<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Leukodepletie van bloedproducten</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>aanbiedingsbrief</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Leukodepletie van bloedproducten
aan:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2000/04, Den Haag, 8 februari 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad: Commissie Variant Creutzfeldt-Jakob ziekte en leukodepletie. Leuko-
depletie van bloedproducten. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatie nr 2000/04.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands: Committee on New-Variant Creutzfeldt-Jakob
Disease and Leukodepletion. Leukodepletion of blood products. The Hague: Health
Council of the Netherlands, 2000; publication no. 2000/04.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 90-5549-307-4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>      Inhoud
      Samenvatting 9
      Executive summary 11
1     Inleiding 13
1.1   Achtergrond 13
1.2   Adviesaanvraag 14
1.3   Reikwijdte 14
1.4   Opzet van dit advies 14
2     Voordelen van leukodepletie 15
2.1   Tegengaan van immunisatie 15
2.2   Tegengaan van virusoverdracht 16
2.3   Voorkómen van reactivatie van virussen bij de ontvanger 16
2.4   Beïnvloeding van het afweersysteem van de ontvanger 16
2.4.1 Postoperatieve infecties 17
2.4.2 Uitzaaiing of recidivering van tumoren 17
2.5   Postoperatieve sterfte 18
7     Inhoud
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>3   Nadelen 19
3.1 Mogelijke klinische problemen 19
3.2 Logistieke problemen 19
3.3 Kosten 20
4   Beschouwing 21
A   De adviesaanvraag 27
B   De commissie 29
8   Leukodepletie van bloedproducten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>  Samenvatting, conclusies en
  aanbevelingen
  Dit advies is opgesteld door de Commissie ‘Variant Creutzfeldt-Jakob ziekte en leukode-
  pletie’ van de Gezondheidsraad. Het is uitgebracht naar aanleiding van een adviesaan-
  vraag van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de kans op over-
  dracht van de variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob via bloed of bloedproducten
  en de hiertegen te nemen voorzorgsmaatregelen. Als mogelijke voorzorgsmaatregel
  noemde de minister algehele leukodepletie, het verwijderen van witte bloedcellen uit ge-
  doneerd bloed. Deze techniek is in sommige Europese landen, bijvoorbeeld het Verenigd
  Koninkrijk, met dat doel ingevoerd. De commissie laat haar antwoord op de vraag van
  de minister voorafgaan door het voorliggende advies over algemene aspecten van leuko-
  depletie.
  Witte bloedcellen hebben voor de ontvanger in het algemeen geen therapeutisch nut,
  maar kunnen wel (ongewenste) immunisatie tegen HLA-antigenen teweegbrengen, de
  overdracht van celgebonden virussen bevorderen en de functie van het afweersysteem
  remmen. De commissie bepleit dan ook de introductie van algehele leukodepletie van
  bloedproducten.
       De commissie realiseert zich dat de baten van algehele leukodepletie tot op heden
  slechts zijn onderzocht bij geselecteerde patiëntengroepen. Wegens deze beperking en de
  niet onaanzienlijke kosten pleit zij dan ook voor een evaluatie van de gezondheidswinst
  en de kosten-batenverhouding van deze maatregel, bijvoorbeeld via interventie-onder-
  zoek.
9 Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>10 Leukodepletie van bloedproducten</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>   Executive Summary
   Health Council of the Netherlands: Committee on New-Variant
   Creutzfeldt-Jakob Disease and Leukodepletion. Leukodepletion of blood
   products. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2000; publication no.
   2000/04.
   This report has been compiled by the Committee on New-Variant Creutzfeldt-Jakob’s
   Disease and Leukodepletion of the Health Council of the Netherlands, in response to a
   request from the Minister of Health, Welfare and Sport regarding the risk of new-variant
   Creutzfeldt-Jakob’s disease being passed on in blood or blood products and the
   precautions necessary to prevent such an eventuality. In particular, the minister wished
   to know whether leukodepletion — the removal of white blood cells from donated blood
   — was considered an appropriate precaution. This procedure has been introduced in
   certain European countries, such as the United Kingdom, to prevent transmission of the
   disease. The Committee preceeds its answer to the request of the Minister by this report
   on the general aspects of leukodepletion.
