<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Verzekeringsgeneeskundige protocollen
Aspecifieke lage rugpijn
Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                                        Vo o r z i t t e r
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Onderwerp               : Aanbieding advies Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke
                          lage rugpijn, Hartinfarct
Uw kenmerk : AV/AL/05/60669
Ons kenmerk : I-97/NdN/sl/797-M
Bijlagen                :1
Datum                   : 30 november 2005
Mijnheer de minister,
Ter beantwoording van uw adviesaanvraag d.d. 19 januari 2005 heb ik u op 22
juli jl. het advies Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij
ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid aangeboden. In reactie op dit advies
vroeg u de Gezondheidsraad bij brief d.d. 28 september 2005 om voor tien ver-
schillende aandoeningen verzekeringsgeneeskundige protocollen op te stellen,
waarvan u de eerste twee graag nog dit najaar tegemoet zag.
     Dankzij de bijzondere inspanning van staf, werkgroep- en commissieleden
kan ik u hierbij het advies Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke
lage rugpijn, Hartinfarct aanbieden, dat de gevraagde twee protocollen bevat. De
protocollen zijn – gebruikmakend van bestaande curatieve en bedrijfsgeneeskun-
dige richtlijnen – opgesteld door twee daartoe door mij ingestelde werkgroepen,
die tezamen met de commissie WIA optreden als commissie voor dit advies.
     De protocollen werden in concept ter becommentariëring voorgelegd aan
vertegenwoordigers van drie patiëntenorganisaties. Door de korte voorberei-
dingstijd was het niet mogelijk om ook het commentaar te vragen van andere
maatschappelijke partijen die in de praktijk met de toepassing van de verzeke-
ringsgeneeskundige protocollen te maken zullen krijgen. Mijn voornemen is om
dat de komende maanden te doen. Daarnaast zullen verzekeringsartsen ervaring
gaan opdoen met de toepassing van de protocollen en is onder meer de publicatie
te verwachten van een nieuwe bedrijfsgeneeskundige richtlijn gewijd aan ische-
mische hartaandoeningen. Dit alles kan ertoe leiden dat ik al in de loop van 2006
zal besluiten dat de nu gepresenteerde protocollen aan herziening toe zijn. Dat
zal ik dan overigens met genoegen doen, aangezien ik met de commissie van
mening ben dat regelmatige bijstelling van instrumenten een dynamisch, profes-
sioneel kwaliteitssysteem eigen is.
Bezoekadres                                                               Postadres
rnassusplein 5                                                            Postbus 16052
2 5 11 V X D e n          Haag                                            2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 5 7 1 0                                    Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a i l : n i c o . d e . n e e l i n g @ g r. n l                    w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                                        Vo o r z i t t e r
Health Council of the Netherlands
Onderwerp               : Aanbieding advies Verzekeringsgeneeskundige protocol-
                          len: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
Uw kenmerk : AV/AL/05/60669
Ons kenmerk : I-97/NdN/sl/797-M
Pagina                  :2
Datum                   : 30 november 2005
De totstandkoming van de eerste twee verzekeringsgeneeskundige protocollen
markeert het begin van de tweede fase van de gevraagde advisering door de
Gezondheidsraad inzake ‘wetenschappelijk onderbouwde hulpmiddelen bij de
claimbeoordeling’. Binnenkort zal ook een advies het licht zien dat gewijd is aan
de opbouw van ‘mediprudentie’ voor aspecifieke lage rugpijn en het hartinfarct.
In de loop van 2006 zullen daaraan adviezen met protocollen en mediprudentie
voor nog eens acht aandoeningen worden toegevoegd.
     De commissie herhaalt in het huidige advies haar pleidooi om voor de lan-
gere termijn aan te sturen op de totstandkoming van door de betrokken beroeps-
groepen gedragen, overkoepelende ‘3B-richtlijnen’ voor beoordeling,
behandeling en begeleiding. Ik sluit mij daar graag bij aan. De Gezondheidsraad
beschouwt zijn betrokkenheid bij de ontwikkeling van hulpmiddelen voor de
verzekeringsgeneeskundige beoordeling uitdrukkelijk als tijdelijk en vertrouwt
erop dat zijn rol na afronding van de toegezegde tien protocollen kan worden
overgenomen door de betrokken beroepsgroepen.
Ik heb dit advies vandaag ook aangeboden aan de minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport.
Hoogachtend,
Prof. dr JA Knottnerus
Bezoekadres                                                               Postadres
rnassusplein 5                                                            Postbus 16052
2 5 11 V X D e n          Haag                                            2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 5 7 1 0                                    Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a i l : n i c o . d e . n e e l i n g @ g r. n l                    w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Verzekeringsgeneeskundige protocollen
Aspecifieke lage rugpijn
Hartinfarct
aan:
de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2005/15, Den Haag, 30 november 2005
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid’ (art. 21 Gezondheids-
wet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
& Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur &
Voedselkwaliteit. De raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het
gaat dan als regel om het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang
kunnen zijn voor het overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle
gevallen opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
            De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
            Technology Assessment (INAHTA). INAHTA bevordert de uitwisseling en samenwerking
            tussen de leden van het netwerk.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage
rugpijn, Hartinfarct. Den Haag: Gezondheidsraad, 2005; publicatie nr 2005/15.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 90-5549-583-2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting 11
1   Inleiding 13
1.1 Achtergrond 13
1.2 Adviesaanvraag 14
1.3 Commissie en werkwijze 14
1.4 Dit advies 15
2   Verantwoording 17
3   Commentaar 19
3.1 Herziening van de protocollen 19
3.2 Beschikbaarheid gezondheidszorgvoorzieningen 20
3.3 Verhouding tot 3B-richtlijnen 20
3.4 Verhouding tot mediprudentie 21
3.5 Belang van wetenschappelijk onderzoek 22
    Inhoud                                          9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   Verzekeringsgeneeskundig protocol
   Aspecifieke lage rugpijn 25
   Toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol
   Aspecifieke lage rugpijn 31
   Verzekeringsgeneeskundig protocol
   Hartinfarct 59
   Toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol
   Hartinfarct 65
   Bijlagen 101
A  De adviesaanvraag 103
B  De commissie 107
10 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Samenvatting
In dit advies presenteert de Gezondheidsraad de eerste twee protocollen ter
ondersteuning van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling, die de raad op
verzoek van de minister van SZW heeft opgesteld. De protocollen, gewijd aan
aspecifieke lage rugpijn en het hartinfarct, zijn opgesteld door een commissie
van de Gezondheidsraad, in aansluiting op bestaande evidence based curatieve
en bedrijfsgeneeskundige richtlijnen. In de loop van 2006 zullen zo nog eens acht
verzekeringsgeneeskundige protocollen het licht zien.
     In haar verantwoording wijst de commissie op het bijzondere karakter van de
gepresenteerde verzekeringsgeneeskundige protocollen. Deze zijn enerzijds
gebaseerd op de kennis en expertise die in de recente professionele richtlijnen
zijn vervat, anderzijds op de deskundigheid van de commissieleden. Ze onder-
scheiden zich daarmee van de gebruikelijke adviezen van de Gezondheidsraad,
die in de regel berusten op een geheel eigen wetenschappelijke beoordeling.
     In het commentaar dat de protocollen begeleidt gaat de commissie in op de
wijze waarop de nu gepresenteerde protocollen zich verhouden tot de eerder, in
het advies Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziektever-
zuim en arbeidsongeschiktheid, aanbevolen ontwikkeling van ‘3B-richtlijnen’ en
opbouw van ‘mediprudentie’. Zij vestigt tevens de aandacht op het spannings-
veld dat kan ontstaan wanneer er tekorten zijn aan zorgvoorzieningen die vol-
gens de protocollen voor een adequate behandeling noodzakelijk zijn. Ook wijst
zij, net als in het eerdere advies, op het belang van wetenschappelijk onderzoek
voor een betere onderbouwing van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling.
Samenvatting                                                                      11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>       De komende maanden zal met de praktische toepassing van de in dit advies
   verschijnende protocollen ervaring worden opgedaan en zal aanvullend com-
   mentaar worden ingewonnen van diverse partijen die er in de praktijk mee te
   maken zullen krijgen. Het is niet uitgesloten dat de protocollen, mede op grond
   hiervan, in de loop van 2006 herzien zullen worden.
12 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Achtergrond
          Het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid behoeft ver-
          betering. Ontwikkeling van overkoepelende richtlijnen voor beoordeling, behan-
          deling en begeleiding (‘3B-richtlijnen’) die door alle betrokken beroepsgroepen
          gedragen worden, kan daaraan een belangrijke bijdrage leveren. De verzeke-
          ringsgeneeskundige oordeelsvorming kan bovendien ondersteund en verder ont-
          wikkeld worden door de opbouw van verzekeringsgeneeskundige
          ‘mediprudentie’, naar analogie van de jurisprudentie van de rechterlijke macht.
              Dat was de kern van het advies Beoordelen, behandelen, begeleiden.
          Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid (het ‘3B-advies’)
          dat de Gezondheidsraad afgelopen zomer uitbracht aan de ministers van Sociale
          Zaken en Werkgelegenheid en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De
          Gezondheidsraad beval aan een vanuit de betrokken disciplines samengestelde
          stuurgroep in te stellen die de regie zou moeten voeren in de ontwikkeling en
          herziening van 3B-richtlijnen en in de formulering van een daaraan gekoppelde
          onderzoeksagenda. Daarop vooruitlopend zouden op de korte termijn al, uit-
          gaand van bestaande mono- en multidisciplinaire richtlijnen, protocollen ter
          ondersteuning van de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming ontwikkeld
          kunnen worden. Deze zouden nadien in de voorbereiding van volwaardige 3B-
          richtlijnen kunnen worden ingebracht. Bovendien zou op basis van reeds afge-
          Inleiding                                                                       13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>    ronde claimbeoordelingsdossiers een begin gemaakt kunnen worden met de
    opbouw van mediprudentie.
        Eind september zond minister De Geus, mede namens zijn ambtsgenoot van
    VWS, zijn reactie op het 3B-advies aan de Tweede Kamer. Hij verwelkomde tij-
    digheid, kwaliteit en inhoud van het advies en onderschreef de centrale gedachte
    dat – mede op prognostische kennis gebaseerde – overkoepelende richtlijnen
    voor het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid van
    belang zijn om de kwaliteit van het handelen van bedrijfsartsen, huisartsen, spe-
    cialisten en verzekeringsartsen te verbeteren. Hij kondigde aan dat een gezamen-
    lijke werkgroep van SZW en VWS, waarbij ook UWV betrokken zal worden, de
    besluitvorming over de aanbevelingen voor de lange termijn zal voorbereiden.
    Voor de korte termijn meldde hij de Gezondheidsraad gevraagd te hebben om
    verzekeringsgeneeskundige protocollen te ontwikkelen voor tien diagnoses en
    om eveneens, voor diezelfde diagnoses, een aanzet te geven tot de ontwikkeling
    van mediprudentie.
        Dit advies bevat de eerste twee door de Gezondheidsraad opgestelde verze-
    keringsgeneeskundige protocollen, gewijd aan aspecifieke lage rugpijn en het
    hartinfarct. Een Gezondheidsraadadvies over mediprudentie ten aanzien van
    deze aandoeningen zal eveneens binnenkort verschijnen.
1.2 Adviesaanvraag
    Op 19 januari 2005 vroeg de minister van SZW, mede namens de minister van
    VWS, de Gezondheidsraad om advies over ‘wetenschappelijke onderbouwde
    hulpmiddelen bij de claimbeoordeling’ (zie bijlage A). De adviesaanvraag voor-
    zag in advisering in drie fasen: het maken van een plan van aanpak, inclusief een
    overzicht van de relevante wetenschappelijke inzichten; het daadwerkelijk
    opstellen van ‘protocollen’; en, tenslotte, het formaliseren, reviewen en eventu-
    eel uitbreiden van de opgestelde protocollen.
        Met de aanbieding van het 3B-advies op 22 juli 2005 werd de eerste fase van
    de advisering afgerond. Bij brief, op 28 september 2005, bevestigde minister De
    Geus zijn verzoek aan de Gezondheidsraad om in de tweede fase van de advise-
    ring de uitvoering van de in het 3B-advies geformuleerde aanbevelingen voor de
    korte termijn op zich te nemen.
1.3 Commissie en werkwijze
    Op 31 maart 2005 installeerde de voorzitter van de Gezondheidsraad de zogehe-
    ten commissie WIA, die in juli jl. het genoemde 3B-advies uitbracht. Op 28 en
14  Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>    30 september 2005 installeerde de voorzitter van de Gezondheidsraad respectie-
    velijk de werkgroep Lage rugklachten en de werkgroep Myocardinfarct, als
    werkgroepen van de commissie WIA, belast met het opstellen van de eerste twee
    conceptprotocollen. Beide werkgroepen vergaderden tweemaal, uitgaand van –
    bij bestaande richtlijnen aansluitende – conceptteksten die werden aangeleverd
    door STECR Platform Reïntegratie. De samenstelling van werkgroepen en com-
    missie is vermeld in bijlage B.
        Op 8 november werden de door de werkgroepen voorbereide conceptproto-
    collen besproken door de commissie WIA. Twee weken later leverden vertegen-
    woordigers van de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten “de
    Wervelkolom”, de Federatie van Hartpatiëntenorganisaties "Hartezorg" en de
    CG-raad, daartoe uitgenodigd door de Gezondheidsraad, in bijeenkomsten met
    de voorzitters en secretarissen van commissie en werkgroepen commentaar op de
    concepten.
        De voorzitters van commissie en werkgroepen stelden vervolgens, na bijstel-
    ling van de concepten, de protocollen vast. Als commissie voor het protocol
    Aspecifieke lage rugpijn fungeert het geheel van de werkgroep Lage rugklachten
    en de commissie WIA. Voor het protocol Hartinfarct treden de werkgroep Myo-
    cardinfarct en de commissie WIA gezamenlijk als commissie op. De verantwoor-
    ding en het commentaar die de protocollen vergezellen, komen voor rekening
    van de commissie WIA.
1.4 Dit advies
    De twee verzekeringsgeneeskundige protocollen Aspecifieke lage rugpijn en
    Hartinfarct vormen het pièce de résistance van dit advies. Ze worden voorafge-
    gaan door een verantwoording en een commentaar van de commissie WIA.
    Inleiding                                                                       15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>16 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Verantwoording
          De in dit advies gepresenteerde verzekeringsgeneeskundige protocollen ‘sluiten
          aan bij de meest recente Nederlandse medische standaarden en richtlijnen’, zoals
          aan het begin van beide protocollen wordt gemeld. Daarmee is, ter verantwoor-
          ding van de tekst die erop volgt, wel veel, maar niet alles gezegd.
              De verzekeringsgeneeskundige protocollen beogen primair een handzame
          presentatie te zijn van datgene in de bestaande richtlijnen wat voor de oordeels-
          vorming van verzekeringsartsen van belang is. Veel van wat in de bestaande
          richtlijnen te vinden is over de aard en het vóórkomen van de aandoening, de
          mogelijke oorzaken, het verloop, de factoren die een ongunstig verloop voorspel-
          len, de belemmeringen van herstel en werkhervatting en de juiste wijze van
          behandelen was inderdaad, naar het oordeel van de voorbereidende werkgroe-
          pen, relevant voor de verzekeringsarts en vond zijn weg in de protocollen of de
          bijbehorende toelichting. Het ging vooral om kennis die de verzekeringsarts kan
          helpen om te achterhalen waarom bij déze werknemer, anders dan bij de grote
          meerderheid van de werknemers met lage rugpijn of een doorgemaakt hartin-
          farct, het proces van herstel en werkhervatting gestagneerd is. Maar, hoe belang-
          rijk dat ook is voor een goed begrip van de actuele toestand van de werknemer,
          daarmee bleef toch een groot deel van de oordeelsvorming van de verzekerings-
          arts nog betrekkelijk onbelicht.
              Om dat tekort op te heffen hebben de werkgroepen zich georiënteerd op het
          wettelijk kader waarbinnen het handelen van verzekeringsartsen in Nederland
          Verantwoording                                                                    17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>   zich afspeelt en op de verzekeringsgeneeskundige standaarden, met name de
   standaard Onderzoeksmethoden, waardoor zij zich laten leiden. Uitgaand van de
   bestaande curatieve en bedrijfsgeneeskundige richtlijnen en gebruikmakend van
   de in de werkgroepen vertegenwoordigde kennis en ervaring, hebben zij vervol-
   gens getracht concrete handreikingen te formuleren voor de verzekeringsgenees-
   kundige beoordeling. Dat leidde bij aspecifieke lage rugpijn onder meer tot het
   benoemen van een aantal aandachtspunten bij het verzekeringsgeneeskundig
   onderzoek en tot de vaststelling dat de functionele mogelijkheden door aspeci-
   fieke lage rugpijn wel beperkt kunnen zijn, maar nooit zodanig dat van ‘geen
   benutbare mogelijkheden’ sprake is. Bij het hartinfarct kwam zo de classificatie
   tot stand van de cardiale belastbaarheid in relatie tot verschillende cardiale facto-
   ren en de conclusie dat ernstige cardiale beperkingen een reden kunnen zijn om
   vervroegd een IVA-uitkering aan te vragen.
        De hier gepresenteerde verzekeringsgeneeskundige protocollen zijn dus
   enerzijds gebaseerd op de kennis en expertise die in bestaande richtlijnen zijn
   vervat, anderzijds op de deskundigheid van de werkgroepleden. Ze onderschei-
   den zich daarmee van de gebruikelijke adviezen van de Gezondheidsraad, die in
   de regel geheel gestoeld zijn op een eigen inventarisatie, weging en synthese van
   de meest actuele wetenschappelijke inzichten door (een commissie van) de raad.
18 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Commentaar
          In dit hoofdstuk plaatst de commissie WIA enkele kanttekeningen bij de te pre-
          senteren verzekeringsgeneeskundige protocollen.
3.1       Herziening van de protocollen
          De verzekeringsgeneeskundige protocollen Aspecifieke lage rugpijn en Hartin-
          farct zijn, op uitdrukkelijk verzoek van de minister van SZW, in korte tijd tot
          stand gekomen. Ze zijn in concept – onder aanzienlijke tijdsdruk – ter becom-
          mentariëring voorgelegd aan enkele patiëntenorganisaties. Het tijdsbestek liet
          geen ruimte voor raadpleging van de maatschappelijke partijen die in de praktijk
          met de toepassing van de protocollen te maken zullen krijgen, zoals (organisaties
          van) verzekeringsgeneeskundigen, bedrijfsartsen, huisartsen, medisch specialis-
          ten en andere beroepsbeoefenaren, werknemers en werkgevers. Deze consultatie
          zal plaatsvinden in aansluiting op de publicatie van de protocollen in dit advies.
          De commissie zal de protocollen in de loop van 2006 herzien indien de ingewon-
          nen commentaren daartoe aanleiding geven.
              Herziening van de protocollen kan ook om andere redenen noodzakelijk zijn.
          Er kunnen nieuwe wetenschappelijke inzichten rijzen die – zeker wanneer ze hun
          weg vinden in nieuwe richtlijnen (zoals de binnenkort te verwachten bedrijfsge-
          neeskundige richtlijn over het hartinfarct) – nopen tot actualisering. Hetzelfde
          geldt voor nieuwe professionele inzichten, die bijvoorbeeld kunnen voortkomen
          Commentaar                                                                         19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>    uit de ontwikkeling van mediprudentie. Ook is niet uitgesloten dat de geplande
    ontwikkeling van verzekeringsgeneeskundige protocollen voor nog eens acht
    andere aandoeningen in 2006 tot nadere stroomlijning leidt van de algemene
    opzet van de protocollen.
        In deze zin hebben de nu gepresenteerde verzekeringsgeneeskundige proto-
    collen – zoals alle instrumenten in een dynamisch, professioneel kwaliteitssys-
    teem – een voorlopig karakter.
3.2 Beschikbaarheid gezondheidszorgvoorzieningen
    Een goede – en dus ook: tijdige – behandeling is nodig om stagnatie van herstel
    en werkhervatting zoveel mogelijk te voorkómen. De in dit advies vervatte pro-
    tocollen gaan ervan uit dat de voor een adequate behandeling noodzakelijke
    gezondheidszorgvoorzieningen in voldoende mate beschikbaar en toegankelijk
    zijn. Bij de toepassing van de protocollen in de praktijk kan hier een spannings-
    veld liggen. De commissie denkt daaraan vooral waar het de hartrevalidatie na
    het doormaken van een hartinfarct betreft. In de toelichting bij het protocol Hart-
    infarct is te lezen dat volgens een globale schatting in 2002 slechts eenderde van
    de patiënten een – in de richtlijnen aanbevolen – hartrevalidatieprogramma kreeg
    aangeboden. Het bestaan van regionale tekorten aan hartrevalidatiecapaciteit lijkt
    hier een belangrijk knelpunt te zijn.
