<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Wet bevolkingsonderzoek:
digitale screeningsmammografie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                                Vo o r z i t t e r
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Sport
Onderwerp              : Aanbieding advies ‘Wet bevolkingsonderzoek:
                         digitale screeningsmammografie’
Uw kenmerk : PG/ZP 2 694 094
Ons kenmerk : U-1429/WvV/tvdk/272-X9
Bijlagen               :1
Datum                  : 21 december 2006
Mijnheer de minister,
Op 29 juni 2006 vroeg u de Gezondheidsraad om advies over drie gelijkluidende
vergunningaanvragen van de Stichting Preventicon te Utrecht, de Stichting
Bevolkingsonderzoek Borstkanker Zuidwest Nederland te Rotterdam en de Stichting
Bevolkingsonderzoek Borstkanker Noord-Nederland te Groningen. Dit op grond van de
Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Het betreft al begonnen en deels formeel al
afgeronde proefprojecten ter voorbereiding op landelijke invoering van digitale
mammografie in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
     Op 7 november 2006 verstrekten de aanvragers aanvullende informatie die de
Commissie WBO nodig had om de aanvragen te toetsen aan de wettelijke eisen.
Hierbij ontvangt u het advies dat is opgesteld door de Commissie WBO.
Hoogachtend,
prof. dr. J.A. Knottnerus
Bezoekadres                                                          Postadres
Parnassusplein 5                                                     Postbus 16052
2 5 11 V X D e n         Haag                                        2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 6 6 4 0                               Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a i l : w a . v a n . v e e n @ g r. n l                       w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Wet bevolkingsonderzoek:
digitale screeningsmammografie
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2006/05WBO, Den Haag, 21 december 2006
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een onafhankelijk wetenschappelijk
adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de
stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volks-
gezondheid’ (art. 22 Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
& Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur &
Voedselkwaliteit. De raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het
gaat dan als regel om het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang
kunnen zijn voor het overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle
gevallen opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
            De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
            Technology Assessment (INAHTA). INAHTA bevordert de uitwisseling en samenwerking
            tussen de leden van het netwerk.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr 2006/05WBO.
auteursrecht voorbehouden
ISBN-10: 90-5549-626-X
ISBN-13: 978-90-5549-626-6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Inhoud
1   Inleiding 9
1.1 Bevolkingsonderzoek naar borstkanker 9
1.2 Digitale screeningsmammografie 10
1.3 Wet op het bevolkingsonderzoek 11
1.4 Adviesaanvraag 12
2   Toetsing vergunningaanvragen 15
2.1 Projectvoorstel 15
2.2 Wetenschappelijke deugdelijkheid 16
2.3 Overeenstemming met wettelijke regels 20
2.4 Nut en risico 21
2.5 Belang van de volksgezondheid 23
3   Conclusie 25
    Literatuur 27
    Bijlage 31
A   De commissie 33
    Inhoud                                   7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>8 Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          Dit advies gaat over drie grotendeels al afgeronde proefprojecten. Zij moeten de
          overstap helpen voorbereiden op digitale mammografie in het bevolkingsonder-
          zoek naar borstkanker. De proefprojecten zijn gekoppeld aan het genoemde
          bevolkingsonderzoek, waarvoor de aanvragers vergunning hebben in het kader
          van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Omdat de projecten wijziging
          inhouden van een essentieel onderdeel van de vergunde screening, te weten de
          screeningsmethodiek, waren nieuwe vergunningen nodig. De vergunningaanvra-
          gen werden vertraagd doordat de aanvragers zich niet wendden tot de vergun-
          ningverlener (de minister) maar tot een medisch-ethische toetsingscommissie.
          Vervolgens concludeerde deze toetsingscommissie dat de aan haar voorgelegde
          projectvoorstellen geen onderzoek betroffen in de zin van de Wet medisch-
          wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). Daarom werd toetsing van de
          projectvoorstellen wettelijk niet nodig geacht.
              In het advies wordt nagegaan of voldaan is aan de voorwaarden die de Wet
          op het bevolkingsonderzoek aan het onderzoek stelt. De vaste Commissie WBO
          van de Gezondheidsraad voert de toetsing uit en adviseert de minister van Volks-
          gezondheid, Welzijn en Sport over het verlenen van een vergunning.
1.1       Bevolkingsonderzoek naar borstkanker
          Tussen 1989 en 1997 is in Nederland landelijk bevolkingsonderzoek naar borst-
          kanker ingevoerd. Vrouwen tussen de 50 en 75 jaar worden hiervoor eens per
          Inleiding                                                                        9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>    twee jaar uitgenodigd. Het onderzoek gebeurt in zo’n 65, meestal mobiele scree-
    ningseenheden binnen negen screeningsregio’s. Een laborante ontwikkelt de
    films in de screeningseenheid zelf en beoordeelt deze op instel- en belichtings-
    techniek. Bij deze beoordeling gebruikt zij mammogrammen (opnamen van de
    borsten) van voorgaande screeningsronden. Zo nodig kunnen aanvullende opna-
    men worden gemaakt. Bij vrouwen die voor het eerst meedoen aan het bevol-
    kingsonderzoek worden altijd twee opnamen per borst gemaakt in verschillende
    richting. Bij vervolgronden wordt een tweede opname (in cranio-caudale rich-
    ting) alleen op indicatie gemaakt.
        Op een vaste locatie worden de mammogrammen beoordeeld door twee radi-
    ologen (onafhankelijke double reading). Hierbij gebruiken ook zij mammogram-
    men van voorgaande screeningsronden. Vergelijking met de nieuwe opnamen
    kan helpen om groei van afwijkingen op te merken. In 2003 namen 866 000
    vrouwen deel aan de screening. De opkomst was 81 procent.1
        Per 1 januari 2006 heeft het Centrum voor Bevolkingsonderzoek (CVB) van
    het RIVM de coördinatie van dit bevolkinsonderzoek overgenomen van het Col-
    lege voor zorgverzekeringen. Het Landelijk ReferentieCentrum voor bevolkings-
    onderzoek op Borstkanker (LRCB) te Nijmegen controleert dagelijks de fysisch-
    technische kwaliteit van de opnameapparatuur van alle screeningseenheden. De
    technische en medisch-inhoudelijke kwaliteitsbewaking heeft verder plaats door
    middel van visitaties. Het LRCB verzorgt ook de opleiding van de bij het bevol-
    kingsonderzoek betrokken laboranten en medisch specialisten. Het Landelijk
    Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (LETB) te Rotter-
    dam is belast met de continue evaluatie van het bevolkingsonderzoek.