   The white blood cells in blood fractions used for transfusion are generally of no
   therapeutic benefit to the recipient, but could result in (undesirable) immunization
   against HLA antigens, the transfer of cell-related viruses and the suppression of immune
   responses. The Committee therefore favours the introduction of leukodepletion for blood
   products.
       The committee recognizes that the research conducted to date has focused on the
   benefits of leukodepletion for selected patient groups only. In view of this fact and the
   not inconsiderable cost of leukodepletion, the Committee advises performing an
   evaluation of the health benefits and cost-effectiveness of using the technique, based on,
   for example, an intervention study.
11 Executive Summary
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>12 Leukodepletie van bloedproducten</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Achtergrond
          Rode bloedcellen, bloedplaatjes en plasma zijn de bestanddelen van bloed die voor de
          verschillende categorieën ontvangers van bloed en bloedproducten van belang zijn. De
          opeenvolgende bewerkingen van het gedoneerde bloed zijn erop gericht deze bestandde-
          len, of de daaruit bereide producten, zo zuiver mogelijk in handen te krijgen. Het vierde
          bestanddeel, de witte bloedcellen, is wel van belang voor de donor van het bloed (onder
          andere bij de eliminatie van micro-organismen), maar kan in het lichaam van de ontvan-
          ger deze functies niet uitoefenen. Integendeel, de witte bloedcellen kunnen voor de ont-
          vanger juist negatieve gevolgen hebben. In Nederland wordt daarom al langere tijd — na
          centrifugatie van het gedoneerde bloed — dat deel waarin zich de meeste witte bloedcel-
          len bevinden (de zogeheten buffy-coat) verwijderd. Met deze techniek wordt ongeveer ze-
          ventig procent van de witte bloedcellen weggehaald. Bepaalde categorieën patiënten, zo-
          als die met hematologische maligniteiten of patiënten die een orgaantransplantatie heb-
          ben ondergaan, ontvangen zelfs bloedproducten waaruit de witte bloedcellen gericht zijn
          verwijderd. Met deze zogeheten leukodepletie van het bloed, meestal bereikt door filtra-
          tie, is het mogelijk om vrijwel alle witte bloedcellen te verwijderen.
                In sommige Europese landen worden de witte bloedcellen al standaard door middel
          van leukodepletie uit het overgrote deel van de cellulaire bloedproducten verwijderd (al-
          gehele leukodepletie) of vinden discussies plaats over het invoeren ervan. Ook in Neder-
          land ontstond de behoefte aan een onafhankelijk oordeel over leukodepletie, in eerste in-
          stantie als voorzorgsmaatregel tegen de — mogelijke — overdracht van de variant van
13        Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>    de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (vCJ), één van de bij de mens voorkomende prionziek-
    ten. In het Verenigd Koninkrijk, Ierland en Portugal is leukodepletie met dat doel inge-
    voerd.
1.2 Adviesaanvraag
    Op 2 september 1998 ontving de Gezondheidsraad het verzoek van de Minister van
    Volksgezondheid, Welzijn en Sport haar te adviseren over de mogelijke aanwezigheid
    van een risico van overdracht van vCJ via cellulaire bloedproducten of via uit plasma
    bereide producten (bijlage A). De minister vroeg tevens het oordeel van de Raad over
    leukodepletie als maatregel om de kans op overdracht van vCJ te verkleinen. Op 5 janua-
    ri 1999 installeerde de Voorzitter van de Gezondheidsraad de commissie ‘Variant Creut-
    zfeldt-Jakob ziekte en leukodepletie’ die het voorliggende advies heeft opgesteld (bijlage
    B).
