<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Vaccinatie bij een grieppandemie</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp            :  aanbieding advies
Uw kenmerk           :  GZB/GZ-6848
Ons kenmerk          :  4986/JS/sg/115-P12
Bijlagen             :  1
Datum                :  10 april 2000
Op 20 november 1997 verzocht de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om
wetenschappelijke informatie over aanbieding advies (brief nr. GZB/GZ-6848).
Het advies ‘Vaccinatie bij een grieppandemie’ dat de daartoe door mijn voorganger inge-
stelde commissie heeft opgesteld bied ik u — gehoord de Beraadsgroep Infectie en Im-
muniteit — hierbij aan.
prof. dr JJ Sixma
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Vaccinatie bij een grieppandemie
aan:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2000/01, Den Haag, 10 april 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Vaccinatie bij een grieppandemie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000;
publicatienr 2000/01.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Vaccination policies in case of an influenza
pandemic. The Hague: Health council of the Netherlands, 2000; publication no.
2000/01.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 90-5549-303-1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 9
    Executive summary 13
1   Inleiding 17
1.1 Achtergrond 17
1.2 De adviesaanvraag 18
1.3 De commissie 19
1.4 Opzet van dit advies 19
2   Voorrang 21
2.1 Uitgangspunten 21
2.2 Urgentieklassen 22
3   Nadere informatie 25
3.1 Vaccintype, dosis, vaccinatiefrequentie en toedieningsroute 25
3.2 Antivirale middelen 26
3.3 Nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot vaccin en vaccinbereiding 28
3.4 Overige aspecten 28
4   Bescherming tegen pneumokokkeninfectie 31
4.1 Eerdere adviezen 31
7   Inhoud
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>4.2 Werkzaamheid pneumokokkenvaccin 32
4.3 Aanbeveling 35
    Literatuur 37
    Bijlagen 41
A   De adviesaanvraag 43
B   De commissie 45
8   Vaccinatie bij een grieppandemie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>  Samenvatting, conclusies en
  aanbevelingen
  Tijdens een influenzapandemie dreigt een ernstige ontregeling van het maatschappelijk
  verkeer, omdat dan een groot gedeelte van de bevolking een meer of minder ernstige
  vorm van griep zal doormaken. In alle leeftijdsklassen zal de ziektelast aanzienlijk zijn.
  Mede door secundaire bacteriële infecties zullen veel mensen voortijdig overlijden. Om-
  dat het ontwikkelen van een specifiek tegen de pandemische virusstam gericht influenza-
  vaccin tijd vraagt, is het vrijwel onvermijdelijk dat in de beginfase van de pandemie een
  groot tekort aan vaccin zal heersen. Het stellen van prioriteiten voor vaccinatie is dan
  onontkoombaar.
      In het voorliggende advies omschrijft een commissie van de Gezondheidsraad de
  groepen van personen die naar haar mening om louter medische redenen bij een influen-
  zapandemie met voorrang in aanmerking komen voor vaccinatie tegen influenza. Zij doet
  geen uitspraak over voorrang op grond van maatschappelijke of politieke overwegingen.
  De commissie wijst de nu volgende vier urgentieklassen aan. Hun volgorde is die van af-
  nemende urgentie. Tussen de per klasse aangeduide groepen heersen geen voorrangsver-
  schillen.
  Klasse 1
      Patiënten met ernstige afwijkingen en functiestoornissen aan de luchtwegen en de
      longen die ondanks hun medicatie een grote kans hebben op decompensatie van de
      longfunctie bij een infectie met het pandemische influenzavirus. Hiertoe behoren pa-
      tiënten met zeer ernstige astma bronchiale, een zeer ernstige mate van emfyseem,
9 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>      COPD (chronic obstructive pulmonary disease), anthracosilicose, longfibrose, mu-
      coviscoïdose en kyfoscoliose, alsmede patiënten die longresectie hebben ondergaan.
      Patiënten met een ernstige, acute of chronische, stoornis van de hartfunctie die on-
      danks hun medicatie een grote kans hebben op decompensatie van de hartfunctie bij
      een infectie met het pandemische influenzavirus.
      Patiënten met furunculosis, hun gezinsleden en daarmee gelijk te stellen contacten.
      Patiënten met een insuline-afhankelijke vorm van suikerziekte (diabetes mellitus type
      I).
   Klasse 2
      Zwangeren die tijdens de pandemie in het derde trimester van de zwangerschap ver-
      keren.
   Klasse 3
      Patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en de longen bij
      wie — in tegenstelling tot de in klasse 1 bedoelde mensen — hun medicatie een rede-
      lijk stabiele compensatie van de longfunctie garandeert.
      Patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie, bij wie — in tegendeel tot
      de in klasse 1 bedoelden — hun medicatie een redelijke compensatie van de hart-
      functie garandeert. Deze groep omvat patiënten met stoornissen van de linker hartka-
      mer, patiënten met aangeboren hartafwijkingen of met klepgebreken, allen voor zo-
      ver hun medicatie toereikend is voor compensatie.
      Patiënten met een chronische nierinsufficiëntie. Deze groep omvat onder meer pa-
      tiënten die behandeld worden met hemodialyse en chronische ambulante peritoneale
      dialyse (CAPD) en mensen die een niertransplantatie hebben ondergaan.
      Kinderen en adolescenten in de leeftijd van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig sali-
      cylaten gebruiken.
      Patiënten die na een recente beenmerg- of orgaantransplantatie een immunosuppres-
      sieve therapie ondergaan.
      Patiënten met een niet insuline-afhankelijke vorm van suikerziekte (diabetes mellitus
      type II).
      Verstandelijk gehandicapten in intra-murale voorzieningen en verpleeghuisbewoners
      met een ziektebeeld dat predisponeert voor luchtweginfecties (zoals dat vooral het
      geval is bij mensen met het syndroom van Down).
   Klasse 4
      Personen van 65 jaar en ouder voorzover zij niet behoren tot een al genoemde urgen-
      tieklasse.
10 Vaccinatie bij een grieppandemie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>       Personen tot 65 jaar met verminderde weerstand tegen infecties, waaronder gerekend
       worden degenen die met HIV geïnfecteerd zijn.
   Voorzover onvoldoende influenzavaccin beschikbaar is, verdient het aanbeveling de hier-
   boven bedoelde personen pneumokokkenvaccin aan te bieden. De beschermende werking
   van dit vaccin vergroot de kans op overleven bij co-infectie van het pandemische influen-
   zavirus en de (vaak) secundair optredende pneumokok.
11 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>12 Vaccinatie bij een grieppandemie</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>   Executive summary
   Health Council of the Netherlands. Vaccination policies in case of an influenza
   pandemic. The Hague: Health council of the Netherlands, 2000; publication
   no. 2000/01.
   An influenza pandemic could cause substantial social disruption, insofar as it would in-
   volve a large proportion of the population contracting a serious or less serious form of
   the illness. The level of infection would be high in all age groups. A large number of pre-
   mature deaths could be expected, partly as a result of secondary bacterial infections. The
   development of an influenza vaccine potent against a particular pandemic virus strain is
   time-consuming, so it is almost inevitable that there would be a major vaccine shortage
   in the early stages of a pandemic. The formulation of vaccination priorities is therefore
   essential.
        In this report, a Health Council Committee defines the four groups of people that, on
   medical grounds, are most in need of vaccination. The Committee makes no attempt to
   suggest which sections of the population, if any, should be prioritized for social or politi-
   cal reasons.
   The four groups are defined below in descending order of priority. The subgroups within
   each group have equal priority.
   Group 1
        Patients with serious abnormalities or functional disorders affecting the airways or
        lungs, who, despite receiving medication, would be at increased risk of lung function
        decompensation if they were to be infected by the pandemic influenza virus. This
        subgroup includes patients with very serious bronchial asthma, very serious emphy-
        sema, COPD (chronic obstructive pulmonary disease), anthracosilicosis, lung fibro-
13 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>      sis, mucoviscidosis and kyphoscoliosis, and people who have undergone lung resec-
      tion.
      Patients with serious, acute or chronic functional heart disorders, who, despite recei-
      ving medication, would be at increased risk of heart function decompensation if they
      were to be infected by the pandemic influenza virus.