3.3 Verhouding tot 3B-richtlijnen
    De commissie karakteriseerde in haar vorige advies de 3B-richtlijnen als door de
    betrokken beroepsgroepen gedragen, overkoepelende, disciplineoverstijgende
    richtlijnen voor beoordeling, behandeling en begeleiding bij gezondheidsproble-
    men die leiden tot ziekteverzuim. De 3B-richtlijnen zouden “als leidraad kunnen
    dienen bij de ontwikkeling of herziening van disciplinespecifieke richtlijnen” (p
    49). Maar omgekeerd zouden ook bestaande richtlijnen een bijdrage kunnen
    leveren aan de totstandkoming van 3B-richtlijnen: “Afhankelijk van de kwaliteit
    en de mate van overeenstemming van die [disciplinespecifieke] richtlijnen en
    van de beschikbaarheid van nog niet eerder in richtlijnen verwerkte wetenschap-
    pelijke evidence, zou de ontwikkeling van een 3B-richtlijn […] zijn beslag kun-
    nen krijgen in een tamelijk lichte procedure, waarin de meeste aandacht zal
    uitgaan naar de verwerking van een aantal arbeidsgerelateerde aandachtspunten
    als reïntegratie en arbeidsgeschiktheidsbeoordeling” (p 54).
        Zo’n ‘lichte procedure’, die uitgaat van eerder verricht werk – in dit geval
    zonder systematische zoektocht naar relevante nieuwe evidence –, is precies de
20  Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>    aanpak die de commissie zelf bij de ontwikkeling van de huidige verzekeringsge-
    neeskundige protocollen gevolgd heeft. Het resultaat verschilt echter van 3B-
    richtlijnen in twee belangrijke opzichten: ten eerste richten de verzekeringsge-
    neeskundige protocollen zich uitsluitend tot verzekeringsartsen (hoewel ze
    onvermijdelijk raken aan verantwoordelijkheden van andere beroepsgroepen en
    maatschappelijke partijen) en ten tweede worden ze (nog) niet door de betrokken
    beroepsgroepen gedragen. Met name dat tweede verschil wil de commissie hier
    graag benadrukken. Het lijdt naar haar mening geen twijfel dat de ontwikkeling
    van verzekeringsgeneeskundige protocollen zo spoedig mogelijk zou moeten
    plaatsvinden in samenhang met een door de betrokken beroepsgroepen gedragen
    ontwikkeling van 3B-richtlijnen. De commissie ziet de nu gepresenteerde verze-
    keringsgeneeskundige protocollen dan ook als voorlopige verzekeringsgenees-
    kundige toespitsingen van nog te ontwikkelen 3B-richtlijnen.
3.4 Verhouding tot mediprudentie
    De totstandkoming van verzekeringsgeneeskundige protocollen en de opbouw
    van mediprudentie – in het 3B-advies gedefinieerd als “een voor alle betrokke-
    nen toegankelijke verzameling van schriftelijk vastgelegde, goed beargumen-
    teerde, gewogen en becommentarieerde claimbeoordelingsbesluiten” (p 60) –
    zijn twee parallelle ontwikkelingen die elkaar aanvullen en versterken. De proto-
    collen ondersteunen de verzekeringsgeneeskundige beoordeling in de praktijk
    door relevante kennis voor verzekeringsartsen toegankelijk te maken. De analyse
    van weloverwogen verzekeringsgeneeskundige beoordelingen kan vervolgens
    duidelijk maken welke rol deze kennis in de beoordeling van concrete casus kan
    spelen en hoe de beperkingen van de kennis door het professionele oordeel van
    de verzekeringsarts kunnen worden opgevangen. Mediprudentie kan zo de toe-
    passing van de in de protocollen samengevatte kennis bevorderen, maar tevens
    leiden tot bijstelling van de protocollen, door het signaleren van bijvoorbeeld
    kennislacunes of nog niet eerder geëxpliciteerde professionele inzichten.
        Hoewel op termijn een toenemend aandeel van de ziektegevallen die de poort
    van de WIA bereiken, bestreken zal worden door verzekeringsgeneeskundige
    protocollen, zal het – net als in de curatieve sector – niet mogelijk zijn om voor
    álle relevante aandoeningen dergelijke protocollen te ontwikkelen. Ook de niet
    door protocollen gedekte beoordelingen zullen echter profiteren van een meer op
    toepassing van wetenschappelijke evidence gerichte denk- en werkwijze van ver-
    zekeringsartsen. Bovendien zal de groeiende mediprudentie waarschijnlijk
    inzichten opleveren die bij uiteenlopende diagnosen kunnen worden toegepast.
    Commentaar                                                                         21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>3.5 Belang van wetenschappelijk onderzoek
    In het 3B-advies signaleerde de commissie al, aansluitend bij adviezen van de
    Raad voor Gezondheidsonderzoek, het belang van wetenschappelijk onderzoek
    voor een betere onderbouwing van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling.
    De relevantie van diverse van de toen genoemde thema’s – zoals de ontwikkeling
    van evidence based methoden voor arbeidsgeschiktheidsbeoordeling en progno-
    sestelling en de samenhang van persoonlijkheidsstructuur en arbeidsongeschikt-
    heid – laat zich goed illustreren aan de hand van de in dit advies gepresenteerde
    protocollen. Ook blijkt duidelijk hoe belangrijk het is om te kunnen beschikken
    over betrouwbare gegevens over ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, onder
    andere om meer licht te kunnen werpen op de determinanten van langdurig ver-
    zuim in de Nederlandse context.
        Ontwikkeling van een door alle betrokken praktische en wetenschappelijke
    disciplines gedeeld begrippenapparaat zou een belangrijke stap kunnen zijn in de
    bevordering van een vruchtbare wisselwerking tussen verzekeringsgeneeskun-
    dige praktijk en wetenschappelijk onderzoek. De commissie meent dat de Inter-
    national Classification of Functioning, Disability and Health hiervoor een
    uitstekend en internationaal breed aanvaard raamwerk biedt.
22  Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Verzekeringsgeneeskundig protocol
Aspecifieke lage rugpijn
Toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol
Aspecifieke lage rugpijn
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Verzekeringsgeneeskundig protocol
Aspecifieke lage rugpijn
•   Dit verzekeringsgeneeskundig protocol sluit aan bij de meest actuele Nederlandse medische
    standaarden en richtlijnen. Voortschrijdend wetenschappelijk inzicht, herziening van bestaande
    en ontwikkeling van nieuwe richtlijnen kunnen aanleiding zijn voor een herziening van dit pro-
    tocol.
•   Van dit protocol kan en moet soms gemotiveerd worden afgeweken.
•   Waar ‘hij’ en ‘zijn’ staat kan ook ‘zij’ en ‘haar’ gelezen worden.
Dit protocol biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de beoordeling
van de functionele mogelijkheden van werknemers met aspecifieke lage rugpijn
(afgekort: ALR).
    ALR – rugpijn waarvoor geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is
– komt veel voor. Bepaalde vormen van fysieke belasting kunnen bijdragen aan
het ontstaan ervan. Van de werknemers die verzuimen vanwege ALR heeft 95
procent binnen drie tot zes maanden zijn werk hervat. Over waarom aspecifieke
rugpijn bij sommigen leidt tot langdurig ziekteverzuim is onvoldoende bekend.
Zowel inadequaat ziektegedrag als werkgerelateerde factoren lijken een rol te
spelen.
Verzekeringsgeneeskundig protocol Aspecifieke lage rugpijn                                         25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>   Beoordeling functionele mogelijkheden na twee jaar
   De beoordeling van de mate waarin de functionele mogelijkheden door chroni-
   sche ALR worden beperkt is lastig, omdat ALR in essentie een subjectieve
   (pijn)beleving is, voor beoordelaars slechts kenbaar door mededelingen en
   gedrag van de persoon in kwestie. Die subjectieve pijnbeleving en de daaruit
   voortkomende functionele beperkingen kunnen door vele (persoonlijke en con-
   textuele) factoren worden beïnvloed. Om de aard van de ALR en de beperkingen
   te kunnen beoordelen is het van belang zich een goed beeld te vormen van de
   voorgeschiedenis van de actuele toestand van de werknemer. Daarbij is de cen-
   trale vraag waardoor bij deze werknemer herstel en werkhervatting gestagneerd
   zijn.
       Bij ALR zonder co-morbiditeit is geen sprake van ‘geen benutbare mogelijk-
   heden’. Wel kunnen de functionele mogelijkheden beperkt zijn.
   Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek bij een werknemer met ALR omvat, in
   overeenstemming met de verzekeringsgeneeskundige standaard Onderzoeksme-
   thoden, vijf onderdelen:
   1   Oriëntatie op aanwezige gegevens
   Alle dimensies van gezondheid en functioneren, in hun context, kunnen bij het
   ontstaan en voortbestaan van functiebeperkingen van een werknemer met chroni-
   sche lage rugpijn in het geding zijn. Op grond van het reïntegratieverslag en
   eventuele andere beschikbare informatiebronnen, zoals door de werknemer inge-
   vulde intake- en vragenformulieren, vormt de verzekeringsarts zich een beeld
   van:
   • De lage rugpijn:
       • Wat was de aard van de pijn en hoe hevig was de pijn, in het verloop van
           de tijd, vanaf het begin van het verzuim?
       • In hoeverre werd de werknemer door de pijn gehinderd?
       • Waren er eerdere episodes van lage rugpijn en hoe verliepen die?
   • De behandeling:
       • Heeft de werknemer van meet af het advies gekregen om, ook bij pijn, zijn
           normale bewegings- en activiteitenpatroon in stand te houden of te hervat-
           ten?
26 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>   • Heeft omstreeks zes weken na het begin van het ziekteverzuim, indien het
      functioneel herstel onvoldoende was, overleg plaatsgevonden tussen
      bedrijfsarts en huisarts?
   • Is de werknemer tussen zes en twaalf weken na het begin van het ziekte-
      verzuim verwezen naar een intensieve oefentherapie of rugtraining, met
      gedragstherapeutische, stapsgewijze uitbreiding van belasting en activitei-
      ten?
   • Heeft de werknemer zich voldoende ingezet voor zijn herstel?
•  Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk:
   • Was in het werk sprake van handmatig tillen en dragen van lasten, veel-
      vuldig buigen en/of draaien van de romp, zware fysieke belasting of
      lichaamstrillingen?
   • Zo ja, is het redelijkerwijs mogelijke gedaan om (tijdelijke) aanpassing
      van het werk te realiseren teneinde werkhervatting te bevorderen?
   • Was sprake van werkhervattingbelemmerende factoren in organisatie of
      sociale verhoudingen op het werk en, zo ja, is op adequate wijze getracht
      deze weg te nemen?
•  Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:
   • Was sprake van psychosociale herstelbelemmerende factoren bij de werk-
      nemer, zoals inadequaat ziektegedrag?
   • Zijn adequate pogingen gedaan om deze belemmeringen, indien aanwe-
      zig, weg te nemen?
•  Werkhervatting:
   • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden
      van de werknemer beoordeeld?
   • Hebben werkgever en werknemer uiterlijk acht weken na het begin van
      het verzuim een plan van aanpak opgesteld, gericht op geleidelijke, tijd-
      contingente werkhervatting, in eigen, aangepast of ander werk?
   • Hebben werknemer en werkgever zich voldoende ingespannen voor het
      realiseren van werkhervatting?
   • Is tijdig en adequaat gereageerd op stagnatie van de reïntegratie?
   • Is circa zes maanden na het begin van het ziekteverzuim (en uiterlijk bij
      tien tot twaalf maanden) een grondig en deskundig onderzoek uitgevoerd
      naar de taken en functies die de werknemer, gegeven zijn beperkingen,
      zou kunnen vervullen?
   • Is vervolgens een adequaat plan van aanpak opgesteld en uitgevoerd,
      gericht op reïntegratie, zo nodig bij een andere werkgever?
Verzekeringsgeneeskundig protocol Aspecifieke lage rugpijn                        27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>   De hier geformuleerde vragen kunnen ook de leidraad vormen bij een evaluatie,
   vanuit een medisch perspectief, van de reïntegratie-inspanningen gedurende de
   poortwachterperiode.
   2    Beoordelingsgesprek
   In het beoordelingsgesprek vormt de verzekeringsarts zich een beeld van de visie
   van de werknemer op de bovengenoemde punten. Voorts is het erop gericht de
   door de werknemer ervaren klachten en beperkingen in kaart te brengen, onder
   andere door hem te vragen wat hij doet op een ‘gemiddelde’ dag. Hierbij kan de
   werknemer ingaan op de mogelijkheden en beperkingen die hij ervaart in het
   dagelijks functioneren op persoonlijk en sociaal gebied en op de eventuele
   belemmeringen bij de uitoefening van specifieke handelingen of bij (het werken
   in) bepaalde houdingen of onder bepaalde omstandigheden.
   3    Medisch onderzoek
   De verzekeringsarts observeert de werknemer tijdens het gesprek en het lichame-
   lijk onderzoek. De anamnese richt zich primair op de factoren die het herstel
   belemmerd hebben en die nu het functioneren van de werknemer mede beïnvloe-
   den. Het lichamelijk onderzoek helpt de verzekeringsarts zich een indruk te vor-
   men van de ernst van de pijn, van de effecten van houdingen en bewegingen op
   de pijn, van de wijze waarop de werknemer met zijn pijn omgaat en, door dit
   alles, van de mate waarin hij in zijn bewegingen beperkt is.
   4    Overleg met derden
   Om zich een goed beeld te kunnen vormen van de werknemer en zijn functionele
   mogelijkheden dient de verzekeringsarts een compleet overzicht te hebben van
   de relevante sociaal-medische gegevens. In aanvulling op de eerder genoemde
   informatiebronnen kan daarvoor overleg met bedrijfsarts, behandelaars, arbeids-
   deskundige, werkgevers of anderen noodzakelijk zijn.
   5    Onderzoek door derden
   Indien de verzekeringsarts psychische (co-)morbiditeit vermoedt, overweegt hij
   de aanvraag van een deskundig onderzoek door een psycholoog of psychiater.
28 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>    Over de validiteit van verschillende methoden van functional capacity evalu-
ation is op dit moment nog onvoldoende duidelijkheid om in het algemeen toe-
passing bij de beoordeling van functionele mogelijkheden bij ALR te kunnen
aanbevelen.
De verzekeringsarts zal de informatie uit deze bronnen wegen, op consistentie en
plausibiliteit beoordelen en zo gaandeweg komen tot een multifactoriële analyse
van de actuele biopsychosociale problematiek van de werknemer. Op deze ana-
lyse baseert hij zijn beoordeling van de beperkingen van de functionele moge-
lijkheden ten gevolge van ALR. Daarbij staat hij voor de taak deze beperkingen,
waaraan recht op een uitkering kan worden ontleend, te onderscheiden van (erva-
ren) beperkingen ten gevolge van andere oorzaken – privé- en sociale (waaron-
der werk)omstandigheden, karaktereigenschappen, al of niet bewuste onwil – die
door het in de wet vastgelegde arbeidsongeschiktheidsbegrip níet gedekt zijn. Hij
betrekt bij zijn oordeelsvorming de relevante beschikbare mediprudentie.
Beoordeling prognose na twee jaar
Indien sprake is van ‘volledige arbeidsongeschiktheid’ op arbeidsdeskundige
gronden wordt van de verzekeringsarts in het kader van de WIA ook een beoor-
deling van de ‘duurzaamheid’ van de volledige arbeidsongeschiktheid verlangd.
Ook voor het plannen van herbeoordelingen is een inschatting van de toekom-
stige ontwikkeling van de functionele toestand van de werknemer wenselijk.
• Tenzij een verkeerde behandeling heeft plaatsgevonden of belangrijke thera-
    peutische mogelijkheden niet zijn benut, zal in de regel, wanneer na twee jaar
    nog steeds van een beperking van arbeidsmogelijkheden ten gevolge van lage
    rugpijn sprake is, de kans op (verder) functioneel herstel gering zijn, maar,
    zeker op langere termijn, niet zo klein dat het oordeel ‘duurzaam’ op de func-
    tionele beperkingen van toepassing is.
• Bij de planning van vervolgbeoordelingen betrekt de verzekeringsarts de bij
    ALR relevante prognostische en herstelbelemmerende factoren in zijn over-
    weging.
Verzekeringsgeneeskundig protocol Aspecifieke lage rugpijn                         29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>30 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>    Toelichting bij het verzekerings-
    geneeskundig protocol
    Aspecifieke lage rugpijn
1   Inleiding 33
2   De aandoening 35
2.1 Definitie 35
2.2 Epidemiologie 35
2.3 Etiologie 36
2.4 Risicofactoren 36
3   Prognose 37
3.1 Voorspellende factoren 37
3.2 Belemmerende factoren 38
4   Diagnose en behandeling 41
4.1 Diagnose 41
4.2 Behandeling 43
5   Werkhervatting 45
5.1 Probleemanalyse 45
5.2 Plan van aanpak 47
6   Beoordeling functionele mogelijkheden 49
6.1 Beoordeling in de eerste twee jaar 49
    Toelichting bij het verzekerings-geneeskundig protocol Aspecifieke lage rugpijn 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>6.2 Beoordeling na twee jaar 51
6.3 Prognose na twee jaar 52
    Literatuur 55
32  Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          Het verzekeringsgeneeskundig protocol Aspecifieke lage rugpijn biedt een hand-
          reiking aan verzekeringsartsen voor de beoordeling van de functionele mogelijk-
          heden van werknemers met aspecifieke lage rugpijn (afgekort: ALR). Het
          behandelt de twee beoordelingstaken waar de verzekeringsarts, twee jaar na het
          begin van het verzuim vanwege ALR, voor staat:
          • de beoordeling van de functionele mogelijkheden van de werknemer, gege-
              ven zijn aspecifieke lage rugpijn
          • de beoordeling van de prognose, met het oog op het bepalen van de duur-
              zaamheid van de eventuele arbeidsongeschiktheid en de planning van herbe-
              oordelingen.
          Het protocol verschaft daarmee tevens aanknopingspunten voor een evaluatie,
          vanuit een medisch perspectief, van de reïntegratie-inspanningen gedurende de
          poortwachterperiode.
              Het protocol sluit aan bij de NHG-Standaard Aspecifieke lage rugpijn, de
          multidisciplinaire Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten van het Kwaliteitsinsti-
          tuut voor de Gezondheidszorg CBO en de richtlijn Handelen van de bedrijfsarts
          bij werknemers met lage-rugklachten van de NVAB.1-3
          Inleiding                                                                          33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>34 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          De aandoening
2.1       Definitie
          Aspecifieke lage rugpijn (synoniem: aspecifieke lage-rugklachten) is rugpijn tus-
          sen de onderste ribben en de bilplooien, waarvoor geen specifieke lichamelijke
          oorzaak aanwijsbaar is.
          Voor het classificeren van ALR worden de volgende CAS-codes gebruikt:
          • L101: aspecifieke rugpijn, acuut
          • L102: aspecifieke rugpijn, subacuut
          • L103: aspecifieke rugpijn, chronisch
2.2       Epidemiologie
          In westerse landen krijgt 60 tot 90 procent van de bevolking ten minste een keer
          in het leven aspecifieke lage rugpijn. De incidentie van (aspecifieke én speci-
          fieke) lage rugpijn in de algemene bevolking is 50-250 gevallen per 1000 perso-
          nen per jaar.2 Van de mensen die zich met lage rugpijn melden bij de huisarts zijn
          bij 90 tot 95 procent de klachten aspecifiek.1
              Aspecifieke lage rugpijn is in veel beroepsgroepen een belangrijke bron van
          morbiditeit, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid en vormt een aanzienlijke
          sociaal-economische last voor de maatschappij. De directe medische kosten van
          De aandoening                                                                      35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>    lage rugpijn in Nederland bedroegen in 1991 naar schatting 688 miljoen gulden.
    De door werkverzuim en arbeidongeschiktheid gegenereerde kosten beliepen in
    datzelfde jaar zo’n 8,3 miljard gulden.2 In 2004 kwam 2,7 procent van de
    instroom in de WAO voor rekening van chronische aspecifieke lage rugpijn.
