<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>RAAD VOOR GEZONDHEIDSONDERZOEK
Rapport van het Platform HTA
Stimulering HTA in Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>RAAD VOOR GEZONDHEIDSONDERZOEK
Rapport van het Platform HTA
Stimulering HTA in Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan het Platform nemen thans deel:
Het College van Zorgverzekeringen (CvZ), Gezondheidsraad (GR), het
gebiedsbestuur Medische Wetenschappen van NWO (MW-NWO), ZorgOnder-
zoek Nederland (ZON), Vereniging Academische Ziekenhuizen (VAZ),
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Zorgverzekeraars Nederland
(ZN), Stichting Ondernemingen Medische Technologie (SOMT) en de
Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie (NP/CF).
Aan het Platform is ook een waarnemer van het ministerie van VWS en van de
Inspectie voor de Gezondheidszorg toegevoegd.
Het secretariaat van het Platform wordt verzorgd door de Raad voor Gezond-
heidsonderzoek
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>INHOUD
Inleiding                                                                1
1      Achtergrond en werkwijze                                          3
       1.1    Context van dit rapport                                    3
       1.2    Opzet en werkwijze van het huidige advies                  4
       1.3    Voorafgaande rapporten                                     5
2      Prioriteiten van HTA                                              9
       2.1    Preventie                                                  9
       2.2    Diagnostiek                                                9
       2.3    Cure                                                      11
       2.4    Care                                                      18
       2.5    Systeem en organisatie van de zorg                        21
3      Methodologie Health Technology Assessment                        25
4      Prioriteiten van onderzoek en het patiëntenperspectief           27
Referenties                                                             29
Bijlagen
1      Overzicht van adviezen, rapporten en activiteiten in 2000 op het
       gebied van de Health Technology Assessment in Nederland
2      Rapport van de commissie Methodologie
3      Verslag invitational conference “Naar een HTA-patiënten-
       perspectief?”
4      Lijst met afkortingen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>INLEIDING
In 1999 heeft de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) op verzoek van de
minister van VWS het zogeheten “Platform-HTA” ingesteld. Bij zijn instelling
kreeg dit platform de opdracht de RGO geregeld verslag te doen van de
opvattingen van bij Health Technology Assessment (HTA) betrokken organisaties in
ons land over onderwerpen die bij voorrang voor HTA in aanmerking komen.
Daarnaast zou het Platform voorstellen moeten doen over de wijze waarop de
samenwerking tussen de organisaties kan worden bevorderd. Voorstellen van het
Platform, zo kondigde de RGO destijds aan, zouden integraal worden opgeno-
men in diens tweejaarlijkse adviezen over HTA in ons land aan de minister van
VWS.
De voorliggende publicatie is - na een eerdere publicatie over de verschillende
programma’s doelmatigheidonderzoek1 - het tweede rapport van het Platform aan
de RGO. Na een korte beschrijving van recente ontwikkelingen op het terrein
van HTA en de opzet van het advies in hoofdstuk 1, wordt in hoofdstuk 2
aangegeven waar het Platform nadere stimulering van HTA nodig vindt. Deze
onderwerpen zijn gebaseerd op een inventarisatie van onderwerpen die in
verschillende, recent gepubliceerde rapporten zijn verschenen.
In hoofdstuk 3 wordt beknopt verslag gedaan van de activiteiten van de
commissie Methodologie. Deze commissie, onder leiding van prof. dr. J.A.
Knottnerus, heeft zich gebogen over de aanbevelingen over het methodologisch
onderzoek, die de RGO deed in zijn advies MTA-II. Naast aanbevelingen over
onderwerpen voor methodologisch onderzoek worden suggesties gedaan over de
verdere inbedding van het HTA-onderzoek en de opleiding van onderzoekers.
Het volledige verslag is opgenomen in Bijlage 2.
In hoofdstuk 4 tenslotte wordt een samenvatting gegeven van een door het
Platform georganiseerde invitational conference waarin met deskundigen is
gesproken over de vraag op welke wijze patiënten zinvol betrokken kunnen
worden bij het prioriteren van HTA. Een uitgebreider verslag is te vinden in
Bijlage 4.
In het voorliggende rapport hanteert de commissie de term Health Technology
Assessment (HTA) voor het onderzoek naar een (para)medische of verpleegkundi-
ge voorziening, waarbij naast de effectiviteit één of meer andere aspecten
(economische, sociaal-culturele, juridische, ethische en organisatorische)
beoordeeld worden en dat is gericht op besluitvorming. Het Platform hanteert
deze term in plaats van de term medical technology assessment (MTA) om aan te
                                                                       1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>geven dat het niet alleen gaat om onderzoek naar preventieve, diagnostische,
therapeutische of verzorgende activiteiten in de gezondheidszorg, maar ook om
onderzoek naar de organisatie van de zorg en de infrastructuur waarin deze is
ingebed.
      2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>1           ACHTERGROND              EN WERKWIJZE
1.1         CONTEXT     VAN DIT RAPPORT
In de afgelopen jaren is op het terrein van de HTA in Nederland veel tot stand
gebracht. Aan de basis daarvan staat ongetwijfeld het programma “Ontwikke-
lingsgeneeskunde” van de toenmalige Ziekenfondsraad. In dit programma zijn
in de periode 1988 - 2000 circa 150 onderzoeksprojecten gefinancierd (ontwikke-
lingsgeneeskunde) ter ondersteuning van beslissingen over de vergoeding,
planning of financiering van een vorm van behandeling of diagnostiek. Bij dit
programma konden onderzoekers ieder jaar aanvragen doen voor subsidiëring
van onderzoek waarbij het totale bedrag dat per jaar aan subsidie uitgegeven kon
worden tussen de € 12,25 miljoen (f 27 miljoen) en € 16,34 miljoen (f 36 miljoen)
lag. Mede door dit programma hebben onderzoekers in Nederland veel ervaring
kunnen opdoen met empirisch HTA-onderzoek en hebben zich in Nederland
verschillende instellingen voor HTA-onderzoek kunnen ontwikkelen met
prestaties van hoog niveau. Inmiddels beschikken alle academische ziekenhuizen
over wetenschappelijke commissies en eenheden voor HTA-onderzoek.
Ook binnen ZON wordt meer en meer HTA uitgevoerd. Zo wordt onder meer
in het programma “Verslavingszorg” onderzoek verricht naar de kwaliteit en
doelmatigheid van behandel- en reïntegratie-programma’s en vroege signalerings-
activiteiten, en worden binnen het programma “Preventie” onderzoeksprojecten
uitgevoerd die de effectiviteit en de doelmatigheid van zowel nieuwe als
bestaande preventiemethoden beogen te onderzoeken.
Ter bevordering van het medisch handelen voert het Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg CBO het zogeheten richtlijnenprogramma uit. Een van de
activiteiten in dit programma betreft onderzoek naar de doelmatigheid van de
interventies waarvoor richtlijnen zijn/worden geformuleerd. Hiervoor heeft het
instituut voor Medical Technology Assessment (iMTA) in de afgelopen jaren
verschillende kosten-effectiviteitsanalyses uitgevoerd in een speciaal programma
“Herijking richtlijnen”.
In de organisatie van het HTA-onderzoek in ons land heeft zich recent een aantal
ingrijpende wijzigingen voorgedaan.
Eind 1999 is het Fonds Ontwikkelingsgeneeskunde (van waaruit aanvragen voor
het programma “Ontwikkelingsgeneeskunde” werden gefinancierd) op aan-
wijzing van de minister van VWS ondergebracht bij MW-NWO. De reden van
deze verschuiving gaat onder meer terug op het RGO-advies “Brede Analyse
Gezondheidsonderzoek” (BAGO) waarin voor een dergelijke verschuiving werd
                                                                          3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>gepleit vanuit het oogpunt van een doelmatige organisatie van het onderzoek en
de functie van het ontwikkelingsgeneeskundig onderzoek.2
Een tweede recente verandering is de oprichting van de Programmacommissie
Doelmatigheid bij het College voor Zorgverzekeringen (CvZ, destijds Zieken-
fondsraad). Deze commissie richt zijn activiteiten onder meer op de uitwerking
van de 31 onderwerpen uit het advies “Doelmatigheid van zorg: Gewikt en
Gewogen” (waarover hieronder meer). Daarnaast is de Programmacommissie
Doelmatigheid in 1999 in samenwerking met de VAZ begonnen met het
“Doelmatigheidsprogramma Academische Ziekenhuizen”. In dit als experiment
bedoelde programma wordt subsidie verleend aan projecten van hooguit achttien
maanden, waarin de activiteiten uitdrukkelijk zijn gericht op het (verder)
ontwikkelen, valideren of implementeren van richtlijnen. De academische
ziekenhuizen zelf stellen hiervoor jaarlijks gezamenlijk € 3,6 miljoen (f 8 miljoen)
beschikbaar dat met een zelfde bedrag wordt aangevuld door CvZ. Andere
programma’s van CvZ betreffen de paramedische zorg, de bedrijfsdoelmatigheid
en de genees- en hulpmiddelen. Voor dat laatste bestaat een aparte commissie
Beleidsonderzoek Genees- en Hulpmiddelen.3
Met bovengenoemde organisatorische veranderingen tekent zich nog een andere
ontwikkeling af. Steeds vaker worden de thema’s die voor onderzoek in
aanmerking komen, vooraf vastgelegd, dat wil zeggen door de betrokken
instanties “top-down” aangestuurd. Zo valt het programma “Doelmatigheidson-
derzoek” van MW-NWO uiteen in een deel “top-down” en een deel “bottom-
up”. In het deel “top-down” kunnen onderzoekers voorstellen indienen voor
onderzoek naar zeven, door de minister van VWS aangewezen, onderwerpen.
In het “bottom-up” deel worden onderzoekers weliswaar vrij gelaten subsidie aan
te vragen voor zelf aangedragen onderwerpen, maar voorstellen die vallen
binnen de geprioriteerde onderwerpen van het “top-down”deel, krijgen voorrang.
De Programmacommissie Doelmatigheid van CvZ gaat bij het programmeren
van het onderzoek nog een stap verder. Voor noodzakelijk geachte
(onderzoek)activiteiten wordt niet gewacht op voorstellen van onderzoekers,
maar worden relevante partijen benaderd om met projectvoorstellen te komen
(aanbesteding van onderzoek). Bij onderzoek naar genees- of hulpmiddelen van
meer dan € 200.000 (ƒ 440.740,-) wordt het onderzoek Europees aanbesteed.
1.2        OPZET    EN WERKWIJZE VAN HET HUIDIGE ADVIES
Tegen de achtergrond van deze verschillende programma’s is eerst onderzocht
welk onderzoek in die programma’s wordt uitgevoerd. Een samenvatting hiervan
is te vinden in Bijlage 1.
        4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Op basis van deze informatie is vervolgens bestudeerd welke onderwerpen nog
onderzoek behoeven en waar dit onderzoek het beste zou kunnen worden
ondergebracht. In Tabel 1 zijn de verschillende onderwerpen nog eens samen-
gevat, uitgaande van de indeling die de RGO hanteerde in zijn advies MTA-2.
Omdat voor een groot aantal onderwerpen nog onderzoek nodig bleek, is
tenslotte gesproken over de prioriteiten voor de komende twee jaar. Hierbij
wordt opgemerkt dat het aangeven van prioriteiten van onderzoek in de
verschillende onderwerpen/onderzoeksterreinen in zekere zin een onmogelijke
opgave is. De voorliggende onderwerpen zijn immers het resultaat van eerdere
en uitvoerige prioriteringsactiviteiten met elk een eigen proces van weging.
Bovendien, de onderwerpen vertonen dan misschien wel inhoudelijk enige
overlap met elkaar, maar zijn uiteindelijk moeilijk, zo niet onmogelijk, goed
onderling tegen elkaar af te wegen. Het Platform heeft daarom bij beantwoording
van de vraag welke van de nog niet ter hand genomen onderwerpen stimulering
verdienen, twee pragmatische criteria gehanteerd: de mate waarin op het
desbetreffende terrein al HTA plaatsvindt en de mate waarin de doelmatigheids-
problemen op het desbetreffende terrein zijn te vertalen in concrete onderzoeks-
problemen. Vindt geen of zeer weinig onderzoek plaats, dan wordt hieraan in dit
rapport voorrang gegeven boven HTA op terreinen waar al veel HTA wordt
uitgevoerd. Een uitzondering hierop vormen de terreinen waar het ontbreekt aan
voldoende onderzoekspotentieel en waarop een geringe kans op implementatie
van onderzoeksresultaten bestaat. Ook wordt aan onderwerpen met een concrete
doelmatigheidsvraag voorrang gegeven boven de terreinen waar HTA in z’n
algemeenheid gestimuleerd zou moeten worden.
1.3        VOORAFGAANDE           RAPPORTEN
Recent verscheen een aantal rapporten die betrekking hebben op HTA in ons
land en die aan de basis liggen van het voorliggende rapport.
In april 1999 verscheen van de toenmalige Ziekenfondsraad het rapport
“Doelmatigheid van zorg: Gewikt en Gewogen”, waarin verslag wordt gedaan
van een inventarisatie van onderwerpen waar substantiële doelmatigheidswinst
te behalen zou zijn.4 Bij elk onderwerp geeft de raad aan welke activiteiten nodig
zijn om de beoogde doelmatigheidswinst te bereiken. Vaak zijn dat
implementatie-activiteiten, bij een aantal wordt (ook) gedacht aan onderzoek
(primaire dataverzameling, systematic review). De begeleiding van de activiteiten
geschiedt onder verantwoordelijkheid van de Programmacommissie Doelmatig-
heid. Deze commissie, die het bestuur van CvZ adviseert over activiteiten die de
doelmatigheid kunnen bevorderen, voert daartoe assessments uit om de verlangde
                                                                           5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>VLE mäuprparpap LL rpg Ataarp

ja edecepsarm sop ae rz
(pg) Barre Spann |
BE OH viia ran)
Vg Arrange
EN aa farde
(oe) Murga kä oga putuka
We üäridgiipäri jarre)
“a desea vreden peti
krt õumiaspaore atom as ja
wapen orana umd aot ri
an
daddy ad pieced Giggs veil PM pn
n mi
OSTE ETEA apr ÜLD iial Ri apni ij ke nd Barre op ven, seein jj ool
summery
mu-thrrg aliran
ig] | egrugeld mad legs
sbuapavatoe apa jappen: ares
aaa ST amgrpraaf | IE earn ak) Urn Agar gl agdlezn va
sa shes aiding
nr entire ENEN
(Pepe sin Lan aid ern ape vann et dain ra
ep pret Dha taak aus, Sein sues oir Sutlej tätmpiktai
til en Og a ar tier im
itp api dere heeded ev Ieper] EEN 1 T LL
maria tä erie] Tse Ed
| Gatarv meae apuknjasskkpiara nasa me Pt Se rterde
TS LE, athusty apart U Hn HS era, COR eye apg poumed sop Er tret ame
(OC) Sard peel]
ie) meed
(pL gered eg
ted mupo ecg
neues
aänperlioeirmmi pin gasmeter) epen ag ms jaeren boas parnsilhepi ojast] op ate agence og Gans, SOE racy
“apr pie Bunde zi zen meaamtapegestesd do astappen 5, teil
Warza pl: CH
ie ua jaar) ER
A AIT PP SAD