      Patients with furunculosis, members of their immediate family and comparable con-
      tacts.
      Patients with an insulin dependent form of diabetes mellitus (diabetes mellitus
      type I).
   Group 2
      Pregnant women in the third trimester of the pregnancy during the pandemic.
   Group 3
      Patients with abnormalities or functional disorders affecting the airways or lungs,
      who, in contrast to the patients in group 1, would be afforded relatively stable lung-
      function compensation by their medication.
      Patients with chronic functional heart disorders, who, in contrast to the patients in
      group 1, would be afforded relatively stable heart-function compensation by their
      medication. This subgroup includes patients with disorders of the left ventrical, pa-
      tients with congenital heart abnormalities and patients with valve abnormalities,
      insofar as their medication affords compensation.
      Patients with chronic renal insufficiency. This subgroup includes patients receiving
      haemodialysis or chronic ambulant peritoneal dialysis (CAPD) and people who have
      undergone kidney transplants
      Children and adolescents aged between six months and eighteen years, who are long-
      term salicylate users.
      Patients undergoing immunosuppressive therapy following a recent bone marrow or
      organ transplant operation.
      Patients with a non-insulin dependent form of diabetes mellitus (diabetes mellitus
      type II).
      People with mental disabilities in intramural care and nursing home residents whose
      medical condition predisposes them to airway infections (as in the case of people
      with Down’s syndrome).
   Group 4
      People aged sixty-five or older not included in classes 1 to 3.
      People aged less than sixty-five with reduced resistance to infection, such as people
      who are HIV-positive.
14 Vaccinatie bij een grieppandemie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>   If insufficient influenza vaccine were available for people in the four groups, the Com-
   mittee believes that pneumococcal vaccines should be made available. By offering pro-
   tection against (secondary) pneumococcal infections, which often accompany pandemic
   influenza, such vaccines could improve the recipients’ survival chances.
15 Executive summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>16 Vaccinatie bij een grieppandemie</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Achtergrond
          De prevalentie en de ernst van bij de mens voorkomende influenzavirusinfecties worden
          voornamelijk bepaald door het ziekmakend vermogen van de betreffende virusstam en de
          tegen deze stam eventueel nog bestaande immuniteit. Deze restimmuniteit is te danken
          aan antistoffen die tijdens een eerdere besmetting met een verwante influenzavirusstam
          werden gevormd. Naarmate de nieuwe stam immunologisch meer of minder verwant is
          met een virusstam waarmee iemand eerder in contact is geweest, zal er meer of minder
          restimmuniteit zijn.
               De genetische constitutie van het influenzavirus ondergaat in de loop van de tijd ze-
          kere veranderingen. Hierdoor ontstaan nieuwe genetische varianten waartegen de mens
          minder beschermd is naarmate de opgetreden genetische verandering groter is. Als regel
          zijn van jaar op jaar de genetische veranderingen gering. Men spreekt hier van antigene
          drift. De aanvalskracht van de nieuwe variant blijft dan beperkt en het nieuwe influen-
          zaseizoen — dat loopt van oktober tot maart — kent een navenant beperkt aantal geïn-
          fecteerden, bij wie het ziektebeeld afhankelijk van de individuele influenza-voorgeschie-
          denis varieert tussen matig en ernstig. Zolang er sprake is van een proces van antigene
          drift, is het doorgaans goed mogelijk om op basis van wereldwijde surveillance te voor-
          spellen in welke richting de overheersende subtypes van het influenza A-virus (op dit
          moment de subtypes H3N2 en H1N1) en van het circulerende influenza B-virus bij het
          aanbreken van een nieuw influenzaseizoen genetisch zullen zijn veranderd. Op basis van
          die voorspelling worden stammen geselecteerd voor de samenstelling van het vaccin voor
17        Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    dat seizoen. Is inderdaad de opgetreden drift niet groter dan verwacht, dan zal het vaccin
    in 60 tot 70 procent van de gevallen een goede bescherming geven tegen de circulerende
    stammen.
         Een geheel andere situatie ontstaat echter als het virus sprongsgewijs substantiële
    veranderingen heeft ondergaan. Het optreden van zo’n plotselinge, en dus onvoorziene,
    grote verandering noemt men een antigene shift. Het immunologische verschil tussen
    vroegere stammen en nieuwe stammen kan dan dermate groot zijn dat restimmuniteit
    hoegenaamd geen rol meer kan spelen. In zo’n geval is de aanvalskracht van het nieuwe
    virus bijzonder sterk en zal het zich in korte tijd in een grote populatie kunnen versprei-
    den. Een dergelijke wereldwijde verspreiding wordt pandemie genoemd. De morbiditeit
    en de mortaliteit door influenzavirusinfecties zijn bij een pandemie duidelijk hoger dan
    tijdens een ‘gewoon’ interpandemisch influenzaseizoen. Zo eiste de A/H1N1-pandemie
    van 1918-1920 meer dodelijke slachtoffers dan de Eerste Wereldoorlog. Terwijl de sterf-
    te tijdens een normaal influenzaseizoen vooral geconcentreerd is in de oudere leeftijds-
    groepen (GR97), blijkt ze tijdens een pandemie ook in andere leeftijdsgroepen significant
    verhoogd te zijn (Sim98).
          De behoefte aan een adequaat influenzavaccin is tijdens een pandemie dus extra
    groot. Omdat het ontwikkelen van het vaccin tijd vraagt, zal dus zeker in de beginfase
    van een pandemie een groot tekort aan vaccin heersen. Het stellen van prioriteiten voor
    de vaccinatie is dan onontkoombaar.
         Een pandemie houdt zich niet aan de regelmaat van de ‘gewone’ influenzaseizoenen.
    Vermoedelijk zal ze in golven over ons land komen. Over de tijdsduur tussen de eerste en
    de tweede golf valt niets met zekerheid te zeggen. Tijdens de eerste golf kan vermoedelijk
    geen en tijdens de tweede golf slechts een beperkte hoeveelheid vaccin beschikbaar zijn.
    Het is aannemelijk dat tijdens een pandemie 10 tot 30% van de bevolking een infectie zal
    doormaken. Dit betekent dat de pandemie al vrij snel een sterke ontregeling van het so-
    ciale leven kan geven. Daarom is het van groot belang dat men beschikt over een zorg-
    vuldig en nauwgezet uitgewerkt draaiboek waarin de noodzakelijke beslissingen en acties
    precies zijn vastgelegd.
1.2 De adviesaanvraag
    In het kader van de opstelling van een draaiboek zoals zojuist bedoeld, heeft de Minister
    van VWS de Gezondheidsraad om advies gevraagd over het stellen van prioriteiten bij de
    vaccinatie tegen influenza in geval van een grieppandemie. De tekst van de adviesaan-
    vraag is weergegeven in bijlage A.
18  Vaccinatie bij een grieppandemie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>1.3 De commissie
    De Voorzitter van de Gezondheidsraad heeft de opstelling van het gevraagde advies op-
    gedragen aan de Commissie ‘Vaccinatie tegen Influenza’, hierna te noemen ‘de commis-
    sie’. In bijlage B is de samenstelling van de commissie vermeld.
1.4 Opzet van dit advies
    In het nu volgende hoofdstuk omschrijft de commissie de risicogroepen waarvoor zij in
    geval van een (komende) grieppandemie vaccinatie tegen influenza met voorrang me-
    disch geïndiceerd acht. In het derde hoofdstuk geeft zij aanvullende informatie. De vraag
    van de minister over vaccinatie tegen pneumokokken komt in het vierde, tevens laatste,
    hoofdstuk aan de orde.
19  Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>20 Vaccinatie bij een grieppandemie</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Voorrang
2.1       Uitgangspunten
          Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat bepaalde groepen van personen in geval
          van influenzavirusinfectie een verhoogde kans op ernstige ziekte en zelfs overlijden heb-
          ben (Ano99, Bar86, Bou89, Die89, Lui87, Spr90). In het algemeen wordt voor deze pa-
          tiënten jaarlijkse vaccinatie tegen influenza aanbevolen. In de afgelopen jaren heeft de
          commissie in haar adviezen over influenzavaccinatie deze groepen personen nader om-
          schreven (GR97, GR98).
