<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Contextwerking in de geneeskunde; een programmeringsstudie
van Dulmen, A.M., Bensing, J.M.
Nivel (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg)
Postbus 1568, 3500 BN Utrecht
Den Haag, augustus 2000
ISBN: 90-9014156-1
Deze programmeringsstudie is uitgevoerd in opdracht van de Raad voor
Gezondheidsonderzoek (RGO) in het kader van het project Contextwerking dat
binnen de commissie van Overleg Sectorraden onderzoek en ontwikkeling (COS)
gestalte krijgt in samenwerking met de Raad voor het Milieu- en Natuuronderzoek
(RMNO). De studie werd mogelijk gemaakt door een financiële bijdrage uit het
coördinatiefonds van de COS.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>   INHOUD
   VOORWOORD
1  INLEIDING                                       1
   1.1     Containerbegrip                         1
   1.2     Contextwerking in de psychotherapie     3
   1.3     Contextwerking in de geneeskunde        3
   1.4     Doelstelling                            4
   1.5     Vraagstellingen                         5
2  METHODE                                         7
3  SAMENVATTING EN AANDACHTSPUNTEN                 9
   3.1     Contextfactoren en verklaringen         9
   3.2     Aandachtspunten                        11
4   RESULTATEN                                    15
   4.1     Factoren bij de patiënt                15
   4.2     Factoren bij de arts                   23
   4.3     Factoren in de arts-patiënt interactie 25
   4.4     Affectieve communicatie                30
   4.5     Instrumentele communicatie             34
5. OVERZICHT VAN ONDERLIGGENDE MECHANISMEN        41
   5.1     Stressreductie                         41
   5.2     Klassiek conditioneren, leereffect     42
   5.3     Expectancy, verwachtingen              43
   5.4     Psychoneuroimmunologie                 44
   5.5     Conclusie                              45
6  Literatuur                                     49
7  Bijlage                                        65
   Geraadpleegde personen                         65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>VOORWOORD
Therapeutisch handelen in de geneeskunde ontleent zijn werkzaamheid in wisselende
maar over het algemeen substantiële mate aan wat in de wandeling algemene
therapeutische factoren, placebo-factoren of niet-specifieke factoren wordt genoemd.
Hierbij gaat het om factoren die niet zijn terug te voeren op specifieke
werkingsmechanismen van middelen of procedures, maar verwijzen naar de context
waarbinnen de therapie plaatsvindt, met name de arts-patiënt-relatie. Vandaar dat
men ook wel spreekt van context-factoren.
Het beste bewijs voor het bestaan van context-factoren is te vinden in de geschiedenis
van de geneeskunde: tot in de vorige eeuw zijn talrijke middelen gegeven of procedures
toegepast waarvan wij nu weten dat zij niet werkzaam kunnen zijn, maar die toch soms
effect hadden. Bij placebo- of context-factoren is overigens niet alleen te denken aan
inerte middelen. Ook bij “specifieke” geneesmiddelen of andere specifieke
therapeutische procedures kunnen context-factoren een therapeutische meerwaarde
hebben.
Bij wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van specifieke behandelingen
worden placebo- of contextfactoren vaak gezien als een hinderlijke ruis. Gezien echter
vanuit het totale perspectief van medisch handelen is het van groot belang te proberen
te ontraadselen welke (in psychologische en/of fysiologische termen te beschrijven)
mechanismen een rol spelen. Dit onderzoeksterrein is gekenmerkt door vele voetangels
en klemmen. Daarom heeft de Raad voor Gezondheidsonderzoek het Nivel gevraagd
een zgn. programmeringsstudie uit te voeren, d.w.z. te inventariseren wat bekend is
over context-factoren, teneinde richtingen aan te geven voor mogelijk zinvol
wetenschappelijk onderzoek. De studie werd gefinancierd vanuit het coördinatiefonds
van de Commissie Overleg Sectorraden onderzoek en ontwikkeling (COS).
Het resultaat van deze programmeringsstudie ligt nu voor u. De RGO is verheugd dat
het Nivel, in de persoon van mw. dr. A.M. van Dulmen, zich op uitstekende wijze van
zijn taak heeft gekweten. Het ligt in de bedoeling op 26 september een “invitational
conference” aan dit rapport te wijden, teneinde op grond hiervan aanbevelingen te
kunnen doen voor nader wetenschappelijk onderzoek.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>1       INLEIDING
De geneeskunde in de 20ste eeuw kenmerkt zich onder meer door snelle
ontwikkelingen op het gebied van therapie. Ondanks de groei in therapeutische
mogelijkheden blijkt tussen een medische ingreep en zijn therapeutische effecten over
het algemeen geen één-op-één relatie te bestaan. Naast specifieke effecten van fysieke
of farmacologische interventies en het natuurlijk beloop van klachten en
aandoeningen, treden er binnen een genezingsproces namelijk ook allerlei non-
specifieke behandeleffecten op (Turner et al., 1994; Kleijnen et al., 1994). Deze
effecten lijken verantwoordelijk te zijn voor een aanzienlijk deel (White, 1988) van de
therapeutische effecten en leveren zodoende een positieve bijdrage aan de praktijk van
de gezondheidszorg. Behalve de aard van een medische handeling heeft dus ook de
manier waarop die handeling plaatsvindt en in welke omgeving gevolgen voor de
gezondheid. Helaas bestaat er nog steeds veel onduidelijkheid over de werkzame
mechanismen en wordt de therapeutische waarde en de helende werking van de arts-
patiënt relatie in het algemeen onderschat (Sullivan, 1993; van der Geest, 1995; Ro-
berts, 1995). Het is echter in het belang van de kwaliteit van de gezondheidszorg om
hier meer inzicht in te verkrijgen. Dergelijke kennis kan bijdragen aan het instellen van
het therapeutisch beleid, aan een adequate beoordeling van de effecten van een
therapeuticum en tevens aan het optimaal benutten van deze factoren. Dit werd reeds
in 1993 in een advies van de Gezondheidsraad (blz. 208) onderschreven.
1.1     CONTAINERBEGRIP
Dit rapport beoogt duidelijkheid te verschaffen omtrent de aard van het fenomeen en
de mogelijkheden van onderzoek. Het geeft een overzicht van recent verricht weten-
schappelijk onderzoek op dit terrein. Het eerste dat om aandacht vraagt is de
begripsafbakening; welk fenomeen trachten we te doorgronden? Bij placebo- of non-
specifieke werking wordt vaak gedacht aan het effect dat het ritueel van het toedienen
van een pilletje verschaft. Het feit dat zelfs patiënten die weten dat ze een placebo
krijgen en er toch positief op reageren toont echter aan dat er naast dit ritueel een scala
van andere factoren is die te maken hebben met de patiënt, de arts en de arts-patiënt
relatie (Park & Covi, 1965; Bergmann et al., 1994). Eén factor, zoals bijvoorbeeld de
verwachting van de patiënt of de status van de arts, is al een wereld op zich. De
relatieve bijdrage van elk van deze factoren is onbekend. In werkelijkheid gaat het om
een containerbegrip dat verschillende elementen bevat die in dezelfde richting wijzen,
maar naar verschillende fenomenen en processen verwijzen en door verschillende
theorieën verklaard worden (Bensing, 2000).
                                                                                  1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Vaak wordt in dit verband gesproken over non-specifieke effecten, placebo-effecten of
placebowerking. Van verschillende kanten is er echter op gewezen dat er aan termen
als placebo- en non-specifieke effecten nadelen kleven. Deze betreffen onder meer de
wijdverbreide connotatie van het begrip placebo als onwerkzaam agens, omdat dat
impliceert dat van een verum (de specifieke effecten) het werkzame mechanisme wel
bekend is. Daarnaast is ook een onderscheid in de begrippen non-specifieke en specifie-
ke effecten niet eenduidig omdat daarmee ten onrechte de schijn wordt gewekt dat de
werking van een verum niet vertekend zou worden door non-specifieke effecten (Robe-
rts et al., 1993).
In randomized controlled trials (RCTs) wordt getracht de specifieke effecten los van
het natuurlijk beloop en de non-specifieke effecten te bestuderen. Aangezien non-
specifieke effecten echter ook met specifieke factoren interacteren, hangt de grootte van
het effect van het specifieke middel uiteindelijk ook af van de invloed van non-
specifieke factoren (Lindahl & Lindwall, 1982). Het is dan ook van belang te onderzoe-
ken wat deze non-specifieke factoren zijn en in welke mate ze met de specifieke facto-
ren interacteren (Kleijnen et al., 1994). De effectiviteit van elke medische interventie
hangt dus af van de omstandigheden oftewel de interpersoonlijke context waarin een
medisch contact plaatsvindt. Daarom zal in dit rapport in plaats van over non-
specifieke factoren zoveel mogelijk worden gesproken over 'de contextwerking in de genees-
kunde'1. Een merkwaardige paradox is dat naarmate we meer weten over de werkzame
componenten van placebofactoren, deze meer specifiek genoemd kunnen worden. Het
containerbegrip holt als het ware uit.
Het thema 'contextwerking in de geneeskunde’ heeft raakvlakken met het voor de
Raad voor Milieu- en Natuur Onderzoek (RMNO) relevant geachte thema
`contextwerking van het milieu’. Daarom ondersteunt ook de RMNO deze studie. De
RMNO is voornemens aansluitend aan dit project een studie uit te voeren naar de
wisselwerking tussen non-specifieke omgevingsfactoren (natuur en milieu) en de
beleving van ziekte en gezondheid. De resultaten van de onderhavige studie kunnen
daarbij aanknopingspunten bieden.
    1
     Omdat de termen placebo en placebo-effect nog altijd veelvuldig gebruikt worden,
zullen ze ook in dit rapport kunnen voorkomen. Indien gehanteerd verwijst het placebo-
effect naar de positieve of helende werking van de gehele context waarbinnen een arts-
patiënt contact plaatsvindt; nocebo verwijst naar de negatieve werking van deze context.
         2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>1.2     CONTEXTWERKING IN DE PSYCHOTHERAPIE
Over de werkzame mechanismen in de psychotherapie wordt reeds lange tijd
gespeculeerd; het effect van psychotherapie zou niet groter zijn dan dat van een
placebo-behandeling, waarin het wekken van positieve verwachtingen, het geven van
aandacht en iemands erkenning als hulpbehoevende belangrijke factoren zijn (Prioleau
et al., 1983; van Dijck, 1986; Shapiro & Shapiro, 1997). Een vergelijkbaar effect is
gevonden bij hypnotherapie dat vooral zou werken als methode om positieve
verwachtingen te genereren (van Dyck & Hoogduin, 1990). Hoewel contextwerking
in de psychotherapie in dit rapport buiten beschouwing blijft zal het wel als leidraad
dienen bij onderzoek naar contextwerking in de geneeskunde omdat beide fenomenen
veel overlap vertonen. In het kort komt dat er op neer dat zowel in de
psychotherapeutische als de medische praktijk iemand symptomen presenteert
waarvan hij verwacht dat de hulpverlener hiervoor een oplossing heeft. De
afhankelijkheidspositie waarin de patiënt zich bevindt draagt er toe bij dat hij
ontvankelijk is voor suggestie, steun en aandacht van de kant van de hulpverlener.
Deze aspecten hebben betekenis onafhankelijk van de aard van de psychologische of
medische interventie.
1.3     CONTEXTWERKING IN DE GENEESKUNDE
De contextwerking in de geneeskunde heeft, overeenkomstig de contextwerking in de
psychotherapie, betrekking op een breed scala aan factoren binnen de medische
praktijk (d.w.z. binnen de patiënt, de arts en de arts-patiënt relatie) dat niet bewust
gericht is op de aard van de symptomen, klachten of aandoening. Het betreft als het
ware een continuüm van klacht-beïnvloedende factoren dat loopt van minder
(verwachtingen van de patiënt, witte jas van de arts) tot meer (aandacht,
patiëntgerichtheid, gedragsbeïnvloeding) intentionele handelingen. De aard van een
als effectief bestempelde behandeling, dat wil zeggen van een behandeling met een
theoretisch onderbouwde therapeutische component (Grünbaum, 1986), valt hier dus
niet onder, de context waarbinnen de behandeling wordt ingesteld wel. Bij aandoeningen
waarvoor geen effectieve medische behandeling bestaat (chronisch benigne pijn (CBP),
chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), irritable bowel syndrome (IBS)), kan juist
het afzien van therapeutisch ingrijpen worden opgevat als een erkend therapeuticum.
De aard van de aandoening kan zodoende een rol spelen bij de contextwerking in de
geneeskunde. Het is overigens ook mogelijk dat een bepaalde therapeutische procedure
voor de ene aandoening of patiënt effectief is vanwege zijn 'specifieke' componenten,
terwijl dezelfde procedure bij een andere aandoening of patiënt vooral werkzaam is als
gevolg van de positieve verwachtingen die de procedure opwekt. Bovendien zullen er
ook aandoeningen zijn, bijvoorbeeld een fractuur, waarbij contextwerking een
                                                                               3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>verwaarloosbare rol speelt. Meestal zijn arts noch patiënt zich bewust van de
contextwerking.
Het complexe karakter van het fenomeen komt duidelijk naar voren in een passage uit
een recente interdisciplinaire verhandeling over het placebo effect (Harrington (ed.),
1997):
        "...Placebo effects are influenced by patient-healer interpersonal relationships
        and are increased in pleasant, nonthreatening, efficient clinical settings with
        doctors who are perceived by patients as warm, likable, and interested in them.
        A positive placebo effect occurs more frequently in patients with manifest or
        free-floating anxiety and with expectation of improvement by patients, doctors,
        and staff. Expectation of improvement, however, may be independent or
        overlap with factors such as optimism, enthusiasm, hope, faith, belief,
        motivation, and conditioning. (Shapiro & Shapiro, blz.30)..."
De invloed van de context in de geneeskunde blijkt niet alleen uit de onbewuste positie-
ve gezondheidseffecten die kunnen uitgaan van een bezoek aan een arts. Van een
medisch consult kan ook een minder gunstige werking uitgaan op de patiënt.
Aanleiding voor het bestaan van deze zogeheten nocebo-werking wordt onder andere
gevonden in het bestaan van reactieve of 'white-coat' hypertensie, dat verwijst naar
patiënten die een hogere bloeddruk hebben in de spreekkamer van de arts dan thuis.
1.4     DOELSTELLING
De (positieve en negatieve) gezondheidseffecten van patiënt- en artsgebonden factoren
en die van de interactie tussen arts en patiënt staan in dit onderzoek centraal. Het gaat
daarbij om de vraag wèlke factoren binnen de patiënt (zoals verwachtingen, vertrou-
wen), de arts (verwachtingen, status) en de arts-patiënt interactie (instrumentele en
affectieve communicatie) bijdragen aan de effectiviteit van een medische interventie en
hoe deze dat doen. Buiten beschouwing blijven factoren die te maken hebben met (de
farmacokinetiek van) (placebo)medicatie, met de therapeutische werking van het ritueel
(indrukwekkend instrumentarium, de kosten van een ingreep) of met de psychofysio-
logische effecten van waarneembare kenmerken van medicatie (de Craen et al., 1996).
Vanwege de complexiteit van het fenomeen worden bovendien factoren die een
bredere context veronderstellen, zoals de invloed van de media op symptoombeleving
en klachtpresentatie, buiten beschouwing gelaten. Deze studie zal zich ook niet richten
op het bewijzen van het bestaan van het placebo-effect. Dàt een placebo-effect bestaat
is vaak wel bekend, maar waarom en hoe het werkt ligt meestal gecompliceerder
(Roberts, 1995).
        4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>De therapeutische werking van de context zal zoveel mogelijk worden bezien in het
licht van meetbare fysiologische, immunologische of psychologische veranderingen bij
de patiënt. Aangezien op voorhand niet duidelijk is of contextvariabelen een specifiek
of algemeen effect hebben op gezondheid en er bovendien slechts voor enkele
aandoeningen (bijv. hypertensie, diabetes) specifieke fysiologische parameters
beschikbaar zijn (bloeddruk respectievelijk bloedglucose) zijn zowel specifiek
fysiologische (bloeddruk, bloedglucose) als generieke (algemene gezondheidstoestand,
functionele status) uitkomstmaten relevant (Kaplan et al., 1989).
Weliswaar is reeds veel onderzoek verricht op bovengenoemde gebieden afzonderlijk,
de betekenis van de vaak met elkaar samenhangende bevindingen voor de medische
praktijk blijft meestal onbesproken. In dit onderzoek zullen de voor de medische
praktijk relevante onderzoeken bijeengebracht worden. Na bespreking van de
literatuur zal een overzicht worden gegeven van mogelijke verklaringen. Uiteindelijk
dient dit uit te monden in antwoorden op de voor de RGO relevante vraag of contex-
twerking in de geneeskunde te onderzoeken is en zo ja, wat te onderzoeken is en hoe.
1.5     VRAAGSTELLINGEN
Deze studie richt zich aldus op de volgende vraagstellingen:
1. Wat is de relatie2 tussen enerzijds fysiologische, immunologische of psychologische
uitkomstmaten (bloed-glucose, bloeddruk, immunologische parameters, cortisol,
algemene gezondheidstoestand, angst) en anderzijds contextfactoren aan de kant van
de patiënt (bijv. verwachtingen, vertrouwen, angst), de arts (bijv. verwachtingen, status)
en de arts-patiënt interactie (bijv. aandacht, patiëntgerichtheid)?
2. Welke verklaringen zijn er te geven voor de gevonden verschijnselen? (bijvoorbeeld
angstreductie, stressreductie, het voldoen aan verwachtingen (expectancy), leereffect
(klassiek conditioneren), (psychoneuro)immunologie (T-, natural killer (NK)-cellen)
3. In hoeverre kan contextwerking in de geneeskunde onderzocht worden?
4. Zo vraag 3 positief beantwoord kan worden, op welke vragen dient het onderzoek
zich te richten?
     2
      Op de mediërende rol van bijvoorbeeld stress, angst en copingstrategieën zal in
dit onderzoek slechts zijdelings worden ingegaan
                                                                                5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>6</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>2       METHODE
De vraagstellingen zijn beantwoord door middel van literatuuronderzoek. Vanwege
de omvang van de materie, is dit geen uitputtend literatuuronderzoek geworden, de
diversiteit aan onderzoekingen maakte ook een kwantitatieve meta-analyse onmogelijk.
Uit verschillende disciplines zijn die studies gelicht die relevant konden zijn voor de
contextwerking in de geneeskunde. Op grond van aanwezige kennis en aanvullende
gesprekken met experts (zie bijlage) is er naar gestreefd het beeld zo volledig mogelijk
te maken. Waar bij een bepaald onderwerp empirische studies ontbraken of
ontoereikend waren zijn beschouwende artikelen geraadpleegd.
Uitgangspunt vormde een literatuursearch in Medline. Daarmee zijn gecontroleerde
experimentele en veldstudies, reviews en beschouwende artikelen geselecteerd die
tussen 1990 en 1998 gepubliceerd zijn (inclusie-criteria). Reviews gebaseerd op
vergelijkend onderzoek werden gebruikt om zicht te krijgen op de stand van zaken
binnen een specifiek onderzoeksgebied; letters, editorials en historische artikelen bleven
buiten beschouwing.
Uiteindelijk zijn de abstracts beoordeeld door twee onderzoekers. De volgende
zoektermen3 werden gehanteerd:
Placebo-effect: 431 treffers, 60 hiervan voldeden aan de inclusiecriteria.
White-coat: 90 treffers, 34 voldeden aan de inclusie-criteria.
Nocebo: leverde 14 treffers op.
Ter beantwoording van de vraagstellingen 1 en 2 zijn bovendien de volgende
combinaties van zoektermen gehanteerd:
Expectanc*/expectation*/motivation and stress/anxiety: 205 treffers, 13 geselecteerd.
Expectanc*/expectation*/motivation and outcome measures: 1970 treffers, 55 geselecteerd.
Physician-patient relationship and stress/anxiety: 126 treffers, 15 geselecteerd.
Physician-patient relationship and outcome measures: 509 treffers, 24 geselecteerd.
Stress/anxiety and outcome measures: 2686 treffers, 142 geselecteerd
Via verschillende zoektermen werden soms dezelfde publicaties gevonden.
Referentielijsten in de geselecteerde publicaties zijn gescreend op mogelijk relevante
cross-referenties die ook voor 1990 gepubliceerd mochten zijn.
