<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Emerging zoonoses
Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Health Council                                    President
Health Council of the Netherlands
To the Minister of Health, Welfare and Sport
Subject                : Presentation report Emerging zoonoses/ Opduikende zoönosen
Your reference         : POG/ZP 2.453.123
Our reference          : I-308/ES/sl/774-B
Annexes                :1
Date                   : 2 September 2004
Dear Minister,
On 11 February 2004, you asked, in part on behalf of the Minister of Agriculture, Nature and Food
Quality, the Health Council for advice about the public health risks from emerging zoonotic
diseases. On 24 February, I appointed a Committee to draft the advisory report you required.
Having heard the Standing Committee on Infectious Diseases and Immunity, I am pleased to
submit that report.
        It is essential that the report is the result of national and international collaboration. The
Health Council has, with financial support from your Ministry and the Ministry of Agriculture,
Nature and Food Quality, been involved in the substantial work on the programme of the
WHO/FAO/OIE Joint Consultation on Emerging Zoonotic Diseases (Geneva, 3-5 May 2004). The
conclusions and recommendations in the advisory report are based in part on the results of the
conference in Geneva. The Committee was also able to use a background document about
zoonotic diseases drafted at its request by the National Institute for Public Health and the
Environment (RIVM). I have very much appreciated the good collaboration with both the WHO
and the RIVM. These types of joint activity should possibly be repeated more often in the years to
come.
       It is equally essential that the advisory report serves both a national and an international
objective. It will serve as a basis for the European policy conference on 16 and 17 September 2004
in The Hague entitled The European Response to Public Health Risks from Emerging Zoonotic
Diseases. I share the conclusion of the Committee that various supplementary arrangements at the
Community level are necessary if Europe is to be able to respond adequately to cross-border
outbreaks of these sorts of infectious disease. In a broader perspective, it is reasonable to expect
more and more health policy issues to acquire a European dimension.
Visiting address                                                                Postal address
Parnassusplein 5                                                                P.O. Box 16052
2511 VX The Hague                                                               2500 BB The Hague
Telephone (070) 340 7180                                                        Telefax (070) 340 75 23
E-mail: ej.schoten@gr.nl                                                        www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Health Council                                 President
Health Council of the Netherlands
Subject                : Presentation report Emerging zoonoses/ Opduikende zoönosen
Our reference          : I-308/ES/sl/774-B
Page                   :2
Date                   : 30 augustus 2004
       In my view, the Health Council will, in its advisory reports, have to respond to these
developments more and more. Seen in this light, it will, in my opinion, be useful if the Council
further explores the possibilities of collaboration with international partners.
Yours sincerely,
Professor dr JA Knottnerus
Visiting address                                                          Postal address
Parnassusplein 5                                                          P.O. Box 16052
2511 VX The Hague                                                         2500 BB The Hague
Telephone (070) 340 7180                                                  Telefax (070) 340 75 23
e-mail: ej.schoten@gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Emerging zoonoses
to:
the Minister of Health, Welfare and Sport
the Minister of Agriculture, Nature and Food Quality
No. 2004/18, The Hague, September 2, 2004
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>The Health Council of the Netherlands, established in 1902, is an independent scientific
advisory body. Its remit is “to advise the government and Parliament on the current level
of knowledge with respect to public health issues...” (Section 21, Health Act).
     The Health Council receives most requests for advice from the Ministers of Health,
Welfare & Sport, Housing, Spatial Planning & the Environment, Social Affairs &
Employment, and Agriculture, Nature & Food Quality. The Council can publish advi-
sory reports on its own initiative. It usually does this in order to ask attention for devel-
opments or trends that are thought to be relevant to government policy.
     Most Health Council reports are prepared by multidisciplinary committees of Dutch
or, sometimes, foreign experts, appointed in a personal capacity. The reports are avail-
able to the public.
             The Health Council of the Netherlands is a member of INAHTA, the international network of
             health technology assessment (HTA) agencies that promotes and facilitates information
             exchange and collaboration among HTA agencies.
This report can be downloaded from www.healthcouncil.nl.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Emerging zoonoses. The Hague: Health Council of
the Netherlands, 2004; publication no. 2004/18.
all rights reserved
ISBN: 90-5549-545-x
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>  Contents
  Executive summary 9
1 Introduction 13
2 Risks 19
3 Measures 23
4 Europe 29
  Literature 35
  Annexes 39
A Request for advice 41
B The committee 45
  Contents              7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>8 Emerging zoonoses</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Executive summary
In this advisory report addressed to the Minister of Health, Welfare and Sport, and to the
Minister of Agriculture, Nature and Food Quality, a Committee of the Health Council
provides answers to questions about the risks of infectious diseases that can be transmit-
ted from animals to humans (“zoonotic diseases”) and about the possibilities of reducing
these risks. The report will serve as the basis for a European policy conference on 16 and
17 September 2004 during the Dutch presidency of the European Union: The European
Response to Public Health Risks from Emerging Zoonotic Diseases. At the request of the
Ministers, the Committee has consulted with the WHO about matters of substance.
These consultations resulted in an international conference entitled WHO/FAO/OIE
Joint Consultation on Emerging Zoonotic Diseases in Collaboration with the Health
Council of the Netherlands, which took place in Geneva from 3 to 5 May 2004. A sec-
ond component used as a basis for the advisory report is a background document pro-
duced by the Dutch National Institute for Public Health and the Environment (RIVM)
containing data about zoonotic risks of significance for Europe.
     As is already clear from the titles of the European policy conference and of the
meeting in Geneva, emerging zoonotic diseases are the central focus of the advisory
report: it is precisely these diseases that, because of their sudden emergence, constitute a
threat to public health. An emerging zoonosis is a zoonosis that is newly recognized or
newly evolved, or that has occurred previously but shows an increase in incidence or
expansion in geographic, host or vector range. The advisory report addresses the follow-
ing questions.
Executive summary                                                                            9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>   Which factors influence the emergence of zoonotic diseases?
   The Committee explains that many risk factors are involved in the emergence of dis-
   eases of this kind: from ecological, demographic and technological developments to
   changing patterns of behaviour and political and social factors. Because these determi-
   nants are highly complex and variable, it is almost impossible to predict what the next
   outbreak of an infectious zoonotic disease will be and where exactly it will take place.
   Yet, the Committee concludes that due to the big political and economic changes Europe
   is a risk area.
   Which emerging zoonotic diseases constitute the main risks for public
   health?
   According to the Committee, RNA viruses are most likely to emerge, because it is these
   pathogens that are able to adapt rapidly to changing circumstances. The pathogens that
   constitute the most serious risks for public health are zoonotic viruses that can be trans-
   mitted from humans to humans, such as the agent of SARS and a possible new influenza
   virus.
   How can the emergence of zoonotic diseases be prevented?
   Primary prevention, in other words, preventing the emergence of zoonotic diseases, is
   only possible to a very limited extent because of the numerous factors involved in the
   process. Risk situations are, for example, farms with free-ranging poultry or with a
   range of domesticated livestock, and markets selling different live animals. Strict com-
   pliance with hygiene guidelines or regulations can reduce the risk of an outbreak in
   these circumstances. However, the Committee thinks it is preferable to pay more atten-
   tion to rapid detection and response.
   How can emerging zoonotic diseases be detected in good time?
   The Committee briefly sketches how the detection in the Netherlands has been organ-
   ised. It points out some relevant issues in this connection. A well-organised network of
   experts in both the medical and veterinary areas is of vital importance for the timely
   detection and identification of emerging zoonotic diseases. The quality of the network
   depends on the alertness of doctors and veterinaries (professional associations should
   encourage alertness through additional training), on the smooth communication of
10 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>reports and signals (to local, national and international bodies) and on adequate labora-
tory capacity (in terms of both people and resources).
     “Syndromic surveillance” (in which the focus is on categories of disease symptoms)
is an important development for the early detection of an epidemic involving an
unknown pathogen. This research field should be stimulated in the years to come.
What steps should be taken when bringing such zoonotic diseases under
control?
There are scenarios and protocols containing instructions relating to surveillance, infor-
mation exchange, interventions and communications. These arrangements have a mono-
disciplinary tendency, i.e. they pertain to either the medical or the veterinary sector.
Collaboration between the medical and veterinary sectors clearly leaves something to be
desired. When addressing the last two questions, the Committee makes a number of rec-
ommendations for improvement.
Which requirements should apply to communications?
Two issues are involved: on the one hand the information exchange between the differ-
ent parties working in this field and on the other hand the information given to the pub-
lic. When making procedural arrangements it would be advisable to involve
representatives from all parties in this process as well as communications experts.
     Communicating risks to the public should have two objectives: preventing excessive
concern and encouraging desirable behaviour (compliance with hygiene regulations, for
example).
     Follow-up care for victims (for example, farmers who have lost their livestock)
should also be included in preparatory plans.
To what extent should national arrangements relating to public and animal
health be better coordinated?
The Committee is of the opinion that various administrative links need to be established
in order to improve the effectiveness of the detection and control of emerging zoonotic
diseases. This includes a periodical exchange of information between the medical and
veterinary sectors.
     The Minister of Health, Welfare and Sport has recently announced the establishment
of a coordinating body which will be responsible in the Netherlands for, among other
things, central control during outbreaks involving a widespread or acute threat to public
Executive summary                                                                          11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   health. No attention has yet been paid to the relationship between this body and organi-
   sations in the veterinary field. The Committee believes that clarity is required here.
   To what extent is additional European policy required?
   This lack of clarity in the Netherlands is, in a sense, reflected on the level of the Euro-
   pean Community. There, the ECDC (European Centre for Disease Prevention and Con-
   trol, which is active in the medical domain) and the EFSA (European Food and Safety
   Authority, which is active in the veterinary domain) will both be involved from 2005
   onwards in the collection and analysis of data relating to zoonotic diseases in the mem-
   ber states. At present, the arrangements for collaboration between them are inadequate.
   The Committee believes that this problem should be dealt with as a priority.
        The statutory powers for tracing and combating infectious diseases in humans reside
   with national governments. When transboundary outbreaks are involved, the ECDC
   does not have any mandate to override national authorities and ensure that there is a
   coordinated response on the Community level. Given European experience with SARS
   and avian influenza (when the steps taken by the EU were not very effective), the Com-
   mittee is in favour of an arrangement in which the ECDC can provide more centralised
   control. This centre should therefore be given adequate resources for the specific
   deployment of laboratory capacity.
        The Committee emphasises that better European coordination and harmonisation
   mechanisms are required but that they do not constitute a universal remedy. The infra-
   structure, including the knowledge infrastructure, for combating infectious diseases
   should also be stimulated. In addition, there is a demand for a multi-year Community
   research plan in the area of emerging zoonotic diseases.
        Finally, improvement in the area of collaboration should not be confined to collabo-
   ration within the EU. The Union should also establish clear agreements with global
   organisations, and in particular with the WHO, FAO (Food and Agricultural Organisa-
   tion) and OIE (Office International des Epizooties – World Organisation for Animal
   Health).
12 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Chapter 1
        Introduction
        Over the centuries, society has had to deal with numerous infectious diseases. It was
        only in the mid-19th century that the Western world started to achieve meaningful
        progress in countering these threats to health. The story of that success has often been
        told and it starts with the political recognition of the problem and with the expansion of
        the economy. That expansion led to the introduction of all sorts of hygiene amenities,
        the improvement of human living conditions and increasing welfare. These develop-
        ments were the main factors in the rapid suppression of a variety of major infectious dis-
        eases. At the same time, continuing economic progress created the conditions for the
        establishment of a proper healthcare system. Ongoing improvements in medical knowl-
        edge and new interventions led to the virtual elimination of many infectious diseases in
        a short period of time. After World War II, there were many who thought that the spec-
        tacular successes of vaccination programmes and the use of antibiotics would soon ward
        off the danger of infectious disease, at least in developed countries.
             However, during the 1980s, this optimism gradually gave way to the realisation that
        the fight between microbial pathogens and mankind was not over, certainly in develop-
        ing countries (where infectious diseases have traditionally made many victims), but also
        in the industrialised world. There was a growing awareness that the struggle was an
        ongoing one, with both sides repeatedly developing new weapons and with national
        boundaries often being of scant relevance. The early nineties saw the publication of a
        range of reports about the importance of renewed attention for the theme of “infectious
        disease”1,2. Those reports indicated that the AIDS epidemic had made it all too clear that
        new infectious diseases can take a heavy toll and pose major problems for the healthcare
        Introduction                                                                               13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>   system. They cited the numerous factors that can play a role in the emergence of new
   diseases of this kind or in the re-emergence or spread of infectious diseases once thought
   to be under control. Micro-organisms are subject to genetic modification and evolution
   and this enables them to infect new hosts, to adapt to the human immune system or to
   develop increasing resistance to antibiotics. The human race also undergoes change con-
   tinuously, and this can increase infectious disease risks. Examples of this are increasing
   mobility, changing sexual habits, the mass production, processing and preparation of
   food, and new medical treatment involving the use of immunosuppressant drugs. The
   authors of the reports were clear in their conclusions: new, sometimes serious, infectious
   diseases will continue to emerge and, on balance, their role in the Western world will be
   more, rather than less, significant. Their broad recommendations were equally clear:
   additional efforts are required to detect outbreaks of infectious disease in good time and
   to take adequate counter-measures.
   Thinking ahead
   The predictions made at that time have proved correct. Anybody who has followed the
   news in recent years will be familiar with what has happened. To take a few widely dis-
   cussed examples.
        In 1996, there was an alert in the United Kingdom about the incidence of a new vari-
   ant of Creutzfeldt-Jakob disease, a fatal neurodegenerative disorder. British experts
   announced that exposure to the infectious agent responsible for the prion disease BSE in
   cattle (BSE: Bovine Spongiform Encephalopathy) was the most probable explanation3,4.
   Public concern was in part exacerbated by major uncertainties, for example about how
   the risk of infection was linked to dose and route of exposure, as well as about the length
   of the incubation period.
        A year later, Hong Kong was stricken by an outbreak of avian influenza (“bird flu”).
   It was during this poultry epidemic that proof emerged for the first time that a virus of
   this kind can be transmitted from animals to humans, even though the total number of
   victims remained limited to eighteen (including six fatal cases) and even though there
   were no reports of transmission between humans5,6. Nevertheless, it was precisely this
   last possibility that generated considerable concern. The outbreak occurred just a few
   weeks before the annual flu season, so there was a risk of people becoming infected
   simultaneously with two different influenza viruses. This could have resulted in a new
   virus strain with the potential for transmission between humans, and therefore a possible
   influenza pandemic.
        In the spring of 2003, the world was shocked by several epidemics of a disease with
   an unknown pathogen and flu-like symptoms: SARS (Severe Acute Respiratory Syn-
   drome). A few Chinese cities, Hong Kong and Toronto were most affected7,8. Research
14 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>identified a new coronavirus as the culprit.9 Statistics from the World Health Organiza-
tion (WHO) indicate that there were total of 8422 SARS victims, 916 of whom suc-
cumbed to the disease.
     At about the same time, the Netherlands was afflicted by a major outbreak of bird
flu resulting in the slaughter of about 30 million chickens. Eighty-six people involved in
dealing with the epidemic as well as three members of their families were infected10.
The most widely reported health problem was conjunctivitis (inflammation of the con-
junctiva of the eye), sometimes in combination with flu-like symptoms. There was one
mortality (a veterinarian). In addition, at the beginning of the year there was the bird flu
affecting eight Asian countries. There were 34 reported infections of people, with 23
fatal victims11. Crisis situations such as these have only increased anxieties about an
influenza pandemic, especially when in July 2004 bird flu reared its head again last in
South-East Asia.12 During such a pandemic many people can die, as has become clear
last century.
Past dealings with outbreaks
Information is now available about the way in which the various outbreaks have been
dealt with. Although some measures provide cause for optimism (examples being the
coordination provided by the WHO through its Global Outbreak Alert and Response
Network (GOARN) during the global response to the SARS epidemic) and although
members of response teams often have worked many hours of overtime, numerous prob-
lems have been identified.
     For example, in the case of BSE, countries usually only put measures into place
after there were actual cases among cattle.13,14 As a result, it took until 2001 before the
ban on feeding ruminants with animal meal from the same ruminants came into effect
throughout the European Union.
     In the case of SARS, the systems for dealing with infectious diseases proved to be
defective in various ways, especially in China, but also in Hong Kong and Toronto7,8,15:
warning signals were often late and disorganised; there were no clear scenarios or
arrangements as a basis for those scenarios (as a result, there was a lack of control and
coordination of the various bodies involved in dealing with the outbreaks); there was a
shortage of qualified health professionals and quarantine facilities; and the information
given to both the health professionals and to the general public often suffered from a
lack of balance.
     Europe escaped SARS more by luck than good management. Although on the level
of the Community people have done their best within the existing budgetary constraints,
there are no arrangements that can ensure the effective response that is required. This is
something that also plays a role in the preparations for an influenza pandemic. Admit-
Introduction                                                                                 15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>   tedly, people are becoming increasingly aware that better international agreements are
   needed – documents recently published by the WHO and the European Commission
   bear witness to this 16,17 – but there are still many points remaining that have to be
   agreed to by the individual countries and on which they still have to work.
        The way in which the Netherlands dealt with the outbreak of bird flu can also be
   added to this list. For example, at the very beginning, there was a lack of close collabo-
   ration between the veterinary and public health sectors.10 Nor were recommendations
   pertaining to personal protection sufficiently put into practice.18
        Summing up, it can be said that all these crises have underlined the key message of
   ten years ago: the arrangements for dealing with infectious disease need revision across
   the board. The issue here is not just one of improving coordination between organisa-
   tions with a statutory duty in this area but also one of upgrading the infrastructure as a
   whole.19-21
   The request for advice
   In view of the considerable dynamism and the international nature of the developments
   sketched out above, it is understandable that the issue of “combating infectious disease”
   has also been the focus of increasing attention in the Netherlands in recent years.
   Recently, the Minister of Health, Welfare and Sport (VWS) produced a paper describing
   the future strategy of the Dutch government for modernising its approach to combating
   infectious disease.22 The key element here is the establishment of a coordinating body
   with responsibility for centralised direction. The idea is that this body will become the
   professional link between the field, research and policy. Against the background of these
   plans, the Minister of Health, Welfare and Sport, acting in part on behalf of the Minister
   of Agriculture, Nature and Food Quality (LNV), asked the Health Council on 11 Febru-
   ary 2004 for an advisory report about the risks of infectious diseases with pathogens that
   can be transmitted from animals to humans (“zoonotic diseases”) and about the possibil-
   ities of reducing these risks. The complete text of the request for advice can be found in
   Annex A.
