten en slapen. Heel veel kin-
   deren hebben tijdelijk één of meer kenmerken, die, als ze voortduren, zouden kunnen dui-
   den op een negatief temperament; dit valt voor het overgrote deel binnen een normale en
   gezonde ontwikkeling. Voortdurend extreem onrustige en beweeglijke kinderen, heftig in
   hun reacties en steeds de aandacht opeisend, die ongewoon veel ongelukjes hebben en
   maken, die voortdurend protesteren, snel driftig zijn, zich niet in een spel kunnen verdie-
   pen en moeilijk samen kunnen spelen, lopen echter een verhoogde kans om ADHD te
   ontwikkelen. Deze kans wordt sterk gemoduleerd door omgevingsfactoren. Kansverho-
   gende risicofactoren in de omgeving zijn gelegen in het voorkomen van ADHD of andere
   psychiatrische ziektebeelden bij naaste familieleden (vooral depressie, verslavingsziekten
   en antisociale persoonlijkheidsstoornis), in de intrafamiliaire relaties en het opvoedings-
   klimaat, de sociale status en het opleidingsniveau van vooral de moeder en in enkele ge-
   zondheidsvariabelen, zoals roken en alcoholgebruik van de moeder tijdens de zwanger-
   schap en de algemene gezondheid en ontwikkeling van het kind. Andere factoren worden
   gezien als beschermend: betere algemene gezondheid, betere cognitieve ontwikkeling,
   grotere familiaire stabiliteit en betere sociale omstandigheden (Bar98).
        De voorspellende waarde van bedoelde ‘negatieve’ kenmerken is meestal klein: ook
   als ouders het gedrag van hun kinderen beoordelen als (zorgwekkend) overbeweeglijk en
   ongeconcentreerd, duurt dit in het overgrote deel niet langer dan 6 tot 9 maanden en 50
   tot 90 procent van de kinderen in kwestie blijken in latere jaren geen ADHD te ontwikke-
   len (Cam90, Cam95). Naarmate het problematisch geachte gedrag ernstiger is en langer
   duurt, wordt de kans op blijvende ADHD groter. Deze kinderen stellen veel grotere eisen
   aan de opvoedingskwaliteiten van de ouders en aan de verdraagzaamheid van de sociale
   omgeving dan gemiddeld. Als zich een negatieve spiraal ontwikkelt in de interactie tus-
   sen kind en omgeving, levert dit last en belemmering op en wordt de prognose allengs
   minder goed. Een combinatie van negatieve kind- en ouderkenmerken verhoogt boven-
   dien de kans op agressief en oppositioneel gedrag en daarmee op een negatieve sociale
   ontwikkeling. Eén en ander geeft het belang aan van het beïnvloeden van de omgeving en
   de interactie. Daarmee is men er echter niet: hyperactief gedrag blijft een zelfstandige ri-
   sicofactor (Tay96).
        De diagnose ADHD wordt meestal na het zesde jaar gesteld, maar soms al op vier-
   of vijfjarige leeftijd.
58 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>3.2.2 De schoolperiode
      Aan hyperactieve kinderen stelt het onderwijs eisen waaraan zij bijzonder moeilijk kun-
      nen voldoen. De voorwaarden om te kunnen leren, instructies op te volgen en in een
      groep te functioneren zijn te weinig aanwezig. De confrontatie met het onvoldoende
      functioneren op school vormt vaak de grootste bron van frustratie en zorg voor kind en
      ouders én vaak de directe aanleiding om hulp te zoeken. De situatie stelt ook extra eisen
      aan de leraren en het onderwijssysteem. Vaak blijven de schoolprestaties achter, zeker
      als er ook sprake is van een specifieke leerstoornis of van ontwikkelingsachterstand. In
      latere jaren worden vaak lessen gemist, ofwel door spijbelen ofwel doordat kinderen uit
      de klas gestuurd worden. Al met al ontwikkelt een kind vaak onvoldoende sociale vaar-
      digheden en reageert de omgeving grotendeels afwijzend: het kind wordt ervaren als op-
      dringerig en overheersend. Veel kinderen met ADHD hebben een gering zelfwaardege-
      voel en depressieve klachten; passend bij het externaliserende karakter leggen zij de bron
      van deze gevoelens echter vaak bij anderen.
           Op de leeftijd van tien jaar heeft zich het sterke patroon van comorbiditeit, zoals eer-
      der geschetst (zie 2.3.3), volledig ontwikkeld en heeft minder dan de helft van de kinde-
      ren met ADHD géén vorm van comorbiditeit. De combinatie van ADHD en antisociaal,
      oppositioneel en agressief gedrag geeft ernstige problemen en is ook prognostisch ongun-
      stig.
3.2.3 Adolescenten
      Lang is gedacht dat ADHD in de adolescentie langzaam afzwakt en geleidelijk als pro-
      bleem verdwijnt. Recent onderzoek wijst anders uit, alhoewel de verschillende criteria en
      gegevens moeilijk te vergelijken zijn. Sommige onderzoekers nemen het functioneren in
      psychologische tests als criterium, vooral wat betreft de aandachtsfuncties, andere de
      aanwezigheid van symptomen, het functioneren in diverse situaties of de sociale gevol-
      gen in werk, opleiding en relaties, agressie, criminaliteit en contacten met justitie, ver-
      keersovertredingen en -ongelukken, verslaving aan drugs, alcohol en nicotine, beroep op
      de hulpverlening, andere psychiatrische diagnoses, lichamelijke ziekten etc (Bie98a,
      Bie98b, Dal98, Gre97, Hel94, Kle91, Man97, Mil97a, Tay96). Voor deze leeftijdsgroep
      zijn er weinig gestandaardiseerde specifieke meetinstrumenten of diagnostische criteria.
      Ook treedt een verschuiving op in de bronnen van informatie: waren dat op jongere leef-
      tijd de ouders en leraren, vanaf de adolescentie zijn het vooral de jongeren zelf die de lijs-
      ten invullen en de vragen beantwoorden. Uit de literatuur valt een aantal globale conclu-
      sies te trekken:
59    Etiologie, ontwikkeling en prognose
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>           Vanaf de leeftijd van circa 12 jaar worden de symptomen bij een groot aantal kinde-
      ren duidelijk minder en kunnen zelfs verdwijnen. Het is niet verrassend dat een gunstig
      beloop lijkt samen te hangen met de volgende kenmerken van het kind met ADHD: gerin-
      ge ernst van de symptomen en impairment, weinig of geen comorbiditeit, geen familiaire
      belasting en weinig psychosociale en omgevingsrisicofactoren (Bie96b). Echter, onge-
      veer de helft van de kinderen met klinisch gediagnostiseerde ADHD op schoolleeftijd
      houdt symptomen van ADHD gedurende de adolescentie. De kans hierop is vooral groot
      bij kinderen met duidelijke impairment, zelfs als ze niet volledig aan de diagnostische
      criteria voldoen (Cos99). De meeste adolescenten met blijvende symptomen blijven vol-
      doen aan de diagnostische criteria van de DSM IV of ondervinden duidelijke last en be-
      lemmering in één of meer sociale domeinen. De normalisering van het functioneren lijkt
      deels onafhankelijk van het voortduren van de symptomen (Bie98b). Een kwart tot de
      helft van deze adolescenten heeft de symptomen van een oppositionele of antisociale per-
      soonlijkheidsstoornis ontwikkeld en even zovele hebben schoolachterstand opgelopen. In
      epidemiologisch onderzoek bij minder stringent geselecteerde groepen zijn deze getallen
      zeker de helft lager, maar nog steeds hoger dan gemiddeld (Lam87). De schoolachter-
      stand uit zich in meer dan gemiddeld zitten blijven, een lager schooltype, meer spijbelen,
      meer uitvallers zonder einddiploma en een lagere score op gestandaardiseerde reken-,
      lees- en taaltests.
           Ook de symptomen van psychiatrische comorbiditeit kunnen voortduren; dit geldt
      zowel voor de oppositionele en antisociale gedragsstoornis als voor stemmings- en angst-
      stoornissen (Bie96a).
           De invloed van de verschillende symptomen op de prognose moet nog verder worden
      onderzocht, mede in verband met de effecten van verschillende behandelvormen.
3.2.4 Volwassenen
      Ook na de adolescentie kunnen de symptomen van ADHD verder verminderen, maar het
      lijdt geen twijfel dat bij sommigen de stoornis persisteert tot in de volwassenheid. Werd
      vroeger veeleer gedacht dat ADHD een teken was van onrijpheid of vertraagde ontwik-
      keling, of een voorloper van andere ‘volwassen’ pathologie, nieuwe onderzoeksgegevens
      wijzen sterk op een chronisch persisterend verloop bij sommige kinderen. De percentages
      in de literatuur lopen uiteen van 10 tot 60, met een gemiddelde van 30 procent. De grote
      variatie in de uitkomsten van onderzoek wordt voor een deel verklaard door verschillen
      tussen de diverse uitkomstmaten (één of meer symptomen, binnen één of meer domeinen,
      al dan niet met last en beperking en al dan niet voldoend aan de eisen van de classifica-
      tie) en voor een deel door verschillen tussen de onderzoekspopulaties.
           Op grond van de huidige kennis is op kinderleeftijd het al dan niet persisteren van
      enige of alle symptomen niet te voorspellen, hoewel het bestaan van ernstige symptomen
60    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>      en de aanwezigheid van comorbiditeit de kans op voortduren lijken te vergroten. Bij het
      gecombineerde type verminderen de hyperactiviteit en impulsiviteit eerder en sterker dan
      de aandachtsproblemen, klachten over gebrek aan concentratie en organisatievermogen
      staan dan op de voorgrond (Bie00). Het verschil in prevalentie tussen mannen en vrou-
      wen lijkt bij volwassenen minder groot. De validiteit van het beeld bij volwassenen wordt
      gedragen door de beschikbare uitkomsten van prospectief onderzoek bij kinderen met
      ADHD en de consistentie van de symptomen in vergelijkend onderzoek bij kinderen en
      volwassenen (Sac99, Spe98a). Er zijn echter nog geen gegevens beschikbaar uit popula-
      tie-onderzoek onder volwassenen.
           Volwassen ADHD-patiënten kunnen zich dan ook melden met klachten over chroni-
      sche onrust, concentratieproblemen en impulsiviteit, maar zoeken in de meeste gevallen
      om andere redenen hulp, zoals sterke stemmingsschommelingen, woede-uitbarstingen,
      langdurige depressieve klachten die niet afdoende verbeteren bij antidepressieve
      behandeling; leer-, en werkstoornissen, onvermogen het werk of het huishouden te orga-
      niseren, herhaalde autoriteitsconflicten, middelenmisbruik of zelfs verslaving en dergelij-
      ke.
      Ook als veel minder sprake is van aanhoudende kernsymptomen, zijn op groepsniveau
      secundaire nadelige gevolgen op volwassen leeftijd duidelijk aanwijsbaar, in vergelijking
      tot gematchte controlegroepen, zoals lager opleidingsniveau, meer problemen op het
      werk en in het gezin zoals herhaalde wisseling van baan, werkeloosheid en echtscheiding,
      middelenmisbruik, meer verkeersongelukken en contacten met politie en justitie (Man98,
      Spe98a, Wei93).
3.2.5 Middelenmisbruik
      Adolescenten met ADHD roken gemiddeld eerder en meer sigaretten en gebruiken meer
      drugs en alcohol dan hun leeftijdgenoten zonder ADHD, maar deze relatie komt vrijwel
      geheel voor rekening van de comorbiditeit met conduct disorder, bipolaire stoornis en
      andere stemmingsstoornissen (Bar90a, Bar98, Bie97, Dis99, Git85, Mil97a, Mil97b).
      Biederman en medewerkers vonden aanwijzingen dat adolescenten en jongvolwassenen
      met ADHD vaker en sneller afhankelijkheid van psychoactieve middelen ontwikkelen en
      verslaafd raken, resulterend in een veel sterker verband tussen ADHD en verslavings-
      ziekten op volwassen leeftijd (Bie97). Echter, slechts circa 30 procent van de kinderen
      met ADHD houdt deze diagnose tot in de volwassenheid (zie 3.2.4); het zou dus kunnen
      zijn dat volwassenen met ADHD en middelenmisbruik een speciale subgroep vormen en
      dat de sterke relatie op deze leeftijd niet opgaat voor de hele groep kinderen met ADHD
      (Dis99). Er is veel discussie gevoerd over de vraag of de behandeling van ADHD met
      het amfetamine-achtige methylfenidaat een rol speelt in dit verband. Tot nu toe is een
61    Etiologie, ontwikkeling en prognose
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>      dergelijke rol niet gebleken, integendeel: uitkomsten van recent onderzoek geven sterke
      aanwijzingen dat methylfenidaat de kans op drugsverslaving vermindert (Bie99).
3.2.6 Antisociaal gedrag en criminaliteit
      Het is lange tijd de vraag geweest of hyperactiviteit op kinderleeftijd op zich een risi-
      cofactor is voor later antisociaal gedrag, of dat de associatie hier uitsluitend voor reke-
      ning komt van de comorbiditeit met conduct disorder (Fol96, Sat97, Tay96, Vit96,
      Vit98). Vele malen is aangetoond dat de combinatie een zeer slechte prognose oplevert.
      Er zijn enkele omgevingsfactoren die in belangrijke mate bijdragen aan antisociaal ge-
      drag, met als belangrijkste armoede, éénoudergezin en onvoldoende onderwijs.
           Satterfield onderzocht de relatie tussen hyperactiviteit en criminaliteit in adolescentie
      en volwassenheid. Criminaliteit bleek in zijn onderzoek geassocieerd met conduct disor-
      der en met antisociaal gedrag; kinderen met ADHD maar zonder disruptief gedrag had-
      den geen hoger risico op criminaliteit (Sat97). In de follow-up van een populatie-onder-
      zoek van Taylor en medewerkers bleek echter hyperactiviteit ook een onafhankelijke risi-
      cofactor voor de verdere ontwikkeling en sociale aanpassing te zijn, met als uitkomsten
      meer psychiatrische diagnoses, persisterende hyperactiviteit, agressie en andere antiso-
      ciale gedragingen, sociale problemen en problemen met leeftijdgenoten (Tay96).
           In groepen delinquenten kan — met alle methodologische problemen die daar aan
      kleven — retrospectief bij een hoog percentage een diagnose ADHD of conduct disorder
      in de jeugd worden vastgesteld (Dal98, Dor95, Dor98, Vit96); steeds is de correlatie van
      criminaliteit met conduct disorder veel hoger dan die met ADHD.
           Inzicht in de ontwikkeling van antisociaal gedrag is maatschappelijk gezien buiten-
      gewoon belangrijk, maar de wederzijdse beïnvloeding van aanleg en omgeving blijkt
      weerbarstig complex (Bat91, Ben98, Lah99b, Loe99). Onderzoek naar de verschillende
      ontwikkelingstrajecten van disruptief en gewelddadig gedrag bij jongens is, ook met het
      oog op preventieve interventie, van groot belang. Dit onderzoek vindt pas de laatste jaren
      plaats en heeft nog geen éénduidig beeld opgeleverd (Kel97).
           De commissie acht zich niet competent om hier verdergaande uitspraken over te
      doen dan dat ADHD, vooral via de weg van conduct disorder, één van de risicofactoren
      is voor criminaliteit op latere leeftijd, maar dat criminaliteit niet beschouwd kan worden
      als een gevolg, laat staan symptoom, van ADHD. Omgekeerd kan het van belang blijken
      om ADHD bij delinquenten vast te stellen, als in onderzoek zou blijken dat de behande-
      ling van ADHD ook effectief is op volwassen leeftijd en bij aanwezigheid van antisociaal
      gedrag.
62    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>63 Etiologie, ontwikkeling en prognose</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Behandeling
          De commissie noemt elke gerichte en geplande actie om symptomen van ADHD èn hun
          negatieve gevolgen te voorkomen en verminderen, een interventie. Het begrip interventie
          bestrijkt dus het hele scala van preventie, systematische signalering van een verhoogd ri-
          sico, vroege acties bij gedragsproblemen en behandeling na diagnostiek. De term behan-
          deling reserveert zij voor de wetenschappelijk onderbouwde interventie, toegespitst op de
          individuele situatie van het kind, nadat de diagnose ADHD op deskundige wijze is ge-
          steld.
          In dit hoofdstuk gaat de commissie in op de diverse methoden van behandeling en hun ef-
          fectiviteit; de andere mogelijkheden voor interventie komen volgend hoofdstuk aan de or-
          de. Zij benadrukt dat behandeling van een kind en gezin méér inhoudt dan het behandelen
          van de kernsymptomen. Naast de specifieke behandelmethoden zijn in sommige gevallen
          andere vormen van behandeling nodig, gericht op de nadelige gevolgen voor kind en ge-
          zin of op comorbide verschijnselen. Ze zijn in het algemeen niet direct gericht op het pro-
          bleemgedrag, maar op de persoonlijke emotionele, cognitieve en sociale ontwikkeling, op
          de gezinsinteractie, de motivatie voor behandeling etc. Als zodanig kunnen ze voorwaar-
          denscheppend zijn voor specifieke behandeling of zo’n behandeling aanvullen of onder-
          steunen.
               Elke behandeling begint met psycho-educatie. Deze heeft tot doel de kennis van be-
          trokkenen over ADHD te vergroten ten aanzien van alle mogelijke aspecten: de kenmer-
          ken, interventiemogelijkheden, factoren die het probleemgedrag bevorderen en de conse-
          quenties voor kind en gezin; ook wordt hiermee beoogd het beeld, de ‘cognitie’, van de
64        Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>      stoornis te beïnvloeden en de motivatie voor behandeling te vergroten. Dit is meer dan
      uitgebreide voorlichting; het gaat ook om het leren herkennen, analyseren en interprete-
      ren van en anticiperen op probleemsituaties (Mul98). Psycho-educatie is nog nauwelijks
      direct onderwerp van studie geweest. Het wordt echter, ook bij andere aandoeningen,
      steeds meer als aparte factor in de behandeling onderscheiden. Hulpverleners dienen ou-
      ders en patiënten te wijzen op de diverse ouder- en patiëntenorganisaties, die een belang-
      rijke functie hebben met betrekking tot de erkenning van, voorlichting over en steun bij
      ADHD (zie bijlage D).
      Twee behandelmodaliteiten zijn in onderzoek effectief gebleken ten aanzien van één of
      meer van de storende kernsymptomen: medicamenteuze therapie en behandeling met be-
      paalde vormen van gedragstherapie, vaak ingedeeld onder psychosociale behandelvor-
      men. Er bestaan diverse richtlijnen voor (diagnostiek en) behandeling (AAC97a,
      AAC97b, NIH98, NVP99, Tay98). In alle komen beide modaliteiten (medicatie en ge-
      dragstherapie) voor, maar er zijn verschillen in de inzet ervan in het behandelingsproces.
      Tot voor kort ontbrak de kennis om in objectieve zin de waarde van de twee modaliteiten
      ten opzichte van elkaar te bepalen en waren de verschillen in richtlijnen en praktijk sterk
      maatschappelijk-cultureel bepaald. In het algemeen heerste er in Europa meer terughou-
      dendheid ten aanzien van medicatie dan in de VS. Recentelijk is over dit vraagstuk meer
      helderheid ontstaan (AHC99, Mil99, MTA99a, MTA99b, Pay00).
4.1   Medicamenteuze therapie
4.1.1 Werkzaamheid en effectiviteit
      Medicamenteuze therapie betekent in de overgrote meerderheid van de gevallen behande-
      ling met de psychostimulantia methylfenidaat (Ritalin) of, veel minder vaak, dexamfeta-
      mine. Beide middelen vallen onder de Opiumwet. In dit advies behandelt de commissie
      voornamelijk de medicatie met methylfenidaat; andere middelen worden in het algemeen
      voorgeschreven als methylfenidaat niet aanslaat of ernstige bijwerkingen geeft of wan-
      neer comorbiditeit andere medicatie verkieslijk maakt (Gun98a, NIH98, Tay98,
      NVP99).
           Al tientallen jaren is bekend dat psychostimulantia een matigende invloed kunnen
      hebben op disruptief gedrag. De werkzaamheid, effectiviteit en veiligheid op de korte ter-
      mijn van deze middelen is in onderzoek overtuigend aangetoond voor een behandelduur
      tot circa twee jaar (CCO99, Eli99, Gil97, Gre99, Pay00, Swa91, Swa93, Wha97). Bij
      ongeveer 80 procent van de kinderen is een betekenisvolle verbetering te bereiken, zij het
      meestal niet verder dan tot laag in de normale range. Gunstige effecten treden op met be-
      trekking tot de hyperactiviteit, het storend, chaotisch en niet bij de leeftijd passend ge-
65    Behandeling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>   drag, de afleidbaarheid, impulsiviteit, onvoldoende taakoriëntatie, moeite om regels te
   volgen en de emotionele labiliteit; dit alles beoordeeld naar voor derden (ouders, leraren
   of behandelaars) merkbare veranderingen in een individueel kind (CCO99, Gre99,
   Kla99). De verbeteringen van het gedrag zijn gemiddeld sterker dan die van de aandacht
   (Swa93). Ook opstandig en negatief gedrag en agressie, zoals voorkomen bij de helft van
   de kinderen met ADHD, kunnen tijdens behandeling met stimulantia verminderen
   (Kle97a). Gunstige gevolgen voor het functioneren zijn merkbaar in alle mogelijke situa-
   ties: op school, in het gezin, met leeftijdgenoten en daarbuiten.
   Psychostimulantia werken via hun effect op enkele neurotransmitters, stoffen die de prik-
   keloverdracht in de hersenen beïnvloeden. Vooral de functies van de zogenoemde vóór-
   hersenen, de frontale cortex, worden gestimuleerd. Bij kinderen met ADHD lijkt in dit
   deel van de hersenen sprake te zijn van een toestand van relatieve onderstimulatie, die
   met deze middelen wordt opgeheven. Het effect is echter niet specifiek voor en onafhan-
   kelijk van de stoornis: ook bij mensen zonder ADHD vermindert de spontane motorische
   activiteit en verbetert de concentratie (Rap78, Rap80, Sol98). Enerzijds is dus het effect
   geen bewijs voor de juistheid van de diagnose, anderzijds hebben zeker niet alléén kinde-
   ren met ‘volledig’ ADHD baat bij behandeling met psychostimulantia. Als kinderen en
   ouders om hulp vragen vanwege extreme gedragsvarianten of symptomen die op psy-
   chostimulantia kunnen reageren, zijn er vanuit het oogpunt van de werkzaamheid weinig
   redenen om deze behandeling te weigeren. Veel clinici vinden dat de mate van last en be-
   lemmering door symptomen die gevoelig zijn voor medicatie, meer bepalend is voor de
   beslissing tot medicatie dan het áántal symptomen of het voldoen aan de classificatiecri-
   teria. Bovendien zijn er aanwijzingen dat agressieve gedragsproblemen relatief gunstig
   op psychostimulantia kunnen reageren, ook als er geen sprake is van (comorbide)
   ADHD (Kle97a). Eén en ander levert echter wel vragen op over de afgrenzing van het
   indicatiegebied binnen de geneeskunde en de grenzen aan het gebruik daarbuiten (zie la-
   ter).
        De meest gebruikte preparaten werken snel (binnen een half uur) en relatief kort (cir-
   ca vier uur). Hierdoor is het mogelijk snel vast te stellen óf een kind op medicatie rea-
   geert. Als de dosis is uitgewerkt, zijn er soms kortdurende rebound-verschijnselen: het
   gedrag wordt drukker en impulsiever dan vóór de medicatie (Can96). In augustus 2000
   is in de VS een zogenoemd extended-release preparaat van methylfenidaat goedgekeurd
   voor toelating op de markt, met een werking van 12 uur; dit zal zijn waarde in de prak-
   tijk nog moeten bewijzen.
        Het effect van medicamenteuze behandeling is, na een behandelduur tot anderhalf
   jaar, niet duurzaam: na het staken van de medicatie komen de oude gedragskenmerken
   terug. In het tot dusver verrichte onderzoek is geen effect van medicatie aangetoond op
   de uiteindelijke schoolprestaties en sociale vaardigheden op de langere termijn; de kwali-
66 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>      teit van dat onderzoek laat echter met betrekking tot deze aspecten te wensen over. Ook
      de vraag of medicamenteuze behandeling invloed heeft op de comorbiditeit, moet groten-
      deels onbeantwoord blijven. Vooral de preventie van conduct disorder en latere antiso-
      ciale persoonlijkheidsstoornis zou zeer belangrijk zijn. Een dergelijk effect is vanuit ont-
      wikkelingspathologisch denken èn gezien de werking van methylfenidaat, theoretisch
      denkbaar, maar onderzoek terzake is zeer complex en vooralsnog ontbreken wetenschap-
      pelijk gefundeerde aanwijzingen.
           De individuele reactie op en de benodigde dosering van medicatie zijn niet te voor-
      spellen. Het effect is niet op alle gedragskenmerken en in alle situaties even groot. Zo
      zijn er aanwijzingen dat de optimale dosis voor het sociaal functioneren gemiddeld hoger
      ligt dan voor het cognitief functioneren; bij sommige kinderen zou deze hogere dosis het
      cognitief functioneren zelfs nadelig beïnvloeden (Dou95, Spr77, Wha97). Bij een kleine
      groep kinderen treedt in eerste instantie een verslechtering op van de symptomen, onder
      meer in aandacht, leerprestatie en gedrag in de klas. Rapport meldt dit in 9 tot 16 pro-
      cent van de gevallen (Rap94). Bij de meesten verdwijnt dit verschijnsel na dosisaanpas-
      sing, maar sommige kinderen blijven ongunstig reageren. Het is nog niet mogelijk geble-
      ken om deze kinderen van te voren te identificeren (Dou95).
           Op groepsniveau lijken kinderen met ernstiger problemen, uit meer dysfunctionele
      gezinnen en die met comorbide angststoornissen gemiddeld minder goed te reageren, ter-
      wijl de reactie van kinderen met ongeremd, oppositioneel gedrag en conduct disorder re-
      latief goed is (Wha97).
           In vergelijking met andere psychotrope middelen die bij kinderen worden voorge-
      schreven, is er over de werking van methylfenidaat en de veiligheid ervan op korte tot
      middellange termijn zeer veel bekend. Ook is de werkzaamheid in diverse onderzoekssi-
      tuaties duidelijk aangetoond, maar gegevens over de effectiviteit in de dagelijkse praktijk
      en op groepsniveau zijn daarentegen schaars. Dit klemt temeer omdat, vooral in slecht
      gedefinieerde groepen, een groot placebo-effect is vastgesteld (Bar90b, Kau81, Swa95,
      Ull86). Bepaalde groepen zijn bovendien in onderzoek duidelijk ondervertegenwoordigd:
      meisjes, volwassenen en diverse minderheidsgroepen. In onderzoek naar het effect bij het
      aandachtszwakke subtype was het responspercentage met 50 procent duidelijk lager dan
      bij het gecombineerde type; vaak was een lagere dosis nodig voor voldoende effect
      (Ade99). De effecten van methylfenidaat bij kinderen met een verstandelijke handicap
      blijken niet veel minder positief te zijn dan bij kinderen met een gemiddelde intelligentie.
      Dit geldt met name voor de hyperactiviteit (Ama91, May99).
4.1.2 Bijwerkingen
      Bij circa 30 procent van de kinderen die methylfenidaat krijgen, worden bijverschijnselen
      geconstateerd, vooral in het begin van de behandeling. Bij nader inzien kunnen deze ver-
67    Behandeling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>      schijnselen echter niet allemaal als bijwerking van de medicatie worden beschouwd: in
      onderzoek bleken sommige net zo veel of zelfs vaker voor te komen bij placebo-condities
      (Bar90b, Bui96a, Joh93).
           De belangrijkste zijn verminderde eetlust, inslaapproblemen, maagpijn en hoofdpijn
      en daarnaast emotionele labiliteit, snelle irritatie, angstigheid, nervositeit, slechte stem-
      ming, een raar gevoel, verminderde spontaniteit, staren, plukken en dergelijke. Meestal
      zijn deze verschijnselen mild, van voorbijgaande aard en te verhelpen met dosisaanpas-
      sing, maar bij een minderheid ervaren de ouders vooral de verminderde eetlust en de in-
      slaapproblemen als ernstig. Bij 4 tot 10 procent van de kinderen zijn ze volgens ouders
      en artsen ernstig genoeg om de medicatie te staken (Bar90b).
            Leraren constateren andere ‘bijverschijnselen’: in onderzoek was volgens hun evalu-
      atie een licht positief effect van medicatie op angstigheid, bedroefdheid en staren het eni-
      ge significante verschil tussen de medicatie- en de placeboconditie (afgezien van de ge-
      wenste werking op de kernsymptomen). Mogelijk worden in de placebo-conditie sommi-
      ge verschijnselen die in feite gerelateerd zijn aan de stoornis, toegeschreven aan ‘medica-
      tie’, terwijl de ‘echte’ medicatie deze verschijnselen doet verminderen. Er zijn inderdaad
      aanwijzingen dat de ernst van de stoornis (en dus niet de medicatie) geassocieerd is met
      de ernst van de waargenomen bijverschijnselen (Joh93, Wha97).
           Cherland en collega’s volgden 98 kinderen die behandeld werden met psychostimu-
      lantia gedurende vijf jaar. Bij zes van de kinderen gingen zich psychotische verschijnse-
      len voordoen. Genoemde onderzoekers pleiten voor een groter prospectief onderzoek
      naar aard en hoeveelheid van de bijverschijnselen (Che99). Het is inderdaad opvallend
      dat het vele onderzoek naar de werkzaamheid en effectiviteit van medicatie bij ADHD
      relatief zo weinig goede gegevens heeft opgeleverd over aangetoonde en mogelijke bij-
      werkingen. Een extra gemis is het grote gebrek aan gegevens over de mening en ervaring
      van de kinderen zelf (Bax78, DuP96, McN00).
           In de loop van de behandeling kan, mede door de verminderde eetlust, een lichte
      groeivertraging ontstaan. Soms wordt om deze reden een ‘zomerstop’ in de medicatie
      voorgesteld. Een significant effect op de uiteindelijke lichaamslengte is niet gebleken
      (Spe98b). Er zijn ook meetbare, maar lichte effecten op hartfrequentie en bloeddruk.
      Verder zijn er aanwijzingen dat kinderen onder de zes jaar, en vooral die met ontwikke-
      lingsproblemen, meer last hebben van bijwerkingen (Han99).
4.1.3 Het instellen en begeleiden van de medicatie
      Goede voorlichting gaat vooraf aan het initiëren van medicatie. Hierbij moet aandacht
      worden besteed aan allerlei ‘technische’ zaken, zoals de effectiviteit, de werkingsduur, de
      mogelijke bijwerkingen en rebound-verschijnselen, de onzekerheid van de behandelduur,
      de follow-up enzovoort. Steeds duidelijker blijkt dat expliciete aandacht nodig is voor de
68    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>      verwachtingen, mening en houding van de ouders met betrekking tot medicamenteuze be-
      handeling (Ken99b, Kla00).
      Bij het initiëren van medicatie moet allereerst de respons worden vastgesteld, 30 procent
      van de kinderen blijkt immers in eerste instantie niet te reageren. Gezien het, op groep-
      sniveau, omvangrijke placebo-effect zou ook bij elk kind moeten worden nagegaan in
      hoeverre de respons en eventuele bijwerkingen toe te schrijven zijn aan de werkzame stof
      óf aan het placebo-effect. Zo wordt voor alle partijen duidelijk wat het, gewenste en on-
      gewenste, effect van de medicatie is. Dit maakt een betere evaluatie mogelijk en verhel-
      dert de besluitvorming voor ouders en arts. Een dergelijke gang van zaken is op dit mo-
      ment niet gebruikelijk en wordt veelal als zeer omslachtig gezien en eventueel alleen van
      nut bij ouders die twijfels hebben over de medicamenteuze behandeling. Toch zijn er en-
      kele voorbeelden van een gestandaardiseerde procedure hiervoor, onder meer in de MTA-
      study (zie 4.3.2) (Arn97a, Gre96, Kent99). Volgens Kent is de waardering van ouders
      voor een dergelijke handelwijze zeer groot. Een interessante bevinding in haar onderzoek
      was ook dat zowel degenen die tot medicatie besloten als degenen die dat niet deden, een
      verbetering in het functioneren vermeldden, zij het niet op alle punten.
           Na het vaststellen van de respons, moet de optimale dosering worden vastgesteld (de
      zogenoemde titratie). Hierbij wordt aan de hand van de voornaamste klachten vooraf en
      van terugrapportage van ouders en leraren bij verschillende doses vastgesteld wat voor
      een bepaald kind de beste dosering is en welke de beste tijdstippen van toediening zijn.
      Sommigen pleiten, vooral bij adolescenten en mede om motivationele redenen, voor zelf-
      monitoring van de effecten (Gaa99). Bij volwassenen is dit gebruikelijk.
           Ten slotte is een belangrijk aspect van de begeleiding gelegen in het stimuleren van
      de motivatie en het volhouden van de therapie, dan wel het bespreekbaar maken van re-
      denen van ouders of kind om met de medicatie te stoppen.
4.1.4 Illegaal gebruik en de relatie met verslaving
      Hoge, ver boven het therapeutisch bereik uitstijgende doseringen methylfenidaat kunnen
      een euforiserend, opwekkend en ook verslavend effect hebben. Er zijn dan ook berichten
      over illegaal gebruik van Ritalin, die nopen tot een zorgvuldige omgang met het middel
      (Ano00, DEA95, DEA00, Lla99). De Amerikaanse Drug Enforcement Administration
      suggereert een dergelijke mate van ongecontroleerd en oneigenlijk gebruik dat onder be-
      paalde groepen adolescenten misbruik van Ritalin het medisch gebruik ervan zou over-
      treffen (DEA00). Bij nader inzien kan een dergelijke claim echter nauwelijks door litera-
      tuur onderbouwd worden (Lla 99). Eventueel illegaal gebruik lijkt meer in de hand ge-
      werkt te worden door beschikbaarheid dan door een specifieke voorkeur voor het middel.
69    Behandeling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>           Er zijn verschillende vragen omtrent de relatie tussen methylfenidaat en verslaving.
      De belangrijkste zijn: heeft methylfenidaat een verslavende werking, verhoogt methylfe-
      nidaat de kans op verslaving aan andere middelen en helpt methylfenidaat bij personen
      die verslaafd zijn aan andere middelen en ook aan ADHD lijden. De relatie tussen me-
      thylfenidaat en verslaving dient onderscheiden te worden van die tussen ADHD en con-
      duct disorder met verslaving (zie 3.2.5).
           Er zijn in onderzoek tot nu toe geen harde aanwijzingen gevonden voor het optreden
      van gewenning of afhankelijkheid bij normale toediening aan kinderen (Sch93). Gege-
      vens hierover bij adolescenten en volwassenen met ADHD ontbreken. Het is echter be-
      kend dat psychostimulantia bij ‘voldoende’ dosering en zeker bij ander dan oraal gebruik
      (snuiven of spuiten) kunnen leiden tot verslaving. In een vergelijkend onderzoek naar het
      effect van methylfenidaat en dat van cocaïne bleken grote overeenkomsten te bestaan in
      het aangrijpingsmechanisme op de hersenen, maar een duidelijk verschil in de snelheid
      waarmee de stof uit de hersenen verdwijnt. De langzamer ‘clearance’ van methylfeni-
      daat is mogelijk de oorzaak van de veel geringere verslavende eigenschappen (Vol95).
      Toch noopt de hypothese van Biederman en collega’s dat adolescenten met ADHD ge-
      makkelijker verslaafd raken aan psychostimulantia (Bie99, Wil98) tot voorzichtigheid
      bij het voorschrijven van methylfenidaat in deze leeftijdsgroep, te meer omdat de controle
      over het gebruik, anders dan bij jonge kinderen, bij de adolescent zelf ligt.
           De relatie van behandeling met methylfenidaat met latere verslaving aan (andere)
      middelen is onduidelijk: hoewel vaak gedacht is dat het gebruik van stimulantia de kans
      op latere drugsverslaving zou vergroten, is dit niet aangetoond. Recent onderzoek wijst
      er zelfs op dat de verhoogde kans van kinderen met ADHD op latere verslaving door me-
      dicatie wordt gereduceerd (Bie99).
           Of methylfenidaat een plaats heeft in de behandeling van verslaafden met ADHD of
      zelfs zonder ADHD, valt nog niet te zeggen. Er zijn enkele onderzoeksprojecten gestart.
      Het probleem is echter zeer ingewikkeld en voorlopig zal er te weinig evidentie zijn voor
      medicatie buiten dergelijke projecten om.
           In Nederland kan elke arts methylfenidaat voorschrijven, binnen de regels die de
      Opiumwet stelt. In enkele andere landen gelden voorschrijfbeperkingen. Zo mag het mid-
      del in Italië helemaal niet worden voorgeschreven, terwijl in Zweden en het Verenigd Ko-
      ninkrijk het voorschrijven is voorbehouden aan artsen met een speciale licentie.
4.1.5 Langetermijneffecten
      Bij langetermijneffecten kan het gaan om effecten die alleen optreden bij langdurig ge-
      bruik, om effecten die blijvend zijn en om effecten die pas op de lange duur optreden, na
      kort of lang gebruik.
70    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>           De huidige stimulantia zijn in feite kortwerkende middelen bij een aandoening die —
      zoals steeds duidelijker blijkt — vaak een chronisch beloop heeft. De gemiddelde duur
      van het gebruik is tot nu toe 1 tot 2 jaar, maar lijkt duidelijk toe te nemen. Sommigen
      menen dat levenslange medicatie geïndiceerd kan zijn. De risico’s van langdurig gebruik,
      onder meer op het cognitief functioneren, zijn echter niet bekend.
           Tot nu toe zijn er in de literatuur geen meldingen van mogelijke blijvende schadelijke
      effecten van methylfenidaat. Voor andere psychostimulantia zijn die wél aangetoond). Zo
      kunnen amfetamines in hoge dosering schade toebrengen aan het centraal zenuwstelsel en
      aan hart- en bloedvaten. Ook kunnen ze leiden tot hypertensie, dwanghandelingen, psy-
      chotische beelden en, bij sommigen, tot motorische stoornissen (Mel97, Wag80,
      Wan94). Voor enkele psycho-actieve verbindingen zijn bij proefdieren langdurige neuro-
      chemische effecten en blijvende gedragsveranderingen aangetoond na regelmatig (en
      zelfs eenmalig) gebruik, ook in lage doseringen (Sch00). Methylfenidaat is, ook in hoge
      dosering, in proefdieronderzoek veel minder neurotoxisch dan bijvoorbeeld amfetamine
      of cocaïne, maar de biologische effecten op zich ontwikkelende hersenen vragen om meer
      laboratoriumonderzoek.
           Patiëntgebonden epidemiologisch onderzoek naar mogelijke langetermijneffecten van
      behandeling met methylfenidaat is dringend gewenst. Longitudinaal onderzoek is in feite
      onontbeerlijk, maar stuit op praktische en ethische problemen. De oplossing moet daar-
      om vooral gezocht worden in intensieve en langdurige monitoring van effecten (Gre99).
4.1.6 Medicatie bij andere leeftijdsgroepen
      Er zijn aanwijzingen dat methylfenidaat bij kleuters dezelfde werkzaamheid heeft als bij
      kinderen op schoolleeftijd (Fir98, Han99, Mon97). Toepassing ervan dient echter met
      grote terughoudendheid en alleen door een medisch specialist te gebeuren. Niet alleen is
      de diagnose op deze leeftijd moeilijk te stellen, men dient ook rekening te houden met het
      feit dat de hersenen in een nog vroegere fase van ontwikkeling zijn. Bovendien zijn in on-
      derzoek kinderen onder de zes jaar meer gevoelig gebleken voor bijwerkingen (Fir98).
      Het Farmacotherapeutisch Kompas noemt een leeftijd onder de zes jaar dan ook als con-
      tra-indicatie (CFH00).
           Bij adolescenten zijn er grofweg twee probleemvelden. Bij het beoordelen van symp-
      tomen en het effect van medicatie heeft men steeds minder met de ouders te maken en
      steeds meer direct met de jongere zelf. Dit levert een breuk op in de rapportage die lastig
      te interpreteren kan zijn. Ook het beheer van de medicatie komt nu meer in handen van
      de jongere. De mogelijkheden van een euforiserend effect, verslaving bij misbruik als ook
      de grotere kans op misbruik juist bij adolescenten, vragen om speciale aandacht bij het
      voorschrijven.
71    Behandeling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>           Bij volwassenen is methylfenidaat ook werkzaam gebleken (Bie95), maar niet altijd
      als het enige of beste middel. De responspercentages in de onderzoeken bij volwassenen
      verschillen sterk, van 25 tot 78 procent. Dit lijkt veroorzaakt te worden door verschillen
      in diagnostische criteria, in comorbiditeit en in dosering. Vanwege de korte duur van de
      werking en de hinderlijke rebound-verschijnselen die kunnen optreden als niet op tijd
      wordt gedoseerd, moeten volwassenen het middel vaak vier tot vijf keer daags innemen,
      vaak letterlijk met de klok erbij. Er zijn ook enkele praktische bijzonderheden: meer dan
      bij kinderen moet rekening gehouden worden met bijkomende aandoeningen, al dan niet
      met medicijngebruik (Wan94), en gebruik van alcohol of drugs. Als contra-indicaties
      worden beschouwd: epilepsie, hartritmestoornissen, hypertensie, hyperthyreoïdie, glau-
      coom, psychosen, verslaving, zwangerschap en, in mindere mate, tics (Koo99).
           De keuze, dosering en evaluatie van medicatie is bij volwassenen hoe dan ook ge-
      compliceerder en meer afhankelijk van de comorbiditeit; bovendien is er nog een groot
      gebrek aan uitkomsten van goed onderzoek op dit gebied. De commissie meent dat het
      voorschrijven aan volwassenen uitsluitend dient te gebeuren door artsen met speciale ex-
      pertise op dit gebied en begeleid door evaluatie-onderzoek. Een extra probleem is dat in
      de psychiatrie ADHD bij volwassenen pas sinds kort als stoornis en behandelindicatie
      wordt erkend en dat samenwerking tussen de volwassen en de kinder- en jeugdpsychia-
      trie niet vanzelfsprekend is.
4.1.7 Compliance en de duur van het gebruik
      De therapietrouw (compliance) met de behandeling komt in onderzoeksverslagen zelden
      expliciet aan de orde. Uitgaande van het chronische karakter van ADHD kan een kortdu-
      rend gebruik van methylfenidaat wijzen op non-compliance. In een aantal onderzoeken
      staakte 20 tot 50 procent van de kinderen en hun ouders de medicatie binnen een jaar,
      soms al na enkele maanden, vaak zonder overleg met de behandelend arts (Bro85,
      Bro87, Fir82, Joh93, Kau81, Sch93, She91). In een recent onderzoek bleek echter de ge-
      middelde gebruiksduur langer dan drie jaar te zijn (Ang00). Uit onderzoek van urine-
      monsters is gebleken dat tijdens een behandelperiode gemiddeld eenkwart tot eenderde
      van de pillen niet volgens voorschrift wordt ingenomen. Dergelijke cijfers zijn overigens
      niet ongebruikelijk voor langdurig medicatiegebruik bij kinderen.
           De commissie heeft getracht inzicht te krijgen in de gebruiksduur van het middel in
      Nederland. Het PHARMO-bestand bevat aanwijzingen dat ook hier het middel veelal
      niet lang en ook niet continu wordt gebruikt: episodes van gebruik worden afgewisseld
      met perioden van niet-gebruik. Er zijn veel kortgebruikers (minder dan een half jaar),
      hetgeen mede verklaard kan worden door de 30 procent bij wie het middel niet aanslaat
      en de 10 procent van de gebruikers die stopt vanwege de bijwerkingen. Circa een kwart
      van de kinderen zou het langer dan anderhalf jaar gebruiken. Wanneer de stijging in het
72    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>   aantal gebruikers die van de nieuwe gebruikers blijft overtreffen, duidt dit op een toene-
   mende gebruiksduur. Volgens cijfers van zorgverzekeraar ANOVA kreeg in 1998 0,60
   procent van de kinderen onder de 15 jaar methylfenidaat voorgeschreven, van wie ruim
   de helft (0,35 procent) zowel in het eerste als in het tweede halfjaar. In 1999 was dit
   0,87 respectievelijk 0,50 procent (ANO00, Ess00). Ook deze cijfers geven een lichte
   aanwijzing voor een toenemende gebruiksduur.
        De ervaring leert dat het gebruik van medicatie vaak wordt aangepast aan de om-
   standigheden; soms krijgt dit, vooral bij adolescenten en volwassenen, de vorm van meer
   of minder frequente zelfmedicatie.
        Er is een principieel probleem bij de interpretatie van deze gegevens. Meestal neemt
   men aan dat het niet correct voldoen aan het voorschrift van de arts het effect van de be-
   handeling nadelig beïnvloedt. In het geval van methylfenidaat bij ADHD zijn er echter
   geen criteria voor de optimale behandelduur noch voor het optimaal mogelijke effect.
   Bovendien is geen uitspraak mogelijk of behandeling van invloed is op de prognose. Het
   staat — in zekere zin ‘slechts’ — vast dat het gebruik van medicatie zeker bijna ander-
   half jaar lang een gunstig effect heeft. Of een kind op een gegeven moment zonder medi-
   catie toe kan, valt slechts te beoordelen door de medicatie te staken.
        De redenen waarom en welke ouders en kinderen op eigen gelegenheid de medicatie
   staken en soms toch weer beginnen, zijn onbekend. Eén en ander geeft aanleiding tot een
   aantal overwegingen. Áls duidelijk zou zijn dat medicatie de prognose gunstig beïn-
   vloedt, zou het beleid gericht moeten zijn op zo lang en goed mogelijk volhouden ervan.
   Áls duidelijk zou zijn dat na een periode van medicatie de situatie zoveel leefbaarder is
   geworden dat medicatie niet meer nodig is, dan kan men het beleid afstemmen op een be-
   perkte periode van medicijngebruik. Áls bekend was dat incidentele medicatie een veilige
   strategie is, dan zou men dat bij de behandelingsopties kunnen opnemen. In de huidige
   situatie zijn er echter zó veel onbekende factoren, dat het beleid inzake de behandelduur
   weliswaar gebaseerd kan zijn op klinisch inzicht, maar slechts zeer ten dele gedragen
   wordt door wetenschappelijke evidentie. Alleen onderzoek kan hier helderheid brengen:
   longitudinaal onderzoek naar het effect van medicatie en onderzoek naar de factoren die
   een rol spelen bij het al dan niet volhouden en goed uitvoeren van de behandeling.
        Men moet dus in de klinische praktijk roeien met de riemen die men heeft. Het is aan
   te bevelen dat de behandelend arts de onzekerheid over de behandelduur bij het opstellen
   van het behandelplan met de ouders expliciet aan de orde te stelt en hen voorstellen doet
   hoe daarmee om te gaan. Binnen deze voorstellen zouden motivatie en therapietrouw
   maximaal bevorderd moeten worden. Tegelijkertijd moeten ouders gestimuleerd worden
   hun beweegredenen voor eventuele afwijkingen van de afspraken met betrekking tot de
   medicatie, met de behandelend arts te bespreken.
73 Behandeling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>4.1.8 Toename van het gebruik
      Het voorschrijven van psychotrope medicatie aan kinderen neemt over de hele linie toe
      (Pin98, Zit00). Psychostimulantia zijn daarin koploper. Al sinds bijna tien jaar stijgt het
      gebruik van methylfenidaat sterk. Gegevens uit de VS, Canada, Australië en Europa dui-
      den op een stijgingsfactor van 2,5 tot 6 in de jaren 1990 tot 1995 (CCO99, DEA00,
      Pom00, Rob99, Saf96, Val96, Zit99). De variatie in gebruik is groot, zowel per regio
      als per praktijk (CCO99, Val96). Analyse van gegevens uit de managed care setting in
      de VS geeft aan dat de stijging wordt veroorzaakt door langduriger gebruik, meer voor-
      schriften voor meisjes, kinderen met het aandachtszwakke subtype, jongeren van middel-
      bareschoolleeftijd (Saf96) en voor volwassenen (CCO99); bovendien zijn de DSM IV
      criteria ruimer dan die van DSM III. Het voorschrijfgedrag loopt parallel aan de stijging
      van het aantal diagnoses (Rob99), waarschijnlijk als gevolg van betere bekendheid met
      het beeld bij publiek en hulpverleners en deels door wettelijke regelingen (Rob99,
      Zar98). Er zijn berichten over schoolklassen waarin 10 tot 15 procent van de kinderen
      Ritalin zouden gebruiken (LeF99). Er zijn echter geen aanwijzingen dat dit op grote
      schaal het geval is; voorlopig is dit eerder te zien als (ongewenste) variatie dan als trend.
           Ook in Nederland is de toename explosief te noemen. Uit gegevens van de Inspectie
      voor de Gezondheidszorg blijkt dat het aantal afgegeven tabletten methylfenidaat van 10
      mg, geregistreerd vanwege de Opiumwet, tussen 1995 en 1999 is toegenomen van 2,2 tot
      22 miljoen. Volgens de Stichting Farmaceutische Kengetallen is het aantal verstrekkin-
      gen via de openbare apotheek gestegen van 65 000 in 1997 tot naar schatting 180 000 in
      2000. Zij constateert in dit laatste jaar wel een afvlakking van de groei, als resultante
      van een stabilisatie in de leeftijdsgroep tot 10 jaar en een verdere groei in de (kleinere)
      groep gebruikers van 10 tot 19 jaar (SFK99, SFK00).
           Andersoortige informatie wordt geleverd door het PHARMO-bestand, dat is geba-
      seerd op bestanden van gegevens afkomstig uit de openbare apotheek en uit de Landelij-
      ke Medische Registratie (LMR, voorheen SIG). Onder de aanname dat beide databestan-
      den dezelfde bronpopulatie hebben, kunnen schattingen van het medicatiegebruik per pa-
      tiënt worden gemaakt. Voor een representatieve steekproef (alle 330 000 inwoners van
      12 gemeenten, verdeeld over het land) is de medicatiehistorie vanaf 1991 geregistreerd.
      Deze medicatiehistorie bevat informatie over vrijwel alle geneesmiddelen — gecodeerd
      naar aard, afleverdatum, gebruiksduur, dosering en type voorschrijver — die door een
      apotheek zijn afgeleverd (Her00a). Op verzoek van de commissie zijn uit dit bestand ge-
      gevens verzameld over het voorschrijven van Ritalin vanaf 1991; deze informatie is nog
      niet gepubliceerd en vooralsnog te beschouwen als persoonlijke mededeling (Her00b).
      Volgens deze gegevens steeg het aantal kinderen dat minstens éénmaal methylfenidaat
      kreeg voorgeschreven in deze periode van 3,4 tot 86,4 per jaar per 10 000 kinderen van
74    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>   0 tot 19 jaar. Geëxtrapoleerd voor heel Nederland komt dit neer op een stijging van 1275
   in 1991 naar ruim 31 000 gebruikers (met tenminste één recept) in 1999. Het aandeel
   van meisjes hierin is opgelopen van circa 12 naar circa 20 procent. Het aandeel nieuwe
   gebruikers in een jaar lijkt verhoudingsgewijs iets minder snel te stijgen (zie figuur 2).
   De mediane leeftijd waarop met medicatie begonnen wordt, is onveranderd acht jaar, de
   top van het gebruik doet zich voor bij negen jaar. De spreiding aan de oudere kant neemt
   toe; in de onderzochte groep (tot 19 jaar) is 10 procent van de gebruikers nu 15 jaar of
   ouder.
        Uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen blijkt dat methylfenidaat in
   49 procent door een specialist en in 44 procent door een huisarts wordt voorgeschreven.
   Het aantal recepten steeg van 1998 op 1999 met 60 procent: 48,4 procent bij de specia-
   listen en 71,4 procent bij de huisartsen; deze verhouding zet zich in 2000 door (SFK99,
   SFK00).
        Het PHARMO-bestand geeft informatie over de éérste voorschrijver: bij bijna de
   helft van de kinderen is dit de kinderarts, bij ruim 20 procent de huisarts, bij krap 20
   procent de kinderpsychiater en bij de rest diverse andere specialisten. De stijging in het
   voorschrijven doet zich in dit bestand vrij gelijkmatig bij alle voorschrijvers voor. De rol
   van kinderartsen bij het initiëren van medicatie is dus verreweg de belangrijkste. Huis-
   arts en kinderpsychiater nemen weliswaar als groep eenzelfde portie van de initiële re-
   cepten voor hun rekening, maar per huisarts zijn de getallen zeer klein in vergelijking
   met die van de kinder- en jeugdpsychiaters (er zijn in Nederland circa 6000 huisartsen en
   slechts 250 kinder- en jeugdpsychiaters). In het al genoemde ANOVA-bestand kreeg de
   helft van de gebruikers tot 15 jaar hun recept van de huisarts. Slechts bij één op de acht
   van hen was niet te achterhalen of ooit een specialist bij de behandeling betrokken was
   geweest. In deze gevallen zou dus sprake kunnen zijn van initiëren van de medicatie door
   de huisarts; dit zou neerkomen op circa zes procent van het totaal aantal gebruikers, een
   duidelijk lager getal dan uit de PHARMO-gegevens naar voren komt. In absolute zin zou
   dit gaan om één kind per vier jaar per huisarts.
        De rol van de huisarts bij de onderhoudsdosering lijkt op grond van zijn aandeel in
   het totaal aantal voorschriften groter te zijn. Op verzoek van de commissie heeft het NI-
   VEL aan de hand van het bestand van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg
   (LINH) onderzocht hoe vaak een huisarts methylfenidaat voorschrijft (Bak00). De stij-
   gende trend is onmiskenbaar, maar ook hier blijken de absolute getallen klein te zijn. Ge-
   middeld zijn er in een huisartsenpraktijk per jaar 2,5 gebruikers van 6 tot 14 jaar; bij nog
   geen twee daarvan schrijft de huisarts een recept. In groepspraktijken kunnen de
   genoemde getallen wezenlijk beïnvloed worden door subspecialisatie binnen de praktijk.
75 Behandeling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>4.1.9  Psychosociale aspecten
       Ouders zijn in het algemeen terughoudend ten aanzien van geneesmiddelen bij kinderen.
       Bij gedragsproblemen scoort medicatie als laatste in de voorkeursvolgorde van behandel-
       modaliteiten, ondanks de aangetoonde grotere werkzaamheid (MTA99b, Wha97). Som-
       mige ouders zijn principieel tegen medicatie, omdat daarmee alleen de oppervlakkige en
       niet de echte problemen zouden worden aangepakt, omdat het de intrinsieke motivatie
       van een kind zouden ondermijnen en zou bevorderen dat het kind de oplossing van pro-
       blemen gaat zoeken in middelengebruik. Bij lang niet alle kinderen voor wie medicatie
       wordt aangeraden, stemmen de ouders in met een proefmedicatie; in sommig onderzoek
       was dit zelfs maar bij de helft het geval (Bro87, Fir82). Negatieve en ambivalente attitu-
       des kunnen, ook als tot medicatie wordt overgegaan, de therapietrouw ongunstig beïn-
       vloeden (zie ook 4.1.8), zeker als beide ouders verschillende meningen zijn toegedaan.
       Enkele publicaties gaan expliciet over de psychosociale gevolgen en de cognitieve inter-
       pretatie (de ‘ripple effects’) van een behandelmodaliteit, in casu medicatie (Bax78,
       Bor89, Wha97). Zogenoemde attributie-processen zouden een grote rol spelen. Attributie
       houdt in dat door een individu of een groep aan een bepaald gebeuren een positieve of
       een negatieve waarde toekent. Het voorgeschreven krijgen van medicatie, of de positieve
       response daarop, kan de interpretatie opleveren dat een kind geen volledige controle heeft
       over of ‘schuld aan’ zijn gedrag. Dit kan op zijn beurt de attitude van kind en omgeving
       ten aanzien van dat gedrag beïnvloeden, evenals de motivatie om met behulp van een be-
       handeling een nieuw evenwicht te vinden. Een dergelijke attributie-effect is bij ouders
       ook aangetoond bij een placebo-behandeling (Bor89). Deze subtiele effecten zouden wel-
       licht op de lange termijn grotere impact kunnen hebben dan vermoed in een periode
       waarin duidelijke observeerbare effecten op de voorgrond staan. Whalen en Henker con-
       cluderen dat er bij de voorlichting over medicatie veel meer aandacht moet zijn voor de
       attitudes van ouders en kind ten aanzien van medicatie en andere behandelmethoden
       (Wha97). De meningen van ouders en kind over de medicatie kan duidelijk verschillen
       (McN00).
4.1.10 Maatschappelijke vragen
       De stijging van het aantal diagnoses en de sterke toename van medicatie roepen maat-
       schappelijke vragen op. Sommigen zijn bezorgd dat gedragsproblematiek teveel in het
       medische domein wordt geplaatst. Daarmee zouden maatschappelijke oorzaken èn oplos-
       singen, gezinsfactoren en eigen verantwoordelijkheid voor het gedrag in het gedrang ko-
       men. Kritische geluiden klinken door in termen als ‘medicating boyhood’ (Pol99) en
76     Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>            150                                                                          vrouwen
                                                                                         mannen
            100
                                                                                         gemiddeld
              50
                                                                                         nieuwe
                0                                                                        gebruikers
                      1991   1992   1993   1994   1995   1996   1997   1998   1999
     Figuur 2 Aantal Ritalin-gebruikers per jaar per 10 000 kinderen van 0 tot 19 jaar. (Bron: Her00b.)
     ‘medicalization of misbehavior’ (Sea98). Behandeling, zeker medicatie, zou wel een in-
     dividueel maar niet een groepsbelang van kinderen dienen (Vim97), ofwel slechts het be-
     lang van ouders en leraren, maar niet dat van het individuele kind (McG89). De belangen
     van ouders en school, de gemeenschap èn van artsen, andere hulpverleners, onderzoekers
     en de farmaceutische industrie zouden samenkomen in het geven van een medisch label
     en de daarbij passende behandeling (Dil98, Jen97c). Swanson en collega’s concluderen
     in hun ‘review of reviews’ dat het effect van medicatie onomstreden is, maar dat de con-
     clusies op grond daarvan diametraal kunnen verschillen, afhankelijk van het publiek
     waarvoor de review is geschreven. Zij citeren uit een artikel van Schrag en Divoky :
     “From a political and social perspective, the most dangerous psycho-active drug is preci-
     sely the one that is medically the safest and psychologically the most effective” (Sch75,
     Swa95)
          Een aan deze discussie gerelateerd punt van zorg is waar de grens getrokken moet
     worden tussen behandeling van symptomen en bevordering van positief beoordeelde ca-
     paciteiten (’cognitive enhancement’). Whitehouse en collega’s stellen dat er bij cognitie-
     ve vermogens geen sprake lijkt te zijn van een optimum, maar van een gradueel conti-
     nuüm (het kan altijd beter). Psychostimulantia kunnen dan altijd bijdragen aan verbete-
     ring, ook zonder ‘medische’ noodzaak. Zij argumenteren dat er weinig ethische redenen
     zijn om mensen individueel het recht op deze middelen te ontzeggen, zolang er geen na-
     delen voor henzelf of voor anderen aan zijn verbonden. Op groepsniveau kan dit echter
     leiden tot ongewenste drang op het gebruik van middelen ter verhoging van een prestatie.
     Zij roepen op tot een maatschappelijke discussie over alle mogelijke “farmaceutische
77   Behandeling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>    mogelijkheden om de cognitieve vermogens te vergroten bij mensen die niet leiden aan
    een aandoening die cognitieve vermogens aantast” (Whi97).
         Sabin en Daniels zien eveneens een dergelijke ontwikkeling en vragen zich af tot
    welke grens een beroep op hulp van anderen via ziektekostenverzekering gerechtvaardigd
    is (Sab94). Wat is de basis voor ‘medical necessity’: het herstel van de normale of de
    gemiddelde functie, het aanvullen van een tekortkoming in persoonlijke vermogens of het
    algeheel welzijn?
         De discussie krijgt direct praktische betekenis als het gaat om klinische grensgeval-
    len: adolescenten die, afhankelijk van de omstandigheden en volgens eigen oordeel inci-
    denteel methylfenidaat gebruiken, kinderen die net niet naar verwachting (van ouders, le-
    raren of zichzelf) presteren door gebrek aan concentratievermogen of kinderen die in een
    slecht gestructureerde omgeving door hun drukte en chaotisch gedrag problemen opleve-
    ren. De commissie heeft oog voor deze problematiek, maar ziet de oplossing niet in het
    leggen van strikte grenzen. Zij meent dat, mede om het medische domein bij gedragspro-
    blematiek te beperken èn te beschermen, betere opvang- en signaleringsmogelijkheden
    dienen te bestaan die de noodzaak van medische bemoeienis zo veel mogelijk voorkomen.
         De commissie bepleit in dit advies op verschillende plaatsen terughoudendheid bij
    het voorschrijven van psychostimulantia bij minder ernstige beperkingen. Zij meent ech-
    ter dat deze stellingname weliswaar wetenschappelijk het meest verantwoord is, maar dat
    genoemde ethisch-maatschappelijke argumenten wel degelijk bediscussieerd dienen te
    worden en in de toekomst ook in belang zullen toenemen. De mogelijkheden worden tal-
    rijker en roepen vragen op over kosten en vergoeding. De overheid zou verschillende (be-
    roeps)groepen en instanties kunnen stimuleren om, vanuit hun eigen achtergrond, dit the-
    ma uit te diepen.
         Het feit dat methylfenidaat onder de Opiumwet valt, levert, zeker als dit middel bij
    adolescenten en volwassenen wordt voorgeschreven, een aantal vragen op die te maken
    hebben met allerlei toelatingseisen. Te noemen zijn de keuring voor het rijbewijs, sommi-
    ge beroepsopleidingen en functies. In de sportwereld is er enerzijds de vraag hoe bij do-
    pingcontrole om te gaan met Ritalin-gebruik (Hic99) en anderzijds de vraag of methylfe-
    nidaat beschouwd moet worden als dopingmiddel bij denksporten (Hon00). Deze vragen
    hebben zó veel aspecten die buiten de deskundigheid van de commissie liggen, dat zij
    volstaat met ze hier slechts aan te stippen.
4.2 Psychosociale behandelvormen
    Onder de noemer van psychosociale behandelvormen zijn enkele principieel verschillende
    methoden te vatten. Sommige daarvan zijn effectief gebleken bij ADHD. Men kan ze in
    het algemeen onderscheiden in gedragstherapeutische, cognitieve en andere psychosocia-
    le therapieën en psycho-educatie. Deze kunnen gericht zijn op het kind met ADHD zelf,
78  Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>      op ouders en andere gezinsleden, op leraren of op anderen die met het kind te maken heb-
      ben. Verder kan de behandeling individueel dan wel groepsgericht plaats vinden.
            Onderzoek naar de effecten van deze vormen van behandeling kampt met grote theo-
      retische en methodologische problemen, die vergelijking van resultaten bemoeilijken
      (DuP97, Hin98, Pel98, Sai96). De uitkomsten ten aanzien van een aantal methoden zijn
      echter zo consistent, dat ze conclusies toelaten. Geen van de psychosociale behandelvor-
      men is overigens onderzocht bij volwassenen met ADHD.
4.2.1 Contingente gedrags- en mediatietherapie
      Gedragstherapeutische behandeling bij ADHD berust op vormen van conditionering om
      bepaald gedrag te bewerkstelligen. Hierbij worden de gevolgen en consequenties van ge-
      drag direct (’contingent’) duidelijk gemaakt: gewenst gedrag direct geprezen of beloond,
      ongewenst gedrag genegeerd of onmiddellijk bestraft. De meeste onderzoeken naar con-
      tingente gedragstherapie zijn van het zogeheten single-subject type, waarin het effect
      wordt bepaald per persoon, maar er zijn ook enkele groepsgewijze clinical trials verricht
      (Hin98). Individuele (directe) gedragstherapie bij ADHD levert duidelijke verbetering op
      van het gedrag, en soms van de schoolprestatie, tijdens de therapeutische ‘contingente
      perioden’, maar is op de langere termijn niet effectief gebleken: wat in de therapeutische
      setting werd aangeleerd, bleek onvoldoende te generaliseren naar de dagelijkse praktijk
      en andere situaties (Mul98, Pel92).
            Het gebruik van deze methode op een indirecte manier, namelijk door ouders en lera-
      ren als mediator in te zetten, is de meest werkzame van de psychosociale behandelvor-
      men gebleken (Hin98, Pel98). Hierbij heeft de therapeut geen contact met het kind zelf,
      maar worden ouders en leraren geleerd om ‘contingent’ en consistent op het probleemge-
      drag te reageren. Het gaat om parent management training* en om mediatietherapie bij
      ouders en leraren. De opzet van de programma’s kan variëren; er zijn zowel individuele
      als groepsprogramma’s (Ban97). Het succes van de methode hangt waarschijnlijk af van
      de intensiteit, de consistentie in de uitvoering, de duur, de implementatie in de praktijk
      van alle dag en in diverse situaties en van de combinatie met medicamenteuze behande-
      ling. Hierbij moet worden opgemerkt dat de methode in de VS vaak is onderzocht in ge-
      controleerde onderzoekssituaties in scholen voor speciaal onderwijs of ‘summer-camps’
      met speciale programma’s, intensieve oudercursussen en met getrainde paraprofessionals
      als mediator. Er zijn echter ook programma’s voor onderzoek naar de mogelijkheden om
      deze methode ook effectief toe te passen in het gewone onderwijs, zo nodig met hulp van
      onderwijsassistenten en consulenten. Een voorbeeld daarvan is het Irvine Paraprofessio-
      nal Programm (Kot98).
*     niet te verwarren met gewone ouderbegeleiding
79    Behandeling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>        De therapie levert bij kinderen met ADHD in het algemeen relevante verbetering van
   het gedrag op, maar geen normalisering (Abi84 en Pel88). Een belangrijke bevinding in
   onderzoek bij kinderen met conduct disorder (en veelal ook ADHD) is, dat ook agres-
   sief, opstandig en antisociaal gedrag kan verbeteren door intensieve gedragstherapie
   (Kaz00, Ken76, Pat74, Pat82). Hoewel het gedrag en de concentratie op school verbete-
   ren, is geen duidelijke invloed aangetoond op het uiteindelijke niveau van de schoolpres-
   taties. Het effect van de tot nog toe onderzochte programma’s is enkele maanden na bk-
   ëindiging ervan veelal niet meer aantoonbaar (Ial93). Gedragstherapeutische procedures
   zijn bij kinderen met de combinatie van een verstandelijke handicap en ADHD nauwe-
   lijks goed op hun effecten op de ADHD-problematiek onderzocht.
        Pelham wijst er in zijn review op dat het succes van mediatietherapie afhangt van de
   daadwerkelijke medewerking van en correcte en stringente uitvoering door belangrijke
   volwassenen in het leven van een kind en daarmee van hun motivatie en mogelijkheden
   en van eventuele barrières voor de implementatie (Pel98. Bij heel wat kinderen is géén
   verbetering te zien. De oorzaak hiervan wordt vooral gezocht in incorrecte implementa-
   tie, nog afgezien van de situaties waarin de therapie door ouders en leraren niet wordt
   volgehouden. Pelham concludeert dat het van groot belang is om na te gaan of er ouder-
   of leerkrachtfactoren zijn op grond waarvan succes of falen van de therapie is te voor-
   spellen. Onderzocht zou moeten worden in hoeverre deze beïnvloedbaar zijn door aan-
   passing van de interventie, zoals het opnemen van coping-technieken voor stress in ou-
   dertrainingen).
        Gedragstherapeutische interventie heeft ook effect bij gelijksoortige gedragsproble-
   men bij kinderen zonder ADHD-diagnose. De werkzaamheid lijkt ook samen te hangen
   met de ervaren behoefte van ouders aan hulp, onafhankelijk van de objectieve ernst van
   de gedragsproblematiek van het kind (Sch90). Dat goede (gedrags)therapie patiënten de
   greep op hun situatie teruggeeft, bleek ook in een toevallige onderzoekssituatie, waarbij
   het effect van de therapie slechts aantoonbaar was bij ouders die bij het begin ervan vol-
   gens eigen oordeel de greep op de situatie verloren hadden. Een dergelijke bevinding is
   van belang voor de bepaling van de behoefte aan hulpverlening.
        Hoewel de werkzaamheid van mediatietherapie in onderzoek is aangetoond, is de ef-
   fectiviteit in minder gecontroleerde situaties nog onduidelijk en waarschijnlijk minder
   groot (Gun98b, Mat97). Net als bij de medicamenteuze behandeling is ook hier het effect
   van langer durende behandeling onbekend. Theoretisch gezien is het goed mogelijk dat,
   anders dan bij de medicatie, het effect van de therapie mede zal afhangen van de duur er-
   van. Er zijn ook aanwijzingen dat bij een kortdurende herhalingsbehandeling een soort
   boostereffect kan optreden, hetgeen de effectiviteit zou kunnen vergroten. Mediatiethera-
   pie is gecompliceerd en arbeidsintensief gebeuren en dus kostbaar. Daarom is onderzoek
   naar meer kosten-effectieve toepassingen zeer wenselijk.
80 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>           De commissie vindt het aannemelijk dat ook bij volwassenen gedragstherapeutische
      behandeling werkzaam kan zijn, vooral met betrekking tot het gebrek aan organisatie en
      structuur. Uitkomsten uit wetenschappelijk onderzoek ontbreken echter. Bij de vele psy-
      chosociale problemen die volwassen ADHD-patiënten kunnen hebben, kunnen diverse
      vormen van therapie een rol spelen; men dient daarbij rekening te houden met de beper-
      kingen die de ADHD inhoudt.
4.2.2 Cognitieve therapie
      Cognitieve therapie is gericht op het bewerkstelligen van gedragsverandering door de
      respons op stimuli vooraf te veranderen via de herstructurering van denkprocessen (cog-
      nities), in tegenstelling tot de consequente gedragscontrole achteraf (contingente gedrags-
      therapie). Men spreekt ook wel van cognitieve gedragstherapie. Er zijn grofweg twee
      methoden, met allerlei varianten. Bij zelfinstructietrainingen wordt de gewenste reactie
      eerst hardop benoemd om later te worden opgenomen in de zogenoemde interne spraak
      die het gedrag kan sturen; deze techniek is gebaseerd op het Think-Aloud-programma
      van Bash en Camp (Bas75). Bij probleemoplossende procedures worden een aantal
      denkstappen aangeleerd en geoefend voor het gedrag in verschillende situaties, met op-
      klimmende moeilijkheidsgraad; deze techniek wordt onder meer toegepast in het Stop,
      Denk, Doe-programma van Kendall (Ken92). In uitvoerig onderzoek zijn de diverse vor-
      men van cognitieve gedragstherapie niet effectief gebleken bij ADHD (Abi85, Abi91,
      Hin98, Pel98, Sai96). Ze worden echter ook in Nederland nog veel toegepast. Kinderen
      met minder ernstige of andersoortige problemen, vooral depressieve symptomen en
      angststoornissen, kunnen soms wel baat hebben van een dergelijke behandeling. Sommi-
      gen zien redenen en aanwijzingen dat zelfinstructietechnieken of zelfmonitoringtechnie-
      ken zouden kunnen helpen om het effect van contingente gedragstherapie bij ADHD te
      handhaven en te generaliseren, maar onderzoek zal dit nog moeten uitmaken (Hin84).
4.3   Vergelijking en combinaties van behandelmethoden
4.3.1 Uitkomsten van eerder onderzoek
      Zowel medicamenteuze als gedragstherapeutische behandeling kan dus gunstige resulta-
      ten opleveren, zij het met duidelijke beperkingen. Daarmee is echter niet gezegd dat deze
      behandelvormen gelijkwaardig zijn. Bovendien is niet duidelijk of een combinatie van
      methoden extra voordelen oplevert. In diverse onderzoeken zijn deze vragen als uitgangs-
      punt genomen. De bevindingen van de beste onderzoeken die voorafgingen aan de MTA-
      study (zie 4.3.2) zijn door Payne en Jensen samengevat (Pay00).
81    Behandeling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>           Medicatie-alleen bleek zonder uitzondering meer effectief te zijn dan gedragsthera-
      pie-alleen (Kle97b, Hor91, AHC98). De combinatie van medicatie en psychosociale be-
      handeling leverde in bepaalde omstandigheden en voor bepaalde uitkomstmaten betere
      resultaten op (additief effect) of ook wel een breder resultaat, in meer situaties (comple-
      mentair effect) dan behandeling met uitsluitend medicatie (Kle97b, Hor91). Er waren
      aanwijzingen dat hetzelfde resultaat bereikt kan worden met een lagere dosering van de
      medicatie als die gecombineerd wordt met gedragstherapeutische behandeling (facilitair
      effect) (Hor91, Pel88). Uitkomsten van bepaalde onderzoeken suggereren dat gedrags-
      therapie langer durende resultaten geeft (Hor91), maar dit kon in ander onderzoek niet
      bevestigd worden (Hec95).
           Hoewel uit de genoemde onderzoeken een aantal voorlopige conclusies zijn te trek-
      ken over de effectiviteit van medicamenteuze en gedragstherapeutische behandeling in
      onderlinge vergelijking en in combinatie (CCO99, Hin98, Pel98, Pay00), leiden allerlei
      tekortkomingen ertoe dat niet voldoende uitsluitsel is te geven voor de klinische praktijk.
      Payne en Jensen noemen als tekortkomingen: een korte behandelduur, te kleine groepen,
      het uitsluiten van kinderen met de grootste belemmeringen en comorbiditeit, beperking
      tot kinderen die op medicatie reageren, te weinig intensieve toepassing van psychosociale
      therapie en het vergelijken van niet werkelijk gelijkwaardige alternatieve behandelingen.
           Uitspraken over de effectiviteit hebben uiteraard betrekking op het gekozen eindpunt,
      maar aan de waardering ervan liggen aannames ten grondslag.
           Het is niet duidelijk of de behandeling die het meest effectief is op de korte termijn,
      even grote voordelen heeft op de lange termijn. Medicatie werkt direct en kortstondig,
      gedragstherapie vereist een langere duur en grotere intensiteit om effect te boeken. Dit
      geeft bij vergelijking op korte termijn een relatief voordeel aan de medicatie. Als inten-
      sieve en kostbare psychosociale therapie echter op termijn bestendiger resultaat oplevert,
      is dit van cruciaal belang, niet alleen om de optimale strategie te kunnen bepalen, maar
      ook om inzicht te krijgen in doelmatigheidsverhoudingen tussen de diverse methodes
      (Pel98). Andere nog onbeantwoorde vragen zijn of bepaalde subgroepen relatief veel
      baat hebben bij één bepaalde of juist een combinatie van de behandelmodaliteiten en of
      de voorkeur van kind en ouders voor een bepaalde behandelvorm de effectiviteit ervan
      beïnvloedt.
4.3.2 De MTA-study
      In 1996 is vanuit het National Institute of Mental Health (NIH) in de VS de zogenoemde
      MTA-study opgezet. In deze ‘Collaborative Multimodal Treatment Study of Children
      with ADHD’ worden de korte- en langetermijneffectiviteit van medicatie en psychosocia-
      le behandelvormen onderzocht. Op zes verschillende plaatsen zijn 579 kinderen van 7 tot
      10 jaar a-select toegewezen aan één van de vier behandellijnen: alleen medicatie, alleen
82    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>   psychosociale behandeling, een combinatie van die twee en, ten slotte, ‘standard com-
   munity care’ als controle. Bij elke van de drie specifieke behandellijnen is gekozen voor
   een strategie die volgens de heersende inzichten optimaal was qua opzet, intensiteit en in-
   dividuele aanpassing.
        De medicatiestrategie hield, naast uitvoerige voorlichting, in dat voor elk kind de op-
   timale uitgangsdosis werd bepaald. Daarna werden het effect en eventuele bijwerkingen
   tijdens maandelijkse contacten van een half uur gemonitored aan de hand van informatie
   van kind, ouders en school. Daarbij was er ook gelegenheid voor ondersteuning, prakti-
   sche adviezen en motivering. Individuele aanpassingen in het medicatieregiem, zowel qua
   dosering als qua middel, werden volgens een algoritme bepaald (Gre96).
        De psychosociale behandelstrategie had diverse gedragstherapeutische componenten,
   respectievelijk gericht op de ouders, de school en het kind, met een grote mate van af-
   stemming en personele continuïteit. Na een intensieve beginfase werd de rol van de
   therapeut langzaam minder intensief.
        De effectmeting vond plaats bij nog lopende medicatiebehandeling, terwijl de inten-
   sieve gedragstherapie al enkele maanden was afgesloten. De duur van de behandelingsfa-
   se was 14 maanden, de follow up gaat nog vier jaar door (Ric95, Arn97a, Arn97b).
        Bij de evaluatie direct na de behandelingsfase bleken de kernsymptomen in alle vier
   groepen te zijn verminderd, maar met duidelijke verschillen in de mate van effect. De
   drie geprotocolleerde behandellijnen bleken aanzienlijk meer effect te hebben dan de
   ‘community care’, en van hen gaven medicatie-alleen en gecombineerde behandeling een
   duidelijk grotere vermindering van de kernsymptomen dan gedragstherapie-alleen. In de
   combinatiebehandeling voegde de gedragstherapie nauwelijks iets toe aan het effect van
   de medicatie-component, omgekeerd was dat juist sterk het geval: medicatie voegde zeer
   veel effect toe aan gedragstherapie-alleen. Er was wel een duidelijk effect van de combi-
   natie op de benodigde dosis: die lag bij de gecombineerde behandeling duidelijk lager dan
   bij medicatie-alleen.
        Als medicatie aanslaat en is ingebed in een programma van voorlichting, begeleiding
   en monitoring, is het de meest effectieve behandelvorm voor snelle vermindering van de
   kernsymptomen.
        Gedragstherapie met een intensieve opzet blijkt ook een effectieve behandelstrategie
   te kunnen zijn; in slechts één op de vier gevallen werd aan de gedragstherapie wegens
   onvoldoende resultaat medicatie toegevoegd. Bovendien bleek de tevredenheid van ou-
   ders, onafhankelijk van het behandeleffect op de kernsymptomen, substantieel groter bij
   de gedragstherapie en de combinatietherapie dan bij de medicatie-alleen; dit maakt aan-
   nemelijk dat de gedragstherapie tegemoet komt aan andere wensen of aspecten die voor
   het gezin belangrijk zijn.
        Gekeken naar uitkomsten in een aantal andere domeinen (disruptieve symptomen, in-
   ternaliserende symptomen als depressiviteit, leerprestaties, ouderkindrelaties en sociale
83 Behandeling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>      vaardigheden), bleek de gecombineerde therapie consistent betere uitkomsten te hebben
      dan gedragstherapie-alleen of de community care; ook was hier het effect van medicatie-
      alleen niet gelijkwaardig aan de combinatietherapie (MTA99a).
           In subgroep-analyse bleek een aantal kenmerken géén verschil te maken voor het ef-
      fect van de verschillende behandelingen: het geslacht, eerder gebruikte medicatie en co-
      morbide andere disruptive stoornissen. Een comorbide angststoornis bleek wel van bete-
      kenis: gedragstherapie-alleen bleek dan significant beter effect te hebben dan de commu-
      nity-care op zowel de ADHD-gerelateerde als op de internaliserende symptomen; de uit-
      komst benaderde die van medicatie-alleen of gecombineerde therapie. Eerdere aanwijzin-
      gen dat medicatie op zich minder effectief is bij comorbide angststoornissen, werden ech-
      ter niet bevestigd.
           Gezien het feit dat community-care in 67 procent van de gevallen (ook) medicatie in-
      hield, is het opvallend dat de medicatie-strategie van het onderzoek significant betere en
      intensieve gedragstherapie gelijkwaardige resultaten opleverde.
           Enkele andere uitkomsten waren dat in armere gezinnen medicatie een gunstige in-
      vloed had op de ouderkindrelatie en dat de gecombineerde behandeling relatief veel effect
      had op de sociale vaardigheden zoals de leraar die beoordeelde (MTA99b).
           Bij ruim 35 procent van de kinderen die medicatie kregen, werd geen bijwerking ge-
      meld, bij circa de helft milde bijwerkingen; ruim 11 procent had matige en bijna 3 pro-
      cent ernstige bijwerkingen. Mede in verband hiermee is de lagere benodigde dosis medi-
      catie bij de gecombineerde behandeling belangrijk.
4.3.3 Commentaar op de MTA-study
      In de opzet van het MTA- onderzoek zijn veel bezwaren van eerder onderzoek ondervan-
      gen en het gewicht en de overtuigingskracht van de uitkomsten zijn dan ook groot. In-
      middels is het commentaar op dit onderzoek losgebrand (Tay99c, Pel99, Cun99, Car00,
      Bui00a), inclusief vragen rond de beperkingen die ook deze onderzoeksopzet heeft. Veel
      van die vragen moeten voor beantwoording wachten op nadere analyse van het onder-
      zoeksmateriaal, sommige lenen zich nu al voor discussie. De belangrijkste betreffen niet
      alleen de bevindingen over de effectiviteit van de diverse behandelvormen en de verhou-
      ding daartussen, maar ook de realiseerbaarheid van de onderzochte vormen van behande-
      ling in de algemene praktijk en de mogelijke alternatieven voor de gekozen vormen van
      de gedragstherapie.
           Diverse vormen van behandeling blijken effect te hebben, maar niet allemaal even
      sterk en bij elke vorm is grote ruimte voor verbetering. Het werken volgens een protocol
      draagt daar sterk aan bij (MTA99a, Bui00a). Voor sommige kinderen met ADHD kan
      optimale medicatiebehandeling inclusief psycho-educatie en advisering van de ouders
      voldoende zijn (Bui00a).
84    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>         Het moment van effectmeting, de fasering van de inzet van de behandelvormen, de
    intensiteit ervan en de veronderstellingen over de inhoud van de hulp aan de controle-
    groep leiden tot een onderschatting van het effect van de psychosociale behandelvorm,
    alleen of in combinatie met medicatie, en hebben tot gevolg dat een aantal vragen over de
    optimale inzet van gedragstherapeutische methoden niet beantwoord kan worden (Pel99).
    De mogelijkheid om met een lagere dosering medicatie toe te kunnen bij inzet van ge-
    dragstherapie, is niet rechtstreeks onderzocht, maar zou vanuit een oogpunt van public
    health van grote waarde zijn (Pel99, Tay99c, Car00). De keuze voor de uitvoerige en in-
    tensieve vorm van psychosociale behandeling impliceert dat geen uitspraak mogelijk is
    over het effect van minder intensieve of alternatieve vormen, eventueel in combinatie met
    (lagere doses van) medicatie of in combinatie met groepsgerichte interventies (Cun99,
    Pel99, Tay99c). Dit klemt temeer waar verschillende commentatoren de realiseerbaar-
    heid van de psychosociale behandeling buiten onderzoeksverband laag inschatten vanwe-
    ge de kosten en de beschikbaarheid. Mede op grond van ander onderzoek zou vooral de
    inzet van minder bewerkelijke vormen, maar met de mogelijkheid van herhaling (’booste-
    ring’) onderzocht moeten worden. De invloed van het (kunnen) volhouden van de thera-
    pie, de compliance, is hierbij een belangrijk thema (Bui00a, Cun99, Pel99).
         Pelham wijst erop dat het effect van gedragstherapie als onderdeel van een combina-
    tiebehandeling niet is onderzocht na het staken van de medicatie. Dit is een belangrijke
    vraag voor de praktijk. Het is aannemelijk dat veel ouders medicatie meer zien als onder-
    steuning om andere interventies mogelijk te maken dan als langdurige of zelfs levenslan-
    ge medicatie (Pel99).
         Carey, ten slotte, wijst erop dat de uitkomsten van de MTA-study geen uitsluitsel ge-
    ven over de criteria bij de indicatie voor medicatie en dat er onvoldoende kennis is over
    het effect van methylfenidaat bij kinderen zonder of met andere gedragsproblemen
    (Car00).
         Vrij algemeen is dan ook het pleidooi voor meer onderzoek naar de inzet van minder
    kostbare vormen van psychosociale therapie al dan niet in combinatie met medicatie.
4.4 Alternatieve behandelvormen
    Er bestaan vele vormen van ‘alternatieve behandelingen’ voor kinderen met ADHD. De-
    ze variëren van uitsluiting van bepaalde voedingsmiddelen tot homeopathie, biofeedback,
    sensorische trainingen, orthomoleculaire aanpak en luistertherapie. Vooral het inspelen
    op intolerantie voor bepaalde voedseladditiva (geur-, kleur- en smaakstoffen) heeft in het
    verleden grote aandacht gehad, zoals in het eliminatie-dieet van Feingold (Fei75). Hoe-
    wel oligo-antigene dieetmaatregelen bij een kleine minderheid van kinderen met ADHD
    en een allergische constitutie enige gunstige uitwerking blijken te kunnen hebben (Car93,
    Egg85, Sch96, Sch97), zijn er onvoldoende wetenschappelijk onderbouwde gegevens om
85  Behandeling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>    incorporatie van een dergelijke aanpak of van andere alternatieve behandelmethoden in
    dit advies te rechtvaardigen: voor al deze vormen is de effectiviteit op de kernsymptomen
    niet overtuigend vastgesteld, niet onderzocht of afwezig bevonden (Bau99, Egg85,
    Gol95).
4.5 Beschouwing
    Geprotocolleerd werken levert een aanzienlijke verbetering op van het behandelingsresul-
    taat. Medicatie, ingebed in een zorgvuldig systeem van voorlichting, begeleiding en mo-
    nitoring, blijkt bij medicatie-gevoelige kinderen tijdens de behandelperiode zonder meer
    de meest effectieve therapie te zijn, terwijl gedragstherapie daaraan een bescheiden effect
    toevoegt, vooral op enkele belangrijke, maar niet direct ADHD-gerelateerde aspecten.
    Intensieve gedragsmediatietherapie is duidelijk werkzaam en kan ook voldoende effect
    hebben; als het resultaat niet voldoende is, kan medicatie alsnog aanzienlijk bijdragen
    aan een gunstig effect. Wat betreft de andere domeinen, zoals de sociale interactie, psy-
    chologische problemen en de schoolprestaties, is er amper verschil tussen de effecten van
    de behandelmodaliteiten, zij het dat het effect van gedragstherapie iets langer beklijft.
    Gedragstherapeutische programma’s als in de MTA-study, komen in Nederland niet
    voor; of anders opgezette programma’s een even groot effect kunnen hebben, is niet be-
    kend. De commissie is van oordeel dat een gedragstherapeutisch programma bij ADHD
    in ieder geval dient te bestaan uit de parent management training en/of mediatietherapie
    bij ouders en leraren (zie 4.2.1) en dient te voldoen aan eisen met betrekking tot het aan-
    tal zittingen, de duur en intensiteit en het aanwenden van methoden om de motivatie voor
    en het goed uitvoeren en volhouden van de therapie te bevorderen. Er zijn diverse pro-
    gramma’s in omloop, met een gemiddelde duur van vier maanden; deze zouden op hun
    rendement moeten worden onderzocht.
         Combinatie van methoden vermindert de benodigde dosering van de medicatie. Kin-
    deren met ADHD èn een angststoornis hebben relatief veel baat bij gedragstherapie.
    Cognitieve therapie is niet werkzaam met betrekking tot de kernsymptomen van ADHD.
         De gegevens over de effectiviteit van de behandelprogramma’s gelden op groepsni-
    veau en laten vooralsnog weinig differentiatie toe. De keuze voor een behandelvorm dient
    in de praktijk individueel bepaald te worden na gedegen diagnostiek: soms zijn de bijko-
    mende symptomen belastender dan de kernsymptomen. Af te wegen factoren zijn onder
    meer de ernst van last en belemmering voor kind, gezin en school, de ernst van de symp-
    tomen, de leeftijd van het kind, de benodigde tijd en inzet van hulpverleners, ouders en
    school, de draagkracht van en coherentie in het gezin, de attitude van diverse betrokke-
    nen met betrekking tot de stoornis en de behandelmethoden en de motivatie van ouders en
    kind voor een bepaalde aanpak. Ouders hebben een doorslaggevende stem in de keuze,
    maar de praktijk leert dat in ernstige gevallen gedragstherapeutische programma’s vaak
86  Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>   onvoldoende aanslaan. De verschillen in effectiviteit van behandelvormen, zoals nu be-
   kend, moeten in de voorlichting duidelijk gemaakt worden. Als voor gedragstherapie-al-
   leen wordt gekozen, dient bij uitblijvend of onvoldoende effect tijdig, bijvoorbeeld uiter-
   lijk na zes maanden, de mogelijkheid van medicatie te worden geboden (Bui00b,
   Tay99c).
        Er zijn nog geen overtuigende aanwijzingen dat de prognose voor de lange termijn
   door behandeling verbetert. Het doel van de behandeling ligt voorlopig in het verbeteren
   van de bestaande situatie. Longitudinaal onderzoek is dringend gewenst, waarbij ook de
   eventuele bijwerkingen van medicatie op lange termijn kunnen worden gemonitored. De
   keuze van de uitkomstmaten dient daarbij meer te bestrijken dan de kernsymptomen. Ook
   de doelmatigheid van de verschillende behandelvormen vraagt aandacht. De intensieve
   vorm van psychosociale therapie waarvoor in de MTA-study is gekozen, is zeer kostbaar.
   De commissie ondersteunt sterk het pleidooi voor onderzoek naar iets minder intensieve
   of anders georganiseerde vormen van gedragstherapie, eventueel in combinatie met medi-
   catie. Dergelijk onderzoek is niet los te zien van het systeem van zorgverlening en vraagt
   in de Nederlandse situatie om een regionale aanpak.
