<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Voedingsnormen
calcium, vitamine D,
thiamine, riboflavine, niacine,
pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp       :   aanbieding advies Voedingsnormen
Uw kenmerk      :   -
Ons kenmerk     :   U 1570/WB/db/551-W
Bijlagen        :   1
Datum           :   12 juli 2000
Mevrouw de minister,
Hierbij bied ik u - gehoord de Beraadsgroepen Voeding en Geneeskunde - een advies aan
over aanbevolen hoeveelheden voedingsstoffen. Het betreft aanbevelingen voor calcium,
vitamine D en een vijftal vitamines van de zogenoemde B-groep. Het advies is het eerste
in een nieuwe serie ter herziening van het Advies Nederlandse voedingsnormen dat in
1992 door de toenmalige Voedingsraad aan uw ambtsvoorganger is aangeboden. Herzie-
ning was noodzakelijk omdat in de loop der tijd steeds meer onderzoeksresultaten be-
schikbaar zijn gekomen die erop wijzen dat een goede voorziening met voedingsstoffen
niet alleen van belang is voor het voorkómen van de traditionele deficiëntieziekten, maar
ook voor de preventie van bepaalde chronische ziekten.
     Bij het opstellen van de nieuwe aanbevolen hoeveelheden heeft de commissie de aan-
bevelingen van vergelijkbare deskundigencommissies in de Verenigde Staten en de Scan-
dinavische landen betrokken. Daarnaast is nauw overlegd met een vertegenwoordiging
van de commissie van deskundigen die recentelijk ten behoeve van de Duitstalige EU-
Lidstaten een advies over aanbevolen hoeveelheden heeft opgesteld. De aanbevolen hoe-
veelheden vormen een belangrijke basis voor de voedingsvoorlichting.
     Ik heb dit advies ook aangeboden aan de Staatssecretaris van Landbouw, Natuurbe-
heer en Visserij.
Hoogachtend,
w.g.
prof. dr JGAJ Hautvast
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Voedingsnormen
calcium, vitamine D,
thiamine, riboflavine, niacine,
pantotheenzuur en biotine
aan:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de Staatssecretaris van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij
Nr 2000/12, Den Haag, 13 juli 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine,
niacine, pantotheenzuur en biotine. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000;
publicatie nr 2000/12.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Dietary reference intakes: calcium, vitamin D,
thiamin, riboflavin, niacin, pantothenic acid, and biotin. The Hague:
Health Council of the Netherlands, 2000; publication no. 2000/12.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 90-5549-323-6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>  Inhoud
  Samenvatting en aanbevelingen 9
  Executive summary 11
1 Algemene inleiding en begripsbepaling 13
2 Calcium 39
3 Vitamine D 81
4 Thiamine 109
5 Riboflavine 127
6 Niacine 141
7 Pantotheenzuur 153
8 Biotine 163
  Bijlagen 171
A Commissie en werkgroepen 173
B Vergelijking huidige voedingsnormen met andere rapporten 175
C Voedselconsumptiepeiling 1998 181
7 Inhoud
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>8 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>  Samenvatting en aanbevelingen
  In 1992 heeft de toenmalige Voedingsraad de ‘Nederlandse voedingsnormen’ gepubli-
  ceerd. Deze aanbevelingen waren hoofdzakelijk gericht op het voorkómen van —
  klassieke — deficiëntieverschijnselen. De laatste jaren komen steeds meer onderzoeksre-
  sultaten beschikbaar die wijzen op een — preventieve — invloed van bepaalde voedings-
  stoffen op het ontstaan van chronische ziekten. Mede daarom is herziening van de
  voedingsnormen uit 1992 wenselijk geworden.
       De Commissie Voedingsnormen van de Gezondheidsraad is met deze taak belast en
  zal haar bevindingen neerleggen in een reeks adviezen. Het voorliggende eerste advies in
  deze reeks gaat over calcium, vitamine D en vijf vitamines uit de zogeheten B-groep, na-
  melijk thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Preventie van chroni-
  sche ziekten speelt vooral een rol bij calcium en vitamine D. De commissie acht het zeer
  aannemelijk dat de inneming van deze beide voedingsstoffen — gedurende alle levensfa-
  sen — van invloed is op de kans op osteoporose en botbreuken in het latere leven.
       Onder ‘de behoefte aan een voedingsstof’ verstaat de commissie de inneming die mi-
  nimaal nodig is deficiëntieverschijnselen te voorkomen en waarbij tevens de kans op het
  ontstaan van chronische ziekten — voor zover door de betreffende voedingsstof beïn-
  vloed — minimaal is. De ‘aanbevolen hoeveelheid’ is gedefinieerd als de gemiddelde be-
  hoefte plus twee keer de standdaarddeviatie van de behoefte en aldus voldoende voor
  vrijwel alle mensen in die groep. Als de gemiddelde behoefte niet bekend is, stelt de com-
  missie een ‘adequate inneming’ vast; ook deze voorziet in de behoefte van vrijwel allen
  in de groep. Ten slotte specificeert de commissie ‘aanvaardbare bovengrenzen van inne-
9 Samenvatting en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>grenzen van inneming’. Dit-zijn de niveaus van inneming waarboven de kans bestaat
dat ongewenste effecten optreden.
Onderstaande tabel geeft de voedingsnormen per voedingsstof weer.

Tabel Voedingsnormen per voedingsstof.

voedingsstof type leeftijd
voe- -
dings- maanden jaren
norm 0-5 6-11 1-3 4-8 9-13 14-18 19-50 51-70 >70 zw.* tact.
calcium, g/dag Ald 0,21° 0,45 0,5 0,7 1,2 1,2 1,0 1,1 1,2 - -
AI? 0,21 0,45 0,5 0,7 Ll 1,1 1,0 1,1 1,2 1,0 1,0
AB! 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
vitamine D, ue/dag Alf 10 10 10 5 5 5 5 10 15 10 10
Alt 5 5 5 2,5 2,5 2,5 25 5; 7,5" 12,5 7,5 7,5
AB 25 25 50 50 50 50 50 50 50 50 50
thiamine. mg/dag AH! - - - - - - 1,1 - - 1,4 1,7
Al 0.2 0,2 0,3 0,5 0,8 1,1 - 1,1 1,1 - -
AB ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
riboflavine, mg/dag AHd - - - - - - 1,5 1,5 1,5 - -
AH? - - - - - - 1,1 1,1 1,1 1,4 1,7
Ald 0.4 0,4 0,5 0,7 1,0 1,5 - - - - -
AL? 0.4 0.4 0,5 0,7 1,0 1,1 - - - - -
AB ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
niacine. mg NE!/dag AHo - - - - - - 17 17 17 - -
AH? - - - - - - 13 13 13 - -
AIS 2 2 4 7 H 17 - - - - -
AIR 2 2 4 7 11 13 - - - 17 20
AB* - - 35 35 35 35 35 35 35 35 35
pantotheenzuur. Al 2 2 2 3 4 5 5 5 5 5 7
me/dag AB ? ? ? 9 ? ? ? ? ? ?
biotine. pig/dag Al 4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
AB ? ? ? ? ? 7 ? ? ? ? ?

* zwangeren: * lacterenden: * adequate inneming; * aanvaardbare bovengrens; ° bij borstvoeding; bij flesvoeding 0,32 g/dag;
“geen blootstelling aan zonlicht: * lichte huidkleur en dagelijks ten minste 15 minuten in de buitenlucht vertoeven met ten minste
de handen en het gezicht onbedekt; * voor respectievelijk 51- tot 60- en 61- tot 70-jarigen; “aanbevolen hoeveelheid;

' nicotinezuureguivalenten: * mg niacine per dag; - = niet van toepassing; ? = onbekend

10 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>   Executive summary
   Health Council of the Netherlands. Dietary reference intakes: calcium,
   vitamin D, thiamin, riboflavin, niacin, pantothenic acid, and biotin. The Hague:
   Health Council of the Netherlands, 2000; publication no. 2000/12.
   In 1992 the Food and Nutrition Council published dietary reference intakes. These
   recommendations were principally designed to prevent the occurrence of ‘classic’
   deficiency diseases. Over the last few years, however, increasingly more study results
   have become available that indicate a preventive effect of certain nutritients on the
   occurrence of chronic diseases. This is one of the reasons why revision of the 1992
   values has become desirable.
       The Health Council’s Committee on Dietary reference intakes has assumed this task
   and will publish its findings in a series of documents. This report contains
   recommendations for calcium, vitamin D and five vitamins from the so-called B group,
   namely thiamin, riboflavin, niacin, pantothenic acid, and biotin. In particular calcium
   and vitamin D play a role in the prevention of chronic diseases. It is very likely that the
   intake of these two nutrients, throughout all stages of life, affects the risk of osteoporosis
   and bone fractures in later life.
       ‘Nutritional requirement’ is defined as the smallest intake of a nutrient that both
   prevents symptoms of deficiency and at which, at the same time, the risk of chronic
   diseases — to the extent that this is influenced by the nutrient concerned — is minimal.
   The ‘recommended dietary allowance’ is defined as the mean requirement plus twice the
   standard deviation of the requirement, and is thus sufficient for almost all people in a
   group. If the mean requirement is not known, the Committee defines an ‘adequate
   intake’; this also provides for the needs of almost all those in the group. Lastly, the
   Committee defines ‘tolerable upper intake levels’, above which there is a risk of adverse
   effects.
11 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>The table below presents an overview of the Dietary reference values. .

Table Dietary Reference Values.

nutrient type of age
reference months years
value
0-5 6-11 1-3 4-8 9-13 14-18 19-50 51-70 >70 preg.” lact®
calcium, g/day Ald 0,21° 0,45 0,5 0,7 1,2 1,2 1,0 1,1 1,2 - -
Al? 0,21 0,45 0,5 0,7 1,1 1,1 1,0 1,1 1,2 1,0 1,0
UL? 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5. 2,5 2,5. 2,5 2,5
vitamin D, pe/day Alf 10 10 10 5 5 5 5 10 15 10 10
AP 5 5 5 2,5 2,5 2,5 25 5;7,5" 12,5 7,5 7,5
UL 25 25 50 50 50 50 50 50 50 50 50
thiamin. mg/day RDA! - - - - - - Ll - - 14 1,7
Al 0,2 0,2 0,3 0,5 0,8 11 - 1,1 1,1 - -
UL ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
riboflavin, mg/day RDA S - - - - - - 1,3 1,5 1,5 - -
RDA® - - - - - - 1,1 1,1 1,1 1,4 1,7
AIS 0.4 0,4 0,5 0,7 1,0 1,5 - - - - -
Al? 0,4 0,4 „5 0,7 1,0 1,1 - - - - -
UL 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
niacin. mg NE/day RDA S - - - - - - 17 17 17 - -
RDA® - - - - - - 13 13 13 - -
AIG 2 2 4 7 11 17 - - - -
AIR 2 2 4 7 H 13 - - - 17 20
UL* - - 35 35 35 35 35 35 35 35 35
pantothenic acid. AI 2 2 2 3 4 5 5 5 5 5 7
mg/day UL ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
biotin, pe/da Al 4 ? ? ? ? ? ? ? ? ?
UL ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

* pregnant women: * lactating women; ° adequate intake; * tolerable upper intake level; ° for breast-feeding; for bottle feeding
0.32 g/day: "no exposure to sunlight: * light-coloured skin, and remain outdoor for at least 15 minutes a day with at least hands

and face uncovered: * for 51- to 60- and 61- to 70-year olds: | recommended dietary allowance; / nicotinic acid equivalents;
* mg niacin per day: - = does not apply; ? = unknown