     3
      Als een zoekterm geen trefwoord (in titel) bleek te zijn dan is er gescreend op
geïndexeerde term in het abstract
                                                                                    7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>8</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>3       SAMENVATTING EN AANDACHTSPUNTEN
In verband met de omvang van de literatuurbespreking, werd het zinvol geacht eerst
een overzicht te geven van de belangrijkste uitkomsten en aandachtspunten. In dit
hoofdstuk worden daarom allereerst de resultaten van het onderzoek systematisch
weergegeven. Verantwoording van deze resultaten vindt in het volgende hoofdstuk
plaats. Vervolgens komen in dit hoofdstuk aandachtspunten aan bod die van betekenis
zijn voor onderzoek naar contextwerking in de geneeskunde.
3.1     CONTEXTFACTOREN EN VERKLARINGEN
3.1.1                                                                            CONT
                                                                                 EXTF
                                                                                 ACTO
                                                                                 REN
Deze literatuurstudie heeft binnen de patiënt, de arts en de arts-patiënt interactie een
aantal factoren geïdentificeerd die in meer of mindere mate bijdragen aan de
effectiviteit van een medische interventie. Deze factoren zijn natuurlijk ook onderling
aan elkaar gerelateerd en overlappen elkaar ten dele. Toch zullen ze in dit hoofdstuk
uit het oogpunt van duidelijkheid en overzichtelijkheid apart worden behandeld. De
volgende factoren zijn naar voren gekomen:
1. Factoren aan de kant van de patiënt
a.      De behoefte om aardig gevonden te worden en te voldoen aan de
        verwachtingen van de arts
b.      De mate van ongerustheid en angst voorafgaand aan het consult
c.      Het vertrouwen in de arts en de behandeling
d.      De (positieve en negatieve) ervaringen met eerdere behandelingen, m.a.w. het
        therapeutisch verleden of de voorgeschiedenis
e.      De aanwezigheid van (positieve en negatieve) verwachtingen, gevoed door deze
        eerdere ervaringen of door informatie uit de omgeving
f.      De mate van self-efficacy, d.w.z. de overtuiging dat symptomen door eigen
        handelen te beïnvloeden zijn
g.      De mate van gepercipieerde controle over de situatie
h.      De aanwezigheid van catastroferende cognities en pessimisme
i.      Het attribueren van klachten aan interne of externe omstandigheden
                                                                               9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>2. Factoren aan de kant van de arts
a.      De (positieve of negatieve) verwachtingen van de arts en diens voorkeuren t.a.v.
        patiënt of behandeling die soms onbewust op de patiënt worden overgebracht
b.      De (gepercipieerde) status van de arts
3. Factoren binnen de arts-patiënt interactie
a.      De motorische activiteit die inherent is aan het verbaal uiten van de reden van
        komst door de patiënt
b.      De emotionele lading van het gesprek tussen arts en patiënt
c.      Het geven van (verbale en nonverbale) aandacht en steun aan de patiënt
d.      De mate waarin een arts een patiënt ruimte geeft om naast de ervaren klachten
        ook eigen ideeën, verklaringen en emoties naar voren te brengen
e.      De mate waarin een arts aandacht besteedt aan de beleving van de klachten
        door de patiënt
f.      Het bieden van een verklaring voor de gepresenteerde symptomen aan de hand
        van een specifieke diagnose en aanverwante informatie
g.      Het aanreiken van een oplossing voor de klachten in de vorm van een
        behandeling of advies
h.      Het herkennen en beïnvloeden van (hardnekkige) misvattingen over klachten,
        aandoeningen en therapeutisch beleid door de arts
i.      De behoefte al dan niet te voldoen aan de verwachtingen van de ander
Van een aantal van deze factoren, zoals vertrouwen en positieve verwachtingen, het
ervaren van controle over de situatie, het uiten van emoties en het krijgen van
aandacht en steun gaat een positief effect uit op de gezondheid. Andere factoren, zoals
angst, hulpeloosheid en negatieve ervaringen en verwachtingen hebben een ongunstig
effect.
3.1.2 V E R K L A R I N G E N
Voor de werking van contextfactoren zijn meerdere verklaringen opgeworpen (zie
hfdst.5). Voor drie hiervan is veelvuldig empirisch bewijs geleverd, namelijk
verklaringen vanuit de conditioneringstheorie, verklaringen op het gebied van de
psychoneuroimmunologie en verklaringen die gewonnen zijn bij onderzoek van
psychotherapie. De klassieke conditioneringstheorie biedt zowel een verklaring voor
de positieve als de negatieve contexteffecten. Veel van de aan een medische setting
gerelateerde ‘neutrale’ factoren, bijvoorbeeld de arts, het ziekenhuis, het lichamelijk
onderzoek, een spuit of de vorm en kleur van medicijnen, kunnen namelijk een
associatie oproepen met de effecten van en de ervaringen met eerdere behandelingen.
De psychoneuroimmunologie laat zien dat er tussen psychologische, neurologische en
        10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>immunologische processen allerlei functionele verbindingen bestaan waarmee deze
gebieden onderling ‘communiceren’. Psychoneuroimmunologisch onderzoek wijst niet
alleen op het verband tussen contexteffecten en de reactie van het immuunsysteem,
maar bovendien op het verband tussen contexteffecten en de opleving van bepaalde
specifieke aandoeningen, zoals Epstein-Barr virus, verkoudheid en AIDS. Tenslotte
maakt psychotherapie-research duidelijk wat de non-specifieke bijdrage is van een
empathische benadering van de arts en van het faciliteren van het praten over zorgen,
preoccupaties en angsten.
3.2     AANDACHTSPUNTEN
3.2.1 M E T H O D O L O G I E
Een onderzoeksprogramma omtrent Contextwerking in de geneeskunde zal een
kapstok vormen voor onderzoek dat een of meer facetten daarvan belicht. Op basis
van de onderzoeken die in deze programmeringsstudie zijn opgenomen, kunnen de
volgende conclusies worden getrokken die tevens aandachtspunten zijn bij te
entameren onderzoek.
        Het meeste onderzoek is verricht bij relatief kleine groepen
        Bloeddruk of pijn zijn de meest gebruikte objectief meetbare uitkomsten; hiervan
        is de relatie met de gezondheidstoestand echter niet altijd duidelijk
        Veelal ontbreken follow-up metingen die van belang zijn om effecten op de
        algemene gezondheidstoestand te meten
        Verwachtingen van de patiënt voorafgaand aan een bezoek aan de arts worden
        slechts sporadisch nagegaan
        Verwachtingen van hulpverleners worden doorgaans niet gemeten
        Met betrekking tot conditioneringseffecten dient rekening gehouden te worden
        met iemands therapeutisch verleden
        Bij onderzoek naar de invloed van stress op gezondheid blijft de rol van self-
        efficacy en hulpeloosheid onderbelicht
        In het algemeen wordt in onderzoek weinig rekening gehouden met de cognities
        van patiënten en artsen
        Er ontbreekt veelal een controlegroep ter controle voor het spontaan herstel van
        klachten en voor de regressie naar gemiddelde4
        Onderzoek met patiënten blijft achter bij dat met proefpersonen. Alleen
        patiënten ervaren echter zowel de stress als de steun van een
        4
         Regressie naar het gemiddelde betekent in dit geval dat patiënten geneigd
zijn een arts te consulteren wanneer hun klachten het hevigst zijn en ook zonder
interventie zullen afnemen.
                                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>        hulpverleningsgesprek; onderzoek naar contextwerking in een
        laboratoriumsituatie is daarom weinig relevant
        Het is belangrijk rekening te houden met de intermediërende rol van de
        gemoedstoestand en van persoonlijkheidskenmerken van de patiënt
        Negatieve (nocebo) effecten van contextwerking zijn veel minder vaak
        onderzocht dan positieve (placebo) effecten
3.2.2 U I T K O M S T M A T E N
Het onderzoek naar contextwerking in de geneeskunde heeft zich tot nu toe gericht op
een gering aantal uitkomstmaten waaronder vooral angst en bloeddruk. Met het oog
op de verbetering van de objectief meetbare gezondheid lijken fysiologische
uitkomstmaten geschikt. Daarnaast zijn subjectieve, dat wil zeggen door de patiënt
gerapporteerde, gezondheidsmaten (kwaliteit van leven, therapietrouw, ongerustheid)
van belang omdat het hulpzoekgedrag en de patiënten rol meer bepaald worden door
ervaren gezondheid dan door objectief meetbare gezondheid. Als bijvoorbeeld het doel
van onderzoek is om het hulpzoekgedrag van patiënten te veranderen lijken
subjectieve uitkomstmaten de voorkeur te hebben.
3.2.3 S P E C I F I E K E A A N D O E N I N G E N
Contextfactoren spelen een rol bij een scala aan aandoeningen inclusief onverklaarde
somatische klachten: chronische (benigne) of acute pijn, hypertensie, IBS, chronische
vermoeidheid. Ook blijken contextfactoren bij chronische, min of meer irreversibele
aandoeningen, zoals astma, diabetes, maagzweer, reuma en kanker een belangrijke rol
te spelen. Van al deze aandoeningen is bekend dat emotionele opwinding en stress de
klachten kunnen verergeren. Elke ziekte heeft tenslotte zowel zijn weerslag op het
lichaam als op de geest; dus zullen ook alle ervaringen die een individu doormaakt
invloed hebben op de gezondheidstoestand (Jamison, 1996). Dit maakt het begrijpelijk
dat alleen al het praten met een arts over wat een patiënt voelt en ervaart (emotionele
disclosure) een positief effect kan hebben op de beleving van de aandoening. Het ligt
dan ook niet voor de hand onderzoek naar de contextwerking te beperken tot een
bepaalde patiëntengroep. Het is wel mogelijk dat bij specifieke ziektecategorieën een
bepaalde aanpak meer succesvol zal zijn dan een andere; zo suggereert onderzoek
onder gehospitaliseerde medische patiënten dat patiënten met gastro-intestinale
aandoeningen psychische problemen vooral op emotioneel en cognitief vlak uiten
terwijl patiënten met kanker meer vegetatief/somatische symptomen vertonen
(vonAmmon Cavanaugh & Wettstein, 1989). Voor deze verschillende
patiëntengroepen mag dan niet evenveel succes worden verwacht van een aanpak
gericht op het veranderen van cognities. Onderzoek dient zich daarom bij voorkeur
te richten op homogene groepen patiënten.
        12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>3.2.4 E T H I S C H E A S P E C T E N
Een van de factoren waarop onderzoek naar de contextwerking in de geneeskunde zich
zou kunnen richten is onderzoek naar (respons)verwachtingen en andere hiermee
samenhangende cognities en emoties van de patiënt. Een belangrijke bron van
verwachtingen hangt samen met de huidige informed consent verplichting op grond
waarvan een patiënt geïnformeerd dient te worden over een voorgenomen
therapeutische interventie. Informed consent kan op twee manieren worden opgevat.
Enerzijds verwijst het naar de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst
(WGBO) die in 1995 van kracht is geworden. In deze wet staat de kwaliteit van het
contact tussen arts en patiënt centraal. Behalve dat in de WGBO staat vastgelegd dat
een patiënt het recht heeft zijn dossier in te zien, verplicht de wet een arts bovendien
om een patiënt volledige en duidelijke informatie te geven over de behandeling,
inclusief te verwachten neveneffecten en mogelijke alternatieven. Deze verplichting
hangt samen met het feit dat alleen een goed geïnformeerde patiënt de wettelijk
vereiste toestemming (informed consent) kan geven voor een medische behandeling.
Een andere vorm van informed consent heeft te maken met het feit dat patiënten op
de hoogte gesteld moeten worden van deelname aan medisch-wetenschappelijk
onderzoek. Onlangs is de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen
(WMO) in werking getreden. Volgens deze wet moeten patiënten schriftelijk
geïnformeerd worden over het onderzoek en vervolgens eveneens schriftelijk
toestemming geven voor deelname aan het onderzoek.
Bij veel van de hier voorgestelde onderzoeken, bijvoorbeeld bij onderzoek naar de
invloed van eerdere (therapeutische) ervaringen op gezondheidseffecten, zal de
informed consent verplichting geen problemen geven. Het gaat er daarbij namelijk niet
om om iemand te onthouden van informatie of van een geëigende behandeling, maar
naar het onderzoeken van de effecten van het al dan niet rekening houden met de
subjectieve ervaringen van de patiënt. Bij interventie-onderzoek zou de eis van
informed consent wèl problemen kunnen geven. Hiervoor is vooralsnog geen
oplossing.
Een ander probleem is dat het moeilijk is om onderzoek naar de effectiviteit van
medische interventies, anders dan het voorschrijven van medicatie, blind uit te voeren;
de hulpverlener weet tenslotte welke handelingen hij verricht. Eenzelfde probleem treft
men aan bij effectonderzoek binnen de psychiatrie (Andrews, 1999). Een oplossing
hiervoor zou kunnen zijn om in ieder geval de effecten van een interventie door een
onafhankelijke beoordelaar blind te laten meten.
                                                                                13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>14</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>4        RESULTATEN
Dit hoofdstuk richt zich op de eerste vraagstelling van deze programmeringsstudie naar
de relatie tussen enerzijds fysiologische, immunologische of psychologische uit-
komstmaten en anderzijds patiëntfactoren, artsfactoren en factoren binnen de arts-
patiënt interactie. De resultaten van de gevonden studies zijn gegroepeerd naar
onafhankelijke variabelen en weergegeven in tabellen.
4.1     FACTOREN BIJ DE PATIËNT
4.1.1 A N G S T E N O N G E R U S T H E I D
Het is aannemelijk dat, ongeacht de aard van een medische interventie, elke vorm van
hulpverlening afname van angst tot gevolg heeft (van de Kar et al., 1992a). Hierdoor
wordt de immuunrespons versterkt en treden er fysiologische veranderingen op die op
hun beurt bijdragen aan vermindering van de klachten. Het is ook mogelijk dat de
onzekerheid rondom een bezoek aan een arts juist angst oproept, wat een ongunstig
effect kan hebben op het ervaren van lichamelijke klachten. Onderzoeken van Gaskin
et al. (1992), Fowlie et al. (1992), Wiebe et al. (1994), van Dulmen et al. (1995) en
Rietveld en Prins (1998) tonen aan dat er een positieve relatie bestaat tussen de mate
van angst en het ervaren van pijn- en andere lichamelijke klachten, waaronder astma-
en diabetesklachten. Angst blijkt tot een afname van de activiteit van NK-cellen te
kunnen leiden (Fredrikson et al., 1993). Angst blijkt gerelateerd te zijn aan de
hoeveelheid informatie die een patiënt krijgt (Street, 1991): te weinig informatie is niet
goed, maar teveel ook niet. De informatiestroom van de arts kan ook angst opwekken
(Hadjistavropoulos et al., 1998). Angst en pijn vertonen fysiologisch en psychologisch
gezien veel overlap (Gross & Collins, 1981). Dit maakt het waarschijnlijk dat
interventies gericht op het verminderen van angst ook effect hebben op pijnklachten
en dat het effect van een medische interventie minder zal zijn wanneer geen expliciete
aandacht wordt besteed aan de angst of ongerustheid van een patiënt. Alleen al het
bieden van een oplossing in de vorm van een medische behandeling zou ongerustheid
en dus lichamelijke klachten kunnen doen verminderen. Angst van patiënten kan er
overigens ook toe leiden dat zij de ernst van hun klachten voor de arts afzwakken.
                                                                              15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Tabel 4.1.1 Angst en ongerustheid bij de patiënt
  Auteurs        Subjecten       Design          Variabele Uitkomstmaat    Resultaten
  Gaskin et al,  60              correlational   angst     pijnklachten    meer angst,
  1992           pijnpatiënten                                             meer pijn
  Fowlie et al,  43 IBS-pat.    prospective,     angst     buikklachten    meer angst,
  1992                          follow-up                                  meer klachten
  Wiebe et al,   35             prospective,     angst     klachten van    meer angst,
  1994           diabetespat.    correlational             diabetes        meer klachten
  van Dulmen     110 IBS-pat.   prospective      angst     buikklachten    meer angst,
  et al, 1996a                  follow-up                                  meer buikkl.
  Rietveld &     40 astmapat.   pre-posttest,    angst     astmaklachten   meer angst,
  Prins, 1998                    randomized                                meer klachten
                                 groups
  Fredrikson et  27              pre-posttest,   angst     activiteit NK-  meer angst,
  al, 1993       kankerpat.      control group             cellen, aantal  minder afweer
                                                           monocyten en
                                                           T-cellen
  Street, 1991   41 huisarts-    observational   angst     medische        meer angst,
                 pat.            study                     informatie      meer info.
4.1.2 V E R T R O U W E N E N H O O P
Volgens Oh (1991) vormen de door een empathische arts gegenereerde factoren zoals
vertrouwen en hoop de kern van de contextwerking. Hoop en vertrouwen spelen een
rol via de verwachtingen die eraan ten grondslag liggen. Iemand kan vertrouwen
hebben in de arts, in diens diagnose, in de behandeling of in de gezondheidszorg in het
algemeen. Allerlei factoren kunnen vertrouwen versterken zoals het geven van een
prognose, een affectieve aanraking (Morales, 1994), de reputatie van de arts en zelfs
diens manier van kleden (McKinstry & Wang, 1991).
Het vertrouwen dat iemand in het algemeen in zijn arts stelt hangt samen met verbe-
tering in de door de patiënt gerapporteerde gezondheidstoestand (Safran et al., 1998)
(tabel 4.1.2). Vertrouwen in een positieve afloop in reactie op stressvolle situaties blijkt
geassocieerd met verbetering van de immuunfunctie (Segerstrom et al., 1998); zowel
T-cellen als NK-cellen, beide van belang in de strijd tegen infectieziektes en kanker,
blijken daardoor in aantal toe te nemen. Voor de klinische situatie zou dit kunnen
betekenen dat wanneer een arts bij een patiënt positieve verwachtingen wekt, daarmee
ook gunstige gezondheidseffecten bewerkstelligd kunnen worden; zowel effectieve
geruststelling als duidelijke informatie van de kant van de arts kunnen aan dergelijke
verwachtingen bijdragen (zie § 4.3).
          16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Tabel 4.1.2 Vertrouwen bij de patiënt
  Auteurs       Subjecten          Design           Contextvar.       Uitkomst-    Resultaten
                                                                      maat
  Safran et al, 6024               cross-           vertrouwen        alg. gezond- meer
  1998          huisartspat.       sectional                          heidstoe-    vertrouwen,
                                                                      standen      betere
                                                                                   gezondheid
  Segerstrom et 50 gezonde         prospective      vertrouwen        immuun-      vertrouwen
  al, 1998      ppn.               cohort                             functie      bevordert
                                                                                   immuun-
                                                                                   functie
  Anderson &    106 NIDDM          pre-posttest     vertrouwen        behoefte aan vertrouwen
  Dedrick,      pat.                                                  controle     vermindert
  1990                                                                             behoefte
Naast positieve effecten kan vertrouwen ook negatieve effecten hebben omdat het
patiënten kan ontmoedigen zelf een actieve rol te spelen. Dit laatste werd bevestigd in
een onderzoek van Anderson & Dedrick (1990). Van de mate waarin een patiënt
vertrouwen stelt in de arts gaan dus in het algemeen positieve effecten uit. De arts kan
dit vertrouwen versterken.
Overigens kan een arts vertrouwen ook ten onrechte versterken. Een recent
etnografisch onderzoek naar verklaringen voor onterecht optimisme bij palliatief
behandelde longkankerpatiënten laat zien hoe groot de invloed is van de manier
waarop artsen informatie verstrekken op het vertrouwen van de patiënten (The, 1999).
Botsende perspectieven en een ander referentiekader van arts en patiënt - de arts is
primair gericht op het effect van de behandeling, de patiënt op het beter worden - zijn
er verantwoordelijk voor dat informatie verkeerd wordt geïnterpreteerd en optimisme
uit de woorden van de arts wordt afgeleid. Teleurstellende uitkomsten (recidieven) in
de loop van het ziekteproces komen voor deze optimistische patiënten des te harder
aan. Daarnaast blijken patiënten de harde waarheid ook vaak niet te willen horen.
