<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>RAAD VOOR GEZONDHEIDSONDERZOEK
Advies
Kennisinfrastructuur
Public Health:
Kennisverwerving en kennistoepassing
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>RAAD VOOR GEZONDHEIDSONDERZOEK
Advies
Kennisinfrastructuur
Public Health:
Kennisverwerving en kennistoepassing
Publicatie 39
Den Haag, februari 2003
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>BAAL VEBE AKTI ELIISE ER FIER

Aan de minister van Volksgemadheid, Aan de minister van Cmderwrijs.

Welzijn en Spurt Culeuur en Wetenschappen

Mr Al de Geos Mw. MIA, van der Hoeven

Pos 20050 Posta. 23000

2500 EN Dem Haag Tõi LS Zoeiermeer

Onderwerp: Advice Kennisnfrastnactuur Public Health: kenniverwerving en kennistoe passing,
Ons kenmerk: HA 04.14

Bijlage(n): [|

Datumz februari 2003

Geachte heer De Geis, pepehte mevrowmw Van der Hoeven,

Find april 2000 ontving de Raad voor Gezcadheidscederzoek. van uw voorgangers ben advent over
publie healih en penoonics. In verhand met de breedte van bet lerrem heeft de Raad besloten bet alas In
verschillende delen uit te brengen, zoals ook in de adviesaanvraag Was voorzien. Een deel dat handel over
genomics is reeds aan ue voorgangers aangeboden (ROO Advices 35, Nieuwe loepastiegen van de genetische
kennis in de geromdbeidsrora- Welke kermis & nodig? Over enkele onderwerpen op het gebied van pablic
healih Carbesds- en bedtrijfsgenerskunde en befeeriezlektens zijn afsoederlijke sdvieven in voorbereiding. Het
advies dat pa vaar u ligt legi niet de nadrak op de inbond van het onderzoek, maar op de kennisinfrasiructuur
van de publie healthy

De vraag gan de RGO wee de kennislacunes natter in kaart le brengen em kan te geven wat nodig is om de
public health op cen adequaal niveau ie de huidige konnisimirasirugiuur te verankeren, In gesprekken met
veriegenecondigen van VWS ie duidelijk geworden boeveel belang u hecht aan een efficiënte toepassing van
Kennis in de praktijk van de public health, Mer din lm het achterhoodd heeft de Raad geiracht zich een beeld w
varen vaa de bebeefie aam kommis en van de kennistvepassing. Ten aanzen van de kbenmnistoe passing heelt de
Kad zich gerleht op integratie en disseminstie van kennis en op de voorwaarden voor cen adequate
doorwerking van wetenschappelijke inzichien in de praktijk.

Public benlib amvat een groat scala aan onderwerpen en kem cen beed spectrum aan Interventies, van
gezandhesdsvaarlichtmng en -opvooding mt cn mel vactimarke. De verwachting bs dat met adequate metervenlies
een aamctienlijke gezondheidswinst ie behalen Ie. Die verwachting is ap zichzelf gerecttvaandigd, maar de vraag
is: welke aanpak, welke imerversies hebben effect? Welke nieuwe interveries zijn nodig om dee
pesondhexiswinet te behalen”! Chu die vragen te beantwoorden & enerzijds nieuwe kennie teelig. anderes
moe de ioepsing van bestaande kennis bevorderd worden. Dat laatste vertilt cen goed vai van
kenntoverdrach, niet alleen voor medici (sociaal-peneeskundigen), maar voor de gehele public health
prafessee Versterking van de aansluäting tussen opleiding en onderzoek lä nodig, evenals bessen prakijk e=
anderzoek. De Raad grijpt hierbij deels terug op zijn verdere avis over de werkplaatstian te buiten het
acadentisch ziekenhuis, waarin de amcdzaak van acutemische werkplaatsen vaar onder meer sociale
gemteskurnde werd bear gumeneerd,

Die heschikbaarhekd van kennis en goede voorbeelden uit de praktijk linen enverbet dat de huidige kermis
aninereikenid is om de bovengestekde vragen be beantwoorden. De Raad heeft enkele gebieden gehlemificeerd
waarup lacunes bestaan. Naar verwachtimg zal deze sluaatie mei een gerichte stimulering verbeterd kunnen
warden. Minstens ze belangrijk la det er cantleubteit blijft in de bestaande onderzoekscapacileil ap het gebied
van le public healih. Heerbij is hei goed te beseffen dai ondernoek niet van vandaag up margen problemen kan
oplossen, maar dat bet voor bepaalde vraagstukken een noodzakelijke stap is om tol cen oplossing of anvweord
le komen.

Postulres Gero nl pm

Verru 18052 Parnassusplein 5

IM EA Deets Haag 2511 VX Den Haag
enal buireauërgo.nl Telefon O70: 540 Ti 21

webi weergonl Fax OT - S40 7h oe
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Er is cen complexe samenhang tussen de verschillende onderdelen van de kennialnirastrugtuur. Im het advies
wordi die samenhang geschets. Op greed daarvan is de Baud tet de ehotsoen gekomen dat een evenwichtige
firanciering van tvwel kennistocpsssteg als beamieverwerving noodzakelijk is. Voor de gitwoering van de
aanbevelingen zal naar vorwachting oon bedrag van in totaal © 44,5 miljoen nodig zijn, uit te geven over ven
periods van St B jaar, De Raad beseft terdege dat het hier om veel geld gaat, maar is ervan overbaigd dat het
belang van public healt en de ral die de overbeil daarbij meet spelen, dat ten valle rechtvaardigen.

Mie oriendelijke groet,
Cae
Sd C.M. Recaps
woorziiter BCH algemeen secretaris ROO

