<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Van implementeren naar leren
Het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de
gezondheidszorg
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp       :  aanbieding advies 'Van implementeren naar leren'
Uw kenmerk      :  CSZ/ZT-9819842
Ons kenmerk     :  U 1669/TS/mj/603-M
Bijlagen        :  1
Datum           :  20 juli 2000
Mevrouw de minister,
In reactie op uw adviesaanvraag van 4 januari 1999 (kenmerk. CSZ/ZT-9819842) bied
ik u, gehoord de Beraadsgroep Geneeskunde, het advies 'Van implementeren naar leren:
het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheids-
zorg' aan.
     De commissie die het advies heeft opgesteld, beziet het implementatievraagstuk in
het licht van de doelstelling 'optimaliseren van patiëntenzorg'. Zij realiseert zich dat
daaraan een veelheid van zaken bijdraagt, waaronder wet- en regelgeving voor en finan-
ciering van de gezondheidszorg en de inrichting van de opleidingen. De commissie heeft
deze beleidsmatige aspecten buiten beschouwing gelaten en zich geconcentreerd op de
beroepsuitoefening in de dagelijkse praktijk. Zij verbreedt de analyse van het implemen-
tatievraagstuk door er het patiënten- en organisatieperspectief bij te betrekken. Ik zie dit
als een interessante aanvulling op de bestaande visie op implementatie, waarin het accent
in het algemeen ligt op het doorgeleiden van uitkomsten van health technology asses-
sment. Deze aanvullende perspectieven bieden een goed aangrijpingspunt voor de
meersporenbenadering van implementatie waarvoor de commissie pleit.
Hoogachtend,
w.g.
prof. dr JA Knottnerus
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Van implementeren naar leren
Het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de
gezondheidszorg
aan:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2000/18, Den Haag, 20 juli 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad: Van implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer
tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag,
2000; publicatie nr 2000/18.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands: From implementation to learning: The importance of
a two-way dialogue between practice and science in healthcare. Health Council of the
Netherlands: The Hague, 2000; publication no. 2000/18.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 90-5549-330-9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 7
    Executive summary 12
1   Inleiding 16
1.1 Van ‘geneeskunst’ naar ‘geneeskunde’ 17
1.2 Begrippen 17
1.3 Adviesaanvraag 19
1.4 Opzet van dit advies 19
2   De stand van de wetenschap 21
2.1 De medische professional wetenschappelijk aangesproken: het volgen van richtlijnen 22
2.2 Andere ondersteuning dan via richtlijnen 26
2.3 Het belang van theoretisch verbreding 28
3   Richtlijnen en de professionele praktijk 30
3.1 Richtlijnen door de tijd heen 30
3.2 Verschillende soorten gegevens 32
3.3 Professionele kennis en kunde 33
3.4 De lerende professional
    Inhoud                                                                                5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>4   Kwaliteit van zorgprocessen in organisaties 37
4.1 Netwerken 37
4.2 Integraal kwaliteitsmanagement 38
4.3 De lerende organisatie 39
5   De inbreng van de patiënt 43
5.1 De mening van de patiënt 43
5.2 Partnerschap 46
6   Slotbeschouwing 47
    Literatuur 51
    Bijlagen 57
A   De adviesaanvraag 58
B   De commissie 60
    Inhoud                                         6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Samenvatting, conclusies en
aanbevelingen
Bevordering van de wetenschappelijke onderbouwing van het medisch handelen en van
de zorgverlening in ruimere zin neemt al geruime tijd een prominente plaats in op de
agenda van de Nederlandse overheid. Men verwacht veel van medical technology asses-
sment (MTA), tegenwoordig ook vaak health technology assessment (HTA) genoemd.
In dat beleidsdenken past ook de opvatting dat toepassing van de uitkomsten van MTA,
steeds vaker vastgelegd in richtlijnen voor het professioneel handelen, de aangewezen
weg is om de kwaliteit van de zorg te optimaliseren. Deze richtlijnen blijken echter vaak
in te traag tempo of in onvoldoende mate de dagelijkse praktijk te beïnvloeden. Daarmee
ontstaat de "kloof tussen kennis en praktijk" waarop de Minister van VWS in haar
Voortgangsrapportage Medische Technology Assessment van                 14 februari 1996
doelt. In een adviesaanvraag aan de Gezondheidsraad vraagt zij de Raad vruchtbare be-
naderingen aan te geven om deze kloof te overbruggen.
In het voorliggende advies constateert de Gezondheidsraad, bij monde van de daartoe in-
gestelde commissie, dat de formulering van de adviesaanvraag nauw aansluit bij het hui-
dige beleidsdenken over MTA, waarin met kennis vooral wordt gedoeld op resultaten uit
patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek en men voornamelijk in richtlijnen het in-
strumentarium ziet om nieuw gegenereerde inzichten te bestemder plaatse te brengen.
Zonder afbreuk te willen doen aan de waarde van MTA en richtlijnontwikkeling, stelt de
commissie vast dat blijkens de literatuur aan deze visie ook beperkingen kleven. De com-
missie kiest als haar oriëntatiepunt het optimaliseren van de patiëntenzorg. Zij meent dat
richtlijnen op basis van MTA-resultaten onmiskenbaar een belangrijke bijdrage aan die
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen                                                  7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>optimalisering leveren, maar dat ook andere zaken van belang zijn voor de kwaliteit van
het zorgproces. Zij verbreedt de benadering van het implementatievraagstuk door onder-
scheid te maken tussen het wetenschappelijke aspect, professionele kennis en kunde en
maatschappelijke ontwikkelingen. Laatstbedoelde ontwikkelingen zijn vooral het ont-
staan van grotere organisatorische verbanden in de zorgverlening, de groei van de kennis
over medische zaken bij patiënten en de wens van patiënten om betrokken te worden bij
het formuleren van wat goede zorg is. Via analyse van de wetenschappelijke literatuur
over implementatie, en aansluitend bij recente pleidooien voor verbreding van de analyse,
geeft de commissie de zojuist genoemde aspecten meer reliëf, door daarbij inzichten uit
andere kennisdomeinen dan de geneeskunde te betrekken, zoals sociale wetenschappen en
organisatiekunde.
De wetenschappelijke literatuur over implementatie van richtlijnen laat zien dat medische
professionals, in vergelijking met andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, het
verst gevorderd zijn met het ontwikkelen van richtlijnen. De implementatie daarvan is
ook het meest systematisch onderzocht. Het beeld is zeer gevarieerd. Sommige artsen
blijken aanbevelingen trouw op te volgen, anderen doen het gedeeltelijk of bij tijd en wij-
le, bij weer anderen vinden richtlijnen nauwelijks navolging. Ervaringen van Nederlandse
huisartsen stemmen optimistisch, vooral waar het gaat om aanbevelingen betreffende het
achterwege laten van bepaalde interventies. De implementatie van specialistische richtlij-
nen is in Nederland nog nauwelijks systematisch onderzocht.
     Slechts in een beperkt aantal onderzoeken is nagegaan of implementatie van richtlij-
nen daadwerkelijk gunstig uitpakt voor patiënten. Ook hier heerst een wisselend beeld:
soms, maar niet altijd, laat zich een positief effect aantonen.
     De belangrijkste conclusie uit het gevarieerde onderzoek is dat vanaf de ontwikkeling
tot aan de toepassing van een richtlijn een reeks aspecten is te onderscheiden die ieder
hun eigen belemmerende en bevorderende factoren kennen. Een succesvolle doorgelei-
ding van medisch-wetenschappelijke inzichten moet het dus hebben van een strategisch
en efficiënt samenstel van gerichte activiteiten die zijn toegesneden op deze factoren. Ge-
zien de grote heterogeniteit in vormen en omstandigheden van zorgverlening, zal de com-
binatie steeds een andere dienen te zijn. Er is dus geen simpel en uniform panacee. Niet
voor niets bevat de recente literatuur dan ook pleidooien voor een theoretische verbreding
bij het zoeken naar passende implementatiestrategieën.
     Continuing medical education (CME) — tegenwoordig in de internationale litera-
tuur vaak als continuing professional development (CPD) aangeduid — kan het doorge-
leiden van wetenschappelijke inzichten in belangrijke mate ondersteunen. Ook hier con-
cludeert men in de literatuur dat een samenstel van activiteiten de meeste kans op succes
geeft. Vooral interactieve modaliteiten, waarbij geappelleerd wordt aan de praktijkerva-
ringen van de deelnemende professionals, sorteren effect. De commissie geeft ook aan-
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen                                                   8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>dacht aan de huidige visie op evidence based medicine (EBM). EBM wordt tegenwoor-
dig veel ruimer geduid dan bij de opkomst van dit begrip in het begin van de jaren tach-
tig. Naar de huidige opvattingen gaat het om het toepassen van epidemiologische gege-
vens met inachtneming van wat professionals zelf aan betekenisvolle overwegingen in-
brengen, zoals pathofysiologische kennis, klinische ervaring en voorkeuren van patiën-
ten.
Door verbreding van de benadering van het implementatievraagstuk komt de context
waarin het handelen plaatsvindt, de dagelijkse praktijk, nadrukkelijker in beeld. De com-
missie bespreekt enkele recente theoretische inzichten over professionele kennis en kun-
de. Daarbij zijn interessante gezichtspunten voor een genuanceerde kijk op de implemen-
tatie van richtlijnen. Professionele kennis en kunde kenmerken zich door de vaardigheid
objectieve vakkennis toe te kunnen passen in concrete situaties, of anders uitgedrukt:
door het vermogen om een vertaalslag te kunnen maken van het generieke naar het speci-
fieke. In het geval van medische professionals komt die vertaalslag neer op het integreren
van epidemiologische informatie (al dan niet vervat in richtlijnen), patiëntspecifieke ge-
gevens (inbegrepen geuite voorkeuren) en tal van organisatorische randvoorwaarden. Het
gaat dus om heterogene gegevens die de professional orderlijk moet wegen, rangschikken
en integreren voor de onderbouwing van zijn klinische beslissing. Waar beschikbaar kan
gecodificeerde kennis, bijvoorbeeld neergelegd in richtlijnen, behulpzaam zijn; vaak ook
zal de professional praktijkkennis als informatiebron gebruiken. Steeds gaat het om het
speuren naar de best mogelijke onderbouwing van klinische beslissingen. De commissie
spreekt hier van de ‘lerende professional’. Essentieel is dat de ‘lerende professional’ ook
systematisch de eigen praktijkgegevens vastlegt en evalueert, en zo een reservoir van
praktijkkennis aanlegt dat de van ‘buiten komende kennis’ uit patiëntgebonden epidemio-
logisch onderzoek aanvult. Informatietechnologie kan hier waardevolle bijdragen leveren.
Vervolgens signaleert de commissie twee belangrijke maatschappelijke ontwikkelingen
die typerend zijn voor deze tijd en grote invloed hebben op het zorgproces, te weten de
ontwikkeling naar grotere organisatorische zorgverbanden door de toenemende vervlech-
ting van zorgpraktijken, en het mondiger en beter geïnformeerd raken van patiënten. Be-
zien tegen deze achtergrond komt de doorwerking van medisch-wetenschappelijke inzich-
ten ook weer in een iets ander licht te staan.
     De commissie stelt vast dat de organisatorische context waarin professionals in de
gezondheidszorg tegenwoordig werken, zich kenmerkt door het steeds verder ingebed ra-
ken in netwerken. Artsen zijn niet meer uitsluitend belangenbehartiger van de eigen pa-
tiënten, maar ook actor temidden van ander actoren. Zo worden zij geconfronteerd met
uiteenlopende belangen en opvattingen. Professionele kennis en kunde blijven de belang-
rijkste richtsnoeren voor het handelen, maar ook sociale vaardigheden en samenwerken
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen                                                   9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>met andere disciplines zijn dan in het geding. Door deze ontwikkeling wordt de proces-
kant van de zorgverlening meer van betekenis voor de inhoud — en daarmee voor de
kwaliteit — van de zorgverlening. Daarmee zijn ook organisatie- en managementconcep-
ten van belang voor de gezondheidszorg. Uitgaande van de gedachte dat professionals in
de gezondheidszorg in grote lijnen zijn te vergelijken met die in andere kennisintensieve
organisaties, wijst de commissie op een concept dat tegenwoordig in het bedrijfsleven
aandacht krijgt: de ‘lerende organisatie’. Het centrale idee in dit concept is dat allen in
een organisatie, ieder op het eigen niveau, kennis hebben die de organisatie als geheel ten
goede komt. Het is de kerntaak van de leiding van een organisatie de productie, versprei-
ding en toepassing van die kennis te faciliteren door een klimaat te scheppen waarin de
gemobiliseerde kennis systematisch wordt uitgedragen, terwijl ingeslepen gewoonten en
werkwijzen ter discussie worden gesteld en nieuwe werkvormen aangeleerd. In die zin
sluit het concept goed aan bij de essentie van EBM. Continu leren moet en mag van pro-
fessionals gevraagd worden, maar zij moeten daarvoor ook de mogelijkheden en de mid-
delen krijgen.
     Optimalisering van het zorgproces, het kernthema van dit advies, kan het niet stellen
zonder de inbreng van patiënten. De nieuwste gedachten over richtlijnontwikkeling, men
spreekt van de derdegeneratierichtlijnen, gaan duidelijk in die richting. De commissie
constateert echter dat de vraag hoe patiënten het best betrokken kunnen worden bij de
ontwikkeling van richtlijnen, of anderszins bij het expliciteren en operationaliseren van
hun voorkeuren, nog verre van beantwoord is. Hier ligt een groot en lastig onder-
zoeksterrein braak.
Het onderzoek naar de belemmerende en bevorderende factoren van implementatie heeft
veel waardevolle inzichten opgeleverd en ook een aantal lacunes zichtbaar gemaakt, zo-
als is aangegeven in het rapport ‘Effectieve Implementatie: Theorieën en Strategieën’
van Zorgonderzoek Nederland. De commissie onderschrijft de aanbevelingen van dit rap-
port. In het voorliggende advies heeft zij op diverse manieren verwoord dat optimalise-
ring van het zorgproces een tweerichtingsverkeer is tussen praktijk en wetenschap. De
dynamiek van de context waarin nieuwe inzichten — al dan niet in de vorm van richtlij-
nen — moeten worden toegepast, beïnvloedt die toepassing. De commissie heeft een aan-
tal facetten van deze dynamiek nader uitgewerkt. Zij wijst op de noodzaak van meer
praktijkonderzoek. Inzichten uit de sociale wetenschappen, de onderwijskunde en de or-
ganisatiekunde kunnen haars inziens daarbij behulpzaam zijn. De waarde van deze in-
zichten voor de zorgpraktijk staat evenwel niet zonder meer vast. Onderzoeksinspannin-
gen zouden zich moeten richten op verdere theorievorming dienaangaande. De commissie
vindt ook dat onderzoek naar het operationaliseren van patiëntenpreferenties aandacht
moet krijgen. Daarbij zou de vraag aan de orde zou moeten komen in hoeverre patiënten
eerder en beter betrokken kunnen worden bij het formuleren van onderzoeksvragen.
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen                                                   10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>    Het ligt niet in de lijn van het werk van de Gezondheidsraad concrete suggesties voor
onderzoek te doen. De commissie adviseert de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport de Raad voor Gezondheidsonderzoek te vragen zich te buigen over de richting
waarin dit onderzoek zich zou moeten ontwikkelen en de wijze waarop het georganiseerd
zou kunnen worden.
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen                                                 11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands: From implementation to learning: The im-
portance of a two-way dialogue between practice and science in healthcare.
Health Council of the Netherlands: The Hague, 2000; publication no. 2000/18
Stimulating the scientific underpinning of medical practice and the care process has ta-
ken, for some time now, a prominent place on the agenda of the Dutch government.
Much is expected from medical technology assessment (MTA), these days often referred
to as health technology assessment (HTA). In line with this view implementing MTA re-
sults, increasingly established in the form of practice guidelines, is generally seen as the
means to promote quality in health care. However the implementation of these guidelines
in everyday practice is either insufficient or too slow. This results in the "gap between
research and practice", to which The Minister of Health, Welfare and Sport refers in her
Progress Report on Medical Technology Assessment issued on 14 February 1996. She
requested the Health Council of the Netherlands to prepare a report indicating fruitful
approaches to bridge this gap.
     The Committee notices that the phrasing of The Ministers request for advice indeed
reflects current policy ideas on MTA: scientific medical knowledge is primarily associa-
ted with the outcomes from patient related research and guidelines are the best vehicle to
introduce these new insights into daily practice. Without diminishing the value of MTA
and guideline development, the Committee concludes that this point of view has certain
limitations. The Committee chooses as its point of reference the optimization of patient
care. It argues that guidelines based on MTA results doubtlessly provide an important
contribution to the quality of the care process, but that other important issues are also
involved. The Committee broadens the analysis of the implementation problem and dis-
tinguishes between the scientific aspect, professional knowledge and competence and so-
cial developments. In particular the increasing interconnectedness of care practices and
Executive summary                                                                            12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>patients increased understanding of medical issues and their desire to be involved in de-
termining what constitutes good care. This approach is in tune with recent arguments in
the literature concerning the need to broaden the analysis of the implementation problem
by using knowledge from fields outside medicine, such as the social sciences and ma-
nagement science.
     Medical professionals, in comparison with other healthcare professionals, have made
the greatest advancements in developing practice guidelines and implementation has been
systematically studied. The general picture that emerges shows a range of scenarios: so-
me doctors follow recommendations faithfully, some do so in part or from time to time,
whereas others scarcely follow guidelines at all. Implementation of guidelines by general
practitioners in The Netherlands gives reason to be optimistic, especially when it con-
cerns recommendations to not perform certain interventions. The implementation of spe-
cialist guidelines has scarcely received any systematic study in the Netherlands
     Only a limited number of studies have investigated whether or not the implementa-
tion of guidelines actually benefits patients. These reveal a mixed picture as well: posi-
tive effects can not always be determined.
