<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Programmatische vaccinatie
van volwassenen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp       :   Aanbieding advies
Uw kenmerk      :
Ons kenmerk     :   U 508/JS/ev/144-S7
Bijlagen        :   1
Datum           :   8 maart 2001
Mevrouw de minister,
Hierbij bied ik u een advies van de Gezondheidsraad aan, gewijd aan de vraag of het
wenselijk is programmatische vaccinatie te bevorderen van mensen die, gezien hun leef-
tijd, niet meer vallen onder de verstrekkingen van het Rijksvaccinatieprogramma
(RVP). Het advies is opgesteld door de Beraadsgroep Infectie en Immuniteit. Als des-
kundigen zijn geraadpleegd de leden van de Werkgroep Rijksvaccinatieprogramma.
prof. dr JJ Sixma
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Programmatische vaccinatie
van volwassenen
aan:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2001/04, Den Haag, 8 maart 2001
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement “voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid” (art. 21 Gezondheidswet).
      De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn & Sport, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieube-
heer, Sociale Zaken & Werkgelegenheid, en Landbouw, Natuurbeheer & Visserij. De
Raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als regel om het sig-
naleren van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn voor het overheidsbe-
leid.
      De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle gevallen
opgesteld door multidisciplinair samengestelde commissies van—op persoonlijke titel be-
noemde—Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad: Programmatische vaccinatie van volwassenen. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2001; publicatie nr 2001/04.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands: Programmatic vaccination of adults
The Hague: Health Council of the Netherlands, 2001; publication no. 2001/04.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 90-5549-358-9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting, conclusies en aanbevelingen 7
    Executive summary 8
1   Inleiding 9
2   Het Rijksvaccinatieprogramma 10
3   Programmatische vaccinatie bij volwassenen 13
3.1 Difterie 15
3.2 Kinkhoest 16
3.3 Tetanus 17
3.4 Poliomyelitis 20
3.5 Haemophilus influenzae b 20
3.6 Bof 21
3.7 Mazelen 21
3.8 Rubella 22
3.9 Overige 22
4   De noodzaak van regelmatige evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma 24
    Inhoud                                                                    5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>  Literatuur 26
  Bijlage 29
A De commissie 30
  Inhoud          6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Samenvatting, conclusies en
aanbevelingen
Dit advies gaat over de vraag of het wenselijk is programmatische vaccinatie te bevor-
deren van volwassenen die, gezien hun leeftijd, niet meer vallen onder de verstrekkingen
van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). De beschouwingen berusten op de gegevens
die vooral sedert 1980 zijn verzameld over de effecten van het RVP en hun betekenis in
het grote geheel van de epidemiologische bevindingen met betrekking tot de doelziekten
van het RVP.
     De commissie die dit advies heeft opgesteld komt tot de conclusie dat er geen drin-
gende redenen zijn om programmatische vaccinatie van oudere personen tegen een of
meer van de doelziekten van het RVP te bepleiten. Desondanks kan het in individuele
gevallen wenselijk zijn dat ouderen, vooral degenen die vóór 1950 zijn geborenen, zich
bewust zijn van hun mogelijk geringe immuniteit tegen difterie en tetanus. Aan de voor-
lichting van ouderen over hun specifieke gezondheidstoestand moet meer aandacht ge-
geven worden. Met betrekking tot de infectieziekten is een permanente evaluatie van
het RVP belangrijk.
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen                                                7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands: Programmatic vaccination of adults
The Hague: Health Council of the Netherlands, 2001; publication no. 2001/04
This report looks at the desirability of a programme for the immunization of adults who,
on account of their age, fall outside the scope of the National Immunization Programme
(NIP). In its deliberations, the committee that prepared the report concentrated
primarily on data collected since 1980 concerning the impact of the NIP, and the
significance of such data in the wider context of the epidemiology of the diseases with
which the NIP is concerned.
     The committee concludes that there is no pressing need for a programme for the
immunization of older people against the ‘NIP diseases’. In individual cases, however, it
can be desirable that older people, particularly those born before 1950, are aware that
their immunity to diphtheria and tetanus may be limited. The committee would like to
see more emphasis on public information campaigns designed to increase understanding
of age-related health issues within the target group. Continuous evaluation of the NIP in
relation to infectious diseases is also considered necessary.
Executive summary                                                                         8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          De Beraadsgroep Infectie en Immuniteit heeft ten behoeve van de Voorzitter van de
          Raad als taak het signaleren van vraagstukken en ontwikkelingen binnen het taakveld
          van infectieziekten en immunologie en het coördineren van de activiteiten van de Ge-
          zondheidsraad op dit terrein. Binnen deze taak valt ook het adviseren met betrekking tot
          door ad hoc-commissies van de Raad, of anderzijds vanuit de Raad, uit te brengen publi-
          caties.
               In dit kader beziet de beraadsgroep de opzet van het Rijksvaccinatieprogramma te-
          gen de achtergrond van nieuwe ontwikkelingen. Deze deeltaak wordt door de Werk-
          groep Rijksvaccinatieprogramma (RVP) behartigd.
               De beraadslagingen binnen de werkgroep hebben zich onlangs geconcentreerd op
          de vraag of het wenselijk is programmatische vaccinatie te bevorderen van personen
          die niet meer vallen onder de verstrekkingen van het Rijksvaccinatieprogramma onder
          de vigeur van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De werkgroep
          heeft haar bevindingen aan de beraadsgroep voorgelegd, waarop deze het voorliggende
          advies heeft opgesteld.
               De samenstelling van de beraadsgroep — hierin te noemen: de commissie — is
          vermeld in bijlage A, evenals die van de Werkgroep Rijksvaccinatieprogramma.
          Inleiding                                                                                9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Het Rijksvaccinatieprogramma
          Het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) behelst de programmatische vaccinatie van alle
          zuigelingen en kinderen in ons land tegen een aantal infectieziekten. Het programma
          wordt gefinancierd krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Het
          betreft hier verstrekkingen voor 0- tot 13-jarige in Nederland woonachtige personen.
          Voor ziekenfondsverzekerden ligt de bovengrens bij 18 jaar.
               Op dit moment houdt de vaccinatie in het kader van het RVP het volgende pro-
          gramma in: een gecombineerde vaccinatie tegen difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyeli-
          tis en een vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b op de leeftijden van 2, 3 ,4
          en 11 maanden, een gecombineerde vaccinatie tegen bof, mazelen, rubella op de leeftij-
          den van 14 maanden en 9 jaar en een gecombineerde vaccinatie tegen difterie, tetanus
          en poliomyelitis op de leeftijd van 4 en 9 jaar. Voor de verdere achtergronden en uitvoe-
          ring van het RVP zie Bur98.
               De vaccinatiegraad onder de groepen personen aan wie ooit deelname aan het
          RVP is aangeboden, wisselt per vaccin, maar is al jaren zeer hoog. Zo ontving van het
          jaarcohort 1994 97 % van de kinderen ten minste de eerste drie DKTP-entingen in het
          eerste levensjaar (de primaire serie). Ruim 95 % kreeg ook de 4e DKTP-enting (de
          eerste revaccinatie). Met BMR-vaccin werd 95,8 % van de kinderen in het tweede le-
          vensjaar geënt. Van het jaarcohort 1986 heeft ruim 95 % de tweede BMR- én de 6e
          DTP-enting ontvangen (IGZ99). Jaarlijks wordt ongeveer drie procent van de kinderen
          niet met DKTP gevaccineerd. In ongeveer de helft van de gevallen gaat het hier om re-
          denen van religieuze of andere levensbeschouwelijke aard. Daarnaast zijn er vooral in
          grote steden moeilijk bereikbare groepen o.a. van niet Nederlandse herkomst, waarbij
          Het Rijksvaccinatieprogramma                                                              10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>ook het probleem van de illegaal in ons land verblijvende personen een rol speelt. Omdat
in de praktijk van alledag bij een niet onbelangrijk percentage deelnemende kinderen een
zekere vertraging optreedt in het ontvangen van de geplande vaccinaties, is onlangs be-
sloten om de DKTP-vaccinaties van de primaire serie (aanvankelijk 3, 4, 5 maanden)
met een maand te vervroegen (GR99). Deze wijziging is per 1 januari 1999 van kracht
geworden.
