<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Monitoring van milieu- en
gezondheidsindicatoren
Een inventarisatie en evaluatie van milieufactoren, indicatoren
en registratiesystemen
Achtergrondstudie:
T Fast
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Monitoring van milieu- en
gezondheidsindicatoren
Een inventarisatie en evaluatie van milieufactoren, indicatoren en
registratiesystemen
T Fast
Fast Advies, Utrecht, t.fast@wxs.nl
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de staatssecretaris van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer
Nr A03/07, Den Haag, 26 augustus2003
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement “voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid” (art. 21 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn & Sport, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieu-
beheer, Sociale Zaken & Werkgelegenheid, en Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit.
De Raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als regel om het
signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn voor het overheids-
beleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle gevallen
opgesteld door multidisciplinair samengestelde commissies van—op persoonlijke titel
benoemde—Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
U kunt de publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Fast T. Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren; een inventarisatie en
evaluatie van milieufactoren, indicatoren en registratiesystemen. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr A03/07.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 90-5549-493-3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Voorwoord
Op 12 mei 2000 hebben de bewindslieden van VROM en VWS de Gezondheidsraad
gevraagd de mogelijkheden aan te geven van ‘monitoring van aan milieufactoren gerela-
teerde gezondheidsrisico’s’.
    De primaire vraag van de bewindslieden was of de Gezondheidsraad van mening is
dat bestaande meet- en registratieprogramma’s in principe voldoende bruikbaar zijn
voor het beantwoorden van vragen over de invloed van milieufactoren op gezondheid.
Om deze vraag te kunnen beantwoorden was een overzicht nodig van de in Nederland
bestaande meet- en registratieprogramma’s op dit gebied.
    De Gezondheidsraad heeft mevrouw ir T Fast (Fast Advies) gevraagd om dat over-
zicht op te stellen, en in het bijzonder om:
• een voorstel te doen voor criteria waaraan milieu- en gezondheidsindicatoren en
    -registraties moeten voldoen om bruikbaar te zijn voor monitoring van gezondheids-
    risico’s door milieufactoren;
• een overzicht op te stellen van in Nederland bestaande milieu- en gezondheidsindi-
    catoren en -registraties;
• de geïnventariseerde gegevens te toetsen aan de genoemde criteria.
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>De rapportage van mevrouw Fast, die in juli 2002 gereed kwam, is van grote waarde
geweest voor het advies van de Commissie Monitoring Gezondheidsrisico’s van Milieu-
factoren van de Gezondheidsraad (nr 2003/13). Gezien de veelheid aan informatie die
deze rapportage bevat, heb ik besloten tot publicatie in de vorm van een achtergrondrap-
port. Dit rapport treft u hierbij aan.
Den Haag, 26 augustus 2003
Prof. dr JA Knottnerus,
voorzitter Gezondheidsraad
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting 9
1    Inleiding 11
2   Doelstellingen en wijze van inzetten van monitoring 13
3   Selectie van milieufactoren voor monitoring 17
3.1 Criteria voor de selectie van milieufactoren voor monitoring 17
3.2 Selectie van milieufactoren voor monitoring voor beleidsevaluatie 19
3.3 Selectie van milieufactoren voor monitoring voor het signaleren van mogelijk nieuwe problemen 28
3.4 Overzicht van geselecteerde milieufactoren voor monitoring 29
4   Indicatoren voor geselecteerde milieufactoren 33
4.1 Criteria voor de selectie van indicatoren 33
4.2 Indicatoren voor milieufactoren voor monitoring ten behoeve van beleidsevaluatie 35
4.3 Indicatoren voor het signaleren van toekomstige problemen 46
4.4 Overzicht van geselecteerde indicatoren 48
5   Criteria voor de beoordeling van de bruikbaarheid van monitoringssystemen 55
6   Registratiesystemen voor blootstellingsindicatoren 59
6.1 Verontreiniging in de buitenlucht 59
                                                                                                   7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>6.2 Verontreiniging in de binnenlucht 63
6.3 Geluidbelasting 64
6.4 Straling 66
6.5 Drinkwater 69
6.6 Voeding 70
6.7 Overzicht van bruikbare monitoringssystemen voor de blootstellingsindicatoren 75
7   Registratiesystemen voor biomarkers 77
7.1 Luchtverontreiniging 77
7.2 Drinkwater en voeding 78
7.3 Overzicht van bruikbare monitoringssystemen voor biomarkers 79
8   Registratiesystemen voor gezondheidsindicatoren 81
8.1 Luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten 81
8.2 Ziekenhuisopnamen en sterfte vanwege koolmonoxidevergiftiging 88
8.3 Geluidhinder en slaapverstoring 89
8.4 Stankhinder 91
8.5 Huidkanker, hersentumoren, leukemie en mesothelioom 92
8.6 Aangeboren afwijkingen 94
8.7 Geslachtsverhoudingen en vruchtbaarheid 95
8.8 Overzicht van bruikbare monitoringssystemen voor gezondheidsindicatoren 97
9   Registratiesystemen voor verstorende variabelen 99
9.1 Rookgedrag 99
9.2 Overzicht van bruikbare monitoringssystemen voor verstorende variabelen 100
10  Overzicht van de beschikbaarheid en bruikbaarheid van monitoringssystemen 101
11  Conclusies 105
    Literatuur 111
    Bijlage 117
A   Datahouders en registratiesystemen 119
8   Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Samenvatting
Welke mogelijkheden zijn er om gezondheidsrisico’s gerelateerd aan milieufactoren te
monitoren? Dit was de vraag die de minister van VROM , stelde aan de Gezondheids-
raad, mede namens de minister van VWS. Om deze vraag te beantwoorden, heeft de
Gezondheidsraad in oktober 2001 de Commissie Monitoring Gezondheidsrisico’s
Milieufactoren ingesteld. Ter ondersteuning van het werk van deze commissie is ver-
zocht om een aparte rapportage waarin de criteria geformuleerd werden waaraan moni-
toringsprogramma’s moeten voldoen, en waarin een overzicht werd gegeven van
bruikbare monitoringssystemen.
     Alvorens monitoringssystemen geïnventariseerd kunnen worden, is het noodzake-
lijk aan te geven over welke indicatoren men gegevens behoeft. Deze indicatoren volgen
uit een concrete monitoringsvraag. Deze concrete vraag bepaalt ook welke eisen gesteld
worden aan de geografische dekking en de ruimtelijke detaillering van het monitorings-
systeem. De adviesvraag is echter algemeen gesteld.
     Allereerst zijn daarom op basis van algemeen geformuleerde doelstellingen van
monitoring en een aantal algemene criteria indicatoren geselecteerd.
     Hierbij zijn de volgende thema's belicht: verontreiniging van lucht, drinkwater en
voeding, geluid, stank en straling. Indicatoren voor blootstelling, blootstellings- en
effectbiomarkers en gezondheidsindicatoren zijn geselecteerd. Vervolgens zijn monito-
ringssystemen voor deze indicatoren geïnventariseerd. Bij de beoordeling van de bruik-
baarheid van de monitoringssystemen is over het algemeen uitgegaan van een gewenste
landelijke dekking en een laag ruimtelijk aggregatieniveau om een zo’n breed mogelijke
toepassing mogelijk te maken.
Samenvatting                                                                            9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>        Voor de blootstellingsindicatoren zijn er bruikbare monitoringssystemen voor bui-
   tenluchtverontreiniging, uitgezonderd benz(a)pyreen, de geluidbelasting, UV-straling en
   voeding. Voor de biomarkers is er een bruikbaar monitoringssysteem voor dioxinen en
   PCB’s in moedermelk en onder voorwaarde dat het monitoringprogramma voortgezet
   wordt ook voor zware metalen in bloed en urine. Voor de gezondheidsindicatoren zijn er
   voor ziekenhuisopname en sterfte door luchtwegaandoeningen, hart- en vaatziekten en
   koolmonoxidevergiftiging en voor kanker bruikbare landelijke registratiesystemen met
   een laag ruimtelijk aggregatieniveau. Voor de overige blootstellings- en gezondheidsin-
   dicatoren zijn er veelal monitoringssystemen, die of landelijke dekking hebben of een
   laag ruimtelijk aggregatieniveau, maar geen combinatie hiervan.
        Ondanks het grote aantal bestaande monitoring- en registratiesystemen, zijn er dus
   maar weinig systemen die zonder meer bruikbaar zijn voor monitoring gezondheidsri-
   sico's van milieufactoren.
        Voordat een nieuw monitoringssysteem wordt opgezet, moet echter worden bedacht
   of monitoring wel de meest geschikte methode is om antwoord op de vragen te geven.
   Om het probleem in kaart te brengen kan veelal worden volstaan met een pilotstudy
   gericht op een risicopopulatie of een hoog belaste situatie. Ook kan het zinvoller zijn om
   met een gericht (epidemiologisch) onderzoek de relatie tussen milieufactoren en
   gezondheidseffecten nader te onderzoeken alvorens deze factoren en effecten te monito-
   ren.
10 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          De minister van VROM heeft, mede namens de minister van VWS, de Gezondheidsraad
          advies gevraagd over de mogelijkheden van monitoring van gezondheidsrisico’s gerela-
          teerd aan milieufactoren. Ter voorbereiding van het advies formuleerde de Gezond-
          heidsraad daarop de volgende opdracht voor het uitvoeren van een achtergrondstudie:
          • formuleer een voorstel voor criteria waaraan monitoringprogramma’s moeten vol-
              doen om de vragen van de bewindslieden te beantwoorden.
          • stel een overzicht op van in Nederland bestaande monitoringssystemen en beoordeel
              de bruikbaarheid door toetsing aan deze criteria.
          De resultaten van dit onderzoek zijn in een werkdocument opgenomen, dat is opgesteld
          ten behoeve van de Commissie ‘Monitoring Gezondheidsrisico’s Milieufactoren’, die in
          oktober 2001 aan haar adviestaak begon.
          Alvorens monitoringssystemen geïnventariseerd kunnen worden, is het noodzakelijk
          aan te geven over welke indicatoren men gegevens behoeft. Deze indicatoren volgen uit
          een concrete monitoringsvraag. Deze concrete vraag bepaalt ook welke eisen gesteld
          worden aan de geografische dekking, de ruimtelijke detaillering of de tijdschaal van het
          monitoringssysteem. In de adviesaanvraag aan de Gezondheidsraad is echter alleen in
          algemene zin aangegeven waarvoor monitoring ingezet zal worden.
              Allereerst zijn daarom de verschillende doelstellingen waarvoor monitoring ingezet
          kan worden nader omschreven. De in hoofdstuk 2 omschreven doelstellingen vormen
          daartoe een eerste aanzet. Deze zijn onder meer gebaseerd op gesprekken met de staf
          Inleiding                                                                                11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>   van de Gezondheidsraad en op gesprekken met deskundigen, die door deze staf ter voor-
   bereiding van de commissie zijn gevoerd. De discussie hierover is nog niet geheel afge-
   rond en zal ook nog in de commissie worden gevoerd.
        Uit de doelstellingen van monitoring volgt een aantal algemene criteria voor de
   selectie van milieufactoren en daaraan gerelateerde gezondheidseffecten waarop moni-
   toring zich kan richten. Deze zijn in hoofdstuk 3 aangegeven.
        Een volgende stap is de selectie van voor monitoring geschikte blootstellings- en
   gezondheidsindicatoren en biomarkers. Deze selectie is geen eenvoudige zaak. Aange-
   zien er geen concrete vragen liggen en daarmee alleen in algemene zin doelen geformu-
   leerd zijn, is voor de selectie van geschikte indicatoren aangehaakt bij algemene
   voorstellen voor indicatoren voor milieu en gezondheid van de WHO en het RIVM.
        Ook dan blijft het echter nodig om een stevige onderbouwing van de geselecteerde
   indicatoren te geven en kritisch te blijven ten aanzien van de zin van monitoring van
   deze indicatoren. De mogelijkheden en wil om op basis van monitoringsresultaten maat-
   regelen te nemen zijn daarbij van groot belang. Ook de vraag of monitoring zich op de
   gehele bevolking en landelijk of op bepaalde risicogroepen en bepaalde probleemsitua-
   ties moet richten zal vooraf beantwoord moeten worden. In het tijdsbestek van deze
   opdracht was het niet mogelijk om de selectie van indicatoren en vooral de afwegingen
   voor een gerichte monitoring grondig te onderbouwen. De in hoofdstuk 4 geselecteerde
   kort onderbouwde indicatoren dienen dan ook vooral als basis voor verdere discussie in
   de commissie van de Gezondheidsraad.
        Uitgaande van deze geselecteerde indicatoren zijn vervolgens bestaande monito-
   ringsprogramma’s geïnventariseerd en beoordeeld op de bruikbaarheid als monitorings-
   systeem voor gezondheid en milieu. De criteria voor deze beoordeling zijn opgenomen
   in hoofdstuk 5.
        In hoofdstuk 6, 7, 8 en 9 volgen de resultaten van deze inventarisatie voor respectie-
   velijk de blootstellingsindicatoren, biomarkers, gezondheidsindicatoren en verstorende
   variabelen.
        Hoofdstuk 10 geeft een samenvattend schematisch overzicht van de beschikbaar-
   heid en bruikbaarheid van monitoringssystemen voor monitoring gezondheidsrisico's
   van milieufactoren.
        Tenslotte zijn in hoofdstuk 11 de conclusies opgenomen.
12 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Doelstellingen en wijze van
          inzetten van monitoring
          Om de mogelijkheden van monitoring van aan milieufactoren gerelateerde gezondheids-
          risico’s na te gaan is het allereerst nodig om vast te stellen met wat voor doelstellingen
          de monitoring wordt ingezet.
               In de adviesaanvraag geeft de minister aan monitoring in te willen zetten bij:
          • milieu incidenten, waar de milieufactoren min of meer bekend zijn
          • door burgers ervaren gezondheidsproblemen die geweten worden aan, vaak onbe-
               kende, lokale milieufactoren.
          • gezondheidskundige beoordelingen van voorgenomen beleid.
          • het volgen van effecten op gezondheid van ingezet beleid.
          In een consultatieronde met deskundigen door de staf van de Gezondheidsraad zijn nog
          twee belangrijke doelstellingen van monitoring genoemd:
          • bewaken van de milieukwaliteit ter bescherming van de gezondheid van de alge-
               mene bevolking.
          • signaleren van mogelijke toekomstige milieuproblemen met gezondheidseffecten tot
               gevolg.
          Op basis hiervan zijn de volgende doelstellingen van monitoring en de wijze waarop
          monitoring daarbij ingezet kan worden geformuleerd:
          Doelstellingen en wijze van inzetten van monitoring                                        13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   a    Beleidsevaluatie: erkende problemen waarop beleid is ingezet en/of die bewaakt
        worden.
   Een belangrijk doel van milieubeleid is het beschermen van de volksgezondheid door de
   blootstelling aan verontreinigingen te verlagen. Beleidsmaatregelen of beleidsbeslissin-
   gen op andere terreinen, bijvoorbeeld bepaalde ruimtelijke ingrepen zoals de uitbreiding
   van Schiphol, kunnen ook een mogelijke verhoging van de blootstelling tot gevolg heb-
   ben.
        Monitoring kan worden ingezet om de invloed van de beleidsinterventie op milieu-
   en gezondheidsfactoren na te gaan door eerst de nulsituatie te bepalen en vervolgens de
   trend te volgen. Raakt het beleid alleen bepaalde groepen of bepaalde locaties, dan kun-
   nen ook vergelijkingen gemaakt worden met een controlegroep of met niet door het
   beleid beïnvloede locaties.
        Dit is uiteraard alleen mogelijk bij reeds ingezet beleid. Bij voorgenomen beleid kan
   middels monitoringssystemen alleen een nulsituatie vastgelegd worden, waarna met een
   gezondheidseffectscreening de invloed van de beleidsmaatregelen op milieu- en gezond-
   heid geschat en beoordeeld kan worden.
        Als de relatie met gezondheid goed bekend is kan volstaan worden met het bewaken
   van de milieukwaliteit. Monitoring wordt ingezet om te kunnen beoordelen of de bloot-
   stelling, van een risicogroep of van de algemene bevolking of op bepaalde locaties, nor-
   men overschrijdt, zodat zonodig ingegrepen kan worden.
   b    Verificatie: beoordelen van bestaande probleemsituaties.
   Het verifiëren van plotseling optredende of aan het licht komende verhoogde blootstel-
   ling of verhoogd voorkomen van gezondheidseffecten (ziekteclusters) is op zich geen
   vorm van monitoring. Wel kunnen monitoringsgegevens behulpzaam zijn om te beoor-
   delen of er inderdaad van een verhoging sprake is. Deze gegevens worden dan gebruikt
   om de blootstelling of het voorkomen van gezondheidseffecten in de belaste situatie of
   blootgestelde groep te vergelijken met die in niet belaste situaties of groepen. In dit rap-
   port wordt verificatie vervat onder beleidsevaluatie.
   c    Signaleren van mogelijke nieuwe problemen.
   Bij signalering gaat het om min of meer nieuwe milieuproblemen, waarbij de relatie met
   gezondheid nog niet geheel duidelijk is. Er is echter wel ongerustheid bij burgers of bij
   wetenschappers over mogelijke gevolgen voor de gezondheid.
        Monitoring kan over het algemeen niet gebruikt worden om een causale relatie tus-
   sen milieufactoren en gezondheid nader te onderzoeken. Hiervoor zijn individueel
14 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>gekoppelde gegevens over de blootstelling, gezondheid en verstorende variabelen
nodig.
    Monitoring kan in bepaalde gevallen wel worden ingezet om te signaleren of er
mogelijk een probleem is. Dit kan door gebruik te maken van gegevens over het voorko-
men van beschouwde gezondheidseffecten en deze in de tijd te volgen of de ruimtelijke
verdeling hiervan te beoordelen. Dit signaal zal dan altijd gevolgd moeten worden door
een nader onderzoek op basis van individuele gegevens om wetenschappelijk onder-
bouwde uitspraken te kunnen doen over een (dosis-effect) relatie met milieufactoren.
Doelstellingen en wijze van inzetten van monitoring                                    15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>16 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Selectie van milieufactoren
          voor monitoring
3.1       Criteria voor de selectie van milieufactoren voor monitoring
          Voor deze rapportage zijn eerst de te beschouwen milieuthema’s afgebakend. De inven-
          tarisatie van monitoringssystemen is op de volgende thema’s gericht:
          • luchtverontreiniging
          • geluid
          • stank
          • straling
          • drinkwaterkwaliteit
          • contaminatie van voeding
          Besloten is om deze inventarisatie te richten op de chemische en fysische agentia en de
          microbiologische agentia vooralsnog buiten beschouwing te laten.
               Om deze reden wordt het milieuthema oppervlaktewater, waarbij vooral microbiolo-
          gische agentia gerelateerd zijn aan gezondheidseffecten, in dit rapport niet besproken.
               Ook bodemverontreiniging en het arbeidsmilieu worden in deze rapportage buiten
          beschouwing gelaten.
               Als gezondheidseffecten worden niet alleen ziekten en sterfte beschouwd, maar ook
          de aan de bovengenoemde milieufactoren gerelateerde klachten, hinder en verstoring.
          Welke milieufactoren zijn binnen deze milieuthema’s geschikt voor de in hoofdstuk 2
          genoemde toepassingen van monitoring van milieugerelateerde gezondheidsrisico’s?
          Selectie van milieufactoren voor monitoring                                             17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>        De belangrijkste criteria op grond waarvan milieufactoren geselecteerd kunnen wor-
   den zijn:
   • Er is voldoende wetenschappelijk bewijs voor een causale relatie tussen de milieu-
        factor en gezondheidseffecten.
        Zoals vermeld kan monitoring niet ingezet worden om causale relaties tussen
        milieuverontreiniging en gezondheid te onderzoeken. Monitoring van milieufacto-
        ren voor de gezondheidskundige beoordeling van beleid of bewaking van de
        gezondheid heeft alleen maar zin als er een duidelijke relatie is met gezondheidsef-
        fecten
   • De gezondheidseffecten zijn van voldoende ernst.
   • Bij te verwachten blootstellingniveaus zijn de gezondheidseffecten van voldoende
        omvang.
   Bij de omvang van gezondheidseffecten gaat het om de grootte van de blootgestelde
   bevolkingsgroep en om het attributieve risico. Dit laatste houdt in dat de milieufactor
   een substantiële bijdrage aan het optreden van de betreffende gezondheidseffecten moet
   leveren.
        Er wordt wel gesteld dat het populatie attributief risico meer dan 5% zou moeten
   zijn (Lebret, 1996). Dit betekent dat in ieder geval 5% van het totale voorkomen van het
   gezondheidseffect in de Nederlandse bevolking te wijten is aan de betreffende milieu-
   factor. Deze grens kan niet strikt worden gehanteerd, omdat dit risico vaak niet precies
   bekend is en één en ander ook afhangt van de ernst van het effect en bijvoorbeeld ook of
   blootstelling of gezondheidseffecten in bepaalde risicogroepen duidelijk verhoogd voor-
   komen.
   Voor een signaleringsfunctie zijn deze criteria enigszins afgezwakt:
   • Er is ongerustheid, bijvoorbeeld bij burgers of wetenschappers, die vermoeden dat
        er een relatie is tussen een milieufactor en gezondheidseffecten.
   • Er zijn aanwijzingen dat de effecten van voldoende ernst en omvang zijn bij moge-
        lijk optredende blootstellingniveaus.
   Tevens gelden voor alle doelstellingen van monitoring de volgende criteria:
   • Er is aansluiting bij beleidsdoelstellingen en vooral voor bewakingsdoeleinden zijn
        er normen.
   • Er is interventieperspectief.
        Monitoring is alleen zinvol als bij het aantonen van het optreden van gezondheidsef-
        fecten, overschrijding van normen voor de milieukwaliteit of het niet halen van
        beleidsdoelstellingen interventie gepleegd kan worden.
18 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>    Er zijn ook verstorende factoren waarvan het zinvol kan zijn deze te registreren. De ver-
    storende factoren moeten aan de volgende criteria voldoen:
    • Het moet een bekende en relevante risicofactor zijn.
    • Het mag geen intermediaire factor zijn in de causale relatie tussen blootstelling en
         effect.
3.2 Selectie van milieufactoren voor monitoring voor beleidsevaluatie
    Voor de keuze van milieufactoren voor monitoring ten behoeve van beleidsevaluatie
    wordt eerst geselecteerd op het criterium dat er een oorzakelijk verband is aangetoond
    tussen de milieufactoren en gezondheidseffecten. Alleen de milieufactoren die hieraan
    voldoen zijn opgenomen in deze rapportage.
    Voor deze eerste selectie van milieufactoren is geput uit verschillende bronnen.
         Op de ministers conferentie Milieu en gezondheid van juni 1999 in Londen besloten
    verschillende van de Europese regio van de WHO om National Environment and Health
    Action Plans, oftewel NEHAPs, te implementeren. Om het effect van deze acties te kun-
    nen beoordelen werd besloten een Europees gezondheid- en milieu-informatiesysteem
    te ontwikkelen. Deskundigen uit verschillende Europese landen bereikten consensus
    over een kernset en een optionele uitgebreidere lijst van milieufactoren en indicatoren
    voor dit informatiesysteem (WHO, 2000). Een beperking van de kernset van indicatoren
    is dat bij deze lijst sterk gelet is op de beschikbaarheid van de gegevens in de diverse
    landen.
         De afdeling Milieuepidemiologie van het RIVM heeft op grond van een workshop
    en interne besprekingen aan deze lijst nog een aantal milieufactoren en indicatoren toe-
    gevoegd.
         De Gezondheidsraad heeft een groot aantal deskundigen geraadpleegd. Dit leverde
    ook een aantal voorstellen voor gewenste milieufactoren.
         Van het NMP4 is nagegaan of er relaties tussen milieu en gezondheid beschreven
    worden waarop beleid ingezet gaat worden (VROM, 2001).
         Tenslotte is voor mogelijk geschikte milieufactoren en indicatoren gebruik gemaakt
    van het Handboek Binnenmilieu (Slob, 1996), het Handboek Buitenmilieu (van Brug-
    gen en Coenen, 1996), de Milieubalans 2001 (RIVM, 2001a) en het rapport Milieu en
    Gezondheid 2001 (Passchier-Vermeer et al., 2001).
         Vervolgens worden de voorgestelde milieufactoren getoetst aan de volgende crite-
    ria: zijn de gezondheidseffecten bij te verwachten blootstellingniveaus van voldoende
    omvang, is er interventieperspectief, is er aansluiting bij beleidsdoelstellingen of zijn er
    normen. Bij de omvang is de grootte van de boven gezondheidskundige advieswaarden
    blootgestelde bevolkingsgroep en het attributieve risico betrokken.
    Selectie van milieufactoren voor monitoring                                                  19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>        De voorgestelde milieufactoren en de toetsing aan deze criteria worden nu bespro-
   ken. Tussen haakjes is aangegeven of de betreffende milieufactor wel (+), onder voor-
   waarden (-/+) of niet in aanmerking komt voor monitoring. De toetsing van de
   milieufactoren aan de criteria wordt in hoofdstuk 3.4 in een tabel samengevat.
   Luchtverontreiniging
   Voor luchtverontreiniging zijn er voornamelijk oorzakelijke verbanden beschreven met
   luchtwegaandoeningen (Verhoeff en Kliest, 1996; VROM, 2001; RIVM, 2001a).
   Fijn stof (buitenlucht +, binnenlucht -)
   Blootstelling aan fijn stof kan leiden tot klachten van de luchtwegen, longfunctiever-
   mindering, verergering van astma en vroegtijdige dood.
        Er zijn voor de concentratie van PM10 in de buitenlucht grenswaarden voor het dag-
   gemiddelde en jaargemiddelde. Het achtergrondgehalte in de buitenlucht van PM10 ligt
   rond de grenswaarde. Vooral op korte afstand langs drukke wegen worden verhoogde
   fijn stofgehaltes gemeten. Maatregelen als ruimtelijke en infrastructurele ingrepen kun-
   nen de fijn stofconcentratie alleen tot op het rond de grenswaarde gelegen achtergrond-
   niveau verlagen. De mogelijkheden voor een interventie, waarbij de concentraties tot
   gezondheidskundig niet van belang zijnde concentraties worden terug gebracht, zijn
   daarmee beperkt.
        Voor de hoogte van de concentraties van fijn stof in de binnenlucht is het vooral
   bepalend of er gerookt wordt. Wanneer er niet gerookt wordt zijn de concentraties in de
   binnenlucht duidelijk lager dan die in de buitenlucht (Slob, 1996). Mogelijkheden om
   een daling van het fijn stofgehalte in de binnenlucht te bereiken, anders dan door het niet
   roken in de woning, zijn daarmee beperkt.
        Het is ook de vraag of het zinvol is de binnenluchtconcentratie van fijn stof landelijk
   te monitoren. Het is beter om te monitoren in nader te omschrijven probleemsituaties.
   Ook is het de vraag welke indicator het meest geschikt is: het fijn stofgehalte of het
   rookgedrag, eventueel gecombineerd met het ventilatievoud? Deze milieufactor, fijn
   stof in de binnenlucht, zal derhalve niet meegenomen worden in de inventarisatie van
   monitoringssystemen.
   Zwarte rook (+)
   De blootstelling aan zwarte rook wordt in verband gebracht met vergelijkbare gezond-
   heidseffecten als van fijn stof. De blootstellingniveaus zijn in Nederland dermate hoog
20 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>dat deze gezondheidseffecten op kunnen treden. Er zijn grenswaarden voor het zwarte
rookgehalte in de buitenlucht.
NO2 (+)
Blootstelling aan NO2 kan leiden tot een toename in luchtwegklachten en een verlaagde
longfunctie. In de buitenlucht zijn vooral langs drukke verkeerswegen de concentraties
dermate hoog dat deze effecten kunnen optreden. Interventie is mogelijk door infrastruc-
turele en ruimtelijke maatregelen. In de binnenlucht komt NO2 voornamelijk vrij door
gasapparatuur. De concentraties in de binnenlucht zijn over het algemeen hoger dan in
de buitenlucht (Slob, 1996). Voor de buitenlucht zijn grenswaarden, die ook op de bin-
nenlucht toegepast kunnen worden.
Ozon (+)
Blootstelling aan ozon kan leiden tot een toename in luchtwegklachten, een daling in
longfunctie, verhoging van ziekenhuisopnamen en een toename van de dagelijkse
sterfte.
     Het blootstellingniveau van deze stof kan dermate hoog zijn dat de beschreven
luchtwegaandoeningen kunnen optreden. Er zijn grenswaarden voor de buitenlucht.
SO2 (-)
De concentratie van SO2 ligt over het algemeen ruim onder de voor deze stof geldende
grenswaarde, zodat gezondheidseffecten alleen aan deze stof gerelateerd niet op zullen
treden. (RIVM, 2001a).
CO (buitenlucht -, binnenlucht +)
CO kan leiden tot koolmonoxidevergiftiging met verschijnselen als hoofdpijn, misse-
lijkheid, duizeligheid, verschijnselen aan het hart, gedrags- en karakterveranderingen,
vermoeidheid tot bewusteloosheid en de dood. Voor de CO-concentratie in de binnen-
en buitenlucht zijn advieswaarden opgesteld. Door toetsing aan deze advieswaarden kan
de milieukwaliteit bewaakt worden ter bescherming van de gezondheid. De heersende
concentraties van CO in de buitenlucht liggen over het algemeen ruim onder de voor de
buitenlucht geldende grenswaarde (RIVM, 2001b). In de binnenlucht kunnen zeer hoge
concentraties voorkomen die leiden tot jaarlijks een tiental koolmonoxidevergiftigingen
en sterftegevallen.
Selectie van milieufactoren voor monitoring                                              21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   Benzeen (+)
   Blootstelling aan benzeen kan leiden tot leukemie. Concentraties in de buitenlucht lig-
   gen onder of net boven de grenswaarde. In de binnenlucht zijn de concentraties over het
   algemeen iets lager dan die in de buitenlucht. Er is een grenswaarde voor benzeen in de
   buitenlucht.
   Vluchtige organische koolwaterstoffen (VOC) (buitenlucht -, binnenlucht -/+)
   Andere vluchtige organische koolwaterstoffen dan benzeen, zoals tolueen of tetrachloor-
   etheen, hebben over het algemeen een remmende werking op het centrale zenuwstelsel.
   Dit uit zich in hoofdpijn, lusteloosheid en duizeligheid. De concentraties in de buiten-
   lucht zijn over het algemeen laag. Ook in de binnenlucht liggen de concentraties in het
   algemeen ver onder gezondheidskundige advieswaarden. In specifieke situaties, bij-
   voorbeeld boven chemische wasserijen, kunnen de concentraties in de binnenlucht sterk
   verhoogd zijn en leiden tot gezondheidseffecten. Door de duidelijke bronnen is er een
   duidelijk interventieperspectief.
   Fluoride (-)
   Emissies van fluoride door steenfabrieken, keramische industrie en bij de aluminium-
   productie vinden plaats in een beperkt aantal gebieden in Nederland. Aangezien HF een
   hoge depositiesnelheid heeft worden de hoogste concentraties en deposities nabij bron-
   gebieden gevonden. Chronisch hoge doses kunnen leiden tot gebits- en skeletafwijkin-
   gen. Het huidige blootstellingniveau in Nederland houdt echter geen risico in voor de
   bevolking (Hammingh, et al., 2002).
   PAK (+)
   Blootstelling aan PAK kan leiden tot kanker. Benz(a)pyreen (B(a)P) wordt geacht de
   hoogste carcinogene potentie te hebben (Baars et al., 2001). Voor B(a)P is er een grens-
   waarde voor de concentratie in de buitenlucht. Blootstellingniveaus liggen over het alge-
   meen onder de grenswaarde, maar op korte afstand van drukke verkeerswegen kan deze
   gering overschreden worden.
   Asbest (-/+)
   Asbestvezels kunnen na inademing longkanker en mesothelioom veroorzaken. Jaarlijks
   overlijden circa 300 mensen aan mesothelioom. De latentietijd is zeer lang, namelijk
22 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>van 20 tot 50 jaar (VIKC, 2001). Het interventieperspectief op de korte en middellange
termijn is dus zeer gering.
     Het asbest met de hoogste carcinogene potentie, blauw asbest, is al sinds 1977 ver-
boden. In 1982 is de productie van asbesthoudende vloerbedekking en isolatiematerialen
verboden. Het produceren en verkopen van asbesthoudende producten is in 1993 verbo-
den (Slob, 1996). Incidenteel doen zich nog verhoogde blootstellingen voor door het vrij
komen te liggen van oude spuitasbestlagen in (school)gebouwen, het ondeskundig slo-
pen van asbesthoudende materialen in woningen of door branden of explosies.