        Medicatie lijkt goedkoper dan andere behandelingen, maar voor optimale effectiviteit
   blijkt een intensievere strategie nodig te zijn dan gebruikelijk is. Voor de beoordeling van
   de doelmatigheid zijn ook de langetermijneffecten bijzonder belangrijk.
        De vraag wèlke kinderen voor medicamenteuze behandeling in aanmerking komen, is
   nog niet beantwoord en is wellicht ook niet via onderzoek te beantwoorden. Gezien het
   continuüm van gedragskenmerken én de effecten van zowel gedragstherapie als medica-
   tie bij een hele range van gedragsproblemen, hangt de keuze tussen behandelen en niet
   behandelen af van allerlei factoren. Er bestaat een zekere spanning tussen de uitspraak
   dat de ernst van de door ouders, kind en omgeving ervaren problematiek de doorslag
   geeft, de wetenschappelijke evidentie over het indicatiegebied en de maatschappelijke
   discussie. Naar de mening van de commissie moet het uiteindelijk toch de arts zijn die,
   op grond van een klinisch oordeel, de grenzen van de medicatie bewaakt. De belangrijk-
   ste argumenten daarvoor zijn het gebrek aan gegevens over de lange-termijneffecten én
   de maatschappelijke discussie, zoals geschetst in 4.1.10. Bovendien zijn de huidige we-
   tenschappelijke gegevens voornamelijk gebaseerd op onderzoek bij kinderen die (geheel
   of bijna geheel) aan de classificatie ADHD (gecombineerde subtype) voldoen en daar-
   door last en belemmering ondervinden. Hoewel medicatie bij gedragsproblematiek waar-
   bij concentratieproblemen op de voorgrond staan, behulpzaam zou kunnen zijn, acht de
   commissie een dergelijke ontwikkeling dermate omstreden dat zij dit alleen als optie wil
   openhouden na specialistische diagnostiek en beoordeling. De commissie is zich bewust
   van een zekere cirkelredenering, waarin het klinisch oordeel tot ijkpunt wordt verheven;
   zij meent echter dat in de huidige omstandigheden geen beter alternatief voorhanden is.
87 Behandeling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>       De aangetoonde werkzaamheid van gedragstherapeutische behandelvormen kan van
   groot belang blijken voor interventiemogelijkheden in een vroeger stadium, bij minder
   ernstige problemen of in een niet-medisch kader, zoals in het onderwijs. De methoden
   dienen dan echter te worden afgestemd op de omstandigheden en de beschikbare deskun-
   digheid, in casu die van leraren en leerlingbegeleiders. Ze liggen in het verlengde van (or-
   tho)pedagogische methoden voor gedragsmodificatie die ook nu al in de jeugdzorg en het
   onderwijs worden toegepast. Dergelijke interventies kunnen zowel in dit kader worden
   aangeboden op basis van een deskundige analyse van de gedragsproblemen als in het ka-
   der van de hulpverlening in de gezondheidszorg, na diagnostiek en in samenwerking met
   de behandelend arts.
88 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Preventie, signalering en (vroege)
          interventie
          In dit hoofdstuk worden de diverse mogelijkheden en voorwaarden voor preventie, signa-
          lering en (vroege) interventie besproken, zoals die zich voordoen in de gezondheidszorg
          en het onderwijs.
5.1       Uitgangspunten en mogelijkheden
          Volgens de NIH-consensustekst (NIH98) staan de oorzaken van ADHD niet vast en is er
          dus geen preventiestrategie op te stellen. De commissie heeft een andere visie. Over de
          specifieke pathofysiologische stappen in de ontwikkeling van ADHD als stoornis is in-
          derdaad nog te weinig bekend. De ernst van ADHD vertoont echter een continuüm en er
          zijn diverse factoren die kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van meer ernstige symp-
          tomen en de daaruit voortvloeiende belemmeringen. Een preventiestrategie die gericht is
          op deze factoren zal in principe het aantal kinderen met ADHD en de persoonlijke en
          maatschappelijke last van de stoornis kunnen verminderen. Een dergelijke strategie is
          echter minder specifiek dan wanneer ze gericht zou kunnen worden op een duidelijk oor-
          zakelijke factor. Uit onderzoek is bekend dat de risicofactoren èn de beschermende facto-
          ren voor psychiatrische problematiek en gedragsproblemen bij kinderen vrijwel steeds
          dezelfde zijn, zoals lage sociaal-economische klasse, disharmonische gezinnen, kleine be-
          huizing, psychiatrische stoornissen bij de ouders, verwaarlozing en mishandeling. Of
          zich bij een kind een klinisch beeld ontwikkelt en van welke aard dat is, hangt sterk af
          van het aantal risicofactoren en de intrinsieke aanleg van een kind. Aan de ene kant kan
          de aanleg zó sterk zijn dat het klinisch beeld van een stoornis niet te vermijden is of zelfs
89        Preventie, signalering en (vroege) interventie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>      bij de geboorte al bestaat. Aan de andere kant is gebleken dat de aanwezigheid van een
      combinatie van (vooral drie of meer) risicofactoren de kans op een stoornis sterk ver-
      groot.
      Er is pas sprake van de stoornis ADHD als de kernsymptomen van ADHD aanwezig
      zijn en het gedrag zich al vanaf jeugdige leeftijd manifesteert en duidelijk pervasief is.
      Als men de nadruk legt op de typerende gedragskenmerken in een fase waarin (nog) niet
      van ADHD gesproken kan worden, gaat het om precursorsymptomen of vroege signalen.
      Niet alle kinderen die vanaf jonge leeftijd dergelijke gedragskenmerken vertonen, ontwik-
      kelen ook de stoornis. Dit bemoeilijkt het ontwerpen van preventie- en vroege interventie-
      programma’s. Een verdere belemmering is het ontbreken van een duidelijke etiologie en
      het nog onvolledige inzicht in de interactie tussen risicofactoren en de stoornis.
           Voor het nagaan van de mogelijkheden van preventie en vroege interventie kan een
      continuüm van activiteiten onderscheiden worden (Ben99a, Gro99). Te onderscheiden
      zijn:
           Preventie, gericht op de gehele populatie van (jonge) kinderen
           Preventie, gericht op demografisch of geografisch afgebakende doelgroepen, waarin
           een verhoogde prevalentie van de stoornis aanwezig is of verwacht kan worden (se-
           lectieve preventie-activiteiten)
           Preventie, gericht op kinderen die op grond van individuele kenmerken geselecteerd
           worden als behorend tot een hoogrisicogroep (screening op vroege gedragskenmer-
           ken)
           Vroege signalering en interventie, gericht op kinderen die zelf, of van wie de ouders,
           eerste signalen van beginnende problemen afgeven die gerelateerd zouden kunnen
           zijn aan een stoornis; deze kinderen zijn een risicotraject ingegaan en kunnen daar-
           mee als high risk worden beschouwd
           Vroege diagnostiek en interventie bij de eerste volledige manifestatie van de stoornis
           (vroege herkenning en klinische interventie).
      Niet al deze stappen bieden daadwerkelijk perspectief op het voorkómen van de stoornis
      ADHD. De commissie bespreekt hieronder de mogelijkheden.
5.1.1 Populatiegerichte preventie-activiteiten
      Men kan er vanuit gaan dat alle maatschappelijke activiteiten die gericht zijn op het ver-
      groten van de competenties van alle ouders en andere opvoeders (met name in het onder-
      wijs) indirect een effect hebben op het voorkomen of verminderen van gedragsproblemen
      bij kinderen die als at risk voor ADHD beschouwd kunnen worden. Vooral opvoedings-
      ondersteuning gericht op het ‘grenzen stellen’ bij jonge kinderen, op het voorkómen van
90    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>      een emotioneel negatieve spiraal in de interacties tussen opvoeders en kinderen en van
      antisociaal gedrag (pesten, agressie en delinquentie) is in een aantal onderzoeken effec-
      tief gebleken; wel is de uitval uit dergelijke programma’s een punt van zorg (Cun95,
      Nic99, Olw94, Web98, Zig92). Het algemene opvoedingsondersteunend aanbod zal, hoe
      gewenst ook, echter weinig specifiek gericht kunnen zijn op de typerende gedragsken-
      merken van ADHD. Effectiviteit en doelmatigheid bij het voorkómen van ADHD is
      daarmee moeilijk te voorspellen en moeilijk vast te stellen.
           De nadelen van populatiegerichte voorlichting of opvoedingsondersteuning voor alle
      gezinnen, met als specifieke bedoeling de kinderen met ADHD-kenmerken te bereiken,
      wegen zwaar: oversensitizatie van ouders voor mogelijke problemen, onzekerheid in hoe-
      verre men de specifieke doelgroep bereikt met, naar verwachting, in ieder geval een ver-
      minderd bereik van bepaalde sociaal-culturele groepen en de onduidelijkheid van de ef-
      fecten op individueel niveau.
           Hoewel het verbeteren van de kwantiteit en kwaliteit van het opvoedingsondersteu-
      nend aanbod waarschijnlijk ook een effect (van nog onbekende omvang) zal hebben op
      de prevalentie van ADHD, is van groot belang te beseffen dat dit een onderdeel zal zijn
      van bredere effecten. De commissie is voorstander van uitbreiding van het aanbod op dit
      gebied. Er is echter niet aangetoond en het is zelfs niet waarschijnlijk, dat het zinvol is
      deze opvoedingsondersteuning specifiek op ADHD kenmerken te richten.
5.1.2 Selectieve preventie-activiteiten
      De kans dat hyperactief gedrag (als risicofactor) uiteindelijk uitmondt in de stoornis
      ADHD is mede afhankelijk van de aanwezigheid van andere risicofactoren en stressoren
      bij het kind of de opvoedingssituatie. Bij sommige kinderen is de aanleg dermate sterk,
      dat de extra invloed van omgevingsfactoren bijna in het niet valt. Voor de meeste kinde-
      ren kunnen deze factoren echter wel degelijk verschil uitmaken. Vrijwel alle kinderen
      hebben in hun ontwikkeling te maken met een risicofactor of stressor in het gezin. De
      uiteindelijke effecten daarvan zijn gering. In het algemeen blijken risicofactoren vooral
      dan samen te hangen met latere problemen als er sprake is van cumulatie. Bij een opeen-
      stapeling van drie of meer risicofactoren bij het kind of in de opvoedingscontext neemt
      de kans op psychische en gedragsstoornissen, cognitieve stoornissen, kindermishandeling
      en delinquentie sterk toe. Een reeks onderzoeken heeft dat aangetoond (Her98). Een ci-
      taat van Sameroff en Fiese (1992) geeft duidelijk weer tot welke conclusie ontwikke-
      lingspsychopathologisch onderzoek telkens weer heeft geleid: “Although causal models
      have been sought in which singular variables uniquely determine aspects of child behavi-
      our, a series of studies in a variety of domains have found that, except at the extremes of
      biological dysfunction, it is the number rather than the nature of risk factors that are the
      best determinants of outcome”.
91    Preventie, signalering en (vroege) interventie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>           De specifieke aard of bepaalde combinaties van de risicofactoren hebben beperkte
      relevantie. Weliswaar zijn er sturende factoren in de omgeving te herkennen en zijn ex-
      pressed emotions aangetoond als de meest specifieke risicofactor, maar voorspelling op
      individueel niveau blijft bijna onmogelijk. De waargenomen problematische ontwikke-
      lingsuitkomsten zijn bijna even a-specifiek als de risicofactoren en betreffen psychische
      problemen, de sociale aanpassing op school, de cognitieve ontwikkeling, gedragsproble-
      men en criminaliteit. Deze ontwikkelingsuitkomsten zijn zowel op jonge leeftijd als in de
      adolescentie vastgesteld en over een periode van enkele jaren tot meer dan tien jaar.
           Het ligt daarom voor de hand dat het effectiever is preventie-activiteiten, ook voor
      ADHD, te ontplooien in subpopulaties waarin sprake is van een verhoogd voorkomen
      van risico’s en stressoren in en rond het gezin. Men kan deze subpopulaties op verschil-
      lende manieren definiëren; het gevaar van een stigmatiserende werking wordt daarbij
      verschillend ingeschat. In de VS wordt vaak gekozen voor demografische criteria, zoals
      gezinnen van immigranten of bepaalde etnische groepen met jonge kinderen, alleenstaan-
      de jonge moeders etcetera. In Nederland worden doorgaans geografische criteria gehan-
      teerd: men benoemt wijken als achterstandswijk, voorrangswijk of risicowijk. In deze
      wijken is de sociaal-economische status meestal laag en doen zich, in veronderstelde sa-
      menhang hiermee, onevenredig veel gezondheidsproblemen, psychische problemen en
      jeugdproblemen voor. Volgens het cumulatieve risicomodel is in dergelijke wijken een in-
      tensief aanbod van family support of opvoedingsondersteuning zinvol. Onderzoeksresul-
      taten uit de VS laten zien dat community based opvoedingsondersteunende programma’s
      in risicowijken tot een significante reductie van conduct disorders kunnen leiden
      (Cun95, Web98). Vooral het versterken van de beschermende factoren in gezinnen en de
      gemeenschap is effectief gebleken voor het terugdringen van opvoedings- en gedragspro-
      blemen (Zig92, Her98).
           Verwacht mag worden dat een opvoedingsondersteunend aanbod dat gericht is op
      groepen met een cumulatie van risicofactoren, bij sommige kinderen de stoornis ADHD
      zal voorkómen of verminderen. Voor hoeveel kinderen dit effect in Nederlandse risico-
      wijken verwacht mag worden, is onbekend. Het lijkt de moeite waard programma’s op
      dit gebied op te zetten en te evalueren.
5.1.3 Screening op vroege gedragskenmerken
      Preventie-activiteiten, gericht op (groepen van) geïdentificeerde risico-individuen zijn al-
      leen mogelijk als de predictieve waarde van de risicofactoren voldoende groot is en de
      screening op deze factoren voldoende betrouwbaar.
           Over de predictieve waarde van vroege ADHD-kenmerken in de algemene populatie
      is relatief weinig bekend. Bennet en medewerkers hebben laten zien dat, als men kijkt
      naar conduct disorders er weliswaar in een algemene populatie-onderzoek behoorlijke
92    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>      stabiliteit bleek te bestaan tussen externaliserende problemen in de kleuterjaren en con-
      duct disorders tweeënhalf jaar later, maar dat er “from the perspective of prevention-s-
      cience significant levels of misclassification will occur when externalizing behavior
      symptoms are used to designate high-risk status under the low prevalence conditions of
      normal populations” (Ben99a). Hetzelfde mag verwacht worden als het gaat om de voor-
      spellende waarde van ADHD-achtige symptomen op jonge leeftijd. In ieder geval is een
      valide voorspeller van ADHD thans niet beschikbaar; het ziet er ook niet naar uit dat die
      er in de nabije toekomst zal zijn. Het lijkt vooralsnog uitgesloten te zijn om in één stap
      een betrouwbare en zinvolle screening van ADHD-kenmerken in een algemene populatie
      te verrichten. Zelfs bij een sensitiviteit en specificiteit van meer dan 80 procent, zal elk
      screeningsinstrument, gezien de prevalentie van ADHD, meer misclassificaties dan juiste
      classificaties opleveren. Dit is ook gebleken in een recent onderzoek naar de mogelijkheid
      van screening bij ADHD (Sch99). Het is echter wel voorstelbaar dat een trapsgewijze
      screening via multiple gating een betere balans oplevert wat betreft sensitiviteit en speci-
      ficiteit. Onderzoek zal dit moeten uitwijzen.
           De conclusie is dat het met de thans beschikbare kennis en instrumenten niet moge-
      lijk is om op grond van prognostisch onderzoek de risicofactoren voor ADHD specifiek
      te benoemen en dat, als dat wel mogelijk zou zijn, het onwaarschijnlijk is dat screening
      op deze risicofactoren ooit zal leiden tot een effectieve herkenning van kinderen met of
      zonder de prognose ADHD.
5.1.4 Vroege signalering en interventie bij risicotrajecten
      Als men er vanuit gaat dat er een continuüm is van hyperactief gedrag (als risicofactor)
      naar de stoornis ADHD en dat zich een dergelijk continuüm ook voordoet in de ontwik-
      keling van het individuele kind, zullen er in deze ontwikkeling ook fasen zijn waarin de
      eerste tekenen van belemmering zich manifesteren. Gegeven de hoge comorbiditeit van
      ADHD met andere stoornissen, zal het vaak ook gaan om gedragsproblemen in de sfeer
      van beginnende oppositionele en agressieve gedragsstoornissen, om symptomen van af-
      fectieve contactstoornissen en van internaliserende problemen zoals angsten en depressi-
      viteit.
           Deze eerste stappen op het traject van risico naar stoornis (verder risicotraject te
      noemen) kunnen ook tot andere stoornissen leiden en een substantieel deel van de kinde-
      ren in deze risicotrajecten zal helemaal geen stoornis ontwikkelen. In retrospectie echter
      zal een relatief groot deel van kinderen met ADHD en andere stoornissen zich in deze
      groep van kinderen met opvoedingsproblemen hebben bevonden. Anders gezegd: men
      kan spreken van een high-risk groep. Onderzoek zal moeten uitwijzen of in déze hoge ri-
      sicogroep efficiënte screening mogelijk is. Vanuit de wetenschap dat dergelijke proble-
      men aan het begin kunnen staan van een problematische ontwikkeling, ook al is de uit-
93    Preventie, signalering en (vroege) interventie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>      eindelijke aard daarvan onzeker, is er wel reden voor een vroege interventiemogelijkheid.
      Er is in zo’n situatie vaak wel een duidelijke opvoedingsvraag van ouders of andere op-
      voeders, die ofwel spontaan geuit wordt ofwel in een vraaggesprek snel op tafel kan ko-
      men. De gelegenheid moet bestaan deze vragen te stellen en daarop antwoord te krijgen.
      Het scheppen van de mogelijkheid van een op individuele opvoedingsvragen gericht sys-
      teem van opvoedingsondersteuning, dat aansluit bij de mogelijkheden van diagnostiek en
      verwijzing naar meer specialistische zorg, is daarom van groot belang. Thans bestaan er
      voor ouders onvoldoende mogelijkheden om hun vragen te uiten en sluiten de mogelijkhe-
      den van opvoedingsondersteuning onvoldoende aan op de ‘achterliggende’ voorzieningen.
      De jeugdgezondheidszorg en de Bureaus Jeugdzorg zouden hier een goede rol in kunnen
      vervullen.
           De commissie meent dat toespitsing op de groep van jonge kinderen met gedragspro-
      blemen en psychische problemen die zich vertalen in opvoedingsvragen van ouders en
      andere opvoeders, een veelbelovend perspectief is bij de vroege interventie van zich ont-
      wikkelende stoornissen. Verder onderzoek en verdere werkontwikkeling zal noodzakelijk
      zijn om deze mogelijkheden optimaal te kunnen benutten.
5.1.5 Vroege herkenning en klinische interventie
      Als zich bij een kind een stoornis ontwikkeld heeft, is het zaak die zo snel mogelijk te on-
      derkennen om tot behandeling en begeleiding over te kunnen gaan. De vroegtijdige on-
      derkenning (VTO) kan daarmee beschouwd worden als het sluitstuk van het preventie-
      continuüm. Omdat screening met het thans beschikbare instrumentarium geen optie is,
      lijkt de beste strategie voor vroegtijdige onderkenning gelegen te zijn in het verhogen van
      de sensitiviteit van diverse professionals en systemen, zoals het jeugd(gezondheids)zorg-
      systeem, leerlingbegeleiders en huisartsen, voor signalen van ouders en andere opvoe-
      ders. Het blijkt regelmatig dat ontwikkelingsstoornissen bij jonge kinderen bij ouders
      veel eerder leiden tot vragen en problemen dan dat de signalering door professionals
      plaatsvindt. Het zorgsysteem moet in staat zijn deze signalen te interpreteren en zonodig
      verder te geleiden als meer specifieke hulp nodig is.
5.2   De rol van verschillende organisaties
      Verschillende organisaties in zorg en hulpverlening zijn betrokken bij de preventie en
      vroege signalering en interventie van ADHD: Bureau Jeugdzorg, de jeugdgezondheids-
      zorg, de bureaus voor opvoedingsondersteuning en daarnaast het hele systeem van leer-
      lingbegeleiding in het onderwijs. Hoewel op diverse plaatsen allerlei samenwerkingsver-
      banden zijn ontstaan, schort het in de huidige situatie aan een structureel kader voor sa-
      menwerking en aan duidelijke voorwaarden waaraan ieders functioneren dient te vol-
94    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>      doen. Bij alle genoemde partijen vinden grote ontwikkelingen plaats. Het voert te ver om
      in dit advies in te gaan op al deze ontwikkelingen; bijlage E geeft een beknopte schets er-
      van. In de onderstaande paragrafen worden enkele aandachtspunten genoemd die van
      groot belang zijn willen de verschillende organisaties hun rol kunnen waarmaken.
5.2.1 ADHD en het Bureau Jeugdzorg
      In de toekomst zullen alle kinderen met gedragsproblemen en gedragsstoornissen (dus
      ook met ADHD) vanuit de huisarts verwezen worden naar het Bureau Jeugdzorg. Recht-
      streekse verwijzing naar de kinder- en jeugdpsychiatrie is dan niet meer mogelijk. De
      commissie maakt zich grote zorgen over de kwaliteit van de screening en de diagnostiek
      van het Bureau Jeugdzorg. In de huidige praktijk worden die Bureaus Jeugdzorg hoofd-
      zakelijk bemenst door HBO-opgeleide hulpverleners, ondersteund door een enkele ge-
      dragswetenschapper. Medische expertise is, naar de commissie vreest, binnen het Bureau
      Jeugdzorg niet of nauwelijks aanwezig. Enerzijds bestaat daardoor het gevaar dat kinde-
      ren met ADHD niet als zodanig herkend worden en daardoor niet de behandeling krijgen
      die zij behoeven. Anderzijds is er het gevaar dat deze kinderen weliswaar herkend wor-
      den, maar eenzijdig gedragstherapeutische behandeling krijgen omdat de medische kennis
      voor farmacologische behandeling binnen het Bureau Jeugdzorg zal ontbreken.
           De commissie vindt dat richtlijnen dienen te worden opgesteld voor Bureaus Jeugd-
      zorg en hun medewerkers met betrekking tot de diagnostiek, behandeling van en verwij-
      zing bij complexe ontwikkelingsstoornissen zoals ADHD. Bureaus Jeugdzorg dienen
      structureel beschikking te hebben over adequate individueel-diagnostische deskundig-
      heid, zowel op medisch gebied als op dat van de psychopathologie en te functioneren
      binnen een helder systeem van samenwerking en verwijzing. Intercollegiale consultatie
      dient niet belemmerd, maar eerder gestimuleerd te worden.
5.2.2 ADHD en de rol van de jeugdgezondheidszorg.
      Door de longitudinale sociaal-medische begeleiding van alle kinderen in Nederland, zo-
      wel via het consultatiebureau als in de schoolgezondheidszorg, is er in principe een goe-
      de documentatie van gezondheid en welzijn van de kinderen aanwezig waarvan gebruik
      gemaakt kan worden bij preventie, signaleren en verwijzen van kinderen met ADHD.
      Helaas is de aanwezigheid van een dergelijk integraal dossier niet op alle plaatsen even
      goed gerealiseerd; de verwachting is dat dit zal veranderen bij invoering van het basista-
      kenpakket.
           Binnen de jeugd/schoolgezondheidszorg worden mogelijkheden gezien voor een meer
      centrale rol bij kinderpsychiatrische problematiek. Daar zijn op zich goede argumenten
      voor. Haar taak ligt immers in het grensvlak van preventieve en curatieve gezondheids-
95    Preventie, signalering en (vroege) interventie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>      zorg en het onderwijs. De expertise van schoolartsen op het gebied van de normale en
      abnormale psychische ontwikkeling van kinderen kan worden ingezet bij de beslissing
      naar welk hulpverleningskanaal een kind zal worden verwezen. Binnen of ten behoeve
      van het diagnostisch team van de Bureaus Jeugdzorg zal de schoolarts mogelijk een be-
      langrijke rol kunnen spelen, met name voor het onderkennen van co-morbiditeit. Bij ver-
      moeden van ADHD bij een kind in onderwijs of welzijnszorg is overleg met de medewer-
      kers van de school(jeugd)gezondheidszorg aan te bevelen, voordat een eventuele verwij-
      zing naar de huisarts of een Bureau Jeugdzorg plaatsvindt. Ook huisartsen zouden in
      principe van deze speciale kennis en relatie gebruik kunnen maken; in het geval van
      ADHD bijvoorbeeld om een eerste indruk te krijgen over het functioneren op school en
      andere situaties. Bij intensieve samenwerking tussen schoolgezondheidszorg en het on-
      derwijs is het ook denkbaar om bij kinderen die op medicatie zijn ingesteld, de monito-
      ring door de schoolgezondheidszorg te laten uitoefenen in samenwerking met de huisarts
      of behandelend specialist.
           In de praktijk blijkt het ontwikkelen van deze mogelijkheden niet altijd even gemak-
      kelijk te gaan. Een meer prominente rol van de jeugd/schoolgezondheidszorg vraagt meer
      expliciete deskundigheid op dit gebied en meer interventiemogelijkheden of begeleidende
      taken.
5.2.3 Opvoedingsondersteuning
      De mate waarin de pedagogische adviespraktijk (bureaus voor opvoedingsondersteuning)
      aansluit bij overige voorzieningen voor zorg verschilt. De ervaring is dat vanuit de bu-
      reaus de weg naar de jeugdzorg (meestal het Bureau Jeugdzorg) relatief gemakkelijk ge-
      vonden wordt. Naar schatting wordt zo’n 10 procent van de ouders die van de pedagogi-
      sche adviezen gebruik maken, naar de jeugdzorg doorverwezen. Om er voor te zorgen
      dat ouders naar behoefte gebruik kunnen maken van de verschillende mogelijkheden voor
      opvoedingsondersteuning is samenwerking met de jeugdgezondheidszorg onmisbaar.
      Voorlichting over mogelijkheden voor opvoedingsondersteuning dient structureel be-
      schikbaar te zijn bij de jeugdgezondheidszorg.
5.3   Onderwijs en ADHD
      Vrijwel alle kinderen met ADHD zitten op school. Het omgaan met kinderen met ge-
      dragsproblemen, vaak in combinatie met leerproblemen, volgt vanzelfsprekend uit de op-
      dracht van het onderwijs. Sinds enkele jaren is het beleid er op gericht om zoveel moge-
      lijk kinderen in het gewone basisonderwijs op te vangen (volgens de wet Weer Samen
      Naar School WSNS). Het oude verwijzings- en toelatingssysteem naar het Speciaal On-
      derwijs is daarmee grotendeels veranderd in een ondersteunend systeem van Leerlingzorg
96    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>      (zie bijlage E). Als bij gedragsproblemen specifieke activiteiten op groepsniveau niet
      voldoen, wordt het niveau van de individuele leerling bereikt. Hier is de relatie met de
      jeugdzorg en de jeugd-GGZ evident.
5.3.1 Signalering van psychopathologie en verwijzing naar de gezondheidszorg
      Voor een groot deel van de kinderen met gedragsproblemen en ADHD is de constatering
      (signalering) dat ze niet goed functioneren op school de aanleiding voor ouders (en lera-
      ren) om hulp te gaan zoeken. Er kan dan gekozen worden voor het schoolse circuit van
      de leerlingzorg of voor hulp buiten het onderwijs: de jeugdzorg en de (geestelijke) ge-
      zondheidszorg. Een zorgvuldige beoordeling en afweging, zoveel mogelijk in overleg met
      de schoolarts, moet ervoor zorgen dat kinderen de juiste hulp krijgen en niet onnodig,
      maar wel tijdig verwezen worden.
           Er zijn grofweg twee ‘schoolse’ factoren die een (te) late verwijzing in de hand kun-
      nen werken. In de kleuterperiode (groep 1 en 2) zijn de eisen die aan de kinderen gesteld
      worden laag voor wat betreft concentratie, spanningsboog en dergelijke. De ADHD-ken-
      merken leveren dan nog niet zo veel problemen op voor het kind en over het algemeen is
      ook de tolerantie ten aanzien van het gedrag van kinderen relatief hoog. Dit leidt ertoe
      dat kinderen met ADHD vaak pas vanaf groep 3, als de eisen ten aanzien van gedrag en
      leren sterk toenemen, in de problemen komen. Een uitzondering vormen kinderen met op-
      positioneel gedrag: voor hen is de tolerantie veel minder. Deze kinderen worden dan ook
      eerder ‘gesignaleerd’ en verwezen. De tweede factor is gelegen in het systeem van leer-
      lingzorg, dat inhoudt dat kinderen met problemen, van welke aard ook, binnen het onder-
      wijs worden onderzocht en besproken en vervolgens in een remediërend traject kunnen
      komen. Dit kan ertoe leiden dat kinderen met ADHD onnodig lang vooral de medicamen-
      teuze ondersteuning onthouden wordt, terwijl ze daar wellicht sterk van zouden kunnen
      profiteren.
           Het systeem van leerlingzorg is, ook vanuit een oogpunt van patiëntenzorg, een goed
      systeem, op voorwaarde dat er bij betrokkenen voldoende signaleringsvaardigheid aan-
      wezig is, zodat enerzijds kinderen voor wie dat kan, binnen het onderwijs opgevangen
      blijven worden en de zorgvoorzieningen niet onnodig belasten, maar anderzijds de kinde-
      ren die meer hulp nodig hebben eerder aangemeld zouden worden. Overleg met de
      schoolgezondheidszorg kan van belang zijn om kinderpsychiatrische of andere medische
      aspecten te kunnen beoordelen.
           Verschillende functionarissen kunnen een sleutelrol vervullen in dit proces. De pre-
      cieze organisatie van een dergelijk traject zal per school, WSNS-samenwerkingsverband,
      schoolbegeleidingsdienst en jeugd(gezondheids)zorg-regio sterk verschillen. Wel dienen
      de functies beschreven te worden en kwaliteitseisen te worden gesteld aan de verschillen-
      de functionarissen. Schoolbegeleidingsdiensten dienen zich, passend bij de verandering
97    Preventie, signalering en (vroege) interventie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>      van een verwijzende naar een begeleidende rol, in voldoende mate te richten op de indivi-
      duele beoordeling. Vooral de zogeheten Leerlingbegeleider van de schoolbegeleidings-
      dienst en de zorgcoördinator van het (WSNS-)zorgplatform dienen minimaal gekwalifi-
      ceerd te zijn als gezondheidszorgpsycholoog met voldoende kennis van psychopatholo-
      gie. De zorgcoördinator dient ook verantwoordelijk te zijn voor goed overleg met de
      jeugd(gezondheids)zorg.
5.3.2 De rol van de school bij de behandeling
      Soms leidt het instellen op methylfenidaat tot zodanige gedragsverandering bij het kind,
      dat het verder als een ‘gewone’ leerling tegemoet getreden kan worden. Meestal is dit
      echter niet zo. De ‘opvoedbaarheid’ en de toegankelijkheid voor instructie verbeteren,
      maar het kind blijft een speciale aanpak nodig houden, al was het maar omdat het inmid-
      dels een aanzienlijke didactische achterstand heeft opgelopen. Bij de behandeling van
      ADHD kan de school dus niet (vanuit een medisch perspectief) slechts ‘vindplaats’ zijn,
      maar zal een rol moeten (blijven) spelen bij de behandeling en begeleiding. Deze zal
      voornamelijk van gedragstherapeutische aard moeten zijn. De moeilijkste aspecten, zo-
      wel qua uitvoering als qua acceptatie door de leraren, zijn de blijvende afhankelijkheid
      van de leerling van externe bekrachtiging van gewenst gedrag en de snelle verzadiging,
      waardoor steeds nieuwe bekrachtigers moeten worden bedacht. Een dergelijk regime zal
      gecoacht en ondersteund moeten worden vanuit het bovenschoolse WSNS-niveau, in sa-
      menwerking met de jeugd-GGZ en de kinderpsychiatrie. Vanwege de functionele relatie
      tussen de school(jeugd)gezondheidszorg en het onderwijs en gezien de capaciteitsproble-
      men in de hulpverlening, zou ook de mogelijkheid van het inschakelen van de schoolarts
      onderzocht kunnen worden, bijvoorbeeld voor het monitoren van het effect van behande-
      ling.
5.4   Jeugdzorg, gezondheidszorg en onderwijs: éénheid van benadering
      Voor het mogelijk maken van een continuüm van zorg is het belangrijk om na te gaan
      wat de taken van het onderwijs zijn, welke die van de jeugdgezondheidszorg en jeugd-
      zorg en wanneer de curatieve gezondheidszorg ingeschakeld moet worden (Str98).
           Als het gaat om preventie, doet zich een botsing van perspectief voor: er zijn diverse
      programma’s die vanuit de jeugdzorg of jeugd-GGZ aan scholen worden aangeboden als
      vorm van primaire preventie, terwijl diezelfde programma’s systematisch in het onder-
      wijs worden gebruikt in het kader van het bevorderen van de sociale competentie en daar
      systeembegeleiding worden genoemd. Hetzelfde doet zich voor bij meer specifieke pro-
      gramma’s, waar jeugdzorg en jeugd-GGZ spreken van secundaire preventie en het on-
      derwijs van remedial teaching.
98    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>        Als er geen sprake meer is van preventie of vroege interventie, maar van behande-
   ling, ligt het duidelijk: dat is een taak van jeugdzorg en gezondheidszorg. Maar bij onvol-
   doende voorzieningen in de sfeer van het bevorderen van de sociale competentie en in de
   leerlingzorg, zal het aantal kinderen die als ‘ernstig problematisch’ worden aangemerkt,
   relatief groot zijn.
        Wat nodig is, is éénheid van benadering van deze kinderen door onderwijs, jeugd-
   zorg en gezondheidszorg. De aanbieding van (preventieve) jeugdzorg aan scholen zou
   plaats dienen te vinden op het zelfde niveau als waarop de leerlingzorg georganiseerd is:
   het bovenschools niveau van de werkverbanden WSNS. Op dit niveau zijn ook allerlei
   samenwerkingsinitiatieven denkbaar die van belang kunnen zijn voor de hulpverlening op
   school binnen een (in de gezondheidszorg) opgesteld behandelplan cq handelingsplan*.
        Inmiddels wordt het belang van samenwerking en afstemming tussen school en
   Jeugdzorg/GGZ erkend. In bijlage 1C van de nota van toelichting op de nota Landelijk
   Beleidskader Gemeentelijk Onderwijsachterstandenbeleid (Not97) wordt de samenwer-
   king van scholen met onder andere instellingen voor jeugdhulpverlening, de jeugd/school-
   gezondheidszorg en de jeugd-GGZ en de inzet van expertise uit dergelijke niet-onderwijs-
   instellingen in het onderwijs expliciet genoemd. De Ministeries van VWS en OCW on-
   dersteunen het Landelijk Expertisecentrum Samenwerking Onderwijs en Jeugdzorg, dat
   is ondergebracht bij het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW) en op lokaal
   niveau zijn diverse projecten van start gegaan**. Er is echter grote behoefte aan een
   structureel kader voor de samenwerking.
   Een belangrijke voorwaarde voor deze ontwikkeling is dat het hele onderwijs meer be-
   kend raakt met ontwikkelingspathologie van kinderen. Dat geldt zowel voor het onder-
   kennen ervan als voor de mogelijkheden om een bijdrage te leveren aan de behandeling
   en het aanpassen van het onderwijs. Wat betreft ADHD is naast de reeds ontwikkelde in-
   formatie-materialen (van bijvoorbeeld de ouder- en patiëntenvereniging Balans) een ge-
   richt aanbod van de landelijke ondersteuningsinstellingen op basis van dit advies op zijn
   plaats. Daarbij verdient het aanbeveling onderscheid te maken tussen een aanbod voor
   reguliere en speciale scholen en tussen scholen voor 4 tot 12-jarigen en scholen voor ou-
   dere leerlingen. Cruciale onderwerpen zijn: onderkenning, behandeling, noodzakelijke
   aanpassing van het onderwijs, samenwerking met de ouders en verwijzingsmogelijkhe-
   den.
*  Men kan daarbij denken aan geprotocolleerde mediatietraining, waarin speciaal hiertoe opgeleide, gekwalificeerde or-
   thopedagogen en kinder- en jeugdpsychologen intensieve begeleidingstrajecten starten met leraren. Een dergelijke
   vorm van zorg op school zou ook specifiek kunnen worden ingezet om de generalisatie van resultaten vanuit een indi-
   viduele behandeling naar de schoolsetting vorm te geven (Str01).
** Voorbeelden zijn de projecten Jeugdzorg op School (Rotterdam), School en Hulp-teams in Nijmegen en de Jeugdzorg
   Advies Teams in oa Amsterdam.
99 Preventie, signalering en (vroege) interventie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 6
          Kwaliteit van de zorg
          In dit hoofdstuk wordt — voor het buitenland en Nederland apart — beschreven wat er
          bekend is over de kwaliteit van de zorg met betrekking tot ADHD.
6.1       Gepaste zorg
          De grote variatie in de behandelpraktijk en de sterke stijging van het gebruik van medica-
          tie bij ADHD roept de vraag op in hoeverre er sprake is van gepaste zorg. Is het bereik
          van de zorg voldoende, is de gegeven zorg terecht en is de zorg van voldoende kwaliteit.
          Zoals zo vaak zijn de gegevens ontoereikend voor een afdoende antwoord. Enige indruk
          is echter wel te verkrijgen.
6.1.1     Het bereik van de zorg en het indicatiegebied: buitenlandse gegevens
          Bij het bereik van de zorg gaat het om het percentage kinderen met ADHD dat behandeld
          wordt met een effectieve methode. Algemene gegevens over het gebruik van Ritalin zijn
          hier niet toereikend, omdat er veelal geen inzicht is in de kwaliteit van de diagnostiek.
          Men moet voor deze vraag in principe uitgaan van populatie-onderzoek met gedefinieer-
          de criteria voor de groep ‘kinderen met ADHD’.
               Wat betreft de medicatie bleek in een populatie-onderzoek van Jensen en medewer-
          kers op vier plaatsen in de VS slechts 12,5 procent van de kinderen met, volgens DSM
          IV-normen, vastgestelde ADHD in het afgelopen jaar met medicatie behandeld te zijn;
          evenveel kinderen werden met methylfenidaat behandeld zonder volledig aan die normen
100       Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>te voldoen (Jen99c). In een ander, vier jaar durend, prospectief populatie-onderzoek in de
VS (de Great Smoky Mountain Study) kreeg driekwart van de kinderen met ADHD (vol-
gens DSM IIIR normen) medicatie; dit gold ook voor ruim éénvijfde van de kinderen met
sub-threshold ADHD en 5 procent van alle kinderen die niet in deze categorieën vielen.
Het totaal aantal kinderen dat tijdens dit onderzoek methylfenidaat kreeg, was 7,3 pro-
cent. Uitgaande van de hele groep gebruikers van methylfenidaat, had 34 procent ADHD
en 9 procent sub-threshold ADHD. Het grootste deel echter, 57 procent, vertoonde wel-
iswaar gemiddeld meer ADHD-achtige gedragskenmerken dan de kinderen die geen me-
thylfenidaat kregen, maar bij meer dan de helft van hen was er van de ouders tijdens het
hele verloop van het onderzoek geen enkele melding van impairment. De kans op medi-
catie bij een kind met sub-threshold ADHD bleek net zo sterk af te hangen van ADHD-
achtige gedragskenmerken als van oppositioneel gedrag (Ang00). Het ‘bereik’ van de
medicamenteuze behandeling bij kinderen met vastgestelde ADHD is dus onzeker, maar
het lijkt duidelijk dat er relatief veel kinderen zijn die methylfenidaat krijgen terwijl ze
niet geheel of zelfs geheel niet aan de diagnostische criteria voldoen.
     In de reeds aangehaalde MTA-study (zie 4.3.2) bleek van de kinderen met ADHD in
de fase die voorafging aan het onderzoek, en in de ‘community-care’ groep tweederde
met medicatie behandeld te worden. Beide groepen bestaan echter uit een selectie van ou-
ders die in ieder geval de hulpverlening hebben weten te vinden. In 1999 kwam de zoge-
noemde Pompidou-groep (co-operation group to combat drug abuse and illicit traffick-
ing in drugs) van de Raad van Europa tot de conclusie dat er overwegend sprake is van
onderbehandeling, vooral in landen waar methylfenidaat slecht te verkrijgen is of sterk is
gereguleerd (Italië, Frankrijk en voorheen het Verenigd Koninkrijk). Zij deed deze uit-
spraak op basis van de registraties van de verschillende ‘regulatory bodies’ (departe-
menten en inspecties) met betrekking tot het toezicht op de opiumwetmiddelen van de
verschillende landen.
Wat betreft de psychosociale behandeling bij kinderen met ADHD wijzen de gegevens in
verschillende richtingen. Enerzijds was in het vergelijkend populatieonderzoek van Jen-
sen het aantal kinderen met ADHD die enige vorm van psychosociale hulp of behande-
ling krijgen (circa eenderde) of ondersteuning op school (circa eenkwart) veel groter dan
het aantal kinderen met medicatie (Jen99c), anderzijds zou minder dan de helft van de
kinderen met medicatie ook andere vormen van behandeling krijgen (Bos80, CCO99).
Volgens sommig onderzoek zou van de kinderen met ADHD in totaal slechts 10 tot 30
procent enige vorm van psychosociale therapie krijgen of een vorm van interventie op
school (Bos80, Jen89, Sza89).
De sterke toename in het gebruik van methylfenidaat wordt in de literatuur voor een deel
verklaard door een betere onderkenning, door langduriger gebruik en door gebruik door
Kwaliteit van de zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>      oudere leeftijdsgroepen (met een hogere dosering). Er zijn ook aanwijzingen dat het ‘in-
      dicatiegebied’ zich uitbreidt. Het valt niet zonder meer te zeggen of en in hoeverre dit
      laatste terecht plaatsvindt, omdat de wetenschappelijke evidentie veelal (nog) schaars is
      of ontbreekt. Een substantieel deel van de stijging in de medicatie in de VS wordt toege-
      schreven aan de behandeling van kinderen met het aandachtszwakke subtype. Zoals al
      eerder geschetst, is de validiteit van deze diagnose nog onvoldoende onderbouwd en het
      is voorstelbaar dat een ruimer tableau aan aandachts- en leerproblemen die aanleiding
      zijn voor onderpresteren op school, onder deze diagnose met medicatie worden benaderd.
      Iets dergelijks geldt voor kinderen met oppositioneel en agressief gedrag. De incidentele
      berichten over zeer hoge percentages kinderen die met methylfenidaat worden behandeld
      in bepaalde scholen of praktijken, moeten waarschijnlijk in dit licht gezien worden
      (LeF99). Wetenschappelijk onderzoek, professionele richtlijnen én maatschappelijke dis-
      cussie zijn nodig om vragen rond het indicatiegebied te beantwoorden.
6.1.2 De kwaliteit van de geboden zorg: buitenlandse gegevens
      Gepaste zorg is zo veel mogelijk gebaseerd op beschikbare kennis en inzichten. Klinische
      richtlijnen voor diagnostiek en behandeling zijn een condensatie hiervan, toegesneden op
      de praktijksituatie en rekening houdend met verschillen daarin. De mate waarin volgens
      bestaande richtlijnen wordt gehandeld, geeft een indruk van de mate waarin sprake is van
      gepaste, kwalitatief goede zorg. Er worden in de literatuur nogal wat gebreken geconsta-
      teerd.
           De NIH-consensus tekst wijst met betrekking tot de situatie in de VS op grote varia-
      tie en vele tekortkomingen in de klinische praktijk (NIH98). Huisartsen (family practi-
      tioners) herkennen minder comorbiditeit en schrijven vaker medicatie voor dan psychia-
      ters en kinderartsen. De diagnostiek is veelal inconsistent, er zou sprake zijn van zowel
      onder- als van overdiagnostiek. Veel artsen maken geen of onvoldoende gebruik van ge-
      standaardiseerde diagnostische instrumenten. Sommigen gebruiken respons op medicatie
      ten onrechte als diagnostisch criterium. Het contact met scholen, zowel voor informatie
      ten behoeve van de diagnostiek als in verband met benodigde interventie, is kwalitatief en
      kwantitatief vaak onvoldoende. Ook de follow up in verband met het monitoren van het
      effect en de onderkenning van bijwerkingen van medicatie, is onvoldoende systematisch.
           Volgens Hoagwood en medewerkers (Hoa00) schrijven huisartsen vaker dan specia-
      listen stimulantia voor, gebruiken ze minder diagnostische methoden en doen minder aan
      counseling en aan follow up. Ongeveer de helft van alle kinderen met ADHD wordt be-
      handeld volgens de richtlijnen van de American Academy of Child and Adolescent Psy-
      chiatry. Er is een grote kloof tussen wetenschap en praktijk.
           Volgens een Canadese meta-analyse (CCO99) is er consensus over de noodzaak van
      een gedegen en volledige diagnostiek waarin aandacht is voor de impact van de sympto-
102   Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>      men en de ernst van de belemmering, voor velerlei factoren met betrekking tot het kind,
      de school en het gezin, en voor diverse mogelijkheden en aangrijpingspunten voor inter-
      ventie. Deze gedegen aanpak komt meer voor in de specialistische zorg dan in de eerste-
      lijns zorg; indicatoren daarvoor zijn de aan een ‘ADHD-consult’ bestede tijd, het aantal
      gebruikte criteria en bronnen, onderzoek naar comorbiditeit, kennis over de waarde van
      geobserveerd gedrag tijdens het consult en de dosering van medicatie. Volgens het onder-
      zoek zou, uitgaande van bovenstaande consensus, de huidige zorgpraktijk suboptimaal
      zijn bij zeker 30 procent van de kinderen met ADHD; om diverse redenen wordt vermoed
      dat dit een geflatteerd beeld is. In 10 tot 40 procent van de gevallen zou methylfenidaat
      niet volgens de richtlijnen worden voorgeschreven; deze schatting is gebaseerd op een
      aantal ‘probleemvelden’: recepten die zijn voorgeschreven door artsen wier specialisme
      niet geassocieerd wordt met ADHD, de grote variatie in aantallen, recepten voor kinde-
      ren onder de vijf jaar en het aantal eenmalige recepten (uitstijgend boven het te verwach-
      ten aantal non-responders).
           Er zijn in het Canadese onderzoek ook gegevens geïnventariseerd over de taak en
      deskundigheid van verschillende medische beroepsgroepen. De aantoonbare bij- en na-
      scholing is in de specialistische praktijk groter dan in de eerstelijns praktijk. In Australië
      kan de indicatie voor medicatie slechts gesteld worden door kinderartsen, kinderpsychia-
      ters en speciaal geautoriseerde andere artsen. In het Verenigd Koninkrijk zijn de menin-
      gen van kinderpsychiaters verdeeld over de vraag of, behalve hun beroepsgroep zelf, ook
      kinderartsen de behandeling mogen inzetten. Vrijwel unaniem is meent men dat huisart-
      sen een taak kunnen hebben bij de controle en voortzetting van medicatie.
           Pincus en collega’s signaleren in een overzicht van trends in het voorschrijven van
      diverse soorten psychofarmaca dat in de VS het absolute aantal bezoeken van kinderen
      en adolescenten aan een arts in verband met psychostimulantia tussen 1985 en 1995 is
      verzevenvoudigd; deze stijging wordt geheel veroorzaakt door het aantal bezoeken in de
      eerstelijnszorg (inclusief eerstelijns kinderartsen) en neurologen, terwijl het aantal bezoe-
      ken aan psychiaters ongeveer gelijk bleef (Pin98).
           Wasserman en medewerkers onderzochten gegevens uit twee grote eerstelijns onder-
      zoeksnetwerken, ook in de VS. Zij constateerden dat de diagnostiek van gedragsproble-
      men die wijzen op ADHD weinig gestandaardiseerd is: slechts bij bijna 37 procent van
      de kinderen werd gebruik gemaakt van gestandaardiseerde instrumenten en bij een even
      groot aantal van de criteria uit de DSM-classificatie (Was99).
6.1.3 Nederland
      Er zijn onvoldoende gegevens, uit populatie-onderzoek of andere bron, om een uitspraak
      te doen over de situatie in ons land wat betreft het voorschrijven van methylfenidaat in
      relatie tot de diagnostiek. De commissie heeft de indruk dat ook hier, net als blijkt uit de
103   Kwaliteit van de zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>    populatieonderzoeken uit de VS, enerzijds een deel van de kinderen met ADHD ten on-
    rechte geen medicatie krijgt aangeboden, terwijl anderzijds een niet onaanzienlijke groep
    kinderen methylfenidaat krijgt voorgeschreven zonder goede diagnostiek of zonder dat
    aan de diagnostische criteria wordt voldaan. Onderzoek naar het voorschrijven van me-
    thylfenidaat in relatie tot de diagnostiek is daarom van het grootste belang.
         Ook verder zijn er met betrekking tot de kwaliteit van de zorg weinig Nederlandse
    gegevens. Naar en tussen de vele betrokken hulpverleners zijn er allerlei verwijskanalen.
    De nieuwe Wet op de Jeugdzorg beoogt hier verandering in te brengen: alle verwijzingen
    naar jeugd-GGZ en kinderpsychiatrie zullen dan via Bureau Jeugdzorg lopen. Het is nog
    onduidelijk of dit ook geldt voor intercollegiale consultatie van de kinderpsychiater. Sa-
    menwerking tussen medische en gedragswetenschappelijke deskundigheid in de gezond-
    heidszorg, de GGZ en het onderwijs is volgens de commissie vereist, maar in praktijk
    niet gegarandeerd. De belangstelling ervoor weerspiegelt zich in tientallen samenwer-
    kingsprojecten op lokaal of regionaal niveau. Deze zijn zeer gevarieerd van opzet, met
    verschillende deelnemende beroepsgroepen en met uiteenlopende intensiteit; een poging
    van de commissie om ze volgens een aantal criteria overzichtelijk in te delen, had geen
    resultaat. Toch zijn er wel degelijk projecten waarbij de vereiste deskundigheid en be-
    trokkenheid is geregeld*.
    De Vereniging voor Psychiatrie heeft in 1999 klinische richtlijnen opgesteld (NVP99).
    Het valt te verwachten dat de variatie tussen verschillende praktijken, die de commissie
    uit eigen ervaring kent, hierdoor vermindert.
         De Nederlandse kinderartsen zijn werkzaam in circa 90 perifere en 8 academische
    praktijken. Zij nemen ten aanzien van deskundigheid bij gedragsproblemen een tussenpo-
    sitie in; de indruk bestaat dat de kwaliteit van en ervaring met diagnostiek en behande-
    ling van ADHD sterk varieert. Gezien de dominante positie van kinderartsen bij het ini-
    tiëren van medicatie bij ADHD (zie 4.1.9), dient de opleiding en nascholing meer dan nu
    garantie te bieden voor voldoende deskundigheid op het gebied van diagnostiek en behan-
    deling bij gedragsproblemen. Er zijn enkele gunstige omstandigheden voor kwaliteitsver-
    betering. In principe hebben alle praktijken een aandachtsfunctionaris ADHD. Deze aan-
    dachtsfunctionarissen zijn verenigd in het Pediatrisch Netwerk ADHD**, waarbinnen
    ook (facultatieve) bijscholing plaatsvindt; er zijn echter geen criteria voor de vereiste ex-
    pertise. Voorts werken alle kinderarts-praktijken met een psychosociaal team. De samen-
    stelling en beschikbaarheid hiervan varieert, maar omvat in principe een gedragsweten-
*   Een voorbeeld daarvan is te vinden in de regio Delft, waar jeugd-GGZ, jeugdgezondheidszorg, schoolbegeleidings-
    dienst en ambulante begeleiding samenwerken in een screenteam voor verkennende diagnostiek en eerste interventie,
    terwijl de kinderarts en een kinderpsychiater beschikbaar zijn voor consultatie, nadere diagnostiek en zo nodig verder
    behandeling.
**  opgericht door de kinderarts Vlasveld te Delft
104 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>    schapper (psycholoog of pedagoog) en vaak een HBO-opgeleide maatschappelijk wer-
    kende. In de huidige situatie zijn de specifieke deskundigheid van en de financiële en for-
    matieve voorwaarden voor deze teams veelal onvoldoende om tegemoet te kunnen komen
    aan alle eisen van goede diagnostiek bij vermoeden van ADHD en voor het geven van
    psycho-educatie, voor voldoende contact met scholen en voor structurele samenwerking
    met andere instanties op dit gebied. Richtlijnen voor kinderartsen kunnen echter aanslui-
    ten bij de potentiële mogelijkheden en specifieke kwaliteitseisen stellen aan diagnostiek
    en behandeling in de kinderartspraktijk, inclusief de deskundigheid en beschikbaarheid
    van gedragswetenschappelijke professionals. Voor het bieden van gedragstherapie of
    structurele oudercoaching zal daarbij moeten worden verwezen naar en samengewerkt
    met deskundigen en instanties op het gebied van de jeugd-GGZ. Voor het bieden van ge-
    dragsmanagement op school zal dit zelfde moeten gebeuren met deskundigen en instan-
    ties van de leerlingzorg in het onderwijs.
         (Kinder)neurologen hebben vooral met ADHD te maken in de vorm van comorbidi-
    teit bij allerlei ontwikkelingsstoornissen, bij stoornissen in motoriek en coördinatie en bij
    epilepsie. De belangstelling voor, ervaring met en kennis over diagnostiek én behandeling
    ervan loopt sterk uiteen. Op een aantal plaatsen zijn neurologen betrokken bij lokale/re-
    gionale samenwerkingsverbanden voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met
    ADHD. Zo is bijvoorbeeld in Maastricht mede vanuit de neurologie een regionaal
    ADHD-team opgericht, gekoppeld aan wetenschappelijk onderzoek naar de ontwikkeling
    van ADHD en de mogelijkheid voor vroege detectie*. In dit kader is ook een diagnos-
    tisch protocol ontwikkeld. Er zijn echter geen landelijke richtlijnen. De betrokkenheid
    van neurologen bij ADHD in kwantitatieve zin is niet bekend. Bij de gegevens over Rita-
    lin-voorschrijvers vallen zij in de categorie ‘overigen’ die tezamen slechts circa 10 pro-
    cent uitmaken. Het is echter denkbaar dat zij voor deze medicatie naar een andere arts
    verwijzen. Bij de comorbiditeit die zij vanuit hun specialisatie zien, zal bovendien vaak
    andere medicatie een rol spelen. In hoeverre neurologen samenwerken met deskundigen
    uit de gedragwetenschappelijke hoek, is niet bekend.
         Ook (kinder)revalidatie-artsen blijken de laatste jaren met ADHD geconfronteerd te
    worden. Zij krijgen, vaak vanuit de fysiotherapie, kinderen doorverwezen met ‘lichte mo-
    torische stoornissen’, bij wie steeds vaker ook sprake zou zijn van ADHD. Deze kinde-
    ren vertonen daarmee het beeld van de developmental co-ordination disorder (DCD).
    Het Platform Kinderrevalidatie (met artsen, psychologen en orthopedagogen), voert een
    landelijke inventarisatie uit naar het aantal kinderen met DCD en met ADHD. Een grove
    schatting van de commissie wijst voor ADHD in de richting van circa 25 procent van de
*   In dit team participeren de afdeling neurologie van het Academisch Ziekenhuis Maastricht, de afdeling Jeugdgezond-
    heidszorg van de GGD en kinderrevalidatiecentrum Franciscusoord. Zij brengen kinderen in bij maandelijkse teambe-
    sprekingen, voor multidisciplinaire diagnostiek en gerichte verwijzing. Bij de behandeling kunnen ook de kinderge-
    neeskunde, de jeugd-GGZ en de kinderpsychiatrie betrokken worden.
105 Kwaliteit van de zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>    aangemelde kinderen, in absolute zin naar schatting ruim 100 kinderen per jaar. De be-
    roepsgroep is bezig met het ontwikkelen van een diagnostisch protocol. De belangstelling
    om ook de behandeling van ADHD op zich te nemen, loopt uiteen. Er zijn geen richtlij-
    nen op dit gebied.
         Huisartsen zijn als groep verantwoordelijk voor het voorschrijven van circa de helft
    van de totale medicatie en van 6 tot 20 procent van de initiële recepten. Per huisarts zijn
    de aantallen kinderen met ADHD echter klein (zie 2.5 en 4.1). Dit betekent dat men zich
    moet afvragen welke taak de huisarts kan hebben (Hoo00), of de voorwaarden voor kwa-
    litatief verantwoorde zorg hier vervuld kunnen worden en of het wenselijk is om te inves-
    teren in meer deskundigheid en mogelijkheden binnen de eerstelijn. Er zijn diverse argu-
    menten om die laatste vraag bevestigend te beantwoorden. In onderzoek is gebleken dat
    huisartsen bij vijf procent van de kinderen op hun spreekuur psychosociale of gedrags-
    problemen constateren. De kinderen die uiteindelijk de diagnose ADHD krijgen, zijn een
    deel van de grotere groep die zich presenteert met gedragsproblemen of met andere pro-
    blemen, waarbij gedragsproblemen pas later aan de orde komen. Psychische en somati-
    sche problemen clusteren sterk en de medische consumptie is ook bij gedragsproblemen
    duidelijk verhoogd. Huisartsen krijgen veel vragen over gedragsproblemen en, zeker de
    laatste jaren, over ADHD en Ritalin. Zij hebben dus in ieder geval deskundigheid en in-
    strumenten nodig voor goede onderkennende diagnostiek, voor het omgaan met gedrags-
    problemen, voor psycho-educatie en voorlichting, voor het vervolgen van kinderen in hun
    ontwikkeling en het anticiperen op mogelijke problemen daarbij. Nu blijkt dat de huisarts
    in Nederland sterk betrokken is bij de hulpverlening aan kinderen met gedragsproblemen
    en ADHD, wordt het des te belangrijker dat hij goed geïnformeerd is over de criteria
    voor en inhoud van diagnostiek en behandeling. De bestaande richtlijnen zijn echter niet
    toegesneden op de mogelijkheden van de eerstelijn; er is behoefte aan probleem-georiën-
    teerde richtlijnen voor kinderen met gedragsproblematiek, met een stoornis-specifiek on-
    derdeel. Deze zouden eenvoudige vuistregels dienen te bevatten voor het beoordelen van
    en omgaan met kinderen met gedragsproblemen, aanwijzingen voor wanneer te denken
    aan ADHD en wat dan te doen, waaronder de eisen van onderkennende diagnostiek, cri-
    teria voor verwijzing en een gedragslijn met betrekking tot medicatie.
         Hierbij kan ingespeeld worden op de duidelijke tendens naar aandachtsvelden of dif-
    ferentiatie binnen samenwerkingsverbanden van huisartspraktijken; de GGZ is één van
    deze velden. Er zal echter altijd een vorm van samenwerking moeten zijn met diverse in-
    stellingen op het gebied van de GGZ.
6.2 Samenwerking en aanvullende richtlijnen
    Alhoewel ADHD gezien wordt als een (kinder)psychiatrische stoornis, zal alleen al op
    numerieke gronden de hulp aan kinderen (en gezinnen) met ADHD slechts voor een rela-
106 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>    tief klein deel binnen de kinderpsychiatrie kunnen plaats vinden; er zal een taakverdeling
    tussen minder en meer gespecialiseerde hulp en tussen verschillende hulpverleningskana-
    len moeten worden uitgewerkt. Er is daarbij behoefte aan trapsgewijze signalering en
    hulpverlening, vanuit diverse ingangskanalen. Hierbij zullen veel personen en instanties
    betrokken zijn: het schoolsysteem (intern begeleider, coördinator leerlingzorg en SBD),
    vóórschoolse organisaties (kinderopvang en bureaus opvoedingsondersteuning), de jeug-
    d/schoolgezondheidszorg, het Bureau Jeugdzorg, de eerstelijns gezondheidszorg (huis-
    arts, eerstelijns psycholoog, maatschappelijk werker), paramedici, de jeugd-GGZ en me-
    disch specialisten (KJ-psychiaters, kinderartsen, neurologen en revalidatie-artsen). Eén
    en ander dient plaats te vinden in een systeem dat er op gericht is om, waar nodig en ge-
    wenst, zo vroeg mogelijk hulp te bieden en om tijdig te verwijzen naar meer deskundige
    hulpverlening als de hulp geen of onvoldoende resultaat heeft of de problematiek al di-
    rect buiten de competentie van de instantie of hulpverlener ligt. Een dergelijk systeem zal
    alleen dan goed kunnen functioneren als het is aangepast aan de lokale omstandigheden,
    met heldere afspraken over ieders taak en verantwoordelijkheid.
         Ook de uiteindelijke diagnostiek en behandeling zal op verschillende plaatsen — in-
    stanties en praktijken — plaats blijven vinden. In alle omstandigheden geldt dat geproto-
    colleerd werken een aanzienlijke verbetering oplevert van het resultaat van diagnostiek
    en behandelen. Richtlijnen dienen echter aan te sluiten bij de manier waarop kinderen
    met ADHD zich in een bepaalde hulpverleningssituatie presenteren en bij de specifieke
    kenmerken en mogelijkheden van die situatie. Gezien hun grote aandeel in de behandeling
    van kinderen met gedragsproblemen en ADHD hebben richtlijnen voor kinderartsen en
    gedragswetenschappers de grootste prioriteit. De commissie brengt hier een aantal eerder
    genoemde punten samen waarmee in de op te stellen richtlijnen rekening dient te worden
    gehouden.
    Richtlijnen dienen in ieder geval in te gaan op het herkennen van gedragsproblematiek
    als ADHD, het inschatten van de factoren die aan de problematiek bijdragen en van de
    ernst van de gevolgen, het herkennen of uitsluiten van comorbiditeit, de inhoud en opzet
    van psycho-educatie en de voorlichting over de diverse hulpverleningsmogelijkheden en
    ouder- en patiëntenorganisaties, deskundige verwijzing, het monitoren van de behande-
    ling inclusief medicatie en op de verschillende methoden om de respons op en optimale
    dosering van medicatie te bepalen.
         Medicamenteuze behandeling dient altijd gepaard te gaan met psycho-educatie en
    toegespitste opvoedingsadviezen, overleg met de school en zo nodig verdere psychosocia-
    le begeleiding van kind en ouders. Het voorschrijven van medicatie dient te zijn ingebed
    in een programma van voorlichting, begeleiding en monitoring. Bij de voorlichting moet
    aandacht worden besteed aan allerlei ‘technische’ zaken, zoals de effectiviteit, de wer-
    kingsduur, de mogelijke bijwerkingen en reboundverschijnselen, de onzekerheid van de
107 Kwaliteit van de zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>    behandelduur, de uitvoering van de follow-up, en aan de verwachtingen, mening en hou-
    ding van de ouders met betrekking tot medicamenteuze behandeling. Bij de begeleiding
    dient aandacht te zijn voor het stimuleren van de motivatie en het volhouden van de the-
    rapie, dan wel het bespreekbaar maken van redenen van ouders of kind om met de medi-
    catie te stoppen. Bij de monitoring dienen de effecten te worden nagegaan bij ouders,
    school én kind.
         Gedragstherapeutische programma’s voor ADHD omvatten parent management
    training, mediatietherapie en, soms, individuele gedragtherapie. Ze moeten voldoen aan
    eisen met betrekking tot het aantal zittingen, de duur, de intensiteit en methoden om de
    compliance te optimaliseren en er moeten voorzieningen zijn om hun effect te kunnen
    evalueren.
         De keuze voor een behandelvorm dient individueel bepaald te worden na gedegen di-
    agnostiek. Factoren die dienen te worden afgewogen zijn onder meer de ernst van last en
    belemmering voor kind, gezin en school, de ernst van de symptomen (zowel van ADHD
    als van comorbiditeit), de leeftijd van het kind, de benodigde tijd en inzet van hulpverle-
    ners, ouders en school, de draagkracht van en coherentie in het gezin, de attitude van di-
    verse betrokkenen met betrekking tot de stoornis en de behandelmethoden. Ouders heb-
    ben een doorslaggevende stem in de keuze. De verschillende effectiviteit van behandel-
    vormen, zoals nu bekend, dient in de voorlichting duidelijk gemaakt te worden en als
    voor gedragstherapie-alleen wordt gekozen, dient bij uitblijvend of onvoldoende effect
    tijdig, bijvoorbeeld uiterlijk na 6 maanden, de mogelijkheid van medicatie te worden ge-
    boden.
         Richtlijnen voor huisartsen moeten in eerste instantie probleemgeoriënteerd zijn, ge-
    richt op gedragsproblematiek, met een stoornisspecifiek onderdeel. Ze dienen eenvoudige
    vuistregels te bevatten voor het beoordelen van en omgaan met kinderen met gedragspro-
    blemen en aanwijzingen voor wanneer te denken aan ADHD en wat dan te doen,
    waaronder de eisen van verkennende diagnostiek en criteria voor verwijzing. Daarnaast
    dienen ze een gedragslijn met betrekking tot medicatie te bevatten en in te gaan op de be-
    geleiding van kind en gezin tijdens de behandeling.
         Huisartsen en andere artsen zonder gespecialiseerde expertise dienen alleen over te
    gaan tot het initiëren van medicatie als de diagnose ADHD is gesteld op basis van infor-
    matie van zowel gezin als schoolmilieu, het gaat om een kind tussen de 6 en 14 jaar, er
    geen ernstige symptomen zijn van comorbide stoornissen en de arts voldoende op de
    hoogte is van methoden om de optimale dosering te bepalen en bijwerking en effect te
    monitoren.
         Diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen onder de 5 jaar hoort thuis bij
    de kinder- en jeugdpsychiater, die van ADHD bij volwassenen bij een terzake kundig
    psychiater.
108 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>        Medicatie voor kinderen met sub-threshold ADHD of symptomen van conduct di-
    sorder dient slechts plaats te vinden na gespecialiseerde diagnostiek en met zorgvuldige
    evaluatie vanuit de kinderpsychiatrie en in het kader van wetenschappelijk onderzoek
    naar de inzet van diverse interventiemogelijkheden. Het uitproberen van het effect van
    psychostimulantia bij niet-specifieke gedragsproblemen dient niet plaats te vinden zonder
    inschakelen van de kinder- en jeugdpsychiater.
        Diverse mogelijkheden voor het onderzoeken van de medicatierespons en het bepalen
    van de optimale dosering bij het initiëren van medicatie, dienen in de richtlijnen te wor-
    den opgenomen.
109 Kwaliteit van de zorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 7
          Discussie
          Na al het voorgaande blijven toch een aantal punten ter discussie over.
7.1       De grenzen van ADHD
          ADHD als stoornis vormt een herkenbaar, maar tot op zekere hoogte arbitrair afgeba-
          kend gebied in een continuüm van verschijnselen, ontwikkelingen en sociale activiteiten.
          De problematische gedragingen die, indien zij tezamen en in ernstige vorm voorkomen,
          als ADHD worden aangemerkt, vormen ieder apart een continuüm. Dit is ook het geval
          met de ernst van de last en belemmering die ervaren wordt; deze ‘impairment’ heeft ech-
          ter geen één-op-één relatie met de ernst van de gedragskenmerken. Er is een scala in aard
          en ernst van comorbide symptomen en stoornissen. De individuele ontwikkeling is een
          proces, waarin in het ongunstigste geval precursorsymptomen kunnen uitmonden in ge-
          dragsstoornissen en die op hun beurt in blijvende psychiatrische en sociale problematiek.
          Ten slotte speelt zich dit alles af in diverse sociale domeinen, mede afhankelijk van de
          leeftijd en de interactie met de omgeving.
               De afbakening van wat als stoornis ADHD bij kinderen wordt benoemd, berust op
          ruime wetenschappelijke gegevens over de bedreiging van de gezonde ontwikkeling en
          over de ernst van de ondervonden last en beperking. Het arbitraire karakter van de afba-
          kening vloeit voort uit het feit dat de symptomen niet objectief, in maat en getal, zijn vast
          te stellen, uit de maatschappelijke invloeden op de gehanteerde normen en uit de overlap
          van de symptomen met comorbide beelden. Men doet de werkelijkheid dan ook geweld
          aan als men geen rekening houdt met de kinderen met symptomen — en de last en beper-
110       Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>    king die daarmee in verband staan — die net buiten de gekozen afbakening vallen. Uit
    onderzoek is bekend dat de problematiek van deze kinderen in ernst vaak niet onderdoet
    voor die van de kinderen met ‘echte’ ADHD.
         De zorg moet dan ook zijn gericht op kinderen en jeugdigen met aanhoudend ernstig
    druk en impulsief gedrag van wie de cognitieve, emotionele of sociale ontwikkeling
    wordt bedreigd. Hiervoor is een scala aan interventiemogelijkheden nodig en samenwer-
    king tussen verschillende sectoren en disciplines. De kinderen waar het hier om gaat
    worden op allerlei plaatsen opgemerkt of, in professionele zin, gesignaleerd. Plaats en
    moment zijn afhankelijk van leeftijd, comorbiditeit, eisen van de omgeving en de last die
    de omgeving heeft van het gedrag. Eén en ander leidt tot verschillende kanalen via welke
    hulp gezocht wordt. Daarom zijn naast de inhoudelijke, ook de organisatorische en be-
    leidsmatige kanten van de hulpverlening buitengewoon belangrijk voor optimale signale-
    ring, diagnostiek en interventie.
7.2 Het initiëren van medicatie en het indicatiegebied
    Het indicatiegebied van medicatie omvat in ieder geval kinderen met ADHD. Meer onze-
    kerheid is er bij kinderen met vrijwel uitsluitend aandachtsproblemen en bij volwassenen.
    Over de keuze van medicatie bij psychiatrische comorbiditeit bestaat nog onzekerheid
    wegens een gebrek aan relevant klinisch-wetenschappelijk onderzoek. De meeste discus-
    sie is er over de rol van medicatie bij kinderen met sub-threshold problematiek die
    duidelijk een belemmering vormt voor de ontwikkeling. In deze discussie komen klini-
    sche, organisatorische en maatschappelijke argumenten samen. Het voorschrijven van
    methylfenidaat door psychiaters, na volledige diagnostiek, is niet zozeer omstreden. De
    kwestie is veeleer dat het in potentie gaat om een grote groep kinderen, méér dan de psy-
    chiatrie en de Jeugd-GGZ aankunnen, en dat juist in deze groep vaak allerlei omgevings-
    factoren aan het probleem bijdragen. Lang niet alle zeer drukke kinderen hebben ADHD
    en ook het onderwijssysteem en de jeugdzorg hebben hier hun verantwoordelijkheid. Spe-
    cialistische diagnostiek mag belangrijk zijn, maar is vaak onbereikbaar. Wat zou er op
    tegen zijn dat een (huis)arts, overtuigd van de ernst van de gedragsproblematiek van een
    kind en de gevolgen ervan, methylfenidaat voorschrijft om te zien of daarmee de situatie
    thuis en op school verbetert en hanteerbaar wordt? Er zijn argumenten vóór en tegen een
    dergelijk medicatie-beleid.
         Men zou kunnen aanvoeren dat het gaat het om een veilig geachte therapie met be-
    wezen werkzaamheid en weinig, in het algemeen milde bijwerkingen, die wordt voorge-
    schreven op grond van klachten, ondervonden last en beperkingen, met betrekking tot
    probleemgedrag. De werkzaamheid van de medicatie is niet gebonden aan de stoornis of
    aan de ernst van de symptomen, maar aan bepaalde gedragskenmerken. Al na een korte
    proefbehandeling blijkt of medicatie aanslaat of niet. Het oordeel van de arts, ook de
    Discussie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>    psychiater, over de wenselijkheid van medicatie is sterk gestoeld op de hulpvraag en de
    door ouders en leraar vermelde last en belemmering. Medicatie zou bij een bredere groep
    een vicieuze cirkel van onmacht en frustratie in het gezin en op school kunnen doorbre-
    ken, het gevoel van competentie herstellen en de weg voor pedagogische en gedragsthera-
    peutische interventies kunnen effenen. In combinatie met dergelijke niet-medicamenteuze
    interventies is bovendien veelal een lagere dosis nodig dan gebruikelijk.
         Al met al zou men methylfenidaat kunnen beschouwen als een symptomatisch wer-
    kend middel, waarvan het effect bij niet al te ernstige problematiek veilig kan worden
    uitgeprobeerd. Een beperking van het voorschrijven tot de groep kinderen met ‘bewezen’
    ADHD is daarmee betwistbaar. Deze argumenten zouden er voor pleiten dat lang niet al-
    tijd gespecialiseerde diagnostiek en deskundigheid is vereist om de behandeling in te zet-
    ten. Het feit dat methylfenidaat onder de Opiumwet valt en dat het voorschrijven ervan
    aan strenger toezicht is onderworpen, doet daaraan niets af.
         Hier tegenover staan andere overwegingen, die pleiten voor een strikte beperking van
    het indicatiegebied. Probleemgedrag is vaak een onderdeel van bredere problematiek. Ze-
    ker als het gaat om zo ernstige en consistente klachten dat men aan ADHD gaat denken,
    is er in minstens de helft van de gevallen ook sprake van comorbiditeit. Dan is goede dia-
    gnostiek van groot belang om te zorgen dat een kind en het gezin passende zorg krijgen
    aangeboden, toegesneden op het geheel aan problemen. Bijkomende depressiviteit, agres-
    sief opstandig gedrag of lichte symptomen uit het autistische spectrum dienen herkend te
    worden en adequaat behandeld. Bovendien dient de dosering van de medicatie individueel
    te worden afgestemd op het profiel van de klachten én van de effecten. Bijwerkingen die
    gevolgen kunnen hebben voor de behandeling, treden meestal in de eerste weken daarvan
    op en dienen deskundig gemonitored te worden; dit vraagt om planmatige afspraken.
    Daar komt bij dat, ondanks de beschikbare kennis over de relatieve veiligheid van me-
    thylfenidaat op de korte termijn, de effecten en bijwerkingen voor de lange termijn nog
    onbekend zijn.
         Ook maatschappelijke overwegingen spelen een rol. De moeilijke afgrenzing van het
    indicatiegebied en de weinig specifieke werkzaamheid van de huidige middelen, gekop-
    peld aan maatschappelijke onrust over al dan niet reëel toenemend onbeheerst en antiso-
    ciaal gedrag, kunnen gemakkelijk leiden tot geleidelijke uitbreiding van het indicatie- dan
    wel gebruiksgebied, zonder dat de voor- en nadelen daarvan voldoende zijn onderzocht
    en overwogen. Allerlei factoren kunnen hier van invloed zijn, zoals druk vanuit scholen,
    verwachtingspatronen van ouders, meningen van derden en de bestaande hulpverlenings-
    mogelijkheden. De ontwikkeling is beter in de hand te houden als er duidelijke eisen wor-
    den gesteld aan diagnostiek en indicatiestelling, niet als een aspecifieke drempel, maar
    als een garantie dat psychopathologische symptomen inderdaad een belangrijke rol spe-
    len. Zonder duidelijke professionele normen kan het ingaan op de hulpvraag overgaan in
112 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>    ‘treatment on demand’, hetgeen ten koste kan gaan van de zorgvuldigheid van de afwe-
    ging .
    De commissie meent dat de werkzaamheid van methylfenidaat impliceert dat
    medicamenteuze behandeling, door artsen die daartoe bekwaam en bevoegd zijn, hoe dan
    ook beschikbaar moet zijn voor kinderen met ADHD.
         In voorkomende gevallen moet dat ook gelden voor bij kinderen in het grensgebied,
    in combinatie met en als ondersteuning van een gedragstherapeutische interventie die al
    dan niet binnen het medische circuit plaatsvindt. Het initiëren van deze medicatie dient te
    gebeuren door artsen die door hun specialisatie, nascholing en ervaring bijzondere des-
    kundigheid hebben op het gebied van gedragsproblemen.
         Soms kan het initiëren van medicatie door de huisarts verantwoord kan zijn. Voor
    zulke gevallen gelden minimaal de volgende criteria:
         de diagnose ADHD moet zijn vastgesteld op basis van informatie van zowel gezin
         als schoolmilieu
         er mogen geen ernstige symptomen zijn van comorbide stoornissen
         de huisarts moet voldoende op de hoogte zijn van methoden om de optimale dosering
         te bepalen en van het monitoren van bijwerking en effect
         de medicatie dient gepaard te gaan met psycho-educatie, opvoedingsadviezen, over-
         leg met de school en zo nodig verdere begeleiding van kind en ouders.
7.3 Zijn niet-behandelde kinderen slechter af?
    Lang niet alle kinderen met ADHD komen bij de hulpverlening terecht, en een advies
    voor behandeling wordt lang niet altijd opgevolgd. Het is niet bekend of, voor wie en in
    welke mate dit ten nadele is van het kind. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat zowel het
    (ontbreken van) het competentiegevoel van de ouders als de aard van de hulpvraag sterk
    bepalend zijn voor de noodzaak én de effectiviteit van hulpverlening en behandeling. Het
    niet vragen of niet opvolgen van hulp en advies kán een aanwijzing zijn dat de ouders,
    ook als ze de problemen wel zien, zich in staat achten met die problemen om te gaan. In
    de praktijk is vooral het gevoel van competentie van kind en ouders een belangrijk crite-
    rium voor de indicatie tot en het beoordelen van het effect van behandeling. Hoewel dit in
    de ontwikkelingspsychologie een bekend uitgangspunt is, vindt men het in het bestaand
    wetenschappelijk onderzoek naar ADHD niet terug. Enkele onderzoekpublicaties over
    ‘self-esteem’ van kinderen als uitkomstmaat ondersteunen het belang, maar hebben niet
    voldoende kracht van evidentie.
         Er zijn slechts weinig aanwijzingen dat behandeling, kort- of langdurend, de uitein-
    delijke prognose beïnvloedt en het is niet bekend of dit verschillend ligt voor uiteenlopen-
    de groepen. Er is grote maatschappelijke belangstelling voor het effect van behandeling
113 Discussie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>    op de kans op latere criminaliteit en verslaving. Dit betreft vooral de grote subgroep van
    kinderen met ADHD én conduct disorder. De aannemelijkheid van een gunstig effect
    vindt steun in de bestaande kennis en theorieën over de ontwikkelingspathologie en in de
    uitkomsten van vroege interventieprogramma’s. De weerbarstige complexiteit van de in-
    teractie tussen aanleg, ontwikkeling en omgeving noopt echter tot bescheidenheid in pre-
    dictie.
         Bij ongeveer één op de drie kinderen met ADHD blijft de stoornis tot na de puberteit
    bestaan. Op fysiologische gronden is het redelijk om aan te nemen dat deze kinderen/vol-
    wassenen gebaat zullen zijn bij langdurig of blijvend medicatiegebruik. In feite gebeurt
    dit maar heel zelden: verreweg de meeste patiënten houden het na 1 tot 2 jaar voor ge-
    zien. De redenen hiervoor zijn niet duidelijk, noch is bekend of patiënten hierdoor schade
    ondervinden. Overigens is het ook nog niet duidelijk wat, áls jarenlang met medicatie
    wordt doorgegaan, dan de beste vorm daarvan is.
7.4 De hulpvraag: stimuleren of afwachten?
    Als de hulpvraag van belang is voor het bepalen van de noodzaak en de effectiviteit van
    behandeling, dient men deze dan te stimuleren?
    Door het expliciteren en bevorderen van de hulpvraag, bijvoorbeeld door publieksvoor-
    lichting of vroege signalering, kan een problematische situatie vatbaar worden voor in-
    terventie, van welke aard dan ook. Gezien de grote ziektelast van ADHD en de effectivi-
    teit van verschillende interventiemethoden, moet dit positief gewaardeerd worden. Het
    pad naar overbehandeling dient echter te worden vermeden. Het is van belang dat daar
    waar signalering plaatsvindt, ook altijd een aanbod gedaan kan worden voor goede voor-
    lichting, een eerste beoordeling van de ernst van de klacht en zo nodig of desgewenst
    vroege interventie in de vorm van opvoedingsondersteuning. Uiteraard moet ook kunnen
    worden doorverwezen naar meer geschoolde hulpverleningskanalen. Er wordt wel gesteld
    dat aandacht in de pers zou maken dat ouders met ‘te lichte’ problemen van hun kinderen
    al om diagnostiek en behandeling zouden vragen. De commissieleden hebben die ervaring
    niet: ouders die na aandacht in de media met hun kind te rade gaan, hebben over het al-
    gemeen even ernstige problemen als zij die ‘spontaan’ komen.
         Er zijn allerlei maatschappelijke factoren die, individueel of groepsgewijs, de hulp-
    vraag belemmeren, waardoor kinderen niet de behandeling krijgen waar ze baat bij zou-
    den kunnen hebben. De ondervertegenwoordiging van allochtone kinderen in de hulp bij
    ADHD is hierbij opvallend. Het is aannemelijk dat een hogere drempel voor en andere
    normen bij de hulpvraag hierbij een rol spelen, maar ook zou onderzocht moeten worden
    of signalering en diagnostiek wel voldoende op ADHD bij deze groepen zijn toegespitst.
    Deze vraag is niet specifiek voor ADHD, maar gezien de relatie van ADHD met conduct
114 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>    disorder en met latere antisocialiteit en de oververtegenwoordiging van allochtone jonge-
    ren in justitiële kanalen, is het een duidelijk punt van zorg. In deze groep, waar zoveel ri-
    sicofactoren aanwezig zijn, is de kans groot dat de prevalentie eerder hoger dan lager is
    dan gemiddeld. Het is voorstelbaar dat symptomen van ADHD in deze groep eerder be-
    noemd zullen worden als oppositioneel.
7.5 Samenwerking onderwijs en gezondheidszorg bij de ‘subklinische’
    groep?
    Vanuit een onderwijsperspectief is het frustrerend als drukke, impulsieve, ongeconcen-
    treerde kinderen na verwijzing ‘te licht’ bevonden worden voor medicatie, terwijl zij wat
    betreft de mate van onderwijsbelemmeringen die zij ondervinden, niet te onderscheiden
    zijn van kinderen met ‘echte’ ADHD. Als er evidentie zou zijn dat ook deze kinderen ge-
    baat zijn met medicatie, zou het overweging verdienen om hen, wellicht voor een beperk-
    te periode, toch deze behandeling te geven, om te onderzoeken of een gerichte gedrags-
    en orthodidactische aanpak dan meer kan aanslaan en kan worden volgehouden. Een der-
    gelijk traject zou uiteraard op vergelijkbare wijze geregeld moeten zijn als voor kinderen
    met de diagnose ADHD. De wenselijkheid van een dergelijke aanpak valt of staat met de
    mate van evidentie over de effectiviteit van medicatie in de sub-threshold groep, in com-
    binatie met pedagogische maatregelen en eventueel mediatietraining. Zo’n aanpak een
    behandelingscontext die gericht is op het herkrijgen van controle over de situatie en aan
    het bevorderen van de competentie van kind en opvoeders. De commissie vindt onder-
    zoek hiernaar in Nederland van groot maatschappelijk belang.
7.6 Aandachtszwakte: kernprobleem, subtype of iets ander?
    Het onvermogen om de aandacht te richten of vast te houden is één van de kernsympto-
    men van ADHD en het is het symptoom dat in prospectief onderzoek het langst voort-
    duurt. Er wordt wel gepostuleerd dat het ook het meest fundamentele functietekort is, dat
    aan de basis ligt van de andere symptomen. Sommigen spreken daarom, vasthoudend
    aan de vroegere DSM IIIR-classificatie, van attention deficit disorder, al dan niet met
    hyperactiviteit (ADD/H). Een dergelijke redenering heeft zich voorgedaan bij alle drie de
    kernsymptomen. Het betreft echter steeds hypotheses met onvoldoende evidentie voor
    hun onderbouwing. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de drie kernsymptomen van het
    ADHD-concept in feite uiteenvallen in twee verschillende dimensies, die van de aan-
    dachtsfunctie en die van de hyperactiviteit én impulsiviteit. Voorlopig leidt dit tot de hui-
    dige situatie van één concept met drie subtypes. Er is echter wetenschappelijke discussie
    over de vraag of het niet beter is om de twee dimensies als aparte stoornissen in de clas-
    sificatie op te nemen, mede gezien de verschillen in comorbiditeit (zie 2.2.1). Gezien het
115 Discussie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>    huidige gebrek aan gegevens over het ‘inattentive’ subtype, kan hierover nog geen uit-
    spraak worden gedaan.
         De erkenning van concentratiestoornissen als een vorm van ADHD is minder onder-
    bouwd en levert zowel klinisch als maatschappelijk moeilijke vragen op. Hoewel er nog
    weinig onderzoek is gedaan naar het effect van medicatie in deze (sub)groep, is theore-
    tisch aannemelijk en in de praktijk gebleken dat methylfenidaat de concentratie kan ver-
    hogen en daarmee, bijvoorbeeld, de school- of werkprestaties kan verbeteren. Zolang
    echter de criteria om van een stoornis te spreken voor dit subtype onvoldoende zijn geva-
    lideerd, is de grens tussen behandeling en ‘bevordering van positief beoordeelde capaci-
    teiten’ glibberig. De commissie bepleit terughoudendheid en is van mening dat psychosti-
    mulantia bij een aandachttekortstoornis anders dan als onderdeel van ADHD-gecombi-
    neerde type, slechts door een (kinder)-psychiater dienen te worden voorgeschreven.
7.7 ADHD bij volwassenen: diagnose gewenst?
    Hoewel er overtuigende evidentie is dat ADHD kan voortduren tot in de volwassenheid,
    zijn er rond de diagnose ADHD bij volwassenen zeer veel onzekerheden. Er zijn nog
    geen gevalideerde criteria en de diagnose moet niet alleen voornamelijk gesteld worden
    op grond van een systematische anamnese, zoals ook bij kinderen, maar ook nog eens re-
    trospectief. Aandachtszwakte houdt, bij het gecombineerde subtype, meer en langer aan
    dan de andere symptomen en bepaalt dus meer het beeld, maar is op volwassen leeftijd
    zeer aspecifiek; het komt bijvoorbeeld ook in sterke mate voor bij depressie, psychosen
    en bij alcoholisme. Daar komt nog bij dat over de persistentie van het puur aandachts-
    zwakke subtype, juist weinig bekend is.
         Een en ander bemoeilijkt de evaluatie van de, toch al schaarse, uitkomsten van on-
    derzoek naar de effectiviteit van behandeling bij volwassenen. De responspercentages
    voor methylfenidaat lopen sterk uiteen, ook andere medicamenten lijken effect te hebben
    en over het effect van gedragtherapeutische behandeling zijn vrijwel geen gegevens be-
    schikbaar. De indicatiestelling staat daarmee op wankele basis.
         Men zou kunnen stellen dat op volwassen leeftijd het uitproberen van het effect van
    medicatie minder risicovol is dan bij kinderen. De commissie handhaaft echter ook hier
    haar pleidooi voor een gedegen klinische diagnostiek vóórdat eventueel tot medicatie
    wordt overgegaan. De opzet en inhoud hiervan is echter nog in volle ontwikkeling. Psy-
    chiaters die op dit terrein werkzaam zijn, dienen zich aantoonbaar van de recente ontwik-
    kelingen op de hoogte te houden.
         De betekenis van diagnostiek is voor veel volwassenen ook gelegen in de erkenning
    dat aan hun problemen een reële functionele beperking ten grondslag ligt. Onafhankelijk
    van de vraag of er voldoende basis is voor een diagnose ADHD zullen velen met klach-
    ten en symptomen in die richting gebaat kunnen zijn bij probleem-georiënteerde hulp, zo-
116 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>    als psycho-educatie en hulp in het aanbrengen en vasthouden van structuur in het dage-
    lijks leven.
117 Discussie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 8
          Aanbevelingen
          De commissie komt tot enkele concrete aanbevelingen voor beleid. Deze dienen niet ge-
          zien te worden als losse punten, maar als onderdelen van een samenhangend beleid dat
          verbeteringen beoogt te bewerkstelligen in de opvang van kinderen met vroege gedrags-
          problemen en ADHD. Ze betreffen achtereenvolgens de inhoud en kwaliteit van de zorg,
          het systeem en de organisatie van de zorg en belangrijke thema’s voor wetenschappelijk
          onderzoek en ontwikkeling.
8.1       Inhoud en kwaliteit van de zorg
          1   Diverse beroepsverenigingen van artsen, waaronder de Nederlandse Vereniging voor
              Psychiatrie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en het Nederlands
              Huisartsen Genootschap en van gedragswetenschappers in de hulpverlening, zoals
              het Nederlands Instituut van Psychologen en de Nederlandse Vereniging van Op-
              voedkundigen, dienen op korte termijn afspraken te maken over aanvullende richtlij-
              nen met betrekking tot diagnostiek en behandeling van ADHD. Hierbij is afstemming
              gewenst met de Stuurgroep interdisciplinaire richtlijnen, ingesteld door het ministerie
              van VWS en begeleid door het Trimbos Instituut en het CBO, die de voorbereiding
              coördineert van een reeks ‘ transmurale’ richtlijnen voor de GGZ met deelname van
              de diverse betrokken disciplines en in overleg met de betrokken (ouder- en) patiënte-
              norganisaties. De op te stellen richtlijnen dienen mede gebaseerd te zijn op dit ad-
              vies.
118       Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 119 ======================================================================