     Het RVP is in de loop van de jaren vijftig van de vorige eeuw begonnen met het
aanbieden van het gecombineerde difterie/tetanus-vaccin. Daarna is deze vaccinatie ge-
combineerd met vaccinatie tegen kinkhoest en poliomyelitis. Bij de start van het RVP
zijn aan het eind van de vijftiger jaren bij wijze van inhaalvaccinaties ook vroegere jaar-
cohorten gevaccineerd. In het algemeen wordt aangenomen dat aan ieder die geboren
is na 1950 in het kader van het RVP ooit vaccinatie tegen DKTP is aangeboden. Vac-
cinatie tegen rubella is aangeboden aan meisjes geboren na 1961. Voor alle kinderen
geboren na 1968 betreft dit ook de mazelenvaccinatie en vanaf het jaarcohort 1983 ook
de bof- en rubellavaccinatie (toediening van het BMR-vaccin).
     Vooral in de grote steden is getracht de jaarcohorten 1945 tot 1950 te bereiken voor
vaccinatie tegen DKTP. Over de daarbij bereikte vaccinatiegraad zijn geen betrouwba-
re gegevens bekend. Mannen uit de jaarcohorten vanaf 1940 die hun militaire dienst
hebben vervuld, hebben vaccinatie met DT-, of DTP-vaccin aangeboden gekregen.
Ook mensen geboren vóór 1940 hebben soms deelgenomen aan vaccinatieprogramma’s
tegen bepaalde infectieziekten, vooral verricht door bedrijfsgeneeskundige diensten.
Men denke hier aan de beroepsmilitairen die na een primaire vaccinatie tegen DTP re-
gelmatig gerevaccineerd werden.
     Naast de hiervoor genoemde vaccinaties, waarvan de registratie in principe goed
geregeld is, hebben velen in de loop der jaren ook DTP-vaccinaties ontvangen in het ka-
der van reizen naar gebieden waar deze ziekten endemisch zijn. Met moet aannemen
dat de systematische registratie van deze vaccinaties slechts onvolledig heeft plaatsge-
vonden en voor de betrokkene ten dele niet meer toegankelijk is.
     De effecten van het Rijksvaccinatieprogramma worden gemeten aan de hand van
een groot aantal variabelen, waaronder de vaccinatiegraad, de incidentie van de doel-
ziekten (mazelen, bof, rubella, difterie, tetanus, kinkhoest, poliomyelitis en invasieve
Haemophilus influenzae type b infecties), ziekenhuisopnamen en sterfte ten gevolge
van de doelziekten. Verder vindt regelmatig een peiling plaats van de immuunstatus van
de Nederlandse bevolking met betrekking tot een aantal van deze doelziekten. De resul-
taten van monitoring van deze variabelen worden regelmatig in RIVM-rapporten neer-
gelegd (zie onder andere de RIVM-rapporten: Bea99, Esv96, Haa99, Hof98, Hof00a,
Hof00b, Kel92, Mel98, Mel99, Mel00a, Sun97 en Vee93).
     Het RVP is voor de bevolkingsgroep die eraan heeft kunnen deelnemen (jaarcohor-
ten vanaf 1951) zeer effectief gebleken in de bestrijding van de doelziekten (en hun
Het Rijksvaccinatieprogramma                                                                11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>complicaties). Toch is er reden tot waakzaamheid. Epidemieën kunnen blijven voorko-
men in gemeenschappen van ongevaccineerden waar niet op groepsimmuniteit kan
worden gerekend. Daarnaast moet men bedacht zijn op de gevaren van verminderde
circulatie van de ziekteverwekkers die zich kunnen uiten in verschuivingen in de leeftijd-
spiek van infecties bij de ongevaccineerden, met daarmee samenhangend soms een gro-
tere kans op complicaties bij deze personen. De verminderde circulatie van de ziekte-
verwekker brengt ook een kleinere kans op natuurlijke boostering met zich mee
(Rüm94).
De commissie wijst erop dat er diverse doelstellingen kunnen zijn voor vaccinatie, na-
melijk:
     individuele bescherming
     verhoging van de groepsimmuniteit (door vermindering van de circulatie van de ver-
     wekker wordt indirect ook bescherming gegeven van personen die niet gevacci-
     neerd worden)
     voorkómen dat men als oudere een jong kind kan besmetten (dit speelt vooral een
     rol in familie en gezinsverbanden).
Bij vaccinatie is de indicatiestelling primair gericht op het belang voor de gevaccineerde
zelf en minder op de groepsimmuniteit. Deze persoonsgerichte doelstelling is ook de be-
langrijkste grondslag voor het RVP. Alleen bij rubellavaccin lag aanvankelijk het doel
van de vaccinatie niet zozeer in het opwekken van een eigen immuniteit maar in het
voorkómen van het feit dat men als zwangere een primaire infectie zou kunnen doorma-
ken en de besmetting zou kunnen doorgeven aan het nog ongeboren kind. Dat is de re-
den voor het feit dat de rubellavaccinatie aanvankelijk alleen werd toegediend aan meis-
jes en niet aan jongens. Later is besloten om ook jongens te vaccineren, niet alleen voor
het opwekken van immuniteit bij het individu maar ook om door vermindering van de
circulatie van het rubellavirus de infectiedruk van de ziekte te verlagen en uiteindelijk
eliminatie van het virus mogelijk te maken. Omdat de vaccinatiegraad binnen het RVP
zo hoog is, kunnen epidemiologische effecten niet onbelangrijk zijn, zoals de verminde-
ring van circulatie van ziekteverwekkers.
     De commissie neemt uitsluitend de individuele bescherming in ogenschouw.
Het Rijksvaccinatieprogramma                                                               12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Programmatische vaccinatie
          bij volwassenen
          Bij de discussie over de voors en tegens om het huidige RVP ruimer te gaan uitvoeren
          en daarbij ook andere personen dan personen tussen 0 en 16 jaar te betrekken wordt in
          dit advies onderscheid gemaakt tussen personen in de leeftijd tussen 16 jaar en 49 jaar
          (jaarcohort 1951 en later) en personen van 50 jaar en ouder (jaarcohort 1950 en eerder)
          waarbinnen met name de groep van bejaarde personen extra aandacht moet krijgen.
          Allen die na 1950 zijn geboren, is ooit een volledige vaccinatiereeks tegen difterie, teta-
          nus en polio aangeboden. Voor zeer velen van hen is de laatste vaccinatie — die op de
          leeftijd van negen jaar — járen geleden ontvangen. Revaccinaties hebben slechts spora-
          disch plaatsgevonden, soms in verband met een verre reis, soms in het kader van de be-
          handeling van potentieel verontreinigde wonden (tetanusvaccinatie), soms in geval van
          een epidemisch optreden van een ziekte (polio-epidemie) of in het kader van militaire
          dienst. Terwijl in andere landen zoals in de Verenigde Staten door de overheid een alge-
          mene aanbeveling wordt gedaan om de vaccinatiestatus tegen DTP door 10-jaarlijkse
          revaccinaties op peil te houden is in Nederland nooit een dergelijke actie ondernomen.
               Voor wat betreft de personen tussen 50 en 55 jaar (geboortecohorten 1945 tot
          1950) geldt dat het niet onmogelijk is dat zij ooit DTP-vaccinatie hebben ondergaan tij-
          dens de vijftiger jaren.