1.2 Digitale screeningsmammografie
    Het gebruik van digitale beeldvormende technieken in de radiologie neemt sterk
    toe. In de meeste ziekenhuizen zijn de conventionele (analoge) röntgenfoto’s ver-
    vangen door digitale foto’s. Van de overgang op digitale mammografie worden
    vooral besparingen op transport- en archiveringskosten van mammogrammen
    verwacht. Digitale mammografie zou het milieu minder belasten dan de conven-
    tionele methode met een film/schermcombinatie, omdat er dan geen films en
    chemicaliën meer nodig zijn. Digitale mammografie zou ook de kwaliteit van het
    bevolkingsonderzoek ten goede kunnen komen. Het kan een protocollaire werk-
    wijze met onafhankelijke double reading garanderen, de administratie vereen-
    voudigen en daarmee samenhangende fouten verminderen, en individuele
    terugkoppeling aan radiologen en radiodiagnostische laboranten vergemakkelij-
10  Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>    ken. Ook kan een computerondersteund detectiesysteem in het werkstation wor-
    den ingebouwd.
        Voor het bevolkingsonderzoek is het van belang de ontwikkeling in de zie-
    kenhuizen te volgen. Uitwisseling van de informatie van de mammogrammen
    tussen de screeningsradiologen en hun collega’s in het ziekenhuis is nodig voor
    de ketenzorg. Bij de overstap van analoog op digitaal moeten aansluitingsproble-
    men worden verholpen.2 Bij screening worden hogere eisen gesteld aan de beeld-
    kwaliteit en leessnelheid dan in de curatieve zorg. Radiologen lezen
    screeningsmammogrammen met een veel grotere snelheid dan bij de poliklini-
    sche zorg: volledige dagproducties van screeningscentra in plaats van individueel
    onderzoek. Extra handelingen om de beeldkwaliteit handmatig bij te stellen moe-
    ten daarbij zo veel mogelijk vermeden worden.
    Eind 1999 kwam het eerste digitale mammografiesysteem op de markt. In 2000
    zijn in Nederland voorbereidingsprojecten begonnen voor het digitaliseren van
    de screeningsmammografie. Het LRCB te Nijmegen ontwikkelde met Duitse en
    Engelse onderzoekers en de industrie een digitaal werkstation voor screenings-
    mammografie (EU-project SCREEN). Om efficiënt te kunnen screenen was
    onder meer op maat gemaakte software nodig, met een hoge doorvoersnelheid.
    Daarmee kon met radiologen de kwaliteit van screening in een digitale omgeving
    worden onderzocht. Screeningsmammogrammen uit het archief werden gedigita-
    liseerd, zodat de resultaten van digitale beoordeling vergeleken konden worden
    met die van beoordeling van films. Geconcludeerd werd dat digitale weergave
    van screeningsmammogrammen niet hoeft te leiden tot opsporing van minder
    afwijkingen, als er voldoende zorg wordt besteed aan de inrichting van de lees-
    omgeving, de bijscholing van radiologen en de kwaliteit van de beeldweergave.3
        Op grond van de gunstige resultaten van deze zogeheten revisiestudie (herbe-
    oordeling van geselecteerd archiefmateriaal) besloot het College voor zorgverze-
    keringen in december 2003 tot landelijke invoering van digitale mammografie in
    het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.4 Ter voorbereiding hierop dienen drie
    proefprojecten, gekoppeld aan bedoeld bevolkingsonderzoek. Het eerste wordt
    uitgevoerd op een vaste screeningslocatie (Preventicon, Utrecht) en de twee
    andere in mobiele screeningseenheden (Dordrecht/Ridderkerk, Heerenveen).
1.3 Wet op het bevolkingsonderzoek
    Op 1 juli 1996 trad de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) in werking.5 De
    WBO, bedoeld om mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een
    gevaar kunnen vormen voor de gezondheid, voorziet in een vergunningstelsel.
    Inleiding                                                                         11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>        Bepaalde categorieën bevolkingsonderzoek zijn verboden zonder vergunning
    van de minister (artikel 3, eerste lid, WBO). De wet verplicht de minister de
    Gezondheidsraad te horen alvorens te beslissen over vergunningverlening (arti-
    kel 6 en artikel 9, derde lid). Daartoe stelde de voorzitter van de Gezondheids-
    raad de Commissie WBO in (bijlage A), hierna te noemen: de commissie.
        De WBO is alleen van toepassing op ‘bevolkingsonderzoek’. Dit is in de wet
    (artikel 1, onder c) gedefinieerd als:
    Geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevol-
    king of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten
    behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van
    bepaalde risico-indicatoren.
    De WBO heeft echter pas gevolgen als het gaat om vergunningplichtig bevol-
    kingsonderzoek. Vergunningplichtig is onder meer bevolkingsonderzoek naar
    kanker en bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende
    straling (artikel 2, eerste lid, WBO). Een vergunning wordt geweigerd als:
    • het onderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is
    • het niet in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch handelen
    • het te verwachten nut van het onderzoek niet opweegt tegen de risico’s voor
        de gezondheid van de te onderzoeken personen (artikel 7, eerste lid, WBO).
    Voor bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek is, geldt
    bovendien dat vergunning kan worden geweigerd als het belang van de volksge-
    zondheid een dergelijk onderzoek niet vordert (artikel 7, tweede lid, WBO).
1.4 Adviesaanvraag
    Op 29 juni 2006 vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport advies
    over drie gelijkluidende vergunningaanvragen van de Stichting Preventicon te
    Utrecht, de Stichting Bevolkingsonderzoek Borstkanker Zuidwest Nederland te
    Rotterdam en de Stichting Bevolkingsonderzoek Borstkanker Noord-Nederland
    te Groningen. De drie aanvragen betreffen een verzoek in het kader van de Wet
    op het bevolkingsonderzoek om de proefprojecten genoemd in paragraaf 1.2 te
    mogen uitvoeren. Het eerste project loopt in Utrecht sinds september 2003, de
    andere twee in Dordrecht/Ridderkerk en Heerenveen sinds juni 2004. Het project
    in de Drechtsteden loopt tot eind 2007. Van de twee andere is de uitvoering for-
    meel al afgerond, maar de evaluatie nog niet. De proefprojecten dienen ter voor-
    bereiding op landelijke invoering van digitale mammografie in het
12  Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Tevens wordt, mede namens de andere
betrokken uitvoeringsorganisaties voor bevolkingsonderzoek naar borstkanker,
vergunning gevraagd voor de landelijke invoering zelf die, volgens plan, in 2008
moet worden voltooid. Op 7 november 2006 kreeg de commissie aanvullende
informatie die zij nodig had om de aanvragen te toetsen aan de wettelijke eisen.
     Komen de proefprojecten wel in aanmerking voor toetsing in het kader van
de WBO? Er zijn destijds vergunningen verleend voor bevolkingsonderzoek met
conventionele mammografie. Als van een bevolkingsonderzoek waarvoor ver-
gunning verleend is, een essentieel onderdeel wordt gewijzigd, is een nieuwe
vergunningaanvraag nodig (artikel 9, eerste lid onder b en c, WBO). In feite
wordt dan een aan de vergunning verbonden beperking c.q. voorschrift niet nage-
leefd. Is dit het geval?