   Committee, approach and structure of the advisory report
   On 24 February 2004, the President of the Health Council appointed a Committee to
   draft the requested report. The members of the Committee are listed in Annex B. The
   Minister has indicated that the advisory report should serve as the basis for a European
   policy conference on 16 and 17 September 2004 during the Dutch presidency of the
   European Union. The Minister also asked for consultation with the WHO about matters
   of substance.
16 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Accordingly, the Committee was involved in the organisation of an international confer-
ence under the auspices of the WHO, the FAO (Food and Agricultural Organisation)
and the OIE (Office International des Epizooties – World Organisation for Animal
Health) entitled “WHO/FAO/OIE Joint Consultation on Emerging Zoonotic Diseases in
Collaboration with the Health Council of the Netherlands” (Geneva, 3-5 May 2004).
The proceedings of that meeting will be published soon.23 They will contain, among
other things, the conclusions and recommendations of the “Europe” working party on
which various Committee members sat. The Committee has also asked the Dutch
National Institute for Public Health and the Environment (RIVM) to draw up a back-
ground document with data about zoonotic risks of significance for Europe and with an
overview of existing or proposed European arrangements for managing those risks.24
    The Minister makes a distinction in his request for advice between zoonotic diseases
with known and unknown pathogens. He then asks the Council to include in the advi-
sory report, where possible, other infectious diseases with unknown pathogens (see
Annex A). The conference in Geneva was, as pointed out above, dedicated to “emerging
zoonoses”. They were defined as follows: “An emerging zoonosis is a zoonosis that is
newly recognized or newly evolved, or that has occurred previously but shows an
increase in incidence or expansion in geographic, host or vector range”.23 It was also
pointed out that especially those diseases are of significance that are able to develop fur-
ther and become transmissible from human to human. From another perspective, it is
possible to identify four categories of “emerging pathogens”: “recently discovered or
rediscovered”, “known with new pathogenesis”, “known with new epidemiology” and
“known with new antimicrobial resistance”.25 These categories roughly correspond to
those in the above mentioned WHO definition. For the sake of good international har-
monisation the Committee will use that definition in this report. Some examples. Lyme
borellioses shows an increase in both incidence and geographic range, Echinococcus
multilocularis in host range and West Nile virus infection in vector range, at least in the
United States. The Committee refers to chapter 2 of the RIVM report for a detailed
description of zoonoses.24
    In addition, there is also the category of “other infectious diseases with unknown
pathogens” in the request for advice. The Committee will only look at diseases of this
kind to the extent that they require a similar approach to emerging zoonotic diseases
from the point of view of detection and counter-measures.
    Given the background of the discussion in Geneva, the Committee has considered in
more detail the remit in the request for advice. Chapters 2, 3 and 4 will address the fol-
lowing questions:
• Which factors influence the emergence of zoonotic diseases?
• Which emerging zoonotic diseases constitute the main risks for public health?
• How can the emergence of zoonotic diseases be prevented?
Introduction                                                                                 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>   •    How can emerging zoonotic diseases be detected in good time?
   •    What steps should be taken when bringing such zoonotic diseases under control?
   •    Which requirements should apply to communications?
   •    To what extent should national arrangements relating to public and animal health be
        better coordinated?
   •    To what extent is additional European policy required?
   These questions involve a familiar trio: “risk assessment” (what is the nature and extent
   of the risks?), “risk management” (how can those risks be eliminated, contained or
   reduced?) and “risk communication” (what options are available here for responding to
   the information requirements of the public and actors in society as a whole?). All these
   issues have both scientific and policy components, even though the emphasis is different
   in all cases. Risk assessment depends very much on scientific knowledge. By contrast,
   risk management also, and even primarily, involves political and administrative consid-
   erations. It is the task of the Committee to examine the various issues from the scientific
   point of view. This may mean, for example, in the case of risk management: identifying
   components that can contribute to the quality of detection and intervention systems and,
   in a complementary process, the obstacles to the effectiveness of those systems. Politi-
   cians and policymakers will then have to identify the supplementary measures for which
   there is adequate support: these issues will have a prominent place on the agenda of the
   European policy conference on 16 and 17 September 2004 referred to above.
18 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Chapter 2
        Risks
        This chapter addresses risk assessment. The Committee will give an answer to the first
        two questions of the list mentioned in the introductory chapter.
        Which factors influence the emergence of zoonotic diseases?
        If there is one thing that is clear from the scientific literature relating to zoonotic dis-
        eases and their specific manifestations, it is that, when those diseases emerge, many risk
        factors are involved and that the interactions between them are highly complex and vari-
        able.19,26-28 The RIVM background document contains a few case descriptions that illus-
        trate this point strinkingly.24
             The human immunodeficiency virus (HIV-1), which causes AIDS, probably spread
        from animals to humans when African hunters came into contact with infected blood
        from chimpanzees. Researchers suspect that this happened quite a long time ago and that
        HIV has gradually become more virulent. It would also seem to be the case that the virus
        reached the United States via Europe. The long incubation period of the disease contrib-
        uted to the fact that AIDS only received full attention after the epidemic had spread to
        many countries.
             A second example is the outbreak in 1999 of West Nile Virus infection in New York.
        This virus can cause severe brain damage. Birds are the natural reservoir for WNV and
        transmission to humans takes place via certain mosquitoes. It is suspected that mosqui-
        toes brought the virus from Israel to North America. Since then, WNV has managed to
        survive the winter and has spread further.
        Risks                                                                                        19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   The highly contagious avian influenza viruses were already touched on briefly in the
   introduction. Wild ducks are the main carriers of viruses of this kind. These migratory
   birds can infect poultry where it can range freely or where live poultry is sold. When
   there are many animals in a small area, the foundation is laid of outbreaks that are diffi-
   cult to bring under control. As pointed out above, situations such as these exacerbate the
   risk of a new influenza virus being created that could result in a human pandemic.
        The risk factors, a number of which have already been mentioned in the introduc-
   tory chapter, are generally assigned to categories which partially overlap.19,24 First of all,
   there is the capacity for adaptation of the microbial pathogens and the reduction in cer-
   tain areas of human resistance. The climate and the weather, which are in part influenced
   by human activity, can have an effect on, amongst other things, the replication and
   spread of pathogens and vectors. Other determinants also depend directly or indirectly
   on human activity or inactivity: the disruption of ecosystems, economic developments
   and land reclamation (resulting, for example, in contact between people and new animal
   reservoirs or vectors), demographic developments (such as population growth, urbanisa-
   tion and ageing, which go hand in hand with increasing susceptibility to infection),
   changes in behaviour (from increasing air travel to different sexual habits and diet),
   technological changes (for example in the bio-industry and in the medical domain), the
   worldwide transport of domesticated livestock and events in the social and political
   spheres (whether these are very drastic events such as hunger and war or inadequate
   investments in public health care).
        An excellent graphic representation of the complex web of interactions that can
   result in the emergence of zoonotic diseases and other infectious diseases can be found
   in a recently published report from the American Institute of Medicine (see figure 1).19
        The central component of this “convergence model” is contact between humans and
   microbes. There have to be all sorts of simultaneous unfavourable developments if an
   outbreak of an infectious disease is to occur. Some risk factors are known (the white
   edges of the square); others are suspected (the grey edges) and others are a closed book
   (the “black box” in the heart of the figure).
        Even though a range of risk factors are known, it is virtually impossible to predict
   the nature of the next outbreak or its precise location. It is conceivable that infectious
   diseases transmitted by vectors (e.g. tickborne diseases) may constitute an exception to
   this rule. The spread of vectors of this kind is influenced by environmental and meteoro-
   logical factors. Monitoring those factors can, in theory, allow us to make predictions
   about fluctuations in disease patterns.29 However, further research is required to validate
   these kind of methods, as was pointed out in Geneva.23
20 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Figure 1 The “convergence” model for emerging infectious diseases, taken from a report of the American
Institute of Medicine.19
Given all these uncertainties, the Committee would like to draw attention to the follow-
ing. The risk of an outbreak increases as contacts between people and animals become
closer and more frequent. This is an issue not only in animal husbandry but, as pointed
out above, also in the reclamation of new land when people come into contact with dif-
ferent animals or vectors. The trade in exotic pets and exotic wild animals also involves
risk. Furthermore, the literature in the field of microbiology shows us where we can
expect new threats to come from: RNA viruses are the chief source of concern since it is
precisely these viruses that are able to adapt to changing circumstances.30-32
Which emerging zoonotic diseases constitute the main risks for public
health?
Risks are the result of probabilities and adverse consequences. Given the current state of
knowledge, the probabilities can only be discussed in qualitative terms: probability
increases in proportion to contacts between people and animals. Important measures for
damage to public health are morbidity and mortality: situations become more severe as
Risks                                                                                                  21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>   more people become infected, fall ill or die. The fact that this damage to public health
   need not immediately show itself contributes to the risk.
        At the end of the previous section, the Committee drew attention to the ability of
   certain pathogens to adapt. Work is taking place in the field of evolutionary biology on
   models that will describe the emergence of infectious diseases and how they can develop
   into epidemics.33,34 A key concept here is R0: the average number of new infections
   caused by an infected individual in a population. If R0 is greater than 1, the disease
   spreads. If the value is less than 1, the disease will ultimately disappear. The situations in
   which R0 for a pathogen is just less than 1 are of particular interest. In these cases, long
   sequences of contagion are possible that give the pathogen in question the opportunity to
   adapt to the human host in such a way that R0 comes to exceed the epidemic “threshold”
   of 1.33 Some people believe that it is possible to determine by experiment whether
   pathogens belong to this last category.33,34
        Throughout the world, pathogens which can be transmitted between humans consti-
   tute the main threat to public health, especially when they were not known before. The
   nature and extent of the anticipated damage to health depend, for example, on the level
   of R0, on the method of transmission and on the virulence of the infectious disease.
   Examples of this sort of risk are HIV/AIDS, SARS and a possible new influenza virus.
        The participants at the conference in Geneva also looked at the risks for Europe.23
   They consider avian influenza to be one of the main dangers. In their view, another seri-
   ous threat comes from foodborne bacteria. These bacteria are becoming increasingly vir-
   ulent and acquiring increasing antimicrobial resistance. The participants also give
   examples of “zoonoses with ongoing and (potentially increasing) impact” (including
   Hanta virus infection, Orthopox virus infection and Lyme borreliosis) and “zoonoses
   from outside the European region” (such as Rift valley fever, West Nile Virus infection
   and Monkeypox).
        The Committee shares the general conclusion that due to the big political and eco-
   nomic changes Europe is a risk area. It wishes to point out the need for quantitative data
   in order to arrive at a more detailed classification of risks (what is the incidence of par-
   ticular zoonotic diseases?; how are they spread over the various European countries?). It
   considers the availability of this information to be important since it will allow for the
   identification of any gaps in our knowledge. It will return to this point in Chapter 4.
22 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Chapter 3
        Measures
        There are only limited options for primary prevention in circumstances where the emer-
        gence of zoonotic diseases is virtually unpredictable. In this chapter, the Committee will
        first have a few comments to make about those options. In practice, our defences against
        emerging infectious diseases, whether or not they are of zoonotic origin, stand or fall
        with timely detection and effective counter-measures. The Committee will discuss vari-
        ous components and characteristics of the “defence system”: the people (professionals
        involved in dealing with infectious diseases, in both the medical and the veterinary
        fields, and researchers active in these fields), the organisations in which they are active
        (each of them with their own resources, powers, procedures and corporate culture) and
        the coordination between the various organisations (on the local, regional, national and
        international levels). It goes without saying that, within the time available to it, the Com-
        mittee cannot deal with all the details. It will set out a number of broad lines that can
        serve as a basis for the European policy conference.
        How can the emergence of zoonotic diseases be prevented?
        The emergence of zoonotic diseases is a process involving multiple factors, as described
        by the Committee in the previous chapter. At first sight, this would appear to open up a
        range of options for primary prevention: one could try to exert a favourable influence on
        many of those risk factors. But things are less simple in practice. Economic, technologi-
        cal, social and political mechanisms mean that new contacts between people and
        microbes are commonplace.
        Measures                                                                                      23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>   The Committee does believe that it is sensible to establish a more detailed picture of risk
   situations and to determine which precautionary measures are possible. For example, the
   experts in Geneva concluded that farms with free-ranging poultry or with combinations
   of pigs and poultry constitute a source of risk for avian influenza. Other activities
   involving risks are markets selling different live animals (“wet markets”). There have
   been calls to close markets of this kind in time.35 Until then, strict compliance with
   hygiene guidelines or regulations is required. In principle, the vaccination of domesti-
   cated livestock - in the case of known threats - is also a possibility, but proper recom-
   mendations with respect to this subject are not included in the scope of this advisory
   report.
        The quality of risk assessments and the resulting precautionary measures depend on
   an understanding of the complex and variable interaction of risk factors. That under-
   standing can only be adequate if there is adequate stimulation of scientific research in
   the field. The Committee believes that the provision of facilities and stimuli for such
   research must be achieved through national and international agreements and alliances.
   How can emerging zoonotic diseases be detected in good time?
   The Committee briefly sketches how the detection in the Netherlands has been organ-
   ised. It points out some relevant issues in this connection. In the first place, everything
   depends on the alertness of doctors and veterinaries and on the smooth communication
   of reports and signals. It is often difficult to identify these infectious diseases quickly
   because many people will have little or no experience of them. In the Netherlands, there
   is an obligation on both the public health and veterinary systems to report various
   zoonotic diseases.24 If doctors find after laboratory testing that a patient is suffering
   from a zoonotic disease, they must inform the municipal health services. The better the
   contacts between GPs, medical specialists and microbiologists, the quicker the munici-
   pal health service can verify the reports and take action. Adequate laboratory capacity is
   essential here. If more than one municipal health service runs up against the problem,
   national organisations (in particular the LCI (the Dutch National Coordination Structure
   for Combating Infectious Diseases)) are responsible for coordinating additional action
   on the basis of scenarios and protocols. In this context a regular meeting at the RIVM is
   also of importance, where experts from within and without the RIVM weekly evaluate
   surveillance data and national and international reports.
        If a farmer or veterinary finds a zoonotic disease in animals that is subject to a noti-
   fication requirement, a similar phased plan of reporting, identification and verification
   goes into effect in the veterinary field. By contrast with the public health sector, national
   organisations are usually called in directly (VWA (the Food and Consumer Product
   Safety Authority) and CIDC (the Central Institute for Animal Disease Control)).
24 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Depending on the severity of the situation, the measures taken can be scaled up from the
local to the national level.
     In the case of an outbreak with an unknown source, it is perhaps even more impor-
tant for the alert to be given immediately. Identification of the pathogen will take some
time in these cases. This possibility is comparable to the eventuality of a bioterrorist
attack, as has been pointed out in a range of publications.36,37 The Health Council also
looked at this issue in 2001.38 It should be kept in mind that the initial symptoms in these
cases are often non-specific (the flu-like presentation of SARS, for example). It is also
very well possible that a new zoonosis can spread in animals unnoticed, because disease
symptoms are absent.
     That is why, in recent years, increasing attention has been paid to “syndromic sur-
veillance”.19,37,39 This approach to the early detection of an epidemic concentrates on
(combinations of) symptom categories (syndromes). The cornerstone of this approach is
the selection of symptom categories. The categories generally used or proposed include
symptoms of the airways, the nervous system, the skin and the gastrointestinal tract.
Symptoms that have to do with sexually transmittable diseases qualify for consideration
as well. The syndromic surveillance field is developing rapidly and, in addition to the
selection of syndromes, numerous other questions require answers: which sections of
the population should be targeted?; which sources of data provide most sensitivity and
specificity?; how can one best distinguish between signals and background noise?; how
does one prioritise signals and investigate them further?; what is then done with the
results of analyses of this kind? It will also be necessary to look at the required man-
power and resources, as well as at the flexibility and efficiency of the systems in ques-
tion. The Committee sees syndromic surveillance as an important research field and
advises the Dutch government to stimulate developments in this field in years to come.
     There are other points that deserve attention. Because exotic and wild animals can
also be a reservoir for zoonotic pathogens, early detection also needs to target infectious
diseases in these animals. Secondly, it is important for everybody who may come into
contact during their work with zoonotic diseases and rapidly emerging infectious dis-
eases to receive regular additional training. This will be a task for the various profes-
sional associations. Thirdly, the identification of emerging zoonotic diseases can be
faster if the various bodies involved in this field cooperate better. This applies not only
to the links between the public health and veterinary sectors – which will be discussed in
greater detail in the last section of this chapter – but also to the links between countries,
a subject discussed by the Committee in Chapter 4.
Measures                                                                                      25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>   What steps should be taken when bringing such zoonotic diseases under
   control?
   In its discussion of the previous question, the Committee already referred to the scenar-
   ios and protocols used when a zoonotic infection has been detected. It also stated that a
   distinction is made between small and large outbreaks. The scenarios and protocols con-
   tain instructions relating to the steps to be taken. It is not the Committee's task to scruti-
   nise all these arrangements in detail.
        It does wish to discuss one point that has already been referred to briefly in the intro-
   ductory chapter: the way in which the outbreak of avian influenza was tackled in the
   Netherlands. Research has shown that there were indeed some consultations between the
   Ministry of Agriculture, Nature and Food Quality, the Ministry of Health, Welfare and
   Sport and the Ministry of the Interior (which is responsible for the coordinating disaster
   management), but that they were not adequately structured.40 There was therefore no
   central control. In addition, the assignation of responsibilities to the various parties is
   not clear in the existing legislation, regulations, scenarios and protocols, which are gen-
   erally monodisciplinary in nature. Furthermore, cultural differences also constitute a
   stumbling block for the desired collaboration. In the experience of the Committee, veter-
   inary professionals primarily think in terms of populations and they are good at working
   with command structures; by contrast, medical professionals are more concerned with
   individual patients and their professional autonomy seems to be the priority.
        So, although there are many monodisciplinary arrangements, without additional
   administrative measures, the defences against emerging zoonotic diseases will remain
   too fragmented and their effectiveness will therefore be compromised. In the case of
   large outbreaks in particular, and above all in the case of zoonotic diseases that can be
   transmitted between humans, this will result in an unnecessarily high level of damage to
   both public health and the economy. To conclude this chapter, the Committee therefore
   wishes to make a number of recommendations for improvements.
   Which requirements should apply to communications?
   It hardly needs pointing out that clear, regular and well-structured information exchange
   is indispensable for the effectiveness of a defence system involving so many different
   actors. This is particularly important in crisis situations, when those involved are usually
   working under severe pressure and to strict deadlines. Preparatory plans should there-
   fore state as clearly as possible the procedures for communications, both between the
   various professional groups and to the general public.
26 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>     First of all, it would be advisable to involve representatives from all parties in this
process as well as experts in the field of communication: this makes it possible to exam-
ine all sides of the issue properly and increases the probability of the agreements being
fulfilled in practice. At set intervals, or after a crisis, those involved should consult to
determine whether procedures need to be adapted. Regular exercises can also help to
refine the procedures.
