<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Kanttekeningen bij ontwerp-
planningsbesluit neurochirurgie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp : aanbieding advies 'Kanttekeningen bij
ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie '
Uw kenmerk : CSZ/ZT 2081765
Ons kenmerk : -1652/GtV/ts/533-A
Bijlagen        : 1
Datum           : 15 maart 2001
Mevrouw de minister,
Op uw verzoek, vervat in brief nr CSZ/ZT 2081765, bied ik u hierbij het advies
'Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie' aan. Het is voorbereid door
het Secretariaat van de Gezondheidsraad, met raadpleging van deskundigen, en gehoord
de Beraadsgroep Geneeskunde.
Hoogachtend,
    prof. dr JJ Sixma
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Kanttekeningen bij ontwerp-
planningsbesluit neurochirurgie
aan:
de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2001/09, Den Haag, 15 maart 2001
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement “voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid” (art. 21 Gezondheidswet).
      De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn & Sport, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieube-
heer, Sociale Zaken & Werkgelegenheid, en Landbouw, Natuurbeheer & Visserij. De
Raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als regel om het sig-
naleren van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn voor het overheidsbe-
leid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle gevallen op-
gesteld door multidisciplinair samengestelde commissies van—op persoonlijke titel be-
noemde—Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
Dit advies kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad: Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie . Den
Haag: Gezondheidsraad, 2001; publicatie nr 2001/09.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 90-5549-367-8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Inhoud
1   Inleiding 9
2   Algemeen 11
2.1 Het begrip ‘bijzondere neurochirurgie’ 11
2.2 Behoefte en capaciteit 12
2.3 Voorwaarden en criteria 13
3   Doelmatigheid en kwaliteit 15
3.1 Kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep 15
3.2 Deelfuncties 16
3.3 Deregulering 16
    Literatuur 19
    Bijlagen 21
A   De adviesaanvraag 23
B   Totstandkoming advies 33
7   Inhoud
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>8 Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          Op 4 juli 2000 legde de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een ontwerp
          Planningsbesluit Neurochirurgie ter beoordeling voor aan de Gezondheidsraad (zie bijla-
          ge A). Het ontwerp is gebaseerd op de artikelen 2 en 5 van de Wet bijzondere medi-
          sche verrichtingen (WBMV) en dient ter vervanging van het Planningsbesluit Neurochi-
          rurgie van 21 juni 1993.
               De kanttekeningen van de Gezondheidsraad zijn vervat in het voorliggende advies.
          Het is voorbereid door het Secretariaat van de Raad, met raadpleging van deskundigen
          en is daarna, gehoord de Beraadsgroep Geneeskunde, opgesteld.
9         Inleiding
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>10 Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Algemeen
2.1       Het begrip ‘bijzondere neurochirurgie’
          Met de inwerkingtreding van het Planningsbesluit Neurochirurgie van 21 juni 1993
          kwam een einde aan de situatie dat de uitoefening van de neurochirurgie in haar volle
          omvang aan een vergunning was gebonden. De vergunningsplicht heeft sindsdien alleen
          betrekking op de ‘bijzondere neurochirurgie’. De interpretatie van dit begrip bleek in de
          praktijk lastiger te zijn dan zich aanvankelijk liet aanzien (GR92, CVZ99). Binnen de be-
          roepsgroep bestaat nog steeds geen volledige consensus over welke verrichtingen wel
          of niet als bijzonder moeten worden aangemerkt. Zo kan ook een technisch relatief een-
          voudige ingreep als bijzonder worden opgevat als er een niet te verwaarlozen kans is op
          postoperatieve complicaties. Onder ‘bijzondere’ ingrepen moeten daarom niet alleen
          verrichtingen worden verstaan met een hoge moeilijkheidsgraad, of waarbij een speci-
          fieke infrastructuur vereist is, maar ook ingrepen die een bijzondere behandeling van de
          patiënt vergen, inclusief de voorbereiding en de nazorg (zie ook GR92). In dit verband
          voldoet de limitatieve begripsomschrijving in het conceptbesluit luidende: “de chirurgi-
          sche behandeling van aandoeningen aan de hersenen, de hersenschedel, de schedelba-
          sis, de hersenzenuwen, het ruggenmerg en de omgevende vliezen daarvan, alsmede de
          microchirurgische behandeling van plexus brachialis letsels”, uitgebreid met de zinsnede:
          “en voorts van die aandoeningen die een functiestoornis veroorzaken van hersenen, rug-
          genmerg of cauda equina”. Hoewel deze formulering wellicht te ruim is, is dit gezien de
          intentie van de wet (kwaliteitsoogmerk) geen bezwaar.