    ALR staat daarmee op de derde plaats in de rangorde van diagnoses naar hoogte
    van de WAO-instroom, na depressie en overspanning/spanningsklachten.*
2.3 Etiologie
    Hoe ALR ontstaat is onduidelijk. Men veronderstelt dat ALR te maken heeft met
    overbelasting van pijngevoelige structuren in en rond de wervelkolom, zoals tus-
    senwervelschijven, gewrichten, zenuwen en spieren. Een anatomisch substraat
    dat ALR kan verklaren is echter tot op heden niet aangetoond. Gelukkig is het
    beperkte inzicht in de etiologie geen beletsel voor een adequate begeleiding en
    behandeling.1,2
2.4 Risicofactoren
    Van vele mogelijke risicofactoren is onderzocht of ze verband houden met het
    ontstaan van ALR. Voor slechts een klein aantal is zo’n verband consistent aan-
    getoond:
    • leeftijd (hoogste incidentie in de categorie 45-64 jaar)1
    • fysieke kenmerken:4
         • fysieke fitheid
         • kracht van rug- en buikspieren
    • vormen van fysieke belasting:5,6
         • handmatig tillen en dragen van lasten
         • veelvuldig buigen en/of draaien van de romp
         • zware fysieke belasting
         • lichaamstrillingen
    • psychosociale factoren:5,6
         • gebrek aan ontplooiingsmogelijkheden
         • ontevredenheid met het werk.
*   Deze cijfers van het UWV betreffen 85 procent (50.071 personen) van de totale WAO-instroom, namelijk de totale
    instroom met uitzondering van overheidssectoren en agrarische sectoren
36  Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Prognose
          Van de mensen met lage rugpijn in de algemene bevolking herstelt de helft bin-
          nen een week en 95 procent binnen drie maanden. Bij degenen die met lage rug-
          pijn hun huisarts raadplegen verloopt het herstel iets minder snel: na vier weken
          is eenderde van de klachten af, na zes weken de helft.2 Uit een analyse die gege-
          vens uit onderzoeken in verschillende landen samenvat, blijkt dat van werkne-
          mers die vanwege lage rugpijn van hun werk verzuimen ruim 80 procent na een
          maand weer aan het werk is. Drie tot zes maanden na het begin van de klachten is
          dat percentage toegenomen tot bijna 95 procent. Na herstel komt de aspecifieke
          lage rugpijn in driekwart van de gevallen binnen een jaar weer terug.7
3.1       Voorspellende factoren
          Voor de behandeling en begeleiding van werknemers met ALR is het van belang
          om alert te zijn op voortekenen van een ongunstig verloop. In de vele onderzoe-
          ken die naar het verloop van ALR zijn gedaan, blijkt een aantal factoren herhaal-
          delijk voorspellend te zijn voor chronisch worden of frequent recidiveren:1
          • een lange duur van de huidige episode
          • verschillende episodes van lage rugpijn in het verleden
          • veel last van beperkingen
          • ernstige pijn
          • uitstralende pijn in een been
          Prognose                                                                          37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>    •   angst of depressie
    •   vrouwelijk geslacht
    •   werkloosheid
    •   een positieve proef van Lasègue (< 60 graden)
3.2 Belemmerende factoren
    Het proces van herstel en werkhervatting na ziekmelding wegens ALR laat zich
    het best begrijpen vanuit een biopsychosociale invalshoek, die zowel de biologi-
    sche, de psychische als de sociale dimensie van het herstelproces omvat, alsook
    hun onderlinge interacties.8
        Op het biologische vlak kunnen belemmeringen voor herstel gelegen zijn in
    dezelfde vormen van fysieke belasting die ALR (mede) kunnen veroorzaken (zie
    2.4). Ook de lichamelijke conditie van de rug kan een obstakel zijn. Bij een juist
    beleid, gericht op training van de werknemer en (tijdelijke) aanpassing van de
    fysieke belasting, zijn echter de biologische barrières voor de meeste werkne-
    mers overkomelijk.8
        De meest hardnekkige belemmeringen van herstel en werkhervatting bij
    ALR doen zich voor op de andere twee dimensies. Hoe psychische en sociale
    factoren precies, in interactie met biologische, het uitblijven van herstel en werk-
    hervatting bij ALR teweegbrengen is nog onduidelijk. Duidelijk is wel dat facto-
    ren op beide dimensies een belangrijke rol spelen. Als factoren op het psychische
    of persoonlijke vlak worden in de literatuur vaak genoemd:1,2,8
    • onjuiste ideeën en verwachtingen ten aanzien van pijn, functionele beperkin-
        gen en de oorzaken daarvan
    • onjuiste ideeën en verwachtingen ten aanzien van de gezondheidszorg
    • onzekerheid, angst, vermijdingsgedrag
    • minderwaardigheidsgevoelens, depressie
    • passieve of negatieve coping-strategieën
    • gebrek aan motivatie voor, of bereidheid tot, verandering of herstelinspannin-
        gen.
    Veel van deze factoren laten zich vatten onder de noemer ‘inadequaat ziektege-
    drag’: gedrag dat niet past bij de aard en ernst van het fysieke probleem.1 Dit
    gedrag uit zich onder meer in het last hebben van allerlei andere klachten naast
    de rugpijn, het (hebben) ondergaan van allerlei behandelingen met ongewenste
    effecten, het gebruik van pijnmedicatie zonder effect op de klachten en een toe-
    nemend sociaal isolement. Inadequaat ziektegedrag kan mede een uitdrukking
38  Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>zijn van de ideeën, gewoonten en verwachtingen die leven in de familie en de
culturele leefwereld van de werknemer.
Op het sociale vlak is allereerst de werksituatie van belang. De mogelijke belem-
meringen voor werkhervatting in het werk zijn divers. In de literatuur worden
onder meer genoemd:8
• onjuiste ideeën bij de werkgever over ALR en het gewenste beleid daarbij
• de overtuiging bij de werkgever dat de klachten over moeten zijn voordat het
    ‘risico’ van werkhervatting genomen kan worden
• disfunctionele ideeën en attitudes bij collega’s
• de afwezigheid van een adequaat verzuim- en werkhervattingsbeleid
• de (gepercipieerde) onmogelijkheid om werkomstandigheden en -belasting
    aan te passen
• (dreigende) reorganisatie
• (dreigende) werkloosheid.
Minstens zo belangrijk als de persoonlijke en de werkgerelateerde factoren is de
wijze waarop de werknemer zelf zijn werksituatie en de relatie tussen zijn werk
en zijn gezondheid percipieert. Te denken is aan ideeën en gevoelens als:8
• fysieke of mentale veeleisendheid van het werk9
• ‘stress’ op het werk
• ontevredenheid over het werk10
• weinig sociale steun ervaren op het werk, moeilijke verhoudingen met col-
    lega’s en bazen9
• toeschrijving van de pijn aan het werk
• de verwachting dat de klachten door werkhervatting zullen verergeren
• de verantwoordelijkheid voortvloeiend uit kostwinnerschap (positief geasso-
    cieerd met werkhervatting).10
Prognose                                                                          39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>40 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Diagnose en behandeling
4.1       Diagnose
          Bij acute lage rugpijn is in 90 tot 95 procent van de gevallen geen specifieke
          lichamelijke oorzaak aan wijsbaar. De bedrijfsarts hoeft de werknemer de eerste
          drie weken niet uit te nodigen voor een gesprek (tenzij van een recidief sprake
          is).
               Indien wel een specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is, is het protocol
          Aspecifieke lage rugpijn niet van toepassing.
4.1.1     Alarmsignalen
          Om de diagnose ‘aspecifieke lage rugpijn’ te stellen, moeten lichamelijke afwij-
          kingen die de pijn kunnen verklaren worden uitgesloten. In de eerste drie weken
          is lichamelijk onderzoek hiervoor niet noodzakelijk en kan eventueel volstaan
          worden met een (telefonische) anamnese.
               Enkele belangrijke alarmsignalen die kunnen wijzen op een lichamelijke
          afwijking die de lage rugpijn kan verklaren, zijn radiculaire uitstraling van de
          pijn in één been, die meer op de voorgrond staat dan de lage rugpijn, krachtsver-
          lies, gevoelsstoornissen of tintelingen en algemene ziekteverschijnselen, zoals
          koorts of gewichtsverlies.1,3
          Diagnose en behandeling                                                             41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>          Indien alarmsignalen aanvankelijk ontbreken, wordt na zes weken, of eerder
      indien het herstel stagneert, opnieuw nagegaan, door middel van anamnese en
      lichamelijk onderzoek, of ze inmiddels niet toch aanwezig zijn.
          Bij afwezigheid van alarmsignalen zijn beeldvormende diagnostiek en labo-
      ratoriumonderzoek niet zinvol. Er is in het algemeen geen relatie tussen degene-
      ratieve afwijkingen van de wervelkolom en het vóórkomen van ALR.1
4.1.2 Anamnese
      In de regel vindt na ongeveer twee tot vier weken ziekteverzuim contact plaats
      tussen werknemer en bedrijfsarts. Vaak zal de werknemer tegen die tijd ook con-
      tact met zijn huisarts hebben gehad. Bedrijfsarts en huisarts vormen zich op basis
      van de anamnese een beeld van aard en ernst van de pijn en van de hinder die de
      werknemer ervan ondervindt in zijn dagelijks leven, binnen en buiten het werk.
      Zij informeren naar wat de werknemer al gedaan heeft om van de pijn af te
      komen. Eventuele eerdere episodes van lage rugpijn worden op een rij gezet, met
      hun behandeling en verloop.
          Als de ALR vier weken aanhoudt en onvoldoende vermindert of vaak terug-
      komt wordt ook geëxploreerd of sprake is van herstelbelemmerende factoren
      (3.2). De huisarts zal zich, conform de NHG-standaard, vooral richten op psy-
      chosociale factoren bij de werknemer,1 de bedrijfsarts vormt zich daarnaast een
      beeld van de fysieke belasting en de eventuele psychosociale herstelbelemme-
      rende factoren in het werk.3
4.1.3 Lichamelijk onderzoek
      Lichamelijk onderzoek is bij afwezigheid van alarmsignalen de eerste drie
      weken niet strikt noodzakelijk.1,3
          Het lichamelijk onderzoek richt zich op het uitsluiten van specifieke patholo-
      gie. Voorts is het van belang om zich een indruk te vormen van de beweeglijk-
      heid van de rug en van de effecten van houdingen en bewegingen op de pijn,
      vooral van die houdingen en bewegingen die problemen zouden kunnen geven
      bij de werkhervatting. 1,3
          Lichamelijk onderzoek is ook zinvol ter geruststelling van de werknemer en
      ter ondersteuning van de relatie tussen arts en werknemer.1
42    Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>4.2   Behandeling
      Aansluitend bij de internationale literatuur wordt in de Nederlandse richtlijnen
      ALR onderscheiden in acute ALR (duur klachten van 6 weken of korter), sub-
      acute ALR (duur 6 tot 12 weken) en chronische ALR (duur langer dan 12 weken
      of bij frequente recidieven).1,2 Doel van de behandeling, gedurende het gehele
      verloop van de ALR, is te bevorderen dat de werknemer zijn normale bewegings-
      en activiteitenpatroon instandhoudt of hervat, ook bij pijn.
4.2.1 Acute aspecifieke lage rugpijn
      De eerste weken ligt de nadruk in de behandeling op voorlichting en advisering.
      De werknemer wordt gerustgesteld: er is sprake van onschuldige rugpijn, de erg-
      ste pijn neemt na enkele dagen af. Het advies luidt: zoveel mogelijk doorgaan
      met de normale dagelijkse activiteiten, inclusief het werk; zo nodig gedurende
      enige dagen af en toe een paar uur rust nemen. De huisarts schrijft eventueel pijn-
      stillers voor (volgens een stappenplan, zie NHG-standaard).1 De werknemer ont-
      vangt schriftelijk voorlichtingsmateriaal met informatie en tips voor zelfzorg
      (bijvoorbeeld Zelf iets doen aan lage rugpijn, een uitgave van het Kenniscentrum
      Arbeid en Klachten van het Bewegingsapparaat).
           Indien binnen twee tot drie weken na het begin van de ALR de klachten
      onvoldoende herstellen of telkens terugkeren stelt de huisarts of de bedrijfsarts
      samen met de werknemer een plan op dat voorziet in geleidelijke uitbreiding van
      activiteiten, met vaste termijnen, onafhankelijk van de ervaren klachten. De uit-
      breiding van activiteiten verloopt dus tijd- en niet pijncontingent.1-3
4.2.2 Subacute aspecifieke lage rugpijn
      Na zes weken, of eerder indien het herstel stagneert, gaat de huisarts door middel
      van anamnese en lichamelijk onderzoek opnieuw na of toch een specifieke oor-
      zaak aan de lage rugpijn ten grondslag zou kunnen liggen. Is dat niet het geval,
      dan benadrukt hij wederom het onschuldige karakter van de pijn en het advies de
      activiteiten stapsgewijs op te voeren.
           De werknemer komt nu in een kritische fase. Hij zal, samen met de werkge-
      ver, alles op alles moeten zetten om te herstellen en zijn werk te hervatten, anders
      is het gevaar groot dat de ALR chronisch wordt. De werknemer wordt verwezen
      naar een intensieve oefentherapie of rugtraining, met een tijdcontingente uitbrei-
      Diagnose en behandeling                                                              43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>      ding van belasting en activiteiten, gestoeld op gedragstherapeutische principes,
      eventueel in combinatie met manuele therapie.1
          Huisarts en bedrijfsarts houden de vinger aan de pols. Zij signaleren eventu-
      ele psychosociale belemmeringen voor herstel (zie 3.2). Bij inadequaat ziektege-
      drag kunnen ze de hulp inroepen van een psycholoog. De huisarts neemt bij
      herstelbelemmerende factoren in de werksituatie contact op met de bedrijfsarts.1
4.2.3 Chronische aspecifieke lage rugpijn
      Ook wanneer de ALR chronisch is geworden, blijft het zinvol om, ondanks de
      pijn, hervatting van de normale activiteiten na te streven. De werknemer zal de
      klachten moeten leren accepteren. Een intensief fysiek en gedragsmatig trai-
      ningsprogramma kan nog steeds zinvol zijn. Onderzoeken en behandelingen die
      niet zinvol zijn dienen zoveel mogelijk te worden vermeden.1
      Een overzicht van behandelingen die bij ALR niet worden aanbevolen is te vin-
      den in de CBO-richtlijn.2
44    Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Werkhervatting
          Werknemer en werkgever zijn samen verantwoordelijk voor de werkhervatting.
          Zij laten zich adviseren door de bedrijfsarts. De Regeling procesgang eerste en
          tweede ziektejaar bepaalt dat de bedrijfsarts een probleemanalyse opstelt en op
          basis daarvan advies uitbrengt aan werknemer en werkgever over de te nemen
          stappen ter bevordering van de werkhervatting. De werkgever stelt samen met de
          werknemer, gehoord dit advies, een plan van aanpak op.
5.1       Probleemanalyse
          De bedrijfsarts heeft als taak om bij dreigend langdurig ziekteverzuim binnen zes
          weken na het begin van het verzuim een probleemanalyse te maken. Wanneer de
          ALR vier weken aanhoudt en onvoldoende vermindert of vaak terugkomt, is
          chronisch worden van de klachten een reëel gevaar en is dus het opstellen van
          zo’n analyse aan de orde.
              De probleemanalyse is multifactorieel en besteedt aandacht aan:
          • diagnostiek en behandeling: deze behoren conform de bestaande richtlijnen
              te zijn verlopen; is dat niet het geval, dan is overleg met de huisarts noodza-
              kelijk
          • aard en ernst van de klachten, op grond van anamnese en lichamelijk onder-
              zoek
          Werkhervatting                                                                      45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>   •    functionele mogelijkheden: bij ALR is het uitgangspunt dat deze in principe
        niet beperkt zijn (zie 6.1)
   •    fysieke belasting in het werk: de bedrijfsarts vormt zich in gesprek met de
        werknemer een beeld van de fysieke werkbelasting en laat zo nodig een
        werkplekonderzoek uitvoeren
   •    psychosociale herstelbelemmerende factoren in het werk (zie 3.2): de
        bedrijfsarts informeert zich over taakinhoud (verantwoordelijkheden, proble-
        men met samenwerking) en sociale omgeving (sfeer op het werk, conflicten)
        en vormt zich op grond daarvan een indruk van de psychosociale belasting
        die de werknemer op het werk ervaart.3
   •    psychosociale herstelbelemmerende factoren in persoon en privé-situatie van
        de werknemer (zie 3.2): de bedrijfsarts vormt zich hiervan een indruk in
        gesprek met de werknemer.
   •    prognose: na één maand ziekteverzuim wegens ALR is in het algemeen
        gesproken de kans op werkhervatting nog steeds aanzienlijk; de prognose is
        dus in principe gunstig, op voorwaarde dat de werknemer ernaar streeft, met
        medewerking van de werkgever, geleidelijk het werk te hervatten; de
        bedrijfsarts houdt rekening met de factoren die voorspellend zijn voor een
        ongunstig verloop (zie 3.1).
   Cruciaal voor de advisering aan werknemer en werkgever is de beoordeling van
   de functionele mogelijkheden van de werknemer. Bij ALR is het uitgangspunt
   dat deze in principe niet beperkt zijn, dat wil zeggen: somatisch-medisch gezien
   is er niets dat hervatting van het normale activiteitenpatroon in de weg staat,
   zolang de fysieke belasting de algemeen geldende normen niet overstijgt. Dat
   neemt niet weg dat vele werknemers met ALR belemmeringen ervaren die hen
   van werkhervatting kunnen weerhouden. Ze kunnen gelegen zijn in de persoon
   en de privé-situatie van de werknemer zelf, maar ook in de werksituatie en de
   wijze waarop de werknemer die percipieert.* De bedrijfsarts heeft de taak deze
   belemmeringen, samen met werknemer en werkgever, te identificeren. Een werk-
   plekonderzoek, uitgevoerd door bijvoorbeeld een arboverpleegkundige of
   arbeidshygiënist, liefst samen met de werknemer, kan daarbij dienstig zijn.
   Indien na vier tot zes weken het functioneel herstel onvoldoende is, overlegt de
*  Voor toepassing bij bouwvakkers is een vragenlijst ontwikkeld, de Werkvermogen index (WI), waarin deze en
   andere voorspellers van werkhervatting zijn verwerkt. Op grond van hun antwoorden op deze lijst kan het werk-
   vermogen van bouwvakkers worden gecategoriseerd (in vier klassen, van ‘slecht’ tot ‘uitstekend’) en is een schat-
   ting mogelijk van de kans op blijvende arbeidsongeschiktheid voor het eigen werk (de WAO-indicator; zie
   www.arbouw.nl).
46 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>    bedrijfsarts met de huisarts. Op grond van zijn analyse adviseert de bedrijfsarts
    werknemer en werkgever over het door hen op te stellen plan van aanpak.
        Het is duidelijk dat de belemmeringen die werkhervatting in de weg staan
    groot kunnen zijn, vooral wanneer de fysieke werkbelasting zwaar is. Aanpassen
    van het werk, zodat de rug minder belast wordt, kan dan de werkhervatting
    bespoedigen, maar blijkt in de praktijk vaak geen haalbare kaart. De taken van de
    werknemer blijken niet aan te passen, de organisatie van het werk staat aanpas-
    sing niet toe of de aangeboden aangepaste functie sluit niet aan bij de opleiding
    van de werknemer.11 Om die reden is een advies om uitsluitend terug te keren
    naar aangepast werk riskant: wanneer aanpassing van het werk niet mogelijk
    blijkt, wordt het een obstakel dat werkhervatting in de weg staat.8
    Tussen twaalf en achttien weken na het begin van het ziekteverzuim actualiseert
    en verdiept de bedrijfsarts zijn multifactoriële probleemanalyse. Hij raadpleegt
    de huisarts en overlegt met hem over het te voeren beleid. Hij gaat na of er een
    duidelijk beeld is van de herstelbelemmerende factoren in ziektegedrag, privé- en
    werkomstandigheden en of al het mogelijke is gedaan om deze op te heffen. Hij
    beoordeelt of er sprake is van emotionele problemen, depressiviteit of gevoelens
    van onmacht en of alle mogelijke behandelingsopties zijn overwogen of benut.
    Hij gaat nu ook na of er voldoende zicht is op reïntegratiemogelijkheden bij de
    eigen werkgever. Zo dat niet het geval is, overweegt hij het aanvragen van een
    arbeidsdeskundig onderzoek.