2 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>1.1       Achtergrond 15
1.2       Terminologie en definities 16
1.2.1     Gemiddelde behoefte 18
1.2.2     Aanbevolen hoeveelheid 18
1.2.3     Adequate inneming 20
1.2.4     Aanvaardbare bovengrens van inneming 20
1.3       Terminologie en definities in andere rapporten over voedingsnormen 22
1.4       Methoden voor het vaststellen van de gemiddelde behoefte of de adequate inneming 23
1.4.1     Kans op deficiëntieziekten 24
1.4.2     Kans op chronische ziekten 24
1.4.3     Biochemische parameters van de voedingstoestand 25
1.4.4     Factoriële methode 26
1.4.5     Gemiddelde inneming 27
1.4.6     Interpolatie 27
1.5       Factoren die de behoefte beïnvloeden 28
1.5.1     Voedingsfactoren 29
1.5.2     Overige factoren 30
1.6       Leeftijdsgroepen en categorieën 30
1.6.1     Leeftijdsgroepen tot en met 18 jaar 31
1.6.2     Leeftijdsgroepen vanaf 19 jaar 31
Hoofdstuk 1
          Algemene inleiding en begripsbepaling
13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>1.7   Toepassingen 32
1.7.1 Programmeren van de voedselvoorziening voor gezonde groepen 33
1.7.2 Opstellen van voedingsrichtlijnen voor gezonde individuen 33
1.7.3 Beoordelen van consumptiecijfers van gezonde groepen 33
1.7.4 Evaluatie van de inneming van mensen bij wie een slechte voedingsstatus is aangetoond 34
1.7.5 Opstellen van Richtlijnen Goede Voeding 34
1.7.6 Toepassingen waarvoor de voedingsnormen níet bedoeld zijn 34
1.8   Opzet van dit advies 35
14    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>    Algemene inleiding en begripsbepaling
    Veelgebruikte begrippen
    Gemiddelde behoefte
        het niveau van inneming dat toereikend is voor de helft van een populatie.
    Aanbevolen hoeveelheid
        het niveau van inneming dat toereikend is voor vrijwel de gehele populatie, afgeleid
        van de gemiddelde behoefte.
    Adequate inneming
        het niveau van inneming dat toereikend is voor vrijwel de gehele populatie, afgeleid
        van andere gegevens dan de gemiddelde behoefte.
    Aanvaardbare bovengrens van inneming
        het niveau van inneming waarboven de kans bestaat dat ongewenste effecten optre-
        den.
1.1 Achtergrond
    In Nederland verschenen de eerste aanbevelingen voor in te nemen hoeveelheden energie
    en voedingsstoffen in 1949. Ze waren opgesteld door de Commissie Voeding en Land-
    bouwpolitiek van het toenmalige Ministerie van Landbouw, Visserij en Voedselvoorzie-
    ning. Deze commissie, welke verscheidene herzieningen en aanvullingen publiceerde,
    was tot 1959 voor de aanbevelingen verantwoordelijk.
15  Algemene inleiding en begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>         In 1959 nam de Commissie Voedingsnormen van de Voedingsraad haar taak over.
    Deze commissie heeft, in wisselende samenstelling, de aanbevelingen regelmatig getoetst
    aan de stand van de wetenschap en ze zo nodig bijgesteld of aangevuld. Zo is op basis
    van de tot en met in 1987 gepubliceerde wetenschappelijke literatuur het rapport Neder-
    landse voedingsnormen 1989 opgesteld. In 1992 verscheen een tweede editie daarvan,
    waarin voor enkele voedingsstoffen ook gegevens uit de periode 1987-1991 werden ver-
    werkt.
         In 1995 organiseerde de Voedingsraad een internationale workshop over voeding-
    snormen. Men constateerde dat uit wetenschappelijk onderzoek steeds meer aanwijzingen
    naar voren komen dat — naast andere factoren — de inneming van bepaalde voedings-
    stoffen van invloed is op het ontstaan van chronische ziekten. Voorbeelden hiervan zijn
    calcium en vitamine D, waarvan men nu veronderstelt dat ze het ontstaan van osteoporo-
    se en botfracturen beïnvloeden. Onder andere op basis van deze ontwikkeling is
    geconcludeerd dat herziening van de voedingsnormen wenselijk is. In 1996 is de Voe-
    dingsraad opgeheven en zijn de werkzaamheden, waaronder herziening van de voeding-
    snormen, overgenomen door de Gezondheidsraad.
         Ter herziening van de voedingsnormen heeft de Voorzitter van de Gezondheidsraad
    de Commissie Voedingsnormen ingesteld, hierna te noemen ‘de commissie’ (bijlage A).
    Zij legt haar bevindingen neer in een reeks adviezen. Het eerste — voorliggende — ad-
    vies uit deze reeks betreft de aanbevelingen voor calcium, vitamine D, thiamine, ribofla-
    vine, niacine, pantotheenzuur en biotine. Het is voorbereid door twee werkgroepen van
    de commissie (bijlage A).
1.2 Terminologie en definities
    De term ‘voedingsnormen’ is een verzamelnaam voor de volgende referentiewaarden
    voor energie en voedingsstoffen:
         gemiddelde behoefte
         aanbevolen hoeveelheid
         adequate inneming
         aanvaardbare bovengrens van inneming.
    Figuur 1.1 geeft weer hoe de voedingsnormen worden afgeleid. Zowel de aanbevolen
    hoeveelheid als de adequate inneming zijn kwantificeringen van de inneming die de com-
    missie om gezondheidskundige redenen wenselijk acht. Deze grootheden worden echter
    op verschillende wijze afgeleid (zie 1.2.2 en 1.2.3).
16  Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>                                                                               AANBEVOLEN HOEVEELHEID
              GEMIDDELDE BEHOEFTE
                                                                                     VOEDINGSSTOFFEN
                                                                               = gem. behoefte + 2 SD(behoefte)
                   Niveau van inneming                Variatie van de behoefte
                   dat toereikend is voor             of een aanname hiervoor
                                                                                      Niveau van inneming
                 de helft van de populatie                                            dat toereikend is voor
                                                                                 (vrijwel) de gehele populatie.
                                                                                           UITZONDERING:
                           Factoren die                                        AANBEVOLEN HOEVEELHEID
                     de behoefte beïnvloeden                                                 ENERGIE
                                                                                     = gemiddelde behoefte
              Gegevens over het verband
              tussen inneming en:
              - deficiëntieziekten
              - biochemische parameters van de
                 voedingstoestand
                                                           Factoren die
              - (indicatoren van) de kans op
                                                     de behoefte beïnvloeden
                 chronische ziekten                                                 ADEQUATE INNEMING
              Gegevens over de factoren
              die de behoefte bepalen:                                                Niveau van inneming
              obligate verliezen via urine, feces en
              zweet en de eventuele extra                                             dat toereikend is voor
              behoefte in verband met groei,                                     (vrijwel) de gehele populatie.
              zwangerschap of lactatie
                                                                                   NB: Voor een voedingsstof wordt
                                                                                   een adequate inneming in plaats
                                                                                   van een aanbevolen hoeveelheid
              De aanbevolen hoeveelheid of
              adequate inneming van                                                  afgeleid, indien onvoldoende
              andere leeftijdsgroepen                                              informatie beschikbaar is om de
                                                                                   gemiddelde behoefte te bepalen.
              Gegevens over de gemiddelde
              inneming
                   NOAEL-gegevens:
              NOAEL = no observed adverse effect
              level = hoogste inneming waarbij
              géén effecten van overconsumptie
              zijn waargenomen                         Onzekerheidsfactoren              AANVAARDBARE
                                                                                          BOVENGRENS
                   LOAEL-gegevens:                        Factoren die de
              LOAEL = lowest observed adverse        gevoeligheid beïnvloeden             VAN INNEMING
              effect level = laagste inneming
              waarbij effecten van overconsumptie
              zijn waargenomen
Figuur 1.1 Schematische weergave van de afleiding van de voedingsnormen.
17          Algemene inleiding en begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>1.2.1   Gemiddelde behoefte
        Als in een populatie de behoefte aan een bepaalde voedingsstof normaal verdeeld is,
        geldt dat met een inneming gelijk aan de gemiddelde behoefte 50% van de mensen wel,
        en 50% niet is voorzien (figuur 1.2). Het vaststellen van de gemiddelde behoefte is mo-
        gelijk als onderzoeksgegevens de dosiseffectrelatie — tussen inneming en statusparame-
        ter — beschrijven in het gebied van inneming rond deze gemiddelde behoefte. Dergelijke
        gegevens zijn echter in veel gevallen niet beschikbaar.
                                                  GEMIDDELDE                     AANBEVOLEN
                                                   BEHOEFTE                      HOEVEELHEID
          populatiepercentage
                                                                2 SD(behoefte)
                                               individuele behoefte
        Figuur 1.2 Gemiddelde behoefte en aanbevolen hoeveelheid, als de behoefte normaal verdeeld is.
1.2.2   Aanbevolen hoeveelheid
        Het vaststellen van een aanbevolen hoeveelheid is alleen mogelijk als er voldoende gege-
        vens beschikbaar zijn om de gemiddelde behoefte te kunnen schatten (figuren 1.1 en 1.2).
        Indien de tussenpersoonsvariatie in de behoefte bekend is
        Als de behoefte een normale verdeling volgt (zie figuur 1.2) en de tussenpersoonsvariatie
        in de behoefte — uitgedrukt als standaarddeviatie (SD) of variatiecoëfficiënt — bekend
        is, berekent de commissie de aanbevolen hoeveelheid als de gemiddelde behoefte plus
        tweemaal de standaarddeviatie daarvan. Deze voorziet in de behoefte van 97,5% van de
        individuen binnen een populatie.
18      Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>   Indien de tussenpersoonsvariatie in de behoefte onbekend is
   Vaak zijn gegevens over de tussenpersoonsvariatie in de behoefte niet beschikbaar, on-
   toereikend of inconsistent. De commissie doet dan een veronderstelling die zij baseert op
   enkele voedingsstoffen waarvan de variatiecoëfficiënten* voor de behoefte wel zijn ge-
   schat:
        Energie**: De variatiecoëfficiënt voor de dagelijkse energiebehoefte wordt op basis
        van onderzoek met dubbelgemerkt water geschat op circa 20% (Bla96, Bra98,
        Bru98, Dav97).
        Vitamine A**: De inneming van vitamine A waarbij het elektroretinogram normaal
        is, heeft een standaarddeviatie van 300 à 600 µg/d (Sau74). Op basis hiervan schat
        de commissie de variatiecoëfficiënt van de vitamine A-behoefte op 15 à 20%.
        Niacine: Schattingen van de variatiecoëfficiënt van de inneming van nicotinezuur-e-
        quivalenten waarbij de uitscheiding van N’-methylnicotinamine via de urine
        1 mg/dag is — dit is het criterium ter bepaling van de niacinebehoefte — variëren
        tussen 8% en 41% (Gol52, Gol55, Hor56, Jac89).
        Vitamine C**: De vitamine C behoefte heeft een variatiecoëfficiënt van naar schat-
        ting 23% (Kal79).
        Eiwit**: De variatiecoëfficiënt van de eiwitbehoefte per kilogram lichaamsgewicht
        wordt geschat op 16% (Dew96, FAO85); de commissie acht het aannemelijk dat de
        variatiecoëfficiënt voor de eiwitbehoefte in grammen per dag hoger is.
   Het is aannemelijk dat onvolkomenheden in gebruikte meetmethoden een deel van de ge-
   schatte variatie in behoefte verklaren. Waarschijnlijk is de werkelijke tussenpersoonsva-
   riatie daarom geringer dan de hierboven vermelde waarden.
        Het voorgaande in overweging nemende, gebruikt de commissie voor voedingsstof-
   fen waarvan de variatie in de behoefte onbekend is een variatiecoëfficiënt tussen 10% en
   20%. De keuze wordt per hoofdstuk toegelicht. Afhankelijk van deze keuze wordt de
   aanbevolen hoeveelheid vastgesteld op 1,2 tot 1,4 maal de gemiddelde behoefte.
   Aanbevolen hoeveelheden voor energie
   Een aanbevolen hoeveelheid of adequate inneming voorziet — zoals beschreven — de
   meeste individuen van een groep met méér dan de behoefte. Dientengevolge zou toepas-
   sing hiervan op de energie-inneming voor de meesten een toename van het lichaamsge-
   wicht tot gevolg hebben. Bij het vaststellen van de aanbevolen hoeveelheid voor energie
*  Variatiecoëfficient = 100% x standaarddeviatie / gemiddelde.
** Hiermee loopt de commissie vooruit op de behandeling van deze voedingsstof in een later advies.
19 Algemene inleiding en begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>      volgt de commissie daarom een andere procedure; zij stelt deze gelijk aan de gemiddelde
      energiebehoefte van de groep.
           Voor het individu hebben de aanbevolen hoeveelheid energie en de gemiddelde ener-
      giebehoefte weinig relevantie. Om het lichaamsgewicht constant te houden moet de ener-
      gie-inneming immers overeenkomen met de individuele behoefte.
1.2.3 Adequate inneming
      Voor veel voedingsstoffen zijn er onvoldoende onderzoeksgegevens om vast te kunnen
      stellen welk niveau van inneming toereikend is voor niet meer en niet minder dan 50%
      van een bepaalde groep; de gemiddelde behoefte is dan dus niet bekend. De aanbevolen
      hoeveelheid, welke wordt afgeleid van de gemiddelde behoefte, kan men dan evenmin
      vaststellen. In die gevallen wordt het laagste niveau van inneming geschat dat toereikend
      lijkt te zijn voor vrijwel de gehele populatie: de adequate inneming. De adequate inne-
      ming zal veelal hoger zijn dan de aanbevolen hoeveelheid (wanneer deze vast te stellen
      zou zijn geweest).
           De praktische betekenis van een adequate inneming komt overeen met die van een
      aanbevolen hoeveelheid: beide beschrijven het niveau van inneming dat de commissie om
      gezondheidskundige redenen wenselijk acht. Het terminologische onderscheid heeft be-
      trekking op het verschil in de wijze van afleiding (figuur 1.2) en het daaruit voortvloeien-
      de verschil in de ‘hardheid’ van de waarde (figuur 1.3).
1.2.4 Aanvaardbare bovengrens van inneming
      Evenals bij andere chemische stoffen kan een hoge inneming van voedingsstoffen onge-
      wenste effecten hebben. De commissie gaat daarom na wat het hoogste niveau van inne-
      ming is waarbij, volgens de momenteel beschikbare gegevens, géén schadelijke effecten
      waargenomen of te verwachten zijn. Deze zogeheten aanvaardbare bovengrens van inne-
      ming is altijd hoger dan het wenselijk niveau van inneming (figuur 1.3). De commissie
      benadrukt dat níet deze bovengrens, maar de aanbevolen hoeveelheid of adequate inne-
      ming het wenselijk niveau van inneming is.
20    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>                                                   GEMIDDELDE       AANBEVOLEN                     AANVAARDBARE           NOAEL* LOAEL**
                                                    BEHOEFTE        HOEVEELHEID                     BOVENGRENS
                                                                                                    VAN INNEMING
                                                                            ADEQUATE
        Kans op ongewenst voorzieningsniveau
                                                                            INNEMING
                                                                                                                 onzekerheidsfactor
                                                                                  ?
                                                           2SD(behoefte)
                                                                                                            onzekerheidsfactor
                                                                                        Inneming
  * De NOAEL (no observed adverse effect level) is het hoogste niveau van inneming waarbij géén effecten van overdosering zijn waargenomen.
  ** De LOAEL (lowest observed adverse effect level) is het laagste niveau van inneming waarbij effecten van overdosering zijn waargenomen.
Figuur 1.3 Schematisch verband tussen de individuele inneming en de kans dat deze op een ongewenst niveau ligt.
                                               Afleiding van de aanvaardbare bovengrens van inneming
                                               De aanvaardbare bovengrens van inneming wordt gebaseerd op het hoogste niveau van
                                               inneming waarvoor bij de mens geen ongewenste effecten zijn geconstateerd (no
                                               observed adverse effect level of NOAEL), of op het laagste niveau van inneming waar-
                                               bij bij de mens ongewenste effecten zijn geconstateerd (lowest observed adverse effect
                                               level of LOAEL; figuur 1.3; IOM97).
                                                    In het ideale geval is de aanvaardbare bovengrens van inneming — analoog aan de
                                               aanbevolen hoeveelheid — gebaseerd op de statistische verdeling van individuele
                                               NOAELs of LOAELs. Dergelijke gedetailleerde gegevens zijn echter bijna nooit
                                               beschikbaar. Voor zover ongewenste effecten van een hoge inneming bij mensen beschre-
                                               ven zijn, betreffen deze beschrijvingen observationeel onderzoek bij groepen of bij indivi-
                                               duen; interventie-onderzoek naar de toxische effecten van voedingsstoffen bij mensen is
                                               ethisch niet acceptabel. Wegens de beperktheid van de informatie over NOAELs en
                                               LOAELs wordt bij de afleiding van de aanvaardbare bovengrens van inneming gewerkt
                                               met onzekerheidsfactoren (figuur 1.3). Naarmate onderzoeksresultaten over de LOAEL
                                               of NOAEL overtuigender zijn, is de onzekerheidsfactor kleiner. Onzekerheidsfactoren
                                               voor NOAELs zijn doorgaans lager dan die voor LOAELs. Hoge onzekerheidsfactoren
                                               worden gebruikt als de onderzoeksresultaten de effecten van acute in plaats van chroni-
21                                             Algemene inleiding en begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>    sche belasting beschrijven of als het gaat om een voedingsstof die het lichaam relatief
    langzaam uitscheidt.
         In de meeste gevallen geldt de aanvaardbare bovengrens van inneming voor de totale
    inneming van een voedingsstof. Daar waar de commissie aanwijzingen kent dat de wijze
    van inneming (via voedsel of via supplement; bijvoorbeeld calcium en magnesium) of de
    chemische vorm (bijvoorbeeld foliumzuur) van invloed is, beschrijft zij dit. Ter illustra-
    tie: bij suppletie of voedselverrijking met foliumzuur wordt een vorm van dit vitamine
    gebruikt dat normaal niet in voedingsmiddelen voorkomt. Ongewenste effecten van een
    hoge inneming van foliumzuur zijn uitsluitend gerapporteerd na het gebruik van supple-
    menten of verrijkte voedingsmiddelen.
    Aanvaardbare bovengrens van inneming voor jonge leeftijdsgroepen
    De commissie gaat ervan uit dat kinderen tot één jaar, in vergelijking met volwassenen,
    gevoeliger zijn voor een te hoge inneming. De reden hiervan is dat de organen die een be-
    langrijke rol spelen in het onschadelijk maken van giftige stoffen in het eerste levensjaar
    nog niet functioneren op het volwassen niveau.
         Over de gevoeligheid van kinderen tussen 1 en 19 jaar ontbreken doorgaans de gege-
    vens die nodig zijn om de aanvaardbare bovengrens van inneming af te leiden. De orga-
    nen die het meest van belang zijn in verband met ontgiftingsfuncties (lever en nieren)
    werken na het eerste levensjaar min of meer op het volwassen niveau. Om deze reden zal
    de commissie de aanvaardbare bovengrens van inneming voor kinderen vanaf één jaar
    veelal gelijkstellen aan die voor volwassenen. Als de commissie aanleiding ziet om de
    waarde naar rato van het referentiegewicht van de leeftijdsgroep aan te passen, wordt dit
    in het betreffende hoofdstuk toegelicht.
1.3 Terminologie en definities in andere rapporten over voedingsnormen
    De terminologie en definities in het voorliggende advies komen overeen met die van de
    nieuwe Amerikaanse Dietary reference values (IOM97, IOM98). Het onderscheid tus-
    sen de aanbevolen hoeveelheid en de adequate inneming (1.2.2 en 1.2.3) impliceert een
    koerswijziging ten opzichte van het rapport Nederlandse voedingsnormen 1989. Ook zijn
    enkele wijzigingen in terminologie doorgevoerd. De gemiddelde behoefte is in de voor-
    gaande Nederlandse voedingsnormen aangeduid met de term ‘gemiddelde minimumbe-
    hoefte’ (VR92). De commissie heeft overeenstemming met de terminologie van nieuwe
    Amerikaanse Dietary reference values verkozen boven handhaving van de Nederlandse
    definities en termen uit 1992.
22  Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Tabel 1.1 Vergelijking van de terminologie in het voorliggende advies met die in de Amerikaanse dietary reference values en in
enkele andere rapporten over voedingsnormen.
Het voorliggende advies       gemiddelde behoefte       aanbevolen hoeveelheid adequate inneming        aanvaardbare boven-
                                                                                                        grens van inneming
IOM97, IOM98                  estimated average re-     recommended dietary     adequate intake         tolerable upper intake
(Verenigde Staten)            quirement                 allowance                                       level
VR92                          gemiddelde minimum- aanbevolen hoeveelheid aanbevolen hoeveelheid -
(Nederland)                   behoefte                  en adequate inneming en adequate inneming
EC92                          gemiddelde                referentie-opname       aanvaardbare opname-    -
(Europese Gemeenschap)        behoefte                  populatie               niveaus
UK91                          estimated average         reference nutrient      safe intakes            -
(Groot-Brittannië)            requirement               intake
DGE00 (Duitsland,             -                         empfohlene Zufuhr       Schätzwerte             -
Zwitserland, Oostenrijk)
NM96                          average requirement       recommended intake      recommended intake      upper limit of intake
(Scandinavië)
             Internationaal bestaan veel verschillen in de gebruikte terminologie en definities. De
             Scandinavische voedingsnormen (NM96) maken geen onderscheid tussen ‘aanbevolen’
             en ‘adequaat’, maar hanteren voor alle aanbevolen hoeveelheden en adequate innemingen
             de term ‘recommended intake’. Een onderscheid tussen ‘aanbevolen’ en ‘adequaat’ be-
             staat wel in de voedingsnormen van de Europese Unie (EC92), die voor Groot Brittannië
             (UK91) en die voor Duitsland, Zwitserland en Oostenrijk (DGE00), hoewel daar de defi-
             nities niet geheel overeenkomen met die in het voorliggende advies.
                  Tabel 1.1 geeft een overzicht van de terminologie in het voorliggende advies, de
             — hiermee overeenkomstige — terminologie van de nieuwste Amerikaanse Dietary refe-
             rence values, de terminologie in het vorige Nederlandse advies en die in de zojuist ge-
             noemde Europese publicaties op dit gebied.
1.4          Methoden voor het vaststellen van de gemiddelde behoefte of de adequa-
             te inneming
             Ter afleiding van de gemiddelde behoefte of de adequate inneming zijn meerdere metho-
             den beschikbaar. De huidige paragraaf licht deze methoden toe.
1.4.1        Kans op deficiëntieziekten
             Het bij mensen opwekken van deficiëntieverschijnselen is ethisch onaanvaardbaar. Daar-
             om zijn gegevens over het niveau van inneming waarbij deficiëntieverschijnselen ont-
23           Algemene inleiding en begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>      staan schaars. De voedingsnormen zijn dan ook meestal níet op dit type gegevens geba-
      seerd. De commissie gaat ervan uit dat voedingsnormen afgeleid via de overige benade-
      ringen (1.4.2 tot en met 1.4.6) ruim voldoende zijn om deficiëntieverschijnselen te voor-
      komen.
1.4.2 Kans op chronische ziekte
      Voor sommige voedingsstoffen zijn er overtuigende aanwijzingen dat de inneming daar-
      van de kans op het ontstaan van bepaalde chronische ziekten beïnvloedt. Gegevens hier-
      over kunnen het optreden van de ziekte zelf betreffen, maar ook het niveau van ‘interme-
      diaire eindpunten’, welke zeer waarschijnlijk het ontstaan van die ziekten beïnvloeden.
      Mede op basis van dergelijke gegevens stelt de commissie de voedingsnormen vast.
           Binnen de beschikbare onderzoeksresultaten zijn een vijftal types te onderscheiden
      (tabel 1.2). De commissie schat de bewijskracht voor het bestaan van een causaal ver-
      band in op basis van het type waartoe onderzoeksresultaten behoren (tabel 1.2), de sterk-
      te van het verband, de eenduidigheid van de onderzoeksresultaten (binnen die van het-
      zelfde type, maar ook tussen die van verschillende typen), en de aan- of afwezigheid van
      een dosiseffectrelatie.
           De commissie acht de resultaten van interventie-onderzoek of prospectief cohorton-
      derzoek het meest betrouwbaar (de eerste twee typen in tabel 1.2), en gebruikt vooral de-
      ze bij het afleiden van voedingsnormen gericht op de preventie van chronische ziekte.
      Resultaten van het derde, vierde en vijfde type (tabel 1.2) hebben vooral ondersteunende
      waarde. Voor sommige voedingsstoffen of bevolkingsgroepen zijn uitsluitend gegevens
      van de drie laatstgenoemde typen beschikbaar; in die gevallen baseert de commissie de
      voedingsnormen níet — mede — op de relatie met chronische ziekte.
           Wanneer de voedingsnormen gebaseerd zijn op de kans op chronische ziekte, bepaalt
      de commissie doorgaans geen aanbevolen hoeveelheid maar een adequate inneming. Dit
      komt omdat de informatie uit interventie-onderzoek en prospectief cohortonderzoek in
      het algemeen onvoldoende is om de gemiddelde behoefte te kwantificeren. Interventie-on-
      derzoek beschrijft namelijk doorgaans slechts enkele niveaus van inneming; de conclu-
      sies van prospectief onderzoek betreffen meestal gebieden van inneming en niet specifie-
      ke niveaus van inneming.
           De commissie realiseert zich dat de inneming van een voedingsstof veelal één van de
      vele factoren is die het ontstaan van een chronische ziekte beïnvloedt; per hoofdstuk in
      dit advies richt zij zich echter steeds — ceteris paribus — op de invloed van één voe-
      dingsstof. Zo is voor calcium de ingang tot de wetenschappelijke gegevens niet ‘osteopo-
      rose’, maar calcium zelf.
24    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>       Tabel 1.2 Typen onderzoek, in volgorde van afnemende bewijskracht.
       interventie-onderzoek bij mensen, met ziekte of sterfte als uitkomstmaat
       interventie-onderzoek bij mensen, met intermediaire eindpunten of risicofactoren als uitkomstmaat;
       prospectief cohortonderzoek
       patiëntcontrole-onderzoek; migrantenonderzoeka
       ecologisch onderzoekb; beschrijvingen van individuele patiënten, proefdieronderzoek
       in vitro onderzoek
       a
             Migrantenonderzoek betreft het vergelijken van ziekten en sterfte tussen de eerste en de tweede
             generatie migranten. Voedingsgewoonten van de eerste generatie komen meestal sterk overeen
             met die in het land van herkomst, terwijl die van de tweede generatie meer lijken op de voedings-
             gewoonten in het het bestemmingsland.
       b
             Ecologische analyses betreffen veelal - observationele - vergelijkingen tussen landen of regio’s.
             Deze zijn niet gebaseerd op waarnemingen bij individuen, maar op populatiegemiddelden.
1.4.3 Biochemische parameters van de voedingstoestand
      Voor sommige biochemische parameters geldt dat het al dan niet bereiken van een be-
      paalde drempelwaarde daarvan indicatief is voor een te lage inneming van een voedings-
      stof. In dat geval kan men op basis van de relatie tussen de inneming en deze biochemi-
      sche variabele de gemiddelde behoefte aan, of de adequate inneming van de betreffende
      voedingsstof schatten. De gemiddelde inneming waarbij de biochemische variabele de
      drempelwaarde bereikt, is de gemiddelde behoefte. Als onvoldoende gegevens beschik-
      baar zijn om dit niveau van inneming te bepalen, wordt vastgesteld boven welk niveau
      van inneming de biochemische variabele bij vrijwel alle personen een hogere waarde
      heeft dan de drempelwaarde. Dit niveau van inneming wordt aangeduid met de term ade-
      quate inneming.
            Voor sommige voedingsstoffen zijn er diverse biochemische variabelen die de voe-
      dingstoestand kenmerken. Een keuze uit deze variabelen is doorgaans van invloed op het
      niveau van de resulterende voedingsnormen. De commissie laat zich bij haar keuze onder
      meer leiden door haar verwachtingen ten aanzien van de gezondheidswinst.
1.4.4 Factoriële methode
      De factoriële methode behelst het sommeren van de afzonderlijke factoren die de behoef-
      te bepalen (figuur 1.4). Het gaat daarbij om de hoeveelheden voedingsstof die via ontlas-
      ting, urine en huid het lichaam verlaten en — indien van toepassing — om de hoeveelhe-
      den nodig voor groei, zwangerschap of lactatie. De extra behoefte tijdens de groei en
      zwangerschap is de in de nieuwgevormde weefsels vastgelegde hoeveelheid voedingsstof,
25    Algemene inleiding en begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>      ook wel aangeduid als ‘retentie’. De extra behoefte tijdens de lactatie is de hoeveelheid
      voedingsstof die het lichaam verlaat via de moedermelk.
           Het schijnbare absorptiepercentage is het verschil tussen de inneming en de fecale
      uitscheiding, gedeeld door de inneming. Dit is een onderschatting van de werkelijk geab-
      sorbeerde fractie, omdat voedingsstoffen in de ontlasting niet alleen van de voeding af-
      komstig zijn, maar ook van spijsverteringssappen en afgestoten darmwandcellen. Iso-
      toop-technieken hebben het mogelijk gemaakt om ook het werkelijke absorptiepercentage
      te bepalen. Gegevens van dit type hebben de voorkeur boven schattingen van de schijn-
      bare absorptie, maar zijn niet altijd beschikbaar.
                                                            DARMLUMEN
            VOEDING                                                         UIT1
                                                                                                       FECALE
                                       SPIJSVERTERINGSSAPPEN EN                                     UITSCHEIDING
                                                                            UIT2
                                     AFGESTOTEN DARMWANDCELLEN
                             IN1                 IN2                              DARMWAND
                                                             LICHAAM
                               GEABSORBEERDE                        RETENTIE TIJDENS GROEI
                               VOEDINGSSTOF                             OF ZWANGERSCHAP
                            UIT3                UIT4      UIT5
                          URINAIRE       ANDERE VERLIEZEN     UITSCHEIDING VIA MOEDERMELK
                        UITSCHEIDING    (HUID, UITGEADEMDE           TIJDENS LACTATIE
                                        LUCHT, ENZOVOORT)
                                  Schijnbare absorptie = 100% * { [VOEDING - FECALE UITSCHEIDING ] / VOEDING }
                                  Werkelijke absorptie = 100% * { IN1 / VOEDING}
                   Gemiddelde behoefte = ( UIT3 + UIT4 + UIT5 + RETENTIE) / (schijnbare absorptie / 100%)
                   Gemiddelde behoefte = ( UIT3 + UIT4 + UIT5 + RETENTIE + UIT2 ) / (werkelijke absorptie / 100%)
      Figuur 1.4 Schatting van de gemiddelde behoefte via de factoriële methode.
1.4.5 Gemiddelde inneming
      Leeftijdsgroep tot en met 5 maanden
      Voor de leeftijdsgroep tot en met 5 maanden is meestal geen onderzoek naar zowel de in-
      neming als de voedingsstatus gedaan. De commissie gaat ervan uit dat moedermelk voor
      deze leeftijdsgroep de optimale voeding is. Daarom stelt zij de adequate inneming gelijk
26    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>      aan de gemiddelde inneming van zuigelingen die uitsluitend borstvoeding krijgen.* Daar-
      bij gaat zij uit van een gemiddelde moedermelkconsumptie van 0,80 liter per dag of 0,15
      liter per kilogram per dag (All91, But84, Hei93) en van de gemiddelde concentratie van
      de voedingsstoffen in moedermelk.**
           Voor sommige — maar niet alle — voedingsstoffen beïnvloedt de inneming van de
      moeder de samenstelling van de moedermelk. Voor dergelijke voedingsstoffen gebruikt
      de commissie de concentratie die bereikt wordt bij het gebruikelijke innemingsniveau van
      lacterende vrouwen in Nederland.
           De adequate inneming voor baby's die flesvoeding krijgen is soms hoger dan bij
      borstvoeding, omdat de biobeschikbaarheid van sommige voedingsstoffen uit flesvoeding
      lager is dan uit moedermelk. Dit wordt per hoofdstuk besproken.
      Volwassenen
      Voor sommige voedingsstoffen ontbreekt de kennis om de voedingsnormen voor volwas-
      senen af te leiden via één van de voorgaande methoden. Indien in Nederland voor micro-
      voedingsstoffen géén deficiëntieverschijnselen worden gerapporteerd, stelt de commissie
      de adequate inneming voor volwassenen vast op het niveau van de gemiddelde inneming.
1.4.6 Interpolatie
      Voor sommige voedingsstoffen ontbreken gegevens over de jongere leeftijdsgroepen. In
      die gevallen heeft de commissie — na bestudering van de recente Amerikaanse procedu-
      re gevolgd bij de voedingsnormen voor B-vitamines (IOM98) — de volgende aanpak ge-
      kozen: zij stelt de adequate inneming vast via interpolatie tussen de adequate inneming
      van zuigelingen tot en met 5 maanden die uitsluitend borstvoeding krijgen, en de aanbe-
      volen hoeveelheid of adequate inneming voor volwassenen. Daarbij veronderstelt zij dat:
           uitgaande van de middenleeftijd van de leeftijdsgroepen, voor de leeftijdsgroepen tot
           en met 18 jaar de behoefte lineair toeneemt met de leeftijd,
           de behoefte voor de leeftijdsgroep 14 tot en met 18 jaar gelijk is aan die voor 19- tot
           en met 50-jarigen.
      De adequate inneming wordt dan berekend als:
*     Voor vitamine D en K is de gemiddelde inneming via moedermelk niet toereikend, en is suppletie van borstgevoede
      zuigelingen aanbevolen en algemeen aanvaard.
**    Het gaat hierbij om de samenstelling van moedermelk van moeders met een goede voedingstoestand. Er wordt geen re-
      kening gehouden met de afwijkende samenstelling van de moedermelk in de eerste dagen na de bevalling (het colos-
      trum).
27    Algemene inleiding en begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>          AI = AI [0−5 mnd] + (LF x [ (AI [>14 jaar] of AH [>14 jaar] ) − AI [0−5 mnd] ] )
    In deze formule staat ‘AI’ voor adequate inneming en ‘AH’ voor aanbevolen hoeveel-
    heid. ‘LF’ is de leeftijdsfactor. Deze heeft de volgende waarden:
    0,00 voor de leeftijdsgroep tot en met 5 maanden, 0,03 voor 6 tot en met 11 maanden,
    0,14 voor 1 tot en met 3 jaar; 0,38 voor 4 tot en met 8 jaar, 0,69 voor 9 tot en met 13
    jaar en 1,00 voor 14 tot en met 18 jaar.
1.5 Factoren die de behoefte beïnvloeden
    Verschillen in voedingsnormen tussen landen zijn veelal terug te voeren op uiteenlopende
    interpretaties van de beschikbare kennis of op verschillen in uitgangspunten en definities.
    Het is echter ook mogelijk dat tussen landen werkelijk verschillen in behoefte bestaan.
    Deze kunnen samenhangen met het voedingspatroon, persoonskarakteristieken waaron-
    der etniciteit, en verschillen in leefstijl- en omgevingsfactoren. Dezelfde factoren kunnen
    ook binnen een land leiden tot behoefteverschillen tussen subgroepen. Indien dergelijke
    subgroepen duidelijk herkenbaar zijn, wordt hieraan in het hoofdstuk over de betreffende
    voedingsstof aandacht besteed.
         Subgroepen van de bevolking kunnen ook een afwijkende gevoeligheid voor overdo-
    sering van een voedingsstof hebben. Zo is bij sommige personen de ijzerabsorptie door
    erfelijke factoren verhoogd, waardoor schadelijke effecten van overconsumptie optreden
    bij een relatief lage inneming.
         Er bestaan ook groepen in de bevolking die een normale behoefte aan voedingsstof-
    fen hebben maar bij wie — ten gevolge van een afwijkend voedingspatroon — een lage
    inneming van bepaalde voedingsstoffen relatief vaak voorkomt. Bij de afleiding van de
    voedingsnormen staat echter niet de gebruikte, maar de benodigde hoeveelheid centraal.
    De identificatie van genoemde groepen speelt daarom geen rol bij de afleiding, maar be-
    treft het toepassen van de voedingsnormen (1.7.3).
    De voedingsnormen hebben betrekking op de behoefte en gevoeligheid van de meerder-
    heid van de Nederlandse bevolking. Per voedingsstof wordt beschreven welke factoren
    van invloed zijn op de behoefte van een voedingsstof. Bij de afleiding van de voeding-
    snormen dienen een gemiddeld westers voedingspatroon, een gezonde leefstijl en de
    meest voorkomende persoonskarakteristieken in ons land als uitgangspunt. Als er echter
    groepen zijn voor wie de behoefte belangrijk is verhoogd, wordt dit aan de orde gesteld.
    Zo zijn voor vitamine D per leeftijdsgroep twee adequate innemingen gedefinieerd, waar-
    mee personen mèt en zonder endogene productie van vitamine D worden onderscheiden.
28  Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>1.5.1 Voedingsfactoren
      Het voedingspatroon kan de behoefte aan voedingsstoffen beïnvloeden via de biobeschik-
      baarheid van de voedingsstof en via de mate waarin precursors in de behoefte van voe-
      dingsstoffen voorzien.
      Biobeschikbaarheid
      De voedingsnormen zijn afgestemd op de gemiddelde biobeschikbaarheid van voedings-
      stoffen in de westerse voeding. In de voedingswetenschap is biobeschikbaarheid gedefini-
      eerd als de fractie van de inneming die beschikbaar is voor normale fysiologische func-
      ties — voor precursors is dit het omgezet worden in een actieve vorm — of voor opslag
      (Jac97).
           De factoren die van belang zijn voor de biobeschikbaarheid zijn: de structuur en de
      chemische vorm van de voedingsstof (bijvoorbeeld Fe2+ versus Fe3+), de hoeveelheid van
      de voedingsstof in de voeding, de matrix waarin de voedingsstof zich bevindt (bijvoor-
      beeld carotenoïden in een groente of opgelost in spijsolie) en de aanwezigheid van stoffen
      die een rol spelen bij de absorptie. Ook spelen de voedingsstatus, genetische factoren en
      darminfecties vaak een rol.
      Bioconversie en werkzaamheid van precursors
      In de behoefte aan enkele voedingsstoffen kan men — gedeeltelijk — voorzien door con-
      sumptie van precursors, die het lichaam omzet in de betreffende voedingsstof. Zo zet het
      lichaam bepaalde carotenoïden om in vitamine A, en tryptofaan in niacine. De mate
      waarin de biobeschikbare precursor wordt omgezet in de werkzame voedingsstof, wordt
      bioconversie genoemd (Cas98). De processen van biobeschikbaarheid en bioconversie
      worden tezamen aangeduid met de term ‘werkzaamheid’. De commissie beschrijft
      — waar mogelijk en van toepassing — de biobeschikbaarheid en bioconversie, of de
      werkzaamheid van precursors.
1.5.2 Overige factoren
      Naast voedingsfactoren kunnen ook persoonsgebonden factoren, leefstijl- en omgevings-
      factoren de behoefte beïnvloeden. Zo hebben de huidkleur en de blootstelling aan zon-
      licht invloed op de behoefte aan vitamine D, het lichaamsgewicht en lichamelijke activi-
      teit op de energiebehoefte, het rookgedrag op de behoefte aan vitamine C en de infectie-
29    Algemene inleiding en begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>      druk op de vitamine A-behoefte. Ook risicofactoren voor chronische ziekten en geneti-
      sche factoren kunnen de behoefte beïnvloeden.
1.6   Leeftijdsgroepen en categorieën
      De commissie specificeert voedingsnormen naar leeftijd en geslacht, en stelt afzonderlij-
      ke voedingsnormen vast voor zwangere en lacterende vrouwen. De commissie heeft bij
      het vormen van leeftijdscategorieën gekozen voor harmonisatie met de nieuwste Ameri-
      kaanse Dietary reference values (IOM97, IOM98). De groepsindeling in het voorliggen-
      de advies komt daarom niet geheel overeen met de indeling in het rapport Nederlandse
      voedingsnormen 1989 (VR92).
            Tabel 1.3 geeft weer de groepsindeling in het voorliggende advies, en de voor lengte
      en gewicht gehanteerde referentiewaarden.
       Tabel 1.3 Categorie/leeftijdsindeling met referentiegewichten en -lengtes.
       leeftijdsgroep / categorie      referentiegewicht, kg                referentielengte, cm
                                       J                K                   J                  K
        0 tot en met 5 maanden          6                 5,5                61                 59
        6 tot en met 11 maanden         9                 8,5                73                 71
        1 tot en met 3 jaar            14               13,5                 93                 92
        4 tot en met 8 jaar            24               23,5                123                122
        9 tot en met 13 jaar           40               41                  152                152
       14 tot en met 18 jaar           65               59                  178                169
       19 tot en met 30 jaar           75               64                  182                168
       31 tot en met 50 jaar           72               62                  179                166
       51 tot en met 70 jaar           74               64                  176                163
       71 jaar en ouder                74               63                  172                159
       zwangere vrouwen                 -               68                     -               167
       lacterende vrouwen               -               64                     -               167
1.6.1 Leeftijdsgroepen tot en met 18 jaar
      De referentiewaarden voor lengte en gewicht voor de leeftijdsgroepen tot en met 18 jaar
      (tabel 1.3) en voor lengte- en gewichtsgroei in deze groepen (tabel 1.4) zijn ontleend aan
      de uitkomsten van een grootschalig groeionderzoek. Dit onderzoek betrof een voor Ne-
      derland representatieve steekproef van 14 500 Nederlandse individuen van 2 weken tot
      en met 21 jaar oud (Fre98, Fre00a, Fre00b, TNO98).
            In de eerste zes levensmaanden is de groeisnelheid erg hoog. Hoewel de consumptie
      van moedermelk en flesvoeding in absolute termen toeneemt, blijft de inneming per kilo-
30    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>      gram lichaamsgewicht min of meer constant. Daarom worden de voedingsnormen voor
      deze leeftijdsgroep — in tegenstelling tot die voor de overige groepen — weergegeven
      per kilogram lichaamsgewicht per dag.
      Tabel 1.4 Gemiddelde gewichts- en lengtegroei voor de leeftijdsgroepen tot en met 18 jaar.
      leeftijdsgroep / categorie      gewichtsgroei, g/dag                 lengtegroei, mm/dag
                                      J                K                   J                K
                               a
        0 tot en met 5 maanden        23,6             21,7                0,9              0,84
        6 tot en met 11 maanden       12,8             12,1                0,47             0,48
        1 tot en met 3 jaar            6,6               6,7               0,27             0,27
        4 tot en met 8 jaar            7,3               7,7               0,18             0,18
        9 tot en met 13 jaar          12,1             11,9                0,16             0,15
      14 tot en met 18 jaar           10,5               5,2               0,08             0,03
      a
             Gegevens over de eerste twee levensweken zijn niet beschikbaar.
1.6.2 Leeftijdsgroepen vanaf 19 jaar
      De gemiddelde lengtes voor de leeftijdsgroepen 19 tot en met 30 jaar en 31 tot en met 50
      jaar zijn gebaseerd op gegevens verzameld in de periode 1993-1997, bij representatieve
      steekproeven van respectievelijk 3 984 en 12 179 personen uit de bevolking van Amster-
      dam, Doetinchem en Maastricht (Smi94). Voor de leeftijdsgroepen 51 tot en met 70 jaar
      en >70 jaar zijn deze waarden gebaseerd op representatieve steekproeven van respectie-
      velijk 3 899 en 3 023 personen uit Rotterdam (Hof95). Bij ouderen is de referentielengte
      lager dan bij jongeren; dit is grotendeels toe te schrijven aan een cohorteffect. Daarnaast
      is er een leeftijdseffect: op hogere leeftijd neemt de lichaamslengte met naar schatting 1 à
      2 cm per decennium af (Dey99, WHO95a).
            De referentiewaarden voor het lichaamsgewicht in de leeftijdsgroepen ouder dan 18
      jaar zijn berekend op basis van de gemiddelde lengte en een wenselijke Quetelet Index.
      De Quetelet Index is het gewicht in kilogrammen gedeeld door het kwadraat van de leng-
      te in meters. De commissie stelt de wenselijke Quetelet Index voor 18- tot en met 50- ja-
      rigen op 22,5 kg/m2; voor 51- tot en met 70-jarigen op 24 kg/m2 en voor personen van
      71 jaar en ouder op 25,0 kg/m2 (Tro96, WHO95b).
1.7   Toepassingen
      De voedingsnormen zijn bedoeld voor gezonde personen en vooral gericht op de preven-
      tie van ziekten. Ze worden gebruikt voor:
            het programmeren van de voedselvoorziening voor gezonde groepen
31    Algemene inleiding en begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>           het opstellen van voedingsrichtlijnen voor gezonde individuen
           het beoordelen van consumptiecijfers van gezonde groepen
           het evalueren van de inneming van mensen bij wie een slechte voedingsstatus is aan-
           getoond
           het opstellen van de zogeheten Richtlijnen Goede Voeding.
       Tabel 1.5 Overzicht van toepassingen en bijpassende types voedingsnorm
       toepassing                                          type voedingsnorm
                                                           gemiddelde be-   aanbevolen hoe- aanvaardbare
                                                           hoefte en varia- veelheid of ade- bovengrens van
                                                           tie van de be-   quate inneming inneming
                                                           hoefte
       programmeren van voeding voor                                        +                +
       gezonde groepen
       opstellen van voedingsrichtlijnen voor                               +a               +
       gezonde personen
       beoordelen van consumptiecijfers van                +                                 +
       gezonde groepen
       evalueren van de inneming van mensen bij            +a               +a               +
       wie, aan de hand van biochemische parameters,
       een slechte voedingsstatus is aangetoond
       opstellen van Richtlijnen Goede Voeding                              +                +
       a
            Hierbij is het mogelijk rekening te houden met voedingsfactoren, persoonskarakteristieken en
            leefstijlfactoren die de behoefte beïnvloeden.
      Zoals uiteengezet in 1.2, is de term ‘voedingsnormen’ een verzamelnaam voor verschil-
      lende referentiewaarden voor energie en voedingsstoffen. De aanbevolen hoeveelheden
      hebben dezelfde praktische betekenis als de adequate innemingen: beide reflecteren het
      niveau van inneming dat om gezondheidskundige redenen wenselijk is. Voor het beoorde-
      len van consumptiecijfers van gezonde groepen moet de gemiddelde behoefte worden ge-
      bruikt, en niet de aanbevolen hoeveelheid of adequate inneming. De aanvaardbare boven-
      grens van inneming wordt voor alle hier beschreven toepassingen geschikt geacht. Tabel
      1.5 en het vervolg van deze paragraaf beschrijven welk type voedingsnorm voor welke
      toepassing geschikt is.
1.7.1 Programmeren van de voedselvoorziening voor gezonde groepen
      Voor het programmeren van de voedselvoorziening voor gezonde groepen dienen de aan-
      bevolen hoeveelheden en adequate innemingen gebruikt te worden. Deze toepassing is
      bedoeld voor instellingen die maaltijden verstrekken, zoals gevangenissen, internaten en
      kazernes. Als de voeding de aanbevolen hoeveelheden en adequate innemingen voor de
      verschillende voedingsstoffen bevat, zal deze in de behoefte van vrijwel alle individuen
32    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>      voorzien. De aanbevolen hoeveelheden voor energie vormen daarbij een uitzondering,
      omdat de energie-inneming afgestemd dient te zijn op de individuele behoefte (zie 1.2.2).
1.7.2 Opstellen van voedingsrichtlijnen voor gezonde individuen
      Ook voor het opstellen van voedingsrichtlijnen voor gezonde individuen worden de aan-
      bevolen hoeveelheden en adequate innemingen gebruikt. Bij gebruik op individueel ni-
      veau kunnen de voedingsrichtlijnen — indien van toepassing — worden toegesneden op
      voedings- en andere factoren die de behoefte beïnvloeden (1.5).
1.7.3 Beoordelen van consumptiecijfers van gezonde groepen
      Wanneer men van een groep het gemiddelde èn de variatie van zowel de inneming als de
      behoefte kent, is het mogelijk het percentage personen met een ontoereikende inneming te
      schatten (zie 1.5.3 in VR92). Bijlage C geeft, gebaseerd op de Voedselconsumptiepei-
      ling, schattingen van de inneming — in Nederland — van een aantal in het voorliggende
      advies behandelde voedingsstoffen (Hul98). Het identificeren van degenen met een
      ontoereikende voorziening is met dergelijke gegevens overigens niet mogelijk; daartoe
      dient men de voedingsstatus op individueel niveau te bepalen (zie ook 1.7.4).
           Het is niet mogelijk om met — alleen — aanbevolen hoeveelheden of adequate inne-
      mingen het percentage personen met een ontoereikende inneming te schatten. In die ge-
      vallen waar de commissie een aanbevolen hoeveelheid afleidt zijn echter ook schattingen
      van de gemiddelde behoefte en de variatie daarin beschikbaar (zie 1.2.2); op basis daar-
      van kan men wel het percentage met ontoereikende inneming schatten.
           Waar de commissie een adequate inneming afleidt is de gemiddelde behoefte per de-
      finitie niet bekend (zie 1.2.3); dan is slechts een globale beoordeling van consumptiecij-
      fers mogelijk. Een voorbeeld hiervan is de situatie waarin de gemiddelde inneming gelijk
      is aan de adequate inneming. De helft van zo'n groep heeft een inneming lager dan de
      adequate inneming, maar bij slechts een — onbekend — deel van deze helft zal die inne-
      ming ontoereikend zijn.
1.7.4 Evaluatie van de inneming van mensen bij wie een slechte voedingsstatus is
      aangetoond
      Soms suggereert het niveau van een biochemische parameter dat iemand een tekort aan
      een bepaalde voedingsstof heeft. Door zijn of haar inneming te vergelijken met de gemid-
      delde behoefte en aanbevolen hoeveelheid (of de adequate inneming), kan men inschatten
      of hieraan een te lage inneming ten grondslag ligt. Daarbij geldt: hoe verder de inneming
33    Algemene inleiding en begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>      onder de gemiddelde behoefte, aanbevolen hoeveelheid of adequate inneming ligt, hoe
      groter de kans dat deze ontoereikend is (figuur 1.3).
          Zonder individuele informatie over parameters voor de voedingstoestand, geven
      voedingsnormen onvoldoende informatie om consumptiecijfers van individuen te beoor-
      delen. Als de inneming van een persoon lager is dan de aanbevolen hoeveelheid of ade-
      quate inneming bestaat er een kans dat zijn of haar behoefte niet gedekt is (figuur 1.3).
      Statusparameters zijn dan nodig om na te gaan of de inneming al dan niet toereikend is.
1.7.5 Opstellen van Richtlijnen Goede Voeding
      De Voedingsraad beschreef in 1986 de — ten behoeve van de preventie van zowel defi-
      ciëntie- als chronische ziekten — wenselijke veranderingen in het voedingspatroon in Ne-
      derland; de zogeheten Richtlijnen goede voeding (VR86). Deze Richtlijnen zijn geba-
      seerd op vergelijking van voedingsnormen met Nederlandse gegevens over voedselcon-
      sumptie en voedingstoestand.
          Het vorige Nederlandse advies over voedingsnormen was vooral gericht op de pre-
      ventie van deficiëntieziekten (VR92). Het voorliggende advies is gericht op de preventie
      van zowel deficiëntie- als chronische ziekten, maar bevat geen beschrijving van gewenste
      veranderingen in het huidige Nederlandse voedingspatroon.
1.7.6 Toepassingen waarvoor de voedingsnormen níet bedoeld zijn
      Dieetrichtlijnen voor zieke, herstellende of afslankende personen
      Als gevolg van een ziekte, herstel van ziekte of tijdens afslanken kan de behoefte aan
      voedingsstoffen veranderen. De voedingsnormen zijn daarom mogelijk niet van toepas-
      sing in deze situaties. Wèl kunnen de voedingsnormen voor gezonde personen als uit-
      gangspunt dienen voor het opstellen van aanbevelingen voor groepen patiënten (Tam97).
      Voedingswaarde-etikettering op levensmiddelen
      In Nederland beschrijft de Warenwet de referentiewaarden voor de voedingswaarde- eti-
      kettering op levensmiddelen. Deze waarden zijn gebaseerd op de Europese regelgeving
      hiervoor, en dus niet op de Nederlandse voedingsnormen. Momenteel is een Warenwet-
      besluit van 20 april 1993 van kracht, welk een Europese richtlijn van 24 september 1990
      hanteert.
34    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>1.8   Opzet van dit advies
      Aan elke te bespreken voedingsstof is één hoofdstuk gewijd, met de volgende opbouw:
           Een inleidende paragraaf beschrijft naamgeving, eigenschappen, fysiologische bete-
           kenis en deficiëntieverschijnselen.
           De tweede paragraaf betreft factoren die de behoefte beïnvloeden.
           De derde paragraaf verschaft uitleg over het schatten van de behoefte. Tevens be-
           schrijft deze — per categorie van de bevolking — de beschikbare wetenschappelijke
           informatie op basis waarvan de commissie de gemiddelde behoefte en aanbevolen
           hoeveelheid of de adequate inneming afleidt.
           De vierde paragraaf betreft aanvaardbare bovengrenzen van inneming.
           De vijfde paragraaf bevat een globale vergelijking van de voorliggende
           voedingsnormen met de vorige Nederlandse, en met die in andere landen.
      Literatuur
All91 Allen JC, Keller RP, Archer P, e.a. Studies in human lactation: milk composition and daily secretion
      rates of macronutrients in the first year of lactation. Am J Clin Nutr 1991; 54: 69-80.
Bla96 Black AE, Coward WA, Cole TJ, e.a. Human energy expenditure in affluent societies: an analysis of 574
      doubly-labelled water measurements. Eur J Clin Nutr 1996; 50: 72-92.
Bra98 Bratteby L-E, Sandhagen B, Enghardt H, e.a. Total energy expenditure and physical activity as assessed
      by the doubly labeled water method in Swedish adolescents in whom energy intake was underestimated
      by 7-d diet records. Am J Clin Nutr 1998; 67: 905-11.
Bru98 de Bruin NC, Degenhart HJ, Gàl SG, e.a. Energy utilization and growth in breast-fed and formula-fed
      infants measured prospectively during the first year of life. Am J Clin Nutr 1998; 67: 885-96.
But84 Butte NF, Garza C, O’Brian Smith E, e.a. Human milk intake and growth in exclusively breast-fed
      infants. J Pediatr 1984; 104: 187-95.
Cas98 Castenmiller JJM, West CE. Bioavailability and bioconversion of carotenoids. Ann Rev Nutr 1998; 18:
      19-38.
Dav97 Davies PSW, Wells JCK, Hinds A, e.a. Total energy expenditure in 9 month and 12 month infants. Eur J
      Clin Nutr 1997; 51: 249-52.
Dew96 Dewey KG, Beaton G, Fjeld C, e.a. Protein requirements of infants and children. Eur J Clin Nutr 1996;
      50: S119-50.
Dey99 Dey DK, Rothenberg E, Sundh V, e.a. Height and body weight in the elderly. I. A 25-year longitudinal
      study of a population aged 70 to 95 years. Eur J Clin Nutr 1999; 53: 905-14.
DGE00 Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Österreichische Gesellschaft für Ernährung, Schweizerische
      Gesellschaft für Ernährung, Schweizerische Vereinigung für Ernährung. Referenzwerte für die
      Nährstoffzufuhr. (1e druk). Frankfurt am Main: Umschau/Braus, 2000.
35    Algemene inleiding en begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>EC92   Europese Commissie. Voedings- en energie-opnames voor de Europese gemeenschap. Verslagen van het
       Wetenschappelijk Comité voor Menselijke Voeding (31ste reeks). Luxemburg: EG, 1992.
FAO85  FAO/WHO/UNU. Energy and protein requirements. WHO Techn Rep Series 724. Geneva: WHO, 1985.
Fre98  Fredriks AM, van Buuren S, Burgmeijer RJF, e.a. Nederlandse groeidiagrammen 1997 in historisch
       perspectief. In : Wit JM, red. De Vierde Landelijke Groeistudie 1997. Presentatie nieuwe
       groeidiagrammen. Bureau Boerhaave Commissie. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1998: 1-14.
Fre00a Fredriks AM, van Buuren S, Wit JM, e.a. Body index measurement in 1996-7 compared with 1980. Arch
       Dis Childhood 2000; 82: 107-12.
Fre00b Fredriks AM, van Buuren S, Burgmeijer RJF, e.a. Continuing positive secular growth change in The
       Netherlands 1955-1997. Pediatric Res 2000; in druk.
Gol52  Goldsmith GA, Sarett HP, Register UD, e.a. Studies on niacin requirement in man. I. Experimental
       pellagra in subjects on corn diets low in niacin and tryptophan. J Clin Invest 1952; 31: 533-42.
Gol55  Goldsmith GA, Rosenthal HL, Gibbens J, e.a. Studies on niacin requirement in man. II. Requirement on
       wheat and corn diets low in tryptophan. J Nutr 1955; 56: 371-86.
Hei93  Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, e.a. Energy and protein intakes of breast-fed and formula-fed
       infants during the first year of life and their association with growth velocity: the DARLING study. Am J
       Cin Nutr 1993; 58: 152-61.
Hof95  Hofman A, Boerlage PA, Bots ML, e.a. Prevalentie van chronische ziekten bij ouderen; het
       ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139: 1975-8.
Hor56  Horwitt MK, Harvey CC, Rothwell WS, e.a. Tryptophan-niacin relationships in man: studies with diets
       deficient in riboflavin and niacin, together with observations in the excretion of nitrogen and niacin
       metabolites. J Nutr 1956; 60: 1-43.
Hul98  Hulshof KFAM, Kistemaker C, Bouma M. De inname van energie en voedingsstoffen door de
       Nederlandse bevolkingsgroepen - Voedselconsumptiepeiling 1997-1998. Tabel 3 en 4. TNO-rapport
       V98.805, Zeist, 1998.
IOM97  Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus,
       magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington: National Academy Press, 1997.
IOM98  Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for thiamin, riboflavin, niacin,
       vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline. Washington: National Academy
       Press, 1998.
Jac89  Jacob RA, Swendseid ME, McKee RW, e.a. Biochemical markers for assessment of niacin status in
       young men: urinary and blood levels of niacin metabolites. J Nutr 1989; 119: 591-8.
Jac97  Jackson MJ. The assessment of the bioavailability of micronutrients. Eur J Clin Nutr 1997; 51 (suppl. 1):
       S1-2.
Kal79  Kallner A, Hartmann D, Hornig D. Steady-state turnover and body pool of ascorbic acid in man. Am J
       Clin Nutr 1979; 32: 530-9.
NM96   Nordiska Ministerrådet. Nordiska näringsrekommendationer 1996. Köpenhamn: Nordiska Ministerradet,
       1996.
36     Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Sau74  Sauberlich HE, Skala JH, Dowdy RP. Laboratory tests for the assessment of nutritional status. Cleveland,
       OH: CRC Press, Inc., 1974.
Smi94  Smit HA, Verschuren WMM, Bueno de Mesquita HB, e.a. Monitoring van risicofactoren en gezondheid
       in Nederland (MORGEN-project): Doelstellingen en werkwijze. Bilthoven: RIVM, 1994; (RIVM-rapport
       nummer 263 200 001).
Tam97  Taminiau JAJM, de Meer K, Hofman Z. Bepaling van de voedingsbehoeften. In: Taminiau JAJM, de
       Meer K, Kneepkens CMF, e.a. Werkboek enterale voeding bij kinderen. Amsterdam:
       VU Boekhandel / Uitgeverij bv, 1997.
TNO98  TNO/LUMC. Groeidiagrammen van de vierde landelijke groeistudie. Houten: Bohn Stafleu Van
       Loghum, 1998.
Tro96  Troiano RP, e.a. The relationship between body weight and mortality: a quantitative analysis of
       combined information from existing studies. Int J Obesity Relat Metab Disord, 1995, in druk.
UK91   Department of Health. Dietary reference values for food energy and nutrients for the United Kingdom.
       Report of the panel on dietary reference values of the committee on medical aspects of food policy.
       London: HMSO, 1991.
VR86   Voedingsraad. Richtlijnen goede voeding. 's-Gravenhage: Voedingsraad, 1986.
VR92   Voedingsraad. Nederlandse voedingsnormen 1989 (2e druk). Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de
       Voeding, 1992.
VR95   Voedingsraad. Voeding van de oudere mens. Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding, 1995.
WHO95a WHO Expert Committee on Physical Status. Physical status: the use and interpretation of anthropometry.
       Geneva: WHO, 1995: (WHO Technical Report Series 854): Hfdst 9.
WHO95b WHO Expert Committee on Physical Status. Physical status: the use and interpretation of anthropometry.
       Geneva: WHO, 1995; (WHO Technical Report Series 854): Hfdst 7.
37     Algemene inleiding en begripsbepaling
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>38 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>2.1       Inleiding 41
2.1.1     Fysiologische betekenis 41
2.1.2     Deficiëntieverschijnselen 42
2.1.3     Invloed op het ontstaan van chronische ziekten 42
2.2       Factoren die de behoefte beïnvloeden 42
2.2.1     Voedingsfactoren 42
2.2.2     Overige factoren 46
2.3       Adequate innemingen 47
2.3.1     Afleidingsmethoden 47
2.3.2     Leeftijdsgroep tot en met 5 maanden 52
2.3.3     Leeftijdsgroep 6 tot en met 11 maanden 54
2.3.4     Leeftijdsgroep 1 tot en met 3 jaar 54
2.3.5     Leeftijdsgroep 4 tot en met 8 jaar 55
2.3.6     Leeftijdsgroep 9 tot en met 18 jaar 56
2.3.7     Leeftijdsgroep 19 tot en met 30 jaar 58
2.3.8     Leeftijdsgroep 31 tot en met 50 jaar 59
2.3.9     Leeftijdsgroep 51 tot en met 70 jaar 61
2.3.10    Leeftijdsgroep 71 jaar en ouder 63
2.3.11    Zwangerschap 65
2.3.12    Lactatie 65
2.4       Aanvaardbare bovengrens van inneming 66
2.4.1     Verschijnselen bij te hoge inneming 66
2.4.2     Afleiding van de aanvaardbare bovengrens van inneming 68
2.5       Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen 69
Hoofdstuk 2
          Calcium
39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>40 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>      Calcium
2.1   Inleiding
2.1.1 Fysiologische betekenis
      Het lichaam van een volwassen man bevat ongeveer 1,2 kg calcium, dat van een vrouw
      ongeveer 1,0 kg. Daarvan zit 99% in het skelet en het gebit, hoofdzakelijk in de vorm
      van — het slecht in water oplosbare — hydroxyapatiet (Ca10(PO4)6(OH)2). De rest be-
      vindt zich in het bloed en andere extracellulaire lichaamsvloeistoffen. Daar spelen
      calciumionen een rol in onder meer de bloedstolling, de overdracht van zenuwprikkels,
      het samentrekken van spieren, de activering van enzymen, de afscheiding en activering
      van hormonen, en de groei en ontwikkeling van cellen (Avi80).
          Het lichaam voorziet in de behoefte aan calcium door dit op te nemen uit het voedsel.
      Een deel van het calcium in de voeding diffundeert tussen de cellen van de darmwand
      door naar aangrenzende bloedvaten, welke het calcium opnemen (passieve absorptie). De
      darmcellen zelf nemen ook calcium op en geven het af aan aangrenzende bloedvaten. De-
      ze actieve vorm van absorptie is afhankelijk van de vitamine D-metaboliet calcitriol of-
      wel 1,25dihydroxyvitamine D, en speelt vooral een rol bij een lage inneming van calci-
      um. De precursor van calcitriol is calcidiol ofwel 25hydroxyvitamine D; deze wordt ge-
      vormd uit in de huid geproduceerd en uit voedsel opgenomen vitamine D.
          Een verlaging van de calciuminneming leidt in eerste instantie tot een daling van de
      calciumspiegel in het serum. Dit stimuleert de afgifte van parathormoon en de omzetting
      van calcidiol in calcitriol. Daardoor nemen de calciumabsorptie in de darm en de calci-
41    Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>      umresorptie uit het skelet toe, en vermindert de calciumuitscheiding via de urine. Dit
      brengt het calciumgehalte in het bloed weer op het normale niveau, nodig voor de essen-
      tiële biochemische functies van het mineraal. Genoemde botresorptie is echter, wanneer
      deze langere tijd aanhoudt, een bedreiging voor het skelet (Hea00a).
           Het lichaam verliest calcium via de urine, de ontlasting en de huid; lacterende vrou-
      wen scheiden tevens calcium uit via de moedermelk. De ontlasting bevat, naast niet ge-
      absorbeerd calcium uit de voeding, calcium uit spijsverteringssappen en uit afgestoten
      slijmvliescellen; de zogeheten endogeenfecale uitscheiding (figuur 1.4). Tijdens groei en
      zwangerschap is de hoeveelheid calcium die het lichaam opneemt groter dan de calcium-
      verliezen; er is dan sprake van calciumretentie.
2.1.2 Deficiëntieverschijnselen.
      Omdat bij zuigelingen een te lage inneming van calcium een te lage calciumspiegel in het
      serum veroorzaakt, kan spierkramp ofwel tetanie het gevolg zijn. Bij volwassenen zijn
      acute verschijnselen van calciumdeficiëntie zeldzaam (Koo77, Mal70, Pet79).
2.1.3 Invloed op het ontstaan van chronische ziekten
      De calciuminneming is één van de factoren die van invloed is op de ontwikkeling en de
      handhaving van het skelet (Hea00b), en daardoor op het ontstaan van osteoporose en
      botfracturen; paragraaf 2.3 beschrijft de aanwijzingen daarvoor. Tevens lijkt bij een ho-
      ge calciuminneming de bloeddruk (All96, McC99), en mogelijk ook de kans op het ont-
      staan van kanker in de dikke darm lager te zijn (Bar99, Hol99). De commissie meent dat
      het belang van de invloed op het ontstaan van osteoporose en fracturen het grootst is, en
      baseert haar aanbevelingen voornamelijk hierop. Het is echter waarschijnlijk dat met de
      aldus vast te stellen aanbevelingen tevens genoemde — gunstige —effecten op de bloed-
      druk en op het ontstaan van kanker aan de dikke darm op zullen treden (Hol99, McC99).
2.2   Factoren die de behoefte beïnvloeden
2.2.1 Voedingsfactoren
      De biobeschikbaarheid van calcium is grotendeels afhankelijk van het absorptiepercenta-
      ge. De volgende voedingsfactoren beïnvloeden dit percentage, en daardoor mogelijk ook
      de behoefte.
42    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>   Calcium
   Eén van de factoren die het absorptiepercentage van calcium beïnvloeden is de
   calciuminneming zelf; bij hogere innemingen is het percentage lager (Abr97, Eas89,
   Ens00, Hea75, Hea86, Hea89, Hea90).
   Vitamine D
   De vitamine D status van het lichaam, welke mede afhankelijk is van de vitamine D-in-
   neming, beïnvloedt de actieve calciumabsorptie (2.1.1). Bij een calciuminneming van
   meer dan 1,5 g/dag is de actieve calciumabsorptie minder dan 20% van de totale absorp-
   tie (Lip96), terwijl deze bij een lage inneming 60 à 70% van het totaal kan bedragen
   (Hea89). Het lichaam kan zich dus, door het verhogen van de actieve absorptie van cal-
   cium onder invloed van vitamine D, tot op zekere hoogte aanpassen aan een calciumarme
   voeding (Lip96, Pri97). De commissie wijst erop dat de in dit advies vastgestelde ade-
   quate calciuminnemingen gelden voor mensen met een adequate vitamine D-status.
   Voedingsvezel, fytaat, oxalaat en polyfosfaat
   In de darm kan calcium met voedingsvezel, fytaat, oxalaat en polyfosfaat complexen
   vormen die niet oplosbaar zijn in water en daardoor niet geabsorbeerd worden (IOM97,
   Kno91). De commissie acht de op dit moment beschikbare gegevens ontoereikend om te
   concluderen dat genoemde stoffen in de Nederlandse situatie de calciumbehoefte sub-
   stantieel verhogen.
   Lactose, lactulose en inuline
   Sommige koolhydraten, waaronder lactose, lactulose en inuline, bereiken geheel of
   gedeeltelijk intact het onderste deel van de dunne darm en de dikke darm. Zij verhogen de
   doorlaatbaarheid van het darmslijmvlies en daardoor de passieve calciumabsorptie
   (Zie83). In de dikke darm speelt mogelijk een door fermentatie verlaagde zuurgraad een
   rol. Daardoor neemt de hoeveelheid opgelost calcium toe, en dientengevolge de passieve
   absorptie (Heu98a). De commissie vindt de beschikbare aanwijzingen ontoereikend voor
   de conclusie dat genoemde stoffen de calciumbehoefte substantieel verlagen.
   De volgende factoren beïnvloeden de uitscheiding van calcium via de urine, en daardoor
   mogelijk ook de behoefte aan calcium.
43 Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>   Eiwit en fosfaat
   Eiwit in de voeding stimuleert de calciumuitscheiding via de urine. Er zijn uiteenlopende
   schattingen van de mate waarin verhoging van de eiwitconsumptie, bij gelijkblijvende in-
   neming van andere voedingsstoffen, de behoefte aan calcium doet toenemen. Bij
   innemingen tot, respectievelijk hoger dan ongeveer 100 gram eiwit per dag, is de ge-
   schatte toename van de calciumbehoefte — per 10 g eiwit per dag extra — 0,045 g/dag
   (Wea99, Zem88) respectievelijk 0,025 g/dag (Ker98).
        Deze cijfers zijn niet zonder meer toepasbaar. Wanneer de inneming van eiwit veran-
   dert, verandert in de praktijk namelijk ook die van andere voedingsstoffen. Zo zijn veel
   eiwitrijke producten ook rijk aan fosfaat. Fosfaat verhoogt de tubulaire reabsorptie van
   calcium in de nieren, en vermindert daardoor het effect van eiwit op de calciumbehoefte
   (Zem88). Omdat eiwit zelf ook een belangrijke component van botweefsel is, heeft het
   mogelijk ook een gunstige invloed op botweefsel (Mun99).
        Observationele onderzoeken laten uiteenlopende resultaten zien. Sommige onderzoe-
   kers vonden bij ouderen geen verband tussen de eiwitconsumptie en het fractuurrisico
   (Fes96), terwijl anderen een verlaagd fractuurrisico vonden bij hogere eiwitconsumptie
   (Mun99). Bij jonge vrouwen was een hoge eiwitconsumptie juist ongunstig: de toename
   van de botmassa was namelijk relatief gering bij een hoge eiwitconsumptie (Rec92).
        De commissie wijst erop dat zij de adequate innemingen voornamelijk baseert op on-
   derzoek uitgevoerd in westerse landen. Ten gevolge van de in die landen gemiddeld hoge
   consumptie van eiwit en fosfaat, heeft zij aldus feitelijk rekening gehouden met een mo-
   gelijke invloed daarvan op de calciumbehoefte (zie ook 1.5). Volledigheidshalve zij nog
   opgemerkt dat bij zuigelingen tot zes maanden de verhouding tussen de inneming van
   calcium en die van fosfor van speciaal belang is (zie 2.3.1).
   Natrium
   Natrium, waarvan in Nederland mannen en vrouwen gemiddeld respectievelijk 4 en 3
   gram per dag innemen (INT88), verhoogt de calciumuitscheiding in de urine (Cas85,
   Mat94a, Nor93, O’Br96a). Per gram natrium in de dagelijkse voeding bedraagt die uit-
   scheiding naar schatting 0,020 à 0,025 gram (Nor93, Sho88, Zar89); andere onderzoe-
   kers rapporteren 0,010 g/dag (Cas85). Het effect — per gram natrium — lijkt af te han-
   gen van het niveau van inneming (Daw96, Zar89). Resorptie — en dus verlies — van
   botmassa van 0,5 à 1% per jaar kan genoemde calciumuitscheiding compenseren
   (Wea99, Zar89). Voor het via de voeding compenseren van dit verlies is, bij een absorp-
   tie van 40%, per gram natriuminneming een extra calciuminneming tot 0,04 g/dag nodig.
   In een longitudinaal onderzoek bij vrouwen na de menopauze bleek dan ook een verband
   te bestaan tussen de natriuminneming en de snelheid van botverlies. Het van 2,0 tot 1,0
44 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>      g/dag halveren van de natriuminneming had hetzelfde effect op de snelheid van botverlies
      als het van 0,9 tot 1,7 g/dag verdubbelen van de calciuminneming (Dev95).
           Zoals hiervoor beschreven, bepalen verschillen in natriumconsumptie mede de varia-
      tie in calciumbehoefte. Met de variatie in de behoefte houdt de commissie al rekening bij
      het vaststellen van de adequate inneming. Zij acht het daarom niet nodig dat mensen met
      een hoge natriumconsumptie streven naar een inneming hoger dan de in dit advies gestel-
      de adequate innemingen.
      Alcohol
      Alcohol stimuleert de productie van cortisol. Dit hormoon remt zowel de actieve
      calciumabsorptie in de darm als de tubulaire reabsorptie van calcium in de nieren; beide
      effecten zijn ongunstig voor de calciumbalans (Lem79). Mogelijk hebben om deze reden
      relatief veel alcoholisten osteoporose of verwante aandoeningen (Spe82). Hierbij kunnen
      ook met alcoholisme gepaard gaande ziekten van lever en pancreas en een inadequate vi-
      tamine-D status een rol spelen. Anderzijds blijkt matig gebruik van alcohol geen verband
      te vertonen met het fractuurrisico (Cum94, Hoi99), of samen te gaan met een iets ver-
      hoogde botdichtheid (Gan00).
      Cafeïne
      Cafeïne stimuleert de calciumuitscheiding in de urine (Hea82a) en — mogelijk daardoor
      — de snelheid van botverlies bij vrouwen na de menopauze (Har94). Dit laatste lijkt
      vooral aan de orde te zijn bij calciuminnemingen lager dan 0,8 g/dag (Har94), maar niet
      bij hogere innemingen (Llo97). In een dubbelblind gerandomiseerd experiment had cafeï-
      ne echter geen significant effect op de calciumbalans (Bar90). In observationeel onder-
      zoek kwam evenmin een relatie tussen het gebruik van cafeïne en het fractuurrisico naar
      voren (Cum94).
           Al met al lijkt matig gebruik van cafeïne een verwaarloosbaar effect op de calcium-
      balans en op het skelet te hebben; zelfs bij overmatig gebruik van cafeïne zijn ten hoog-
      ste geringe effecten te verwachten (Wea99). De commissie betrekt het gebruik van cafeï-
      ne dan ook niet bij het vaststellen van adequate calciuminnemingen.
2.2.2 Overige factoren
      Lichamelijke activiteit
      Bij geringe lichamelijke activiteit — evenals in omstandigheden van gewichtloosheid —
      is het absorptiepercentage van calcium laag. De botresorptie en de calciumuitscheiding
45    Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>      in de urine zijn dan juist verhoogd, zodat de calciumbalans negatief uitvalt. Waarschijn-
      lijk heeft regelmatige lichamelijke inspanning een gunstig effect op de balans (Hea82b).
      In overeenstemming hiermee is dat lichamelijke activiteit, zowel bij jongeren als bij ou-
      deren, de botdichtheid lijkt te verhogen (GR98). Ook hier geldt dat met variatie in be-
      hoefte ten gevolge van verschillen in lichamelijke activiteit rekening is gehouden bij het
      vaststellen van de adequate innemingen.
      Leeftijd, zwangerschap en lactatie
      Tijdens groei (Mat91), zwangerschap en lactatie (All82) is de endogene behoefte aan
      calcium hoog. Het lichaam kan in die gevallen tot op zekere hoogte in de behoefte voor-
      zien door de actieve calciumabsorptie — onder invloed van vitamine D — te verhogen
      (Sch92). Anderzijds is bij ouderen het absorptiepercentage juist verlaagd (Avi65, Ebe94,
      Ens00, Hea89, Hea95, Ire73, Kin97, Rec88). Paragraaf 2.3 beschrijft de adequate inne-
      mingen voor de verschillende leeftijds- en andere groepen.
      Geslacht
      Bij mannen en vrouwen is — blijkens balansonderzoek — het verband tussen calciumin-
      neming en -balans overeenkomstig (Has90).
      Etnische achtergrond
      De calciumabsorptie lijkt te verschillen tussen etnische groepen. Onderzoeksresultaten
      bij Chinese kinderen en volwassenen suggereren namelijk absorptiepercentages van 55
      tot 71% (Kun98, Lee94a), aanzienlijk hoger dan bij mensen van het Kaukasische ras.
      Dit kan het gevolg zijn van genetische verschillen, maar ook van verschillen in
      calciuminneming of andere omstandigheden.
2.3   Adequate innemingen
2.3.1 Afleidingsmethoden
      Specifieke definitie van de adequate inneming van calcium
      Op 25-tot 30-jarige leeftijd is de botmassa maximaal; dit is de zogeheten piekbotmassa.
      Daarna neemt de botmassa gestaag af. Hoe lang het duurt totdat de botmassa een kritie-
      ke waarde bereikt waaronder het fractuurrisico aanzienlijk toeneemt, is afhankelijk van
46    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>   de piekbotmassa en van de snelheid waarmee de botmassa na het bereiken van de piek-
   botmassa afneemt (Cha92, Cum95, Cum97a, Daw97, Lip96, San85).
         De piekbotmassa is voor 60 tot 80% genetisch bepaald (Bry99); de calciuminne-
   ming is één van de andere factoren die de piekbotmassa beïnvloedt. Wanneer deze niet
   adequaat is, blijft de piekbotmassa achter bij hetgeen op basis van de genetische consti-
   tutie haalbaar is. In paragraaf 1.2 is het begrip ‘adequate inneming’ toegelicht. Voor cal-
   cium hanteert de commissie de volgende concrete invulling daarvan: Bij kinderen en vol-
   wassenen tot 30 jaar is de inneming adequaat wanneer — verder — verhogen daarvan de
   botmassa niet doet toenemen. Evenals het niveau van de piekbotmassa, is de snelheid van
   botverlies na het dertigste levensjaar voor een deel genetisch bepaald. Voor de leeftijds-
   groepen ouder dan 30 jaar spreekt de commissie van een adequate calciuminneming als
   verdere verhoging ervan geen invloed heeft op de snelheid van botverlies of op het frac-
   tuurrisico.
   Specifieke methoden ter vaststelling van de adequate inneming
   Er zijn diverse types onderzoek waarvan de resultaten zich lenen voor het vaststellen van
   de adequate calciuminneming (zie ook 1.4). Het meest klassiek is onderzoek gericht op
   het vaststellen van het niveau van inneming dat nodig is om enerzijds de inneming en an-
   derzijds de uitscheiding van calcium met elkaar in balans te laten zijn. Een negatieve ba-
   lans is ongewenst; in dat geval wordt namelijk meer calcium aan het lichaam — hoofd-
   zakelijk aan het skelet — onttrokken dan het lichaam — en uiteindelijk het skelet — op-
   neemt. Voorts moeten tijdens groei en zwangerschap niet alleen de calciumverliezen wor-
   den gecompenseerd, maar moet ook in het voor de opbouw van het skelet benodigde cal-
   cium worden voorzien.
        De belangrijkste routes waarlangs het lichaam calcium verliest zijn — zoals gezegd
   — die via de ontlasting, de urine en de huid. Door deze verliezen te schatten en te combi-
   neren met een schatting van het intestinale absorptiepercentage van calcium, verkrijgt
   men een schatting van de calciuminneming die nodig is om genoemde verliezen te com-
   penseren. Bij groei, zwangerschap en lactatie moet rekening worden gehouden met een
   dientengevolge verhoogde behoefte. Omdat deze aanpak is gebaseerd op de verschillende
   factoren die de calciumbehoefte bepalen, spreekt men van de factoriële methode (1.4.4).
        In het voorgaande heeft de retentie een gegeven, vaste waarde. Tot een bepaald ni-
   veau van inneming hangt de retentie echter af van de inneming. Van calciumretentie is
   sprake als de calciumbalans positief is; 'balansonderzoek' behelst het vaststellen van het
   niveau tot welk het verhogen van de calciuminneming resulteert in een positievere (of
   minder negatieve) calciumbalans. Omdat het lichaam alleen in het skelet een substantiële
   hoeveelheid calcium kan opslaan, impliceert een positievere balans een grotere toename
47 Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>   van de botmassa. In analogie hiermee wijst een minder negatieve balans op middelbare
   leeftijd en bij ouderen op een minder snelle vermindering van de botmassa.
        In het zojuist beschreven onderzoek manipuleren onderzoekers de calciuminneming.
   Observationeel onderzoek naar de relatie tussen de calciuminneming en -balans is echter
   ook mogelijk. Bij een groep proefpersonen wordt dan zowel de gebruikelijke inneming
   als de balans geschat, en nagegaan tot welk niveau de inneming samenhangt met de ba-
   lans. Ook de relatie tussen de calciuminneming en de botdichtheid of het fractuurrisico is
   onderwerp van zowel interventie- als observationeel onderzoek.
        De commissie heeft de adequate innemingen primair vastgesteld volgens de factoriële
   methode, en is vervolgens nagegaan of andere onderzoeksresultaten aanleiding gaven
   hiervan af te wijken.
   De commissie acht voorts de volgende kanttekeningen en toelichtingen van belang:
   Calciumverliezen
   Van de calciumverliezen bij volwassenen zijn, meer dan bij kinderen, redelijk veel schat-
   tingen beschikbaar. Daarom extrapoleert de commissie gegevens over volwassenen naar
   kinderen. Zij gaat ervan uit dat de verhouding tussen deze verliezen bij kinderen en die
   bij volwassenen overeenkomt met de verhouding tussen de zogenoemde metaboolgewich-
   ten (lichaamsgewicht tot de macht 0,75; Sch92). De commissie heeft de juistheid van de-
   ze extrapolatie vastgesteld door de urinaire calciumuitscheiding bij verschillende leef-
   tijdsgroepen te vergelijken (Mar76, Mat91). Ook de verhouding tussen de verliezen bij
   adolescenten (Abr97, Gre78, Mat91, O’Br96b, Was96, Wea95) en die bij volwassenen
   komt overeen met de verhouding tussen de metaboolgewichten.
   Calciumretentie
   De commissie schat de calciumretentie bij kinderen door gegevens over gewichtstoename
   (1.6) en over veranderingen in het calciumgehalte in het lichaam te combineren (Fom82).
   De bevinding dat bij 3- tot 18-jarige kinderen het lichaamsgewicht en de botmassa sterk
   samenhangen, ondersteunt deze werkwijze (Ell97).
   Absorptiepercentage van calcium
   Het absorptiepercentage van calcium varieert sterk, zowel tussen als binnen personen.
   Eén van de factoren die hierbij een rol spelen is de calciuminneming zelf; bij hogere inne-
   mingen is het absorptiepercentage lager (Abr97, Eas89, Ens00, Hea75, Hea86, Hea89,
   Hea90). Het gemiddelde absorptiepercentage — bij calciuminnemingen van ongeveer het
48 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>   in Nederland gebruikelijke niveau — is naar schatting 30% bij 1- tot 8-jarigen (Abr94a,
   Abr99, Ame99, Lee94a), 35% bij 9- tot 18-jarigen (Abr94b, Abr97, Heu99, Mil88,
   O’Br96b, Was96), en 30% bij 19- tot 30-jarigen (Cha83, Dok96, Fai95, Hea88,
   Heu98b, Kal96, Ker98, Spe94). In geval van een beperkte calciumvoorziening en een
   hoge calciumbehoefte, zoals bij kinderen en adolescenten, kan het absorptiepercentage
   van calcium echter 50% of meer bedragen (Heu99, Lee94a). Ook bij volwassenen —
   met een lage inneming of lage testdosis van calcium — zijn absorpties gemeten tot ge-
   middeld 45% (Daw93, Fai89); bij oudere Chinese vrouwen was de gemiddelde absorptie
   — eveneens bij een lage calciuminneming — zelfs 60-70% (Kun98).
        Omdat absorpties van ongeveer 50% realistisch blijken te zijn, meent de commissie
   dat het in de factoriële methode toepassen van absorptiepercentages van 30 à 35% leidt
   tot overschatting van de — gemiddelde — behoefte. Zij meent dat het hanteren van de
   hogere absorptiepercentages wel resulteert in schattingen van de werkelijke gemiddelde
   behoefte. In dat geval is vermenigvuldiging met de factor 1 + (2 x variatiecoëffi-
   ciëntbehoefte) op zijn plaats, resulterend in aanbevolen hoeveelheden (zie 1.2.2). De com-
   missie meent dat toepassing van absorptieschattingen van 30 à 35% veeleer leidt tot
   schattingen van adequate innemingen (zie 1.2.3). Tabel 2.1 beschrijft de uitkomsten van
   de twee beschreven benaderingen.
        Omdat de behoefte aan calcium in de voeding sterk afhangt van het absorptiepercen-
   tage (Nor97), hanteert de commissie de variatiecoëfficïent van het absorptiepercentage
   als schatting van de variatiecoëfficiënt van de behoefte (Hea88). In groepen jonge vol-
   wassenen varieerde de variatiecoëfficiënt — tussen personen — van het calciumabsorp-
   tiepercentage van 10 tot 40%, met een gemiddelde van 20% (Daw93, Dok96, Fai95,
   Hea88, Heu98b, Kal96, Ker98, Kun98, Was96). De commissie realiseert zich dat ge-
   noemde variatiecoëfficiënten onderschattingen kunnen zijn omdat ze zijn berekend bin-
   nen relatief homogene groepen. Voorts zijn naast de absorptie ook andere factoren van
   invloed op de behoefte. Omdat het genoemde gemiddelde (20%) echter redelijk overeen-
   komt met de variatiecoëfficiënt van de behoefte aan andere voedingsstoffen (zie 1.2) acht
   de commissie deze waarde ook voor calcium realistisch.
   Schijnverbanden tussen calciuminneming en -balans
   Een schijnverband tussen inneming en balans ontstaat wanneer er sprake is van een be-
   paalde mate van onder- of overschatting van de retentie of verliezen — en dus van de ba-
   lans — die afhangt van de inneming. Een verklaring hiervoor is de volgende: Als de cal-
   ciuminneming en -balans in werkelijkheid níet samenhangen, doet een verhoging van de
   inneming de totale, werkelijke calciumuitscheiding in dezelfde mate toenemen als de ver-
   hoging van de inneming. Daar de hoeveelheid ontlasting en urine in principe niet veran-
   dert, zal het calciumgehalte daarvan wel toenemen. Doordat veelal een deel van de urine
49 Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Tabel 2.1 Schattingen volgens de factoriële methode.
                                   factoren                       adequate inneming            aanbevolen hoeveelheid
leeftijd                           verliezen,    retentie,        absorptie,   adequate        absorptie,  gemiddelde aanbevolen
                                   g/daga        g/dag            %            inneming,       %           behoefte,      hoeveel-
                                                                               g/dag                       g/dag          heid, g/dag
  0 tot en met 5 maanden           0,02          0,17             60           0,32            -           -              -
  6 tot en met 11 maanden          0,06          0,10             30           0,53            50          0,32           0,45
  1 tot en met 3 jaar              0,08          0,10             30           0,60            50          0,36           0,50
  4 tot en met 8 jaar              0,13          0,10             30           0,77            50          0,46           0,64
  9 tot en met 18 jaar, jongens 0,23             0,21             35           1,26            50          0,88           1,23
  9 tot en met 18 jaar, meisjes 0,22             0,16             35           1,09            50          0,76           1,06
19 tot en met 30 jaar              0,28          0,01             30           0,97            40          0,73           1,02
a                                                                                                                    0,75
       Het verlies bij 19- tot en met 30-jarigen is, op basis van de verhouding tussen de metaboolgewichten (gewicht ),
       geëxtrapoleerd naar kinderen en jongeren van 1/2 tot en met 18 jaar.
               en ontlasting — per ongeluk — niet wordt opgevangen en verliezen via de huid vaak niet
               worden gemeten, mist men bij hoge calciuminneming een groter deel van de calciumuit-
               scheiding dan bij lage inneming (Fom93, Heg88, Mat92). Het resultaat hiervan is dat de
               balans bij een hoge inneming gunstiger lijkt dan bij een lage inneming. Dit schijnverband
               leidt tot overschatting van de behoefte (AAP78, Fom62, Hea77, Kah69, Sch92).
                     Diverse bevindingen bevestigen het bestaan van een dergelijk schijnverband. Eén
               daarvan is het feit dat zelfs bij zeer hoge calciuminnemingen (1,8 à 2,2 g/dag) de balans
               en de inneming samen lijken te hangen (Jac97, Mat90). Bij ratten blijkt, in tegenstelling
               tot bij mensen, het verband tussen inneming en balans vanaf een bepaalde inneming te
               verdwijnen (For79). Een plausibele verklaring hiervoor is dat het bij ratten, in tegenstel-
               ling tot bij mensen, mogelijk is om — onder volledig gecontroleerde omstandigheden —
               géén urine of ontlasting verloren te laten gaan.
               Korte- versus langetermijneffecten
               Bij de interpretatie van resultaten van onderzoek waarin de calciuminneming verandert is
               het van belang zich te realiseren dat de langetermijneffecten vaak geringer zijn dan de
               initiële (Hea94). Idealiter laat men daarom bij kinderen en adolescenten de eerste drie tot
               zes maanden buiten beschouwing, bij jonge volwassenen en mensen op middelbare leef-
               tijd de eerste zes tot twaalf maanden, en bij ouderen de eerste 18 maanden (Hea82b,
               Hea94).
50             Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>   Observationeel versus interventie-onderzoek
   Observationeel onderzoek naar de relatie tussen enerzijds de calciuminneming en ander-
   zijds de calciumbalans, de botdichtheid of het fractuurrisico kan een rol spelen bij het
   vaststellen van de adequate innemingen. Vergeleken met veel andere voedingsstoffen is
   de inneming van calcium redelijk goed te schatten; ongeveer 70% van de calciuminne-
   ming is afkomstig uit de goed herkenbare groep van zuivelproducten (Hul98). Voorts is
   de calciuminneming vrij constant over periodes van jaren (Ber90). Dit impliceert dat een
   eenmalige schatting van de gebruikelijke inneming over een periode van bijvoorbeeld en-
   kele weken een redelijk beeld geeft van de gemiddelde calciuminneming over ettelijke ja-
   ren.
        In observationeel onderzoek worden veelal, in tegenstelling tot in interventie-onder-
   zoek, groepen vergeleken die niet alleen verschillen in calciuminneming, maar ook in an-
   dere opzichten. Hoewel correctie hiervoor tot op zekere hoogte mogelijk is, worden klei-
   ne effecten mogelijk eerder aangetoond in interventie- dan in observationeel onderzoek.
   Een ander voordeel van interventie-onderzoek is dat de verstrekte hoeveelheid calcium
   exact bekend is. Lastig is echter dat de mate waarin het verstrekte calcium daadwerkelijk
   is genomen onzeker is, en dat men veelal slechts twee niveaus van inneming met elkaar
   vergelijkt. Tevens zijn, ten behoeve van het vaststellen van adequate innemingen en even-
   als in observationeel onderzoek, ook in interventie-onderzoek schattingen nodig van de
   calciuminneming via de voeding.
   Tabel 2.2 vermeldt, naast de adequate innemingen, de bij het vaststellen daarvan gehan-
   teerde methoden.
51 Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>Tabel 2.2 Voedingsnormen voor calcium.
groep                       afleidingsmethode                                        adequate inneming, aanvaardbare boven-
                                                                                     g/dag              grens van inneming,
                                                                                                        g/dag
 0 tot en met 5 maanden                                                                                 1,5
  borstvoeding              gemiddelde inneming via borstvoeding                     0,21; 0,04 g/kg
  flesvoeding               factoriële methode                                       0,32; 0,06 g/kg
 6 tot en met 11 maanden factoriële methode                                          0,45               1,5
 1 tot en met 3 jaar        factoriële methode                                       0,5                2,5
 4 tot en met 8 jaar        factoriële methode; maximale calciumretentie; botmassa   0,7                2,5
                            (interventie)
 9 tot en met 18 jaar       factoriële methode; maximale calciumretentiebalans;      1,2 (jongens)      2,5
                            botmassa (dwarsdoorsnede- en prospectief-observationeel; 1,1 (meisjes)
                            interventie)
19 tot en met 30 jaar       factoriële methode, maximale calciumretentie, botmassa   1,0                2,5
                            (dwarsdoorsnede- en prospectief-observationeel)
31 tot en met 50 jaar       maximale calciumretentie; botmassa (dwarsdoorsnede-      1,0                2,5
                            en prospectief-observationeel; interventie)
51 tot en met 70 jaar       maximale calciumretentie; botmassa en fractuurincidentie 1,1                2,5
                            (prospectief-observationeel; interventie)
71 jaar en ouder            botmassa (dwarsdoorsnede-observationeel; interventie);   1,2                2,5
                            fractuurincidentie (retrospectief- en prospectief-
                            observationeel; interventie)
zwangerschap                botmassa (observationeel, interventie);                  1,0                2,5
                            fractuurincidentie (observationeel)
lactatie                    botmassa (dwarsdoorsnede-observationeel; interventie);   1,0                2,5
                            fractuurincidentie (prospectief-observationeel)
2.3.2         Leeftijdsgroep tot en met 5 maanden
              Borstvoeding
              Bij zuigelingen tot een half jaar oud die alleen borstvoeding krijgen — aangevuld met vi-
              tamine D — zijn geen gevallen van calciumdeficiëntie bekend (IOM97). Daarom meent
              de commissie dat de calciuminneming uit borstvoeding adequaat is. Deze inneming be-
              draagt 0,21 gram per dag, ofwel 0,04 gram per kilogram lichaamsgewicht per dag (tabel
              2.2). Dit is gebaseerd op een inneming van moedermelk van gemiddeld 0,8 l/dag (1.4.5),
              en een calciumgehalte van 0,27 g/l (Atk95).
52            Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>   Flesvoeding
   De commissie leidt voor zuigelingen met flesvoeding de adequate inneming af met de
   factoriële methode (zie 1.4.5 en 2.3.1). Het lichaam van de zuigeling verliest naar schat-
   ting niet meer dan ongeveer 0,02 gram calcium per dag via de urine (Fom93). Bij zuige-
   lingen zijn de endogeenfecale uitscheiding en die via transpiratie verwaarloosbaar.
        Lichaamsanalyses bij overleden zuigelingen suggereren dat de calciumretentie ge-
   middeld 0,03 g/dag bedraagt tot de leeftijd van vier maanden en 0,05 g/dag van 4 tot 12
   maanden (Fom93). Blijkens metingen aan de middenhand is de retentie gedurende het
   eerste levensjaar hoger, namelijk 0,08 g/dag (Gar72, Wea94). Ook groeigegevens leve-
   ren een indicatie van de retentie. Ervan uitgaande dat het lichaam het calciumgehalte —
   per kg lichaamsgewicht — gedurende de eerste zes levensmaanden handhaaft, neemt de
   hoeveelheid calcium in het lichaam gedurende die maanden toe van 31 (Fom93) tot 62 g.
   Dit impliceert een gemiddelde retentie van 0,17 g/dag. Het is niet met zekerheid te zeg-
   gen welke retentieschatting de meest juiste is. Zekerheidshalve gaat de commissie uit van
   de hoogste — laatstgenoemde — schatting van 0,17 g/dag. Bij een calciumverlies van
   0,02 g/dag, een retentie van 0,17 g/dag en een absorptie van 60% (Abr96, Ehr85, Zie83)
   bedraagt de adequate inneming (0,02+0,17) / 0,60 = 0,32 g/dag (0,06 gram per kilogram
   lichaamsgewicht per dag; tabel 2.2). Overwegende dat de hierbij gehanteerde schatting
   van de retentie de hoogste is van de hiervoor beschreven schattingen, meent de commis-
   sie dat 0,32 g/dag de gemiddelde behoefte overstijgt, en in de behoefte van de meerder-
   heid van de zuigelingen voorziet. Daarom acht zij de beschreven vermenigvuldiging met
   de factor 1 + 2 x variatiecoëfficiënt (zie 1.2.2) hier niet nodig.
        Het Amerikaanse Institute of Medicine heeft op een andere wijze een adequate inne-
   ming vastgesteld, evenwel met hetzelfde resultaat (IOM97). Uitgaande van een absorp-
   tiepercentage uit borst- en flesvoeding van respectievelijk 58 en 38% (Fom93) en een
   adequate inneming voor zuigelingen met borstvoeding à 0,21 g/dag (Atk95), kwam het
   Institute of Medicine op een adequate inneming van 58/38 x 0,21 = 0,32 g/dag voor zui-
   gelingen met flesvoeding.
   Calciumfosforverhouding
   Omdat bij jonge zuigelingen de nierfunctie nog niet volledig tot ontwikkeling is gekomen,
   veroorzaakt een hoge inneming van fosfaat een relatief snelle en aanzienlijke verhoging
   van de serumspiegel van fosfaat. Dit stimuleert de opname, door het skelet, van calcium
   uit het bloed, waardoor hypocalciëmie en secundaire hyperparathyroïdie kunnen ont-
   staan.
        In moedermelk bedraagt de calciumfosforverhouding 2,0 tot 2,5 (AAP78, Dor99,
   Fom93). De commissie meent dat ook in flesvoeding deze verhouding ten minste 2,0
53 Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>      moet zijn. Omdat flesvoeding vanwege technische beperkingen niet minder dan 0,27 g
      fosfor per liter kan bevatten moet, om een ratio van 2,0 te realiseren, het calciumgehalte
      ten minste 0,54 g/l bedragen. Bij een consumptie van 0,8 liter flesvoeding per dag zal de
      calciuminneming om deze praktische reden dus hoger zijn dan de vastgestelde adequate
      inneming van 0,32 g /dag.
2.3.3 Leeftijdsgroep 6 tot en met 11 maanden
      De commissie heeft de factoriële methode toegepast bij kinderen van 6 tot 12 maanden.
      Dit heeft geresulteerd in schattingen van de gewenste inneming van 0,45 en 0,53 g/dag
      (tabel 2.1).
      Adequate inneming
      De commissie acht het logisch dat het niveau van de adequate inneming voor kinderen
      van 6 tot 12 maanden ligt tussen dat voor zuigelingen tot 6 maanden en dat voor 1- tot
      4-jarigen (zie 2.3.4). Daarom kiest zij voor de hiervoor genoemde factoriële schatting
      van 0,45 gram per dag.
2.3.4 Leeftijdsgroep 1 tot en met 3 jaar
      Uit gegevens over lichaamssamenstelling (Fom82) en groei (zie 1.6) volgt dat bij 1- tot
      4-jarigen de retentie naar schatting 0,073 g/dag bedraagt. Onderzoek bij 1- tot 9-jarigen
      met een calciuminneming van 0,2 tot 0,7 g/dag suggereert dat de retentie hoger is: 0,123
      g/dag (Mat91). Op basis van deze twee schattingen kiest de commissie voor een waarde
      van 0,100 g/dag bij 1- tot 4-jarigen. Tabel 2.1 laat zien dat de factoriële methode resul-
      teert in schattingen van 0,50 en 0,60 g/dag.
           Een andere, niet in tabel 2.1 vermelde, benadering — met hetzelfde resultaat — is de
      volgende: De netto relatieve retentie is het deel van het calcium in de voeding dat in het
      lichaam 'achter blijft'. De relatieve retentie bij 1- tot 4-jarigen, evenals bij 4- tot
      9-jarigen, bedraagt ongeveer 20% (Mat91, Mat92). Om de zojuist genoemde ‘absolute’
      retentie van 0,100 g/dag te realiseren, is dus een — adequate — inneming nodig van
      0,100 / 0,20 = 0,50 g/dag.
      Adequate inneming
      De commissie stelt voor 1- tot 4-jarigen een adequate inneming vast van 0,5 g/dag.
54    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>2.3.5 Leeftijdsgroep 4 tot en met 8 jaar
      Geschat op basis van gegevens over gewichtstoename en over het calciumgehalte in het
      lichaam, bedraagt de calciumretentie 0,086 g/dag (Fom82, 1.6). Andere schattingen van
      de retentie op basis van veranderingen in lichaamsgewicht zijn 0,06-0,10 g/dag bij 2- tot
      5-jarigen en 0,10-0,16 g/dag bij 6- tot 8-jarigen (Ell97, Lei59). De commissie acht 0,100
      g/dag een reële schatting van de retentie bij 4- tot 8-jarigen. Dit leidt tot schattingen van
      de wenselijke inneming van 0,64 en 0,77 g/dag (tabel 2.1).
           In kortdurende balansonderzoeken bij kinderen van 2 tot 12 jaar, uitgevoerd bij ge-
      bruikelijke innemingen, bleek tot een innemingsniveau van 0,80 g/dag een verband tussen
      de retentie en de inneming (Abr94a, Jac97, Mat91, Mat92). Mogelijk is hier echter spra-
      ke van een schijnverband tussen inneming en retentie (2.3.1), en is de waarde van 0,8
      g/dag een overschatting.
           In een gerandomiseerd onderzoek bij 7-jarige Chinese kinderen met een gebruikelijke
      inneming van 0,28 g/dag (Lee94b), maar ook wanneer de gebruikelijke inneming 0,57
      g/dag was (Lee95), verhoogde suppletie met 0,30 g/dag de botmassa. Dit suggereert dat
      bij een inneming van ongeveer 0,6 g/dag de ontwikkeling van de botmassa niet optimaal
      is. De interventieduur, 18 maanden, was langer dan de duur van de door Heaney be-
      schreven tijdelijke effecten (2.3.1). Onzeker is echter of genoemde suppletie uiteindelijk
      wel resulteert in een hogere piekbotmassa; mogelijk wordt deze slechts eerder bereikt.
      Adequate inneming
      De beschreven onderzoeksresultaten zijn als volgt samen te vatten: De twee schattingen
      van de adequate inneming bedragen — volgens de factoriële methode — ongeveer 0,6 en
      0,8 g/dag, de waarde van 0,8 g/dag zoals geschat met balansonderzoek is mogelijk een
      overschatting, en de uitkomsten van interventie-onderzoek met een voldoende lange duur
      suggereren dat een inneming van 0,6 g/dag niet adequaat is. Op basis van deze combina-
      tie van bevindingen stelt de commissie voor 4- tot 9-jarigen een adequate inneming vast
      van 0,7 g/dag.
2.3.6 Leeftijdsgroep 9 tot en met 18 jaar
      Volgens schattingen op basis van gewichtstoename en het calciumgehalte in het lichaam,
      maar ook volgens de American Academy of Pediatrics (AAP78, Maz73), bedraagt de
      calciumretentie bij 9- tot 19-jarige jongens 0,21 g/dag (Fom82, zie 1.6). Bij meisjes van
      deze leeftijd is de retentie 0,13 (AAP78, Maz73) à 0,19 g/dag (Fom82, zie 1.6); de com-
      missie gaat bij deze groep uit van 0,16 g/dag. De vanuit volwassenen geëxtrapoleerde
55    Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>   schatting van de calciumverliezen (zie 2.3.1) komt redelijk overeen met bij adolescenten
   zelf verzamelde gegevens (Abr97, Gre78, Mat91, O’Br96b, Was96, Wea95).
        De factoriële benadering resulteert in schattingen van adequate innemingen van on-
   geveer 1,2 g/dag voor jongens en 1,1 g/dag voor meisjes (tabel 2.1). Waarschijnlijk zijn
   dergelijke innemingen in de meeste gevallen ook tijdens de groeispurt toereikend. Er zijn
   namelijk aanwijzingen dat de — actieve — intestinale calciumabsorptie hoger is wan-
   neer de endogene behoefte hoger is, zoals tijdens de groeispurt (Abr94b, Mat91, Sch92).
   De groeispurt treedt bij jongens meestal op 14- tot 15-jarige leeftijd op en bij meisjes op
   13-jarige leeftijd; de calciumretentie kan dan respectievelijk tot ongeveer 0,30 en 0,20
   g/dag bedragen (Mar97). Na de groeispurt neemt de retentie af tot respectievelijk 0,14 en
   0,04 g/dag (AAP78).
   In balansonderzoek bij 12- tot 15-jarigen nam de calciumretentie, gemeten over een peri-
   ode van drie à vier weken, niet verder toe bij innemingen hoger dan 1,3 g/dag (Gre78,
   Jac97, Mat90). Mogelijk is deze waarde, ten gevolge van een schijnverband of effecten
   van voorbijgaande aard, een overschatting (zie 2.3.1; Hea94).
   In een Amsterdams observationeel onderzoek werden jongens en meisjes gevolgd van
   hun 13e tot hun 28e levensjaar. De calciuminneming bedroeg gemiddeld 1,1 g/dag (stan-
   daarddeviatie 0,4 g/dag), en was dus bij de meeste proefpersonen hoger dan de geschatte
   gemiddelde behoefte van 0,9 of 0,8 g/dag (tabel 2.1). Mogelijk verklaart dit waarom de
   onderzoekers géén verband vonden tussen de botdichtheid en de calciuminneming gemid-
   deld over het 13e tot het 17e, het 13e tot het 21e, en het 13e tot het 27e levensjaar (Wel94).
        In retrospectief onderzoek met een — lagere — gemiddelde calciuminneming van
   0,7 g/dag is wel een verband gevonden tussen de calciuminneming op jonge leeftijd en de
   botmassa op volwassen leeftijd (Hal89, San85). Ander retrospectief onderzoek bij vrou-
   wen voor de menopauze liet zien dat de botdichtheid bij degenen die op 13- tot 17-jarige
   leeftijd een calciuminneming van 1,2 g/dag hadden 6% hoger was dan bij degenen met
   een inneming van 0,8 g/dag (Nie95). Ook bleek er een samenhang tussen de consumptie
   van melk tot de leeftijd van 25 jaar, zoals achteraf geschat door 44- tot 74- jarige vrou-
   wen, en de botdichtheid (Mur94); de totale calciuminneming op jongere leeftijd werd niet
   beschreven.
        In sommige dwarsdoorsnede-onderzoeken bleken de calciuminneming en de botdicht-
   heid samen te hangen (Cha91, Rui95, Sen91), maar in andere niet (Gri92, Kat91,
   Krö92, Krö93). Vooral in onderzoeken waarbij relatief veel deelnemers een lage
   calciuminneming hadden, was een verband waarneembaar. Bij gemiddeld 14-jarige meis-
   jes bleek tot een inneming van ongeveer 0,6 g/dag een zwak verband tussen inneming en
   botmassa te bestaan, evenals bij innemingen tussen 0,9 en 1,2 g/dag (Kar99).
56 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>      In een 18 maanden durend gerandomiseerd onderzoek bij gemiddeld 12-jarige meisjes re-
      sulteerde een calciuminneming van 1,1 g/dag in een grotere toename van de botmassa
      dan een inneming van 0,7 g/dag (Cad97). Hetzelfde gold voor een inneming van 1,4 ver-
      sus 0,7 g/dag in een 12 maanden durend onderzoek bij gemiddeld 11-jarige meisjes
      (Cha95), en voor 1,3 versus 1,0 g/dag in een 24 maanden durend onderzoek bij gemid-
      deld 12-jarige meisjes (Llo96).
           Bij 6- tot 14-jarige identieke tweelingen is vergeleken de toename in botdichtheid —
      over een periode van drie jaar — bij een gebruikelijke calciuminneming van 0,90 g/dag,
      met de toename in botdichtheid bij een tot 1,60 g/dag verhoogde inneming (Joh92). Al-
      leen bij degenen die nog niet in de puberteit waren was er een effect op de botdichtheid.
      In ander onderzoek verhoogde calciumsuppletie van 0,7 tot 1,4 g/dag gedurende 12
      maanden en suppletie van 1,0 tot 1,4 g/dag gedurende 18 maanden de botdichtheid bij
      meisjes in de puberteit (Cha95, Llo93).
           Er zijn aanwijzingen dat de — verhoogde — snelheid waarmee de botmassa bij ver-
      hoogde calciuminnemingen toeneemt, weer afneemt na het stoppen van de suppletie
      (Lee96, Sle97). Hierbij zij opgemerkt dat de in dit advies te noemen adequate innemin-
      gen ook niet als tijdelijk zijn bedoeld, maar idealiter gedurende het hele leven worden ge-
      handhaafd (Lut74).
           Volgens de commissie suggereren de bevindingen uit interventie-onderzoek dat de in-
      neming pas adequaat is vanaf 1,0 g/dag.
      Adequate inneming
      De resultaten van balans-, observationeel en interventie-onderzoek zijn in overeenstem-
      ming met de factoriële schattingen van de adequate innemingen. Op basis van hiervan
      stelt de commissie voor 9- tot 19-jarige jongens en meisjes adequate innemingen vast van
      respectievelijk 1,2 en 1,1 g/dag.
2.3.7 Leeftijdsgroep 19 tot en met 30 jaar
      Om de factoriële methode toe te kunnen passen, heeft de commissie de beschikbare
      schattingen van calciumverliezen bij 19- tot 31-jarigen geïnventariseerd. Endogeenfecale
      verliezen bedragen naar schatting 0,11 g/dag (Hea82a, Spe84), urinaire verliezen 0,14
      g/dag (Mar76, Mat91, Mel70), en verliezen via de huid 0,03 g/dag (All79, Cha83,
      Pea91). Het gemiddelde totale calciumverlies is dus naar schatting 0,28 g/dag. Gemid-
      deld was in deze onderzoeken de calciuminneming ongeveer 0,5 g/dag. In één ander on-
      derzoek was de gemiddelde inneming opvallend hoog, 1,3 g/dag; daarom heeft de com-
      missie dit onderzoek buiten beschouwing gelaten (Was96).
57    Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>        Het Amerikaanse Institute of Medicine gaat uit van een calciumretentie — bij 19-
   tot 31-jarigen — van 0,05 g/dag bij mannen en 0,01 g/dag bij vrouwen (IOM97). De
   commissie acht deze schattingen onwaarschijnlijk hoog. Op 18- tot 20-jarige leeftijd is
   namelijk al 92 tot 95% van de piekbotmassa bereikt; ongeveer tien jaar later 100%
   (Mat94b, Rec92, Tee95). Een calciumretentie van 0,05 g/dag zou betekenen dat de cu-
   mulatieve retentie over de leeftijdsperiode van 19 tot 31 jaar 220 g bedraagt, ofwel 18%
   van het maximale calciumgehalte van het lichaam (ongeveer 1,2 kg). De commissie acht,
   voor zowel mannen als vrouwen tussen de 19 en 30 jaar, 0,01 g/dag een realistische
   schatting van de retentie (AAP78).
        Zoals gesteld in 2.3.1, is de gemiddelde absorptie bij blanke, jonge volwassen man-
   nen en vrouwen ongeveer 30%. De absorptie varieerde, gemiddeld per onderzochte
   groep, van 19 tot 42%. De per onderzoek gemiddelde calciuminneming varieerde van 0,4
   tot 1,2 g/dag, met een gemiddelde van 0,9 g/dag. Omdat de absorptie hoger is bij een be-
   perkte calciumvoorziening (All82, Hea89, Kun98, Sch92), meent de commissie dat in
   die situatie een absorptie van 40% realistisch is. Tabel 2.1 laat zien dat toepassing van
   dit hogere percentage — na vermenigvuldiging met de factor 1 + 2 x variatiecoëfficiënt
   — resulteert in een ‘aanbevolen hoeveelheid’ van ongeveer 1,0 g/dag; toepassing van een
   absorptieschatting van 30% — zonder vermenigvuldiging met genoemde factor — levert
   een ‘adequate inneming’ van hetzelfde niveau (zie ook 2.3.1).
   In een onderzoek naar de calciumbalans bij mannen was, nadat zij gedurende 6 tot 12
   maanden een calciumarme voeding hadden gebruikt, een inneming van gemiddeld 0,44
   g/dag nodig om de calciumbalans in evenwicht te houden (Mal58). Volgens een over-
   zicht van balansonderzoeken uit 1976, was gemiddeld een calciuminneming van 0,6
   g/dag nodig om een negatieve calciumbalans te voorkomen. Bij een inneming van 1,1
   g/dag was bij 2,5% van de onderzochte personen de balans negatief (Mar76).
        Het overzicht betrof echter ook balansonderzoek met veranderde innemingen of een
   duur van slechts enkele weken. Daarom spelen effecten van voorbijgaande aard (Hea94;
   zie 2.3.1) mogelijk een rol, en is om die reden de resulterende schatting (1,1 g/dag) iets
   hoger dan de eerder genoemde schattingen volgens de factoriële methode (1,0 g/dag).
   Een recenter overzicht van balansonderzoeken bevestigt dit; volgens dat overzicht hangt
   tot een innemingsniveau van 1,0 g/dag de calciumretentie samen met de inneming
   (Mat92).
   Blijkens een meta-analyse van dwarsdoorsnede- en longitudinaal observationeel onder-
   zoek is er bij 18- tot 56-jarige vrouwen een zeer zwak verband tussen de calciuminne-
   ming en de botmassa (correlatie 0,06-0,08; Wel95). De per onderzoek in deze meta-ana-
   lyse gemiddelde calciuminneming varieerde van 0,4 tot 1,4 g/dag, met een gemiddelde
58 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>      van 0,8 g/dag. In recenter onderzoek bij 20- tot 23-jarige vrouwen was een dergelijk ver-
      band alleen waarneembaar bij innemingen lager dan 0,6 g/dag (Kar99).
      Adequate inneming
      De resultaten van balansonderzoek, en deels de resultaten van observationeel onderzoek,
      ondersteunen de factoriële schatting. De commissie stelt voor 19- tot 30-jarige mannen
      en vrouwen een adequate inneming vast van 1,0 g/dag.
2.3.8 Leeftijdsgroep 31 tot en met 50 jaar
      De commissie ziet geen aanleiding te veronderstellen dat de calciumverliezen, het ab-
      sorptiepercentage of de variatie daarin bij 31- tot 51-jarigen anders zijn dan bij 19- tot
      31-jarigen. Na de leeftijd van 30 jaar, wanneer de piekbotmassa is bereikt, is er geen
      sprake meer van calciumretentie. Omdat deze reeds op 19- tot 31-jarige leeftijd slechts
      een geringe rol speelt, is de schatting van de adequate inneming volgens de factoriële me-
      thode voor 31- tot 51-jarigen dezelfde als voor 19- tot 31-jarigen: 1,0 g/dag.
      Volgens balansonderzoek bij 21- tot 42-jarige personen zou de gemiddelde behoefte,
      overeenkomstig de factoriële schatting daarvan (tabel 2.1), 0,7 g/dag bedragen (Out41).
      Ook in onderzoek bij vrouwen met gebruikelijke innemingen van 0,7-1,0 g/dag hingen
      calciuminneming en -balans samen (correlatie 0,26-0,44) (Hea78b, Ohl52). Op basis
      van een combinatie van onderzoeken is geschat dat de calciumbalans in evenwicht is bij
      een inneming van 1,0 g/dag (Hea75, Hea77, Hea78a, Hea78b).
      In retrospectief onderzoek bleek geen statistisch significant verband tussen de consump-
      tie van melk op 25- tot 44- jarige leeftijd, zoals achteraf geschat door 44- tot 74- jarige
      vrouwen, en de botdichtheid (Mur94). De totale calciuminneming op jongere leeftijd
      werd niet beschreven.
           In een acht jaar durend cohortonderzoek bij vrouwen in en rond de menopauze is
      geen statistisch significant verband gevonden tussen de gebruikelijke calciuminneming en
      de snelheid van botverlies (Ber90). Tussen de deelneemsters aan dit onderzoek varieerde
      de — jaarlijks gemeten en tamelijk constante — calciuminneming van minder dan 0,8 tot
      meer dan 1,5 g/dag. Een dergelijk verband bleek evenmin in een — observationele —
      vergelijking tussen vrouwen in en rond de menopauze met calciuminnemingen van 0,3 tot
      0,9 g/dag, en vrouwen met innemingen van 1,3 tot 2,5 g/dag (Eld94).
           Blijkens een meta-analyse van dwarsdoorsnede-onderzoeken is er bij 17- tot
      56-jarige vrouwen een zwak verband tussen calciuminneming en botmassa (correlatie
      0,13; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,09-0,16) (Wel95). De per onderzoek in deze me-
59    Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>      ta-analyse gemiddelde calciuminneming varieerde van 0,4 tot 1,1 g/dag (gemiddeld 0,8
      g/dag). In dwarsdoorsnede-onderzoek bij mannen (gemiddelde calciuminneming 1,3 à 1,4
      g/dag) en in longitudinaal onderzoek bij vrouwen (gemiddelde inneming 0,8 à 0,9 g/dag)
      was een dergelijk verband niet waarneembaar (Wel95). Ook in recenter grootschalig lon-
      gitudinaal onderzoek gedurende 12 jaar, bij 34- tot 59-jarige vrouwen met calciuminne-
      mingen variërend van 0,4 tot 1,2 g/dag, was bij een hogere calciuminneming het frac-
      tuurrisico níet verlaagd (Fes97). De commissie constateert dat in observationele onder-
      zoeken een hogere calciuminneming niet, of in zeer geringe mate, samenhangt met een
      hogere botmassa.
      De conclusie van een meta-analyse over een viertal gerandomiseerde interventie-onder-
      zoeken (Bar89, Eld94, Ric94, Smi89) luidde dat bij 30- tot 55-jarige vrouwen een
      verhoging van de calciuminneming van gemiddeld 0,8 (range van gemiddelden 0,7-1,0)
      g/dag tot 2,0 (1,5-2,5) g/dag het normaliter optredende verlies van botmassa van 1% per
      jaar voorkómt (Wel95). Deze gegevens laten het helaas niet toe vast te stellen vanaf welk
      niveau van inneming tussen 0,8 en 2,0 g/dag dit effect optreedt. De resultaten van één —
      twee jaar durend — onderzoek in genoemde meta-analyse suggereren dat, ook wanneer
      de gebruikelijke calciuminneming al 1,0 g/dag bedraagt, het verhogen daarvan — tot in
      dit geval 2,0 à 3,0 g/dag — de snelheid van botverlies verlaagt (Eld94). Dit suggereert
      dat een inneming van 1,0 g/dag niet adequaat is.
      Adequate inneming
      De commissie constateert dat balansonderzoek de schatting volgens de factoriële metho-
      de, 1,0 g/dag, ondersteunt. Blijkens observationeel onderzoek is 1,0 g/dag mogelijk on-
      nodig hoog. Interventie-onderzoek, waar de commissie relatief veel waarde aan hecht (zie
      1.4.2), suggereert dit echter niet. De commissie stelt voor 31- tot 51-jarigen, overeen-
      komstig de adequate inneming voor 19- tot 31-jarigen, een adequate inneming vast van
      1,0 g/dag.
2.3.9 Leeftijdsgroep 51 tot en met 70 jaar
      Met het ouder worden, en bij vrouwen tevens ten gevolge van hormonale veranderingen
      door de menopauze, vermindert het absorptiepercentage van calcium (Avi65, Ebe94,
      Ens00, Hea89, Hea95, Ire73, Kin97, Rec88). Er zijn geen aanwijzingen dat verminde-
      ring van de calciumverliezen dit compenseert. Voor een goede schatting volgens de fac-
      toriële methode zijn de voor 51- tot 71-jarigen beschikbare gegevens te beperkt; wel
      meent de commissie dat de kwalitatieve uitspraak gerechtvaardigd is dat met het ouder
      worden de capaciteit van het lichaam om calcium vast te houden achteruitgaat.
60    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>   In balansonderzoek met een duur van een half tot één jaar was de calciumbalans bij een
   inneming van 0,9 g/dag gunstiger dan bij 0,5 g/dag (Mal58). Om de balans in evenwicht
   te houden, is naar schatting een inneming nodig van gemiddeld 0,9 tot 1,2 g/dag (Hea77,
   Ohl52), of zelfs 1,5 g/dag (Hea78b). Blijkens onderzoek bij mensen met osteoporose was
   de balans gunstiger bij een gebruikelijke calciuminneming hoger dan 1,0 g/dag (Has90).
   De uitkomsten van het hier bedoelde onderzoek impliceren tevens dat het verband tussen
   calciuminneming en calciumbalans bij mannen en vrouwen gelijk is. Bij een inneming la-
   ger dan gemiddeld 1,2 g/dag resulteerde, in één tot drie maanden durende balansonder-
   zoeken, het verhogen van de inneming in een betere calciumbalans (Bog53, Jac97,
   Sch64, Spe84). Vanwege de korte duur van deze onderzoeken is de schatting van 1,2
   g/dag mogelijk aan de hoge kant (2.3.1).
   In een aantal longitudinale observationele onderzoeken hing een hogere calciuminneming
   niet samen met een geringer botverlies of fractuurrisico (Ber90, Cum97a, Eld94, Fes97,
   Loo93, Mun99). De calciuminneming in deze onderzoeken varieerde van lager dan 0,4
   tot hoger dan 1,3 g/dag; de duur varieerde van 2 tot 15 jaar.
        In een twee jaar durend onderzoek hingen de calciuminneming en de snelheid van
   botverlies bij mannen wel, maar bij vrouwen niet samen (Bur98). De calciuminneming
   varieerde van lager dan 0,9 tot hoger dan 1,3 g/dag. Voorts kwamen fracturen bij 50- tot
   79-jarigen met een calciuminneming hoger dan 0,8 g/dag minder voor — over een perio-
   de van 14 jaar — dan bij degenen met een inneming lager dan 0,5 g/dag (Hol88).
        Bij 40- tot 70-jarige vrouwen nam, over de veel kortere periode van zeven maanden,
   de botmassa sneller af bij een calciuminneming van 0,2 à 0,4 g/dag dan bij 0,8 à 1,4
   g/dag (Daw87). Voorts gaf dwarsdoorsnede-onderzoek een verschil in botmassa te zien
   tussen 52- tot 92-jarige vrouwen met een calciuminneming lager, dan wel hoger dan 0,6
   g/dag (And91).
        Aan een dwarsdoorsnede onderzoek namen vrouwen van 52 tot 62 jaar deel. Dege-
   nen met een calciuminneming van gemiddeld 0,9 g/dag hadden een hogere botmassa dan
   degenen met een gemiddelde inneming van 0,5 g/dag (Sul97). In ander dwarsdoorsnede
   bij 44- tot 74-jarige vrouwen bleek geen statistisch significant verband tussen de con-
   sumptie van melk en de botdichtheid (Mur94); de totale calciuminneming werd niet be-
   schreven.
   De uitkomsten van gerandomiseerde interventie-onderzoeken suggereren dat bij vrouwen
   het aantal jaren dat verstreken is sinds de menopauze van invloed is op het effect dat cal-
   ciumsuppletie heeft op de snelheid van botverlies. Bij ten hoogste vijf jaar postmenopau-
   zale vrouwen had het gedurende twee jaar verhogen van de calciuminneming van 0,4 tot
   0,9 g/dag, evenals van 1,0 tot 2,0 g/dag, geen of nauwelijks effect op de botmassa
   (Daw90, Rii87). Bij vrouwen die de menopauze al langere tijd achter de rug hadden, ver-
61 Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>       minderde de snelheid van botverlies wel door verhoging van de calciuminneming van 0,4
       tot 0,9 g/dag gedurende twee tot vier jaar (Daw90), evenals door verhoging van 0,7 à 0,8
       tot 1,7 à 2,3 g/dag (Pri95, Rei95, Rig98). De minimale periode verstreken sinds de me-
       nopauze varieerde tussen deze onderzoeken van drie tot tien jaar. In één van de onder-
       zoeken, dat vier jaar duurde, verlaagde calciumsuppletie tevens het fractuurrisico
       (Rei95). Volgens Nederlands onderzoek bij zowel vroeg- (tot drie jaar) als laat- (drie tot
       tien jaar) postmenopauzale vrouwen had het verhogen van de calciuminneming van 1,0
       tot 2,0-3,0 g/dag een gering effect op de snelheid van botverlies (Eld94).
            Voorts zijn bij postmenopauzale vrouwen gunstige effecten gevonden van een inne-
       ming van 1,6 in vergelijking met 0,7 g/dag; dit was vooral het geval bij degenen waarbij
       de menopauze minder dan tien jaar geleden was (Pol87). Omdat dit onderzoek slechts
       negen maanden duurde, zijn de waargenomen effecten mogelijk van voorbijgaande aard
       geweest (zie 2.3.1).
            Blijkens een onderzoek bij gemiddeld 58-jarige mannen had 1,0 g calcium en 10 µg
       vitamine D, gedurende drie jaar dagelijks toegevoegd aan een voeding met gemiddeld 1,2
       gram calcium, geen significant effect op de snelheid van botverlies (Orw90).
            De hoogste gerapporteerde inneming vanaf welke verder verhogen de snelheid van
       botverlies nog vermindert is 1,0 g/dag (Eld94). Samen met andere wetenschappers
       (Orw90) acht de commissie het niet aannemelijk dat het verhogen van de calciuminne-
       ming boven 1,2 g/dag effectief is. Tezamen impliceren de resultaten van interventie-on-
       derzoek dus dat de adequate inneming 1,0 à 1,2 g/dag bedraagt.
       Adequate inneming
       De commissie concludeert dat de bevindingen van balansonderzoek een adequate inne-
       ming van 1,2 g/dag impliceren, met de kanttekening dat dit mogelijk enigszins een over-
       schatting is. Volgens interventie-onderzoek bedraagt de adequate inneming 1,0 tot 1,2
       g/dag. Het voorgaande is verenigbaar met de resultaten van de meeste observationele on-
       derzoeken. Op basis van deze combinatie van gegevens stelt de commissie voor 51- tot
       71-jarigen een iets hogere adequate inneming vast dan voor jongere volwassenen: 1,1
       g/dag.
2.3.10 Leeftijdsgroep 71 jaar en ouder
       Evenals bij 51- tot 71-jarigen, zijn gegevens over mensen ouder dan 70 jaar te beperkt
       om voor deze categorie een goede factoriële schatting vast te stellen. Het is volgens de
       commissie wel aannemelijk dat bij deze — oudste — leeftijdsgroep het absorptiepercen-
       tage van calcium verder zal zijn verminderd (Avi65, Ebe94, Ens00, Hea89, Hea95,
       Ire73, Kin97, Rec88), terwijl er geen sprake zal zijn van verminderde calciumverliezen.
62     Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>   Daarom zou een factoriële schatting, als die mogelijk zou zijn, waarschijnlijk hoger uit-
   vallen dan bij 51- tot 71-jarigen.
   In observationeel onderzoek bij 52- tot 92-jarige vrouwen was de botmassa hoger bij een
   calciuminneming van meer dan 0,6 g/dag dan bij een inneming van minder dan 0,6 g/dag
   (And91). In een ander onderzoek bij vrouwen ouder dan 70 jaar, met innemingen van la-
   ger dan 0,4 g/dag tot hoger dan 1,8 g/dag, hingen inneming en botdichtheid niet samen
   (Oom93).
        Een meta-analyse van vijf cohort- en 13 patiëntcontrole-onderzoeken bij postmeno-
   pauzale, gemiddeld 66-jarige vrouwen gaf het volgende resultaat: bij een calciuminne-
   ming uit de voeding van gemiddeld 0,9 en 1,6 g/dag was het fractuurrisico respectieve-
   lijk 4% (95-% betrouwbaarheidsinterval 1-7%) en 12 (3-20)% lager dan bij 0,6 g/dag
   (Cum97b). Een calciuminneming van 0,9 g/dag lijkt dus niet optimaal. In een — niet in
   genoemde meta-analyse opgenomen — onderzoek bij mensen ouder dan 64 jaar varieer-
   de de calciuminneming van minder dan 0,4 tot meer dan 1,2 g/dag; er was geen verband
   tussen de calciuminneming en het fractuurrisico gedurende een periode van zeven jaar
   (Cum97a).
        Ook observationele onderzoeken (één cohort- en zes patiëntcontrole-onderzoeken)
   naar effecten van calciumsupplementen zijn geïnventariseerd (Cum97b). In slechts één
   onderzoek was bij gebruikers van calciumsupplementen het fractuurrisico statistisch sig-
   nificant lager — en wel 40% (95-% betrouwbaarheidsinterval 10-60%) — dan bij niet-
   gebruikers (Kan92). In dit onderzoek leverde de voeding 0,5 gram calcium per dag; dit
   komt overeen met het gemiddelde van de zes andere onderzoeken die géén gunstig ver-
   band lieten zien (Cum97b).
        De commissie constateert dat volgens sommige observationele onderzoeken het frac-
   tuurrisico bij calciuminnemingen hoger dan 0,4 g/dag niet anders is dan bij lagere inne-
   mingen. Gemiddeld genomen suggereren de beschikbare onderzoeksbevindingen echter
   dat de adequate inneming meer dan 0,9 g/dag bedraagt.
   In gerandomiseerd onderzoek bij ouderen is het effect bestudeerd van suppletie met
   calcium en vitamine D. Dagelijkse suppletie met 1,2 g calcium en 20 µg vitamine D ver-
   laagde het fractuurrisico bij gemiddeld 84-jarigen met een calciuminneming uit de voe-
   ding van 0,5 g/dag (Cha92). Het gebruik van 0,5 g calcium en 9 µg vitamine D extra per
   dag had — bij gemiddeld 71-jarigen met een gebruikelijke calciuminneming van 0,7
   g/dag — een zelfde effect (Daw97).
        Bij vrouwen met een calciuminneming uit de voeding van gemiddeld 0,4 g/dag en die
   eerder een wervelfractuur hadden gehad, verlaagde suppletie met 1,2 g/dag het fractuur-
63 Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>       0,6 g/dag verminderde suppletie met 0,8 g/dag de kansen op zowel herhaalde als eerste
       fracturen (Che94). Tevens was een gunstige invloed op de botmassa meetbaar.
           Aan een gerandomiseerd onderzoek dat twee jaar duurde, namen drie groepen van
       gemiddeld 71-jarige vrouwen deel. Eén groep handhaafde de gebruikelijke calciuminne-
       ming van gemiddeld 0,7 g/dag; de andere twee groepen verhoogden die inneming tot ge-
       middeld 1,0 en 1,6 g/dag. Bij een inneming van 1,0 g/dag was de snelheid van botverlies
       lager dan bij een inneming van 0,6 g/dag; bij verder verhogen van de inneming tot 1,6
       g/dag was geen botverlies meer meetbaar (Sto98).
           De resultaten van interventie-onderzoek, van laatstgenoemd onderzoek in het bijzon-
       der, suggereren dat een calciuminneming van 1,0 g/dag niet adequaat is. Een door Cum-
       ming en Nevitt opgesteld overzicht van interventie-onderzoeken laat zien dat het verho-
       gen van de inneming de fractuurkans met 25 tot 70% reduceert (Cum97b).
       Adequate inneming
       Blijkens de resultaten van interventie- en van sommige observationele onderzoeken, is
       een calciuminneming van 0,9 à 1,0 g/dag bij mensen ouder dan 70 jaar niet adequaat.
       Het is aannemelijk dat een factoriële schatting voor mensen ouder dan 70 jaar, als zo'n
       schatting mogelijk zou zijn, hoger zou zijn dan voor 51- tot 71-jarigen. Daarom stelt de
       commissie voor mensen ouder dan 70 jaar een adequate inneming vast van 1,2 g/dag.
2.3.11 Zwangerschap
       Het lichaam van een pasgeborene bevat ongeveer 30 g calcium (AAP78, Fom93). De
       aanstaande moeder voorziet de foetus hiermee door zelf de intestinale calciumabsorptie
       met ongeveer 0,15 g/dag te verhogen (Hea71). Daardoor hoeft zij de inneming van calci-
       um niet te verhogen (All82, IOM97, Sch92).
           In zes onderzoeken is geen verband gevonden tussen enerzijds het aantal doorge-
       maakte zwangerschappen en anderzijds de botdichtheid of het fractuurrisico van de moe-
       der op oudere leeftijd (Cum97a, IOM97). Dit suggereert dat zwanger zijn de calciumbe-
       hoefte niet verhoogt. Anderen rapporteren zelfs een hogere botdichtheid (Alo83) en een
       lager fractuurrisico (Hof93) bij vrouwen met een relatief groot aantal kinderen.
           Calciumsuppletie met 0,3 of 0,6 g/dag verhoogde de botmassa van de zwangere niet,
       zelfs niet als zij ondervoed was, maar verhoogde wel de botdichtheid van de pasgeborene
       (Ram78). Gegevens over de calciuminneming in de uitgangssituatie van dit onderzoek
       ontbreken.
64     Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>       Adequate inneming
       De commissie stelt voor zwangere vrouwen de adequate inneming gelijk aan die voor 19-
       tot 51-jarige niet-zwangeren, te weten 1,0 g/dag. Omdat tienerzwangerschappen in Ne-
       derland zeldzaam zijn, doet de commissie geen aanbeveling voor zwangeren jonger dan
       19 jaar.
2.3.12 Lactatie
       In theorie kan de lacterende vrouw op vier manieren voorzien in de hoeveelheid calcium
       — gemiddeld 0,21 g/dag — die zij via de moedermelk uitscheidt. Zij kan namelijk de in-
       neming, de absorptie of de botresorptie verhogen, of de uitscheiding via de urine verla-
       gen (All82, IOM97). Aanwijzingen voor een verhoogde absorptie vormen de resultaten
       van twee onderzoeken bij lacterende vrouwen, waaruit bleek dat de calcitriolspiegel ver-
       hoogd was (Kum79, Spe87). In vijf andere onderzoeken is dat echter niet gevonden
       (IOM97, Kal96). Er zijn aanwijzingen dat de calcitriolspiegel vooral in het begin van de
       lactatieperiode verhoogd is, vervolgens daalt, om pas weer te stijgen wanneer de moeder
       minder borstvoeding gaat geven (IOM97).
            Voorts lijkt bij lacterende vrouwen, onafhankelijk van de calciuminneming, de botre-
       sorptie verhoogd en de calciumuitscheiding verlaagd te zijn (IOM97). De resultaten van
       dwarsdoorsnede-onderzoek naar het verband tussen enerzijds het aantal en de duur van
       de lactatieperiode(s) en anderzijds de botdichtheid zijn tegenstrijdig (IOM97); longitudi-
       naal onderzoek laat geen verband zien met het fractuurrisico (Cum95). Calciumsuppletie
       tot 1,0 g/dag bleek noch het verlies van botmassa tijdens de lactatie, noch het calciumge-
       halte in de moedermelk te beïnvloeden (Kal96, Pre95).
       Adequate inneming
       De commissie acht het waarschijnlijk dat een eventueel verlies van botmassa tijdens het
       geven van borstvoeding later gecompenseerd wordt. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen
       voor een gunstig effect van een calciuminneming hoger dan de voor niet-zwangeren ge-
       stelde adequate inneming (Pre00). De commissie stelt, zoals voor niet-lacterende 19- tot
       50-jarige vrouwen, een adequate inneming vast van 1,0 g/dag. Omdat tienermoeders in
       Nederland zeldzaam zijn, doet de commissie geen aanbevelingen voor lacterenden jonger
       dan 19 jaar.
65     Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>2.4   Aanvaardbare bovengrens van inneming
      De commissie komt tot dezelfde aanvaardbare bovengrenzen van inneming als het Ame-
      rikaanse Institute of Medicine. In deze paragraaf geeft zij een bewerking van het Ameri-
      kaanse advies (IOM97). De aanvaardbare bovengrenzen gelden voor de hoeveelheid cal-
      cium uit de voeding plus die uit eventuele supplementen (Hea00a).
2.4.1 Verschijnselen bij te hoge inneming
      Er zijn aanwijzingen dat de calciuminneming invloed heeft op het ontstaan van nierste-
      nen, het ontstaan van het melk-alkali-syndroom, en de absorptie van andere mineralen.
      Omdat een overmatige calciuminneming de snelheid van botombouw verlaagt, acht de
      commissie het bovendien niet uitgesloten dat dit tot een minder sterke botstructuur leidt.
      Er is vooral kans op te hoge innemingen — en dus op schadelijke effecten — van calci-
      um bij het tegelijkertijd gebruiken van meerdere calciumsupplementen.
      Stenen in nieren en urinewegen
      De meeste in nieren of urinewegen gevormde stenen bevatten calcium. Daarom is lange
      tijd aan patiënten met dergelijke stenen een calciumarm dieet geadviseerd, en veronder-
      stelde men dat een lage calciuminneming bijdraagt aan de preventie van nierstenen.
           Uitkomsten van prospectief observationeel onderzoek suggereren echter dat een hoge
      calciuminneming uit de voeding het ontstaan van nierstenen niet beïnvloedt (Hir99) of
      zelfs afremt (Cur93, Cur97). Een mogelijke verklaring hiervoor, aldus de onderzoekers,
      is dat calcium in de darm bindt aan in de voeding aanwezig oxalaat, een belangrijke
      component van de meeste stenen. Omdat de darm gebonden oxalaat niet kan opnemen,
      verkleint dit de kans op steenvorming.
           Het gebruik van calciumsupplementen níet bij de maaltijd had volgens één onderzoek
      geen effect (Cur93), en volgens een ander onderzoek een risicoverhogend effect (Cur97).
      Dit zou het gevolg kunnen zijn van het feit dat het calcium dan geen oxalaat kan binden.
           De commissie acht het onwaarschijnlijk dat een hoge inneming van calcium uit de
      voeding de kans op nierstenen verhoogt. Wanneer niet gebruikt bij de maaltijd, verhoogt
      een hoge calciuminneming uit supplementen mogelijk wel de kans op nierstenen.
      Melk-alkali-syndroom
      Lange tijd werd mensen met maagzweren een dieet met veel melk en zuurbindende mid-
      delen aangeraden. Dit dieet kan een te hoog calciumgehalte in het bloed veroorzaken.
66    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>      Een mogelijk gevolg hiervan is het melk-alkali-syndroom, een ernstige verstoring van ve-
      lerlei orgaansystemen (Orw82). Doordat de behandeling van patiënten met maagzweren
      is veranderd, komt dit syndroom nagenoeg niet meer voor (Whi97). Individuele gevallen
      zijn beschreven bij calciuminnemingen, voornamelijk uit supplementen, van 1,5 tot 17
      g/dag. De duur van inneming varieerde daarbij van twee dagen tot 30 jaar (IOM97). De-
      genen die het syndroom ontwikkelden bij een inneming van 1,5 g/dag hadden deze inne-
      ming gedurende enkele weken gehandhaafd. Waarschijnlijk ten gevolge van de bij kinde-
      ren hoge snelheid van de botombouw en de grote mate waarin het lichaam calcium benut,
      zijn geen beschrijvingen bekend van het melk-alkali-syndroom bij kinderen (Abr92).
      Interacties tussen calcium en andere mineralen
      De calciuminneming beïnvloedt de absorptie van ijzer, zink, magnesium en fosfor, en vi-
      ce versa. Het is niet mogelijk één niveau van calciuminneming te bepalen waarboven cal-
      cium de absorptie of het metabolisme van andere mineralen verstoort. In zekere zin is de-
      ze interactie echter verdisconteerd in de bij het vaststellen van de aanvaardbare boven-
      grens van inneming gehanteerde onzekerheidsfactor (IOM97).
2.4.2 Afleiding van de aanvaardbare bovengrens van inneming
      Leeftijdsgroep tot 1 jaar
      Bij zuigelingen had een calciuminneming van 1,7 g/dag geen ongunstige invloed op de
      ijzerstatus (Dal97). Verdere gegevens hierover ontbreken. De commissie stelt voor deze
      groep de aanvaardbare bovengrens vast op 1,5 g/dag.
      Leeftijdsgroep 1 tot en met 18 jaar
      Gegevens over de veiligheid van hoge doses calcium bij kinderen en adolescenten ontbre-
      ken. De kans op het ontwikkelen van het melk-alkali-syndroom is — zoals gezegd —
      klein, maar die op een verlaagde absorptie van ijzer en zink is mogelijk wat groter. Van-
      af de leeftijd van ongeveer negen jaar nemen de calciumabsorptie en de botvorming toe.
      Daardoor is bij adolescenten mogelijk een hogere inneming aanvaardbaar dan bij vol-
      wassenen (IOM97). Desalniettemin stelt de commissie voor 1- tot 19-jarigen, veilig-
      heidshalve, dezelfde aanvaardbare bovengrens vast als voor volwassenen: 2,5 g/dag.
67    Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>   Leeftijdsgroep 19 tot en met 70 jaar
   Het best in kaart gebrachte ongunstige effect van een hoge calciuminneming is het melk-
   alkali-syndroom. Als laagste niveau van inneming waarbij redelijkerwijs dit effect kan
   optreden hanteert de commissie de mediaan van de range van innemingen waarbij het
   melk-alkali-syndroom optrad: 5 g/dag (zie 2.4.1) (IOM97). Anderzijds is bekend dat dit
   syndroom bij innemingen tot 2,4 g/dag niet optreedt (IOM97).
         Het Institute of Medicine heeft hierop een onzekerheidsfactor van 2 toegepast. Hier-
   in is verdisconteerd dat 12% van de Amerikaanse bevolking één of meer nierstenen heeft
   of heeft gehad (Joh79), dat mannen en vrouwen met nierstenen al een te hoge calciumuit-
   scheiding via de urine kunnen hebben bij innemingen van respectievelijk 0,9 en 1,7 g/dag
   (Bur94), en dat bij kwetsbare groepen het risico van mineralendepletie bestaat (IOM97).
   Nederlandse schattingen van het percentage van de bevolking dat nierstenen heeft bedra-
   gen 1 tot 4% (Geu78, NIV91). Mogelijk komen nierstenen in Nederland werkelijk min-
   der voor dan in de Verenigde Staten, het verschil kan echter ook deels berusten op ver-
   schillen in de wijze waarop genoemde percentages zijn geschat. De commissie acht een
   onzekerheidsfactor van 2 ook voor de Nederlandse situatie voldoende veilig. Deling van
   de laagste inneming waarbij ongunstige effecten optreden — 5 g/dag — door de veilig-
   heidsfactor 2 resulteert in een aanvaardbare bovengrens van 2,5 g/dag (IOM97).*
   Leeftijdsgroep 71 jaar en ouder
   Bij ouderen is de calciumabsorptie verlaagd (Avi65, Ebe94, Hea89, Hea95, Ire73,
   Kin97, Rec88), hetgeen een hogere aanvaardbare bovengrens zou rechtvaardigen. An-
   derzijds is de zinkstatus vaak marginaal (Woo90), waardoor de kans op ongunstige ef-
   fecten van een hoge calciuminneming op de zinkstatus relatief hoog is. De commissie
   kiest voor de dezelfde aanvaardbare bovengrens als bij mensen jonger dan 71 jaar:
   2,5 g/dag (IOM97).*
   Zwangere en lacterende vrouwen
   De commissie kent geen aanwijzingen voor een bij zwangere en lacterende vrouwen af-
   wijkende aanvaardbare bovengrens van inneming. Zij stelt daarom ook voor deze groe-
   pen een bovengrens vast van 2,5 g/dag (IOM97).
*  Een uitzondering hierop vormen mensen met een te hoog calciumgehalte in het bloed, met een te hoge calciumuit-
   scheiding via de urine, met actief urinesteenlijden, met een hyperactieve schildklier, of met een verminderde nierfunc-
   tie. Voor hen stelt de commissie de aanvaardbare bovengrens gelijk aan de adequate inneming. Deze bedraagt 1,0
   g/dag voor 19- tot 51-jarigen en 1,1 g/dag voor 51- tot 71-jarigen. Dit geldt ook voor mensen van 71 jaar en ouder met
   genoemde aandoeningen.
68 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>       Bij alle bevolkingsgroepen bedraagt het verschil tussen de adequate en de aanvaardbare
       inneming 1,3 g/dag of meer; de commissie acht deze marge voldoende ruim. Het risico
       op het overschrijden van de aanvaardbare bovengrens van inneming is alleen reëel bij het
       gebruik van grote hoeveelheden calciumsupplementen; de commissie adviseert hiervoor
       te waken.
2.5    Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen
       Bijlage B verschaft een overzicht van eerdere aanbevelingen voor calcium. De huidige
       aanbevelingen zijn hoger dan die in twee eerdere adviezen van de Voedingsraad, te weten
       de Nederlandse voedingsnormen 1989 en het advies Voeding van de oudere mens uit
       1995. De tendens om hogere aanbevelingen vast te stellen dan in het verleden is het ge-
       volg van het groeiende inzicht in de rol van calcium bij de preventie van osteoporose.
            Uitgezonderd hogere aanbevelingen voor zuigelingen met flesvoeding en iets lagere
       aanbevelingen voor adolescenten, zijn de voorliggende aanbevelingen overeenkomstig de
       recente Amerikaanse aanbevelingen (bijlage B). Ze zijn, behalve de hogere voorliggende
       aanbevelingen voor ouderen, overeenkomstig die voor Duitsland, Zwitserland en Oosten-
       rijk. De nieuwe aanbevelingen zijn voor kinderen tot 9 jaar ongeveer gelijk aan de Scan-
       dinavische aanbevelingen; bij alle andere categorieën zijn ze hoger.
       Literatuur
AAP78  American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Calcium requirements in infancy and
       childhood. Pediatrics 1978; 62: 826-34.
Abr92  Abrams SA, Estaban NV, Vieira NE, e.a. Developmental changes in calcium kinetics in children
       assessed using stable isotopes. J Bone Miner Res 1992; 7: 287-93.
Abr94a Abrams SA. Pubertal changes in calcium kinetics in girls assessed using 42Ca. Pediatr Res 1993; 34:
       455-9.
Abr94b Abrams SA, Stuff JE. Calcium metabolism in girls: current dietary intakes lead to low rates of calcium
       absorption and retention during puberty. Am J Clin Nutr 1994; 60: 739-43.
Abr96  Abrams SA, Wen J, Stuff JE. Absorption of calcium, zinc and iron from breast milk by 5- to 7-month-old
       infants. Pediatr Res 1996; 39: 384-90.
Abr97  Abrams SA, Grusak MA, Stuff J, e.a. Calcium and magnesium balance in 9-14-y-old children. Am J Clin
       Nutr 1997; 66: 1172-77.
Abr99  Abrams SA, Copeland KC, Gunn SK, e.a. Calcium absorption and kinetics are similar in 7- and
       8-year-old Mexican-American and Caucasian girls despite hormonal differences. J Nutr 1999; 129:
       666-71.
All79  Allen LH, Oddoye EA, Margen S. Protein-induced hypercalciuria: A longer term study. Am J Clin Nutr
       1979; 32: 741-9.
69     Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>All82 Allen LH. Calcium bioavailability and absorption: A review. Am J Clin Nutr 1982; 35: 783-808.
All96 Allender PS, Cutler JA, Follmann D, e.a. Dietary calcium and blood pressure: a meta-analysis of
      randomized controlled trials. Ann Intern Med 1996; 124: 825-31.
Alo83 Aloia JF, Vaswani AN, Yeh JK, e.a. Determinants of bone mass in postmenopausal women. Arch Intern
      Med 1983; 143: 1700-4.
Ame99 Ames SK, Gorham BM, Abrams SA. Effects of high compared with low calcium intake on calcium
      absorption and incorporation of iron by red blood cells in small children. Am J Clin Nutr 1999; 70: 44-8.
And91 Andon MB, Smith KT, Bracker M, e.a. Spinal bone density and calcium intake in healthy
      postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1991; 54: 927-9.
Atk95 Atkinson SA, Alston-Mills B, Lönnerdal B, e.a. Major minerals and ionic constituents of human and
      bovine milk. In: Jensen RJ, red. Handbook of milk composition. New York: Academic press, 1995:
      593-622.
Avi65 Avioli LV, McDonald JE, Lee SE. Influence of aging on the intestinal absorption of 47Ca in women and
      its relation to 47Ca in absorption in postmenopausal osteoporosis. J Clin Invest 1965; 44: 1960-7.
Avi80 Avioli LV. Calcium and phosphorus. In: Goodhart RS, Shils ME, red. Modern nutrition in health and
      disease. Philadelphia: Lea & Febiger, 1980: 294-309.7
Bar89 Baran D, Sorensen A, Grimes J, e.a. Dietary modification with dairy products for preventing vertebral
      bone loss in premenopausal women: a three-year prospective study. J Clin Endocrinol Metab 1989; 70:
      264-70.
Bar90 Barger-Lux MJ, Heaney RP, Stegman MR. Effects of moderate caffeine intake on the calcium economy
      of premenopausal women. Am J Clin Nutr 1990; 52: 722-5.
Bar99 Baron JA, Beach M, Mandel JS, e.a. Calcium supplements for the prevention of colorectal adenomas. N
      Engl J Med 1999; 340: 101-7.
Ber90 Beresteyn ECH, van ‘t Hof MA, Schaafsma G, e.a. Habitual dietary calcium intake and cortical bone loss
      in perimenopausal women: a longitudinal study. Calcif Tissue Int 1990; 47: 338-44.
Bog53 Bogdonoff MD, Shock NW, Nichols MP. Calcium, phosphorus, nitrogen, and potassium balance studies
      in the aged male. J Gerontol 1953; 8: 272-88.
Bry99 Bryant RJ, Cadogan J, Weaver CM. The new dietary reference intakes for calcium: implications for
      osteoporosis. J Am Coll Nutr 1999; 18(5): 406S-12S.
Bur94 Burtis WJ, Gay L, Insogna KL, e.a. Dietary hypercalciuria in patients with calcium oxalate kidney stones.
      Am J Clin Nutr 1994; 60: 424-9.
Bur98 Burger H, de Laet CEDH, van Daele PLA, e.a. Risk factors for increased bone loss in an elderly
      population. The Rotterdam Study. Am J Epidemiol 1998; 147: 871-9.
Cad97 Cadogan J, Eastell R, Jones N, e.a. Milk intake and bone mineral content acquisition in adolescent girls:
      randomised, controlled intervention trial. Br Med J 1997; 315: 1255-60.
Cas85 Castenmiller JJM, Mensink RP, van der Heijden L, e.a. The effect of dietary sodium on urinary calcium
      and potassium excretion in normotensive men with different calcium intakes. Am J Clin Nutr 1985; 41:
      52-60.
70    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Cha83  Charles P, Jensen FT, Mosekilde L, e.a. Calcium metabolism evaluated by 47Ca kinetics: estimation of
       dermal calcium loss. Clin Sci 1983; 65: 415-22.
Cha91  Chan GM. Dietery calcium and bone mineral status of children and adolescents. Am J Dis Child 1991;
       145: 631-4.
Cha92  Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, e.a. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly
       women. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.
Cha95  Chan GM, Hoffman K, McMurry M. Effects of dairy products on bone and body composition in pubertal
       girls. J Pediatr 1995; 126: 551-6.
Che94  Chevalley T, Rizolli R, Nydegger V, e.a. Effects of calcium supplements on femoral bone mineral density
       and vertebral fracture rate in vitamin D-replete elderly patients. Osteopor Int 1994; 4: 245-52.
Cum94  Cumming RG, Klineberg RJ. Case-control study of risk factors for hip fractures in the elderly. Am J
       Epidemiol 1994; 139: 493-503.
Cum95  Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, e.a. Risk factors for hip fracture in white women: Study of
       Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med 1995; 332: 767-73.
Cum97a Cumming RG, Cummings SR, Nevitt MC, e.a. Calcium intake and fracture risk: results from the study of
       osteoporotic fractures. Am J Epidemiol 1997; 145: 926-34.
Cum97b Cumming RG, Nevitt MC. Calcium for the prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal
       women. J Bone Miner Res 1997; 12: 1321-9.
Cur93  Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, e.a. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and
       the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med 1993; 328: 833-8.
Cur97  Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, e.a. Comparison of dietary calcum with supplemental calcium and
       other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1997; 126:
       497-504.
Dal97  Dalton MA, Sargent JD, O’Connor GT, e.a. Calcium and phosphorus supplementation of iron-fortified
       infant formula: no effect on iron status of healthy full-term infants. Am J Clin Nutr 1997; 65: 921-6.
Daw87  Dawson-Hughes B, Jacques P, Shipp C, e.a. Dietary calcium intake and bone loss from the spine in
       healthy postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1987; 46: 685-7.
Daw90  Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, e.a. A controlled trial of the effect of calcium supplentation on
       bone density in postmenopausal women. N Engl J Med 1990; 323: 878-83.
Daw93  Dawson-Hughes B, Harris S, Kramich C, e.a. Calcium retention and hormone levels in black and white
       women on high- and low-calcium diets. J Bone Miner Res 1993; 8: 779-89.
Daw96  Dawson-Hughes B, Fowler SE, Dalsky G, e.a. Sodium excretion influences calcium homeostasis in
       elderly men and women. J Nutr 1993; 126: 2107-12.
Daw97  Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, e.a. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone
       density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997; 337: 670-6.
Dev95  Devine A, Criddle RA, Dick IM, e.a. A longitudinal study of the effect of sodium and calcium intakes on
       regional bone density in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1995; 62: 740-5.
71     Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>Dok96 van Dokkum W, de la Guéronnière V, Schaafsma G, e.a. Bioavailability of calcium of fresh cheeses,
      enteral food and mineral water. A study with stable calcium isotopes in young adult women. Br J Nutr
      1996; 75: 893-903.
Dor99 Dorea JG. Calcium and phosphorus in human milk. Nutr Res 1999; 19: 709-39.
Eas89 Eastell R, Vieira NE, Yergey AL, e.a. One-day test using stable isotopes to measure true fractional
      calcium absorption. J Bone Miner Res 1989; 4: 463-8.
Ebe94 Ebeling PR, Yergey AL, Vieira NE, e.a. Influence of age on effects of endogenous
      1,25-dihydroxy-vitamin D on calcium absorption in normal women. Calcif Tissue Int 1994; 55: 330-4.
Ehr85 Ehrenkranz RA, Ackerman BA, Nelli CM, e.a. Absorption of calcium in premature infants as measured
      with a stable isotope 46Ca extrinsic tag. Ped Res 1985; 19: 78-184.
Eld94 Elders PJ, Lips P, Netelenbos JC, e.a. Long-term effect of calcium suplementation on bone loss in
      perimenopausal women. J Bone Min Res 1994; 9: 963-70.
Ell97 Ellis KJ, Abrams SA, Wong WW. Body composition of a young, multiethnic female population. Am J
      Clin Nutr 1997; 65: 724-31.
Ens00 Ensrud KE, Duong T, Cauley JA, e.a. Low fractional calcium absorption increases the risk for hip
      fracture in women with low calcium intake. Am Soc Intern Med 2000; 132: 345-53.
Fai89 Fairweather-Tait SJ, Johnson A, Eagles J, e.a. Studies on calcium absorption from milk using a
      double-label stable isotope technique. Br J Nutr 1989; 62: 379-88.
Fai95 Fairweather-Tait SJ, Prentice A, Heumann KG, e.a. Effect of calcium supplements and stage of lactation
      on the calcium absorption efficiency of lactating women accustomed to low calcium intakes. Am J Clin
      Nutr 1995; 62: 1188-92.
Fes96 Feskanich D, Willett WC, Stampfer MJ, e.a. Protein consumption and bone fractures in women. Am J
      Epidemiol 1996; 143: 472-9.
Fes97 Feskanich D, Willett WC, Stampfer MJ, e.a. Milk, dietary calcium, and bone fractures in women: a
      12-year prospective study. Am J Public Health 1997; 87: 992-7.
Fom62 Fomon SJ, Owen GM. Comment on metabolic balance studies as a method of estimating body
      composition of infants. With special consideration of nitrogen balance studies. Pediatrics 1962; 29:
      495-8.
Fom82 Fomon SJ, Haschke F, Ziegler EE, e.a. Body composition of reference children from birth to age 10
      years. Am J Clin Nutr 1982; 35: 1169-75.
Fom93 Calcium, phosphorus, magnesium, and sulfur. In: Fomon SJ, red. Nutrition of normal infants. St. Louis:
      Mosby-Year Book Inc., 1993.
For79 Forbes RM, Weingartner KE, Parker HM, e.a. Bioavailability to rats of zinc, magnesium and calcium in
      casein-, egg- and soy protein-containing diets, J Nutr 1979; 109: 1652-60.
Gan00 Ganry O, Baudoin C, Fardanellone P, e.a. Effect of alcohol intake on bone mineral density in elderly
      women. Am J Epidemiol 2000; 151: 773-80.
Gar72 Garn SM. The course of bone gain and the phases of bone loss. Orthop Clin North Am 1972; 3: 503-20.
Geu78 van Geuns H. Urinary tract calculi. (Proefschrift). Assen: van Gorcum, 1978.
72    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>GR98   Gezondheidsraad. Preventie van aan osteoporose gerelateerde fracturen. Rijswijk: Gezondheidsraad,
       1998; publikatie nr. 1998/05.
Gre78  Greger JL, Baligar P, Abernathy RP. Calcium, magnesium, phosphorus, copper, and manganese balance
       in adolescent females. Am J Clin Nutr 1978; 31: 117-21.
Gri92  Grimston SK, Morrison K, Rimm EB, e.a. Bone mineral density during puberty in Western Canadian
       children. Bone Miner 1992; 19: 85-96.
Hal89  Halioua L, Anderson JJ. Lifetime calcium intake and physical activity habits: independent and combined
       effects on the radial bone of healthy premenopausal Caucasian women. Am J Clin Nutr 1989; 49: 534-41.
Har94  Harris SS, Dawson-Hughes B. Caffeine and bone loss in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1994;
       60: 573-8.
Has90  Hasling C, Charles P, Jensen FT, e.a. Calcium metabolism in postmenopausal osteoporosis: the influence
       of dietary calcium and net absorbed calcium. J Bon Miner Res 1990; 5: 939-46.
Hea71  Heaney RP, Skillman TG. Calcium metabolism in normal human pregnancy. J Clin Endocrin Metab
       1971; 33: 661-70.
Hea75  Heaney RP, Saville PD, Recker RR. Calcium absorption as a function of calcium intake. J Lab Clin Med
       1975; 85: 881-90.
Hea77  Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Calcium balance and calcium requirements in middle-aged women.
       Am J Clin Nutr 1977; 30: 1603-11.
Hea78a Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Menopausal changes in bone remodelling. J Lab Clin Med 1978; 92:
       964-70.
Hea78b Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Menopausal changes in calcium balance performance. J Lab Clin
       Med 1978; 92: 953-63.
Hea82a Heaney RP, Recker RR. Effects of nitrogen, phosphorus and caffeine on calcium balance in women. J
       Lab Clin Med 1982; 99: 46-55.
Hea82b Heaney RP, Gallagher JC, Johnston CC, e.a. Calcium nutrition and bone health in the elderly. Am J Clin
       Nutr 1982; 36: 986-1013.
Hea86  Heaney RP, Recker RR. Distribution of calcium absorption in middle-aged women. Am J Clin Nutr
       1986; 43: 299-305.
Hea88  Heaney RP, Recker RR, Hinders SM. Variability of calcium absorption. Am J Clin Nutr 1988; 47: 262-4.
Hea89  Heaney RP, Recker RR, Stegman MR, e.a. Calcium absorption in women: relationships to calcium
       intake, estrogen status, and age. J Bone Min Res 1989; 4: 469-75.
Hea90  Heaney RP, Weaver CM, Fitzsimmons ML. Influences of calcium load on absorption fraction. J Bone
       Miner Res 1990; 5: 1135-8.
Hea94  Heaney RP. The bone remodeling transient: implications for the interpretation of clinical studies of bone
       mass change. J Bone Miner Res 1994; 9: 1515-23.
Hea95  Heaney RP. Skeletal development and maintenance: the role of calcium and vitamin D. Adv Endocrinol
       Metab 1995; 6: 17-38.
Hea00a Heaney RP. There should be a dietary guideline for calcium. Am J Clin Nutr 2000; 71: 658-60.
Hea00b Heaney RP. Calcium, dairy products and osteoporosis. J Am Coll Nutr 19: 83S-99S.
73     Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Heg88  Hegsted DM. High calcium intake is important in preventing osteoporosis in women. Negative Debates
       Med 1988; 1: 176-89.
Heu98a van den Heuvel EGHM. Application of dual stable isotope techniques to measure absorption of calcium,
       magnesium and iron in man. (Proefschrift). Maastricht: Universiteit Maastricht, 1998.
Heu98b van den Heuvel EGHM, Schaafsma G, Muijs T, e.a. Nondigestible oligosaccharides do not interfere with
       calcium and nonheme-iron absorption in young, healthy men. Am J Clin Nutr 1998; 67: 445-51.
Heu99  van den Heuvel EGHM, Muijs T, van Dokkum W, e.a. Fructo-oligosaccharides stimulate calcium
       absorption in adolescents. Am J Clin Nutr 1999; 69: 544-8.
Hir99  Hirvonen T, Pietinen P, Virtanen M, e.a. Nutrient intake and use of beverages and the risk of kidney
       stones among male smokers. Am J Epidemiol 1999; 150: 187-94.
Hof93  Hoffman S, Grisso JA, Kelsey JL, e.a. Parity, lactation and hip fracture. Osteopor Int 1993; 3: 171-6.
Hoi99  Hoidrup S, Gronbaek M, Gottschau, e.a. Alcohol intake, beverage preference, and risk of hip fracture in
       men and women. Am J Epidemiol 1999; 149: 993-1001.
Hol88  Holbrook TL, Barrett-Connor E, Wingard DL, e.a. Dietary calcium and risk of hip fracture: 14-year
       prospective population study. Lancet 1988; i: 1046-9.
Hol99  Holt PR. Dairy foods and prevention of colon cancer: human studies. J Am Coll Nutr 1999; 18:
       379S-91S.
Hul98  Hulshof KFAM, Beemster CJM, Kruizinga AG. De bijdrage van groepen voedingsmiddelen aan de
       inname van energie en voedingsstoffen over een periode van tien jaar. Tabel 3 en 4. TNO-rapport
       V98.817, Zeist, 1998.
INT88  Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood
       pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Br Med J 1988; 297: 319-28.
IOM97  Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus,
       magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington D.C.: National Academy Press, 1997.
Ire73  Ireland P, Fordtran JS. Effect of dietary calcium and age on jejunal calcium absorption in humans studied
       by intestinal perfusion. J Clin Invest 1973; 52: 2672-81.
Jac97  Jackman LA, Millane SS, Martin BR, e.a. Calcium retention in relation to calcium intake and
       postmenarchal age adolescent females. Am J Clin Nutr 1997; 66: 327-33.
Joh79  Johnson CM, Wilson DM, O’Fallon WM, e.a. Renal stone epidemiology: a 25-year study in Rochester,
       Minnesota. Kidney Int 1979; 16: 624-31.
Joh92  Johnston CC Jr, Miller JZ, Slemenda CW, e.a. Calcium supplementation and increases in bone mineral
       density in children. N Engl J Med 1992; 327: 85-7.
Kah69  Kahn B, Straub CP, Robbins PJ, e.a. Retention of radiostrontium, strontium, calcium, and phosphorus by
       infants. Pediatrics 1969; 43: 651-9.
Kal96  Kalkwarf HJ, Specker BL, Heubi JE, e.a. Intestinal calcium absorption of women during lactation and
       after weaning. Am J Clin Nutr 1996; 63: 526-31.
Kan92  Kanis JA, Johnell O, Gullberg B, e.a. Evidence for efficacy of drugs affecting bone metabolism in
       preventing hip fracture. Br Med J 1992; 305: 1124-8.
74     Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Kar99  Kardinaal AFM, Ando S, Charles P, e.a. Dietary calcium and bone density in adolescent girls and young
       women in Europe. J Bone Min Res 1999; 14: 583-92.
Kat91  Katzman DK, Bachrach LK, Carter DR, e.a. Clinical and anthropometric correlates of bone mineral
       acquisition in healthy adolescents girls. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 1332-9.
Ker98  Kerstetter JE, O’Brian KL, Insogna KL. Dietary protein affects intestinal calcium absorption. Am J Clin
       Nutr 1998; 68: 859-65.
Kin97  Kinyamu HK, Gallagher JC, Balhorn KE, e.a. Serum vitamin D metabolites and calcium absorption in
       normal young and elderly free-living women and in women living in nursing homes. Am J Clin Nutr
       1997; 65: 790-7.
Kno91  Knox TA, Kassarjian Z, Dawson-Hughes B, e.a. Calcium absorption in elderly subjects on high- and
       low-fiber diets: effect of gastric aciditiy. Am J Clin Nutr 1991; 53: 1480-6.
Koo77  Kooh SW, Fraser D, Reilly BJ, e.a. Rickets due to calcium deficiency. New Engl J Med 1977; 297:
       1264-6.
Krö92  Kröger H, Kotaniemi A, Vainio P, e.a. Bone densitometry of the spine and femur in children by dual-
       energy x-ray absorptiometry. Bone Miner 1992; 17: 75-85.
Krö93  Kröger H, Kotaniemi A, Kröger L, e.a. Development of bone mass and bone density of the spine and
       femoral neck - a prospective study of 65 children and adolescents. Bone Miner 1993; 23: 171-82.
Kum79  Kumar R, Cohen WR, Silva P, e.a. Elevated 1,25-dihydroxyvitamin D plasma levels in normal human
       pregnancy and lactation. J Clin Invest 1979; 63: 342-4.
Kun98  Kung AWC, Luk KDK, Chu LW, e.a. Age-related osteoporosis in Chinese: an evaluation of the response
       of intestinal calcium absorption and calcitropic hormones to dietary calcium deprivation. Am J Clin Nutr
       1998; 68: 1291-7.
Lee94a Lee WTK, Leung SSF, Fairweather-Tait SJ, e.a. True fractional calcium absorption in Chinese children
       measured with stable isotopes. Br J Nutr 1994; 72: 883-7.
Lee94b Lee WTK, Leung SSF, Wang SH, e.a. Double-blind, controlled calcium supplementation and bone
       mineral accretion in children accustomed to a low-calium diet. Am J Clin Nutr 1994; 60: 744-50.
Lee95  Lee WTK, Leung SSF, Leung DMY, e.a. A randomized double-blind controlled supplementation trial,
       and bone and height acquisition in children. Br J Nutr 1995; 74: 125-39.
Lee96  Lee WT, Leung SSF, Leung DMY, e.a. A follow-up study on the effects of calcium-supplement
       withdrawal and puberty on bone acquisition of children. Am J Clin Nutr 1996; 64: 71-7.
Lei59  Leitch I, Aitken FC. The estimation of calcium requirement: a re-examination. Nutr Abs Rev 1959; 29:
       393-409.
Lem79  Lemann J, Bleich HL, Moore MJ, e.a. Urinary calcium excretion in human beings. N Engl J Med 1979;
       301: 535-41.
Lip96  Lips P. De toepassing van vitamine D3 en actieve metabolieten ervan bij preventie en behandeling van
       osteoporose. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 65-8.
Llo93  Lloyd T, Andon MB, Rollings N, e.a. Calcium supplemtation and bone mineral density in adolescent
       girls. J Am Med Ass 1993; 270: 841-4.
75     Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>Llo96  Lloyd TL, Martel K, Rollings N, e.a. The effect of calcium supplementation and Tanner stage on bone
       density, content and area in teenage women. Osteoporos Int 1996; 6: 276-83.
Llo97  Lloyd T, Rollings N, Eggli DF, e.a. Dietary caffeine intake and bone status of postmenopausal women.
       Am J Clin Nutr 1997; 65: 1826-30.
Loo93  Looker AC, Harris TB, Madans JH, e.a. Dietary calcium and hip fracture risk: The NHANES I
       Epidemiology Follow-Up Study. Osteopor Int 1993; 3: 177-84.
Lut74  Lutwak L. Continuing need for dietary calcium throughout life. Geriatrics 1974; 29: 171-8.
Mal58  Malm OJ. Calcium requirement and adaptation in adult man. Scand J Clin Lab Invest 1958; 10 (Suppl
       36): 1-289.
Mal70  Maltz HE, Fish MB, Holliday MA, e.a. Calcium deficiency rickets and the renal response to calcium
       infusion. Pediatrics 1970; 46: 865-70.
Mar76  Marshall DH, Nordin BEC, Speed R. Calcium, phosphorus and magnesium requirement. Proc Nutr Soc
       1976; 35: 163-73.
Mar97  Martin AD, Bailey DA, McKay HA, e.a. Bone mineral and calcium accretion during puberty. Am J Clin
       Nutr 1997; 66: 611-5.
Mat90  Matkovic V, Fontana D, Tominac C, e.a. Factors that influence peak bone mass formation: A study of
       calcium balance and the inheritance of bone mass in adolescent females. Am J Clin Nutr 1990; 52:
       878-88.
Mat91  Matkovic V. Calcium metabolism and calcium requirements during skeletal modeling and consolidation
       of bone mass. Am J Clin Nutr 1991; 54: 245S-60S.
Mat92  Matkovic V, Heaney RP. Calcium balance during human growth: evidence for threshold behavior. Am J
       Clin Nutr 1992; 55: 992-6.
Mat94a Matkovic V, Ilich JZ, Andon MB, e.a. Urinary calcium, sodium, and bone mass of young females. Am J
       Clin Nutr 1995; 62: 417-25.
Mat94b Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, e.a. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its
       implication for the prevention of osteoporosis: inference from a cross-sectional model. J Clin Invest 1994;
       93: 799-808.
Maz73  Mazess RB, Cameron JR. Bone mineral content in normal US whites. Chicago: International Conference
       of Bone Mineral Measurement, 1973: 228-37.
McC99  McCarron DA, Reusser ME. Finding consensus in the dietary calcium-blood pressure debate. J Am Coll
       Nutr 1999; 18: 398S-405S.
Mel70  Melvin KEW, Hepner GW, Bordier P, e.a. Calcium metabolism and bone pathology in adult coeliac
       disease. Q J Med 1970; 39: 83-113.
Mil88  Miller JZ, Smith DL, Flora L, e.a. Calcium absorption from calcium carbonate and a new form of
       calcium (CCM) in healthy male and female adolescents. Am J Clin Nutr 1988; 48: 1291-4.
Mun99  Munger RG, Cerhan JR, Chiu B C-H. Prospective study of protein intake and risk of hip fracture in
       postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1999; 69: 147-52.
Mur94  Murphy S, Khaw K-T, May H, e.a. Milk consumption and bone mineral density in middle aged and
       elderly women. Br Med J 1994; 308: 939-41.
76     Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Nie95   Nieves JW, Golden AL, Siris E, e.a. Teenage and current calcium intake are related to bone mineral
        density of the hip and forearm in women aged 30-39 years. Am J Epidemiol 1995; 141: 342-51.
NIV91   NIVEL. Nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk. Basisrapport: morbiditeit
        in de huisartspraktijk. Utrecht: NIVEL, 1991.
Nor93   Nordin BEC, Need AG, Morris HA, e.a. The nature and significance of the relationship between urinary
        sodium and urinary calcium in women. J Nutr 1993; 123: 1615-22.
Nor97   Nordin BEC. Calcium and osteoporosis. Nutrition 1997; 13: 664-86.
O’Br96a O’Brien, Abrams SA, Stuff JE, e.a. Variables related to urinary calcium excretion in young girls. J
        Pediatr Gastroenterol Nutr 1996; 23: 8-12.
O’Br96b O’Brien, Abrams SA, Liang LK, e.a. Increased efficiency of calcium absorption during short periods of
        inadequate calcium intake in girls. Am J Clin Nutr 1996; 63: 579-83.
Ohl52   Ohlson MA, Brewer WD, Jackson L, e.a. Intakes and retentions of nitrogen, calcium and phosphorus by
        136 women between 30 and 85 years of age. Fed Proc 1952; 11: 775-83.
Oom93   Ooms ME, Lips P, van Lingen A, e.a. Determinants of bone mineral density and risk factors for
        osteoporosis in healthy elderly women. J Bone Miner Res 1993; 8: 669-75.
Orw82   Orwoll ES. The milk-alkali syndrome: current concepts. Ann Intern Med 1982; 97: 242-8.
Orw90   Orwoll ES, Breiter H, Rutherford E, e.a. The rate of bone mineral loss in normal men and the effects of
        calcium and cholecalciferol supplementation. Ann Intern Med 1990; 112: 29-34.
Out41   Outhouse J, e.a. The calcium requirement of men: balance studies on seven adults. J Nutr 1941; 21:
        565-75.
Pea91   Peacock M. Calcium absorption efficiency and calcium requirements in children and adolescents. Am J
        Clin Nutr 1991; 54: 261S-5S.
Pet79   Pettifor JM, Ross P, Moodley G, e.a. Calcium deficiency in rural black children in South Africa, a
        comparison between rural and urban communities. Am J Clin Nutr 1979; 32: 2477-83.
Pol87   Polley KJ, Nordin BEC, Baghurst PAA, e.a. Effect of calcium supplementation on forearm bone mineral
        content in postmenopausal women: a prospective, sequential controlled trial. J Nutr 1987; 117: 1929-35.
Pre95   Prenctice A, Jarjou LMA, Cole TJ, e.a. Calcium requirements of lactating Gambian mothers: effects of a
        calcium supplement on breast-milk calcium concentration, maternal bone mineral content, and urinary
        calcium excretion. Am J Clin Nutr 1995; 62: 58-67.
Pre00   Prentice A. Maternal calcium metabolism and bone mineral status. Am J Clin Nutr 2000; 71: 1312S-6S.
Pri95   Prince RL, Devine A, Dick I, e.a. The effects of calcium supplementation (milk powder or tablets) and
        exercise on bone density in postmenopausal women. J Bone Min Res 1995; 10: 1068-75.
Pri97   Prince RL. Diet and the prevention of osteoporotic fractures. N Engl J Med 1997; 337: 701-2.
Ram78   Raman L, Rajalakshni K, Krishnamachari KAVR, e.a. Effect of calcium supplementation to
        undernourished mothers during pregnancy on the bone density of the neonates. Am J Clin Nutr 1978; 31:
        466-9.
Rec88   Recker RR, Bammi A, Barger-Lux MJ, e.a. Calcium absorbability from milk products, an imitation milk,
        and calcium carbonate. Am J Clin Nutr 1988; 47: 93-5.
77      Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>Rec92 Recker RR, Davies KM, Hinders SM, e.a. Bone gain in young adult women. J Am Med Assoc 1992; 268:
      2403-8.
Rec96 Recker RR, Hinders S, Davies KM, e.a. Correcting calcium nutritional deficiency prevents spine
      fractures in elderly women. J Bone Min Res 1996; 11: 1961-6.
Rei95 Reid IR, Ames RW, Evans MC, e.a. Long-term effects of calcium supplementation on bone loss and
      fractures in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Am J Med 1995; 98: 331-5.
Ric94 Rico H, Revilla M, Villa LF, e.a. Longitudinal study of the effect of calcium pidolate on bone mass in
      eugonadal women. Calcif Tissue Int 1994; 54: 477-80.
Rig98 Riggs BL, O’Fallon WM, Muhs J, e.a. Long-term effects of calcium supplementation on serum
      parathyroid hormone level, bone turnover, and bone loss in elderly women. J Bone Miner Res 1998; 13:
      168-74.
Rii87 Riis B, Thomsen K, Christiansen C, e.a. Does calcium supplementation prevent postmenopausal bone
      loss? N Engl J Med 1987; 316: 173-7.
Rui95 Ruiz JC, Mandel C, Garabedian M. Influence of spontaneous calcium intake and physical exercise on the
      vertebral and femoral bone mineral density of children and adolescents. J Bone Min Res 1995; 10:
      675-82.
San85 Sandler RB, Slemenda CW, LaPorte RE, e.a. Postmenopausal bone density and milk consumption in
      childhood and adolescence. Am J Clin Nutr 1985; 42: 270-4.
Sch64 Schwartz E, Chokas WV, Panariello VA. Metabolic balance studies of high calcium intake in
      osteoporosis. Am J Med 1964; 36: 233-49.
Sch92 Schaafsma G. The scientific basis of recommended dietary allowances for calcium. J Intern Med 1992;
      231: 187-94.
Sen91 Sentipal JM, Wardlaw GM, Mahan J, e.a. Influence of calcium intake and growth indexes on vertebral
      bone mineral density in young females. Am J Clin Nutr 1991; 54: 425-8.
Sho88 Shortt C, Madden A, Flynn A, e.a. Influence of dietary sodium intake on urinary calcium excretion in
      selected Irish individuals. Eur J Clin Nutr 1988; 42: 595-603.
Sle97 Slemenda CW, Peacock M, Hui S, e.a. Reduced rates of skeletal remodeling are associated with
      increased bone mineral density during the development of peak skeletal mass. J Bone Miner Res 1997;
      12: 676-82.
Smi89 Smith EL, Gilligan C, Smith PE, e.a. Calcium supplementation and bone loss in middle-aged women.
      Am J Clin Nutr 1989; 50: 833-42.
Spe82 Spencer H, Kramer L, Osis D. Factors contributing to calcium loss in aging. Am J Clin Nutr 1982; 36:
      776-87.
Spe84 Spencer H, Kramer L, Lesniak M, e.a. Calcium requirements in humans. Report of original data and a
      review. Clin Orthop Relat Res 1984; 184: 270-80.
Spe87 Specker BL, Tsang RC, Ho M, e.a. Effect of vegetarian diet on serum 1,25-dihydroxyvitamin D
      concentrations during lactation. Obstet Gynecol 1987; 70: 870-4.
Spe94 Specker BL, Vieira NE, O’Brian KO, e.a. Calcium kinetics in lactating women with low and high
      calcium intakes. Am J Clin Nutr 1994; 59: 593-9.
78    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Sto98 Storm D, Eslin R, Porter ES, e.a. Calcium supplementation prevents seasonal bone loss and changes in
      biochemical markers of bone turnover in elderly New England women: a randomized placebo-controlled
      trial. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 3817-25.
Sul97 Suleiman S, Nelson M, Li F, e.a. Effect of calcium intake and physical activity level on bone mass and
      turnover in healthy, white, postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1997; 66: 937-43.
Tee95 Teegarden D, Proulx WR, Martin BR, e.a. Peak bone mass in young women. J Bone Miner Res 1995; 10:
      711-5.
Was96 Wastney ME, Smith D, Martin R, e.a. Differences in calcium kinetics between adolescent girls and
      young women. Am J Physiol 1996; 271: R208-R16.
Wea94 Weaver CM. Age related calcium requirements due to changes in absorption and utilization. J Nutr 1994;
      124: 1418S-25S.
Wea95 Weaver CM, Martin BR, Plawecki KL, e.a. Differences in calcium metabolism between adolescent and
      adult females. Am J Clin Nutr 1995; 61: 577-81.
Wea99 Weaver CM, Proulx WR, Heaney R. Choices for achieving adequate dietary calcium with a vegetarian
      diet. Am J Clin Nutr 1999; 70 (Suppl 1): 543S-8S.
Wel94 Welten DC, Kemper HCG, Post GB, e.a. Weight bearing activity during youth is a more important factor
      for peak bone mass than calcium intake. J Bone Miner Res 1994; 9: 1089-96.
Wel95 Welten DC, Kemper HCG, Post GB, e.a. A meta-analysis of the effect of calcium intake on bone mass in
      young and middle-aged females and males. J Nutr 1995; 125: 2802-13.
Whi97 Whiting SJ, Wood RJ. Adverse effects of high-caclium diets in humans. Nutr Rev 1997; 55: 1-9.
Woo90 Wood RJ, Zheng JJ. Milk consumption and zinc retention in postmenopausal women. J Nutr 1990; 120:
      398-403.
Zar89 Zarkadas M, Gougeon-Reyburn R, Marliss EB, e.a. Sodium chloride supplementation and urinary
      calcium excretion in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 1989; 50: 1088-94.
Zem88 Zemel MB. Calcium utilization: effect of varying level and source of dietary protein. Am J Clin Nutr
      1988; 48: 880-3.
Zie83 Ziegler EE, Fomon SJ. Lactose enhances mineral absorption in infancy. J Pediatr Gastro-enterol Nutr
      1983; 2: 288-94
79    Calcium
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>80 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>3.1       Inleiding 84
3.1.1     Nomenclatuur en eigenschappen 84
3.1.2     Fysiologische betekenis 84
3.1.3     Deficiëntieverschijnselen 85
3.1.4     Invloed op het ontstaan van chronische ziekten 86
3.2       Factoren die de behoefte beïnvloeden 86
3.2.1     Voedingsfactoren 86
3.2.2     Overige factoren 87
3.3       Adequate innemingen 90
3.3.1     Afleidingsmethoden 90
3.3.2     Leeftijdsgroep tot en met 11 maanden 90
3.3.3     Leeftijdsgroep 1 tot en met 3 jaar 92
3.3.4     Leeftijdsgroep 4 tot en met 18 jaar 93
3.3.5     Leeftijdsgroep 19 tot en met 50 jaar 94
3.3.6     Leeftijdsgroep 51 tot en met 70 jaar 94
3.3.7     Leeftijdsgroep 71 jaar en ouder 95
3.3.8     Zwangerschap 98
3.3.9     Lactatie 99
3.4       Aanvaardbare bovengrens van inneming 100
3.5       Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen 101
Hoofdstuk 3
          Vitamine D
81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>.
   Vitamine D
   Veelgebruikte begrippen
   Vitamine D2
       ergocalciferol = vorm van vitamine D die voorkomt in voedingsmiddelen zoals
       bepaalde paddestoelen
   Vitamine D3
       cholecalciferol = in voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong voorkomende vorm
       van vitamine D; tevens de vorm die de huid produceert uit previtamine D3 ofwel
       precholecalciferol, onder invloed van ultraviolet licht
   25Hydroxyvitamine D
       calcidiol = in de lever uit vitamine D2 of D3 geproduceerde, niet tot zeer gering ac-
       tieve metaboliet van vitamine D; parameter voor de vitamine D-status
   1,25Dihydroxyvitamine D
       calcitriol = in de nieren uit calcidiol geproduceerde metaboliet van vitamine D;
       stimuleert de actieve absorptie van calcium in de darm
82 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>3.1   Inleiding
3.1.1 Nomenclatuur en eigenschappen
      ‘Vitamine D’ is een verzamelnaam voor steroïden die dezelfde biologische activiteit heb-
      ben als het — in vet oplosbare — vitamine D3 (cholecalciferol).* De voeding is niet de
      enige bron van vitamine D; een andere bron is de productie van vitamine D in de huid
      onder invloed van ultraviolet licht. Vitamine D is dus feitelijk geen vitamine maar een
      prohormoon (zie 3.1.2).
          Vitamine D kan onder invloed van licht en zuurstof reeds bij kamertemperatuur oxi-
      deren. Tegen hoge temperaturen en zure of basische milieus is het wel bestand. Opslag
      en bewerking van voedingsmiddelen hebben in het algemeen geen invloed op de activiteit
      van vitamine D.
3.1.2 Fysiologische betekenis
      Onder invloed van ultraviolette straling (van de zon of van solaria), vooral die met een
      golflengte van 290-320 nm, zet de huid het — in ruime hoeveelheden beschikbare —
      7dehydrocholesterol om in precholecalciferol (previtamine D3) en vervolgens in chole-
      calciferol (vitamine D3). De aangemaakte hoeveelheid vitamine D, in sommige gevallen
      voldoende om geheel in de behoefte te voorzien, hangt af van de blootstellingsduur en de
      pigmentatie van de huid, de blootgestelde huidoppervlakte, de leeftijd, en de intensiteit en
      golflengte van de straling (zie ook 3.2). Hypervitaminose D ten gevolge van langdurige
      blootstelling aan zonlicht komt niet voor; in die situatie worden namelijk vitamine D-me-
      tabolieten gevormd die niet actief zijn (Fra95, Hol94b, Hol95).
          Voor zover de productie van vitamine D in de huid niet in de behoefte voorziet, is het
      nodig vitamine D via de voeding op te nemen. Het onderste deel van de dunne darm ab-
      sorbeert vitamine D. De lever zet het vervolgens om in 25hydroxycalciferol (calcidiol),
      hetgeen de nieren omzetten in het fysiologisch actieve 1,25dihydroxycalciferol (calcitriol)
      (Fra95).
          Zoals gezegd vindt in de huid aanmaak plaats van vitamine D3. Ook het meeste vita-
      mine D in de voeding is in de D3-vorm; daarnaast bevat de voeding een andere vorm van
      het vitamine, namelijk D2. Vitamine D2 verhoogt de calcidiolspiegel in het serum in
      mindere mate dan vitamine D3 dat doet (Tra98). Calcidiol en calcitriol hebben, in het se-
      rum, een halfwaardetijd van respectievelijk 10 tot 20 dagen en 3 tot 6 uur (Ber97).
*     Eén microgram cholecalciferol komt overeen met 40 Internationale Eenheden (FAO70).
83    Vitamine D
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>           De calcidiolspiegel is het hoogst aan het eind van de zomer en het laagst aan het eind
      van de winter (Dev81, Doc98, Har98). Het lichaam kan een bepaalde hoeveelheid in de
      zomer geproduceerd calcidiol in vet- en spierweefsel vasthouden om in de winter te ge-
      bruiken (Maw72, She97). Bij een inadequate vitamine D-voorziening houdt het lichaam
      de calcitriolspiegel, in tegenstelling de spiegel van calcidiol, in eerste instantie binnen
      nauwe grenzen (DeL90).
           Calcitriol speelt een belangrijke rol in de regulatie van de calciumconcentratie in de
      extracellulaire ruimte (Fra95, She97). Hierbij zijn drie orgaansystemen betrokken: de
      darm, het skelet en de nieren. Een daling van de calciumspiegel stimuleert de bijschild-
      klieren tot afgifte van parathormoon. Dit hormoon stimuleert de omzetting van calcidiol
      in calcitriol in de nieren, hetgeen de calciumabsorptie in de darm verhoogt. Zowel para-
      thormoon als calcitriol stimuleren de resorptie van calcium uit het skelet, evenals de tu-
      bulaire reabsorptie van calcium in de nieren. Op deze wijze neemt een te lage calcium-
      spiegel weer toe. Evident is echter dat dit op de langere termijn leidt tot verlies van bot-
      massa, en een grotere kans op fracturen.
           Behalve de darm, het skelet en de nieren, beïnvloedt calcitriol vele andere weefsels.
      Zo speelt calcitriol tevens een rol bij de differentiatie van epitheelcellen en van cellen van
      het immuunsysteem, en bij de spierfunctie.
3.1.3 Deficiëntieverschijnselen
      Klinische deficiëntie
      Bij kinderen resulteert vitamine D-deficiëntie in rachitis (‘Engelse ziekte’). In voorstadia
      hiervan kan de spierspanning verlaagd zijn en scheidt het lichaam via de urine aminozu-
      ren uit (Mil84). Hieraan ten grondslag liggen lage calcium-, calcidiol- en calcitriolspie-
      gels, en een verhoogde spiegel van parathormoon. Ernstigere gevolgen zijn stoornissen in
      de botmineralisatie en in de groei, welke vervormingen van het skelet kunnen veroorza-
      ken. Karakteristiek daarbij is een lage verhouding tussen de gehaltes in het bot aan anor-
      ganisch en organisch materiaal.
           Rachitis kan tevens bekkenvernauwing tot gevolg hebben, en daardoor bij vrouwen
      problemen veroorzaken bij bevallingen. Ook bij volwassenen leidt een tekort aan vitami-
      ne D tot een verminderde botmineralisatie. Dit heeft osteomalacie tot gevolg, ook wel
      beenverweking genoemd, met als belangrijkste gevolgen spierzwakte, botpijn en botver-
      krommingen (Wau99).
84    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>      Subklinische deficiëntie
      De calcidiolspiegel wordt vooral bepaald door de som van de vitamine D-voorziening via
      de voeding en de productie in de huid (Why79), en door een zekere lichaamsvoorraad
      aan vitamine D (Maw72, She97; zie ook 3.1.2). Daarom is de calcidiolspiegel een ge-
      schikte maat voor de vitamine D-status; een lage spiegel is indicatief voor subklinische
      deficiëntie aan vitamine D (Bou83, She97).
          In diverse onderzoeken, bij volwassenen maar ook bij pasgeborenen, bleek de calci-
      diolspiegel alleen bij waarden lager dan 30 nmol/l samen te hangen met de calcitriolspie-
      gel en met de botdichtheid (Bou87, Lip88, Oom94, Oom95, Zeg97). Dit wijst erop dat
      het verhogen van de calcidiolspiegel boven 30 nmol/l de botdichtheid en het fractuurrisi-
      co niet beïnvloedt; 30 nmol/l is dan ook de internationaal meest geaccepteerde streef-
      waarde (Fra78, Lip88, Nor98). Recent is betoogd dat de vorming en handhaving van het
      skelet pas optimaal zijn bij een calcidiolspiegel vanaf 50 (Jon99), of zelfs 80 à 120
      nmol/l (Hea99, Vie99). De commissie meent echter dat de onderbouwing hiervan op dit
      moment nog onvoldoende is, en handhaaft vooralsnog de streefwaarde van 30 nmol/l.
3.1.4 Invloed op het ontstaan van chronische ziekten
      De commissie beschouwt osteoporose als de belangrijkste aandoening waarvan de vita-
      mine D-status het ontstaan beïnvloedt. Bij personen met osteoporose is de botsamenstel-
      ling normaal, maar de botmassa verminderd. De kans op verkrommingen is daardoor niet
      verhoogd, maar die op fracturen wel. Er zijn sterke aanwijzingen dat het verhogen van de
      vitamine D-voorziening, boven de niveaus die nodig zijn om rachitis en osteomalacie te
      voorkomen, bijdraagt aan de vorming en het behoud van een sterk skelet, en daardoor
      aan de preventie van fracturen. In paragraaf 3.3 gaat de commissie hier nader op in.
3.2   Factoren die de behoefte beïnvloeden
3.2.1 Voedingsfactoren
      Biologische beschikbaarheid
      Het lichaam absorbeert gemiddeld ongeveer 50% van het in de voeding aanwezige vita-
      mine D (Ber97, Mil84). De absorptie uit voedingssupplementen is 55 tot 99% (Tho66).
85    Vitamine D
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>      Calcium
      De absorptie van calcium in de darm is deels een actief, van vitamine D-afhankelijk pro-
      ces, en deels een passief, níet van vitamine D-afhankelijk proces. Bij een hoge calciumin-
      neming is het absorptiepercentage weliswaar gering, maar is de passieve absorptie in
      absolute zin hoog. In die situatie is de noodzaak voor actieve absorptie, en dus de be-
      hoefte aan vitamine D relatief gering. De vitamine D-behoefte is dus invers gerelateerd
      aan de calciuminneming. De aanbevelingen van de commissie zijn primair van toepas-
      sing op situaties waarin de calciuminneming adequaat is.
      Voedingsvezel
      Bij Aziatische immigranten in Engeland is het effect onderzocht van het verhogen van de
      inneming van voedingsvezel van ongeveer 20 tot 40 g/dag (Bat83). Dit bekortte de biolo-
      gische halfwaardetijd van calcidiol in het serum met 30%; om deze bekorte halfwaarde-
      tijd te compenseren is naar schatting {[100 / (100-30)] x 100} - 100 = 40% extra vita-
      mine D nodig. Het is niet bekend hoe in het traject van 20 tot 40 gram vezel per dag de
      behoefte aan vitamine D afhangt van de inneming van vezel. Naar schatting heeft echter
      minder dan 2,5% van de bevolking een inneming van voedingsvezel groter dan 40 g/dag
      (Hul98). Derhalve houdt de commissie in haar aanbevelingen betreffende vitamine D
      geen rekening met de inneming van voedingsvezel.
3.2.2 Overige factoren
      Huidkleur
      Het melaninegehalte van de huid bepaalt de huidkleur (Cle82, Har98, Nor98). Het heeft
      tevens grote invloed op de mate waarin ultraviolet licht doordringt in de dieper gelegen
      huidweefsels, waar de productie van vitamine D plaatsvindt (Cle82). Om bij negroïde
      mensen eenzelfde stijging in de calcidiolspiegel te veroorzaken als bij Kaukasische, is
      een zesmaal hogere dosis straling nodig (Cle82). Bij ruime blootstelling aan zonlicht
      loopt de vitamine D-status van negroïde personen echter geen gevaar (Ano84, Cle82,
      Hol81a, Pre97). Bij een beperkte blootstelling aan zonlicht, zoals in Nederland in de
      winter, kan bij mensen met een sterk gepigmenteerde huid wel relatief snel een inadequa-
      te vitamine D-status ontstaan (Meu88, Vel86). Het spreekt voor zich dat dit alleen geldt
      bij een beperkte vitamine D-voorziening via de voeding.
86    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>   Leeftijd
   Met het vorderen van de leeftijd wordt onder andere de huid dunner. Dientengevolge is
   het vermogen van de huid om vitamine D te produceren bij personen ouder dan 65 jaar
   slechts een vierde tot een derde van dit vermogen bij personen van 20 tot 30 jaar (Hol89,
   Hol90, Lip96a, Mac85). Ondanks deze afname bleek bij gemiddeld 85-jarige personen
   het gedurende vijf minuten per dag blootstellen van 0,1 m2 huid (ongeveer 6% van het to-
   tale oppervlak ofwel een oppervlakte ter grootte van ongeveer de handen en het gezicht)
   aan ultraviolet kunstlicht even effectief in het verbeteren van de vitamine D-status als
   orale suppletie met 10 µg/dag (Che98). Gegeven het normaliter bij ouderen verminderde
   vermogen van de huid om vitamine D te produceren, was het effect van ultraviolet licht
   bij genoemde groep aanzienlijk.
        Met dezelfde snelheid als waarmee de nierfunctie afneemt met het ouder worden,
   lijkt het vermogen van de nier om calcidiol om te zetten in calcitriol af te nemen (Cle86,
   Tsa84). Verder zijn er aanwijzingen dat bij ouderen de invloed van vitamine D op de cal-
   ciumabsorptie verminderd is (Ebe94, Hol86).
   Geslacht
   Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat de vitamine D-behoefte bij mannen anders is
   dan bij vrouwen.
   Genetische constitutie
   Het effect van vitamine D op de botdichtheid — en daardoor ook op de vitamine D-be-
   hoefte — blijkt, behalve van een genetische factor als huidkleur, nog van andere geneti-
   sche factoren af te hangen (Gra97).
   Blootstelling aan zonlicht
   Onder een bewolkte hemel is de blootstelling aan ultraviolette straling ongeveer 30%
   minder dan in de zon (Jon79). Glas en een aantal soorten plastic absorberen ultraviolette
   straling geheel (Hol95). De productie van vitamine D in de huid is, logischerwijs, gering
   bij mensen die weinig buiten komen, waaronder veel bewoners van verpleeghuizen. Het-
   zelfde geldt voor personen die, bijvoorbeeld om religieuze redenen, slechts een gering
   deel van de huid onbedekt laten.
        Op hogere geografische breedte is het zonlicht minder intens en zijn — in de winter
   — de dagen korter. Daardoor is — vooral ’s winters — de calcidiolspiegel lager en die
   van parathormoon hoger (Dev81, Doc98, Har98, Hol95, Jut81, Vik80).
87 Vitamine D
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>        Bij zuigelingen jonger dan zes maanden die geen vitamine D-suppletie kregen is na-
   gegaan hoe lang zij in de buitenlucht moesten verblijven om een calcidiolspiegel hoger
   dan 28 nmol/l te handhaven (Spe85). Daarvoor bleek, met alleen de handen en het ge-
   zicht onbedekt en op 38° noorderbreedte, dagelijks een periode van gemiddeld 25 minu-
   ten nodig te zijn; met alleen een luier aan was vijf minuten genoeg.
        Op relatief lage geografische breedte, maar ook op hogere breedte in de zomer, zou
   bij volwassenen het dagelijks gedurende tien minuten aan zonlicht blootstellen van han-
   den en gezicht (ongeveer 6% van de huid ofwel 0,1m2) een vergelijkbaar effect op de cal-
   cidiolspiegel hebben als een orale dosis vitamine D van 10 µg (DeL93). Blootstelling
   van ongeveer 5% van de huid aan ultraviolet kunstlicht, driemaal per week gedurende
   drie minuten, resulteerde bij jonge volwassenen in een vitamine D-productie van 11
   µg/dag (Dav82). Dit komt globaal overeen met eerder genoemde bevindingen bij ouderen
   (Che98). Laatstgenoemde bevindingen samen suggereren dat zelfs bij ouderen de vitami-
   ne D-productie bij langdurige blootstelling — in de orde van grootte van een uur of meer
   — aan ultraviolet licht meer dan 200 µg/dag kan bedragen (Vie99).
        Bij jonge volwassenen bleek blootstelling van het hele lichaam aan een dosis zonlicht
   waarbij zonnebrand ontstond hetzelfde effect op de calcidiolspiegel te hebben als een
   orale vitamine D-inneming van 250 à 625 µg (Hol94a). Bij oudere Kaukasische vrouwen
   op Curaçao was de calcidiolspiegel vergelijkbaar met die van oudere Kaukasische vrou-
   wen in Nederland die gedurende een jaar 20 µg vitamine D per dag innamen (Lip88).
        Zoals gezegd resulteert zelfs bij ouderen een geringe blootstelling aan ultraviolet
   licht reeds tot een vitamine D-productie van ongeveer 10 µg/dag (Che98). Op basis van
   deze en andere hier besproken gegevens meent de commissie dat het dagelijks gedurende
   15 minuten buitenshuis vertoeven met ten minste de handen en het gezicht onbedekt —
   verder aangeduid als ‘gebruikelijke blootstelling aan zonlicht’ — bij het grootste deel
   van de bevolking een vitamine D-productie levert van, gemiddeld over het hele jaar, ten
   minste 2,5 tot 5 µg/dag.
   Roken
   Volgens de resultaten van een recent observationeel onderzoek door Brot en medewer-
   kers, evenals andere — maar niet alle — door hen beschreven onderzoeksbevindingen, is
   de calcidiolspiegel bij rokers lager dan bij niet-rokers (Bro99); dit geldt ook wanneer
   men rekening houdt met andere verschillen tussen rokers en niet-rokers. Eén en ander
   suggereert dat roken de behoefte aan vitamine D verhoogt. Gezien de variatie in behoefte
   waarmee de commissie reeds rekening houdt, acht de commissie de vastgestelde aanbe-
   velingen ook voor rokers adequaat.
88 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>3.3   Adequate innemingen
3.3.1 Afleidingsmethoden
      In deze paragraaf schat de commissie het niveau van vitamine D-inneming tot welk
      — verder — verhogen van de inneming de kans dat iemand een fractuur krijgt vermin-
      dert. Genoemd niveau duidt zij aan als ‘adequate inneming’ (zie 1.2.3). De basis van de-
      ze schattingen vormen gegevens over de relatie tussen enerzijds de vitamine D-inneming
      en anderzijds de calcidiolspiegel, de botdichtheid en het fractuurrisico.
           Bij een geringe productie in de huid is een hogere inneming van vitamine D via de
      voeding wenselijk dan bij een hoge productie in de huid. Daarom specificeert de commis-
      sie de adequate innemingen niet alleen naar leeftijd, zwangerschap en lactatie, maar ook
      naar de mate waarin de huid vitamine D produceert. Zij onderscheidt enerzijds mensen
      met een donkere huidkleur en/of geen gebruikelijke blootstelling aan zonlicht, en ander-
      zijds mensen met een lichte huidkleur en een gebruikelijke blootstelling aan zonlicht (zie
      ook 3.2).
           Omdat de productie in de huid afneemt met het ouder worden, is bij ouderen het ver-
      schil in adequate inneming tussen de genoemde twee categorieën kleiner dan bij jongeren.
      Voorts wijst de commissie erop dat, om schijnnauwkeurigheid te vermijden en in navol-
      ging van ondermeer Amerikaanse aanbevelingen (IOM97), alle aanbevelingen veelvou-
      den van 2,5 µg/dag bedragen. Tabel 3.1 beschrijft per categorie de bij het vaststellen van
      de voedingsnormen gehanteerde criteria, en geeft de normen zelf weer.
3.3.2 Leeftijdsgroep tot en met 11 maanden
      Vitamine D in moedermelk
      Moedermelk bevat slechts kleine hoeveelheden vitamine D, waarvan ten minste driekwart
      in de vorm van calcidiol. De totale vitamine D-activiteit in moedermelk bedraagt naar
      schatting 0,4 à 0,6 µg/l; koemelk bevat overigens iets meer vitamine D: 0,7 à 1,0 µg/l
      (Hol81b, Lee80). Volgens ander dan voornoemd onderzoek bevat moedermelk alleen ge-
      durende de eerste dagen na de bevalling ongeveer 0,4 µg/l, daarna minder dan 0,1 µg/l
      (Nak88). De commissie acht genoemde vitamine D-gehaltes verre van toereikend om een
      adequate vitamine D-status bij de zuigeling te bereiken en in stand te houden. Zuigelin-
      gen zijn daarom afhankelijk van blootstelling aan zonlicht, van de in de prenatale fase
      aangelegde vitamine D-voorraad, maar bovenal van suppletie met vitamine D (als afzon-
      derlijk supplement of toegevoegd aan flesvoeding).
89    Vitamine D
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>   Serumcalcidiolspiegel
   Bij zuigelingen met een inneming van 2,5 µg/dag was, in afwezigheid van zonlicht, de
   calcidiolspiegel ongeveer net zo laag als bij zuigelingen met rachitis (Spe92). In combi-
   natie met een beperkte blootstelling aan zonlicht zou een inneming van 2,5 µg/dag echter
   wel voldoende zijn om rachitis te voorkomen (Gla49, Spe92).
        Een groep zuigelingen met een lichte huidkleur die gemiddeld 35 minuten per dag
   buiten kwam had een vitamine D-inneming van gemiddeld 2,5 à 5 µg/dag. Van hen had
   30 tot 35% een calcidiolspiegel lager dan 27 nmol/l (Gre82, Spe92). Een inneming van
   2,5 tot 5 µg/dag lijkt voor de meeste zuigelingen dus niet voldoende. Ander onderzoek in
   Ohio, Verenigde Staten, laat zien dat zonder suppletie de calcidiolspiegel daalt in de win-
   ter, terwijl deze bij suppletie met 10 µg niet daalt (Gre82).
        Het verhogen van de inneming met 7,5-10 µg/dag verhoogde de calciumretentie en
   de groeisnelheid; verhogen met 20 µg/dag had hetzelfde effect (Jea50). In dit onderzoek,
   uitgevoerd in een gebied met een zonnig klimaat, was niet duidelijk in hoeverre de zuige-
   lingen van zonlicht hadden geprofiteerd. Volgens ander onderzoek had 64% van Franse
   pasgeborenen een calcidiolspiegel lager dan 30 nmol/l. Vitamine D-suppletie met 25
   µg/dag resulteerde binnen een maand in spiegels hoger dan 30 nmol/l (Zeg97).
        Bij te vroeg geboren zuigelingen die flesvoeding kregen had het gedurende de eerste
   6 tot 12 maanden verhogen van de vitamine D-inneming tot meer dan 4 µg/dag geen ef-
   fect op de calcidiol- en calcitriolspiegels en de groei (Koo95). Noorse zuigelingen die —
   via flesvoeding — 7,5 µg innamen hadden allen een calcidiolspiegel hoger dan 28 nmol/l
   (Mar91). Van een groep Koreaanse zuigelingen die flesvoeding kregen had 94% een der-
   gelijke spiegel; bij zuigelingen met borstvoeding gold dit in slechts 56% van de gevallen
   (Par98).
   Adequate inneming
   Volgens de commissie impliceren de hiervoor beschreven onderzoeksgegevens dat 7,5
   µg/dag bij een groot deel van de zuigelingen een adequate vitamine D-status tot gevolg
   heeft. Om een dergelijke status bij het overgrote deel te bereiken, mede gelet op de zeer
   hoge groeisnelheid van zuigelingen, stelt de commissie de adequate inneming vast op 10
   µg/dag (bij afwezigheid van vitamine D-productie in de huid; tabel 3.1). Voor zuigelin-
   gen met een lichte huidkleur en een gebruikelijke blootstelling aan zonlicht stelt de com-
   missie de adequate inneming vast op 5 µg/dag (tabel 3.1).
90 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>       Tabel 3.1 Voedingsnormen voor vitamine D, µg/dag
       categorie                   afleidingsmethode                adequate inneming            aanvaardba-
                                                                                                 re boven-
                                                                                                 grens
                                                                    geen          gebruikelij-
                                                                    blootstelling ke blootstel-
                                                                    zonlicht      ling zonlichta
         0 tot en met 11 maanden serumcalcidiolspiegel              10              5            25
         1 tot en met 3 jaar       serumcalcidiolspiegel            10              5            50
         4            50 jaar      serumcalcidiolspiegel              5             2,5          50
       51 tot en met 60 jaar       serumcalcidiolspiegel, botmassa 10               5            50
       61 tot en met 70 jaar       serumcalcidiolspiegel, botmassa 10               7,5          50
       71 jaar en ouder            serumcalcidiolspiegel, botmassa, 15            12,5           50
                                   fracturen
       zwangerschap                serumcalcidiolspiegel            10              7,5          50
       en lactatie
       a
              dagelijks gedurende 15 minuten in de buitenlucht vertoeven met ten minste de handen en het
3.3.3 Leeftijdsgroep 1 tot en met 3 jaar
      In Nederland en andere Noord-Europese landen is, door de invoering van vitamine D-
      suppletie bij zuigelingen en jonge kinderen, rachitis vrijwel verdwenen. De noodzaak van
      suppletie met vitamine D bij jonge kinderen is evident. Rachitis is namelijk veelvuldig
      waargenomen bij kinderen die geen vitamine D-supplement gebruikten, vooral tot de
      leeftijd van 7 jaar en zelfs in zeer zonnige gebieden (FAO70, Nij82, Sch82).
             Van in Engeland verblijvende tweejarige kinderen afkomstig uit Bangladesh, India
      en Pakistan had 20 tot 35% een serumcalcidiolspiegel lager dan 25 nmol/l; bij autochto-
      ne kinderen kwam dit maar bij 1% voor. De allochtone kinderen die vitaminesupplemen-
      ten gebruikten hadden aanzienlijk hogere calcidiolspiegels dan degenen die dat niet deden
      (Law99, Wha99).
      Adequate inneming
      De commissie acht het niet aannemelijk dat 1- tot 3-jarigen minder vitamine D nodig
      hebben dan zuigelingen. Om deze reden, gezien bovenstaande gegevens en gelet op de bij
      1- tot 3-jarigen eveneens hoge groeisnelheid, stelt de commissie voor deze kinderen de
      adequate inneming vast op 10 µg/dag. Dit geldt bij afwezigheid van blootstelling aan
      zonlicht; voor kinderen met een gebruikelijke blootstelling aan zonlicht en een lichte
      huidkleur acht zij 5 µg/dag adequaat.
91    Vitamine D
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>3.3.4 Leeftijdsgroep van 4 tot en met 18 jaar
      Tussen het vierde en achttiende levensjaar vormt het lichaam het grootste deel van de
      piekbotmassa. Daarom is de vitamine D-status, die van invloed is op de vorming van de
      botmassa, in deze periode van groot belang (Bon91, Mat94, Rec92, Tee95).
           Bij autochtone kinderen in Nederland blijkt de serumcalcidiolspiegel zelden lager te
      zijn dan 13 nmol/l. Van 8- en 11-jarige kinderen met een donkere huid in Nederland,
      daarentegen, had aan het eind van de winter en in het vroege voorjaar respectievelijk 8 en
      25% een calcidiolspiegel lager dan 13 nmol/l (Meu88, Vel86). Een groep 12- tot
      17-jarige Turkse kinderen — met een enigszins donkere huid en woonachtig in Turkije
      — had een gemiddelde inneming van 2,0 µg/dag. De calcidiolspiegel bij jongens en meis-
      jes was respectievelijk 31±2 en 18±1 nmol/l. Mogelijk verklaart een geringe blootstelling
      aan zonlicht mede deze — bij een groot deel van de kinderen — inadequate calcidiolspie-
      gels (Gül87).
           Ander onderzoek had betrekking op kinderen met een lichte huidkleur die op 60°
      noorderbreedte woonden en regelmatig buiten kwamen, en werd uitgevoerd in de maand
      maart. Een subgroep van deze kinderen had een gemiddelde vitamine D-inneming en cal-
      cidiolspiegel van respectievelijk 2,5 µg/dag en 55±4 nmol/l; bij een andere subgroep be-
      droegen deze waarden 12,5 µg/dag en 74±5 nmol/l (Aks82). Dit suggereert dat een vita-
      mine D-inneming van 2,5 µg/dag bij regelmatige blootstelling aan zonlicht voor de mees-
      te kinderen adequaat was. Een groep Finse meisjes van 9 tot 15 jaar had een vitamine D-
      inneming van gemiddeld 3-4 µg/dag. In de winter, vóór suppletie met 10 µg/dag gedu-
      rende drie maanden, had 43% een calcidiolspiegel lager dan 30 nmol/l (Leh99). Na sup-
      pletie persisteerde bij 37% van de meisjes een dergelijke lage spiegel; de suppletie had
      dus een gering effect. Bij Australische 8-jarige kinderen met een gemiddelde vitamine D-
      inneming van slechts 1 µg/dag was de calcidiolspiegel gemiddeld zelfs 79 nmol/l, en
      slechts 10% had een spiegel lager dan 50 nmol/l (Jon99). Ruime blootstelling aan zon-
      licht bij deze kinderen met een lichte huid verklaart waarschijnlijk waarom, ondanks de
      geringe inneming van vitamine D, de calcidiolspiegels vrij hoog waren.
      Adequate inneming
      Op basis van deze gegevens, en gezien de bij deze groep lagere groeisnelheid dan bij kin-
      deren tot 4 jaar, stelt de commissie de adequate inneming vast op 5 µg/dag bij afwezig-
      heid van blootstelling aan zonlicht. Bij gebruikelijke blootstelling aan zonlicht en een
      lichte huidkleur acht zij een inneming van 2,5 µg/dag adequaat.
92    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>3.3.5 Leeftijdsgroep 19 tot en met 50 jaar
      In een onderzoek bij 30 jonge mannen die twee maanden in een onderzeeboot verbleven
      bleek dat degenen bij wie de serumcalcidiolspiegel was gedaald een gemiddelde vitamine
      D-inneming van 1,4 µg/dag hadden gehad, terwijl bij degenen waarbij de spiegel was
      toegenomen de gemiddelde inneming 4,3 µg/dag bedroeg (Gil82). Dit suggereert dat de
      inneming die gemiddeld nodig is om een daling van de calcidiolspiegel te voorkomen —
      bij afwezigheid van zonlicht — ruim 4 µg/dag bedraagt. Omdat de verdeling van de vita-
      mine D-inneming echter scheef was — de hoogste inneming bedroeg 20 µg/dag — acht
      de commissie het mogelijk dat gemiddeld minder dan 4 µg/dag nodig is.
           Van een groep vrouwen in Nebraska, Verenigde Staten, met een gemiddelde vitami-
      ne D-inneming van 3,3 µg/dag, had 6% een calcidiolspiegel lager dan 30 nmol/l (Kin97).
      In een andere groep — in Boston — met een inneming van 5 à 10 µg/dag had 42% een
      calcidiolspiegel lager dan het door de onderzoekers gehanteerde afkappunt van 37 nmol/l
      (Tho98). Deze groep bestond uit in een ziekenhuis opgenomen patiënten zonder bekende
      risicofactoren voor een inadequate vitamine D-status.
      Adequate inneming
      De hiervoor beschreven bevindingen van Thomas en medewerkers suggereren dat een vi-
      tamine D-inneming van minstens 5 à 10 µg/dag wenselijk is (Tho98). Omdat dit een
      groep patiënten betrof die mogelijk een minder goede vitamine D-status hadden dan niet
      in het ziekenhuis opgenomen leeftijdgenoten, baseert de commissie zich vooral op de be-
      vindingen van Gilman en medewerkers en die van Kinyamu en medewerkers (Gil82,
      Kin97). Deze zijn namelijk redelijk in overeenstemming met elkaar, en met gegevens
      over andere leeftijdsgroepen.
           De commissie stelt, bij afwezigheid van blootstelling aan zonlicht, de adequate inne-
      ming vast op 5 µg/dag. Wanneer er sprake is van een gebruikelijke blootstelling aan zon-
      licht en een lichte huidkleur, acht zij een inneming van 2,5 µg/dag adequaat. Voor zwan-
      gere en lacterende vrouwen gelden afwijkende adequate innemingen (3.3.8, 3.3.9).
3.3.6 Leeftijdsgroep 51 tot en met 70 jaar
      Veranderingen in de hormoonhuishouding ten gevolge van de menopauze leiden tot ver-
      lies van botmassa. Er zijn aanwijzingen dat het onderdrukken van seizoensvariatie in de
      serumspiegels van calcidiol en parathormoon dit verlies beperkt. Bij gemiddeld 58-jarige
      vrouwen in Massachusetts was deze variatie niet meer waarneembaar bij vitamine D-in-
      nemingen hoger dan 5,5 µg/dag (Kra89).
93    Vitamine D
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>           Er zijn ook gegevens beschikbaar van interventie-onderzoek gericht op de botmassa
      zelf. Bij gemiddeld 64-jarige vrouwen resulteerde een vitamine D-inneming van 20
      µg/dag — gedurende twee jaar — in een lagere snelheid van botverlies dan een inneming
      van 5 µg/dag (Daw95). Ook het gedurende één jaar verhogen van de vitamine D-inne-
      ming van 2,5 tot 12,5 µg/dag reduceerde het verlies van botmassa (Daw91). Deelnemers
      aan de drie hier genoemde onderzoeken waren mobiele, blanke, postmenopauzale vrou-
      wen.
      Adequate inneming
      Betrouwbare gegevens over mannen in deze leeftijdsgroep ontbreken. De commissie kent
      echter geen duidelijke aanwijzingen dat de vitamine D-behoefte bij mannen substantieel
      afwijkt van die bij vrouwen. De bevindingen van Krall en medewerkers impliceren dat
      een vitamine D-inneming van 5 µg/dag adequaat is voor 51- tot 60-jarigen met een ge-
      bruikelijke blootstelling aan zonlicht en een lichte huid (Kra89); voorts zijn de resultaten
      van een onderzoek van Dawson-Hughes hiermee verenigbaar (Daw91).
           Met het ouder worden neemt het vermogen van de huid om vitamine D te produceren
      geleidelijk af (zie 3.2.2). Om deze reden stelt de commissie voor 61- tot 70-jarigen, even-
      eens met een gebruikelijke blootstelling aan zonlicht en een lichte huidkleur, een hogere
      adequate inneming van 7,5 µg/dag vast. De bevindingen van Dawson-Hughes en mede-
      werkers zijn hiermee in overeenstemming (Daw95).
           Gegevens omtrent de adequate inneming bij afwezigheid van blootstelling aan zon-
      licht ontbreken. De commissie acht het aannemelijk dat een hogere inneming dan bij de
      jongere leeftijdsgroepen gewenst is, en stelt een adequate inneming van 10 µg/dag vast.
      Omdat zonder blootstelling aan zonlicht het afnemende vermogen van de huid om vitami-
      ne D te produceren geen rol speelt, maakt zij voor deze situatie geen onderscheid tussen
      51- tot 60- en 61- tot 70-jarigen.
3.3.7 Leeftijdsgroep 71 jaar en ouder
      Serumcalcidiolspiegel
      Volgens onderzoek uit de jaren tachtig is bij ouderen zonder blootstelling aan zonlicht
      een vitamine D-inneming van 4 en 7,5 µg/dag nodig om een calcidiolspiegel hoger dan
      respectievelijk 20 (New85) of 30 (Lip87) nmol/l te handhaven. Recentere gegevens laten
      zien dat bij slechts 2 tot 4% van een groep gemiddeld 71-jarige, mobiele vrouwen de cal-
      cidiolspiegel lager was dan 30 nmol/l, terwijl hun vitamine D-inneming gemiddeld niet
      meer dan 3,5 µg/dag bedroeg (Kin97, Kin98). Bij degenen die — een onbekende hoe-
      veelheid — vitamine D-supplementen gebruikten kwam een lage calcidiolspiegel nog
94    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>   minder voor (< 1%; Kin98). Van een groep 67- tot 95-jarigen, die voor het merendeel
   wekelijks ten minste enkele uren buiten kwamen en een gemiddelde vitamine D-inneming
   van ongeveer 5 µg/dag hadden, had 6% van de mannen en 15% van de vrouwen een cal-
   cidiolspiegel lager dan 37,5 nmol/l (Jac97). Tot een niveau van 10 µg/dag hing bij man-
   nen de vitamine D-inneming samen met de calcidiolspiegel; bij vrouwen was dit ook bij
   hogere innemingen het geval.
        Bij Nederlandse, niet-zelfstandig wonende ouderen met een onbekende gebruikelijke
   inneming van vitamine D, bleek suppletie met 10 µg/dag de gemiddelde calcidiolspiegel
   te verhogen van 20 tot 65 nmol/l. Het verdubbelen van de dosis resulteerde slechts in een
   geringe verdere stijging tot 80 nmol/l (Lip88). Ook 63- tot 83-jarige blanke vrouwen die
   gedurende langere tijd op Curaçao woonden hadden dergelijke hoge calcidiolspiegels
   (mediaan: 75 nmol/l; Dub93). Geen van de 20 deelneemsters aan laatstgenoemd onder-
   zoek — dus minder dan 5% van de onderzochte groep — vertoonde tekenen van doorge-
   maakte wervelfracturen; bij op hogere breedtegraden woonachtige vrouwen van dezelfde
   leeftijd komen deze juist vaak voor.
   Botdichtheid en fracturen
   Volgens schattingen op basis van observationele gegevens kan vitamine D-suppletie 12
   tot 17% van osteoporotische fracturen voorkomen (Oom94). Voor 65- tot 75-jarigen die
   zelden van zonlicht profiteren, evenals voor alle personen ouder dan 75 jaar, heeft de
   Voedingsraad een vitamine D-inneming van 7,5-10 µg/dag aanbevolen (VR95). Een re-
   center advies van de Gezondheid sluit hierbij aan (GR98). Het stellen van een dergelijke
   adequate inneming impliceert dat suppletie of — verdere — verrijking van voedingsmid-
   delen in veel gevallen wenselijk is.
        Uit de in tabel 3.2 beschreven bevindingen blijkt niet direct of — en zo ja, in hoever-
   re — de gevonden effecten toe te schrijven zijn aan suppletie met vitamine D, aan sup-
   pletie met calcium of aan suppletie met de combinatie van beide. In het hierna volgende
   beredeneert de commissie de aannemelijkheid van deze drie mogelijkheden.
        Met de gecombineerde bevindingen van enerzijds Chapuy en medewerkers (Cha92,
   Cha94; dagelijkse suppletie met 20 µg vitamine D en 1,2 g calcium; resultaat: verminde-
   ring fractuurincidentie) en Dawson-Hughes e.a. (Daw97; 17,5 µg vitamine D en 0,5 g
   calcium; resultaat: vermindering fractuurincidentie), en anderzijds Lips e.a. (Lip96b; 10
   µg vitamine D zonder calcium; resultaat: geen vermindering fractuurincidentie) zijn ver-
   scheidene conclusies verenigbaar: òf calciumsuppletie, òf vitamine D-suppletie in doses
   hoger dan 10 µg/dag, òf de combinatie van beide is effectief. Het hierbij betrekken van
   de bevindingen van Heikinheimo e.a. (Hei92; jaarlijkse injectie
95 Vitamine D
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>Tabel 3.2 Interventie-onderzoek naar vitamine D-inneming en fractuurrisico bij ouderen.
              deelnemers                                                 interventie
onderzoek     N        woonsituatie       leeftijd, % man habituele      vitamine D, calcium, duur,   cumulatie- effect op
                                          jaar             calcium-      µg           g/dag   jaar    ve fractuur- fractuur-
                                                           inneming,                                  incidentie, risico, %
                                                           g/dag                                      %
Heikinheimo     199    zelfstandig        >84       23     niet be-      +3750-       +0      3,4     20           -25
RJ e.a.                                                    kenda         7500                                      (p=0,03)
(Hei92)                                                                  (jaarlijkse
                142    verzorgingstehuis 75-84      20                   injectie)
Chapuy e.a.   3 270    verzorgingsthuis;  69-106     0     0,53          +20          1,2     1,5     13           -32
(Cha92)                redelijk mobiel                                   per dag                                   (p=0,02)
Chapuy e.a.                                                              (oraal)              3,0     29           -24
(Cha94)                                                                                                            (p<0,01)
Lips e.a.     2 578    zelfstandig        >70       26     0,87          +10          +0      3,0-3,5 10           +9
(Lip96a)               (41%), verzor-                                    per dag                                   (p=0,4)
                       gingstehuis (59%)                                 (oraal)
Dawson-         389    zelfstandig        >65       45     0,73          +17,5        0,5     3,0     10           -54
Hughes e.a.                                                              per dag                                   (p=0,02)
(Daw97)                                                                  (oraal)
a
     Ander onderzoek wijst erop dat in Finland de calciuminneming vrij hoog is (Kar99).
            met 3,75-7,50 mg vitamine D, zonder calcium; resultaat: vermindering fractuurinciden-
            tie) maakt aannemelijk dat vooral vitamine D in doses hoger dan 10 µg/dag effectief is
            (zie ook Tor94). Hierbij neemt de commissie aan dat het effect van het jaarlijks per in-
            jectie toedienen van 4-8 mg vitamine D overeenkomt met het effect van een dagelijkse
            orale inneming van méér dan 10 µg vitamine D.
                 In Finland, waar het onderzoek van Heikinheimo e.a. plaatsvond, is de calciuminne-
            ming in vergelijking met andere Europese landen vrij hoog (Kar99). Ook bij de deelne-
            mers aan het onderzoek van Dawson-Hughes e.a. was de gebruikelijke calciuminneming
            niet laag: gemiddeld slechts 0,15 g/dag lager dan in dat van Lips e.a. (Lip96b). Het is
            daarom niet aannemelijk dat de vrij hoge gebruikelijke calciuminneming in laatstge-
            noemd onderzoek verklaart waarom geen effect is gevonden.
                 Mogelijk is de discrepantie tussen de bevindingen van Chapuy e.a. en van Lips e.a.
            het gevolg van de in eerstgenoemd onderzoek lagere calcidiolspiegels — in de uitgangssi-
            tuatie — dan in laatstgenoemd onderzoek (Lip96a, Lip96b, Lip96c). Dit is echter on-
            waarschijnlijk, omdat in het — recentere — onderzoek van Dawson-Hughes e.a., waarin
            ook een aanzienlijk effect is gevonden, de calcidiolspiegels vrij hoog waren.
                 Gerelateerd aan het voorgaande, is de volgende overweging: De afwezigheid van een
            effect in het onderzoek van Lips e.a. zou ook het gevolg kunnen zijn van het feit dat, in
96          Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>      vergelijking met de onderzoeken van Chapuy e.a. en Heikinheimo e.a., de deelnemers
      jonger waren en een deel van hen zelfstandig woonde; zij hadden daardoor mogelijk een
      betere — endogene — voorziening met vitamine D. Vergelijking met het onderzoek van
      Dawson-Hughes e.a. — waaraan eveneens relatief jonge en zelfstandig wonende mensen
      deelnamen — leert echter dat ook deze verklaring niet aannemelijk is.
      Adequate inneming
      Op basis van de beschreven onderzoeksresultaten acht de commissie het aannemelijk dat
      een vitamine D-inneming hoger dan 10 µg/dag bij mensen ouder dan 70 jaar het frac-
      tuurrisico vermindert. Zij stelt voor deze leeftijdscategorie, bij afwezigheid van blootstel-
      ling aan zonlicht, de adequate inneming zekerheidshalve vast op 15 µg/dag. Voor dege-
      nen met een gebruikelijke blootstelling aan zonlicht en een lichte huidkleur stelt de com-
      missie de adequate inneming vast op 12,5 µg/dag. In vergelijking met de jongere leef-
      tijdsgroepen is het verschil tussen deze twee cijfers klein; dit berust erop dat bij ouderen
      het vermogen van de huid om vitamine D te produceren geringer is dan bij jongeren.
3.3.8 Zwangerschap
      Calcidiolspiegel
      De zwangere vrouw voorziet de foetus met een bepaalde hoeveelheid vitamine D; deze is
      echter dermate gering dat op basis daarvan geen verhoogde vitamine D-behoefte te ver-
      wachten is (Pau78; zie ook 3.3.2). Wel is het aannemelijk dat zij extra vitamine D nodig
      heeft om een dusdanige hoeveelheid calcium uit de voeding op te kunnen nemen waarmee
      zij niet alleen in de eigen calciumbehoefte, maar ook in die van de foetus kan voorzien.
           Van in de winter of in het voorjaar geboren kinderen van moeders die tijdens de
      zwangerschap geen extra vitamine D hadden genomen, had 64% een calcidiolspiegel la-
      ger dan 30 nmol/l. Bij 24% was bovendien de spiegel van parathormoon verhoogd
      (Zeg97). Vrouwen die in de winter bevielen en bij wie de vitamine D-inneming ten hoog-
      ste 3,8 µg/dag respectievelijk ten minste 12,5 µg/dag bedroeg, hadden na de bevalling
      gemiddelde calcidiolspiegels van respectievelijk 23 en 28 nmol/l (Pau78). Deze bevin-
      ding suggereert dat bij zwangeren de invloed van de vitamine D-inneming op de calcidi-
      olspiegel gering is.
           Bij zwangeren met een gemiddelde vitamine D-inneming van 13 µg/dag, waarvan
      15% met een inneming lager dan 10 µg/dag, bedroeg de gemiddelde calcidiolspiegel 60
      nmol/l; bij hun pasgeborenen was deze gemiddeld 41 nmol/l (Wai98). Er was een duide-
      lijk verband tussen de calcidiolspiegels van de moeder en de pasgeborene (correlatiecoëf-
97    Vitamine D
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>      ficiënt = 0,60 tot 0,70; Hoo89, Spe85), maar niet tussen de vitamine D-inneming van de
      moeder en de calcidiolspiegel van het kind (correlatiecoëfficiënt = 0,10; Spe85).
           Tijdens de zwangerschap is de calcitriolspiegel verhoogd (Kum80). Mogelijk ten ge-
      volge van de invloed van calcitriol op de omzetting van calcidiol in de lever, is tegelijker-
      tijd de calcidiolspiegel verlaagd (Cle87). Vitamine D-suppletie in het tweede en derde tri-
      mester van de zwangerschap verhoogt niet alleen de calcidiolspiegel van de zwangere
      (Coc80, IOM97), maar ook de serumspiegels van calcium, fosfor en calcidiol van het
      pasgeboren kind (Bro80, Coc80, Mar84). Vitamine D-suppletie tijdens de zwangerschap
      kan daardoor een te lage serumcalciumspiegel bij het pasgeboren kind voorkomen
      (Bro80).
      Adequate inneming
      Evenals andere wetenschappers (Sal00), meent de commissie dat het aannemelijk is dat
      zwangerschap de behoefte aan vitamine D verhoogt. Om te bereiken dat de aanstaande
      moeder voldoende calcium op kan nemen om de botvorming van het ongeboren kind op-
      timaal te laten verlopen, lijkt extra vitamine D nodig. De hierover beschikbare gegevens
      zijn echter beperkt. Aangezien het hier gaat om de belangen van zowel moeder als kind,
      stelt de commissie zekerheidshalve voor zwangere vrouwen zonder gebruikelijke bloot-
      stelling aan zonlicht de adequate inneming vast op 10 µg/dag. Bij zwangeren met een ge-
      bruikelijke blootstelling aan zonlicht en een lichte huidkleur acht zij een inneming van
      7,5 µg/dag adequaat.
3.3.9 Lactatie
      Het vitamine D-gehalte van moedermelk is dusdanig laag (<1,0 µg/l) (Hol81b, Lee80,
      Nak88, Spe85) dat het niet aannemelijk is dat de uitscheiding van vitamine D via moe-
      dermelk de vitamine D-behoefte van de lacterende vrouw verhoogt (Kun84). De calcidi-
      olspiegel bij vrouwen die gedurende 4 tot 6 weken borstvoeding hadden gegeven was
      even hoog als vlak na de bevalling, en hoger (78 nmol/l) dan bij niet-lacterende moeders
      (56 nmol/l) (Fai77). Volgens de commissie suggereert deze bevinding dat bij — vrouwen
      met een goede vitamine D-status — voor een kortdurende lactatieperiode (tot enkele we-
      ken) geen extra vitamine D nodig is.
      Adequate inneming
      Aangezien onzeker is of de zojuist beschreven fysiologische aanpassing optimaal is, en
      omdat het belang van zowel moeder als kind in het geding is, acht de commissie tijdens
      de lactatieperiode een verhoging van de vitamine D-voorziening wenselijk. Voor lacte-
98    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>    rende vrouwen zonder blootstelling aan zonlicht stelt zij de adequate inneming op 10
    µg/dag. Bij lacterende vrouwen met een gebruikelijke blootstelling aan zonlicht en een
    lichte huidkleur volstaat 7,5 µg/dag.
3.4 Aanvaardbare bovengrens van inneming
    In de Verenigde Staten komt vitamine D-vergiftiging zelden voor. De beschreven geval-
    len waren soms het gevolg van het combineren van vitaminepreparaten (Ada97), maar
    meestal van fouten bij het verrijken van voedingsmiddelen (Nor96). De commissie kent
    geen Nederlandse gevallen van vitamine D-vergiftiging. Omdat in Nederland veel minder
    voedingsmiddelen zijn verrijkt dan in de Verenigde Staten verwacht de commissie dat vi-
    tamine D-vergiftiging, als deze al in Nederland voorkomt, hier — nog — zeldzamer is
    dan in de Verenigde Staten.
         Het gegeven dat vitamine D in concentraties van 1000 microgram per gram prepa-
    raat een effectief ratten- en muizengif is illustreert de toxische potentie van deze stof
    (Gre74). Een hoge inneming van vitamine D kan de calcidiolspiegels doen stijgen tot ni-
    veaus van 400 en zelfs 1250 nmol/l (Jac92, Sta77). In dergelijk hoge concentraties
    bootst calcidiol de werking van calcitriol na en verstoort daardoor velerlei celfuncties
    (Fra95). Zo kan een te hoge serumcalciumspiegel ontstaan, op lange termijn resulterend
    in — ongewenste — afzetting van calciumzouten in zachte weefsels zoals nieren, hart en
    bloedvaten. Verder veroorzaakt vitamine D-intoxicatie algehele malaise, slaperigheid,
    verminderde eetlust en obstipatie.
         Bij volwassenen bedraagt het hoogste bekende niveau van inneming dat geen schade-
    lijke effecten veroorzaakte 60 µg/dag (no observed adverse effect level ofwel NOAEL;
    zie 1.2.4; IOM97, Nar84). Voor kinderen tot 19 jaar zijn er evenmin aanwijzingen dat
    innemingen tot 60 µg/dag schadelijk zijn. Als gevolg van de bij kinderen hoge snelheid
    van botvorming is bij hen de gevoeligheid voor hoge doses vitamine D mogelijk juist re-
    latief gering. Zo veroorzaakte suppletie bij pasgeborenen met 25, maar ook met 45 µg
    vitamine D per dag geen aantoonbare schadelijke effecten (CMA80, Fom66, Zeg97).
    Het Amerikaanse Institute of Medicine verdisconteert onzekerheden in zojuist genoemde
    NOAEL van 60 µg/dag via een onzekerheidsfactor van 1,2 (IOM97). Voor kinderen
    vanaf één jaar en voor alle volwassenen, inclusief zwangere en lacterende vrouwen, geldt
    dus een aanvaardbare bovengrens van inneming van 60 / 1,2 = 50 µg/dag.
         Het lichaamsgewicht van de zuigeling is gering, en de variatie in de gevoeligheid
    voor vitamine D groot (Hay73, IOM75). Daarom geldt bij de NOAEL van 45 µg/dag bij
    kinderen tot één jaar een hogere onzekerheidsfactor van 1,8. Dientengevolge is 25
    µg/dag voor hen de aanvaardbare bovengrens van inneming (IOM97).
99  Vitamine D
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>      Het verschil tussen de vastgestelde adequate inneming en de aanvaardbare bovengrens
      van inneming bedraagt 15 µg/dag voor zuigelingen, en 35 µg/dag of meer voor de andere
      categorieën. De commissie acht deze marges voldoende veilig.
3.5   Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen
      Bijlage B verschaft een overzicht van eerdere aanbevelingen voor vitamine D. De door
      de commissie vastgestelde adequate innemingen voor volwassenen zijn, zwangere en lac-
      terende vrouwen uitgezonderd, hoger dan die in 1992 door de Voedingsraad vastgesteld.
      Ook voor ouderen zijn ze hoger dan zoals geadviseerd door de Voedingsraad in 1995 en
      door de Gezondheidsraad in 1998 (GR98, VR95). Het vaststellen van hogere aanbeve-
      lingen dan in het verleden is vooral het gevolg van het groeiende inzicht in de rol van vi-
      tamine D bij de preventie van osteoporose (Hea99, Vie99).
           Het Nederlands Huisartsen Genootschap is van mening dat er onvoldoende aanwij-
      zingen zijn dat (extra) vitamine D bijdraagt aan de preventie van osteoporotische fractu-
      ren, ook voor ouderen die niet of weinig buiten komen (NHG99). Het Genootschap acht
      namelijk extrapolatie van de resultaten van buitenlands onderzoek naar de Nederlandse
      situatie niet realistisch, omdat de calciuminneming in Nederland relatief hoog zou zijn.
      Zoals gesteld en toegelicht in paragraaf 3.3.7, acht de commissie deze extrapolatie echter
      wel gerechtvaardigd. Voor zwangere en lacterende vrouwen ziet het Genootschap even-
      min, in tegenstelling tot de commissie, aanleiding de vitamine D-voorziening te verhogen
      (NHG93).
           De huidige aanbevelingen zijn voor het merendeel overeenkomstig met de Scandina-
      vische en Amerikaanse aanbevelingen. De voorliggende aanbevelingen voor ouderen zijn
      hoger dan die voor Duitsland, Zwitserland en Oostenrijk (bijlage B). Voor kinderen tot 3
      jaar en voor zwangere en lacterende vrouwen heeft de commissie hogere adequate inne-
      mingen vastgesteld dan het Amerikaanse Institute of Medicine. Dit instituut meent overi-
      gens dat 10 µg/dag voor onder meer zuigelingen, zoals door de huidige commissie aan-
      bevolen, zeker niet excessief is (IOM97).
           Ten slotte merkt de commissie op dat zij niet alleen adequate innemingen heeft vast-
      gesteld voor mensen zonder blootstelling aan zonlicht. Anders dan het Institute of Medi-
      cine heeft zij ook adequate innemingen vastgesteld voor mensen die wel een gebruikelijke
      blootstelling aan zonlicht krijgen en een lichte huidkleur hebben.
      Literatuur
Ada97 Adams JS, Lee G. Gains in bone mineral density with resolution of vitamin D intoxication. Ann Int Med
      1997; 127: 203-6.
100   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>Aks82 Aksnes L, Aarskog D. Plasma concentrations of vitamin D metabolites in puberty: Effect of sexual
      maturations and implications for growth. J Clin Endocrinol Metab 1982; 55: 94-101.
Ano84 Anonymous. The photochemical formation of vitamin D in the skin. Nutr Rev 1984; 42: 341-3.
Bat83 Batchelor AJ, Compston JE. Reduced plasma half-life of radio-labelled 25-hydroxyvitamin D-3, in
      subjects receiving a high-fibre diet. Br J Nutr 1983; 49: 213-6.
Ber97 Berg H van den. Bioavailability of vitamin D. Eur J Clin Nutr 1997; 51: S76-S9.
Bon91 Bonjour JP, Theintz G, Buchs B, e.a. Critical years and stages of puberty for spinal and femoral bone
      mass accumulation during adolescence. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 555-63.
Bou83 Bouillon RA, De Laey P. Vitamin D status in man. Fleurus, België: Institut National des Radioelements,
      1983.
Bou87 Bouillon RA, Auwerx JH, Lissens WD, e.a. Vitamin D status in the elderly: seasonal substrate deficiency
      causes 1,25-dihydroxy-cholecalciferol deficiency. Am J Clin Nutr 1987; 45: 755-63.
Bro80 Brooke OG, Brown IRF, Bone CDM, e.a. Vitamin D supplements in pregnant Asian women: effects on
      calcium status and fetal growth. Br Med J 1980; 751-4.
Bro99 Brot C, Jorgensen NR, Sorensen OH. The influence of smoking on vitamin D status and calcium
      metabolism. Eur J Clin Nutr 1999; 53: 920-6.
Cha92 Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, e.a. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly
      women. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.
Cha94 Chapuy MC, Arlot ME, Delmas PD, e.a. Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years
      on hip fracture in elderly women. Br Med J 1994; 308: 1081-2.
Che98 Chel VGM, Ooms ME, Popp-Snijders C, e.a. Ultraviolet irradiation corrects vitamin D deficiency and
      suppresses secondary hyperthyroidism in the elderly. J Bone Min Res 1998; 13: 1238-42.
Cle82 Clemens TL, Henderson SL, Adams JS, e.a. Increased skin pigment reduces the capacity of skin to
      synthesize vitamin D3. Lancet 1982; 1: 74-6.
Cle86 Clemens TL, Zhou X-Y, Myles M, e.a. Serum vitamin D2 and vitamin D3 metabolite concentrations and
      absorption of vitamin D2 in elderly subjects. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 656-60.
Cle87 Clements MR, Johnson L, Fraser DR. A new mechanism for induced vitamin D deficiency in calcium
      deprivation. Nature 1987; 325: 62-5.
CMA80 Committee on Medical Aspects of Food Policy, Department of Health and Social Security. Rickets and
      osteomalacia. Report of the working party on fortification of food with vitamin D. Report on Health and
      Social Subjects 19, Londen: HMSO, 1980.
Coc80 Cockburn F, Belton NR, Purvis RJ, e.a. Maternal vitamin D intake and mineral metabolism in mothers
      and their newborn infants. Br Med J 1980; 11-4.
Dav82 Davie MW, Lawson DE, Emberson C, e.a. Vitamin D from skin: contribution to vitamin D status
      compared with oral vitamin D in normal and anticonvulsant-treated subjects. Cl Sci 1982; 63: 461-72.
Daw91 Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, e.a. Effect of vitamin D supplemtation on wintertime and
      overall bone loss in healthy postmenopausal women. Ann Intern Med 1991; 115: 505-12.
Daw95 Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, e.a. Rates of bone loss in postmenopausal women randomly
      assigned to one of two dosages of vitamin D. Am J Clin Nutr 1995; 61: 1140-5.
101   Vitamine D
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>Daw97 Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, e.a. Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone
      density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997; 337: 670-6.
DeL90 DeLuca HF. Osteoporosis and the metabolites of vitamin D. Metabolism 1990; 39: S3-S9.
DeL93 DeLuca HD. Vitamin D: 1993. Nutr Today 1993 Nov/Dec.
Dev81 Devgun MS, Paterson LR, Johnson BE, e.a. Vitamin D nutrition in relation to season and occupation. Am
      J Clin Nutr 1981; 34: 1501-4.
Doc98 Docio S, Riancho JA, Pérez A, e.a. Seasonal deficiency of vitamin D in children: a potential target for
      osteoporosis-preventing strategies? J Bone Miner Res 1998; 13: 544-8.
Dub93 Dubbelman R, Jonxis JHP, Muskiet FAJ, e.a. Age-dependent vitamin D status and vertebral condition of
      white women living in Curacao (The Netherlands Antilles) as compared with their counterparts in The
      Netherlands. Am J Clin Nutr 1993; 58: 106-9.
Ebe94 Ebeling PR, Yergey AL, Vieira NE, e.a. Influence of age on effect of enogenous 1,25-dihydroxyvitamin D
      on calcium absorption in normal women. Calif Tissue Int 1994; 55: 330-4.
Fai77 Fairney A, Naughten E, Oppé TE. Vitamin D and human lactation. Lancet 1977; ii: 739-41.
FAO70 FAO/WHO. Requirement of ascorbic acid, vitamin D, vitamin B12, folate and iron. WHO Techn Rep
      Series 452: 31. Geneva: WHO, 1970.
Fom66 Fomon SJ, Younoszai MK, Thomas LN. Influence of vitamin D on linear growth of normal full-term
      infants. J Nutr 1966; 88: 345-50
Fra78 Fraser DR. Osteomalacia: current concepts. Ann Intern Med 1978; 89: 966-82.
Fra95 Fraser DR. Vitamin D. Lancet 1995; 345: 104-7.
Gil82 Gilman SC, Biersner RJ, Bondi KR. Effect of a 68-day submarine patrol on serum 25-hydroxy-vitamin D
      levels in healthy man. Int J Vit Nutr Res 1982; 52: 63-7.
Gla49 Glaser K, e.a. Comparative efficacy of vitamin D preparations in prophylactic treatment of premature
      infants. Am J Dis Child 1949; 77: 1-14.
GR98  Gezondheidsraad. Preventie van aan osteoporose gerelateerde fracturen. Nr 1998/05, Rijswijk, 1998.
Gra97 Graafmans WC, Lips P, Ooms ME, e.a. The effect of vitamin D supplementation on the bone mineral
      density of the femoral neck is associated with vitamin D receptor genotype. J Bone Min Res 1997; 12:
      1241-5.
Gre74 Greaves JH, Redfern R, King RE. Some properties of calciferol as a rodenticide. J Hygiene 1974; 73:
      341-51.
Gre82 Greer FR, Searcy JE, Levin RS, e.a. Bone mineral content and serum 25-hydroxyvitamin D
      concentrations in breast-fed infants with and without supplemental vitamin D: one-year follow-up. J
      Pediatr 1982; 100: 919-22.
Gül87 Gültekin A, Özalp I, Hasanoglu, A, e.a. Serum-25-hydroxycholecalciferol levels in children and
      adolescents. Turk J Pediatr 1987; 29: 155-62.
Har98 Harris SS, Dawson-Hughes B. Seasonal changes in plasma 25-hydroxyvitamin D concentrations of young
      American black and white women. Am J Clin Nutr 1998; 67: 1232-6.
Hay73 Hayes KC, Hegsted DM. Toxicity of the vitamins. In: Toxicants occurring naturally in foods, second
      edition. National Academy of Science, 1973.
102   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>Hea99  Heaney RP. Lessons for nutritional science from vitamin D. Am J Clin Nutr 1999; 69: 825-6.
Hei92  Heikinheimo RJ, Inkovaara JA, Harju EJ, e.a. Annual injection of vitamin D and fractures of aged bone.
       Calcif Tissue Int 1992; 51: 105-10.
Hol81a Holick MF, MacLaughlin JA, Doppelt SH. Regulation of cutaneous previtamin D-3 photosynthesis in
       man: skin pigment is not an essential regulator. Science 1981; 221: 590-3.
Hol81b Hollis BW, Roos BA, Draper HH, e.a. Vitamin D and its metabolites in human and bovine milk. J Nutr
       1981; 111: 1240-8.
Hol86  Holick MF. Vitamin D requirements for the elderly. Clin Nutr 1986; 5: 121-9.
Hol89  Holick MF, e.a. Age, vitamin D and solar ultraviolet. Lancet 1989; 2: 1104-5.
Hol90  Holick MF. Vitamin D and the skin: Photobiology, physiology and therapeutic efficacy for psoriasis. In:
       Heersche JNM, Kanis JA (Eds.) Bone and mineral research. Amsterdam: Elsevier, 1990; 7: 313-66.
Hol94a Holick MF. Sunlight, vitamin D and human health. In: Holick MF, Jung EG, eds. Proceedings,
       Symposium on the biologic effects of light. Berlin: Walter de Gruyter & Co, 1994: 3-15.
Hol94b Holick MF. McCollum Award Lecture, 1994: Vitamin D - new horizons for the 21st century. Am J Clin
       Nutr 1994; 60: 619-30.
Hol95  Holick MF. Vitamin D: photobiology, metabolism, and clinical applications. In: Groot LJ de, e.a., eds.
       Endocrinology, 3rd edition. Philadelphia, PA: WB Saunders.
Hoo89  Hoogenboezem T, Degenhart HJ, de Muinck Keizer-Schrama SMPF, e.a. Vitamin D metabolism in
       breast-fed infants and their mothers. Pediatr Res 1989; 25: 623-8.
Hul98  Hulshof KFAM, Kistemaker C, Bouma M. De inname van energie en voedingsstoffen door de
       Nederlandse bevolkingsgroepen - Voedselconsumptiepeiling 1997-1998. Tabel 3 en 4. TNO-rapport
       V98.805, Zeist, 1998.
IOM75  Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Statement: Hazards of overuse of vitamin D. Ecol Food
       Nutr 1975; 4: 193-4.
IOM97  Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for calcium, phosphorus,
       magnesium, vitamin D, and fluoride. Washington D.C., National Academy Press, 1997.
Jac92  Jacobus CH, Holick MF, Shao Q, e.a. Hypervitaminosis D is associated with drinking milk. N Engl J
       Med 1992; 326: 1173-7.
Jac97  Jacques PF, Felson DT, Tucker KL, e.a. Plasma 25-hydroxyvitamin D and its determinants in an elderly
       population sample. Am J Clin Nutr 1997; 66: 929-36.
Jea50  Jeans PC. Vitamin D. J Am Med Ass 1950; 143: 177.
Jon79  Jonxis JHP. Vitamine D en huidskleur. De blonde Noord-europeaan, een produkt van landbouw en
       gebrek aan zon. Voeding 1979; 40: 350.
Jon99  Jones G, Blizzard CL, Riley MD, e.a. Vitamin D levels in prepubertal children in Southern Tasmania:
       prevalence and determinants. Eur J Clin Nutr 1999; 52: 824-9.
Jut81  Juttmann JR. Seasonal fluctuations in serum concentrations of vitamin D metabolites in normal subjects.
       Br Med J 1981; 282: 1349-52.
Kar99  Kardinaal AF, Ando S, Charles P, e.a. Dietary calcium and bone density in adolescent girls and young
       women in Europe. J Bone Min Res 1999; 14: 583-92.
103    Vitamine D
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>Kin97  Kinyamu HK, Gallagher JC, Balhorn KE, e.a. Serum vitamin D metabolites and calcium absorption in
       normal young and elderly free-living women and in women living in nursing homes. Am J Clin Nutr
       1997; 65: 790-7.
Kin98  Kinyamu HK, Gallagher JC, Rafferty KA, e.a. Dietary calcium and vitamin D intake in elderly women:
       effect on serum parathyroid hormone and vitamin D metabolites. Am J Clin Nutr 1998; 67: 342-8.
Koo95  Koo W, Krug-Wispe-S, Neylan M, e.a. Effect of three levels of vitamin D intake in preterm infants
       receiving high mineral-containing milk. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 21: 182-9.
Kra89  Krall EA, Dawson-Hughes B. Effect of vitamin D intake on seasonal variations in parathyroid hormone
       secretion in postmenppausal women. N Engl J Med 1989; 321: 1777-83.
Kum80  Kumar E, Cohen WR, Epstein FH, e.a. Vitamin D and calcium hormones in pregnancy. N Engl J Med
       1980; 302: 1143-5.
Kun84  Kunz C, Niesen U, von Lilienfeld-Toal H, e.a. Vitamin D, 25-hydroxy-vitamin D and
       1,25-dihydroxy-vitamin D in cow’s milk, infant formulas and breast milk during different stages of
       lactation. Int J Vit Nutr Res 1984; 54: 141-8.
Law99  Lawson M, Thomas M. Vitamin D concentrations in Asian children aged 2 years living in England:
       population survey. Br Med J 1999; 318: 28.
Lee80  Leerbeck E, Sondergaard H. Total content of vitamin D in human and cows milk. Br J Nutr 1980; 44:
       7-12.
Leh99  Lehtonen-Veromaa M, Möttönen T, Irjala K, e.a. Vitamin D intake is low and hypovitaminosis D
       common in healthy 9- to 15-year-old Finnish girls. Eur J Clin Nutr 1999; 53: 746-51.
Lip87  Lips P, van Ginkel FC, Jongen MJM, e.a. Determinants of vitamin D status in patients with hip fracture
       and in elderly control subjects. Am J Clin Nutr 1987; 46: 1005-10.
Lip88  Lips P, Wiersinga A, van Ginkel FC, e.a. The effect of vitamin D supplementation on vitamin D status
       and parathyroid function in elderly subjects. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 644-50.
Lip96a Lips P. De toepassing van vitamine D3 en actieve metabolieten ervan bij preventie en behandeling van
       osteoporose. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 65-8.
Lip96b Lips P, Graafmans WC, Ooms ME, e.a. Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly
       persons. Ann Int Med 1996; 124: 400-6
Lip96c Lips P. Vitamin D deficiency and osteoporosis: the role of vitamin D deficiency and treatment with
       vitamin D and analogues in the prevention of osteoporosis-related fractures. Eur J Clin Invest 1996; 26:
       436-42.
Mac85  MacLaughlin J, Holick MF. Aging decreases the capacity of human skin to produce vitamin D3. J Clin
       Invest 1985; 76: 1536-8.
Mar84  Markestad T, e.a. 25-Hydroxy-vitamin D and 1,25-dihydroxy-vitamin D of D-2 and D-3 origin in
       maternal and umbilical cord serum after vitamin D-2 supplementation in human pregnancy. Am J Clin
       Nutr 1984; 40: 1057-63.
Mar91  Markestad T, e.a. Vitamin-D deficiency rickets in northers Europe and Libya. In: Glorieux FH, red.
       Rickets. New York, NY: Raven Press, 1991 (Nestlé Nutrition Workshop Series, Vol 21).
104    Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>Mat94 Matkovic V, Jelic T, Wardlaw GM, e.a. Timing of peak bone mass in Caucasian females and its
      implication for the prevention of osteoporosis: inference from a cross-sectional model. J Clin Invest 1994;
      93: 799-808.
Maw72 Mawer EB, Backhouse J, Holman CA, e.a. The distribution and storage of vitamin D and its metabolites
      in human tissues. Clin Sci 1972; 43: 413-31.
Meu88 Meulmeester JF, Wedel M, van den Berg H, e.a. De voedingstoestand van Turkse en Marokkaanse
      kinderen in Nederland. Voeding 1988; 4: 84-9.
Mil84 Miller BE, Norman AW. Vitamin D. In: Machlin LJ, ed. Handbook of vitamins. Nutritional, biochemical
      and clinical aspects. New York: Marcel Dekker, 1984: 45-97.
Nak88 Nakao H. Nutritional significance of human milk vitamin D in neonatal period. Kobe J Med Sci 1988;
      34: 121-8.
Nar84 Narang NK, Gupta RC, Jain MK. Role of vitamin D inpulmonary tuberculosis. J Assoc Physicians India
      1984; 32: 185-8.
New85 Newton HMV, Sheltawy M, Hay AW, e.a. The relations between vitamin D-2 and D-3 in the diet and
      plasma 25 OHD2 and 25 OHD3 in elderly women in Great Britain. Am J Clin Nutr 1985; 41: 760-4.
NHG93 NHG-Standaard Zwangerschap en kraambed. Huisarts en Wetenschap 1993; 36; 182-91.
NHG99 NHG-Standaard Osteoporose. Huisarts en Wetenschap 1999; 42; 115-28.
Nij82 Nijhuis HGJ, e.a. De terugkeer van een volksziekte: rachitis. Epidemiol Bull, 1982; 17: 7-15.
Nor96 Norman AW. Vitamin D. In: Ziegler EE, e.a. (eds). Present knowledge in nutrition. 7th ed. Washington,
      DC: ILSI Pr; 1996:120-9.
Nor98 Norman AW. Sunlight, season, skin pigmentation, vitamin D, and 25-hydroxyvitamin D: integral
      components of the vitamin D endocrine system. Am J Clin Nutr 1998; 67: 1108-10.
Oom94 Ooms ME. Osteoporosis in elderly women: vitamin D deficiency and other risk factors [proefschrift].
      Amsterdam: Vrije Universiteit, 1994.
Oom95 Ooms ME, Lips P, Roos JC, e.a. Vitamin D status and sex hormone binding globulin: determinants of
      bone turnover and bone mineral density in elderly women. J Bone Miner Res 1995; 10: 1177-84.
Par98 Park MJ, Namgung R, Kim DH, e.a. Bone mineral content is not reduced despite low vitamin D status in
      breast milk-fed infants versus cow’s milk based formula-fed infants. J Pediatr 1998; 641: 641-5.
Pau78 Paunier L, Lacourt C, Pillaud P, e.a. 25-Hydroxyvitamin D and calcium levels in maternal, cord and
      infant serum in relation to maternal vitamin D intake. Helv Paediatr Acta 1978; 33: 95-103.
Pre97 Prentice A, Yan L, Jarjou LMA, e.a. Vitamin D status does not influence the breast-milk concentration of
      lactating mothers accustomed to a low calcium intake. Acta Paediatr 1997; 86: 1006-8.
Pri97 Prince RL. Diet and the prevention of osteoporotic fractures. N Engl J Med 1997; 337: 701-2.
Rec92 Recker RR, Davies KM, Hinders SM, e.a. Bone gain in young adult women. JAMA 1992; 268: 2403-8.
Sal00 Salle B, Delvin EE, Papilonne A, e.a. Perinatal metabolism of vitamin D. Am J Clin Nutr 2000; 71:
      1317S-24S.
She97 Shearer MJ. The roles of vitamins D and K in bone health and osteoporosis prevention. Proc Nutr Soc
      1997; 56: 915-37.
Sch82 Schulpen TWJ. Opnieuw rachitis in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 610-3.
105   Vitamine D
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>Spe85 Specker BL, Valanis B, Hertzberg V, e.a. Sunshine exposure and serum 25-hydroxy vitamin D
      concentration in exclusively breast fed infants. J Pediatr 1985; 107: 372-6.
Spe92 Specker BL, Ho ML, Ostreich A, e.a. Prospective study of vitamin D supplementation and rickets in
      China. J Pediatr 1992; 120: 733-9.
Sta77 Stamp TCB, Haddad JG, Twigg CA. Comparison of oral 25-hydroxycholecalciferol, vitamin D, and
      ultraviolet light as determinants of circulating 25-hydroxyvitamin D. Lancet 1977; 1: 1341-3.
Tee95 Teegarden D, Proulx WR, Martin BR, e.a. Peak bone mass in young women. J Bone Miner Res 1995; 10:
      711-5.
Tho66 Thompson GR, Lewis B, Booth CC. Absorption of vitamin D3-3H in control subjects and patients with
      intestinal malabsorption. J Clin Invest 1966; 45: 94-102
Tho98 Thomas MK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, e.a. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J
      Med 1998; 338: 777-83.
Tor94 Torgerson D, Campbell M. Vitamin D alone may be helpful (Letter). Br Med J 1994; 309: 193.
Tra98 Trang H, Cole DE, Rubin LA, e.a. Evidence that vitamin D3 increases serum 25-hydroxyvitamin D more
      efficiently than does vitamin D2. Am J Clin Nutr 1998; 68: 854-8.
Tsa84 Tsai KS, Heath H, Kumar R, e.a. Impaired vitamin D metabolism with aging in women. J Clin Invest
      1984; 73: 1668-72.
Vel86 Velde HCM van de, Wijn MMM, van den Berg H, e.a. De vitamine D-status van Marokkaanse, Turkse
      en Nederlandse 11-jarige schoolkinderen in Utrecht. T Soc Gezondheidsz 1986; 64: 370-5.
Vie99 Vieth R. Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin D concentration and safety. Am J Clin Nutr
      1999; 69: 842-56.
Vik80 Vik T, Try K, Stomme JH. The vitamin D status of man at 70 degrees North. Scand J Clin Invest 1980;
      40: 227-32.
VR95  Voedingsraad. Voeding van de oudere mens. Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding, 1995.
Wai98 Waiters B, Godel JC, Basu TK. Perinatal vitamin D and calcium status of Northern Canadian mothers
      and their newborn infants. J Am Coll Nutr 1998; 28: 122-6.
Wau99 Wauters IMPMJ, van Soesbergen RM. Ziek door de weinig zonlicht: rachitis en osteomalacie. Ned
      Tijdschr Geneeskd 1999; 143: 593-7.
Wha99 Wharton BA. Low plasma vitamin D in Asian toddlers in Britain. Br Med J 1999; 318: 2-3.
Why79 Whyte MP, Haddad JG Jr, Walters DD, e.a. Vitamin D bioavailability: serum 25-hydroxyvitamin D
      levels in man after oral, subcutaneous, intramuscular and intravenous vitamin D administration. J Clin
      Endocrinol Metab 1979; 48: 906-11.
Zeg97 Zeghoud F, Vervel C, Guillozo H, e.a. Subclinical vitamin D deficiency in neonates: definition and
      response to vitamin D supplements. Am J Clin Nutr 1997; 65: 771-8.
106   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>4.1       Inleiding 111
4.1.1     Nomenclatuur en eigenschappen 111
4.1.2     Fysiologische betekenis 111
4.1.3     Deficiëntieverschijnselen 112
4.1.4     Biochemische parameters van de voedingstoestand 112
4.1.5     Invloed op het ontstaan van chronische ziekten 113
4.2       Factoren die de behoefte beïnvloeden 114
4.2.1     Voedingsfactoren 114
4.2.2     Overige factoren 115
4.3       Gemiddelde behoefte en anbevolen hoeveelheid of adequate inneming 116
4.3.1     Afleidingsmethoden 116
4.3.2     Leeftijdsgroep tot en met 5 maanden 116
4.3.3     Leeftijdsgroepen 6 tot en met 18 jaar 117
4.3.4     Leeftijdsgroep 19 tot en met 50 jaar 118
4.3.5     Leeftijdsgroep 51 en ouder 119
4.3.6     Zwangerschap 120
4.3.7     Lactatie 121
4.4       Aanvaardbare bovengrens van inneming 121
4.5       Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen 121
Hoofdstuk 4
          Thiamine
107
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>108 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>      Thiamine
4.1   Inleiding
4.1.1 Nomenclatuur en eigenschappen
      Thiamine, ofwel 3-(4-amino-2-methylpyrimidyl-5-methyl)-5-(2-hydroxy-ethyl)-
      4-methylthiazolium, is een B-vitamine. Het is oplosbaar in water en komt voornamelijk
      voor in vrije vorm. Voedingssupplementen en verrijkte voedingsmiddelen bevatten meest-
      al het synthetische thiaminehydrochloride of -mononitraat. In dierlijke producten komt
      thiamine bijna uitsluitend voor in gefosforyleerde vorm, voornamelijk als thiaminepyro-
      fosfaat.
4.1.2 Fysiologische betekenis
      Thiamine is, in de vorm van thiaminedifosfaat, een co-enzym in ruim 20 enzymsystemen
      van het koolhydraatmetabolisme, waaronder pyruvaatdehydrogenase in de citroenzuur-
      cyclus en transketolase in de pentosefosfaatcyclus (Sau67, Wil38). Tevens speelt het,
      waarschijnlijk in de vorm van thiaminetrifosfaat, een rol bij de prikkel-
      geleiding in de zenuwcel (Bet96, Coo67, Ito78, Mur47).
           Het lichaam heeft, behalve gebonden aan enzymen, geen thiaminevoorraden. Niet-
      gebonden thiamine — zoals onder andere vrijkomt door splitsing van thiaminefosfaates-
      ters — wordt niet opnieuw gebruikt, maar uitgescheiden via de urine. In urine zijn meer
109   Thiamine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>      dan 20 metabolieten van thiamine aangetroffen. Het menselijk lichaam bevat, geschat
      volgens de factoriële methode, 25 tot 30 mg thiamine.
4.1.3 Deficiëntieverschijnselen
      Een thiaminetekort kan leiden tot psychische afwijkingen als depressie, een verlaagde ir-
      ritatiedrempel, concentratieproblemen en geheugenverlies. Andere verschijnselen zijn
      spierzwakte, verminderde reflexen, verminderde eetlust, gewichtsverlies en maagstoor-
      nissen. Hoewel de meeste verschijnselen verdwijnen na thiaminesuppletie, kunnen veran-
      deringen in het zenuwstelsel blijvend zijn (Rec78).
           Beriberi is de klassieke vorm van thiaminedeficiëntie. Ernstige thiaminedeficiëntie
      kan het gevolg zijn van chronisch overmatig alcoholgebruik in combinatie met een thia-
      mine-arme voeding. Het geheel van hierbij optredende ernstige psychische veranderingen
      — onder andere geheugenverlies, dementie en delirium — duidt men aan als het Wer-
      nicke-Korsakoff-syndroom (Gre85). Uit Australisch onderzoek blijkt dat door het verrij-
      ken van brood met thiamine dit syndroom minder vaak voorkomt (Har98).
4.1.4 Biochemische parameters van de voedingstoestand
      Voor de bepaling van de thiaminestatus zijn diverse biochemische parameters in zwang.
      Daarmee kan men subklinische deficiëntie vaststellen maar ook, omdat de klinische ver-
      schijnselen van thiaminedeficiëntie niet erg specifiek zijn, een klinische diagnose bevesti-
      gen (Gib90).
           Genoemde bepalingen betreffen onder andere het thiaminegehalte in bloed en urine,
      meting van de transketolase-activiteit in rode bloedlichaampjes ofwel erytrocyten (ET-
      KA), en de in vitro stimulering hiervan met thiaminedifosfaat (Bla77, Bri80, Fin93,
      Sch82, Sch91). Het verschil tussen de gestimuleerde en de basale activiteit, uitgedrukt
      als percentage van de basale activiteit, duidt men aan als de activeringscoëfficiënt (ET-
      KAC). De ETKAC is een maat voor de thiaminevoorziening op weefselniveau, welke
      weergeeft de mate van verzadiging van het transketolase-apo-enzym met het co-enzym
      thiaminedifosfaat.
           Bij een biochemisch thiaminetekort is de ETKA verlaagd terwijl de ETKAC juist
      verhoogd is. In populaties van ogenschijnlijk gezonde mensen met een adequaat veron-
      derstelde thiaminevoorziening varieert de ETKAC tussen 1,00 en 1,15 (Fin93). Men
      gaat er van uit dat een ETKAC groter dan 1,25 duidt op een — ernstig — thiaminete-
      kort. Bij een chronisch thiaminetekort neemt de ETKA af terwijl de ETKAC een normale
      waarde kan hebben (Bam70). Desalniettemin bleek — van alle voornoemde parameters
      — de ETKAC het beste in staat om patiënten met beriberi van ‘gezonden’ te onderschei-
      den (Kur80).
110   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>           De thiamine-uitscheiding met de urine weerspiegelt de recente inneming van
      thiamine. Het verzamelen van 24-uurs urine heeft de voorkeur. Wanneer dit niet mogelijk
      is bepaalt men de verhouding tussen de gehaltes aan thiamine en creatinine in een wille-
      keurige portie urine. De dag-tot-dag variatie binnen personen in thiamine uitscheiding
      via de urine is groot (Mic47, Reu67, Zip65); daarom is dit geen geschikte maat voor de
      thiaminestatus van het individu. Het ‘Interdepartmental Committee on Nutrition for Na-
      tional Defense’ in de Verenigde Staten heeft in de jaren vijftig en zestig uitvoerig de rela-
      tie tussen de thiamine-inneming en -uitscheiding onderzocht. Bij een thiamine-inneming
      kleiner dan of gelijk aan 50 µg/MJ bedroeg de uitscheiding slechts 5 tot 20 µg thiamine
      per g creatinine. Op basis van deze bevinding beschouwt men een uitscheiding kleiner
      dan 27 µg/g creatinine als aanwijzing voor een ernstig thiaminetekort (Sau74).
           Bij jonge mannen met een thiamine-uitscheiding kleiner dan 27 µg/g creatinine was
      de ETKAC verhoogd (Woo80). Mensen met verschijnselen van beriberi hebben echter
      niet altijd een thiamine-uitscheiding kleiner dan 27 µg/g creatinine. In de Filippijnen had
      30% van degenen met dergelijke verschijnselen een thiamine-uitscheiding kleiner dan 25
      µg/g creatinine, terwijl de gemiddelde uitscheiding in de hele groep 47 µg/g creatinine
      bedroeg. Van degenen zonder symptomen had 20% een thiamine-uitscheiding kleiner dan
      25 µg/g creatinine (Bur51).
           Een andere methode om de thiaminestatus te schatten is de zogenoemde dosis-
      retentietest. Dit behelst het bepalen van de thiamine-uitscheiding — in de urine
      geproduceerd in bijvoorbeeld 4 of 24 uur — na inneming van 2-5 mg thiamine. Een thia-
      mine-uitscheiding in vier uur kleiner dan 20 µg — na een orale dosis van 5 mg —
      beschouwt men als een aanwijzing voor thiaminedeficiëntie (Fin93).
           De bepaling van het thiaminegehalte in de rode bloedlichaampjes kan — als aanvul-
      ling op de bepaling van de ETKA en ETKAC — informatie geven over de thiaminesta-
      tus (Sch82). Een thiamineconcentratie kleiner dan 70 nmol/l (Sch91) of een gehalte aan
      thiaminepyrofosfaat kleiner dan 120 nmol/l (Fin93) — beide in de rode bloedlichaampjes
      — wijst op thiaminedeficiëntie.
           Volgens de commissie is bepaling van de ETKAC de beste test voor het bepalen van
      de thiaminestatus (Ber93, Kur80, McC94). Om de thiaminebehoefte te schatten gebruikt
      zij bij voorkeur de ETKAC, eventueel in combinatie met andere indicatoren (Fin93).
4.1.5 Invloed op het ontstaan van chronische ziekten
      Er zijn geen gegevens beschikbaar die wijzen op een invloed van thiamine op het ont-
      staan van chronische ziekten.
111   Thiamine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>4.2   Factoren die de behoefte beïnvloeden
4.2.1 Voedingsfactoren
      Biobeschikbaarheid
      De absorptie van thiamine vindt voornamelijk plaats in het slijmvlies van de twaalf-
      vingerige darm en is vrijwel volledig (Ari70). Bij een geschatte thiamineconcentratie in
      de darm tot 2,5 µmol/l is de absorptie van thiamine vooral een actief proces, waarbij na-
      triumionen en zuurstof nodig zijn. Bij hogere thiamineconcentraties in de darm is er een
      aanzienlijke passieve absorptie via diffusie, en is relatief gezien de bijdrage van de actie-
      ve absorptie gering (Gre97, Laf97).
           Een aantal bestanddelen in de voeding kan de beschikbaarheid van thiamine uit de
      voeding aanzienlijk verminderen. Dit is onder andere het geval bij: sulfiet, cafeïnezuur,
      tannine, catecholen en andere orthodifenolen, sommige bioflavonoïden (rutine) en thiami-
      nases in bepaalde rauwe vissoorten (in het bijzonder karper en haring), in rauwe schaal-
      en schelpdieren en in gefermenteerde theebladeren (Eva73, Gre97, Loe75, Vim76). De
      effecten van koffie en thee op de biobeschikbaarheid van thiamine zijn echter nog onvol-
      doende onderzocht. De darmflora in de dikke darm produceert thiamine, maar dit wordt
      nauwelijks geabsorbeerd.
           Gezien de geringe mate waarin de hiervoor genoemde stoffen voorkomen in de Ne-
      derlandse voeding, gaat de commissie er van uit dat ingenomen thiamine volledig of bijna
      volledig wordt geabsorbeerd, en dus beschikbaar komt voor het lichaam.
      Energie
      In een interventie-onderzoek bij jonge mannen onderzochten Sauberlich en medewerkers
      het effect van de energie-inneming op de thiaminebehoefte (Sau79). Drie mannen kregen
      een voeding met 11,7 MJ/dag en vier een voeding met een energetische waarde van 15
      MJ/dag. Door het niveau van lichamelijke activiteit aan te passen bleef bij iedere deelne-
      mer het lichaamsgewicht constant (Sau79). De proefpersonen ontvingen respectievelijk
      0,39, 0,56, 0,84, 1,08 en meer dan 2,0 mg thiamine per dag. Dit kwam overeen met 0,03
      tot 0,17 mg/MJ. Blijkens zowel de urine-uitscheiding als de ETKAC was, vooral bij thi-
      amine-innemingen van 0,05 tot en met 0,07 mg/MJ, de thiamine-
      behoefte hoger in de groep met de hogere energie-inneming. Het is echter niet duidelijk of
      er sprake was van een effect van een verhoogde koolhydraatinneming, van een verhoogde
      energiebehoefte of van een verhoogde lichamelijke activiteit. Een observationeel onder-
      zoek van Anderson en medewerkers leverde aanwijzingen dat de totale thiamine-inne-
112   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>      ming (in mg/dag) beter bleek te correleren met de biochemische thiaminestatus (ETKA)
      dan de inneming per megajoule (And86).
          Bij voedingen met een lage energetische waarde (kleiner dan 8,4 MJ) zou de
      thiaminebehoefte ten minste 0,8-1,0 mg per dag zijn (And86, Con71, Old46).
          Gezien de centrale rol van thiamine in de koolhydraatstofwisseling zou men ver-
      wachten dat de thiaminebehoefte afhangt van de koolhydraatinneming. Toch drukt men
      de voedingsnormen meestal uit in mg/MJ, en niet in een bepaalde hoeveelheid thiamine
      per hoeveelheid koolhydraten in de voeding. De redenen hiervoor zijn dat aanbevelingen
      voor koolhydraten veelal zijn uitgedrukt in energieprocenten (en niet in g/dag) en dat de
      energetische bijdrage van koolhydraten niet sterk varieert (en meestal 40 tot 50% be-
      draagt). Het verband tussen de thiaminebehoefte en de inneming van koolhydraten of
      energie is niet systematisch onderzocht. Slechts bij enkele niveaus van inneming van
      koolhydraten zijn gegevens over de thiaminestatus bekend. Er zijn geen overtuigende be-
      wijzen voor een effect van de koolhydraat- of energie-inneming op de thiaminebehoefte.
      Niettemin meent de commissie dat, gegeven de reeds genoemde rol van thiamine in de
      stofwisseling, een koppeling tussen de thiaminebehoefte en de energie-inneming relevant
      en bruikbaar is bij het evalueren van de beschikbare gegevens ter vaststelling van de be-
      hoefte.
      Alcohol
      In de westerse wereld komt een thiaminetekort het meeste voor bij mensen met chronisch
      overmatig alcoholgebruik. Dit is vaak het gevolg van een daarmee gepaard gaande lage
      thiamine-inneming. Er zijn echter ook aanwijzingen dat dergelijk alcohol-
      gebruik de thiaminebehoefte verhoogt (Hoy75, Hoy80, Sau67, Tom68). Alcohol-
      gebruik beïnvloedt niet de thiamine-absorptie (Bre85), maar remt de synthese van
      thiamine-afhankelijke enzymen en van thiaminedifosfaat (Bon80). Er zijn aanwij-
      zingen dat bij patiënten met het Wernicke-Korsakoff-syndroom de eigenschappen van
      transketolase veranderd zijn (Bla77). Er zijn echter onvoldoende gegevens om te conclu-
      deren dat alcoholgebruik de behoefte aan thiamine verhoogt.
4.2.2 Overige factoren
      Lichaamsgewicht
      Ariaey-Nejad en medewerkers onderzochten de halfwaardetijd van isotopisch gelabeld
      thiamine bij drie gezonde jonge mannen, op basis van de uitscheiding daarvan via de uri-
      ne (Ari70). De halfwaardetijd varieerde tussen 10 en 19 dagen. De resultaten suggereren
      dat de uitscheiding van thiamine in de urine hoger is bij een lager lichaamsgewicht en bij
113   Thiamine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>      een hogere inneming van thiamine. Dit vermoeden vindt steun in bevindingen van Kraut
      en collega's (Kra66). Anderson en medewerkers menen dat verschillen in thiaminebe-
      hoefte deels het gevolg zijn van verschillen in spiermassa; meer dan 50% van het thiami-
      ne in het lichaam bevindt zich namelijk in spierweefsel (And86).
      Lichamelijke activiteit
      De uitkomsten van het reeds genoemde interventie-onderzoek van Sauberlich (4.2.1) wij-
      zen op een verband tussen lichamelijke activiteit en de thiaminebehoefte (Sau79). In ob-
      servationeel onderzoek hadden vrouwen die een zwaar trainingsprogramma volgden ech-
      ter dezelfde ETKAC als een controlegroep (Fog92a). Hetzelfde is gevonden voor skiërs
      en een controlegroep (Fog92b). De commissie meent dat er onvoldoende aanwijzingen
      zijn voor de conclusie dat lichamelijke inspanning de thiaminebehoefte substantieel beïn-
      vloedt.
4.3   Gemiddelde behoefte en aanbevolen hoeveelheid of adequate inneming
4.3.1 Afleidingsmethoden
      De commissie leidt de gemiddelde behoefte en aanbevolen hoeveelheid voor volwassenen
      af van de invloed van de inneming op de reeds beschreven statusparameters (zie 1.4.3 en
      4.1.4). Zij baseert de adequate inneming voor zuigelingen tot en met 5 maanden op de
      gemiddelde inneming bij volledige borstvoeding (zie 1.4.5); de adequate inneming van de
      leeftijdsgroepen van 6 maanden tot en met 18 jaar is gebaseerd op interpolatie (zie
      1.4.6). Voor het schatten van de gemiddelde behoefte en aanbevolen hoeveelheid bij
      zwangere en lacterende vrouwen hanteert de commissie de factoriële methode (zie 1.4.4).
      Tabel 4.1 beschrijft per categorie de bij het vaststellen van de voedingsnormen gehan-
      teerde criteria, en geeft de normen zelf weer.
4.3.2 Leeftijdsgroep tot en met 5 maanden
      Omdat er voor zuigelingen geen gegevens zijn op basis waarvan men de gemiddelde be-
      hoefte kan afleiden, stelt de commissie een adequate inneming vast. Het thiaminegehalte
      van moedermelk is 0,20 mg/l (Fom93). Bij een gemiddelde inneming van
      0,8 liter moedermelk per dag betekent dit dat de adequate inneming voor zuigelingen tot
      en met 5 maanden 0,16 mg per dag bedraagt. Er zijn geen aanwijzingen dat de biobe-
      schikbaarheid van thiamine uit flesvoeding verschilt van die uit moedermelk.
           Op grond van het voorgaande stelt de commissie voor zuigelingen tot en met 5
      maanden de adequate inneming op 0,2 mg/dag (tabel 4.1).
114   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>4.3.3 Leeftijdsgroepen 6 maanden tot en met 18 jaar
      De commissie kent geen betrouwbare gegevens over de thiaminebehoefte van zuigelingen
      van 6 tot en met 11 maanden, en evenmin voor kinderen van 1 tot en met 8 jaar. Daarom
      leidt de commissie adequate innemingen af via lineaire interpolatie (zie 1.4.6).
           Er zijn slechts twee onderzoeken bekend met betrekking tot de thiaminebehoefte van
      adolescenten. In Brits onderzoek bij 13- en 14-jarige jongens (n = 19) en meisjes (n =
      35) bedroeg de gemiddelde thiamine-inneming 0,21 mg/MJ, ofwel 1,52 mg/dag bij meis-
      jes en 1,95 mg/dag bij jongens (Bai94). Ondanks deze ogenschijnlijk adequate inneming
      had 12% van de meisjes en 17% van de jongens een ETKAC groter dan 1,25. De thiami-
      ne-inneming was echter niet gerelateerd aan de thiamineconcentratie in de rode bloedli-
      chaampjes, en evenmin aan de ETKA of ETKAC (Bai94). Anderen voerden een deple-
      tie-repletie-onderzoek uit bij negen meisjes van 16 tot en met 18 jaar. Op basis van de
      thiamine-uitscheiding in de urine stelden zij dat de gemiddelde behoefte lager is dan 1,3
      mg thiamine per dag (Har57).
           Omdat de resultaten van deze twee onderzoeken sterk uiteenlopen, leidt de commis-
      sie adequate innemingen af via lineaire extrapolatie (zie 1.4.6). Aldus stelt de commissie
      de volgende adequate innemingen vast: 0,2 mg/dag voor zuigelingen van 6 tot en met 11
      maanden, 0,3 mg/dag voor kinderen van 1 tot en met 3 jaar, 0,5 mg/dag voor 4- tot en
      met 8-jarigen, 0,8 mg/dag voor 9- tot en met 13-jarigen en 1,1 mg/dag voor 14- tot en
      met 18-jarigen (tabel 4.1).
4.3.4 Leeftijdsgroep 19 tot en met 50 jaar
      Een aantal klassieke interventie-onderzoeken toonde aan dat klinische verschijnselen van
      een thiaminedeficiëntie optreden bij een inneming van 0,045 mg/MJ of minder (Hor48).
      Het duurde 30 tot 300 dagen totdat de verschillende deficiëntieverschijnselen optraden
      (Wir77). De commissie kent geen onderzoek dat de thiaminebehoefte van mannen en
      vrouwen op systematische wijze vergelijkt. Melnick en medewerkers veronderstellen
      voor mannen en vrouwen, op basis van de thiamine-uitscheiding in de urine, dat de weef-
      selvoorraden adequaat zijn bij een inneming van 1,0 mg thiamine per dag, overeenko-
      mend met 0,08 mg/MJ (Mel42).
           Bamji en collega's leidden voor Indiase mannen uit de uitscheiding via de urine een
      gemiddelde behoefte af van 0,075 mg/MJ (1,02 mg/dag): op basis van de ETKA stelden
      zij voor mannen een gemiddelde behoefte vast van 0,080 mg/MJ (Bam70). Sauberlich en
      medewerkers voerden een gecontroleerd depletie-repletie-onderzoek uit bij zeven jonge
      mannen (Sau79). Op basis van de ETKAC schatten zij de behoefte op 0,070 mg/MJ
      (0,84 mg/dag). Bij dit niveau van inneming bleef de ETKAC kleiner dan 1,25 en bedroeg
115   Thiamine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>    de gemiddelde thiamine-uitscheiding 0,090 mg/dag (0,045 mg/g creatinine). Ziporin en
    medewerkers deden een soortgelijk onderzoek bij acht jonge mannen met een gemiddelde
    energie-inneming van 12 MJ (Zip65). Om deze mannen in thiaminebalans — op geleide
    van de thiamine-uitscheiding — te houden was 0,8 tot 0,9 mg thiamine per dag nodig (70
    g/MJ; Zip65). Deze interventie-onderzoeken wijzen eenduidig op een gemiddelde thiami-
    nebehoefte voor volwassen mannen van 70 tot
    80 µg/MJ.
         Observationeel onderzoek van Wood en medewerkers, bij vijf jonge mannen
    (Woo80), ondersteunt het voorgaande. Hun thiamine-inneming van 0,5 mg/dag (0,04
    mg/MJ) bleek te laag te zijn: na vijf weken hadden drie van de vier proefpersonen een
    thiamine-uitscheiding van minder dan 0,027 mg/g creatinine. Anderson en collega's ge-
    bruikten een andere normaalwaarde. Hun onderzoek betrof zes mannen die — op basis
    van een ETKA en ETKAC groter dan 1,15 — een subklinische thiaminedeficiëntie had-
    den, bij een gemiddelde thiamine-inneming van 0,11 mg/MJ (And86).
         In genoemd onderzoek van Bamji hadden Indiase vrouwen een significant hogere thi-
    amine-uitscheiding dan mannen, bij een gelijke thiamine-inneming per MJ. De — uit de
    uitscheiding afgeleide — gemiddelde behoefte van de vrouwen was
    0,063 mg/MJ (0,53 mg/dag). Op basis van de ETKA was de gemiddelde behoefte voor
    vrouwen 0,051 mg/MJ (Bam70). Het bij zes vrijwilligsters verhogen van de thiamine-in-
    neming — vanaf het niveau van 0,10 mg/MJ en bij een gemiddelde energie-
    inneming van 7,3 MJ — veroorzaakte een lineaire toename in ETKA (Reu67). Op basis
    van schattingen van de ETKA schatten zij de behoefte op 0,09-0,12 mg/MJ; op basis
    van de thiamine-uitscheiding resulteert 0,14 mg/MJ (Reu67).
         In een groep 18- tot 26-jarige vrouwen (n = 18) met een op basis van een drie-
    daagse terugvraagmethode geschatte thiamine-inneming van 0,82 mg per dag
    (0,11 mg/MJ), had de helft een — te lage — thiamine-uitscheiding van minder dan 0,150
    mg/g creatinine. Geen van de proefpersonen had een uitscheiding lager dan 0,027 mg/g
    creatinine en 54% had een te hoge ETKAC (groter dan of gelijk aan 1,15; Hen70). In
    een andere groep jonge vrouwen met een gemiddelde inneming van
    1,02 mg thiamine per dag (0,13 mg/MJ) hadden 19 van de 20 een thiamine-
    uitscheiding lager dan 0,150 mg/g creatinine (bij 6 van de 20 was die uitscheiding min-
    der dan 0,027 mg/g creatinine), en 20% had een abnormale ETKAC (Hen70). Deze ob-
    servationele bevindingen suggereren dat waarden van respectievelijk 0,11 en 0,13 mg/MJ
    te laag zijn als aanbevolen hoeveelheid thiamine voor vrouwen. De vijf vrouwen — in
    genoemd onderzoek van Anderson — met een inadequate thiaminestatus hadden een ge-
    middelde thiamine-inneming van 0,12 mg/MJ (And86).
         Voor een aantal onderzoeken is enige twijfel gerechtvaardigd over de juistheid van
    de schatting van de thiamine-inneming en de gebruikte criteria. Sommige onderzoeken bij
    vrouwen zijn uitgevoerd met lage thiamine-innemingen. De commissie concludeert niette-
116 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>      Tabel 4.1 Voedingsnormen voor thiamine.
      groep                    afleidingsmethoden      gemiddelde     aanbevolen    adequate
                                                       behoefte,      hoeveelheid,  inneming,
                                                       mg/dag         mg/dag        mg/dag
        0 tot en met 5 maanden gemiddelde inneming                                  0,2
                               via moedermelk
        6 tot en met 11 maan-  interpolatie                                         0,2
      den
        1 tot en met 3 jaar    interpolatie                                         0,3
        4 tot en met 8 jaar    interpolatie                                         0,5
        9 tot en met 13 jaar   interpolatie                                         0,8
      14 tot en met 18 jaar    interpolatie                                         1,1
      19 tot en met 50 jaar,   biochemische            0,8            1,1
      mannen                   statusparameters
      19 tot en met 50 jaar,   biochemische            0,8            1,1
      vrouwen                  statusparameters
      vanaf 51 jaar,           biochemische                                         1,1
      mannen                   statusparameters
      vanaf 51 jaar,           biochemische                                         1,1
      vrouwen                  statusparameters
      zwangere vrouwen         factoriële methode      1              1,4
      lacterende vrouwen       factoriële methode      1,2            1,7
      min dat de gemiddelde thiaminebehoefte voor mannen tussen 0,07 en 0,08 mg/MJ ligt en
      voor vrouwen ongeveer 0,09 mg/MJ bedraagt. Blijkens de derde Nederlandse voedsel-
      consumptiepeiling is de energie-inneming 11,2 MJ/dag bij volwassen mannen en 8,5
      MJ/dag bij volwassen vrouwen (Hul98). Aldus schat de commissie dat de thiaminebe-
      hoefte voor mannen en vrouwen respectievelijk 0,84 en 0,77 mg/dag bedraagt.
            Aldus schat de commissie dat voor zowel mannen als vrouwen van 19 tot en met 50
      jaar de gemiddelde behoefte 0,8 mg/dag bedraagt, en stelt een aanbevolen hoeveelheid
      vast van 1,1 mg/dag.
4.3.5 Leeftijdsgroep 51 jaar en ouder
      Met het vorderen van de leeftijd daalt de ETKA (Mar69). Een abnormale ETKAC komt
      bij ouderen verhoudingsgewijs vaker voor dan bij jongeren (Wie94). Beide bevindingen
      suggereren dat de thiaminestatus verslechtert met het ouder worden. Mogelijk zijn een
      geringere voedsel- en thiamine-inneming hiervoor verantwoordelijk. Er zijn echter ook
      aanwijzingen dat bij ouderen de behoefte aan thiamine verhoogd is. Oldham vond — bij
      alle innemingen tussen 0,33 en 1,70 mg thiamine per dag — in een onderzoek bij acht
117   Thiamine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>      18- tot en met 22-jarige en tien 52- tot 73-jarige vrouwen dat de oudere vrouwen een la-
      gere thiamine-uitscheiding hadden dan jongeren (Old62). Dit suggereert dat de thiamine-
      behoefte van oudere vrouwen — in verhouding tot hun energiebehoefte — hoger is dan
      die van jongere vrouwen. Er zijn geen andere onderzoeken bekend de relatie tussen de
      leeftijd en de thiaminebehoefte.
           Uit onderzoeken naar de thiaminestatus van Nederlandse ouderen valt af te leiden
      dat, uitgaande van de ETKA, een thiamine-inneming tussen 0,10 en 0,12 mg/MJ ade-
      quaat is (Bow77, Löw86, Sch85). Minder dan 4% van de 292 zelfstandig wonende ou-
      deren in een Rotterdamse huisartsenpraktijk had een slechte thiaminestatus (ETKAC
      groter dan 1,25); de thiamine-inneming in deze groep ouderen varieerde bij de mannen
      van 0,75 tot 0,88 mg/dag (0,11 tot 0,12 mg/MJ) en bij de vrouwen van 1,00 tot
      1,07 mg/dag (0,11 mg/MJ; Bow79). In Brits onderzoek naar de thiaminestatus bij men-
      sen ouder dan 68 jaar vond men bij een gemiddelde thiamine-inneming van
      0,12 mg/MJ vrijwel geen afwijkende waarden voor de ETKA en ETKAC (DHS79).
           De commissie acht het niet aannemelijk dat de thiaminebehoefte bij mensen ouder
      dan 50 jaar afwijkt van die bij 19- tot en met 50-jarigen. Daarom stelt zij ook voor man-
      nen en vrouwen ouder dan 50 jaar een adequate inneming vast van 1,1 mg/dag.
4.3.6 Zwangerschap
      De resultaten van onderzoeken met betrekking tot de thiaminebehoefte tijdens de zwan-
      gerschap zijn niet eenduidig (Reu67, Sau78). Sommige bevindingen suggereren een ver-
      hoogde behoefte vanaf het eerste trimester van de zwangerschap. Bij Nederlandse vrou-
      wen met een gemiddelde inneming van 0,12 mg/MJ daalde de ETKA gedurende de
      zwangerschap licht, maar steeg weer spontaan na de bevalling (Ber83). De ETKAC ver-
      anderde tijdens de zwangerschap niet. Dit wijst erop dat tijdens de zwangerschap, bij-
      voorbeeld door veranderingen in de hormoonstatus, de als normaal te beschouwen ni-
      veaus van deze biochemische grootheden af kunnen wijken van die bij niet-zwangeren.
           Wegens een toename van de energie-inneming van de zwangere vrouw en de groei
      van weefsels in het lichaam van de moeder en van de foetus, ligt het voor de hand dat tij-
      dens de zwangerschap de thiaminebehoefte verhoogd is. De commissie schat dat deze ex-
      tra behoefte 0,2 mg/dag bedraagt.
           Aldus stelt de commissie voor zwangere vrouwen een gemiddelde behoefte van 1,0
      g/dag en een aanbevolen hoeveelheid van 1,4 mg/dag vast.
4.3.7 Lactatie
      Bij een thiaminegehalte in moedermelk van 0,20 mg/l en een moedermelkproductie van
      0,8 l/dag scheidt de moeder tijdens de lactatieperiode ongeveer 0,16 mg thiamine per dag
118   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 119 ======================================================================

