<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Keukenzout en bloeddruk</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp       :   aanbieding advies keukenzout en bloeddruk
Uw kenmerk      :   GZB/VVB 966024
Ons kenmerk     :   U-2150/CS/RA/579
Bijlagen        :   1
Datum           :   18 oktober 2000
Op 18 december 1996 verzocht de Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en
Sport om wetenschappelijke informatie over het belang van keukenzout en keukenzout-
vervangende mineraalmengsels voor de preventie van (milde) hypertensie in Nederland.
Hierbij bied ik u, gehoord de Beraadsgroep Voeding en de Beraadsgroep Geneeskunde,
het advies aan.
Het is zeer moeilijk om een substantiële en duurzame vermindering van het keukenzout-
gebruik op bevolkingsniveau te realiseren. Een dergelijke vermindering van de natriumin-
neming blijkt op populatieniveau te leiden tot een zeer bescheiden bloeddrukdaling. Niet-
temin acht ik handhaving van de voorlichtingsboodschap 'Wees matig met keukenzout'
zeker op zijn plaats, bij voorkeur als onderdeel van een multifactoriële aanpak. Het
wordt steeds duidelijker dat, naast de natriuminneming, ook andere voedingsfactoren van
invloed zijn op de bloeddruk. De resultaten van recente onderzoeken duiden erop dat een
aanzienlijke bloeddrukdaling kan worden bereikt via een rigoureuze toename van de con-
sumptie van groenten en fruit, het gebruik van magere zuivelproducten en een verminde-
ring van de inneming van verzadigd en totaal vet. Het totstandbrengen van deze verande-
ringen in het voedingspatroon past in het huidige voedingsvoorlichtingsbeleid van de
overheid en verdient extra stimulering. Het is van groot belang dat het bedrijfsleven bij
de productie en bewerking van voedingsmiddelen terughoudend blijft met het gebruik van
keukenzout, zeker gezien het toenemend marktaandeel van kant-en-klaar producten. De
preventie van hypertensie is voorts gebaat bij de bestrijding van overgewicht, overmatig
alcoholgebruik en lichamelijke inactiviteit.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Het gebruik van natriumarme mineraalmengsels in plaats van keukenzout heeft bij men-
sen met hoge bloeddruk een gunstig effect. Door het ontbreken van onderzoek is het ef-
fect bij normotensieve personen nog onduidelijk. Wèl is gebleken dat de mineraalmeng-
sels, mits toegepast in industrieel bereide producten, kunnen bijdragen aan matiging van
de natriuminneming. Mensen met bepaalde gezondheidsproblemen moeten deze mine-
raalmengsels echter niet gebruiken.
Tenslotte wijs ik nog op het volgende. Er bestaan grote verschillen tussen personen in de
mate waarin de bloeddruk daalt bij vermindering van de natriuminneming; men spreekt
in dit verband over verschillen in 'zoutgevoeligheid'. Met klem wil ik benadrukken dat
een zoutgevoelige patiënt met hypertensie baat kan hebben bij vermindering van diens
keukenzoutgebruik. Het is aan de behandelend arts om hierover te oordelen en te beslis-
sen.
prof. dr JGAJ Hautvast
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Keukenzout en bloeddruk
aan:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2000/13, Den Haag, 19 oktober 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan, met als taak de regering en
het parlement “voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid” (art. 21 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn & Sport, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieu-
beheer, Sociale Zaken & Werkgelegenheid, en Landbouw, Natuurbeheer & Visserij.
     De Raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als regel om
het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn voor het over-
heidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad worden in bijna alle gevallen opgesteld door
multidisciplinair samengestelde commissies van — op persoonlijke titel benoemde —
Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen. De adviezen zijn openbaar.
Dit advies kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad: Keukenzout en bloeddruk. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000;
publicatie nr 2000/13.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands: Salt and blood pressure. The Hague: Health Council
of the Netherlands, 2000; publication no. 2000/13.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 90-5549-324-4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 8
    Executive summary 11
1   Inleiding 14
1.1 De adviesaanvraag 14
1.2 Eerdere adviezen 15
1.3 Opzet van dit advies 16
2   Gezondheidseffecten van natrium 17
2.1 Relatie tussen natriuminneming en bloeddruk 17
2.2 Relatie tussen natriuminneming en andere risicofactoren 22
2.3 Relatie tussen natriuminneming en ziekte of sterfte 24
2.4 Bijzondere groepen 25
2.5 Conclusies 26
3   Keukenzoutvervangende mineraalmengsels 27
3.1 Effecten op de bloeddruk 27
3.2 Effecten op de natrium- en kaliuminneming 28
3.3 Veiligheid 30
3.4 Conclusies 31
    Inhoud                                                     6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>4   Natriuminneming 33
4.1 De natriuminneming in Nederland 33
4.2 Mogelijkheden om de natriuminneming te verlagen 34
5   Beschouwingen 38
5.1 Keukenzout en de preventie van (milde) hypertensie 38
5.2 Verlaging van de natriuminneming 40
5.3 Meerwaarde van natriumarme mineraalmengsels 41
5.4 Jodiumprofylaxe 41
5.5 Behandeling van patiënten met hoge bloeddruk 42
    Literatuur 43
    Bijlagen 49
A   De adviesaanvraag 50
B   Totstandkoming van dit advies 52
    Inhoud                                                7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Samenvatting, conclusies en
aanbevelingen
Het voorliggende advies aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport gaat
over het belang van natriumbeperking en het gebruik van keukenzoutvervangende
mineraalmengsels voor de preventie van hoge bloeddruk in Nederland. Keukenzout
(natriumchloride) is de belangrijkste natriumbron in de voeding.
    Algemeen wordt aangenomen dat natrium in keukenzout de bloeddruk verhoogt. In
de laatste decennia is veel onderzoek gedaan naar de juistheid van deze veronderstelling.
Uit dwarsdoorsnede-onderzoek zijn aanwijzingen verkregen dat mensen met een lagere
natriuminneming een lagere systolische bloeddruk hebben. Dat type onderzoek heeft géén
aanwijzingen opgeleverd voor een verband tussen het natriumgebruik en de diastolische
bloeddruk. De huidige gemiddelde natriuminneming in Nederland is 3,7 gram per dag.
Blijkens de resultaten van interventie-onderzoek leidt een vermindering van de natriumin-
neming met één gram per dag — dit komt overeen met circa 2½ gram keukenzout — bij
normotensieve mensen tot een gemiddelde verlaging van de systolische bloeddruk met ten
hoogste 1 mmHg. Voor hypertensieve personen bedraagt deze schatting 2,5 mmHg. Een
effect op de diastolische bloeddruk is niet overtuigend aangetoond; de hoogste dosis-ef-
fectschattingen zijn 0,7 mmHg en 1,8 mmHg bloeddrukverlaging per gram verlaging van
de natriuminneming voor respectievelijk normotensieve en hypertensieve personen. Om-
dat een substantiële vermindering van de natriuminneming de gemiddelde bloeddruk
slechts licht verlaagt, zal door zo’n vermindering de bloeddruk van slechts een kleine
groep mensen met milde hypertensie beneden de grenswaarde komen te liggen waarboven
de diagnose hypertensie geldt. Het belang van vermindering van de natriuminneming op
bevolkingsniveau voor de preventie van hypertensie is daarom beperkt.
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen                                                 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>     Hoewel de adviesvraag uitsluitend de preventie van (milde) hypertensie betreft, komt
in dit advies ook ter sprake in hoeverre de sterfte aan coronaire hartziekten via een ver-
mindering van de natriuminneming kan worden teruggebracht. Resultaten van onderzoek
naar het verband tussen de bloeddruk en sterfte duiden erop dat een verlaging van de
bloeddruk bij ieder bloeddrukniveau gezondheidswinst oplevert. Naar schatting zou een
verlaging van de systolische bloeddruk met 1 mmHg de sterfte aan coronaire hartziekten
kunnen verminderen met 1½ tot 3%. Natriumbeperking heeft
— naast een effect op de bloeddruk — waarschijnlijk ook enkele andere effecten, die
deels gunstig maar deels ook ongunstig kunnen zijn. Om deze effecten tegen elkaar af te
wegen, is onderzoek nodig waarin de natriuminneming — in plaats van de bloeddruk —
direct wordt gerelateerd aan ziekte en sterfte. Dergelijk onderzoek is nog schaars. De be-
schikbare gegevens wijzen niet op een lagere sterfte aan coronaire hartziekten bij een la-
gere natriuminneming. Meer onderzoek van dit type is wenselijk.
De gemiddelde natriuminneming in Nederland is niet hoog te noemen in vergelijking met
andere West-Europese landen. Volgens een in 1986 door de Voedingsraad uitgebracht
advies kan deze inneming met circa 20% worden teruggebracht. Die schatting was geba-
seerd op voedingsmaatregelen die de natriuminneming beperken, gecombineerd met het
gebruik van keukenzoutvervangende mineraalmengsels. De resultaten van recent onder-
zoek bevestigen dat keukenzoutvervangende mineraalmengsels, mits toegepast in indus-
trieel bereide producten, hierbij inderdaad een belangrijke rol kunnen spelen. De huis-
houdelijke toepassing van keukenzoutvervangende mineraalmengsels, dus het gebruik als
kookzout en als tafelzout, lijkt daarentegen niet te resulteren in een vermindering van de
natriuminneming.
     In interventie-onderzoek is de vermindering van de natriuminneming vrijwel altijd tot
stand gekomen via een intensief individueel begeleidingsprogramma. In dit type onder-
zoek is het gelukt de gemiddelde natriuminneming met 20% of meer te verminderen. Het
succes van op natriumbeperking gerichte maatregelen vermindert doorgaans echter in de
loop van de tijd. Het is zeer de vraag of een substantiële en duurzame vermindering van
de natriuminneming gerealiseerd kan worden met interventiecampagnes op bevolkingsni-
veau in plaats van op individueel niveau. Dit vraagt hoe dan ook een grote inzet van en
samenwerking tussen bedrijfsleven, overheid en voorlichtingsinstanties.
In verband met de preventie van (milde) hypertensie heeft het gebruik van keukenzout-
vervangende mineraalmengsels waarschijnlijk een meerwaarde boven uitsluitend een ver-
laging van het keukenzoutgehalte van de voeding, omdat daardoor de inneming van enke-
le mineralen, met name kalium en magnesium, toeneemt. Uit de beschikbare onderzoeks-
resultaten blijkt dat deze mineraalmengsels, zelfs als het gebruik ervan níet resulteert in
verlaging van de natriuminneming, de bloeddruk van hypertensieve personen effectief
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen                                                   9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>verlagen. Over het effect van keukenzoutvervangende mineraalmengsels bij normotensie-
ve personen kan — als gevolg van het ontbreken van onderzoeks- gegevens — geen uit-
spraak worden gedaan. Deze groep omvat 85% van de Nederlandse bevolking. Om de
wenselijkheid van algemene maatregelen ter bevordering van het gebruik van deze mine-
raalmengsels te kunnen beoordelen, is onderzoek bij personen bij wie de bloeddruk niet is
verhoogd van groot belang. Keukenzoutvervangende mineraalmengsels moeten niet wor-
den gebruikt door mensen met een slechte nierfunctie en evenmin door patiënten die kali-
umsparende diuretica, ACE-remmers of niet-steroïdale ontstekingsremmers gebruiken, in
verband met het risico van hyperkaliëmie.
    Recent is gebleken dat andere voedingsmaatregelen kunnen leiden tot een aanzienlij-
ke bloeddrukdaling. Het gaat hier in het bijzonder om een voedingspatroon waarin een
hoge consumptie van groenten en fruit wordt gecombineerd met het nuttigen van magere
zuivelproducten en het verminderen van de consumptie van verzadigd en totaal vet. In
verband met de preventie van hypertensie is het voorts van belang overgewicht en over-
matig alcoholgebruik te bestrijden en lichamelijke activiteit te bevorderen.
Het voorliggende advies blijft uitdrukkelijk beperkt tot de preventie van hypertensie in de
algemene bevolking. Uitkomsten van interventie-onderzoek duiden op het bestaan van
grote verschillen tussen mensen in het effect van natriumbeperking op de bloeddruk. Ge-
sproken wordt van verschillen in ‘zoutgevoeligheid’. Vooral ‘zoutgevoelige’ patiënten
met hypertensie kunnen baat hebben bij een natriumbeperkt dieet en bij het gebruik van
keukenzoutvervangende mineraalmengsels. De behandelend arts is verantwoordelijk voor
de beoordeling van de mate van ‘zoutgevoeligheid’ van de patiënt en het al dan niet voor-
schrijven van een natriumbeperkt dieet.
De hierboven besproken conclusies geven geen aanleiding te pleiten voor een wijziging
van de huidige regeling van de zogeheten jodiumprofylaxe. Wèl verdient, bij vervanging
van gejodeerd keukenzout door een mineraalmengsel, de gejodeerde versie van het mine-
raalmengsel de voorkeur boven de niet-gejodeerde versie.
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen                                                   10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands: Salt and blood pressure. The Hague: He-
alth Council of the Netherlands, 2000; publication no. 2000/13
This report to the Minister of Health, Welfare and Sport concerns the importance of
restricting sodium and the use of salt-substitute mineral mixtures in the prevention of
high blood pressure in the Netherlands. Salt (sodium chloride) is the most important
dietary source of sodium.
     It is generally assumed that dietary sodium raises blood pressure. Over the last few
decades, a considerable amount of research has been undertaken into the correctness of
this assumption. Cross-sectional studies have indicated that people with a lower sodium
intake have a lower systolic blood pressure. This type of research has provided no
evidence of a relationship between sodium use and diastolic blood pressure. The current
mean sodium intake in the Netherlands is 3.7 grams per day. According to the results of
intervention studies, a reduction in sodium intake by one gram daily — equivalent to
about 2½ grams of salt — results in a mean systolic blood pressure reduction of at most
1 mmHg in normotensive people. For hypertensive subjects, the estimate is 2.5 mmHg.
An effect on diastolic blood pressure is not convincingly demonstrated; the highest
dose-effect estimates are a blood pressure reduction of 0.7 mmHg and 1.8 mmHg per
gram reduction in sodium intake for normotensive and hypertensive subjects,
respectively. As a substantial reduction in sodium intake results in only a slight
reduction in mean blood pressure, the blood pressure of only a small group of people
with mild hypertension will decrease to a level below the threshold above which the
diagnosis of hypertension is established. Therefore, a reduction of sodium intake at the
level of the general population as a means of reducing hypertension is only of limited
value.
Executive summary                                                                         11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>      Although the request for advice is solely concerned with the prevention of (mild)
hypertension, this report also discusses the extent to which the mortality from coronary
heart diseases can be reduced by decreasing sodium intake. Results from research into
the relationship between blood pressure and mortality indicate that a lowering of blood
pressure provides health benefits at all blood pressure levels. It has been estimated that a
reduction in systolic blood pressure of 1 mmHg can reduce deaths from coronary heart
diseases by 1.5 to 3%. In addition to an effect on blood pressure, sodium restriction
probably also has other effects, some of which may be beneficial and others detrimental.