               Van de groep personen van 55 jaar en ouder weten wij dat zij nooit aan het Rijks-
          vaccinatieprogramma hebben kunnen deelnemen. Sommigen van hen zijn mogelijk ooit
          tegen DTP gevaccineerd. Bij deze groep personen is niet bekend wat de individuele im-
          muniteit is tegen de ziekten waartegen in het RVP wordt gevaccineerd. Soms is er ten
          Programmatische vaccinatie bij volwassenen                                                  13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>    aanzien van bepaalde ziekten immuniteit (verkregen door vaccinatie voorafgaande aan
    reizen naar het buitenland dan wel door natuurlijke blootstelling in het verleden) maar
    voor andere ‘RVP-ziekten’ geen immuniteit. Voor zover er bij hen geen immuniteit is
    tegen difterie of poliomyelitis, is het de vraag of dit ernstig is aangezien de incidenties
    van deze ziekten zeer sterk zijn verminderd sedert de invoering van het RVP. De be-
    smettingskans binnen Nederland is daardoor uiterst gering is geworden. Voor tetanus
    geldt dit niet: de besmettingskans hangt hierbij niet af van de vaccinatiegraad in de alge-
    mene bevolking. Het ontbreken van immuniteit tegen tetanus draagt risico in zich.
         Kostenbatenanalyses met betrekking tot programmatische vaccinatie c.q. revacci-
    natie van ouderen tegen een doelziekte van het RVP zijn niet verricht. Stelselmatige
    vaccinatie bij ouderen geschiedt op dit moment alleen tegen influenza. Deze vaccinatie
    valt buiten het RVP. De adviezen van de Commissie Vaccinatie tegen influenza hebben
    geleid tot verhoging van de vaccinatiegraad tegen influenza van 65-jarigen en ouder. Er
    vindt een projectmatige oproep plaats door de huisartsen. Mede door verlaging van de
    financiële drempel vindt die oproep veel gehoor. Het succes van de influenzavaccinatie
    van 65-jarigen en ouderen heeft aannemelijk gemaakt dat programmatische preventie
    van infectieziekten binnen deze leeftijdsgroep succesvol kan zijn als de argumenten voor
    een dergelijke preventie voldoende duidelijk worden gemaakt, als de financiële drempel
    voor de deelnemers laag is en de vergoeding voor degene die het vaccin toedient goed
    is geregeld.
         De immuunrespons na vaccinatie bij gezonde ouderen met goede mobiliteit is in het
    algemeen slechts weinig minder dan die bij de jongere volwassenen (Eul93, Lig89,
    Sch89). Alleen bij zeer hoog bejaarden met betrekkelijk veel comorbiditeit is er soms
    een verminderde immuunrespons. Resultaten van onderzoek geven te zien dat bij som-
    mige vaccinaties (bijvoorbeeld die tegen influenza) door verhoging van de dosis de im-
    muunrespons kan worden verbeterd (Bey89, Mos70). Zolang het immuunresponspla-
    teau nog niet bereikt is, kan dit ook geschieden door een tweede vaccinatie (Pow84).
    Tegen de achtergrond van het voorgaande beziet de commissie of voor de afzonderlijke
    doelziekten van het Rijksvaccinatieprogramma voldoende argumenten aanwezig zijn om
    programmatische vaccinatie aan te bevelen van mensen die op grond van hun leeftijd
    niet meer in aanmerking komen voor de huidige verstrekkingen van het RVP.
3.1 Difterie
    Vanaf 1952/53, toen difterie-toxoid als eerste vaccin werd opgenomen in een vaccina-
    tieprogramma voor kinderen, is de incidentie van deze infectieziekte sterk gedaald. In
    1950 was in ons land die incidentie 25 per 100 000 personen (bijna 3000 gevallen), met
    een letaliteit van acht procent. In het decennium 1970-1979 telde men nog slechts acht
    Programmatische vaccinatie bij volwassenen                                                  14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>gevallen en in de periode 1980-1989 nog maar vier gevallen. Na 1990 is difterie nog
slechts 2 maal aangegeven nl. in 1991 en in 1995 (beide keren ging het om een volwas-
sene) (Hof00). Het laatste sterfgeval wegens difterie dateert uit deze periode (GR96a,
Hof98).
     Gegevens over antistofniveaus onder de Nederlandse bevolking zijn verkregen via
de twee peilstation onderzoekingen uit 1980 en 1985 (Vee93) en uit het Pienter-project
(Mel99). Bij jongeren waren de antistoftiters in het algemeen hoog, maar van degenen
die vóór 1950 geboren zijn was een hoog percentage seronegatief. Het percentage per-
sonen met een lage antistoftiter (beneden 0,1 IU/ml) varieert binnen de verschillende
vijfjaars groepen tussen 60 en 84. Binnen de leeftijdsgroepen was de gemiddelde anti-
stoftiter voor mannen meestal hoger dan voor vrouwen.
     In het begin van de jaren negentig is in Rusland en de Oekraïne een stijgende inci-
dentie van difterie waargenomen. De Gezondheidsraad kreeg toen een adviesaanvraag
over een mogelijk toegenomen kans dat difterie vanuit het buitenland in Nederland geïn-
troduceerd zou worden. De minister vroeg ook om een beoordeling van twee door het
RIVM uitgebrachte rapporten over difterie (Kel92, Vee93). Die vraag geldt vooral de
conclusie van het RIVM dat mensen van oudere en middelbare leeftijd onvoldoende be-
schermd zijn tegen difterie en dat vaccinatie of revaccinatie noodzakelijk is. In 1996 ant-
woordde de Raad: “De immuniteit tegen difterie onder de oudere bevolking (geboren
vóór 1950) is onvoldoende. Hoewel bij een deel van de bevolking van middelbare en ho-
gere leeftijd nog (natuurlijke) immuniteit bestaat, moet onderzocht worden of het prak-
tisch haalbaar is de vaccinatiegraad onder genoemde groepen op te voeren”. Anderzijds
formuleerde de Gezondheidsraad ook: “De commissie merkt op dat zij algemene
(re)vaccinatie van personen van middelbare en oudere leeftijd niet aangewezen acht.
Alleen een aanleiding als reizen naar endemische gebieden noopt tot (re)vaccinatie”.
Wel onderscheidde de Raad bijzondere groepen die voor (re)vaccinatie in aanmerking
komen. Algemene primo- of revaccinatie van oudere personen tegen difterie kwam, al-
dus het advies uit 1996, slechts in aanmerking na een haalbaarheids- en een doelmatig-
heidsonderzoek. Een dergelijk onderzoek heeft niet plaatsgevonden. De epidemiologi-
sche situatie in Nederland is voor oudere personen die Nederland niet verlaten zodanig,
dat gesproken kan worden van een extreem laag besmettingsrisico. De hoge incidentie
van difterie in Rusland en de Oekraïne in de jaren negentig heeft geen invloed gehad op
de extreem lage incidentie in Nederland.
De commissie acht de conclusies en aanbevelingen uit het Gezondheidsraadsadvies
‘Bescherming tegen difterie’ (GR96a) onverminderd van kracht. Er zijn geen dringende
redenen om programmatische vaccinatie of revaccinatie van oudere personen tegen dif-
terie aan te bevelen.
Programmatische vaccinatie bij volwassenen                                                  15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>3.2 Kinkhoest
    Kinkhoestvaccinatie in het kader van het RVP heeft zich altijd beperkt tot de jongste
    leeftijdsgroepen. Al gauw kwam een schema tot stand dat bestond uit enkele vaccina-
    ties snel na elkaar in de eerste levensmaanden (primaire serie) gevolgd door een eerste
    revaccinatie na een half jaar. Op de leeftijd van 4 jaar werd een tweede revaccinatie
    gegeven. Na die leeftijd werd niet meer gevaccineerd tegen kinkhoest. Reden hiervoor
    was de bevinding dat, in Nederland zowel als in andere West-Europese landen, de bij-
    werkingen van (re)vaccinatie met het gecombineerde DKTP-vaccin vooral toe te
    schrijven waren aan de kinkhoestfactor. Het relatief frequent vóórkomen van bijwerkin-
    gen na kinkhoestvaccinatie heeft onder meer in Engeland en het vroegere West-Duits-
    land bij zuigelingen geleid tot een sterke daling van het vaccinatiepercentage tegen kink-
    hoest. Tegen deze achtergrond werd rond 1965 in Nederland voor de kleuterleeftijd
    (vier jaar) de keuze van het vaccin — dat wil zeggen: DKTP-vaccin of DTP-vaccin —
    aan het consultatiebureau zelf overgelaten (GR65). In de praktijk van alledag bleek na
    enkele jaren al dat in geen enkel consultatiebureau meer op de leeftijd van vier jaar ge-
    revaccineerd werd tegen kinkhoest.