               Tijdens een pandemie zal voor sommige mensen met risicofactoren infectie met het
          nieuwe virus een zeer ernstig risico inhouden terwijl dit voor andere personen met risi-
          cofactoren minder sterk het geval is. Concrete voorspellingen zijn hier niet te maken,
          maar wel is duidelijk dat naarmate het tekortschieten van lichaamsfuncties door medica-
          menteuze therapie kan worden opgevangen, de kans op balansverstoring tijdens een ern-
          stige infectie kleiner is. Naarmate compensatie van het preëxistente lijden in mindere ma-
          te mogelijk is, zal tijdens een influenzavirusinfectie een sterkere ontregeling van de be-
          treffende lichaamsfuncties kunnen optreden. Een patiënt bij wie dit het geval is, zal dus
          meer baat hebben van vaccinatie tegen influenza. Zo zal naar verwachting de suikerstof-
          wisseling van een diabetespatiënt die behandeld wordt met orale antidiabetica, door een
          ernstige infectie minder snel worden ontregeld dan bij een patiënt die zichzelf meermalen
          per dag een insuline-injectie toedient. De urgentie om voor influenzavaccinatie in aan-
          merking te komen, is bij deze laatste patiënt dus groter dan bij de eerstgenoemde. In an-
          dere gevallen is een duidelijke prioritering echter minder gemakkelijk aan te geven, zeker
21        Voorrang
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>    als individuele gegevens van de patiënten, vooral over de ziektegeschiedenis en de res-
    pons op medicatie, niet of onvoldoende beschikbaar zijn.
2.2 Urgentieklassen
    Op basis van het zojuist in algemene termen geschetste, strikt medische uitgangspunt
    heeft de commissie de prioriteitenvolgorde opgesteld die is weergegeven in de samenvat-
    ting voorin dit advies. Met nadruk voorziet zij die presentatie van twee opmerkingen, te
    weten:
         De commissie richt zich, zoals gezegd en conform de aan haar voorgelegde advies-
         aanvraag, uitsluitend op medische indicaties. Zij onthoudt zich van uitspraken over
         het vaccineren van personen ten behoeve van de instandhouding van maatschappelij-
         ke of economische functies en voorzieningen tijdens een grieppandemie (waaronder
         begrepen de medische en verpleegkundige zorg voor influenzapatiënten).
         De commissie gaat ervan uit dat de vaccinatie van personen die tot een risicogroep
         behoren — zoals bedoeld in de adviesaanvraag — uitsluitend dient ter bescherming
         van individuen tegen het ziekmakende effect van besmetting met het pandemische vi-
         rus. Zou niet deze persoonsgerichte doelstelling prevaleren maar veeleer de nadruk
         liggen op beperking van de verspreiding van het virus in de bevolking, dan zou het
         wellicht overweging verdienen om vooral jonge kinderen met voorrang te vaccineren.
         Gebleken is namelijk dat in een populatie vooral de jonge kinderen, veel meer dan
         oudere mensen, belangrijke besmettingsbronnen zijn (Fra81, Lee98). Overigens is
         het zeer onwaarschijnlijk dat bij een antigene shift van het influenzavirus tijdig vol-
         doende vaccin voor de vaccinatie van de jonge kinderen beschikbaar zal zijn.
    Drie van de vier urgentieklassen omvatten twee of meer subgroepen. De commissie ziet
    geen redenen om, per klasse, aan verschillende subgroepen verschillende prioriteiten toe
    te kennen. Zij ziet het als de verantwoordelijkheid van de behandelend arts om, bij vac-
    cinschaarste, per klasse patiënten te vaccineren in een volgorde die is afgestemd op diens
    professionele oordeel over individuele ziektegevallen. Ter toelichting diene nog het vol-
    gende:
    Patiënten met furunculosis, hun gezinsleden en daarmee gelijk te stellen con-
    tacten (klasse 1)
    Zowel patiënten met furunculose door Staphylococcus aureus als personen uit gezinnen
    waarin deze ziekte voorkomt, hebben een verhoogde kans op een stafylokokken-pneumo-
    nie in geval van een influenzavirusinfectie (Ano58, Mul72, Stu85).
22  Vaccinatie bij een grieppandemie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>   Zwangeren die tijdens de pandemie in het derde trimester van de zwanger-
   schap verkeren (klasse 2)
   In het verleden heeft de commissie zich op het standpunt gesteld dat zwangeren in aan-
   merking komen voor vaccinatie tegen influenza wanneer zich een duidelijke antigene
   shift heeft voorgedaan (GR85). Dit impliceert dat het in een pandemische situatie in
   principe aanbeveling verdient om zwangeren te vaccineren. Niettemin meent de commis-
   sie dat dan geen bijzondere prioriteit toekomt aan de groep van zwangeren als geheel, zo-
   lang er sprake is van vaccinschaarste. Voor de deelgroep van zwangeren in het derde
   zwangerschapstrimester acht zij echter wel prioriteit geboden, omdat bij deze vrouwen
   diafragma-hoogstand het functioneren van de ademhalingsorganen kan belemmeren.
   Kinderen en adolescenten in de leeftijd van 6 maanden tot 18 jaar die langdu-
   rig salicylaten gebruiken
   Deze personen hebben een verhoogde kans op het ontstaan van het syndroom van Reye
   na een influenzavirusinfectie (Ano87). Voorzover voor hen geen influenzavaccin be-
   schikbaar is, adviseert de commissie om zorgvuldig te bezien of het medisch verant-
   woord is het salicylaatgebruik tijdelijk te verminderen.
23 Voorrang
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>24 Vaccinatie bij een grieppandemie</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Nadere informatie
3.1       Vaccintype, dosis, vaccinatiefrequentie en toedieningsroute
          In haar eerdere adviezen heeft de commissie steeds gezegd dat het bij een belangrijke
          shift van het influenzavirus aanbeveling kan verdienen om het zogeheten whole-virus-
          vaccin toe te passen aangezien de immuniteitsrespons op dit vaccin bij een unprimed po-
          pulatie (dat wil zeggen bij mensen die nooit eerder met dit, of een daaraan nauw verwant,
          virus in aanraking zijn geweest) breder is dan na vaccinatie met subunit- of splitvaccin
          (GR97). In een primed populatie, waarvan sprake is bij de gewone elkaar jaarlijks op-
          volgende epidemische griepseizoenen, valt dit verschil weg. De commissie heeft in het
          verleden ook steeds gesteld dat het van belang is dat de productiemethode voor dit vac-
          cintype beschikbaar blijft. Juist omdat men in geval van een pandemie vooral op de bin-
          nenlandse vaccinproductie zal zijn aangewezen, is het een gunstige bijkomstigheid dat
          productie van whole-virus-vaccin in ons land mogelijk is.
               Indien whole-virus-vaccin niet beschikbaar is, valt splitvaccin te prefereren boven
          subunit-vaccin. Splitvaccin bestaat uit gefragmenteerde virusdeeltjes en bevat nog de be-
          langrijkste antigene bouwstenen van het vaccinvirus. Daardoor benadert de werkzaam-
          heid ervan die van het whole-virus-vaccin. Een subunit-vaccin bevat sommige fragmen-
          ten wel en andere niet. Het subunit-vaccin bestaat uit gezuiverde oppervlakte-eiwitten, de
          meest immunogene eiwitten van het influenzavirus. De interne eiwitten van het virus zijn
          echter grotendeels verwijderd. Het vaccin is daardoor bij een pandemie mogelijk iets
          minder werkzaam maar geeft ook minder bijwerkingen.
25        Nadere informatie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>         Voor wat betreft de tijd die met de productie van vaccin gemoeid is, verschillen de
    drie genoemde vaccintypes niet noemenswaardig. De keuze van het vaccintype (voor zo-
    ver mogelijk) hoeft dus geen invloed te hebben op het moment van het beschikbaar ko-
    men van het vaccin. Het belang van de vermelde kwalitatieve verschillen tussen de drie
    vaccintypes zal tijdens een pandemie vermoedelijk wegvallen tegen de wenselijkheid van
    vaccinatie tegen het pandemische virus.