A balanced consideration of these effects requires studies in which sodium intake
— rather than blood pressure — is directly related to illness and death. Such research is
still scarce. The available data do not show a lower mortality from coronary heart
diseases at a lower sodium intake. Further research of this type is desirable.
The mean sodium intake in the Netherlands is moderate in comparison with other
Western European countries. According to a report issued by the Dutch Nutritional
Council in 1986, this intake can be reduced by about 20%. This estimate was based on
dietary measures restricting sodium intake, combined with the use of salt-substitute
mineral mixtures. Recent research results confirm that salt-substitute mineral mixtures,
if used in industrially prepared products, can in fact play an important role in reducing
sodium intake. However, the domestic use of salt-substitute mineral mixtures, i.e. to
replace cooking salt and table salt, has not shown to reduce sodium intake.
      In intervention studies, a reduction in sodium intake has almost always come about
through an intensive individual support programme. In this type of research it has been
possible to reduce the mean sodium intake by 20% or more. The success of measures
aiming at a restriction of sodium intake, however, generally decreases over the course of
time. It is doubtful whether a substantial and sustained reduction in sodium intake can be
achieved with interventional campaigns directed towards the general population as
opposed to the individual. In any case this would require extensive co-operation between
trade and industry, government and information agencies.
With respect to the prevention of (mild) hypertension, the use of salt-substitute mineral
mixtures is probably more valuable than simply just reducing the salt content in the diet,
because it increases the intake of several minerals, notably potassium and magnesium.
From the available research results it is apparent that even if these mineral mixtures do
not reduce the sodium intake, they nonetheless effectively lower the blood pressure of
hypertensive subjects. No conclusion can be drawn about the effect of salt-substitute
mineral mixtures in normotensive subjects, due to a lack of study data. This group
accounts for 85% of the Dutch population. Research in subjects whose blood pressure is
not raised is of major importance in assessing the desirability of general measures to
Executive summary                                                                            12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>promote the use of these mineral mixtures. Salt-substitute mineral mixtures must not be
used by people with poor renal function, or by patients taking potassium-sparing
diuretics, ACE inhibitors, or non-steroidal anti-inflammatory drugs because of the risk
of hyperkalaemia.
    It has recently become apparent that other dietary measures may result in a
considerable reduction in blood pressure, in particular a dietary pattern in which a very
high consumption of fruit and vegetables is combined with the consumption of low-fat
dairy products and a low intake of saturated fatty acids and total fat. Moreover, in
connection with the prevention of hypertension, it is important to prevent overweight and
excessive alcohol consumption and to encourage physical activity.
The present report is specifically confined to the prevention of hypertension in the
general population. Results of intervention studies indicate the existence of major
differences between individuals in the effect of sodium restriction on blood pressure,
referred to as ‘salt sensitivity’. In particular, ‘salt-sensitive’ patients with hypertension
can benefit from a low-sodium diet and the use of salt-substitute mineral mixtures. The
attending physician is responsible for assessing the patient’s degree of ‘salt sensitivity’
and whether or not a low-sodium diet should be prescribed.
The aforementioned conclusions provide no grounds for arguing for a change in the
current regulations governing so-called iodine prophylaxis. However, when replacing
iodinated salt by a mineral mixture, the iodinated version of the mineral mixture should
be preferred to the non-iodinated version.
Executive summary                                                                             13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          Hoge bloeddruk vormt een aanzienlijk gezondheidsprobleem in Nederland; naar schatting
          heeft één op de tien mannen en één op de acht vrouwen hypertensie. Personen met een
          verhoogde bloeddruk hebben een grotere kans op cardiovasculaire ziekten, zoals beroer-
          ten en coronaire hartziekten.
               Het natrium in keukenzout geldt als een factor die de bloeddruk kan verhogen. In de
          (voedings)voorlichting wordt dan ook aangedrongen op matiging van het
          keukenzoutgebruik.
1.1       De adviesaanvraag
          De Gezondheidsraad kreeg in december 1996 van de Staatssecretaris van Volksgezond-
          heid, Welzijn en Sport de volgende vragen voorgelegd (bijlage A):
               Wat is de betekenis van een vermindering van het keukenzoutgehalte van de voeding
               voor de preventie van (milde) hypertensie in Nederland?
               In welke mate en op welke wijze kan het keukenzoutgebruik verlaagd worden?
               Heeft het gebruik van natriumarme mineraalmengsels meerwaarde boven een verla-
               ging van het keukenzoutgehalte van de voeding op zich in verband met de preventie
               van (milde) hypertensie?
          De staatssecretaris vroeg ook de mogelijke gevolgen voor de zogeheten jodiumprofylaxe
          bij de beantwoording van de vragen te betrekken.
          Inleiding                                                                                14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>    Het voorliggende advies dient ter beantwoording van de gestelde vragen. De wijze waar-
    op dit advies tot stand is gekomen, is beschreven in bijlage B.
1.2 Eerdere adviezen
    Drie eerdere adviezen van de Gezondheidsraad en de Voedingsraad hebben raakvlakken
    met het voorliggende advies, te weten de adviezen Hypertensie (GR83), Vermindering
    gebruik keukenzout (VR86a) en Richtlijnen goede voeding (VR86b).
          Het advies ‘Hypertensie’ bevat de volgende conclusie over de rol van keukenzout bij
    de behandeling en preventie van hypertensie:
    Vermindering van het keukenzoutgebruik zou wellicht een gunstige invloed kunnen hebben op het bloed-
    drukpeil van de gehele bevolking. Of dit in Nederland inderdaad de morbiditeit en mortaliteit tengevolge
    van hypertensie zal verminderen, is niet met zekerheid te voorspellen.
    In dat advies is bovendien gepleit voor vermelding van het natrium- of keukenzoutgehalte
    op voorverpakte voedingsmiddelen en voor het herkenbaar maken van voedingsmiddelen
    met een verlaagd keukenzoutgehalte.
          Het advies ‘Vermindering gebruik keukenzout’ gaat over de wijze waarop en de ma-
    te waarin het keukenzoutgebruik in Nederland kan worden teruggedrongen zonder dat dit
    leidt tot consequenties ten aanzien van de acceptatie, houdbaarheid en productiewijze
    van voedingsmiddelen. De conclusies luidden:
    Voor bijna alle voedingsmiddelen waaraan tijdens de bedrijfsmatige bereiding/bewerking keukenzout
    wordt toegevoegd is een beperking van deze toevoeging mogelijk. Via een beperking van het bedrijfsma-
    tig toegevoegde keukenzout is op dit moment voor volwassenen een gemiddelde daling van de totale
    natriuminneming met ongeveer 7,5% haalbaar. Gedeeltelijke vervanging van natriumchloride door
    kaliumchloride zal gemiddeld ongeveer eenzelfde vermindering van de natriuminneming kunnen bewerk-
    stelligen. Uitgaande van een daling van het huishoudelijk keukenzoutgebruik in dezelfde orde van groot-
    te als die welke met bedrijfsmatig toegevoegd keukenzout is te bereiken, kan worden afgeleid dat op dit
    moment zonder consequenties ten aanzien van acceptatie, houdbaarheid en technologie een gemiddelde
    daling van de keukenzoutinneming door de volwassen bevolking met totaal ongeveer 20% kan worden
    gerealiseerd. Dit komt overeen met een daling van circa 2 g keukenzout per persoon per dag tot een ge-
    middeld niveau van 6 à 7 g per persoon per dag. Op individueel niveau zal er echter sprake zijn van een
    grote spreiding rond dit gemiddelde.
    Het advies ‘Richtlijnen goede voeding’ van de Voedingsraad bevat de aanbeveling om de
    gemiddelde consumptie van keukenzout in Nederland te hanteren als aanvaardbaar
    maximum voor de individuele consumptie. Dit betekent dat het keukenzoutgebruik van
    Inleiding                                                                                                15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>    een groot deel van de bevolking te hoog werd bevonden. In het advies is dan ook de aan-
    beveling opgenomen: “Wees matig met keukenzout”.
1.3 Opzet van dit advies
    Hoofdstuk 2 van dit advies gaat over de gezondheidseffecten van natrium. Hierbij komt
    niet alleen onderzoek naar de effecten op de bloeddruk ter sprake, maar ook naar de mo-
    gelijke invloed op andere klinische variabelen en op ziekte en sterfte. In hoofdstuk 3
    wordt de kennis over de effecten van keukenzoutvervangende mineraalmengsels op de
    bloeddruk en op de natrium- en kaliuminneming beschreven. Daarnaast wordt aandacht
    besteed aan de veiligheid van deze mineraalmengsels. Hoofdstuk 4 biedt een overzicht
    van de natriuminneming in Nederland. Hoofdstuk 5, ten slotte, bevat een korte
    beschouwing, conclusies en enkele opmerkingen over de reikwijdte van het voorliggende
    advies.
    In dit advies zijn de hoeveelheden natrium uitgedrukt in grammen. De corresponderende
    hoeveelheid keukenzout in grammen kan hieruit worden berekend door vermenigvuldi-
    ging met 2,5; voor berekening van het aantal grammoleculen natrium dient de hoeveel-
    heid in grammen door 23 te worden gedeeld.
         De invloed van de natriuminneming op ziekte en sterfte doet zich waarschijnlijk gel-
    den via een effect op klinische variabelen zoals de bloeddruk. Zo’n variabele wordt daar-
    om een risicofactor genoemd. Hypertensie wordt in dit advies dus niet als ziekte opgevat,
    maar als een risicofactor voor ziekte. De natriuminneming is in deze terminologie geen
    risicofactor, maar een determinant van de risicofactor bloeddruk.
    Inleiding                                                                                 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Gezondheidseffecten van natrium
          In de adviesaanvraag staan maatregelen op bevolkingsniveau centraal. Dit hoofdstuk is
          daarom gewijd aan de gezondheidseffecten van een vermindering van de gemiddelde na-
          triuminneming op bevolkingsniveau.
               Vrijwel al het onderzoek naar de gezondheidseffecten van keukenzout richt zich op
          de natriuminneming. Dit advies blijft hoofdzakelijk beperkt tot onderzoek waarin de na-
          triuminneming is afgeleid van de hoeveelheid natrium die gedurende 24 uur in de urine
          wordt uitgescheiden.* De uitscheiding van natrium in de urine weerspiegelt ongeveer
          95% van de inneming. Als gevolg van de grote verschillen in inneming van dag tot dag
          zijn verscheidene 24-uurs urine-porties nodig om iemands gemiddelde dagelijkse inne-
          ming betrouwbaar te kunnen schatten (Liu79).
2.1       Relatie tussen natriuminneming en bloeddruk
          In het tijdschrift Science van 14 augustus 1998 is de wetenschappelijke bewijskracht
          voor het bloeddrukverhogende effect van natrium, en daarmee het nut van een beperking
          van het keukenzoutgebruik, uitvoerig ter discussie gesteld (Tau98). De meningsverschil-
          len tussen voor- en tegenstanders van keukenzoutbeperking zouden berusten op verschil-
          len in de interpretatie van dezelfde onderzoeksgegevens.
*         De natriuminneming kan ook worden geschat op basis van de consumptie van voedingsmiddelen en de natriumgehaltes
          van die voedingsmiddelen, maar deze methode levert over het algemeen onbetrouwbare resultaten op.
          Gezondheidseffecten van natrium                                                                            17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>2.1.1 Dwarsdoorsnede-onderzoek
      Er zijn twee grote en een aantal kleinere dwarsdoorsnede-onderzoeken naar het verband
      tussen natriuminneming en bloeddruk gedaan. De meeste aandacht trok het zogenoemde
      Intersalt-onderzoek. Dit betrof meer dan 10 000 mensen van 20-59 jaar, verdeeld over
      52 verschillende onderzoekscentra in 32 landen. De resultaten zijn gepubliceerd in 1988
      (INT88). Het verband tussen de bloeddruk en de 24-uurs natriumuitscheiding met de uri-
      ne werd geanalyseerd via verschillende statistische bewerkingen, mét en zonder uitslui-
      ting van vier steekproeven met extreem lage gemiddelde natriumuitscheiding (ten hoogste
      1,2 gram per dag). In 1996 verscheen de publicatie ‘Intersalt revisited’ over het resultaat
      van een nieuwe statistische bewerking van het verzamelde materiaal (Ell96, Han96,
      Smi96, Tau98).
          Met betrekking tot de systolische bloeddruk leidden de verschillende bewerkingsme-
      thoden in Intersalt en Intersalt revisited tot zeer uiteenlopende uitkomsten, variërend van
      een geschatte bloeddrukstijging van 2 mmHg (2 millimeter kwik) per gram toename van
      de dagelijkse natriumuitscheiding, tot het ontbreken van een verband indien de vier steek-
      proeven met extreem lage natriumuitscheiding buiten beschouwing werden gelaten. Voor
      een samenhang tussen de natriuminneming en de diastolische bloeddruk ontbreekt in de
      Intersalt-publicaties iedere aanwijzing. De gepresenteerde schattings- en toetsingsuit-
      komsten hebben als gevolg van hun onderlinge discrepanties en de meningsverschillen
      over de validiteit van de gehanteerde analysemethoden weinig zeggingskracht.
          Een tweede groot dwarsdoorsnede-onderzoek — de ‘Scottish Heart Health Study’ —
      is verricht in de periode 1984-1986. In dit onderzoek is 24-uurs urine verzameld bij een
      steekproef uit de Schotse bevolking (7 354 mensen). Er is geen verband gevonden tussen
      de 24-uurs natriumuitscheiding in de urine en het niveau van de bloeddruk (Smi88).
          Analyses waarin de resultaten van kleine dwarsdoorsnede-onderzoeken zijn
      gecombineerd, laten sterkere verbanden zien (Ell91, Fro91, Law91a). Omdat de
      betreffende dwarsdoorsnede-onderzoeken geen uniforme onderzoeksopzet, omvang en
      meetmethodiek hebben, wordt aan deze analyses echter weinig waarde gehecht.
      De resultaten van dwarsdoorsnede-onderzoeken zijn inconsistent, maar suggereren een
      zwak verband tussen de natriuminneming en de systolische bloeddruk. Dwarsdoorsnede-
      onderzoek heeft geen aanwijzing opgeleverd voor het bestaan van een verband tussen de
      natriuminneming en de diastolische bloeddruk.
      Gezondheidseffecten van natrium                                                             18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>2.1.2 Interventie-onderzoek
      Er is veel interventie-onderzoek gedaan naar het verband tussen bloeddruk en natriumin-
      neming. De verandering in de natriuminneming is daarbij gerealiseerd via natriumsupple-
      menten of dieetvoorschriften. In 1986 concludeerden Grobbee en Hofman op basis van
      13 gerandomiseerde interventie-onderzoeken dat natriumbeperking een gering verlagend
      effect heeft op de systolische, maar geen aantoonbaar effect op de diastolische bloeddruk
      (Gro86).