11        Algemeen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>2.2 Behoefte en capaciteit
    Er zal in de planningsperiode waarschijnlijk een beperkte stijging optreden van het aantal
    bijzondere neurochirurgische ingrepen. Dit is ook aangegeven in het conceptbesluit. Uit-
    breiding van het huidige aantal centra is voorlopig niet nodig. Grote veranderingen in de
    incidentie van neurochirurgische aandoeningen zijn niet te verwachten. Wel zullen de
    toenemende vergrijzing en technologische vorderingen tot een zekere stijging van het
    aantal verrichtingen leiden (Amb00, Bek95, Fri98, Tat00, Wad99, Wil96). Bepaalde
    neurochirurgische aandoeningen komen op oudere leeftijd vaker voor (bijvoorbeeld ma-
    ligne gliomen, intracerebrale hematomen). Door de medische vooruitgang kunnen grote-
    re ingrepen op oudere leeftijd veiliger plaatsvinden. Daarnaast is er een geleidelijke uit-
    breiding van indicaties te voorzien met betrekking tot bewegingsstoornissen en pijnbe-
    strijding. Ook zal zich een gedeeltelijke verschuiving naar nieuwere behandelvormen
    voortzetten. Voorbeelden daarvan zijn de neurostimulatie bij bewegingsstoornissen, de
    stereotactische radiotherapie (ook wel stereotactische radiochirurgie genoemd) voor de
    behandeling van niet of moeilijk te opereren – meestal diepgelegen – arterioveneuze mis-
    vormingen of tumoren, en het inbrengen van coils in aneurysmata bij een acute suba-
    rachnoïdale bloeding (Bek95, Cha98, Deu99, GR94, Hon99, Kon98, Sch00, Spe98). De-
    ze laatste behandelmethode is momenteel sterk in opkomst en zal wegens de noodzake-
    lijke, nauwe samenwerking tussen neurochirurgen en neuroradiologen uitsluitend ver-
    richt dienen te worden in centra voor bijzondere neurochirurgie. De stereotactische ra-
    diotherapie (radiochirurgie) met gebruikmaking van een speciaal voor dat doel uitgeruste
    lineaire versneller (LINAC-apparatuur) wordt in twee centra toegepast (het Acade-
    misch Ziekenhuis Rotterdam en het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit te Am-
    sterdam). De capaciteit in beide centra wordt momenteel nog onvoldoende benut. Daar-
    naast vindt in één centrum introductie plaats van het zogeheten Gamma Knife (St Elisa-
    beth Ziekenhuis te Tilburg), een bestralingstoestel (gebruikmakend van cobalt-60 bron-
    nen) dat specifiek voor stereotactische bestraling is ontworpen (GR94). De toepassin-
    gen voor beide soorten apparaten overlappen elkaar deels (GR94, Kon98, Nir00). Het
    gebruik van het Gamma Knife is beperkt tot afwijkingen van 30 mm. De LINAC-appa-
    ratuur kan ook voor grotere afwijkingen worden toegepast en maakt tevens gefractio-
    neerde stereotactische radiotherapie (conformatieradiotherapie) mogelijk.
         Een behoefteraming van de deelfunctie ‘stereotactische radiotherapie (radiochirur-
    gie)’ is aangewezen alvorens tot eventuele verdere uitbreiding van deze functie wordt
    overgegaan. Dit geldt ook voor de deelfunctie ‘epilepsiechirurgie’, die al enige tijd in
    Utrecht is geconcentreerd en sinds kort ook in Maastricht wordt uitgeoefend in samen-
    werking met het Utrechtse centrum. Sommige deskundigen verwachten dat deze be-
    handelvorm steeds meer toepassing zal vinden in de neuro-oncologie (hersentu-
12  Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>    mor-epilepsie) en ook op veel jongere leeftijd zal worden aangewend, zodat in de toe-
    komst wellicht een derde centrum nodig is. Werd de jaarlijkse behandelbehoefte in ons
    land enkele jaren geleden nog op vijftig patiënten per jaar gesteld, op dit moment gaat
    een (ruwe) schatting eerder in de richting van honderd of meer patiënten per jaar.
    Capaciteitsproblemen
    De meeste centra voor neurochirurgie hebben – zij het niet alle in dezelfde mate – te
    maken met capaciteitsproblemen. Hierdoor is in ons land de situatie ontstaan dat men-
    sen met een (goedaardige) hersentumor soms maanden moeten wachten voordat zij in
    een centrum kunnen worden opgenomen voor een operatie. De capaciteitsproblemen
    vinden niet zo zeer hun oorzaak in een tekort aan materiële en ruimtelijke voorzieningen,
    zoals het aantal bedden*, operatiekamers en polikliniekruimte, als wel in personeelsge-
    brek. Dit tekort is er niet bij de neurochirurgen maar wel bij verpleegkundigen op ver-
    pleegafdelingen en operatiekamers en, inmiddels ook, bij anesthesiologen.
         Hoewel het huidige aantal neurochirurgen voor de bedoelde planningsperiode vol-
    doende is (zesentachtig per 1 januari 2000), is het de vraag of de capaciteit met het oog
    op de latere behoefte en werkbelasting toereikend zal zijn. Het lijkt raadzaam bij de op-
    leidingscapaciteit extra rekening te houden met de wijzigingen die zich de afgelopen ja-
    ren hebben voorgedaan en die zich in de toekomst waarschijnlijk zullen voortzetten. Be-
    halve om de zojuist aangegeven demografische en technologische ontwikkelingen gaat
    het daarbij om veranderingen in de beroepsuitoefening mede als gevolg van maatschap-
    pelijke veranderingen. Te denken valt aan de toenemende tijdsinvestering per patiënt
    door de noodzaak van multidisciplinair overleg, de groeiende behoefte van patiënten aan
    informatie over behandelopties, de noodzaak van meer wetenschappelijk onderzoek,
    maar vooral ook kortere werkweken per neurochirurg.
2.3 Voorwaarden en criteria
    De in de conceptregeling beschreven voorwaarden en criteria voor de uitoefening van
    de bijzondere neurochirurgie komen grotendeels overeen met die in de voorgaande plan-
    ningsregeling (het planningsbesluit van 1993). Een verschil is echter dat het conceptbe-
    sluit niet meer de eis stelt van een minimaal benodigd aantal full-time neurochirurgen
    per centrum ter realisering van een 24-uurs dienstverlening. Ook stelt de (concept)rege-
    ling geen specifieke eisen meer ten aanzien van het minimaal aantal jaarlijkse verrichtin-
    gen per centrum of locatie. Dergelijke eisen zijn wel van belang ter waarborging van het
    kwaliteitsniveau. Indien ze ook in het definitieve besluit niet worden opgenomen, is het
*   Een uitzondering is het aantal intensive-care bedden, dat in sommige centra ontoereikend is. Voorts bestaat in een aantal
    centra de ‘verkeerde bed’ problematiek: de doorstroming van patiënten naar verpleeghuizen en de thuiszorg stagneert.