     In de buitenlucht zijn in de 80-er jaren vooral op drukke kruispunten of in tunnels
sterk verhoogde concentraties asbestvezels gemeten. Vanaf 1991 mochten geen
asbesthoudende remvoeringen in auto's meer worden toegepast. De concentraties in de
buitenlucht zijn als gevolg daarvan sterk gedaald. Ook op drukke kruispunten of in tun-
nels worden nu verwaarloosbare aantallen vezels in de buitenlucht gemeten (Tempel-
man, 2002).
     Over de periode 1989 - 1997 is de incidentie van mesothelioom stabiel gebleven
(VIKC, 2001). Monitoring kan dus alleen ingezet worden om te volgen of de verwachte
daling door het verbod op productie en gebruik van asbestbevattende materialen
intreedt.
Geluid (+)
De belangrijkste gezondheidseffecten van blootstelling aan lagere niveaus van geluid
zijn hinder en slaapverstoring. Voor de hinder is de aard van de geluidbron belangrijk:
geluid van bijvoorbeeld railverkeer wordt als minder hinderlijk ervaren als dat van weg-
verkeer.
     Hoge blootstellingniveaus kunnen leiden tot hart- en vaatziekten: verhoogde bloed-
druk en ischemische hartziekten (Staatsen en Sijstermans, 1996). Deze blootstellingni-
veaus komen in de woonomgeving in geringe mate voor. Er is een zeer groot aantal
geluidgehinderden in Nederland (RIVM, 2001a). Er zijn grenswaarden voor de geluid-
belasting.
Stank (+)
Blootstelling aan stank kan leiden tot hinder en hieraan gerelateerde gezondheidseffec-
ten. Er is een groot aantal stankgehinderden in Nederland. Er is een beleidsdoelstelling
voor ernstige stankhinder geformuleerd (VROM, 1998).
Selectie van milieufactoren voor monitoring                                              23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>   Straling
   UV (+)
   Blootstelling aan UV-licht kan leiden tot het ontstaan van huidkanker. Er zijn verschil-
   lende soorten huidkanker: melanoom, plaveiselcelcarcinoom en basaalcelcarcinoom.
   Voor het ontstaan van melanoom lijkt met name onregelmatige blootstelling aan UV-
   straling van invloed te zijn. Voor de beide carcinomen is er vooral een relatie met chro-
   nische blootstelling aan UV-straling. Voor plaveiselcelcarcinoom is de relatie met UV-
   licht het meest eenduidig. (RIVM, 2001c). Basaalcelcarcinoom wordt praktisch altijd
   curatief verwijderd. De sterfte aan melanoom is vele malen hoger dan aan de carcino-
   men (Visser et al., 2000). Van belang is dan ook dat onderscheid gemaakt wordt in de
   registratie van de verschillende soorten huidkanker, waarbij de registratie van melanoom
   het belangrijkste is.
        Beleid is er op gericht de toename van de instraling van UV-licht veroorzaakt door
   vermindering van de dikte van de ozonlaag terug te dringen. Via voorlichting worden
   gedragsadviezen gegeven om de persoonlijke blootstelling aan UV-straling te verminde-
   ren.
   Radon (+)
   Radon kan door emissie uit de bodem en steenachtige bouwmaterialen vooral in de bin-
   nenlucht leiden tot verhoogde concentraties. Blootstelling aan radon kan leiden tot long-
   kanker. De Gezondheidsraad schat dat er jaarlijks circa 800 gevallen van longkanker toe
   te schrijven zijn aan blootstelling aan radon. Voor woningen geldt vanaf 1 april 2002 een
   stralingsprestatienorm voor radon.
   Gammastraling (+)
   Gammastraling is afkomstig van natuurlijke radionucliden aanwezig in de bodem en
   vooral in steenachtige bouwmaterialen. De effectieve stralingsbelasting door gam-
   mastraling is gemiddeld ongeveer de helft van de effectieve stralingsbelasting door
   radon veroorzaakt. Aangezien de bouwschil de gammastraling grotendeels afschermt
   zijn bouwmaterialen voor de gammastraling binnenshuis de belangrijkste bron. Bloot-
   stelling aan gammastraling kan leiden tot verschillende vormen van kanker. De
   genoemde stralingsprestatienorm geldt ook voor gammastraling.
24 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Drinkwater
Lood (+)
Lood kan vanuit niet vertinde loden drinkwaterleidingen oplossen in het drinkwater. De
kwetsbare groepen voor lood zijn kleine kinderen en zwangere vrouwen vanwege effec-
ten op de cognitieve ontwikkeling van het jonge kind (Versteegh, 1996).
     Loden dienstleidingen zijn vòòr 2000 door de hiervoor verantwoordelijke waterlei-
dingbedrijven vrijwel geheel vervangen. Enkele bedrijven hebben na toestemming door
VROM de leidingen nog niet vervangen, omdat dit voor hen binnen de gestelde termijn
niet haalbaar was. Deze bedrijven hebben veel loden dienstleidingen, vooral in oude
binnensteden.
     Loden binnenleidingen kwamen in woningen gebouwd voor 1947 veel voor (Ver-
steegh, 1996). Door de subsidieregeling voor huiseigenaren voor het vervangen van
loden waterleidingen heeft een grote sanering plaats gevonden. Er werd in 1999 geschat
dat deze leidingen nog in ongeveer 275.000 woningen voorkwamen (Milieu Centraal,
1999). Het is onduidelijk in hoeveel woningen er nu nog loden waterleidingen aanwezig
zijn.
     Een aselect monitoringsprogramma voor de bepaling van lood in drinkwater is wei-
nig zinvol. Beter is het de monitoring in ieder geval te richten op de woningen gebouwd
voor 1947.
Nitraat (+)
Nitraat komt vooral in het grondwater in Oost Gelderland en Zuid Limburg verhoogd
voor. Flesgevoede zuigelingen die diarree hebben, hebben een verhoogde kans op het
ontwikkelen van methemoglobinemie: de zogenaamde blue baby’s (Versteegh, 1996).
Er is een norm voor het nitraatgehalte van drinkwater.
Voeding
Voor een risicobeoordeling is het van belang na te gaan hoeveel en wat de Nederlandse
bevolking eet en hoe hoog de concentraties van verontreinigingen zijn in dit voedsel, of
in de grondstoffen die gebruikt worden voor de voedselbereiding.
     Er zijn dus gegevens nodig over de voedselconsumptie van Nederlanders en over de
gehalten van verontreinigingen in voedingsmiddelen.
Selectie van milieufactoren voor monitoring                                              25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>        Zoals aangegeven is in hoofdstuk 3.1 worden de microbiologische factoren evenals
   de natuurlijk in voedingsmiddelen voorkomende stoffen buiten beschouwing gelaten.
   Dit rapport richt zich op de chemische verontreinigingen in voedingsmiddelen.
        Op basis van de humane toxiciteit en het voorkomen in voedingsmiddelen zijn
   vooral de volgende, chemische, contaminanten van voedsel van belang: de zware meta-
   len lood, cadmium, anorganisch arseen en organisch kwik, nitraat, PAK, bestrijdings-
   middelen, dioxinen en PCB's (o.a. de Waal, 2001).
   Lood, cadmium, arseen en kwik (+)
   Zoals vermeld is de blootstelling aan lood vooral van belang vanwege effecten op de
   cognitieve ontwikkeling van het jonge kind.
        Het belangrijkste effect van cadmium na langdurig verhoogde opname via de voe-
   ding is verstoring van de nierfunctie (Baars et al, 2000).
        Anorganisch arseen, oraal opgenomen, kan leiden tot effecten op huid en maag-
   darmkanaal. Het is tevens carcinogeen. Bij orale opname is het voornaamste carci-
   nogene effect huidkanker (Baars et al, 2000).
        Organisch kwik is neurotoxisch en teratogeen. Het is mogelijk carcinogeen (Baars et
   al, 2000).
        De gehalten van deze zware metalen in voeding zijn de laatste jaren gedaald bene-
   den de waarden waarbij gezondheidsschade optreedt (Passchier-Vermeer et al., 2001).
   De veiligheidsmarges voor de TDI's (Tolerable Daily Intake) zijn echter gering, waar-
   door monitoring vanuit bewakingsoogmerk toch zinvol is (Ocké, 2001; de Waal, 2001).
   Nitraat (+)
   Nitraat in voeding vormt vooral een probleem door de onder bepaalde omstandigheden,
   via nitriet, gevormde nitrosamines. Een aantal hiervan is in dierexperimenteel onder-
   zoek carcinogeen gebleken. In voeding komen zeer hoge normoverschrijdingen voor
   (Passchier-Vermeer et al., 2001).
   PAK (+)
   Een groot aantal PAK is carcinogeen. B(a)P wordt geacht de hoogste carcinogene poten-
   tie te hebben. De blootstellingniveaus in voeding zijn de laatste jaren sterk teruggedron-
   gen. Recentelijk deden zich wel twee incidenten voor met verhoogde PAK-gehalten in
   oliën (Passchier-Vermeer et al., 2001).
26 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Bestrijdingsmiddelen (+)
Er is een groot aantal bestrijdingsmiddelen dat in voedsel voor kan komen en gezond-
heidskundig gezien van belang is. Het is ondoenlijk om alle bestrijdingsmiddelen te
bespreken. Een aantal belangrijke groepen is de volgende.
     De drins, zoals aldrin, dieldrin en endrin, kunnen schadelijke effecten hebben op het
centraal zenuwstelsel, de lever, het immuunsysteem en de reproductie.
     DDT heeft vooral schadelijke effecten op het zenuwstelsel en de lever. DDT wordt
geacht een zwak hormoonverstorende werking te hebben en is geclassificeerd als moge-
lijk carcinogeen.
     Hexachloorcyclohexanen, HCH, hebben schadelijke effecten op de lever en nier.
Sommige HCH zijn tevens neuro- en immunotoxisch. Ze zijn geclassificeerd als moge-
lijk carcinogeen.
     Carbamaten hebben vooral een cholinesterase-remmend effect.
     Hetzelfde geldt voor de organofosfaatverbindingen, zoals dichloorvos of malathion.
     Dithiocarbamaten, zoals maneb, zijn geen cholinesteraseremmers, maar hebben
schadelijke effecten op de schildklier (Baars et al., 2001).
     De gehalten van ‘oude’ verboden persistente bestrijdingsmiddelen zoals drins en
DDT zijn in de loop der jaren sterk gedaald tot niveaus die onbelangrijk zijn voor de
volksgezondheid (Ocké et al. 2001). De overige bestrijdingsmiddelen worden wel veel-
vuldig aangetroffen in groenten en fruit, maar overschrijdingen van de TDI-waarde
komen waarschijnlijk niet voor (Passchier-Vermeer et al., 2001). Discussies over nieuwe
risicobeoordelingen en gecombineerde blootstellingen en het onderscheiden van nieuwe
risicogroepen, zoals jonge kinderen, kunnen leiden tot aanscherping van deze TDI-
waarden (de Waal, 2001). Het is daarom zinvol bestrijdingsmiddelen in voeding te
monitoren.
Dioxinen en PCB’s (+)
Dioxinen zijn gedefinieerd als polychloor dibenzo-p-doxinen (PCDDs) en polychloor
dibenzofuranen (PCDFs) met vergelijkbare chemische structuur en toxische eigenschap-
pen.
     Het meest toxisch is 2,3,7,8-tetrachloordibenzo-p-dioxine (2,3,7,8-TCDD). De
effecten betreffen immunotoxiciteit, reproductietoxiciteit en teratogeniteit, hormoonver-
storing en carcinogeniteit (Baars et al., 2001).
     Blootstelling aan dioxinen via de voeding is sinds 1978 sterk gedaald. Voedingsmid-
delen van dierlijke oorsprong leveren de hoogste bijdrage aan de dagelijkse inname via
de voeding. De hoogste concentraties komen voor in vette zeevis (Milieucompendium,
Selectie van milieufactoren voor monitoring                                                27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>    2000). Het is zinvol om monitoring vooral op de levensmiddelen van dierlijke oorsprong
    te richten.
    Verstorende variabelen
    Rookgedrag (-/+)
    Het spreekt voor zich dat het van belang is bij de gezondheidsindicatoren ook een aantal
    andere, verstorende, variabelen als leeftijd, geslacht, etniciteit en sociaal-economische
    status te registreren. Aangezien roken zowel op milieufactoren, bijvoorbeeld het fijn
    stofgehalte, als op veel gezondheidseffecten rechtstreeks invloed kan hebben kan het
    van belang zijn het rookgedrag ook apart te monitoren.
3.3 Selectie van milieufactoren voor monitoring voor het signaleren van mogelijk
    nieuwe problemen
    Als monitoring toegepast wordt om toekomstige problemen te signaleren, dan vindt de
    keuze van milieufactoren op een andere wijze plaats. De belangrijkste criteria zijn, dat
    er ongerustheid is, maar er hoeft nog geen relatie tussen milieufactor en gezondheidsef-
    fecten aangetoond te zijn. Er moet wel een vermoeden bestaan dat er een dergelijke rela-
    tie is en dat de effecten ook in voldoende mate en ernst kunnen voorkomen.
         Voor de keuze van milieufactoren of gezondheidseffecten werd geput vooral uit het
    NMP4, de consultatieronde van de Gezondheidsraad en de interne besprekingen van de
    afdeling Milieuepidemiologie van het RIVM.
         Dit leverde de volgende milieufactoren en gezondheidseffecten op.
    Luchtverontreiniging en voeding
    Persistente Organische Verbindingen (POP’s) (+)
    Persistente organische verbindingen, POP’s, is een verzamelnaam voor een groot aantal
    verbindingen. Mei 2001 ondertekende Nederland een internationaal verdrag over POP’s.
    Het verdrag handelt over het verbod op de productie en het gebruik van 12 POP’s, waar-
    onder PCB’s, dioxinen en bestrijdingsmiddelen (VROM, 2001).
         Greenpeace waarschuwt voor de giftigheid van deze verbindingen (Greenpeace,
    2001).
         POP’s worden namelijk veelal gerekend tot de hormoonverstoorders. Een hormoon-
    verstorende werking kan zich o.a. uiten in aangeboren afwijkingen, een veranderende
    geslachtsverhouding en effecten op de vruchtbaarheid.
28  Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>         Naast de reeds in hoofdstuk 3.2 besproken dioxinen, PCB’s en sommige bestrij-
    dingsmiddelen, worden ook broomhoudende brandvertragers, organotinverbindingen en
    ftalaten tot de POP’s en hormoonverstoorders gerekend. Deze verbindingen kunnen
    worden aangetoond in de binnenlucht en in voeding (Greenpeace, 2001; de Waal, 2001).
         Er zijn (nog) geen aanwijzingen dat blootstelling aan hormoonontregelende stoffen
    een directe en acute bedreiging vormt voor de gezondheid. Er treedt echter wel bloot-
    stelling op en een relatie is biologisch plausibel (Gezondheidsraad 1997).
    Straling
    Extreem laagfrequente elektromagnetische velden (ELF-EM velden) (+)
    Er is veel ongerustheid over de gevolgen van extreem laagfrequente (ELF) elektromag-
    netische velden rond hoogspanningslijnen. De Gezondheidsraad constateerde dat er bij
    mensen die rond hoogspanningslijnen wonen de incidentie van een aantal ziekten niet is
    verhoogd. Wel werd geconstateerd dat er een redelijk consistente associatie tussen
    wonen in de nabijheid van hoogspanningslijnen en een verhoogde incidentie van leuke-
    mie bij kinderen bestaat. Door gebruik van allerlei elektrische apparatuur en de stroom-
    voorziening kunnen binnenshuis de ELF-EM velden plaatselijk en kortdurend veel
    hoger zijn dan de veldsterkte rond hoogspanningslijnen. Als de veldsterkten rond hoog-
    spanningslijnen gemonitored worden is het tevens van belang de veldsterkten in wonin-
    gen te monitoren, zodat inzicht in de persoonlijke blootstelling ontstaat.
    Radiofrequente elektromagnetische straling (+)
    Er bestaat ook ongerustheid over de radiofrequente elektromagnetische straling van
    GSM-zendmasten en GSM-telefoons.
         De Gezondheidsraad heeft aangegeven dat negatieve gezondheidseffecten door de
    elektromagnetische velden rond GSM-zendmasten onwaarschijnlijk zijn, omdat de veld-
    sterkten op korte afstand (drie meter) al onder gezondheidskundige grenswaarden liggen
    (Gezondheidsraad, 2000).
         De elektromagnetische velden van GSM-telefoons worden in verband gebracht met
    het optreden van hersentumoren. Ook dit acht de Gezondheidsraad niet waarschijnlijk
    (Gezondheidsraad, 2002).
3.4 Overzicht van geselecteerde milieufactoren voor monitoring
    Op basis van de genoemde criteria zijn de volgende gezondheidsgerelateerde milieufac-
    toren beoordeeld of ze in aanmerking komen voor monitoring. Alleen milieufactoren
    Selectie van milieufactoren voor monitoring                                              29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   met voldoende ernstige gezondheidseffecten zijn beoordeeld, zodat dit criterium niet
   opgenomen is in het overzicht.
    Milieufactor1         Bewijs   Omvang3 Interven-  Beleid/   Ongerust   In aanmerking
                          kracht2           tie per-  normen5   heid6      komend voor
                                            spectief4                      monitoring7
    LUCHT
    Fijn stof buiten      +        +        -/+       +                    +          B
    Fijn stof binnen      +        -/+      -         +                    -
    Zwarte rook           +        +        +         +                    +          B
    NO2 buiten            +        +        +         +                    +          B
    NO2 binnen            +        +        +         +                    +          B
    Ozon                  +        +        -/+       +                    +          B
    SO2                   +        -        +         +                    -
    CO buiten             +        -        +         +                    -
    CO binnen             +        +        +         +                    +          B
    Benzeen buiten        +        -/+      +         +                    +          B
    Benzeen binnen        +        -/+      +         +                    +          B
    VOC buiten            +        -        +         +                    -
    VOC binnen            +        -/+      +         +                    -/+        B
    Fluoride              +        -        +         +                    -
    PAK                   +        -/+      +         +                    +          B
    Asbest                +        -/+      -         +                    -/+        B
    POP's binnen8         -/+      ?        -/+       -         +          +          S
    GELUID                +        +        +         +                    +          B
    STANK                 +        +        +         +                    +          B
    STRALING
    UV                    +        +        -/+       +                    +          B
    Radon                 +        +        +         +                    +          B
    Gammastraling binnen  +        +        +         +                    +          B
    ELF-EM velden in
                          -/+      -/+      +         -/+       +          +          S
    woningen
    ELF-EM velden rond
                          -/+      -/+      +         -/+       +          +          S
    hoogspanning
    RF-EM velden rond
                          -/+      -        +         -/+       +          +          S
    zendmasten
    DRINKWATER
    Lood                  +        +        +         +                    +          B
    Nitraat               +        -/+      +         +                    +          B
    VOEDING
    Voedselconsumptie                                                      +          B
    Cadmium               +        -/+      +         +                    +          B
30 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre> Lood                           +           -/+          +          +                          +      B
 Arseen-anorganisch             +           -/+          +          +                          +      B
 Kwik-organisch                 +           -/+          +          +                          +      B
 Nitraat                        +           -/+          +          +                          +      B
 PAK                            +           -/+          +          +                          +      B
 Bestrijdingsmiddelen           +           -/+          +          +                          +      B
 Dioxinen/PCB's                 +            -/+         -/+        +                          +      B
 Broombrandvertragers           -/+         ?            -/+        -             +            +      S
 Organotinverbindingen          -/+         ?            -/+        -             +            +      S
 Ftalaten                       -/+         ?            -/+        -             +            +      S
 Verstorende variabelen
 Rookgedrag                                                                                    -/+    B
 1: Milieufactoren in de lucht: als niets is aangegeven betekent dit in de buitenlucht
 2: Is er wetenschappelijk bewijs voor een causale relatie tussen de milieufactor en gezondheidseffecten:
       + voldoende, -/+ alleen aanwijzingen, - onvoldoende.
 3: Zijn de gezondheidseffecten bij te verwachten blootstellingniveaus van voldoende omvang. Hierin is
 de grootte van de boven gezondheidskundige advieswaarden blootgestelde bevolkingsgroep en het attri-
 butieve risico betrokken:
 + relatief grote, -/+ geringe, ? onbekend, - zeer geringe of geen omvang.
 4: Hoe groot is het interventieperspectief: + voldoende, -/+ gering, - onvoldoende.
 5: Is er aansluiting bij beleidsdoelstellingen en/of zijn er normen: + ja, -/+ onduidelijk, - nee.
 6: Voor signaleringsdoelstellingen: is er ongerustheid, bijvoorbeeld bij burgers of wetenschappers: + ja.
 7: Komt de milieufactor in aanmerking voor monitoring voor:
 B: Beleidsevaluatie en bewaking S: Signalering + ja, -/+ onder voorwaarden, - nee.
 8: POP’s: broombrandvertragers, ftalaten en organotinverbindingen.
De milieufactoren die in aanmerking komen voor monitoring hoeven niet noodzakelij-
kerwijs ook daadwerkelijk te worden gemonitored. Dit is namelijk afhankelijk van bui-
ten het bestek van dit rapport vallende overwegingen als de kosten-baten verhouding en
ethische vragen.
      Belangrijk blijft het om altijd de vraag te stellen wat precies het doel is van monito-
ring. Dan kan pas bepaald worden of monitoring wel het geëigende instrument is of dat
zinvoller eerst een inventarisatie, pilot of epidemiologisch onderzoek uitgevoerd kan
worden.
Selectie van milieufactoren voor monitoring                                                                31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>32 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Indicatoren voor geselecteerde
          milieufactoren
4.1       Criteria voor de selectie van indicatoren
          Voor de inventarisatie van monitoringssystemen dienen eerst indicatoren voor de milieu-
          factoren geselecteerd te worden. Indicatoren kunnen:
          • de blootstelling karakteriseren: blootstellingsindicatoren.
          • een maat voor de inwendige blootstelling zijn: blootstellingsbiomarkers.
          • een maat voor vroegtijdige effecten zijn: effectbiomarkers.
          • een maat voor gezondheidseffecten zijn: gezondheidsindicatoren.
          Blootstellingsbiomarkers en effectbiomarkers worden hier tezamen als biomarkers aan-
          geduid.
          Voor te selecteren indicatoren gelden de volgende algemene criteria:
          • De indicator is meetbaar. De meetmethode heeft een zodanige signaal-ruis verhou-
              ding, dat gezondheidskundig gezien belangrijke verhogingen te detecteren zijn.
          • De indicator is éénduidig en relatief eenvoudig te meten.
              Voor blootstellingsindicatoren en biomarkers betekent dit dat er landelijk eenzelfde
              gestandaardiseerde monstername- en analysemethode wordt gebruikt. Gezondheids-
              indicatoren worden éénduidig en zoveel mogelijk volgens internationale codes
              gediagnosticeerd of gedefinieerd.
          • Er is een (kwantitatieve) relatie tussen blootstelling en/of effect: het is duidelijk
              welke verhoging ernstig is.
          Indicatoren voor geselecteerde milieufactoren                                            33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>       Dit betekent voor de blootstellings- en gezondheidsindicatoren dat er een dosis-
       effect relatie is. Voor de blootstellingsbiomarkers houdt dit in dat er voldoende ken-
       nis is over de toxicokinetiek. De effectbiomarkers hebben een voorspellende waarde
       voor het optreden van gezondheidseffecten.
   Voor de biomarkers geldt tevens:
   • Biologische halfwaardetijd:
       • is enigszins in relatie met de tijdschaal van het optreden van gezondheidseffecten.
       • is zodanig kort dat de effecten van interventie gevolgd kunnen worden.
         Hieruit volgt dat de biologische halfwaardetijd bij voorkeur enkele dagen tot
         enkele maanden is.
   • Meting vindt plaats in goed toegankelijk lichaamsmateriaal.
   • Relatief specifiek voor de, blootstelling aan de, milieufactor.
       De meeste effectbiomarkers zijn aspecifiek en worden beïnvloed door een combina-
       tie van endogene en exogene determinanten. Het heeft dan de voorkeur om de moni-
       toring te richten op de blootstellingsindicatoren. Deze keuze wordt verder beïnvloed
       door afwegingen als kosten, ethische aspecten en eenvoud van dataverzameling e.d.
       Ook de blootstellingsbiomarkers dienen bij voorkeur specifiek te zijn voor de bloot-
       stelling.
   Voor de gezondheidsindicatoren geldt tevens:
   • Relatief specifiek voor de milieufactor.
       Ook de meeste gezondheidsindicatoren zijn aspecifiek en worden beïnvloed door
       een combinatie van endogene en exogene determinanten. Dezelfde afwegingen als
       bij effectbiomarkers spelen een rol bij de keuze om meer aan de blootstellingkant te
       monitoren.
   • Relatief korte latentietijd na blootstelling. Is de latentietijd erg lang, enkele tot tien-
       tallen jaren dan is interventie of ombuigen van beleid niet te volgen met monitoring
       van deze gezondheidsindicatoren.
   Het was in het beschikbare tijdsbestek niet mogelijk om de selectie van indicatoren op
   basis van de hier genoemde criteria uitgebreid te onderbouwen. Voor de blootstellings-
   en gezondheidsindicatoren kan veelal worden verwezen naar literatuur. Vergeleken met
   deze indicatoren is over het algemeen nog weinig onderzoek verricht naar biomarkers.
   Het onderzoek dat is uitgevoerd is vrijwel uitsluitend gericht op het gebruik van biomar-
   kers voor beoordeling van de blootstelling in arbeidsomstandigheden. Noodzakelijker-
   wijs zijn de biomarkers in dit rapport daarom wat uitgebreider belicht. Er is vaak meer
   onderzoek nodig voordat de biomarkers op grote schaal bij monitoring ingezet kunnen
   worden. Dit beperkt het gebruik van biomarkers voor monitoringdoeleinden.
34 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>         Het is daarmee ook geen uitputtende lijst van mogelijke biomarkers geworden. Bij
    de voorselectie van biomarkers is vooral gelet op de biomarkers die al in Nederland in
    (arbeid)milieu- en gezondheidonderzoek op redelijke schaal zijn toegepast. Ook zijn
    alleen de biomarkers besproken, die in goed toegankelijk lichaamsmateriaal als uitade-
    mingslucht, urine, bloed en moedermelk te bepalen zijn.
4.2 Indicatoren voor milieufactoren voor monitoring ten behoeve van beleidsevaluatie
    Luchtverontreiniging
    Fijn stof, zwarte rook, NO2 en ozon
    Blootstelling aan fijn stof, zwarte rook, NO2 en ozon kan leiden tot luchtwegklachten,
    longfunctievermindering, verergering van astma en vroegtijdige sterfte (Verhoeff en
    Kliest, 1996; VROM, 2001; RIVM, 2001a).
    Geschikte indicatoren voor de blootstelling aan zwarte rook, NO2 en PM10 zijn de dag-
    gemiddelde en voor ozon de 8-uursgemiddelde concentraties in de buitenlucht. Voor fijn
    stof geldt dat voor relaties gelegd zijn met luchtwegaandoeningen, zodat het uurgemid-
    delde PM10-gehalte een geschikte indicator is. Voor deze stoffen zijn gestandaar-
    diseerde meetmethoden voorhanden.
         Voor de concentratie in de buitenlucht zijn voor deze stoffen grenswaarden opge-
    steld.
         Voor de NO2-concentratie in de binnenlucht is geen grenswaarde opgesteld, maar
    deze kan wel vergeleken worden met de grenswaarde voor de buitenlucht.
    De laatste jaren zijn effectbiomarkers voor luchtwegontstekingsreacties onderzocht in
    epidemiologische studies.
         In uitademingslucht kan het endogeen geproduceerde NO als marker voor ontste-
    kingsreacties in de luchtwegen worden gemeten. Deze bepaling is internationaal gestan-
    daardiseerd en is eenvoudig uit te voeren. In neuslavagevloeistof kunnen de
    ontstekingsmediatoren IL-8, ureum, urinezuur en albumine en de NO-metabolieten nit-
    raat en nitriet worden bepaald. De analysemethode voor neuslavage is arbeidsintensief.
    Het is een relatief recent ontwikkelde nog niet gestandaardiseerde methode (Fischer,
    2002a).
         In Nederland zijn NO-metingen tot nu toe vrijwel alleen ingezet in klinisch diagnos-
    tisch onderzoek. Op grotere schaal zijn deze metingen alleen ingezet in een tweetal
    kleine epidemiologische onderzoeken naar de relatie tussen verkeersgerelateerde lucht-
    Indicatoren voor geselecteerde milieufactoren                                             35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   verontreiniging en effecten op de luchtwegen. Zo werden in 1998 metingen verricht bij
   82 basisschoolkinderen (Steerenberg, 1999).
        De gehaltes van NO in uitademingslucht en van de ontstekingsmediatoren in neusla-
   vagevloeistof associëren zowel met de blootstelling aan PM10, zwarte rook en NOx als
   met de longfunctie (Steerenberg et al., 1999).
        De binnenpersoons-variantie van het gehalte aan ontstekingsmediatoren is echter
   groot. Tevens is het de vraag of dergelijke ontstekingsmediatoren een maat zijn voor
   schadelijke gezondheidseffecten of dat ze een (gezonde) afweerreactie van het lichaam
   weerspiegelen. Daarmee zijn geen grens- of streefwaarden voor het gehalte aan ontste-
   kingsmediatoren te stellen (Fischer, 2002a). Vooralsnog zijn de gehaltes van ontste-
   kingsmediatoren in neuslavagevloeistof daarmee geen geschikte effectbiomarkers voor
   monitoring.
        Recenter werden NO-metingen bij 68 basisschoolkinderen uitgevoerd (Fischer et
   al., 2002b). Deze studie bevestigde de associatie tussen NO in uitademingslucht en ver-
   hoogde blootstelling aan luchtverontreiniging (6 - 31% verhoging van het NO-gehalte
   per eenheid van verontreiniging). Tevens was het NO-gehalte significant geassocieerd
   met luchtwegsymptomen bij relatief gezonde kinderen. Voorzichtig geconcludeerd
   wordt dat de meting van het NO-gehalte in uitademingslucht wellicht een gevoeliger
   instrument is dan longfunctiemetingen. (Fischer et al., 2002b). Voor meer definitieve
   conclusies zullen echter eerst de resultaten afgewacht moeten worden van een veel gro-
   ter onderzoek bij circa 500 kinderen, waarbij ondermeer NO-metingen zijn uitgevoerd
   (Fischer, 2002a; Brunekreef, 2002). Er zullen voor algemene monitoringdoeleinden ook
   eerst nog meer gegevens over factoren die van invloed zijn op de NO-concentratie in
   uitademingslucht, zoals de leeftijd, verkregen moeten worden. (Fischer, 2002a).
   Er is een aantal gezondheidsindicatoren waarmee een relatie met de blootstelling aan
   genoemde stoffen is gelegd. Het gaat om de gediagnosticeerde en de zelfgerapporteerde
   luchtwegsymptomen en –aandoeningen en medicijngebruik.
        Relaties zijn aangetoond tussen een verlaging van de longfunctie en luchtverontrei-
   nigde stoffen als ozon en fijn stof. Longfunctiemetingen met behulp van spirometrie zijn
   veelvuldig, vooral bij kinderen, toegepast in epidemiologische studies in Nederland. Om
   met een éénmalige meting met grote zekerheid een longfunctiedaling van 1% tussen
   groepen aan te kunnen tonen zijn echter grote groepen, circa 6000 kinderen, nodig. Om
   grotere dalingen aan te kunnen tonen kan volstaan worden met kleinere groepen
   (Fischer et al., 1997). Hoewel de meting is geautomatiseerd en daarmee gemakkelijk is
   uit te voeren, is het meten van zulke grote aantallen zeer tijdrovend. Of deze indicator in
   aanmerking komt voor monitoring is daarmee afhankelijk van de gewenste aan te tonen
   longfunctiedaling.
36 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>     Ook piekstroommetingen zijn in het kader van epidemiologische onderzoeken in
Nederland uitgevoerd. Deze meting kunnen kinderen zelf thuis uitvoeren. Deze metin-
gen zijn echter minder gevoelig, vergen een goede inzet van de deelnemers, zijn minder
controleerbaar uit te voeren en komen daarmee minder in aanmerking voor monitoring
(Fischer, 2002a).
     Tenslotte zijn ziekenhuisopnamen en sterfte door luchtwegaandoeningen gerelateerd
aan de blootstelling.
     Al deze gezondheidsindicatoren zijn aspecifiek. Alleen als gelijktijdig de blootstel-
ling gemonitored wordt op eenzelfde aggregatieniveau zijn deze indicatoren geschikt
voor monitoring.