<pre>    uit (zie ook 4.3.2). Tevens is in de lactatieperiode — ten behoeve van het
    verhoogde energieverbruik — per dag 0,2 mg thiamine extra nodig. Aldus schat de com-
    missie dat per dag een extra hoeveelheid van 0,4 mg thiamine nodig is.
         De commissie stelt voor lacterende vrouwen een gemiddelde behoefte en aanbevolen
    hoeveelheid vast van respectievelijk 1,2 en 1,7 mg/dag.
4.4 Aanvaardbare bovengrens van inneming
    Ongunstige effecten van een hoge inneming van thiamine zijn nauwelijks gerapporteerd.
    Na intraveneuze toediening tot 500 mg bij de mens zijn geen ziekteverschijnselen waar-
    genomen. Na herhaalde parenterale toediening van doses thiamine van meer dan 100
    maal de aanbevolen hoeveelheid zijn enige ongunstige reacties bij de mens waargenomen
    waaronder hoofdpijn, verlamming, hartritmestoornissen en allergische reacties (Gub91).
         De eventuele toxiciteit van thiamine is echter niet systematisch onderzocht. Daarom
    concludeert de commissie dat er geen aanvaardbare bovengrens van inneming is aan te
    geven.
4.5 Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen
    Bijlage B geeft een overzicht van de voedingsnormen in enkele andere rapporten. De hui-
    dige Nederlandse aanbevelingen zijn vergelijkbaar met de vorige Nederlandse en met de
    recente Amerikaanse aanbevelingen. Wel zijn de huidige aanbevelingen voor zwangere
    en lacterende vrouwen hoger dan de vorige Nederlandse. Vergeleken met de rapporten
    genoemd in bijlage B zijn de huidige Nederlandse aanbevelingen voor lacterende vrou-
    wen hoog. De aanbevelingen voor Duitsland, Zwitserland en Oostenrijk zijn wat betreft
    kinderen hoger en voor zwangeren en lacterenden lager dan de huidige
    Nederlandse aanbevelingen.
119 Thiamine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 119 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 120 ======================================================================