Laa Ge minister van Economische Zaken
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>INHOUD
Samenvatting                                                         1
Summary                                                              5
1    Inleiding                                                       9
     1.1    Adviesaanvraag                                           9
     1.2    Public health                                            9
     1.3    De kennisinfrastructuur van de public health            19
     1.4    Waarom verdient de kennisinfrastructuur public
            health nieuwe impulsen?                                 24
     1.5    Reikwijdte van dit advies                               26
2    Public health-onderzoek: aanbod en behoefte                    27
     2.1    Aanbod van public health-onderzoek                      27
     2.1.1 De omvang van het onderzoek                              28
     2.1.2 Financiering                                             30
     2.1.3 Typen onderzoek                                          31
     2.1.4 Overzicht van de onderzoekthema’s                        32
     2.1.5 Onderzoek naar specifieke doelgroepen                    35
     2.2    Behoefte aan public health-onderzoek                    35
     2.2.1 Beschrijvend onderzoek                                   35
     2.2.2 Determinantenonderzoek                                   38
     2.2.3 Interventie-onderzoek                                    41
     2.3    Nadere analyse                                          41
     2.3.1 Omvang van het onderzoek                                 42
     2.3.2 Organisatie van het onderzoek                            43
     2.3.3 Thematische lacunes in het onderzoek                     43
     2.3.4 Internationale literatuur over behoefte aan public
            health-onderzoek                                        46
3    Integratie en disseminatie van kennis                          49
     3.1    Voorwaarden voor kennistoepassing in de gezondheidszorg 49
     3.2    Knelpunten in de kennistoepassing in de public health   51
     3.3    Korte beschrijving van enkele recente ontwikkelingen    53
     3.3.1 Van overzichten en reviews naar richtlijnen              54
     3.3.2 Opleidingen                                              56
     3.3.3 Bundeling van kennistransfer-activiteiten                58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>4      Conclusies en aanbevelingen             61
       4.1    Algemene conclusies              61
       4.2    Knelpunten en conclusies         62
       4.2.1 Knelpunten in de kennisverwerving 62
       4.2.2 Knelpunten in de kennistoepassing 63
       4.3    Aanbevelingen                    64
       4.4    Uitvoering en financiering       68
Lijst met afkortingen
Bijlage 1     Adviesaanvraag
Bijlage 2     Samenstelling Commissie
Bijlage 3     Geraadpleegde deskundigen
Bijlage 4     Aanbod van onderzoek
Bijlage 5     Behoefte aan onderzoek
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>SAMENVATTING
Dit advies gaat in op de kennisinfrastructuur ten behoeve van de public health in
Nederland. Het is één van de onderwerpen die voor advisering in aanmerking
kwam volgens een globale verkenning van het terrein van de public health door
de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO), verricht naar aanleiding van een
brede adviesaanvraag van de ministers van VWS en OCenW betreffende public
health en genomics. Recente rapporten laten zien dat activiteiten op het terrein
van de public health in principe een aanzienlijke gezondheidswinst kunnen
opleveren. Daarvoor is een krachtige kennisinfrastructuur essentieel.
De termen ‘public health’ en ‘kennisinfrastructuur’ vragen enige toelichting. Het
advies gaat in op de omschrijving van het begrip public health zoals dat in
Angelsaksische landen wordt gehanteerd. Het verwijst dan niet alleen naar een
werkterrein, maar ook naar een wetenschappelijk vakgebied dat dit terrein
ondersteunt en een beroepsgroep die voor dit werkterrein is opgeleid. In het
Nederlands bestaat geen goede vertaling voor dit begrip, ofschoon de elementen
waar het naar verwijst hier wel aanwezig zijn. De ‘sociale geneeskunde’, waarvan
de ontwikkeling in Nederland wordt geschetst, verwijst op dit moment
voornamelijk naar een bepaalde beroepsgroep. In een beknopte vergelijking
tussen de Angelsaksische landen en ons land komen een aantal factoren aan de
orde die de verschillen in ontwikkeling (kunnen) verklaren, bijvoorbeeld de wijze
waarop de verzorgingsstaat zich ontwikkelde en de verschillen in opleidings-
trajecten.
De Raad verstaat onder kennisinfrastructuur “het geheel aan structurele voor-
zieningen dat is gericht op het genereren en toepassen van hoogwaardige kennis
voor, resp. in, de praktijk van de public health”. Het advies beschrijft kort het
proces waarbij problemen in de volksgezondheid aanleiding zijn tot onderzoek.
Resultaten van verschillende studies worden vervolgens geïntegreerd, bijvoor-
beeld tot richtlijnen. In het ideale geval wordt de kennis in deze vorm verder
verspreid en geïmplementeerd in de praktijk. De infrastructuur die nodig is om dit
mogelijk te maken is de kennisinfrastructuur.
Dit advies zet twee onderwerpen centraal: het aanbod van en de behoefte aan
onderzoek, en de integratie en disseminatie van kennis.
Het aanbod van onderzoek is in kaart gebracht door middel van een vragenlijst,
gericht aan universitair-medische centra, buitenuniversitaire instituten en enkele
GGD’en. De Raad heeft daarbij gelet op omvang, financieringsbronnen, typen
onderzoek, onderzoekthema’s en doelgroepen. De conclusie luidt dat het
Nederlandse onderzoek op het terrein van de public health in totaliteit een
behoorlijke omvang heeft (ongeveer 730 full time equivalents wetenschappelijk
                                                                           1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>personeel), maar dat dit verdeeld is over een zeer breed spectrum van
onderwerpen. Een groot deel van het onderzoek door universitaire en
buitenuniversitaire instituten wordt gefinancierd uit tijdelijke (tweede en derde)
geldstromen. De spreiding van het onderzoek over een groot aantal groepen
houdt in dat de mogelijkheden tot synergie niet optimaal gebruikt worden.
Sommige groepen missen de kritische massa die nodig is voor kwaliteit en
continuïteit in het onderzoek. Een afzonderlijk probleem is dat een goede
academische verankering van het public health-onderzoek ontbreekt: niet alle
universitair-medische centra beschikken over een afdeling sociale geneeskunde en
sommige bestaande afdelingen zijn naar verhouding klein.
De behoefte aan onderzoek is afgeleid uit aanbevelingen en signalen in een aantal
gezaghebbende rapporten. Daaruit komt naar voren dat op het terrein van het
determinanten-onderzoek enkele thema’s onvoldoende aan bod komen: milieu-
risico’s; sociale factoren; determinanten van (on)gezond gedrag; genetische
factoren. Op het terrein van het interventie-onderzoek bestaan de grootste
lacunes. Er is een sterk toegenomen behoefte aan bewijsmateriaal voor (kosten-)
effectiviteit van interventies. Dit geldt voor alle typen public health-maatregelen:
gezondheidsbescherming, gezondheidbevordering en ziektepreventie. De inter-
nationale literatuur bevestigt in grote lijnen het beeld van de behoefte aan
onderzoek. De lacunes in het onderzoek hangen samen met de financiering. Het
ZonMw Programma Preventie sluit financiering van bepaalde terreinen uit, met
name veel determinantenonderzoek, de ontwikkeling van nieuwe interventies en
onderzoek naar preventieve interventies buiten de kaders van de gezondheidszorg
(facetbeleid). Voor cohortstudies en secundaire analyse van bestaande gegevens-
bestanden (nodig voor o.a. determinantenonderzoek) is geen goede financierings-
structuur. De RGO concludeert dat op een beperkt aantal thema’s en vooral op
het gebied van interventieonderzoek een intensivering van het onderzoek
wenselijk is.
De toepassing van de beschikbare kennis in de public health moet bevorderd
worden. De literatuur over implementatie in de gezondheidszorg geeft daarvoor
algemene aanwijzingen. Deze aanwijzingen in aanmerking genomen constateert
de Raad dat voor adequate toepassing van kennis in de public health de volgende
punten verbetering behoeven:
-     er zijn nog te weinig systematische reviews van public health-interventies;
-     de ontwikkeling van standaarden en richtlijnen is voor de jeugdgezondheids-
      zorg op gang gekomen, maar is op andere terreinen van de public health
      nog niet ver voortgeschreden;
-     de implementatie van richtlijnen in de praktijk is dan ook nauwelijks aan de
      orde;
        2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>-    de opleiding van public health-professionals is niet optimaal;
-    contact tussen onderzoek, opleiding en onderwijs in de vorm van
     academische werkplaatsen voor public health komt nog niet goed van de
     grond;
-    systematische kwaliteitsborging staat nog in de kinderschoenen.
Recente ontwikkelingen voeden de hoop dat deze knelpunten op termijn worden
opgelost. De Raad bespreekt enkele ontwikkelingen. Zo hebben het RIVM en het
NIGZ diverse instrumenten opgezet waarmee kennis op het terrein van de public
health wordt gebundeld, geïntegreerd en verspreid. Voorbeelden hiervan zijn de
Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV), VTV-themarapporten, het
Nationaal Kompas Volksgezondheid en de Nationale Atlas Volksgezondheid en
de fact sheets van het Centrum voor Review en Implementatie (NIGZ). Ook
GGD-Nederland heeft met GGD Kennisnet een initiatief ontplooid om kennis te
bundelen en kennistransfer te bevorderen.
In het onderwijs biedt het Raamplan 2001 voor de artsopleiding voldoende
aanknopingspunten om public health onder de aandacht van de studenten genees-
kunde te brengen. De sociaal-geneeskundige beroepsopleiding, verzorgd door de
Netherlands School of Public & Occupational Health (NSPOH), is kort geleden
vernieuwd. De hoofdstroom Arbeid en Gezondheid uit die opleiding blijft in dit
advies buiten beschouwing. De hoofdstroom Maatschappij en Gezondheid heeft
een kwaliteitsimpuls gekregen, maar (het ontbreken van) de verbinding met de
academische wereld blijft een punt van zorg. De NSPOH werkt nauw samen met
TNO-PG en het NIHES in het verzorgen van post-initiële beroepsopleidingen,
waartoe ook de opleiding tot Master of Public Health gerekend wordt. Alleen het
NIHES kent een volledige opleiding tot onderzoeker op het gebied van public
health.
De Raad concludeert dat zowel investeren in onderzoek als het bevorderen van
de toepassing van kennis noodzakelijk is om een krachtige kennisinfrastructuur
voor de public health te bereiken. De Raad doet daartoe de volgende aanbeve-
lingen:
1. Bundeling van onderzoek, in het bijzonder tussen (universitaire of
     buitenuniversitaire) onderzoeksgroepen en GGD’en of tussen universitaire
     en buitenuniversitaire groepen.
     Betere academische inbedding van public health: aan alle universitair-
     medische centra dienen vakgroepen en hoogleraren op het terrein van de
     public health te zijn; er dient een potentieel aan goede public health-
     onderzoekers opgebouwd te worden door middel van een opleidings-
     programma voor onderzoekers.
                                                                       3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>     De inrichting en instandhouding van academische werkplaatsen voor sociale
     geneeskunde/public health is nodig om de aansluiting tussen praktijk,
     onderwijs en onderzoek te verbeteren. Voor de financiering hiervan zou de
     Rijksbijdrage aan de academische ziekenhuizen gebruikt moeten worden.
2.   De huidige financiering voor public health-onderzoek moet op peil
     gehouden worden. Bij bestaande onderzoekprogramma’s (waaronder de
     programma’s van het Regie-orgaan Genomics) kan meer rekening gehouden
     worden met de behoefte aan public health-onderzoek. Voor de aanpak van
     bepaalde lacunes in het onderzoek, in het bijzonder determinanten- en
     interventie-onderzoek, is een stimuleringsprogramma aangewezen, onder te
     brengen bij ZonMw maar met inbreng vanuit meerdere departementen.
3.   Efficiënter gebruik van (bestaande) registraties moet bevorderd worden.
     Voor secundaire gegevensanalyse in bestaande dataverzamelingen en voor
     het opzetten en instandhouden van cohortstudies dient een financierings-
     structuur te komen.
4.   Public health dient een nadrukkelijke plaats te krijgen in de opleiding tot
     basisarts. Ook is een goed postinitieel opleidingsaanbod nodig voor
     ‘instromers’ van verschillende disciplines. De aansluiting tussen opleiding en
     onderzoek moet versterkt worden. Tevens zijn maatregelen nodig om te ver-
     zekeren dat van het opleidingsaanbod voldoende gebruik gemaakt wordt.
5.   Er is een programma nodig om het opstellen van systematische reviews,
     richtlijnen en standaarden te stimuleren. De implementatie van richtlijnen
     en standaarden vergt aparte aandacht. Meer mogelijkheden voor een
     landelijke regie van de implementatie van richtlijnen in de public health-
     praktijk zijn gewenst.
6.   Bundeling van kennistransferactiviteiten is noodzakelijk. De verschillende
     initiatieven die hierop gericht zijn dienen goed op elkaar afgestemd te
     worden. De RGO stelt voor dat de betrokken partijen een invitational
     conference houden om overeenstemming te bereiken.
Ten slotte schetst de Raad de onderlinge samenhang van de onderdelen uit de
kennisinfrastructuur en de bijbehorende aanbevelingen. Op grond van kosten-
ramingen voor de verschillende onderdelen verwacht de Raad dat voor uitvoering
van de aanbevelingen een bedrag van in totaal € 48,5 miljoen nodig zal zijn,
gespreid over een periode van 5 tot 8 jaar.
       4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>SUMMARY
This advice concerns the knowledge-infrastructure serving the needs of public
health in the Netherlands. It is one of the subjects to be put under review
following a general survey of the field of public health carried out in response to a
broad request by the Minister of Health, Welfare and Sport and the Minister of
Education, Culture and Science concerning advice on public health and
genomics. Recent reports demonstrate that activities in the field of public health
may theoretically deliver substantial health benefits. A strong knowledge-
infrastructure is essential to this.
The terms “public health” and “knowledge-infrastructure” require some
explanation. The advice deals with the concept of public health as understood in
English-speaking countries. It thus refers not only to a sphere of work, but also to
a scientific field of expertise that supports the sphere and groups of professionals
trained in this field. There is no good translation of the concept into Dutch,
although the elements to which it refers are indeed present in the Netherlands.
“Social medicine” (for which Dutch developments are outlined) currently refers
mainly to a specific profession. A brief comparison of the English-speaking
countries and our own shows that there are a number of factors under
consideration, e.g. the way in which the welfare state developed and differences in
training patterns, that (may) explain the differences in development.
The Advisory Council on Health Research understands knowledge-infrastructure
to mean, “the comprehensive structural provisions aimed at generating and
applying high quality expertise to public health practices”. The advice briefly
describes the process whereby problems in public health led to this inquiry. The
results of various studies were subsequently integrated, for example, into
guidelines. Ideally, information in this form will be further disseminated and
implemented in practice. The infrastructure necessary to facilitate this is the
knowledge-infrastructure.
Two topics are central to this advice: the supply and demand of research, and the
integration and dissemination of knowledge.
The volume of research in the Netherlands was surveyed by means of a
questionnaire aimed at medical academic centres, non-academic institutions and a
number of Municipal Public Health Departments (GGDs). The Council took note
in this of scale, sources of funding, types of research, research themes and target
groups. It concluded that the total Dutch research in the field of public health is of
considerable magnitude (around 730 full time equivalents of scientific personnel),
but that this is spread over a very broad spectrum of subjects. Temporary funding
finances a large proportion of research by university and non-university
                                                                             5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>institutions. The spread of research over a large number of groups means that the
potential for synergy is not used to the best advantage. Some groups do not have
the critical mass essential for quality and consistency in research. A separate
problem is that the research into public health lacks a sound academic basis: not
all medical academic centres incorporate a department of social medicine and
some existing departments are relatively small.
The need for research may be deduced from the recommendations and indicators
contained in a number of official reports. It appears from these that a number of
issues in the research into determinants of health (environmental dangers; social
factors; determinants of [un]healthy behaviour; genetic factors) are insufficiently
covered. The biggest gaps exist in the area of intervention research. There is a
greatly increased requirement of evidence of the (cost) effectiveness of
interventions. This applies to all types of public health measures, including health
protection, health promotion and disease prevention. International literature
largely confirms the picture of a need for research. The gaps in research are
associated to funding. The Netherlands Organisation for Health Research and
Development’s (ZonMw ) Prevention Programme precludes funding of certain
areas, in particular much causal research, the development of new interventions
and research into preventive interventions outside the frameworks of healthcare.
No sound funding structure exists for cohort studies and secondary analysis of
existing stores of data (necessary for causal research, among others). The Advisory
Council on Health Research concludes that intensification of research is desirable
for a limited number of themes, especially in the area of intervention research.
The application of available knowledge to public health must be developed. The
literature on implementation in healthcare provides general indicators for this.
Taking these indicators into account, the Council is of the opinion that the
following points require improvement in the interest of adequate application of
knowledge to public health issues:
-     there are still too few systematic reviews of public health interventions;
-     the development of standards and guidelines for child healthcare is
      progressing, but not much progress has been made in other areas of public
      health;
-     the implementation of guidelines in practice receives scant consideration;
-     the training of public health professionals is not optimal;
-     there is little impetus for contact between research, training and education in
      the form of academic centres for public health;
-     systematic quality assurance is still at a very early stage.
        6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Recent developments give reason to hope that these difficulties will be resolved in
the long term. The Council has taken a few developments under discussion. For
example, the National Institute of Public Health and the Environment (RIVM)
and the Netherlands Institute for Health Promotion and Disease Prevention
(NIGZ) have set up various instruments by which knowledge in the field of public
health is collected, integrated and distributed. Examples of this are the Public
Health Status and Forecasts (VTV), VTV theme reports, the National Public
Health Compass and the National Atlas of Public Health, and the fact sheets of
the Centre for Review and Implementation (NIGZ). The Municipal Public Health
Departments of the Netherlands have also developed an initiative, with the
Municipal Public Health Departments of the Netherlands Knowledge Network
(GGD Kennisnet), to promote the collection and transfer of knowledge.
The Outline Plan 2001 for the training of doctors provides sufficient points of
reference in education to bring public health to the attention of student
practitioners. The social healthcare vocational training provided by the
Netherlands School of Public & Occupational Health (NSPOH) was recently
revised. The mainstream subject of Health and Employment as a part of that
training is not considered in this advice. The mainstream subject of Society and
Health has received a quality impetus, but the (lack of) connection with the
academic world remains a point of concern. The NSPOH works closely with the
Netherlands Organization for Applied Scientific Research – Prevention and
Health Research (TNO-PG ) and the Netherlands Institute for Health Sciences
(NIHES) in the provision of advanced professional training, including training for
the Master of Public Health.
The Council concludes that both investment in research and the promotion of the
application of knowledge are essential to achieve a strong knowledge-
infrastructure for public health. The Council puts forward the following
recommendations for this:
1.    Bundling of research, in particular that of (university and non-university)
      research groups and GGDs and/or between university and non-university
      groups.
      Better academic incorporation of public health: in every medical academic
      centre there should be deparments and professors in the field of public
      health; a resource of good public health researchers should be developed by
      means of a training programme for researchers.
      The setting up and maintenance of academic practices for social
      medicine/public health is necessary to improve links between service,
                                                                           7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>     training and research. State funding of academic hospitals would need to
     provide the finance for this.
2.   The current level of funding for public health research must be maintained.
     Existing research programmes (including the Regie-orgaan Genomics, a
     strategy plan for genomic research) should take more account of the needs of
     public health research. An incentive programme to be brought under the
     ZonMw (but with input from various departments) is recommended in order
     to address certain gaps in the research, particularly in causal and
     intervention research.
3.    More efficient use of (existing) registrations should be developed. A funding
     structure is required for secondary data analysis in existing data collections
     and for the setting up and maintenance of cohort studies.
4.   Public health should have a prominent place in the basic training of
     physicians. Good postgraduate training offerings are also required for
     “newcomers” from varying disciplines. The link between training and
     research must be strengthened. Measures are also necessary to ensure that
     sufficient use is made of the training offers.
5.   A programme is necessary to stimulate the setting up of systematic reviews,
     guidelines and standards. The implementation of guidelines and standards
     requires separate attention. More possibilities for a nationally controlled
     implementation of guidelines in public health practice are desirable.
6.   Bundling of knowledge-transfer activities is necessary. The various initiatives
     aimed at this should be well co-ordinated. The Advisory Council on Health
     Research recommends that the parties involved hold an invitational
     conference to reach consensus.
In conclusion, the Council envisions cohesion of the various parts of the
knowledge-infrastructure and the accompanying recommendations. Based on cost
estimates for the various parts, the Council expects the implementation of the
recommendations to require a sum of € 48.5 million, spread over a period of 5 to 8
years.
       8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>1           INLEIDING
1.1         ADVIESAANVRAAG
Eind april 2000 ontving de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) van de
toenmalige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en haar
collega van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen (OCenW) een adviesaanvraag
betreffende public health en genomics (zie bijlage 1). Ze stellen dat het thema’s zijn
die een prominente plaats zullen krijgen in het onderzoeks- en kennisbeleid van
OCenW en VWS, maar signaleren “dat deze kennisgebieden onvoldoende
binnen de huidige kennisinfrastructuur worden opgepakt.” Aan de RGO wordt de
vraag gesteld “om vanuit het perspectief van het volksgezondheids- en
gezondheidszorgbeleid de kennislacunes (…) nader in kaart te brengen en
aanbevelingen te doen op welke wijze het onderzoek naar deze thema’s het beste
gestalte kan krijgen binnen de Nederlandse kennisinfrastructuur”.... “De vraag aan
de RGO is de essentie van de bedoelde gebieden in onderzoekstermen te
benoemen en aan te geven wat er nodig is om beide gebieden op een adequaat
niveau te verankeren in de huidige kennisinfrastructuur.”
De RGO heeft deze twee onderwerpen afzonderlijk aangepakt. Een eerste advies
over het onderwerp genomics (Nieuwe toepassingen van genetische kennis in de
medische praktijk: welke kennis is nodig?) is in april 2002 aangeboden aan beide
bovengenoemde ministers. Het terrein van de public health bleek breder en
moeilijker af te grenzen dan het terrein van genomics. De RGO heeft zich in de
loop van 2000 bezig gehouden met een globale verkenning van het public health-
terrein en een aantal onderwerpen geïdentificeerd die voor advisering in
aanmerking komen. In overleg met het ministerie van VWS is vastgesteld welke
onderwerpen met voorrang behandeld moesten worden. Over enkele specifieke
onderwerpen, zoals infectieziekten en arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, zijn
inmiddels afzonderlijke adviezen in voorbereiding. Het voorliggende advies
schetst het terrein van de public health en de verworvenheden daarvan, om
vervolgens de nadruk te leggen op enkele aspecten van de kennisinfrastructuur
voor dit brede terrein van onderzoek.
1.2         PUBLIC     HEALTH
Het Angelsaksische begrip ‘public health’
Een officiële Engelse definitie van ‘public health’ is “the science and art of preventing
disease, prolonging life and promoting health through the organized efforts of society”. Deze
                                                                                     9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>definitie werd in 1988 voorgesteld door een Engelse adviescommissie die de
regering moest adviseren over “the future development of the public health function” 1,
en wordt sindsdien ook internationaal veel gebruikt. Het is een verkorte versie
van een oudere Amerikaanse definitie, die goed het karakter van het werkterrein
aangeeft: “Public health is the science and art of preventing disease, prolonging life and
promoting physical health and efficiency through organized community efforts for the
sanitation of the environment, the control of community infections, the education of the
individual in principles of personal hygiene, the organization of medical and nursing services
for the early diagnosis and preventive treatment of disease, and the development of the social
machinery which will ensure to every individual in the community a standard of living
adequate for the maintenance of health” 2.
Het werkterrein van de public health wordt volgens deze definitie gekenmerkt
door een gerichtheid op bevordering van de volksgezondheid en door
‘collectieve’ maatregelen op uiteenlopende terreinen die voor de bevordering van
de volksgezondheid noodzakelijk zijn, zoals sanitaire maatregelen, gezondheids-
voorlichting, preventieve gezondheidszorg, en sociale voorzieningen die
bestaanszekerheid moeten garanderen. Wat in de oudere Amerikaanse definitie
nog ontbreekt, maar nu in het algemeen wel tot het terrein van de ‘public health’
wordt gerekend, is beleid en management van de gezondheidszorg, voor zover die
erop gericht zijn de volksgezondheidseffecten van de zorg te maximaliseren, bijv.
door een voor iedereen, ongeacht de inkomenssituatie, gelijke toegankelijkheid
van de zorg te realiseren.
Het Angelsaksische begrip ‘public health’ verwijst niet alleen naar het boven
omschreven werkterrein, maar ook naar het op dat werkterrein gerichte weten-
schappelijke vakgebied, en naar de op dat werkterrein actieve beroepsgroep. In de
Angelsaksische landen is veel van het onderzoek op dit terrein gebundeld in
multidisciplinair opgebouwde schools of public health, en bestaan diverse
wetenschappelijke tijdschriften met de term ‘public health’ in de titel. De op het
werkterrein actieve beroepsgroep tooit zich met titels als Master of Public Health en
1
  Acheson D. Independent inquiry into inequalities in health. HM Stationary Office,
  Londen, 1988.
2
  Winslow (1920), zoals geciteerd in Fee E: The origins and development of public health
  in the United States. In: Holland WW, Detels R, Knox G (ed.). Oxford textbook of
  public health, p. 3-22. Oxford University Press, Oxford, 1991.
         10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>Public Health Physician, en heeft zich georganiseerd in beroepsorganisaties als de
American Public Health Association en de (Engelse) Faculty of Public Health Medicine.
Geen Nederlands equivalent voor public health
In Nederland is geen goede vertaling van het begrip ‘public health’ beschikbaar.
De op het oog verwante term ‘volksgezondheid’ dekt eerder het begrip
‘gezondheid van de bevolking’ (het object of doel van de ‘public health’), terwijl
een andere term die wellicht als vertaling dienst had kunnen doen, ‘openbare
gezondheidszorg’, in feite vooral verwijst naar de activiteiten van de gemeentelijke
gezondheidsdiensten op dit terrein (terwijl in Nederland nog vele andere
organisaties, ook particuliere en boven-lokale, een bijdrage leveren).
Het feit dat er geen goed dekkend Nederlandstalig equivalent van ‘public health’
bestaat, heeft niet alleen een taalkundige oorzaak. Het komt voort uit het feit dat
in Nederland en verschillende andere continentaal-Europese landen nooit de
gedachte is ingeburgerd dat de activiteiten op dit werkterrein onderling zodanig
verwant zijn dat ze gebaat zijn met organisatorische bundeling, met ondersteuning
door een op dit werkterrein gericht wetenschappelijk vakgebied, en met
uitvoering door een voor dit werkterrein opgeleide beroepsgroep, zoals in Angel-
saksische landen het geval is. Dat wil echter niet zeggen dat werkterrein, vakge-
bied en/of beroepsgroep hier geheel ontbreken. Integendeel, vrijwel alle onder-
delen van wat in Engeland en de Verenigde Staten ‘public health’ heet, bestaan
ook in Nederland in een of andere vorm.
Een in Nederland gangbare indeling van (preventieve) maatregelen op het gebied
van de ‘public health’ is:
-     Gezondheidsbescherming. Veel maatregelen op dit gebied zijn vastgelegd in
      door de overheid vastgestelde normen of wettelijke regelingen. Ze worden
      uitgevoerd door organisaties op velerlei maatschappelijke terreinen: huis-
      vesting, arbeidsomstandigheden, verkeersveiligheid, etc. Toezicht op de
      handhaving van de desbetreffende normen en regelingen is de verantwoor-
      delijkheid van diverse keuringsdiensten en inspecties.
-     Gezondheidsbevordering. In deze benadering wordt geprobeerd via
      systematische gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, soms aangevuld met
      structurele maatregelen, individuen aan te zetten tot gezond gedrag. Deze
      activiteiten worden onder meer uitgevoerd door gemeentelijke gezondheids-
      diensten en door een aantal landelijk opererende organisaties die zich
      richten op bevordering van specifieke gedragingen als niet-roken, sport,
      gezonde voeding en veilig vrijen.
                                                                           11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>-     Ziektepreventie. Het gaat hierbij om primair- of secundair-preventieve
      interventies gericht op het voorkómen van specifieke ziekten. Voorbeelden
      hiervan zijn vaccinatieprogramma’s en preventief-geneeskundig onderzoek
      bij kinderen (uitgevoerd door thuiszorgorganisaties en gemeentelijke
      gezondheidsdiensten in het kader van de jeugdgezondheidszorg) en
      screening op borst- en baarmoederhalskanker (uitgevoerd door diverse
      instellingen, deels speciaal voor deze activiteiten gecreëerd).
Op al deze terreinen zijn grote successen geboekt, niet alleen in Angelsaksische
landen maar ook in Nederland1 (zie tabel 1.1).
Tabel 1.1      De tien grote public health successen van de twintigste eeuw3.
Vaccinaties (van vóór 1900 tot ca. 1985)
Vaccins tegen pokken, difterie, kinkhoest, tetanus, poliomyelitis, mazelen, bof,
rubella, hemofilus influenzae type B. Reductie van aangegeven gevallen: 95-100%.
Bestrijding van infectieziekten (vanaf ca. 1900)
Schoon drinkwater, riolering, voedselveiligheid, vuilnisafvoer, voorlichting over
hygiënisch gedrag, ziektecontroleprogramma’s (o.a. tuberculose, geslachtsziekten),
ongediertebestrijding, vaccinaties, antibiotica. Reductie van de sterfte aan
infectieziekten: meer dan 90%.
Veiligheid van de werkplek (vanaf ca. 1900)
Verbeterde productiemethoden, verbeterde arbeidsomstandigheden, betere
opleiding personeel. Reductie van aantal dodelijke ongevallen per 100.000
werkers: meer dan 90%.
Gezondere moeders en baby’s (vanaf ca. 1900)
Bestrijding van infectieziekten (zie boven), hoger opleidingsniveau van moeders,
betere anticonceptie, betere prenatale, verloskundige en neonatale zorg,
consultatiebureaus en schoolgezondheidszorg. Reductie van zuigelingensterfte:
meer dan 90%; reductie van maternale sterfte: 99%.
3
  Het meesterschap van Daedalus, prof. dr. J.P.Mackenbach, Erasmus MC, Rotterdam
  2001. Ontleend aan: CDC.Ten greath public health achievements - United States, 1900-
  1999. MMWR 1999;48:241-243
        12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Tabel 1.1 (vervolg)
Veiliger en gezonder voedsel (vanaf ca. 1920)
Pasteurisatie van melk, koelkasten, voorschriften voor en toezicht op
voedselveiligheid, bestrijding voedingsdeficiënties, bestrijding vet eten. Reductie
van de sterfte aan foodborne infecties: meer dan 95%; vrijwel eliminatie van
aandoeningen t.g.v. voedingsdeficiënties, zoals struma, rachitis en pellagra.
Family planning (vanaf ca 1920 resp. 1965)
Voorlichting over anticonceptie, invoering van veilige anticonceptiemethoden.
Daling van gemiddeld aantal kinderen per vrouw van meer dan 3 tot minder dan
2.
Fluoridering van drinkwater (vanaf ca. 1945)
Toevoeging van fluor aan drinkwater (in Nederland vervangen door het
voorschrijven van fluortabletten, fluorhoudende tandpasta e.d.). Reductie van
prevalentie van cariës: ca. 30%.
Veiligheid van motorvoertuigen (vanaf ca. 1965)
Betere motorvoertuigen, snelwegen, wetgeving en handhaving op gebied alcohol,
veiligheidsgordels, kinderzitjes en helmen. Reductie van aantal doden per miljoen
voertuigmijlen: 90%; reductie van aantal doden per 100.000 van de bevolking:
40%.
Daling van sterfte aan hartziekte en beroerte (vanaf ca. 1965)
Bestrijding sigaretten roken, opsporing en behandeling van hoge bloeddruk,
betere voedingsgewoonten, verbeteringen in medische zorg. Reductie van de
sterkte aan ischemische hartziekte: meer dan 50%.
Bestrijding van tabaksgebruik (vanaf ca. 1965)
Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, restrictie van reclame, hogere accijns,
verbod op roken in publieke ruimte. Daling van het percentage rokers: 40%.
'Sociale geneeskunde'
In Nederland en verschillende andere continentaal-Europese landen is lange tijd
de dominante term op dit gebied ‘sociale geneeskunde’ geweest. Evenals de
‘public health’ vindt de ‘sociale geneeskunde’ zijn oorsprong in de negentiende
                                                                           13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>eeuw, in het bijzonder in de ‘hygiënische beweging’. Deze beweging was een
reactie op de slechte gezondheidssituatie in de grote steden, en bestond uit sociaal
bewogen artsen die met hun pleidooien voor sociale hervormingen en sanitaire
maatregelen probeerden in die gezondheidssituatie verbetering te brengen. De