         Wanneer zich een antigene shift heeft voorgedaan, is de immuunrespons na een één-
    malige vaccinatie in het algemeen iets geringer dan bij jaarlijkse herhaalde vaccinaties in
    een driftperiode (Pal91). Daarom is het na een shift over het algemeen aan te bevelen om
    een tweede dosis van het vaccin toe te dienen, ten minste twee weken na de eerste. De
    commissie realiseert zich echter dat, juist door de te verwachten vaccinschaarste, dit im-
    munologische ideaal niet te verwezenlijken zal zijn.
         Met betrekking tot de sterkte van het vaccin beveelt de commissie aan om, bij de ge-
    bruikelijke intramusculaire toediening, een dosis van minimaal 15 microgram haemag-
    glutinine aan te houden, tenzij voldoende is aangetoond dat een lagere dosis toereikend
    is. Het is echter niet te verwachten dat gegevens hierover nog tijdens de pandemie be-
    schikbaar zullen zijn.
         Toediening van het influenzavaccin geschiedt — zoals gezegd — als regel door in-
    tramusculaire injectie van de voorgeschreven dosis. In geval van vaccinschaarste zal men
    willen uitzien naar mogelijkheden om met kleinere hoeveelheden vaccin eenzelfde im-
    muunrespons te verkrijgen. Het is bekend dat bij de vaccinatie tegen hepatitis B bij intra-
    cutane injectie — mits zorgvuldig verricht — met een geringere hoeveelheid antigeen kan
    worden volstaan dan bij intramusculaire toediening. Voor de influenzavaccinatie zijn op
    dit moment nauwelijks gegevens beschikbaar die deze intracutane injectieroute recht-
    vaardigen (Bey99, Hab97). De techniek van de intracutane enting stelt extra eisen aan de
    bekwaamheid van de vaccinateur. Bovendien is de huidige wijze van confectionering van
    het vaccin niet toegesneden op intracutane toediening van bijvoorbeeld 3 microgram in
    0,1 milliliter of 6 microgram in 0,2 milliliter. De commissie acht het om deze redenen
    nog te vroeg om met het oog op vaccinschaarste te pleiten voor intracutane toediening.
    Zij vindt dat de effectiviteit van incutane toediening van influenzavaccin nader moet
    worden onderzocht.
3.2 Antivirale middelen
    Amantadine
    In eerdere adviezen — onder meer het advies ‘Vaccinatie tegen influenza, seizoen
    1998/1999’ (GR98) — heeft de commissie gewezen op de mogelijkheid om, wanneer tij-
    dige vaccinatie achterwege bleef, onmiddellijk bescherming te bieden bij een (dreigende)
26  Vaccinatie bij een grieppandemie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>   epidemie. Toediening van amantadine geeft bescherming tegen een infectie met influenza
   A-virus subtype H1N1, H2N2, H3N2 en H5N1 (MMWR98). Amantadine is niet werk-
   zaam tegen influenza B-virus. Ook bij een plotselinge shift van het influenza A-virus is
   er in theorie de mogelijkheid om door profylactisch gebruik van amantadine beschermd
   te zijn. Amantadine wordt in West-Europa slechts door één fabrikant op de markt ge-
   bracht en het geneesmiddel vindt op dit moment praktisch alleen toepassing bij de behan-
   deling van patiënten met de ziekte van Parkinson. Het is dus niet waarschijnlijk dat er bij
   een influenzapandemie in Nederland een grote hoeveelheid amantadine beschikbaar zal
   zijn. De commissie vindt het raadzaam de beschikbare hoeveelheid amantadine te reser-
   veren voor zeer specifieke situaties, bijvoorbeeld de profylactische toediening aan kleine
   groepen personen, zoals de medische en verpleegkundige staf van ziekenhuizen en ver-
   pleeghuizen. Voor therapeutisch gebruik van amantadine ziet de commissie in een pande-
   mische situatie geen plaats, vanwege de daarvoor te geringe beschikbaarheid.
        Rimantadine is qua werkzaamheid vergelijkbaar met amantadine en geeft minder bij-
   werkingen. (Als bijwerkingen van amantadine — en in mindere mate van rimantadine —
   gelden maagklachten en sufheid (GR98)). Het product rimantadine is echter tot op heden
   niet geregistreerd in Nederland.
   Neuraminidase-remmers
   Voor zowel het ontstaan van infecties na besmetting als dat van besmettelijkheid na in-
   fectie is een proces van vermeerdering van het influenzavirus noodzakelijk. Tegenwoor-
   dig zijn stoffen in ontwikkeling die zo’n vermeerdering tegengaan of afremmen. Het gaat
   hier vooral om stoffen die de werking van het virale enzym neuraminidase verhinderen.
   Neuraminidase, één van de belangrijke oppervlakteglycoproteïnen van zowel influenza
   A- als influenza B-virus, is noodzakelijk voor de replicatie van influenzavirus A en B in
   het oppervlakte epitheel van de luchtwegen. Neuraminidase-remmers kunnen daarom zo-
   wel een profylactische werking hebben (minder personen worden ziek na blootstelling
   aan het virus) als een therapeutische (vermindering van ziektesymptomen en bekorting
   van de ziekteduur) (Hay96, Hay97, MIST98).
        Op dit moment is in ons land één neuraminidase-remmer geregistreerd, in casu de
   neusspray zanamivir (Relenza). Voor een oraal toe te dienen product (oseltamivir) is een
   registratieprocedure gaande. Voor beide producten is er nog onvoldoende informatie over
   de werkzaamheid of de schadelijkheid bij oudere personen (>65 jaar) en bij patiënten met
   respiratoire of cardiovasculaire aandoeningen. Het is daarom nog te vroeg voor het doen
   van uitspraken over het effect en veiligheid bij deze risicogroepen. Te verwachten is dat
   hierover op korte termijn onderzoeksgegevens beschikbaar zullen komen.
        Onderzoek naar de werkzaamheid van neuraminidase-remmers is tot op heden be-
   perkt gebleven tot gezonde volwassenen zonder enige onderliggende risicofactor. In dat
27 Nadere informatie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>    onderzoek is de werkzaamheid gedefinieerd als het verminderen van influenzasymptomen
    (hoofdpijn, myalgie, zere keel en hoest). Behandeling met neuraminidase-remmers bleek
    te leiden tot een verkorting van de duur van de symptomen met ongeveer 1,5 dag ten op-
    zichte van placebo, mits toegediend binnen 36 uur na aanvang van de symptomen. Er
    zijn nog geen publicaties verschenen over gericht onderzoek naar de mate waarin neura-
    minidase-remmers de kans op secundaire complicaties en mortaliteit kunnen verminde-
    ren. Ook is uit het verrichte patiëntgebonden onderzoek tot op dit moment niet gebleken
    dat het gebruik van neuraminidase-remmers de respiratoire uitscheiding van influenzavi-
    rus bekort. Resultaten van nog lopend onderzoek zullen van groot belang zijn voor een
    goed inzicht in de waarde van de neuraminidase-remmers.
         De commissie concludeert dat de toepassing van neuraminidase-remmers bij een
    grieppandemie een zorgvuldige afweging vereist. Daarbij zullen vooral de ernst van de
    situatie en de stand van de wetenschap in aanmerking moeten worden meegenomen. Bij
    ontbreken van andere mogelijkheden (vaccinschaarste) zal het gebruik van neuraminida-
    se-remmers in zeer ernstige gevallen wellicht het voordeel van de twijfel moeten krijgen.
3.3 Nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot vaccin en vaccinbereiding
    Naast het via injecties toe te dienen geïnactiveerde influenzavaccin wordt op dit moment
    een neusspray-vaccin ontwikkeld. Dit is een levend, zogenoemd cold-adapted, vaccin.
    Het is nog onduidelijk in hoeverre deze ontwikkeling van belang kan zijn voor de bestrij-
    ding van een influenzapandemie.
         Een andere nieuwe ontwikkeling betreft de bereidingswijze van het geïnactiveerde in-
    fluenzavaccin. Een belangrijke en opbrengstbeperkende stap in de huidige vaccinberei-
    ding is nog steeds de viruskweek in bebroede kippeneieren. De techniek om het influen-
    zavaccinvirus in fermentoren te vermeerderen, analoog aan andere vaccinviruskweken
    zoals bij de bereiding van poliovaccin, is in een vergevorderd stadium van ontwikkeling.
    Daarbij wordt wellicht ook een betere standaardisatie mogelijk.