        Indien na circa zes maanden verzuim nog geen zicht is op volledige werkher-
    vatting binnen afzienbare termijn (en uiterlijk bij tien tot twaalf maanden) herziet
    de bedrijfsarts opnieuw zijn probleemanalyse en laat hij een onderzoek uitvoeren
    naar de taken en functies die de werknemer, gegeven zijn beperkingen, zou kun-
    nen vervullen bij de eigen of, zo nodig, een andere werkgever.
5.2 Plan van aanpak
    Aansluitend aan de probleemanalyse van de bedrijfsarts (en, volgens de Regeling
    procesgang eerste en tweede ziektejaar, uiterlijk acht weken na het begin van het
    ziekteverzuim) stellen werknemer en werkgever een plan van aanpak op. Het
    plan voorziet in concrete afspraken over geleidelijke, tijdcontingente werkher-
    vatting. Deelname aan een intensieve oefentherapie of rugtraining – met een tijd-
    contingente uitbreiding van belasting en activiteiten, gestoeld op
    gedragstherapeutische principes – maakt er deel van uit. Afhankelijk van de ana-
    lyse van de bedrijfsarts en de inzichten van werknemer en werkgever kan het
    plan voorts elementen omvatten als:
    Werkhervatting                                                                       47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>   •   al dan niet tijdelijke aanpassing van werktijden, -omstandigheden en -inhoud,
       in het bijzonder van de fysieke, dynamische of energetische werkbelasting
   •   inzet van (ergonomische) hulpmiddelen in het werk
   •   informeren van collega’s met de bedoeling dat zij disfunctionele ideeën en
       attitudes zullen herzien
   •   aanpassen of beter hanteerbaar maken van mentale eisen van het werk
   •   bevorderen van de tevredenheid over het werk
   •   vergroten van de sociale steun op het werk, verbeteren van verhoudingen met
       collega’s en bazen.
   Werkgever en werknemer wijzen een case-manager aan die de uitvoering van het
   plan van aanpak begeleidt. Na enkele weken wordt het plan van aanpak geëvalu-
   eerd en zo nodig bijgesteld. Hetzelfde gebeurt opnieuw tussen twaalf en achttien
   weken na het begin van het ziekteverzuim, wanneer de bedrijfsarts zijn pro-
   bleemanalyse geactualiseerd heeft, en wederom na een half jaar verzuim (of
   uiterlijk na 39 weken), wanneer het arbeidsdeskundig onderzoek heeft plaatsge-
   vonden naar de mogelijkheden tot reïntegratie bij de eigen of, zo nodig, een
   andere werkgever.
48 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 6
          Beoordeling functionele
          mogelijkheden
6.1       Beoordeling in de eerste twee jaar
          Het centrale probleem in de beoordeling van werknemers met ALR – maar ook
          in de behandeling en begeleiding – is de vaak aanwezige discrepantie tussen de
          somatisch-medische toestand van de rug en de perceptie daarvan door de patiënt
          in kwestie. Biologisch gezien is er in de rug niets dat het hervatten van een nor-
          maal activiteitenpatroon in de weg staat. De patiënten echter ervaren pijn, pijn
          die vaak toeneemt bij toenemende belasting en die sommigen van hen ervan
          weerhoudt om datgene te doen wat hen van hun pijn kan afhelpen, namelijk het
          geleidelijk aan hervatten van hun normale bewegingspatroon.
              Cruciaal is hoe met deze discrepantie wordt omgegaan, vooral in de subacute
          fase van de ALR. Het werkhervattingsadvies van de bedrijfsarts aan zowel werk-
          nemer als werkgever zal van meet af aan moeten luiden: ‘er is geen beperking
          van functionele mogelijkheden, het werk kan geleidelijk worden hervat’. Maar
          wat als het vervolgens met de werkhervatting ‘niet lukt’? Bij de beantwoording
          van deze vraag is niet alleen de bedrijfsarts, maar ook de werkgever betrokken.
          Het antwoord kan afhangen van vele factoren, in de psychische en in de sociale
          sfeer (zie de herstelbelemmerende factoren in 3.2). Bepalend is de inschatting
          van de bedrijfsarts of en in hoeverre de autonomie van de werknemer is aange-
          tast: is de werknemer in staat greep te krijgen op zijn (herstel)gedrag?12 Indien
          dat naar het oordeel van de bedrijfsarts wel het geval is, dan houdt hij vast aan
          Beoordeling functionele mogelijkheden                                              49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>   zijn beoordeling dat van een beperking van functionele mogelijkheden geen
   sprake is. Indien de bedrijfsarts echter oordeelt dat wel degelijk van een aantas-
   ting van autonomie sprake is en dat de werknemer onmachtig is het werk te her-
   vatten, dan ontstaat een complexe situatie. Tegenover de werknemer houdt hij
   vast aan de boodschap dat er medisch gezien niets is dat zich tegen werkhervat-
   ting verzet en hij zal naar mogelijkheden moeten zoeken om de werknemer te
   helpen zijn gedrag dienovereenkomstig aan te passen. Tegelijk adviseert de
   bedrijfsarts de werkgever om geduld te betrachten. Dit impliceert dat de bedrijfs-
   arts op psychosociale gronden besluit zijn werkhervattingadvies te herzien, ten-
   einde de werknemer de kans te geven om met steun van hulpverleners
   (psycholoog, maatschappelijk werk) in een later stadium alsnog weer aan het
   werk te gaan.
        Nog lastiger wordt de situatie als de aantasting van de autonomie van de
   werknemer mede samenhangt met psychosociale factoren in zijn werksituatie.
   De werkgever is dan een partij die ook zelf door de bedrijfsarts op zijn gedrag
   wordt aangesproken.
        Het is duidelijk dat de bedrijfsarts niet lichtvaardig deze weg van herziening
   van het werkhervattingadvies inslaat, want het is een weg die goed zou kunnen
   uitlopen op chronische ALR. Hij overlegt met de huisarts van de werknemer en
   overweegt de specialistische expertise in te roepen van een gedragstherapeuti-
   sche behandelaar. Dat doet echter niets af aan het feit dat soms deze weg sociaal-
   medisch gezien de enige begaanbare is. De opvatting van ziekte en daarmee
   samenhangend disfunctioneren als biopsychosociale fenomenen impliceert dat
   bij ALR ook op grond van voor de werknemer onoverkomelijke problemen in de
   psychosociale sfeer geoordeeld kan worden dat van disfunctioneren ten gevolge
   van ziekte sprake is.
        Wat als de ALR (mede) ontstaan lijkt te zijn doordat de werknemer in zijn
   werk te maken had met de in 2.4 genoemde specifieke vormen van fysieke belas-
   ting? Ook dan luidt het advies dat het werk geleidelijk kan worden hervat. Tege-
   lijk wordt al het mogelijke gedaan om het werk althans tijdelijk aan te passen. De
   werknemer krijgt de hulp en begeleiding die hij bij het hervatten van zijn nor-
   male bewegingspatroon nodig heeft en de fysieke belasting wordt gaandeweg
   opgevoerd. Een advies om uitsluitend terug te keren naar aangepast werk loopt
   het gevaar contraproductief te zijn: wanneer aanpassing van het werk niet moge-
   lijk blijkt, wordt het een obstakel dat werkhervatting in de weg staat.8
        Wanneer echter de pogingen om het eigen, fysiek belastende werk geleidelijk
   te hervatten stranden, ondanks adequate behandeling en begeleiding, dan zullen
   werknemer en werkgever hun reïntegratie-inspanningen moeten richten op ander
50 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>    werk, bij de eigen of een andere werkgever, rekening houdend met de afgenomen
    functionele mogelijkheden van de werknemer.
6.2 Beoordeling na twee jaar
    De verzekeringsarts baseert zich bij de beoordeling van de functionele mogelijk-
    heden in het kader van de claimbeoordeling op verschillende informatiebronnen.
    Hij zal de informatie uit deze bronnen wegen, op consistentie en plausibiliteit
    beoordelen en zo gaandeweg komen tot een multifactoriële analyse van de actu-
    ele biopsychosociale problematiek van de werknemer. Op deze analyse baseert
    hij zijn beoordeling van de beperking van de functionele mogelijkheden ten
    gevolge van ALR. Daarbij staat hij voor de taak deze beperkingen, waaraan recht
    op een uitkering kan worden ontleend, te onderscheiden van (ervaren) beperkin-
    gen ten gevolge van andere oorzaken – privé- en sociale (waaronder
    werk)omstandigheden, karaktereigenschappen, al of niet bewuste onwil – die
    door het in de wet vastgelegde arbeidsongeschiktheidsbegrip níet gedekt zijn. Hij
    betrekt bij zijn oordeelsvorming de relevante beschikbare mediprudentie.
        Bij zijn analyse houdt de verzekeringsarts rekening met de wijze waarop de
    bedrijfsarts in de loop van de voorafgaande twee jaar de functionele mogelijkhe-
    den van de werknemer heeft beoordeeld. Indien van een goede beoordeling van
    de functionele mogelijkheden door de bedrijfsarts geen sprake is geweest, kan
    dat (mede) een rol gespeeld hebben in de stagnatie van herstel en werkhervatting.
    Wanneer de beoordeling door de bedrijfsarts wel goed verlopen is, hoeft de ver-
    zekeringsarts zich aan het oordeel van de bedrijfsarts niet te conformeren, maar
    dient hij zich wel goed rekenschap te geven van eventuele discrepanties.
        Het protocol beschrijft de vijf onderdelen waaruit het verzekeringsgenees-
    kundig onderzoek bij een werknemer met ALR, in overeenstemming met de ver-
    zekeringsgeneeskundige standaard Onderzoeksmethoden,13 bestaat:
    • Oriëntatie op aanwezige gegevens: Het protocol zet een aantal vragen op een
        rij die de leidraad vormen bij de oriëntatie op grond van het reïntegratiever-
        slag en eventuele aanvullende bronnen van informatie, zoals door de werkne-
        mer ingevulde vragenlijsten. Het geeft daarmee een overzicht van alle
        dimensies van gezondheid en functioneren, in hun context, die bij ontstaan en
        voortbestaan van functiebeperkingen van een werknemer met chronische
        lage rugpijn in het geding kunnen zijn. Het helpt de verzekeringsarts te ach-
        terhalen waardoor bij deze werknemer, anders dan bij de grote meerderheid
        van de werknemers die zich ziek melden met aspecifieke lage rugpijn, het
        proces van herstel en werkhervatting gestagneerd is. De geformuleerde vra-
        gen kunnen tevens de leidraad vormen bij een evaluatie, vanuit een medisch
    Beoordeling functionele mogelijkheden                                              51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>        perspectief, van de reïntegratie-inspanningen gedurende de poortwachterpe-
        riode.
    •   Beoordelingsgesprek: De door de werknemer ervaren klachten en beperkin-
        gen en de visie van de werknemer op ontstaan en voortbestaan van zijn func-
        tiebeperkingen vormen de belangrijkste elementen van het
        beoordelingsgesprek.
    •   Medisch onderzoek: Het protocol beschrijft waarop de verzekeringsarts zich
        richt bij het observeren van de werknemer, de anamnese en het lichamelijk
        onderzoek.
    •   Overleg met derden: Het protocol stelt dat de verzekeringsarts een compleet
        overzicht dient te hebben van de relevante sociaal-medische gegevens
        omtrent de werknemer en zijn functionele mogelijkheden. Om dat te bereiken
        kan het noodzakelijk zijn overleg te plegen met bedrijfsarts, behandelaars,
        arbeidsdeskundige, werkgevers of anderen.
    •   Onderzoek door derden: Indien de verzekeringsarts psychische (co-)morbidi-
        teit vermoedt, overweegt hij de aanvraag van een deskundig onderzoek door
        een psycholoog of psychiater. De ontwikkeling van methoden van functional
        capacity evaluation is perspectiefvol. Er is echter nog onvoldoende duidelijk-
        heid over de validiteit van de bestaande methoden om in het algemeen toe-
        passing bij de beoordeling van functionele mogelijkheden bij ALR te kunnen
        aanbevelen. Dat neemt niet weg dat functional capacity evaluation, mits oor-
        deelkundig geïnterpreteerd, wel een bijdrage kan leveren aan de beoordeling
        van de functionele mogelijkheden.
    Het protocol stelt vast dat het oordeel ‘geen benutbare mogelijkheden’ bij alleen
    ALR, zonder (ernstige) co-morbiditeit, ondenkbaar is.
6.3 Prognose na twee jaar
    Indien sprake is van ‘volledige arbeidsongeschiktheid’ op arbeidsdeskundige
    gronden wordt van de verzekeringsarts in het kader van de WIA ook een beoor-
    deling van de ‘duurzaamheid’ van de volledige arbeidsongeschiktheid verlangd.
    Ook voor het plannen van herbeoordelingen is een inschatting van de toekom-
    stige ontwikkeling van de functionele toestand van de werknemer wenselijk. Ook
    hiervoor biedt de terugblik op de voorafgaande twee ziektejaren een eerste uit-
    gangspunt.
        Tenzij een verkeerde behandeling heeft plaatsgevonden of belangrijke thera-
    peutische mogelijkheden niet zijn benut, zal in de regel, wanneer na twee jaar
    nog steeds van een beperking van arbeidsmogelijkheden ten gevolge van lage
52  Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>rugpijn sprake is, de kans op (verder) functioneel herstel gering zijn, maar, zeker
op langere termijn, niet zo klein dat het oordeel ‘duurzaam’ op de functionele
beperkingen van toepassing is.
Beoordeling functionele mogelijkheden                                               53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>54 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>   Literatuur
1  Chavannes AW, Mens JMA, Koes BW, Lubbers WJ, e.a. NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn,
   eerste herziening. Huisarts Wet 2005; 48: 113-123.
2  Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten. Alphen
   aan den Rijn: Van Zuiden; 2003.
3  NVAB. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met lage-rugklachten. Geautoriseerde richtlijn 2
   april 1999. Eindhoven: NVAB; 1999.
4  van Tulder MW, Koes BW. Evidence-based handelen bij lage rugpijn. Houten: Bohn, Stafleu, Van
   Loghum; 2004.
5  Lötters F, Burdorf A, Kuiper J, Miedema H. Model for the work-relatedness of low-back pain. Scand
   J Work Environ Health 2003; 29(6): 431-440.
6  Kuiper J, Burdorf L, Frings-Dresen M, Kuijer P, e.a. Rugklachten door werk. Instrument voor het
   bepalden van de arbeidsgerelateerdheid van aspecifieke lage rugklachten. Rotterdam: Nederlands
   Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat; 2004.
7  Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its
   prognosis. BMJ 2003; 327(7410): 323.
8  Waddell G, Burton AK. Concepts of rehabilitation for the management of low back pain. Best Pract
   Res Clin Rheumatol 2005; 19(4): 655-670.
9  van der Weide WE, Verbeek JH, Salle HJ, van Dijk FJ. Prognostic factors for chronic disability from
   acute low-back pain in occupational health care. Scand J Work Environ Health 1999; 25(1): 50-56.
10 van der Giezen AM, Bouter LM, Nijhuis FJ. Prediction of return-to-work of low back pain patients
   sicklisted for 3-4 months. Pain 2000; 87(3): 285-294.
   Literatuur                                                                                          55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>11 van Duijn M, Miedema H, Elders L, Burdorf A. Barriers for early return-to-work of workers with
   musculoskeletal disorders according to occupational health physicians and human resource
   managers. J Occup Rehabil 2004; 14(1): 31-41.
12 Lisv. Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium. Richtlijn. Amsterdam: Tica; 1996.
13 Lisv. Onderzoeksmethoden standaard. Amsterdam: Lisv; 2000.
56 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>Verzekeringsgeneeskundig protocol
Hartinfarct
Toelichting bij het verzekeringsgeneeskundig protocol
Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Verzekeringsgeneeskundig protocol
Hartinfarct
•   Dit verzekeringsgeneeskundig protocol sluit aan bij de meest actuele Nederlandse medische
    standaarden en richtlijnen. Voortschrijdend wetenschappelijk inzicht, herziening van bestaande
    en ontwikkeling van nieuwe richtlijnen kunnen aanleiding zijn voor een herziening van dit pro-
    tocol. Dit geldt in het bijzonder voor de NVAB richtlijn in ontwikkeling Handelen van de
    bedrijfsarts bij werknemers met ischemische hartaandoeningen.
•   Van dit protocol kan en moet soms gemotiveerd worden afgeweken.
•   Waar ‘hij’ en ‘zijn’ staat kan ook ‘zij’ en ‘haar’ gelezen worden.
Dit protocol biedt een handreiking aan verzekeringsartsen voor de beoordeling
van de functionele mogelijkheden van werknemers die een acuut ST-elevatie
hartinfarct – kortweg: een hartinfarct – hebben doorgemaakt. Hiervan is sprake
wanneer patiënten myocard-schade hebben opgelopen door een occlusie van een
van de coronairarteriën. Patiënten met een hartinfarct bij wie vroegtijdig een
behandeling werd gestart met trombolyse of een primaire percutane coronaire
interventie (PCI) en bij wie geen myocardschade werd vastgesteld, vallen ook
onder de groep postinfarctpatiënten.
Verzekeringsgeneeskundig protocol Hartinfarct                                                      59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>   Beoordeling functionele mogelijkheden na twee jaar
   Bij een ongecompliceerd beloop en adequate begeleiding hervat het merendeel
   van de werknemers die een hartinfarct doormaakten binnen drie tot twaalf maan-
   den zijn werk. De spreiding in het hervattingspercentage is echter groot en ligt
   internationaal tussen de 36 en 85 procent.
       Om de aard van de beperkingen die voortkomen uit het doormaken van een
   hartinfarct te kunnen beoordelen, is het van belang dat de verzekeringsarts zich
   een goed beeld vormt van de voorgeschiedenis van de actuele toestand van de
   werknemer. Daarbij is de centrale vraag waardoor bij deze werknemer de reïnte-
   gratie in het arbeidsproces gestagneerd is.
   Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek bij een werknemer die een hartinfarct
   heeft doorgemaakt bestaat, in overeenstemming met de verzekeringsgeneeskun-
   dige standaard Onderzoeksmethoden, uit vijf onderdelen:
   1   Oriëntatie op aanwezige gegevens
   Alle dimensies van gezondheid en functioneren, in hun context, kunnen bij het
   ontstaan en voortbestaan van functionele beperkingen van een werknemer na een
   doorgemaakt hartinfarct in het geding zijn. Op grond van het reïntegratieverslag
   en eventuele andere beschikbare informatiebronnen, zoals door de werknemer
   ingevulde intake- en vragenformulieren, vormt de verzekeringsarts zich een
   beeld van:
   • Aard en ernst van het hartinfarct:
       • ernst cardiale co-morbiditeit zoals angina pectoris, hartfalen, hartritme-
           stoornissen
       • functieonderzoek
       • (gerapporteerd) hulponderzoek
       • relevante overige co-morbiditeit (zoals longfunctiestoornissen, depressie,
           angstklachten en bijwerkingen van geneesmiddelen).
   • Behandeling:
       • Is binnen twee tot vier weken na ontslag uit het ziekenhuis een hartrevali-
           datieprogramma gestart?
       • Is er overleg geweest tussen de bedrijfsarts en de verantwoordelijke medi-
           cus van het revalidatieteam over werkgerelateerde factoren, belastbaar-
           heid (fysiek en psychisch) en werkhervatting?
60 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>   • Is de werknemer bij psychische of psychosociale problematiek verwezen
      naar een gespecialiseerde behandelaar (psycholoog, (bedrijfs)maatschap-
      pelijk werk)?
   • Is er tijdig en adequaat gereageerd op tegenstrijdigheden in de benaderin-
      gen van cardioloog, hartrevalidatieteam, huisarts of bedrijfsarts?
•  Belemmeringen van herstel en werkhervatting in het werk:
   • Is er sprake (geweest) van herstel- of werkhervattingbelemmerende facto-
      ren in fysieke arbeidsomstandigheden, taakinhoud, organisatie of sociale
      verhoudingen op het werk?
   • Zo ja, is het redelijkerwijs mogelijke gedaan om deze belemmerende fac-
      toren weg te nemen?
•  Belemmeringen van herstel en werkhervatting bij de werknemer:
   • Was er sprake van cardiale co-morbiditeit of overige co-morbiditeit zoals
      depressieve klachten en angstklachten?
   • Was er sprake van een discrepantie tussen de objectieve causale relatie
      tussen werk en hartziekte en de visie hierop van de werknemer?
   • Was er sprake van een discrepantie tussen de objectieve belastbaarheid en
      de subjectieve beleving hiervan door de werknemer?
