<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp       :  aanbieden advies ontwerp planningsbesluit radiotherapie
Uw kenmerk      :  CSZ/ZT 2045775
Ons kenmerk     :  515/MB/mr (378)
Bijlagen        :  1
Datum           :  4 juli 2000
Op 18 februari 2000 ontving de Gezondheidsraad uw verzoek om advies uit te brengen
over een ontwerp-planningsbesluit radiotherapie 2000 (brief nr. CSZ/ZT 2045775). Op
13 maart 2000 volgde een tweede brief met rectificatie ten aanzien van het ontwerp-plan-
ningsbesluit (brief nr. CSZ/ZT 2053237). Op mijn verzoek heeft de Beraadsgroep Ge-
neeskunde van de Raad zich over genoemd ontwerp gebogen en een advies opgesteld dat
ik u hierbij aanbied.
    Een belangrijke conclusie is dat de in 1993 als wenselijk geziene capaciteitsontwik-
keling onvoldoende gelijke tred heeft gehouden met de feitelijk opgetreden groei in het
vraagvolume. Dit heeft, naast het ontstaan en voortbestaan van relatief lange wachtlijs-
ten en -tijden, ook nadelige gevolgen gehad voor de kwaliteit van de radiotherapeutische
zorg. Hoewel deze zorg in ons land op zich als ‘goed’ moet worden beoordeeld, is het te-
leurstellend dat mogelijke kwaliteitsverbetering van de bestralingsbehandeling in de Ne-
derlandse centra achterwege blijft of onvoldoende wordt gerealiseerd, omdat financiële
en personele kaders te krap zijn bemeten. Daar waar de medisch-technische ontwikkelin-
gen in de radiotherapie thans mogelijkheden bieden om patiënten met meer effect te be-
handelen en tegelijkertijd het optreden van schadelijke bijwerkingen te beperken, dienen
deze ontwikkelingen ook in ons land een kans te krijgen. Ik onderschrijf de conclusie van
de beraadsgroep dat in een richtinggevend beleidsdocument als het Planningsbesluit ra-
diotherapie meer aandacht besteed zou moeten worden aan strategische overwegingen
met betrekking tot het inlopen van de bestaande achterstand in de komende jaren.
w.g.
prof. dr JJ Sixma
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie
aan:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2000/11, Den Haag, 4 juli 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Dit advies kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad: Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie. Den Haag: Gezondheidsraad,
2000; publicatie nr 2000/11.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 90-5549-322-8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Inhoud
1   Inleiding 9
1.1 Voorgeschiedenis 9
1.2 Adviesaanvraag 9
2   De radiotherapie anno 2000 11
2.1 Algemene ontwikkelingen 11
2.2 Wachtlijstproblematiek 12
2.3 Introductie nieuwe bestralingsschema’s en technieken 12
2.4 Personele krapte 13
2.5 Conclusies 13
3   Overige kanttekeningen 15
3.1 Karakter van het besluit 15
3.2 Centrale regie of sturing? 16
3.3 Doelmatige zorg of dure voorziening? 16
3.4 Criteria voor capaciteitsuitbreiding 17
    Literatuur 19
    Bijlagen 21
    De adviesaanvraag 23
    Ontwerp Planningsbesluit radiotherapie 2000 25
7   Inhoud
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>8 Inhoud</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Voorgeschiedenis
          Het vigerende Planningsbesluit Radiotherapie dateert van 1987. In 1993 gaf de Gezond-
          heidsraad, op verzoek van de toenmalige bewindsman van Volksgezondheid, in het ad-
          vies ‘Ontwikkelingen in de radiotherapie’ een overzicht van de (destijds) actuele ontwik-
          kelingen in de oncologie en in het bijzonder de radiotherapie (GR93). In dat advies werd
          tevens een behoefteraming voor de radiotherapeutische zorg in de periode 1995-2010 ge-
          presenteerd, met het oog op actualisering van genoemd planningsbesluit.
1.2       Adviesaanvraag
          Op 18 februari 2000 legde de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de
          Gezondheidsraad een ontwerp Planningsbesluit Radiotherapie 2000 ter advisering voor
          (zie bijlage A). Het ontwerp is gebaseerd op de artikelen 2 en 5 van de Wet bijzondere
          medische verrichtingen (WBMV) en dient ter vervanging van het Planningsbesluit Ra-
          diotherapie uit 1987. De Voorzitter van de Gezondheidsraad heeft de Beraadsgroep Ge-
          neeskunde verzocht het gevraagde advies op te stellen. Het in de volgende hoofdstukken
          te formuleren oordeel van de beraadsgroep is tweeledig: eerst wordt ingegaan op de actu-
          ele situatie waarin de radiotherapeutische zorg in ons land verkeert; vervolgens plaatst de
          beraadsgroep kanttekeningen bij de inhoud van het ontwerp-besluit zelf.