3.4 Overige aspecten
    Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport legt op dit moment de laatste
    hand aan een draaiboek ‘Noodscenario bij een grieppandemie’. De commissie acht het
    van belang dat een dergelijk noodscenario beschikbaar is en op uitvoerbaarheid wordt
    getoetst. Het welslagen van de acties die in het noodscenario worden gepreciseerd, is
    sterk afhankelijk van de acceptatie in het veld en daarmee van de medewerking van de
    betreffende actoren.
         In 1998 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een circulaire de ziekenhuizen
    gevraagd na te gaan of er al een noodscenario is voor een grieppandemie. Zo’n scenario
28  Vaccinatie bij een grieppandemie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>   moet inhouden dat het ziekenhuis op een zo kort mogelijke termijn ingericht wordt voor
   de opvang van een zo groot mogelijk aantal patiënten met ernstige influenza, al dan niet
   gepaard gaande met secundaire complicaties. Er dient voldoende voorraad te zijn van an-
   tibiotica en — voor zover beschikbaar — ook van antivirale middelen. Er zal grote be-
   hoefte zijn aan beademingsapparatuur. Ondanks een vermoedelijk hoog ziekteverzuim
   zal het beschikbare ziekenhuispersoneel maximaal moeten worden ingezet. Door andere
   niet strikt noodzakelijke opnamen zoveel mogelijk uit te stellen, kan bovendien het risico
   van influenzavirusverspreiding verder beperkt worden.
        De commissie adviseert dat tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen afspraken worden
   gemaakt over een taakverdeling met betrekking tot opname van patiënten. Vooral tijdens
   een grieppandemie zal onder de bewoners van verpleeghuizen een omvangrijke en ernsti-
   ge morbiditeit kunnen optreden. Gezien de ziektebeelden die bij verpleeghuisbewoners
   voorkomen, moet tijdens een grieppandemie met een aanzienlijke oversterfte rekening ge-
   houden worden. De daardoor beschikbaar komende opnamecapaciteit zou tijdens een
   pandemie niet ter beschikking mogen komen voor de reeds aanwezige wachtlijst maar
   voor patiënten met ernstige griep. Het ligt voor de hand vooral alleenstaande ouderen
   met een influenzavirusinfectie, die bij gebrek aan thuisverpleging op een ziekenhuis zijn
   aangewezen, in een verpleeghuis op te nemen en de opnamecapaciteit van ziekenhuizen
   zoveel mogelijk te reserveren voor patiënten met gecompliceerde influenza. Bij het hier-
   voor noodzakelijk samenspel tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen in een bepaald ge-
   bied komt aan de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst een belangrijke
   coördinerende en superviserende rol toe.
   Secundaire bacteriële infecties na influenzavirusinfecties.
   Infectie met het influenzavirus leidt tot ernstige beschadiging van het trilhaarepitheel van
   de luchtwegen. Als gevolg daarvan kunnen bacteriën makkelijk de onderliggende weef-
   sels binnendringen. Naast de primaire influenzavirus-pneumonie, die het gevolg is van
   het afdalen van het virus langs de bovenste luchtwegen naar de longen, geven vooral de
   secundair optredende bacteriële pneumonieën gevreesde complicaties bij influenza. Be-
   halve de pneumokok (zie hoofdstuk 4) is Staphylococcus aureus een belangrijke secun-
   daire verwekker. Minder vaak voorkomend maar toch ernstig is pneumonie door de
   bèta-hemolytische streptokok. Haemophilus influenzae is als verwekker zeldzaam geble-
   ken. Welke bacterie tijdens een nieuwe influenzapandemie de belangrijkste verwekker
   van secundaire infecties zal zijn, is moeilijk te voorspellen. Zodra een bacteriële pneumo-
   nie wordt vermoed, dient de patiënt zo snel mogelijk in een ziekenhuis te worden opgeno-
   men, waarbij zo mogelijk reeds vooraf door de huisarts een antibacteriële therapie is in-
   gesteld. Zonodig zal de huisarts antibiotica intraveneus moeten toedienen.
29 Nadere informatie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>        Bij een ernstige virale pneumonie, maar ook bij patiënten met een bacteriële superin-
   fectie, kan door vochtophoping in de luchtwegen ernstige kortademigheid ontstaan, met
   een grote kans op overlijden. Deze hypoxemische personen zullen vaak op de intensive-
   care afdeling worden opgenomen.
        De commissie acht het wenselijk dat zodra een pandemie zich voordoet aan de be-
   handelaren een handreiking gegeven wordt met betrekking tot de medicamenteuze behan-
   deling van hun patiënten. Hierbij ware met name ook de antibiotische behandeling van
   secundaire infecties te betrekken. Voorzover hierover iets wordt opgenomen in het ‘sce-
   nario grieppandemie’, zal dit voorafgaande aan het in werking treden tijdens een pande-
   mie op actualiteit moeten worden bezien.
        Het aandeel van pneumokokken binnen de bacteriële verwekkers van een secundaire
   pneumonie is niet vooraf bekend maar mag tijdens een grieppandemie zeker op enkele
   tientallen procenten geschat worden. Gezien de beschikbaarheid van een pneumokokken-
   vaccin heeft de minister de Gezondheidsraad gevraagd te bezien of het wenselijk is om,
   vooruitlopend op het gereedkomen van een influenzavaccin, ten tijde van een epidemie
   aan enkele risicogroepen pneumokokkenvaccin aan te bieden om deze tegen co-infectie
   met pneumokokken te beschermen. Op dit onderdeel van de adviesaanvraag gaat de com-
   missie in het volgende hoofdstuk in.
30 Vaccinatie bij een grieppandemie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Bescherming tegen
          pneumokokkeninfectie
          In dit hoofdstuk gaat de commissie na of het wenselijk is om bij gebrek aan voldoende
          influenzavaccin in geval van een (dreigende) grieppandemie pneumokokkenvaccin aan te
          bieden aan bepaalde risicogroepen.
4.1       Eerdere adviezen
          In 1982 bracht de Gezondheidsraad een advies uit over de vraag bij welke groepen per-
          sonen een pneumokokkeninfectie een zodanig verhoogd risico met zich meebrengt dat
          toediening van een pneumokokkenvaccin bijzondere aanbeveling zou verdienen (GR82).
          Het advies bevatte een dringend pleidooi voor vaccinatie van personen van twee jaar of
          ouder met een functionele of anatomische asplenie of hyposplenie (vooral bij sikkelce-
          lanaemie en na splenectomie). Verder werden vier groepen van personen genoemd waar-
          voor de behandelende arts — steeds van geval tot geval oordelend — vaccinatie zou
          kunnen overwegen, te weten
               mensen met een marginale longfunctie door welke oorzaak dan ook
               patiënten met de ziekte van Hodgkin die op korte termijn een behandeling met cyto-
               statica zullen ondergaan, ook als geen splenectomie plaatsvindt
               patiënten met levercirrose ten gevolge van alcoholgebruik
               patiënten met een recidiverende pneumokokkenmeningitis na schedeltrauma, al dan
               niet met liquorlekkage.
31        Bescherming tegen pneumokokkeninfectie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>    In 1990 boog de Gezondheidsraad zich over vraag of het wenselijk is om HIV-positieven
    en aidspatiënten te vaccineren tegen pneumokokkeninfecties (GR90). De Raad vond, ge-
    zien de zeldzaamheid van pneumokokkenpneumonie onder Nederlandse aidspatiënten en
    gezien de matige effectiviteit van het op dat moment beschikbare vaccin, die vaccinatie
    nog niet aangewezen. Een uitzondering gold HIV-positieven die intraveneus drugs ge-
    bruiken, omdat deze mensen extra gevoelig zijn voor pneumokokken. Voor hen viel, vol-
    gens het advies, éénmalige vaccinatie te overwegen.
         Op dit moment bereidt de Gezondheidsraad een advies voor over de nieuwste weten-
    schappelijke inzichten ten aanzien van pneumokokkenvaccinatie. De Minister van VWS
    heeft hierom verzocht en daarbij bijzondere aandacht gevraagd voor de eventuele wense-
    lijkheid het aanbod van vaccinatie tegen pneumokokken uit te breiden tot andere dan de
    hierboven genoemde groepen. Achtergrond is de aanbeveling van Wereldgezondheidsor-
    ganisatie om naast de bekende risicogroepen ook alle personen ouder dan 65 jaar te vac-
    cineren tegen pneumokokken. Deze aanbeveling is echter — aldus de minister — niet on-
    omstreden en wordt in nog geen enkel Europees land op grote schaal opgevolgd.