Lerend ua pf, pe mij ur tanniini
CHN ZA Cp dp ona usaatapa us oaundder on madirmaspnegaetirjaley if pipet
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>acties en de relevante actoren nader in kaart te brengen. Over onderwerpen die
de commissie niet zelf ter hand neemt, zal overleg worden gevoerd met derden.
Voor 2000 zijn twaalf onderwerpen uitgekozen.5 Over de stand van zaken van
de onderwerpen heeft commissie aan de minister van VWS recent
gerapporteerd.6
Voor het begeleiden en beoordelen van onderzoek naar genees- en hulpmiddelen
en hun gebruik beschikt het CvZ over de commissie Beleidsonderzoek Genees-
en Hulpmiddelen. Onderwerpen voor onderzoek kunnen betrekking hebben op
a) nieuwe geneesmiddelen b) zinnig en zuinig gebruik van geneesmiddelen of
geneesmiddelengroepen en c) geneesmiddelengebruik. In de loop van 1999 en
2000 heeft de commissie verschillende onderwerpen verzameld die voor
onderzoek in aanmerking komen. Het resultaat hiervan en de plannen ten
aanzien van deze onderwerpen worden neergelegd in Jaarplannen. Recent
verscheen het Jaarplan 2000.7
Vlak na het verschijnen van “Doelmatigheid van zorg: Gewikt en Gewogen”
verscheen in juli 1999 het tweede deel van het “Advies Medical Technology
Assessment” van de RGO.8 In het advies worden - volgend op een beschrijving
van de lacunes in het MTA-onderzoek in een eerder deel - zestien onderwerpen
op het terrein van de gezondheidszorg genoemd waarvoor HTA-onderzoek
aangewezen wordt geacht. Bij elk onderwerp doet de Raad zowel inhoudelijke
als infrastructurele aanbevelingen. Naast deze onderwerpen wordt uitvoerig
stilgestaan bij de onderzoeksmethodologie van het MTA-onderzoek. Om de hoge
kwaliteit van het in Nederland uitgevoerde HTA te kunnen handhaven wordt
nader onderzoek naar methodologische vraagstellingen aanbevolen, alsmede
versterking van de onderzoeksinfrastructuur.
Ook de GR heeft in de afgelopen tijd een aantal voor het onderhavige rapport
relevante publicaties het licht doen zien. Sommige hiervan betreft onderwerpen
die voortkomen uit eerdere prioriteringsactiviteiten van de Ziekenfondsraad (de
zogeheten “lijst van 126"). Zo zijn in het afgelopen jaar adviezen verschenen over
de diagnose en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom9,
ADHD10, opsporing en behandeling van schizofrenie11, maagklachten12, en
rapporten over fysische therapie13 en decubitus14. Daarnaast bracht de GR het
rapport “Vroege opsporing ijzerstapelingsziekte” uit waarin wordt ingegaan op
de doelmatigheid van vroege opsporing van deze aandoening. 15
In oktober 2000 ontving het Platform van MW-NWO het verzoek om zes
onderwerpen in zijn advies over de prioriteiten van HTA in beschouwing te
                                                                           7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>nemen: HTA-methodologie, vruchtbaarheidsstoornissen, PET, compliance,
patiëntveiligheid en evaluatie van de diagnostiek in de huisartsenpraktijk.16
Hoewel de onderwerpen “HTA-methodologie”, “Vruchtbaarheidsstoornissen”
en “PET” al zijn opgenomen in het top-down deel van het programma
“Doelmatigheidsonderzoek” van MW-NWO (ronde 2001-2002), verwacht MW-
NWO deze onderwerpen onvoldoende te kunnen aanpakken vanwege de
looptijd (2 jaar) van het programma.
Bij de andere onderwerpen gaat het volgens MW-NWO om onderwerpen
waarbij zich belangrijke doelmatigheidsproblemen voordoen, die tot dusver
relatief weinig worden onderzocht.
Voorafgaand aan de bespreking van de afzonderlijke onderwerpen in het
volgende hoofdstuk wijst het Platform er op dat voor het opzetten en uitvoeren
van HTA een termijn van twee jaar - zoals thans geldt voor onderzoek in het top-
down deel van het Programma Doelmatigheidsonderzoek van MW-NWO - in
veel gevallen te beperkt is. De ervaring met onder meer het programma
“Ontwikkelingsgeneeskunde” leert dat voor patiëntgebonden onderzoek
(primaire dataverzameling) rekening gehouden dient te worden met een
aanzienlijk langere periode. Het Platform pleit er daarom voor - daar waar
primaire dataverzameling onderdeel uitmaakt van het onderzoek - de te
subsidiëren onderzoeksduur te verruimen naar ten minste drie, maar bij voorkeur
vier jaar.
In het verlengde hiervan merkt het Platform op dat de middelen voor top-down
aangestuurd onderzoek bij MW-NWO (circa € 1,4 miljoen (f 3 miljoen) per jaar
in de periode 2003 - 2006) ontoereikend zullen zijn voor HTA van alle in dit
rapport geprioriteerde onderwerpen. Het Platform zou het betreuren wanneer
voor het onderzoek naar deze onderwerpen aanspraak gedaan zou moeten
worden op de toch al sterk teruggebrachte financiële middelen voor bottom-up
aangestuurd onderzoek in het programma “Doelmatigheidsonderzoek” van MW-
NWO. Het Platform dringt er daarom op aan bij het verlenen van de onder-
zoeksopdrachten ook rekening te houden met de mogelijkheid onderzoek in
relevante ZON-programma’s onder te brengen.
Met het toenemen van het aantal programma’s waarin HTA wordt uitgevoerd,
groeit de noodzaak van een heldere afbakening van en afstemming tussen de
programma’s. Destijds, bij zijn instelling, heeft het Platform van de minister van
VWS uitdrukkelijk opdracht gekregen aan de coördinatie en afstemming van het
onderzoek aandacht te besteden. Een gedegen, door de leden van het Platform
gezamenlijk gedragen advies hierover valt evenwel buiten het bestek van het
huidige rapport. Het Platform is voornemens hierover op afzienbare termijn
apart een standpunt uit te brengen.
        8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>2           PRIORITEITEN          VAN HTA
In dit hoofdstuk worden de onderwerpen uit de verschillende adviezen en
rapporten een voor een besproken. Bij elk onderwerp is beknopt aangegeven
welke activiteiten (zullen) worden ondernomen. Elke bespreking sluit af met een
conclusie over de prioriteit van onderzoek op het desbetreffende terrein.
2.1         PREVENTIE
Op het terrein van de preventie beveelt het RGO-rapport MTA-II aan HTA-
onderzoek te verrichten naar voedingsadviezen op populatie-niveau, onder
verwijzing naar het toenemend gebruik van vitamines en nutriceuticals enerzijds
en de relatieve onbekendheid met de (kosten-)effectiviteit van deze middelen
anderzijds. Hoewel het Platform het belang van dit onderzoek onderschrijft,
wordt geadviseerd het advies af te wachten dat de GR hierover in 2002 verwacht
uit te brengen.
In zijn rapport “Vroege opsporing ijzerstapelingsziekte” vermeldt de GR dat
systematische vroege opsporing van personen met deze ziekte (primaire
hemochromatose) in de algemene bevolking zeer gunstige effecten kan hebben.
Vooralsnog is de introductie van een landelijk screeningsprogramma niet
verantwoord, aldus de GR, omdat eerst duidelijkheid verkregen moet worden
over zaken als het ziektebegrip, het natuurlijk beloop, de keuze van de methode,
de leeftijd en de eventuele behandelalternatieven. Ook de ethische vraagstukken,
de eventuele maatschappelijke en organisatorische consequenties die aan de
vroege opsporing van deze ziekte verbonden zijn, behoeven nader onderzoek.
De GR adviseerde een proef te nemen met vroege opsporing onder personen
met een verhoogd risico. Onderzoek naar de doelmatigheid van een dergelijk
proefbevolkingsonderzoek is volgens het Platform van groot belang gezien de
duur en de ernst van het ziektebeloop en de omvang van de maatschappelijke
consequenties.
Conclusie: Het Platform adviseert op korte termijn een proef-bevolkingsonder-
zoek uit te laten voeren naar de maatschappelijke consequenties van screening
op ijzerstapelingsziekte onder personen met een verhoogd risico voor deze
aandoening.
2.2         DIAGNOSTIEK
In zijn advies MTA deel II merkte de RGO op dat er nog relatief weinig kennis
bestaat over de doelmatigheid van vaak gebruikte diagnostische methoden en
technieken. Voor onderwerpen die voor nadere HTA in aanmerking komen,
                                                                         9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>verwees de RGO naar het Diagnostisch Kompas. Bij veel van de in dit Kompas
genoemde onderwerpen ontbreekt namelijk voldoende wetenschappelijk bewijs
van de waarde van de diagnostische procedure of verrichting.
Bij de negen onderwerpen uit het advies “Doelmatigheid van zorg: gewikt en
gewogen” die betrekking hebben op diagnostische methoden en technieken, is
HTA lang niet altijd de meest aangewezen activiteit. De verkenningen die de
Programmacommissie Doelmatigheid uitvoerde laten zien dat bijvoorbeeld naar
“Diagnostiek van perifeer arterieel lijden” al veel onderzoek is verricht dat heeft
geleid tot protocol- en richtlijnontwikkeling. De activiteiten van de Programma-
commissie zullen dan ook vooral betrekking hebben op (het verbeteren van) de
implementatie van richtlijnen. Bij het onderwerp “Diagnostiek van aandoeningen
van het steun- en bewegingsapparaat” streeft de Programmacommissie vooral
naar verbeteringen op het terrein van de communicatie tussen huisarts en
fysiotherapeut/oefentherapeut en de implementatie van standaarden. Soortgelijke
doelstellingen streeft de Programmacommissie na bij de onderwerpen
“Incontinentie”, en “Slechthorendheid”. Ten aanzien van het onderwerp
“Arbeidsgerelateerde aandoeningen” kan worden opgemerkt dat arbeidsgenees-
kundig onderzoek in zijn algemeenheid meer stimulering verdient, maar dat tot
dusver geen specifieke onderwerpen zijn geformuleerd die zich lenen voor HTA.
Van de overige vijf onderwerpen zijn er twee die reeds prioriteit hebben
gekregen in het doelmatigheidsprogramma van MW-NWO: “Beeldvormende
diagnostiek voor de opsporing en uitzaaiing van kanker” en “Diagnostiek en
behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen” Voor de uitwerking van beide
onderwerpen hebben CvZ en MW-NWO in het najaar van 2000 invitational
conferences georganiseerd om met deskundigen te bepalen welke onderzoekson-
derwerpen prioriteit zouden moeten krijgen. In zijn brief aan het Platform geeft
MW-NWO evenwel aan te verwachten dat belangrijke onderzoeksvoorstellen
niet gehonoreerd kunnen worden. Het top-down programma stelt namelijk als
voorwaarde dat het onderzoek een maximale looptijd heeft van twee jaar.
Resteren drie onderwerpen die in aanmerking komen voor nader onderzoek,
maar die nog niet zijn ondergebracht in een onderzoeksprogramma: “Diagnos-
tiek van het lumbosacraal radiculair syndroom”, “diagnostiek van prostaathyper-
trofie” en “voorkomen van over- en onderdiagnostiek door de huisarts”.
Over diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom
verscheen het afgelopen jaar een advies van de GR. Hierin doet de GR onder
meer de aanbeveling nader onderzoek te verrichten naar de relatieve kosten-
effectiviteit van MRI ten opzichte van andere diagnostische methoden.
Over de diagnostiek en de behandeling van prostaathypertrofie merkt CvZ op
dat de waarde van de verschillende benaderingen nog geenszins vaststaat en dat
vooral behoefte bestaat aan transmurale afspraken over de diagnostiek en
        10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>behandeling van deze aandoening. De GR bereidt thans een advies voor over de
diagnostiek en de behandeling ervan. Het Platform meent dat de resultaten
dienen te worden afgewacht, voordat nieuw HTA kan worden aanbevolen.
Ten aanzien van het onderwerp “Voorkómen van over- en onderdiagnostiek
door de huisarts” wordt opgemerkt dat de keuze voor bepaalde diagnostische
verrichtingen en procedures lang niet altijd gebaseerd kan worden op resultaten
van wetenschappelijk onderzoek. Het diagnostisch onderzoek in de huisartsprak-
tijk is bovendien complex van opzet en uitvoering. Voor de wetenschappelijke
onderbouwing van de aanbevelingen over (aanvullend) diagnostiek worden door
de Begeleidingscommissie Onderzoek Rationalisering Aanvullende Diagnostiek
(BORAD) van CvZ reeds verschillende activiteiten verricht. Zo begeleidde deze
commissie in het jaar 2000 een vijftal doorlopende onderzoeksprojecten naar:
Kwaliteit en doelmatigheid aanvullend diagnostisch onderzoek; Bloedonderzoek
bij vage klachten; Elektrocardiografie in de huisartsenpraktijk; Mictieklachten en
uroflow-beperkingen; Helicobacter pylori bij maagklachten. MW-NWO geeft in
zijn brief aan het Platform aan verder stimulering van HTA naar het diagnostisch
handelen van de huisarts van zeer groot belang te vinden, gezien de breedte van
het huisartsgeneeskundig handelen en de te behalen doelmatigheidswinst.
Conclusie: Het Platform is van mening dat HTA van (aanvullend) diagnostische
methoden en technieken van groot belang is. Twee onderwerpen verdienen met
voorrang stimulering: de doelmatigheid van het diagnostisch handelen in de
huisartspraktijk en de waarde van aanvullende diagnostiek bij het lumbosacraal
radiculair syndroom (vooral de waarde van MRI). Het Platform geeft ter
overweging CvZ en MW-NWO te verzoeken hiervoor een gezamenlijk plan te
ontwikkelen.
Voorts is het Platform van mening dat de termijn van twee jaar voor onderzoek
naar de diagnostiek van vruchtbaarheidsstoornissen en naar PET in het top-down
gedeelte van het programma “Doelmatigheidsonderzoek” te weinig mogelijkhe-
den laat voor (soms noodzakelijk) langer lopend onderzoek. Het Platform pleit
er daarom voor ook in de ronde 2003-2004 van het programma “Doelmatig-
heidsonderzoek” hiervoor middelen te reserveren.
2.3         CURE
Fysiotherapie
In zijn advies MTA-II achtte de RGO verdere stimulering van HTA naar
interventies binnen de fysiotherapie wenselijk, vanwege het hoge (en naar
verwachting stijgende) volume aan paramedische verrichtingen enerzijds en de
onbekendheid met de (kosten-)effectiviteit van de verrichtingen anderzijds. Het
Platform onderschrijft de aanbeveling van de RGO nader onderzoek te
                                                                          11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>verrichten naar de werkzaamheid van fysiotherapeutische interventies.
Onderzoek naar de doelmatigheid en de kwaliteit van fysiotherapeutische
interventies zullen dan desgewenst in een later stadium kunnen plaatsvinden.
Voor aandoeningen aan het bewegingsapparaat maken fysiotherapeuten vaak
gebruik (al dan niet aanvullend op oefen- en bewegingstherapie) van allerlei
apparaten (electrotherapie, lasertherapie en ultrageluidbehandeling). De GR
concludeerde in zijn advies “Fysische therapie” dat er weinig wetenschappelijk
bewijs kan worden gevonden voor de effectiviteit van deze vormen van
behandeling. Wel werd enig bewijs gevonden voor de werkzaamheid van
electrotherapie bij artrose, lasertherapie bij pijnbehandeling en ultrageluidbehan-
deling bij “tenniselleboog”.
De RGO verwacht op termijn een verzoek van VWS over onderzoek op het
terrein van de fysiotherapie te ontvangen. Het Platform is van mening dat HTA
naar deze drie vormen van behandeling onderdeel zou moeten uitmaken van dit
advies van de RGO.
Conclusie:Voor HTA op het terrein van de fysiotherapie dient een eventueel
RGO-advies te worden afgewacht.
Logopedie
HTA van logopedische interventies zou zich - afgaand op de door logopedisten
meest frequent behandelde aandoeningen - vooral moeten richten op interventies
bij taal- en ontwikkelingsstoornissen en op logopedische interventies bij
neurologische aandoeningen, vooral CVA. Op het terrein van de spraak- en
taalstoornissen onderneemt CvZ momenteel verschillende activiteiten, mede
tegen de achtergrond van het logopedisch screeningsonderzoek in het basispak-
ket jeugdgezondheidszorg en het streven naar een eenduidig diagnostisch
instrumentarium. CvZ is voornemens ook in 2001 verder activiteiten op dit
terrein te ondernemen. Ook ZON besteedt in het programma “CVA-zorg”
aandacht aan de doelmatigheid van logopedische interventies voor CVA-
patiënten.
Conclusie: Het Platform ziet momenteel geen reden op dit terrein met voorrang
aanvullende HTA-activiteiten aan te bevelen.
Diëtetiek
De diëtetiek is een terrein waarop nog weinig HTA wordt uitgevoerd. Reden
voor de RGO om in zijn advies MTA-2 te adviseren hier HTA-onderzoek te
stimuleren.
Recent verscheen het advies “Maagklachten” van de GR waarin ook aandacht
wordt geschonken aan dieetmaatregelen. Hierin wordt onder meer geconclu-
deerd dat onvoldoende bekend is of interventies en maatregelen ter beïnvloeding
        12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>van de leefstijl bij patiënten met functionele maagklachten en refluxklachten
doelmatig kunnen worden ingezet. Hoewel de effecten van daarop gerichte
maatregelen volgens de GR klein zijn, is nader onderzoek naar de doelmatige
toepassing ervan gewenst, vanwege het grote aantal patiënten en de wellicht te
behalen beperking van het medicijngebruik. Onderzoek naar interventies ter
beïnvloeding van de leefstijl vindt thans plaats in het programma “Gezond
Leven” van ZON. Hierin worden vooral knelpunten geïnventariseerd en
aanbevelingen gedaan voor verder onderzoek
Conclusie: Voordat nieuw HTA op het gebied van de diëtetiek wordt aanbevolen
dienen de resultaten van het programma “Gezond Leven” te worden afgewacht.
Verloskunde
Op dit moment vinden, al dan niet op initiatief van CvZ, tal van activiteiten
plaats die moeten helpen het aantal onnodige (ondoelmatige) verwijzingen van
de eerste naar de tweede lijn en de overconsumptie in de tweede lijn, terug te
dringen. Daarmee worden, aldus CvZ, de in het advies “Doelmatigheid van Zorg:
gewikt en gewogen” geconstateerde doelmatigheidsproblemen tot op grote
hoogte opgelost.
Naar de doelmatigheid van het verloskundig handelen zelf wordt nog weinig
onderzoek uitgevoerd. Prioriteiten van onderzoek die de RGO in zijn advies
“MTA-II” noemt betreffen de doelmatigheid van zorg bij hypertensie, bij te
vroeg gebroken vliezen en de verloskundige zorg voor infecties tijdens de
zwangerschap en bij dreigende vroeggeboorte. Bij de verloskundige zorg op deze
terreinen zou, aldus het RGO-advies, veel doelmatigheidswinst te behalen zijn.
Deze onderwerpen zou het Platform bij voorrang onderzocht willen zien, daar
het hierbij gaat om concrete doelmatigheidsvragen op een terrein van zorg
waarop nog weinig HTA wordt verricht.
Conclusie: Het probleem van de ondoelmatige verwijzingen, zoals geschetst in
het CvZ-rapport “Gewikt en Gewogen” wordt momenteel afdoende aangepakt.
Het Platform adviseert op korte termijn HTA uit te voeren naar de verloskundige
zorg bij hypertensie, bij te vroeg gebroken vliezen en de verloskundige zorg voor
infecties tijdens de zwangerschap en bij dreigende vroeggeboorte.
Verpleeghuiszorg
In het RGO-advies MTA deel II kregen de volgende twee onderwerpen op het
terrein van de verpleeghuiszorg prioriteit: “De behandeling van infectieziekten”
en “De behandeling van decubitus”.
Het onderwerp “De behandeling van infectieziekten” kreeg in het advies
prioriteit, omdat infectieziekten veel voorkomen onder deze groep patiënten en
omdat over de doelmatigheid van de verschillende behandelstrategieën veel
                                                                         13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>twijfel bestaat. Daarnaast doen zich hier ethische vraagstukken voor die nader
HTA behoeven. Onderzoek naar deze onderwerpen is nog steeds schaars en het
Platform deelt daarom de mening dat HTA op dit terrein zou moeten worden
gestimuleerd.
Ook decubitus komt onder verpleeghuispatiënten veel voor, volgens het advies
“Decubitus” van de GR zelfs onder een derde van alle bewoners van het
verpleeghuis. In zijn advies pleit de GR voor een aantal maatregelen, zoals
intensivering van de aandacht voor decubitus in bij- en nascholing van artsen en
verpleegkundigen, de inzet van gespecialiseerde verpleegkundigen (decubitus
verpleegkundigen), alsmede patiëntgebonden onderzoek naar de effectiviteit en
doelmatigheid van anti-decubitus middelen/materialen en methoden van
wondverzorging. Bij dit laatste zou volgens de GR ook aandacht besteed moeten
worden aan meetmethoden, uitkomstmaten en de indeling van decubitusgraden.
Op het terrein van de decubitus-zorg worden verschillende activiteiten
ontwikkeld, waarvan sommigen zijn gericht op het verbeteren van de implemen-
tatie van richtlijnen e.d., en anderen op het verwerven van inzicht in de
doelmatigheid van anti-decubitus materialen (zowel ondersteuningsmiddelen als
wondbedekking). Met het oog op dit laatste heeft het CvZ recent TNO-PG
opdracht heeft gegeven voor een onderzoek naar de gebruikers van decubitusma-
terialen (gebruikersgroepen) en naar de producteisen per indicatie van de
producten die thans worden gebruikt. De resultaten van dit onderzoek zijn naar
verwachting in september 2001 beschikbaar en zouden volgens het Platform op
korte termijn moeten leiden tot voorstellen over nader HTA naar die materialen.
Hierbij zou de commissie Beleidsonderzoek Genees- en Hulpmiddelen van CvZ
een rol kunnen spelen. HTA van de behandeling van decubituswonden wordt
evenwel onvoldoende uitgevoerd.
Conclusie:Het Platform vindt onderzoek naar een doelmatige behandeling van
decubitus van groot belang en adviseert dit onderzoek - gezien de centrale rol
van verpleegkundigen - onder te brengen in het programma “Onderzoek
verpleegkundig en verzorgende beroepsgroepen” van ZON.
Voorts verdient het aanbeveling HTA van de behandeling van infectieziekten
onder verpleeghuisbewoners te stimuleren.
Obstipatie bij kinderen
Bij obstipatieproblemen bij kinderen wordt vaak te lang gewacht met de
behandeling, aldus het rapport “Doelmatigheid van zorg: gewikt en gewogen”.
Hoewel over de dosering van de medicatie nog geen consensus bestaat is men het
er internationaal over eens dat de beste behandeling bestaat uit een combinatie
van medicamenteuze therapie en gedragstherapie. Tot dusver worden op dit
terrein door CvZ geen activiteiten ondernomen.
        14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Conclusie: Het Platform is van mening dat begonnen zou moeten worden met
de verdere ontwikkeling van richtlijnen voor de behandeling van obstipatie bij
kinderen. Voor beantwoording van de vraag naar de wenselijke dosering is niet
in de eerste plaats HTA nodig. Dit onderwerp behoeft daarom thans geen extra
stimulering.
Hartrevalidatie
Onder meer door het ontbreken van gevalideerde screeningsinstrumenten en een
gebrekkige organisatie van de screening verloopt de indicatiestelling voor de
verschillende behandelmodules van patiënten na een hartinfarct of behandeling,
niet naar wens. Ook ontbreekt bruikbare informatie over de verwijzingen naar
en de resultaten van hartrevalidatie en bestaan er allerlei problemen met de
financiering van de verstrekkingen, aldus het CvZ-rapport “Doelmatigheid van
zorg: gewikt en gewogen”.
CvZ onderneemt momenteel op het onderhavige terrein verschillende activitei-
ten, zoals het ontwikkelen van een screeningsinstrument voor hartrevalidatie, het
opzetten van een registratie van de verschillende hartrevalidatiemodules en het
opzetten van een nieuwe financieringsstructuur. CvZ is voornemens op termijn
kosten-effectiviteitsstudies te laten verrichten, mogelijk in samenwerking met
MW-NWO, om de doelmatigheid van de indicaties voor de verschillende
behandelmodules te bepalen.
Conclusie: Het Platform is van mening dat de resultaten van de voorgenomen
kosten-effectiviteitsstudies moeten worden afgewacht alvorens nieuwe doelmatig-
heidsstudies ter hand te nemen. Ten aanzien van deze studies geeft het Platform
ook hier ter overweging een verzoek te richten aan CvZ en MW-NWO om een
gezamenlijk plan te ontwikkelen.
Psychische en gedragsstoornissen
Het RGO-rapport “MTA-II” stelt dat nog weinig bekend is van de relatieve
kosten-effectiviteit en de (lange termijn) effecten op de kwaliteit van leven van
psychosociale/-psychiatrische interventies. Onderzoek hiernaar zou moeten
worden gestimuleerd, aldus de RGO, die ook in zijn latere advies “Onderzoek
Geestelijke Gezondheidszorg” pleitte voor stimulering van HTA op het terrein
van de geestelijke gezondheidszorg.17
In het rapport “Doelmatigheid van zorg: gewikt en gewogen” beveelt CvZ
onderzoek naar de indicatiestelling en zorgtoewijzing in de geestelijke gezond-
heidszorg aan. Het traject van aanmelding, intake en diagnostiek tot aan
indicatiestelling en behandeling zou korter, transparanter en ook gelijkvormiger
kunnen, aldus het rapport. Ofschoon de Programmacommissie Doelmatigheid
                                                                         15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>thans geen activiteiten op dit terrein onderneemt, zal de commissie Beleidsonder-
zoek GGZ van CvZ op korte termijn met voorstellen komen over onderzoek.
Recent verscheen een rapport van de GR over de mogelijkheden van vroegtijdige
opsporing en behandeling van schizofrenie bij adolescenten. Hierin beveelt de
GR onderzoek aan naar de behandeling van degenen die voor het eerst
psychotisch worden aan, omdat over de effectiviteit en de doelmatigheid van de
behandeling, noch over de termijn voorafgaand aan de behandeling veel bekend
is. Ook publiceerde de GR onlangs het rapport “Diagnostiek en behandeling van
ADHD” waarin wordt geconcludeerd dat er nog talloze vragen bestaan over de
wijze waarop de behandeling effectief en doelmatig kan worden ingezet.
Onderzoek naar de (doelmatigheid van) de diagnostiek en behandeling van
ADHD in Nederland vindt de GR daarom dringend gewenst is. Bij het
verschijnen van het huidige rapport bracht de GR het rapport “Doelmatigheid
langdurige psychotherapie” uit.18 Hierin doet de raad onder meer de aanbeveling
onderzoek te verrichten naar de doelmatigheid van langdurige psychotherapie
bij chronisch recidiverende depressies en bij persoonlijkheidsstoornisen, in het
bijzonder de borderline persoonlijkheidsstoornis.
Door VWS zijn (onder meer via ZON) diverse activiteiten in gang gezet zoals de
ontwikkeling van transmurale richtlijnen en richtlijnen voor de indicatiestellings-
procedure in de GGZ. Met de verdere onderbouwing van die richtlijnen wordt
onder meer in het programma “Doelmatigheid ambulante psychotherapie” van
ZON een begin gemaakt. Ook heeft VWS in december 2000 ZON en MW de
opdracht gegeven n.a.v. bovengenoemd RGO-advies een voorstel te formuleren
over een programma “Geestelijke Gezondheidszorg” dat is gericht op onderzoek,
onderzoeksinfrastructuur en opleiding van onderzoekers. Het programma dient
ook onderzoek te bevatten dat zich richt op de effectiviteit en doelmatigheid van
zorgverlening, en zorgonderzoek.
Conclusie: Het Platform meent dat onderzoek naar de mogelijkheden de
ongewenste en ondoelmatige variatie in de indicatiestelling terug te dringen, van
groot belang is. Dit onderzoek zou kunnen worden gestimuleerd via het nieuwe
programma “Geestelijke Gezondheidszorg”. Aansluitend op de adviezen van de
GR meent het Platform thans prioriteit te moeten geven aan HTA van diagnose
en behandeling van ADHD en HTA van de behandeling van patiënten met een
eerste schizofrene psychose. Ook onderzoek naar de doelmatigheid van
langdurige psychotherapie bij chronisch recidiverende depressies en bij
persoonlijkheidsstoornisen, vooral de borderline persoonlijkheidsstoornis,
verdient te worden gestimuleerd.
       16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>Traumatologie
In het “Advies MTA-onderzoek, deel II” van de RGO pleit de Raad voor MTA
van de zorg die vanuit het traumazorg netwerk wordt verleend. De RGO
verwacht evenwel op afzienbare termijn een advies af te ronden op het terrein
van de traumatologie. In dit advies zal ook worden stilgestaan bij HTA.
Conclusie: Het Platform concludeert dat voor een advies over onderzoek op dit
terrein het advies van de RGO moet worden afgewacht.
Vruchtbaarheidsstoornissen
Het onderwerp “Diagnostiek en behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen”
is een van de geprioriteerde onderwerpen in het advies “Doelmatigheid van zorg:
gewikt en gewogen” en is door de minister van VWS als prioriteit aangewezen
in het top-down gedeelte van het programma “Doelmatigheidsonderzoek” van
MW-NWO.
MW-NWO geeft in zijn brief aan de RGO evenwel aan dat, gezien de looptijd
van twee jaar van dit programma, sommige subsidie-aanvragen niet gehonoreerd
kunnen worden. Het Platform deelt de mening van MW-NWO dat dit een
onnodige en onwenselijke beperking vormt.
Conclusie: Het Platform is van mening dat dit onderwerp ook in de komende
ronde (2003-2004) van het programma “Doelmatigheidsonderzoek” van MW-
NWO prioriteit dient te krijgen.
Geneesmiddelen en geneesmiddelengebruik
HTA naar geneesmiddelen en geneesmiddelengebruik vindt thans hoofdzakelijk
plaats onder begeleiding van de commissie Beleidsonderzoek Genees- en
Hulpmiddelen van CvZ. De werkzaamheden van deze strekken zich uit over drie
domeinen: nieuwe geneesmiddelen (domein 1), bestaande geneesmiddelen
(domein 2) en geneesmiddelengebruik (domein 3). Op alle terreinen heeft de
commissie reeds een of meer doelmatigheidsonderzoeken aanbesteed, of zal zij
binnenkort onderzoek aanbesteden. Ter voorbereiding van zijn activiteiten in
2001 heeft de commissie onlangs een inventarisatie gehouden. Hieruit zullen
nieuwe onderwerpen voor onderzoek worden geformuleerd.
Conclusie: Prioriteiten van onderzoek op het terrein van de geneesmiddelen en
het geneesmiddelengebruik zijn inmiddels geformuleerd door de commissie
Beleidsonderzoek Genees- en Hulpmiddelen van CvZ. Het Platform is van
mening dat voor een advies over stimulering van het onderzoek op dit terrein het
advies van deze commissie moet worden afgewacht.