     The most important conclusion that follows from this diversity of research data, is
that various aspects can be distinguished in the process from developing guidelines to
their implementation. Each has its own limiting and facilitating factors. Successful im-
plementation therefore always requires a strategic and efficient mix of targeted activities
that are specific to these aspects. As content, context and goals of care provision vary
considerably, the mix applied will need to be specific to the situation in hand. A simple
and uniform panacea is not, therefore, available. Recent arguments to broaden the theo-
retical basis in search of fruitful implementation strategies reflects this notion.
     Continuing medical education (CME) - or as it currently often is referred to continu-
al professional development (CPD) - can to a large extent support the implementation of
medical scientific insights. The same message here: a mixture of activities will provide
the greatest chance of success. Interactive modalities enabling professionals to use their
experience, are especially effective. The Committee also draws attention to evidence-ba-
sed medicine (EBM). EBM has a far wider meaning than in the early 1980s when it first
came into use. It is currently understood to incorporate clinical epidemiological data,
meaningful deliberations of professionals such as pathophysiological knowledge and cli-
nical experience, together with patient preferences.
     According to the Committee the broadening of the analysis of the implementation
problem provides a much clearer picture of everyday practice. The Committee discusses
several recent theoretical insights concerning professional knowledge and competence.
These insights provide useful viewpoints for a subtle examination of guideline imple-
mentation. Generally speaking, professional knowledge and competence are characteri-
zed by the skilful application of scientific knowledge to concrete situations or put ano-
Executive summary                                                                           13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>ther way: being able to translate from the generic to the specific. In the case of medical
professionals this translation process effectively boils down to integrating epidemiologi-
cal information (whether or not it is incorporated in guidelines), patient-specific data (in-
cluding expressed preferences) and a host of organizational preconditions. It therefore
concerns heterogeneous data, which the professional must consider in an ordered man-
ner, classify and integrate into the basis for his clinical decision. Where available, codi-
fied knowledge, such as that established in guidelines, can be helpful; the professional
will also often use practical experience as a source of information. Finding the best pos-
sible basis for the clinical decisions in hand, remains the key issue. Here the Committee
is talking about "the learning professional". It is vital that "the learning professionals"
also systematically establish and evaluate their own practice data, so as to build up a re-
servoir of practical knowledge which compliments the external knowledge from patient-
related epidemiological research. Medical information technology could make a valuable
contribution here.
     Following on from this, the Committee draws attention to two important social deve-
lopments, which are typical of contemporary society and have a considerable influence
on the care process. These are the development towards larger organized care networks,
due to the increasing interconnectedness of care practices and the more vocal and better
informed concerns of patients. In view of this background, the implementation of medi-
cal-scientific insights takes on a slightly different perspective.
     The Committee establishes that the context in which professionals within the he-
althcare sector currently work, is characterized by an increasing involvement in net-
works. Within such networks, doctors not only represent the interests of their own pa-
tients, but are also "actors amidst other actors" whereby they are confronted with a di-
versity of interests. Professional knowledge and competence naturally remain the basis
for practice, yet social skills and co-operating with other disciplines are also issues. Due
to this development, the process aspect of care provision is increasingly affecting the
content- and thus also the quality - of the care provision. Furthermore, management and
organizational concepts are also important in healthcare. Assuming that the professio-
nals in healthcare are by and large similar to professionals in other knowledge intensive
organizations, the Committee draws attention to a concept that is currently under consi-
deration in the commercial sector, namely, the learning organization. The central premise
in this concept is that everyone in an organization, each at their own level, has
knowledge which benefits the organization as a whole. A core task of the organization's
leadership is to facilitate the production, spread and application of this knowledge, by
creating a climate in which the mobilized knowledge is systematically used, whereas old
habits and methods of work are brought up for discussion and new forms of work are
taught. This concept, therefore, fits in well with the basic aims of EBM. Continual lear-
Executive summary                                                                             14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>ning must and may be required of professionals, but they must also be given the oppor-
tunities and the means to realize this.
     Optimizing the care process, the central theme of this report, cannot be realized wit-
hout the input of patients. The latest ideas about guideline development, the so-called
third generation guidelines, are clearly developing in this direction. However, the Com-
mittee observes that the question as to how patients can best be involved in developing
guidelines, or put another way how they can best express and realize their preferences,
remains far from answered. Little has been done in this large and difficult research area.
     Research into factors which limit and facilitate implementation has produced many
valuable insights and has also highlighted a number of gaps as indicated in the report
"Effective Implementation: Theories and Strategies" issued by The Netherlands Health
Research and Development Council (ZON). The Committee subscribes to the recom-
mendations contained in the aforementioned report. In its own report, the Committee has
expressed, in a number of ways, that the optimization of the care process is a two-way
dialogue between science and practice. Changes to the context in which new insights -
whether or not they are in the form of guidelines - must be applied, affects their applica-
tion. The Committee has further elaborated on several aspects of these changes and indi-
cates the need for more research into everyday practice. Insights from the social scien-
ces, education and management science may, in the Committee's opinion, be helpful. The
value of these insights for care practice has, however, yet to be established. Research ef-
forts should be directed towards forming theories regarding these insights. The Commit-
tee is also of the opinion that more attention must be paid to research into the realization
of patient preferences. A point which must be considered is the extent to which patients
can be better involved in the formulation of research questions and at an earlier stage.
     Making concrete suggestions with respect to research that needs to be carried out,
falls outside of the Health Council's remit. The Committee advises the Minister of He-
alth, Welfare and Sport to request the Health Research Council to deliberate the direc-
tion in which research needs to develop and the manner in which this could be organized.
Executive summary                                                                            15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          Bevordering van de wetenschappelijke onderbouwing van het medisch handelen en van
          de zorgverlening in ruimere zin neemt al geruime tijd een prominente plaats in op de
          agenda van de Nederlandse overheid. Men verwacht veel van medical technology asses-
          sment (MTA) of zoals men tegenwoordig meer en meer zegt health technology asses-
          sment (HTA)
               MTA behelst: “wetenschappelijk onderzoek naar een medische voorziening, waarbij
          naast de medische effectiviteit één of meer andere aspecten (economische, sociaal-cultu-
          rele, juridische, ethische en organisatorische) beoordeeld worden en dat gericht is op be-
          sluitvorming. Ook onderzoek dat uitdrukkelijk is gericht op kwaliteit van leven wordt tot
          MTA-onderzoek gerekend” (RGO 98).
               Hoe belangrijk dit onderwerp is, blijkt onder meer uit het feit dat Zorgonderzoek Ne-
          derland bij haar oprichting de wettelijke taak heeft gekregen implementatie te bevorde-
          ren. De Werkgroep Onderzoek Kwaliteit van zorg (WOK) voert al ruim tien jaar imple-
          mentatie-onderzoek uit en ook de Raad voor Gezondheidsonderzoek heeft dit onderwerp
          voor de komende tijd op zijn werkprogramma staan (RGO99). De Minister van Volksge-
          zondheid, Welzijn en Sport (VWS) verwoordt in haar ‘Voortgangsrapportage MTA en
          doelmatigheid’ van 2 april 1997 haar gedachten over implementatie van nieuwe inzichten
          in het medisch handelen als volgt: “Het medisch handelen zou meer gebaseerd behoren te
          zijn op wetenschappelijke onderbouwing dan op traditie, gevoel of overtuiging. Daarmee
          is overigens bepaald niet gezegd dat traditie, overtuiging en gevoel geen plaats zouden
          hebben binnen het zorgproces. Integendeel. Met implementatie van op onderzoek geba-
          Inleiding                                                                                  16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    seerde kennis bedoel ik, kort gezegd, de noodzaak om de soms bestaande kloof tussen
    kennis en praktijk te overbruggen” (VWS97).
1.1 Van ‘geneeskunst’ naar ‘geneeskunde’
    Geneeskundig handelen is door de eeuwen heen gestuurd geweest door momentane ken-
    nis en inzichten. Eeuwenlang hebben er verschillende geneeskundige scholen naast elkaar
    bestaan en was een bonte verzameling van naar huidige inzichten onwerkzame therapieën
    in zwang. Rond 1850 nam de introductie van de natuurwetenschappelijk methode een
    grote vlucht en de kennis over de biologische mechanismen die in het menselijk lichaam
    werkzaam zijn kreeg in therapieën een steeds ruimere plaats. In de jaren na de Tweede
    Wereldoorlog groeide die kennis explosief. Aan het begin van de jaren zestig gingen er
    stemmen op om ook de medische praktijk te beschouwen als een stapsgewijs verlopend
    wetenschappelijk proces. De kritiek richtte zich in die jaren vooral op de zwakke besluit-
    vormingsprocessen en de geringe transparantie van het medisch handelen.
         De opkomst van wetenschappelijke disciplines als de klinische epidemiologie en de
    medische besliskunde in de jaren daaropvolgend bood steeds meer mogelijkheden het me-
    disch besluitvormingsproces te expliciteren en te rationaliseren. Beslissingsondersteunen-
    de technieken, expertsystemen en protocollering kregen daarin vervolgens hun plaats.
    Auteurs als Feinstein en Weed bepleitten zo’n systematische aanpak van het medisch
    handelen. Zij zagen daarin de beste kansen op een optimale uitkomst (Ber95). Zo’n aan-
    pak zou het, aldus de voorstanders, mogelijk maken het stadium van de ‘geneeskunst’ te
    verlaten en de dagelijkse praktijk tot een wetenschap te maken. Tegenstanders vreesden
    echter starheid als uiteindelijk resultaat.
         Niet alleen binnen de geneeskunde zelf werd aangedrongen op verwetenschappelij-
    king van de medische praktijk en het inzichtelijker maken van de medische besluitvor-
    ming. Ook daarbuiten nam de behoefte aan transparantie toe. Mondig wordende burgers
    wilden meer informatie hebben over het ‘waarom’ van medische beslissingen. En ook
    overheden en zorgverzekeraars in westerse geïndustrialiseerde landen, die worstelden met
    de snel groeiende vraag naar gezondheidszorgvoorzieningen en de daarmee gepaard
    gaande stijging van de kosten, drongen aan op meer inzichtelijkheid.
1.2 Begrippen
    Tot de beslissingsondersteunende instrumenten behoren de zogeheten ‘protocollen’,
    ‘richtlijnen’ en ‘standaarden’. De moderne ontwikkelingen op dit terrein hebben hun oor-
    sprong in de Verenigde Staten. Aanvankelijk ging het om de beoordeling van nieuwe me-
    dische technologieën, in het bijzonder om hun werkzaamheid, veiligheid en doeltreffend-
    heid. In de loop van de jaren zeventig brachten onder meer Wennberg en Eddy in de me-
    Inleiding                                                                                  17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>dische literatuur het verschijnsel van de interdoktervariatie onder de aandacht. Gaande-
weg ontstond het idee dat richtlijnen, als compacte en op de medische praktijk toegesne-
den samenvattingen van kennis, ook bruikbaar zouden zijn voor het terugdringen van on-
gewenste of onverklaarbare vormen van interdoktervariatie (Ber95).
     De National Institutes of Health nam destijds het voortouw bij de Amerikaanse richt-
lijnontwikkeling. De NIH werkwijze behelsde een systematische pooling van de kennis
van experts, al of niet ondersteund door landelijke consensusbijeenkomsten. In Nederland
nam het CBO deze aanpak in het begin van de jaren tachtig over. Deze opinion based
richtlijnen noemt men wel de eerstegeneratie-richtlijnen. De richtlijnen van de tweede ge-
neratie zijn evidence based. Het zwaartepunt ligt niet meer bij het sociale proces, maar
bij het goed systematiseren en wegen van de wetenschappelijke literatuur. Proces en uit-
komst moeten inzichtelijk in de aanbevelingen worden verwoord, zodat duidelijk is of ze
stoelen op patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek, op pathofysiologisch redeneren
of op de gangbare praktijk.
     Dat richtlijnen goede hulpmiddelen zijn om de snel toenemende stroom van medisch
wetenschappelijke gegevens te synthetiseren en structureren, staat eigenlijk niet meer ter
discussie. Ook in het kader van professionalisering, en gezien de noodzaak het medisch
handelen voor derden inzichtelijk te maken, zien medische professionals het nut ervan in.
Richtlijnen, protocollen en standaarden zijn ‘verpakkingen’ van diverse soorten kennis en
praktijkinzichten. Voor velen zijn die termen synoniem. Het feit dat de begripsgelijkheid
echter niet volledig is, heeft in de discussies over implementatie vaak tot verwarring ge-
leid.
     Een richtlijn of standaard is een formulering van aanbevolen handelwijze. De inter-
nationaal veel gebruikte omschrijving van guidelines luidt: "systematically developed
statements to assist decisions for patient and practitioner about appropriate health
care for specific clinical circumstances" (Field 90). De Nederlandse vertaling luidt:
“systematisch ontwikkelde aanbevelingen bedoeld om hulpverleners en patiënten te hel-
pen bij het nemen van beslissingen over de gewenste zorg bij concrete gezondheidspro-
blemen”. De huisartsen gebruiken over het algemeen het begrip ‘standaard’.
     Richtlijnen of standaarden ondersteunen de praktijkvoering, doordat medische evi-
dentie daarin zo is verwerkt dat ze in praktisch hanteerbare vorm ter beschikking staat.
Een richtlijn of een standaard is de weergave van een bepaald standpunt over juist geacht
handelen. Invoering ervan maakt vaak deel uit van een programma voor kwaliteitsbevor-
dering.
     Een protocol is een stapsgewijze beschrijving in detail van het medisch handelen of
van het multidisciplinaire zorgproces bij een omschreven patiëntengroep. Een protocol
dient vooral het scheppen van duidelijkheid over de vraag hoe een bepaalde behandeling
Inleiding                                                                                  18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>    het best kan plaatsvinden. Protocollen zijn instrumenten bij uitstek voor bijvoorbeeld we-
    tenschappelijk onderzoek.
         Implementatie is een koepelbegrip voor het gehele proces dat loopt van het beschik-
    baar komen van nieuwe inzichten, technieken, interventies en programma’s enzovoort tot
    het verankeren daarvan in vaste routines in de patiëntenzorg. In dit advies hanteert de
    commissie de omschrijving van Zorgonderzoek Nederland: “een procesmatige en plan-
    matige invoering van vernieuwingen en/of veranderingen van bewezen waarde met als
    doel dat deze een structurele plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het func-
    tioneren van organisatie(s) of in de structuur van de gezondheidszorg” (ZON00).
1.3 Adviesaanvraag
    Op 4 januari 1999 vroeg de Minister van VWS de Gezondheidsraad haar te adviseren
    over mogelijkheden verbetering te brengen in de implementatie van nieuwe inzichten —
    al dan niet vervat in richtlijnen — in de zorgverlening. De volledige tekst van de advies-
    aanvraag staat in bijlage A. Ter beantwoording van de adviesaanvraag is op 11 februari
    1999 een commissie geïnstalleerd, waarvan de samenstelling is vermeld in bijlage B.
1.4 Opzet van dit advies
    De adviesaanvraag is tweeledig. Zij bevat de vraag naar factoren die van invloed zijn op
    het proces van implementatie van wetenschappelijke inzichten en hun mogelijke beïn-
    vloeding en de vraag naar de meest vruchtbare benaderingen om het proces van dissemi-
    natie en implementatie te bevorderen.
         Mede gezien de indertijd reeds aangekondigde werkzaamheden van Zorgonderzoek
    Nederland, die inmiddels zijn uitgemond in een rapport ‘Effectieve implementatie: Theo-
    rieën en Strategieën’ (ZON00), heeft de commissie zich in hoofdzaak bezig gehouden
    met de tweede vraag. De eerste vraag is goeddeels beantwoord in het ZON- rapport, dat
    in samenhang met het voorliggende advies een overzicht geeft van de huidige stand van
    de wetenschap. Te zijner tijd zal de Raad voor Gezondheidsonderzoek in het verlengde
    van dit advies over implementatie-onderzoek adviseren (Mul00, RGO99).
         De commissie heeft zich voornamelijk gericht op de dagelijkse praktijk van de medi-
    sche professionals, omdat de literatuur aangeeft dat zij, in vergelijking met andere be-
    roepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, het verst gevorderd zijn met de ontwikkeling en
    verspreiding van richtlijnen en standaarden. Voor hun praktijk is ook het meeste syste-
    matische onderzoek verricht naar de implementatie van richtlijnen. Hoewel verpleegkun-
    digen en paramedici in toenemende mate richtlijnen formuleren, vindt systematisch on-
    derzoek naar de implementatie van dergelijke richtlijnen nog nauwelijks plaats (Tho98).
    Een tweede motief voor de gekozen oriëntatie is dat de discussie over implementatie me-
    Inleiding                                                                                  19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>de gevoerd wordt in het licht van het streven naar kostenbeheersing. Medische professio-
nals beïnvloeden met hun beslissingen bij uitstek de kostenontwikkeling in de gezond-
heidszorg.
     Waar de commissie haar gedachten formuleert over professionele kennis en kunde en
betrokkenheid bij het zorgproces en over de ontwikkelingen naar grotere organisatorische
verbanden, richt zij zich tot alle beroepsbeoefenaren die in de zorgverlening werkzaam
zijn. Kortheidshalve heeft zij ervan afgezien de verschillende beroepsgroepen voortdu-
rend te benoemen.
     Een laatste opmerking geldt de centrale plaats van het primaire proces in de gezond-
heidszorg, het zorgproces, en de directe beïnvloeding daarvan door het professionele
handelen. Aan wettelijke maatregelen en macro-economische factoren en hun invloed op
dat proces besteedt de commissie geen aandacht.
