<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke
prostaatkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                               Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Aan de Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport
Onderwerp           : aanbieding advies 'Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke
                      prostaatkanker'
Uw kenmerk          : GZB/GZ 2.103.298
Ons kenmerk         : U539/pb/iv 272
Bijlagen            :1
Datum               : 9 maart 2001
Mevrouw de minister,
Op 31 augustus 2000 vroeg u de Gezondheidsraad om advies, op grond van de Wet be-
volkingsonderzoek (WBO), over een vergunningaanvraag van de Stichting Opsporing
Erfelijke Tumoren (StOET) te Leiden. Deze aanvraag heeft betrekking op wetenschap-
pelijk onderzoek naar periodieke screening op prostaatkanker onder mannen met deze
ziekte in de familie.
     Hierbij bied ik u het gevraagde advies aan. Het is opgesteld door de Commissie
WBO van de Gezondheidsraad.
Hoogachtend,
prof. dr JJ Sixma
Bezoekadres                                                           Postadres
Parnassusplein 5                                                      Postbus 16052
2511 VX Den Haag                                                      2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 340 75 20                                              Telefax (070) 340 75 23
email: GR@gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke
prostaatkanker
aan:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2001/01WBO, Den Haag, 9 maart 2001
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement "voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van
vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid" (art. 21 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn & Sport, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening &
Milieubeheer, Sociale Zaken & Werkgelegenheid, en Landbouw, Natuurbeheer &
Visserij. De Raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als
regel om het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn voor
het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle gevallen
opgesteld door multidisciplinair samengestelde commissies van—op persoonlijke titel
benoemde—Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
Dit advies kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad: Commissie WBO. Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke
prostaatkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2001; publicatie nr 2001/01WBO.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 90-5549-368-6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Inhoud
1   Inleiding 9
2   Prealabele kwesties 11
2.1 Achtergrond 11
2.2 De adviesaanvraag 12
2.3 Aanbod, bevolkingsonderzoek, vergunningplicht 13
3   Belang van de volksgezondheid 15
4   Toetsing 17
4.1 Wetenschappelijke deugdelijkheid 17
4.2 Wettelijke regels voor medisch handelen 19
4.3 Nut en risico’s 21
5   Conclusies 25
    Literatuur 27
    Bijlage 31
A   De commissie 33
7   Inhoud
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>8 Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
1         Inleiding
          Op 1 juli 1996 trad de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) in werking (Sta96). De
          WBO, bedoeld om mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar
          kunnen vormen voor de gezondheid, voorziet in een vergunningstelsel.
          Vergunningplichtig bevolkingsonderzoek is verboden zonder vergunning van de
          Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (artikel 3, eerste lid, WBO). De wet
          verplicht de minister de Gezondheidsraad te horen alvorens te beslissen over
          vergunningverlening (artikel 9, derde lid). Daartoe stelde de Voorzitter van de
          Gezondheidsraad de Commissie WBO in, hierna te noemen: de commissie. De
          samenstelling ervan is vermeld in bijlage A.
                Voor de werkingssfeer van de WBO zijn twee zaken bepalend. De wet kan alleen
          van toepassing zijn op 'bevolkingsonderzoek', maar heeft pas gevolgen als het gaat om
          vergunningplichtig bevolkingsonderzoek. Bevolkingsonderzoek is in de wet (artikel 1,
          onder c) gedefinieerd als:
          geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of
          aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te
          onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren.
          Vergunningplichtig is onder meer bevolkingsonderzoek naar kanker (artikel 2, eerste
          lid, WBO).
9         Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>        Een vergunning wordt verleend (artikel 7, eerste lid, WBO) mits:
   §    het onderzoek wetenschappelijk deugdelijk is
   §    het in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch handelen
   §    het te verwachten nut van het onderzoek opweegt tegen de risico's ervan voor de
        gezondheid.
   Voor bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek is, geldt bovendien
   dat een vergunning kan worden geweigerd als "het belang van de volksgezondheid een
   dergelijk onderzoek niet vordert" (artikel 7, tweede lid, WBO).
   Op 31 augustus 2000 (brief kenmerk GZB/GZ 2.103.298) vroeg de minister advies
   over een vergunningaanvraag van de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (StOET)
   voor een wetenschappelijke onderzoek getiteld: “Periodiek onderzoek op
   prostaatkanker in families met hereditair prostaatcarcinoom (HPC) in Nederland”.
        Dit advies heeft betrekking op deze vergunningaanvraag èn een
   onderzoeksvoorstel dat de onderzoekers hebben ingediend bij ZorgOnderzoek
   Nederland. Dit laatste was noodzakelijk, omdat het project onvolledig beschreven was
   in de vergunningaanvraag. Op haar verzoek kreeg de commissie aanvullende
   schriftelijke informatie van de aanvrager. Deze is mondeling toegelicht tijdens een
   hoorzitting. Daarnaast raadpleegde de commissie een deskundige die niet betrokken
   was bij het beoogde project.
   In hoofdstuk 2 schetst de commissie de achtergrond van screening op prostaatkanker en
   bespreekt zij de vergunningaanvraag. In hoofdstuk 3 wordt het belang van de
   volksgezondheid besproken. Hoofdstuk 4 bevat de toetsing. Het advies eindigt in
   hoofdstuk 5 met de conclusies.
10 Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
2         Prealabele kwesties
2.1       Achtergrond
          Prostaatkanker is in Nederland de tweede meest voorkomende vorm van kanker bij
          mannen. In 1996 werden ongeveer 6500 nieuwe gevallen van prostaatkanker
          gediagnosticeerd en overleden ruim 2400 mannen aan deze ziekte (Vis00). Sinds 1979
          is het mogelijk om het gehalte aan prostaatspecifiek antigeen (PSA) in het bloed te
          bepalen (Wan79). Deze methode opende nieuwe mogelijkheden voor vroege
          opsporing. In 1994 is een Europees gerandomiseerd experiment begonnen naar het
          effect van vroege opsporing van prostaatkanker via PSA-bepaling op de sterfte aan
          deze ziekte (European Randomised study of Screening for Prostate Cancer, ERSPC).