         De inzichten betreffende de epidemiologie van kinkhoest zijn de laatste tijd sterk in
    ontwikkeling. Het gaat hier vooral om de diagnostiek, de aangiftecriteria (eenpuntssero-
    logie en tweepuntsserologie) en de evaluatie van IgA- en IgG-concentraties van anti-
    stoffen gericht tegen het gezuiverde pertussistoxine (Mel94, Mel96). Belangrijke nieuwe
    inzichten gelden het vóórkomen van herinfectie op oudere leeftijd. Dr JFP Schellekens
    (RIVM) heeft op basis van onderzoek opnieuw gewezen op een al eerder uitgesproken
    vermoeden dat in gevaccineerde populaties natuurlijke infecties met B. pertussis welis-
    waar tot enkele jaren na vaccinatie worden geweerd, maar dat daarna die infecties op-
    nieuw voorkomen (Mel00b, Sch00). Zo zou iedereen die op zuigelingenleeftijd gevacci-
    neerd werd in de loop van het verdere leven minstens éénmaal maar misschien zelfs va-
    ker een infectie doormaken. Deze verloopt meestal symptoomloos of subklinisch en leidt
    tot boostering van de vaccingeïnduceerde immuniteit. Door deze natuurlijke boostering
    wordt de immuniteit onderhouden, maar de betreffende personen zijn tijdens de infectie
    vermoedelijk kortdurend besmettelijk voor anderen. Schellekens stelt dat de infectiefre-
    quentie onder gevaccineerde personen vermoedelijk nauwelijks onderdoet voor die bin-
    nen ongevaccineerde populaties. De infecties beginnen alleen later en zijn iets meer ge-
    spreid naar hogere leeftijden.
         Van belang is verder dat het kinkhoestvaccin van het RIVM een breed spectrum
    van antistoffen tegen de verschillende Bordetella-antigenen opwekt; daarbij is de res-
    pons op sommige antigenen sterk maar op andere zwak. Zo is de respons tegen aggluti-
    natie-bevorderende antigenen sterk en tegen pertussis-toxine zwakker. Belangrijk is ook
    Programmatische vaccinatie bij volwassenen                                                 16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    dat in de loop van de afgelopen jaren door mutaties in een tweetal oppervlakteantigenen
    van de ziekteverwekker de bescherming die door het huidige vaccin wordt opgewekt
    geleidelijk is verminderd (GR97, Moo00). Deze mutaties zijn niet alleen in Nederland,
    maar ook in andere West-Europese landen vastgesteld. Ze zijn niet zonder meer te ver-
    klaren uit de lokale vaccinatiestrategie. Vaccins afgeleid van bacteriën met deze nieuwe
    genetische mutanten zijn nog niet beschikbaar. De onlangs ontwikkelde acellulaire vac-
    cins bieden hier ook geen oplossing omdat ze (nog steeds) afgeleid zijn van bacterie-iso-
    laten die in de jaren zeventig en tachtig werden verkregen.
         De onverwacht hoge kinkhoestincidentie onder kinderen in de recente jaren — men
    sprak zelfs van epidemieën — leidde tot nadere intensivering van het kink-
    hoestonderzoek (Mel94, Mel96, Mel00b, Moo00, Sch00). De Gezondheidsraad bracht
    ter zake in 1997 en in 2000 adviezen uit (GR97, GR00a). Daarin is aanbevolen om bin-
    nen het RVP opnieuw een revaccinatie tegen kinkhoest voor vierjarigen in te voeren, bij
    voorkeur met een zogenoemd acellulair vaccin. Tevens is aanbevolen om ook voor de
    primaire immunisatie (de vaccinaties gedurende het eerste levensjaar) het nu gebruikte
    heelcelvaccin te vervangen door een acellulair vaccin.
         De commissie gaat er van uit dat deze aanbevelingen op zo kort mogelijke termijn
    zullen worden opgevolgd. De dan optredende veranderingen in de immuniteit tegen en
    de incidentie van kinkhoestinfecties zullen worden gerelateerd aan het nieuwe inzicht
    dat kinkhoest geen kinderziekte maar een infectieziekte is die zich onder alle leeftijds-
    groepen voordoet.
    De commissie ziet, in afwachting van de resultaten van de revaccinatie op de leeftijd
    van 4 jaar en van de wijziging van het vaccintype, geen redenen om op dit moment vac-
    cinatie of revaccinatie van oudere personen tegen kinkhoest aan te bevelen.
3.3 Tetanus
    Na de invoering van de vaccinatie tegen tetanus in het RVP (1952) is de incidentie van
    tetanus in Nederland duidelijk verminderd. Deze daling had zich al eerder ingezet na het
    einde van het Tweede Wereldoorlog. In de jaren tachtig en negentig was het gemiddeld
    aantal aangegeven tetanusgevallen lager dan vijf per jaar. De sterfte aan tetanus be-
    droeg in de periode 1970-’79 nog 26, in de periode 1980-’89 10. Deze dalende tendens
    zette zich in de jaren negentig door (in de periode 1990 t/m 1995 drie sterfgevallen). De
    sterfte gold steeds mensen die vóór 1950 geboren waren (Hof98).
         Tetanus-antistoffen ontstaan uitsluitend na vaccinatie. De immuniteit wordt niet op
    een natuurlijke manier verkregen en onderhouden. Iemand die nooit tegen tetanus ge-
    vaccineerd is geweest, heeft dus geen bescherming tegen de potentieel dodelijke ziekte
    tetanus. Het tetanustoxine dat vanuit een besmette wond vrijkomt, is zo giftig dat het al
    Programmatische vaccinatie bij volwassenen                                                17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>in een zeer lage concentratie ziek maakt terwijl het nog niet immunogeen is. De bij men-
sen gevonden tetanus-antistoffen vormen dus een afspiegeling van het effect van vacci-
naties (Vee93). De verdeling van de antistofniveaus tegen tetanus onder de Nederland-
se bevolking, voor zover vastgesteld in de peilstationprojecten 1980 en 1985 en in het
Pienter-project (Mel00a) laat zien dat de antistofniveaus bij mensen geboren vóór 1950
significant lager zijn dan bij de latere geboortecohorten. Het percentage mannen met
een antistofniveau van ten minste 0,1 IU/ml is bij de geboortecohorten vóór 1950 onge-
veer 40; bij vrouwen slechts ongeveer 20. Deze lage waarden staan in scherp contrast
tot de tussen 90 en 100 variërende percentages voor beide geslachten in de geboorteco-
horten 1950 en later. Het zojuist aangeduide verschil tussen mannen en vrouwen gebo-
ren vóór 1950 is voor een deel te verklaren uit de destijds bestaande militaire dienst-
plicht met de daaraan verbonden vaccinaties.