4.2 Werkzaamheid pneumokokkenvaccin
    De sinds de jaren zeventig beschikbare pneumokokkenvaccins zijn samengesteld uit kap-
    selpolysacchariden van een groot aantal serotypes van de pneumokok. Er zijn negentig
    serotypes bekend. Door zo veel mogelijk de meest prevalente serotypes in het vaccin te
    betrekken, kan een zo breed mogelijke antistofrespons na vaccinatie verkregen worden.
    Na de aanvankelijke ontwikkelde 6-, 12- en 14-valente vaccins is in 1983 in ons land een
    23-valent pneumokokkenvaccin geregistreerd. Op dit moment zijn er twee 23-valente
    vaccins op de markt. De 23 daarin betrokken serotypes zijn verantwoordelijk voor meer
    dan 95% van alle invasieve pneumokokkeninfecties (Pee96). De vaccins beschermen niet
    tegen serotypes die er niet in zijn opgenomen (Sha91). Ze worden als veilig beschouwd:
    ongeveer de helft van de gevaccineerden heeft milde lokale bijwerkingen die maximaal
    48 uur aanhouden. De kapselpolysacchariden induceren na twee tot drie weken een anti-
    stofrespons bij meer dan 80% van jonge gezonde volwassenen. Kolonisatie van de lucht-
    wegen wordt door het vaccin niet voorkomen. De antistofrespons verschilt mogelijk per
    serotype. Er is nog veel onduidelijkheid over de correlatie tussen antistofconcentraties en
    de mate van bescherming tegen pneumokokkenziekten (MMWR97). Bij mensen met een
    gestoorde afweer is er vaak een sterk verminderde of geen immuunrespons. Bij vitale ou-
    deren (ouder dan 64 jaar) wordt als regel een goede immuunrespons waargenomen
    (Plo99, Rub85, Rub98). Er zijn aanwijzingen dat er binnen de groep ouderen poor res-
    ponders zijn.
         Het bepalen van de werkzaamheid van het vaccin tegen pneumokokkeninfectie wordt
    bemoeilijkt door het feit dat er voor de niet-invasieve pneumokokkenpneumonie geen
32  Vaccinatie bij een grieppandemie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>   specifieke gevoelige diagnostische tests zijn. Dit houdt ook in dat het aandeel van de
   pneumokokkenpneumonie binnen de grote groep pneumonieën niet goed bekend is. Het is
   aannemelijk dat in 30 tot 50% van alle gevallen van community-acquired pneumonie en
   bij 20 tot 40% van de patiënten die wegens pneumonie in het ziekenhuis worden opgeno-
   men pneumokokken de veroorzakers van de aandoening zijn.
   Invasieve pneumokokkeninfecties
   Invasieve pneumokokkeninfecties worden gediagnostiseerd door positieve kweken uit
   bloed of een andere als regel steriele lichaamsvloeistof. Hierbij wordt ook het veroorza-
   kende serotype vastgesteld.
        In oudere rapportages over de werkzaamheid van in ontwikkeling zijnde pneumokok-
   kenvaccins is soms geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen de bescherming tegen
   niet-invasieve infecties, waaronder pneumonie, en die tegen invasieve infecties gepaard
   gaand met bacteriëmie (Ril77, Smi77).
        De werkzaamheid tegen invasieve pneumokokkeninfecties is nagegaan in een groot
   aantal observationele, niet gerandomiseerde onderzoeken in de Verenigde Staten (Bol86,
   But93, Far95, Sha84, Sha91, Sim88, Sis97). Steeds ging het om het effect van een 14-
   of een 23-valent vaccin bij immunocompetente volwassenen met of zonder onderliggende
   ziekten. De in deze onderzoekingen gevonden effectiviteit varieerde tussen 60 en 81%.
   Fine en medewerkers hebben in 1994 een meta-analyse verricht voor negen gerandomi-
   seerde clinical trials (Fin94). Zij concludeerden dat het pneumokokkenvaccin de fre-
   quentie van een pneumokokkenpneumonie samengaand met een invasieve pneumokok-
   keninfectie bij volwassenen in laag-risicogroepen verlaagde met 4 episodes per 1000 per-
   sonen voor alle serotypes en met 8 episodes per 1000 personen voor de serotypes die in
   het vaccin zijn vertegenwoordigd. De meest recente onderzoeken zijn geëvalueerd door
   medewerkers van de Centers for Disease Control (USA). Zij vonden voor de invasieve
   pneumokokkenpneumonie een effectiviteit voor de in het vaccin aanwezige serotypes van
   57% bij personen boven de vijf jaar. De effectiviteit was 65 tot 84% bij patiënten met di-
   abetes, coronairlijden, congestief hartlijden, chronische longziekte of anatomische asple-
   nie. Bij immunocompetente personen boven de 65 jaar was de effectiviteit 75%
   (MMWR97).
        De commissie concludeert dat pneumokokkenvaccinatie van immuuncompetente per-
   sonen een beschermingskans van ongeveer 70% biedt tegen invasieve pneumokokkenin-
   fecties.
33 Bescherming tegen pneumokokkeninfectie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   Niet-invasieve pneumokokkeninfecties
   Naar de beschermende waarde van pneumokokkenvaccinatie tegen een pneumokok-
   kenpneumonie die niet met een invasieve (bacteriëmische) fase gepaard gaat, is veel on-
   derzoek gedaan. Een enkele maal is slechts gekeken naar bescherming tegen radiologisch
   bevestigde of slechts klinisch gediagnosticeerde pneumonie ongeacht de microbiële ver-
   wekkers, te weten in een onderzoek bij volwassenen in Papoea-Nieuw-Guinea (Aus76).
        In niet-epidemische situaties in de Verenigde Staten komen pneumokokkenziekten
   het meeste voor bij ouderen en bij personen met chronische aandoeningen. In diverse
   Amerikaanse onderzoeken (For87, Lee87, Sim86) is bij deze groepen niets gebleken van
   vaccinwerkzaamheid tegen niet-bacteriëmische pneumokokkenpneumonie. Blijkens de al
   genoemde meta-analyse van Fine en medewerkers is van die werkzaamheid ook geen
   sprake in hoog-risicogroepen (Fin94).
        Örtqvist en medewerkers onderzochten de effectiviteit van het 23-valente pneumo-
   kokkenvaccin tegen pneumokokkenpneumonie en tegen pneumonie in het algemeen via
   een prospectief, dubbelblind, gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd onderzoek in zes
   centra (Ört98). Er was met betrekking tot pneumokokkenpneumonie geen significant po-
   sitief verschil tussen de placebo- en de vaccingroep, evenmin als een verschil in sterfte.
   De onderzoekers concludeerden dat het 23-valente vaccin geen pneumokokkenpneumonie
   of pneumonie zonder specificatie van de verwekker voorkómt bij immunocompetente
   personen van 50 tot 85 jaar. De publicatie van Örtqvist heeft veel reacties opgeroepen.
   Punten van kritiek golden de te kleine groep van personen betrokken in het onderzoek, de
   gebrekkige representativiteit van de onderzochte groepen, en de afwezigheid van serolo-
   gische gegevens voordat werd gevaccineerd (Ano98).
        Örtquist heeft zich in een latere publicatie (Ört99) gedistantieerd van zijn opvatting
   dat pneumokokkenvaccinatie niet effectief zou zijn. Hij adviseert in dat artikel pneumo-
   kokkenvaccinatie voor alle personen boven de 65 jaar en stelt dat “a nationwide strategy
   should be developed to implement good coverage of this age group”.
        Nichol en medewerkers deden een retrospectief onderzoek bij 1898 personen gedu-
   rende een periode van twee jaar. Zij komen tot de volgende conclusies: pneumokokken-
   vaccinatie van personen met longziekten ouder dan 65 jaar leidt tot significant minder
   ziekenhuisopnamen voor pneumonieën en tot minder sterfte, en bespaart kosten voor me-
   dische zorg (Nic99). Bovendien waren voor ouderen, die gevaccineerd waren tegen zo-
   wel pneumokokken- als influenzavirusinfecties, gedurende het influenzaseizoen de ge-
   noemde effecten en de effecten van influenzavaccinatie additief.