                                                                       17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>2.4         CARE
Complexe verpleegkundige zorg
Door de toegenomen medische behandelmogelijkheden, de verschuiving van
zorg van intramuraal naar extramuraal, alsmede door de overdracht van taken
van de arts naar de verpleegkundige is de verpleegkundige zorgverlening
complexer geworden. Ook in de organisatie van de zorg spelen verpleegkundi-
gen een toenemend belangrijke rol, aldus het RGO-advies “MTA-2". De RGO
adviseerde daarom MTA-onderzoek van verpleegkundige zorgverlening in de
thuiszorg te laten verrichten alsmede MTA-onderzoek naar interventies door
verpleegkundig specialisten.
In de zomer van 2000 ontving de RGO van de minister van VWS het verzoek
haar te adviseren over onderzoek op het terrein van de verpleegkunde en de
verzorging. Gezien dit advies en het recent bij ZON ingestelde programma
“Verpleegkundige en Verzorgende Beroepsgroepen” (waarin vooral onderzoek
zal plaatsvinden naar “evidence based handelen” en “ontwikkeling en implemen-
tatie van multidisciplinaire richtlijnen”) vindt het Platform een advies over
prioriteiten van HTA hier thans niet opportuun.
Conclusie: Voor een advies over prioriteiten van onderzoek op het terrein van
de verpleegkundige zorg dient het advies van de RGO te worden afgewacht.
Thuiszorgtechnologie/gerontechnologie
Het streven behandeling en daarmee samenhangende zorg - waar mogelijk - bij
de patiënt thuis te verlenen in plaats van in het ziekenhuis, heeft geleid tot talrijke
verschuivingen van zorg naar de eerste lijn. Medische en verpleegkundige zorg
die is gericht op het in standhouden van of het verbeteren van de mogelijkheden
tot verpleging en behandeling thuis, wordt doorgaans aangeduid met thuiszorg-
technologie. Op dit terrein zou volgens de RGO meer HTA moeten worden
uitgevoerd ter stimulering van doelmatige interventies. In het verlengde hiervan
wordt ook aanbevolen HTA van interventies die de zelfredzaamheid en de
zelfstandigheid van patiënten (en ouderen in het bijzonder) te bevorderen.
Voor onderzoek op dit terrein bestaan er verschillende onderzoeksprogramma's.
MW-NWO verzorgt het onderzoeksprogramma “Succesvol ouder worden”
waarin interventie-onderzoek wordt uitgevoerd. Bij ZON bestaat een apart
programma “Thuiszorgtechnologie”, waarin mede op verzoek van de commissie
Beleidsonderzoek Genees- en Hulpmiddelen momenteel onderzoek plaatsvindt
naar de mogelijkheden de behandeling, de verpleging en de verzorging te
optimaliseren door middel van de doelmatige inzet van hulpmiddelen. Het
Platform is van mening dat dit programma vooralsnog voldoende mogelijkheden
biedt voor HTA van thuiszorgtechnologieën.
        18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Conclusie: Gezien de activiteiten die al op dit terrein van zorg worden uitgevoerd
vindt het Platform stimulering van HTA hier geen prioriteit.
Hulpmiddelen
Over de indicatie en het doelmatig gebruik van (medische) hulpmiddelen bestaat
veel onduidelijkheid. Zowel in het RGO-advies als in het advies “Gewikt en
Gewogen” wordt daarom nader onderzoek aanbevolen op dit terrein. In het
RGO-advies ligt de nadruk van het advies op hulpmiddelen die de zelfstandig-
heid en zelfredzaamheid van patiënten helpen verhogen, terwijl in het CvZ-
advies de nadruk ligt op indicatiestelling, productkeuze en instructie van de
gebruiker bij hulpmiddelen in het algemeen.
Bij CvZ wordt onderzoek naar het doelmatige gebruik van hulpmiddelen
uitgevoerd via de commissie Beleidsonderzoek Genees- en Hulpmiddelen. Deze
commissie heeft elf onderwerpen aangewezen waarop doelmatigheidsonderzoek
zal worden uitgevoerd, waarvan er in het jaar 2000 vier worden onderzocht:
gebitsprothese, hoortoestellen, voet-schoen protocol en het patiëntgebonden
budget. Bij de keuze van de onderwerpen voor 2001 zou rekening gehouden
moeten worden met de mate waarin het desbetreffende hulpmiddel bijdraagt aan
de autonomie en zelfredzaamheid van patiënten.
Conclusie: Met het oog op de activiteiten van de commissie Genees- en
Hulpmiddelen van CvZ worden thans geen nieuwe prioriteiten van onderzoek
op het terrein van de hulpmiddelen aangewezen.
Palliatieve zorg
In zijn advies “MTA-deel 2” pleit de RGO voor stimulering van HTA van de
palliatieve (terminale) zorg in het verpleeghuis.
Op het gebied van de palliatieve zorg worden thans diverse activiteiten
ontwikkeld. Zo zijn in 1998 door de minister van VWS zes, aan academische
ziekenhuizen gelieerde centra ingesteld met als opdracht activiteiten te
ontwikkelen ten aanzien van de structuur en de organisatie van de palliatieve
zorg alsmede ten aanzien van de opleiding en het onderzoek. Via de projectgroep
Integratie Hospicezorg wordt gepoogd de integratie van de huidige hospices in
de reguliere zorg en de ontwikkeling van soortgelijke voorzieningen in de
bestaande zorginstellingen te bevorderen. Bij ZON is in het programma
“Palliatieve Zorg in de terminale fase” de palliatieve zorg in Nederland geïnventa-
riseerd, evenals de vraag naar/ behoefte aan deze zorg. Ook worden in dit
programma lokale initiatieven ondersteund en worden projecten uitgevoerd die
zijn gericht op de ondersteuning van vrijwilligers en wordt een project uitgevoerd
dat is gericht op kwaliteitsverbetering van deze zorg in verpleeghuizen. Voor
aanbevelingen over onderzoek op het gebied van pijn kan worden verwezen naar
                                                                          19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>het recente advies over pijnonderzoek van de RGO.
Conclusie: Tegen de achtergrond van deze activiteiten meent het Platform dat
thans geen prioriteit gegeven hoeft te worden aan stimulering van HTA op het
terrein van de palliatieve zorg.
Reactivering verpleeghuispatiënten
Door doelmatige interventies ter reactivering van verpleeghuispatiënten kan veel
aan de kwaliteit van leven van verpleeghuispatiënten worden bijgedragen, aldus
de RGO in zijn advies “MTA-deel 2”, die onderzoek op dit terrein zou willen
stimuleren. Het Platform onderschrijft dit advies, maar is van mening dat eerst
de effectiviteit van dergelijke programma’s zou moeten worden uitgezocht
voordat met HTA kan worden begonnen. Onderzoek op dit terrein vindt thans
onder meer plaats in het programma “Verpleeghuiszorgonderzoek” bij ZON.
Conclusie: Het Platform ziet thans geen reden nieuw HTA op dit terrein als
prioriteit van onderzoek aan te wijzen.
Compliance
In het RGO-advies MTA-II wordt HTA aanbevolen van interventies gericht op
het verhogen van de therapietrouw van, vooral allochtone, patiënten die lijden
aan diabetes mellitus. Naar aanleiding hiervan wordt onder meer onderzoek
aanbevolen naar de functie “diabetes verpleegkundige”. Gelet op het komend
advies van de RGO over onderzoek op het terrein van de verpleegkunde en
verzorging dringt het Platform er bij de RGO op aan dit onderwerp in dit advies
aan de orde te stellen.
In zijn brief aan het Platform van oktober 2000 vraagt MW-NWO aan dit
onderwerp in algemene zin ruim aandacht te schenken. De doelmatigheid van
zorg is immers in hoge mate afhankelijk van de bereidheid van patiënten de
adviezen en voorschriften daadwerkelijk op te volgen. Voor zover betrekking
hebbend op farmacologische therapie zal de commissie Beleidsonderzoek
Genees- en Hulpmiddelen hier binnenkort studie naar verrichten. Onderzoek
naar de doelmatigheid van compliance bevorderende maatregelen bij niet-
farmacologisch interventies is betrekkelijk schaars. In het programma “Preventie”
van ZON wordt aandacht gegeven aan verschillende aspecten van compliance.
Conclusie: Het Platform adviseert prioriteit te geven aan onderzoek naar de
waarde van therapie-trouw bevorderende maatregelen bij niet-farmacotherapeuti-
sche interventies.
       20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>2.5        SYSTEEM       EN ORGANISATIE VAN DE ZORG
Onder de noemer “systeem van de zorg” constateerde de RGO dat er meer HTA
zou moeten worden verricht naar de voor de ketenbenadering noodzakelijke
informatie- en communicatietechnologie. In het ZON/MW-NWO programma
“Informatie en Communicatietechnologie in de Zorg” wordt sinds 1998 onder-
zoek verricht naar de juridische randvoorwaarden, de financiële en organisatori-
sche gevolgen van ICT in de zorg.
De RGO constateerde verder de tendens steeds vaker bepaalde integrale
zorgprogramma’s aan te bieden voor bepaalde doelgroepen (ziektecategorieën,
gezondheidsproblemen) die intensief en langdurig zorg behoeven, het zogeheten
disease management. Disease management leent zich volgens het Platform bij
uitstek voor HTA, daar nog onvoldoende bekend is welke gevolgen deze manier
om de zorg te organiseren heeft op de kosten en de kwaliteit ervan. Onderzoek
naar integrale behandelplannen voor bepaalde groepen chronisch zieken vindt
op dit moment vooral plaats binnen het programma “Transmurale Zorg” van
ZON. In het eerste deel van dit programma zijn zes projecten uitgevoerd; in het
tweede deel tien. Ook binnen het programma “CVA-zorg” van ZON vinden
projecten plaats die zich richten op het verbeteren van de samenwerking tussen
hulpverleners. Op dit terrein is HTA evenwel betrekkelijk schaars, waarschijnlijk
omdat het in de meeste gevallen gaat om interventies en projecten die nog in
ontwikkeling zijn.
Tenslotte vond de RGO nader onderzoek wenselijk naar de gevolgen van
zorgsubstitutie op degenen die de patiënt thuis helpen verzorgen (mantelzorg),
alsmede naar de condities waaronder thuiszorg kan plaatsvinden. Het Platform
onderschrijft deze aanbeveling, omdat de draagkracht van degene(n) die de
patiënt thuis verzorgt/verzorgen, een zeer bepalende factor blijkt voor de mate
waarin thuishulp kan worden geboden. CvZ ontwikkelt op dit moment geen
activiteiten hieromtrent. Activiteiten die dit onderwerp raken worden bij ZON
uitgevoerd in het programma “Palliatieve Zorg in de Terminale Fase” (vrijwilli-
gers in de palliatieve zorg).
Op het terrein van het systeem en de organisatie van de zorg noemt het advies
“Gewikt en gewogen” verschillende deelonderwerpen waarop doelmatigheids-
winst te behalen is. Bij lang niet alle onderwerpen is (nog) HTA nodig. Soms zijn
al experimenten in gang gezet en zijn er reeds vergevorderde plannen voor
evaluatie-onderzoek. Op het gebied van de transmurale zorg bijvoorbeeld
(onderwerp 29) lopen bij CvZ verschillende experimenten. Het onderzoek naar
doelmatigheid in deze experimenten (waarvoor VWS € 4,5 miljoen (f 10 miljoen)
beschikbaar heeft gesteld) zal CvZ, o.a. in overleg met ZON, uitbesteden. Naar
de mogelijkheden van functiedifferentiatie van de specialistische zorg zal CvZ
                                                                        21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>onderzoek laten verrichten. Ook gaat het bij sommige onderwerpen vooral om
(on)doelmatigheid van de organisatie als zodanig, c.q. de organisatorische
efficiency, en het ontwikkelen van maatregelen op het desbetreffende terrein
(onderwerpen 11, 22, 26, 27). Ook daarbij loopt al een aantal onderzoeken.
In het eerste deel van het programma “Verdelingsvraagstukken” van ZON (start
1999) staan de wachtlijsten in de curatieve sector centraal en in het tweede deel
verdelingsvraagstukken (doelmatigheid en rechtvaardigheid) in het algemeen.
Gezien het maatschappelijk belang van deze onderwerpen (o.a. ziekteverzuim)
en hun potentiële gevolgen op kwaliteit en kosten van zorg wordt aanbevolen het
onderzoek naar methoden om de doorstroomtijden te verkorten uit te breiden
naar andere terreinen van zorg, zoals de verpleeghuiszorg, de thuiszorg, de GGZ
en de transmurale zorg.
Bij de overige onderwerpen (15, 18, 19, 24) zijn er thans diverse (onder-
zoeks)projecten van start gegaan, lopend of juist afgerond, die extra stimulering
van HTA op dit moment niet nodig maken. Zo is VWS voornemens een project
te financieren “Doelmatig zittend ziekenvervoer”, zijn de door CvZ geïnitieerde
doorbraakprojecten “Intensive Care” met succes afgerond, en lopen bij ZON
inventariserende studies op het terrein van de jeugdgezondheidszorg en de
wachtlijsten.
Conclusie: Het Platform is van mening dat het onderzoek naar de gevolgen van
substitutie en transmurale zorg, alsmede het onderzoek naar methoden ter
verkorting van doorstroomtijden dienen te worden gestimuleerd.
Patiëntveiligheid
Een van de onderwerpen waarvoor MW-NWO in zijn brief aan het Platform van
oktober 2000 aandacht vraagt, betreft de veiligheid van patiënten. MW-NWO
wijst er op dat, hoewel de schattingen van het aantal doden door en ongewenste
gevolgen van medisch handelen uiteenlopen, verder onderzoek noodzakelijk is
om uit te vinden hoe een omgeving gecreëerd kan worden waarin fouten en
vergissingen vroegtijdig gemeld kunnen worden en door middel van welke
systemen aan een veiligere omgeving en behandeling kan worden bijgedragen.
De doelmatigheid van de instrumenten (richtlijnen) die in de instellingen worden
gehanteerd verdient nader onderzoek. CvZ zal doorbraakprojecten “Medicatie-
fouten” en “Postoperatieve wondinfecties” starten bij het CBO.
Conclusie: Het Platform is van mening dat het onderzoek naar veiligheidsaspec-
ten van interventies en zorgvoorzieningen stimulering verdient.
        22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Tabel 2 In het huidige advies genoemde onderwerpen die voor aanvullende
         stimulering in aanmerking komen
 Preventie      Voedingsadviezen op populatieniveau, nutriceuticals                  -
                Vroege opsporing stapelingsziekten (proefbevolkingsonderzoek)        +
 Diagnostiek    Evaluatie van diagnostische methoden en technieken in Diagnos-
                tisch Kompas                                                         -
                Beeldvormende diagnostiek voor de opsporing van uitzaaiingen
                van kanker - PET                                                    (+)
                Perifeer arterieel lijden                                            -
                Aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat                     -
                Arbeidsgerelateerde aandoeningen                                     -
                Incontinentie                                                        -
                Lumbosacraal radiculair syndroom (MRI)                               +
                Prostaathypertrofie                                                  -
                Vruchtbaarheidsstoornissen                                          (+)
                Slechthorendheid.                                                    -
                Diagnostiek huisarts                                                 +
 Cure           Arbeidsgerelateerde aandoeningen                                     -
                Paramedische zorg                                                    -
                Verpleeghuiszorg: infecties                                          +
                Traumalogistiek/- behandeling                                        -
                Ongevalsfractuurbehandeling, acute heupfracturen, electieve
                gewrichtsvervanging                                                  -
                Decubitus                                                            -
                Logopedische behandeling (bij CVA)                                   -
                Obstipatie bij kinderen                                              -
                Zwangeren in de eerste lijn                                          -
                Hartrevalidatie                                                      -
                Indicatiestelling en doelmatigheid in de GGZ: ADHD, schizofre-
                nie, langdurige psychotherapie                                       +
                Effectief gebleken fysische therapie bij specifieke aandoeningen     -
                Geneesmiddelenverstrekking                                           -
                Verloskundige interventies                                           +
                Vruchtbaarheidsstoornissen                                          (+)
 Care           Complexe verpleegkundige zorg                                        -
                Palliatieve zorg                                                     -
                Reactivering verpleeghuispatiënten                                   -
                Thuiszorgtechnologie/ geron-technologie/hulpmiddelen                 -
                Compliance                                                           +
                Hulpmiddelen: indicatiestelling, productkeuze en instructie van
                de gebruiker                                                         -
                Intensive Care: indicatiestelling, opname- en ontslagbeleid          -
                                                                                 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Tabel 2 vervolg
              Zorgketenbewaking, disease management                         -
Systeem /     Thuiszorg/zorgsubstitutie                                     -
organisatie   Functiedifferentiatie specialisten                            -
van de zorg   Indicatiestelling zittend ziekenvervoer                       -
              ICT                                                           -
              Integraal behandelplan voor patiënten met een chronische aan-
              doening                                                       -
              Intensive Care                                                -
              Kinder-/Jeugdgezondheidszorg                                  -
              Organisatie huisartsenzorg                                    -
              Overzicht wachtlijsten                                        -
              Verdelingsvraagstukken                                        +
              Geneesmiddelenverstrekking                                    -
              Patiëntgeorienteerde logistiek in ziekenhuiszorg              -
              Toegang en inhoud EHBO                                        -
              Transmurale zorg/disease management                           -
              Zorg voor cliënten/mantelzorgers                              +
              Veiligheid patiëntenzorg                                      +
      24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>3         METHODOLOGIE HEALTH TECHNOLOGY
          ASSESSMENT
In het tweede deel van zijn advies MTA constateerde de RGO onder meer dat
op veel punten in de methodologie van het HTA-onderzoek consensus is bereikt,
maar dat op een aantal punten nog de nodige kennis ontbreekt. Gezien het
belang van HTA voor de gezondheidszorg achtte de Raad nader onderzoek op
het terrein van de methodologie raadzaam. De Raad stelde voor een apart
onderzoeksprogramma in te stellen gericht op de verdere ontwikkeling van de
methodologie van HTA. Methodologisch onderzoek zou volgens de Raad een
meer structurele inbedding in de bestaande opleidingen en onderzoeksprogram-
ma’s moeten krijgen, die daarbij dacht aan de mogelijkheid van een AIO-
netwerk.
Voor de uitwerking van dit advies verzocht de RGO het Platform-HTA een
commissie te benoemen. Kort na de vorming van de commissie (maar nog
voordat deze met haar werkzaamheden was begonnen) gaf de minister van VWS
aan MW-NWO de opdracht een vierjaarlijks programma “Doelmatigheidsonder-
zoek” te ontwikkelen. Eén van de onderwerpen die de minister daarin aan de
orde gesteld wilde zien, betrof de methodologie van HTA. Zij verzocht MW-
NWO daartoe een tweejarig onderzoeksprogramma “Ontwikkeling MTA-
methodologie” in te stellen.
Naar aanleiding van dit verzoek besloten het Platform HTA en MW-NWO de
net gevormde commissie tot een gezamenlijke activiteit te maken, met als
opdracht zowel een tussentijds advies uit te brengen over de inhoud van het
tweejarige programma als ook een rapport over de door de RGO gesignaleerde
onderwerpen. Het voorliggende hoofdstuk vat de activiteiten van deze commissie
samen. De samenstelling van de commissie alsmede het volledige verslag van
haar activiteiten is te vinden in Bijlage 2.
De commissie heeft zestien thema’s aangewezen die naar haar mening nader
methodologisch onderzoek behoeven. Elf ervan hebben betrekking op
methodologische vraagstukken die verband houden met de beslissingsondersteu-
nende functie van HTA. Bij deze elf gaat het onder meer om vraagstukken die
verband houden met het perspectief van waaruit HTA wordt uitgevoerd, de
generaliseerbaarheid van de onderzoeksgegevens, de specificiteit van de
uitkomstmaten, het gebruik van verschillende uitkomstmaten tegelijk en
standaardisering e.d. Naast deze methodologische vraagstukken heeft de
commissie vier terreinen aangewezen waarop methodologisch onderzoek zou
moeten worden gestimuleerd: preventie; de (aanvullende) diagnostiek; complexe
zorginterventies en de organisatie van de zorg. Tenslotte heeft de commissie
                                                                      25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>gemeend dat in z’n algemeenheid behoefte bestaat aan een fundamentele en
empirische analyse van die normatieve en juridische aspecten die verbonden zijn
met HTA-methodologie. Hiervoor heeft zij een aantal methodologische vragen
geformuleerd.
In navolging van het rapport van de commissie pleit het Platform voor
continuering van het tweejarige programma “Ontwikkeling MTA-methodologie”
gedurende een periode van zes jaar (2002 - 2008), en wel met de inhoudelijke
oriëntatie zoals in haar beschrijving van de thema’s is aangegeven. Het
programma zou niet alleen de gelegenheid moeten bieden tot vervolgonderzoek
(methodologisch onderzoek gekoppeld aan een empirische studie met prospectie-
ve dataverzameling, zoals in het huidige, tweejarige programma), maar ook tot
eigenstandig onderzoek, bijvoorbeeld in de vorm van een promotie-onderzoek.
Een bedrag van in totaal € 2,7 miljoen (f 6 miljoen) zal daarvoor noodzakelijk
zijn.
Gelet op de opgedane ervaring van de commissie Doelmatigheidsonderzoek met
aanvragen voor methodologisch onderzoek meent het Platform dat de implemen-
tatie van dit onderzoeksprogramma het beste kan worden overgelaten aan deze
commissie van MW-NWO.
De commissie heeft zich ook gebogen over het advies van de RGO een AIO-
netwerk in te stellen waarin onderzoekers in opleiding de gelegenheid wordt
geboden zich te bekwamen in HTA. Over de organisatie van een dergelijke
scholing wordt verschillend gedacht. Conform het advies van de commissie
adviseert het Platform op korte termijn onderzoek te laten verrichten naar de
voorwaarden en mogelijkheden van een (landelijk) scholingstraject voor HTA-
onderzoekers. Voor uitvoering van dit onderzoek zou overleg gevoerd moeten
worden met de hoogleraren op het gebied van HTA en met een organisatie die
kan optreden als landelijke vertegenwoordiger van onderzoekers op het terrein
van HTA.
        26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>4          PRIORITEITEN          VAN ONDERZOEK EN HET
           PATIËNTENPERSPECTIEF
De mening van patiënten over het volksgezondheidbeleid staat bij het ministerie
van VWS hoog in het vaandel. Hoe hoog, blijkt onder meer uit het feit dat VWS
onlangs nog aan ZON opdracht heeft gegeven onderzoek te verrichten naar de
wijze waarop de inbreng van patiënten in het volksgezondheidsbeleid het best
versterkt kan worden. Bij dezelfde organisatie lopen bovendien allerlei program-
ma’s, zoals het programma “Verbinden en Vernieuwen”, die ten doel hebben
patiënten meer te betrekken bij het verbeteren van de kwaliteit van de gezond-
heidszorg. Ook is onlangs nog met subsidie van VWS de Stichting Pati-
ent&Praktijk opgericht, met als doel te werken aan de empowerment van
patiënten/consumenten bij wetenschappelijk onderzoek. Zowel ZON als de
commissie Doelmatigheidsonderzoek van MW-NWO beraden zich op de wijze
waarop patiëntenorganisaties structureel betrokken kunnen worden bij de
programmering van onderzoek. Bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids-
zorg CBO werkt een aantal patiëntenorganisaties samen met beroepsorganisaties
aan de ontwikkeling van protocollen en richtlijnen.
Ter beantwoording van de vraag naar de wijze waarop patiënten zinvol
betrokken kunnen worden bij het prioriteren van HTA, organiseerde het
Platform op vrijdag 10 november 2000 een invitational conference waaraan
personen uit kringen van de wetenschap en verschillende patiëntengroeperingen
deelnamen. Een verslag van de conferentie is als bijlage toegevoegd (Bijlage 3).
Ondanks de pluriformiteit van de patiëntenorganisaties delen de vertegenwoordi-
gers ervan de opvatting dat patiënten/consumenten bij uitstek de deskundigen
zijn als het gaat om kwaliteit van zorg. Dat geldt ook voor de opvatting dat de
meningen van patiënten/consumenten over zorg en onderzoek maar mondjes-
maat doordringen in het beleid. De indruk bestaat dat, als men al gehoord wordt,
dit feit soms belangrijker is dat hetgeen men aan voorstellen te berde brengt.
Patiënten/consumentenorganisaties reageren hier verschillend op. Sommige
organisaties doen zelf onderzoek, andere stellen zich meer op als “makelaar”
tussen hun achterban, de (farmaceutische) industrie en onderzoekers. Ook richten
sommige organisaties zich vooral op onderzoek dat is gericht op het in kaart
brengen van inhoud en kwaliteit van zorg, terwijl andere zich vooral inzetten
voor onderzoek naar de genezing van een ziekte of aandoening.
                                                                        27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Tegen de achtergrond van deze verschillen is de vraag waar voor
patiënten/consumentenorganisaties de prioriteiten van onderzoek liggen, niet
eenduidig te beantwoorden. Wel is duidelijk dat, wil op deze vraag een zinvol
antwoord komen, een aantal voorwaarden vervuld moeten worden. De
belangrijkste ervan is ongetwijfeld het aanwezig zijn van een groep pati-
enten/consumenten die, als vertegenwoordiger van de verschillende organisaties,
de overheid kan informeren over hetgeen patiënten/consumenten zelf als
prioriteiten van onderzoek zien. Deze groep zou - naar analogie van de Engelse
“Standing Group on Consumers in NHS-Research” - niet alleen een rol kunnen
spelen in het informeren van de overheid, maar ook in de voorlichting over
onderzoek aan de eigen organisaties en in de contacten met onderzoekers.
Daarbij geldt dat het voor deze activiteiten vereiste werk een groot beslag legt op
de deskundigheid en tijd van patiëntenorganisaties. Hieraan zal door de meeste
organisaties niet kunnen worden voldaan. Financiële ondersteuning is dan ook
onontbeerlijk.
Gezien de activiteiten die ZON reeds op het terrein van de patiëntenparticipatie
onderneemt, pleit het Platform voor nadere studie naar de mogelijkheden en
ondersteuning van een dergelijke adviesgroep bij ZON.
        28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>REFERENTIES
1.  Rapport van het Platform HTA: Programma’s doelmatigheidsonderzoek.
    Raad voor Gezondheidsonderzoek, Publicatienummer 23, Den Haag, 2000.
2.  Raad voor Gezondheidsonderzoek. Brede Analyse gezondheidsonder-
    zoek - 2. Advies nr. 10. Den Haag, 1997.
3.  College voor Zorgverzekeringen. Jaarplan beleidsonderzoek geneesmidde-
    len 2000. Amstelveen, 1999.
4.  College voor Zorgverzekeringen. Doelmatigheid van zorg: Gewikt en
    gewogen. Amstelveen, april 1999.
5.  College voor Zorgverzekeringen. Jaarplan Doelmatigheid 2000. Amstel-
    veen.
6.  College voor Zorgverzekeringen. Brief aan de Minister van Volksgezond-
    heid, Welzijn en Sport, d.d. 24 augustus 2000. Kenmerk CURE/20043052.
7.  College voor Zorgverzekeringen. Jaarplan Beleidsonderzoek Geneesmid-
    delen 2000. Amstelveen, 1999.
8.  Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Medical Technology Asses-
    sment, deel 2. Den Haag, 1999.
9.  Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal
    radiculair syndroom. Publicatienummer 1999/18. Den Haag, 1999.
10. Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van ADHD. Publicatie-
    nummer 2000/24. Den Haag 2000.
11. Gezondheidsraad. Diagnostiek en behandeling van adolescenten met
    schizofrenie. Publicatienummer 1999/08. Den Haag 1999.
12. Gezondheidsraad. Maagklachten. Publicatienummer 2000/26. Den Haag
    2000.
13. Gezondheidsraad. De effectiviteit van fysische therapie; elektrotherapie,
    lasertherapie, ultrageluidbehandeling. Publicatienummer 1999/20. Den
    Haag 1999.
                                                                    29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>14. Gezondheidsraad. Decubitus. Publicatie nr 1999/23. Den Haag, 1999.
15. Gezondheidsraad. Vroege opsporing van ijzerstapelingsziekte. Publicatie-
    nummer 1999/21. Den Haag, 1999.
16. Gebiedsbestuur Medische Wetenschappen/ NWO. Brief aan de secretaris
    van het Platform-HTA. Dossiernummer 0702. Oktober 2000.
17. Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Onderzoek geestelijke
    gezondheidszorg en volksgezondheid. Advies nr. 19. Den Haag, 1999.
18. Gezondheidsraad. Doelmatigheid van langdurige psychotherapie.
    Publicatienummer 2001/08. Den Haag, 2001.
    30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>E HEARAAI En Eede apo