     De zéér matige immuunstatus bij personen van 50 jaar en ouder (geboortecohort
1950 en eerder) vraagt vooral bijzondere zorgvuldigheid bij de behandeling van verwon-
dingen die een verhoogde kans op besmetting met Cl. tetani inhouden. Zelfs zeer kleine
wondjes die buitenshuis zijn opgedaan kunnen gevaarlijk zijn. Er zijn gevallen bekend
van mensen die zich bij het snoeien van rozen verwondden en een tetanusinfectie oplie-
pen. Steeds wanneer, als onderdeel van een wondbehandeling tetanusvaccinatie geïndi-
ceerd is omdat besmetting niet uitgesloten kan worden, komt de moeilijke vraag op of
volstaan kan worden met een revaccinatie na een eerdere vaccinatie maximaal 10 of 15
jaar geleden ofwel dat een primaire immunisatie moet worden ingezet. In dat laatste ge-
val is ook de toediening van menselijk antitetanus-immunoglobuline geïndiceerd. Omdat
er nogal eens twijfel is over het tijdstip van de laatste vaccinatie tegen tetanus is het
mogelijk dat het specifieke immunoglobuline soms ten onrechte gegeven wordt. Onnodig
gebruik is bezwaarlijk vanwege de hoge kosten. Daarnaast is aan het ontvangen van
een bloedproduct, zoals immunoglobuline is, altijd een klein risico verbonden.
     Binnen één jaar na vaccinatie of revaccinatie tegen tetanus behoeft bij verdenking
van besmetting van de wond geen vaccin te worden gegeven. Indien na de laatste
(re)vaccinatie meer dan een jaar verstreken is, wordt bij verwonding een revaccinatie
toegediend. Het gevaar van hyperimmunisatie is bij mensen ouder dan 50 jaar (geboor-
tecohort 1950 en eerder) gering.
In de bespreking van de matige immuniteit tegen difterie bij personen van 50 jaar en ou-
der stelde de commissie dat bij verblijf binnen Nederland het besmettingsrisico voor dif-
terie uitermate klein is. Geheel anders is dit voor tetanus: het besmettingsrisico voor te-
tanus is duidelijk veel hoger dan dat voor difterie (onafhankelijk van de plaats waar men
zich bevindt). In zijn rapportage over de peilstationsonderzoeken uit 1980 en 1985 heeft
het RIVM dan ook gesteld dat het te overwegen is om oudere volwassenen eens in de
10 tot 15 jaar te (re)vaccineren. Een daarvoor geschikte uitwerking is om ieder die ge-
Programmatische vaccinatie bij volwassenen                                                  18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>boren is vóór 1950 bij een bezoek aan de huisarts te adviseren zich te laten vaccineren
tegen tetanus, difterie en polio en deze vaccinatie elke 10 of 15 jaar te herhalen
(Vee93).
     De commissie wijst op deze plaats nog eens op de aandachtspunten met betrekking
tot tetanus die in het plan voor evaluatie voor het Rijksvaccinatieprogramma (Rüm94)
t.a.v. tetanus zijn genoemd.
     Het in kaart brengen van het hyperimmunisatieprobleem.
     Anticiperen op beperkte beschikbaarheid van tetanusimmunoglobuline ten gevolge
     van de afschaffing van de dienstplicht. (In het verleden werd dit immunoglobuline
     gewonnen uit het serum van recent geboosterde militaire rekruten. Met de afschaf-
     fing van de militaire opkomstplicht verviel deze bron. Het immunoglobuline wordt nu
     gewonnen uit bloed van gevaccineerde vrijwilligers met een bekende hoge titer aan
     antistoffen tegen tetanustoxoïd).
     Bij indicatie voor tetanusvaccinatie (ook bij profylaxe) zou vaccinatie met DTP vac-
     cin in plaats van met T-vaccin overwogen kunnen worden, om zo een bredere be-
     scherming te verkrijgen.
     Het ontwikkelen van een strategie voor geregelde vaccinatie van de oudere bevol-
     king.
Van deze vier aandachtspunten is het tweede niet meer urgent. Er is geen tekort aan
tetanusimmunoglobuline. Ten aanzien van het derde vindt de commissie dat de hier
vastgestelde handelwijze vooraf met de betrokken persoon moet worden besproken en
door deze moet worden geaccordeerd. Het vierde aandachtspunt is het onderwerp van
het voorliggende advies.
     In de Verenigde Staten geldt de aanbeveling om alle niet-immune volwassenen te
vaccineren tegen difterie en tetanus via een primaire serie van drie doses en daarna el-
ke tien jaar een revaccinatie te verrichten.
De commissie concludeert dat — bezien tegen het licht van de lage incidentie van teta-
nus — er geen dringende indicaties zijn om projectmatige vaccinatie van alle
50-plussers tegen tetanus te adviseren. Gezien de matige beschermingsgraad tegen te-
tanus in deze groep is het wel gewenst dat deze mensen in voorkomende gevallen van
hun huisarts voorlichting krijgen over de mogelijkheid en wenselijkheid van vaccinatie
tegen tetanus. Personen die op grond van hun beroepswerkzaamheden aan besmet-
tingsrisico blootstaan dienen gevaccineerd te zijn.
Programmatische vaccinatie bij volwassenen                                                19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>3.4 Poliomyelitis
    Gegevens over de immuunstatus van de Nederlandse bevolking tegen poliomyelitis zijn
    onder meer verkregen via de peilstationsonderzoeken in 1980 en in 1985. In het alge-
    meen bleek toen sprake te zijn van een zeer hoog percentage immuniteit tegen de polio-
    virustypes 1, 2 en 3. Onder de vóór 1945 geborenen was 80 á 90 procent positief voor
    antistoffen tegen de drie types. Voor later geborenen is dit percentage ongeveer 90
    (GR95, Rüm93). De immuniteit tegen type 1 is het hoogst, die tegen type 2 het laagst.
    Een relatief laag percentage antistoftiters komt vooral voor in de cohortgroepen 1930 tot
    1945; 13 procent bleek hier géén meetbaar antistofniveau te hebben (Vee93). Tijdens
    de polio-epidemieën die Nederland vanaf 1957 tot 1978 troffen, zijn er in deze leeftijds-
    groep echter geen patiënten geweest. Bij de ziekenhuisopnamen vanwege polio tijdens
    de epidemie 1992-1993 ging het in zeven procent van de gevallen (5 van 70) om iemand
    van 50 jaar of ouder (Hof98).
         De hier besproken gegevens betreffende antistoftiters kunnen een onderschatting
    inhouden van het werkelijk aantal beschermden tegen het poliovirus, vooral onder men-
    sen die als kind nog aan natuurlijke viruscirculatie hebben blootgestaan. Het feit dat bij
    iemand geen antistoffen kunnen worden aangetoond, impliceert namelijk niet dat er
    geen bescherming is. Hij of zij kan wel degelijk een immunologische memory respons
    geven bij hernieuwd contact met het virus, zoals bij vaccinatie in meer dan 80 procent
    van de gevallen blijkt (Vee92).
    De commissie ziet -- gezien bovenstaande serologische bevindingen -- geen redenen om
    voor ouderen programmatische vaccinatie tegen poliomyelitis aan te bevelen.
3.5 Haemophilus influenzae b
    Vaccinatie tegen Haemophilus influenzae b is in 1993 in het Rijksvaccinatieprogram-
    ma opgenomen, uitsluitend voor kinderen in hun eerste levensjaren. Het gaat hier om
    bescherming tegen de ernstige invasieve infecties die door deze bacterie worden ver-
    oorzaakt, onder ander meningitis, sepsis en epiglottitis. Deze infecties betreffen vooral 0
    en 1-jarigen.
         Haemophilus influenzae b-infecties komen echter ook — zij het zelden (GR91) —
    op oudere leeftijden voor. Tussen mei 1994 en december 1995 waren er 52 meldingen
    van invasieve infecties. Van deze 52 meldingen golden er 13 patiënten ouder dan 50
    jaar (25%). Het betrof hier sepsis of meningitis. In twee procent van de ziekenhuisop-
    namen vanwege Haemophilus influenzae sepsis in de periode 1991 tot 1996 ging het
    om iemand van 50 jaar en ouder (Hof98). In de periode 1980 tot 1990 gold één procent
    Programmatische vaccinatie bij volwassenen                                                  20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>    van de ziekenhuisopnamen wegens Haemophilus influenzae meningitis een 50-plusser
    (Hof98). Gerekend naar absolute aantallen blijken volwassenen zelden een ziekte ver-
    oorzaakt door Haemophilus influenzae b te krijgen (GR91).