<pre>2  Bij kinderen onder de 5 jaar en bij (jong)volwassenen dient het stellen van de diagno-
   se en de behandeling van ADHD niet plaats te vinden zonder raadplegen van een
   (kinder)psychiater.
3  Betrouwbare, eenvoudig uit te voeren instrumenten voor signalering en verkennende
   diagnostiek dienen met spoed ontwikkeld te worden.
4  Er is grote behoefte aan bijscholingsprogramma’s voor de eerstelijn op het gebied
   van de GGZ in het algemeen en psychische en gedragsproblemen bij kinderen in het
   bijzonder, met prioriteit voor (verkennende) diagnostiek en psycho-educatie.
5  Gezien de dominante positie van kinderartsen bij het initiëren van medicatie in ver-
   band met ADHD, dient de opleiding en nascholing meer dan nu garantie te bieden
   voor voldoende deskundigheid op het gebied van diagnostiek en behandeling bij ge-
   dragsproblemen.
6  De kwaliteitsbewaking van het voorschrijven van methylfenidaat dient geïntensiveerd
   te worden. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van diverse gegevensbestanden,
   waaronder de registratiedata op basis van de Opiumwet. Intensieve en langdurige
   monitoring van effecten is nodig om zicht te krijgen op de veiligheid bij langdurig
   gebruik en op de lange termijn. De behandeling met methylfenidaat van verslaafden
   met ADHD of zelfs zonder ADHD dient uitsluitend in het kader van onderzoekspro-
   jecten plaats te vinden.
7  Opvoedingsondersteuning en interventieprogramma’s op gedragstherapeutische basis
   voor groepen ouders en/of kinderen dienen verder ontwikkeld te worden en geïmple-
   menteerd in de jeugd(gezondheids)zorg, de jeugd-GGZ en in de kinder- en jeugdpsy-
   chiatrie. Een regionale aanpak met uitwisseling, training en evaluatie door middel
   van wetenschappelijk onderzoek dient gestimuleerd te worden, waarbij samenwer-
   king tussen kinder- en jeugdpsychiatrie, jeugd-GGZ en jeugd(gezondheids)zorg een
   vereiste is.
8  Er dienen formele eisen gesteld te worden aan hulpverleners met gedragswetenschap-
   pelijke achtergrond die bij de Bureaus Jeugdzorg en in de jeugd-GGZ de eerste dia-
   gnostiek en behandeling bij gedragsproblemen uitvoeren. Deze eisen betreffen hun
   deskundigheid op het gebied van onderkennende diagnostiek van psychopathologie,
   het kennen van en handelen binnen richtlijnen, het inschakelen van medische deskun-
   digheid voordat de diagnose ADHD gesteld wordt en garanties voor een tijdig over-
   wegen van medicatie als gedragstherapeutische behandeling onvoldoende effect
   heeft. Zij dienen in het BIG-register geregistreerd te zijn als gezondheidszorg-psy-
   choloog of anderszins te kunnen aantonen aan de eisen van opleiding, ervaring en
   deskundigheid te voldoen.
9  Mede gezien de maatschappelijke discussie, is goede voorlichting nodig aan een
   breed publiek over ADHD en de verschillende behandelmethoden. De organisaties
   die landelijk schriftelijke voorlichting verzorgen en cursussen voor ouders organise-
Aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 119 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 120 ======================================================================