CO
CO kan leiden tot koolmonoxidevergiftiging.
     De CO-concentratie in de binnenlucht is eenvoudig te meten en er zijn advieswaar-
den voor opgesteld. Er is een kwantitatieve relatie tussen blootstelling en effect bekend.
     Koolmonoxide bindt aan hemoglobine waardoor carboxyhemoglobine (COHb)
wordt gevormd. De halfwaardetijd bedraagt circa vijf uur. Het gehalte van COHb in het
bloed is eenvoudig te bepalen. Het COHb-gehalte is specifiek voor CO blootstelling,
maar niet bron-specifiek. Rokers kunnen namelijk COHb-gehaltes hebben boven de
effectdrempel. Kwantitatieve relaties tussen COHb-gehaltes en zowel de blootstelling
als effecten zijn bekend (Verberk en Zielhuis, 1980).
     De gezondheidseffecten van CO apart zijn aspecifiek, maar het totale beeld van de
vergiftigingsverschijnselen is zeer specifiek voor CO. Bij ziekenhuisopname wordt het
vermoeden van een CO-vergiftiging geverifieerd door bepaling van het COHb-gehalte.
     Geschikte gezondheidsindicatoren kunnen dan ook ziekenhuisopname en sterfte als
gevolg van koolmonoxidevergiftiging zijn.
Benzeen
Blootstelling aan benzeen kan leiden tot leukemie.
     Voor de jaargemiddelde benzeenconcentratie in de buitenlucht is een grenswaarde.
De benzeenconcentratie komt daarmee in aanmerking als indicator voor de blootstelling.
     Na inademing van benzeen wordt het voor circa 13% weer ongewijzigd uitgeademd.
Het benzeengehalte in de uitademingslucht weerspiegelt de benzeenblootstelling gedu-
rende de afgelopen uren. Hiermee komt deze biomarker minder voor monitoring in aan-
merking.
     Het overige benzeen wordt snel gemetaboliseerd tot hoofdzakelijk fenol, dat voor
een gering deel wordt omgezet in S-fenylmercaptuurzuur en t,t-muconzuur (Baars et al.,
Indicatoren voor geselecteerde milieufactoren                                              37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>   2001). S-fenylmercaptuurzuur is veel specifieker en gevoeliger dan t,t-muconzuur, maar
   wordt in kleinere hoeveelheden uitgescheiden en is daardoor minder eenvoudig dan
   t,t,-muconzuur in urine te meten (Bos et al., 1998). De halfwaardetijden zijn relatief
   gering, namelijk een aantal uren. In een onderzoek in België onder 200 adolescenten
   kon geen relatie tussen t,t-muconzuur en de uitwendige benzeenblootstelling bepaald
   worden. Dit kan mede veroorzaakt worden door de geringe halfwaardetijd van
   t,t-muconzuur (Staessen, 2000). Ook de over het algemeen lage benzeenconcentraties in
   de buitenlucht kunnen hier mede debet aan zijn. Bij deze lage concentraties blijken
   andere exogene en endogene bronnen meer bij te dragen aan de concentratie
   t,t-muconzuur in urine (Baars et al., 2001). Door de geringe halfwaardetijd komen de
   gehalten van benzeen in de uitademingslucht en de gehalten van S-fenylmercaptuurzuur
   en t,t-muconzuur in urine niet in aanmerking voor monitoring.
        Benzeen is carcinogeen. Als effectbiomarker kunnen testen die de DNA-schade
   bepalen gebruikt worden. Er is echter veel discussie over de genotoxiciteit van benzeen
   (Baars et al., 2001). Tevens geldt voor deze effectbiomarkers dat deze niet specifiek zijn
   voor de blootstelling en de kwantitatieve relatie met gezondheidsschade onbekend is.
        Biomarkers van benzeen komen daarmee niet in aanmerking voor monitoring.
        Leukemie heeft een redelijk lange latentietijd. Bij kinderen is deze latentietijd rela-
   tief kort (enige jaren). Overwogen kan worden om te monitoren op leukemie bij kinde-
   ren. Hierbij moet bedacht worden dat het aantal kinderen dat leukemie krijgt relatief
   gering is, circa 110 per jaar (VROM, 2001). Het risico op het krijgen van leukemie bij
   blootstellingniveaus net boven de grenswaarde is zeer gering. Leukemie is daarbij geen
   specifiek effect voor benzeenblootstelling. Hieruit volgt dat monitoring zich bij voor-
   keur richt op de benzeenconcentratie in de lucht.
   Vluchtige organische verbindingen (VOC)
   Voor andere vluchtige organische koolwaterstoffen dan benzeen, zoals tolueen en
   tetrachlooretheen, is het meest kritische effect over het algemeen een remmende wer-
   king op het centrale zenuwstelsel. Dit uit zich in hoofdpijn, lusteloosheid en duizelig-
   heid. Deze gezondheidsklachten zijn zeer aspecifiek en kunnen velerlei oorzaken
   hebben. Voor de meeste stoffen zijn dosis-effect relaties en gezondheidskundige advies-
   waarden bekend. Monitoring kan zich dus beter richten op de blootstelling. De meest
   geschikte indicatoren zijn dan ook de concentraties in de binnenlucht.
        Sommige VOC, zoals tetrachlooretheen, kunnen ook in de uitademingslucht goed
   worden gemeten (Scheffers en Verberk, 1978). Het is in dit kader ondoenlijk om voor
   alle VOC aan te geven of de concentratie in uitademingslucht een goede blootstellings-
   biomarker is. Deze biomarker wordt daarom in deze rapportage niet meegenomen. Ove-
38 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>rigens moet wel bedacht worden dat de halfwaardetijd gering is, waardoor de waarde
van deze biomarker voor monitoring beperkt is.
PAK
Een groot aantal van in de lucht en voeding voorkomende PAK is carcinogeen.
Benz(a)pyreen (B(a)P) wordt geacht de hoogste carcinogene potentie te hebben. Long-
kanker is een aspecifiek effect en heeft een erg lange latentietijd. Er is een grenswaarde
voor de concentratie van B(a)P in de lucht.
     Het onderzoek naar biomarkers voor PAK blootstelling is vooral gericht op metabo-
lieten van pyreen. Pyreen heeft een relatief lage carcinogene potentie (Baars et al.,
2001). Het komt echter wel dominant voor in PAK-mengsels, waardoor het als indica-
tor-PAK gebruikt kan worden. Een metaboliet van pyreen is 1-hydroxypyreen, dat een-
voudig in urine is aan te tonen. Er vindt geen accumulatie plaats en de halfwaardetijd is
circa 18 uur (Jongeneelen, 1996). Er zijn commerciële laboratoria die de bepaling van
hydroxypyreen in urine routinematig kunnen uitvoeren. Metingen worden vooral uitge-
voerd in de arbeidssituatie. De methode is gevoelig. In een onderzoek is bij 644 kinde-
ren, wonend in vijf gebieden met verschillende concentraties van PAK in bodem en
buitenlucht is het 1-hydroxypyreengehalte in urine bepaald. De binnenpersoonsvariantie
was relatief groot, waardoor de betrouwbaarheid van een enkele meting laag is en de
meting herhaald zou moeten worden. Er kon alleen een zwakke relatie met PAK-bron-
nen binnenshuis aangetoond worden. Met de concentratie in de buitenlucht kon geen
duidelijke relatie gelegd worden.(Slob, et al. 1993). In een Belgisch onderzoek is bij 200
adolescenten, wonend in een landelijk gebied en een meer stedelijk gebied met ver-
wachte hogere blootstelling, het 1-hydroxypyreengehalte in urine bepaald. Er kon ook
geen significant verschil in 1-hydroxypyreengehalte tussen meer belaste en controle-
groepen aangetoond worden (Staessen et al., 2001).
     Over het algemeen zijn de concentraties van PAK in de buitenlucht laag. Tevens is
het mogelijk dat de opname van PAK hoger is via voedingsmiddelen, terwijl de hoogte
van deze opname niet gerelateerd is aan de buitenluchtconcentratie. Dit alles zou oor-
zaak kunnen zijn van het ontbreken van een relatie tussen het 1-hydroxypyreengehalte
in urine en de concentraties van PAK in de buitenlucht. Bovendien is de halfwaardetijd
aan de lage kant. Vooralsnog is deze biomarker voor monitoring niet geschikt.
     Specifiek voor dieselmotoremissie is er ook een gidsstof: 1-nitropyreen. Dit is een
belangrijk carcinogeen bestanddeel van dieselmotoremissie. Door de Universiteit Nij-
megen is een methode voor bepaling van 1-Nitropyreen in de lucht ontwikkeld. Er is
nog geen landelijke standaard voor. Ook ontbreekt het aan grenswaarden voor deze stof
in de buitenlucht. Recent is door de Universiteit Nijmegen ook een methode ontwikkeld
om afbraakproducten van 1-nitropyreen in bloed te bepalen. DNA-adducten zijn relatief
Indicatoren voor geselecteerde milieufactoren                                              39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>   snel, in een paar dagen, verdwenen vanwege een enzymatisch repairmechanisme. Voor
   albumine-adducten ontbreekt een dergelijk repairsysteem, waardoor de halfwaardetijd
   langer, vier - zes weken, is. Voor albumine-adducten is echter nog niet bekend uit welke
   metabolieten van 1-nitropyreen deze ontstaan. Voor de hemoglobine-adducten is dit wel
   bekend. Ook voor de hemoglobine-adducten is er geen repairmechanisme, waardoor ze
   een langere periode, een aantal maanden, in het lichaam aanwezig zijn (Scheepers,
   2002). Dit maakt de hemoglobine-adducten op dit moment de meest geschikte blootstel-
   lingsbiomarker voor 1-nitropyreen. Op dit moment zijn er nog geen commerciële labo-
   ratoria die routinematig hemoglobine-adducten van 1-nitropyreen in bloed kunnen
   bepalen. In het kader van een Europees onderzoek wordt wel gewerkt aan het opzetten
   van een routinematig analysesysteem.
        Om te bepalen of deze blootstellingsbiomarker ook geschikt is voor monitoring van
   de buitenluchtkwaliteit zal eerst onderzocht moeten worden of deze biomarker ook bij
   de relatief lage concentraties in de buitenlucht valide is.
   Een effectbiomarker voor PAK is DNA-schade. DNA-schade kan met verschillende
   testsystemen bepaald worden. In een onderzoek van Schoeters (2000) zijn positieve
   associaties gevonden tussen DNA-schade bepaald met de chromosoomaberratie test en
   de komeettest en het gehalte van hydroxypyreen in urine. Testen voor het bepalen van
   DNA-schade hebben met elkaar gemeen dat ze niet specifiek zijn voor een bepaalde
   blootstelling. Tevens is de, kwantitatieve, relatie tussen de DNA-schade en het optreden
   van gezondheidseffecten onbekend. Hierdoor is deze effectbiomarker minder geschikt
   voor algemene monitoringdoeleinden.
        De concentraties van B(a)P in de buitenlucht zijn over het algemeen laag en liggen
   onder de grenswaarde. Als er een overschrijding plaats vindt is deze gering. Dit is waar-
   schijnlijk mede oorzaak voor het ontbreken van een relatie tussen 1-hydroxypyreen en
   de concentratie van PAK in de buitenlucht. Voor de biomarkers van dieselmotoremissie
   zal deze relatie eerst nog onderzocht moeten worden voor ze in aanmerking komen voor
   monitoring. Effectbiomarkers zijn aspecifiek en de relatie met gezondheidseffecten is
   onbekend.
        Hierdoor heeft het de voorkeur monitoring te richten op de concentratie in de bui-
   tenlucht.
   Asbest
   Asbestvezels kunnen na inademing longkanker en mesothelioom veroorzaken.
        Zoals vermeld in hoofdstuk 3.2 zijn de concentraties asbestvezels in de buitenlucht
   verwaarloosbaar. In de binnenlucht doen zich incidenteel verhoogde concentraties voor.
   Het is hiermee niet zinvol om de blootstelling aan asbestvezels te monitoren.
40 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>     Bij longkanker kan het verband met asbest maar zelden worden gelegd. Mesothe-
lioom is vrij specifiek voor asbest en in 85% van de gevallen kan dan ook een verband
aannemelijk worden gemaakt (Slob, 1996). Alleen mesothelioom is hiermee geschikt
voor monitoring.
Geluid
Gezondheidseffecten van geluid kunnen zijn hinder, slaapverstoring en hart- en vaat-
ziekten, zoals verhoogde bloeddruk en ischemische hartziekten (Staatsen en Sijster-
mans, 1996).
     Er zijn grenswaarden voor de geluidbelasting van verschillende bronnen (weg-, rail-
en vliegverkeer). Deze indicator komt daarmee in aanmerking voor de bewakingsdoel-
stelling.
     Relaties zijn aangetoond met geluidhinder en slaapverstoring. Dit zijn specifieke
indicatoren. Aspecifieke indicatoren waarmee associaties zijn aangetoond zijn gebruik
van slaap-, kalmerings- en bloedrukverlagende middelen, gediagnosticeerde en zelfge-
rapporteerde
     hart- en vaatziekten (hartinfarct en verhoogde bloeddruk) en ziekenhuisopnamen en
sterfte vanwege hart- en vaatziekten. Deze indicatoren komen alleen in aanmerking voor
monitoring als gelijktijdig de geluidbelasting op een zelfde aggregatieniveau wordt
gemonitored.
Stank
Blootstelling aan stank kan leiden tot (ernstige) hinder. De stankbelasting is niet te
meten. Bij puntbronnen wordt deze over het algemeen geschat door eerst de emissie
olfactometrisch met geurpanels vast te stellen en vervolgens de verspreiding te bereke-
nen met modellen. De relatie tussen de op deze wijze berekende geurbelasting en stank-
hinder is niet eenduidig en onder meer afhankelijk van de aard van de geur. De
normstelling voor de geurbelasting is grotendeels losgelaten. De geurbelasting komt
hierdoor minder in aanmerking als indicator.
     Er is wel een beleidsdoelstelling voor ernstige stankhinder geformuleerd (VROM,
1998). Stankhinder naar bron is als gezondheidsindicator geschikter voor monitoring.
Deze indicator komt ook in aanmerking voor bewakingsdoeleinden.
Indicatoren voor geselecteerde milieufactoren                                            41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>   Straling
   UV
   De blootstelling aan UV-licht kan leiden tot het ontstaan van huidkanker. UV-licht is
   gestandaardiseerd te meten. Beleid is gericht op het verminderen van de UV-straling.
        Er zijn verschillende soorten huidkanker: melanoom, plaveiselcelcarcinoom en
   basaalcelcarcinoom. De latentietijd is lang (Gezondheidsraad, 1994). Voor het ontstaan
   van melanoom lijkt met name onregelmatige blootstelling aan UV-straling van invloed
   te zijn (RIVM, 2001c). Melanoom is niet geheel specifiek voor UV-straling. Het komt
   namelijk ook voor op plaatsen die weinig of nooit aan UV-straling zijn blootgesteld
   (Visser et al., 2000). Voor de beide carcinomen is er vooral een relatie met chronische
   blootstelling aan UV-straling. Voor plaveiselcelcarcinoom is de relatie met UV-licht het
   meest eenduidig. Basaalcelcarcinoom wordt praktisch altijd curatief verwijderd (RIVM,
   2001c). De sterfte aan melanoom is vele malen hoger dan aan de carcinomen (Visser et
   al., 2000). Van belang is daarmee dat onderscheid gemaakt kan worden in de registratie
   van de verschillende soorten huidkanker, waarbij de registratie van melanoom het
   belangrijkste is.
   Radon
   Blootstelling aan radon kan leiden tot longkanker. Voor de straling in de binnenlucht is
   een prestatienorm opgesteld.
        Longkanker heeft een lange latentietijd en is niet specifiek voor radonblootstelling.
   Het is derhalve alleen zinvol om de straling in de binnenlucht te monitoren.
   Gammastraling
   Blootstelling aan gammastraling kan leiden tot verschillende soorten kanker. Voor deze
   straling in de binnenlucht geldt dezelfde prestatienorm als voor radon. Ook voor gam-
   mastraling komt alleen de straling in de binnenlucht in aanmerking voor monitoring.
   Drinkwater
   Lood
   Lood kan effecten hebben op de cognitieve ontwikkeling van het jonge kind (Versteegh,
   1996). Er is een norm voor de loodconcentratie in drinkwater.
42 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>     Naast de loodconcentratie in het drinkwater zou ook de aanwezigheid van loden lei-
dingen in combinatie met bepaling van het loodoplossend vermogen van het drinkwater
een geschikte blootstellingindicator kunnen zijn. Voor het loodoplossend vermogen is
een plateauwaarde opgesteld die overeenkomt met de norm voor lood in drinkwater
(Versteegh et al., 2001).
     Een veel en al lang toegepaste blootstellingsbiomarker voor lood is het loodgehalte
in bloed. De halfwaardetijd in bloed is drie à vier weken. Het loodbloedgehalte weer-
spiegelt daarmee de blootstelling gedurende de afgelopen weken. De kwantitatieve rela-
tie tussen loodbloedgehaltes en gezondheidseffecten is bekend (Verberk en Zielhuis,
1980). Er zijn gezondheidskundige advieswaarden voor het loodbloedgehalte. Voor de
analyse is een protocol beschikbaar (Fiolet et al., 1999).
     In een Belgisch onderzoek is ook het botmetabolisme gemeten door osteocalcine en
alkalische fosfatase te meten in het bloed. Deze effectbiomarker is minder specifiek
voor lood. Gezien de hoge halfwaardetijd van lood in bot, circa tien jaar, is de relatie
met recente blootstelling gering (Verberk en Zielhuis, 1980). Ook de relatie met bot-
schade is niet bekend. Dit maakt deze effectbiomarker minder geschikt als biomarker
voor monitoring.
Nitraat
Nitraat in drinkwater is vooral een probleem voor flesgevoede zuigelingen die diarree
hebben. Zij hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van methemoglobinemie: de
zogenaamde blue baby’s (Versteegh, 1996). Er is een norm voor het nitraatgehalte in
drinkwater. Dit is daarmee een geschikte indicator.
Voeding
Lood
Lood in voeding kan zoals genoemd voornamelijk effecten hebben op de cognitieve ont-
wikkeling van het jonge kind. Voor lood zijn er normen voor het gehalte in voedingsge-
wassen. Hiermee is dit een goede indicator voor monitoring. Als
blootstellingsbiomarker komt het genoemde loodbloedgehalte in aanmerking.
Cadmium
Het belangrijkste effect van cadmium na langdurig verhoogde opname via de voeding is
verstoring van de nierfunctie. Ook voor cadmium zijn er normen voor het gehalte in
voedingsgewassen. Hiermee is het een goede indicator voor de blootstelling.
Indicatoren voor geselecteerde milieufactoren                                            43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>   Opgenomen cadmium komt voor 50% in de nier terecht. De halfwaardetijd in het
   lichaam is erg lang. Geschat wordt dat deze in de nier 6 - 38 jaar en in de lever 4 - 19 jaar
   is. De hoeveelheid cadmium uitgescheiden in de urine is derhalve gering. Het kritische
   effect van cadmium is een irreversibel verstoorde tubulaire nierfunctie resulterend in een
   verhoogde uitscheiding van onder meer ß2-microglobuline. Dit effect is vrij specifiek
   voor cadmium (Baars et al., 2001). Het cadmiumgehalte in urine en bloed en het gehalte
   van ß2-microglobuline in de urine worden respectievelijk als blootstellings- en effect-
   biomarker gebruikt. Het cadmiumgehalte in de urine weerspiegelt de (zeer) lange ter-
   mijn blootstelling. Het gehalte in het bloed geeft informatie over de minder lange
   termijn en wordt vooral gebruikt bij hoge piekbelastingen (Fiolet et al., 1999).
        Over de relatie tussen de uitwendige blootstelling en deze biomarkers is nog veel
   discussie. (Baars et al., 2001). De grote mate van accumulatie in de nier zal hier debet
   aan zijn.
        Hierdoor is de bruikbaarheid van biomarkers voor cadmium voor monitoring
   beperkt.
   Anorganisch arseen
   Anorganisch arseen, oraal opgenomen, kan leiden tot effecten op huid en maagdarmka-
   naal. Het is tevens carcinogeen. Bij orale opname is het voornaamste carcinogene effect
   huidkanker Voor anorganisch arseen zijn geen normen voor het gehalte in voedingsge-
   wassen. Er zijn wel TDI (Tolerable Daily Intake)-waarden opgesteld. Hiermee is dit
   gehalte toch een geschikte indicator voor de blootstelling.
        De anorganisch arseenverbindingen worden voor 95% geabsorbeerd. De halfwaar-
   detijd in het lichaam is 40 - 60 uur. Excretie vindt voornamelijk plaats via de urine. Als
   biomarkers worden de concentraties in haar, bloed en urine gebruikt. De concentraties in
   haar zijn erg gevoelig voor externe contaminatie. De halfwaardetijd in bloed is gering,
   enkele uren. De concentratie in urine is een geschiktere biomarker. Het is wel van
   belang de specifieke arseenverbindingen in urine te meten. Met het totaalgehalte is
   namelijk geen relatie met de blootstelling te leggen. De relatie tussen het urinegehalte en
   gezondheidseffecten is nog niet duidelijk (Baars et al, 2001; Fiolet et al., 1999).
   Organisch kwik
   Organisch kwik is neurotoxisch en teratogeen. Het is mogelijk carcinogeen (Baars et al,
   2000). Voor organisch kwik zijn normen voor het gehalte in voedingsmiddelen. Dit
   gehalte is daarmee een geschikte blootstellingindicator.
        Organisch kwik wordt vrijwel volledig opgenomen uit voeding. Accumulatie vindt
   grotendeels plaats in de nier. Vooral methylkwik wordt ook aangetoond in de hersenen.
44 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Het kan ook de placenta passeren en zo accumuleren in de foetus. Biologische halfwaar-
detijden zijn in bloed en longen 2 dagen en in de nieren 60 dagen (Baars, et al., 2001).
     Als blootstellingsbiomarkers worden kwikgehaltes in bloed en vooral urine
gebruikt. De kwikconcentraties in bloed is een afspiegeling van recente piekblootstel-
ling en die in de urine van langdurige lage blootstelling. Er is een geschatte drempel-
waarde voor de urineconcentratie en het optreden van effecten (Fiolet et al., 1999).
Nitraat
Nitraat in voeding vormt vooral een probleem door de onder bepaalde omstandigheden,
via nitriet, gevormde nitrosamines. Een aantal hiervan is in dierexperimenteel onder-
zoek carcinogeen gebleken (Passchier-Vermeer et al. 2001). Voor het nitraatgehalte in
voedingsgewassen zijn normen. Hiermee is dit een geschikte indicator.
PAK
Een groot aantal PAK is carcinogeen. B(a)P wordt geacht de hoogste carcinogene poten-
tie te hebben. Voor PAK is geen norm voor het gehalte in voedingsmiddelen. Er zijn wel
TDI-waarden voor de afzonderlijke PAK-verbindingen. Hiermee is deze indicator
geschikt voor monitoring.
     PAK worden gemakkelijk uit voeding opgenomen (Baars et al., 2001). Voor de bio-
markers voor PAK wordt verwezen naar die voor B(a)P besproken bij luchtverontreini-
ging.
Bestrijdingsmiddelen
Voor een groot aantal bestrijdingsmiddelen is een TDI-waarde opgesteld. Het stofspeci-
fieke gehalte in voedingsmiddelen is daarmee een geschikte indicator.
     De gehalten van veel bestrijdingsmiddelen zijn gedaald en overschrijdingen van de
TDI-waarden komen waarschijnlijk niet veel voor (Ocké et al., 2001; Passchier-Vermeer
et al., 2001). Het wordt daarom niet zinvol geacht gezondheidseffecten te monitoren.
Vanuit bewakingsoogpunt is het zinvoller om de gehalten in voedingsmiddelen te moni-
toren.
Dioxinen en PCB's
De effecten van dioxinen en de dioxineachtige PCB's betreffen immunotoxiciteit, repro-
ductietoxiciteit en teratogeniteit, hormoonverstoring en carcinogeniteit.
Indicatoren voor geselecteerde milieufactoren                                            45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>         De totale toxiciteit van mengsels van dioxinen wordt uitgedrukt als toxisch equiva-
    lent (TEQ) van dat van 2,3,7,8-TCDD. De geschatte halfwaardetijd van TCDD is 7,5
    jaar (Baars, et al., 2001). Er zijn normen voor voedingsmiddelen gebaseerd op het
    gehalte aan dioxinen en dioxine-achtige PCB's en uitgedrukt in TEQ waarden. De gehal-
    ten uitgedrukt in TEQ waarden zijn daarmee geschikte indicatoren.
         Vanwege de opslag van dioxinen in vetweefsel, wordt het gehalte van dioxinen in
    moedermelk als blootstellingsbiomarker gebruikt.
         Ook de gehalten in bloed en navelstrengbloed worden als biomarkers gebruikt.
         Naast de bepaling van de concentraties van alle afzonderlijke congeneren om zo een
    TEQ-waarde te kunnen bepalen, kan ook een snellere screening gedaan worden van de
    dioxineactiviteit in bloed met de bioassay CALUX. Bij onderzoek naar de bruikbaarheid
    van deze snelle screeningmethode voor monitoring bleek de meetfout zo groot te zijn,
    dat deze biomarker niet geschikt is voor gebruik op individueel niveau, maar alleen op
    groepsniveau (Schoeters, 2000).
         Onder meer door de lange halfwaardetijden van dioxinen is de relatie van de bloot-
    stelling markers met de uitwendige blootstelling moeilijk te leggen. Dit beperkt het
    gebruik van deze biomarkers voor monitoring.
         Als effectbiomarker zijn markers voor DNA-schade gebruikt, zoals chromosooma-
    berraties en de komeettest (Schoeters, 2000). TCDD is door de IARC geclassificeerd als
    carcinogeen, maar wordt niet als direct genotoxisch aangemerkt (Baars et al., 2001).
    Ook geslachtsontwikkeling is als effectbiomarker van dioxinen en PCB’s gebruikt. Hier-
    voor geldt dat deze effecten erg aspecifiek zijn en niet eenvoudig te relateren zijn aan de
    dioxinen- en PCB-gehalten.
         Hierdoor zijn deze biomarkers in het kader van monitoring minder geschikt als
    effectbiomarkers voor dioxinen of PCB’s.
4.3 Indicatoren voor het signaleren van toekomstige problemen
    Luchtverontreiniging en voeding
    POP’s
    De POP’s, PCB’s, dioxinen, broomhoudende brandvertragers, organotinverbindingen,
    ftalaten en een aantal bestrijdingsmiddelen, worden veelal gerekend tot de hormoonver-
    stoorders. Een hormoonverstorende werking kan zich o.a. uiten in aangeboren afwijkin-
    gen, een veranderende geslachtsverhouding en effecten op de vruchtbaarheid.
         Indicatoren voor PCB’s, dioxinen en bestrijdingsmiddelen zijn al aan de orde
    geweest in hoofdstuk 4.2.
46  Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>     Broomhoudende brandvertragers, organotinverbindingen en ftalaten kunnen voor-
komen in de binnenlucht en in voeding. Indicatoren voor de blootstelling kunnen gehal-
tes in binnenlucht en voeding zijn. Voor de meeste stoffen ontbreken echter een
kwantitatieve dosis-effect relatie en normen.
     Belangrijke broomhoudende brandvertragers zijn ‘polybrominated diphenyl ethers’
(PBDE). In Zweden zijn PBDE aangetoond in moedermelk en placenta (Sjödin 1999).
Ook in bloed van werknemers zijn deze stoffen bepaald (Meironyte and Bergman 1999).
Er is geen internationale standaardmethode beschikbaar. Voor zover bekend worden
deze biomarkers van broomhoudende brandvertragers in Nederland niet bepaald.
     In de Verenigde Staten zijn door het CDC in een groot monitoringprogramma gehal-
tes van metabolieten van ftalaten, zoals diethyl-, dibutyl- en di-ethylhexylftalaten (DEP,
DBP en DEHP), in urine gemeten (CDC, 2001). In dierproeven wordt na een eenmalige
dosis de hoeveelheid dibutylftalaat en zijn metabolieten binnen 48 uur volledig uitge-
scheiden via de urine (Baars, et al. 2001). Door de Katholieke Universiteit Nijmegen is
een methode ontwikkeld voor de bepaling van DEHP. Aan standaardisatie van de
methode wordt nog gewerkt. Inmiddels is in Duitsland een commercieel laboratorium
begonnen met routinematige bepalingen van ftalaten in urine.
     Organotinverbindingen kunnen in urine of bloed bepaald worden. Er is echter nog
weinig kennis over de kinetiek en de relatie met blootstelling of effecten. Deze biomar-
kers zijn daarmee nog niet geschikt voor gebruik als monitoring.
     Gezondheidsindicatoren kunnen zijn aangeboren afwijkingen, de geslachtsverhou-
ding van pasgeborenen en de vruchtbaarheid. De vruchtbaarheid wordt vaak uitgedrukt
in de tijd die nodig was om zwanger te geraken, de zogenaamde ‘time to pregnancy’.
Straling
Extreem laag frequente elektromagnetische velden (ELF-EM velden)
Er is veel ongerustheid over een mogelijke relatie tussen wonen in de nabijheid van
hoogspanningslijnen en een verhoogd voorkomen van leukemie bij kinderen. Bedacht
moet worden dat het risico slechts gering verhoogd is en het aantal kinderen dat leuke-
mie krijgt gering is, namelijk 110 per jaar (VROM, 2001). Hierdoor worden de moge-
lijkheden van monitoring met als doel signalering van een verhoogd voorkomen van
leukemie als gevolg van blootstelling aan elektromagnetische straling van hoogspan-
ningslijnen sterk beperkt.
     Er zijn advieswaarden voor de veldsterkte. Voor het meten van de veldsterkte zijn
gestandaardiseerde methoden. De veldsterkte neemt op afstand van de bronnen binnens-
huis echter sterk af. De veldsterkte rond hoogspanningslijnen fluctueert sterk. Dit nood-
Indicatoren voor geselecteerde milieufactoren                                              47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>              zaakt veel metingen in plaats en in tijd. De beperkt de mogelijkheden van monitoring
              van de blootstelling middels metingen.
              Radiofrequente elektromagnetische straling (RF-EM straling)
              Er bestaat ook ongerustheid over de radiofrequente elektromagnetische straling van
              GSM-zendmasten en GSM-telefoons en het ontstaan van hersentumoren.
                   Een geschikte maat voor de stralingsbelasting van GSM-zendmasten is de radiofre-
              quente elektromagnetische veldsterkte rond deze masten. Er zijn gezondheidskundige
              grenswaarden voor deze veldsterkten.
                   Een geschikte maat voor de stralingsbelasting van GSM-telefoons zou de afgegeven
              straling kunnen zijn gecombineerd met het gebruik van mobiele telefoons. Overwogen
              kan worden om als indicator voor het gebruik het aantal belminuten te nemen. Deze
              indicator zal in dit rapport vooralsnog niet meegenomen worden.
                   Een gezondheidsindicator kan de incidentie van hersentumoren zijn. Het aantal
              nieuwe gevallen van hersentumoren fluctueert sterk in Nederland. In 2000 was de ver-
              wachte incidentie 1000. Over de oorzaken van hersentumoren is nog erg weinig bekend
              (Visser et al., 2000). De sterke fluctuatie en het relatief geringe aantal nieuwe gevallen
              beperken sterk de bruikbaarheid van deze gezondheidsindicator voor signaleringsdoel-
              einden.
4.4           Overzicht van geselecteerde indicatoren
              In de volgende overzichten wordt de toetsing aan de criteria om te beoordelen of de indi-
              catoren geschikt zijn voor monitoring samengevat. Het zal duidelijk zijn dat het niet
              altijd eenvoudig is om precies aan te geven hoe een indicator ‘scoort’ op een criterium.
              Er wordt daarom gekozen voor een vrij grove 3-puntsschaal: ja, onduidelijk of nee.
 Beoordeling geschiktheid blootstellingsindicatoren.