     There is also communicating risks to the public. Depending on the situation, this
should focus, on the one hand, on preventing excessive concern; on the other, it should
also encourage desirable behaviour (compliance with hygiene regulations, for exam-
ple).41,42 Crucial factors in terms of achieving the first objective are reciprocal commu-
nication, taking people seriously and confidence in the authorities. If one wishes to
influence the way people act, important issues are whether people are convinced that
they are actually at risk themselves, whether they believe they can behave as required
and whether the desired behaviour does not involve too many drawbacks. It is also ben-
eficial for people to believe that others are also complying and for people not to expect
to be seen as outsiders.43
     Follow-up care for victims (for example, farmers who have lost their livestock)
should also be included in preparatory plans.18,40
To what extent should national arrangements relating to public and animal
health be better coordinated?
In the above, the Committee noted that there are many arrangements in place in the
Netherlands for combating infectious diseases in humans and animals. There are various
statutory arrangements, scenarios and protocols that provide step-by-step descriptions of
what needs to be done and who needs to do it. At the same time, the Committee has
found that these arrangements, scenarios and protocols have a monodisciplinary ten-
dency. There are good reasons for this when sector-specific issues are involved. How-
ever, when dealing with problems that are clearly interlinked – and this is preeminently
the case with zoonotic diseases – there is an “administrative shortfall”. Dutch experience
in dealing with avian influenza has confirmed this.
     The Committee is of the opinion that various links need to be established. There is a
need for a periodical exchange of information between the two sectors. Arrangements
also need to be made to ensure that reports of possible zoonotic diseases in the veteri-
nary field are passed on quickly to organisations operating in the public health sector.
And in the case of a major outbreak, it must be clear how the various parties need to
work together. The Committee believes that an agency with overall control is indispens-
able here. How these links need to be established on the administrative and operational
Measures                                                                                     27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   levels is an issue for policy and politics, in close consultation with the parties working in
   the field.
        In this context, the Committee would like to return to the strategy letter from the
   Minister of Health, Welfare and Sport that was referred to in the introduction.22 In that
   letter, the Minister announced the establishment of a coordinating organisation with
   responsibility for, among other things, central control during outbreaks involving a
   widespread or acute threat to public health. It is striking that no attention has yet been
   paid to any link between this body and organisations in the veterinary field. The Com-
   mittee believes that clarity is required in this respect. Especially in such crisis situations
   central control and coordination have to cover public health, the veterinary sector and
   public order.
28 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Chapter 4
        Europe
        The previous chapter concentrated in particular on Dutch arrangements or on recom-
        mendations relating to the Netherlands for countering the risks of emerging zoonotic
        diseases. However, as the Committee already pointed out in the introduction, many
        infectious diseases of this kind do not respect national borders. Where risks are interna-
        tional in nature, counter-measures also need to have an international component. The
        Minister of Health, Welfare and Sport is primarily interested in the state of readiness of
        the European Union. In this closing chapter, the Committee discusses a number of points
        that will qualify for further elaboration during the European policy conference on 16 and
        17 September 2004.
        To what extent is additional European policy required?
        In Europe, combating infectious diseases in humans has traditionally been a task for the
        individual states. Since World War II, the countries of Western and Eastern Europe have
        taken different approaches to dealing with infectious diseases.44 In the highly centralised
        Soviet system, the main emphasis was on laboratory research, allied to a relatively weak
        local epidemiological infrastructure. Various Western European countries concentrated
        precisely on that infrastructure. However, both systems were criticised in the long run
        because of the inadequate linkage between detection and coordinated action. Over the
        years, this resulted in a series of adjustments on the national level.44
             International collaboration was put on the back burner for a long time.44,45 Admit-
        tedly, European countries have been involved from the very beginning in WHO pro-
        Europe                                                                                      29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>   grammes for the global fight against infectious disease, but their exchange of data
   concentrated primarily on the administrative side and was often slow. Initially, the issue
   of public health, including combating infectious disease, also failed to gain a prominent
   place on the agenda of the European Union. This situation only changed with the Trea-
   ties of Maastricht (1992) and Amsterdam (1997). 1998 was an important year, when a
   decision came into effect for “setting up a network for the epidemiological surveillance
   and control of communicable diseases” (No 2119/98/EC). This decision and subsequent
   arrangements listed, among other things, the infectious diseases requiring surveillance
   networks, the procedures to be used by the member states to exchange information and
   the criteria to be applied for the diagnosis and classification of cases. In addition, an
   Early Warning and Response System has been established for a rapid (electronic) mes-
   sage service when there is a suspected outbreak with international consequences. For
   further details, the Committee refers the reader to the RIVM report.24
        The decisions listed here constitute a step in the right direction but various evalua-
   tions have shown that the Community approach to infectious disease still falls short in
   many respects.44,45 For example, the quality of national surveillance programmes is very
   uneven; laboratory capacity is far from being adequate in all cases; signals are some-
   times not passed on at the international level; countries often take different steps when
   there is an epidemic; on the other side of the coin there are no good arrangements for
   joint European action and many components of the Community approach to combating
   infectious disease, ranging from promoting expertise to investigating transboundary out-
   breaks, lack sound structural financing. This is all equally true of zoonotic infectious
   diseases.
        Of old, the European Union has laid considerable emphasis on the agricultural sec-
   tor. So it is no surprise that the arrangements in this area are more stringent. There is a
   specific decision for the surveillance of zoonotic agents in animals and in animal prod-
   ucts (No 2003/99/EC). There are also various arrangements for containing outbreaks
   (once again, see the RIVM report for further information24).
        In so far as the general approach to the detection and combating of zoonotic diseases
   is concerned, the situation in the Netherlands is therefore reflected on the European
   level: separate arrangements have been established for the public health and veterinary
   fields. In the meantime, there have been further developments on the institutional level.
   2002 saw the establishment of the European Food and Safety Authority (EFSA). From
   2005 onwards, one of its tasks will be to analyse data the member states are required to
   provide under Directive 2003/99/EC. The expectation is that it will therefore be possible
   to detect and contain emerging zoonotic diseases in the veterinary sector more quickly.
   The problems referred to above have given an impetus to initiatives to establish an
   EFSA-like organisation for infectious diseases in humans, resulting this year in the
   establishment of the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). In
30 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>accordance with Decision 2119/98/EC, the centre will take the form of a network for
epidemiological surveillance and it will start its work next year. Like the EFSA, the
ECDC will be expected to collect and analyse data from the member states. The centre
will make risk assessments, issue recommendations about control measures and facili-
tate the fast deployment of teams of experts.
This concludes the review of the matters that have been regulated or initiated on the
Community level. Do these arrangements mean that the European Union is properly
equipped to deal with emerging zoonotic diseases? In order to provide an answer to this
question, the Committee will now address the issues raised in the previous chapter from
a European point of view. Its comments are based on, among other things, the conclu-
sions and recommendations of the “Europe” working party drafted during the confer-
ence in Geneva.23 It will also look at the importance of collaboration between the
European Union and other countries and organisations.
     As the Committee pointed out in the previous section, the quality of national sur-
veillance programmes is very uneven. First of all, it will be necessary to determine how
good the programmes actually are for zoonotic diseases in both humans and animals. It
is important to miss as few cases as possible and for reporting to take place in accor-
dance with standardised procedures. The Committee believes that the EFSA and the
ECDC should take the lead in this quality survey and produce plans for improvements.
They can also play a key role in the development of systems for syndromic surveillance.
The Committee already drew attention in Chapter 3 to the importance of systems of this
kind for the early identification of unknown infectious diseases.
     However, better national surveillance systems do not in themselves guarantee
improvements in the communication of signals and data on the international level. The
national approach to combating infectious disease depends on alert professionals, fast
notification and adequate laboratory capacity, and this is also true on the international
stage. The Committee therefore believes that the EFSA and the ECDC should also
address this issue. Here, it will be important for “early warning” systems to function
properly. Furthermore, as the Committee stressed in the previous chapter relating to the
Netherlands, it is vital for there to be proper collaboration between the public health and
veterinary sectors. As it happens, the arrangements for collaboration between the ECDC
and the EFSA are currently inadequate. The Committee believes that this problem
should be dealt with as a priority. One approach is to establish clear agreements about
how information is exchanged and to harmonise as much as possible registration sys-
tems for all zoonotic diseases, regardless of whether there is an obligation to report
them.24
     As the Committee pointed out earlier in this chapter, the statutory powers for detect-
ing and combating infectious diseases reside with national governments. When trans-
Europe                                                                                      31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   boundary outbreaks are involved, the ECDC does not have any mandate to disregard
   national powers and ensure that there is a coordinated response on the Community level.
   Nor does the ECDC have adequate resources for the specific deployment of laboratory
   capacity. What needs to be done to ensure the effectivness of this centre? There are vari-
   ous options. The member states can decide, when there are threats of this kind to public
   health, to transfer some of their powers to the ECDC and to give this organisation the
   resources that will enable it to fulfil its task. Another possibility is maintain the decision-
   making powers of the member states and to concentrate on upgrading the capacity of the
   ECDC in terms of the provision of coordination and facilities. Given European experi-
   ence with SARS and avian influenza, which was mentioned briefly in the introduction,
   the Committee would tend to prefer the first option. Community agreements about
   defences against bioterrorism and proposals for a European scenario for an influenza
   pandemic may provide openings for further policy action within the EU.17,46 The Com-
   mittee also believes that it is necessary to work towards collaboration with the European
   Medicines Agency (EMEA). One of the tasks of this EU body is to monitor the quality
   of vaccines and medicines used to control infectious diseases.24
        The Committee wishes to draw attention to two more issues. First of all: it is not
   advisable to put all one's eggs in the baskets of improved coordination and harmonisa-
   tion mechanisms. However important it may be for organisations to coordinate properly
   on the national and international levels – the Committee has repeatedly emphasised this
   – those organisations must be adequately equipped for the purpose. That is why the
   Committee has stated in several places that the infrastructure for combating infectious
   disease needs to be robust: without enough experts and laboratory facilities, the actual
   limits to what can be done in terms of counter-measures are soon reached. Stimulating
   scientific research into emerging zoonotic diseases also enhances our state of readiness.
   It may be almost impossible to predict new outbreaks, but a good knowledge infrastruc-
   ture can accelerate detection and identification, as well as the development of effective
   antimicrobial agents. During the conference in Geneva, this issue was linked to MED-
   VET-NET, an EU initiative for enhancing collaboration between national laboratories
   involved in the surveillance of zoonotic diseases and in research into these infectious
   diseases.23,24 This initiative will receive financial support for only a relatively short
   period of time. However, the Committee believes that enduring financial underpinning
   is indispensable if Europe wishes to defend itself better against emerging zoonotic dis-
   eases. It therefore recommends the development of a multi-year Community research
   plan in this field.
        Secondly, various emerging zoonotic diseases constitute a global problem (or they
   may do in the future). In other words, the difficulties do not stop at the borders of the
   EU. With the expansion of the Union in May of this year and with the plans for a further
   expansion in 2007, there is a growing awareness that collaboration and coordination
32 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>with organisations from other parts of the world are equally necessary.23 The WHO,
with its regional offices, is the main partner, together with the FAO and the OIE. The
proceedings of the meeting in Geneva contain an agenda for the future and can also help
the EU with the further details of the structuring of Community counter-measures for
infectious disease.23 It would be pleasing if the participants at the European policy con-
ference on 16 and 17 September 2004 were to succeed in formulating a concrete phased
plan. This should focus not only on improved collaboration links within the EU, but also
on clear agreements between the Union and the global organisations.
Europe                                                                                     33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>34 Emerging zoonoses</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>   Literature
1  Institute of Medicine. Emerging Infections: Microbial Threats to Health in the United States. IOM:
   Washington DC, 1992.
2  Gezondheidsraad. Jaaradvies Gezondheidszorg 1992/1993. Gezondheidsraad: Den Haag, 1993; publicatie
   nr 1993/23.
3  Spongiform Encephalopathy Advisory Committee. Statement by the Spongiform Encephalopathy Advisory
   Committee on 20 March 1996. MAFF Food Safety Information Bulletin 1996; nr 72, April: 21.
4  Gezondheidsraad. Prionziekten. Gezondheidsraad: Den Haag, 1996; publicatie nr 1996/25.
5  Yuen KY, Chan PKS, Peiris M, e.a. Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease associated
   with avian influenza A H5N1 virus. Lancet 1998; 351: 467-71.
6  Claas ECL, Osterhaus ADME, van Beek R, e.a. Human influenza A H5N1 virus related to highly
   pathogenic avian influenza virus. Lancet 1998; 351: 472-7.
7  Naylor CD, Chantler C, Griffiths S. Learning from SARS in Hong Kong and Toronto. JAMA 2004; 291:
   2483-7.
8  Weinstein RA. Planning for epidemics – the lessons of SARS. N Engl J Med 2004; 350: 2332-4.
9  Enserink M. One year after outbreak, SARS virus yields some secrets. Science 2004; 304: 1097.
10 Koopmans M, Wilbrink B, Conyn M, e.a. Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings
   during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands. Lancet 2004; 363: 587-93.
11 Peiris JSM, Yu WC, Leung CW, e.a. Re-emergence of fatal human influenza A subtype H5N1 disease.
   Lancet 2004; 363: 617-9.
12 Normile D, Enserink M. Avian influenza makes a comeback, reviving pandemic worries. Science 2004;
   305: 321.
   Literature                                                                                                35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>13 Heim D, Kihm U. Risk management of transmissible spongiform encephalopathies in Europe. Rev sci tech
   Off int Epiz 2003; 22: 179-99.
14 Smith PG. The epidemics of bovine spongiform encephalopathy and variant Creutzfeldt-Jakob disease:
   current status and future prospects. Bulletin of the World Health Organization 2003; 81: 123-30.
15 Institute of Medicine. Learning from SARS. Preparing for the Next Disease Outbreak. IOM: Washington
   DC, 2004.
16 World Health Organization. WHO consultation on priority public health interventions before and during an
   influenza pandemic. WHO: Genève, 2004.
17 Commissie van de Europese Gemeenschappen. Werkdocument van de Commissie over de opstelling van
   een communautair draaiboek voor een influenzapandemie. CEG: Brussel, 2004.
18 Bosman A, Mulder Y, De Leeuwe J, e.a. Vogelpest epidemie 2003 – gevolgen voor de volksgezondheid.
   RIVM: Bilthoven, 2004.
19 Institute of Medicine. Microbial Threats to Health: Emergence, Detection, and Response. IOM: Washington
   DC, 2003.
20 National Center for Infectious Diseases. Emerging Infectious Diseases: A Strategy for the 21st Century.
   NCID: Atlanta, 1998.
21 Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Kennisinfrastructuur Infectieziekten. RGO: Den Haag, 2003;
   publicatie 40.
22 Ministerie van VWS. Strategie infectieziektebestrijding. VWS: Den Haag, 2004 (kenmerk POG/ZP-
   2.466.522).
23 World Health Organization. Report of the WHO/FAO/OIE Joint Consultation on Emerging Zoonotic
   Diseases in Collaboration with the Health Council of the Netherlands. WHO: Genève, 2004.
24 Van der Giessen JWB, Isken LD, Tiemersma EW. Zoonoses in Europe: a risk to public health. RIVM:
   Bilthoven, 2004; report nr: 330200002/2004.
25 Van der Meer JWM, Hoogkamp-Korstanje JAA, Kager PA, e.a. Opduikende pathogenen. Ned Tijdschr
   Geneeskd 1996; 140: 116-8.
26 Institute of Medicine. The Emergence of Zoonotic Diseases: Understanding the Impact on Animal and
   Human Health – Workshop Summary. IOM: Washington DC, 2002.
27 Taylor LH, Latham SM, Woolhouse MEJ. Risk factors for human disease emergence. Phil Trans R Soc
   Lond B 2001; 356: 983-9.
28 Cleaveland S, Laurenson MK, Taylor LH. Diseases of humans and their domestic mammals: pathogen
   characteristics, host range and the risk of emergence. Phil Trans R Soc Lond B 2001; 356: 991-9.
29 Cortinas MR, Guerra MA, Jones CJ, e.a. Detection, characterization, and prediction of tick-borne disease
   foci. Int J Med Microbiol 2002; 291 (Suppl 33): 11-20.
30 Murphy F. The evolution of viruses, the emergence of viral diseases: a synthesis that Martinus Beijerinck
   might enjoy. Arch Virol Suppl 1999; 15: 73-85.
31 Kuiken Th, Fouchier R, Rimmelzwaan G, e.a. Emerging viral infections in a rapidly changing world.
   Current Opinion in Biotechnology 2003; 14: 641-6.
32 Ludwig B, Kraus FB, Allwin R, e.a. Viral zoonoses – a threat under control? Intervirology 2003; 46: 71-8.
36 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>33 Antia R, Regoes RR, Koella JC, e.a. The role of evolution in the emergence of infectious diseases. Nature
   2003; 426: 658-61.
34 Bull J, Dykhuizen D. Epidemics-in-waiting. Nature 2003; 426: 609-10.
35 Webster RG. Wet-markets – a continuing source of severe acute respiratory syndrome and influenza? Lancet
   2004; 363: 234-6.
36 Rotz LD, Khan AS, Lillibridge SR, e.a. Public health assessment of potential biological terrorism agents.
   Emerg Infect Dis 2002; 8: 225-30.
37 Bravata DM, McDonald KM, Smith WM, e.a. Systematic review: surveillance systems for early detection
   of bioterrorism-related diseases. Ann Intern Med 2004; 140: 910-22.
38 Gezondheidsraad. Verdediging tegen bioterrorisme. Gezondheidsraad: Den Haag, 2001; publicatie nr 2001/
   16.
39 Centers for Disease Control and Prevention. Framework for Evaluating Public Health Surveillance Systems
   for Early Detection of Outbreaks. Morbidity and Mortality Weekly Report 2004; 53: No. RR-5.
40 Stichting Impact. Monitor organisatie psychosociale zorg n.a.v. Aviaire Influenza onder pluimvee.
   Amsterdam, 2004.
41 Green LW, Kreuter MW. Health Promotion Planning: an Educational and Ecological Approach. Mountain
   View, CA: Mayfield, 1999.
42 Freimuth V, Linnan HW, Potter P. Communicating the threat of emerging infections to the public. Emerg
   Infect Dis 2000; 6: 337-47.
43 Person B, Sy F, Holton K, e.a. Fear and stigma: the epidemic within the SARS outbreak. Emerg Infect Dis
   2004; 10: 358-63.
44 MacLehose L, McKee M, Weinberg J. Responding to the challenge of communicable disease in Europe.
   Science 2002; 295: 2047-50.