     De commissie oordeelt dat de voorgelegde projecten te typeren zijn als
bevolkingsonderzoek in de zin van de WBO. Er is namelijk sprake van een ‘aan-
bod’ zoals bedoeld in artikel 1, onder c. De projecten bieden vrouwen tussen 50
en 75 jaar screening op borstkanker met mammografie. Bovendien gebeurt de
screening ‘mede ten behoeve van de te onderzoeken personen’, want degenen die
zich daarvoor aanmelden krijgen onderzoeksresultaten en adviezen te horen. Het
bevolkingsonderzoek is om twee redenen vergunningplichtig in het kader van de
WBO. Het is gericht op kanker en er komt ioniserende straling aan te pas.
     Betreft de aanvraag wetenschappelijk onderzoek? De WBO geeft geen
omschrijving van het begrip ‘wetenschappelijk onderzoek’, anders dan dat het
‘op het gebied van de geneeskunst’ moet liggen. Nu het hier gaat om aanpassing
van de screeningsmethode is de eerste vraag of überhaupt wel gesproken kan
worden van wetenschappelijk onderzoek. Ter beantwoording van deze vraag ligt
het voor de hand aansluiting te zoeken bij het begrip ‘medisch-wetenschappelijk
onderzoek’ in de WMO. Dit is omschreven als ‘medisch-wetenschappelijk
onderzoek waarvan deel uitmaakt het onderwerpen van personen aan handelin-
gen of het opleggen aan personen van een bepaalde gedragswijze’ (artikel 1,
onder b, WMO). De Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek heeft naar
aanleiding van in de praktijk gerezen afbakeningsproblemen in dit verband het
volgende gesteld:
     ‘Medisch-wetenschappelijk onderzoek is onderzoek dat als doel heeft het
beantwoorden van een vraag op het gebied van gezondheid en ziekte door het op
systematische wijze vergaren en bestuderen van gegevens. Het onderzoek beoogt
bij te dragen aan medische kennis die ook geldend is voor populaties buiten de
directe onderzoekspopulatie. Van belang is dat de resultaten en conclusies uit het
onderzoek kunnen leiden tot algemeen geldende uitspraken die niet in tijd en
plaats gebonden zijn. Studies in verband met een kwaliteitsanalyse van twee ver-
Inleiding                                                                          13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   schillende laboratoriuminstrumenten met als doel te onderzoeken of het over-
   stappen naar een goedkoper instrument mogelijk is en alleen een lokaal doel
   dient, zal niet gezien worden als medisch-wetenschappelijk onderzoek.’
        De commissie onderschrijft deze benadering van de CCMO. Bij toepassing
   hiervan op de onderhavige aanvraag komt zij tot het oordeel dat gesproken kan
   worden van wetenschappelijk onderzoek op het terrein van de geneeskunst, als
   bedoeld in de WBO. De proefprojecten beperken zich zeker niet tot een kwali-
   teitsanalyse met slechts een lokaal doel.
        De tweede vraag is of bij het in de aanvraag bedoelde onderzoek sprake is
   van het onderwerpen van personen aan handelingen. De CCMO geeft daarbij als
   toelichting dat hieraan in de praktijk voldaan wordt als er op de een of andere
   manier inbreuk wordt gemaakt op de integriteit van de proefpersoon. Voorop
   staat, zo zegt de CCMO, dat de proefpersoon lijfelijk bij het onderzoek betrok-
   ken moet zijn. Retrospectief onderzoek met patiëntendossiers voldoet hier niet
   aan (www.ccmo-online.nl, geraadpleegd op 14 november 2006).
        In het voorgestelde onderzoek naar digitale screening worden personen
   onderworpen aan handelingen. Voor een deel van de onderzochte vrouwen gaat
   het zelfs om extra handelingen, omdat bij hen aanvullende opnamen worden
   gemaakt en omdat digitale screening tot extra verwijzingen kan leiden. Wat deze
   verwijzingen opleveren maakt deel uit van het onderzoek.
        Een tegenwerping kan zijn dat de handelingen bij digitale screening voor de
   onderzochte vrouwen niet verschillen van die in het standaard bevolkingsonder-
   zoek. Dit is juist, maar de gevolgen kunnen voor de onderzochte vrouwen wel
   degelijk verschillen. Digitalisering van de screeningsmammografie verandert
   cruciale onderdelen van het bevolkingsonderzoek, met mogelijke consequenties
   voor de testprestaties en de stralingsbelasting. Mede gelet op de beschermings-
   doelstelling van de WBO vindt de commissie dat niet alleen de handelingen op
   zich beschouwd moeten worden, maar ook de eventuele gevolgen daarvan. Dit
   sterkt haar in de overtuiging dat het hier wetenschappelijk onderzoek betreft in
   de zin als bedoeld in de WMO en WBO.
        De commissie komt aldus tot een ander oordeel dan de medisch-ethische
   toetsingscommissie waaraan de projectvoorstellen destijds zijn voorgelegd. Zij is
   het eens met de minister dat de aanvragen voor toetsing in aanmerking komen.
   De commissie bespreekt de drie vergunningaanvragen gezamenlijk. Advisering
   over de landelijke invoering is pas aan de orde als de uitkomsten van de proef-
   projecten bekend zijn.
14 Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Toetsing vergunningaanvragen
2.1       Projectvoorstel
          Doel van de proefprojecten is het opbouwen van een digitale omgeving waarin
          de bestaande procedure voor screening efficiënt en zonder verlies aan kwaliteit
          kan worden uitgevoerd. Tot de bestaande procedure behoort onder meer dat
          voorgaande (bij de overstap dus nog analoge) mammogrammen beschikbaar zijn
          bij de beoordeling. De onderzoeksvragen zijn: Is het mogelijk werkstations te
          ontwikkelen voor digitale screening zonder afbreuk te doen aan de efficiëntie en
          de kwaliteit van de beoordeling? Welke knelpunten kunnen zich daarbij voor-
          doen? Wat zijn de geschatte kosten van digitale mammografie?
               In de loop van het onderzoek werd een onderzoeksvraag toegevoegd naar de
          beste leesmodaliteit. De optie om digitale opnamen (op beeldschermen) te verge-
          lijken met analoge opnamen van voorgaande ronden (op lichtkasten) werd van de
          hand gewezen omdat de lichtcondities hierbij sterk verschillen. Het snel heen en
          weer gaan tussen een beeldscherm en een lichtkast geeft problemen met oog-
          adaptatie (een voorwaarde voor een goede beoordeling) en bevordert vermoeid-
          heid. Een andere optie is het digitaliseren (scannen) van analoge
          mammogrammen. Dan kunnen deze samen met de nieuwe worden gelezen. Digi-
          talisering tast de beeldkwaliteit nauwelijks aan bij goede beeldweergave. Uit
          proeven van het LRCB met drie resoluties (50, 75 en 100 micron per pixel) bleek
          een resolutie van 100 voldoende voor het doel (vergelijking).3 Scannen van alle
          benodigde mammogrammen van het bevolkingsonderzoek is echter tijdrovend
          Toetsing vergunningaanvragen                                                     15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>    en zou naar schatting zeven miljoen euro kosten. Besloten werd twee leesmodali-
    teiten te vergelijken. In twee proefprojecten worden de analoge mammogram-
    men van de voorgaande screeningsronde gedigitaliseerd. In het derde project
    wordt dit niet gedaan, maar wel zullen bij alle onderzoeken twee opnamen per
    borst worden gemaakt. Hieruit zou een advies moeten voortkomen welke optie
    de voorkeur verdient bij de landelijke invoering van digitale screening.