9         Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>10 Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          De radiotherapie anno 2000
2.1       Algemene ontwikkelingen
          Uit gegevens afkomstig van diverse bronnen (NKR98, NVRO98, NZI99), blijkt dat in
          de periode 1993 - 1998 het aantal patiënten met kanker, alsmede het aantal patiënten dat
          met radiotherapie is behandeld, is gegroeid overeenkomstig het eerdere advies van de Ge-
          zondheidsraad (GR93). De ramingen in dat advies waren gebaseerd op de destijds beken-
          de incidentie van kanker en de toen voorziene demografische ontwikkelingen. Blijkens
          die gegevens heeft de beschikbare bestralings- en behandelcapaciteit echter geen gelijke
          tred gehouden met de opgetreden groei in het vraagvolume. De geraamde noodzakelijke
          capaciteit voor wat betreft lineaire versnellers en hulpapparatuur, alsmede de benodigde
          personele bezetting, is in veel behandelcentra nog onvoldoende gerealiseerd. Het in het
          advies uit 1993 geschetste ‘kwaliteitsscenario’ hield, behalve met een volumegroei van
          het aantal te bestralen patiënten, ook rekening met een uitbreiding van de technische mo-
          gelijkheden die de bestralingsbehandeling zouden kunnen optimaliseren (onder meer con-
          formatietherapie, portal imaging, stereotactische bestraling en MRI-scanning). Thans is
          duidelijk dat nagenoeg al deze mogelijkheden het ontwikkelingsstadium hebben verlaten
          en in de radiotherapie standaard toepasbaar zijn. In ons land hebben deze technieken in
          de afgelopen periode — mede door capaciteitsproblemen — nog maar beperkt toepas-
          sing gekregen, waardoor de potentiële kwaliteitswinst in de radiotherapie (zoals beoogd
          in het eerder genoemde ‘kwaliteitsscenario’) op veel plaatsen achterwege is gebleven.
          Ook de toepassing van geaccelereerde en gehyperfractioneerde bestraling, die uitzicht
11        De radiotherapie anno 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>    biedt op betere behandelingsresultaten, heft in ons land nog weinig ingang gevonden
    (NVRO99).
2.2 Wachtlijstproblematiek
    Duidelijk zichtbare gevolgen van de huidige krapte aan bestralingscapaciteit en personeel
    (radiotherapeuten, fysici en laboranten) zijn de relatief lange wachtlijsten en wachttijden.
    Een recente inventarisatie van de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncolo-
    gie (NVRO) heeft geleerd dat ruim de helft (13 van de 21) van de Nederlandse bestra-
    lingscentra te maken heeft met wachttijden van drie tot zeven weken. Dergelijke wachttij-
    den overschrijden de grens van wat (internationaal) als aanvaardbaar wordt beschouwd.
    Zo heeft de Britse Joint Council for Clinical Oncology (Royal College of Physicians) al
    in 1993 in een richtlijn aangegeven dat een interval van meer dan twee weken tussen de
    op de definitieve diagnose volgende planning van de bestraling en het begin van de be-
    stralingsbehandeling ongewenst is (JCCO93). Deze richtlijn is gebaseerd op het radiobi-
    ologische inzicht dat langer uitstel leidt tot aanzienlijke groei (en bij zes weken zelfs ge-
    middeld een verdubbeling) van het aantal kankercellen, waardoor de vooruitzichten op
    curatie of doelmatige palliatie aanzienlijk kunnen verslechteren. Indien de kans op lokale
    controle van een tumor bijvoorbeeld 50 procent bedraagt, zal een extra uitstel van drie à
    vier weken deze kans met ruim éénderde verminderen. Recent onderzoek heeft de nadeli-
    ge effecten van uitstel voor verschillende tumoren nog eens bevestigd (Chr97, O’Su98,
    Ric99).
         Met het bovenstaande hangt ook de richtlijn met betrekking tot het uitvoeren van een
    bestralingsbehandeling binnen de voorgeschreven tijd samen. Onderbrekingen van de be-
    handeling zijn het frequente gevolg van capaciteitsproblemen in de centra. Ze leiden tot
    verlenging van de totale behandelingsduur en hebben ongunstige gevolgen voor de kans
    op lokale controle en voor het uiteindelijk behandelingsresultaat, zoals uit onderzoek
    naar de bestraling van patiënten met borstkanker is gebleken (Dub92). Ter compensatie
    van gemiste bestralingsfracties zou men de patiënt meer keren per dag kunnen bestralen
    of gedurende het weekeinde kunnen doorbehandelen; dit stuit echter eveneens op organi-
    satorische en capaciteitsproblemen.
2.3 Introductie nieuwe bestralingsschema’s en technieken
    De doeltreffendheid van een bestralingsbehandeling kan vaak worden vergroot door de
    introductie van aangepaste fractioneringsschema’s, zoals acceleratie en hyperfractione-
    ring (waarbij meer dan één fractie per dag wordt gegeven en de dosis per fractie eventu-
    eel verlaagd). Op radiobiologische gronden is te verwachten dat langs deze weg de kans
    op lokale tumorcontrole en ook patiëntoverleving toeneemt. Uit recent onderzoek is dat
12  Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>    inderdaad gebleken (Hor92, Sau97). Door het huidige tekort aan bestralingscapaciteit, in
    combinatie met maatregelen als de 36-urige werkweek, stagneert echter de toepassing
    van deze behandelmodaliteiten in de Nederlandse centra, vergeleken met het ons omrin-
    gende buitenland.
         In het algemeen is gebleken dat nieuwe behandeltechnieken en modaliteiten die bij-
    dragen aan de kwaliteit van de radiotherapie (zoals hoge-dosis conformatie-therapie,
    elektronische verificatie, stereotactische bestraling, combinatietherapie) en aan het uit-
    eindelijk behandelingsresultaat voor de patiënt, arbeidsintensiever zijn dan conventionele
    technieken, zeker wanneer tegelijk gestreefd wordt naar verkorting van de behandelduur.