45 MacLehose L, Brand H, Camaroni I, e.a. Communicable disease outbreaks involving more than one
   country: systems approach to evaluating response. BMJ 2001; 323: 861-3.
46 Gouvras G. Bioterrorism: Action by the European Community. European Health Forum Gastein, 25-28
   September 2002.
   Literature                                                                                                37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>38 Emerging zoonoses</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>A Request for advice
B The Committee
  Annexes
                     39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>40 Emerging zoonoses</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Annex A
      Request for advice
      On 11 February 2004 the Minister of Health, Welfare and Sport wrote to the President of
      the Health Council (letter POG/ZP 2.453.123):
      On 7 August, I sent you a letter requesting advice with regard to three topics:
      1     antiviral drugs for use during an influenza pandemic;
      1     infectious diseases in humans in relation to infectious diseases in animals;
      2     unpredictable threats, including infectious diseases produced by unknown pathogens.
      You have declared your readiness to deal with the above requests for advice in the course of the 2003/2004
      work programme. You also indicated a preference to regard these three themes as a trilogy. It was agreed
      that each individual request for advice would be compiled and submitted separately.
            The request regarding antiviral drugs for use during an influenza pandemic has already been compiled,
      in connection with a separate request. This letter primarily relates to the request for advice in connection
      with threats (both known and unknown) of infectious diseases in humans in relation to infectious diseases
      (both known and unknown) in animals, with the aim of providing scientific support for the European policy
      conference on this topic. I am aware that there is a degree of overlap between requests 2 and 3. In such
      cases, I would ask that you incorporate request 3 in the present request for advice.
            As was agreed with the Director General for Public Health in the course of the interministry Director
      General consultation of 19 August, the main thrust of your advisory report will be made known to the Direc-
      torate for Prevention and Public Health no later than the start of June 2004. I would ask that you have a
      printed version ready by the start of August 2004. It is essential that both target dates be met, since your
      advisory report will provide the starting material for the European policy conference to be held in Septem-
      Request for advice                                                                                           41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>   ber 2004.
   Interaction of infectious diseases in animals and humans
   The recent outbreaks of SARS and avian influenza have once again demonstrated that both wild animals
   and productive livestock carry microorganisms which may pose a public health threat. In some cases, we are
   well aware of the severity of the threat involved (West Nile). In others, little is known about the extent to
   which, and the conditions under which, a given threat represents a genuine risk (avian influenza). Other
   microorganisms are unknown, so nothing is known about any public health threat that they might pose
   (some past example: SIV/HIV, SARS).
         The biological mechanisms which underpin these threats may be the direct result of human behaviour.
   For instance, microbial evolution or the exchange of genetic material between different strains can be
   directed by human behaviour. Human activities may help to create optimum conditions for initiating or
   directing such biological mechanisms. Only when there is some understanding of the conditions under
   which microorganisms in animals can pose a genuine risk to humans and to public health might it be possi-
   ble for measures to be taken to avoid such risks in the first place.
   Relevance to the request for advice
   The Netherlands holds the EU Presidency in the second half of 2004. This provides the Netherlands with an
   opportunity to organise a European conference, to draw attention to topics which it considers to be particu-
   larly important. In this context, the Ministry of Health, Welfare and Sport is organising a policy conference
   on the interaction between infectious diseases (both known and unknown) in animals and humans. This con-
   ference is intended to contribute to the development of European policy in the area of public health threats
   (both known and unknown) in relation to new or developing infectious diseases of veterinary origin. It
   would seem that the development of effective policy requires greater interchange and harmonisation
   between the veterinary and medical domains. The Health Council’s advisory report will serve as scientific
   support for this cornerstone of the European policy conference.
         For various reasons, this topic is also of national importance. Firstly, the recent outbreaks of avian
   influenza and SARS have raised awareness in the Netherlands of the risks emerging from the veterinary
   domain. Secondly, there is a particularly high risk of an outbreak of human and animal infectious diseases in
   the Netherlands, given the country’s high population density and large number of domesticated animals.
   The Ministry of Agriculture, Nature and Food Quality (LNV) considers this topic to be of the utmost impor-
   tance. This is because, in the Netherlands, measures taken to combat infectious diseases in animals (foot and
   mouth disease, swine fever, and avian influenza), involving the destruction of animals, generated consider-
   able social unrest. As a result, LNV wants to work towards a preventive, more socially accepted means of
   disease control. In this connection, the Ministry of Agriculture, Nature and Food Quality recently impressed
   upon the Lower House of the Dutch Parliament the need for a wide-ranging debate on the subject of the
   livestock industry, including its public health ramifications.
         This request for advice is being drawn up in close consultation with the Ministry of Agriculture, Nature
   and Food Quality, in view of its involvement in the European policy conference.
42 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>I would be most grateful if you could advise me concerning the means by which infectious diseases (both
known and unknown) in animals might pose a public health threat. Furthermore, what policy measures
would be required to curtail this threat (both known and unknown).
Specific question
I would like your advice on the following questions in particular:
1     What is the nature of the threat posed by infectious diseases (both known and unknown) in animals
      (both wild animals and domesticated productive livestock) and/or by the prevention/treatment of such
      diseases for public health;
2     Under what circumstances might these threats (both known and unknown) pose an acute risk;
3     What preventative measures could be taken to curtail the threats and risks (both known and unknown);
4     What other measures could be taken (in terms of preparation and response) to curtail the repercussions
      of these threats and risks (both known and unknown);
5     Under what circumstances and by what means would greater harmonisation be required between the
      prevention and control of infectious diseases in humans and animals;
6     Under what circumstances and in what way does European policy have added value in terms of preven-
      tion, preparation and response? What improvements should be made to the present European policy?
The request for advice is strictly limited to live animals. Accordingly, threats (both known and unknown)
from within the food chain would only fall within the scope of the request if it were also possible for them to
be transmitted to humans via live animals.
Conditions governing the advisory report
In view of the various interests involved in this topic (national/ European/global, plus veterinary/ medical/
economic), I would like international supporting material to be used in this advisory report. My request,
therefore, is that you draw up the advisory report in close consultation with the WHO. It is recommended
that your advice should be in keeping with the WHO’s upcoming advice concerning the global issue.
      Your advisory report will serve as scientific support for the European policy conference to be held on
16-17 September 2004. The printed version of your advisory report will be formally presented during this
conference, before being distributed to all the participants.
      The objective of the request for advice necessitates that I ask you to formulate the main thrust of your
advisory report in terms of what can feasibly be implemented within the framework of EU public health pol-
icy, rather than actions to be taken in respect of research policy .
Yours sincerely,
The Minister of Health, Welfare and Sport
signed
H. Hoogervorst
Request for advice                                                                                              43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>44 Emerging zoonoses</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Annex B
      The committee
      •  Dr EJ Ruitenberg, chairman
         Professor of international public health; Free University, Amsterdam
      •  Ir SJ Beukema, advisor
         Ministry of Agriculture, Nature and Food Quality, The Hague
      •  Dr A Bianchi
         Executive Director Central Institute for Animal Disease Control; Lelystad
      •  Dr GA van Essen, general practicioner
         Julius Centre for Health Sciences and Primary Care, Utrecht
      •  Dr JWB van der Giessen, advisor
         veterinary; National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven
      •  Dr F van Knapen
         Professor of food hygiene and veterinary public health; Utrecht University
      •  Dr M Koopmans
         virologist; National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven
      •  Dr JFEM de Kroon, advisor
         Ministry of Health, Welfare and Sport, The Hague
      •  Dr JWM van der Meer
         Professor of internal medicine; Nijmegen University Medical Centre
      •  Dr RM Meertens
         psychologist; Maastricht University
      •  Dr J van der Noordaa
         Em. professor of virology; Weesp
      The committee                                                                      45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>   •  Dr ADME Osterhaus
      Professor of virology, Erasmus University Rotterdam
   •  Dr J van der Velden
      Professor of public health, Nijmegen University Medical Centre
   •  EJ Schoten, secretary
      Health Council of the Netherlands, The Hague
   Administrative support: S Levent
   Lay-out: M Javanmardi
46 Emerging zoonoses
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Opduikende zoönosen</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                            Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp         : Aanbieding advies Emerging zoonoses/ Opduikende zoönosen
Uw kenmerk        : POG/ZP 2.453.123
Ons kenmerk       : I-308/ES/sl/774-B
Bijlagen          :1
Datum             : 2 september 2004
Mijnheer de minister,
Op 11 februari 2004 vroeg u, mede namens uw ambtsgenoot van Landbouw, Natuur en
Voedselkwaliteit, de Gezondheidsraad om advies over de risico’s van opduikende zoönosen voor
de volksgezondheid. Ik heb op 24 februari j.l. een commissie geïnstalleerd die het gevraagde
advies moest opstellen. Dat advies bied ik u hierbij aan, gehoord de Beraadsgroep Infectie en
Immuniteit.
      Markant is dat het advies via nationale en internationale samenwerking tot stand is gekomen.
Zo heeft de Gezondheidsraad met financiële steun van uw ministerie en van LNV meegewerkt aan
het inhoudelijke programma van de WHO/FAO/OIE Joint Consultation on Emerging Zoonotic
Diseases(Genève, 3-5 mei 2004). De conclusies en aanbevelingen van het advies zijn mede
gebaseerd op de uitkomsten van de conferentie in Genève. Verder heeft de commissie gebruik
kunnen maken van een achtergronddocument over zoönosen dat het RIVM op haar verzoek heeft
samengesteld. De goede samenwerking met zowel de WHO als het RIVM heb ik zeer op prijs
gesteld. Zulke samenwerkingsvormen moeten de komende jaren wellicht vaker worden toegepast.
      Even markant is dat het advies zowel een nationaal als een internationaal doel dient. Het
advies zal één van de fundamenten vormen voor de Europese beleidsconferentie op
16 en 17 september 2004 in Den Haag, getiteld The European Response to Public Health Risks
from Emerging Zoonotic Diseases. Ik deel de conclusie van de commissie dat diverse aanvullende
regelingen op communautair niveau nodig zijn, wil Europa adequaat kunnen reageren op
grensoverschrijdende uitbraken van dit soort infectieziekten. Algemener gesproken valt te
verwachten dat steeds meer beleidsvraagstukken een Europese dimensie krijgen.
Bezoekadres                                                             Postadres
Parnassusplein 5                                                        Postbus 16052
2511 VX    Den Haag                                                     2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 7180                                                 Telefax (070) 340 75 23
E-mail:   ej.schoten@gr.nl                                              www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                            Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Onderwerp          : Aanbieding advies Emerging zoonoses/ Opduikende zoönosen
Ons kenmerk        : I-308/ES/sl/774-B
Pagina             :2
Datum              : 2 september 2004
      In mijn visie zal de Gezondheidsraad met zijn adviezen toenemend op die ontwikkelingen
moeten inspelen. Ook vanuit dit perspectief is het mijns inziens zinvol voor de Raad om
mogelijkheden voor samenwerking met internationale zusterorganisaties verder te verkennen.
Hoogachtend,
prof. dr JA Knottnerus
Bezoekadres                                                             Postadres
Parnassusplein 5                                                        Postbus 16052
2511 VX     Den Haag                                                    2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 7180                                                 Telefax (070) 340 75 23
email:   ej.schoten@gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Opduikende zoönosen
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit
Nr 2004/18, Den Haag, 2 september 2004
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en
het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstuk-
ken op het gebied van de volksgezondheid’ (art. 21 Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van
Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening & Milieu-
beheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur & Voedselkwaliteit.
De raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als regel om het
signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn voor het overheids-
beleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle gevallen
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel benoemde –
Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
            De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
            Technology Assessment (INAHTA). INAHTA bevordert de uitwisseling en samenwerking
            tussen de leden van het netwerk.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Opduikende zoönosen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2004; publicatie
nr 2004/18.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 90-5549-545-x
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>  Inhoud
  Samenvatting 59
1 Inleiding 63
2 Risico’s 69
3 Maatregelen 75
4 Europa 81
  Literatuur 87
  Bijlagen 91
A De Adviesaanvraag 93
B De commissie 97
  Inhoud               57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>58 Opduikende zoönosen</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Samenvatting
In dit advies aan de ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Landbouw,
Natuur en Voedselkwaliteit geeft een commissie van de Gezondheidsraad antwoord op
vragen over de risico’s van infectieziekten die van dier op mens kunnen overgaan (zoge-
heten zoönosen) en over mogelijkheden om zulke risico’s te verkleinen. Het advies dient
als basis voor een Europese beleidsconferentie op 16 en 17 september 2004, tijdens het
Nederlandse voorzitterschap van de Europese Unie: The European Response to Public
Health Risks from Emerging Zoonotic Diseases. Op verzoek van de ministers heeft de
commissie zaken inhoudelijk afgestemd met de WHO (World Health Organisation). Die
afstemming kreeg haar beslag in een internationale conferentie getiteld WHO/FAO/OIE
Joint Consultation on Emerging Zoonotic Diseases in Collaboration with the Health
Council of the Netherlands, gehouden in Genève van 3 tot en met 5 mei 2004. Een
tweede bouwsteen voor het advies wordt gevormd door een basisdocument van het
RIVM met gegevens over zoönotische risico’s die voor Europa betekenis hebben.
     Zoals uit de titel van de Europese beleidsconferentie en uit die van de bijeenkomst
in Genève al valt af te leiden, staan opduikende zoönosen in het advies centraal: juist die
zullen door hun plotselinge optreden de volksgezondheid kunnen bedreigen. Onder een
opduikende zoönose wordt verstaan: “a zoonosis that is newly recognized or newly
evolved, or that has occurred previously but shows an increase in incidence or expansion
in geographic, host or vector range”. De volgende vragen worden in het advies beant-
woord.
Samenvatting                                                                                59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>   Welke factoren beïnvloeden het opduiken van zoönosen?
   De commissie zet uiteen dat bij het opduiken van dergelijke ziekten veel risicofactoren
   in het spel zijn, van ecologische, demografische en technologische ontwikkelingen tot
   veranderend gedrag en politieke en sociale factoren. Doordat deze determinanten een
   grote complexiteit en variabiliteit vertonen, is nauwelijks voorspelbaar wat de volgende
   uitbraak van een zoönotische infectieziekte zal zijn en waar die precies zal plaatsvinden.
   Wel concludeert de commissie dat Europa door de grote politieke en economische ver-
   anderingen tot de risicogebieden behoort.
   Welke opduikende zoönosen vormen de grootste risico’s voor de
   volksgezondheid?
   Volgens de commissie hebben RNA-virussen de grootste kans van opduiken, omdat juist
   die in staat zijn zich snel aan te passen aan veranderende omstandigheden. Virussen die
   overdraagbaar zijn van mens op mens, zoals de veroorzaker van SARS en een eventueel
   nieuw griepvirus, vormen daarbij de grootste risico’s.
   Hoe kan het opduiken van zoönosen worden tegengegaan?
   Primaire preventie, dat wil zeggen voorkómen dat zoönosen opduiken, is vanwege het
   multifactoriële karakter van dat proces maar zeer beperkt mogelijk. Riskante situaties
   zijn bijvoorbeeld bedrijven met vrij rondlopend pluimvee of met verschillende land-
   bouwhuisdieren en markten waarop verschillende dieren levend worden verhandeld.
   Strikte naleving van hygiënische richtlijnen of voorschriften kan dan de kans op een uit-
   braak verkleinen. Maar beter is het volgens de commissie om extra aandacht te geven
   aan een snelle detectie en respons.
   Hoe kunnen opduikende zoönosen tijdig worden gedetecteerd?
   De commissie schetst beknopt hoe de detectie in Nederland georganiseerd is en wijst
   daarbij op belangrijke aandachtspunten. Voor een tijdige detectie en identificatie van
   opduikende zoönosen is een goed georganiseerd netwerk van deskundigen in zowel het
   medische als veterinaire domein van kardinaal belang. De kwaliteit van het netwerk is
   afhankelijk van een waakzame houding bij dokters en dierenartsen (beroepsverenigin-
   gen hebben een taak die waakzaamheid via na- en bijscholing te bevorderen), van een
   vlotte doorgeleiding van berichten en signalen (naar lokale, nationale en internationale
   instanties) en van toereikende laboratoriumcapaciteit (mensen èn middelen).
60 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>     Zogeheten syndroomsurveillance (waarbij de aandacht zich richt op categorieën van
ziektesymptomen) is een belangrijke ontwikkeling als het erom gaat een epidemie met
een onbekende ziekteverwekker vroeg op het spoor te komen. Dit terrein van onderzoek
moet naar het oordeel van de commissie de komende jaren worden gestimuleerd.
Wat te doen bij het onder controle brengen van zulke zoönosen?
Er zijn draaiboeken en protocollen die aanwijzingen bevatten voor surveillance, infor-
matieuitwisseling, interventies en voorlichting. Deze regelingen zijn in het algemeen
monodisciplinair van karakter, dat wil zeggen gericht op ofwel de medische ofwel de
veterinaire sector. De commissie vindt dat de vereiste samenwerking tussen beide secto-
ren duidelijk te wensen overlaat. Bij de beantwoording van de laatste twee vragen doet
zij enkele voorstellen voor verbetering.
Welke eisen zijn te stellen aan communicatie en voorlichting?
Het gaat hierbij enerzijds om informatieuitwisseling tussen de verschillende partijen die
een taak hebben bij de bestrijding van opduikende zoönosen en anderzijds om voorlich-
ting aan de bevolking. Het verdient aanbeveling om bij het maken van procedurele
afspraken zowel vertegenwoordigers van al die partijen als deskundigen op het gebied
van voorlichting en communicatie te betrekken. De voorlichting aan de bevolking moet
een dubbel doel dienen: voorkómen van overdreven ongerustheid en bevorderen van
gewenst gedrag (bijvoorbeeld het volgen van hygiënische voorschriften).
     De nazorg voor slachtoffers (bijvoorbeeld landbouwers die hun dieren kwijt zijn
geraakt) dient eveneens deel uit te maken van de voorbereidingsplannen.
In hoeverre moeten nationale regelingen met betrekking tot de volks- en
diergezondheid beter op elkaar worden afgestemd?
Er moeten naar het oordeel van de commissie verschillende bestuurlijke dwarsverban-
den worden aangebracht om de detectie en bestrijding van opduikende zoönosen effec-
tiever te laten zijn. Een periodieke uitwisseling van informatie tussen de medische en
veterinaire sector hoort daar ook bij.
     De minister van VWS heeft onlangs de oprichting aangekondigd van een coördine-
rende organisatie die in Nederland onder meer verantwoordelijk moet worden voor de
centrale aansturing bij uitbraken met een grote of acute volksgezondheidsdreiging. Hier-
bij is nog geen aandacht gegeven aan de relatie van deze instantie met organisaties in het
veterinaire domein. Wat de commissie betreft moeten daarover expliciete afspraken
worden gemaakt.