          De resultaten hiervan worden over vijf tot tien jaar verwacht.
                Prostaatkanker blijkt in bepaalde families vaker voor te komen dan in de
          algemene bevolking. Hier speelt, zo blijkt uit overervingsanalyses, autosomaal
          dominante overerving een rol (Car92, Grö97b, Sch98a). Hierbij zijn verscheidene gen-
          locaties betrokken, maar het is nog niet gelukt deze genen te identificeren. In 1993 is
          op geleide van een overervingsanalyse een werkdefinitie voor erfelijke prostaatkanker
          (hereditary prostate cancer, HPC) opgesteld (Car93). Deze definitie is als volgt:
          er is in een familie sprake van erfelijke prostaatkanker als de aandoening voorkomt:
          §     bij drie of meer eerstegraads familieleden óf
          §     in elke van drie opeenvolgende generaties in de paternale of maternale lijn óf
11        Prealabele kwesties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>    §     bij twee of meer eerste- of tweedegraads familieleden vóór de leeftijd van 56 jaar.
    Het nut van prostaatkankerscreening bij HPC-families is niet aangetoond.
    Onderzoeksgegevens over (georganiseerde) screening van deze risicogroep zijn schaars
    (Mat99).
2.2 De adviesaanvraag
    Het voorliggende onderzoeksproject is gericht op vroege opsporing van mannen met
    prostaatkanker in HPC-families. Daartoe worden mannen uit families die voldoen aan
    de in 2.1 gegeven werkdefinitie elke twee jaar onderzocht via PSA-bepaling en een
    rectaal toucher.
          Urologen melden patiënten uit families die waarschijnlijk voldoen aan de criteria
    voor HPC aan bij de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren (StOET). Deze
    aanmelding kan ook plaatsvinden via een klinisch-genetisch centrum. Via de
    behandelend uroloog wordt een contactpersoon gezocht voor familieonderzoek (de
    aangemelde ‘indexpatiënt’ of een verwant). Dit familieonderzoek heeft als doel na te
    gaan of er sprake is van HPC. De StOET vergewist zich ervan dat de behandelend
    uroloog van de indexpatiënt toestemming heeft gekregen voor het doorgeven van diens
    personalia aan de stichting en dat de indexpatiënt prijs stelt op benadering door de
    StOET. Na mondelinge informatievoorziening over het doel en de procedure van
    familieonderzoek ontvangt de contactpersoon een formulier waarop alle relevante
    informatie over familieleden en het vóórkomen van prostaat- en andere vormen van
    kanker kan worden ingevuld. Na ontvangst van het formulier brengt een ‘genetisch-
    veldwerker’ een bezoek aan de contactpersoon, waarbij ook andere familieleden
    aanwezig kunnen zijn. Het doel van dit bezoek is informatie te geven over de StOET,
    erfelijke prostaatkanker, het familieonderzoek en de mogelijke consequenties daarvan.
    Met de verzamelde gegevens wordt een voorlopige medische stamboom opgesteld. In
    overleg met de aanwezigen wordt vastgesteld wie de andere familieleden benadert en
    het informatiemateriaal over het familieonderzoek doorgeeft. Alle familieleden
    ontvangen dan een informatiefolder over het familieonderzoek en een toestemmings-
    formulier voor deelname hieraan en voor het opvragen van medische gegevens in geval
    het om iemand met prostaatkanker gaat. Deze medische gegevens vormen de basis voor
    de definitieve vaststelling of er al dan niet sprake is van een familie met erfelijke
    prostaatkanker.
          Na vaststelling dat het een HPC-familie betreft, ontvangen de familieleden die in
    aanmerking komen voor het periodieke onderzoek daarover informatie en een informed
    consent formulier via de contactpersoon. Alleen de mannen die daarvoor toestemming
12  Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>    hebben gegeven, worden verder in het onderzoek betrokken. De StOET benadert
    vervolgens hun huisartsen om hen te informeren over de uitslag van het
    familieonderzoek, de wens van betrokkene om deel te nemen aan het periodieke
    onderzoek en over het onderzoeksprotocol dat hiervoor is opgesteld.
          De huisarts verwijst de man voor periodiek onderzoek naar een uroloog en geeft
    de naam van deze specialist door aan de StOET. De StOET informeert ook de uroloog
    over de uitslag van het familieonderzoek, de wens van de man deel te nemen aan het
    wetenschappelijke screeningsproject en over het screeningsprotocol. Bij een PSA 3
    ng/ml of een afwijkende bevinding bij rectaal toucher neemt de uroloog weefsel uit de
    prostaat (biopsie) om het vermoeden van prostaatkanker te bevestigen of uit te sluiten.
    De uroloog stuurt de uitslag van het onderzoek naar de StOET. Als geen afwijkingen
    zijn geconstateerd bij het eerste onderzoek informeert de StOET na twee jaar de man in
    kwestie, zijn huisarts en zijn uroloog over deelname aan de tweede ronde.
    Er zijn in Nederland naar schatting 450 HPC-families. Naar verwachting zullen
    ongeveer 150 families met gemiddeld twee potentiële deelnemers in het huidige
    onderzoek participeren. Deze verwachting is gebaseerd op het aantal bekende families
    dat bij de StOET geregistreerd is en het verwachte aantal dat er gedurende het project
    jaarlijks bij zal komen. Dit aantal deelnemers is bij lange na niet toereikend om de
    effectiviteit van periodiek onderzoek te bepalen. De doelstelling van het project is
    echter beperkt: het aanbieden en evalueren van vroege opsporing van prostaatkanker
    aan mannen in HPC-families. Bepaling van de testkarakteristieken van de
    screeningstest, vaststellen van de deelnamegraad, optreden van complicaties na biopsie
    en de ‘kwaliteit van leven’ zijn de uitkomstmaten. De uitkomsten worden ook
    vergeleken met het Rotterdamse deelproject van de ERSPC. Daarnaast wordt getracht
    een bijdrage te leveren aan het inzicht in het ontstaan en verloop van erfelijke
    prostaatkanker en in pathologische kenmerken van de opgespoorde tumoren. Het
    verwachte aantal opgespoorde mannen met prostaatkanker is ongeveer 25.
