<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 1 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                                         RAAD VOOR GEZONDHEIDSONDERZOEK
                                         Advies
                                         Onderzoek
                                         Verzekeringsgeneeskunde
                                         Publicatie 44
                                         Den Haag, juni 2004
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 2 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 1 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    RAAD VOOR GEZONDHEIDSONDERZOEK
                    Aan de minister van Volksgezondheid,                 Aan de minister van Onderwijs, Cultuur en
                    Welzijn en Sport                                     Wetenschappen
                    drs. J.F. Hoogervorst                                mw. M.J.A. van der Hoeven
                    Postbus 20350                                        Postbus 16375
                    2500 EJ Den Haag                                     2500 BJ Den Haag
                    Aan de minister van Sociale Zaken
                    en Werkgelegenheid
                    mr. A.J. de Geus
                    Postbus 90801
                    2509 LV Den Haag
                    Onderwerp:              Advies Onderzoek Verzekeringsgeneeskunde
                    Ons kenmerk:            HR/lb 04.20
                    Bijlage(n):             1
                    Datum:                  15 juni 2004
                    Geachte heer Hoogervorst, geachte mevrouw Van der Hoeven, geachte heer De Geus,
                    Het voorliggende advies is een vervolg op het Advies Onderzoek Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, dat
                    de RGO u op 27 mei 2003 heeft aangeboden. De beslissing van de Raad om het thema Arbeid en
                    Gezondheid in twee afzonderlijke delen te behandelen is bevestigd in uw brief d.d.7 april 2003 over het
                    werkprogramma van de RGO, waarin Verzekeringsgeneeskunde als een van de onderwerpen staat
                    genoemd. In die brief is de primaire vraagstelling hoe deze discipline steviger verankerd kan worden in
                    de faculteiten geneeskunde. In ambtelijk overleg met de departementen van VWS en SZW is de vraag-
                    stelling verder uitgewerkt en bleek dat met name de wetenschappelijke onderbouwing van het vakgebied
                    nadrukkelijk aandacht verdiende. De Raad heeft dit als leidraad voor het advies genomen.
                    Het advies geeft inhoudelijke prioriteiten voor onderzoek en aanbevelingen voor versterking van de
                    onderzoeksinfrastructuur. Intensivering van het onderzoek dient hand in hand te gaan met versterking
                    van de kennisinfra-
                    structuur. Daarom heeft de Raad een voorstel opgesteld voor een stimuleringsprogramma dat in beide
                    aspecten voorziet.
                    De eisen die overheid en samenleving stellen, zowel ten aanzien van beoordelingen als van reïntegratie
                    van werknemers, rechtvaardigen een aanzienlijke investering in kennisontwikkeling en wetenschappelij-
                    ke onderbouwing van de verzekeringsgeneeskunde.
                    De Raad beveelt versterking aan van alle universitaire centra waar verzekeringsgeneeskunde nu al aan-
                    dacht krijgt en waar de aansluiting met arbeids- en bedrijfsgeneeskunde te realiseren is. Een betere ver-
                    ankering van de verzekeringsgeneeskunde in de faculteiten geneeskunde is een verantwoordelijkheid van
                    de universitair medische centra, die in het curriculum van de basisarts ruimte voor deze discipline dienen
                    te scheppen. Instelling van leerstoelen voor verzekeringsgeneeskunde zal hier naar verwachting veel aan
                    bijdragen, zeker als het de universiteiten zelf zijn die daar zorg voor dragen.
                    De Raad adviseert ten slotte dat de hier voorgestane investering in kennisontwikkeling en -infrastructuur
                    in de verzekeringsgeneeskunde tot de blijvende verantwoordelijkheid wordt gerekend van overheid en
                    van partijen uit het veld, een verantwoordelijkheid die zich over een lange periode moet uitstrekken. Het
                    maatschappelijk belang van het arbeidsongeschiktheidsprobleem vereist dit.
                    Met vriendelijke groeten,
                    prof. dr. H.G.M. Rooijmans                           drs. H.W. Benneker
                    voorzitter RGO                                       algemeen secretaris RGO
                    Postadres                                                                       Bezoekadres
                    Postbus 16052                                                                   Parnassusplein 5
                    2500 BB Den Haag                                                                2511 VX Den Haag
                    email:    bureau@rgo.nl                                                         telefoon: 070-3407521
                    website: www.rgo.nl                                                             fax:      070-3407524
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 2 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 1 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
               INHOUDSOPGAVE
               Samenvatting                                                                       1
               Summary                                                                            5
               1 Inleiding                                                                        9
               2 De huidige positie van de verzekeringsgeneeskunde                               11
                    2.1      Wie zijn betrokken bij het traject naar arbeidsongeschiktheid?      11
                    2.2      De taak van de verzekeringsarts                                     13
                    2.3      Publiek en privaat traject                                          14
               3 Analyse van de behoefte aan kennis en kennisinfrastructuur                      19
                    3.1      Beoordeling van arbeidsongeschiktheid                               19
                    3.2      Reïntegratie                                                        21
                    3.3      Toekomstige wetgeving                                               22
                    3.3.1        Het bepalen van de belastbaarheid                               23
                    3.3.2        Prognosestelling van de arbeidsongeschiktheid                   23
                    3.4      Kennisbehoefte                                                      24
                    3.4.1        Bestaand onderzoek                                              24
                    3.4.2        Prioriteiten: thema’s voor onderzoek                            25
                    3.5      Kennisinfrastructuur                                                27
                    3.5.1        AMC Centrum voor Verzekeringsgeneeskunde                        28
                    3.5.2        Interuniversitair Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde         28
                    3.5.3        Samenwerkingsverband AMC – VU – TNO                             29
                    3.5.4        Academisch Centrum voor Arbeid en Gezondheid Groningen          29
                    3.5.5        VGI (Verzekeringsgeneeskundig Instituut)                        29
                    3.5.6        TNO Expertisecentrum Beoordelingen Arbeidsmogelijkheden         30
               4 Conclusies en aanbevelingen                                                     31
                    4.1      Conclusies                                                          31
                    4.2      Aanbevelingen                                                       31
                    4.3      Voorstel voor een stimuleringsplan                                  33
                    4.3.1        Ontwikkeling en verdere versterking van de kennisinfrastructuur 34
                    4.3.2        Stimulering van kennisontwikkeling op prioriteiten              34
                    4.3.3        Financiering van het stimuleringsprogramma                      35
                    4.3.4        Uitwerking en sturing van het stimuleringsplan                  35
               Lijst met afkortingen                                                             37
               Referenties                                                                       39
               Bijlage 1: Samenstelling Commissie                                                41
               Bijlage 2: Beknopt overzicht van relevante wetgeving                              43
               Bijlage 3: Procedure van ziekmelding tot WAO-uitkering                            45
               Bijlage 4: Profiel van de verzekeringsarts (NVVG)                                 47
               Bijlage 5: Overzicht van kennis- en vaardigheidseisen                             49
               Bijlage 6: De WAO in cijfers                                                      51
               Bijlage 7: Overzicht van onderwerpen voor onderzoek                               53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 2 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 1 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    SAMENVATTING
                    Arbeidsongeschiktheid is een groot maatschappelijk probleem. De Raad voor
                    Gezondheidsonderzoek heeft zich de vraag gesteld welke kennis nodig is om deze
                    problematiek aan te pakken. In eerste instantie heeft de Raad een advies uitgebracht
                    over onderzoek op het gebied van de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde. In het ver-
                    lengde daarvan ligt de verzekeringsgeneeskunde, het onderwerp van het huidige
                    advies.
                    Uit de taken van de verzekeringsarts kan men de kennisbehoefte voor deze disci-
                    pline afleiden. Een belangrijk deel van die taak is het vaststellen van de belastbaar-
                    heid, als onderdeel van de beoordeling of iemand recht heeft op een
                    arbeidsongeschiktheidsregeling. Voorts is de verzekeringsarts betrokken bij de bege-
                    leiding en reïntegratie van de werknemer. Diverse instrumenten en modellen staan
                    de verzekeringsarts hierbij ten dienste. Het advies geeft hiervan een beknopt over-
                    zicht. Deze beschrijving van taken en instrumenten betreft de publieke sector. In
                    bepaalde opzichten verschilt de publieke van de private sector, waar de medisch
                    adviseur de positie van verzekeringsgeneeskundige inneemt. Het advies geeft een
                    globale vergelijking van de publieke en private sector en beschrijft aan de hand
                    daarvan beknopt de taak van de medisch adviseur.
                    De taken van de verzekeringsarts en de medisch adviseur vragen om kennis op ten
                    minste twee terreinen: de (medische) beoordeling van arbeidsongeschiktheid en
                    reïntegratie. De wetgever stelt voorwaarden aan die beoordeling (het verzekerings-
                    geneeskundig onderzoek), maar een gedegen wetenschappelijke onderbouwing
                    voor de bepaling van de belastbaarheid ontbreekt. Ook het proces dat voorafgaat
                    aan het uiteindelijke oordeel vraagt om onderzoek. Van de bestaande reïntegratie-
                    instrumenten staat de effectiviteit (nog) niet goed vast. Mogelijk zullen nieuwe
                    instrumenten ontwikkeld moeten worden. Daar komt bij dat de nieuwe wetgeving
                    op het terrein van de WAO naar verwachting een nog groter beroep zal doen op
                    verzekeringsgeneeskundige kennis, in het bijzonder voor het bepalen van de belast-
                    baarheid en de prognosestelling van arbeidsongeschiktheid. De huidige kennis is
                    daarvoor niet toereikend.
                    De Raad concludeert dat er een brede behoefte is aan kennis en onderzoek om het
                    verzekeringsgeneeskundig handelen beter te onderbouwen, instrumenten te ontwik-
                    kelen die de verzekeringsarts ten dienste kunnen staan, en in meer algemene zin de
                    kwaliteit van de verzekeringsgeneeskundige inzet beter in beeld te krijgen en waar
                    mogelijk te verbeteren. Prioriteit moet gegeven worden aan onderzoek t.b.v. de
                    beoordeling van arbeidsongeschiktheid en t.b.v. reïntegratie. Binnen deze twee
                    overkoepelende thema’s heeft de Raad nadere prioriteiten gesteld en aandachtspun-
                    ten aangegeven. De prioriteiten zijn gerangschikt onder de noemers “proces”,
                                                                                                  1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 2 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           “outcome” en “instrumenten”. Bij het thema “Beoordeling van arbeidsongeschikt-
           heid” betreft het onderzoek gericht op o.a. de prognoseproblematiek en op de
           afstemming tussen curatieve sector, bedrijfsarts en verzekeringsarts (proces), onder-
           zoek naar interdoktervariatie en naar de samenhang tussen de persoonlijkheids-
           structuur en de mate en duur van arbeidsongeschiktheid (outcome), en de
           ontwikkeling van o.a. evidence-based beoordelingsmethoden en instrumenten voor
           prognosestelling (instrumenten). Binnen het thema “Reïntegratie” heeft onderzoek
           naar de doelmatigheid en effectiviteit van bestaande interventies prioriteit, evenals
           de ontwikkeling van instrumenten om het effect van reïntegratie te meten.
           Vervolgens rijst de vraag of de huidige kennisinfrastructuur in staat is te voorzien in
           de behoefte aan kennis. In de opleiding tot basisarts is weinig tot geen aandacht
           voor het vakgebied. Voor de verspreiding van kennis bestaan evenwel diverse
           mogelijkheden: naast de opleidingen ook vakbladen, handboeken en het recent
           ingerichte Verzekeringsgeneeskundig Instituut. Het verzekeringsgeneeskundig
           onderzoek heeft in Nederland echter een zeer bescheiden omvang. Voor de weten-
           schappelijke onderbouwing van het vakgebied is een versterking van het onderzoek
           noodzakelijk. De Raad signaleert een aantal recente initiatieven (waaronder de
           voorgenomen oprichting van een interuniversitair kenniscentrum verzekerings-
           geneeskunde en het samenwerkingsverband tussen AMC, VU en TNO) die moge-
           lijkheden daartoe bieden.
           Om de kennisontwikkeling te stimuleren zijn verschillende maatregelen nodig, die
           in eerste instantie gericht dienen te zijn op vergroting van de onderzoekscapaciteit
           en op programmering van het onderzoek. Een goede aansluiting tussen het onder-
           zoek en de behoefte aan kennis in de praktijk dient gewaarborgd te zijn. Naast pro-
           grammering vraagt dat ook samenwerking en openstelling van de werkvloer voor
           onderzoek. De Raad doet daarvoor de volgende aanbevelingen:
           - versterk de positie van de verzekeringsgeneeskunde in de universitaire centra
               waar dit reeds een plaats heeft, nl. het AMC, het VUmc en Rijksuniversiteit Gro-
               ningen;
           - richt (al dan niet academische) werkplaatsen voor verzekeringsgeneeskunde in;
           - gebruik bestaande informatiebronnen (in het bijzonder databanken zoals de
               ZW/WAO-database) zo goed mogelijk;
           - zorg voor financiering van het onderzoek gedurende een lange periode;
           - hanteer in het onderzoek de inhoudelijke prioriteiten die de RGO heeft aange-
               geven.
           Waar mogelijk moet gestreefd worden naar aansluiting tussen verzekerings-
           geneeskundig onderzoek en bedrijfsgeneeskundig onderzoek. Ook verbinding met
           onderzoek in de curatieve sector is nodig, te beginnen bij de eerstelijnszorg. Een
           aantal prioriteiten leent zich voor onderzoek uit de gammawetenschappen.
                    2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 3 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    De Raad stelt voor de aanbevelingen uit te voeren in de vorm van een stimulerings-
                    plan voor het onderzoek. Dit plan kent twee sporen:
                    ONTWIKKELING C.Q. VERDERE VERSTERKING VAN DE KENNISINFRASTRUCTUUR
                    De eerder genoemde universitaire centra, alsmede TNO, dienen uitgenodigd te
                    worden gezamenlijk een onderzoeksprogramma te ontwikkelen op geleide van de
                    aanbevelingen en prioriteiten in dit RGO-advies. Dit moet de vorm krijgen van een
                    samenwerkingsverband. De uitvoering van zo’n programma zal naar verwachting €
                    1,5 miljoen per jaar vergen. Dit bedrag dient opgebracht te worden door de over-
                    heid, universitaire en extra-universitaire partners en organisaties uit de praktijk.
                    STIMULERING VAN ONDERZOEK OP PRIORITEITEN
                    Voor onderzoeksinstellingen buiten het beoogde samenwerkingsverband dient er
                    een mogelijkheid te komen onderzoek op de gestelde prioriteiten te doen. De RGO
                    stelt een budget van € 300.000 per jaar voor, te financieren door de overheid en
                    organisaties uit de praktijk.
                    Gezien de geringe omvang van de huidige kennisinfrastructuur is stimulering gedu-
                    rende een lange periode nodig, minstens 8 à 10 jaar.
                    Voor de uitwerking en aansturing van het stimuleringsplan dient een programma-
                    commissie ingesteld te worden.
                                                                                                    3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 4 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 5 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    SUMMARY
                    Employment disability is a major social issue. The Advisory Council on Health
                    Research (Dutch acronym: RGO) has investigated the knowledge needed to tackle
                    this problem. Previously, the Council issued an advisory report about research into
                    the area of occupational health medicine. An extension of this is insurance medi-
                    cine, the subject of this present advisory report.
                    The knowledge requirement for this subject can be derived from the tasks of the
                    social insurance physician. An important aspect of this task is measuring the capa-
                    city pattern. This is part of assessing whether somebody is entitled to employment
                    disability benefit. The social insurance physician is also involved in the supervision
                    and reintegration of the employee. Various instruments and models are available to
                    the social insurance physician for this purpose. The advisory report provides a con-
                    cise overview of these. This description of tasks and instruments covers the public
                    sector. In certain aspects the public sector differs from the private sector, where the
                    medical adviser assumes the position of a social insurance physician. The advisory
                    report provides a global comparison of the public and private sectors and uses this
                    to give a concise description of the medical adviser's task.
                    The tasks of the social insurance physician and medical adviser require knowledge
                    from at least two areas: the medical assessment of employment disability and reinte-
                    gration. This assessment is subject to legal requirements (the medical insurance
                    investigation), but there is no thorough scientific basis for determining the load tole-
                    rance. The process that takes place prior to the final assessment outcome also needs to
                    be investigated. The effectiveness of the existing reintegration instruments has yet to
                    be established. New instruments might need to be developed. Furthermore, it is
                    expected that the new legislation concerning employment disability insurance will
                    call for an even greater medical insurance knowledge, and in particular knowledge
                    concerning the determination of the load tolerance and the establishment of the
                    employment disability prognosis. The current knowledge is insufficient for these
                    purposes.