<pre>       ren, zouden voorlichtingsmateriaal moeten ontwikkelen met informatie over afwij-
       kende ontwikkeling bij kinderen en hoe daar in de praktijk in algemene zin mee kan
       worden omgegaan. Een duidelijke relatie met de specifieke ouderorganisaties lijkt
       daarbij zinvol. Deze informatiebronnen kunnen ook worden ingezet in de jeugd(ge-
       zondheids)zorg.
    10 Leerlingbegeleiders van Onderwijs Begeleidingsdiensten zullen meer dan nu ook ge-
       richt moeten zijn op individuele beoordeling en begeleiding. Dit stelt specifieke eisen
       aan de deskundigheid. Zij zullen ook de voorwaarden dienen te bevorderen voor de
       realisering van intensieve begeleiding van geprotocolleerde programma’s op ge-
       dragstherapeutische basis.
8.2 Het systeem van zorg
    1  Versterking van de eerstelijn op het gebied van de GGZ is van groot belang. Deze
       kan tot stand komen door een combinatie van ontwikkelingen: deskundigheidsbevor-
       dering, taakverdeling, meer mogelijkheden voor het inschakelen van gezondheids-
       zorgpsychologen of andere ter zake deskundige psychologen en orthopedagogen en
       door samenwerkingsverbanden met de jeugd-GGZ en de kinder-en jeugdpsychiatrie.
    2  Op regionaal niveau dienen hulpverleners en instanties samen te werken om trapsge-
       wijze signalering en een scala van minder en meer gespecialiseerde interventiemoge-
       lijkheden te realiseren. De huisarts en het Bureau Jeugdzorg moeten in staat zijn
       hierin een sleutelpositie te vervullen.
    3  Vroegsignalering dient gekoppeld te zijn aan mogelijkheden voor vroege interventie.
       Laagdrempelige hulp, in de vorm van voorlichting, oudercursussen en opvoedingson-
       dersteuning dient onderdeel te zijn van het aanbod vanuit de jeugdgezondheidszorg,
       de jeugdzorg en de jeugd-GGZ.
    4  Bureaus Jeugdzorg dienen structureel beschikking te hebben over adequate individu-
       eel-diagnostische deskundigheid, zowel op medisch gebied als op dat van de psycho-
       pathologie en te functioneren binnen een helder systeem van samenwerking en ver-
       wijzing; intercollegiale consultatie dient niet belemmerd, maar eerder gestimuleerd te
       worden.
    5  Structurele samenwerkingsrelaties tussen gezondheidszorg en onderwijs zijn onmis-
       baar en zullen vorm moeten krijgen op bovenschools WSNS-niveau. Er dienen af-
       spraken te worden gemaakt over systematische programma’s, in het kader van pri-
       maire preventie of bevordering van de sociale competentie, en over ieders rol bij de
       realisering van individuele interventie.
    6  Gezien de vele betrokkenen bij de hulp aan ouders en kinderen met ADHD en de in-
       haalslag die gemaakt moet worden op het gebied van kennis over het beeld en de be-
       handeling, dient de overheid het ontwikkelen van een kenniscentrum op dit gebied te
120 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 120 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 121 ======================================================================