2.3 Aanbod, bevolkingsonderzoek, vergunningplicht
    Mannen tussen de 50 en 70 jaar uit families die waarschijnlijk voldoen aan de definitie
    ‘HPC’ worden systematisch benaderd voor deelname aan periodiek onderzoek. Er is
    hier duidelijk sprake van ‘aanbod’ in de zin van de WBO, omdat het initiatief niet van
    de familieleden zelf uitgaat. Evenmin ligt het onderzoeksaanbod direct in het verlengde
    van zorgverlening aan de contactpersoon; het nut van periodiek onderzoek naar
    prostaatkanker staat immers nog niet vast. Deelname aan het periodieke onderzoek is
    “mede ten behoeve van” de deelnemers. De uitslag kan de deelnemers geruststellen of
13  Prealabele kwesties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   leiden tot behandeling van prostaatkanker. De commissie concludeert dat er sprake is
   van bevolkingsonderzoek. Tevens is dit bevolkingsonderzoek vergunningplichtig want
   het is gericht op kanker.
14 Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
3         Belang van de volksgezondheid
          Het project betreft bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek is.
          Daarom moet het aan een extra voorwaarde voldoen (artikel 7, tweede lid): vergunning
          kan worden geweigerd “als het belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek
          niet vordert”.
          De vraagstellingen van het beoogde project zijn de volgende:
          §     vaststellen van testkarakteristieken en tumorkarakteristieken bij mannen uit HPC-
                families die deelnemen aan een tweejaarlijks screeningsonderzoek
          §     vaststellen van deelnamegraad, complicaties en effect op kwaliteit van leven bij de
                deelnemers
          §     participatie in (inter)nationaal onderzoek naar het ontstaan van HPC
          §     bestudering van de prognose van HPC
          §     evaluatie van de kans op andere tumoren binnen HPC-families.
          Het is niet bekend of screening op prostaatkanker in de algemene bevolking de sterfte
          aan prostaatkanker kan verminderen. Dit geldt ook voor screening van mannen in HPC-
          families. De ERSPC is gericht op onderzoek naar het nut in termen van sterftevermin-
          dering aan prostaatkanker en de daarmee gepaard gaande vermindering van de
          ziektelast van uitgezaaide kanker, afgezet tegen de risico’s (fout-positieve uitslag,
          operatierisic o, overdiagnose enzovoort). De gunstige en ongunstige effecten, inclusief
15        Belang van de volksgezondheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>   die op de kwaliteit van leven, worden in dat onderzoek geëvalueerd. De commissie had
   destijds - bij de beoordeling van een vergunningaanvraag voor het Rotterdamse aandeel
   in de ERSPC - geen aanwijzingen dat de verhouding tussen de voor- en nadelen niet
   gunstig zou zijn en adviseerde vergunning te verlenen aan het wetenschappelijke
   proefbevolkingsonderzoek in kwestie (GR96a, GR97).
   Uit Zweeds onderzoek is bekend dat mannen met prostaatkanker in de familie belang
   hechten aan screening op prostaatkanker en het vaststellen van de genetische
   predispositie (Bra00). Ook is uit dat onderzoek duidelijk geworden dat veel van deze
   mannen zich zonder een screeningsprogramma al geregeld laten onderzoeken. De
   belangstelling voor screening wordt bevestigd door de uitkomst van een Fins
   proefbevolkingsonderzoek naar screening op prostaatkanker bij mannen met minimaal
   één aangedaan familielid, waarin het deelnamepercentage bijna 93% bedroeg (Mat99).
   De commissie heeft aanwijzingen dat ook in Nederland mannen met prostaatkanker in
   de familie meer dan mannen zònder deze familiaire belasting vragen om periodieke
   controle bij hun huisarts of uroloog.
         Daarnaast komt het voor dat huisartsen en urologen zelf hun patiënt met een fami-
   liaire belasting adviseren om zich regelmatig (met een interval van 1 à 2 jaar) te laten
   onderzoeken. Deze ontwikkeling is op zichzelf onwenselijk omdat het gunstige effect
   van screening nog op geen enkele manier is aangetoond terwijl er wel risico’s zijn. In
   het onderhavige project wordt de screening zoveel mogelijk op een gestandaardiseerde
   manier verricht en worden de bevindingen centraal gedocumenteerd. Dit kan leiden tot
   meer inzicht in de opbrengst van de screening, de testeigenschappen en de deelname
   van mannen met erfelijke prostaatkanker. Tevens zal het onderzoek kunnen bijdragen
   aan de kennis over het ontstaan en beloop van erfelijke prostaatkanker. Daarnaast is op
   deze manier gewaarborgd dat de deelnemers vooraf goed geïnformeerd zijn.
         Een afzonderlijk onderzoek naar de effectiviteit van screening in HPC-families
   met als eindpunt de sterfte aan prostaatkanker zal niet haalbaar zijn. Door de betrekke-
   lijke lage prevalentie van HPC zullen zelfs in een landelijk project de aantallen tekort-
   schieten. De effectiviteit van screening in deze groep zal noodgedwongen gebaseerd
   moeten worden aan de hand van intermediaire eindpunten van screening in HPC-fami-
   lies en van de uitkomst van de ERSPC. Door de gerichtheid op meer kennis over de
   kwaliteit van leven bij deze groep mannen en op meer inzicht in het screeningsproces
   (deelname, testeigenschappen van de screeningsmethode) worden in dit project toch
   belangrijke wetenschappelijke vragen aan de orde gesteld. Daarnaast wordt kennis ver-
   gaard over het ontstaan en het verloop van erfelijke prostaatkanker en over de karakte-
   ristieken van de opgespoorde tumoren. De commissie ziet dus geen reden voor de vast-
   stelling dat het belang van de volksgezondheid het voorliggende project niet vordert.