 Milieufactor             Indicator Blootstelling                    Meetbaar 1   Relatie met normen3    Geschikt
                                                                                  effect 2               voor
                                                                                                         monitoring4
 LUCHT
 Fijn stof                PM10-gehalte buiten                        +            +           +          +      B
 Zwarte rook              Zwarte rook gehalte buiten                 +            +           +          +      B
 NO2                      Gehalte NO2 binnen en buiten               +            +           +          +      B
 Ozon                     O3-gehalte buiten                          +            +           +          +      B
 CO                       CO-gehalte binnen                          +            +           +          +      B
 Benzeen                  Benzeengehalte binnen en buiten            +            +           +          +      B
48            Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre> Milieufactor                Indicator Blootstelling                         Meetbaar 1     Relatie met  normen3        Geschikt
                                                                                            effect 2                    voor
                                                                                                                        monitoring4
 PAK                         B(a)P-gehalte buiten                            +              +            +              +      B
                             1-Nitropyreen-gehalte buiten                    -/+            -/+          -              -
 VOC                         VOC-gehalte binnen                              +              +            +              +      B
 Broombrandvertragers        Gehalte binnen                                  +              -/+          -              -/+    S
 Ftalaten                    Ftalatengehalte binnen                          +              -/+          -              -/+    S
 Organotinverbindingen       Gehalte organotinverbindingen binnen            +              -/+          -             -/+     S
 GELUID                      Geluidbelasting bronspecifiek                   +              +            +              +      B
 STANK                       Geurbelasting bronspecifiek                     -/+            -/+          -/+            -      B
 STRALING                    UV-straling                                     +              +            +              +      B
                             Radongehalte binnen                             +              +            +              +      B
                             Gammastraling binnen                            +              +            +              +      B
                             ELF-EM-velden binnen                            -/+            -/+          -/+           -/+    S
                             ELF-EM velden rond hoogspanning                 -/+            -/+          -/+           -/+     S
                             RF-EM velden rond GSM-zendmasten                +              +            -/+           +      S
 DRINKWATER
 Lood                        Loodgehalte in drinkwater                       +              +            +              +      B
                             Aanwezigheid loden buizen +
                                                                             +              +            +              +      B
                             loodoplossend vermogen
 Nitraat                     Nitraatgehalte in drinkwater                    +              +            +              +      B
 VOEDING
 Lood                        Loodgehalte                                     +              +            +              +      B
 Cadmium                     Cadmiumgehalte                                  +              +            +              +      B
 Arseen                      Anorganisch arseengehalte                       +              +            +              +      B
 Kwik                        Organisch kwikgehalte                           +              +            +              +      B
 Nitraat                     Nitraatgehalte                                  +              +            +              +      B
 PAK                         Specifiek PAK-gehalte                           +              +            +              +      B
 Bestrijdingsmiddelen        Bestrijdingsmiddelenconcentraties               +              +            +              +      B
 Dioxinen/PCB’s              Dioxine- en PCB-gehalte (TEQ)                   +              +            +              +      B
 Broombrandvertragers        Gehalte in voeding                              +              -/+          -/+            -/+    S
 Ftalaten                    Gehalte in voeding                              +              -/+          -/+            -/+    S
 Organotinverbindingen       Gehalte in voeding                              +              -/+          -/+            -/+    S
1:   Er is een gunstige signaal-ruis verhouding. Meetmethode is gestandaardiseerd en relatief eenvoudig.
     + ja, -/+ matig, - nee.
2:   Er is een kwantitatieve relatie met gezondheidseffecten. + ja, -/+ onduidelijk, - nee.
3:   Er zijn normen. + ja, -/+ onduidelijk, - nee.
4:   Geschikt voor monitoring: + ja, -/+ onder voorwaarden of beperkt, - nee. B: Beleidsevaluatie en bewaking; S: Signalering
               Indicatoren voor geselecteerde milieufactoren                                                                      49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre> Beoordeling geschiktheid biomarkers (blootstellingsbiomarkers (B) en effectbiomarkers (E)).
 Milieufactor                Biomarker                                          Meetbaar1     Relatie met   Specifiek3     Geschikt
                                                                                              blootstel-                   voor
                                                                                              ling/effect2                 monitoring4
 LUCHT
 NO2                         Gehalte NO in uitademingslucht             E       -/+           -/+           -              -
                             Gehalte urinezuur, ureum, nitraat,         E       -/+           -/+           -              -
                             nitriet, ontstekingsmediatoren in neus-
                             lavagevloeistof
 CO                          COHb-gehalte in bloed                      E       +             -/+           +              +        B
 Benzeen                     Gehalte in uitademingslucht                B       +             -             +              -
                             S-fenylmercaptuurzuur in urine             B       -/+           -             -/+            -
                             t,t,-Muconzuur in urine                    B       +             -             -/+            -
                             DNA-schade                                 E       +             -/+           -              -
 PAK                         1-Hydroxypyreen in urine                   B       +             -             +              -
                             1-Nitropyreen Hb-adducten bloed            B       -/+           -             +              -
                             DNA schade                                 E       +             -/+           -              -
 Broombrandvertragers        Gehalte in moedermelk                      B       -/+           -/+           +              -/+      S
                             Gehalte in bloed                           B       -/+           -/+           +              -/+      S
 Ftalaten                    Gehalten in urine                          B       -/+           ?             +              -
 Organotinverbindingen       Gehalten in urine of bloed                 B       -/+           -             +              -
 DRINKWATER
 Lood                        Loodgehalte in bloed                       B       +             +             +              +        B
                             Botmetabolisme                             E       +             ?             -              -
 VOEDING
 Lood                        zie Drinkwater                                                                                +        B
 Cadmium                     Cadmiumgehalte in bloed en urine           B       +             -             +              -/+      B
                             ß2-Microglobuline in urine                 E       +             -             -/+            -
 Arseen                      Specifiek arseengehalte in urine           B       +             -/+           +              -/+      B
 Kwik                        Kwikgehalte in urine                       B       +             +             +              +        B
 PAK                         Zie Lucht
 Dioxinen en PCB’s           Dioxine- en PCB-gehaltes in navel-         B       +             -             +              -/+      B
                             strengbloed of moedermelk (TEQ-
                             waarde)
                             Geslachtsontwikkeling                      E       -/+           -             -              -
                             DNA-schade                                 E       +             -             -              -
 Ftalaten                    zie luchtverontreiniging
1:   Meetbaar: Er is een gunstige signaal-ruis verhouding, zodat (gezondheidskundig) belangrijke verhogingen te detecteren zijn. De
     indicator is éénduidig, gestandaardiseerd, en relatief eenvoudig te meten. + ja, -/+ matig, - nee.
2:   Er is een kwantitatieve relatie voor blootstellingsbiomarkers met blootstelling (bij de optredende niveaus), voor effectbiomarkers
     met gezondheidseffecten. De toxicokinetiek is bekend en de halfwaardetijd ligt tussen enkele dagen tot enkele maanden. + ja, -/+
     relatie onduidelijk of halfwaardetijd heel kort/ heel lang, ? onbekend, - nee.
3:   Blootstellingsbiomarkers zijn specifiek voor blootstelling, effectbiomarkers specifiek voor effecten. + ja, -/+ gering, - nee.
4:   + ja, -/+ onder voorwaarden of beperkt, - nee. B: Beleidsevaluatie en bewaking; S: Signalering
50             Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Beoordeling geschiktheid gezondheidsindicatoren.
Milieufactor                  Gezondheidsindicator           Meetbaar1 Relatie   Specifiek3 Latentie Geschikt voor
                                                                       met bloot            tijd4    monitoring5
                                                                       stelling2
LUCHT
PM10                          Luchtwegsymptomen en           +         +         -          +        -/+      B
Zwarte rook                   –aandoeningen:
NO2                               Gediagnosticeerde
Ozon                              Zelfgerapporteerde
                                  Medicijngebruik
                                  Ziekenhuisopnamen
                                  Sterfte
                              Longfunctie                    +         +         -          +        -/+      B
                              Piekstroom                     -/+       +         -          +        -
CO                            CO-vergiftiging:
                              Ziekenhuisopnamen              +         +         +          +        +        B
                              Sterfte                        +         +         +          +        +        B
Benzeen                       Leukemie incidentie            +         +         -          -        -
VOC                           Hoofdpijn, lusteloosheid en    -/+       +         -          +        -
                              duizeligheid
PAK                           Longkankerincidentie           +         +         -          -        -
Asbest                        Mesothelioom incidentie        +         +         +          -        -/+      B
Broombrandvertragers          Aangeboren afwijkingen         +         -/+       -          -/+      -/+      S
Ftalaten                      Vruchtbaarheid Geslachts-
Organotinverbindingen         verhoudingen
GELUID                        Geluidhinder naar bron         +         +         +          +        +        B
                              Slaapverstoring                +         +         +          +        +        B
                              Hart- en vaatziekten (hartin-
                              farct en verhoogde bloed-
                              druk):
                                   Gediagnosticeerde         +         +         -          +        -/+      B
                                   Zelfgerapporteerde Medi-  +         +         -          +        -/+      B
                              cijngebruik                    +         +         -          +        -/+      B
                                   Ziekenhuisopnamen         +         +         -          +        -/+      B
                                   Sterfte                   +         +         -          +        -/+      B
STANK                         Stankhinder naar bron          +         -/+       +          +        +        B
STRALING
UV                            Incidentie huidkanker naar     +         +         -/+        -        -/+      B
                              soort
Radon                         Longkanker                     +         +         -          -        -
Gammastraling                 Kanker                         +         +         -          -        -
ELF-EM velden                 Incidentie leukemie bij kinde- +         -/+       -          -/+      -/+      S
                              ren
RF-EM velden                  Incidentie hersentumoren       +         -/+       -          -        -/+      S
             Indicatoren voor geselecteerde milieufactoren                                                         51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre> Milieufactor                      Gezondheidsindicator            Meetbaar1 Relatie    Specifiek3    Latentie   Geschikt voor
                                                                             met bloot                tijd4      monitoring5
                                                                             stelling2
 VOEDING
 Dioxinen/PCB’s                    Aangeboren afwijkingen          +         -/+        -             -/+        -/+       B
 Bestrijdingsmiddelen              Vruchtbaarheid Geslachtsver-                                                            S
 Broombrandvertragers              houdingen                                                                               S
 Ftalaten                                                                                                                  S
 Organotinverbindingen                                                                                                     S
 1: Meetbaar: de indicator is éénduidig, gestandaardiseerd, en zoveel mogelijk volgens internationale codes gediagnosticeerd of
 gedefinieerd. + ja, -/+ matig, - nee.
 2: Er is een relatie met blootstelling. + ja, -/+ onduidelijk, - nee.
 3: Specifiek voor blootstelling: + ja, -/+ gering, - nee.
 4: Latentietijd is relatief kort: + ja, -/+ matig, - nee.
 5: Geschikt voor monitoring: + ja, -/+ onder voorwaarden of beperkt, - nee. B: Beleidsevaluatie en bewaking; S: Signalering
52            Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Overzicht indicatoren geschikt (+) of onder voorwaarden/beperkt geschikt (-/+) voor monitoring.
Milieufactor               Blootstellingindicator       Blootstelling marker     Effect marker   Gezondheidindicator
LUCHT
Fijn stof                  PM10-gehalte buiten (+)                                               Luchtwegsymptomen en
Zwarte rook                Gehalte buiten (+)                                                    aandoeningen:
NO2                        Gehalte NO2 buiten en bin-                                            Gediagnosticeerde (-/+)
                           nen (+)                                                               Zelfgerapporteerde (-/+)
                                                                                                 Medicijngebruik (-/+)
Ozon                       O3-gehalte buiten (+)
                                                                                                 Ziekenhuisopnamen (-/+)
                                                                                                 Sterfte (-/+)
CO                         CO-gehalte binnen (+)                                 COHb-gehalte in Ziekenhuisopname en sterfte
                                                                                 bloed (+)       door CO-vergiftiging (+)
Benzeen                    Gehalte buiten en binnen
                           (+)
VOC                        VOC-gehalte binnen (+)
PAK                        B(a)P-gehalte buiten (+)
Asbest                                                                                           Mesothelioom (-/+)
Broombrandvertragers       Gehalte binnen (-/+)         Gehalte in bloed en                      Aangeboren afwijkingen (-/+)
                                                        moedermelk (-/+)                         Vruchtbaarheid (-/+)
Ftalaten                   Gehalte binnen (-/+)                                                  Geslachtsverhoudingen (-/+)
Organotinverbindingen      Gehalte binnen (-/+)
GELUID                     Geluidbelasting bronspeci-                                            Geluidhinder (+)
                           fiek (+)                                                              Slaapverstoring (+)
                                                                                                 Hart- en vaatziekten:
                                                                                                 Gediagnosticeerde (-/+)
                                                                                                 Zelfgerapporteerde (-/+)
                                                                                                 Medicijngebruik (-/+)
                                                                                                 Ziekenhuisopnamen (-/+)
                                                                                                 Sterfte (-/+)
STANK                                                                                            Stankhinder naar bron (+)
STRALING                   UV-straling (+)                                                       Incidentie huidkanker (-/+)
                           Radongehalte binnen (+)
                           Gammastraling binnen (+)
                           ELF-EM-velden rond hoog-                                              Incidentie leukemie bij kinde-
                           spanningslijnen en in                                                 ren (-/+)
                           woningen (-/+)
                           RF-EM-velden rond GSM-                                                Incidentie hersentumoren
                           zendmasten (+)                                                        (-/+)
DRINKWATER
Lood                       Loodgehalte (+)              Lood in bloed (+)
             Indicatoren voor geselecteerde milieufactoren                                                                   53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre> Milieufactor            Blootstellingindicator    Blootstelling marker   Effect marker Gezondheidindicator
                         Aanwezigheid loden water-
                         leidingbuizen+ loodoplos-
                         send vermogen
                         distributiewater
 Nitraat                 Nitraatgehalte (+)
 VOEDING
 Lood                    Loodgehalte (+)           Lood in bloed (+)
 Cadmium                 Cadmiumgehalte (+)        Gehalte in urine (-/+)
 Arseen (anorganisch)    Arseengehalte (+)         Gehalte in urine (-/+)
 Kwik (organisch)        Kwikgehalte (+)           Gehalte in urine (+)
 Nitraat                 Nitraatgehalte (+)
 PAK                     PAK-gehalte (+)
 Bestrijdingsmiddelen    Bestrijdingsmiddelen
                         in groente en fruit (+)
 Dioxinen en PCB’s       Dioxinen- en PCB-         Gehalte in moeder-                   Aangeboren afwijkingen (-/+)
                         gehalte(+)                melk of navelstreng-                 Vruchtbaarheid (-/+)
                                                   bloed (-/+)                          Geslachtsverhoudingen (-/+)
 Broombrandvertragers    Gehalte in voeding (-/+)
 Organotinverbindingen   Gehalte in voeding (-/+)
 Ftalaten                Gehalte in voeding (-/+)
54            Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Criteria voor de beoordeling van de
          bruikbaarheid van monitoringssystemen
          Uitgaande van de geselecteerde indicatoren zijn monitoringssystemen geïnventariseerd.
          De bruikbaarheid als monitoringssysteem voor milieu en gezondheid is beoordeeld aan
          de hand van een aantal criteria:
          • Herhaalde metingen
              Monitoring heeft onder meer als doel een indicator te volgen in de tijd. Een registra-
              tie is dus alleen geschikt als monitoringssysteem als er sprake is van herhaalde
              metingen, die ook nog voortgezet worden. Over de minimaal vereiste frequentie van
              metingen is geen algemene uitspraak te doen. Deze hangt af van de indicator. Er zijn
              continu registrerende systemen als bijvoorbeeld de doodsoorzakenstatistieken. Er
              zijn ook periodiek registrerende systemen, zoals in het geval van jaarlijks uitge-
              voerde enquêtes voor de vaststelling van geluidhinder.
              Monitoringssystemen, die zijn stopgezet, worden niet meegenomen bij deze rappor-
              tage.
              Van elk registratiesysteem zal dus aangegeven worden wat de frequentie van metin-
              gen is, wanneer ze gestart zijn en of er onderbrekingen zijn geweest.
          • Compleetheid en representativiteit
              Zelfs de volledig continu registrerende systemen zijn vaak niet 100% compleet. Als
              minimum wordt wel een compleetheid van de registratie van 75% aangehouden.
              Bij het gebruik van bijvoorbeeld enquêtes in een steekproef, is het van belang om de
              representativiteit van deze steekproef te weten.
              Bij het gebruik van modellen voor schattingen bijvoorbeeld van de geluidbelasting
          Criteria voor de beoordeling van de bruikbaarheid van monitoringssystemen                  55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>     of de geluidhinder is ook van belang dat aangegeven wordt op hoeveel metingen
     deze gebaseerd zijn.
   • Aggregatieniveau in de tijd
     Het gewenste aggregatieniveau in de tijd is afhankelijk van de vraagstelling. Ook
     kan dit afhankelijk zijn van de indicator. Zo is bij de sterfte door luchtwegaandoe-
     ningen een relatie aangetoond met de dagelijkse sterfte.
     Als getoetst wordt aan normen ter bewaking van de milieukwaliteit, dan bepaalt de
     tijdsfactor van deze norm het gewenste aggregatieniveau. Over het algemeen kan
     gesteld worden dat bij voorkeur het aggregatieniveau in de tijd zo laag mogelijk is.
   • Ruimtelijk aggregatieniveau: individueel niveau of 4-cijferige postcode
     Monitoring heeft veelal als doel om een trend in de tijd, maar ook om geografische
     verschillen na te gaan. Het ruimtelijk aggregatieniveau is daarom van groot belang.
     Over het algemeen is het wenselijk dat het ruimtelijk aggregatieniveau zo laag
     mogelijk ligt. Vaak wordt dit omschreven als het 4-cijferige postcodeniveau. Voor
     veel gezondheidsindicatoren betekent dit een registratie van gegevens, die tot de
     persoon herleidbaar is.
     Dit niveau is vaak, vanwege privacy overwegingen, niet beschikbaar en voor een
     aantal toepassingen ook niet noodzakelijk. Er kan dan worden volstaan met een
     gemeentelijk of regionaal niveau. Het is in ieder geval belangrijk het ruimtelijk
     aggregatieniveau te omschrijven, zodat duidelijk is of het registratiesysteem
     geschikt is op het moment dat de precieze toepassing bekend is.
   • Geografische dekking
     Ook de gewenste geografische dekking is afhankelijk van de vraagstelling. Bij voor-
     keur is er sprake van landelijke dekking.
   • Stratificatie naar verstorende variabelen mogelijk (leeftijd, geslacht, roken, SES,
     etniciteit)
     Voor gezondheidsindicatoren is het belangrijk dat de gegevens in ieder geval gestra-
     tificeerd kunnen worden naar geslacht en leeftijd. Ook sociaal-economische status
     en etniciteit zijn van belang. Voor alle indicatoren geldt dat nagegaan moet worden
     welke variabelen tevens, op individueel niveau, geregistreerd worden.
   • Kwaliteit van de registratie
     Voor de gezondheidsindicatoren is het belangrijk dat de diagnose volgens internatio-
     nale codes, de ICD-codes, wordt vastgelegd. Bijvoorbeeld bij de vaststelling van
     hinder bepaalt het gebruik van standaarddefinities de kwaliteit van het systeem.
     Bij de blootstellingsindicatoren wordt beoordeeld of de gebruikte monstername- en
     analysemethoden genormaliseerd zijn.
     De kwaliteit wordt ook bepaald door de betrouwbaarheid van data-invoer en ver-
     werking van de gegevens en eventueel ook van de opname in een centrale database.
     Het voert voor deze rapportage te ver om bij de inventarisatie van monitoringssyste-
56 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>    men de kwaliteit van het systeem tot in detail na te gaan. Het bestaan van een kwali-
    teitscontrolesysteem over het hele traject van diagnose, monstername- en
    analysemethode, invoer en verwerking van gegevens is een goede indicatie voor de
    kwaliteit.
•   Beschikbaarheid
    Tenslotte wordt de bruikbaarheid van monitoringssystemen bepaald door de
    beschikbaarheid van de databestanden. Vooral van de gezondheidsindicatoren zijn
    vaak vanwege privacy overwegingen alleen gegevens op een hoog aggregatieniveau
    te verkrijgen, om te voorkomen dat de gegevens te herleiden zijn tot personen. Ook
    zijn sommige data alleen tegen betaling te verkrijgen.
    Bij elk registratiesysteem zal dan ook nagegaan worden of er beperkingen zijn en in
    welke vorm ze gepubliceerd worden.
Samenvattend worden de geïnventariseerde monitoringssystemen aan de hand van de
volgende punten kort besproken:
• doel van de registratie
• bruikbaarheid:
    • start en frequentie van registratie
    • compleetheid van de registratie (bij volledige registraties)
    • representativiteit (bij steekproeven)
    • aggregatieniveau in tijd en ruimte
    • geografische dekking
    • variabelen, die tevens worden geregistreerd
• kwaliteit:
    • wordt gediagnosticeerd volgens standaardcodes of definities (gezondheidsindica-
      toren)
    • worden standaard monstername- en analysemethoden gebruikt (blootstellingsindi-
      catoren en biomarkers)
    • is er een kwaliteitscontrolesysteem
    • hoe is de dataflow
• beschikbaarheid van de gegevens:
    • wat zijn de voorwaarden voor gebruik van de gegevens
    • wordt er gerapporteerd en op welke wijze
Afgesloten wordt met een beoordeling van de bruikbaarheid van het registratiesysteem
voor toepassing als monitoringssysteem milieu en gezondheid.
Criteria voor de beoordeling van de bruikbaarheid van monitoringssystemen                 57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>58 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 6
          Registratiesystemen voor
          blootstellingsindicatoren
6.1       Verontreiniging in de buitenlucht
          Landelijk Meetnet Luchtkwaliteit (LML)
          Op landelijk niveau is sinds 1976 het Landelijk Meetnet Luchtkwaliteit (LML) van het
          RIVM operationeel. In dit meetnet wordt continu de luchtkwaliteit verspreid over
          Nederland gemeten.
               Het meetnet is in eerste instantie opgezet om de concentratie van zwaveldioxide te
          meten. Kort er na zijn metingen van koolmonoxide, ozon en stikstofoxiden toegevoegd.
          Later is het meetnet sterk uitgebreid met metingen van een groot aantal gasvormige en
          deeltjesvormige componenten.
               In eerste instantie bestond het meetnet uit 240 meetpunten. In de loop der jaren daal-
          den de SO2-concentraties echter sterk. Ook nam de kennis over verspreiding van lucht-
          verontreiniging toe en werd de inzet van rekenmodellen mogelijk. Hierdoor kon met
          minder meetlocaties volstaan worden. Het aantal is daarom teruggebracht tot 55 meetlo-
          caties. Hiervan zijn 35 regionale, 7 stadsachtergrond (rustige straten) en 13 straat loca-
          ties (drukke straten). Niet alle componenten worden op iedere meetlocatie gemeten. Dit
          hangt af van de meetstrategie. Voor ozon en stikstofdioxide is er een wettelijke meetver-
          plichting (LML, 2001). Het aantal meetlocaties moet in 2002 aangepast worden in over-
          eenstemming met de nieuwe Europese richtlijnen. Dit zou betekenen dat voor
          stikstofdioxide en fijn stof het aantal meetstations uitgebreid moet worden (van Breugel
          en Buijsman, 2001).
          Registratiesystemen voor blootstellingsindicatoren                                          59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>        Voor de stoffen die ter plaatse automatisch bemonsterd en geanalyseerd kunnen
   worden, worden de meetgegevens ieder uur doorgezonden naar de centrale computer bij
   het RIVM. Vanuit deze computer worden de, ongevalideerde, meetgegevens vrijwel
   direct verstrekt via o.a. Teletekst en Internet. Validatie van de resultaten vindt driemaan-
   delijks plaats.
   Fijn stof
   Fijn stof is vanaf 1992 in het LML opgenomen. Op 19 locaties worden uurgemiddelde
   concentraties gemeten en direct doorgezonden naar het RIVM. De meetpunten zijn gele-
   gen op tien regionale, vier stadsachtergrond en vijf straatlocaties (RIVM, 2001b). Van-
   wege de Europese richtlijnen zou het aantal meetstations met 23 stations uitgebreid
   moeten worden (van Breugel en Buijsman, 2001).
   Zwarte rook
   Zwarte rook wordt al vanaf 1984 gemeten in het LML. Op 15 locaties worden 24-uurs-
   gemiddelde concentraties gemeten: op 11 regionale, 1 stadsachtergrond en 3 straatloca-
   ties (RIVM, 2001b). Sinds kort wordt zwarte rook ter plaatse geautomatiseerd gemeten
   (Buijsman, 2001).
   NO2
   Vanaf 1977 is NO2 in het LML opgenomen. Er worden op 46 locaties uurgemiddelde
   concentraties gemeten: 27 regionale, 6 stadsachtergrond en 13 straatlocaties (Buijsman,
   2001; RIVM, 2001b). Vanwege de Europese richtlijnen zou het aantal meetstations met
   acht stations uitgebreid moeten worden (van Breugel en Buijsman, 2001).
   Ozon
   Ozon is ook in 1977 opgenomen in het LML. Uurgemiddelde concentraties van ozon
   worden op 38 locaties gemeten: op 26 regionale, 4 stadsachtergrond en 8 straatlocaties
   (Buijsman, 2001; RIVM, 2001b).
   Benzeen
   Benzeen is vanaf 1992 opgenomen in het LML. Metingen vinden plaats op negen loca-
   ties: vier regionale, één stadsachtergrond en vier straatlocaties. Benzeen wordt automa-
   tisch bemonsterd, maar op het laboratorium geanalyseerd. Benzeen wordt niet continu
60 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>gemeten. Monstername vindt in cycli plaats: vier weken wel, gevolgd door vier weken
niet. Er worden weekgemiddelde en een aantal 24-uurs- en overdag-gemiddelde concen-
traties bepaald (Buijsman, 2001; RIVM, 2001b).
Benz(a)pyreen
Benz(a)pyreen is niet opgenomen in het Landelijk Meetnet Luchtkwaliteit. In 1998-
1999 heeft het RIVM een éénmalige meetcampagne van ca. tien maanden uitgevoerd op
diverse locaties in Nederland.
     De provincie Noord-Holland en DCMR meten regelmatig op een beperkt aantal
locaties in het westen van het land de concentratie van benz(a)pyreen. (RIVM, 2001b,
Buijsman, 2001).
Emissieregistratie
Sinds 1974 worden gegevens over luchtemissies in Nederland geregistreerd in de Emis-
sieregistratie in opdracht van de Hoofdinspectie voor de Milieuhygiëne (HIMH) van het
Ministerie van VROM. In het begin lag het zwaartepunt op de industrie. Naarmate meer
industriële bronnen werden gesaneerd groeide het relatieve belang van de emissie uit
meer diffuse bronnen als verkeer, landbouw, huishoudens en natuurlijke processen. In de
loop der tijd zijn ook emissiegegevens van deze doelgroepen toegevoegd aan de Emis-
sieregistratie. De rapportage wordt verzorgd onder verantwoordelijkheid van de Coördi-
natie Commissie Doelgroep Monitoring (CCDM). Hierin zijn vertegenwoordigd de
Ministeries van VROM, V&W, LNV en EZ, het Interprovinciaal Overleg (IPO), de
VNG, de Unie van Waterschappen (UvW), het RIVM en het CBS.
     Aan de basis van de Emissieregistratie liggen de gegevens van de emissies naar
lucht van circa 500 belangrijkste bedrijven die individueel geregistreerd zijn in de Indi-
viduele Emissieregistratie (ER-I). Door deze gegevens te combineren met bestanden
over locatie en omzet van de circa 60.000 bedrijven in Nederland worden bijschattingen
van de emissies gedaan. Deze zijn opgenomen in de Collectieve Emissieregistratie (ER-
C). In de ER-C worden ook de emissies van andere doelgroepen opgenomen. Zo worden
bijvoorbeeld de emissiefactoren van verkeer gecombineerd met verkeersintensiteiten en
een wegenbestand. Het ER-C omvat zo ruimtelijk gelokaliseerde emissiegegevens van
alle emitterende bronnen, zowel industriële als niet-industriële bronnen. Het ruimtelijk
resolutieniveau is 5 x 5 km. In totaal zijn circa 800 stoffen en stofgroepen opgenomen
(CCDM, 2001).
     Tot 1996 werden de emissiegegevens voornamelijk verzameld door TNO. Hierna
werd het de verantwoordelijkheid van de bedrijven zelf. Vanaf begin 2000 zijn milieu-
jaarverslagen voor de belangrijkste bedrijven verplicht en vormen deze de basis voor de
Registratiesystemen voor blootstellingsindicatoren                                         61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>   registratie. De gegevens worden doorgegeven aan de provincie waar het bedrijf zich
   bevindt. De betreffende provincie valideert deze gegevens met de gegevens die zijzelf
   heeft verzameld, onder meer in het kader van de vergunningverlening en levert ze aan de
   Emissieregistratie. Er zijn protocollen en een kwaliteitstoetsing voor het verzamelen,
   valideren en invoeren van de gegevens (Huisman, 2001).
        Ongeveer 100 prioritaire stoffen, waarvoor beleid of een beleidsdoelstelling is
   geformuleerd, worden jaarlijks gerapporteerd. Op aanvraag worden gegevens uit de
   Individuele Emissieregistratie verstrekt. In de loop van 2002 worden de emissiegege-
   vens toegankelijk gemaakt voor professionele gebruikers via internet (www.emissiere-
   gistratie.nl) in het zogenaamde Datawarehouse Emissieregistratie (CCDM, 2001).
   Rapportages Luchtkwaliteit
   In opdracht van het Ministerie van VROM rapporteert het RIVM over de luchtkwaliteit
   in Nederland. Hiervoor worden meetgegevens van het Landelijk Meetnet Luchtkwaliteit
   gebruikt. Op regionaal niveau zijn er enkele instanties die de luchtkwaliteit op een
   beperkt aantal locaties regelmatig meten. Naast de Provincie Noord-Holland en DCMR
   (Rijnmond) zijn dit de Provincie Limburg en OMEGAM (Amsterdam). De resultaten
   van deze metingen worden door het RIVM opgenomen in de jaarrapportage (Buijsman,
   2001; RIVM, 2001b).
        Het LML is uiteraard geen fijnmazig net van meetpunten en geeft daarmee geen lan-
   delijk dekkend en geen ruimtelijk gedetailleerd beeld.
        Er worden verschillende methoden toegepast om op basis van meetresultaten een
   dergelijk beeld te verkrijgen.
        Voor B(a)P is er onvoldoende kennis aanwezig om de metingen te kunnen extrapo-
   leren naar een landsdekkend beeld, zodat voor deze stof volstaan wordt met trends weer-
   geven per meetlocatie.
        Voor ozon, SO2 en zwarte rook is het meetnet voldoende gedetailleerd om via
   lineaire interpolatie een landsdekkend beeld te maken met een ruimtelijke resolutie van
   5 x 5 km. Voor stedelijke agglomeraties met meer dan 40.000 inwoners is veelal een
   ruimtelijke resolutie van 1 x 1 kilometer mogelijk.
        Voor PM10, NO2 en benzeen worden de meetgegevens gecombineerd met gegevens
   uit de Emissieregistratie, zodat alle nationale emissiebronnen meegenomen kunnen wor-
   den en met gegevens over Europese bronnen. Met behulp van het verspreidingsmodel
   OPS of SIGMA wordt de luchtkwaliteit berekend.
        Voor verkeer kunnen de concentraties van de beschouwde stoffen, uitgezonderd
   ozon, tot op een afstand van 30 meter van verkeerswegen met behulp van het CAR-
   model berekend worden. Hiervoor zijn de emissiefactoren en verkeersintensiteiten uit de
   Emissieregistratie nodig. De verkeersintensiteiten zijn gebaseerd op gemeentelijke ver-
62 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>    keerstellingen, die erg arbeidsintensief zijn. Reden waarom deze vaak niet geactuali-
    seerd zijn.
         Op deze wijze wordt een landsdekkend beeld verkregen met een ruimtelijke resolu-
    tie van 5 x 5 kilometer en voor NO2 van 1 x 1 kilometer.
         Door vergelijking met de gemeten luchtconcentraties worden de modelberekeningen
    telkens gevalideerd (RIVM, 2002). Voor de belangrijkste stoffen is de kwaliteit van de
    emissiegegevens nu voldoende (Schols, 2002).
         Het RIVM rapporteert in jaarrapportages over de luchtkwaliteit op basis van het
    LML en de Emissieregistratie (RIVM, 2002).
    Het LML gecombineerd met de landelijke Emissieregistratie levert een geschikt monito-
    ringssysteem om landelijk de luchtkwaliteit voor fijn stof, zwarte rook, stikstofdioxide,
    ozon en benzeen te bewaken. Voor benz(a)pyreen is geen landsdekkend monitoringssys-
    teem beschikbaar. Het ruimtelijk aggregatieniveau is laag, overwegend 5 x 5 km. In ste-
    den met meer dan 40.000 inwoners kan onder meer door gebruikmaking van het CAR-
    model voor de stoffen zwarte rook en NO2 een lagere resolutie van 1 x 1 km. bereikt
    worden. Gemeenten met meer dan 40.000 inwoners beschikken over het CAR-model dat
    gekoppeld is aan de verkeersmilieukaart, waarin verkeerstellingen zijn opgenomen. Met
    behulp van dit CAR-model zijn de concentraties van B(a)P, zwarte rook, PM10, benzeen
    en NO2 tot op 30 meter afstand van verkeerswegen te berekenen. Voorwaarde is wel dat
    de verkeersmilieukaarten frequent geactualiseerd worden.