4.1.3 V E R W A C H T I N G E N , S U G G E S T I E E N M O T I V A T I E
Het vertrouwen dat iemand stelt in een behandeling hangt nauw samen met diens ver-
wachtingen. Het is dan ook de vraag of vertrouwen los van verwachtingen kan worden
onderzocht. Verwachtingen van patiënten ten aanzien van de aard en het effect van
de hulpverlening in het algemeen of van de medische interventie in het bijzonder
spelen een belangrijke rol bij het effect van een behandeling. Deze verwachtingen
kunnen zowel positief als negatief zijn; het contact met een arts kan als gevolg hiervan
een gunstige of ongunstige uitwerking hebben op gezondheidsklachten. In het
algemeen hebben patiënten hoge verwachtingen van het effect van een invasieve
therapeutische ingreep, zoals een hysterectomie (Marchant-Haycox et al., 1998).
                                                                                       17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Onderzoeken van Luparello et al. (1970), Goodenough et al. (1997) en Pohl et al.
(1997) laten zien dat als patiënten effecten verwachten ze die soms ook ervaren (self-
fulfilling prophecy). Hetzelfde concluderen Isenberg et al. (1992) op grond van hun
literatuuronderzoek bij astmatische patiënten. Jensen & Karoly (1991) hebben
bovendien aangetoond dat proefpersonen die meer gemotiveerd zijn te reageren meer
effect van een placebo-pil ervaren. Onderzoeken van Voudoris et al. (1989, 1990)
tonen aan hoe belangrijk het is om bij het voorschrijven van een therapeuticum reke-
ning te houden met iemands conditioneringsverleden voor die behandeling; een
nieuwe behandeling kan voor iemand met slechte ervaringen minder effect hebben als
gevolg van de geconditioneerde respons op contextfactoren die de werking van de
karakteristieke component tegenwerkt (interactie-effect). Met het oog op vergroting van
therapeutische effecten dient een arts kennis te nemen van de ervaringen van een
patiënt met eerdere aandoeningen en behandelingen. Bügel en van Everdingen (1998)
spreken in dit verband over het afnemen van een behandelingsanamnese. Naar
objectieve ervaringen met ziektes en behandelingen wordt door een arts standaard
navraag gedaan als onderdeel van de medische anamnese. De ervaringen van de
patiënt met ziektes en behandelingen zoals succesvolle therapieën maar ook te late of
gemiste diagnosen komen echter meestal niet aan de orde. Het zijn juist deze
ervaringen die, direct of indirect via beïnvloeding van verwachtingen en angst, op basis
van het conditioneringsprincipe medebepalend zijn voor het succes van een medische
interventie. Verwachtingen kunnen gezondheid ook negatief beïnvloeden; er is dan
sprake van nocebo-werking. Wanneer bijvoorbeeld de bloeddruk tijdens een eerder
bezoek aan de arts erg hoog was zal een patiënt hier een volgende keer op anticiperen
met als gevolg een verhoogde sympathicus activiteit en dus een hogere bloeddruk
(Janssen & Thien, 1995). Negatieve verwachtingen kunnen ook worden gegenereerd
uit wat iemand in zijn omgeving ervaart, wat hij uit de media verneemt of in het
algemeen als gevolg van verkeerde informatie (Vermeire, 1995; Hahn, 1997; Spiegel,
1997). Dergelijke effecten worden wel omschreven als nocebo-effecten. Het verstrekken
van goede informatie is dus op zich al van belang voor iemands gezondheidstoestand
omdat patiënten anders gevangen blijven in negatieve verwachtingen.
         18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Tabel 4.1.3 Verwachtingen bij de patiënt
  Auteurs        Subjecten      Design        Contextvar.   Uitkomst-      Resultaten
                                                            maat
  Luparello et   20 astmapat.   pre-posttest, verw.en       effecten van   verw.en
  al, 1970                      double blind  suggestie     medicatie      suggestie
                                              t.a.v.                       bepalen
                                              medicatie                    effecten
  Goodenough     117 kinderen   pre-posttest, verw. t.a.v.  effecten van   zalf met
  et al, 1997                   control group pijnstillende zalf           suggestie
                                              placebozalf                  werkt beter
                                                                           dan zonder
  Pohl et al,    40 ppn.        2x2 balanced  verw. t.a.v.  waargenome     verw.
  1997                          placebo       hypoglycemi   n symptomen    beïnvloeden
                                              e-symptomen                  waarneming
                                                                           v.
                                                                           symptomen
  Jensen &       86 gezonde     RCT, pre-     motivatie en  pijnstillend   sterkere
  Karoly, 1991   ppn.           posttest      verw. t.a.v.  effect van     motivatie,
                                              placebo       placebo        meer effect
  Voudoris et    20 gezonde     RCT, pre-     verw. t.a.v.  pijnstillend   placebo-
  al, 1989       ppn.           posttest      effect        effect         respons is te
                                              pijnstiller                  conditioneren
  Voudoris et    40 gezonde     RCT, 2x2      verw. t.a.v.  pijnstillend   conditioneren
  al, 1990       ppn.           factorial     pijnstillend  effect         effectiever
                                              placebo                      dan verw.
  Jewett et al,  18 allergische posttest,     verw. t.a.v.  allergische    verw. i.p.v.
  1990           pat.           control group allergische   reactie op     soort injectie
                                              reactie       actieve of     bepaalt
                                                            placebo        reactie
                                                            injectie
  Kvale et al,   31 kankerpat.  pre-posttest  symptoom-     misselijkheid  alleen sympt.
  1991                                        verwachting   en overgeven   als ze worden
                                                                           verwacht
  Bovbjerg et    20 kankerpat.  pre-posttest  symptoom-     immuunfunc-    eerdere erv.
  al, 1990                                    verwachting   tie en         ongunstige
                                                            misselijkheid  effecten
  Kincheloe et   77 tandarts-   pre-posttest, suggestie en  pijn van       meer pijn
  al, 1991       pat.           control groep verw. t.a.v.  injectie       verwacht,
                                              placebozalf                  meer pijn
Onderzoeken van Bovbjerg et al. (1990), Jewett et al. (1990) en Kvale et al. (1991) laten
zien dat de verwachting die een patiënt al vóór een bezoek aan een arts heeft meer
bepalend is voor de uitkomst van het contact dan de verwachting die wordt gewekt
door de suggestie van de hulpverlener. Voor onderzoek naar de contextwerking lijkt
het dus in ieder geval van belang om rekening te houden met de verwachtingen die pa-
                                                                                19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>tiënten, als gevolg van eerdere ervaringen (therapeutisch verleden) of informatie van
derden, voorafgaand aan een medische interventie hebben.
4.1.4 S E L F - E F F I C A C Y E N C O N T R O L E
Symptoombeleving lijkt in belangrijke mate te worden bepaald door de mate waarin
iemand zijn klachten in gunstige zin denkt te kunnen beïnvloeden. Juist deze zogeheten
self-efficacy verwachtingen blijken een positief effect te hebben op de beleving van
klachten omdat ze zowel iemands emoties als gedrag beïnvloeden (Kores et al., 1990).
Voor de patiënt impliceert dit dat niet alleen informatie met betrekking tot de
verklaring van klachten gewenst is maar ook omtrent de mogelijkheden tot het
aanwenden van effectief gedrag om met klachten om te gaan.
Tabel 4.1.4 Self-efficacy en controle
  Auteurs         Subjecten         Design          Contextvar.   Uitkomst-      Resultaten
                                                                  maat
  Wittersheim     20 ppn.           randomized,     copingstrateg cortisol       copingstrate-
  et al, 1985                       control groep   ieën                         gieën hangen
                                                                                 samen met
                                                                                 cortisol
  Peters et al,   24 ppn.           2x2 factorial   mate van      bloeddruk en   minder
  1998                                              controle      cortisol       controle,
                                                                                 hogere bd en
                                                                                 cortisol
  Peters et al.,  82 ppn.           2x2 factorial   mate van      immuun-        inzet
  1999                                              controle en   respons en     stimuleert,
                                                    inzet in      activiteit NK- oncontroleer-
                                                    confrontatie  cellen         baarheid
                                                    met stress                   vermindert
                                                                                 respons
  Cunningham      273               pre-posttest,   self-efficacy kwaliteit van  meer self-
  et al, 1991     kankerpat.        correlational                 leven          efficacy,
                                                                                 hogere
                                                                                 kwaliteit
Self-efficacy is de mate waarin iemand het gevoel heeft controle over de situatie uit te
kunnen oefenen. Situaties die volgens patiënten oncontroleerbaar zijn hebben
ongunstige effecten op de gezondheid in termen van bloeddruk, cortisolspiegels
(Wittersheim et al., 1985, Nyström et al., 1998, Peters et al., 1998), immuunrespons
(Peters et al., 1999) en kwaliteit van leven (Cunningham et al., 1991). Het is in het
algemeen mogelijk dat situaties waarin iemand zich in een afhankelijke positie bevindt,
zoals tijdens een bezoek aan de arts, ongunstige effecten hebben. Ook resultaten van
een onderzoek van Lynch et al. (1992) suggereren dat het van belang is te letten op
iemands persoonlijkheidsstructuur en individuele cognities, zoals de mate waarin
          20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>iemand zichzelf in staat acht controle uit te oefenen op zijn situatie. Een mogelijke
verklaring voor het mediërende effect van controle komt van onderzoek van Matthews
et al. (1980). Zij onderzochten hoeveel aandacht proefpersonen gaven aan voor-
spelbare en aan onvoorspelbare gebeurtenissen; onvoorspelbare gebeurtenissen bleken
meer aandacht te krijgen dan voorspelbare en (als gevolg daarvan) te leiden tot het
rapporteren van meer aversieve fysiologische reacties. Een gevoel van controle lijkt dus
voor patiënten belangrijk te zijn. Dit rechtvaardigt het streven naar ‘shared decision
making’ waarin een patiënt samen met de arts een therapeutisch beleid uitstippelt in
plaats van onbesproken voorschriften meekrijgt.
4.1.5 C A T A S T R O F E R E N E N P E S S I M I S M E
Naast gunstige cognities, waaronder bovengenoemde self-efficacy en andere positieve
verwachtingen, kan een patiënt ook gebukt gaan onder disfunctionele cognities, zoals
catastroferende gedachten, die lichamelijke klachten kunnen veroorzaken en in stand
houden. Catastroferende cognities blijken veel meer dan bovengenoemde self-efficacy
cognities door de tijd heen te fluctueren en ook meer ontvankelijk te zijn voor
omgevingsinvloeden (van Dulmen et al., 1997). Onderzoeken van Affleck et al. (1987),
Sorbi en Tellegen (1988), Strauman et al. (1993), Antoni et al. (1994), van Dulmen et
al. (1996a) en Robinson-Whelen et al. (1997) bij uiteenlopende lichamelijke klachten
en aandoeningen (migraine, reuma, CVS, IBS) laten zien dat pessimistische gedachten
en gevoelens van hulpeloosheid ongunstig kunnen uitwerken op lichamelijke klachten,
algemene gezondheidstoestand, immuunfunctie en medische consumptie. Dit
suggereert dat elke poging van een arts om gevoelens en opvattingen van de patiënt
een meer positieve wending te geven lichamelijke klachten kan doen verlichten (zie §
4.5.3).
                                                                             21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Tabel 4.1.5 Catastroferen en pessimisme
  Auteurs         Subjecten      Design        Contextvar.    Uitkomst-     Resultaten
                                                              maat
  Sorbi &         29             correlational catastroferen- migraine      meer cat.
  Tellegen,       migrainepat.                 de cognities   aanvallen     cogn.meer
  1988                                                                      aanvallen
  Affleck et al,  92 reumapat.   cross-        uitingen van   functionele   meer
  1987                           sectional,    hulpelooshei   problemen     uitingen,
                                 correlational d                            meer
                                                                            problemen
  Antoni et al,   65 pat. met    cross-        neg.           subj. ernst   meer neg.,
  1994            CVS            sectional,    opvattingen    van           ernstige
                                 correlational over klachten  aandoening    klachten
  van Dulmen      105 IBS-pat.   prospective,  catastroferen- med.con-      meer cat.,
  et al, 1997                    follow-up     de cogn.       sumptie en    hogere
                                                              ernst buikkl. consumptie
                                                                            en meer
                                                                            klachten
  Robinson-       50 gezonde     prospective,  pessimistisch  alg. gezond-  meer pess.,
  Whelen et al,   ppn.           cohort        e levensvisie  heidstoestand slechtere
  1997                                                                      gezondheid
  Strauman et     38 ppn.        pre-posttest, negatief       immuun-       neg.
  al, 1993                       control groep zelfbeeld      functie       zelfbeeld,
                                                                            slechtere
                                                                            immuun-
                                                                            functie
4.1.6 A T T R I B U T I E S
Attributies zijn de oorzaken waaraan iemand gebeurtenissen, zoals ziektes en
ongelukken, toeschrijft. Zij kunnen verwijzen naar onveranderbare externe
omstandigheden, bijvoorbeeld bij gevolgen van een chemische ramp, of meer intern
gericht zijn, zoals wanneer iemand weet dat zijn gezondheidsgedrag te wensen over
laat. Het hardnekkig toeschrijven van lichamelijke klachten aan fysieke oorzaken blijkt
die klachten in stand te houden (van Dulmen et al., 1995, Vercoulen et al., 1996).
Behalve dat de aard van de attributies bepaalt welke stappen iemand zal ondernemen
om zijn situatie te beïnvloeden (Robbins & Kirmayer, 1991), blijken causale attributies
ook rechtstreeks invloed uit te kunnen oefenen op het immuunsysteem (Segerstrom et
al., 1996).
          22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Tabel 4.1.6 Attributies
  Auteurs        Subjecten       Design        Contextvar.   Uitkomst-     Resultaten
                                                             maat
  van Dulmen     120 IBS-pat.    prospective   somatische    med.consum.   attributies
  et al, 1995                    follow-up     attributies   klachtbeloop  hebben neg.
                                                                           effect
  Vercoulen et   246 CVS-        prospective   somatische    vermoeid-     attributies
  al, 1996       pat.            follow-up     attributies   heidsklachten hebben
                                                                           neg.effect
  Segerstrom et  86 HIV-pos.     correlational interne       afname T-     attributies
  al, 1996       pat.                          attributies   helpercellen  versnellen
                                                                           afname
Dit suggereert dat het informeren door een arts naar de factoren waaraan een patiënt
zijn klachten of aandoening toeschrijft alsmede beïnvloeding hiervan kan bijdragen
aan het versterken van de natuurlijke afweer van het lichaam dan wel aan verbetering
van de ervaren klachten.
4.2       FACTOREN BIJ DE ARTS
Het is aannemelijk dat factoren zoals de verwachtingen die een arts van een bepaalde
interventie heeft en diens vertrouwen in eigen handelen via de patiënt van invloed zijn
op de effectiviteit van een interventie. Onderzoek naar factoren aan de kant van de arts
blijkt echter schaars.
4.2.1 V E R W A C H T I N G E N
Artsen kunnen door de manier waarop zij een behandeling bij een patiënt
introduceren invloed uitoefenen op het effect van die behandeling. Zo toont een
onderzoek naar de invloed van de verwachtingen van de arts op de vermindering van
pijn bij 46 chronische pijnpatiënten aan dat naarmate artsen meer verlichting van de
pijn bij de patiënt verwachten, deze pijn ook meer afneemt (Galer et al., 1997).
Volgens de onderzoekers suggereren deze resultaten dat artsen op een subtiele wijze
hun verwachtingen overdragen op de patiënten. Wirth (1995) heeft aangetoond dat
de verwachtingen van de arts zelfs meer bepalend zijn voor gezondheidseffecten bij de
patiënt dan de verwachtingen van de patiënt zelf. Waarschijnlijk komt dit voort uit de
behoefte van de patiënt om aardig gevonden te worden en om te voldoen aan de
verwachtingen van de ander. Er is ons geen onderzoek bekend waarin werd nagegaan
of patiënten meer verbetering van hun klachten rapporteren wanneer arts en patiënt
dezelfde verwachtingen van de interventie hebben.
                                                                                23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>4.2.2 S T A T U S
Naast de verwachtingen van een hulpverlener zal ook diens status bijdragen aan de
effecten van een medische behandeling. Vooral binnen de alternatieve geneeswijzen
lijkt het sociale overwicht van de hulpverlener een belangrijke rol te spelen. Onderzoek
naar de invloed van sociale status heeft zich tot nu toe hoofdzakelijk gericht op
bloeddruk; bloeddruk gemeten door verpleegkundigen blijkt over het algemeen lager
dan die gemeten door artsen (Moutsos et al, 1967; Mancia et al., 1987; Veerman & van
Montfrans, 1993). Ook Long et al. (1982) hebben de invloed onderzocht van de status
van de hulpverlener op de hoogte van de bloeddruk. Zij gingen bij een groep van 40
proefpersonen na hoe de bloeddruk reageerde op de aanwezigheid van een persoon
in een witte jas die als arts werd geïntroduceerd en dezelfde persoon in vrijetijdskleding
die met zijn voornaam werd voorgesteld. Alle proefpersonen bleken tijdens het gesprek
met de persoon met de witte jas een hogere bloeddruk te hebben dan tijdens eenzelfde
onderhoud met de persoon in vrijetijdskleding. De bevinding zou een verklaring
kunnen zijn voor het 'white coat' fenomeen, d.w.z. dat door een arts een hogere bloed-
druk of bloedglucose wordt gemeten dan wanneer die meting thuis door de patiënt zelf
wordt verricht. Mogelijk dat het verschil in verantwoordelijkheid van de hulpverlener
hierin een rol speelt; een hoge bloeddruk heeft meer consequenties bij een arts dan bij
een verpleegkundige (The, 1999). Lynch et al. (1980) lieten echter zien dat ook in
aanwezigheid van een proefleider die dezelfde status heeft als de proefpersoon de
bloeddruk meer toeneemt dan bij afwezigheid van die proefleider (zie verder § 4.3.1
en 4.3.2). Een verklaring hiervoor wordt gegeven door Cacioppo et al. (1990) die bij
27 proefpersonen lieten zien dat alleen al het besef dat men geobserveerd wordt
subtiele fysiologische reacties kan geven in de vorm van afname van de huidweerstand.
Alhoewel veel minder onderzocht, wordt er in de literatuur overigens ook melding
gemaakt van white-coat effecten ten aanzien van bloedglucose metingen. Volgens Bo-
dansky (1993) is hierbij veelal sprake van het te positief afschilderen van thuismetingen
waarover de patiënt, anders dan bij automatische 24-uurs bloeddruk metingen, zelf
rapporteert. Campbell et al. (1991; 1992) hebben echter laten zien dat manipulatie
door metingen niet gebruikelijk is en dat er bovendien geen sprake is van een
verkeerde manier van meten. Het zou kunnen zijn dat het fenomeen samenhangt met
het feit dat stress ook bloedglucose waarden kan doen stijgen. Dit werd echter
uitgesloten door Campbell et al. (1992) die aan de hand van de waarden van cortisol
in het bloed van diabetespatiënten aannemelijk maakten dat er geen verschil is in de
ervaren mate van stress in het ziekenhuis en thuis. Verder onderzoek of reactieve
hyperglycaemie werkelijk bestaat en welke factoren hierop van invloed zijn, blijft dus
nodig.
         24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>4.3     FACTOREN IN DE ARTS-PATIËNT INTERACTIE
De literatuur waarin verslag wordt gedaan van onderzoek naar de psychofysiologische
effecten van de arts-patiënt interactie is gestructureerd volgens het in de inleiding
gepresenteerde continuüm van weinig (verbale activiteit, gespreksonderwerp) tot veel
(patiëntgerichtheid, het beïnvloeden van cognities) intentionele handelingen van de
kant van de arts. Onderaan het continuüm staan factoren die onlosmakelijk verbonden
zijn aan het medisch contact, zoals het bestaan van een sociale relatie, de verbale
activiteit en het gespreksonderwerp. Vervolgens kan een consult meer of minder
gekenmerkt worden door de mate van inbreng en ruimte van de kant van de patiënt
en de arts. Zo wordt de inhoud van het gesprek verder bepaald door hetgeen de
patiënt naar voren brengt en wordt in reactie daarop binnen het continuüm de rol van
de arts steeds groter.