16 Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
4         Toetsing
4.1       Wetenschappelijke deugdelijkheid
          In 1996 stelde de commissie dat als de werkzaamheid van bevolkingsonderzoek nog
          niet vaststaat, zoals bij prostaatkanker ook het geval is, het onderzoek niet weten-
          schappelijk deugdelijk kan zijn als het niet gericht is op het vaststellen van de
          werkzaamheid (GR96b). Daarnaast heeft de commissie gesteld dat zij de wetenschap-
          pelijke deugdelijkheid altijd in de context van de vergunningaanvraag wil bezien.
                Door de betrekkelijk lage prevalentie van HPC is, zoals gezegd in hoofdstuk 3, het
          aantal deelnemers aan het onderzoek ontoereikend voor een volwaardig experiment met
          als uitkomstmaat sterfte aan prostaatkanker. Daarom is gekozen voor observationeel
          onderzoek met intermediaire eindpunten zoals testeigenschappen en kwaliteit van
          leven. Waar zinvol wordt een vergelijking gemaakt met de uitkomsten van de ERSPC.
                Gezien de verwachte behoefte van periodiek onderzoek bij mannen met een
          familiaire belasting van prostaatkanker, en gezien de huidige praktijk van urologen en
          huisartsen deze patiënten regelmatig te onderzoeken (zie hoofdstuk 3), houdt de
          commissie bij de beoordeling van de wetenschappelijke deugdelijkheid rekening met
          de context.
          Het gekozen screeningsinterval bedraagt in dit project twee jaar en in de ERSPC vier
          jaar. De overeenkomst in biologische eigenschappen van erfelijke en sporadische
17        Toetsing
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>   prostaatkanker (Bas95, Bov98, Kee96) vormt, volgens de commissie, geen reden om af
   te wijken van het interval van vier jaar in de ERSPC. Uit onderzoek is gebleken dat
   screening met een PSA-afkapwaarde van 3 ng/ml het moment van diagnosestelling met
   gemiddeld zeven jaar kan vervroegen (Hug00). Door het grotere risico van
   prostaatkanker in de onderzoeksgroep zal het absolute aantal intervalkankers naar
   verwachting hoger zijn dan in de ERSPC. De eerste uitkomsten van de ERSPC over het
   optreden van intervalcarcinomen duiden echter op een zeer lage frequentie. Bij
   eventuele verdubbeling of verviervoudiging van deze frequentie is dit aantal nog steeds
   zeer laag. Er zijn daarom naar de mening van de commissie geen wetenschappelijke
   argumenten om voor een interval van twee jaar te kiezen. Omdat in de huidige praktijk
   urologen voor mannen met een familiaire belasting veelal een interval van één of twee
   jaar aanhouden, kan de commissie echter voorlopig instemmen met het gekozen
   interval. Vasthouden aan een interval van vier jaar zou waarschijnlijk leiden tot
   tussentijdse screening (buiten het georganiseerde programma om) zònder dat het
   informatie oplevert.
         Om de negatieve effecten voor de volksgezondheid zoveel mogelijk te beperken,
   acht de commissie het van belang dat de StOET, als onderdeel van de kwaliteits-
   controle, strak de hand houdt aan het screeningsinterval.
   Een biopsie is in het project geïndiceerd bij een PSA 3 ng/ml of afwijkingen bij het
   rectaal toucher. Deze procedure wijkt af van het protocol dat nu gevolgd wordt in de
   ERSPC, waarin een biopsie alleen bij een verhoogd PSA wordt gedaan. In de periode
   1994-1996 leidde in de ERSPC een positief rectaal toucher ook tot biopsie. De
   uitkomst van die periode is gebruikt om de effecten van het weglaten van het rectaal
   toucher te schatten (Bee99). Zonder het rectaal toucher zou 19 procent van de
   gescreende mannen gebiopteerd worden, tegen 26 procent als een positief rectaal
   toucher ook een biopsie -indicatie was. Het totaal aantal biopten zou echter met
   eenkwart verminderen. Het detectiecijfer zou naar schatting dalen van 4,8 naar 4,3 per
   honderd. Daarnaast, zo blijkt uit onderzoek, hebben de ontdekte tumoren bij PSA
   waarden onder de 3 ng/ml een beperkt volume en is de gradering van de tumoren
   redelijk gunstig (Sch98b). De commissie meent dat deze tumoren ook na twee jaar nog
   in een gunstig stadium kunnen worden opgespoord. Vanwege zeer lage voorspellende
   waarde van het rectaal toucher bij lage PSA waarden (lager dan 4 ng/ml) (Bee99) en de
   belasting voor de mannen is destijds besloten om het rectaal toucher achterwege te
   laten. De screeningsprocedure is in beide onderzoeken echter niet gelijk. De screening
   in het ter beoordeling voorliggende project wordt uitgevoerd door urologen. In de
   ERSPC gebeurt dit voor het grootste deel door arts-assistenten, onder supervisie van
   ervaren urologen. Aangetoond is dat de reproduceerbaarheid van het rectaal toucher
18 Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>    tussen urologen matig is (Smi95). Er zijn geen onderzoeksresultaten bekend waaruit de
    opbrengst van het rectaal toucher als screeningstest, uitgevoerd door urologen kan
    worden afgeleid.
          De commissie ziet geen overtuigende argumenten voor het rectaal toucher als
    screeningstest (zie ook 4.3).