Samenvatting                                                                               61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>   In hoeverre is aanvullend Europees beleid nodig?
   De situatie in Nederland kent in zekere zin een pendant op communautair niveau. Daar
   is de samenwerking tussen het ECDC (European Centre for Disease Prevention and
   Control, werkzaam op medisch gebied) en de EFSA (European Food and Safety Author-
   ity, werkzaam op veterinair gebied), die beide vanaf 2005 betrokken zullen zijn bij de
   verzameling en analyse van gegevens over zoönosen in de lidstaten, momenteel niet
   goed geregeld. De commissie vindt dat dit probleem met voorrang moet worden verhol-
   pen.
        De wettelijke bevoegdheid voor het opsporen en bestrijden van infectieziekten bij
   mensen ligt bij de nationale overheden. Gaat het om grensoverschrijdende uitbraken,
   dan heeft het ECDC geen mandaat om die nationale bevoegdheden terzijde te schuiven
   en te zorgen voor een gecoördineerde respons op communautair niveau. Gelet op de
   Europese ervaringen met SARS en de vogelpest (toen het optreden van de EU niet goed
   uit de verf kwam) voelt de commissie voor een regeling waarbij het ECDC meer cen-
   traal kan sturen. Dit centrum dient dan te beschikken over voldoende laboratoriumcapa-
   citeit.
        De commissie benadrukt dat betere Europese coördinatie- en harmonisatiemecha-
   nismen nodig zijn, maar geen panacee vormen. De (kennis)infrastructuur voor de
   bestrijding van infectieziekten moet ook een impuls krijgen. Bovendien bestaat er
   behoefte aan een langjarig communautair onderzoeksplan op het gebied van opduikende
   zoönosen.
        Tenslotte vragen niet alleen de samenwerkingsrelaties binnen de EU om meer aan-
   dacht, maar is het ook nodig dat de Unie heldere afspraken maakt met mondiale organi-
   saties, in het bijzonder de WHO, FAO (Food and Agricultural Organisation) en OIE
   (Office International des Epizooties (Internationaal Bureau voor Besmettelijke Veeziek-
   ten)).
62 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          Door de eeuwen heen hebben samenlevingen te kampen gehad met legio infectieziekten.
          Pas vanaf het midden van de negentiende eeuw zag de westerse wereld opvallende
          resultaten bij de bestrijding van deze gezondheidsbedreigingen. Het verhaal van dat suc-
          ces is al vaak verteld en begint bij politieke aandacht voor het probleem en bij de groei
          van de economie. Met die groei kwamen allerlei hygiënische voorzieningen tot stand,
          verbeterden de levensomstandigheden van mensen en nam hun welvaart toe. Vooral
          door deze ontwikkelingen werden verschillende belangrijke infectieziekten snel terug-
          gedrongen. Tegelijk schiep de aanhoudende economische vooruitgang de voorwaarden
          voor de ontwikkeling van een goede gezondheidszorg. Voortschrijdend medisch inzicht
          en nieuwe interventiemogelijkheden zorgden ervoor dat veel infectieziekten in korte tijd
          vrijwel geheel verdwenen. Sinds de Tweede Wereldoorlog dacht menigeen dat met de
          spectaculaire successen van vaccinatieprogramma’s en antibioticatoepassing het infec-
          tieziektegevaar, althans in de ontwikkelde landen, spoedig bezworen zou zijn.
               In de jaren tachtig van de vorige eeuw begon dit optimisme echter geleidelijk plaats
          te maken voor de erkenning dat de strijd tussen microbiële ziekteverwekkers en de mens
          geenszins gestreden is, zeker niet in de ontwikkelingslanden (waar infectieziekten van
          oudsher veel slachtoffers maken), maar evenmin in de geïndustrialiseerde wereld. Het
          besef groeide dat het in feite om een permanent gevecht gaat, waarbij van beide kanten
          telkens nieuwe strijdmiddelen worden ingezet en waarbij landsgrenzen er weinig toe
          doen. Begin jaren negentig verschenen diverse rapporten over het belang van een her-
          nieuwde aandacht voor het thema ‘infectieziekten’.1,2 De Aids-epidemie heeft, aldus die
          rapporten, maar al te duidelijk laten zien dat nieuwe infectieziekten een hoge tol kunnen
          Inleiding                                                                                 63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>   eisen en de gezondheidszorg voor grote problemen kunnen plaatsen. Er werd gewezen
   op de vele factoren die een rol kunnen spelen bij het opduiken van zulke nieuwe ziekten
   of bij de terugkeer of toename van infectieziekten die onder controle leken te zijn
   gebracht. Micro-organismen zijn onderhevig aan genetische verandering en evolutie,
   waardoor ze in staat zijn nieuwe ‘gastheren’ te infecteren, manieren te vinden om het
   menselijk immuunsysteem te omzeilen of toenemende resistentie tegen antibiotica te
   ontwikkelen. Ook bij de mens doen zich doorlopend veranderingen voor die de kans op
   het krijgen van infectieziekten kunnen vergroten. Voorbeelden daarvan zijn een toene-
   mende mobiliteit, veranderende seksuele gewoonten, massaproductie, -verwerking en –
   bereiding van voedsel en nieuwe medische behandelingen waarbij afweerremmende
   middelen worden toegepast. De auteurs van de rapporten waren duidelijk in hun conclu-
   sies: nieuwe, al dan niet ernstige, infectieziekten zullen zich blijven aandienen en over
   het geheel genomen zullen infectieziekten in de westerse wereld eerder aan betekenis
   winnen dan verliezen. Hun algemene aanbevelingen waren al even duidelijk: er zijn
   extra inspanningen nodig om uitbraken van (nieuwe) infectieziekten tijdig te kunnen
   detecteren en goed te kunnen bestrijden.
   Vooruitziende blik
   De voorspellingen van toen zijn uitgekomen. Wie het nieuws van de afgelopen jaren
   gevolgd heeft, zal de chronologie van de gebeurtenissen kennen. Enkele veelbesproken
   voorbeelden.
       In 1996 werd in het Verenigd Koninkrijk alarm geslagen over het optreden van een
   nieuwe variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob, een neurodegeneratieve aandoening
   met een fataal beloop. Britse deskundigen lieten weten blootstelling aan het infectieuze
   agens dat verantwoordelijk is voor de prionziekte BSE bij runderen (BSE: Bovine Spon-
   giform Encephalopathy) als de meest waarschijnlijke verklaring te beschouwen.3,4 De
   maatschappelijke onrust werd mede aangewakkerd door grote onzekerheden, onder
   meer over de vraag hoe de infectiekans afhangt van de mate en route van blootstelling
   en hoe lang de incubatieperiode kan duren.
       Een jaar later deed zich in Hong Kong een uitbraak van aviaire influenza (‘vogel-
   pest’) voor. Tijdens deze epidemie onder pluimvee werd voor het eerst bewezen dat een
   virus van dit type van dier op mens kan overgaan, zij het dat het totaal aantal slachtoffers
   beperkt bleef tot achttien (met zes doden) en dat geen melding werd gemaakt van over-
   dracht van mens op mens.5,6 Toch bestond juist over dat laatste punt veel zorg. Omdat de
   uitbraak enkele weken voor het jaarlijkse griepseizoen plaatsvond, was er het risico van
   een gelijktijdige infectie van mensen met twee verschillende influenzavirussen. Hier-
   door zou een nieuwe virusstam kunnen ontstaan die wel van mens op mens overdraag-
   baar is en zo tot een grieppandemie zou kunnen leiden.
64 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>     In het voorjaar van 2003 werd de wereld opgeschrikt door meerdere epidemieën van
een ziekte met een onbekende verwekker en een griepachtig beeld: SARS (Severe Acute
Respiratory Syndrome). Enkele Chinese steden, Hong Kong en Toronto kregen de
zwaarste klappen te verduren.7,8 Onderzoek leerde dat een nieuw coronavirus de boos-
doener was.9 Volgens de telling van de World Health Organisation (WHO) zijn er in
totaal 8422 SARS-patiënten geweest, van wie er 916 aan de ziekte zijn bezweken.
     Rond diezelfde tijd kreeg Nederland te maken met een grote uitbraak van vogelpest,
waarbij het tot de slacht van zo’n dertig miljoen kippen kwam. Zesentachtig mensen die
bij de bestrijding van de epidemie betrokken waren en drie van hun gezinsleden raakten
besmet10. De meest gerapporteerde gezondheidsklacht was conjunctivitis (ontsteking
van het bindvlies van het oog), al dan niet in combinatie met griepachtige verschijnse-
len. Er viel één sterfgeval te betreuren (een dierenarts). Verder was er de vogelpest die
begin dit jaar acht Aziatische landen teisterde. In totaal zijn daar 34 ziektegevallen bij
mensen gemeld, met 23 dodelijke slachtoffers.11 Crisissituaties als deze hebben de vrees
voor een grieppandemie alleen maar versterkt, zeker toen in juli 2004 de vogelpest in
Zuidoost Azië opnieuw de kop opstak.12 Bij zo’n pandemie kunnen zeer veel mensen
het leven laten, zoals de afgelopen eeuw is gebleken.
Ervaringen bij de bestrijding
Over de manier waarop de diverse uitbraken bestreden zijn, is inmiddels het nodige
bekend. Hoewel sommige acties optimistisch stemmen (te denken valt aan het coördine-
rende optreden van de WHO, via haar Global Outbreak Alert and Response Network
(GOARN), bij de wereldwijde respons tijdens de SARS-epidemie) en leden van res-
ponsteams vaak vele overuren hebben gemaakt, zijn tal van knelpunten aan het licht
gekomen.
     Bij BSE bijvoorbeeld werden meestal pas maatregelen getroffen wanneer een land
feitelijk met ziektegevallen onder runderen te maken kreeg.13,14 Zo duurde het tot 2001
voordat het verbod op het voeren aan herkauwers van diermeel afkomstig van diezelfde
herkauwers overal in de Europese Unie van kracht werd.
     In het geval van SARS vertoonden de systemen van infectieziektebestrijding allerlei
manco’s, zeker in China maar ook in Hongkong en Toronto7,8,15: waarschuwingssigna-
len kwamen dikwijls laat en weinig geordend binnen; heldere draaiboeken en daaraan
ten grondslag liggende regelingen ontbraken (zodat het schortte aan een goede aanstu-
ring van en afstemming tussen de verschillende instanties die bij de bestrijding betrok-
ken waren); er was een tekort aan (deskundige) zorgverleners en
quarantainemogelijkheden; en de voorlichting aan zowel de zorgverleners als het alge-
mene publiek was vaak onevenwichtig.
Inleiding                                                                                  65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>        Dat Europa grotendeels gevrijwaard bleef van SARS, was meer geluk dan wijsheid:
   op communautair niveau heeft men binnen de budgettaire beperkingen zijn best gedaan,
   maar er bestaan geen duidelijke regelingen die de vereiste slagvaardige reactie kunnen
   afdwingen. Iets wat ook speelt bij de voorbereiding op een grieppandemie. Weliswaar
   raakt men er steeds meer van doordrongen dat betere internationale afspraken nodig zijn
   – recent uitgebrachte documenten van de WHO en de Europese Commissie getuigen
   daarvan16,17 –, maar er zijn nog veel punten waarmee de afzonderlijke landen per situa-
   tie moeten instemmen en waaraan zij moeten meewerken.
        Daaraan zijn nog ervaringen met de bestrijding van de vogelpest in ons land toe te
   voegen. Zo is er niet van meet af aan een nauwe samenwerking geweest tussen de vete-
   rinaire en de volksgezondheidssector.10 Ook werden adviezen gericht op persoonsbe-
   scherming onvoldoende opgevolgd.18
        Recapitulerend kan men zeggen dat al deze crises de kernboodschap van tien jaar
   geleden nog eens hebben onderstreept: over de hele linie is de infectieziektebestrijding
   aan vernieuwing toe. Hierbij gaat het niet alleen om een betere coördinatie tussen orga-
   nisaties die een wettelijke taak hebben op dit terrein, maar ook om een versterking van
   de totale infrastructuur.19-21
   Adviesaanvraag
   Gezien de grote dynamiek en het internationale karakter van de zojuist geschetste ont-
   wikkelingen valt te begrijpen dat ook in Nederland het thema ‘infectieziektebestrijding’
   de laatste jaren toenemend aandacht gekregen heeft. Onlangs schreef de minister van
   Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) welke strategie de Nederlandse overheid wil
   volgen bij de modernisering van de infectieziektebestrijding.22 Sleutelelement daarbij is
   de oprichting van een coördinerende instantie die een centrale regiefunctie krijgt en de
   professionele schakel moet worden tussen, praktijk, wetenschap en beleid. In aansluiting
   bij deze plannen vroeg de minister van VWS, mede namens zijn ambtgenoot van Land-
   bouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV), de Gezondheidsraad op 11 februari 2004 om
   advies over de risico’s van infectieziekten met ziekteverwekkers die van dier op mens
   kunnen overgaan (zogeheten zoönosen) en over mogelijkheden om zulke risico’s te ver-
   kleinen. De volledige tekst van de adviesaanvraag staat in bijlage A.
   Commissie, werkwijze en opzet van het advies
   De voorzitter van de Gezondheidsraad installeerde op 24 februari 2004 een commissie
   die tot taak kreeg het gevraagde advies op te stellen. Haar samenstelling is vermeld in
   bijlage B. Blijkens de toelichting van de minister moet het advies een wetenschappelijke
   basis bieden voor een Europese beleidsconferentie op 16 en 17 september 2004, tijdens
66 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>het Nederlandse voorzitterschap van de Europese Unie. Ook vroeg de minister om bij de
advisering zaken inhoudelijk af te stemmen met de WHO.
     Conform dit laatste verzoek heeft de commissie meegewerkt aan de organisatie van
een internationale conferentie onder auspiciën van de WHO, de FAO (Food and Agri-
cultural Organisation) en de OIE (Office International des Epizooties (Internationaal
Bureau voor Besmettelijke Veeziekten)), getiteld ‘WHO/FAO/OIE Joint Consultation on
Emerging Zoonotic Diseases in Collaboration with the Health Council of the Nether-
lands’ (Genève, van 3 tot en met 5 mei 2004). Het verslag van die bijeenkomst ver-
schijnt binnenkort.23 Daarin staan onder andere de conclusies en aanbevelingen van de
Werkgroep ‘Europa’, waaraan diverse commissieleden hebben deelgenomen. Verder
heeft de commissie het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)
gevraagd een basisdocument te maken met gegevens over zoönotische risico’s die voor
Europa betekenis hebben en met een overzicht van bestaande of voorgenomen Europese
regelingen ter beheersing van die risico’s.24
     De minister onderscheidt in zijn adviesaanvraag zoönosen met bekende en onbe-
kende ziekteverwekkers. In het verlengde daarvan verzoekt hij de raad om bij de advise-
ring waar mogelijk ook andere infectieziekten met onbekende ziekteverwekkers in
beschouwing te nemen (zie bijlage A). De conferentie in Genève was, zoals gezegd,
gewijd aan ‘emerging zoonotic diseases’. Die werden als volgt gedefinieerd: “An
emerging zoonosis is a zoonosis that is newly recognized or newly evolved, or that has
occurred previously but shows an increase in incidence or expansion in geographic, host
or vector range”.23 Daar werd nog bij opgemerkt dat vooral die ziekten van belang zijn
die in staat zijn zich verder te ontwikkelen en overdraagbaar te worden van mens op
mens. Volgens weer een andere beschouwing zijn bij “opduikende pathogenen” vier
categorieën te onderscheiden: “onlangs ontdekte of herontdekte”, “bekende met nieuwe
pathogeniteit”, “bekende met nieuwe epidemiologie” en “bekende met nieuwe antimi-
crobiële resistentie”.25 Deze categorieën komen op hoofdlijnen overeen met die in de
bovengenoemde definitie van de WHO. Vanwege het belang van een goede internatio-
nale afstemming zal de commissie die definitie als vertrekpunt kiezen voor haar advies.
Enkele voorbeelden. Bij Lyme borelliosis is er sprake van een toename in zowel inci-
dentie als geografische verspreiding. Echinococcus multilocularis verspreidt zich onder
een toenemend aantal gastheren en West Nile Virus infectie onder een toenemend aantal
vectoren, althans in de Verenigde Staten. De commissie verwijst naar hoofdstuk 2 van
het RIVM-rapport voor een gedetailleerde inventarisatie van zoönosen.24
     Dan is er nog de categorie ‘andere infectieziekten met onbekende ziekteverwekkers’
uit de adviesaanvraag. De commissie zal aan dergelijke ziekten slechts aandacht schen-
ken voorzover ze uit het oogpunt van detectie en bestrijding een soortgelijke aanpak ver-
gen als opduikende zoönosen.
Inleiding                                                                                 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>        Tegen de achtergrond van de discussie in Genève heeft de commissie de adviesaan-
   vraag nader geïnterpreteerd. In de hoofdstukken 2, 3 en 4 zal zij de volgende vragen
   beantwoorden:
   • Welke factoren beïnvloeden het opduiken van zoönosen?
   • Welke opduikende zoönosen vormen de grootste risico’s voor de volksgezondheid?
   • Hoe kan het opduiken van zoönosen worden tegengegaan?
   • Hoe kunnen opduikende zoönosen tijdig worden gedetecteerd?
   • Wat te doen bij het onder controle brengen van zulke zoönosen?
   • Welke eisen zijn te stellen aan communicatie en voorlichting?
   • In hoeverre moeten nationale regelingen met betrekking tot de volks- en dierge-
        zondheid beter op elkaar worden afgestemd?
   • In hoeverre is aanvullend Europees beleid nodig?
   Bij deze vragen gaat het om een bekende trits: ‘risicoschatting’ (wat is de aard en
   omvang van de risico’s?), ‘risicobeheersing’ (hoe zijn die risico’s te voorkómen, te
   beteugelen of te verminderen?) en ‘risicocommunicatie’ (welke manieren zijn er om
   hierbij in te spelen op de informatiebehoefte van burgers en maatschappelijke organisa-
   ties?). Alle thema’s hebben zowel wetenschappelijke als beleidsmatige kanten, al liggen
   de accenten telkens anders. Waar risicoschatting sterk leunt op wetenschappelijke ken-
   nis, komen bij risicobeheersing vooral ook politiek-bestuurlijke afwegingen om de hoek
   kijken. Het is aan de commissie om de verschillende vragen vanuit wetenschappelijk
   perspectief te belichten. Bij vragen over risicobeheersing betekent dit bijvoorbeeld: in
   kaart brengen wat bijdraagt aan de kwaliteit van detectie- en interventiesystemen en,
   complementair daaraan, welke obstakels de effectiviteit van die systemen in de weg
   staan. Politici en beleidsmakers zullen vervolgens moeten nagaan voor welke aanvul-
   lende maatregelen voldoende draagvlak te vinden is: kwesties die een prominente plaats
   zullen innemen op de agenda van de al genoemde Europese beleidsconferentie op 16 en
   17 september 2004.