USP UEA WEA apdaoradaa pak WEA SULT oy seu cali,
pam ap ut saal acy) -pemprapagy oy sawsssarse Bojouysn (ater ap WA paigad ay do ggg ut varnmnae va wayoddes ‘uazaIape uma IIZI)
raovilia
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>tagamaks Mnjaa

Hho! i põgene

</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>LVT
t TTT SEDA
oS
prada
Daanen FAD apres
LE MEE
täid employ
u ART AIA) CHER
Ell etend
salgograr wan any
rsprppunaerrefpi pas
THAN PPG
eed hare
drag CRL ER
Prana dh Pris ar eng ELLENS EEE)
1 varuma ri parni oA) sere la wrede)
(eros!
aqreaepen, wall ane pezige ae
una pre Us Ly exe dupe]
Tij eA, Um turuga bap üli Srey
ua
ence sae qeomhye
Manu agape
pepe DEN PL
jena HCM
Bg 4
maldkagaarg anta afged
ia aardige
Sappen 14 Tepel Dd me, Eurgapurenz
saksa crannies al ua gareaddenT

</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Vn ve leurs af in garmin
gran aj agad nai
ag | (iti!
ua wrake anrmeapan een vene deer aa
M pr MALPELI EE AD tia une
Berries, Sayoud | op veenbes (34 Us Uo peepee
i ey Et LAAT, rte, erpen een Map nae]
DOR, SCE) Kak, mngmõksij PLA Un eki jrk, map ua ec deu
LEA "DA A
19 th Te Sek Emel

wij

Hej mandglugpern

gna ge maren)
Bree ap Heere art wege papa tapa +

PL,

iseen

LEpaparrepr] frr)

ingyen)

aten

Es peper Barpeengsg

ede Taj

pumsmumd jõ (VGA

</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>welig tapped ry

ay raged seer rile
ua

puf
E iki rme TTT

</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>erk ad
Hare ape. maar)
SU pe
ay,
PEREN
ha earneripnauprerrs] fr Essen g
EAD TN yp shy mem,
Harri raprvuali pind
wa lp
Haren ere zetten
üregd ppi peeddarij
it
kssigakmäpinl
ep PAKU
moe Ua kate [rij ES
Lang Ea] TRA Bueurnaregpran a [8
weth
AT
a rea E TTT
titan rene op agrees ‘love apenramcsi
“ral arjan Mageren may
vn Ey Jose. eye | ASET
FT
HOI nai ua pag, ALA ep FA

</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>mas
(puss) ua «senta;
(penne an „atd En gm, Fugen
ENE, ns CO) apen Td ee ren mrd |
an anar ahurbprasracere eea
VEEGER, LB (EPR "CE Wa (TJ peter ua benny
(eel
apen
IBF
Wh aud fpr] apum estes
pe 1204 CE sy, kisu tres Buruapreneg
Aartsen
Le JEE
prada, duos sqsetipenatn
amped fsd arikli jr]
10E
hae) 1
En reden
raand meen, Emm
Pl nh LAT US ENA ea is Escignipaagen
munud E Garand vna geze) ETA

</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>ua, 1
Laats Bj iin
preparing maga ery Je Pee LINER AVR LEF
iy Sp Oe armen jj bns WT Lig) Epa sara] veters
Haun arpa PURPOSE ijl EA aN EN WAJDA Wa HANDEN UATE Ty Feen | Rin iat a Goad Gy oc uid fig peucaapUe Lj werd MOE 5
neers nope oe (http yam eua gE magav arpa Gete oan je meo PUL) Peeping hipi Erg b
LE A] POT Lape well Waited lig „aster bra ira tr rene art magere pec LIN epen iran) waag £
wears anger pepe wa ay ONT, E
mies, Jai
õu Berdine
apps “arrgomgche zij
mrcre Der
apie gepre eijnden
ms, vage
Surpass Burgernet |
ie oom Bep ale La
(wd Sod Hee UNDE 233 205 Tih Be EE)
S691 AE SRE ee TET gren
ales jeej an uppen | mijdalgie ajb
TATEJUTANG! Širgapurmipey terein
pmm peep. mn Bepsel, Hy Hard mastid Frari
we HK UV Seqpperqeg En [reepeey pagan pipe aan errans
spurs spaan
sõdi ppp eenen,
ääijjrui
Earp aen tenten
tea Bu peru eg
va Bugapurie 21]

</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>erpen sf ay WoL
Bog aajojaradrad ema Eugapdieip op Pps ane paanika artan

PIPRA a LE TEET
ware! eral vn pelo fig andeng aans

AE REL ILA Me, HTO apr Cd gen made LEED 2407 NH

CES 5 CHIC vennen etry

arj ipana wis Muijajiire ja

vikid aa a TGE
wennen, täi tm Purjapuittpaj oee afte apangpedoeapg apy

MELD SELS EEA Te jin (204 111

MMs EPU jõgi Lj tren Bigepennysg Maree mera. 3420 POSU

EE BI fee õi natste (aj arergrerg amer

Aad! Ue mu [, SRS steuren,

maag rug aj serene poy Sera lade Dey LE LEE TIE HIE jae ny
a TE aoe a PU ay

daad i ii a ip mp ve linnad pny
Ceara NI A JL DA i, Pip Le reg a REA a Ld pas a ema, |
ants [ini En

wirerrefleeyiliay van Ea uma menger 2p ua amg paaris Ser erge Sr]

sj ir TT TUTE eed 2p UEA ATA ps

ET Ef hr jä piira vab ds jt nn aret ua mre

E ; a (Eddee

fy tat Fe isa! Si camp ep Mi pesca van era po

a ve rie do Puede

A MPAA ma mn nm dt re ge uaa Uta de Rap

jaan aM, [TL oe Jl Ve) gh waht

werpen uaa eg Eed “open je vet rj “A jj TT A vendere je ee
auru alba Catt ijegan Bataafs need