    In het kwaliteitsscenario van de Gezondheidsraad was hiermee in de capaciteitsramingen
    en werklastberekeningen rekening gehouden (GR93). Ook in de recent (per 1 januari
    1999) door het CTG vastgestelde budgetparameter is deze intensivering ingecalculeerd,
    zodat hiermee een goed uitgangspunt ontstaat voor toekomstige capaciteitsramingen. Op
    dit moment bestaat echter voor de gewenste kwaliteitstoename in de meeste Nederlandse
    centra nog onvoldoende (financiële en personele) ruimte.
2.4 Personele krapte
    Uit het bovenstaande komt, zo wil de beraadsgroep benadrukken, naar voren dat de hui-
    dige capaciteitsproblemen bij de radiotherapie niet uitsluitend of vooral veroorzaakt wor-
    den door onvoldoende capaciteit op het gebied van bestralingsapparatuur en specifieke
    bouwkundige voorzieningen (bestralingsbunkers). De problemen zijn in belangrijke mate
    ook te wijten aan personele krapte. Die krapte geldt zowel de radiotherapeuten en de fy-
    sici als de laboranten en technici. Enerzijds gaat het om een tekortschietende opleidings-
    capaciteit, anderzijds om onvoldoende aantrekkelijkheid van het beroep (dit geldt vooral
    de arbeidsvoorwaarden voor radiotherapeutisch laboranten). Hoewel dit probleem bij de
    beroepsorganisaties reeds lang wordt onderkend (en ook in het advies van de Gezond-
    heidsraad uit 1993 is gesignaleerd), ontbreekt het tot op heden nog aan structurele oplos-
    singen.
         Terzijde moet worden opgemerkt dat het capaciteitsgebrek in de radiotherapie wordt
    versterkt door bestaande tekorten aan andere specialisten (chirurgen, gynaecologen, on-
    cologen) en hen ondersteunend personeel, aangezien de radiotherapie vaak complemen-
    tair met interventies van dergelijke specialisten plaats vindt.
2.5 Conclusies
    Het voorgaande samenvattend komt de beraadsgroep tot de slotsom dat het potentieel
    van de radiotherapie in ons land nog onvoldoende wordt benut. Zowel in de bestralings-
    capaciteit (apparatuur en bouwkundige voorzieningen), als in de personeelscapaciteit is
13  De radiotherapie anno 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   er een ongewenste achterstand. Het bevreemdt de beraadsgroep dat in de toelichting bij
   het ontwerp-besluit niet expliciet op deze situatie wordt ingegaan. Mede hierdoor ont-
   breekt in dit stuk een heldere bestuurlijke en planmatige doelstelling die uitgaat boven het
   louter instandhouden van de bestaande voorzieningen.
14 Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Overige kanttekeningen
          De primaire vraag die de beraadsgroep zich ten aanzien van het voorliggend ontwerp-
          planningsbesluit heeft gesteld, luidt of te verwachten is dat dit besluit de aanpak van de
          huidige, bovengeschetste capaciteitsproblemen zal bevorderen en of de noodzakelijke in-
          haalslag binnen een redelijke termijn kan worden gemaakt. In dit licht gaat de beraads-
          groep hier niet alleen in op de vorm en inhoud van het ontwerp-planningsbesluit, maar
          vooral op het te verwachten effect op de radiotherapeutische zorg.
3.1       Karakter van het besluit
          Ten opzichte van het vigerende planningsbesluit (uit 1987) valt in het nieuwe ontwerp op
          dat sprake is van een ver doorgevoerde deregulering. Daar waar dit betrekking heeft op
          vereenvoudiging en versnelling van administratieve procedures op grond van de WBMV,
          valt dit in de ogen van de beraadsgroep zeker toe te juichen. De in de ontwerp-regeling
          gestelde grens van 20 miljoen gulden (per afzonderlijk apparaat), waar beneden geen
          vergunning voor vervanging of uitbreiding van apparatuur behoeft te worden aange-
          vraagd, betekent in de praktijk dat ten behoeve van de aanschaf en vervanging van radio-
          therapie-apparatuur geen vergunningvereiste meer geldt. Voor wat betreft de
          bouwkundige voorzieningen gelden wel onverkort de regelen van de Wet ziekenhuisvoor-
          zieningen, maar kan in de praktijk worden volstaan met een zogeheten ‘melding’.
15        Overige kanttekeningen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>3.2 Centrale regie of sturing?
    Het bovenstaande betekent dat de uitvoering van het planningsbesluit (in casu: instand-
    houding en uitbreiding van de radiotherapeutische capaciteit) grotendeels in handen
    wordt gelegd van de ziekenhuisbesturen en de (regionale) verzekeraars. Investeringen en
    exploitatiegevolgen dienen gedekt te worden uit de financiële ruimte die jaarlijks in de
    Zorgnota beschikbaar worden gesteld voor bijzondere medische verrichtingen, waarbij
    over de verdeling en prioritering wordt beslist via de Meerjarenafspraken. De Minister
    van VWS ziet de facto af van een centrale regie of directe sturing in de ontwikkeling van
    de radiotherapeutische voorzieningen. Uitsluitend wanneer een initiatief de uitbreiding
    van het aantal radiotherapiecentra betreft, ziet de centrale overheid nog een rol voor
    zichzelf weggelegd.