        De voorliggende projecten zijn ingebed in een Europees digitaliseringspro-
    ject, SCREEN TRIAL. Er worden twee typen digitale systemen beproefd. In
    Utrecht en Heerenveen werkt men met een direct digitale mammograaf (full field
    digital mammography, FFDM). In de Drechtsteden wordt een CR-systeem
    gebruikt (computed radiology met foto-stimulerende fosforplaten).
        De proefprojecten kennen uit praktische overwegingen twee fasen. Eerst
    werden alleen vrouwen in het onderzoek opgenomen die voor het eerst deelna-
    men aan het bevolkingsonderzoek, van wie er dus geen voorgaande screenings-
    mammogrammen beschikbaar waren. Later konden vrouwen meedoen die voor
    vervolgscreening kwamen.
2.2 Wetenschappelijke deugdelijkheid
    Digitale mammografie
    Uitgangspunt van de aanvragers is dat screening met digitale mammografie niet
    mag onderdoen voor conventionele screening. Blijkens de onderzoeksliteratuur
    kan aan die eis worden voldaan. Een experiment in Colorado liet tussen beide
    methoden geen verschil zien in detectiecijfer (het aantal opgespoorde gevallen
    van borstkanker per duizend onderzochte vrouwen).6,7 Ook twee experimenten in
    Oslo toonden geen significant verschil in detectiecijfer.8-10 Het verwijscijfer was
    in de Oslo II studie bij digitale mammografie groter dan bij analoge screening,
    maar dit deed geen afbreuk aan de positief voorspellende waarde.9
        In de zogenoemde DMIST-trial in de VS en Canada werden de testprestaties
    van vijf digitale systemen op grotere schaal (onder bijna 43 000 vrouwen) en
    diepgaander onderzocht.11 Over een observatieperiode van vijftien maanden
    werd ook de testgevoeligheid bepaald. In het algemeen bleken de testprestaties
    nauwelijks te verschillen. In van tevoren vastgestelde subgroepen gold dit ook
    voor vrouwen van boven de 50 jaar (de doelgroep in Nederland). In sommige
    subgroepen kwam digitale mammografie beter uit de bus dan analoge screening,
    namelijk bij vrouwen onder de 50 jaar, vrouwen met ‘dens’ (radiologisch dicht)
    borstklierweefsel en vrouwen vóór of rond de menopauze.11
16  Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Computerondersteunde detectie
Bij digitale mammografie is de weergave van microcalcificaties (minuscule
‘kalkspatjes’) op beeldschermen moeilijk. Inbouw van een computerondersteund
detectiesysteem (CAD) zou problemen met het opmerken daarvan kunnen hel-
pen vermijden.3 CAD is juist erg gevoelig voor opsporing van microcalcificaties.
Kan CAD daadwerkelijk de sensitiviteit ten goede komen zonder afbreuk te
doen aan de specificiteit van de screening (dus zonder het aantal foutpositieve
resultaten te vergroten)?
    De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft verscheidene
CAD-systemen toegelaten op basis van onderzoek dat erop duidt dat mèt CAD
de sensitiviteit twintig procentpunt stijgt, zonder noemenswaardige stijging van
het aantal foutpositieve uitkomsten. Deze opmerkelijke resultaten berustten ech-
ter op revisiestudies met weinig zeggingskracht. Daarbij wordt archiefmateriaal
gebruikt en zijn de leesomstandigheden niet vergelijkbaar met de praktijk van
alledag. Bovendien zijn resultaten van Amerikaans onderzoek niet zonder meer
hier van toepassing, omdat de in de VS gebruikelijke beoordelingsprocedure
(single reading) verschilt met die in Nederland (double reading). Daardoor is in
Amerikaans onderzoek gemakkelijker verbetering te bereiken.
    Beter opgezette, prospectieve onderzoeken zijn nog beperkt in aantal en laten
minder grote verbeteringen zien dan revisiestudies.12-17 CAD kan tijdverlies door
voortdurende gebruikmaking van vergrotingen (voor het herkennen van rele-
vante microcalcificaties) voorkomen, maar kan ook tijdverlies veroorzaken als
het systeem te vaak ‘vals alarm’ geeft. In de praktijk blijken systemen sterk in
prestaties te verschillen.3
Behoud van kwaliteit
De proefprojecten moeten uitmaken of digitale screening mogelijk is zonder ver-
lies aan kwaliteit. De evaluatie betreft kernindicatoren, zoals verwijscijfer, detec-
tiecijfer, tumorstadiumverdeling en positief voorspellende waarde. Gegevens
hierover worden verzameld over een periode van twaalf maanden voor het begin
van digitale screening en over vier maanden daarna.1
    Hoewel twee projecten formeel al afgerond zijn (het ene in november 2004,
het andere in april 2005), zijn nog slechts weinig uitkomsten bekend.1,3 Uit de
eerste uitkomsten blijkt dat twee tweemaandelijkse observatieperioden voor de
digitale screening te weinig zijn om een uitspraak te kunnen doen of de waarge-
nomen verhoging van het verwijscijfer van tijdelijke aard is (leercurve) of
Toetsing vergunningaanvragen                                                          17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>   gepaard gaat met een hoger detectiecijfer (grotere sensitiviteit, minder interval-
   kankers, gunstiger tumorstadiumverdeling).
       Op grond van wat nu bekend is vindt de commissie de observatieperiode van
   vier maanden te kort. Zij meent dat verlenging tot twaalf maanden nodig is om
   de ontwikkeling te kunnen duiden. De commissie onderschrijft de noodzaak om
   voor een totaalbeeld de zogenoemde intervalkankers bij de evaluatie te betrek-
   ken. Dit zijn de gevallen van borstkanker die binnen een periode van twee jaar na
   een negatieve screeningsuitslag aan het licht komen.
       Het LETB heeft van één proefproject helemaal nog geen gegevens ontvan-
   gen.1 De commissie vindt het nodig dat de gegevens alsnog bij de evaluatie wor-
   den betrokken. Alle zeilen moeten worden bijgezet om uit de projecten, die geen
   experimentele opzet hebben, niettemin lering te kunnen trekken.
   Leesmodaliteit
   De proefprojecten moeten uitmaken welke leesmodaliteit de voorkeur heeft.
   Eerst de analoge mammogrammen van voorgaande screeningsronden digitalise-
   ren om die, zoals gebruikelijk, te kunnen vergelijken met de nieuwe opnamen?
   Of het scannen achterwege laten en in de overgangsfase volstaan met standaard
   twee opnamen per borst? Wat is hierover bekend uit de wetenschappelijke litera-
   tuur?