6.2 Verontreiniging in de binnenlucht
    Er wordt geen systematisch onderzoek gedaan naar verontreinigingen in de binnenlucht.
    In het verleden is wel, voornamelijk door de Landbouwuniversiteit, een aantal grote
    onderzoeken uitgevoerd naar de luchtverontreiniging in Nederlandse woningen.
    NO2
    Door de Landbouwuniversiteit is begin jaren 80 de weekgemiddelde NO2-concentratie
    gemeten in keukens, woonkamers en slaapkamers van meer dan 900 woningen.
         Door de GGD Groningen en omstreken zijn in 1993/1994 weekgemiddelde concen-
    traties van NO2 bepaald in 189 woningen.
         In 1995 is door de Landbouwuniversiteit met een andere bemonsteringsmethode de
    weekgemiddelde NO2-concentratie gemeten in circa 170 woningen (Slob, 1996).
    Registratiesystemen voor blootstellingsindicatoren                                        63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>    CO
    Weekgemiddelde CO-concentraties zijn begin jaren 80 door de Landbouwuniversiteit
    gemeten in 70 woningen. In twaalf woningen zijn één minuut- en één uurgemiddelde
    waarden bepaald (Slob, 1996). In de jaren 90 zijn alleen incidentele metingen uitge-
    voerd in probleemsituaties.
    Vluchtige organische verbindingen inclusief benzeen (VOC)
    Begin jaren 80 is een groot onderzoek door de Landbouwuniversiteit uitgevoerd naar het
    voorkomen van 43 vluchtige organische verbindingen, inclusief benzeen, in woningen.
    In 134 naoorlogse, 89 vooroorlogse en 96 nieuwbouw woningen is de weekgemiddelde
    concentratie bepaald (Lebret, 1985).
         In latere jaren zijn onderzoeken uitgevoerd gericht op woningen boven bedrijven die
    vluchtige organische verbindingen emitteren, zoals zeefdrukkerijen (Verhoeff et al.,
    1987), schoenreparatiebedrijven (Links, 1995) en chemische wasserijen (Fast, 1993;
    DCMR, 2000; Oostenbruggen, 2000).
    POP’s: broombrandvertragers, ftalaten en organotinverbindingen
    Het gehalte van broombrandvertragers, ftalaten en organotinverbindingen in woningen
    is alleen door Greenpeace onderzocht. Naast onderzoek van het stof in acht Europese
    parlementsgebouwen, waaronder de Tweede Kamer, liet Greenpeace ook het huisstof
    van 50 woningen onderzoeken op deze verbindingen (Greenpeace, 2001).
    Er is hiermee geen monitoringssysteem voor het meten van de concentraties van NO-2,
    CO en vluchtige organische verbindingen en POP’s in de binnenlucht.Op dit moment
    bezint men zich op de vraag of er opnieuw een monitoringprogramma voor de binnen-
    lucht uitgevoerd moet worden en zo ja op welke stoffen en wat voor situaties dat gericht
    zou moeten zijn (Bloemen, 2001; Kliest, 2001).
6.3 Geluidbelasting
    De geluidbelasting in Nederland wordt indirect gemonitored door het RIVM in het Lan-
    delijk Beeld Verstoring (LBV). De geluidbelasting wordt niet gemeten, maar berekend
    met behulp van rekenmodellen. Er zijn in Nederland voorgeschreven standaard reken-
    methoden voor de berekening van de geluidbelasting van wegverkeer: SRM1 en SRM2.
    SRM1 is een eenvoudig formularium en berekent de geluidbelasting in een rechte lijn
    vanaf de weg. SRM2 houdt onder meer rekening met de reflectie door gebouwen, maar
64  Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>is zeer complex en vereist invoer van zeer veel gedetailleerde lokale gegevens. Het LBV
maakt gebruik van SRM1, dat zodanig aangepast is dat de invloed van verschillende
wegsegmenten op de geluidbelasting op een rasterpunt en de invloed van schermen
berekend kan worden Het is een landsdekkend grid-model met een ruimtelijke resolutie
van 100 bij 100 meter.
     Het LBV is momenteel operationeel voor geluid van wegverkeer, railverkeer en
luchtvaart. Geluid van industrie is nog niet opgenomen in het LBV. In tegenstelling tot
geluid van verkeer is bij industrie de emissie sterk divers en door bedrijfsontwikkelin-
gen onderhevig aan sterke fluctuaties. Hierdoor is de benodigde monitoringsinspanning
zeer arbeidsintensief en wordt deze dan ook nog niet geleverd. Op termijn wordt er wel
naar gestreefd om de belangrijkste industriële bronnen, met een continue aanzienlijke
emissie, te gaan monitoren.
     Voor de modelberekeningen van geluid van verkeer zijn onder meer gegevens nodig
over de verkeersintensiteit. Het is van belang om over jaarlijks bijgewerkte gegevens
vooral van de intensiteiten te beschikken. Voor rijkswegen worden de gegevens over de
verkeersintensiteit regelmatig geactualiseerd. Deze jaarlijkse cijfers over geluidbelas-
ting zijn daarmee betrouwbaar. De gegevens over verkeersintensiteit op provinciale
wegen worden niet geactualiseerd, maar zijn gebaseerd op tellingen van 1990 en gecor-
rigeerd voor de landelijke groei van wegverkeer. Gegevens over intensiteit op binnenste-
delijke wegen zijn gebaseerd op de door gemeenten opgestelde verkeersmilieukaarten
(VMK). Zoals vermeld zijn de verkeerstellingen zeer arbeidsintensief, waardoor
gemeenten de verkeersmilieukaarten vaak niet frequent actualiseren. De door het RIVM
gebruikte bestanden van de VMK dateren uit 1990. Er loopt een actie bij het RIVM om
deze te actualiseren. Een jaarlijkse actualisatie zit er echter waarschijnlijk door de
genoemde problemen bij gemeenten niet in.
     De emissiegegevens van railverkeer worden jaarlijks geleverd door NS-Technisch
Onderzoek.
     De berekening van de geluidbelasting door de luchtvaart wordt jaarlijks uitgevoerd
door het NLR. Voor de bepaling van de geluidbelasting van railverkeer en vliegverkeer
is er daarmee geen mogelijkheid van een onafhankelijke controle.
     Het LBV rapporteert jaarlijks.
     Naast het LBV is er nog een 2-tal modellen, die de geluidbelastingen berekenen.
TNO heeft Urbis, waarmee in een GIS-model de belasting door luchtverontreiniging,
stank en geluid berekend kan worden. Voor geluid wordt een aangepaste SRM1 methode
gebruikt. Urbis wordt op lokale schaal toegepast. DGMR heeft in opdracht van de
Adviesdienst voor Verkeer en Vervoer, AVV, van Rijkswaterstaat het model Silence ont-
wikkeld voor de berekening van de geluidbelasting van rijkswegen. Dit model maakt
gebruik van SRM2.
Registratiesystemen voor blootstellingsindicatoren                                       65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>         De EU heeft de verplichting gesteld om geluidkaarten op te gaan stellen. Er is nog
    geen uitsluitsel gegeven over de te gebruiken berekeningsmethode. Hiermee is nog
    onduidelijk of ook in de toekomst de door het LBV gebruikte methode voor berekening
    van de geluidbelasting gehandhaafd zal blijven (Jabben et al., 2000a; Jabben, 2001)
    Ter ondersteuning en validatie van het LBV is door het RIVM in 1999 een structureel
    meetprogramma gestart. Het is de bedoeling om op een aantal specifieke locaties de
    geluidsbelasting van grootschalige bronnen, zoals het verkeer op rijkswegen en spoor-
    wegverkeer, permanent te gaan meten. Dit is vooral ingegeven door het NMP4 waar
    ingezet wordt op stillere voertuigen om de geluidbelasting te verlagen. Ter signalering is
    een meetpunt ingericht langs een drukke rijksweg. (Jabben et al, 2000b)
    Het LBV heeft een landelijke dekking en toch een lage ruimtelijke resolutie. Het is daar-
    mee een geschikt monitoringssysteem voor de geluidbelasting van wegverkeer, railver-
    keer en vliegverkeer. Voor industriële bronnen van geluidbelasting is geen
    monitoringssysteem beschikbaar.
6.4 Straling
    UV-straling
    De UV-straling wordt door het KNMI en het RIVM gemeten.
         Het KNMI meet vanaf 1994 de dikte van de ozonlaag boven de Bilt. Hierbij wordt
    tegelijkertijd de UV-straling gemeten. Het UV-spectrum wordt ongeveer om de 55
    minuten vanaf zonsopgang tot zonsondergang bepaald. Al langer wordt de UV-straling
    gemeten met een breedband stralingsmeter. Deze metingen vinden frequenter plaats:
    ongeveer eens in de tien minuten (Allaart, 2001).
         Het RIVM meet sinds 1994 de UV-straling boven Bilthoven. Het UV-spectrum
    wordt elke 12 minuten van zonsopgang tot zonsondergang gemeten.
         Met modellen, waarbij de, door het KNMI en satellieten geleverde, gegevens over
    onder meer de zonnestand, het ozongehalte, graad van bewolking en het gehalte aan
    aërosolen worden gebruikt, worden schattingen gemaakt van de jaarlijkse landelijke
    stralingsdoses. De periode van metingen vanaf 1994 is te kort om een trend te kunnen
    bepalen. Door modellering wordt het mogelijk om de stralingsdoses te schatten in de
    periode voor 1994, zodat het eenvoudiger wordt om een trend te kunnen bepalen. Ook
    worden door middel van deze modellering toekomstscenario's doorgerekend. Op korte
    termijn zal een tweede meetpunt ten zuiden van Utrecht ingericht worden (Slaper,
    2001).
66  Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Door de combinatie van door het RIVM uitgevoerde metingen en modellering ontstaat
een geschikt landelijk monitoringssysteem voor de UV-straling.
Radon
In het kader van het SAWORA-programma (Stralings Aspecten van Woonhygiëne en
aanverwante Radioëcologische problemen) van het RIVM zijn in de periode van 1983-
1984 radonmetingen uitgevoerd in ongeveer 900 woningen in Nederland. Jaargemid-
delde concentraties zijn bepaald in de woonkamer, de slaapkamer en in enkele kruip-
ruimten (Slob, 1996).
    Eind jaren 80 is een onderzoek uitgevoerd door de Natuurkundewinkel Groningen
in het kader van het RENA-programma (Reguleerbare vormen van Natuurlijke Achter-
grondstraling) (Slob, 1996).
    In 1995-1996 is het SAWORA onderzoek door het RIVM herhaald door de radon-
concentratie in circa 1500 woningen te meten. Het onderzoek richtte zich nu op nieuw-
bouwwoningen gebouwd tussen 1985 en 1993. Jaargemiddelde radonconcentraties zijn
bepaald in de woonkamer, slaapkamer en kruipruimte (Stoop et al., 1998).
    Het is de intentie om dit onderzoek elke tien jaar te herhalen. (Reiner, 2001).
    Op voorwaarde dat het onderzoek herhaald wordt is er een geschikt monitoringssys-
teem voor de bepaling van radon in woningen.
Gammastraling
Er is in Nederland geen onderzoek van enige omvang uitgevoerd naar de gammastraling
in woningen.
Er is geen monitoringssysteem voor gammastraling in woningen.
Extreem laagfrequente elektromagnetische velden (ELF-EM velden)
De veldsterkten van ELF-EM worden niet systematisch gemeten in Nederland.
    Incidenteel worden door de KEMA berekeningen van de magnetische veldsterkten
rond hoogspanningslijnen uitgevoerd. Deze zijn namelijk goed te modelleren. De voor
de berekening benodigde gegevens worden verstrekt door energiebedrijven. De stroom-
sterkte is sterk bepalend voor de sterkte van het magnetisch veld. Deze kan in de tijd
sterk fluctueren. Bovendien is de stroomsterkte op een bepaald moment niet gelijk over
de hele lengte van de hoogspanningslijn. Bij elk koppelpunt kan stroom afgetakt wor-
den, zodat de stroomsterkte afneemt. Energiebedrijven registreren de per dag geleverde
Registratiesystemen voor blootstellingsindicatoren                                     67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>   stroom. Deze gegevens zijn echter niet gedetailleerd genoeg voor een bepaling van veld-
   sterkten rond een bepaald deel van een hoogspanningslijn.
        Op verzoek van de KEMA registreert een energiebedrijf daarom gedurende korte
   tijd momentane waarden van de stroomsterkte door het beschouwde deel van de hoog-
   spanningslijn, zodat gemiddelde en maximum veldsterkten rond dit deel van een hoog-
   spanningslijn berekend kunnen worden (Koops, 2001).
        Men bezint zich momenteel op de vraag of er een monitoringssysteem, gebaseerd op
   modellering van veldsterkten en ondersteund door een aantal metingen, moet komen
   (Slaper, 2001).
        In Nederland is er echter circa 4000 km lengte aan hoogspanningslijnen. Het zal
   duidelijk zijn, dat een landelijk dekkend systeem voor registratie van stroomsterkten en
   gemodelleerde magnetische veldsterkten rond hoogspanningslijnen zeer complex is
   (Koops, 2001).
        De elektrische veldsterkte is veel lastiger te modelleren, omdat objecten een sterk
   storend effect hebben op deze velden. De lokale situatie is daarmee sterk bepalend voor
   de veldsterkte op een bepaald punt.
   Er is op dit moment geen monitoringssysteem beschikbaar voor de meting van veldsterk-
   ten rond hoogspanningslijnen.
   Incidenteel zijn metingen van veldsterkten in woningen uitgevoerd. Op korte termijn
   wordt door de KEMA een pilot uitgevoerd in 12 woningen. Daartoe wordt gedurende
   een week de magnetische veldsterkte geregistreerd op 6 plaatsen in de woning. Mogelijk
   worden deze metingen in andere woningen voortgezet (Koops, 2001). Systematische
   metingen van magnetische veldsterkten in woningen ontbreken echter.
   Voor de monitoring van veldsterkten in woningen is geen systeem beschikbaar.
   Radiofrequente elektromagnetische velden rond GSM-zendmasten
   Incidenteel, meestal op basis van klachten, worden door TNO en de Inspectie Verkeer en
   Waterstaat metingen van radiofrequente veldsterkten rond GSM-zendmasten uitge-
   voerd. Er wordt in Nederland niet systematisch gemeten (Zwanborn, 2001 en Leonhard,
   2001).
        Recent is het Nationaal Antenne Bureau opgericht. Dit is ondergebracht bij de
   Inspectie Verkeer en Waterstaat, divisie Telecom. Dit bureau moet een database gaan
   opzetten met daarin alle opstelplaatsen van antennes en masten, inclusief allerlei techni-
   sche gegevens. Het doel is onder meer om te komen tot een ruimtelijk beeld van de veld-
   sterkten. Gedacht wordt aan veldsterktekaarten die via internet ook voor het publiek
68 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>    benaderbaar zijn (Leonhard, 2001). Er is een wettelijke verplichting voor de netwerk-
    operators om na de plaatsing van een nieuwe GSM-zendmast de locatie van de mast mee
    te delen aan de Inspectie Verkeer en Waterstaat, Divisie Telecom. Dit bestand wordt
    door de Divisie Telecom driemaandelijks aangevuld. Deze registratie is niet volledig.
    Op zich zijn de veldsterkten rond GSM-zendmasten eenvoudig te modelleren. De veld-
    sterkte is wel sterk afhankelijk van het aantal telefoongesprekken, dat tegelijk plaats
    vindt, maar veel stations zijn altijd volledig in bedrijf, zodat er een constante veldsterkte
    heerst.
    Op dit moment is er nog geen monitoringssysteem voor de radiofrequente EM veldsterk-
    ten. De oprichting van het Nationaal Antenne Bureau biedt veel perspectieven om te
    komen tot een dergelijk systeem.
6.5 Drinkwater
    De controle op de kwaliteit van het drinkwater is een wettelijke taak, die neergelegd is in
    de Waterleidingwet en het Waterleidingbesluit.
         In het Waterleidingbesluit zijn de te bemeten parameters en de frequentie van mon-
    stername opgenomen. De frequentie is afhankelijk van het aantal inwoners in het distri-
    butiegebied van het waterleidingbedrijf en de geleverde hoeveelheid drinkwater. Per
    10.000 inwoners dient er eens per 14 dagen een monster van het distributiewater geno-
    men te worden. Bemonsterd wordt het ruw of reinwater en het distributiewater.
         De waterleidingbedrijven voeren de metingen uit. In 1998 waren er 27 waterleiding-
    bedrijven. Deze sturen de meetresultaten naar de vijf regionale kantoren van de regio-
    nale Inspectie Milieuhygiëne. In samenwerking met de Inspectie Milieuhygiëne
    rapporteert het RIVM met behulp van het REWAB-programma (REgistratie opgaven
    WAterleidingBedrijven) jaarlijks over de drinkwaterkwaliteit in Nederland.
         Het huidige Waterleidingbesluit is gebaseerd op de EG-Drinkwaterrichtlijn uit 1980.
    Eind 1998 is een nieuwe EG-Drinkwaterrichtlijn in werking getreden. Begin 2002 is
    deze geïmplementeerd in de nationale wetgeving.
    Lood, loodoplossend vermogen en aanwezigheid loden buizen.
    Het loodgehalte wordt bepaald in het ruwe water en het distributiewater. In 1999 zijn
    6649 metingen van lood in het drinkwater in het distributiegebied uitgevoerd. Om de
    invloed van de loden dienstleidingen na te gaan wordt het drinkwater ook aan de tap
    bemonsterd. Waterleidingbedrijven zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van drink-
    water tot aan de huisaansluiting. Om de invloed van mogelijke loden binnenleidingen uit
    te sluiten wordt het tapwater daarom pas na doorstroming bemonsterd. Het distributie-
    Registratiesystemen voor blootstellingsindicatoren                                            69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>    water, wordt wel in een buizenproef getest op het loodoplossend vermogen. Hiervoor
    wordt op het pompstation het water na 16 uur staan in een loden proefbuis bemonsterd
    en geanalyseerd op lood.
         De nieuwe EG-Drinkwaterrichtlijn is meer gericht op blootstelling en heeft daarmee
    consequenties voor de bemonsteringswijze van tapwater. Er is een voorstel om drinkwa-
    ter te bemonsteren zonder eerst het water te laten doorstromen. Hierover is echter nog
    geen beslissing genomen (Versteegh, 2002).
    De huidige methode voor de bepaling van lood in drinkwater is ongeschikt voor bewa-
    king van de milieukwaliteit ter bescherming van de gezondheid. Het loodoplossend ver-
    mogen is op zich een goede schatter van de loodconcentratie in het drinkwater. Zolang
    echter niet bijgehouden wordt hoeveel en waar loden binnenleidingen aanwezig zijn,
    kan dit niet gebruikt worden als monitoringssysteem.
    Nitraat
    In 1999 zijn 2233 metingen van nitraat in drinkwater ‘af pompstation’ uitgevoerd (Ver-
    steegh, 2001).
         In Nederland zijn bijna alle (99,9%) huishoudens aangesloten op het openbare
    waterleidingnet. In het buitengebied maken enkele huishoudens nog gebruik van privé-
    putten. Op boerderijen is het niet uitgesloten dat privé-putten, gebruikt voor het drenken
    van het vee en reinigen van bedrijfsmaterialen, ook door de bewoners gebruikt worden.
    De putten liggen meestal in landbouwgebieden, zijn vaak ondiep en het water kan hoge
    gehalten nitraat bevatten. De bewoners zijn zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit van
    dit drinkwater en moeten deze zelf laten controleren.
    Voor nitraat in drinkwater is een geschikt landelijk monitoringssysteem beschikbaar.
    Het monitoringssysteem is vrijwel compleet. Het drinkwater van privé-putten wordt ech-
    ter niet gecontroleerd, terwijl dit hoge concentraties van nitraat kan bevatten.
6.6 Voeding
    Voedselconsumptie
    De voedselconsumptie wordt in Nederland gemeten door middel van de voedselcon-
    sumptiepeiling (VCP). In opdracht van de Ministeries van VWS en LNV peilt markton-
    derzoeksbureau GfK Nederland de consumptiehoeveelheden van een steekproef uit de
    Nederlandse bevolking van één jaar en ouder. Er zijn nu drie peilingen geweest: in 1987,
    1992 en 1997-1998. De steekproef bestaat telkens uit ruim 6000 personen. Gedurende 2
70  Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>dagen worden de geconsumeerde hoeveelheden voedsel opgeschreven. Demografische
en socio-economische gegevens van de deelnemers worden geregistreerd.
     Iedere instantie kan, onder de door de Beheerscommissie VCP gestelde voorwaar-
den, over het databestand van de Voedselconsumptiepeiling beschikken. Hiertoe moet
een onderzoekprotocol door de Beheerscommissie zijn goedgekeurd. Het secretariaat
van de Beheerscommissie, dat het gebruik van de verzamelde gegevens coördineert, is
gehuisvest bij TNO-Voeding (VWS, 2001).
     Aangezien veel voedselveiligheidsvraagstukken raakvlakken hebben met de kwets-
baarheid van baby’s, heeft het RIKILT Wageningen UR onlangs een apart onderzoek
uitgevoerd naar de consumptie door baby’s in de leeftijd van acht tot tien maanden (van
Klaveren, 2002).
Kwaliteitsprogramma Agrarische Producten (KAP)
In het verleden zijn de gegevens van het toenmalige Bewakingsprogramma Mens en
Voeding en de toenmalige Landbouwadvies Commissie Milieukritische stoffen samen-
gevoegd tot de databank COBA Contaminanten in Voedingsmiddelen. In 1993 werden
de doelstellingen verruimd. De databank werd uitgebreid met een aantal meetpro-
gramma’s uit de agrarische sector, en COBA werd omgedoopt tot het Kwaliteitspro-
gramma Agrarische Producten (KAP) (van Klaveren, 2002).
     Het KAP is een samenwerkingsverband tussen verschillende overheidsinstanties,
producenten en veilingbedrijven. In een convenant is overeengekomen, dat monitorings-
gegevens van voedingsmiddelen door de deelnemende organisaties aan het RIKILT-
DLO geleverd worden, die de gegevens opneemt in de centrale database en erover rap-
porteert. Het KAP neemt zo ongeveer 200.000 meetresultaten per jaar op in de centrale
database. De producten die bemonsterd worden en waarvan de resultaten opgenomen
worden zijn vis, zuivelproducten, veevoeder, dierlijke producten, groenten en fruit (van
Klaveren, 1999).
     De belangrijkste doelstelling van het KAP is residugehaltes uit meetprogramma’s
systematisch onderbrengen in één databank, die zodanig is georganiseerd dat de risico-
beoordeling met deze residudata snel en inzichtelijk kan worden uitgevoerd. Hiervoor
wordt het KAP gekoppeld aan de eerder genoemde Voedselconsumptiepeiling. In de
risicobeoordeling wordt gebruik gemaakt van nieuwe inzichten in de risicobepaling.
Ook worden Monte Carlo simulaties gebruikt waardoor het mogelijk wordt om kansen
ten aanzien van blootstelling via de voeding te relateren aan kansen op blootstelling via
andere routes (van Klaveren, 2002).
     Resultaten van de monitoringprogramma’s worden gepubliceerd en ook via internet
ter beschikking gesteld (van Klaveren, 1999; KAP, 2002).
Registratiesystemen voor blootstellingsindicatoren                                        71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>   Keuringsdienst van Waren
   De regionale Keuringsdiensten van Waren, onderdeel van het Ministerie van VWS,
   leveren de meeste gegevens over gehalten van verontreinigingen in voedingsmiddelen.
   Hiervoor bestaat geen vastomlijnd meerjaren monitoringprogramma. Er worden wel op
   grote schaal projectmatig voedingsmiddelen gecontroleerd. Deze projecten worden
   ingericht op basis van eerdere bevindingen, signalen over de gehalten van bepaalde ver-
   ontreinigingen in voedingsmiddelen of van gewijzigd beleid of scherpere normstelling.
   Ook kan het project zoals bij bestrijdingsmiddelen ingegeven zijn door Europese richt-
   lijnen en onderdeel zijn van een Europees monitoringprogramma. Naast de levering van
   data aan het KAP, worden de resultaten gepubliceerd in rapporten, die over het alge-
   meen ook via internet beschikbaar worden gesteld (KvW, 2002).
   Lood, cadmium, arseen en kwik
   Zware metalen worden door de Keuringsdienst van Waren Noord-West bepaald in pri-
   maire landbouwproducten. In deze gewassen worden de gehalten van lood en cadmium
   bepaald. Het anorganisch arseengehalte wordt niet bepaald door het ontbreken van een
   norm voor het maximaal toelaatbare gehalte in voedingsmiddelen. Sinds 2001 is dit pro-
   gramma weer gestart, omdat nieuwe, strengere, EU-normen zijn gaan gelden. Er worden
   per jaar circa 350 monsters geanalyseerd. Hierover wordt gerapporteerd in jaarverslagen
   (van der Schee, 2002).
        Door de Keuringsdienst van Waren Oost worden zware metalen in dierlijke produc-
   ten bepaald. Per jaar worden circa 100 monsters vis en 100 monsters wild geanalyseerd
   op lood, cadmium en kwik. Bemonsterd worden producten die aangeboden worden aan
   consumenten en producten van de afslag. Tevens worden in speciale projecten andere
   dierlijke producten bemonsterd. Zo is in 1999 kwik geanalyseerd in 350 monsters van
   schaal- en schelpdieren. In 2001 zijn 125 monsters van visconserven geanalyseerd op
   kwik. In 2002 zal geïmporteerde melkpoeder bemonsterd en geanalyseerd worden (Jon-
   ker, 2002).
        Het Rijksinstituut voor Visserijonderzoek, RIVO, bepaalt het kwikgehalte in paling
   op 22 vislocaties. Deze locaties zijn gelegen in grote rivieren, meren en kanalen. Er wor-
   den per locatie verschillende monsters genomen en bij elkaar gevoegd. Resultaten wor-
   den onder meer opgenomen in het KAP (van Klaveren, 1999).
        Door de Rijksdienst voor de keuring van Vee en Vlees (RVV) wordt orgaanvlees,
   nieren, bemonsterd op de boerderij en in het slachthuis en geanalyseerd op lood, cad-
   mium en kwik (van Klaveren, 1999).
72 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Nitraat
Mede in verband met Europese regelgeving analyseert de Keuringsdienst van Waren
Noord-West groenten op nitraat. In 2001 werden 850 groentemonsters, waarvan 250
andijvie, 250 sla, 200 spinazie en 50 rode biet, geanalyseerd (van Schee, 2002). De Keu-
ringsdienst van Waren rapporteert jaarlijks en geeft tevens de resultaten door aan het
KAP.
PAK
Het PAK-gehalte wordt niet standaard gemonitored in voedsel. De Keuringsdienst van
Waren Zuid analyseert alleen incidenteel voedingsmiddelen op B(a)P. Op basis van een
signaal van de Europese Unie wordt nu het B(a)P-gehalte in Zuid-Europese olijfoliën
onderzocht. Er zijn nu zo’n 150 monsters geanalyseerd (Beljaart, 2002). De Keurings-
dienst van Waren Oost ontwikkelt momenteel een methode voor bepaling van PAK in
dierlijke producten (de Vries, 2002).
Bestrijdingsmiddelen
In 1998 zijn de analyses op bestrijdingsmiddelen door de Keuringsdienst van Waren
gecentraliseerd bij de dienst Noord-West. Op basis van vernieuwde Europese regelge-
ving voor groenten, fruit en granen wordt nu een nieuw monitoringprogramma opgezet
voor bestrijdingsmiddelen. In 1999 zijn 1600, in 2000 en in 2001 ongeveer 2500 mon-
sters geanalyseerd. Voor 2002 is het plan om 3000 groenten, fruit en granenmonsters te
analyseren.
     Voor het monitoringprogramma is een verdeling op basis van verwacht voorkomen
en analysemethode gemaakt. De monsters worden standaard geanalyseerd op een groot
aantal bestrijdingsmiddelen. Met de multiresidu methode worden 49 bestrijdingsmidde-
len, waarvan de kans dat deze aangetroffen worden het grootst is, geanalyseerd. Er is
ook een aantal bestrijdingsmiddelen geselecteerd, die met een voor dat middel geschikte
analysemethode, single residue methode, bepaald moeten worden. Deze analyses wor-
den alleen uitgevoerd als verwacht wordt de betreffende bestrijdingsmiddelen aan te
treffen. Dan zijn er nog bestrijdingsmiddelen die verboden zijn en waarvan niet ver-
wacht wordt ze aan te treffen, maar die er vanzelf geanalyseerd worden bij de multire-
sidu analyse. Voor thee is een apart monitoringprogramma opgesteld en worden alleen
die bestrijdingsmiddelen geanalyseerd die verwacht worden er in aan te treffen (VWS,
2002).
     Bestrijdingsmiddelen worden ook door de sector zelf gemeten in groenten en fruit.
In een steekproef worden metingen uitgevoerd om te kunnen bepalen of het gehalte van
Registratiesystemen voor blootstellingsindicatoren                                       73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>   bestrijdingsmiddelen voldoende gedaald is om te kunnen oogsten. Na de oogst wordt
   nog in 20% van de steekproef metingen gedaan ter controle. De resultaten van metingen
   na de oogst worden opgenomen in het KAP (van Klaveren, 1999).
        Het Centraal Orgaan voor Kwaliteitsaangelegenheden in de Zuivel (COKZ) bepaalt
   jaarlijks organochloor bestrijdingsmiddelen in 48 zuivelmonsters (van Klaveren, 1999).
        De RVV analyseert jaarlijks ruim 300 monsters vlees (vet) van het slachthuis op
   bestrijdingsmiddelen (van Klaveren, 1999).
   Dioxinen en PCB’s
   De Keuringsdienst van Waren Oost neemt jaarlijks circa 400 monsters van dierlijke her-
   komst, zoals paling, pluimvee en ander vlees en kippeneieren. In 2001 zijn extra, 270,
   palingmonsters genomen vanwege een aanscherping van de norm voor dioxinen. Ook
   wordt per kwartaal een aantal pakken melk uit de melkfabrieken bemonsterd. De mon-
   sters worden opgewerkt en door het RIKILT-DLO gescreend op de aanwezigheid van
   dioxinen en PCB’s met behulp van de CALUX-methode. Verdachte monsters worden
   vervolgens door het RIVM geanalyseerd om het gehalte dioxinen en PCB’s vast te stel-
   len (de Vries, 2002).
   POP’s: broombrandvertragers, ftalaten en organotinverbindingen
   Er worden geen gehalten van broomhoudende brandvertragers, organotinverbindingen
   en ftalaten in voedingsmiddelen bepaald. De broomhoudende brandvertragers worden
   wel bepaald in bijvoorbeeld textiele stoffen. Organotinverbindingen worden incidenteel
   bepaald in textiel en luiers. Ftalaten worden incidenteel bepaald in speelgoed (de Vries,
   2002). Het ligt in de bedoeling om ftalaten te gaan bepalen in voedingsmiddelen. Het is
   nog niet vastgesteld welke voedingsmiddelen bemonsterd zullen worden en wanneer dit
   zal gaan starten (Beljaart, 2002).
   Er is een geschikt monitoringssysteem voor de voedselconsumptie van Nederlanders.
        Voor de gehalten lood, cadmium, kwik, nitraat, bestrijdingsmiddelen, dioxinen en
   PCB’s in voedingsmiddelen is er een geschikt monitoringssysteem.
        Voor arseen ontbreekt een dergelijk systeem. PAK worden in oliën incidenteel gemo-
   nitored als daar aanleiding voor is. Voor dierlijke producten wordt een meetmethode
   ontwikkeld.
        Gehalten van broombrandvertragers, ftalaten en organotinverbindingen worden
   niet gemonitored in voedingsmiddelen.
74 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>6.7           Overzicht van bruikbare monitoringssystemen voor de blootstellingsindicatoren
 Indicator                Registratie              Frequentie Represen-   Landelijke Ruimtelijk    Bruik
                          systeem                             tativiteit/ dekking2   aggregatie    baarheid1,2
                                                              compleet               niveau
                                                              heid2
 Luchtverontreiniging
 PM10 buiten              LML - RIVM               uur        +           +          5x5 km        +
                          Emissieregistratie-VROM
                          CAR - RIVM               uur        -/+         -/+        wegstuk       -/+
 Zwarte rook              LML - RIVM               24 uur     +           +          5x5 km en     +
                          Emissieregistratie-VROM                                    1x1 km.