In hoofdstuk 2 bespreekt de commissie de uitkomsten van het tot nu toe beschikbare im-
plementatie-onderzoek. In de wetenschappelijke literatuur ziet men de ontwikkeling van
onderzoek dat zich aanvankelijk vooral richtte op de belemmerende en bevorderende fac-
toren van implementatie van richtlijnen, een smalle visie op implementatie zou men kun-
nen zeggen, naar pleidooien voor een verbreding van die visie door het incorporeren van
inzichten uit de sociale wetenschappen (vooral professionele socialiseringstheorieën), de
onderwijskunde en de organisatiekunde. Dit brengt de commissie ertoe een aantal per-
spectieven nader uit te werken. Achtereenvolgens komen de aard van de professionele
kennis en kunde (hoofdstuk 3), de ontwikkelingen naar grotere zorgverbanden (hoofdstuk
4) en de zeggenschap en voorkeuren van patiënten (hoofdstuk 5) aan de orde. In hoofd-
stuk 6 geeft de commissie haar slotbeschouwing.
Inleiding                                                                                 20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          De stand van de wetenschap
          De geneeskunde en de gezondheidszorg hebben in de tweede helft van de vorige eeuw
          grote veranderingen doorgemaakt. De kernrelatie — die tussen arts en patiënt — is ech-
          ter onveranderd gebleven (Mol99). Dit tijdloze basisstramien van de geneeskunde en
          haar al even tijdloze hoofddoelstelling — optimale zorg bieden — krijgen vanzelfspre-
          kend wel op een tijdgebonden wijze vorm. De minister hecht blijkens de adviesaanvraag
          veel waarde aan een snelle doorwerking naar de praktijk van systematisch vergaarde in-
          formatie over de effectiviteit van diagnostische, therapeutische en zorgprocedures. Voor-
          al door de opmars van de informatietechnologie en door de hoge vlucht van het epide-
          miologisch onderzoek beschikken professionals in de gezondheidszorg nu vaak over een
          keur aan gegevens waarop zij hun oordeel kunnen baseren. De keerzijde van deze me-
          daille is dat de integratie van die veelsoortige gegevens meestal geen sinecure is. Onlangs
          had de hoofdredacteur van The Lancet het in dit verband zelfs over ‘informatie-oorlogen’
          (Hor99). Professionals in de gezondheidszorg worden van meer kanten dan ooit met in-
          formatie geconfronteerd.
               Typerend voor de huidige tijd is dat de relatie tussen arts en patiënt verweven is ge-
          raakt met maatschappelijke ontwikkelingen. Allereerst raakt het primaire proces steeds
          meer ingebed in grotere organisatorische verbanden. Ontwikkelingen als het medisch-
          specialistisch bedrijf, het gezondheidscentrum en initiatieven op het gebied van transmu-
          rale zorg zijn daarvan sprekende voorbeelden. De kwaliteit van zorgverlening is, bij deze
          toenemende vervlechting, gediend met samenwerking en goede afspraken tussen de be-
          trokken professionals. De informatiecultuur laat ook de patiënten niet onberoerd. De
          professional heeft weliswaar de meeste kennis, maar de patiënt raakt steeds beter geïn-
          De stand van de wetenschap                                                                  21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>      formeerd over wat de gezondheidszorg te bieden heeft en wordt ook gestimuleerd zich
      mondiger op te stellen. Ten slotte is er het streven naar doelmatigheid; bevordering van
      de doeltreffendheid van het handelen in de gezondheidszorg is één ding, met dat handelen
      zijn ook kosten gemoeid. Over daarbij te hanteren veronderstellingen en toe te passen be-
      rekeningsmethodieken mogen de meningen dan uiteenlopen, praten over geld met patiën-
      ten is niet meer per se uit den boze.
      Uit de zojuist gemaakte tour d’ horizon moge blijken dat professionals in de gezond-
      heidszorg met zowel een wetenschappelijke als een maatschappelijke dynamiek te maken
      hebben en dat daarom hun handelen heel algemeen gesproken zowel vanuit de weten-
      schappelijke als de maatschappelijke invalshoek bezien kan worden.
           Dit hoofdstuk gaat over de beïnvloeding van het individuele medisch professionele
      handelen langs wetenschappelijke lijnen. De commissie schenkt hier aandacht aan de
      vraag wat er bekend is over het effect van richtlijnen op klinische beslissingen.
2.1   De medische professional wetenschappelijk aangesproken: het volgen
      van richtlijnen
2.1.1 Algemene impressies
      In hoofdstuk 1 gaf de commissie aan dat de adviesaanvraag past in het denken over de
      wetenschappelijke fundering van de geneeskunde dat nu de boventoon voert. Men spreekt
      tegenwoordig vaak over evidence based medicine (EBM). Deze uitdrukking kan misver-
      standen wekken. Bijvoorbeeld dat medische professionals pas sinds kort in staat zijn op
      geleide van wetenschappelijke gegevens beslissingen te nemen. Volgens moderne opvat-
      tingen van wetenschap kent het zoeken naar medische bewijsvoering al zeker een traditie
      van twee eeuwen (Wie99). Lange tijd lag daarbij het accent op pathofysiologische rede-
      neringen. De klinische epidemiologie is een loot aan de wetenschappelijke stam die pas
      vrij laat tot bloei gekomen is. Haar gouden standaard voor effectiviteitsbepalingen is het
      gerandomiseerde dubbel-blind onderzoek, de randomised controled trial, afgekort RCT.
           De wetenschappelijke informatie over de mogelijkheden en beperkingen van de ge-
      neeskunde groeit in deze tijd explosief. Rond 1988 werden jaarlijks meer dan 5000
      RCT’s gepubliceerd. Tien jaar later was dat aantal gestegen tot meer dan 12 000 jaar-
      lijks (Sac00). Weliswaar is ook de arbeidsspecialisatie toegenomen en hebben medische
      professionals feitelijk met grotere of kleinere deelterreinen van de geneeskunde van doen,
      maar de ontwikkelingen op elk vakgebied laten zich alleen al door hun omvang en tempo
      moeilijk bijhouden. Daarnaast beïnvloeden, zoals gezegd, ontwikkelingen in de samenle-
      ving zoals de toenemende mondigheid van patiënten, de groeiende aandacht voor doelma-
      tigheid en de grotere verwevenheid van zorgpraktijken, eveneens de medische praktijk
      De stand van de wetenschap                                                                 22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>van alle dag. Het is dus niet verwonderlijk dat medische professionals meer dan vroeger
behoefte hebben aan ondersteuning en advisering bij besluitvorming in de praktijk. Maar
ook patiënten, overheidsinstanties en verzekeraars willen weten waarom het ene gedaan
en het andere nagelaten wordt. Anders gezegd de samenleving vraagt meer dan ooit om
transparante geneeskunde.
De stroom van gegevens over de doeltreffendheid van medische procedures en interven-
ties kan op diverse manieren worden gekanaliseerd ten behoeve van medische beslissin-
gen in de dagelijkse praktijk. Hand- en leerboeken vormen een van oudsher gangbaar
medium. Ze blijven als regel tamelijk algemeen in hun beschouwingen. Overzichtsartike-
len in vakbladen kunnen goed inspelen op de actualiteit, maar kunnen niet al te zeer in-
gaan op bijzonderheden van praktisch belang. Naar het oordeel van velen komen richtlij-
nen nog het dichtst in de buurt van het ideaal: wetenschappelijke informatie toegesneden
op de medische praktijk.
     Gezien de vele deelgebieden die de geneeskunde kent en het grote aantal spelers op
het veld van de gezondheidszorg is het geen wonder dat er legio richtlijnen zijn. In 1997
turfde de American Medical Association er ongeveer 2200 (Mil98). Nu betreft het hier
de Verenigde Staten, bakermat van de richtlijnbeweging, terwijl geen poging is gedaan
om de richtlijnen naar kwaliteit en toepassingsbereik te rangschikken. Maar ook in ande-
re geïndustrialiseerde landen vertoont hun aantal een sterke groei. Zo zijn er in het Vere-
nigd Koninkrijk inmiddels naar schatting enige honderden en in Duitsland bijna duizend
(Day98).
     Wie de vele discussies over de kwaliteit van het medisch handelen volgt, weet hoe
sterk de cultuur van een land en de daarmee verband houdende inrichting van het ge-
zondheidszorgsysteem meespelen. Hoewel nationale ontwikkelingen en ervaringen niet
geheel los staan van ontwikkelingen elders, vraagt extrapolatie van hun zeggingskracht
voor andere landen wel steeds om een nadere analyse. Toch is het zinnig een schets te ge-
ven van de algemene contouren van het onderzoek naar de implementatie van richtlijnen.
Deze schets kan dienen als achtergrond waartegen de Nederlandse situatie reliëf krijgt.
De commissie constateert dat het onderzoek naar de invloed van richtlijnen op medische
beslissingen zich vooral sinds de jaren negentig in een groeiende belangstelling mag ver-
heugen. Vorig jaar verscheen een publicatie waarin overzichtsartikelen met betrekking
tot de implementatie van richtlijnen becommentarieerd en van een kwaliteitsscore voor-
zien zijn (NHS99). Recent bracht Zorgonderzoek Nederland een rapport uit, getiteld: Ef-
fectieve Implementatie: Theorieën en Strategieën. Daarin worden overzichtsartikelen in-
zake belemmerende en bevorderende factoren van implementatie en vigerende theorieën
bijeengebracht en besproken (ZON00). Deze beide ‘overzichten van overzichten’ zijn
voor dit advies belangrijk. Want in dit advies is niet de vraag naar het effect van deze of
De stand van de wetenschap                                                                  23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>gene aanbeveling op dit of dat domein van medisch handelen aan de orde, maar de alge-
mene vraag naar de beweegredenen van medische professionals voor hun professionele
beslissingen en naar hun wijze van omgaan met richtlijnen.
Zeven overzichtsartikelen, voor een deel actualiseringen van eerdere publicaties, zijn
specifiek gewijd aan de implementatie van richtlijnen (Dav97, EHC94, Gri94, Lom91,
Tho98, Wen98, Wor97). Tezamen gaan ze over enkele honderden redelijk tot goed opge-
zette onderzoeken van de laatste 25 jaar. De onderzoeken bestrijken een veelheid van
deelgebieden en medische beroepsgroepen, met een duidelijke oververtegenwoordiging
van Amerikaanse ervaringen. Globaal is op twee manieren de invloed van richtlijnen ge-
meten: met indicatoren voor het handelen van medisch professionals en met uitkomstma-
ten bij patiënten. De eerste methode is de meest gebruikte, al vormt wijziging van profes-
sioneel gedrag uiteraard geen doel op zich maar een middel om te komen tot verbetering
van de zorgverlening.
     De onderzoeken zijn zeer heterogeen en de uitkomsten niet minder. Sommige artsen
laten zich aan de aanbevelingen in richtlijnen weinig gelegen liggen; anderen volgen
richtlijnen of delen daarvan soms op; weer anderen doen het vrij trouw. Eén van de ge-
noemde overzichtsartikelen illustreert de heterogeniteit treffend (Gri94). Hierin zijn 23
onderzoeken bekeken, met in totaal 143 aanbevelingen over 70 verschillende deelaspec-
ten van het medisch handelen. Gemiddeld bleken die aanbevelingen bij 55% van de be-
slissingen te zijn opgevolgd. De variatie rondom dat gemiddelde liep van bijna 0% tot
100%. Effecten van het gebruik van richtlijnen bij patiënten zijn veel minder onderzocht;
de onderzoeken laten in minderheid een positief effect zien (Gro99b).
Het verloop van het implementatieproces blijkt voor verschillende praktijksituaties be-
paald te worden door een verschillend complex van determinanten. Sommige determinan-
ten hebben betrekking op de bewijskracht van de in de richtlijn vervatte evidentie of op
de rechtlijnigheid dan wel de complexiteit van de geformuleerde aanbevelingen. Andere
betreffen het vermoedelijk meespelen van niet-medische factoren, zoals financiële belan-
gen of tijd die gestoken moet worden in verandering van praktijkvoering, organisatori-
sche of structurele voorzieningen of medewerking van patiënten.
     Strategieën voor de implementatie van richtlijnen zijn vaak bezien in samenhang met
strategieën voor richtlijnontwikkeling en -disseminatie. Naar de onderscheiden effectivi-
teit van deze strategieën is nog weinig gedegen onderzoek gedaan. Over factoren die de
kans op doorgeleiding van kennis naar de praktijk vergroten, kunnen echter wel enkele
indicatieve uitspraken worden gedaan (Ber98, Gri93, Gro99b, NHS99). Om te beginnen
blijkt het voor het gebruik van richtlijnen belangrijk te zijn wie bij de ontwikkeling ervan
betrokken zijn geweest. Naarmate de gebruikers, of hun opinieleiders, meer invloed heb-
ben kunnen uitoefenen, blijkt de toepassing van richtlijnen een gunstiger lot beschoren.
De stand van de wetenschap                                                                   24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>      Dat geldt ook naarmate beter rekening is gehouden met lokale omstandigheden. Van bui-
      ten komende of aan de lokale praktijk voorbijgaande aanbevelingen worden gauwer als
      minder relevant beschouwd.
          Ook de disseminatie van richtlijnen blijkt gebaat bij maatwerk. Interactieve vormen
      van informatievoorziening en scholing, waarbij gebruikers van richtlijnen hun praktijker-
      varingen kunnen inbrengen, blijken tamelijk succesvol. Passieve verspreiding via tijd-
      schriften of andere publicaties zet vrijwel geen zoden aan de dijk. Voor de feitelijke im-
      plementatie — die uiteindelijk moet blijken uit verandering van praktijkvoering — valt
      het meest te verwachten van een combinatie-strategie.
          De belangrijkste conclusie is dat er niet één weg is die onder alle omstandigheden tot
      succes leidt. Men zal telkens opnieuw mogelijke obstakels moeten opsporen. Deze dia-
      gnostische fase is een voorwaarde om een effectieve, op de situatie toegesneden mix van
      activiteiten te kunnen kiezen. Elementen die hun waarde hebben bewezen, zijn lokale
      consensus- en terugkoppelingsprocedures en via de computer beschikbare geheugen-
      steuntjes bij de behandeling van een bepaalde patiënt.
2.1.2 Nederlandse ervaringen
      Nederland kent twee grote landelijke programma’s voor richtlijnontwikkeling: die van het
      Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en die van het Kwaliteitsinstituut voor de
      Gezondheidszorg (CBO) — gericht op medisch-specialisten, verpleegkundigen en para-
      medici (Kis97). Daarnaast ontplooien tal van andere organisaties, zoals ziekenhuizen,
      adviescolleges en beroepsverenigingen, activiteiten die onder de noemer ‘richtlijnontwik-
      keling’ kunnen vallen. Al vroeg is ook in ons land gewezen op de noodzaak van imple-
      mentatiestrategieën voor het welslagen van de verschillende activiteiten (Gro90).
          De groeiende belangstelling voor het implementatievraagstuk ten spijt, zijn tot op he-
      den maar weinig uitkomsten van gericht empirisch onderzoek naar de implementatie van
      richtlijnen beschikbaar. Over het effect van richtlijnen op beslissingen van huisartsen is
      nog relatief het meeste bekend. Volgens een onderzoek uit 1994 onder 15 huisartsen, met
      samen meer dan 23 000 patiëntcontacten valt beïnvloeding van het professionele hande-
      len via richtlijnen overigens niet automatisch samen met een positief effect bij patiënten
      (Sch94). Zo konden geen verbeteringen met betrekking tot hoge bloeddruk of indicatoren
      voor suikerziekte worden aangetoond. Onlangs verscheen de eindrapportage van een an-
      der omvangrijk onderzoek onder huisartsen, uitgevoerd door de Werkgroep Onderzoek
      Kwaliteit (Spi99). Bij een representatieve groep van 200 huisartsen is onderzocht in hoe-
      verre zij volgens de NHG-standaarden te werk gingen. Ruim 70 000 medische handelin-
      gen of beslissingen kwamen daarbij voor toetsing in aanmerking. Gemiddeld bleek men
      in 72% van de gevallen de aanbevelingen opgevolgd te hebben. Daarbij ging het in ruim
      65% om aanbevelingen in de standaarden om bepaalde behandelingen te verrichten en in
      De stand van de wetenschap                                                                 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    bijna 80% om aanbevelingen om bepaalde behandelingen achterwege te laten. Er was
    echter een grote variatie, zowel tussen de huisartsen — sommigen volgden trouw de aan-
    bevelingen op, anderen vrijwel niet — als tussen de standaarden. Opvallend is de hoge
    score bij het achterwege laten van bepaalde behandelingen. De commissie vindt deze cij-
    fers zeer bemoedigend. Ze steken in ieder geval gunstig af bij het in de vorige paragraaf
    geschetste internationale beeld.
         Naar de implementatie van specialistische richtlijnen is weinig systematisch onder-
    zoek gedaan. Meestal kijkt men ‘in huis’ naar het gebruik van bepaalde richtlijnen
    (Koe96). Dan blijkt een mix van soortgelijk belemmerende en bevorderende factoren als
    voornoemd aan de orde te zijn. Er zijn geen aanwijzingen dat het beeld voor Nederland
    afwijkt van wat de internationale literatuur daarover te berde brengt (Kis97).