         In principe kan de beraadsgroep zich vinden in deze systematiek, die ook al voor een
    aantal andere bijzondere medische verrichtingen geldt. Deze benadering kan goed werken
    wanneer het in hoofdzaak gaat om instandhouding en geleidelijke uitbreiding van capaci-
    teit, zoals bijvoorbeeld ten aanzien van dialyseplaatsen. Zoals echter uit het voorgaande
    moge blijken, bevindt de radiotherapie in ons land zich in een achterstandspositie: de ca-
    paciteit blijft achter bij de stijgende vraag, er is een ernstig tekort aan gekwalificeerd
    personeel, er is sprake van onverantwoord lange wachttijden en nieuwe kwaliteitsverho-
    gende behandeltechnieken krijgen onvoldoende kans. In die situatie moet, zo vindt de be-
    raadsgroep, de centrale overheid een meer actieve rol op zich nemen om de kwaliteit van
    de Nederlandse radiotherapie mede te bewaken, te ondersteunen en te versterken. Daar
    waar de Minister van VWS een belangrijke rol speelt bij het bewaken van de macro-fi-
    nanciële kaders voor de bijzondere voorzieningen, zou in het overleg over de meerja-
    renafspraken een hogere prioriteit voor de radiotherapie bepleit kunnen worden. Mogelijk
    kan een aparte begeleidingscommissie Radiotherapie (zoals die thans functioneert voor
    de orgaantransplantatie) de kwaliteits- en capaciteitsontwikkeling op landelijk niveau be-
    waken en bevorderen.
         Samenvattend betwijfelt de beraadsgroep of voor de radiotherapie, binnen een finan-
    cieel kader voor bijzondere voorzieningen en bouw dat ernstig onder druk staat, langs de
    weg van lokale onderhandeling voldoende prioriteit kan worden geschapen om de opgelo-
    pen achterstand adequaat in te lopen. Een meer strategische benadering is daarom gebo-
    den.
3.3 Doelmatige zorg of dure voorziening?
    Het ontwerp-besluit hinkt als het ware op twee gedachten waar het de kosten van radio-
    therapie bespreekt. Enerzijds wordt opgemerkt dat radiotherapie in vergelijking met an-
16  Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    dere behandelingsmodaliteiten een effectieve en relatief goedkope behandelingswijze is.
    Anderzijds staat in dezelfde zin dat radiotherapie — door de relatief hoge kosten voor
    bouw en investeringen — een dure voorziening is. Het is uiteraard niet te ontkennen dat
    met de bouw en inrichting van radiotherapievoorzieningen aanzienlijke bedragen ge-
    moeid zijn, maar het is wel belangrijk zich te realiseren in welke context die kosten moe-
    ten worden beschouwd.
         Er is helaas nog geen onderzoek afgerond waarin de kosten en effecten van radiothe-
    rapie direct (en in een gerandomiseerde opzet) zijn vergeleken met die van andere behan-
    delingsmodaliteiten voor patiënten met kanker. De doelmatigheid van radiotherapie is
    daardoor nog niet betrouwbaar te kwantificeren. Wel is uit onder meer Zweeds onder-
    zoek gebleken, dat de kosten van radiotherapie (inclusief de investeringskosten) van het
    totaal van de kosten van behandeling van patiënten met kanker circa vijf tot tien procent
    beslaan (SBU96). Indien men bedenkt dat ongeveer de helft van alle patiënten met kan-
    ker bestraling ondergaat en dat radiotherapie, na chirurgie, de meest effectieve vorm van
    behandeling bij kanker is, dan komt radiotherapie zeker niet als een zeer kostbare voor-
    ziening naar voren. Uit een analyse van de exploitatie van Zweedse radiotherapeutische
    voorzieningen komt verder naar voren dat de kapitaalkosten (circa 25 procent) onderge-
    schikt zijn aan de personeelskosten (circa 50 procent). Een belangrijke voorwaarde voor
    een doelmatige radiotherapeutische zorg is wel dat de apparatuur optimaal wordt benut.
    Intensieve benutting reduceert de kosten per bestralingssessie aanzienlijk, hetgeen kan
    pleiten voor verdere bedrijfstijdverlenging.
3.4 Criteria voor capaciteitsuitbreiding
    In de bijlage bij artikel 2 van het ontwerp-besluit zijn criteria geformuleerd voor de be-
    oordeling van de noodzaak of wenselijkheid van capaciteitsuitbreiding in de bestaande
    centra. De vraag dringt zich op of niet ook criteria moeten worden geformuleerd, aan de
    hand waarvan is vast te stellen of het aantal centra zelf moet worden uitgebreid. De uit-
    spraak dat “uitbreiding van het aantal centra de eerstvolgende 5 jaar, met het oog op
    kwaliteit en doelmatigheid niet is aangewezen”, wordt niet met redenen omkleed. Het is
    echter niet uit te sluiten dat in sommige regio’s de oprichting van een nieuw centrum een
    te overwegen optie is.
         De in het ontwerp-besluit opgenomen criteria zijn, naar de mening van de beraads-
    groep, erg vaag geformuleerd. Wat zijn algemeen aanvaardbare wachttijden; wat is een
    transparante en doelmatige organisatie; en wat een doelmatige afstemming en taakverde-
    ling? Voorts is onduidelijk wie deze beoordeling moet maken en wie daarbij de norm
    stelt. Waar uit het ontwerp-planningsbesluit duidelijk wordt dat de beoordeling en be-
    sluitvorming veelal tussen lokale overlegpartners tot stand moet komen, lijkt een meer
17  Overige kanttekeningen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>   expliciete formulering van de criteria gewenst, wil men te veel landelijke variatie voorko-
   men.
18 Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>       Literatuur
Chr97  Christensen ED, Harvald T, Jendresen M e.a. The impact of delayed diagnosis of lung cancer on the
       stage at the time of operation. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 880-4.
Dub92  Dubray B, Mazeron JJ, Simon JM e.a. Time factors in breast carcinoma: influence of delay between
       external radiation and brachytherapy. Radiother Oncol 1992; 25: 267-72.
