<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>RAAD VOOR GEZONDHEIDSONDERZOEK
Advies
HIV-surveillance in
Nederland
Publicatie 29
Den Haag, mei 2001
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>INHOUD
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen                                     1
Executive Summary                                                             5
1      Inleiding                                                              9
       1.1     De adviesaanvraag                                              9
       1.2     De opbouw van het advies                                     10
       1.3     Doelstellingen van HIV-surveillance                          11
2      Stand van zaken                                                      13
       2.1     De HIV-epidemie                                              13
       2.2     Ontwikkelingen in Nederland na introductie effectievere
               behandelingsmethoden                                         15
3      HIV-surveillance in Nederland                                        19
       3.1     HIV-serosurveillance en gedragssurveillance in
               hoog-risico subpopulaties                                    20
       3.2     HIV-surveillance onder zwangeren in stedelijke gebieden      24
       3.3     Overige HIV-surveillance activiteiten                        26
       3.4     Aids-registratie                                             28
       3.5     HIV-registratie                                              29
4      Beoogde opzet van de landelijke HIV-registratie                      31
5      Organisatie, rapportage en evaluatie van de HIV-surveillance         37
Referenties                                                                 41
Bijlagen
1.     De adviesaanvraag
2.     Samenstelling van de Commissie
3.     Overzicht van HIV-surveillance activiteiten in Nederland die buiten de
       "officiële" HIV-surveillance vallen
4.     Lijst met afkortingen
                                                                       1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>2</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>SAMENVATTING,               CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN
De Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) ontving op 15 april 1999 een
adviesaanvraag van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
inzake HIV-surveillance in Nederland. De minister vraagt zich af of, recente
medische en maatschappelijke ontwikkelingen in aanmerking genomen,
aanpassingen in het huidige systeem van HIV-surveillance noodzakelijk zijn om
voldoende zicht te houden op het verloop van de HIV-epidemie in Nederland.
De Raad heeft ter voorbereiding van zijn advies een commissie ingesteld
bestaande uit een aantal leden en deskundigen.
Naar schatting 12.000 tot 18.000 Nederlanders zijn met HIV geïnfecteerd. Het
huidige systeem van HIV-surveillance in Nederland is erop gericht tijdig
relevante veranderingen in de prevalentie van HIV-infectie in bestaande
risicogroepen alsmede een eventuele uitbreiding van de HIV-epidemie naar de
algemene bevolking te signaleren. In aanvulling op de aids-registratie bij de
Inspectie voor de Gezondheidszorg bestaan de “officiële”, door VWS gefinan-
cierde surveillance-activiteiten uit het monitoren van de prevalentie van HIV-
infectie onder bezoekers van poliklinieken voor seksueel overdraagbare
aandoeningen (SOA) in Amsterdam en Rotterdam, onder zwangeren in twee
ziekenhuizen, een verloskundige praktijk en een kliniek voor geneeskundige
zwangerschapsonderbreking in Amsterdam en onder intraveneuze druggebrui-
kers in verschillende steden in Nederland.
Met behulp van effectieve preventiecampagnes kon de (hoge) snelheid waarmee
HIV zich in de jaren tachtig ook in Nederland verspreidde, sterk worden
teruggebracht. Het afgelopen decennium is het jaarlijkse aantal nieuwe HIV-
infecties in Nederland echter niet verder afgenomen. Wel heeft de introductie in
1995/1996 van twee nieuwe klassen HIV-remmende geneesmiddelen geleid tot
een duidelijke afname van het aantal mensen dat jaarlijks aan de gevolgen van
HIV-infectie (aids) overlijdt. Omdat er momenteel in Nederland jaarlijks meer
mensen met HIV geïnfecteerd worden dan er sterven aan de gevolgen van de
infectie, is de prevalentie van HIV-infectie in de bevolking de afgelopen jaren
waarschijnlijk aanzienlijk toegenomen. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat zich
veranderingen hebben voorgedaan in de aard van de HIV-epidemie in
Nederland. Het aanvankelijk scherp omlijnde beeld van risicogroepen is aan het
vervagen en het aantal mensen dat door heteroseksueel contact is geïnfecteerd
heeft in de jaren negentig verhoudingsgewijs een steeds groter aandeel gekregen.
Seksueel risicogedrag en import van HIV spelen hierbij een grote rol.
                                                                         1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Recente aanbevelingen van UNAIDS/WHO over second generation HIV-
surveillance zijn als leidraad gebruikt bij de evaluatie van de huidige HIV-
surveillance. De Raad is hierbij tot de volgende bevindingen gekomen:
- De HIV-surveillance onder bezoekers van de SOA-poliklinieken van de
GGenGD Amsterdam en van de afdeling Dermato-venerologie van het
Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt geeft goed inzicht in de prevalentie
van HIV-infectie in de onderzochte hoog-risico subpopulatie en in de risicofacto-
ren die hierbij een rol spelen. Voortzetting van dit onderdeel van de surveillance
is dan ook geboden.
- De HIV-surveillance onder intraveneuze druggebruikers in verschillende regio’s
in Nederland (het zgn. “circus”) wordt uitgevoerd door het RIVM in nauwe
samenwerking met plaatselijke GGD’s. Het is mogelijk gebleken in een relatief
korte periode de HIV-epidemie onder druggebruikers in verschillende
Nederlandse regio’s in kaart te brengen.
De prevalentie van HIV-infectie onder intraveneuze druggebruikers is in de tijd
vrij stabiel gebleken en de omvang van de groep van intraveneuze druggebrui-
kers, en daarmee de omvang van het probleem, neemt af. De Raad is daarom
van mening dat het niet noodzakelijk is de metingen in Amsterdam, Rotterdam,
Arnhem en Heerlen/Maastricht iedere twee jaar te herhalen. Tenzij er aanwij-
zingen zijn dat zich veranderingen voordoen, beveelt de Raad aan de metingen
slechts eens in de vijf jaar te herhalen. In andere regio’s kan incidenteel een
meting worden verricht indien daar aanleiding toe is.
- In verschillende andere bekende hoog-risicogroepen, m.n. biseksuele mannen,
prostituees en hun klanten, maar ook migranten die afkomstig zijn uit gebieden
met een gegeneraliseerde HIV-epidemie, vindt HIV-surveillance momenteel niet
of nauwelijks plaats. Mede omdat de genoemde hoog-risico groepen een
brugfunctie kunnen vervullen voor de verspreiding van HIV naar de algemene
bevolking, acht de Raad het gewenst in deze zgn. brug-populaties serosurveillan-
ce en gedragsonderzoek te gaan verrichten.
- Uit de HIV-surveillance onder zwangeren in drie peilstations in Amsterdam
blijkt dat de prevalentie van HIV-infectie onder geteste zwangeren de afgelopen
jaren is toegenomen. Het is echter nog niet duidelijk of sprake is van een
werkelijke stijging van de HIV-prevalentie onder Amsterdamse zwangeren. In
verband met de sterk toegenomen mogelijkheden om verticale transmissie te
voorkomen, is het van groot belang om HIV-infecties bij zwangeren tijdig vast
        2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>te stellen. Het hoge percentage Amsterdamse zwangeren dat de aangeboden
HIV-test weigert (13-25%) is dan ook zorgwekkend.
In het voorjaar van 2001 gaat een nieuw onderzoeksproject van de GGenGD
Amsterdam van start, in het kader waarvan gedurende drie jaar aan álle
Amsterdamse zwangeren een HIV-test zal worden aangeboden. Hiermee komt
de huidige HIV-surveillance onder zwangeren in Amsterdam te vervallen. Een
analyse van de resultaten van deze algemene HIV-screening van Amsterdamse
zwangeren zal echter een vast onderdeel moeten vormen van de rapportage over
de HIV-surveillance in Nederland.
- Gegevens m.b.t. het aantal in Nederland uitgevoerde HIV-testen (positieve èn
negatieve) zouden regelmatig moeten worden verzameld en geanalyseerd.
Technische ontwikkelingen op het gebied van de HIV-test dienen scherp in het
oog te worden gehouden. Daarnaast is incidenteel onderzoek naar testgedrag in
nog nader te bepalen (sub) populaties noodzakelijk. De analyse van resultaten
van de screening van bloeddonoren, resultaten van de Nederlandse SOA-
surveillance en resultaten van HIV-surveillance activiteiten die buiten het kader
van de “officiële” HIV-surveillance vallen, zouden een vast onderdeel van de
jaarlijkse rapportage over de HIV-surveillance moeten vormen.
- Sinds de introductie van effectievere HIV-remmers in 1995/1996 is het aantal
bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg gemelde gevallen van aids sterk
afgenomen. Het is echter duidelijk dat deze afname geenszins een verlaagde
incidentie van HIV-infecties in het verleden reflecteert, zoals men dat vóór 1996
waarschijnlijk wèl had mogen concluderen. De aids-registratie kan dus niet langer
als basis dienen voor schattingen van de prevalentie en incidentie van HIV-
infectie in de Nederlandse bevolking.
Met het wegvallen van de aids-registratie als betrouwbare gegevensbron heeft de
HIV-surveillance in Nederland haar basis verloren en dreigt het zicht op het
verloop van de HIV-epidemie in Nederland snel verloren te gaan. Gezien
recente ontwikkelingen in aard en omvang van de HIV-epidemie in Nederland,
gezien het feit dat HIV-infectie ondanks de verbeterde behandelingsperspectie-
ven als een zeer ernstige aandoening dient te worden beschouwd die een
gecompliceerde en, naar huidige inzichten, levenslange behandeling behoeft en
gezien de aanbevelingen van internationale organisaties, meent de Raad dat het
noodzakelijk is de huidige HIV-surveillance uit te breiden met een landelijke
HIV-registratie.
Mede doordat de tweedelijns zorg (inclusief eventuele behandeling) voor HIV-
geïnfecteerden in Nederland in hoge mate geconcentreerd is in aidsbehandelcen-
tra en gelieerde instellingen is de context voor het opzetten van een landelijke
                                                                          3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>registratie momenteel gunstig. De registratie van gegevens van HIV-geïnfecteer-
den kan plaats vinden tijdens een van de eerste bezoeken aan een dergelijke
instelling. Het is de bedoeling dat gegevens van alle HIV-geïnfecteerden die meer
of minder regelmatig een aidsbehandelcentrum of gelieerde instelling bezoeken
geregistreerd worden, dus ook de gegevens van HIV-geïnfecteerden die (nog)
niet worden behandeld met HIV-remmers. Uiteraard dienen tevens de gegevens
van de ongeveer 5000 HIV-geïnfecteerden die momenteel reeds in zorg zijn en
de gegevens van HIV-geïnfecteerde kinderen in de registratie te worden
opgenomen.
Codering van persoonsgegevens wordt noodzakelijk geacht. In dit advies wordt
een overzicht gegeven van de minimaal te registreren gegevens en van een aantal
randvoorwaarden waaraan de registratie naar het oordeel van de Raad zal
moeten voldoen.
De Raad acht het van essentieel belang dat sprake zal zijn van een onafhankelij-
ke, zelfstandige registratie met een eigen verantwoordelijkheid c.q. beslissingsbe-
voegdheid ten aanzien van de verzameling en het management van de gegevens.
Vooropgesteld dat de bescherming van de privacy van betrokkenen voldoende
zal kunnen worden gegarandeerd en dat gegevens op basis van vrijwilligheid
zullen worden geregistreerd, zal een landelijke HIV-registratie naar verwachting
op brede steun van patiënten en behandelend artsen kunnen rekenen.
- De gegevens die in het kader van de landelijke HIV-registratie in de instellingen
worden verzameld moeten worden verwerkt en geanalyseerd. Daarnaast is het
noodzakelijk de uitgewerkte resultaten van de verschillende HIV-surveillance
activiteiten periodiek te verzamelen en met elkaar in verband te brengen. De
Raad is van mening dat voor het vervullen van deze en andere (in dit advies
nader omschreven) taken een Surveillance Unit in het leven moet worden
geroepen. De Surveillance Unit dient jaarlijks een rapport uit te brengen waarin
een zo volledig mogelijk beeld van de toestand van de HIV-epidemie in
Nederland wordt geschetst. Op basis van dit rapport kunnen de HIV-surveillance
activiteiten, indien nodig, worden bijgesteld.
Om optimaal te kunnen functioneren acht de Raad het van wezenlijk belang dat
de Surveillance Unit ten opzichte van alle betrokken partijen een neutrale,
overkoepelende positie zal innemen en in samenspraak met de betrokken
partijen zal worden opgezet.
        4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>EXECUTIVE SUMMARY
On 15 April 1999, the Advisory Council on Health Research received a request
for advice from the Minister of Health, Welfare and Sport with regard to HIV
surveillance in the Netherlands. The Minister wished to know whether, taking
into account recent medical and social developments, the system of HIV
surveillance currently in place should be modified in order to ensure the ongoing
accuracy of information concerning HIV epidemiology in the Netherlands. To
provide the requested advice, the Council appointed a committee comprising a
number of Council members and external experts.
The number of people infected with HIV in the Netherlands is estimated to be
between twelve and eighteen thousand. The current system of HIV surveillance
intends to identify relevant changes in the prevalence of HIV infection within the
known high-risk groups, as well as any spread of HIV infection into the general
population. In addition to reporting individual cases to the Health Care
Inspectorate, the ‘official’ surveillance system, as financed by the Ministry of
Health, Welfare and Sport, involves monitoring the prevalence of HIV infection
among those presenting at STD clinics in Amsterdam and Rotterdam, among
pregnant women seen at four locations (two hospitals, a midwife practice and an
abortion clinic in Amsterdam) and among intravenous drugs users in various
Dutch cities.
During the 1980s, it proved possible by means of effective information and
education campaigns to reduce drastically the rate at which HIV infection spread
in the Netherlands. However, the past decade has seen no reduction in the
number of new HIV infections reported each year, although the introduction of
two new categories of HIV inhibitors in 1995/6 has led to a clear reduction in the
number of AIDS-related deaths. Because there are now more new cases of HIV
than there are deaths caused by its effects, the prevalence of HIV in the general
population is likely to have increased significantly in recent years. Moreover,
there are indications that the nature of the HIV epidemic in the Netherlands has
itself changed. The original idea of distinct high-risk groups is becoming less
clear, with the proportion of people acquiring the virus through heterosexual
contact having risen substantially during the 1990s. Unsafe sexual behaviour and
the ‘import’ of HIV are significant factors in this regard.