2.2 Andere ondersteuning dan via richtlijnen
    Hoewel het accent in de adviesaanvraag op richtlijnen ligt, is het zinvol enkele opmerkin-
    gen te wijden aan de effectiviteit van andere methoden en technieken die een functie heb-
    ben bij het ondersteunen van de medische praktijk. De al genoemde NHS-overzichtspu-
    blicatie en het rapport van de ZON bevatten ook uitkomsten van onderzoeken naar uit-
    eenlopende activiteiten op het gebied van voorlichting, controle en terugkoppeling onder
    meer via diverse vormen van computerondersteuning. De effectiviteit ervan blijkt net als
    die van richtlijnen sterk te wisselen. Bijna allemaal sorteren de activiteiten onder bepaal-
    de omstandigheden wel effect, maar geen enkele komt op dit moment als panacee uit de
    bus (NHS99, ZON00). De ontwikkelingen staan echter niet stil. Zo is bijvoorbeeld bij
    het Transmuraal & Diagnostische Centrum in Maastricht een elektronisch systeem ont-
    wikkeld, het GRIF-remindersysteem, om de huisarts direct feedback te geven bij het aan-
    vragen van aanvullend diagnostisch onderzoek (Bin00). Het systeem geeft een melding
    als er onvoldoende gegevens zijn ingevoerd of als de werkhypothese dan wel de reden
    van de aanvraag niet zijn ingevuld. Het beoogt daarmee een betere conformering aan be-
    staande richtlijnen over aanvullend diagnostisch onderzoek te bewerkstelligen. Het sys-
    teem is nog in de testfase. Ook de ontwikkelingen op het terrein van het elektronische pa-
    tiëntendossier lijken goede mogelijkheden te bieden om de uitkomsten van het eigen han-
    delen interactief te toetsen aan algemene epidemiologische gegevens (Gar98a).
         Over activiteiten op het vlak van professionele na- en bijscholing (continuing medi-
    cal education, CME) valt een soortgelijke boodschap te beluisteren. Bepaalde enkelvou-
    dige activiteiten, zoals het werken met opinion leaders en het gebruik van patiënt-speci-
    fieke informatiesystemen, weten volgens de uitvoerige overzichten het handelen van art-
    sen vaak positief te beïnvloeden en geven bij patiënten regelmatig een gunstig effect te
    zien. Andere activiteiten, zoals audits en passieve disseminatie van voorlichtingsmateri-
    aal, lijken zelden iets uit te richten. Combinaties van activiteiten bieden ook hier meestal
    De stand van de wetenschap                                                                   26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>meer uitzicht op succes. Sterk didactische vormen van na- en bijscholing, zoals conferen-
ties, workshops en lezingen hebben weinig invloed op het medisch handelen. Meer inter-
actieve modaliteiten, waarbij een duidelijk beroep gedaan wordt op de eigen inbreng van
de deelnemers, blijken daarentegen wel veranderingen in de praktijkvoering te kunnen be-
werkstelligen. Vooral als men in kleine groepen met collega’s samenwerkt. Een ver-
trouwde omgeving is een voorwaarde voor het bespreekbaar maken van eventuele mis-
vattingen over een bepaalde handelwijze. Internationaal raakt de term continuing profes-
sional development (CPD) in zwang (Pec00). In deze visie gaat het niet alleen om we-
tenschappelijke na- en bijscholing, maar ook om scholing op het terrein van manage-
ment, samenwerking en sociale vaardigheden.
     Diverse auteurs pleiten voor een grotere inbreng van moderne onderwijskundige the-
orieën, zoals de probleemgestuurde aanpak, en theorieën over professionele socialisering
(Abr99, Mau99, Pec00). Inzichten uit die disciplines zouden ingebracht moeten worden
in scholingsprogramma’s die meer moeten zijn toegesneden op de dagelijkse praktijkvoe-
ring dan nu vaak het geval is en waarin — dat is essentieel — ruimte blijft voor het in-
corporeren van lokale of regionale zorgpatronen. De effectiviteit van zulke programma’s
is echter nog onvoldoende onderzocht om uitspraken te kunnen doen over de waarde van
de diverse inzichten voor de dagelijkse praktijk.
Aparte aandacht verdient EBM. Enkele artsen hebben een jaar of tien geleden naar voren
gebracht dat de best denkbare praktijkvoering bestaat uit een combinatie van klinische
vaardigheden en inzichten uit het best denkbare wetenschappelijk onderzoek, om daar-
mee klinische beslissingen die zijn toegesneden op de wensen en waarden van de patiënt,
te onderbouwen (Sac97). Zij deden een oproep tot verandering van het onderwijs voor
artsen, dat minder dan in het verleden gebaseerd moest zijn op autoriteit en overlevering,
en meer op het ontwikkelen van vaardigheden om gebruik te kunnen maken van inzichten
uit solide wetenschappelijk onderzoek. EBM beoogt de kloof tussen kennis en praktijk te
verkleinen en heeft haar aangrijpingspunt in de praktijk. Het kernpunt is dat professio-
nals zich bewust moeten zijn van de noodzaak tot onderbouwing van hun handelen in de
praktijk. Dat vereist niet alleen speuren naar de kennis die voorhanden is in (samenvat-
tingen van) de wetenschappelijke literatuur, maar ook de vaardigheid deze kennis te ver-
talen in beslisproblemen de individuele patiënt betreffende (Gre97, Wel00). De sleutelbe-
grippen in deze visie zijn: ‘leren zoeken’, ‘beoordelen’ en ‘vertalen naar de praktijk’.
     In de literatuur ziet men EBM wel afgeschilderd als een verschraling van de zorgver-
lening, door de nadruk op codificering en formalisering (Cha97,Ged97). Voor de grond-
leggers en hun navolgers is het de professionele reactie op alom geuite vragen naar on-
derbouwing en verantwoording van de praktijkvoering, waarbij de wens tot optimalise-
ring van de zorg centraal staat. Tegelijkertijd realiseert men zich dat de EBM-benadering
noodzaakt tot veranderingen in de opleiding en het onderzoeksbeleid en gepaard moet
De stand van de wetenschap                                                                 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>    gaan met informatietechnologische ondersteuning die het zoeken naar gegevens verge-
    makkelijkt. Dat vergt inspanningen die niet op zeer korte termijn zichtbare resultaten
    zullen opleveren (Gar98).
2.3 Het belang van theoretisch verbreding
    In de literatuur van de laatste paar jaar valt een toenemende aandacht te bespeuren voor
    het gezichtspunt dat implementatieprocessen kunnen worden opgedeeld in verschillende
    fasen. Met die fasen hangen barrières samen die via gerichte activiteiten zijn te slechten.
    Zo laten zich volgens een recent verschenen overzichtsartikel ten minste zeven soorten
    hindernissen onderscheiden (Cab99):
         men is niet op de hoogte van het bestaan van een richtlijn
         men weet dat er een richtlijn is, maar kent de inhoud ervan onvoldoende
         men is het inhoudelijk oneens met bepaalde aanbevelingen
         men acht zich onvoldoende capabel de aanbevelingen op te volgen
         men heeft weinig vertrouwen in de uitkomst;
         men vindt het moeilijk om met ingesleten gewoonten te breken
         men ziet zich gesteld tegenover externe moeilijkheden, zoals voorkeuren van patiën-
         ten en een gebrekkige facilitaire ondersteuning.
    Door stelselmatig deze aspecten onder de loep te nemen, is het mogelijk problemen op
    het spoor te komen die typisch horen bij een bepaald aspect, om die vervolgens via ge-
    richte interventies te elimineren dan wel te verkleinen. Sommige onderzoekers werken
    zo’n stapsgewijze benadering op onderdelen verder uit (Dav97, Gro97, Mou99,
    NHS99). Zij bouwen een cyclische procedure in
         maak een strategisch plan met tussentijdse doelstellingen
         ga na in hoeverre die doelstellingen bij uitvoering van het stappenplan gehaald wor-
         den
         breng eventuele wijzigingen aan, al naar gelang de bevindingen.
    Het komt dus telkens aan op het vinden van de juiste diagnose in de praktijksituatie en
    het daarop afstemmen van implementatieactiviteiten. Deze onderzoekers breken ook een
    lans voor verbreding van het perspectief op implementatie, omdat uit eerder onderzoek
    blijkt dat praktijkvoering niet alleen beïnvloed wordt door de stand van de medische we-
    tenschap. Culturele aspecten, karakteristieken van de discipline, genoten opleiding en
    contextspecifieke factoren spelen ook een rol bij de dagelijkse praktijkvoering, evenals de
    organisatorische setting, financiële factoren, opvattingen over de verdeling van tijd en
    energie tussen de verschillende aspecten van de beroepsuitoefening. Zij pleiten voor het
    toepassen van inzichten uit de sociale wetenschappen, de onderwijskunde en de organisa-
    De stand van de wetenschap                                                                  28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>tiekunde. Deze leren het nodige over het denken en handelen van professionals, als indi-
viduen en als actoren in organisatorische verbanden.
     De commissie sluit zich graag aan bij deze pleidooien. Verbreding van de theoreti-
sche basis lijkt ook haar noodzakelijk, omdat gebleken is dat er geen heldere één op één
relatie bestaat tussen bepaalde theorieën en concrete implementatiestrategieën, (ZON00).
De wetenschappelijke literatuur van dit moment overziende stelt de commissie vast dat
de beschikbare informatie over de implementatie van richtlijnen en andere vormen van
gesynthetiseerde kennis eerder caleidoscopisch is dan een helder geordende aanblik biedt.
Zoveel is wel duidelijk: wil implementatie kunnen slagen, dan volstaat doorgaans geen
simpele strategie. Het komt er blijkens de wetenschappelijke analyses telkens op aan om
een passende combinatie van strategische instrumenten te vinden. Verder onderzoek zal
licht moeten werpen op de vraag welke combinatie voor welke situatie het meest succes-
vol zal kunnen zijn.
     Implementatie van nieuwe inzichten — al dan niet in de vorm van richtlijnen — is
echter geen doel op zich, maar dient de optimalisering van patiëntenzorg. Het is daarvoor
een belangrijke, maar geen voldoende voorwaarde. Met de optimaliseringsdoelstelling
voor ogen wil de commissie nog een aantal andere onderwerpen bespreken die van groot
belang zijn voor de kwaliteit van de zorg en die juist in deze tijd hun stempel drukken op
het zorgproces. In haar inleiding gaf zij al aan dat zij niet zal ingaan op wet- en regelge-
ving en financiering van de gezondheidszorg.
De stand van de wetenschap                                                                   29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Richtlijnen en de professionele praktijk
          Richtlijnen zijn, zoals al eerder werd opgemerkt, onmisbare instrumenten bij de onder-
          steuning van het zorgproces, maar hun toepassing is zelden een kwestie van een druk op
          de knop. Een kundig gebruik vergt vakbekwaamheid.
               In dit hoofdstuk belicht de commissie eerst kort de verschillende fasen die de ontwik-
          keling van richtlijnen kenmerkt. Opstellers van richtlijnen hebben gaandeweg ondervon-
          den dat ‘effectiviteit’ van medische zorg multidimensioneel is en dat het gaat om een nor-
          matief begrip. Medische handelingen hebben vaak uiteenlopende effecten op kortere of
          langere termijn en de beoordeling van de effectiviteit hangt af van de waarde die aan elk
          van die effecten wordt gehecht. Dit laatste betekent dat de wensen en waarden van pa-
          tiënten zelf voor het oordeel over effectiviteit van wezenlijk belang kunnen zijn.
               Daarna belicht de commissie enkele facetten van de — meestal stilzwijgend veron-
          derstelde — karakteristieke vakbekwaamheid van professionals. Zij bespreekt de zeg-
          gingskracht van verschillende soorten gegevens, hoe professionals denken en redeneren
          en langs welke lijnen voortgaande professionele vorming kan lopen.
3.1       Richtlijnen door de tijd heen
          Richtlijnen kwamen aanvankelijk vaak via een weinig doorzichtige en sterk op het oor-
          deel van deskundigen leunende consensusprocedure tot stand. Deze richtlijnen van de
          eerste generatie noemt men tegenwoordig meestal opinion based. Met de opkomst van de
          evidence based medicine lag ook verwetenschappelijking van het opstellen van richtlij-
          nen voor de hand, omdat er in toenemende mate methoden beschikbaar kwamen om grote
          Richtlijnen en de professionele praktijk                                                    30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>hoeveelheden gegevens te ordenen, zoals meta-analyses en systematische reviews, onder
andere via de Cochrane Collaboration. In de tweede-generatierichtlijnen, de evidence ba-
sed richtlijnen, staan wetenschappelijke gegevens centraal. Die wetenschappelijk gege-
vens alléén leiden echter zelden tot ondubbelzinnige aanbevelingen voor de praktijk.
Richtlijnen bevatten onvermijdelijk ook niet-wetenschappelijke afwegingen. Tegenwoor-
dig geeft men nadrukkelijke aandacht aan de bewijskracht van de gebruikte epidemiolo-
gische informatie en aan het expliciet benoemen van de toegepaste keuzen, afwegingen
en veronderstellingen (Day98,Kis97, KMNMG00).
     Het blijkt dat verschillende groepen aan dezelfde wetenschappelijke gegevens een an-
dere waarde kunnen toekennen in het licht van door hen beoogde doelstellingen. Een re-
cent voorbeeld in Nederland is de NHG-standaard Osteoporose (Cro99). Het commen-
taar daarop is uiteenlopend. Een specialist is van mening dat de Standaard de patiënten-
belangen niet dient, terwijl een huisarts meent dat de aanbevelingen recht doen aan de
doorsnee-patiënt. Deze controverse is deels terug te voeren op het ontbreken van harde
bewijzen voor het nut of de werking van bepaalde interventies, waarop ook het GR-ad-
vies ‘Preventie van aan osteoporose gerelateerde fracturen’ (GR98) al doelde, deels op
verschillen tussen patiëntengroepen die de beroepsbeoefenaren in hun dagelijkse praktijk
zien. Ontoereikende evidentie leidt onvermijdelijk tot verschillen in opvatting over de
meest gewenste behandeling, zoals ook is beschreven voor reumatoïde artritis en voor
CVA (Bos97).
     Een buitenlands voorbeeld is eveneens illustratief. Cardiologen uit Toronto toonden
zich zeer aarzelend bij het volgen van Amerikaanse en Canadese richtlijnen voor hor-
moonvervangende therapie bij vrouwelijke hartpatiënten (Gro99a). Met goede redenen,
volgens een commentator: de richtlijnen waren niet gebaseerd op uitkomsten van geran-
domiseerd onderzoek. Toen in 1998 de eerste resultaten van gerandomiseerd onderzoek
op dit gebied verschenen, bleek inderdaad dat een positief effect niet kon worden aange-
toond.
     Voorbeelden van gemakkelijk adoptie van richtlijnen zijn er ook. In Nederland is een
bekend voorbeeld de richtlijn voor acute oorontsteking (Gro99b). Toen uit onderzoek
overtuigend was gebleken dat paracentese niet beter was dan afwachten, werden er bin-
nen twee jaar vrijwel geen oren meer doorgeprikt. In de Verenigde Staten vonden de
anesthesie-richtlijnen van de Harvard-ziekenhuizen binnen twee jaar na publicatie overal
navolging, zo overtuigend was de aangevoerde evidentie (Mil98).
Er kunnen goede redenen zijn voor terughoudendheid bij het volgen van richtlijnen. Ana-
lyses in diverse landen laten zien dat momenteel te veel richtlijnen de toets der kritiek niet
kunnen doorstaan (Gro99b). Gelukkig is er groeiende aandacht voor beoordeling van de
kwaliteit van richtlijnen. In het Verenigd Koninkrijk is een methodologisch instrument
gevalideerd om de kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Het gaat om aspecten
Richtlijnen en de professionele praktijk                                                       31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>    als: hoe systematisch en gestructureerd geschiedde de opstelling van de richtlijn, wat is
    de wetenschappelijke inhoud en voor welke context, hoe verliepen de introductie en toe-
    passing van de richtlijn (Clu99). In vervolg hierop is nu een Europees Biomed-project
    gaande waarin wordt gepoogd een beoordelingsinstrument te ontwikkelen voor Europese
    richtlijnen. Hier ligt een sterk accent op de beoordeling van doel en reikwijdte van de
    richtlijn, op de betrokkenheid van belanghebbenden en op een zorgvuldige en duidelijke
    formulering van de aanbevelingen. Ook de verantwoording van de aard van de gegevens
    waarop de aanbevelingen stoelen wordt in de beoordeling betrokken, alsmede de toepas-
    singsmogelijkheden (ZON00). In de derde-generatierichtlijnen die tegenwoordig worden
    ontwikkeld, zijn de doelstellingen verbreed. Men zoekt naar methodieken om ook andere
    dan medisch-wetenschappelijk bevindingen, zoals patiëntenwaarden en kostencomponen-
    ten, in te passen.
         Het aanbrengen van kostencomponenten in richtlijnen blijft problematisch. De uit-
    komsten van doelmatigheidsberekeningen lijken erg gevoelig voor de gehanteerde veron-
    derstellingen (KNMG00). Overal ter wereld blijken artsen moeilijk uit de voeten te kun-
    nen met een definitie van ‘passende zorg’ waarin financiële argumenten een duidelijke rol
    spelen. Tussen patiëntenbelangen en kosten bestaat een lastig weg te nemen spanning
    (Day98). De commissie meent dat doelmatigheidsaspecten bij de ontwikkeling van richt-
    lijnen op de tweede plaats moeten komen. Richtlijnen dienen in de eerste plaats ter onder-
    steuning van het professionele handelen in de dagelijkse praktijk. De eerst belanghebben-
    den zijn de behandelaars en hun patiënten. Bij het opstellen van richtlijnen moeten pro-
    fessionals — waar mogelijk in samenwerking met patiënten — het primaat hebben.
3.2 Verschillende soorten gegevens
    Artsen zijn door hun beroepseed gehouden hun patiënten naar vermogen, dat wil zeggen
    volgens de beste medische inzichten, te helpen. Zo beschouwd is implementatie van nieu-
    we inzichten, of anders gezegd EBM, een kernkarakteristiek van het medisch handelen.