    De beginleeftijd van de screening is 50 jaar; vijf jaar lager dan in de ERSPC. Deze
    keuze wordt onderbouwd door de bevinding dat de patiënten uit families met HPC
    gemiddeld ongeveer zeven jaar eerder worden gediagnosticeerd dan patiënten zonder
    een familiaire belasting (Bra99, Grö97a, Smi96). Daarnaast is de kans op familiaire
    prostaatkanker hoger op jongere leeftijd in vergelijking met de algemene populatie
    (Grö96). De eindleeftijd van de screening is 70 jaar, in overeenstemming met de
    leeftijdsgrens van de ERSPC. Boven deze leeftijd is een invasieve behandeling in
    verband met de gemiddelde levensverwachting van 10 jaar meestal niet meer zinvol.
    Samenvattend vindt de commissie dat voldaan is aan de eisen van wetenschappelijke
    deugdelijkheid, met uitzondering van hantering van het rectaal toucher als
    screeningstest. Zij komt hierop terug in hoofdstuk 5.
4.2 Wettelijke regels voor medisch handelen
    De weigeringsgrond die in deze paragraaf aan de orde komt (artikel 7, eerste lid onder
    b, WBO), heeft betrekking op regels die in diverse wetten te vinden zijn. Zo vloeien
    rechten van deelnemers voort uit de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst
    (WGBO, opgenomen in boek 7 van het Burgerlijk Wetboek), de Wet bescherming
    persoonsgegevens en de Wet klachtrecht cliënten zorgsector. Het Besluit bevolkings-
    onderzoek, dat eveneens van toepassing is, stelt concrete eisen ter bescherming van
    proefpersonen (Sta96). De commissie concentreert zich hier op de informatie
    voorafgaand aan deelname, de toestemmingsprocedure en het mededelen van uitslagen.
          De voorlichting voor de deelnemers moet aan hoge eisen voldoen, in het bijzonder
    omdat het hier een wetenschappelijk bevolkingsonderzoek betreft. Het Besluit
    bevolkingsonderzoek (artikel 3.2) verlangt dat de informatie over bevolkingsonderzoek
    dat tevens wetenschappelijk onderzoek is, zó gegeven wordt dat “redelijkerwijs zeker”
    is dat betrokkene deze naar inhoud heeft begrepen (Sta96). Op grond hiervan stelt de
    commissie in zo’n geval als voorwaarde dat de aanvrager voorafgaand aan het project
    proefondervindelijk vaststelt, in een representatieve steekproef uit de doelgroep, of de
    informatie begrijpelijk is en, wanneer het tegendeel blijkt, het informatiemateriaal
    alsnog begrijpelijk maakt. Bij dit project is dat nog niet gebeurd.
19  Toetsing
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>         Als mogelijke deelnemers in alle vrijheid een keuze moeten kunnen maken, moet
   de informatie, toereikend, eerlijk en evenwichtig zijn. De gegeven informatie is niet
   toereikend. Er wordt geen melding gemaakt van de kans op een fout-positieve uitslag
   en de consequenties daarvan. Ook informatie over de kans op intervalkanker ontbreekt.
   Deelnemers moeten weten dat een negatieve screeningsuitslag geen garantie is om in
   het interval tussen de screeningsonderzoeken gevrijwaard te blijven van prostaatkanker.
   Daarnaast is van belang dat deelnemers een globaal overzicht hebben van de
   behandelingsmogelijkheden. In het informatiemateriaal wordt bijna geen aandacht aan
   de behandeling van prostaatkanker besteed. Bij vroege opsporing zal de tumor vaker
   beperkt zijn tot de prostaat. Dat schept de mogelijkheid om curatief te behandelen door
   het wegnemen van de prostaat (prostatectomie) en bestraling. Beide vormen van
   therapie hebben bijwerkingen in de vorm van impotentie, incontinentie en
   darmproblemen. Vooral voor impotentie worden twee tot vier jaar na de operatie hoge
   percentages gerapporteerd, namelijk 56 procent en 23 procent na respectievelijk
   prostatectomie en bestraling (Fow96). Dit type informatie moet naar de mening van de
   commissie onder een aparte kop ‘voor- en nadelen van screening’ onder de aandacht
   worden gebracht.
         De informatie is op een aantal punten niet evenwichtig. Sommige zinsneden
   wekken de suggestie dat het project gericht is op het vaststellen van de effectiviteit van
   de screening. Ook wordt vermeld dat vroege opsporing van kanker in families met
   erfelijke prostaatkanker “belangrijk” is. Daarnaast wordt gezegd dat het belangrijkste
   doel is vast te stellen dat prostaatkanker vaker voorkomt in de bewuste families. Dat is
   niet in overeenstemming met het oorspronkelijke doel: vaststellen van de
   deelnamegraad, testeigenschappen van de gebruikte screeningsmethode en de kwaliteit
   van leven. Uit de folder moet duidelijk blijken dat dit wetenschappelijk onderzoek niet
   gericht is op het vaststellen van de effectiviteit van de screening en dat die effectiviteit
   ook niet is aangetoond.
         De toestemmingsverklaring voor onder meer het familieonderzoek bevat enkele
   rechten in verband met gegevensregistratie. Dit hoort niet in een
   toestemmingsverklaring maar –uitgebreider– in een informatiebrochure te worden
   vermeld. Dat geldt ook voor informatie over de Commissie van Toezicht. Het tweede
   punt van de toestemmingsverklaring, over het opvragen van gegevens, moet ook
   duidelijk maken bij wie deze gegevens worden opgevraagd én dat juist daarom het
   laatste deel van de toestemmingsverklaring moet worden ingevuld.
         In de toestemmingsverklaring voor deelname aan het periodieke onderzoek
   (‘Verklaring van toestemming na informatie’) wordt zonder aankondiging toestemming
   gevraagd voor nader gebruik van lichaamsmateriaal. In de informatiebrochure moet
20 Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>    duidelijk aan de orde komen voor welke doelstellingen het materiaal zal worden
    gebruikt. In dit geval zal dat ongetwijfeld DNA–onderzoek zijn.