                    The Council concludes that there is a broad need for knowledge and research to
                    provide a better scientific basis for medical insurance practice and to develop instru-
                    ments, which can be of service to the social insurance physician. Further there is a
                    more general need to provide a better picture as to the quality of medical insurance
                    efforts and where possible to improve this. Priority must be given to research into
                    the assessment of employment disability and the purpose of reintegration. Within
                    these two overarching themes, the Council has established further priorities and
                                                                                                    5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 6 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           indicated areas of particular interest. The priorities have been ranked under the
           denominators “process”, “outcome” and “instruments”. For the theme “Assessing
           employment disability” the research is focused on, among others, problems of
           prognosis and the cooperation between the curative sector, occupational physician
           and social insurance physician (process), research into interphysician variation and
           into the correlation between the personality structure and the degree and extent of
           employment disability (outcome), and the development of, among others, evidence-
           based assessment methods and instruments for making a prognosis (instruments).
           Within the theme “Reintegration” the priorities are research into the efficiency and
           effectiveness of existing interventions and the development of instruments to
           measure the effect of reintegration.
           The question then arises as to whether the present knowledge infrastructure can pro-
           vide the knowledge required. In the undergraduate medical teaching, little if any
           attention is devoted to this subject area. However, various options are available for
           the dissemination of knowledge: in addition to postgraduate courses, there are speci-
           alist magazines, handbooks and the recently set up Social Insurance Medicine Insti-
           tute (Verzekeringsgeneeskundig Instituut). However, insurance medicine research is
           carried out on a very small scale in the Netherlands. A strengthening of the research
           is necessary for the scientific underpinning of this subject area. The Council notes a
           number of recent initiatives (including the intended setting up of an interuniversity
           knowledge centre for insurance medicine and the cooperation between the Acade-
           mic Medical Center of the University of Amsterdam, the Vrije Universiteit Amster-
           dam and the Netherlands Organisation for Applied Scientific Research TNO),
           which provide possibilities with respect to this.
           Various measures are needed to stimulate knowledge development and initially
           these should be directed towards increasing the research capacity and the program-
           ming of the research. A good connection between the research and the need for
           knowledge in everyday practice should be guaranteed. In addition to programming,
           this requires cooperation and the opening up of the work floor to research. The
           Council therefore makes the following recommendations:
           - strengthen the position of insurance medicine in the university centres where it
               already has a place, namely, Academic Medical Center of the University of
               Amsterdam, the Vrije Universiteit van Amsterdam Medical Centre and Gronin-
               gen University;
           - set up academic and non-academic workplaces for insurance medicine;
           - maximise the use of existing information sources (in particular data banks such
               as the sickness benefits act/employment disability benefits act database (Dutch:
               ZW/WAO-database);
                    6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 7 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    - ensure funding of the research over a longer period;
                    - use the research priorities concerning content indicated by the RGO.
                    Wherever possible efforts must be made to link medical insurance research and
                    occupational health research. Also links with research in the curative sector are nee-
                    ded, starting with primary health care. A number of priority areas are suitable for
                    investigation within the social sciences.
                    The Council proposes that the recommendations are implemented in an incentive
                    plan for the research. This plan has a two-pronged approach:
                    DEVELOPMENT AND/OR THE FURTHER STRENGTHENING OF THE KNOWLEDGE
                    INFRASTRUCTURE
                    The previously stated university centres and the Netherlands Organisation for App-
                    lied Scientific Research TNO should be invited to develop a joint research pro-
                    gramme based on the recommendations and priorities in this RGO advisory report.
                    This should take the form of a joint venture. It is expected that implementing such a
                    programme will require € 1.5 million per year. This sum should be made available
                    by the government, university and non-university partners, and organisations in the
                    field.
                    STIMULATING RESEARCH ON PRIORITIES
                    Research organisations outside of the intended joint venture should be given an
                    opportunity to carry out research into the priorities stated. The RGO proposes a
                    budget of € 300,000 per year, to be financed by the government and organisations in
                    the field.
                    In view of the small size of the present knowledge infrastructure it will be necessary
                    to stimulate the research over a longer period of time, i.e. at least 8 to 10 years.
                    A programme committee should be appointed to draw up a detailed incentive plan
                    and to guide the implementation of this.
                                                                                                     7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 8 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 9 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    1        INLEIDING
                    Met grote regelmaat schrijven de kranten over de WAO-problematiek, een zaak die
                    velen raakt. De omvang van de maatschappelijke problematiek is af te lezen aan het
                    aantal personen dat aanspraak maakt op een uitkering wegens arbeidsongeschikt-
                    heid. Vragen rond de behoefte aan kennis om deze problematiek adequaat te kun-
                    nen aanpakken waren voor de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) een reden
                    om in te gaan op het onderwerp “arbeid en gezondheid”.
                    De Raad stelt zich de vraag welke kennis vereist is om de problematiek rond arbeid
                    en gezondheid aan te pakken. Verschillende disciplines spelen hierbij een rol. Voor
                    het werkterrein van de Raad, het gezondheidsonderzoek, zijn de bedrijfsgenees-
                    kunde en de verzekeringsgeneeskunde de meest relevante disciplines.
                    De bedrijfsgeneeskunde houdt zich onder andere bezig met de preventie van
                    arbeidsongeschiktheid en met reïntegratie en levert daarmee een bijdrage aan de
                    beperking van de instroom in de WAO. Over dit onderwerp, kennisontwikkeling op
                    het terrein van de arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, heeft de Raad in mei 2003 een
                    advies uitgebracht.
                    In het verlengde daarvan ligt de verzekeringsgeneeskunde, het vakgebied dat zich
                    bezighoudt met het beoordelen van gezondheidsschade in het algemeen en het
                    adviseren in dit kader, en met de medische beoordeling van arbeidsongeschiktheid
                    in het bijzonder. Het voorliggende advies gaat in op dit vakgebied.
                    De RGO heeft op 27 mei 2003 een commissie ingesteld onder voorzitterschap van
                    dr. W.R.F. Notten (bijlage 1), met de opdracht een concept voor het advies op te stel-
                    len. Centraal in het advies staat de problematiek rond de instroom in de WAO, de
                    claimbeoordeling en de reïntegratie. Uitgangspunt is de huidige wetgeving over
                    arbeidsongeschiktheid. De consequenties van mogelijke veranderingen in die wet-
                    geving, zoals aangekondigd in het Strategisch Akkoord van het kabinet Balkenende
                    I en het Hoofdlijnenakkoord van het kabinet Balkenende II, komen eveneens ter
                    sprake.
                    Met dit advies probeert de RGO te schetsen welke kennis(ontwikkeling) kan bijdra-
                    gen aan de aanpak van de problematiek, welke infrastructuur nodig is om die kennis
                    te ontwikkelen en te verspreiden en wat daarin de prioriteiten zijn. De Raad gaat
                    hierbij niet in op aangrenzende disciplines zoals die van de arbeidsdeskundige,
                    maar beperkt zich tot kennis op het gebied van de verzekeringsgeneeskunde. Hier-
                    van wordt het deel besproken dat betrekking heeft op arbeidsongeschiktheid. De
                    verzekeringsgeneeskundige aspecten van levensverzekering en letselschade blijven
                    eveneens buiten beschouwing.
                    De situatie in het buitenland wordt niet expliciet behandeld, aangezien aspecten van
                    de uitvoering van de wetgeving rond arbeidsongeschiktheid in het buitenland ver-
                                                                                                 9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 10 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           schillen van die in Nederland en ook het buitenlandse onderzoek zeer schaars is en
           niet toereikend is om de Nederlandse vraagstukken op te lossen 1, 2, 3.
           Het advies beschrijft kort de belangrijkste actoren in het traject van werken naar
           arbeidsongeschiktheid. In die context wordt de positie van de verzekerings-
           geneeskunde beschreven (hoofdstuk 2). Op dit punt verdient de relatie met de cura-
           tieve sector aandacht. De Raad constateert dat de verzekeringsgeneeskunde in de
           praktijk weinig verbindingen heeft met de curatieve sector. “Behandelen” en
           “beoordelen” zijn in Nederland twee gescheiden werelden. Wat men daar ook ten
           principale van vinden mag, de Raad beschouwt deze scheiding als een gegeven. Er
           worden pogingen ondernomen om vergaande samenwerking te bereiken tussen
           bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en de curatieve sector, maar die ontwikkeling is
           nog lang niet ten einde 4, 5. In dit advies wordt, als het om onderzoek gaat, gezocht
           naar aansluiting met onderzoek in de curatieve sector.
           Waar in het kader van de publieke voorzieningen sprake is van “verzekeringsarts”,
           schakelt men bij private verzekeringen de “medisch adviseur” in als deskundige op
           het medisch terrein. De verschillen in werkwijze en taken van verzekeringsarts en
           medisch adviseur komen in het advies aan de orde.
           De Raad heeft aan de hand van de taken van de verzekeringsarts en de medisch
           adviseur de behoefte aan kennis geanalyseerd en onderwerpen aangegeven die pri-
           oriteit behoeven (hoofdstuk 3). Bij de prioriteitsstelling heeft de Raad de mogelijke
           herziening van de wetgeving laten meewegen. Voorts heeft de Raad beoordeeld in
           hoeverre de kennisinfrastructuur toereikend is. In hoofdstuk 4 volgen de belangrijk-
           ste conclusies en de aanbevelingen.
                    10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 11 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    2        DE HUIDIGE POSITIE VAN DE VERZEKERINGSGENEESKUNDE
                    Diverse actoren zijn betrokken bij het voorkómen van verzuim, het bevorderen van
                    terugkeer naar eigen of aangepaste arbeid en uiteindelijk het vaststellen van arbeids-
                    ongeschiktheid. Een deel van die betrokkenheid is wettelijk vastgelegd (voor een
                    overzicht van relevante wetgeving, zie bijlage 2; voor de procedure van ziekmelding
                    tot WAO, zie bijlage 3). Hieronder schetsen we in grote lijnen wie betrokken zijn,
                    om vervolgens nader in te gaan op de taak van de verzekeringsarts.
                    2.1      WIE ZIJN BETROKKEN BIJ HET TRAJECT NAAR ARBEIDSONGESCHIKTHEID?
                    De werkgever is primair verantwoordelijk voor het beleid in zijn organisatie. Hij
                    dient het risico op ziekte door arbeid zo klein mogelijk te maken, o.a. door preven-
                    tieve voorzieningen en deugdelijk management. De Arbeidsomstandighedenwet
                    verplicht hem een arbodienst in te schakelen voor de verzuimpreventie en -begelei-
                    ding. De verplichting tot doorbetalen van loon bij ziekte, op basis van het Burgerlijk
                    Wetboek, is een extra prikkel voor de werkgever om werk te maken van ziektepre-
                    ventie.
                    De arbodiensten hebben onder meer verzuimbegeleiders en bedrijfsartsen in dienst
                    voor de verzuimadvisering en -begeleiding. De taak van de bedrijfsarts is voorts de
                    uitvoering van het arbeidsomstandighedenbeleid. Hieronder valt bijvoorbeeld het
                    signaleren van ziekmakende omstandigheden. Deze werkzaamheden zijn gericht op
                    preventie van arbeidsgebonden gezondheidsproblemen en arbeidsongeschiktheid.
                    Daarnaast heeft de bedrijfsarts taken bij de uitvoering van het reïntegratiebeleid.
                    Ten slotte kan men nog enkele curatieve taken en overige taken onderscheiden.
                    Voor een uitgebreide beschrijving van de taken van de bedrijfsarts wordt verwezen
                    naar het RGO-advies Onderzoek Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde.
                    De werknemer zelf moet meewerken aan de preventie van uitval wegens ziekte en,
                    mocht hij ziek zijn, aan het bevorderen van zijn herstel. Het herstelgedrag is één van
                    de zaken waarop een verzekeringsarts zijn cliënt beoordeelt. Verder wordt van de
                    werknemer verlangd mee te werken aan reïntegratie op de eigen of een andere
                    werkplek, eventueel bij een andere werkgever.
                    De curatieve sector heeft een belangrijke plaats in het ziekteproces. De behandel-
                    mogelijkheden van de bedrijfsarts zijn immers beperkt tot eenvoudige problema-
                    tiek. Voor meer complexe en/of langdurige zaken dient hij de werknemer door te
                    verwijzen naar de curatieve sector. Los daarvan zal een werknemer bij ziekte ook uit
                    eigen beweging hulp zoeken in de curatieve sector. Die sector kent evenwel een
                    aantal knelpunten6:
                    - Werkhervatting is geen standaard aandachtspunt in de curatieve gezondheids-
                                                                                                   11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 12 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
               zorg. In richtlijnen, standaarden en protocollen zijn weinig verwijzingen naar het
               aandachtsveld arbeid te vinden.
           -   Wachttijden staan soms een snelle aanpak in de weg. Wachttijd werkt overigens
               lang niet altijd vertragend voor werkhervatting.
           -   Los van wachtlijstproblematiek bestaat de indruk dat veel mensen die twaalf
               maanden of langer verzuimen, niet tijdig de juiste behandeling hebben gekre-
               gen. Dit is onder andere het gevolg van late erkenning of een late diagnostice-
               ring van psychische problematiek.
           Een bedrijfsarts kan in samenspraak met werknemer en werkgever besluiten om de
           verzuimende werknemer door te verwijzen naar een interventiebedrijf of reïntegra-
           tiebedrijf. Deze bieden tweedelijns arbozorg: interventiebedrijven leveren algemene
           en/of specifieke producten en diensten, zoals rug-training of burn out-trainingen.
           Reïntegratiebedrijven proberen optimale arbeidsparticipatie te realiseren of te her-
           stellen van mensen die dat zelf niet kunnen. Het doel is een zo spoedig mogelijke
           terugkeer van de werknemer naar het (al dan niet aangepaste) werk bij de huidige of
           een andere werkgever.
           Als de pogingen tot reïntegratie niet succesvol zijn en het verzuim langer dan een
           jaar lijkt te gaan duren, kan de werknemer een aanvraag doen voor een WAO-uitke-
           ring. In het kader van deze aanvraag beoordeelt het Uitvoeringsinstituut
           Werknemersverzekeringen (UWV), sinds de invoering van de Wet verbetering
           Poortwachter, op basis van het reïntegratieverslag enerzijds of de werkgever vol-
           doende inspanning heeft geleverd om de werknemer te reïntegreren, en anderzijds
           of de werknemer voldoende heeft meegewerkt aan de reïntegratie. Voorts stelt de
           verzekeringsarts de belastbaarheid van de cliënt vast. De belastbaarheid* van de cli-
           ent wordt weergegeven in een functionele mogelijkhedenlijst (wat kan de betrok-
           kene nog ondanks de medische beperkingen**) en een medische rapportage (voor
           een uitgebreide beschrijving van de taak van de verzekeringsarts zie onder). De
           arbeidsdeskundige stelt de bekwaamheden van de cliënt vast, zoals opleiding en
           werkervaring en beoordeelt, op grond van de beoordeling door de verzekeringsarts,
           *        Belastbaarheid is de weergave door de verzekeringsarts van de mogelijkheden en beperkingen
                    van de cliënt om te functioneren (bron: Standaard Samenwerking Arbeidsdeskundige en Verzekeringsarts
                    bij de functieduiding. Lisv, 1997)
           **       Beperkingen: onderscheid moet worden gemaakt tussen beperkingen in strikt medische zin (limi-
                    tations) en beperkingen in verzekeringsgeneeskundige zin (restrictions). Beperkingen in strikt
                    medische zin zijn objectief meetbaar op enig gegeven moment, terwijl beperkingen in verzeke-
                    ringsgeneeskundige zin de beperkingen/mogelijkheden van het individu ten aanzien van werk
                    omvatten. Bij dit laatste begrip spelen dus ook zaken als beloop, prognose, wenselijkheid, risico’s
                    voor het individu en zijn omgeving etc. een rol.
                    12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 13 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    welke functies de cliënt, met zijn gezondheidsproblemen, nog kan verrichten, en
                    hoeveel hij daarmee kan verdienen. Door middel van een vergelijking tussen het
                    oude loon en het loon van functies die betrokkene nog kan vervullen wordt de mate
                    van arbeidsongeschiktheid en de hoogte van de WAO-uitkering vastgesteld. Ook na
                    het vaststellen van de arbeidsongeschiktheid gaat het zoeken naar mogelijkheden
                    om weer aan het werk te gaan in de eigen of een andere functie door.
                    2.2      DE TAAK VAN DE VERZEKERINGSARTS
                    De Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde (NVVG) heeft een pro-
                    fiel voor de verzekeringsarts opgesteld (zie bijlage 4), dat het beroep typeert. De rol
                    van de verzekeringsarts wordt meer specifiek omschreven in het rapport Professiona-
                    lisering van de verzekeringsgeneeskunde7, dat de taken als volgt samenvat:
                    1. Het beoordelen en begeleiden van individueel verzuim in het kader van de
                          Ziektewet (ZW).
