<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Voedselinfecties</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp        :  aanbieding advies Voedselinfecties
Uw kenmerk       :  GZB/VVB/975943
Ons kenmerk      :  U 4799/97/WB/db/584-N
Bijlagen         :  1
Datum            :  24 mei 2000
Mevrouw de minister,
In haar brief van 7 november 1997 heeft de toenmalige Saatssecretaris van Volksge-
zondheid, Welzijn en Sport, mede namens de Minister van Landbouw, Natuurbeheer en
Visserij, advies gevraagd over de microbiologische kwaliteit van voedingsmiddelen. Een
door mij ingestelde commissie heeft haar beraadslagingen over dit onderwerp afgerond.
Ik bied u - gehoord de Beraadsgroep Voeding en de Beraadsgroep Infectie en Immuniteit
- het uitgebrachte advies hierbij aan.
     Ik stel vast dat de commissie in haar advies op hoofdlijnen tot eensluidende conclu-
sies is gekomen. Weliswaar schiet volgens één commissielid de wetenschappelijke onder-
bouwing van enkele opmerkingen in het advies tekort, maar de algemene conclusies en
aanbevelingen worden hierdoor naar mijn mening zeker niet ondergraven
     Gezien de door de commissie beschreven ziektelast als gevolg van voedselinfecties
lijken maatregelen die leiden tot een effectievere bescherming van de consument gewenst.
Ik benadruk in dit verband het belang van de aanbevelingen in het advies met betrekking
tot de introductie van een decontaminatiestap in het productieproces van rauw vlees en
van producten daarvan. Ook de voorgestelde, 'waarschuwende' etiketering van mogelijk
gecontamineerde producten juich ik toe. De constatering dat het vooralsnog niet mogelijk
is gebleken om Campylobacter-besmettingen van vers pluimveevlees te verminderen met
een zeer strikte hygiene in pluimveemesterijen en -slachterijen rechtvaardigt mijns inziens
het belang van de implementatie van dergelijke maatregelen.
w.g.
prof. dr JGAJ Hautvast
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Voedselinfecties
Gezondheidsraad: Commissie Voedselinfecties
aan:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de Minister van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij
Nr. 2000/09, 24 mei 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Dit advies kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad: Voedselinfecties. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatie nr
2000/09.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands: Foodborne infections in the Netherlands. The Hague:
Health Council of the Netherlands, 2000; publication no. 2000/09.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 90-5549-283-3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 9
    Executive summary 17
1   Inleiding 25
1.1 Achtergrond 25
1.2 De adviesaanvraag 26
1.3 De commissie 27
1.4 Opzet van dit advies 27
2   Oorzakelijke mechanismen 29
2.1 Besmetting van voedingsmiddelen 29
2.2 Blootstelling aan pathogene micro-organismen via voedingsmiddelen 30
2.3 Relatie tussen dosis en het optreden van infectie en ziekte 31
2.4 Voedselinfecties, -toxico-infecties en -vergiftigingen 31
3   Ziektelast 33
3.1 Informatiebronnen en gegevens 33
3.2 Gastro-enteritis 34
3.3 Overige ziekten 35
3.4 Sterfte 37
3.5 Evaluatie van de ziektelast 37
7   Inhoud
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>4   Risicofactoren en -groepen 39
4.1 Risicofactoren op het gebied van de voedselproductie 39
4.2 Risicofactoren op het gebied van de huishoudelijke maaltijdbereiding en voedingsgewoonten 42
4.3 Risicogroepen in de bevolking 43
5   Risicobeheersing 45
5.1 Dierlijke productie 45
5.2 Verwerking en bedrijfsmatige bereiding 48
5.3 Risicobeheersing bij de consument 49
5.4 Gezondheidswinst door risicobeheersing 50
5.5 Economische evaluatie 50
5.6 Risicobeheersing en regelgeving 51
    Literatuur 53
    Bijlagen 61
A   De adviesaanvraag 63
B   De commissie 65
C   Informatiebronnen en gegevens over ziektegevallen 67
D   Tabellen 75
E   Verantwoording voor schattingen in tabel D3 83
F   Verantwoording voor schattingen in tabel D4 89
G   Risico-analyse 93
H   Lijst van termen en begrippen 95
8   Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>  Samenvatting, conclusies en
  aanbevelingen
  Dit advies van de Gezondheidsraad over de problematiek van voedselinfecties in Neder-
  land is, op hun verzoek, uitgebracht aan de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn
  en Sport en van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij. De nadruk in de adviesaanvraag
  ligt op de incidentie van voedselinfecties in Nederland, op factoren die bijdragen aan het
  risico van voedselinfectie en op de aangrijpingspunten om dit risico terug te dringen. Het
  advies is opgesteld door een commissie van de Gezondheidsraad.
  Ziektelast
  Systematische en betrouwbare informatie over het optreden van ziekte door voedselinfec-
  ties in Nederland is slechts fragmentarisch beschikbaar. Bovendien is vaak onduidelijk
  welk deel van de infecties aan voedsel kan worden toegeschreven. Een adequaat onder-
  bouwd antwoord op de voorgelegde vraag naar de incidentie van voedselinfecties bij de
  mens is daarom niet te geven. Op basis van de beschikbare gegevens laat de jaarlijkse
  ziektelast in Nederland zich als volgt globaal schatten:
       Een kwart tot één miljoen gevallen van gastro-enteritis (maagdarmontsteking, ook
       wel ‘buikgriep’ genoemd) door voedselinfecties van bekende pathogene micro-orga-
       nismen. Enkele tienduizenden van deze gevallen zijn zo ernstig dat ze leiden tot een
       bezoek aan de huisarts. Een klein deel van de gevallen doet zich voor in zogeheten
       explosies, waarbij twee of meer personen betrokken zijn. De meeste voedselinfecties
       worden veroorzaakt door pathogene bacteriën. Daarnaast spelen met name small
       round structured viruses (SRSV) — sinds kort aangeduid als Norwalk-like viruses
9 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>        (NLV) — een rol van betekenis. De rol van voedsel bij de transmissie van andere vi-
        rale en parasitaire verwekkers van gastro-enteritis is nog onduidelijk.
        Enkele honderden complicaties van bacteriële voedselinfecties, waaronder enkele
        tientallen gevallen van het Guillain-Barré-syndroom als complicatie van campylo-
        bacter-infectie en enkele tientallen gevallen van het hemolytisch-uremisch-syndroom
        (HUS) als complicatie van infectie van verocytotoxine-producerende E. coli (VTEC)
        serotype O157.
        Een paar honderd gevallen van hepatitis A en enkele tientallen gevallen van listerio-
        se.
        Enkele honderden gevallen van bacillaire dysenterie en enkele tientallen gevallen van
        andere aangifteplichtige infectieziekten, die — grotendeels in het buitenland — mede
        via voedsel kunnen zijn opgelopen.
   Van enkele andere aan voedsel gerelateerde ziekten, zoals toxoplasmose en taeniase (lint-
   worminfectie), is niet duidelijk hoeveel gevallen zich jaarlijks in de Nederlandse bevol-
   king voordoen.
        Elk jaar vinden in Nederland honderden ziekenhuisopnamen plaats wegens infectie-
   ziekten die mede via voedsel kunnen zijn opgelopen. Tevens wordt jaarlijks een klein
   aantal aan voedselinfecties gerelateerde sterfgevallen geregistreerd. Betrouwbare kwanti-
   tatieve informatie ontbreekt echter.
        Bij ongeveer driekwart van de aan voedsel gerelateerde gevallen van gastro-enteritis
   gaat het om bacteriële infecties via voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong. Ook de
   eerder genoemde complicaties, zoals de campylobacter-geassocieerde gevallen van het
   Guillain-Barré-syndroom en de gevallen van het hemolytisch-uremisch-syndroom, kun-
   nen vermoedelijk voor het merendeel worden toegeschreven aan infecties via voedings-
   middelen van dierlijke oorsprong.
   Risicogroepen en -factoren
   Mensen met een relatief lage weerstand tegen infecties, vooral jonge kinderen, ouderen
   met een verzwakte lichamelijke conditie, immuno-incompetente personen en mensen met
   een onderliggende ernstige ziekte, kunnen worden aangemerkt als personen met een ver-
   hoogd risico van ziekte door voedselinfectie. Ook zwangeren vormen een risicogroep,
   vooral omdat het ongeboren kind onvoldoende is beschermd*. Daarnaast lopen ook reizi-
   gers naar landen met een relatief lage hygiëne-standaard een verhoogd risico. Voor be-
   paalde pathogene micro-organismen zijn specifieke risicogroepen aan te geven.
*  Het commissielid mevrouw prof. dr JAA Hoogkamp-Korstanje heeft te kennen gegeven deze passage niet te onder-
   schrijven omdat deze naar haar mening onvoldoende is gebaseerd op een wetenschappelijke onderbouwing.
10 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>        Daarnaast zijn er diverse — hierna te noemen — factoren en ontwikkelingen op het
   gebied van de primaire voedselproductie, de voedselverwerking en de maaltijdbereiding
   alsmede bepaalde voedingsgewoonten, die bijdragen aan het risico. Er is vrijwel geen
   kwantitatieve informatie beschikbaar over de mate waarin zij bijdragen aan het risico
   van voedselinfectie in Nederland. Teneinde inzicht te verkrijgen in hun relatieve belang is
   meer kwantitatief, op risico-analyse gestoeld, onderzoek noodzakelijk.
   Dierlijke productie
   De intensivering van de dierlijke productie heeft geleid tot vermindering van het risico
   van insleep van pathogene micro-organismen op bedrijven. Anderzijds gaat deze ontwik-
   keling gepaard met factoren, zoals een verminderde weerstand van de dieren tegen infec-
   ties, die bijdragen aan de besmetting van dierlijke producten en daarmee indirect aan het
   risico van voedselinfectie.
        Momenteel is binnen de dierhouderij een stroming herkenbaar die neigt naar extensi-
   vering van de houderijsystemen. De commissie sluit niet uit dat deze ontwikkeling de be-
   heersing van pathogene micro-organismen in de dierhouderij zal bemoeilijken, vooral
   naarmate er sprake is van grotere uitloopmogelijkheden voor de dieren. Ook dit kan re-
   sulteren in een toename van het risico van voedselinfectie.
        Recentelijk is een aantal maatregelen genomen ter beperking van het gebruik van an-
   timicrobiële groeibevorderaars in de dierhouderij. De beschikbare gegevens geven de
   commissie geen aanleiding te veronderstellen dat hierdoor het risico van voedselinfectie
   zal toenemen.
   Land- en tuinbouw en visserij
   De commissie meent dat vooral land- en tuinbouwproducten uit exotische gebieden een
   verhoogd risico van voedselinfectie inhouden. Bij de visserijproducten zijn het vooral
   schelpdieren uit fecaal verontreinigde kustwateren die besmet kunnen zijn met pathogene
   micro-organismen.
        In toenemende mate wordt in de land- en tuinbouw gebruik gemaakt van alternatieve
   methoden, zoals mildere gewasbescherming. Ook deze ontwikkeling kan het risico van
   voedselinfectie doen toenemen.
   Internationale handel
   De toenemende internationale handel in productiedieren, grondstoffen en voedingsmidde-
   len kan de introductie van pathogene micro-organismen, waaronder exotische pathoge-
   nen, met zich meebrengen en daardoor de beheersing van het voedselinfectierisico be-
11 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>   moeilijken. In dit verband wijst de commissie bijvoorbeeld op het risico van listeria-in-
   fectie via geïmporteerde rauwmelkse zachte kazen.
   Voedselverwerking en bedrijfsmatige maaltijdbereiding
   De voedselverwerkende industrie speelt in op de steeds sterkere voorkeur van de consu-
   ment voor een ‘vers’ product en gebruiksgemak. Deze trend vraagt om ‘mild’ geconser-
   veerde voedingsmiddelen. Hierdoor kunnen nieuwe microbiële bedreigingen ontstaan. De
   toenemende vraag naar gemaksvoedsel, zoals koelverse maaltijden en maaltijdingrediën-
   ten, leidt tot een groter volume van microbiologisch kwetsbare voedingsmiddelen. De
   kwetsbaarheid van dergelijke producten vraagt om strikte bewaarcondities in de logistie-
   ke keten. Het effect van deze ontwikkeling op het risico van voedselinfectie is nog niet
   duidelijk.
        Ook bij de bedrijfsmatige maaltijdbereiding, zoals in de horeca, in de caterings-
   branche en in instellingskeukens, kunnen fouten worden gemaakt die leiden tot voedselin-
   fecties. Vooral als het gaat om maaltijdbereiding voor groepen personen met een relatief
   lage weerstand (bijvoorbeeld in een verpleeghuis) kunnen de gevolgen ernstig zijn.
   Huishoudelijke maaltijdbereiding en voedingsgewoonten
   Een onjuiste wijze van bewaren en bereiden van maaltijden door de consument in de
   huishoudelijke keuken speelt nog steeds een rol van betekenis bij het ontstaan van voed-
   selinfecties. Welbekende risicofactoren zijn kruisbesmetting, onvoldoende verhitting, on-
   voldoende koeling en te lang bewaren van voedingsmiddelen. Voor koelverse maaltijden
   en maaltijdingrediënten zijn vooral overschrijding van de houdbaarheidsdatum en afwij-
   king van de voorgeschreven bewaarcondities kritiek. Anderzijds brengt de beperkte huis-
   houdelijke bewerking en bereiding van dit soort voedsel waarschijnlijk minder risico met
   zich mee dan de traditionele gang van zaken*.
        Ook bepaalde specifieke voedingsgewoonten, zoals frequente consumptie van rauwe
   schelpdieren of filet américain, dragen bij aan het risico van voedselinfectie. Wanneer
   wordt afgeweken van de normale wijze van bewaren en bereiden van de maaltijd, zoals
   het geval is bij barbecues, braderieën en kamperen, is er eveneens sprake van een ver-
   hoogd risico.
*  Het commissielid mevrouw prof. dr JAA Hoogkamp-Korstanje heeft te kennen gegeven deze passage niet te onder-
   schrijven omdat deze naar haar mening onvoldoende is gebaseerd op een wetenschappelijke onderbouwing.
12 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>   Aangrijpingspunten voor risicobeheersing
   In de opeenvolgende fasen van het productieproces van voedingsmiddelen, en ook bij de
   consument, zijn er aangrijpingspunten om het risico van voedselinfectie terug te dringen.
   Gelet op het belangrijke aandeel van gecontamineerde voedingsmiddelen van dierlijke
   oorsprong moeten maatregelen ter bescherming van de consument tegen voedselinfecties
   volgens de commissie primair gericht zijn op het terugdringen van de besmetting van de-
   ze (rauwe) voedingsmiddelen. De belangrijkste mogelijkheden voor risicobeheersing zijn:
   Dierlijke productie
   De huidige aanpak van salmonella en campylobacter in de pluimvee-vleessector is tot op
   heden slechts beperkt effectief geweest. Dit vraagt om een grondige analyse van de be-
   schikbare gegevens en een zorgvuldige evaluatie van de genomen maatregelen. Daar-
   naast moeten ook in andere dierlijke productiesectoren maatregelen worden getroffen om
   besmetting van dieren en dierlijke producten met voor de mens pathogene micro-organis-
   men tegen te gaan. De commissie denkt hierbij allereerst aan de bestrijding van salmo-
   nella in de varkenssector. Daarnaast verdient het voorkómen van besmetting van runde-
   ren en rundvlees met verocytotoxine-producerende Escherichia coli (VTEC) serotype
   O157 aandacht.
         Er zijn verschillende mogelijkheden voor (verdere) risicobeheersing in de dierhoude-
   rij, zoals toepassing van probiotica en vaccinatie. De effectiviteit van deze maatregelen
   moet echter nog worden geëvalueerd.
         Maatregelen ter beheersing van voor de mens pathogene micro-organismen bij de
   dierlijke productie moeten onderdeel zijn van een geïntegreerd, productieketen-gericht
   systeem voor kwaliteitszorg. De vleeskeuringswetgeving zou zodanig moeten worden ge-
   wijzigd dat de vleeskeuring onderdeel uitmaakt van een dergelijk kwaliteitssysteem.
         Daadwerkelijke en effectieve toepassing van het concept van hazard analysis criti-
   cal control points (HACCP) in de slachtfase van de dieren kan worden gerealiseerd door
   in het productieproces een decontaminatiestap, zoals doorstraling of gebruik van decon-
   taminerende stoffen, toe te staan als additionele maatregel binnen een systeem voor kwa-
   liteitszorg.
   Verwerkingsfase
   Bij de bedrijfsmatige verwerking van rauwe (dierlijke en plantaardige) voedingsmiddelen
   is eveneens meer risicobeheersing mogelijk door daadwerkelijke implementatie en valida-
13 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   tie van HACCP. De risicobeheersing bij de ambachtelijke productie van voedingsmidde-
   len moet niet onderdoen voor die bij industriële productieprocessen.
        De ontwikkeling van nieuwe conserveringstechnologieën die de gewenste microbiolo-
   gische kwaliteit waarborgen, moet worden gestimuleerd evenals de aanvaarding van
   doorstraling als methode voor decontaminatie bij de verwerking van voedingsmiddelen.
        De commissie meent dat de microbiologische veiligheid van nieuwe voedingsmidde-
   len (‘novel foods’) en van nieuwe conserveringsconcepten gewaarborgd dient te worden
   door zorgvuldige risico-analyses.
   Bedrijfsmatige maaltijdbereiding
   In aanvulling op de bestaande hygiënecodes voor beroepsgroepen betrokken bij de be-
   drijfsmatige maaltijdbereiding, is verdere risicobeheersing mogelijk door intensievere
   controle op keukeninrichtingen en beheersing van de keukenhygiëne. Daarnaast is het ge-
   wenst in de opleiding van personen voor wie voedselverstrekking een onderdeel vormt
   van de beroepsuitoefening, zoals verpleegkundigen, ziekenverzorgers en hulpverleners in
   de thuiszorg, meer aandacht te besteden aan hygiënisch omgaan met voedsel.
   Consumentenfase
   Risicobeheersing bij de consument moet er vooral op zijn gericht de consument meer be-
   wust te maken van de eigen verantwoordelijkheid voor het hygiënisch bereiden en om-
   gaan met voedsel. Van groot belang hierbij is goede informatieverstrekking bij het pro-
   duct, bijvoorbeeld door middel van etikettering, en van gericht onderwijs en voorlichting.
   De onlangs tot stand gebrachte ‘Hygiënecode voor de privé-huishouding’ is een stap in
   de goede richting. Specifieke voorlichting is noodzakelijk voor bevolkingsgroepen met
   een verhoogd risico van voedselinfectie, met name ouderen (boven de 75 jaar), zwange-
   ren en reizigers naar het buitenland.
   Gezondheidswinst
   De maximaal te verwachten gezondheidswinst van het pathogeenvrij maken van voe-
   dingsmiddelen van dierlijke oorsprong is in principe het voorkómen van alle ziekte- en
   sterfgevallen door infecties die via dergelijke producten worden opgelopen. De precieze
   relatie tussen de besmetting van eindproducten van de dierlijke productie en de blootstel-
   ling van de bevolking aan pathogene micro-organismen via voedingsmiddelen van dierlij-
   ke oorsprong is echter nog onduidelijk. Dit geldt ook voor het verband tussen blootstel-
   ling en het optreden van ziekte. De vraag naar de gezondheidswinst die met het patho-
   geenvrij maken van voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong zou zijn te behalen, is
14 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>   daarom op dit moment niet te beantwoorden. Om de gezondheidswinst van verschillende
   scenario’s voor risicobeheersing te kunnen schatten, is kwantitatief risico-analytisch on-
   derzoek noodzakelijk.
   Aanbevelingen
   De commissie komt tot de volgende aanbevelingen:
       Het risico van infecties via voedingsmiddelen, met name salmonella- en campylobac-
       ter-infecties via rauwe voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong, moet worden be-
       perkt via het van overheidswege stellen van food safety objectives (doelstellingen
       met betrekking tot de veiligheid van voedsel) die zijn gebaseerd op adequate risico-
       analyses.
       Het niet realiseren van de gestelde food safety objectives moet consequenties hebben
       voor de producent.
       Van groot belang is de verdere ontwikkeling en implementatie van geïntegreerde, ke-
       ten-gerichte strategieën voor risicobeheersing van specifieke pathogene micro-orga-
       nismen in dierlijke productieketens. In het productieproces van rauw vlees moet een
       decontaminatiestap, zoals doorstraling of toepassing van decontaminerende stoffen,
       worden toegestaan in aanvulling op een geïntegreerd kwaliteitssysteem.
       Producten die mogelijk besmet zijn met pathogene micro-organismen, met name rau-
       we voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong, moeten worden voorzien van een voor
       de consument bestemde waarschuwing en van informatie over de juiste bewaring en
       bereiding.
   De commissie concludeert dat zij de door de bewindslieden in de adviesaanvraag gestelde
   vragen met de op dit moment beschikbare informatie slechts in zeer beperkte mate kan
   beantwoorden. Om deze vragen in de toekomst wel te kunnen beantwoorden, zijn ade-
   quaat uitgevoerde risico-analyses noodzakelijk. Ook zijn deze risico-analyses nodig voor
   de wetenschappelijke onderbouwing van food safety objectives. In eerste instantie zou-
   den risico-analyses in dit verband gericht moeten zijn op salmonella in pluimvee- en var-
   kensvlees, S. Enteritidis in eieren, campylobacter in pluimveevlees en VTEC O157 in
   rundvlees. Voor de uitvoering van dergelijke risico-analyses is systematische verzame-
   ling van de benodigde gegevens noodzakelijk. De commissie denkt in de eerste plaats
   aan:
       Regelmatige uitvoering (bijvoorbeeld elke vijf jaar) van een huisartsen-peilstationon-
       derzoek in combinatie met een populatie-onderzoek in aanvulling op de bestaande
       continue laboratorium-surveillancesystemen. Hiermee wordt inzicht verkregen in
       trends in de incidentie van gastro-enteritis en in het vóórkomen van de verwekkers
       van deze aandoening, alsmede in het effect van genomen beheersmaatregelen.
15 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>      Epidemiologisch onderzoek, zoals patiënt-controleonderzoek, om de voedsel-attribu-
      tieve fracties van de aantallen ziektegevallen door bepaalde pathogene micro-orga-
      nismen beter te kunnen schatten.
      Kwantitatief en modelmatig onderzoek naar de aanwezigheid van bepaalde pathoge-
      ne micro-organismen in de gehele productieketen van voedingsmiddelen en in de con-
      sumptiefase. Hiermee kan de blootstelling van de bevolking aan pathogene micro-or-
      ganismen via voedingsmiddelen worden bepaald. Ook kunnen langs deze weg de ef-
      fecten van in productiesectoren genomen maatregelen worden vastgesteld. Tevens is
      een systematische verzameling van gegevens over het optreden van pathogene micro-
      organismen bij landbouwhuisdieren en in producten nodig om de effecten van exten-
      sivering van dierhouderijsystemen, van alternatieve landbouwmethoden en van de li-
      beralisering van de internationale handel na te kunnen gaan.
      Experimenteel en modelmatig onderzoek naar de relatie tussen blootstelling van de
      consument aan bepaalde pathogene micro-organismen en het optreden van gezond-
      heidsschade.
      Nadere identificatie en kwantificering van risicofactoren op het gebied van de voed-
      selproductie en de huishoudelijke maaltijdbereiding, teneinde inzicht te verkrijgen in
      het relatieve belang van de verschillende factoren en op basis daarvan de meest ge-
      schikte aangrijpingspunten om het risico terug te dringen te selecteren.
      Evaluatie van de mogelijkheden voor risicobeheersing van specifieke pathogenen in
      de productieketen van voedingsmiddelen.
16 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>   Executive summary
   Health Council of the Netherlands: Foodborne infections in the Netherlands.
   The Hague: Health Council of the Netherlands, 2000; publication no. 2000/09
   At the request of the minister for Health, Welfare and Sport and the minister for
   Agriculture, Nature Management and Fisheries, the Health Council has issued this
   advisory report concerning the problems of foodborne infections in the Netherlands. The
   request for advice focusses on the incidence of foodborne infections in the Netherlands,
   on factors that contribute to the risk of foodborne infections and on the opportunities for
   reducing this risk. The advisory report has been compiled by a Health Council
   Committee.