    De aanvragers voeren onder meer geruststelling aan om het nut van de screening te
    verdedigen. De commissie plaatst hier vraagtekens bij. Zij kan zich voorstellen dat
    voorlichting over de risico’s en de onzekerheden van prostaatkankerscreening en de
    voor- en nadelen van de verschillende vormen van therapie uiteindelijk meer bijdraagt
    aan de gemoedsrust. Zij benadrukt dat dit hoge eisen stelt aan de begeleiding door de
    voorlichter (huisarts, genetisch-veldwerker). De commissie dringt er daarom op aan dat
    in bepaalde gevallen, als sprake is van complexe vragen of problemen, de huisarts of
    uroloog verwijst naar een klinisch-genetisch centrum. Deze centra zijn gespecialiseerd
    in erfelijkheidsvoorlichting en de (psychosociale) begeleiding bij erfelijkheids-
    vraagstukken.
    De commissie concludeert dat het informatiemateriaal niet voldoet aan de eis van
    “overeenstemming met wettelijke regels”. De gegeven informatie is niet duidelijk,
    evenwichtig en toereikend. Proefondervindelijk is nog niet vastgesteld dat de
    informatie begrepen wordt.
4.3 Nut en risico’s
    De commissie heeft aan het potentiële nut en de risico’s van screening op prostaat-
    kanker in de algemene bevolking uitgebreid aandacht besteed bij de beoordeling van
    een vergunningaanvraag voor de ERSPC (GR96a, GR97). Zij bespreekt hier alleen
    aspecten van nut en risico’s die specifiek zijn voor erfelijke prostaatkanker of waarover
    nieuwe inzichten zijn verkregen. Volgens de commissie gaat het hier om de screenings-
    methode en om de daling in sterfte aan prostaatkanker die de effectiviteit van screening
    op prostaatkanker zou aantonen. Daarnaast bespreekt de commissie overdiagnose, het
    optreden van intervalkanker en de invloed van het aanbieden van screening op de
    kwaliteit van leven in deze specifieke doelgroep.
    Zoals gezegd in 4.3 ziet de commissie geen overtuigende argumenten voor het rectaal
    toucher als screeningstest. Zij vindt het aantal extra biopten en de belasting niet
    opwegen tegen het aantal extra te ontdekken tumoren, ook gezien het korte
    screeningsinterval.
    Inmiddels is uit verschillende publicaties gebleken dat de sterfte aan prostaatkanker in
    Canada en de Verenigde Staten de laatste jaren gedaald is (Etz99, Feu99, Han99,
21  Toetsing
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   Mey99). Deze ontwikkeling is moeilijk te verklaren. Er is getracht verkla ringen te
   vinden door de mate van vervroeging van het moment van diagnosestelling in kaart te
   brengen en veranderingen in de stadiumverdeling te onderzoeken. De uitkomsten van
   deze analyses laten geen definitieve conclusie toe. De sterftereductie kan bijvoorbeeld
   ook het gevolg zijn van verbeteringen in de behandeling. Als de daling voorvloeit uit
   de introductie van de PSA-bepaling en de daaruit voortvloeiende ‘wilde screening’, zou
   zij pas op langere termijn te verwachten zijn. Voor een definitief antwoord moeten de
   resultaten van de ERSPC en andere experimenten worden afgewacht.
         Van één experiment zijn (gunstige) uitkomsten gepubliceerd over het effect van
   prostaatkankerscreening op de sterfte (Lab99). De analyse is echter methodologisch
   van onvoldoende kwaliteit (Ale99, Boe99).
         Volgens de commissie is de effectiviteit van screening op prostaatkanker nog niet
   aangetoond.
   Een van de risico’s bij screening is overdiagnose. Door screening worden altijd
   gevallen ontdekt die zonder screening niet tot ziekte of sterfte zouden hebben geleid.
   De mate waarin dit gebeurt, hangt af van diverse factoren, zoals de sensitiviteit van de
   test, het onderliggende ziekteproces en het vóórkomen van de ziekte. De sensitiviteit en
   specificiteit van de screeningstest bij erfelijke prostaatkanker zullen nauwelijks
   verschillen van die van de screeningstest in de algemene bevolking. Uit uiteenlopend
   onderzoek is duidelijk dat het ziekteproces van erfelijke prostaatkanker niet wezenlijk
   verschilt van dat van sporadische prostaatkanker (Bas95, Bov98, Kee96). Relatief zal
   de overdiagnose waarschijnlijk even groot zijn. Door de hogere kans op prostaatkanker
   binnen deze families zal er in absolute zin meer overdiagnose zijn.
         Doordat in het beoogde project een groter percentage van de mannen
   gepredisponeerd is voor prostaatkanker zal ook een hoger aantal intervalcarcinomen
   aan het licht komen. Het aantal intervalcarcinomen als fractie van het totaal aantal
   gevonden tumoren ligt naar verwachting echter, althans in de eerste twee jaar, op
   hetzelfde niveau als in de algemene populatie.
   Bij mannen met predispositie voor erfelijke prostaatkanker zal screening naar
   verhouding vaker leiden tot de diagnose prostaatkanker. Ook treedt prostaatkanker bij
   deze mannen gemiddeld op jongere leeftijd op (Grö97a). Aangenomen dat het
   natuurlijk beloop van sporadische prostaatkanker niet anders is dan dat van de erfelijke
   vorm van de ziekte, zal screening van mannen met predispositie dus leiden tot meer
   winst in termen van het aantal gewonnen levensjaren. Bij gelijke programmatische
   condities (screeningstest, screeningsinterval, begin- en eindleeftijd) zal daarom de
22 Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>   balans tussen gunstige en ongunstige effecten van screening van mannen uit HPC-
   families positiever uitslaan dan die van de ERSPC-screening.
         Een gunstige screeningsuitslag zou in HPC-families een grotere geruststelling tot
   gevolg kunnen hebben dan in de algemene bevolking. In onderzoek is gevonden dat bij
   31 procent van de mannen die zich zorgen maakten (72 procent van het totaal) over een
   erfelijke belasting voor prostaatkanker deze bezorgdheid in enige mate van invloed was
   op het dagelijks leven (Bra99). Screening kan (in ieder geval tijdelijk) voor een groot
   deel van deze mannen veel ongerustheid wegnemen. Anderzijds vestigt het aanbieden
   van screening de aandacht op het verhoogde risico van prostaatkanker in HPC-families.