13  Algemeen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   raadzaam van de beroepsgroep expliciet te verlangen deze criteria nader uit te werken
   in een landelijk protocol. Bij voorkeur zouden daarin ook specifieke eisen moeten wor-
   den geformuleerd ten aanzien van soorten verrichtingen, ingedeeld naar zwaarteklasse.
   Dit tevens met het oog op deelfuncties die nadere concentratie behoeven (zie 3.2).
14 Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Doelmatigheid en kwaliteit
3.1       Kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep
          Het conceptbesluit kan worden gezien als een overgangsregeling naar een nieuwe orga-
          nisatie van de neurochirurgie in ons land. Het is opportuun om, vooruitlopend op nieuwe
          ontwikkelingen, de huidige situatie in zoverre te bestendigen dat geen veranderingen
          worden aangebracht die later moeilijk zijn terug te draaien (zie ook 3.3).
               De beroepsgroep heeft een begin gemaakt met de ontwikkeling en implementatie
          van landelijk vastgestelde richtlijnen en met het maken van afspraken over taakverde-
          ling en verwijzingsbeleid. Waarschijnlijk is hier nog een lange weg te gaan. De imple-
          mentatie van landelijk vastgestelde protocollen kan lastig zijn wanneer ook internationaal
          verschillen van inzicht bestaan over diagnostiek en behandeling van bepaalde ziektebeel-
          den. Het is in dit verband de vraag of de beroepsgroep er op afzienbare termijn en op
          eigen kracht in zal slagen doelmatige en kwalitatief meest wenselijke zorg te benoemen
          naast het geven van op consensus gebaseerde aanbevelingen. Externe begeleiding en
          ondersteuning van het verder te ontwikkelen kwaliteitsbeleid van de beroepsgroep kun-
          nen daarom uitkomst bieden.
               Het invoeren van een uniform registratiesysteem voor neurochirurgische verrichtin-
          gen heeft, ten slotte, hoge prioriteit. Een dergelijk systeem is onontbeerlijk voor het ver-
          krijgen van betrouwbare informatie over de kwaliteit en de doelmatigheid van de gebo-
          den zorg.
15        Doelmatigheid en kwaliteit
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>3.2 Deelfuncties
    Met betrekking tot de neurochirurgie bij kinderen wordt in het conceptbesluit voortge-
    bouwd op de ontwikkelingen die de laatste jaren plaatsvonden. De zelfordening in het
    veld heeft onder meer geleid tot gedeeltelijke beëindiging van deze functie in algemene
    ziekenhuizen en tot de oprichting van de Sectie Kinderneurochirurgie binnen de Neder-
    landse Vereniging van Neurochirurgen. Het proces van concentratie is nog niet uitge-
    kristalliseerd. Er is – gezien de formulering van het conceptbesluit – bovendien nog
    steeds ruimte voor de toepassing van kinderneurochirurgie in niet-academische centra.
    Verdere concentratie, bij voorkeur binnen de academische centra is aangewezen zoals
    de Gezondheidsraad eerder bepleitte (GR92). De concentratiebehoefte bij kinderen is
    groter vanwege de zeldzaamheid en complexiteit van de (verworven of aangeboren)
    aandoeningen en de bijzondere aspecten die samenhangen met de kinderleeftijd, zoals
    de anesthesiologie en de psychosociale begeleiding. Wel is een uitzondering te maken
    voor de kindertraumatologie. Hier is verdere concentratie niet verenigbaar met de be-
    hoefte aan neurochirurgische traumazorg die past bij de verdeling van traumacentra
    over ons land. De behandeling van kinderen met acute ongevalsletsels rechtvaardigt een
    andere aanpak dan primaire concentratie in een beperkt aantal centra. Voor een ade-
    quate behandeling van schedelhersenletsel bij kinderen is een eerste snelle opvang van
    (levens)belang en het is daarom de vraag of dit, gezien de afstanden en geografische
    spreiding, alleen in een beperkt aantal neurochirurgische centra zou moeten plaatsvin-
    den.
         Op het gebied van bijzondere toepassingen binnen de neurochirurgie verdient het
    voorts aanbeveling om in het planningsbesluit naast de kinderneurochirurgie ook andere
    specifieke deelfuncties apart te benoemen. Het gaat om functies die om kwaliteitsrede-
    nen nadere concentratie behoeven binnen de bestaande centra. Te denken valt aan de
    (al genoemde) stereotactische radiochirurgie, de epilepsiechirurgie en de neurostimulatie
    bij bewegingsstoornissen. Deze laatste behandelvorm wordt inmiddels in samenwer-
    kingsverband uitgevoerd in zes centra (thans vinden bijna honderd verrichtingen per jaar
    plaats).*
3.3 Deregulering
    In het conceptbesluit valt te lezen: “Een traject, waarbij op termijn (bijvoorbeeld 4 jaar)
    bijzondere neurochirurgie geheel of gedeeltelijk uit artikel 2 WBMV zal uittreden, is
    goed haalbaar. Hierin dient het veld een hoofdrol te spelen”. Uittrede is uiteraard moge-
*   Het AMC te Amsterdam, het Academisch Ziekenhuis Groningen, het St Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg, het Medisch
    Spectrum Twente, het Academisch Ziekenhuis Maastricht en het neurochirurgisch centrum in Den Haag.