           Law en medewerkers vergeleken de in interventie-onderzoek waargenomen effecten
      van de natriuminneming op de bloeddruk met die van observationeel onderzoek
      (Law91b). Volgens hun publicatie komen de resultaten van onderzoeken met een inter-
      ventieduur van ten minste vijf weken goed overeen met die van observationeel onder-
      zoek*, terwijl in onderzoeken met een kortere interventieduur een kleiner effect op de
      bloeddruk is gevonden. Swales geeft aan dat 47 van de 78 in Law91b gebruikte onder-
      zoeken een niet-gerandomiseerde onderzoeksopzet hebben (Swa91b, Swa95b). Op basis
      van zijn heranalyse concludeert Swales dat de uitkomsten van deze niet-gerandomiseerde
      onderzoeken een overschatting van het verband tussen de natriuminneming en de bloed-
      druk veroorzaken en bovendien verantwoordelijk zijn voor de in Law91b veronderstelde
      invloed van de interventieduur op de onderzoeksuitkomsten. Een langere interventieduur
      ging in de niet-gerandomiseerde onderzoeken samen met grotere, maar in de gerandomi-
      seerde onderzoeken juist met kleinere bloeddrukdalingen.
           Het verband tussen de natriuminneming en de bloeddruk is ook onderzocht in enkele
      meta-analyses die zich hebben beperkt tot gerandomiseerd onderzoek en waarbij de ver-
      andering in de natriuminneming de enige interventie was (Cut97, Gra98, Mid96,
      Swa95a). Het effect van de natriuminneming op de bloeddruk is op twee manieren on-
      derzocht. Ten eerste is een (gewogen) gemiddelde bepaald van de veranderingen van de
      natriuminneming en van de systolische en diastolische bloeddruk. Dit levert een ant-
      woord op de vraag of een verandering van de natriuminneming de bloeddruk aantoon-
      baar beïnvloedt. Ten tweede is met lineaire regressieanalyse onderzocht of een
      dosis-effectrelatie kon worden aangetoond tussen natriuminneming en bloeddruk**.
      Dit leidt tot kwantificering van het effect van de natriuminneming op de bloeddruk. Ta-
      bel 1 bevat de resultaten.
*     Het Intersalt-onderzoek is bij de analyse van observationeel onderzoek door Law en medewerkers buiten beschouwing
      gelaten (Law91a).
**    Er is sprake van een dosis-effectrelatie indien de tangens van de hellingshoek (b), geschat in een verondersteld lineair
      verband tussen de bloeddrukverandering (∆BD) en de verandering van de natriuminneming (∆Na), significant ver-
      schilt van 0. Hierbij kan van twee regressievergelijkingen worden uitgegaan. Bij gebruik van de vergelijking
      ∆BD = b x ∆Na wordt de regressielijn door de oorsprong gedwongen; met de vergelijking ∆BD = a + b x ∆Na gebeurt
      dit niet.
      Gezondheidseffecten van natrium                                                                                      19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Tabel 1 Meta-analyseresultaten van interventie-onderzoek naar het effect van een verandering van de natriuminneming, in gram
per dag, op de systolische en de diastolische bloeddruk in mmHg.a
publicatie     nNb             gemiddelde veranderingen bij                  nHb             gemiddelde veranderingen bij
                               normotensieve personen                                        hypertensieve personen
                               natrium-       systolische    diastolische                    natrium-      systolische   diastolische
                               inneming       bloeddruk      bloeddruk                       inneming      bloeddruk     bloeddruk
Swa95a           9             -2,0c          -1,3d          -0,8d           17              -1,2c         -2,8d         -2,1d
Mid96          28              -2,9           -1,6           ns              28              -2,2          -5,9          -3,8
       e
Cut97          12              -1,7           -1,9           -1,1            22              -1,8          -4,8          -2,5
Gra98          56              -3,7           -1,2           ns              58              -2,7          -3,9          -1,9
               dosis-effectschatting voor normotensieve personenf            dosis-effectschatting voor hypertensieve personenf
               gepostuleerde                  systolische    diastolische    gepostuleerde                 systolische   diastolische
               lineaire relatieg              bloeddruk      bloeddruk       lineaire relatieg             bloeddruk     bloeddruk
Swa95a         niet vermeld                   -0,6d          -0,4d           niet vermeld                  -2,4d         -1,8d
Mid96          ∆BD = a + b x ∆Na              -0,4           ns              ∆BD = a + b x ∆Na             -1,6          ns
Cut97e         ∆BD =        b x ∆Na           -1,0           -0,6            ∆BD =        b x ∆Na          -2,5          -1,1
               ∆BD = a + b x ∆Na              -0,9           -0,7            ∆BD = a + b x ∆Na             ns            + 2,1
                             h                                                             h
Gra98          niet vermeld                   ns             ns              niet vermeld                  ns            ns
a
     De in de tabel gegeven schattingen van het effect op de bloeddruk zijn statistisch significant (p < 0,05), tenzij een voetnoot
     iets anders aangeeft. Statistisch niet significante uitkomsten zijn aangegeven als ‘ns’.
b
     nN is het aantal onderzoeken bij normotensieve personen in de meta-analyse; nH is het aantal onderzoeken bij hypertensieve
     personen in de meta-analyse.
c
     De gemiddelde verandering van de natriuminneming is niet vermeld; de gegeven waarden zijn berekend als de ratio tussen
     de gemiddelde bloeddrukveranderingen en de bloeddrukveranderingen per gram vermindering van de natriuminneming.
d
     De publicatie bevat geen informatie over de statistische significantie van de bloeddrukverandering.
e
     Dit betreft een actualisering van een eerdere meta-analyse (Cut91).
f
     De bloeddrukdaling per gram vermindering van de natriuminneming (tangens van de hellingshoek (b) in een gepostuleerde
     lineaire relatie, onderzocht met regressieanalyse).
g
     ∆BD is de verandering van de bloeddruk in mmHg; ∆Na is de verandering van de natriuminneming in gram per dag.
h
     Graudal en medewerkers vermelden dat de omvang van het effect op de bloeddruk, in zowel univariate als multivariate re-
     gressieanalyse, niet was gecorreleerd met andere variabelen, waaronder de mate en de duur van de verminderde natriuminne-
     ming.
              Gezondheidseffecten van natrium                                                                                       20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>     De interventie-onderzoeken die in de meta-analyses zijn verwerkt zijn slechts gedeel-
telijk dezelfde (zie ook de verschillen in het aantal interventie-onderzoeken dat gebruikt
is in de meta-analyses: nN en nH in tabel 1), onder meer wegens de verschillende periodes
waarover het literatuuronderzoek is uitgevoerd: in de meta-analyses van Swales en van
Midgley en medewerkers dateert het meest recente onderzoek uit 1993, de meta-analyse
van Cutler en medewerkers bevat onderzoek gepubliceerd tot 1994 en die van Graudal
en medewerkers tot 1997. Daarnaast komen de criteria voor de selectie van interventie-
onderzoeken niet geheel overeen. De belangrijkste verschillen zijn:
     Selectie op leeftijd
     In twee meta-analyses zijn onderzoeken bij jongere kinderen uitgesloten (Cut97,
     Gra98), in de andere twee is dit niet gebeurd.
     Selectie op interventieduur
     In één van de vier meta-analyses zijn onderzoeken met een interventieduur van min-
     der dan twee weken uitgesloten (Swa95a).
     Selectie op natriuminneming
     In één van de vier meta-analyses zijn onderzoeken uitgesloten als de beoogde
     natriuminneming ‘ongebruikelijk hoog’ (> 6,3 gram per dag) of ‘ongebruikelijk laag’
     (< 0,6 gram per dag) was (Cut97).
Uit de meta-analyses blijkt dat de natriuminneming een effect heeft op de systolische
bloeddruk. Het effect is bij hypertensieve personen groter dan bij normotensieve perso-
nen. Bij mensen met hypertensie beïnvloedt de natriuminneming ook de diastolische
bloeddruk. Het is niet zeker of dit ook bij normotensieve personen het geval is (slechts
twee van de vier meta-analyses vonden in deze groep een significantie verandering van
de diastolische bloeddruk).
     De gemiddelde verandering van de natriuminneming in interventie-onderzoek lag,
afhankelijk van de meta-analyse, tussen 1,2 en 3,7 gram per dag. Voor het kwantificeren
van de verwachte bloeddrukverandering per gram verandering van de natriuminneming is
lineaire regressie toegepast. In onderzoeken met een lange interventieduur is vrijwel altijd
een kleine verandering van de natriuminneming gerealiseerd, terwijl in kortdurend onder-
zoek juist de effecten van grote veranderingen van de natriuminneming zijn bestudeerd
(Cut97, Gra98). Als gevolg hiervan kan men niet uitsluiten dat dosis-effectschattingen
tussen natriuminneming en bloeddruk zijn beïnvloed door verschillen in de interventie-
duur.
     Volgens de dosis-effectanalyses is per gram vermindering van de natriuminneming
een daling van de systolische bloeddruk met 0 tot 1,0 mmHg en van de diastolische
bloeddruk met 0 tot 0,7 mmHg te verwachten. De systolische bloeddruk van hypertensie-
ve personen zou met 0 tot 2,5 mmHg dalen. Het geschatte effect op de diastolische
Gezondheidseffecten van natrium                                                              21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>      bloeddruk van hypertensieve personen varieert van een daling met 1,8 mmHg tot een stij-
      ging met 2,1 mmHg.
2.1.3 Conclusies
      Ten aanzien van de systolische bloeddruk ondersteunen de uitkomsten van interventie-
      onderzoek de aanwijzingen uit observationeel onderzoek dat een lagere natriuminneming
      resulteert in een lagere systolische bloeddruk. Bij normotensieve personen zijn verande-
      ringen van gemiddeld 1 tot 2 mmHg geconstateerd en bij hypertensieve personen veran-
      deringen van gemiddeld 3 tot 6 mmHg. Voor deze bloeddrukveranderingen waren grote
      veranderingen in natriuminneming nodig (2 tot 4 gram per dag, zie tabel 1). Omdat in
      slechts een deel van de meta-analyses een significante dosis- effectrelatie is gevonden, is
      het effect van de natriuminneming op de bloeddruk niet met zekerheid te kwantificeren.
      Op basis van de dosis-effectschattingen is bij het normotensieve deel van de bevolking
      per gram vermindering van de natriuminneming een daling van de systolische bloeddruk
      met hoogstens 1 mmHg te verwachten, en bij het hypertensieve deel van de bevolking een
      daling van ten hoogste 2,5 mmHg. De hoogste schattingen uit observationeel onderzoek
      liggen in dezelfde orde van grootte (2 mmHg per gram natrium).
           Observationeel onderzoek heeft geen aanwijzingen opgeleverd voor een verband tus-
      sen de natriuminneming en de diastolische bloeddruk. Uit interventie-onderzoek blijkt dat
      de diastolische bloeddruk van hypertensieve personen daalt bij vermindering van de na-
      triuminneming. Door de inconsistente uitkomsten van de dosis-effectanalyses kan het ef-
      fect echter niet gekwantificeerd worden. Voor normotensieve personen valt niet met ze-
      kerheid aan te geven of de natriuminneming de diastolische bloeddruk beïnvloedt.
2.2   Relatie tussen natriuminneming en andere risicofactoren
      Eén van de in 2.1.2 genoemde meta-analyses — in casu die van Graudal en
      medewerkers — betrof niet alleen het effect van natriumbeperking op de bloeddruk,
      maar ook de effecten op het lichaamsgewicht en op verschillende variabelen die te maken
      hebben met het renine-angiotensine-systeem en met de vetstofwisseling. Er zijn
      dosis-effectrelaties gevonden tussen de mate van natriumbeperking en zowel het li-
      chaamsgewicht als de concentraties van renine, aldosteron, noradrenaline en totaal cho-
      lesterol in het plasma (Gra98).
2.2.1 Ongunstige effecten van een lage natriuminneming
      De publicatie van Graudal en medewerkers (Gra98) beschrijft — onder meer — het ef-
      fect van de natriuminneming op de concentratie en de activiteit van plasmarenine (op ba-
      Gezondheidseffecten van natrium                                                             22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>      sis van 52 onderzoeken) en plasma-aldosteron (op basis van 38 onderzoeken). De resul-
      taten wijzen op een sterk en dosis-afhankelijk effect van natriumbeperking op het renine-
      aldosteronsysteem. Dit effect vloeit waarschijnlijk grotendeels voort uit de rol van het re-
      nine-aldosteronsysteem bij de handhaving van de natriumbalans (Kre97). Of dit implica-
      ties heeft voor de gezondheid is nog niet duidelijk. Volgens een New Yorkse onderzoeks-
      groep vergroot een verhoogde plasmarenine-activiteit de kans op een myocardinfarct
      (Ald91, Brun72). Dit vermoeden vindt echter geen steun in de resultaten van verschillen-
      de andere onderzoeken (Bir77, Mea93, Mor97).
           Op grond van de beschikbare onderzoeksgegevens moet worden geconcludeerd dat
      natriumbeperking een sterk effect heeft op het renine-aldosteronsysteem, maar dat nog
      onduidelijk is in hoeverre dat ongunstige gevolgen heeft voor de gezondheid.
           De publicatie van Graudal en medewerkers bevat ook de resultaten van 19 onderzoe-
      ken naar het effect van natriumbeperking op lipide-concentraties in het plasma (Gra98).
      Die resultaten wijzen op een verhoging van het totaal-cholesterolgehalte, die vooral het
      lage-dichtheidslipoproteïne-(LDL-)cholesterol betreft. Omdat de meeste onderzoeken
      waarin dit effect is vastgesteld een interventieduur hadden van hooguit enkele weken,
      valt vooralsnog niet uit te sluiten dat het effect van tijdelijke aard is. Verder onderzoek is
      noodzakelijk.
2.2.2 Ongunstige effecten van een hoge natriuminneming
      Blijkens zowel observationeel als experimenteel onderzoek is een hoge natriuminneming
      geassocieerd met een grotere omvang van de linker hartventrikel. Ook zijn er aanwijzin-
      gen voor ongunstige effecten op de nierfunctie (Mes97). Bovendien is een hoge natriu-
      minneming mogelijk ongunstig voor de calciumbalans: de calciumuitscheiding met de
      urine (Eva97) en de prevalentie van hypercalciurie (Cir97) nemen toe met de natriumin-
      neming. Deze gegevens ondersteunen het vermoeden dat een hoge natriuminneming onge-
      wenst is.