   Disease burden
   Systematic and reliable information on the occurrence of diseases caused by foodborne
   infections in the Netherlands is only available in a fragmentary form. Furthermore, the
   proportion of infections that can be attributed to food remains unclear. It is therefore not
   possible to provide a suitably documented response to the question posed about the
   incidence of foodborne infections. However, the Committee is of the opinion that the
   available data are sufficient for a global assessment of the disease burden due to
   foodborne infections in the Netherlands. This assessment reveals annual figures of:
       A quarter of a million to one million cases of gastro-enteritis (inflammation of the
       gastro-intestinal tract, also known as ‘gastric flu’) resulting from foodborne
       infections caused by known pathogenic micro-organisms. Several tens of thousands
       of these cases are so severe that they result in a visit to the general practitioner. A
       small proportion of the cases occur in the form of so-called outbreaks, involving two
17 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>        or more people. Most foodborne infections are caused by pathogenic bacteria. Small
        round structured viruses (SRSV) – recently designated as Norwalk-like viruses
        (NLV) – also play an important role. The significance of food in the transmission of
        other viral and parasitic causes of gastro-enteritis remains uncertain.
        Several hundred complications of bacterial foodborne infections. This includes
        several dozen cases of Guillain-Barré syndrome as a complication of campylobacter
        infection and several dozen cases of haemolytic-uraemic syndrome (HUS) as a
        complication of verocytotoxin-producing E. coli (VTEC) serotype O157 infection.
        A couple of hundred cases of hepatitis A and several dozen cases of listeriosis.
        Several hundred cases of bacillary dysentery and several dozen cases of other
        notifiable infectious diseases that can be contracted – usually abroad – through food.
   How many cases of some other food-related diseases, such as toxoplasmosis and
   taeniasis (tapeworm infection), occur annually in the Dutch population is also unknown.
        Infectious diseases that can also be contracted through food result in several hundred
   hospital admissions per annum in the Netherlands. At the same time, a small number of
   deaths related to foodborne infections is recorded yearly. However, no reliable
   quantitative information is available.
        Approximately three-quarters of the cases of food-related gastro-enteritis involve
   bacterial infections contracted from foods of animal origin. The previously mentioned
   complications, such as campylobacter-associated cases of Guillain-Barré syndrome and
   the cases of haemolytic-uraemic syndrome, are probably also largely attributable to
   infections contracted via foods of animal origin.
   Risk groups and risk factors
   People with a relatively low resistance to infections, such as young children, the elderly
   in a debilitated physical state, immuno-incompetent people and persons with a serious
   underlying disease may be considered persons at increased risk of disease due to
   foodborne infection. Pregnant women also constitute a risk group mainly because the
   unborn child is inadequately protected against certain foodborne infections*. In addition,
   travellers to countries with a relatively low standard of hygiene are at increased risk.
   Specific risk groups can be indicated for some pathogenic micro-organisms.
        Furthermore, there are various factors and developments - mentioned below - in the
   area of primary food production, food processing and food preparation, as well as
   specific eating habits, that contribute to the risk of foodborne infection.
*  Committee member Prof. JAA Hoogkamp-Korstanje has made it known that she cannot support this statement because
   as she considers the scientific basis to be inadequate.
18 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>        There is almost no quantitative information about the extent to which the different
   factors and developments contribute to the risk of foodborne infection in the
   Netherlands. To gain an understanding as to the relative importance of the various
   factors and developments, more quantitative risk analysis-oriented studies are required.
   Animal production
   The intensification of animal production has resulted in a reduced risk of the
   introduction of pathogenic micro-organisms onto farms. On the other hand, this
   development is associated with factors, such as a reduced resistance of the animals to
   infections, that contribute to the contamination of animal products and hence indirectly
   to the risk of foodborne infection.
        There is currently a trend within animal husbandry towards greater extensification
   of the husbandry systems. The Committee does not exclude the possibility that this
   development will interfere with the control of pathogenic micro-organisms in animal
   husbandry, especially where the animals are given greater freedom to roam outside. This
   may also result in an increased risk of foodborne infection.
        A number of measures have recently been taken that are directed towards limiting
   the use of antimicrobial growth promoters in animal husbandry. The available data give
   the Committee no cause to assume that there will be a resultant increase in the risk of
   foodborne infection.
   Agriculture, horticulture and fisheries
   The Committee believes that, in particular, agricultural and horticultural products
   obtained from exotic areas constitute an increased risk of foodborne infection. In the
   case of fisheries products, it is chiefly shellfish from faecally contaminated coastal
   waters that might be infected with pathogenic micro-organisms.
        In both agriculture and horticulture alternative farming methods, such as mild
   methods for crop protection, are increasingly used. The Committe is of the opinion that
   this development may affect the risk of foodborne infection.
   International trade
   According to the Committee, the increasing international trade in production animals,
   raw materials and food may bring about the introduction of pathogenic micro-organisms,
   including exotic pathogens, and thus make it difficult to control the risk of foodborne
   infection. An example cited by the Committee is the risk of listeria infection through
   imported soft cheeses made from raw milk.
19 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>   Food processing and professional food preparation
   The food processing industry is cashing in on the increasing preference of the consumer
   for a ‘fresh’ product, associated with convenience. This trend requires ‘mildly’ preserved
   foodstuffs. The the introduction of new mild preservation technologies could result in
   new microbial hazards. The increasing demand for convenience foods, such as cold fresh
   food and food ingredients, results in a greater volume of microbiologically vulnerable
   foods. The vulnerability of this sort of product requires strict storage conditions in the
   logistics chains. At present, the effect of this development on the risk of foodborne
   infection cannot be determined.
         Mistakes resulting in foodborne infections can also be made in professional food
   preparation, such as in hotels and restaurants, the catering trade and institutional
   kitchens. The consequences may be particularly serious where the preparation of food is
   for groups of people with relatively low resistance (for example in a nursing home).
   Household food preparation and eating habits
   Incorrect methods of food preparation and preservation in the consumer’s home kitchen,
   still play a significant role in the occurrence of foodborne infections. Well-known risk
   factors are cross-contamination, insufficient heating, insufficient cooling and storing
   food for too long a period. In the case of cold fresh food and food ingredients, failures to
   observe the expiry date or specified storage conditions are particularly critical.
   Conversely, the Committee believes that the limited household processing and
   preparation of this sort of food is probably associated with a lower risk than the
   traditional preparation of meals*.
         Specific eating habits, such as the frequent consumption of raw shell fish or steak
   tartare, can also contribute to the risk of foodborne infection. Furthermore, there is an
   increased risk whenever the normal method of storage and preparation of food is not
   followed, as is the case with barbecues, grills and camping.
   Opportunities for risk control
   Opportunities exist for reducing the risk of foodborne infection in both the successive
   phases of the food production process and amongst consumers. Based on the important
   role of contaminated food of animal origin in the occurrence of foodborne infections, the
   Committee recommends that measures to protect the consumer against foodborne
*  Committee member Prof. JAA Hoogkamp-Korstanje has made it known that she cannot support this statement because
   as she considers the scientific basis to be inadequate.
20 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>   infections, should primarily be aimed at reducing the contamination of these (raw) foods.
   The main opportunities for risk control are:
   Animal production
   The present approach to salmonella and campylobacter in the poultry meat sector has, to
   date, only had a limited effect. This calls for a thorough analysis of the available data
   and a careful evaluation of the measures taken. Furthermore, measures should also be
   taken in other animal production sectors to prevent animals and animal products from
   being contaminated with micro-organisms that are pathogenic to human beings. Tackling
   salmonella in the pig sector should be the first priority. Consideration must also be given
   to preventing the contamination of cattle and beef with verocytotoxin-producing
   Escherichia coli (VTEC) serotype O157.
        There are various possibilities of (further) risk control in animal husbandry, such as
   the administration of probiotics and vaccination. However, the efficacy of these
   measures has yet to be evaluated.
        Measures to control micro-organisms in animal production which are pathogenic to
   human beings must form part of an integrated quality control system within the
   production chain. Accordingly, the meat inspection legislation should be amended so as
   to incorporate meat inspection within such a quality system.
        In fact, the hazard analysis critical control points (HACCP) concept can be
   effectively used in the animal slaughtering phase, provided that a decontamination step,
   such as irradiation or the use of decontaminants, is permitted within the production
   process as an additional measure within a quality control system.
   Processing phase
   In the industrial processing of raw (animal and plant) foodstuffs, greater risk control is
   possible through the practical implementation and validation of HACCP. The degree of
   risk control in the traditional production of foodstuffs must be no less than that in
   industrial production processes. The development of new preservation technologies that
   guarantee the desired microbiological quality should be encouraged. The reliability of
   irradiation as a method of decontamination in the processing of food must also be
   promoted. Careful risk analyses should guarantee the microbiological safety of novel
   foods and new preservation concepts.
21 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   Professional food preparation
   In addition to the existing codes of hygiene for professional groups involved in the
   professional preparation of food, further risk control is possible by means of a more
   thorough inspection of kitchen facilities and a more stringent control of kitchen hygiene.
   Furthermore, it is recommended that persons such as nurses, nursing auxiliaries and
   home care providers who distribute food as part of their duties should receive even more
   education on food hygiene during their training.
   Consumer phase
   Risk control among consumers should mainly be concerned with increasing consumer
   awareness as to their own responsibility for the hygienic preparation and handling of
   food. The Committee stresses the importance of providing good information with the
   product, for example, by labelling, and targeted education and advice. In this respect, the
   recently issued ‘Code of hygiene for private households’ is a step in the right direction.
   Specific information is required for population groups at a higher risk of foodborne
   infection, particularly the elderly (over 75 years of age), pregnant women and travellers
   abroad.
   Health benefit
   The maximum health benefit that can be expected from making food of animal origin
   pathogen-free is, in principle, the prevention of all cases of illness and death arising from
   infections contracted through products of this kind. However, the exact relationship
   between contamination of the end products of animal production and exposure of the
   population to pathogenic micro-organisms through food of animal origin remains
   unclear. The same applies also to the link between exposure and the occurrence of
   disease. Therefore, the question as to the health benefit that can be obtained from making
   food of animal origin pathogen-free cannot yet be answered. The health benefits of
   various scenarios for risk control can only be estimated once the necessary quantitative
   risk-analysis research has been carried out.
   Recommendations
   The Committee makes the following recommendations:
       The risk of infections through food, particularly of salmonella and campylobacter
       infections through raw food of animal origin, should be limited by government
       regulations on food safety objectives, based on adequate risk analyses.
22 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>        Failure to achieve the stipulated food safety objectives should lead to consequences
        for the producer.
        The further development and implementation of integrated, chain-oriented strategies
        for risk control of specific pathogenic micro-organisms in animal production chains
        is of major importance. In addition to an integrated quality system in the raw meat
        production process, a decontamination step, such as irradiation or use of
        decontaminants, should be permitted.
        Products that are possibly contaminated with pathogenic micro-organisms,
        especially raw food of animal origin, must be provided with a warning aimed at the
        consumer and contain information about correct storage and preparation.
   Based on the information currently available, the Committee concludes that it is only
   able to respond in a very limited manner, to the questions raised by the ministers in their
   request for an advisory report. If these questions are to be answered properly in the
   future then appropriately conducted risk analyses are, in the Committee’s opinion,
   necessary. These risk analyses are also required as the scientific basis for food safety
   objectives. In this respect, the risk analyses should initially concentrate on salmonella in
   poultry meat and pork, S. Enteritidis in eggs, campylobacter in poultry meat and VTEC
   serotype O157 in beef. A systematic collection of the necessary data is required for these
   risk analyses to be undertaken. The Committee envisages in the first place:
        In addition to the existing continuous laboratory surveillance systems, a regular (for
        example every five years) general practice sentinel study combined with a
        population based study. This would provide insights into trends in the incidence of
        gastro-enteritis and in the occurrence of the causitive agents of this illness, as well as
        the effect of the control measures taken.
        Epidemiological studies, such as case-control studies, to obtain a better estimate of
        the food-related fraction of cases of disease due to certain pathogenic
        micro-organisms.
        Quantitative and modelling studies on the occurrence of certain pathogenic
        micro-organisms in the whole food production chain and in the consumption phase.
        This will enable the exposure of the population to pathogenic micro-organisms
        through food to be determined. In addition, the effects of measures taken in
        production sectors can be established. At the same time, the systematic collection of
        data on the occurrence of pathogenic micro-organisms in farm animals and products
        is necessary to gauge the effects of extensification in animal husbandry systems,
        alternative farming methods and the liberalisation of international trade.
        Experimental and modelling studies of the relationship between exposure of the
        consumer to certain pathogenic micro-organisms and the occurrence of adverse
        effects on health.
23 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>      Further identification and quantification of risk factors in the area of food
      production and household food preparation in order to gain an insight into the
      relative importance of the different factors and on this basis to select the most
      appropriate opportunities for reducing the risk.
      Evaluation of the possibilities of risk control of specific pathogens in the food
      production chain.
24 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Achtergrond
          Voedselinfecties en -vergiftigingen vormen wereldwijd een serieus gezondheidsprobleem.
          De Wereldgezondheidsorganisatie schat het jaarlijkse aantal ziektegevallen als gevolg
          van gecontamineerd voedsel op enkele honderden miljoenen (WHO97a). Wegens het ont-
          breken van geschikte systemen voor de surveillance van voedselinfecties in de meeste
          landen, is er onvoldoende betrouwbare informatie over de werkelijke omvang van het
          probleem. In Nederland worden jaarlijks enkele honderden zogeheten explosies van voed-
          selinfecties, incidenten waarbij twee of meer personen betrokken zijn, geregistreerd. Uit
          surveillance-onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
          is gebleken dat deze gevallen slechts het topje van de ijsberg vormen.
               De gezondheidsconsequenties van een voedselinfectie beperken zich in verreweg de
          meeste gevallen tot een acute gastro-enteritis (maagdarmontsteking, ook wel ‘buikgriep’
          genoemd), waarbij spontaan herstel enkele dagen tot enkele weken tijd vergt. Soms kun-
          nen voedselinfecties echter leiden tot ernstige en langdurige aandoeningen en tot sterfte.
          Daarnaast hebben zij belangrijke economische consequenties.
               De problematiek van voedselinfecties wordt in Nederland al vele jaren erkend. De
          Gezondheidsraad heeft verschillende adviezen uitgebracht waarin aanbevelingen zijn op-
          genomen gericht op het terugdringen van voedselinfecties. Voorbeelden hiervan zijn de
          adviezen over salmonellose (GR62 en GR78) en over campylobacteriose (GR88). Mede
          naar aanleiding van deze adviezen zijn diverse maatregelen getroffen, zoals decontamina-
          tie van mengvoeders voor landbouwhuisdieren via pelletisering, hygiënemaatregelen in
25        Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    de productieketens van dierlijke producten, en voorlichting aan professionele maaltijdbe-
    reiders en de consument over de verwerking van eieren. Desondanks is het niet mogelijk
    gebleken de incidentie van voedselinfecties, met name campylobacter- en salmonella-in-
    fecties, substantieel terug te dringen. In een werkconferentie van de Voedingsraad in
    1995 is dan ook geconcludeerd dat maatregelen nodig zijn die er toe leiden dat voedings-
    middelen van dierlijke oorsprong de consument pathogeen-vrij bereiken. Het gaat dan
    vooral om het bereiken van een minimale besmettingsgraad in de (pluim)veestapel in Ne-
    derland (GR95).
         In september 1995 heeft de Task Force Terugdringen Voedselinfecties, ingesteld
    door de ministeries van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij en van Volksgezondheid,
    Welzijn en Sport, de bewindslieden van deze ministeries geadviseerd om maatregelen in
    de dierlijke productieketens te nemen, te beginnen met de aanpak van salmonella en cam-
    pylobacter in de pluimveesector. Deze aanpak zou in vijf jaar tijd moeten leiden tot een
    reductie van 50% van het aantal gevallen van gastro-enteritis bij de mens als gevolg van
    besmette voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong. De Task Force schatte dit aantal, op
    basis van de destijds beschikbare gegevens van het RIVM, op ongeveer 700 000 per jaar
    (VHI95). In 1997 heeft de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport met
    de pluimveesector een overeenkomst gesloten, krachtens welke deze sector de verplich-
    ting op zich nam om in 2,5 jaar tijd de besmetting van pluimveevlees (na de slachtfase)
    met campylobacter en salmonella te reduceren tot beneden respectievelijk 15% en 10%
    (op koppelniveau). Volgens schatting door een werkgroep van ‘salmonella-experts’ lag
    dit percentage in 1997 voor beide pathogenen nog boven de 50% (IKC97). In hetzelfde
    jaar hebben de Productschappen Vee, Vlees en Eieren plannen van aanpak voor de be-
    strijding van salmonella en campylobacter in de pluimveesector aan de Staatssecretaris
    van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aangeboden (PVE97a, PVE97b).
1.2 De adviesaanvraag
    Op 7 november 1997 hebben de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
    en van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij een adviesaanvraag met betrekking tot de
    problematiek van voedselinfecties aan de Gezondheidsraad voorgelegd (bijlage A). De
    nadruk in dat verzoek ligt op de vraag naar de incidentie van voedselinfecties in Neder-
    land, op de factoren op het gebied van de voeding die bijdragen aan het risico van voed-
    selinfectie en op aangrijpingspunten om dit risico terug te dringen.
26  Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>1.3 De commissie
    Op 6 januari 1998 installeerde Vice-voorzitter Hautvast van de Gezondheidsraad de
    Commissie Voedselinfecties — hierna te noemen: de commissie — die tot taak kreeg het
    advies op te stellen. De samenstelling van de commissie is weergegeven in bijlage B.
1.4 Opzet van dit advies
    De vragen van de bewindslieden beperken zich tot enkele aspecten van de problematiek.
    De commissie heeft een wat breder perspectief gekozen, teneinde een vollediger beeld te
    kunnen schetsen. Zij beschrijft eerst in grote lijnen de mechanismen die een rol spelen bij
    het ontstaan van voedselinfecties (hoofdstuk 2). Vervolgens brengt zij de ziektelast als
    gevolg van voedselinfecties in kaart (hoofdstuk 3), alsmede factoren die bijdragen aan
    het infectierisico (hoofdstuk 4). Daarna bespreekt de commissie de mogelijkheden voor
    risicobeheersing, waarbij zij tevens ingaat op de te verwachten gezondheidswinst, op
    economische aspecten en op regelgeving met betrekking tot de veiligheid van voedings-
    middelen (hoofdstuk 5).
         Voor een begripsbepaling van voedselinfecties verwijst de commissie naar paragraaf
    2.4. Bijlage H bevat een verklarende lijst van termen en begrippen.
27  Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>28 Voedselinfecties</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Oorzakelijke mechanismen
          In dit hoofdstuk beschrijft de commissie in grote lijnen de mechanismen die een rol spe-
          len bij het ontstaan van voedselinfecties. Zij acht deze achtergrondinformatie van belang
          voor een goed begrip van de problematiek en de daarop gerichte advisering. Voor meer
          gedetailleerde informatie verwijst zij naar de literatuur.
2.1       Besmetting van voedingsmiddelen
          Dier, mens en milieu vormen natuurlijke reservoirs van diverse micro-organismen die
          voor de mens pathogeen (ziekte-verwekkend) zijn. Transmissie vanuit deze reservoirs via
          voedingsmiddelen naar de mens kan leiden tot voedselinfecties en -vergiftigingen. Tabel
          D1 (bijlage D) geeft een gedetailleerd overzicht van de belangrijkste voedselpathogenen,
          de bij hun transmissie meest betrokken soorten voedsel en hun primaire herkomst.
              Bij de besmetting van voedingsmiddelen kan grofweg onderscheid worden gemaakt
          tussen besmetting van rauwe voedingsmiddelen (grondstoffen) in de primaire productie-
          fase en besmetting die optreedt tijdens de verdere verwerking of bereiding van voedings-
          middelen (Rob90). Bij besmetting van rauwe voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong
          speelt transmissie van pathogene micro-organismen vanuit het dier gedurende diverse fa-
          sen van productie en transport de belangrijkste rol. Tabel D2 bevat gegevens over het
          voorkomen van enkele bacteriële pathogenen in rauwe voedingsmiddelen van dierlijke
          oorsprong. Besmetting van rauwe plantaardige voedingsmiddelen vindt vooral plaats
          vanuit het milieu. Ook tijdens de verdere verwerking en bereiding van voedingsmiddelen
          kan besmetting optreden vanuit het omringende milieu. Daarbij speelt onder meer kruis-
29        Oorzakelijke mechanismen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>    contaminatie een rol, waarbij besmetting van het ene naar het andere voedingsmiddel
    wordt overgebracht via bijvoorbeeld productie-apparatuur, handen of keukengerei. Ver-
    der kunnen voedingsmiddelen besmet raken door toevoeging van besmette additieven of
    door geïnfecteerde personen die het voedsel verwerken of bereiden. Besmetting van voe-
    dingsmiddelen in de productie- en bereidingsfase kan in de meeste gevallen worden te-
    ruggevoerd op gebrekkige hygiënische omstandigheden.
2.2 Blootstelling aan pathogene micro-organismen via voedingsmiddelen
    Veel voedingsmiddelen ondergaan tijdens de verwerking een behandeling, bijvoorbeeld
    pasteurisatie, die pathogene micro-organismen elimineert of hun aantal reduceert. Ande-
    re voedingsmiddelen komen veelal rauw in de (huishoudelijke of bedrijfsmatige) keuken
    terecht. Een deel van deze producten ondergaat tijdens de bereiding eveneens een behan-
    deling die pathogene micro-organismen elimineert of hun aantal reduceert. Of en in wel-
    ke mate pathogene micro-organismen nog aanwezig zijn in voedingsmiddelen op het mo-
    ment van consumptie hangt af van de mogelijkheden voor hun overleving of groei in het
    voedsel en van de mogelijkheden voor nabesmetting. De zorgvuldigheid waarmee de con-
    sument de voedingsmiddelen bewaart en de maaltijd bereidt, speelt hierbij een belangrij-
    ke rol.
    Groei en overleving van pathogene micro-organismen in voedingsmiddelen
    Onder optimale omstandigheden kunnen bacteriën in voedsel zich vermeerderen tot aan-
    tallen die bij consumptie leiden tot ziekte. Groei van bacteriën in voedsel is afhankelijk
    van verschillende factoren, waaronder de tijd, temperatuur, wateractiviteit, zuurgraad en
    atmosfeer. De meeste pathogene bacteriën kunnen zich vermeerderen bij temperaturen
    tussen circa 10 tot 40 °C. Bacteriën zoals Listeria monocytogenes en Yersinia enteroco-
    litica kunnen echter ook groeien bij koelkasttemperatuur en sommige stammen van Ba-
    cillus cereus zijn al bij 6 à 7 °C tot toxinevorming in staat. Invriezen van voedingsmid-
    delen leidt in sommige gevallen tot reductie van het aantal maar niet tot eliminatie van
    pathogene bacteriën. Na het ontdooien is opnieuw vermeerdering mogelijk. Pathogene vi-
    russen en parasieten kunnen zich in voedsel niet vermeerderen, maar kunnen daarin wel
    lang overleven.
         Grondige verhitting van voedingsmiddelen elimineert de meeste micro-organismen.
    Sporen van sommige bacteriën, zoals Clostridium perfringens en B. cereus, zijn echter
    hitte-resistent en kunnen pasteurisatie- en kookprocessen overleven. Indien afkoeling van
    voedsel vervolgens langzaam geschiedt, kunnen deze bacteriën zich in het voedsel ver-
    meerderen. Ook sommige in het voedsel geproduceerde toxines, zoals het enterotoxine
    van Staphylococcus aureus, zijn in hoge mate hitte-stabiel.
30  Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>    Blootstelling van de consument
    De mate van blootstelling van de consument aan een bepaald pathogeen micro-organisme
    via een bepaald voedingsmiddel hangt niet alleen af van de frequentie waarmee en de
    mate waarin het voedsel op het moment van consumptie besmet is, maar ook van de fre-
    quentie en de mate van consumptie van dat voedsel. Vooral over het eerstgenoemde as-
    pect is weinig informatie beschikbaar, omdat dit grotendeels wordt bepaald door factoren
    in het consumentenhuishouden. Bovendien kan, naast blootstelling in Nederland, ook
    blootstelling in het buitenland plaatsvinden. Tot dusver is het nog niet mogelijk geweest
    de uiteindelijke (kwantitatieve) blootstelling van de Nederlandse bevolking aan pathoge-
    ne micro-organismen via voedsel te schatten. Mathematische modellering kan hiervoor in
    de toekomst een hulpmiddel zijn, maar verkeert nog in een ontwikkelingsfase.