        Gaillat stelde vast dat een 14-valent vaccin de incidentie van pneumonie bij ouderen
   in verzorgingstehuizen reduceerde met 77% (Gai85).
34 Vaccinatie bij een grieppandemie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>         De commissie concludeert dat er op dit moment slechts tegenstrijdige informatie is
    over de beschermende werking van vaccinatie tegen pneumokokkenpneumonieën zonder
    invasieve fase.
    De commissie heeft uit bovenstaande gegevens geconcludeerd dat het pneumokokkenvac-
    cin naar verwachting 70% bescherming zal geven tegen invasieve pneumokokkeninfec-
    ties. Ten aanzien van pneumokokkeninfecties die niet met een invasieve fase gepaard
    gaan, geeft de literatuur zeer verschillende bevindingen. De commissie doet daar geen
    uitspraak over. Zij meent echter dat de beschermende waarde van het vaccin tegen inva-
    sieve pneumokokkeninfecties onomstotelijk vaststaat.
4.3 Aanbeveling
    De commissie gaat ervan uit dat tijdens een influenzapandemie ongeveer een kwart van
    de gehele bevolking (gelijkmatig verdeeld over alle leeftijdsklasse) een meer of minder
    ernstige influenzavirusinfectie zal doormaken (Lee98). Ook verwacht zij dat een groot
    deel van de dan niet onaanzienlijke groep secundaire bacteriële pneumonieën veroorzaakt
    zal worden door pneumokokken. Bovendien heeft zij redenen om aan te nemen dat de
    kans op overlijden bij de influenzapatiënten met een invasieve pneumokokkeninfectie
    hoog zal zijn. Op deze gronden acht zij het wenselijk om, indien tijdens een pandemie
    geen adequaat influenzavaccin beschikbaar is, aan de in 2.2 omschreven risicogroepen
    pneumokokkenvaccin toe te dienen, in de eveneens in 2.2 aangegeven volgorde van prio-
    riteit, en wel éénmalig (25 microgram, subcutaan of intramusculair). Om praktische re-
    denen is het verstandig met deze vaccinatie tegen pneumokokken infecties niet te wachten
    tot het pandemische virus Nederland bereikt heeft, maar zodanige voorbereidingen te
    treffen dat deze pneumokokkenvaccinatie kan geschieden zodra bekend is dat er een te-
    kort zal zijn aan influenzavaccin.
    De commissie gaat ervan uit dat de mensen waarvoor in de genoemde adviezen uit 1982
    en 1990 vaccinatie tegen pneumokokken dringend is aanbevolen of in overweging is ge-
    geven inmiddels gevaccineerd zijn. Mocht dit niet het geval zijn dan verdient deze vacci-
    natie alsnog aandacht, onafhankelijk van een mogelijke grieppandemie-dreiging. Reeds
    gevaccineerde personen dienen bij een pandemie niet opnieuw tegen pneumokokkeninfec-
    ties gevaccineerd te worden vanwege een kleine kans op lokale en systematische bijwer-
    kingen (MMWR97, Plo99). Revaccinatie van hoog-risicopatiënten moet slechts bij uit-
    zondering geschieden en dan nog slechts op geleide van een antistofbepaling of op gelei-
    de van weging van het individuele risico van een zeer ernstige pneumokokkeninfectie.
         Bij personen van 65 jaar en ouder die voor vaccinatie tegen pneumokokken in aan-
    merking komen — bij gebrek aan influenzavaccin in geval van een dreigende grieppan-
35  Bescherming tegen pneumokokkeninfectie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   demie — is het raadzaam de richtlijn van de CDC te volgen (MMWR97). Deze richtlijn
   houdt in dat revaccinatie slechts moet geschieden indien de eerste vaccinatie tegen pneu-
   mokokken vijf jaar of langer geleden plaatsvond op een tijdstip waarop de leeftijd van 65
   jaar nog niet was bereikt. Is iemand al eerder tegen pneumokokken gevaccineerd op de
   leeftijd van 65 jaar of ouder dan dient revaccinatie achterwege te blijven.
   Den Haag, 10 april 2000,
   voor de commissie
   J Sekhuis, arts,                           dr AM Dingemans-Dumas,
   secretaris                                 voorzitter
36 Vaccinatie bij een grieppandemie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>      Literatuur
Ano58 Anoniem. Deaths from asian influenza, 1957. Br Med J 1958: 915-9.
Ano87 Anoniem. Reye Syndrome Surveillance-United States, 1986. JAMA 1987; 258: 2645-8.
Ano98 Anoniem. Effectiveness of pneumococcal vaccine. Lancet 1998; 351: 1283-5 en 1961-2.
Ano99 Anoniem. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on
      Immunization Practices (ACIP) Centers for disease control. MMWR 1999; 48 (RR-4): 1-28.
Aus76 Austrian R, Douglas RM, Schiffman G, e.a. Prevention of pneumococcal pneumonia by vaccination.
      Trans Assoc Am Physicians 1976; 89: 184-9.
Bar86 Barker WH. Excess pneumonia and influenza associated hospitalization during influenza epidemics in
      the United States 1970-78. Am J Public Health 1986; 76: 761-5.
Bey99 Beyer WEP. Antwoord op de vraag: Is subcutane (cq intradermale) influenzavaccinatie even effectief als
      intramusculaire toediening? Vademecum 1999; 17 (36): 295-99.
Bol86 Bolan G, Broome CV, Facklam RR, e.a. Pneumococcal Vaccine Efficacy in Selected Populations in the
      United States. Ann Intern Med 1986; 104: 1-6.
Bou89 Bouter KP. Studies on the immuneresponse in diabetes mellitus (Proefschrift). Utrecht: RU Utrecht,
      1989.
But93 Butler JC, Breiman RF, Campbell JF, e.a. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy: an evalution of
      current recommendations. JAMA 1993; 270: 1826-31.
Die89 Diepersloot RJA. Influenza and diabetes; immunological and epidemiological aspects (Proefschrift).
      Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1989.
Far95 Farr BM, Johnston BL, Cobb DK, e.a. Preventing pneumococcal bacteremia in patients at risk: results of
      a matched case-control study. Arch Intern Med 1995; 155: 2336-40.
37    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Fin94  Fine MJ, Smith MA, Carson CA, e.a. Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis of
       randomized controlled trials. Arch Intern Med 1994; 154: 2666-77.
For87  Forrester HL, Jahnigen DW, LaForce FM. Inefficacy of pneumococcal vaccine in a high-risk population.
       Am J Med 1987; 83: 425-30.
Fra81  Frank A, Taber L, Weels C, e.a. Patterns of shedding of myxoviruses and paramyxoviruses in children. J
       Infect Dis 1981; 144: 433-41.
Gai85  Gaillat J, Zmirou D, Mallaret MR, e.a. Essai clinique du vaccin antipneumococcique chez des personnes
       âgées vivant en institution. Rev Epidem et Santé Publ 1985; 33: 437-44.
GR82   Gezondheidsraad. Advies inzake Pneumococcen-immunisatie. Den Haag: Gezondheidsraad, 1982;
       publikatie nr 1982/14.
GR85   Gezondheidsraad. Advies inzake vaccinatie tegen influenza seizoen 1985/1986 Den Haag:
       Gezondheidsraad, 1985; publikatie nr 1985/09.
GR90   Gezondheidsraad. Advies inzake vroege medische interventies bij personen die met aidsvirus zijn
       geïnfecteerd. Gezondheidsraad Den Haag: Gezondheidsraad, 1990; publikatie nr 1990/16.
GR97   Gezondheidsraad. Advies inzake Vaccinatie tegen influenza seizoen 1997-1998. Rijswijk:
       Gezondheidsraad, 1997; publikatie nr 1998/18.
GR98   Gezondheidsraad. Advies inzake Vaccinatie tegen influenza seizoen 1998-1999. Rijswijk:
       Gezondheidsraad, 1998; publikatie nr 1998/17.
Hab97  Habets PCM, Lock AJ. De methode van griepvaccinatie: intramusculair of intracutaan? Huisarts Wet
       1997; 40 (13): 649-51.