<pre>      Literatuur
And86 Anderson SH, Vickery CA, Nicol AD. Adult thiamine requirements and the continuing need to fortify
      processed cereals. Lancet 1986; 2: 85-9.
Ari70 Ariaey-Nejad MR, Balaghi M, Baker EM, e.a. Thiamin metabolism in man. Am J Clin Nutr 1970; 23:
      764-78.
Bai94 Bailey AL, Finglas PM, Wright AJA, e.a. Thiamin intake, erythrocyte transketolase (EC 2.2.1.1) activity
      and total erythrocyte thiamin in adolescents. Br J Nutr 1994; 72: 111-25.
Bam70 Bamji MS. Transketolase activity and urinary excretion of thiamin in the assessment of thiamin-nutrition
      status of Indians. Am J Clin Nutr 1970; 23: 52-8.
Ber83 Berg H van den, Bruinse HW. On the role of nutrition in normal human pregnancy. Proefschrift. Utrecht:
      Rijksuniversiteit, 1983.
Ber93 Berg H van den, Heseker H, Lamand M, e.a. Flair Concerted Action No 10 Status Papers: Introduction,
      conclusions and recommendations. Internat J Vit Nutr Res 1993; 63: 247-51.
Bet96 Bettendorff L. A non-cofactor role of thiamine derivatives in excitable cells? Arch Physiol Biochem
      1996; 104: 745-51.
Bla77 Blass JP, Gibson GE. Abnormality of a thiamine-requiring enzyme in patients with Wernicke-Korsakoff
      syndrome. N Engl J Med 1977; 297: 1367-70.
Bon80 Bonjour JP. Vitamins and alcoholism. IV. Thiamin. Int J Vit Nutr Res 1980; 50: 321-38.
Bow77 Bowles CH. Onderzoek naar de voeding en voedingstoestand van zelfstandig wonende bejaarden in een
      stad-huisartsenpraktijk. ‘s-Gravenhage: Voedingsraad, 1977.
Bow79 Bowles CH. Voedingsgewoonten en gezondheidsaspecten van bejaarden in een Rotterdamse
      huisartspraktijk 1971-1975. Proefschrift. Leiden: Rijksuniversiteit, 1979.
Bre85 Breen KJ, Buttigieg R, Iossifidis S, e.a. Jejunal uptake of thiamin hydrochloride in man: influence of
      alcoholism and alcohol. Am J Clin Nutr 1985; 42: 121-6.
Bri80 Brin M. The functional evaluation of vitamin status with special attention to enzyme-coenzyme
      techniques. In: Santos W, Lopes N, Barbosa JJ, red. Nutrition and food science: present knowledge and
      utilization. Nutritional biochemistry and pathology, volume 3. New York: Plenum Press, 1980: 131-53.
Bur51 Burch HB, Salcedo J Jr, Carrasco EO, e.a. Nutrition resurvey in Bataan, Philippines, 1950. J Nutr 1951;
      46: 239-54.
Con71 Consolazio CF, Johnson HL, Krzywicki J, e.a. Thiamine, riboflavin, and pyridoxine excretion during
      acute starvation and caloric restriction. Am J Clin Nutr 1971; 24: 1060-7.
Coo67 Cooper JR, Pincus JH. The role of thiamine in nerve condition. In: Wolstenholme GEW, O’Connor M,
      red. Thiamine deficiency. Ciba Foundation Study Group No. 28. London: Churchill, 1967: 112-34.
DHS79 Department of Health and Social Security. Report on health and social subjects. Nutrition and health in
      old age. Report by the Committee on Medical Aspects and Food Policy. London: HMSO, 1979.
Eva73 Evans WC. Thiaminases and their effects on animals. Vit Horm 1973; 33: 467-504.
Fin93 Finglas PM. Thiamin. Internat J Vit Nutr Res 1993; 63: 270-4.
120   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 120 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 121 ======================================================================