<pre>       bevorderen. Dit dient als taak te hebben voorlichting te geven aan zowel consumen-
       ten als professionals in gezondheidszorg, jeugdzorg en onderwijs over scholing, be-
       handelmethoden, protocollen, mogelijkheden voor opvang etc. Een dergelijk centrum
       zou gekoppeld moeten zijn aan wetenschappelijk onderzoek, maar zelf meer prak-
       tisch gericht moeten zijn.
8.3 Wetenschappelijk onderzoek en ontwikkeling
    1  Nader onderzoek naar de praktijk, zowel kwantitatief als kwalitatief, van diagnostiek
       en behandeling van kinderen met ADHD in Nederland is dringend aangewezen. Dit
       onderzoek dient naast de kinderpsychiatrie tenminste de jeugd-GGZ, de kinderge-
       neeskunde en de huisartsgeneeskunde te omvatten. Hierin dient ook aandacht te be-
       staan voor de duur van de behandeling en de (indicaties van) ziektekosten. Gezien de
       maatschappelijke relevantie en de complexiteit van dergelijk onderzoek, dient de
       overheid hierin een stimulerende rol te spelen.
    2  Er is dringend behoefte aan onderzoek naar de mogelijkheden om behandeling met
       medicatie te optimaliseren, wat betreft het vaststellen van de indicatie, de medicatie-
       respons, de optimale dosering, de benodigde voorlichting en begeleiding, de therapie-
       trouw en het inzicht in redenen om de behandeling te staken.
    3  Er is behoefte aan onderzoek om programma’s van gedragstherapeutische interven-
       ties via ouders en leraren te optimaliseren, wat betreft de inhoud, duur, intensiteit,
       uitvoeringsmogelijkheden en de mogelijkheden voor herhaling of follow-up.
    4  Er is behoefte aan onderzoek naar de optimale inzet van de diverse interventiemetho-
       den, ook bij kinderen met grote problemen maar sub-threshold ADHD. In dergelijk
       onderzoek zouden instellingen voor onderwijs en gezondheidszorg op regionaal ni-
       veau moeten participeren.
    5  De discrepantie tussen de vermoedelijke prevalentie van ADHD bij allochtone kinde-
       ren, hun ondervertegenwoordiging in de hulpverlening en hun oververtegenwoordi-
       ging bij jeugddelinquenten, vraagt om onderzoek naar de signalerings- en diagnose-
       instrumenten en de verwijzingskanalen die bij allochtone kinderen worden gebruikt.
       Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of bij jongeren met ADHD in justitiële in-
       richtingen behandeling met medicatie effectief is.
    6  Onderzoek is gewenst naar werkzaamheid, effectiviteit en, in geval van medicatie,
       veiligheid van de verschillende methoden van behandeling bij kinderen onder de 6
       jaar.
    7  Onderzoek is gewenst naar werkzaamheid, effectiviteit en, in geval van medicatie,
       veiligheid van de verschillende methoden van behandeling bij volwassenen.
121 Aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 121 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 122 ======================================================================