                          CAR - RIVM               24 uur     -/+         -/+        wegstuk       -/+
 NO2 buiten               LML - RIVM               uur        +           +          1x1 km.       +
                          Emissieregistratie-VROM
                          CAR - RIVM               uur        -/+         -/+        wegstuk       -/+
 NO2 binnen               -                                                                        -
 Ozon                     LML - RIVM               uur        +           +          5x5 km en 1x1 +
                          Emissieregistratie-VROM                                    km.
 CO binnen                -                                                                        -
 Benzeen buiten           LML - RIVM               uur        +           +          5x5 km        +
                          Emissieregistratie-VROM
                          CAR - RIVM               uur        -/+         -/+        wegstuk       -/+
 Benzeen binnen           -                                                                        -
 VOC binnen               -                                                                        -
 B(a)P buiten             CAR - RIVM               uur        -/+         -/+        wegstuk       -/+
 Broombrandvertragers     -                                                                        -
 Ftalaten                 -                                                                        -
 Organotinverbindingen    -                                                                        -
 Geluid
 Geluidbelasting          LBV - RIVM               jaarlijks  -/+         +          100x100m.     -/+
 Straling
 UV-straling              RIVM                     12 minuten +           +          regionaal     +
 Radon binnen             RIVM                     10 jaar-   +           +          regionaal     -/+
                                                   lijks?
 Gammastraling binnen     -                                                                        -
 ELF-velden buiten        -                                                                        -
 ELF-velden binnen        -                                                                        -
 RF-velden rond GSM-      -                                                                        -
 zendmasten
 Drinkwater
              Registratiesystemen voor blootstellingsindicatoren                                           75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre> Indicator                   Registratie                 Frequentie    Represen-        Landelijke       Ruimtelijk        Bruik
                             systeem                                   tativiteit/      dekking2         aggregatie        baarheid1,2
                                                                       compleet                          niveau
                                                                       heid2
 Lood                        REWAB-RIVM/VROM             jaarlijks     -                +                                  -
 Loodoplossend vermogen -                                                                                                  -
 + aanwezigheid buizen
 Nitraat                     REWAB-RIVM/VROM             jaarlijks     -/+              +                regionaal         -/+
 Voeding
 Voedselconsumptie           Voedselconsumptiepei        5-jaarlijks   +                +                individueel       +
                             lingen-Min VWS/LNV
 Lood                        KvW, KAP - RIKILT           jaarlijks     -/+              +                                  +
 Cadmium                     KvW, KAP - RIKILT           jaarlijks     -/+              +                                  +
 Arseen-anorganisch          -                                                                                             -
 Kwik-organisch              KvW, KAP - RIKILT           jaarlijks     -/+              +                                  +
 Nitraat                     KvW, KAP - RIKILT           jaarlijks     -/+              +                                  +
 PAK                         KvW, KAP - RIKILT           incidenteel   -                +                                  -/+
 Bestrijdingsmiddelen        KvW, KAP - RIKILT           jaarlijks     -/+              +                                  +
 Dioxinen- en PCB’s          KvW, KAP - RIKILT           jaarlijks     -/+              +                                  +
 Broombrandvertragers        -                                                                                             -
 Ftalaten                    -                                                                                             -
 Organotinverbindingen       -                                                                                             -
 1: De bruikbaarheid is globaal beoordeeld op grond van de frequentie, representativiteit/compleetheid, landelijke dekking en het
 ruimtelijk aggregatieniveau. Voor de meeste monitoringsdoelstellingen is een laag ruimtelijk aggregatieniveau vereist. Uitzondering
 vormt hierop de UV-straling, waar een regionaal aggregatieniveau voldoende is.
 2: + ja, -/+ beperkt, - nee
76            Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 7
          Registratiesystemen voor biomarkers
7.1       Luchtverontreiniging
          COHb-gehalte in bloed
          Voor CO is een geschikte biomarker het COHb-gehalte in het bloed. Dergelijke bepalin-
          gen worden bij het vermoeden van een koolmonoxidevergiftiging vooral in klinische
          situaties uitgevoerd. Ook in arbeidssituaties worden dergelijke metingen uitgevoerd. Er
          is geen onderzoek in de binnenlucht van woningen uitgevoerd waarbij op grote schaal
          COHb-metingen in het bloed bepaald zijn.
          Er is geen monitoringssysteem voor het COHb-gehalte in bloed.
          POP’s: broomhoudende brandvertragers in moedermelk en bloed
          In Nederland worden de biomarkers van broomhoudende brandvertragers niet bepaald.
          Er is geen monitoringssysteem voor broombrandvertragers in moedermelk of bloed.
          Registratiesystemen voor biomarkers                                                     77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>7.2 Drinkwater en voeding
    Lood, cadmium, arseen en kwik
    Vanaf 1975 is onregelmatig het loodbloedgehalte van beroepsmatig en niet beroepsma-
    tig blootgestelde personen gemeten. Het laatste grote onderzoek dateert van 1997. In dit
    onderzoek is van circa 300 niet beroepsmatig blootgestelde volwassenen de lichaamsbe-
    lasting van lood, cadmium, kwik en arseen gemeten. Tevens is aandacht besteed aan de
    determinanten geassocieerd aan blootstelling als persoonskenmerken en leefstijlfacto-
    ren. (Fiolet et al., 1999). In het Milieucompendium zijn de resultaten van de onderzoe-
    ken voor lood vanaf 1975 opgenomen (Milieucompendium, 2000).
         Voor kwik is dit het enige op grotere schaal uitgevoerde onderzoek in Nederland.
         Voor cadmium is tevens circa tien jaar ervoor een groot onderzoek uitgevoerd in de
    Kempen om de invloed van bodemverontreiniging na te gaan. Hiervoor is bij 276 men-
    sen en bij een bijna even grote controlegroep het cadmiumgehalte in urine bepaald.
         Begin 90er jaren is het arseengehalte in urine bepaald bij 50 kinderen wonend op
    een van nature met arseen verontreinigde bodem en bij een controlegroep. In dit onder-
    zoek is echter het totaalgehalte arseen gemeten. In het onderzoek van 1997 is het speci-
    fieke anorganisch arseengehalte bepaald (Fiolet et al., 1999).
         In 2000 is in de derde week na de vuurwerkramp in Enschede bij 4000 bewoners, en
    hulpverleners bloed en urine verzameld. In de monsters is het gehalte van een aantal
    zware metalen waaronder lood en cadmium bepaald. Tevens is een vragenlijst afgeno-
    men (RIVM Projectteam, 2001).
    Er is geen systematisch monitoringprogramma voor het lood, cadmium, arseen en kwik-
    gehalte in bloed en urine. Het onderzoek dat in 1997 is uitgevoerd naar de lichaamsbe-
    lasting van deze stoffen vormt wel een goede basis.
    Dioxinen en PCB’s
    In opdracht van de Inspectie Gezondheidszorg wordt de verontreiniging in moedermelk
    in een 5-jaarlijks monitoringprogramma vanaf 1972/1973 gemeten door het RIVM. In
    dat jaar zijn gehalten van organochloorbestrijdingsmiddelen en totaalgehalten van
    PCB’s gemeten. In 1983 zijn in het onderzoek ook individuele PCB's opgenomen. In
    1988 is het programma verder uitgebreid met de analyse op dioxinen en furanen (Cuij-
    pers et al., 1997).
         In 1993 en 1998 zijn telkens ruim 100 moedermelkmonsters verzameld en geanaly-
    seerd (Milieucompendium, 2000). In samenwerking met de 20 kraamcentra verspreid
78  Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>              over heel Nederland worden moeders van eerstgeborenen voor deelname benaderd.
              Door middel van een vragenlijst worden gegevens verzameld over factoren die op de
              concentraties invloed kunnen hebben, zoals het voedingspatroon, leeftijd moeder, Que-
              telet Index, alcoholgebruik en rookgedrag. Over de resultaten wordt gerapporteerd via
              RIVM-rapporten (Cuijpers et al., 1997) en het Milieucompendium (Milieucompendium,
              2000).
              Er is een geschikt monitoringssysteem voor de gehalten van dioxinen en dioxineachtige
              PCB’s in moedermelk.
7.3           Overzicht van bruikbare monitoringssystemen voor biomarkers
 Indicator                         Registratie     Frequentie       Represen-         Landelijke      Ruimtelijk       Bruikbaar-
                                   systeem                          tativiteit/       dekking2        aggregatie-      heid1,2
                                                                    compleetheid  2                   niveau2
 LUCHTVERONTREINIGING
 COHb bloed                        -
 Broombrandvertragers in           -
 moedermelk /bloed
 DRINKWATER EN VOEDING
 Lood in bloed                     RIVM            ?                +                 +                                -/+
 Cadmium in urine                  RIVM            ?                +                 +                                -/+
 Arseen in urine                   RIVM            ?                +                 +                                -/+
 Kwik in urine                     RIVM            ?                +                 +                                -/+
 Dioxinen/PCB’s in moedermelk      IGZ/RIVM        5 jaarlijks      +                 +                                +
 1: De bruikbaarheid is globaal beoordeeld op grond van de frequentie, representativiteit/compleetheid, landelijke dekking en het
 ruimtelijk aggregatieniveau.
 2: + ja, -/+ beperkt, - nee
              Registratiesystemen voor biomarkers                                                                                 79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>80 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 8
          Registratiesystemen voor
          gezondheidsindicatoren
8.1       Luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten
          Aangezien luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten vastgelegd worden in
          dezelfde registratiesystemen, worden de indicatoren voor deze aandoeningen samen
          besproken.
8.1.1     Gediagnosticeerde luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten (hartinfarct en ver-
          hoogde bloeddruk)
          Voor het monitoren van, gediagnosticeerde, luchtwegsymptomen en -aandoeningen en
          hart- en vaatziekten komen de registraties in huisartsenpraktijken het meest in aanmer-
          king.
              Er zijn twee continue en één periodiek registratiesystemen.
              Tot de continu registrerende systemen behoren de Continue Morbiditeits Registratie
          Peilstations (CMR-peilstations) en het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg
          (LINH). Beide registratiesystemen zijn voornamelijk gericht op het registreren van ver-
          richtingen in de huisartsenpraktijk en minder op het, actief, verzamelen van gegevens
          over het vòòrkomen van aandoeningen (MIE, 2001).
          Het registratiesysteem van de CMR-peilstations van het Nivel is gebaseerd op een groep
          huisartsen, die sinds 1970 wekelijks rapporteert over de verrichtingen en het vóórkomen
          van een beperkt aantal ziekten. Elk jaar stelt een begeleidingscommissie de te registre-
          Registratiesystemen voor gezondheidsindicatoren                                          81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>   ren ziekten vast. Naast de diagnose worden ook de leeftijd en het geslacht van de patiën-
   ten vermeld. In 1999 namen 67 huisartsen in 43 praktijken deel. Hierin is circa 1% van
   de Nederlandse bevolking als patiënt ingeschreven. De praktijken zijn goed verspreid
   over Nederland en stad en platteland.
       In het 30-jarig bestaan van de peilstations zijn luchtwegaandoeningen geen onder-
   werp van registratie geweest. Hart- en vaatziekten zijn incidenteel wel geregistreerd.
   Hartinfarcten zijn in 1978, 1983-1985 en 1991-1994 geregistreerd (Bartelds, 2000). De
   registratie van hart- en vaatziekten is te incidenteel en heeft geen continuïteit om
   geschikt te zijn voor monitoring.
   De registratie door de CMR-peilstations is op dit moment niet geschikt als monitoring-
   systeem voor luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten.
   Het LINH is in opdracht van het toenmalige ministerie WVC opgericht. Het is een
   samenwerkingsverband tussen het Nivel, Werkgroep Onderzoek Kwaliteit huisartsenge-
   neeskunde (WOK), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) en het Nederlands
   Huisartsen Genootschap (NHG).
       Het doel is om informatie te leveren over de door huisartsen verleende zorg. Vanaf
   1996 wordt geregistreerd. Het aantal deelnemende huisartsen groeit nog steeds. Januari
   2001 namen 223 huisartsen deel in 180 praktijken met bijna 500.000 patiënten (circa 3%
   van de Nederlandse bevolking). In een Huisartsen Informatie Systeem (HIS) worden de
   contacten, medicijnvoorschriften, verwijzingen, en een aantal specifieke verrichtingen
   of aandoeningen zoals griep vastgelegd. Het LINH stimuleert om bij de verwijzingen
   ook de diagnose te registreren met behulp van ICPC (International Classification for Pri-
   mary Care)-codes. Dit wordt nog maar spaarzaam gedaan (LINH, 2001). Verwijzingen
   naar specialisten, zonder dat aangegeven wordt waarvoor verwezen wordt, zijn te wei-
   nig specifiek.
   Hiermee is het LINH op dit moment niet geschikt voor monitoring van luchtweg-aan-
   doeningen en hart- en vaatziekten.
   Het periodiek registrerende systeem is de Nationale Studie van het Nivel, LINH en het
   RIVM. In 1987-1988 werd de, eerste, Nationale Studie van Ziekten en Verrichtingen in
   de huisartsenpraktijk uitgevoerd. Op dit moment loopt de Tweede Nationale Studie. In
   deze studie worden gegevens van 100 'LINH'-praktijken met circa 400.000 patiënten
   geregistreerd.
       Gedurende een jaar worden gegevens over ziekten, die tot contact met huisartsen en
   praktijkassistenten hebben geleid, geregistreerd. Er vinden in een jaar zo’n 1,5 tot 2 mil-
   joen contacten plaats. De diagnose wordt gecodeerd volgens de ICPC-codes.
82 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>           Van alle ingeschreven patiënten worden leeftijd, geslacht en sociaal-economische
      status (SES) geregistreerd (Nivel, 2000).
           Er is landelijke dekking en de steekproef van huisartsenpraktijken is representatief.
      Deze studie levert betrouwbare landelijke gegevens over het voorkomen van luchtweg-
      aandoeningen en hart- en vaatziekten.
      De frequentie van de Nationale Studie is echter zodanig laag, dat deze studie niet
      gebruikt kan worden als monitoringssysteem.
      Er was nog een landelijk monitoringssysteem op het gebied van luchtwegaandoeningen
      en hart- en vaatziekten, namelijk het Regenboogproject (Risicofactoren En Gezondheids
      Evaluatie Nederlandse Bevolking, een Onderzoek Op GGD’en). Het Regenboogproject
      was een samenwerkingsverband tussen het RIVM, CBS en GGD Nederland en alle
      GGD’en. Door het CBS werd een steekproef getrokken, waarbij thuis een gezondheids
      enquête werd afgenomen. Vervolgens werd gevraagd om deel te nemen aan een aanvul-
      lend lichamelijk onderzoek op de GGD. In 1999 zijn circa 1600 respondenten onder-
      zocht op de GGD. Bij dit onderzoek werd onder meer de bloeddruk bepaald (VWS,
      2001). Eind 2001 is dit project echter gestopt (GGD Nederland, 2001).
      Hierdoor is dit registratiesysteem niet geschikt als monitoringssysteem. Er is op dit
      moment geen registratiesysteem dat geschikt is voor monitoring van luchtwegaandoe-
      ningen en hart- en vaatziekten.
8.1.2 Zelfgerapporteerde luchtwegsymptomen en -aandoeningen en hart- en vaatziekten (hart-
      infarct en verhoogde bloeddruk)
      Voor de monitoring van zelfgerapporteerde luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziek-
      ten zijn verschillende periodiek registrerende systemen, die gebruik maken van enquêtes
      (MIE, 2001).
      In de beschreven Tweede Nationale Studie van het Nivel wordt bij een steekproef van
      16.000 patiënten van 100 huisartsenpraktijken gevraagd naar luchtwegsymptomen en -
      aandoeningen en hart- en vaatziekten. Ook wordt naar het rookgedrag gevraagd. Leef-
      tijd, geslacht en sociaal-economische status worden tevens geregistreerd.
      Op basis hiervan zijn betrouwbare landelijke cijfers te geven. Zoals vermeld zijn deze
      gegevens vanwege de lage frequentie van de studies echter niet geschikt voor monito-
      ring.
      Registratiesystemen voor gezondheidsindicatoren                                            83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>   Het CBS ontwikkelde in 1981 de Gezondheidsenquête. In 1997 is de Gezondheids
   enquête met andere onderzoeken op het terrein van de leefsituatie samengevoegd tot het
   Permanent Onderzoek Leefsituatie (POLS). Het POLS bestaat uit verschillende modu-
   les. De Gezondheidsenquête is ondergebracht in de module gezondheid en arbeid. Jaar-
   lijks wordt deze vragenlijst afgenomen in een steekproef van circa 10.000 personen. In
   de vragenlijst zijn vragen over het voorkomen van luchtwegsymptomen en -aandoenin-
   gen en hart- en vaatziekten opgenomen. Tevens wordt naar een groot aantal andere
   variabelen gevraagd zoals leeftijd, geslacht, etniciteit en sociaal-economische status.
        De respons is over het algemeen ongeveer 60%. De respondenten zijn niet geheel
   representatief en er wordt daarom een weging toegepast naar leeftijd, geslacht, burger-
   lijke staat en mate van stedelijkheid.
   De enquête is daarmee een betrouwbaar landelijke monitoringssysteem. Voor de
   beschreven toepassingen van monitoring zijn echter veelal gegevens nodig op een lager
   ruimtelijk niveau. Door de steekproefgrootte vormt het regionaal niveau voor POLS het
   laagste ruimtelijk niveau waarop nog betrouwbare uitspraken gedaan kunnen worden
   (CBS, 2001).
   Veel GGD’en voeren eens in de twee jaar gezondheidsenquêtes uit in hun werkgebied.
   In deze enquêtes wordt onder meer gevraagd naar luchtwegsymptomen en -aandoenin-
   gen en hart- en vaatziekten als hartinfarct en verhoogde bloeddruk. De enquête wordt bij
   enkele duizenden personen, meestal boven de 18 jaar, uitgezet. Het ruimtelijk aggrega-
   tieniveau is in principe het gemeenteniveau, in grote steden op wijkniveau.
        Deze enquêtes zijn niet landelijk gestandaardiseerd, zodat regionale vergelijkingen
   niet zomaar gemaakt kunnen worden. Door een werkgroep van GGD Nederland wordt
   al enige tijd gewerkt aan standaardisatie, maar de voortgang verloopt traag. Er is ook
   nog geen centrale database waarin de gegevens opgenomen zijn.
        GGD Nederland start in samenwerking met het RIVM en het ministerie van VWS
   een 3-jarig project voor het ontwikkelen van een dergelijke centrale, landelijke, data-
   base. De bedoeling is om deze te vullen met gegevens van de lokale gezondheidsenquê-
   tes, zodat een lokale en een landelijke gezondheidsmonitor ontstaat. Aangezien niet
   duidelijk is hoeveel GGD’en een gezondheidsenquête uitvoeren, wordt allereerst geïn-
   ventariseerd welke GGD’en een gezondheidsenquête uitvoeren en op welke wijze dit
   gebeurt. Veel aandacht zal besteed worden aan standaardisatie van de enquête. Dit is
   voorwaarde voor het opzetten van de centrale database. GGD’en kunnen overigens niet
   verplicht worden een dergelijke enquête uit te voeren of deze uit te voeren volgens een
   bepaalde standaardmethode. De door een GGD in de gezondheidsenquête opgenomen
   vragen hangen uiteraard ook sterk af van de lokale situatie. Er wordt gestreefd naar een
84 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>      gestandaardiseerde kernset van enquêtevragen, die aangevuld kan worden naar eigen
      behoefte (GGD Nederland, 2001).
      Het POLS van het CBS is een betrouwbaar landelijk monitoringssysteem voor zelfge-
      rapporteerde luchtwegsymptomen en -aandoeningen en hart- en vaatziekten. Het vaak
      vereiste ruimtelijke aggregatieniveau (4-cijferig postcodeniveau) kan echter niet
      gehaald worden. Hiervoor biedt het project van GGD Nederland, RIVM en het ministe-
      rie van VWS veel perspectief. Het zal echter nog geruime tijd duren voordat een cen-
      trale, gestandaardiseerde database is gerealiseerd.
8.1.3 Medicijngebruik
      Er zijn in Nederland verschillende systemen waarmee aan patiënten verstrekte genees-
      middelen geregistreerd worden.
           Vanaf 1989 is er het Geneesmiddelen Informatie Project (GIP) van het College van
      Zorgverzekeraars (CVZ). Doel van het GIP is om inzicht te krijgen in het gebruik en de
      kosten van geneesmiddelen van ziekenfondsverzekerden. Van een steekproef worden de
      afgeleverde medicijnen geregistreerd. De steekproef is gestratificeerd en bestaat uit
      ongeveer 50% van de ziekenfondsverzekerden. Ook van circa 10% van de particulier
      verzekerden wordt de afgeleverde medicijnen geregistreerd.
           Ook de door specialisten voorgeschreven medicijnen worden opgenomen. Geregis-
      treerd worden onder meer een aantal kenmerken van de verzekerden, het geneesmiddel
      en de dosering. Jaarlijks worden ongeveer 60 miljoen voorschriften geregistreerd
      (VWS, 2001; MIE, 2001).
      Het GIP heeft landelijke dekking, maar is vooral gericht op de gegevens van zieken-
      fondsverzekerden en registreert dus maar een deel van het medicijngebruik. Bovendien
      wordt de aandoening waarvoor de medicijnen worden afgeleverd niet geregistreerd.
      Het LINH registreert alle door de deelnemende huisartsen voorgeschreven medicijnen
      naar type en indicatie. Ook hier geldt dat een deel van het medicijngebruik gedekt
      wordt. Medicijnen door specialisten voorgeschreven zijn niet verdisconteerd. Belangrij-
      ker is de omvang van de registratie. Januari 2001 werden gegevens van 180 praktijken
      met bijna 500.000 patiënten, dit is circa 3% van de Nederlandse bevolking, geregis-
      treerd. Dit is beduidend minder dan in het GIP. De praktijken zijn goed verspreid over
      Nederland (LINH, 2001; MIE, 2001).
      Landelijke cijfers van het LINH zijn hiermee betrouwbaar. De gegevens zijn echter niet
      geschikt voor aggregatie op een laag ruimtelijk, postcode, niveau.
      Registratiesystemen voor gezondheidsindicatoren                                         85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>   Vanaf 1986 is er Pharmo, het PHARmacoMOrbiditeit koppelingssysteem, beheerd door
   het onlangs opgerichte Pharmo instituut. Hierin participeren de Universiteit Utrecht,
   Prismant en de coöperatieve apothekersorganisatie Uexpo. In Pharmo worden gegevens
   over door apothekers verstrekte medicijnen gekoppeld aan gegevens over ziekenhuisop-
   namen van de Landelijke Medische Registratie (LMR). De 28 deelnemende apothekers,
   gevestigd in acht middelgrote steden, liggen verspreid over Nederland. De gegevens van
   ongeveer 650.000 inwoners worden geregistreerd, dit is circa 4% van de Nederlandse
   bevolking (VWS, 2001). Ook dit is minder dan in het GIP. Pharmo vormt echter een
   uniek bestand, omdat het medicijngebruik aan de aandoening gekoppeld kan worden.
        Nadeel is echter wel, dat de registratie verre van compleet is. Alleen aandoeningen
   die tot ziekenhuisopnamen hebben geleid worden namelijk opgenomen in het systeem.
   Voor de beschreven doelstellingen van monitoring is ook het medicijngebruik bij aan-
   doeningen, die niet tot ziekenhuisopnamen leiden, belangrijk. Er wordt gestreefd naar
   een uitbreiding met gegevens uit de huisartsenpraktijk (U-blad, 2000).
   Zolang dit nog niet het geval is, is Pharmo niet zonder meer geschikt als monitorings-
   systeem.
   Tenslotte is er het registratiesysteem van de Stichting Farmaceutische Kengetallen
   (SFK) opgericht door de beroepsorganisatie van apothekers KNMP. Er nemen momen-
   teel 1300 van de 1600 apothekers aan deel. Hiermee wordt het medicijngebruik van
   bijna 12 miljoen personen geregistreerd. Het aantal deelnemende apothekers groeit nog
   steeds. Naast de registratie van het geneesmiddel wordt onder meer het geslacht,
   geboortejaar en de postcode van de patiënt vastgelegd.
        Dit registratiesysteem is wel vrij compleet, omdat alle middelen door apothekers
   verstrekt geregistreerd worden. Gemist worden de middelen verstrekt door apotheek-
   houdende huisartsen en de middelen die verkrijgbaar zijn bij de drogist. Er is een kwali-
   teitscontrolesysteem. Er doet nu circa 80% van de apothekers aan mee, zodat er een vrij
   complete landelijke dekking is. Aan het Ministerie van VWS is een on-line systeem ter
   beschikking gesteld, waarmee de op de 23 AWBZ-regio’s geaggregeerde gegevens
   benaderd kunnen worden Voor beleidsdoelstellingen worden in overleg en onder voor-
   waarden gegevens op een lager ruimtelijk aggregatieniveau tegen betaling beschikbaar
   gesteld (Tinke, 2001; MIE, 2001; SFK, 2001).
        Een beperking is wel dat de aandoening, waarvoor het middel verstrekt is, niet gere-
   gistreerd wordt.
   Gezien het grote aantal personen waarvan het medicijngebruik wordt geregistreerd,
   waardoor er de mogelijkheid is om gegevens over het medicijngebruik op een laag ruim-
86 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>      telijk aggregatieniveau te leveren, biedt het registratiesysteem van de SFK de meeste
      perspectieven voor monitoring van milieugerelateerd medicijngebruik.
8.1.4 Ziekenhuisopnamen vanwege luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten
      Vanaf 1963 worden ziekenhuisopnamen geregistreerd in de Landelijke Medische Regis-
      tratie (LMR) van Prismant. Sinds 1986 zijn alle algemene en academische ziekenhuizen
      in Nederland aangesloten bij de LMR.
           Geregistreerd worden de administratieve en medische gegevens van patiënten, die
      klinisch of in dagverpleging opgenomen zijn geweest in een ziekenhuis. In 1998 waren
      dit 1,5 miljoen klinisch ontslagen patiënten en 0,7 miljoen dagverplegingen. De registra-
      tie is vrijwel compleet. In 1998 werd 99% van het totaal aantal ziekenhuisontslagen in
      Nederland door de LMR geregistreerd.
           Geregistreerd wordt de diagnose, die bij ontslag wordt beschouwd als de oorzaak
      van de opname in het ziekenhuis. Hiervoor wordt een standaard Classificatie van Ziek-
      ten uit 1980 gebruikt. Naast de diagnose wordt een groot aantal variabelen geregistreerd
      zoals leeftijd, geslacht, woonplaats, verrichtingen en nazorg.
           Er is een kwaliteitscontrolesysteem: de verwerkte gegevens worden teruggekoppeld
      om eventuele correcties uit te voeren (VWS, 2001; MIE, 2001).
           Landelijke cijfers zijn vrij beschikbaar. In principe kunnen voor specifieke onder-
      zoeken gegevens op een laag ruimtelijk aggregatieniveau, bijvoorbeeld postcodeniveau,
      beschikbaar worden gesteld. Hiervoor is wel speciale toestemming nodig van de priva-
      cycommissie en per ziekenhuis (Prismant, 2001).
      De LMR is een geschikt registratiesysteem voor monitoring ziekenhuisopnamen als
      gevolg van luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten.
8.1.5 Sterfte door luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten
      Sinds 1899 is het in Nederland wettelijk verplicht de doodsoorzaak te registreren. Een
      arts stelt de doodsoorzaak vast en meldt dit via de burgerlijke stand aan het CBS. De pri-
      maire doodsoorzaak wordt geregistreerd. Deze is niet altijd de rechtstreekse doodsoor-
      zaak. Vooral als er meer aandoeningen verantwoordelijk zijn voor de dood is het niet
      altijd eenvoudig om de juiste primaire doodsoorzaak vast te stellen. Ook deze secun-
      daire doodsoorzaken worden geregistreerd.
           De doodsoorzaken worden gecodeerd volgens een internationaal classificatiesys-
      teem van ziekten (ICD, 10e revisie). Naast de doodsoorzaak worden onder meer het
      adres, leeftijd en geslacht geregistreerd. Het CBS vormt de zogenaamde doodsoorzaken-
      statistiek door de doodsoorzaken te combineren met de bevolkingsstatistiek.
      Registratiesystemen voor gezondheidsindicatoren                                            87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>         De registratie is vrijwel compleet (praktisch 100%).
         De doodsoorzakenstatistiek wordt jaarlijks gepubliceerd. Ook via internet worden
    de jaarcijfers ter beschikking gesteld. De gegevens zijn standaard gestratificeerd naar
    leeftijd en geslacht. Het laagste ruimtelijke geaggregeerde niveau, dat op verzoek ter
    beschikking wordt gesteld, is het gemeentelijke niveau.
         Vanwege privacy overwegingen worden geen gegevens op postcodeniveau gele-
    verd. Dagelijkse mortaliteitscijfers zijn op speciaal verzoek verkrijgbaar (MIE, 2001).
    De registratie van de mortaliteit door luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten
    heeft een goede kwaliteit. Er is landelijke dekking. De gegevens zijn, wat betreft het
    aggregatieniveau in de tijd en in de meeste gevallen ook ruimtelijk, geschikt voor de
    beschreven monitoringsfuncties.
8.2 Ziekenhuisopnamen en sterfte vanwege koolmonoxidevergiftiging
    De registratie van ziekenhuisopnamen door koolmonoxidevergiftiging worden ook gere-
    gistreerd in de Landelijke Medische Registratie van Prismant (zie 8.1.4). Koolmonoxi-
    devergiftiging heeft een aparte diagnosecode.
         De sterfte door koolmonoxidevergiftiging wordt geregistreerd in de doodsoorzaken-
    statistiek van het CBS. Ook voor de doodsoorzaken heeft koolmonoxidevergiftiging een
    aparte ICD10- code (Mooij, 2001).
         Naast de registratie van ziekenhuisopnamen en sterfte worden door de Stichting
    Consument en Veiligheid ook de patiënten die op de Spoedeisende Hulp (SEH) verschij-
    nen met koolmonoxideverschijnselen geregistreerd. Hiervoor wordt het Letsel Informa-
    tie Systeem (LIS) gebruikt. Het LIS is voortgekomen uit en is een uitbreiding van het
    PORS, het Privé Ongevallen RegistratieSysteem.
         Zo'n 10% van alle ziekenhuizen doet mee. Op de SEH-afdelingen worden gegevens
    van alle patiënten geregistreerd. Het gaat om persoonsgegevens, postcode, het letsel, de
    oorzaak, toedracht (welk product is bijvoorbeeld verantwoordelijk) en de doorverwij-
    zing. Er wordt dus ook duidelijk of de spoedeisende hulp leidt tot ziekenhuisopname.
    Bij de ziekenhuizen die meedoen is de registratie vrijwel compleet. Het lokale bestand
    wordt doorgezonden naar het centrale bestand bij de St. Consument en Veiligheid.
         Door steekproefsgewijze controle van de records is de betrouwbaarheid meer dan
    95%.
         De spreiding van de deelnemende ziekenhuizen over Nederland is niet optimaal. Er
    zijn vrij veel ziekenhuizen in één regio, terwijl in Friesland geen enkel ziekenhuis mee-
    doet. De Stichting Consument en Veiligheid beschikt over gegevens van ziekenhuisop-
    namen van de LMR. Op basis van deze gegevens is het mogelijk om cijfers uit het LIS
    te extrapoleren naar landelijke cijfers.
88  Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>         Met de gegevens van de LMR zijn ook de cijfers over behandelingen op de SEH-
    afdeling, die niet leiden tot ziekenhuisopname, te herleiden (St. Consument en Veilig-
    heid, 2001).
         De Stichting Consument en Veiligheid heeft ook de beschikking over de doodsoor-
    zakenstatistiek van het CBS.
    De Stichting Consument en Veiligheid kan daarmee middels LIS en in combinatie met de
    LMR en doodsoorzakenstatistiek, betrouwbare landelijke cijfers leveren over de behan-
    delingen op een Spoedeisende Hulpafdeling, ziekenhuisopnamen en sterfte door kool-
    monoxidevergiftiging. Jaarcijfers worden ter beschikking gesteld. Nadere analyses van
    de cijfers zijn tegen betaling mogelijk (Mooij, 2001).
8.3 Geluidhinder en slaapverstoring
    Voor de monitoring van geluidhinder voeren verschillende instanties regelmatig enquê-
    tes uit. Vragen over slaapverstoring worden slechts in een enkel geval opgenomen.