4.3.1 S O C I A L E R E L A T I E
Het contact tussen arts en patiënt kan worden opgevat als een bijzondere vorm van een
sociale relatie waarin allerlei aspecten zoals afhankelijkheid, aandacht, empathie,
statusverschillen, controle en informatie-uitwisseling een rol spelen. In elke sociale
relatie vervult sociale steun een belangrijke functie. Dit geldt des te meer voor de arts-
patiënt interactie omdat de mate van sociale steun gerelateerd is aan het beloop van
ziektes en aandoeningen (Cohen, 1988).
Vanuit deze optiek is het dan ook aannemelijk te veronderstellen dat er meer en
minder ‘gezonde’ interactievormen tussen een arts en een patiënt kunnen bestaan.
Onderzoek naar het effect van sociale steun op gezondheid en ziekte heeft zich tot nu
toe vooral gericht op cardiovasculaire reactiviteit. Hieruit blijkt dat de mate van sociale
steun een gunstig effect heeft op de bloeddruk en andere cardiovasculaire parameters
(Kamarck et al., 1998).
4.3.2 V E R B A L E A C T I V I T E I T
Los van de inhoud van het gesprek tussen arts en patiënt zijn aanwijzingen gevonden
dat het spreken op zich al cardiovasculaire reacties opwekt (Lynch et al., 1980;
Silverberg & Rosenfeld, 1980; Liehr, 1992; Stein & Boutcher, 1993; le Pailleur &
Landais, 1994; le Pailleur et al., 1996). Deze bevindingen suggereren dat de verbale
activiteit van het spreken al voldoende is ter verklaring van het white-coat fenomeen.
De toename in de bloeddruk blijkt groter te zijn naarmate de rustwaarde van de
bloeddruk hoger is, zodat de bloeddrukstijging bij hypertensieven tijdens het spreken
groter is dan bij normotensieven (Lynch et al., 1981). De grootte van de reactie is
vergelijkbaar met die op een reguliere inspanningstest (Thomas et al., 1992), verandert
niet door het gebruik van antihypertensiva (Lynch et al., 1982a; Dimsdale et al., 1992)
                                                                                 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>en vindt zowel plaats in een experimentele als in een medische setting (Lynch et al.,
1982b). Het lijkt er op alsof de normale respons van een toename van de bloeddruk als
reactie op alledaagse situaties, zoals communiceren, bij hypertensieven te ver doorslaat.
Tabel 4.3.2 Verbale activiteit
 Auteurs            Subjecten       Design        Contextvar. Uitkomst-  Resultaten
                                                              maat
 Lynch et al, 1980  20 normotens.   repeated      spreken vs  bloeddruk  spreken verhoogt
                    ppn.            measures      lezen                  bloeddruk meer
                                    crossover                            dan lezen
 Silverberg &       24 hypertens.   pre-posttest  spreken     bloeddruk  spreken verhoogt
 Rosenfield, 1980   ppn.                                                 bloeddruk
 Liehr, 1992        109 gezonde     pre-post-test spreken vs  bloeddruk  spreken verhoogt
                    ppn.            crossover     luisteren              bloeddruk meer
                                                                         dan luisteren
 Stein & Boutcher,  34 ppn.         pre-post-test wel/niet    bloeddruk, spreken verhoogt
 1993                                             spreken     hartslag   bloeddruk
 le Pailleur &      35 hypertens.   prospective   spreken     bloeddruk  spreken verhoogt
 Landais, 1994      ppn.                                                 bloeddruk
 le Pailleur et al, 42 hypertens.   pre-post-test spreken     bloeddruk  bloeddruk tijdens
 1996               ppn.            crossover                            spreken hoger dan
                                                                         tijdens stiltes
 le Pailleur et     50 hypertens.   pre-posttest  spreken     bloeddruk  geen bloeddruk
 al,1998            ppn.            crossover                            toename tijdens
                                                                         stiltes
Er zijn aanwijzingen dat personen met cardiovasculaire aandoeningen zoals essentiële
hypertensie inderdaad problemen ervaren met interpersoonlijke communicatie
(Weiner, 1979). Misschien ervaren zij het spreken als zodanig als stressor of hangen de
bevindingen samen met het feit dat de meeste consulten plaatsvinden tussen een man
en een vrouw (Millar & Accioly, 1996). Het is eveneens mogelijk dat de ervaren
oncontroleerbaarheid als gevolg van de afhankelijke positie waarin een patiënt zich
tijdens een bezoek aan de arts verkeert een toename in de bloeddruk in de hand werkt
(Peters et al., 1998).
Overigens hebben Malinow et al. (1986) laten zien dat ook de bloeddruk van doven
tijdens het communiceren met gebarentaal stijgt. De bloeddrukstijging heeft dus niet
alleen te maken met de motorische activiteit van het spreken, maar ook met de
stressvolle communicatieve handeling op zich. Onderzoeken naar de reacties van
mensen met white-coat hypertensie op psychologische stressoren in het algemeen
leveren echter geen eensluidende conclusies op; volgens sommigen is er geen verband
          26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>(Siegel et al., 1990), volgens anderen wel (McGrady & Higgins, 1990; Lantelme et al.,
1997).
In de medische praktijk is het inmiddels gebruikelijk de bloeddruk na een rustperiode
opnieuw te meten; recentelijk werd hiervoor een periode van vier minuten aanbevolen
(Bakx et al., 1999). Onderzoek bevestigt dat tijdens herhaalde metingen de bloeddruk
inderdaad afneemt, wellicht als gevolg van adaptatie aan de procedure (Antivalle et al.,
1990: Mancia et al., 1991; le Pailleur et al., 1998). Los van de invloed van een
medische interventie lijkt bloeddrukvariatie dus inherent aan het bezoek aan een arts.
4.3.3 G E S P R E K S O N D E R W E R P
Volgens Malinow et al. (1986) en Linden (1987) is de motorische activiteit die hoort bij
het spreken niet de enige factor die verantwoordlijk is voor de stijging in de bloeddruk.
De inhoud van de verbale uitingen (emotioneel versus neutraal) lijkt een nog groter
effect op de bloeddruk te hebben, gezien de gevonden positieve relatie tussen de hoogte
van de bloeddruk en het praten over stressvolle gebeurtenissen (le Pailleur et al., 1996;
Liehr et al.,1997; Fontana & McLaughlin,1998). Dit blijkt niet verklaard te kunnen
worden uit het feit dat hypertensieven vergeleken met normotensieven meer
psychosociale stoornissen hebben (Fark, 1993).
Een alternatieve verklaring voor de bloeddrukstijging als reactie op een bezoek aan een
arts wordt gegeven door Nyklícek et al. (1998). Zij concludeerden op grond van uit-
gebreid literatuuronderzoek dat hypertensieven als gevolg van hun defensieve co-
pingstijl stressvolle situaties minder negatief inschatten dan normotensieven maar er
wel, door conditionering, met een verhoging van de bloeddruk op reageren. De in-
schatting van de situatie, en mogelijk ook andere cognities, lijken hier een nog
onopgehelderde mediërende rol te spelen. Er zijn wel aanwijzingen dat een angstige
en defensieve persoonlijkheidsstructuur (King et al., 1990) evenals sterk
vermijdingsgedrag (Kohlmann et al., 1996) gerelateerd zijn aan de hoogte van de
bloeddruk. Toch blijkt ontspanning niet automatisch tot grote vermindering in de
bloeddruk te leiden (Eisenberg et al., 1991).
Zowel de aanwezigheid als de status van een arts en zowel de verbale activiteit als de
inhoud van de conversatie lijken dus invloed te hebben op fysiologische parameters.
                                                                                27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Tabel 4.3.3 Gespreksonderwerp
  Auteurs            Subjecten         Design        Contextvar. Uitkomst-   Resultaten
                                                                 maat
  Linden, 1987       31 ppn.           pre-posttest, emotioneel  bloeddruk   toename
                                       cross-over    vs neutraal             bloed-
                                                     gesprek                 druk in
                                                                             emotioneel
                                                                             gesprek
  le Pailleur et al, 42 hypertens.     pre-posttest, stresserend lichamelijk toename
  1996                                 cross-over    vs neutraal e klachten  bloeddruk bij
                                                     gesprek                 praten over
                                                                             stressvolle
                                                                             gebeurte-
                                                                             nissen
  Liehr et al,       60 ppn.           pre-posttest  emotioneel  bloeddruk   meer
  1997                                               vs neutraal             toename
                                                     gesprek                 tijdens
                                                                             emotioneel
                                                                             gesprek
  Fontana &          33 ppn.           correlational perceptie   bloeddruk   stress
  McLaughlin,                                        van stress              verhoogt
  1998                                                                       bloeddruk
  Eisenberg et al,   13 hypertens.     prospective   ontspanning bloeddruk,  ontspanning
  1991                                 cohort pilot              angst,      vermindert
                                       study                     fysieke     angst en
                                                                 klachten    klachten
4.3.4 E M O T I O N E L E D I S C L O S U R E
Zoals in de vorige paragraaf naar voren is gekomen, kunnen tijdens het ventileren van
emoties ongunstige veranderingen in de bloeddruk worden waargenomen; dit zegt nog
niets over de lange termijn effecten hiervan op de gezondheid. Binnen de psychotherapie
wordt het stimuleren van verbale disclosure van emotionele ervaringen veelvuldig
toegepast. In deze paragraaf wordt nagegaan welke effecten disclosure in de medische
praktijk kan hebben.
Gezien het verband tussen het spreken over stressvolle gebeurtenissen en de stijging
van de bloeddruk, is het aannemelijk dat ook het praten met een arts over symptomen
en de beleving ervan effect heeft op iemands gezondheidstoestand. Het is immers
bekend dat het opkroppen van gedachten, gevoelens en gedragingen fysiologische inzet
vergt; op korte termijn kan dat opkroppen resulteren in een toename van autonome
activiteit, op de lange duur kan het zelfs als een cumulatieve stressor gaan fungeren
waardoor de kans op lichamelijke klachten toeneemt (Pennebaker & Susman, 1988).
Het is mogelijk dat het vrij uiten van emoties non-specifieke positieve effecten heeft
omdat het iemand het gevoel geeft dat er voor hem gezorgd wordt. Onderzoek laat
zien dat het uiten van stressvolle ervaringen inderdaad tot een verhoging van de
          28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>bloeddruk leidt maar, waarschijnlijk als gevolg van vergroting van inzicht en cognitieve
veranderingen, op de lange duur een betere gezondheidstoestand tot gevolg heeft in
de vorm van een betere immuunfunctie, minder angst, lagere HbA1 c en bloeddruk
(Orth et al., 1987; Pennebaker & Susman, 1988; Kaplan et al., 1989; Pennebaker,
1989; Esterling et al., 1990, 1994).
Uit onderzoeken bij reumapatiënten blijkt dat zowel alledaagse perikelen, zoals een
ruzie of een kapotte auto (Thomason et al., 1992), als traumatische ervaringen, zoals
een echtscheiding of een sterfgeval (Rimon & Laakso, 1985; Zautra et al., 1989),
gerelateerd zijn aan een objectief meetbare opleving van de klachten. Het praten over
de ervaren emoties heeft wellicht juist voor deze patiënten belangrijke
gezondheidsbevorderende effecten. Dit werd inderdaad bevestigd door Kelley et al.
(1997).
Deze studies laten zien dat het belangrijk is om in onderzoek aandacht te besteden aan
een follow-up en aan de intermediërende rol van de gemoedstoestand. Bovendien
suggereren ze dat het uiten van emotionele ervaringen op zich al positieve effecten op
de gezondheid kan hebben. Het kan dus zijn dat het praten over de beleving van een
aandoening een belangrijk aandeel heeft in de therapeutische effecten in de somatische
gezondheidszorg. Meer effecten op de gezondheid kunnen wellicht verkregen worden
wanneer een hulpverlener een patiënt bovendien begeleidt bij het veranderen van
diens perceptie op de gebeurtenissen (Murray et al., 1989). De gezondheidseffecten van
het ventileren van emotionele stress zouden rechtstreeks te maken kunnen hebben met
de positieve correlatie die er bestaat tussen psychologische stress en somatische
symptomen (Simon et al., 1996).
                                                                              29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Tabel 4.3.4 Emotionele disclosure bij patiënt
  Auteurs           Subjecten       Design        Contextvar.  Uitkomst-      Resultaten
                                                               maat
  Orth et al, 1987  170             correlational mate van     bloeddruk      meer
                    hypertens.                    disclosure                  disclosure,
                    pat.                                                      lagere
                                                                              bloeddruk
  Kaplan et al,     45              RATS          uiten van    alg.           uiten van
  1989              maagzweer,                    emoties      gezondheid,    emoties
                    105                                        bloeddruk,     gunstig voor
                    hypertensie,                               bloedglucose,  uitkomst-
                    59 diabetes,                               sympt.v.       maten
                    43 borstkan-                               chemo-
                    kerpat.                                    therapie
  Kelley et al,     72              RCT,          emotionele   pijn,          emot.dis-
  1997              reumatische     follow-up     disclosure   functioneren   closure
                    arthritispat.                              conditie van   verbetert
                                                               gewrichten     functioneren
                                                                              bij follow-up
  Esterling et al,  80 ppn.         pre-posttest  emotionele   immuun-        hoe meer
  1990                                            disclosure   functie v.w.b. emoties
                                                               Epstein-Barr   geuit, hoe
                                                               virus          beter de
                                                                              immuun-
                                                                              functie
  Esterling et al,  57 Epstein-     RCT           praten vs    eigenwaarde    praten heeft
  1994              Barr virus                    schrijven    adaptieve      gunstiger
                    pos. ppn.                     over stress  coping         effecten dan
                                                                              schrijven
De implicaties van deze bevindingen voor de praktijk worden duidelijk middels een
onderzoek van Bensing et al. (1995) waaruit bleek dat naarmate een huisarts de patiënt
meer aankeek de patiënt in het algemeen meer vertelde vooral over ervaren psy-
chosociale problemen. Wellicht dat nonverbaal gedrag, door deze toename van emo-
tionele disclosure door de patiënt, ook fysiologische reacties teweeg kan brengen. Door
emotionele expressie worden immers cognitieve veranderingen, zoals een
herwaardering van een bepaalde gebeurtenis, op gang gebracht die uiteindelijk tot
adaptief gedrag kunnen leiden. Deze hypothese is, naar ons bekend is, nog niet in de
praktijk getoetst.
4.4      AFFECTIEVE COMMUNICATIE
Een patiënt vertelt niet zomaar zijn persoonlijk verhaal, daarvoor moet hij zich wel in
een vertrouwde omgeving wanen en er toe gestimuleerd worden (Suchman et al.,
         30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>1997). Een goede arts-patiënt relatie is hiervoor onontbeerlijk. Zo’n relatie kan
bevorderd
worden door een patiënt eerst op zijn gemak te stellen. Een van de manieren om dit
te doen is door te praten over koetjes en kalfjes of door het maken van een grapje.
4.4.1 S O C I A L E C O N V E R S A T I E , H U M O R
Er zijn aanwijzingen dat sociale conversatie bijdraagt aan tevredenheid van patiënten;
het blijkt hen het gevoel te geven dat ze meer zijn dan alleen hun ziekte (Hall et al.,
1998). Deze grotere tevredenheid bevordert de therapietrouw en daardoor indirect de
gezondheid van patiënten. In hoeverre sociale conversatie op zich ook directe invloed
heeft op iemands gezondheidstoestand is niet onderzocht. Naar het effect van humor
is wel onderzoek gedaan. Hieruit blijkt dat humor een bufferende werking heeft op
stress (Yovetich et al., 1990; Gaberson, 1991; Abel, 1998). Dit ontspannende effect zal
naar verwachting bijdragen aan het welbevinden van de patiënt.
Tabel 4.4.1 Sociale conversatie, humor
  Auteurs           Subjecten        Artsen           Contextvar. Uitkomst-  Resultaten
                                                                  maat
  Yovetich et al,   53 ppn.          pre-posttest,    humor       angst      humor
  1990                               control                                 vermindert
                                     groep                                   angst
  Abel, 1998        131 ppn.         cross-           humor       spanning   humor
                                     sectional,                              vermindert
                                     correlational                           spanning
  Gaberson, 1991    15 chirurg.      posttest         humor vs    pre-       humor
                    pat.                              muziek      operatieve verlaagt angst
                                                                  angst
4.4.2 E M P A T H I E , E M O T I O N E L E S T E U N
Een andere belangrijke voorwaarde om een patiënt te laten praten is door het bieden
van emotionele steun. Cohen en Wills (1985) lieten zien dat de perceptie van steun
iemand kan beschermen tegen de pathologische invloed van stressvolle gebeurtenissen.
Het kan dus al een gunstig effect hebben om te weten dat er een arts is met wie je je
problemen kunt bespreken; de aanwezigheid van iemand die de intentie heeft hulp te
verlenen blijkt namelijk tot vermindering van angst en depressie te leiden (Foa et al.,
1991). Verondersteld mag worden dat langdurige verbetering in de gezondheidstoe-
stand echter meer vergt dan 'er zijn' voor de patiënt. Een empathische interactie, in de
vorm van geruststellende woorden of affectieve aanraking blijkt tot vermindering van
angst, pijn en bloeddruk te kunnen leiden (La Monica et al., 1987; Weiss, 1990;
Hwang et al., 1998). Het lijkt dus niet alleen vanuit ethisch oogpunt maar ook vanuit
het oogpunt van gezondheidsbevordering effectief te zijn wanneer een arts er voor
                                                                                  31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>zorgt dat een patiënt zich tijdens het, mogelijk (acute) stress-inducerende, consult op
zijn gemak voelt. Psychosociale aandacht, empathie en steun lijken niet alleen bij te
dragen aan het tot stand komen en handhaven van een optimale arts-patiënt relatie,
maar ook gezondheidsbevorderende effecten te hebben.
Tabel 4.4.2 Empathie en emotionele steun van de arts
  Auteurs           Subjecten     Design   Contextvar.     Uitkomst-     Resultaten
                                                           maat
  la Monica et      656           pre-     empa-           angst         pat. bij
  al, 1987          kankerpat     posttest thisch gesprek                empathische
                    .             control                                verpleegk.
                                  groep                                  minder angst
  Hwang et al,      60            pre-     geruststellende pijn en angst geruststellende
  1998              hartchir.     posttest woorden van de                woorden
                    pat.          control  arts vs rust                  verminderen pijn
                                  groep                                  en angst
  Weiss, 1990       59            within   aanraken vs     angst en      aanraking
                    hartpat.      subj.    verbale         bloeddruk     gunstiger voor
                                  counter- geruststelling                angst en
                                  balanced                               bloeddruk
4.4.3 P A T I Ë N T G E R I C H T H E I D
Een effectieve benadering in de medische praktijk is patiëntgerichte gespreksvoering.
Van patiëntgerichtheid is sprake wanneer een arts de eigen inbreng van de patiënt
actief stimuleert door expliciet aandacht te besteden aan de beleving van diens
klachten, d.w.z. aan de in hoofdstuk 4.1 naar voren gekomen patiëntgebonden factoren
zoals angst, verwachtingen en oorzaken die aan de klachten worden toegeschreven
(Weston et al., 1989). Zeker wanneer patiënten geconfronteerd worden met een
aandoening met een onzeker beloop waarvan de uitkomst sterk bepaald wordt door
het gedrag van de patiënten zelf (bijv. bij hypertensie, diabetes of coronaire
hartaandoeningen) is het exploreren en bespreken van de opvattingen en motivatie van
de patiënt erg belangrijk, temeer daar artsen en patiënten vaak verschillen in de
waarde die ze hechten aan persoonlijk relevante informatie (Chaitchik et al., 1992).
Bovendien kunnen de ideeën van de patiënt de arts helpen bij het stellen van een
diagnose (Peppiatt, 1992). Onderzoek laat zien dat de mate van patiëntgerichtheid van
een arts bijdraagt aan verbetering van de somatische klachten bij patiënten met
hoofdpijn, reuma, maagzweer, diabetes en borstkanker (Greenfield et al., 1985; the
Headache Study, 1986; Kaplan et al, 1989; Henbest & Stewart, 1990; Rost et al.,
1991; Henbest & Fehrsen, 1992; Lorig et al., 1993; Bertakis et al., 1998).