<pre>    8   De effecten van langdurig gebruik van methylfenidaat en van eventuele late effecten
        van vroeger gebruik dienen te worden onderzocht door middel van langdurige en in-
        tensieve monitoring.
    Den Haag, 13 november 2000,
    voor de commissie
    DCM Gersons-Wolfensberger, arts         prof. dr H van Engeland,
    secretaris                              voorzitter
122 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 122 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 123 ======================================================================

<pre>123 Aanbevelingen</pre>

====================================================================== Einde pagina 123 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 124 ======================================================================

<pre>       Literatuur
AAC97a AACAP Official Action. Practice parameters for the psychiatric assessment of children and adolescents.
       American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;
       36(10 suppl): 4S-20S.
AAC97b AACAP Official Action. Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents,
       and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:
       085S-121S.
AAP00  American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: Diagnosis and evaluation of the child with
       attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000; 105: 1158-70.
Abi84  Abikoff H, Gittelman R. Does behavior therapy normalize the classroom behavior of hyperactive
       children? Arch General Psychiatry 1984; 41: 449-54.
Abi85  Abikoff H, Gittelman R. Hyperactive children treated with stimulants. Arch Gen Psychiatry 1985; 42:
       953-61.
Abi91  Abikoff H. Cognitive training in ADHD children: Less to it than meets the eye. J Learn Disabil 1991; 24:
       205-9.
Acq97  Acquest Consultancy. Inventarisatie van voorzieningen voor opvoedingsondersteuning. Leiderdorp:
       Acquest Consultancy BV, 1997.
Ade99  Adesman AR, Morgan AM. Management of stimulant medications in children with
       attention-deficit/hyperactivity disorder. In: The pediatric clinics of North America.
       Attention-deficit/hyperactivity disorder . AM Morgan (ed). WB Saunders Company 1999; 46(5): 945-64.
AHC99  AHCPR. Agency for Health Care policy and Research Treatment of attention-deficit hyperactivity
       disorder. Summary. AHCPR, EvidenceReport/Technology Assessment nr 11,1999, no. 99-EO17.
124    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 124 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 125 ======================================================================

<pre>Ama91  Aman MG, Marks RE, Turbott SH, e.a. Clinical effects of methylphenidate and thioridazine in
       intellectually subaverage children. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1991; 30: 246-56.
Ama96  Aman MG, Pejeau C, Osborne P, e.a. Four-year follow-up of children with low intelligence and ADHD.
       Res Dev Disabil 1996; 17: 417-32.
And99  Andrews G, Slade T, Peters L. Classification in psychiatry: ICD-10 versus DSM-IV. Br J Psychiat 1999;
       174: 3-5.
Ang99a Angold A, Costello EJ, Farmer EM, e.a. Impaired but undiagnosed. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
       1999; 38(2): 129-37.
Ang99b Angold A, Costello EJ, Erkanli A. Comorbidity. J Child Psychol Psychiat 1999; 40: 57-87.
Ang00  Angold A, Erkanli A, Egger HL, e.a. Stimulant treatment for children: a community perspective. J Am
       Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 1004-7.
Ano00  Anonymus. Methylpenidate (ritalin). DEA 2000: 1. US Department of Justice.
ANO00  ANOVA. Brief aan dr GA van Essen. Ritalin voorschrijfcijfers. ANOVA, Midden-Nederland 2000.
APA94  American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition.
       DSM-IV. Washington, DC, American Psychiatric Association 1994.
Arn97a Arnold LE, Abikoff HB, Cantwell DP, e.a. NIMH collaborative multimodal treatment study of children
       with ADHD (MTA): Design, methodology, and protocol evolution. J Attent Disorders 1997; 2(3): 141-58.
Arn97b Arnold LE, Abikoff HB, Cantwell DP, e.a. National Institute of Mental Health Collaborative Multimodal
       Treatment Study of Children with ADHD (the MTA): Design challenges and choices. Arch Gen
       Psychiatry 1997; 54: 865-70.
Aug98  August GJ, Braswell L, Thuras P. Diagnostic stability of ADHD in a community sample of school-age
       children screened for disruptive behavior. J Abnorm Child Psychol 1998; 26(5): 345-56.
Aug99  August GJ, Realmuto GM, Joyce T, e.a. Persistence and desistance of oppositional defiant disorder in a
       community sample of children with ADHD. J Am Child Adolesc Psychiatry 1999; 38: 1262-70.
Bak00  de Bakker D, Jabaaij L, Lisdonk E van de, e.a. Ritalin gebruik in de huisartspraktijk. Analyses op
       gegevens van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH). Utrecht, Nivel, mei 2000.
Ban97  Bandsma LG. Groepsmediatietherapie op maat voor ouders van ADHD-kinderen. (Tailor-made group
       mediation therapy for parents of children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Evaluation of a
       therapeutic intervention: Results and efficacy). Kind Adolescent 1997; 18: 73-84.
Bar90a Barkley RA, Fischer M, Edelbrock CS, e.a. The adolescent outcome of hyperactive children diagnosed by
       research criteria: I. An 8-year prospective follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;
       29: 546-57.
Bar90b Barkley RA, McMurray MB, Edelbrock CS, e.a. Side effects of methylphenidate in children with
       attention deficit hyperactivity disorder: A systemic, placebo-controlled evaluation. Pediatrics 1990; 86:
       184-92.
Bar97  Barkley RA. ADHD and the nature of self-control. New York, USA: The Guilford Press 1997; xix: 410.
Bar98  Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. A handbook for diagnosis and treatment. Second
       edition. The Guilford Press, New York, London 1998.
       Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 125 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 126 ======================================================================

<pre>Bar00  Barkley RA. Commentary: Issues in training parents to manage children with behavior problems. J Am
       Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 1004-7.
Bas75  Bash M, Camp B. Think aloud program: group manual. Denver, University-Colorado-Med-School 1975.
Bat91  Bates JE, Bayles K, Bennett, e.a. Origins of externalizing behavior problems at eight years of age. In:
       Pepler DJ, Rubin KH. The development and treatment of childhood aggression. Hillsdale: Erlbaum 1991:
       93-120.
Bau95  Baumgaertel A, Wolraich ML, Dietrich M. Comparison of diagnostic criteria for attention deficit
       disorders in a German elementary school sample. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 1995; 34:
       629-38.
Bau99  Baumgaertel A. Alternative and controversial treatments for attention-deficit /hyperactivity disorder. In:
       Atttention deficit hyperactivity disorder. AM Morgan (ed). Pediatr Clin North Am 1999; 46(5): 977-92.
Bax78  Baxley GB, Turner PF. Hyperactive children’s knowledge and attitudes concerning drug treatment. J
       Pediatric Psychol 1978; 3: 172-6.
Ben98  Bennett KJ, Lipman EL, Racine Y, e.a. Annotation: Do measures of externalising behaviour in normal
       populations predict later outcome?: Implications for targeted interventions to prevent conduct disorder. J
       Child Psychol Psychiat Allied Disciplines 1998; 39: 1059-70.
Ben99a Bennett KJ, Lipman EL, Brown S, e.a. Predicting conduct problems: can high-risk children be identified
       in kindergarten and grade 1? J Consult Clin Psychol 1999; 67(4): 470-80.
Ben99b Benson BA, Aman MG. Disruptive behavior disorders in children with mental retardation.
       Handbook-Disruptive-Behavior-Disorder 1999: 559-78.
Ber00  van den Bergh W. EEG-biofeedback bij ADHD. Een Jacksoniaans-Pavloviaanse interpretatie.
       Neuropraxis 2000; 1: 16-20.
Bie91  Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorders with conduct,
       depressive, anxiety and other disorders. Am J Psychiatry 1991; 148: 564-77.
Bie95  Biederman J, Milberger S, Faraone SV, e.a. Family-environment risk factors for attention-deficit
       hyperactivity disorder - A test of Rutter’s indicators of adversity. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 464-70.
Bie96a Biederman J, Faraone S, Milberger S, e.a. A prospective 4-year follow-up study of attention deficit
       hyperactivity and related disorders. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 437-46.
Bie96b Biederman J, Faraone S, Milberger S, e.a. Predictors of persistence and remission of ADHD into
       adolescence: results from a four-year prospective follow-up study. J-Am-Acad-Child-Adolesc-Psychiatry
       1996; 35: 343-51.
Bie97  Biederman J, Wilens T, Mick E, e.a. Is ADHD a risk factor for psychoactive substance use disorders?
       Findings from a four-year prospective followup study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36:
       21-9.
Bie98a Biederman J, Faraone SV, Taylor A, e.a. Diagnostic continuity between child and adolescent ADHD:
       Findings from a longitudinal clinical sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 305-13.
Bie98b Biederman J, Mick E, Faraone SV. Normalized functioning in youths with persistent attention-deficit
       /hyperactivity disorder. J Pediatr 1998; 133(4): 544-51.
126    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 126 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 127 ======================================================================

<pre>Bie99  Biederman J, Wilens T, Mick E, e.a. Pharmacotherapy of Attention-deficit/hyperactivity disorder reduces
       risk for substance use disorder. Pediatrics 1999; 104: e20
Bie00  Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity
       disorder: impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry 2000; 157(5): 816-8.
Bir92  Bird HR, Gould MS, Staghezza B. Aggregating data from multiple informants in child psychiatry
       epidemiological research. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1992; 31: 78-85.
Blo97  Blokland G, Bakker I. Adressenwijzer Pedagogisch Adviseren. Een landelijk overzicht van adressen en
       het aanbod van opvoedbureaus, pedagogische spreekuren, opvoedingssteunpunten en de opvoedtelefoon.
       Utrecht: NIZW, 1997.
Bor89  Borden KA, Brown RT. Attributional outcomes: The subtle message of treatments for attention deficit
       disorder. Cognitive Ther Res 1989; 13: 147-60.
Bos80  Bosco JJ, Robin SS. Hyperkinesis: prevalence and treatment. In: Hyperactive children: The social ecology
       of identification and treatment (Whalen CK, Henker B, eds). New York: Academic Press, 1980: 173-87.
Bot99  Botting N, Powls A, Cooke RWI. Attention deficit hyperactivity disorders and other psychiatric outcomes
       in very low birth weight children at 12 years. J Child Psychol Psychiatry 1999; 56: 931-41.
Boy96  Boyle MH, Offord DR, Racine Y, e.a. Identifying thresholds for clasifying childhood psychiatric disorder:
       Issues and prospects. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1440-8.
Bre96  Breslau N, Brown GG, DelDotto JE, e.a. Psychiatric sequelae of low birth weight at 6 years of age. J Abn
       Child Psychol 1996; 24: 385-400.
Bre99  Breton JJ, Bergeron L, Valla JP, e.a. Quebec Child Mental Health Survey: Prevalence of DSM-III—R
       mental health disorders. J Child Psychol Psychiatry Allied Disciplines 1999; 40 (3): 375-84.
Bro85  Brown RT, Wynne ME-Medenis R. Methylphenidate and cognitive therapy: A comparison of treatment
       approaches with hyperactive boys. J Abnorm Child Psychol 1985; 13: 69-87.
Bro87  Brown RT, Borden KA, Wynne ME, e.a. Compliance with pharmacological and cognitive treatments for
       attention deficit disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1987; 26: 521-6.
Bui96a Buitelaar JK, Gaag RJ van der, Swaab-Barneveld JT, e.a. Pindolol and methylpenidate in children with
       attention-deficit hyperactivity disorder. Clinical efficacy and side effects. J Child Psychol Psychiatry
       1996; 37: 587-95.
Bui96b Buitelaar JK, Engeland H van. Epidemiological approaches to hyperactivity. In: ST Sandberg (ed),
       Hyperactivity disorders. Cambridge: Cambridge University Press 1996: 26-68.
Bui98  Buitelaar JK, Gaag RJ van der. Diagnostic rules for children with PDD-NOS and multiple complex
       developmental disorder. J Child Psychol Psychiat 1998; 39: 911-9.
Bui99  Buitelaar JK, Gaag RJ van der, Klin A, e.a. Exploring the boundaries of PDD-NOS: Analysis of data
       from the DSM-IV autistic disorder field trial. J Autism Developmental Disorder 1999; 29: 3-43.
Bui00a Buitelaar JK. Beproefd. Medicatie en gedragstherapie bij kinderen met
       aandachtstekort-hyperactiviteitsstoornis (ADHD). Mndbl Geestelijke Volksgezondheid 2000; 6: 565-71.
Bui00b Buitelaar JK, Kooij JJS. Aandachtstekort- hyperactiviteitsstoornis (ADHD); achtergronden, diagnostiek
       en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144: 1716-23.
127    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 127 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 128 ======================================================================

<pre>Bus98 Bussing R, Zima BT, Belin TR. Variations in ADHD treatment among special education students. J Am
      Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37(9): 968-76.
Cam90 Campbell SB, Ewing LJ. Follow-up of hard-to-manage preschoolers: Adjustment at age nine years and
      predictors of continuing symptoms. J Child Psychol Psychiatry 1990; 31: 891-910.
Cam95 Campbell SB. Behavior problems in preschool children: A review of recent research. J Child Psychol
      Psychiat 1995; 36: 113-49.
Can96 Cantwell DP. Attention deficit disorder: a review of the past 10 years (see comments). J Am Acad Child
      Adolesc Psychiatry 1996; 35(8): 978-87.
Car00 Carey WB. What the multimodal treatment study of children with attention deficit/hyperactivity disorder
      did and did not say about the use of methylphenidate for attention deficits. Pediatrics 2000: 105(4):
      863-4.
Car93 Carter CM, Urbanowicz M, Hemsley R, e.a. Effects of a few good diet in attention deficit disorder. Arch
      Dis Childhood 1993; 69: 564-8.
Cas96 Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WL, e.a. Quantitative brain magnetic resonance imaging in attention
      deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Gen Psychiatry 1996; 53: 607-16.
Cas98 Castellanos FX, Lau E, Tayebi N, e.a. Lack of an association between a dopamine-4 receptor
      polymorphism and attention-deficit/hyperactivity disorder: genetic and brain morphometric analyses (see
      comments). Mol Psychiatry 1998; 3(5): 431-4.
CCO99 CCOHTA. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. Technology Overview.
      Assessment of attention deficit/hyperactivity disorder therapy: A canadian perspective. CCOHTA,
      January 1999.
CFH00 Commissie Farmaceutische Hulp (CFH). Farmacotherapeutisch Kompas 2000/2001. Medisch
      Farmaceutische Voorlichting. CVZ 2000: 132-5.
Cha00 Challman TD, Lipsky JJ. Methylphenidate: Its pharmacology and uses. Mayo Clin Proc 2000; 75: 711-21.
Che99 Cherland E, Fitzpatrick R. Psychotic side effects of psychostimulants: A 5-year review. Can J Psychiatry
      1999; 44: 811-3.
Cos96 Costello EJ, Angold A, Burns BJ, e.a. The Great Smoky Mountains study of youth. Goals, design,
      methods and the prevalence of DSM-III-R disorders. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 1129-1136.
Cos99 Costello EJ, Angold A, Keeler GP. Adolescent outcomes of childhood disorders: the consequences of
      severity and impairment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(2): 121-8.
Cri97 Crijnen AAM, Achenbach TM, Verhulst FC. Comparisons of problems reported by parents of children in
      12 cultures: total problems, externalizing, and internalizing. J Am child Adolesc Psychiatry 1997; 36:
      1269-77.
Cun95 Cunningham CE, Bremner R, Boyle M. Large group community-based parenting programs for families of
      preschoolers at risk for disruptive behaviour disorders: utilization, cost effectiveness and outcome. J
      Child Psychol Psychiat 1995; 36: 1141-59.
Cun99 Cunningham CE. In the wake of the MTA: charting a new course for the study and treatment of children
      with attention-deficit hyperactivity disorder. Can J Psychiatry 1999; 44(10): 999-1006.
128   Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 128 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 129 ======================================================================

<pre>Dal98  Dalteg A, Levander S. Twelve thousand crimes by 75 boys: a 20-year follow-up study of childhood
       hyperactivity. J Forensic Psychiatry 1998; 9: 39-57.
Dan99  Danckaerts M, Heptinstall E, Chadwick O, e.a. Self-report of attention deficit and hyperactivity disorder
       in adolescents. Psychopathology 1999; 32(2): 81-92.
Dan00  Danckaerts M. A natural history of hyperactivity and conduct problems: self-reported outcome. Eur Child
       Adolesc Psychiatry 2000; 9: 26-38.
DEA95  Drug Enforcement Administration. Methylphenidate Review. Washington, DC: DEA, Office of Diversion
       Control Drug and Chemical Evaluation Section; 1995.
DEA00  Drug Enforcement Administration. Current public health concerns. Abuse liability of methylphenidate.
       DEA-publication 2000: 1-5.
Dil98  Diller LH. Running on ritalin. A psysician reflects on children, society, and performance in a pill. NY,
       Bantam Books, september 1998.
Dis99  Disney ER, Elkins IJ, McGue M, e.a. Effects of ADHD, conduct disorder, and gender on substance use
       and abuse in adolescence. Am J Psychiatry 1999; 156: 1515-21.
Dor95  Doreleijers TAH. Diagnostiek tussen jeugdstrafrecht en hulpverlening. Proefschrift. Arnhem: Gouda
       Quint, 1995.
Dor98  Doreleijers TAH. De dokter en de zware jongen; over de behandeling van jongeren met psychiatrische
       stoornissen die misdrijven begaan. Medisch Contact 1998; 53(17): 581-5.
Dou95  Douglas VI, Barr RG, Desilets J, e.a. Do high of stimulants impair flexible thinking in
       attention-deficit-hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 877-85.
DuP96  DuPaul GJ, Anastopoulos AD, Kwasnik D, e.a. Methylphenidate effects on children with attention deficit
       hyperactivity disorder: Self-report of symptoms, side-effects, and self-esteem. J Attention Disorders
       1996; 1(1): 3-15.
DuP97  DuPaul GJ, Eckert TL. The effects of school-based interventions for Attention Deficit Hyperactivity
       Disorder: A meta-analysis. School Psychol Rev 1997; 26: 5-27.
Egg85  Egger J, Carter CM, Graham PJ, e.a. Controlled trial of oligoantigenic treatment in the hyperkinetic
       syndrome. Lancet 1985; 1: 540-5.
Eli99  Elia J, Ambrosini PJ, Rapoport JL. Treatment of attention-deficit-hyperactivity disorder. N Engl J Med
       1999; 340(10): 780-8.
Ess00  van Essen GA. Behandeling ADHD. Verzekeringsbestand in 1999 (ANOVA). Medisch-Contact 2000;
       55: 15.
Far93  Faraone S, Krifcher-Lehman B, Keenan K, e.a. Evidence for the independent familial transmission of
       attention deficit hyperactivity disorder and learning disabilities: Results from a family genetic study. Am
       J Psychiatry 1993; 150: 891-5.
Far94  Faraone SV, Biederman J. Genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatric
       Clin North America 1994; 3: 285-302.
Far98a Faraone SV, Biederman J, Mennin D, e.a. Bipolar and antisocial disorders among relatives of ADHD
       children: Parsing familial subtypes of illness. Am J Med Genet 1998; 81: 108-16.
129    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 129 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 130 ======================================================================

<pre>Far98b Faraone SV, Biederman J, Mennin D, e.a. Familial subtypes of attention deficit hyperactivity disorder: a
       4-year follow-up study of children from antisocial-ADHD families. J Child Psychol Psychiatry 1998;
       39(7): 1045-53.
Far99  Faraone SV, Biederman J, Weiffenbach B, e.a. Dopamine D4 gene 7-repeat allele and attention deficit
       hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1999; 156(5): 768-70.
Fei96  Feinstein C, Reiss AL. Psychiatric disorder in mentally retarded children and adolescents: the challenges
       of meaningful diagnosis. Child Adolesc Psychiatr Clin North Am 1996; 5: 827-52.
Fei75  Feingold BF. Why your child is hyperactive. New York: Random House 1975.
Fer98  Fergusson DM, Woodward LJ, Horwood LJ. Maternal smoking during pregnancy and psychiatric
       adjustment in late adolescence. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 721-7.
Fir82  Firestone P, Witt JE. Characteristics of families completing and prematurely discontinuing a behavioral
       parent-training program. J Pediatr Psychol 1982; 7: 209-22.
Fir98  Firestone P, Musten LM, Pisterman S, e.a. Short-term side effects of stimulant medication are increased
       in preschool children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a double-blind placebo-controlled
       study. J Child Adolesc Psychopharmacol 1998; 8(1): 13-25.
Foe96  Foets M, Cuperus J, Spreeuwenberg P, e.a. Weinig herkenning van psychische problemen bij kinderen
       door ouders en huisartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 1907-12.
Fol96  Foley HA, Carlton CO, Howell RJ. The relationship of attention deficit hyperactivity disorder and
       conduct disorder to juvenile delinquency: legal implications. Bull Am Acad Psychiatry Law 1996; 24(3):
       333-45.
Fox98  Fox RA, Wade EJ. Attention deficit hyperactivity disorder among adults with severe and profound mental
       retardation. Res Dev Disabil 1998; 19(3): 275-80.
Gaa99  van der Gaag RJ. Geef een kind met ADHD inbreng in de behandeling. Psy 1999; 7.
Gau97a Gaub M, Carlson CL. Behavioral characteristics of DSM-IV ADHD subtypes in the school-based
       population. J Abnorm Child Psychol 1997; 25: 103-11.
Gau97b Gaub M, Carlson CL. Gender differences in ADHD: a meta-analysis and critical review. J Am Acad
       Child Adolesc Psychiat 1997; 36(8): 1036-45.
Gil97  Gillberg C, Melander H, von Knorring AL, e.a. Long-term stimulant treatment of children with
       attention-deficit hyperactivity disorder symptoms: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
       Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 857-64.
Gil98  Gillberg C. Hyperactivity, inattention and motor control problems: prevalence, comorbidity and
       background factors. Folia Phoniatr Logop 1998; 50(3): 107-17.
Git85  Gittelman R, Mannuzzi S, Shenker R, e.a. Hyperactive boys almost grown up, I: Psychiatric status. Arch
       Gen Psychiatry 1985; 42: 937-47.
Gol95  Goldstein S, Ingersoll B. Controversial treatments for children with ADD. CH.A.D.D, CH.A.D.D Facts
       6, 1993 (revised 1995).
Gom99  Gomez R, Harvey J, Quick C, e.a. DSM-IV AD/HD: confirmatory factor models, prevalence, and gender
       and age differences based on parent and teacher ratings of Australian primary school children. J Child
       Psychol Psychiatry 1999; 40(2): 265-74.
130    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 130 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 131 ======================================================================