<pre>Fog92a Fogelholm M. Micronutrient status in females during a 24-week fitness-type exercise program. Ann Nutr
       Metab 1992; 36: 209-18.
Fog92b Fogelholm M, Reheunen S, Gref CG, e.a. Dietary intake and thiamin, iron, and zinc status in elite Nordic
       skiers during different training periods. Int J Sport Nutr 1992; 2: 351-65.
Fom93  Fomon SJ, McCormick DB. B vitamins and choline. In: Fomon SJ, red. Nutrition of normal infants. St
       Louis, USA: Mosby-Year Book, Inc., 1993.
Gib90  Gibson RS. Principles of nutritional assessment. New York, NY: Oxford University Press, Inc., 1990.
Gre85  Greenberg DA, Diamond I. Wernicke-Korsakoff syndrome. In: Tarter RE, van Thiel DH, red. Alcohol
       and the brain. Chronic effects. New York: Plenum Press, 1985: 295-314.
Gre97  Gregory JF III. Bioavailability of thiamin. Eur J Clin Nutr 1997; 51 (suppl. 1): S34-S7.
Gub91  Gubler CJ. Thiamin. In: Machlin LJ, red. Handbook of vitamins, 2e ed. New York: Marcel Dekker, 1991:
       233-81.
Har57  Hart M, Reynolds MS. Thiamine requirement of adolescent girls. J Home Econ 1957; 49: 35-7.
Har98  Harper CG, Sheedy DL, Lara AI, e.a. Prevalence of Wernicke-Korsakoff syndrome in Australia: has
       thiamine fortification made a difference? Med J Aust 1998; 168: 542-5.
Hen70  Henshaw JL, Noakes G, Morris SO, e.a. Method for evaluating thiamine adequacy in college women. J
       Am Diet Assoc 1970; 57: 436-41.
Hor48  Horwitt MK, Liebert E, Kreisler O, e.a. Investigations of human requirements for B-complex vitamins.
       Bulletin of the National Research Council, nr. 116. Washington DC: National Academy of Sciences,
       1948.
Hoy75  Hoyumpa AM, Breen KJ, Schenker S, e.a. Thiamine transport across the rat intestinate. II. Effect of
       ethanol. J Lab Clin Med 1975; 86: 803-16.
Hoy80  Hoyumpa AM. Mechanisms of thiamine deficiency in chronic alcoholism. Am J Clin Nutr 1980; 33:
       2750-61.
Hul98  Hulshof KFAM, Kistemaker C, Bouma M. De inname van energie en voedingsstoffen door de
       Nederlandse bevolkingsgroepen - Voedselconsumptiepeiling 1997-1998. Tabel 3 en 4. TNO-rapport
       V98.805, Zeist, 1998.
Ito78  Itokawa Y. Effect of nutrient toxicities in animals and man: thiamine. In: Rechcigl M Jr, red. Nutritional
       disorders. Volume I. Effect of nutrient excesses and toxicities in animals and man. Boca Raton, Florida:
       CRC Press, 1978; 3-23.
Kra66  Kraut H, Wildemann L, Böhm M. Untersuchungen zum Thiaminbedarf des Menschen. Int Z
       Vitaminforsch 1966; 66: 157-93
Kur80  Kuriyama M, Yokomine R, Arima H, e.a. Blood vitamin B1, transketolase and thiamine pyrophosphate
       (TPP) effect in beriberi patients, with studies employing discriminant analysis. Clin Chim Acta 1980;
       108: 159-68.
Laf97  Laforenza U, Patrini C, Alvisi C, e.a. Thiamine uptake in human intestinal biopsy specimens, including
       observations from a patient with acute thiamine deficiency. Am J Clin Nutr 1997; 66: 320-6.
Loe75  Loew FM. A thiamin-responsive polioencephalomalacia in tropical and non-tropical livestock production
       systems. Wld Rev Nutr Diet 1975; 20: 168-83.
121    Thiamine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 121 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 122 ======================================================================