1.3 Reikwijdte
    De minister heeft de Gezondheidsraad gevraagd om, als er een reële kans is op over-
    dracht van vCJ via bloed en bloedproducten, aandacht te besteden aan leukodepletie als
    techniek om deze overdracht tegen te gaan. Aan het invoeren van algehele leukodepletie
    zijn echter andere voordelen verbonden. Zo is deze techniek in Frankrijk geïntroduceerd
    met als doel het voorkómen van immunisatie tegen HLA-antigenen en wegens mogelijk
    andere voordelen met betrekking tot het voorkómen van virusoverdracht en immunomo-
    dulatie. De commissie beschouwt daarom in dit advies de voor- en nadelen van introduc-
    tie van algehele leukodepletie, los van de vraag van de minister naar de kans op over-
    dracht van vCJ en de daartegen te nemen voorzorgsmaatregelen. Die vragen zal de com-
    missie beantwoorden in een nog uit te brengen advies.
1.4 Opzet van dit advies
    In de volgende twee hoofdstukken geeft de commissie een overzicht van de voor- en na-
    delen van algehele leukodepletie. In hoofdstuk vier weegt zij deze voor- en nadelen tegen
    elkaar af en verbindt daaraan een conclusie over het al dan niet standaard toepassen van
    deze techniek.
14  Leukodepletie van bloedproducten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Voordelen van leukodepletie
2.1       Tegengaan van immunisatie
          Op bepaalde bestanddelen van bloed, zoals witte bloedcellen en bloedplaatjes, komen an-
          tigenen van het Human Leukocyte Antigen (HLA) systeem tot expressie. Er zijn zeer
          veel verschillende HLA-antigenen, zodat de kans dat twee niet-verwante mensen hetzelf-
          de patroon van HLA-antigenen tot expressie brengen klein is.
               Herhaalde toediening van onbehandelde bloedproducten aan patiënten leidt tot zoge-
          heten HLA-immunisatie: immunisatie van de ontvanger tegen de (voor hem vreemde)
          HLA-antigenen van de donor. Ook zwangerschap kan de oorzaak zijn van HLA-immuni-
          satie. Het gevolg van de immunisatie is dat witte bloedcellen en bloedplaatjes bij een vol-
          gende bloedtransfusie als ‘vreemd’ worden herkend en afgebroken. Deze afbraak gaat
          gepaard met een koortsreactie, de zogeheten non-hemolytic febrile transfusion reaction
          (NHFTR). Patiënten die aldus geïmmuniseerd zijn geraakt voor bepaalde HLA-antige-
          nen kunnen alleen nog bloedplaatjes, beenmerg of organen ontvangen van donors met
          HLA-antigenen die zij niet of nauwelijks als ‘vreemd’ herkennen. Vooral bij patiënten
          die regelmatig bloedtransfusies nodig zullen hebben of die in aanmerking komen voor or-
          gaantransplantatie dient HLA-immunisatie derhalve te worden voorkómen, bijvoorbeeld
          door de witte bloedcellen uit het toe te dienen bloed te verwijderen.
               Gebleken is dat die verwijdering immunisatie tegen HLA-antigenen bij ongeveer ze-
          ventig procent van de patiënten voorkómt (And94, TRA97, Vam98). Om deze reden ont-
          vangen in Nederland — en in de meeste andere westerse landen — bepaalde groepen pa-
          tiënten, bijvoorbeeld patiënten met aangeboren bloedziekten, met hematologische malig-
15        Voordelen van leukodepletie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>    niteiten, of kandidaten voor een orgaantransplantatie, al uitsluitend bloedproducten
    waarop leukodepletie is toegepast.
2.2 Tegengaan van virusoverdracht
    Verschillende virussen blijven na afloop van de acute infectie in latente vorm levenslang
    in witte bloedcellen aanwezig. Het meest bekend zijn de humane herpesvirussen, zoals
    het cytomegalovirus (CMV), het Epstein-Barr virus (EBV), en het humaan herpesvirus
    type 8 (HHV-8). Een ander virus dat met witte bloedcellen in verband worden gebracht,
    is het humaan T-cel-lymfoom/leukemievirus type I/II (HTLV I/II) (Don94).
