<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                                Vo o r z i t t e r
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Postbus 20350
2500 EJ Den Haag
Onderwerp              : Percutane coronaire interventies
Uw kenmerk             : CZ/IZ-2537179
Ons kenmerk            : I-1554/MB/sl/740-F
Bijlagen               :1
Datum                  : 4 april 2006
Mijnheer de minister,
In uw herziene adviesaanvraag van december 2004 verzocht u de Gezondheidsraad
opnieuw te adviseren over bijzondere interventies aan het hart en daarbij aan te geven in
hoeverre deregulering mogelijk en gewenst is. Ter beantwoording van uw adviesaanvraag
heb ik op 30 mei 2005 een commissie ingesteld. Vooruitlopend op het eindadvies dat over
enkele maanden wordt uitgebracht, heeft de commissie op mijn verzoek een beknopte tus-
senrapportage opgesteld, toegespitst op percutane coronaire interventies (PCI). Dit docu-
ment, dat u als bijlage bij deze brief aantreft, is beoordeeld door de Beraadsgroep
Geneeskunde. Ik onderschrijf de conclusies en aanbevelingen die de commissie in dit docu-
ment formuleert.
     Het rapport presenteert een raming van de aantallen PCI-procedures voor de komende
jaren, de indicatiestelling voor deze ingrepen en de voorwaarden voor een optimale kwali-
teit van zorg. Blijkens de rapportage is het landelijke aantal PCI-procedures de laatste tien
jaar sterk gestegen, en is een verdere groei te verwachten. Ook blijken deze ingrepen steeds
vaker te (kunnen) worden toegepast bij patiÎnten met acute hartproblemen. De huidige ont-
wikkelingen in de PCI-zorg maken de aanwezigheid van cardiochirurgische opvang in deze
centra gewenst.
     De commissie is van oordeel dat, mede gelet op de ten behoeve van de kwaliteit en vei-
ligheid vereiste aantallen ingrepen per centrum en per behandelaar, uitbreiding van het aan-
tal centra voor PCI in Nederland voorshands niet nodig is, maar dat capaciteitsuitbreiding in
bestaande centra met benutting van de restcapaciteit de voorkeur verdient en goed realiseer-
baar is. De optie van PCI-centra zonder on-site cardiochirurgie wordt voor de toekomst niet
gezien als een model dat nog navolging verdient.
Bezoekadres                                                        Postadres
Parnassusplein 5                                                   Postbus 16052
2 5 11 V X D e n         Haag                                      2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 5 6 6 8                             Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a i l : m i k e . b o s @ g r. n l                           w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                                Vo o r z i t t e r
Health Council of the Netherlands
Onderwerp              : Percutane coronaire interventies
Ons kenmerk            : I-1554/MB/sl/740-F
Pagina                 :2
Datum                  : 4 april 2006
     Met de commissie wijs ik voorts op het grote belang dat uit een oogpunt van kwaliteits-
bewaking en –bevordering dient te worden gehecht aan het verder uitbouwen van het BHN-
registratiesysteem en de deelname hieraan door alle centra die PCI verrichten.
Hoogachtend,
Prof.dr. JA Knottnerus
Bezoekadres                                                       Postadres
Parnassusplein 5                                                  Postbus 16052
2 5 11 V X D e n         Haag                                     2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 5 6 6 8                            Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a i l : m i k e . b o s @ g r. n l                          w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Percutane coronaire interventies
Tussentijdse rapportage
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr 2006/05, Den Haag, 4 april 2006
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid’ (art. 21 Gezondheids-
wet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
& Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur &
Voedselkwaliteit. De raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het
gaat dan als regel om het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang
kunnen zijn voor het overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle
gevallen opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
            De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
            Technology Assessment (INAHTA). INAHTA bevordert de uitwisseling en samenwerking
            tussen de leden van het netwerk.
U kunt de publicatie downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage. Den
Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr 2006/05.