         Met de opkomst van EBM aan het eind van de jaren tachtig is een discussie losge-
    brand over de spanning tussen ‘casuïstiek’ en ‘statistiek’ (Cha97). De aanvankelijk ster-
    ke nadruk op klinisch-epidemiologische kennis — liefst verkregen via RCT’s — als de
    best evidence, en de hiërarchische benadering van types informatie heeft daar mede aan
    ten grondslag gelegen. Simpel geformuleerd luidt het probleem: in hoeverre lijkt een be-
    paalde patiënt op de gemiddelde patiënt in klinisch wetenschappelijk onderzoek?
         Van verschillende kanten is in de afgelopen jaren gewezen op de beperkingen van ge-
    nerieke epidemiologische informatie wanneer specifieke klinische beslissingen aan de or-
    de zijn (Kno97, Log96, Nay95, Ton99, Van98, Wel00). Het nuttig effect van sommige
    systematisch onderzochte medische handelingen kan gering blijken, terwijl patiënten zeg-
    gen er baat bij te hebben, of nut en risico liggen heel dicht bij elkaar. Een ander pro-
    Richtlijnen en de professionele praktijk                                                   32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>    bleem is dat klinisch wetenschappelijk onderzoek al gauw moet abstraheren van voor-
    keuren van patiënten. Die voorkeuren komen in de dagelijkse praktijk echter, zeker te-
    genwoordig, onvermijdelijk om de hoek kijken. Beide punten maken duidelijk dat klinisch
    epidemiologische gegevens niet altijd voor zichzelf spreken.
          In het verlengde hiervan ligt de door epidemiologen zelf geuite kritiek dat epidemio-
    logische onderzoeken, meta-analyses en ook richtlijnen lang niet altijd een duidelijke af-
    bakening van hun onderzoeksobject bevatten of, mocht dat wel het geval zijn, classifica-
    ties introduceren waarvan de waarde voor de praktijk te wensen overlaat (Mie98). Tege-
    lijkertijd biedt goede epidemiologisch informatie wel degelijk een interpretatief kader
    voor de beoordeling van specifieke gevallen.
         EBM wordt tegenwoordig — en naar de mening van de commissie terecht — veel
    ruimer omschreven dan tijdens haar opkomst meer dan tien jaar geleden. Naar de huidige
    opvattingen gaat het om het toepassen van epidemiologische gegevens met inachtneming
    van wat professionals zelf aan betekenisvolle overwegingen inbrengen, zoals pathofysio-
    logische kennis, klinische ervaring en voorkeuren van patiënten. Anders gezegd, de inzet
    van epidemiologische evidentie — al dan niet in de vorm van richtlijnen — vraagt om
    afwegingen — al dan niet in samenspraak met de patiënt — die voor die specifieke situ-
    atie zijn vereist. Het gaat in de klinische praktijk steeds om het kunnen aanbrengen van
    een betekenisvolle samenhang tussen verschillende soorten gegevens, waarbij context-
    specifieke koppelingen worden gemaakt tussen ‘weten hoe’ en ‘weten dat’. Dat is de
    kernkarakteristiek van de professionele kennis en kunde.
3.3 Professionele kennis en kunde
    Het toepassen van objectieve vakkennis in specifieke situaties is een professionele vaar-
    digheid die ‘al doende’ wordt ontwikkeld (Era94). Deels gaat het om expliciete kennis uit
    handboeken, wetenschappelijke literatuur, gegevensbestanden en dergelijke, deels om im-
    pliciete ‘ervaringskennis’ die in de loop van de tijd in uiteenlopende praktijksituaties en
    in talloze patiëntencontacten is opgebouwd. Het kunnen aanbrengen van die samenhang
    is een vaardigheid die moet worden aangeleerd. Telkens zijn bij dat ordeningsproces een
    scherp oog voor details en een goede beoordeling van de zeggingskracht van ongelijk-
    soortige gegevens vereist.
         Epidemiologische kennis biedt het voordeel van vergelijkingsmogelijkheden met min
    of meer verwante klinische situaties, maar heeft als prijs dat er — zoals al gezegd — is
    geabstraheerd van een grotere of kleinere verzameling patiënt-specifieke kenmerken en
    van lokatie-specifieke omstandigheden. Het hoort bij de individuele professionele kennis
    om de ‘vertaalslag’ te kunnen maken van het generieke naar het specifieke.
         Als het thema ‘vertaalslag’ ter tafel komt, blijft het meestal bij betrekkelijk vage
    aanduidingen. Maar het redeneerproces van medische professionals, en dan voornamelijk
    Richtlijnen en de professionele praktijk                                                    33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>het diagnostisch proces, geniet al lang grote belangstelling. In vogelvlucht bezien lopen
de ontwikkelingen vanaf het onderzoek van Elstein en collega’s dat het zogeheten hypo-
thetico-deductieve model opleverde (Els78), via het onderzoek naar de functie van het
lange- en korte termijngeheugen bij het medisch probleemoplossen, naar de vraag hoe
medische professionals in hun dagelijkse werk beslissingen nemen (Pat96). In de eerste
twee fasen werd het onderzoek voornamelijk ‘onder laboratoriumomstandigheden’ uitge-
voerd. Dat leverde vooral informatie op over de manier waarop ‘schoolkennis’ in het ge-
heugen is georganiseerd, over redeneerstrategieën, patroonherkenning en domeinspecifie-
ke afbakeningen van kennis en kunde. Deze bevindingen hebben sterk bijgedragen aan
het begrijpen van de wijze waarop en de condities waaronder professionele kennis en
kunde worden aangeleerd (Abr99). Recent heeft men het onderzoek uitgebreid naar de
werkplek. Dit laatste wordt ook wel getypeerd als onderzoek naar de ‘werkelijke wereld
van de praktijkvoering’. Hier spelen, naast professionele socialiserings- en onderwijs-
kundige theorieën, ook filosofische noties over het type kennis dat in de medische prak-
tijk aan de orde is, een belangrijke rol. Het onderzoek is eerder kwalitatief dan kwantita-
tief van aard en men maakt bijvoorbeeld veelvuldig gebruik van antropologische en etno-
grafische onderzoeksmethoden (Pat96).
Hoewel er verschillen in opvatting zijn over het precieze verloop van medisch- professio-
nele redeneer- en beslissingsprocessen, is wel een algemene karakterisering mogelijk
(Ora93). In de eerste plaats gaat het vaak om slecht gestructureerde problemen. Het ne-
men van beslissingen is lastig en er is zelden sprake van heldere alternatieven. Bovendien
kunnen verschillende behandelopties met elkaar interfereren. In de tweede plaats moeten
beslissingen vaak genomen worden in het licht van tegenstrijdige of onvolledige informa-
tie. Soms wordt het probleem nog schimmiger door de snel veranderende situatie van de
patiënt. Dat betekent, ten derde, dat een gekozen volgorde van interventies dikwijls her-
zien moet worden. Daarbij komt de moeilijkheid dat niet altijd duidelijk is vast te stellen
of de waargenomen effecten na een bepaalde interventie inderdaad gevolgen van de inter-
ventie zijn of nog voortvloeien uit het onderliggende gezondheidsprobleem. In de vierde
plaats zijn bij lastige medische problemen doorgaans professionals van verschillende dis-
ciplines betrokken, die niet allen een gelijkluidende mening hoeven te hebben over de te
ondernemen interventies. Een beslissing moet liefst door alle betrokkenen onderschreven
worden. Dat vraagt overleggen, overreden en overtuigen. En ten slotte is er altijd de druk
van de tijd.
     Medische professionals voelen zich het meest thuis bij deterministische, op pathofy-
siologische inzichten en persoonlijke ervaringen stoelende, betooglijnen (Tan94). Dat wil
zeggen, ze pogen telkens betekenis te geven aan een bepaalde situatie door de onderlig-
gende samenhang van zaken die naar hun kennis en ervaring de conditie van de patiënt
bepalen, aan het licht te brengen. Sommige filosofen menen dat het redeneren en beslis-
Richtlijnen en de professionele praktijk                                                    34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>    sen van medische professionals daarmee veel weg heeft van ‘de kunst van het interprete-
    ren’ zoals die in diverse menswetenschappen een ruime plaats inneemt (Ber91, War86,
    Wul90). Probabilistische informatie lijkt vooral te worden gebruikt om riskante hande-
    lingen te vermijden. Met andere woorden, het generieke en probabilistische heeft eerder
    een randvoorwaardelijk karakter, terwijl vooral het specifieke als kompas dient (Tan94).
3.4 De lerende professional
    Steeds vaker komt de noodzaak van een vruchtbare synthese tussen pathofysiologisch re-
    deneren en het incorporeren van epidemiologische gegevens ter sprake. Tegelijkertijd on-
    derkent men dat het bewerkstelligen van een passende integratie van heterogene gegevens
    lastig is. In verschillende recent verschenen artikelen wordt een lans gebroken voor een
    meer structurele benadering van wat vaak zo losjes als ‘de vertaalslag’ wordt aangeduid.
    Die artikelen bevatten een pleidooi voor bevordering van de argumentatieve vaardighe-
    den van artsen (Dic98, Gre97, Hor98). Hierbij gaat het om een ordelijke rangschikking,
    bespreking en weging van onderscheiden categorieën gegevens volgens inzichten uit de
    argumentatieleer (Tou76). Men moet zich zulke redeneerschema’s niet voorstellen als
    een nieuw kookboek dat bij wijze van spreken aan richtlijnen nog andere receptuur toe-
    voegt, maar eerder als een houvast bij de omgang met ongelijksoortige medische gege-
    vens, onzekerheden daarin, voorkeuren van patiënten en organisatorische randvoorwaar-
    den. Zoals de commissie eerder opmerkte gaat het daarbij om EBM in de ruime beteke-
    nis die velen er tegenwoordig aan geven.
         Iedere keer wanneer nieuwe inzichten ontstaan zal er discussie zijn over de status
    van de evidentie. Daarachter ligt de vraag waar gecodificeerde informatie behulpzaam is
    en waar de professional vooral moet putten uit ervaringskennis. Aan de orde is het voort-
    durend speuren naar de best beschikbare informatie ter optimalisering van de patiënten-
    zorg: de lerende professional. Leren door professionals is zo geen losstaande activiteit,
    maar een onderdeel van het dagelijks handelen. Leren betekent niet alleen dat de eigen
    kennis met iets ‘van buitenaf’ wordt aangevuld; het is evenzeer herbezinning op de eigen
    ervaringskennis onder invloed van nieuwe informatie. Veranderingen aanbrengen in pro-
    fessionele kennis is dus lastig omdat zoiets in feite ook vraagt om ‘deconstructie’ en
    ‘ontroutinisering’ van de opgebouwde ervaring, om ruimte te maken voor het invouwen,
    het implementeren, van nieuwe inzichten. Bevindingen uit het evaluatieonderzoek naar
    professionele na- en bijscholing, die aangeven dat gedragsverandering bewerkstelligd kan
    worden via interactieve modaliteiten waarbij een duidelijk beroep wordt gedaan op de ei-
    gen inbreng van de deelnemers, sluiten hier goed bij aan.
         Leren door professionals betekent in de ogen van de commissie ook dat zij de eigen
    praktijk met een epidemiologische bril op moeten bezien en de eigen waarnemingen en
    ervaringskennis systematisch doordenken. Het woord systematisch impliceert dat het
    Richtlijnen en de professionele praktijk                                                  35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>trekken van conclusies uit praktijkgegevens aan de relevante statistische vereisten moet
voldoen. Praktijkkennis als informatiebron is dus méér dan de optelsom van in tijd en
plaats verschillende waarnemingen. Informatietechnologie is een belangrijke ondersteu-
ning. Door de sterk verbeterde automatiseringsmogelijkheden kunnen professionals in
toenemende mate de eigen praktijkgegevens vastleggen en evalueren, bijvoorbeeld via het
elektronische patiëntendossier. De registratie- en zoeksystemen worden steeds gebrui-
kersvriendelijker en komen meer en meer tegemoet aan de praktische behoeften in de da-
gelijkse praktijk (Bin00, Gar98a, Hun98). Deze systematisch vergaarde praktijkkennis
vormt een essentiële aanvulling op de ‘van buiten’ komende kennis uit RCT’s. De com-
missie meent dat beroepsverenigingen en de overheid dit praktijkonderzoek de komende
jaren zouden moeten stimuleren en faciliteren.
Richtlijnen en de professionele praktijk                                                 36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Kwaliteit van zorgprocessen in
          organisaties
          In het vorige hoofdstuk stond de individuele professional met zijn kennis en kunde cen-
          traal. In dit hoofdstuk besteed de commissie aandacht aan de inbedding van professionals
          in organisatorische verbanden. De laatste jaren is een ontwikkeling waar te nemen naar
          toenemende vervlechting van zorgpraktijken. ‘Zorgprocessen’ en ‘zorgketens’ waarbij
          professionals van verschillende disciplines en van verschillende praktijken betrokken
          zijn, worden eerder regel dan uitzondering. Ook de overheid streeft doelbewust de tot-
          standkoming van grotere zorgverbanden na. Een voorbeeld daarvan is de ontwikkeling
          naar transmurale zorg.
4.1       Netwerken
          Professionals in de gezondheidszorg krijgen steeds meer te maken met netwerken waarin
          zij, behalve belangenbehartiger van de eigen patiënten, ook actor temidden van andere
          actoren zijn en geconfronteerd worden met uiteenlopende belangen. Professionele kennis
          en kunde is en blijft de belangrijkste component van hun handelen, maar ook sociale
          vaardigheden en een coöperatieve attitude zijn dan in het geding. Het kan bijvoorbeeld zo
          zijn dat optimalisering van het zorgproces vraagt om logistieke veranderingen of om een
          andere toewijzing van verantwoordelijkheden en taken. Illustratief hiervoor is de behan-
          deling op de intensive care (IC) afdeling (Kla99). In het verleden werkten hier verschil-
          lende specialisten zonder dat er sprake was van een duidelijke eindverantwoordelijkheid.
          Samenwerking was voornamelijk een kwestie van persoonlijke opvattingen daarover. Te-
          genwoordig plaatsen ziekenhuizen vaak een intensivist aan het hoofd van de IC. Van ge-
          Kwaliteit van zorgprocessen in organisaties                                               37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>    heel andere aard, maar eveneens te rangschikken onder de noemer ‘netwerken’, is de toe-
    nemende formalisering van de betrokkenheid van specialisten bij het management. Onder
    de vlag van ‘management-participatie’ wordt de beroepspraktijk steeds meer een geïnte-
    greerd onderdeel van de ziekenhuispraktijk.
         De huisartsen organiseren zich steeds vaker in huisartsgroepen waarbinnen sprake is
    van differentiatie naar specifieke aandachtsgebieden, bijvoorbeeld diabetes, CARA of
    psychische problemen. Gesteund door overheidsbeleid zijn LHV en NHG bovendien
    druk doende een wijze van praktijkvoering voor te bereiden waarbinnen de praktijkver-
    pleegkundige een belangrijke plaats zal krijgen, onder meer bij de periodieke controle
    van patiënten en bij preventie-activiteiten.
         De snel voortschrijdende informatietechnologie kan de traditionele praktijkvoering
    verder terugdringen (Kla00). Nu worden patiënten voor hooggespecialiseerde zorg nog
    verwezen naar andere behandelaars op andere locaties en verloopt specialistische kennis-
    overdracht vaak nog via persoonlijke consulentschappen. Informatiseringsmogelijkheden
    zullen de doorgeleiding van kennis echter steeds verder verruimen en vergemakkelijken.
    Specialistische kennis zal ook op andere locaties beschikbaar komen en netwerken van
    kennis en zorg zullen steeds belangrijker worden.
4.2 Integraal kwaliteitsmanagement
    De ontwikkeling naar grotere organisatorische verbanden is niet los te zien van de toene-
    mende aandacht voor verbetering van de kwaliteit van de proceskant van de zorgverle-
    ning. Daarmee zijn organisatie- en managementconcepten ook van betekenis geworden
    voor de gezondheidszorg. Zo introduceerde Berwick bijvoorbeeld een concept uit het be-
    drijfsleven, total quality management (integraal kwaliteitsmanagement), in de gezond-
    heidszorg (Ber89). De reden was het ongenoegen van velen in de Amerikaanse gezond-
    heidszorg met de heersende opvattingen over management in zorginstellingen. In zijn
    spraakmakend artikel de “Bad Apple Theory” beschrijft Berwick hoe managers onder
    het mom van kwaliteitsverbetering impliciet of expliciet het idee van ‘de rotte appel in de
    mand’ uitdragen, door manco’s in de kwaliteit van de zorgverlening voornamelijk toe te
    schrijven aan gebrekkige inzet van de medewerkers. Zij willen verbeteringen afdwingen
    door allerlei beheersinstrumenten in te zetten die stoelen op meetbare parameters, zonder
    er oog voor te hebben dat belangrijke elementen in de zorgverlening, zoals steun geven,
    troosten en betrokkenheid tonen, zich niet eenvoudig laten meten. Met het introduceren
    van integraal kwaliteitsmanagement in de gezondheidszorg hield Berwick een pleidooi
    voor het discipline- en afdelingsoverstijgend aaneenschakelen van de delen van een zorg-
    proces. De gedachte is dat niet alleen individuele handelingen en beslissingen tellen voor
    een goed resultaat, maar evenzeer het verloop van een proces door de hele organisatie
    heen. Daarmee is ook de interactie tussen verschillende elementen van een zorgproces
    Kwaliteit van zorgprocessen in organisaties                                                 38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>    bepalend voor de kwaliteit. Een dergelijke integrale benadering vraagt een grote bijdrage
    van allen in termen van overleggen, afstemmen en samenwerken. Dat is de ene pijler. De
    andere is een sterk initiërende en faciliterende rol van het management: managers moeten
    in de eerste plaats als ‘leider’ van veranderings- en samenwerkingsprocessen optreden en
    niet als ‘inspecteur’ zoeken naar missers in het professionele handelen. Voor de gezond-
    heidszorg staan zaken als een ‘patiëntgerichte visie’, ‘betrokkenheid bij en respect voor
    de professionele praktijkvoering’ en ‘continue en systematische monitoring van praktijk-
    voering’ centraal (Ber95, Blu98, Laf89, Sche00). Of zoals anderen zeggen: leidinggeven
    in de gezondheidszorg zou eerder moeten berusten op overreden en overtuigen dan op
    controleren; meer op inspireren dan op macht uitoefenen; meer op samenhang brengen
    tussen groepen en delen van de organisatie dan op sturen; meer op onderhandelen dan op
    willen uitvoeren (Min99).