JCCO93 Joint Council for Clinical Oncology. Reducing delays in cancer treatment: some targets. London, Royal
       College of Physicians, 1993.
GR93   Gezondheidsraad. Commissie Radiotherapie. Ontwikkelingen in de radiotherapie. Gezondheidsraad, Den
       Haag, 1993 (publikatie nr. 1993/15).
Hor92  Horiot JC, Le Fur R, N’Guyen T e.a. Hyperfractionation versus conventional fractionation in
       oropharyngeal carcinoma : final analysis of a randomised trial of the EORTC cooperative group of
       radiotherapy. Radiother Oncol 1992; 25: 229-30.
NVRO99 Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie. Radiotherapie: onze zorg. Een actualisatie van
       de ontwikkelingen in de radiotherapie voor de periode 2000-2010. Commissie Actualisatie NVRO, 1999.
NZI99  Bijzondere medische verrichtingen in getallen over de periode 1993-1997. NZI/VWS, Utrecht (publikatie
       nr 199.1253).1999.
NKR99  Nederlandse Kanker Registratie (NCR). Vereniging van integrale kankercentra. Incidence of Cancer in
       the Netherlands 1995, Utrecht 1998.
O’Su98 O’Sullivan D, Mackillop W, Grice B e.a. The influence of delay in the initiation of radiotherapy in
       carcinoma of the tonsillar region. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42 (Suppl): 323.
Ric99  Richards MA, Westcombe AM, Love SB e.a. Influence of delay on survival in patients with breast
       cancer: a systematic review. Lancet 1999; 353: 1119-26.
19     Overige kanttekeningen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Sau97. Saunders M, Dische S, Barrett A e.a. Continuous hyperfractionated accelerated radiortherapy (CHART)
       versus conventional radiotherapy in non-small-cell lung cancer: a randomised multi-centre trial. Lancet
       1997; 350: 161-5.
SBU96  SBU – The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. Radiotherapy for Cancer,
       Volume 1 and 2. Acta Oncologica, supplement 6 and 7. Scandinavian University Press 1996.
20     Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>A  De adviesaanvraag
B  Ontwerp Planningsbesluit radiotherapie 2000
   Bijlagen
21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>22 Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 18 februari 2000 ontving de Gezondheidsraad van de Minister van Volksgezondheid,
        Welzijn en Sport (brief kenmerk CSZ/ZT 2045775) het volgende verzoek:
        Hierbij doe ik u een ontwerp planningsbesluit radiotherapie 2000 toekomen. De regeling is gebaseerd op
        de artikelen 2 en 5 van de Wet op bijzondere medische verrichtingen en dient ter vervanging van het
        Planningsbesluit Radiotherapie van 22 juli 1987 (Stcrt. 1987, 148).
             Graag verneem ik binnen een maand uw opmerkingen over dit ontwerp.
        Later, in een brief van 13 maart 2000 zond de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
        Sport (brief kenmerk CSZ/ZT 2053237) de Gezondheidsraad nog de volgende rectifica-
        tie:
        In de bijlage bij mijn brief d.d. 11 februari jl. is het Leyenburg ziekenhuis te Den Haag genoemd als een
        der vergunninghoudende ziekenhuizen voor de functie radiotherapie. Dit berust op een vergissing.
             Op grond van een convenant tussen ziekenhuis Leyenburg en ziekenhuis Westeinde, is afgesproken
        dat het zwaartepunt voor de radiotherapie in de centrale bestralingsafdeling van het Medisch Centrum
        Haaglanden is komen te liggen.
23      De adviesaanvraag
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>        Ook het Verbeeten Instituut te Tilburg is niet juist gerubriceerd. Dit is een zelfstandig radiothera-
   peutisch centrum.
   De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
   namens deze:
   de plv. Directeur Curatieve Somatische Zorg
   w.g. mw drs. GEM Tielen
24 Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        Ontwerp Planningsbesluit
        radiotherapie 2000
        Regeling van ....., op grond van artikel 5 van de Wet op bijzondere medische verrichtingen
        Gelet op artikel 5 van de Wet op bijzondere medische verrichtingen en op artikel 1, onder b, van het Be-
        sluit aanwijzing bijzondere medische verrichtingen;
        Besluit:
        Artikel 1
        In deze regeling wordt verstaan onder radiotherapie: de behandeling van patiënten door middel van:
              megavolttherapie
              brachytherapie.
        Artikel 2
        De behoefte aan het aantal centra waar radiotherapie plaatsvindt, de spreiding van deze centra over Ne-
        derland en de manier waarop eventuele uitbreiding bij de bestaande centra gerealiseerd moet worden zijn
        neergelegd in de bijlage bij deze regeling.
        Artikel 3
        Het bedrag van de kosten voor apparatuur, bedoeld in artikel 1, onder h van het besluit aanwijzing bij-
        zondere medische verrichtingen, tot welk bedrag een vergunning niet vereist is, wordt vastgesteld op 20
        mln. per afzonderlijk apparaat.
25      Ontwerp Planningsbesluit radiotherapie 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>   Artikel 4
   Het Planningsbesluit radiotherapie wordt ingetrokken.
   Artikel 5
   Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na die der bekendmaking.
   Artikel 6
   Deze regeling wordt aangehaald als: Planningsbesluit radiotherapie 2000.
   Deze regeling zal met de daarbij behorende bijlage en toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.