           Uit de meta-analyse van Graudal en medewerkers (Gra98) blijkt dat het lichaamsge-
      wicht tijdens natriumbeperking significant daalt en dat dit gewichtsverlies (gemiddeld
      bijna 1 kg) afhankelijk is van de mate van natriumbeperking. Mogelijk wijst dit op een
      intermediaire rol van de vochtbalans bij de aanpassing van het lichaam aan een verande-
      rende natriuminneming (Kre97). Er zijn echter ook aanwijzingen dat de energie-inneming
      vermindert tijdens een periode van natriumbeperking (Buu95, Mat97).
           Gezien de korte interventieduur in de meeste onderzoeken kan niet worden uitgeslo-
      ten dat de gevonden effecten van tijdelijke aard zijn. In de ‘Trials of Hypertension Pre-
      vention phase II’ resulteerde een natriumbeperkt dieet na zes maanden in een lager li-
      chaamsgewicht (-1,1 kg); na 36 maanden dieetinterventie was het lichaamsgewicht ech-
      ter hoger dan de uitgangswaarde (+1,7 kg) (TOHP97).
      Gezondheidseffecten van natrium                                                                23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>2.3 Relatie tussen natriuminneming en ziekte of sterfte
    Uit het voorgaande blijkt dat een verlaging van de natriuminneming resulteert in een lich-
    te daling van in het bijzonder de systolische bloeddruk (zie 2.1). Op basis van observa-
    tioneel cohortonderzoek is geschat dat een toename van de systolische bloeddruk met
    10 mmHg de sterfte als gevolg van coronaire hartziekten met 17% verhoogt (Hoo00).
    Schattingen uit eerdere onderzoeken van dit type variëren tussen 20 en 40%. Uitgaande
    van deze gegevens zal een vermindering van de systolische bloeddruk met 1 mmHg de
    sterfte als gevolg van coronaire hartziekten kunnen reduceren met 1½ tot 3%.
         Een verlaging van de natriuminneming beïnvloedt echter niet alleen de bloeddruk.
    Zoals beschreven in 2.2.1 en 2.2.2 veranderen mogelijk ook enkele andere klinische vari-
    abelen in gunstige of ongunstige zin. Daarom is onderzoek naar het directe effect van
    natriuminneming op ziekte en sterfte — dat wil zeggen: onderzoek met natriuminneming
    als determinant en ziekte of sterfte als uitkomstmaat — van groot belang voor de beant-
    woording van vragen over de gezondheidseffecten van natriumbeperking. Dergelijk on-
    derzoek is echter schaars. De beschikbare gegevens worden in de volgende alinea’s be-
    schreven.
    Uit vergelijkend onderzoek tussen landen en uit patiëntcontrole-onderzoeken zijn
    aanwijzingen verkregen voor een verband tussen een hoge natriuminneming en de kans
    op een beroerte, astma, neuskanker, keelholtekanker, niersteenvorming en verhoogde bot-
    resorptie (Ant95, Ant96, Cir94, Jon97, Sas95, Sta97). Een verband met maagkanker
    wordt op basis van recente gegevens onwaarschijnlijk geacht (Hil98). Hoewel het om
    uiteenlopende methodologische redenen niet verantwoord is conclusies over het verband
    tussen natriuminneming en ziekterisico op deze onderzoeken te baseren, ondersteunen de
    resultaten het vermoeden dat een hoge natriuminneming niet wenselijk is.
         Voor het trekken van verantwoorde conclusies zijn langdurige interventie-
    onderzoeken van groot belang. Dergelijk onderzoek is echter tot nu toe niet verricht. Wél
    is gepubliceerd over drie prospectieve cohortonderzoeken waarin het verband tussen na-
    triuminneming en ziekte of sterfte is onderzocht. Een licht verhoogde kans op coronaire
    hartziekten bij een hogere natriuminneming is uitsluitend gevonden in de vrouwelijke po-
    pulatie van één van deze onderzoeken. Het betrof 5 875 vrouwen* in de ‘Scottish Heart
    Health Study’, die gemiddeld 7½ jaar zijn gevolgd. Het effect lag op de grens van statis-
    tische significantie (p=0,05). Bij de 5 754 mannen* in hetzelfde onderzoek is een derge-
    lijk verband niet gevonden, maar leek een hogere natriuminneming juist geassocieerd te
    zijn met een lagere sterfte. In de statistische analyses is uitsluitend gecorrigeerd voor
*   Het aantal is groter dan in de publicatie over de dwarsdoorsnede-analyse van de ‘Scottish Heart Health Study’ (zie
    2.1.1), omdat in deze prospectieve analyse ook deelnemers zijn betrokken die na 1986 aan het onderzoek meededen.
    Gezondheidseffecten van natrium                                                                                    24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>    leeftijd; de invloed van andere verstorende variabelen is daardoor niet uit te sluiten
    (Tun97).
         Volgens de publicaties over de beide andere — Amerikaanse — prospectieve co-
    hortonderzoeken was een hogere natriuminneming geassocieerd met een lagere incidentie
    van myocardinfarct en lagere sterfte aan cerebrovasculaire accidenten bij mannen
    (Ald95), respectievelijk een lagere totale sterfte (Ald98). De methodologie van beide on-
    derzoeken is echter omstreden. Het eerstbedoelde onderzoek (Ald95) — het betrof een
    populatie van 1 900 mannen en 1 037 vrouwen die gemiddeld 3½ jaar zijn gevolgd — is
    vooral bekritiseerd omdat de deelnemers is gevraagd gedurende vijf dagen voorafgaande
    aan de verzameling van 24-uurs urine géén producten met zeer hoog keukenzoutgehalte
    te nuttigen. Dit kan de lage gemiddelde natriumuitscheiding in dit onderzoek verklaren
    (2,9 gram per dag voor mannen en 2,2 gram per dag voor vrouwen). In het andere, veel
    geciteerde, onderzoek — 11 346 mensen in de ‘National Health And Nutrition Examina-
    tion Survey’ (NHANES I) die 15 tot 20 jaar zijn gevolgd — is de natriuminneming ge-
    schat via de ‘24-uurs recall-methode’, waarbij informatie over de voeding van de vorige
    dag wordt verkregen via een interview (Ald98). Omdat deze methode een onnauwkeurige
    en onvolledige schatting van de natriuminneming oplevert — de gemiddelde waarde was
    extreem laag: 2,1 gram per dag — kan aan het resultaat slechts weinig betekenis worden
    toegekend.
    In samenvatting moet worden vastgesteld dat de schaars beschikbare gegevens over de
    invloed van de natriuminneming op de kans op ziekte en sterfte geen conclusies toelaten.
    Er is meer en beter onderzoek nodig.
2.4 Bijzondere groepen
    In recent onderzoek is niet gebleken dat een natriumbeperkt dieet tijdens de zwanger-
    schap een gunstig effect heeft in verband met zwangerschapshypertensie en -toxicose
    (Buu97, Del98, Knu98, Lee99).
         Er zijn aanwijzingen dat de natriuminneming gedurende de eerste zes levensmaanden
    een klein effect heeft op de bloeddruk aan het einde van deze periode. De systolische
    bloeddruk van zuigelingen met een lage natriuminneming was na 25 weken circa
    2 mmHg lager dan die van zuigelingen met een hoge natriuminneming (Hof83). Het lage
    niveau van inneming kwam overeen met de gemiddelde natriuminneming bij borstvoe-
    ding, het hoge niveau met de gemiddelde inneming bij flesvoeding ten tijde van het onder-
    zoek. De groep met een lage natriuminneming als zuigeling bleek op 15-jarige leeftijd
    een gemiddeld 3,6 mmHg lagere systolische bloeddruk te hebben dan de groep met een
    hogere natriuminneming in de eerste zes levensmaanden (Gel96). Voordat conclusies
    Gezondheidseffecten van natrium                                                           25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    kunnen worden getrokken over de wenselijke natriuminneming door zuigelingen, is een
    bevestiging van de resultaten door ander onderzoek noodzakelijk.
2.5 Conclusies
    De resultaten van zowel observationeel als interventie-onderzoek wijzen op een gemid-
    deld klein effect van natriumbeperking op de systolische bloeddruk van normotensieve
    personen (ten hoogste 1 mmHg daling per gram vermindering van de natriuminneming).
    Er zijn geen overtuigende aanwijzingen dat bij normotensieve personen de diastolische
    bloeddruk kan worden verlaagd door een beperking van de natriuminneming. Naarmate
    de bloeddruk hoger is, neemt het effect van natriumbeperking op de bloeddruk toe: het
    gemiddeld waargenomen effect van natriumbeperking op de systolische bloeddruk van
    mensen met hypertensie is twee- tot viermaal zo hoog als dat bij normotensieve mensen.
    Bij hypertensieve personen beïnvloedt de natriuminneming ook de diastolische bloed-
    druk. Op basis van onderzoek naar het verband tussen bloeddruk en sterfte is geschat dat
    een daling van de systolische bloeddruk met 1 mmHg de sterfte als gevolg van coronaire
    hartziekten met 1½ tot 3% kan verminderen. Onderzoek naar het verband tussen
    natriuminneming en sterfte is schaars en de beschikbare resultaten zijn niet consistent
    met het voorgaande. Meer onderzoek van dit type is gewenst.
    Gezondheidseffecten van natrium                                                          26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Keukenzoutvervangende
          mineraalmengsels
          Keukenzoutvervangende mineraalmengsels bevatten naast natriumchloride 30-70%
          kaliumchloride, 1-17% magnesiumzouten en in sommige gevallen spoorelementen. Ver-
          vanging van keukenzout door een mineraalmengsel leidt tot een toename van de kalium-
          en magnesiuminneming en kan — afhankelijk van de gebruikte hoeveelheden — tevens
          een lagere natriuminneming tot gevolg hebben. De mineraalverhouding heeft invloed op
          de smaak van de mengsels: een hoog percentage kaliumchloride kan een bittere smaak
          veroorzaken.
               Keukenzoutvervangende mineraalmengsels zijn verkrijgbaar voor gebruik in de keu-
          ken en aan tafel. Ook kan de industrie voedingsmiddelen produceren die deze mineraal-
          mengsels bevatten. In Finland waren in 1996 al meer dan 500 voedingsmiddelen met een
          keukenzoutvervangend mineraalmengsel op de markt, onder meer bakkerijproducten,
          vleeswaren, visproducten en kaas (Kar96).
3.1       Effecten op de bloeddruk
          Onderzoek naar de invloed van keukenzoutvervangende mineraalmengsels op de bloed-
          druk is schaars. Karppanen en medewerkers vonden bloeddrukdalingen van 6 en 7
          mmHg voor de systolische en van 1 en 2 mmHg voor de diastolische bloeddruk als ge-
          volg van het gebruik van twee keukenzoutvervangende mineraalmengsels van verschil-
          lende samenstelling. Eventuele bloeddrukverlagende medicatie werd tijdens dit onderzoek
          niet gestaakt. De leeftijd van de onderzochte mensen varieerde tussen 29 en 63 jaar. De
          mineraalmengsels werden gedurende drie maanden gebruikt (Kar84).
          Keukenzoutvervangende mineraalmengsels                                                  27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>         Geleijnse en medewerkers onderzochten matig hypertensieve mannen en vrouwen
    met een leeftijd tussen 55 en 75 jaar. In dit onderzoek werd een ‘mineraalmengselgroep’
    vergeleken met een ‘keukenzoutgroep’, de interventieduur bedroeg 5½ maand. In eerst-
    genoemde groep werd, ten opzichte van de ‘keukenzoutgroep’, een gemiddelde verminde-
    ring van de systolische bloeddruk met 7,6 mmHg vastgesteld, terwijl de diastolische
    bloeddruk gemiddeld 3,3 mmHg lager was (Gel94).
         Omvik en Myking deden een interventie-onderzoek bij hypertensieve personen met
    een leeftijd tussen 25 tot 67 jaar. Allen volgden gedurende zes maanden een natriumbe-
    perkt dieet. De helft van de deelnemers kreeg daarbij een keukenzoutvervangend
    mineraalmengsel voor matig gebruik tijdens het koken en aan tafel, de andere helft — de
    controlegroep — kreeg keukenzout in plaats van het mineraalmengsel. Hoewel de daling
    van zowel de systolische als de diastolische bloeddruk in de ‘mineraalmengselgroep’ gro-
    ter uitviel dan in de ‘keukenzoutgroep’ (verschil respectievelijk 4,5 mmHg en 3,2
    mmHg) was het verschil in bloeddrukdaling tussen de twee groepen niet significant
    (Omv95).
         Bij hypertensieve patiënten met type II diabetes leidde het gebruik van keukenzout-
    vervangende mineraalmengsels tot een verlaging van de systolische bloeddruk. De ge-
    middelde daling varieerde — afhankelijk van de maand van onderzoek — tussen 8,7 en
    11,7 mmHg. Er trad géén statistisch significante daling van de diastolische bloeddruk
    op; de gemiddelde daling varieerde tussen 0,1 en 5,3 mmHg. De totale interventieduur
    was negen maanden (Gil96).
    De resultaten van de vier zojuist besproken onderzoeken wijzen op een bloeddrukverla-
    gend effect van keukenzoutvervangende mineraalmengsels bij hypertensieve personen.
    Het geschatte effect op de systolische bloeddruk varieert tussen 4 en 12 mmHg, en dat
    op de diastolische bloeddruk tussen 1 en 3 mmHg. Het onderzoek met het grootste effect
    betrof hypertensie-patiënten met type II diabetes. De effectiviteit van deze mineraal-
    mengsels bij normotensieve personen is tot nu toe niet onderzocht.
3.2 Effecten op de natrium- en kaliuminneming
    Zoals eerder gesteld, kan het gebruik van keukenzoutvervangende mineraalmengsels zo-
    wel de natrium- als de kaliuminneming beïnvloeden. De omvang van deze veranderingen
    hangt af van de samenstelling en de gebruikte hoeveelheid van het mineraalmengsel en
    van de mate waarin het keukenzoutgebruik is verminderd. Resultaten van zowel observa-
    tioneel als interventie-onderzoek wijzen op een bloeddrukverlagend effect van kalium
    (INT88, Sac98, Whe97). Bovendien zijn er aanwijzingen dat een hoge kaliuminneming
    het bloeddrukverhogende effect van natrium onderdrukt (Mor99). Het is daarom aanne-
    Keukenzoutvervangende mineraalmengsels                                                   28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>   melijk dat het bloeddrukverlagende effect van keukenzoutvervangende mineraalmengsels
   deels het gevolg is van de verhoging van de kaliuminneming.