2.3 Relatie tussen dosis en het optreden van infectie en ziekte
    Of consumptie van microbieel besmet voedsel leidt tot infectie en ziekte is afhankelijk
    van het aantal binnengekregen micro-organismen (of de hoeveelheid toxine), de infectivi-
    teit en pathogeniteit van het betreffende micro-organisme (of de toxiciteit van het toxine),
    het type voedsel en de weerstand van de gastheer. De meeste virussen en parasieten,
    maar ook bepaalde bacteriën, zoals verocytotoxine-producerende Escherichia coli
    (VTEC) serotype O157, Campylobacter jejuni en Shigella dysenteriae, kunnen al bij
    zeer lage aantallen in voedingsmiddelen een aanzienlijke kans op infectie en ziekte geven.
    Stammen behorend tot een zelfde soort kunnen echter sterk verschillen in pathogeniteit.
    Bepaalde voedingsmiddelen kunnen de kans op infectie en ziekte verhogen, bijvoorbeeld
    door buffering van het maagzuur. Sommige groepen in de bevolking zijn kwetsbaarder
    voor bepaalde pathogene micro-organismen, als gevolg van een verminderde weerstand
    (zie par. 4.3). Naast epidemiologisch onderzoek naar aanleiding van explosies van voed-
    selinfecties en experimenteel onderzoek, zal mathematische modellering in toenemende
    mate kunnen bijdragen aan inzicht in dosis-responsrelaties (Teu96a, Teu97).
2.4 Voedselinfecties, -toxico-infecties en -vergiftigingen
    De aandoeningen veroorzaakt door pathogene micro-organismen, die aan voedsel zijn ge-
    relateerd, worden gewoonlijk onderverdeeld in drie categorieën: voedselinfecties, voed-
    sel-toxico-infecties en voedselvergiftigingen (of -intoxicaties). Op veel plaatsen in dit ad-
    vies heeft de algemene benaming voedselinfecties betrekking op alle drie de categorieën.
31  Oorzakelijke mechanismen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>   Voedselinfecties
   Voedselinfecties treden op wanneer pathogene micro-organismen met het voedsel worden
   opgenomen en zich vervolgens in het lichaam vestigen. De micro-organismen vermenig-
   vuldigen zich meestal in het maagdarmkanaal, waarbij ze de darmwand kunnen bescha-
   digen en ziekte kunnen veroorzaken. Soms penetreren of passeren ze de darmwand met
   infecties in andere weefsels als mogelijke gevolgen. Alle belangrijke bekende virale en
   parasitaire voedselpathogenen alsmede de meeste bacteriële voedselpathogenen kunnen
   voedselinfecties veroorzaken.
   Voedsel-toxico-infecties
   Voedsel-toxico-infecties kunnen optreden als pathogene micro-organismen toxines pro-
   duceren in het maagdarmkanaal. Dan zijn het de toxines en niet de micro-organismen
   zelf die ziekte veroorzaken. Tot deze categorie behoren enterotoxinogene E. coli
   (ETEC), die toxines produceren terwijl ze zich vermenigvuldigen in het maagdarmka-
   naal, C. perfringens, die toxines vormen tijdens sporulatie in het maagdarmkanaal, en B.
   cereus (diarree-type). In veel gevallen echter spelen zowel de micro-organismen als ge-
   produceerde toxines een rol in de pathogenese. De rol van toxines bij de pathogenese van
   voedsel(-toxico-)infecties is in veel gevallen nog onduidelijk.
   Voedselvergiftigingen
   Voedselvergiftigingen (van microbiële oorsprong) treden op wanneer voedsel wordt ge-
   geten dat toxines bevat die geproduceerd zijn door pathogene bacteriën (met name B. ce-
   reus (braaktype), S. aureus en Clostridium botulinum) tijdens vermenigvuldiging in dat
   voedsel, of mycotoxines geproduceerd door schimmels. Ziekte door een bacteriële voed-
   selvergiftiging treedt gewoonlijk snel na consumptie op omdat vestiging en vermenigvul-
   diging van de micro-organismen in het maagdarmkanaal hierbij geen rol speelt. Ziekte
   als gevolg van mycotoxines daarentegen treedt gewoonlijk pas op na chronische bloot-
   stelling en is alleen acuut bij hoge doses.
32 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Ziektelast
          In dit hoofdstuk beantwoordt de commissie de door de bewindslieden gestelde vraag naar
          de incidentie van voedselinfecties in Nederland en de daaraan verbonden gezondheids-
          consequenties.
               Voedselinfecties kunnen leiden tot ziekte, maar ook tot symptoomloos dragerschap
          van pathogene micro-organismen. Meestal beperken de gezondheidsconsequenties van
          een voedselinfectie zich tot een acute gastro-enteritis, waarbij spontaan herstel enkele da-
          gen tot enkele weken tijd vergt. Soms kunnen echter ernstige en langdurige aandoeningen
          optreden. In ernstige gevallen kunnen voedselinfecties direct of indirect leiden tot zieken-
          huisopnames of sterfte.
               In figuur 2.1 zijn de gezondheidsconsequenties van blootstelling aan pathogene mi-
          cro-organismen via voedsel schematisch weergegeven.
3.1       Informatiebronnen en gegevens
          De beschikbare informatie over het vóórkomen van infectieziekten in Nederland, die aan
          voedsel zijn gerelateerd, is beperkt en sterk fragmentarisch. Ook is de waarde die aan die
          informatie mag worden gehecht in bepaalde gevallen discutabel. Bovendien is vaak on-
          duidelijk welk deel van de infecties aan voedsel kan worden toegeschreven. Het is daar-
          om niet mogelijk om de incidenties van ziekten door voedselinfecties goed te kwantifice-
          ren. Niettemin kan door combinatie van gegevens uit verschillende informatiebronnen
          een globaal beeld worden verkregen van de omvang van de voedselinfectie-problematiek.
33        Ziektelast
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>          blootstelling       geen             symptoomloos
          via voedsel        infectie            dragerschap
                              infectie           acute, zelf-                     volledig
                                             limiterende ziekte                    herstel
                                               complicaties en                    residuele
                                               chronische ziekte                symptomen
                                                                                     sterfte
    Figuur 2.1 Schematische weergave van de gezondheidsconsequenties van blootstelling van de mens aan
    pathogene micro-organismen via voedsel.
    Bijlage C en tabellen D3, D4 en D5 in bijlage D geven een overzicht van de belangrijkste
    informatiebronnen en gegevens.
3.2 Gastro-enteritis
    Tabel D3 geeft een overzicht van de beschikbare informatie over het voorkomen in ons
    land van gastro-enteritis bij de mens, veroorzaakt door pathogene micro-organismen die
    zeker of vermoedelijk via voedsel kunnen worden overgedragen. Tevens zijn in deze tabel
    schattingen opgenomen van zowel de incidenties van gastro-enteritis in de algemene Ne-
    derlandse bevolking, veroorzaakt door de belangrijkste gastro-enteritis-verwekkers, als
    van de fracties van die incidenties die aan voedselinfecties kunnen worden toegeschreven.
    Een verantwoording voor deze schattingen is opgenomen in bijlage E.
         Op basis van de beschikbare informatie schat de commissie het aantal gevallen van
    campylobacteriose in de Nederlandse bevolking op 100 000 tot 500 000 per jaar en van
    salmonellose op 50 000 tot 150 000 per jaar. Ten minste 90% van deze gevallen schrijft
    zij toe aan voedselinfecties. Jaarlijks zijn er in de Nederlandse bevolking naar schatting
    200 000 tot 800 000 gevallen van gastro-enteritis als gevolg van voedselinfecties veroor-
    zaakt door bekende pathogene bacteriën. Voedselinfecties van campylobacter, salmonel-
34  Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>    la, verocytotoxine-producerende E. coli (VTEC) O157, C. perfringens en Y. enterocoli-
    tica, tezamen verantwoordelijk voor naar schatting 150 000 tot 700 000 gevallen van
    gastro-enteritis per jaar, worden hoofdzakelijk opgelopen via consumptie van gecontami-
    neerde voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong. Verder kunnen naar schatting nog eens
    maximaal een paar honderdduizend gevallen van gastro-enteritis, veroorzaakt door small
    round structured viruses (SRSV)*, aan voedselinfecties worden toegeschreven. De bete-
    kenis van voedsel bij de transmissie van andere virale en parasitaire verwekkers van
    gastro-enteritis is nog onduidelijk.
         In totaal doen zich jaarlijks in de Nederlandse bevolking naar schatting een kwart
    miljoen tot één miljoen gevallen van gastro-enteritis voor als gevolg van voedselinfecties
    veroorzaakt door bekende pathogene micro-organismen. Deze schatting ligt in lijn met
    een recente schatting van het aantal aan voedsel gerelateerde ziektegevallen in de Vere-
    nigde Staten (Mea99). Enkele tienduizenden van de gevallen in Nederland zijn zo ernstig
    dat ze leiden tot een bezoek aan de huisarts. Een klein deel van de gevallen doet zich
    voor in zogeheten explosies (incidenten waarbij twee of meer personen betrokken zijn).
    In 1997 hebben de voormalige Inspectie Gezondheidsbescherming, de
    Gemeenschappelijke Gezondheidsdiensten en de Inspectie voor de Gezondheidszorg ge-
    zamenlijk 586 (te onderscheiden) explosies van voedselinfectie in Nederland geregi-
    streerd, welk aantal ongeveer gelijk is aan dat in 1996 (Duy98)**. De commissie acht
    het waarschijnlijk dat het werkelijke aantal explosies aanzienlijk hoger ligt. Hierbij denkt
    zij vooral aan explosies binnen een gezin die niet worden geassocieerd met consumptie
    buitenshuis (en dan niet worden gemeld bij de Inspectie W&V), met ziekteverschijnselen
    die niet zodanig ernstig zijn dat men de huisarts raadpleegt.
3.3 Overige ziekten
    Zoals eerder opgemerkt kunnen bepaalde voedselinfecties, waarvan de gezondheidscon-
    sequenties zich gewoonlijk beperken tot acute gastro-enteritis, in sommige gevallen lei-
    den tot ernstige complicaties.
         Naar schatting zijn er in Nederland jaarlijks circa 60 gevallen van het Guillain-Bar-
    ré-syndroom (een ernstige neurologische aandoening) als (immuun-gemedieerde) compli-
    catie van campylobacter-infectie (Jac98, Kon99). Op basis van extrapolatie van buiten-
    landse onderzoeksgegevens schat de commissie dat in 1 tot 3% van de gevallen van cam-
    pylobacter-enteritis reactieve artritis optreedt als complicatie. Vermoedelijk is slechts een
    klein gedeelte van deze gevallen zo ernstig dat consultatie van de huisarts plaatsvindt.
    Gelet op de geschatte voedsel-attributieve fractie van campylobacteriose (groter dan
*   Sinds kort wordt deze groep calicivirussen aangeduid als Norwalk-like viruses (NLV).
**  Over 1998 is inmiddels gerapporteerd (Duy99b), maar de gegevens van de Inspectie Gezondheidsbescherming zijn in
    die rapportage onvolledig als gevolg van een grootschalige reorganisatie van de Inspectie.
35  Ziektelast
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   0,9), kan het grootste deel van de campylobacter-geassocieerde complicaties vermoede-
   lijk worden toegeschreven aan voedselinfecties.
        Voorts krijgen in Nederland jaarlijks circa 20 tot 30 kinderen het hemolytisch-ure-
   misch-syndroom (HUS, een aandoening die ernstige nierschade veroorzaakt), hoofdzake-
   lijk als complicatie van VTEC O157-infectie (Heu95, Kar96). Gezien de geschatte voed-
   sel-attributieve fractie van VTEC O157-infecties (0,5-0,9), komt het merendeel van deze
   gevallen vermoedelijk voor rekening van voedselinfecties.
        Ook infecties door andere voedselpathogenen die hoofdzakelijk gastro-enteritis ver-
   oorzaken, bijvoorbeeld salmonella- en yersinia-infecties, leiden soms tot complicaties
   (zie tabel D5; Hoo98). Daarnaast zijn er via voedsel overdraagbare pathogene micro-or-
   ganismen die hoofdzakelijk andere (ernstige) ziekten dan gastro-enteritis kunnen veroor-
   zaken. Sommige van deze infectieziekten zijn aangifteplichtig. Tabel D4 geeft een over-
   zicht van aangegeven gevallen van deze infectieziekten in Nederland. Veel van deze in-
   fectieziekten, zoals cholera, tyfus, paratyfus B, bacillaire dysenterie en trichinellose,
   loopt men uitsluitend of voornamelijk in het buitenland op, dit in tegenstelling tot hepati-
   tis A. Jaarlijks worden in ons land circa 1000 gevallen van hepatitis A aangegeven,
   waarvan naar schatting maximaal een paar honderd gevallen via voedsel zijn opgelopen.
   Daarnaast zijn er aan voedsel gerelateerde infectieziekten, zoals bijvoorbeeld toxoplas-
   mose, taeniase (lintworminfectie) en listeriose, die niet aangifteplichtig zijn. Serologisch
   onderzoek heeft uitgewezen dat de meerderheid van de Nederlandse bevolking gedurende
   het leven een toxoplasma-infectie doormaakt, maar het is niet duidelijk hoeveel gevallen
   van (manifeste) toxoplasmose zich jaarlijks in de Nederlandse bevolking voordoen
   (Kor99). Ook het aantal lintworm-infecties is onduidelijk.
        Jaarlijks worden enkele tientallen gevallen van listeriose (als gevolg van L. monocy-
   togenes-infectie) via het Laboratorium Surveillance Infectieziekten (LSI)-systeem gere-
   gistreerd. Het is onbekend welk deel hiervan in het buitenland is opgelopen. L.
   monocytogenes-infecties worden vrijwel uitsluitend opgedaan via gecontamineerd voed-
   sel en zijn vooral geassocieerd met rauwmelkse zachte kazen en met vleeswaren, zoals
   paté (Beu97). Nabesmetting van voedingsmiddelen speelt hierbij een belangrijke rol.
        Soms noopt ziekte door een voedselinfectie tot opname van de patiënt in een zieken-
   huis. Tabel D5 geeft een overzicht van hoofd- en nevendiagnoses, in kliniek en dagver-
   pleging in 1997, van ziekten die mede via voedsel kunnen zijn opgelopen. In 694 geval-
   len is salmonellose als hoofddiagnose gesteld. Bij enkele honderden patiënten is een para-
   sitaire infectie vastgesteld, waaronder bijvoorbeeld echinococcose, toxoplasmose en tae-
   nia-infectie. Opmerkelijk is dat voor sommige infectieziekten, waaronder brucellose, ty-
   fus en paratyfus, het aantal in 1997 geregistreerde diagnoses aanzienlijk groter is dan het
   aantal aangegeven gevallen in dat jaar. De via de Landelijke Medische Registratie
   (LMR) in 1997 geregistreerde gevallen van botulisme en trichinellose zijn in de registra-
   tie van aangifteplichtige infectieziekten van dat jaar zelfs geheel niet terug te vinden. Bij
36 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>    het RIVM, waar de diagnostiek van trichinella plaatsvindt, is in 1997 geen enkel geval
    van trichinellose vastgesteld (Kor99). Bij de LMR-gegevens moet worden aangetekend
    dat deze vertekend kunnen zijn als gevolg van foutieve diagnoses en dubbeltellingen van
    patiënten die in twee of meer ziekenhuizen opgenomen zijn geweest.
         Ten slotte wijst de commissie erop dat bepaalde aan voedsel gerelateerde ziekten,
    met name trichinellose, brucellose en tuberculose door M. bovis-infectie, in Nederland
    niet of nauwelijks meer voorkomen als gevolg van doeltreffende beheersmaatregelen die
    in de dierhouderij zijn genomen.
3.4 Sterfte
    In 1995 zijn 36 sterfgevallen (13 mannen en 23 vrouwen) geregistreerd die gerelateerd
    zijn aan voedselinfectie. In 1996 ging het om 9 gevallen (7 mannen en 2 vrouwen; 7 per-
    sonen ouder dan 60 jaar), waarvan 7 gerelateerd waren aan salmonella-infectie. In 1997
    waren er 12 sterfgevallen als gevolg van voedselinfectie (6 mannen en 6 vrouwen, allen
    ouder dan 60 jaar), waarvan 11 gerelateerd aan salmonella-infectie (CBS99). Waar-
    schijnlijk is sprake van aanzienlijke onderrapportage, aangezien de oorspronkelijke infec-
    tie, die heeft geleid tot een complicatie met de dood als gevolg, vaak niet wordt vastge-
    steld. Ook gegevens uit het buitenland wijzen erop dat de mortaliteit als gevolg van
    voedselinfecties wel eens beduidend hoger zou kunnen liggen dan het aantal door het
    Centraal Bureau voor de Statistiek geregistreerde gevallen. In de Verenigde Staten is de
    mortaliteit als gevolg van salmonellose geschat op gemiddeld 0,1% van het aantal salmo-
    nellose-gevallen (Buz96).
3.5 Evaluatie van de ziektelast
    Bij het evalueren van de ziektelast van voedselinfecties is het niet voldoende uitsluitend
    aan hun incidentie aandacht te besteden. Ook de ernst en duur van de aandoening dienen
    nadrukkelijk in overweging genomen te worden. Teneinde de ziektelast van verschillende
    voedselinfecties te kunnen vergelijken, is het gewenst de sterk verschillende gezondheids-
    effecten uit te drukken in een gemeenschappelijke maat. Een mogelijkheid hiertoe is de
    DALY, een afkorting voor Disability Adjusted Life Years (Mur96, Maa97). Een RIVM-
    rapport over de ziektelast door infecties met Campylobacter jejuni in Nederland volgens
    de DALY-benadering is in druk (Hav00). Daarin wordt behalve aan acute gastro-enteri-
    tis ook aandacht besteed aan het Guillain-Barré-syndroom, reactieve artritis en sterfte.
         Het kwantificeren van de ziektelast van voedselinfecties in een gemeenschappelijke
    maat zoals de DALY kan worden gebruikt bij de onderbouwing van beleidsbeslissingen.
    Ook kan, ten behoeve van economische evaluaties, de te behalen gezondheidswinst van
37  Ziektelast
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>   een interventie, op een eenduidige wijze worden ingeschat. Tevens ontstaat de mogelijk-
   heid de effecten van ongelijksoortige agentia te vergelijken.
38 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Risicofactoren en -groepen
          In dit hoofdstuk gaat de commissie na welke factoren bijdragen aan het risico van voed-
          selinfectie. Zij gaat tevens in op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico voor voed-
          selinfectie. Ook bespreekt zij ontwikkelingen die van invloed zijn op het risico van voed-
          selinfectie.
4.1       Risicofactoren op het gebied van de voedselproductie
          De commissie onderscheidt in deze paragraaf de (primaire) dierlijke productie, de land-
          en tuinbouw, de visserij, de internationale handel, de voedselverwerking en de bedrijfs-
          matige maaltijdbereiding.
          Dierlijke productie
          De Nederlandse dierhouderij heeft de afgelopen decennia een sterke ontwikkeling doorge-
          maakt, die zich kenmerkt door een vermindering van het aantal bedrijven, schaalvergro-
          ting en intensivering van de productie (NRLO97). De intensivering in de dierhouderij
          komt vooral tot uiting in een snellere turnover van vleesproducerende dieren, die gehou-
          den worden onder sterk geconditioneerde, relatief hygiënische omstandigheden. Enerzijds
          heeft deze ontwikkeling geleid tot vermindering van het risico van insleep van pathogene
          micro-organismen op bedrijven. Anderzijds heeft deze intensivering geleid tot de aanwe-
          zigheid van meer, voor pathogene micro-organismen gevoelige (immunologisch naïeve)
          dieren, waardoor eenmaal geïntroduceerde infecties zich gemakkelijker binnen bedrijven
39        Risicofactoren en -groepen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>   kunnen verspreiden en handhaven (Bus90, Mer90, Nab98). Informatie over risicofacto-
   ren voor besmetting van landbouwhuisdieren met voor de mens pathogene micro-orga-
   nismen is fragmentarisch beschikbaar, bijvoorbeeld voor salmonella- en campylobacter-
   infecties bij pluimvee (Fri95, Gie96b) en salmonella-infecties bij varkens (Ber96).
        Voorts heeft de toegenomen intensiteit van het slachtproces geleid tot een grotere
   kans op contaminatie van karkassen met pathogene micro-organismen. Diverse kritieke
   punten in het slachtproces zijn geïdentificeerd (Ber97, Bry95, Oos83). Daarnaast vormt
   stress bij de dieren tijdens het transport naar het slachthuis een factor van belang
   (Ber96). Als gevolg van stress vindt een verhoogde uitscheiding van pathogene micro-or-
   ganismen plaats, waarmee het risico van (kruis-)besmetting van dieren en karkassen toe-
   neemt.
        Momenteel is binnen de dierhouderij een stroming gaande die neigt naar extensive-
   ring van de houderijsystemen (NRLO97). Enerzijds kan deze ontwikkeling een positief
   effect hebben op de weerstand van de dieren tegen infecties. Anderzijds worden de dieren
   bij bepaalde extensieve houderijsystemen, vooral die met een zogenaamde vrije uitloop,
   in hogere mate blootgesteld aan pathogene micro-organismen in het externe milieu, bij-
   voorbeeld aan salmonella en toxoplasma. De commissie sluit niet uit dat deze ontwikke-
   ling de beheersing van pathogene micro-organismen in de dierhouderij zal bemoeilijken
   en daardoor indirect zal leiden tot een toename van het risico van voedselinfectie. Het
   verdient aanbeveling om het effect van deze ontwikkeling op het voorkomen van patho-
   gene micro-organismen in dierpopulaties na te gaan.
        Recentelijk zijn een aantal maatregelen genomen die zijn gericht op een beperking
   van het gebruik van antimicrobiële groeibevorderaars in de dierhouderij. De beschikbare
   gegevens geven de commissie geen aanleiding te veronderstellen dat hierdoor het risico
   van voedselinfectie zal toenemen. Aanbevolen wordt om de effecten van de vermindering
   van het gebruik van antimicrobiële groeibevorderaars in de dierhouderij in de komende
   jaren te volgen.
   Land- en tuinbouw en visserij
   Ook via de primaire producten van land- en tuinbouw en visserij komen pathogene mi-
   cro-organismen in de voedselketen. Bij de visserijproducten zijn het vooral schelpdieren
   uit fecaal verontreinigde kustwateren die besmet kunnen zijn met pathogenen zoals Cam-
   pylobacter lari (Vli94), small round structured viruses en hepatitis A-virus (Cli97). In
   toenemende mate worden land- en tuinbouwproducten betrokken uit allerlei gebieden
   over de hele wereld. Bij exotische producten (groenten, fruit) heeft men veel méér dan bij
   inlandse producten te maken met onzekerheidsfactoren zoals de kwaliteit van het irriga-
   tiewater en het hygiënisch gedrag van medewerkers bij de oogst. Het schoonst en meest
   betrouwbaar zijn producten van beschermde teelten (kastuinbouw) uit eigen land. Toch
40 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>   moet men zich realiseren dat ook op deze producten van nature ziekteverwekkers voor-
   komen, bijvoorbeeld Listeria monocytogenes, waarvan de primaire habitat het externe
   milieu is.
        In toenemende mate wordt in de land- en tuinbouw gebruik gemaakt van alternatieve
   landbouwmethoden, zoals mildere bestrijdingsmethoden bij de gewasbescherming. De
   commissie meent dat deze ontwikkeling van invloed kan zijn op het risico van voedselin-
   fectie. Zij beveelt dan ook aan om het effect van de toepassing van alternatieve land-
   bouwmethoden op het voorkomen van pathogene micro-organismen op producten na te
   gaan.
   Internationale handel in productiedieren, grondstoffen en voedingsmiddelen
   De internationale handel in productiedieren, grondstoffen en voedingsmiddelen zal naar
   verwachting in de komende decennia nog verder toenemen. Deze ontwikkeling wordt ge-
   stimuleerd door de vraag van de consument en gefaciliteerd door de Wereldhandelsorga-
   nisatie (WTO95). Hoewel het importerende landen is toegestaan om aan producten eisen
   te stellen ter bescherming van de volksgezondheid (zie 5.6), kan de import van productie-
   dieren, grondstoffen en voedingsmiddelen de introductie van pathogene micro-organis-
   men, waaronder exotische pathogenen, met zich meebrengen. In dit verband wijst de
   commissie bijvoorbeeld op het risico van listeria-infectie via geïmporteerde rauwmelkse
   zachte kazen. De commissie meent dat deze ontwikkeling de beheersbaarheid van voed-
   selinfecties verder compliceert.