Recent recommendations by UNAIDS/WHO with regard to second generation
HIV surveillance have been used as a guideline in evaluating current HIV
surveillance practices, leading to the conclusions of the Council as set out below.
                                                                           5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>- HIV surveillance among visitors to the STD clinics run by the Amsterdam
Municipal Health Service (GG&GD) and by the department of
dermatovenerology of Dijkzigt university hospital in Rotterdam, provides a good
general overview of the prevalence of HIV among the specific high-risk groups
studied. Such monitoring also provides information concerning specific risk
factors involved. It is therefore recommended that this form of monitoring be
continued.
- HIV surveillance among intravenous drugs users in various parts of the
Netherlands (the so-called ‘circus’) is conducted by the National Institute of
Public Health and the Environment (RIVM) in close cooperation with Municipal
Health Services. Through their efforts, it has proven possible to gain a clear
picture of the incidence of HIV among drugs users in various regions.
Since the prevalence of HIV among drugs users has remained reasonably stable
for some time, and since the relevant group is itself decreasing in size (thus
reducing the extent of the problem), the Council is of the opinion that it is no
longer essential to carry out the monitoring activities in Amsterdam, Rotterdam,
Arnhem and Heerlen/Maastricht every two years, as was previously the case.
Unless there are indications that the situation is changing, the Council
recommends that the frequency of monitoring should be reduced to once in
every five years. In other regions, incidental monitoring may be undertaken as
and when the necessity arises.
- Among various other recognized high-risk groups, especially bisexual men,
prostitutes and their clients, and immigrants from regions with generalized HIV
epidemics, there is currently little or no targeted HIV surveillance. Partly because
these high-risk groups can act as a ‘bridge’ in terms of the spread of HIV into the
general population, the Council recommends research into both current HIV
infection rates (‘sero-surveillance’) and sexual conduct among these groups.
- The HIV surveillance among pregnant women at three Amsterdam locations
indicates that the prevalence of HIV among those tested has increased in recent
years. However, it is not yet clear whether there has indeed been a real increase
in the prevalence of HIV among pregnant women in Amsterdam. In view of the
greatly improved opportunities for preventing vertical transmission, it is
extremely important that HIV infection in pregnant women should be
recognized at an early stage. The high proportion (13-25%) of women refusing
the offer of an HIV test gives cause for concern.
The Amsterdam Municipal Health Service is to start a new research project in the
spring of 2001, whereupon for the coming three years all pregnant women in the
        6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>city are to be offered an HIV test. The existing system of selective HIV
surveillance among pregnant women in Amsterdam will therefore be
discontinued. An analysis of the results of general HIV screening among
pregnant women should become a integral component of any future reports on
HIV surveillance in the Netherlands.
- Statistical data concerning the number of HIV tests (both positive and negative)
conducted in the Netherlands should be collected and analysed on a regular
basis. Developments in HIV testing technology should be followed closely. In
addition, incidental research into testing behavior among various sub-populations
will be necessary. These sub-populations have yet to be defined. An analysis of
the results of blood donor screening, those of general STD surveillance in the
Netherlands and those of HIV surveillance activities which fall outside the
‘official’ sphere should form integral components of the annual HIV surveillance
report.
- Since the introduction of more effective HIV inhibitors in 1995/6, the number
of AIDS cases reported to the Health Care Inspectorate has dropped
significantly. However, it is clear that this decrease does not reflect a lower
incidence of HIV infection in the past, as might have been concluded prior to
1996. The number of AIDS cases reported can therefore no longer be used as a
basis for estimates of the prevalence and incidence of HIV in Dutch population.
As a consequence HIV surveillance in the Netherlands has lost its main
foundation, and there is therefore a risk of losing sight of the development of
HIV infection in the country. Given recent developments in the extent and
nature of the HIV epidemic in the Netherlands, and given the fact that despite
improved treatment and prospects, HIV infection remains an extremely serious
condition which is likely to require complex and lifelong treatment, and in the
light of recommendations made by various international organizations, the
Council believes that it is necessary to expand current HIV surveillance activities
with a system of national HIV registration.
Partly due to the fact that hospital care (including treatment) for those with HIV
in the Netherlands is heavily concentrated in treatment centres and allied
institutions, opportunities for setting up a national HIV registration system are
good. Registration of the data of those infected with HIV can take place during
the initial visits to one of the relevant institutions. It is intended that the data of
all HIV-infected patients who attend an AIDS treatment centre or a similar
institution on a more or less regular basis should be recorded, including data of
patients who are not (yet) being treated with HIV inhibitors. Of course, the data
                                                                               7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>relating to the five thousand HIV patients currently receiving treatment and the
data of HIV-infected children should also be included.
It is considered essential that personal information should be encoded. This
advice includes a list of the essential information to be recorded, and presents a
number of conditions which, in the opinion of the Council, the register must
fulfil.
The Council further considers it essential for the registration to be independent
with clear responsibility for the collection, collation and management of
information. Provided that the privacy of all involved can be guaranteed, and
provided registration will be conducted on a voluntary basis, there is likely to be
a broad level of support among patients and medical practitioners for such a
national HIV register.
- The information collected by the care institutions for the purposes of
registration must be processed and analysed. It is also essential to establish the
relationship between the results of the various HIV surveillance activities by
means of regular collation and comparison. The Council therefore believes that
these and other tasks (as described in the advice) might best be undertaken by a
‘Surveillance Unit’ to be created for this very purpose. Among the responsibilities
of this Surveillance Unit would be the production of an annual report presenting
a picture as complete as possible of the current status of the HIV epidemic in the
Netherlands. This report can be used to adapt ongoing HIV surveillance
activities if necessary.
To ensure optimum performance, the Council considers it absolutely essential
that the new Surveillance Unit should have a neutral, coordinating role with
regard to all other parties and should be set up in close consultation.
        8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>1           INLEIDING
1.1         DE  ADVIESAANVRAAG
Op 15 april 1999 heeft de minister van VWS een adviesaanvraag inzake de
toekomstige inrichting van de HIV-surveillance in Nederland voorgelegd aan de
RGO (zie bijlage 1). In deze adviesaanvraag ligt de nadruk op de vraag hoe,
recente medische en maatschappelijke ontwikkelingen in aanmerking genomen,
zicht kan worden gehouden op het verloop van de HIV-epidemie in Nederland:
welke informatie moet waarom, wanneer en waar verzameld worden, bij wie, hoe
en onder welke voorwaarden?
De RGO heeft een commissie ingesteld die tot taak kreeg het advies voor te
bereiden. Voorzitter van de commissie was prof.dr. J. P. Mackenbach (zie bijlage
2).
Achtergrond
Het huidige systeem van HIV-surveillance in Nederland is tot stand gekomen op
basis van het advies “Toekomst van de HIV-surveillance in Nederland” van de
Programma coördinatie commissie Aids onderzoek (PccAo, 1994). In aanvulling
op de aids-registratie bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zijn de
HIV-surveillance-activiteiten erop gericht tijdig relevante veranderingen in de
prevalentie van HIV-infectie in bestaande risicogroepen alsmede een eventuele
uitbreiding van de HIV-epidemie naar de algemene bevolking te signaleren. De
activiteiten bestaan uit het monitoren van de prevalentie van HIV-infectie onder
bezoekers van poliklinieken voor seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA)
in Amsterdam en Rotterdam, zwangeren in twee ziekenhuizen, een verloskundige
praktijk en een kliniek voor geneeskundige zwangerschapsonderbreking in
Amsterdam en intraveneuze druggebruikers in verschillende steden in Neder-
land. De kosten van de HIV-surveillance (ca. 750.000 gulden per jaar) komen ten
laste van de begroting van VWS.
In het PccAo-advies werd aanbevolen de HIV-surveillance regelmatig te
evalueren. Hierbij zou moeten worden vastgesteld of de surveillance nog
voldoende ondersteuning biedt voor volksgezondheidbeleid en of een verdere
uitbreiding van surveillance-activiteiten wenselijk is. Een coördinerende rol is
hierbij weggelegd voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Op 3 mei 1996 adviseerde de IGZ, na evaluatie van de HIV-surveillance
activiteiten, de minister van VWS tot voortzetting van de HIV-surveillance.
Op basis van een expertbijeenkomst op 1 oktober 1998 bracht de Inspectie op
9 maart 1999 een tweede advies aan de minister uit. In dit advies wordt
                                                                         9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>geconcludeerd dat in Nederland de verspreiding van HIV buiten de bekende
risicogroepen zeer beperkt is en dat er geen aanwijzingen zijn dat in deze situatie
op korte termijn veranderingen zullen optreden. De IGZ signaleert dit keer
echter een aantal tekortkomingen van de huidige HIV-surveillance. De
verbeterde behandelingsmogelijkheden voor HIV-geïnfecteerden blijken te
leiden tot een sterk verminderde progressie van HIV-infectie waardoor het aantal
geregistreerde aids-diagnoses in Nederland sinds 1996 substantieel is gedaald.
Door deze op zich positieve ontwikkeling kan de aids-registratie echter niet
langer als basis kan dienen voor schattingen van de prevalentie van HIV-infectie
in Nederland, waardoor het zicht op het beloop van de HIV-epidemie snel dreigt
te verdwijnen. Ook het relatief grote aantal weigeraars van een HIV-test onder
bezoekers van SOA-poliklinieken in Amsterdam en Rotterdam en onder
zwangeren in Amsterdam verontrust de Inspectie. Over de weigeraars is weinig
bekend en het is niet uitgesloten dat juist in deze groep sprake is van een
verhoogd risico op HIV-infectie, waardoor de HIV-surveillance in Nederland
aan sensitiviteit zou verliezen. Tenslotte wordt opgemerkt dat de herhaalde HIV-
prevalentiemetingen onder intraveneuze drugsgebruikers weinig veranderingen
tonen. Voortzetting van deze HIV-surveillance-activiteit in haar huidige vorm
lijkt daarom weinig zinvol.
Op basis van deze beschouwingen beval de Inspectie de minister aan de RGO
advies te vragen over een eventuele herziening van de opzet van de HIV-
surveillance in Nederland.
1.2        DE   OPBOUW VAN HET ADVIES
Hoofdstuk 2 beschrijft kort het recente verloop van de HIV-epidemie en enige
relevante ontwikkelingen die zich in Nederland hebben voorgedaan na de
introductie van nieuwe, effectievere behandelingsmethoden voor HIV-geïnfec-
teerden in 1995/1996. Vervolgens worden, in hoofdstuk 3, de verschillende
onderdelen van de huidige HIV-surveillance geëvalueerd in het licht van recente
aanbevelingen van UNAIDS/WHO. Deze evaluatie resulteert in diverse
aanbevelingen tot bijstelling van de HIV-surveillance. Daarnaast concludeert de
Raad dat uitbreiding van de HIV-surveillance met een landelijke HIV-registratie
noodzakelijk is om voldoende zicht te houden op het verloop van de HIV-
epidemie. In hoofdstuk 4 doet de Raad enige aanbevelingen inzake de opzet van
een dergelijke landelijke HIV-registratie. Aanbevelingen inzake de organisatie,
rapportage en evaluatie van de HIV-surveillance (inclusief landelijke HIV-
registratie) volgen in hoofdstuk 5.
        10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>1.3          DOELSTELLINGEN             VAN  HIV-SURVEILLANCE
De PccAo-werkgroep die in 1994 het advies “Toekomst HIV-surveillance in
Nederland” opstelde definieerde de doelstellingen van HIV-surveillance als
volgt:
“doel van de surveillance van HIV-infecties is het tijdig vaststellen van de verdere
verspreiding van HIV in de Nederlandse bevolking”.
Bij het voorbereiden van dit advies hanteerde de RGO-commissie HIV-
surveillance een meer uitgebreide omschrijving van de doelstellingen van HIV-
surveillance, die grotendeels aan de adviesaanvraag is ontleend:
“Surveillance van HIV is een belangrijk instrument om aan tijdige gegevens te komen over
(relevante veranderingen in) de omvang van de HIV-problematiek in termen van frequentie
(i.c. prevalentie en incidentie bij bestaande risicogroepen) en (potentiële) verspreiding (i.c.
identificatie van nieuwe risicogroepen of -situaties). Deze informatie dient als indicator
voor veranderingen in seksueel gedrag, kan gelden ter evaluatie van bestrijdingsmaatregelen
en preventieve interventies en is nuttig voor beleidsmakers en planners in de gezondheids-
zorg”.
Kanttekeningen: 1. De term “surveillance van HIV” impliceert zowel onderzoek
naar de verspreiding van het virus als sociaal-wetenschappelijk gedragsonder-
zoek. 2. HIV is een late “indicator” voor veranderingen in seksueel gedrag. De
surveillance van andere geslachtsziekten (bijv. gonorroe) levert in dit opzicht
bruikbaarder informatie. 3. Onder de term “bestrijdingsmaatregelen” vallen ook
curatieve interventies.
                                                                                    11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>12</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>2           STAND       VAN ZAKEN
2.1         DE HIV-EPIDEMIE
Recente schattingen van WHO/UNAIDS getuigen van het grimmige verloop van
de globale HIV-epidemie1. Wereldwijd zijn sinds het begin van de jaren tachtig
21,8 miljoen mensen overleden aan de gevolgen van HIV-infectie, waarvan 3
miljoen in 2000. Er leven nu 36,1 miljoen mensen met een HIV-infectie en alleen
al in 2000 werden 5,3 miljoen mensen met HIV geïnfecteerd.
Armoede, beperkte mogelijkheden voor preventie en een slechte gezondheids-
zorg werken de verspreiding van HIV in de hand. Ontwikkelingslanden zijn dan
ook het zwaarst getroffen door de epidemie: meer dan 70% van alle HIV-
geïnfecteerden leeft in Afrika ten zuiden van de Sahara. Echter, ook in Azië,
Zuid-Amerika en het Caraïbisch gebied is sprake is van een zorgwekkend snelle
toename van het aantal HIV-infecties.