       Het nut van het gebruikmaken van vorige opnamen bij de beoordeling van
   screeningsmammogrammen is op verschillende manieren onderzocht. Volgens
   revisiestudies vermindert dit het aantal foutpositieve screeningsuitkomsten met
   40 tot 70 procent, bij gelijkblijvende sensitiviteit.19-21 Blijkens een evaluatie van
   bijna 38 500 achtereenvolgende screeningsonderzoeken bedroeg de verminde-
   ring van het aantal foutpositieve uitkomsten 23 procent, eveneens met gelijkblij-
   vende sensitiviteit.22 Het verwijscijfer daalde van 4,9 naar 3,8 procent.
   Vergelijking met voorgaande opnamen had ook een gunstige invloed op het
   tumorstadium van borstkanker.22 Een klein onderzoek liet geen verbetering zien
   in de opsporing van borstkanker door vergelijking met voorgaande opnamen.23
   Experimenten op basis van randomisatie ontbreken. De wel beschikbare resulta-
   ten wijzen echter steeds uit dat vergelijking met de oude opnamen het aantal
   foutpositieve uitkomsten van de screening verkleint.
       Bij beantwoording van de vraag of het digitaliseren van analoge opnamen
   financieel een goede optie is, moeten niet alleen de kosten van het scannen
   betrokken worden.24 Het alternatief (aanvullende opnamen) kan door een groter
   aantal verwijzingen voor verder onderzoek eveneens leiden tot extra kosten, en
   bovendien tot onnodige belasting voor de betrokken vrouwen.3 Overigens zijn de
18 Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>kosten van het scannen inmiddels sterk gedaald. Uit een van de proefprojecten
blijkt dat de materiaalkosten beperkt kunnen blijven tot ongeveer een euro per
mammogram als de apparatuur doelmatig ingezet wordt. De personele kosten
worden goeddeels gecompenseerd door besparing op kosten van het in- en uitrui-
men van lichtkasten.
     Heeft het alternatief, standaard twee opnamen per borst, wetenschappelijk
goede papieren? Extra opnamen kunnen niet dezelfde informatie geven als ver-
gelijking met voorgaande mammogrammen. Standaard twee opnamen heeft wel
een grotere sensitiviteit en specificiteit dan het standaard maken van één opname
per borst, zowel bij eerste screening als in vervolgronden.25,26 Het is echter niet
bekend of standaard twee opnamen de huidige Nederlandse praktijk kan evena-
ren of overtreffen. Tot nog toe bepalen laboranten aan de hand van een indicatie-
lijst of aanvullende opnamen (in cranio-caudale richting) in vervolgronden
gewenst zijn. Bij twintig tot dertig procent van de deelneemsters aan vervolgron-
den worden aanvullende opnamen gemaakt.27 In een rapport van het LETB en
het LRCB over mogelijkheden om de uitkomsten van het bevolkingsonderzoek
naar borstkanker te optimaliseren werd geconcludeerd dat het standaard maken
van aanvullende opnamen in vervolgronden niet nodig of wenselijk was.27
     Het LETB kreeg in 2004 het verzoek om in het kader van de proefprojecten
te onderzoeken welke van beide leesmodaliteiten de voorkeur verdient. De con-
clusie luidde dat het niet mogelijk was de onderzoeksvraag te beantwoorden in
een niet-experimentele setting.1 Er werden tegelijkertijd verschillende verande-
ringen ingevoerd, zodat het moeilijk is om een daarvan afzonderlijk te beoorde-
len. Naast de beoordeling werd de screeningstechniek veranderd. Verder werden
er verschillende digitale technieken gebruikt die invloed kunnen hebben op de
beeldkwaliteit en leesprestatie. Bovendien was het aantal screeningsonderzoeken
te klein en de onderzoeksperiode te kort om een relevant verschil in sensitiviteit
aan te kunnen tonen.
Conclusie
De commissie vindt, bij alle opmerkingen, dat er wetenschappelijk voldoende
aanwijzingen zijn dat digitale mammografie niet onderdoet voor conventionele
screening. Of in de praktijk kan worden voldaan aan de eis dat de overstap op
digitale screening niet gepaard gaat met kwaliteitsverlies, zal uit de proefprojec-
ten moeten blijken.
     Het is binnen de gekozen opzet van de proefprojecten niet goed mogelijk te
onderzoeken wat de beste leesmodaliteit is. De commissie tilt hier niet zwaar aan
nu er geen praktische en financiële bezwaren meer bestaan tegen het scannen van
Toetsing vergunningaanvragen                                                        19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>    voorgaande opnamen, waardoor de optie om eventueel te volstaan met standaard
    twee opnamen per borst, niet meer relevant is.
         De commissie vindt dat de projecten voldoen aan de eis van ‘wetenschappe-
    lijke deugdelijkheid’, mits de evaluatie betrekking heeft op alle drie de proefpro-
    jecten; een periode omvat van twaalf maanden voor, en ten minste twaalf
    maanden na de overstap op digitale screening; en hierbij de intervalkankers wor-
    den betrokken van een volledige screeningsronde.
2.3 Overeenstemming met wettelijke regels
    Het vereiste dat in deze paragraaf aan de orde komt (artikel 7, eerste lid) heeft
    betrekking op regels die in diverse wetten te vinden zijn. De commissie concen-
    treert zich op het Besluit bevolkingsonderzoek, dat eveneens van toepassing is op
    de proefprojecten.5
         Het besluit stelt concrete eisen ter bescherming van proefpersonen: de schrif-
    telijke informatie moet onder meer betrekking hebben op het doel, de aard en de
    duur van het onderzoek. Deze informatie moet zo verstrekt worden dat redelij-
    kerwijs zeker is dat de betrokkene deze heeft begrepen. Weloverwogen toestem-
    ming geven vraagt verder om bedenktijd. Zonder schriftelijke toestemming van
    de deelnemers is wetenschappelijk onderzoek verboden.5
    Informed consent
    Bij de uitnodiging voor het bevolkingsonderzoek krijgen de vrouwen in de proef-
    regio’s naast de standaardinformatie een brochure over het proefproject. De duur
    van het project wordt hierin niet vermeld. Voor meer informatie wordt verwezen
    naar www.bevolkingsonderzoekborstkanker.nl en www.borstfoto.nl.
         De aanvragers hebben ervan afgezien om de betrokken vrouwen expliciet om
    toestemming te vragen, en volstaan met een geenbezwaarsysteem. De brochure
    biedt de mogelijkheid aan dat vrouwen die bezwaar hebben tegen een digitaal
    onderzoek de screening elders laten uitvoeren. De aanvragers vinden dat het
    slechts gaat om aanpassing van de screeningstechniek en dat er voor de vrouw
    zelf niets verandert.
         De commissie kan navoelen dat het vragen om toestemming als een zwaar
    vereiste wordt ervaren. Zij deelt de zienswijze van de aanvragers echter niet. In
    haar visie is de screening een centraal onderdeel in het bevolkingsonderzoek.
    Aanpassing daarvan beïnvloedt cruciale eigenschappen van de screening: de
    gevoeligheid en specificiteit van mammografie en de stralingsbelasting. De com-
    missie ziet daarnaast geen dringende reden om het vereiste van informed consent
20  Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>      opzij te zetten. Zij beseft dat dit standpunt niet meer te realiseren valt in de twee
      afgeronde projecten, maar voor het derde ligt dit anders.