         De overdracht van CMV kan bij sommigen, bijvoorbeeld te vroeg geboren baby’s en
    transplantatiepatiënten, leiden tot ernstige complicaties en moet daarom bij deze patiën-
    ten worden voorkómen, hetzij door selectie van donors die geen CMV-infectie hebben
    doorgemaakt, hetzij door reductie van de hoeveelheid celgeassocieerde viruspartikels die
    bij de bloedtransfusie worden overgedragen, bijvoorbeeld door het verwijderen van witte
    bloedcellen uit gedoneerd bloed. Uit verschillende onderzoeken is inderdaad gebleken dat
    leukodepletie de kans op overdracht van CMV sterk vermindert (Bow95, Gil89, Gra89,
    Ver87).
         Onbekend is of leukodepletie even effectief is in het verminderen van de kans op
    overdracht van andere hier genoemde virussen. Op theoretische gronden is wel een posi-
    tief effect te verwachten. Het is echter de vraag of leukodepletie voor elk van deze virus-
    sen van even groot belang is: na de puberteit is bijvoorbeeld meer dan vijfentachtig pro-
    cent van de bevolking besmet met EBV (Mol97).
2.3 Voorkómen van reactivatie van virussen bij de ontvanger
    Gedurende de eerste dagen na een bloedtransfusie reageren de witte bloedcellen van do-
    nor en ontvanger op elkaar. Dit kan leiden tot een reactivatie van virussen die latent in de
    witte bloedcellen van de ontvanger aanwezig zijn. Dit verschijnsel is beschreven voor
    CMV en — in een in vitro model — voor het human immunodeficiency virus (HIV)
    (Ale88, Bus92). Verwijdering van de witte bloedcellen uit de donatie zou een dergelijke
    reactivatie kunnen voorkómen. Leukodepletie wordt om deze reden toegepast bij bloed-
    transfusie voor zwangeren en patiënten die een transplantatie ondergaan.
2.4 Beïnvloeding van het afweersysteem van de ontvanger
    Bloedtransfusies voorafgaand aan een niertransplantatie verminderen de kans op afsto-
    ting (Ope73, Ope78). Hieruit is de conclusie getrokken dat bloedtransfusies het functio-
    neren van het afweersysteem van de ontvanger kunnen remmen. Dit zogeheten immuno-
16  Leukodepletie van bloedproducten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>      modulerend effect wordt toegeschreven aan de witte bloedcellen in het donorbloed. Deze
      beïnvloeding van het afweersysteem zou ook negatieve consequenties kunnen hebben, zo-
      als een grotere kans op post-operatieve infecties bij patiënten die een bloedtransfusie
      hebben ontvangen, of een versnelde uitzaaiing of recidivering van tumoren. Inderdaad
      blijkt uit een retrospectief onderzoek bij patiënten die een heupoperatie ondergingen een
      dosisafhankelijk effect van het aantal eenheden bloed op de incidentie van postoperatieve
      infecties (Car99). Het effect van leukodepletie op de aan bloedtransfusies toegeschreven
      complicaties is onderzocht door patiënten die gedepleteerd bloed ontvingen te vergelijken
      met patiënten die ‘onbehandeld’ bloed ontvingen.
2.4.1 Postoperatieve infecties
      In vier van de vijf gepubliceerde onderzoeken naar effecten van leukodepletie bij bloed-
      transfusie op het optreden van postoperatieve infecties is bij de patiënten die gedeple-
      teerd bloed ontvingen een lagere incidentie van deze infecties gevonden (Hou94, Jen92,
      Jen96, Tar98, Wat98). In deze vier onderzoeken, elk verricht in één onderzoekscentrum,
      liepen de gemelde reducties uiteen van zes tot 28 procent (Wat98, Tar98). In het in
      meerdere centra uitgevoerde onderzoek van Houbiers en mede- werkers is echter geen ef-
      fect van leukodepletie op de incidentie van postoperatieve infecties waargenomen
      (Hou94).
           In één van de Nederlandse onderzoeken — bij patiënten die een hartoperatie hadden
      ondergaan — is gekeken naar het verband tussen het aantal bloedtransfusies en het effect
      van leukodepletie op het optreden van postoperatieve infecties. De aan leukodepletie toe-
      gekende daling in dat optreden bleek het meest manifest bij de patiënten die meer dan
      drie eenheden bloed ontvingen (Wat98).