Minder dan 5% van alle HIV-geïnfecteerden leeft in West-Europa, de Verenigde
Staten en Australië. Met behulp van effectieve preventiecampagnes kon in de
jaren tachtig de (hoge) snelheid waarmee het virus zich aanvankelijk ook in deze
gebieden verspreidde sterk worden teruggebracht. Het afgelopen decennium is
het jaarlijkse aantal nieuwe HIV-infecties in de geïndustrialiseerde wereld echter
niet verder afgenomen, maar min of meer stabiel gebleven. Wel heeft de
introductie in 1995/1996 van twee nieuwe klassen HIV-remmende geneesmidde-
len (de non-nucleoside reverse transcriptase remmers en de protease remmers)
geleid tot een duidelijke afname van het aantal mensen dat in rijkere landen
jaarlijks aan de gevolgen van HIV-infectie overlijdt.
Nederland
Ook in Nederland is sinds het beschikbaar komen van sterk verbeterde
behandelingsmogelijkheden een afname van de sterfte aan de gevolgen van HIV-
infectie waar te nemen. De aids-sterfte was in 1998 met 136 geregistreerde
sterfgevallen minder dan een derde van die in 19952. Het aantal geregistreerde
aids-diagnoses is ook scherp gedaald: van 533 aids-diagnoses in 1995 tot circa
200 in 19983. Er is echter geen reden om aan te nemen dat, met de afname van
het aantal aids-diagnoses en de aids-sterfte, ook de incidentie van HIV-infectie
in Nederland is afgenomen. In de bekende hoog-risico groepen, m.n. onder
homoseksuele mannen en intraveneuze druggebruikers, vindt voortgaande
verspreiding van het virus plaats. Een zorgwekkende toename in het aantal
gevallen van syfilis en gonorroe dat in 1999 en 2000 werd gediagnosticeerd bij
bezoekers van de SOA-polikliniek van de Amsterdamse GGenGD doet
                                                                         13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>vermoeden dat, met name onder homoseksuele mannen maar ook onder
heteroseksuelen, sprake is van een afname in veilig vrijgedrag4. Uit andere landen
komen soortgelijke signalen maar vooralsnog lijkt de incidentie van HIV-infectie
in de meeste West-Europese landen de afgelopen jaren min of meer stabiel te zijn
gebleven. Tegelijkertijd is door de afname van de aids-sterfte de prevalentie van
HIV-infectie sinds 1996 waarschijnlijk aanmerkelijk toegenomen: er worden
jaarlijks meer mensen met HIV geïnfecteerd dan er mensen sterven aan de
gevolgen van de infectie.
Er zijn aanwijzingen dat zich veranderingen hebben voorgedaan in de aard van
de HIV-epidemie in Nederland. Aanvankelijk was sprake van nauw omschreven
risicogroepen (m.n. homoseksuele mannen met veel wisselende contacten,
mensen die intraveneus drugs gebruiken en ontvangers van bloedproducten die
vóór 1985 nog niet op afwezigheid van HIV-antistoffen konden worden
gecontroleerd) en beperkte mogelijkheden voor heteroseksuele verspreiding van
het virus. Sinds het begin van de jaren negentig heeft het aantal mensen dat door
heteroseksueel contact is geïnfecteerd verhoudingsgewijs echter een steeds groter
aandeel gekregen. Bij een groot deel van de heteroseksuele HIV-geïnfecteerden
is sprake van seksueel risicogedrag. Daarnaast speelt de import van het virus een
rol. De afgelopen jaren heeft zich een groot aantal mensen in Nederland
gevestigd afkomstig uit gebieden met een gegeneraliseerde HIV-epidemie. Naar
men mag aannemen is een deel van hen in het land van herkomst voornamelijk
door heteroseksueel contact met HIV geïnfecteerd. Cijfers afkomstig uit ons
omringende landen bevestigen dit beeld. In België, Noorwegen, Zweden,
Zwitserland en Engeland was in het merendeel van de in 1999 gediagnosticeerde
gevallen van HIV-infectie sprake van infectie door heteroseksueel contact. In de
acht West-Europese landen waar gegevens over subcategorieën van heteroseksue-
le transmissie worden geregistreerd, bleek bijna 60% van de in 1999 gediagnosti-
ceerde heteroseksuele HIV-geïnfecteerden afkomstig uit een gebied waar sprake
is van een gegeneraliseerde HIV-epidemie5. Er is geen reden om aan te nemen
dat de situatie in Nederland aanmerkelijk zou verschillen van de situatie in de ons
omringende landen.
Het aantal HIV-geïnfecteerden in Nederland neemt dus toe. Uitgaande van een
schatting van UNAIDS/WHO leefden er in december 1999 in Nederland 12.000
tot 18.000 HIV-geïnfecteerden6. Ongeveer 4500 tot 5000 HIV-geïnfecteerden
worden in Nederland behandeld met antiretrovirale middelen7. Van de overige
HIV-geïnfecteerden is het overgrote deel zich van de HIV-infectie niet bewust.
        14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>2.2         ONTWIKKELINGEN            IN   NEDERLAND         NA    INTRODUCTIE
            EFFECTIEVERE BEHANDELINGSMETHODEN
Toenemende complexiteit van de behandeling
In de eerste jaren van de HIV-epidemie ontbrak het aan mogelijkheden de
vermenigvuldiging van het virus en de ondermijning van het immuunsysteem die
daar het gevolg van is te vertragen of tot staan te brengen. De behandeling van
HIV-geïnfecteerden beperkte zich noodgedwongen tot het bestrijden van de
symptomen (aids). De introductie van effectievere behandelingsmethoden heeft
geleid tot een verschuiving van behandeling van aids naar monitoring van HIV-
infectie en behandeling ter voorkoming van aids. Daarmee is het zwaartepunt
van de behandeling verplaatst van kliniek naar polikliniek.
De zorg en behandeling van HIV-geïnfecteerden is in Nederland grotendeels
geconcentreerd in gespecialiseerde aidsbehandelcentra en een aantal kleinere,
zgn. satellietcentra. In de satellietcentra worden HIV-geïnfecteerden meestal in
directe samenspraak met een medebehandelaar in een aidsbehandelcentrum
behandeld. Steeds minder huisartsen monitoren of behandelen HIV-geïnfecteer-
den. De Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren (NVAB) en het
Nationaal Aids Therapie Evaluatie Centrum (NATEC) dragen zorg voor een
duidelijk en consistent beleid inzake monitoring en behandeling.
Door de snelle ontwikkelingen op het gebied van nieuwe HIV-remmers en de
daarmee samenhangende therapeutische inzichten is de complexiteit van de
behandeling en de daarbij behorende controles de afgelopen jaren enorm
toegenomen. Met behulp van het daartoe opgezette ATHENA-project registreert
en evalueert het NATEC sinds 1996 de resultaten van de behandeling met
nieuwe HIV-remmers8.
Adequate toepassing van HIV-remmers leidt tot vermindering van sterfte en
verbetering van de kwaliteit van gewonnen levensjaren. Echter, zelfs de meest
succesvolle behandeling resulteert tot op heden niet in een volledige verwijdering
van het virus uit het lichaam. Dit betekent dat de behandeling, naar de huidige
inzichten, levenslang zal moeten worden volgehouden. De behandeling met
HIV-remmers is vaak moeizaam en vormt een zware belasting voor de patiënt.
Om een goede biologische beschikbaarheid van de HIV-remmers te bewerkstelli-
gen zijn de innameschema’s vaak veeleisend en ingewikkeld. Daarnaast kennen
alle HIV-remmers bijwerkingen en wordt langzamerhand meer bekend over
ernstige bijwerkingen die kunnen optreden bij langdurig gebruik van deze
middelen. Een groot deel van de patiënten blijkt de behandeling niet altijd
consequent te kunnen volhouden. Als de werkzame hoeveelheid HIV-remmers
in het bloed (tijdelijk) te laag wordt, kunnen virussen die resistent zijn tegen één
                                                                            15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>of meer van de gebruikte remmers de overhand krijgen waardoor de patiënt
ongevoelig wordt voor deze middelen. Door overdracht tussen individuen kan
het resistente virus zich vervolgens in de bevolking verspreiden. Mensen die zijn
geïnfecteerd met een resistent virus zijn vanaf het begin van de infectie
ongevoelig voor één of meer HIV-remmers, wat een aanzienlijke beperking van
de behandelingsmogelijkheden betekent.
Het ontstaan en de verspreiding van resistente virusstammen vormen, naast het
optreden van ernstige bijwerkingen bij langdurig gebruik van HIV-remmers, een
bedreiging voor de effectiviteit van de huidige behandeling. Het is voorstelbaar
dat op de langere termijn de momenteel beschikbare HIV-remmers hierdoor een
groot deel van hun effectiviteit zullen verliezen.
Op basis van deze feiten concludeerde de Gezondheidsraad in 1998 dat de
behandeling van HIV-infecteerden zo gecompliceerd is geworden dat het, om
optimale behandeling en begeleiding van HIV-geïnfecteerden te waarborgen,
raadzaam is de behandeling verder te concentreren9. De minister van VWS heeft
onlangs aangegeven de zorg en behandeling van HIV-geïnfecteerden in 2001
onder art. 8 van de Wet op Bijzondere Medische Verrichtingen (WBMV) te
willen brengen. Financiering van monitoring en behandeling van HIV-geïnfec-
teerden zal dan worden voorbehouden aan een beperkt aantal door de minister
aangewezen instellingen.
Verruiming van het testbeleid
Vóór 1996 kon, afgezien van symptoombestrijding, aan HIV-geïnfecteerden
weinig perspectief worden geboden. Daarnaast bleek het voor veel HIV-
geïnfecteerden vrijwel onmogelijk om bepaalde verzekeringen af te sluiten of
werk te vinden. In Nederland golden deze feiten als belangrijke argumenten voor
het voeren van een terughoudend beleid ten aanzien van het testen op HIV-
infectie. Dit terughoudende testbeleid heeft er mede toe geleid dat slechts een
minderheid van de Nederlandse HIV-geïnfecteerden een HIV-test heeft
ondergaan en zich bewust is van zijn serostatus.
Door de verbeterde behandelingsmogelijkheden is de balans tussen voor- en
nadelen van de HIV-test verschoven. Bij HIV-geïnfecteerde zwangeren is
gebleken dat met een combinatie van maatregelen, waaronder een behandeling
met HIV-remmers, de kans op verticale transmissie sterk gereduceerd kan
worden. Om infectie van (ongeboren) kinderen te kunnen voorkomen is het dus
essentieel om HIV-infecties bij zwangeren tijdig vast te stellen. In november 1999
heeft de minister van VWS, conform een advies van de Gezondheidsraad10,
besloten het terughoudende testbeleid ten aanzien van zwangeren te herzien en
voor deze groep over te gaan op een actief testbeleid. Daartoe dienen behande-
        16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>laars, liefst bij de eerste zwangerschapscontrole, d.m.v. enige gerichte vragen vast
te stellen of een zwangere tot een risicogroep behoort. Indien dit het geval is,
maar ook in geval van twijfel, dient een HIV-test aangeboden te worden.
Belangrijke randvoorwaarden bij het aanbieden van een HIV-test blijven:
objectieve informatie over de voor- en nadelen van de test, bedenktijd en
toestemming van de vrouw voor het onderzoek.
Een vroegtijdige aanvang van behandeling met HIV-remmers lijkt in veel
gevallen een gunstig effect op het beloop van de ziekte te hebben. Uitstel van
behandeling tot een tijdstip waarop met de infectie samenhangende klachten
ontstaan brengt grote risico’s met zich mee. Doorgaans is de afweer in het
symptomatische stadium van de infectie al zodanig gestoord dat onzeker is of
volledig herstel mogelijk is. Ook kunnen de eerste symptomen het gevolg zijn
van een ernstige, (deels) irreversibele complicatie (bijv. cerebrale toxoplasmose,
cytomegalovirus-retinitis of maligne lymfoom). De verbeterde behandelingsper-
spectieven blijken voor veel HIV-geïnfecteerde homoseksuele mannen een reden
te zijn zich in een vroeger stadium van infectie te laten testen. Voor heteroseksue-
len is dit echter in veel mindere mate het geval: het overgrote deel van de HIV-
geïnfecteerde heteroseksuelen is zich de HIV-infectie niet bewust11. Met het oog
hierop heeft de minister van VWS in november 1999 de Gezondheidsraad om
aanvullend advies gevraagd inzake het te voeren beleid met betrekking tot het
aanbieden van HIV-testen aan mensen uit andere risicogroepen dan zwangeren.
                                                                           17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>18</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>3          HIV-SURVEILLANCE                  IN  NEDERLAND
UNAIDS/WHO onderscheidt drie stadia waarin de HIV-epidemie in een land
zich kan bevinden: het low level stadium, het geconcentreerde stadium en het
gegeneraliseerde (voorheen: endemische) stadium van de HIV-epidemie.
Hoewel HIV-infecties vóórkomen in landen met een low level HIV-epidemie,
heeft het virus zich nooit in significante mate in enige sub-populatie verspreid.
Een geconcentreerde epidemie word gekenmerkt door een consistent boven de 5%
liggende prevalentie van HIV-infectie in minimaal één hoog-risico subpopulatie
en een prevalentie van HIV-infectie lager dan 1% onder zwangeren in stedelijke
gebieden. In een gegeneraliseerde epidemie is het virus breed verspreid in de
algemene bevolking en ligt de prevalentie van HIV-infectie onder zwangere
vrouwen consistent boven de 1%.
In Nederland is momenteel sprake is van een geconcentreerde HIV-epidemie.
Het virus heeft zich snel verspreid in bepaalde hoog-risico subpopulaties maar
de verspreiding in de algemene bevolking lijkt vooralsnog beperkt. Het
toekomstig verloop van een geconcentreerde HIV-epidemie wordt bepaald door
frequentie en aard van verbindingen tussen hoog-risico subpopulaties en de
algemene bevolking. Bij de inrichting van een nationale HIV-surveillance dient
met deze wetenschap rekening te worden gehouden.