   Het mineraalmengsel in het onderzoek van Geleijnse en medewerkers, bevatte
   41% natriumchoride, 41% kaliumchloride en 17% magnesiumzouten. Naast de vervan-
   ging van keukenzout door een mineraalmengsel bij de maaltijdbereiding en aan tafel is in
   dit onderzoek tevens gebruik gemaakt van industrieel bereide voedingsmiddelen met dit
   mineraalmengsel, onder meer brood, kaas, vleeswaren, soep en rookworst. Naar schat-
   ting werd circa eenderde van het dagelijkse keukenzoutgebruik vervangen door het mine-
   raalmengsel. In de ‘mineraalmengselgroep’ verminderde de natriuminneming met gemid-
   deld 0,7 gram per dag, terwijl de dagelijkse kaliuminneming met gemiddeld 0,5 gram
   toenam.
        In de andere drie onderzoeken is géén gebruik gemaakt van industrieel bereide voe-
   dingsmiddelen met mineraalmengsel. De interventie betrof uitsluitend het gebruik van
   keukenzout of mineraalmengsel in de keuken en aan tafel (Gil96, Kar84, Omv95).
        Karppanen en medewerkers onderzochten twee mineraalmengsels: een mengsel met
   65% natriumchloride, 25% kaliumchloride en 10% magnesiumsulfaat en een mengsel
   bestaande uit 45% natriumchloride, 35% kaliumchloride en 20% magnesium- sulfaat.
   Het gebruik van de mineraalmengsels had géén invloed op de natriumuitscheiding in de
   urine. Wèl nam de kaliumuitscheiding toe met 0,6 gram per dag.
        Omvik en Myking gebruikten in hun onderzoek een mineraalmengsel bestaande uit
   57% natriumchloride, 28% kaliumchloride, 12% magnesiumsulfaat en 2% lysine*. De
   verstrekking van mineraalmengsel of keukenzout begon op het moment waarop werd
   overgegaan op een natriumbeperkt dieet. De natriumuitscheiding in de urine daalde zo-
   wel in de ‘mineraalmengselgroep’ als in de ‘keukenzoutgroep’ met circa 20%; het ge-
   bruik van het mineraalmengsel had dus geen effect op de natriuminneming. De
   kaliumuitscheiding nam in de ‘mineraalmengselgroep’ toe en daalde in de ‘keukenzout-
   groep’; het verschil in kaliumuitscheiding bedroeg tijdens de dieetperiode 0,7 gram per
   dag.
        Het onderzoek van Gilleran en medewerkers betrof het effect van een mineraalmeng-
   sel bestaande uit 50% natriumchloride, 40% kaliumchloride en 10% magnesium- sulfaat.
   De natriumuitscheiding in de urine veranderde niet. De gemiddelde dagelijkse kaliumuit-
   scheiding met de urine was na negen maanden interventie met 0,7 gram toegenomen.**
   De resultaten van deze onderzoeken kunnen als volgt worden samengevat:
*  Lysine is toegevoegd voor de maskering van de bittere smaak van kaliumchloride.
** De gemiddelde veranderingen bedroegen in de mineraalmengselgroep na 3, 6 en 9 maanden interventie voor natrium
   respectievelijk +0,3, -0,1 en +0,5 gram per dag en voor kalium +0,6, +0,4 en +0,7 gram per dag. Van deze veranderin-
   gen was alleen de toename van de urinaire kaliumuitscheiding na negen maanden interventie statistisch significant.
   Keukenzoutvervangende mineraalmengsels                                                                             29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>         Het gebruik van keukenzoutvervangende mineraalmengsels tijdens de maaltijdberei-
         ding en aan tafel leidt tot een hogere kaliuminneming maar niet tot een lagere natriu-
         minneming.
         Consumptie van industrieel bereide voedingsmiddelen, waarin keukenzoutvervangen-
         de mineraalmengsels zijn gebruikt, resulteert in zowel een verlaging van de
         natriuminneming als in een verhoging van de kaliuminneming.
    Een conclusie is dat keukenzoutvervangende mineraalmengsels in de huishouding royaler
    worden gehanteerd dan keukenzout. De huishoudelijke toepassing van deze mineraal-
    mengsels moet dan ook meer worden gezien als een middel om de kalium- en magnesiu-
    minneming te verhogen dan als middel om de natriuminneming te verlagen.
         Industrieel bereide voedingsmiddelen, waarin keukenzoutvervangende mineraal-
    mengsels zijn gebruikt, kunnen daarentegen — behalve aan verhoging van de kalium- en
    magnesiuminneming — wèl bijdragen aan verlaging van de natriuminneming. Er bestaat
    in dat geval blijkbaar minder neiging het verlaagde natriumgehalte van de voeding te
    compenseren.
3.3 Veiligheid
    Volgens Swales kan het gebruik van keukenzoutvervangende mineraalmengsels in enkele
    risicogroepen ernstige hyperkaliëmie veroorzaken. Hij noemt in dit verband ouderen, pa-
    tiënten met een beperkte nierfunctie en patiënten die kaliumsparende diuretica, remmers
    van het angiotensine-converterende enzym (ACE-remmers) of niet-steroïdale ontste-
    kingsremmers gebruiken (Swa91a). Lawson schatte dat kaliumchloride-supplementen in
    deze risicogroepen bij één op de 200 mensen ernstige complicaties veroorzaken (Law74).
    Uit enkele casuïstische mededelingen blijkt dat ook het gebruik van keukenzoutvervan-
    gende mineraalmengsels hyperkaliëmie kan veroorzaken (MCau84, Sny75). De betref-
    fende mensen — een 63-jarige man, een 70-jarige vrouw en een 75-jarige vrouw — had-
    den hartproblemen en twee van hen gebruikten medicijnen die in de publicatie van
    Lawson als contra-indicatie zijn aangemerkt.
         In het eerder genoemde onderzoek van Karppanen en medewerkers (zie 3.2) werd
    eventuele bloeddrukverlagende medicatie niet gestaakt, dit in tegenstelling tot de andere
    interventie-onderzoeken met keukenzoutvervangende mineraalmengsels. In dit onderzoek
    nam de kaliumconcentratie in het serum bij 85 hypertensie-patiënten tijdens het gebruik
    van keukenzoutvervangende mineraalmengsels significant toe van gemiddeld
    4,15 mmol/l naar 4,32 mmol/l. Bij 23 oudere gehospitaliseerde patiënten nam de magne-
    siumconcentratie in het serum significant toe van gemiddeld 0,83 mmol/l naar
    0,92 mmol/l, maar veranderde de kaliumconcentratie niet. Geen van de onderzochte per-
    sonen kreeg echter hyperkaliëmie of hypermagnesiëmie (Kar84).
    Keukenzoutvervangende mineraalmengsels                                                      30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>    Het Farmaco-Therapeutisch Kompas waarschuwt voor het risico van hyperkaliëmie bij
    gelijktijdig gebruik van kaliumchloride-supplementen en kaliumsparende diuretica of
    ACE-remmers en bij het gebruik van deze supplementen door patiënten met nierinsuffi-
    ciëntie (FTK99). Het ligt dan ook voor de hand om voor het gebruik van keukenzoutver-
    vangende mineraalmengsel en van voedingsmiddelen bereid met deze mineraalmengsels
    dezelfde contra-indicaties te hanteren als voor het gebruik van kaliumchloride-supple-
    menten. Hierbij moet wel worden aangetekend dat de toename van de kaliuminneming
    door gebruik van (voedingsmiddelen met) keukenzoutvervangende mineraalmengsels
    doorgaans — extreme gevallen daargelaten — lager is dan de toename van de kaliumin-
    neming bij gebruik van kaliumchloride-supplementen.
         Er zijn geen aanwijzingen dat het gebruik van keukenzoutvervangende mineraal-
    mengsels tot ongewenste effecten leidt bij mensen die niet tot genoemde risicogroepen
    behoren.
3.4 Conclusies
    Uit de geschetste onderzoeksresultaten blijkt dat het gebruik van keukenzoutvervangende
    mineraalmengsels bij hypertensie-patiënten kan resulteren in een aanzienlijke daling van
    de bloeddruk, in het bijzonder de systolische. Door het ontbreken van onderzoeksgege-
    vens is een conclusie over effecten bij normotensieve personen niet mogelijk.
         Hoewel de uitkomsten van de besproken onderzoeken met keukenzoutvervangende
    mineraalmengsels alle wijzen op een bloeddrukverlagend effect van deze mengsels, was
    er slechts in één onderzoek sprake van een verlaging van de natriuminneming. In de ove-
    rige onderzoeken bleef de natriuminneming ongewijzigd. Dit betekent dat het bloeddruk-
    verlagende effect van deze mineraalmengsels bij hypertensieve personen op grond van de
    nu beschikbare onderzoeksresultaten veeleer moet worden toegeschreven aan een verho-
    ging van de kalium- en magnesiuminneming dan aan een verlaging van de natriuminne-
    ming. Het onderzoek waarin de natriuminneming verminderde door het gebruik van een
    keukenzoutvervangend mineraalmengsel was het enige waarin ook industrieel bereide
    voedingsmiddelen met een mineraalmengsel zijn verstrekt. Wanneer wordt gestreefd naar
    een verlaging van de natriuminneming door het gebruik van natriumarme keukenzoutver-
    vangende mineraalmengsels verdient de industriële toepassing van deze mengsels daarom
    mogelijk de voorkeur boven het huishoudelijk gebruik tijdens de maaltijdbereiding en aan
    tafel. Toekomstig onderzoek moet hierin meer inzicht bieden.
         Bij deze conclusies moet worden benadrukt dat zij zijn gebaseerd op slechts een
    klein aantal onderzoeken bij hypertensieve personen. De effecten van keukenzoutvervan-
    gende mineraalmengsels op het niveau van de bloeddruk die in deze onderzoeken zijn
    vastgesteld, zijn wel veelbelovend. Voordat echter het gebruik van deze mengsels als al-
    Keukenzoutvervangende mineraalmengsels                                                   31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>ternatief voor keukenzout op grote schaal kan worden aanbevolen, is verder onderzoek
wenselijk, niet alleen bij hypertensieve, maar vooral ook bij normotensieve personen.
    In verband met het risico van hyperkaliëmie moeten keukenzoutvervangende mine-
raalmengsels niet worden gebruikt door mensen met een slechte nierfunctie en evenmin
door mensen die kaliumsparende diuretica of ACE-remmers gebruiken. Waarschijnlijk
ontstaat hyperkaliëmie in deze risicogroepen pas als extreme hoeveelheden van de mine-
raalmengsels zouden worden gebruikt. Voldoende zekerheid hierover bestaat echter niet.
Keukenzoutvervangende mineraalmengsels kunnen — voor zover bekend — zonder be-
zwaar worden gebruikt door mensen die niet tot genoemde risicogroepen behoren.
Keukenzoutvervangende mineraalmengsels                                                 32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Natriuminneming
          In dit hoofdstuk wordt een schatting gegeven van de huidige natriuminneming door de
          bevolking. Daarnaast bevat het een bespreking van de mogelijkheden om deze inneming
          te verlagen.
4.1       De natriuminneming in Nederland
          Het advies ‘Vermindering gebruik keukenzout’ van de Voedingsraad bevat schattingen
          van de natriuminneming in Nederland in de periode 1977-1986 (VR86a). In die periode
          was de gemiddelde 24-uurs natriumuitscheiding in de urine van Nederlandse volwasse-
          nen naar schatting 3,6 gram (voor mannen en vrouwen respectievelijk 4,0 en 3,1 gram).
              De resultaten van het Intersalt-onderzoek, die twee jaar later werden gepubliceerd,
          bevestigden deze schatting (INT88). Zoals in 2.1.1 is vermeld, omvatte dit onderzoek
          52 steekproeven uit 32 landen, verspreid over alle werelddelen. De resultaten laten zien
          dat de natriuminneming in West-Europa doorgaans lager is dan in Zuid- en Oost-Euro-
          pese landen. De gemiddelde natriuminneming in Nederland wijkt niet sterk af van die in
          andere West-Europese landen (tabel 2).
              Meer recente gegevens over de 24-uurs natriumuitscheiding in de urine van Neder-
          landse volwassenen zijn slechts zeer beperkt voorhanden. De beschikbare onderzoeksre-
          sultaten liggen in de zelfde orde van grootte als bovenvermelde schatting (Brus94,
          Buu95, Mat97).
          Natriuminneming                                                                          33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>     Tabel 2 De Europese Intersalt-gegevens voor de 24-uurs natriumuitscheiding in de urine van mensen in
     de leeftijd 20-59 jaar en de hieruit geschatte natriuminneming; gemiddelde (met standaarddeviatie) in
     grammen. Bron: INT88.
     land (plaats)                              steekproefomvang     24-uurs urinaire     geschatte
                                                                     natriumuitscheiding natriuminneminga
     IJsland (Reykjavik)                        200                  3,2 (1,0)            3,4 (1,1)
     Denemarken (Glostrup)                      199                  3,2 (1,2)            3,4 (1,3)
     België (Charleroi)                         157                  3,2 (1,3)            3,4 (1,4)
     België (Gent)                              200                  3,4 (1,2)            3,6 (1,3)
     Duitsland (Cottbus)                        198                  3,4 (1,3)            3,6 (1,4)
     Nederland (Zutphen)                        199                  3,5 (1,2)            3,7 (1,3)
     Groot-Brittannië (Belfast)                 199                  3,5 (1,3)            3,7 (1,4)
     Groot-Brittannië (Zuid-Wales)              199                  3,5 (1,3)            3,7 (1,4)
     Groot-Brittannië (Birmingham)              200                  3,5 (1,1)            3,7 (1,2)
     Finland (Turku)                            200                  3,6 (1,4)            3,8 (1,5)
     Duitsland (Bernried)                       197                  3,8 (1,4)            4,0 (1,5)
     Italië (Napels)                            200                  3,9 (1,2)            4,1 (1,3)
     Malta (Dingli)                             200                  3,9 (1,3)            4,1 (1,4)
     Finland (Joensuu)                          200                  3,9 (1,3)            4,1 (1,4)
     Duitsland (Heidelberg)                     196                  4,0 (1,4)            4,2 (1,5)
     Italië (Mirano)                            200                  4,0 (1,4)            4,2 (1,5)
     Spanje (Manresa)                           200                  4,0 (1,4)            4,2 (1,5)
     Italië (Gubbio)                            199                  4,0 (1,4)            4,2 (1,5)
     Polen (Warsaw)                             200                  4,2 (1,7)            4,4 (1,8)
     Portugal (Cartaxo)                         198                  4,2 (1,7)            4,4 (1,8)
     Spanje (Torrejon)                          200                  4,2 (1,5)            4,4 (1,6)
     Italië (Bassanio)                          199                  4,3 (1,5)            4,5 (1,6)
     Polen (Krakow)                             200                  4,5 (1,5)            4,7 (1,6)
     Hongarije (Porcsalma)                      200                  4,6 (1,7)            4,8 (1,8)
     a
           De geschatte inneming is gelijk aan de uitscheiding gedeeld door 0,95.
          Op grond van de beschikbare gegevens over de natriumuitscheiding in de urine
    wordt de gemiddelde natriuminneming van Nederlandse volwassenen geschat op
    3,7 gram per dag.