16  Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>   lijk, maar een wezenlijke vraag is in hoeverre dit uit het oogpunt van waarborging van
   kwaliteit en doelmatigheid moet worden nagestreefd. Het conceptbesluit geeft geen dui-
   delijke onderbouwing voor het nut en de haalbaarheid van dit beleidsvoornemen. Daar-
   entegen is artikel 2 WBMV mede bedoeld om kwaliteit en doelmatigheid te bevorderen.
   Het lijkt van belang eerst af te wachten of – en in welke mate – de beroepsgroep suc-
   ces boekt bij haar verdere inspanningen op het gebied van kwaliteitsbeleid en erin slaagt
   betere informatie beschikbaar te stellen over de doelmatigheid van de neurochirurgische
   zorg. Pas dan kan blijken dat het geheel of gedeeltelijk loslaten van het wetsinstrument
   niet gepaard hoeft te gaan met verlies van kwaliteit. Er dient dan wel een geschikt sys-
   teem voorhanden te zijn dat in de plaats komt voor de huidige vergunningensystematiek,
   met het oog op adequate planning en optimale benutting van de landelijke capaciteit.
   Zo’n systeem zou tevens moeten voorzien in een toelatingsbeleid voor neurochirurgi-
   sche centra waarbij via regelgeving, certificatie of anderszins, vooraf toetsing plaats-
   vindt ten aanzien van behoefte, spreiding en kwaliteit.
        Het is denkbaar dat bepaalde vormen van bijzondere neurochirurgie ook na vier jaar
   om kwaliteitsredenen concentratie blijven vergen, al dan niet via het huidige wetsinstru-
   ment. Dit vanwege het feit dat verschillende neurochirurgische ingrepen plaatsvinden bij
   aandoeningen die weinig voorkomen en complex van aard zijn. Het loslaten van concen-
   tratie kan ongewenste versnippering in de hand werken met kwaliteitsverlies als gevolg.
   De uitkomst van een specifieke ingreep hangt immers af van de ervaring van de betrok-
   ken arts (oefening baart kunst). Voorts is een argument voor handhaving van concen-
   tratie dat de beoefening van diverse vormen van bijzondere neurochirurgie het beste tot
   haar recht komt in een multidisciplinaire structuur, die slechts in een beperkt aantal cen-
   tra voorhanden is.
        Mocht op grond van de ontwikkelingen in de komende planningsperiode deregule-
   ring na vier jaar voor de hand liggen, dan lijkt het in ieder geval gewenst om voor ver-
   schillende deelfuncties (zoals kinderneurochirurgie, epilepsiechirurgie, neurostimulatie,
   stereotactische radiochirurgie) concentratie – via een adequate regeling – in een beperkt
   aantal centra te handhaven gezien de kleine patiëntenaantallen en de relatief spaarzame
   expertise en deskundigheid op deze deelterreinen.
17 Doelmatigheid en kwaliteit
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>18 Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>      Literatuur
Amb00 Ambesh SP, Kumar R. Neuroendoscopic procedures: anesthetic considerations for a growing trend. J
      Neurosurg Anesthesiol 2000; 12: 262-70.
Bek95 Beks JWF. Neurochirurgie. In: Het Medisch jaar 1995. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1995: 156-64.
Cha98 Chang SD, Steinberg GK. Management of intracranial aneurysms. Vasc Med 1998; 3: 315-26.
CVZ99 College voor Zorgverzekeringen. Rapport Evaluatie planningsbeluit neurochirurgie. Amstelveen: College
      voor Zorgverzekeringen, 1999.
Deu00 Deuschl G. New treatment options for tremors. N Engl J Med 2000; 342: 505-7.
Fri98 Fries G, Perneczky A. Endoscope-assisted brain surgery: part 2 - analysis of 380 procedures.
      Neurosurgery 1998; 42: 226-31.
GR92  Gezondheidsraad. Beraadsgroep Geneeskunde. Planning Neurochirurgie. Den Haag: Gezondheidsraad,
      1992; publikatie nr 1992/19.
GR94  Gezondheidsraad. Commissie Stereotactische bestraling. Stereotactische bestraling. Den Haag:
      Gezondheidsraad, 1994; publikatie nr 1994/18.
Hon99 Honey C, Gross RE, Lozano AM. New developments in the surgery for Parkinson’s disease. Can J Neurol
      Sci 1999; 26 (Suppl 2): S45-52.
Kon98 Konigsmaier H, De Pauli Ferch B, Hackl A, e.a. The costs of radiosurgical treatment: comparison between
      gamma knife and linear accelerator. Acta Neurochir 1998; 140: 1101-11.
Nir00 Niranjan A, Lunsford LD. Radiosurgery: where we were, are, and may be in the third millennium.
      Neurosurgery 2000; 46: 531-43.
Sch00 Schuurman PR, Bosh DA, Bossuyt PMM, e.a. A comparison of continuous thalamic stimulation and
      thalamotomy for suppression of severe tremor. N Engl J Med 2000; 342: 461-8.
19    Literatuur
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Spe98 Speelman JD, Bosch DA. Resurgence of functional neurosurgery for Parkinson’s disease: a historical
      perspective. Mov Disord 1998; 13: 582-8.
Tat00 Tatum IV WO, Benbadis SR, Vale FL. The neurosurgical treatment of epilepsy. Arch Fam Med 2000; 9:
      1142-7.