68 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Risico’s
          In dit hoofdstuk komt het onderwerp ‘risicoschatting’ aan de orde. De commissie beant-
          woordt daarbij de eerste twee vragen van het in de inleiding gegeven lijstje.
          Welke factoren beïnvloeden het opduiken van zoönosen?
          Als iets duidelijk wordt uit de wetenschappelijke literatuur over het fenomeen zoönose
          en zijn specifieke verschijningsvormen, is het wel dat bij het opduiken van die ziekten
          veel risicofactoren betrokken zijn en dat hun interacties een grote complexiteit en varia-
          biliteit vertonen.19,26-28 Het basisdocument van het RIVM bevat enkele casusbeschrij-
          vingen die dit treffend illustreren.24
               Het humaan immunodeficiëntievirus (HIV-1), de veroorzaker van Aids, heeft waar-
          schijnlijk de sprong van dier naar mens gemaakt, doordat Afrikaanse jagers in contact
          kwamen met geïnfecteerd bloed van chimpansees. Onderzoekers vermoeden dat dit al
          lang geleden gebeurd is en dat HIV geleidelijk virulenter werd. Het lijkt er verder op dat
          het virus de Verenigde Staten bereikte via Europa. De lange incubatietijd van de ziekte
          heeft er toe bijgedragen dat Aids pas volop aandacht kreeg toen de epidemie zich al over
          vele landen had verspreid.
               Een tweede voorbeeld. In 1999 deed zich in New York een uitbraak voor van West
          Nile Virus infectie (WNV), dat ernstige hersenschade kan veroorzaken. Vogels zijn het
          natuurlijke reservoir van WNV en overdracht naar de mens vindt plaats via bepaalde
          muskieten. Vermoedelijk brachten muskieten het virus vanuit Israël naar Noord Ame-
          Risico’s                                                                                   69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>   rika. Sindsdien slaagt WNV er in de winter aldaar te overleven en zich te verder ver-
   spreiden.
       De zeer besmettelijke aviaire influenzavirussen kwamen in de inleiding al kort ter
   sprake. Vooral wilde eenden dragen virussen van dit type bij zich. Deze trekvogels kun-
   nen pluimvee infecteren op plaatsen waar dat vrij kan rondlopen of levend wordt ver-
   handeld. Bevinden zich daarbij grote aantallen dieren op een klein oppervlak, dan is de
   basis geschapen voor moeilijk te beheersen uitbraken. Zoals gezegd vergroten zulke
   situaties de kans op het ontstaan van een nieuw griepvirus dat een pandemie onder men-
   sen teweeg kan brengen.
       De risicofactoren, waarvan er in het inleidende hoofdstuk al enkele zijn genoemd,
   worden meestal in deels overlappende rubrieken ondergebracht.19,24 Om te beginnen is
   er het aanpassingsvermogen van microbiële ziekteverwekkers en het soms afnemende
   weerstandsvermogen van mensen. Klimaat en weer, die deels beïnvloed worden door
   menselijke activiteiten, kunnen effect hebben op onder andere de replicatie en versprei-
   ding van ziekteverwekkers en vectoren. Ook andere determinanten hangen direct of
   indirect samen met het menselijk doen en laten: verstoringen van ecosystemen, econo-
   mische ontwikkelingen en landontginning (waardoor mensen bijvoorbeeld met nieuwe
   dierlijke reservoirs of vectoren in aanraking kunnen komen), demografische ontwikke-
   lingen (zoals bevolkingsgroei, verstedelijking en vergrijzing, die hand in hand gaat met
   een steeds grotere vatbaarheid voor infecties), veranderend gedrag (van toenemend
   vliegverkeer tot andere seksuele gewoonten en voedingspatronen), technologische ver-
   anderingen (bijvoorbeeld in de bio-industrie en op medisch terrein), het wereldwijde
   transport van levende landbouwhuisdieren en wat zich op sociaal en politiek vlak
   afspeelt (of het nu gaat om zeer ingrijpende gebeurtenissen als honger en oorlog of om
   achterblijvende investeringen in de openbare gezondheidszorg).
       Een mooie grafische weergave van het complexe web van interacties dat ertoe kan
   leiden dat zoönosen en andere infectieziekten de kop opsteken, is te vinden in een
   onlangs gepubliceerd rapport van het Amerikaanse Institute of Medicine (zie figuur 1).19
       Centraal in dit zogeheten convergentiemodel staat het contact tussen mens en
   microbe. Allerlei ontwikkelingen moeten gelijktijdig ongunstig verlopen wil het tot een
   uitbraak van (nieuwe) infectieziekten kunnen komen. Sommige risicofactoren zijn
   bekend (de witte randen van het vierkant), over andere bestaan vermoedens (de grijze
   randen) en over weer andere tast men in het duister (de ‘black box’ in het hart van de
   figuur).
70 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>Figuur 1 Het ‘convergentiemodel’ voor opduikende infectieziekten, ontleend aan een rapport van het Ame-
rikaanse Institute of Medicine.19
Ook al kent men diverse risicofactoren, voorspellen wat de volgende uitbraak zal zijn en
waar die precies zal plaatsvinden is vrijwel onmogelijk. Een denkbare uitzondering zijn
infectieziekten die door vectoren (bijvoorbeeld teken) worden overgebracht. De ver-
spreiding van zulke vectoren wordt beïnvloed door milieu- en meteorologische factoren.
Via monitoring van die factoren laten zich dan in beginsel voorspellingen doen over
fluctuaties in ziektepatronen.29 Validatie van dit soort methoden vergt echter nader
onderzoek, zoals ook in Genève werd opgemerkt.23
     Bij alle onzekerheden wil de commissie nog op het volgende wijzen. De kans op een
uitbraak neemt toe naarmate de contacten tussen mensen en dieren nauwer en frequenter
zijn. Dat speelt niet alleen bij de dierhouderij, maar zoals gezegd ook bij de ontginning
van nieuwe gebieden waardoor mensen met andere dieren of vectoren in aanraking kun-
nen komen. Handel in exotische huisdieren en exotisch wild brengt eveneens risico’s
met zich mee. Verder leert de microbiologische literatuur uit welke hoek nieuwe dreigin-
gen vooral te verwachten zijn: de meeste zorgen baren RNA-virussen, omdat juist die in
staat zijn zich snel aan te passen aan veranderende omstandigheden.30-32
Risico’s                                                                                                71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>   Welke opduikende zoönosen vormen de grootste risico’s voor de
   volksgezondheid?
   Bij risico’s gaat het om kansen en schadelijke gevolgen. Over de kansen valt met de
   beschikbare kennis eigenlijk alleen kwalitatief iets te zeggen: ze nemen toe bij toene-
   mend contact tussen mensen en dieren. Belangrijke graadmeters voor volksgezond-
   heidsschade zijn morbiditeit en mortaliteit: situaties zijn ernstiger naarmate meer
   mensen geïnfecteerd raken, ziek worden of komen te overlijden. Dat die volksgezond-
   heidsschade niet direct zichtbaar hoeft te zijn, draagt bij aan het risico.
        Aan het slot van de vorige paragraaf wees de commissie op het aanpassingsvermo-
   gen van bepaalde ziekteverwekkers. Binnen de evolutionaire biologie wordt gewerkt
   aan modellen die inzichtelijk moeten maken hoe infectieziekten kunnen opduiken en
   zich tot epidemieën kunnen ontwikkelen.33,34 Een kernbegrip hierbij is R0: het gemid-
   delde aantal nieuwe infecties veroorzaakt door een geïnfecteerd individu in een popula-
   tie. Als R0 groter is dan 1, verspreidt de ziekte zich. Bij een waarde kleiner dan 1
   verdwijnt de ziekte uiteindelijk. Van bijzonder belang zijn situaties waarin de R0 van een
   ziekteverwekker net onder 1 ligt. Dan zijn lange ketens van ziekteoverdracht mogelijk
   die de desbetreffende ziekteverwekker gelegenheid bieden zich zodanig aan te passen
   aan de menselijke gastheer dat R0 de epidemische ‘drempel’ van 1 gaat overschrijden.33
   Sommigen achten het denkbaar dat zich langs experimentele weg laat vaststellen of
   ziekteverwekkers tot de zojuist beschreven categorie behoren.33,34
        Ziekteverwekkers die van mens op mens kunnen overgaan vormen overal ter wereld
   de grootste bedreiging van de volksgezondheid, zeker als ze tot dan toe onbekend zijn.
   De aard en omvang van de te verwachten gezondheidsschade hangen onder meer af van
   de grootte van R0, van de wijze van transmissie en van de virulentie van de infectie-
   ziekte. Voorbeelden van dit soort risico’s zijn HIV/Aids, SARS en een eventueel nieuw
   griepvirus.
        In Genève bogen conferentiedeelnemers zich ook over de risico’s voor Europa.23
   Ook zij beschouwen aviaire influenza als één van de grootste gevaren. Een andere seri-
   euze bedreiging zijn volgens hen bacteriën die via de voeding worden overgedragen en
   die een toenemende virulentie en antimicrobiële resistentie ontwikkelen. Verder geven
   zij voorbeelden van “zoonoses with ongoing and (potentially increasing) impact” (waar-
   onder Hanta virus infectie, Orthopox virus infectie en Lyme borreliosis) en “zoonoses
   from outside the European region” (zoals Rift valley fever, West Nile Virus infectie en
   Monkeypox).
        De commissie deelt de algemene conclusie dat Europa door de grote politieke en
   economische veranderingen tot de risicogebieden behoort. Zij wijst erop dat voor een
   nadere rangordening van risico’s kwantitatieve gegevens nodig zijn (hoe vaak komen
72 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>bepaalde zoönosen voor?; hoe is hun verdeling over de verschillende Europese landen?).
Zij acht het belangrijk dat die informatie beschikbaar komt, zodat ook duidelijker kan
worden waar eventuele lacunes in kennis zitten. In hoofdstuk 4 komt zij hierop nog
terug.
Risico’s                                                                               73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>74 Opduikende zoönosen</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Maatregelen
          Waar het opduiken van zoönosen bij de huidige stand van kennis nauwelijks voorspel-
          baar is, zijn de mogelijkheden voor primaire preventie beperkt. Aan die mogelijkheden
          wijdt de commissie in dit hoofdstuk eerst enkele opmerkingen. In de praktijk staat of
          valt de verdediging tegen opduikende infectieziekten, of deze nu wel of niet van zoöno-
          tische oorsprong zijn, met een tijdige detectie en effectieve bestrijding. De commissie
          zal verschillende componenten en kenmerken van het ‘verdedigingssysteem’ de revue
          laten passeren: de mensen (beroepsbeoefenaren die betrokken zijn bij de infectieziekte-
          bestrijding, in zowel het medische als het veterinaire domein, en wetenschappers die
          onderzoek doen op deze gebieden), de organisaties waarbinnen zij werkzaam zijn (elk
          met haar eigen capaciteit, bevoegdheden, procedures en bedrijfscultuur) en de afstem-
          ming tussen de diverse organisaties (op lokaal, regionaal, nationaal en internationaal
          niveau). Vanzelfsprekend kan de commissie binnen de haar gegeven tijd niet op alle
          details ingaan. Wel zal zij enkele hoofdlijnen schetsen waarop de Europese beleidscon-
          ferentie straks kan voortborduren.
          Hoe kan het opduiken van zoönosen worden tegengegaan?
          Het opduiken van zoönosen is een multifactorieel proces, betoogde de commissie in het
          vorige hoofdstuk. Op het eerste gezicht lijkt dat verschillende aangrijpingspunten te bie-
          den voor primaire preventie: men zou immers kunnen proberen veel van die risicofacto-
          ren in gunstige richting bij te sturen. Maar de praktijk is weerbarstig. De economische,
          Maatregelen                                                                                75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>   technologische, sociale en politieke dynamiek brengt met zich mee dat nieuwe contacten
   tussen mens en microbe schering en inslag zijn.
        Wel is het volgens de commissie zinnig riskante situaties preciezer in kaart te bren-
   gen en te bezien welke voorzorgsmaatregelen mogelijk zijn. Zo concludeerden de des-
   kundigen in Genève dat bedrijven met vrij rondlopend pluimvee of met combinaties van
   varkens en pluimvee een risicobron vormen voor aviaire influenza. Andere riskante acti-
   viteiten zijn markten waarop verschillende diersoorten levend worden verhandeld
   (zogeheten ‘wet markets’). Er gaan stemmen op om zulke markten op termijn te slui-
   ten.35 Tot die tijd zouden hygiënische richtlijnen of voorschriften strikt moeten worden
   nageleefd. Vaccinatie van landbouwhuisdieren kan – voor bekende bedreigingen – in
   beginsel ook perspectieven bieden, maar een gedegen advisering over dat onderwerp
   valt buiten het bestek van dit advies.
        Risicoschattingen en daarop aansluitende voorzorgsmaatregelen zijn voor hun kwa-
   liteit afhankelijk van inzicht in het complexe en variabele samenspel van risicofactoren.
   Dat inzicht kan slechts de vereiste diepgang bereiken, als het wetenschappelijk onder-
   zoek op dit gebied voldoende bevorderd wordt. Facilitering en stimulering van dat
   onderzoek moeten wat de commissie betreft via nationale en internationale afspraken en
   samenwerkingsverbanden hun beslag krijgen.
   Hoe kunnen opduikende zoönosen tijdig worden gedetecteerd?
   De commissie schetst beknopt hoe de detectie in Nederland georganiseerd is en wijst
   daarbij op belangrijke aandachtspunten. Alles hangt om te beginnen af van een waak-
   zame houding bij dokters en dierenartsen en van een vlotte doorgeleiding van berichten
   en signalen. Een snelle herkenning van deze infectieziekten is vaak moeilijk, want
   menigeen zal er weinig of geen ervaring mee hebben. In ons land bestaat op het terrein
   van zowel de volks- als de diergezondheid voor diverse zoönosen een meldingsplicht24.
   Stelt een arts na laboratoriumonderzoek vast dat een patiënt zo’n zoönose onder de leden
   heeft, dan moet hij de GGD daarover informeren. Hoe beter de contacten tussen huisart-
   sen, medisch-specialisten en microbiologen, des te sneller de GGD de meldingen kan
   verifiëren en maatregelen kan treffen. Toereikende laboratoriumcapaciteit is daarbij een
   essentiële voorwaarde. Als meer dan één GGD met het probleem geconfronteerd wordt,
   is het aan nationaal opererende organisaties (in het bijzonder het bureau LCI (Landelijke
   Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding) om verdere acties aan de hand van draai-
   boeken en protocollen te coördineren. In dat verband is ook het zogeheten Signalerings-
   overleg bij het RIVM van belang, waar deskundigen van binnen en buiten het RIVM
   wekelijks surveillancegegevens en binnen- en buitenlandse berichten beoordelen.
        Ontdekt een landbouwer of dierenarts een meldingsplichtige zoönose bij dieren, dan
   treedt in het veterinaire domein een soortgelijk stappenplan van signalering, identificatie
76 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>en verificatie in werking. Anders dan in de volksgezondheidsector worden hier door-
gaans rechtstreeks nationale instanties ingeschakeld (VWA (Voedsel- en Warenautori-
teit) en CIDC (Centraal Instituut voor Dierziekte Controle)). Afhankelijk van de ernst
van de situatie kunnen maatregelen van lokaal naar nationaal niveau worden opge-
schaald.
     Bij een uitbraak met een onbekende boosdoener is het zo mogelijk nog belangrijker
dat onmiddellijk aan de bel getrokken wordt. Identificatie van de ziekteverwekker zal
dan namelijk al gauw enige tijd in beslag nemen. Een dergelijke eventualiteit vertoont
zekere overeenkomsten met het scenario van een bioterroristische aanslag, zoals in
diverse publicaties wordt uiteengezet.36,37 In 2001 ging ook de Gezondheidsraad op
deze kwestie in.38 Men dient er rekening mee te houden dat de eerste ziekteverschijnse-
len in deze gevallen vaak aspecifiek zullen zijn en niet snel als uitzonderlijk herkend
zullen worden (denk aan het griepachtige ziektebeeld bij SARS). Ook is het zeer wel
mogelijk dat een nieuwe zoönose zich ongemerkt onder dieren kan verspreiden doordat
ziekteverschijnselen ontbreken.
     Vandaar dat de laatste jaren steeds meer aandacht uitgaat naar zogeheten syndroom
surveillance.19,37,39 Deze vorm van vroege herkenning van een ziektegolf richt zich op
categorieën van (combinaties van) ziektesymptomen (syndromen). Hoeksteen daarbij is
de keuze van symptoomcategorieën. Tot de doorgaans gebruikte of voorgestelde catego-
rieën behoren ziekteverschijnselen die verband houden met de luchtwegen, het zenuw-
stelsel, de huid en het maagdarmkanaal. Ook symptomen die te maken hebben met
seksueel overdraagbare aandoeningen komen in aanmerking. Het veld van syndroom-
surveillance is volop in ontwikkeling, waarbij afgezien van de selectie van syndromen
nog tal van andere vragen te beantwoorden zijn: welke bevolkingsgroepen moeten in het
vizier worden genomen?; welke gegevensbronnen hebben de grootste sensitiviteit en
specificiteit?; hoe laten signalen zich het best van ruis onderscheiden?; hoe worden sig-
nalen geprioriteerd en verder onderzocht?; wat gebeurt er vervolgens met de uitkomsten
van zulke analyses? Ook zal moeten worden gekeken naar de benodigde menskracht en
middelen en naar de flexibiliteit en doelmatigheid van de desbetreffende systemen. De
commissie beschouwt syndroomsurveillance als een belangrijk terrein van onderzoek en
beveelt aan dat de Nederlandse overheid ontwikkelingen op dit gebied de komende jaren
stimuleert.
     Nog andere punten verdienen aandacht. Omdat ook exotische en in het wild levende
dieren een reservoir voor zoönotische ziekteverwekkers kunnen vormen, is het nodig dat
vroege detectie zich eveneens op infectieziekten bij deze dieren richt.
     Ten tweede is het van belang dat allen die beroepshalve te maken kunnen krijgen
met zoönosen en plotseling opduikende infectieziekten, regelmatig worden na- en bijge-
schoold. Voor de verschillende beroepsverenigingen ligt hier een taak. Ten derde zal de
herkenning van opduikende zoönosen aan snelheid kunnen winnen, als de verschillende
Maatregelen                                                                               77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>   instanties die op dit gebied opereren beter gaan samenwerken. Dit geldt zowel voor de
   samenwerkingsrelaties tussen de volks- en diergezondheidsector – nader besproken in
   de laatste paragraaf van dit hoofdstuk – als voor de samenwerkingsrelaties tussen landen
   – een onderwerp dat de commissie in hoofdstuk 4 behandelt.