Hay96  Hayden FG, Treanor JJ, Betts RF, e.a. Safety and Efficacy of the Neuraminidase Inhibitor GG167 In
       Experimental Human Influenza. JAMA 1996; 275 (4): 295-299.
Hay97  Hayden FG, Osterhaus ADME, Treanor JJ, e.a. Efficacy and safety of the neuraminidase zanamivir in the
       treatment of influenzavirus infections. N Eng J Med 1997; 337 (13): 874-80.
Lee87  Leech JA, Gervais A, Ruben FL. Efficacy of pneumococcal vaccine in severe chronic obstructive
       pulmonary disease. Can Med Assoc J 1987; 136: 361-5.
Lee98  Leese J, Tamblyn SE. Pandemic Planning. In: Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ. Textbook of
       Influenza. London: Blackwell Science ltd, 1998: 551-9.
Lui87  Lui KJ, Kendal AP. Impact of influenza epidemics on mortality in the United States. Am J Public Health
       1987; 77: 712-6.
MIST98 MIST. Randomised trial of efficacy and safety of inhaled zanamivir in treatment of influenza A and B
       virus infections. Lancet 1998; 352: 1877-81.
MMWR97 Prevention of Pneumococcal Disease. MMWR 1997; 46 (RR-8): 1-25.
MMWR98 Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committe on Immunization
       Practices (ACIP) Centers for disease control. MMWR 1998; 47 (RR-6): 1-26.
Mul72  Mulder J, Hers JFPh. Influenza. Groningen: Wolters-Noordhoff, 1972.
Nic99  Nichol KL, Baken L, Wuorenma J, e.a. The health and economic benefits associated with pneumococcal
       vaccination of elderly persons with pneumococcal vaccination of elderly persons with chronic lung
       disease. Arch Intern Med 1999; 159: 2437-42.
38     Vaccinatie bij een grieppandemie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Ört98 Örtqvist A, Hedlund J, Burman LA, e.a. Randomised trial of 23-valent pneumococcal capsular
      polysaccharide vaccin in prevention of pneumonia in middle-aged and elderly people. Lancet 1998; 351:
      399-403.
Ört99 Örtqvist Å, Hedlund J, Kalin M. The elderly should be vaccinated against pneumococci. Lakartidningen
      1999; 96: 1305-8.
Pal91 Palache AM. Influenza vaccination: the effect of dose and age on the antibody response. (Proefschrift).
      Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1999.
Pee96 Peetermans W. Belgian Consensus of Pneumococcal Vaccine. Act Clin Belg 1996; 51-5: 350-6.
Plo99 Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. Philadelphia: WB Saunders, 1999.
Ril77 Riley ID, Tarr PL, Andrews M, e.a. Immunisation with a polyvalent pneumococcal vaccine.Lancet 1977;
      1: 1338-41.
Rub85 Ruben FL, Uhrin M. Specific Immunoglobulin-Class Antibody Responses in the Elderly Before and After
      14-valent Pneumococcal Vaccine. J Infect Dis 1985; 151 (5): 845-9.
Rub98 Rubins JB, Puri AKG, Loch J, e.a. Magnitude, Duration, Quality and Function of Pneumococcal Vaccine
      Responses in Elderly Adults. J Infect Dis 1998; 179: 431-40.
Sha84 Shapiro ED, Clemens JD. A controlled evaluation of the protective efficacy of pneumococcal vaccine for
      patients at high risk of serious pneumococcal infections. Ann Intern Med 1984; 101: 325-30.
Sha91 Shapiro ED, Berg AT, Austrian R, e.a. The protective efficacy of poyvalent pneumococcal polysaccharide
      vaccin. N Engl J Med 1991; 325: 1453-60.
Sim86 Simberkoff MS, Cross AP, Al-Ibrahim M, e.a. Efficacy of pneumococcal vaccine in high-risk patients:
      results of a Veterans Administration cooperative study. N Engl J Med 1986; 315: 1318-27.
Sim88 Sims RV, Steinmann WC, McConville JH, e.a. The clinical effectiveness of pneumococcal vaccine in the
      elderly. Ann Intern Med 1988; 108: 653-7.
Sim98 Simonsen L, Clarke MJ, Schonberger LB, e.a. Pandemic versus Epidemie Influenza Mortality: A Pattern
      of Changing Age Distribution. JID 1998; 178: 53-60.
Sis97 Sisk JE, Moskowitz AJ, Whang W, e.a. Cost-effectiveness of Vaccination Against Pneumococcal
      Bacteremia Among Elderly People. JAMA 1997; 278: 1333-9.
Smi77 Smit P, Oberholzer D, Hayden-Smth S, e.a. Protective efficacy of pneumococcal polysaccharide vaccines.
      JAMA 1977; 238: 2613-6.
Spr90 Sprenger MJW. The impact of influenza; an epidemiological study of morbidity, direct mortality and
      related mortality (Proefschrift). Rottterdam: Erasmus Universiteit, 1990.
Stu85 Stuart-Harris ChH, Schild GC, Oxford JS. Influenza. London: Edward Arnold, 1985: 105-8.
39    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>40 Vaccinatie bij een grieppandemie</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>A  De adviesaanvraag
B  De commissie
   Bijlagen
41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>42 Vaccinatie bij een grieppandemie</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 20 november 1997 schreef de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan
        de Voorzitter van de Gezondheidsraad (brief kenmerk GZB/GZ-68480):
        Om voorbereid te zijn op een eventuele grieppandemie in Nederland, wordt door het Ministerie van
        VWS gewerkt aan een ‘Scenario Grieppandemie’. Het feit dat onlangs in Hong Kong een driejarig jonge-
        tje is overleden als gevolg van een infectie met een gemuteerd influenzavirus, onderstreept nogmaals het
        belang van het snel tot stand komen van dit draaiboek.
              Tijdens een pandemie zal het vaccineren van risicogroepen een belangrijke rol spelen. Omdat echter
        niet te verwachten is dat bij het uitbreken van een pandemie op korte termijn grote hoeveelheden vaccin
        beschikbaar zullen komen, zal het beschikbare vaccin in eerste instantie moeten worden verdeeld onder
        de groepen met de hoogste prioriteit. In 1978 heeft de Gezondheidsraad zich reeds gebogen over priorite-
        ring van medisch geïndiceerde risicogroepen in het kader van het rapport over vaccinatie tegen het ‘New
        Jersey’- en ‘USSR’-virus. Graag zou ik u willen vragen de prioritering uit 1978 in het licht van de nieu-
        we ontwikkelingen bij te stellen en te verfijnen
        Tevens zou ik u willen vragen om mij te informeren of het wenselijk is om vooruitlopend op het gereed
        komen van influenza-vaccin ten tijde van een epidemie, aan enkele risicogroepen pneumokokkenvaccin
        aan te bieden om hen tegen co-infectie met pneumokokken te beschermen.
              Ik verzoek u mij op korte termijn hierover rapport uit te brengen.
        de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
        w.g. dr E Borst-Eilers
43      De adviesaanvraag
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>44 Vaccinatie bij een grieppandemie</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
            dr AM Dingemans-Dumas, voorzitter
            medisch-microbioloog; Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst,
            Rotterdam
            dr ECJ Claas
            viroloog; Universiteit Leiden
            dr HJM Cools
            hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde; Universiteit Leiden
            dr J Desmyter
            emeritus hoogleraar virologie; Universiteit Leuven (België)
            dr R van Furth
            emeritus hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder infectieziekten;
            Universiteit Leiden
            dr ThME Govaert
            huisarts; Stein
            mevr dr Ir ML Heijnen, adviseur (vanaf 1-4-99)
            Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
            dr J Huisman
            emeritus hoogleraar epidemiologie en bestrijding infectieziekten; Erasmus
            Universiteit Rotterdam
            dr JHM Nieuwenhuijs, adviseur
            Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag
45      De commissie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>      dr RF Rimmelzwaan
      viroloog; Erasmus Universiteit Rotterdam
      dr MJW Sprenger, adviseur ( tot 1-4-99)
      Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
      JK van Wijngaarden, arts, adviseur
      Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag
      drs J Sekhuis, arts, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
46 Vaccinatie bij een grieppandemie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>