                    2. Het beoordelen van de belastbaarheid in het kader van het recht op arbeidson-
                          geschiktheidsregelingen (claimbeoordeling).
                    3. Het beoordelen van specifieke vraagstellingen ten aanzien van belastbaarheid
                          bij reïntegratie.
                    4. Het beoordelen van het herstelgedrag van de cliënt.
                    5. Het initiëren en beoordelen van de noodzaak tot de inzet van publieke midde-
                          len bij reïntegratie.
                    6. Het beoordelen van de vraag of de werkgever en werknemer hun verantwoor-
                          delijkheid inzake reïntegratie optimaal hebben waargemaakt (onderdeel van de
                          poortwachterfunctie).
                    Deze taken zijn opgedragen aan het UWV en gelden strikt gesproken voor de
                    publieke sector. Het gaat hierbij om beoordelingen in het kader van de ZW, de
                    WAO, de Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen Zelfstandigen (WAZ), de Wet
                    Arbeidsongeschiktheidsvoorziening Jonggehandicapten (WAJONG) en de Wet op
                    de Reïntegratie Arbeidsgehandicapten (Wet REA) (zie bijlage 2). Feitelijk heeft het
                    UWV geen rol bij het voorkómen van WAO-instroom, met uitzondering van de
                    verzuimbegeleiding van vangnetgevallen, de toetsing van reïntegratieverslagen en
                    het verstrekken van second opinions (officieel: deskundigen oordeel). Vangnetgevallen
                    zijn de personen die recht hebben op een uitkering krachtens de Ziektewet. Hieron-
                    der vallen uitzendkrachten, ex-WAO-ers en WW-ers. Ook zieke werknemers van
                    wie het tijdelijke contract tijdens de ziekte afloopt, vallen vanaf dat moment onder
                    het vangnet. Het UWV, in casu de verzekeringsarts (Ziektewet-arts) en de reïntegra-
                    tiebegeleider, voert voor deze personen de verzuimbegeleiding uit (punt 1 van
                    bovenstaand lijstje). Deze taak is vergelijkbaar met die van de bedrijfsarts voor
                    werknemers.
                                                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 14 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           De vaststelling van de belastbaarheid (claimbeoordeling, punt 2 en 3) maakt een
           belangrijk deel uit van de taak van de verzekeringsarts. Hierbij maakt hij tevens een
           inschatting van de prognose van de belastbaarheid. Voor de claimbeoordeling staan
           de verzekeringsarts diverse methoden en instrumenten ten dienste. Hij kan een
           beoordelingsgesprek voeren en zo nodig lichamelijk onderzoek doen. Ook kan hij
           informatie van externe deskundigen (behandelende sector) inwinnen. Voor het
           bepalen van de belastbaarheid kan een functionele capaciteitsevaluatie (FCE) wor-
           den uitgevoerd. Bij de beoordeling kan een verzekeringsarts werken volgens ver-
           schillende modellen (zie Verzekeringsgeneeskundige instrumenten en modellen). In dit
           verband beziet hij ook hoe de cliënt werkt aan de verbetering van zijn functionele
           mogelijkheden (punt 4).
           Naast beoordeling heeft de verzekeringsarts ook een taak in de begeleiding: hij kan
           het herstelgedrag proberen te beïnvloeden (punt 4 en 5). Hij kan er bijvoorbeeld
           voor zorgen dat de cliënt specifieke trainingen krijgt, of verwezen wordt naar
           arbeidsbemiddeling. De inbreng van de verzekeringsarts in de reïntegratie betekent
           betrokkenheid bij het opstellen van de reïntegratievisie. De feitelijke reïntegratie-
           activiteiten worden door het UWV uitbesteed aan private reïntegratiebedrijven.
           Er bestaan diverse instrumenten voor reïntegratie, deels gericht op de werknemer
           en deels op de werkgever. De meest toegepaste instrumenten voor de werknemer
           zijn een beroepskeuzetest of een psychologische test of scholing. Minder vaak wordt
           gebruik gemaakt van instrumenten als een sollicitatiecursus of -training, rugscholing,
           stress/burnout-training en communicatie- of vervoersvoorzieningen. Werkgevers
           kunnen gebruik maken van instrumenten als proefplaatsing, werkaanpassing,
           (her)plaatsingsbudget of loondispensatie. Pogingen tot reïntegratie worden voortge-
           zet na het moment dat iemand arbeidsongeschikt is verklaard. Ook daarbij heeft de
           verzekeringsarts een begeleidende taak.
           Deze taken impliceren dat de verzekeringsarts over bepaalde kennis en vaardig-
           heden beschikt (zie bijlage 5 voor een schematisch overzicht). Zo vereist punt 6 uit
           bovenstaand lijstje o.a. een grondige kennis van de arbodienstverlening en inzicht in
           de effectiviteit van reïntegratie-instrumenten. Hoofdstuk 3 van dit advies gaat onder
           meer in op de vraag in hoeverre die kennis beschikbaar en wetenschappelijk onder-
           bouwd is.
           2.3      PUBLIEK EN PRIVAAT TRAJECT
           Het traject dat in 2.1 en bijlage 3 beschreven is betreft het publieke traject, het tra-
           ject dat doorlopen wordt als men aanspraak wil maken op publieke voorzieningen
           voor arbeidsongeschiktheid. Die publieke voorzieningen zijn de WAO voor werk-
           nemers, WAJONG voor jong gehandicapten en de Wet arbeidsongeschiktheid zelf-
           standigen (Waz) voor zelfstandigen (zie bijlage 2). Hiernaast bestaan ook private
                    14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 15 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                             VERZEKERINGSGENEESKUNDIGE INSTRUMENTEN EN MODELLEN
                             De instrumenten en protocollen die verzekeringsartsen gebruiken zijn
                             onderdeel van een geheel van normen die de WAO-beoordelingen
                             sturen.
                             Er is als hoofdnorm de wettekst zelf: “Arbeidsongeschikt, geheel of
                             gedeeltelijk, is hij die als rechtstreeks en objectief medisch vast te stel-
                             len gevolg van ziekte, gebreken, zwangerschap of bevalling geheel of
                             gedeeltelijk niet in staat is om met arbeid te verdienen, hetgeen
                             gezonde personen, met soortgelijke opleiding en ervaring, ter plaatse
                             waar hij arbeid verricht of het laatst heeft verricht, of in de omgeving
                             daarvan, met arbeid gewoonlijk verdienen.” Daarnaast geeft de wet
                             voorschriften inzake herstelgedrag (art. 25 en 28) en het meewerken
                             aan onderzoek dat nodig is om de arbeidsongeschiktheid te bepalen.
                             De strakheid waarmee deze normen worden toegepast is arbitrair en
                             onderhevig aan de publieke opinie terzake, zie bijvoorbeeld de Parle-
                             mentaire Enquête naar de uitvoering van de sociale verzekering. Daar-
                             naast laten de criteria op het individuele niveau nog een flinke
                             beslisruimte open, de zogeheten discretionaire ruimte.
                             De verdere normen, naast de wettekst, en de instrumenten zijn op te
                             vatten als manieren om de discretionaire ruimte (die dus onontkoom-
                             baar in de wet zit vervat) verantwoord te gebruiken. Daarmee moeten
                             de verzekeringsartsen de dilemma’s op het individuele niveau het
                             hoofd bieden8, 9. Dat invullen gebeurt in de theorievorming door mid-
                             del van modellen. Deze modellen hebben betrekking op bewijsvoering
                             (Argumentatieve claimbeoordeling, Verzekeringsgeneeskundig refe-
                             rentiekader), informatieverzameling (Standaard Onderzoeksmethoden,
                             Methodisch Beoordelingsgesprek, Belastbaarheidgerichte Beoordeling,
                             Multicausale        Analyse,         Functionele Capaciteitsevaluatie)   en
                             outputspecificatie van de verzekeringsarts (Belastbaarheidsprofiel, Func-
                             tionele Mogelijkheden Lijst, Classificatie van diagnosen voor Arbo en
                             Sociale verzekering, ICIDH, ICF) en matching bij de arbeidsdeskun-
                             dige (Functie Informatie Systeem (FIS), Standaard Samenwerking
                             Arbeidsdeskundige/Verzekeringsarts (SAV), Claim Beoordelings- en
                             Borgingssysteem (CBBS)).
                             Deze modellen en instrumenten en het gebruik daarvan zullen in dit
                             overzicht kort worden aangestipt. Het begint met de wet die aangeeft
                             wat onder arbeidsongeschikt moet worden verstaan. Dat wordt wel
                                                                                                        15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 16 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    opgevat als de beschrijving van de gebrekkigenrol8: een serie uitspra-
                    ken over de toestand waarin iemand moet zijn en over het gedrag dat
                    hij aan de dag dient te leggen, om erkend te worden als arbeidsonge-
                    schikte.
                    De vraag dient zich vervolgens aan op welke wijze beargumenteerd
                    kan worden of een concrete persoon voldoet aan die beschrijving. Dat
                    gaat over bewijsvoering. Daarvoor is een model gemaakt dat uitgaat
                    van “Stoornissen in verzekeringsgeneeskundige zin” (Verzekeringsge-
                    neeskundig Referentiekader8), en een claim-gestuurd model (Argu-
                    mentatieve claimbeoordeling8). In het eerste model wordt getracht een
                    relatie te leggen tussen stoornis, beperking en arbeidsongeschiktheid.
                    In het tweede model wordt de claim van de cliënt getoetst op plausibi-
                    liteit en consistentie. Het bestaan van deze modellen in de praktijk is
                    beschreven door Bont13 zonder dat een duidelijke voorkeur voor, of
                    validiteit van, de modellen is vastgesteld. Ook is niet duidelijk of de
                    uitvoerders in de praktijk kiezen of combinaties maken.
                    Voor de bewijsvoering zijn aanvaardbare instrumenten van informatie-
                    verzameling nodig, informatie die de redenering in het individuele
                    geval voedt. Er zijn in dat verband gespreksprotocollen beschreven en
                    laboratoriumonderzoek, de functionele capaciteitsevaluaties. De laat-
                    ste is enigermate wetenschappelijk tegen het licht gehouden14, 15 de
                    eerste vrijwel niet16, 17. Naast deze beschrijvingen van instrumenten tot
                    verzameling van informatie is er een standaard over aanvaardbare
                    instrumenten in het algemeen, de Standaard Onderzoeksmethoden
                    van het Lisv (1999).
                    In het verlengde van de informatieverzameling en het vormen van een
                    oordeel ligt het vastleggen van dat oordeel, de output van de verzeke-
                    ringsarts. Dit gebeurt op geleide van de operationalisatie van het wet-
                    telijke criterium door het UWV3. Het gaat daarbij om voorschriften als
                    een rapportageprotocol en een lijst met functionele mogelijkheden die
                    standaard relevant worden geacht, de Functionele Mogelijkheden Lijst
                    (FML, zie www.uwv.nl). Deze outputspecificatie is op te vatten als een
                    keuze uit de elementen die volgens de meer algemene classificatie
                    (ICIDH, thans ICF) van belang zijn. Ook worden diagnoses gesteld
                    volgens een samenvatting van de ICD-10, de Classificatie Arbo en
                    Sociale verzekering (CAS).
                    De belastbaarheid van het individu wordt vergeleken met vereisten in
                    functies, in het CBBS en voorheen het FIS. Bij functieduiding resp.
                    functiebeschrijving worden arbeidskundige modellen en instrumenten
                    gehanteerd die in dit advies verder niet behandeld worden.
                    16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 17 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    verzekeringen m.b.t. arbeidsongeschiktheid. Zo kennen werknemers private aanvul-
                    lingen op de WAO-uitkering om het WAO-gat af te dekken, en bestaan er voor zelf-
                    standigen ook private arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. De private sector kent
                    diverse (onderling verschillende) trajecten, die alle in bepaalde opzichten afwijken
                    van het publieke stelsel. In de private sector heeft de medisch adviseur een positie
                    die in een aantal opzichten vergelijkbaar is met de verzekeringsarts in de publieke
                    sector. Het is zinvol de verschillen tussen deze twee sectoren te belichten en aan de
                    hand hiervan de taak van de medisch adviseur te schetsen, aangezien ook de kennis-
                    behoefte van de medisch adviseur relevant is voor dit advies.
                    Als iemand zich aanmeldt voor een private arbeidsongeschiktheidsverzekering,
                    beoordeelt de verzekeraar of de kandidaat-verzekerde geaccepteerd kan worden en
                    zo ja, of daar nog bepaalde beperkende voorwaarden aan verbonden moeten wor-
                    den*. De verzekeraar neemt zo’n beslissing op grond van medische en niet-medi-
                    sche (financiële, technische) informatie. De medisch adviseur wordt geraadpleegd
                    voor het medische deel van de acceptatie. Dit is een verschil met de (collectieve)
                    verzekeringen in het publieke traject, waarin de verzekerden zonder beperkende
                    voorwaarden worden geaccepteerd (tenzij een risicowerend artikel dit verhindert).
                    Het private traject begint vervolgens met de “schademelding”, vergelijkbaar met de
                    ziekmelding in het publieke traject. Private trajecten vormen echter een continupro-
                    ces, zonder cesuur en zonder de verplichtende termijnen van besluitvorming uit het
                    publieke traject (zie bijlage 3). Een ander verschil is dat in de private sector al in een
                    vroeg stadium (relatief kort na de ziekmelding) een teambeoordeling plaatsvindt,
                    d.w.z. de medische, technische, financiële en arbeidsdeskundige deelgebieden wor-
                    den vroegtijdig in hun geheel gewogen. Dit is voornamelijk een beoordeling op
                    beroepsarbeidsongeschiktheid (is de verzekerde ongeschikt voor het verrichten van
                    werkzaamheden verbonden aan zijn op het polisblad vermelde beroep?). De daad-
                    werkelijke terugkeer in eigen werk/beroep staat dan ook voorop, naast de beoorde-
                    ling van de mate van ongeschiktheid.
                    In de eerste fase na de schademelding wordt een voorlopig arbeidsongeschiktheids-
                    percentage vastgesteld. Na twee à drie maanden wordt de schadebehandeling meer
                    intensief en gericht: men gaat over tot een nadere toetsing van het schadegeval (verge-
                    lijkbaar met de begeleiding van de verzuimende werknemer in het publieke traject,
                    een rol die daar door de bedrijfsarts wordt uitgeoefend, of door de verzekeringsarts
                    bij vangnetters). Hierbij heeft de medisch adviseur een centrale rol (zie onder). Hij
                    bevindt zich hier overigens meer in de rol van adviseur dan in het publieke traject,
                    waar in vele gevallen de verzekeringsarts een beslissende rol t.a.v. de uitkomst heeft.
                    *        Het beoordelingsproces in de particuliere sector is sterk afhankelijk van het onderliggende verze-
                             keringsprodukt.
                                                                                                                      17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 18 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           In het beoordelings- en begeleidingstraject maakt de medisch adviseur zo nodig
           intensief gebruik van de expertisemogelijkheden in de curatieve sector.
           Als bij de verzekerde sprake is van beperkingen die therapeutisch moeilijk te beïn-
           vloeden zijn, is arbeidskundige, intensieve begeleiding de volgende stap. Dit
           gebeurt in elk geval als de arbeidsongeschiktheid (in het publieke traject: verzuim)
           langer dan drie maanden duurt. De opzet van deze begeleiding is daadwerkelijke
           reïntegratie in het eigen werk of binnen het eigen bedrijf. Indien nodig wordt hierbij
           een beroep gedaan op gespecialiseerde deskundigen of instituten. Ook bij langdu-
           rige arbeidsongeschiktheid wordt de verzekerde gevolgd/begeleid. Minimaal jaar-
           lijks vinden contacten plaats via de controlerend arts of een arbeidsdeskundige, om
           ook op de langere termijn mogelijkheden voor reïntegratie te kunnen benutten.
           Samenvattend zijn in de taak van de medisch adviseur twee duidelijke componen-
           ten te onderscheiden:
           - Bepalen van het medisch risico t.a.v. de verlangde verzekering (onderdeel van
               de acceptatie van de kandidaat-verzekerde).
           - Claimbeoordeling: inschatting van de relevantie van gezondheidsproblemen,
               vaststellen van hieruit voortvloeiende beperkingen; de medisch adviseur gaat
               hierbij in het algemeen af op de bevindingen van controlerende artsen en onder-
               werpt deze aan een kritisch oordeel.
           De (huidige) taken van de verzekeringsarts en de medisch adviseur vereisen
           bepaalde kennis, waarbij de vraag zich voordoet: is de huidige kennis toereikend en
           zo niet, waar liggen dan de lacunes? Het volgende hoofdstuk gaat in op die vraag.