   Wat te doen bij het onder controle brengen van zulke zoönosen?
   Bij de beantwoording van de vorige vraag wees de commissie al op de draaiboeken en
   protocollen die gebruikt worden als men heeft vastgesteld dat er sprake is van een zoö-
   notische infectie. Ook vermeldde zij dat daarbij onderscheid wordt gemaakt tussen
   kleinschalige en omvangrijke uitbraken. De draaiboeken en protocollen bevatten aan-
   wijzingen voor de telkens uit te voeren acties. Het is niet de taak van de commissie om
   al deze regelingen scherp tegen het licht te houden.
        Wel wil zij stilstaan bij een punt dat in het inleidende hoofdstuk al kort werd aange-
   stipt: de manier waarop de uitbraak van de vogelpest in Nederland is aangepakt. Onder-
   zoek heeft uitgewezen dat er weliswaar overleg is geweest tussen de ministeries van
   LNV, VWS en BZK (dat verantwoordelijk is voor de coördinatie van de rampenbestrij-
   ding), maar dat dit onvoldoende gestructureerd heeft plaatsgevonden.40 Daardoor ont-
   brak een centrale aansturing. Verder is de verantwoordelijkheidstoedeling tussen de
   verschillende partijen niet goed af te leiden uit de bestaande wet- en regelgeving, draai-
   boeken en protocollen, die in het algemeen monodisciplinair van karakter zijn. Cultuur-
   verschillen maken bovendien dat de gewenste samenwerking niet vanzelf totstandkomt.
   Naar de ervaring van de commissie denken veterinaire professionals vooral in termen
   van populaties en kunnen zij goed overweg met commandostructuren, terwijl bij medi-
   sche beroepsbeoefenaren eerder de zorg voor individuele patiënten en de professionele
   zelfstandigheid voorop lijken te staan.
        Hoewel er monodisciplinair dus veel geregeld is, zal zonder aanvullende bestuur-
   lijke maatregelen de verdediging tegen opduikende zoönosen te versnipperd blijven ver-
   lopen en daarmee aan slagkracht inboeten. Vooral bij omvangrijke uitbraken en in het
   bijzonder bij zoönosen die overdraagbaar zijn van mens op mens zal dat onnodig grote
   schade opleveren, zowel voor de volksgezondheid als in economisch opzicht. Aan het
   slot van dit hoofdstuk doet de commissie daarom een aantal voorstellen voor verbete-
   ring.
   Welke eisen zijn te stellen aan communicatie en voorlichting?
   Het hoeft geen betoog dat een heldere, regelmatige en goed gestructureerde uitwisseling
   van informatie essentieel is voor de effectiviteit van een verdedigingssysteem waarbij zo
   veel verschillende spelers een taak hebben. Extra zwaar weegt dat in crisissituaties, waar
78 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>partijen meestal onder hoge (tijds)druk staan. In voorbereidingsplannen en draaiboeken
moet daarom zo eenduidig mogelijk worden vastgelegd hoe de communicatie en voor-
lichting dienen te verlopen, zowel tussen de verschillende professionele groepen als naar
de algemene bevolking toe.
     Ten eerste verdient het aanbeveling om hierbij zowel vertegenwoordigers van alle
partijen als deskundigen op het gebied van voorlichting en communicatie te betrekken:
zo kunnen alle kanten van de zaak goed worden belicht en is de kans groter dat de
afspraken in de praktijk zullen worden nagekomen. Op gezette tijden of na een crisis
zouden de betrokkenen moeten nagaan of aanvankelijk overeengekomen procedures
misschien moeten worden bijgesteld. Regelmatige oefeningen kunnen ook helpen om de
procedures te verfijnen.
     De voorlichting aan de bevolking dient zich, afhankelijk van de situatie, enerzijds te
richten op het voorkómen van overdreven ongerustheid en anderzijds op het bevorderen
van gewenst gedrag (bijvoorbeeld het volgen van hygiënische voorschriften).41,42 Bij het
eerste doel zijn tweezijdige communicatie, mensen serieus nemen en vertrouwen in de
verantwoordelijken cruciale factoren. Gaat het om gedragsbeïnvloeding, dan doet het er
veel toe of men ervan overtuigd is zelf risico’s te lopen, of men zichzelf in staat acht het
gewenste gedrag uit te voeren en of dat gedrag verder niet te veel nadelen heeft. Tevens
is het bevorderlijk als men denkt dat anderen de betrokken maatregelen ook nemen en
als men niet verwacht gestigmatiseerd te worden.43
     De nazorg voor slachtoffers (bijvoorbeeld landbouwers die hun dieren kwijt zijn
geraakt) dient eveneens deel uit te maken van de voorbereidingsplannen.18,40
In hoeverre moeten nationale regelingen met betrekking tot de volks- en
diergezondheid beter op elkaar worden afgestemd?
In het voorgaande heeft de commissie geconstateerd dat er voor de bestrijding van infec-
tieziekten bij mensen en dieren in ons land veel geregeld is. Er zijn diverse wettelijke
regelingen, draaiboeken en protocollen, waarin fase voor fase staat beschreven wat er
moet gebeuren en wie dat moet doen. Tegelijk heeft de commissie vastgesteld dat deze
regelingen, draaiboeken en protocollen een monodisciplinair stempel dragen. Waar het
om sectorspecifieke kwesties gaat, zijn daarvoor goede gronden. Betreft het echter pro-
blemen die onderling duidelijke raakvlakken vertonen – en voor zoönosen geldt dat bij
uitstek –, dan doet zich een ‘bestuurlijk tekort’ voor. De Nederlandse ervaringen met de
bestrijding van de vogelpest hebben dat bevestigd.
     De commissie meent dat verschillende dwarsverbanden moeten worden aange-
bracht. Er is behoefte aan een periodieke uitwisseling van informatie tussen de medische
en veterinaire sector. Ook moet worden geregeld dat meldingen van (mogelijke) zoöno-
sen in het veterinaire domein snel worden doorgeleid naar organisaties op het gebied van
Maatregelen                                                                                  79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>   de volksgezondheid. En in het geval van een grote uitbraak moet duidelijk zijn hoe de
   verschillende partijen dienen samen te werken. Een regievoerende instantie kan daarbij
   volgens de commissie niet ontbreken. Het is aan het beleid en de politiek om, in nauw
   overleg met de veldpartijen, de zojuist geschetste dwarsverbanden bestuurlijk en opera-
   tioneel vorm te geven.
        In samenhang hiermee wil de commissie nog even terugkomen op de in de inleiding
   genoemde strategiebrief van de minister van VWS.22 De minister kondigt daarin de
   oprichting van een coördinerende organisatie aan, die onder meer verantwoordelijk
   moet worden voor de centrale aansturing bij uitbraken met een grote of acute volksge-
   zondheidsdreiging. Opmerkelijk genoeg wordt nog geen aandacht geschonken aan de
   relatie van deze instantie met organisaties in het veterinaire domein. Wat de commissie
   betreft moeten daarover expliciete afspraken worden gemaakt. Juist in zulke crisissitua-
   ties moeten de centrale aansturing en coördinatie de volksgezondheid, het veterinaire
   domein en de openbare orde omvatten.
80 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Europa
          In het vorige hoofdstuk ging het vooral over Nederlandse regelingen of op Nederland
          gerichte aanbevelingen om de risico’s van opduikende zoönosen tegen te gaan. Maar,
          schreef de commissie in de inleiding al, veel van dergelijke infectieziekten storen zich
          niet aan landsgrenzen. Waar risico’s internationaal zijn, moeten maatregelen ook een
          internationale dimensie hebben. De minister van VWS is daarbij in eerste instantie geïn-
          teresseerd in de staat van paraatheid van de Europese Unie. De commissie bespreekt in
          dit slothoofdstuk enkele punten die tijdens de Europese beleidsconferentie op 16 en 17
          september 2004 voor een nadere uitwerking in aanmerking komen.
          In hoeverre is aanvullend Europees beleid nodig?
          Van oudsher is in Europa de bestrijding van infectieziekten bij mensen een zaak geweest
          van de nationale staten. Sinds de Tweede Wereldoorlog hebben Westeuropese en Oos-
          teuropese landen bij de inrichting van de infectieziektebestrijding een verschillende
          koers gevolgd.44 In het sterk gecentraliseerde Sovjet systeem lag het primaat bij labora-
          toriumonderzoek, wat gepaard ging met een relatief zwakke ontwikkeling van de lokale
          epidemiologische infrastructuur. In diverse Westeuropese landen was juist aan die infra-
          structuur wel aandacht gegeven. Op beide systemen kwam na verloop van tijd echter
          kritiek, omdat de aansluiting tussen detectie en gecoördineerde actie veel te wensen
          overliet. Dit leidde in de loop der jaren tot een reeks van aanpassingen op nationaal
          niveau. 44
          Europa                                                                                    81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>        Internationale samenwerking stond lange tijd op een betrekkelijk laag pitje.44,45
   Weliswaar hebben Europese landen van meet af aan meegewerkt aan programma’s van
   de WHO om infectieziekten wereldwijd te bestrijden, maar onderlinge uitwisseling van
   gegevens had vooral een administratief karakter en verliep vaak traag. Aanvankelijk had
   het thema volksgezondheid, inbegrepen de infectieziektebestrijding, binnen de Europese
   Unie evenmin een herkenbare plaats op de agenda. Pas met de Verdragen van Maastricht
   (1992) en Amsterdam (1997) kwam daarin verandering. Een markant jaar was 1998,
   toen een beschikking van kracht werd “tot oprichting van een netwerk voor epidemiolo-
   gische surveillance en beheersing van overdraagbare ziekten” (Nr 2119/98/EC). In deze
   beschikking en daarop volgende regelingen wordt onder meer gespecificeerd voor
   welke infectieziekten er surveillancenetwerken moeten komen, volgens welke procedu-
   res de lidstaten informatie moeten uitwisselen en welke criteria voor diagnose en classi-
   ficatie van ziektegevallen zijn toe te passen. Verder is een Early Warning and Response
   System in het leven geroepen voor een snelle (electronische) berichtenservice bij het
   vermoeden van een uitbraak met internationale gevolgen. De commissie verwijst voor
   nadere details naar het RIVM-rapport.24
        Met de zojuist genoemde beschikkingen is een stap in de goede richting gezet, maar
   de communautaire aanpak van infectieziekten vertoont blijkens diverse evaluaties nog
   veel tekortkomingen.44,45 Zo loopt de kwaliteit van nationale surveillanceprogramma’s
   sterk uiteen, is er lang niet altijd voldoende laboratoriumcapaciteit, blijft de internatio-
   nale doorgeleiding van signalen soms achterwege, treffen landen bij een epidemie vaak
   verschillende maatregelen, ontbreken - keerzijde van dezelfde medaille – goede afspra-
   ken voor een gezamenlijk Europees optreden en missen veel onderdelen van de commu-
   nautaire infectieziektebestrijding een solide structurele financiering, van
   deskundigheidsbevordering tot onderzoeksinspanningen bij grensoverschrijdende uit-
   braken. Voor zoönotische infectieziekten ligt dit alles niet anders.
        De landbouwsector heeft zich binnen de Europese Unie sinds jaar en dag in een
   grote belangstelling mogen verheugen. Het zal daarom geen verbazing wekken dat hier
   strakkere regelingen bestaan. Er is een specifieke beschikking voor de surveillance van
   zoönotische ziekteverwekkers bij dieren en in dierproducten (Nr 2003/99/EC). Ook zijn
   er diverse regelingen voor de beheersing van uitbraken (zie opnieuw het RIVM-rapport
   voor nadere informatie24).
        Voorzover het gaat om de algemene opzet van de detectie en bestrijding van zoöno-
   sen, heeft de situatie in Nederland dus een pendant op Europees niveau: er zijn afzonder-
   lijke regelingen tot stand gekomen voor het domein van de volksgezondheid en dat van
   de diergezondheid. Inmiddels hebben zich op institutioneel vlak verdere ontwikkelingen
   voorgedaan. In 2002 werd de European Food and Safety Authority (EFSA) opgericht.
   Vanaf 2005 is een van haar taken om gegevens te analyseren die de lidstaten op grond
   van beschikking 2003/99/EC moeten verstrekken. Opduikende zoönosen in de veteri-
82 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>naire sector zullen zich zo sneller laten opsporen en beheersen, is de verwachting. Met
betrekking tot infectieziekten bij de mens hebben de eerder genoemde problemen een
impuls gegeven aan initiatieven om tot een op de EFSA lijkende organisatie te komen.
Dit jaar kreeg dat zijn beslag met de instelling van het European Centre for Disease Pre-
vention and Control (ECDC). Het centrum wordt, in aansluiting bij beschikking 2119/
98/EC, opgezet als een netwerk voor epidemiologische surveillance en gaat volgend jaar
van start. Net als de EFSA moet het ECDC gegevens uit de lidstaten bijeenbrengen en
analyseren. Het centrum zal risico’s moeten schatten, advies over beheersmaatregelen
moeten geven en een snelle inzet van deskundigenteams mogelijk moeten maken.
Zoveel over de zaken die op communautair niveau zijn geregeld dan wel in gang zijn
gezet. Is de Europese Unie hiermee goed gewapend tegen opduikende zoönosen? Ter
beantwoording van die vraag bekijkt de commissie de punten die in het vorige hoofd-
stuk ter sprake kwamen nu vanuit Europees perspectief. Zij baseert zich daarbij onder
andere op de conclusies en aanbevelingen van de Werkgroep ‘Europa’ tijdens de confe-
rentie in Genève.23 Ook zal zij iets zeggen over het belang van samenwerking van de
Europese Unie met andere landen en organisaties.
     Zoals de commissie in de vorige paragraaf schreef, zijn nationale surveillancepro-
gramma’s van zeer wisselende kwaliteit. Om te beginnen zal moeten worden nagegaan
hoe het met die kwaliteit precies gesteld is. Dat dient zowel voor zoönosen bij mensen
als voor die bij dieren te gebeuren. Belangrijk is dat zo weinig mogelijk ziektegevallen
worden gemist en dat volgens gestandaardiseerde procedures wordt gerapporteerd. De
EFSA en het ECDC zouden naar de mening van de commissie bij dit kwaliteitsonder-
zoek het voortouw moeten nemen en met verbeteringsplannen moeten komen. Zij kun-
nen ook een sleutelrol spelen bij de ontwikkeling van systemen voor
syndroomsurveillance. In verband met een tijdige herkenning van onbekende infectie-
ziekten wees de commissie in hoofdstuk 3 al op het belang van zulke systemen.
     Betere nationale surveillancesystemen garanderen echter op zichzelf nog geen
betere internationale doorgeleiding van signalen en gegevens. Waar de nationale infec-
tieziektebestrijding het moet hebben van alerte professionals, vlotte meldingen en vol-
doende laboratoriumcapaciteit, is dat voor de internationale aanpak van infectieziekten
niet anders. Wat de commissie betreft moeten de EFSA en het ECDC dus ook aan deze
kwestie aandacht schenken. Zwaar weegt daarbij dat ‘early warning’ systemen goed
functioneren. Essentieel is bovendien, de commissie beklemtoonde dat in het vorige
hoofdstuk ook al voor Nederland, dat de volks- en diergezondheidsector goed samen-
werken. Welnu, de noodzakelijke samenwerking tussen het ECDC en de EFSA is op dit
moment niet goed geregeld. De commissie vindt dat dit probleem met voorrang moet
worden verholpen. Dat kan onder meer door duidelijke afspraken te maken over de uit-
Europa                                                                                    83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>   wisseling van informatie en door registratiesystemen voor zowel meldingsplichtige als
   niet-meldingsplichtige zoönosen zo veel mogelijk te harmoniseren.24
        Zoals de commissie eerder in dit hoofdstuk al opmerkte, ligt de wettelijke bevoegd-
   heid voor het opsporen en bestrijden van infectieziekten bij de nationale overheden.
   Gaat het om grensoverschrijdende uitbraken, dan heeft het ECDC geen mandaat om die
   nationale bevoegdheden terzijde te schuiven en te zorgen voor een gecoördineerde res-
   pons op communautair niveau. Evenmin beschikt het ECDC over middelen uit het EU-
   budget voor het gericht inschakelen van laboratoriumcapaciteit. Wat moet er gebeuren
   wil dit centrum wel slagvaardig kunnen optreden? Er zijn verschillende opties. De lid-
   staten kunnen besluiten bij dergelijke bedreigingen van de volksgezondheid een deel
   van hun bevoegdheden af te staan aan het ECDC en deze organisatie zodanig toe te rus-
   ten dat zij haar taak kan waarmaken. Een andere mogelijkheid is om de beslissingsbe-
   voegdheid van de lidstaten onverminderd te handhaven en vooral de coördinerende en
   faciliterende functies van het ECDC te versterken. Gelet op de Europese ervaringen met
   SARS en aviaire influenza, die in de inleiding even werden aangestipt, neigt de commis-
   sie ertoe de voorkeur te geven aan de eerste optie. Communautaire afspraken over de
   verdediging tegen bioterrorisme en voorstellen voor een Europees draaiboek bij een
   grieppandemie kunnen aanknopingspunten bieden voor verdere beleidsacties binnen de
   EU.17,46 Ook is het volgens de commissie nodig samenwerking te zoeken met de Euro-
   pean Medicines Agency (EMEA), een lichaam van de EU dat onder andere moet toezien
   op de kwaliteit van vaccins en van medicijnen die worden gebruikt bij het onder con-
   trole brengen van infectieziekten.24
   Resten nog twee zaken waarop de commissie de aandacht wil vestigen. Ten eerste: laat
   men niet alle heil verwachten van betere coördinatie- en harmonisatiemechanismen.
   Hoe belangrijk het ook is dat instanties nationaal en internationaal hun werkzaamheden
   goed afstemmen – de commissie heeft dit voortdurend benadrukt –, die instanties moe-
   ten daartoe wel adequaat geëquipeerd zijn. Vandaar dat de commissie meermalen heeft
   gesteld dat de infrastructuur voor de infectieziektebestrijding solide dient te zijn: zonder
   voldoende deskundigen en laboratoriumvoorzieningen loopt de feitelijke bestrijding al
   gauw tegen grenzen op. Stimulering van het wetenschappelijk onderzoek naar opdui-
   kende zoönosen draagt eveneens bij aan de staat van paraatheid. Nieuwe uitbraken
   mogen dan nauwelijks te voorspellen zijn, door een goede kennisinfrastructuur kunnen
   detectie en identificatie wel sneller totstandkomen, evenals de ontwikkeling van effec-
   tieve antimicrobiële middelen. Tijdens de conferentie in Genève werd in dit verband
   gewezen op het zogeheten MED-VET-NET, een initiatief van de EU om de samenwer-
   king te versterken tussen nationale laboratoria die betrokken zijn bij de surveillance van
   zoönosen en bij onderzoek naar deze infectieziekten.23,24 Dit initiatief heeft het karakter
   van een project met een beperkte financieringstermijn. De commissie acht echter een
84 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>duurzame financiële basis onmisbaar, wil Europa zich beter teweer kunnen stellen tegen
opduikende zoönosen. Zij beveelt daarom aan dat een langjarig communautair onder-
zoeksplan op dit gebied wordt ontwikkeld.