   Voedselverwerking en bedrijfsmatige maaltijdbereiding
   De voedselverwerkende industrie speelt in op de voorkeur van de consument, die steeds
   meer uitgaat naar een ‘vers’ product, liefst gekoppeld aan gebruiksgemak. Deze trend
   vraagt om ‘mild’ geconserveerde voedingsmiddelen. Verschillende nieuwe methoden
   voor de conservering van voedingsmiddelen zijn geïntroduceerd, zoals koeling bij zeer la-
   ge temperatuur (0 tot 2 °C), vacuüm- en gasverpakken en het gebruik van diverse mild-
   conserverende ingrediënten, zoals voedingszuren (Gou96). Mogelijkheden voor toepas-
   sing van andere methoden, zoals hoge-druk pasteurisatie en sterilisatie, pulserende elek-
   trische velden en pulserend licht zijn in onderzoek. Bij verschillende van deze technieken
   vindt geen of een onvolledige afdoding van micro-organismen plaats, maar wordt door
   een combinatie van conserverende factoren uitgroei belemmerd. De commissie meent dat
   met de inzet van dergelijke nieuwe milde conserveringstechnologieën nieuwe microbiële
   bedreigingen kunnen ontstaan. Dit was bijvoorbeeld het geval bij de algemene invoering
   van langdurige koeling als conserveringsmethode voor verse klaargemaakte groenten en
   zachte kazen, waardoor listeriose als voedselinfectie de kop op stak. De lage temperatuur
41 Risicofactoren en -groepen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>    gaf listeria een competitief voordeel ten opzichte van de bederfflora. Voorts kan bloot-
    stelling van micro-organismen aan stressfactoren, zoals koude-stress, zuurstress, osmoti-
    sche stress en hitteshock, resistentie- en virulentie factoren activeren (Rom99).
         Gebruiksgemak van voedingsmiddelen wordt bereikt door een deel van de bewerkin-
    gen die voorheen in de keuken plaatsvonden reeds bedrijfsmatig te verrichten. De toene-
    mende vraag naar gemaksvoedsel zoals koelverse maaltijden en maaltijdingrediënten
    leidt tot een groter volume van microbiologisch kwetsbare voedingsmiddelen. Dit soort
    producten vraagt dan ook om strikte bewaarcondities in de logistieke keten. Het effect
    van deze ontwikkeling op het risico van voedselinfectie is vooralsnog niet aan te geven.
         De commissie is verder van mening dat vooral de ambachtelijke kleinschalige pro-
    ductie van voedingsmiddelen een verhoogd risico van voedselinfectie met zich mee kan
    brengen. Zij veronderstelt namelijk dat de mate van risicobeheersing bij dergelijke pro-
    ductieprocessen gemiddeld minder is dan die bij de grootschaliger industriële productie-
    processen*.
         Ook bij de bedrijfsmatige maaltijdbereiding, zoals in de horeca, in de caterings-
    branche en in instellingskeukens, kunnen fouten worden gemaakt die leiden tot voedselin-
    fecties (zie ook 4.2). Vaak zijn dan meerdere personen de dupe. Vooral als het gaat om
    maaltijdbereiding voor groepen personen met een relatief lage weerstand (bijvoorbeeld in
    een verpleeghuis) kunnen de gevolgen ernstig zijn.
4.2 Risicofactoren op het gebied van de huishoudelijke maaltijdbereiding en
    voedingsgewoonten
    De commissie meent dat een onjuiste wijze van bewaren en bereiden van maaltijden door
    de consument in de huishoudelijke keuken nog steeds een rol van betekenis speelt bij het
    ontstaan van voedselinfecties. Dit wordt ondermeer bevestigd door de resultaten van een
    onderzoek naar hygiëne in de privé-huishouding dat recentelijk in opdracht van het Voe-
    dingscentrum is uitgevoerd (Voe99). Diverse factoren in de bereidingsfase, die bijdragen
    aan overleving of groei van pathogene micro-organismen in voedsel en daarmee aan het
    risico van voedselinfectie, zijn beschreven, waaronder welbekende factoren als onvol-
    doende verhitting, kruiscontaminatie, onvoldoende koeling en te lang bewaren (WHO95,
    Bry97). Informatie over het relatieve belang van deze factoren is echter schaars.
          Een belangrijke ontwikkeling op het gebied van de huishoudelijke maaltijdbereiding
    vormt de reeds eerder genoemde toename in het gebruik van koelverse maaltijden en
    maaltijdingrediënten (zie 4.1). Voor deze producten zijn met name overschrijding van de
    houdbaarheidsdatum en afwijking van de voorgeschreven bewaarcondities kritiek. De
    commissie acht het echter waarschijnlijk dat de beperkte huishoudelijke bewerking en be-
*   Het commissielid mevrouw prof. dr JAA Hoogkamp-Korstanje heeft te kennen gegeven deze passage niet te onder-
    schrijven omdat deze naar haar mening onvoldoende is gebaseerd op een wetenschappelijke onderbouwing.
42  Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>    reiding van dit soort voedsel minder risico met zich mee brengt dan de traditionele berei-
    ding van maaltijden.
          Volgens de commissie dragen ook bepaalde, specifieke voedingsgewoonten bij aan
    het risico van voedselinfectie. Zij denkt hierbij bijvoorbeeld aan frequente consumptie
    van rauwe voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong, zoals consumptie van rauwe
    schelpdieren, die een verhoogd risico geeft voor infectie van Campylobacter lari
    (Teu96b) en small round structured viruses (SRSV) (ACM98), en consumptie van filet
    américain. Ook wanneer wordt afgeweken van de normale wijze van het bewaren en be-
    reiden van de maaltijd, zoals het geval is bij barbecues, braderieën en (wild)kamperen, is
    er volgens de commissie sprake van een verhoogd risico van voedselinfectie.
4.3 Risicogroepen in de bevolking
    Mensen met een relatief lage weerstand tegen infecties kunnen per definitie worden aan-
    gemerkt als personen met een verhoogd risico van ziekte door voedselinfectie. In het al-
    gemeen rekent men tot deze categorie: jonge kinderen, ouderen met een verzwakte licha-
    melijke conditie, immuno-incompetente personen — zoals AIDS-patiënten en patiënten
    met een orgaantransplantatie — en personen met een onderliggende ernstige ziekte, zoals
    patiënten met kanker of diabetes*. Maar ook bij andere groepen in de bevolking, bijvoor-
    beeld bij mensen die langdurig maagzuurremmers of (oraal) antibiotica gebruiken, kan
    sprake zijn van een verminderde weerstand tegen (darm)infecties.
         Blijkens de resultaten van de NIVEL-huisartsen-peilstationonderzoeken (Goo95,
    Wit99) en de voorlopige resultaten van het recentelijk uitgevoerde SENSOR-populatie-
    onderzoek (Duy99a) vormen vooral kinderen in de leeftijdsgroep 0 tot 5 jaar een risi-
    cogroep voor gastro-enteritis. Volgens deze onderzoeksresultaten lopen jonge kinderen
    vooral een verhoogd risico voor gastro-enteritis door infecties van campylobacter, small
    round structured viruses en rotavirus. Terwijl virale infecties in deze leeftijdsgroep voor-
    namelijk worden opgelopen via directe overdracht van kind op kind, worden campylo-
    bacter-infecties zelden via deze transmissieroute opgelopen (Bla83). Het is onduidelijk in
    hoeverre het verhoogde risico van campylobacter-infectie in deze leeftijdsgroep kan wor-
    den toegeschreven aan de relatief lage weerstand van jonge kinderen tegen (voedsel)in-
    fecties. Vermoedelijk is hierbij ook sprake van een verhoogde blootstelling van jonge kin-
    deren aan campylobacter in het milieu, vooral de keukenomgeving, vanwege het nog lage
    bewustzijn van persoonlijke hygiëne. Voorts hebben jonge kinderen een verhoogde kans
    op HUS als gevolg van een VTEC O157-infectie (Heu95, Kar96).
*   Het commissielid mevrouw prof. dr JAA Hoogkamp-Korstanje heeft te kennen gegeven deze passage niet te onder-
    schrijven omdat deze naar haar mening onvoldoende is gebaseerd op een wetenschappelijke onderbouwing.
43  Risicofactoren en -groepen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>        Bij ouderen met een verzwakte conditie, patiënten met een ernstige ziekte en immu-
   no-incompetente personen is er een grotere kans op het ontstaan van complicaties als ge-
   volg van een voedselinfectie (Bla86, Heu95, Pet92).
        Ook zwangeren vormen een risicogroep, vooral omdat het ongeboren kind onvol-
   doende is beschermd tegen bepaalde voedselinfecties, met name toxoplasma- (Con91) en
   listeria-infecties (Gel89), welke kunnen leiden tot abortus en afwijkingen bij het kind.
        Daarnaast lopen ook reizigers naar het buitenland, vooral die naar landen met een
   relatief lage algemene hygiëne, een verhoogd risico. Reizigers naar deze gebieden vor-
   men een risicogroep voor ‘reizigersdiarree’, veroorzaakt door bijvoorbeeld Shigella dy-
   senteriae of enterotoxigene E. coli, en voor exotische infecties, zoals van Salmonella
   typhi en paratyphi. In het meest recente huisartsen-peilstationonderzoek is ‘reizen naar
   het buitenland’ geïdentificeerd als een belangrijke risicofactor voor bacteriële gastro-en-
   teritis, en vooral campylobacteriose (Wit99).
44 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Risicobeheersing
          In dit hoofdstuk bespreekt de commissie de factoren die zich lenen als aangrijpingspun-
          ten om het risico van voedselinfectie terug te dringen. Gelet op de belangrijke rol van ge-
          contamineerde voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong bij het optreden van voedselin-
          fecties, gaat zij nadrukkelijk in op risicobeheersing bij de dierlijke productie. Ook gaat
          zij kort in op de te verwachten gezondheidswinst door risicobeheersing, op economische
          aspecten en op regelgeving met betrekking tot de veiligheid van voedingsmiddelen.
5.1       Dierlijke productie
          Bij de beschouwing van mogelijkheden voor risicobeheersing bij de (primaire) dierlijke
          productie maakt de commissie onderscheid tussen de boerderijfase en de slachtfase.
          Boerderijfase
          Zoals al aangegeven in paragraaf 2.1 vormen landbouwhuisdieren natuurlijke reservoirs
          van verschillende, voor de mens pathogene micro-organismen. Zo vormt pluimvee een
          belangrijke bron van met name salmonella- en campylobacter-infecties bij de mens
          (Gie96a). Varkens vormen een belangrijke bron van vooral salmonella-infecties (Ber98,
          Heu98a) en Yersinia enterocolitica-infecties (Boe98, Fuk98), terwijl rundvee de meest
          waarschijnlijke bron is van VTEC-O157-infecties (Heu98b).
               Afgezien van de complexe mechanismen die een rol spelen bij de besmetting van
          landbouwhuisdieren, wordt de bestrijding van de meeste zoönoseverwekkers bemoeilijkt,
45        Risicobeheersing
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>   doordat deze micro-organismen gewoonlijk geen merkbare economische of gezondheids-
   schade aan de dieren toebrengen. De commissie beschouwt volledige eradicatie van der-
   gelijke micro-organismen bij landbouwhuisdieren dan ook als niet realistisch. Wel kan
   eradicatie in de top van een dierlijke productieketen onderdeel vormen van een bredere
   interventiestrategie. Zo vindt bijvoorbeeld sinds 1989 eradicatie plaats van Salmonella
   Enteritidis-positieve pluimveekoppels in de top van de productieketen als onderdeel van
   een nationaal bestrijdingsprogramma (Ede96). Deze maatregelen zijn weliswaar succes-
   vol gebleken in de pluimvee-reproductiesector, maar blijken nog niet te hebben geleid tot
   een substantiële daling van de S. Enteritidis-besmetting in de leg-eindsector (Gie96a,
   Vri99). In 1997 is door de Productschappen Vee, Vlees en Eieren (PVE) dan ook een
   plan van aanpak voor de bestrijding van S. Enteritidis in de eiersector geïmplementeerd
   met als doel het percentage S. Enteritidis-besmette koppels leghennen binnen drie jaar te-
   rug te dringen tot beneden de 5% (PVE97a). Tevens is in dat jaar een plan van aanpak in
   de pluimvee-vleessector geïntroduceerd met als doel de besmetting van pluimveevlees (na
   de slacht/uitsnijderijfase) met campylobacter en salmonella te reduceren tot beneden de
   respectievelijk 15% en 10% (op koppelniveau) binnen 2,5 jaar (PVE97b). Inmiddels is
   uit de monitoringsgegevens van de PVE gebleken dat de salmonella-besmetting in de
   pluimvee-vleessector is afgenomen, maar dat het plan van aanpak hier nog geen effect
   lijkt te hebben gehad op de besmetting met campylobacter (Voch99). Dit laatste vraagt
   om een grondige analyse van de beschikbare gegevens en een zorgvuldige evaluatie van
   de gekozen aanpak. Begin 1999 is ook een plan van aanpak in de kalkoensector geïntro-
   duceerd met als doel de salmonella- en campylobacter-besmettingen terug te dringen.
        De maatregelen die zijn genomen in de varkens- en rundveehouderij zijn hoofdzake-
   lijk gericht op dierziekte-bestrijding of op het terugdringen van de infectiedruk op de die-
   ren in het algemeen. Een geïntegreerde, keten-gerichte bestrijding van voor de mens pa-
   thogene micro-organismen is hier tot dusverre nog niet gerealiseerd. Evenmin is sprake
   van maatregelen gericht op de beheersing van specifieke risicofactoren. In navolging van
   de aanpak in de pluimveesector dienen ook in deze productiesectoren maatregelen getrof-
   fen te worden om besmettingen met voor de mens pathogene micro-organismen terug te
   dringen, te beginnen met de aanpak van salmonella in de varkenssector. Tevens verdient
   het voorkómen van besmetting van runderen (en rundvlees) met VTEC O157 aandacht.
   Hoewel het aantal VTEC O157-infecties bij de mens in Nederland nog relatief gering is
   in vergelijking met andere landen, zoals de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk,
   leert de ervaring uit die landen dat epidemieën van deze infectie, met belangrijke gezond-
   heidsconsequenties als hemorragische colitis en HUS, zich plotseling kunnen voordoen.
        Er zijn verschillende opties voor (verdere) risicobeheersing in de pluimvee-, varkens-
   en rundveehouderij. Sommige maatregelen, zoals toepassing van good hygiëne practices
   (GHP) en risicomanagement op basis van het hazard analysis critical control points
   (HACCP)-concept (Noo97), zijn gericht op het voorkomen van insleep van pathogenen
46 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>   in groepen dieren. Andere zijn gericht op het verhogen van de weerstand van het dier
   door beheersing van predisponerende omstandigheden of reductie van hun effecten met
   behulp van technologische methoden, bijvoorbeeld toepassing van probiotica (Mul97) en
   vaccinatie (Vie95). De effectiviteit van deze maatregelen moet echter nog worden geëva-
   lueerd. De inzet van maatregelen in dierpopulaties voor risicobeheersing van specifieke
   pathogenen zal onder meer afhankelijk zijn van de beschikbare wetenschappelijke kennis,
   logistieke haalbaarheid en economische consequenties.
   Slachtfase
   Op basis van het Keuringsregulatief van de Vleeskeuringswet vindt onderzoek op be-
   paalde micro-organismen plaats indien klinische of patholoog-anatomische afwijkingen
   bij slachtdieren zijn vastgesteld. Omdat de aanwezigheid van voor de mens pathogene
   micro-organismen bij landbouwhuisdieren gewoonlijk niet leidt tot klinische symptomen
   bij de dieren, draagt de huidige vleeskeuringswetgeving nauwelijks bij aan bescherming
   van de consument tegen pathogenen die via het vlees worden overgedragen. De wetge-
   ving zou volgens de commissie zodanig moeten worden gewijzigd dat de uitvoering van
   de vleeskeuring onderdeel wordt van een geïntegreerd systeem voor kwaliteitszorg dat de
   gehele productieketen omvat.
        Sinds 1998 worden good manufacturing practices (GMP)-codes in varkens- en run-
   derslachterijen en -uitsnijderijen geïmplementeerd (VVDO96, VVDO97). Meer recente-
   lijk is een regeling inzake nultolerantie van visuele fecale verontreiniging van runderkar-
   kassen van kracht geworden in verband met de problematiek van VTEC O157 in de
   rundveesector.
        In de toekomst moet risicobeheersing in de slachtfase volgens de commissie geba-
   seerd zijn op het concept van hazard analysis critical control points (HACCP) (Ber94).
   Daadwerkelijke en effectieve risicobeheersing in de slachtfase blijft echter onmogelijk
   zolang een decontaminatie-stap in het productieproces ontbreekt, die een bepaalde mate
   van reductie van micro-organismen garandeert. Het verdient dan ook aanbeveling om de-
   contaminatie van eindproducten van de primaire dierlijke productie, met name rauw
   vlees, als additionele maatregel binnen een geïntegreerd systeem voor kwaliteitszorg toe
   te staan. Een mogelijkheid is hier doorstraling, welke methode al eerder door de Gezond-
   heidsraad (GR88) en door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO88, WHO89) is aan-
   bevolen en momenteel in de Verenigde Staten en in enkele Europese landen snel aan ter-
   rein wint (Lut99). Een andere mogelijkheid is het gebruik van decontaminerende stoffen,
   zoals organische zuren, bijvoorbeeld melkzuur, en hechtingsverminderende stoffen, zoals
   trinatriumfosfaat (TSP) (VVDO98). Deze techniek is in de Europese Unie nog niet,
   maar in de Verenigde Staten al wel voor bepaalde producten toegestaan. Overigens is
   toepassing van TSP in Frankrijk sinds kort toegestaan voor decontaminatie van pluim-
47 Risicobeheersing
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>    veevlees bestemd voor de binnenlandse markt. Bij de evaluatie van mogelijkheden voor
    decontaminatie dient te worden nagegaan of ongewenste neveneffecten, zoals de intro-
    ductie van zuurresistentie in bacteriën, kunnen optreden.
5.2 Verwerking en bedrijfsmatige bereiding
    De commissie maakt in deze paragraaf onderscheid tussen de verwerkingsfase en de be-
    drijfsmatige maaltijdbereiding.
         In de voedingsmiddelensector zijn in toenemende mate kwaliteitsborgingssystemen
    ontwikkeld gebaseerd op het HACCP-concept. Sinds december 1995 is een HACCP-e-
    valuatie verplicht voor zowel voedingsmiddelenproducenten als beroepsgroepen werk-
    zaam in de bedrijfsmatige maaltijdbereiding. Momenteel hebben nog niet alle voedings-
    middelenbedrijven een operationeel HACCP-systeem. Bovendien is bij een deel van de
    bedrijven die HACCP hebben geïmplementeerd het systeem nog niet gevalideerd. Op
    korte termijn kan dan ook een verdere risicobeheersing worden gerealiseerd door daad-
    werkelijke implementatie en validatie van HACCP. Daarnaast verdient de ambachtelijke
    productie van voedingsmiddelen aandacht. De mate van risicobeheersing bij dergelijke
    productieprocessen moet volgens de commissie niet onderdoen voor die bij industriële
    productieprocessen.
         Te verwachten is dat de consument steeds hogere eisen zal stellen aan de kwaliteit en
    de veiligheid van voedingsmiddelen. Om aan deze eisen te kunnen voldoen dient de ont-
    wikkeling van nieuwe conserveringstechnologieën te worden gestimuleerd. De commissie
    meent dat de microbiologische veiligheid van nieuwe producten en van nieuwe conserve-
    ringsconcepten gewaarborgd dient te worden door zorgvuldige risico-analyses (zie bijla-
    ge G).
         Evenals voor eindproducten van de primaire dierlijke productie dient doorstraling te
    worden gestimuleerd als methode voor decontaminatie bij de verwerking van voedings-
    middelen. In Nederland is doorstraling van bepaalde producten, bijvoorbeeld kruiden en
    specerijen, toegestaan krachtens het Warenwetbesluit Doorstraalde waren. Ook vlees van
    pluimvee maakt deel uit van deze ‘positieve lijst’. Krachtens een Productschapsverorde-
    ning (PPE93) mag doorstraald pluimveevlees echter niet als vers vlees op de markt wor-
    den gebracht. Wel mag doorstraald pluimveevlees volgens de Productschapsverordening
    worden verhandeld indien dit bestemd is voor de verwerkende industrie of voor patiënten
    die op medisch voorschrift steriele voeding nodig hebben. Recentelijk heeft de Raad van
    de Europese Gemeenschappen een richtlijn vastgesteld betreffende de onderlinge aanpas-
    sing van de wetgevingen van de lidstaten inzake de behandeling van voedsel en voedse-
    lingrediënten met ioniserende straling (EG99a). In het kader van deze richtlijn wordt mo-
    menteel gewerkt aan een voorstel ter aanvulling van de toepassingsrichtlijn inzake de
48  Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>    vaststelling van een communautaire lijst van voedingsmiddelen die met ioniserende stra-
    ling mogen worden behandeld (EG99b).
         Voor de bedrijfsmatige bereiding van maaltijden zijn door beroepsgroepen hygiëne-
    codes opgesteld, die door de overheid in plaats van HACCP-evaluaties worden erkend.
    Dergelijke codes bestaan thans bijvoorbeeld voor de instellingskeukens (VOVO96) en
    voor de horeca (BH93). Evenwel verdient het aanbeveling om een intensievere controle
    uit te voeren op keukeninrichtingen en beheersing van de keukenhygiëne. Daarnaast is
    het wenselijk om in de opleiding van personen voor wie voedselverstrekking een onder-
    deel vormt van de beroepsuitoefening, zoals verpleegkundigen, ziekenverzorgers en hulp-
    verleners in de thuiszorg, meer aandacht te besteden aan hygiënisch omgaan met voedsel.
5.3 Risicobeheersing bij de consument
    Al eerder is opgemerkt dat een onjuiste wijze van bewaren en bereiden van maaltijden
    door de consument in de huishoudelijke keuken nog steeds een rol van betekenis speelt
    bij het ontstaan van voedselinfecties. Daarbij komt dat de consument er vaak ten onrech-
    te van uitgaat dat alle voedingsmiddelen die worden aangeboden veilig zijn. Het verdient
    dan ook sterke aanbeveling om voedingsmiddelenproducenten te verplichten producten
    die mogelijk besmet zijn met pathogene micro-organismen te voorzien van een waarschu-
    wing en informatie over de juiste bewaring en bereiding, bijvoorbeeld door middel van
    etikettering. Daarnaast blijft het een belangrijke taak van de overheid en voorlichtings-
    en consumentenorganisaties om via onderwijs en consumentenvoorlichting het belang
    van het hygiënisch bereiden en omgaan met voedsel te benadrukken, zodat het publiek
    zich bewust wordt van de eigen verantwoordelijkheid. Recentelijk is door de Inspectie
    W&V en het Voedingscentrum een ‘Hygiënecode voor de privé-huishouding’ ontwik-
    keld. Deze code is mede gericht op hygiëne bij de bereiding van maaltijden in de privé-s-
    feer. Ook de introductie van meer gericht onderwijs over voedselhygiëne op (middelbare)
    scholen kan bijdragen aan het voorkomen van voedselinfecties.
         Ten slotte onderstreept de commissie het belang van specifieke voorlichting aan be-
    volkingsgroepen met een verhoogd risico van voedselinfectie, zoals aan ouderen (boven
    de 75 jaar), aan zwangeren over de risico’s van voedingsmiddelen die mogelijk besmet
    zijn met listeria en aan reizigers naar het buitenland over de bereiding en consumptie van
    voedsel in die landen.
5.4 Gezondheidswinst door risicobeheersing
    De maximaal te verwachten gezondheidswinst van het pathogeenvrij maken van voe-
    dingsmiddelen van dierlijke oorsprong is in principe het voorkómen van alle ziekte- en
    sterfgevallen door infecties die via dergelijke producten worden opgelopen. De vraag is
49  Risicobeheersing
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>    echter of deze winst haalbaar is. Methoden voor decontaminatie van rauw vlees (zie 5.1)
    zijn voorhanden, maar een adequate methode voor decontaminatie van consumptie-eieren
    ontbreekt. Bovendien leiden de meeste maatregelen die bij de productie van rauwe voe-
    dingsmiddelen van dierlijke oorsprong kunnen worden genomen weliswaar tot een reduc-
    tie van de contaminatie van eindproducten, maar geenszins tot een pathogeenvrij pro-
    duct. Ook is de precieze relatie tussen de besmetting van eindproducten van de dierlijke
    productie en de blootstelling van de bevolking aan pathogene micro-organismen via voe-
    dingsmiddelen van dierlijke oorsprong nog onduidelijk. Dit geldt ook voor het verband
    tussen blootstelling en het optreden van ziekte. De vraag naar de gezondheidswinst die
    met het pathogeenvrij maken van voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong zou zijn te
    behalen, is daarom op dit moment niet te beantwoorden. Om de gezondheidswinst van
    verschillende scenario’s voor risicobeheersing te kunnen schatten, is kwantitatief risico-
    analytisch onderzoek (zie bijlage G) noodzakelijk.