                    18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 19 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    3        ANALYSE VAN DE BEHOEFTE AAN KENNIS EN KENNISINFRA-
                             STRUCTUUR
                    Uitgaande van de taakomschrijving van de verzekeringsarts en de medisch adviseur
                    zijn zoals gezegd twee overkoepelende kennisterreinen te onderscheiden, namelijk
                    (medische) beoordeling van arbeidsongeschiktheid en reïntegratie. Deze twee
                    thema’s zullen hier kort worden behandeld. Voorts gaat de Raad in op de kennisbe-
                    hoefte die zou kunnen voortvloeien uit toekomstige wetgeving op het gebied van
                    arbeidsongeschiktheid. Op grond hiervan worden thema’s voor onderzoek geïdenti-
                    ficeerd. Dit hoofdstuk wordt afgesloten met een beschrijving van de kennisinfra-
                    structuur. Conclusies en aanbevelingen over de aansluiting tussen
                    onderzoeksbehoefte en kennisinfrastructuur worden gepresenteerd in het volgende
                    hoofdstuk.
                    3.1      BEOORDELING VAN ARBEIDSONGESCHIKTHEID*
                    Artikel 18 van de WAO geeft de volgende definitie van arbeidsongeschiktheid:
                    “Arbeidsongeschikt, geheel of gedeeltelijk, is hij die als rechtstreeks en objectief
                    medisch vast te stellen gevolg van ziekte, gebreken, zwangerschap of bevalling
                    geheel of gedeeltelijk niet in staat is om met arbeid te verdienen, hetgeen gezonde
                    personen, met soortgelijke opleiding en ervaring, ter plaatse waar hij arbeid verricht
                    of het laatst heeft verricht, of in de omgeving daarvan, met arbeid gewoonlijk ver-
                    dienen.”
                    De kern van deze definitie is de stelling dat sprake moet zijn van objectief medisch
                    vast te stellen stoornissen als gevolg van ziekte of gebrek, waardoor de verzekerde
                    beperkt is in zijn functioneren. In de beoordeling kan het begrip arbeidsongeschikt-
                    heid verschillend worden uitgewerkt 14, 3 met als gevolg dat de objectiviteit in het
                    geding zou kunnen komen18. In het Schattingsbesluit Arbeidsongeschiktheidswetten
                    2000 zijn dan ook medische richtlijnen opgenomen, met het doel een meer objec-
                    tieve beoordeling mogelijk te maken19.
                    Cruciaal in het Schattingsbesluit WAO is het deel dat de verzekeringsgeneeskundige
                    beoordeling betreft en dat gebaseerd is op de voormalige Lisv-richtlijnen ‘medisch
                    arbeidsongeschiktheidscriterium’ en ‘geen duurzaam benutbare mogelijkheden’
                    (gdbm). Over de effectiviteit van die richtlijnen is weinig bekend20. Volgens recente
                    *        Een overzicht van beoordelingen van arbeidsmogelijkheden wordt gegeven in het Vademecum
                             Beoordelingen Arbeidsmogelijkheden9.
                                                                                                              19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 20 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           cijfers uit het Claim Beoordelings- en Borgingssysteem (CBBS)21 lijken verzeke-
           ringsartsen het Schattingsbesluit de laatste drie jaar strakker te hanteren: er is o.m.
           een duidelijke afname van het aantal gevallen waarin de cliënt geacht wordt ‘geen
           duurzaam benutbare mogelijkheden te hebben’. Bij het beschikbaar komen van
           meer evidence-based methodieken valt te verwachten dat dit aantal nog verder zal
           afnemen.
           In 2001 stelde de Commissie Donner in haar rapport “Werk maken van arbeids-
           ongeschiktheid”22 dat maatregelen nodig zijn om de professionaliteit en de consi-
           stentie van de WAO-beoordeling te verbeteren. In datzelfde jaar is het UWV gaan
           werken met het CBBS, een instrument voor het uitvoeren van de claimbeoordeling
           WAO/WAZ/WAJONG. Het uitgangspunt van dit nieuwe systeem is het verhogen
           van de kwaliteit van de professionele claimbeoordeling door verzekeringsartsen en
           arbeidsdeskundigen. Desondanks is het nog altijd niet eenvoudig te beoordelen of
           iemand ziek is, en of deze ziekte hem of haar vervolgens belemmert om te werken,
           en zo ja, in welke mate. Dit is in grote mate een zaak van een professioneel oordeel
           van de verzekeringsarts of medisch adviseur en de arbeidsdeskundige19.
           Het Schattingsbesluit stelt een aantal voorwaarden aan het verzekerings-
           geneeskundig onderzoek:
           - de gebruikte onderzoeksmethoden, argumentatie, bevindingen en conclusies
               van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek worden schriftelijk vastgelegd;
           - een door een andere verzekeringsarts uitgevoerd verzekeringsgeneeskundig
               onderzoek zal tot dezelfde bevindingen en conclusies kunnen leiden;
           - de redeneringen en conclusies van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek zijn
               vrij van innerlijke tegenspraak.
           De wetgever heeft weliswaar deze voorwaarden gesteld, maar de wetenschappelijke
           basis om hieraan te kunnen voldoen is (te) smal. Een gedegen wetenschappelijke
           onderbouwing voor de bepaling van de belastbaarheid ontbreekt. Het Handboek
           Arbeid en Belastbaarheid *draagt in belangrijke mate bij aan de verspreiding van
           bestaande kennis, maar laat tevens zien dat in de wetenschappelijke vertaalslag van
           ziekte (diagnose) naar belastbaarheid nog maar zeer beperkt inzicht bestaat. Dit
           geldt in het bijzonder voor moeilijk objectiveerbare klachten. Ook is duidelijk dat
           een medische diagnose slechts één van de factoren is die bepalen of iemand in staat
           is weer te gaan werken**. Persoonlijkheid(sstructuur) is eveneens een bepalende fac-
           tor (naast andere, zoals sociaal-maatschappelijke factoren), die zich kan uiten in bij-
           voorbeeld de copingstrategie. Voor het betrekken van deze factor in het oordeel
           bestaan in deze setting geen valide instrumenten.
           *        Handboek Arbeid en Belastbaarheid, periodiek onder redactie van JHBM Willems, NHTh
                    Croon en JW Koten. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten
                    20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 21 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    Het proces dat voorafgaat aan de uiteindelijke beoordeling vraagt eveneens om
                    wetenschappelijk onderzoek. Zo zijn risicogroepen voor de WAO te onderscheiden,
                    maar over de oorzaken voor die risico’s bestaan veelal slechts veronderstellingen.
                    Kennis daarover zou toegepast kunnen worden om de instroom in de WAO te
                    beperken.
                    Ten slotte is er behoefte aan meer richtlijnen, protocollen, fact sheets e.d. ter onder-
                    steuning van het verzekeringsgeneeskundig handelen. Ook lijken instrumenten als
                    benchmarking, ontwikkeling van standaardcasuïstiek, interprofessionele toetsing en
                    strikte kwaliteitsborging nog onvoldoende ontwikkeld te zijn. Daarnaast ontbreekt
                    het aan onderzoek en systematische reviews waarop richtlijnen gebaseerd kunnen
                    worden.
                    De RGO concludeert dat voor een evidence based beoordeling van arbeids-
                    ongeschiktheid nog veel wetenschappelijk onderzoek noodzakelijk is.
                    3.2      REÏNTEGRATIE
                    In de praktijk beslaat reïntegratie een klein deel van de werkzaamheden van de ver-
                    zekeringsarts. Het verzorgen van het reïntegratietraject is, zoals eerder gezegd, het
                    werk van de tweedelijns arbozorg23. Reïntegratiebedrijven nemen de dienstverle-
                    ning voor hun rekening. Van de verzekeringsarts wordt evenwel verlangd dat hij
                    beoordeelt of het nodig is publieke middelen in te zetten bij reïntegratie, en of de
                    werkgever zijn verantwoordelijkheid inzake reïntegratie optimaal heeft waarge-
                    maakt. Deze taken vereisen kennis van de beschikbare reïntegratie-instrumenten.
                    Een wetenschappelijke onderbouwing van proces en effect van reïntegratie is nood-
                    zakelijk. Op dit moment ontbreekt die onderbouwing: de uitkomsten van reïntegra-
                    tie-inspanningen worden afgelezen aan het percentage succesvol afgelegde
                    reïntegratietrajecten, maar er is weinig wetenschappelijk onderzoek naar de indica-
                    tiestelling, de doelmatigheid en de effectiviteit van reïntegratie-instrumenten. Bij de
                    interventies is de effectmeting onderbelicht en vaak beperkt tot geselecteerde groe-
                    pen. Bovendien worden voornamelijk korte termijn effecten gemeten. Over de
                    lange termijn effectiviteit van reïntegratietrajecten is weinig tot niets bekend. De
                    RGO concludeert dat ook op dit deelterrein nog veel wetenschappelijk onderzoek
                    nodig is.
                    **       Over de medische diagnose in het kader van de bepaling van arbeidsongeschiktheid heeft de
                             Hoge Raad op 10 oktober 2003 de volgende uitspraak gedaan: “Het enkele feit dat artsen geen
                             bepaalde ziekte kunnen diagnosticeren, brengt niet steeds mee dat de betrokkene ook niet ziek
                             is”.
                                                                                                                21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 22 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           3.3      TOEKOMSTIGE WETGEVING
           Op dit moment staat nog niet vast hoe de nieuwe WAO (nWAO) er exact uit zal
           zien. Wel heeft de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid de hoofdlijnen
           van het nieuwe stelsel van arbeidsongeschiktheidsregelingen geschetst*. De RGO
           kan niet voorbijgaan aan het feit dat de overheid bezig is met de hervorming van de
           WAO. De doelstelling van het nieuwe stelsel is duidelijk: de instroom in de WAO
           verminderen en de deelname aan arbeid verhogen. De RGO doet geen uitspraak
           over de wenselijkheid of haalbaarheid van die nieuwe wetgeving. Wel probeert de
           Raad te exploreren of bepaalde veranderingen in de wetgeving consequenties heb-
           ben voor de behoefte aan kennis en zo ja, welke consequenties dat zijn.
           In het Strategisch Akkoord van het kabinet Balkenende I en het Hoofd-
           lijnenakkoord van het kabinet Balkenende II zijn ten aanzien van de WAO de vol-
           gende uitgangspunten opgesteld, die verder zijn uitgewerkt en toegelicht in de brief
           aan de Tweede Kamer van 16 september 2003:
           - Werkgevers worden verplicht het loon van zieke werknemers gedurende twee
               jaar door te betalen (deze periode bedraagt nu één jaar). Deze wijziging gaat in
               per 1 januari 2004.
           - Recht op WAO: alleen als er sprake is van volledige en duurzame arbeidsonge-
               schiktheid. Onder “volledig en duurzaam arbeidsongeschikt” verstaat men een
               arbeidsongeschiktheid van 100%, die minstens vijf jaar lang zal duren.
           - Loonaanvulling: gedeeltelijke arbeidsongeschikten (arbeidsongeschiktheid ten
               minste 35%) krijgen recht op een loonaanvulling indien zij werken of, als zij niet
               meer werken, op een WW-uitkering.
           - De premiedifferentiatie in de arbeidsongeschiktheidsregelingen (PEMBA-pre-
               mie) wordt afgeschaft.
           - De verzekeringsarts wordt ondersteund door een lijst van ziektebeelden waar-
               voor de verwachting geldt dat herstel binnen twee jaar na aanvang van de ziekte
               mogelijk is. Het betreft een indicatieve lijst, d.w.z. een lijst waarop uitzonderin-
               gen mogelijk zijn, mits goed beargumenteerd.
           Verder wil het kabinet de periode tot 1 januari 2006 benutten om het keuringspro-
           ces beter in te richten. In dat proces hoort een toets door het UWV, dat vaststelt of
           werkgever en werknemer voldoende aan reïntegratie hebben gedaan. Ook acht het
           kabinet een aparte regeling voor beroepsziekten en bedrijfsongevallen noodzakelijk
           *        Brief van de Minister van SZW aan de Tweede Kamer betreffende Hoofdlijnen stelsel van
                    arbeidsongeschiktheidsregelingen, d.d. 16 september 2003. (http://docs.szw.nl/pdf/34/2003/
                    34_2003_3_4187.pdf)
                    22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 23 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    (Extra Garantieregeling Beroepsrisico’s), tegen de achtergrond van internationale
                    afspraken rond compensatie in deze.
                    De bovenstaande uitgangspunten bevatten twee onderdelen die een (groot) beroep
                    doen op verzekeringsgeneeskundige kennis:
                    1. bepalen van de belastbaarheid,
                    2. prognosestelling van de arbeidsongeschiktheid.
                    De voorgenomen Extra Garantieregeling Beroepsrisico’s vereist bovendien goed
                    inzicht in beroepsrisico’s. Immers, in het kader van de claimbeoordeling spreekt de
                    verzekeringsarts zich uit over de arbeidsgebondenheid van de diagnose. Het speci-
                    fieke onderwerp Beroepsrisico’s wordt evenwel niet behandeld in dit advies, aange-
                    zien de Gezondheidsraad al gevraagd is zich te buigen over beoordelingscriteria
                    voor het vaststellen van beroepsrisico’s. Bij de beide andere punten kunnen we
                    voorzien wat de consequenties zijn van veranderingen in de WAO. Deze conse-
                    quenties worden hieronder per onderdeel besproken.
                    3.3.1 HET BEPALEN VAN DE BELASTBAARHEID
                    In beginsel verandert er niets aan de kennisbehoefte als gedeeltelijke arbeidsonge-
                    schiktheid niet langer recht geeft op een WAO-uitkering maar op een loonaanvul-
                    lingsregeling. Immers, de medische claimbeoordeling zal ten minste zo zorgvuldig
                    en volgens soortgelijke criteria moeten plaatsvinden als in het huidige stelsel. Het
                    grote verschil is echter het gewicht dat deze beoordeling krijgt: als sprake blijkt te
                    zijn van gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid, zal dit mogelijk ingrijpende financiële
                    consequenties voor de betrokkene hebben. Het oordeel van de verzekeringsarts
                    zowel als de arbeidskundige zal dus goed onderbouwd moeten zijn. Het is zeer de
                    vraag of de huidige instrumenten voldoende steun bieden. Onderzoek en ontwikke-
                    ling van verzekeringsgeneeskundige instrumenten is dus eens te meer noodzakelijk,
                    zoals ook al in 3.1 is vastgesteld.
                    3.3.2 PROGNOSESTELLING VAN DE ARBEIDSONGESCHIKTHEID
                    Het uitgangspunt van het kabinet dat alleen in geval van duurzame arbeidsonge-
                    schiktheid recht ontstaat op een WAO-uitkering, vereist een instrument dat een
                    betrouwbare prognose kan stellen met betrekking tot de duur van de belastbaar-
                    heidsbeperking. Eigenlijk vragen de huidige regels in zekere zin al een oordeel over
                    de prognose, ingevolge de standaard “Geen duurzaam benutbare mogelijkheden”.
                    Het is mogelijk dat de nWAO nog sterker dan de huidige WAO een beroep zal
                    doen op de verzekeringsarts om een prognose te stellen: is redelijkerwijs aan te
                    nemen dat de arbeidsongeschiktheid langer dan twee jaar zal duren? Dit stelt de
                    verzekeringsarts voor grote moeilijkheden. Op dit moment bestaat er geen instru-
                    ment waarmee in individuele gevallen een dergelijke prognose betrouwbaar gesteld
                    kan worden. Soms wordt in dit kader de Medical Disability Advisor (MDA)
                    genoemd, een instrument ontwikkeld in de Verenigde Staten met het doel de peri-
                                                                                                  23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 24 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           ode van uitval wegens ziekte te schatten. De MDA is echter bedoeld voor gebruik
           door arbodiensten en de curatieve sector en is niet bruikbaar bij de claimbeoorde-
           ling door de verzekeringsarts24. De RGO concludeert dan ook dat de nWAO de
           behoefte aan een instrument voor prognosestelling nog groter zal maken dan nu al
           het geval is. De ontwikkeling van zo’n instrument vereist een aanzienlijke onder-
           zoeksinspanning. Er is op dit moment geen (onderzoeks)programma dat de finan-
           ciering van een dergelijk project mogelijk maakt.