Wad99 Wadley J, Dorward N, Kitchen N, e.a. Preoperative planning and intra-operative guidance in modern
      neurosurgery: a review of 300 cases. Ann R Coll Surg Engl 1999; 81: 217-25.
Wil96 Wilkins RH. Neurological surgery. JAMA 1996; 275: 1825-6.
20    Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>A  De adviesaanvraag
B  Totstandkoming advies
   Bijlagen
21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>22 Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 4 juli 2000 ontving de Gezondheidsraad van de Minister van Volksgezondheid, Wel-
        zijn en Sport het volgende verzoek (brief kenmerk CSZ/ZT 2081765):
        Hierbij doe ik u een ontwerp planningsbesluit neurochirurgie toekomen. De regeling is gebaseerd op de arti-
        kelen 2 en 5 van de Wet op bijzondere medische verrichtingen en dient ter vervanging van het Planningsbe-
        sluit Neurochirurgie van 21 juni 1993 (Stcrt. 1993, 120).
        Graag verneem ik zo spoedig mogelijk uw opmerkingen over dit ontwerp.
        De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
        namens deze:
        de plv. Directeur Curatieve Somatische Zorg
        w.g. mw drs. GEM Tielen
23      De adviesaanvraag
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>24 Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>   Ontwerp Planningsbesluit neurochirurgie 2000
   Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, op grond van artikel 5 van de Wet op bij-
   zondere medische verrichtingen.
   De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
   Gelet op artikel 5 van de Wet op bijzondere medische verrichtingen en op artikel 1, onder b, van het Besluit
   aanwijzing bijzondere medische verrichtingen;
   Besluit:
   Artikel 1
   Er bestaat voor het uitvoeren van neurochirurgie behoefte aan ten hoogste 13 neurochirurgische centra.
   Artikel 2
   De wijze waarop in de behoefte aan centra waar neurochirurgie plaatsvindt, kan worden voorzien en de
   spreiding van deze centra over Nederland zijn in de bijlage bij dit planningsbesluit neergelegd, met dien ver-
   stande dat het uitvoeren van neurochirurgie bij kinderen alleen in academische ziekenhuizen plaatsvindt.
   Artikel 3
   Het bedrag van de aanschafkosten voor apparatuur ten behoeve van neurochirurgie, bedoeld in artikel 1, on-
   der b, van het Besluit aanwijzing bijzondere medische verrichtingen, tot welk bedrag een vergunning niet
   vereist is, wordt vastgesteld op 10 mln. per afzonderlijk apparaat.
   Artikel 4
   Het Planningsbesluit neurochirurgie 1993 wordt ingetrokken.
   Artikel 5
   Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waar-
   in zij wordt geplaatst.
   Artikel 6
   Deze regeling wordt aangehaald als: Planningsbesluit neurochirurgie 2000.
   Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.
   De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
   E. Borst-Eilers
25 De adviesaanvraag
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>26 Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>   Bijlage bij het Planningsbesluit neurochirurgie 2000
   Behoefte en capaciteit
   In de neurochirurgie bestaan naast de gewone behandelingen (b.v.: hernia’s, e.d.) ook bijzondere behandelin-
   gen ten behoeve van complexe en/of zeldzame aandoeningen. Deze tak van neurochirurgie wordt doorgaans
   bijzondere neurochirurgie genoemd.
        Er zijn thans 13 centra, waaronder vier samenwerkingsverbanden, waar met vergunning bijzondere
   neurochirurgie voor volwassenen en/of kinderen toegepast wordt. Dit aantal en de spreiding van deze centra
   over Nederland worden als voldoende beoordeeld. Ten aanzien van het aantal verrichtingen in de bijzondere
   neurochirurgie doet zich slechts een beperkte en geleidelijke stijging voor. Deze stijging houdt verband met
   de veroudering van de bevolking, alsmede met de vooruitgang op het gebied van de diagnostiek en neurochi-
   rurgische operatietechniek. In reactie op het advies van het College voor Zorgverzekeringen merkt de Ne-
   derlandse Vereniging van Neurochirurgen op dat in een aantal neurochirurgische centra sprake is van een
   wachtlijstproblematiek, voornamelijk door een personeelstekort op de operatiekamer. Afgezien hiervan kan
   de behoefte aan bijzondere neurochirurgie de komende jaren door de bestaande centra worden opgevangen
   en behoeft het aantal neurochirurgische centra derhalve niet uitgebreid te worden.
   Centra voor bijzondere neurochirurgie
   De toepassing en de uitvoering van bijzondere neurochirurgie vindt in zeventien vergunninghoudende zie-
   kenhuizen plaats, te weten:
        Academisch Ziekenhuis Groningen / Martini Ziekenhuis te Groningen;
        Isala Klinieken te Zwolle;
        Medisch Spectrum Twente te Enschede;
        Academisch Ziekenhuis Nijmegen / Canisius Wilhelmina Ziekenhuis te Nijmegen;
        Universitair Medisch Centrum Utrecht;
        Slotervaart Ziekenhuis te Amsterdam;
        Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit te Amsterdam;
        Academisch Medisch Centrum te Amsterdam;
        Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden;
        Medisch Centrum Haaglanden te Den Haag / Ziekenhuis Leyenburg te ’s-Gravenhage;
        Academisch Ziekenhuis Rotterdam;
        St. Elisabeth Ziekenhuis te Tilburg;
        Academisch Ziekenhuis Maastricht / De Wever Ziekenhuis te Heerlen;
   In vier gevallen vindt bijzondere neurochirurgie in een samenwerkingsverband tussen twee ziekenhuizen
   plaats (op 2 verschillende locaties). Derhalve is er sprake van 13 centra voor bijzondere neurochirurgie.