         In de jaarlijkse enquête van het Permanent Onderzoek Leefsituatie, POLS, van het
    CBS worden ook vragen gesteld over geluidhinder. Deze vragen zijn opgenomen in de
    module milieu en politiek. Het onderzoek wordt bij circa 5000 personen van 18 jaar en
    ouder uitgevoerd. Er wordt gevraagd of men last ondervindt van verschillende geluid-
    bronnen. Onderscheiden geluidgroepen zijn verkeer, ander straatlawaai, industrie en
    buren. Slaapverstoring is geen onderwerp in de enquête. Ook demografische kenmerken
    worden vastgelegd. Door de steekproefgrootte is het regionale niveau het laagste
    betrouwbare ruimtelijke aggregatieniveau.
         In opdracht van het Ministerie van VROM worden door TNO met enige regelmaat
    landelijke peilingen naar geluidhinder gedaan. Deze peilingen zijn in 1977, 1987, 1993
    en 1998 uitgevoerd. Slaapverstoring is in de peiling van 1998 voor het eerst meegeno-
    men. In 1998 werd een enquête afgenomen bij 4000 inwoners van 16 jaar en ouder.
    Door een herweging voor leeftijd en regio is deze steekproef representatief voor de
    totale Nederlandse bevolking. (de Jong et al., 2000). Er bestaan verschillende definities
    voor geluidhinder en slaapverstoring. De vraagstelling over geluidhinder in de TNO-
    peiling wijkt af van die in het POLS. Er wordt tevens gedetailleerder naar hinder van
    diverse geluidbronnen gevraagd dan bij het POLS het geval is. Slaapverstoring is gede-
    finieerd als de zelfgerapporteerde slaapverstoring als gevolg van een geluidbron, onder
    voorwaarde dat de geluidbron ook is waargenomen.
         Geluidgroepen, die onderscheiden worden zijn verkeer, industrie of andere bedrij-
    vigheid, geluid in en om de woning en recreatie. Naast de hindervragen wordt een aantal
    demografische kenmerken als leeftijd en geslacht vastgelegd. Ook bij deze peilingen is
    het regionale niveau het laagste betrouwbare ruimtelijke aggregatieniveau.
    Registratiesystemen voor gezondheidsindicatoren                                           89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>       Nadeel van deze peilingen is de relatief lage frequentie van om de vijf jaar.
       Regionale peilingen worden uitgevoerd in de regio Schiphol. In 1996 is door TNO
   en RIVM een enquête afgenomen bij 11.000 personen wonend binnen een straal van 25
   km. rond Schiphol (TNO/RIVM, 1998). In de enquête zijn onder meer vragen opgeno-
   men gericht op geluidhinder en slaapverstoring als gevolg van vliegverkeer. Op dit
   moment wordt weer een vragenlijst uitgezet, nu bij 13.000 personen (Lebret et al.,
   2002). Er wordt een respons van 6.000 personen verwacht. Deze vragenlijst is onderdeel
   van het monitoringprogramma Gezondheidskundige Evaluatie Schiphol. Het ligt in de
   bedoeling deze enquête elke vier tot 6 jaar te herhalen (Houthuijs, 2002).
   In de gezondheidsenquêtes van GGD’en wordt veelal gevraagd naar geluidhinder speci-
   fiek van verschillende bronnen. Deze lokale enquêtes bieden een mogelijkheid om deze
   gegevens op een lager ruimtelijk aggregatieniveau te verkrijgen. Zoals vermeld zijn de
   vragenlijsten echter niet gestandaardiseerd. Zo wordt in sommige enquêtes gevraagd of
   men vaak last heeft van geluidhinder, in andere enquêtes wordt daarbij ook gevraagd
   hoe hinderlijk men dat vindt. Zoals in 8.1.2 vermeld streeft men in een recent opgestart
   3-jarig project naar standaardisatie en het ontwikkelen van een centrale database.
   In een groot aantal gemeenten wordt, vaak door de gemeentelijke afdelingen Onderzoek
   en Statistiek, Omnibus enquêtes uitgevoerd. In deze enquêtes is geluidhinder veelal
   onderwerp. Deze vragen zijn echter niet gestandaardiseerd. De Vereniging voor Onder-
   zoek en Statistiek (VSO) heeft een afspraak met het NIWI voor levering van de gege-
   vens van Omnibus-enquêtes. Hieraan wordt echter nog niet op grote schaal gehoor
   gegeven. De bestanden worden onder voorwaarden door het NIWI beschikbaar gesteld.
   Er zal echter geen centrale database opgebouwd worden (MIE, 2001).
   Tenslotte is er de leefbaarheidsmonitor, die in het kader van het Grote Steden Beleid
   (GSB), in 25 steden in 1999 en 2001 is uitgevoerd. De vragenlijsten zijn gestandaar-
   diseerd en de gegevens zijn door het Instituut voor Sociologisch-Economisch Onder-
   zoek (ISEO) van de Erasmus Universiteit en Intomart in een centrale database gezet. De
   nadruk in deze monitor ligt op geluidhinder van verkeer. Ook zijn vaak alleen gegevens
   verzameld in de achterstandswijken (MIE, 2001).
   De landelijke onderzoeken, het POLS en vooral de peilingen van TNO, zijn betrouwbare
   registratiesystemen voor de geluidhinder op landelijk en regionaal niveau. Deze onder-
   zoeken zijn geschikt om te toetsen aan de landelijke doelstellingen omtrent het aantal
   geluidgehinderden. Voor andere toepassingen van monitoring is dit ruimtelijk niveau
   echter vaak te hoog. Voor een lager ruimtelijk aggregatieniveau is men aangewezen op
   gezondheidsenquêtes van GGD’en of gemeentelijke Omnibusenquêtes. Landelijke dek-
90 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>    king is er echter, nog, niet. Het gebruik van verschillende definities bemoeilijkt een ver-
    gelijking. Ook de lokale enquêtes zijn hiermee vooralsnog niet geschikt als
    monitoringssysteem.
         Het monitoringsprogramma voor Schiphol heeft geen landelijke dekking en is
    vooral gericht op geluidhinder van vliegverkeer. Voor dat doel is het uiteraard een zeer
    geschikt monitoringssysteem.
         Slaapverstoring is alleen in de laatste landelijke peiling van TNO en het monito-
    ringprogramma voor Schiphol meegenomen. Er is daarmee op dit moment (nog) geen
    geschikt landelijk monitoringssysteem voor slaapverstoring.
8.4 Stankhinder
    Stankhinder wordt met vergelijkbare registratiesystemen gemonitored als geluidhinder.
    Ook bij stankhinder worden vergelijkingen bemoeilijkt door het gebruik van verschil-
    lende definities en vraagstellingen.
    In de module milieu en politiek van het POLS van het CBS zijn vragen over stankhinder
    opgenomen. Er wordt alleen gevraagd naar het last hebben van stank en niet direct naar
    de ernst van de hinder (CBS, 1998 en Otten, 2001). Er worden verschillende stankbron-
    nen onderscheiden: verkeer, industrie, landbouw en openhaarden/allesbranders.
         In de genoemde TNO-peilingen, waarbij vragen over geluidhinder zijn opgenomen,
    zijn vragen over stank vanaf de derde peiling in 1993 meegenomen. Onderscheiden
    stankbrongroepen zijn horeca, industrie, agrarische bedrijven, verkeer, buren en riole-
    ring. In deze peilingen wordt van een andere vraagstelling gebruik gemaakt. Er wordt
    wel gevraagd naar de ernst van de hinder. De gegevens kunnen geaggregeerd worden tot
    op provinciaal niveau (de Jong et al., 2000).
         Deze monitoringssystemen geven een goed landelijk beeld, maar zijn niet geschikt
    om de stankhinder te monitoren op een laag ruimtelijk aggregatieniveau, zoals wijk of 4-
    cijferig postcode niveau.
    Een enkele provincie voert regelmatig enquêtes uit voor de vaststelling van de stankhin-
    der. Zo wordt in de Provincie Zuid-Holland vanaf 1988 tweejaarlijks een enquête uitge-
    voerd om de stankhinder in kaart te brengen. De peiling dekt niet de hele provincie. De
    enquête wordt gehouden op 8 locaties, die nabij grotere industriële complexen in het
    Rijnmondgebied gelegen zijn, en op twee referentielocaties. Ook in de Provincie Noord-
    Holland worden enquêtes uitgevoerd.
    Op lokaal niveau zijn er de reeds genoemde gezondheidsenquêtes van GGD’en en
    Omnibus-enquêtes van de gemeentelijke afdelingen Onderzoek en Statistiek. In deze
    Registratiesystemen voor gezondheidsindicatoren                                             91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>    enquêtes zijn veelal vragen opgenomen over stankhinder. De vragen zijn echter niet
    gestandaardiseerd en er ontbreekt voor beide enquêtes een centrale database. Lokaal
    gezien leveren deze enquêtes wellicht interessante monitoringsgegevens, maar er is geen
    landelijke dekking.
    Voor stankhinder geldt dat er betrouwbare landelijk monitoringssystemen zijn, beide
    gebaseerd op enquêtes. Het voordeel van de POLS-enquête van het CBS is dat het een
    jaarlijkse peiling is. Met dit monitoringssysteem is de landelijke doelstelling voor het
    aantal stankgehinderden, maar niet die voor de ernstig gehinderden, te bewaken. Met de
    peilingen van TNO is de doelstelling voor ernstig gehinderden wel te bewaken.
        Voor veel monitoringstoepassingen is een lager ruimtelijk aggregatieniveau
    gewenst. Hiervoor zouden de lokale enquêtes gebruikt kunnen worden. Deze hebben
    echter geen landelijke dekking. Bovendien zijn de vragenlijsten op dit moment nog niet
    gestandaardiseerd en ontbreekt er een centrale database.
        Voor een landelijke bewaking van de milieukwaliteit is er dus een geschikt monito-
    ringssysteem, voor andere doeleinden ontbreekt nog een dergelijk systeem.
8.5 Huidkanker, hersentumoren, leukemie en mesothelioom
    Er zijn in Nederland negen Integrale Kankercentra. Zij verzamelen regionale gegevens
    over kanker en leveren deze aan de Nederlandse Kankerregistratie, NKR. De NKR
    registreert vanaf 1989. Het Integrale Kankercentrum Zuid, IKZ, heeft al een registratie-
    systeem vanaf de vijftiger jaren (MIE, 2001).
        Geregistreerd worden alle patiënten met kanker (of een voorstadium daarvan), die in
    een ziekenhuis zijn opgenomen, en/of bij wie kanker is vastgesteld door weefselonder-
    zoek.
        Laboratoria, waar weefselonderzoek plaatsvindt, zijn aangesloten op het Informatie-
    systeem Pathologische Anatomie (IPA). Het IPA levert wekelijks overzichten van
    nieuwe maligniteiten. Tevens wordt gebruik gemaakt van gegevens uit de Landelijke
    Medische Registratie van Prismant. Speciaal opgeleide registratiemedewerkers van de
    Integrale Kankercentra registreren in de ziekenhuizen de benodigde gegevens, aan de
    hand van het medische dossier. Tumorgegevens met versleutelde patiënt-identificerende
    gegevens, zoals geboortedatum, geslacht en postcode, worden gestuurd naar het regio-
    nale kankercentrum en vormen het regionale kankerregistratiebestand.
        De Nederlandse Kankerregistratie is een tumorregistratie. Van één patiënt kan dus
    meer dan één tumor in de registratie voorkomen.
        Er is een uitgebreid kwaliteitscontrolesysteem. Meer dan 95% van de gevallen van
    kanker in Nederland wordt geregistreerd (VIKC, 2001).
92  Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>     Landelijke en regionale cijfers gestratificeerd naar geslacht en leeftijd worden gepu-
bliceerd.
     In principe zijn de gegevens uit de kankerregistratie voor wetenschappelijke bewer-
kingen beschikbaar op lager ruimtelijk niveau. Een onafhankelijke Commissie van Toe-
zicht van de Vereniging van Integrale Kankercentra beoordeelt aanvragen vooral op
bescherming van de privacy.
De Nederlandse Kankerregistratie levert een goede kwaliteit gegevens over de inciden-
tie van leukemie en hersentumoren (VIKC, 2001a, VIKC 2001b).
     Het volgen van de trend in incidentie van mesothelioom wordt belemmerd door ver-
schil in definities en expertise in vaststellen van de diagnose. Vroeger werd mesothe-
lioom vaak gemisclassificeerd als longkanker. Pathologen konden daarom monsters
opsturen naar het Nationaal Mesothelioom Panel voor verificatie. Deze dienst bestaat
nog steeds, maar de meeste pathologen zijn nu in staat mesothelioom te diagnosticeren.
Tot 1996 werd in Nederland de International Classification of Diseases versie 9, ICD9,
gebruikt. Hierbij kon geen onderscheid gemaakt worden in mesothelioom en andere
kankers aan het borstvlies. Vanaf 1996 wordt ICD10 gebruikt, waarin mesothelioom op
alle plaatsen is gecombineerd, maar de niet-mesothelioom kankers aan het borstvlies
worden uitgesloten. Deze laatste groep kan nog mesothelioomgevallen bevatten als dit
niet microscopisch geverifieerd is. De incidentie is nu voor meer dan 90% betrouwbaar
(VIKC, 2001c).
     De registratie van huidkanker is niet compleet. Huidtumoren zijn onder te verdelen
in melanomen (10%), basaalcelcarcinomen (70%) en plaveiselcelcarcinomen (18%). De
behandeling van basaalcelcarcinomen vindt vaak plaats buiten het ziekenhuis. Hierdoor
worden deze huidtumoren niet opgenomen in de NKR. De NKR mist dus 70% van alle
huidtumoren. Basaalcelcarcinoom, en ook plaveiselcelcarcinoom, is in vergelijking met
melanoom echter veel beter te behandelen en er overlijden maar heel weinig mensen aan
(Visser, 2001). In Zuidoost Nederland vindt overigens wel complete registratie van
basaalcelcarcinomen plaats. Op basis van deze regionale gegevens gecombineerd met
landelijke gegevens van overige huidtumoren worden schattingen voor landelijke cijfers
van basaalcelcarcinomen gemaakt.
De Nederlandse Kankerregistratie levert een goede kwaliteit gegevens over de inciden-
tie van huidkanker, leukemie en hersentumoren. Er zijn regionale en landelijke jaarcij-
fers beschikbaar. Onder strikte voorwaarden zijn ook gegevens op een lager ruimtelijk
aggregatieniveau beschikbaar. Voor de beschreven monitoringstoepassing als signale-
ringssysteem voldoen echter landelijke en regionale cijfers.
Registratiesystemen voor gezondheidsindicatoren                                             93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>8.6 Aangeboren afwijkingen
    Er zijn in Nederland verschillende registratiesystemen, waarmee aangeboren afwijkin-
    gen bijgehouden worden.
         EUROCAT (European Registry of Congenital Anomalies and Twins), is een regis-
    tratiesysteem dat specifiek gericht is op het monitoren van aangeboren afwijkingen bij
    levend- en doodgeborenen. Al sinds 1981 wordt in Noord Nederland (Groningen, Dren-
    the en Friesland) hieraan deelgenomen. In de regio Zuidwest Nederland (Zeeland, West-
    Brabant, Zuid-Holland Zuid) is vanaf 1990 tot januari 2001 in het kader van EUROCAT
    geregistreerd. De gegevens worden op vrijwillige basis verzameld door artsen en verlos-
    kundigen na verkregen toestemming van de ouders. Enige onvolledigheid is dus niet uit-
    gesloten.
         De diagnose wordt gedefinieerd aan de hand van het International Classification of
    Diseases (ICD9). Er worden gegevens over de zwangerschap, vruchtbaarheidsproble-
    men, geneesmiddelengebruik, blootstelling aan voor de vrucht schadelijke stoffen en
    persoonsgegevens als geslacht, adres moeder en beroep ouders geregistreerd. Als er aan-
    leiding toe is, omdat bijvoorbeeld de diagnose duidelijker wordt, dan wordt dit aange-
    past in het registratiesysteem. Over recente geboortejaren is de registratie daarmee niet
    volledig, omdat aangeboren afwijkingen soms pas jaren na de geboorte gediagnosticeerd
    en gemeld worden. De Rijksuniversiteit Groningen bewerkt het registratiesysteem en
    publiceert onder meer jaarcijfers (VWS, 2001 en RIVM, 2001c). Men bezint zich
    momenteel op de vraag of EUROCAT voortgezet zal worden.
    Er is nog een aantal registratiesystemen, dat niet specifiek gericht is op aangeboren
    afwijkingen.
         Het Nederlands Signalerings-Centrum Kindergeneeskunde (NSCK) registreert
    vanaf 1992 zeldzame aandoeningen bij jeugdigen van 0-18 jaar. Maandelijks wordt mel-
    dingen gedaan door klinisch werkende kinderartsen. Van deze specialisten werkt 92%
    aan de registratie mee. Vanaf 1993 zijn neurale buisdefecten opgenomen in de registra-
    tie.
         Naast gegevens over de aandoening worden gegevens over leeftijd, geslacht en post-
    code geregistreerd. Het registratiesysteem wordt beheerd door TNO-PG (VWS, 2001 en
    RIVM, 2001c).
         Sinds 1983 bestaat de Landelijke Verloskundige Registratie, LVR, beheerd door
    Prismant. Het registratiesysteem voor de eerste lijn, verloskundigen, is de LVR1, die
    voor de tweede lijn, gynaecologen, is LVR2 en voor verloskundige huisartsen LVR-h.
         In de registratiesystemen zijn de gegevens over de zorg aan zwangeren en barende
    vrouwen en hun geboren kinderen opgenomen.
94  Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>           Circa 95% van de verloskundige praktijken en 95% van de gynaecologische maat-
      schappen neemt deel aan de registratie. De registratie door de verloskundige huisartsen
      is nog in opbouw.
           Geregistreerd worden onder meer gegevens van de moeder, de zwangerschap en
      bevalling, het kraambed en gegevens van het kind, waaronder eventuele aangeboren
      afwijkingen.
           De gegevens worden continu verzameld en per kalenderjaar in een centrale database
      opgeslagen. Er vindt geen follow-up plaats van het registratiesysteem: als aangeboren
      afwijkingen pas veel later aan het licht komen, worden deze niet alsnog opgenomen in
      het registratiesysteem (VWS, 2001 en RIVM, 2001c).
      In de Landelijke Neonatologie Registratie, LNR, worden gegevens opgenomen van
      pasgeborenen van nul tot vier weken, die op- of overgenomen worden door een kinder-
      arts. De LNR registreert vanaf 1991 de productiegegevens van kinderartspraktijken en
      de medische gegevens, waaronder aangeboren afwijkingen, en zorgconsumptie van de
      pasgeborenen. In 1998 namen alle Neonatale Intensive Care-afdelingen en ruim 50%
      van de in algemene ziekenhuizen werkende kinderartspraktijken deel.
           De LNR wordt beheerd door Prismant (VWS, 2001 en RIVM, 2001c) .
      Er is veel overlap in de registratie van aangeboren afwijkingen. EUROCAT lijkt het
      meest compleet. Het is specifiek gericht op aangeboren afwijkingen en het registratie-
      systeem wordt, als er aanleiding toe is, bijgewerkt. Er is echter geen landelijke dekking.
      De registraties LVR en LNR hebben wel landelijke dekking. Deze systemen overlappen
      elkaar gedeeltelijk. Bovendien zijn deze registraties niet compleet, omdat aangeboren
      afwijkingen, die later dan vier weken na de geboorte aan het licht komen, niet worden
      geregistreerd. De bestaande registratiesystemen bieden veel perspectief om te komen tot
      een bruikbaar monitoringssysteem voor aangeboren afwijkingen.
8.7   Geslachtsverhoudingen en vruchtbaarheid
8.7.1 Geslachtsverhoudingen
      Het CBS registreert het geslacht van alle levend geboren kinderen. Deze gegevens beho-
      ren tot de kerncijfers van het CBS. Levendgeborenen worden gedefinieerd als kinderen
      die na de geboorte enig teken van leven hebben vertoond, ongeacht de zwangerschaps-
      duur (CBS, 2001). Uit de gegevens van de levendgeborenen is de zo genoemde secun-
      daire geslachtsverhouding te bepalen.
           De primaire geslachtsverhouding omvat ook de gegevens over het geslacht van de
      vruchten die vroegtijdig spontaan of in de eerste drie maanden zijn geaborteerd of van
      Registratiesystemen voor gezondheidsindicatoren                                            95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>      de doodgeborenen. De, geslachtsverhouding van de, perinatale sterfte, dit is de sterfte
      rondom de geboorte, wordt ook door het CBS geregistreerd. Gegevens over het geslacht
      van geaborteerde en zeker van de vroege spontaan geaborteerde vruchten ontbreken
      echter (Roeleveld, 2001).
           De cijfers van de levend geborenen vanaf 1950 worden onder meer via internet
      gepubliceerd. Standaard zijn de gegevens naar leeftijd van de moeder gestratificeerd.
      Ook wordt standaard gestratificeerd naar geboorteland van de ouders. Er worden drie
      categorieën onderscheiden: ouders in Nederland geboren, één ouder of twee ouders in
      het buitenland geboren (CBS, 2001).
           De registratie van de secundaire geslachtsverhouding is compleet en heeft lande-
      lijke dekking. De registratie van de primaire geslachtsverhouding is verre van compleet.
      Hierdoor wordt de bruikbaarheid van de registratie van de geslachtsverhouding voor
      een signaleringsfunctie sterk beperkt.
8.7.2 Vruchtbaarheid
      Vruchtbaarheid, de ‘time to pregnancy’, wordt niet systematisch geregistreerd in Neder-
      land.
           Vanaf 1993 registreert de Landelijke In Vitro Fertilisatie (IVF) Registratie onder
      meer de datum van infertiliteit van het paar. Voor fertilisatie komt men echter pas in aan-
      merking als de infertiliteit langer dan 12 maanden is. De gegevens van de fertilisatiekli-
      nieken vormen daarmee de ‘top van de ijsberg’. Bovendien zijn dit de gegevens van de
      paren die kiezen voor IVF. Onbekend is welk deel dit is van de paren met een kinder-
      wens en infertiliteit.
           Er zijn wel enkele epidemiologische onderzoeken in Nederland uitgevoerd gericht
      op de relatie tussen vruchtbaarheid en blootstelling aan bepaalde verontreinigingen,
      zoals styreen, lood, bestrijdingsmiddelen en oplosmiddelen. In deze onderzoeken is ook
      de vruchtbaarheid in controlegroepen onderzocht. De gegevens van deze groepen zou-
      den gebruikt kunnen worden als monitoringsgegevens. Aangezien hormoonverstoorders
      waarschijnlijk vrij diffuus voorkomen in het milieu, is het weinig zinvol om geografi-
      sche verschillen in vruchtbaarheid na te gaan. Monitoring kan wel ingezet worden om de
      vruchtbaarheid te volgen in de tijd. Daarvoor ontbreekt het echter aan historische gege-
      vens (Roeleveld, 2001).
           Er is daarmee geen geschikt monitoringssysteem dat gebruikt kan worden voor sig-
      nalering van trends in vruchtbaarheid.
96    Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>8.8           Overzicht van bruikbare monitoringssystemen voor gezondheidsindicatoren
 Indicator                   Registratie               Frequentie  Represen-      Landelijke Ruimtelijk  Bruik-
                             systeem                               tativiteit/    dekking2   aggregatie- baar-
                                                                   compleetheid 2            niveau      heid1,2
 LUCHTVERONTREINIGING
 Luchtwegsymptomen en        Nationale Studie -        10 jaar     +              +          lokaal      -
 aandoeningen                Nivel
 Zelfgerapporteerde          POLS - CBS                jaarlijks   +              +          regionaal   -/+
 luchtwegsymptomen en -
 aandoeningen
                             Gezondheidsenquêtes -     2-jaarlijks +              -          lokaal      -/+
                             GGD’en
 Medicijngebruik             Pharmo - Pharmo instituut continu     -              +          postcode    -/+
                             SFK                       continu     +              +          postcode    -/+
 Ziekenhuisopnamen           LMR - Prismant            continu     +              +          postcode    +
 Vroegtijdige sterfte        Doodsoorzakenstatistiek - continu     +              +          lokaal      +
                             CBS
 Ziekenhuisopnamen en        LIS - St. Consument en    continu     +              +          landelijk   +
 sterfte door COvergiftiging Veiligheid
 Mesothelioom                NKR - VIKC                continu     +              +          lokaal/     +
                                                                                             regionaal
 GELUID
 Geluidhinder                POLS - CBS                jaarlijks   +              +          regionaal   -/+
                             Peilingen - TNO           5-jaarlijks +              +          regionaal   -/+
                             Gezondheidsenquêtes -     2-jaarlijks +              -          lokaal      -/+
                             GGD’en
                             Omnibusenquêtes-          2-jaarlijks +              -          lokaal      -/+
                             gemeenten O+S
 Slaapverstoring             Peilingen - TNO           5-jaarlijks +              +          regionaal   -/+
 Hart- en vaatziekten        Nationale Studie - Nivel  10 jaar     +              +          lokaal      -
 Zelfgerapporteerde hart- en POLS - CBS                jaarlijks   +              +          regionaal   -/+
 vaatziekten
                             Gezondheidsenquêtes -     2-jaarlijks +              -          lokaal      -/+
                             GGD'en
 Medicijngebruik             Pharmo - Pharmo instituut continu     -              +          postcode    -/+
                             SFK                       continu     +              +          postcode    -/+
 Ziekenhuisopnamen           LMR - Prismant            continu     +              +          postcode    +
 Sterfte                     Doodsoorzakenstatistiek - continu     +              +          lokaal      +
                             CBS
 STANK
 Stankhinder                 POLS - CBS                jaarlijks   +              +          regionaal   -/+
              Registratiesystemen voor gezondheidsindicatoren                                                    97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre> Indicator                     Registratie                     Frequentie      Represen-        Landelijke   Ruimtelijk  Bruik-
                               systeem                                         tativiteit/      dekking2     aggregatie- baar-
                                                                               compleetheid 2                niveau      heid1,2
                               Peilingen - TNO                 5-jaarlijks     +                +            regionaal   -/+
                               Gezondheidsenquêtes -           2-jaarlijks     +                -            lokaal      -/+
                               GGD'en
                               Omnibusenquêtes -               2-jaarlijks     +                -            lokaal      -/+
                               gemeenten O. en S.
 STRALING
 Huidkanker                    NKR - VIKC                      continu         -/+              +            lokaal/     +
                                                                                                             regionaal
 Hersentumoren                 NKR - VIKC                      continu         +                +            lokaal/     +
                                                                                                             regionaal
 Leukemie                      NKR - VIKC                      continu         +                +            lokaal/     +
                                                                                                             regionaal
 LUCHTVERONTREINIGING EN VOEDING
 Aangeboren afwijkingen        EUROCAT - RUG                   continu         -/+              -            lokaal      -/+
                               NSCK - TNO-PG                   continu         -/+              +            regionaal   -/+
                               LVR - Prismant                  continu         -/+              +            lokaal      -/+
                               LNR                             continu         -/+              +            regionaal   -/+
 Geslachtsverhoudingen         Bevolkingsstatistiek/           continu         -                +            lokaal      -/+
                               doodsoorzakenstatistiek- CBS
 Vruchtbaarheid                IVF                             continu         -                +                        -
 1: De bruikbaarheid is globaal beoordeeld op grond van de frequentie, representativiteit/compleetheid, landelijke dekking en het
 ruimtelijk aggregatieniveau. Voor de meeste monitoringsdoelstellingen is een laag ruimtelijk aggregatieniveau vereist.
 2: + ja, -/+ beperkt, - nee
98            Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 9
          Registratiesystemen voor verstorende
          variabelen
9.1       Rookgedrag
          Er zijn twee instanties in Nederland, die jaarlijks of continu het rookgedrag landelijk
          monitoren: de Stichting Volksgezondheid en Roken (Stivoro) en het CBS.
               In opdracht van Stivoro loopt er bij het NIPO sinds 1987 een continue enquête bij
          20.000 volwassenen per jaar waarmee het rookgedrag wordt geïnventariseerd. Ook
          wordt jaarlijks een vragenlijst afgenomen bij 5.000 jongeren van 12 tot 16 jaar. Tot voor
          kort werd de enquête face-to-face afgenomen. Nu is overgegaan op de verspreiding van
          de vragenlijst via internet. Er wordt gecorrigeerd voor representativiteit.
               Variabelen die mede worden geregistreerd zijn geslacht, leeftijd en andere standaard
          demografische variabelen, postcode en sociaal-economische status. Etniciteit wordt nog
          niet geregistreerd. Migranten zitten over het algemeen niet in de steekproef. Er zijn wel
          plannen om gericht onderzoek te doen naar het rookgedrag van migranten. Hiervoor
          wordt aansluiting gezocht bij migrantenstudies van het Sociaal-Cultureel Planbureau en
          ISEO (Willemsen, 2001). Gegevens worden beschikbaar gesteld onder meer via inter-
          net. Standaard zijn de gegevens gestratificeerd naar geslacht, leeftijd en welstandsklasse
          (beroep en opleiding) (Stivoro, 2001). Gezien de steekproefgrootte is het regionale
          niveau het laagste ruimtelijke aggregatieniveau. Nadere analyses van de gegevens zijn
          in overleg en veelal tegen betaling mogelijk (Willemsen, 2001)
          Het CBS registreert sinds 1989 het rookgedrag in de Gezondheidsenquête van de POLS.
          Jaarlijks wordt deze enquête schriftelijk afgenomen bij 10.000 personen.
          Registratiesystemen voor verstorende variabelen                                            99
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>                  Door de iets andere onderzoeksmethodiek wijken de cijfers over rookgedrag verza-
              meld door Stivoro en CBS enigszins van elkaar af. De verschillen zijn echter niet groot
              (Willemsen, 2001).
              Het Trimbosinstituut onderzoekt het rookgedrag van scholieren van 10 tot 18 jaar. Vanaf
              1984 wordt vierjaarlijks een Peilstation-onderzoek gedaan met 23 GGD’en bij 10.000
              leerlingen (Trimbos, 2001).
              In de door sommige GGD’en uitgevoerde gezondheidsenquêtes wordt vrijwel altijd
              gevraagd naar het rookgedrag. Er wordt op dit moment gewerkt aan standaardisatie van
              de vraagstelling en antwoordcategorieën.
              Voor landelijke monitoring van het rookgedrag zijn de monitoringssystemen van Stivoro
              en CBS geschikt. Bij Stivoro is de steekproef groter en zijn de enquêtes primair gericht
              op de vaststelling van het rookgedrag. Het laagste ruimtelijk aggregatieniveau is het
              regionale niveau zijn. Is een lager ruimtelijk aggregatieniveau gewenst dan zijn de
              gezondheidsenquêtes van GGD’en geschikt. Aan een standaardisatie van de vraagstel-
              ling over rookgedrag wordt gewerkt, maar landelijke dekking en een centrale database
              ontbreken vooralsnog.
9.2           Overzicht van bruikbare monitoringssystemen voor verstorende variabelen
 Indicator           Registratie                    Frequentie       Represen-            Landelijke      Ruimtelijk    Bruikbaar-
                     systeem                                         tativiteit/          dekking2        aggregatie-   heid1,2
                                                                     compleetheid2                        niveau
 Rookgedrag          Stivoro                        continu          +                    +               regionaal     -/+
                     POLS - CBS                     jaarlijks        +                    +               regionaal     -/+
                     Peilstation - Trimbosinstituut 4-jaarlijks      -/+                  +               regionaal     -/+
                     Gezondheidenquêtes             2-jaarlijks      +                    -               lokaal        -/+
 1: + ja, -/+ beperkt, - nee
 2: De bruikbaarheid is globaal beoordeeld op grond van de frequentie, representativiteit/compleetheid, landelijke dekking en het
 ruimtelijk aggregatieniveau. Voor de meeste monitoringsdoelstellingen is een laag ruimtelijk aggregatieniveau vereist.
100           Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 10
          Overzicht van de beschikbaarheid en
          bruikbaarheid van monitoringssystemen
          In de volgende tabel zijn voor elke milieufactor per indicator de beschikbaarheid en
          bruikbaarheid van bestaande registratiesystemen aangegeven voor monitoring gezond-
          heidsrisico’s van milieufactoren.
              Tussen haakjes is aangegeven of er bruikbare (+), beperkte of onder voorwaarden
          bruikbare (-/+) of geen (-) monitoringssystemen beschikbaar zijn.