           Met prognosestelling hangt een ander punt uit het Strategisch Akkoord nauw
           samen. In de regeringsplannen is sprake van een indicatieve lijst van ziektebeelden,
           de zgn. “negatieve lijst”. Op die lijst staan ziektes waarvoor de verwachting geldt dat
           herstel binnen twee jaar na aanvang van de ziekte te verwachten is. Deze diagnoses
           vormen dus geen reden om een werknemer volledig en duurzaam arbeidsonge-
           schikt te verklaren. “Indicatieve lijst” wil in dit verband zeggen dat de lijst alleen een
           indicatie geeft: in bepaalde situaties kan bij op de lijst voorkomende ziektebeelden
           sprake zijn van langdurige arbeidsongeschiktheid en zodoende van een recht op
           WAO-uitkering. In het buitenland is dit type lijst, voor zover bekend, niet in
           gebruik3. Mocht men willen overgaan tot toepassing van zo’n lijst, dan moet deze
           opgesteld worden voor de Nederlandse situatie. De huidige kennis voor het opstel-
           len van zo’n lijst is evenwel ontoereikend en dat betekent dat onderzoek naar prog-
           noses nodig is, zoals ook hierboven werd betoogd. Het vereiste onderzoek kan
           wellicht gebruik maken van bestaande databases in Nederland. Daaraan vooraf-
           gaand is onderzoek nodig naar de bruikbaarheid van die databases. Mochten de
           beschikbare gegevens niet bruikbaar zijn, dan zal een nieuwe database opgezet
           moeten worden. Gezien de vraagstelling zal zo’n database gedurende een lange
           periode in stand gehouden moeten worden.
           3.4      KENNISBEHOEFTE
           De Raad concludeert uit het voorgaande dat er een brede behoefte is aan kennis en
           onderzoek om het verzekeringsgeneeskundig handelen beter te onderbouwen,
           instrumenten te ontwikkelen die de verzekeringsarts ten dienste kunnen staan, en in
           meer algemene zin de kwaliteit van de verzekeringsgeneeskundige inzet beter in
           beeld te krijgen en waar mogelijk te verbeteren.
           3.4.1 BESTAAND ONDERZOEK
           Op dit moment is in Nederland geen goede infrastructuur aanwezig voor het onder-
           zoek op het terrein van de verzekeringsgeneeskunde. Ook ontbreekt een landelijke
           coördinatie of sturing op de onderwerpen van het onderzoek. Desondanks heeft op
           enkele belangrijke onderwerpen al onderzoek plaatsgevonden, soms op bescheiden
                    24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 25 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    schaal. Dit betreft bijvoorbeeld onderzoek naar risicofactoren voor arbeids-
                    ongeschiktheid door TNO Arbeid, naar cliënt satisfactie (als onderdeel van een stu-
                    die naar het effect van snelle arbeidskundige interventie), naar FCE-methoden en
                    naar bepaalde reïntegratie-instrumenten (Cochrane Library: multidisciplinaire
                    behandeling van lage rugklachten, RSI). Ook aan de Rijksuniversiteit Groningen
                    (RUG) vindt onderzoek plaats naar verschillende verzekeringsgeneeskundige
                    onderwerpen: de relatie tussen lage rugpijn en beperkingen (met name gericht op
                    betrouwbaarheid en validiteit van instrumenten); reïntegratiemogelijkheden van
                    patiënten met chronische lage rugpijn; de betrouwbaarheid en validiteit van het
                    FCE-instrument; reïntegratiemogelijkheden van patiënten na niertransplantatie;
                    reïntegratie van patiënten met kanker; regiogebonden verschillen in ziekteverzuim;
                    het effect van leefstijlinterventies bij patiënten met chronische aspecifieke klachten;
                    patiëntsatisfactie t.a.v. uitvoering en aanpak Wet Verbetering Poortwachter.
                    Systematische reviews uit de Cochrane Library kwamen tot de conclusie dat de
                    bestaande publicaties over bepaalde verzekeringsgeneeskundige onderwerpen (bij-
                    voorbeeld rugklachten) voor een groot deel onbruikbaar zijn door gebrek aan kwali-
                    teit. Bij toekomstig onderzoek zal daarom nadrukkelijk aandacht moeten zijn voor
                    de wetenschappelijke kwaliteit van de (voorgenomen) studies, om te waarborgen
                    dat de resultaten voldoende zeggingskracht hebben.
                    3.4.2 PRIORITEITEN: THEMA’S VOOR ONDERZOEK
                    Op basis van notities over gewenst onderzoek25 is een lijst van onderwerpen en
                    vraagstellingen opgesteld (bijlage 7). Uit die lijst zijn onderwerpen geselecteerd die
                    prioriteit verdienen op grond van de hiervoor omschreven behoefte aan kennis,
                    rekening houdend met bestaand onderzoek.
                    De Raad hanteerde twee overkoepelende thema’s voor de ordening van de priori-
                    teiten: “beoordeling van arbeidsongeschiktheid” en “reïntegratie”. Binnen elk van
                    deze twee thema’s kan men een onderverdeling maken naar “proces”, “outcome” en
                    “instrumenten”. Binnen elk van deze deelthema’s is een groot aantal vraagstellingen
                    voor onderzoek te formuleren. De RGO heeft ervoor gekozen hieronder alleen de
                    onderzoekthema’s op te sommen die de hoogste prioriteit verdienen. Bij enkele
                    thema’s zijn concrete aandachtspunten opgenomen. Omdat de effectiviteit van de
                    bestaande reïntegratie-instrumenten nog niet goed vaststaat, dient de evaluatie daar-
                    van (onderzoek naar outcome) voorrang te krijgen boven de ontwikkeling van
                    nieuwe instrumenten (dit laat onverlet dat nieuwe instrumenten ontwikkeld zullen
                    moeten worden als de huidige instrumenten niet blijken te voldoen).
                    1.    Beoordeling van arbeidsongeschiktheid: proces
                          - Onderzoek naar prognoseproblematiek; aandachtspunt: wat zijn risicofactoren van
                             chroniciteit cq. langdurige arbeidsongeschiktheid?
                          - Afstemming curatieve sector, bedrijfsarts en verzekeringsarts: onderzoek naar moge-
                                                                                                         25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 26 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    lijkheden voor nadere afstemming tussen curatieve sector en verzekerings-
                    arts.
                 - Ontwikkeling van kwaliteitscriteria en -indicatoren voor alle onderdelen van het
                    beoordelingsproces; cliënt-satisfactie onderzoek.
                 - Vergelijking van het proces in publiek en privaat traject; aandachtspunt: wat is ster-
                    ker bepalend voor de uitkomst van de beoordeling, de procesgang of het
                    beoordelingscriterium?
           2.    Beoordeling van arbeidsongeschiktheid: outcome
                 - Interdoktervariatie bij de claimbeoordeling: Onderzoek naar de omvang en ach-
                    tergronden van interdoktervariatie die in kleinschalige studies zijn gesigna-
                    leerd; aandachtspunt: verschillen in benadering op vestigingsniveau.
                 - Onderzoek naar de samenhang tussen persoonlijkheid(sstructuur) en de mate en duur
                    van arbeidsongeschiktheid.
           3.    Beoordeling van arbeidsongeschiktheid: instrumenten
                 - Ontwikkeling en toetsing van generieke beoordelingssystematieken; aandachtspunten:
                    modellen van beoordelingsgesprekken en FCE methoden.
                 - Evidence-based beoordelingsmethoden ter bepaling van de belastbaarheid bij spe-
                    cifieke aandoeningen; gedacht kan worden aan ontwikkeling van standaard-
                    casuïstiek, interprofessionele toetsing en andere instrumenten van
                    kwaliteitsborging.
                 - Ontwikkeling van instrumenten voor prognosestelling m.b.t. mate en duur van de
                    belastbaarheidsbeperking.
                 - Wetenschappelijke onderbouwing van richtlijnen/manuals voor acceptatie bij particu-
                    liere arbeidsongeschiktheidsverzekeringen; aandachtspunt: onderzoek naar de ver-
                    onderstelde samenhang tussen morbiditeit/mortaliteit en arbeidson-
                    geschiktheid.
           4.    Reïntegratie: proces
                 - Procesevaluatie van de doelmatigheid en de effectiviteit van bestaande interventies
                    (effect op langdurig verzuim en reïntegratie).
           5.    Reïntegratie: outcome
                 - Wat zijn effectieve en efficiënte methoden? Aandachtspunten: interventies bij reïn-
                    tegratie van WAO-ers met een ernstig invaliderende aandoening, waarvan de
                    ‘duurzaamheid’ van de arbeidsongeschiktheid niet vaststaat (bijv. CVA, mul-
                    titrauma of ernstige psychiatrische aandoening); zijn “backschools” (kos-
                    ten)effectief?
                    26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 27 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    6.    Reïntegratie: instrumenten
                          - Ontwikkeling van instrumenten om het effect van reïntegratie te meten.
                    3.5      KENNISINFRASTRUCTUUR
                    Onder kennisinfrastructuur verstaan we de voorzieningen die bedoeld zijn om ken-
                    nis te genereren (onderzoek), te verspreiden (disseminatie) en in te passen in de
                    praktijk (implementatie). Dit omvat zaken variërend van onderzoeksfaciliteiten en
                    financieringsprogramma’s tot vakbladen en nascholing.
                    Tot op heden heeft het verzekeringsgeneeskundig onderzoek in Nederland een zeer
                    bescheiden omvang26, 27, het vindt in hoofdzaak plaats bij TNO Arbeid, dat over de
                    grootste onderzoeksgroep op dit gebied beschikt. TNO Arbeid werkt hierbij o.a.
                    samen met TNO Preventie en Gezondheid en TNO Technische menskunde (zie
                    3.5.6). Dit onderzoek is toepassingsgericht.
                    Universitaire onderzoekslijnen bestaan bij het Academisch Medisch Centrum
                    (AMC) en Vrije Universiteit medisch centrum (VUmc) en in mindere mate ook bij
                    de RUG (zie 3.5.1 t/m 3.5.4). Van de onderzoeksbureaus die onderzoek in opdracht
                    uitvoeren is Astri (Leiden) de belangrijkste. Er bestaat geen opleiding tot onderzoe-
                    ker op dit terrein. Onderzoek wordt voornamelijk gefinancierd uit eerste geld-
                    stroom (d.w.z. eigen budget van onderzoeksinstellingen) of vierde geldstroom
                    (financiering door opdrachtgever, zoals Stichting Instituut GAK (SIG) of UWV). Er
                    is geen onderzoekprogramma dat via de tweede geldstroom (ZonMw) of de derde
                    geldstroom (charitatieve fondsen) wordt gefinancierd.
                    In de opleiding tot basisarts is in de praktijk weinig tot geen aandacht voor verzeke-
                    ringsgeneeskunde. Het Raamplan 200128, waarin de eindtermen m.b.t. de opleiding
                    tot basisarts zijn vastgelegd, geeft enkele aanknopingspunten voor onderwijs in deze
                    discipline29. Het AMC is het enige universitaire centrum dat beschikt over een (bij-
                    zonder) hoogleraar verzekeringsgeneeskunde, die slechts enige uren per week voor
                    onderwijs en onderzoek beschikbaar heeft. Ondanks deze bescheiden mogelijkhe-
                    den zijn de laatste jaren enige promoties tot stand gekomen en nog lopende, en is
                    een succesvol product (Handboek Arbeid en Belastbaarheid) ontwikkeld. In verge-
                    lijking met full-time leerstoelen blijft de output vanzelfsprekend beperkt.
                    De specialisatie tot verzekeringsarts omvat een vier jaar durende opleiding,
                    bestaande uit een theoretische scholing en uit praktijkscholing in een daartoe
                    erkende opleidingsinstelling. De Netherlands School of Public and Occupational
                    Health (NSPOH) verzorgt het theoretische deel van de opleiding, die leidt tot
                    inschrijving in het BIG-register als arts voor arbeid en gezondheid - verzekerings-
                                                                                                   27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 28 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           arts. De volledige opleiding (cursusdeel en niet-productieve uren) wordt gefinan-
           cierd door de werkgever van de arts, meestal het UWV. Particuliere verzekeraars
           kennen een eigen bedrijfsopleiding tot medisch adviseur, de GAV-opleiding (GAV:
           Geneeskundig adviseurs in particuliere verzekeringszaken). Een aantal knelpunten
           en verbetermogelijkheden in het opleidingstraject zijn elders besproken7. De
           NSPOH biedt voorts modules voor bij- en nascholing van verzekeringsartsen. Bij-
           en nascholing is vereist voor herregistratie als verzekeringsarts in het BIG-register.
           Naast bij- en nascholing vormen ook diverse vakbladen en publicaties een middel
           om kennis te verspreiden. In Nederland zijn de belangrijkste daarvan het Tijdschrift
           voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde (TBV) en het sinds 1996 in productie
           genomen Handboek Arbeid en Belastbaarheid, dat een groot bereik heeft onder
           verzekeringsartsen. Een uitgebreide documentatie (wetenschappelijk onderzoek,
           beoordelingsmethoden, standaarden en richtlijnen, wetteksten, statistieken en scrip-
           ties) is bijeengebracht op de CD-rom “Claim en beoordeling bij arbeidsongeschikt-
           heid 2003”, ontwikkeld door TNO Arbeid in samenwerking met en in opdracht van
           het UWV.
           De RGO concludeert dat de huidige kennisinfrastructuur op het gebied van de ver-
           zekeringsgeneeskunde zeer beperkt is. Het staat vast dat de huidige onderzoeksca-
           paciteit niet toereikend is om grote vraagstukken zoals de prognosestelling (zie
           3.3.2) adequaat te behandelen. Er zijn evenwel enkele recente initiatieven die moge-
           lijkheden bieden om de onderzoekscapaciteit en de kennisinfrastructuur te verster-
           ken. Deze worden hier kort gepresenteerd.
           3.5.1 AMC CENTRUM VOOR VERZEKERINGSGENEESKUNDE
           In 2004 is in het AMC het AMC Centrum voor Verzekeringsgeneeskunde (ACVG)
           van start gegaan. In dit Centrum worden thans twee grote, door het SIG gefinan-
           cierde verzekeringsgeneeskundige projecten uitgevoerd met onder meer twee verze-
           keringsartsen als promovendi. Dit initiatief is mede bedoeld als bijdrage aan de start
           van een meer omvangrijk onderzoeksprogramma voor de verzekeringsgenees-
           kunde, uit te voeren in samenwerking met derden. In het ACVG wordt samenge-
           werkt met TNO-PG via de bijzondere leerstoel, die op dit moment bezet wordt
           door een TNO-er.
           3.5.2 INTERUNIVERSITAIR KENNISCENTRUM VERZEKERINGSGENEESKUNDE
           AMC, VUmc en UWV zijn vergevorderd met de oprichting van een Interuniversi-
           tair Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde (IKV), waar het ACVG in zal partici-
           peren en waarin onderzoek zal worden gedaan met een substantiële, zo is de
           bedoeling, door UWV in te brengen personele bezetting van senior- en junioron-
           derzoekers. Dit initiatief is tevens bedoeld om een wetenschappelijk (midden)kader
           op te bouwen door academisering van de verzekeringsgeneeskunde. Een onderdeel
                    28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 29 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    van het plan is derhalve om binnen het UWV een academische werkplaats in te
                    richten voor onderwijs aan medische studenten en de opleiding van verzekeringsart-
                    sen, dit alles ten behoeve van de ontwikkeling van de praktijk van het vakgebied.
                    Het voornemen bestaat om dit initiatief te verbinden met het in 3.5.3 genoemde ini-
                    tiatief.
                    3.5.3 SAMENWERKINGSVERBAND AMC – VU – TNO
                    De bestuurders van het ACVG, VU (potentiële samenwerkingspartners op de VU
                    campus zijn o.m. de afdeling Sociale Geneeskunde en het Instituut voor ExtraMu-
                    raal Geneeskundig onderzoek van VUmc, en de faculteiten der Rechtsgeleerdheid
                    en Economische Wetenschappen en Bedrijfskunde van de VU) en TNO (TNO Pre-
                    ventie en Gezondheid en TNO Arbeid) hebben in 2002 een intentieverklaring
                    getekend waarin de wens wordt uitgesproken tot samenwerking op het gebied van
                    onderzoek in de verzekeringsgeneeskunde. Het doel hiervan is een gestructureerde
                    gezamenlijke aanpak gericht op kennisontwikkeling. Daarbij wordt op termijn
                    samenwerking nagestreefd met UWV. In 2004 wordt nadere besluitvorming ver-
                    wacht over de wijze waarop partijen de intentieverklaring nader zullen uitwerken, in
                    samenhang met de initiatieven genoemd onder 3.5.1 en 3.5.2.
                    3.5.4 ACADEMISCH CENTRUM VOOR ARBEID EN GEZONDHEID GRONINGEN
                    De RUG beschikt over een leerstoel Arbeid en Gezondheid, met reïntegratie bij
                    chronische aandoeningen als een van de aandachtsgebieden. In het samen-
                    werkingsverband Academisch Ziekenhuis/Faculteit der Medische Wetenschappen is
                    in 2001 een Academisch Centrum voor Arbeid en Gezondheid (ACAG) opgericht.
                    Door behandeling, onderzoek en opleiding aan elkaar te koppelen verwacht men
                    meer samenhang in het arbocuratieve veld te kunnen bereiken. De doelstelling is
                    het opbouwen, verspreiden en benutten van wetenschappelijk opgebouwde kennis
                    op het gebied van arbeidsrelevante klachten. Het arbeidsexpertisecentrum kent vier
                    aandachtsgebieden: psychische klachten; klachten van het houdings- en bewegings-
                    apparaat; (industriële) huid- en longaandoeningen; multifactoriële klachten.