   • Zijn adequate pogingen ondernomen om deze belemmeringen weg te
      nemen?
•  Werkhervatting:
   • Hoe heeft de bedrijfsarts in de loop der tijd de functionele mogelijkheden
      van de werknemer beoordeeld?
   • Is de werknemer tijdens de hartrevalidatie, zes tot acht weken na ontslag
      uit het ziekenhuis, begonnen met gedeeltelijke (zo nodig aangepaste)
      werkhervatting?
   • Hebben werknemer en werkgever uiterlijk acht weken na ontslag uit het
      ziekenhuis een plan van aanpak opgesteld, gericht op geleidelijke, tijdcon-
      tingente werkhervatting, in eigen, aangepast of ander werk?
   • Hebben werkgever en werknemer zich voldoende ingespannen voor de
      reïntegratie?
   • Is tijdig en adequaat gereageerd op stagnatie van de reïntegratie?
   • Is bij een vermoeden van blijvende beperkingen en uiterlijk bij tien tot
      twaalf maanden een grondig en deskundig onderzoek uitgevoerd naar de
      taken en functies die de werknemer, gegeven zijn beperkingen, zou kun-
      nen vervullen bij de eigen of een andere werkgever,?
   • Is vervolgens een adequaat plan van aanpak opgesteld en uitgevoerd,
      gericht op reïntegratie, zo nodig bij een andere werkgever?
Verzekeringsgeneeskundig protocol Hartinfarct                                     61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>   De hier geformuleerde vragen kunnen ook de leidraad vormen bij een evaluatie,
   vanuit een medisch perspectief, van de reïntegratie-inspanningen gedurende de
   poortwachterperiode.
   2    Beoordelingsgesprek
   In het beoordelingsgesprek vormt de verzekeringsarts zich een beeld van de visie
   van de werknemer op de bovengenoemde punten. Voorts is het beoordelingsge-
   sprek erop gericht de door de werknemer ervaren klachten en beperkingen in
   kaart te brengen, onder andere door hem te vragen wat doet hij op een ‘gemid-
   delde’ dag. Hierbij kan de werknemer ingaan op de mogelijkheden en beperkin-
   gen die hij ervaart in het dagelijks functioneren op persoonlijk en sociaal gebied
   en op de eventuele belemmeringen bij de uitoefening van specifieke handelingen
   of bij (het werken in) bepaalde houdingen of onder bepaalde omstandigheden.
   3    Medisch onderzoek
   De verzekeringsarts observeert de werknemer tijdens het gesprek en het lichame-
   lijk onderzoek. De anamnese richt zich primair op cardiale klachten, psychosoci-
   ale problemen, klachten van angst en/of depressie, therapietrouw en
   medicatiegebruik. Het lichamelijk onderzoek is gericht op ritme- of geleidings-
   stoornissen, hartfalen, specifieke risicofactoren en het vinden van een verklaring
   voor de klachten.
   4    Overleg met derden
   Om zich een goed beeld te kunnen vormen van de werknemer en zijn functionele
   mogelijkheden dient de verzekeringsarts een compleet overzicht te hebben van
   de relevante sociaal-medische gegevens. In aanvulling op de eerder genoemde
   informatiebronnen kan daarvoor overleg met bedrijfsarts, behandelaars, arbeids-
   deskundige, werkgevers of anderen noodzakelijk zijn.
   5    Onderzoek door derden
   De verzekeringsarts overweegt aanvullend gespecialiseerd onderzoek en/of een
   gerichte expertise als de belastbaarheid niet duidelijk blijkt uit de beschikbare
   informatie of als er sprake is van een grote discrepantie tussen de objectieve
   belastbaarheid en de subjectieve beleving hiervan door de werknemer. Gespecia-
62 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>liseerd onderzoek kan zich richten op alle aspecten of onderdelen van het functi-
oneren (bijvoorbeeld een assessment gericht op competenties, vaardigheden,
karaktereigenschappen, psychische belastbaarheid, fysieke belastbaarheid).
Functieonderzoeken (inspanningsonderzoek, echocardiogram) worden in het
algemeen kort na het hartinfarct verricht. Daarna worden deze testen bij stabiele
postinfarctpatiënten in het algemeen alleen gedaan bij verandering of toename
van de klachten.
De verzekeringsarts zal de informatie uit deze bronnen wegen, op consistentie en
plausibiliteit beoordelen en zo gaandeweg komen tot een multifactoriële analyse
van de actuele biopsychosociale problematiek van de werknemer. Op deze ana-
lyse baseert hij zijn beoordeling van de beperkingen van de functionele moge-
lijkheden ten gevolge van het hartinfarct. Daarbij staat hij voor de taak deze
beperkingen, waaraan recht op een uitkering kan worden ontleend, te onderschei-
den van (ervaren) beperkingen ten gevolge van andere oorzaken – privé- en soci-
ale (waaronder werk)omstandigheden, karaktereigenschappen, al of niet bewuste
onwil – die door het in de wet vastgelegde arbeidsongeschiktheidsbegrip níet
gedekt zijn. Hij betrekt bij zijn oordeelsvorming de relevante beschikbare
mediprudentie.
Geen benutbare mogelijkheden
Bij een indeling in de NYHA-klassen I, II en III zijn er vanuit het perspectief van
cardiale belastbaarheid in het algemeen benutbare functionele mogelijkheden.
Wanneer uit actuele informatie blijkt dat er ernstige cardiale beperkingen zijn,
kan er sprake zijn van geen benutbare mogelijkheden als bedoeld in het Schat-
tingsbesluit. Er zijn in ieder geval ernstige cardiale beperkingen bij indeling in
NYHA-klasse IV. In die situatie is er mogelijk een indicatie voor een flexibele
(vervroegde) WIA-beoordeling (IVA).
Beoordeling prognose na twee jaar
Twee jaar na het doormaken van een hartinfarct is er in het algemeen (al geruime
tijd) een stabiele situatie ontstaan. Ernstige beperkingen en co-morbiditeit die het
gevolg zijn van een hartinfarct hebben zich na twee jaar doorgaans gemanifes-
teerd. Als (na twee jaar) bovendien op grond van eigen onderzoek en actuele
medische informatie onomstotelijk is komen vast te staan dat er geen invasieve,
medicamenteuze of gedragsmatige interventiemogelijkheden meer open staan
die het functioneren positief kunnen beïnvloeden, dan kan de verzekeringsarts
Verzekeringsgeneeskundig protocol Hartinfarct                                        63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>   aannemen dat verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten of althans niet of
   nauwelijks te verwachten is.
64 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>    Toelichting bij het verzekerings-
    geneeskundig protocol Hartinfarct
1   Inleiding 67
2   De aandoening 69
2.1 Definitie 69
2.2 Epidemiologie 69
2.3 Etiologie 70
2.4 Risicofactoren 71
3   Prognose 75
3.1 Prognose medisch herstel 75
3.2 Prognose werkhervatting 76
3.3 Belemmeringen van herstel en werkhervatting 76
4   Diagnose en behandeling 79
4.1 Diagnose 79
4.2 Behandeling 79
5   Werkhervatting 81
5.1 Probleemanalyse 82
5.2 Plan van aanpak 83
6   Beoordeling functionele mogelijkheden 85
    Toelichting bij het verzekerings geneeskundig protocol Hartinfarct 65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>6.1 Beoordeling functionele mogelijkheden in de eerste twee jaar 85
6.2 Beoordeling functionele mogelijkheden na twee jaar 90
6.3 Beoordeling prognose na twee jaar 92
    Literatuur 95
    Gebruikte afkortingen 99
66  Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          Het verzekeringsgeneeskundig protocol Hartinfarct biedt een handreiking aan
          verzekeringsartsen voor de beoordeling van de functionele mogelijkheden van
          werknemers die een acuut myocardinfarct (hartinfarct) hebben doorgemaakt. Het
          behandelt de beoordelingstaken waar de verzekeringsarts, twee jaar na het
          infarct, voor staat:
          • de beoordeling van de functionele mogelijkheden van de werknemer, gege-
              ven het doorgemaakte hartinfarct;
          • de beoordeling van de prognose, met het oog op het bepalen van de duur-
              zaamheid van de eventuele arbeidsongeschiktheid en de planning van herbe-
              oordelingen.
          Het protocol verschaft daarmee tevens aanknopingspunten voor een evaluatie,
          vanuit een medisch perspectief, van de reïntegratie-inspanningen gedurende de
          poortwachterperiode.
              Het protocol sluit aan bij de NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt
          myocard infarct, de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Beleid na een door-
          gemaakt myocard infarct, de NHG-Standaard Acuut Coronair Syndroom, de
          KNGF-richtlijn Hartrevalidatie, de NVAB richtlijn in ontwikkeling Handelen
          van de bedrijfsarts bij werknemers met ischemische hartaandoeningen en de
          richtlijn Hartrevalidatie 2004 van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
          en de Hartstichting.2-7
          Inleiding                                                                     67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>68 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          De aandoening
2.1       Definitie
          Van een doorgemaakt ST-elevatie myocardinfarct is sprake wanneer een van de
          coronairvaten is geoccludeerd waardoor myocard-schade optreedt (verhoogde
          cardiogene markers zoals troponine of CK-MB). Patiënten met een acuut ST-ele-
          vatiehartinfarct bij wie door vroegtijdige behandeling met trombolyse of een pri-
          maire percutane coronaire interventie (PCI) myocardschade werd voorkomen
          (aborted myocardial infarction) vallen ook onder de groep postinfarctpatiënten.
          Voor het classificeren van het doorgemaakt hartinfarct worden de volgende CAS-
          codes gebruikt:
          • C611: Acuut hartinfarct
          • C619: Actuele complicaties na acuut infarct
          • C619: Recidief hartinfarct
2.2       Epidemiologie
2.2.1     Incidentie en prevalentie
          De incidentie (het aantal nieuwe gevallen) van het hartinfarct in Nederland in het
          jaar 2000 wordt geschat op 28.500 à 36.000 (2,1-2,6 per 1000 personen). De pre-
          De aandoening                                                                      69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>      valentie (het aantal bestaande ziektegevallen op een bepaald moment) van het
      hartinfarct bedroeg in 2000, exclusief de ‘stille’ infarcten, 277.300 (inclusief
      ‘stille’ infarcten 433.300). Ongeveer 40 tot 45 procent van het totaal acute hartin-
      farcten vindt plaats in de bevolking jonger dan 65 jaar. Hiervan treedt ongeveer
      de helft op onder de 55 jaar.8,9
2.2.2 WAO-instroom
      In 2002 bedroeg het aandeel van de hart- en vaatziekten (inclusief de niet-ische-
      mische hart- en vaataandoeningen) van de lopende WAO-uitkeringen 5 procent.
      In 2002 kregen 6082 mensen met een hartziekte een arbeidsongeschiktheidsuit-
      kering en stroomden 5187 mensen met een hartziekte in de WAO. Hiervan was
      55 procent volledig arbeidsongeschikt verklaard.
           Ook in 2004 bedroeg het aandeel hart- en vaatziekten van de lopende WAO-
      uitkeringen 5 procent (WAZ: 9 procent). Van de totale WAO-instroom in Neder-
      land in 2004 werd 1,3 procent veroorzaakt door een hartinfarct.*
           Er is een ongelijke verdeling van de lopende WAO-uitkeringen voor hartpa-
      tiënten over de diverse maatschappelijke sectoren. In de gezondheidszorg is 2,7
      procent van alle mensen met een WAO-uitkering hartpatiënt, in het onderwijs 4
      procent en in de bouw 6 procent.11
2.3   Etiologie
      Een hartinfarct ontstaat door trombotische (meestal totale) occlusie van een grote
      coronairarterie, meestal als gevolg van een plaqueruptuur. Afhankelijk van de
      locatie van de occlusie ontstaat een transmurale ischemie, op het ECG zichtbaar
      als ST-elevatie. Dit leidt tot myocardischemie en -necrose. Atherosclerose van de
      coronairarteriën is de belangrijkste oorzaak voor het optreden van een hartin-
      farct. Risicofactoren voor atherosclerose zijn dus ook risicofactoren voor het ont-
      staan van een hartinfarct. Andere zeer zeldzame (mede-)oorzaken voor een
      hartinfarct zijn onder andere extreem lage bloeddruk (shock), anaemie, polycy-
      thaemie en embolieën.
*     Deze cijfers van het UWV betreffen 85 procent (50.071 personen) van de totale WAO-instroom in 2004, namelijk
      de totale instroom met uitzondering van overheidssectoren en agrarische sectoren.
70    Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>2.4   Risicofactoren
2.4.1 Persoonsgebonden risicofactoren
      Onderstaande risicofactoren zijn – niet in volgorde van belangrijkheid –
      relevant voor het ontstaan van coronaire atherosclerose (en dus van een hartin-
      farct):
      Beïnvloedbare factoren:
      • verhoogd serumcholesterol (in het bijzonder een verhoogd serum-LDL-
          cholesterolgehalte en/of een laag serum-HDL-cholesterolgehalte)
      • roken en passief roken13,14
      • hypertensie
      • lichamelijke inactiviteit
      • obesitas
      • diabetes mellitus
      • ongezonde voedingsgewoonten:
          • te veel alcohol
          • te veel verzadigd vet en transvet
          • te weinig groente en fruit
          • teveel zout
      • depressie
      • slecht omgaan met stress
          • persoonlijkheidsfactoren: negatieve affectiviteit in combinatie met sociale
              inhibitie
          • sociale isolatie
      • hyperhomocysteïnemie
      • cocaïnegebruik
      Niet beïnvloedbare factoren:
      • hogere leeftijd
      • positieve familieanamnese
      • mannelijk geslacht
      • voorgeschiedenis met hart/vaatziekte
      De aandoening                                                                     71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>2.4.2 Werkgebonden risicofactoren
      Er zijn verschillende arbeidsomstandigheden die een cardiovasculaire belasting
      kunnen betekenen:15,16
      • Ploegendienst:
          Bij mensen die in ploegendienst werken (ongeveer vijftien procent van de
          beroepsbevolking in Nederland), komen meer hart - en vaatziekten voor dan
          bij mensen met regelmatige werktijden. Meestal gaat het hierbij om een indi-
          rect verband via het bloeddrukverhogende effect van ploegendienst en een
          ongezondere leefwijze.
      • Overwerk:
          Uit voornamelijk Japans onderzoek blijkt dat werkdagen van meer dan elf
          uur per dag of werkweken van meer dan zestig uur een verhogend effect op
          de bloeddruk hebben en de morbiditeit van het hartinfarct vergroten.
      • Kou:
          Acute blootstelling aan extreme kou kan coronaire spasmen veroorzaken. Bij
          seizoenstemperaturen van -18 ºC en lager hebben mensen die ouder zijn dan
          50 jaar een licht verhoogde kans op een hartinfarct. Dit effect wordt tenietge-
          daan door het dragen van adequate kleding. Bij temperaturen van -20 ºC en
          lager wordt er meer stille ischemie gevonden;
      • Hitte:
          Hoewel de bevindingen in werksituaties elkaar tegenspreken, wordt hittestu-
          wing toch beschouwd als een uitlokkende factor voor een hartinfarct bij
          bekende hartpatiënten.
      • Lawaai:
          Ook voor lawaai zijn tegenstrijdige uitkomsten gevonden. Wettelijk mag
          lawaai (om gehoorbeschadiging te voorkomen) niet boven 85dB komen (bij
          een achturige werkdag). Onder deze norm is er geen invloed gevonden op het
          cardiovasculaire systeem;
      • Onregelmatig zwaar werk:
          Bij onregelmatig zwaar werk (> 6 MET) is de kans op een hartinfarct in het
          eerste uur na de inspanning verhoogd.* Regelmatige fysieke inspanning
          beschermt hiertegen. Zware statische arbeid, zoals tillen, verhoogt de kans op
          een infarct bij hartpatiënten met verminderde linkerventrikelfunctie. Stabiele
          hartpatiënten met een goede linkerventrikelfunctie kunnen onbeperkt statisch
          werk doen;
*     1 MET = 3,5 ml1/02/kg-1/min-1 (MET = metabool equivalent)
72    Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>•    Zittend werk:
     Een sedentaire levenswijze wordt beschouwd als een risicofactor voor hart-
     en vaatziekten.
•    Blootstelling aan chemische stoffen:
     Het is aannemelijk dat blootstelling aan de stoffen koolstofdisulfide (CS2),
     koolmonoxide (CO), oplosmiddelen (bijvoorbeeld methyleenchloride, flu-
     orocarbonaten, methyleenchloride, methylchloroform, en trichloorethyleen
     in lakken, verven en lijmen), nitraatesters (fabricage van explosieven), lood,
     arseen, benzeen en xyleen invloed heeft op het cardiovasculaire systeem.
Vaak wordt er een relatie gelegd tussen het doormaken van een hartinfarct en
zware fysieke inspanning (fysiek zware arbeid) en (werk)stress. De rol van
fysiek zware inspanning is echter beperkt. De meeste hartinfarcten vinden plaats
tijdens de slaap of in de vroege ochtenduren. De zeldzame gevallen waarin een
hartinfarct optreedt tijdens zware inspanning dragen onevenredig bij aan de ver-
keerde beeldvorming van een oorzakelijke relatie tussen het hartinfarct en
(zware) inspanning.
     Een directe relatie tussen werkstress en ischemische hartziekten is niet onom-
stotelijk bewezen. Indirect kan werkstress leiden tot een verhoogd risico door een
risicovolle leefstijl, die gepaard kan gaan met roken, alcoholgebruik, hypertensie
en inactiviteit. De wijze waarop de patiënt omgaat met stress is waarschijnlijk
meer bepalend dan stress als directe causale factor. Als bronnen van werkgerela-
teerde stress worden genoemd:
• hoge werkdruk met weinig autonomie
• onbalans tussen de eisen van het werk en de beloning in de werksituatie
• te grote betrokkenheid bij het werk
• moeizame onderlinge sociale verhoudingen, geringe sociale steun
• veiligheidsfuncties: uit sommige onderzoeken komt het besef dat fouten
     grote gevolgen voor de veiligheid van anderen kunnen hebben, als risicofac-
     tor voor hart- en vaatziekten naar voren.
De aandoening                                                                       73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>74 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Prognose
3.1       Prognose medisch herstel
          Ongeveer 25 procent van de patiënten met een hartinfarct sterft binnen een uur
          na het begin van de klachten. In het ziekenhuis sterft ongeveer tien procent van
          degenen die opgenomen worden. Dit percentage is sterk leeftijdsgebonden;
          onder de 50 jaar sterft ongeveer een procent in het ziekenhuis. De sterfte is het
          hoogst in de eerste week na de ziekenhuisopnamedatum. Hartinfarctpatiënten
          met een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten of diabetes mellitus hebben
          een slechtere prognose. Na vijf jaar is in totaal 68 procent van de mannen en 55
          procent van de vrouwen nog in leven. De overleving neemt af met het stijgen van
          de leeftijd en met de duur van de follow-up.9
              Na de acute fase hangt de prognose vooral af van de resterende linkerventri-
          kelfunctie (LV-functie), de uitgebreidheid en ernst van de resterende ischemie, de
          gevoeligheid van het hart voor het optreden van ernstige ventriculaire aritmieën
          (ventriculaire tachycardie (VT) en/of ventrikelfibrilleren (VF)), de aanwezigheid
          van andere cardiovasculaire risicofactoren en co-morbiditeit. Patiënten met een
          goede prognose hebben een goede of voldoende ejectiefractie (>50 procent) en
          geen of beperkte ischemie, dat wil zeggen: eventueel induceerbare ischemie
          treedt op in minder dan twintig procent van het vitale myocardweefsel. Medica-
          menteuze behandeling is dan een goed alternatief voor specifieke interventies als
          PCI en CABG, tenzij de klachten daarmee onvoldoende kunnen worden verlicht.
          Prognose                                                                           75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>3.2 Prognose werkhervatting
    In 2002 werden mannen gemiddeld negen dagen na hun infarct uit het ziekenhuis
    ontslagen, vrouwen na gemiddeld tien dagen. Betrouwbare actuele Nederlandse
    statistiek waaruit de gemiddelde tijd tot aan werkhervatting na een hartinfarct is
    af te leiden, is niet beschikbaar. Het Handboek Arbeid en Belastbaarheid uit 1997
    vermeldt op basis van CBS-statistiek dat het ziekteverzuim gemiddeld 272
    kalenderdagen bedroeg.17 De spreiding is groot. Ook internationaal gezien is er
    een grote spreiding van bijvoorbeeld gemiddeld zestig dagen in de Verenigde
    Staten tot gemiddeld ruim drie maanden in Zweden.15,18 Bij een ongecompliceerd
    en adequaat begeleid hartinfarct hervat het merendeel van de werknemers zijn
    werk. De spreiding hiervan is echter ook groot en ligt tussen de 36 en 85 procent.