         32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Tabel 4.4.3 Patiëntgerichtheid door de arts
  Auteurs           Subjecten       Design        Contextvar.     Uitkomst-    Resultaten
                                                                  maat
  the Headache      265             prospective   ruimte voor     pijnklachten meer
  study, 1986       hoofdpijnpat.   cohort        inbreng pat.                 ruimte,
                                                                               minder pijn
  Henbest &         73 huisarts-    prospective   patiëntgericht- klachten,    patiëntge-
  Stewart, 1990     pat.            follow-up     heid            ongerustheid richtheid
                                                                               gunstig
                                                                               effect
  Henbest &         74 huisarts-    prospective   patiëntgericht- klachten,    patiëntge-
  Fehrsen, 1992     pat.            follow-up     heid            ongerustheid richtheid
                                                                               gunstig
                                                                               effect
  Greenfield et al, 45              RCT           informatie-     functionele  actief
  1985              maagzweer                     zoeken          gezondheids  informatie
                    patiënten                                     toestand     zoeken
                                                                               verbetert
                                                                               gezondheid
  Rost et al, 1991  61              RCT           patiënt         bloedglucose patiëntge-
                    diabetespat.                  activatie       , fysiek     richte
                                                  programma       functioneren activatie
                                                                               gunstige
                                                                               effecten
  Lorig et al,      224 arthritis   pre-posttest, patiënt-        pijn en      betere
  1993              pat.            4-year        gerichte        medische     uitkomsten
                                    follow-up     voorlichting    consumptie
  Bertakis et al,   509 pat.        RCT           psychosociale   alg.gezond-  aandacht
  1998                                            aandacht        heidstoe-    voor emo-
                                                                  stand        ties be-
                                                                               vordert
                                                                               gezondheid
Als hypertensieven, zoals eerder werd gesuggereerd, inderdaad problemen ervaren met
interpersoonlijk communiceren (Lynch et al, 1981), zou aandacht voor de betekenis
van bepaalde stressvolle gebeurtenissen in hun leven kunnen bijdragen aan de
effectiviteit van de behandeling. Inderdaad blijkt uit een onderzoek van Lynch et al.
(1982a) dat de bloeddruk in minder dan tien therapiesessies onder controle gebracht
kan worden door patiënten te confronteren met het verband tussen bloeddrukstijging
en het praten over bepaalde onderwerpen, zoals de stress die de ongerustheid over de
hoge bloeddruk teweegbrengt, en door vervolgens deze verbanden te analyseren en te
bespreken in combinatie met ademhalings- en ontspanningsoefeningen.
                                                                                  33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Naast het stimuleren van de inbreng van de patiënt is aandacht van de arts voor de
individuele belevingen, verwachtingen en behoeften van de patiënt ook van belang
vanwege het feit dat een arts een patiënt alleen effectief gerust kan stellen als hij weet wat
er bij de patiënt leeft. Van Dulmen et al. (1996a) hebben in hun onderzoek bij 120
patiënten met functionele buikklachten laten zien dat naarmate internisten beter in
staat zijn de betekenis van de klachten voor patiënten correct in te schatten, patiënten
de arts na afloop van het contact minder vaak opnieuw consulteerden. Een eerste
voorwaarde is dat artsen patiënten de ruimte geven om te vertellen waar zij zich
zorgen over maken. Recent onderzoek laat zien dat artsen dat, mogelijk uit tijdgebrek,
slechts in 28% van de gevallen daadwerkelijk doen. Wanneer artsen hun patiënten wel
laten uitspreken blijkt een consult overigens maar gemiddeld zes seconden langer te
duren (Marvel et al., 1999).
4.5     INSTRUMENTELE COMMUNICATIE
4.5.1 I N F O R M A T I E - V E R S T R E K K I N G
De mondelinge informatie die een arts een patiënt geeft zal de verwachtingen van de
patiënt en daarmee diens symptoombeleving beïnvloeden. Het is zelfs aannemelijk dat
alleen al het benoemen van de symptomen of het stellen van een medische diagnose
therapeutisch effect heeft, omdat het betekenis aan de klachten geeft en een gevoel van
geruststelling kan verschaffen (Brody & Waters, 1980). Door het stellen van een
diagnose wordt bovendien steun uit de omgeving gemobiliseerd en worden er tevens
mogelijkheden in gang gezet om controle over de klachten uit te oefenen. Voorwaarde
is wel dat de diagnose past binnen het referentiekader van de patiënt (Bügel & van
Everdingen, 1998). Ook het meegeven van informatie door bijvoorbeeld een consult
op cassette op te nemen kan, zelfs zonder dat patiënten die informatie ooit raadplegen,
een gevoel van controle verschaffen; patiënten weten daardoor beter waar ze aan toe
zijn (Ong et al., 1995). Alleen al uit het feit dat veel patiënten ook daadwerkelijk naar
de opname luisteren, bevestigt dat er in een informatiebehoefte wordt voorzien
(Johnson & Adelstein, 1991; Deutsch, 1992).
Behoefte aan informatie is in het algemeen voor de patiënt een belangrijke reden om
een arts te consulteren (van de Kar et al., 1992b). Het tegemoet komen aan deze
behoefte zal dan ook op zich al gunstige effecten hebben. Goede informatie is tevens
van belang voor de snelheid waarmee een patiënt na een operatie herstelt (Cupples,
1991).
        34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Tabel 4.5.1 Informatie-verstrekking door de arts
 Auteurs       Subjecten        Design           Contextvar.  Uitkomst-     Resultaten
                                                              maat
 Cupples,      40 CABG-         randomized       pre-         angst en      voorlichting
 1991          pat.             posttest         operatieve   snelheid      bevordert
                                                 voorlichting  van herstel  uitkomst
 Hogbin et     67               randomized       consult met  geïnformeer   door cassette
 al., 1992     borstkanker-     pre-posttest     arts op      d-            beter geïnfor-
               patiënten                         cassette     heid, angst   meerd, niet
                                                                            minder
                                                                            angstig
 McHugh et     117              prospective      informatie   onthouden     info.herhalen
 al., 1995     kankerpat.       RCT, follow-                  van           bevordert
                                up                            informatie en onthouden,
                                                              ongerustheid  niet
                                                                            geruststelling
 Rylance,      286 pat. bij     posttest         consult op   onthouden     opname van
 1992          kindergenees-                     cassette     van           consult helpt
               kunde                                          informatie
 Rutter et al, 36 kankerpat.    pre-posttest,    informatie   angst,        meer
 1996                           control groep                 depressie,    info.bevorder
                                                              gevoel van    t controle,
                                                              controle      vermindert
                                                                            angst en
                                                                            depressie
 Starfield et  135 pat. bij     correlational    overeenstem  gepresen-     meer
 al, 1981      interne of                        ming tussen  teerde        verbetering
               kindergenees-                     arts en pat. probl.        als arts en
               kunde                                                        pat. zelfde
                                                                            probl.
                                                                            onderkennen
 Sox et al,    176 pat. met     RCT              wel/geen     pijnvermin-   na
 1981          nonspec. pijn                     diagnost.    dering,       diagn.onder-
               op de borst                       onderzoek    ongerustheid  zoek pat.
                                                                            minder pijn,
                                                                            even onge-
                                                                            rust
 Glasunov et   95 hyperten-     prospective      wel/geen     bloeddruk,    periodiek
 al, 1973      sieven           cohort           lich.onder-  cholesterol,  onderzoek
                                                 zoek         glucose       vermindert
                                                                            uitkomst
                                                                                 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Het meegeven van een op cassette opgenomen gesprek met de arts draagt bij aan het
onthouden van informatie en het verminderen van het aantal bezoeken aan de
huisarts, maar leidt niet tot vermindering van angst (Cupples, 1991; Hogbin et al.,
1992; Rylance, 1992; McHugh et al., 1995). De stress die met een bezoek aan een arts
gepaard gaat kan er zelfs toe leiden dat patiënten moeite hebben om informatie te
onthouden (Newcomer et al., 1999) en zodoende adviezen van een arts slecht
opvolgen. Te veel cortisol kan de hippocampus, een tussenstation voor de lange
termijn opslag van declaratieve kennis, beschadigen (Bremner, 1999) of tijdelijk
afsluiten (Newcomer et al., 1999) waardoor geen of gefragmenteerde informatie wordt
opgeslagen. De manier waarop informatie wordt gegeven blijkt cruciaal te zijn; vooral
eerlijke, open en persoonsgerichte communicatie stelt patiënten op hun gemak (Sardell
& Trierweiler, 1993). Een goede gesprekstechniek kan positieve effecten
bewerkstelligen. Eerdergenoemd onderzoek van Hwang et al. (1998) onderschrijft dit
(§ 4.4.2). De angst van patiënten van artsen getraind in het geven van informatie nam
meer af dan van patiënten van artsen die hiertoe geen training hadden gevolgd (Rutter
et al., 1996). Bovendien blijken klachten in het algemeen meer te verbeteren wanneer
een arts en een patiënt dezelfde klachten als probleem onderkennen (Starfield et al.,
1981).
Overigens geeft ook het niet kunnen vinden van een lichamelijke verklaring betekenis
aan de klachten. Onderzoeken van Sox et al. (1981) en Glasunov et al. (1973) laten
zien hoe dit proces beïnvloed wordt door de informatie die het lichamelijk en
diagnostisch onderzoek oplevert; aanvullend onderzoek leidt tot minder pijnklachten
en een lagere bloeddruk.
Informatie die de arts geeft oefent dus invloed uit op de gezondheid van de patiënt.
4.5.2 B E H O E F T E N V A N D E P A T I Ë N T
Bij alle patiënten zal dezelfde informatie niet dezelfde uitwerking hebben omdat
patiënten nu eenmaal verschillende aanvangssituaties hebben en artsen informatie niet
op dezelfde manier verstrekken. De mate waarin artsen informatie verstrekken hangt
deels samen met de informatiebehoefte en zorgen van de patiënt (Street, 1991).
Onderzoek van Miller en Mangan (1983) laat zien dat het in dit verband zinvol is te
onderscheiden in twee typen patiënten: patiënten die zoveel mogelijk informatie willen
over wat hen mankeert (‘monitors’) en patiënten die zo min mogelijk willen weten
(‘blunters’). Wanneer de hoeveelheid informatie niet in overeenstemming is met een
van deze twee copingstijlen blijkt dat ongunstige psychofysiologische effecten te
hebben. Alleen op basis van een patiëntgerichte benadering (zie § 4.4.3) waarin de arts
oog heeft voor de individuele behoeften van de patiënt is het mogelijk informatie-op-
maat te verstrekken. Afhankelijk van iemands opleidingsniveau en copingstijl zijn er
patiënten die het voldoende vinden om informatie te ontvangen en anderen die actief
         36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>betrokken willen worden bij de keuze voor een bepaalde behandeling (Margalith &
Shapiro, 1997). Zo blijken ‘monitors’ meer behoefte te hebben aan diagnostische tests
en informatie maar tegelijkertijd een minder actieve rol in de hulpverlening te
ambiëren (Miller et al., 1988). Overigens is de ene copingstijl niet per definitie
effectiever dan de andere, dit blijkt namelijk afhankelijk van de mate van
controleerbaarheid van de aandoening, de aard van de uitkomstmaten (proximaal of
distaal) en de fase waarin de ziekte verkeert (Kiyak et al., 1988).
Patiënten kunnen door hun manier van communiceren zelf controle uitoefenen op de
aard en hoeveelheid informatie die ze krijgen. Dit blijkt, bijvoorbeeld via afname van
de HbA1, gunstige effecten te hebben op de gezondheid (Greenfield et al., 1988).
Informatie alleen zal echter niet voldoende zijn om gunstige fysiologische effecten te
bewerkstelligen. Zo laat een meta-analyse van interventies bij diabetespatiënten zien
dat voorlichting alleen niet resulteert in betere metabolische controle; een meer
individuele benadering met aandacht voor psychosociale factoren blijkt in dit opzicht
veel vruchtbaarder te zijn (Padgett et al., 1988). De inhoud van de informatie kan
bovendien de gezondheid negatief beïnvloeden, bijvoorbeeld door verhoging van de
bloeddruk (Orth et al., 1987; Amigo et al., 1993).
Tabel 4.5.2 Behoeften van de patiënt
  Auteurs      Subjecten   Design        Contextvar.    Uitkomst-      Resultaten
                                                        maat
  Miller &     40          randomized,   info.          psychofysiolo- minder arousal en
  Mangan,      gynaeco-    pre-posttest  afgestemd      gische arousal angst bij betere
  1983         logische                  op             en angst       afstemming
               pat.                      behoeften
  Greenfield   73          RCT           patiëntgeric   HbA1           voorinfo. verbetert
  et al, 1988 diabetespa                 hte                           HbA1
               t.                        voorinforma
                                         tie
  Orth et al,  170 hyper-  correlational info. v. arts, bloeddruk      discl. en info.
  1987         tensieven                 disclosure                    vermindert bloed-
                                         door pat.                     druk
  Amigo et     60          pre-posttest, neg., pos. of  bloeddruk      bloeddruk
  al., 1993   hypertens.,  control       neutrale                      fluctueert met aard
               60          groep         suggestie                     van suggestie
               normotens
  Larsson et   53          dyadic,       zorg           angst          meer afstemming,
  al, 1998    kankerpat.   correlational afgestemd                     minder angst
                                         op
                                         behoeften
                                         pat.
                                                                                  37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Het zal voor hulpverleners niet altijd gemakkelijk zijn om de emotionele en cognitieve
behoeften van hun patiënten correct in te schatten. Hulpverleners kijken vaak anders
tegen de klachten van de patiënt aan dan de patiënt zelf (Martin et al., 1991; Larsson
et al., 1998).
De mate waarin een arts rekening houdt met de behoeften van een patiënt speelt een
rol bij de effecten die de informatie van de arts teweegbrengt.
4.5.3 B E Ï N V L O E D I N G V A N C O G N I T I E S
Informatie die een arts geeft moet door een patiënt cognitief en emotioneel verwerkt
worden. Deze verwerking heeft invloed op de fysiologische activiteit en op het
immuunsysteem (Brosschot et al., 1991; Lutgendorf et al., 1994). Omgekeerd kunnen
cognities een rol spelen bij het instandhouden van fysieke klachten. Negatieve cognities
(catastroferen, zie § 4.1.5) en somatische attributies (zie § 4.1.6) blijken pijnintensiteit
te kunnen versterken (Shutty et al., 1990; Summers et al., 1991; Turk & Rudy, 1992;
van Dulmen et al., 1997) en chronische vermoeidheidsklachten in stand te kunnen
houden (Vercoulen et al., 1996). Het veranderen van dergelijke cognities heeft dan ook
gunstige effecten op lichamelijke klachten (Payne & Blanchard, 1995; van Dulmen et
al., 1996b) en zelfs op meer ernstige aandoeningen zoals AIDS en kanker (Kiecolt-
Glaser & Glaser, 1992).
Volgens Murray (1989) is emotionele expressie alléén inderdaad onvoldoende ter
beïnvloeding van ongunstige cognities. Actieve interventie van de kant van de
hulpverlener is nodig om een langdurig effect van disclosure te bewerkstelligen. Zo
blijken door het verstrekken van duidelijke informatie en voorlichting aan hypertensie-
patiënten incorrecte opvattingen over de aandoening af te kunnen nemen met als
gevolg een betere controle van de bloeddruk (Inui et al., 1976).
Er zijn zowel gecontroleerde (o.a. Bradley et al., 1987; Devine & Spanos, 1990) als
ongecontroleerde studies (o.a. Williams et al., 1993; van Dulmen et al., 1996a) naar de
effecten van interventies gericht op het modificeren van cognities en emoties bij het
behandelen van lichamelijke klachten in de medische praktijk. Een meta-analyse van
51 studies naar het effect van cognitieve copingstrategieën op de rapportage van acute
pijn toont de meerwaarde aan van deze strategieën ten opzichte van het hebben van
positieve verwachtingen (Fernandez & Turk, 1989). Dit werd bevestigd door Devine
en Spanos (1990). Een onderzoek van Bradley et al. (1987) laat zien dat naast
conventionele medicamenteuze behandeling eenvoudig toepasbare cognitieve
gedragstherapeutische strategieën, zoals het stimuleren van ontspanningsoefeningen
gecombineerd met het herstructureren van disfunctionele opvattingen, langdurige
verlichting van hoofdpijnklachten kan geven. Onderzoeken van Wells et al. (1986)
         38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>en Vasterling et al. (1993) leveren soortgelijke resultaten op. Adviezen van de arts zoals
‘rustig aan doen’ en ‘afleiding zoeken’ kunnen wellicht eenzelfde uitwerking hebben.
Tabel 4.5.3 Beïnvloeding van cognities door de arts
  Auteurs      Subjecten      Artsen               Contextvar.    Uitkomst-        Resultaten
                                                                  maat
  Payne &      34 IBS-pat.    RCT, follow-up       identificeren  lich.klachten    interventie
  Blanchard,                                       en             en angst         heeft pos.
  1995                                             modificeren                     effecten
                                                   van cognities
  van          110 IBS-pat.   prospective          aandacht       buikpijn-        pos. relatie
  Dulmen et                   follow-up            voor som.      klachten         afname
  al, 1997                                         attributies                     attributies
                                                                                   en klachten
  Inui et al,  102            pre-posttest,        wel/niet be-   kennis,          lagere
  1976         hypertensie-   control groep        spreken v.     compliance en    bloeddruk
               pat.                                cogn. en       bloeddruk        na
                                                   attitudes                       bespreking
                                                                                   cogn. pat.
  Wells et al, 24             RCT, pre-            veranderen     angst, pijn      minder
  1986         chirurgische   posttest             van cogn.                       angst en
               pat.                                                                pijn
  Bradley et   53             RCT                  bespreken      pijn, angst en   betere
  al, 1987     reumatoïde                          van cognities  functioneren     uitkomsten
               arthritispat.                                                       na
                                                                                   bespreken
                                                                                   cognities
  Devine &     96 ppn.        pre-posttest,        cogn.interven  pijnsensaties    cogn.
  Spanos,                     control groep        tie en pos.    in lab.          coping-
  1990                                             verw.                           mech.effec-
                                                                                   tiever dan
                                                                                   pos.verw.
  Williams     212 pat. met   pre-posttest, 6      cogn.vaardig-  pijnintensiteit, cogn.
  et al, 1993  chronische     mnd. follow-up       heden,         kwal.v.leven,    gedragsbeh.
               pijn                                relaxatie      fysiek           pos.
                                                                  functioneren     effecten
  Vasterling   60 kankerpat.  3x2 factorial        cognitieve     misselijkheid    cogn.
  et al, 1993                                      afleiding      en bloeddruk     afleiding
                                                                                   vermindert
                                                                                   klachten
  O’Leary et   30 pat. met    RCT                  info. en cogn. pijn,            minder
  al, 1988     reum.arthritis                      gedragsbeïnvl  functionele      pijn, betere
                                                   .              gez.toest.,      gewrichten,
                                                                  conditie         immuun-
                                                                  gewrichten,      functie
                                                                  immuun-          onver-
                                                                  functie          anderd
                                                                                      39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre> O’Leary et al. (1988) laten zien dat een cognitieve gedragsinterventie waarin patiënten
verschillende cognitieve en gedragsmatige tips krijgen aangereikt om effectief met de
aandoening om te gaan gunstige effecten heeft5.
Succesvolle cognitieve interventies hebben een aantal componenten gemeen-
schappelijk, namelijk het geven van uitleg over het verband tussen de betekenis en
beleving van de klachten aan de patiënt, het stimuleren van lichamelijke en psychische
ontspanning en het identificeren en vervangen van negatieve in op de patiënt
toegesneden positieve opvattingen.
Een dergelijke ‘non-specifieke’ benadering voltrekt zich doorgaans reeds in meer of
mindere mate in de medische praktijk; patiënten veranderen vaak na een bezoek aan
de arts van opvatting over de oorzaak van hun klachten en voelen zich al vaak minder
bezorgd wanneer zij te horen hebben gekregen dat zij geen levensbedreigende
aandoening onder de leden hebben (van Dulmen et al., 1995). Deze geruststelling kan
zich manifesteren in een afname van zowel lichamelijke klachten als de daarmee
samenhangende medische consumptie (artsbezoek en medicijngebruik).
Elke patiënt worstelt met gedachten en emoties die verband houden met zijn specifieke
situatie op een bepaald moment. Door die boven tafel te krijgen en expliciet in het
gesprek aan de orde te stellen door bijvoorbeeld de validiteit ervan te bespreken, wordt
het mogelijk een patiënt effectief gerust te stellen (van Dulmen et al., 1997). Het is dus
van belang dat een arts zich een goed beeld vormt van wat er bij de patiënt leeft.