PD Thar pe prava roe Danner

MRE) Hep] eej voeg ees dee ve epee) Oped tom, Was ETE Aaa A

(Roe) eoogedan apie zang ees doi (aa Buijsman “emererp sot waaren wespen,

VEJEN OTE) ID Py Ey
t NET) MA DEN! Ah

lips) ea a] MOPEEDI E%
TPS EGA) [Pepe] pia Ep

A rea E ELE
TEE ja piia) opdr rk
priit

ilena ette LNE EIT TANT PS

oli, TEE EE IN
wije CFE ang em alun, OF
Wy CUCINE Uy ie Aus, es
PLS EJP Ep py

Tall > Scam pear, as Beria, HT

puren pep we sped pales AUSA CE
TPL IRE) IED PRELET EE

IN ES

Pili] ZE

Pun 1E

Se Ls) Operi mõrda La winery iit

Appin KA ULI LATE Gl

Pn Of

sprengen sum UILEN) PLATE LI
PL ap Erp pots armas ALTE a
aan andagi Jon WIET) ATA CI
qaunapuciey aaan LAIMA TTE I
LEGT URE, (jama dir wing E
VLG) regenen; IE SIG ZL
VLS vem a
AL) WFR ay tier (ii

</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>me LTE teeven

EES LTT ETL EEST pre ijd ej
re Dean) vann TEE STEP TE EE TEETE ED

Buspar jay ap we; FUL een tie Bugapereigeg A john es yeep
pk aires mri he Pias

ld kantaadi ap in gare teg ain
umer in herpgeen mear alen atm

npe deure Ae pep vin veels een zer pe yy

SRA) appe etiar aen (ae Wy

7 sein Haryespuas bey

eej Ra accent td kli
achrmergen donk DH
was op üj peerage antr eoee onan peeing
tper BA iure one rpg pepe ud pega pan zappa (aen eej [ey argentea
JAL
epe alim pere api ard ear

kaal rep eene Le TH

bengel! erop elden spenen) by aceon ua

uns fii wa bea isis Gai

Pogue za amber pees arcen epen open ad pee ayo ayy a gp elt eej away
suhu rnäkeg ara. TE |
bern EF tärnid | iej je ERE jrg eed na n dropped fe We) bijge sin atta

peren mr emd t pa Ea a PA ATT TT
väil

täakagpure ua Ti Gag ier neg arg en Bonger wes earn aa eg
GRIT popid mede oderzgraapse amauta]
Teiotenplarppinnusy Sjee tei Kung apättija sag tat ital

wen jaar [eerie Sarie

apen treed IN

Geerd Mirjam aj om apo applica]

HERDE Spe AUS ade aaan etat nerd zijl

gpetraedan score nan akar sj vaarpejane

JETS Evs, (LE iter he bite jd papeasehren arne pr,

pen Sep fh Fes ROE, ap ep sate Bag

weptoer) ung zj remmunbapyer an yprom desa) rasta peg seat

amuseren po oS apaatia ses amang aarin)
Sap SPL Marit hed apy pm Gij Aap

jargrren jpg en eller amar aaa pra eres, AUE Lees

USO PEEGEL res äpu

EAN) STS) Sa TR ie

jeu on
PEDT UND ep Py EL
aj RT] TEI

A a ama arendama atneag 41
BPAY) BREE VE ap (u
san HEN SRSA G2

PETE IJLE pT i

niin HIJ MEEL OFT Et

Ld FI WASE PAPEN |L

ig AL

SMG, repair Marmara) Turners (73

kalaga rände Jõu otha pa] 1

mäng pops 14

LIN = ee ad xm

aiqoq pay deed puaedey “aj su terp isan,

WET ATEN UE tg
Prag | Larue) bey HEELT) ER

OE) GF ET PT 1%

rap mi jeje are) Pp
PE 5 RTE) AA) EHL rh
IRE) KP jj JEDE | PPT 65

pp T PA
NST COPY] TER Ie air, CC

SR RTE ally, TE PEN Fe
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>zepen zuig ned ama paarini op leg gaaapran paarsen (eh pou ak SEEN Leps ply Pun zend)

ananas aju Wen Middagen ua 2000
SOU rd a je Hepa aq ern es on organ deers jp eni dar edi DA OTS am

aölajoipduojas de Jonynagpss boj sappen ua stomps cams Fim]

swg ete pepe te eee ern aga Aere

gira zer ven warszied ine, dau ua Eugspermpsg sare

ad py 1a]

zE dpb par orgaan sos yp on Oje an pee eed Dorp avg poep Feed by EAL po gS aL
LET ELSE ulud sen poten wegg We os zeperd

taser cure Pry pen arg uns pelea ep ap wen Furnas,

ude) are ET aap

spas Boons ap oes korgi opi ues appe ay pap Rrra epa ge soy]
nl wia eneen ALE SMTA

Org] mu op DATE ara tb SS
hed (aje) weeen, ule anime gan gaapt ane

Vaprean wong opr) Mace zaaregped apres op UE eee
ins ns vaan vj er sata fy ae page sters en PR ad arg gend ua pre rennjaop ppaapreajhaij sep ap ai apg

apr od poa alama aura peo arten Apster pare maasje nd;
weze PSA ures Shureproipay qe ae may ae rape es SAED
premenstrueel dn nee beten A i KAJA he

Boing [OK Aneel pelea ren pael opta gewas (rie.

toa a 5 nt epen apel 3p EAA

PE) PP a fiery f PUUL

nj An mi A maa AL kallas oriana j magma Bg reaping

KEIEN, ee ey 111

ey STEF Poe 90]
Pay SS aay el

Varde j jes ey ey A) 66

hhh ae) PS] GT

</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>usmap ord nae des amme "yha op at epen erg geer signs; gung aay linet pg miner, PG
Pe pan] Uy Efe ps bt ORE geer VELIT) REY |G]

Berman yo erneer CNG! "panter wap vra [PG
WAS me vend Gettin en pie Dicer piltit rpm (Re) lia Brann) CAL BF
werdiagen ay elo He dranken een TIERT Pp ua yes] Did EHI
Peep surra appa as =n sad 14 [gl toed wore panas je te shan trzamadopaaajg SEE Ws HEEK Kr min) AH! ZEI
Bteratiattegs ap mt stagg tmae ) ayy rd renden EE ET pig tel
(OCIA) Pee ay, ae pere PEAP) ui ANSA CALL CHI
anar pn, dj AE AZ IE A PIEVE LET POET If IE VIET NED WIEZE BEE soy SEY] ESE fp]
DEEP PELE Jog ae ocd dread sarge © pes may RTO) lasgat et Lat IE Ep amper Gt
(alle aL] vaan aties vern, ant api men aten perd PIE tar ae) Cell EH]
zech PLA depuis opene pureren pace. Urd pan LAER ELEN
ej A pasar weete pn eileen ea ap adap paned qu. useing ul Agente Seon py aanneem UVA = emamaaga verg Laeevihrpoos sons asap
PEETA nn kd Lemm (õi kka in A evn nee ais am feng Se ET Cel].
aries paras be aap] erp aye ee demise ann argon ney ACE g daag A, “paer es jaapani

rea a aes oe an | amen amper pg ape an mappen jalapaari doce rate riie TT

amang genre ua arami tan waver pear ea us age a Sereda hey mula opec drip agara sep ara wale) ey (EL

Fiwagojpnsran a mapremprouagmd da äpu sale

BEE ekain op ins ra ies pi doen Lijster emp jäi
“peep geer ey en Sheryl peered erg af peasy ap yaa pe el ae ap en are yr pref erpen wajpeaarej aks u

mn ap ap ur cam pepran iy apenjaren U tre eea vreug CA amy wets hy, GI

ay schel Heep TUNE) EGG AEN SEN HOL
Meira athe) aparaat seats u nnn eer eran venvagtaag LOP tee y youuu) af, EEN
LES TTSS ws Jey

‘aernmcnrkirriass oes ajvtdapie a ee le pap tje a pais pm ann: „er were PELJPOOEA ua Py PPS EP PEAGA OL EEL
PGSM SEMO Atterdag mts WAU Ms ddd IES SULA sey oy grange
pred avipep op ues dee Banrens, ica amar ne eeens a el red

Tena worreorkesad op hs a EKE aay yey ap aos Leg HAMA TELS IG MEE 621

meses ies maere ua tangud erp epee |p yea as a Ela a, huren, eee gee HE

henna peen dingen) werpen Ne | vergen py LEI

Pitch gpeg evel eq pape copy smerige: sD aed ausdanma Pag vuren upauarg Spy egen ATT

OK edelgas SELEY) EUS fre GE
armies tfenjpapeteg purper waer Bergorpereyjag Bia Lejo EEN ey JEEL MTI Ur HU] ue) ape yy dea
Ann Bape fig ed soreness on peo Spe neNy ua aap ielihe iy om Punkar pain ua urin Lip! Lue) qr pop, Go Ep TY
memm aamen wee uly marae ap utg, zel rangen eran eenn aten bj regendagen ho tenses ap ne pep reren

Lena Tappa parke Wet pee] WIEPLEEN ELLI) PEPR EPL 1

ASW Lone = seid apeenuoogepe-aaag da uppus pre meug el astrid (hq tei Mr aaron aen, apen, LEY LE) epe PUY OL

srrgead zp miioperan ap on qapeorihep aegon uma grap Hye papi +3] apa) en EBay HERA) (1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>vaagde apps kegulupuupugas ues banpigretegeg us urgu sa, jj een vem

angen ap meege: ERELT ETTE apripumgirrejirnnerisiii eh HR] |
apt par ineen
manueel pp 5/7 deg Degoes peur pr gecti jl Hired ey aj Sarma 9, (pp erin pg ret JO np Af jõ pL PAB URGENT VELLEN, WESTLIFE) Tey BL
munpgtpegumd
ap erg Wen gana cap dens uapied ven, guedpeued ese appeal aang ap oy AE ues Šri ua Eura Serres perpetua ap ads pg ery AR LAI
ermm) op fay aduan mansgeberer Ön warn opbcntgtan
te is Fern oped Bij avara aut Ue pales eo intel me Torone tapan TEE CE Ry aan fu, TL
Broeren
Ahreepäaiam määrad zp tune zeen Bes jr ea raare Waa Jot TE afkeuren reriezed| Sarmpanart ij timent, Wieten
4 õknkslu ng “jalal mar pee HE]
ALTA E a Die LAE
jdied ari oan alas, ig Li [PPR Hog Termen aaa aj ay as IR Us aad anfeparmaat um ; gpvarzage ap wen smeed ad
2 PATER TY rn amina. Wipe eines
Spurs Japan | gi jet parr E Ti Joop maare, üla ints häirida paaien pa wia Oj KJ EL TEA py ee, põ EEL TES PEEL PEEL
eagen paki aap it uiapeeligisnaa ma wareehen apen WEERTS Wa NE EC LENIE}
(ETL IE labra i HEE
en ed gd dd a a en minded abe {pepo La PEOP oe epg Se TEER ORL a
üödrinimaäärii päriti ie jäi FEU eT Pp Bala ph i, BL and Area aj spumdapi safe pl UTE Wn EMP | bn
AD BPP” ULPE EAN pp ay UE Gos IEEE) ang read aan PEED ino] my age peng aap pen mag poo pay we una Oe)
sean arg cep) ppp va or PUU pages pater
var pee parate) Go UPR ji wigs Ue areaal Bagegems peo oumpeg pare apa atid decrees po soera pres Ly PM Lega 2 Hee GEM psy marne) sf, (AL
palle aay any esitama on Bur) "A appa dey Avermaet Burana tung re ia repte lm, LA, Ge
rotangimarguiru praerdap us passe) arte pers un pe Tp re name el me MH Up TRA) ey OH
[EL Pein PROG eis pel ipsi MOE oy erde sofi je unm Hay SRI ERP #91
Bioeipreijpntar
aang] op uy wapperen, aap we, ain BE JI HE proud umer Munir uo Barrage) orgermig war Bruurs, oppak renee a (ern VTE er HRE), EIJ oq)
mpeg Sagres Aap poang apres os sapere pops il py sei a) wean! panusega petab ue po ar OO päituomnsuajdur * jupuidopmapan Tapas ua Happen eper jerre, EU pg õa prutergig VEELIAVET) 25]
MATE BE EVA TES ENGEL A pap voe 21 EE U AE amfigahikegmenpg inetd] SEPT PALAU EEEN [5 |
en jn vga 20 ny an jo lagen ja was papsisoo ein NIG EELS apy mid i
penn Papsenn-orpsoepd puppagjpep peananpunen named perse we vragen ten AT ue : en je derge IK La ELTENT Fy {Ey TY LT, AG
apurrjaaijagg HBr) pry
en dertig JEPSEN apt Deep ee Pe aoe! ood pein tee po päis mest agens par gay) Bugster) ao Taped pucesy Bargen ‘tee zaam), [|
iy ij aes ij ee ape RID as apa as gedoe zgan. meae papier mag py Cl, bl
JS Sumer ue OMETI pare nimest sored pes un muse pop) 20) armen dere: LSA Opp oe
ampse jant perros pt caf Ba dreepiny oren bra st Lier. pi; IAU MC MAP PPE ORL Hil

MEL) emee
Barger rra |p gies egy zeer) Ln PRT (| VUPLENEE aj iii Pp! (GE
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Beep ap ur kl pe

taevaga aju E Maa] UR geeen ops a oare rn erge zp ln Og) Liere enamp hej rien aen pi
weeer a ease AON LEEN ta und peten kirg CH
Sega peg re wad paal LD rapen bey aici preparer eg polly uma oema, HCH
gup Jano ae pure wang pen verand boj Gies oep adil jo zaal aay joota gg rsr eeu, EAT

Tay PS, HIE aen weete
bnn angus beg ankers cgay roby angaari x r vrm EL enge peen Uy a Sy AN
ampla jõkke beij uy ijkerethe py
La RATS ap FC APTS tak TEET EET veoh kaan eten pre arena tale erm ory hp siieg an emits,