<pre>GR85   Gezondheidsraad. Eerste deeladvies inzake Minimal Brain Dysfunction (MBD). Den Haag,
       Gezondheidsraad 1985; publicatienr. 1985/2.
GR87   Gezondheidsraad. Minimal Brain Dysfunction (MBD). Tweede deeladvies. Den Haag, Gezondheidsraad,
       publicatienr. 1987/27.
GR95   Gezondheidsraad. Commissie Dyslexie. Dyslexie. Afbakening en behandeling. Den Haag:
       Gezondheidsraad, 1995; publikatie nr 1995/15.
Gre96  Greenhill LL, Abikoff HB, Arnold LE, e.a. Medication treatment strategies in the MTA study: Relevance
       to clinicians and researchers. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 34: 1304-13.
Gre97  Greene-Ross W, Biederman J, Faraone SV, e.a. Adolescent outcome of boys with
       attention-deficit/hyperactivity disorder and social disability: Results from a 4-year longitudinal follow-up
       study. J Consulting Clin Psychol 1997; 65(5): 758-67.
Gre99  Greenhill LL, Halperin JM, Abikoff H. Stimulant medications. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
       1999; 38(5): 503-12.
Gro99  Group for the advancement of psychiatry, committee on preventive psychiatry. Violent behavior in
       children and youth: preventive intervention from a psychiatric perspective. Group for the Advancement of
       Psychiatry, Committee on Preventive Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(3):
       235-41.
Gun98a Gunning WB. Gedragstherapie en farmacotherapie. In: Methoden en technieken van gedragstherapie bij
       kinderen en jeugdigen,hoofdstuk 10 (ed: PJM Prins, JD Bosch) Bohn-Stafleu-Van Lochum, Houten 1998.
Gun98b Gunning WB. Behandelingsstrategieen bij kinderen en jeugdigen met ADHD. Bohn Stafleu van Loghum;
       Houten/Diegem 1998.
Had99  Hadders-Algra M, Groothuis AM. Quality of general movements in infancy is related to neurological
       dysfunction, ADHD, and aggressive behaviour. Dev Med Child Neurol 1999; 41(6): 381-91.
Hal99  Halfon N, Newacheck PW. Prevalence and impact of parent-reported disabling mental health conditions
       among U.S. children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(5): 600-9; discussion 610-3.
Han99  Handen BL, Feldman HM, Lurier A, e.a. Efficacy of methylphenidate among preschool children with
       developmental disabilities and ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(7): 805-12.
Hec95  Hechtman L, Abikoff H. Multimodal treatment plus stimulants vs stimulant treatment in ADHD children:
       Results from a two year comparative treatment study. Paper presented at the Annual Meeting of the
       American Academy of Child and Adolscent Psychiatry. New Orleans, October 1995.
Hel94  Hellgren L, Gilberg C, Bagenholm A, e.a. Children with deficits in attention, motor control and
       perception (DAMP) almost grown up: psychiatric and personality disorders at age 16 years. J Child
       Psychol Psychiatry Allied Disciplines 1994; 35: 1255-71.
Her00a Herings RMC, Panneman MJM, Lodder AC, e.a. Farmacotherapie in beweging. Pharmo Report 2000-01.
       Utrecht, PHARMO-Instituut, februari 2000.
Her00b Herings RMC. Gegevens uit het Pharmabestand inzake het voorschrijven van Ritalin. Persoonlijke
       Medeling. Pharmabestand 2000.
Her98  Hermanns JJM. Family risks and family support: an analysis of concepts. In: Hermanns J, Leu H. Family
       risks and family support. Delft 1998: Eburon.
131    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 131 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 132 ======================================================================

<pre>Hic99  Hickey G, Fricker P. Attention deficit hyperactivity disorder, CNS stimulants and sport. Sports Med
       1999; 27(1): 11-21.
Hin84  Hinshaw SP, Henker B, Whalen CK. Cognitive-behavioral and pharmacologic interventions for
       hyperactive boys: Comparative and combined effects. J Consulting Clin Psychol 1984; 52: 739-49.
Hin98  Hinshaw SP, Klein RG, Abikoff-H. Childhood attention deficit hyperactivity disorder:
       Nonpharmacological and combination treatments. Nathan PE, Gorman JM. (Eds). A guide to treatments
       that work. Oxford University Press, New York, NY, USA 1998; xxx: 26-41.
Hoa00  Hoagwood K, Kelleher KJ, Feil M, e.a. Treatment services for children with ADHD: A national
       perspective. J-Am-Child-Adolesc-Psychiatry 2000; 39: 198-206.
Hon00  de Hon OM, Hartgens F. Denksport & doping. Een verkennend onderzoek naar farmacologische stoffen
       die de prestatie bij denksporten kunnen verbeteren. NECEDO 2000.
Hoo00  Hoofs R. Attention deficit/hyperactivity disorder in de huisartsenpraktijk. Huisarts Wetenschap 2000;
       43(11): 478-82
Hor91  Horn WF, Ialongo NS, Pascoe JM, e.a. Additive effects of psychostimulants, parent training, and
       self-control therapy with ADHD children. J Am Child Adolesc Psychiatry 1991; 30: 233-40.
Hor98  Hornig M. Addressing comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin
       Psychiatry 1998; 59(Suppl 7): 69-75.
Ial93  Ialongo NS, Horn WF, Pascoe JM, e.a. The effects of a multimodal intervention with attention-deficit
       hyperactivity disorder children: A 9-month follow-up. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 1993; 32:
       182-9.
Jen89  Jensen PS, Xenakis SN, Shervett RS, e.a. Diagnostic and treatment practices of attention deficit disorder
       in two general hospital clinics. Hosp Community Psychiatry 1989; 40: 708-12.
Jen97a Jensen PS, Martin D, Cantwell DP. Comorbidity in ADHD: Implications for research, practice, and
       DSM-V. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36(8): 1065-79.
Jen97b Jensen VK, Larrieu JA, Mack KK. Differential diagnosis between attention deficit/hyperactivity disorder
       and pervasive developmental disorder - not otherwise specified. Clin Pediatrics 1997; 555-61.
Jen97c Jensen PS, Mrazek D, Knapp PK, e.a. Evolution and revolution in child psychiatry: ADHD as a disorder
       of adaptation. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1672-81.
Jen99a Jensen PS, Watanabe H. Sherlock Holmes and child psychopathology assessment approaches: the case of
       the false-positive. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(2): 138-46.
Jen99b Jensen PS, Brooks-Gunn J, Graber JA. Dimensional scales and diagnostic categories: constructing
       crosswalks for child psychopathology assessments. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(2):
       118-20.
Jen99c Jensen PS, Kettle L, Roper MT, e.a. Are stimulants overprescribed? Treatment of ADHD in four US
       communities. J Am Child Adolesc Psychiat 1999; 38: 797-804.
Jen00  Jensen PS. Commentary. Stimulant treatment for children: A community perspective. J Am Acad Child
       Adolesc Psychiatry 2000; 39: 984-7.
Joh93  Johnston C, Fine S. Methods of evaluating methylphenidate in children with attention deficit
       hyperactivity disorder: Acceptability, satisfaction, and compliance. J Pediatric Psychol 1993; 18: 717-30.
132    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 132 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 133 ======================================================================

<pre>Kad98  Kadesjo B, Gillberg C. Attention deficits and clumsiness in Swedish 7-year-old children. Dev Med Child
       Neurol 1998; 40(12): 796-804.
Kau81  Kauffman RE, Smith-Wright D, Reese CA, e.a. Medication compliance in hyperactive children. Pediatric
       Pharmacol 1981; 1: 231-7.
Kel97  Kelley BT, Loeber R, Keenan K, e.a. Developmental Pathways in Boys’ Disruptive Delinquent Behavior.
       Juvenile Justice Bulletin, Dec 1997.
Kel00  Kelleher KJ. Commentary. Stimulant treatment for children: A community perspectives. J Am Acad
       Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: 987-8.
Ken76  Kent RN, O’Leary KD. A controlled evaluation of behavior modification with conduct problem children.
       J Consulting Clin Psychol 1976; 44: 586-96.
Ken92  Kendall PC. Stop and think work book. Merion Station: Kendall, 1992.
Ken99a Kendler KS. Editorial. Setting boundaries for psychiatric disorders. Am J Psychiatry 1999; 156: 1845-8.
Ken99b Kent MA, Camfield CS, Camfield PR. Double-blind methylphenidate trials: practical, useful, and highly
       endorsed by families. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153(12): 1292-6.
Kla99  Klassen A, Miller A, Raina P, e.a. Attention-deficit hyperactivity disorder in children and youth: a
       quantitative systematic review of the efficacy of different management strategies. Can J Psychiatry 1999;
       44(10): 1007-16.
Kla00  Klasen H, Goodman R. Parents and GPs at cross-purposes over hyperactivity: a qualitative study of
       possible barriers to treatment. Br J Gen Pract 2000; 50: 199-202.
Kle91  Klein RG, Mannuzza S. Long-term outcome of hyperactive children: a review. J Am Acad Child Adolesc
       Psychiatry 1991; 30(3): 383-7.
Kle97a Klein RG, Abikoff H, Klass E, e.a. Clinical efficacy of methylphenidate in conduct disorder with and
       without attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 1073-80.
Kle97b Klein RG, Abikoff H. Behavior therapy and methylphenidate in the treatment of children with ADHD. J
       Attention Disorders 1997; 2: 89-114.
Koe98  Koerselman F. Classificatie en psychotherapie. MGv 1998; 11: 1064-75.
Koo99  Kooij JJS, Buitelaar JK, Tilburg W van. Voorstel voor diagnostiek en behandeling van
       aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) op volwassen leeftijd. Tijdschr Psychiatrie 1999; 41:
       439-58.
Kot98  Kotkin R. The Irvine Paraprofessional Program: promising practice for serving students with ADHD. J
       Learn Disabil 1998; 31(6): 556-64.
Kra98  Kramer T, Garralda ME. Psychiatric disorders in adolescents in primary care. Br Med J Psychiatr 1998;
       173: 508-14.
Lah99a Lahey BB, Miller TL, Gordon RA, e.a. Developmental epidemiology of the disruptive behavior disorders.
       In: handbook of disruptive behavior disorders (Quay, Hogan, eds). Kluwer Academic/Plenum Publishers,
       New York 1999: 23-48.
Lah99b Lahey BB, Waldman ID, McBurnett K. Annotation: the development of antisocial behavior: an
       integrative causal model. J Child Psychol Psychiatry 1999; 40(5): 669-82.
133    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 133 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 134 ======================================================================

<pre>Lai99  Laitinen-Krispijn S, Van der Ende J, Wierdsma AI, e.a. Predicting adolescent mental health service use
       in a prospective record-linkage study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999; 38(9): 1073-80.
Lam87  Lambert NM, Hartsough CS, Sassone S, e.a. Persistence of hyperactive symptoms from childhood to
       adolescence and associated outcomes. Am J Orthopsychiatry 1987; 57: 22-32.
Lan96  Landgren M, Pettersson R, Kjellman B, e.a. ADHD, damp and other neurodevelopmental/psychiatric
       disorders in 6-year-old children: epidemiology and co-morbidity. Developmental Med Child Neurology
       1996; 38: 891-906.
Lan98  Landgren M, Kjellman B, Gillberg C. Attention deficit disorder with developmental coordination
       disorders. Arch Dis Child 1998; 79(3): 207-12.
Lea96  Leaf PJ, Alegria M, Cohen P, e.a. Mental health service use in the community and schools: Results from
       the four-community MECA study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 889-97.
Lee96  van Leeuwen HPM, Vieijra JPM. Dyslexie en persoonlijkheidsontwikkeling. In: van den Bos, KP, van
       Peer, DR (red). Dyslexie ‘96. Leuven-Apeldoorn 1996: Garant.
LeF99  LeFever GB, Dawson KV, Morrow AL. The extent of drug therapy for attention deficit-hyperactivity
       disorder among children in public schools. Am J Public Health 1999; 89: 1359-64.
Lil90  Lilienfeld SO, Waldman ID. The relation between childhood reexamined: The problem of heterogeneity.
       Clin Psychol Rev 1990; 10: 699-725.
Lla99  Llana ME, Crismon ML. Methylphenidate: Increased abuse or appropriate use? J Am Pharm Assoc 1999;
       39: 526-30.
Loe99  Loeber R, Stouthamer-Loeber M, White HR. Developmental aspects of delinquency and internalizing
       problems and their association with persistent juvenile substance use between ages 7 and 18. J Clin
       Child Psychol 1999; 28(3): 322-32.
Man97  Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, e.a. Educational and occupational outcome of hyperactive boys grown
       up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1222-7.
Man98  Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, e.a. Adult psychiatric status of hyperactive boys grown up. Am J
       Psychiatry 1998; 155(4): 493-8.
Mat97  Matthys W, Engeland H van. Onderzoek naar het effect van psychotherapie bij kinderen en adolescenten.
       Mndbl Geestelijke Volksgezondheid 1997; 52: 241-52.
May99  Mayes SD, Crites L, Bixler FO, e.a. Methylphenidate and ADHD influence of age, IQ and
       neurodevelopmental status. Developmental Med Child Neurol 1999; 36: 1107.
McG89  McGuinnes D. Attention deficit disorder: The emperor’s clothes, animal pharm, and other fiction. In: S
       Fisher, RP Greenberg (eds). The limits of biological treatments of psychological distress. Hilsdale, NJ:
       Erlbaum 1989: 151-87.
McN00  McNeal RE, Roberts MC, Barone VJ. Mother’s and children’s perceptions of medication for children
       with attention deficit hyperactivity disorder. Child Psychiatry Human Development 2000; 30: 173-87.
Mel97  Melega WP, Raleigh MJ, Stout DB, e.a. Recovery of striatal dopamine function after acute amphetamine
       and methamphetamine-induced neurotoxicity in the vervet monkey. Brain Research 1997; 766: 113-20.
Mil97a Milberger S, Biederman J, Faraone SV, e.a. ADHD is associated with early initiation of cigarette
       smoking children and adolescents. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 1997; 36(1): 37-44.
134    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 134 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 135 ======================================================================

<pre>Mil97b Milberger S, Biederman J, Faraone SV, e.a. Further evidence of an association between attention-deficit
       /hyperactivity disorder and cigarette smoking: Findings from a high-risk sample of siblings. Am J Addict
       1997; 6: 205-17.
Mil98  Millstein RB, Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ. Presenting ADHD symptoms and subtypes in
       clinically referred adults with ADHD. J Attention Disorders 1998; 2: 159-66.
Mil99  Miller A, Lee SKL, Raina P, e.a. A review of therapies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Part 2:
       the efficacy of medical and other therapies for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and
       youth: a systematic review and meta-analysis of the clinical evidence. Am J Med 1999; 1-46.
Mon97  Monteiro ML, Firestone P, Pisterman S, e.a. Effects of methylphenidate on preschool children with
       ADHD: Cognitive and behavioral functions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36(10): 1407-15.
Mor96  Morgan AE, Hynd GW, Riccio CA, e.a. Validity of DSM-IV ADHD predominantly inattentive and
       combined types relationship to previous DSM diagnoses/subtype differences. J Am Acad Child
       Adolescent Psychiatry 1996; 35: 325-33.
Mor99  Morgan AM. Diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder in the office. In: The pediatric clinics of
       North America. Attention-deficit hyperactivity disorder. WB Saunders Company, october 1999; 46:
       871-84.
MTA99a MTA-Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for
       attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1073-86.
MTA99b MTA-Cooperative Group. Moderators and mediators of treatment response for children with
       attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 1088-96.
Mul98  Mulder GALA, Paternotte A. Meer care dan cure: gedragstherapeutische interventies bij kinderen en
       jeugdigen met ADHD. In: Gunning WB. Behandelingsstrategieen bij kinderen met ADHD. Bohn Stafleu
       van Loghum; Houten/Diegem 1998: 49-67.
Mur00  Murphy P, Schachar R. Use of self-ratings in the assessment of symptoms of attention deficit
       hyperactivity disorder in adults. Am J Psychiatry 2000; 157: 1156-9.
Nic99  Nicholas B, Broadstock M. Effectiveness of early interventions for preventing mental illness in young
       people. NZHTA-Report, August 1999; 2(3): 31-41.
NIH98  National Institute Health (NIH). Diagnosis and treatment of attention deficit hyperactivity disorder.
       Consensus development conference statement, November 16-18, 1998. NIH, Consensus Statements:
       1998: 1-17.
Not95  Nottelmann ED, Jensen PS. Comorbidity of disorders in children and adolescents. Delveopmental
       perspectives. Adv Clin Child Psychol 1995; 17: 109-55.
Not97  Nota van toelichting. Nota van toelichting op de Nota landelijk Beleidskader Gemeentelijk
       Onderwijsachterstandenbeleid. Tweede Kamer 1997: 1-9.
Not99  Nota PH, Schaft RA van der, Yperen TA van. Toegang tot de jeugdzorg. Functies en systeemeisen.
       Utrecht: Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn, 1999.
Nuf98  Nuffield council on bioethics. Definition and diagnosis of mental disorders. In: Mental disorders and
       genetics: the ethical context. Nuffield Council on Bioethics 1998; 10-11.
135    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 135 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 136 ======================================================================

<pre>NVP99 Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en Sectie Kinder- en Jeugdpsychiatrie (NVP). Richtlijn
      diagnostiek en behandeling ADHD (kinderen en adolescenten). Amsterdam, Uitgeverij Boom, Bestuur
      Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, april 1999.
Off87 Offord DR, Boyle MH, Szatmari P, e.a. Ontario child health study. II. Six-month prevalence of disorder
      and rates of service utilization. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 832-6.
Off89 Offord DR, Boyle MH, Racine Y. Ontario child health study: Correlates of disorder. J Am Child Adolesc
      Psychiatr 1989; 28: 856-60.
Off96 Offord DR, Boyle MH, Racine Y, e.a. Integrating assessment data from multiple informant. J Am
      Oll95Acad Child Adolescent Psychiatry 1996; 35: 1078-85.
Olw94 Olweus D. Bullying at school: basic facts and effects of a school based intervention program. J Child
      Psychol Psychiatry 1994; 35: 1171-90.
Pat74 Patterson GR. Intervention for boys with conduct problems: Multiple settings, treatment, and criteria. J
      Consulting Clin Psychol 1974; 42: 471-81.
Pay00 Payne J, Jensen P. Behavioral and medication treatments for ADHD: Comparisons and combinations. In
      Jensen PS, Cooper JR (eds). Diagnosis and treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: an
      evidence-based approach. Civic Research Institute, Inc. (in voorbereiding voor 2001, 2000 prepublication
      copy).
Pea96 Pearson DA, Yaffee LS, Loveland KA, e.a. Comparison of sustained and selective attention in children
      who have mental retardation with and without attention deficit hyperactivity disorder. Am J Ment Retard
      1996; 100: 592-607.
Pel88 Pelham WE, Schnedler RW, Bender ME, e.a. The combination of behavior therapy and methylphenidate
      in the treatment of hyperactivity: A therapy outcome study. In: L Bloomingdale (ed). Attention Deficit
      Disorder 1988; 3: 29-48.
Pel92 Pelham WE, Hinshaw SP. Behavioral intervention for attention-deficit hyperactivity disorder. In: SM
      Turner, KS Calhoun, HE Adams (eds.). Handbook of clinical behavior therapy (2nd ed.), New York:
      Wiley 1992: 259-83.
Pel98 Pelham WE Jr, Wheeler T, Chronis A. Empirically supported psychosocial treatments for attention
      deficit hyperactivity disorder (comment) (see comments). J Clin Child Psychol 1998; 27(2): 190-205.
Pel99 Pelham WE. The NIMH multimodal treatment study for attention-deficit hyperactivity disorder: Just say
      yes to drugs alone? Can J Psychiatry 1999; 44: 981-90.
Per98 Perry R. Misdiagnosed ADD/ADHD; rediagnosed PDD. J Am Child Adolesc Psychiatry 1998; 37: 113-4.
Pin98 Pincus HA, Tanielian TL, Marcus SC, e.a. Prescribing trends in psychotropic medications. Primary care,
      psychiatry, and other medical specialities. JAMA 1998; 279: 526-31.
Pli98 Pliszka SR. Comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder with psychiatric disorder: an
      overview. J Clin Psychiatry 1998; 59(Suppl 7): 50-8.
Pol99 Pollack W. Raising children in America. Real boys: Rescuing our sons from the myths of boyhood. N
      Engl J Med 1999; 340: 67-68.
136   Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 136 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 137 ======================================================================

<pre>Pom00 Pompidou Group. Attention Deficit/Hyperkinetic Disorders: Their Diagnosis and treatment with
      Stimulants. Seminar organized by the Co-opereation group to Combat Drug Abuse and Illicit Trafficking
      in Drugs (Pompidou Group). Strasbourg, Council of Europe, 2000.
Rap78 Rapoport JL, Buchsbaum MS, Zahn TP, e.a. Dextroamphetamine: Cognitive and behavioral effects in
      normal prepubertal boys. Science 1978; 199: 560-3.
Rap80 Rapoport JL, Buchsbaum MS, Weingartner H, e.a. Dextroamphetamine: its cognitive and behavioral
      effects in normal and hyperactive boys and normal men. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 933-43.
Rap94 Rapport MD, Denney C, DuPaul GJ, e.a. Attention deficit disorder and methylphenidate: Normalization
      rates, clinical effectiveness and response prediction in 76 children. J Am Acad Child Adolescent
      Psychiatry 1994; 33: 882-93.
Rei98 Reitman D, Hummel R, Franz DZ, e.a. A review of methods and instruments for assessing externalizing
      disorders: theoretical and practical considerations in rendering a diagnosis. Clin Psychol Rev 1998;
      18(5): 555-84.
Ric93 Richters JE, Cicchetti D. Mark Twain meets DSM-III-R: Conduct disorder, development, and the concept
      of harmful dysfunction. Development Psychopathol 1993; 5: 5-29.
Ric95 Richters JE, Arnold LE, Jensen PS, e.a. NIMH collaborative multisite multimodal treatment study of
      children with ADHD: I. Background and rationale. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34:
      987-1000.
Rob99 Robison LM, Sclar DA, Skaer TL, e.a. National trends in the prevalence of attention-deficit/hyperactivity
      disorder and the prescribing of methylphenidate among school-age children: 1990-1995. Clin Pediatr
      (Phila) 1999; 38(4): 209-17.
Roe98 Roeyers H, Keymeulen H, Buysse A. Differentiating attention-deficit/hyperactivity disorder from
      pervasive developmental disorder not otherwise specified. J Learn Disabil 1998; 31(6): 565-71.
Rut70 Rutter M, Tizard J, Whitmore K. Education health and behaviour. London: Longman 1970; reprinted
      1981, New York: Krieger Huntington.
Sab94 Sabin JE, Daniels N. Determining ‘Medical necessity’ in metal health practice. Hasting-Center-Report,
      november-december 1994; 5-13.
Sac99 Sachdev P. Editorial. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. Psychol Med 1999; 29: 507-14.
Saf96 Safer DJ, Zito JM, Fine EM. Increased methylphenidate usage for attention deficit disorder in the 1990s.
      Pediatrics 1996; 98: 1084-8.
Saf00 Safer DJ. Commentary. Stimulant treatment for children: A community perspective. J Am Acad Child
      Adolesc Psychiatry 2000; 39: 989-92.
Sai96 Saile H. Metaanalyse zur Effektivitaet psychologischer Behandlung hyperaktiver Kinder. (A metaanalysis
      on the effectiveness of psychological treatment for hyperactive children). Zeitschr Klin Psychologie 1996;
      25: 190-207.
Sat97 Satterfield JH, Schell-A. A prospective study of hyperactive boys with conduct problems and normal
      boys: Adolescent and adult criminality. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 1997; 36(12): 1726-35.
Sch75 Schrag P, Divoky D. The mythe of the hyperactive child and other means of child control. New York:
      Pantheon 1975.
137   Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 137 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 138 ======================================================================

<pre>Sch90  Schmidt MH. Untreated children: What is their future. In: Early detection of psychiatric disorders in
       children (ed. H van Engeland, JB van Borsum Waalkes, I Kolvin, e.a.) Swets&Zeitlinger, Amsterdam
       1990: 53-66.
Sch93  Schachar R, Tannock R. Childhood hyperactivity and psychostimulants: A review of extended treatment
       studies. J Child Adolesc Psychopharmacol 1993; 3: 81-97.
Sch96  Schulte-Korne G, Deimel W, Gutenbrunner C, e.a. Der einfluss einer oligoantigenen diat auf das
       verhalten von hyperkinetischen kindern. Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother 1996; 24: 176-83.
Sch97  Schmidt MH, Mocks P, Lay B, e.a. Does oligoantigenic diet influence hyperactive/conduct-disordered
       children-a controlled trial. Eur Child Adolesc Psychiatry 1997; 6: 88-95.
Sch99  Scholte E, Ploeg van der J. De ontwikkeling en toetsing van de ADHD-vragenlijst. Kind Adolescent
       1999; 20: 76-92.
Sch00  Schoffelmeer T. Effecten van psychostimulantia. N Neurosci 2000; 19: 9579-86.
Sea98  Searight HR, McLaren AL. Attention-deficit hyperactivity disorder: The medicalization of misbehavior. J
       Clin Psychol Med Settings 1998; 5(4): 467-95.
SFK99  Stichting Farmaceutische Kengetallen. Ontwikkeling van het gebruik van methylfenidaat 1998-1999.
       Pharmaceutisch Weekblad 1999; 134: 1505.
SFK00  Stichting Farmaceutische Kengetallen. Farmacie in cijfers. Gebruik methylfenidaat blijft toenemen.
       Pharmaceutisch Weekblad 2000; 135: nr 43.
She91  Sherman M, Hertzig ME. Prescribing practices of Ritalin: the Suffolk County, New York study. In:
       Greenhill LL, Osman BB (eds). Ritalin: theory and patient management. New York: Mary Ann Liebert
       1991; 187-93.
Sla95  Slavenburg JH. Behaviour therapy and educational reform: a review of study findings. In: van Bilsen
       HPJG, Kendal PC, Slavenburg JH (eds). Behavioral approaches for children and adolescents. Challenges
       for the next century. New York 1995: Plenum Press.
Sol98  Solanto MV. Neuropsychopharmacological mechanisms of stimulant drug action in attention-deficit
       hyperactivity disorder: a review and integration. Behav Brain Res 1998; 94(1): 127-52.
Spe98a Spencer T, Biederman J, Wilens TE, e.a. Adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a
       controversial diagnosis. J Clin Psychiatry 1998; 59(Suppl 7): 59-68.
Spe98b Spencer T, Biederman J, Wilens T. Growth deficits in children with attention deficit hyperactivity
       disorder. Pediatrics 1998; 102(2 pt 3): 501-6.
Spi98  Spitzer RL. Diagnosis and need for treatment are not the same. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 120.
Spi99  Spitzer RL, Wakefield JC. DSM-IV diagnostic criterion for clinical significance: Does it help solve the
       false positives problem? Am J Psychiatry 1999; 156: 1856-64.
Spr77  Sprague RL, Sleator EK. Methylphenidate in hyperkinetic children: Differences in dose effects on
       learning and social behavior. Science 1977; 198: 1274-6.
Str89  Streissguth AP, Barr HM, Sampson PD, e.a. IQ at age 4 in relation to maternal alcohol use and smoking
       during pregnancy. Dev Psychol 1989; 25: 3-11.
Str98  Struiksma C. Relatie onderwijsbeleid en jeugdzorg vanuit een leerlingzorg perspectief. Pi-Memo, maart
       1998.
138    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 138 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 139 ======================================================================

<pre>Str01  Struiksma AJC, Hoogenkamp GM. Sociale competentie in een continuum van zorg. In: Hoogenkamp
       GM, Joosten F, Van Voorst van Beest CJ (red.) Sociale competentie, een vak apart. Acco: Leusden,
       Leuven 2001 (in voorbereiding).
Swa91  Swanson J M, Cantwell D, Lerner M, e.a. Effects of Stimulant Medication on Learning in Children with
       ADHD. J Learn Disabil; 1991: 24: 219-30.
Swa93  Swanson JM, Pfiffner LJ, Wigal T, McBurnett K. Effect of stimulant medication on children with
       attention deficit disorder: a “review of reviews”. Exceptional Children 1993; 60: 154-62.
Swa95  Swanson JM, McBurnett K, Christian DL, e.a. Stimulant medications and the treatment of children with
       ADHD. In: Advances in clinical child psychology. Volume 17 (TH Ollendick, RJ Prinz, eds). New York,
       Plenum Press, 1995.
Swa98a Swanson JM, Sunohara GA, Kennedy JL. Association of the dopamine D4 (DRD4) gene with a refined
       phenotype of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): a family-based approach. Mol Psychiatry
       1998; 3: 38-41.
Swa98b Swanson JM, Sergeant JA, Taylor E, e.a. Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic
       disorder. Lancet 1998; 351: 429-33.
Swa00  Swanson JM, Flodman P, Kennedy J, e.a. Dopamine genes and ADHD. Neurosci Biohav Rev 2000;
       24(1): 21-5.
Sza89  Szatmari P, Offord DR, Boyle MH. Correlates, associated impairments and patterns of service utilization
       of children with attention deficit disorder: findings from the Ontario child health study. J Child Psychol
       Psychiatr 1989; 30(2): 205-17.
Ull86  Ullmann RK, Sleator EK. Responders, nonresponders, and placebo responders among children with
       attention deficit disorder. Clin Pediatrics 1986; 25: 594-9.
Tan98  Tannock R. Attention deficit hyperactivity disorder: Advances in cognitive, neurobiological, and genetic
       research. J Child Psychol Psychiatry 1998; 39: 65-99.
Tay91  Taylor E, Sandberg S, Thorley G, e.a. The epidemiology of childhood hyperactivity. Mandsley
       Monographs 1991; 33. Oxford University Press.
Tay96  Taylor E, Chadwick O, Heptinstall E, e.a. Hyperactivity and conduct problems as risk factors for
       adolescent development. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 1213-26.
Tay98  Taylor E, Sergeant J, Doepfner M, e.a. Clinical guidelines for hyperkinetic disorder. Eur Child Adolesc
       Psychiat 1998; 7: 1-16
Tay99a Taylor E. Developmental neuropsychopathology of attention deficit and impulsiveness. Development
       Psychopathol 1999; 11: 707-28.
Tay99b Taylor MA. Attention-deficit hyperactivity disorder on the frontlines: management in the primary care
       office. Compr Ther 1999; 25(6-7): 313-25.
Tay99c Taylor E. Commentary. Development of clinical services for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch
       Gen Psychiatry 1999; 56: 1097-9.
Tre00  Treffers PDA, Bos DJ. Nooit meer verdwalen. Een niet uitputtend overzicht van een kwarteeuw
       beleidsvoornemens. Maandbl Geestelijke Volksgezondheid 2000; 55: 634-46.
139    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 139 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 140 ======================================================================

<pre>Tro99  Trollor JN. Attention deficit hyperactivity disorder in adults: conceptual and clinical issues. MJA 1999;
       171: 421-5.
Val96  Valentine J, Zubrick S, Sly P. National trends in the use of stimulant medication for attention deficit
       hyperactivity disorder. J Paediatr Child Health 1996; 32: 223-7.
Ver97a Verhulst FC, Ende J van der. Factors associated with child mental health service use in the community. J
       Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 901-9.
Ver97b Verhulst FC, van der Ende J, Ferdinand RF, e.a. The prevalence of DSM-III-R diagnoses in a national
       sample of Dutch adolescents. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 329-36.
Vim97  Vimpani GV. Prescribing stimulants for disruptive behaviour disorders: sometimes against the best
       interest of the child? J Pediatric Child Health 1997; 33: 9-11.
Vit96  Vitelli R. Prevalence of childhood conduct and attention-deficit hyperactivity disorders in adult
       maximum-security inmates. Int J Offender Ther Comparative Criminol 1996; 40: 263-71.
Vit98  Vitelli R. Childhood disruptive behavior disorders and adult psychopathy. Am J Forensic Psychol 1998;
       16(4): 29-37.
Vit00  Vitiello B. Commentary. Stimulant treatment for children: A community perspective. J Am Acad Child
       Adolesc Psychiatry 2000; 39: 992-4.
Vol95  Volkow ND, Ding YS, Fowler JS, e.a. Is Methylphenidate Like Cocaine? Studies on their
       pharmacokinetics and distribution in the human brain. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 456-63.
Voo98  van Voorst van Beest CJ, Hoogenkamp GM. Sociale competentie in het Rotterdamse onderwijs.
       Inventariserend onderzoek naar problemen en oplossingen op het gebied van sociale competentie binnen
       het Rotterdamse onderwijs. Rotterdam 1998: Pedologisch Instituut.
Wag80  Wagner GC, Ricaurte A, Johanson CE, e.a. Amphetamine induces depletion of dopamine and loss of
       dopamine uptake sites in caudate. Neurology 1980; 30: 547-50.
Wak92a Wakefield JC. The concept of mental disorder. On the boundary between biological facts and social
       values. Am Psychol 1992; 47: 373-88.
Wak92b Wakefield JC. Disorder as harmful dysfunction: A conceptual critique of DSM-III-R’s definition of
       mental disorder. Psychol Res 1992; 99: 232-47.
Wal95  Waldman ID, Lilienfield SO, lahey BB. Toward construct validity in the childhood disruptive behavior
       disorders: Classification and diagnosis in DSM-IV and beyond. In: Advances in clinical child psychology.
       Volume 17. (TH Ollendick, RJ Prinz, eds). New York, Plenum Press, 1995.
Wal98  Waldman ID, Rowe DC, Abramowitz A, e.a. Association and linkage of the dopamine transporter gene
       and attention-deficit hyperactivity disorder in children: heterogeneity owing to diagnostic subtype and
       severity. Am J Hum Genet 1998; 63(6): 1767-76.
Wan94  Wang GJ, Volkow ND, Fowler JS, e.a. Methylphenidate decreases regional cerebral blood flow in
       normal human subjects. Life Sciences 1994; 54: 143-6.
Was99  Wasserman RC, Kelleher KJ, Bocian A, e.a. Identification of attentional and hyperactivity problems in
       primary care: a report from pediatric research in office settings and the ambulatory sentinel practice
       network. Pediatrics 1999; 103(3): E38.
140    Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 140 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 141 ======================================================================

<pre>Web98 Webster-Stratton C. Preventing conduct problems in head start children: Strengthening parenting
      competencies. J Consulting Clinical Psychol 1998; 66: 715-30.
Wei93 Weiss G, Hechtman LT. Hyperactive children grown up. Second edition. ADHD in children, adolescents,
      and adults. New York; Guilford Press 1986, 1993: 407-11.
Wha97 Whalen CK, Henker B. Stimulant pharmacotherapy for attention-deficit/hyperactivity disorders: An
      analysis of progress, problems, and prospects. Fisher S, Greenberg RP (Eds). From placebo to panacea:
      Putting psychiatric drugs to the test. John Wiley & Sons, Inc, New York, NY, USA 1997; xii: 323-56.
Whi97 Whitaker AH, Rossum R van, Feldman JF, e.a. Psychiatric outcomes in low-birth-weight children at age
      6 years: relation to neonatal cranial ultrasound abnormalities. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 847-56.
Whi97 Whitehouse PJ, Juengst E, Mehlman M, e.a. Enhancing cognition in the intellectually intact. Hastings
      Center Report 1997;27: 14-22.
Wil95 Wilens TE, Biederman J, Spencer TJ, e.a. Pharmacotherapy of adult attention deficit/hyperactivity
      disorder: a review. J Clin Psychopharmacol 1995; 15(4): 270-9.
Wol96 Wolraich ML, Hannah JN, Pinnock TY, e.a. Comparison of diagnostic criteria for attention deficit
      hyperactivity disorder in a county-wide sample. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 1996; 35:
      319-24.
Woo97 Woodward L, Dowdney L, Taylor E. Child and Family Factors Influencing the Clinical Referral of
      Children with Hyperactivity: A Research Note. J Child Psychiat 1997; 38: 479-85.
Woo98 Woodward L, Taylor E, Dowdney L. The parenting and family functioning of children with hyperactivity.
      J Child Psychol Psychiatry 1998; 39(2): 161-9.
WVC94 WVC. d’Ancona H, Kosto A. Regie in de jeugdzorg. Den Haag: Ministerie van WVC, 1994.
Zar98 Zarin DA, Tanielian TL, Suarez AP, e.a. Treatment of attention-deficit hyperactivity disorder by different
      physician specialties. Psychiatric Services 1998; 49(2): 171.
Zig92 Zigler E, Taussig C, Black K. Early childhood intervention. A promising preventative for juvenile
      delinquency. Am Psychol Ass 1992; 47: 997-1006.
Zit99 Zito JM, Safer DJ, dosReis S, e.a. Psychotherapeutic medication patterns for youths with
      attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 1257-63.
Zit00 Zito JM, Safer DJ, Gardner JF, e.a. Trends in the prescribing of psychotropic medications to
      preschoolers. JAMA 2000; 283: 1025-30.
141   Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 141 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 142 ======================================================================