4.2 Mogelijkheden om de natriuminneming te verlagen
    In het advies ‘Vermindering gebruik keukenzout’ van de Voedingsraad (VR86a) is ge-
    schat dat circa 20% van de natriuminneming van Nederlandse volwassenen is toe te
    schrijven aan de hoeveelheden die van nature aanwezig zijn in voedingsmiddelen en
    drinkwater. Huishoudelijk gebruik van keukenzout zou verantwoordelijk zijn voor 30 tot
    40% en bedrijfsmatig toegevoegd keukenzout voor 40 tot 50% van de gemiddelde natriu-
    minneming. Ervan uitgaande dat het niet mogelijk is de natuurlijke gehaltes van voe-
    Natriuminneming                                                                                        34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>dingsmiddelen en drinkwater te verlagen, komt 80% van de totale natriuminneming in
principe in aanmerking voor verlaging. Volgens het advies van de Voedingsraad kunnen
het bedrijfsmatig en het huishoudelijk toegevoegde keukenzout waarschijnlijk in dezelfde
mate worden verminderd, zonder gevolgen voor de acceptatie, houdbaarheid en produc-
tiewijze van voedingsmiddelen. Het moet volgens dat advies haalbaar zijn om de dage-
lijkse natriuminneming met ruim 20% (circa 0,8 gram) te verminderen.
     De gegevens over de natriuminneming door de Nederlandse bevolking die na het ver-
schijnen van het zojuist bedoelde advies beschikbaar zijn gekomen, wijzen er niet op dat
deze is verminderd (zie 4.1). Informatie waaruit kan worden afgeleid dat er verschui-
vingen zijn opgetreden in de mate waarin de verschillende bronnen bijdragen aan de
natriuminneming ontbreekt. Het is niet onwaarschijnlijk dat het aandeel van het
bedrijfsmatig toegevoegde keukenzout in de laatste 15 jaar is toegenomen, als gevolg van
het toegenomen gebruik van kant-en-klaar producten. Het is daarom aannemelijk dat op
dit moment de in 1986 door de Voedingsraad beschreven mogelijkheden om de natriu-
minneming te verminderen nog onverkort benut kunnen worden.
Uit verschillende onderzoeken kan een indruk worden verkregen over de haalbaarheid
van vermindering van de natriuminneming. In de nu te bespreken onderzoeken zijn de
deelnemers individueel begeleid.
     In het ‘Hypertension Control Program’ kregen 97 personen voedingsadviezen gericht
op een vermindering van de natriuminneming tot 1,8 gram per dag. Daarnaast werd een
vermindering van het lichaamsgewicht en de alcoholconsumptie nagestreefd. De
dagelijkse natriumuitscheiding in de urine was 3,8 gram bij aanvang van het onderzoek.
Na vier jaar was de natriumuitscheiding 2,4 gram per dag (-1,4 gram per dag) (Sta87).
     In een vijf jaar durend interventie-onderzoek gericht op primaire preventie van hy-
pertensie werden 102 personen intensief begeleid met als doel de natriuminneming te ver-
minderen tot 1,8 gram per dag. Tegelijkertijd werd geïntervenieerd op het lichaamsge-
wicht, de alcoholinneming en de lichamelijke activiteit. De dagelijkse natriumuitschei-
ding via de urine bedroeg bij aanvang van het onderzoek 4,0 gram en tijdens de interven-
tie gemiddeld 3,0 gram (-0,9 gram). De onderzoekers geven geen informatie over moge-
lijke veranderingen in de effectiviteit van de interventie gedurende de interventieperiode
van vijf jaar (Sta89).
     In de ‘Hypertension Prevention Trial’ volgden drie groepen van in totaal 520 perso-
nen een intensief begeleide voedingsinterventie die moest leiden tot een reductie van de
gemiddelde natriumuitscheiding in de urine tot 1,6 gram per dag. In één groep was ver-
mindering van de natriuminneming het enige doel, terwijl in beide andere groepen nog
een tweede interventie plaatsvond (respectievelijk gericht op een vermindering van het li-
chaamsgewicht en op een verhoging van de kaliuminneming). Bij de aanvang van het on-
Natriuminneming                                                                            35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>  derzoek was de gemiddelde natriumuitscheiding 3,8 gram per dag.* Na zes maanden was
  de dagelijkse uitscheiding met gemiddeld 0,9 gram gedaald en na drie jaar met gemiddeld
  0,5 gram (HPT90).
       In de ‘Trials of Hypertension Prevention phase I’ kregen 327 mensen voedingsadvie-
  zen gericht op het verminderen van de dagelijkse natriumuitscheiding in de urine tot
  1,8 gram. Het begeleidingsprogramma bestond uit wekelijkse contacten in de beginfase
  en maandelijkse contacten in de eindfase van het onderzoek. Bij de aanvang van het on-
  derzoek was de gemiddelde natriumuitscheiding in de urine 3,6 gram per dag. Deze be-
  droeg na 6, 12 en 18 maanden interventie 2,3 tot 2,4 gram (-1,2 tot -1,3 gram) (Kum93,
  TOHP92). Zeven jaar na afloop van het begeleidingsprogramma is de dagelijkse natri-
  umuitscheiding van 58 mensen uit de natriuminterventiegroep opnieuw bepaald. Deze
  lag gemiddeld 0,2 gram hoger dan de aanvangswaarde (He00); het effect van de inter-
  ventie was dus verdwenen.
       In de ‘Trials of Hypertension Prevention phase II’ werd bij 1160 mensen gepoogd de
  natriuminneming te verlagen tot maximaal 1,8 gram per dag (-2,4 gram per dag). Bij de
  helft van deze mensen werd tevens een vermindering van het lichaamsgewicht nage-
  streefd. De gemiddelde dagelijkse natriumuitscheiding in de urine was bij aanvang van
  het onderzoek 4,2 gram. Ook in dit onderzoek was de gerealiseerde natriumbeperking
  aanzienlijk kleiner dan beoogd en verminderde deze bij voortduring van het onderzoek:
  van 1,6 via 1,2 tot 1,0 gram per dag na respectievelijk 6, 18 en 36 maanden (TOHP97).
  Zoals gezegd zijn de deelnemers in de zojuist beschreven interventie-onderzoeken indivi-
  dueel begeleid. In de volgende alinea’s worden enkele onderzoeken beschreven waarin in-
  terventies op groeps- of bevolkingsniveau plaatsvonden.
       Staessen en medewerkers deden onderzoek in twee Vlaamse dorpen met respectieve-
  lijk 12 000 en 9 000 inwoners, gelegen op een onderlinge afstand van 50 km (Sta88).
  Gedurende vijf jaar werden de inwoners van één van deze dorpen — het
  ‘interventie-dorp’ — intensief voorgelicht over de gezondheidsrisico’s verbonden aan een
  overmatig gebruik van keukenzout en over de wijze waarop men de inneming van keu-
  kenzout kan verminderen. De plaatselijke bakkers verminderden het gebruik van brood-
  zout met gemiddeld 12% en aan de werknemers in de horeca werd gevraagd minder keu-
  kenzout aan de maaltijden toe te voegen. Bovendien werden mensen werkzaam in de ge-
  zondheidssector gericht over het onderzoek geïnformeerd. In het andere dorp — het
  ‘controledorp’ — bleven alle interventie-activiteiten achterwege. De gemiddelde
  dagelijkse natriumuitscheiding was bij aanvang van het onderzoek 3,8 gram. De inter-
  ventiecampagne resulteerde in een gemiddelde reductie van de uitscheiding met circa 0,3
  gram per dag.
* De natriuminneming werd geschat via verzameling van de urine gedurende de nacht (circa 8 uur); de onderzoekers be-
  rekenen de dagelijkse natriumuitscheiding hieruit door vermenigvuldiging met 3,8.
  Natriuminneming                                                                                                36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>      Een vergelijkbaar onderzoek is in Portugal gedaan (For89). In dit onderzoek zijn
  géén 24-uurs urineporties verzameld. Wel zijn de veranderingen in de urinaire
  natrium/creatinine ratio gerapporteerd. Op basis van deze waarden wordt geschat dat de
  natriuminneming na één jaar met 25% en na twee jaar met 9% was verminderd ten op-
  zichte van de uitgangswaarde. De gemiddelde natriuminneming in de dorpen die bij het
  onderzoek waren betrokken was volgens de onderzoekers zeer hoog, maar betrouwbare
  gegevens hierover zijn niet verzameld.*
  De kennis over de gemiddelde natriuminneming in Nederland en de mate waarin deze kan
  worden teruggebracht is beperkt. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat de 20% verla-
  ging van de natriuminneming door de volwassen Nederlandse bevolking, die de Voe-
  dingsraad mogelijk achtte (VR86a), kan worden gerealiseerd bij intensieve begeleiding
  op individueel niveau. Dit effect verdwijnt waarschijnlijk na afloop van het begeleidings-
  programma (He00). De effectiviteit van interventie op bevolkingsniveau is waarschijnlijk
  aanzienlijk kleiner: in het onderzoek van Staessen en medewerkers is een vermindering
  met slechts 8% gerealiseerd, ondanks intensieve voorlichtingscampagnes en een vermin-
  dering van het zoutgehalte van brood (Sta88). Er zijn geen aanwijzingen dat het zoutge-
  bruik in Nederland in de afgelopen decennia is teruggedrongen, hoewel in de voedings-
  voorlichting steeds is gepleit voor matiging van het gebruik van keukenzout. Ook dit
  wijst erop dat het moeilijk is de natriuminneming op bevolkingsniveau te verlagen.
* De onderzoekers hebben uitsluitend een interviewmethode gebruikt om de natriuminneming te schatten.
  Natriuminneming                                                                                     37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Beschouwingen
5.1       Keukenzout en de preventie van (milde) hypertensie
          Vermindering van het keukenzoutgebruik en daarmee van de natriuminneming van de
          Nederlandse bevolking zal resulteren in verlaging van de systolische en mogelijk ook de
          diastolische bloeddruk en in een lagere prevalentie van hypertensie. De effecten zijn ech-
          ter klein, vooral bij normotensieve personen. In slechts een deel van de meta-analyses
          van interventie-onderzoek is een dosis-effectrelatie gevonden en de beschikbare schattin-
          gen lopen nogal uiteen. In hetgeen volgt is uitgegaan van de hoogst gerapporteerde dosis-
          effectschattingen: per gram natrium zou de systolische bloeddruk van normotensieve per-
          sonen met hooguit 1 mmHg dalen en die van hypertensieve personen met 2,5 mmHg; de
          diastolische bloeddruk van normotensieve personen zou met hoogstens 0,7 mmHg afne-
          men en die van hypertensieve personen met 1,8 mmHg. Bij een vermindering van de ge-
          middelde dagelijkse natriuminneming van 3,7 gram naar 3,0 gram (-20%, zie 5.2), is
          voor de gehele bevolking een gemiddelde daling van de systolische bloeddruk met ten
          hoogste 0,9 mmHg te verwachten; voor de diastolische bloeddruk is dit hoogstens
          0,6 mmHg.*
               Hypertensie wordt gediagnostiseerd op basis van grenswaarden voor de systolische
          en diastolische bloeddruk. Bij de lichte bloeddrukdaling die via een substantiële vermin-
          dering van de natriuminneming bereikt wordt, komt de bloeddruk van slechts een kleine
*         Hierbij is ervan uitgegaan dat 15% van de Nederlandse bevolking hypertensie heeft en dat een verandering van de da-
          gelijkse natriuminneming met 0,7 gram resulteert in 70% van de bloeddrukverandering die bij een verandering met 1
          gram wordt verwacht.
          Beschouwingen                                                                                                    38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>groep mensen met milde hypertensie beneden de grenswaarde te liggen waarboven de di-
agnose hypertensie geldt. Zo’n kleine bloeddrukdaling heeft daarom slechts geringe bete-
kenis voor de preventie van hypertensie. Als determinant van ziekte en sterfte is de
bloeddruk echter van groter belang dan de diagnose hypertensie, omdat verlaging van de
bloeddruk bij elk bloeddrukniveau resulteert in vermindering van de kans op ziekte en
sterfte. Bij een gemiddelde daling van de systolische bloeddruk met 1 mmHg zou de
sterfte als gevolg van coronaire hartziekten met naar schatting 1½ tot 3% afnemen.
     Een verlaging van de natriuminneming heeft niet alleen gevolgen voor de bloeddruk,
maar ook voor andere variabelen; ongunstige gezondheidseffecten zijn daarbij voorals-
nog niet uit te sluiten. Daarom is van groot belang dat niet alleen het effect van de bloed-
druk, maar ook dat van de natriuminneming op ziekte en sterfte wordt onderzocht. Der-
gelijk onderzoek is schaars en voor zover beschikbaar zijn de uitkomsten inconsistent.
De adviesaanvraag is uitsluitend gericht op de effecten van natrium (keukenzout) en keu-
kenzoutvervangende mineraalmengsels op de bloeddruk. Er zijn echter meer voedings- en
leefstijlfactoren die de bloeddruk beïnvloeden.
     Onlangs is in het ‘Dietary Approaches to Stop Hypertension’ (DASH I) onderzoek
een grote bloeddrukdaling vastgesteld als gevolg van veranderingen van enkele andere
voedingsfactoren. De zogenaamde DASH-voeding bestaat uit 4 tot 5 porties groenten, 5
porties fruit en 2 porties magere zuivelproducten; de vleesconcumptie is bij de DASH-
voeding beperkt tot de magere soorten en iedere één tot twee dagen staat een portie noten
of zaden en peulvruchten op het menu. Deze DASH-voeding werd vergeleken met ‘de
gangbaar Amerikaanse voeding’: dagelijks 2 porties groenten en 1 tot 2 porties fruit,
zonder consumptie van magere zuivelproducten en met een hogere consumptie van ver-
zadigd en totaal vet. Bij 133 hypertensie-patiënten was de gemiddelde daling van de
systolische bloeddruk 11,4 mmHg en die van de diastolische bloeddruk 5,5 mmHg; bij
326 mensen met hoog-normale bloeddruk daalde de systolische bloeddruk met gemiddeld
3,5 mmHg en de diastolische bloeddruk met gemiddeld 2,1 mmHg. De bloeddrukdaling
was aanmerkelijk kleiner als de consumptie van groenten en fruit werd verhoogd zonder
toevoeging van magere zuivelproducten aan het dieet en zonder verlaging van de con-
sumptie van verzadigd en totaal vet (App97). Het onderzoek is inmiddels herhaald
(DASH II), waarbij bovendien het additieve effect van natriumbeperking is getoetst
(Sve99). De resultaten zijn nog niet gepubliceerd in een peer-reviewed tijdschrift, maar
volgens een rapportage op het jaarlijkse congres van de American Society of Hyperten-
sion ondersteunen de onderzoeksuitkomsten die van het DASH I onderzoek (Fra00,
Tau00). Bij hypertensieve — maar niet bij normotensieve — personen zou het bloed-
drukverlagende effect van de DASH-voeding versterkt worden door een gelijktijdige ver-
mindering van de natriuminneming.