Overeenstemming tussen arts en patiënt over oorzaak en verklaring van het onwel
bevinden speelt een belangrijke rol bij de verbetering van klachten (Bügel & van
Everdingen, 1998).
         5
           De indruk zou kunnen bestaan dat het beïnvloeden van cognities door een arts
feitelijk gelijk staat met het uitvoeren van cognitieve therapie. Dit zou de vraag kunnen
oproepen in hoeverre in dat verband dan nog sprake is van contextwerking. Er is
sprake van cognitieve therapie als de behandeling uitsluitend hieruit bestaat. Wanneer
echter het bespreken en beïnvloeden van cognities en emoties een onderdeel uitmaakt
van het arts-patiënt contact wordt dit niet als zodanig opgevat.
         40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>5.      OVERZICHT VAN ONDERLIGGENDE MECHANISMEN
De tweede vraagstelling in deze studie richt zich op verklaringen voor de
contextwerking in de geneeskunde. Voor contextwerking in de geneeskunde zijn vele
verklaringen gegeven. Zo kunnen gezondheidseffecten die zonder gericht therapeutisch
ingrijpen optreden naar aanleiding van een bezoek aan een ziekenhuis verklaard
worden op basis van theorieën waarin de relatie tussen soma en psyche tot uitdrukking
komt zoals psychofysiologische en psychoneuroimmunologische verklaringen.
Daarnaast kan de klassieke conditioneringstheorie inzichtelijk maken hoe schijnbaar
neutrale factoren betekenis kunnen krijgen.
In dit hoofdstuk worden de belangrijkste verklaringen besproken. Globale mecha-
nismen zoals angstreductie of de afgifte van endogene opiaten hebben hun weerslag
op het gehele lichaam; andere mechanismen zoals conditionering of de effecten van
verwachtingen betreffen daarentegen alleen specifieke delen van het lichaam.
Onderzoek van Montgomery en Kirsch (1996) spreekt het bestaan van globale
mechanismen tegen. Angst-reductie zou evengoed een aspect als een oorzaak van
contextwerking kunnen zijn (Wall, 1993).
5.1     STRESSREDUCTIE
Stress speelt een belangrijke rol in het ontstaan en het beloop van aandoeningen en bij
behandelingseffecten (Maes et al., 1987). Aangezien cortisolsecretie toeneemt in
situaties van verhoogde stress wordt het hormoon cortisol beschouwd als de indicator
voor stress (Francis, 1979). Onderzoek naar deze fysiologische stressmaat werd lange
tijd bemoeilijkt door het feit dat de cortisolwaarden uit het bloed moesten worden
afgelezen en het prikken van bloed op zich al een stressverhogende, onnatuurlijke
situatie is waarvan het effect mogelijk interacteert met het effect van een bepaalde
interventie. Deze situatie is verbeterd nu onderzoek heeft aangetoond dat cortisol ook
betrouwbaar te meten is in iemands speeksel (Vining et al., 1983; Burke et al., 1985;
Tarui et al., 1987). Hierdoor is meer zicht gekomen op de individuele variabiliteit in
reacties op psychologische stress.
Onderzoek van Bohnen et al. (1991) bij 24 vrouwelijke proefpersonen toont aan dat
de toename van cortisol als reactie op een psychologische stressor waarin proef-
personen geconfronteerd werden met een oncontroleerbare situatie afhankelijk is van
iemands cognitieve copingstijl; cognitieve herwaardering en relativering van de situatie
blijkt tot een minder grote cortisol respons te leiden. Overigens lijkt de relatie tussen
chronische stress en cortisol niet zo duidelijk als die tussen acute stress en cortisol; dan
weer leidt chronische stress tot een toename, dan weer tot een afname van cortisol
productie. Wanneer rekening wordt gehouden met de mate waarin iemand controle
                                                                                 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>kan uitoefenen op de betreffende chronische stressor, wordt de relatie duidelijker (Vin-
gerhoets & Assies, 1991). Bovendien blijkt ten aanzien van immunologische parameters
dat hoe meer chronische stress iemand in zijn dagelijks leven ervaart, hoe groter de
immunologische reactie op acute stressoren in termen van verminderde NK-cellen en
lymfocyten (Brosschot et al., 1994). Cortisol heeft dus ook invloed op het
immuunsysteem (Nomoto et al., 1994).
Een belangrijk probleem in onderzoek met fysiologische parameters als maat voor
stress is dat er geen eenduidige relatie blijkt te bestaan tussen deze objectief meetbare
en de subjectief ervaren uitkomsten; zo kan iemand zich als reactie op een bepaalde
interventie meer ontspannen voelen maar toch een hogere cortisolspiegel hebben
(Manyande et al., 1992) en blijkt de relatie tussen stress en fysiologische stressmaten
ook gerelateerd te zijn aan iemands geneigdheid fysieke symptomen te rapporteren
(Vingerhoets et al., 1996). Ook al voldoen fysiologische stressmaten dan niet optimaal
op individueel diagnostisch niveau, toch lijkt onderzoek hiernaar bij groepen patiënten
zinvol omdat daarin deze individuele variaties zullen worden uitgemiddeld.
5.2      KLASSIEK CONDITIONEREN, LEEREFFECT
Volgens de conditioneringstheorie zijn context-effecten geconditioneerde responsen
op stimuli die aanwezig zijn in de therapeutische (of experimentele) setting. Neutrale,
gelijktijdig met de behandeling optredende ongeconditioneerde stimuli zoals een arts,
lichamelijk onderzoek, een ziekenhuis, spuit of tablet, worden geassocieerd met een
reductie van negatieve symptomen en dus positief geconditioneerd voor wat betreft
herstel en angstreductie. Door die associatie kan verbetering al op gaan treden als
reactie op neutrale stimuli bij afwezigheid van een actieve interventie. Bewijs voor deze
redenering komt onder andere van onderzoek waaruit blijkt dat de effecten van
placebo-medicatie groter zijn als in een eerdere fase een werkzame stof was ingenomen
(Suchman & Ader, 1992). Overeenkomstig zal ook de ervaring met ineffectieve
behandelingen medebepalend zijn voor een negatieve respons op
vervolgbehandelingen. Voudouris et al. (1985) deden als eersten onderzoek naar het
conditioneringseffect bij mensen. Zij gingen na wat het pijnstillend effect was van een
inerte zalf op het ervaren van pijnprikkels bij 32 gezonde proefpersonen. Bij de helft
van de proefpersonen werden de pijnprikkels experimenteel verhoogd na toediening
van de zalf, bij de andere helft verlaagd. Bij alle proefpersonen werden vooraf
individuele pijndrempels vastgesteld en werd hen 'geleerd' dat de zalf effect heeft door
na toediening van de zalf de pijnintensiteit te variëren terwijl ze de proefpersonen
lieten geloven dat de stimulatie gelijk bleef. De resultaten bevestigen dat de reactie op
de zalf zowel in negatieve als positieve richting te conditioneren is. In hun ver-
volgonderzoeken tonen Voudouris et al. (1989, 1990) aan dat de verwachtingen van
         42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>patiënten alleen onvoldoende zijn ter verklaring van dit conditioneringseffect.
Recentelijk hebben ook Öhman en Soares (1998) aangetoond dat verwachtingen niet
gerelateerd zijn aan de geconditioneerde respons. Deze onderzoeken suggereren dat
het voor het vaststellen van het effect van een behandeling van belang is om bij een
patiënt na te gaan hoe eerdere behandelingen werden ervaren. Ook de eerder
aangehaalde onderzoeken van Bovbjerg et al. (1990) en Kvale et al. (1991) laten zien
dat het associëren van bepaalde stimuli (ziekenhuis, geur en smaak van chemotherapie)
aan aversieve effecten (misselijkheid en angst) dergelijke effecten kunnen oproepen.
Vergelijkbaar onderzoek onder 27 kankerpatiënten (Fredrikson et al., 1993) suggereert
bovendien dat de verminderde afweer die samenhangt met een hoge mate van angst
bij deze patiënten tot gevolg kan hebben dat er een geconditioneerde afname van het
natuurlijke afweermechanisme optreedt (zie § 5.4). Ook bloedglucose concentraties
blijken te conditioneren te zijn (Fehm-Wolfsdorf et al., 1993; Stockhorst et al., 1999).
Conditioneringseffecten lijken dus een belangrijke rol te spelen in de contextwerking.
Artsen kunnen deze effecten versterken door de manier waarop zij patiënten
benaderen. Hoewel klassiek conditioneren een goede verklaring biedt voor de
contextwerking kan het niet de enige verklaring zijn omdat er dan na herhaalde
associatie extinctie zou moeten optreden. Bij verwachtingen treedt echter geen
extinctie op (Kirsch, 1997). Een reden hiervoor zou kunnen zijn dat het resultaat,
namelijk klachtvermindering, een zeer sterke bekrachtiger is: wanneer een
responsverwachting is uitgekomen bevestigt dit zichzelf ook zonder hernieuwde
bekrachtiging door een ongeconditioneerde stimulus. Het lijkt dus waarschijnlijk dat
de door conditionering gevormde verwachtingen die patiënten van de hulpverlening
hebben een belangrijke rol spelen bij het verklaren van contextwerking.
5.3      EXPECTANCY, VERWACHTINGEN
Responsverwachtingen worden niet alleen ontwikkeld door conditionering, maar
kunnen ook gewekt worden door de informatie die iemand ontvangt. Als gevolg van
conditioneren zal iemand wel verwachten dat een bepaalde gebeurtenis op een andere
zal volgen, maar dit blijft afhankelijk van de informatie die de geconditioneerde
stimulus over de ongeconditioneerde geeft. Verschillende aspecten binnen het arts-
patiënt contact, zoals de arts-patiënt relatie, vertrouwen, vermindering van angst e.d.
dragen bij aan het versterken van die verwachtingen. Uiteindelijk zijn het de
responsverwachtingen die bepalend zijn voor het effect van een therapeutische
handeling, niet de sterkte van de associatie die aan die verwachtingen ten grondslag
ligt of de manier waarop die verwachtingen gevormd zijn (Kirsch, 1997).
Voor de samenhang tussen verwachtingen en een (positief of negatief) behandeleffect
zijn meerdere hypothesen geformuleerd. Zo zal de verwachting dat een behandeling
                                                                             43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>effectief is angst en dus symptomen verminderen, krijgt een patiënt een meer positieve
instelling, ziet symptomen daardoor als meer controleerbaar, of gaat bepaalde
activiteiten minder vermijden. De vraag welke van deze mechanismen werkzaam is of
zijn kan op grond van de eerder besproken empirische studies niet beantwoord
worden.
5.4 P S Y C H O N E U R O I M M U N O L O G I E
Psychoneuroimmunologie richt zich op het bestuderen van de wederzijdse relatie
tussen het centrale zenuwstelsel en het immuunsysteem. De ontvankelijkheid
(incidentie, duur en ernstgraad) voor verscheidene aandoeningen, zoals griep, verkou-
dheid, tbc, allergieën en autoimmuunziekten blijkt gerelateerd te zijn aan psychologi-
sche factoren zoals emotionele stress (Glaser et al., 1992; Glaser et al., 1999). Er zijn
aanwijzingen dat tijdens periode van extreme (chronische) stress het immuunsysteem
wordt verzwakt door vermindering van de vermenigvuldiging en activiteit van
antistoffen (witte bloedcellen zoals lymfocyten en NK cellen), die nodig zijn ter bestrij-
ding van lichaamsvreemde micro-organismen (antigenen zoals bacteriën, parasieten
en virussen). Hierdoor krijgen ziektes (infectieziekten, HIV en kanker) meer kans (Mar-
tin, 1987; Kiecolt-Glaser & Glaser, 1995; Cohen & Herbert, 1996). Overigens blijkt
acute, kortdurende stress het immuunsysteem juist te activeren, waarschijnlijk als gevolg
van een acute arousal respons (Naliboff et al., 1991; Gerritsen et al., 1996). Bovendien
blijkt vermindering van antistoffen vooral plaats te vinden wanneer iemand geen
controle over zijn situatie denkt te hebben en de moed opgeeft stressoren succesvol te
vermijden (Pettingdale et al., 1981; Brosschot et al., 1991, 1998). Bepaalde hormonen
zoals ACTH, insuline, endorfine, adrenaline en cortisol, waarvan de afgifte door stress
wordt beïnvloed, lijken te interacteren met het immuunsysteem. Ook het ontdekken
van dezelfde peptidereceptoren in de hersenen en andere organen laat zien dat er een
directe verbinding bestaat tussen psyche en lichaam. Hoe complex het gebied van de
psychoneuroimmunologie is blijkt ook uit de bevindingen dat immuunresponsen
geconditioneerd kunnen worden (Bovbjerg et al., 1990; Buske-Kirschbaum et al., 1992;
Ader & Cohen, 1993).
De relatie tussen stress en immunologische reacties wordt gemedieerd door cognities.
Dit werd aangetoond in een onderzoek van Wiedenfeld et al. (1990) bij twintig fobische
patiënten bij wie de afweerreactie, gemeten aan de hand van het aantal lymfocyten en
T-cellen, toeneemt naarmate zij meer self-efficacy ervaren, met andere woorden, naar-
mate zij meer overtuigd zijn van hun eigen vermogen de fobische stressor te kunnen
beheersen. Vergelijkbare uitkomsten resulteren van een onderzoek van Wallbott en
Scherer (1991) bij 60 proefpersonen dat laat zien dat fysiologische reacties op mentale
stressoren afhankelijk zijn van hoe iemand met de stressor omgaat. Ook Goodkin et
al. (1992) vonden bij 62 HIV-geïnfecteerde mannen een positieve relatie tussen het
         44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>aantal NK-cellen en een actieve copingstijl waarin positieve herinterpretatie, acceptatie
en het actief zoeken van hulp voorop staat. Hieraan gerelateerd zijn de uitkomsten van
onderzoek van Manuck et al. (1991) bij 25 proefpersonen waaruit blijkt dat de invloed
van psychologische stress op het immuunsysteem samenhangt met iemands
cardiovasculaire reacties op stress; het immuunsysteem van personen die meer geneigd
waren met een verhoogde bloeddruk en hartslag op stress te reageren bleek meer
ontvankelijk te zijn voor een afname in het afweersysteem dan niet snel reagerende
personen. Wellicht dat ook hierbij copingstijlen als vermijding en afweer een rol
spelen. Overigens blijken immunologische effecten van stress het meest duidelijk
weerspiegeld te worden in veranderingen in het aantal NK-cellen (Brosschot et al.,
1992).
Voor wat betreft de klinische implicaties van dergelijke, experimenteel aangetoonde,
immunologische veranderingen lijkt het van belang naast immunologische parameters
ook de aanwezigheid van cognitieve copingstijlen en de mate van cardiovasculaire
reactiviteit van patiënten te meten.
5.5     CONCLUSIE
Het is niet mogelijk één verklaring te geven voor de contextwerking in de geneeskunde.
Er vinden binnen het lichaam talrijke interacties plaats tussen de verschillende
systemen die verantwoordelijk zijn voor hormonale, immunologische en cardiovascu-
laire responsen (Sgoutas-Emch et al., 1994; Benschop et al., 1998). Inzicht in iemands
conditioneringsverleden voor wat betreft een bepaalde behandeling lijkt van belang
omdat niet alleen het effect van een behandeling maar ook de immuunrespons afhangt
van waaraan een lichaam tot dan toe is blootgesteld. In het algemeen blijken cognities
van zowel artsen als patiënten een grote rol te spelen bij het interpreteren van
fysiologische processen en van de effecten van therapeutische handelingen.
                                                                               45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Sectorraden zijn onafhankelijke colleges, bestaande uit vertegenwoordigers van
onderzoekswereld, maatschappij, bedrijfsleven en overheid (adviserend lid).
Sectorraden houden zich allereerst bezig met verkenning van ontwikkelingen in de
maatschappij en op basis daarvan met de kennisbehoefte die gevolgen zou moeten
hebben voor het van overheidswege gefinancierde onderzoek. Daarnaast richten
sectorraden zich ook op analyse van ontwikkelingen in wetenschap en technologie en
de gevolgen ervan voor de samenleving.
Onder de Raamwet Sectorraden onderzoek en ontwikkeling functioneert een stelsel
van sectorraden op het gebied van gezondheid, natuur en milieu, ruimtelijke ordening,
de agrosector, en ontwikkelingssamenwerking.
Als parapluorgaan functioneert de Commissie van Overleg Sectorraden onderzoek en
ontwikkeling (COS), een platform dat zich richt op overleg over gezamenlijke
aangelegenheden en de organisatie van projecten en conferenties over bijvoorbeeld
vraagarticulatie en methodiekontwikkeling. De COS behartigt ook de belangen van
de sectorraden op basis van gemeenschappelijke standpunten. Instanties die geen
sectorraad zijn, maar wel een sectorraadachtige werkwijze hanteren, kunnen onder de
Raamwet adviserend lid zijn van de COS (bijvoorbeeld de Stichting Toekomstbeeld
der Techniek).
De COS heeft de beschikking over een door OCenW vastgesteld budget ter
financiering van programmeringsstudies (coördinatiefonds).
       46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Nivel (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) is een
onafhankelijk nationaal onderzoeksinstituut dat onderzoek verricht op het terrein van
de gezondheidszorg. Doel van dit onderzoek is het verwerven en verspreiden van
kennis en inzicht over structuur en functioneren van de gezondheidszorg en
maatschappelijke dienstverlening, mede in relatie tot andere maatschappelijke
sectoren. Daarbij oriënteert het Nivel zich zowel op de zorgvragers als op
zorgaanbieders en landelijke beleidsorganen. De wetenschappelijke kwaliteit wordt
gegarandeerd door de externe certificatie (ISO-norm 9001), en door de inbedding in
twee KNAW-erkende onderzoekscholen, CaRe en Psychology and Health.
                                                                            47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>48</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>6       L ITERATUUR
Abel MH. Interaction of humor and gender in moderating relationships between stress
    and outcomes. J Psychol 1998; 132: 267-276
Ader R, Cohen N. Psychoneuroimmunology: conditioning and stress. Ann Rev
    Psychol 1993; 44: 53-85
Affleck G, Pfeiffer C, Tennen H, Fifield J. Attributional processes in rheumatoid
    arthritis patients. Arthr Rheum 1987; 30: 927-931
Amigo I, Cuesta V, Fernández A, González. The effect of verbal instructions on blood-
    pressure measurement. J Hypertension 1993; 11: 293-296
vonAmmon Cavanaugh S, Wettstein RM. Emotional and cognitive dysfunction
    associated with medical disorders. J Psychosom Res 1989; 33: 505-514
Anderson LA, Dedrick RF. Development of the trust in physician scale: a measure to
    assess interpersonal trust in patient-physician relationships. Psychol Reports 1990;
    67: 1091-1100
Andrews G. Randomised controlled trials in psychiatry: important but poorly
    accepted. BMJ 1999; 319: 562-564
Antivalle M, Lattuada S, Salvaggio A, Paravicini M, Rindi M, Libretti A. Placebo
    effect and adaptation to noninvasive monitoring of BP. J Human Hypertension
    1990; 4: 633-637
Antoni MH, Brickman A, Lutgendorf S, Klimas N, Imia-Fins A, Ironson G, Quillian
    R, Miguez MJ, van Riel F, Morgan R, Patarca R, Fletcher MA. Psychosocial
    correlates of illness burden in chronic fatigue syndrome. Clin Inf Dis 1994; 18: S73-
    S78
Bakx JC, Netea RT, Van den Hoogen HJM, Oerlemans G, van Dijk R, van den Bosch
    WJHM, Thien Th. De invloed van een rustperiode op de bloeddruk. H&W 1999;
    42: 53-56
Benschop RJ, Geenen R, Mills PJ, Naliboff BD, Kiecolt-Glaser JK, Herbert TB, van
    der Pompe G, Miller GE, Matthews KA, Godaert GLR, Gilmore SL, Glaser R,
    Heijnen CJ, Dopp JM, Bijlsma JWJ, Solomon GF, Cacioppo JT. Cardiovascular
    and immune responses to acute psychological stress in young and old women: a
    meta-analysis. Psychosom Med 1998; 60: 290-296
Bensing JM, Kerssens JJ, van der Pasch M. Patient-directed gaze as a tool for discove-
    ring and handling psychosocial problems in general practice. J Nonverb Behav
    1995; 19: 223-242
Bensing JM. Bridging the gap. The separate worlds of evidence-based medicine and
    patient-centered medicine. Pat Educ Couns 2000; 39: 17-25
Bergmann JF, Chassany O, Gandiol J, Deblois P, Kanis JA, Segrestaa JM, Caulin C,
    Da-han R. A randomised clinical trial of the effect of informed consent on the
                                                                               49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>   analgesic activity of placebo and naproxen in cancer pain. Clin Trials Meta-
   Analysis 1994; 29: 41-47
Bertakis KD, Callahan EJ, Helms LJ, Azari R, Robbins JA, Miller J. Physician practice
   styles and patient outcomes. Differences between family practice and general
   internal medicine. Med Care 1998; 36: 879-891
Bodanski HJ. White coat hyperglycaemia. BMJ 1993; 306: 207-208 (L)
Bohnen N, Nicolson N, Sulon J, Jolles J. Coping style, trait anxiety and cortisol
   reactivity during mental stress. J Psychosom Res 1991; 35: 141-147
Bovbjerg DH, Redd WH, Maier LA, Holland JC, Lesko LM, Niedzwiecki D, Rubin
   SC, Hakes TB. Anticipatory immune suppression and nausea in women receiving
   cyclic chemotherapy for ovarian cancer. J Cons Clin Psychol 1990; 58: 153-157
Bradley LA, Young LD, Anderson KO, Turner RA, Agudelo CA, McDaniel LK,
   Pisko EJ, Semble EL, Morgan TM. Effects of psychological therapy on pain
   behavior of rheumatoid arthritis patients. Arthr Rheum 1987; 30: 1105-1114
Bremner JD. Does stress damage the brain? Biol Psychiatry 1999; 45: 797-805
Brody H, Waters DB. Diagnosis is treatment. J Fam Pract 1980; 10: 445-449
Brosschot JF, Smelt D, de Smet M, Heijnen CJ, Olff M, Ballieux RE, Godaert GLR.