In een recente publicatie van UNAIDS/WHO, “Guidelines for second generation
HIV-surveillance”, worden richtlijnen gegeven voor HIV-surveillance in landen
met een geconcentreerde HIV-epidemie12. Om de vragen: Wat is de prevalentie van
HIV-infectie? en Wat zijn de belangrijkste vormen van risicogedrag en hoe veranderen ze
in de tijd? te kunnen beantwoorden beveelt UNAIDS/WHO ten sterkste aan
minimaal de volgende surveillance activiteiten te verrichten:
-      HIV-serosurveillance en gedragssurveillance in hoog risico subpopulaties,
-      HIV-surveillance onder zwangeren in stedelijke gebieden,
-      analyse van de screening van bloed donoren,
-      herhaalde seroprevalentie- en gedragsstudies in brugpopulaties,
-      analyse van SOA-gegevens in groepen met risicogedrag,
-      herhaalde studies naar risicogedrag in de algemene bevolking in stedelijke
       gebieden,
-      aids-registratie,
-      HIV-registratie.
De huidige HIV-surveillance in Nederland is tegen de achtergrond van recente
ontwikkelingen in de epidemie en het beschikbaar komen van effectievere
                                                                             19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>behandelingsmogelijkheden geëvalueerd. De aanbevelingen van UNAIDS/WHO
zijn hierbij als leidraad gebruikt.
3.1         HIV-SEROSURVEILLANCE              EN GEDRAGSSURVEILLANCE IN
            HOOG-RISICO SUBPOPULATIES
Structurele HIV-serosurveillance en gedragssurveillance wordt in Nederland
verricht in de volgende hoog-risico groepen:
-       bezoekers van poliklinieken voor geslachtsziekten in Amsterdam en
        Rotterdam,
-       intraveneuze druggebruikers in verschillende regio’s (RIVM) en cohort-
        onderzoek in Amsterdam,
-       homoseksuele mannen (cohort-onderzoek in Amsterdam en Rotterdam).
De cohort-onderzoeken onder homoseksuele mannen en druggebruikers vallen
niet onder de “officiële” HIV-surveillance en worden hier derhalve niet
besproken. Een korte omschrijving van de cohort-onderzoeken en andere, veelal
niet-structurele HIV-surveillance activiteiten die buiten de “officiële” HIV-
surveillance vallen, wordt gegeven in bijlage 3. Een groot deel van deze
activiteiten wordt overigens evenals de “officiële” HIV-surveillance door VWS
gefinancierd.
HIV-surveillance onder bezoekers van poliklinieken voor geslachtsziekten
Bezoekers van poliklinieken voor geslachtsziekten (SOA-poliklinieken) lopen een
verhoogd risico op HIV-infectie omdat in deze groep relatief vaak sprake is van
onbeschermde seks met wisselende (hoog-risico) partners. Omdat het profiel van
de bezoekerspopulatie, bijv. onder invloed van preventiecampagnes, voortdurend
verandert is de interpretatie van trends in de prevalentie van HIV-infectie onder
bezoekers van SOA-poliklinieken niet eenvoudig.
De HIV-surveillance onder bezoekers van poliklinieken wordt sinds 1991
uitgevoerd in de SOA-polikliniek van de GGenGD te Amsterdam en sinds 1993
in de SOA-polikliniek van de afdeling Dermato-venerologie van het Academisch
Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt.
In Amsterdam vindt de surveillance jaarlijks plaats in 2 onderzoeksperioden van
elk 3 tot 5 weken, telkens tot een deelname van ca. 1000 personen is bereikt.
Iedereen die in een dergelijke periode voor een nieuw consult de SOA-
polikliniek bezoekt, komt voor onderzoek in aanmerking. Het onderzoek wordt
uitgevoerd volgens het systeem van anonimiteit met “informed consent”. In 1999
        20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>werd 2,5% (50/1993) van de geteste bezoekers van de SOA-polikliniek HIV-
positief bevonden13.
De HIV-prevalentie onder homo- en biseksuele bezoekers van de SOA-
polikliniek is afgenomen in vergelijking met het begin van de jaren negentig maar
lijkt de laatste jaren min of meer te zijn gestabiliseerd rond de 12%. De
prevalentie van HIV-infectie onder heteroseksuele vrouwelijke bezoekers van de
SOA-polikliniek is in dezelfde periode echter geleidelijk gestegen en ligt
momenteel, anders dan in het begin van de jaren negentig, hoger dan de
prevalentie onder heteroseksuele mannen. In 1999 hadden 7 van de in totaal 8
HIV-geïnfecteerde heteroseksuele bezoekers van de SOA-polikliniek een niet-
Nederlandse nationaliteit.
In 1999 heeft 2% van de bezoekers een HIV-test geweigerd. Zeker in vergelijking
met het weigerpercentage onder zwangeren in de peilstations in Amsterdam, is
het weigerpercentage onder bezoekers van de Amsterdamse SOA-polikliniek niet
zorgwekkend hoog.
In Rotterdam, waar surveillance het gehele jaar door plaats vindt, kunnen twee
categorieën bezoekers worden onderscheiden. Bij bezoekers van de SOA-
polikliniek die gericht om een HIV-test vragen wordt de test op naam uitgevoerd
en de uitslag meegedeeld. Alle overige nieuwe bezoekers worden op basis van
een “geen bezwaar”-procedure op HIV getest. De HIV-test is anoniem en de
patiënt wordt dus niet over de uitslag geïnformeerd. Bezoekers krijgen bij
binnenkomst een brochure met algemene informatie, waarin onder meer staat dat
een anonieme HIV-test zal worden uitgevoerd, tenzij zij daartegen bezwaar
aantekenen. Rotterdam is in 1998 op de “geen bezwaar”-methode overgegaan
nadat uit eigen onderzoek was gebleken dat onder weigeraars van een anonieme
HIV-test (destijds 11%) aanzienlijk meer risicogedrag voorkwam dan onder
diegenen die met een test instemden14. Het weigerpercentage is met het gebruik
van de “geen bezwaar”-procedure sterk gedaald en men heeft niet de indruk dat
de introductie van deze procedure drempelverhogend heeft gewerkt.
Het percentage HIV-geïnfecteerden onder bezoekers van de Rotterdamse SOA-
polikliniek lag in 1998 en 1999 rond de 0,9%. De prevalentie van HIV-infectie
onder zowel homoseksuele als heteroseksuele bezoekers van de Rotterdamse
SOA-polikliniek lijkt lager dan onder bezoekers van de SOA-polikliniek in
Amsterdam.
De rapportage van de Rotterdamse HIV-surveillance is niet optimaal. In
verschillende publicaties die betrekking hebben op hetzelfde surveillance-jaar
worden verschillende resultaten gepresenteerd15. Daarnaast worden de resultaten
van regulier en anoniem geteste bezoekers van de Rotterdamse SOA-polikliniek
                                                                        21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>niet gescheiden gerapporteerd. Een vergelijking met de bezoekerspopulatie van
de Amsterdamse SOA-polikliniek, waar alleen anoniem wordt getest, is dus niet
goed mogelijk.
Tenslotte dient te worden opgemerkt dat met de overgang in 1998 op de “geen
bezwaar”-procedure, de Rotterdamse resultaten vóór en na 1998 eigenlijk niet
langer goed vergelijkbaar zijn: de resultaten hebben deels betrekking op
verschillende bezoekerspopulaties.
De HIV-surveillance onder bezoekers van Amsterdamse en Rotterdamse
poliklinieken voor geslachtsziekten geeft goed inzicht in de prevalentie van HIV-
infectie in de onderzochte hoog-risico subpopulatie van de algemene bevolking
en in de risicofactoren die hierbij een rol spelen. Voortzetting van dit onderdeel
van de surveillance is dan ook geboden.
De Raad constateert echter dat er tussen Amsterdam en Rotterdam meerdere
verschillen bestaan ten aanzien van de gebruikte methoden en de wijze waarop
de gegevens verwerkt en gerapporteerd worden. Een betere afstemming van in
Amsterdam en Rotterdam gebruikte methoden zou directe vergelijking van
Amsterdamse en Rotterdamse resultaten mogelijk maken. Onafhankelijk daarvan
zou de Rotterdam SOA-polikliniek op korte termijn de klaarblijkelijke proble-
men met het datamanagement en de rapportage moeten oplossen.
HIV-surveillance onder intraveneuze druggebruikers in verschillende regio’s in Nederland
Door het gebruik van geleende, reeds door anderen aangewende spuiten en
spuit-parafernalia heeft HIV zich snel in de vaak zeer hechte kringen van
intraveneuze druggebruikers kunnen verspreiden. Door onbeschermd seksueel
contact met niet-gebruikers kan overdracht van het virus naar de algemene
bevolking plaatsvinden.
De surveillance van HIV-infectie onder intraveneuze druggebruikers in
verschillende Nederlandse regio’s wordt uitgevoerd door het RIVM in nauwe
samenwerking met de plaatselijke GGD’s. Doel van het onderzoek is het bepalen
van de prevalentie van HIV-infectie en risicogedrag onder intraveneuze
druggebruikers in de verschillende regio’s en, indien herhaalde metingen
plaatsvinden, het signaleren van eventuele relevante veranderingen hierin. Op
basis van de resultaten van het onderzoek wordt het risico op verdere versprei-
ding van HIV ingeschat. Omdat de onderzoekers zich voor iedere meting naar
een andere stad of regio dienen te verplaatsen, wordt dit onderdeel van de
surveillance ook wel met de term “circus” aangeduid.
Sinds 1991 zijn 14 metingen in 7 steden/regio’s verricht. In Amsterdam,
Rotterdam, Arnhem en Heerlen/Maastricht worden de metingen iedere 2 jaar
herhaald. In Utrecht, Groningen en Eindhoven/Helmond/’s-Hertogenbosch en
        22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Den Haag (gegevens nog niet uitgewerkt) is eenmalig gemeten. Een meting in
Twente wordt voorbereid.
Ten behoeve van iedere meting worden, o.a. via de methadonverstrekking of “op
straat”, in een tijdsbestek van ongeveer twee maanden 150-500 intraveneuze
druggebruikers geworven. Deelname geschiedt op vrijwillige basis na mondeling
“informed consent”. Bij iedere deelnemer wordt een vragenlijst met betrekking
tot risicogedrag en een speekselmonster afgenomen. Het speekselmonster wordt
gebruikt voor een anonieme HIV-test. De deelnemers krijgen geen uitslag van
de test. Bij de meting in Heerlen/Maastricht in 1996 is, naast het speekselmon-
ster, een bloedmonster afgenomen voor bepaling van de prevalentie van hepatitis
B en hepatitis C.
Tussen de onderzochte regio’s blijken grote verschillen in de prevalentie van
HIV-infectie te bestaan. Een hoge, maar stabiele prevalentie van HIV-infectie
werd gevonden onder intraveneuze druggebruikers in Amsterdam (26% in 1996
en 1998), Rotterdam (12% in 1994, 9% in 1997) en Heerlen/Maastricht (10% in
1994, 12% in 1996). In de andere steden/regio’s die door het “circus” zijn
aangedaan werd onder intraveneuze druggebruikers een prevalentie van HIV-
infectie van 5% (Utrecht 1996) of lager gemeten16.
Uit de herhaalde metingen in het kader van de HIV-surveillance blijkt dat de
prevalentie van HIV-infectie onder intraveneuze druggebruikers in de tijd weinig
dynamiek vertoont: er is binnen deze groep sprake van beperkte maar continue
transmissie. Ook in de aard en mate van risicogedrag hebben zich in de loop der
jaren nauwelijks veranderingen voorgedaan. Wèl neemt de omvang van de groep
af en stijgt de gemiddelde leeftijd: spuiten is uit.
Met behulp van het “circus” is het mogelijk gebleken in een relatief korte periode
de HIV-epidemie onder druggebruikers in verschillende Nederlandse regio’s in
kaart te brengen. De kwaliteit van de rapportage over dit onderdeel van de HIV-
surveillance is hoog.
Omdat de prevalentie van HIV-infectie onder intraveneuze druggebruikers in de
tijd vrij stabiel is gebleken en de omvang van de groep van intraveneuze
druggebruikers, en daarmee de omvang van het probleem, afneemt, is de Raad
van mening dat het niet noodzakelijk is de metingen in Amsterdam, Rotterdam,
Arnhem en Heerlen/Maastricht iedere twee jaar te herhalen. Tenzij er aanwij-
zingen zijn dat zich veranderingen voordoen, beveelt de Raad aan de metingen
slechts eens in de vijf jaar te herhalen. In andere regio’s kan incidenteel een
meting worden verricht indien daar aanleiding toe is.
HIV-surveillance in overige hoog-risico groepen
In verschillende andere bekende hoog-risicogroepen, bijv. biseksuele mannen,
prostituees, hun klanten, maar ook migranten afkomstig uit gebieden met een
                                                                         23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>gegeneraliseerde HIV-epidemie, vindt HIV-surveillance momenteel niet of
nauwelijks plaats. Mede omdat de genoemde hoog-risico groepen een brugfunctie
kunnen vervullen voor de verspreiding van HIV door heteroseksueel gedrag
naar de algemene bevolking, acht de Raad het gewenst in deze groepen
serosurveillance en gedragsonderzoek te gaan verrichten. De in het “circus”
gebruikte methodiek, speekselonderzoek ter bepaling van HIV-prevalentie en
vragenlijsten met betrekking tot risicogedrag, is bij de surveillance onder
druggebruikers goed hanteerbaar gebleken. Met het terugbrengen van het aantal
metingen onder druggebruikers, zou de vrijkomende capaciteit van het “circus”
flexibel voor herhaalde metingen in momenteel niet onderzochte hoog-risico
populaties benut kunnen worden.