sanitaire maatregelen die op voorspraak van de hygiënisten werden ingevoerd,
droegen in belangrijke mate bij aan het terugdringen van infectieziekten en het
verlagen van de sterftecijfers, maar waren tot stand gekomen zonder opleidingen
op het gebied van public health of sociale geneeskunde, zonder formele eisen die
aan beroepsbeoefenaren op dit gebied gesteld konden worden, en zonder
onderzoeksinstituten waar systematisch kennis voor dit werkterrein werd
geproduceerd. Pas in de eerste helft van de twintigste eeuw zien we een aantal
pogingen tot professionalisering, en hierbij doet zich geleidelijk aan een splitsing
voor, waarbij de Verenigde Staten en Engeland uiteindelijk kiezen voor de term
(en de achterliggende begripsinhoud) ‘public health’, terwijl veel continentaal-
Europese landen waaronder Nederland kiezen voor de term (en de achterliggende
begripsinhoud) ‘sociale geneeskunde’.
Van ‘sociale geneeskunde’ bestaat een groot aantal definities, die er tezamen met
de vrijwel continue discussie over de identiteit van het vakgebied op wijzen, dat er
nooit consensus is bereikt over een afgrenzing en karakterisering. In 1848 werd de
term ‘médecine sociale’ voor het eerst gebruikt door Jules Guérin: “La médecine sociale
est l’ensemble des rapports entre la médecine et la société”. Het idee van sociale
geneeskunde als raakvlak tussen geneeskunde en samenleving komt in veel latere
definities terug, maar dit is uiteraard een te vage grondslag voor de afbakening
van een werkterrein, de inrichting van een wetenschappelijk vakgebied of de
vorming van een beroepsgroep. Elementen die in meer specifieke definities
terugkeren zijn sociale geneeskunde als ‘grensgebied tussen medische en sociale
wetenschappen’, sociale geneeskunde als ‘preventieve geneeskunde’, sociale
geneeskunde als equivalent van ‘public health’, sociale geneeskunde als
‘geneeskunde gericht op de wisselwerking tussen mens en milieu’, en sociale
geneeskunde als ‘sociaal bewogen geneeskunde’4.
De bloeitijd van de sociale geneeskunde ligt in de periode 1920-1960. In de eerste
decennia van de twintigste eeuw ontstonden verschillende vormen van
preventieve geneeskunde, zoals moeder- en kindzorg, schoolgezondheidszorg,
4
   Doeleman F. De kleren van de keizer. In: Volksgezondheid in ontwikkeling. Liber
   Amicorum ter gelegenheid van de 70e verjaardag van Prof. Dr. P. Muntendam, p. 14-
   29. Van Gorcum & Comp. NV, Assen, 1971.
        14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>tuberculosebestrijding en arbeidsgeneeskunde, die een behoefte opriepen aan
enkele gespecialiseerde medische beroepen zoals die van de school- en bedrijfs-
arts. De geleidelijke verwetenschappelijking en professionalisering van dit
vakgebied in Nederland komt onder andere naar voren in de instelling van de
eerste leerstoel sociale geneeskunde in 1918, de oprichting van het Tijdschrift
Sociale Geneeskunde in 1924, en de oprichting van de Algemene Nederlandse
Vereniging voor Sociale Geneeskunde in 1930. Sociale geneeskunde wordt na een
lange aanloopperiode in 1959 door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot
bevordering der Geneeskunst (KNMG) als afzonderlijk specialisme erkend, en in
de loop van de jaren ’70 ontstaan verschillende erkende ‘takken’ van sociale
geneeskunde, waaronder jeugdgezondheidszorg, arbeids- en bedrijfs-
gezondheidszorg, verzekeringsgeneeskunde en ‘algemene gezondheidszorg’
(beleid en management in de gezondheidszorg).
De praktijk van de sociale geneeskunde laat in deze periode grote successen zien,
zoals de introductie van vaccinaties, het terugdringen van ongezonde arbeids-
omstandigheden, en de uitbouw van een uitgebreid stelsel van sociale verzeke-
ringen die een inkomensvangnet bieden voor mensen met gezondheids-
problemen. De bloei van het Tijdschrift Sociale Geneeskunde in de periode 1920-
1960 wijst erop dat de sociale geneeskunde ook als wetenschappelijk vakgebied in
deze tijd een behoorlijke productiviteit heeft.
Na omstreeks 1960 stagneert deze ontwikkeling. Wellicht speelt de permanente
zoektocht naar een eigen identiteit van het vak daarbij een rol: in een in 1972
gepubliceerde analyse van 50 jaargangen van het Tijdschrift Sociale Geneeskunde
wordt geconstateerd dat er door het tijdschrift “een lijdensweg [loopt], die
gemarkeerd wordt door artikelen over doelstellingen, begripsbepaling,
taakafbakening en begrenzing van de sociale geneeskunde”5. De praktijk en de
beroepsgroep van de sociale geneeskunde gaan voort op het in eerdere jaren
ingeslagen pad, maar de vitaliteit van het wetenschappelijke vakgebied van de
sociale geneeskunde laat in die tijd te wensen over.
In de loop van de jaren ’80 van de vorige eeuw ontstaan verschillende
concurrerende vakgebieden die aanzienlijk succes hebben. Met name de
epidemiologie heeft zich aan een aantal medische faculteiten uit de sociale
geneeskunde geëmancipeerd om een eigen succesvolle, deels klinisch
georiënteerde ontwikkeling te beginnen. Leerstoelen sociale geneeskunde blijven
5
    Bergink AH. Verleden, heden en toekomst van het Tijdschrift voor Sociale Genees-
    kunde. T Soc Geneesk 50:861-875, 1972.
                                                                           15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>langere tijd vacant, en afdelingen sociale geneeskunde worden mede op basis van
evaluaties van de kwaliteit van het wetenschappelijk onderzoek bij verschillende
faculteiten opgeheven of gedecimeerd. De Algemene Nederlandse Vereniging
voor Sociale Geneeskunde, gedurende meerdere decennia de wetenschappelijke
vereniging voor de sociale geneeskunde, wordt in 1987 opgeheven. Het
Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, dat jarenlang onder deze naam is
uitgekomen, wijzigt zijn naam eerst in Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg
en dan in Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen. Als aanduiding voor het
wetenschappelijk vakgebied dat niet alleen het werkterrein van de public health
bedient, maar ook andere sectoren en functies van de gezondheidszorg zoals
beleid en management, informatietechnologie en verpleging, werd de term
‘gezondheidswetenschappen’ populair. Het gaat hierbij om een breed en
multidisciplinair terrein van opleiding en onderzoek, dat onder meer voorziet in
doctoraalopleidingen die, vanuit de public health praktijk geredeneerd, een
alternatief zijn voor de geneeskunde-opleiding. Inmiddels zijn aan de meeste
universiteiten de leerstoelen sociale geneeskunde weer bezet, waarmee een
nieuwe periode is ingeluid.
Op dit moment verwijst de term ‘sociale geneeskunde’ nog voornamelijk naar een
bepaalde beroepsgroep: artsen die op basis van een specifieke beroepsopleiding
werkzaam zijn op het terrein van de jeugdgezondheidszorg, de arbeids- en
bedrijfsgeneeskunde, de verzekeringsgeneeskunde, het beleid en management van
de gezondheidszorg, en enkele kwantitatief minder omvangrijke terreinen zoals
tuberculosebestrijding en milieuhygiëne. Vanwege het belang van deze
specialisatiemogelijkheid en dit werkterrein voor de geneeskunde als geheel,
krijgen medische studenten aan de meeste faculteiten ook onderwijs in de sociale
geneeskunde, van afdelingen sociale geneeskunde die meestal onder leiding staan
van hoogleraren sociale geneeskunde. Onderwijs en onderzoek van die afdelingen
gaan over public health-onderwerpen als volksgezondheid, preventie,
organisatiestructuur en financiering van de gezondheidszorg, maar ook over
euthanasie en gezondheidsrecht, de uitvoering van sociale verzekeringen en
forensische geneeskunde.
Als herkenbare praktijk of wetenschappelijk vakgebied ‘bestaat’ de sociale
geneeskunde niet of nauwelijks. Uiteraard hebben sociaal-geneeskundigen een
bepaalde beroepspraktijk, maar het veld waarop zij werken wordt meestal toch
niet met de term ‘sociale geneeskunde’ aangeduid: gedragswetenschappers die
zich bij een gemeentelijke gezondheidsdienst met gezondheidsvoorlichting bezig-
houden rekenen hun werkterrein niet tot de sociale geneeskunde, en dat geldt ook
voor andere disciplines met wie sociaal-geneeskundigen in hun beroepspraktijk
samenwerken. Veel sociaal-geneeskundigen werken binnen de ‘openbare
       16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>gezondheidszorg’, de weer enigszins populair geworden aanduiding van het
werkterrein van de gemeentelijke gezondheidsdiensten, of binnen de jeugd-
gezondheidszorg. Andere sociaal-geneeskundigen werken bij uitvoeringsorgani-
saties van de sociale zekerheid of bij arbodiensten, waarvan de praktijk nauwelijks
verwantschap vertoont met die van de gemeentelijke gezondheidsdiensten, en
evenmin in zijn geheel met de term ‘sociale geneeskunde’ (of zelfs verzekerings-
geneeskunde of arbeids- en bedrijfsgeneeskunde) wordt aangeduid.
Achtergronden van deze verschillende ontwikkelingen
Een grondige analyse van de achtergronden van de verschillen in ontwikkeling
tussen de Angelsaksische landen enerzijds en Nederland en een aantal andere
continentaal-Europese landen anderzijds valt buiten het bestek van dit rapport. De
RGO volstaat hier met een korte aanduiding van een aantal elementen die een rol
gespeeld (kunnen) hebben.
Vermoedelijk ligt één oorzaak in verschillen in de wijze waarop de verzorgings-
staat zich in deze landen ontwikkelde. In continentaal Europa is in het algemeen
het Bismarck-model gevolgd, waarin sociale verzekeringen een centrale plaats
innemen. In deze sociale verzekeringen, bijv. voor inkomensderving ten gevolge
van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, spelen medische criteria een
belangrijke rol, en is er dus een grote behoefte aan geneeskundigen die kunnen
vaststellen of er terecht een claim op een verzekeringsuitkering wordt gedaan. Dit
verklaart het ontstaan van een specialisme verzekeringsgeneeskunde, en het feit
dat de sociale geneeskunde in continentaal-Europa ook de verzekeringsgenees-
kunde omvat. Qua doelstellingen is er op abstract niveau een verwantschap tussen
sociale verzekeringen en activiteiten op het terrein van de public health, maar de
praktische werkzaamheden van verzekeringsgeneeskundigen staan ver af van de
werkzaamheden van (andere) public health-professionals, en het is begrijpelijk dat
samenvoeging van deze verschillende terreinen leidt tot problemen met het
definiëren van de eigen identiteit.
Een andere factor die een rol kan hebben gespeeld is de verdeling van de
uitvoeringspraktijk in Nederland over diverse kruisverenigingen en Gemeentelijke
Gezondheidsdiensten (GGD’en). In de eerste decennia van de twintigste eeuw
kreeg, mede onder invloed van de verzuiling, het particulier initiatief een
belangrijke rol in de uitvoering van de preventieve geneeskunde. De
kruisverenigingen drongen de rol van de overheid op het terrein van de public
health terug, en hoewel hun activiteiten effectief waren, maakte deze
organisatiestructuur het vermoedelijk moeilijker dan in Engeland en de Verenigde
                                                                          17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Staten om interne samenhang te bereiken, goede opleidingen te creëren, en een
wetenschappelijk vakgebied tot stand te brengen.
In de ontwikkeling van de public health valt op, dat de ontwikkeling vooral in de
Verenigde Staten relatief krachtig was. Deze relatief krachtige positie van de
public health als praktijk, professie en wetenschappelijk vakgebied in de
Verenigde Staten is mogelijk een (paradoxaal) uitvloeisel van de geringere
socialisering van de gezondheidszorg aldaar. Ter compensatie van de ongunstige
gevolgen van een laissez-faire beleid op allerlei terreinen is de objectieve behoefte
aan een krachtige public health-functie in de Verenigde Staten groter dan in
Europa. De Amerikanen hebben dat met hun spreekwoordelijke daadkracht
voortvarend aangepakt, en deels op militaire leest geschoeid. De US Public Health
Service is in 1912 uit de Marine Hospital Service opgericht, en heeft een belangrijke
rol gespeeld in het organiseren van medische voorzieningen voor een aantal
achterstandsgroepen die anders slecht bereikbaar waren, zoals de Indian Health
Service voor indianen levend in reservaten. Enkele malen tijdens de twintigste
eeuw zijn ter versterking van het werkterrein grote investeringen gedaan in de
ontwikkeling van opleidingen en onderzoek op het gebied van de public health,
zowel uit federale middelen als uit particuliere fondsen (met name de Rockefeller
Foundation).
Tenslotte kan ook nog een rol gespeeld hebben, dat het Amerikaanse systeem van
postsecundair onderwijs met zijn bachelor-master structuur een veel grotere
diversiteit in opleidingstrajecten toelaat. In dit systeem ligt het voor de hand een
Master of Public Health opleiding open te stellen voor bachelors van uiteenlopende
achtergrond, en is het daarmee relatief eenvoudig het vakgebied van de public
health een multidisciplinaire invulling te geven. Het traditionele continentaal-
Europese opleidingssysteem is veel sterker verkokerd, en leidt tot afgestudeerden
in afgegrensde disciplines, die pas na hun doctoraal- of artsdiploma de dwars-
verbanden kunnen leggen, bijv. in een vervolgopleiding sociale geneeskunde.
De roep om ‘public health’ in Nederland
Het Angelsaksische begrip ‘public health’ is in toenemende mate ook in niet-
Engelstalige landen populair. Zo zijn in Nederland en andere continentaal-
Europese landen in de jaren ’90 van de vorige eeuw meerdere nationale en
regionale 'schools of public health' opgericht, waarbij vanwege het ontbreken van een
geschikt equivalent in de eigen taal de term ‘public health’ nogal eens onvertaald
in de naam blijft staan.
Zo ook in Nederland, waar in 1992 een Netherlands School of Public Health
(NSPH) werd opgericht, bedoeld om een nieuwe impuls te geven aan onderzoek
en onderwijs op dit terrein in Nederland, en om in dit opzicht een situatie te
        18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>creëren die wat meer met de Angelsaksische situatie overeenkomt. Na te zijn
begonnen als een samenwerkingsverband van twee universiteiten, Utrecht en
Rotterdam, werd de samenwerking later uitgebreid met verschillende andere
universiteiten. Hoewel het oorspronkelijke doel was ook onderzoek op het terrein
van de public health te bundelen, kwam dat door de gelijktijdige vorming van de
onderzoeksscholen Netherlands institute for health sciences (NIHES) en Netherlands
School of Primary Care Research (CARE), op het terrein van resp. de
gezondheidswetenschappen en de ‘primary care’ inclusief een flinke hoeveelheid
epidemiologisch onderzoek, niet van de grond.
De belangrijkste activiteiten van de NSPH lagen en liggen op het terrein van het
postinitiële onderwijs. In het begin van de jaren ’90 werd een ‘Master of Public
Health’-opleiding opgezet, die gericht was op mid career professionals, met
uiteenlopende disciplinaire achtergrond werkzaam op het terrein van de public
health. Vanwege problemen in de aansluiting tussen dit opleidingsaanbod en de
gepercipieerde opleidingsbehoeften in het veld trok deze opleiding betrekkelijk
weinig cursisten (ca. 15 per jaar, waarvan een deel uit het buitenland). Daarnaast
kreeg de NSPH een centrale rol in de sociaal-geneeskundige beroepsopleiding.
Deze laatste werd recent geherstructureerd in twee hoofdstromen: ‘Maatschappij
en gezondheid’ (een samenvoeging van de opleidingen jeugdgezondheidszorg en
algemene gezondheidszorg die samen een relatief hoog ‘public health’-gehalte
hebben) en ‘Arbeid en gezondheid’ (een samengaan van de opleidingen arbeids-
en bedrijfsgezondheidszorg en verzekeringsgeneeskunde in de Netherlands School of
Occupational Health (NSOH).
Geleidelijk ontstaat het besef dat het oorspronkelijke doel van de NSPH om de
‘kennisinfrastructuur’ van de public health te versterken, nog niet is bereikt. Tegen
deze achtergrond is het alleszins begrijpelijk dat de ministers van VWS en OCW
de RGO om een advies over de ‘kennisinfrastructuur’ van de public health
hebben gevraagd.
1.3         DE  KENNISINFRASTRUCTUUR VAN DE PUBLIC HEALTH
Het begrip ‘kennisinfrastructuur’
De spectaculaire successen van de public health in de twintigste eeuw waren
ondenkbaar zonder wetenschappelijk onderzoek. Nog steeds is onderzoek belang-
rijk, niet alleen voor de onderbouwing, maar ook voor de vernieuwing van de
public health. Door veranderingen in de samenstelling van de bevolking en in de
omstandigheden die leiden tot ziekte zijn immers steeds aanpassingen nodig. Is de
                                                                            19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>aansluiting tussen onderzoek en praktijk op het gebied van public health echter
bevredigend? Dit advies probeert daar antwoord op te geven.
In de adviesaanvraag speelt het begrip ‘kennisinfrastructuur’ een belangrijke rol.
Het begrip ‘kennisinfrastructuur’ verwijst naar het grote belang van kennis voor
de moderne samenleving in het algemeen, waaronder de economie. Het begrip
wordt hier gebruikt naar analogie van een begrip als ‘fysieke infrastructuur’
(verbindingswegen e.d.). In de nota ‘Kennis is kracht: het belang van goede
kennisinfrastructuur in Nederland’ 6 wordt de volgende tentatieve definitie van
kennisinfrastructuur gegeven: “het geheel aan (semi-) publieke, structurele
voorzieningen en arrangementen op het terrein van (wetenschappelijk) onderwijs
en onderzoek, fundamenteel speurwerk en inzichtontwikkeling, waar mogelijk
leidend tot [...] binnen afzienbare tijd toepasbare inzichten en vindingen in zowel
de publieke als de private sector, waardoor de efficiency (inclusief de sociaal-
culturele betekenis) van de inzet van productiefactoren wordt vergroot c.q.
bevorderd”.
Voor het gebied van de ‘Genomics’ zijn inmiddels enkele adviezen tot versterking
van de kennisinfrastructuur uitgebracht. Het Kabinet heeft in november 2000 de
Tijdelijke Adviescommissie Kennisinfrastructuur Genomics (de z.g. Commissie-
Wijffels) ingesteld en gevraagd te adviseren of er, en zo ja welke, investeringen in
de genomics-kennisinfrastructuur noodzakelijk zijn. Deze Commissie constateert
dat “op het terrein van genomics [...] de grenzen tussen fundamenteel en
toepassingsgericht onderzoek [vervagen]. Het traject tussen fundamenteel
onderzoek en toepassing wordt veel korter. Resultaten van fundamenteel
onderzoek kunnen daardoor veel sneller dan tevoren hun weg naar toepassing en
directe spin-off in producten en diensten vinden. Dit betekent een verandering in
de innovatieprocessen. Onderzoek, productontwikkeling, implementatie en
marktbewerking vinden meer en meer tegelijkertijd en in functie van elkaar
plaats. Dit alles wijst op de noodzaak van een integrale aanpak over de gehele
innovatieketen, van fundamenteel onderzoek tot toepassing, met inbegrip van
kennisbescherming, -exploitatie en interactieve communicatie.”7 Op grond van
deze analyse wordt de Nederlandse regering geadviseerd een forse investering te
doen in het onderzoek, onder meer door versterking van een aantal
6
   Nota “Kennis is kracht: het belang van goede kennisinfrastructuur in Nederland”. Prof.
   dr. P. Nijkamp i.s.m. prof. dr. A.L. Bovenberg en prof. dr. L. Soete. Ministerie van
   OCenW, Zoetermeer, 2000.
7
   Zie ook RGO Advies 36: Knarsende schakels
        20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>onderzoekszwaartepunten, stimuleren van bioinformatica, versterking van
publiek-private samenwerking, en onderzoek naar en communicatie over de
maatschappelijke gevolgen van genomics-ontwikkelingen.
Op basis van de bovenstaande redeneringen kan het begrip ‘kennisinfrastructuur’
voor het gebied van de public health als volgt worden omschreven. Het gaat hier
om “het geheel aan structurele voorzieningen dat is gericht op het genereren en
toepassen van hoogwaardige kennis voor, resp. in, de praktijk van de public
health”. In die kennisinfrastructuur hebben zowel het wetenschappelijk vakgebied
van de public health als de beroepsgroep van public health-professionals een
belangrijke plaats.
Model voor de kennisinfrastructuur van de public health
De wisselwerking tussen kennisproductie en kennistoepassing kan als volgt
schematisch worden weergegeven:
                                Probleemsignalering:
                                Volksgezondheid monitoring
                                Praktijk-monitoring
   Praktijk:                                                   Onderzoek:
   Implementatie van evidence-                                 Beschrijvend
   based interventies                                          Determinanten
                                                               Interventies
                                    Kennistransfer:
                                    Integratie
                                    Disseminatie
Figuur 1     De kenniscyclus in de public health
Onderzoek (‘kennisproductie’) op het terrein van de public health vindt
doorgaans zijn aanleiding in een probleem dat in de praktijk van de public health
wordt gesignaleerd. Het kan hierbij enerzijds gaan om een probleem in de
volksgezondheid (de gezondheid van de bevolking), dat veelal aan het licht zal
komen op basis van registraties van ziekte en sterfte in de bevolking. Anderzijds
kan het gaan om een probleem in de uitvoeringspraktijk (bijv. een achterblijvend
                                                                          21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>opkomstcijfer bij een vaccinatieprogramma), dat veelal aan het licht zal komen op
basis van registraties van uitvoeringsgegevens.
Sommige problemen zullen om fundamenteel onderzoek vragen, andere om meer
toepassingsgericht onderzoek. Een andere mogelijke indeling, die in dit rapport
veel gebruikt zal worden, is die in beschrijvend, determinanten- en interventie-
onderzoek.
Onderzoeksresultaten zullen in het algemeen niet automatisch tot toepassing in de
praktijk van de public health leiden. Resultaten van afzonderlijke studies zullen
geïnterpreteerd moeten worden in het licht van wat er verder al bekend is over
het desbetreffende probleem. Voorafgaand aan de toepassing van resultaten van
interventie-studies zal veelal een meta-analyse van alle beschikbare interventie-
studies moeten plaatsvinden. Vertaling van de conclusies van dergelijke meta-
analyses of andere overzichten in aanwijzingen voor de praktijk vereist het
opstellen van richtlijnen of standaarden. Na deze integratiestappen is disseminatie
nodig, zowel onder toekomstige professionals (via opleidingen) als onder huidige
professionals (via publicaties en na- en bijscholing). De laatste stap is de
implementatie (bijv. in de vorm van protocollen) van kennis in de praktijk.
Dit is een iteratief proces dat ertoe moet leiden dat de praktijk (‘kennistoepassing’)
van de public health in steeds sterkere mate evidence-based is: toegepaste
interventies zijn zorgvuldig geëvalueerd op hun werkzaamheid (efficacy) en op hun
effectiviteit in de praktijk (effectiveness), en de besteding van middelen is optimaal
afgestemd op de behoeften in de bevolking.
Dit proces van elkaar onderling beïnvloedende kennisproductie en kennis-
toepassing vereist een aantal infrastructurele voorzieningen (‘kennisinfra-
structuur’). Deze kunnen, in aanvulling op het bovenstaande ‘procesmatige’
schema, als volgt schematisch worden weergegeven:
        22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>                                  Probleemsignalering:
                                  - registraties (trends)
                                  - overzichten
                                  - praktijkervaringen
      Praktijk:                                             Onderzoek:
      - uitvoerende organisaties                            - onderzoekers
      - professionals in PH                                 - faciliteiten
      - contact praktijkonderzoek                           - financiering
                                  Kennistransfer:
                                  - publicaties
                                  - richtlijnen
                                  - onderwijs
Figuur 2     De kennisinfrastructuur in de public health
De start van het proces ligt bij de probleemsignalering. Signalering van een
probleem kan plaatsvinden op basis van ervaringen uit de praktijk of door het
volgen van trends in bijv. ziekte en sterfte. Voor dit laatste zijn registraties en
(periodieke) gegevensverzamelingen en overzichten noodzakelijk.
Probleemsignalering kan aanleiding zijn tot onderzoek. Onderzoekers dienen een
open oog te hebben voor problemen waarbij onderzoek kan bijdragen aan een
oplossing. Omgekeerd kunnen onderzoekers op basis van hun kennis en ervaring
ook tot op zekere hoogte voorspellen waar problemen zullen optreden. Zo
hebben aids-onderzoekers indertijd de mogelijke repercussies van aids en de
verspreiding van het Humaan Immunodeficiëntie Virus (HIV) voorzien, nog
vóórdat een aidsregistratie bestond. Ook de consequenties van de steeds hogere
gemiddelde leeftijd waarop Nederlandse moeders hun eerste kind krijgen zijn
voorspeld door onderzoekers. Afhankelijk van de aard van de vraagstelling kan
het op het terrein van de public health gaan om het hele scala van fundamenteel
tot toegepast onderzoek. De hiervoor benodigde voorzieningen omvatten:
- menskracht (onderzoekers, onderzoekersopleidingen, ...)
- onderzoeksfaciliteiten (apparatuur, Informatie- en Communicatietechnologie
    (ICT), huisvesting, ...)
- financiële middelen (eerste geldstroom, onderzoeksprogramma’s, ...).
Gewoonlijk vinden de resultaten van onderzoek hun weg naar derden via
publicaties, in welke vorm dan ook. In het algemeen zal één op zichzelf staande
                                                                           23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>publicatie geen aanleiding zijn voor ingrijpende veranderingen in de praktijk. Het
is in vele takken van de gezondheidszorg gebruikelijk dat kennis uit diverse
bronnen wordt gebundeld en geïntegreerd om tot een oordeel te komen over de
beste (evidence-based) aanpak van een bepaald probleem. Een belangrijke vorm
daarvoor zijn standaarden en richtlijnen. Daarnaast is een goed systeem van
opleidingen, zowel initieel als postinitieel, van belang.
Tenslotte dient ook de praktijk van de public health ontvankelijk te zijn voor
nieuwe wetenschappelijke inzichten. Dit vereist onder meer een hoog opleidings-
niveau van professionals en veel directe contacten tussen praktijk en onderzoek.
De indruk bestaat dat werkgevers in deze sector weinig ruimte bieden voor na- en
bijscholing of voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek. Public health heeft
bovendien te maken niet-professionals (zoals gemeenteambtenaren en beleids-
makers) die evenzeer op de hoogte moeten zijn van nieuwe inzichten. Er zijn dus
ook wegen nodig om kennis toegankelijk te maken voor deze niet-professionals.
1.4        WAAROM       VERDIENT DE KENNISINFRASTRUCTUUR PUBLIC
           HEALTH NIEUWE IMPULSEN?
Nederland heeft op op het terrein van de volksgezondheid lange tijd een
vooraanstaande positie gehad. In de decennia vlak na de Tweede Wereldoorlog
had ons land op een aantal klassieke indicatoren voor de staat van de volks-
gezondheid, zoals de perinatale en zuigelingensterfte en de levensverwachting bij
de geboorte, een leidende positie in de wereld. Deze gunstige situatie was het
resultaat van een groot aantal omstandigheden en maatregelen, waaronder een
hoog welvaartsniveau, goede publieke voorzieningen, wetgeving tegen allerlei
gezondheidsrisico’s, en een goed georganiseerde preventieve gezondheidszorg, die
de hele bevolking bereikte met effectieve interventies als moeder- en kindzorg,
vaccinaties e.d.
Ondanks deze voorzieningen, die hun waarde al vele jaren bewijzen, heeft
Nederland sinds enige tijd zijn positie in de wereldtop verloren, en is het in de
Europese verhoudingen een ‘middenmoter’ geworden. Uit recente publicaties
(waaronder de Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV) 20028) komt naar
voren dat Nederland, in vergelijking met een aantal andere Europese landen, o.a.
Scandinavië en het mediterrane gebied, een relatief hoge sterfte rond de geboorte
8
  Gezondheid op koers? Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2002. RIVM,
  Bilthoven, 2002.
       24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>heeft, terwijl ook de sterfte op volwassen en oudere leeftijd aan een aantal
belangrijke doodsoorzaken (hart- en vaatziekten, long- en borstkanker) relatief
hoog is. De relatief hoge prevalentie van sigarettenroken in ons land is één van de
achterliggende factoren. De VTV 2002 signaleert ongunstige ontwikkelingen: zo
neemt bij vrouwen de sterfte aan longkanker sterker toe dan het Europese Unie
(EU)-gemiddelde. Vooral onder jongeren zijn de trends, zoals de toename van
ernstig overgewicht, zorgwekkend. Ook blijken de gezondheidsverschillen binnen
Nederland hardnekkig te zijn. Ongezond gedrag blijkt de belangrijkste oorzaak
van de stagnerende stijging in levensverwachting. Gedragsfactoren zijn in principe
vermijdbaar. De VTV 2002 concludeert dan ook dat met preventie een
aanzienlijke gezondheidswinst te boeken is en wijst nadrukkelijk op de noodzaak
tot nieuwe impulsen voor preventie. Ook het WHO (World Health Organisation)
World Health Report 2002 (Reducing risks, promoting healthy life) stelt dat preventieve
strategieën kunnen leiden tot een grotere gezondheidswinst dan men zich
gewoonlijk realiseert, ook in de welvarende westerse landen. Een krachtige
kennisinfrastructuur voor de public health is daarvoor essentieel, om de kennis en
de gegevensvoorziening op peil te houden, om vast te stellen welke
preventieprogramma’s succesvol zijn, om nieuwe interventies te ontwikkelen en
om het preventiebeleid verder te onderbouwen.
Zoals in par. 1.2 is uitgelegd, staat het begrip ‘public health’ voor een integrale
kijk op determinanten van de volksgezondheid, en het brede scala van beleids-
terreinen dat moet worden ingeschakeld om deze determinanten te beïnvloeden.
Deze integrale kijk is hier nog niet ingeburgerd geraakt. Competenties op het
terrein van de public health zijn verspreid over een aantal academische disciplines
(sociale geneeskunde, gezondheidswetenschappen, infectieziektenbestrijding etc.).
Activiteiten op het gebied van de public health worden uitgevoerd door een groot
aantal verschillende instellingen (GGD’en, thuiszorgorganisaties, gespecialiseerde
stichtingen en collectebusfondsen, inspectie, verslavingszorg, arbodiensten), deels
onder verantwoordelijkheid van verschillende ministeries. Een goed zicht op de
kwaliteit van al deze inspanningen, laat staan een effectieve landelijke aansturing
van de public health, ontbreken. Het valt buiten de competentie van de RGO om
over de organisatie van de praktijk te adviseren., maar de Raad kan wel adviseren
over een belangrijke voorwaarde voor een adequate public health, namelijk de
kennisinfrastructuur. De RGO belicht in dit advies een aantal aspecten van de
kennisinfrastructuur voor de public health en doet aanbevelingen om die kennis-
infrastructuur te optimaliseren, in de overtuiging dat dit zijn weerslag zal hebben
op de public health in zijn geheel.
                                                                              25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>1.5        REIKWIJDTE     VAN DIT ADVIES
Gezien de breedte en complexiteit van het terrein was enige beperking
noodzakelijk.
Centraal in dit advies staan de volgende onderwerpen:
-  Aanbod van en behoefte aan onderzoek op het terrein van de public health.
   Op grond van een inventarisatie van het huidige onderzoek bij Nederlandse
   universitaire en niet-universitaire instellingen wordt een overzicht gegeven van
   omvang en thematiek van onderzoek op het gebied van de public health. Dit
   overzicht wordt vergeleken met een analyse van de behoefte aan onderzoek,
   gemaakt aan de hand van een aantal gezaghebbende documenten en publi-
   caties. Hierbij komt een aantal knelpunten aan het licht die leiden tot aan-
   bevelingen over de uitbouw van het public health-onderzoek in Nederland.
-  Enkele aspecten van integratie en disseminatie van kennis op het terrein van
   de public health, mede ter versterking van de beroepsgroep. Uitbouw van het
   public health-onderzoek moet hand in hand gaan met maatregelen ter
   verbetering van de doorwerking van nieuwe wetenschappelijke inzichten in de
   praktijk (implementatie). Op dit gebied zijn de laatste jaren in Nederland
   enkele nieuwe initiatieven genomen die in dit advies kort worden beschreven.
   Duidelijk wordt dat deze initiatieven krachtig moeten worden doorgezet om
   ervoor te zorgen dat investeringen in het genereren van kennis zich vertalen in
   praktijkinnovaties en, uiteindelijk, verbetering van de volksgezondheid.
De mogelijkheid om in vervolgadviezen nog op andere aspecten in te gaan, wordt
ten slotte nadrukkelijk opengehouden.
       26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>2          PUBLIC           HEALTH-ONDERZOEK:                      AANBOD        EN
           BEHOEFTE
Voor een ‘vlot draaiende kenniscyclus’ (figuur 1) is de aansluiting tussen onder-
zoek en praktijk een belangrijke voorwaarde. Dat is geen éénrichtingsverkeer
maar, zoals te zien in figuur 1, een wisselwerking met twee verschillende tussen-
stappen: de probleemsignalering (richting onderzoek) en de kennistransfer
(richting praktijk). In dit hoofdstuk staat de aansluiting tussen probleemsignalering
(de behoefte aan kennis) en het onderzoek (aanbod aan kennis) centraal. De tus-
senstap in de andere richting, de kennistransfer, komt aan de orde in hoofdstuk 3.
Beweringen over het gebrek aan aansluiting tussen vraag en aanbod in het public
health-onderzoek zijn moeilijk te staven met cijfers. Dat ligt voornamelijk aan het
ontbreken van adequate overzichten van het lopend onderzoek en van de actuele
behoefte aan kennis. De Raad heeft daarom zelf een overzicht gemaakt van het
aanbod aan public health-onderzoek bij universiteiten, buitenuniversitaire insti-
tuten en een aantal GGD’en (voor een gedetailleerd overzicht, zie bijlage 4), dat in
dit hoofdstuk besproken wordt. Voorts geeft dit hoofdstuk een overzicht van de
behoefte aan onderzoek en een nadere analyse waarin de behoefte aan het
aanbod wordt gespiegeld.
2.1        AANBOD       VAN PUBLIC HEALTH-ONDERZOEK
De inventarisatie omvatte de omvang van het onderzoek, de financierings-
bronnen, het type onderzoek, de thema’s van onderzoek en de doelgroepen. De
volgende paragrafen geven een overzicht van de resultaten. Daarbij moeten de
beperkingen van de inventarisatie in het oog worden gehouden: enkele aan-
geschreven instituten (waaronder Universiteit Wageningen en Nederlandse
Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek (TNO)-Arbeid)
hebben niet gereageerd, terwijl ze toch naar verwachting een niet te verwaarlozen
bijdrage aan het public health-onderzoek leveren. Die bijdrage kon niet worden
meegenomen in de resultaten en de beschouwing.
Het ligt voor de hand te veronderstellen dat vakgroepen sociale geneeskunde een
groot deel van het universitaire public health-onderzoek voor hun rekening
nemen. Een deel van het public health-onderzoek vindt evenwel buiten dergelijke
vakgroepen plaats. Om dat zichtbaar te maken is in het complete overzicht
(bijlage 4) en tabel 2.1 onderscheid gemaakt tussen onderzoek door vakgroepen
sociale geneeskunde en overige vakgroepen.
                                                                            27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Tabel 2.1         Omvang van het onderzoek (uitgedrukt in fte wp)
                                      Vast            Tijdelijk       Totaal
  Sociale Geneeskunde               53 (33%)          99 (67%)           152
  Overig universitair               40 (33%)          80 (67%)           120
  Buitenuniversitair              308 (76%)           97 (24%)           405
  GGD                            niet bekend       niet bekend            54
2.1.1      DE OMVANG VAN HET ONDERZOEK
De omvang van het onderzoek is nauw gerelateerd aan het aantal full time
equivalents (fte) van het wetenschappelijk personeel (wp). De totale omvang van
het geïnventariseerde public health-onderzoek bedraagt ongeveer 730 fte wp.
Gezien de breedte van het terrein van public health (zie het overzicht van
onderzoekthema’s in tabel 2.2) met zijn vele uiteenlopende thema’s van
onderzoek is de omvang per deelterrein relatief gering, ofschoon de omvang in
absolute zin aanzienlijk is.
Om enig perspectief in deze getallen te brengen kan men de omvang van het
public health-onderzoek vergelijken met de totale omvang van het gezondheids-
onderzoek, zoals dat in beeld gebracht is door de Koninklijke Nederlandse
Academie van Wetenschappen (KNAW)9. In deze vergelijking moeten we ons
beperken tot het universitaire onderzoek, aangezien het Discipline Advies
Geneeskunde slechts een zeer klein deel van het buitenuniversitaire onderzoek in