   Er is uit onderzoek niets bekend over de gevolgen hiervan voor de kwaliteit van leven
   van mannen uit deze families. Het huidige project is juist daarop mede gericht.
   Samenvattend heeft de commissie geen aanwijzingen dat de verhouding tussen het
   potentiële nut en de risico’s minder gunstig zou zijn dan bij screening op
   prostaatkanker onder mannen zònder verhoogd risico, mits het rectaal toucher als
   screeningstest achterwege blijft.
23 Toetsing
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>24 Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
5         Conclusies
          In dit advies beoordeelt de Commissie WBO van de Gezondheidsraad een
          vergunningaanvraag voor onderzoek naar periodieke screening bij mannen met
          erfelijke prostaatkanker in de familie. Dit project is zowel bevolkingsonderzoek als
          wetenschappelijk onderzoek. Het is gericht op kanker en daarmee vergunningplichtig.
                Volgens de commissie voldoet het project aan de wettelijke eisen inzake “het
          belang van de volksgezondheid” en “wetenschappelijke deugdelijkheid”, met
          uitzondering van de hantering van het rectaal toucher als screeningstest. Zij heeft bij de
          beoordeling van deze eisen de praktische omstandigheden (onder meer het feit dat in de
          huidige urologische praktijk een screeningsinterval van één á twee jaar gebruikelijk is;
          ook de gebleken wens tot deelname bij mannen met erfelijke prostaatkanker in de
          familie) laten meewegen. Het project voldoet ook aan de eis van “overeenstemming
          met wettelijke regels”, mits het informatiemateriaal wordt aangepast en
          proefondervindelijk wordt vastgesteld dat het wordt begrepen. De commissie verwacht
          dat het potentiële nut opweegt tegen de risico’s, onder de voorwaarde dat het rectaal
          toucher achterwege blijft.
                Ontwikkelingen op het gebied van genetische screening gaan zo snel dat binnen
          een termijn van vier jaar de omstandigheden zodanig veranderd kunnen zijn dat het
          onderzoek in de huidige vorm moet worden bijgesteld of aangepast. Overigens hebben
          de aanvragers de plicht (artikel 9 WBO) zich tot de minister te wenden zodra nieuwe
25        Conclusies
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>   wetenschappelijke kennis heroverweging van de vergunningverlening of de daaraan
   verbonden voorwaarden nodig maakt.
   De commissie adviseert de vergunning te verlenen voor de beoogde duur van het
   onderzoek, dat wil zeggen voor vier jaar gerekend vanaf het begin. Na die termijn moet
   de vergunning opnieuw worden bezien en is een nieuwe aanvraag noodzakelijk.
   De commissie stelt voor aan de vergunningverlening voor de duur van vier jaar de
   volgende voorwaarden te verbinden:
   §    het rectaal toucher wordt achterwege gelaten als screeningsmethode
   §    de StOET draagt er, in het kader van kwaliteitsbewaking van het project, zorg
        voor dat aan een interval van twee jaar strikt de hand wordt gehouden
   §    de voorlichtingsfolder wordt aangepast conform de suggesties van de commissie
        (4.2) en in een steekproef getoetst op begrijpelijkheid
   Tussentijds kunnen uitkomsten van het Europese onderzoek naar de effectiviteit van
   screening op prostaatkanker (ERSPC) bekend worden. Als deze ten gunste van
   screening uitvallen, is daarmee niet gezegd dat de screening bij HPC-families als
   gezondheidszorgvoorziening kan worden geaccepteerd. Mocht –omgekeerd– uit de
   ERSPC blijken dat screening onder de algemene bevolking niet goed uitpakt, dan
   betekent dit evenmin dat over screening van HPC-families het laatste woord is
   gesproken. Het blijft nodig voor dit type screening een eigen afweging te maken tussen
   nut en risico’s.
   Den Haag, 9 maart 2001,
   voor de commissie
   dr PMM Beemsterboer,                                     dr H Rigter,
   adjunct-secretaris                                       voorzitter
26 Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>6     Literatuur
Ale99 Alexander FE, Prescott RJ. Reply to Labrie et al. Letter to the editor. Prostate 1999; 40:135-6.
Bas95 Bastacky SI, Wojno Kj, Walsh PC, e.a. Pathological features of hereditary prostate cancer. J Urology
      1995; 153: 987-92.
Bee99 Beemsterboer PMM, Kranse R, de Koning HJ e.a. Changing role of three screening modalities in the
      European Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC). Int J Cancer 1999; 84: 437-41.
Boe99 Boer R, Schröder FH. Quebec randomized controlled trial on prostate cancer screening shows no evidence
      for mortality reduction. Letter to the editor. Prostate 1999; 40: 130-1.
Bov98 Bova GS, Partin AW, Isaacs SD. Biological aggressiveness of hereditary prostate cancer: long-term
      evaluation following radical prostatectomy. J Urology 1998; 160: 660-3.
Bra99 Bratt O, Kristoffersson U, Lundgren R, e.a. Familial and hereditary prostate cancer in Southern Sweden. A
      population based case-control study. Eur J Cancer 1999; 35: 272-7.
Bra00 Bratt O, Damber J-E, Emanuelsson M, e.a. Risk perception, screening practice and interest in genetic
      testing among unaffected men in families with hereditary prostate cancer. Eur J Cancer 2000; 36: 235-41.
Car92 Carter BS, Beaty TH, Steinberg GD, e.a. Mendelian inheritance of familial prostate cancer. Proc Natl Acad
      Sci 1992; 89: 3367-71.
Car93 Carter B, Bova G, Beaty T, e.a. Hereditary prostate cancer: epidemiologic and clinical features. J Urol
      1993; 150: 797-802.