5.5 Economische evaluatie
    Uit verschillende buitenlandse publicaties blijkt dat de maatschappelijke kosten van
    voedselinfecties hoog zijn. In de Verenigde Staten liggen de geschatte kosten, samenhan-
    gend met een zestal bacteriële infectieziekten (ziekte door infecties met salmonella, C. je-
    juni, VTEC O157, S. aureus, L. monocytogenes, en C. perfringens) tussen 37 en 52
    miljoen dollar per miljoen inwoners per jaar (totaal 9 tot 13 miljard dollar per jaar; prijs-
    niveau 1993). Daarvan wordt drie tot zeven miljard dollar toegeschreven aan infecties
    via voedsel (Buz96). In Engeland en Wales worden de kosten van salmonellose geschat
    op 6 tot 9 miljoen pond per miljoen inwoners per jaar (totaal 350 tot 500 miljoen pond
    per jaar; prijsniveau 1992; Rob94).
         Recentelijk zijn de kosten van salmonellose in Nederland geschat op 70 tot 200 mil-
    joen gulden per jaar (5 tot 13 miljoen gulden per miljoen inwoners per jaar; Pel00). De
    commissie benadrukt dat deze schatting met grote onzekerheden is omgeven. Het verza-
    melen van de noodzakelijke gegevens moet dan ook een belangrijke prioriteit zijn voor
    het beter onderbouwen van toekomstig beleid.
         De commissie wijst erop dat de verrichte analyses zich concentreerden op de kosten-
    batenverhouding. Kenmerkend voor deze aanpak is dat alle beschouwde factoren worden
    uitgedrukt in monetaire eenheden. Bij toekomstig onderzoek verdient de methode van
    kosten-utiliteitsanalyse de voorkeur. Hierbij wordt gezondheid uitgedrukt in een integrale
    maat, bijvoorbeeld DALY (zie 3.5), en worden de kosten per gewonnen gezond levens-
    jaar berekend. Op deze basis kan men verschillende scenario’s voor risicobeheersing on-
    derling vergelijken.
50  Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>5.6 Risicobeheersing en regelgeving
    In de Warenwet zijn microbiologische criteria opgenomen voor sommige voedingsmidde-
    len. De huidige Nederlandse regelgeving kent echter geen verbod op de aanwezigheid van
    bepaalde pathogene bacteriën, waaronder salmonella en campylobacter, op rauw vlees en
    geeft dan ook geen handvatten voor maatregelen ter bescherming van de consument tegen
    infecties van deze bacteriën via rauw vlees. Gelet op de huidige mogelijkheden voor risi-
    cobeheersing bij de dierlijke productie is het niet realistisch producenten te verplichten
    om rauwe voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong pathogeen-vrij op de markt te bren-
    gen. Het verdient daarom aanbeveling om het risico van bepaalde infecties, vooral van
    salmonella- en campilobacter-infecties, via rauwe voedingsmiddelen van dierlijke oor-
    sprong te beperken door middel van het stellen van wetenschappelijk onderbouwde food
    safety objectives (FSO’s: doelstellingen met betrekking tot de veiligheid van voedsel).
    FSO’s stellen idealiter een bovengrens aan het risico van ziekte als gevolg van consump-
    tie van een bepaald voedingsmiddel. Daarvan afgeleide FSO’s kunnen onder meer wor-
    den uitgedrukt in een niveau van blootstelling van de consument aan een pathogeen mi-
    cro-organisme via een bepaald voedingsmiddel of in een besmettingspercentage van een
    eindproduct. Bepaling van FSO’ s moet gebeuren volgens een risico-analytisch proces
    (zie bijlage G).
         Ook internationaal wordt risico-analyse in toenemende mate beschouwd als een basis
    voor de bepaling en beheersing van risico’s als gevolg van voedselpathogenen (FAO95,
    CAC96). Door de World Trade Organization (WTO) zijn afspraken gemaakt ten aan-
    zien van de handel in levensmiddelen (WTO95). Hiertoe behoort een vrije handel in voe-
    dingsmiddelen die via risico-analyse veilig zijn bevonden. Ook is afgesproken dat een
    land geen protectionistische maatregelen mag treffen tegen import van producten als de
    mate van ‘onveiligheid’ van die producten overeenkomt met die van de in eigen land ge-
    produceerde producten. Als gevolg van de WTO-afspraken is het aannemelijk dat de
    wet- en regelgeving voor de veiligheid van voedsel steeds meer een mondiaal karakter zal
    krijgen, waarbij een internationale food safety policy zal leiden tot internationaal geac-
    cepteerde FSO’s. Ook in de Europese regelgeving wordt toegewerkt naar het stellen van
    FSO’s. Het verdient dan ook aanbeveling om bij het tot stand brengen van FSO’s inter-
    nationaal samen te werken.
51  Risicobeheersing
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>   Den Haag, 24 mei 2000,
   voor de commissie
   dr ir AW van de Giessen, prof. dr FM Rombouts,
   secretaris               voorzitter
52 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>      Literatuur
ACM98 Advisory Committee on the Microbiological Safety of Food. Report on foodborne viral infections. Lon-
      don: The Stationery Office, 1998.
Arm96 Armstrong GL, Hollingsworth J, Glenn Morris Jr. J. Emerging foodborne pathogens: Escherichia coli
      O157:H7 as a model of entry of a new pathogen into the food supply of the developed world. Epidemiol
      Rev 1996; 18: 29-51.
Alt99 Altekruse SF, Stern NJ, Fields PI, e.a. Campylobacter jejuni - an emerging pathogen. Emerging Infect
      Dis 1999; 5.
Ber94 Berends BR, Snijders JMA. De Hazard Analysis Critical Control Point benadering bij de productie van
      vlees. Tijdschr Diergeneeskd 1994; 119: 360-5.
Ber96 Berends BR, Urlings HAP, Snijders JMA, e.a. Identification and quantification of risk factors in animal
      management and transport regarding Salmonella spp. in pigs. Int J Food Microbiol 1996; 30; 37-53.
Ber97 Berends BR, van Knapen F, Snijders JMA, e.a. Identification and quantification of risk factors regarding
      Salmonella spp. on pork carcasses. Int J Food microbiol 1997; 36: 199-206.
Ber98 Berends BR, van Knapen F, Mossel DAA, e.a. Impact on human health of Salmonella spp. on pork in
      The Netherlands and the anticipated effects of some currently proposed control strategies. Int J Food Mi-
      crobiol 1998; 44: 219-29.
Beu97 Beumer RR. Listeria monocytogenes detection and behaviour in food and in the environment (proef-
      schrift). Wageningen: Landbouwuniversiteit Wageningen, 1997.
BH93  Bedrijfschap Horeca. Hygiënecode voor de horeca. Zoetermeer: Bedrijfschap Horeca, 1993.
Bla83 Blaser MJ, Taylor DN, Feldman RA. Epidemiology of Campylobacter jejuni infections. Epidemiol Rev
      1983; 5: 157-76.
53    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Bla86  Blaser MJ, Perez-Perez G, Smith PF, e.a. Extraintestinal Campylobacter jejuni and Campylobacter coli
       infections: host factors and strain characteristics. J Infect Dis 1986;153: 552-9.
Boe90  de Boer E de, Janssen FW, Hazelaar G. Microbiologisch en chemisch onderzoek van gehakt. Vleesdistri-
       butie Technol 1990; 5: 42-9.
Boe91  de Boer E, Doorenbos F, Janssen F. Microbiologisch en chemisch onderzoek van verse worst. Vleesdis-
       tributie Technol 1991; 7: 10-2.
Boe93  de Boer E, Brink P, Spiegelenberg W, e.a. Microbiologisch en chemisch onderzoek van spek-producten.
       Ware(n) Chemicus 1993; 23: 241-5.
Boe94a de Boer E, Brink P, Doorenbos FW, e.a. Microbiologisch en chemisch onderzoek van kalkoen-producten.
       Ware(n) Chemicus 1994; 24: 164-8.
Boe94b de Boer E, Assie DJ. De microbiologische gesteldheid van karbonades. Ware(n) Chemicus 1994; 24:
       194-7.
Boe95  de Boer E. Isolation of Yersinia enterocolitica from foods. In: Ravagnan G, Chiesa C, red. Yersiniosis:
       present and future. Contrib Microbiol Immunol. Basel: Karger, 1995: 71-3.
Boe97a de Boer E, Zwartkruis A, van den Biggelaar C. Salmonella en Escherichia coli O157 in onverhit vlees.
       Ware(n) Chemicus 1997; 27: 115-8.
Boe97b de Boer E, Segers T, Assie D. Microbiologische kwaliteit van wild bemonsterd in de horeca. Waren(n)
       Chemicus 1997; 27: 122-5.
Boe98  de Boer E, Hulleman A, Kleverwal M. Comparison of culture media for the isolation of Yersinia entero-
       colitica from porcine feces and tonsils. Ned Tijdschr Med Microbiol 1998; 6(suppl II): 150.
Boe00  Boer E de, Wit B. Salmonella in eieren. Tijdschr Diergeneeskd 2000; 125: 126-8.
Bry95  Bryan FL, Doyle MP. Health risks and consequences of Salmonella and Campylobacter jejuni in raw
       poultry. J Food Protect 1995; 58: 3-344.
Bry97  Bryan FL. Foods of animal origin and risks for the consumer. Proceedings of the World Congress on
       Food Hygiëne. Den Haag: WAVFH, 1997; k23-37.
Bus90  Busenberg SN, Hadeler KP. Demography and epidemics. Math BioSci 1990; 101: 63-74.
Buz96  Buzby JC, Roberts T, Jordan Lin C-T, e.a. Bacterial foodborne disease: medical costs and productivity
       losses. Washington: U.S. Department of Agriculture, 1996; (Agricultural economic report no. 741).
CAC96  Codex Alimentarius Commission. Terms and definitions used in risk analysis. Rome: FAO/WHO, 1996;
       (Publikatie nr. CL 1996/21-GEN).
Car97  Cartwright RY, Chahed M. Foodborne diseases in travellers. World Health Stat Q 1997; 50: 102-10.
CBS99  Informatie afkomstig van het Centraal Bureau voor de Statistiek. Voorburg: CBS, 1999.
CDC95  Centers for Disease Control and Prevention. Foodborne outbreak of diarrheal illness associated with
       Cryptosporidium parvum-Minnesota, 1995. JAMA 1996; 276: 1214.
CIE99  Informatie afkomstig van het Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie van het Rijksinstituut voor
       Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, 1999.
Cli97  Cliver DO. Virus transmission via food. World Health Stat Q 1997; 50: 90-101.
Con91  Conijn-van Spaendonck MAE. Prevention of congenital toxoplasmosis in The Netherlands. (proefschrift).
       Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1991.
54     Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Cur90  Currier RW. Brucellosis. In: Zoonosis updates from the Journal of the American Veterinary Medical As-
       sociation. Schaumburg: American Veterinary Medical Association, 1990: 25-7.
Doy90  Doyle MP. Foodborne illness: pathogenic Escherichia coli, Yersinia enterocolitica and Vibrio parahae-
       molyticus. Lancet 1990; 336: 1111-1115.
Duy98  van Duynhoven YTHP, de Wit MAS. Registratie van voedselinfecties en -vergiftigingen onderzocht door
       de GGD’s en Regionale Inspecties Gezondheidsbescherming/ Keuringsdienst van Waren. Bilthoven:
       RIVM, 1998; (RIVM rapport nr. 216851002).
Duy99a van Duynhoven YTHP, Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie, RIVM, Bilthoven. Persoonlijke me-
       dedeling, 1999.
Duy99b van Duynhoven YTHP, de Wit MAS. Registratie van voedselinfecties en -vergiftigingen onderzocht door
       de GGD’s en Regionale Inspecties Gezondheidsbescherming/ Keuringsdiensten van Waren, 1998.
       Bilthoven: RIVM, 1999; (RIVM rapport nr. 216851003).
Ede96  Edel W, Smak JA, de Vries TS, e.a. Salmonella enteritidis en Salmonella typhimurium onderzoek en be-
       strijding bij reproduktie pluimvee. VHI-bericht 1996; 4: 1-8.
EG99a  Raad van de Europese Gemeenschappen. Doorstralingsrichtlijn 1999/2/EG. Brussel: EG, 1999; publica-
       tieblad van de Europese Gemeenschappen nr. L 66/16 d.d. 13-3-99.
EG99b  Raad van de Europese Gemeenschappen. Communautaire lijst 1999/3/EG. Brussel: EG, 1999; publicatie-
       blad van de Europese Gemeenschappen nr. L 66/24 d.d. 13-3-99.
Esv96  Esveld MI, van Pelt W, van Leeuwen WJ, e.a. Laboratorium surveillance infectieziekten 1989-1995.
       Bilthoven: RIVM, 1992; (RIVM rapport nr. 968902002).
FAO95  Food and Agriculture Organisation/World Health Organisation. Application of risk analysis to food
       standard issues. Report of a joint FAO/WHO expert consultation. Geneve: WHO, 1995; (rapport nr.
       WHO/FNU/FOS/95.3).
Fri95  Fris C, van den Bos J. A retrospective case-control study of risk factors associated with Salmonella ente-
       rica subsp. enterica serovar Enteritidis infections on Dutch broiler breeder farms. Avian Pathol 1995; 24:
       255-72.
Fuk98  Fukushima H, de Boer E. Strategies for controlling Yersinia infections. Ned Tijdschr Med Microbiol
       1998; 6(suppl II): K10.
Gel89  Gellin BG, Broome CV. Listeriosis. JAMA 1989; 261: 1313-20.
Gie96a van de Giessen AW. Epidemiology and control of Salmonella enteritidis and Campylobacter spp. in poul-
       try flocks (proefschrift). Utrecht: Universiteit Utrecht, 1996.
Gie96b van de Giessen AW, Bloemberg BPM, Ritmeester WS, e.a. Epidemiological study on risk factors and
       risk reducing measures for campylobacter infections in Dutch broiler flocks. Epidemiol Infect 1996; 117:
       245-50.
Gie99  van de Giessen AW, van Leeuwen WJ, van Pelt W. Salmonella enterica serovar Enteritidis in the
       Netherlands: epidemiology, prevention and control. In: Saeed AM, ed. Salmonella enterica serovar Ente-
       ritidis in humans and animals, epidemiology, pathogenesis and control. Ames: Iowa State University
       Press, 1999: 71-80.
55     Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Goo95  Goosen ESM, Hoogenboom-Verdegaal AMM, Bartelds AIM, e.a. Incidentie van gastro-enteritis in huis-
       artsenpeilstations in Nederland, 1992-1993. Bilthoven: RIVM, 1995; (RIVM rapport nr. 149101012).
Gou96  Gould GW. Methods for preservation and extension of shelf life. Int J Food Microbiol 1996; 33: 51-64.
GR62   Gezondheidsraad. Advies salmonellose. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1962; publicatie nr. 1962/13.
GR78   Gezondheidsraad. Advies inzake het salmonellose-vraagstuk. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1978; publica-
       tie nr. 1978/17.
GR88   Gezondheidsraad. Advies Campylobacter jejuni infecties in Nederland. Den Haag: Gezondheidsraad,
       1988; publicatie nr. 1988/13.
GR95   Gezondheidsraad. De ontwikkeling van de voeding en de voedingstoestand van de Nederlandse bevol-
       king. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1997; publicatie nr. A97/02.
Hav00  Havelaar AH, de Wit MAS, van Koningsveld R. Health burden in the Netrherlands (1990-1995) due to
       infections with thermophilic Campylobacter species. Bilthoven: RIVM, 2000; (RIVM report no.
       28550004, in druk).
Her97  Herwaldt BL, Ackers M-L. An outbreak in 1996 of cyclosporiasis associated with imported raspberries.
       New Engl J Med 1997; 336: 1548-56.
Heu95  Heuvelink AE, van de Kar NC, Meis JF, e.a. Characterization of verocyto-toxin-producing Escherichia
       coli O157 isolates from patients with haemolytic uraemic syndrome in Western Europe. Epidemiol Infect
       1995; 115: 1-14.
Heu98a Heuvelink AE, Tilburg JJHC, Ritmeester WS, e.a. Het voorkomen van Salmonella in faeces en mesente-
       riale lymfklieren van normale Nederlandse slachtvarkens. Bilthoven: RIVM, 1998; (RIVM rapport
       nr.285859006).
Heu98b Heuvelink AE, et al. Occurrence of verocytotoxin-producing Escherichia coli O157 on Dutch dairy
       farms. J Clin Microbiol 1998; 36: 3480-7.
Heu99  Heuvelink AE, Zwartkruis-Nahuis JTM, Beumer RR, e.a. Occurrence and survival of verocytotoxin-pro-
       ducing Escherichia coli O157 in meats obtained from retail outlets in the Netherlands. Int J Food Protect,
       in druk.
Hoo92  Hoogenboom-Verdegaal AMM, During M, Engels GB, e.a. Een bevolkingsonderzoek naar maag/darm-
       klachten in vier regio’s van Nederland uitgevoerd in 1991. Deel 1. Onderzoeksmethodiek en incidentie-
       berekening gastro-enteritis. Bilthoven: RIVM, 1992; (RIVM rapport nr. 149101001).
Hoo94  Hoogenboom-Verdegaal AMM, Goosen ESM, During M, e.a. Epidemiologisch en microbiologisch on-
       derzoek met betrek-king tot acute gastro-enteritis in huisartsenpeilstations in Amsterdam en Helmond,
       1987-1991. Bilthoven: RIVM, 1994; (RIVM rapport nr. 149101011).
Hoo98  Hoogkamp-Korstanje M. Yersinia enterocolitica infections in children and adults. Ned Tijdschr Med Mi-
       crobiol 1998; 6(suppl II): S5.
IKC97  Informatie Kennis Centrum Landbouw. Stappenplan Salmonella Pluimveehouderij. Ede: IKC, 1997.
Jac98  Jacobs BC, Rothbarth PH, van der Meché FGA, e.a. The spectrum of antecedent infections in Guillain-
       Barré syndrome: a case-control study. Neurology 1998; 51: 1110-5.
Kar96  van de Kar NCAJ, Heuvelink AE, de Boer E, e.a. Infecties met verocytotoxine-producerende Escherichia
       coli en het hemolytisch uremisch syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140: 134-7.
56     Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Kon99  van Koningsveld R, van Doorn PA, Schmitz PIM, e.a. Mild forms of Guillain-Barré syndrome in an epi-
       demiological survey in the Netherlands. Neurology; in druk.
Koo98  Koopmans M, van Asperen I. Epidemiology of rotavirus infections in The Netherlands. Acta Pae- diatr
       1999; 426: 31-7.
Kor99  Kortbeek LM, Laboratorium voor Infectieziektendiagnostiek en screening, RIVM. Persoonlijke medede-
       ling, 1999.
Lut99  Lutter R. Food irradiation - the neglecrted solution to food-borne illness. Science 1999; 286: 2275-6.
Maa97  van der Maas PJ, Kramers PGN, red. Gezondheid en levensverwachting gewogen. Volksgezondheid Toe-
       komst Verkenning 1997, deel III. Bilthoven/ Maarssen: RIVM/Elsevier/De Tijdstroom, 1997.
Mag95  Maguire HC, e.a. A collaborative case control study of sporadic hepatitis A in England. CDR Rev 1995;
       5: R33-40.
Mea99  Mead PS, e.a. Food-related illness and death in the United States. Emerging Infect Dis 1999; 5: 607-625.
Mer90  Meredith JA. Endemic disease in host populations with fully specified demography. Theor Pop Biol
       1990; 37: 455-71.
Mot97  Motarjemi Y, Kaferstein FK. Global estimation of foodborne diseases. World Health Stat Q 1997; 50:
       90-101.
Mul97  Mulder RWAW, Havenaar R, Huis in ‘t Veld JHJ. Intervention strategies: the use of probiotics and com-
       petitive exclusion microfloras against contamination with pathogens in poultry and pigs. In: Fuller R, red.
       Probiotics 2: application and practical aspects. London: Chapman and Hall, 1997.
Mur96  Murray CJL. Rethinking DALYs. In: Murray CJL, Lopez AD, red. The global burden of disease. Boston:
       Harvard School of Public Health; World Health Organization; World Bank, 1996; (Global Burden of Di-
       sease and Injury Series, Volume I).
Nab98  Nabuurs MJA. Weaning piglets as a model for studying pathophysiology of diarrhea. Proceedings of a
       symposium on gastrointestinal disorders in juveniles. Vet Quarterly 1998; 20: S42-5.
Noo97  Noordhuizen JPTM, Frankena K, Welpelo HJ. Applying HACCP principles to animal health care at farm
       level. In: Schiefer, Helbig, eds. Proceedings of the 49th Sem. Europ. Assoc. Agric. Economists. Universi-
       ty of Bonn, 1997: 105-15.
NRLO97 Nationale Raad voor Landbouwkundig Onderzoek. Naar een gezonde veehouderij in 2015. Den Haag:
       NRLO, 1997; (NRLO-rapport nr. 97/30).
Oos83  Oosterom J, Notermans S, Karman H, e.a. Origin and prevalence of Campylobacter jejuni in poultry pro-
       cessing. J Food Protect 1983; 46: 339-44.
Oos84  Oosterom J, den Uyl CH, Bänffer JRJ, e.a. Epidemiological investigations on Campylobacter jejuni in
       households with a primary infection. J Hyg Camb 1984; 92: 325-32.
Pel98  van Pelt W, van Leeuwen WJ, van Duynhoven YTHP, e.a. Early-warning voor risico op salmonellose bij
       de mens door surveillance bij landbouwhuisdieren en voedsel. Infectieziekten Bul 1998; 8: 200-2.
Pel00  van Pelt W, van de Giessen AW, van Leeuwen WJ, e.a. Schatting van de omvang van humane salmonel-
       lose in Nederland en daarmee gepaard gaande economische kosten. Infectieziekten Bul 2000; 1: 4-8.
Pet88  Petersen LR, Cartter ML, Hadler JL. A food-borne outbreak of Giardia lamblia. J Infect Dis 1988; 157:
       846-8.
57     Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>Pet92  Petersen C. Cryptosporidiosis in patients infected with the human immunodeficiency virus. Clin Infect
       Dis 1992; 15: 903-9.
Pop99  Poppe C. Epidemiology of Salmonella enterica serovar Enteritidis. In: Saeed AM, red. Salmonella enteri-
       ca serovar Enteritidis in humans and animals, epidemiology, pathogenesis and control. Ames: Iowa State
       University Press, 1999: 3-18.
PPE93  Verordening van 22 juni 1992 van het Productschap voor Pluimvee en Eieren inzake regulering doorstra-
       len vlees van pluimvee. Warenwet, PBO-blad 1993; (9): PPE4.
PVE97a Productschappen Vee, Vlees en Eieren. Plan van aanpak preventie en bestrijding Salmonella in de eier-
       sector. Rijswijk: PVE, 1997.
PVE97b Productschappen Vee, Vlees en Eieren. Plan van aanpak Salmonella en Campylobacter in de pluimvee-
       vleessector. Rijswijk: PVE, 1997.
Ric98  Richardus JH. Q-koorts in Nederland. Infectieziekten Bul 1998; 1: 3-7.
Rob90  Roberts D. Sources of infection: food. Lancet 1990; 336: 859-61.
Rob94  Roberts JA, Sockett PN. The socio-economic impact of human Salmonella enteritidis infection. Int J Food
       Microbiol 1994; 21: 117-29.
Rom99  Rombouts FM, Notermans SHW, Abee T. Food preservatives - future prospects. In: Gould GW, Russell
       NJ, red. Food preservatives. 2e druk. Gaithersburg: Aspen Publ. Inc., 1999: hfdst. 16.
SIG99  Informatie afkomstig van de Stichting Informatievoorziening Gezondheidszorg, Utrecht: SIG, 1999.
Smi87  Smith JL. Shigellai as a foodborne pathogen. J Food Prot 1987; 48: 887-94.
Soo99  van Soolingen D van, Laboratorium voor Infectieziektendiagnostiek en -screening, RIVM, Bilthoven.
       Persoonlijke mededeling, 1999.
Spr98  Sprenger MJW, Schrijnemakers PM, Wijgergangs LM. ISIS: Infectieziekten Surveillance en Informatie
       Systeem. Ned Tijdschr Med Microbiol 1998; 6: 58-63.
Teu96a Teunis PFM, van der Heijden OG, van der Giessen JWB, e.a. The dose-response relation in human vo-
       lunteers for gastro-intestinal pathogens. Bilthoven: RIVM, 1996; (RIVM rapport nr. 284550002).