                    Momenteel ontwikkelt de RUG samen met de noordelijke UWV’s een convenant
                    in het kader van de academisering van de verzekeringsgeneeskunde.
                    3.5.5 VGI (VERZEKERINGSGENEESKUNDIG INSTITUUT)
                    De NVVG is bezig met de ontwikkeling van een verzekeringsgeneeskundig insti-
                    tuut, het VGI, dat de vorm krijgt van een virtueel orgaan binnen de NVVG. Het
                    VGI heeft als doelstelling:
                    - vaktechnische vraagstelling vergaren vanuit de beroepsgroep,
                    - vaktechnische communicatie versterken,
                    - onderzoeksonderwerpen genereren, uitzetten in het onderzoeksveld en volgen,
                    - onderzoek procesmatig ondersteunen,
                                                                                                29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 30 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           - resultaten van onderzoek beoordelen op richtlijnvorming,
           - terugkoppeling van onderzoek naar de beroepsgroep,
           - verslaglegging van activiteiten aan beroepsgroep.
           Het instituut wordt geleid door een bestuurlijke commissie, bestaande uit deskundi-
           gen uit het onderzoeksveld en uit de verzekeringsgeneeskundige sector. Deze com-
           missie wordt ondersteund door een groep verzekeringsartsen en een secretariaat.
           Een belangrijk hulpmiddel is de website, die alleen toegankelijk is voor leden van
           de NVVG. De website biedt o.a.: databestanden met richtlijnen, standaarden, pro-
           tocollen; zoekmogelijkheid naar wetenschappelijk literatuur door links met databan-
           ken van diverse aard; toegang tot onderzoeksrapporten, instanties als het ministerie
           van SZW, Sociaal Cultureel Planbureau, TNO; informatie over nieuwe ontwikkelin-
           gen op verzekeringsgeneeskundig terrein.
           Het instituut verkeert nog in een ontwikkelstadium, maar de website is technisch al
           klaar.
           3.5.6 TNO EXPERTISECENTRUM BEOORDELINGEN ARBEIDSMOGELIJKHEDEN
           TNO Expertisecentrum Beoordelingen Arbeidsmogelijkheden (TEBA) doet prak-
           tijkonderzoek, ontwikkeling en implementatie met betrekking tot beoordelingen in
           het kader van o.a de WAO en ziekteverzuim. Het expertisecentrum biedt inzicht in
           de uitvoering, organisatie en sturing van die beoordelingen. Daarbij maakt TEBA
           gebruik van expertise op diverse gebieden (medisch, arbeidskundig, juridisch, psy-
           chologisch, organisatiekundig) afkomstig van drie TNO-instituten: TNO Arbeid,
           TNO Preventie en Gezondheid en TNO Technische Menskunde.
                    30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 31 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    4        CONCLUSIES EN              AANBEVELINGEN
                    4.1      CONCLUSIES
                    De RGO bevestigt de conclusie die ook al door anderen is getrokken: de
                    verzekeringsgeneeskunde is op belangrijke onderdelen nog niet of slechts zeer
                    beperkt evidence based. De oordeelsvorming over cliënten (waar het bepalen van de
                    belastbaarheid deel van uitmaakt) heeft een smalle wetenschappelijke basis. De ver-
                    zekeringsgeneeskunde heeft behoefte aan systematische reviews, als basis voor richt-
                    lijnen, protocollen e.d. Deze moeten input zijn voor opleiding en na- en bijscholing.
                    De infrastructuur voor kennisontwikkeling is evenwel marginaal te noemen. Praktijk
                    ondersteunende initiatieven zouden moeten zorgen dat zaken als richtlijnen en pro-
                    tocollen in de praktijk geïmplementeerd worden. De Raad heeft de indruk dat er in
                    principe voldoende wegen zijn voor de verspreiding van kennis op het gebied van
                    verzekeringsgeneeskunde: naast de opleidingen ook vakbladen, literatuur zoals het
                    Handboek Arbeid en Belastbaarheid, en het recent ingerichte VGI.
                    De plaats van verzekeringsarts en medisch adviseur in het huidige stelsel (en waar-
                    schijnlijk ook in het toekomstige stelsel) vereist een wetenschappelijke onderbou-
                    wing van het vakgebied. Daarvoor is versterking van het onderzoek noodzakelijk en
                    het opstellen van onderzoeksprioriteiten. Belangrijke prioriteiten liggen op het ter-
                    rein van de evaluaties, nodig om te bepalen wat het beste resultaat heeft. Dit geldt in
                    het bijzonder voor reïntegratie-activiteiten, waarvan de effectiviteit onvoldoende
                    onderzocht is. Onderzoek daarnaar zal een bredere uitstraling hebben dan alleen op
                    het terrein van de verzekeringsgeneeskunde. Immers, ook personeelsbegeleiding,
                    psychologen, mediators bij conflicten en andere reïntegratiedeskundigen kunnen
                    hiervan profiteren. Omgekeerd kan ook het onderzoek in de verzekeringsgenees-
                    kunde een stimulans ondervinden door bijdragen uit de gammawetenschappen.
                    4.2      AANBEVELINGEN
                    Om de kennisontwikkeling te stimuleren zijn verschillende maatregelen nodig, die
                    in eerste instantie gericht dienen te zijn op vergroting van de onderzoekscapaciteit
                    en op programmering van onderzoek. Een goede aansluiting tussen de aard van het
                    onderzoek en de behoefte aan kennis in de praktijk dient gewaarborgd te zijn. Naast
                    programmering vraagt dat ook samenwerking en openstelling van de werkvloer
                    voor onderzoek. De Raad doet daarvoor de volgende aanbevelingen, die bij voor-
                    keur alle vijf tegelijkertijd uitgevoerd moeten worden. Een voorstel voor de uitvoe-
                                                                                                   31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 32 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           ring hiervan is weergegeven in 4.3. Ten behoeve van de overzichtelijkheid zijn de
           aanbevelingen genummerd, de volgorde geeft dus geen rangorde aan.
           1. Versterk de positie van verzekeringsgeneeskunde in de universitaire centra.
           De drie bestaande structurele universitaire kernen (AMC, VUmc, RUG) verdienen
           versterking. Gestreefd dient te worden naar aansluiting bij het onderzoek op het ter-
           rein van de bedrijfsgeneeskunde in deze kernen. De huidige initiatieven rond het
           Interuniversitair Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde en het samenwerkings-
           verband AMC-VUmc-TNO bieden goede mogelijkheden voor de noodzakelijke
           kennisontwikkeling en de implementatie daarvan in de praktijk. Er moeten structu-
           rele leerstoelen verzekeringsgeneeskunde komen, met een omvang van in totaal 2
           fte voor heel Nederland. Dat dient gepaard te gaan met een betere inbedding van
           (aspecten van) verzekeringsgeneeskunde in het basiscurriculum geneeskunde. Op
           die manier kan een betere aansluiting tussen de opleiding tot basisarts en de oplei-
           ding tot verzekeringsarts bereikt worden. De structuur van de opleiding tot basisarts
           en de vervolgopleidingen staat momenteel ter discussie. Bij een eventuele herstruc-
           turering van de geneeskundige opleidingen dient de aansluiting tussen basiscurricu-
           lum en de opleiding tot verzekeringsarts expliciet aandacht te krijgen. Een
           uitwerking van deze aanbeveling valt onder de verantwoordelijkheid van de betrok-
           ken UMC’s.
           2. Richt (al dan niet academische) werkplaatsen voor verzekeringsgeneeskunde in.
           De Raad constateert dat werkplaatsen voor verzekeringsgeneeskundig onderzoek
           nodig zijn. Het UWV is de aangewezen organisatie om een of meer van dergelijke
           “werkplaatsen” in te richten, in samenwerking met universitaire centra, de NVVG
           en TNO. De werkplaats dient verschillende functies te vervullen: bijdragen aan de
           opleiding tot verzekeringsarts, opbouwen van onderzoekskader onder verzekerings-
           artsen, bijdragen aan de wetenschappelijke onderbouwing van de verzekeringsge-
           neeskunde en implementatie van resultaten uit onderzoek, bijvoorbeeld door het
           ontwikkelen en uitvoeren van praktijkgericht onderzoek. De ontwikkeling van het
           Interuniversitair Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde (zie 3.5.3) geeft een
           goede aanzet voor de uitwerking van deze aanbeveling.
           3. Gebruik bestaande informatiebronnen zo goed mogelijk.
           Bepaalde vragen die relevant zijn voor de verzekeringsgeneeskunde zouden beant-
           woord kunnen worden door gebruik te maken van gegevens uit bestaande databan-
           ken: de ZW/WAO-database en de gegevensbestanden van private verzekeraars. Op
           dit moment is echter niet bekend hoe deze databanken het best gebruikt kunnen
           worden. Het verdient dan ook aanbeveling de bruikbaarheid van deze databanken
           te exploreren, op geleide van de vraagstukken die als prioriteit zijn aangegeven.
                    32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 33 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    4. Zorg voor financiering van het onderzoek.
                    De beperkte beschikbaarheid van financiering is een belemmering voor het doen
                    van onderzoek op het terrein van de verzekeringsgeneeskunde. Bovenstaande maat-
                    regelen kunnen alleen uitgevoerd worden als daar een goede financiering voor
                    gevonden wordt. Een structurele vorm van financiering gedurende een langere peri-
                    ode is een essentiële voorwaarde voor het ontwikkelen van een evidence based verze-
                    keringsgeneeskunde. De Raad doet een voorstel voor een stimuleringsprogramma
                    (zie onder) waarin de huidige initiatieven zijn ingebed.
                    5. Hanteer inhoudelijke prioriteiten voor onderzoek.
                    De Raad heeft in dit advies een aantal thema’s aangegeven die prioriteit in het
                    onderzoek verdienen (zie 3.4). Onderzoek dat gefinancierd wordt in het kader van
                    de versterking van de verzekeringsgeneeskunde (aanbeveling 4) dient binnen deze
                    prioriteiten te vallen. Het Verzekeringsgeneeskundig Instituut (zie 3.5.5) zou kunnen
                    participeren in de programmacommissie bij het uitwerken en op termijn actualise-
                    ren van de prioriteiten. Op die manier kan een goede aansluiting tussen onderzoek
                    en praktijk gewaarborgd worden.
                    Een aantal prioriteiten leent zich voor onderzoek dat valt onder de gammaweten-
                    schappen. Daarom is nuttig aansluiting te zoeken bij bestaande onderzoeksgroepen
                    op die terreinen. Ook de afstemming tussen curatieve sector, bedrijfsarts en verzeke-
                    ringsarts moet een punt van aandacht zijn in het onderzoek. Gestreefd moet worden
                    naar aansluiting (waar mogelijk) tussen verzekeringsgeneeskundig onderzoek en
                    onderzoek in de curatieve sector, bijvoorbeeld in de eerstelijnszorg. Onderzoeks-
                    scholen zoals CaRe (Netherlands School of Primary Care Research) bieden hiervoor
                    wellicht mogelijkheden.
                    4.3      VOORSTEL VOOR EEN STIMULERINGSPLAN
                    Een gestructureerde aanpak van de punten uit de vijf aanbevelingen is mogelijk in
                    de vorm van een stimuleringsplan. De Raad stelt voor een twee-sporenbenadering
                    te kiezen voor de uitvoering van dit plan. Het eerste spoor betreft de ontwikkeling
                    cq. verdere versterking van de kennisinfrastructuur, het tweede de stimulering van
                    kennisontwikkeling door middel van een bottom up procedure. Het is raadzaam de
                    uitwerking en aansturing van het stimuleringsplan bestuurlijk en organisatorisch
                    gescheiden te houden van de uitvoering, om de kwaliteit van het onderzoek te kun-
                    nen handhaven en op prioriteiten te kunnen sturen.
                                                                                                   33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 34 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           4.3.1 ONTWIKKELING EN VERDERE VERSTERKING VAN DE KENNISINFRA-
                    STRUCTUUR
           De overheid zou de drie genoemde universiteiten met bestaande initiatieven op het
           gebied van de verzekeringsgeneeskunde (zie aanbeveling 1), alsmede TNO, uit
           moeten nodigen een coherent onderzoeksprogramma te ontwikkelen op geleide
           van de aanbevelingen en prioriteiten in dit advies. Dit programma zou de vorm
           moeten krijgen van een samenwerkingsverband tussen universitaire en extra-uni-
           versitaire instellingen. De RGO verwacht dat hiermee een aanzienlijke versterking
           van de kennisinfrastructuur bereikt kan worden. Het onderzoeksprogramma dient
           een concrete omschrijving te bevatten van de beoogde doelstellingen, personele
           omvang en managementstructuur, alsmede een uitgewerkte begroting. De lopende
           initiatieven (zie onder paragraaf 3.5) dienen in dit samenwerkingsverband opgeno-
           men te worden. Een essentieel onderdeel hiervan is de medewerking van het UWV
           aan de inrichting van academische werkplaatsen, hetgeen betekent dat er ruimte is
           voor onderzoek binnen de reguliere activiteiten van het UWV.
           De personele basisomvang en samenstelling van het beoogde samenwerkingsver-
           band omvat tenminste 2 fte hoogleraar, 4 fte senior onderzoekers en 6 fte promo-
           vendi. Als richtsnoer voor de totale kostenbegroting gaat de Raad uit van een
           bedrag van ca. € 1,5 miljoen per jaar. De universitaire en extra-universitaire partners
           in dit samenwerkingsverband dienen bereid en in staat te zijn om elk eenderde van
           de benodigde middelen (al dan niet in de vorm van personeel) voor eigen rekening
           te nemen. De leerstoelen dienen door de betrokken universiteiten na afloop van het
           stimuleringsplan te worden gecontinueerd. Het is nodig dat de inzet van de leerstoe-
           len bij de vormgeving van het onderwijs op verzekeringsgeneeskundig gebied in het
           basiscurriculum onderdeel vormen van de leeropdracht. Twee tot vier van de pro-
           motieplaatsen dienen ingenomen te worden door praktiserende verzekeringsartsen,
           teneinde de betrokkenheid en samenwerking met het praktijkveld te waarborgen.
           4.3.2 STIMULERING VAN KENNISONTWIKKELING OP PRIORITEITEN
           De Raad heeft prioriteiten voor kennisontwikkeling aangegeven (aanbeveling 5 en
           3.4) die bij de versterking van de kennisinfrastructuur gehanteerd moeten worden.
           Voorts is het denkbaar dat voor bepaalde onderwerpen uit de lijst van prioriteiten
           (wellicht exclusieve) expertise aanwezig is bij andere (extra)-universitaire instellin-
           gen dan hiervoor vermeld. Gedacht kan worden aan onderzoek op het terrein van
           de gamma-wetenschappen, en aan instellingen zoals onderzoeksscholen. Deze
           instellingen dienen eveneens de mogelijkheid te krijgen onderzoeksprojecten uit te
           voeren, binnen het nader uit te werken stimuleringsplan. Hiervoor is een bottom up
           procedure wenselijk. Ieder jaar zouden via deze weg enkele onderzoeksprojecten
           gehonoreerd moeten worden met een budget van maximaal € 300.000 per jaar.
                    34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 35 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    4.3.3 FINANCIERING VAN HET STIMULERINGSPROGRAMMA
                    Voor de uitvoering van de twee bovenstaande onderdelen van het stimuleringspro-
                    gramma is jaarlijks minimaal € 1,8 miljoen nodig. Gezien de geringe omvang van de
                    huidige kennisinfrastructuur is stimulering gedurende een lange periode nodig, min-
                    stens 8 à 10 jaar. Met deze uitgangspunten is eenvoudig vast te stellen hoeveel geld
                    voor het stimuleringsprogramma nodig is:
                    - Doorlooptijd stimuleringsprogramma: 8-10 jaar
                    - Totaal benodigde financiering: 10 jaar x 1,8 M €/jaar = € 18 miljoen.
                    De Raad stelt voor dat de universitaire en buitenuniversitaire kennisinstellingen bij-
                    dragen aan het ontwikkelen van de kennisinfrastructuur (zie 4.3.1) en dat de over-
                    heid en het praktijkveld bovendien nog geld uittrekken voor kennisontwikkeling op
                    prioriteiten (zie 4.3.2). De verdeling van de bijdragen wordt dan als volgt:
                    - Bijdragen kennisinstellingen: € 500.000 per jaar;
                    - Bijdrage overheid: € 650.000 per jaar;
                    - Bijdrage praktijkveld: € 650.000 per jaar.