Etz99 Etzioni R, Legler JM, Feuer EJ, e.a. Cancer surveillance series: interpreting trends in prostate cancer- part
      III: quantifying the link between population prostate-specific antigen testing and recent declines in prostate
      cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1999; 91: 1033-9.
27    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Feu99  Feuer EJ, Merrill RM, Hankey BF. Cancer surveillance series: interpreting trends in prostate cancer- part
       II: cause of death misclassification and the recent rise and fall in prostate cancer mortality. J Natl Cancer
       Inst 1999; 91: 1025-32.
Fow96  Fowler FJ, Barry MJ, Lu-Yao G, e.a. Outcomes of external-beam radiation therapy for prostate cancer: a
       study of Medicare beneficiaries in three surveillance, epidemiology, and end results areas. J Clin Oncol
       1996; 14: 2258-65.
Grö96  Grönberg H, Damber L, Damber JE, e.a. Familial prostate cancer in Sweden. A nationwide register cohort
       study. Cancer 1996; 77: 138-43.
Grö97a Grönberg H, Isaacs SD, Smith JR, e.a. Characteristics of prostate cancer in families potentially linked to
       the hereditary prostate cancer (HPC1) locus. JAMA 1997; 278: 1251-5.
Grö97b Grönberg H, Damber L, Damber JE, e.a. Segregation analysis of prostate cancer in Sweden: support for
       dominant inheritance. Am J Epidemiol 1997; 146: 552-7.
GR96a  Gezondheidsraad. Proeve toepassing Wet bevolkingsonderzoek: prostaatkanker. Den Haag:
       Gezondheidsraad, 1996; publicatie nr 1996/02.
GR96b  Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: de toetsing van vergunningaanvragen. Rijswijk:
       Gezondheidsraad, 1996; publicatie nr 1996/09.
GR97   Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: prostaatkanker ERSPC-Rotterdam. Den Haag:
       Gezondheidsraad 1997; publicatie nr 1997/09.
Han99  Hankey BF, Feuer EJ, Clegg LX, e.a. Cancer surveillance series: interpreting trends in prostate cancer-
       part I: evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence, mortality, and survival rates.
       JNCI 1999; 91: 1017-24.
Hug00  Hugosson J, Aus G, Becker C, e.a. Would prostate cancer detected by prostate-specific antigen develop
       into clinical cancer if left undiagnosed? A comparison of two population based studies in Sweden. BJU Int
       2000; 85: 1078-84.
Kee96  Keetch DW, Humprey PA, Smith DS, e.a. Clinical and pathological of hereditary prostate cancer. J
       Urology 1996; 155: 1841-3.
Lab99  Labrie F, Candas B, Dupont A, e.a. Screening decreases prostate cancer deaths: first analysis of the 1998
       Quebec Prospective Randomized/ Controlled Trial. Prostate 1999; 38:83-91.
Mat99  Matikainen MP, Schleutker J, Mörsky P, e.a. Detection of subclinical cancers by prostate-specific antigen
       screening in asymptomatic men from high-risk prostate cancer families. Clinical Cancer Research 1999; 5:
       1275-9.
Mey99  Meyer F, Moore L, Bairati I, e.a. Downward trend in prostate cancer mortality in Quebec and Canada. J
       Urol 1999; 161: 1189-91.
Sch98a Schaid DJ, McDonnell SK, Blute ML, e.a. Evidence for autosomal dominant inheritance of prostate
       cancer. Am J Hum Genet 1998; 62: 1425-38.
Sch98b Schröder Fh, van der Maas PJ, Beemsterboer PMM, e.a. Evaluation of digital rectal examination as a
       screening test for prostate cancer. J Natl Cancer Inst 1998; 1817-23.
28     Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Smi95 Smith DS, Catalona WJ. Interexaminer variability of digital rectal examination in detecting prostate
      cancer. Urology 1995; 45: 70-4.
Smi96 Smith JR, Freije D, Carpoten JD, e.a. Major susceptibility locus for prostate cancer on chromosome 1
      suggested by a genome wide search. Science 1996; 274: 1371-4.
Sta96 Besluit van 5 juni 1996 tot vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de Wet op het
      bevolkingsonderzoek alsmede van het Besluit bevolkingsonderzoek. Staatsblad 1996; nr. 335. Den Haag:
      SDU Uitgeverij, 1996.
Vis00 Visser O, Coebergh JWW, Schouten LJ, e.a. Incidence of cancer in the Netherlands 1996, Utrecht:
      Vereniging van Integrale Kankercentra, 2000.
Wan79 Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP e.a. Purification of a human prostate specific antigen. Invest Urol
      1979; 17: 159-63.
29    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>30 Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>A  De commissie
    Bijlage
31  De commissie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>32 Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Bijlage A
A       De commissie
        §   dr H Rigter, voorzitter
            hoogleraar sociale aspecten van medische technologie; Erasmus Universiteit
            Rotterdam
        §   dr EMA Bleiker
            psycholoog; Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam
        §   dr HR Büller
            hoogleraar vasculaire geneeskunde; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
        §   dr JJM van Delden
            ethicus; Universiteit Utrecht
        §   dr mr JCJ Dute
            gezondheidsjurist; Universiteit Maastricht
        §   dr L P ten Kate
            hoogleraar klinische genetica; Vrije Universiteit, Amsterdam
        §   dr WAHJ van Stiphout (7 december 2000)
            arts-epidemioloog; Den Haag
        §   dr FW van der Waals
            huisarts; Amsterdam
        §   JJL Pieters, arts, adviseur
            Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag
33      De commissie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   §   dr PMM Beemsterboer, adjunct-secretaris
       Gezondheidsraad, Den Haag
   §   mr ETM Olsthoorn-Heim, secretaris
       Gezondheidsraad, Den Haag (31 december 2000)
   §   WA van Veen, arts, secretaris
       Gezondheidsraad, Den Haag
34 Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>