Teu96b Teunis PFM, Havelaar AH, Vliegenthart JS, e.a. De kans op infectie en ziekte na het eten van schelpdie-
       ren, besmet met Campylobacter lari - een orienterende studie. Bilthoven: RIVM, 1996; (RIVM rapport
       nr. 284550001).
Teu97  Teunis PFM. Infectious gastro-enteritis - opportunities for dose response modelling. Bilthoven: RIVM,
       1997; (RIVM-rapport nr. 284550003).
VHI95   Veterinaire Hoofdinspectie. Nota Terugdringen Voedselinfecties. Rijswijk: Ministerie van VWS, 1995;
       (VHI/Z/Secr. nr 686).
Vie95  Vielitz E, Hahn I, Conrad C, e.a. Further experiences in application of salmonella vaccination programs.
       In: Nagy B, Nurmi E, Mulder RWAW, red. Protection of poultry from foodborne pathogens. Luxembourg:
       European Communities, 1995: 37-41.
Vin97  Vinje J, Altena SA, Koopmans MPG. The incidence and genetic variability of small round-structured vi-
       ruses in outbreaks of gastro-enteritis in The Netherlands. J Infect Dis 1997; 176: 1374-8.
Vli94   Vliegenthart JS. Aanwezigheid en betekenis van Campylobacter in schelpdieren. Ware(n)-Chemicus
       1994; 24: 115-7.
58     Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Voch99 Vochteloo J, Productschappen voor Vee, Vlees en Eieren, Rijswijk. Persoonlijke mededeling, 1999.
Voe99  Voedingscentrum. Hygiëne Privé-huishouding. Den Haag: Voedingscentrum, 1999; (rapport nr. 10160).
VOVO96 Voorlichtingsbureau voor de Voeding. Kadercode voor de voedingsverzorging in instellingen in de ge-
       zondheidszorg en ouderenzorg. Den Haag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding, 1996.
Vri99  de Vries TS, Gezondheidsdienst voor Dieren, Deventer. Persoonlijke mededeling, 1999.
VVDO96 Vakgroep Voedingsmiddelen van Dierlijke Oorsprong, Universiteit Utrecht. Handboek GMP in de var-
       kens-slachterijen en -uitsnijderijen. Utrecht: VVDO, 1996.
VVDO97 Vakgroep Voedingsmiddelen van Dierlijke Oorsprong, Universiteit Utrecht. GMP-handboek voor de run-
       der-slachterijen en -uitsnijderijen. Utrecht: VVDO, 1997.
VVDO98 Vakgroep Voedingsmiddelen van Dierlijke Oorsprong, Universiteit Utrecht. Decontaminatie van pluim-
       veevlees. Utrecht: VVDO, 1998.
VWS97  Ministerie van VWS/Ministerie van LNV. Zoonosen en zoonoseverwekkers, Nederland. Resultaten tot
       en met 1996. Rijswijk: Ministerie van VWS/Ministerie van LNV, 1997.
VWS99  Ministerie van VWS/Ministerie van LNV. Zoonosen en zoonoseverwekkers, Nederland. Resultaten tot
       en met 1997. Rijswijk: Ministerie van VWS/Ministerie van LNV, 1997.
WHO88  World Health Organization. Food irradiation, a technique for preserving and improving the safety of
       food. Geneva: WHO, 1988.
WHO89  World Health Organization. Consultation on microbiological criteria for foods to be further processed in-
       cluding by irradiation. Geneva: WHO, 1989; (WHO/EHE/FOS/89.5).
WHO95  World Health Organization. WHO surveillance programme for control of foodborne infections and intoxi-
       cations in Europe: sixth report 1990-1992. Berlin: Federal Institute for Health Protection of Consumers
       and Veterinary Medicine, 1995.
WHO97a World Health Organization. World Health Stat Q 1997; vol. 50 (Food safety and foodborne diseases).
WHO97b World Health Organization. Prevention and control of enterohaemorrhagic Escherichia coli (EHEC) in-
       fections. Geneva: WHO, 1997; (WHO/FSF/FOS/97.6).
Wijg93 Wijgergangs LM, van Gestel JA. Reizen en importziekten. In: Ruwaard D, Kramers PGN, red. Volksge-
       zondheid Toekomst Verkenning. De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode
       1950-2010. Bilthoven/Den Haag: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/SDU, 1993, 1993:
       597-9.
Wit96  de Wit MAS, Hoogenboom-Verdegaal AMM, Goosen ESM, e.a. Een bevolkingsonderzoek in vier regio’s
       in Nederland naar de incidentie en ziektelast van gastro-enteritis en van Campylobacter- en Salmonella-
       infectie. Bilthoven: RIVM, 1996; (RIVM-rapport nr. 149101014).
Wit99  de Wit MAS, Koopmans MPG, Kortbeek LM, e.a. Interim report of a study on gastroenteritis in sentinel
       practices in the Netherlands (NIVEL) 1996-1999. Results of the first two years. Bilthoven: RIVM, 1999;
       (RIVM-rapport nr. 216852003).
WTO95  World Trade Organization. Agreement on the application of sanitary and physiosanitary measures. Gene-
       ve: WTO, 1995.
Zee98  van der Zee H, de Boer E. Monitoring pathogenen in kip en kipproducten, jaar 1997. Zutphen: Inspectie
       Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken, 1998.
59     Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>Zee00 Zee H van der. Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken, Zutphen. Persoonlijke
      mededeling, 2000.
60    Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>A  De adviesaanvraag
B  De commissie
C  Informatiebronnen en gegevens over ziektegevallen
D  Tabellen
E  Verantwoording voor schattingen in tabel D3
F  Verantwoording voor schattingen in tabel D4
G  Risico-analyse
H  Lijst van termen en begrippen
   Bijlagen
61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>62 Voedselinfecties</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 7 november 1997 heeft de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
        mede namens de Minister van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij de Gezondheidsraad
        advies gevraagd over de microbiologische kwaliteit van voedingsmiddelen (brief nr.
        GZB/VVB/975943). De staatssecretaris schreef:
        In het verleden zijn door de Gezondheidsraad verschillende adviezen uitgebracht waarin aanbevelingen
        zijn opgenomen gericht op het terugdringen van voedselinfecties in Nederland. Voorbeelden hiervan zijn
        de adviezen inzake het salmonellosevraagstuk uit 1962 en 1978 en het advies Campylobacter jejuni in-
        fecties in Nederland uit 1988. Ondanks de getroffen maatregelen op het gebied van hygiëne en voorlich-
        ting is het niet mogelijk gebleken de incidentie van voedselinfecties in Nederland tot een aanvaardbaar
        niveau terug te dringen.
              In de beleidsnota Infectieziektenbestrijding die in april jl. door de Minister van VWS aan de Twee-
        de Kamer is aangeboden is vermeld dat de Interdepartementale Taskforce ‘terugdringen voedselinfecties
        bij de mens veroorzaakt door voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong’ van mening is dat het huidige
        aantal van 400 000 voedselinfecties per jaar bij de mens als gevolg van campylobacter en salmonella in
        het jaar 2000 met 50% zou moeten zijn teruggebracht. Tevens is aangegeven dat met de agrarische be-
        drijfstak op dit moment gewerkt wordt aan een convenant dat de besmetting met campylobacter en sal-
        monella van kipprodukten moet reduceren tot beneden de 15 respectievelijk 10% in 2,5 jaar. Daarna zul-
        len maatregelen worden genomen tegen producten die niet aan een bepaalde minimumnorm kunnen vol-
        doen. Inmiddels heeft het PVE een Plan van Aanpak voor de bestrijding van salmonella en campylobac-
        ter aan ons aangeboden.
63      De adviesaanvraag
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>        Het onderwerp microbiologische kwaliteit van voedingsmiddelen is op mijn verzoek opgenomen in
   het werkprogramma 1997-1998 van de Gezondheidsraad waarbij het de bedoeling is om naast de salmo-
   nella- en campylobacter-stammen ook aandacht te besteden aan andere pathogenen zoals Listeria mono-
   cytogenes en E. coli O157.
        Tijdens de werkconferentie die door de toenmalige Voedingsraad in 1995 is georganiseerd rond het
   thema ‘de ontwikkeling van de voeding en de voedingstoestand van de Nederlandse bevolking’ is ten
   aanzien van het terugdringen van de incidentie van voedselinfecties de opvatting naar voren gebracht dat
   en benadering, die zich richt op het pathogeenvrij maken van de (pluim)veenstapel, de voorkeur zou ge-
   nieten. Bij deze opvatting willen we de volgende kanttekening plaatsen.
        Naar schatting komen er in Nederland per jaar meer dan 2 miljoen gevallen van maag-darmstoornis-
   sen voor waarvan in de meeste gevallen de oorzaak niet bekend is. Een deel hiervan wordt veroorzaakt
   door een microbiële infectie via het gebruik van een gecontamineerd voedingsmiddel van dierlijke oor-
   sprong. Het is aannemelijk dat er een verband bestaat tussen de infectiedruk in de dierhouderij en de in-
   cidentie van voedselinfecties bij de mens. Over de omvang van dit verband bestaat minder zekerheid. In-
   zicht hierin is van groot belang om te kunnen bepalen welke maatregelen het meest effectief zijn om
   voedselinfecties bij de mens te voorkomen. In dit verband wijzen we op schattingen van deskundigen die
   aangeven dat de incidentie van maag-darmstoornissen in ons land slechts met 5% zou verminderen in-
   dien de dierhouderij een pathogeenvrij product zou voortbrengen.
        In verband met het voorgaande zouden we het op prijs stellen door de Raad in het kader van het on-
   derwerp. ‘De microbiologische kwaliteit van voedingsmiddelen’ in ieder geval te worden geïnformeerd
   over de volgende aspecten:
   1    Wat is de omvang van de incidenties van voedselinfecties bij de mens in Nederland en welke reële
        bedreigingen voor de volksgezondheid gaan hiervan uit?
   2    Welke factoren op het gebied van voeding (voedselkeuze, voedselbereiding en voedingsgewoonten)
        dragen bij aan het risico van voedselinfectie, in welke mate en welke van deze factoren lenen zich
        het best als aangrijpingspunten om het risico van voedselinfecties terug te dringen?
   3    Welk effect op de incidentie van voedselinfecties bij de mens mag in Nederland worden verwacht
        van het pathogeenvrij maken van levensmiddelen, in het bijzonder die van dierlijke oorsprong en
        welke gezondheidswinst is daarmee te behalen?
   Daarnaast zouden we graag een opvatting van de Raad vernemen over de risico’s die zijn verbonden aan
   het toenemende internationale handelsverkeer die de introductie in Nederland van nieuwe, microbiële
   pathogenen via voedsel tot gevolg kan hebben.
        Ten slotte verzoeken we in het advies de aspecten aan te geven die op grond van de samengebrachte
   gegevens zouden moeten worden betrokken bij een kosten/baten-analyse.
   De Staatssecretaris van Volksgezondheid,
   Welzijn en Sport,
   w.g. Erica Terpstra
64 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
            dr FM Rombouts, voorzitter
            hoogleraar levensmiddelenmicrobiologie; Wageningen Universiteit en
            Researchcentrum
            dr HA Büller
            hoogleraar kindergeneeskunde; Erasmus Universiteit Rotterdam
            AIM Bartelds, arts
            huisarts te Huizen en projectleider CMR Peilstations Nederlands Instituut voor
            Onderzoek van de Gezondheidszorg (Nivel), Utrecht
            ir W Bosman, adviseur
            Gezondheidsraad, Den Haag
            dr ir AA Dijkhuizen
            hoogleraar economie van de diergezondheidszorg; Wageningen Universiteit en
            Research Centrum (tot 30-11-1998)
            dr ir AH Havelaar
            microbioloog/epidemioloog; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu,
            Bilthoven
            dr JAA Hoogkamp-Korstanje
            hoogleraar medische microbiologie; Academisch Ziekenhuis Nijmegen
            dr MJA Nabuurs
            dierenarts; Instituut voor Dierhouderij en Diergezondheid-DLO, Lelystad
            dr JPTM Noordhuizen
            hoogleraar gezondheidszorg herkauwers; Universiteit Utrecht
65      De commissie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>       dr ir SHW Notermans
       levensmiddelenmicrobioloog; TNO Voeding, Zeist
       dr J Oosterom
       bijzonder hoogleraar huishoudelijke en institutionele hygiëne; Wageningen
       Universiteit en Researchcentrum; tevens microbioloog bij DSM-BI, Delft
       dr JMA Snijders
       dierenarts; Universiteit Utrecht
       dr ir AW van de Giessen, secretaris
       microbioloog; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, en
       Gezondheidsraad, Den Haag
   De commissie heeft de volgende externe deskundigen geraadpleegd:
       dr Y van Duynhoven, epidemioloog; RIVM, Bilthoven
       dr MPG Koopmans, viroloog; RIVM, Bilthoven
       drs LM Kortbeek, parasitoloog; RIVM, Bilthoven
       dr W van Pelt, epidemioloog; RIVM, Bilthoven
       drs L Wijgergangs, arts; RIVM, Bilthoven
       drs MAS de Wit, epidemioloog; RIVM, Bilthoven
66 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Bijlage C
        Informatiebronnen en gegevens over
        ziektegevallen
        Laboratorium-surveillance
        Ons land kent een aantal laboratoriumsurveillance-systemen, waaruit informatie over het
        voorkomen van verwekkers van gastro-enteritis en andere infectieziekten kan worden
        verkregen. Verscheidene van deze verwekkers zijn (mede) via voedsel overdraagbaar. De
        informatie heeft betrekking op patiënten voor wie een huisarts of een ziekenhuis-arts la-
        boratorium-diagnostiek heeft aangevraagd.
        In het project Laboratorium Surveillance Infectieziekten (LSI) worden door 15 van de 16
        Streeklaboratoria voor de Volksgezondheid sinds 1989 wekelijks eerste isolaten van een
        aantal ziekteverwekkers, waaronder Salmonella spp., Campylobacter spp., Shigella
        spp., E. coli O157 en Listeria spp., gemeld aan het RIVM. Na analyse van deze gege-
        vens rapporteert het RIVM aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Surveillan-
        ce van salmonella geschiedt overigens al langere tijd door alle 16 Streeklaboratoria. Iso-
        laten van Yersinia spp. worden sinds 1997 niet meer gemeld. De dekkingsgraad van de
        streeklaboratoria wordt geschat op ruim 60% van de Nederlandse bevolking (CIE99).
        Alle eerste isolaten van Salmonella spp. worden opgestuurd naar het RIVM voor sero-
        en faagtypering. Sinds 1996 worden ook E. coli O157-isolaten opgestuurd voor bevesti-
        ging en nadere typering.
             Gegevens uit het LSI-systeem over het vóórkomen van verwekkers van gastro-enteri-
        tis zijn opgenomen in tabel D3. In het LSI-systeem wordt campylobacter het meest fre-
        quent gemeld, gevolgd door salmonella en, in veel mindere mate, shigella, yersinia en E.
67      Informatiebronnen en gegevens over ziektegevallen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>   coli O157. In de zomermaanden is er meestal een piek in het aantal isolaten (Esv96).
   Sinds 1987 is het totaal aantal gemelde salmonella-isolaten licht gedaald. Tegelijkertijd
   is Salmonella Enteritidis echter sterk toegenomen, namelijk van 3,5% van de salmonella-
   isolaten in 1987 tot 49,6% in 1994, terwijl het aantal S. Typhimurium-isolaties in die pe-
   riode juist is afgenomen. In de afgelopen vijf jaar is het percentage S. Enteritidis licht af-
   genomen tot 40,5% van de salmonella-isolaten in 1999, terwijl het percentage S. Typhi-
   murium ongeveer gelijk is gebleven (32,0% in 1999).
        Op basis van dit surveillance-systeem wordt momenteel gewerkt aan de opzet van
   een early warning applicatie, waarmee significante verheffingen in de incidenties van
   specifieke ziekteverwekkers kunnen worden herkend (Pel98). Sinds april 1998 is zo’n
   applicatie operationeel voor salmonella-serotypes. In het najaar van 1999 was er een sig-
   nificante verheffing in de incidentie van infecties door multiresistente S. Typhimurium
   faagtype 506 (overeenkomend met het Engelse faagtype DT104) (CIE99).
   17 virologische laboratoria melden sinds 1989 wekelijks infecties veroorzaakt door be-
   paalde, voor de volksgezondheid relevante virussen (waaronder hepatitis A-virus, adeno-
   virus en rotavirus, alsmede bacteriële infecties veroorzaakt door Coxiella burnetii) aan
   het RIVM. Ook hier volgt, na analyse van de gegevens, rapportage aan de IGZ. De dek-
   kingsgraad is naar schatting circa 50% (CIE99).
        Gegevens uit dit surveillance-systeem over het vóórkomen van de gastro-enteritis-
   verwekkers adenovirus en rotavirus zijn opgenomen in tabel D3; die van hepatitis A en
   Q-koorts (veroorzaakt door C. burnetii) in tabel D4. Over het algemeen fluctueert het
   jaarlijkse aantal gemelde virale infecties (voor zover het gaat om verwekkers van gastro-
   enteritis) sterker dan het aantal gemelde bacteriële infecties. Wel is er steeds een piek in
   de eerste maanden van het jaar (CIE99, Koo98).
   In de toekomst zal informatie over infectieziekten, waaronder voedselinfecties, vanuit de
   twee bovengenoemde surveillance-systemen en van andere medisch- microbiologische la-
   boratoria worden verkregen via het geautomatiseerde Infectieziekten Surveillance Infor-
   matie Systeem (ISIS). Met dit systeem is het mogelijk dagelijks actuele informatie over
   een breed scala van ziekteverwekkers te verkrijgen, gekoppeld aan relevante patiëntenge-
   gevens (Spr98). Momenteel zijn al enkele medisch-microbiologische laboratoria op ISIS
   aangesloten.
   Huisartsen-peilstationonderzoek
   Via huisartsen-peilstationonderzoek wordt inzicht verkregen in het voorkomen van (in-
   fectieuze en niet-infectieuze) gastro-enteritis en de verwekkers daarvan in de huisartsen-
68 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>   praktijk. Er zijn hier drie onderzoeken te onderscheiden. De tot dusver verkregen resulta-
   ten zijn weergegeven in tabel D3.
   In 1987-1991 heeft het RIVM een peilstationonderzoek naar gastro-enteritis uitgevoerd
   bij huisartsenpraktijken in Amsterdam en Helmond (Hoo94). Er zijn 3653 fecesmonsters
   van patiënten microbiologisch onderzocht op een aantal pathogene bacteriën en een klei-
   ne selectie daarvan op pathogene virussen en parasieten. De incidenties van gastro-ente-
   ritis door campylobacter- en salmonella-infectie waren respectievelijk 21,0 en 7,5 per 10
   000 personen per jaar.
   In 1992 en 1993 heeft het RIVM een peilstationonderzoek gedaan via het huisartsen-sur-
   veillancesysteem van het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg
   (NIVEL) (Goo95). Dit systeem omvat 45 peilstations of huisartsenpraktijken en een pa-
   tiëntenpopulatie die ongeveer 1% van de Nederlandse bevolking uitmaakt. Er is gebruik
   gemaakt van de NIVEL-case-definitie voor gastro-enteritis*. In dit onderzoek zijn 1248
   fecesmonsters van patiënten onderzocht op Salmonella, Campylobacter en Shigella spp.
   Hoewel de waargenomen isolatie-percentages voor campylobacter en salmonella over-
   eenkwamen met de zojuist genoemde, vielen de incidentiecijfers voor deze pathogenen
   (respectievelijk 11,7 en 3,5 per 10.000 personen per jaar) beduidend lager uit als gevolg
   van een lagere incidentie van gastro-enteritis in dit onderzoek. Dit verschil is door het
   RIVM toegeschreven aan verschillen tussen onderzoeksmethoden en -populaties
   (Goo95).
   In 1996-1999 heeft een vervolg-NIVEL-peilstationonderzoek plaatsgevonden. Hierbij is
   wederom gebruik gemaakt van de NIVEL-case-definitie voor gastro-enteritis en zijn fe-
   cesmonsters van zowel patiënten met gastro-enteritis als controlepersonen (patiënten
   zonder gastro-enteritis) microbiologisch onderzocht op een breed scala bacteriële, virale
   en parasitaire pathogenen. In een inmiddels uitgebrachte tussenrapportage over dit on-
   derzoek worden de incidenties van gastro-enteritis door campylobacter- respectievelijk
   salmonella-infectie voorlopig geschat op respectievelijk 7,7 en 2,8 per 10 000 personen
   per jaar (Wit99).
*  NIVEL-case-definitie voor gastro-enteritis:
   - ten minste driemaal per dag dunne ontlasting, of
   - braken met ten minste twee van de volgende symptomen: diarree, buikpijn, buikkramp, koorts, misselijkheid, bloed
   bij ontlasting, slijm bij ontlasting, of
   - diarree met ten minste twee van de volgende symptomen: braken, buikpijn, buikkramp, koorts, misselijkheid, bloed
   bij ontlasting, slijm bij ontlasting,
   in elk geval voorafgegaan door een klachtenvrije periode van twee weken.
69 Informatiebronnen en gegevens over ziektegevallen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>   Populatie-onderzoek
   Via populatie-onderzoek wordt inzicht verkregen in het voorkomen van (infectieuze en
   niet-infectieuze) gastro-enteritis in de algemene bevolking. In 1991 is in Nederland het
   eerste populatieonderzoek gedaan, in 1999 heeft een tweede plaatsgevonden.
   In 1991 heeft het RIVM een onderzoek naar gastro-enteritis verricht onder de algemene
   bevolking in vier GGD-regio’s in Nederland (Hoo92, Wit96). De incidentieschatting
   voor gastro-enteritis is afhankelijk van de gebruikte case-definitie. Op basis van een
   “strenge” definitie is een incidentie berekend van 145 per 1000 personen per jaar
   (Hoo92). Bij toepassing van een “ruime”, door de WHO gehanteerde, case-definitie is de
   incidentie 445 per 1000 personen per jaar (Wit96). De NIVEL-case-definitie is niet ge-
   bruikt, maar zou een incidentieschatting hebben opgeleverd die tussen de twee genoemde
   waarden in ligt. Deze uitkomsten houden in dat zich jaarlijks in de Nederlandse bevol-
   king twee tot zeven miljoen gevallen van gastro-enteritis voordoen. In dit onderzoek zijn
   Campylobacter en Salmonella spp. geïsoleerd uit respectievelijk 4,5% en 1,6% van de
   fecesmonsters van personen met gastro-enteritis (op basis van de ruime case-definitie).
   De resultaten van dit onderzoek zijn opgenomen in tabel D3.
   In 1999 heeft het RIVM opnieuw een populatieonderzoek naar gastro-enteritis uitge-
   voerd (genaamd SENSOR). De deelnemers zijn aselect geselecteerd uit de praktijkbe-
   standen van (een deel) van de NIVEL-huisartsen. Tevens is gebruik gemaakt van de NI-
   VEL-case-definitie voor gastro-enteritis (uitgebreid met het criterium van ten minste
   driemaal braken binnen 24 uur, in verband met intoxicaties) en zijn dezelfde diagnosti-
   sche methoden gebruikt als in het meest recente NIVEL-huisartsen-peilstationonderzoek.
   Zo wordt een goede vergelijking van resultaten uit populatie- en huisartsen-peilstationon-
   derzoek mogelijk. Fecesmonsters van zowel patiënten als controles zijn microbiologisch
   onderzocht met een breed diagnostisch pakket. Naar verwachting zullen de resultaten in
   belangrijke mate kunnen bijdragen aan het inzicht in de incidentie van gastro-enteritis in
   de Nederlandse bevolking en indirect in de mate waarin voedselinfecties daaraan bijdra-
   gen.
   Explosies van gastro-enteritis
   Onderzoek naar aanleiding van (al dan niet aan voedsel gerelateerde) explosies van
   gastro-enteritis (d.w.z. incidenten waarbij twee of meer personen betrokken zijn) wordt
   gedaan door de Inspectie Gezondheidsbescherming, Waren en Veterinaire Zaken (In-
   spectie W&V) en door de Gemeenschappelijke Gezondheidsdiensten (GGD’s).
70 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>   Personen met klachten van acute gastro-enteritis, die vermoeden dat deze klachten ver-
   oorzaakt zijn door voedsel, kunnen dat melden bij de Inspectie W&V. Indien mogelijk
   vindt bacteriologisch onderzoek van de verdachte voedingsmiddelen plaats. Binnenkort
   zullen verdachte voedingsmiddelen door de Inspectie W&V in samenwerking met het
   RIVM eveneens worden onderzocht op small round structured viruses (SRSV). Het
   RIVM analyseert de gegevens en rapporteert jaarlijks aan de Inspectie W&V.