Beschouwingen                                                                                39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>         Een gunstig effect op de bloeddruk is voorts te verwachten van de preventie en ver-
    mindering van overgewicht, het tegengaan van hoog alcoholgebruik en een verhoging van
    de lichamelijke activiteit (o.a. He00, MCar98, Swa91b, TOHP92, TOHP97).
5.2 Verlaging van de natriuminneming
    De gemiddelde dagelijkse natriuminneming van de Nederlandse bevolking bedraagt naar
    schatting 3,7 gram*. De Voedingsraad berekende in 1986 dat de natriuminneming in Ne-
    derland met ruim 20% (circa 0,7 gram per dag) zou kunnen worden verlaagd. Dit komt
    overeen met een vermindering van het dagelijkse keukenzoutgebruik van 9,3 naar 7,5
    gram.** De schatting was gebaseerd op een voedselkeuze gericht op natriumbeperking,
    het gebruik van keukenzoutvervangende mineraalmengsels en aanpassingen van het na-
    triumgehalte van bedrijfsmatig geproduceerde voedingsmiddelen.
         Keukenzoutvervangende mineraalmengsels vragen speciale aandacht. De beschikba-
    re onderzoeksgegevens wijzen erop dat het uitsluitend huishoudelijke gebruik van mine-
    raalmengsels — als kookzout en tafelzout — een verhoging van de kalium- en magnesiu-
    minneming veroorzaakt, maar geen verlaging van de natriuminneming. In één Neder-
    lands onderzoek is gebruik gemaakt van een groot aantal producten uit de voedingsmid-
    delenindustrie, waarin deze mineraalmengsels zijn verwerkt. Dit is vooralsnog het enige
    onderzoek waarin het gebruik van keukenzoutvervangende mineraalmengsels resulteerde
    in een daling van de natriuminneming; de daling bedroeg gemiddeld 0,7 gram per dag.
    Mineraalmengsels lijken dus te kunnen bijdragen aan een verlaging van de natriuminne-
    ming indien zij in bedrijfsmatig geproduceerde voedingsmiddelen zijn toegepast; vervan-
    ging van het huishoudelijk gebruikte keukenzout door mineraalmengsels leidt waar-
    schijnlijk niet tot een vermindering van de natriuminneming. Onder specifieke omstan-
    digheden kan het gebruik van keukenzoutvervangende mineraalmengsels hyperkaliëmie
    veroorzaken. Enkele risicogroepen dienen deze mineraalmengsels daarom niet te gebrui-
    ken (zie 5.5).
         Uit interventie-onderzoek blijkt dat de natriuminneming bij intensieve begeleiding op
    individueel niveau met 25 tot 40% kan worden verminderd. Als de interventie gedurende
    meerdere jaren wordt voortgezet, neemt de natriuminneming doorgaans geleidelijk weer
    toe. In één onderzoek is nagegaan of het effect voortduurt na het beëindigen van zo’n in-
    dividueel begeleidingsprogramma; dit bleek niet het geval. Het is zeer de vraag of een
    substantiële en duurzame vermindering van de natriuminneming gerealiseerd kan worden
    met interventiecampagnes op bevolkingsniveau in plaats van op individueel niveau.
    Naast een uitbreiding van voorlichtingsactiviteiten gericht op een beperking van de natri-
*   Circa 20% hiervan komt van nature voor in de voeding en het drinkwater en komt daardoor niet voor vermindering in
    aanmerking.
**  Het keukenzoutgebruik wordt berekend als 2½ maal de natriuminneming.
    Beschouwingen                                                                                                  40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>    uminneming is een brede medewerking van het voedingsmiddelenbedrijfsleven noodzake-
    lijk. Het natriumgehalte van bedrijfsmatig geproduceerde voedingsmiddelen zou verlaagd
    moeten worden. Een bijdrage van horeca, catering e.d. in deze zin is eveneens van groot
    belang. Echter, zelfs als aan deze voorwaarden is voldaan, bestaat er geen zekerheid of
    de destijds door de Voedingsraad op theoretische gronden mogelijk geachte vermindering
    van de natriuminneming ook daadwerkelijk kan worden gehaald en behouden. Het is in
    dit verband illustratief dat er nog geen aanwijzingen zijn voor een vermindering van de
    natriuminneming in Nederland, ondanks het feit dat de voedingsvoorlichting al decennia
    streeft naar matiging van het gebruik van keukenzout.
5.3 Meerwaarde van natriumarme mineraalmengsels
    Het gebruik van keukenzoutvervangende mineraalmengsels, waarin een deel van het na-
    triumchloride — keukenzout — is vervangen door kalium- en magnesiumzouten, kan bij
    hypertensie-patiënten resulteren in een aanzienlijke bloeddrukdaling. De resultaten die in
    dit verband in onderzoek zijn bereikt, zijn veelbelovend, in het bijzonder met betrekking
    tot vervanging van bedrijfsmatig toegevoegd keukenzout door een mineraalmengsel. Wèl
    gelden er, zoals gezegd, contra-indicaties voor enkele risicogroepen (zie 5.5). Omdat ge-
    gevens over de effectiviteit bij normotensieve personen ontbreken is het niet mogelijk een
    uitspraak te doen over de betekenis van het gebruik van deze mineraalmengsels voor het
    gemiddelde bloeddrukniveau van de bevolking.
5.4 Jodiumprofylaxe
    Het in de Warenwet toegestane niveau van jodiumtoevoeging aan keukenzout is recente-
    lijk verhoogd. Het is toegestaan om gejodeerd keukenzout te gebruiken bij de bereiding
    van brood en broodvervangers en bij het pekelen van vleeswaren. Toevoeging van jodi-
    um aan keukenzoutvervangende mineraalmengsels is eveneens geoorloofd. Bij industriële
    toepassing van mineraalmengsels in de genoemde levensmiddelengroepen verdient de ge-
    jodeerde versie van de mineraalmengsels de voorkeur. De conclusies in het voorliggende
    advies geven geen aanleiding voor aanpassingen van de regeling rond de zogenoemde jo-
    diumprofylaxe.
5.5 Behandeling van patiënten met hoge bloeddruk
    Het onderhavige advies blijft — in overeenstemming met de adviesaanvraag — beperkt
    tot eventuele maatregelen voor de totale bevolking. De betekenis van natriumbeperking
    bij de behandeling van mensen met hoge bloeddruk is uitdrukkelijk niet besproken. In-
    dien een arts overweegt een natriumbeperkt dieet voor te schrijven, is het gemiddelde ef-
    Beschouwingen                                                                              41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>fect op de bloeddruk in de bevolking niet aan de orde. Centraal staat dan de vraag welk
effect bij die specifieke patiënt kan worden bereikt. In dit verband is het van belang dat
er sterke aanwijzingen zijn voor verschillen in ‘zoutgevoeligheid’ tussen personen. ‘Zout-
gevoeligheid’ zou vaker voorkomen bij hypertensieve dan bij normotensieve personen en
vaker bij oudere dan bij jongere volwassenen (Wei96). Voorlopig is onduidelijk of het
een continue dan wel een dichotome variabele is (Kre97, Ove93, Rup91, Wei96). ‘Zout-
gevoeligheid’ zou samenhangen met de respons van de plasmarenine-activiteit op natri-
um- en waterdepletie (He98, Kre97, Lar72, Wei93, Wei96). Wellicht zullen de vorderin-
gen op het gebied van de moleculaire genetica in de toekomst een betere diagnostiek van
‘zoutgevoeligheid’ mogelijk maken (Bar98, Cus97, For98, Hun98, Kam98, Kat98,
Man98). Dit is van groot belang in verband met de behandeling van patiënten met hyper-
tensie. Vooral bij de ‘zoutgevoelige’ hypertensieven kan een vermindering van het keu-
kenzoutgebruik een zinvolle bijdrage leveren aan de behandeling.
     Bij de behandeling van patiënten met hypertensie verdienen keukenzoutvervangende
mineraalmengsels speciale aandacht. Gebruik van deze mineraalmengsels kan de bloed-
druk van hypertensieve personen aanzienlijk verlagen. Voor enkele risicogroepen gelden
echter contra-indicaties: mensen die een slechte nierfunctie hebben of die kaliumsparende
diuretica, ACE-remmers of niet-steroïdale ontstekingsremmers gebruiken.
     Zoals besproken in 5.1 kan een sterke verhoging van de consumptie van groenten en
fruit, in combinatie met het gebruik van magere zuivelproducten en een vermindering
van de consumptie van verzadigd en totaal vet bij hypertensieve personen leiden tot een
aanzienlijke bloeddrukdaling. Een gelijktijdige vermindering van de natriuminneming zou
dit effect nog eens versterken.
     Het hoeft geen betoog dat de verantwoordelijkheid voor het voorschrijven van een
bloeddrukverlagend dieet en voor het beoordelen van de effectiviteit hiervan bij de indivi-
duele patiënt, berust bij de behandelend arts.
Beschouwingen                                                                               42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>       Literatuur
Ald91  Alderman MH, Madhavan S, Ooi WL, e.a. Association of the renin-sodium profile with the risk of
       myocardial infarction in patients with hypertension. N Engl J Med 1991; 324: 1098-104.
Ald95  Alderman MH, Madhavan S, Cohen H, e.a. Low urinary sodium is associated with greater risk of
       myocardial infarction among treated hypertensive men. Hypertension 1995; 25: 1144-52.
Ald98  Alderman MH, Cohen H, Madhavan S. Dietary sodium intake and mortality: the National Health and
       Nutrition Examination Survey (NHANES I). Lancet 1998; 351: 781-5. Correspondence: Lancet 1998;
       351: 1508-10.
Ant95  Antonios TFT, MacGregor GA. Salt intake: potential deleterious effects excluding blood pressure. J Hum
       Hypertension 1995; 9: 511-5.
Ant96  Antonius TFT, MacGregor GA. Salt - more adverse effects. Lancet 1996; 348: 250-1.
App97  Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E, e.a. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood
       pressure. N Engl J Med 1997; 336: 1117-24.
Bar98  Barton M, Luscher TJ. Response to Tau98. Science 1998; 281: 1962.
Bir77  Birkenhager WH, Kho TL, Schalekamp MADH, e.a. Renin levels and cardiovascular morbidity in
       essential hypertension. Acta Clin Belgica 1977; 32: 168-72.
Brun72 Brunner HR, Laragh JH, Baer L, e.a. Essential hypertension: renin and aldosterone, heart attack and
       stroke. N Engl J Med 1972; 286: 441-9.
Brun97 Brunner E,White I, Thorogood M, e.a. Can dietary interventions change diet and cardiovascular risk fac-
       tors? A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Public Health 1997; 87: 1415-22.
Brus94 Brussaard JH, Brants HAM, Lebbink WJ. Intake and urinary excretion of iodine among 20-79 year old
       women and men in the Netherlands. Zeist: TNO, 1994; (TNO-rapport V 94.511).
       Literatuur                                                                                              43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Buu95 van Buul BJA, Steegers EAP, Jongsma HWJ, e.a. Dietary sodium restriction in the profylaxis of
      hypertensive disorders of pregnancy: effects on the intake of other nutrients. Am J Clin Nutr 1995; 62:
      49-57.
Buu97 van Buul BJA, Steegers EAP, van der Maten GD, e.a. Dietary sodium restriction does not prevent
      gestational hypertension: a Dutch two-center randomized trial. Hypertension Pregnancy 1997; 16: 335-46.
Cir94 Cirillo M, Laurenzi M, Panarelli, W, e.a. Urinary sodium to potassium ratio and urinary stone disease.
      Kidney Int 1994; 46: 1133-9.
Cir97 Cirillo M, Ciacci C, Laurenzi M, e.a. Salt intake, urinary sodium, and hypercalciuria. Miner Electrolyte
      Metab 1997; 23: 265-8.
Cus97 Cusi D, Barlassina C, Azzani T, e.a. Polymorphisms of α-adducin and salt sensitivity in patients with
      essential hypertension. Lancet 1997; 349: 1353-7.
Cut91 Cutler JA, Follmann D, Elliot P, Suh I. An overview of randomized trials of sodium reduction and blood
      pressure. Hypertension 1991; 17: S1/27-33.
Cut97 Cutler JA, Follmann D, Allender PS. Randomized trials of sodium reduction: an overview. Am J Clin
      Nutr 1997; 65(suppl): 643S-51S.
Del98 Delemarre FMC, van der Maten GD, Steegers EAP. Natriumbeperking in de zwangerschap. Advies tot
      zoutbeperking niet handhaven. Voeding 1998; 59: 23-25.
Ell91 Elliot P. Observational studies of salt and blood pressure. Hypertension 1991; 17 suppl I: 3-8.
Ell96 Elliott P, Stamler J, Nichols R, e.a. INTERSALT revisited: further analyses of 24 hour sodium excretion
      and blood pressure within and across populations. Br Med J 1996; 312: 1249-53. Comments: Han96;
      Smi96; Br Med J 1997; 315: 484-7.
Eva97 Evans CEL, Chughtai AY, Blumsohn A, e.a. The effect of dietary sodium on calcium metabolism in
      premenopausal and postmenopausal women. Eur J Clin Nutr 1997; 51: 394-9.
For89 Forte JG, Pereira Miguel JM, Pereira Miguel MJ, e.a. Salt and blood pressure: a community trial. J Hu-
      man Hypertens 1989; 3: 179-84.
For98 Fornage M, Amos CI, Kardia S, e.a. Variation in the region of the angiotensin-converting enzyme gene
      influences interindividual differences in blood pressure levels in young white males. Circulation 1998;
      97: 1773-9.
Fra00 Frankel DH. Just a DASH of salt please. Lancet 2000; 355: 1891.
Fro91 Frost CD, Law MR, Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? II -
      Analysis of observational data within populations. Br Med J 1991; 302: 815-18.
FTK99 Ziekenfondsraad. Farmaco-Therapeutisch Kompas. Amstelveen: Centrale Medisch Pharmaceutische
      Commissie van de Ziekenfondsraad, 1999.
Gel94 Geleijnse JM, Witteman JCM, Bak AAA, e.a. Reduction in blood pressure with a low sodium, high
      potassium, high magnesium salt in older subjects with mild to moderate hypertension. Br Med J 1994;
      309: 436-40.
Gel96 Geleijnse JM, Hofman A, Witteman JCM, e.a. Long-term effects of neonatal sodium restriction on blood
      pressure. Hypertension 1996; 29: 913-7.
      Literatuur                                                                                               44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Gil96 Gilleran G, O’Leary M, Bartlett WA, e.a. Effects of dietary sodium substitution with potassium and
      magnesium in hypertensive type II diabetics: a randomised blind controlled parallel study. J Hum
      Hypertens 1996; 10: 517-21.