   Effects of experimental psychological stress on T-lymphocytes and NK cells in
   man: an exploratory study. J Psychofysiol 1991; 5: 59-67
Brosschot JF, Benschop RJ, Godaert GLR, de Smet MBD, Olff M, Heijnen CJ,
   Ballieux RE. Effects of experimental psychological stress on distribution and
   function of peripheral blood cells. Psychosom Med 1992; 54: 394-406
Brosschot JF, Benschop RJ, Godaert GLR, Olff M, de Smet M, Heijnen CJ, Ballieux
   RE. Influence of life stress on immunological reactivity to mild psychological stress.
   Psychosom Med 1994; 56: 216-224
Brosschot JF, Godaert GLR, Benschop RJ, Olff M, Ballieux RE, Heijnen CJ.
   Experimental stress and immunolohgical reactivity: a closer look at perceived
   uncontrollability. Psychosom Med 1998; 60: 359-361
Bügel PC, van Everdingen JJE. De placebowerking van taal. TSG 1998; 7: 403-406
Burke PM, Reichler RJ, Smith E, Dugaw K, McCauley E, Mitchell J. Correlation
   between serum and salivary cortisol levels in depressed and nondepressed children
   and adolescents. Am J Psychiat 1985; 142: 1065-1067
Buske-Kirschbaum A, Kirschbaum C, Stierle H, Lehnert H, Hellhammer D.
   Conditioned increase of natural killer cell activity (NKCA) in humans. Psychosom
   Med 1992; 54: 123-132
Cacioppo JT, Rourke PA, Marshall-Goodell BS, Tassinary LG, Baron RS.
   Rudimentary physiological effects of mere observation. Psychophysiology 1990; 27:
   177-186
       50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>Campbell LV, Reinhardt J, Ashwell SM, McLay J. Verification of blood glucose recor-
   ding during outpatient stabilisation of diabetes. Diabetes 1991; 40: 140
Campbell LV, Ashwell SM, Borkman M, Chisholm DJ. White coat hyperglycaemia:
   disparity between diabetes clinic and home blood glucose concentrations. BMJ
   1992; 305: 1194-1196
Chaitchil S, Kreitler S, Shaked S, Schwartz I, Rosin R. Doctor-patient communication
   in a cancer ward. J Cancer Educ 1992; 7: 41-54
Cohen S, Wills TA.. Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psychol Bull
   1985; 98: 310-357
Cohen S. Psychosocial models of the role of social support in the etiology of physical
   disease. Hlth Psychol 1988; 7: 269-297
Cohen S, Herbert TB. Health psychology: psychological factors and physical disease
   from the perspective of human psychoneuroimmunology. Ann Rev Psychol 1996;
   47: 113-142
de Craen AJM, Roos PJ, de Vries AL, Kleijnen J. Effect of colour of drugs: systematic
   review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ 1996; 313: 1624-
   1626
Cunningham AJ, Lockwood GA, Cunningham JA. A relationship between perceived
   self-efficacy and quality of life in cancer patients. Pat Educ Couns 1991; 17: 71-78
Cupples SA. Effects of timing and reinforcement of preoperative education and
   recovery of patients having coronary artery bypass graft surgery. Heart Lung 1991;
   29: 654-660
Deutsch G. Improving communication with oncology patients: taping the consultation.
   Clin Oncol 1992; 4: 46-47
Devine DP, Spanos NP. Effectiveness of maximally different cognitive strategies and
   expectancy in attenuation of reported pain. J Pers Soc Psychol 1990; 58: 672-678
van Dijck R. Psychotherapie, placebo en suggestie. Leiden: proefschrift, 1986
Dimsdale JE, Mills P, Ziegler M, Leitz K, nelesen R. Converting enzyme inhibition
   and blood pressure reactivity to psychological stressors. Hypertension 1992; 20:
   210-213
van Dulmen AM, Fennis JFM, Mokkink HGA, van der Velden HGM, Bleijenberg G.
   Doctor-dependent changes in complaint-related cognitions and anxiety during
   medical consultations in functional abdominal complaints. Psychol Med 1995; 25:
   1011-1018
van Dulmen AM, Fennis JFM, Mokkink HGA, Bleijenberg G. The relationship
   between complaint-related cognitions in referred patients with irritable bowel
   syndrome and subsequent health care seeking behaviour in primary care. Fam
   Pract 1996a; 13: 12-17
                                                                              51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>van Dulmen AM, Fennis JFM, Bleijenberg G. Cognitive-behavioral group therapy for
   irritable bowel syndrome: effects and long term follow-up. Psychosom Med 1996b;
   58: 501-514
van Dulmen AM, Fennis JFM, Mokkink HGA, van der Velden HGM, Bleijenberg G.
   Persisting improvement in complaint-related cognitions initiated during medical
   consultations in functional abdominal complaints. Psychol Med 1997; 27: 725-729
van Dyck R, Hoogduin K. Hypnosis: placebo or nonplacebo? Am J Psychother 1990;
XLIV: 396-404
Eisenberg DM, Landsberg L, Allred EN, Saper RB, Delbanco TL. Inability to
   demonstrate physiologic correlates of subjective improvement among patients
   taught the relaxation response. J Gen Intern Med 1991; 6: 64-70
Esterling BA, Antoni MH, Kumar M, Schneiderman N. Emotional repression, stress
   disclosure responses, and Epstein-Barr viral capsid antigen titers. Psychosom Med
   1990; 52: 397-410
Esterling BA, Antoni MH, Fletcher MA, Margulies S, Schneiderman N. Emotional
   disclosure through writing or speaking modulates latent Epstein-Barr virus
   antibody titers. J Cons Clin Psychol 1994; 62: 130-140
Fark AR. A pilot study of white-coat and labile hypertension: associations with diagno-
   ses of psychosocial dysfunction. Fam Pract Res J 1993; 13: 71-80
Fehm-Wolfsdorf G, Gnadler M, Kern W, Klosterhalfen W, Kerner W. Classically
   conditioned changes of blood glucose level in humans. Physiol Behav 1993; 54:
   155-160
Fernandez E, Turk DC. The utility of cognitive coping strategies for altering pain
   percep- tion: a meta-analysis. Pain 1989; 123-135
Foa EB, Rothbaum BO, Riggs DS, Murdock TB. Treatment of posttraumatic stress
   disorder in rape victims: a comparison between cognitive-behavioral procedures
   and counseling. J Cons Clin Psychol 1991; 59: 715-723
Fontana A, McLaughlin M. Coping and appraisal of daily stressors predict heart rate
   and blood pressure levels in young women. Behav Med 1998; 24: 5-16
Fowlie S, Eastwood MA, Ford MJ. Irritable bowel syndrome: the influence of
   psychological factors on the symptom complex. J Psychosom Res 1992; 36: 169-
   173
Francis KT. Psychologic correlates of serum indicators of stress in man: a longitudinal
   study. Psychosom Med 1979; 41: 617-628
Fredrikson M, Fürst CJ, Lekander M, Rotstein S, Blomgren H. Trait anxiety amnd
   anticipatory immune reactions in women receiving adjuvant chemotherapy for
   breast cancer. Brain Behav Immun 1993; 7: 79-90
        52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>Gaberson KB. The effect of humorous distraction on preoperative anxiety. AORN J
    1991; 54: 1258-1264
Galer BS, Schwartz L, Turner JA. Do patient and physician expectations predict
    response to pain-relieving procedures? Clin J Pain 1997; 13: 348-351
Gaskin MA, Greene AF, Robinson ME, Geisser ME. Negative affect and the
    experience of chronic pain. J Psychosom Res 1992; 36: 707-713
Geest van der S. Placebo ergo sum. Naar een antropologische interpretatie van
    medisch handelen. Medisch Contact 1995; 50: 1659-1663
Gerritsen W, Heijnen CJ, Wiegant VM, Bermond B, Frijda NH. Experimental social
    fear: immunological, hormonal, and autonomic concomitants. Psychosom Med
    1996; 58: 273-286
Gezondheidsraad. Alternatieve behandelwijzen en wetenschappelijk onderzoek. No
    1993/13, Den Haag 1993
Glaser R, Kiecolt-Glaser JK, Bonneau RH, Malarkey W, Kennedy S, Hughes J.
    Stress-induced modulation of the immune response to recombinant hepatitis B
    vaccine. Psychosom Med 1992; 54: 22-29
Glaser R, Rabin B, Chesney M, Cohen S, Natelson B. Stress-induced
    immunomodulation. Implications for infectious diseases? JAMA 1999; 281: 2268-
    2270
Glasunov IS, Dowd JE, Jaksic Z, Kesic B, Ray D, Steinberger C, Stromberg J, Vuletic
    S. Repetitive health examinations as an intervention measure. Bull Wld Hlth Org
    1973; 49: 423-432
Goodenough B, Kampel L, Champion GD, Laubreaux L, Nicholas MK, Ziegler JB,
    McInerney. An investigation of the placebo effect and age-related factors in the
    report of needle pain from venipuncture in children. Pain 1997; 72: 383-391
Goodkin K, Blaney NT, Feaster D, Fletcher MA, Baum MK, Mantero-Atienza E,
    Klimas NG, Millon C, Szapocznik J, Eisdorfer C. Active coping style is associated
    with natural killer cell cytotoxicity in asymptomatic HIV-1 seropositive homosexual
    men. J Psychosom Res 1992; 36: 635-650
Greenfield S, Kaplan SH, Ware JE. Expanding patient involvement in care. Ann
    Intern Med 1985; 102: 520-528
Greenfield S, Kaplan SH, Ware JE, Yano EM, Frank HJL. Patients' participation in
    medical care. J Gen Intern Med 1988; 3: 448-457
Gross RT, Collins FL. On the relationship between anxiety and pain: a
    methodological confounding. Clin Psychol Rev 1981; 1: 375-386
Grünbaum A. The placebo concept in medicine and psychiatry. Psychol Med 1986;
16: 19-38
                                                                               53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Hadjistavropoulos HD, Craig KD, Hadjistavropoulos T. Cognitive and behavioral
    responses to illness information: the role of health anxiety. Beh Res Ther 1998; 36:
    149-164
Hahn RA. The nocebo phenomenon: concept, evidence, and implications for public
    health. Prev Med 1997; 26: 607-611
Hall JA, Milburn MA, Roter DL, Daltroy LH. Why are sicker patients less satisfied
    with their medical care? Tests of two explanatory models. Health Psychol 1998; 17:
    70-75
Harrington A (Ed.). The placebo effect. An interdisciplinary exploration. Cambridge,
    Massachusetts: Harvard University Press, 1997
the Headache Study Group of the University of Western Ontario. Predictors of
    outcome in headache patients presenting to family physicians- a one year
    prospective study. Headache 1986; 26: 285-294
Henbest RJ, Stewart MA. Patient-centredness in the consultation. 2. Does it really
    make a difference? Fam Pract 1990; 7: 28-33
Henbest RJ, Fehrsen GS. Patient-centredness: is it applicable outside the west? Its
    measurement and effect on outcomes. Fam Pract 1992; 9: 311-317
Hogbin B, Jenkins VA, Parkin AJ. Remembering ‘bad news’ consultations: an
    evaluation of tape-recorded consultations. Psycho-oncology 1992; 1: 147-154
Hwang SL, Chang Y, Ko WJ, Lee MB. Stress-reducing effect of physicians's tape-
    recorded support on cardiac surgical patients in the intensive care unit. J Formos
    Med Assoc 1998; 97: 191-196
Inui TS, Yourtee EL, Williamson JW. Improved outcomes in hypertension after
    physician tutorials; a controlled trial. Ann Intern Med 1976; 84: 646-651
Isenberg SA, Lehrer PM, Hochron S. The effects of suggestion and emotional arousal
    on pulmonary function in asthma: a review and a hypothesis regarding vagal
    mediation. Psychosom Med 1992; 54: 192-216
Jamison JR. Psychoneuroendoimmunology: the biological basis of the placebo
    phenomenon? J Manip Physiol Ther 1996; 19: 484-487
Janssen MCH, Thien Th. 'Spreekuur-' of 'witte-jas-hypertensie'. Ned Tijdschr Geneesk
    1995; 139: 2401-2404
Jensen MP, Karoly P. Motivation and expectancy factors in symptom perception: a
    laboratory study of the placebo effect. Psychosom Med 1991; 53: 144-152
Jewett DL, Phil D, Fein G, Greenberg MH. A double-blind study of symptom
    provocation to determine food sensitivity. New Engl J Med 1990; 323: 429-433
Johnson A, Adelstein DJ. The use of recorded interviews to enhance physician-patient
    communication. J Cancer Educ 1991; 6: 99-102
        54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>Kamarck TW, Peterman AH, Raynor DA. The effects of the social environment on
   stress-related cardiovascular activation: current findings, prospects, and
   implications. Ann Behav Med 1998; 20: 247-256
Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE. Assessing the effects of physician-patient interacti-
   ons on the outcomes of chronic disease. Med Care 1989; 27: S110-S127
van der Kar A, van der Grinten R, Meertens R, Knottnerus A, Kok G. Worry: a
   particular determinant of consultation illuminated. Fam Pract 1992a; 9: 67-75
van der Kar A, Knottnerus A, Meertens R, Dubois V, Kok G. Why do patients consult
   the general practitioner? Determinants of their decision. Br J Gen Pract 1992b; 42:
   313-316
Kelley JE, Lumley MA, Leisen JCC. Health effects of emotional disclosure in
   rheumatoid arthritis patients. Health Psychol 1997; 16: 331-340
Kiecolt-Glaser JK, Glaser R. Psychoneuroimmunology: can psychological
   interventions modulate immunity? J Cons Clin Psychol 1992; 60: 569-575
Kiecolt-Glaser JK, Glaser R. Psychoneuroimmunology and health consequences: data
   and shared mechanisms. Psychosom Med 1995; 57: 269-274
Kincheloe JE, Mealiea WL, Mattison GD, Seib K. Psychophysical measurement on
   pain perception after administration of a topical anesthetic. Quintess Int 1991; 22:
   311-315
King AC, Taylor CB, Albright CA, Haskell WL. The relationship between repressive
   and defensive coping styles and blood pressure responses in healthy, middle-aged
   men and women. J Psychosom Res 1990; 34: 461-471
Kirsch I. Specifying nonspecifics: psychological mechanisms of placebo effects. In:
   Harrington A (Ed.). The placebo effect. An interdisciplinary exploration.
   Cambridge, Mas-sachusetts: Harvard University Press, 1997
Kiyak HA, Vitaliano PP, Crinean J. Patients’ expectations as predictors of
   orthognathic surgery outcomes. Hlth Psychol 1988; 7: 251-268
Kleijnen J, de Craen AJM, van Everdingen J, Krol L. Placebo effect in double-blind
   clinical trials: a review of interactions with medication. Lancet 1994; 344: 1347-
   1349
Kohlmann CW, Weidner G, Messina CR. Avoidant coping style and verbal-
   cardiovascular response dissociation. Psychol & Health 1996; 11: 371-384
Kores RC, Murphy WD, Rosenthal TL, Elias DB, North WC. Predicting outcome of
   chronic pain treatment via a modified self-efficacy scale. Behav Res Ther 1990; 28:
   15-169
Kvale G, Hugdahl K, Asbjørnsen, Rosengren B, Lote K, Nordby H. Anticipatory
   nausea and vomiting in cancer patients. J Cons Clin psychol 1991; 59: 894-898
La Monica EL, Wolf RM, Madea AR, Oberst MT. Empathy and nursing care
   outcomes. Schol Inq Nurs Pract: Int J 1987; 1: 197-213
                                                                              55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Lantelme P, Milon H, Buttard P, Fortrat JO, Gayet C, Gharib C. La réactivité de type
   'blouse blanche' est associée à la réactivité au stress mental. Arch Mal Coeur Vais
   1997; 90: 1093-1096
Larsson G, Peterson VW, Lampic C, von Essen L, Sjöden PO. Cancer patient and
   staff ratings of the importance of caring behaviours and their relations to patient
   anxiety and depression. J Adv Nurs 1998; 27: 855-864
Liehr P. Uncovering a hidden language: the effects of listening and talking on
   bloodpressure and heart rate. Arch Psychol Nurs 1992; 6: 306-311
Liehr P, Meininger JC, Mueller W, Chandler SP, Chan W. Blood pressure reactivity
   in urban youth during angry and normal talking. J Cardiovasc Nurs 1997; 11: 85-
   94
Lindahl O, Lindwall L. Is all therapy just a placebo effect? Metamedicine 1982; 3: 255-
259
Linden W. A microanalysis of autonomic activity during human speech. Psychosom
   Med 1987; 49: 562-578
Long J, Lynch JJ, Machiran NM, Thomas SA, Malinow K. The effect of status on
   blood pressure during verbal communication. J Behav Med 1982; 5: 165-172
Lorig KR, Mazonson PD, Holman HR. Evidence suggesting that health education for
   self-management in patients with chronic arthritis has sustained health benefits
   while reducing health care costs. Arthritis Rheum 1993; 36: 439-446
Luparello TJ, Leist N, Lourie CH, Sweet P. The interaction of psychologic stimuli and
   pharmacologic agents on airway reactivity in asthmatic subjects. Psychosom Med
   1970; 32: 509-513
Lutgendorf SK, Antoni MH, Kumar M, Schneiderman N. Changes in cognitive
   coping strategies predict EBV-antibody titre change following a stressor disclosure
   induction. J Psychosom Res 1994; 38: 63-78
Lynch JJ, Thomas SA, Long JM, Malinow KL, Chickadonz G, Katcher AH. Human
   speech and blood pressure. J Nerv Ment Dis 1980; 168: 526-534
Lynch JJ, Long JM, Thomas SA, Malinow KL, Katcher AH. The effects of talking on
   the blood pressure of hypertensive and normotensive individuals. Psychosom Med
   1981; 43: 25-33
Lynch JJ, Thomas SA, Paskewitz DA, Malinow KL, Long JM. Interpersonal aspects
   of blood pressure control. J Nerv Ment Dis 1982a; 170: 143-153
Lynch JJ , Thomas SA, Long JM, Malinow KL, Friedmann E, Katcher AH. Blood
   pressure changes while talking. Isr J Med Sci 1982b; 18: 575-579
Lynch JJ, Lynch KE, Friedmann E. A cry unheard: sudden reductions in blood
   pressure while talking about feelings of hopelessness and helplessness. Integr
   Physiol Behav Science 1992; 27: 151-169
       56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>Maes S, Vingerhoets A, van Heck G. The study of stress and disease: some
   developments and requirements. Soc Sci Med 1987; 25: 567-578
Malinow K, Lynch JJ, Foreman PJ, Friedman E, Thomas SA. Blood pressure increases
   while signing in a deaf population. Psychosom Med 1986; 48: 95-101
Mancia G, Parati G, Pomodossi G, Grassi G, Casadei R. Alerting reactions and rise
   in blood pressure during measurement by physician and by nurse. Hypertension
   1987; 9: 209-215
Mancia G, Casadei R, Groppelli A, Parati G, Zanchetti A. Effect of stress on diagnosis
   of hypertension. Hypertension 1991; 17 (suppl III): III-56-III-62
Manuck SB, Cohen S, Rabin BS, Muldoon MF, Bachen EA. Individual differences in
   cellular immune response to stress. Psychol Science 1991; 2: 111-115
Manyande A, Chayen S, Priyakumar P, Smith CCT, Hayes M, Higgins D, Kee S,
   Phillips S, Salmon P. Anxiety and endocrine responses to surgery: paradoxical
   effects of preoperative relaxation training. Psychosom Med 1992; 54: 275-287
Marchant-Haycox S, Liu D, Nicholas N, Salmon P. Patients’ expectations of outcome
   of hysterectomy and alternative treatments for menstrual problems. J Behav Med
   1998; 21: 283- 297
Margalith I, Shapiro A. Anxiety and patient participation in clinical decision-making.