    In de meest recente literatuur komt dit percentage meestal uit boven de 75 pro-
    cent.18, 19-22 De verklaringen voor de grote spreiding komen niet voort uit een
    verschil in morbiditeit. Naast medische factoren zijn ook sociaal-economische
    (bijvoorbeeld arbeidsongeschiktheidsregelingen) en sociaal-psychologische fac-
    toren van belang.23, 24
         De meeste reguliere activiteiten (waaronder huishoudelijke taken, autorijden,
    vakantie) zijn in de regel vier weken na het infarct weer mogelijk.25 Als er geen
    specifieke belemmeringen zijn kan na een ongecompliceerd hartinfarct al in de
    revalidatiefase, zes tot acht weken na ontslag uit het ziekenhuis, begonnen wor-
    den met gedeeltelijke (zo nodig aangepaste) werkhervatting. Bij verder onge-
    compliceerd beloop zou tien tot twaalf weken na ontslag uit het ziekenhuis een
    werknemer volledig moeten kunnen hervatten.16,26-31 Na het afronden van de
    hartrevalidatie (rond twaalf weken na ontslag uit het ziekenhuis) kan met meer
    zekerheid een inschatting worden gemaakt van de mogelijkheden tot (uitbreiding
    van de) werkhervatting.
3.3 Belemmeringen van herstel en werkhervatting
    Cardiale variabelen zijn vaak niet doorslaggevend voor de mogelijkheid tot en de
    mate van werkhervatting. Belangrijke factoren voor het hervatten van werk zijn
    de motivatie van de patiënt en zijn subjectieve beleving van belastbaarheid in
    relatie tot het werk. 23,32-34 Een discrepantie tussen de objectieve belastbaarheid
    en de subjectieve beleving van de belastbaarheid door de werknemer belemmert
    de reïntegratie.33 Het is overigens van belang om behalve voor het onderschatten
    van zijn mogelijkheden door de patiënt ook oog te hebben voor ontkenning van
    beperkingen en overschatting van de belastbaarheid door de patiënt. Belangrijker
76  Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>dan de objectieve causale relaties tussen werk en het ontstaan van de hartklach-
ten, is de visie hierop van de patiënt. Als een patiënt ervan overtuigd is dat het
werk zijn hartziekte heeft veroorzaakt, zal dit de terugkeer naar het werk belem-
meren.
    Andere belangrijke factoren zijn de ontwikkeling van een depressie of angst-
klachten na het doormaken van een infarct. Een depressie treedt op bij ongeveer
15 tot 45 procent van de postinfarctpatiënten. Een angststoornis komt in onge-
veer dertig procent van de gevallen voor. Depressie na een hartinfarct is geasso-
cieerd met een toegenomen mortaliteit, ook op de langere termijn. Depressieve
hartinfarct-patiënten worden vaker heropgenomen vanwege cardiale klachten en
gaan later aan het werk.35
Hieronder volgt een beknopt overzicht van in de literatuur genoemde voorspel-
lers voor (vertraging van) terugkeer in het werk na een eerste ongecompliceerd
hartinfarct.
Persoonsgebonden factoren:
• hogere leeftijd
• risicofactoren in de leefstijl (zie 2.4)
• cardiovasculaire risicofactoren en complicaties
    • hartfalen
    • ritmestoornissen
    • CVA/TIA
    • recidief angineuze klachten
    • mitralis-insufficiëntie
    • hypertensie
    • een ziekenhuisopname wegens hart- en vaatziekten (anders dan hartin-
        farct) in de voorgeschiedenis
    • perifeer arterieel vaatlijden
• co-morbiditeit
    • diabetes mellitus
    • COPD
    • astma
    • depressie
    • angststoornis
• bijwerkingen, contra-indicaties en/of allergieën voor geneesmiddelen
• persoonlijkheid gekenmerkt door negatieve affectiviteit in combinatie met
    sociale inhibitie
Prognose                                                                           77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>   •   gevoelens van angst en bezorgdheid van de patiënt om de beperkingen die hij
       door het cardiale probleem ervaart
   •   gebrek aan inzicht in de relatie tussen stress, coping style en de aandoening
   •   ontkenning of overschatting van de ernst van de hartziekte
   •   sociaal maatschappelijke status: lage sociale klasse, laag opleidingsniveau,
       laag inkomen
   Werkgebonden factoren:
   De in 2.4 genoemde werkgebonden risicofactoren voor het ontstaan van een
   infarct kunnen ook belemmeringen vormen voor het herstel. Daarnaast worden in
   de literatuur genoemd:
   • beperkte regelmogelijkheden in het werk
   • ontbreken van (mogelijkheden voor) aangepast werk
   • korte duur dienstverband
   • grootte onderneming (in grote bedrijven zijn meer mogelijkheden dan in het
       midden- en kleinbedrijf)
   • attitude collega’s en/of werkgever ten aanzien van (reïntegratie na) en hartin-
       farct: een te voorzichtige en angstige opstelling van directe collega’s of werk-
       gever kan de reïntegratie belemmeren
   • gebrek aan sociale steun van werkgever (directe leidinggevende) en col-
       lega’s.
   Omgevinggebonden factoren:
   • belasting in de privé-situatie (zorg voor kinderen, boodschappen, huishou-
       den, trappenlopen)
   • te weinig steun van thuis/familie/vrienden (onbedoelde overbezorgdheid, te
       veel verwachten van patiënt)
   • belastend woon-werkverkeer (afstand en/of soort vervoer)
   • de visie van de (behandelend) arts ten aanzien van de mogelijkheden tot wer-
       ken.33
78 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Diagnose en behandeling
4.1       Diagnose
          Het protocol gaat ervan uit dat een patiënt twee jaar voorafgaand aan de beoorde-
          ling door de verzekeringsarts een objectief gediagnosticeerd hartinfarct heeft
          doorgemaakt.
              Voor richtlijnen aangaande de klinische diagnostiek van het acuut hartinfarct
          wordt verwezen naar de Richtlijn Acute coronaire syndromen van de NVVC, de
          Richtlijn Hartrevalidatie van de NVVC/NHS en de NHG-Standaard Acuut Coro-
          nair Syndroom. 5,7,36
4.2       Behandeling
          Voor informatie over de behandeling in de (post)acute fase van het doorgemaakt
          hartinfarct zij verwezen naar de Richtlijn Acute coronaire syndromen van de
          NVVC.36
          Diagnose en behandeling                                                           79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>         In de revalidatiefase (twee tot vier weken na het ontslag uit het ziekenhuis) is
    deelname aan een hartrevalidatieprogramma van groot belang.*,**,22,32,37-39 Een
    grove schatting geeft aan dat in 2002 ongeveer een derde van de patiënten met
    een doorgemaakt hartinfarct een hartrevalidatieprogramma krijgt aangeboden.9,39
    Voor gedetailleerde achtergrondinformatie over het hartrevalidatieprogramma
    wordt verwezen naar de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 van de NVVC/Neder-
    landse Hartstichting en de Richtlijn Hartrevalidatie van het Koninklijk Neder-
    lands Genootschap voor Fysiotherapie.6,7
         Twee jaar na het doorgemaakt infarct ligt de nadruk op secundaire preventie.
    Bij een ongecompliceerd beloop kan de verdere begeleiding door de huisarts
    plaatsvinden. De huisarts stelt (ten minste) jaarlijks het cardiovasculair risicopro-
    fiel op en geeft voorlichting en leefstijladviezen gericht op het verminderen van
    cardiovasculaire risicofactoren (zie 2.4). Bij meer gecompliceerde problematiek,
    zoals matig tot ernstig hartfalen of belangrijke ritmestoornissen is de cardioloog
    doorgaans primaire behandelaar. Naast de hierboven genoemde voorlichting en
    beoordeling van het cardiovasculaire risicoprofiel zal, afhankelijk van de achter-
    grond van de complicatie, de begeleiding door de cardioloog een meer of minder
    gericht en specialistisch karakter hebben.*** De huisarts en de cardioloog zijn
    alert op herstelbelemmerende factoren, zoals de ontwikkeling van depressiviteit
    of angststoornissen (zie 3.3).32 De behandelaar (huisarts en/of cardioloog) over-
    legt zo nodig met en verwijst naar de bedrijfsarts als er aanwijzingen zijn voor
    werkgerelateerde herstelbelemmerende factoren.4
*   Contra-indicaties voor hartrevalidatie: instabiele medische situatie, ernstige psychische problemen, ernstige emoti-
    onele instabiliteit, ernstige cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht concentratie), ernstig bagatelliseren van
    emoties, onvoldoende motivatie en niet overtuigd kunnen worden van het belang van hartrevalidatie.
**  Nog niet in alle regio’s is een dergelijk multidisciplinair programma beschikbaar. In voorkomende gevallen zal de
    bedrijfsarts zich inspannen om – binnen de grenzen van redelijkheid – werknemer elders geplaatst te krijgen. Van
    de werkgever kan – binnen de grenzen van redelijkheid – verwacht worden dat deze in voorkomende gevallen
    plaatsing zal faciliteren.
*** Voor achtergrondinformatie over meer specifieke interventies en behandeling zij verwezen naar de diverse richtlij-
    nen van de NVVC.
80  Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Werkhervatting
          Werknemer en werkgever zijn samen verantwoordelijk voor de werkhervatting.
          Zij laten zich adviseren door de bedrijfsarts. De Regeling procesgang eerste en
          tweede ziektejaar bepaalt dat de bedrijfsarts een probleemanalyse opstelt en op
          basis daarvan advies uitbrengt aan werknemer en werkgever over de te nemen
          stappen ter bevordering van de werkhervatting. De werkgever stelt samen met de
          werknemer, gehoord dit advies, een plan van aanpak op.
               Hartpatiënten kunnen sneller aan het werk als er vanaf het begin aandacht is
          voor werkhervatting. Uit de resultaten van een aantal studies blijk dat werkher-
          vatting beter en sneller verloopt als het hartrevalidatieteam hier aandacht aan
          besteedt.31 Werkhervatting moet als zodanig een onderdeel zijn van het hartreva-
          lidatieprogramma. Afhankelijk van de behoefte kan de hartrevalidatie meer
          gericht zijn op specifieke oefeningen passend bij de werksituatie en/of uitge-
          breide psychosociale begeleiding gericht op werkhervatting. Als de werknemer
          tijdens het hartrevalidatieprogramma het werk gaat hervatten, dienen zijn activi-
          teiten aan te sluiten op dat programma. Contact tussen bedrijfsarts, hartrevalida-
          tieteam en behandelend cardioloog of huisarts in een vroeg stadium kan
          bijdragen aan een snellere werkhervatting. Het is altijd van belang dat de werk-
          nemer voorafgaand aan de concrete werkhervatting zoveel mogelijk contact
          houdt met de werkplek.
               Een goede timing van de (start van de) reïntegratie is van belang. Te lang bui-
          ten het arbeidsproces staan kan leiden tot wederzijdse onthechting en tot een
          Werkhervatting                                                                       81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>    nieuw leefpatroon waarin het werk geen rol meer speelt. Anderzijds zal een te
    snelle reïntegratie, op een moment dat de patiënt, diens omgeving of werkplek er
    nog niet aan toe is, kunnen leiden tot teleurstelling en demotivatie van alle
    betrokkenen. In dit verband is het van belang om behalve voor onderschatting,
    ook oog te hebben voor overschatting van de mogelijkheden door de patiënt.
5.1 Probleemanalyse
    De sociaal-medische begeleiding start twee tot vier weken na ontslag uit het zie-
    kenhuis. Tot het moment dat er een ‘eindsituatie’ is bereikt ziet de bedrijfsarts de
    werknemer gemiddeld eens per vier tot zes weken.* Naarmate de tijd vordert
    wordt de probleemanalyse meer verdiept. Over het algemeen kan na het afronden
    van de hartrevalidatie een goede inschatting worden gemaakt van het (verdere)
    herstel van functionele mogelijkheden.
         Psychologische en sociale factoren zijn vaak belangrijker voor terugkeer in
    het werk dan fysieke factoren of fysieke belastbaarheid. 19,40,41 Depressiviteit en
    angststoornissen zijn van grote invloed op de terugkeer naar het werk.42 Discre-
    pantie tussen objectieve belastbaarheid en subjectieve beleving van de belast-
    baarheid door de patiënt belemmert een succesvolle werkhervatting. Als een
    patiënt er bovendien van overtuigd is dat het werk zijn hartziekte veroorzaakt, zal
    ook dit de terugkeer naar het werk belemmeren.
    Het onderzoek en de adviezen van de bedrijfsarts richten zich op de volgende
    vragen:
    • Wat is de objectieve belastbaarheid?
    • Wat is de subjectieve beleving van de werknemer van de belastbaarheid?
    • Wat is de oorzaak van een eventuele discrepantie tussen de objectieve belast-
         baarheid en de subjectieve beleving hiervan door de werknemer?
    • Wat is de werkbelasting?
    • Zijn er werkgerelateerde of andere cardiovasculaire risicofactoren?
    • Wat is de psychologische impact?
    • Welke sociale aspecten spelen een rol (privé en werksituatie)?
    • Verwacht de cliënt problemen bij de werkhervatting?
*   Er is sprake van een eindsituatie als de werknemer het eigen werk volledig hervat heeft, of als onomstotelijk vast is
    komen te staan dat werkhervatting bij eigen werkgever niet meer mogelijk is. In die situatie zijn – doorgaans na
    arbeidsdeskundige inbreng – primair werkgever (casemanager) en werknemer aan zet om werknemer naar een
    andere werkplek buiten het bedrijf te begeleiden. Voor zover er sociaal-medische begeleidingsaspecten zijn, kan
    ook de bedrijfsarts hiermee meer of minder intensieve bemoeienis hebben.
82  Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>    •    Zijn er specifieke problemen bij de behandeling van de cardiovasculaire risi-
         cofactoren of het risicogedrag
    •    Welke (overige) herstelbelemmerende factoren zijn er?
    De bedrijfsarts baseert zich op eigen onderzoek (zie 6.1) en op de bevindingen
    van cardioloog, huisarts en hartrevalidatieteam. De bedrijfsarts neemt de arbeids-
    anamnese af en laat zo nodig een werkplekonderzoek uitvoeren. Als uit de
    arbeidsanamnese c.q. het werkplekonderzoek blijkt dat de huidige belasting in
    het werk te hoog is, worden mogelijke oplossingen met werknemer en werkgever
    besproken.
         Als er specifieke werkgerelateerde risicofactoren zijn die herstel en/of werk-
    hervatting belemmeren, voeren bedrijfsarts en behandelaar onderling overleg.
    Ook bij stagnatie van de reïntegratie of bij (dreigende) tegenstrijdige advisering
    overleggen bedrijfsarts en behandelaar om het te voeren beleid onderling af te
    stemmen. Als er sprake is van onderbehandeling zal de bedrijfsarts – altijd in
    overleg met de primaire behandelaar(s) – overwegen zelf tot verwijzing over te
    gaan.
         Voor de psychosociale begeleiding na een hartinfarct is in Nederland nog
    geen algemeen gebruikelijk instrumentarium beschikbaar. In diverse binnen- en
    buitenlandse onderzoeken wordt gewezen op specifieke vragenlijsten, die bruik-
    baar zijn voor de diagnostiek en als hulpmiddel bij de begeleiding van psycholo-
    gische problemen na het doormaken van een hartinfarct.24,43
         Zodra er sprake is van mogelijk blijvende beperkingen die kunnen leiden tot
    een aanspraak op een arbeidsongeschiktheidsuitkering of als er bij tien tot twaalf
    maanden geen concreet zicht is op volledige werkhervatting binnen afzienbare
    tijd, wordt een grondig en deskundig onderzoek uitgevoerd naar de taken en
    functies die de werknemer, gegeven zijn beperkingen, zou kunnen vervullen.
    Indien dit onderzoek uitwijst dat reïntegratie bij de eigen werkgever niet moge-
    lijk is volgt een advies gericht op de reïntegratiemogelijkheden bij een andere
    werkgever. De benodigde deskundigheid wordt onder andere bepaald door de
    complexiteit van de arbeidsorganisatie en soms door de aard van de aandoening.*
5.2 Plan van aanpak
    Werknemer en werkgever (casemanager) stellen op basis van de multifactoriële
    probleemanalyse uiterlijk bij acht weken arbeidsongeschiktheid een plan van
*   Als deskundige kan (niet limitatief) bijvoorbeeld worden gedacht aan een arbeidsdeskundige, een arbeidsanalist,
    een ergonoom of een arbeidshygiënist, een gespecialiseerde P&O-adviseur etc.
    Werkhervatting                                                                                               83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>   aanpak op. Dit plan van aanpak is bij voorkeur tijdcontingent en voorziet in con-
   crete afspraken over een geleidelijke opbouw van de werkzaamheden.
       Anders dan de traditionele klachtencontingente behandelwijze, hangt het bij
   een tijdcontingente benadering niet van de klachten van de patiënt af wat er
   gebeurt. In de praktijk blijkt een tijdcontingente planning in het algemeen tot een
   snellere reïntegratie en een lagere terugval te leiden.16 Motivatie en commitment
   van de patiënt/werknemer en de werkgever zijn hierbij essentieel en nemen toe
   naarmate de inbreng van de patiënt/werknemer en zijn werkgever groter is. De
   effectiviteit van een tijdcontingente aanpak na een hartinfarct in vergelijking met
   een klachtencontingente benadering is overigens niet onderzocht.
84 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 6
          Beoordeling functionele
          mogelijkheden
6.1       Beoordeling functionele mogelijkheden in de eerste twee jaar
          De kans op ernstige complicaties neemt vanaf twee weken na het infarct sterk af.
          De bedrijfsarts beoordeelt gedurende de poortwachterperiode de functionele
          mogelijkheden van de werknemer. Over het algemeen kan na het afronden van de
          hartrevalidatie een goede inschatting worden gemaakt van het herstel van functi-
          onele mogelijkheden. Voor zijn beoordeling maakt de bedrijfsarts gebruik van
          bevindingen uit eigen onderzoek, gegevens van het revalidatieteam, de (ont-
          slag)brief aangevuld met recente correspondentie van de behandelend cardioloog
          (of andere artsen of behandelaars).
6.1.1     Medisch onderzoek
          Voor een inschatting van de belastbaarheid is het voor de bedrijfsarts van belang
          om de (rest)klachten te inventariseren en een cardiovasculair risicoprofiel op te
          stellen. Hiervoor wordt verwezen naar de NHG-Standaard Beleid na een doorge-
          maakt hartinfarct en de richtlijnen van de NVVC.4,36 Voor de beoordeling van de
          functionele mogelijkheden na een hartinfarct zijn de volgende klinische parame-
          ters relevant:
          • ernst cardiale co-morbiditeit zoals angina pectoris, hartfalen, hartritmestoor-
              nissen
          Beoordeling functionele mogelijkheden                                             85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>   •   functieonderzoek
   •   (gerapporteerd) hulponderzoek
   •   relevante overige co-morbiditeit (zoals longfunctiestoornissen, depressie,
       angstklachten en bijwerkingen van geneesmiddelen).
   De anamnese is gericht op:
   • klachten: angina pectoris (stabiel/instabiel), aanwijzingen voor hartfalen
       (kortademigheid of moeheid in rust of bij inspanningen die eerder goed ver-
       dragen werden, nachtelijke kortademigheid of kortademigheid bij platliggen;
       oedeem van benen en/of enkels); claudicatie-klachten; TIA/CVA; hartklop-
       pingen
   • psychosociale problemen, angst, depressieve klachten (en de gevolgen hier-
       van voor het dagelijks functioneren)
   • roken
   • therapietrouw ten aanzien van voedings- en bewegingsadviezen
   • medicatie (gebruik, problemen met gebruik en mogelijke bijwerkingen).
   Het lichamelijk onderzoek na een hartinfarct is gericht op ritme- of geleidings-
   stoornissen, hartfalen en risicofactoren en het vinden van een verklaring voor
   eventuele klachten:
   • palpatie pols: ritme- en geleidingsstoornissen
   • meting bloeddruk
   • bepaling lichaamsgewicht en de lengte (BMI)
   • palpatie en auscultatie van het hart (geruisen of extra tonen)
   • auscultatie van de longen
   • onderzoek naar overvulling passend bij hartfalen (perifeer oedeem, een ver-
       hoogde CVD, pulmonaal crepiteren, gestuwde lever)
   • inspectie en zo nodig ausculatie van de arteriae femorales in de lies
   • palpitatie van de perifere pulsaties.