beeld heeft gebracht. Het huidige universitaire public health-onderzoek (272 fte)
bedraagt ruim 4% van het totale universitaire gezondheidsonderzoek (6262 fte) in
1996. Dit kan men stellen tegenover de verhoudingen in de beroepsgroep. Het
totaal aantal (geregistreerde) sociaal-geneeskundigen is ruim 3500, maar in de
sociale geneeskunde werken veel meer artsen. Deze hebben echter niet allen de
sociaal-geneeskundige beroepsopleiding gevolgd. Van alle werkzame artsen in
Nederland (ca. 40.000) is ruim een kwart geheel niet curatief werkzaam; een
aanzienlijk deel van hen (ca. 7000) werkt in een overwegend sociaal-geneeskundig
beroep. De verhoudingen in het onderzoek steken dus schril af tegen de
verhoudingen in de beroepsgroep. Daarmee doet zich de vraag voor of de huidige
omvang van het public health-onderzoek wel kan voorzien in de behoefte aan
kennis en wetenschappelijke ondersteuning van de professionals die werkzaam
9
  Discipline-Advies Geneeskunde, KNAW, Amsterdam 1998
       28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>zijn in de public health (zie 2.2). In kwaliteit doet het public health-onderzoek
overigens niet onder voor de andere disciplines: in het Discipline Advies
Geneeskunde werd het onderzoek van vrijwel alle universitaire groepen op het
gebied van public health als goed beoordeeld, dat van het Vrije Universiteit
Medisch Centrum (VUMC) Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek
(EMGO) en het Erasmus Universitair Medisch Centrum (Erasmus MC) Instituut
voor Maatschappelijke Gezondheidszorg (iMGZ) zelfs als excellent.
Uit de opgegeven aantallen fte’s (tabel 2.1) is meer af te leiden. Het is duidelijk dat
het buitenuniversitaire onderzoek op het gebied van public health (405 fte
opgegeven) een veel grotere omvang heeft dan het universitaire onderzoek (in
totaal ongeveer 270 fte wetenschappelijk personeel).
De omvang van de universitaire onderzoeksgroepen die zich bezig houden met
public health verschilt onderling sterk. Het iMGZ van het Erasmus MC is de
grootste groep. Relatief grote onderzoeksgroepen (> 10 fte) zijn ook te vinden bij
het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) (Coronel Instituut +
Sociale geneeskunde), het VUMC (EMGO-instituut + Sociale geneeskunde), en
de Universiteit Utrecht (UU) (Environment and Health Risk Assessment Sciences
Institute). De vakgroep Sociale Geneeskunde van de Rijks Universiteit Groningen
(RUG) heeft een samenwerkingsverband met het Noordelijk Centrum voor
Gezondheidsvraagstukken, dat eveneens van relatief grote omvang is (ca. 25 fte).
De universiteiten in Leiden en Maastricht hebben geen vakgroep sociale genees-
kunde. In Maastricht vindt wel public health-onderzoek plaats door capaciteits-
groepen, gebundeld in de instituten The Maastricht Health Research Institute for
Prevention and Care (Health) en Onderzoeksinstituut Extramurale en Trans-
murale Gezondheidszorg (ExTra). Zowel Health als ExTra zijn in hun totaliteit
grote onderzoeksgroepen (in tabel 2.1 en bijlage 4 opgenomen onder “Overig
universitair”). De onderzoekslijn aan de Katholieke Universiteit Brabant (KUB) is
nog in ontwikkeling en is niet in de tabel opgenomen.
Het uitsplitsen naar onderzoek door vakgroepen sociale geneeskunde en
onderzoek door andere vakgroepen maakt duidelijk hoe klein de vaste staf voor
de universitaire sociale geneeskunde is: ongeveer 50 fte. Een groot deel van de
universitaire onderzoekers (veelal 60 tot 80 % per vakgroep) is in tijdelijke dienst.
Dit is te verklaren door de artsen in opleiding (aio’s), onderzoekers in opleiding
(oio’s), junior onderzoekers en postdoc’s die op tijdelijke contracten zijn
aangesteld bij de universiteiten.
Ook de buitenuniversitaire onderzoeksgroepen verschillen onderling sterk in
omvang, variërend van 15 fte (Stichting Consument en Veiligheid) tot 175 fte
                                                                             29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>(Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM). De buitenuniversitaire
groepen zijn naar verhouding groter dan de universitaire onderzoeksgroepen. Het
aandeel tijdelijk medewerkers van buitenuniversitaire instituten is aanzienlijk lager
(10-30% van het totaal) dan bij universitaire groepen. Dit betekent dat het
wetenschappelijk kader voor public health (d.w.z. wetenschappers met een vaste
aanstelling) aan de universiteiten naar verhouding veel kleiner is dan daarbuiten,
zelfs als men rekening houdt met de mogelijkheid dat het aantal buitenuni-
versitaire fte’s een overschatting is.
Ofschoon niet van alle GGD’en informatie beschikbaar is, mag men
veronderstellen dat de totale omvang van het public health-onderzoek door
GGD’en klein is (aantal fte in het huidig overzicht: 54). Het onderzoek door
GGD’en die niet zijn aangeschreven is naar verwachting te klein van omvang om
meegerekend te kunnen worden. GGD Rotterdam en Gemeentelijke Genees-
kundige en Gezondheidsdienst (GG&GD) Amsterdam kunnen evenwel tot de
grote onderzoeksgroepen (meer dan 10 fte) gerekend worden.
2.1.2      FINANCIERING
De financiering van het onderzoek verdient aparte aandacht. Bij de inventarisatie
is niet gevraagd naar de exacte budgetten voor onderzoek (die nauw samen-
hangen met het aantal fte voor onderzoek), maar naar de herkomst van het geld:
eerste, tweede, derde en vierde geldstroom. De eerste geldstroom is ruwweg gelijk
te stellen aan het structurele budget van een (universitair) instituut voor onder-
zoek. De tweede en derde geldstroom weerspiegelen de mate waarin een groep
gebruik weet te maken van nationale en internationale subsidiemogelijkheden. De
vierde geldstroom tenslotte betreft veelal onderzoek gefinancierd door bijv. de
industrie. De exacte verhoudingen tussen deze vier geldstromen verschillen per
instituut, maar in grote lijnen vertonen universitaire en buitenuniversitaire
groepen hierin een sterke overeenkomst: gemiddeld is circa 30% van het budget
afkomstig uit de eerste geldstroom, 20% uit de tweede geldstroom en 50% uit de
derde en vierde geldstroom (hier samen genomen). Dit betekent dat ongeveer
70% van het budget niet structureel is en gebruikt wordt voor tijdelijke projecten.
Dit weerspiegelt zich in het grote aandeel tijdelijke medewerkers bij de
universitaire groepen. Bij buitenuniversitair onderzoek is het aandeel vaste
medewerkers groter. Dit betekent dat een deel van de vaste medewerkers van
buitenuniversitaire instituten wordt gefinancierd uit niet-structurele, tijdelijke
inkomsten. De Raad vestigt de aandacht op het feit dat bij het wegvallen van
reguliere subsidiebronnen (tweede en derde geldstroom) voor public-health
onderzoek, zoals zich in 2002 bij het Zorgonderzoek Nederland Medische
        30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Wetenschappen (ZonMw) Programma Preventie heeft voorgedaan, de continuïteit
van zowel het universitaire als het buitenuniversitaire onderzoek in gevaar komt.
Het onderzoek door GGD’en is voor een groot deel (ca. 80%) afhankelijk van de
eerste geldstroom, d.w.z. van financiering door gemeenten. Op de betekenis van
de financieringsstromen voor de kennisinfrastructuur wordt nader ingegaan in
2.3.1 en 2.3.2.
2.1.3      TYPEN ONDERZOEK
In de opzet van het onderzoek kan men drie typen onderscheiden: beschrijvend
onderzoek (dat bijv. trends in beeld brengt), determinantenonderzoek (dat zoekt
naar een verklaring van die trends) en interventie-onderzoek (gericht op het ver-
anderen van ongunstige trends). Interventie-onderzoek omvat zowel het ontwik-
kelen van nieuwe interventies als het onderzoek naar de werkzaamheid (efficacy)
en effectiviteit in de praktijk (effectiveness) van bestaande interventies. Het
onderzoek wordt ondersteund door model- en methodiekontwikkeling, dat op
sommige plaatsen in een apart onderzoeks(deel)programma is ondergebracht.
De tabellen (bijlage 4) laten zien dat in Nederland alle typen onderzoek worden
uitgevoerd. Instituten verzamelen kennis over vóórkomen en spreiding van
gezondheid en ziekte in de bevolking, over de determinanten van gezondheid en
ziekte en over de maatregelen die die determinanten gunstig kunnen beïnvloeden.
Bij het Amsterdams Centrum voor Onderzoek naar Gezondheid en Gezond-
heidszorg (AMCOGG) (AMC), iMGZ en het Instituut Beleid en Management
Gezondheidszorg (iBMG) (Erasmus MC), het RIVM en TNO-Preventie en
Gezondheid (PG) vindt model- en methodiekontwikkeling plaats. Het is
onmogelijk uitspraken te doen over de omvang van het onderzoek per type, maar
er zijn wel enkele verbanden zichtbaar. Naarmate een instituut groter van omvang
is, vinden er meer typen onderzoek plaats (ofschoon er uitzonderingen op deze
regel zijn, zoals ExTra en Interfaculty Institute for Risk Assessment Sciences
(IRAS). Opvallend is dat bij de universitaire instituten het determinanten-
onderzoek en interventie-onderzoek door aanzienlijk meer instituten wordt
uitgevoerd dan het beschrijvend onderzoek. GGD’en daarentegen doen
hoofdzakelijk onderzoek naar vóórkomen en spreiding van gezondheid en ziekte
in de bevolking (o.a. in de vorm van de Gezondheidsmonitor), terwijl determinan-
tenonderzoek alleen bij GG&GD Amsterdam plaatsvindt en interventieonderzoek
bij slechts drie van de geraadpleegde GGD’en (Rotterdam, Utrecht en Zuidelijk
Limburg).
                                                                         31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>2.1.4        OVERZICHT VAN DE ONDERZOEKTHEMA’S
Van de meeste vakgroepen en instituten zijn de projecten in te delen in een
beperkt aantal thema’s (zie tabel 2.2). Het beeld dat uit dit overzicht naar voren
komt kan enigszins vertekend zijn omdat het geen inzicht geeft in de relatieve
omvang van het onderzoek per thema. Het is niet goed mogelijk voor elk instituut
te bepalen hoeveel fte per thema wordt ingezet. Ook kan het indelen van
projecten of programma’s bij bepaalde thema’s tot vertekening leiden. Voorts
vertonen de thema’s een zekere overlap. Een aantal onderzoekprogramma’s past
onder verschillende thema’s. Dat geld nog sterker voor projecten binnen die
programma’s. Zo kan een project gericht op gezond gedrag tevens verband
houden met verslaving10. Met deze beperkingen in het achterhoofd zijn toch enige
conclusies te trekken. Zo valt op dat sommige thema’s bij slechts een beperkt
aantal instituten centraal staan: sociaal-economische gezondheidsverschillen, toxi-
cologie, voorlichting (Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, GVO), vaccinatie,
voortplanting/reproductieve zorg, verslaving en infectieziekten. Ook zijn bepaalde
thema’s, zoals (beschrijvend) onderzoek naar de gezondheidstoestand en onder-
zoek op het gebied van vaccinatie, vrijwel geheel beperkt tot buitenuniversitaire
instituten. Dit laat zien dat er een zekere specialisatie of taakafbakening tussen
verschillende instellingen is.
Over het thema infectieziekten, een evident belangrijk thema, zal een afzonderlijk
advies van de RGO verschijnen (verwachting: voorjaar 2003). Dat advies bevat
een totaaloverzicht van het onderzoek naar infectieziekten, waarvan een deel tot
public health-onderzoek gerekend kan worden.
10
   Voorbeeld van zo’n project: The longitudinal development of alcohol consumption in males and
   females between 12 and 34 years of age; psychological and psychosocial determinants, relationships
   with other life-style parameters and health consequences.
        32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>Tabel 2.2       Overzicht van onderzoekthema’s per onderzoeksinstituut
 Thema                       Universitair onderzoekinstituut
Milieu                        iMGZ, IRAS
ArbeidCoronel                 EMGO/Sociale Geneeskunde VUMC, iMGZ,
                              Universitair Medisch Centrum St Radboud,
                              Nijmegen (UMC St. Radboud) Soc Gnk, Health,
                              IRAS
Voeding                       Universiteit Maastricht (UM) Epidemiologie
Gezond gedrag                 EMGO/Soc Gnk VUMC, Health, RUG
SEGV                          iMGZ
Toxicologie                   Coronel
GVO                           Health, RUG
Vaccinatie                    ExTra
Screening                     AMC Soc Gnk, iMGZ, St Radboud Epidemiologie
Reproductieve zorg            AMC Verlosk, St Radboud Epidemiologie
Zorgverlening                 EMGO/Soc Gnk VUMC, iMGZ, KUB, RUG,
                              Health, Julius Centrum
Verslaving                    AMCOGG
GGZ                           St Radboud Soc Gnk, EMGO/Soc Gnk VUMC
Trauma                        iMGZ
Infectieziekten               iMGZ
Chronische ziekten            AMC Soc Gnk, iMGZ
Gezondheidstoestand           RUG
 Thema                         Buitenuniversitair onderzoekinstituut
Milieu                        RIVM, TNO-PG, TNO-Voeding
Arbeid                        NIVEL, TNO-Arbeid (geen gegevens)
Voeding                       RIVM, TNO-Voeding
Gezond gedrag                 Nederlands Instituut voor Onderzoek van de
                              Gezondheidszorg (NIVEL), TNO-PG, Consument
                              en Veiligheid
SEGV                          NIVEL, TNO-PG
Toxicologie                   RIVM, TNO-Voeding
GVO                           NIVEL, TNO-PG
Vaccinatie                    NIVEL, RIVM, TNO-PG
                                                                     33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Tabel 2.2 (vervolg)
Screening                      NIVEL, TNO-PG
Reproductieve zorg             TNO-PG
Zorgverlening                  NIVEL
Verslaving                     Trimbos
GGZ                            NIVEL, Trimbos
Trauma                         Consument&Veiligheid
Infectieziekten                RIVM
Chronische ziekten             RIVM, TNO-PG
Gezondheidstoestand            NIVEL, RIVM, TNO-PG, Trimbos
Het onderzoek door de geraadpleegde GGD’en beperkt zich tot een kleiner aantal
thema’s:
Thema                          GGD/GG&GD
Milieu                         Rotterdam
Voeding                        Utrecht
Gezond gedrag                  Amsterdam, Den Haag, Friesland, Zuidelijk
                               Limburg, Rotterdam
GVO                            Rotterdam, [Amsterdam, Den Haag, Friesland,
                               Zuidelijk Limburg]
SEGV                           Friesland, Rotterdam, Utrecht
Reproductieve zorg             Amsterdam
Zorgverlening                  Amsterdam
Verslaving                     Den Haag, Rotterdam, Utrecht, Zuidelijk Limburg
GGZ                            Den Haag, Friesland, Rotterdam, Zuidelijk
                               Limburg
Infectieziekten                Amsterdam, Rotterdam, Zuidelijk Limburg
Gezondheidstoestand            Amsterdam, Den Haag, Friesland, Rotterdam,
                               Utrecht, Zuidelijk Limburg
In deze tabel worden alleen de GGD’en genoemd die de vragenlijst hebben
beantwoord, maar naar verwachting zal de thematiek in andere GGD’en hier niet
sterk van afwijken. We zien dat de gezondheidstoestand, (on)gezond gedrag
(leefstijl), psychische problematiek en verslaving centrale thema’s vormen voor
vrijwel alle GGD’en in het overzicht. GVO-onderzoek overlapt met onderzoek
naar (on)gezond gedrag, maar is door slechts één GGD expliciet genoemd. Deze
thema’s zouden voor de GGD’en samengevoegd kunnen worden onder de term
        34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>‘gezondheidbevordering’. Ook infectieziekten en sociaal-economische gezond-
heidsverschillen zijn thema’s voor onderzoek bij meer dan één GGD. Uit een
vergelijking tussen de twee bovenstaande overzichten blijkt dat de thema’s die bij
de GGD’en kennelijk het meest in de belangstelling staan, bij een naar ver-
houding klein aantal universitaire instituten aandacht krijgen in het onderzoek.
2.1.5      ONDERZOEK NAAR SPECIFIEKE DOELGROEPEN
Een deel van de onderzoekprogramma’s is gericht op een specifieke doelgroep.
Uit de beschikbare informatie komen de volgende doelgroepen naar voren:
allochtonen, jeugd, volwassenen, werkenden, ouderen, vrouwen, groepen met
lage sociaal-economische status (SES) en chronisch zieken. Voor zover sprake is
van een specifieke doelgroep, richt het onderzoek door GGD’en en
buitenuniversitaire instituten zich vooral op allochtonen, jeugd (TNO-PG),
ouderen en in twee organisaties op personen met een lage SES. Personen met een
lage SES werden niet expliciet genoemd als specifieke doelgroep in het
universitaire onderzoek, maar ook daar vindt onderzoek naar Sociaal-
economische gezondheidsverschillen ( SEGV) plaats.
2.2        BEHOEFTE     AAN PUBLIC HEALTH-ONDERZOEK
Aangezien er veel gepubliceerd is over de wenselijkheid van public health-
onderzoek en over de knelpunten in de kennisinfrastructuur, heeft de Raad
gemeend te kunnen volstaan met het raadplegen van de relevante rapporten en
publicaties en enkele aanvullende gesprekken met deskundigen.
Tabel 2.3 geeft een samenvatting van de uitspraken over behoefte aan onderzoek.
Het uitgebreide overzicht van de behoefte aan onderzoek en de lijst van geraad-
pleegde rapporten zijn opgenomen in bijlage 5 bij dit advies. De volgende
paragrafen geven een uitwerking van het overzicht, ingedeeld naar thema’s en
typen onderzoek. Voor referenties van de daarin aangehaalde rapporten, zie
bijlage 5. De behoefte aan infrastructuur voor kennisintegratie, -disseminatie en -
implementatie wordt aangestipt in 2.3.2 (Organisatie van het onderzoek), maar
komt vooral in hoofdstuk 3 aan de orde.
2.2.1      BESCHRIJVEND ONDERZOEK
Het belang van actuele beschrijvingen van de gezondheidstoestand van alle
bevolkingsgroepen in Nederland is evident. Ook periodieke herhaling van deze
beschrijvingen is noodzakelijk om trends te kunnen zien. De VTV-rapporten
maken duidelijk dat het beschrijvend onderzoek kwantitatieve gegevens dient op
te leveren over specifieke groepen. Diverse recente publicaties wijzen op het
belang van het vastleggen van gegevens over etniciteit bij registraties. Een
                                                                         35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>compleet overzicht van de leefstijl in specifieke groepen ontbreekt echter. Na
beschouwing van het overzicht (bijlage 5) concludeert de Raad dat een deel van
de problematiek in het beschrijvend onderzoek is terug te voeren op
infrastructurele knelpunten, in het bijzonder het ontbreken van bepaalde gegevens
en een gebrekkige gegevensuitwisseling, die op hun beurt weer samenhangen met
een gebrek aan structurele financiering. Dat de informatievoorziening op
onderdelen tekort schiet wordt bevestigd in de VTV 200211, die verschenen is na
het gereed komen van het overzicht in bijlage 5 en die daar niet in verwerkt is.
Ofschoon de informatievoorziening sinds VTV 1997 verbeterd is, zijn een aantal
knelpunten blijven bestaan. VTV 2002 geeft een aantal concrete punten waarop
de gegevensverzameling verbeterd kan worden: continuïteit, landelijke represen-
tativiteit en de mogelijkheid tot regionale differentiatie; vastleggen van sociaal-
economische status in registraties en onderzoeken; verzamelen van informatie
over allochtonen; vastleggen van diagnosegegevens en trendgegevens; zicht op
kwaliteit en toegankelijkheid van preventieve en zorginterventies; internationale
beschikbaarheid en vergelijkbaarheid van gegevens.
Een beperkt aantal van de geraadpleegde documenten, vooral de wat oudere
publicaties, signaleren een behoefte aan beschrijvend onderzoek in specifieke
ziektecategorieën: infectieziekten, uitwendig letsel, congenitale afwijkingen en
perinatale sterfte. De RGO gaat in dit advies niet in op de behoefte aan onderzoek
naar specifieke ziektecategorieën, maar noemt alleen enkele relevante activiteiten
op deze gebieden.
Tabel 2.3          Behoefte aan onderzoek op gespecificeerde thema’s
Behoefte aan beschrijvend onderzoek
          Infectieziekten en vaccinatie
          Perinatale sterfte
          Trauma (i.h.b. beter koppeling traumaregistraties met andere registraties)
          Gezondheidsverschillen (tussen verschillende groepen, tussen wijken;
          inclusief monitoring)
          Vroegtijdige signalering gezondheidsproblemen en -risico’s (en moni-
          toring van risico’s)
11
   Gezondheid op koers? Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2002; RIVM, Biltho-
   ven, 2002
        36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Tabel 2.3 (vervolg)
Behoefte aan determinanten-onderzoek
          Determinanten gezondheidstoestand van allochtonen
          Determinanten van chronische lichamelijke aandoeningen
          Determinanten van perinatale sterfte
          Determinanten van uitwendige letsels (trauma)
          Onderzoek naar de causaliteit van gezondheidsdeterminanten
          Fysieke omgeving: kwantificering gezondheidseffecten van milieufactoren
          Leefstijl: determinanten van gedrag en gedragsverandering
          Sociale omgeving: onderzoek naar de verklaring van sociaal-economische
          gezondheidsverschillen
          Erfelijke factoren: onderzoek naar het relatieve aandeel van erfelijke en
          omgevingsfactoren in multifactoriële aandoeningen
Behoefte aan kennis over interventies
          Werkzaamheid (efficacy) en effectiviteit (effectiveness) van een breed scala
          aan preventieve interventies
          Oorzaken voor het falen van gangbare programma’s bij bepaalde
          doelgroepen
          Ontwikkeling van interventies (mede) gericht op specifieke groepen
          Ontwikkeling van methodologie voor evaluatie van gezondheidseffecten
          van (brede) beleidsmaatregelen
          Vaccinatie (determinanten vaccinatiebereidheid, belemmerende en
          bevorderende factoren voor actief vaccinatiebeleid, vaccinontwikkeling)
Over onderzoek op het gebied van infectieziekten heeft de RGO zoals gezegd een
afzonderlijk advies in voorbereiding. Surveillance van infectieziekten krijgt veel
aandacht van het RIVM Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem (ISIS),
evenals onderzoek naar vaccins. De Gezondheidsraad heeft een advies over het
Rijksvaccinatieprogramma (RVP) is in voorbereiding. Naar het zich laat aanzien
zijn de aanbevelingen uit het Gezondheidsraad-advies over meningococcen C en
pneumokokken ook van toepassing op het huidige RVP: (systematische)
monitoring van de feitelijke vaccinatiegraad en van eventuele ongewenste
neveneffecten van vaccinatie zijn nodig.
De behoefte aan onderzoek t.b.v. preventie van uitwendig letsel is bevestigd in
een recent advies van de RGO, Advies Onderzoek in de Traumazorg. Daarin
worden gerichte aanbevelingen gedaan voor de verbetering van de gegevens-
registraties. Samenwerking tussen (buiten)universitaire onderzoekers en gegevens
                                                                             37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>registrerende organisaties zijn eerste vereiste om onderzoek (o.a.
determinantenonderzoek) mogelijk te kunnen maken.
Onlangs werd gepleit voor een landelijke registratie van (risicofactoren voor)
perinatale sterfte, inclusief congenitale afwijkingen. Het VTV-themarapport A
Healthy Judgement (gebaseerd op het RIVM-rapport ‘Een gezonde start’) constateert
dat voor een internationale vergelijking vaak goede, vergelijkbare data over
gezondheidsdeterminanten en zorgverlening ontbreken. Gegevensuitwisseling met
internationale organisaties verdient verbetering. Bevindingen uit buitenlands
onderzoek zijn overigens vaak niet te extrapoleren naar de Nederlandse situatie.
2.2.2      DETERMINANTENONDERZOEK
Voor een aanzienlijk aantal aandoeningen zijn de determinanten nog (zeer)
hypothetisch of verklaren de bekende determinanten slechts voor een deel het
ontstaan van de aandoening (VTV 1997 deel I, Gezondheidstoestand). Een
concreet voorbeeld hiervan is borstkanker: slechts 30-50% van alle nieuwe
gevallen van borstkanker kan worden toegewezen aan determinanten met een
bewezen risicoverhogend effect. De constatering van de VTV 1997 is een
duidelijk signaal dat er behoefte is aan determinantenonderzoek.
De geraadpleegde publicaties geven enkele grote lijnen voor onderzoek:
chronische lichamelijke aandoeningen, en chronische en acute psychische
problematiek. Onderzoek naar de determinanten van uitwendige letsels is al
enkele jaren geleden aanbevolen, maar is nog niet goed mogelijk, vooral door de
slechte toegankelijkheid van de gegevens. Het RGO-advies Onderzoek in de
Traumazorg doet aanbevelingen ter verbetering van deze situatie.
Evenals het beschrijvend onderzoek dient ook het determinantenonderzoek
onderscheid te maken in specifieke groepen, zoals jeugdigen of allochtonen.
Gegevens over determinanten van gedrag en gedragsverandering bij specifieke
groepen ontbreken. Deze gegevens zijn noodzakelijk als men via preventieve
acties gezond gedrag bij deze groepen wil bevorderen.
Een aantal publicaties richt zich op specifieke exogenen en endogene
determinanten. Deze worden hier afzonderlijk besproken.
Fysieke omgeving
De fysieke omgeving staat centraal in de notitie ‘Gezondheid en milieu’ van
VROM en VWS. Een versterking van de kennisinfrastructuur op dit gebied is
gewenst. In april 2002 heeft de minister van VROM het actieprogramma
Gezondheid en Milieu aan de Tweede Kamer aangeboden, waarin 36 acties zijn
geformuleerd. Een aantal daarvan moeten een nieuwe impuls geven aan
onderzoek op het gebied van milieu en gezondheid. Elf lacunes in kennis zijn
       38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>vastgesteld (in volgorde van belangrijkheid): leefomgevingkwaliteit,
risicobeleving, monitoring, buitenlucht, gecombineerde blootstelling,
binnenmilieu, hormoonverstorende stoffen, voedselveiligheid, geluid, stoffen en
straling. Deze thema’s en de onderzoeksvoorstellen die daarbij horen, dienen als
leidraad voor een onderzoeksprogramma ‘Milieu en gezondheid’. De
Gezondheidsraad en de Raad voor Ruimtelijk, Milieu- en Natuuronderzoek zijn
gevraagd te adviseren over bepaalde aspecten hierin (naar verwachting gereed in
de loop van 2003). Speerpunten in het programma zijn het continueren van
onderzoek naar reeds bekende milieu- en gezondheidsrisico’s en het stimuleren
van vernieuwend onderzoek naar onzekere risico’s dan wel onderzoek met een
beleidsanalyserend karakter of een multidisciplinaire aanpak. Ook onderzoek ten
behoeve van lokale omstandigheden is een speerpunt.
Sociale omgeving
De sociale omgeving als determinant voor gezondheid heeft te maken met de
voorwaarden waaronder bepaalde ziekteverwekkers werkzaam kunnen zijn. Deze
voorwaarden liggen in de materiële en immateriële omstandigheden waarin
mensen zich bevinden. Het gaat om persoonsgeboden kenmerken zoals sociale
vaardigheden, houdingen ten aanzien van en opvattingen over gezondheid en
ziekte en de wijze waarop men omgaat met stress. Ook gaat het om kenmerken
van sociale relaties: de wijze waarop men deel uitmaakt van sociale netwerken en
de mate waarin men sociale steun ervaart. Leden van sociale netwerken – familie,
buren, klasgenoten of collega’s – beïnvloeden elkaar in hun leefwijze. Voorts
kunnen maatschappelijke omstandigheden positief dan wel negatief op de
gezondheid inwerken. Daarbij gaat het om ingrijpende levensgebeurtenissen die
mensen meemaken en de kansen die men heeft om een gunstige maatschappelijke
positie te bereiken. De Raad rekent hier ook de risico’s van huiselijk geweld toe
(Programmeringsstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg, voor referentie
zie bijlage 5).
Voor aanbevelingen over onderzoek op het gebied van arbeid en gezondheid
wordt hier verwezen naar het advies dat de RGO in voorbereiding heeft en naar
het werk van de Commissie SEGV II (Commissie Albeda). Om werkelijke
oorzaken van sociaal-economische gezondheidsverschillen te kunnen aanwijzen,
en om te kunnen beoordelen of deze zich voor interventies lenen, is de
continuering van het longitudinale onderzoek naar de verklaring van deze
verschillen noodzakelijk.
Leefstijl
Men kan leefstijl als determinant voor gezondheid op verschillende manieren
omschrijven. Ruim opgevat is leefstijl nauw verweven met sociale context. De
                                                                         39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Raad beperkt zich hier tot de leefstijlfactoren die centraal staan in het VTV-
themarapport ‘Tijd voor gezond gedrag’. In dit rapport, gewijd aan leefstijl als
determinant voor gezondheid, staan de volgende leefstijlfactoren centraal: roken,
voeding, lichamelijke activiteit, alcoholgebruik, druggebruik, en veilig vrijen. Dit
rapport onderscheidt vier doelgroepen die worden gekenmerkt door ongezond
gedrag en/of hoge kwetsbaarheid: jongeren, ouderen, allochtonen en personen
met een lage SES. Als men via preventieve acties gezond gedrag bij deze groepen
wil bevorderen, dienen een aantal knelpunten opgelost te worden. Onderzoek is
hierbij noodzakelijk.
In de eerste plaats zijn de determinanten van gedrag en gedragsverandering op
individueel en omgevingsniveau onvoldoende onderzocht bij de bovengenoemde
specifieke groepen. Onbekend is welke determinanten van gedrag bij die groepen
het meest belangrijk zijn. Het ontbreekt aan gegevens over gezondheids-
verschillen bij allochtone en ‘marginale’ bevolkingsgroepen. Ofschoon hier wel
aandacht voor is binnen het ZonMw-programma’s ‘Cultuur en gezondheid’ en
‘Gezond leven’, dient hieraan en aan de relatie met SEGV-problematiek een nog
krachtiger stimulans gegeven te worden (Themarapport ‘Gezondheid in de grote
steden’, voor referentie zie bijlage 5).
Verworven factoren
Van een aantal endogene, verworven risicofactoren, zoals hypertensie, hyper-
cholesterolemie, verlaagd High Densitity Lipoprotein (HDL), glucose-intolerantie
en ernstig overgewicht, zijn gegevens bekend over de prevalentie en de trend
(VTV 1997). De geraadpleegde literatuur noemt deze verworven risicofactoren
niet expliciet als onderwerp voor onderzoek. Deze factoren hangen evenwel nauw
samen met leefstijlfactoren zoals voeding. Er is veel behoefte aan onderzoek naar
de leefstijlfactoren die van invloed zijn op de verworven factoren. Ook onderzoek
naar de mate waarin verworven factoren samenhangen met erfelijke factoren
(leidend tot multifactoriële aandoeningen) staat sterk in de belangstelling (zie
onder).
Erfelijke factoren
De belangstelling voor erfelijke factoren is door de ontwikkelingen in de genomics
sterk toegenomen. Met het beschikbaar komen van de kennis over het humane
genoom is de mogelijkheid geschapen relaties te leggen tussen genen en
ziekten/gezondheid. Die kennis kan in principe gebruikt worden om interventies
zoals screening of voedingsadviezen te ontwikkelen. De RGO constateert in zijn
advies ‘Nieuwe toepassingen van genetische kennis in de gezondheidszorg’ dat
veel onderzoek nodig is naar de relatie tussen genotype en fenotype voordat men
kan bepalen of het zinvol en haalbaar is om een interventie zoals screening op te
        40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>zetten. Het ontrafelen van het relatieve aandeel van exogene determinanten
(leefstijl, fysieke omgeving) en erfelijke factoren bij het optreden van multi-
factoriële aandoeningen krijgt op dit moment de meeste aandacht. De RGO wijst
er in zijn advies op dat ook onderzoek naar de maatschappelijke acceptatie en
juridische consequenties nodig is, en geeft daarvoor richtingen aan.
2.2.3        INTERVENTIE-ONDERZOEK
In het algemeen spreekt uit het merendeel van de geraadpleegde publicaties een
grote behoefte aan gegevens over werkzaamheid en vooral effectiviteit in de
praktijk van preventie interventies. Deze behoefte wordt geuit in verschillende
toonaarden en heeft in het bijzonder betrekking op GVO, wet- en regelgeving en
screening op erfelijke afwijkingen (genetische screening). De grootste lacune in
kennis ligt bij interventies gericht op leefstijl (gezond gedrag). Een belangrijk
knelpunt is dat bij uitvoering van een interventie niet systematisch de effectiviteit
in de praktijk bepaald wordt. Hiervoor worden verschillende redenen gegeven,
variërend van capaciteitsgebrek tot gebrek aan belangstelling bij de opdrachtgever
van een interventie.
Ondanks het feit dat niet alle publicaties van recente datum zijn (zoals VTV
1997), is uit gesprekken met deskundigen gebleken dat de behoefte aan effectieve
strategieën voor gedragsbeïnvloeding (dus gezondheidsbevordering), in het bij-
zonder bij specifieke groepen, nog steeds actueel is. Van een aantal gangbare
programma’s is duidelijk dat zij bij bepaalde specifieke groepen (jongeren,
allochtonen, lage SES-groepen) niet of onvoldoende aanslaan. Er is behoefte aan
kennis over de faal- en succesfactoren van programma’s. Hieronder kan men ook
determinanten van vaccinatiebereidheid schikken. Er wordt voor gepleit dat
(nieuwe) programma’s zich (mede) richten op specifieke groepen.
2.3          NADERE    ANALYSE
De Raad heeft de behoefte aan onderzoek gespiegeld aan het aanbod. Daarbij is
gelet op de volgende aspecten: Is de omvang van het onderzoek in evenwicht met
de behoefte aan kennis? Is de organisatie van het onderzoek adequaat genoeg om
aan de behoefte te voldoen? Wordt onderzoek verricht naar alle thema’s waar
behoefte aan is of zijn er thematische lacunes? Deze aspecten worden hier
achtereenvolgens behandeld.
Bij de beantwoording van bovenstaande vragen moet worden beseft dat
onderzoek de problemen van vandaag niet morgen op kan lossen. Weten-
schappelijk onderzoek vergt tijd: er zit naar schatting vijf tot acht jaar tussen het
optreden van een probleem (een ongunstige ontwikkeling in de volksgezondheid)
en het beschikbaar komen van onderzoeksresultaten die aan de oplossing van het
                                                                            41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>probleem bijdragen. Met dit gegeven in het achterhoofd is het duidelijk dat de
thematiek in veel van het lopende onderzoek aansluit bij de behoefte die in
rapporten als de VTV 1997 is gesignaleerd. Diverse onderzoekprogramma’s,
waaronder het Programma Preventie van ZonMw, zijn van invloed geweest op de
richting van het onderzoek. Terwijl het onderzoek in gang is, gaan evenwel de
maatschappelijke ontwikkelingen door. Zoals gesteld in het eerste hoofdstuk
kunnen onderzoekers bepaalde ongunstige trends of risicovolle ontwikkelingen al
in een vroeg stadium signaleren. Een knelpunt is dat in het huidige onderzoek de
flexibiliteit ontbreekt om snel op nieuwe ontwikkelingen te reageren. De beperkte
capaciteit (aantallen onderzoekers) per deelterrein van de public health betekent
dat nieuwe vraagstukken niet snel ter hand genomen kunnen worden. Ook de
naar verhouding beperkte eerste geldstroom verhindert dat onderzoeksgroepen
een nieuwe onderzoekslijn kunnen opzetten op het moment dat daar behoefte aan
is. De aansluiting tussen probleemsignalering en onderzoek kan verbeteren door
structurele verbanden tussen onderzoek en praktijk te bevorderen, in het
bijzonder in de vorm van academische werkplaatsen voor de sociale geneeskunde.
2.3.1       OMVANG VAN HET ONDERZOEK
Onderzoek op het terrein van de public health wordt op een groot aantal
verschillende plaatsen uitgevoerd (vele universitaire groepen, verschillende niet-
universitaire onderzoeksinstituten, vele GGD’en). Hoewel er enkele grotere
onderzoeksgroepen zijn, hebben veel groepen een beperkte omvang. Dit geldt
voor een aantal universitaire onderzoeksgroepen en voor het onderzoek aan de
meeste GGD’en. Het valt te betwijfelen of deze kleinere onderzoeksgroepen de
kritische massa hebben die nodig is voor kwaliteit en continuïteit van het
wetenschappelijk onderzoek, in het bijzonder gezien het vereiste multidisciplinaire
karakter van het onderzoek en het brede spectrum aan vraagstukken. Dit geldt
voor alle typen onderzoek, maar misschien wel het sterkst voor interventie-
onderzoek. Een beperkende factor is de onderzoekscapaciteit van vooral
universiteiten en GGD’en. De GGD’en hebben in het algemeen een kleine tot
zeer kleine onderzoekscapaciteit. Financiering van onderzoek door GGD’en is
afhankelijk van de prioriteit die de gemeenten aan het onderzoek geven. De
lokale overheid legt de prioriteit in een aantal gevallen echter niet bij onderzoek
dat voorziet in een landelijke behoefte.
Het universitaire onderzoek is kwetsbaar door de naar verhouding zeer kleine
vaste staf (veel tijdelijke medewerkers). De continuïteit in het onderzoek en de
cumulatie van kennis zijn immers volledig afhankelijk van personen die voor
langere tijd aan een onderzoeksgroep verbonden zijn. ‘Langere tijd’ wil in dit
verband zeggen: langer dan de duur van één of twee tijdelijke onderzoeks-
projecten.
        42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>Bij buitenuniversitaire instituten is de verhouding tussen tijdelijke medewerkers en
vaste staf gunstiger. Cumulatie van kennis lijkt daar beter gewaarborgd te zijn. Dit
maakt de buitenuniversitaire instituten tot een belangrijke factor in de kennis-
infrastructuur voor public health. Hun afhankelijkheid van kortlopende externe