      Conclusie
      De commissie vindt dat voldaan wordt aan de eis van ‘overeenstemming met
      wettelijke regels’, mits de vrouwen om schriftelijke toestemming wordt gevraagd
      in gevallen waarin dit nog mogelijk is. Zij erkent dat dit een problematische eis is
      nu het onderzoek al grotendeels afgerond is, maar dit is voor de commissie geen
      reden een andere conclusie te trekken.
2.4   Nut en risico
2.4.1 Wetenschappelijk nut
      Het beoogde onderzoek heeft primair tot doel het vergaren van nieuwe kennis
      over de haalbaarheid, logistiek en kosten van digitale screening. Omdat Neder-
      land aan kop loopt met de invoering van digitale mammografie in het bevol-
      kingsonderzoek is de nieuwe kennis ook voor andere landen van belang.
2.4.2 Voor- en nadelen voor de deelneemsters
      De proefprojecten hebben niet tot doel de testprestaties van de screening te ver-
      beteren. Het gaat om grotere doelmatigheid van het bevolkingsonderzoek zonder
      verlies aan kwaliteit. De eerste ervaringen duiden erop dat er meer vrouwen wor-
      den verwezen naar een chirurg dan tot nu toe gangbaar is.1 Of dit tijdelijk is of
      zal aanhouden moet blijken uit de evaluatie. Bovendien moet worden uitgezocht
      of de extra verwijzingen zijn toe te schrijven aan een toename van foutpositieve
      screeningsuitkomsten of aan een grotere gevoeligheid van digitale mammogra-
      fie.
           Extra verwijzingen zijn mogelijk juist een gunstige ontwikkeling. Het ver-
      wijscijfer in het Nederlandse bevolkingsonderzoek is beduidend lager dan in het
      buitenland: ongeveer 1 procent bij vervolgscreening tegen 2 tot 5 procent in
      andere landen.1,28 De keerzijde hiervan is dat het detectiecijfer wat lager is dan
      verwacht werd op grond van modelberekeningen; het stadium waarin borstkan-
      ker ontdekt wordt ongunstiger; en de intervalkankerfrequentie groter. Op grond
      van een onderzoek zijn de verwijsprocedures inmiddels aangepast.27 Verwacht
      wordt dat enige verlaging van de verwijsdrempel (verhoging van het verwijscij-
      fer) het bevolkingsonderzoek verder verbetert.29
      Toetsing vergunningaanvragen                                                          21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>       Om ongunstige gevolgen voor de deelneemsters snel te kunnen opsporen
   adviseerde het LETB de proefprojecten ‘kortcyclisch’ te monitoren, dit wil zeg-
   gen met gegevens over kernindicatoren per periode van twee maanden. Een
   poging daartoe is echter niet gelukt, omdat het niet mogelijk zou zijn klinische
   gegevens van verwezen vrouwen (detectiecijfers, tumorgegevens) op korte ter-
   mijn te leveren.1
       Het is de commissie echter niet duidelijk wat het probleem is om verwijscij-
   fers en detectiecijfers op korte termijn te leveren en waarom niet geprobeerd is
   deze gegevens sneller te leveren, desnoods over een wat langere periode dan
   twee maanden. Dit zou kunnen door optimaal gebruik van IBOB (het nieuwe
   informatiesysteem voor het bevolkingsonderzoek naar borstkanker) en door
   regelmatige gegevenskoppeling met de databank van PALGA (het Pathologisch
   Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief, een landelijk computernetwerk
   van alle pathologielaboratoria in Nederland).
   Bijscholing
   De eerste gegevens laten zien dat de overgang op digitale mammografie gepaard
   gaat met een stijging van verwijscijfers. Of dit een startprobleem is of zal aan-
   houden is niet bekend. Om startproblemen zo veel mogelijk te beperken is het
   van belang dat radiologen en laboranten tevoren bijgeschoold en geaccrediteerd
   worden. Het LRCB heeft als opleidingsinstituut al ruime ervaring opgedaan en
   kan inmiddels Duitse en Amerikaanse radiologen accrediteren.
   Kwaliteitsborging
   Een nadeel van digitale screening zou een grotere stralingsbelasting kunnen
   zijn.3 De eerste uitslagen van de proefprojecten wijzen hier echter niet op. In de
   Noord-Amerikaanse DMIST-trial en een Duits onderzoek was de geabsorbeerde
   klierdosis gemiddeld 1,6 milliGray per opname.30,31 Bij CR-systemen is de dosis
   over het algemeen wat groter en bij DR-systemen wat lager. In een vergelijkend
   onderzoek was de klierdosis 27 procent lager dan bij analoge mammografie.32 In
   het conventionele bevolkingsonderzoek werden in Nederland en het Verenigd
   Koninkrijk waarden van ongeveer 2 mGy per opname vastgesteld.33,34 Mogelijk
   kan bij digitale mammografie de dosis nog verder worden verlaagd.35,36
       Het binnen het bevolkingsonderzoek bestaande kwaliteitsbewakingssysteem
   moest worden aangepast. Voor het grootste deel van de beeldvormende keten
   (beeldacquisitie, -bewerking en –presentatie) zijn de bestaande meetmethoden
   ongeschikt. Het LRCB gaat ervan uit dat digitale apparatuur ten minste even
22 Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>      goed moet presteren bij een gelijke of lagere stralingsdosis. Het Nijmeegse refe-
      rentiecentrum speelde in Europees verband een voortrekkersrol bij het opstellen
      van een protocol voor kwaliteitsbewaking bij digitale mammografie. Dit is vast-
      gelegd in een Addendum bij de European Guidelines for Quality Assurance in
      Mammography Screening (EUREF, 2003). Het Nederlandse protocol is hiervan
      afgeleid. Wegens de snelle ontwikkelingen verschijnen regelmatig nieuwe ver-
      sies van deze protocollen.
          Na de typetest en acceptatietest wordt halfjaarlijks en na een grote verande-
      ring aan het systeem een kwaliteitstest op locatie uitgevoerd. De laboranten
      maken wekelijks kwaliteitsopnamen.
2.4.3 Conclusie
      Overstappen op digitale mammografie kan invloed hebben op de screeningsre-
      sultaten en stralingsbelasting. De stralingsbelasting wordt nauwlettend gecontro-
      leerd via het functionerende systeem voor de fysisch-technische
      kwaliteitsbewaking. Uit oogpunt van veiligheid zou de commissie extra waarbor-
      gen gezien willen hebben in de overgang van analoog op digitaal, zoals aanbevo-
      len door het LETB. Dat is nu echter niet meer opportuun voor de proefprojecten,
      maar wel een aandachtspunt bij vergunningverlening voor de landelijke uitbrei-
      ding van digitale mammografie. Gelet op het wetenschappelijk belang van de
      proefprojecten vindt de commissie het risico en de belasting voor de deelneem-
      sters aanvaardbaar, mits de evaluatie van de proefprojecten wordt voortgezet
      zoals aangegeven in 2.2.