rere] ey j jd
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>BIJLAGE 2
RAPPORT      VAN DE COMMISSIE METHODOLOGIE
INLEIDING
Medio 1999 bracht de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) het tweede deel
van zijn advies over Medical Technology Assessment uit. In dit advies constateer-
de de RGO onder meer dat op veel punten in de methodologie van het HTA-
onderzoek consensus is bereikt, maar dat op een aantal punten nog de nodige
kennis ontbreekt. Gezien het belang van HTA voor de gezondheidszorg achtte
de Raad nader onderzoek op het terrein van de methodologie raadzaam. De
Raad stelde voor een apart onderzoeksprogramma in te stellen gericht op de
verdere ontwikkeling van de methodologie van HTA. Methodologisch onderzoek
zou volgens de Raad een meer structurele inbedding in de bestaande opleidingen
en onderzoeksprogramma’s moeten krijgen. Hij dacht daarbij aan de mogelijk-
heid van een AIO-netwerk.
Voor de uitwerking van dit advies verzocht de RGO het Platform-HTA een
commissie te benoemen. Kort na de vorming van de commissie (en nog voordat
de commissie met haar werkzaamheden was begonnen) gaf de minister van VWS
aan MW-NWO de opdracht een vierjaarlijks programma “Doelmatigheidsonder-
zoek” te ontwikkelen. Eén van de onderwerpen die de minister daarin aan de
orde gesteld wilde zien, betrof de methodologie van HTA. Zij verzocht MW-
NWO daartoe een tweejarig onderzoeksprogramma “Ontwikkeling MTA-
methodologie” in te stellen.
Naar aanleiding van dit verzoek besloten het Platform HTA en MW-NWO de
net gevormde commissie tot een gezamenlijke activiteit te maken, met als
opdracht zowel een tussentijds advies uit te brengen over de inhoud van het
tweejarige programma als ook een rapport over de door de RGO gesignaleerde
onderwerpen. Het voorliggende hoofdstuk vat de activiteiten van deze commissie
samen. De samenstelling van de commissie is te vinden aan het eind van deze
bijlage.
1          WERKWIJZE
Bij het formuleren van onderwerpen voor nader methodologisch onderzoek is
de commissie uitgegaan van de omschrijving van HTA als onderzoek naar de
doelmatigheid en kwaliteit van (para)medische en verpleegkundige interventies
                                                                         1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>en voorzieningen dat tot doel heeft de besluitvorming over het gebruik van die
interventies en voorzieningen te ondersteunen.
De commissie is van mening dat zij zich bij het identificeren van methodologi-
sche lacunes in HTA niet moet beperken tot de methodologische problemen die
kunnen optreden in de fase van het onderzoek zelf. Met het oog op de beslis-
singsondersteunende functie van HTA heeft zij ook gekeken naar vraagstellingen
die zich kunnen voordoen in de fasen daaraan voorafgaand (“het formuleren van
de probleemstelling”) en in de fasen daarop volgend (“rapportage” en “gebruik
gegevens” ). Immers, ook daar liggen volgens de commissie nog belangrijke
methodologische lacunes.
Tegen deze achtergrond zijn eerst onderwerpen besproken die verband houden
met de beleidsondersteunende functie van HTA. Sommige van deze onderwer-
pen zijn algemeen van aard, andere hebben betrekking op problemen die zich
op bepaalde onderdelen of in de loop van het onderzoekstraject kunnen
voordoen. Vervolgens is gekeken naar specifieke gebieden waar dringend
behoefte bestaat aan verheldering van de methodologische aspecten. Ook zijn
onderwerpen geformuleerd die te maken hebben met normatieve aspecten van
HTA. Een overzicht van de besproken onderwerpen is te vinden in de volgende
paragraaf. In de daarop volgende twee paragrafen 4 en 5 doet de commissie
aanbevelingen over respectievelijk de programmering en financiering, en de
opleiding en scholing van HTA-onderzoekers.
2           ONDERWERPEN        VOOR METHODOLOGISCH ONDERZOEK
2.1         METHODOLOGISCHE          VRAAGSTUKKEN IN VERBAND MET DE
            BESLISSINGSONDERSTEUNENDE              FUNCTIE       VAN   HEALTH
            TECHNOLOGY ASSESSMENT
Perspectief
HTA levert informatie aan voor rationele besluitvorming over voorzieningen in
de gezondheidszorg, gebaseerd op onderzoek naar de korte en lange termijn
effecten van die voorzieningen. In de afgelopen jaren is in het onderzoek naar de
effecten het maatschappelijk perspectief op de voorgrond komen te staan. Om
voor rationele besluitvorming optimaal bruikbaar te zijn, zijn de gegevens van
onderzoek met dit perspectief als zodanig niet altijd voldoende of geschikt. Dit
is bijvoorbeeld het geval als de feitelijke besluitvorming plaatsvindt op een
niveau waarop inzicht in de kosten en baten ook vanuit een ander dan maat-
schappelijk perspectief noodzakelijk is: op het niveau van de arts en patiënt
bijvoorbeeld, of van het ziekenhuismanagement dat zich geconfronteerd ziet met
een bepaalde bekostigingsstructuur, kan een besluit dat vanuit maatschappelijk
       2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>perspectief rationeel is, als onjuist of onacceptabel worden beschouwd. Voor het
nemen van beslissingen zullen - naast de gevolgen voor de gezondheidstoestand
en de kosten - dus ook vaak andere onderzoeksgegevens in overweging moeten
worden gebracht, zoals de organisatorische en professionele voorwaarden. Tot
dusver ontbreekt een methodologisch raamwerk waarmee ook deze “overige”
aspecten op systematische wijze in kaart kunnen worden gebracht en waarmee
deze kunnen worden beoordeeld op de gevaren voor vertekening. Aan
onderzoek dat bijdraagt aan de ontwikkeling van een model dat ook de
mogelijkheid biedt het spanningsveld te analyseren tussen het toepassen van
effectieve voorzieningen op micro-niveau (arts-patiënt) en de kosten-effectiviteit
op macro-niveau, bestaat grote behoefte.
Generalisering
De resultaten van in het buitenland of op lokaal niveau uitgevoerd HTA-
onderzoek zijn niet altijd zonder meer van toepassing op de Nederlandse situatie.
Hoewel het corrigeren voor verschillen in behandelingspatroon en kostprijzen
van de voor de desbetreffende interventie relevante goederen en diensten
gebruikelijk is, kan de wijze waarop de interventie (in een bepaald land of op een
bepaalde lokatie) wordt uitgevoerd, van invloed zijn op de (kosten-) effectiviteit
van de interventie. Nader onderzoek naar de ontwikkeling van een algemeen,
internationaal aanvaarde en gestandaardiseerde methodiek waarmee een
internationale “vertaalslag” kan plaatsvinden, is zeer gewenst. Een multidiscipli-
naire aanpak is hierbij vereist.
Vanwege verschillen in consumptiepatronen en medische kosten kunnen
gezondheidseconomische data die afkomstig zijn uit een multi-center studie
uitgevoerd in verschillende landen, met als voordeel een toename van de
statistische power, niet zonder meer worden gepoold. Omdat men dergelijke
gegevens zou willen kunnen generaliseren, bestaat aan de ontwikkeling van
methoden die de vergelijking en pooling van data mogelijk maken, grote
behoefte.
Een andere probleem met de generaliseerbaarheid betreft de “vertaling” van de
resultaten van onderzoek in een gecontroleerde “setting” naar de dagelijkse
klinische praktijk. Hierbij zal rekening moeten worden gehouden met verschillen
tussen beide situaties wat betreft factoren als “populatie”, “compliance”, “kwaliteit
van zorg”, “uitvoering van zorg (kosten)”, etc. De modellen die tot dusver
gebruikt worden hebben meestal een sterk “ad hoc” karakter en ontberen vaak
essentiële informatie over een of meer van deze factoren. Aanvullend observatio-
neel onderzoek kan belangrijke informatie opleveren over de generaliseerbaar-
heid (externe validiteit) van resultaten van gepubliceerd, gerandomiseerd
onderzoek.
                                                                             3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Specifieke versus generieke uitkomstmaten
De schatting van de effecten op de gezondheidstoestand hangt in hoge mate af
van de gehanteerde uitkomstma(a)t(en), waarbij onderscheid valt te maken tussen
ziekte-specifieke en generieke uitkomstmaten. Met het oog op de vergelijkbaar-
heid maakt men bij het vaststellen van kosten-effectiviteitsratio’s vaak gebruik
van generieke uitkomstmaten waaraan vervolgens een waardering wordt
gekoppeld. Bij het onderzoek van specifieke gezondheidsproblemen kan men
zich afvragen of deze benadering de kosten-effectiviteit afdoende weerspiegelt.
Daarbij doen zich de volgende vragen voor: “wat is de relatie tussen generieke
en (ziekte-) specifieke maten?”; “zijn generieke maten sensitief genoeg om
verandering in effectiviteit op specifieke aspecten van de gezondheidstoestand
weer te geven?” en “hoe kunnen ziekte specifieke maten worden vertaald in een
waardering die de kosten-effectiviteit in breder verband interpreteerbaar maakt?”.
Proxy’s
Het is niet altijd mogelijk de effecten op de gezondheidstoestand te meten bij de
persoon zelf. Er ontbreekt evenwel een goed inzicht in de mogelijkheden bij
zogenaamde proxy’s (naasten) de gezondheidstoestand te meten. Dit speelt een rol
bij onderzoek naar patiënten die door hun lichamelijke toestand niet op
gezondheidsvragen kunnen antwoorden (bijv. terminale patiënten), jonge
kinderen en mensen die op grond van hun verstandelijke vermogens deze vragen
niet kunnen beantwoorden (bijv. verstandelijk gehandicapten en demente
patiënten). Over de eerste groep patiënten is inmiddels onderzoek gedaan en het
formuleren van richtlijnen heeft nu prioriteit. Bij de andere twee is nader
onderzoek naar de mogelijkheden van het gebruik van proxy’s evenwel zeer
gewenst.
Sociaal-culturele verschillen
Er dient meer inzicht te komen in de vraag hoe de gezondheidstoestand moet
worden gemeten bij mensen met een andere sociaal-culturele achtergrond, in het
bijzonder allochtonen. Het daartoe simpelweg vertalen van bestaande vragenlijs-
ten of waarderingsmaten voldoet niet. Nagegaan moet worden a) in hoeverre de
gezondheidsbeleving door de bestaande en vertaalde vragenlijsten goed (valide)
wordt weergegeven; b) welk nieuw instrumentarium moet worden ontwikkeld;
c) welke “normen” gelden voor de gezondheidstoestand in allochtone populaties.
Uitkomstmaten
Voor het nemen van een beslissing over een voorziening zijn soms effecten
relevant die niet direct betrekking hebben op de gezondheidstoestand. Bij
        4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>sommige interventies gaat het immers niet zozeer om het vermijden van
voortijdig overlijden, of het verminderen of voorkómen van klachten, maar om
effecten van een andere orde. Ter illustratie valt te denken aan situaties waarin
beslissingen genomen moeten worden over voorzieningen op het terrein van de
klinische genetica, fertiliteit en verloskunde, verzorging en ondersteuning. Ook
bij beslissingen die er op zijn gericht de zorg aangenamer te maken, zonder dat
ze een direct effect beogen op de gezondheidstoestand, spelen deze effecten een
belangrijke rol. Onduidelijk is hoe deze effecten moeten worden gemeten en hoe
ze te waarderen. Evenmin is duidelijk hoe deze effecten te vergelijken met en af
te wegen tegen de effecten van interventies die zich wèl richten op verbeteren
van de gezondheidstoestand. Het veelgebruikte QALY-model (QALY = quality
adjusted life year) is op deze uitkomsten vermoedelijk minder goed van toepassing.
Het gebruik van verschillende uitkomstparameters tegelijk
In onderzoek naar de doelmatigheid of doeltreffendheid van behandeling wordt
meestal gebruik gemaakt van een verzameling van uitkomstparameters, gericht
op klinische uitkomsten (bijv. pijn of ernst van de ziekte), dagelijks functioneren,
psychosociale factoren (bijv. omgang met familie of vrienden) of waardering van
de gezondheidstoestand (utiliteit). Deze uitkomstmaten worden meestal zonder
meer naast elkaar gebruikt. Er zal uiteraard sprake zijn van ten minste enige
afhankelijkheid van de uitkomstmaten onderling. Een door de patiënt ervaren
verandering van klachten na behandeling kan het gevolg zijn van een verbetering
van klinische uitkomsten, maar kan ook samenhangen met verbetering van
dagelijks functioneren of waardering van de gezondheidstoestand. Toch zijn de
resultaten van verschillende uitkomstmaten binnen een onderzoek niet altijd
consistent. Afhankelijk van de gekozen uitkomst kunnen soms verschillende
conclusies worden getrokken ten aanzien van de doeltreffendheid of doelmatig-
heid van behandeling. Het is de vraag welke uitkomstmaten of combinaties
daarvan het meest geschikt zijn voor het detecteren van (klinisch relevante)
veranderingen na behandeling. Klinimetrisch onderzoek naar de validiteit en
responsiviteit van (combinaties van) uitkomstmaten kan waardevolle informatie
opleveren over de vraag welke aspecten van gezondheidsmeting van belang zijn
bij het bestuderen van (verandering van de) gezondheidstoestand en welke van
doorslaggevend belang zijn bij de beoordeling van de doeltreffendheid en de
doelmatigheid van interventies.
Standaardisering “kwaliteit van leven”
In verband met de mogelijkheid de waardering van de gezondheidstoestand op
populatie-niveau vast te stellen, verdient het aanbeveling op korte termijn te
komen tot het vaststellen van voor Nederland bruikbare utiliteitswaarden voor
                                                                             5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>de in binnen- en buitenland veel gebruikte EuroQol vragenlijst.
Standaardisering kosten
Tot dusver is in economische evaluaties relatief veel aandacht uitgegaan naar
standaardisering van de meting van de uitkomsten. Aan de standaardisering van
de berekening van de kosten daarentegen is veel minder gedaan. Voor de
berekening van de directe kosten van gezondheidszorg bestaat behoefte aan
standaard-meetinstrumenten die kunnen worden ingezet voor het verzamelen
van de benodigde gegevens. Daarnaast bestaat behoefte aan instrumenten
waarmee de waardering van inspanningen buiten de gezondheidszorg (zoals de
inzet van vrijwilligerswerk, informele zorg, productiviteitsverlies) in kaart kunnen
worden gebracht. De ontwikkeling van nieuwe en verfijning van bestaande
methoden (zoals de frictiekosten methode) kan bijdragen aan de meer precieze
schatting van de maatschappelijke kosten die aan ziekte, arbeidsongeschiktheid
en sterfte zijn verbonden. Vooral op het terrein van de chronische ziekten is de
inzet van informele zorg aanzienlijk. Een theoretisch model waarin deze kosten
kunnen worden berekend, evenals empirisch onderzoek op basis van een
dergelijk model, zijn noodzakelijk.
Discontering
Er bestaat in de regel voorkeur met betrekking tot het optreden kosten en
effecten in de tijd. In Nederland is het gangbaar beide te disconteren met een
constante disconteringsvoet van 4%. Gezondheidseffecten en besparingen, die pas
jaren na een interventie optreden, worden hierdoor nauwelijks meegewogen in
het eindresultaat van een kosten-effectiviteitsanalyse. Deze gang van zaken zal
dus veelal leiden tot een voorkeur voor curatie boven preventie en voor
preventie met korte-termijn effecten boven preventie met lange-termijn effecten.
Volgens sommigen dienen de te hanteren disconteervoeten voor de kosten en de
effecten op de gezondheidstoestand verschillend te zijn en zou door de tijd met
verschillende disconteervoeten (variabele discontering) moeten worden gewerkt.
Tot op zekere hoogte kunnen dergelijke opinies theoretisch worden onderbouwd,
maar de feitelijke preferenties van beleidsmakers en/of de algemene bevolking
met betrekking tot tijdswaardering kunnen ook empirisch worden gemeten. Het
is dus van belang de theoretische onderbouwing van de disconteringspraktijk te
verbeteren, waarbij ook empirische studies dienen te worden uitgevoerd ten
einde de disconteervoeten vast te stellen die overeen komen met feitelijke
preferenties in de samenleving.
        6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>Budget allocatie
Een kosten-effectiviteitsanalyse geeft een evaluatie van de kosten en effecten van
een interventie in vergelijking tot een relevant alternatief, bij voorkeur vanuit een
maatschappelijk perspectief. Dit levert bruikbare informatie op voor een beslisser
wanneer deze moet kiezen tussen bepaalde interventies. Dergelijke informatie
over de kosten-effectiviteit echter is niet goed bruikbaar wanneer een budget zo
goed mogelijk moet worden verdeeld over programma’s waarvan de effecten
onderling afhankelijk zijn, bijvoorbeeld omdat de effecten van een interventie
later in het ziekteproces beïnvloed worden door de inzet van preventieve en
therapeutische programma’s in een eerder stadium. Ook wanneer interventies
betrekking hebben op verschillende, maar deels overlappende indicatiegebieden
zullen - met het oog op de verdeling van de baten van de medische zorg over
verscheidene groepen patiënten - nadere analyses nodig zijn. Daarnaast is de
informatie uit kosten-effectiviteitsanalyses niet altijd bruikbaar voor het alloceren
van een budget, omdat in de kosten-effectiviteitsanalyses vaak alle kosten en
effecten die in de loop van de tijd optreden tot hun contante waarde worden
samengevat (statisch perspectief). Hierbij wordt onvoldoende rekening gehouden
met de verdeling van kosten, effecten en budgetten over de tijd en de beperking-
en die daarbij mogelijk gelden, bijvoorbeeld omdat budgetten tijdgebonden zijn.
Tenslotte worden lang niet altijd alle kosten, die uit sociaal perspectief zijn
meegeteld, meegewogen door iedere beslisser.
Voor een goede aggregatie van de informatie over de keuzeproblemen die de
beslisser bij het optimaal inzetten van een budget ontmoet, dienen de afzonderlij-
ke keuzeproblemen te worden geformaliseerd en te worden neergelegd in een
model. In zo’n budgetallocatie-model dienen de doelstellingen en beperkingen
van verschillende programma’s te kunnen worden geëxpliciteerd om door
middel van optimaliseringstechnieken, de beste verdeling van het budget voor
verschillende combinaties van doelstellingen en beperkingen te kunnen bepalen.
De ontwikkeling van zo’n budgetallocatie-model kan bijdragen aan het
verantwoord gebruik van kosten-effectiviteitsgegevens, met name wanneer het
gaat om de inzet van middelen voor uiteenlopende programma’s op een bepaald
ziekteterrein.
2.2        SPECIFIEKE       TERREINEN VAN ONDERZOEK
Preventie
Onderzoek naar de doelmatigheid van preventieve interventies ziet zich gesteld
voor de taak een adequate schatting te geven van (kosten-)effecten die zich veelal
pas op de lange(re) termijn voordoen. Dit betekent dat in het onderzoek gebruik
zal moeten worden gemaakt van een (zeer) lange follow-up, of van modellering
                                                                             7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>van de voorhanden zijnde en gedurende een beperkte onderzoeksperiode
verzamelde gegevens. Aan welke methodologische vereisten deze modellering
van (kosten-)effecten dient te voldoen verdient nadere studie.
(Aanvullend) Diagnostisch onderzoek
Op het terrein van de (aanvullende) diagnostiek bestaat veel behoefte aan
methodologische verdieping van de diagnostische besluitvorming in het kader
van strategieën, protocollen en standaarden waarin verschillende tests worden
toegepast. Onder “tests” worden in dit verband verstaan zowel de klinische
diagnostiek (inclusief watchful waiting) als nader diagnostisch onderzoek binnen
en buiten het ziekenhuis. Van belang is hierbij vooral de vraag in hoeverre de
diagnostiek (inclusief de indicatiestelling daartoe) consequenties heeft voor de
prognose, de (kosten-)effectiviteit van behandeling en de besluitvorming
hierover, en op welke wijze de verhouding tussen de positieve effecten en de
mogelijke bijwerkingen en complicaties van de diagnostiek in kaart kan worden
gebracht.
De methodologie voor het uitvoeren van systematische reviews van diagnostisch
onderzoek is nog in ontwikkeling. Bij het samenvatten van beschikbaar bewijs
wordt in systematische reviews doorgaans gestreefd naar een kwantitatieve
schatting (statistische pooling) van de resultaten van verschillende studies, zodat
een nauwkeuriger schatting kan worden gemaakt van de diagnostische waarde
van een test of procedure. Een kwantitatieve analyse is echter niet altijd mogelijk.
Vaak is sprake van heterogeniteit van resultaten of zijn onvoldoende gegevens
beschikbaar. In dit geval wordt meestal een kwalitatieve samenvatting van het
beschikbare bewijs uitgevoerd; een zogenoemde “best-evidence synthese”. De
(on)mogelijkheden van een dergelijke synthese, de interne en externe validiteit
ervan alsmede de mogelijkheden tot incorporatie van een economische analyse,
zouden nader moeten worden uitgezocht.
Tenslotte verdienen ook kosten-effectiviteitsstudies en modelleringsstudies naar
kostbare diagnostische verrichtingen gericht op inperking van de indicatiegebie-
den nader methodologisch onderzoek.
Complexe zorginterventies
Het merendeel van tot op heden uitgevoerde HTA betreft de evaluatie van
afzonderlijke, veelal curatieve interventies. HTA van complexe zorgvoorziening-
en, d.w.z. voorzieningen samengesteld uit verschillende medische en/of
verpleegkundige interventies al dan niet door de verschillende echelons heen
(ketenzorg), is daarentegen betrekkelijk schaars. Hetzelfde geldt voor de evaluatie
van standaarden en protocollen.
Een belangrijke reden hiervan is het gegeven dat dergelijke complexe zorginter-
       8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>venties veelal zijn samengesteld uit verschillende handelingen en procedures die
niet altijd strikt hiërarchisch of gefaseerd in tijd (behoeven te) worden uitgevoerd.
Deze aan complexe zorgvoorzieningen inherente ruimte voor variatie maakt dat
onderzoekers veel meer aandacht zullen moeten besteden aan mogelijke vormen
van bias. Deze variatie in de organisatie van de zorg draagt er ook toe bij dat de
resultaten van HTA van de ene zorgvoorziening niet altijd zonder meer van
toepassing zijn op vergelijkbare zorgvoorzienigen. Consensus over de methodolo-
gische vereisten van HTA van dergelijke complexe interventies ontbreekt en
verdient nadere studie.
Evaluatieonderzoek van organisatorische aspecten
Doelmatigheidsvraagstukken waarvoor HTA beleidsondersteunende informatie
kan leveren beperkt zich niet tot (para-)medische interventies die zich afspelen
op het arts-patiënt niveau. HTA-onderzoek kan ook informatie leveren over de
doelmatigheid van de organisatorische structuur waarbinnen medische
interventies worden uitgevoerd. Over de voorwaarden waaraan de evaluatie
(gegevensverzameling en de analyse) van deze organisatorische structuur dient
te voldoen, is nog weinig bekend. Een van de problemen die onderzoekers hier
aantreffen is het bestaan van verschillende financieringssystemen.
2.3          NORMATIEVE          ASPECTEN VAN          HTA-ONDERZOEK         EN HIS-
             TORISCHE GRONDSLAGEN
In de afgelopen twee à drie decennia heeft HTA een enorme groei doorgemaakt.
In veel landen, waaronder Nederland, maakt HTA inmiddels deel uit van het
nationale gezondheidsbeleid en speelt het een essentiële rol bij beslissingen over
het al dan niet toelaten van een nieuwe medische technologie. Normatieve en
juridische aspecten zijn hierbij van groot belang, maar nog weinig bestudeerd. Er