3.2        HIV-SURVEILLANCE           ONDER ZWANGEREN IN STEDELIJKE
           GEBIEDEN
Zwangere vrouwen vormen in het algemeen een goede afspiegeling van de
seksueel actieve bevolking. HIV-surveillance onder zwangeren wordt sinds 1988
uitgevoerd in een drietal peilstations gelegen in een hoog-risico gebied: twee
poliklinieken voor verloskunde en een verloskundige praktijk in Amsterdam. Het
onderzoek vindt plaats op basis van schriftelijk “informed consent” en bestaat uit
het afnemen van een vragenlijst naar risicofactoren voor HIV-infectie en een
HIV-test op een bloedmonster. Het weigerpercentage varieerde in 1999 tussen
de centra van 13 tot 25%.
De prevalentie van HIV-infectie onder geteste zwangeren in Amsterdam, die in
het begin van de jaren negentig stabiel rond de 0,2% lag, is gestegen tot 0,8%
(15/1836) in 1999. De geobserveerde stijging heeft zich met name in de afgelopen
vier jaar voorgedaan. In 1999 hadden 12 van de 15 HIV-geïnfecteerde vrouwen
een niet-Nederlandse nationaliteit/origine17.
Het percentage zwangere vrouwen dat de aangeboden HIV-test weigert is
zorgwekkend hoog. Uit onderzoek is gebleken dat zich onder HIV-testweigeraars
in het algemeen een relatief groot aantal mensen bevindt met een verhoogd risico
op HIV-infectie. Het is dus mogelijk dat de werkelijke prevalentie van HIV-
infectie onder zwangeren in de Amsterdamse peilstations hoger is dan de
gemeten prevalentie. Aan de andere kant moet nog blijken of de geobserveerde
toename in de prevalentie van HIV-infectie onder geteste Amsterdamse
zwangeren een werkelijke toename is: meer dan de helft van de seropositieve
Amsterdamse zwangeren in de peilstations was, zowel in 1998 als in 1999, al vóór
de test op de hoogte van de HIV-infectie. Mogelijk heeft een aantal HIV-
        24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>geïnfecteerde vrouwen (alsnog) besloten zwanger te worden op grond van de
sterk verbeterde mogelijkheden om verticale transmissie te voorkomen.
Al met al is duidelijk dat de stijging van de prevalentie van HIV-infectie onder
geteste zwangeren in Amsterdam met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd
dient te worden. Over de prevalentie van HIV-infectie onder zwangeren in
andere delen van Nederland is niets bekend.
Gezien de mogelijkheden verticale transmissie te voorkomen en de daarmee
samenhangende noodzaak HIV-infecties bij zwangeren tijdig te onderkennen,
dienen sinds november 1999 alle Nederlandse zwangeren die tot een risicogroep
voor HIV-infectie behoren een HIV-test aangeboden te krijgen. De Gezond-
heidsraad heeft voorgesteld in steden met een relatief hoge HIV-prevalentie
(zoals Amsterdam) een algemene HIV-screening van zwangeren te vergelijken
met de huidige risicogroep benadering18.
In een recente studie is berekend dat screening van álle Amsterdamse zwangeren
op HIV-infectie, met als doel de preventie van verticale transmissie, kosten-
effectief zou zijn19. Mede naar aanleiding van deze studie gaat binnenkort een
onderzoeksproject van de GGenGD Amsterdam van start. In het kader van dit
project, dat gefinancierd wordt door Zorgonderzoek Nederland (ZON), zal aan
alle zwangeren in Amsterdam een HIV-test op naam worden aangeboden. Ook
zal een aantal gegevens m.b.t. risicofactoren voor HIV-infectie worden
geregistreerd. Op basis van de resultaten dit drie jaar durende project zal de
kosten-effectiviteit van een dergelijke screening in de praktijk nader kunnen
worden bepaald en kunnen beslissingen worden genomen over de eventuele
implementatie van vergelijkbare screeningsprogramma’s in andere stedelijke
gebieden.
Met het van start gaan van dit project in het voorjaar van 2001 zal de huidige
HIV-surveillance onder zwangeren in Amsterdam komen te vervallen. Hoewel
de algemene HIV-screening van Amsterdamse zwangeren niet vanuit een
surveillancemotief maar vanuit een zorg/preventiemotief zal worden uitgevoerd,
zullen de resultaten ervan zeer bruikbaar zijn voor de HIV-surveillance. De Raad
is dan ook van oordeel dat de resultaten onverwijld ter beschikking van de HIV-
surveillance zouden moeten worden gesteld en dat een analyse van deze
resultaten een vast onderdeel zouden moeten vormen van de jaarlijkse
rapportage over de HIV-surveillance in Nederland. Mocht het project na drie
jaar geen vervolg krijgen, dan dient de huidige HIV-surveillance onder
zwangeren in Amsterdam te worden voortgezet.
Naast de surveillance onder Amsterdamse zwangeren vindt surveillance plaats
onder vrouwen die een kliniek voor zwangerschapsonderbreking in Amsterdam
bezoeken. In 1999 was de prevalentie van HIV-infectie hier lager dan in
                                                                         25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>voorgaande jaren. Bij een weigerpercentage van 14,2%, bleek slechts één van de
720 geteste vrouwen (0,14%) seropositief. Tussen 1996 en 1998 lag de prevalentie
van HIV-infectie in de onderzochte groep rond 0,6%.
3.3         OVERIGE HIV-SURVEILLANCE                ACTIVITEITEN
Analyse van de screening van bloed donors
De monitoring van HIV-test uitslagen van bloeddonors in de bloedbanken van
het Centraal Laboratorium voor de Bloedtransfusie (CLB) en het Rode Kruis
wordt uitgevoerd door de firma Sanquin (Amsterdam). Omdat mensen van wie
bekend is dat ze een verhoogd risico op HIV-infectie lopen in Nederland niet als
bloeddonor worden geaccepteerd, is het aantal positieve HIV-testen onder
bloeddonors zeer laag. In 1999 (totaal 963.000 donaties) bleken 4 donors HIV-
positief. Uiteraard worden de bloedproducten van donors bij wie een HIV-
infectie is aangetoond vernietigd20.
Herhaalde seroprevalentie- en gedragsstudies in brugpopulaties
In bepaalde subpopulaties (brug-populaties) is niet alleen de kans een HIV-
infectie op te lopen relatief groot, maar ook de kans dat het virus wordt
doorgegeven naar andere subpopulaties, waardoor het via bepaalde circuits
uiteindelijk in de algemene bevolking terecht kan komen. Afhankelijk van de
lokale omstandigheden kunnen bijv. prostituees en hun klanten, biseksuele
mannen of intraveneuze druggebruikers, tot brugpopulaties behoren. Zoals reeds
in par 3.1 uiteengezet, acht de Raad het noodzakelijk dat in brugpopulaties
waarin momenteel nog geen onderzoek wordt verricht, herhaalde metingen van
seroprevalentie en risico-gedrag gaan plaatsvinden.
Analyse van SOA-gegevens in groepen met risicogedrag
Seksueel overdraagbare aandoeningen worden gezien als belangrijke indicatoren
voor mogelijke blootstelling aan HIV-infectie, zowel omdat SOA en HIV co-
factoren voor infectie zijn, als om het feit dat beide aandoeningen aanwijzingen
zijn voor onbeschermde seks met niet-monogame partners. Een hoge incidentie
van SOA kan dienen als waarschuwingssysteem voor HIV, zelfs in populaties
waarin het vóórkomen van HIV (nog) ongebruikelijk is. De prevalentie van
bepaalde geslachtsziekten (bijv. gonorroe en syfilis) reflecteert door de kortere
incubatietijd veel beter dan gegevens over HIV-prevalentie, risico-gedrag in een
relatief recent verleden. De Raad is dan ook van oordeel dat een analyse van de
resultaten van de SOA-surveillance21 in Nederland een integraal onderdeel van
de jaarlijkse rapportage over de HIV-surveillance zou moeten zijn.
        26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Herhaalde studies naar risicogedrag in de algemene bevolking in stedelijke gebieden
UNAIDS/WHO beveelt aan gedragsstudies uit te voeren in de algemene
bevolking en in het bijzonder onder jongeren. Op grond van dergelijke studies
kunnen nieuwe risicogroepen en brug-populaties vroegtijdig geïdentificeerd
worden en kan het potentieel voor verspreiding van HIV in de algemene
bevolking worden ingeschat. Telefonische metingen van gedrag in de algemene
bevolking, zoals uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor Sociaal
Sexuologisch Onderzoek (NISSO), zijn in dit opzicht zeer nuttig en zouden met
enige regelmaat herhaald moeten worden. Daarnaast zouden HIV-gerelateerde
vragen kunnen worden opgenomen in de gezondheidspeilingen die door de
GGDen in grote Nederlandse steden worden uitgevoerd.
Onderzoek naar testgedrag
Voor een goede interpretatie van de resultaten van de HIV-surveillance is enig
inzicht in het HIV-testgedrag onontbeerlijk. Een goede bron voor gegevens ten
aanzien van het aantal HIV-testen dat in Nederland in een bepaalde periode
wordt aangevraagd vormt het Informatie Systeem voor Infectieziekten Surveil-
lance (ISIS, RIVM)22. In ISIS wordt het aantal HIV-testen geregistreerd dat in
een aantal laboratoria in Nederland (dekking momenteel ongeveer 30%) wordt
aangevraagd. Meer gedetailleerde vragen, bijv. naar het aantal mensen in een
(sub)populatie dat zich recent heeft laten testen of naar de redenen om een HIV-
test aan te vragen dan wel daar juist van af te zien, zouden in gerichte studies
moeten worden onderzocht. Continue surveillance van testgedrag lijkt echter niet
noodzakelijk.
HIV-surveillance met behulp van de detuned ELISA
Met behulp van een recent ontwikkelde serologische assay, de detuned ELISA is
het mogelijk HIV-geïnfecteerden op te sporen die maximaal 6 tot10 maanden
vóór bloedafname en het uitvoeren van de assay zijn geseroconverteerd23.
De Raad signaleert dat de detuned ELISA een veelbelovende techniek is waar op
termijn goed gebruik van zou kunnen worden gemaakt in het kader van de HIV-
surveillance. Door de detuned ELISA op grote schaal in te zetten zou het mogelijk
worden een recent beeld van de HIV-epidemie te vormen. Daarnaast zou de
detuned ELISA een belangrijke rol kunnen spelen bij de surveillance van primair
resistente HIV-stammen. De Raad ziet op dit moment nog geen mogelijkheden
voor routinematige toepassingen. In verschillende Nederlandse onderzoeksgroe-
pen wordt momenteel de toepasbaarheid en inzetbaarheid van de detuned ELISA
getest. De ontwikkelingen op dit gebied dienen echter goed te worden gevolgd.
                                                                               27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Additionele informatiebronnen in Nederland
In deze context kan nog op de volgende structurele bronnen van informatie met
betrekking tot verschillende aspecten van HIV-infectie worden gewezen:
-      de laboratoriumsurveillance van HIV-infecties in de regio Arnhem
       (RIVM),
-      het Informatie Systeem voor Infectieziekten Surveillance (ISIS, RIVM),
-      de registratie van aids-gerelateerde mortaliteit onder ingezetenen van
       Nederland (CBS),
-      onderzoek onder HIV-geïnfecteerden die in één van 22 ziekenhuizen met
       een anti-retrovirale therapie starten (ATHENA-project, NATEC),
-      de registratie van HIV/aids gerelateerde ziekenhuis- en verpleeghuisopna-
       men (Prismant en NIVEL),
-      de registratie van HIV-gerelateerde hulpvragen bij de huisarts via CMR-
       huisartsen-peilstations (NIVEL).
De analyse van informatie afkomstig uit deze bronnen zou een vast onderdeel
van de jaarlijkse rapportage over de HIV-surveillance in Nederland moeten
vormen.
3.4        AIDS-REGISTRATIE
Bij het stellen van de diagnose aids houden Nederlandse artsen zich aan
internationaal vastgestelde criteria24. Sinds 1982 worden HIV-geïnfecteerden die
aids hebben ontwikkeld door artsen vrijwillig gemeld bij de IGZ. Van iedere
aids-patiënt wordt een aantal gegevens geregistreerd, waaronder leeftijd, geslacht,
nationaliteit, transmissiecategorie en klinische symptomen. De Inspectie
publiceert jaarlijks een rapport met aids-data en rapporteert daarnaast aan het
European Centre for Epidemiological Monitoring of Aids (ECEMA) in Frankrijk,
waar de data sinds 1984 in een Europese context worden geanalyseerd.
De aids-registratie, die jarenlang een ongekend hoog meldingspercentage kende
(80-90%), is lange tijd de belangrijkste bron van nationale surveillancegegevens
geweest. Op basis van het aantal geregistreerde aids-gevallen en kennis omtrent
het verloop van de infectie konden de incidentie van HIV-infectie in het
verleden, de actuele prevalentie van HIV-infectie en de verwachte incidentie van
aids redelijk betrouwbaar worden geschat.
Sinds 1996 is het aantal bij de Inspectie gemelde gevallen van aids sterk
afgenomen 25. Het is echter duidelijk dat deze afname geenszins een verlaagde
incidentie van HIV-infecties in het verleden reflecteert, zoals men dat vóór 1996
waarschijnlijk wèl had mogen concluderen. Veeleer is de geobserveerde daling
       28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>in het aantal meldingen een gevolg van de toepassing van nieuwe HIV-remmers
die de progressie van de infectie vertragen waardoor, sinds 1996, minder HIV-
geïnfecteerden het aids-stadium hebben bereikt26. Met het beschikbaar komen
van effectievere behandelingsmogelijkheden kan de aids-registratie niet meer als
basis dienen voor schattingen van prevalentie en incidentie van HIV-infectie.
Ook in de kliniek is de betekenis van de diagnose aids sterk afgenomen. De
diagnose aids is niet altijd meer synoniem aan het onherroepelijke eindstadium
van HIV-infectie. Na het instellen van de juiste behandeling met HIV-remmers
kunnen de symptomen op basis waarvan de diagnose aids werd gesteld, met
name in voordien onbehandelde patiënten, soms geheel of gedeeltelijk
verdwijnen.
Desalniettemin blijken alle ons omringende landen een aids-registratie in stand
te houden. Van de 51 landen van de WHO European Region, participeren er
momenteel 50 in de Europese aids-registratie (EuroHIV, ECEMA). Ook
gezaghebbende internationale organisaties als WHO/UNAIDS en de Amerikaan-
se Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adviseren een aids-
registratie te blijven voeren27.