2.4.2 Uitzaaiing of recidivering van tumoren
      Retrospectief onderzoek naar de relatie tussen bloedtransfusie en uitzaaiing van tumoren
      wordt bemoeilijkt door het feit dat de patiënten die bloedtransfusies nodig hebben vaak in
      een tamelijk vergevorderd stadium van de ziekte verkeren en grotere tumoren hebben dan
      patiënten voor wie geen bloedtransfusies nodig zijn. In een prospectief onderzoek bij pa-
      tiënten, geopereerd wegens een colon- of rectumcarcinoom, bleken degenen die gedeple-
      teerde bloedtransfusies ontvingen geen grotere kans op een recidief of uitzaaiing van de
      tumor te hebben dan patiënten die bloed ontvingen waaruit alleen de buffy-coat was ver-
      wijderd (Hou94).
17    Voordelen van leukodepletie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>2.5 Postoperatieve sterfte
    In het zojuist genoemde Nederlandse onderzoek bij hartpatiënten (2.4.1) ging bij de pa-
    tiënten die ten minste vier eenheden bloed ontvingen leukodepletie eveneens gepaard met
    een daling van de post-operatieve sterfte (Wat98).
18  Leukodepletie van bloedproducten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Nadelen
3.1       Mogelijke klinische problemen
          Bij onderzoek naar het effect van bloedtransfusies op postoperatieve infecties dient reke-
          ning te worden gehouden met de mogelijkheid van verontreiniging van de donatie met in-
          fectieuze agentia. Schattingen van het percentage bacterieel verontreinigde donaties lo-
          pen uiteen van 0,1 tot 0,5 procent (Gol91, Ile95, Soe97). Vermoedelijk spelen de witte
          bloedcellen in de donatie een rol bij de eliminatie van deze micro-organismen (Pie92).
          Leukodepletie direct na bloedafname zou deze eliminatie in de weg staan. Meestal vindt
          leukodepletie dan ook pas enige uren na de afname van het bloed plaats.
               Devine en medewerkers beschreven dat leukodepletie van concentraten van bloed-
          plaatjes activatie daarvan tot gevolg heeft (Dev99). De klinische betekenis hiervan is niet
          bekend.
3.2       Logistieke problemen
          De introductie van algehele leukodepletie heeft in sommige grotere landen, zoals
          Frankrijk en de Verenigde Staten, problemen opgeleverd omdat de producent van de be-
          nodigde filters niet in staat was aan de sterk toegenomen vraag te voldoen en omdat de
          bloedbanken er in de aanloopperiode niet in slaagden de hoeveelheid witte bloedcellen
          voldoende te reduceren. Het is van belang met dergelijke problemen rekening te houden
          als in Nederland tot algehele leukodepletie wordt overgegaan. In ieder geval moet worden
19        Nadelen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>    voorkómen dat patiënten met een — volgens de nu geldende normen — bewezen indica-
    tie voor leukodepletie minder veilige producten ontvangen.
3.3 Kosten
    De invoering van algehele leukodepletie zal gepaard gaan met een stijging van de kosten
    van de bloedvoorziening van naar schatting 40 miljoen gulden per jaar. Deze toename
    wordt enerzijds veroorzaakt door kosten die specifiek zijn voor deze techniek, zoals die
    van de benodigde filters, en anderzijds door kosten die de extra uit te voeren bewerkingen
    met zich meebrengen, zoals personeelskosten, kapitaalslasten en kosten van kwaliteits-
    controle, onderhoud van apparatuur en huisvesting.
         De commissie verwacht dat leukodepletie ook kostenbesparingen met zich zal mee-
    brengen. Zij kan op dit moment geen schatting maken van deze besparingen, onder ande-
    re omdat de effecten van leukodepletie nog slechts onder geselecteerde patiëntengroepen
    zijn onderzocht.
20  Leukodepletie van bloedproducten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Beschouwing
          De commissie concludeert dat algehele leukodepletie van bloedproducten een farmaceu-
          tisch zuiverder product oplevert, aangezien witte bloedcellen in standaard-bloedproduc-
          ten geen therapeutisch doel dienen en wel bijwerkingen kunnen veroorzaken. In Neder-
          land worden aan bepaalde patiënten, bijvoorbeeld patiënten met hematologische maligni-
          teiten en mensen die een orgaantransplantatie moeten ondergaan, al gedepleteerde bloed-
          producten gegeven. Op grond van recent gepubliceerd onderzoek verwacht de commissie
          dat leukodepletie ook voor andere groepen patiënten gezondheidswinst oplevert.