projectfinanciering is echter even groot als in universitaire instituten. De
bekostiging van een deel van de vaste staf uit die tijdelijke projectfinanciering
maakt het buitenuniversitair onderzoek evenzeer kwetsbaar.
2.3.2       ORGANISATIE VAN HET ONDERZOEK
Een goede academische verankering van het public health-onderzoek ontbreekt.
Onder erkenning van het grote belang van andere disciplines en van buiten-
universitaire onderzoeksgroepen kent de RGO hierbij toch een bijzondere rol toe
aan de universitaire afdelingen sociale geneeskunde. Deze zouden de verankering
van de public health aan de medische faculteiten resp. universitaire medische
centra moeten zijn, en een actieve bijdrage moeten leveren aan het onderzoek op
het belangrijke snijvlak van geneeskunde en public health alsmede aan de
opleiding van basisartsen. In de afgelopen twintig jaar is de positie van de sociale
geneeskunde aan veel faculteiten resp. universitaire medische centra echter eerder
verzwakt dan versterkt. Uit de inventarisatie komt naar voren dat aan enkele
universiteiten (Leiden, Maastricht) een leerstoel en vakgroep sociale geneeskunde
nog steeds ontbreken, terwijl sommige wel bestaande afdelingen sociale genees-
kunde met grote personele problemen kampen. De ervaring van enkele andere
universiteiten, waar de sociale geneeskunde een wedergeboorte met een
duidelijke public health signatuur lijkt te zijn begonnen, laat zien dat afdelingen
sociale geneeskunde in principe een goede academische verankering voor de
public health kunnen bieden.
2.3.3       THEMATISCHE LACUNES IN HET ONDERZOEK
Uit de inventarisatie van de behoefte aan public health-onderzoek komen op
enkele thema’s vragen naar voren die door toekomstig onderzoek beantwoord
moeten worden. Het gaat hierbij deels om onderzoek naar determinanten van
volksgezondheidsproblemen, dat de basis moet leggen voor preventieve inter-
venties, en deels om onderzoek gericht op ontwikkeling en evaluatie van public
health interventies.
Kort samengevat betreft het op het terrein van het determinanten-onderzoek de
volgende thema’s:
a. Milieurisico’s. Deze gezondheidsrisico’s vallen (gedeeltelijk) onder de
     verantwoordelijkheid van andere departementen dan VWS, en zijn mede
     hierdoor grotendeels van onderzoeksfinanciering door ZonMw uitgesloten.
     Vermoedelijk is dat de achtergrond van het ontbreken van voldoende
                                                                           43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>   aandacht voor deze gezondheidsdeterminanten binnen het public health-
   onderzoek. Gezien het grote belang van facetbeleid voor de public health is
   verandering in deze situatie noodzakelijk. Adviezen van de Gezondheidsraad
   zouden bij de keuze van onderzoeksthema’s en de invulling van het
   onderzoek een belangrijke rol kunnen spelen, in het bijzonder het advies
   Milieu en gezondheid, dat de Gezondheidsraad in zijn werkprogramma 2003
   heeft opgenomen.
b. Sociale factoren. Onderzoek op het terrein van sociaal-economische gezond-
   heidsverschillen is in de afgelopen jaren door VWS goed ondersteund. In de
   aanbevelingen van de Commissie-Albeda wordt beargumenteerd dat voort-
   zetting van onderzoek naar de achtergronden van sociaal-economische
   gezondheidsverschillen, m.n. in longitudinaal onderzoek, noodzakelijk is om
   meer beleidsopties te creëren. Tevens wordt aanbevolen interventies en
   beleid gericht op het terugdringen van deze gezondheidsverschillen syste-
   matisch te (blijven) evalueren. Tot op heden zijn echter geen voorzieningen
   getroffen om in dit onderzoek te voorzien. Onderzoek op het terrein van
   etnische gezondheidsverschillen is in de afgelopen jaren door een ZonMw-
   programma ondersteund. De beperkte omvang van dit programma doet
   echter geen recht aan de omvang en complexiteit van de problematiek en
   aan de behoefte aan kennis. Voorzetting en uitbreiding van dit onderzoek is
   dan ook noodzakelijk.
   De RGO is voornemens in de loop van 2003 een advies over Allochtonen en
   gezondheid op te stellen waarin de onderzoeksbehoeften op dit gebied nader
   in kaart zullen worden gebracht.
c. Determinanten van (on)gezond gedrag. Onderzoek op dit gebied wordt
   momenteel vanuit het Gezond Leven-programma ondersteund (zie kader).
   Gezien het grote belang van gedragsfactoren voor de volksgezondheid moet
   na afloop van dit programma zorgvuldig worden nagegaan op welke thema’s
   voortzetting en uitbreiding van onderzoek noodzakelijk zijn.
d. Genetische factoren. Onderzoek naar gen-omgevingsinteracties wordt op dit
   moment vanuit het Nationaal Regie-orgaan Genomics ondersteund. Voor
   onderzoek naar de waarde van genotype-informatie voor screeningsdoel-
   einden, en de condities waaronder genetische screening zinvol is, bestaat
   echter nog geen specifieke ondersteuning. Het NWO programma
   Maatschappelijke aspecten van genomics (inmiddels ondergebracht bij het
   programma van het Regie-Orgaan Genomics) richt zich op de gedrags- en
   geesteswetenschappelijke aspecten, en voorziet niet in ondersteuning van
   gezondheidswetenschappelijke evaluatie-studies van toepassing van gene-
   tische informatie in public health interventies. De Raad beveelt aan hiervoor
   expliciet ruimte te creëren.
      44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>  Het Programma Gezond leven, ondergebracht bij ZonMw, is ingesteld met
  het doel vernieuwende methoden en strategieën te ontwikkelen die gericht zijn
  op een aantoonbare stimulering van gezond leven. Het vloeit voort uit signalen
  in de VTV 1997 over een ongunstige trend in de leefstijl van specifieke groe-
  pen. Dit programma omvat de stadia ‘onderzoek’, ‘kennistransfer’ en ‘praktijk’
  uit het schema van de kennisinfrastructuur (figuur 2). Zonder dieper in te gaan
  op de filosofie achter dit programma is het duidelijk dat kennistransfer een
  essentiële factor is voor het slagen van dit programma: de resultaten van het
  onderzoek en de ervaringen die in uitvoeringsprojecten worden opgedaan,
  moeten beschikbaar komen voor het gehele veld van de public health. Het
  programma voorziet dan ook, sterker dan andere ZonMw-programma’s, in een
  communicatie- en implementatieplan om de resultaten bruikbaar te maken
  voor de praktijk. Er komt een interactieve nieuwsbrief, maar ook op andere
  manieren wil men de kennistransfer actief stimuleren, o.a. via protocollen,
  richtlijnen en handboeken. Voorts is ZonMw voornemens workshops, training-
  en en dergelijke te organiseren.
De inventarisatie laat zien dat de behoefte aan public health-onderzoek het grootst
is op het terrein van interventies (interventie-onderzoek). Er is, door de
toegenomen nadruk op evidence-based werken in de public health, een sterk
toegenomen behoefte aan bewijsmateriaal voor de (kosten-)effectiviteit van
interventies. Dit geldt voor alle typen public health maatregelen: gezondheids-
bescherming, gezondheidsbevordering en ziektepreventie, en beperkt zich niet tot
enkele thema’s. Het huidige aanbod van onderzoek op dit terrein is tamelijk
beperkt. Dit is deels terug te voeren op de beperkingen van het ZonMw-
Preventieprogramma. Dit maakt het weliswaar mogelijk evaluatiestudies van
preventieve interventies uit te voeren, maar slechts daar waar deze preventieve
interventies binnen de kaders van de gezondheidszorg vallen (dus exclusief
maatregelen op het terrein van facetbeleid) en daar waar de ontwikkelfase van
deze interventies reeds grotendeels achter de rug is. Het Fonds Openbare
Gezondheidszorg (OGZ-fonds) voorziet deels in financiering van ontwikkelwerk,
maar de aansluiting hiervan op het Preventieprogramma is niet altijd duidelijk en
het totale traject van ontwikkeling tot toepassing blijft onvoldoende helder
gestructureerd. Bovendien is het OGZ-fonds in principe eenmalig. Voor bepaalde
vraagstukken zijn cohortstudies nodig. Ook die kunnen niet (geheel) uit bestaande
onderzoekprogramma’s gefinancierd worden, onder andere omdat de looptijd van
een cohortstudie langer is dan de duur van deze programma’s. Van bestaande
gegevensverzamelingen (registraties, cohortstudies) kan gebruik gemaakt worden
                                                                         45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>door secundaire analyse van de gegevens, maar ook daarvoor is op dit moment
geen geschikte financieringsstructuur.
De conclusie luidt dat op bovengenoemde thema’s en vooral op het gebied van
interventie-onderzoek een intensivering van het onderzoek wenselijk is.
2.3.4      INTERNATIONALE LITERATUUR OVER BEHOEFTE AAN
           PUBLIC HEALTH-ONDERZOEK
Internationale overzichtsartikelen over public health en onderzoek bevestigen in
grote lijnen het beeld dat in het voorgaande is geschetst (Koplan en Fleming,
2000; McKee en Jacobson, 2000; McMichael en Beaglehole, 2000; McPherson,
2001; voor referenties zie bijlage 5). De overtuiging bestaat dat de prevalentie van
veel voorkomende, levensbedreigende aandoeningen sterk verlaagd kan worden
door effectieve public health strategieën. Daartoe is informatie over de effectiviteit
van public health interventies nodig. De genoemde artikelen geven een aantal
terreinen waarop het onderzoek geconcentreerd zou moeten worden. Ook
gezondheidsrisico’s op mondiaal niveau zijn daarin gesignaleerd, in het bijzonder
de toename van sociaal-economische verschillen tussen landen onderling en
binnen afzonderlijke landen (weerspiegeld in gezondheidsverschillen) en grens-
overschrijdende milieu-invloeden (waaronder klimaatverandering, erosie, afname
van biodiversiteit, verspreiding van ‘dominante’ soorten en verontreiniging door
persistente organische stoffen). Dergelijke mondiale thema’s blijven in dit advies
buiten beschouwing.
Koplan en Fleming geven een opsomming van tien uitdagingen voor public
health (tabel 2.4), die voor een deel overeenkomen met bovenstaande thematische
lacunes in het onderzoek in Nederland.
Deze thema’s vragen een complexe aanpak die zonder een sterke kennis-
infrastructuur van de public health niet mogelijk is. De huidige beschikbare kennis
moet ingezet worden (zo is bijvoorbeeld al lang bekend hoe schadelijk roken is),
maar daarnaast is nieuwe kennis nodig (wat is de meest effectieve manier om te
voorkomen dat jongeren gaan roken?). Een sterke kennisinfrastructuur in
Nederland biedt goede mogelijkheden om internationaal te gaan samenwerken.
Er is reden genoeg voor samenwerking, gezien het feit dat de prioriteiten in
andere (westerse) landen vergelijkbaar zijn met die in Nederland.
        46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>Tabel 2.4         Tien uitdagingen voor de public health
Rationaliseren van de gezondheidszorg
Terugdringen van gezondheidsverschillen
Meer aandacht voor de emotionele en cognitieve ontwikkeling van kinderen
Verlenging van de gezonde levensverwachting
Integreren van lichaamsbeweging en gezonde voedingsgewoonten in het dagelijks
leven
Reinigen en beschermen van het milieu
Adequaat reageren op opkomende infectieziekten
Rekening houden met het grote belang van geestelijke gezondheid
Tegengaan van geweld
Verstandig gebruik maken van wetenschappelijke kennis en technologische
vooruitgang
                                                                   47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>48</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>3           INTEGRATIE         EN DISSEMINATIE VAN KENNIS
Zoals op andere terreinen van de gezondheidszorg is ook op het terrein van de
public health een roep ontstaan om evidence-based werken, d.w.z. het zoveel
mogelijk baseren van de uitvoeringspraktijk op wetenschappelijke inzichten m.b.t.
de werkzaamheid en effectiviteit van het handelen. In dit hoofdstuk behandelt de
Raad een aantal voorwaarden voor de toepassing van wetenschappelijke kennis in
de praktijk, knelpunten in de huidige situatie voor de public health en ten slotte
enkele recente ontwikkelingen die zicht bieden op verbetering.
3.1         VOORWAARDEN         VOOR KENNISTOEPASSING IN DE
            GEZONDHEIDSZORG
Op dit moment bestaan er geen handreikingen voor bevordering van
kennistoepassing (implementatie) die specifiek gericht zijn op de public health. De
literatuur over implementatie in de gezondheidszorg geeft echter aanwijzingen die
ook voor de public health van toepassing zijn.
Analyses van de voorwaarden waaronder evidence-based werken in de
gezondheidszorg tot stand kan komen, laten zien dat hierbij een aantal stappen
kan worden onderscheiden12:
-     Allereerst dienen de wetenschappelijke inzichten op het betreffende terrein te
      worden samengevat. Hiertoe zijn voor vele deelterreinen van de
      geneeskunde internationale werkgroepen gevormd, die in het kader van de
      Cochrane Collaboration systematische reviews uitvoeren van het beschikbare
      bewijsmateriaal over de werkzaamheid en effectiviteit van een bepaalde
      interventie. De resultaten van deze reviews worden opgeslagen in een groot
      bestand, de Cochrane Library, die wereldwijd via het internet toegankelijk is.
-     Vervolgens dienen deze wetenschappelijke inzichten te worden vertaald in
      aanwijzingen voor de praktijk van de gezondheidszorg. (Klinische) richtlijnen
      en standaarden vormen een belangrijk hulpmiddel om inzichten in een
      gemakkelijk toegankelijke en bruikbare vorm ingevoerd te krijgen.
      Richtlijnen kunnen door uiteenlopende partijen worden opgesteld (overheid,
      verzekeraars, professionals, patiëntenorganisaties). In Nederland zijn onder
      meer de Gezondheidsraad, het College voor Zorgverzekeringen, wetenschap-
      pelijke verenigingen van artsen en andere professionals in de gezondheids-
      zorg, en onderzoeksinsituten op dit terrein actief.
12
   Ontleend aan Grol R, Wensing M. Implementatie; effectieve verandering in de pati-
   entenzorg. Tweede druk. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, 2001.
                                                                          49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>-   Deze richtlijnen moeten vervolgens daadwerkelijk in de praktijk worden
    ingevoerd. De ervaring leert dat dit niet vanzelf gaat, bijvoorbeeld door
    uitsluitend door bekendmaking in vaktijdschriften of brochures. Een
    planmatige aanpak, met gebruikmaking van een scala aan ondersteunende
    maatregelen, is veelal aangewezen. Implementatie-bevorderende methoden
    kunnen worden gerangschikt op een schaal van vooral sturend (bijv.
    vastlegging in wetten en financieringsregels) tot vooral informerend (bijv.
    bijscholing en instructie), waarbij de geschiktheid en effectiviteit van de
    methode van situatie tot situatie uiteraard sterk kan variëren.
Terwijl de bovengenoemde punten vooral betrekking hebben op de vormgeving
van het implementatieproces, liggen andere belangrijke condities voor toepassing
van wetenschappelijke kennis in de gezondheidszorg in de organisatie van de
praktijk. Omstandigheden die de ontvankelijkheid van de praktijk voor innovatie
kunnen beïnvloeden zijn onder meer:
-   Scholingsgraad van het in de praktijk werkzame personeel. De ontvankelijkheid
    voor langs wetenschappelijke weg verkregen inzichten, in het bijzonder die
    ontleend aan soms complex onderzoek naar de werkzaamheid en effectiviteit
    van het professionele handelen, zal in het algemeen groter zijn als de
    professional enige affiniteit heeft met dit type onderzoek. Enige weten-
    schappelijke scholing, in het bijzonder in het vlak van het onderzoek ter
    onderbouwing van het handelen in de eigen beroepspraktijk, kan hiervoor
    bevorderlijk zijn. Daarnaast kunnen regelmatige contacten tussen praktijk en
    onderzoek, bijv. in de vorm van academische werkplaatsen, de ontvan-
    kelijkheid voor nieuwe inzichten bevorderen.
-   Structureel contact tussen onderzoeksinstellingen (waar mogelijk ook
    buitenuniversitaire instituten) en uitvoerende organisaties in de vorm van ‘academische
    werkplaatsen’. Waar andere (medische) disciplines in het academisch
    ziekenhuis een ‘werkplaats’ vinden die onderzoek en onderwijs in verband
    brengt met de praktijk, ontbreekt een dergelijke functie voor de sociale
    geneeskunde resp. public health. Dergelijke werkplaatsen zijn niet alleen
    vanuit het academische perspectief van belang (het public health-onderzoek
    heeft een setting nodig om zijn probleemstellingen aan te ontlenen en om
    toegang te krijgen tot relevante data, zie figuur 2), maar ook vanuit het
    perspectief van de praktijk. Daar wordt immers een behoefte aan
    onderzoeksmatige onderbouwing gevoeld die nu door relatief kleine groepjes
    onderzoekers in betrekkelijk isolement wordt ingevuld. Geacademiseerde
    diensten voor openbare gezondheidszorg, arbeids- en bedrijfsgezondheids-
       50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>       zorg e.d. zouden goed in deze wederzijdse behoefte kunnen voorzien.
       Bovendien hebben zij een belangrijke functie voor het onderwijs13.
-      Aandacht voor systematische kwaliteitsborging. Indien praktijkorganisaties
       kwaliteitsborgingsprocedures hebben geïncorporeerd in het professionele
       handelen, is er ook een goede ingang voor innovatie. Verschillende onder-
       delen van gangbare kwaliteitsborgingsprocedures, zoals verplichtingen tot bij-
       en nascholing, intercollegiale toetsing en werken volgens richtlijnen en
       standaarden, bieden een natuurlijk kader voor de disseminatie van nieuwe
       inzichten. Bovendien zullen diegenen die in hun opleiding al hebben geleerd
       met richtlijnen en standaarden te werken, tijdens hun loopbaan meer geneigd
       zijn gewijzigde inzichten (in de vorm van richtlijnen) door te voeren in hun
       werkwijze. Toezicht op de naleving van kwaliteitsborgingsprocedures is een
       taak voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
3.2           KNELPUNTEN      IN DE KENNISTOEPASSING IN DE PUBLIC
              HEALTH
De voorwaarden voor evidence-based werken uit 3.1 zijn afgeleid uit de gezond-
heidszorg in striktere zin, maar zijn evengoed bruikbaar om een dergelijke wijze
van werken in de public health te bevorderen. Er wordt hier evenwel nog niet aan
alle voorwaarden voldaan:
-     Voor het terrein van de public health bestaat een review groep binnen de
     (Dutch) Cochrane Collaboration (DCC). Het aantal reviews blijft echter beperkt
     door de nadruk die Cochrane Collaboration legt op randomized controlled trials.
      De problemen die toepassing van dit design voor evaluatie van vele
      interventies binnen de public health geeft, maakt dat de beschikbare
      systematische reviews in de Cochrane Library slechts een klein deel omvat van
      het hele voor de public health relevante spectrum aan interventies. Dit wordt
      inmiddels in brede kring onderkend, maar de oplossing hiervan is nog niet in
      zicht. Wellicht kan een recent initiatief op het terrein van de sociale weten-
      schappen, de z.g. Campbell Collaboration14 die zich richt op het systematiseren
     van de kennis over de effectiviteit van sociale interventies, een gedeeltelijke
13
   zie in dit verband ook RGO-advies 21: Werkplaatsfunctie buiten het academisch zieken-
   huis, augustus 2000
14
   zie www.campbellcollaboration.org
                                                                              51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>     bijdrage aan een oplossing bieden. Mogelijk vormt ook het ontbreken van een
     financiële vergoeding voor het maken van systematische reviews een barrière
     voor deelname aan de DCC.
-    De ontwikkeling van standaarden en richtlijnen op het terrein van de public
     health is nog niet ver voortgeschreden. Dit geldt zowel voor de sociale genees-
     kunde als voor andere binnen de public health werkzame disciplines,
     uitgezonderd de jeugdgezondheidszorg. In Nederland zijn voor de Jeugd-
     gezondheidszorg (JGZ) al enkele standaarden opgesteld en zijn nieuwe in
     ontwikkeling. In de Verenigde Staten heeft richtlijnontwikkeling op het
     terrein van preventie al duidelijke vormen aangenomen15. Deze voorbeelden
     van toepassing van wetenschappelijke inzichten in de praktijk verdienen
     navolging in de public health in zijn volle breedte.
-    Het ontbreken van richtlijnen en standaarden voor een (groot) deel van de
     public health impliceert dat ook bevordering van de toepassing hiervan nog
     nauwelijks aan de orde is. Maar zelfs als er (meer) richtlijnen zouden zijn, dan
     nog ontbreekt een centrale aansturing op plaatsen waar dat wenselijk is. In de
     huidige situatie zal het dan ook niet eenvoudig zijn de toepassing ervan in de
     public health te bevorderen. Een goed voorbeeld van dit knelpunt is de
     situatie bij de gemeentelijke gezondheidsdienst, één van de belangrijkste
     uitvoeringsorganisaties van de public health. GGD’en worden door de lokale
     overheid aangestuurd, waardoor het takenpakket en de uitvoering daarvan
     lokale variaties kan vertonen die evidence-based werken volkomen in de weg staan.
-    De opleiding van professionals in de public health is niet optimaal. Diverse
     analyses uit de Angelsaksische wereld hebben een duidelijk beeld gegeven
     van het competentieprofiel van de professional in de public health (zie tabel
     3.1). Van oudsher hebben de sociaal-geneeskundige beroepsopleidingen geen
     public health-brede training gegeven, en is door gebrek aan koppeling van
     deze opleidingen met de academische wereld het wetenschappelijke niveau
     van deze opleidingen beperkt geweest. Voor professionals met een andere
     disciplinaire achtergrond geldt dat er in Nederland tot voor kort nauwelijks
     gelegenheid was tot specialisatie op het terrein van de public health.
     Ook de kosten voor het volgen van opleidingen vormen in zekere zin een
     knelpunt. Postacademische beroepsopleidingen komen ten laste van de
15
   zie www.thecommunityguide.org
        52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>    betrokkene of diens werkgever. De indruk bestaat dat werkgevers in deze
    sector erg weinig budget hebben voor deze (i.h.a. kostbare) opleidingen.
-   De inrichting en versterking van academische werkplaatsen voor public
    health komt nog niet goed van de grond. Eerder adviseerde de RGO tot de
    instelling van academische werkplaatsen voor een aantal extramurale disci-
    plines, te financieren uit een verhoging van de Rijksbijdrage aan academische
    ziekenhuizen.
    De toenmalige minister van OCenW heeft in zijn reactie op het RGO-advies
    gewezen op de lumpsum-financiering van universiteiten, waarin het oormer-
    ken van geld voor een bepaalde discipline niet past. Verder wees hij op de
    recente structurele verhoging van de Rijksbijdrage, waarbij rekening is
    gehouden met een sterke verhoging van de affiliatielasten. Of de universi-
    teiten c.q. universitaire medische centra die middelen voor het creëren van
    een academische werkplaatsfunctie voor extramurale disciplines zoals de
    sociale geneeskunde willen gebruiken is hun eigen verantwoordelijkheid, zo
    stelde de minister. De decanen van de medische faculteiten hebben echter
    betoogd dat de gewenste versterking van de sociale geneeskunde met behulp
    van de bestaande financiering niet lukt. De verhoging t.b.v. affiliatiekosten
    gaat voor het overgrote deel naar geaffilieerde ziekenhuizen en kan dus niet
    worden ingezet voor de financiering van academische werkplaatsen sociale
    geneeskunde.
-   Systematische kwaliteitsborgingsprocedures zoals deze geleidelijk binnen de
    curatieve gezondheidszorg ingeburgerd raken staan in de public health nog in
    de kinderschoenen.
3.3        KORTE     BESCHRIJVING VAN ENKELE RECENTE
           ONTWIKKELINGEN
De bovengenoemde knelpunten zijn al eerder gesignaleerd, en het is daarom niet
verwonderlijk dat er al diverse initiatieven ter oplossing zijn genomen. Over het
geheel genomen moet echter geconstateerd worden dat deze initiatieven nog niet
tot het vereiste succes hebben geleid of dat zij zich nog in een pril stadium
bevinden. Recente ontwikkelingen voeden echter de hoop dat op termijn ook in
de public health voorwaarden geschapen kunnen worden waaronder evidence based
werken tot stand kan komen. De Raad bespreekt hier enkele van die
ontwikkelingen.
                                                                         53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Tabel 3.1 Competentieprofiel voor professionals in de public health (ontleend aan
           The Report of the Chief Medical Officer’s Project to Strengthen the Public Health
           Function)
Professionals in de public health:
- hebben kennis van de determinanten van gezondheid en ziekte en weten
   risico’s voor de gezondheid in te schatten;
- hebben kennis van monitoring, preventie en controle van overdraagbare en
   niet-overdraagbare aandoeningen en het gezondheidseffect van milieurisico’s;
- weten gezondheid en welbevinden te bevorderen, onder andere via
   gedragsverandering, door middel van een community benadering en met een
   bepaling van de werkzaamheid van public health programma’s (interventies);
- kunnen de werkzaamheid en effectiviteit in de praktijk van de (openbare)
   gezondheidszorg evalueren en verbeteren en weten zorgvernieuwing te
   implementeren;
- kunnen statistische, kwalitatieve en epidemiologische informatie verwerken,
   interpreteren en evalueren;
- gebruiken wetenschappelijke gegevens voor het onderbouwen van het
   handelen en hebben actuele kennis van het relevante onderzoek en de
   onderzoeksmethoden;
- zijn pleitbezorgers voor gezondheid en beschikken over een breed spectrum
   aan interventies om in te zetten ter bevordering van de gezondheid;
- zijn vaardig in de communicatie met het publiek en beroepskrachten;
- werken op gecoördineerde wijze samen, ook met andere disciplines;
- hebben strategisch leiderschap in public health zaken, weten effectieve veran-
   deringen door te voeren en kunnen zorgen voor professionele ontwikkeling,
   onderwijs en training;
- hebben kennis van het modelleren van toekomstverwachtingen op het gebied
   van public health en maken hiervan gebruik bij (zorg)planning.
3.3.1      VAN OVERZICHTEN EN REVIEWS NAAR RICHTLIJNEN
Er zijn in de afgelopen jaren diverse initiatieven genomen om wetenschappelijke
kennis op het terrein van de public health te bundelen, te integreren en te
verspreiden. Zonder volledig te zijn noemt de Raad hier met name initiatieven
van het RIVM en het Nederlands Instituut voor Gezondheidszorg (NIGZ). De
Gezondheidsraad is overigens ook reeds jaren actief met het uitbrengen van
adviezen waarin de wetenschappelijke kennis op het terrein van de public health
wordt samengevat. De Gezondheidsraad brengt op aanvraag van de ministers van
VWS en/of VROM rapporten uit over de stand van wetenschap op zeer
       54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>verschillende gebieden, waaronder de public health. Op het werkprogramma
2003 van de Gezondheidsraad staan o.a. de volgende voor public health relevante
adviezen: Effectiviteit van massamediale voorlichtingscampagnes, Genetische
screening op multifactoriële aandoeningen, Bijwerkingen vaccins Rijksvaccinatie-
programma, Herziening en uitbreiding Rijksvaccinatieprogramma, diverse
adviezen over voeding en gezondheid en een advies Milieu en gezondheid.
Het RIVM brengt sinds 1992 met tussenpozen van vijf jaar de VTV uit, met
daarnaast tussentijdse rapporten. Daarbij wordt gewerkt met gegevens uit
registraties zoals de Nationale Studie van het NIVEL, de Nemesis studie van het
Trimbos instituut, de Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen, de Nederlandse
Kankerregistratie en studies van het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP). De
VTV-rapporten beogen kennis uit beschrijvend en determinantenonderzoek
toegankelijk te maken voor beleidsmakers, maar sinds kort wordt ook aandacht
besteed aan kennis uit interventie-onderzoek. Twee rapporten in het bijzonder
gaan daar op in: ‘Effecten van preventie’ (deel IV van de VTV 1997) en het
themarapport ‘Tijd voor Gezond gedrag’. Het eerste rapport bundelt de kennis
over werkzaamheid en effectiviteit in de praktijk van een aantal voor de VTV
uitgewerkte voorbeelden van preventie. Het tweede gaat in op de effecten van
interventies gericht op gezond gedrag. Beide rapporten signaleren een behoefte
aan onderzoek, die in hoofdstuk 2 al is besproken.
Daarnaast stelt het RIVM in opdracht van VWS jaarlijks het deelrapport
‘Preventie’ van het Brancherapport Volksgezondheid op. Het brancherapport uit
2001 is een eerste proeve van een overzicht van informatie over preventie-
methoden, ingedeeld naar aangrijpingspunt. Dit overzicht, dat jaarlijks verder
uitgewerkt en aangevuld zal worden, bevestigt de indruk dat het merendeel van
de (huidige) preventieactiviteiten onvoldoende of niet wordt geëvalueerd. Dit
deelrapport Preventie zou een rol kunnen gaan spelen bij het signaleren van
lacunes in de informatievoorziening op het gebied van public health, ervan
uitgaand dat het jaarlijks geactualiseerd wordt.
In opdracht van VWS heeft het RIVM, in samenwerking met o.a. GGD
Nederland, NIGZ, NIVEL en Trimbos instituut, het Nationaal Kompas
Volksgezondheid en de Nationale Atlas Volksgezondheid gemaakt. Het Nationaal
Kompas is een digitale wegwijzer die in gecomprimeerde vorm actuele informatie
geeft over risicofactoren, zorg en preventie van 53 in Nederland veel voorko-
mende aandoeningen16. Per onderwerp zijn links naar relevante websites. De
16
   Zie www.rivm.nl/nationaalkompas/index.htm
                                                                        55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Nationale Atlas geeft informatie over de geografische spreiding van gezondheid,
ziekte, zorg etc. Beide systemen zijn voorbeelden van geïntegreerde kennis die
toegankelijk is gemaakt voor een groot publiek (en in het bijzonder voor
professionals). De systematische opzet maakt het Nationaal Kompas in principe
geschikt om lacunes of achterstanden in de kennis te achterhalen en zou dus een
functie kunnen vervullen in de probleemsignalering (zie figuur 2).
Sinds enige jaren brengt het NIGZ reviewstudies uit voor opdrachtgevers als de
Nederlandse Hartstichting, ZonMw, Defacto en Nationaal Olympisch Comité*
Nederlandse Sport Federatie (NOC*NSF). Daarnaast verzorgt het NIGZ
voorlichtingsmateriaal voor groot publiek (patiënten, allochtonen, algemene
populatie). Binnen het NIGZ is een Centrum voor Review en Implementatie. Dit
centrum produceert fact sheets waarin resultaten van reviews kort worden
neergezet. Voor de verspreiding van alle verzamelde informatie via bestaande
websites zijn afspraken gemaakt met Kennisnet van GGD Nederland en met het
Nationaal Kompas (RIVM) (zie 3.3.3). Het Centrum streeft naar kwaliteitsnormen
voor gezondheidsinformatie op internet. De Raad verwacht dat internet een
belangrijke rol kan spelen in de verspreiding van kennis, vooropgesteld dat
informatie eenvoudig te vinden is. Uit dat oogpunt is het zeer wenselijk dat alle
voor public health relevante rapporten, reviews en overzichten op te vragen zijn
via een centrale website, bij voorkeur een website die nu al veel geraadpleegd
wordt.
Wat nog ontbreekt is een centrale, gezaghebbende organisatie die deze
gebundelde informatie omzet in standaarden of richtlijnen voor public health.
3.3.2      OPLEIDINGEN
Een belangrijke vorm van kennistransfer naar het praktijkveld is het onderwijs
(opleidingen en nascholing). Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen de
opleiding tot professional in de public health, en de opleiding tot onderzoeker op
het gebied van public health. Ook kan men onderscheid maken tussen de pre-
doctorale fase (bijv. opleiding tot basisarts), de post-doctorale fase (co-schappen)
en de post-initiële opleidingen.
De opleiding tot basisarts, en de plaats van de sociale geneeskunde hierin, wordt
hier niet gedetailleerd behandeld. Over bepaalde randvoorwaarden voor een
goede samenhang tussen praktijk, onderzoek en onderwijs in dat stadium van de
opleiding heeft de RGO al aanbevelingen gedaan in zijn advies ‘Werkplaats-
functie buiten het academisch ziekenhuis’. Wel wil de Raad hier signaleren dat
public health in de opleiding tot basisarts meer aandacht verdient. Immers, naar
       56
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>schatting is bijna 25% van de artsen werkzaam op het gebied van de public health.
Het gros van de studenten geneeskunde begint evenwel aan de studie met het oog
op een vervolgopleiding in de curatieve sector. Een attitude gericht op preventie
en public health is dus geen automatisme en dient dan ook in de opleiding tot
basisarts aangekweekt te worden. Het Raamplan 2001 voor de artsopleiding biedt
hiervoor aanknopingspunten. Het is de verantwoordelijkheid van de universi-
teiten om daar een goede uitvoering aan te geven. Het recente KNMG-rapport
‘De arts van straks’ doet aanbevelingen voor een wijziging van de huidige
opleidingsstructuur. Dat is een geschikt moment om public health de plaats in de
(basis)opleiding te geven die het verdient.
De Netherlands School of Public & Occupational Health (NSPOH), per 1 januari 2003
ontstaan uit de fusie van de NSPH met de NSOH, verzorgt vrijwel alle post-
initiële beroepsopleidingen voor professionals, met name artsen, werkzaam in de
openbare gezondheidszorg. Vanaf het begin van de jaren negentig is er een roep
om verbetering van de opleiding. De sociaal-geneeskundige beroepsopleiding is
kort geleden vernieuwd. Op dit moment is de sociale geneeskunde ingedeeld in
twee hoofdstromen: Maatschappij en Gezondheid, en Arbeid en Gezondheid. De
hoofdstroom Arbeid en Gezondheid blijft hier buiten beschouwing maar komt
wel aan de orde in het advies Onderzoek Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, dat de
RGO begin 2003 zal uitbrengen. De recent ingestelde opleiding Maatschappij en
Gezondheid verenigt de deskundigheden van de artsen algemene gezondheids-
zorg, jeugdgezondheidszorg, tuberculosebestrijding en medische milieukunde in
één specialisme. De duur van de opleiding is vier jaar en wordt verzorgd door de
NSPOH. Het eerste deel van de opleiding bestaat uit twee jaar met een verplicht
kernprogramma en onderzoeksscholing, het tweede deel bestaat uit een keuze-
programma en uitstroomprofielen. Deze kwaliteitsimpuls was hard nodig. Toch
blijft het ontbreken van de verbinding met de academische wereld mogelijk een
knelpunt, ondanks de onderzoeksscholing in het eerste deel van de opleiding.
Sinds ongeveer tien jaar kent Nederland ook een opleiding tot Master of Public
Health, aangeboden door de Netherlands School of Public Health in samenwerking
met de onderzoeksschool Netherlands Institute for Health Sciences (NIHES). De
achtergrond voor het instellen van deze opleiding was de behoefte aan een
multidisciplinaire mid-career opleiding voor toekomstige bestuurders en managers
in de gezondheidszorg. Deze opleiding heeft slechts enkele tientallen Nederlandse
cursisten getrokken en wordt nu geherstructureerd. De nieuw vormgegeven
opleiding kent twee varianten: een (deels Nederlandstalige) praktijkvariant en een
(volledig Engelstalige) onderzoeksvariant.
                                                                         57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Behalve deze twee opleidingen verzorgt de NSPOH (voorheen NSPH) ook cur-
sussen, o.a. voor gemeente-ambtenaren die verantwoordelijk zijn voor het lokale
gezondheidsbeleid. Voor politici (wethouders en gemeenteraadsleden) wordt een
dergelijk programma ontwikkeld.
De universiteiten van Rotterdam, Maastricht en Tilburg bieden opleidingen op
het terrein van management in de gezondheidszorg die niet specifiek zijn voor
public health.
TNO-PG verzorgde tot en met 2002 de sociaal-geneeskundige opleiding tot
jeugdarts. Vanaf 2002 verzorgt TNO-PG het profiel Jeugdgezondheidszorg binnen
de opleiding Arts Maatschappij en Gezondheid. Voorts geeft dit instituut éénjarige
scholing Arts JGZ en de applicatiecursus Consultatiebureau-arts, die ook elders in
het land in het post-academisch onderwijs geneeskunde wordt gegeven.
Naast de beroepsgerichte post-initiële opleidingen bestaan ook mogelijkheden
opgeleid te worden tot onderzoeker op het gebied van public health. In Neder-
land verzorgen twee onderzoeksscholen cursussen in deze richting: NIHES en de
Netherlands School of Primary Care Research (CaRe). Alleen het NIHES kent een
volledig opleidingsprogramma voor public health-onderzoeker.
Alles overziend worden onderzoek en onderwijs op het terrein van public health
door een groot aantal afzonderlijke universitaire en niet-universitaire instellingen
uitgevoerd. In veel gevallen ontbreekt nog een goede aansluiting tussen onder-