         In het Pienter-project 1995/1996 is vastgesteld dat Hib-antistoffen in alle leeftijds-
    groepen in voldoende mate voorkomen (Hof00b). De geometrische gemiddelde titer
    neemt weliswaar af met de toenemende leeftijd in de volwassen leeftijdsgroepen maar
    onder de 75-79 jaar oude individuen heeft nog 84% een titer die — naar algemeen
    wordt aangenomen — bescherming biedt tegen een invasieve infectie (Hof00b)
    De commissie is, gezien de aanwezige mate van bescherming, van mening dat er geen
    reden is om programmatische vaccinatie van ouderen tegen Haemophilus influenzae b
    aan te bevelen.
3.6 Bof
    In het Pienter-project 1995/1996 is vastgesteld dat van de bijna 5000 personen in de
    leeftijdsgroep 25 tot 79 jaar 97,5 procent voldoende bofspecifieke antistoffen had
    (Bea99). In de jaren 1987 t/m 1996 zijn 812 gevallen van bof aangemeld, waarvan 21 bij
    een patiënt van 50 jaar of ouder (3%). In die periode zijn 493 ziekenhuisopnamen gere-
    gistreerd. In elf van deze gevallen was de patiënt een 50-plusser (2%) (Hof98).
    De lage incidentie van bofvirusinfecties en de hoge fractie seropositieven onder oudere
    personen zijn voor de commissie redenen om bofvaccinatie van ouderen niet nodig te
    achten.
3.7 Mazelen
    Blijkens de aangiftecijfers voor mazelen in de periode 1987 t/m 1996 viel 0.06 procent
    (2 van 3424 gevallen) van mazelen in de categorie 50-plus. Het aandeel van deze leef-
    tijdsgroep in de ziekenhuisopnamen was één procent (Hof98). Via de peilstationonder-
    zoeken 1980 en 1985 en het Pienter-project 1995/96 is vastgesteld dat bij mensen gebo-
    ren vóór 1950 het percentage mazelen-antistofpositieven ver boven 95 procent ligt
    (Hof00a, Vee93).
    De lage incidentie van mazelen en de hoge fractie seropositieven onder oudere perso-
    nen zijn voor de commissie redenen om vaccinatie van ouderen tegen mazelen niet no-
    dig te achten.
    Programmatische vaccinatie bij volwassenen                                                  21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>3.8 Rubella
    In de periode 1987 t/m 1996 waren er 99 gevallen van ziekenhuisopname wegens rubel-
    la: twee van deze 99 patiënten waren 50 jaar of ouder (Hof98). In de peilstationsonder-
    zoeken van 1980 en 1985 en het Pienter-project 1995/96 lag het percentage antistofne-
    gatieve personen binnen de categorie 50 jaar en ouder rond de één (Haa99, Heij98).
    Vrouwen geboren in 1962 of later zijn ooit in staat gesteld zich via het RVP te laten im-
    muniseren tegen rubella. Vrouwen geboren vóór 1962 hebben — zo mag men aanne-
    men — hun immuniteit verkregen door natuurlijk contact. De circulatie van wild virus is
    door de stelselmatige vaccinatie (tussen 1974 en 1988 alleen van meisjes; sedertdien zo-
    wel van jongens als meisjes) verminderd. Vrouwen met zwangerschapswens die twijfe-
    len over hun immuunstatus met betrekking tot rubella, kunnen zich op rubella-antistoffen
    laten onderzoeken ofwel zich zonder meer laten vaccineren mits dit gebeurt in een peri-
    ode van gegarandeerde anticonceptie.
    De commissie concludeert dat er geen redenen zijn om programmatische vaccinatie te-
    gen rubella van oudere personen aan te bevelen.
3.9 Overige
    Programmatische vaccinatie buiten het kader van het RVP geschiedt op dit moment
    nog slechts tegen influenza en wel bij personen van 65 jaar en ouder. Daarnaast is op
    dit moment in discussie of het aanbeveling verdient om ook voor pneumokokkeninfecties
    een programmatische vaccinatie in te voeren. Hieronder volgt over beide items nog een
    korte passage.
    Influenza
    De programmatische vaccinatie bij ouderen van 65 jaar en ouder tegen influenzavirusin-
    fecties begon in Nederland pas in 1996. In dat jaar kwam de Gezondheidsraad voor het
    eerst tot de (nagenoeg) unanieme aanbeveling om deze vaccinatie in te voeren
    (GR96b). Voorheen gold slechts de aanbeveling om deze vaccinatie te overwegen en bij
    het opsporen van strikt medische risicofactoren een ruime indicatiestelling te hanteren.
         Het advies tot invoering van programmatische vaccinatie in 1996 was o.a. geba-
    seerd op de opvatting dat “ook een ruime indicatiestelling binnen de groep van 65 jaar
    en ouder niet de garantie geeft dat alle ouderen met verborgen risicofactoren vaccinatie
    aangeboden krijgen. Deze garantie is er wel als voor de groep als geheel vaccinatie
    wordt aanbevolen. Naast deze medische overwegingen kunnen ook nog logistieke (de
    Programmatische vaccinatie bij volwassenen                                                22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>indicatiestelling wordt makkelijker) en psychologische (de acceptatie onder diegenen bij
wie een latente indicatie wordt vermoed is groter) argumenten aangevoerd worden.
Ook al is de effectiviteit van vaccinatie op hoge leeftijd iets minder dan bij jong-volwas-
senen, toch wordt door vaccinatie een duidelijke gezondheidswinst verkregen. De vacci-
natie is dan vooral gericht tegen de morbiditeit, niet alleen tegen de mortaliteit, en resul-
teert in gewonnen levensjaren. Vaccinatie van de groep van 65 jaar en ouder is (bere-
kend volgens het huidige kostenpatroon) kosteneffectief in een mate die valt binnen die
van reeds bestaande preventieprogramma’s (GR96b).” Elk jaar rond oktober vindt pro-
jectmatige oproep plaats door de huisartsen. Deze oproep vindt veel gehoor (rond de
80%) mede door verlaging van de financiële drempel om de vaccinatie te ondergaan
(Tac00). De commissie ziet geen redenen om de groep van ouderen waarop deze pro-
grammatische vaccinatie betrekking heeft verder uit te breiden.
Pneumokokken
Over de eventuele vaccinatie van ouderen tegen pneumokokken is bij de Gezondheids-
raad een specifieke adviesvraag in behandeling. Ook verwijst de commissie naar het in
april 2000 verschenen advies ‘Vaccinatie bij een grieppandemie’ (GR00b). Hierin wordt
vaccinatie tegen pneumokokken aanbevolen van een groot aantal personen wanneer bij
een grieppandemie onvoldoende influenzavaccin beschikbaar is. Terzijde zij gewezen op
het feit dat het huidige polysaccharidevaccin tegen pneumokokken beperkt werkzaam is
zowel bij kinderen tot twee jaar als bij ouderen. Het ligt in de verwachting dat het nieuw
ontwikkelde conjugaatvaccintype, dat werkzaam is gebleken bij zuigelingen, ook werk-
zaam zal blijken bij ouderen. De nieuwe conjugaatvaccins zijn echter niet afgestemd op
de pneumokok-serotypes die bij de ouderen voorkomen.
Programmatische vaccinatie bij volwassenen                                                    23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          De noodzaak van regelmatige evaluatie
          van het Rijksvaccinatieprogramma
          De vraag of het wenselijk is om voor ouderen programmatisch vaccinatie aan te beve-
          len tegen een of meer doelziekten van het RVP kon in het vorige hoofdstuk beantwoord
          worden dankzij de gegevens die verzameld worden met de bedoeling de effecten van
          het RVP vast te leggen en deze te plaatsen in het grote geheel van de epidemiologische
          bevindingen met betrekking tot die doelziekten. Zonder deze gegevens zou op de ge-
          noemde vraagstelling geen zorgvuldig antwoord geformuleerd kunnen worden. Het
          thans gegeven antwoord zal wellicht een beperkte geldigheidsduur hebben. Met andere
          woorden: het opkomen van deze vraag wijst tevens op de noodzaak van een continue
          evaluatie van het RVP.