is behoefte aan een fundamentele en empirische analyse van die normatieve en
juridische aspecten die ten grondslag liggen aan en verbonden zijn met HTA-
methodologie.
Een eerste aspect is dat doelmatigheidsvraagstukken reeds een lange historie
kennen. Een historisch-maatschappelijke analyse van de wijze waarop de
samenleving in de 20e eeuw op kritische momenten is omgegaan met het
spanningsveld tussen schaarste en drang tot vernieuwing is daarom belangrijk.
Onderdeel hiervan vormt de vraag hoe doelmatigheid en kwaliteit in de loop der
tijd zijn gedefinieerd. Onderzoek op dit terrein dient gericht te zijn op de vraag
wat hiervan in methodologische zin kan worden geleerd met het oog op
toekomstig HTA.
                                                                              9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Een tweede aspect betreft de rol van de gebruiker en patiënt in de beoordeling
van health technologies. In nieuwe benaderingen binnen HTA, namelijk de
constructieve, interactieve en participatieve technology assessment (QTA, ITA,
PTA) wordt een nieuwe en uitdagende visie gegeven op het proces en op de wijze
waarop gebruikers daarin (dienen) te participeren. De normatieve implicaties van
HTA-methodologie ten opzichte van het proces van ontwikkeling en beoordeling
van health technology vormen daarom een belangrijk studieobject.
Een derde aspect betreft de normatieve implicaties van HTA-methoden en
technieken zelf. Hierbij gaat het zowel om de theoretische en empirische
onderbouwing van het QALY-model, alsook om andere methodologische
aspecten van kosten-effectiviteitsanalyses, zoals het gebruik van specifieke versus
generieke eindpunten, de vergelijkbaarheid van verschillende medische
doeleinden (palliatie, curatie, preventie), en het gebruik van economische
technieken zoals discontering. Verder kan ook worden gedacht aan ethische
vraagstukken die zijn verbonden aan het gebruik in HTA van meer algemeen
toegepaste methoden van onderzoek, zoals de randomized controlled trial (RCT).
Rechtvaardigen bijvoorbeeld vragen over kosten-effectiviteit een regime waarin
patiënten worden onderworpen aan een controlebehandeling? Maar ook
aspecten als privacy, “informed consent” en de (berekening van de) grootte van
de steekproef verdienen nadere beschouwing.
Een vierde aspect heeft te maken met de extrapolatie van HTA-studies naar
(andere) medische en maatschappelijke situaties. Daarbij valt te denken aan
uitbreiding van de patiëntengroepen waarvoor de resultaten “geldig” bevonden
worden of aan extrapolatie vanuit bepaalde maatschappelijke of culturele situaties
(bijv. studies uitgevoerd in Amerika naar Nederland). In feite betreft het hier
normatieve aspecten die niet eigen zijn aan HTA-methodologie zelf, maar aan de
wijze waarop medische en maatschappelijke situaties gedefinieerd worden.
Een vijfde aspect betreft de normatieve aspecten van de beslissingsondersteunen-
de functie van HTA. Dit vereist nader inzicht in de wijze waarop HTA betrokken
wordt bij besluitvorming over voorzieningen in de gezondheidszorg. Zichtbaar
zou moeten worden gemaakt op welke wijze inzicht in de sociaal-culturele,
juridische en normatieve aspecten van HTA kan bijdragen aan rationele
besluitvorming.
3          PROGRAMMERING EN FINANCIERING
Een deel van de in de vorige paragraaf genoemde onderwerpen is eerder
gepresenteerd in een tussentijds aan MW-NWO uitgebracht rapport ten behoeve
van het tweejarige deelprogramma “Ontwikkeling MTA-methodologie”. In dit
deelprogramma konden onderzoekers (vooraanmeldingen tot uiterlijk 25
        10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>september 2000) voorstellen indienen voor methodologisch gericht onderzoek
met een maximale looptijd van 24 maanden. Gezien de relatief korte looptijd
moet het gaan om hetzij methodologische onderzoek gekoppeld aan een lopende
of recent afgeronde empirische studie, hetzij om een kortdurend “eigenstandig”
methodologisch onderzoek. Per aanvraag is voor de methodologische vraagstel-
ling ca. €113.000 (f 250.000) gereserveerd, waarbij vooral gedacht is aan
financiering van de kosten van een 2 jaar durende post-doc aanstelling en enig
materieel krediet.
Voor dit tweejarige programma bestaat - zo blijkt uit het grote aantal aanvragen
voor subsidiering - grote belangstelling. De beperkte omvang van het programma
zal er evenwel toe leiden dat slechts een klein deel van de aanvragen kan worden
gehonoreerd en dat de behoefte aan methodologisch onderzoek maar zeer ten
dele kan worden gedekt.
De commissie pleit dan ook voor continuering van het programma gedurende
een periode van zes jaar (2002 - 2008), en wel met de inhoudelijke oriëntatie
zoals in de vorige paragrafen is beschreven. Door het programma te continueren
wordt onderzoekers niet alleen de gelegenheid geboden voorstellen te ontwikke-
len voor de meest dringende methodologische problemen, maar zal ook worden
bijgedragen aan verdere differentiatie en specialisatie op het gebied van HTA.
De beoogde continuering zou niet alleen ruimte moeten bieden voor financiering
van post-doc plaatsen, maar ook aan subsidiëring van eigenstandig onderzoek
door promovendi en onderzoekers in opleiding. Op deze wijze wordt het
mogelijk om, mede onder leiding van getrainde post-docs, een nieuwe generatie
van HTA-onderzoekers op te leiden, ook op terreinen waar nog weinig
methodologische kennis is ontwikkeld. Een bedrag van in totaal € 272 miljoen
(f 6 miljoen) wordt daarvoor noodzakelijk geacht.
Over de financiering van het onderzoek merkt de commissie het volgende op.
Het evaluatie-onderzoek van nieuwe en bestaande voorzieningen, alsmede
onderzoek dat bijdraagt aan de ontwikkeling van de methodologie van dit
onderzoek, behoren activiteiten te zijn die niet afhankelijk zijn van tijdelijke
stimulering. Dergelijke activiteiten moeten volgens de commissie kunnen
rekenen op een stabiel en duurzaam financieringskader.
Thans wordt de financiering van het HTA-onderzoek voor een belangrijk deel
gerealiseerd vanuit de eerste en tweede (NWO-) geldstroom van onderzoeksin-
stellingen, al dan niet gekoppeld aan empirisch onderzoek op klinische en
gezondheidskundige deelterreinen. Daarnaast is sprake van financiering van
HTA door ZON, door de overheid (met name VWS, bijvoorbeeld via de MTA-
beleidsbrief van november 1995, en in mindere mate EZ), en door collectebus-
fondsen. Ook zijn er gezamenlijke inspanningen van bijvoorbeeld NWO, ZON
en het CvZ. Tenslotte vindt in beperkte mate onderwerpgerichte sponsoring
                                                                        11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>plaats via de vierde geldstroom (bijvoorbeeld zorgverzekeraars en industrie) en
Europese fondsen.
Naar het oordeel van de commissie zouden zorgverzekeraars en industrie veel
meer dan nu moeten bijdragen aan de financiering van onafhankelijk HTA-
onderzoek. Wat de zorgverzekeraars betreft wijst de commissie er op dat deze
groot belang hebben bij onderzoek dat bijdraagt aan het realiseren van een meer
doelmatige zorg. Ten aanzien van de industrie meent de commissie dat een
industriële onderneming die een voorziening introduceert/aanbiedt, in principe
financiële verantwoordelijkheid draagt voor het te leveren bewijs van de
effectiviteit en doelmatigheid van de desbetreffende voorziening. Dit geldt niet
alleen geneesmiddelen, maar ook niet-farmaceutische voorzieningen, zoals
diagnostica of (para)medische hulpmiddelen. Die financiële verantwoordelijkheid
betreft bovendien niet alleen het onderzoek naar werkzaamheid en doelmatig-
heid in de introductiefase van een voorziening, maar ook het onderzoek naar de
bijwerkingen en de veiligheid op de langere termijn in de “post-marketing” fase.
Naast het creëren van de “evidence base” van de voorziening is de industrie ook
mede verantwoordelijk voor de kosten van de daarbij relevante methodologie-
ontwikkeling. Bij dit laatste is een parallel te trekken met het onderzoek naar de
veiligheid en werkzaamheid van geneesmiddelen respectievelijk de farmaco-
epidemiologische en farmaco-economische methodenontwikkeling.
Omdat industriële ondernemingen en overheden belang kunnen hebben bij een
bepaalde uitkomst van HTA, verdient het naar het oordeel van de commissie de
voorkeur het desbetreffende contractonderzoek, waar mogelijk, uit te laten
voeren door onafhankelijke onderzoekers en de kwaliteitsbeoordeling ervan te
realiseren via intermediaire organisaties.
Tenslotte is er, ook voor niet-farmaceutische voorzieningen, grote behoefte aan
een beoordelings- en toetsingskader dat de toelating tot de markt regelt op grond
van criteria voor effectiviteit en doelmatigheid, op termijn bij voorkeur in
Europees verband. Deze criteria kunnen mede gebaseerd worden op HTA-
methodologische inzichten. Een dergelijk kader geeft als zodanig richting aan
inhoud, praktijk en financiering van een belangrijk deel van het uit te voeren
HTA-onderzoek.
4          INFRASTRUCTUUR           EN SCHOLING
Ten behoeve van de ontwikkeling van de methodologie van HTA opperde de
RGO in zijn advies MTA-II het MTA-onderzoek verder structureel in te bedden.
Hierbij werd gedacht aan een interdisciplinair AIO-netwerk (8-10 fte), waarbij
alle grote onderzoeksinstituten betrokken zouden moeten zijn. In overleg met
       12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>onderzoekscholen op dit gebied zou dit netwerk verder vorm gegeven kunnen
worden. Hierbij plaatst de commissie de volgende kanttekeningen.
In de afgelopen jaren zijn in alle academisch medische centra onderzoeksgroepen
gevormd die HTA verrichten. Ook beschikken alle academisch medische centra
over wetenschappelijke commissies ten behoeve van de (interne) beoordeling van
subsidie-aanvragen voor HTA. Ook buiten het academische ziekenhuis
verrichten steeds meer instituten HTA-onderzoek. De commissie concludeert dat
het HTA-onderzoek in de afgelopen jaren in snel tempo is ingebed in de
bestaande onderzoeksinfrastructuur en zich thans een plaats heeft verworven in
het onderzoek in zowel de academisch medische centra als daarbuiten.
Dat neemt niet weg dat onderzoekers gestimuleerd zouden moeten worden tot
verdere verdieping en uitwisseling van hun kennis van HTA, en wel bij voorkeur
niet alleen op gebieden waar thans al kennis van en ervaring met HTA is
opgebouwd, maar ook op gebieden waarop deze (nagenoeg) ontbreken, zoals de
verpleegkunde, het werkterrein van paramedici en verloskundigen, en de
extramurale zorg. De commissie is daarom van mening dat voor zover verdere
stimulering van de onderzoeksinfrastructuur nodig is, deze het best gericht kan
worden op verbetering van de scholingsmogelijkheden van HTA-onderzoekers.
In Nederland bestaat geen specifiek op HTA onderzoek gerichte doctoraal-
opleiding. Wel bestaat bij het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg
(iBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam) de mogelijkheid tot het volgen van het
keuzevak (doctoraal niveau) “Medical Technology Assessment” en kan aan de
opleiding Biomedische (Gezondheids) Wetenschappen (KUN) het hoofdvak
“Evaluatie in de Geneeskunde” worden gevolgd. Verder bieden instituten als
NIHES en CaRe cursussen en seminars aan, waarin voor HTA onderzoekers
relevante onderwerpen worden behandeld.
Voor scholing van onderzoekers op het terrein van HTA kan worden gedacht
aan drie mogelijkheden:
Via cursussen, seminars e.d. als aanvulling op de ervaring die de onderzoeker
opdoet tijdens zijn onderzoek. Aan het door de onderzoeker (minimaal) te volgen
leertraject worden geen eisen gesteld.
Idem als A, maar aan het te volgen traject, evenals aan vooropleiding en
onderzoekservaring van de onderzoeker, worden bepaalde eisen gesteld. Een en
ander kan eventueel leiden tot registratie als HTA-onderzoeker.
Via een vaststaand curriculum vormgegeven in een (landelijk) erkende
HTA/MTA-opleiding die kan worden afgesloten met een examen (diploma).
De eerste optie (“A”) is in feite de situatie zoals die thans in Nederland bestaat.
Onderzoekers zijn vrij die cursussen te volgen die men relevant vindt en er
bestaat geen enkele vorm van erkenning of registratie als HTA-onderzoeker.
                                                                         13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Waar men tekortkomingen ervaart in het aanbod van cursussen e.d., worden
deze - indien mogelijk - opgevuld met aanvullende cursussen. In deze situatie
bestaan er onder onderzoekers onderling (door verschillen in vooropleiding,
onderzoekservaring en vervolgopleidingen) grote verschillen in kennis van en
vaardigheden in HTA-onderzoek. Deze situatie biedt weinig garantie dat de voor
HTA-onderzoek noodzakelijk kennis en kunde onderdeel uitmaken van de
bagage van de (toekomstige) onderzoeker.
Opties “B” en “C” vooronderstellen dat HTA opgevat kan worden als een min
of meer aparte “onderzoeksdiscipline”. De scholing kent trajecten met welom-
schreven eindtermen die kunnen worden afgeleid van de voor de desbetreffende
discipline noodzakelijke kennis en vaardigheden. Beide opties verschillen in
organisatie van het onderwijs en de mate van vrijheid waarin het leertraject
samengesteld kan worden. Voor een voorbeeld van scholing als bedoeld onder
optie “B” kan worden verwezen naar het Nederlandse (binnenkort Europese)
model van de scholing tot epidemioloog: men kan zich laten registreren als
epidemioloog (epidemioloog A), hètzij op basis van een doctoraaldiploma van
een erkende medisch-biologische opleiding, hètzij op basis van vooropleiding en
aanvullende cursussen. Voor registratie tot epidemioloog B dient de cursist enige
jaren onder leiding van een erkend opleider onderzoek te hebben verricht, een
dissertatie te hebben afgerond en ten minste vier epidemiologische artikelen te
hebben gepubliceerd in internationale tijdschriften. Registratie laat - binnen de
eindtermen van de opleiding - ruimte voor individuele opleidingstrajecten
(theoretische en praktische scholing). De voorwaarde dat deze scholingstrajecten
dienen te zijn overeengekomen met een erkend opleider garandeert de kwaliteit
van de kennis en vaardigheden van de onderzoeker.
De commissie realiseert zich dat HTA (nog) niet exact is af te bakenen van
andere vormen van wetenschappelijk onderzoek en dat de methodologie nog
volop in ontwikkeling is. Desondanks meent de commissie dat uitgangspunten
van en kwaliteitscriteria voor een opleidingsprogramma kunnen worden
geformuleerd.
Scholing zou, ongeacht de wijze waarop deze wordt georganiseerd, ten minste
betrekking moeten hebben op de principes van de klinische epidemiologie, de
klinimetrie, de medische besliskunde, het meten van de gezondheidstoestand, de
economische analyse (KEA's e.d), relevante juridische, ethische en maatschappe-
lijke aspecten, en data-analytische technieken. Met het oog op de kwaliteit van
de onderzoekers zou cursisten - naast theoretisch onderwijs - ook de mogelijkheid
moeten worden geboden onder begeleiding uitgebreid ervaring op te doen met
HTA. De opleiding zou afgesloten moeten kunnen worden door middel van een
promotie en wetenschappelijke artikelen.
       14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>De commissie constateert dat onder onderzoekers niet zozeer over de noodzaak
van een goede scholing voor HTA-onderzoekers, maar wel over de organisatie
ervan verschillend wordt gedacht. Op grond daarvan beveelt de commissie aan
op korte termijn onderzoek te laten verrichten naar de voorwaarden en
mogelijkheden van een (landelijk) scholingstraject voor HTA-onderzoekers.
Naast de inhoud van de scholing zal uitgezocht moeten worden of en hoe de
scholing voor HTA-onderzoekers is onder te brengen in de bestaande onder-
zoeksscholen als NIHES en CaRe, en hoe aan te sluiten bij opleidingsmogelijkhe-
den in het buitenland. Uitgezocht zal ook moeten worden op welke wijze de
expertise die bepaalde onderzoeksgroepen hebben op specifieke terreinen van
de HTA, in de opleiding opgenomen kan worden. Met het oog op het zich in het
Nederlandse onderwijsstelsel aandienende “master-bachelor model” is het verder
nodig in te gaan op de mogelijkheid een opleiding aan te bieden als “master-
course”.
Voor uitvoering van dit onderzoek zou overleg gevoerd moeten worden met de
hoogleraren op het gebied van HTA en een organisatie die kan optreden als
landelijke vertegenwoordiger van onderzoekers op het terrein van HTA. De
commissie meent dat de Nederlandse Vereniging voor Technology Assessment
in de Gezondheidszorg (NVTAG) - als landelijke vereniging van onderzoekers
op het terrein van de HTA - hierin een rol zou kunnen vervullen. Over de
mogelijkheden van de NVTAG om de benodigde activiteiten te realiseren
beveelt de commissie nader overleg met deze organisatie aan.
                                                                      15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>SAMENSTELLING         COMMISSIE METHODOLOGIE
prof. dr. J.A. Knottnerus (voorzitter) Gezondheidsraad
prof. dr. P.M.M. Bossuyt               Universiteit van Amsterdam
prof. dr. L.M. Bouter                  Vrije Universiteit Amsterdam
mw. prof. dr. J.C.J.M. de Haes         Universiteit van Amsterdam,
prof. dr. S. van der Linden            Universiteit Maastricht
prof. dr. F.F.H. Rutten                Erasmus Universiteit Rotterdam
prof. dr. R. Vos                       Universiteit Maastricht
secretariaat:
mw. dr. H.L. Hoeksema                  Nederlandse Organisatie voor Weten-
                                       schappelijk Onderzoek
dr. R. van der Sande                   Raad voor Gezondheidsonderzoek
       16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>BIJLAGE 3
VERSLAG       INVITATIONAL CONFERENCE        “NAAR    EEN  HTA-PATIËNTEN-
PERSPECTIEF?”
De mening van patiënten over het volksgezondheidbeleid staat bij het ministerie
van VWS hoog in het vaandel. Hoe hoog, blijkt onder meer uit het feit dat VWS
onlangs nog aan ZON opdracht heeft gegeven onderzoek te verrichten naar de
wijze waarop de inbreng van patiënten in het volksgezondheidsbeleid het best
versterkt kan worden. Bij dezelfde organisatie lopen bovendien allerlei program-
ma’s, zoals het programma “Verbinden en Vernieuwen”, die ten doel hebben
patiënten meer te betrekken bij het verbeteren van de kwaliteit van de gezond-
heidszorg. Ook is onlangs nog met subsidie van VWS de Stichting Patiënt&
Praktijk opgericht, met als doel te werken aan de empowerment van
patiënten/consumenten bij wetenschappelijk onderzoek. Zowel ZON als de
commissie Doelmatigheidsonderzoek van MW-NWO beraden zich op de wijze
waarop patiëntenorganisaties structureel betrokken kunnen worden bij de
programmering van onderzoek en bij het CBO werkt een aantal patiënten-
organisaties samen met beroepsorganisaties aan de ontwikkeling van protocollen
en richtlijnen.
Tegen deze achtergrond achtte het Platform HTA het zinvol zich te buigen over
de vraag op welke wijze patiënten zinvol betrokken kunnen worden bij het
prioriteren van HTA.
Aan HTA wordt in ons land jaarlijks ca. € 272 miljoen (f 60 miljoen) besteed.
Omdat dit bedrag lang niet toereikend is om alle doelmatigheidsvragen te
kunnen onderzoeken, adviseren organisaties als CvZ en de RGO VWS
regelmatig over de vragen die in het onderzoek prioriteit moeten krijgen.
Onder het motto “Naar een HTA-patiëntenperspectief?” organiseerde het
Platform op 10 november 2000 een invitational conference waaraan personen uit
kringen van de wetenschap en verschillende patiëntengroeperingen deelnamen.
Na de opening en een korte inleiding op het programma door de heer C. Smit
(stafmedewerker van de Stichting Pandora en lid van het Platform-HTA) kwamen
in het eerste deel van de middag de onderzoekers aan het woord.
De heer D. Guijt (programmasecretaris bij ZON) legde zijn gehoor de ervaringen
voor met het versterken van het patiëntenperspectief binnen ZON. ZON besteedt
hieraan veel aandacht, zowel wat betreft de inhoud van haar programma's als de
procedures en werkwijze ervan. Hoezeer het belang van een goede inbreng
vanuit het perspectief van patiënten ook wordt onderschreven, de ervaring tot nu
                                                                         1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>toe laat zien hoe moeilijk het is dit streven concreet vorm te geven. Er is
verwarring over het begrip patiëntenperspectief en de vraag of er wel zoiets als
een perspectief bestaat: zoveel patiënten zoveel perspectieven. Verder betoogde
de heer Guijt dat het belangrijk is, alvorens patiënten een inbreng te vragen, te
concretiseren wat men kan verwachten. Dit voorkomt teleurstellingen aan de
zijde van patiënten en het gevoel als politiek correcte “excuus-Truus” te worden
gebruikt.
Ook in het betoog van de heer S. Blume, hoogleraar wetenschapsdynamica aan
de UvA klonk enige terughoudendheid door. HTA betoogde Blume, is eind jaren
‘60 ontstaan uit de controverses die enkele nieuwe medische technologieën
opriepen. In de discussies toen ging het vooral om de “grote” vragen naar de
betekenis en de wenselijkheid van die technologieën en niet, zoals heden ten
dage, om de doelmatigheidsvragen van zorgmanagers, verzekeraars en
boekhouders. Omdat dat laatste trio zijns inziens geen enkel belang heeft bij
inspraak van patiënten - want hoe meer inspraak, hoe groter de kans dat een
bepaalde medische interventie tot controverses leidt – zijn patiënten steeds meer
naar de zijlijn van de discussie gedrukt. Wat patiënten volgens Blume zouden
moeten doen is tweeërlei: door coalitievorming proberen de zeggenschap over
de issues in HTA zien te heroveren en een methode zien te ontwikkelen waarmee
die “grote” vragen naar de betekenis en wenselijkheid systematisch onderzocht
kunnen worden.
Daar was de volgende spreker het maar ten dele mee eens. Toegegeven, aldus
Van der Wilt (universitair docent, KUN), de onderzoeksagenda wordt vooral
bepaald door clinici, verzekeraars en beleidsmakers, en die hebben inderdaad
vaak heel andere vragen en prioriteiten dan patiënten. Maar dat betekent niet dat
patiënten op geen enkele manier hun stem kunnen laten horen. Het onderzoek
enkele jaren geleden naar de waarde van een soort inwendig gehoorapparaatje
(cochleaire implantaten) heeft dat ook laten zien. Waar het om gaat, aldus Van
der Wilt, is de mening naar voren te brengen van patiënten over nut en
wenselijkheid van (voortzetting van) het onderzoek naar een bepaalde technolo-
gie. En daarover kan met patiënten best worden gesproken, zo is de ervaring in
het project dat in Nijmegen “interactieve MTA” wordt genoemd.
Als laatste in het rijtje wetenschappers sprak N. Partridge, voorzitter van de
“Standing Group on Consumers in NHS-Research”, over de wijze waarop in het
onderzoek van de Engelse National Health Service (NHS) patiënten worden
betrokken. De Standing Group is een adviesgroep van de NHS die adviseert over
HTA in alle fasen van het onderzoek. Daarnaast brengt de Standing Group
patiëntengroeperingen bijeen, bevordert ze de deskundigheid van patiënten op
het terrein van onderzoek en bewaakt ze de belangen van patiënten in onder-
zoek. Partridge besprak in zijn voordracht beknopt waaraan moet worden