zoek en onderwijs. Een uitzondering daarop vormt de structurele samenwerking
op het gebied van public health voor de jeugd van TNO-Preventie en
Gezondheid (public health-onderzoek en onderwijs) met het Leids Universitair
Medisch Centrum (LUMC) (fundamenteel en klinisch onderzoek) in het Leiden
Center for Child Health and Pediatrics enerzijds, en met de NSPOH (post-initiële
opleiding Maatschappij en Gezondheid) anderzijds.
3.3.3      BUNDELING VAN KENNISTRANSFER-ACTIVITEITEN
Op diverse niveaus en door diverse instellingen zijn initiatieven genomen om
kennis te bundelen en kennistransfer te bevorderen. Hieronder volgen twee
voorbeelden:
De behoefte aan informatie bij uitvoerende organisaties (in het bijzonder GGD’en)
is voor GGD-Nederland aanleiding geweest een informatiepunt op internet in te
richten, naast bestaande websites zoals die van het NIGZ (zie 3.3.1). Dat is het
Kennisnet van GGD Nederland geworden, een platform waar GGD’en op
efficiënte wijze kennis kunnen delen, vormen en beheren. GGD Kennisnet is van
        58
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>start gegaan in maart 200117. In eerste instantie gaat het om een communicatie-
kanaal tussen GGD’en onderling, maar een deel van de informatie wordt
openbaar gemaakt. Enkele onderdelen van dit kennisnet bieden mogelijkheden
tot probleemsignalering door GGD’en. Er is (nog) geen structurele verbinding met
onderzoekinstellingen.
De NSPH heeft zich als het kennistransfercentrum van de public health in
Nederland geprofileerd18. Het instituut beoogt de efficiency te vergroten door
fusie en gemeenschappelijke huisvesting met de NSOH. De opleidingen worden
gericht op de behoefte aan scholing. De NSPOH is voornemens een goed
scholingsaanbod te ontwikkelen, met inbegrip van nascholing voor sociaal-
geneeskundigen. De Raad meent dat dit in potentie ook een goed kader zou
kunnen bieden voor het leren werken met standaarden en richtlijnen voor public
health (zoals ook in de huisartsgeneeskunde is gebeurd, dankzij het Nederlands
Huisartsen Genootschap (NHG), zodra deze voorhanden zijn.
Deze voorbeelden illustreren de behoefte aan kennistransfer, maar kunnen niet de
indruk wegnemen dat de ‘sectoren’ onderzoek, praktijk en onderwijs in zekere zin
nog los van elkaar opereren. De RGO meent dat een nauwere band tussen
onderzoek, onderwijs en praktijk noodzakelijk is. Dat vindt ook de Nederlandse
Public Health Federatie (NPHF), in 2000 in het leven geroepen om het belang
van public health in Nederland te behartigen19. In de loop van 2002 heeft een
projectgroep van de NPHF een notitie opgesteld waarin wordt gesignaleerd dat
het veld van de public health behoefte heeft aan versterking, samenhang en
afstemming. De RGO leidt daar uit af dat de noodzaak tot bundeling van kennis-
transfer-activiteiten in de Nederlandse public health in brede kring onderkend
wordt.
17
   Zie www.ggdkennisnet.nl/kennisnet/
18
   Zie notitie ‘De NSPH: het kennistransfercentrum van de public health in Nederland’ of
   de website www.nsph.nl
19
   Zie www.nphf.nl
                                                                              59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>60</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>4           CONCLUSIES            EN AANBEVELINGEN
In de vorige twee hoofdstukken heeft de Raad al enkele conclusies getrokken en
hier en daar een aanzet gegeven tot aanbevelingen. In dit laatste hoofdstuk
worden aan de hand van de gesignaleerde knelpunten de conclusies op een rij
gezet. Hieruit volgen aanbevelingen die niet alle even makkelijk te realiseren zijn:
de uitvoering van een deel van de aanbevelingen valt buiten de directe
invloedssfeer van de ministeries van VWS en OCenW. De Raad vindt dat ook
andere partijen dan deze ministeries hun verantwoordelijkheid moeten nemen om
de kennisinfrastructuur te optimaliseren en zo hun bijdrage te leveren aan de
gezondheidswinst die met public health te bereiken is.
4.1         ALGEMENE       CONCLUSIES
Het feit dat er geen goede Nederlandse vertaling van het Angelsaksische begrip
‘public health’ bestaat, heeft niet alleen een taalkundige oorzaak. Het komt voort
uit het feit dat hier nooit de gedachte is ingeburgerd dat de activiteiten op dit
werkterrein onderling zodanig verwant zijn dat ze gebaat zijn met organisatorische
bundeling, met ondersteuning door één op dit werkterrein gericht wetenschap-
pelijk vakgebied, en met uitvoering door één voor dit werkterrein opgeleide
beroepsgroep, zoals in Angelsaksische landen het geval is.
De Raad interpreteert de adviesaanvraag van de ministers van VWS en OCenW
tegen de achtergrond van het feit dat er in Nederland al langer een roep bestaat
om een versterking van de public health-functie. Versterking van het werkterrein
(de praktijk) van de public health valt buiten het kader van dit rapport, maar
versterking van het wetenschappelijk vakgebied en van de professie, die samen een
belangrijk onderdeel uitmaken van de ‘kennisinfrastructuur’ van de public health,
vallen hier uiteraard nadrukkelijk binnen. Dat de RGO niet over de praktijk van
de public health adviseert, laat overigens onverlet dat voor een goede kennis-
infrastructuur ook die praktijk goed georganiseerd en van voldoende kwaliteit
moet zijn.
De Raad is zich ervan bewust dat het ontbreken van een krachtige public health-
functie (public health authority) in Nederland een lange voorgeschiedenis heeft. In
een korte historische analyse is in dit rapport weergegeven dat hier vermoedelijk
verbindingen liggen met de in het algemeen weinig op de voorgrond tredende rol
van de Nederlandse overheid bij uitvoering van onderdelen van de verzorgings-
staat (zie hoofdstuk 1). Toch zijn er op dit moment voldoende aanknopingspunten
om aan een versterking van de public health-functie te werken. Op verschillende
terreinen zijn ontwikkelingen gaande die laten zien dat er ruimte is voor nieuwe
                                                                          61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>initiatieven en bereidheid om bestaande structuren aan te passen (zie hoofdstuk 3).
Voorbeelden daarvan zijn de in gang zijnde versterking van de gemeentelijke
gezondheidsdiensten, de terugkeer van de sociale geneeskunde aan diverse uni-
versitaire medische centra, en de nieuwe sociaal-geneeskundige beroepsopleiding
Maatschappij en gezondheid die kort geleden is gestart.
De Raad meent dat versterking van het wetenschappelijk vakgebied (de kennis-
verwerving door middel van onderzoek) en versterking van de professie (door
systematische kennistransfer in opleidingen en via richtlijnen) hand in hand
moeten gaan. Onderzoek op het terrein van de public health vindt zijn
legitimering uiteindelijk in de toepassing van onderzoeksresultaten in de praktijk.
Investeren in onderzoek heeft alleen zin als tegelijkertijd de toepassing van
onderzoeksresultaten wordt bevorderd. Omgekeerd hebben maatregelen ter
bevordering van de implementatie van onderzoeksresultaten alleen zin als
blijvend in onderzoek wordt geïnvesteerd: wat nu kan worden toegepast komt
voort uit onderzoek dat in het verleden werd uitgevoerd, en het onderzoek van nu
moet garanderen dat er ook in de toekomst nog wat te implementeren valt. De
Raad is van mening dat versterking van beide is aangewezen en beveelt daarom
een tweesporenbeleid aan.
4.2         KNELPUNTEN       EN CONCLUSIES
4.2.1       KNELPUNTEN IN DE KENNISVERWERVING
De RGO constateert in de aansluiting tussen de behoefte aan public health-
onderzoek en het aanbod de volgende knelpunten:
1. Onderzoek op het terrein van de public health heeft in zijn totaliteit een
    behoorlijke omvang in Nederland, en is voor een belangrijk deel van goede tot
    zeer goede kwaliteit (zie 2.1.1). Dit onderzoek is echter verspreid over een
    groot aantal universitaire en buitenuniversitaire groepen. Daardoor komt de
    potentiële synergie van een groter centrum dat exclusief op public health-
    onderzoek is gericht, en waar public health-onderzoek in de volle breedte en
    met inbreng van alle relevante disciplines wordt bedreven, niet tot stand (zie
    2.3.1). Een aantal onderzoeksgroepen mist de kritische massa die nodig is voor
    continuïteit en handhaving van kwaliteit in het wetenschappelijk onderzoek.
    Dit beperkt de onderzoeksinstituten in hun mogelijkheden in te spelen op de
    behoefte aan onderzoek.
    Een afzonderlijk probleem hierbij is dat een goede academische verankering
    van het public health-onderzoek ontbreekt (zie 2.3.2). De universitaire
    afdelingen sociale geneeskunde zouden de verankering van de public health
        62
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>   aan de medische faculteiten resp. universitaire medische centra moeten zijn,
   maar aan enkele universiteiten (Leiden, Maastricht) ontbreekt nog steeds een
   leerstoel sociale geneeskunde. Waar wel afdelingen sociale geneeskunde (of
   afdelingen met een vergelijkbare rol) bestaan, worden deze gehinderd door het
   ontbreken van academische werkplaatsen voor public health-onderzoek en
   onderwijs.
2. Financiering van een aantal vormen van public health-onderzoek is een pro-
   bleem in Nederland. Het Preventieprogramma van ZonMw is een belangrijke
   financieringsbron, maar sluit belangrijke terreinen van public health-onder-
   zoek uit, met name veel determinantenonderzoek, de ontwikkeling van nieuwe
   interventies (voorafgaand aan het stadium waarin de effectiviteit moet worden
   vastgesteld), en onderzoek naar de effectiviteit van preventieve interventies
   buiten de kaders van de gezondheidszorg (bijv. maatregelen op het terrein van
   facetbeleid). Weliswaar voorziet het OGZ-fonds deels in financiering van
   ontwikkelwerk, maar de aansluiting hiervan op het Preventieprogramma is
   niet altijd duidelijk en het totale traject van ontwikkeling tot toepassing blijft
   onvoldoende helder gestructureerd. Bovendien is het OGZ-fonds in principe
   eenmalig ingesteld (voor een periode van vijf jaar).
   Mede door deze lacunes in de financiering zijn er verschillende onderzoeks-
   thema’s die onvoldoende aan bod komen (zie 2.3.3). Uit de inventarisatie van
   de behoefte aan public health-onderzoek komen allereerst enkele nog niet
   voldoende gedekte thema’s naar voren op het terrein van het determinanten-
   onderzoek: a) milieurisico’s, b) sociale factoren, c) determinanten van
   (on)gezond gedrag, en d) genetische factoren. Voor het opzetten en in stand
   houden van cohortstudies is geen goede financieringsstructuur. Op het terrein
   van interventie-onderzoek bestaan de grootste lacunes. Er is, door de
   toegenomen nadruk op evidence-based werken in de public health, een sterk
   toegenomen behoefte aan bewijsmateriaal voor de (kosten-)effectiviteit van
   interventies. Dit geldt voor alle typen public health maatregelen: gezondheids-
   bescherming, gezondheidsbevordering, en ziektepreventie. Een deel van de
   knelpunten zou oplosbaar zijn door aanpassingen van insluitcriteria van
   bestaande onderzoeksprogramma’s. Daarnaast zou op onderdelen ook
   thematische stimulering zijn aangewezen.
4.2.2      KNELPUNTEN IN DE KENNISTOEPASSING
Uit de door de RGO uitgevoerde analyse komen de volgende knelpunten naar
voren die een vlotte toepassing van wetenschappelijke kennis in de praktijk van
de public health in de weg staan:
                                                                          63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>1. Het ontbreken van een public health professie, met een eigen opleiding,
    betekent dat er niet één centraal kanaal is waarlangs nieuwe kennis de praktijk
    kan bereiken. Bovendien voorzien noch de beroepsopleiding sociale genees-
    kunde, noch de verschillende doctoraalopleidingen gezondheidswetenschap-
    pen in het volledige competentieprofiel van de professional in de public
    health, terwijl de enige tijd geleden ontwikkelde Master of Public Health
    opleiding nauwelijks is gebruikt (zie 3.3.2). Een voor de verschillende
    relevante disciplines gemeenschappelijke, post-initiële public health opleiding,
    die verplicht is voor een aantal functies in de public health praktijk en die via
    een basisfinanciering of een beurzenstelsel financieel toegankelijk wordt
    gemaakt, zou een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan versterking van de
    public health functie.
2. De ontwikkeling van standaarden voor de jeugdgezondheidszorg is op gang
    gekomen, maar staat op andere terreinen van de public health nog in de
    kinderschoenen (zie 3.3.1). Activiteiten gericht op richtlijnontwikkeling zijn
    nog nauwelijks op gang gekomen, en zijn niet goed mogelijk door onder meer
    het ontbreken van goede systematische reviews van interventies op het gebied
    van de public health. Binnen de Cochrane Library beschikbare systematische
    reviews dekken slechts een klein deel van het hele spectrum aan interventies
    die voor de public health relevant zijn. Indien richtlijnen en standaarden tot
    stand komen, ontstaan ook meer mogelijkheden voor systematische kwaliteits-
    borging, die nu nog onvoldoende aanwezig is.
4.3        AANBEVELINGEN
De aanbevelingen staan gerangschikt naar de volgorde in de gesignaleerde knel-
punten. De punten 1a t/m 3 betreffen aanbevelingen voor een betere aansluiting
van het onderzoeksaanbod op de behoefte. De punten 4 t/m 6 betreffen aan-
bevelingen voor versterking van de kennistransfer. Deze volgorde staat los van de
prioritering, die besproken wordt in 4.4.
1a.       Bundeling van onderzoek
Bestaande (universitaire) onderzoeksgroepen die te klein zijn om een kritische
massa te vormen, zouden grotere, multidisciplinaire consortia voor public health
onderzoek kunnen vormen, teneinde meer synergie te creëren en public health
onderzoek naar binnen en naar buiten toe beter zichtbaar te maken (zie 2.3.1 en
2.3.2). In het bijzonder moet hierbij worden gedacht aan allianties tussen onder-
zoeksgroepen en GGD’en of tussen universitaire en buitenuniversitaire groepen,
zoals het voorbeeld van TNO-PG, LUMC en NSPOH (zie 3.3.2). Dit sluit aan bij
        64
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>de aanbeveling aan elke universiteit een academische werkplaats voor public
health na te streven (zie aanbeveling 1c). De vorming van deze allianties lukt
alleen als er bevorderende maatregelen komen, zoals de mogelijkheid deel te
nemen aan een stimuleringsprogramma.
1b.      Academische inbedding public health
Aan alle medische faculteiten/universitaire medische centra dienen vakgroepen
en hoogleraren op het terrein van de public health te zijn. Het belang van de
public health voor de volksgezondheid, en het belang van een goede verbinding
tussen public health enerzijds en medische wetenschap en gezondheidszorg
anderzijds, is dermate groot dat dit vakgebied bij geen enkel universitair medisch
centrum mag ontbreken. Vanwege de noodzaak van onderwijs aan medische
studenten in de sociale geneeskunde ligt invulling met vakgroepen en leerstoelen
sociale geneeskunde (of een equivalent daarvan) voor de hand. Bij ‘equivalent’
denke men aan de situatie bij het Erasmus MC, waar onderzoek en onderwijs niet
door een afdeling sociale geneeskunde worden verzorgd maar door een afdeling
public health (iMG), hier vertaald als “maatschappelijke gezondheidszorg”. Voor
een voldoende omvang en kwaliteit van deze groepen is samenwerking en
bundeling alleen (zie vorige punt) overigens niet genoeg. Zoals in het verleden bij
de huisartsgeneeskunde het geval was, dient ook in de public health een potentieel
aan goede onderzoekers te worden opgebouwd. Een opleidingsprogramma voor
onderzoekers op het terrein van de public health zou de basis moeten leggen voor
een toekomstige generatie onderzoekers. Een stimuleringsprogramma is nodig dat
voorziet in promotieplaatsen voor jonge, veelbelovende onderzoekers van
verschillende disciplinaire achtergrond (vooral artsen), die daarbij tevens via een
financiële tegemoetkoming in staat worden gesteld een gedegen onderzoekers-
opleiding te volgen.
1c.      Aansluiting praktijk, onderzoek en onderwijs
Er dient met spoed een oplossing te komen voor het ontbreken van een
academische werkplaatsfunctie voor de sociale geneeskunde/public health (zie 3.1
en 3.2). De RGO pleit voor het zoeken naar creatieve oplossingen voor de
financiering van deze werkplaatsen. De meest voor de hand liggende mogelijk-
heid is het oormerken van een deel van de Rijksbijdrage van het ministerie van
OCenW aan de academische ziekenhuizen/universitaire medische centra voor de
inrichting en instandhouding van deze werkplaatsen. Een andere oplossing is het
creëren van een tijdelijk fonds voor dit doel, te financieren door het ministerie
van VWS, waaruit universitaire medische centra middelen kunnen krijgen om
academische werkplaatsen op het terrein van de public health in te richten, op
voorwaarde dat ze deze na enkele jaren zelf gaan financieren uit de Rijksbijdrage.
                                                                          65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>Academische werkplaatsen voor public health dienen alleen ingericht te worden
bij universiteiten met een hoogleraar en vakgroep sociale geneeskunde of een
equivalent daarvan.
2.        Onderzoeksfinanciering
Om de inhoudelijke lacunes in het onderzoek op te vullen kunnen twee wegen
worden bewandeld. Enerzijds kan bij de inrichting van bestaande onderzoeks-
programma’s meer rekening worden gehouden met de behoeften aan public
health-onderzoek. Eerder in dit advies werd al gewezen op de noodzaak dat het
Regie-orgaan Genomics, het ZonMw Preventieprogramma en, voor zover
mogelijk, het Fonds OGZ beter worden gebruikt voor public health-onderzoek
(zie 2.3.3). De huidige financieringsmogelijkheden voor dit onderzoek moeten op
peil gehouden worden. Ook na de looptijd van bijvoorbeeld het Fonds OGZ zal
immers financiering voor, in dit geval, de ontwikkeling van interventies nodig
blijven.
Uit de inventarisatie van behoefte aan en aanbod van onderzoek komen enkele
duidelijke lacunes in het aanbod naar voren, met name op het terrein van
determinanten- en interventie-onderzoek (zie paragraaf 2.2). Voor de aanpak van
lacunes in het onderzoek is een onderzoekstimuleringsprogramma aangewezen,
onder te brengen bij ZonMw maar met inbreng vanuit verschillende departe-
menten.
3.        Beschikbaarheid gegevens
Efficiënter gebruik (bijvoorbeeld door koppeling) van registraties dient bevorderd
te worden (zie 2.2.1). Initiatieven op dit gebied, zoals van het CBS dat samen met
Prismant werkt aan koppeling van bevolkingsadministratie en doodsoorzaak-
registratie aan ziekenhuisopnameregistraties, verdienen krachtige steun. Verder
dient het nut van bestaande registraties onder de loep genomen te worden. Waar
nodig (en mogelijk) dienen nieuwe gegevens (zoals sociaal-economische status of
informatie over allochtone groepen) toegevoegd te worden aan bestaande
registraties. De Raad heeft de indruk dat met relatief bescheiden middelen meer
kennis uit bestaande gegevensverzamelingen gehaald kan worden door middel
van secundaire gegevensanalyse. Hier zou een financieringsstructuur voor moeten
komen, evenals voor het opzetten en in stand te houden van cohortstudies.
4.        Inbedding in beroepsopleidingen
Goed onderwijs op het terrein van de public health is essentieel (zie 3.3.2).
Nederland kent een aantal doctoraalopleidingen op het terrein van de gezond-
heidswetenschappen die een deel van de opleidingsbehoefte dekken. Public
health moet ook een nadrukkelijke plaats krijgen in opleiding tot basisarts.
        66
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>Daarnaast is vanwege de complexiteit van het werkterrein en de behoefte aan een
eigen public health professie een goed post-initieel opleidingsaanbod nood-
zakelijk. Een gemeenschappelijke post-initiële public health beroepsopleiding
voor ‘instromers’ van verschillende disciplines lijkt hiervoor de beste oplossing.
De nieuwe opleiding voor sociaal-geneeskundigen Maatschappij en Gezondheid
en de bestaande Master of Public Health- opleiding van NSPOH/NIHES kunnen
hiervoor een basis bieden. Een betere samenwerking van het onderwijs (NSPOH)
met buitenuniversitaire en universitaire onderzoeksinstituten en de praktijk is
gewenst.
Gezien het relatief geringe gebruik dat in het verleden van de Master of Public
Health opleiding van NSPH/NIHES is gemaakt, zijn maatregelen nodig om te
verzekeren dat van dit opleidingsaanbod ook in voldoende mate gebruik wordt
gemaakt, zoals opnemen van de verplichting tot aanstellen van gekwalificeerd
personeel in erkenningseisen voor instellingen, en een basisfinanciering of
beurzenstelsel.
De aansluiting tussen opleiding en onderzoek moet versterkt worden: enerzijds
door onderzoekers (een deel van) het onderwijs te laten verzorgen, anderzijds
door kennis over werkzaamheid en effectiviteit (richtlijnen, standaarden)
systematisch aan bod te laten komen in de opleidingen. Uitvoering van deze
aanbeveling is in de eerste plaats de verantwoordelijkheid van de aanbieders van
opleidingen (universiteiten zowel als NSPOH).
5.        Stimulering richtlijn-en standaardontwikkeling
Systematische reviews (of andere typen overzichten van de werkzaamheid en
effectiviteit van het handelen), standaarden en richtlijnen zijn noodzakelijk voor
een versterking van het evidence-based karakter van de public health (zie 3.1).
Hiervoor dient een programma te worden ontwikkeld dat, met financiële onder-
steuning vanuit VWS, door de betrokken partijen (bijv. beroepsverenigingen, de
Dutch Cochrane Collaboration, onderzoeksinstituten zoals TNO-PG, Centraal
Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) en mogelijk ZonMw)
de komende jaren al kan worden uitgevoerd (zie 3.2). Een apart aandachtspunt
hierbij vormt de implementatie van deze richtlijnen en standaarden. De kosten
voor effectieve implementatie bedragen naar schatting evenveel als de kosten
voor de ontwikkeling van standaarden. Waar die implementatie in de klinische en
huisartsengeneeskunde veelal een vrijwillig karakter heeft, geldt voor de public
health veel sterker dat een landelijk uniforme uitvoering van belang is. Op dit
moment zijn de mogelijkheden voor een landelijke regie van de implementatie
van richtlijnen in de public health beperkt, en wijziging van deze situatie is
wenselijk (zie 3.2).
                                                                         67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>6.        Bundeling kennistransfer-activiteiten
Het is denkbaar dat bundeling van diverse activiteiten gericht op kennistransfer
(met name post-initiële beroepsopleidingen en richtlijnontwikkeling) een bijdrage
kan leveren aan het versterken van de public health functie in Nederland (zie
3.3.1 en 3.3.2). Het gaat hierbij om een breed scala van activiteiten die niet steeds
goed op elkaar aansluiten en waarbij verschillende instellingen betrokken zijn.
Naast diverse kennistransfer-activiteiten die los van elkaar staan, blijken er ook
enkele initiatieven te zijn gericht op de bundeling van kennistransfer-activiteiten
(zie 3.3.320). Stroomlijning is noodzakelijk, maar het is in dit stadium onduidelijk
welke instelling of combinatie van instellingen deze verantwoordelijkheid het
beste op zich kan (kunnen) nemen. De RGO wil zelf geen concrete uitspraken
doen over de vorm waarin dat moet gebeuren, maar vindt het wel noodzakelijk
dat de betrokken partijen op korte termijn nader overleggen en overeenstemming
bereiken, in de eerste plaats over de bundeling van kennistransfer activiteiten en
in tweede instantie over de bundeling van onderzoek, onderwijs en praktijk. De
RGO stelt voor dit te doen in de vorm van een invitational conference.
4.4         UITVOERING         EN FINANCIERING
De Raad vindt dat de overheid verantwoordelijk is voor een stabiele
kennisinfrastructuur op het gebied van de public health, ook al beseft de RGO dat
de overheid in een moeilijke financiële situatie verkeert. Om de kennisinfra-
structuur in stand te houden moet de huidige universitaire en buitenuniversitaire
onderzoekscapaciteit voor public health ten minste gehandhaafd blijven: kennis
moet constant vernieuwd worden, achterhaalde inzichten kunnen schadelijk zijn.
Die kennis moet bijdragen aan de bevordering van de volksgezondheid: hoe
efficiënter gebruik gemaakt wordt van kennis, hoe beter. De complexe samenhang
tussen de verschillende onderdelen van de kennisinfrastructuur voor de public
health maakt dat stimulering van bepaalde onderdelen (bijv. een onderzoeks-
programma) veel efficiënter wordt als tevens andere onderdelen (bijv. richtlijn- en
standaardontwikkeling) financieel ondersteund worden. Om die reden vindt de
Raad dat de overheid moet zorgen voor een evenwichtige financiering van zowel
kennistoepassing als kennisverwerving.
20
   De situatie op het gebied van arbeid en gezondheid wordt besproken in het RGO-advies
   over arbeidsgeneeskunde, dat in het voorjaar van 2003 zal verschijnen.
        68
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>In het navolgende geeft de RGO zijn visie op de samenhang tussen de onderdelen
van de kennisinfrastructuur en de bijbehorende aanbevelingen, te beginnen bij de
onderdelen die het dichtst bij de praktijk staan.
Het lopende onderzoek heeft kennis opgeleverd die de professionals in staat stelt
op in elk geval een aantal onderdelen evidence-based te werken. Om dit te bevor-
deren is als eerste vereist dat richtlijnen en standaarden ontwikkeld worden
(aanbeveling 5). Systematische ontwikkeling van richtlijnen zal lacunes in de
kennis aan het licht brengen. Signalen over lacunes kunnen gebruikt worden om
richting te geven aan de prioriteiten in het onderzoek (bijv. via het Programma
Preventie, zie aanbeveling 2). Overigens zal niet alle kennis onmiddellijk in
richtlijnen of standaarden vervat kunnen worden. Voor een efficiënte kennis-
verspreiding kan het noodzakelijk zijn dat naast richtlijnontwikkeling ook
(verdere) bundeling van kennistransferactiviteiten wordt gerealiseerd (aanbeveling
6). De Raad beschouwt academische werkplaatsen voor sociale geneeskunde als
een in feite onontbeerlijk instrument om kennistransfer te bevorderen en de
aansluiting tussen praktijk, onderzoek en onderwijs te verbeteren (aanbeveling
1c)21. De vorming van academische werkplaatsen kan tevens aangegrepen worden
om kleine (universitaire en niet-universitaire) onderzoeksgroepen te bundelen
(aanbeveling 1a). De academische werkplaatsen zoals die de Raad voor ogen
staan brengen co-assistenten in contact met het onderzoek en de praktijk van de
public health. Evidence-based public health moet evenwel ook in de pre-doctorale
fase en de post-initiële opleiding ingebed zijn (aanbeveling 4). Een dergelijke
kennisinfrastructuur moet voortdurend gevoed worden door nieuwe gegevens en
resultaten van onderzoek, om te zorgen dat de praktijk afgestemd blijft op nieuwe
inzichten. De huidige onderzoeksinspanning op het gebied van public health dient
daarom gehandhaafd te blijven of, waar mogelijk, uitgebreid te worden
(aanbevelingen 1b en 2) en de beschikbaarheid van goede gegevens dient
gewaarborgd te worden (aanbeveling 3). Dit laatste punt, beschikbaarheid van
gegevens, is niet alleen van belang voor het onderzoek, maar evenzeer voor het
beleid.
21
   Zie ook RGO-advies 21: Werkplaatsfunctie buiten het academisch ziekenhuis, Den
   Haag, 2000.
                                                                         69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>De Raad heeft gepoogd de kosten te ramen die voor de uitvoering van de
verschillende aanbevelingen nodig zijn. De Raad veronderstelt dat tegelijkertijd
het Programma Preventie van ZonMw wordt gecontinueerd. Afhankelijk van de
aard van de investeringen kunnen de uitgaven over een periode van 5 tot 8 jaar
gespreid worden. Gerangschikt per aanbeveling gaat het om de volgende kosten:
1a.       Bundeling van onderzoek
Kosten voor samenwerkingsverbanden kunnen sterk variëren, afhankelijk van de
aard en omvang van het samenwerkingsverband. Om een indicatie te geven: voor
het instandhouden van een netwerk verpleeghuisgeneeskunde (12 verpleeghuizen)
of een academisch werkveld huisartsgeneeskunde is jaarlijks circa € 300.000 resp. €
140.000 nodig (prijspeil 1998) 22. Hiervoor zijn geen aparte bedragen nodig. Bij de
inrichting van academische werkplaatsen (zie 1c) en de academische inbedding
van public health (1b) wordt hierin voorzien.
1b.       Academische inbedding public health
De instelling van vakgroepen valt onder de eigen verantwoordelijkheid van de
universiteiten: financiering uit eerste geldstroom (en Rijksbijdrage).
Een opleidingsprogramma voor onderzoekers (à € 200.000 per onderzoeker, voor
een opleiding van 4 jaar) zou door VWS gefinancierd moeten worden, of door
VWS en OCenW gezamenlijk in de vorm van bijvoorbeeld een AGIKO-
programma. Uitgaande van een opleidingsprogramma voor 10 onderzoekers in
een periode van 8 jaar is € 2 miljoen nodig.
1c.       Aansluiting praktijk, onderzoek en onderwijs
Kosten voor de inrichting van academische werkplaatsen voor public health zijn
geraamd op € 500.000 per werkplaats per jaar22. Uitvoering aan universiteiten met
een hoogleraar en vakgroep sociale geneeskunde (of equivalent daarvan) zou in
huidige situatie € 3 miljoen per jaar kosten. Voor een periode van 5 jaar is in
totaal € 5 miljoen nodig.
Financieringsbron: een geoormerkt deel van de Rijksbijdrage aan academische
ziekenhuizen (OCenW).
22
   Uit: RGO-advies 21: Werkplaatsfunctie buiten het academisch ziekenhuis, Den Haag,
   2000.
        70
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>2.        Onderzoeksfinanciering
Het thematisch onderzoek kan deels ingepast worden in de prioriteiten van het
Programma Preventie, waarvan de Raad veronderstelt dat het wordt geconti-
nueerd. Aanvullende financiering is nodig voor stimulering van onderzoek op
thema’s die buiten het Programma Preventie vallen (in het bijzonder determinan-
tenonderzoek). In totaal wordt geschat dat over een periode van 5 jaar € 10
miljoen nodig is, te financieren door VWS en OCenW.
Voor onderzoek naar multifactoriële aandoeningen, inclusief ontwikkeling en
evaluatie van daaruit voortvloeiende public health interventies moet gebruik
gemaakt worden van het budget voor Genomics-onderzoek (Regie-orgaan
Genomics).
3.        Beschikbaarheid gegevens
Indicatie van het budget voor het opzetten en in stand houden cohorten: de
Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) kost ongeveer € 5 miljoen,
verdeeld over 10 jaar. Uitgaan van € 500.000 per studie per jaar, tot maximaal 5
voor public health essentiële cohortstudies. Financieringsbron: VWS
Secundaire data-analyse in (afgesloten) registraties: financiering door OCenW
(bottom-up) en VWS (gerichte vraagstellingen); het hiervoor benodigd budget is
beduidend lager dan voor cohortstudies.
In totaal is voor zowel cohort-onderzoek als secundaire data-analyse € 15 miljoen
nodig.
4.       Inbedding in beroepsopleidingen
De opleidingen (geneeskunde, NSPOH) kennen een (beperkte) basisfinanciering.
Kosten voor het volgen van een postacademische beroepsopleiding komen nu ten
laste van de betrokkene of diens werkgever. Stimulering van de opleiding tot
Master of Public Health (d.m.v. beurs of basisfinanciering) vergt circa € 20.000 per
cursist per jaar. Streven naar circa 25 cursisten per jaar.
Financiering: salaris door werkgever van de cursisten en beurs of basisfinanciering
door VWS. Uitgaande van 25 cursisten per jaar in een periode van 5 jaar is in
totaal € 2,5 miljoen nodig.
5.       Stimulering richtlijn- en standaardontwikkeling
De kosten zijn afhankelijk van ontwikkelingsduur. Voor 1- jarige standaarden is
dat € 130.000, 2-jarige standaarden € 170.000, 3-jarige standaarden € 195.000.
Ervan uitgaand dat meer 1-jarige dan 2- en 3-jarige standaarden nodig zijn, zou
voor 25 standaarden ongeveer € 4 miljoen nodig zijn. Financiering door VWS.
                                                                           71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>6.        Bundeling kennistransfer-activiteiten
Een adequate raming van de kosten (voor bijvoorbeeld website, communicatie-
middelen, contactpersonen) is pas mogelijk als duidelijk wordt hoe de bundeling
van kennistransfer-activiteiten moet plaatsvinden (door middel van een invitational
conference). De kosten voor een invitational conference worden geraamd op maximaal
€ 15.000 (financiering VWS).
Budget voor bundeling kennistransfer-activiteiten: vaststellen op geleide van
conferentie.
In totaal gaat het om € 48,5 miljoen, te spreiden over een periode van 5 tot 8 jaar.
De RGO beseft dat de uitvoering van de aanbevelingen veel geld en inspanning
vraagt, maar is ervan overtuigd dat dit opweegt tegen het belang van public health
voor onze gezondheid.
        72
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>LIJST  MET AFKORTINGEN
 AGIKO         Assistent geneeskundige in opleiding tot klinisch
               onderzoeker
 AIO           Arts in opleiding
 AMC           Academisch Medisch Centrum Amsterdam
 AmCOGG        Amsterdams Centrum voor Onderzoek naar
               Gezondheid en Gezondheidszorg
 CaRe          Netherlands School of Primary Care Research
 CBO           Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale
               Toetsing
 DCC           Dutch Chochrane Collaboration
 EMGO          Instituut voor Extramuraal Geneeskundig Onderzoek
 EU            Europese Unie
 EUR           Erasmus Universiteit Rotterdam
 Erasmus MC    Erasmus Universitair Medisch Centrum
 ExTra         Onderzoeksinstituut Extramurale en Transmurale
               Gezondheidszorg
 GG&GD         Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst
 GGD           Gemeentelijke Gezondheidsdienst
 GGZ           Geestelijke Gezondheidszorg
 GVO           Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding
 HDL           High Densitity Lipoprotein
 HEALTH        The Maastricht Health Research Institute for
               Prevention and Care
 HIV           Humaan Immunodeficiëntie Virus
 iBMG          Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg
 ICT           Informatie- en Communicatietechnologie
 iMGZ          Instituut voor Maatschappelijke Gezondheidszorg
 IRAS          Interfaculty Institute for Risk Assessment
               Sciences
 ISIS          Infectieziekten Surveillance Informatie Systeem
 JGZ           Jeugd Gezondheidszorg
 KNAW          Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen
                                                                 1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>KNMG     Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot
         bevordering der Geneeskunst
KUB      Katholieke Universiteit Brabant
LASA     Longitudinal Aging Study Amsterdam
LUMC     Leids Universitair Medisch Centrum
NHG      Nederlands Huisartsen Genootschap
NIGZ     Nederlands Instituut voor Gezondheidsbevordering en
         Ziektepreventie
NIHES    Netherlands Institute for Health Sciences
NIVEL    Nederlands Instituut voor Onderzoek van de
         Gezondheidszorg
NOC*NSF  Nationaal Olympisch Comité*Nederlandse Sport
         Federatie
NPHF     Nederlandse Public Health Federatie
NSOH     Netherlands School of Occupational Health
NSPH     Netherlands School of Public Health
NSPOH    Netherlands School of Public & Occupational Health
NWO      Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk
         Onderzoek
OCenW    Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen
OGZ      Openbare Gezondheidszorg
OIO      Onderzoeker in opleiding
RGO      Raad voor Gezondheidsonderzoek
RIVM     Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
RUG      Rijksuniversiteit Groningen
RVP      Rijksvaccinatieprogramma
SCP      Sociaal Cultureel Planbureau
SEGV     Sociaal-economische gezondheidsverschillen
SES      Sociaal-economische status
Soc.Gnk. Sociale Geneeskunde
TNO      Nederlandse Organisatie voor Toegepast
         Natuurwetenschappelijk Onderzoek
TNO-PG   Nederlandse Organisatie voor Toegepast
         Natuurwetenschappelijk Onderzoek-Preventie en
         Gezondheid
     2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>UM              Universiteit Maastricht
UMC St. Radboud Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen
UU              Universiteit van Utrecht
VROM            Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
                van Milieu
VTV             Volksgezondheid Toekomst Verkenning
VUMC            Vrije Universiteit Medisch Centrum
VWS             Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
WHO             World Health Organisation
ZonMw           Zorgonderzoek Nederland Medische Wetenschappen
                                                               3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>4</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>Bijlage 1