        In 1997 waren er 988 incidenten (520 explosies en 468 enkele gevallen), waarbij
   2765 patiënten betrokken waren (Duy98). In dat jaar, evenals in de twee voorgaande ja-
   ren, is bij een kwart van de onderzochte incidenten een mogelijke microbiologische ver-
   oorzaker aangetoond. In 1997 was dit 51% voor de incidenten waarbij een restant van
   het onderzochte voedsel kon worden onderzocht. Naast salmonella zijn vooral B. cereus,
   C. perfringens en S. aureus aangetoond, allen veroorzakers van voedselvergiftiging.
   Aangezien bij een voedselvergiftiging, in vergelijking met een voedselinfectie, relatief
   snel symptomen optreden, legt de patiënt waarschijnlijk al gauw een verband met het
   nuttigen van een bepaald voedingsmiddel. Bij ziekte als gevolg van een voedselinfectie
   daarentegen, is een direct verband met het nuttigen van een bepaald voedingsmiddel vaak
   niet duidelijk, waardoor op basis van deze gegevens een vertekend beeld kan ontstaan.
        In de periode 1979-1996 zijn 43 explosies en 25 enkelvoudige gevallen van campy-
   lobacteriose geïdentificeerd met in totaal 519 betrokken personen (CIE99). Gelet op de
   hoge incidentie van gastro-enteritis door campylobacter-infectie (zie 3.2) concludeert de
   commissie dat campylobacter-infecties in Nederland hoofdzakelijk als afzonderlijke ge-
   vallen optreden.
        In 1997, evenals in voorgaande jaren, vond in meer dan de helft van de onderzochte
   incidenten de bereiding van het verdachte voedsel buitenshuis plaats. Hierbij dient opge-
   merkt te worden dat deze cijfers voor het merendeel berusten op verdenkingen-zonder-
   bewijs. Het is aannemelijk dat personen met klachten, die vermoeden dat deze door con-
   sumptie van voedsel buitenshuis zijn veroorzaakt, eerder geneigd zijn dit te melden,
   waardoor ook hier een aanzienlijke vertekening (bias) kan optreden.
   GGD’s verrichten in bepaalde gevallen van explosies van gastro-enteritis, die veelal door
   de arts zijn gemeld (zie onder “registratie aangifteplichtige infectieziekten”), epidemiolo-
   gisch onderzoek, al dan niet gecombineerd met fecesonderzoek door streeklaboratoria of
   onderzoek van verdacht voedsel door de Inspectie W&V. Het gaat hier vooral om grotere
   explosies.
        In 1996 heeft het RIVM in samenwerking met de GGD’s een patiëntcontrole-
   onderzoek gedaan bij 69 explosies van gastro-enteritis. Voor 60 van deze explosies is
   SRSV aangetoond als de vermoedelijke ziekteverwekker (Vin97).
        Sinds 1996 worden gegevens over vermeende explosies van voedselinfecties door de
   GGD’s geleverd aan het RIVM (vooralsnog vindt dit onvolledig plaats). Na bewerking
71 Informatiebronnen en gegevens over ziektegevallen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>   van die gegevens rapporteert het RIVM aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg
   (IGZ). In 1997 hebben de GGD’s melding gemaakt van 38 explosies, waarbij 720 pa-
   tiënten waren betrokken (Duy98). Bij 29 van de 38 explosies is fecesonderzoek bij pa-
   tiënten verricht, waarbij salmonella (24%) en SRSV (13%) het meest frequent werden
   aangetoond. Bij 22 van de 38 explosies vond bacteriologisch onderzoek van verdacht
   voedsel plaats. In slechts 5 gevallen zijn een of meer pathogene bacteriën (driemaal B.
   cereus, tweemaal C. perfringens en eenmaal salmonella) in de voedselrestanten aange-
   toond.
   Registratie aangifteplichtige infectieziekten
   Krachtens de Infectieziektewet (van kracht per 1 april 1999; voordien krachtens de Wet
   bestrijding infectieziekten en opsporing ziekteoorzaken) is de arts verplicht om gevallen
   van bepaalde infectieziekten te melden bij de GGD, waarna de GGD de informatie door-
   geeft aan de IGZ. De aangifteplicht is primair bedoeld voor het signaleren van epidemik-
   ën, teneinde tijdig maatregelen te kunnen nemen. In Nederland zijn explosies van voed-
   selinfecties aangifteplichtig. Een enkelvoudig geval van voedselinfectie dient alleen ge-
   meld te worden indien de betreffende persoon werkzaam is in de horeca, de levensmidde-
   lensector, de verzorging of de verpleging. Jaarlijks levert dit enkele honderden meldingen
   op.
        In 1997 zijn 574 gevallen van voedselinfectie aangegeven: 548 patiënten betrokken
   bij 79 explosies, 13 enkelvoudige gevallen en 13 personen waarbij onduidelijk was of het
   ging om een explosie-gerelateerd dan wel een enkelvoudig geval. Daarnaast is er een
   aantal aangifteplichtige infectieziekten die men mede via voedsel kan oplopen. In tabel
   D4 geeft de commissie een overzicht van aangegeven gevallen van aan voedsel gerela-
   teerde infectieziekten in Nederland.
   Landelijke Medische Registratie van ziekenhuisopnames
   Sinds 1986 wordt via de Landelijke Medische Registratie (LMR) informatie verzameld
   over patiënten die — al dan niet in dagverpleging — opgenomen zijn geweest in een zie-
   kenhuis. Van alle ziekenhuisopnamen wordt de ontslagdiagnose geregistreerd, inclusief
   de aard van de ziekteverwekker, voorzover bekend. De registratie vindt plaats bij de
   Stichting Informatievoorziening Gezondheidszorg (SIG) in Utrecht. Deze informatiebron
   geeft onder meer inzicht in het optreden van ernstige aandoeningen en complicaties als
   gevolg van infecties, waaronder voedselinfecties. Tabel D5 is een overzicht van het aan-
   tal in 1997 gestelde hoofd- en nevendiagnoses, in kliniek en dagverpleging in Nederland,
   van ziekten die mede via voedsel kunnen zijn opgelopen. Aangetekend zij dat deze gege-
72 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>   vens vertekend kunnen zijn als gevolg van foutieve diagnoses en dubbeltellingen van pa-
   tiënten die in twee of meer ziekenhuizen opgenomen zijn geweest.
   Sterftestatistiek
   Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) registreert doodsoorzaken op basis van de
   wettelijk verplichte melding van de arts. De arts dient aan te geven welke aandoening di-
   rect heeft geleid tot de dood en welke aandoening heeft geleid tot de doodsoorzaak.
   Voedselinfectie behoort tot de mogelijke doodsoorzaken, maar een differentiatie binnen
   die categorie ontbreekt (salmonella-infecties uitgezonderd). Waarschijnlijk is sprake van
   aanzienlijke onderrapportage, aangezien de oorspronkelijke infectie, die heeft geleid tot
   een complicatie met de dood als gevolg, vaak niet wordt vastgesteld.
73 Informatiebronnen en gegevens over ziektegevallen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>74 Voedselinfecties</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Bijlage D
        Tabellen
        D1       Overzicht van pathogene micro-organismen die zeker of vermoedelijk via
                 voedsel kunnen worden overgedragen, het type aandoening dat ze kunnen ver-
                 oorzaken, de bij hun transmissie meest betrokken soorten voedsel en hun pri-
                 maire herkomst.
        D2       Prevalentie van enkele belangrijke pathogene bacteriën in rauwe voedings-
                 middelen van dierlijke oorsprong in Nederland.
        D3       Voorkomen van gastro-enteritis (GE) bij de mens in Nederland veroorzaakt
                 door pathogene micro-organismen die zeker of vermoedelijk via voedsel kun-
                 nen worden overgedragen.
        D4       Aangegeven gevallen van infectieziekten in Nederland die mede via voedsel
                 kunnen zijn opgelopen.
        D5       Aantal hoofd- en nevendiagnoses, in kliniek en dagverpleging, in Nederland
                 in 1997, voor ziekten (gegroepeerd naar hoofdcategorieën) die mede via
                 voedsel kunnen zijn opgelopen.
75      Tabellen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>Tabel D1 Overzicht van pathogene micro-organismen die zeker of vermoedelijk via voedsel kunnen worden overgedragen, het type
aandoening dat ze kunnen veroorzaken, de bij hun transmissie meest betrokken soorten voedsel en hun primaire herkomst (naar
Hav92)a.
micro-organisme                             typeb       voedselc  herkomst     micro-organisme          typeb voedselc herkomst
bacteriën                                                                      virussen
Aeromonas spp.                              ?           F         milieu       adenovirus 40/41         I      <X>      mens
Arcobacter butzleri                         I           <P,R,V>   <dier>       astrovirus               I      <X>      mens
Bacillus cereus                             T en T/I G,X          milieu       calicivirus              I      <X>      mens
                                                                               (klassiek)
Brucella abortus                            I           [R]       [dier]       hepatitis A virus        I      C,X      mens
Campylobacter jejuni/coli                   I           P,R,V,[M] dier         small round structured   I      C,X      mens
                                                                               viruses (SRSV)
Campylobacter lari                          I           <C>       dier         rotavirus A              I      <X>      mens, <dier>
Clostridium botulinum                       T           [G,X]     milieu       rotavirus B, C           I      (X)      (mens)
Clostridium perfringens                     T/I         R,V,P,X   dier
Coxiella burnettii                          I           [M]       dier         parasieten
verocytotoxine-producerende                 T/I         R,[M],X   dier         Anisakis simplex         I      [F]      dier
Escherichia coli
(inclusief VTEC O157)
overige pathogene E. coli                   I en T/I    X         mens         Cryptosporidium parvum I        X        milieu, dier
Francisella tularensis                      I           (X)       (dier)       Cyclospora spp.          I      G,X      <dier>
Listeria monocytogenes                      I           M,X       dier, milieu Diphyllobotrium latum I         (F)      (dier)
Mycobacterium bovis                         I           [R]       [dier]       Echinococcus granulosus I       G, X     dier
Mycobacterium avium                         I           <V,P,R>   dier         Echinococcus multilocu- I       G        dier
                                                                               laris
                                                                               Entamoeba histolytica    I      <X>      milieu
Mycobacterium paratuberculosis              <I>         <R>       dier         Giardia lamblia          I      <X>      milieu, dier
Plesiomonas shigelloides                    I           F         milieu       Taenia solium            I      (V)      (dier)
Salmonella (Para-) Typhi                    I           (X)       mens         Taenia saginata          I      R        dier
overige salmonella serotypen                I           E,P,V,R,X dier         Toxoplasma gondii        I      V,R,S    dier, milieu
Shigella spp.                               I           X         mens         Trichinella spiralis     I      [V]      [dier]
Staphylococcus aureus                       T           M,X       mens
Vibrio cholera                              I en T/I    (F,C,X)   (milieu)     schimmelsd
Vibrio parahaemolyticus, vulnificus         I           F,C       milieu       Aspergillus spp.         T      G,X      milieu
Yersinia enterocolitica                     I           V,M       dier         Byssochlamis spp.        T      X        milieu
                                                                               Fusarium spp.            T      G        milieu
                                                                               Penicillium spp.         T      X        milieu
a
  diverse micro-organismen die infrequent via voedsel tot infectie bij de mens hebben geleid zijn niet in deze tabel opgenomen
b
  type I: infectie; T: intoxicatie; T/I: toxico-infectie
c
  C: schelpdieren; E: eiproducten; F: visproducten; G: plantaardige producten; M: melkproducten; P: pluimveevlees; R: rundvlees;
  S: schapen- en geitenproducten; V: varkensvlees; X: diversen
d
  deze schimmels zijn op zich zelf niet pathogeen, maar kunnen mycotoxines produceren die ernstige aandoeningen kunnen veroor-
zaken
[ ] voorkomen in Nederland te verwaarlozen door effectieve risicobeheersing
( ) komt van nature niet in Nederland voor
< > vooralsnog bestaat slechts een vermoeden voor het type aandoening /het soort voedsel dat betrokken is bij transmissie/ de her-
komst van het micro-organisme
76             Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Tabel D2 Prevalentie van enkele belangrijke pathogene bacteriën in rauwe voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong in Neder-
land.
micro-organisme                product                          aantal monsters        % pos.               referentie
                                                                                            a
campylobacter                  kip en kipproducten              1 314                  31,8                 Zee98
(thermofiele spp.)
                               kalkoenproducten                   108                   5,6                 Boe94a
                               varkensvlees                       264                   0                   Boe93;94b
                               rundvlees                          154                   0                   Boe90;91
                               gemengd (ru/va) vlees              259                   0,4                 Boe90;91
                               wild                               132                   0,8                 Boe97b
                                                                      a                     b
                               mosselen                            67                  58,2                 VWS97
                                                                      a                     b
                               oesters                             18                  11,1                 VWS97
VTEC O157                      kip                                744                   0                   Heu99
                                                   c
                               ander pluimveevlees                 75                   0                   Heu99
                               varkensvlees                       469                   0,4                 Heu99
                               rundvlees                          794                   0,8                 Heu99
                               gemengd (ru/va) vlees              402                   0,5                 Heu99
                               schape-/lamsvlees                   46                   0                   Heu99
                               wild                                83                   0                   Heu99
                                                                                            a
salmonella                     kip en -producten                1 314                  29,1                 Zee98
                               kalkoen                            108                  24,1                 Boe94a
                               eieren                           4 620                  <0,1                 Boe00
                               varkensvlees                       138                  10,9                 Boe97a
                               rundvlees                          323                   1,9                 Boe97a
                               gemengd (ru/va) vlees              238                  13,9                 Boe97a
                               schape-/lamsvlees                   15                   0                   Boe97a
                               wild                               132                   5,3                 Boe97b
                               vis en schelpdieren                181                   0                   VWS97
Y. enterocolitica              kip en -producten                  390                   0                   Boe95
(pathogene types)
                               kalkoen                            108                   0                   Boe95
                               varkensvlees                       412                   1                   Boe98
                               rundvlees                          102                   0                   Boe95
a
  het betreft hier resultaten van onderzoek in 1997; in 1998 en 1999 is een afname van het besmettingspercentage van deze
  producten gemeten (nog niet gepubliceerde data; Zee00)
b
  het betreft hier monsters van partijen mosselen en oesters waarbij in eerder onderzoek overschrijding van
  microbiologische normen was aangetoond
77             Tabellen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>Tabel D3 Voorkomen van gastro-enteritis (GE) bij de mens in Nederland veroorzaakt door pathogene micro-organismen die zeker of vermoedelijk via voedsel
kunnen worden overgedragen.
                      laboratorium                                 bij de huisarts                                       algemene               voedsel
                      surveillance                                                                                       bevolking              attributieve
                                                                                                                                                fractie11
                                               Amsterdam-Helmond NIVEL                    NIVEL
                                               1987-19917          1992-19938             mei 1996-mei19989
GE-verwekker          geobs.%    geschatte     geobs.%   geschatte geobs.%     geschatte geobs.%    geobs% bij geschatte geobs.%    geschatte
                      bij GE1    inc./jaar     bij GE    inc./jaar bij GE      inc./jaar  bij GE    controles inc./jaar  bij GE     inc./jaar11
                                                                                                                         199110     (x 1000, in
                                                                                                                                    catego-
                                                                                                                                    rieën)
bacteriën
B. cereus                                                                                                                           10-50       1
                                             3
Campylobacter spp.    3,4        6000-7000 14,1          30 000    14,6        18 000     10        0,2        12 000    4,5        100-500     >0.9
C. perfringens                                 3                                                                                    10-50       1
                           2             3
VTEC O157             <0,1       50-100                                                   0,6       0,8        ?                    <1          0,5-0,9
Overige path. E coli                           5                                                                                    10-50       0,1-0,5
                                             3
Salmonella spp.       2,3        4000-6000 4,8           10 000    4,4         5000       3,7       0          4200      1,6        50-150      >0.9
                                           3
Shigella spp.         0,3        500-700       2         4500      0,8         900        0,2       0          200                  1-10        0,1-0,5
S. aureus                                                                                                                           10-50       1
                                           4
Y. enterocolitica                200-400                                                  0,5       0,2        ?                    1-10        >0,9
virussen
Adenovirus 40/41                 1100-17005 1                                             2,5       0,5        ?                    10-50       v12
Astrovirus                                                                                1,2       0          1400                 10-50       v12
Rotavirus                        1200-28006 6,2                                           5         1,2        ?                    50-150      v12
SRSV                                                                                      5         0,7        ?                    100-500     0,1-0,5
parasieten
C. parvum                                      1,4-2,8                                    1,7       0          2000                 10-50       o13
Cyclospora spp.                                                                           0,2       0,2        ?                    ?           o13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Tabel D3 Vervolg.
                          laboratorium                                   bij de huisarts                                         algemene               voedsel
                          surveillance                                                                                           bevolking              attributieve
                                                                                                                                                        fractie11
                                                  Amsterdam-Helmond NIVEL                       NIVEL
                                                  1987-19917             1992-19938             mei 1996-mei19989
GE-verwekker              geobs.%    geschatte    geobs.%     geschatte geobs.%      geschatte geobs.%    geobs% bij geschatte geobs.%      geschatte
                          bij GE1    inc./jaar    bij GE      inc./jaar  bij GE      inc./jaar  bij GE    controles inc./jaar    bij GE     inc./jaar11
                                                                                                                                 199110     (x 1000, in
                                                                                                                                            catego-
                                                                                                                                            rieën)
parasieten
E. histolytica                                    0,4                                           0,8       0,5        ?                      0,5-2       v12
G. lamblia                                        5,1-5,4                                       5,7       3,6        ?                      10-50       o13
1
  percentages gebaseerd op LSI 1997-1998 (CIE99)
2
  alleen monsters bloederige diarree zijn onderzocht op VTEC O157
3
  schattingen gebaseerd op LSI 1994-1998 (CIE99), waarbij is rekening gehouden met de dekkingsgraad van de streeklaboratoria
4
  een verantwoording voor deze (ruwe) schatting wordt gegeven in bijlage E
5
  schatting gebaseerd op de registratie virologische laboratoria 1994-1998 (CIE99), waarbij is rekening gehouden met de dekkingsgraad van de laboratoria
6
  Koo98, 7 Hoo94, 8 Goo95, 9 Wit 99, 10 Wit96,
11
   een verantwoording voor de schattingen van de incidenties in de algemene bevolking en de voedselattributieve fracties wordt gegeven in bijlage E
12
   er bestaat slechts een vermoeden van transmissie via voedsel
13
   tranmissie via voedsel speelt een rol, maar de mate waarin is onbekend
?: onbekend
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>Tabel D4 Aangegeven gevallen van infectieziekten in Nederland die mede via voedsel kunnen zijn opgelopen (CIE99).
infectieziekte              aantal aangegeven gevallen                                    voedsel-              fractie vermoedelijk
                                                                                          attributieve fractie6 opgelopen in
                                                                                                                buitenland6
                             1994        1995       1996       1997         1998
botulisme                       0          0          0           0            0          -                     -
brucellose                      4          3          4           3            2          0,5-0,9               >0,9
cholera                         1          9          3           2            4          ?                     1
bacillaire dysenterie         312        379        326        408          382           0,1-0,5               >0,5
hepatitis A                   978        998        735        873         1 242          0,1-0,5               0,1-0,5
                                                                         1            1
paratyfus B                     8         11         14          14 (24)       9 (13)     0,1-0,5               >0,5
Q-koorts                       22         27         15          16            9          <0,1                  0,1-0,5
trichinellose                   0          0 (1)2     0 (0)2      0 (0)2       0 (4)2     1                     1
                                       3          3          3     3             3
tuberculose (M. bovis)         25 (31)    13 (17)    13 (21)     17           15          ?                     ?
tularemie                       0          0          0           0            0          -                     -
                                                                         4            4
typhoide koorts                91         63         43          39 (24)      24 (14)     0,1-0,5               >0,9
                  5
voedselinfecties              969        575        786        574          546           1                     <0,1
1
  aantal gevallen van paratyfus B op basis van LSI-gegevens (CIE99)
2
  aantal gevallen van trichinellose op basis van RIVM-gegevens (Kor99)
3
  aantal gevallen van tuberculose door M. bovis-infectie op basis van RIVM-gegevens (Soo99)
4
  aantal gevallen van tyfus op basis van LSI-gegevens (CIE99)
5
  het betreft hier hoofdzakelijk gevallen betrokken bij explosies van voedselinfectie (Duy98)
6
  een verantwoording voor deze schattingen wordt gegeven in bijlage F
?: (nog) onbekend
80             Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Tabel D5 Aantal hoofd- en nevendiagnoses, in kliniek en dagverpleging, in Nederland in 1997, voor ziekten (gegroepeerd naar
hoofdcategorieën) die mede via voedsel kunnen zijn opgelopen (SIG99).
ICD-code1             omschrijving                                        aantal hoofd- di-    aantal hoofd- en    GVP2
                                                                          agnoses              nevendiagnoses
 001                  cholera                                               2                    2                   8
 002                  tyfus abdominalis en paratyfus                       78                   86                 10
 003                  salmonellose                                        694                  925                 10
 004                  shigellose                                           64                   77                   7
 005                  bacteriële voedselvergiftiging                       33                   54                   8
 005.1                botulisme                                             2                    4                 13
 006                  amoebiasis                                           51                   76                 14
 007.1                giardiasis                                          125                  198                   9
 008.0                darminfectie door Escherichia coli                   17                   42                   7
 023                  brucellose                                            6                   10                 21
 027.0                listeriose                                           15                   34                 32
 070.1                virus hepatitis A zonder hepatisch coma              88                  102                 10
 122                  echinococcose                                        34                   61
 123                  overige cestode infecties                             9                   24                 13
 124                  trichinellose                                         1                    2                   1
 127.1                anisakiasis                                           0                    1                   -
 130                  toxoplasmose                                         41                   94                 14
1
  ICD: international classification of diseases
2
  GVP: gemiddelde verpleegduur (in dagen) op basis van hoofddiagnoses
81           Tabellen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>82 Voedselinfecties</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>Bijlage E
        Verantwoording voor schattingen
        in tabel D3
        In deze bijlage geeft de commissie een verantwoording voor de in tabel D3 opgenomen
        schattingen van de incidenties van gastro-enteritis in de algemene bevolking veroorzaakt
        door bepaalde pathogene micro-organismen en van de bijdragen aan deze incidenties die
        aan voedsel kunnen worden toegeschreven (voedsel-attributieve fracties).
        Campylobacter spp.
        Blijkens het in 1991 verrichtte populatie-onderzoek naar gastro-enteritis zijn er — bij
        toepassing van de ruime WHO-case-definitie — in de Nederlandse bevolking jaarlijks
        circa 300 000 gevallen van gastro-enteritis door campylobacter-infectie
        (95%-betrouwbaarheidsinterval 110 000-540 000). Toepassing van een strengere case-
        definitie sluit naar alle waarschijnlijkheid vooral de niet-infectieuze gevallen van gastro-
        enteritis uit. Het is dan ook aannemelijk dat toepassing van een strengere case-definitie
        slechts een gering effect heeft op de incidentieschattingen voor gastro-enteritis veroor-
        zaakt door pathogene micro-organismen, zoals campylobacter.
            Campylobacteriose treedt in Nederland voornamelijk endemisch (als enkelvoudige
        gevallen) op. In Nederland (Oos84, GR88, Gie96a) en wereldwijd (Alt99) is campylo-
        bacteriose hoofdzakelijk geassocieerd met voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong, met
        name pluimveevlees. De voedsel-attributieve fractie is naar schatting groter dan 0,9.
83      Verantwoording voor schattingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>   Salmonella spp.
   Blijkens het in 1991 verrichtte populatie-onderzoek naar gastro-enteritis zijn er — bij
   toepassing van de ruime WHO-case-definitie — in de Nederlandse bevolking jaarlijks
   circa 100 000 gevallen van gastro-enteritis door salmonella-infectie
   (95%-betrouwbaarheidsinterval 2 000-240 000; dit zeer ruime betrouwbaarheidsinterval
   is te verklaren door het zeer geringe aantal salmonella-isolaties in dit onderzoek). Mede
   gelet op de resultaten van de drie huisartsen-peilstationonderzoeken (Hoo94, Goo95,
   Wit99), waarin het isolatiepercentage voor salmonella telkens een factor 3 lager ligt dan
   dat voor campylobacter, schat de commissie de incidentie van salmonellose in de Neder-
   landse bevolking op 50 000-150 000 gevallen per jaar.