2.5   Belang van de volksgezondheid
      In hoofdstuk 1 stelde de commissie vast dat de in de aanvraag beschreven projec-
      ten een combinatie zijn van wetenschappelijk onderzoek en vergunningplichtig
      bevolkingsonderzoek. Voor deze combinatie geldt dat vergunning kan worden
      geweigerd als het belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek ‘niet
      vordert’.
          Van deze omstandigheid is naar het oordeel van de commissie geen sprake.
      Het project is gericht op een serieus volksgezondheidsprobleem.
      Toetsing vergunningaanvragen                                                      23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>24 Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Conclusie
          In dit advies beoordeelt de Commissie WBO van de Gezondheidsraad vergun-
          ningaanvragen voor drie al grotendeels afgeronde proefprojecten, gekoppeld aan
          het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. De vergunningaanvragen werden
          vertraagd doordat de aanvragers zich niet wendden tot de vergunningsverlener
          (de minister van VWS) maar tot een medisch-ethische toetsingscommissie. Ver-
          volgens concludeerde de medisch-ethische toetsingscommissie waaraan de pro-
          jectvoorstellen waren voorgelegd, dat het niet om onderzoek ging in de zin van
          de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) en dat toet-
          sing daarom niet nodig was.
              De drie gelijkluidende aanvragen betreffen onderzoek naar de haalbaarheid,
          kosten en logistieke kanten van digitale mammografie. Zij dienen ter voorberei-
          ding van de landelijke overstap naar screening met digitale mammografie in het
          bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Voor de landelijke overstap wordt even-
          eens vergunning gevraagd.
              De commissie bespreekt de drie aanvragen gezamenlijk. Advisering over de
          landelijke invoering van digitale mammografie is pas aan de orde wanneer de
          evaluatie van de proefprojecten is afgerond. Eerst dan kan de verhouding tussen
          voor- en nadelen worden bepaald.
          De commissie typeert de in de aanvragen beschreven projecten als vergunning-
          plichtig bevolkingsonderzoek en tevens als wetenschappelijk onderzoek in de zin
          van de wet. Zij vindt dat wordt voldaan aan de wettelijke eis van ‘wetenschappe-
          Conclusie                                                                        25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>   lijke deugdelijkheid’, mits de evaluatie betrekking heeft op alle drie de proefpro-
   jecten; een periode omvat van twaalf maanden voor, en ten minste twaalf
   maanden na de overstap op digitale screening; en hierbij de intervalkankers wor-
   den betrokken van een volledige screeningsronde. Onder deze voorwaarde wordt
   ook voldaan aan de eis dat het potentiële nut van de proefprojecten opweegt
   tegen de risico’s en bezwaren voor de deelneemsters. De commissie vindt dat de
   proefprojecten voldoen aan de eis van ‘overeenstemming met wettelijke regels’,
   mits de deelneemsters om schriftelijke toestemming gevraagd wordt. Zij vindt
   dat wordt voldaan aan de eis van ‘het belang van de volksgezondheid’.
   De commissie stelt de minister voor om de gevraagde vergunningen te verlenen
   voor de proefprojecten, mits:
   • de evaluatie betrekking heeft op alle drie de proefprojecten; een periode
       omvat van twaalf maanden voor, en ten minste twaalf maanden na de over-
       stap op digitale screening; en hierbij de intervalkankers worden betrokken
       van een volledige screeningsronde
   • de deelneemsters om schriftelijke toestemming wordt gevraagd voor zover
       nog mogelijk.
   Als aandachtspunten voor de screeningsorganisaties bij de voorbereiding van een
   vergunningaanvraag voor de landelijke invoering van digitale mammografie in
   het bevolkingsonderzoek naar borstkanker noemt de commissie, onder verwij-
   zing naar aanbevelingen van het LETB 1:
   • wegwerken van de achterstand in het aanleveren van evaluatiegegevens is
       een noodzakelijke eerste stap naar digitalisering. Voor een verantwoorde
       overstap op digitale mammografie moeten recente en volledige referentiege-
       gevens beschikbaar zijn. Dit betekent dat eind 2006 de gegevens over kernin-
       dicatoren van de screening tot en met 2005, en van intervalkankers tot en met
       2001 landelijk volledig bekend moeten zijn. De screeningsorganisaties die-
       nen verder in de vergunningaanvraag vast te leggen te streven naar 95 pro-
       cent volledigheid van de vervolggegevens voor verwezen vrouwen
   • bijscholing en accreditatie van radiologen en laboranten die bij het bevol-
       kingsonderzoek betrokken zijn
   • ontwikkelen van een systeem voor ‘kortcyclische’ monitoring van kernindi-
       catoren, met optimaal gebruik van het nieuwe informatiesysteem IBOB,
       regelmatige gegevenskoppeling met PALGA, en de mogelijkheid van ver-
       vroegde visitatie door het LRCB.
26 Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>  Literatuur
1 Landelijke evaluatie van bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland. Rotterdam: Landelijke
  Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker; 2005.
2 Dershaw DD. Film or digital mammographic screening? N Engl J Med 2005; 353(17): 1846-1847.
  Internet: PM:16251541
3 Digitale mammografie in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Nijmegen: Landelijk
  Referentiecentrum voor bevolkingsonderzoek op Borstkanker (LRCB),UMC St Radboud; 2005.
4 Digitaliseren van het bevolkingsonderzoek borstkanker. Diemen: College voor zorgverzekeringen;
  2003.
5 Besluit van 5 juni 1996 tot vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de Wet op het
  bevolkingsonderzoek alsmede van het Besluit bevolkingsonderzoek. Staatsblad 1996; nr 335, Den
  Haag: SDU Uitgeverij, 1996.
6 Lewin JM, Hendrick RE, D'Orsi CJ, Isaacs PK, Moss LJ, Karellas A e.a. Comparison of full-field
  digital mammography with screen-film mammography for cancer detection: results of 4,945 paired
  examinations. Radiology 2001; 218(3): 873-880. Internet: PM:11230669
7 Lewin JM, D'Orsi CJ, Hendrick RE, Moss LJ, Isaacs PK, Karellas A e.a. Clinical comparison of full-
  field digital mammography and screen-film mammography for detection of breast cancer. AJR Am J
  Roentgenol 2002; 179(3): 671-677. Internet: PM:12185042
8 Skaane P, Young K, Skjennald A. Population-based mammography screening: comparison of screen-
  film and full-field digital mammography with soft-copy reading--Oslo I study. Radiology 2003;
  229(3): 877-884. Internet: PM:14576447
  Literatuur                                                                                         27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>9  Skaane P, Skjennald A. Screen-film mammography versus full-field digital mammography with soft-
   copy reading: randomized trial in a population-based screening program--the Oslo II Study.