       2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>voldaan om patiënten zinvol te betrekken bij het onderzoek: genoeg tijd om
patiënten en onderzoekers met elkaar vertrouwd te laten worden; een heldere
taakomschrijving voor patiënten; heldere afspraken over tot waar patiënten bij
het onderzoek betrokken worden; de bereidheid onderzoek en onderzoeksvoor-
stellen te wijzigen als patiënten daar uitdrukkelijk om vragen; voldoende
geldelijke steun; de bereidheid patiënten inbreng te laten hebben in het
onderzoek; en tenslotte, de bereidheid patiënten een aandeel te geven in de
evaluatie van het onderzoek. Kortom, stel patiënten in de gelegenheid daadwer-
kelijk invloed uit te oefenen op de keuze van het onderzoek en de evaluatie
ervan, luidde beknopt de boodschap van Partridge. Dit leidt tot relevanter
onderzoek waarvan de resultaten makkelijker hun weg zullen vinden onder de
uiteindelijke gebruikers.
Na de pauze kwamen vier vertegenwoordigers van evenzoveel patiëntengroepen
aan het woord.
De heer Poortman, directeur van de Vereniging Samenwerkende Ouder- en
Patiëntenorganisaties (VSOP) en betrokken bij het onderzoek naar erfelijke en/of
aangeboren aandoeningen, poogde in korte tijd te schetsen wat zijn vereniging
onderneemt op het terrein van de erfelijke en aangeboren afwijkingen. In de kern
is dat vooral het samenbrengen van patiënten en (universitaire en industriële)
onderzoekers en het ondersteunen van subsidieaanvragen. In die hoedanigheid
als “makelaar” is de VSOP tamelijk succesvol. Misschien niet in de laatste plaats
doordat de VSOP op Europees en zelfs mondiaal niveau actief aansluiting zoekt
met andere patiëntengroeperingen. Door zich zo te organiseren gaat de macht
van het getal meespelen en is de industrie – geïnteresseerd in grote aantallen
patiënten – natuurlijk makkelijker voor onderzoek te interesseren.
De overgang naar het “veel liefdewerk-oud papier” gebeuren die de daarop
volgende spreker van de Cystic Fibrosis Stichting representeerde, was dan ook
groot. Van der Heijden (medewerker van de Cystic Fibrosis Stichting Nederland)
schetste het beeld van een relatief kleine vereniging die niet over genoeg
middelen beschikt om continuïteit te brengen in het voor deze groep patiënten
zo belangrijke onderzoek naar de kwaliteit van de zorg. De ziekte maakt dat er
genoeg ervaring is op dat vlak, maar de interesse van onderzoekers gaat soms
niet veel verder dan een voor de onderzoek subsidiërende instellingen zo aardig
ogende handtekening van patiënten. Dat levert de onderzoeker misschien wel
onderzoekssubsidie op, aldus Van der Heijden, maar zet voor de betrokken
patiënten natuurlijk nauwelijks zoden aan de dijk.
Het wees voorzichtig waaraan je meewerkt was ook een van de aanbevelingen
in het betoog van de heer Hulst (Voorzitter van de Nederlandse Vereniging van
Hemofilie Patiënten). Meewerken heeft pas zin als patiënten ook daadwerkelijk
                                                                         3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>en tijdig bij het onderzoek en de besluitvorming wordt betrokken. Van belang is
verder, aldus Hulst, dat patiënten zich naar buiten als een blok kunnen
presenteren, zoals bijvoorbeeld het Hemofilie Platform dat doet voor de
contacten met VWS. Gehinderd door de tijd en daardoor niet in staat om daarop
veel dieper in te gaan, wees Hulst tenslotte op het belang van vooral het
langlopend onderzoek.
De daarop volgende spreker, de heer Vriens van de Stichting Pandora, sprak
hierover zelfs als van een intiem inzicht in de ervaringen van patiënten. Als geen
ander hebben patiëntenverenigingen inzicht in de ervaringen van patiënten en
de wensen ten aanzien van onderzoek. Vriens pleitte voor een eigen budget voor
patiëntengroeperingen waarmee juist dat onderzoek naar die eigen ervaringen
van patiënten gefinancierd zou kunnen worden.
“Iedere patiëntengroep z’n eigen onderzoeksbudget?”, vroeg de discussievoorzit-
ster mevrouw Koster (Kantel Konsult) als introductie van de discussie. Volgens
de laatste vier sprekers openden zich daar wel mogelijkheden. Tegenover het
eventuele gemis aan kennis van onderzoek onder patiënten staat immers veel
kennis van de praktijk van de gezondheidszorg zelf. En die zou veel meer
onderwerp van onderzoek moeten zijn, desnoods van onderzoek door patiënten
zelf. Op de vraag hoe het onderzoeksgeld dan vervolgens verdeeld zou moeten
worden (een vraag overigens waarvoor het Platform HTA zich telkens gesteld
ziet) reageerden de vier sprekers vrijwel unaniem met de opmerking zich niet
tegen elkaar uit te willen laten spelen.
Daarop ontstond discussie over de vraag of het zelf doen van onderzoek wel de
meest aangewezen weg is. Dat daarop geen eensluidend antwoord kwam, had
vooral te maken met het feit dat patiëntengroepen nogal verschillen in de keuze
van onderzoek. Van der Heijden benadrukte het belang van zorgonderzoek
omdat patiënten met cystic fibrosis intensief en veel met zorg in aanraking
komen. Andere organisaties beschikken nu al, of in de nabije toekomst, over
registers die voor onderzoek te gebruiken zijn. Veel wordt ook verwacht van een
onderzoeksdatabank waarin door patiënten gezocht kan worden naar relevant
lopend of afgesloten onderzoek.
Eensgezind betoonde men zich daarentegen bij de oproep van Van der Heijden
om op te houden patiënten/consumentenorganisaties naar een mening te vragen
als dit uiteindelijk slechts de bedoeling heeft zich “politiek correct” te betonen.
Als patiënten/consumenten naar hun mening over onderzoek wordt gevraagd,
moeten daar ook daadwerkelijk consequenties aan verbonden worden, klonk nog
eens als echo van de lezing van Partridge.
        4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>Terugkijkend op de conferentie valt een aantal zaken op.
In de eerste plaats gaat het bij patiënten/consumenten natuurlijk om een groep
die onderling waarschijnlijk meer verschillen vertoont dan overeenkomsten. Om
met de overeenkomsten te beginnen: over het algemeen deelt men de opvatting
dat patiënten/consumenten bij uitstek de deskundigen zijn als het gaat om
kwaliteit van zorg. Wat nou “kennisachterstand?”, was de teneur: als er al een
kennisachterstand is op het terrein van onderzoek, dan wordt deze ruimschoots
goedgemaakt door de kennis van en ervaring met zorg die patiënten/consu-
menten al in huis hebben.
Algemeen is ook de klacht dat de mening(en) van patiënten/consumenten over
zorg en onderzoek maar mondjesmaat doordringt in het beleid. De indruk
bestaat dat, als men al gehoord wordt, dit feit soms belangrijker lijkt dan wat aan
voorstellen te berde wordt gebracht. Overigens blijft nogal eens het gevoel
bestaan misbruikt te zijn voor onderzoek of beleid van een andere instantie. Men
kan het verlangde onderzoek dan maar beter zelf doen.
Op deze situatie wordt door de verschillende patiënten/consumentenorganisaties,
ongetwijfeld ook geholpen door verschillen in het specifieke terrein van zorg
waarop ieders belangen liggen, verschillend gereageerd. Sommige organisaties
doen inderdaad zelf onderzoek, terwijl andere organisaties, waaronder de VSOP,
zich veel meer opstellen als makelaar tussen hun achterban, de (farmaceutische)
industrie en onderzoekers. Hierbij treedt nog een ander verschil aan het licht,
namelijk de verschillende oriëntatie op onderzoek die patiënten/consumenten-
groepen kunnen hebben. Sommige organisaties richten zich vooral op onderzoek
dat is gericht op het in kaart brengen van inhoud en kwaliteit van zorg, terwijl
andere organisaties zich vooral richten op onderzoek naar de genezing van een
ziekte of aandoening.
Ongeacht welk type onderzoek wordt verlangd, patiënten/consumenten hebben
zich, om met de woorden van Blume te spreken, van het toneel laten dringen
door de beleidsmakers die aan het begrip kwaliteit en doelmatigheid van zorg
een andere connotatie geven. Hun prioriteiten verschillen nogal eens van die van
patiënten. De vraag waaraan de laatsten prioriteit geven blijkt evenwel niet
eenduidig te beantwoorden.
Wel is duidelijk dat, wil op deze vraag een zinvol antwoord komen, er aan een
aantal voorwaarden gewerkt moet worden. De belangrijkste ervan is ongetwijfeld
het aanwezig zijn van een groep patiënten/consumenten die, als vertegenwoordi-
ger van de verschillende organisaties, de overheid kan informeren over hetgeen
patiënten/consumenten zelf als prioriteiten van onderzoek zien. Deze groep zou -
naar analogie van de Engelse “Standing Group on Consumers in NHS-Research”
- niet alleen een rol kunnen spelen in het informeren van de overheid, maar ook
                                                                            5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>in de voorlichting over onderzoek aan de eigen organisaties en in de contacten
met onderzoekers.
Het voor deze activiteiten vereiste werk zal evenwel een groot beslag leggen op
de deskundigheid en tijd van patiëntenorganisaties. Hieraan zal door de meeste
organisaties niet kunnen worden voldaan. Partridge wees er al op dat, zonder
middelen voor secretariële ondersteuning en deskundigheidsbevordering, een
dergelijke groep geen lang leven beschoren zal zijn.
Gezien de activiteiten die ZON reeds op het terrein van de patiëntenparticipatie
onderneemt, pleit het Platform daarom voor nadere studie naar de mogelijkhe-
den en ondersteuning van een dergelijke adviesgroep bij ZON.
       6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>Tabel 1 Onderzoekonderwerpen uit rapporten en adviezen van de RGO, CvZ/
BOGH, GR en MW/NWO (de cijfers tussen haakjes verwijzen naar nummering van
onderwerpen in het advies.
             RGO                       CvZ                              Gezondheidsraad        MW-NWO
             MTA-2                     Gewikt en gewogen
                                       BOGH-jaarplanning
 Preventie   Voedingsadviezen op                                        Vroege opsporing sta-
             populatie-niveau                                           pelingsziekten.
 Diagnostiek Evaluatie van diagnosti-  Beeldvormende diagnostiek        Diagnostiek en behan-  Diagnostiek in de
             sche methoden en tech-    voor de opsporing van uitzaai-   deling Lumbo-sacraal   huisartsen-praktijk
             nieken, zie onder ande-   ingen van kanker (1)             Radiculair Syndroom
             re het Diagnostisch       Perifeer arterieel lijden (3)                           Vruchtbaarheidsstoor-
             Kompas.                   Arbeidsgerelateerde aandoe-                             nissen
                                       ningen (5)
                                       Incontinentie (6)                                       PET
                                       Lumbosacraal radiculair syn-
                                       droom (7)
                                       Prostaathypertrofie (8)
                                       Vruchtbaarheidsstoornissen (9)
                                       Slechthorendheid (10)
                                       Diagnostiek huisarts (30)
 Cure        Interventies door para-   Aandoeningen van het steun-      Fysische therapie      Vruchtbaarheidsstoor-
             medische beroeps-         en bewegingsapparaat (4)                                nissen
             groepen.                  Arbeidsgerelateerde aandoe-      ADHD
             Intramurale behande-      ningen (5)                                              Compliance
             ling, i.h.b. de verpleeg- Vruchtbaarheidsstoornissen (9)   Diagnostiek en behan-
             huiszorg                  Hartrevalidatie (12)             deling maagklachten
             Psychosociale interven-   Indicatiestelling en zorgtoewij-
             ties                      zing in de GGZ (14)              Vroege opsporing schi-
             Traumalogistiek/- be-     Intensive Care: indicatiestel-   zofrenie
             handeling Onge-           ling, opname- en ontslagbeleid
             valsfractuurbehande-      (18)
             ling, acute heupfractu-   Logopedische behandeling (20)
             ren, electieve gewrichts- Obstipatie bij kinderen (21)
             vervanging                Zwangeren in de eerste lijn (23)
             Voedingsmiddelen met      Geneesmiddelenverstrekking
             toegevoegde waarde/       (25,26)
             nutriceuticals.
                                                                                                           7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Tabel 1 (vervolg) Onderzoekonderwerpen uit rapporten en adviezen van de
RGO, CvZ/ BOGH, GR en MW/NWO (de cijfers tussen haakjes verwijzen
naar nummering van onderwerpen in het advies.
Care            Complexe verpleeg-      Decubitusbeleid (2)               Decubitus     Compliance
                kundige zorg.           Hulpmiddelen: indicatiestel-
                Verpleeghuiszorg.       ling, productkeuze en instructie
                Ouderenzorg.            van de gebruiker (13)
                Thuiszorgtechnologie/
                gerontechnologie/-
                hulpmiddelen
                Compliance
Systeem / orga- Zorgketen, ketenbewa-   Functiedifferentiatie (11)        Implementatie Veiligheid
nisatie van de  king, transmurale zorg, Indicatiestelling zittend zieken-
zorg            informele zorg.         vervoer (15)
                Thuiszorg.              ICT (16)
                                        Integraal behandelplan voor
                                        patiënten met een chronische
                                        aandoening (17)
                                        Intensive Care (18)
                                        Kinder-/Jeugdgezondheidszorg
                                        (19)
                                        Organisatie huisartsenzorg (22)
                                        Overzicht wachtlijsten (24)
                                        Geneesmiddelenverstrekking
                                        (26)
                                        Patiëntgeorienteerde logistiek
                                        in ziekenhuiszorg (27)
                                        Toegang en inhoud EHBO (28)
                                        Transmurale zorg (29)
                                        Zorg voor cliënten/mantel-
                                        zorgers (31)
Overig          Methodologie HTA                                                        Methodologie HTA
          8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Tabel 2 In het huidige advies genoemde onderwerpen die voor aanvullende
stimulering in aanmerking komen
  Preventie     Voedingsadviezen op populatieniveau, nutriceuticals                  -
                Vroege opsporing stapelingsziekten (proefbevolkingsonderzoek)        +
  Diagnostiek   Evaluatie van diagnostische methoden en technieken in
                Diagnostisch Kompas                                                  -
                Beeldvormende diagnostiek voor de opsporing van uitzaaiingen van
                kanker - PET                                                        (+)
                Perifeer arterieel lijden                                            -
                Aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat                     -
                Arbeidsgerelateerde aandoeningen                                     -
                Incontinentie                                                        -
                Lumbosacraal radiculair syndroom (MRI)                               +
                Prostaathypertrofie                                                  -
                Vruchtbaarheidsstoornissen                                          (+)
                Slechthorendheid.                                                    -
                Diagnostiek huisarts                                                 +
  Cure          Arbeidsgerelateerde aandoeningen                                     -
                Paramedische zorg                                                    -
                Verpleeghuiszorg: infecties                                          +
                Traumalogistiek/- behandeling                                        -
                Ongevalsfractuurbehandeling, acute heupfracturen, electieve ge-
                wrichtsvervanging                                                    -
                Decubitus                                                            -
                Logopedische behandeling (bij CVA)                                   -
                Obstipatie bij kinderen                                              -
                Zwangeren in de eerste lijn                                          -
                Hartrevalidatie                                                      -
                Indicatiestelling en doelmatigheid in de GGZ: ADHD, schizofrenie,
                langdurige psychotherapie                                            +
                Effectief gebleken fysische therapie bij specifieke
                aandoeningen                                                         -
                Geneesmiddelenverstrekking                                           -
                Verloskundige interventies                                           +
                Vruchtbaarheidsstoornissen                                          (+)
                                                                                  9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Tabel 2 (vervolg) In het huidige advies genoemde onderwerpen die voor
aanvullende stimulering in aanmerking komen
Care           Complexe verpleegkundige zorg                                      -
               Palliatieve zorg                                                   -
               Reactivering verpleeghuispatiënten                                 -
               Thuiszorgtechnologie/ geron-technologie/hulpmiddelen               -
               Compliance                                                         +
               Hulpmiddelen: indicatiestelling, productkeuze en instructie van de
               gebruiker                                                          -
               Intensive Care: indicatiestelling, opname- en ontslagbeleid        -
Systeem /      Zorgketenbewaking, disease management                              -
organisatie    Thuiszorg/zorgsubstitutie                                          -
van de zorg    Functiedifferentiatie specialisten                                 -
               Indicatiestelling zittend ziekenvervoer                            -
               ICT                                                                -
               Integraal behandelplan voor patiënten met een chronische aandoe-
               ning                                                               -
               Intensive Care                                                     -
               Kinder-/Jeugdgezondheidszorg                                       -
               Organisatie huisartsenzorg                                         -
               Overzicht wachtlijsten                                             -
               Verdelingsvraagstukken                                             +
               Geneesmiddelenverstrekking                                         -
               Patiëntgeorienteerde logistiek in ziekenhuiszorg                   -
               Toegang en inhoud EHBO                                             -
               Transmurale zorg/disease management                                -
               Zorg voor cliënten/mantelzorgers                                   +
               Veiligheid patiëntenzorg                                           +
      10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>BIJLAGE 4
LIJST MET AFKORTINGEN
BAGO             Brede Analyse Gezondheidsonderzoek
BORAD            Begeleidingscommissie Onderzoek Rationalisering
                 Aanvullende Diagnostiek
CBO              Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg
CvZ              College van Zorgverzekeringen
GR               Gezondheidsraad
HTA              Health Technology Assessment
iBMG             instituut Beleid en Management Gezondheidszorg
IGZ              Inspectie voor de Gezondheidszorg
iMTA             instituut voor Medical Technology Assessment
KUN              Katholieke Universiteit Nijmegen
MW-NWO           Gebiedsbestuur Medische Wetenschappen NWO
NP/CF            Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie
NVTAG            Nederlandse Vereniging voor Technology Assessment
                 in de Gezondheidszorg
NVZ              Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
NWO              Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk On-
                 derzoek
QALY             Quality adjusted life year
RCT              Randomized controlled trial
RGO              Raad voor Gezondheidsonderzoek
SOMT             Stichting Ondernemingen Medische Technologie
VAZ              Vereniging Academische Ziekenhuizen
VSOP             Vereniging Samenwerkende Ouder- en
                 Patiëntenorganisaties
VWS              Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
ZN               Zorgverzekeraars Nederland
ZON              ZorgOnderzoek Nederland
                                                              1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>        De Raad voor Gezondheidsonderzoek        Platform HTA
(RGO) heeft tot taak de ministers van Volks-     p/a Raad voor
gezondheid, Welzijn en Sport (VWS), van On-      Gezondheidsonderzoek
derwijs, Cultuur en Wetenschappen (OCenW),       Postbus 16052
en van Economische Zaken (EZ) te adviseren       2500 BB Den Haag
over prioriteiten in het gezondheidsonder-
zoek, in het zorgonderzoek en de technologie-    Bezoekadres:
ontwikkeling in deze sector, evenals over de     Parnassusplein 5
daarbij behorende infrastructuur. Het maat-      2511 VX Den Haag
schappelijk perspectief is daarbij voor de RGO
steeds het uitgangspunt.                         telefoon
        Het Platform HTA is een samenwer-        (070) 340 75 21
kingsverband van verschillende bij HTA           fax
betrokken organisaties. Het secretariaat van     (070) 340 75 24
het Platform is ondergebracht bij de RGO die     e-mail
ook de publicaties van het Platform verzorgt.    info.hta@rgo.nl
        In deze publicatie worden op basis van   website
een uitvoerige inventarisatie onderzoekgebie-    http://www.platform-hta.nl
den beschreven die voor stimulering in aan-
merking komen. Ook wordt aandacht besteed
aan methodologisch onderzoek, de opleiding
van onderzoekers en de betrokkenheid van
patiënten bij het Platform.
        De publicaties van het Platform zijn via
de website van de Platform te raadplegen.
RAAD VOOR GEZONDHEIDSONDERZOEK                   Publicatie 30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>