<pre>A   De adviesaanvraag
B   De commissie en geraadpleegde externe deskundigen
C   Classificatiecriteria voor ADHD (DSM IV)
D   Ouder-, patiënten- en overige organisaties
E   Ontwikkelingen in zorg en onderwijs
142 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 142 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 143 ======================================================================

<pre>Bijlagen</pre>

====================================================================== Einde pagina 143 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 144 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 4 maart 1999 schreef de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de
        Voorzitter van de Gezondheidsraad (brief kenmerk GVM/GGZ/99386):
        In 1998 is naar aanleiding van een adviesaanvraag van VWS inzake MTA door de Gezondheidszorg een
        commissie ingesteld die zich in dit kader met verschillende onderwerpen dient bezig te houden. Eén van
        die onderwerpen betreft diagnostiek en behandeling van ADHD.
             Inmiddels is mij gebleken dat het gaat om een omvangrijke probleem dat zeer complex van aard is.
        Daarom verzoek ik u specifiek in te gaan op een aantal belangrijke vragen en aandachtspunten met be-
        trekking tot ADHD. Diverse ontwikkelingen geven hiertoe zeker aanleiding.
             Zo is er sprake van een groeiende publieke belangstelling voor ADHD, waarbij de afbakening van
        het begrip echter onduidelijk is. De diagnose ADHD lijkt echter ook door professionele hulpverleners de
        laatste jaren vaker gesteld te worden. Er zijn ook aanwijzingen dat ADHD tot in de volwassenheid kan
        persisteren. Bovendien kan de aanwezigheid van een kind met ADHD ingrijpende gevolgen hebben voor
        het gezien en de schoolsituatie. De sociale prognose voor deze kinderen lijkt daarnaast door de stoornis
        negatief beïnvloed te kunnen worden.
             Over diagnostiek en behandeling komen steeds meer wetenschappelijk gefundeerde inzichten be-
        schikbaar. Vragen over de kwaliteit van de huidige zorg, de effectiviteit van behandeling end e prognose
        blijven vooralsnog bestaan. Het toenemend gebruik van psychofarmaca door kinderen met deze stoornis
        vraagt om een gedegen evaluatie.
             De commissie kan in haar advies inzake diagnostiek en behandeling van ADHD wellicht de volgen-
        de aspecten betrekken.
144     Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 144 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 145 ======================================================================

<pre>1    ADHD is een containerbegrip. In het advies zou een afbakening van het begrip moeten worden op-
     genomen: wat zijn de specifieke kenmerken van deze stoornis.
2    Wat is de omvang van het probleem (spreiding platteland - grote steden), de mate van comorbiditeit
     of overlap met andere stoornissen of aandoeningen en de prognose ervan.
3    De effectiviteit van divers behandelmethoden, zowel op korte termijn als in verband met prognose
     op lange termijn. Hierbij zou ook rekening gehouden moeten worden met effecten op het gezin, de
     schoolsituatie en met een mogelijk verband tussen ADHD en criminaliteit.
4    De inhoudelijke en organisatorische voorwaarden voor een optimale en integrale aanpak van de pro-
     blematiek rond kinderen met ADHD (zorg, welzijn, onderwijs, justitie, etc.).
5    De mogelijkheden voor en zin van vroegtijdige onderkenning (waaronder screening) en behandeling
     van ADHD.
6    De prevalentie, diagnostiek (waaronder onderdiagnostiek), en de behandeling van ADHD bij adoles-
     centen en volwassenen. Hierbij kan mogelijk worden aangegeven op welke wijze de aanpak voor de-
     ze doelgroepen afwijkt van de behandeling bij kinderen en jeugdigen met ADHD.
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
w.g. dr E. Borst-Eilers
De adviesaanvraag
</pre>

====================================================================== Einde pagina 145 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 146 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
           dr H van Engeland, voorzitter
           hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie; Universiteit Utrecht
           mw drs LG Bandsma
           psychotherapeut/orthopedagoog; GGZ DWO circuit Jeugd, Delft
           dr JK Buitelaar
           hoogleraar biopsychosociale determinanten van menselijk gedrag; Universiteit
           Utrecht
           dr JMA Hermanns
           Co Act Consult; hoogleraar opvoedkunde, Universiteit van Amsterdam,
           dr RB Minderaa
           hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie; Universiteit Groningen
           mw AC Paternotte, adviseur
           Landelijke vereniging voor ontwikkelings-, gedrags- en leerproblemen Balans, Bilt-
           hoven
           drs RWM Roozenburg, adviseur
           Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen
           dr TWJ Schulpen
           hoogleraar sociale pediatrie; Universiteit Utrecht
           dr JA Sergeant
           hoogleraar klinische neuropsychologie; Vrije Universiteit, Amsterdam
           drs AJC Struiksma
           psycholoog; Pedologisch Instituut, Rotterdam
146     Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 146 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 147 ======================================================================

<pre>    mw drs MJ Wennekes
    neuroloog; Atrium Medisch Centrum Heerlen
    mw DCM Gersons-Wolfensberger, arts, secretaris
    Gezondheidsraad, Den Haag
Geraadpleegde externe deskundigen:
    dr A Cools
    hoogleraar farmacologie; Katholieke Universiteit Nijmegen
    dr J Dekker
    huisarts, lid dagelijks bestuur NHG; Amsterdam
    dr R Herings
    Instituut voor farmaco-epidemiologie Utrecht
    dr E van de Lisdonk
    HuisartsenInstituut Katholieke Universiteit Nijmegen
    dr T Schoffelmeer
    hoogleraar farmacologie; Vrije Universiteit, Amsterdam
    dr T Voorn
    hoogleraar huisartsgeneeskunde; Universiteit Utrecht
De commissie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 147 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 148 ======================================================================

<pre>Bijlage C
        Classificatiecriteria voor ADHD (DSM IV)
        Diagnostische criteria van de aandachttekortstoornis met hyperactiviteit
        (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder)*
        A    Ofwel (1), ofwel (2):
        1    Zes (of meer) van de volgende symptomen van aandachtstekort zijn gedurende ten
             minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en niet past bij
             het ontwikkelingsniveau:
        Aandachtstekort
        a    slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos
             fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten
        b    heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden
        c    lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt
        d    volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af
             te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van oppositio-
             neel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen)
        e    heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten
*       Overgenomen uit APA/Koster van Groos (1995, p. 94-97).
148     Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 148 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 149 ======================================================================

<pre>f   vermijd vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die
    een langdurige geestelijke inspanning vereisen (zoals school- of huiswerk)
g   raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bij voorbeeld speel-
    goed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap)
h   wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels
i   is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden
2   zes (of meer) van de volgende symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit zijn ge-
    durende ten minste zes maanden aanwezig geweest in een mate die onaangepast is en
    niet past bij het ontwikkelingsniveau:
Hyperactiviteit
a   beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn stoel
b   staat vaak in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn
    plaats blijft zitten
c   rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten
    of volwassenen kan dit beperkt zijn tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid)
d   kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten
e   is vaak ‘in de weer’ of ‘draaft maar door’
f   praat vaak aan een stuk door
Impulsiviteit
g   gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn
h   heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten
i   verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich
    zomaar in gesprekken of spelletjes)
B   Enkele symptomen van hyperactiviteit-impulsiviteit of onoplettendheid die
    beperkingen veroorzaken waren voor het zevende jaar aanwezig
C   Enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of
    meer terreinen (bij voorbeeld op school [of werk] en thuis)
D   Er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het
    sociale, school-of beroepsmatige functioneren
Classificatiecriteria voor ADHD (DSM IV)
</pre>

====================================================================== Einde pagina 149 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 150 ======================================================================

<pre>    E   De symptomen komen niet uitsluitend voor in het beloop van een perva-
        sieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie of een andere psychotische
        stoornis en zijn niet eerder toe te schrijven aan een andere psychische
        stoornis (bij voorbeeld stemmingsstoornis, angststoornis, dissociatieve
        stoornis of een persoonlijkheidsstoornis)
    Codering op basis van type:
    314.01 Aandachttekortstoornis met hyperactiviteit,
    (F90.0) gecombineerde type
        (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Combined Type): indien gedurende de af-
        gelopen zes maanden voldaan wordt aan zowel criterium, A1 als A2
    314.00 Aandachttekortstoornis met hyperactiviteit,
    (F98.8) overwegend onoplettendheid type
        (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominantly Inattentive Type): indien
        gedurende de afgelopen zes maanden aan criterium A1 voldaan wordt maar niet aan
        criterium A2
    314.01 Aandachttekortstoornis met hyperactiviteit
    (F90.0) overwegend hyperactief-impulsief type
        (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Predominantly Hyperactive-Impulsive
        Type): indien gedurende de afgelopen zes maanden voldaan wordt aan criterium A2
        maar niet aan criterium A1.
150 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 150 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 151 ======================================================================

<pre>151 Classificatiecriteria voor ADHD (DSM IV)</pre>

====================================================================== Einde pagina 151 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 152 ======================================================================

<pre>Bijlage D
        Ouder-, patiënten- en overige
        organisaties
        Rond ADHD zijn in Nederland diverse organisaties actief, waaronder ouder- en patiënte-
        norganisaties. Deze organisaties hebben een belangrijke functie met betrekking tot de er-
        kenning van, voorlichting over en steun bij ADHD.
        Landelijke vereniging Balans
        De vereniging Balans is de oudste en de grootste van deze organisaties. Naast de boven-
        genoemde punten stelt Balans zich ook ten doel de knelpunten in zorg en onderwijs te
        signaleren. Zij werd 13 jaar geleden gestart als vereniging van ouders van kinderen met
        ontwikkelings-, gedrags- en leerproblematiek. Inmiddels zijn ook een groot aantal hulp-
        verleners en leraren bij deze organisatie aangesloten. Eind oktober 2000 staan er bijna
        20.000 leden geregistreerd. De vereniging kent 26 regionale afdelingen waar vrijwilligers
        werkzaam zijn, welke worden gecoacht vanuit het landelijke bureau van Balans in Bilt-
        hoven. De vereniging beheert een telefonische hulp en informatiedienst waar getrainde
        vrijwilligers dagelijks een groot aantal hulpvragen verwerken. In de loop der jaren is ge-
        bleken dat niet alleen ouders maar in toenemende mate ook hulpverleners, leraren en art-
        sen van deze telefoondienst gebruik maken. Dit geldt evenzeer voor het voor het twee-
        maandelijks tijdschrift Balans Belang, dat de vereniging uitgeeft.
152     Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 152 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 153 ======================================================================

<pre>Bezoekadres: De Kwinkelier 39 3722 AR Bilthoven.
Postadres: Postbus 93 3720 AB Bilthoven.
Telefoon: 030 – 22 55 050 Fax: 030 22 52 440.
Email: redactie@balanslb.demon.nl.
Hulp-en informatietelefoon: 0900 2020065
http://www.balanspagina.demon.nl
Patiëntenvereniging Impuls
Vanuit een werkgroep volwassenen van Balans is de patiëntenvereniging Impuls ont-
staan. Het eerste jaar van haar bestaan heette deze vereniging ADHesie. Impuls is een
patiëntenvereniging voor volwassenen met ADHD en PDD-NOS. Haar contactgegevens
zijn hetzelfde als die van Balans.
Netwerk ADHD bij volwassenen
Dit Netwerk van psychiaters en psychologen is een initiatief van de psychiater mevrouw
J.J.S. Kooij in samenwerking met de vereniging Balans. Het Netwerk is in 1998 opge-
richt. Doel is het interesseren van psychiaters en psychologen voor diagnostiek en behan-
deling van ADHD op volwassen leeftijd en om adressen van deze behandelaars ter be-
schikking te stellen aan patiënten en verwijzers. Verder voorziet dit Netwerk in onderling
contact tussen behandelaars en bijscholing.
Contactadres: mw JJS Kooij
Reinier de Graaf Ziekenhuis, afdeling psychiatrie
Reinier de Graafweg 3-11 2625 AD Delft
Tel.: 015 - 260 30 60 Fax: 015 - 260 36 98
http://www.adhd-ggzdelfland.nl
ADHD stichting
Deze stichting is opgericht in december 1998. Zij is uitdrukkelijk géén patiënten- of ou-
derorganisatie. De doelstelling van de ADHD stichting is het verbeteren van de situatie
van volwassenen en kinderen met ADHD en hun omgeving, in samenwerking met andere
organisaties met betrekking tot ADHD.
     De ADHD stichting richt zich sterk op het verbeteren van de informatievoorziening
over ADHD voor alle betrokkenen. Hieronder vallen kinderen en volwassenen met
ADHD zelf, maar ook hun omgeving zoals ouders, partners, collega’s, werkgevers. Ver-
der wil zij ook informatie verzorgen voor beroepsmatig betrokkenen als hulpverleners,
Ouder-, patiënten- en overige organisaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 153 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 154 ======================================================================

<pre>    docenten, wetenschappers en studenten en voor het algemeen publiek. Voor deze infor-
    matievoorziening maakt de ADHD stichting actief gebruik van de media en het eigen
    centraal informatiepunt rond ADHD. Dit informatiepunt (’adhd-land’) is te vinden op
    het internet en moet de basis gaan vormen voor een samen met anderen op te zetten Ken-
    niscentrum ADHD*.
    Hiernaast is de ADHD stichting ook actief in het bevorderen van wetenschappelijk on-
    derzoek betreffende ADHD en wil zij zich inzetten voor het verbeteren van de scholing
    rond ADHD, zowel in het initieel onderwijs als bij na- en bijscholing.
    Adres: Eendrachtsweg 21 3012 LB Rotterdam
    Tel: 06- 16 81 85 76 Fax: 020 - 867 33 56
    email: info@adhd.nl
    http://www.adhd.nl
    Stichting “Een ADHD kind is ook een kind” en de Vereniging voor ouders
    van een ADHD kind
    Deze organisaties zijn opgericht in respectievelijk april en december 1996. Zij werken
    nauw samen en zijn voornamelijk regionaal actief in Rotterdam/Rijnmond. De stichting
    richt zich op het stand brengen van een logeervoorziening voor kinderen met ADHD en
    op het verbeteren van de begeleiding van het gezien en van het kind in de schoolsituatie.
    De stichting heeft op het gebied van de logeervoorziening al resultaten geboekt in Rotter-
    dam en in de landelijke politiek. Met Balans wordt samengewerkt om deze logeervoorzie-
    ningen breder ingevoerd te krijgen. De oudervereniging richt zich onder andere op het
    verbeteren van de kwaliteit van de zorg, het beïnvloeden van het beleid en het geven van
    voorlichting.
    Contact via mw T Tuyl-Lahaye
    RMPI Mathenesserlaan 202 3014 HH Rotterdam
    Tel. 010 - 436 98 98
    http://www.ovak.nl
    Stichting ADHD volwassenen
    Deze jonge stichting heeft zich ten doel gesteld te voorzien in woonmogelijkheden en
    werk voor volwassenen met ADHD. Men is in eerste instantie nog regionaal actief
    (Apeldoorn). De stichting ziet ook de lacunes op andere gebieden als wonen en werken.
*   NB Dit staat vooralsnog los van het in dit advies voorgestelde Kenniscentrum.
154 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 154 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 155 ======================================================================

<pre>    Voorzitter: hr RWJ van Weenum
    Loolaan 71 7314 AH Apeldoorn
    Tel.: 055 - 521 26 66
    Stichting “GAAF!”
    Deze stichting heet voluit Stichting Georganiseerde Activiteiten voor ADHD-Families.
    Zij is opgericht in januari 2000. Zij houdt zich bezig met de ontwikkeling van ontspan-
    nende en educatieve activiteiten ten behoeve van gezinnen met een of meerdere ADHD-
    kinderen en hun verdere familieleden. Zij organiseert speciale vakantiekampen voor zo-
    wel de ADHD-kinderen als de ouders.
    Postadres: Smetanalaan 34 3122 HR Schiedam
    Telefoon: 010 - 247 07 79 Fax: 010 - 247 07 90
    E-mail: gaaf@euronet.nl
    http://connect.to/gaaf
155 Ouder-, patiënten- en overige organisaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 155 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 156 ======================================================================

<pre>Bijlage E
        Ontwikkelingen in zorg en onderwijs
        Bij de in hoofdstuk 5 genoemde organisaties die betrokken zijn bij signalering en (vroe-
        ge) interventie van gedragsproblemen en ADHD vinden grote ontwikkelingen plaats. De-
        ze bijlage geeft een beknopte schets daarvan.
1       Het Bureau Jeugdzorg
        De zorg en hulpverlening voor kinderen en jeugdigen is in ons land sinds jaar en dag toe-
        vertrouwd aan allerlei instanties: de jeugdgezondheidszorg, de bureaus opvoedingsonder-
        steuning, en het advies- en meldpunt kindermishandeling (AMK). Naast deze instanties
        zijn er diverse voorzieningen in het onderwijs. Ook Justitie heeft intensieve bemoeienis
        met kinderen en jeugdigen; enerzijds in de Raad voor de Kinderbescherming (met een be-
        langrijke uitvoerende rol voor de jeugdbescherming) en anderzijds in het jeugdstrafrecht
        (met een belangrijke uitvoerende rol voor de jeugdreclassering). Voorts is er de jeugd-
        hulpverlening die ressorteert onder de Directie Welzijn van het Ministerie van VWS en
        goeddeels bestaat uit de residentiële en semi-residentiële instellingen zoals de medisch-
        kleuterdagverblijven, orthopedagogische instellingen in allerlei soorten en maten en de
        pleegzorg (waaronder in de meeste gevallen ook de therapeutische gezinsverpleging).
        Ten slotte zijn er de voorzieningen die vallen onder de Directie Gezondheidszorg van het
        ministerie van VWS, zoals de geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jeugdigen,
        waarin de jeugd-GGZ en de kinder- en jeugdpsychiatrische centra voorzien. Uit onvrede
        met deze veelheid van voorzieningen, de moeilijke sturing ervan en de complexiteit van
156     Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 156 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 157 ======================================================================

<pre>  de financiering, is er in de afgelopen decennia meer dan eens op aangedrongen de zorg
  voor kinderen en jeugdigen te reorganiseren (Tre00).
       In het Regeringsstandpunt Regie in de Jeugdzorg (WVC94) werd zo’n reorganisatie-
  voorstel uitgewerkt in de vorm van een Bureau Jeugdzorg. Kernelement is een enkelvou-
  dige toegang; per regio (of provincie) zou er één aanmeldingspunt moeten komen voor de
  diagnostiek en de indicatiestelling voor alle vormen van jeugdzorg. De hulpverlening zou
  moeten bestaan uit twee soorten: screening of pre-diagnostiek, gevolgd door hetzij een-
  voudige ambulante hulpverlening hetzij diagnostiek, indicatiestelling en zorgverwijzing.
  Alle verwijzingen zouden moeten verlopen via het Bureau Jeugdzorg; huisartsen en kin-
  derartsen zouden niet langer direct kunnen verwijzen naar bijvoorbeeld de jeugd-GGZ.
       De uitwerking van de toegang tot de jeugdzorg vond zijn beslag in het eindadvies
  ‘Toegang tot de Jeugdzorg’ , waarin onderscheid werd gemaakt tussen vrij toegankelijke
  en niet vrij toegankelijke jeugdzorg (Not99). Vrij toegankelijke jeugdzorg omvat ambu-
  lante vormen van hulp die gemiddeld per cliënt niet meer dan 4500 gulden kosten. Onder
  de niet vrij toegankelijke jeugdzorg vallen de langdurige intensieve of specialistische
  zorgvormen waarvan de kosten genoemde bijdrage te boven gaan. Deze zorg wordt uit-
  sluitend verstrekt op grond van een degelijke indicatiestelling en op gezag van een onaf-
  hankelijk regionaal zorgtoewijzingsorgaan. De functies van het Bureau Jeugdzorg zijn in
  het eindadvies als volgt omschreven: advies en informatie; consultatie en
  deskundigheidsbevordering; aanmelding en screening; diagnostiek; indicatiestelling;
  zorgtoewijzing; plaatsing; zorgevaluatie en casemanagement.
       Op 9 juni 2000 stelde het Kabinet de definitieve tekst van een beleidskader met be-
  trekking tot de jeugdzorg vast en presenteerde die aan de Tweede Kamer. De regering
  wil dat het Bureau Jeugdzorg de centrale toegang tot de gehele jeugdzorg wordt; dus ook
  voor de gehele jeugd-GGZ. Om die functie waar te kunnen maken dient het bureau te
  worden voorzien van voldoende expertise op het terrein van screening (in de zin van ver-
  kennende diagnostiek), diagnostiek en indicatiestelling bij psychische stoornissen en moet
  het intensief samenwerken met de (gespecialiseerde) jeugd-GGZ. Alleen als de huisarts
  of een medisch specialist ernstige psychiatrische stoornissen vermoedt, mag rechtstreeks
  naar de kinder- en jeugdpsychiatrische centra verwezen worden.
2 De jeugdgezondheidszorg
  De jeugdgezondheidszorg (JGZ) heeft tot doel het bevorderen, beschermen en beveiligen
  van de gezondheid en de lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van jeugdigen, zowel
  individueel als op populatieniveau. Om de doelstellingen te kunnen realiseren worden
  specifieke activiteiten uitgevoerd die zijn afgestemd op het zich ontwikkelende kind.
  Twee systemen geven inhoud aan deze doelstelling, de zorg voor nul- tot vierjarigen, uit-
  gevoerd door zestig thuiszorg-organisaties met ongeveer 1500 consultatiebureaus, en de
  Ontwikkelingen in zorg en onderwijs
</pre>

====================================================================== Einde pagina 157 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 158 ======================================================================

<pre>    zorg voor vier- tot negentienjarigen, berustend bij vijftig (inter)Gemeentelijke Genees-
    kundige en Gezondheidsdiensten (GGD’en). De taken van deze organisaties zijn onder
    meer:
          vroege opsporing en tijdige onderkenning (VTO) van ontwikkelingsstoornissen en
         gezondheidbedreigende omgevingsfactoren van psychische, psychosociale, dan wel
         fysieke aard
         tijdige en adequate gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, waaronder het geven van
         informatie over de relatie tussen gedrag en de kans op ziekte of een minder optimale
         gezondheid
         opvoedingsadvisering en psychosociale ondersteuning, afgestemd op en in samen-
         hang met de meer specifieke en curatief gerichte jeugdzorg.
    Bij de uitvoering van deze taken wordt onderscheid gemaakt tussen individuele zorg en
    groepsgerichte activiteiten.
    De door de GGD’en uitgevoerde schoolgezondheidszorg bereikt ruim 90 procent van de
    Nederlandse schoolkinderen. Via periodieke preventieve gezondheidsonderzoeken (PGO)
    en screeningen wordt de gezondheidstoestand, groei, rijping en ontwikkeling van het
    kind gevolgd en op verschillende meetmomenten specifiek onderzoek verricht. Aangezien
    kinderen boven de vier jaar meestal weinig somatische afwijkingen hebben, richt de op-
    sporing zich vooral op psychosociale problemen, pedagogische ontsporing, gezondheid-
    bedreigende leefstijl, ontwikkelingsstoornissen en spraak/ taalproblemen. Met de decen-
    tralisatie van de gezondheidszorg zijn in Nederland forse verschillen ontstaan in de wijze
    waarop de schoolgezondheidszorg door de verschillende GGD’en wordt behartigd. In op-
    dracht van de minister heeft een werkgroep een basistakenpakket opgesteld, dat eind
    2000 door de Tweede Kamer zal worden besproken. In dit pakket wordt uitgegaan van
    vier contactmomenten: het eerste moment rond de leeftijd van vijf jaar en het laatste rond
    de leeftijd van zestien jaar. Bij deze individuele contactmomenten kunnen vooral proble-
    men bij risicokinderen worden onderkend. Daarnaast zijn er groepsgerichte activiteiten
    voor ouders en kinderen, in de vorm van gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO).
    Dit kan op school gebeuren, maar ook in de gebouwen van de schoolgezondheidszorg of
    in buurthuizen. Via buurtnetwerken, zorgbreedtecommissies, wijkregiegroepen en andere
    vormen van afstemmingoverleg wordt inzicht verkregen in de gezondheidssituatie van de
    jeugd en kunnen gerichte interventies worden ondernomen. Preventief jeugdbeleid wordt
    gerealiseerd binnen het netwerk van welzijnszorg en jeugd/schoolgezondheidszorg, in
    nauwe samenwerking met het onderwijs en de (curatieve) jeugdzorg. Deze tijdige herken-
    ning en risicogerichte preventie is vooral bij gedragsproblemen zoals ADHD van belang.
158 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 158 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 159 ======================================================================

<pre>3   Organisatie van opvoedingsondersteuning.
    In een onderzoek uit 1997 in opdracht van het Programmeringscollege Onderzoek Jeugd,
    werden in Nederland, in een beperkte inventarisatie, al meer dan 350 opvoedingsonder-
    steunende projecten aangetroffen (Acq97). Deze projecten bereikten naar schatting onge-
    veer 500.000 mensen. Een deel van het aanbod betreft de plaatselijke ‘loketten’ die nu in
    vrijwel iedere gemeente aanwezig zijn en waar ouders een persoonlijk pedagogisch ad-
    vies kunnen krijgen. Verreweg de meeste van deze ‘Steunpunten Opvoeding’, ‘Pedagogi-
    sche Spreekuren’, ‘Bureaus Opvoeding’ en dergelijke zijn in het midden van de jaren ne-
    gentig ontstaan. Gemiddeld vinden er tussen de drie en de vier contacten per cliënt
    plaats. De wijze waarop deze praktijk georganiseerd is, verschilt per gemeente of soms
    zelfs per wijk (Blo97). De genoemde inventarisatie laat zien dat projecten voor opvoe-
    dingsondersteuning aangehaakt zijn bij het onderwijs (13 procent), bij kinderopvang of
    peuterspeelzalen (15 procent), bij welzijnswerk of maatschappelijke dienstverlening (18
    procent), bij de gezondheidszorg en de jeugdhulpverlening (beide 27 procent).
4   Onderwijs
    In het onderwijs zijn twee ontwikkelingen van belang in verband met de opvang van ge-
    dragsproblemen en ADHD: het nieuwe systeem van Leerlingzorg in het kader van de wet
    Weer Samen Naar School én de toegenomen aandacht voor het bevorderen van sociale
    competentie.
    Leerlingzorg
    Verreweg de meeste kinderen met gedragsproblemen, inclusief die met ADHD, zitten in
    het gewone primair onderwijs: de basisscholen en de zogenoemde speciale scholen voor
    basisonderwijs (de vroegere LOM- en MLK-scholen). Nederland heeft ongeveer 7200
    basisscholen en 350 speciale scholen voor basisonderwijs (sbo-scholen). Deze vormen,
    volgens de opzet van de Wet Weer Samen Naar School (WSNS), een landelijk dekkend
    netwerk van samenwerkingsverbanden. De meeste samenwerkingsverbanden bestaan uit
    ongeveer twintig basisscholen en één speciale school voor basisonderwijs. Er bestaan
    ook zeer grote samenwerkingsverbanden met tientallen basisscholen en meerdere sbo-
    scholen; meestal functioneren die in kleinere deelverbanden.
        De meeste basisscholen kennen een structuur voor hun interne leerlingzorg, gecoör-
    dineerd door een Intern Begeleider. Indien de hulpvraag (of het probleemgedrag) van een
    specifieke leerling de ‘zorgbreedte’ van de individuele school overstijgt, meldt de school,
    in overleg met de ouders, deze leerling aan bij de coördinator leerlingzorg van het zoge-
159 Ontwikkelingen in zorg en onderwijs
</pre>

====================================================================== Einde pagina 159 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 160 ======================================================================

<pre>    noemde zorgplatform. In dit zorgplatform participeren alle scholen van het WSNS-sa-
    menwerkingsverband, inclusief de speciale scholen voor het basisonderwijs. Door deze
    constructie komen, in principe, de kinder-en jeugdpsycholoog of orthopedagoog, en soms
    nog de school-maatschappelijk werkende, vanuit de speciale scholen beschikbaar ten be-
    hoeve van alle zorgleerlingen in het samenwerkingsverband. Het gaat voorlopig echter
    om een verschuiving, niet om een uitbreiding van de mogelijkheden.
         De coördinator leerlingzorg van het zorgplatform vervult een sleutelrol. Hij beslist
    uiteindelijk of een leerling (al dan niet met extra hulp) op de eigen school geholpen
    wordt, beter naar een andere basisschool kan dan wel aangemeld wordt voor de speciale
    school voor basisonderwijs of hij adviseert de ouders aanmelding voor speciaal onder-
    wijs. Een leerling wordt door het zorgplatform alleen besproken als er een behoorlijk on-
    derwijskundig rapport is opgesteld. Hierin moet beschreven staan wat volgens de school
    het probleem is, wat de school er aan gedaan heeft en waarom de school meent zonder
    extra hulp niet verder te kunnen. Het zorgplatform kan beslissen tot nader of aanvullend
    psychodiagnostisch of orthodidactisch onderzoek. Voordat een leerling geplaatst kan
    worden op een speciale school voor basisonderwijs, is een beschikking nodig van de Per-
    manente Commissie Leerlingzorg van het WSNS-samenwerkingsverband.
    Er bestaan duidelijke relaties tussen de kwaliteit van de school als organisatie en de zorg
    die nodig is voor individuele uitvallende leerlingen. In het algemeen geldt: hoe beter het
    onderwijs(systeem), hoe minder uitval. Er is echter altijd een grens aan wat de school
    nog kan opvangen en kindkenmerken spelen daarbij zeker ook een rol. In de nieuwe taak-
    verdeling tussen het primair en het speciaal onderwijs kunnen kinderen met
    gedragsstoornissen en psychiatrische problemen in laatste instantie via de Regionale Ex-
    pertise Centra (REC) verwezen worden naar de zogenoemde cluster-4 scholen in het
    Speciaal Onderwijs (SO). De criteria hiervoor zijn nog in ontwikkeling. Plaatsing op de-
    ze scholen heeft als doel observatie, (kortdurende) behandeling of (min of meer) perma-
    nente opvang. Alle cluster-4 scholen onderhouden relaties met het veld van de jeugdzorg;
    hun aantal is echter klein.
    Bevordering van sociale competentie als onderwijsdoel
    Tot voor kort lagen de prioriteiten in het onderwijs(achterstands)beleid exclusief bij de
    basisvaardigheden lezen, schrijven en rekenen. Inmiddels wordt, ook landelijk, toene-
    mend belang gehecht aan de (bevordering van de) sociale competentie (nota van toelich-
    ting bij de nota Landelijk beleidskader Gemeentelijk Onderwijsachterstandenbeleid); op
    een enkele plaats is het zelfs aan de prioriteiten toegevoegd. Daar zijn goede redenen
    voor. Leerproblemen of leerachterstanden en sociaal-emotionele problemen komen veel-
    vuldig tezamen en in samenhang voor (Rut70, Lee96). Onderwijs kan op dit gebied veel
160 Diagnostiek en behandeling van ADHD
</pre>

====================================================================== Einde pagina 160 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 161 ======================================================================

<pre>    doen. Vooral de op gedragstherapeutisch principes gebaseerde programma’s blijken ef-
    fectief in het onderwijs ingezet te kunnen worden (Sla95).
    Een kernbegrip is hier het begrip sociale competentie. Elke school dient helder te maken
    wat zij op het gebied van sociale competentie wenst te bereiken in relatie tot de algemene
    kenmerken van de schoolpopulatie en hoe zij dit denkt te realiseren (Voo98). Er zijn al-
    lerlei methoden, van verschillende intensiteit en gerichtheid. Qua vorm behelzen sommige
    methoden een volwaardig curriculum, andere geven meer een projectaanpak, in de vorm
    van een lessenserie die gedurende een beperkte tijd kan worden gegeven. Sommige me-
    thoden zijn sterk cognitief gericht, in de vorm van het bepreken van de sociale situatie en
    het praten over oplossingen (zoals ‘Beter omgaan met jezelf en de ander’), terwijl andere
    vooral gericht zijn op het concreet oefenen van sociale vaardigheden (zoals ‘Sova in de
    klas’). De meeste beschikbare programma’s zijn specifieke trainingen, bedoeld voor een
    specifieke groep kinderen, bieden een projectmatige aanpak gedurende een korte tijd of
    richten zich op een specifiek probleem of een specifieke leeftijdsgroep.
5   Onderwijs-jeugdzorg-gezondheidszorg
    Op diverse plaatsen participeren instellingen van de gezondheidszorg, met name uit de
    jeugd-GGZ, en afdelingen jeugd(gezondheids)zorg, en scholen in zogenaamd ‘breed
    overleg’. Gezien de eisen waaraan een school moet voldoen om een leerling in het zorg-
    platform besproken te krijgen, is aanmelding in het jeugdzorgcircuit een aantrekkelijke
    optie. Het valt daarom te verwachten dat als instellingen van jeugdzorg en gezondheids-
    zorg structureel relaties aangaan met individuele scholen voor primair onderwijs, het
    aantal aanmeldingen tot grote hoogte zal stijgen.
    De meest efficiënte manier om dit te voorkomen is een systeembenadering in het onder-
    wijs en structurele samenwerking met jeugd- en gezondheidszorg op bovenschools
    (WSNS)-niveau.
         Een systeembenadering om kinderen hun sociale competentie te kunnen laten ontwik-
    kelen, overstijgt nadrukkelijk het niveau van het individuele kind en behelst diverse on-
    derdelen: op kinderen gerichte programma’s (zoals Sova in de klas) en methoden van
    aanpak (zoals Taakspel), maar ook interventies op een meer algemeen niveau van leer-
    krachtvaardigheden (zoals cursussen gedragsmanagement). Een systematische, program-
    matische aanpak maakt ook duidelijk welke kinderen daaraan genoeg hebben en voor
    welke kinderen meer en andere deskundigheid nodig is. Bij deze laatste kinderen zal de
    coördinator leerlingzorg in staat moeten zijn om, in overleg met ouders, leerkracht en
    eventueel de schoolarts, een eigen beoordeling te maken of dit binnen het onderwijs gebo-
    den kan worden of dat de jeugdzorg cq gezondheidszorg moet worden ingeschakeld.
161 Ontwikkelingen in zorg en onderwijs
</pre>

====================================================================== Einde pagina 161 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 162 ======================================================================

<pre>162 Diagnostiek en behandeling van ADHD</pre>

====================================================================== Einde pagina 162 =================================================================

<br><br>