   Overig onderzoek vindt op indicatie plaats.
   In de stabiele fase richt aanvullend laboratoriumonderzoek zich op screening van
   risicofactoren en op beoordeling van therapietrouw (glucose, creatinine, lipiden-
   spiegel en -profiel). Functieonderzoeken (inspanningsonderzoek, echocardio-
   gram) worden in het algemeen kort na het hartinfarct verricht. Daarna worden
   deze testen bij stabiele postinfarctpatiënten in het algemeen alleen gedaan bij
   verandering of toename van de klachten.
86 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>6.1.2        Cardiale belastbaarheid
             De cardiale belastbaarheid na een hartinfarct kan indicatief als volgt worden
             ingedeeld:*
             Cardiale beperkingen                       Cardiale belastbaarheid                     Categorie
             geen cardiale beperkingen                  fysiek zwaar werk mogelijk                  A
             lichte cardiale beperkingen                fysiek matig belastend werk mogelijk        B
             aanzienlijke cardiale beperkingen          fysiek licht belastend werk mogelijk        C
             ernstige cardiale beperkingen              geen fysiek belastend werk mogelijk         D
             In tabel 1 wordt de relatie gelegd tussen enerzijds de categorieën van cardiale
             beperkingen en belastbaarheid en anderzijds de mogelijke fysieke belasting, met
             voorbeelden van typen werk per belastingscategorie. In tabel 2 wordt vervolgens
             voor de meest relevante klinische cardiale parameters aangegeven wat hun bete-
             kenis is voor de cardiale belastbaarheid, uitgedrukt in de categorieën A tot en met
             D.
Tabel 1 Fysieke belasting, type werk, cardiale beperkingen en belastbaarheid.
Indeling        Metabole        Type werk45                                                     Cardiale        Cardiale
                equvalentena                                                                    beperkingen belastbaarheid
Fysiek zwaar 4 MET              bandwerk <20 kg, schroeven indraaien, electriciën, metselen,    Geen cardiale A
werk                            schilderwerk, vrachtwagen besturen                              beperkingen
                                behangen, kruiwagens, constructie voetpaden, graven, stenen leg-
                                gen, dieren voederen (landbouw),
                                graven, handploeg, pneumatisch boren.
                                Transport voorwerpen 20-29 kg, gemengde bouwwerfactiviteit,
                                mijnwerker, schrijnwerker (montage)
Fysiek matig    3-4 MET         radio/tv herstellen, toonbankbediening, licht laswerk, portier, Lichte cardiale B
belastend                       licht magazijnwerk, bediening bouwkraan, kleermaker, schoen- beperkingen
                                maker
Fysiek licht    2-3 MET         Licht bureauwerk (typen), zittend knutselwerk                   Aanzienlijke C
belastend                                                                                       cardiale beper-
                                                                                                kingen
Fysiek niet     2 MET                                                                           Ernstige cardi- D
belastend                                                                                       ale beperkin-
                                                                                                gen
a
     1 MET = 3,5 ml1/02/kg-1/min-1 (MET = metabool equivalent)
*            De belastbaarheid is naast de fysieke mogelijkheden ook afhankelijk van de aanwezigheid van co-morbide facto-
             ren en (andere) herstelbelemmerende factoren (zie 3.3).
             Beoordeling functionele mogelijkheden                                                                       87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>      Tabel 2 Cardiale belastbaarheid in relatie tot klinische cardiale parameters.
      Klinische parameter                                                           Cardiale belastbaarheid
      Angina pectoris/dyspnoe
      (New York Heart Association (NYHA) classificatie)
      Klasse I: geen klachten of klachten bij zware inspanning                      A
      Klasse II: alleen klachten bij zwaardere lichamelijke inspanning              B
      Klasse III: klachten bij lichte inspanning                                    C
      Klasse IV: klachten in rust                                                   D
      Hartritmestoornissen
      Boezemfibrilleren met adequate hartfrequentie                                 A/B
      Boezemfibrilleren met inadequate hartrequentie                                B/C
      VT/VF met ICDa                                                                B/C
      VT/VF zonder ICD                                                              D
      Echocardiografie
      EF > 45%                                                                      A
      EF 35-45%                                                                     B
      EF 25-35%                                                                     C
      EF < 25%                                                                      D
      Mitralisinsufficiëntie
      Licht tot matig                                                               A/B
      Ernstig                                                                       C/D
      Inspanningstest
      Maximale of submaximale inspanning haalbaar zonder ischaemie                  A
      Maximale of submaximale inspanning haalbaar met ischaemie                     B
      Matige inspanning haalbaar zonder ischaemie                                   B
      Matige inspanning haalbaar met ischaemie                                      C
      Lichte inspanning haalbaar zonder ischaemie                                   C
      Lichte inspanning haalbaar met ischaemie                                      D
      Inspanning niet haalbaar                                                      D
      a
           Implanteerbare Cardioverter en Defibrillator
6.1.3 Mogelijke indicatie voor vervroegd aanvragen WIA-uitkering
      Wanneer er sprake is van ernstige cardiale beperkingen mag redelijkerwijs wor-
      den aangenomen dat er geen functionele of zelfs geen benutbare mogelijkheden
      zijn voor het verrichten van arbeid. Zoals uit bovenstaand overzicht blijkt, is er in
      ieder geval sprake van ernstige cardiale beperkingen bij indeling in NYHA-
88    Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>      klasse IV. Dit kan wijzigen als de cardiale situatie verbetert door bijvoorbeeld
      een klepoperatie, CABG of PCI. Indien op grond van actuele informatie van de
      behandelaar onomstotelijk vast staat dat er geen behandelopties zijn die tot een
      aanmerkelijke verbetering van de klachten kunnen leiden, is er mogelijk een
      indicatie voor het vervroegd aanvragen van een uitkering op grond van de WIA
      (IVA).
6.1.4 Discrepantie objectieve mogelijkheden en subjectieve beleving
      Het centrale probleem in de beoordeling – maar ook in de behandeling en bege-
      leiding – is de vaak aanwezige discrepantie tussen de biologische toestand van
      het hart en de perceptie daarvan door de patiënt in kwestie. Biologisch gezien is
      er na een ongecompliceerd doorgemaakt hartinfarct cardiaal gezien niets dat het
      hervatten van een normaal activiteitenpatroon in de weg staat (op voorwaarde
      dat, minstens in eerste instantie, er in het werk geen specifieke belemmerende
      factoren aanwezig zijn). De patiënten echter ervaren beperkingen, die sommigen
      van hen ervan weerhouden om geleidelijk aan hun normale activiteiten, waaron-
      der hun werk, te hervatten.
          Cruciaal is hoe de bedrijfsarts en anderen die met de werknemer te maken
      hebben met deze discrepantie omgaan, vooral in de revalidatiefase na het hartin-
      farct. Tenzij in het eigen werk zware fysieke belasting onmogelijk vermeden kan
      worden, zal na stabilisatie van de cardiale situatie het werkhervattingadvies van
      de bedrijfsarts aan zowel werknemer als werkgever moeten luiden: ‘het werk kan
      geleidelijk worden hervat’. Maar wat als het vervolgens met de werkhervatting
      ‘niet lukt’? Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de bedrijfsarts,
      maar ook de werkgever betrokken. Het antwoord kan afhangen van vele facto-
      ren, in de psychische en in de sociale sfeer (zie de herstelbelemmerende factoren
      in 3.3). Bepalend is de inschatting van de bedrijfsarts of en in hoeverre de auto-
      nomie van de werknemer is aangetast: is de werknemer in staat greep te krijgen
      op zijn (herstel)gedrag?44 Indien dat naar het oordeel van de bedrijfsarts wel het
      geval is, dan zal hij moeten vasthouden aan zijn beoordeling dat er geen beper-
      kingen zijn die de werknemer van geleidelijke werkhervatting zouden moeten
      weerhouden. Indien de bedrijfsarts echter oordeelt dat wel degelijk van een aan-
      tasting van autonomie sprake is, dat de werknemer onmachtig is het werk te her-
      vatten, dan ontstaat een complexe situatie. Tegenover de werknemer zal hij
      moeten vasthouden aan de boodschap dat er medisch gezien niets is dat zich
      tegen werkhervatting verzet en hij zal naar mogelijkheden moeten zoeken om de
      werknemer te helpen zijn gedrag dienovereenkomstig aan te passen. Tegelijk zal
      de bedrijfsarts de werkgever moeten adviseren om geduld te betrachten en
      Beoordeling functionele mogelijkheden                                              89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>    bovendien al het mogelijke in het werk te stellen om cardiaal belastende werk-
    omstandigheden aan te passen. Dit impliceert dat de bedrijfsarts op psychosoci-
    ale gronden besluit zijn werkhervattingadvies te herzien, teneinde de werknemer
    de kans te geven om met steun van hulpverleners (psycholoog, maatschappelijk
    werk) in een later stadium alsnog weer aan het werk te gaan.
        Nog lastiger wordt de situatie als de aantasting van de autonomie van de
    werknemer mede samenhangt met psychosociale factoren in zijn werksituatie.
    De werkgever is dan een partij die ook zelf door de bedrijfsarts op zijn gedrag
    wordt aangesproken.
        Het is duidelijk dat de bedrijfsarts niet lichtvaardig deze weg van herziening
    van het werkhervattingadvies inslaat, want het is een weg die goed zou kunnen
    uitlopen op blijvende stagnatie van de reïntegratie. Hij zal minstens moeten over-
    leggen met de behandelend cardioloog en/of huisarts van de werknemer en moe-
    ten overwegen specialistische expertise in te roepen van een psycholoog of
    psychiater. Dat doet echter niets af aan het feit dat zich wel degelijk situaties
    kunnen voordoen waarin deze weg sociaal-medisch gezien de enige begaanbare
    is. De opvatting van ziekte en daarmee samenhangend disfunctioneren als bio-
    psychosociale fenomenen impliceert dat na een ongecompliceerd hartinfarct ook
    op grond van voor de werknemer onoverkomelijke problemen in de psychosoci-
    ale sfeer geoordeeld kan worden dat van disfunctioneren ten gevolge van ziekte
    sprake is.
6.2 Beoordeling functionele mogelijkheden na twee jaar
    De verzekeringsarts baseert zich bij de beoordeling van de functionele mogelijk-
    heden op verschillende informatiebronnen. Hij zal de informatie uit deze bron-
    nen wegen, op consistentie en plausibiliteit beoordelen en zo gaandeweg tot een
    multifactoriële analyse komen van de actuele biopsychosociale problematiek van
    de werknemer. Op deze analyse baseert hij zijn beoordeling van de beperking
    van de functionele mogelijkheden ten gevolge van het doorgemaakte hartinfarct.
    Daarbij staat hij voor de taak deze beperkingen, waaraan recht op een uitkering
    kan worden ontleend, te onderscheiden van (ervaren) beperkingen ten gevolge
    van andere oorzaken – privé- en sociale (waaronder werk)omstandigheden,
    karaktereigenschappen, al of niet bewuste onwil – die door het in de wet vastge-
    legde arbeidsongeschiktheidsbegrip níet gedekt zijn. Hij betrekt bij zijn oordeels-
    vorming de relevante beschikbare mediprudentie.
        Bij zijn analyse houdt de verzekeringsarts rekening met de wijze waarop de
    bedrijfsarts in de loop van de voorafgaande twee jaar de functionele mogelijkhe-
    den van de werknemer heeft beoordeeld. Indien van een goede beoordeling van
90  Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>de functionele mogelijkheden door de bedrijfsarts geen sprake is geweest, kan
dat (mede) een rol gespeeld hebben in de stagnatie van herstel en werkhervatting.
Wanneer de beoordeling door de bedrijfsarts wel goed verlopen is, hoeft de ver-
zekeringsarts zich niet te conformeren aan het oordeel van de bedrijfsarts, maar
dient hij zich wel goed rekenschap te geven van eventuele discrepanties.
    Het protocol beschrijft de vijf onderdelen waaruit het verzekeringsgenees-
kundig onderzoek bij een werknemer na een hartinfarct, in overeenstemming met
de verzekeringsgeneeskundige standaard Onderzoeksmethoden,1 bestaat:
•   Oriëntatie op aanwezige gegevens: Het protocol zet een aantal vragen op een
    rij die de leidraad vormen bij de oriëntatie op grond van het reïntegratiever-
    slag en eventuele aanvullende bronnen van informatie, zoals door de werkne-
    mer ingevulde vragenlijsten. Het geeft daarmee een overzicht van alle
    dimensies van gezondheid en functioneren, in hun context, die bij ontstaan en
    voortbestaan van functiebeperkingen van een werknemer na een doorge-
    maakt hartinfarct in het geding kunnen zijn. Het helpt de verzekeringsarts te
    achterhalen waardoor bij deze werknemer, anders dan bij de meerderheid van
    de werknemers na een ongecompliceerd doorgemaakt hartinfarct, het proces
    van herstel en werkhervatting gestagneerd is. De geformuleerde vragen kun-
    nen tevens de leidraad vormen bij een evaluatie, vanuit een medisch perspec-
    tief, van de reïntegratie-inspanningen gedurende de poortwachterperiode.
•   Beoordelingsgesprek: De door de werknemer ervaren klachten en beperkin-
    gen en de visie van de werknemer op ontstaan en voorbestaan van zijn func-
    tiebeperkingen vormen de belangrijkste elementen van het
    beoordelingsgesprek. De verzekeringsarts vraagt de werknemer onder andere
    te beschrijven wat hij op een ‘gemiddelde’ dag doet. Hierbij kan de werkne-
    mer ingaan op de mogelijkheden en beperkingen die hij ervaart in het dage-
    lijks functioneren op persoonlijk en sociaal gebied en op de eventuele
    belemmeringen bij de uitoefening van specifieke handelingen of bij (het wer-
    ken in) bepaalde houdingen of onder bepaalde omstandigheden.
•   Medisch onderzoek: De verzekeringsarts observeert de werknemer tijdens
    het gesprek en het lichamelijk onderzoek. De anamnese richt zich op cardiale
    klachten, psychosociale problemen, klachten van angst en/of depressie, the-
    rapietrouw en medicatiegebruik. Het lichamelijk onderzoek is gericht op
    ritme- of geleidingsstoornissen, hartfalen, specifieke risicofactoren en het
    vinden van een verklaring voor de klachten (zie ook 6.1).
•   Overleg met derden: Het protocol stelt dat de verzekeringsarts een compleet
    overzicht dient te hebben van de relevante sociaal-medische gegevens
Beoordeling functionele mogelijkheden                                              91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>        omtrent de werknemer en zijn functionele mogelijkheden. Om dat te bereiken
        kan het noodzakelijk zijn overleg te plegen met bedrijfsarts, behandelaars,
        arbeidsdeskundige, werkgevers of anderen.
    •   Onderzoek door derden: De verzekeringsarts overweegt aanvullend gespeci-
        aliseerd onderzoek en/of een gerichte expertise als de belastbaarheid niet dui-
        delijk blijkt uit de beschikbare informatie of als er sprake is van een grote
        discrepantie tussen de objectieve belastbaarheid en de subjectieve beleving
        hiervan door de werknemer. Gespecialiseerd onderzoek kan zich op alle
        aspecten of onderdelen van functioneren richten (bijvoorbeeld een assess-
        ment gericht op competenties, vaardigheden, karaktereigenschappen, psychi-
        sche belastbaarheid, fysieke belastbaarheid). Functieonderzoeken
        (inspanningsonderzoek, echocardiogram) worden in het algemeen kort na het
        hartinfarct verricht. Daarna worden deze testen bij stabiele postinfarctpatiën-
        ten in het algemeen alleen gedaan bij verandering of toename van de klach-
        ten.
    Geen benutbare mogelijkheden
    Bij een indeling in NYHA-klasse I-III zijn er vanuit het perspectief van cardiale
    belastbaarheid in het algemeen benutbare functionele mogelijkheden. Wanneer
    er op basis van actuele informatie sprake is van ernstige cardiale beperkingen
    kan er sprake zijn van geen benutbare mogelijkheden als bedoeld in het Schat-
    tingsbesluit. Er is in ieder geval sprake van ernstige cardiale beperkingen bij
    indeling in NYHA-klasse IV. In die situatie is er mogelijk een indicatie voor een
    flexibele (vervroegde) WIA-beoordeling (IVA).
6.3 Beoordeling prognose na twee jaar
    Aan het einde van de poortwachterperiode beoordeelt de verzekeringsarts de
    prognose. Bij volledige arbeidsongeschiktheid beoordeelt de verzekeringsarts of
    er sprake is van een stabiele situatie en of er binnen afzienbare tijd nog herstel
    van het functioneren valt te verwachten. Twee jaar na een hartinfarct is in het
    algemeen (al geruime tijd) een stabiele situatie ontstaan. Ernstige beperkingen en
    co-morbiditeit die het gevolg zijn van een hartinfarct hebben zich na twee jaar
    doorgaans gemanifesteerd.
        Als er na twee jaar sprake is van stagnatie van het (verdere) herstel beoor-
    deelt de verzekeringsarts welke oorzaken (cardiovasculair, psychosociaal,
    gedragsmatig, werkgerelateerd etcetera) tot deze stagnatie hebben geleid. Als de
    ingezette interventies adequaat en toereikend waren en werkgever en werknemer
92  Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>zich voldoende hebben ingespannen mag de verzekeringsarts aannemen dat het
maximale effect na twee jaar bereikt is.
Geen of geringe kans op herstel
Als na twee jaar bovendien op grond van eigen onderzoek en actuele medische
informatie onomstotelijk is komen vast te staan dat er geen invasieve, medica-
menteuze of gedragsmatige interventiemogelijkheden open staan die het functio-
neren positief kunnen beïnvloeden, dan kan de verzekeringsarts aannemen dat
verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten of althans niet of nauwelijks te
verwachten is.
    Wijziging van de cardiale situatie, door bijvoorbeeld nieuw ontstane angina
pectoris, die ernstige beperkingen oplevert (NYHA klasse III of IV) ondanks
optimale therapie of het doormaken van een nieuwe cardiovasculaire gebeurtenis
zoals recidief hartinfarct of instabiele angina pectoris, is aanleiding voor een her-
beoordeling van de prognose.
Beoordeling functionele mogelijkheden                                                 93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>94 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>   Literatuur
1  Lisv. Onderzoeksmethoden standaard. Amsterdam: Lisv; 2000.
2  Boomsma LJ, de Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, van Bentum STB, Lamfers E e.a. Landelijke
   Transmurale Afspraak Beleid na een doorgemaakt hartinfarct. Huisarts & Wetenschap 2005; 48(5):
   232-235.
3  Vermeer GJ, de Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, van Bentum STB, Lamfers E e.a. Landelijke
   Transmurale Afspraak Acuut coronair syndroom. Huisarts & Wetenschap 2003; 46(14): 844-847.
4  Grundmeijer HGLM, van Bentum STB, Rutten FH, Bakx JC, Hendrick JMA, Bouma M e.a. NHG-
   Standaard Beleid na een doorgemaakt hartinfarct. Huisarts & Wetenschap 2005; 48(5): 220-231.
5  Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, van Bentum STB, Hendrick JMA, Bouma M e.a.
   NHG-Standaard Acuut coronair syndroom. Huisarts & Wetenschap 2003; 46(14): 831-843.
6  Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, Hendriks HJM, van Huls R, Hulzebos HJ e.a. KNGF-
   richtlijn Hartrevalidatie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2003; 111(3): supplement.
7  Revalidatiecommissie NHS/NVVC. Richtlijn Hartrevalidatie 2004. Den Haag: Nederlandse
   Hartstichting; 2004.
8  Koek HL, van Leest LATM, Verschuren WMM, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland in 2004.
   Den Haag: Nederlandse Hartsichting; 2004.
9  van Leest LATM, Koek HL, van Trijp MJCA, van Dis SJ, Peters RJG, Bots ML e.a. Hart- en
   vaatziekten in Nederland 2005. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2005.
10 Spreeuwers D, Pal TM, van der Laan G. Signaleringsrapporten beroepsziekten 2000 t/m 2004.
   Amsterdam: Nederlands Centrum voor Beroepsziekten; 2004.
   Literatuur                                                                                     95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>11 Besseling J. Wat is de relatie met ziekten en aandoeningen? Nationaal Kompas Volksgezondheid.