               De commissie kan behalve de kosten geen argument tegen algehele leukodepletie vin-
          den. Zij pleit daarom vóór de introductie van algehele leukodepletie van bloedproducten
          en raadt aan deze introductie vergezeld te laten gaan van onderzoek naar de gezondheids-
          winst en de kosten-batenverhouding van deze maatregel.
          Den Haag, 8 februari 2000,
          voor de commissie
          dr K Groeneveld,                               dr ADME Osterhaus,
          secretaris                                     voorzitter
21        Beschouwing
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>22 Leukodepletie van bloedproducten</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>      Literatuur
Ale88 Alexander JA, Cuellar RE, Fadden RJ, e.a. Cytomegalovirus infection of the upper gastrointestinal tract
      before and after liver transplatation. Transplantation 1988; 46: 378-82.
And94 Andreu G, Dewailly J. Prevention of HLA alloimmunization by using leukocyte-depleted components. In:
      Lana TA, Myllyla G, red. Leukocyte-depleted blood products. Curr Stud Hematol Blood Transf 1994; 60:
      29-40.
Bow95 Bowden RA, Slichter SJ, Sayers M, e.a. A comparison of filtered leukocyte-reduced and cytomegalovirus
      (CMV) seronegative blood products for the prevention of transfusion-associated CMV infection after
      marrow transplant. Blood 1995; 86: 3598-603.
Bus92 Busch MP, Lee T-H, Heitman J. Allogeneic leucocytes but not therapeutic blood elements induce reacti-
      vations and dissemination of latent human immunodeficiency virus type I infection: implications for
      transfusion support of infected patients. Blood 1992; 80: 2128-35.
Car99 Carson JL, Altman DG, Duff A, e.a. Risk of bacterial infection associated with allogeneic blood transfu-
      sion among patients undergoing hip fracture repair. Transfusion 1999; 39: 694-700.
Dev99 Devine DV, Bradley AJ, Maurer E, e.a. Effects of prestorage white cell reduction on platelet aggregate
      formation and the activation state of platelets and plasma enzyme systems. Transfusion 1999; 39: 724-34.
Don94 Donegan E, Lee H, Operkalski EA, e.a. Transfusion transmission of retroviruses: human T-lymphotropic
      virus types I and II compared with human immunodeficiency virus type I. Transfusion 1994; 34: 478-83.
Gil89 Gilbert GL. Prevention of transfusion enquired cytomegalovirus infection in infants. Lancet 1989; i:
      1228-31.
Gol91 Goldman M, Blajchman MA. Blood product-associated bacterial sepsis. Transfus Med Rev 1991; 5:
      73-83.
23    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Gra89 de Graan-Hentzen YCE, Gratama JW, Mudde GC, e.a. Prevention of primary cytomegalovirus infection
      in patients with haematologic malignancies by white cell depletion of blood products. Transfusion 1989;
      29: 757-60.
Hou94 Houbiers JGA, Brand A, van de Watering LMG, et al. Randomised controlled trial comparing transfusion
      of leukocyte-depleted or buffy-coat-depleted blood in surgery for colorectal cancer. Lancet 1994; 344:
      573-8.
Ile95 Ilert WE, Sanger W, Weise W. Bacterial contamination of single-donor blood components. Transfusion
      Med 1995; 5: 57-61.
Jen92 Jensen LS, Andersen AJ, Christiansen PM, e.a. Postoperative infection and natural killer cell function
      following blood transfusion in patients undergoing elective colorectal surgery. Br J Surg 1992; 79: 513-6.
Jen96 Jensen LS, Kissmeyer-Nielsen P, Wolff B, e.a. Randomised comparison of leukocyte-depleted versus
      buffy-coat-poor blood transfusion and complications after colorectal surgery. Lancet 1996; 348: 841-5.