          Overzicht van de beschikbaarheid en bruikbaarheid van monitoringssystemen            101
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre> Milieufactor1              Blootstellingindicator     Blootstelling       Effect       Gezondheidindicator
                                                       marker              marker
 LUCHT
 Fijn stof                  PM10 buiten (+)                                             Luchtwegsymptomen en
 Zwarte rook                Gehalte buiten (+)                                          aandoeningen:
 NO2                        NO2 binnen (+)                                              Gediagnosticeerde (-)
                            NO2 binnen (-)                                              Zelfgerapporteerde (-/+)
 Ozon                       03-gehalte buiten (+)                                       Medicijngebruik (-/+)
                                                                                        Ziekenhuisopnamen (+)
                                                                                        Sterfte (+)
 CO                         CO-gehalte binnen (-)                          COHb-gehalte Ziekenhuisopname en sterfte
                                                                           in bloed (-) door CO-vergiftiging (+)
 Benzeen                    Gehalte buiten (+)
                            Gehalte binnen (-)
 VOC                        VOC-gehalte binnen (-)
 PAK                        B(a)P-gehalte buiten (-/+)
 Asbest                                                                                 Mesothelioom (+)
 Broombrandvertragers (S)   Gehalte binnen (-)         Gehalte in bloed en              Aangeboren afwijkingen (-/+)
                                                       moedermelk (-)                   Vruchtbaarheid (-/+)
 Ftalaten (S)               Gehalte binnen (-)                                          Geslachtsverhoudingen (-/+)
 Organotinverbindingen )(S) Gehalte binnen (-)
 GELUID                     Geluidbelasting (-/+)                                       Geluidhinder (-/+)
                                                                                        Slaapverstoring (-/+)
                                                                                        Hart- en vaatziekten:
                                                                                        Gediagnosticeerde (-)
                                                                                        Zelfgerapporteerde (-/+)
                                                                                        Medicijngebruik (-/+)
                                                                                        Ziekenhuisopnamen (+)
                                                                                        Sterfte (+)
 STANK                                                                                  Stankhinder naar bron (-/+)
 STRALING
 UV                         UV-straling (+)                                             Incidentie huidkanker (+)
 Radon                      Radongehalte binnen (-/+)
 Gammastraling              Gammastraling binnen (-)
 ELF-EM velden (S)          ELF-EM-velden rond hoog-                                    Incidentie leukemie bij
                            spanningslijnen (-)                                         kinderen (+)
                            ELF-EM velden binnen(-)
 RF-EM velden (S)           RF-EM-velden rond GSM-                                      Incidentie hersentumoren (+)
                            zendmasten (-)
102           Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>Milieufactor1                  Blootstellingindicator        Blootstelling          Effect             Gezondheidindicator
                                                             marker                 marker
DRINKWATER
Lood                           Loodgehalte (-)               Lood in bloed (-/+)
                               Loodoplossend vermo-
                               gen,aanwezigheid buizen (-)
Nitraat                        Nitraatgehalte (-/+)
VOEDING
Voedselconsumptie              Voedselconsumptie (+)
Lood                           Loodgehalte (+)               Lood in bloed
                                                             (-/+)
Cadmium                        Cadmiumgehalte (+)            Gehalte in urine (-/
                                                             +)
Arseen (anorganisch)           Arseengehalte (-)             Gehalte in urine (-/
                                                             +)
Kwik (organisch)               Kwikgehalte (+)               Gehalte in urine (-/
                                                             +)
Nitraat                        Nitraatgehalte (+)
PAK                            PAK-gehalte (-/+)
Bestrijdingsmiddelen           Gehalte (+)
Dioxinen en PCB’s              Dioxinen- en PCB-gehalte(+) Gehalte in moeder-                          Aangeboren afwijkingen (-/+)
                                                             melk (+) navel-                           Vruchtbaarheid (-)
                                                             strengbloed (-)                           Geslachtsverhoudingen (-/+)
Broombrandvertragers (S)       Gehalte in voeding (-)
Organotinverbindingen (S)      Gehalte in voeding (-)
Ftalaten (S)                   Gehalte in voeding (-)
Verstorende variabelen
Rookgedrag (-/+)
1:   (S): Monitoring voor signaleren van toekomstige problemen
     Overige milieufactoren: B: Beleidsevaluatie en bewaking en/of V: Verificatie
2: De bruikbaarheid is globaal beoordeeld op grond van de frequentie, representativiteit/compleetheid, landelijke dekking en het
ruimtelijk aggregatieniveau. Voor de meeste monitoringsdoelstellingen is een laag ruimtelijk aggregatieniveau vereist. Uitzondering
vormt hierop de UV-straling, waar een regionaal aggregatieniveau voldoende is
             Overzicht van de beschikbaarheid en bruikbaarheid van monitoringssystemen                                           103
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>104 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 11
          Conclusies
          Inventarisatie van monitoringssystemen
          De inventarisatie van monitoringssystemen, die bruikbaar zijn om gezondheidseffecten
          van milieufactoren te monitoren, wordt bemoeilijkt doordat er geen concrete monito-
          ringvraag ligt. Het ontbreken van deze concrete vraag noodzaakte allereerst tot het
          selecteren van milieufactoren en indicatoren die in aanmerking komen voor monitoring.
          Selectie van milieufactoren
          Het belangrijkste doel van monitoring is beleidsevaluatie en bewaking van de milieuk-
          waliteit ter bescherming van de volksgezondheid. De hiervoor te selecteren milieufacto-
          ren moeten een voldoende wetenschappelijk bewezen relatie hebben met
          gezondheidseffecten. De gezondheidseffecten moeten voldoende ernstig en van vol-
          doende omvang zijn bij te verwachten blootstellingniveaus. Een degelijke onderbou-
          wing van de selectie van milieufactoren voor beleidsevaluatie en bewaking was in het
          bestek van dit rapport echter niet mogelijk. Voor de keuze van milieufactoren is daarom
          geput uit verschillende bronnen en is aangesloten bij Europese en andere nationale
          selecties van milieufactoren voor monitoring.
              Monitoring kan behalve voor beleidsevaluatie en bewaking ook gebruikt worden bij
          het signaleren van nieuwe problemen. Voor milieufactoren die voor deze toepassing in
          aanmerking komen dienen er al signalen te zijn over het mogelijk optreden van gezond-
          Conclusies                                                                              105
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>    heidseffecten als gevolg van een bepaalde blootstelling of er dient bij sprake te zijn van
    ongerustheid bij burgers of deskundigen.
         De in deze studie gemaakte selectie van milieufactoren die in aanmerking komt voor
    monitoring impliceert overigens niet dat het noodzakelijk of wenselijk is deze milieu-
    factoren daadwerkelijk te monitoren. Het is altijd belangrijk om te beoordelen of moni-
    toring wel het geëigende instrument is en onder meer de kosten en baten af te wegen.
    Selectie van indicatoren
    Een volgende stap is de selectie van indicatoren voor blootstelling, inwendige blootstel-
    ling (blootstellingsbiomarkers), vroegtijdige effecten (effectbiomarkers) en gezondheid-
    seffecten.
         Door de gestandaardiseerde meetmethoden met lage detectiegrenzen en beschikbare
    normen zijn vooral veel blootstellingsindicatoren geschikt voor monitoring.
         Daarentegen zijn weinig biomarkers geschikt voor monitoringdoeleinden. Blootstel-
    lingsbiomarkers zijn over het algemeen onderzocht of worden toegepast in arbeidsitua-
    ties. De blootstellingniveaus voor de algemene bevolking zijn veel lager dan die in
    arbeidsomstandigheden. Dit is vermoedelijk er mede oorzaak van bij die lage niveaus
    een relatie tussen buitenluchtverontreiniging en blootstellingsbiomarkers lastig is aan te
    tonen. Ook de korte of heel lange halfwaardetijden beperken het gebruik van blootstel-
    lingsbiomarkers voor monitoring. Effectbiomarkers zijn veelal aspecifiek en de gezond-
    heidskundige betekenis van gemeten niveaus is vaak onduidelijk.
         De meeste gezondheidsindicatoren zijn alleen geschikt voor toepassing in monito-
    ringsprogramma's onder voorwaarde dat gelijktijdig de blootstelling gemonitored wordt.
    De relatie met blootstelling is veelal goed onderzocht in epidemiologische studies, maar
    de effecten zijn aspecifiek en kunnen velerlei oorzaken hebben.
    De bruikbaarheid van monitoringssystemen
    Ook de beoordeling van de bruikbaarheid van monitoringssystemen wordt bemoeilijkt
    doordat er geen concrete monitoringvraag ligt. Uit een concrete vraag volgt aan welke
    gegevens van de indicatoren behoefte is en wat bijvoorbeeld de gewenste geografische
    dekking en het vereiste ruimtelijke aggregatieniveau is. Nu een concrete vraag ontbreekt
    is de bruikbaarheid daarom in zijn algemeenheid getoetst door uit te gaan van een
    gewenste landelijke dekking en een zo laag mogelijk ruimtelijk aggregatieniveau. Dit
    laatste is van belang, omdat bij veel doelstellingen van monitoring geografische ver-
    schillen in kaart worden gebracht. Het monitoringssysteem is dan bruikbaar voor alle
    toepassingen. Als monitoring wordt uitgevoerd ten behoeve van de bewaking van lan-
106 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>delijke beleidsdoelstellingen kan vaak wel volstaan worden met cijfers op landelijke
schaal.
     Er zijn weinig monitoringssystemen die een landelijke dekking combineren met een
laag ruimtelijk aggregatieniveau.
     Alleen de volledig continu registrerende systemen, zoals de sterfte- en geboortecij-
fers, maar ook de kankergegevens, kennen deze combinatie. Bij deze gezondheidsregis-
tratiesystemen belemmeren privacy-overwegingen echter vaak het beschikbaar stellen
van individuele gegevens.
     De meeste monitoringssystemen met een landelijke dekking zijn gebaseerd op
steekproeven. Door de steekproefgrootte is het laagste ruimtelijk niveau, ook bij het
samenvoegen van de gegevens over een aantal jaren, over het algemeen het regionale
niveau.
     Ook lokale monitoringssystemen, met gegevens op laag ruimtelijk aggregatieni-
veau, hebben beperkingen. Veelal wordt op slechts enkele locaties gemonitored, waar-
door er geen landelijke dekking is. Bij gezondheidsregistraties ontbreken vaak
gestandaardiseerde vragenlijsten, waardoor de gegevens niet zijn samen te voegen tot
een centrale database.
     Met behulp van modellering is het in een aantal gevallen mogelijk om lokale gege-
vens op te schalen naar landelijke cijfers met behoud van een laag ruimtelijk aggregatie-
niveau.
Bruikbare monitoringssystemen voor blootstellingsindicatoren
Voor de blootstellingsindicatoren zijn er bruikbare monitoringssystemen met een lande-
lijke dekking en een laag ruimtelijk aggregatieniveau voor buitenluchtverontreiniging,
uitgezonderd benz(a)pyreen, de geluidbelasting en UV-straling. Voor het bewaken van
de lokale luchtverontreiniging, inclusief benz(a)pyreen, en de geluidbelasting rond ver-
keerswegen is er een monitoringssysteem onder voorwaarde dat de verkeersmilieukaar-
ten telkens geactualiseerd worden. Voor de geluidbelasting rond industriële bronnen is
er geen monitoringssysteem.
     Voor drinkwater is een uitgebreid monitoringssysteem operationeel. Vooral voor
lood is dit systeem echter minder bruikbaar, omdat het gemeten loodgehalte door de
bemonsteringswijze, na doorstroming, niet representatief is voor de loodinname. Voor
nitraat is de monitoring wel representatief en vrijwel compleet, maar wordt het moge-
lijke hoge gehalten nitraat bevattende water van privé-putten niet gemonitored.
     Voor binnenluchtverontreiniging, gammastraling en elektromagnetische veldsterk-
ten ontbreken monitoringssystemen. Voor radon is er wel een bruikbaar monitoringssys-
teem op voorwaarde dat de metingen voortgezet wordt.
Conclusies                                                                                107
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>         Voor voeding zijn bruikbare monitoringssystemen voor de voedselconsumptie en de
    gehalten van zware metalen, uitgezonderd arseen, nitraat, bestrijdingsmiddelen, dioxi-
    nen en PCB’s. Voor PAK ontbreekt nog een monitoringssysteem, evenals voor de
    broombrandvertragers, ftalaten en organotinverbindingen.
    Bruikbare monitoringssystemen voor biomarkers
    Voor de biomarkers is er een bruikbaar monitoringssysteem voor de gehalten dioxinen
    en PCB’s in moedermelk en onder voorwaarde dat het monitoringprogramma voortgezet
    wordt ook voor zware metalen in bloed en urine.
    Bruikbare monitoringssystemen voor gezondheidsindicatoren
    Voor de gezondheidsindicatoren zijn er voor ziekenhuisopname en sterfte door luchtwe-
    gaandoeningen, hart- en vaatziekten en koolmonoxidevergiftiging en kanker bruikbare
    landelijke registratiesystemen met een laag ruimtelijk aggregatieniveau. Monitorings-
    systemen voor luchtwegaandoeningen en hart- en vaatziekten ontbreken of zijn slecht
    bruikbaar. Voor de zelfgerapporteerde ziekten, geluidhinder en stankhinder zijn landelijk
    systemen met een regionaal aggregatieniveau beschikbaar. Lokale monitoringssystemen
    met een landelijke dekking ontbreken echter. Voor medicijngebruik is een landelijke
    registratiesysteem met een laag ruimtelijk aggregatieniveau beschikbaar. Een beperking
    is echter, dat de aandoening waarvoor het medicijn verstrekt wordt, niet geregistreerd
    wordt.
         Voor aangeboren afwijkingen zijn er verschillende, overlappende, monitoringssyste-
    men, die niet compleet zijn of geen landelijke dekking hebben. Door een combinatie van
    deze systemen zou een bruikbaar monitoringssysteem kunnen ontstaan. Er zijn geen
    bruikbare monitoringssystemen voor de geslachtsverhouding en vruchtbaarheid.
         Voor het rookgedrag is een landelijk monitoringssysteem met een regionaal aggre-
    gatieniveau beschikbaar.
    Bruikbare monitoringssystemen voor signalering
    Voor monitoring met als doelstelling signaleren van toekomstige problemen ontbreken
    monitoringssystemen voor de blootstellingsindicatoren. Wat betreft de gezondheidsindi-
    catoren is alleen de kankerregistratie zonder meer bruikbaar als monitoringssysteem.
    Het gebruik van deze monitoringssystemen wordt echter beperkt doordat het om een
    relatief gering aantal personen gaat en het risico meestal onbekend, maar in ieder geval
    niet sterk verhoogd is.
108 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>Conclusies
Ondanks het grote aantal bestaande monitoring- en registratiesystemen, zijn er maar
weinig systemen die zonder meer bruikbaar zijn voor monitoring gezondheidsrisico’s
gerelateerd aan milieufactoren. Het zijn vooral de monitoringssystemen voor verontrei-
niging in de buitenlucht en in voeding die voldoen.
    Voor de beslissing of een monitoringssysteem opgezet gaat worden, zullen de doe-
len en de eisen waaraan het moet voldoen nauwkeurig omschreven moeten zijn. Dit rap-
port levert daar bouwstenen voor. Overwogen zal echter moeten worden of monitoring
wel de meest geschikte methode is om antwoord op de vragen te geven. Veelal kan voor-
lopig volstaan worden met een pilotstudy gericht op een risicopopulatie of een hoog
belaste situatie om het probleem in kaart te brengen. Ook kan het zinvoller zijn om met
een gericht (epidemiologisch) onderzoek de relatie tussen milieufactoren en gezond-
heidseffecten nader te onderzoeken alvorens deze factoren en effecten te monitoren.
Conclusies                                                                              109
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>110 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>  Literatuur
- Allaart, M. (2001) - Persoonlijke mededeling. KNMI.
- Baars, A. J. et al. (2001) - Re-evaluation of human-toxicological maximum permissible risk levels. RIVM
  report 711701025.
- Bartelds, A.I.M (2000) - Continue Morbiditeits Registratie Peilstations Nederland 1999.
- Beljaart, P. (2002) - Persoonlijke mededeling. Keuringsdienst van Waren Zuid.
- Bloemen, H. (2001) - Persoonlijke mededeling. RIVM.
- Bos, R.P. et al. (1998) - Biomonitoring, een onmisbaar Arbo-instrument. Deel 2 (Praktijk)voorbeelden.
  TBV, 5.
- Breugel P.B. van, E. Buijsman (2001) - Preliminary assessment of air quality for sulphur dioxide, nitrogen
  dioxide, nitrogen oxides, particulate matter, and lead in the Netherlands under European legislation. RIVM
  Rapport 725601005.
- Bruggen, M. van en T. Coenen (1996) - Handboek Buitenmilieu. LVGGD.
- Brunekreef, B. (2002) - Persoonlijke mededeling. Rijksuniversiteit Utrecht.
- Buijsman, E. (2001) - Persoonlijke mededeling. RIVM.
- CBS (1998) - POLS, module milieu en politiek, module gezondheid.
- CBS (2001) - Website www.cbs.nl.
- CCDM (1999) - Emissies en afval in Nederland. Jaarrapport 1997 en ramingen 1998. Coördinatiecommissie
  Doelgroepmonitoring, Rapportage Doelgroepmonitoring, nr. 1.
- CCDM (2001) - Emissiemonitor. Jaarcijfers 1999 en ramingen 2000 voor emissie en afval.
  Coördinatiecommissie Doelgroepmonitoring, Rapportage Milieumonitor, nr. 2.
- CDC (2001) - National Report on Human Exposure to Environmental Chemicals. Centers for Disease
  Control and Prevention.
  Literatuur                                                                                                 111
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>-   Coebergh, J.W.W. (2001) - Persoonlijke mededeling. Erasmus Universiteit, Rotterdam.
-   Cuijpers, C.E.J. et al. (1997) - Verontreiniging van moedermelk met gechloreerde koolwaterstoffen in
    Nederland, 1993. RIVM Rapport nr. 529102004.
-   DCMR (2000) - Eindrapportage controle chemische wasserijen te Rotterdam. DCMR Milieudienst
    Rijnmond, GGD Rotterdam e.o.
-   Fast, T. (1993) - De blootstelling aan tetrachlooretheen (PER) van omwonenden van chemische wasserijen
    voorzien van een gesloten systeem. GG&GD Amsterdam.
-   Fiolet, D.C.M. et al.(1999) - Metaalniveau's in volwassenen in Nederland, 1997. RIVM Rapport nr.
    529102011.
-   Fischer, P.H. (1997) - Monitoring Milieu-Gezondheid; verslag van een workshop, 12 november 1996,
    RIVM, Bilthoven. RIVM Rapport nr. 529104004.
-   Fischer, P. (2002a) - Persoonlijke mededeling. RIVM.
-   Fischer, P. et al. (2002b) - Association between exhaled nitric oxide ambient air pollution and respiratory
    health in school children. Accepted by Arch. Occup. Environm. Health.
-   Gezondheidsraad (1994) - UV straling uit zonlicht. Gezondheidsraad 1994/05.
-   Gezondheidsraad (1997) - Hormoonontregelaars in de mens. Gezondheidsraad 1997/08.
-   Gezondheidsraad (2000) - GSM-basisstations. Nr. 2000/16.
-   Gezondheidsraad (2002) - Mobiele telefoons; een gezondheidskundige analyse. Gezondheidsraad, nr. 2002/
    01.
-   GGD Nederland (2001) - Voorstel project: Lokale en nationale monitor gezondheid en zorg.
-   Greenpeace (2001) - Website www.greenpeace.nl.
-   Hammingh, P. et al. (2002) - Jaaroverzicht luchtkwaliteit 2000. RIVM rapportnr. 725301008.
-   Houthuijs, D. (2002) - Persoonlijke mededeling. RIVM.
-   Huisman, I. (2001) - Rapportage Emissieregistratie. CMG Public Sector B.V.
-   Jabben, J. et al. (2000a) - Informatiestructuur Landelijk Beeld Verstoring. RIVM, nr. 725201.202.
-   Jabben J. et al. (2000b) - Monitor resultaten geluid. RIVM Rapport 725201203.
-   Jabben, J. (2001) - Persoonlijke mededeling. RIVM.
-   Jongeneelen, F. (1996) - Biological monitoring of polycyclic aromatic hydrocarbons: 1-hydroxypyrene in
    urine. In: Biological monitoring of chemical exposure in the workplace, Vol.2, ch 4.2. WHO-Geneve.
-   Jonker, K. (2002) - Persoonlijke mededeling. Keuringsdienst van Waren Oost.
-   KAP (2002) - Website: www.agralin.nl/KAP.
-   Klaveren, J. van (1999) - Residue monitoring in The Netherlands - Programme for the Quality of
    Agricultural Products. RIKILT-DLO.
-   Klaveren, J. van (2002) - Persoonlijke mededeling. RIKILT-DLO.
-   Kliest, J. (2001) - Persoonlijke mededeling. RIVM.
-   KvW (2002) - Website: www.keuringsdienstvanwaren.nl.
-   Lebret, E. (1985) - Air pollution in Dutch homes. Landbouwuniversiteit, Report 1985-221, R-138.
-   Lebret, E. et al. (1996) - Monitoring of exposures, body burdens and health effects of environmental
    pollutants in the Netherlands. RIVM Report 529104001.
112 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>- Lebret, E. et al. (2002) - Monitoring van de milieubelasting en gezondheid rondom de luchthaven Schiphol.
  Fase III van de Gezondheidskundige Evaluatie Schiphol. RIVM Rapport 441520018.
- Leonhard, H. (2001) - Persoonlijke mededeling. Inspectie Verkeer en Waterstaat, divisie Telecom.
- LINH (2001) - Landelijk Informatie Netwerk Huisarstenzorg. Jaarrapport 1999.
- Links, I. (1995) - Vluchtige organische stoffen in de binnenlucht van woningen boven
  schoenreperatiebedrijven. GGD regio Arnhem.
- LML (2001) - Website www.lml.rivm.nl.
- Meironyte, D. and A. Bergman (1999) - Analysis of polybrominated diphenyl ethers in Swedish human
  milk. A time-related trend study, 1972-1997. J Toxicol. Environ. Health, 26, 58(6).
- MIE (2001) - Plan van aanpak monitoring milieu en gezondheid. RIVM, afdeling Milieuepidemiologie. In
  concept.
- Milieucentraal (2001) - Website www.milieucentraal.nl.
- Milieucompendium (2001) - Het milieu in cijfers. RIVM/CBS. Website: www.rivm.nl/milieucompendium.
- Mooij, Th. (2001) - Persoonlijke mededeling. St. Consument en Veiligheid.
- Nivel (2000) - Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Nivel en
  RIVM.
- Ocké, M.C. et al. (2001) - Monitoring voeding 2001-2004. RIVM 515004012/2001.
- Oostenbruggen, R. (2000) - Project Quick-Scan chemische wasserijen in de woonomgeving. Ministerie van
  VROM, Inspectie Milieuhygiëne, 17050/185.
- Otten, F. (2001) - Persoonlijke mededeling. CBS.
- Passchier-Vermeer, W. et al. (2001) - Milieu en gezondheid 2001. TNO-PG, 2001.95.
- Prismant (2001) - Persoonlijke mededeling.
- Reiner, H. (2001) - Persoonlijke mededeling. RIVM.
- RIVM (2000) - Overleg Afdeling Milieuepidemiologie, RIVM.
- RIVM (2001a) - Milieubalans 2001, het Nederlandse milieu verklaard. RIVM.
- RIVM (2001b) - LML. Jaaroverzicht 1998 en 1999. RIVM Rapportnr. 725301006.
- RIVM (2001c) - Nationaal Kompas Volksgezondheid. RIVM website www.nationaalkompas.nl
- RIVM Projectteam (2001) - Vuurwerkramp Enschede: stoffen in bloed en urine: rapportage van het
  gezondheidskundig onderzoek. RIVM Projectteam Gezondheidsonderzoek Vuurwerkramp Enschede.
  RIVM rapport 630930003.
- RIVM (2002) - Jaaroverzicht luchtkwaliteit 2000. Rapportnr. 725301008.
- Roeleveld, N. (2001) - Persoonlijke mededeling. UMC St. Radboud, Nijmegen.
- Schee, H. v.d. (2002) - Persoonlijke mededeling. Keuringsdienst van Waren Noord-West.
- Scheepers, P. (2002) - Persoonlijke mededeling. Katholieke Universiteit Nijmegen.
- Scheffers, T. M. L. en M. M. Verberk (1978) - Tetrachlooretheen (PER) in uitademingslucht van
  omwonenden rond chemische wasserijen. Landbouwuniversiteit Wageningen, vakgroep Gezondheidsleer,
  1978-58, Universiteit Amsterdam, Faculteit Geneeskunde.
- Schoeters, G. (2000) - Samenvatting van het toxicologie luik 'Milieu en gezondheid'. Vito.
- Schols, E. (2002) - Persoonlijke mededeling. RIVM.
  Literatuur                                                                                                113
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre>-   SFK (2001) - Website van de Stichting Farmaceutische Kengetallen: www.sfk.nl.
-   Sjödin, A.(1999) - Flame Retardant Exposure: Polybrominated Diphenyl Ethers in blood from Swedish
    workers. Environ. Health. Persp.,107,8.
-   Slaper, H. (2001) - Persoonlijke mededeling. RIVM.
-   Slob, R. et al. (1993) - De belasting met lood en PAK (pyreen) van jonge kinderen in verschillende
    omgevingssituaties. GG&GD Amsterdam.
-   Slob, R. (1996) - Handboek Binnenmilieu. Red: T. Fast, A. Verhoeff en J.v. Wijnen. GG&GD Amsterdam.
-   Staatsen, B.A.M. en C.M.L. Sijstermans (1996) - Geluidshinder. In: Handboek Buitenmilieu, Ed. M. van
    Bruggen en T. Coenen, LVGGD.
-   Staessen, J.A. (2000) - Eindrapport betreffende het onderzoek bij adolescenten, inclusief aanbevelingen. KU
    Leuven.
-   Staessen, J.A. et al. (2001) - Renal function, cytogenetic measurements, and sexual development in
    adolescents in relation to environmental pollutants: a feasibility study of biomarkers. Lancet, 357, 1660.
-   Steerenberg, P.A. et al. (1999) - Enhanced respiratory responses in children exposed to air pollution. An
    epidemiological study, RIVM Rapport 640250001.
-   Stichting Consument en Veiligheid (2001). Website www.consafe.nl.
-   Stivoro (2001) - Website: www.stivor.nl
-   Stoop, P. et al. (1998). Results of the second Dutch national survey on radon in dwellings. RIVM,
    610058006.
-   Tempelman, J. (2002) - Persoonlijke mededeling. MEP-TNO.
-   Tinke, L. (2001) - Persoonlijke mededeling. SFK.
-   TNO/RIVM (1998) - Hinder, slaapverstoring, gezondheids- en belevingsaspecten in de regio Schiphol,
    resultaten van een vragenlijstonderzoek. TNO-PG en RIVM, RIVM Rapport 441520010.
-   Trimbosinstituut (2001). Website: www.trimbos.nl.
-   R.G. de Jong et al (2000) - Hinder en andere zelf-gerapporteerde effecten van milieuverontreiniging in
    Nederland. Inventarisatie verstoringen 1998. TNO PG, PG/VGZ/2000.012.
-   U-blad (2000) - De database: Dertig miljoen recepten. U-blad, 10 februari.
-   Verberk, M.M. en R.L. Zielhuis (1980) - Giftige stoffen uit het beroep. Stafleu's Wetenschappelijke
    Uitgeversmaatschappij B.V., Alphen aan den Rijn/Brussel.
-   Verhoeff, A.P. et al. (1987) - Organische oplosmiddelen in de binnenlucht van tien zeefdrukkerijen en de
    bovenliggende woningen in Amsterdam. GG&GD Amsterdam.
-   Verhoeff, A.P. en J.J.G. Kliest (1996) - Buitenluchtverontreiniging. In: Handboek Buitenmilieu, Ed. M. van
    Bruggen en T. Coenen, LVGGD.
-   Versteegh, A. (1996) - Drinkwater. In: Handboek Buitenmilieu, Ed. M. van Bruggen en T. Coenen, LVGGD.
-   Versteegh, J.F.M. (2001) - De kwaliteit van het drinkwater in Nederland in 1999. Min VROM,
    Inspectiereeks, RIVM, 2001/18.
-   Versteegh, A. (2002) – Persoonlijke mededelingen. RIVM.
-   VIKC (2001a) - Childhood Cancer in the Netherlands 1989–1997. Netherlands Cancer Registry. Vereniging
    van Kankercentra.
114 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 115 ======================================================================

<pre>- VIKC (2001b) - Head and neck tumours in the Netherlands 1989 – 1995. Netherlands
- Cancer Registry. Vereniging van Kankercentra.
- VIKC (2001c) - Lung cancer and mesothelioma in the Netherlands 1989 –1997. Netherlands Cancer
  Registry. Vereniging van Kankercentra.
- Visser, O. et al (2000) - Feiten en fabels over kanker. VIKC.
- Vries, J. de (2002) - Persoonlijke mededeling. Keuringsdienst van Waren Oost.
- VROM (1998) - Nationaal Milieubeleidsplan 3.
- VROM (2001) - Nationaal Milieubeleidsplan 4.
- VWS (2001) - Tellen en Meten. Website www.tellenenmeten.nl.
- VWS (2002) - Plan for monitoring concerning directives 90/642/EEC and 86/362/EEC. Ministerie VWS en
  Ministerie LNV.
- Waal, E.J. de (2001) - Nieuwe gezondheidsrisico's van voeding : achtergrondstudie. Raad voor
  Volksgezondheid RVZ/01/09.
- WHO (2000) - Environmental Health Indicators: Development of a methodology for the WHO European
  Region. WHO Regional Office for Europe, interim report 18 december 2000.
- Willemsen, M. (2001) - Persoonlijke mededeling. Stivoro.
- Zwanborn, P. (2001) - Persoonlijke mededeling.
  Literatuur                                                                                          115
</pre>

====================================================================== Einde pagina 115 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 116 ======================================================================

<pre>116 Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren</pre>

====================================================================== Einde pagina 116 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 117 ======================================================================

<pre>A Datahouders en registratiesystemen
  Bijlage
                                     117
</pre>

====================================================================== Einde pagina 117 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 118 ======================================================================

<pre>118 Monitroring gezondheidsrisico’s van milieufactoren</pre>

====================================================================== Einde pagina 118 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 119 ======================================================================

<pre>Bijlage      A
             Datahouders en registratiesystemen
 Datahouder                Registratiesysteem      Website                                     Telefoon
 CBS                       POLS                    www.cbs.nl                                  045-5707070
 EUROCAT                   EUROCAT                 www.lshtm.ac.uk/php/eeu/eurocat/eurocat.htm
 GGD Nederland             Gezondheidsenquêtes     www.ggd.nl                                  030-2523004
 Intomart                  GSB-monitor             www.intomart.nl                             035-6258411
 ISEO                      GSB-monitor             www.iseo-eur.com
 Keuringsdienst van Waren  Voeding                 www.keuringsdienstvanwaren.nl
 Ministerie VROM           Emissieregistratie      www.emissieregistratie.nl (in opbouw)
                           CMR-peilstations        www.nivel.nl
 Nivel                     LINH                    www.linh.nl                                 030 2729700
                           Nationale Studie        www.nivel.nl/nationalestudie
                           Omnibusenquêtes (Stein-
 NIWI                                              www.niwi.nl                                 020-4628600
                           metzarchief)
 Pharmo-instituut          Pharmo                  www.pharmo.nl                               030-2345620
 Prismant                  IVF                     www.prismant.nl                             030-2345688
                           LMR
                           LVR
                           LNR
             Datahouders en registratiesystemen                                                          119
</pre>

====================================================================== Einde pagina 119 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 120 ======================================================================

<pre> Datahouder                 Registratiesysteem        Website                      Telefoon
 RIKILT-DLO                 KAP                       www.agralin.nl/KAP
 RIVM                       LBV                       www.rivm.nl                  030-2749111
                            LML
                            REWAB                     www.lml.rivm.nl
                            Milieucompendium          www.rivm.nl/milieucompendium
                            Milieubalans
 SFK                        SFK                       www.sfk.nl                   070-3737444
 St. Consument en Veilig-   LIS                       www.consafe.nl               020-5114552
 heid
 Stivoro                    NIPO-enquête naar rookge- www.stivoro.nl               070-3522554
                            woonten
 TNO-PG                     Peilingen verstoring      www.tno.nl                   071-5181838
                                                      www.xs4all.nl/~rigolett/GV/
                            NSCK
 Trimbosinstituut                                     www.trimbos.nl
 VIKC                       NKR                       www.ikc.nl                   030-2343780
 Vereniging voor Statistiek Omnibusenquêtes           www.vso.gemnet.nl            070-3738357
 en Onderzoek (VSO),
 Panel Omnibus Platform
 (POP)
120         Monitoring van milieu- en gezondheidsindicatoren
</pre>

====================================================================== Einde pagina 120 =================================================================

<br><br>