<pre>Löw86 Löwik MRH, e.a. Onderzoek naar de voeding en voedingstoestand van ogenschijnlijk gezonde,
      zelfstandig wonende mensen van 65 tot 80 jaar. Rapport V 86.466. Zeist: CIVO Instituten TNO, 1986.
Mar69 Markkanen T, Heikinheimo R, Dahl M. Transketolase activity of red blood cells from infancy to old age.
      Acta Haematol 1969; 42: 148-53.
McC94 McCormick DB, Green HL. Vitamins. In: Burtis CA, Ashwood ER. Tietz Textbook of clinical chemistry.
      Philadelphia: Saunders, 1994.
Mel42 Melnick D. Vitamin B1 (thiamine) requirement of man. J Nutr 1942; 24: 139.
Mic47 Mickelsen O, Caster WO, Keys A. A statistical evaluation of the thiamine and pyramin excretions of
      normal young men on controlled intakes of thiamine. J Biol Chem 1947; 168: 415-31.
Mur47 Von Muralt A. Thiamine and peripheral neurophysiology. Vit Horm 1947; 2: 93-118.
Old46 Oldham HG, Davis MV, Roberts LJ. Thiamine excretions and blood levels of young women on diets
      containing varying levels of B-vitamins, with some observations on niacin and pantothenic acid. J Nutr
      1946; 32: 163-80.
Old62 Oldham HG. Thiamine requirements of women. Ann NY Acad Sci 1962; 98: 542-9.
Rec78 Rechcigl M Jr. Nutritional disorders. Volume III. Effect of nutrient deficiencies in man. Boca Raton,
      Florida: CRC Press, 1978.
Reu67 Reuter H, Gassmann B, Erhardt V. Beitrag zur Frage des menschlichen Thiaminbedarfs. Int Z
      Vitaminforsch 1967; 35: 315-28.
Sau67 Sauberlich HE. Biochemical alterations in thiamine deficiency. Their clinical interpretation. Am J Clin
      Nutr 1967; 20: 528-42.
Sau74 Sauberlich HE, Dowdy RP, Skala JH. Laboratory tests for the assessment of nutritional status. Cleveland,
      Ohio, USA: CRC Press Inc., 1974
Sau78 Sauberlich HE. Vitamin indices. In: National Research Council. Laboratory indices of nutritional status
      in pregnancy. Washington DC: National Academy of Sciences, 1978: 109-56.
Sau79 Sauberlich HE, Herman YF, Stevens CO, e.a. Thiamin requirement of the adult human. Am J Clin Nutr
      1979; 32: 2237-48.
Sch82 Schrijver J, Speek AJ, Klosse JA, e.a. A reliable semi-automatic method for the determination of total
      thiamine in whole blood by the thiochrome method with high-performance liquid chromatography. Ann
      Clin Biochem 1982; 19: 52-6.
Sch85 Schrijver J, van Veelen BW, Schreurs WH. Biochemical evaluation of the vitamin and iron status of an
      apparently healthy Dutch free-living elderly population. Comparison with younger adults. Int J Vit Nutr
      Res 1985; 55: 337-49.
Sch91 Schrijver J. Biochemical markers for micronutrient status and their interpretation. In: Pietrzik K, red.
      Modern lifestyles, lower energy intake and micronutrient status. London: Springer-Verlag, 1991: 55-85.
Tom68 Tomasulo PA, Kater RM, Iber FL. Impairment of thiamine absorption in alcoholism. Am J Clin Nutr
      1968; 21: 1341-4.
Vim76 Vimokesant S, Nakornchai S, Rungruangsak K, e.a. Food habits causing thiamine deficiency in humans.
      J Nutr Sci Vitaminol-Tokyo 1976; 22 (suppl): 1-2.
122   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 122 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 123 ======================================================================

<pre>Wie94 Wielen RPJ van der, de Groot CPGM, van Staveren WA. Dietary intake of water-soluble vitamins in
      elderly people living in a Western society (1980-1993). Nutr Res 1994; 14: 605-38.
Wil38 Williams RR, Spies TD. Vitamin B1 (Thiamin) and its use in medicine. New York: MacMillan
      Company, 1938.
Wir77 Wirths W. Thiamin. Ernährungs-Umschau 1977; 24: 399-402.
Woo80 Wood B, Gijsbers A, Good A, e.a. A study of partial thiamin restriction in human volunteers. Am J Clin
      Nutr 1980; 33: 848-61.
Zip65 Ziporin ZZ, Nunes WT, Powell RC, e.a. Thiamine requirement in the adult human as measured by
      urinary excretion of thiamine metabolites. J Nutr 1965; 85: 297-304.
123   Thiamine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 123 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 124 ======================================================================

<pre>124 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 124 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 125 ======================================================================

<pre>5.1       Inleiding 129
5.1.1     Nomenclatuur en eigenschappen 129
5.1.2     Fysiologische betekenis 129
5.1.3     Deficiëntieverschijnselen 130
5.1.4     Biochemische parameters van de voedingstoestand 130
5.1.5     Invloed op het ontstaan van chronische ziekten 131
5.2       Factoren die de behoefte beïnvloeden 131
5.2.1     Voedingsfactoren 131
5.2.2     Overige factoren 133
5.3       Gemiddelde behoefte en anbevolen hoeveelheid of adequate inneming 133
5.3.1     Afleidingsmethoden 133
5.3.2     Leeftijdsgroep tot en met 5 maanden 133
5.3.3     Leeftijdsgroepen 6 tot en met 18 jaar 134
5.3.4     Leeftijdsgroep 19 tot en met 50 jaar 135
5.3.5     Leeftijdsgroep 51 en ouder 136
5.3.6     Zwangerschap 137
5.3.7     Lactatie 137
5.4       Aanvaardbare bovengrens van inneming 138
5.5       Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen 138
Hoofdstuk 5
          Riboflavine
125
</pre>

====================================================================== Einde pagina 125 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 126 ======================================================================

<pre>126 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 126 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 127 ======================================================================