               In 1994 verscheen de discussienota ‘Plan voor evaluatie van het Rijksvaccinatiepro-
          gramma’ (Rüm94). Dit RIVM-rapport bevat allereerst de constatering dat het “Neder-
          landse Rijksvaccinatieprogramma zeer effectief is in de bestrijding van de doelziekten
          en de complicaties daarvan. Toch is er voldoende reden tot blijvende waakzaamheid.
          Epidemieën kunnen blijven voorkomen in gemeenschappen van ongevaccineerden waar
          niet op groepsimmuniteit kan worden gerekend. Voorts moet worden geanticipeerd op
          de — paradoxale — gevaren van de verminderde circulatie van de ziekteverwekkers:
          verschuivingen in de leeftijdspiek van infecties bij de ongevaccineerden met daarmee
          samenhangend een grotere kans op complicaties, mogelijk beperkte persistentie van
          (natuurlijke) immuniteit in de verouderende bevolking”.
               Vervolgens bevat de discussienota de aanbeveling om een basis-surveillancesys-
          teem te vestigen waarin de gegevensverzameling met betrekking tot de diverse ziekten
          zoveel mogelijk wordt gecombineerd. “Dit systeem rust op de volgende vier pijlers:
          De noodzaak van regelmatige evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma                   24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>     epidemiologische surveillance: continue verzameling van gegevens over het vóórko-
     men van de doelziekten en haar complicaties
     immunosurveillance in de algemene bevolking: opzetten van een serumbank van een
     representatieve steekproef van de Nederlandse bevolking voor leeftijdsspecifiek
     seroprevalentie-onderzoek
     surveillance van de ziekteverwekkers door middel van laboratoriumsurveillance
     (binnen het Infectieziekten Surveillance Systeem van het RIVM en partners) of ge-
     richt periodiek onderzoek naar het voorkomen van de ziekteverwekker
     surveillance van de postvaccinale reacties, waarbij een voorkeur uitgesproken
     wordt voor een meer actieve surveillance zoals o.a. via het Nederlandse Signale-
     rings-Centrum Kindergeneeskunde mogelijk kan zijn.
Dit systeem moet garant staan voor de continue beschikbaarheid van relevante informa-
tie over de effecten van het RVP op populatieniveau. Aan dit systeem kan gericht on-
derzoek naar specifieke problemen welke zijn gesignaleerd bij de analyse van de sur-
veillancedata, worden toegevoegd. Dit betreft onder andere gerichte serologische sur-
veys welke moeten worden uitgevoerd in specifieke subpopulaties zoals personen die
niet van het RVP vaccinatie-aanbod gebruik (willen) maken en allochtonen”.
De commissie meent dat de discussienota van het RIVM een goed uitgangspunt is voor
een permanente evaluatie van het RVP dat nu bijna een halve eeuw bestaat en dat kan
bogen op een zeer grote acceptatie door de Nederlandse bevolking. Juist in een tijd
waarin nieuwe vaccins ten tonele verschijnen en de discussie hierover zal moeten leiden
naar een vaccinatieprogramma voor Nederland in de 21e eeuw (zie Zeij00) is het van
belang te kunnen beschikken over gegevens die in het kader van een breed opgezet sur-
veillancesysteem worden verkregen.
Den Haag, 8 maart 2001,
voor de commissie
drs J Sekhuis, arts,                      prof. dr JJ Sixma,
secretaris                                voorzitter
De noodzaak van regelmatige evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma                  25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>      Literatuur
Bea99 Beaumont MTA, van den Hof S, Berbers GAM, e.a; De immuniteit van de Nederlandse populatie tegen
      bof; evaluatie van het Rijksvaccinatieprogramma. Bilthoven: RIVM,1999; (Rapport nr 213676010).
Bey89 Beyer WEP, Palache AM, Baljet M, e.a. Antibody induction by influenza vaccines in the elderly: a review
      of the literature. Vaccine 1989; 7: 385-94.
Bur98 Burgmeijer RJF, Bolscher DJA. Vaccinaties bij kinderen. (3e druk). Assen: van Gorcum, 1998.
Esv96 Esveld MI, van Pelt W, van Leeuwen WJ, e.a. Laboratorium surveillance infectieziekten - 1989-1995;
      Bilthoven: RIVM, 1996; (Rapport nr 968902002).
Eul93 Eulderink F, Heeren TJ, Knook DL, e.a. Inleiding gerontologie en geriatrie. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu
      van Loghum, 1993.
GR65  Gezondheidsraad: Poliomyelitis; revaccinatie met of zonder K-factor. Den Haag: Gezondheidsraad, 1965;
      publicatie nr 1965/04.
GR91  Gezondheidsraad: Vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b. Den Haag: Gezondheidsraad, 1991;
      publicatie nr 1991/14.
GR95  Gezondheidsraad: Poliomyelitis. Den Haag: Gezondheidsraad, 1995; publicatie nr 1995/19.
GR96a Gezondheidsraad: Bescherming tegen Difterie. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1996; publicatie nr 1996/14.
GR96b Gezondheidsraad: Vaccinatie tegen influenza seizoen 1996-1997. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1996;
      publicatie nr 1996/13.
GR97  Gezondheidsraad: Pertussis: a critical appraisal. Kinkhoest: een beoordeling. Rijswijk: Gezondheidsraad,
      1997; publicatie nr 1997/16.
GR99  Gezondheidsraad: Wijzigingen Rijksvaccinatieprogramma; vervroegde vaccinatie. Den Haag:
      Gezondheidsraad, 1999; publicatie nr 1999/09.
      Literatuur                                                                                                26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>GR00a  Gezondheidsraad: Pertussis: a critical appraisal (2). Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatie nr
       2000/14.
GR00b  Gezondheidsraad: Vaccinatie bij een grieppandemie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatie nr
       2000/01.
Haa99  de Haas R, van den Hof S, Berbers GAM, e.a. Prevalence of antibodies against rubella virus in the
       Netherlands nine years after changing from selective to mass vaccination. Epidemiol Infect 1999; 123:
       263-270.
Heij98 van der Heijden OG, Conyn-van Spaendonck MAE, Plantinga AD, e.a. A model-based evaluation of the
       national immunization programme against rubella and congenital rubella syndrome in the Netherlands.
       Epidemiol Infect 1998; 121: 653-71.
Hof98  van den Hof S, Conyn-van Spaendonck MAE, de Melker HE, e.a. The effects of vaccination, the incidence
       of the target diseases. Bilthoven: RIVM, 1998; (Rapport nr 213676008).
Hof00a van den Hof S, Berbers GAM, de Melker HE, e.a. Sero-epidemiology of measles antibodies in the
       Netherlands, a cross-sectional study in a national sample and in municipalities with low vaccine coverage.
       Vaccine 2000; 18: 931-40.
Hof00b van den Hof S, de Melker E, Conyn-van Spaendonck MAE, e.a. Antistoffen tegen Haemophilus influenzae
       type b in Nederland. Infectieziekten Bull 2000; 11(12): 267-9.
IGZ99  Inspectie voor de Gezondheidszorg. Vaccinatietoestand Nederland per 1-1-1998. Den Haag: Inspectie voor
       de Gezondheidszorg, 1999.
Kel92  Keli SO, Rümke HC. Surveillance van difterie als zeldzame ziekte. Bilthoven: RIVM, 1992; (Rapport
       929200001).
Lig89  Ligthart GJ. The Immune sytem in human ageing: necessity of the assessment of health status in
       gerontological studies. (Proefschrift). Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1989.