   De Minister van Volksgezondheid,
   Welzijn en Sport,
   dr. E. Borst-Eilers
26 Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>   Bijlage bij artikel 2 van het Planningsbesluit radiotherapie
   In deze bijlage is het aantal centra waar radiotherapie plaats mag vinden, aangegeven, alsmede de sprei-
   ding van deze centra over Nederland en de manier waarop eventuele uitbreiding bij de bestaande centra
   gerealiseerd moet worden.
         Er zijn thans een en twintig (21) centra waar radiotherapie plaatsvindt. Dit aantal en de spreiding
   van deze centra over Nederland worden als voldoende beoordeeld. Dit aantal centra zal daarom de ko-
   mende jaren moeten voorzien in de behoefte aan radiotherapie.
   De 21 centra waar het om gaat zijn de volgende:
   1. vijf zelfstandige radiotherapeutische instituten
         RTI Arnhem,
         RTI Stedendriehoek,
         RTI Haarlem/Maastricht,
         RTI Leeuwarden
         RTI Limburg;
   2. een categoraal kankerinstituut
         Antonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis te Amsterdam;
   3. zeven radiotherapeutische afdelingen in academische ziekenhuizen
         Academisch Medisch Centrum te Amsterdam,
         AZVU te Amsterdam,
         Academisch Ziekenhuis Groningen,
         Universitair Medisch Centrum Leiden,
         Academisch Ziekenhuis Nijmegen,
         Academisch Ziekenhuis Rotterdam
         Academisch Ziekenhuis Utrecht;
   4. acht radiotherapeutische afdelingen in algemene ziekenhuizen
         Medisch Spectrum Twente te Enschede,
         Catharina Ziekenhuis te Eindhoven,
         Leyenburg Ziekenhuis te Den Haag,
         Isala Klinieken te Zwolle,
         Stichting Samenwerkende Ziekenhuizen te Delft,
         Medisch Centrum Alkmaar te Alkmaar,
         Radiotherapeutisch Instituut te Vlissingen,
         Verbeeten Instituut te Tilburg.
27 Ontwerp Planningsbesluit radiotherapie 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>   Elk van deze centra is in het bezit van een vergunning voor de medische verrichting radiotherapie als be-
   doeld in artikel 2 van de Wet op bijzondere medische verrichtingen.
         De verwachting is dat de behoefte aan radiotherapie de komende jaren zal toenemen. Met het oog op
   kwaliteit en doelmatigheid acht ik uitbreiding van het aantal centra niet aangewezen om deze groei op te
   vangen. Over 5 jaar zal op basis van een evaluatie door het College voor zorgverzekeringen worden be-
   zien of uitbreiding van het aantal centra alsdan wel noodzakelijk is.
         De toenemende behoefte aan radiotherapie zal naar mijn oordeel in de bestaande centra kunnen
   worden opgevangen. Uitbreiding van bestralingsapparatuur binnen de bestaande centra en de daarvoor
   benodigde bouwkundige maatregelen moet gezien de verwachte behoeftetoename natuurlijk wel mogelijk
   zijn.
   Uitbreiding in de bestaande centra kan aan de orde komen indien :
         de mogelijkheden ontbreken om met de bestaande capaciteit de toename aan radiotherapie op te
         vangen, én
         algemeen aanvaardbare wachttijden voor radiotherapie in het centrum stelselmatig worden over-
         schreden, én
         de organisatie van de voorziening binnen het centrum transparant en doelmatig is, én
         er functionerende afspraken bestaan met betrekking tot afstemming en taakverdeling tussen het cen-
         trum en de andere centra,
   Bij de afspraken die jaarlijks worden gemaakt tussen ziekenhuizen, verzekeraars en de Minister over het
   kader voor de bijzondere medische verrichtingen dient rekening te worden gehouden met de behoefte aan
   uitbreiding van apparatuur en de daarvoor noodzakelijke investeringen. Hieraan ten grondslag zal een in-
   ventarisatie moeten liggen van de zijde van de betrokken ziekenhuizen over de benodigde investeringen
   en exploitatiegevolgen ervan evenals over de prioriteit der initiatieven.
28 Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>   Toelichting bij het Planningsbesluit radiotherapie 2000
   Algemeen
   In artikel 1 van het Besluit aanwijzing bijzondere medische verrichtingen (Stb. 1991, 511) is bepaald dat
   het verboden is zonder vergunning van de Minister radiotherapie uit te voeren of te doen uitvoeren voor
   zover dit betreft megavolttherapie en brachytherapie. In dit planningsbesluit is het aantal centra waar ra-
   diotherapie plaats mag vinden, neergelegd, alsmede de spreiding van deze centra over Nederland en de
   manier waarop eventuele uitbreiding bij de bestaande centra gerealiseerd moet worden.
   Radiotherapie
   Huidkanker niet meegerekend, wordt in Nederland jaarlijks bij ruim 50.000 mensen kanker vastgesteld.
   Ongeveer de helft van deze patiënten komt in aanmerking voor radiotherapie, hetgeen betekent dat een
   op de acht individuen in zijn leven ooit te maken krijgt met een bestralingsbehandeling. Bij de helft van
   de 25.000 nieuwe patiënten met kanker die jaarlijks worden bestraald, is de behandeling gericht op cura-
   tie. Uit de literatuur is bekend dat 50% van de patiënten met kanker wordt gecureerd, van wie 22% cura-
   tie ontleent aan uitsluitend chirurgie, 14% aan uitsluitend radiotherapie, 4% aan uitsluitend chemothera-
   pie en 10% aan een combinatie van chirurgie en radiotherapie.