Miniklürs wan Volkagaserdkaid, Wits en Sgr

Oe voernitter van de Aaad voor Gerzandheidsandarzonk
prof. dr. H.G.M. Apogmans

Postbus 16052

2500 BB DEN HAAG

Cay kenner iniightingan bij Dears et arrest Ten Haag
BIOACT-2059162 CM. Vos 070 — 3408057 9 8 APR. 2000
Cea cha rvi jl ges [re Ly Brief

Adwesvraag Public Health aen Genomics

Geachte heer Hooijmans.

‘Op de beledsterrainen waarvoor VAS Imedalverantwoordeljkheid draagt, kä sprake van een
aantal maatschappelijke an swotonschappai /tachnologischa onteakkelingen dia tot
aanzienlijke veranderingen van de gezondheitssector aardeiding zuilen geven, Cin
veranderingen betreflen in essentie een omslag in denken van ziektegercht naar
gezandhaidsgerncht, van curd naar prevantia, Binnen het ministaria wan WAS zijn dia
veranderingen nader geduid en zijn twee daaraan gerelateerde kennislacunes geïdentificeerd,
die liggen op de gebeeden Public Health en Genomics. De kemende jaren zullen deze
gevieden in hat onderzaaks- an kannishelaid van Olen en VWS aan prominante plaats
krijgen, vanuit beider obearwatie dat deze konnispebinden onvoldaenda binnen de huidige
kennasinfrastructuw worden opgepakt.

Onze vraag aan de RGO is om wanuit hat perpectiot van het valkgezandhaid- an
gezondhesdszorgbeleid de kennislacunes op het gebeed van Public Health en Genomics nader
in kaart tä beengen en sanbevalingen ta dean op welke wijze hel onderzoek neat deze
thema's hei hesta gestalte kan knjgen binnen da Madaslardsa kennisinfrastuctuur, De
vraagstellingen din achter de container-begippen ‘Public Health en ‘Genomics’ schuil gaan,
zijn breed en betreffen veel aspecten. De vraag aan de AGO is de essentie van de bedoelde
gebieden in onderroakstermen 1e bencamen en san tä gevan wal ar Modig = am Leida
gabladen op man adaguast niveau te verankeran in de huidige kamnisinirastructuur. [ba
probleambeleving onzerzijds is dat de huedige kenrssntrastructuur niet is ingericht om de
bedeelde kennislacunes adequaat op le vullen. Er zijn nog weinig kaders wan waaruit de
relevante vragen kunnen worden opgepakt. Hauwe ondertoakpragamnma’a en miauwe,
multidcipknair samengestelde anderzaekteams lijken note om in de boven gedude
kannialecunes te waarzian,

Poaiban 20050 Barre acre: Compendia wefuitend Interstate:
JADO Ei DEN HAAG Paans Surgalais 4 Toh aan hat posing BAP er dn DE Pra õa jä
Talslcan (OTO MO TF TI 3511 VE DEN HAAG meri varmalging van ca

Fam lühi 340 Ta Ja dabure of Fed beer va

dae Briel
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>Miniätiti van Velsgorondhaid. Welzijn en Spore

lac

fi

Eanrmrark

BIGACT-2059 162

De advieavraag betreft dus in belangrijke mate aen athakeningsyraag, De uitnodiging is de
afbakening mat te nare te kiezen en tevens de reeds bestaande invulling en pragramima’a
op dit gebied in ogenschouw te nemen, Met betrekking toi Public Haalih zouden sij het op
prijs stellen Wenner u vragen met balrekking Tol determinanten wan gezondheid (wat
ervaren we als gezend; en de relatin tussen gedrag on gezondheid’ nadrukkelijk in
ogenschouw wit nemen. Wij weten dat binnen de AGO wordt overwogen te adviseren over
het onderzoek op het gebied van de sociale geneeskunde an de erbeadagensaakurde, Dare
onderwerpen habben dusdelijke Public Health aspaoten, Wij kunnen ons voorstellen dat u
daze ondenwenpen san plaats kunt geven binnen de thematiek van Public Health.
Contactpersoon binnen VAE voor dit onderwerp ia mes dre. P.A. Loäkemäijar, tel 070 —
JäOT 218.

Wat beireft het thema Genomics gaat het ons nadrukkelijk om da kennigoniwikkeing die
nadin i om de producten, hulpmiddelen an zorg-praktgkan dea voorlkoman uit ganamic op
Ben warantwoorde wijze maatschappolijk in te bedden. Het proklinische onderzoek krijgt
reeds voel aandacht. Wat echter met het oog op de toekomst ook nedig is, ia
kennisantwikkehng op het gebied van klinische toepassingen an maatschappalijkn mimo.
Wij varzaakan u un advisering rondom genomics met name te richten op de klinische en
maatschappelijke aspecten, wteraard rekenimg houdend met de initiatieven an programma’
op het peeklinsecha vlak. Contactpersoon binnen VWS voor dit onderwerp is dhr dr.ir. CM.
Vos, tal OFO - 2405057,

Wij verzoeken u Ge mogelijkheden ta began deze onderwerpen nog dit jaar ie agenderen. De
adwimaring kan wat ons betreft in fasen en in de warm van deelrapporten plaats vinden. In
pnincige zijn Public Health en Geramict aparte onderwerpen an wvardienan 28 aparte
advisering. Er lt evenwel aniga sprake van overlap. in hoeverre u de thema's gezamenlijk
dan wel gescheiden of nog verder opgesplitst in subthema's walt behandelen, Baten wij
praag over aan wer inzicht. Wy stellen ans võor in het Kader wan de waarbareiding wan hai
werkarogreenne 2001 — 2004 mat u nadara atsprakan te makan over de planning wan het
uit daze adviesaanvraag volgend adviestracject, alsmede over de pricribering van de
verschillende adviesonderwerpen.

Wij hebben deza adylesaanvraag open willen formuleren. De vraag is uv expertise in te
Teiten om tat zo zinvol mogelijke albakeningen én articulates van de boven geduide
thama's te komen, zodar che appelleren aan da kennisinfrastructuur en warvalgans tot
relevante kannisontwikkeling loiden.

Hoogachtend,
da Minteter van Volkegarondhmaid, de Minister van Onderwijs,
Welzijn en Sport, Cultuur an Watenschapgen,

Theu

de. E. Boest-Ellars dré. EM LHA, Hermans

—
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>BIJLAGE 2
SAMENSTELLING
COMMISSIE KENNISINFRASTRUCTUUR PUBLIC HEALTH:
KENNISVERWERVING EN KENNISTOEPASSING
prof.dr. D Kromhout                     RIVM
prof.dr. J.P. Mackenbach                Erasmus MC
mw. dr. M. Mootz                        RMO
prof.dr. D. Post                        RUG
prof.dr. F. Sturmans                    GGD-Rotterdam
mw. prof.dr. S.P. Verloove-Vanhorick    TNO-PG
prof.dr. G. van der Wal                 VUMC
dr. C.H. Langeveld (secretaris)         RGO
Waarnemers:
drs. H.W. Benneker                      RGO
prof.dr. H.G.M. Rooijmans               RGO
mw.drs. M.G. Spiering                   VWS
mw.ir. W.M.A.H. Thien                   VWS
mw. A.H. Hakkers                        RGO
(secretariële ondersteuning en lay-out)
                                                      1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>2</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>BIJLAGE 3
GERAADPLEEGDE DESKUNDIGEN
In deze lijst staan de personen en instellingen vermeld die zijn geraadpleegd
d.m.v. de enquête Public Health, alsmede de personen die aanvullende informatie
hebben versterkt.
 dr. E. van Ameijden                     GG&GD Utrecht
 mw. prof.dr. J.M. Bensing               NIVEL
 drs. R. Beuse                           GGD Nederland
 prof.dr. P.J. van Bladeren              TNO-Voeding
 dr. J.K. Bleeker                        GGD Rotterdam
 prof.dr. G.J. Bonsel                    AMC-Universiteit van Amsterdam
 prof.dr.ir. P.A. van den Brandt         Universiteit Maastricht
 dr. P. Cuijpers                         Trimbos Instituut
 prof.dr. F.J.H. van Dijk                AMC-Coronel Instituut
 mr.dr. J.P. van Dijk                    Rijksuniversiteit Groningen
 dr. A. Dijkstra                         TNO-PG
 prof.dr. J.W. Duyvendak                 Verwey-Jonker Instituut
 mw. prof.dr. M.H.W. Frings-Dresen       AMC-Coronel Instituut
 prof.dr. H.F.L. Garretsen               Katholieke Universiteit Brabant
 prof.dr. J.L.A. Geurts                  Instituut voor Sociaal wetenschap-
                                         pelijk beleidsonderzoek en advies
 mw. dr. M. Goumans                      NIZW
 prof.dr. J.W. Groothoff                 Rijksuniversiteit Groningen
 dr. V.A. Güttinger                      TNO-PG
 mw. prof.dr. J.C.J.M. de Haes           AMC-Universiteit van Amsterdam
 dr. T. Hartman                          GGD Fryslân
 mw. dr. M. Jansen                       GGD Zuidelijk Zuid-Limburg
 dr. J.F.E.M. Keijsers                   NIGZ
 prof.dr. N.S. Klazinga                  AMC-Universiteit van Amsterdam
 drs. E.W.A. Knippers                    Instituut voor Sociaal Wetenschap-
                                         pelijk beleidsonderzoek en advies
 mw. dr. M. de Kok                       GGD Noord-Kennemerland
 dr.ir. H. Kromhout                      IRAS-Universiteit Utrecht
                                                                        1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>prof.dr. D. Kromhout                 RIVM
prof.dr. J.P. Mackenbach             Erasmus MC
dr. B.J.C. Middelkoop                Gemeente Den Haag, Dienst OCW.
                                     GGD
mw. ir. S. Mulder                    Stichting Consument en Veiligheid
mw. drs. M. Nauta                    NSOH
prof.dr. D. Post                     Rijksuniversiteit Groningen
prof.dr. H. Rigter                   Trimbos Instituut
prof.dr. E.W. Roscam Abbing          UMC St. Radboud
prof.dr. F.F.H. Rutten               Erasmus MC
dr. D. Ruwaard                       RIVM
drs. J.A.M. Saan                     NIGZ
prof.dr. O. van Schayck              Universiteit Maastricht
prof.dr. A.J.P. Schrijvers           UMC Utrecht
dr. J.H. Schuurman                   GGD Rotterdam
dr. N.J. Snoeij                      TNO-Voeding
prof.dr. C. Spreeuwenberg            Universiteit Maastricht
mw. dr. M.E.A. Stouthard             AMC-Universiteit van Amsterdam
dr. G.M.H. Swaen                     Universiteit Maastricht
mw. dr. H.P. Uniken Venema           GGD Nederland
dr. J. van der Velden                NSPH
dr. A.P. Verhoeff                    GG&GD Amsterdam
prof.dr. F.C. Verhulst               Erasmus MC
mw. prof.dr. S.P. Verloove-Vanhorick TNO-PG
dr. P. Vink                          TNO Arbeid
prof.dr. G. van der Wal              VU Medisch Centrum
dr. E.J. de Wilde                    GGD Rotterdam
prof.dr.ir. G.A. Zielhuis            UMC St. Radboud
       2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>BIJLAGE 4
AANBOD       VAN ONDERZOEK
Inventarisatie: werkwijze en verantwoording
    Het aanbod aan onderzoek is geïnventariseerd met behulp van een vragenlijst
    die is verzonden naar 41 universitaire en buiten-universitaire instituten. Op
    aanwijzingen van GGD-Nederland zijn 11 GGD-en aangeschreven. Van deze
    GGD-en hebben 7 een antwoord gestuurd. Met uitzondering van Universiteit
    Wageningen is van elke universiteit antwoord ontvangen. Van de 16 buiten-
    universitaire instituten die zijn aangeschreven hebben er 12 geantwoord. De
    informatie uit al deze antwoorden staat samengevat in drie tabellen, die
    vervolgens ter correctie aan de desbetreffende instellingen zijn voorgelegd.
    Instellingen die aangaven dat zij geen public health onderzoek verrichtten, zijn
    niet in dat overzicht opgenomen. Ook instellingen waar minder dan 3 fte (full
    time equivalents) aan wetenschappelijk onderzoek werden besteed, zijn niet in
    het overzicht opgenomen.
Toelichting bij de tabellen
    Het overzicht van het aanbod aan onderzoek bestaat uit drie tabellen. Hierin
    staat achtereenvolgens het universitaire onderzoek (tabel 1), het buiten-
    universitaire onderzoek (tabel 2) en het onderzoek door GGD-en (tabel 3). Het
    universitaire onderzoek is gesplitst in onderzoek door universitaire afdelingen
    sociale geneeskunde (die overigens niet in alle gevallen de naam “Sociale
    geneeskunde” dragen) en public health onderzoek door overige universitaire
    instellingen (afdelingen). Van de onderzoeksscholen Health en ExTra
    (Maastricht) was het niet mogelijk de informatie naar afdeling uit te splitsen.
Het aanbod aan onderzoek is zoveel mogelijk gepresenteerd op het niveau van
onderzoekprogramma’s. Voor het al dan niet opnemen van een programma in de
tabel zijn de onderliggende projecten of gedetailleerde programmabeschrijvingen
beoordeeld op criteria die ook in de toelichting bij de vragenlijst stonden vermeld:
betreft het onderzoek t.b.v. gezondheidsbescherming, gezondheidsbevordering of
ziektepreventie? De commissie heeft onderzoek op het gebied van gezondheids-
recht niet meegerekend. Ook is niet al het zorgonderzoek meegerekend: alleen
zorgonderzoek waarbij het gaat om gezondheidseffecten is in de tabel
opgenomen.
Van het onderzoek is aangegeven hoe de opzet is (beschrijvend onderzoek,
determinanten-onderzoek, interventieonderzoek of methodiekontwikkeling, zie de
toelichting bij de tabel). Verder zijn inhoudelijke thema’s aangegeven. De thema’s
zijn zo gekozen dat vergelijkbare projecten van verschillende instituten onder
dezelfde noemer gebracht konden worden. Het betreft deels groepen van
                                                                             1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>determinanten (milieu, voeding), deels interventies (vaccinatie, screening), deels
groepen van aandoeningen. Ofschoon dit op het eerste gezicht een weinig
systematisch samenraapsel van onderwerpen lijkt, helpt het om een overzicht te
krijgen van de inhoud van het public health onderzoek in Nederland.
Om de informatie over het aanbod aan onderzoek te kunnen spiegelen aan de
behoefte aan onderzoek, is per programma de doelgroep vermeld. Dit levert een
probleem op als verschillende projecten uit één programma op verschillende
doelgroepen zijn gericht (bijvoorbeeld infectieziekten bij kinderen, onder drugs-
verslaafden en bij allochtonen). Waar dit gebeurt worden meerdere doelgroepen
vermeld. Bij de interpretatie moet men er rekening mee houden dat niet het
volledige programma op deze doelgroepen is gericht.
Tabel 1 Verwerking enquêtes             Public Health onderzoek: Universitaire
          onderzoeksinstituten
Toelichting:
De programma’s en thema’s zijn overgenomen uit de gegevens die de instituten
hebben aangeleverd. In de kolom “bijzonderheden” worden enkele onderzoeks-
lijnen nader gespecificeerd. De eerste tabel laat de universitaire groepen sociale
geneeskunde zien, de tweede geeft een overzicht van alle andere universitaire
groepen die public health onderzoek doen.
Thema:
Milieu, arbeid, voeding, gezond gedrag, sociaal-economische gezondheidsverschil-
len, toxicologie, voorlichting (GVO), vaccinatie, screening, reproductieve gezond-
heidszorg, zorgverlening, verslaving, ggz, specifieke aandoeningen (waaronder
infectieziekten en chronische ziekten).
Opzet onderzoek:
1. Beschrijvend (gericht op kennis over vóórkomen en spreiding van gezondheid
    en ziekte in de bevolking).
2. Determinantenonderzoek (gericht op kennis over de determinanten van
    gezondheid en ziekte).
3. Interventieonderzoek (gericht op kennis over maatregelen die de determinan-
    ten van gezondheid en ziekte gunstig kunnen beïnvloeden; inclusief kosten-
    effectiviteitsstudies en evaluaties).
4. Methodiek- en modelontwikkeling.
Doelgroep:
Jeugd (0-19 jaar), volwassenen, ouderen (50+), vrouwen, allochtonen, sociaal-
economische achterstandsgroepen.
        2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>tgene aan: npearls URE TT
AYWApe ue wendde unitas ere pA a LL
aj UEA Eso piee dn apen IEEE [TE rege 1S SUE wapen pescnedna
aed aka ae SL Sed (eer it
WAD | acer apen
ue äjimirkine yada “yrruged
ira A ap dado aje Bim aparaadi
edet LEN pe ML
Tae wapp sep nennen geer termen
MUL Aaf OPER Ll urnen fret ern õa lirigamätj erm | vä petten pieper jg
jerre
wap) ITU] zn “pe nbr sij [puregaasuarp
petan en canus do yaapen ue oye mada “eere peur ‘ADH: Uesjarzencapin Kal a EJ [AMID zena sneren) vaeeinm & sel
ELI
PIDU memapi Arae aps ont Bere
NELE 12 SETU SREP “wegen je Ärrpnppamepapour
dan genre uated ape ‘afBcyoremapres ‘puesluyzeny Se YT PEE ST,
Žemppypeoter)
pänal jalus) paral adieu siya sererzy
ap tt päe painde mallita corre wu BML Hijsen yd arami E A)
ua Purraarsngreg do goes amel Lond Hee wet au RNP pe noa pet BONep Apr ana
Piirnes |aapvetgaitadl) terp reppen.
TA “LEITE pape Sapo LN PE EPEN Galopin sos) au Cl
uang deBserenpatjpsuercal Lr mL al
pains! Tune ua Reps AHELA pirgpumi ue wesp SPUGEN
aaps d praam amg para dn ne napsu pan TET zapt jama HEEN, TREE]
“angeren mt pij dh ype ENLEETAIA VEER tj zena ma pra allan reg peu Bezier LIPU RL AET oH
[55 4
Sapeysapunsieg declan TUEHEL maamiis sdi wururesfinarliprap| pen, wmezer)