<pre>      Riboflavine
5.1   Inleiding
5.1.1 Nomenclatuur en eigenschappen
      Riboflavine, ofwel 7,8-dimethyl-10-(1’-D-ribityl)isoalloxazine, is in water oplosbaar.
      Het is een B-vitamine dat in vrije vorm voor komt, maar ook als onderdeel van co-
      enzymen (zie 5.1.2). Voedingssupplementen en verrijkte voedingsmiddelen bevatten ribo-
      flavine meestal in de vrije vorm.
5.1.2 Fysiologische betekenis
      Riboflavine vormt een onderdeel van de co-enzymen flavine-adeninedinucleotide (FAD)
      en flavinemononucleotide (FMN). FMN bestaat uit riboflavine en een fosfaatgroep;
      FAD is een verbinding van FMN en adenosinemonofosfaat. Beide stoffen zijn actief
      wanneer gebonden aan eiwitten. Deze zogenoemde flavinegebonden enzymen zijn betrok-
      ken bij talrijke oxidatie- en reductiereacties, waaronder de oxidatie van aminozuren tot
      ketozuren, de synthese en afbraak van vetzuren, en reacties in de citroenzuurcyclus en in
      de elektronentransportketen (Coo84). Ze spelen ook een rol in het metabolisme van nia-
      cine, vitamine B6, vitamine B12 en foliumzuur. Het lichaam van een volwassen man be-
      vat 0,25 tot 0,50 g riboflavine (Bat97).
127   Riboflavine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 127 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 128 ======================================================================

<pre>5.1.3 Deficiëntieverschijnselen
      Er zijn bij de mens experimenten gedaan naar de effecten van een riboflavinedeficiënte
      voeding. Deelnemers ontwikkelden ontstekingen van de opperhuid op de grens met slijm-
      vlies zoals bij de lippen, vooral bij de mondhoeken. Ontstekingen deden zich ook voor in
      huidplooien bij de neus en op de huid van het scrotum. Deze verschijnselen zijn echter
      niet specifiek voor een riboflavinedeficiëntie.
           Riboflavinedeficiëntie gaat gepaard met een verlaging van het hemoglobine-
      gehalte, en kan ernstige afwijkingen in het bloedbeeld tot gevolg hebben (Bro58, Hor49,
      Hor80). Riboflavinedeficiëntie gaat vaak samen met deficiënties van andere voedings-
      stoffen. Ernstige riboflavinedeficiëntie kan van invloed zijn op het metabolisme van pyri-
      doxine en op de omzetting van tryptofaan naar fysiologisch actieve vormen van niacine
      (McC89).
           Het lijkt erop dat het lichaam tot op zekere hoogte in staat is zich aan te passen aan
      een lage inneming van riboflavine. Door afbraak van weefsels die niet voor directe over-
      leving noodzakelijk zijn, zou een minimum hoeveelheid riboflavinebevattende enzymen
      tijdelijk beschikbaar kunnen blijven voor de weefsels die dat wèl zijn.
5.1.4 Biochemische parameters van de voedingstoestand
      Bij een onvoldoende voorziening met riboflavine neemt de activiteit van flavinegebonden
      enzymen af (Pre81). Men beschouwt de zogenoemde activeringscoëfficiënt van gluta-
      thionreductase in de rode bloedlichaampjes (EGRAC) als een gevoelige en specifieke
      maat voor de riboflavinestatus. Als grens tussen een adequate en inadequate riboflavine-
      status hanteert men waarden van EGRAC die variëren van 1,2 tot 1,7 (Bat93); de mees-
      te onderzoekers gebruiken een waarde van 1,2 tot 1,4. Bij volledige verzadiging van de
      weefsels met riboflavine is de EGRAC lager dan 1,2 à 1,4; bij een waarde tussen 1,2 en
      1,4 zou de riboflavinestatus marginaal zijn.
           De flavineconcentratie in de rode bloedlichaampjes is indicatief voor de hoeveelheid
      functioneel riboflavine. Men beschouwt waarden groter dan 400 nmol/l als adequaat,
      terwijl waarden lager dan 270 nmol/l wijzen op een — subklinisch —
      riboflavinetekort. Bij een adequate voorziening met riboflavine is, in de rode bloed-
      lichaampjes, de verhouding tussen de gehaltes aan riboflavine en hemoglobine hoger dan
      0,45 µg/g (Bat93).
           Een vooral in grootschalig onderzoek veel gebruikte maat voor de riboflavine-
      status is de uitscheiding van riboflavine via de urine. Men spreekt van een — ernstig —
      riboflavinetekort wanneer de riboflavine-uitscheiding minder is dan 27 µg/g creatinine
      (Bat93). Zowel de lichaamsvoorraad als de recente inneming van riboflavine beïnvloeden
128   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 128 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 129 ======================================================================

<pre>      de riboflavine-uitscheiding via de urine. Bij een gemiddelde tot hoge riboflavine-inne-
      ming (hoger dan 0,1 mg/MJ) is de uitscheiding via de urine een goede maat voor de re-
      cente inneming van riboflavine; bij een lage riboflavine-inneming is de uitscheiding voor-
      al een maat voor de voorraad aan riboflavine. De uitscheiding blijft laag totdat een inne-
      ming is bereikt waarboven de fractie — van het ingenomen riboflavine — die het li-
      chaam via de urine uitscheidt, toeneemt (Boi93, Bro58). De commissie hanteert dit ni-
      veau van inneming als een schatting van de behoefte.
           Een werkgroep opgericht in het kader van een Europees samenwerkingsverband
      (FLAIR) heeft geconcludeerd dat de EGRAC de beste maat is voor de riboflavinestatus
      (Ber93). De commissie onderschrijft deze conclusie.
5.1.5 Invloed op het ontstaan van chronische ziekten
      Er zijn onderzoeksgegevens die een verband laten zien tussen een lage riboflavinestatus
      en het optreden van — onder meer — slokdarmkanker (Mer91). In Chinees onderzoek
      had het gedurende meer dan vijf jaar innemen van — extra — riboflavine en niacine ech-
      ter geen effect op de totale sterfte of de sterfte ten gevolge van kanker (Blo95). Leske en
      medewerkers vonden een relatie tussen het vertroebelen van de ooglens en een verhoogde
      glutathionreductase-activiteit; dit laatste duidt op een lage riboflavinestatus (Les95).
           De commissie acht de gegevens over voornoemde relaties te beperkt om — mede —
      op basis hiervan de voedingsnormen voor riboflavine vast te stellen.
5.2   Factoren die de behoefte beïnvloeden
5.2.1 Voedingsfactoren
      Biobeschikbaarheid
      Absorptie van riboflavine is een actief proces dat geschiedt in het voorste gedeelte van de
      dunne darm. Tot een inneming van 27-30 mg riboflavine in één maaltijd neemt de ribo-
      flavineconcentratie in het plasma recht evenredig toe met de ingenomen hoeveelheid
      (McC97, Zem96). Het lichaam scheidt via een infuus toegediend riboflavine met dezelf-
      de snelheid — via de urine — uit als oraal ingenomen riboflavine; dit betekent dat de ab-
      sorptie in de darm vrijwel volledig is (Hor66).
      Energie
      Gezien de functie van flavinegebonden enzymen in de energiestofwisseling (zie 5.1.2) is
      het aannemelijk dat de riboflavinebehoefte afhangt van het energieverbruik van het li-
129   Riboflavine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 129 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 130 ======================================================================

<pre>    chaam. Een overzicht van onderzoek op dit gebied heeft laten zien dat de inneming bij
    volwassenen steeds ten minste 0,06 mg riboflavine per MJ bedroeg (Bro58). Op basis
    hiervan heeft de FAO/WHO besloten de aanbevelingen voor riboflavine te relateren aan
    het energieverbruik (FAO67).
         Het verband tussen de behoefte aan riboflavine en het energieverbruik is door Hor-
    witt ter discussie gesteld (Hor66). Hij wees erop dat in twee van de zeven in voornoemd
    overzicht (Bro58) aangehaalde onderzoeken de riboflavine-uitscheiding met de urine ho-
    ger was dan zoals verwacht bij een inneming op het niveau van de gemiddelde behoefte.
    Een tweede kanttekening is dat nooit is aangetoond dat een hoger energieverbruik ge-
    paard gaat met een lagere uitscheiding van riboflavine. Bij personen met een zeer hoog
    energieverbruik, bijvoorbeeld sporters, is echter wel een verhoogde riboflavine-uitschei-
    ding in de urine waargenomen (Bel85, Soa93).
         De commissie acht de aanwijzingen voor een invloed van het energieverbruik op de
    riboflavinebehoefte niet overtuigend.
    Eiwit
    Er zijn gegevens die een verband laten zien tussen het metabolisme van riboflavine en dat
    van eiwit. Zo kan het lichaam bij ernstig eiwittekort riboflavine niet benutten (Bro58).
    Onzeker is of in een dergelijke uitzonderlijke situatie het verhogen van de
    riboflavine-inneming nog effect heeft. De commissie acht het — bij in Nederland gebrui-
    kelijke innemingen — onaannemelijk dat de inneming van eiwit de behoefte aan ribofla-
    vine substantieel beïnvloedt.
    Pyridoxine
    De omzetting van vitamine B6 ofwel pyridoxine in het functionele co-enzym
    pyridoxaal 5’-fosfaat (PLP) is afhankelijk van riboflavine. Bij ouderen bestaat, bij nor-
    male innemingen, een verband tussen de riboflavine- en de vitamine B6-status (Mad98,
    McC89). Bij mensen met een lage inneming van zowel riboflavine als vitamine B6 ver-
    beterde riboflavinesuppletie de status wat betreft beide vitamines. Een betrouwbare uit-
    spraak over de invloed van de inneming van vitamine B6 op de behoefte aan riboflavine
    acht de commissie niet mogelijk.
130 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 130 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 131 ======================================================================

<pre>5.2.2 Overige factoren
      Lichamelijke activiteit
      Bij zowel vrouwen (Bel83, Bel84, Bel85) als bij mannen (Soa93) verhoogt lichamelijke
      inspanning de EGRAC. Het is echter mogelijk dat inspanning slechts de verdeling van
      riboflavine in het lichaam beïnvloedt; in dat geval duidt een verhoogde EGRAC niet
      noodzakelijkerwijs op een verhoogde behoefte. Resultaten van onderzoek bij zwemmers
      en bij vrouwen met overgewicht suggereren dat dit laatste het geval is (Bel85, Tre84).
      Suppletie met riboflavine had geen invloed op het prestatievermogen, de aërobe capaci-
      teit of het uithoudingsvermogen van ouderen (Win92). De commissie acht het onwaar-
      schijnlijk dat lichamelijke activiteit de behoefte aan riboflavine substantieel beïnvloedt.
5.3   Gemiddelde behoefte en aanbevolen hoeveelheid of adequate inneming
5.3.1 Afleidingsmethoden
      De commissie leidt de gemiddelde behoefte en aanbevolen hoeveelheid voor volwassenen
      af van de relatie tussen de inneming en biochemische parameters van de voedingstoe-
      stand (zie 1.4.3 en 5.1.4). De adequate inneming voor zuigelingen tot en met 5 maanden
      baseert zij op de gemiddelde inneming bij volledige borstvoeding (zie 1.4.5); de adequate
      innemingen van de leeftijdsgroepen van 6 maanden tot en met 18 jaar zijn gebaseerd op
      interpolatie (zie 1.4.6). Voor zwangere en lacterende vrouwen hanteert de commissie de
      factoriële methode (zie 1.4.4). Tabel 5.1 beschrijft per categorie de bij het vaststellen
      van de voedingsnormen gehanteerde criteria, en geeft de normen zelf weer.
5.3.2 Leeftijdsgroep tot en met 5 maanden
      Er zijn geen aanwijzingen voor een verschil in biobeschikbaarheid van riboflavine uit
      flesvoeding en uit moedermelk. Wanneer de riboflavine-inneming van de moeder laag is,
      is ook de riboflavineconcentratie van de moedermelk laag. Een dagelijkse inneming van
      2,5 mg riboflavine lijkt voldoende om tijdens de lactatieperiode een normale riboflavine-
      status te handhaven (Lön86). De moedermelk van moeders met een gemiddelde riboflavi-
      ne-inneming van minder dan 3,0 mg/dag bevat gemiddeld 0,53 mg riboflavine per liter
      (Fom93) en levert de zuigeling, bij een consumptie van 0,8 l/dag, 0,42 mg
      riboflavine per dag.
           Voor zuigelingen tot en met 5 maanden stelt de commissie een adequate inneming
      vast van 0,4 mg/dag (tabel 5.1).
131   Riboflavine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 131 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 132 ======================================================================

<pre>5.3.3 Leeftijdsgroepen 6 maanden tot en met 18 jaar
      Er is weinig onderzoek verricht naar de riboflavinebehoefte van kinderen en adolescen-
      ten. In een onderzoek bij drie jongens van respectievelijk 14, 22 en 32 maanden oud met
      een normale eiwitinneming en een gemiddelde energie-inneming van 0,42 MJ per kg li-
      chaamsgewicht per dag is een gemiddelde behoefte gevonden, gebaseerd op riboflavine-
      uitscheiding met de urine, van 0,4 mg riboflavine per dag (Sny49). Aldus geschat was de
      gemiddelde behoefte van twee vijfjarige jongens — met een energie-inneming van 5,9 en
      6,3 MJ/dag — 0,13 mg/MJ ofwel 0,7-0,8 mg riboflavine per dag (Old44).
           Bij adolescenten met riboflavinedeficiëntie, onder andere resulterend in huid-
      uitslag op het scrotum, leidde een riboflavine-inneming van 0,95 mg/dag na twee weken
      níet — te oordelen naar de riboflavine-uitscheiding met de urine — tot weefselverzadi-
      ging. Wel verdween binnen 17 dagen bij acht van de tien jongens de huid-
      uitslag, en leidde een inneming van meer dan 0,95 mg/dag leidde binnen twee weken tot
      weefselverzadiging (Lo85).
           De commissie acht de beschreven gegevens te beperkt om de gemiddelde behoefte
      van kinderen en adolescenten vast te stellen. Daarom leidt zij via interpolatie adequate
      innemingen af (zie 1.4.6). Aldus stelt de commissie de volgende adequate innemingen
      vast: 0,4 mg/dag voor zuigelingen van 6 tot en met 11 maanden, 0,5 mg/dag voor 1- tot
      en met 3-jarigen, 0,7 mg/dag voor 4- tot en met 8-jarigen, 1,0 mg/dag voor 9- tot en met
      13-jarigen, 1,5 mg/dag voor 14- tot en met 18-jarige jongens en 1,1 mg/dag voor 14- tot
      en met 18-jarige meisjes (tabel 5.1).
5.3.4 Leeftijdsgroep 19 tot en met 50 jaar
      Klassieke langetermijnonderzoeken bij volwassenen hebben laten zien dat een voeding
      die minder dan 0,06 mg riboflavine per MJ bevat na enkele maanden klinische deficiën-
      tieverschijnselen veroorzaakt. Een voeding met meer dan 0,06 mg riboflavine per MJ
      voorkomt deze verschijnselen, en laat ook eventueel reeds aanwezige verschijnselen ver-
      dwijnen (Bro58).
           Horwitt en medewerkers vonden dat de riboflavine-uitscheiding via de urine met een
      factor vier toenam — gemeten nadat de uitscheiding weer constant was geworden —
      wanneer mannelijke proefpersonen hun inneming verhoogden van 1,1 tot 1,6 mg/dag
      (Hor50). De gebruikte testvoedingen leverden ongeveer 9,2 MJ/dag. Voorts bleek de ver-
      houding tussen de hoeveelheid riboflavine in de urine en die in de voeding constant te zijn
      tot een inneming van 1,1 mg/per dag. Personen die gedurende meer dan acht jaar 1,1 mg
      riboflavine per dag innamen scheidden een gesuppleerde extra hoeveelheid van 1 mg ri-
      boflavine per dag volledig met de urine uit (Hor66). Daar dit wijst op weefselverzadi-
132   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 132 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 133 ======================================================================

<pre>      ging, beschouwt men 1,1 mg/dag als het niveau dat de inneming ten minste zou moeten
      bedragen.
           Kuizon en collega's stelden vast dat bij vijf van zeven Filippijnse vrouwen een inne-
      ming van 0,1 mg riboflavine per MJ binnen 20 dagen de EGRAC verlaagde tot beneden
      1,3. De gemiddelde riboflavinebehoefte van deze vrouwen was dus niet hoger dan 0,1
      mg/MJ (0,7 tot 0,8 mg/dag; Kui92).
           In bevolkingsonderzoek zijn bij een riboflavine-inneming van minder dan
      0,7 mg/dag klinische deficiëntieverschijnselen en een zeer lage riboflavine-uitscheiding
      met de urine (minder dan 0,04 mg/dag) waargenomen (FAO67). Bij groepen met een ri-
      boflavine-inneming van 1,0 tot 1,3 mg/dag was de uitscheiding met de urine aanmerke-
      lijk hoger, namelijk circa 0,16 mg/dag (FAO67).
           Roughead en McCormick bepaalden, bij personen met een geschatte riboflavine-in-
      neming uit de voeding van 1,7 mg of meer, de hoeveelheid riboflavine en flavinemetabo-
      lieten in de urine voor en na toediening van 1,7 mg riboflavine in een supplement
      (Rou91). Zij vonden het grootste gedeelte van de gesuppleerde hoeveelheid terug in de
      urine.
           Er lijken geen verschillen te bestaan in riboflavinebehoefte — gerelateerd aan de
      energie-inneming — tussen mannen en vrouwen (Bat89, Rou91, Zem96). Gezien de ho-
      gere energie-inneming bij mannen acht de commissie het aannemelijk dat mannen een ho-
      gere riboflavinebehoefte hebben dan vrouwen. De commissie schat, voornamelijk op
      grond van het onderzoek van Horwitt en medewerkers (Hor66), dat de gemiddelde ribo-
      flavinebehoefte voor volwassen mannen (19 tot en met 50 jaar) 1,1 mg/dag bedraagt. Bij
      vrouwen houdt de commissie rekening een lagere energie-inneming — gemiddeld 8,5 MJ
      versus 11,2 MJ voor mannen (Hul98) — en schat dat de gemiddelde behoefte 0,8
      mg/dag bedraagt.
           De commissie schat dat de gemiddelde behoefte van mannen en vrouwen van 19 tot
      en met 50 jaar respectievelijk 1,1 en 0,8 mg/dag bedraagt, en stelt aanbevolen hoeveelhe-
      den vast van respectievelijk 1,5 en 1,1 mg/dag.
5.3.5 Leeftijdsgroep 51 jaar en ouder
      In een interventie-onderzoek hadden vier mannen en tien vrouwen — met een gemiddelde
      leeftijd van 71 jaar — bij een riboflavine-inneming van 1,0 mg/dag een overmaat aan ri-
      boflavine in de urine (Boi93). Bij deze ouderen in Guatemala, met een voeding met wei-
      nig koolhydraten en veel vet, nam de riboflavine-uitscheiding via de urine — duidende
      op weefselverzadiging — bij een stijgende riboflavine-inneming scherp toe vanaf een in-
      neming van 1,13 mg/dag. Deze inneming vormt een schatting van de gemiddelde behoef-
      te. Op basis van het criterium EGRAC < 1,4 was de behoefte gemiddeld 1,37 mg/dag
      (Boi93).
133   Riboflavine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 133 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 134 ======================================================================

<pre>     Tabel 5.1 Voedingsnormen voor riboflavine.
     groep                  afleidingsmethoden       gemiddelde     aanbevolen     adequate
                                                     behoefte,      hoeveelheid,   inneming,
                                                     mg/dag         mg/dag         mg/dag
     0 tot en met 5 maanden gemiddelde inneming                                    0,4
                            via moedermelk
     6 tot en met 11 maan-  interpolatie                                           0,4
     den
     1 tot en met 3 jaar    interpolatie                                           0,5
     4 tot en met 8 jaar    interpolatie                                           0,7
     9 tot en met 13 jaar   interpolatie                                           1,0
     14 tot en met 18 jaar, interpolatie                                           1,5
     jongens
     14 tot en met 18 jaar, interpolatie                                           1,1
     meisjes
     19 jaar en ouder,      biochemische             1,1            1,5
     mannen                 statusparameters
     19 jaar en ouder,      biochemische             0,8            1,1
     vrouwen                statusparameters
     zwangere vrouwen       factoriële methode       1,0            1,4
     lacterende vrouwen     factoriële methode       1,2            1,7
          Tweeënnegentig personen ouder dan 64 jaar (gemiddeld 79 jaar) hadden bij een ge-
    middelde inneming van naar schatting 1,6 mg riboflavine per dag een EGRAC van ge-
    middeld 1,2 (vrouwen) en 1,3 (mannen) (Mad98). Bijna de helft van deze ouderen had
    waarden groter dan of gelijk aan 1,2, terwijl deze bij 9% van de vrouwen en 24% van de
    mannen groter was dan 1,4 (Mad98). Ook Bailey en collega's constateerden — op basis
    van het criterium EGRAC>1,2 — dat 75% van een groep 68- tot 90-jarigen een ver-
    hoogde waarde had; desalniettemin had 83% van hen een riboflavine-inneming hoger dan
    de — Britse — aanbevolen hoeveelheden van 1,3 en 1,1 mg/dag voor respectievelijk
    mannen en vrouwen (Bai97). Overigens was de EGRAC bij mannen en vrouwen respec-
    tievelijk gemiddeld 1,3 en 1,2.
          In een Nederlands onderzoek naar de voeding van gezonde 65- tot 79-jarige ouderen
    was de dagelijkse riboflavine-inneming 1,70 mg bij mannen en 1,51 mg bij vrouwen
    (Löw89). De EGRAC was gemiddeld respectievelijk 1,12 en 1,09 (Löw90).
          Gepubliceerde gegevens over EGRAC of de riboflavine-uitscheiding in de urine
    (Bat89, Bat97, Boi93, Löw90) suggereren níet dat personen ouder dan 50 jaar een ande-
    re riboflavinebehoefte hebben dan 19- tot 50-jarigen. De commissie schat dat de gemid-
    delde behoefte voor mannen en vrouwen vanaf 51 jaar respectievelijk 1,1 en 0,8 mg/dag
    bedraagt, en stelt aanbevolen hoeveelheden vast van respectievelijk 1,5 en 1,1 mg/dag.
134 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 134 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 135 ======================================================================

<pre>5.3.6 Zwangerschap
      Tijdens het derde trimester van de zwangerschap neemt de riboflavine-uitscheiding met
      de urine af (Bro58, FAO67), hetgeen kan duiden op een verhoogde behoefte. Bij Neder-
      landse vrouwen nam in de 34e week van de zwangerschap de totale hoeveelheid circule-
      rend riboflavine enigszins toe, om na de bevalling weer af te nemen. De waarden voor de
      EGRA en EGRAC vertoonden een grote tussenpersoonsvariatie, maar bleven tijdens de
      zwangerschap gemiddeld onveranderd (Ber83).
           In een groep van 60 zwangere vrouwen in het tweede en derde trimester had meer
      dan 20% een EGRAC hoger dan 1,2, terwijl in een vergelijkbare groep van 20 niet-
      zwangeren een dergelijke waarde niet voorkwam (Vir81). Het niveau van de EGRAC in
      het derde trimester vertoonde een invers verband met de riboflavine-inneming in het
      tweede trimester van de zwangerschap (Bad97). De gegevens lieten geen relatie zien tus-
      sen de riboflavinestatus en het resultaat van de zwangerschap (Bad97). De bevindingen
      wijzen op een verhoogde behoefte tijdens de zwangerschap; de commissie tekent hierbij
      wel aan dat niet bekend is of genoemde normaalwaarden, zoals algemeen gebruikt bij
      niet-zwangeren, ook bij zwangere vrouwen gelden.
           In een Filippijns onderzoek was 0,17 mg riboflavine per MJ (1,7 mg/dag) nodig om
      bij vier van de acht zwangere proefpersonen de EGRAC te verlagen tot minder dan 1,3
      (Kui92).
           Veranderingen tijdens de zwangerschap, zoals een hogere energie- en eiwitbehoefte
      ten behoeve van weefselaanmaak (totaal 0,1 mg riboflavine per dag) en een retentie van
      schatting 0,2 mg/dag.
           De commissie stelt de gemiddelde behoefte respectievelijk de aanbevolen hoeveelheid
      tijdens de zwangerschap op respectievelijk 1,0 en 1,4 mg/dag.
5.3.7 Lactatie
      De commissie acht het aannemelijk dat tijdens de lactatieperiode de riboflavinebehoefte
      is verhoogd met de hoeveelheid uitgescheiden via de moedermelk, naar schatting 0,4
      mg/dag. Aldus stelt de commissie voor lacterende vrouwen een gemiddelde behoefte en
      aanbevolen hoeveelheid vast van respectievelijk 1,2 en 1,7 mg/dag.
5.4   Aanvaardbare bovengrens van inneming
      Een eenmalige inneming van 60 mg riboflavine had geen nadelige gevolgen; hetzelfde
      geldt voor een intramusculaire injectie met 12 mg (Zem96). Evenmin had het door 49
135   Riboflavine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 135 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 136 ======================================================================

<pre>      patiënten gedurende drie maanden dagelijks — met de maaltijden — innemen van 400
      mg riboflavine meetbare ongewenste effecten (Sch94).
           De eventuele toxiciteit van riboflavine is echter niet systematisch onderzocht. Daar-
      om concludeert de commissie dat er geen aanvaardbare bovengrens van inneming is aan
      te geven.
5.5   Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen
      Bijlage B geeft een overzicht van de voedingsnormen in enkele andere rapporten. De hui-
      dige aanbevelingen voor volwassenen — zwangeren en lacterenden uitgezonderd — zijn
      lager dan de vorige Nederlandse en andere genoemde aanbevelingen. De voorliggende
      aanbevelingen voor zwangere en lacterende vrouwen zijn lager dan de vorige Nederland-
      se, maar komen overeen met de andere aanbevelingen genoemd in bijlage B.
      Literatuur
Bad97 Badart-Smook A, van Houwelingen AC, Al MD, e.a. Fetal growth is associated positively with maternal
      intake of riboflavin and negatively with maternal intake of linoleic acid. J Am Diet Assoc 1997; 97:
      867-70.
Bai97 Bailey AL, Maisey S, Southon S, e.a. Relationships between micronutrient intake and biochemical
      indicators of nutrient adequacy in a ‘free-living’ elderly UK population. Br J Nutr 1997; 77: 225-42.
Bat89 Bates CJ, Powers HJ, Downes R, e.a. Riboflavin status of adolescents vs elderly Gambian subjects before
      and during supplementation. Am J Clin Nutr 1989; 50: 825-9.
Bat93 Bates C. Riboflavin. Internat J Vit Nutr Res 1993; 63: 274-7.
Bat97 Bates CJ. Bioavailability of riboflavin. Eur J Clin Nutr 1997; 51 (Suppl 1): S38-42.
Bel83 Belko AZ, Obarzanek E, Kalkwarf HJ, e.a. Effects of exercise on riboflavin requirements of young
      women. Am J Clin Nutr 1983; 37: 509-17.
Bel84 Belko AZ, Obarzanek E, Roach R, e.a. Effects of aerobic exercise and weight loss on riboflavin
      requirements of moderately obese, marginally deficient young women. Am J Clin Nutr 1984; 40: 553-61.
Bel85 Belko AZ, Meredith MP, Kalkwarf HJ, e.a. Effects of exercise on riboflavin requirements: Biological
      validation in weight reducing women. Am J Clin Nutr 1985; 41: 270-7.
Ber83 Berg H van den, Bruinse HW. On the role of nutrition in normal human pregnancy. Proefschrift. Utrecht:
      Rijksuniversiteit, 1983.
Ber93 Berg H van den, Heseker H, Lamand M, e.a. Flair Concerted Action No 10 Status Papers: Introduction,
      conclusions and recommendations. Internat J Vit Nutr Res 1993; 63: 247-51.
Bes58 Bessey OA, Lowry OH, Davis EB, e.a. The riboflavin economy of the rat. J Nutr 1958; 64: 185-202.
Blo95 Blot WJ, Li JY, Taylor PR, e.a. The Linxian trials: Mortality rates by vitamin-mineral intervention group.
      Am J Clin Nutr 1995; 62: 1424S-1426S.
136   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 136 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 137 ======================================================================

<pre>Boi93 Boisvert WA, Mendoza I, Castañeda C, e.a. Riboflavin requirement of healthy elderly humans and its
      relationship to macronutrient composition of the diet. J Nutr 1993; 123: 915-25.
Bro58 Bro-Rasmussen F. The riboflavin requirement of animals and man and associated metabolic relations. II.
      Relation of requirement to the metabolism of protein and energy. Nutr Abstr Rev 1958; 28: 369-86.
Coo84 Cooperman JM, Lopez R. Riboflavin. In: Machlin LJ, red. Handbook of vitamins. New York: Marcel
      Dekker, 1984: 245-97.
FAO67 FAO/WHO. Requirements of vitamin A, thiamine, riboflavin and niacin. WHO Techn Rep Series 362.
      Geneva: WHO, 1967.
Fom93 Fomon SJ, McCormick DB. B vitamins and choline. In: Fomon SJ, red. Nutrition of normal infants. St
      Louis, USA: Mosby-Year Book, Inc., 1993.
Hor49 Horwitt MK, Hills OW, Harvey CC, e.a. Effects of dietary depletion of riboflavin. J Nutr 1949; 39:
      357-73.
Hor50 Horwitt MK, Harvey CC, Hills OW, e.a. Correlation of urinary excretion of riboflavin with dietary intake
      and symptoms of ariboflavinosis. J Nutr 1950; 41: 247-64.
Hor66 Horwitt MK. Nutritional requirements of man, with special reference to riboflavin. Am J Clin Nutr 1966;
      18: 458-66.
Hor80 Horwitt MK. Riboflavin. In: Goodhart R, Shils ME, red. Modern nutrition in health and disease.
      Philadelphia: Lee & Febiger, 1980; 197-203.
Hul98 Hulshof KFAM, Kistemaker C, Bouma M. De inname van energie en voedingsstoffen door de
      Nederlandse bevolkingsgroepen - Voedselconsumptiepeiling 1997-1998. Tabel 3 en 4. TNO-rapport
      V98.805, Zeist, 1998.
Kui92 Kuizon MD, Natera MG, Alberto SP. Riboflavin requirement of Filipino women. Eur J Clin Nutr 1992;
      46: 257-64.
Les95 Leske MC, Wu SY, Hyman L, e.a. (Lens Opacities Case Control Study Group). Biochemical factors in
      the lens opacities case-control study. Arch Ophthalmol 1995; 113: 1113-8.
Lo85  Lo CS. Riboflavin status of adolescent southern Chinese: riboflavin saturation studies. Hum Nutr: Clin
      Nutr 1985; 39C: 297-301.
Lön86 Lönnerdal B. Effects of maternal dietary intake on human milk composition. J Nutr 1986; 116: 499-513.
Löw89 Löwik MRH, Westenbrink S, Hulshof KFAM, e.a. Nutrition and aging: dietary intake of “apparently
      healthy” elderly (Dutch Nutrition Surveillance System). J Am Coll Nutr 1989; 8: 347-56.
Löw90 Löwik MRH, Schrijver J, Odink J, e.a. Nutrition and aging: nutritional status of “apparently healthy”
      elderly (Dutch Nutrition Surveillance System). J Am Coll Nutr 1990; 9: 18-27.
Mad98 Madigan SM, Tracey F, McNulty H, e.a. Riboflavin and vitamin B-6 intakes and status and biochemical
      response to riboflavin supplementation in free-living elderly people. Am J Clin Nutr 1998; 68: 389-95.
McC89 McCormick DB. Two interconnected B vitamins: Riboflavin and pyridoxine. Physiol Rev 1989; 69:
      1170-98.
McC97 McCormick DB. Riboflavin. In: Shils ME, Olson JE, Shike M, e.a., red. Modern nutrition in health and
      disease. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1997.
137   Riboflavine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 137 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 138 ======================================================================

<pre>Mer91 Merrill AH Jr, Foltz AT, McCormick DB. Vitamins and cancer. In: Alfin-Slater RB, Kritchevsky D, red.
      Cancer and nutrition. New York: Plenum Publishing, 1991: 261-320.
Old44 Oldham H, Johnston F, Kleiger S, e.a. A study of the riboflavin and thiamine requirements of children of
      preschool age. J Nutr 1944; 27: 435-46.
Pre81 Prentice AM, Bates CJ. A biochemical evaluation of the erythrocyte glutathione reductase (EC 1.6.4.2)
      test for riboflavin status. I. Rate of specificity of response in acute deficiency. Br J Nutr 1981; 45: 37-52.
Rou91 Roughead ZK, McCormick DB. Urinary riboflavin and its metabolites: Effects of riboflavin
      supplementation in healthy residents of rural Georgia (USA). Eur J Clin Nutr 1991; 45: 299-307.
Sch94 Schoenen J, Lenaerts M, Bastings E. Rapid Communication: High-dose riboflavin as a prophylactic
      treatment of migraine: Results of an open pilot study. Cephalalgia 1994; 14: 328-9.
Soa93 Soares MJ, Satyanarayana K, Bamji MS, e.a. The effect of exercise on the riboflavin status of adult men.
      Br J Nutr 1993; 69: 541-51.
Sny49 Snyderman SE, Ketron KC, Burch HB, e.a. The minimum riboflavin requirement of the infant. J Nutr
      1949; 39: 219-32.
Tre84 Tremblay A, Boilard M, Bratton MF, e.a. The effects of a riboflavin supplementation on the nutritional
      status and performance of elite swimmers. Nutr Res 1984; 4: 201-8.
Vir81 Vir SC, Love AH, Thompson W. Riboflavin status during pregnancy. Am J Clin Nutr 1981; 34:
      2699-2705.
Win92 Winters LR, Yoon JS, Kalkwarf HJ, e.a. Riboflavin requirements and exercise adaptation in older
      women. Am J Clin Nutr 1992; 56: 526-32.
Zem96 Zempleni J, Galloway JR, McCormick DB. Pharmacokinetics of orally and intravenously adminstered
      riboflavin in healthy humans. Am J Clin Nutr 1996; 63: 54-66.
138   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 138 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 139 ======================================================================

<pre>6.1       Inleiding 143
6.1.1     Nomenclatuur en eigenschappen 143
6.1.2     Fysiologische betekenis 143
6.1.3     Deficiëntieverschijnselen 144
6.1.4     Biochemische parameters van de voedingstoestand 144
6.1.5     Invloed op het ontstaan van chronische ziekten 144
6.2       Factoren die de behoefte beïnvloeden 145
6.2.1     Voedingsfactoren 145
6.2.2     Overige factoren 146
6.3       Gemiddelde behoefte en aanbevolen hoeveelheid of adequate inneming 146
6.3.1     Afleidingsmethoden 146
6.3.2     Leeftijdsgroep tot en met 5 maanden 146
6.3.3     Leeftijdsgroepen 6 maanden tot en met 18 jaar 147
6.3.4     Leeftijdsgroep 19 jaar en ouder 148
6.3.5     Zwangerschap 148
6.3.6     Lactatie 148
6.4       Aanvaardbare bovengrens van inneming 149
6.5       Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen 150
Hoofdstuk 6
          Niacine
139
</pre>

====================================================================== Einde pagina 139 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 140 ======================================================================

<pre>140 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 140 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 141 ======================================================================

<pre>      Niacine
6.1   Inleiding
6.1.1 Nomenclatuur en eigenschappen
      Nicotinezuur en nicotinezuuramide zijn vrij stabiele en in water oplosbare pyridine-
      3-carbonzuren. De lever kan beide omzetten in het tot de B-vitamines behorende niacine;
      daarom duidt men nicotinezuur en nicotinezuuramide ook wel aan als niacine. Een ande-
      re stof waaruit de lever niacine vormt is het essentiële aminozuur tryptofaan. Normaliter
      gebruikt het lichaam het beschikbare tryptofaan grotendeels voor de synthese van eiwit;
      naar schatting dient slechts een zestigste deel daarvan voor de vorming van niacine. Bij
      een eiwitrijke voeding — zoals in Nederland gebruikelijk is — is dit
      zestigste deel echter voldoende om geheel in de behoefte aan niacine te voorzien. Omzet-
      ting van nicotinezuur in niacine geschiedt met dezelfde efficiëntie als die van nicotine-
      zuuramide in niacine. De voorziening met niacine via de voeding wordt uitgedrukt in ni-
      cotinezuurequivalenten; dit is de hoeveelheid nicotinezuur en nicotinezuuramide plus een
      zestigste van de hoeveelheid tryptofaan.
6.1.2 Fysiologische betekenis
      Nicotinezuuramide is een bestanddeel van de co-enzymen nicotine-amide-adenine-dinu-
      cleotide (NAD) en nicotineamide-adenine-dinucleotide-fosfaat (NADP). Deze zijn be-
      trokken bij de energievoorziening van de cel; zij spelen onder andere een belangrijke rol
141   Niacine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 141 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 142 ======================================================================

<pre>      in de citroenzuurcyclus. Glycohydrolases in de lever en darm maken nicotinezuuramide
      vrij van NAD (Hen79). Met dit nicotinezuuramide maken de weefsels vervolgens naar
      behoefte hun eigen NAD en NADP. Wanneer in het lichaam een overmaat aan niacine
      beschikbaar is zet de lever dit om tot N’-methylnicotinezuuramide (NMN) en scheiden
      de nieren dit uit via de urine. De twee belangrijkste excretieproducten zijn genoemd ami-
      de en N’-methyl-2-pyridon-5-carboxamide (Mro76). De uitscheiding van deze stoffen
      hangt af van de hoeveelheid en vorm van het ingenomen niacine, en van de mate waarin
      de lichaamsweefsels verzadigd zijn met niacine.
6.1.3 Deficiëntieverschijnselen
      Een tekort aan niacine veroorzaakt veranderingen in de huid, waaronder gepigmenteerde
      uitslag en ontstekingen van aan de zon blootgestelde delen van de huid zoals in de nek.
      Ook zijn er effecten op het slijmvlies van de mond, tong en darm; dit laatste kan diarree
      veroorzaken. Deze deficiëntieverschijnselen duidt met aan met de term ‘pellagra’, het-
      geen letterlijk ‘ruwe huid’ betekent. In ernstige gevallen leidt pellagra tot bewustzijns-
      stoornissen (delirium) of dementie.
6.1.4 Biochemische parameters van de voedingstoestand
      Diverse biochemische parameters zijn indicatief voor de niacinestatus. Zo kan men de
      uitscheiding via de urine bepalen van de twee belangrijkste metabolieten van niacine: dat
      zijn NMN en N’-methyl-2-pyridon-5-carboxamide (zie ook 6.1.2). Als het lichaam over
      te weinig tryptofaan beschikt, en daardoor ook over te weinig niacine voor de synthese
      van eiwitten en NAD(P), scheiden de nieren weinig tot geen niacinemetabolieten uit. Een
      uitscheiding in de urine lager dan 5,8 µmol NMN per dag (0,8 mg/dag) duidt op een nia-
      cinetekort. Bij een uitscheiding tussen 6 en 18 µmol/dag (respectievelijk 0,8 en 2,4
      mg/dag) spreekt men van marginale status (Sau74).
           Een andere parameter is de concentratie van NAD in de rode bloedlichaampjes. Deze
      is afhankelijk van de mate waarin het lichaam voorzien is met niacine, ofwel de niacine-
      status (Jac95). De serumspiegels van voornoemde stoffen vertonen geen tot weinig sa-
      menhang met de niacinestatus. Ook de uitscheiding van niacinemetabolieten in de urine
      wordt beschouwd als een betrouwbare en gevoelige maat voor de niacinestatus (Ber97).
6.1.5 Invloed op het ontstaan van chronische ziekten
      Er zijn geen aanwijzingen dat de inneming van niacine het ontstaan van chronische ziek-
      ten beïnvloedt.
142   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 142 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 143 ======================================================================

<pre>6.2   Factoren die de behoefte beïnvloeden
6.2.1 Voedingsfactoren
      Biobeschikbaarheid
      De dunne darm kan geringe hoeveelheden nicotinezuur en nicotinezuuramide absorberen
      via een natriumafhankelijk, actief proces (Bec77). Absorptie van grote hoeveelheden —
      bijvoorbeeld enkele grammen — die men in één keer inneemt vindt voornamelijk plaats
      op passieve wijze, door diffusie.
          In graanproducten is het niacine gebonden aan eiwitten of aan koolhydraten, in wel-
      ke vorm het lichaam deze niet kan absorberen (Ber97, Car82). Een milde alkalische be-
      handeling tijdens het koken of verwerken maakt het gebonden nicotinezuur vrij. Een
      voorbeeld hiervan is de traditionele wijze van bereiding van tortilla's, met maïs geweekt
      in kalkwater. Men veronderstelt dat niacine uit graanproducten een biobeschikbaarheid
      van ongeveer 30% heeft (Car85). De biobeschikbaarheid van niacine in de vorm van de
      co-enzymen NAD en NADP in vlees is veel groter. Niacine dat is toegevoegd aan voe-
      dingsmiddelen bevindt zich in vrije vorm en is daardoor goed absorbeerbaar. Ook in —
      onder meer — peulvruchten en lever komt niacine voor in de vrije vorm. Koffiebonen be-
      vatten niacine — ongeveer 40 mg per 100 g — in gebonden vorm, genaamd ‘trigonelli-
      ne’. Door het branden van de koffiebonen vindt omzetting in nicotinezuur plaats; koffie
      is om deze reden een belangrijke bron van niacine. De commissie meent dat, gezien de
      ruime niacine-inneming uit andere bronnen, het feit dat de biobeschikbaarheid van niaci-
      ne uit graanproducten in Nederland tamelijk gering is een ondergeschikte rol speelt.
      Energie
      Er zijn geen onderzoeken die eenduidig wijzen op een invloed van de energie-inneming
      op de niacinebehoefte. Desalniettemin acht de commissie het nodig, gezien de functie van
      niacine in de energiestofwisseling, de voedingsnormen voor niacine aan te passen aan de
      energie-inneming.
      Voedingsstoffen
      Bij een lage ijzer-, riboflavine-, of vitamine B6-status is de omzetting van tryptofaan in
      niacine verlaagd (Gop75). Ook leucine, wanneer aanwezig in grote hoeveelheden, lijkt de
      omzetting van tryptofaan in niacine te remmen (Gop75). In een interventie-
143   Niacine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 143 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 144 ======================================================================

<pre>      onderzoek bleek echter geen effect van leucinesuppletie op de niacinestatus (Jac89,
      Pat80).
6.2.2 Overige factoren
      De commissie kent geen aanwijzingen voor een invloed van andere factoren — zoals per-
      soonskarakteristieken, leefstijlfactoren en omgevingsfactoren — op de behoefte aan nia-
      cine.
6.3   Gemiddelde behoefte en aanbevolen hoeveelheid of adequate inneming
6.3.1 Afleidingsmethoden
      De commissie baseert de gemiddelde behoefte en aanbevolen hoeveelheid voor volwasse-
      nen op gegevens over de relatie tussen de inneming en biochemische parameters van de
      voedingstoestand (zie 1.4.3). De adequate inneming bij zuigelingen tot en met 5 maanden
      is gebaseerd op de gemiddelde inneming bij volledig met moedermelk gevoede zuigelin-
      gen (zie 1.4.5); bij de leeftijdsgroepen van 6 maanden tot en met 18 jaar past de commis-
      sie interpolatie toe (zie 1.4.6). Bij zwangere en lacterende vrouwen schat de commissie
      de gemiddelde behoefte en aanbevolen hoeveelheid via de factoriële methode (zie 1.4.4).
      Tabel 6.1 beschrijft per categorie de bij het vaststellen van de voedingsnormen gehan-
      teerde criteria, en geeft de normen zelf weer.
           Het is bij het opstellen van aanbevelingen voor de niacine-inneming vrijwel onmoge-
      lijk onderscheid te maken tussen vrij en gebonden niacine. De commissie stelt de aanbe-
      velingen daarom vast in termen van nicotinezuurequivalenten (zie 6.1.1).
6.3.2 Leeftijdsgroep tot en met 5 maanden
      Voor zuigelingen tot en met 5 maanden baseert de commissie de adequate inneming op
      de gemiddelde inneming bij volledig met moedermelk gevoede zuigelingen. Moedermelk
      bevat gemiddeld 2,1 mg niacine/l en 18 mg tryptofaan/g eiwit (Fom93). Bij een eiwitcon-
      centratie in moedermelk van 8,9 g/l is de tryptofaanconcentratie 0,16 g/l (ongeveer 2,7
      NE/l) (Fom93). Omdat zuigelingen een zeer hoog eiwitmetabolisme hebben zal veel van
      het — essentiële aminozuur — tryptofaan daarvoor nodig zijn. Dit betekent dat de bij-
      drage van tryptofaan aan het totaal aan nicotinezuurequivalenten lager zal zijn dan een
      zestigste van het totaal. Daarom beschouwt de commissie voor zuigelingen tot en met 5
      maanden alleen de hoeveelheid niacine. Er zijn geen aanwijzingen dat de biobeschikbaar-
      heid van niacine uit moedermelk afwijkt van die uit flesvoeding.
144   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 144 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 145 ======================================================================

<pre>           Op basis van het bovenstaande stelt de commissie voor zuigelingen tot en met 5
      maanden een adequate inneming vast 2 mg/dag (tabel 6.1).
6.3.3 Leeftijdsgroepen 6 maanden tot en met 18 jaar
      Er zijn geen gegevens bekend over de niacinebehoefte van 1/2- tot 19-jarigen. Daarom
      leidt de commissie de adequate inneming af via lineaire interpolatie tussen de adequate
      inneming van zuigelingen tot en met 5 maanden en de adequate inneming van volwasse-
      nen (zie 1.4.6).
           De commissie stelt de volgende adequate innemingen vast: 2 mg NE per dag voor
      respectievelijk 6 tot en met 11 maanden oude zuigelingen, 4 mg NE per dag voor 1- tot
      en met 3-jarigen, 7 mg NE per dag voor 4- tot en met 8-jarigen, 11 mg NE per dag voor
      9- tot en met 13-jarigen, 17 mg NE per dag voor 14- tot en met 18-jarige jongens en 13
      mg NE per dag voor 14- tot en met 18-jarige meisjes (tabel 6.1).
6.3.4 Leeftijdsgroep 19 jaar en ouder
      De uitscheiding van N’-methylnicotinezuuramide was 1,2 mg/dag bij mannen met een la-
      ge niacine-inneming zonder symptomen van pellagra (Hor56, Jac89). Drie vrouwen met
      een niacinedeficiënte voeding vertoonden symptomen van pellagra bij een uitscheiding
      van 0,6 mg per dag (Gol55).
           De commissie beschouwt een uitscheiding via de urine van één milligram N’-methyl-
      nicotinezuuramide per dag als de waarde waaronder de niacine-inneming tekortschiet.
      Deze waarde reflecteerde een gemiddelde inneming van 11,6 mg NE per dag bij een nor-
      male eiwitinneming, waarvan ongeveer de helft afkomstig was van graan-
      producten (Gol52, Gol55, Hor56, Jac89). De gemiddelde inneming voor mannen (n =
      21) en vrouwen (n = 8) was hier respectievelijk 11,4 en 12,0 mg NE per dag. Hierbij te-
      kent de commissie aan dat de diverse testvoedingen in deze onderzoeken verschillend wa-
      ren en dat niet bewezen is dat het niacineverbruik bij mannen efficiënter is dan bij vrou-
      wen.
           De commissie verdisconteert verschillen tussen de energie-inneming bij mannen
      (11,2 MJ/dag) en bij vrouwen (8,5 MJ/dag) (Hul98). Zij kent geen aanwijzingen voor
      het met de leeftijd veranderen van de niacinebehoefte, en veronderstelt daarom dat deze
      bij volwassenen ouder dan 50 jaar gelijk is aan die bij jongere volwassenen.
           Aldus stelt de commissie bij mannen en vrouwen vanaf 19 jaar een gemiddelde be-
      hoefte vast van respectievelijk 12 en 9 mg NE per dag, en een aanbevolen hoeveelheid
      van respectievelijk 17 en 13 mg NE per dag.
145   Niacine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 145 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 146 ======================================================================

<pre>6.3.5 Zwangerschap
      De commissie kent geen aanwijzingen voor een tijdens de zwangerschap veranderde nia-
      cinebehoefte, anders dan wegens een verhoogde energiebehoefte ten gevolge van de
      zwangerschap (1 mg NE per dag) en voor de groei van weefsels van de moeder en de
      foetus (2 mg NE per dag). Toepassing van de factoriële methode resulteert in een gemid-
      delde behoefte van 12 mg NE per dag en een aanbevolen hoeveelheid van 17 mg NE per
      dag.
6.3.6 Lactatie
      Tijdens de lactatieperiode wordt dagelijks gemiddeld 2 mg niacine uitgescheiden in de
      moedermelk (zie 6.3.2). De commissie gaat ervan uit aan dat, om te voorzien in de
      toegenomen energiebehoefte, de niacinebehoefte tijdens de lactatieperiode bovendien toe-
      neemt met 3 mg NE/dag. Aldus stelt zij een gemiddelde behoefte vast van 14 mg NE per
      dag en een aanbevolen hoeveelheid van 20 mg NE per dag.
6.4   Aanvaardbare bovengrens van inneming
      Er zijn geen bewijzen voor nadelige gevolgen van het via voedingsmiddelen innemen van
      grote hoeveelheden niacine. Ter verlaging van de serumspiegels van cholesterol en trigly-
      ceriden wordt niacine wel voorgeschreven in hoeveelheden van enkele grammen per dag.
      Nicotinezuur — maar niet nicotinezuuramide — kan, daarentegen, reeds bij dagelijkse
      innemingen van tien milligram of meer bloedvatverwijding in de huid veroorzaken, ook
      wel flushing genoemd (Mor92). Dit heeft echter geen ernstige gevolgen.
           Bijwerkingen als schade aan lever en ogen, heftige maagirritatie en verminderde glu-
      cosetolerantie kunnen optreden door enkele grammen nicotinezuur in te nemen; dit is
      voorgekomen bij mensen waarbij men op die manier serumspiegels van lipiden wilde ver-
      lagen (Fra95, Rad92, Sch93). Leverschade is alleen gerapporteerd bij behandeling met
      zeer hoge doseringen zoals bij genoemd medisch voorschrift. De meeste gerapporteerde
      nadelige reacties veroorzaakt door nicotinezuur traden op bij innemingen van twee tot
      zes gram per dag. Effecten op maag en darm, evenals milde leverschade, zijn waargeno-
      men bij dagelijkse innemingen vanaf één gram nicotinezuur in een vorm die langzaam
      vrij komt (McK94). De aanvaardbare bovengrens van inneming is gebaseerd op het ni-
      veau van niacine-inneming waarbij bloedvatverwijding in de huid optreedt, i.e. het best
      waarneembare ongewenste effect.
           In een onderzoek van Sebrell en Butler hadden vier van de zes volwassen proefper-
      sonen bloedvatverwijdingen na een eenmalige inneming van 50 mg nicotinezuur per dag
146   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 146 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 147 ======================================================================

<pre> Tabel 6.1 Voedingsnormen voor niacine.
 groep                          afleidingsmethoden        gemiddelde    aanbevolen     adequate      aanvaardbare
                                                          behoefte,     hoeveelheid,   inneming,     bovengrensb
                                                          mg NEa/dag    mg NEa/dag     mg NEa/dag
 0 tot en met 5 maanden         gemiddelde inneming                                     2b
                                via moedermelk
 6 tot en met 11 maanden        interpolatie                                            2
 1 tot en met 3 jaar            interpolatie                                            4            35
 4 tot en met 8 jaar            interpolatie                                            7            35
 9 tot en met 13 jaar           interpolatie                                           11            35
 14 tot en met 18 jaar, jongens interpolatie                                           17            35
 14 tot en met 18 jaar, meisjes interpolatie                                           13            35
 vanaf 19 jaar, mannen          biochemische              12            17                           35
                                statusparameters
 vanaf 19 jaar, vrouwen         biochemische               9            13                           35
                                statusparameters
 zwangere vrouwen               factoriële methode        12            17                           35
 lacterende vrouwen             factoriële methode        14            20                           35
 a
      nicotinezuurequivalenten
 b
      milligram niacine per dag
              (IOM98). Spies en medewerkers constateerden bloedvatverwijdingen bij vijf van 100
              volwassenen die éénmalig 50 mg nicotinezuur innamen (IOM98). Bij een dosis van 100
              mg trad bij de helft van de deelnemers bloedvatverwijding op; bij een eenmalige dosis
              van 500 mg trad dit bij alle deelnemers op.
                   Hathcock rapporteerde waarden voor NOAEL en LOAEL van respectievelijk 500 en
              1000 mg niacine per dag (Hat97; zie ook 1.2.4).
                   Vanwege de voorbijgaande aard van de bloedvatverwijding kiest de commissie, in
              navolging van het Amerikaanse advies (IOM98), een lage onzekerheidsfactor (zie 1.2.4)
              van 1,5 en gaat zij uit van een LOAEL voor niacine van 50 mg/dag. De aanvaardbare
              bovengrens van inneming voor alle leeftijdsgroepen vanaf één jaar is dus 50/1,5 = 35 mg
              niacine per dag.
6.5           Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen
              Bijlage B geeft een overzicht van de voedingsnormen in enkele andere rapporten. In Ne-
              derland werd niet eerder een aanbeveling vastgesteld voor niacine. De huidige aanbeve-
              lingen voor volwassenen zijn vergelijkbaar met de andere genoemde aanbevelingen. De
147           Niacine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 147 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 148 ======================================================================