         Het succes van curatieve bestralingsbehandeling hangt sterk af van de totale stralingsdosis die in
   een tumor kan worden bereikt. Hoe hoger de totale bestralingsdosis in de tumor, des te groter de kans op
   lokale tumorcontrole en op de genezing van de patiënt. De tolerantie voor straling van de gezonde weef-
   sels die de tumor omgeven, beperkt echter de totale stralingsdosis in de tumor en daarmee ook de kans
   op lokale tumor controle. Met het beschikbaar komen van hoogenergetische röntgenstraling (lineaire ver-
   snellers) zijn de resultaten van radiotherapie verder verbeterd en is betere sparing van de normale weef-
   sels mogelijk geworden.
         Radiotherapie blijkt ook een effectieve palliatieve behandelmethode te zijn. Vooral voor patiënten
   met pijnlijke skeletmetastasen is radiotherapie aangewezen. Bij 85% van de patiënten treedt een aan-
   zienlijke vermindering van pijn op en bij de helft van deze patiënten verdwijnt de pijn volledig. Naast de
   toepassing bij maligne aandoeningen wordt radiotherapie soms aangewend bij patiënten met benigne
   aandoeningen, zoals bijvoorbeeld hypofyse-adenoom en seniele maculadegeneratie .
         Radiotherapie neemt dus een belangrijke plaats in binnen de oncologie. Radiotherapie is in vergelij-
   king met andere behandelingsmodaliteiten een effectieve en relatief goedkope behandelingswijze. Door
   de relatief hoge kosten voor bouw en investeringen is het evenwel een dure voorziening.
29 Ontwerp Planningsbesluit radiotherapie 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   Behoefte aan radiotherapie
   Het aantal nieuwe kankerpatiënten en bestraalde patiënten groeit. Deze groei zal verder blijven toene-
   men. Daarnaast zal sprake zijn van een toenemend gebruik van radiotherapie voor benigne aandoeningen,
   leidend tot een verdere stijging van het aantal bestralingspatiënten.
         De Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie heeft een commissie ingesteld om de-
   ze ontwikkelingen in de radiotherapie te beschrijven en een beeld te geven van de te verwachten groei
   tussen nu en 2010. Daarbij wordt onder meer voortgebouwd op het advies van de Gezondheidsraad “Ont-
   wikkelingen in de radiotherapie: een behoefteraming voor 1995 – 2010”. De rapportage van deze com-
   missie is inmiddels in december 1999 verschenen en biedt een actueel beeld van de ontwikkelingen in de
   radiotherapie. De commissie constateert dat het aantal aanwezige lineaire versnellers thans te laag is om
   adequaat in de zorgbehoefte te voorzien en dat een aanzienlijke groei aan capaciteit voor de komende ja-
   ren nodig is. De commissie schat dat voor 2005 een aanzienlijke toename ten opzichte van de huidige si-
   tuatie nodig zal zijn om in de behoefte te voorzien.
   Concentratie bij bestaande centra via WBMV
   De spreiding van de radiotherapeutische centra over ons land acht ik met de huidige 21 centra vooralsnog
   voldoende. Daarnaast acht ik het van de grond af opbouwen van een nieuw centrum voor radiotherapie in
   Nederland op dit moment een weinig verantwoorde onderneming. Uitbreiding van het aantal centra vergt
   immers niet alleen kostbare materiële investeringen maar vooral ook de opbouw van nieuwe radiothera-
   peutische kennis en ervaring op locatie.
         Met toepassing van artikel 2 van het onderhavige besluit heb ik dan ook besloten het huidige aantal
   van 21 centra radiotherapie voor de komende jaren te fixeren. Eventuele uitbreiding van radiotherapie
   dient naar mijn oordeel daar plaats te vinden waar reeds radiotherapeutische infrastructuur aanwezig is.
   Uitbreiding van capaciteit bij de bestaande centra
   Op dit moment liggen er bij het Ministerie enkele aanvragen voor ter verkrijging van een uitbreiding van
   het aantal lineaire versnellers cq. daartoe benodigde bouw. Slechts een daarvan is nog niet geprioriteerd.
         Ik acht het van belang dat de betrokken ziekenhuizen, samen met verzekeraars en de betrokken be-
   roepsgroepen de behoefte aan uitbreiding voor de komende jaren inventariseren. Bij de afspraken die
   jaarlijks worden gemaakt tussen ziekenhuizen, verzekeraars en de Minister over het financiële kader
   voor de bijzondere medische verrichtingen dient immers ook rekening te worden gehouden met de be-
   hoefte aan uitbreiding van apparatuur en de daarvoor noodzakelijke (bouw-) investeringen voor de bij-
   zondere medische verrichtingen. Hieraan ten grondslag zal een inventarisatie moeten liggen van de be-
   trokken ziekenhuizen in afstemming met de betrokken verzekeraars over de benodigde investeringen en
   exploitatiegevolgen ervan evenals over de prioriteit der initiatieven om een realistische spreiding van de
   investeringswensen over een termijn van meerdere jaren te verkrijgen.
30 Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>         Om de behoefte aan lineaire versnellers verder in beeld te krijgen heb ik dan ook de betrokken zie-
   kenhuizen gevraagd om in afstemming met de betrokken verzekeraars een overzicht op te stellen van de
   benodigde versnellers (en de exploitatiegevolgen ervan) en de prioriteit per initiatief. Bij de afspraken
   die jaarlijks worden gemaakt tussen ziekenhuizen, verzekeraars en de Minister over het kader voor de
   bijzondere medische verrichtingen dient door deze partijen vervolgens ook rekening te worden gehouden
   met de geïnventariseerde behoefte aan apparatuur en de daarvoor noodzakelijke (bouw-) investeringen.