   Radiology 2004; 232(1): 197-204. Internet: PM:15155893
10 Skaane P, Skjennald A, Young K, Egge E, Jebsen I, Sager EM e.a. Follow-up and final results of the
   Oslo I Study comparing screen-film mammography and full-field digital mammography with soft-
   copy reading. Acta Radiol 2005; 46(7): 679-689. Internet: PM:16372686
11 Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum JK, Acharyya S e.a. Diagnostic performance of
   digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med 2005; 353(17): 1773-
   1783. Internet: PM:16169887
12 Freer TW, Ulissey MJ. Screening mammography with computer-aided detection: prospective study
   of 12,860 patients in a community breast center. Radiology 2001; 220(3): 781-786. Internet:
   PM:11526282
13 Gur D, Sumkin JH, Rockette HE, Ganott M, Hakim C, Hardesty L e.a. Changes in breast cancer
   detection and mammography recall rates after the introduction of a computer-aided detection system.
   J Natl Cancer Inst 2004; 96(3): 185-190. Internet: PM:14759985
14 Cupples TE, Cunningham JE, Reynolds JC. Impact of computer-aided detection in a regional
   screening mammography program. AJR Am J Roentgenol 2005; 185(4): 944-950. Internet:
   PM:16177413
15 Khoo LA, Taylor P, Given-Wilson RM. Computer-aided detection in the United Kingdom National
   Breast Screening Programme: prospective study. Radiology 2005; 237(2): 444-449. Internet:
   PM:16244252
16 Dean JC, Ilvento CC. Improved cancer detection using computer-aided detection with diagnostic and
   screening mammography: prospective study of 104 cancers. AJR Am J Roentgenol 2006; 187(1): 20-
   28. Internet: PM:16794150
17 Morton MJ, Whaley DH, Brandt KR, Amrami KK. Screening mammograms: interpretation with
   computer-aided detection--prospective evaluation. Radiology 2006; 239(2): 375-383. Internet:
   PM:16569779
19 Callaway MP, Boggis CR, Astley SA, Hutt I. The influence of previous films on screening
   mammographic interpretation and detection of breast carcinoma. Clin Radiol 1997; 52(7): 527-529.
   Internet: PM:9240705
20 Thurfjell MG, Vitak B, Azavedo E, Svane G, Thurfjell E. Effect on sensitivity and specificity of
   mammography screening with or without comparison of old mammograms. Acta Radiol 2000; 41(1):
   52-56. Internet: PM:10665871
21 Varela C, Karssemeijer N, Hendriks JH, Holland R. Use of prior mammograms in the classification
   of benign and malignant masses. Eur J Radiol 2005; 56(2): 248-255. Internet: PM:15890483
22 Burnside ES, Sickles EA, Sohlich RE, Dee KE. Differential value of comparison with previous
   examinations in diagnostic versus screening mammography. AJR Am J Roentgenol 2002; 179(5):
   1173-1177. Internet: PM:12388494
28 Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>23 Wilson TE, Nijhawan VK, Helvie MA. Normal mammograms and the practice of obtaining previous
   mammograms: usefulness and costs. Radiology 1996; 198(3): 661-663. Internet: PM:8628851
24 Eindrapport Task Force digitalisering bevolkingsonderzoek borstkanker. Bilthoven: RIVM; 2005.
25 Wald NJ, Murphy P, Major P, Parkes C, Townsend J, Frost C. UKCCCR multicentre randomised
   controlled trial of one and two view mammography in breast cancer screening. BMJ 1995;
   311(7014): 1189-1193. Internet: PM:7488893
26 Blanks RG, Moss SM, Wallis MG. Use of two view mammography compared with one view in the
   detection of small invasive cancers: further results from the National Health Service breast screening
   programme. J Med Screen 1997; 4(2): 98-101. Internet: PM:9275268
27 Landelijk bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland. Optimalisatiestudie 1999-2001.
   Rotterdam/ Nijmegen: Landelijk Evaluatie Team voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker en
   Landelijk Referentiecentrum voor bevolkingsonderzoek op Borstkanker; 2002.
28 Breast Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention Volume 7. 2002. Lyon IARCPress.
29 Otten JD, Karssemeijer N, Hendriks JH, Groenewoud JH, Fracheboud J, Verbeek AL e.a. Effect of
   recall rate on earlier screen detection of breast cancers based on the Dutch performance indicators. J
   Natl Cancer Inst 2005; 97(10): 748-754. Internet: PM:15900044
30 Bloomquist AK, Yaffe MJ, Pisano ED, Hendrick RE, Mawdsley GE, Bright S e.a. Quality control for
   digital mammography in the ACRIN DMIST trial: part I. Med Phys 2006; 33(3): 719-736. Internet:
   PM:16878575
31 Gosch D, Jendrass S, Scholz M, Kahn T. [Radiation exposure in full-field digital mammography with
   a selenium flat-panel detector]. Rofo 2006; 178(7): 693-697. Internet: PM:16761214
32 Gennaro G, di Maggio C. Dose comparison between screen/film and full-field digital mammography.
   Eur Radiol 2006; 16(11): 2559-2566. Internet: PM:16733678
33 Beemsterboer PM, Warmerdam PG, Boer R, de Koning HJ. Radiation risk of mammography related
   to benefit in screening programmes: a favourable balance? J Med Screen 1998; 5(2): 81-87. Internet:
   PM:9718526
34 Young KC, Burch A, Oduko JM. Radiation doses received in the UK Breast Screening Programme in
   2001 and 2002. Br J Radiol 2005; 78(927): 207-218. Internet: PM:15730985
35 Obenauer S, Hermann KP, Grabbe E. Dose reduction in full-field digital mammography: an
   anthropomorphic breast phantom study. Br J Radiol 2003; 76(907): 478-482. Internet: PM:12857708
36 Hemdal B, Andersson I, Grahn A, Hakansson M, Ruschin M, Thilander-Klang A e.a. Can the
   average glandular dose in routine digital mammography screening be reduced? A pilot study using
   revised image quality criteria. Radiat Prot Dosimetry 2005; 114(1-3): 383-388. Internet:
   PM:15933142
   Literatuur                                                                                             29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>30 Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>A De commissie
  Bijlage
               31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>32 Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De commissie
        •  prof. dr. H. Rigter, voorzitter
           hoogleraar afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg; Erasmus MC,
           Rottterdam
        •  dr. E.M.A. Bleiker
           psycholoog; Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam
        •  dr. J.H. Dekker
           huisarts; Universitair Medisch Centrum Groningen
        •  prof. dr. J.J.M. van Delden
           hoogleraar medische ethiek; Universitair MC Utrecht
        •  prof. mr. dr. J.C.J. Dute
           hoogleraar gezondheidsrecht; Erasmus MC, Rotterdam; Universiteit
           Maastricht
        •  prof. dr. L.P. ten Kate
           emeritus hoogleraar klinische genetica; VU medisch centrum, Amsterdam
        •  prof. dr. M.H. Prins
           hoogleraar klinische epidemiologie; Universiteit Maastricht
        •  dr. P.G. Reulings, adviseur
           Inspectie voor de Gezondheidszorg, Amsterdam
        •  prof. dr. F. Sturmans
           emeritus hoogleraar epidemiologie en gezondheidsbeleid; Erasmus MC,
           Rotterdam
        De commissie                                                             33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   •  dr. P.M.M. Beemsterboer
      secretaris, Gezondheidsraad, Den Haag
   •  W.A. van Veen, arts, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag.
34 Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>