Mel94  de Melker HE, Schellekens JFP, Boshuis HGL, e.a. Kinkhoest surveillance 1989-1993: de mogelijke rol van
       serodiagnostiek. Bilthoven: RIVM, 1994; (Rapport nr 128507001).
Mel96  de Melker HE, Boshuis HGL, Mommers-MPTM, e.a. Serodiagnostiek van Kinkhoest: interpretatie van
       hoge IgG/IgA concentraties in acute fase serum: (Her)evaluatie van eenpuntsserologie. Bilthoven: RIVM,
       1996; (Rapport nr 128507003).
Mel98  de Melker HE, Conyn-van Spaendonck MAE. Immunosurveillance and the evaluation of national
       immunization programmes: a population-based approach. Epidemiol Infect 1998; 121: 637-43.
Mel99  de Melker HE, Berbers GAM, Nagelkerke NJD, e.a. Diphtheria antitoxin levels in the Netherlands: a
       population-based study. a population-based study. Emerg Infect dis 1999; 5: 694-700.
Mel00a de Melker HE, van den Hof S, Berbers GAM, e.a. A population-based study on tetanus antitoxin levels in
       the Netherlands. Vaccine 2000; 18: 100-108.
Mel00b de Melker HE, Schellekens JFP, Neppelenbroek SE, e.a. Epidemiologie van kinkhoest in Nederland: obser-
       vaties op grond van surveillancegegevens. Ned Tijdschr Med Microbiol, 2000; 8: 101-8.
Moo00  Mooi FR. Adaptatie van de Bordetella pertussis-populatie aan vaccinatie in Nederland. Med Tijdsch Med
       Microbiol, 2000; 8: 109-11.
       Literatuur                                                                                                 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Mos70  Mostow SR, Schoenbaum SC, Dowdle WR, e.a. Studies on inactivated influenza vaccines. II. Effect of
       increasing dosage on antibody response and adverse reactions in man. Am J Epidemiol 1970 ; 92: 248-56.
Plo99  Plotkin SA, Orenstein WA. vaccines. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999.
Pow84  Powers RD, Hayden FG, Samuelson J, e.a. Immune response of adults to sequential influenza vaccination.
       J Med virol 1984; 14: 169-75.
Rüm93  Rümke HC, Oostvogel PM, van der VeerM, e.a. Poliomyelitis in Nederland, 1979-1991: immuniteit en
       blootstelling. Ned Tijdschr Geneeskd 1993; 137(28): 1380-7.
Rüm94  Rümke HC, Conyn-van Spaendonck MAE, Plantinga AD. Plan voor evaluatie van het
       rijksvaccinatieprogramma, een discussienota. Bilthoven: RIVM, 1994; (Rapport nr 213676001).
Sch89  Schouten J, Leering C, Bender J. Leerboek geriatrie. Utrecht/Antwerpen: Bohn, Scheltema & Holkema,
       1989.
Sch00  Schellekens JFP, de Melker HE. Laboratoriumdiagnostiek van infecties met Bordetella spp. bij patiënt en
       populatie. Med Tijdsch Med Microbiol, 2000; 8: 112-6.
Sun97  Sundermann LC, Korting-van Dören ILJ, Berbers GAM, e.a. ‘Prospectief vaccinatie onderzoek’ .
       Bilthoven: RIVM, 1997; (Rapport nr 104000.001).
Tac00  Tacken M, Braspenning J, van Paassen J, e.a. Negen jaar influenzavaccinatie in de huisartspraktijk. Huis-
       arts en Wetenchap, 2000; 43: 566-7.
Vee92  van der Veer M, Rümke HC. Antistof patronen bij ouderen, en respons bij revaccinatie. Rapport in
       bewerking, 1992.
Vee93  van der Veer M, van Noorle Jansen LM, Nagel J, e.a. Antistofpatronen in een doorsnede van de
       Nederlandse bevolking. Bilthoven: RIVM, 1993; (Rapport nr 927901007).
Zeij00 van der Zeijst BAM, Dijkman MI, Kramers PGN, e.a. Naar een vaccinatieprogramma voor Nederland in de
       21e eeuw. Bilthoven: RIVM, 2000; (Rapport nr 000001001).
       Literatuur                                                                                                28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>A De commissie
  Bijlage
               29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De commissie
            prof. dr JJ Sixma, voorzitter
            Gezondheidsraad, Den Haag
            dr WJHM van den Bosch
            hoogleraar huisartsgeneeskunde, Katholieke Universiteit Nijmegen
            dr EHJHM Claassen
            hoogleraar cellulaire immunologie; Centraal Diergeneeskundig Instituut, Lelystad,
            Rijksuniversiteit Utrecht en Erasmus Universiteit Rotterdam
            dr RA Coutinho
            hoogleraar epidemiologie en bestrijding van infectieziekten; Universiteit van
            Amsterdam
            dr J Desmyter
            emeritus hoogleraar virologie; Universiteit Leuven (België)
            dr G Elzinga, adviseur
            directeur Volksgezondheid; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
            dr JAA Hoogkamp-Korstanje
            hoogleraar medische microbiologie; Katholieke Universiteit Nijmegen
            dr J Huisman
            emeritus hoogleraar epidemiologie en bestrijding van infectieziekten; Rotterdam
            dr ir CJ Lucas
            hoogleraar neuroimmunologie, Vrije Universiteit, Amsterdam
            dr JWM van der Meer
            hoogleraar interne geneeskunde; Katholieke Universiteit Nijmegen
        De commissie                                                                            30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>     dr HJ Neijens
     hoogleraar kindergeneeskunde; Erasmus Universiteit Rotterdam
     dr JHM Nieuwenhuijs, adviseur
     veterinair inspecteur van de Volksgezondheid; Ministerie van Volksgezondheid,
     Welzijn en Sport, Den Haag
     dr J van der Noordaa
     emeritus hoogleraar virologie; Weesp
     dr ADME Osterhaus
     hoogleraar virologie; Erasmus Universiteit, Rotterdam
     JL Paardekooper
     ziekenhuishygiëniste; Den Haag
     dr EJ Ruitenberg
     hoogleraar veterinaire immunologie, Universiteit Utrecht; Centraal Laboratorium
     van de Bloedtransfusiedienst, Amsterdam
     dr HA Verbrugh
     hoogleraar medische microbiologie; Erasmus Universiteit, Rotterdam
     JK van Wijngaarden, adviseur
     arts, Inspectie voor de Gezondheidszorg; Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn
     en Sport, Den Haag
     drs J Sekhuis, secretaris
     arts, Gezondheidsraad, Den Haag
Als deskundigen zijn geraadpleegd de leden van de Werkgroep Rijksvaccinatieprogram-
ma van de Beraadsgroep Infectie en Immuniteit. De samenstelling van de Werkgroep is
als volgt:
     dr J Huisman, voorzitter
     emeritus hoogleraar epidemiologie en bestrijding van infectieziekten; Rotterdam
     drs RJF Burgmeijer
     arts jeugdgezondheidszorg, consultant in Child Public Health, Amsterdam
     dr HJM Cools
     hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde, Universiteit Leiden
     dr R de Groot
     hoogleraar kindergeneeskunde, Erasmus Universiteit, Rotterdam
     dr HC Rümke
     kinderarts, Erasmus Universiteit, Rotterdam
     dr HP Verbrugge
     Santpoort
De commissie                                                                          31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>    dr SP Verloove-Vanhorick
    hoogleraar preventieve en curatieve gezondheidszorg voor kinderen,
    Universiteit Leiden
    mevrouw drs ACG Voordouw
    College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Den Haag
    JK van Wijngaarden
    arts, inspecteur Infectieziekten; Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
    Den Haag
    dr BAM van der Zeijst
    hoogleraar veterinaire immunologie, Universiteit Utrecht;
    Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
    drs J Sekhuis, secretaris
    arts, Gezondheidsraad, Den Haag
Secretariële en administratieve ondersteuning: mevrouw Eva Vandenbussche.
Lay-out: J van Kan
De commissie                                                                            32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>