         In dat verband is het van belang op het volgende te wijzen.
         Kosten die voortvloeien uit uitbreiding van capaciteit aan radiotherapie (rente/afschrijving, produc-
   tie, honorarium etc) moeten — net als de kosten voor de andere bijzondere medische verrichtingen —
   worden gedekt binnen de financiële ruimte die jaarlijks in de Zorgnota beschikbaar wordt gesteld voor de
   bijzondere medische verrichtingen. Over de manier waarop dat gebeurt zijn in de Meerjarenafspraken
   tussen ziekenhuizen, medisch specialisten, verzekeraars en overheid afspraken gemaakt. Die houden in
   dat ten behoeve van de voorzieningen die ressorteren onder de Wet op bijzondere medische verrichtingen
   jaarlijks een afzonderlijk kader wordt afgesproken evenals een verdeling daarvan naar algemene, catego-
   rale en academische ziekenhuizen.
   Investeringen in apparatuur en/of bouw
   Voor investeringen in apparatuur is de limiet waarboven een vergunning op grond van de wet op bijzon-
   dere medische verrichtingen voorgeschreven is, zo gesteld dat in de praktijk daarvoor geen afzonderlijke
   vergunning op grond van de wet op bijzondere verrichtingen behoeft te worden aangevraagd. In de be-
   leidsregel “Investeringen” van het College tarieven gezondheidszorg is voor de bekostiging van appara-
   tuur een voorziening getroffen (onder punt 4.2.)
         Voor bouw gelden de regelen van de Wet ziekenhuisvoorzieningen.
         Dit betekent dat het de verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbesturen is om knelpunten in de be-
   hoefte aan nieuwe versnellers en daarmee samenhangende bouw op te vangen. De bouwkundige conse-
   quenties van een dergelijke uitbreiding kunnen door middel van een melding worden gerealiseerd en
   kunnen met de in het kader van de WTG opgebouwde (incidentele en — zonodig — jaarlijkse) instand-
   houdingmiddelen worden gefinancierd. Een WZV-vergunningaanvraag is dan, mits voldoende instand-
   houdingmiddelen zijn opgebouwd, niet aan de orde. Voor de academische ziekenhuizen geldt de regeling
   van de zgn. “academische melding”.
   Kwaliteit van radiotherapeutische zorg
   De beroepsgroep Radiotherapie houdt zich intensief bezig met kwaliteitsborging en de bevordering van
   doelmatigheid. Landelijke richtlijnen met betrekking tot de radiotherapeutische behandelingen van pa-
   tiënten met bijvoorbeeld longtumor of mammacarcinoom zijn opgesteld. De Nederlandse Vereniging voor
   Radiotherapie werkt daarbij nauw samen met de Vereniging van Integrale Kankercentra en met het Lan-
   delijk Oncologisch Beraad. De Vereniging heeft een systeem van visitaties van niet-opleidingsklinieken
31 Ontwerp Planningsbesluit radiotherapie 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>   ontwikkeld waarbij ook de kwaliteit van het gehele zorgproces op een afdeling Radiotherapie in de be-
   oordeling wordt meegenomen. In het verlengde hiervan is een proces van certificering in gang gezet
   waarbij aansluiting is gezocht met internationale ontwikkelingen. Kwaliteitscontrole van apparatuur op
   bestralingsafdelingen is vast onderdeel binnen de radiotherapeutische praktijk. Al deze activiteiten zijn
   ook terug te vinden in het door de Vereniging opgestelde curriculum voor het onderwijs van de opleiding
   tot radiotherapeut. Daarin zijn niet alleen onderwijsdoelen maar ook de eindtermen van het vijfjarige
   curriculum nauwkeurig omschreven .
         Onderzoek naar de (kosten-)effectiviteit is binnen de beroepsgroep sterk ontwikkeld. De waarde van
   pre- en postoperatieve radiotherapie en de rol van palliatieve radiotherapie worden in nationale en inter-
   nationale studies onderzocht. Het optreden van late stralenschade vormt daarvan een belangrijk onder-
   deel. Ook op het terrein van producttypering en kostprijsonderzoek zijn initiatieven ontplooid mede om
   daarmee een bijdrage te leveren aan het transparant maken van de relatie werklast en financiering van
   uitwendige en inwendige radiotherapie.
   Verdere ontwikkeling van de radiotherapie
   Sommige vormen van bestraling zijn nog in ontwikkeling. Voorbeelden zijn intra-operatieve radiothera-
   pie, hyperfractionering, stereotactische bestraling, neutronenbestraling, bestraling gecombineerd met hy-
   perthermie en/of chemotherapie. Via de WBMV heb ik de mogelijkheid om, indien dat aangewezen is,
   de reguleringsinstrumenten van de WBMV op dergelijke ontwikkelde cq nog in ontwikkeling zijnde vor-
   men van bestraling toe te passen. Aan de hand van de lokale situatie en op basis van uitgebrachte advie-
   zen van direct betrokken instanties kan naar bevind van zaken worden gehandeld.
   Deregulering
   Ten opzichte van het vorige planningsbesluit radiotherapie is op een aantal aspecten sprake van deregule-
   ring. Allereerst is de behoeftebepaling in belangrijke mate bij verzekeraars en aanbieders gelegd. Ook de
   regelgeving om uitbreidingen bij bestaande centra te realiseren is sterk vereenvoudigd.
   De Minister van Volksgezondheid,
   Welzijn en Sport,
   dr. E. Borst- Eilers
32 Ontwerp-planningsbesluit radiotherapie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>