<pre>      voorliggende aanbeveling voor kinderen is lager dan die in andere Europese landen en
      overeenkomstig de Amerikaanse.
      Literatuur
Bec77 Bechgaard H, Jespersen S. Gastrointestinal absorption of niacin in humans. J Pharm Sci 1977; 66: 871-2.
Ber97 Berg H van den. Bioavailability of niacin. Eur J Clin Nutr 1997; 51 (Suppl 1): S64-5.
Car82 Carter EGA, Carpenter KJ. The bioavailability for humans of bound niacin from wheat bran. Am J Clin
      Nutr 1982; 36: 855-61.
Car85 Carpenter KJ, Lewin WJ. A reexamination of the composition of diets associated with pellagra. J Nutr
      1985; 115: 543-52.
Fom93 Fomon SJ, McCormick DB. B vitamins and choline. In: Fomon SJ, red. Nutrition of normal infants. St
      Louis, USA: Mosby-Year Book, Inc., 1993.
Fra95 Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, Illingworth DR. Adverse ocular effects associated with niacin therapy.
      Br J Ophthalmol 1995; 79: 54-6.
Gol52 Goldsmith GA, Sarett HP, Register UD, e.a. Studies on niacin requirement in man. I. Experimental
      pellagra in subjects on corn diets low in niacin and tryptophan. J Clin Invest 1952; 31: 533-42.
Gol55 Goldsmith GA, Rosenthal HL, Gibbens J, e.a. Studies on niacin requirement in man. II. Requirement on
      wheat and corn diets low in tryptophan. J Nutr 1955; 56: 371-86.
Gop75 Gopalan C, Jayo Rao KS. Pellagra and amino acid imbalance. Vitam Horm 1975; 33: 505-8.
Hat97 Hathcock JN. Vitamins and minerals: Efficacy and safety. Am J Clin Nutr 1997;66: 427-37.
Hen79 Henderson LM, Gross CJ. Metabolism of niacin and niacinamide in perfused rat intestine. J Nutr 1979;
      109: 654-62.
Hor56 Horwitt MK, Harvey CC, Rothwell WS, e.a. Tryptophan-niacin relationships in man: Studies with diets
      deficient in riboflavin and niacin, together with observations on the excretion of nitrogen and niacin
      metabolites. J Nutr 1956; 60: 1-43.
Hor81 Horwitt MK, Harper AE, Henderson LM. Niacin-tryptophan relationships for evaluating niacin
      equivalents. Am J Clin Nutr 1981; 34: 423-7.
Hul98 Hulshof KFAM, Kistemaker C, Bouma M. De inname van energie en voedingsstoffen door de
      Nederlandse bevolkingsgroepen - Voedselconsumptiepeiling 1997-1998. Tabel 3 en 4. TNO-rapport
      V98.805, Zeist, 1998.
IOM98 Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes: Thiamin, riboflavin, niacin,
      vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline. Washington: National Academy
      Press, 1998.
Jac89 Jacob RA, Swendseid ME, McKee RW, e.a. Biochemical markers for assessment of niacin status in
      young men: Urinary and blood levels of niacin metabolites. J Nutr 1989; 119: 591-8.
Jac95 Jacobson EL, Dame AJ, Pyrek JS, e.a. Evaluating the role of niacin in human carcinogenesis. Biochimie
      1995; 77: 394-8.
148   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 148 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 149 ======================================================================

<pre>McK94 Mc Kenney JM, Proctor JD, Hamis S, e.a. A comparison of the efficacy and toxic effects of sustained vs
      immediate-release niacin in hypercholesterolemic patients. JAMA 1994; 271: 672-7.
Mor92 Morrow JD, Awad JA, Oates JA, e.a. Identification of skin as a major site of prostaglandin D2 release
      following oral administration of niacin in humans. J Invest Dermatol 1992; 98: 812-5.
Mro76 Mrochek JE, Jolley RL, Young DS, e.a. Metabolic response of humans to ingestion of nicotinic acid and
      nicotinamide. Clin Chem 1976; 22: 1821-7.
Pat80 Patterson JI, Brown RR, Linkswiler H, e.a. Excretion of tryptophan-niacin metabolites by young men:
      Effects of tryptophan, leucine, and vitamin B6 intakes. Am J Clin Nutr 1980; 33: 2157-67.
Rad92 Rader JI, Calvert JD, Hathcock JN. Hepatic toxicity of unmodified and time-release preparations of
      niacin. Am J Med 1992; 92: 77-81.
Sau74 Sauberlich HE, Skala JH, Dowdy RP. Laboratory tests for the assessment of nutritional status. Cleveland,
      OH: CRC Press, Inc., 1974.
Sch93 Schwartz ML. Severe reversible hyperglycemia as a consequence of niacin therapy. Arch Intern Med
      1993; 153: 2050-2.
149   Niacine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 149 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 150 ======================================================================

<pre>150 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 150 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 151 ======================================================================

<pre>7.1       Inleiding 155
7.1.1     Nomenclatuur en eigenschappen 155
7.1.2     Fysiologische betekenis 155
7.1.3     Deficiëntieverschijnselen 155
7.1.4     Biochemische parameters van de voedingstoestand 156
7.1.5     Invloed op het ontstaan van chronische ziekten 156
7.2       Factoren die de behoefte beïnvloeden 157
7.2.1     Voedingsfactoren 157
7.2.2     Overige factoren 157
7.3       Adequate innemingen 157
7.3.1     Afleidingsmethoden 157
7.3.2     Leeftijdsgroep tot en met 5 maanden 158
7.3.3     Leeftijdsgroepen 6 maanden tot en met 18 jaar 158
7.3.4     Leeftijdsgroep 19 jaar en ouder 159
7.3.5     Zwangerschap 159
7.3.6     Lactatie 159
7.4       Aanvaardbare bovengrens van inneming 160
7.5       Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen 160
Hoofdstuk 7
          Pantotheenzuur
151
</pre>

====================================================================== Einde pagina 151 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 152 ======================================================================

<pre>152 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 152 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 153 ======================================================================

<pre>      Pantotheenzuur
7.1   Inleiding
7.1.1 Nomenclatuur en eigenschappen
      Pantotheenzuur (N-(2,4-dihydroxy-3,3-dimethyl-l-oxobutyl)-β-alanine) is in water op-
      losbaar en behoort tot de B-vitamines. Het vormt een onderdeel van co-enzym A.
7.1.2 Fysiologische betekenis
      In vrijwel alle cellen komt pantotheenzuur voor, zowel in vrije als gebonden vorm. De —
      aan het co-enzym A — gebonden vorm is de biologisch actieve vorm. Het co-enzym A
      speelt een centrale rol in de stofwisseling van koolhydraten, vetten en eiwitten. Panto-
      theenzuur is ook betrokken bij de synthese van vetzuren en steroïden als cholesterol.
          Plasma bevat het vitamine in de vrije vorm in een concentratie van ongeveer 5
      µmol/l ofwel 1 µg/ml. Alle weefsels kunnen uit pantotheenzuur co-enzym A maken. Af-
      hankelijk van de voedingsstatus variëren de pantotheenzuurconcentraties in de weefsels
      van 2,5 tot 45 mg/kg weefsel. Urine bevat pantotheenzuur in de vrije vorm.
7.1.3 Deficiëntieverschijnselen
      Een pantotheenzuurtekort ontstaat alleen bij ernstige ondervoeding of door het innemen
      van metabole antagonisten zoals omega-methylpantotheenzuur. Het burning feet syn-
153   Pantotheenzuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 153 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 154 ======================================================================

<pre>      droom – i.e. het in gevangenkampen gedurende de Tweede Wereldoorlog veelvuldig op-
      tredende, pijnlijke, brandende gevoel in de voeten – is mogelijk het gevolg geweest van
      een pantotheenzuurtekort. Hetzelfde geldt voor in Japanse kampen bekende ‘kampogen’;
      dit is het door degeneratie van de centrale gezichtszenuw gedeeltelijk wegvallen van het
      gezichtsveld.
           Toediening van antagonisten aan vrijwilligers veroorzaakte deficiëntieverschijnselen
      als duizeligheid, vermoeidheid, spierslapte en een versnelde hartslag. Personen die de an-
      tagonist methylpantotheenzuur innamen kregen last van depressie, moeheid, misselijk-
      heid, overgeven, spierzwakte en een brandend gevoel in de voeten. Ook nam de insuline-
      gevoeligheid toe.
           In Nederland zijn geen gevallen van pantotheenzuurdeficiëntie bekend.
7.1.4 Biochemische parameters van de voedingstoestand
      Pantotheenzuurconcentraties in volbloed, serum en plasma, evenals de uitscheiding van
      pantotheenzuur via de urine, zijn indicatief voor de pantotheenzuurstatus bij de mens.
      Concentraties in plasma zijn lager dan die in volbloed, omdat volbloed ook co-enzym A
      en andere pantotheenzuurhoudende co-enzymen bevat. Onderzoek laat geen verband zien
      tussen de pantotheenzuurconcentraties in volbloed en die in het plasma (Coh72), en ook
      niet tussen die concentratie in volbloed en de urinaire uitscheiding van pantotheenzuur
      (Eis86). Bij adolescenten vond men wel een verband tussen enerzijds de volbloedconcen-
      traties en anderzijds de inneming van pantotheenzuur en de pantotheenzuurconcentraties
      in rode bloedlichaampjes (Eis86). Normale waarden voor pantotheenzuurconcentraties in
      volbloed liggen tussen 0,3 en 0,6 mg/l (1,4 en 2,7 mol/l); lagere waarden wijzen op een
      marginale status (Wit89).
           De uitscheiding in de urine hangt af van de inneming en varieert van 1 tot 15 mg/dag
      (Sau74, Wit89, Yu93). Fox en Linkswiler vonden bij adequaat gevoede mensen een uit-
      scheiding van 2 tot 7 mg/dag in de urine en 1 tot 2 mg/dag in de ontlasting (Fox61).
           De commissie veronderstelt dat vooral de pantotheenzuurconcentraties in volbloed
      en in de rode bloedlichaampjes geschikt zijn voor de bepaling van de gemiddelde behoef-
      te of de adequate inneming.
7.1.5 Invloed op het ontstaan van chronische ziekten
      Er zijn geen gegevens beschikbaar over de relatie tussen de inneming van pantotheenzuur
      en het ontstaan van chronische ziekten.
154   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 154 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 155 ======================================================================

<pre>7.2   Factoren die de behoefte beïnvloeden
7.2.1 Voedingsfactoren
      Er zijn geen gegevens over voedingsstoffen die de behoefte aan pantotheenzuur beïnvloe-
      den.
      Biobeschikbaarheid
      Bij lage innemingen van pantotheenzuur verloopt de absorptie ervan vooral op actieve
      wijze; bij hogere innemingen is dit vooral een passief proces. Om de biobeschikbaarheid
      van pantotheenzuur in voedingsmiddelen te schatten bepaalde men de uitscheiding daar-
      van via de urine na een kunstmatige voeding met 8,2 mg pantotheenzuur per dag, waar-
      van 6,0 mg als supplement. Dit werd vergeleken met de uitscheiding die volgde op een
      inneming van 11,5 mg pantotheenzuur, geheel uit voedingsmiddelen. Aannemende dat de
      biobeschikbaarheid van het gesuppleerde vitamine 100% was, was de biobeschikbaar-
      heid van pantotheenzuur uit voedingsmiddelen naar schatting 40 tot 60% (Tar81). Ver-
      der zijn er geen schattingen bekend van de biobeschikbaarheid van pantotheenzuur uit
      voedingsmiddelen (Ber97).
7.2.2 Overige factoren
      De commissie kent geen aanwijzingen voor een invloed van persoonskarakteristieken,
      leefstijlfactoren of omgevingsfactoren op de behoefte aan pantotheenzuur.
7.3   Adequate innemingen
7.3.1 Afleidingsmethoden
      De commissie baseert de adequate inneming voor volwassenen op de gemiddelde inne-
      ming (zie 1.4.5) en op de invloed van de inneming op biochemische parameters van de
      voedingstoestand (zie 1.4.3). Zij baseert de adequate inneming voor zuigelingen tot en
      met 5 maanden op de gemiddelde inneming bij volledig met moedermelk gevoede zuige-
      lingen (zie 1.4.5), en de adequate inneming van de leeftijdsgroepen 6 maanden tot en met
      18 jaar op interpolatie (zie 1.4.6). Voor zwangere en lacterende vrouwen stelt de com-
      missie de gemiddelde behoefte en aanbevolen hoeveelheid vast via de factoriële methode
      (zie 1.4.4). Tabel 7.1 beschrijft per categorie de bij het vaststellen van de voedingsnor-
      men gehanteerde criteria, en geeft de normen zelf weer.
155   Pantotheenzuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 155 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 156 ======================================================================

<pre>7.3.2 Leeftijdsgroep tot en met 5 maanden
      De commissie leidt de adequate inneming van zuigelingen af van de gemiddelde inneming
      van volledig met moedermelk gevoede zuigelingen. Moedermelk bevat gemiddeld onge-
      veer 2,5 mg pantotheenzuur per liter (Fom93, Pic95). De pantotheenzuurconcentratie
      van moedermelk varieert met de inneming van de moeder (Lön86). Een inneming van 0,8
      liter moedermelk per dag betekent dat voor zuigelingen tot en met 5 maanden de adequa-
      te inneming 2,0 mg/dag bedraagt (tabel 7.1). De commissie kent geen aanwijzingen voor
      een verschil in bioschikbaarheid van pantotheenzuur uit moedermelk en uit flesvoeding.
       Tabel 7.1 Voedingsnormen voor pantotheenzuur.
       groep                         afleidingsmethode                         adequate inneming,
                                                                               mg/dag
       0 tot en met 5 maanden        gemiddelde inneming via moedermelk        2
       6 maanden tot en met 3 jaar   interpolatie                              2
       4 tot en met 8 jaar           interpolatie                              3
       9 tot en met 13 jaar          interpolatie                              4
       14 tot en met 18 jaar         interpolatie                              5
       vanaf 19 jaar                 gemiddelde inneming                       5
       zwangere vrouwen              factoriële methode                        5
       lacterende vrouwen            factoriële methode                        7
7.3.3 Leeftijdsgroepen 6 maanden tot en met 18 jaar
      Omdat gegevens ontbreken om de gemiddelde behoefte voor de leeftijdsgroepen van 6
      maanden tot 19 jaar vast te stellen, leidt de commissie de adequate inneming af via
      lineaire interpolatie tussen de waarde voor zuigelingen tot en met 5 maanden en die voor
      volwassenen (zie 1.4.6). Dit resulteert in een adequate inneming van 2 mg/dag voor zui-
      gelingen van 6 tot en met 11 maanden, 2 mg/dag voor 1- tot 4-jarige kinderen, 3 mg/dag
      voor 4- tot 9-jarige kinderen, 4 mg/dag voor 9- tot 14-jarige kinderen en
      5 mg/dag voor 14- tot 19-jarigen (tabel 7.1).
            Een aantal onderzoeksresultaten steunt deze adequate innemingen. Kerrey en mede-
      werkers vonden voor 3- tot 5-jarigen (n = 40) met een inneming van 4 tot 5 mg/dag een
      urinaire uitscheiding van 1,7 tot 3,4 mg/dag (Ker68). Pace en collega's onderzochten 35
      7- tot 9-jarige meisjes gedurende drie onderzoeksperioden. Na een inloopperiode waarin
      het lichaam zich aanpaste aan een bepaalde inneming van pantotheenzuur bepaalden zij
156   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 156 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 157 ======================================================================

<pre>      de pantotheenzuuruitscheiding. Bij innemingen van 2,8 tot 5,0 mg/dag was die uitschei-
      ding 1,3 tot 2,7 mg/dag (Pac61).
           Eissenstat en medewerkers deden onderzoek bij 26 jongens van 14 tot 19 jaar oud en
      37 meisjes van 13 tot 17 jaar oud, met een gemiddelde pantotheenzuurinneming van res-
      pectievelijk 6,3 en 4,1 mg/dag. De gemiddelde concentraties pantotheenzuur in zowel
      volbloed als in rode bloedlichaampjes was bij jongens 0,4 mg/l (1,8 mol/l) en bij meisjes
      0,3 mg/l (1,4 mol/l, Eis86). Bij adolescenten gaat een pantotheenzuurinneming van 4
      mg/dag dus samen met ‘normale’ pantotheenzuurconcentraties in bloed. Dit is in over-
      eenstemming met voornoemde geïnterpoleerde adequate inneming.
7.3.4 Leeftijdsgroep van 19 jaar en ouder
      De in Nederland gebruikelijke pantotheenzuurinneming is niet bekend. In andere wester-
      se landen varieert deze tussen één en zeven mg/dag (Bul82, Kat84, Sri81, Tar81, Yu93).
      Er is geen reden om aan te nemen dat deze hoeveelheden onvoldoende zijn. Er is slechts
      één onderzoek bekend naar de relatie tussen inneming en uitscheiding van pantotheen-
      zuur bij volwassenen: bij acht vrouwen tussen 18 en 24 jaar was bij een pantotheen-
      zuurinneming van ongeveer 4 mg/dag de inneming in balans met de uitscheiding
      (Fox61). Er zijn geen aanwijzingen dat volwassenen ouder dan 50 jaar een andere panto-
      theenzuurbehoefte hebben dan volwassenen jonger dan 50 jaar.
           De commissie stelt voor de leeftijdsgroep van 19 jaar en ouder een adequate inne-
      ming vast van 5 mg/dag.
7.3.5 Zwangerschap
      De commissie ziet geen aanleiding te veronderstellen dat zwangere vrouwen een onwen-
      selijk lage pantotheenzuurinneming hebben. Amerikaanse vrouwen in het laatste trimes-
      ter van hun zwangerschap hadden een gemiddelde inneming van 5,3 mg/dag (Son85). Bij
      Britse zwangere vrouwen was de inneming tussen 3,4 en 5,3 mg/dag (Bla86).
           De commissie stelt voor zwangere vrouwen een adequate inneming vast van
      5 mg/dag.
7.3.6 Lactatie
      Pantotheenzuurconcentraties in het bloed van lacterende vrouwen waren lager dan die in
      het bloed van een controlegroep (Son85). Dit duidt op een extra behoefte tijdens de lac-
      tatieperiode. Ook de dagelijkse uitscheiding via de moedermelk van 2,0 mg/dag sugge-
      reert een — met die hoeveelheid — verhoogde behoefte.
157   Pantotheenzuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 157 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 158 ======================================================================

<pre>           De commissie stelt voor lacterende vrouwen een adequate inneming van 7 mg/dag
      vast.
7.4   Aanvaardbare bovengrens van inneming
      Er zijn bij de mens geen negatieve effecten bekend van het oraal innemen van panto-
      theenzuur. Dagelijkse therapeutische doses pantothenaat — een stof met dezelfde activi-
      teit als pantotheenzuur — van 10 tot 100 mg, ingenomen gedurende een langere periode,
      veroorzaakten geen schadelijke effecten. Het enige waargenomen ongewenste effect bij
      volwassenen, bij een inneming van 10 tot 20 g/dag, was diarree (McC88).
           De eventuele toxiciteit van pantotheenzuur is echter niet systematisch onderzocht.
      Daarom concludeert de commissie dat er geen aanvaardbare bovengrens van inneming is
      aan te geven.
7.5   Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen
      Bijlage B geeft een overzicht van de voedingsnormen in enkele andere rapporten. In Ne-
      derland is niet eerder een aanbeveling vastgesteld voor pantotheenzuur. De huidige aan-
      bevelingen komen overeen met de Amerikaanse. De zogenoemde safe intake in Groot
      Brittannië is voor volwassenen vastgesteld op 3-7 mg/dag. De aanbeveling voor volwas-
      senen in Duitsland, Zwitserland en Oostenrijk is iets hoger dan de Nederlandse adequate
      inneming. In Scandinavië is geen aanbeveling vastgesteld.
      Literatuur
Ber97 Berg H van den. Bioavailability of pantothenic acid. Eur J Clin Nutr 1997; 51 (Suppl. 1): S62-3.
Bla86 Black AE, Wiles SJ, Paul AA. The nutrient intakes of pregnant and lactating mothers of good
      socioeconomIc status in Cambridge, United Kingdom: some implications for recommended daily
      allowances of minor nutrients. Br J Nutr 1986; 56: 59-72.
Bul82 Bull NL, Buss DH. Biotin, pantothenic acid and vitamin E in the British household food supply. Hum
      Nutr Appl Nutr 1982; 36: 190-6.
Coh72 Cohenour SH, Calloway DH. Blood, urine, and dietary pantothenic acid levels of pregnant teenagers. Am
      J Clin Nutr 1972; 25: 512-7.
Eis86 Eissenstat BR, Wyse BW, Hansen RG. Pantothenic acid status of adolescents. Am J Clin Nutr 1986; 44:
      931-7.
Fom93 Fomon SJ, McCormick DB. B vitamins and choline. In: Fomon SJ, red. Nutrition of normal infants. St
      Louis, USA: Mosby-Year Book, Inc., 1993.
Fox61 Fox HM, Linkswiler H. Pantothenic acid excretion on three levels of intake. J Nutr 1961; 75: 451-4.
158   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 158 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 159 ======================================================================

<pre>Kat84 Kathman JV, Kies C. Pantothenic acid status of free living adolescent and young adults. Nutr Res 1984;
      4: 245-50.
Ker68 Kerrey E, Crispin S, Fox HM, e.a. Nutritional status of preschool children. I. Dietary and biochemical
      findings. Am J Clin Nutr 1968; 21: 1274-9.
Lön86 Lönnerdal B. Effects of maternal dietary intake on human milk composition. J Nutr 1986; 116: 499-513.
McC88 McCormick DB. Pantothenic acid. In: Shils ME, Young VR, red. Modern nutrition in health and disease,
      7e druk. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988: 383-7.
Pac61 Pace JK, Stier LB, Taylor DD, e.a. Metabolic patterns in preadolescent children. V. Intake and urinary
      excretion of pantothenic acid and of folic acid. J Nutr 1961; 74: 345-51.
Pic95 Picciano MF. Vitamins in milk Water-soluble vitamins in human milk. In: Jensen RG, red. Handbook of
      milk composition. San Diego, USA: Academic Press, 1995.
Sau74 Sauberlich HE, Skala JH, Dowdy RP. Laboratory tests for the assessment of nutritional status. Cleveland,
      OH: CRC Press, Inc., 1974.
Son85 Song WO, Wyse BW, Hansen RG. Pantothenic acid status of pregnant and lactating women. J Am Diet
      Assoc 1985; 85: 192-8.
Sri81 Srinivasan V, Christensen N, Wyse BW, e.a. Pantothenic acid nutritional status in the elderly –
      institutionalized and noninstitutionalized. Am J Clin Nutr 1981; 34: 1736-42.
Tar81 Tarr JB, Tamura T, Stokstad EL. Availability of vitamin B6 and pantothenate in an average American
      diet in man. Am J Clin Nutr 1981; 34: 1328-37.
Wit89 Wittwer CT, Schweitzer C, Pearson J, e.a. Enzymes for liberation of pantothenic acid in blood: Use of
      plasma pantetheinase. Am J Clin Nutr 1989; 50: 1072-8.
Yu93  Yu BH, Kies C. Niacin, thiamin, and pantothenic acid bioavailability to humans from maize bran as
      affected by milling and particle size. Plant Hum Nutr 1993; 43: 87-95.
159   Pantotheenzuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 159 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 160 ======================================================================

<pre>160 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 160 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 161 ======================================================================

<pre>8.1       Inleiding 165
8.1.1     Nomenclatuur en eigenschappen 165
8.1.2     Fysiologische betekenis 165
8.1.3     Deficiëntieverschijnselen 166
8.1.4     Biochemische parameters van de voedingstoestand 166
8.1.5     Invloed op het ontstaan van chronische ziekten 167
8.2       Factoren die de behoefte beïnvloeden 167
8.2.1     Voedingsfactoren 167
8.2.2     Overige factoren 167
8.3       Adequate inneming 168
8.3.1     Afleidingsmethode 168
8.3.2     Leeftijdsgroep tot en met 5 maanden 168
8.4       Aanvaardbare bovengrens van inneming 168
8.5       Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen 169
Hoofdstuk 8
          Biotine
161
</pre>

====================================================================== Einde pagina 161 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 162 ======================================================================

<pre>162 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 162 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 163 ======================================================================

<pre>      Biotine
8.1   Inleiding
8.1.1 Nomenclatuur en eigenschappen
      Onder ‘biotine’ verstaat men de — in water oplosbare — stoffen met een soortgelijke bi-
      ologische activiteit als cis-tetrahydro-2-oxothieno[3,4-d]-imidazoline-4-valerine- zuur.
      Biotine, dat tot de groep van B-vitamines behoort, kent verschillende derivaten. Slechts
      één van deze, namelijk biocytine (ε-N-biotinyl-L-lysine), komt van nature voor in voe-
      dingsmiddelen en heeft genoemde activiteit.
8.1.2 Fysiologische betekenis
      Biotine is een co-enzym voor verschillende carboxylases: pyruvaatcarboxylase, acetyl-
      co-enzym A-carboxylase, propionyl-co-enzym A-carboxylase en methylcrotoyl-co-
      enzym A-carboxylase. Deze enzymen zijn betrokken bij de koolhydraatstofwisseling, af-
      braak van vertakte-keten-aminozuren en bij de vetzuursynthese (Ber97). Een lage activi-
      teit van methylcrotonyl-co-enzym A-carboxylase leidt tot de productie van
      3-methylcrotonylglycine en 3-hydroxy-isovalerinezuur (Moc96), hetgeen men hanteert
      als indicator voor een biochemisch biotinetekort (zie 8.1.4). Het lichaam van een volwas-
      sene bevat naar schatting één milligram biotine (McC88).
163   Biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 163 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 164 ======================================================================

<pre>8.1.3 Deficiëntieverschijnselen
      Biotinedeficiëntie is zeldzaam omdat biotine in een groot aantal voedingsmiddelen voor-
      komt. Bovendien draagt bacteriële productie van biotine in de dikke darm bij aan de bio-
      tinevoorziening, zij het in onbekende mate. Deficiëntie komt echter wel voor, meestal bij
      personen die veel rauw — avidinebevattend — kippeneiwit consumeerden, bij mensen
      met een genetische bepaalde biotinidasedeficiëntie en bij langdurig per infuus gevoede
      patiënten met een voeding die geen biotine bevatte (Vel90).
           Biotinedeficiëntie gaat vaak gepaard met huidafwijkingen, tongontsteking, vermin-
      derde eetlust, moeheid, spierpijn, bloedarmoede en depressie. Mensen die vier tot zeven
      weken een voeding met veel rauw kippeneiwit gebruikten ontwikkelden huidafwijkingen,
      voornamelijk een roodschilferende bleekgrijze huid, gepaard gaande met gebrek aan eet-
      lust, moeheid en spierpijn (Syd42).
8.1.4 Biochemische parameters van de voedingstoestand
      Biotinegehaltes van het bloed en de uitscheiding van biotine of metabolieten daarvan in
      de urine geven informatie over de voorziening van het lichaam met biotine. Daarbij wor-
      den de volgende referentiewaarden gehanteerd:
           biotinegehalte van plasma of serum: ongeveer 1,5 nmol/l (Bon84)
           uitscheiding van 3-hydroxy-isovalerinezuur: 80-200 µmol/24 uur (Moc96)
           biotine-uitscheiding: 20-80 nmol/24 uur (Moc96)
           bisnorbiotine-uitscheiding: 10-40 nmol/24 uur (Moc96)
           biotinesulfoxyde-uitscheiding: 5-20 nmol/24 uur (Moc96).
      Tien gezonde volwassen mannen en vrouwen ontwikkelden marginale biotinedeficiëntie
      door gedurende 20 dagen avidine te gebruiken (Moc97). Bij alle proefpersonen vermin-
      derde de uitscheiding van biotine en bisnorbiotine (de belangrijkste metabolieten van bio-
      tine zonder vitaminefunctie) significant, terwijl de uitscheiding van
      3-hydroxy-isovalerinezuur toenam. De serumconcentraties van biotine daalden niet
      significant. Deze gegevens suggereren dat de uitscheiding in de urine van
      3-hydroxy-isovalerinezuur en van biotine (en afbraakproducten) vroege en gevoelige in-
      dicatoren zijn van een biotinetekort en dat de serumconcentratie van biotine dat niet is
      (Moc97).
           De commissie concludeert dat voor het bepalen van de biobeschikbaarheid en de bio-
      tinestatus de biotine-uitscheiding in de urine een betere weergave van de inneming levert
      dan het bepalen van bloedwaarden (Ber97, Moc97).
164   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 164 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 165 ======================================================================

<pre>8.1.5 Invloed op het ontstaan van chronische ziekten
      Er zijn geen onderzoeken bekend waaruit een invloed blijkt van de inneming van biotine
      op het ontstaan van chronische ziekten.
8.2   Factoren die de behoefte beïnvloeden
8.2.1 Voedingsfactoren
      Biobeschikbaarheid
      Er is weinig bekend over het absorptiemechanisme van biotine bij de mens. Proefdieron-
      derzoek bij lage innemingen van biotine laat een actieve opname door de cellen van de
      darmwand zien; bij een hoge inneming treedt – tevens – diffusie op. Absorptie geschiedt
      in de twaalfvingerige darm en in het bovenste deel van de dunne darm.
           Biotine in voedingsmiddelen is veelal gebonden aan eiwitten (biocytine), en in die
      vorm minder beschikbaar voor absorptie dan in de vrije vorm. Bij afbraak van die eiwit-
      ten door spijsverteringssappen en door biotinidase-activiteit — nodig bij het splitsen van
      biotine en biocytine — komt het biotine vrij voor absorptie. Zowel de alvleesklier als het
      darmslijmvlies geven biotinidase af.
           Omdat de absorptie van gebonden biotine afhankelijk is van proteolytische en bioti-
      nidase-activiteit, beïnvloeden factoren die de eiwitvertering beïnvloeden ook de biotine-
      absorptie. Een andere factor is het — reeds genoemde — avidinebevattende rauw kippe-
      neiwit; avidine is niet bestand tegen verhitting. Avidine bindt aan biotine, en de spijsver-
      teringssappen kunnen dit complex niet splitsen. Voorts remmen stoffen met een met bio-
      tine overeenkomstige structuur maar zonder de biologische activiteit daarvan, zoals de-
      thiobiotine en biocytine, de actieve absorptie van biotine. Er zijn geen gegevens bekend
      over de biobeschikbaarheid voor de mens van biotine uit voedingsmiddelen of supple-
      menten.
8.2.2 Overige factoren
      Sommige mensen kunnen door een genetisch defect geen biotinidase maken (Wol97). Bi-
      otinidase speelt, zoals gezegd, een rol bij het vrijmaken van aan eiwit gebonden biotine.
165   Biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 165 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 166 ======================================================================

<pre>8.3   Adequate inneming
8.3.1 Afleidingsmethode
      Er zijn onvoldoende gegevens om nauwkeurig de biotinebehoefte te bepalen. Schattingen
      van dagelijkse innemingen variëren van 10-30 µg (Har88) tot 40 µg in de Verenigde Sta-
      ten (Mur86) en 60 µg in Canada (Hop78). Britse ouderen hadden een inneming van naar
      schatting 20-23 µg biotine per dag (Bai97), terwijl de geschatte inneming voor Britse
      adolescenten 13-17 µg en voor volwassen 21-25 µg biotine per dag bedroeg (Wri95). De
      gemiddelde inneming in Nederland is niet bekend.
             Er zijn geen onderzoeksresultaten bekend die wijzen op het voorkomen van biotine-
      deficiëntie bij gezonde zuigelingen, kinderen, zwangere en lacterende vrouwen of andere
      volwassenen. Evenmin is er naar biotine repletie-depletie-onderzoek gedaan.
            Bij het in Nederland gebruikelijke voedingspatroon, zonder overmatige aanwezigheid
      van avidine, zijn geen problemen waargenomen met betrekking tot de biotinevoorziening.
      Op basis hiervan, in combinatie met het gebrek aan — Nederlandse — gegevens over de
      biotinebehoefte, stelt de commissie alleen voor de leeftijdsgroep tot en met 5 maanden
      een adequate inneming vast.
8.3.2 Leeftijdsgroep tot en met 5 maanden
      De adequate inneming is de gemiddelde biotine-inneming bij volledig met moedermelk
      gevoede zuigelingen. Er zijn geen aanwijzingen dat de biobeschikbaarheid van biotine uit
      moedermelk verschilt van die uit flesvoeding. Moedermelk bevat naar schatting gemid-
      deld 5 µg biotine per liter (Fom93). De gemiddelde dagelijkse inneming voor een zuige-
      ling tot en met 5 maanden (via 0,8 liter moedermelk) is dus 4 µg biotine (tabel 8.1).
       Tabel 8.1 Voedingsnormen voor biotine.
       groep                     afleidingsmethode                      adequate inneming, µg/dag
       0 tot en met 5 maanden    gemiddelde inneming via moedermelk     4
8.4   Aanvaardbare bovengrens van inneming
      Mensen die dagelijkse doses tot 200 mg biotine oraal of tot 50 mg intraveneus kregen
      toegediend ondervonden hiervan geen nadelige gevolgen (IOM98). Er zijn geen nadelige
      effecten van biotine bekend.
166   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 166 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 167 ======================================================================

<pre>8.5   Vergelijking met andere rapporten over voedingsnormen
      Bijlage B geeft een overzicht van de voedingsnormen in enkele andere rapporten. De vo-
      rige Nederlandse voedingsnormen bevatten geen aanbeveling voor biotine. De huidige
      aanbeveling voor zuigelingen tot en met 5 maanden is iets lager dan de aanbeveling in de
      Verenigde Staten en voor Duitsland, Zwitserland en Oostenrijk. Het Britse rapport stelt
      dat een inneming tussen 10 en 200 µg/dag veilig is. Scandinavië kent geen aanbevelingen
      voor biotine.
      Literatuur
Bai97 Bailey AL, Maisey S, Southon S, e.a. Relationships between micronutrient intake and biochemical
      indicators of nutrient adequacy in a ‘free-living’ elderly UK population. Br J Nutr 1997; 77: 225-42.
Ber97 Berg H van den. Bioavailability of biotin. Eur J Clin Nutr 1997; 51 (Suppl 1): S60-1.
Bon84 Bonjour JP. Biotin In: Macklin LJ, red. Handbook of vitamines, nutritional, biochemical and clinical
      aspects. New York: Marcel Dekker, 1984: 403-36.
Fom93 Fomon SJ, McCormick DB. B vitamins and choline. In: Fomon SJ, red. Nutrition of normal infants. St
      Louis, USA: Mosby-Year Book, Inc., 1993.
Har88 Hartog C den, Hautvast JGAJ, den Hartog AP. Nieuwe voedingsleer, 9e druk. Utrecht: Spectrum, 1988.
Hop78 Hoppner K, Lampi B, Smith DC. An appraisal of the daily intakes of vitamin B12, pantothenic acid and
      biotin from a composite Canadian diet. Can Inst Food Sci Technol J 1978; 11: 71-4.
IOM98 Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes: Thiamin, riboflavin, niacin,
      vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin, and choline. Washington: National Academy
      Press, 1998.
McC88 McCormick DB. Biotin. In: Shils ME, Young VR, red. Modern nutrition in health and disease, 7e druk.
      Philadelphia: Lea & Lebiger, 1988: 436-9.
Moc96 Mock DM. Biotin. In: Ziegler EE, Filer LJ Jr, red. Present knowledge in nutrition, 7e druk. Washington,
      DC: International Life Sciences Institutes Nutrition Foundation, 1996: 220-35.
Moc97 Mock NI, Malik MI, Stumbo PJ, e.a. Increased urinary excretion of 3-hydroxyisovaleric acid and
      decreased urinary excretion of biotin are sensitive early indicators of decreased status in experimental
      biotin deficiency. Am J Clin Nutr 1997; 65: 951-8.
Mur86 Murphy SP, Calloway DH. Nutrient intake of women in NHANES II, emphasizing trace minerals, fiber,
      and phytate. J Am Diet Assoc 1986; 86: 1366-72.
Syd42 Sydenstricker VP, Singal SA, Briggs AP, e.a. Observations on the “egg white injury” in man. JAMA
      1942; 118: 1199-1200.
Vel90 Velazques A, Zamudio S, Baez A, e.a. Indicators of biotin status: a study of patients on prolonged total
      parental nutrition. Eur J Clin Nutr 1990; 44: 11-6.
167   Biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 167 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 168 ======================================================================

<pre>Wol97 Wolf B, Norrgard K, Pomponio RJ, e.a. Profound biotinidase deficiency in two aymptomatic adults. Am J
      Med Genetics 1997; 73: 5-9.
Wri95 Wright AJA, Southon S, Bailey AL, e.a. Nutrient intake and biochemical status on noninstutionalized
      elderly subjects in Norwich: comparison with younger adults and adolescents from the same general
      community. Br J Nutr 1995; 74: 453-75.
      Den Haag, 13 juli 2000,
      voor de commissie
      dr ir CJK Spaaij, prof. dr HKA Visser,
      secretaris         voorzitter
168   Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 168 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 169 ======================================================================

<pre>A   Commissie en werkgroepen
B   Vergelijking voedingsnormen met andere rapporten
C   Voedselconsumptiepeiling 1998
    Bijlagen
169
</pre>

====================================================================== Einde pagina 169 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 170 ======================================================================

<pre>170 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 170 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 171 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        Commissie en werkgroepen
        Commissie
           dr HKA Visser, voorzitter
           emeritus hoogleraar kindergeneeskunde; Erasmus Universiteit Rotterdam
           dr H van den Berg
           biochemicus-voedingskundige; TNO Voeding, Zeist
           ir BC Breedveld
           voedingskundige; Voedingscentrum, Den Haag
           dr ir EJM Feskens, commissielid tot januari 2000
           voedingskundige-epidemioloog;
           Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.
           dr ir WHM Saris
           hoogleraar humane voeding; Universiteit Maastricht
           dr HP Sauerwein
           hoogleraar energiestofwisseling; Universiteit van Amsterdam
           dr ir G Schaafsma
           voedingskundige; Center of Expertise Nutrition,
           DMV International-Campina Melkunie, Wageningen, hier werkzaam tot mei 2000
           tevens hoogleraar voeding en levensmiddelen;
           Wageningen Universiteit en Researchcentrum
           dr WA van Staveren
           hoogleraar voeding van de oudere mens;
           Wageningen Universiteit en Researchcentrum
171     Commissie en werkgroepen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 171 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 172 ======================================================================

<pre>       dr CE West
       universitair hoofddocent; Wageningen Universiteit en Researchcentrum
       tevens hoogleraar voeding in relatie tot gezondheid en ziekte;
       Katholieke Universiteit Nijmegen
       dr ir JA Weststrate
       voedingskundige; Unilever, Vlaardingen
       ir W Bosman, adviseur
       Gezondheidsraad, Den Haag
       dr ir CJK Spaaij, secretaris
       Gezondheidsraad, Den Haag
    De hoofdstukken 2 en 3 zijn voorbereid door een werkgroep
    bestaande uit:
       dr ir G Schaafsma, voorzitter
       ir BC Breedveld
       dr WA van Staveren
       dr HKA Visser
       ir W Bosman
       dr ir CJK Spaaij
       dr ir LTJ Pijls, secretaris
       Gezondheidsraad, Den Haag
    De hoofdstukken 4, 5, 6, 7 en 8 zijn voorbereid door een werkgroep
    bestaande uit:
       dr H van den Berg, voorzitter
       ir BC Breedveld
       dr HKA Visser
       dr CE West
       dr ir JA Weststrate
       ir W Bosman
       dr ir CJK Spaaij
       dr ir JM Castenmiller, secretaris
       Wageningen Universiteit en Researchcentrum
    Administratieve ondersteuning: DAP van Bladel.
172 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 172 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 173 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        Vergelijking huidige voedingsnormen
        met andere rapporten
        Zie volgende pagina's. Genoemde literatuurverwijzingen staan vermeld in hoofdstuk 1.
173     Vergelijking huidige voedingsnormen met andere rapporten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 173 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 174 ======================================================================

<pre>Tabel Bl Aanbevolen hoeveelheden en adequate innemingen.

leeftijd zwangere lacterende
1 maand* 5 jaar 15 jaar 40 jaar 80 jaar vrouwen vrouwen
calcium, gram per dag
Het voorliggende advies 0,21 0,7 0:12 1,0 1,2 1,0 1,0
2. 1,1
Verenigde Staten (10M97) 0,21 0,8 1,3 1,0 1,2 1,0 1,0
Nederlandse voedingsnormen 0,39-0,47 04-06 6:0,9-1,2 07-09 0,8-1,0 08-10 09-11
1989 (VR92) 2: 0,7 - 1,0
Scandinavié.(NM96) 0,36 0,6 0,9 0,8: 0,8" 0,9 1,2
Duitsland, Zwitserland, 0,2 0,7 1,2 1,0 1,0 1,0 1,0
Oostenrijk (DGE00)
Groot-Brittannië (UK91) 0,5 0,45 1,0 0.7 0,7 0,7 1,3
Europa (EC92) - 0.45 1,0 0,7 0,7 0.7 1,2
vitamine D, microgram per dag

Het voorliggende advies” 5 (10) 2,5 (5) 2,5 (5) 2,5 (5) 12,5 (15) 1,500 7,5 (10)
Verenigde Staten (IOM97) 5 5 5 5 15 5 5
Nederlandse voedingsnormen 10-15 10-15 25-5 0-2,5 7,5 - 10° 10-12,5 10-12.5
1989 (VR92)
Scandinavië (NM96) 10 5 5 5 10 10 10- 12,5
Duitsland. Zwitserland, 10 5 5 5 10 5 5
Oostenrijk (DGE00)
Groot-Brittannië (UK9 1)" 8.5 0 (10) 0 (10) 0 (10) 10 10 10
Europa (EC92) - 0-10 0-15 0-10 10 10 10

Voor volledig met moedermelk gevoede baby’s.

Aanbeveling bij de gebruikelijke productie van vitamine D in de huid, met tussen haakjes de adequate inneming bij afwezig-
heid van vitamine D-productie in de huid.

Waarde uit het advies Voeding van de oudere mens (VR95); de aanbeveling in VR92 is lager.

176 Voedingsnormen: calcium, vitamine-D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine

</pre>

====================================================================== Einde pagina 174 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 175 ======================================================================

<pre>Tabel BI Vervolg.

leeftijd

zwangere lacterende
| maand’ 5 jaar 15 jaar 40 jaar 80 jaar vrouwen vrouwen
thiamine, milligram per dag
Het voorliggende advies 0,2 0,5 1,1 1,1 Li 1,4 1,7
Verenigde Staten (IOM98) 0,2 0,6 S:12 9:12 9:12 14 1,5
2:10 9:11 9:11
Nederlandse voedingsnormen _ 0,2 4:07 Oi O: 1,1 1,0 1,1 1,3
1989 (VR92) 2:06 2:10 2: 1,0
Scandinavié (NM96) 0,3 0,8 9:14 9:14 Oi) 1,5 1,6
2:11 Lint 2:10
Duitsland, Zwitserland, 0,2 0,8 Á:1,3 9:12 1,0 1,2 1,4
Oostenrijk (DGE00) 2:10 2: 1,0
Groot-Brittannië (UK91) 0,2 0,7 S-1,1 S:10 5:09 0,8 1,0
2:08 2:08 2.08
Europa (EC92) - 0,7 O:12 SO: LI SLI 1,0 Ll
2:09 2.09 2.09
riboflavine, milligram per dag
Het voorliggende advies 0,4 0,7 15 Ll 1,1 1,4 1,7
Verenigde Staten (10M98) 0,3 0,6 S:1,3 0:13 9:13 1,4 1,6
2:10 9:11 esi
Nederlandse voedingsnormen 0,35 0,8 9:15 9:16 5:15 1,8 2,1
1989 (VR92) 2:13 2:13 213
Scandinavië (NM96) 0.4 1,0 6:16 oO 16 S13 1,6 1,7
2:13 2.13 2.12
Duitsland, Zwitserland, 0,3 0,9 O:1,5 S:14 1,2 1,5 1.6
Oostenrijk (DGE00) 9:12 2:12
Groot-Brittannié (UK91) 04 0.8 S:1,3 Ö: 1,3 Á:13 1,4 1,6
Pl EN SEEN
Europa (EC92) - 1,0 9:16 9:16 O:16 1,6 1,7
9:1,3 2:13 2:13
* Voor volledig met moedermelk gevoede baby’s.

177

Vergelijking huidige voedingsnormen met andere rapporten

</pre>

====================================================================== Einde pagina 175 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 176 ======================================================================

<pre>Tabel BI Vervolg.

leeftijd zwangere — lacterende

1 maand’ 5 jaar 15 jaar 40 jaar 80 jaar vrouwen vrouwen

niacine, milligram nicotinezuureguivalenten per dag

Het voorliggende advies 2° 7 17 6:17 6:17 17 20
2:13 2. 13
Verenigde Staten (10M97) 2 8 6:16 6:16 OC: 16 18 17
2:14 2: 14 9:14
Nederlandse voedingsnormen — - - - - - - -
1989 (VR92)
Scandinavië (NM96) - - - 6:18 - - -
2:15
Duitsland, Zwitserland, 2 10 6:17 6:16 6:13 15 17
Oostenrijk (DGE00) 2. 13 2:13 2:13
Groot-Brittannië (UK91), 7 7 7 7 7 7 9
in mg per 1000 kcal
Europa (EC92) - i 9:18 9:18 9:18 - -
°. 14 2. 14 2: 14
pantotheenzuur, milligram per dag
Het voorliggende advies 2 5 5 5 5 5 7
Verenigde Staten (IOM97) 1,7 3 6:5 6:5 0:5 6 7

Nederlandse voedingsnormen - - - - - -
1989 (VR92)

Scandinavië (NM96) - - 4-7 4-7 4-7 - -
Duitsland, Zwitserland, 2 4 6 6 6 6 6
Oostenrijk (DGE00)

Groot-Brittannië (UK9 1) 3° 3-7 3-7 3-7 3-7 - -

Europa (EC92) - - - - - -

Voor volledig met moedermelk gevocde baby’s.
milligram niacine per dag

milligram per 1000 kilocalorién

178 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine ,

</pre>

====================================================================== Einde pagina 176 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 177 ======================================================================

<pre>Tabel B1 Vervolg.
                                   leeftijd                                      zwangere lacterende
                                   1 maand  a
                                               5 jaar  15 jaar   40 jaar 80 jaar vrouwen  vrouwen
biotine, microgram per dag
     Het voorliggende advies       4           -       -         -       -       -        -
     Verenigde Staten (IOM98)      5           12      25        30      30      30       35
     Nederlandse voedingsnormen    -           -       -         -       -       -        -
     1989 (VR92)
     Scandinavië (NM96)            -           -       30        30      30      -        -
     Duitsland, Zwitserland,       5           10 - 15 30 - 60   30 - 60 30 - 60 30 - 60  30 - 60
     Oostenrijk (DGE00)
     Groot-Brittannië (UK91)       -           -       -         10      10      -        -
     Europa (EC92)                 -           -       -         -       -       -        -
a
     Voor volledig met moedermelk gevoede baby’s.
177          Vergelijking huidige voedingsnormen met andere rapporten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 177 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 178 ======================================================================

<pre>178 Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine</pre>

====================================================================== Einde pagina 178 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 179 ======================================================================

<pre>Bijlage C
        Voedselconsumptiepeiling 1998
        Wanneer men van een groep het gemiddelde èn de variatie van zowel de inneming als de
        behoefte kent, is het mogelijk het percentage personen met een ontoereikende inneming te
        schatten (zie 1.5.3 in VR92, referentie in hoofdstuk 1). Tabel C1 geeft, gebaseerd op de
        meest recente Nederlandse Voedselconsumptiepeiling, schattingen van de inneming van
        een aantal in het voorliggende advies behandelde voedingsstoffen (Hul98, referentie in
        hoofdstuk 1).
             Het is niet mogelijk om met — alleen — aanbevolen hoeveelheden of adequate inne-
        mingen het percentage personen met een ontoereikende inneming te schatten. In die ge-
        vallen waar de commissie een aanbevolen hoeveelheid afleidt zijn echter ook schattingen
        van de gemiddelde behoefte en de variatie daarin beschikbaar (zie 1.2.2); op basis daar-
        van kan men wel het percentage met ontoereikende inneming schatten.
             Waar de commissie een adequate inneming afleidt is de gemiddelde behoefte per de-
        finitie niet bekend (zie 1.2.3); dan is slechts een globale beoordeling van consumptiecij-
        fers mogelijk. Een voorbeeld hiervan is de situatie waarin de gemiddelde inneming gelijk
        is aan de adequate inneming. De helft van zo'n groep heeft een inneming lager dan de
        adequate inneming, maar bij slechts een — onbekend — deel van deze helft zal die inne-
        ming ontoereikend zijn.
179     Voedselconsumptiepeiling 1998
</pre>

====================================================================== Einde pagina 179 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 180 ======================================================================

<pre>Tabel C1 Dagelijkse inneming; gemiddelde en standaarddeviatiea.
                          calcium (g)                vitamine D (µg)        thiamine (mg)     riboflavine (mg)
                          gem.        SD             gem.         SD        gem.       SD     gem.         SD
jongens 1-4 jaar          0,9         0,3            2,0          1,3       0,7        0,2    1,3          0,4
meisjes 1-4 jaar          0,8         0,3            2,2          2,0       0,7        0,3    1,2          0,4
jongens 4-7 jaar          0,9         0,3            2,3          0,9       0,7        0,3    1,4          0,5
meisjes 4-7 jaar          0,9         0,3            2,2          1,1       0,7        0,2    1,3          0,5
jongens 7-10 jaar         0,9         0,3            2,9          1,6       0,9        0,3    1,4          0,4
meisjes 7-10 jaar         0,9         0,3            2,8          1,3       0,9        0,5    1,4          0,4
jongens 10-13 jaar        1,0         0,4            3,6          2,1       1,2        0,7    1,6          0,6
meisjes 10-13 jaar        0,9         0,3            3,1          1,3       1,0        0,4    1,4          0,5
jongens 13-16 jaar        1,1         0,4            3,9          1,8       1,3        1,6    1,6          0,5
meisjes 13-16 jaar        0,9         0,3            3,4          1,5       1,0        0,4    1,4          0,5
jongens 16-19 jaar        1,1         0,5            4,6          2,3       1,3        0,6    1,6          0,7
meisjes 16-19 jaar        0,9         0,4            3,2          1,9       1,2        0,7    1,4          0,6
mannen 19-22 jaar         1,1         0,5            4,7          2,2       1,4        0,6    1,8          0,8
vrouwen 19-22 jaar        0,9         0,3            2,8          1,4       1,1        0,7    1,3          0,5
mannen 22-50 jaar         1,1         0,5            4,4          2,2       1,5        0,8    1,7          0,7
vrouwen 22-50 jaar        1,0         0,4            3,2          1,7       1,2        0,8    1,5          0,5
mannen 50-65 jaar         1,1         0,4            4,9          3,2       1,4        0,7    1,8          0,6
vrouwen 50-65 jaar        1,0         0,4            3,3          2,0       1,3        1,8    1,5          0,6
mannen > 65 jaar          1,0         0,4            4,8          2,9       1,4        0,7    1,6          0,5
vrouwen > 65 jaar         1,0         0,4            3,6          2,1       1,1        0,6    1,5          0,5
zwangeren                 1,1         0,4            3,2          1,8       1,1        0,4    1,6          0,6
a
    bron: Hul98 (zie hoofdstuk 1).
    Gegevens over niacine, pantotheenzuur en biotine zijn niet beschikbaar.
180          Voedingsnormen: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine
</pre>

====================================================================== Einde pagina 180 =================================================================

<br><br>