   <http://www.nationaalkompas.nl> Gezondheid en ziekte\ Functioneren en kwaliteit van leven\
   Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid
12 UWV. Feiten en cijfers. Statistisch zakboekje 2004.
13 Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an
   update. J Am Coll Cardiol 2004; 43(10): 1731-1737.
14 Raupach T, Schafer K, Konstantinides S, Andreas S. Secondhand smoke as an acute threat for the
   cardiovascular system: a change in paradigm. Eur Heart J 2005.
15 van Dijk JL, Senden PJ. Cardiale aandoeningen. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW, red.
   Handboek Arbeid en Belastbaarheid. Bohn Stafleu Van Loghem; 1997.
16 Weel ANH, van Dijk JL. Werk en Hart. In: Roelandt JRTC, Lie KI, Wellens HJJ, red. Cardiologie.
   Houten: Bohn Stafleu van Loghem, 2002.
17 van Dijk JL, Senden PJ. Cardiale aandoeningen. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW, red.
   Handboek Arbeid en Belastbaarheid. Bohn Stafleu Van Loghem; 1997.
18 Perk J, Alexanderson K. Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU). Chapter
   8. Sick leave due to coronary artery disease or stroke. Scand J Public Health Suppl 2004; 63: 181-
   206.
19 Muller-Nordhorn J, Gehring J, Kulig M, Binting S, Klein G, Gohlke H e.a. [Return to work after
   cardiologic rehabilitation]. Soz Praventivmed 2003; 48(6): 370-378.
20 Monpere C, Francois G, Rondeau du NC, Phan VJ. Return to work after rehabilitation in coronary
   bypass patients. Role of the occupational medicine specialist during rehabilitation. Eur Heart J 1988;
   9 Suppl L: 48-53.
21 Monpere C, Rajoelina A, Vernochet P, Mirguet C, Thebaud N. [Return to work after cardiovascular
   rehabilitation in 128 coronary patients followed for 7 years. Results and medico-economic analysis].
   Arch Mal Coeur Vaiss 2000; 93(7): 797-806.
22 Bär FWHM, Vonken HJM. Wat is het nut van hartrevalidatie? Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134(3):
   107-112.
23 Danchin N, Goepfert PC. Exercise training, cardiac rehabilitation and return to work in patients with
   coronary artery disease. Eur Heart J 1988; 9 Suppl M: 43-46.
24 Strik JJ, Denollet J, Lousberg R, Honig A. Comparing symptoms of depression and anxiety as
   predictors of cardiac events and increased health care consumption after myocardial infarction. J Am
   Coll Cardiol 2003; 42(10): 1801-1807.
25 Froelicher ES, Kee LL, Newton KM, Lindskog B, Livingston M. Return to work, sexual activity, and
   other activities after acute myocardial infarction. Heart Lung 1994; 23(5): 423-435.
26 Pilote L, Thomas RJ, Dennis C, Goins P, Houston-Miller N, Kraemer H e.a. Return to work after
   uncomplicated myocardial infarction: a trial of practice guidelines in the community. Ann Intern Med
   1992; 117(5): 383-389.
96 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>27 Dumont S, Jobin J, Deshaies G, Trudel L, Chantale M. Rehabilitation and the socio-occupational
   reintegration of workers who have had a myocardial infarct: a pilot study. Can J Cardiol 1999; 15(4):
   453-461.
28 DeBusk RF, Dennis CA. Occupational work evaluation of patients with cardiac disease: a guide for
   physicians. West J Med 1982; 137(6): 515-520.
29 Picard MH, Dennis C, Schwartz RG, Ahn DK, Kraemer HC, Berger WE, III e.a. Cost-benefit analysis
   of early return to work after uncomplicated acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989; 63(18):
   1308-1314.
30 Cox RAF. Fitness for Work. Oxford University Press; 1995.
31 Dennis C, Houston-Miller N, Schwartz RG, Ahn DK, Kraemer HC, Gossard D e.a. Early return to
   work after uncomplicated myocardial infarction. Results of a randomized trial. JAMA 1988; 260(2):
   214-220.
32 Boudrez H, De Backer G. Recent findings on return to work after an acute myocardial infarction or
   coronary artery bypass grafting. Acta Cardiol 2000; 55(6): 341-349.
33 Mittag O, Kolenda KD, Nordman KJ, Bernien J, Maurischat C. Return to work after myocardial
   infarction/coronary artery bypass grafting: patients' and physicians' initial viewpoints and outcome
   12 months later. Soc Sci Med 2001; 52(9): 1441-1450.
34 Maurischat C, Mittag O. [Assessing the work-role quality and its significance in predicting return to
   work]. Rehabilitation (Stuttg) 2004; 43(1): 1-9.
35 van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA, Tijssen JG, Ormel J, van Veldhuisen DJ e.a. Prognostic
   association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a
   meta-analysis. Psychosom Med 2004; 66(6): 814-822.
36 Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Richtlijn Acute Coronaire Syndromen (2001). Utrecht:
   NVVC; 2001. http://www.cardiologie.nl/2/pages/main_richtlijnen.asp?do=page4.
37 Haskell WL, Brachfeld N, Bruce RA, Davis PO, Dennis CA, Fox SM, III e.a. Task Force II:
   Determination of occupational working capacity in patients with ischemic heart disease. J Am Coll
   Cardiol 1989; 14(4): 1025-1034.
38 Mahoney LT, Skorton DJ. Insurability and employability. J Am Coll Cardiol 1991; 18(2): 334-336.
39 Strijbis AM, Franke B, van Boxtel I, Duiker K. Hartrevalidatie in cijfers. Hart Bulletin 2005; 36(4):
   94-99.
40 Drory Y, Kravetz S, Koren-Morag N, Goldbourt U. Resumption and maintenance of employment
   after a first acute myocardial infarction: sociodemographic, vocational and medical predictors.
   Cardiology 2005; 103(1): 37-43.
41 Varaillac P, Sellier P, Iliou MC, Corona P, Prunier L, Audouin P. [Return to work following
   myocardial infarction. Medical and socio-professional factors]. Arch Mal Coeur Vaiss 1996; 89(2):
   203-209.
42 Soderman E, Lisspers J, Sundin O. Depression as a predictor of return to work in patients with
   coronary artery disease. Soc Sci Med 2003; 56(1): 193-202.
   Literatuur                                                                                            97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>43 Mittag O, Budde HG, Eisenriegler E, Engel S, Herrmann-Lingen C, Jokiel R e.a. [A set of
   questionnaires for the assessment (screening) of psychological disorders and social problems in
   cardiac rehabilitation patients]. Rehabilitation (Stuttg) 2004; 43(6): 375-383.
44 Lisv. Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium. Richtlijn. Amsterdam: Tica; 1996.
45 Vanhees, L. Cardiale revalidatie. In: Jaarboek Fysiotherapie/Kinesiotherapie. Houten: Bohn Stafleu
   Van Loghum, 1999: 66-95.
98 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre>Gebruikte afkortingen
BMI       body mass index
CABG      coronary-artery bypass grafting
CVA       Cerebrovasculair accident
ECG       electrocardiogram
ICD       Implanteerbare Cardioverter en Defibrillator
IVA       regeling Inkomensvoorziening Volledig Arbeidsongeschikten (WIA)
KNGF      Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
LTA       Landelijke Transmurale Afspraak
NHS       Nederlandse Hartstichting
NVAB      Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
NVVC      Nederlandse Vereniging Voor Cardiologie
NVVG      Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsgeneeskunde
PCI       percutane coronaire interventie
TIA       Transient Ischaemic Attack
VF        ventrikelfibrilleren
UWV       Uitvoeringsorganisatie Werkemersverzekeringen
WAO       Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering
WIA       Wet Werk en inkomen naar arbeidsvermogen
Gebruikte afkortingen                                                     99
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>100 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
  Bijlagen
                    101
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>102 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 19 januari 2005 schreef de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
        aan de voorzitter van de Gezondheidsraad (brief kenmerk SV/AL/05/614):
        Binnenkort zal ik het wetsvoorstel Werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) bij het parlement
        indienen. Dit wetsvoorstel, dat de WAO zal vervangen voor de personen die vanaf 2006 een beroep
        doen op een arbeidsongeschiktheidsuitkering, heeft als uitgangspunt dat niet langer het verstrekken
        van een uitkering centraal moet staan, maar het bevorderen van de arbeidsgeschiktheid en het zoveel
        mogelijk benutten van de mogelijkheid om te werken.
              De SER heeft in zijn adviezen over het nieuwe arbeidsongeschiktheidsstelsel benadrukt dat bij
        de beoordeling van de duurzaamheid van de arbeidsongeschiktheid een lijst van aandoeningen als
        hulpmiddel richtinggevend moet zijn bij de individuele arbeidsongeschiktheidsbeoordeling. De raad
        stelt voor een neutrale lijst te gebruiken van ziekten en aandoeningen, waarvoor aan de hand van
        wetenschappelijke gegevens prognoses zijn opgesteld over het verloop van de ziekte, gegeven de
        geëigende behandeling. De raad stelt voor om bij de ontwikkeling en actualisering van deze lijst
        gebruik te maken van protocollen met diagnose-prognosecombinaties.
        Naar aanleiding van de SER-advisering en mijn beleidsvoomemens in het wetsvoorstel WIA heb ik
        met u overlegd, wat geresulteerd heeft in onderstaande. Hierdoor wordt naar mijn mening een com-
        pletere aanpak bereikt dan betrokkenen oorspronkelijk voor ogen stond.
              Onderdeel van het nieuwe stelsel is dat het claimbeoordelingsproces hervormd en kwalitatief
        verbeterd wordt. Bij het streven naar een hoge kwaliteit van de claimbeoordeling bestaat behoefte aan
        wetenschappelijk onderbouwde informatie die daarbij als ondersteuning gebruikt kan worden. Met
        De adviesaanvraag                                                                                     103
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>    behulp van deze informatie kunnen hulpmiddelen bij de claimbeoordeling ontwikkeld worden: een
    set beoordelingsprotocollen en behandelings- en begeleidingsstandaarden. De informatie die daarin
    gevat is, is relevant voor de behandeling, de preventie, de verzuimpreventie en begeleiding van ver-
    zuimende werknemers, de reïntegratie en de beoordeling van de arbeidsmogelijkheden. Op die
    manier kan de professionele kwaliteit van de sociaal-geneeskundige processen bij ziekte en arbeids-
    ongeschiktheid bevorderd en getoetst worden. Als onderdeel van deze protocollen en standaarden
    bestaat behoefte aan evidence-based informatie met betrekking tot de prognose van ziektes. Een der-
    gelijk hulpmiddel kan bestaan uit een neutrale opsomming van ziektes met de daarbij behorende
    gebruikelijke hersteltermijnen, gegeven een geëigende behandeling, en de spreiding die daarbij
    optreedt. Deze prognostiek kan gebruikt worden bij de verzuimbegeleiding, de poortwachtertoets, bij
    de bepaling van de duurzaamheid en bij het vaststellen van een tijdstip voor een herbeoordeling.
    Deze vier doeleinden kunnen als volgt worden toegelicht.
    •    Afhankelijk van de ziekte die een verzuimende werknemer heeft, kan de bedrijfsarts adviseren
         over de reïntegratie (is het mogelijk en zinvol het werk te hervatten, en zo ja op welk moment, in
         welke omvang en welke werkzaamheden) en over de meest gewenste curatieve behandeling.
    •    Bij de poortwachtertoets beoordeelt het UWV of de werkgever en werknemer voldoende hebben
         gedaan aan reïntegratie. Deze toets wordt ruim opgevat: het gaat er zowel om of de werknemer
         tijdig en voldoende heeft hervat, als om de vraag of voldoende is gedaan om het medisch herstel
         te bevorderen. Zo is het bijvoorbeeld in beginsel noodzakelijk een specialist te raadplegen en een
         voorgeschreven behandeling te volgen. Ook wordt beoordeeld of de werkgever voldoende heeft
         gedaan om aangepast werk beschikbaar te stellen.
    •    Bij het beoordelen of een volledige arbeidsongeschikte ook duurzaam arbeidsongeschikt is,
         moeten de herstelkansen van betrokkene bezien worden. Is er nog kans op herstel, en zo ja op
         welke termijn. Hierbij is van belang welke behandelingen iemand al gevolgd heeft, en welke
         mogelijkheden er nog zijn of dat wellicht al een eindtoestand is bereikt, en wat de behandelmo-
         gelijkheden voor gevolgen kunnen hebben voor de arbeidsmogelijkheden. Het gaat
         nadrukkelijk_niet alleen om medisch herstel, maar om herstel van de arbeidsmogelijkheden.
    •    Bij iedere claimbeoordeling zal de verzekeringsarts een moment voor een volgende beoordeling
         aangeven. Het gewenste moment hangt met name af van de kansen op herstel (of verslechtering).
    Bij het opstellen van bovenstaande hulpmiddelen die indicatief gebruikt zullen worden (beoorde-
    lingsprotocollen, behandelings- en begeleidingsstandaarden en de prognostiek die daarbij relevant is)
    wil ik mij baseren op recente medische inzichten. Naar mijn mening is de Gezondheidsraad het
    orgaan bij uitstek dat hierover beschikt. Om die reden wil ik u mede namens de minister van Volksge-
    zondheid, Welzijn en Sport verzoeken mij te adviseren over de inhoud van deze hulpmiddelen. Ik
    acht het essentieel dat de benodigde informatie ruim voor de inwerkingtreding van de WIA per janu-
    ari 2006 gereed is, Om die reden verzoek ik u de volgende fasering in de voorbereiding en de plan-
    ning aan te houden.
104 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre>Ik verzoek u te beginnen met het maken van een Plan van aanpak waarin de huidige wetenschappe-
lijke inzichten op het gebied van begeleiding en behandeling in relatie tot arbeid worden vermeld. Ik
verzoek u hierbij aan te sluiten bij wat al beschikbaar is aan standaarden en richtlijnen in de curatieve
sector en de sociaal-geneeskundige sector. Ook informatie uit het buitenland en resultaten van onder-
zoek kunnen hierbij gebruikt worden. In dit plan van aanpak wordt ook beschreven via welke proce-
dure en met welke actoren de betreffende beoordelingsprotocollen en behandelings- en
begeleidingsstandaarden kunnen worden opgesteld. Tot slot dient een basisstramien voor een proto-
col ontwikkeld te worden in deze fase.
De tweede fase zou het daadwerkelijk opstellen van de protocollen behelzen. In deze fase kan onder-
scheid gemaakt worden tussen voor arbeidsongeschiktheid relevante diagnosegroepen als bewegings-
apparaat, psychisch, respiratoir, hart- en vaatziektes, en ongevallen. In deze fase zou het werk door
verschillende sub-sommissies simultaan gedaan kunnen worden.
De derde fase houdt in dat uw raad de gemaakte protocollen formaliseert en reviewt en eventueel uit-
breidt. Deze fase is op het moment nog niet opportuun
Ik acht het essentieel dat de eerste fase voor juli 2005 is afgerond. Op die manier is het voor profes-
sionals op het veld van de verzuimbegeleiding en voor het UWV duidelijk welke producten er gereed
zullen zijn bij inwerkingtreden van de WIA en hoe deze gebruikt kunnen worden. In het Plan van
aanpak zullen de vervolgactiviteiten in 2005 en 2006 beschreven dienen te worden.
Hoogachtend,
de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
w.g. mr AJ de Geus
De adviesaanvraag                                                                                         105
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>106 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
        Als commissie voor dit advies fungeren
        • de werkgroep Lage rugklachten en de commissie WIA,
           voor het verzekeringsgeneeskundig protocol Aspecifieke lage rugpijn
        • de werkgroep Myocardinfarct en de commissie WIA,
           voor het verzekeringsgeneeskundig protocol Hartinfarct
        • de commissie WIA,
           voor de hoofdstukken 1, 2 en 3.
        Werkgroep Lage rugklachten
        •  prof. dr BW Koes, voorzitter
           hoogleraar huisartsgeneeskunde; Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
        •  prof. dr RA de Bie
           hoogleraar research in physiotherapy; Universiteit Maastricht
        •  dr AW Chavannes
           huisarts; Epe
        •  drs H Miedema
           arts-epidemioloog; directeur Kenniscentrum Arbeid en Klachten
           Bewegingsapparaat, Rotterdam
        •  dr TM Pal
           bedrijfsarts; Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam
        De commissie                                                           107
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>    •  NKM van der Plas
       verzekeringsarts; UWV, Den Bosch
    •  JTM Steinebach
       arbeidsdeskundige; Wassenaar
    •  dr JHAM Verbeek
       bedrijfsarts; Academisch Medisch Centrum, Coronel Instituut voor Arbeid,
       Milieu en Gezondheid, Amsterdam
    •  dr PCAJ Vroomen
       neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
    •  AE de Wind
       verzekeringsarts; UWV, Rotterdam
    •  dr JND de Neeling, secretaris
       epidemioloog; Gezondheidsraad, Den Haag
    •  AHJM Sterk, secretaris
       verzekeringsarts; Gezondheidsraad, Den Haag
    Werkgroep Myocardinfarct
    •  prof. dr WJJ Assendelft, voorzitter
       hoogleraar huisartsgeneeskunde; Leids Universitair Medisch Centrum
    •  prof. dr FWHM Bär
       hoogleraar cardiologie; Universiteit Maastricht
    •  dr M Bouma
       huisarts; Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht
    •  JL van Dijk
       bedrijfsarts; Achmea Arbo, Amsterdam
    •  dr IM Hellemans
       cardioloog; Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
    •  dr TM Pal
       bedrijfsarts; Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam
    •  NKM van der Plas
       verzekeringsarts; UWV, Den Bosch
    •  dr FH Rutten
       huisarts; Rhenen
    •  JTM Steinebach
       arbeidsdeskundige; Wassenaar
    •  AE de Wind
       verzekeringsarts; UWV, Rotterdam
108 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>•  AHJM Sterk, secretaris
   verzekeringsarts; Gezondheidsraad, Den Haag
•  dr JND de Neeling, secretaris
   epidemioloog; Gezondheidsraad, Den Haag
Commissie WIA
•  prof. dr JA Knottnerus, voorzitter
   voorzitter Gezondheidsraad, Den Haag; hoogleraar huisartsgeneeskunde,
   Universiteit Maastricht
•  prof. dr WJJ Assendelft
   hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
•  drs WEL de Boer
   verzekeringsarts; TNO Kwaliteit van Leven, Hoofddorp
•  dr E Borst-Eilers (vanaf 1 november 2005)
   oud-minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Bilthoven
•  prof. dr MHW Frings-Dresen
   hoogleraar beroepsziekten; Academisch Medisch Centrum, Coronel Instituut
   voor Arbeid, Milieu en Gezondheid, Amsterdam
•  prof. dr JW Groothoff
   hoogleraar arbeid en gezondheid; Universitair Medisch Centrum Groningen
•  prof. dr JWM Hazes
   hoogleraar reumatologie; Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
•  dr JJL van der Klink
   bedrijfsarts, psycholoog; Netherlands School of Public & Occupational
   Health, Amsterdam
•  dr H Kroneman
   verzekeringsarts; UWV, Amsterdam
•  prof. dr E Lindeman
   hoogleraar revalidatie; Universitair Medisch Centrum Utrecht
•  prof. dr AH Schene
   hoogleraar psychiatrie; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
•  prof. dr ir T Smid
   hoogleraar arbeidsomstandigheden; Vrije Universiteit, Amsterdam; KLM
   Arbo Services, Schiphol
•  dr B Sorgdrager
   bedrijfsarts; Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam
De commissie                                                                109
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>    •   prof. dr JHBM Willems
        bijzonder hoogleraar sociale verzekeringsgeneeskunde; Academisch
        Medisch Centrum, Amsterdam; TNO Kwaliteit van Leven, Delft
    •   drs L van Rossum du Chattel, adviseur
        Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Den Haag
    •   dr JND de Neeling, secretaris
        epidemioloog; Gezondheidsraad, Den Haag
    •   AHJM Sterk, secretaris
        verzekeringsarts; Gezondheidsraad, Den Haag
    De commissie dankt de heren dr LAM Elders, bedrijfsarts, en JC Hoek,
    bedrijfsarts – beiden van STECR Platform Reïntegratie, Hoofddorp – voor hun
    bijdragen aan de voorbereiding van respectievelijk de protocollen Aspecifieke
    lage rugpijn en Hartinfarct.
    De Gezondheidsraad en belangen
    Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
    wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
    nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
    behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
    heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
    belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
    naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
    missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
    van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
    den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
    het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
    gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
    schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
    gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
    van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
    eventuele belangen op de hoogte zijn.
110 Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>