        Blijkens veel nationale en internationale epidemiologische onderzoeken is salmonel-
   lose voornamelijk geassocieerd met voedingsmiddelen van dierlijke oorsprong (Pel98,
   Pop99). Infecties met Salmonella Enteritidis, het meest frequent voorkomende salmonel-
   la-serotype bij de mens, zijn hoofdzakelijk geassocieerd met consumptie van eieren
   (Gie96a, Gie99). De voedsel-attributieve fractie is naar schatting groter dan 0,9.
   Bacillus cereus, Clostridium perfringens en Staphylococcus aureus
   Gegevens over het voorkomen van gastro-enteritis door toxico-infecties van of vergifti-
   gingen door B. cereus, C. perfringens en S. aureus zijn schaars. De symptomen hierbij
   treden relatief snel op en zijn betrekkelijk mild, zodat meestal geen consultatie van een
   huisarts plaatsvindt. In de onderzoeken van de voormalige Inspectie Gezondheidsbe-
   scherming (IGB) werden deze micro-organismen, naast salmonella, het meest frequent
   geïsoleerd uit verdacht voedsel (Duy98). Daarbij moet evenwel rekening worden gehou-
   den met de bias in deze gegevens (zie bijlage C). In het huisartsen-peilstationonderzoek
   van 1987-1991 is bij 3% van de patiënten met gastro-enteritis C. perfringens- entero-
   toxine aangetoond (Hoo94). Wereldwijd worden deze drie micro-organismen beschouwd
   als belangrijke veroorzakers van voedselinfecties (Mot97, Mea99). Op basis van deze in-
   formatie schat de commissie de incidentie van gastro-enteritis in de Nederlandse bevol-
   king door elk van deze pathogene micro-organismen op 10 000-50 000 gevallen per jaar.
        Deze infecties en -vergiftigingen worden uitsluitend via voedsel opgelopen. De voed-
   sel-attributieve fractie is dan ook 1,0 voor elk van deze micro-organismen.
84 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>   Verocytotoxine-producerende Escherichia coli (VTEC) O157 en overige
   pathogene E. coli
   In 1997 en 1998 is in de streeklaboratoria in respectievelijk 29 en 31 fecesmonsters van
   patiënten met gastro-enteritis VTEC O157 aangetoond (CIE99). Het betreft hier uitslui-
   tend onderzoek van bloederige diarree. Aangezien de symptomen hierbij relatief ernstig
   zijn, zou de incidentie bij de overige medisch-microbiologische laboratoria, met name
   ziekenhuislaboratoria, hoger kunnen liggen. Onbekend is in welke mate VTEC O157 een
   rol speelt bij niet-bloederige diarree. De commissie schat de incidentie van VTEC
   O157-gastro-enteritis in de bevolking voorlopig op minder dan 1000 gevallen per jaar.
        In het buitenland zijn VTEC O157-infecties vooral geassocieerd met voedingsmidde-
   len afkomstig van rundvee (Arm96, WHO97b), maar ook secundaire transmissie van
   mens op mens lijkt een belangrijke rol te spelen. De voedsel-attributieve fractie is naar
   schatting 0,5-0,9.
        In het huisartsen-peilstationonderzoek van 1987-1991 is bij 5% van de patiënten met
   gastro-enteritis E. coli met een virulentie-geassocieerd gen aangetoond (Hoo94). Het is
   niet zeker of deze isolaten daadwerkelijk pathogeen voor de mens waren. In tegenstelling
   tot de situatie in ontwikkelingslanden speelt pathogene E. coli in de geïndustrialiseerde
   landen waarschijnlijk een minder belangrijke rol als veroorzaker van voedselinfecties dan
   bijvoorbeeld salmonella (Mot97). De commissie schat de incidentie van E. coli gastro-
   enteritis in de Nederlandse bevolking op 10 000-50 000 gevallen per jaar.
        Pathogene E. coli wordt primair van mens op mens overgedragen via de fecaal-o-
   raal-route, waarbij voedsel een rol kan spelen (Doy90). De voedsel-attributieve fractie is
   naar schatting 0,1-0,5.
   Shigella spp.
   In de periode 1994-1998 is jaarlijks in de streeklaboratoria in 300-400 fecesmonsters
   van patiënten met gastro-enteritis shigella aangetoond (CIE99). Gezien een dekkings-
   graad van circa 60% van deze laboratoria (CIE99), schat de commissie dat jaarlijks
   500-700 gevallen van shigellose via laboratoriumonderzoek worden gediagnosticeerd. De
   incidentieschattingen voor shigellose in de huisartsen-peilstationonderzoeken lopen sterk
   uiteen. De incidentie van shigellose in de algemene bevolking is onzeker en bedraagt naar
   schatting 1000-10 000 gevallen per jaar.
        Shigella wordt primair van mens op mens overgedragen via de fecaal-oraal-route,
   waarbij voedsel een rol kan spelen (Smi87). De voedsel-attributieve fractie is naar schat-
   ting 0,1-0,5.
85 Verantwoording voor schattingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>   Yersinia enterocolitica
   In de periode 1991-1996 is jaarlijks in de streeklaboratoria in 50-150 fecesmonsters van
   patiënten met gastro-enteritis Y. enterocolitica aangetoond (Esv96). Aangezien de symp-
   tomen hierbij relatief ernstig kunnen zijn, zou de incidentie bij de overige medisch-micro-
   biologische laboratoria, met name ziekenhuislaboratoria, hoger kunnen liggen. Mede ge-
   let op een dekkingsgraad van circa 60% van de streeklaboratoria, schat de commissie dat
   jaarlijks 200-400 gevallen van Y. enterocolitica-gastro-enteritis via laboratoriumonder-
   zoek worden bevestigd. De incidentie van Y. enterocolitica-gastro-enteritis in de algeme-
   ne bevolking is onzeker en wordt door de commissie geschat op 1000-10 000 gevallen
   per jaar.
        Y. enterocolitica-infecties bij de mens zijn in sterke mate geassocieerd met var-
   kensproducten (Boe98, Fuk98). De voedsel-attributieve fractie is naar schatting ten min-
   ste 0,9
   Small round structured viruses (SRSV)
   In een RIVM-onderzoek uit 1996 is SRSV aangetoond als de vermoedelijke ziektever-
   wekker bij 87% van 69 onderzochte explosies van gastro-enteritis (Vin97). In onderzoek
   van de GGD-en, in 1997, werd SRSV na salmonella het meest frequent aangetoond als
   vermoedelijke veroorzaker van vermeende explosies van voedselinfecties (Duy98). In het
   NIVEL-huisartsen-peilstationonderzoek (mei 1996-mei 1998) was de incidentie van
   SRSV-gastro-enteritis iets hoger dan die van salmonella (Wit99). Gedurende de eerste
   maanden van het SENSOR-populatie-onderzoek is SRSV geïsoleerd uit de feces van cir-
   ca 20% van de patiënten met gastro-enteritis (Duy99a). Ook recente resultaten van on-
   derzoek uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk geven aan dat SRSV een zeer belangrijke
   verwekker van gastro-enteritis is (ACM98). De incidentie van SRSV-gastro-enteritis in
   de algemene bevolking is naar schatting dan ook gelijk aan die van campylobacterose,
   namelijk 100 000-500 000 gevallen per jaar.
        SRSV wordt overgedragen van mens op mens via de fecaal-oraal route, waarbij (di-
   verse) voedingsmiddelen een rol kunnen spelen (Cli97). De voedsel-attributieve fractie is
   naar schatting 0,1-0,5.
   Overige virale gastro-enteritis-verwekkers
   Het detectiepercentage voor rotavirus A in het meest recente huisartsen-peilstationonder-
   zoek is vergelijkbaar met dat van SRSV (Wit99). In de eerste maanden van het SEN-
   SOR-populatie-onderzoek lag het detectiepercentage voor rotavirus A echter beduidend
   lager dan dat voor SRSV (Duy99a). De incidentie van rotavirus-gastro-enteritis in de al-
86 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>   gemene bevolking is naar schatting 50 000-150 000 gevallen per jaar. De isolatiepercen-
   tages voor adenovirus 40/41 en astrovirus liggen in hetzelfde onderzoek een factor 2-3
   lager. De incidentie van gastro-enteritis in de algemene bevolking door elk van deze mi-
   cro-organismen is naar schatting 10 000-50 000 per jaar.
       Net als SRSV worden ook deze virale gastro-enteritis-verwekkers primair van mens
   op mens overgedragen. In tegenstelling tot SRSV worden rotavirus A, adenovirus 40/41
   en astrovirus veel vaker bij kinderen aangetroffen dan bij volwassenen. Vermoedelijk
   speelt voedsel ook bij de transmissie van deze virussen een rol, maar epidemiologische
   aanwijzingen hiervoor ontbreken nog.
   Parasitaire gastro-enteritis verwekkers
   De schattingen voor de incidenties van gastro-enteritis in de algemene bevolking als ge-
   volg van de in tabel D3 genoemde parasitaire verwekkers zijn gebaseerd op de detectie-
   percentages van deze micro-organismen in de huisartsen-peilstationonderzoeken uit
   1987-1991 (Hoo94) en 1996-1998 (Wit99).
       Vermoedelijk speelt voedsel een (beperkte) rol bij de transmissie van E. histolytica,
   maar het ontbreekt aan epidemiologische aanwijzingen hiervoor. Wel zijn explosies van
   gastro-enteritis door infecties van C. parvum (CDC95), G. lamblia (Pet88) en cyclospo-
   ra (Her97) geassocieerd met voedsel. Tot dusverre is echter nog weinig bekend over de
   mate waarin voedsel een rol speelt bij de transmissie van deze parasieten.
87 Verantwoording voor schattingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>88 Voedselinfecties</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>Bijlage F
        Verantwoording voor schattingen
        in tabel D4
        In deze bijlage geeft de commissie een verantwoording voor de in tabel D4 opgenomen
        schattingen van de fracties van de aantallen aangegeven gevallen van infectieziekten die
        via voedsel zijn opgelopen en van de fracties die vermoedelijk zijn opgedaan in het bui-
        tenland.
        Bacillaire dysenterie
        Voor deze ziekte (veroorzaakt door Shigella spp.) verwijst de commissie naar de toelich-
        ting bij Shigella spp. in bijlage E.
        Brucellose
        Aangezien de Nederlandse veestapel brucella-vrij is, wordt brucellose hoogstwaarschijn-
        lijk in het buitenland opgelopen (VWS99). Brucella kan direct worden overgedragen van
        geïnfecteerde runderen, schapen of geiten naar de mens, onder meer via aerosolen. Daar-
        naast speelt transmissie via consumptie van rauwe melk of rauwmelkse kazen een rol
        (Cur90). De voedsel-attributieve fractie van de gevallen van brucellose is naar schatting
        0,5-0,9.
89      Verantwoording voor schattingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>   Cholera
   De aangegeven gevallen van cholera hebben allemaal hun oorsprong gevonden in het
   buitenland. Infecties met V. cholerae worden voornamelijk via water opgedaan, maar
   ook voedsel, bijvoorbeeld vis, kan een rol spelen.
   Hepatitis A
   Circa 25% van de aangegeven gevallen van hepatitis A is geassocieerd met reizen naar
   het buitenland (Wijg93). Hepatitis A-virus wordt primair van mens op mens overgedra-
   gen via de fecaal-oraal-route, waarbij voedsel een rol kan spelen (Cli97, Mag95). De
   voedsel-attributieve fractie is naar schatting 0,1-0,5.
   Paratyfus B
   Het aantal aangegeven gevallen van paratyfus B is lager dan het aantal in de LSI-regi-
   stratie. De meeste gevallen stammen uit het buitenland. De in Nederland ontstane geval-
   len zijn vermoedelijk het gevolg van secundaire transmissie vanuit personen die in het
   buitenland geïnfecteerd zijn geraakt (CIE99). Salmonella paratyphi wordt primair van
   mens op mens overgedragen via de fecaal-oraal-route, waarbij voedsel een rol kan spelen
   (Car97). De voedsel-attributieve fractie is naar schatting 0,1-0,5.
   Q-koorts
   In de periode 1982-1985 is in een kwart van de gevallen van Q-koorts de infectie opgelo-
   pen in het buitenland. C. burnetii-infecties worden meestal opgelopen door directe aero-
   gene transmissie vanuit geïnfecteerde runderen, vooral via huiden en vachten. In het bui-
   tenland speelt transmissie via geitenkaas een rol van betekenis (Ric98). De voedsel-attri-
   butieve fractie van de aangegeven gevallen is naar schatting kleiner dan 0,1.
   Trichinellose
   De bij het RIVM vastgestelde gevallen van trichinellose hebben allemaal hun oorsprong
   gevonden in het buitenland (Kor99). Infecties met trichinella worden opgelopen via
   vlees.
90 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>   Tuberculose (M. bovis)
   Ondanks de tuberculose-vrije status van de Nederlandse rundveestapel doen zich in Ne-
   derland jaarlijks 10-20 gevallen van tuberculose door infectie van M. bovis voor. Deze
   gevallen betreffen voor een deel endogene re-activaties bij ouderen en voor een deel (ver-
   moedelijk in het buitenland opgelopen) infecties bij allochtonen. Overigens wordt bovine
   tuberculose op rundveebedrijven in Nederland incidenteel geconstateerd, voornamelijk
   als gevolg van import van geïnfecteerde runderen.
   Tyfus
   Infecties met Salmonella typhi worden, voor zover bekend, allemaal in het buitenland
   opgelopen (CIE99). Dit micro-organisme wordt primair van mens op mens overgedragen
   via de fecaal-oraal-route, waarbij voedsel een rol kan spelen (Car97). De voedsel-attri-
   butieve fractie is naar schatting 0,1-0,5.
91 Verantwoording voor schattingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>92 Voedselinfecties</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>Bijlage G
        Risico-analyse
        Risico-analyse is een gestructureerde aanpak om te komen tot identificatie, karakterise-
        ring en, indien nodig, beheersing of reductie van risico’s. Risico-analyse wordt in toene-
        mende mate beschouwd als een basis voor de bepaling en beheersing van risico’s als ge-
        volg van voedselpathogenen. Het proces van risico-analyse bestaat uit een drietal
        componenten (FAO95, CAC96):
             risicobepaling (of risicobeoordeling; risk assessment)
             risicobeheersing (of risicomanagement; risk management)
             risicocommunicatie (risk communication).
        Risicobepaling
        Risicobepaling is — in dit advies — de wetenschappelijke evaluatie van bekende of po-
        tentieel schadelijke effecten op de gezondheid van de mens als gevolg van blootstelling
        aan (voedsel-gerelateerde) bedreigingen (FAO95, CAC96). De risicobepaling bestaat uit
        een viertal onderdelen:
             identificatie van (mogelijke) bedreigingen (hazard identification): de identificatie
             van biologische, chemische of fysische agentia die aanwezig kunnen zijn in voe-
             dingsmiddelen en die de gezondheid van de consument kunnen schaden
             bepaling van de blootstelling (exposure assessment): een kwalitatieve of kwantitatie-
             ve bepaling van de hoeveelheid van het pathogene agens dat door de consument via
             het voedsel wordt opgenomen
93      Risico-analyse
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>        karakterisering van bedreigingen (hazard characterization): dit betreft een kwalita-
        tieve of kwantitatieve beschrijving van de aard (ernst, duur) van de gezondheids-
        schade als gevolg van voedselpathogenen
        karakterisering van het risico (risk characterization): de kwalitatieve of kwantitatie-
        ve schatting, met de daarbij behorende mate van onzekerheid, van de kans op het op-
        treden en van de ernst van bekende of mogelijke gezondheidsschade in een bevol-
        kings(groep).
   Het resultaat van de risicobepaling is een objectieve risicoschatting (risk estimate) die de
   omvang van het risico kwantificeert.
   Risicobeheersing
   Risicobeheersing is de evaluatie, door beleidsverantwoordelijken, van beleidsalternatie-
   ven in het licht van de resultaten van de risicobepaling en, indien nodig, de selectie en
   implementatie van geschikte beheersmaatregelen. Hoewel risicobepaling en risicobeheer-
   sing functioneel gescheiden processen zijn, is een goede interactie tussen beide van groot
   belang voor het proces van risico-analyse. De identificatie en evaluatie van het effect van
   diverse opties voor risicobeheersing kunnen beschouwd worden als interactieve elemen-
   ten in dat proces.
   Risicocommunicatie
   Risicocommunicatie is een interactief proces van uitwisseling van informatie en opinies
   over risico’s tussen risicobepalers, risicobeheersers en andere geïnteresseerde partijen
   gedurende alle fasen van het proces van risico-analyse. Bij de communicatie over voed-
   sel-gerelateerde risico’s met het publiek is een goede uitwisseling van informatie tussen
   risicobepalers, risicobeheersers, producenten en consumenten(organisaties) over risico’s,
   beheersmaatregelen, inclusief de daarvan te verwachten effecten en de daaraan verbon-
   den kosten, van groot belang.
94 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>Bijlage H
        Lijst van termen en begrippen
        aerogene transmissie
             overdracht via de lucht
        antimicrobiële groeibevorderaars
            antibiotica die worden gebruikt in de dierhouderij om de groei en voederconversie
            van de dieren te verbeteren
        atmosfeer
            in dit geval: de samenstelling van het gas in de omgeving van het product
        bacillaire dysenterie
            ziekte (bloeddiarree) door infectie van Shigella spp.
        bederfflora
            microbiële flora in voedingsmiddelen die leidt tot bederf van deze voedingsmiddelen
            als ze te lang of onder onjuiste condities worden bewaard
        bias
            vertekening
        botulisme
            ziekte door vergiftiging met het toxine van Clostridium botulinum
        brucellose
            ziekte door infectie van Brucella spp.
        campylobacteriose
            ziekte door infectie van Campylobacter spp.
        case-definitie
            begripsomschrijving van een ziektegeval
95      Lijst van termen en begrippen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>   cholera
       ziekte door infectie van Vibrio cholerae
   competitief voordeel
       voordeel ten opzichte van andere micro-organismen in de competitie om zich in
       voedsel te vermenigvuldigen
   DALY
       disability adjusted life years, een maat waarin gezondheidseffecten kunnen worden
       uitgedrukt
   decontaminatie
       sterke reductie van de besmetting
   diagnose (hoofd- en neven-)
       aard van een (hoofd- en bijkomende) ziekte, vastgesteld door geneeskundig onder-
       zoek
   dierhouderij
       het bedrijfsmatig houden van landbouwhuisdieren
   early warning applicatie
       computermatige toepassing waarmee een vroegtijdige waarschuwing voor een signi-
       ficante toename in het voorkomen van een ziekteverwekker wordt verkregen
   echinococcose
       ziekte door infectie van Echinococcus spp.
   enterotoxine
       toxine met affiniteit voor het darmkanaal
   eradicatie
       uitroeiing
   explosie (van voedselinfectie)
        incidenten waarbij twee of meer personen betrokken zijn
   extensivering (van dierhouderijsystemen)
       ontwikkeling in de richting van dierhouderij-systemen met een grotere bewegingsvrij-
       heid voor de dieren
   externe milieu
       de natuurlijke omgeving buiten de huisvesting
   faagtypering
       typering op basis van gevoeligheid voor bacteriofagen (virussen met een bepaalde
       bacterie als gastheercel)
   food safety objectives
       doelstellingen met betrekking tot de veiligheid van voedsel
   food safety policy
       beleid ten aanzien van de veiligheid van voedsel
96 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>   gastheer
       een organisme waarin of waarop een ander (micro)organisme leeft
   gastro-enteritis
       maagdarmontsteking, ook wel ‘buikgriep’ genoemd
   geïntegreerde, keten-gerichte bestrijding
       samenhangende bestrijding van micro-organismen in alle schakels van een productie-
       keten
   good manufacturing practices (GMP)
       goede productiepraktijken; in dit geval het treffen van algemene maatregelen om be-
       smetting met pathogene micro-organismen te voorkomen
   Guillain-Barré-syndroom
       ernstige aandoening van het zenuwstelsel
   habitat
       leefomgeving
   HACCP
       hazard analysis critical control points: systeem voor de identificatie van (microbië-
       le) gevaren en beheersing daarvan op kritieke punten in een productieproces
   hemolytisch-uremisch-syndroom (HUS)
       ziekte gekenmerkt door een ernstige acute nierinsufficiëntie en hemolyse
   hemorragische colitis
       bloederige ontsteking van de dikke darm
   hepatitis A
       ziekte door infectie van het hepatitis A-virus
   immuno-incompetente personen
       personen waarbij de immunologische afweer tekortschiet
   immunologisch naïeve dieren
       dieren waarbij het immuunsysteem onderontwikkeld is
   incidentie
       (percentage van) het aantal (nieuwe) gevallen van een ziekte in een bevolking(s-
       groep) in een bepaalde periode
   infectiedruk
       kans op infectie
   intoxicatie
       vergiftiging
   koppel
       een groep landbouwhuisdieren die gehuisvest zijn in één stal, die geplaatst worden in
       één stal of die afkomstig zijn uit één stal
97 Lijst van termen en begrippen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>   kosten-utiliteitsanalyse
        analyse waarbij de kosten per gewonnen gezond levensjaar als gevolg van maatrege-
        len worden berekend
   kruiscontaminatie (kruisbesmetting)
        overdracht van microbiële besmetting van het ene naar het andere voedingsmiddel
   kwaliteitsborgingssysteem
        systeem waarmee de kwaliteit van een productieproces wordt gewaarborgd
   listeriose
        ziekte door infectie van Listeria monocytogenes
   mathematische modellering
        wiskundige nabootsing van een proces
   mycotoxines
        toxines geproduceerd door schimmels
   nabesmetting (van voedingsmiddelen)
        besmetting die optreedt nadat de voedingsmiddelen een behandeling hebben onder-
        gaan die pathogene micro-organismen elimineert
   nultolerantie
        eis van afwezigheid
   paratyfus B
        ziekte door infectie van Salmonella Paratyphi B
   pathogeen
        ziekteverwekkend
   pathogenese
        de wijze waarop een ziekte ontstaat
   patiëntcontrole-onderzoek
        retrospectief onderzoek naar het voorkomen van ziekteverwekkers bij zowel patiën-
        ten als controlepersonen
   pelletisering (van veevoeders)
        verwerking van veevoeders tot pellets waarbij verhitting van het materiaal plaats-
        vindt
   populatie-onderzoek
        onderzoek in de algemene bevolking
   predisponerende lichamelijke conditie
        een conditie van het lichaam die het meer vatbaar maakt voor ziekte
   primaire dierlijke productie
        het productieproces van rauwe producten van dierlijke oorsprong met inbegrip van
        de dierhouderij en het slachtproces
98 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>   probiotica
        voedsel- of voedersupplement van levende micro-organismen die een gunstige wer-
        king hebben op de gastheer door verbetering van de microbiële balans van de
        darmflora
   reizigersdiarree
        diarree die optreedt in verband met het reizen naar het buitenland, vooral naar landen
        met een relatief gebrekkige algemene hygiëne
   risicoanalyse, -beheersing
        zie bijlage G
   salmonellose
        ziekte door infectie van Salmonella spp.
   serotypering
        typering op basis van serologische reacties
   small round structured viruses (SRSV)
        een groep calicivirussen, sinds kort aangeduid als Norwalk-like viruses (NLV)
   symptoomloos dragerschap
        het met zich mee dragen van micro-organismen zonder dat deze leiden tot (manifes-
        te) ziekteverschijnselen
   surveillance
        continue bepaling van het voorkomen van ziektegevallen of ziekteverwekkers en in-
        terpretatie van de resultaten
   taeniase
        ziekte door lintworminfectie
   trichinellose
        ziekte door infectie van Trichinella spiralis (haarwormziekte)
   toxoplasmose
        ziekte door infectie van Toxoplasma gondii
   tuberculose (M. bovis-infectie)
        ziekte door infectie van Mycobacterium bovis
   turnover (van dieren)
        doorstroom van dieren in een productieproces
   tyfus
        ziekte door infectie van Salmonella Typhi
   verheffing (in de incidentie)
        toename in de incidentie
   verocytotoxine-producerende E. coli (VTEC) O157
        Escherichia coli serotype O157 die toxines produceren met een specifieke toxiciteit
        voor verocellen (niercellen van de aap)
99 Lijst van termen en begrippen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>    voedselpathogeen
       via voedsel overdraagbaar ziekteverwekkend micro-organisme
    voedsel-attributieve fractie
       deel dat aan overdracht via voedsel kan worden toegeschreven
    wateractiviteit
       de evenwichtsrelatieve luchtvochtigheid van een product
    zoönose
       (infectie-)ziekte die natuurlijk overdraagbaar is tussen dier en mens
100 Voedselinfecties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>