Mol97 Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M, red. Blood transfusion in clinical medicine. Oxford: Blackwell
      Science Ltd, 1997: 509-57.
Ope73 Opelz G, Sengar DPS, Mickey MR, e.a. Effect of blood transfusions on subsequent kidney transplants.
      Transpl Proc 1973; 5: 253-9.
Ope78 Opelz G, Terasaki PI. Improvement of kidney-graft survival with increased numbers of blood transfu-
      sions. N Eng J Med 1978; 299: 799-803.
Pie92 Pieterz RNI, Reesink HW, Pauw W, e.a. Prevention of Yersinia enterocolitica growth in red-blood-cell
      concentrates. Lancet 1992; 340: 755-6.
Soe97 Soeterboek AM, Welle FHW, Marcelis JH, e.a. Sterility testing of blood products in 1994/1995 by three
      cooperating blood banks in the Netherlands. Vox Sang 1997; 72: 61-2.
Tar98 Tartter PI, Mohandas K, Azar P, e.a. Randomized trial comparing packed red cell blood transfusion with
      and without leukocyte depletion for gastrointestinal surgery. Am J Surg 1998; 176: 462-6.
TRA97 The trial to reduce alloimmunization to platelets study group. Leukocyte reduction and ultraviolet B irra-
      diation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusion. N Eng J Med
      1997; 337: 1861-9.
Vam98 Vamvakas E. Meta-analysis of randomized controlled trials of the efficacy of white cell reduction in pre-
      venting HLA-alloimmunization and refractoriness to random-donor platelet infusions. Transfusion Medi-
      cine Reviews 1998; 12: 258-70.
Ver87 Verdonck LF, de Graan-Hentzen-YCE, Dekker AW, e.a. Cytomegalovirus seronegative platelets and leu-
      kocyte-poor red cells from random donors can prevent primary cytomegalovirus infection after bone
      marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1987; 2: 73-8.
Wat98 van de Watering LMG, Hermans J, Houbiers JGA, e.a. Beneficial effects of leukocyte depletion of trans-
      fused blood on postoperative complications in patients undergoing cardiac surgery. Circulation 1998; 97:
      562-8.
24    Leukodepletie van bloedproducten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>A  De adviesaanvraag
B  De commissie
   Bijlagen
25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>26 Leukodepletie van bloedproducten</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport schreef op 27 augustus 1998 aan de
        Voorzitter van de Gezondheidsraad (brief kenmerk GMV/MHB 984171):
        In 1996 heeft de commissie Prionziekten van de Gezondheidsraad het advies Prionziekten uitgebracht.
        De commissie geeft in dit advies aan dat een verhoogd risico op de ziekte van Creutzfeldt-Jacob (CJD)
        bij de mens ten gevolge van bloedtransfusie of gebruik van bloedproducten niet is aangetoond. Tot op he-
        den is dit nog steeds niet aangetoond. In maart 1996 heeft de Britse regering voor het eerst melding ge-
        daan van een variant op deze ziekte (nvCJD). De meeste slachtoffers et nvCJD zijn tot nu toe in het Ver-
        enigd Koninkrijk gevallen. In het geval van nvCJD zou er sprake zijn van een infectieus agens dat een
        sterke gelijkenis vertoont met het pathologische prion gevonden in runderen besmet met BSE (boviene
        spongiforme encephalopathie).
        De algemeen wetenschappelijke opinie tot op heden is dat overdracht van nvCJD via cellulaire bloedpro-
        ducten of via uit plasma bereide producten onwaarschijnlijk is. Niettemin wordt de mogelijkheid op
        overdracht via de genoemde producten niet uitgesloten. In diverse Europese lidstaten zijn voorzorgsmaat-
        regelen getroffen om een eventueel aanwezig risico op overdracht zo laag mogelijk te houden. Voorzorgs-
        maatregelen kunnen zijn, het gebruik van plasma of uit plasma bereide producten uit risico-landen ver-
        mijden, het terughalen van alle producten nadat bij een donor nvCJD is vastgesteld en waar mogelijk (ri-
        sico)producten substitueren door alternatieven. Voorgenoemde maatregelen zijn conform de aanbevelin-
        gen die de CPMP onlangs in haar statement heeft uitgebracht*. Behalve deze maatregelen worden in een
*       “CPMP Position Statement on new variant CJD and Plasma-derived Medicinal Products” uitgebracht door de Commit-
        tee for Proprietary Medicinal Products (CPMP) op 25 februari 1998.