SPUN SIAN arenes Wels aA MERA VI JEL
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>tapurg avadamg [eend sgaqua Le pUEpApoy ur swe puta azap,

mnlanaf ann jamamtap ma pur tapusurapi rie en ren p Leip [rw oti)
Lien Eau TEA ENEN
veerde sn de rape pal erge en peg Ep wapen pa anger TIER infropln soa zag oP
BOE Han pr Lia Hy La gi (itpeeuneizapon
(ative "ärrrpuarua) Pree (i Laura reuma
lers ape ug aaa jarapati de agraar olan oge ffe Tüjjäjipie ap Ones
Smgen ma HEEZE TEN 3ROREPUO Bj A] LEA
EPE zj of mudzaaž ape ausaid ua Bor was weren — spul uret) tita pom amy SPA
pn
Laie LL SW VATELELETEEEI Er Sumaarg

MEO
Too
märgend apuasarpande “Oa mjn eren
EEE a, ku pe Taa mda appr ‘uapigom Eee) ‘err Reape ELI pense] Berre 2p um Paris Hang THANE TUT,

[= M]
PAM ap mn eSATA ay RARE ed Cafoppla eat) a Tr

pumpa aR
PIE fat pttiert reg Suipepye
hide: kak praam TU pO Re ne ot) Pele] Py SHA,
apepnidod zuamzäje
veau ne sarge [ra] juaämaopare wapnogsdepa ge fq gea)
a Sumi ames dn grape Wy Ijzeren ELUST EE E are Tape
fy dod sua (aenyesn prep)
UAT anon do grape aye ‘uaaanol OA Tepel poenijun] yer apna TTL LT
(oll ps sero) ony
agar. tjaa nad ayijakeqae
ADS sa aR A AP PR HARS UE PU) Aes
da IPR. ee fq Ue arpa [Pitter “WRT Za! PH TL DT

be ponaapecrel ig dager TEL azspan al ruranettomd|jasp] Fur, TETE

</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>modal oga Royo pump riet EIT UEA SSS
madanrd age Herren ice apiece Tet ints Teng all aa
pape IIE HLTFIH
õpid ‘tirspall pures mala jupsis ii Tupua apap hk Gad
prensa nae Peppa dn nape gescand opp Marriet agja KT Oera UI UE DENTAL Pel
Pinal fanaa fainepio aa of) MH
Berea naart Apr open Eee rat |
Ua Tern Pe ta FOOT do smug ‘UPA uaa pk: laa ern LEL jan na affopymapehy
geeen pe jp Tupp
riiu vern treg| anc) dn see UAE func aap iat oot Anes tered ound zfijzngeareje U eol POOOPT E OLT
Tales moe) a €
desa op ded aunque Amvest udar)
‘occa Taney
aare põlu ade Bugaj gapen geeen jety aje en pe enen
Aen us SEPT sons mumuminal pepe vaal Ww
petapls soe) ay €
(ren,
t DGOKMPBA E
Ba ee baa A
LTT änam aanp gacerspunan nare ay sagem prada SY

braun) genes pes sin ren

ertoe ua, ba LOT Ied EETHEN UITEN 2 Te HEEN EE jj rf
olp magt u 01

JPOEHUD

Harsen) apersomap deal map aäu ODT Ga pann sds IHEP yo (ocus)
ue teemas do yrupen LE bond wees punuma un mari dor TL Pure
Lisi märgata ET
etappe abe Ia. [TA] AU
El le Lan en pita len pepe eerd zer pred ra PEPE) Ue paar JEV
: leu =
span sapnnehn daneen muj, meo puo ad, Tone paap) (en yan ay

wadaord amersaamum Saar): | [20e
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>21a AY Booed

zap ue puaunazem senhey
LTT ite) “Bayi ti
minaga gramm aspari prog ye van SIMA purgi Jep rpg geeen oren balpen TA GE
JEEP AN ETI
Pinal fe wa eps owl
ahneergoen DIEKE amuse wagen pure se Ay Tpany Tans
Appl man) au rl
Ed ita mad onpuiap stg
LEITE UE clarus Brys cased
ainud ru Turpani um pusAlenpres mirrors seBunpen 4, järi
WEE
Haden ape Amiga Tren erm PY det Li Hine wees. jääji pw
wrd
Tt alguna aa Vera yao vapo
m Wace emps do gen valud appe ann scn gamsmmätepp [iso Ys Pe TL Esc Uma TRINA euri
, [9 +1
aagengaspurrefg dansko wus maza al vumrminad [papi] pur Jiri

</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>Tabel 2 Aanbod van onderzoek: Buitenuniversitaire instituten
Toelichting:
De programma’s en thema’s zijn overgenomen uit de gegevens die de instituten
hebben aangeleverd. In de kolom “bijzonderheden” worden enkele onderzoeks-
lijnen nader gespecificeerd. De aantallen fte in de kolom “Instituut” hebben
betrekking op de omvang van het wetenschappelijk personeel. Het is moeilijk
hiervan precieze opgaven te doen. Het betreft in een aantal gevallen een ruwe
schatting, gebaseerd op het aantal mensen dat zich bezighoudt met onderwerpen
die liggen op of grenzen aan het terrein van de public health.
Thema:
Milieu, arbeid, voeding, gezond gedrag, sociaal-economische gezondheidsverschil-
len, toxicologie, voorlichting (GVO), vaccinatie, screening, reproductieve gezond-
heidszorg, zorgverlening, verslaving, ggz, specifieke aandoeningen (waaronder
infectieziekten en chronische ziekten)
Opzet onderzoek:
1. Beschrijvend (gericht op kennis over vóórkomen en spreiding van gezondheid
    en ziekte in de bevolking),
2. Determinantenonderzoek (gericht op kennis over de determinanten van
    gezondheid en ziekte),
3. Interventieonderzoek (gericht op kennis over maatregelen die de determinan-
    ten van gezondheid en ziekte gunstig kunnen beïnvloeden; inclusief kosten-
    effectiviteitsstudies en evaluaties).
4. Methodiek- en modelontwikkeling
Doelgroep:
Jeugd (0-19 jaar), volwassenen, ouderen (50+), vrouwen, allochtonen, sociaal-
economische achterstandsgroepen
                                                                           7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>jer mn rh,

õrruuminad mina Ta pods JOO
äpu dts pry) MEI
magen ua pina TOLL PUD AUGA EU Bap, POY Aja
do prees oe Shpall E Praag pies,
apeaaanepiaaiin de ond gaas ada age EIEN ki a a märarupikg ua awm Penns
uadaard aye rary Sc POA pe Pen puss ua nap
er petals
Poega soos gy sepr tadlancll appe Bugpoon _ puanbapeag ghayezpyooy Preqpunesd wa Supa
Begeer UUES
when ap migen we pan ua mapje ren tä jr Bauen eit
TEELE ELENA ETE
Ui aenema ap
walen apps BETEN VEN pala ajäojouppida vergaren zer
dd padde Al 51
ado appe je spons sad Ud - US| TELISE Ue seal
gavens Cab ace) UA
pragpumes degen rea wdn asp aeg er
madaodl ape ap una Bernpsoggenren Us pn puma puypeorävjju A, MIAT
Tao pia zijds
EO
ujuajaandrs Fur
rca.
OAD
AGS
plane
a a RUE]
Ie, Ds EGE zeen Ape use area LIET aen AE Ga ll atd a ik
SNE Spas ], TOES ET löba ij ene vglwpechegres eng ap tan mj A LIES UE EIGEEL) af ta
geer any qlppury Sedan aye armusid wa apuap gur Gas Suna paarlen Teena THAIN
au =)
naasen IH dang muy mermpue eddy, mune ind pe, veran ug

</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>mayer un Bimmer deeg oes Busgers rl ope Ce oa prt dapehiey put seg muneme gesla oy
frein gsc se
kangur ao Eran Ke eee ori]
va pppoe. antje wo mado apm iinpana ua prado mäopommapidkmärupas 4, ups AIM
euri ad wp ue wen
Pep gee ain praag un Seep HEET EBA ZTJEN
prentje “emg genta ap or
Efe TET Iper Ta WEET pänaf pro Pape uz agpo Tea ITA TETE
tipud puistas!
“Brngapotsppgpusrsd {LEO NU AEN
sisi olid ku, Brack x = rene
wrs pe pial pumsaoppjaypuoi® op ua Baya ‘pulpy cea el (4) | Deens prupmener alpi aart au oF
Uncen eT erf mij
Suu E yup “PHP
taragpr E Šar pureda {papery selloqrpemysed tra bermen, un pe CAE
EPP
washand Ir nap Ne en peper ua Fanaa
ualdespumysdi TEES]
he ant ded array din
open [PE crepe OOS IIL mesaj Agra ua pier
yy radari ape maag ‘Bere puna ue puasbnpren en pep oa sag
ej TAL NAA alpin saal er os
en ENNE MIELE ENEN JH vn pare acts grtjes
Vargas ijze ptestijs “Tuisapinüdaa, TE sämpler]
pasguraealiraju 4, sep
wens aj seer Ke bk ee ee JAA ee Peeps us “pad pute)
we en Pe “ep dene wy uudlausd appe Ty pag PMpIpOp  puzakrjseg migeen prep uc Barone E AAL CIN
ajaani
EPE KAPI
TT] ORE PEE ONL
(aq +1
uapantspeseh dana MEL maazmpae adi womens pra nj)

</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>wdacuë zjn

pueseorspengpsd alsa pusafmposag 2oprpnmapidki ua Žanna
tine Bearden al iinagesaapdijterpe
[coal Ue Supa mla ape ‘zi Beresa puc Tast Pasar nod 4,
Bern arden
alias oa Dodoo [een OF) On
uamrgen sg KS ESA
[eri hil ET a Hive agad parimana oe Bure Png] OL
leng +]
mpg snaar TEEN weerge sl, maa prey, mre ger

</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>Tabel 3 Verwerking enquêtes Public Health onderzoek: GGD-en
Toelichting:
De programma’s zijn overgenomen uit de gegevens die de GGD-en hebben
aangeleverd. Daaruit zijn de thema’s afgeleid. In de kolom “bijzonderheden”
worden enkele onderzoekslijnen nader gespecificeerd.
Thema:
Milieu, arbeid, voeding, gezond gedrag, sociaal-economische gezondheids-
verschillen (SEGV), toxicologie, voorlichting (GVO), vaccinatie, screening,
reproductieve gezondheidszorg, zorgverlening, verslaving, ggz, specifieke
aandoeningen (waaronder infectieziekten en chronische ziekten)
Opzet onderzoek:
1. Beschrijvend (gericht op kennis over vóórkomen en spreiding van gezondheid
   en ziekte in de bevolking),
2. Determinantenonderzoek (gericht op kennis over de determinanten van
   gezondheid en ziekte),
3. Interventieonderzoek (gericht op kennis over maatregelen die de determinan-
   ten van gezondheid en ziekte gunstig kunnen beïnvloeden; inclusief kosten-
   effectiviteitsstudies).
4. Methodiek- en modelontwikkeling
Doelgroep:
Jeugd (0-19 jaar), volwassenen, ouderen (50+), vrouwen, allochtonen, sociaal-
economische achterstandsgroepen
                                                                      11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>i
anpinm nach cya},
a srebanpmnyraceery
negens Jen jõcg25
Gas sn arg eene fun img tt
*pinal pus anpeprngpn sd JPE PSEUD Ja geenen
Utero ral erpel paved us pussknpes]  eememjarsofüomspagpusteg Anger ARE DN
[pages
mansaigng wim da]
zom epilgpgen
Bnwrpuna ma Tuya a,
Hada pines eo
pao ‘nang ‘Gan Masaya Hiircipteypuira pära [ at
maa Loe anp a EEK TEL Pup Lia
maloe aye pup = paling slpgeepioeg JEOHEILE EM urve pan] (JE
AP AA Ai pe Pp,
ver au manager OH CPE
TT duur
ie plead uaa ait
(andy UN PISS peerd ensures aa nep Hijs psy poe
Uy iraan an umg Srl age PEA pS pus Hag pmaarppnay pussy) soy Galnapdeen, KE 20 6 AE
ereen) bean
perpen na supi “zo gern
SURE pega perma 1221421 TELLEN BATT JUSS) -
anny “GIST Bumaarze phjagpinaf-
tangu päiua | seeeprserg spiny Berpedl pecaadjue) Brcpanjpmeipënaf
dergaan on vragzodinad oma. appara apen ua penal pmen sperggnr sd jaspis põlu termag an ae [penal
Anni
aal Turje ipriit -
Bulnes «
aaps: ry ede LL (ana ea appe moos appel) mphrenpurpprcmpapin
Lia pina] “mango neel LLL Kaneel a] äpllrmgnäijiie ores pati TI EEN
maa Tepes mjn werpring cl ua (zl žmppupusror
‘uadeoa aye MUD  pustknpea yfpepeny quad py Japans Epl eo
(ou +]
apegapen daaljaar PL aarmpus sdi minuteid pay, (10

</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>AES uaa ads pa port MET
aunties] ren emmen ego soa + Fey Bppn

puphaiim ‘ulead age Pm üpprgpumsi presknpesq ee an atra Ugg EE
Smeg
a nap EA thin piprane
plead jo mwuosgpope de Fup Lapp puma gla puis go} mr Lr
per nace kaal oerenap Mupsi passaaljuo) MIELE JEF UË —
aprons du green 8 “rdt age POEs  pusskupzen afsgerpjeeg indloga apy eure af Terri 10] 0:5
VOE Ui ASH
tres, olud proc onu
gf sprang; -
(um rep diens VOG ee stie eng opin
are app UI mea dog ups amp zegen
aen Meaning äriga europe apusthapean
ue ae Ap TU (ee Egt) aaapnre 182: 4 TEH
alev wadainam taps tean zege) ua proved ung iig ami doja ua slepprmapmdg juapgareansep| sg |I
trappen ang Toeg SU) -
Bman
zegden enen gerunde
Jpeg
nope Sue TY Jemva jepremp rea
om anaromposda Tomy puede La AET
era TUN « “aopmgels)
rat Buvana zunne wa dga yo
Ano [Tepe ürgne “pad peroezdjne) SREP ETT EEA ga PTY PRA
em ‘nada ope {perpeanppisaypurca mpraet lini PCR UT maran CIE CEN

</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>BIJLAGE 5
BEHOEFTE       AAN ONDERZOEK
Werkwijze en verantwoording
Diverse gezaghebbende documenten signaleren inhoudelijke tekortkomingen in
de kennis op het gebied van public health en wijzen op knelpunten in de
kennisinfrastructuur. Hiervan heeft de RGO gebruik gemaakt om de behoefte aan
onderzoek af te leiden.
De eerste stap in het bepalen van de behoefte was het verzamelen van relevante
aanbevelingen en opmerkingen uit de documenten. Deze aanbevelingen en
opmerkingen zijn vervolgens onderverdeeld in twee categorieën: behoefte aan
onderzoek naar bepaalde thema’s, en ‘infrastructurele behoefte’ (d.w.z. behoefte
aan capaciteit, organisatie, disseminatie, implementatie of financiering van onder-
zoek). Uitspraken in de eerste categorie zijn ingedeeld naar het type onderzoek
waarop zij betrekking hebben (beschrijvend onderzoek, determinantenonderzoek
en onderzoek naar interventies). Het onderstaande overzicht bevat een bundeling
van de uitspraken die betrekking hebben op behoefte aan onderzoek naar
bepaalde thema’s. Deze zijn verwerkt in hoofdstuk 2. Uitspraken over de
infrastructurele behoefte zijn verwerkt in de hoofdstukken 3 en 4.
Het overzicht van de inhoudelijke behoefte aan onderzoek is als volgt ingedeeld:
1. Beschrijvend onderzoek
2. Determinantenonderzoek
         - fysieke omgeving
         - leefstijl
         - sociale omgeving
         - erfelijke factoren
         - verworven factoren
3. Interventie-onderzoek
         - gezondheidsbevordering
         - gezondheidsbescherming
         - ziektepreventie
Achter elk onderwerp staat tussen haakjes uit welke publicatie dit afkomstig is
(meerdere publicaties per onderwerp mogelijk). Een lijst van geraadpleegde
documenten staat aan het eind van deze bijlage.
                                                                           1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>Overzicht 1   Behoefte aan beschrijvend onderzoek
-  Wetenschappelijke onderbouwing surveillance van infectieziekten (6)
-  Longitudinaal epidemiologisch onderzoek naar beloop (virale) infecties en
   ontstaan van maligniteiten (6)
-  Monitoring van eventuele ongewenste neveneffecten van vaccinatie (16)
-  Monitoring van de feitelijke vaccinatiegraad (16)
-  Epidemiologisch onderzoek ziektelast nieraandoeningen (6)
-  Vroegtijdige herkenning en bevolkingsscreening op nierfunctieverlies (6)
-  Epidemiologisch onderzoek naar prevalentie, incidentie, spreiding, natuurlijk
   beloop n benadering van risicogroepen van Chlamydia trachomatis en HPV-
   infecties (6)
-  Verbetering trauma-registraties, inclusief verbetering van koppeling met
   andere registraties (6)
-  Landelijke registratie van sterfte rond geboorte en risicofactoren daarvoor,
   inclusief congenitale afwijkingen (5)
-  Behoefte aan gegevens over gezondheidsverschillen van allochtone en
   ‘marginale’ bevolkingsgroepen (2)
-  Behoefte aan beter inzicht in de gezondheidstoestand van allochtonen (3)
-  Nieuwe en dreigende gezondheidsproblemen in achterstandswijken vroegtijdig
   signaleren (3)
-  Monitoren gezondheidsverschillen tussen wijken en bevolkingsgroepen (3)
-  Monitoring trends in SEGV (i.h.b. tussen- en einddoelen) (3, 8)
-  Monitoring van bekende en zich ontwikkelende gezondheidsrisico’s (13)
-  Onderzoek gericht op het eerder signaleren van (milieu)risico’s (11)
-  Onderzoek naar de risicobeleving door de bevolking (i.h.b. milieurisisco’s) (11)
       2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>Overzicht 2     Behoefte aan determinantenonderzoek
Algemeen (van toepassing voor meerdere determinanten):
-   Beter inzicht in achtergronden gezondheidstoestand allochtonen (3)
-   Onderzoek naar determinanten van
    -      chronische lichamelijke aandoeningen (1), waaronder gewrichtsaan-
           doeningen (2), ziekten van het zenuwstelsel en zintuigen (2)
    -      chronische en acute psychische problematiek (1, 2)
-   Prospectief onderzoek naar risicofactoren voor veneuze trombose (6)
-   Epidemiologisch onderzoek bij risicogroepen voor ulcus cruris, decubitus,
    geneesmiddelenreacties en huidtumoren (6)
-   Epidemiologisch onderzoek naar factoren die de groei postnataal beïnvloeden
    (6)
-   Determinanten van (relatief hogere) perinatale sterfte in Nederland (5, 6)
-   Determinanten van uitwendige letsels en vergiftigingen (6)
-   Systematisch vergaren van kennis over mogelijke gezondheidsrisico’s,
    onderzoek naar causaliteit van gezondheidsdeterminanten (13, 14)
Gericht op specifieke determinanten:
Fysieke omgeving
- Betere kwantificering gezondheidseffecten van milieufactoren (11; Gezond-
    heidsraad is om advies gevraagd)
Leefstijl:
- Onderzoek naar determinanten van gedrag en gedragsverandering op
    individueel en omgevingsniveau bij specifieke groepen in Nederland (4)
Sociale omgeving
- Continuering (longitudinaal) onderzoek naar de verklaring van SEGV (8)
Erfelijke factoren
- Onderzoek naar het relatieve aandeel van erfelijke factoren in multifactoriële
    aandoeningen (20)
Verworven factoren
geen specifieke behoefte gesignaleerd; deze categorie vertoont sterke overlap met
leefstijl.
                                                                         3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>Overzicht 3   Behoefte aan kennis over interventies
Algemeen en categorie Gezondheidsbevordering:
-  Werkzaamheid en doeltreffendheid van preventieve interventiemethoden (1,
   14), vooral GVO en wet- en regelgeving (2)
-  Evaluatie door gecontroleerde interventiestudies, effect interventie op
   gezondheid? (2, 3)
-  Oorzaak falen gangbare programma’s, in het bijzonder bij bepaalde
   doelgroepen (jongeren, lage SES-groepen, allochtonen) (2, 3)
-  Onderzoek naar implementatie en evaluatie van interventieprojecten gericht
   op vermindering SEGV, ontwikkeling nieuwe maatergelen (3, 8)
-  Ontwikkeling van preventieprogramma’s (mede) richten op specifieke
   groepen, zoals allochtonen (4, 8)
-  Het merendeel van de preventie-activiteiten (gericht op gezond gedrag) is
   onvoldoende of niet geëvalueerd (4)
-  Systematische evaluatie van maatregelen (niet m.b.v. landelijke gegevens maar
   meer gericht) (8)
-  Ontwikkeling effectieve strategieën voor gedragsbeïnvloeding van groepen
   met een lage SES (8)
-  Ontwikkeling effectieve maatregelen ter verbetering psychosociale aspecten
   van de arbeidssituatie (8)
-  Verdere ontwikkeling methodologie voor evaluatie gezondheidseffecten van
   (brede) beleidsmaatregelen (1,8)
-  Onderbouwing en ontwikkeling van GVO-interventies en het vaststellen van
   de effectiviteit (9, 15), o.a. GVO gericht op preventie huidziekten (6)
-  Onderzoek naar doeltreffendheid en doelmatigheid van een aantal JGZ-
   activiteiten (10)
-  Ontwikkelingsonderzoek, i.h.b. naar betere instrumenten en methoden voor
   volgen en beïnvloeden psychosociale ontwikkeling (10)
-  Evaluatie-onderzoek naar effectiviteit preventie van trauma en vergiftigingen
   (6)
Categorie Ziektepreventie:
-  Onderzoek naar de determinanten van vaccinatiebereidheid (16)
-  Onderzoek naar belemmerende en bevorderende factoren actief vaccinatie-
   beleid (6)
-  Versterking universitair onderzoek immunotherapie en vaccinontwikkeling (6)
-  Evaluatieonderzoek maatregelen ter preventie van ziekenhuisinfecties (6)
       4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>-  Bevordering tijdige herkenning infectieziekten (6)
-  Adequate kennis voor erfelijkheidsvoorlichting en -onderzoek, i.h.b thalas-
   semie en sikkelcelanemie (6)
Categorie Gezondheidsbescherming:
   geen expliciete aanbevelingen gevonden.
                                                                      5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>6</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>GERAADPLEEGDE              LITERATUUR:
1. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1993. De gezondheidstoestand van
   de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010. Rijksinstituut voor
   Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Bilthoven, 1993.
2. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. Som der Delen. Rijksinstituut
   voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Bilthoven, 1997.
3. Gezondheid in de grote steden. Achterstanden en kansen. Rijksinstituut voor
   Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Bilthoven, 2001.
4. Tijd voor gezond gedrag. Bevordering van gezond gedrag bij specifieke
   groepen. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven,
   2002.
5. Een gezonde start? Sterfte rond de geboorte in Nederland: trends en oorzaken
   vanuit internationaal perspectief. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
   Milieu (RIVM), Bilthoven, maart 2001.
6. NWO MW. Strategienota 1996 - 2001. Deel II. Nederlandse Organisatie voor
   Wetenschappelijk Onderzoek Medische Wetenschappen. Den Haag, april
   1996.
7. NWO MW. Strategienota 2002 - 2005. Nederlandse Organisatie voor Weten-
   schappelijk Onderzoek Medische Wetenschappen. Den Haag, 2001.
8. Sociaal-economische gezondheidsverschillen verkleinen. Eindrapportage en
   beleidsaanbevelingen van de Programmacommissie SEGV-II. Programma-
   commissie Sociaal-Economische GezondheidsVerschillen-tweede fase. Den
   Haag, maart 2001.
9. Verslagen project basistaken collectieve preventie:
    - Bevorderingstaken: project basistaken collectieve preventie. Werkgroep
        bevorderingstaken. Ministerie van VWS. Den Haag, 1998.
    - Hoofdlijnen adviezen basistaken collectieve preventie: Project basistaken
        collectieve preventie. Ministerie van VWS. Den Haag, 1998.
    - Infectieziektenbestrijding: project basistaken collectieve preventie.
        Werkgroep infectieziektenbestrijding. Ministerie van VWS. Den Haag,
        1998.
                                                                        7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>    -    Jeugdgezondheidszorg, deel I: project basistaken collectieve preventie.
         Werkgroep jeugdgezondheidszorg. Ministerie van VWS. Den Haag, 1998.
    -    Jeugdgezondheidszorg, deel II: project basistaken collectieve preventie.
         Werkgroep jeugdgezondheidszorg. Ministerie van VWS. Den Haag, 1998.
    -    Medische milieukunde: project basistaken collectieve preventie.
         Workshop medische milieukunde. Ministerie van VWS. Den Haag, 1998.
    -    Openbare geestelijke gezondheidszorg (OGGZ): project basistaken
         collectieve preventie. Werkgroep OGGZ. Ministerie van VWS. Den
         Haag, 1998.
    -    Technische hygiëne zorg: project basistaken collectieve preventie.
         Workshop technische hygiëne zorg. Ministerie van VWS. Den Haag,
         1998.
10. Programmeringsstudie Effectonderzoek Jeugdgezondheidszorg. Deel 1:
    eindrapport. GGD Nederland, Utrecht; Landelijk Centrum Ouder- en
    Kindzorg (LCOKZ), Bunnik; iMG Erasmus Universiteit, Rotterdam; TNO
    PG, Leiden. Utrecht/Bunnik, maart 2001.
11. Gezondheid en milieu, opmaat voor een beleidsversterking. Ministeries van
    VWS en VROM. Den Haag, oktober 2001.
12. Volksgezondheid en zorg. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ).
    Zoetermeer, 2001.
13. Gezondheidsrisico’s voorzien, voorkomen en verzekeren. Raad voor de
    Volksgezondheid en Zorg (RVZ). Zoetermeer, 2001.
14. Gezond zonder zorg. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ).
    Zoetermeer, augustus 2000.
15. Samenwerken aan openbare gezondheidszorg. Raad voor Volksgezondheid
    en Zorg (RVZ). Zoetermeer, april 1999.
16. Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken, nr.
    2001/27. Gezondheidsraad (GR). Den Haag, 31 december 2001.
17. Onderzoek geestelijke gezondheidszorg en geestelijke volksgezondheid. Raad
    voor Gezondheidsonderzoek (RGO) advies nr.19. Den Haag, april 1999.
       8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>18. Onderzoek in de traumazorg. Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO)
    publicatie 37. Den Haag, juli 2002.
19. Werkplaatsfunctie buiten het academisch ziekenhuis. Raad voor Gezond-
    heidsonderzoek (RGO) advies 21. Den Haag, augustus 2000.
20. Nieuwe Toepassingen van genetische kennis in de gezondheidszorg: welke
    kennis in nodig? Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) advies 35. Den
    Haag, april 2002.
21. Internationale publicaties:
    - Achterberg PW, Kramers PGN, Van der Wilk, EA: A Healthy Judgment?
        Health and Health Care in the Netherlands in international perspective.
        National Institute for Public Health and the Environment (RIVM),
        Bilthoven, The Netherlands, 2002.
    - Koplan JP, Fleming DW: Current and future public health challenges.
        JAMA 284:1696-98, 2000;
    - McPherson K: Are disease prevention initiatives working? Lancet
        357:1790-92, 2001;
    - McMichael AJ, Beaglehole R: The changing global context of public
        health. Lancet 356:495-99, 2000.
    - Sen K, Bonita R: Global health status: two steps forward, one step back.
        Lancet 356:577-82, 2000.
    - McKee M, Jacobson B: Public health in Europe. Lancet 356:665-70, 2000.
    - McKinlay J, Marceau L: US public health and the 21st century: diabetes
        mellitus. Lancet 356:757-61, 2000.
                                                                       9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre>         De Raad voor Gezondheidsonderzoek       Postadres:
(RGO) heeft tot taak de ministers van Volks-     Raad voor
gezondheid, Welzijn en Sport (VWS), van On-      Gezondheidsonderzoek
derwijs, Cultuur en Wetenschappen (OCen W), en   Postbus 16052
van Economische Zaken (EZ) te adviseren over     2500 BB Den Haag
prioriteiten in het gezondheidsonderzoek, in
het zorgonderzoek en de technologieontwikke-     Bezoekadres:
ling in deze sector, evenals over de daarbij     Parnassusplein 5
behorende infrastructuur. Het maatschappelijk    2511 VX Den Haag
perspectief is daarbij voor de RGO steeds het
uitgangspunt.                                    telefoon
         In dit advies ligt de nadruk op de ver- (070) 340 75 21
sterking van de kennisinfrastructuur t.b.v. de   fax
public health. De RGO doet aanbevelingen         (070) 340 75 24
voor een betere integratie en disseminatie van   e-mail
kennis, maar signaleert daarnaast ook enkele     bureau@rgo.nl
lacunes in de kennis op het gebied van public    website
health.                                          www.rgo.nl
         De publicaties van de RGO zijn via de
website van de RGO te raadplegen.
RAAD VOOR GEZONDHEIDSONDERZOEK                   Publicatie 39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>