Hoewel het aantal in leven zijnde HIV-geïnfecteerden met een aids-diagnose
momenteel geen goede maat is voor het aantal mensen dat zich in een eindstadi-
um van HIV-infectie bevindt, kunnen door registratie van aids-diagnoses (en
aids-sterfte) eventuele veranderingen die zich in de grootte of de samenstelling
van deze groep voordoen zichtbaar worden gemaakt. Dergelijke veranderingen
kunnen dienen als indicator voor het succes dan wel het falen van de behande-
ling. Mede gezien het feit dat de Raad het van groot belang acht om het verloop
van de HIV-epidemie in Nederland goed te kunnen blijven vergelijken met het
verloop van de epidemie in andere landen meent hij dat het zinvol is de
registratie van aids-diagnoses te handhaven. Het in stand houden van een aparte
aids-registratie acht de Raad echter niet wenselijk. De registratie van aids-
diagnoses kan binnen het kader van de voorgestelde HIV-registratie plaatsvinden
(zie hoofdstuk 4).
3.5         HIV-REGISTRATIE
Door het wegvallen van de aids-registratie als bonafide gegevensbron is het
uitermate moeilijk geworden nog betrouwbare uitspraken te doen over de
incidentie en prevalentie van HIV-infectie in de algemene Nederlandse
bevolking. Met de langzame maar gestage toename van het aantal HIV-
geïnfecteerde heteroseksuelen, waarbij de import van HIV uit gebieden met een
gegeneraliseerde HIV-epidemie zeker een rol speelt, zijn de mogelijkheden voor
diffuse verspreiding van HIV in de algemene bevolking toegenomen. Hoewel het
                                                                       29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>zwaartepunt van de Nederlandse HIV-epidemie, door de aanwezigheid van een
relatief grote populatie homoseksuele mannen en druggebruikers, vooralsnog
duidelijk in Amsterdam ligt, bestaat de indruk dat dit voor de HIV-epidemie
onder heteroseksuelen in veel mindere mate het geval is. Louter op basis van de
huidige HIV-surveillance, die destijds is opgezet tegen de achtergrond van een
functionele aids-registratie en zich voornamelijk richt op hoog-risico groepen en
op Amsterdam, is het niet mogelijk voldoende zicht te krijgen op de HIV-
epidemie in de algemene bevolking. Ook wordt het, in afwezigheid van een
functionele aids-registratie, steeds moeilijker de gegevens van diverse HIV-
surveillance activiteiten te valideren. Daar geen alternatieve landelijke gegevens-
bronnen beschikbaar zijn, dreigt het zicht op de HIV-epidemie in Nederland snel
verloren te gaan.
Hoewel er op grond van de verbeterde behandelingsperspectieven reden is voor
gematigd optimisme, dient HIV-infectie onverminderd als een niet te onderschat-
ten, ernstige aandoening te worden beschouwd die een gecompliceerde en, naar
de huidige inzichten levenslange behandeling behoeft. Mede gezien de recente
ontwikkelingen in de HIV-epidemie in Nederland meent de Raad dat het van
groot belang is het verloop van de HIV-epidemie in Nederland nauwgezet te
blijven volgen.
Conform aanbevelingen van UNAIDS/WHO en de CDC is de Raad daarom
van oordeel dat de huidige HIV-surveillance zou moeten worden uitgebreid met
een landelijke HIV-registratie.
Behalve Oostenrijk en Nederland beschikken alle West-Europese landen naast
een aids-registratie over een landelijk dekkende HIV-registratie of implemente-
ren een dergelijke registratie in de zeer nabije toekomst (Ierland, Italië en
Frankrijk)28. Ook de meeste Amerikaanse staten hebben een functionele HIV-
registratie. Op 1 januari 1999 is een Europees HIV-registratie systeem (EuroHIV,
ECEMA), van start gegaan. Van de 51 landen van de WHO European Region
participeren er 42 in dit project. Nederland is momenteel niet in staat de voor
deelname benodigde data aan te leveren.
Een landelijke HIV-registratie kan als basis dienen voor schattingen van de
incidentie en prevalentie van HIV-infectie in de Nederlandse bevolking en
informatie leveren over de aanwezigheid van het virus in subpopulaties of
geografische regio’s die mogelijk worden gemist in bestaande HIV-surveillance
systemen. Op basis van dergelijke informatie kunnen overige HIV-surveillance
activiteiten worden gevalideerd, geëvalueerd en vervolgens, evenals preventie
activiteiten, indien nodig beter worden gericht. Vanzelfsprekend is het ook voor
beleidsmakers en planners in de gezondheidszorg van groot belang te kunnen
beschikken over betrouwbare schattingen omtrent incidentie en prevalentie van
HIV-infectie in Nederland.
        30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>4          B EOOGDE           OPZET VAN DE LANDELIJKE                     HIV-
           REGISTRATIE
Met het wegvallen van de aids-registratie als betrouwbare gegevensbron heeft de
HIV-surveillance in Nederland haar basis verloren en dreigt het zicht op het
verloop van de HIV-epidemie in Nederland snel verloren te gaan. Gezien de
aanbevelingen van internationale organisaties, gezien recente ontwikkelingen in
aard en omvang van de HIV-epidemie in Nederland en gezien het feit dat HIV-
infectie ondanks de verbeterde behandelingsperspectieven als een zeer ernstige
aandoening dient te worden beschouwd, meent de Raad dat het noodzakelijk is
de huidige HIV-surveillance uit te breiden met een landelijke HIV-registratie.
Vooropgesteld dat de bescherming van de privacy van betrokkenen voldoende
gegarandeerd kan worden en dat gegevens op basis van vrijwilligheid zullen
worden geregistreerd, zal een dergelijke registratie naar verwachting op brede
steun van patiënten en behandelende artsen kunnen rekenen.
De context voor het opzetten van een landelijke HIV-registratie is momenteel
gunstig. De tweedelijns zorg (inclusief eventuele behandeling) van HIV-
geïnfecteerden is in Nederland vergaand geconcentreerd in aidsbehandelcentra
en gelieerde instellingen. Het ligt in de lijn der verwachtingen dat deze
concentratie nog zal toenemen met het onder de Wet op Bijzondere Medische
Verrichtingen (WBMV) brengen van de zorg en behandeling van HIV-geïnfec-
teerden29. In de periode tot 1995/1996 kon aan HIV-geïnfecteerden, afgezien van
symptoombestrijding, weinig behandelingsperspectief worden geboden.
Ziekenhuisbezoek werd vaak uitgesteld tot de eerste symptomen zich openbaar-
den. De introductie van effectievere HIV-remmers en het groeiend inzicht dat
een vroegtijdige aanvang van monitoring en/of behandeling een gunstig effect
heeft op het beloop van de infectie, hebben ertoe geleid dat personen bij wie een
HIV-infectie is gediagnosticeerd zich in het algemeen op zeer korte termijn tot
een gespecialiseerde instelling wenden. Naar schatting van de Raad is momenteel
zeker 95% van alle HIV-geïnfecteerden die zich bewust zijn van hun seropositivi-
teit, bekend in één van de 22 aidsbehandelcentra en gelieerde instellingen. Na
verschillende mogelijkheden tegen elkaar te hebben afgewogen, is de Raad dan
ook tot de conclusie gekomen dat een landelijke HIV-registratie die verloopt via
het relatief beperkte aantal behandelend artsen in aidsbehandelcentra en
gelieerde instellingen, logistiek het eenvoudigst en daarmee waarschijnlijk het
meest efficiënt zou zijn.
Registratie van gegevens van HIV-geïnfecteerden kan plaats vinden tijdens een
van de eerste bezoeken aan een aidsbehandelcentrum of gelieerde instelling. Het
                                                                        31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>is de bedoeling dat gegevens van alle HIV-geïnfecteerden die meer of minder
regelmatig een aidsbehandelcentrum of gelieerde instelling bezoeken geregi-
streerd worden, dus ook de gegevens van HIV-geïnfecteerden die (nog) niet
worden behandeld met HIV-remmers.
Te registreren gegevens
Tijdens het intake gesprek zouden naar oordeel van de Raad minimaal de
volgende gegevens van HIV-geïnfecteerden moeten worden verzameld:
-       geslacht,
-       geboortejaar,
-       jaar en kwartaal van HIV-diagnose,
-       HIV-type,
-       klinisch stadium ten tijde van het intake gesprek: CD4-count, viral load en
        een eventuele aids-diagnose.
        Een groot deel van de aids-diagnoses (voor Nederland zijn geen cijfers
        beschikbaar, in andere West-Europese landen meer dan 40%) wordt
        gesteld in personen die vóór de diagnose niet van hun serostatus op de
        hoogte waren en dus ook nooit zijn behandeld. Met name heteroseksuelen
        blijken pas in een relatief laat, vaak symptomatisch stadium van de HIV-
        infectie toegang tot de zorg te vinden. Mede hierdoor is het aantal aids-
        diagnoses onder heteroseksuelen minder snel afgenomen dan het aantal
        aids-diagnoses onder homoseksuele mannen.
-       transmissiecategorie (risicofactoren),
-       zwangerschap,
-       aanduiding van de regio binnen Nederland waarin betrokkene woonachtig
        is,
-       aanduiding van de etnische groep waar betrokkene toe behoort.
        Het is duidelijk dat, om de privacy van betrokkenen adequaat te kunnen
        beschermen, niet te gedetailleerd op met name de twee laatstgenoemde
        kenmerken kan worden ingegaan.
        Daarnaast dient op basis van informatie uit patiëntendossiers jaarlijks
        uitsluitsel te worden gegeven over:
-       jaar en kwartaal van eventuele aids-diagnose,
-       vitale status, bij overlijden: datum overlijden en primaire doodsoorzaak.
Uiteraard dienen tevens de gegevens van de ongeveer 5000 HIV-geïnfecteerden
die momenteel reeds in behandeling zijn en die van HIV-geïnfecteerde kinderen
met terugwerkende kracht in de registratie te worden opgenomen.
        32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>De kwaliteit van de registratie en de bescherming van de privacy
De Raad is van mening dat een kwalitatief goede en zo volledig mogelijke HIV-
registratie noodzakelijk is om het verloop van de HIV-epidemie in Nederland te
kunnen volgen. Tegelijkertijd acht de Raad het vanzelfsprekend dat de privacy
van betrokkenen afdoende beschermd dient te worden.
Wat de persoonsgegevens van de betrokkenen betreft zijn drie registratievormen
denkbaar: anonieme, gecodeerde en nominatieve registratie. In geval van
anonieme registratie is het niet mogelijk de beoogde follow-up te verrichten,
dubbeltellingen te vermijden of de registratiepraktijk van de artsen te controle-
ren, zaken die de Raad essentieel acht voor het verkrijgen van een kwalitatief
goede en volledige registratie. Omdat anderzijds het draagvlak voor een HIV-
registratie op naam in Nederland niet groot genoeg wordt geacht, is codering van
persoonsgegevens naar mening van de Raad noodzakelijk.
Nog nader te bepalen, onveranderlijke persoonsgegevens van HIV-geïnfecteer-
den zullen, op het niveau van de behandelend arts, gebruikt kunnen worden om
met behulp van een algoritme een unieke code te genereren. Het invoeren van
dezelfde persoonsgegevens zal hierbij steeds moeten leiden tot dezelfde code.
In een landelijke Surveillance Unit (zie ook hoofdstuk 5) kunnen de individuele,
geregistreerde gegevens, afkomstig uit de betrokken instellingen en aangeleverd
met gecodeerde persoonsgegevens, worden verzameld en geanalyseerd. Op basis
van de unieke code kan hier tevens ontdubbeling plaatsvinden en kunnen de
aangeleverde follow-up gegevens worden toegevoegd.
De kwaliteit van een registratie kan aanzienlijk afnemen als gevolg van
gebrekkige rapportage door artsen. Om een zo volledig mogelijke registratie te
bewerkstelligen acht de Raad het dan ook van groot belang dat verschillende
mogelijkheden voor controle van de registratiepraktijk van de artsen in het
systeem zullen worden geïncorporeerd.
De ervaring in andere landen heeft geleerd dat de beste mogelijkheid om
onderrapportage op te sporen bestaat uit het koppelen van gecodeerde gegevens
die worden aangeleverd door artsen en laboratoria. Daartoe zal het mogelijk
noodzakelijk zijn dat laboratoria die HIV-diagnostiek (viral load bepalingen/
CD4-tellingen) uitvoeren eveneens de beschikking krijgen over het algoritme van
de codering.
Indien de opzet en beveiliging van de registratie zodanig kunnen worden
gerealiseerd dat redelijkerwijs geen herleiding tot persoonsgegevens mogelijk is,
kan registratie op basis van een “geen bezwaar” systeem worden overwogen. De
Raad heeft in zijn beschouwing betrokken dat het vanuit het oogpunt van de
                                                                        33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>volksgezondheid van groot belang is om goed zicht te houden op de verspreiding
van dit gevaarlijke virus. Daarvoor is een zo volledig mogelijke registratie vereist.
De Raad acht de kans op (selectieve) onderregistratie, waardoor een vertekend
beeld van de spreiding en frequentie van HIV-infectie in de Nederlandse
bevolking zou kunnen ontstaan, niet denkbeeldig indien aan HIV-geïnfecteerden
expliciete toestemming (informed consent) voor het opnemen van hun gegevens
in de registratie moet worden gevraagd. De Raad heeft daarom voorkeur voor
een “geen bezwaar systeem”, mits aan een aantal randvoorwaarden zal worden
voldaan:
-      de instellingen moeten de patiënten van voldoende informatie over de
       registratie voorzien. Deze informatie moet voor de patiënt goed toe-
       gankelijk, in meerdere talen en op een gebruikelijke wijze beschikbaar zijn.
-      De patiënt kan te allen tijde bezwaar aantekenen tegen het opnemen van
       zijn/haar gegevens in de registratie. Aan een dergelijk bezwaar kan
       uiteraard niet voorbij worden gegaan.