27 De adviesaanvraag
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>   Voorwaarden en criteria
   Het verrichten van bijzondere neurochirurgie is aan de hierboven genoemde ziekenhuizen toegestaan zolang
   zij voldoen aan de hieronder aangegeven voorwaarden en criteria. Een neurochirurgisch centrum dient te be-
   schikken over:
   a     een zodanig aantal full-time neurochirurgen dat, bij voldoende aanwezigheid van faciliteiten en ver-
         pleegkundig personeel, ten aanzien van onderhavige functie een 24-uurs dienstverlening is gewaar-
         borgd;
   b     een adequate infrastructuur (o.m. voldoende operatie-, verpleeg-, IC- en beademingsfaciliteiten);
   c     voldoende opvangmogelijkheden voor zware traumatologie, dan wel nauwe samenwerking met een an-
         der neurochirurgisch centrum dat over dergelijke opvangmogelijkheden beschikt;
   d     adequate diagnostische voorzieningen zoals echografie, angiografie en computertomografie, MRI en
         apparatuur voor neuronavigatie;
   e     de navolgende (sub-)specialismen die met het oog op de toepassing van neurochirurgie nauw samen-
         werken: anesthesiologie, neurologie, klinische neurofysiologie, neuropathologie, psychiatrie, interne
         geneeskunde, endocrinologie, radiologie, nucleaire geneeskunde, oogheelkunde, KNO, orthopedie, reva-
         lidatie, radiotherapie, algemene chirurgie, plastische chirurgie, kaakchirurgie, urologie, infectieziekten
         en klinische microbiologie;
   In het geval van een zogenaamd bilocatiecentrum (samenwerkingsverband van twee ziekenhuizen met ieder
   een vergunning) gelden bovengenoemde voorwaarden en kwaliteitscriteria voor ieder ziekenhuis apart (met
   uitzondering van a en c, welke voor de beide ziekenhuizen gezamenlijk gelden).
   Samenwerking
   Momenteel vindt de bijzondere neurochirurgie in de 4 bilocatiecentra plaats in nauwe samenwerking tussen
   twee ziekenhuizen. In deze gevallen heeft elk van beide ziekenhuizen een eigen vergunning voor de uitvoe-
   ring van bijzondere neurochirurgie en gaat het dus om gelijkwaardige partners. De verantwoordelijkheid
   voor het medisch handelen ligt bij de beide ziekenhuizen afzonderlijk en is gebaseerd op goede onderlinge
   afspraken, die schriftelijk zijn vastgelegd. De afspraken hebben betrekking op het volledig waarborgen van
   de traumatologie en de 24-uursdiensten. De samenwerking vloeit voort uit het feit dat één of beide zieken-
   huizen - qua capaciteit, behoefte of schaal (aantal specialisten, aantal bedden en aantal patiënten) - té klein
   is om zelfstandig aan alle voorwaarden en criteria te kunnen voldoen. De gemaakte afspraken, betreffende:
   protocollen, regelingen, personeel, infrastructuur en apparatuur, zijn duidelijk en formeel schriftelijk vastge-
   legd.
28 Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>   Neurochirurgie bij kinderen
   Gezien het bijzondere en kwetsbare karakter van deze patiëntengroep krijgt de kinderneurochirurgie een
   vooraanstaande plaats en bijzondere aandacht in dit planningsbesluit. Bij de vergunningverlening moet nog
   steeds onderscheid worden gemaakt tussen de neurochirurgie bij volwassenen en de neurochirurgie bij kin-
   deren. Het verantwoord uitvoeren van neurochirurgie bij kinderen stelt namelijk specifieke eisen aan de in-
   frastructuur van het ziekenhuis en aan de deskundigheid van de hulpverleners op het gebied van de kinder-
   geneeskunde.
         De nadere concentratie van de neurochirurgie bij kinderen is in principe aan het veld, onder aansturing
   van de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen, overgelaten. Inmiddels is er binnen deze vereniging een
   sectie kinderneurochirurgie opgericht, waarin inhoudelijk vorm wordt gegeven aan het kwaliteitsbeleid ten
   aanzien van de neurochirurgie bij kinderen. De nadere concentratie heeft haar vorm gekregen in regionalisa-
   tie. Momenteel vindt de kinderneurochirurgie bijna uitsluitend in de academische centra plaats. De kinder-
   neurochirurgie in de algemene ziekenhuizen wordt geleidelijk afgebouwd. Deze ontwikkeling zal zich in de
   toekomst voortzetten. Volgens de Nederlands Vereniging van Neurochirurgen wordt de kinderneurochirur-
   gie op termijn op onderdelen verder geconcentreerd. Dit zal echter op basis van de aard van de aandoening
   en niet van het karakter van de patiëntengroep plaatsvinden. Afhankelijk van de ontwikkelingen zal moeten
   blijken in hoeverre de concentratie van kinderneurochirurgie gevolgen heeft voor de patiëntenstromen en de
   budgetten van de ziekenhuizen. Tenslotte is het wenselijk dat de Nederlandse Vereniging van Neurochirur-
   gen mij regelmatig informeert over de voortgang van het proces van concentratie.
   Doelmatigheid en kwaliteit
   Deze twee belangrijke aspecten van zorg(verlening) dienen in de komende jaren de nodige aandacht in de
   neurochirurgische praktijk te krijgen.