    Ten tweede vormen diverse opduikende zoönosen een mondiaal probleem (of zullen
dat gaan vormen). Anders gezegd, de moeilijkheden houden geen halt bij de grens van
de EU. Met de uitbreiding van de Unie in mei van dit jaar en met de plannen voor een
verdere uitbreiding in 2007 groeit het besef dat samenwerking en afstemming met orga-
nisaties uit andere delen van de wereld even hard nodig zijn.23 De WHO met zijn regio-
bureaus, de FAO en de OIE zijn hierbij de belangrijkste gesprekspartners. Het verslag
van de bijeenkomst in Genève bevat een agenda voor de toekomst en kan ook de EU
helpen bij de nadere inrichting van de communautaire infectieziektebestrijding.23 Het
zou mooi zijn als de deelnemers aan de Europese beleidsconferentie op 16 en 17 sep-
tember 2004 erin slagen een concreet stappenplan te formuleren. Dat zou zich niet alleen
moeten richten op betere samenwerkingsverbanden binnen de EU, maar ook op heldere
afspraken van de Unie met de mondiale organisaties.
Europa                                                                                   85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>86 Opduikende zoönosen</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>   Literatuur
1  Institute of Medicine. Emerging Infections: Microbial Threats to Health in the United States. IOM:
   Washington DC, 1992.
2  Gezondheidsraad. Jaaradvies Gezondheidszorg 1992/1993. Gezondheidsraad: Den Haag, 1993; publicatie
   nr 1993/23.
3  Spongiform Encephalopathy Advisory Committee. Statement by the Spongiform Encephalopathy Advisory
   Committee on 20 March 1996. MAFF Food Safety Information Bulletin 1996; nr 72, April: 21.
4  Gezondheidsraad. Prionziekten. Gezondheidsraad: Den Haag, 1996; publicatie nr 1996/25.
5  Yuen KY, Chan PKS, Peiris M, e.a. Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease associated
   with avian influenza A H5N1 virus. Lancet 1998; 351: 467-71.
6  Claas ECL, Osterhaus ADME, van Beek R, e.a. Human influenza A H5N1 virus related to highly
   pathogenic avian influenza virus. Lancet 1998; 351: 472-7.
7  Naylor CD, Chantler C, Griffiths S. Learning from SARS in Hong Kong and Toronto. JAMA 2004; 291:
   2483-7.
8  Weinstein RA. Planning for epidemics – the lessons of SARS. N Engl J Med 2004; 350: 2332-4.
9  Enserink M. One year after outbreak, SARS virus yields some secrets. Science 2004; 304: 1097.
10 Koopmans M, Wilbrink B, Conyn M, e.a. Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings
   during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands. Lancet 2004; 363: 587-93.
11 Peiris JSM, Yu WC, Leung CW, e.a. Re-emergence of fatal human influenza A subtype H5N1 disease.
   Lancet 2004; 363: 617-9.
12 Normile D, Enserink M. Avian influenza makes a comeback, reviving pandemic worries. Science 2004;
   305: 321.
   Literatuur                                                                                                87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>13 Heim D, Kihm U. Risk management of transmissible spongiform encephalopathies in Europe. Rev sci tech
   Off int Epiz 2003; 22: 179-99.
14 Smith PG. The epidemics of bovine spongiform encephalopathy and variant Creutzfeldt-Jakob disease:
   current status and future prospects. Bulletin of the World Health Organization 2003; 81: 123-30.
15 Institute of Medicine. Learning from SARS. Preparing for the Next Disease Outbreak. IOM: Washington
   DC, 2004.
16 World Health Organization. WHO consultation on priority public health interventions before and during an
   influenza pandemic. WHO: Genève, 2004.
17 Commissie van de Europese Gemeenschappen. Werkdocument van de Commissie over de opstelling van
   een communautair draaiboek voor een influenzapandemie. CEG: Brussel, 2004.
18 Bosman A, Mulder Y, De Leeuwe J, e.a. Vogelpest epidemie 2003 – gevolgen voor de volksgezondheid.
   RIVM: Bilthoven, 2004.
19 Institute of Medicine. Microbial Threats to Health: Emergence, Detection, and Response. IOM: Washington
   DC, 2003.
20 National Center for Infectious Diseases. Emerging Infectious Diseases: A Strategy for the 21st Century.
   NCID: Atlanta, 1998.
21 Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Kennisinfrastructuur Infectieziekten. RGO: Den Haag, 2003;
   publicatie 40.
22 Ministerie van VWS. Strategie infectieziektebestrijding. VWS: Den Haag, 2004 (kenmerk POG/ZP-
   2.466.522).
23 World Health Organization. Report of the WHO/FAO/OIE Joint Consultation on Emerging Zoonotic
   Diseases in Collaboration with the Health Council of the Netherlands. WHO: Genève, 2004.
24 Van der Giessen JWB, Isken LD, Tiemersma EW. Zoonoses in Europe: a risk to public health. RIVM:
   Bilthoven, 2004; report nr: 330200002/2004.
25 Van der Meer JWM, Hoogkamp-Korstanje JAA, Kager PA, e.a. Opduikende pathogenen. Ned Tijdschr
   Geneeskd 1996; 140: 116-8.
26 Institute of Medicine. The Emergence of Zoonotic Diseases: Understanding the Impact on Animal and
   Human Health – Workshop Summary. IOM: Washington DC, 2002.
27 Taylor LH, Latham SM, Woolhouse MEJ. Risk factors for human disease emergence. Phil Trans R Soc
   Lond B 2001; 356: 983-9.
28 Cleaveland S, Laurenson MK, Taylor LH. Diseases of humans and their domestic mammals: pathogen
   characteristics, host range and the risk of emergence. Phil Trans R Soc Lond B 2001; 356: 991-9.
29 Cortinas MR, Guerra MA, Jones CJ, e.a. Detection, characterization, and prediction of tick-borne disease
   foci. Int J Med Microbiol 2002; 291 (Suppl 33): 11-20.
30 Murphy F. The evolution of viruses, the emergence of viral diseases: a synthesis that Martinus Beijerinck
   might enjoy. Arch Virol Suppl 1999; 15: 73-85.
31 Kuiken Th, Fouchier R, Rimmelzwaan G, e.a. Emerging viral infections in a rapidly changing world.
   Current Opinion in Biotechnology 2003; 14: 641-6.
32 Ludwig B, Kraus FB, Allwin R, e.a. Viral zoonoses – a threat under control? Intervirology 2003; 46: 71-8.
88 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>33 Antia R, Regoes RR, Koella JC, e.a. The role of evolution in the emergence of infectious diseases. Nature
   2003; 426: 658-61.
34 Bull J, Dykhuizen D. Epidemics-in-waiting. Nature 2003; 426: 609-10.
35 Webster RG. Wet-markets – a continuing source of severe acute respiratory syndrome and influenza? Lancet
   2004; 363: 234-6.
36 Rotz LD, Khan AS, Lillibridge SR, e.a. Public health assessment of potential biological terrorism agents.
   Emerg Infect Dis 2002; 8: 225-30.
37 Bravata DM, McDonald KM, Smith WM, e.a. Systematic review: surveillance systems for early detection
   of bioterrorism-related diseases. Ann Intern Med 2004; 140: 910-22.
38 Gezondheidsraad. Verdediging tegen bioterrorisme. Gezondheidsraad: Den Haag, 2001; publicatie nr 2001/
   16.
39 Centers for Disease Control and Prevention. Framework for Evaluating Public Health Surveillance Systems
   for Early Detection of Outbreaks. Morbidity and Mortality Weekly Report 2004; 53: No. RR-5.
40 Stichting Impact. Monitor organisatie psychosociale zorg n.a.v. Aviaire Influenza onder pluimvee.
   Amsterdam, 2004.
41 Green LW, Kreuter MW. Health Promotion Planning: an Educational and Ecological Approach. Mountain
   View, CA: Mayfield, 1999.
42 Freimuth V, Linnan HW, Potter P. Communicating the threat of emerging infections to the public. Emerg
   Infect Dis 2000; 6: 337-47.
43 Person B, Sy F, Holton K, e.a. Fear and stigma: the epidemic within the SARS outbreak. Emerg Infect Dis
   2004; 10: 358-63.
44 MacLehose L, McKee M, Weinberg J. Responding to the challenge of communicable disease in Europe.
   Science 2002; 295: 2047-50.
45 MacLehose L, Brand H, Camaroni I, e.a. Communicable disease outbreaks involving more than one
   country: systems approach to evaluating response. BMJ 2001; 323: 861-3.
46 Gouvras G. Bioterrorism: Action by the European Community. European Health Forum Gastein, 25-28
   September 2002.
   Literatuur                                                                                                89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>90 Opduikende zoönosen</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>A De Adviesaanvraag
B De commissie
  Bijlagen
                    91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>92 Opduikende zoönosen</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 11 februari 2004 schreef de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de
        voorzitter van de Gezondheidsraad (brief kenmerk POG/ZP 2.453.123):
        Op 7 augustus 2003 heb ik u middels een brief advies gevraagd over een drietal onderwerpen:
        1     antivirale middelen bij een grieppandemie
        2     infectieziekten bij de mens in relatie tot infectieziekten bij dieren
        3     niet-voorspelbare bedreigingen, waaronder infectieziekten met onbekende verwekkers
        U heeft zich bereid verklaard om bovenstaande drie adviesaanvragen binnen het werkprogramma 2003/
        2004 te behandelen. Daarbij heeft u aangegeven dat u deze drie thema’s als trilogie wilt bezien. Afgespro-
        ken is dat voor iedere adviesaanvraag een afzonderlijk uitgewerkte adviesaanvraag ingediend zou worden.
        De uitwerking van de vraag naar antivirale middelen bij een grieppandemie is al behandeld in een afzonder-
        lijke aanvraag. Deze brief betreft in eerste instantie de adviesaanvraag met betrekking tot (onbekende) drei-
        gingen van infectieziekten bij de mens in relatie tot (onbekende) infectieziekten bij dieren met als doel de
        Europese beleidsconferentie over dit onderwerp wetenschappelijk te onderbouwen. Ik ben mij ervan bewust
        dat er enige overlap bestaat tussen adviesaanvragen 2 en 3. Daar waar dit het geval is, verzoek ik u advies-
        aanvraag 3 mee te nemen in de voorliggende adviesaanvraag.
        Zoals in het interdepartementale DG overleg van 19 augustus jl. met de DGV is overeengekomen, zullen de
        grote lijnen van uw advies uiterlijk begin juni 2004 bij POG bekend zijn. Ik verzoek u een gedrukte versie
        gereed te hebben begin augustus 2004. Beide tijdsaanduidingen zijn essentieel, daar uw advies het uitgangs-
        materiaal vormt voor de te houden beleidsconferentie in september 2004.
        De adviesaanvraag                                                                                             93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>   Interactie infectieziekten bij dieren en mensen
   De recente uitbraken van SARS en Vogelpest hebben opnieuw aangetoond dat dieren, zowel wilde dieren
   als landbouwhuisdieren, micro-organismen met zich meedragen die een bedreiging kunnen vormen voor de
   volksgezondheid. In sommige gevallen is men bekend met de ernst van de dreiging (West Nile), in andere
   gevallen is onduidelijk in welke mate en onder welke omstandigheden een dreiging een reëel risico vormt
   (aviaire influenza). Weer andere micro-organismen zijn onbekend en daardoor tevens de dreigingen die zij
   met zich meebrengen voor de volksgezondheid (voorbeelden uit het verleden: SIV/HIV, SARS).
   De biologische mechanismen die ten grondslag liggen aan deze dreigingen kunnen, al dan niet rechtstreeks,
   het gevolg zijn van menselijk gedrag. Zo kan microbiële evolutie of het uitwisselen van genetisch materiaal
   tussen verschillende stammen gestuurd worden via menselijk gedrag; de mens kan door zijn handelen bij-
   dragen aan de optimale omstandigheden voor het in gang zetten van of richting geven aan dergelijke biolo-
   gische mechanismen. Wanneer bekend is welke de omstandigheden zijn waaronder micro-organismen bij
   dieren reële risico’s voor de mens en de volksgezondheid kunnen vormen, kunnen wellicht maatregelen
   genomen worden om deze risico’s te voorkomen.
   Relevantie van de adviesaanvraag
   Nederland is voorzitter van de Europese Unie in de tweede helft van 2004. Dit geeft Nederland de gelegen-
   heid door middel van een Europese conferentie aandacht te vragen voor onderwerpen die het van belang
   vindt. VWS organiseert in dit kader een beleidsconferentie over de interactie tussen (onbekende) infectie-
   ziekten bij dieren en mensen. Deze conferentie moet bijdragen aan het (ontwikkelen van) Europees beleid
   op het gebied van (onbekende) volksgezondheidsdreigingen ten aanzien van (nieuw) opkomende infectie-
   ziekten vanuit het veterinaire domein. Om goed beleid te kunnen ontwikkelen lijkt meer uitwisseling en
   afstemming tussen de veterinaire en humane kolommen essentieel. Het advies van de Gezondheidsraad zal
   dienen als wetenschappelijke onderbouwing voor dit uitgangspunt van de Europese beleidsconferentie.
   Het onderwerp is ook nationaal om een aantal redenen relevant. Ten eerste is Nederland zich bewust van de
   risico’s vanuit het veterinaire domein door de recente uitbraken van vogelpest en SARS. Ten tweede loopt
   Nederland een groot risico op uitbraken van infectieziekten bij mens en dier vanwege de hoge bevolkings-
   dichtheid en dierdichtheid. Voor LNV is het onderwerp van belang omdat de bestrijdingsmaatregelen van
   infectieziekten bij dieren (MKZ, varkenspest en vogelpest), het ruimen, in Nederland veel maatschappelijke
   onrust oproept en LNV toe wil naar preventieve en een meer maatschappelijk geaccepteerde wijze van
   bestrijding. In dit verband heeft het ministerie van LNV onlangs de Tweede Kamer op de hoogte gesteld van
   het belang van een brede discussie over het onderwerp veehouderij, ook in relatie tot de volksgezondheid.
   Vanwege de betrokkenheid van LNV bij de Europese beleidsconferentie, is deze adviesaanvraag opgesteld
   in nauw overleg met het ministerie van LNV.
   Gaarne wil ik u vragen mij te adviseren over de manier waarop (onbekende) infectieziekten bij dieren de
   volksgezondheid kunnen bedreigen en welke beleidsmaatregelen er genomen kunnen worden om deze
   (onbekende) dreiging in te dammen.
94 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>Specifieke vraagstelling
Ik verzoek u specifiek om te adviseren over onderstaande vragen:
1    Welke dreigingen brengen (onbekende) infectieziekten bij dieren (wilde zowel als landbouwhuisdie-
     ren) en/of de preventie/behandeling daarvan met zich mee voor de volksgezondheid;
2    Onder welke omstandigheden vormen deze (onbekende) dreigingen een acuut risico;
3    Welke maatregelen kunnen genomen worden om de (onbekende) dreigingen en risico’s te beperken
     (preventie);
4    Welke maatregelen kunnen genomen worden om de gevolgen van de (onbekende) dreigingen en
     risico’s te beperken (voorbereiding & respons);
5    Wanneer en op welke wijze is meer afstemming tussen de preventie en bestrijding van humane en dier-
     lijke infectieziekten gewenst;
6    Wanneer en op welke wijze heeft Europees beleid een toegevoegde waarde bij de preventie, voorberei-
     ding en respons en op welke manier kan het huidige Europese beleid verbeterd worden?
De adviesaanvraag beperkt zich nadrukkelijk tot levende dieren. Dat betekent dat (onbekende) dreigingen
die via de voedselketen verlopen, slechts dan onderwerp van de aanvraag zijn wanneer zij tevens via
levende dieren overgedragen kunnen worden naar de mens.
Randvoorwaarden advies
Gezien de verschillende belangen die met het onderwerp gemoeid zijn (nationaal/Europees/mondiaal maar
ook veterinair/medisch/economisch) wil ik u vragen het advies internationaal te onderbouwen. Daarom ver-
zoek ik u het advies tot stand te brengen in overleg met de WHO. Het verdient aanbeveling om in uw advi-
sering aan te sluiten bij het advies dat WHO t.a.v. de mondiale vraagstelling zal uitbrengen.
Uw advies zal dienen als wetenschappelijke onderbouwing van de beleidsconferentie 16-17 september
2004. Tijdens deze conferentie zal de gedrukte vorm van uw advies worden gepresenteerd en worden uitge-
deeld aan de deelnemers aan deze conferentie. Gezien het doel van de adviesaanvraag, verzoek ik u bij de
formulering van het advies rekening te houden met de implementatiemogelijkheden binnen het volksge-
zondheidsbeleid van de EU en u minder te richten op het (Europese) onderzoeksbeleid.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
w.g.
H. Hoogervorst
De adviesaanvraag                                                                                        95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>96 Opduikende zoönosen</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
        •  prof. dr EJ Ruitenberg, voorzitter
           hoogleraar internationale volksgezondheid, Vrije Universiteit Amsterdam
        •  ir SJ Beukema, adviseur
           ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit, Den Haag;
        •  dr A Bianchi
           algemeen directeur Centraal Instituut voor Dierziekte Controle, Lelystad
        •  dr GA van Essen, huisarts
           Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde,
           Utrecht
        •  dr JWB van der Giessen, adviseur
           veterinair, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
        •  prof. dr F van Knapen
           hoogleraar levensmiddelenhygiëne en veterinaire volksgezondheid, Universiteit
           Utrecht
        •  dr M Koopmans
           viroloog, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
        •  dr JFEM de Kroon, adviseur
           ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
        •  prof. dr JWM van der Meer
           hoogleraar inwendige geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Nijmegen
        •  dr RM Meertens
           psycholoog, Universiteit Maastricht
        De commissie                                                                     97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>   •  prof. dr J van der Noordaa
      emeritus hoogleraar virologie, Weesp
   •  prof. dr ADME Osterhaus
      hoogleraar virologie, Erasmus Universiteit Rotterdam
   •  prof. dr J van der Velden
      hoogleraar public health, Universitair Medisch Centrum Nijmegen
   •  drs EJ Schoten, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
   Administratieve ondersteuning: S Levent
   Lay-out: M Javanmardi
98 Opduikende zoönosen
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>