-      Persoonsgegevens van patiënten verlaten de instelling niet.
Uit de van kracht zijnde regelgeving vloeien een aantal eisen voort met
betrekking tot de bescherming van persoonsgegevens in het kader van registratie-
systemen die functioneren op basis van gecodeerde gegevens. Deze eisen worden
onder meer bepaald door de aard en de opzet van het registratiesysteem, de wijze
van codering, de mate van verspreiding van het algoritme van de codering en het
zeggenschapsregime dat aan de opneming van gegevens in de registratie ten
grondslag ligt. Het is duidelijk dat de hiervoor genoemde algemene overweging-
en van de Raad inzake de opzet van een landelijke HIV-registratie nadere
uitwerking behoeven. Om te komen tot een regeling die voldoet aan de geldende
regels ter zake van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de
personen wier gegevens in de registratie zullen worden opgenomen, is nauw
overleg met de Registratiekamer aangewezen.
Bestaande infrastructuur
Het ATHENA-project (NATEC) is een klinische cohortstudie gericht op de
surveillance van antiretrovirale behandeling van HIV-geïnfecteerden30. In dit
project wordt reeds een groot aantal gegevens van HIV-geïnfecteerden
geregistreerd. Onderzocht zou moeten worden in hoeverre voor de beoogde
HIV-registratie gebruik zal kunnen worden gemaakt van de voor het ATHENA-
project aangelegde infrastructuur.
       34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>De Raad acht het echter van essentieel belang dat sprake zal zijn van een
onafhankelijke, zelfstandige registratie met een eigen verantwoordelijkheid c.q.
beslissingsbevoegdheid ten aanzien van de verzameling en het management van
de gegevens. De uitwerking van de in dit hoofdstuk geformuleerde aanbevelingen
t.a.v. de opzet van de HIV-registratie dient in samenspraak met alle betrokken
partijen plaats te vinden.
                                                                       35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>36</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>5          ORGANISATIE, RAPPORTAGE EN EVA L UA TIE                          VAN
           DE HIV-SURVEILLANCE
De beoogde landelijke HIV-registratie zal de basis vormen van de HIV-
surveillance in Nederland en een belangrijke rol spelen bij het monitoren van de
incidentie en prevalentie van HIV-infecties in de algemene bevolking. De
interpretatie van de resultaten van de HIV-registratie zal echter niet altijd
eenvoudig en eenduidig zijn. Trends in de tijd zijn moeilijk te interpreteren
omdat er veranderingen in testgedrag kunnen optreden. Daarnaast is onbekend
hoe representatief diegenen die zich op HIV hebben laten testen zijn voor de
gehele (sub)populatie. Additionele informatie over testgedrag en het totaal aantal
aangevraagde HIV-testen is dus noodzakelijk. In een HIV-registratie ontbreekt
bovendien een belangrijke noemer: gegevens van diegenen die een HIV-test met
negatieve uitslag hebben ondergaan. Bij de overige activiteiten in het kader van
de HIV-surveillance, m.n. de surveillance onder bezoekers van SOA-poliklinie-
ken, druggebruikers, andere hoog-risicogroepen, brugpopulaties en zwangeren
in Amsterdam wordt deze noemer wèl bepaald. De interpretatie van de resultaten
van een landelijke HIV-registratie is dus eigenlijk alleen goed mogelijk tegen de
achtergrond van de resultaten van de overige HIV-surveillance activiteiten en
vice versa: HIV-registratie en overige HIV-surveillance activiteiten zullen elkaar
aanvullen en valideren.
Om een geïntegreerd beeld te kunnen vormen van de toestand van de HIV-
epidemie in Nederland is het derhalve noodzakelijk de resultaten van alle HIV-
surveillance activiteiten (inclusief HIV-registratie) periodiek te verzamelen en
met elkaar in verband te brengen. De Raad is van mening dat hiertoe een
zogenaamde Surveillance Unit in het leven zou moeten worden geroepen. Wat
positionering en functioneren betreft acht de Raad het van wezenlijk belang dat
de Surveillance Unit ten opzichte van alle betrokken partijen een neutrale,
overkoepelende positie zal innemen en in samenwerking met alle betrokken
partijen wordt opgezet. Hierbij dienen duidelijke afspraken te worden gemaakt
over het eigendom van de gegevens en over de terugkoppeling van gegevens
naar partijen die gegevens aanleveren.
De beoogde Surveillance Unit zou de volgende taken krijgen:
1.      De verwerking en statistische analyse van gegevens die in de instellingen
        worden verzameld in het kader van de landelijke HIV-registratie (zie
        hoofdstuk 4).
2.      Het bijeenbrengen van de uitgewerkte resultaten (geaggregeerde gegevens)
        van de overige HIV-surveillance activiteiten (zie hoofdstuk 3).
                                                                         37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>3. Het verzamelen van relevante informatie uit andere bronnen, zoals de al
   dan niet structurele HIV-surveillance activiteiten in Nederland die buiten
   de “officiële” HIV-surveillance vallen (zie bijlage 3), de screening van
   zwangeren in Amsterdam, de screening van bloeddonors, de SOA-
   surveillance, wetenschappelijk onderzoek en internationale publicaties.
   Het verkrijgen van relevante gegevens die zijn verzameld buiten het kader
   van de “officiële” HIV-surveillance zou problemen kunnen opleveren.
   Met name (nog) ongepubliceerde resultaten van probleemgericht
   (wetenschappelijk) onderzoek zullen door de betrokken onderzoekers naar
   verwachting ongaarne worden afgestaan aan de Surveillance Unit. Daar
   publicatie van de resultaten soms jaren op zich kan laten wachten, meent
   de Raad dat dit een ongewenste situatie is. Hij beveelt aan dat financiers
   van dergelijk onderzoek (bijv. NWO en ZON, maar ook VWS en CVZ)
   voortaan het tijdig rapporteren van relevante resultaten aan de Surveillan-
   ce Unit als financieringsvoorwaarde opnemen. Echter, ook binnen de
   “officiële” HIV-surveillance zouden financiële consequenties moeten
   worden verbonden aan het niet voldoen aan surveillance verplichtingen
   (bijv. te late of gebrekkige rapportage aan de Surveillance Unit).
4. Het schrijven van een jaarlijks rapport waarin de verzamelde feiten en
   getallen op overzichtelijke wijze worden gepresenteerd en met elkaar in
   verband worden gebracht. In het rapport dienen de resultaten van de
   gehele HIV-surveillance te worden weergegeven: de incidentie en
   prevalentie van HIV-infectie in (sub)populaties worden geschat, trends en
   ontwikkelingen worden beschreven en het voorspelde toekomstig verloop
   van de epidemie wordt geschetst. Daarnaast dient het verloop van de
   HIV-epidemie in Nederland vanuit een internationaal perspectief te
   worden bezien en worden relevante (internationale) ontwikkelingen op
   epidemiologisch en wetenschappelijk gebied gesignaleerd. Kortom, het
   rapport moet een zo volledig mogelijk beeld van de toestand van de HIV-
   epidemie in Nederland opleveren. Vanzelfsprekend zijn de partijen die
   gegevens aanleveren vrij om deelverslagen te publiceren.
5. Het jaarlijks raadplegen van externe experts en vertegenwoordigers van
   de partijen die gegevens aanleveren om de opzet en uitvoering van de
   HIV-surveillance op basis van het rapport te evalueren en eventueel aan
   te passen. Ook de aansturing van het “circus”, dat flexibel dient te worden
   ingezet op steeds wisselende subpopulaties (zie par. 3.1 en 3.3), kan
   plaatsvinden op basis van de aanbevelingen van deze experts.
   De surveillance van infectieziekten, waaronder HIV, zal in toenemende
   mate in Europees verband gaan plaatsvinden. De Europese Commissie
   heeft over dit onderwerp reeds algemene richtlijnen doen uitgaan die de
   38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>        mogelijkheid bieden nadere regels te stellen voor de gegevens die de
        lidstaten per (groep van) ziekte(n) moeten aanleveren. Vóór implementatie
        van nieuwe regelgeving en het daartoe eventueel doorvoeren van
        aanpassingen in de opzet van de HIV-surveillance dienen de experts te
        worden geconsulteerd.
6.      Grote aandacht dient te worden besteed aan het informeren van diegenen
        die bijdragen aan of belang hebben bij de HIV-surveillance. Het rapport
        over de HIV-surveillance, eventueel voorzien van de aanbevelingen van
        de geraadpleegde experts, dient hen jaarlijks te worden toegezonden.
7.      Rapportage van relevante gegevens aan internationale instanties: de
        Europese HIV-registratie en de Europese aids-registratie (EuroHIV,
        ECEMA, Frankrijk) en WHO/UNAIDS.
Het is duidelijk dat dit advies nadere uitwerking behoeft. Het ligt voor de hand
dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg in overleg met VWS hiertoe het
initiatief neemt. De uitwerking dient in samenspraak met betrokken partijen
plaats te vinden en het is van groot belang dat men hierbij over voldoende
epidemiologische, juridische - en ICT-kennis kan beschikken.
                                                                         39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>40</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>REFERENTIES
1.WHO/UNAIDS.             Aids    epidemic       update:     December       2000.
http://www.unaids.org/wac/2000/wad00/files/WAD_epidemic_report.htm
2. Sterfte naar doodsoorzaak in 1998. Mndstat. bevolking (CBS) 48 (4): 58-63,
2000.
3. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Aids in Nederland per 31 december 1999.
Den Haag: IGZ, 2000.
4. Fennema, J.S.A., Cairo, I., Coutinho, R.A.. Sterke toename van gonorroe en
syphilis onder bezoekers van de Amsterdamse SOA-polikliniek. NTVG 144 (13),
602-603, 2000.
5. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS (EuroHIV):
HIV/AIDS Surveillance in Europe, Mid-year report 2000, no. 63, 2000.
http://www.ceses.org/aids.htm
6. WHO/UNAIDS. Report on the global HIV/aids epidemic - June 2000.
http://www.unaids.org/epidemic_update/report/index.html
7. Gezondheidsraad: Aidsbehandelcentra. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001;
publicatie nr 2001/06.
http://www.gr.nl
8. De Wolf, F., Lange, J.M.A., Bossuyt, P., Dijkgraaf, M., Burger, D., Nieuwkerk,
P., Reiss, P., for the ATHENA project. Monitoring of Human Immunodeficiency
Virus type 1 (HIV-1) Infection in The Netherlands (concept-eindrapport van het
ATHENA project, presentatie van het definitieve eindrapport: rond juni 2001).
9. Gezondheidsraad: Commissie Kanalisering van aidsbehandeling. Resistentie-
vorming bij het gebruik van HIV-remmende geneesmiddelen. Gezondheidsraad,
1998; publicatie nr 1998/07.
10. Gezondheidsraad: Beraadsgroep Infectie en Immuniteit. Herziening van het
HIV-testbeleid. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999; publicatie nr 1999/02.
http://www.gr.nl
11. Coutinho, R.A., Hoogkamp-korstanje, J.A.A., Danner, S.A. Therapeutische
mogelijkheden bij HIV-infectie nopen tot verruiming van het HIV-testbeleid.
                                                                         41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>NTVG 143 (12), p. 598-599, 1999.
12. UNAIDS/WHO. Working Group on Global HIV/AIDS and STI Surveillan-
ce. Guidelines for Second Generation HIV Surveillance. World Health
Organization and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2000.
http://who.int/emc-documents/aids_hiv/whocdscsredc20005c.html
13. Fennema, J.S.A. Anonieme vrijwillige HIV surveillance bij bezoekers van de
SOA polikliniek van de GGenGD Amsterdam. Jaarverslag 1999, GGenGD
Amsterdam. 2000.
14. Postema, E.J., Willems, P.W., de Ridder, M.A., van der Meijden, W.I.
Comparison of patients refusing with patients accepting unlinked anonymous
HIV testing in an outpatient STD department in The Netherlands. Int. J. STD
AIDS. 8(6), p. 368-72, 1997.
15. (a) HIV en AIDS in Nederland 1999. Publicatie van de Stichting Aids Fonds,
1999.
(b) Van der Snoek, E.M., Chin-a-Lien, R.A.M., De Ridder, M.A.J., Willems,
P.W.J.M., Verkooyen, R.P., Van der Meijden, W.I. Prevalentie van seksueel
overdraagbare aandoeningen (SOA) en HIV-infectie bij bezoekers van de SOA-
polikliniek van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt; een vergelijking
van de jaren 1993 en 1998. NTVG 144 (28), p.1351-1355, 2000.
(c) Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, SOA-polikliniek. Verslag over
het jaar 1999. 2000.
16. Een overzicht van publicaties over dit onderwerp is te vinden in (a) Berns,
M.P.H., Van der Laar, M.J.W. Surveillance van HIV-infectie onder injecterende
druggebruikers in Nederland. Infectieziekten bulletin 11 (4) (HIV/AIDS), p.65-
68, 2000.
http://www.isis.rivm.nl/inf_bul/bul114/hivaids.html
(b) HIV en AIDS in Nederland 1999. Publicatie van de Stichting Aids Fonds,
p.41-48, 1999.
17. Mulder-Folkerts, D., Dukers, N. HIV-surveillance onder zwangere vrouwen
in 2 ziekenhuizen en 1 verloskundige praktijk in Amsterdam, 1999. Verslag,
GGenGD Amsterdam, 2000.
18. Gezondheidsraad: Beraadsgroep Infectie en Immuniteit. Herziening van het
HIV-testbeleid. Den Haag: Gezondheidsraad, 1999; publicatie nr 1999/02.
http://www.gr.nl
        42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>19. Postma, M.J., Van den Hoek, J.A.R., Beck, E.J., Heeg, B., Jager, J.C.,
Coutinho, R.A. Farmaco-economische evaluatie van universele HIV-screening
in de zwangerschap; een kosteneffectiviteitsanalyse voor Amsterdam. NTVG 144
(16), p.749-754, 2000.
20. Sanquin, Jaarverslag 1999. Stichting Sanquin Bloedvoorziening, Amsterdam.
2000.