GR83  Gezondheidsraad. Advies inzake hypertensie. Den Haag: Gezondheidsraad, 1983.
Gra98 Graudal NA, Galløe AM, Garred P. Effects of sodium restriction on blood pressure, renin, aldosterone,
      catecholamines, cholesterols, and triglyceride. A meta-analysis. JAMA 1998; 279: 1383-91.
Gro86 Grobbee DE, Hofman A. Does sodium restriction lower blood pressure? Br Med J 1986; 293: 27-9.
Han96 Hanneman RL. Intersalt: hypertension rise with age revisited. Br Med J 1996; 312: 1283-4.
He98  He FJ, Markandu ND, Sagnella GA, e.a. Importance of the renin system in determining blood pressure
      fall with salt restriction in black and white hypertensives. Hypertension 1998; 32: 820-4.
He99  He J, Ogden LG, Vupputuri S, e.a. Dietary sodium intake and subsequent risk of cardiovascular disease
      in overweight adults. JAMA 1999; 282(21): 2027-34.
He00  Hee J, Whelton PK, Appel LJ, e.a. Long-term effects of weight loss and dietary sodium reduction on
      incidence of hypertension. Hypertension 2000; 35: 544-9.
Hil98 Hill MJ. Salt and gastric cancer. Eur J Cancer Prevention 1998; 7: 173-5.
Hof83 Hofman A, Hazebroek A, Valkenburg HA. A randomized trial of sodium intake and blood pressure in
      newborn infants. JAMA 1983; 250: 370-3.
Hoo00 van den Hoogen, PCW, Feskens EJM, Nagelkerke NJD, e.a. The relation between blood pressure and
      mortality due to coronary heart disease among men in different parts of the world. New Engl J Med 2000;
      342: 1-8.
HPT90 Hypertension Prevention Trial Research Group. The Hypertension Prevention Trial: three-year effects of
      dietary changes on blood pressure. Arch Intern Med 1990; 150: 153-62.
Hun98 Hunt SC, Cook NR, Oberman A, e.a. Angiotensinogen genotype, sodium reduction, weight loss, and
      prevention of hypertension. Trials Of Hypertension Prevention, Phase II. Hypertension 1998; 32:
      393-401.
INT88 Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood
      pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Br Med J 1988; 297: 319-28.
Jon97 Jones G, Beard T, Parameswaran V, e.a. A population-based study of the relationship between salt
      intake, bone resorption and bone mass. Eur J Clin Nutr 1997; 51: 561-5.
Kam98 Kamitani A, Wong ZYH, Fraser R, e.a. Human α-adducin gene, blood pressure, and sodium metabolism.
      Hypertension 1998; 32: 138-43.
Kar84 Karppanen H, Tanskanen A, Tuomilehto J, e.a. Safety and effects of potassium- and
      magnesium-containing low sodium salt mixtures. J Cardiovasc Pharmacol 1984; 6(suppl): 236-43.
Kar96 Karppanen H, Mervaala E. Adherence to and population impact of non-pharmalogical and pharmalogical
      antihypertensive therapy. J Hum Hypertens 1996; 10(suppl 1): S57-S61.
Kat98 Kato N, Sugiyama T, Nabika T, e.a. Lack of association between the α-adducin locus and essential
      hypertension in the Japanese population. Hypertension 1998; 31: 730-3.
Knu98 Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, e.a. Low sodium diet and pregnancy-induced hypertension: a
      multi-centre randomised trial. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 430-4.
      Literatuur                                                                                                 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>Kre97  Krekels MME, de Leeuw PW. Zoutgevoelige bloeddruk en het renine-angiotensinesysteem bij
       hypertensie. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: 2285-9.
Kum93  Kumanyika SK, Hebert PR, Cutler JA, e.a. Feasibility and efficacy of sodium reduction in the Trials of
       Hypertension Prevention Phase 1. Hypertension 1993; 22:502-12.
Lar72  Laragh JH, Baer L, Brunner HR, e.a. Renin, angiotensin and aldosterone system in pathogenesis and
       management of hypertensive vascular disease. Am J Med 1972; 52: 633-52.
Law74  Lawson DH. Adverse reactions to potassium chloride. Q J Med 1974; 43: 433-40.
Law91a Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? I -
       Analysis of observational data among populations. Br Med J 1991; 302: 811-15.
Law91b Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? III -
       Analysis of data from trials of salt reduction. Br Med J 1991; 302: 819-24.
Lee99  de Leeuw PW, Peeters LLH. Natriumbeperking tijdens de zwangerschap: een achterhaald advies. Ned
       Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 2131-2.
Liu79  Liu K, Cooper R, McKeever J, e.a. Assessment of the association between habitual salt intake and high
       blood pressure: methodological problems. Am J Epidemiol 1979; 110: 219-26.
Man98  Manuta P, Cusi D, Barlassina C, e.a. α-Adducin polymorphisms and renal sodium handling in essential
       hypertensive patients. Kidney Int 1998; 53: 1471-8.
Mat97  van der Maten GD, van Raaij JMA, Visman L, e.a. Low-sodium diet in pregnancy: effects on blood
       pressure and maternal nutritional status. Br J Nutr 1997; 77: 1-18.
MCar98 McCarron DA. Diet and blood pressure - The paradigm shifts. Science 1998; 281: 933-4.
MCau84 McCaughan D. Hazards of non-prescription potassium supplements. Lancet 1984; i: 513-4.
Mea93  Meade TW, Cooper JA, Peart WS. Plasma renin activity and ischemic heart disease. New Engl J Med
       1993; 329: 16-9.
Mes97  Messerli FH, Schmieder RE, Weir MR. Salt. A perpetrator of hypertensive target organ disease? Arch
       Intern Med 1997; 157: 2449-52.
Mid96  Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CMT, e.a. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure. A
       meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996; 275: 1590-7.
Mor97  Morimoto A, Uzu T, Fujii T, e.a. Sodium sensitivity and cardiovascular events in patients with essential
       hypertension. Lancet 1997; 350: 1734-7.
Mor99  Morris RC, Sebastian A, Forman A, e.a. Normotensive salt sensitivity. Effects of race and dietary
       potassium. Hypertension 1999; 33: 18-23.
Omv95  Omvik P, Myking OL. Unchanged central hemodynamics after six months of moderate sodium restriction
       with or without potassium supplement in essential hypertension. Blood Pressure 1995; 4: 32-41.
Ove93  Overlack A, Ruppert M, Kolloch R, e.a. Divergent hemodynamic and hormonal responses to varying salt
       intake in normotensive subjects. Hypertension 1993; 22: 331-8.
Rup91  Ruppert M, Diehl J, Kolloch R, e.a. Short-term dietary sodium restriction increases serum lipids and
       insulin in salt-sensitive and salt-resistant normotensive adults. Klin Wochenschr 1991; 69(suppl.XXV):
       51-7.
       Literatuur                                                                                               46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Sac98  Sacks FM, Willet WC, Smith A, e.a. Effect on blood pressure of potassium, calcium, and magnesium in
       women woth low habitual intake. Hypertension 1998; 31: 131-8.
Sas95  Sasaki S, Zhang X-H, Kesteloot H. Dietary sodium, potassium, saturated fat, alcohol, and stroke
       mortality. Stroke 1995; 26: 783-9.
Smi88  Smith WCS, Crombie IK, Tavendale RT, e.a. Urinary electrolyte excretion, alcohol consumption, and
       blood pressure in the Scottish Heart Health Study. Br Med J 1988; 297: 329-30.
Smi96  Smith GD, Phillips AN. Inflation in epidemiology: “The proof and measurement of association between
       two things” revisited. Br Med J 1996; 312: 1659-61.
Sny75  Snyder EL, Dixon T, Bresnitz E. Abuse of a salt “substitute”. New Engl J Med 1975; 292: 320.
Sta87  Stamler R, Stamler J, Grimm R, e.a. Nutritional therapy for high blood pressure. Final report of a
       four-year randomized controlled trial - The Hypertension Control Program. JAMA 1987; 257: 1484-91.
Sta88  Staessen J, Bulpitt CJ, Fagard R, e.a. Salt intake and blood pressure in the general population: a
       controlled intervention trial in two towns. J Hypertens 1988; 6: 965-73.
Sta89  Stamler R, Stamler J, Gosch FC, e.a. Primary prevention of hypertension by nutritional-hygienic means.
       Final report of a randomized, controlled trial. JAMA 1989; 262: 1801-7.
Sta97  Stamler J, Cirillo M. Dietary salt and renal stone disease. Lancet 1997; 349: 506-7.
Sve99  Svetkey LP, Sacks FM, Obarzanek E, e.a. The DASH diet, sodium intake and blood pressure trial
       (DASH-Sodium): rationale and design. J Am Dietet Assoc 1999; 99 (suppl): S96-104.
Swa91a Swales JD. Salt substitutes and potassium intake. Too much potassium may be disastrous for some. Br
       Med J 1991; 303: 1084-5.
Swa91b Swales JD. Dietary salt and blood pressure: the role of meta-analyses. J Hypertens 1991; 9 (suppl. 6):
       S42-6.
Swa95a Swales JD. Salt and blood pressure revisited. J Human Hypertens 1995; 9: 517-21.
Swa95b Swales JD. Dietary sodium restriction in hypertension. In: Laragh JH, Brenner BM. Hypertension,
       pathophysiology, diagnosis and management. New York: Raven Press Ltd, 1995.
Tau98  Taubes G. The (political) science of salt. Science 1998; 281: 898-907; comments 1961-3.
Tau00  Taubes G. A DASH of data in the salt debate. Science 2000; 288: 1319.
TOHP92 The Trials Of Hypertension Prevention collaborative research group. The effects of nonpharmacologic
       interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension
       Prevention, phase 1. JAMA 1992; 267: 1213-20.
TOHP97 The Trials Of Hypertension Prevention collaborative research group. Effects of weight loss and sodium
       reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with
       high-normal blood pressure. The Trials Of Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med 1997;
       157: 657-67, comments 596.
Tun97  Tunstall-Pedoe H, Woodward M, Tavendale R, e.a. Comparison of the prediction by 27 different factors
       of coronary heart disease and death in men and women of the Scottish Heart Health Study: cohort study.
       Br Med J 1997; 315: 722-9.
VR86a  Voedingsraad. Vermindering gebruik keukenzout. Den Haag: Voedingsraad, 1986.
VR86b  Voedingsraad. Richtlijnen goede voeding. Den Haag: Voedingsraad, 1986.
       Literatuur                                                                                                47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>Wei93 Weinberger MH, Stegner JE, Fineberg NS. A comparison of two tests for the assessment of blood
      pressure responses to sodium. Am J Hypertens 1993; 6: 179-84.
Wei96 Weinberger MH. Salt sensitivity of blood pressure in humans. Hypertension 1996; 27: 481-90.
Whe97 Whelton PK, He J, Cutler JA, e.a. Effects of oral potassium on blood pressure. Meta-analysis of
      randomized controlled clinical trials. JAMA 1997; 277: 1624-32.
      Literatuur                                                                                      48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B Totstandkoming van dit advies
  Bijlagen
                                49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 18 december 1996 ontving de Voorzitter van de Gezondheidsraad de volgende ad-
        viesaanvraag van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport:
        In het door uw Raad uitgebrachte advies inzake hypertensie (21 januari 1983) werd op grond van de toen
        beschikbare kennis gesteld dat een vermindering van het gebruik van keukenzout wellicht een gunstige
        invloed zou kunnen hebben op het bloeddrukpeil van de gehele Nederlandse bevolking. Hierbij werd
        echter aangetekend dat nog niet met zekerheid was aan te geven of een dergelijke vermindering verge-
        zeld zou gaan van een verlaging van de morbiditeit en mortaliteit als gevolg van hypertensie.
             In aansluiting op dit advies bracht de Voedingsraad op 27 juni 1986 advies uit over de wijze waarop
        een substantiële vermindering van het (bedrijfsmatig) gebruik van keukenzout zou kunnen worden be-
        reikt. Het voedingsmiddelenbedrijfsleven heeft positief op de aanbevelingen in dit advies ingespeeld met
        de ontwikkeling van verschillende varianten voedingsmiddelen met een verlaagd natriumgehalte.
             Uit de recente vakliteratuur blijkt dat de betekenis van een keukenzoutbeperking in de voeding voor
        de preventie van (milde) hypertensie opnieuw in de belangstelling staat, evenals het belang van natriu-
        marme mineralenmengsels als alternatief voor keukenzout in dit verband.
             Mede gezien het feit dat de sterfte als gevolg van cerebrovasculaire aandoeningen in Nederland tot
        1987 duidelijk daalde en daarna lijkt te stagneren, is een hernieuwde bezinning op de betekenis en de
        mogelijkheden van een beperking van het keukenzoutgehalte in de voeding in Nederland gewenst. Mede
        namens de Minister van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij verzoek ik u dan ook mij te informeren
        over de huidige wetenschappelijke inzichten met betrekking tot:
             de betekenis van een vermindering van het keukenzoutgehalte van de voeding voor de preventie van
             (milde) hypertensie in Nederland
        De adviesaanvraag                                                                                        50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>     de mogelijkheden van een verlaging van het keukenzoutgehalte in de voeding, al dan niet door ver-
     vanging van keukenzout door natriumarme mineralenmengsels, zowel op het niveau van het huis-
     houden, de catering (horeca, instellingen) en de bedrijfsmatige bereiding van voedingsmiddelen en
     “kant en klaar maaltijden”
     de mogelijke meerwaarde van het gebruik van natriumarme mineralenmengsels in het kader van de
     preventie van (milde) hypertensie boven een verlaging van het keukenzoutgehalte van de voeding op
     zich.
Indien uw antwoorden op deze vragen effect kunnen hebben op de adequate jodiumprofylaxe dan verzoek
ik u dit hierbij te betrekken.
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
w.g. Erica Terpstra
De adviesaanvraag                                                                                      51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        Totstandkoming van dit advies
        Dit advies is opgesteld door dr ir CJK Spaaij, secretaris bij de Gezondheidsraad, met
        raadpleging van de volgende deskundigen:
            dr DE Grobbee
            hoogleraar klinische epidemiologie; Universiteit Utrecht
            dr ir D Kromhout
            sectordirecteur Volksgezondheidsonderzoek RIVM Bilthoven, tevens hoogleraar
            volksgezondheidsonderzoek; Wageningen Universiteit en Researchcentrum
            dr PW de Leeuw
            hoogleraar interne geneeskunde; Universiteit Maastricht
            dr MADH Schalekamp
            hoogleraar inwendige geneeskunde; Erasmus Universiteit Rotterdam
        De definitieve adviestekst is vastgesteld door prof. dr JGAJ Hautvast, Vice-voorzitter
        van de Gezondheidsraad.
        Totstandkoming van dit advies                                                          52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>