         Volgens het ‘Rapport Evaluatie Planningsbesluit Neurochirurgie’ (april 1999) van het College voor
   Zorgverzekeringen is er momenteel weinig informatie over de mate van effectiviteit en efficiëntie waarmee
   de bijzondere neurochirurgie wordt toegepast. Dit heeft een aantal oorzaken. Binnen het vakgebied van de
   neurochirurgie komen, in verhouding tot andere specialismen, veel aandoeningen voor die een slechte prog-
   nose met zich brengen. Hierdoor is het moeilijk om behandelingsresultaten te evalueren in termen van doel-
   matigheid. Verder is er met betrekking tot de registratie van neurochirurgische verrichtingen momenteel
   sprake van vier verschillende methoden: de LMR, de jaarlijkse artikel-18-enquete, de neventarievenlijst van
   het CTG en het registratiesysteem van de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen. Deze methoden ver-
   tonen grote verschillen met betrekking tot omschrijving en detaillering, waardoor zij niet vergelijkbaar zijn.
   Betrokken partijen dienen er zorg voor te dragen, dat in de komende jaren een uniform registratiesysteem
   wordt ingevoerd voor neurochirurgische verrichtingen. Tenslotte is er geen inzicht in de kosten per neuro-
   chirurgische ingreep, geen vergelijking van productie en aantal fte’s, e.d.. Het is mijns inziens van het aller-
   grootste belang, dat zowel de overheid als het veld een beter inzicht krijgen in de (on)doelmatigheid in de
   bijzondere neurochirurgie.
29 De adviesaanvraag
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>         Uit het bovengenoemde onderzoek van het College voor Zorgverzekeringen is gebleken, dat er, lande-
   lijk gezien, tussen de verschillende centra grote verschillen bestaan t.a.v. werkstijlen en protocollen. De con-
   centratie van complexe en zeldzame aandoeningen is nog onvoldoende tot stand gekomen. Er zijn geen lan-
   delijke, schriftelijk vastgelegde afspraken t.a.v. taakverdeling en verwijzing. Deze situatie moet in dit op-
   zicht de komende jaren sterk verbeteren. Gedacht wordt daarbij aan een traject, waarbij op termijn, bijvoor-
   beeld over vier jaar, de gesignaleerde heterogeniteit wordt vervangen door homogeniteit via de ontwikkeling
   en de implementatie van landelijk, vastgestelde en vastgelegde afspraken en protocollen. De protocollen en
   afspraken moeten het gehele spectrum van activiteiten reguleren: indicatiestelling, zorgverlening, registratie,
   samenwerking, taakverdeling, door- en verwijzing, e.a.. Het is de verantwoordelijkheid en de taak van het
   veld om hieraan in de praktijk vorm te geven. Het betreft hier een relatief kleine en hecht georganiseerde be-
   roepsgroep, die bij uitstek in staat geacht moet worden om aan een landelijk samenwerkingsverband vorm te
   geven. In dit kader is aan de Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen gevraagd om in deze het voortouw
   te nemen en in samenwerking met de overige veldpartijen dit traject gezamenlijk in te gaan.
   Toelichting bij het Planningsbesluit neurochirurgie 2000
   Algemeen
   Binnen het vakgebied van de neurochirurgie is naast reguliere zorg ook sprake van de behandeling van com-
   plexe en/of zeldzame aandoeningen. Sedert 1984 zijn deze behandelingen als bijzondere medische verrichtin-
   gen aangewezen. De Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv, in het bijzonder artikel 2, eerste lid,
   onder a en b) vormt de juridische basis waarop de regulering van de als “bijzondere neurochirurgie” betitelde
   zorg steunt. De diagnostiek en behandeling van deze aandoeningen brengen hoge kosten met zich mee. Een
   aantal aandoeningen heeft belangrijke consequenties op maatschappelijk gebied (schedel-hersenletsel, lage
   rughernia, aangeboren afwijkingen van het zenuwstelsel). Niet alleen uit het oogpunt van kostenbeheersing,
   maar ook uit dat van kwaliteitsbevordering is het daarom noodzakelijk zorg te dragen voor een beheerste
   toepassing van deze bijzondere neurochirurgie in een beperkt aantal gekwalificeerde centra. In het Besluit
   aanwijzing bijzondere medische verrichtingen wordt bijzondere neurochirurgie momenteel omschreven als
   de chirurgische behandeling van aandoeningen aan de hersenen, de hersenschedel, de schedelbasis, de hersen-
   zenuwen, het ruggenmerg en de omgevende vliezen daarvan, alsmede de microchirurgische behandeling van
   plexus brachialisletsels.
         Aanpassing van het Planningsbesluit neurochirurgie uit 1993 is wenselijk om bij het omschrijven van
   de wijze waarop in de behoefte kan worden voorzien, aan te sluiten bij de ontwikkelingen in het veld die in-
   middels hebben plaatsgevonden.
   Definiëring en deregulering
   Uit het “Rapport Evaluatie Planningsbesluit Neurochirurgie” (april 1999) van het College voor Zorgverze-
   keringen is gebleken dat de huidige begripsomschrijving van bijzondere neurochirurgie – zoals gedefinieerd
30 Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>   in het Besluit aanwijzing bijzondere medische verrichtingen (zie boven) – in het veld voor de nodige ondui-
   delijkheid en discussie zorgt. Aanpassing en aanscherping is dus nodig. Gezien echter een aantal ontwikke-
   lingen in de bijzondere neurochirurgie (bijvoorbeeld op het gebied van: samenwerking, deregulering, concen-
   tratie, e.d.) zal voorlopig de huidige begripsomschrijving van bijzondere neurochirurgie worden gehand-
   haafd, inhoudende de chirurgische behandeling van aandoeningen aan de hersenen, de hersenschedel, de
   schedelbasis, de hersenzenuwen, het ruggenmerg en de omgevende vliezen daarvan, alsmede de microchirur-
   gische behandeling van plexus brachialisletsels en voorts van die aandoeningen die een functiestoornis ver-
   oorzaken van hersenen, ruggenmerg of cauda equina.