auteursrecht voorbehouden
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>   Inhoud
1  Adviesaanvraag 5
2  Het advies Hartchirurgie en Interventiecardiologie 1995 7
3  Raming aantallen percutane coronaire interventies voor periode 2004-2009 11
4  Planning, volgens ‘levensloop’-gerichte benadering 15
5  Indicatiestelling voor PCI: huidige inzichten 17
6  Wat bepaalt de kwaliteit van PCI zorg? 21
7  Toegankelijkheid en geografische spreiding van PCI zorg 27
8  Betaalbaarheid en doelmatigheid van PCI zorg 29
9  Overwegingen bij de optie van deregulering 31
10 Beleid bij toekomstige ontwikkeling PCI-zorg 35
   Literatuur 39
   Inhoud                                                                      3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>  Bijlagen 41
A De commissie 43
B Restcapaciteit PCI-centra 45
C Reistijd naar dichtstbijzijnde hartcentrum 47
4 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Adviesaanvraag
          In december 2002 verzocht de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
          de Gezondheidsraad te adviseren over de stand van wetenschap met betrekking
          tot interventies aan het hart. Dit met het oog op zijn voornemen om de regelingen
          rond bijzondere interventies, zoals in 1996 vastgelegd in het Planningsbesluit bij-
          zondere interventies aan het hart, te actualiseren. Echter in de hierop volgende
          periode rees de vraag of de oorspronkelijke vraagstelling nog voldoende aansloot
          bij de informatiebehoefte van het ministerie. In december 2004 legde de
          bewindsman daarom aan de Raad een gewijzigde adviesvraag voor. Daarin stelde
          hij dat de invoering van het nieuwe zorgstelsel onder meer zou moeten leiden tot
          grotere onderlinge concurrentie tussen zorgaanbieders, hetgeen bevorderd zou
          kunnen worden door – waar mogelijk en verantwoord – deregulering en minder
          directe overheidsbemoeienis. De vraag doet zich daarom voor, aldus de minister,
          of deze deregulering ook van toepassing kan zijn op de verrichtingen die vallen
          onder de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV). Aan het verzoek in
          algemene zin om te adviseren over de stand van wetenschap over het gehele ter-
          rein van de bijzondere verrichtingen aan het hart, voegde de bewindsman de con-
          crete vraag toe ‘of er argumenten zijn tegen het beëindigen van de directe
          overheidsbemoeienis met verrichtingen die momenteel vallen onder het Plan-
          ningsbesluit bijzondere interventies aan het hart, rekening houdend met kwali-
          teit, indicatiestelling, toegankelijkheid, betaalbaarheid en doelmatigheid.’ Hij
          Adviesaanvraag                                                                      5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>  verzocht de Raad daarbij voorrang te geven aan de verrichtingen, behorend tot
  het terrein van de percutane coronaire interventies (PCI).
i
6 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Het advies Hartchirurgie en
          Interventiecardiologie 1995
          Begin 1995 bracht de Gezondheidsraad, op verzoek van de toenmalige minister
          van Volksgezondheid, een advies uit over de stand van wetenschap inzake hart-
          chirurgie en interventiecardiologie. Op basis van deze advisering deed deze
          minister later dat jaar het ‘Planningsbesluit hartchirurgie en interventiecardiolo-
          gie’ het licht zien, waarin beleidsdoelen waren neergelegd voor de capaciteits-
          planning van deze zorgvoorzieningen in ons land, alsmede criteria op basis
          waarvan het vergunningenbeleid voor de centra kon worden uitgevoerd. Hierna
          worden deze uitgangspunten en criteria anno 1995 kort gememoreerd.
          Uitgangspunten planning 1995
          De Gezondheidsraad raamde destijds het te verwachten aantal revascularisa-
          tie-ingrepen op circa 25 400 voor het jaar 2000, te weten: 13 500 open-hartopera-
          ties (CABG) en 11 900 ballondilataties (PTCA). De toenmalige commissie
          merkte bij de beschrijving van beide behandeltechnieken het volgende op: “Het
          doel van beide behandelingen is in de eerste plaats de bestrijding van klachten.
          Voor beperkte categorieën van patiënten is tevens een verbetering van de prog-
          nose mogelijk.” Met betrekking tot percutane coronaire interventies (PCI)
          beschreef het advies, naast de PTCA, een reeks van destijds nieuwe, nog in ont-
          wikkeling zijnde technieken, waaronder laserangioplastiek, atherectomie, rota-
          blatie en toepassing van intracoronaire stents. Naar aanleiding van de
          Het advies Hartchirurgie en Interventiecardiologie 1995                             7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>  indicatiestelling voor deze behandelingen en de beschrijving van de eerste resul-
  taten van de toepassing van PCI bij hartinfarcten, werd de conclusie getrokken
  dat: “Als deze ontwikkeling zich doorzet dat grote logistieke gevolgen heeft voor
  de opvang van acute hartpatiënten.”
  Met het oog op de vergunningsverlening formuleerde het advies vier concrete
  eisen, waaraan centra zouden moeten voldoen om op kwalitatief verantwoord
  niveau de zorg voor hartpatiënten te kunnen uitoefenen:
  • De beschikking over vijf gekwalificeerde hartchirurgen die elk jaarlijks ten-
       minste 150 ingrepen verrichten; derhalve tenminste 750 open-hartoperaties
       per centrum per jaar.