27      De adviesaanvraag
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>   aantal lidstaten van de EU de witte bloedcellen uit alle cellulaire bloedproducten verwijderd via filtratie
   (leukodepletie).
   Voor leukodepletie werden in eerste instantie andere argumenten aangedragen dan de preventie van
   nvCJD, namelijk het belang voor de preventie van HLA allo-immunisatie, van reductie van overdracht
   van celgebonden virussen en de mogelijk nadelige effecten van immuun-modulatie. Recent zijn er aan-
   wijzingen dat een mogelijke overdracht van nvCJD via cellulaire bloedproducten voorkomen kan worden
   door reductie van de B-lymfocyten via leukodepletie. De uit plasma bereide producten zijn in de regel
   niet met witte bloedcellen verontreinigd.
   Gezien de huidige ontwikkelingen met betrekking tot de mogelijke aanwezigheid van een risico op over-
   dracht van nvCJD via cellulaire bloedproducten of via uit plasma bereide producten bij de mens, verzoek
   ik u mij in deze nader te adviseren.
   Ik acht hierbij de volgende aspecten onder meer van belang.
   *    Hoe reëel is de kans op overdracht van nvCJD via cellulaire bloedproducten of via uit plasma berei-
        de producten? Is voor de Nederlandse situatie een betrouwbare risico-analyse te maken? Indien er
        inderdaad overdracht mogelijk is via cellulaire bloedproducten of via uit plasma bereide producten,
        welk mechanisme zou hieraan ten grondslag (kunnen) liggen?
   *    Welke (voorzorgs)maatregelen kunnen getroffen worden indien er sprake is van een reële kans op
        overdracht van nvCJD via bloedtransfusie? Wat zijn hierbij de voor- en nadelen?
   *    In een aantal Europese lidstaten past men leukodepletie toe bij gebruik van cellulaire bloedproduc-
        ten om een mogelijk risico op overdracht van nvCJD te verkleinen. Hoe zinvol is deze methode, dit
        in relatie met een risico-analyse. Is er wetenschappelijk gefundeerde basis om over te gaan op deze
        methode, of wekt dit slechts een schijnbare veiligheid ten aanzien van een mogelijke risico op over-
        dracht van nvCJD via bloedtransfusie.
   Ik verzoek u mij op een termijn van circa zes maanden hierover te adviseren.
   De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
   w.g. dr E Borst-Eilers
28 Leukodepletie van bloedproducten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
            dr ADME Osterhaus, voorzitter
            hoogleraar virologie; Erasmus Universiteit Rotterdam
            dr A Brand
            hoogleraar transfusiegeneeskunde; Leids Universitair Medisch Centrum
            dr TL Ching, adviseur
            Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
            dr CM van Duijn
            epidemioloog; Erasmus Universiteit Rotterdam
            dr WA van Gool
            neuroloog; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
            drs A van Loosbroek, adviseur
            Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag
            dr AS Peña
            hoogleraar gastro-enterologie; Vrije Universiteit, Amsterdam
            dr CL van der Poel
            transfusie-arts/epidemioloog; Stichting Sanquin Bloedvoorziening, Amsterdam
            dr EJ Ruitenberg
            hoogleraar immunologie; Universiteit Utrecht, directeur van het CLB, Stichting San-
            quin Bloedvoorziening, Amsterdam
            dr BEC Schreuder
            dierenarts; Instituut voor Dierhouderij en Diergezondheid, Lelystad
29      De commissie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>      dr LF Verdonck
      klinisch hematoloog, Academisch Ziekenhuis Utrecht
      dr K Groeneveld, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
   Administratieve ondersteuning: TME Smith-Mets
   Lay-out: MFC van Kan
30 Leukodepletie van bloedproducten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>