         Op termijn zal het veld de vrijheid krijgen om, in samenwerking met andere betrokken partijen en on-
   der bepaalde voorwaarden, een dereguleringstraject in te gaan, dat zal moeten leiden tot een nieuwe begrip-
   somschrijving van de verschillende vormen van bijzondere neurochirurgie, alsmede tot een nieuwe organisa-
   tievorm van hoofdcentra en daarmee werkende ziekenhuizen waarbinnen de functie bijzondere neurochirur-
   gie kan worden uitgeoefend.
         Uit onderzoek van het College voor Zorgverzekeringen is gebleken dat vele neurochirurgen van mening
   zijn dat een groot aantal bijzondere neurochirurgische verrichtingen (met een meer routinematige karakter)
   niet per definitie in een neurochirurgisch centrum behoeven te worden uitgevoerd en daarom niet meer onder
   art. 2 van de Wbmv hoeven te vallen. In een algemeen ziekenhuis kunnen enkele bijzondere neurochirurgi-
   sche verrichtingen goed uitgevoerd worden, mits aan bepaalde kwaliteitseisen m.b.t. personeel, materieel en
   infrastructuur wordt voldaan. Een zekere deregulering van bijzondere neurochirurgie is wenselijk. Vereen-
   voudiging van wet- en regelgeving en regulering op hoofdlijnen liggen, gezien de huidige trends en ontwikke-
   lingen, voor de hand. Een traject, waarbij op termijn (bijvoorbeeld 4 jaar) bijzondere neurochirurgie geheel of
   gedeeltelijk uit artikel 2 Wbmv zal uittreden, is goed haalbaar. Hierin dient het veld een hoofdrol te spelen.
   Het uittreden zal namelijk sterk afhankelijk zijn van het vermogen van alle veldpartijen om een aantal zaken
   met betrekking tot kwaliteit, doelmatigheid, opleiding, e.d. zelf te regelen en te implementeren. De Neder-
   landse Vereniging van Neurochirurgen is de aangewezen instantie om dit traject in praktijk vorm en inhoud
   te geven. De Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen zal worden verzocht een voorstel hiervoor te ont-
   wikkelen. Het Ministerie van VWS wil de wens tot deregulering en uittreding formaliseren. Hiervoor is ech-
   ter aanpassing van het Besluit aanwijzing bijzondere medische verrichtingen nodig. Dit zal op korte termijn
   ter hand worden genomen.
   Investeringen in apparatuur of bouw
   Voor investeringen in apparatuur is de limiet waarboven een vergunning op grond van de Wet bijzondere
   medische verrichtingen voorgeschreven is, zo gesteld dat in de praktijk daarvoor geen afzonderlijke vergun-
   ning op grond van de Wet bijzondere verrichtingen behoeft te worden aangevraagd. In de beleidsregel “In-
   vesteringen” van het College Tarieven Gezondheidszorg is voor de bekostiging van apparatuur een voorzie-
   ning getroffen (onder punt 4.2.).
         Voor bouw gelden de regels van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. Inmiddels is voor de betrokken zie-
   kenhuizen het bouwen ten behoeve van bijzondere neurochirurgie een vrij reguliere activiteit geworden. Er is
31 De adviesaanvraag
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>   dan ook geen reden om de bouw op andere wijze te bezien dan de reguliere bouwactiviteiten. Dit betekent
   dat het de verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbesturen is om de met bijzondere neurochirurgie samen-
   hangende bouw op te vangen. Voor zover het gaat om uitbreidingen of verbouwingen (“instandhouding”)
   kunnen de bouwkundige consequenties door middel van een melding worden gerealiseerd en met de in het
   kader van de Wet tarieven gezondheidszorg opgebouwde (incidentele – en zonodig – jaarlijkse) instandhou-
   dingsmiddelen worden gefinancierd. Een vergunningaanvraag op basis van de Wet ziekenhuisvoorzieningen
   is dan – mits voldoende instandhoudingsmiddelen zijn opgebouwd – niet aan de orde. Voor de academische
   ziekenhuizen kan worden gebruik gemaakt van de regeling van de zogenaamde academische melding.
   De Minister van Volksgezondheid,
   Welzijn en Sport,
   Dr. E. Borst-Eilers
32 Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        Totstandkoming advies
        Dit advies is voorbereid door dr GHM ten Velden, secretaris bij de Gezondheidsraad,
        met raadpleging van de volgende deskundigen:
            dr CJJ Avezaat, hoogleraar neurochirurgie,
            Academisch Ziekenhuis Dijkzigt, Rotterdam
            dr DA Bosch, hoogleraar neurochirurgie,
            Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
            dr R de Graaff, neurochirurg,
            Medisch Spectrum Twente, Enschede
            drs W Pondaag, neurochirurg,
            Neurochirurgisch Centrum Zwolle
            dr AC van Huffelen, hoogleraar klinisch neurofysiologie,
            Universitair Medisch Centrum, Utrecht
            dr CAF Tulleken, hoogleraar neurochirurgie,
            Universitair Medisch Centrum, Utrecht
            dr WP Vandertop, hoogleraar neurochirurgie,
            Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam
        Het advies is ten slotte, gehoord de Beraadsgroep Geneeskunde, opgesteld.
33      Totstandkoming advies
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>