                    Men mag verwachten dat organisaties uit het praktijkveld (te denken valt aan UWV,
                    WOSM Foundation en SIG) bereid zijn bij te dragen als ook de overheid (financi-
                    ele) steun verleent aan het programma. De bijdrage van kennis instellingen zou in
                    de vorm van personele aanstellingen (zoals structurele leerstoelen) geleverd kunnen
                    worden.
                    4.3.4 UITWERKING EN STURING VAN HET STIMULERINGSPLAN
                    Het is nodig voor de uitwerking en sturing van het stimuleringsplan een program-
                    macommissie in te stellen. Op beide onderdelen van het stimuleringsplan (verster-
                    king van de kennisinfrastructuur en stimulering van kennisontwikkeling) zal deze
                    programmacommissie actief zijn:
                    - Als de partners uit het beoogde samenwerkingsverband een voorstel voor de
                        bundeling van het onderzoek hebben opgesteld, is het aan deze programmacom-
                        missie dit voorstel te beoordelen en toe te zien op de uitvoering ervan.
                    - De programmacommissie zorgt voor een bottom up georiënteerd prioriteitenpro-
                        gramma en beoordeelt de onderzoeksvoorstellen die daarvoor worden inge-
                        diend.
                    De RGO stelt voor de programmacommissie samen te stellen uit onafhankelijke
                    deskundigen die deels uit de praktijk afkomstig zijn, deels uit het (universitaire)
                    onderzoek. Onder “praktijk” dient men dan zowel beroeps- en uitvoerende organi-
                    saties te verstaan (NVVG/VGI, UWV, particuliere verzekeraars) als organisaties
                    die het cliëntenperspectief goed kennen (Landelijke Cliëntenraad SUWI of het
                    Breed Platform Verzekerden en Werk). Bij een dergelijke samenstelling van de com-
                    missie is te verwachten dat een goede aansluiting tussen onderzoek en praktijk tot
                    stand gebracht wordt. Het ligt voor de hand deze programmacommissie onder te
                    brengen bij ZonMw, omdat deze organisatie beschikt over de expertise die nodig is
                                                                                                  35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 36 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           voor de ondersteuning van de programmacommissie en de bewaking van de weten-
           schappelijke kwaliteit van de onderzoeksprojecten. Het valt te overwegen een vorm
           van overleg in te stellen voor de financiers van het onderzoek, waarin zicht wordt
           gehouden op de omvang van het programma en de strategie op de lange termijn
           (financiering, koers).
                    36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 37 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    LIJST MET AFKORTINGEN
                    ACAG                 Academisch Centrum voor Arbeid en Gezondheid
                    ACVG                 AMC Centum voor Verzekeringsgeneeskunde
                    AMC                  Academisch Medisch Centrum
                    BIG                  (Wet) Beroepsuitoefening in de Individuele Gezondheidszorg
                    CaRe                 Netherlands School of Primary Care Research
                    CAS                  Classificatie Arbo en Sociale verzekering
                    CBBS                 Claim Beoordelings- en Borgingssysteem
                    CVA                  Cerebrovasculair Accident
                    FCE                  Functionele capaciteitsevaluatie
                    FIS                  Functie Informatie Systeem
                    FML                  Functionele Mogelijkheden Lijst
                    GAV                  Geneeskundig Adviseurs bij Verzekeringmaatschappijen
                    ICD-10               International Classification of Diseases - versie 10
                    ICF                  Internationale Classificatie van het menselijk Functioneren
                    ICIDH                International Classification of Impairment, Disabilities and Handi-
                                         caps
                    IKV                  Interuniversitair Kenniscentrum Verzekeringsgeneeskunde
                    Lisv                 Landelijk instituut sociale verzekeringen
                    MDA                  Medical Disability Advisor
                    NSPOH                Netherlands School of Public and Occupational Health
                    NVVG                 Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
                    nWAO                 nieuwe Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering
                    PEMBA                Premiedifferentiatie en marktwerking bij arbeidsongeschiktheids-
                                         verzekeringen
                    RGO                  Raad voor Gezondheidsonderzoek
                    RSI                  Repetitive Strain Injury
                    RUG                  Rijksuniversiteit Groningen
                    SAV                  Standaard Samenwerking Arbeidsdeskundige/Verzekeringsarts bij
                                         de claimbeoordeling WAO met FIS
                    SIG                  Stichting Instituut GAK
                    SZW                  Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
                    TBV                  Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde
                    TEBA                 TNO Expertisecentrum Beoordelingen Arbeidsmogelijkheden
                    TNO                  Nederlandse organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk
                                         Onderzoek
                    UWV                  Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen
                    VGI                  Verzekeringsgeneeskundig Instituut
                    VU                   Vrije Universiteit
                                                                                                      37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 38 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           VUmc                  Vrije Universiteit medisch centrum
           WAJONG                Wet Arbeidsongeschiktheidsvoorziening Jonggehandicapten
           WAO                   Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering
           WAZ                   Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen Zelfstandigen
           Wet REA               Wet op de reïntegratie Arbeidsgehandicapten
           WW                    Werkloosheidswet
           ZonMw                 Zorgonderzoek Nederland Medische Wetenschappen
           ZW                    Ziektewet
                    38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 39 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    REFERENTIES
                    1        Donceel P, Prins R. Taken en training van verzekeringsartsen, een internatio-
                             nale verkenning. TBV 9:341-45, 2001.
                    2        Aarts L, Jong P. de, Veen R van der. Met de beste bedoelingen: WAO 1975-
                             1999: Arends, onderzoek en beleid. APE B.V., Den Haag i.s.m. Universiteit
                             Twente 2002.
                    3        Boer WEL de, Brenninkmeijer V, Zuidam W. Evaluation for long-term disa-
                             bility pension in social insurance: a 15 countries comparative study. TNO
                             Arbeid, Hoofddorp 2003.
                    4        Lieshout PAH van. Rapport “Sociale zekerheid en zorg”, SWZ, Den Haag
                             2003.
                    5        Crul BVM. Verzuimdeskundigen komen weer tot elkaar. Medisch Contact
                             57: 1437-1439, 2002.
                    6        Deursen CGL van, Burg CL van der. Van ziekmelding tot WAO; onderzoek
                             onder werknemers die in 2001 voor de poort van de WAO stonden. Astri
                             Leiden, 2003.
                    7        Willems JHBM. Professionalisering van de verzekeringsgeneeskunde. Minis-
                             terie van SZW, Den Haag 2000.
                    8        Teulings CN, Veen R van der, Trommel W. Dilemma’s van de sociale zeker-
                             heid. VUGA Den Haag 1997.
                    9        Boer WEL de, Hazelzet AM, Gerven JHAM van. Vademecum Beoordeling
                             Arbeidsmogelijkheden TNO Arbeid Hoofddorp 2002.
                    10       Gordon G. Role theory and illness. College and University press, New Haven
                             1966.
                    11       Timmer, M, Klerk JM de, Koten JW. Verzekeringsgeneeskunde in theorie.
                             Maklu Antwerpen 1988.
                    12       Boer, WEL de. Argumentatieve claimbeoordeling. TVG 1992 110-114, 137-
                             139, 171-176.
                    13       Bont A de, Meus, C, Hazelaar G. Stoornissen, beperkingen en handicaps in
                             de uitvoering: over verschillen in de implementatie, interpretatie en de uit-
                             voering van de richtlijn medisch arbeidsongeschiktheidscriterium, geïllu-
                             streerd aan de hand van de problematiek bij ME. College van toezicht sociale
                             verzekeringen, Zoetermeer 1998.
                    14       Mul CAM, Douwes M, Hazelzet AM, Wevers CWJ. Schadebeoordeling en
                             FCE methoden. TNO-Arbeid, 1999.
                    15       Frings-Dresen MHW, Kuijer PPFM, Six Dijkstra WMC, Ricken AXC. De
                             bijdrage van Functional Capacity Evaluation (FCE)-methoden aan de beoor-
                             deling van de functionele fysieke mogelijkheden van werknemers (Een
                             ‘second-opinion’voor ERGOS worksimulator) TBV 11: 100-104, 2003.
                                                                                                  39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 40 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           16       Duin JA, Bisschops AP. Kenmerken en verwachte effecten van het Metho-
                    disch Beoordelingsgesprek. NSOH Utrecht 1996.
           17       Spanjer J. De reproduceerbaarheid van WAO-beoordelingen, een literatuur-
                    onderzoek TBV 9: 195-198, 2001.
           18       Kerstholt J e.a.. Psychologische aspecten van oordeelsvorming. TNO Techni-
                    sche Menskunde Soesterberg 2002.
           19       Kronenburg-Willems EJ. Dossier WAO. PS-special 4, Kluwer, Deventer
                    2002.
           20       Horstman K e.a. Standaarden en het rechtskarakter van de sociale verzeke-
                    ring 1997 Lisv Amsterdam.
           21       Interne documentatie UWV.
           22       Donner P. Werk maken van arbeidsongeschiktheid. Adviescommissie
                    Arbeidsongeschiktheid. Doetinchem: Elsevier Bedrijfsinformatie, 2001.
           23       RGO-advies Onderzoek Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Den Haag 2003.
           24       Gerven JHAM Boer, WEL de. Haalbaarheidsonderzoek naar een Neder-
                    landse versie van de Medical Disability Adviser TNO Arbeid Hoofddorp
                    2002.
           25       Interne notities van UWV; concept-outline voor programmering Sociale Ver-
                    zekeringsgeneeskunde, AMC, VUmc, TNO-Arbeid en TNO-PG.
           26       Willems JHBM, Koten JW, Croon NHTh. Handboek Arbeid en Belastbaar-
                    heid 1, Kort historisch overzicht. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten 2001.
           27       Willems JHBM. De sociale verzekeringsgeneeskunde als wetenschap. TBV
                    9: 326-331, 2001.
           28       Metz JCM, Verbeek-Weel AMM, Huisjes HJ. Raamplan 2001 artsopleiding.
                    Mediagroep Nijmegen 2001.
           29       Groothof JW. Reïntegratie: ’Ga terug naar af....’, Oratie Rijksuniversiteit Gro-
                    ningen, januari 2002.
                    40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 41 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    BIJLAGE 1: SAMENSTELLING COMMISSIE
                    dr. W.R.F. Notten, voorzitter                   TNO-PG
                    drs. W.E.L. de Boer                             TNO Arbeid
                    drs. J. Bronsema                                Swiss Re
                    dr.mr. N.H.Th. Croon                            UWV
                    drs. F.L. van Duijn                             UWV, NVVG
                    prof.dr. J.W. Groothoff                         RUG
                    drs. J.H. Wijers                                WOSM, NVVG
                    prof.dr. J.H.B.M. Willems                       TNO-PG en AMC
                    dr. C.H. Langeveld, secretaris                  RGO
                    Waarnemers:
                    drs. H.W. Benneker                              RGO
                    drs. M.C.J. van Dal                             Ministerie SZW
                    mw.drs. S.D.P. Hoedjes                          Ministerie VWS
                    prof.dr. H.G.M. Rooijmans                       RGO
                    Secretariële ondersteuning en layout
                    mw. L. Bakker                                   RGO
                                                                                   41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 42 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 43 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    BIJLAGE 2: BEKNOPT OVERZICHT VAN RELEVANTE WETGEVING
                    ARBEIDSOMSTANDIGHEDENWET 1998 (ARBOWET)
                    Het doel van de arbowet is het voorkomen van ziekte door werk. Werkgevers zijn
                    verplicht hun werknemers te beschermen tegen risicovolle omstandigheden die
                    schadelijk zijn voor de gezondheid. Zij moeten ook actief gezondheidsrisico’s
                    opsporen.
                    WET VERBETERING POORTWACHTER
                    Per 1 april 2002 geldt de Wet verbetering Poortwachter. Deze wet is bedoeld om de
                    terugkeer van zieke werknemers naar arbeid te bevorderen en de instroom in de
                    WAO te verminderen. Op grond van deze wet zijn werknemers en hun werkgevers
                    nu meer zelf verantwoordelijk voor de reïntegratie. Er vindt toetsing achteraf plaats
                    van de handelwijze van deze actoren.
                    WAO: WET OP DE ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERING
                    Deze wet verzekert die werknemers van een loonvervangende uitkering, die langer
                    dan de geldende wachttijd (doorgaans een jaar) geheel of gedeeltelijk arbeidsonge-
                    schikt zijn. Arbeidsongeschikt – geheel of gedeeltelijk – is de verzekerde die door
                    ziekte, gebrek, zwangerschap of bevalling niet in staat is om met gangbare arbeid
                    hetzelfde te verdienen als de gezonde personen met soortgelijke opleiding en erva-
                    ring gewoonlijk verdienen.
                    De werknemer moet een WAO-uitkering zelf aanvragen bij het UWV. Een verzeke-
                    ringsarts van het UWV voert een keuring uit om de medische beperkingen en
                    mogelijkheden te beoordelen. Als iemand niet volledig arbeidsongeschikt wordt
                    verklaard, stelt de arbeidsdeskundige een percentage arbeidsongeschiktheid vast.
                    Na maximaal vijf jaar moet opnieuw een aanvraag ingediend worden. Als in die tijd
                    de medische situatie verandert is dat aanleiding voor een nieuwe beoordeling.
                    De WAO geldt niet voor zelfstandigen en jonggehandicapten (zie Wajong en WAZ).
                    WAJONG: WET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVOORZIENING JONGGEHANDICAPTEN
                    De Wajong is er voor jongegehandicapten en studenten. De wet zorgt voor uitkerin-
                    gen voor hen die al voor hun 17e jaar of tijdens hun studie een ziekte of een handi-
                    cap hebben, waardoor zijn niet in staat zijn het minimumloon te verdienen.
                    WAZ: WET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSVERZEKERING ZELFSTANDIGEN
                    De WAZ is een verplicht arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zelfstandigen en
                    hun meewerkende echtgenoten, directeuren-grootaandeelhouders, en voor andere
                    personen die niet in loondienst werken: de zogenaamde beroepsbeoefenaren. Het
                    voornemen bestaat om de WAZ per 1 januari 2005 af te schaffen.
                                                                                                 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 44 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           WET REA: WET OP DE (RE)INTEGRATIE ARBEIDSGEHANDICAPTEN
           Deze wet biedt arbeidsgehandicapte werknemers de mogelijkheid voorzieningen
           aan te vragen die de kans op het verkrijgen of behouden van werk vergemakkelij-
           ken of mogelijk maken. De Wet REA maakt het eveneens voor de werkgever aan-
           trekkelijk arbeidsgehandicapten in dienst te nemen of te houden door subsidies
           voor REA-instrumenten beschikbaar te stellen.
           WET PEMBA
           Pemba staat voor Premiedifferentiatie en marktwerking bij arbeidsongeschikt-
           heidsverzekeringen. Pemba is, in het kort, een wet die regelt dat de kosten van
           WAO-uitkeringen (geheel of gedeeltelijk) voor rekening van de werkgever komen.
           De werkgever betaalt de kosten via “premiedifferentiatie” of via “eigen risicodra-
           gen”. Per 1 januari 2003 is de gedifferentieerde premie voor kleine werkgevers afge-
           schaft.
           WULBZ: WET UITBREIDING LOONDOORBETALINGSPLICHT BIJ ZIEKTE
           De Ziektewet is geprivatiseerd tot de Wet Uitbreiding Loondoorbetalingsplicht Bij
           Ziekte (Wulbz). Dit houdt in dat de werkgever aan (bijna) alle werknemers met een
           arbeidsovereenkomst tijdens ziekte het loon doorbetaalt, gedurende 52 weken (ten-
           zij in de CAO een langere periode is overeengekomen). De Ziektewet zelf bestaat
           alleen nog voor een paar uitzonderingen.
           ZIEKTEWET
           Deze wet waarborgt het inkomen van werknemers zonder gewone arbeids-
           overeenkomst (werklozen, uitzendkrachten) als zij ziek worden. Loondoorbetaling
           vindt plaats gedurende 52 weken.
                    44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 45 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    BIJLAGE 3: PROCEDURE VAN ZIEKMELDING TOT WAO-UITKERING
                    (PER DECEMBER 2003)
                    De huidige wetgeving schrijft de volgende procedure voor, beginnend op het
                    moment van ziekmelding:
                    Dag 1            -   De werkgever meldt het verzuim van de werknemer bij de arbo-
                                         dienst.
                    Week 6           -   Als de werknemer na zes weken nog niet kan werken, maakt de
                                         arbodienst een probleemanalyse. De arbodienst adviseert over de
                                         mogelijkheden tot herstel en werkhervatting.
                    Week 8           -   Na uiterlijk acht weken moeten de werkgever en de werknemer
                                         samen een plan van aanpak maken voor herstel en reïntegratie van
                                         de werknemer. Alle reïntegratie-activiteiten worden bijgehouden in
                                         een dossier.
                    Week 13          -   Als na dertien weken nog steeds geen herstel is opgetreden, moet
                                         de werkgever het UWV informeren over de ziekte. Werkgever of
                                         werknemer kunnen bij het UWV een deskundigenoordeel vragen
                                         als de één vindt dat de ander zich onvoldoende inspant.