   The case of patients with ureteral calculi. Soc Sci Med 1997; 45: 419-427
Martin E, Russell D, Goodwin S, Chapman R, North M, Sheridan P. Why patients
   consult and what happens when they do. BMJ 1991; 303: 289-292
Martin P. Psychology and the immune system. New Scientist 1987; 9 April: 47-50
Marvel MK, Epstein RM, Flowers K, Beckman HB. Soliciting the patient’s agenda:
   have we improved? JAMA 1999; 281: 283-287
Matthews KA, Scheier MF, Brunson BI, Carducci B. Attention, unpredictability, and
   reports of physical symptoms: eliminating the benefits of predictability. J Pers Soc
   Psychol 1980; 38: 525-537
McGrady A, Higgins JT. Effect of repeated measurements of blood pressure on blood
   pressure in essential hypertension: role of anxiety. J Behav Med 1990; 13: 93-101
McHugh P, Lewis S, Ford S, Newlands E, Rustin G, Coombes C, Smith D, O’Reilly
   S, Fallowfield L. The efficacy of audiotapes in promoting psychological well-being
   in cancer patients: a randomised, controlled trial. Br J Cancer 1995; 71: 388-392
McKinstry B, Wang J. Putting on the style: what patients think of the way their doctor
   dresses. Br J Gen Pract 1991; 41: 275-278
Millar JA, Accioly JM. Measurement of blood pressure may be affected by an interacti-
   on between subject and observer based on gender. J Human Hypert 1996; 10: 449-
   453
                                                                              57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Miller SM, Mangan CE. Interacting effects of information and coping style in adapting
   to gynecologic stress: should the doctor tell all? J Pers Soc Psychol 1983; 45: 223-
   236
Miller SM, Brody DS, Summerton J. Styles of coping with threat: implications for
   health. J Pers Soc Psychol 1988; 54: 142-148
Montgomery G, Kirsch I, Mechanisms of placebo pain reduction. Psychol
Science1996; 7: 174-176
Morales E. Meaning of touch to hospitalized Puerto Ricans with cancer. Cancer
   Nursing 1994; 17: 464-469
Moutsos SE, Sapira JD, Scheib ET, Shapiro AP. An analysis of the placebo effect in
   hospitalized hypertensive patients. Clin Pharm Therap 1967 ; 8: 676-683
Murray EJ, Lamnin AD, Carver CS. Emotional expression in written essays and
   psychotherapy. J Soc Clin Psychol 1989; 8: 414-429
Naliboff BD, Benton D, Solomon GF, Morley JE, Fahey JL, Bloom ET, Makinodan
   T, Gilmore SL. Immunological changes in young and old adults during brief
   laboratory stress. Psychosom Med 1991; 53: 121-132
Newcomer JW, Selke G, Melson AK, Hershey T, Craft S, Richards K, Alderson AL.
   Decreased memory performance in healthy humans induced by stress-level cortisol
   treatment. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 527-533
Nomoto Y, Karasawa S, Uehara K. Effects of hydrocortisone and adrenaline on
   natural killer cell activity, Br J Anaesth 1994; 73: 318-321
Nyklícek I, Vingerhoets AJJM, van Heck GL. The under-reporting tendency of
   hypertensives: an analysis of potential psychological and physiological mechanisms.
   Psychol Health 1998; 13: 1-21
Nyström F, Aardal E, Öhman KP. A population-based study of the white-coat blood
   pressure effect: positive correlation with plasma cortisol. Clin exper Hypertension
   1998; 20: 95-104
Oh VMS. Magic or medicine? Clinical pharmacological basis of placebo medication.
   Ann Acad Med 1991; 20: 31-37
Öhman A, Soares JJF. Emotional conditioning to masked stimuli: expectancies for
   aversive outcomes following nonrecognized fear-relevant stimuli. J Exp Psychol:
   Gen 1998; 127: 69-82
O'Leary A, Shoor S, Lorig K, Holman HR. A cognitive-behavioral treatment for
   rheumatoid arthritis. Health Psychol 1988; 7: 527-544
Ong LML, de Haes JCJM, Kruyver IPM, de Reijke ThM, Lammes FB. Het meegeven
   van een geluidsopname van het poliklinisch oncologisch consult aan de patiënt;
   ervaringen van patiënten en artsen. NTvG 1995; 139: 77-80
       58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>Orth JE, Stiles WB, Scherwitz L, Hennrikus D, Vallbona C. Patient exposition and
    provider explanation in routine interviews and hypertensive patients' blood
    pressure control. Health Psychol 1987; 6: 29-42
Padgett D, Mumford E, Hynes M, Carter R. Meta-analysis of the effects of educational
    and psychosocial interventions on management of diabetes mellitus. J Clin
    Epidemiol 1988; 41: 1007-1030
le Pailleur C, Landais P. Rôle du dialogue médicin-patient dans l'effet 'blouse blanche'
    au cours de l'hypertension artérielle. Ann Cardiol Angéiol 1994; 43: 135-138
le Pailleur C, Vacheron A, Landais P, Mounier-Véhier C, Feder JM, Montgermont
    P, Jais JP, Metzger JP. Talking effect and white coat phenomenon in hypertensive
    patients. Behav Med 1996; 22: 114-121
le Pailleur C, Helft G, Landais P, Montgermont P, Feder JM, Metzger JP, Vacheron
    A. The effects of talking, reading, and silence on the white coat phenomenon in
    hypertensive patients. Am J Hypertens 1998; 11: 203-207
Park LC, Covi L. Nonblind placebo trial: an exploration of neurotic outpatients'
    response to placebo when its inert content is disclosed. Arch Gen Psychiatry 1965;
    12: 336-?
Payne A, Blanchard EB. A controlled comparison of cognitive therapy and self-help
    support groups in the treatment of irritable bowel syndrome. J Cons Clin Psychol
    1995; 63: 779-786
Pennebaker JW, Susman JR. Disclosure of traumas and psychosomatic processes. Soc
    Sci Med 1988; 26: 327-332
Pennebaker JW. Confession, inhibition, and disease. Adv Exp Soc Psychol 1989; 22:
211-244
Peppiatt R. Eliciting patients’ views of the cause of their problems: a practical strategy
    for GPs. Fam Pract 1992; 9: 295-298
Peters ML, Godaert GLR, Ballieux RE, van Vliet M, Willemsen JJ, Sweep FCGJ,
    Heijnen CJ. Cardiovascular and endocrine responses to experimental stress: effects
    of mental effort and controllability. Psychoneuroendocrin 1998; 23: 1-17
Peters ML, Godaert GLR, Ballieux RE, Brosschot JF, Sweep FCGJ, Swinkels LMJW,
    van Vliet M, Heijnen CJ. Immune responses to experimental stress: effects of
    mental effort and controllability. Psychosom Med 1999; 61: 513-524
Pettingale KW, Philalithis A, Tee DEH, Greer HS. The biological correlates of
    psychological responses to breast cancer. J Psychosom Res 1981; 25: 453-458
Pohl J, Frohnau G, Kerner W, Fehm-Wolfsdorf G. Symptom awareness is affected by
    the subjects’ expectations during insulin-induced hypoglycemia. Diabetes care
    1997; 20: 796-802
Prioleau L, Murdock M, Brody N. An analysis of psychotherapy versus placebo
    studies. Behav Brain Sci 1983; 6: 275-310
                                                                               59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Raad voor Gezondheidsonderzoek. Verkenning naar prioriteiten voor het
   gezondheidsonderzoek. Amsterdam, Overlegcommissie Verkenningen, 1996
Rietveld S, Prins PJM. The relationship between negative emotions and acute
   subjective and objective symptoms of childhood asthma. Psychol Med 1998; 28:
   407-415
Rimon R, Laakso RL. Life stress and rheumatoid arthritis. Psychother Psychosom
1985; 43: 38-43
Robbins JM, Kirmayer LJ. Attributions of common somatic symptoms. Psychol Med
   1991; 21: 1029-1045
Roberts AH, Kewman DG, Mercier L, Hovell M. The power of nonspecific effects in
   hea-ling: implications for psychosocial and biological treatments. Clin Psychol Rev
   1993; 13: 375-391
Roberts AH. The powerful placebo revisited: magnitude of nonspecific effects. Mind/-
   body Med 1995; 1: 35-43
Robinson-Whelen S, Kim C, MacCallum C, Kiecolt-Glaser JK. Distinguishing
   optimism from pessimism in older adults: is it more important to be optimistic or
   not to be pessimistic? J Pers Soc Psychol 1997; 73: 1345-1353
Rost KM, Flavin KS, Cole K, McGill JB. Change in metabolic control and functional
   status after hospitalization. Diabetes Care 1991; 14: 881-889
Rutter DR, Iconomou G, Quine L. Doctor-patient communication and outcome in
   cancer patients: an intervention. Psychol Hlth 1996; 12: 57-71
Rylance G. Should audio recordings of outpatient consultations be presented to
   patients? Archiv Dis Childh 1992; 67: 622-624
Safran DG, Taira DA, Rogers WH, Kosinski M, Ware JE, Tarlov AR. Linking
   primary care performance to outcomes of care. J Fam Pract 1998; 47: 213-220
Sardell AN, Trierweiler SJ. Disclosing the cancer diagnosis. Cancer 1993; 72: 3355-
3365
Segerstrom SC, Taylor SE, Kemeny ME, Reed GM, Visscher BR. Causal attributions
   predict rate of immune decline in HIV-seropositive gay men. Health Psychol
   1996;15: 485-493
Segerstrom SC, Taylor SE, Kemeny ME, Fahey JL. Optimism is associated with
   mood, coping, and immune change in response to stress. J Pers Soc Psychol 1998;
   74: 1646-1655
Sgoutas-Emch SA, Cacioppo JT, Uchino BN, Malarkey W, Pearl D, Kiecolt-Glaser
   JK, Glaser R. The effects of an acute psychological stressor on cardiovascular,
   endocrine, and cellular immune response: a prospective study of individuals high
   and low in heart rate reactivity. Psychophysiology 1994; 31: 264-271
Shapiro AK, Shapiro E. The powerful placebo. From ancient priest to modern
   physician. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 1997
       60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>Shutty MS, DeGood DE, Tuttle DH. Chronic pain patients’ beliefs about their pain
    and treatment outcomes. Arch Physic Med Rehab 1990; 71: 128-132
Siegel WC, Blumenthal JA, Divine GW. Physiological, psychological, and behavioral
    factors and white coat hypertension. Hypertension 1990; 16: 140-146
Silverberg DS, Rosenfeld JB. The effect of quiet conversation on the blood pressure
    of hypertensive patients. Isr J Med Sci 1980; 16: 41-43
Simon G, Gater R, Kisely S, Piccinelli M. Somatic symptoms of distress: an
    international primary care study. Psychosom Med 1996; 58: 481-488
Sorbi M, Tellegen B. Stress-coping in migraine. Soc Sci Med 1988; 26: 351-358
Sox HC, Margulies I, Hill Sox C. Psychologically mediated effects of diagnostic tests.
    Ann Intern Med 1981; 95: 680-685
Spiegel H. Nocebo: the power of suggestibility. Prev Med 1997; 26: 616-621
Starfield B, Wray C, Hess K et al. The influence of patient-provider agreement on
    outcome of care. AJPH 1981; 71: 127-132
Stein PK, Boutcher SH. Heart-rate and blood-pressure responses to speech alone
    compared with cognitive challenges in the stroop task. Perc Motor Skills 1993; 77:
    555-563
Stockhorst U, Gritzmann E, Klopp K, Schottenfeld-Naor Y, Hübinger A, Berresheim
    HW, Steingrüber HJ, Gries FA. Classical conditioning of insulin effects in healthy
    humans. Psychosom Med 1999; 61: 424-435
Strauman TJ, Lemieux AM, Coe CL. Self-discrepancy and natural killer cell activity:
    immunological consequences of negative self-evaluation. J Pers Soc Psychol 1993;
    64: 1042-1052
Street RL. Information-giving in medical consultations: the influence of patients'
    communicative styles and personal characteristics. Soc Sci Med 1991; 32: 541-548
Suchman AL, Ader R. Classic conditioning and placebo effects in crossover studies.
    Clin Pharmacol Ther 1992; 52: 372-377
Suchman AL, Markakis K, Beckman HB, Frankel R. A model of empathic
    communication in the medical interview. JAMA 1997; 277: 678-682
Sullivan MD. Placebo controls and epistemic control in orthodox medicine. J Med
    Philos 1993; 18: 213-231
Summers JD, Rapoff MA, Varghese G, Porter K, Palmer RA. Psychosocial factors in
    chronic spinal cord injury pain. Pain 1991; 47: 183-189
Tarui H, Nakamura A. Saliva cortisol: a good indicator for acceleration stress. Aviat
    Space Envir Med 1987; 58: 573-575
The A. Palliatieve behandeling en communicatie; een onderzoek naar het optimisme
    op herstel van longkankerpatiënten. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum,
    1999
                                                                             61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Thomas SA, Freed CD, Friedmann E, Stein R, Lynch JJ, Rosch PJ. Cardiovascular
   responses of patients with cardiac disease to talking and exercise stress testing.
   Heart Lung 1992; 21: 64-73
Thomason BT, Brantley PJ, Jones GN, Dyer HR, Morris JL. The relation between
   stress and disease activity in rheumatoid arthritis.J Behav Med 1992; 15: 215-220
Turk DC, Rudy TE. Cognitive factors and persistent pain: a glimpse into Pandora’s
   box. Cogn Ther Res 1992; 16: 99-122
Turner JA, Deyo RA, Loeser JD, Von Korff M, Fordyce WE. The importance of
placebo
   effects in pain treatment and research. JAMA 1994; 271: 1609-1614
Vasterling J, Jenkins RA, Tope DM, Burish TG. Cognitive distraction and relaxation
   training for the control of side effects due to cancer chemotherapy. J Behav Med
   1993; 16: 65-80
Veerman DP, van Montfrans GA. Nurse-measured or ambulatory blood pressure in
   routine hypertension care. J Hypertension 1993; 11: 287-292
Vercoulen JHMM, Swanink CMA, Fennis JFM, Galama JMD, van der Meer JWM,
   Bleijenberg G. Prognosis in chronic fatigue syndrome: a prospective study on the
   natural course. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1996; 60; 489-494
Vermeire E. Placebo: tegenstrever of bondgenoot? Huisarts Nu 1995; 4: 149-158
Vingerhoets AJJM, Assies J. Psychoneuroendocrinology of stress and emotions: issues
   for future research. Psychother Psychosom 1991; 55: 69-75
Vingerhoets AJJM, Ratliff-Crain J, Jabaaij L, Tilders FJH, Moleman P, Menges LJ.
   Self-reported stressors, symptom complaints and psychobiological functioning II:
   psychoneuroendocrine variables. J Psychosom Res 1996; 40: 191-203
Vining RF, McGinley RA, Maksvytis JJ, Ho KY. Salivary cortisol: a better measure
   of adrenal cortical function than serum cortisol. Ann Clin Biochem 1983; 20: 329-
   335
Voudoris NJ, Peck CL, Coleman G. Conditioned placebo responses. J Pers Soc Psych
   1985; 48: 47-53
Voudoris NJ, Peck CL, Coleman G. Conditioned response models of placebo
   phenomena: further support. Pain 1989; 38: 109-116
Voudoris NJ, Peck CL, Coleman G. The role of conditioning and verbal expectancy
   in the placebo response. Pain 1990; 43: 121-128
Wall PD. Pain and the placebo response. Exp Theor Stud Consc 1993; 174: 187-216
Wallbott HG, Scherer KR. Stress specificities: differential effects of coping style,
   gender, and type of stressor on autonomic arousal, facial expression, and subjective
   feeling. J Pers Soc Psychol 1991; 61: 147-156
Weiner H. Psychobiology of essential hypertension. New York: Elsevier, 1979
       62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Weiss SJ. Effects of differential touch on nervous system arousal of patients recovering
   from cardiac disease. Heart Lung 1990; 19: 474-480
Weston WW, Brown JB, Stewart MA. Patient-centred interviewing. Part I:
   understanding patients' experiences. Can Fam Physician 1989; 35: 147-151
White K. The task of medicine. Menlo Park, California: The Henry J.Kaiser Family
Foundation, 1988
Wiebe DJ, Alderfer MA, Palmer SC, Lindsay R, Jarrett L. Behavioral self-regulation
   in adolescents with type I diabetes: negative affectivity and blood glucose symptom
   perception. J Cons Clin Psych 1994; 62: 1204-1212
Wiedenfeld SA, O'Leary A, Bandura A, Brown S, Levine S, Raska K. Impact of
   perceived self-efficacy in coping with stressors on components of the immune
   system. J Pers Soc Psychol 1990; 59: 1082-1094
Williams AC de C, Nicholas MK, Richardson PH, Pither CE, Justins DM,
   Chamberlain JH, Harding VR, Ralphs JA, Jones SC, Dieudonné I, Featherstone
   JD, Hodgson DR, Ridout KL, Shannon EM. Evaluation of a cognitive behavioural
   programme for rehabilitating patients with chronic pain. Br J Gen Pract 1993; 43:
   513-518
Wirth DP. The significance of belief and expectancy within the spiritual healing
   encounter. Soc Sci med 1995; 41: 249-260
Wittersheim G, Brandenberger G, Follenius M. Mental task-related strain and its after-
   effect assessed through variations in plasma cortisol levels. Biol Psychol 1985; 21:
   123-132
Yovetich NA, Dale A, Hudak MA. Benefits of humor in reduction of threat-induced
   anxiety. Psychol Rep 1990; 66: 51-58
Zautra AJ, Okun AO, Robinson SE, Lee D, Roth SH, Emmanual J. Life stress and
   lymphocyte alternations among patients with rheumatoid arthritis. Health Psychol
   1989; 8: 1-14
                                                                               63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>64</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>7 B IJLAGE
GERAADPLEEGDE PERSONEN
In het kader van dit onderzoek is contact gelegd met verschillende experts die in hun
werk op enigerlei wijze met placebo- of contextwerking te maken hebben. Hun ideeën
en inzichten zijn in dit rapport verwerkt.
- dr AJM de Craen,
   Klinische Epidemiologie Leiden.
   Placebo’s en placebo-effecten in klinische trials
- prof dr R van Dyck,
   Valeriuskliniek Amsterdam.
   Placebo en suggestie binnen psychotherapie en hypnotherapie
- prof dr L van Doornen,
   Gezondheidspsychologie Utrecht.
   Psychofysiologie, stress en gezondheid
- prof dr J Kleijnen,
   NHS Centre for Reviews and Dissemination, York.
   Onderzoeksgebied: Contextwerking in arts-patiënt contacten
                                                                            65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>