         Integraal kwaliteitsmanagement heeft de afgelopen tien jaar grote invloed gehad op
    het kwaliteitsbeleid in instellingen. Hoewel het concept lastig integraal is vorm te geven,
    is men er dikwijls in geslaagd (delen van) het concept in delen van de organisatie in te
    voeren (Wal97). Kritische kanttekeningen zijn er echter ook te maken. Ze betreffen in
    hoofdzaak het feit dat de door het management geïnitieerde kwaliteitsprojecten te vaak
    een louter organisatorisch karakter hebben en er te weinig aandacht is voor het individu-
    ele vakmanschap. Het beheersmatige in het kwaliteitsdenken en het veranderen van inter-
    ne structuren in de hoop daarmee de spanning tussen management en professionals te
    verminderen, lijken tot nu toe de overhand te hebben gehad (Cas98, Meu97). In een sys-
    tematische literatuuranalyse konden geen duidelijk bewijzen worden gevonden voor posi-
    tieve effecten van integraal kwaliteitsmanagement op de feitelijke zorgverlening, hetzij in
    termen van gezondheidsuitkomsten, hetzij in ervaren gezondheidswinst (Sho98). Anderen
    wijzen er op dat het meten van uitkomsten van niet-medische activiteiten bij patiënten al-
    tijd lastig is en dat het succes of falen van integraal kwaliteitsmanagement in hoge mate
    samenhangt met ‘leiderschap’ (Blu98, Min99, Wal97).
4.3 De lerende organisatie
    Over de spanning tussen management en professionals heersen in het bedrijfsleven tegen-
    woordig andere opvattingen dan een jaar of tien geleden. Het is te simplistisch om die
    spanning op te vatten als een onvermijdelijkheid. Begrippen als kennisintensieve organi-
    saties en kennisnetwerken getuigen van die veranderende kijk op de relatie tussen profes-
    sionals en organisatie (Weg97). Niet de tegenstelling staat centraal, maar de vraag hoe
    de productie, verspreiding en toepassing van kennis bevorderd kunnen worden om ge-
    meenschappelijke doelstellingen te bereiken. Dit streven wordt wel verwoord onder de
    noemer ‘lerende organisatie’. De term is meer dan twintig jaar geleden geïntroduceerd
    door mensen als Argyris en Schön (Arg79). Noties uit de psychologie en de sociologie
    Kwaliteit van zorgprocessen in organisaties                                                 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>die de karakteristieken van professionele kennis en kunde, het leren door professionals,
en hun ambities en loyaliteit enerzijds belichten en anderzijds bij het management vooral
leiderschap en vertrouwen in de kwaliteit van de professionals benadrukken, zijn daarbij
belangrijke oriëntatiepunten. Het concept begint nu ook in de gezondheidszorg ingang te
vinden (Dav00, Gar99).
     Met het begrip ‘lerende organisatie’ wordt in het algemeen gedoeld op een verzame-
ling mensen van wie de meesten besloten hebben met elkaar eenzelfde, voor hen toets-
baar ideaal of doel na te streven (Weg97) Het centrale idee is dat in een organisatie alle
medewerkers, ieder op het eigen niveau, kennis hebben die de organisatie als geheel ten
goede kan komen. Het mobiliseren van die kennis is de kerntaak van de leiding van een
organisatie. De organisatie als geheel is gebaat bij een klimaat waarin de gemobiliseerde
kennis systematisch wordt uitgedragen, terwijl ingeslepen gewoontes en werkwijzen ter
discussie worden gesteld en nieuwe werkvormen aangeleerd.
     Het concept van de ‘lerende organisatie’ sluit in die zin goed aan bij de opvatting dat
EBM moet stoelen op een ononderbroken professioneel leerproces. Als een verbijzonde-
ring van dit leerproces kan men het zogenoemde Breakthrough-model beschouwen. Dit
model is in de Verenigde Staten succesvol gebleken (Kil98) en wordt inmiddels ook toe-
gepast in Zweden, Noorwegen, Engeland. Onder de naam DOORBRAAK-programma
begeleidt het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO deze werkwijze in Ne-
derland.
     In dit concept staat het zorgproces centraal. De professionele praktijkvoering vormt
de motor voor het optimaliseren van dat proces. Men hanteert als uitgangspunt het be-
staan van een kloof tussen beschikbare kennis en de dagelijkse praktijk. Tegelijkertijd
zijn er voorbeelden bekend, best practices , waaruit blijkt dat het toepassen van bepaalde
nieuwe inzichten in de dagelijkse praktijk tot verbetering van het zorgproces heeft geleid.
Uit deze best practices destilleren deskundigen principes die door anderen kunnen wor-
den overgenomen en aan hun lokale omstandigheden aangepast. In deze benadering her-
kent men bevindingen uit het implementatie-onderzoek. Men kopieert niet klakkeloos wat
elders werd ontdekt, maar men herontdekt, toegerust met een adequaat instrumentarium,
mogelijkheden voor verbetering van het zorgproces in de eigen organisatie. Als verschei-
dene zorginstellingen, op deze wijze methodologisch ondersteund, hetzelfde zorgproces
terzelfder tijd ter hand nemen, werkt dat stimulerend, omdat men tussentijds vorderingen
en resultaten kan uitwisselen. Richtlijnen kunnen ook op deze wijze in het lokale zorg-
proces worden verwerkt. Essentieel bleek immers dat richtlijnen aspecten bevatten die re-
levant zijn voor de dagelijkse praktijk en ruimte laten voor lokale variaties.
     Een tweede element waaraan dit concept tegemoet komt is het tegengaan van het zo-
genoemde not-invented-here syndroom. Professionals zijn gevoelig voor mogelijkheden
de eigen ervaring in een project in te brengen.
Kwaliteit van zorgprocessen in organisaties                                                  40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>     Een derde — maar zeker niet minder belangrijk — element is dat het centraal stellen
van het zorgproces dwingt tot samenwerking tussen verschillende groepen professionals.
Bij de professionals zelf dringt ook het besef door dat solistisch optreden achterhaald
raakt; sterker nog, dat zij belangrijke actoren zijn bij het organiseren van nieuwe vormen
van patiëntenzorg. Dat was reden voor de Annals of Internal Medicine in 1998 te begin-
nen met een serie onder de kop: Physicians as leaders in improving health care (Ber98).
In een aantal artikelen krijgen professionals vanuit verschillende invalshoeken handrei-
kingen voor een beter inzicht in de kernelementen van samenwerking, in de manier waar-
op ze gedeelde belangen kunnen behartigen, in de manier waarop organisatieprocessen
verlopen en in de wijze van inbedding van (delen van de) organisaties in grotere netwer-
ken (Cle98, Nol98, Rei98).
     De ‘lerende organisatie’ staat of valt met samenwerking. Wat daarbij telt, is niet al-
leen de onderkenning dat mensen met verschillende achtergrond en functie relevante ken-
nis en inzichten hebben, maar ook dat groepsdynamiek essentieel is om tot een gedeelde
opvatting te kunnen komen over de aard, de ernst en de omvang van een probleem, om
vervolgens de vragen en uitdagingen die daaruit voortvloeien aan te vatten (Gro97). Illu-
stratief is de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen en transmurale afspraken.
Dat is een leerproces bij uitstek, zoals blijkt uit de evaluatie van de eerste Landelijke
Transmurale Afspraak ‘Astma’ bij kinderen (Hul99). Het initiatief hiertoe werd geno-
men door het NHG en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NKV). De
Afspraak is gebaseerd op de NHG-standaard over behandeling van kinderen met deze
aandoening en op de consensus van de Sectie Kinderlongziekten van de NKV. Beide
groepen hebben waardering voor het initiatief en beschouwen dit als een goede aanzet
om tot regionale werkafspraken te komen. Maar ze zijn ook van mening dat nog wel een
aantal drempels overwonnen moet worden. Het gaat onder meer over de vraag wie wan-
neer waarvoor verantwoordelijk is. Opvallend is het verschil in opvatting over de compe-
tentie van de huisarts. Volgens de kinderartsen zijn de huisartsen niet goed in staat om
kinderen met ernstige exacerbaties te behandelen. De huisartsen zelf zien hier geen pro-
bleem. De verklaring moet, zo vermoeden de onderzoekers, deels gezocht worden in de
verschillen tussen de patiëntenpopulaties die huisartsen en kinderartsen onder ogen krij-
gen.
     Een ander voorbeeld vormen de herziene richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling
en preventie van complicaties tengevolge van diabetes (NDF/CBO98). Hier werkte De
Nederlands Diabetes Federatie samen met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids-
zorg CBO. Inmiddels heeft ook de Stichting Onderzoek en Ontwikkeling
Maatschappelijke gezondheidszorg (STOOM) het initiatief genomen om met het NHG
een samenwerkingsrichtlijn op te stellen voor de zorg bij patiënten met dementie en voor
patiënten met decubitus (mondelinge mededeling). De commissie vindt dergelijke ontwik-
Kwaliteit van zorgprocessen in organisaties                                                 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>kelingen van groot belang. Ze wijzen er haars inziens op dat professionals het belang van
samenwerking inzien, niet alleen met collega’s, maar ook met patiënten.
     Samenwerking heeft in de eerste plaats te maken met sociale interacties. Bevindingen
uit het implementatie-onderzoek die het belang aangeven van communicatie met peers en
van interactieve vormen van professionele na- en bijscholing, wijzen op sociale interactie
als belangrijk bindmiddel tussen professionals. De commissie meent dat bezien moet
worden in hoeverre disciplines die sociale interactie en kennisontwikkeling in organisa-
ties tot hun onderzoeksterrein hebben gemaakt, bruikbare inzichten kunnen aandragen
voor de gezondheidszorg, bijvoorbeeld als het gaat om het ontwikkelen van vaardigheden
die nodig zijn voor goede professionele samenwerking over de grenzen van de eigen dis-
cipline of afdeling heen, of tot buiten de muren van de eigen organisatie.
Kwaliteit van zorgprocessen in organisaties                                                42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          De inbreng van de patiënt
          Optimalisering van het zorgproces, kernthema van dit advies, is niet mogelijk zonder de
          inbreng van patiënten zelf. In beleidszaken verwoordt men de expliciete aandacht voor de
          betrokkenheid van patiënten doorgaans met termen als ‘zorg op maat’, ‘grotere patiën-
          tenparticipatie’ en ‘kanteling van het zorgproces’. Ook bij professionals in de gezond-
          heidszorg groeit het besef dat patiënten een belangrijke rol kunnen en moeten spelen bij
          het formuleren van wat goede en effectieve zorg is en bij het realiseren van gewenste ver-
          anderingen in het zorgproces. De zoektocht naar mogelijkheden om ook andere dan me-
          disch wetenschappelijke gegevens in de richtlijnen in te passen weerspiegelt deze opvat-
          ting .
5.1       De mening van de patiënt
          Tot nu toe heeft de betrokkenheid van patiënten bij het zorgproces voornamelijk vorm
          gekregen in medisch tuchtrecht, patiëntenwetgeving en klachtenprocedures. De uiteinde-
          lijke maat van de toepassing van wetenschappelijke en ervaringskennis, is echter de uit-
          komst van het handelen in de zorgpraktijk bij patiënten. De mondiger patiënt van tegen-
          woordig weet meer, hij kan zijn ideeën en gedachten over ziekte en ziektebeleving beter
          formuleren, zijn preferenties en prioriteiten beter aangeven. Bovenal heeft hij invloed op
          de eigen gezondheid: de effectiviteit van de verleende zorg hangt mede af van zijn gedrag
          (Gro99b).
                Tevredenheid van patiënten met de verleende zorg wordt algemeen gezien als een
          belangrijke graadmeter voor de kwaliteit van de zorg. Tot nu toe werd die tevredenheid
          De inbreng van de patiënt                                                                  43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>hoofdzakelijk gemeten via vragenlijsten gebaseerd op criteria die blijkens een recent
overzichtsartikel niet altijd aansluiten bij wat patiënten werkelijk belangrijk vinden
(Cle98). Onderwerpen als eten, parkeergelegenheid, een schone omgeving, beschikbare
‘extra’s’ en dergelijke komen vaak uitgebreid aan de orde, maar in de meeste onderzoe-
ken wordt weinig aandacht besteed aan onderwerpen als goed overleg, meebeslissen, res-
pectvolle bejegening. Bovendien blijken de huidige operationaliseringen van het begrip
‘satisfactie’ nogal eens de bestaande verwachtingen van de onderzoekers te includeren.
Uit hetzelfde overzichtsartikel blijkt dat patiënten zelf duidelijk onderscheid maken tus-
sen ‘materiële’ zaken en de ‘kwaliteit van de verleende zorg’. Maar ingewikkeld is dan
weer dat de perceptie van de kwaliteit van zorg sterk varieert (Cle98). Patiënten kunnen
tevreden zijn met zorg van onvoldoende kwaliteit en ontevreden met zorg van aantoon-
baar goede kwaliteit. Uiteenlopende patiëntengroepen blijken ook verschillende zaken
van belang te vinden voor hun kwaliteit van zorg.
     De conclusie is tweeledig. De belangrijkste is dat het meten van ervaringen van pa-
tiënten veel complexer is dan het meten van consumentenervaringen in de marktsector,
omdat een veel groter scala aan condities in de evaluatie moet worden betrokken. De an-
dere conclusie luidt dat van de verkregen patiënteninformatie weinig of geen spoor is te-
rug te vinden in beslissingen die buiten de directe arts-patiënt relatie liggen.
     In informele zin heeft het accent op de positie van de patiënt wel tot creatieve ver-
nieuwingen geleid, zoals interactieve vormen van informatievoorziening op video of CD-
ROM, educatieve programma’s om te leren omgaan met chronische aandoeningen, ook
voor de partners van patiënten, methoden voor zelfdiagnostiek en -behandeling, informa-
tieve websites op Internet enzovoorts (Gro99b). Ook het raadplegen van patiëntenpanels,
het systematisch peilen van behoeften van patiënten voorafgaand aan bepaalde behande-
lingen horen nu tot de gebruikelijke methoden. Nog onduidelijk is in hoeverre al deze za-
ken uiteindelijk een aantoonbare bijdrage zullen leveren aan de kwaliteit van de zorg.
Gedegen onderzoek naar de waarde ervan staat nog in de kinderschoenen (Wen98).
     Meer duidelijkheid bestaat over de effecten van een consultstijl waarin systematisch
aandacht wordt gegeven aan het vergroten van de rol van de patiënt bij het nemen van
beslissingen over het eigen behandel- en zorgtraject. Verschillende gerandomiseerde on-
derzoeken laten zien dat meebeslissen kan leiden tot gunstiger gezondheidsuitkomsten
(Gua98, O’Co99, Ric98). Maar een nuancering is ook zijn plaats. Het beeld is verre van
homogeen. De afweging die bijvoorbeeld ernstig zieke patiënten maken tussen levensver-
lenging en de bijwerkingen van agressieve behandeling, met eventueel daarop volgende
beperkingen, vertoont gedurende het ziekteproces veel meer variatie dan wel eens wordt
aangenomen. Zij kunnen ook in relatief korte tijd van gedachten veranderen over hun
persoonlijke ‘kosten en baten’ bij behandeling voor een ernstige aandoening als kanker
(Tse95,Tse98).
De inbreng van de patiënt                                                                  44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>     Communicatie over de behandeling van voorkeur verloopt ook niet altijd even duide-
lijk omdat patiënten en artsen daar verschillend over denken. Zo neemt men gewoonlijk
aan dat oudere vrouwen de verminking door een borstamputatie gemakkelijker accepte-
ren dat jonge vrouwen en dat radiotherapie voor hen bezwaarlijk is. Men onderzocht bij
50 vrouwen boven de zeventig jaar, bij wie voor het eerst borstkanker was vastgesteld,
hoe zij daar zelf over dachten (San96). Na uitvoerige en herhaalde informatie werd de
keuze voor behandeling aan hen overgelaten. Driekwart van de vrouwen koos voor een
borstsparende operatie met adjuvante radiotherapie. Zij verdroegen de bestraling goed.
Na 21 maanden follow-up bleek het deze groep vrouwen gemiddeld even goed te gaan
als de jongere vrouwen in de controlegroep. Een ander voorbeeld is een onderzoek naar
het soort levensreddende ingrepen die men — hier vormden patiënten en artsen de onder-
zoeksgroep — zou willen ondergaan in geval van plotseling verslechterende situatie.
Ernstig zieke patiënten bleken vaker reanimatie te wensen dan hun artsen dachten en
voor zichzelf wensten, terwijl zij kunstmatige voeding en toediening van vocht vaker af-
wezen (Sch93). In beide onderzoeken suggereren de onderzoekers, dat artsen de prefe-
renties van patiënten beoordelen in het licht van wat zij zelf zouden wensen.