                    Week 35          -   Na acht maanden stuurt het UWV de werknemer een aanvraagfor-
                                         mulier voor de WAO.
                                     -   In de achtste maand moeten de werkgever, de werknemer en de
                                         arbodienst een reïntegratieverslag opgesteld hebben. Hierin staat
                                         wat is ondernomen om de werknemer aan het werk te krijgen.
                    Week 39          -   Uiterlijk negen maanden na de ziekmelding kan de werknemer een
                                         WAO-aanvraag indienen bij het UWV. De aanvraag gaat vergezeld
                                         van het reïntegratieverslag.
                    Week 52          -   Vóór het eerste ziektejaar om is neemt het UWV een beslissing
                                         over de toekenning van de WAO-uitkering. Het UWV beoordeelt
                                         of men zich voldoende heeft ingespannen voor reïntegratie. Als
                                         een van beide partijen in gebreke is gebleven, staan daar sancties
                                         op (maximaal een jaar doorbetaling van loon, of een lagere uitke-
                                         ring).
                                     -   Ook na een toekenning van de WAO-uitkering worden de pogin-
                                         gen tot reïntegratie voortgezet.
                                                                                                    45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 46 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    46
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 47 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    BIJLAGE 4: PROFIEL VAN DE VERZEKERINGSARTS (NVVG)
                    De verzekeringsarts is als specialist werkzaam in het brede domein van arbeid en
                    gezondheid dat een publieke als ook een private verantwoordelijkheidsverdeling
                    kent.
                    Vanuit zijn publieke verantwoordelijkheid in het kader van de SV-wetgeving is hij er
                    met name op gericht om arbeidsongeschiktheid als gevolg van ziekte of gebrek
                    zoveel mogelijk te voorkomen, respectievelijk eventuele vermindering van het
                    arbeidsvermogen zoveel mogelijk te beperken (schadelastbeperking). Centraal in
                    functioneren staat de rol van beoordelaar en adviseur zowel aan individu, werkge-
                    ver als bedrijfsarts.
                    De verzekeringsarts acteert vanuit de grondgedachte van de sociale zekerheid
                    (inclusief wet- en regelgeving) dat verzekerden en hun werkgevers c.q. werkomge-
                    ving zelf al het redelijke moeten doen om maximale benutting van arbeidsmogelijk-
                    heden te realiseren. Die grondhouding is leidraad in de contacten met andere
                    actoren in de keten van werk en inkomen. De verzekeringsarts draagt er op deze
                    wijze aan bij dat mensen niet onnodig buiten het arbeidsproces komen te staan en
                    dat de afhankelijkheid van een uitkering niet langer duurt dan strikt noodzakelijk is.
                    Aldus werkt hij mee aan het algemeen streven van ‘werk boven inkomen’ in een
                    activerend stelsel van sociale zekerheid.
                    Hij is zich er van bewust dat het uiteindelijke oordeel over de resterende arbeidsmo-
                    gelijkheden van grote importantie is in een activerend stelsel van sociale zekerheid
                    en dat effecten van professioneel handelen grote (financiële) gevolgen kunnen heb-
                    ben voor de cliënt. Dat vergt een hoog professionele instelling en een grote verant-
                    woordelijkheid t.a.v. eigen kwaliteit van handelen die kan worden gedragen door
                    inzicht te hebben in de effecten van eigen handelen en dit te kunnen spiegelen aan
                    dat van collegae. De verzekeringsarts draagt bij aan het vergroten van de weten-
                    schappelijke kennis die nodig is om dergelijke oordelen zo goede mogelijk tot stand
                    te brengen.
                    Bovenstaande is ook van toepassing op de verzekeringsarts die zijn werkzaamheden
                    verricht binnen het private domein.
                    Juli ‘02, bron: NVVG
                                                                                                   47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 48 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    48
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 49 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    BIJLAGE 5: OVERZICHT VAN KENNIS- EN VAARDIGHEIDSEISEN
                    OVERZICHT VAN KENNIS- EN VAARDIGHEIDSEISEN, AFGELEID VAN VERZEKERINGS-
                    GENEESKUNDIGE TAKEN
                     Taakelementen                                 Vaardigheidseisen                             Kenniseisen
                     Claimbeoordeling
                     Vooronderzoek                                 •  Onderzoeksvaardigheden in relatie tot      • Wetskennis inzake ZW/ WAO/ WAZ/
                     •   Onderkennen aandachtspunten bij              beperkingen                                  WAJONG/ REA
                         oproep van client                         •  Sociale competentie                        • Kennis van bestaande functies en belas-
                     •   Analyse reïntegratievisie en eventuele    •  Rapportagevaardigheid, waarbij als bij-      tingseisen
                         gegevens behandelende sector                 zonder aandachtspunt de onderbouwing       • Kennis van verzekeringsgeneeskundige
                     •   Beoordeling inspanning werkgever             van het oordeel genoemd moet worden.         anamnesetechnieken
                     Onderzoek                                     •  Beoordelings- en beslissingsvaardigheid    • Kennis van specifieke onderzoeksme-
                     •   Anamnese, gericht op het verkrijgen van                                                   thoden in de curatieve gezondheidszorg
                         inzicht in:                                                                               en hun betekenis voor het herstel van de
                         - de ervaren beperkingen en daarachter                                                    belastbaarheid
                           liggende stoornissen                                                                  • Kennis van stoornissen, beperkingen en
                         - de eisen die het werk aan cliënt stelt;                                                 daarmee samenhangende revalidatie-
                         - de wijze waarop de cliënt met zijn                                                      technieken
                           belastbaarheid omgaat;                                                                • Kennis van specifieke beoordelingsme-
                         - de wijze waarop de cliënt werkt aan                                                     thoden van de belastbaarheid
                           verbetering van zijn belastbaarheid;                                                  • Kennis van vertaling van stoornissen
                         - de wijze waarop de cliënt werkt aan                                                     naar beperkingen en de relatie tussen
                           de verbetering van zijn reïntegratie of                                                 beperkingen en de eisen in de arbeidssi-
                           resocialisatie                                                                          tuatie
                     •   Onderzoek, gericht op het verkrijgen                                                    • Kennis van de beïnvloedbaarheid van
                         van inzicht in;                                                                           beperkingen
                         - de lichamelijke en psychische beper-                                                  • Kennis van de beïnvloeding van coping-
                           kingen;                                                                                 gedrag.
                         - de bevindingen in de curatieve sector.
                     Oordeel
                     •   Inschatting belastbaarheid
                     •   Inschatting prognose belastbaarheid
                     Rapportage
                     Op heldere wijze rapporteren over bevin-
                     dingen en oordeelsvorming.
                     Deskundigenoordeel/bezwaar
                     Zie beschrijving Claimbeoordeling             Communicatieve vaardigheid om                 • Wetskennis Arbowetgeving
                                                                   • te opereren in een spanningsveld van        • Kennis van de specifieke werkgever zijn
                                                                      verschil in inzicht tussen cliënt en werk-   functies en belastingseisen
                                                                      gever/arbodienst                           • Grondige wetskennis ZW/WAO/WAZ/
                                                                   • oordeel grondig te beargumenteren, ook        WAJONG/REA
                                                                      naar bedrijfsarts
                     Begeleiding
                     Zie beschrijving Claimbeoordeling,            •  Sociale competentie om op basis van        • Specifieke wetskennis REA
                     • maar bij de oordeelsvorming wordt              gelijkwaardigheid met curatieve sector     • Kennis van specifieke trainings- en
                         tevens uitgesproken:                         te spreken                                   begeleidingsprogramma’s
                     • Inschatting noodzaak tot beïnvloeding       •  Communicatieve vaardigheden om cli-        • Kennis van revalidatie-technieken
                         herstelgedrag                                ent informeren over zijn mogelijkheden     • Kennis van reïntegratie-begeleiding.
                     • Inschatting noodzaak tot beïnvloeding          en te motiveren voor reïntegratie (empo-
                         behandelende sector                          werment).
                     Bij gesprek gaat de aandacht meer uit naar
                     specifieke knelpunten bij de aanvaarding
                     van een belasting en het herstelgedrag.
                     Uit Professionalisering van de verzekeringsgeneeskunde, Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, prof.dr. J.H.B.M. Willems
                    TOELICHTING:
                    Het schema in bijlage 5 is van toepassing op de verzekeringsarts in de publieke sec-
                    tor. De taakelementen (en dus ook de kennis- en vaardigheidseisen) verschillen op
                    bepaalde punten van die van de medisch adviseur in de private sector. De meest
                    opvallende verschillen worden hier toegelicht:
                                                                                                                                                 49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 50 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           TAAKELEMENT CLAIMBEOORDELING
           De medisch adviseur ziet in de meeste gevallen niet zelf de verzekerde, maar com-
           municeert via de controlerend arts. De beoordeling van de inspanning van de werk-
           gever is in feite geen taak voor de medisch adviseur. Onderzoek (anamnese,
           lichamelijk onderzoek) wordt wel gedaan door de medisch adviseur, maar is eerder
           uitzondering dan regel. Onderzoek naar de eisen die het werk aan de cliënt stelt is
           een taak voor de arbeidsdeskundige, die in de private sector dan ook in een vroeg
           stadium, tegelijk met de medisch adviseur wordt ingeschakeld.
           KENNISEISEN CLAIMBEOORDELING
           De kennis van polisvoorwaarden en jurisprudentie (van het klachteninstituut scha-
           deverzekeringen en civiele rechtspraak) is voor de medisch adviseur van groot
           belang, naast de genoemde wetskennis.
           DESKUNDIGENOORDEEL/BEZWAAR
           Dit onderdeel valt buiten het takenpakket en het gezichtsveld van de medisch advi-
           seur.
           BEGELEIDING
           Dit onderdeel geldt vrijwel in zijn geheel voor de medisch adviseur, zij het dat ken-
           nis van de Wet REA beperkt van belang is. Kennis van de financiële ruimte voor
           reïntegratie is voor de medisch adviseur meer van belang.
                    50
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 51 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    BIJLAGE 6: DE WAO IN CIJFERS
                    Aantallen uitkeringen in 2003 (raming):
                                                                 jan    mrt           mei
                                                                 x 1000 x 1000        x 1000
                     WAO
                     nieuwe uitkeringen                          8,9    6,3           4,9
                     beëindigde uitkeringen                      7,9    7,0           7,0
                     aantal uitkeringen                          803,5  801,9         798,2
                     WAZ
                     nieuwe uitkeringen                          0,9    0,7           0,7
                     beëindigde uitkeringen                      0,7    0,6           0,6
                     aantal uitkeringen                          56,4   56,6          56,7
                     WAJONG
                     nieuwe uitkeringen                          0,7    0,7           0,6
                     beëindigde uitkeringen                      0,4    0,3           0,3
                     aantal uitkeringen                          134,6  135,2         135,8
                     Totaal
                     aantal uitkeringen                          994,4  993,8         990,8
                     aantal personen                             980,4  980,2         976,9
                     (Bron: Kerncijfers werknemersverzekeringen, www.uwv.nl)
                    In 2002 werd in totaal € 9.860 miljoen aan WAO-uitkeringen betaald. Voor 2003 is
                    een bedrag van € 10.151 miljoen geraamd (Sociale Nota 2003).
                    In mei 2003 werd aan bijna 977.000 personen een uitkering wegens arbeidsonge-
                    schiktheid (AO) verstrekt, waarvan bijna 800.000 WAO-uitkeringen. Ongeveer een
                    kwart van de personen met een AO-uitkering heeft werk.
                    Het aantal WAO-uitkeringen blijkt vanaf januari 2003 gestaag te dalen. Dit is een
                    gevolg van de sterk afnemende instroom van uitkeringsgerechtigden. Het aantal
                    WAO-aanvragen is in 2002 met zo’n 10% gedaald, en er zijn duidelijke signalen dat
                    mede door de Wet Verbetering Poortwachter een dalende trend is ingezet.
                    Uitstroom uit de WAO vindt plaats om diverse redenen: herstel, verlaten van de
                    WAO bij herbeoordeling, bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd, overlijden,
                    detentie en reïntegratie. De uitstroom vertoont over 2003 een licht dalende trend.
                    Eind juni 2003 hebben bijna 17.000 arbeidsongeschikte uitkeringsgerechtigden met
                                                                                              51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 52 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
           succes een reïntegratietraject afgelegd. Het gaat om reïntegratietrajecten die tussen
           1 januari 2001 en 1 april 2002 zijn gestart. Het succespercentage voor de reïntegra-
           tietrajecten ligt daarmee op ongeveer 35%.
                    52
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 53 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                    BIJLAGE 7: OVERZICHT VAN ONDERWERPEN VOOR ONDERZOEK
                    (NIET GEPRIORITEERD)
                    Thema’s voor onderzoek op het terrein van de verzekeringsgeneeskunde
                    (thema’s en de ordening daarvan zijn ontleend aan interne notities van UWV en
                    TNO)
                    1.    Arbeid en gezondheid
                          - oorzaken en gevolgen van gezondheidsgerelateerde arbeidsongeschiktheid;
                          - preventie van gezondheidsgerelateerde arbeidsongeschiktheid;
                             Concrete aanknopingspunten voor onderzoek:
                             - bestudering en gebruik van de bestaande ZW/WAO-database (welke vra-
                                gen gericht op kwaliteit van verzekeringsgeneeskundig handelen kan men
                                hiermee beantwoorden?);
                             - state of the art behandelprogramma’s uit curatieve sector binnen verzeke-
                                ringsgeneeskundige taakstelling brengen;
                             - aspecten van reïntegratie: wat zijn effectieve en efficiënte methoden?
                             - proces- en outcome evaluatie van de effectiviteit van bestaande interventies
                                (effectmaat: effect op langdurig verzuim en reïntegratie);
                             - onderzoek naar determinanten van de WAO in- en uitstroom;
                             - onderzoek naar risicofactoren van chroniciteit c.q. langdurige arbeidsge-
                                schiktheid.
                    2.    Kwaliteit van de verzekeringsgeneeskundige beroepsuitoefening
                          - vergelijking van de visies van bedrijfsartsen en verzekeringsartsen over bege-
                             leiding en beoordeling in het ziekteverzuimtraject;
                          - bepalen in hoeverre de praktijk evidence based is;
                          - richtlijnen en protocollen opstellen;
                          - onderzoek naar mogelijkheden om de landelijke implementatie van best prac-
                             tice te bevorderen (wat is het effect van kwaliteitsmonitoring en audits? nood-
                             zaak tot/mogelijkheden voor bij- en nascholing? kwaliteitseisen:
                             accreditering, certificering?).
                    3.    Verzekeringsgeneeskundig zorgonderzoek
                          - actuele vraagstukken betreffen: ontwikkeling van een goede zorgpraktijk;
                             kwaliteit van input; het proces van verzekeringsgeneeskundige zorgverlening
                             en de kwaliteit daarvan; de relatie tussen proces en outcome; bepaling van out-
                             come; evaluatie.
                             Binnen dit thema bestaan ook behoeften aan zaken op een ander niveau:
                                                                                                     53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>verzekeringsgeneeskunde.book Page 54 Wednesday, May 12, 2004 10:40 AM
                 - een model voor monitoring van reïntegratie-inspanningen van de werkgever;
                 - een kwaliteitssysteem van verschillende actoren in de keten werk-inkomen (-
                    ziekte).
           4.    Verzekeringsgeneeskundige instrumentontwikkeling
                 - generieke beoordelingssystematieken (bijv.: welk model is effectief bij active-
                    rende claimbeoordeling?);
                 - geprotocolleerde beoordelingsmethoden ter bepaling van de belastbaarheid
                    bij specifieke aandoeningen (zie Handboek Arbeid en Belastbaarheid);
                 - instrumenten om objectievere uitspraken over belastbaarheid te doen, o.a.
                    instrumenten voor prognosestelling m.b.t. ernst en duur van de belastbaar-
                    heidsbeperking;
                 - evaluatie van bestaande instrumenten in de verzekeringsgeneeskunde, zoals
                    richtlijnen en standaarden.
           Aanvulling na consultatie van de commissieleden:
           - Cliënt-satisfactie onderzoek;
           - Onderzoek naar de (veronderstelde) samenhang tussen morbiditeit/mortaliteit
               en arbeidsongeschiktheid;
           - Onderzoek naar verschil in uitkomsten (mate en duur van arbeidsongeschik-
               theid) en procesgang bij de beoordeling op basis van gangbare arbeid, passende
               arbeid en beroepsarbeidsongeschiktheid;
           - Nut en effect van medische selectie op de schadelast (inclusief de omvang van de
               factor anti-selectie);
           - Onderzoek naar samenhang tussen persoonlijkheid(-sstructuur) en mate en duur
               van arbeidsongeschiktheid.
                    54
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>