21. (a) SOA en AIDS in Nederland. Redactie: van der Laar, M.W.J., Beuker, R.J.,
Rijlaarsdam, J., van Duynhoven, Y.T.H.P. RIVM rapport 441500011, 2000.
http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/441500011.html
(b) Rijlaarsdam, J., Bosman, A., van der Laar, M.J.W. Werkgroep Herziening
SOA-surveillance in Nederland: SOA-surveillance in Nederland. RIVM rapport
441500010, 2000
http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/441500010.html
22. Sprenger, M.J.W., Schrijnemakers, P.M. Meer informatie over infectieziekten
door landelijk systeem. NTVG 142 (34), p. 1923-1926, 1998.
23. Janssen, R.S., Satten, G.A., Stramer, S.L., Rawal, B.D., O'Brien, T.R.,
Weiblen, B.J., Hecht, F.M., Jack, N., Cleghorn, F.R., Kahn, J.O., Chesney, M.A.,
Busch, M.P. New testing strategy to detect early HIV-1 infection for use in
incidence estimates and for clinical and prevention purposes. JAMA 280(1):42-8,
1998.
24. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Aids in Nederland per 31 december
1999. Den Haag: IGZ, 2000.
25. Beuker, R.J., Rijlaarsdam, J., van de Laar, M.J.W. Aids in Nederland per 31
december 1999. Inf. Bull. 11, p. 234-235, 2000.
26. Aalen, O.O., Farewell, V.T., De Angelis, D., Day, N.E., Gill, O.N. New
therapy explains the fall in AIDS incidence with a substantial rise in number of
persons on treatment expected. AIDS 13, p. 103-108, 1999.
27. (a) UNAIDS/WHO. Working Group on Global HIV/AIDS and STI
Surveillance. Guidelines for Second Generation HIV Surveillance. World Health
Organization and Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2000.
http://who.int/emc-documents/aids_hiv/whocdscsredc20005c.html
(b) Fleming, P.L., Ward, J.W., Janssen, R.S., De Cock, K.M. Guidelines for
National Human Immunodeficiency Virus Case Surveillance, Including
                                                                        43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Monitoring for Human Immunodeficiency Virus Infection and Acquired
Immunodeficiency Syndrome. CDC MMWR 48 (RR13), p. 1-28, 1999.
http://www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4813a1.htm
28. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS (EuroHIV):
Survey on HIV diagnosis and organisation of HIV reporting at country level.
Preliminary results. 2000.
http://www.ceses.org
29. Gezondheidsraad: Aidsbehandelcentra. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001;
publicatie nr 2001/06.
http://www.gr.nl
30. De Wolf, F., Lange, J.M.A., Bossuyt, P., Dijkgraaf, M., Burger, D., Nieuw-
kerk, P., Reiss, P., for the ATHENA project. Monitoring of Human Immunodefi-
ciency Virus type 1 (HIV-1) Infection in The Netherlands (concept-eindrapport
van het ATHENA project, presentatie van het definitieve eindrapport: rond juni
2001).
       44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>BIJLAGE 1
          1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>BIJLAGE 2
SAMENSTELLING        COMMISSIE     HIV-SURVEILLANCE
prof. dr. J.P. Mackenbach, voorzitter   EUR
dr. J.W.W. Coebergh                     IKZ/iMG
dr. R.A. Coutinho                       UvA/GGenGD
dr. S.A. Danner                         AMC
drs. B. Derksen                         HIV-vereniging (tot 21/6/2000)
dr. J.L. Kool                           RIVM
mr. J. Legemaate                        EUR
dr. W.J.M. Spaan                        LUMC
dr. F. Sturmans                         EUR/GGD
drs. G.H. Te Voortwis                   HIV-vereniging (21/6-12.9.2000)
M.Verbruggen                            HIV-vereniging (vanaf 12.9.2000)
J.K. van Wijngaarden, waarnemer         VWS
drs. H.W. Benneker, waarnemer           RGO
mw.dr. I. Meijer, secretaris            RGO
mw.dr. L. v.d. Voorn, secretaris        RGO
prof.dr. H.G.M. Rooijmans, waarnemer RGO
Lida Bakker, secretariële ondersteuning
en lay-out                              RGO
                                                                    1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>BIJLAGE 3
Overzicht van HIV-surveillance activiteiten in Nederland die buiten de
“officiële” HIV-surveillance vallen
-       Registratie van aids-gerelateerde mortaliteit onder ingezetenen van
        Nederland (CBS).
-       Laboratoriumsurveillance van HIV-infecties in de regio Arnhem.
        De laboratoriumsurveillance van HIV-infecties in de regio Arnhem is in
        1989 opgezet door het RIVM, in nauwe samenwerking met het Streekla-
        boratorium voor de Volksgezondheid Arnhem/Rijnstate Ziekenhuis. De
        surveillance wordt verricht in opdracht en ten laste van de Inspectie voor
        de Gezondheidszorg: surveillance ten behoeve van beleid en toezicht.
        Het onderzoek omvat alle aanvragen voor HIV-testen die gedaan worden
        bij het Streeklaboratorium. Het verzorgingsgebied van het laboratorium
        telt circa 850.000 inwoners. Personen die buiten de regio Arnhem wonen,
        maar zich daar wel laten testen, worden niet opgenomen in de analyses.
De doelstellingen van deze laboratoriumsurveillance zijn:
1.      het volgen van de HIV-epidemie bij personen in de regio Arnhem voor
        wie laboratoriumdiagnostiek naar HIV-infectie is aangevraagd
2.      het onderzoeken of er veranderingen optreden in de determinanten van
        HIV-infectie
3.      het verkrijgen van inzicht in het testbeleid c.q. testgedrag.
        In de periode 1 april 1989 t/m 31 december 1998 zijn door het streeklabo-
        ratorium Arnhem in totaal 35.498 HIV-testen uitgevoerd bij 30.512
        personen. Het terugsturen van de enquête door aanvragende artsen is in
        de loop van de jaren afgenomen tot 64%. Behoudens deze tekortkoming,
        geven de surveillancegegevens inzicht in trends in testbeleid/gedrag en de
        incidentie van HIV-infecties in (risico)-groepen. Eventuele nieuwe
        risicogroepen kunnen worden opgespoord. Het aantal HIV-geïnfecteerden
        in de regio Arnhem (een gebied met een relatief lage urbanisatiegraad) is
        echter laag, waardoor veranderingen in het aantal nieuwe HIV-infecties
        moeilijk te interpreteren zijn. De gegevens die door het RIVM zijn
        verzameld over de regio Arnhem worden gemeld aan de IGZ.
-       ISIS (RIVM)
        Sinds 1994 wordt binnen het RIVM het ISIS-project uitgevoerd. Doel van
        dit project is het realiseren van een nationaal Informatie Systeem voor
                                                                           1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>  Infectieziekten Surveillance (ISIS). Het ISIS concept omvat een netwerk
  van alle GGD’s en een aantal medisch microbiologische streeklaboratoria.
  Negen van de in 2003 geplande 25 streeklabs zijn momenteel aangesloten
  op ISIS. Sinds september 2000 worden overzichten van uitslagen van, in
  de aangesloten laboratoria, aangevraagde testen op infectieziekten
  (waaronder HIV) op de ISIS-website van het RIVM getoond. Voor het
  gebied dat gedekt wordt door de aangesloten streeklabs, zijn dus gegevens
  beschikbaar over het aantal aangevraagde HIV-testen en het aantal
  positieve dan wel negatieve uitslagen.
- Registratie van gevallen van HIV bij kinderen door Nederlandse
  kinderartsen (NSCK-TNO-PG, Leiden).
- Registratie van HIV-test uitslagen van bloed donoren in alle bloedbanken
  van het CLB en het Rode Kruis (Sanquin).
- De Amsterdamse Cohort Studies:
  De Amsterdamse Cohort Studies is de benaming voor een samenwer-
  kingsverband tussen GGenGD Amsterdam, CLB, AMC-Inwendige
  Geneeskunde en AMC-Humane Retrovirologie, waarmee zowel de
  wetenschappelijke infrastructuur als het daarop geënte projectgewijs
  gefinancierde wetenschappelijk onderzoek wordt aangeduid. De uitvoering
  van de Amsterdamse cohortstudies als infrastructurele voorziening vindt
  grotendeels plaats bij de GGenGD Amsterdam, waar ook de meeste
  deelnemers worden gezien, en op het AMC.
  Cohort-onderzoek intraveneuze druggebruikers in Amsterdam, sinds
  1985.
  Cohort-onderzoek onder jonge druggebruikers, sinds 1998.
  Cohort-onderzoek homoseksuele mannen in Amsterdam, sinds 1985.
  Cohort-onderzoek jonge homoseksuele mannen in Amsterdam, sinds
  1995.
  Cohort-onderzoek vrouwen met bekende seroconversiedatum
  Cohort-onderzoek HIV-seropositieve moeder-kind-paren
- Lopend onderzoek bij de GGenGD Amsterdam:
  Onderzoek naar HIV-prevalentie onder vrouwen die een kliniek voor
  zwangerschapsonderbreking bezoeken, sinds 1990.
  Onderzoek naar de verspreiding van HIV non-B sub-types onder
  heteroseksuelen in Amsterdam. Dataverzameling beëindigd.
  2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>  Onderzoek naar HIV-prevalentie en seksueel risicogedrag onder mensen
  van Surinaamse, Antilliaanse en Afrikaanse afkomst in Amsterdam Zuid-
  Oost. Dataverzameling beëindigd.
  Registratie HIV-testverzoeken op de SOA-polikliniek.
  Registratie HIV-testverzoeken bij de afdeling Infectieziekten (“alternatieve
  testplek”).
  Onderzoek naar de incidentie van recente HIV-infecties, m.b.v. detuned
  ELISA-techniek.
- Registratie HIV-testverzoeken op de SOA-polikliniek van de afdeling
  Dermato-venerologie van AZR Dijkzigt, Rotterdam.
- SOA-registratie
  Sinds 1984 bestaat op nationaal niveau een vrijwillige registratie van
  gegevens uit de niet-curatieve SOA-bestrijding bij GGD’s en dermatologi-
  sche SOA-poliklinieken. Het doel van de registratie is het verzamelen van
  achtergrondgegevens van cliënten die met een SOA-hulpvraag of HIV-
  testverzoek een GGD of SOA-polikliniek bezoeken en het registreren van
  de gestelde SOA-diagnose of HIV-testuitslag. De gegevens worden door
  het RIVM geanalyseerd en gerapporteerd. 50 van de 54 GGD’s nemen
  deel aan deze registratie.
- Cohort-onderzoek homo- en biseksuele mannen in Rotterdam, SOA-
  polikliniek AZR Dijkzigt, Rotterdam i.s.m. GGenGD Amsterdam. Sinds
  1999
- Het ATHENA-project (NATEC)
  ATHENA is een klinische cohort studie gericht op de surveillance van
  antiretrovirale behandeling van HIV-geïnfecteerden. De studie wordt
  uitgevoerd in 12 centrumziekenhuizen en 10 satellietcentra. De belang-
  rijkste doelstellingen zijn:
  1. het monitoren van de effecten van behandelingen met combinaties
        van antiretrovirale middelen in alle HIV-geïnfecteerden in Neder-
        land.
  2. Het ontwikkelen van een nationaal netwerk en een nationale database
        waarin gegevens over het gebruik en de effectiviteit van, na juli 1996
        in Nederland op de markt gekomen, antiretrovirale drugs worden
        verzameld en opgeslagen.
  Van deelnemende HIV-geïnfecteerden wordt een groot aantal gegevens
  opgeslagen. Persoonlijke gegevens worden door de behandelend arts
                                                                      3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>  gecodeerd doorgegeven aan onderzoekers. De mogelijkheid tot follow-up
  is aanwezig en dubbeltellingen kunnen worden voorkomen. Het
  ATHENA project is gestart in mei 1998.
- Cross-sectioneel monitoring onderzoek naar risico-gedrag onder homo- en
  biseksuele mannen (Universiteit Maastricht, Schorerstichting en een 15-tal
  GGDen).
- Telefonische metingen van gedrag en kennis in de algemene bevolking
  (NISSO).
- Registratie van HIV-gerelateerde hulpvraag bij de huisarts via CMR-
  huisartsenpeilstations (NIVEL).
- Registratie van HIV/aids gerelateerde ziekenhuis- en verpleeghuis-
  opnamen (SIG-zorginformatie en NIVEL).
  4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>LIJST MET AFKORTINGEN
aids   acquired immunodeficiency syndrome
AMC    Academisch Medisch Centrum Amsterdam
AZR    Academisch Ziekenhuis Rotterdam
CBS    Centraal Bureau voor de Statistiek
CD4    T4-cel
CDC    Centers for Disease Control and Prevention
CLB    Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst
CMR    Continue Morbiditeits Registratie
CVZ    College voor zorgverzekeringen
EC     Europese Commissie
ECEMA  European Centre for the Epidemiological Monitoring of Aids
ELISA  Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
GGenGD Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst
GGD    Gemeentelijke Gezondheidsdienst
HIV    Humaan Immunodeficiëntie Virus
HVN    HIV Vereniging Nederland
IGZ    Inspectie voor de Gezondheidszorg
ISIS   Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem
NATEC  Nationaal Aids Trial en Evaluatie Centrum
NISSO  Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuologisch Onderzoek
NIVEL  Nederlands Instituut voor onderzoek van de Gezondheidszorg
NSCK   Nederlands Signalerings Centrum Kindergeneeskunde
NVAB   Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren
NWO    Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek
PccAo  Programma coördinatie commissie Aids onderzoek
PCR    Polymerase Chain Reaction
RGO    Raad voor Gezondheidsonderzoek
RIVM   Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
SIG    Stichting Informatie voor de gezondheidszorg
SOA    Seksueel Overdraagbare Aandoening(en)
TNO    Nederlandse organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk
       Onderzoek
TNO-PG TNO Preventie en Gezondheid
UNAIDS Joint United Nations Programme on HIV/Aids
VWS    Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WBMV Wet Bijzondere Medische verrichtingen
WHO    World Health Organization
ZON    Zorgonderzoek Nederland
                                                                5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>