Het belang van de betrokkenheid van patiënten bij het formuleren van wat goede zorg is
staat voor de commissie buiten kijf, temeer omdat steeds duidelijker wordt dat gemoti-
veerd en betrokken zijn bij de eigen behandeling belangrijke voorwaarden zijn voor ver-
betering van de gezondheidstoestand (Gro99b). Idealiter zouden richtlijnen, behalve we-
tenschappelijk solide, ook een weerspiegeling moeten zijn van de preferenties van patiën-
ten. In de praktijk zal de diversiteit aan preferenties vermoedelijk groot zijn. Dat bemoei-
lijkt het expliciteren en operationaliseren van parameters en criteria die de wensen en
waarden van patiënten zelf weerspiegelen. Hoe dat het best kan gebeuren is nog verre
van duidelijk. Ook de vraag hoe deze criteria vervolgens in richtlijnen kunnen worden in-
gepast en of dat voor alle richtlijnen zou moeten gelden of voor bepaalde categorieën is
nog niet beantwoord. De commissie wijst erop dat hier een groot en belangrijk onder-
zoeksterrein braak ligt. Maar er worden ook vorderingen gemaakt, bijvoorbeeld in het
geval van de samenwerking tussen de Nederlandse Diabetes Federatie en het Kwali-
teitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO bij het opstellen van eerder genoemde dia-
betes richtlijnen.
     De commissie pleit er tevens voor de inbreng van patiënten ook op nog andere wijze
vorm te geven. Wil men uiteindelijk richtlijnen kunnen ontwikkelen waarin patiënten zich
‘herkennen’ dan is hun inbreng in een vroege fase, namelijk bij het ontwerpen van onder-
zoeksvraagstellingen ook belangrijk. Onlangs is in de Verenigde Staten de Association
for Patient-Oriented Research opgericht. De reden was de atrofie die zich in het patiënt-
gebonden onderzoek manifesteert als gevolg van het sterke accent op het basale biomedi-
sche onderzoek (Hir99) Dit accent is mede het gevolg van de financiering van het onder-
De inbreng van de patiënt                                                                    45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>    zoek. Vraagstellingen gegenereerd aan het ziekbed komen onvoldoende in aanmerking
    voor financiering en onderzoek naar wat patiënten zelf belangrijke uitkomsten van onder-
    zoek vinden komt dientengevolge ook niet wasdom.
5.2 Partnerschap
    ‘Partnerschap’ is een nieuwe aanduiding voor de betrokkenheid van patiënten bij de
    zorgverlening (Cou99). ‘Partnerschap’ heeft ‘consument zijn’ verdrongen als oriëntering
    voor beleidsbeslissingen in de gezondheidszorg in het Verenigd Koninkrijk, zo stelt de
    auteur van de editorial die een themanummer over patiëntenparticipatie in het British
    Medical Journal inluidt. In vrijwel alle artikelen luidt de conclusie dat de betrokkenheid
    van patiënten bij de zorgverlening zeer gewenst is, maar dat er nog heel weinig bekend is
    over de juiste manier om die betrokkenheid in de vele verschillende gedaanten waarin ze
    in het geding is, vorm te geven. David Sacket, de grondlegger van evidence based medi-
    cine, begon in Mei 2000 met een nieuwe serie onder de titel: ‘Why randomized controled
    trials fail but needn’t’ (Sac00). Problemen en valkuilen bij de inclusie van patiënten in
    wetenschappelijk onderzoek zullen daarin een belangrijk rol spelen. Maar nadrukkelijk
    wil men ook aandacht besteden aan manieren waarop arts en patiënt gezamenlijk diens
    potentiële deelname aan de trial kunnen afwegen, door na te gaan of het voorgestelde on-
    derzoek — naast betrouwbare medische gegevens — ook gegevens zal opleveren die
    door de desbetreffende patiënten zelf waardevol worden gevonden.
         De commissie onderschrijft deze ontwikkeling naar grotere inbreng van patiënten
    van harte. Wil deze ontwikkeling uiteindelijk in al haar diversiteit gestalte kunnen krijgen
    in optimalisering van patiëntenzorg, dan zal onderzoek naar explicitering en onderbou-
    wing van parameters en criteria die wensen en waarden van patiënten zelf weerspiegelen,
    nu grote aandacht moeten krijgen.
    De inbreng van de patiënt                                                                    46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 6
          Slotbeschouwing
          In de voorgaande hoofdstukken heeft de commissie elementen besproken die belangrijk
          zijn voor de kwaliteit van de zorgverlening: professionele kennis en kunde, de toenemen-
          de noodzaak tot samenwerking door vervlechting van zorgpraktijken en het steeds mon-
          diger worden en beter geïnformeerd raken van patiënten. In dit slothoofdstuk brengt zij
          haar opvattingen vooral in verband met tweede vraag die haar is voorgelegd.
          De adviesaanvraag richt zich in essentie op de vraag naar mogelijkheden om via richtlij-
          nen de kloof tussen kennis en praktijk te overbruggen. Met kennis wordt dan vooral ge-
          doeld op resultaten van patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek. Daarmee sluit de
          adviesaanvraag nauw aan bij het MTA-beleidsdenken. Het is zinvol in deze slotbeschou-
          wing nog eens enkele vooronderstellingen te belichten die daarmee samenhangen. Dan
          komen ook de begrenzingen van deze beschouwingswijze in beeld en wordt het belang
          van verbreding van de benadering van het implementatievraagstuk onderstreept.
               Het eerste punt betreft het bijzondere karakter van de kennis die verkregen wordt uit
          klinisch epidemiologisch onderzoek en die zich vaak richt op de waarschijnlijkheidsrela-
          ties tussen behandelingen en uitkomsten in termen van levensduur en gezondheid. In de
          tweede plaats speelt in de adviesaanvraag een bepaalde visie op professioneel handelen
          een rol. Men verwacht dat (medische) professionals in richtlijnen verpakte wetenschap-
          pelijke gegevens, op methodologisch juiste wijze verkregen en zorgvuldig geordend, als
          vanzelfsprekend in hun dagelijkse praktijk toepassen. Dat blijkt echter niet zonder meer
          het geval te zijn. In de derde plaats bestaat het beeld dat het professionele handelen zich
          als het ware in een eigen en tamelijk statische wereld afspeelt.
          Slotbeschouwing                                                                             47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>     De commissie wijst er op dat richtlijnen meer zijn dan alleen maar 'verpakkingen'
voor wetenschappelijk onderzoeksgegevens. Het verwerken van die gegevens in richtlij-
nen kan niet zonder het vellen van oordelen over wat wetenschappelijk genoegzaam is
onderzocht, en wat relevant is in het licht van een beoogd doel. Daarnaast spelen altijd
meningen een rol over de vraag hoe voor- en nadelen tegen elkaar moeten worden afge-
wogen om tot aanbevelingen te kunnen komen. Niet voor niets streeft men er in de derde-
generatierichtlijnen naar — meer nog dan nu het geval is in de tweede-generatierichtlij-
nen — de doelen van de opstellers van richtlijnen en de gemaakte afwegingen te explici-
teren, zodat deze te onderscheiden zijn van de wetenschappelijke onderbouwing. Dat im-
plementatie van richtlijnen een zeer gemengd beeld laat zien, heeft hier blijkens de uit-
komsten van implementatieonderzoek rechtstreeks mee te maken. Bovendien maken die
uitkomsten duidelijk dat de praktijk van alle dag zeer complex is en beïnvloed wordt
door tal van factoren buiten het domein van medisch-wetenschappelijke kennis. De plei-
dooien in de literatuur voor een verbreding van de analyse van het implementatievraag-
stuk zijn daarvan het logische vervolg. Diverse onderzoekers wijzen op de noodzaak
daarbij inzichten te betrekken uit de sociale wetenschappen, de onderwijs- en
organisatiekunde. De commissie deelt deze visie. Verbreding van de theoretische basis
lijkt haar nu nodig.
Implementatie van nieuwe wetenschappelijke inzichten, hoe essentieel ook, is niet het
einddoel. Het is een middel om goede patiëntenzorg te waarborgen. Voor goede patiën-
tenzorg zijn echter ook andere, actuele, ontwikkelingen van belang.
     Professionals in de gezondheidszorg worden tegenwoordig geconfronteerd met zowel
wetenschappelijke als maatschappelijke dynamiek. In de adviesaanvraag domineert de
wetenschappelijke dynamiek langs lijnen van de MTA-cyclus. Centraal daarin staat de
vraag hoe de aanbieders van zorg het best bewogen kunnen worden elders gegenereerde
inzichten, al dan niet in de vorm van richtlijnen, in de praktijk toe te passen. Belangrijk
voor het optimaliseren van het zorgproces acht de commissie evenwel ook evidence ba-
sed medicine (EBM) als houding tegenover de beroepsuitoefening. EBM in zijn huidige
vorm is een praktijkbenadering die probeert pathofysiologisch redeneren, klinische erva-
ringen en patiëntenpreferenties te integreren met bevindingen uit valide wetenschappelijk
onderzoek. De professional wordt aangesproken op het onderbouwen van zijn professio-
nele beslissingen en op een continu lerende houding. Uiteindelijk komt het aan op de
vaardigheid een betekenisvolle samenhang te kunnen aanbrengen tussen verschillende
soorten gegevens, waarbij context-specifieke koppelingen worden gemaakt tussen ‘weten
hoe’ en ‘weten dat’. De commissie spreekt in dit verband van een ‘vertaalslag’. In deze
visie past ook de opvatting dat goede praktijkvoering altijd een tweerichtingsverkeer is:
systematisch inventariseren, analyseren en codificeren van praktijkkennis is een noodza-
kelijke aanvulling op de van buiten komende kennis uit trials.
Slotbeschouwing                                                                             48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Waar het de maatschappelijke dynamiek betreft, wijst de commissie op de toenemende
vervlechting van zorgpraktijken en het steeds geïnformeerder en mondiger raken van pa-
tiënten. Het eerste brengt met zich mee dat de professional meer dan vroeger in grotere
organisatorische verbanden, in netwerken, functioneert. Daarin is hij, behalve belangen-
behartiger van de eigen patiënten, ook actor temidden van andere actoren. Daarmee
neemt de proceskant een essentiële plaats in bij de inhoud en de kwaliteit van de zorgver-
lening. Deze ontwikkeling houdt in dat ook managementconcepten van belang zijn voor
de gezondheidszorg. Het sleutelbegrip bij deze toenemende vervlechting is samenwer-
king. Leren samenwerken behoort niet tot het domein van de medisch-biologische ken-
nisontwikkeling. Daarvoor zijn inzichten uit andere disciplines, bijvoorbeeld sociale we-
tenschappen en organisatiekunde, waardevol.
     Het steeds verder naar de voorgrond tredende patiëntenperspectief hoort ook bij deze
tijd. Patiënten krijgen steeds meer kennis over medische zaken en verwoorden hun waar-
den en preferenties steeds beter. Terecht willen zij een grotere betrokkenheid bij het for-
muleren van wat goede zorg is. Dat dit vooral belangrijk is omdat bij uitstek de patiënt
invloed heeft op de eigen gezondheid en omdat de effectiviteit van de verleende zorg me-
de afhangt van diens gedrag, wordt steeds duidelijker. Moderne communicatiemiddelen
zullen deze bewegingen versterken.
     Als men de zojuist aangeduide ontwikkelingen in aanmerking neemt, krijgt het we-
tenschappelijke aspect zijn inbedding in een maatschappelijke en dynamische beschou-
wingswijze. De centrale vraagstelling verschuift van implementatie van richtlijnen naar
optimalisering van de patiëntenzorg. De commissie realiseert zich dat zij hiermee een
heroriëntatie bepleit op het implementatievraagstuk zoals dat verwoord is in de advies-
aanvraag. Het is haar op dit moment nog niet mogelijk aan te geven welke van de be-
sproken terreinen de meest aandacht zouden moeten krijgen, omdat uitkomsten van empi-
risch onderzoek naar de waarde die inzichten uit de sociale wetenschappen, de onder-
wijskunde en de organisatiekunde voor de gezondheidszorg kunnen hebben nog goed-
deels ontbreken.
Slotbeschouwing                                                                             49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Den Haag, 20 juli 2000,
voor de commissie
drs JH Stegeman,        dr TED van der Grinten,
secretaris              voorzitter
Slotbeschouwing                                 50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>      Literatuur
Abr99 Abrahamson S, Baron J, Elstein AS, e.a. Continuing medical education for life: eight principles. Aca
      Med 1999; 74(12): 1288-94.
Arg79 Argyris C, Schön D. Organizational learning. London: Addison-Wesley, 1997.
Ber89 Berwick DM. Sounding board; continuous improvement as an ideal in health care. N Eng J Med 1989;
      320: 53-6.
Ber91 Beresford EB. Uncertainty and the shaping of medical decisions. Hastings Center Report 1991; 6-11.
Ber95 Berg M. Rationalizing medical work; decision support techniques and medical practices (proefschrift).
      Maastricht: RU Limburg; 1995.
Ber98 Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, e.a. Closing the gap between research and practice: an overview of
      systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. Br Med J 1998;
      317: 465-8.
Bin0  Bindels R, Winkens RA, van Wersch JWJ, e.a. Computer helpt huisarts beslissen; een reminder-systeem
      om het aanvraaggedrag van huisartsen te beïnvloeden. Med Contact 2000; 55(23): 851-4.
Blu98 Blumenthal D, Kilo CM. A report card on continuous quality improvement. Milbank Q 1998; 76(4):
      625-48.
Bos97 van de Bos GAM, Bossuyt-Pmm. Richtlijnen voor zorg. TSG 1997; 75(1): 37-9.
Bro98 Brophy JM, Joseph L. Practice variations, chance and quality of care. CMAJ 1998; 159: 949-52.
Cab99 Cabana MD, Rand CS, Powe NR, e.a. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines? A
      framework for improvement. JAMA 1999; 282(15): 1458-65.
Cas98 Casparie A. Sturen op kwaliteit: via de professional of op het systeem? Kwaliteit Zorg 1998; 6: 151-4.
Cas99 Casparie AF. De kosten van doelmatig handelen. Med Contact 1999; 54(33/34): 1129-33.
      Literatuur                                                                                             51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>Cha97  Charlton BG. Restoring the balance: evidence-based medicine put in its place. J Evaluation Clinical
       Practice 1997; 3(2): 87-98.
Cha99  Charles C, Gafni A, Whelan T. Decision-making in the physician-patient encounter: revisiting the shared
       treatment decision-making model. Soc sci Med 1999; 49: 651-61.
Cle97  Cleary PD, Edgman-Levitan S. Health care quality; incorporating consumer perspectives. JAMA 1997;
       278(19): 1608-12.
Cle98  Clemmer TP, Spuhler VJ, Berwick DM, e.a. Cooperation: the foundation of improvement. Ann Intern
       Med 1998; 128(12): 1004-9.
Clu99  Cluzeau FA, Littlejohns P, Grimshaw JM, e.a. Development and application of a generic methodology to
       assess the quality of clinical guidelines. Int J Quality Healt Care 1999; 11(1): 21-8.
Cou99  Coulter A. Paternalism or partnerschip? patients have grown up-and there’s no going back. Br Med J
       1999; 319: 719-20.
Cro99  Crommentuyn R. NHG-standaard osteoporose: breekbaar of schokbestendig? Osteoporose is en blijft een
       controversieel onderwerp. Med Contact 1999; 54(10): 336-9.
Dav00  Davies HTO, Nutley SM. Developing learning organisations in the new NHS. Br Md J 2000; 320:
       998-1001.
Dav95  Davidoff F, Haynes B, Sackett D, e.a. Evidence based medicine; a new journal to help doctors identify
       the information they need. Br Med J 1995; 310: 1085-6.
Dav97  Davis DA, Taylor-Vaisey A. A systematic review of theoretic concepts, practical experience and research
       evidence in the adoption of clinical practice guidelines. Can Med Assoc J 1997; 157: 408-16.
Dav99  Davis D, Thomson O’ Brien MA, Freemantle N, e.a. Impact of formal continuing medical education.
       JAMA 1999; 282: 867-74.
Day98  Day P, Klein R, Miller F. Hurdles an levers; a comparative US-UK study of guidelines. London:
       Nuffield-Trust, 1998.
Dic98  Dickinson HD. Evidence-based decision-making: an argumentative apporach. Int J Med Informatics
       1998; 51: 71-81.
EHC94  Effective Health Care. Implementing clinical guidelines: can guidelines be used to improve clinical
       practice? Leeds: University of Leeds, 1994.
Els78  Elstein AS, Shulman LS, Sprafka SA, e.a. Medical problem solving: an analysis of clinical reasoning.
       London, 1979. (ISBN 0.674.56125.2).
Era94  Eraut M. Developing professional knowledge and competence. Londen: Falmer-Press, 1994.
Fie90  Field MJ, Lohr KN, red. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Institute of
       medicine. Washinton: National Academy Press, 1990.
Gar98a Garibaldi RA. Computers and the quality of care - a clinician’s perspective. N Eng J Medicine 1998;
       338(4): 259-60.
Gar98b Garside P. Organisational context for quality: lessons from the fields of organisational development and
       change management. Quality Health Care 1998; 7(Suppl): S8-S15.
Gar99  Garside P. The learning organisation: a necessary setting for improving care? Quality Health Care 1999;
       8: 211.
       Literatuur                                                                                               52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Ged97  Geddes JR, Harrison PJ. Closing the gap between research and practice. Br J Psychiatry 1997; 171:
       220-5.
Gif96  Gifford F. Outcomes research and practice guidelines; upstream issues for downstream users. Hasting
       center report 1996; (March/April): 38-44.
GR98   Gezondheidsraad. Preventie van aan osteroporose gerelateerde fracturen. Den Haag: Gezondheidsraad,
       1998; publicatienr. 1998/05.
Gre97  Greenhalgh T. How to read a paper; Statistics for the non-statistician. II: ‘significant’ relations and their
       pitfalls. Br Med J 1997; 315: 422-5.
Gri93  Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of
       rigorous evaluations. Lancet 1993; 342: 1317-22.
Gri94  Grimshaw JM, Russell IT. Achieving health gain through clinical guidelines II: Ensuring guidelines
       change medical practice. Quality Health Care 1994; 3: 45-52.
Gro90  Grol R, van Everdingen JJE, Kuipers F, e.a. Consensus over consensus: een kritische beschouwing van
       de procedure van de CBO-consensusontwikkeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 1186-9.
Gro97  Grol R. Beliefs and evidence in changing clinical practice. Br Med J 1997; 315: 418-21.
Gro99a Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, e.a. Welke kenmerken van richtlijnen zijn van invloed op toepassing in
       de praktijk? Huisarts Wet 1999; 42(7): 303-6.
Gro99b Grol RPTM. Effectieve en doelmatige zorg; feit of fantasie? (Oratie). Nijmegen: Katholieke Universiteit
       Nijmegen, 1999.
Gro99c Grover SA. Estrogen replacement for women with cardiovascular disease: Why don’t physicians and
       patients follow the guidelines? JAMC 1999; 161(1): 42-43.
Gua98  Guadagnoli E, Ward P. Patient participation in decision-making. Soc Sci Med 1998; 47(3): 329-39.
Hir99  Hirsch J. An association for patient-Oriented research. Ann Intern Med 1999; 130: 1014-7.
Hor98  Horton R. The grammar of interpretive medicine. ? 1998; 158: 245-9.
Hor99  Horton R. The Information wars. Lancet 1999; 535: 164-5.
Hul99  Hulshof NA, Geijer RMM, van Suijlekom-Smit, e.a. Twee kapiteins op één schip? de landelijke
       transmurale afspraak ‘Astma bij kinderen’. Med Contact 1999; 54(10): 340-43.
Hun98  Hunt DL, Haynes B, Hanna SE, e.a. Effects of computer-based clinical decision support systems on
       physician performance and patient outcomes. JAMA 1998; 280(15): 13339-46.
Kil98  Kilo CM. A Framework for collaborative improvement: lessons from the institute for healthcare
       improvements’s breakthrough series. Qual Manag Health Care 1998; 6(4): 1-13.
Kis97  Kistemaker JWG, Klazinga NS, Meulenberg J, e.a. Zorgbehoefte vanuit het proefessionele perspectief.
       (Uit book; VI Zorgbehoefte en zorggebruik). In: RIVM. Volksgezondheid toekomst verkenning 1997.
       Bilthoven: RIVM, 1997: 137-8.
Kla99  Klazinga N, e.a. Onderzoek naar passende medische zorg. Spectrum 1999; 77(7): 368-79.
Kla0   Klazinga NS, van Everdingen JJE. The Cochrane conspiracy. 8-9.
KNMG00 KNMG, de Neeling JND. Richtlijnen en keuzen in de zorg; eindrapport KNMG-project Passende
       medische zorg. Utrecht: KNMG, 2000.
       Literatuur                                                                                                    53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Kno97  Knottnerus JA, Dinant GJ. Medicine based evidence, a prerequisite for evidence based medicine; Future
       research methods must find ways of accommodating clinical reality, not ignoring it. Br Med J 1997; 315:
       1109-1110.
Koe96  Koelemay MJW, Bossuyt PMM, Gouma DJ. Implementatie van richtlijnen voor klinisch handelen op een
       afdeling chirurgie. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140(49): 2459-63.
Laf89  Laffel G, Blumenthal D. The case for using industrial quality management science in health care
       organizations. JAMA 1989; 262(20): 2869-73.
Log96  Logan RL, Scott PJ. Uncertainty in clinical practice: implications for quality and costs of health care.
       Lancet 1996; 347: 595-98.
Lom91  Lomas J. Words without action? The production, dissemination, and impact of consensus
       recommendations. Annu Rev Public Health 1991; 12: 41-65.
Mau99  Maudsley G. Do we all mean the same thing by “problem-based learning”? A review of the concepts and
       a formulation of the Ground rules. Acad Med 1999; 74(2): 178-85.
Meu97  Meurs PL. Nobbel wilden; over verantwoordelijkheden van directeuren van instellingen in de
       gezondheidszorg. Driebergen: Adviseurs voor organisatiewerk NUGI, 1997.
Mie98  Miettinen OS. Evidence in medicine: invited commentary. Can Med Assoc J 1998; 158: 215-21.
Mil98  Miller FH. The US experience: managed care organisations the key to implementation (Chaper 2) In
       boek: Hurdles and levers: a comparative US-UK study of guidelines. Londen, 1998; (Nuffield trust series
       no: 4): 47-68. (ISBN 1.902089.12.X).
Min99  Mintzberg H. The callenge of management in health services. the 3rd international conference on the
       scientific basis of health services (closing the loop; evidence into health practice, organization and
       policy). Canada, Toronto, 1-3-1999.
Mol99  Molenaar J. De goede dokter. Utrecht: uitgeverij Van Der Wees, 1999.
Mou99  Moulding NT, Silagy CA, Weller DP. A framework for effective management of change in clinical
       practice: dissemination and implementation of clinical practice guidelines. Qual Health Care 1999; 8:
       177-185.
Mul00  Mulder JH. Onderzoek naar doelmatigheid. Med Contact 2000; 55(22): 826-30.
Nay95  Naylor CD. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. Lancet 1995; 345:
       840-2.
CBO98  NDF/CBO00 NDF/CBO. Diabetische retionapathie, diabetische nefropathie, diabetische voet hart- en
       vaatziekten bij diabetus mellitus. Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing,
       Nederlandse Diabetes Federatie; Richtlijnen NDF/CBO, 1998.
Nol98  Nolan TW. Understanding medical systems. Ann Intern Med 1998; 128: 293-8.
NHS99  NHS Centre for Reviews and Dissemination. Getting evidence into practice. Effect Health Care 1999;
       (feb).
O’Co99 O’Connor A. Patient education in the year 2000: Tailored decision support, empowerment, and mutual an
       Qual Health Care 19999; 8: 5.
Ora93  Orasanu J, Connoly T. The reinvention of decision making. In: Klein GA, Orasanu J, e.a. red. Decison
       making in action: Models and methods. Norwood, NJ: Ablex, 1993: 3-20.
       Literatuur                                                                                                54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Pat96 Patel VL, Kaufman DR, Magder SA, e.a. The acquisition of medical expertise in complex dynamic
      environments. In: Ericsson KA, red. The road to excellence; the acquisition of expert performance in the
      arts and sciences, sports, and games. USA 1996: 127.
Pec00 Peck c, McCall M, McLaren B, e.a. Continuing medical education and continuing professional
      development: international comparisons. Br Med J 2000; 320: 432-5.
Rei98 Reinertsen JL. Physicians as leaders in the improvement of health care systems. Ann Inter Med 1998;
      128(10): 833-8.
Rei98 Reiser SJ, Anbar M. The machine at the beside; strategies for using technology in patient care. In:
      Cambridge; UK, 1998: 1-19.
Ric98 Richards T. Partnership with patient. Br Med J 1998; 316: 85-6.
RGO99 Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies medical technology assessment; deel 2, prioriteiten in het
      MTA-onderzoek. Den Haag: Raad voor Gezondheidsonderzoek, 1999; (adviesnr: 20).
Sac97 Sackett KL, Richardson WS, Rosenberg W, e.a. Evidence-based medicine houw to practice and teach
      EBM. New York, 1997.
Sac00 Sackett DL, Hoey J. Why randomized controlled trials fail but needn’t: a new series is launched. Can
      Med Assoc J 2000; 162(9): 1301-2.
San96 Sandison AJP, Gold DM, Wright P, e.a. Breast conservation or mastectomy: treatment choice of women
      aged 70 years and older. Br J Surg 1996; 83: 994-6.
Sch93 Schneiderman LJ, Kaplan RM, Pearlman RA, e.a. Do physicians own preferences for life-sustaining
      treatment influence theit perceptions of pationts preferences? J Clin Ethics 1993; 4: 28-32.
Sch94 Schellevis FG, van Eijck JThM, van de Lisdonk EH, e.a. Implementing guidelines in general in general
      practice: evaluation of process and outcome of care in chronic disease. Int J Qual Health Care 1994; 6:
      257-66.
Sch99 Schellekens W. Doorbraakserie. Kwaliteitinstituut voor de gezondheidszorg, 1999.
Sch00 Schellekens WMLCM. Een passie voor patiënten. Med Contact 2000; 55(12): 412-4.
Sho98 Shortell s, Bennet C, Byck G. Assessing the impact of continuous quality improvement on clinical
      practice: what it will take to accelerate progress. Milbank Quaterly 1998; 76(4): 593-624.
Spi99 Spies T, Mokkink H, Grol R. Toetsing aan standaarden. Nijmegen: WOK, 1999.
Tan94 Tanenbaum SJ. Knowing and acting in medical practice: the epistemological politics of outcomes
      research. J Health Polit Policy Law 1994; 19(1): 27-44.
Tho98 Thomas LH, McColl E, Cullum N, e.a. Effect of clinical guidelines in nursing, midwifery, and the
      therapies: a systematic review of evaluations. Qual Health Care 1998; 7: 183-191.
Ton98 Tonelli MR. The philosophical limits of evidence-based medicine. Acad Med 1998; 73(12): 1234-40.
Ton99 Tonelli MR. In defense of expert opinion. Acad Med 1999; 74(11): 1187-92.
Tou76 Toulmin S. Knowing and Acting. New York: Macmillan, 1976.
Tse95 Tsevat J, Cook F, Green ML, e.a. Health values of the seriously III. Ann Intern Med 1995; 122: 514-20.
Tse98 Tsevat J, Dawson NV, Wu AW. Health values of hospitalized patients 80 years or older. JAMA 1998; 5:
      371-5.
      Literatuur                                                                                               55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Van98 Vandenbroucke JP. Observational research and evidence-based medicine: what should we teach young
      physicians? J Clin Epidemiol 1998; 51(6): 467-72.
VWS97 Borst-Eilers E. Ministerie VWS. Medische technology assessmen en doelmatigheid van zorg (brief).
      Rijswijk; VWS, 1997; (CSZ/EZ-974801).
Wal97 Walburg JA. Integrale kwaliteit in de gezondheidszorg: van inspecteren naar leren. Deventer: Kluwer,
      1997.
War86 Wartofsky MW. Clinical judgment, expert programs, and cognitive style: a counter-Essay in the logic of
      diagnosis. J Med Philos 1986; 11: 81-92.
Weg97 Weggeman M. Kennismanagement inrichting en besturing van kennisintensieve organisaties. Schiedam:
      Scriptum, 1997.
Wel00 Welch HG, Lurie JD. Teaching evidence-based medicine: caveats and challenges. Acad Med 2000; 75(3):
      235-.
Wen98 Wensing M, van der Weijden T, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice:
      which interventions are effective? Br J Gen Pract 1998; 991-7.
Wie99 Wiersma T. Standaardisering van zorg en de arts-patiëntenrelatie: wel verzakeling , geen bedreiging.
      Huisarts Wet 1999; 42(12): 561-4.
Wij00 van Wijnmen FCB. Richtlijnen voor verantwoorde zorg; over de betekenis van standaardisering voor
      patiënt, professional en patiëntenzorg. Preadvies uitgebracht ten behoeve van de jaarvergadering van de
      Vereniging voor Gezondheidsrecht op 14 april 2000.
Wor97 Worrall G, Chaulk P, Freake D. The effects of clinical practice guidelines on patient outcomes in primary
      care: a systematic review. Can Med Assoc J 1997; 156: 1705-12.
Wul90 Wulff HR, Stig AP. Pholosophy of medicine: an introduction. Oxford: Blackwell Scientific Publications,
      1990.
ZON00 Hulscher M, Wensing M, Grol R. Effective implementatie: theorieën en strategieën Nijmegen:
      Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000.
      Literatuur                                                                                                56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
  Bijlagen
                    57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 4 januari schreef de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de Voorzit-
        ter van de Gezondheidsraad (briefkenmerk CSZ/ZT-9819842):
        De snelheid waarmee tegenwoordig nieuwe wetenschappelijke inzichten en resultaten van Medical Tech-
        nology Assessment beschikbaar komen en het feit dat allerlei zorgprocessen en zorgsystemen steeds inge-
        wikkelder worden, hebben een aantal problemen met zich gebracht die in de kern neerkomen op de vraag
        hoe men de brug tussen kennis en praktijk moet slaan. Een van de manieren om daar iets aan te doen is
        het systematiseren en synthetiseren van (nieuwe) wetenschappelijke inzichten in een vorm die voor het
        dagelijks handelen in de praktijk hanteerbaar is. Men spreekt in dit verband meestal over richtlijnen.
        (Andere benamingen zijn standaarden, consensusafspraken, protocollen, behandelschema’s). Hoewel niet
        voor alle zorgproblemen in gelijke mate richtlijnen zijn op te stellen, zijn deze inmiddels voor een sub-
        stantieel deel van de eerste- en tweedelijns zorg beschikbaar. In theorie vormen richtlijnen een goed ve-
        hiculum om het handelen in de praktijk in overeenstemming te brengen met nieuwe wetenschappelijke
        inzichten. Toch blijken richtlijnen vaak in te traag tempo of in onvoldoende mate de praktijk van alle dag
        te beïnvloeden. Men spreekt dan van gebrekkige implementatie.
             In het verleden is vrij veel aandacht geschonken aan de ontwikkeling van richtlijnen. Implementatie
        als apart aandachtsveld van onderzoek en beleid is in Nederland echter een vrij nieuwe activiteit. In de
        Voortgangsrapportage Medische Technology Assessment van april 1997 is aangekondigd dat de overheid
        deze stap in het MTA-proces wil versterken. Inmiddels heeft onderzoek het inzicht vergroot in factoren
        die de implementatie van richtlijnen belemmeren dan wel bevorderen. Zo is bekend dat het ontwikkelen
        van richtlijnen de praktijkvoering niet of nauwelijks zal beïnvloeden als er niet aanvullende implementa-
        De adviesaanvraag                                                                                          58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>tie-activiteiten worden ontwikkeld. Potentiële gebruikers moeten bij herhaling worden geconfronteerd
met het bestaan en de inhoud van richtlijnen.
     Het onderzoek dat tot nu toe werd uitgevoerd geeft wel zicht op de indicatoren die met gebrekkige,
dan wel succesvolle implementatie samenhangen, maar geeft over het algemeen nog weinig verklaringen
daarvoor. Dat hangt vermoedelijk samen met het feit dat tot nu toe weinig procesinformatie is verzameld.
Tevens moet men constateren dat over de manier waarop wetenschappelijke kennis wordt geïntegreerd in
het professionele handelen van medici, psychotherapeuten, psychologen, paramedici en verpleegkundigen
op dit moment ook nog onvoldoende bekend is. Eveneens is niet duidelijk in hoeverre bestaande intra-,
extra- en transmurale structuren zich lenen voor succesvolle implementatie van richtlijnen.
Men tast dan ook nog grotendeels in het duister als het gaat om het beantwoorden van vragen als:
     welke factoren zijn van invloed op het proces van implementatie van nieuwe wetenschappelijke in-
     zichten en in hoeverre zijn ze te beïnvloeden
     wat zijn de meest vruchtbare benaderingen om het proces van disseminatie en implementatie te in-
     terpreteren.
Ik verzoek de Raad advies uit te brengen over de stand van wetenschap met betrekking tot het onderwerp
implementatie van kennis, waaronder tevens richtlijnen worden verstaan. Zoals bekend is het veld bezig
dit onderwerp wetenschappelijk te profileren en ik verneem graag de visie van de Raad over mogelijke
beïnvloeding van factoren die relevant zijn voor de verbetering van implementatie, ook op het terrein van
de geestelijke gezondheidszorg. Informatie die helpt een brug te slaan tussen kennis en praktijk betref-
fende een breed spectrum aan zorg is belangrijk voor de beleidsvorming. Ik acht het in dit verband van
bijzonder belang dat tevens wordt bezien hoe specifieke benaderingen er aan kunnen bijdragen, dat reeds
bij de ontwikkelingen van richtlijnen een betere aansluiting op de interdisciplinaire werkwijze in de
praktijk wordt bewerkstelligd.
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
w.g. dr E Borst-Eilers
De adviesaanvraag                                                                                         59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
            dr TED van der Grinten, voorzitter
            hoogleraar beleid en organisatie gezondheidszorg; Erasmus Universiteit Rotterdam
            drs J Balen, adviseur
            Raad voor Gezondheidsonderzoek, Den Haag
            dr PMM Bossuyt
            hoogleraar klinische epidemiologie; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
            dr HFJM Crebolder
            hoogleraar huisartsengeneeskunde; Universiteit Maastricht
            dr RPTM Grol
            hoogleraar kwaliteit van zorg; Katholieke Universiteit Nijmegen/Universiteit Maas-
            tricht
            dr JP Holm
            hoogleraar gynaecologie en verloskunde; Academisch Ziekenhuis Groningen
            dr AJA Kaasenbrood
            arts, psychiater; Psychiatrisch Ziekenhuis Wolfheze
            dr NS Klazinga
            hoogleraar sociale geneeskunde; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
            dr A Mol
            hoogleraar politieke filosofie; Universiteit Twente, Enschede
            dr JH Mulder, adviseur
            Ministerie van VWS, Den Haag
        De commissie                                                                           60
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>    WMLCM Schellekens
    arts; Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht
    dr AJJA Scherpbier
    Onderwijsinstituut Universiteit Maastricht
    dr P Schnabel
    hoogleraar; Sociaal en Cultureel Planbureau
    dr ir MCDP Weggeman
    hoogleraar organisatiekunde; Technische Universiteit Eindhoven
    drs JH Stegeman, secretaris
    Gezondheidsraad, Den Haag
Secretariële ondersteuning: mw M Javanmardi
Lay out: mw J van Kan
De commissie                                                       61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>De commissie 62</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>