  • De aanwezigheid van vijf gekwalificeerde interventiecardiologen die elk
       jaarlijks tenminste 100 ingrepen verrichten, wat neerkomt op minimaal 500
       interventies per centrum per jaar.
  • Geen uitoefening van interventiecardiologie zonder hartchirurgische onder-
       steuning en geen uitoefening van de hartchirurgie zonder aanwezigheid van
       interventiecardiologie.
  • Verplichte deelname aan een uniform landelijk registratiesysteem.
  Ontwikkelingen sinds 1995
  De afgelopen tien jaar hebben ten aanzien van de ontwikkeling van CABG en
  PCI een aantal duidelijke verschuivingen te zien gegeven. Thans wordt het
  merendeel van de coronairoperaties verricht bij patiënten met meertakslijden
  (vernauwingen in meerdere kransvaten), in het bijzonder drietakslijden, en ook
  bij vernauwingen in de hoofdstam. Voor deze indicaties geldt dat in gerandomi-
  seerd onderzoek inmiddels overtuigend overlevingswinst is aangetoond. Voor
  percutane coronaire interventies geldt dat inmiddels een nog steeds groeiend deel
  van de patiënten wordt behandeld voor de indicatie ‘acuut myocardinfarct’, waar
  het voorheen meestal ingrepen met een electief karakter betrof. Voor deze indica-
  tie staat inmiddels met zekerheid vast dat de ingreep leidt tot verbetering van de
  prognose van de patiënt. Van de hierboven genoemde , in ontwikkeling zijnde
  PCI-technieken heeft de afgelopen tien jaar de intracoronaire stent zich bewezen
  als de belangrijkste en meest toegepaste vorm van PCI, in combinatie met PTCA.
  Voor de overige ‘nieuwe’ technieken blijkt dat in de dagelijkse praktijk slechts
  een beperkte plaats te zijn weggelegd.
       De ramingen destijds in het rapport van de Gezondheidsraad uit 1995 zijn
  zeer behoedzaam gebleken: uit de actuele registratie van de Begeleidingscom-
  missie Hartchirurgie Nederland (BHN) blijkt dat er in 2004 in Nederland circa
i
8 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>24 000 PCI-ingrepen zijn uitgevoerd, en dat dit aantal in 2005 is opgelopen tot
28 000 procedures. Dit betekent een ruime verdubbeling ten opzichte van de
raming voor het jaar 2000.
    Ook ten aanzien van de kwaliteitseisen en criteria voor uitoefening van PCI
hebben zich de afgelopen jaren enkele wijzigingen voorgedaan. De recent geac-
cordeerde richtlijnen voor interventiecardiologie van de Nederlandse Vereniging
voor Cardiologie (NVVC) stellen een aantal van 600 interventies per jaar per
PCI-centrum als minimum, tegen voorheen 500 interventies. Ook zijn er op
enkele locaties in ons land inmiddels ervaringen opgedaan met de uitoefening
van interventiecardiologie zonder de aanwezigheid en ondersteuning van hart-
chirurgie in hetzelfde centrum. Het overgrote deel van de interventies aan het
hart bij volwassenen gebeurt echter nog steeds in centra, waar hartchirurgie en
interventiecardiologie zich onder hetzelfde dak bevinden.
    Voor wat betreft het vereiste om deel te nemen aan een uniform landelijk
registratiesysteem, kan worden gemeld dat, mede naar aanleiding van het advies
uit 1995, het BHN registratiesysteem in het leven is geroepen. De commissie zag
destijds het ontbreken van actuele gegevens omtrent de indicatiestelling, de
behandeling, de uitkomsten en de follow-up als een groot gemis. Het nu functio-
nerende BHN registratiesysteem komt daaraan in een aantal opzichten tegemoet.
De indicatiestelling, behandeling en initiële resultaten van de verrichte procedu-
res worden daarin nu vastgelegd. De destijds geformuleerde ambitie om ook de
follow-up gegevens, bijvoorbeeld uitkomsten na 30 dagen en na 1 jaar, op een
structurele wijze aan dit bestand toe te voegen, is helaas nog niet ingevuld. De
inhoudelijke argumenten om dat te realiseren zijn in de ogen van de commissie
echter onveranderd valide.
Het advies Hartchirurgie en Interventiecardiologie 1995                            9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>i
10 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Raming aantallen percutane coronaire
          interventies voor periode 2004-2009
          De BHN-registratie laat voor 2005 een groei van het aantal PCI’s zien, oplopend
          tot 28 000 procedures. Van dit aantal zijn rond 12 000 interventies uitgevoerd bij
          patiënten met een stabiele vorm van coronaire hartziekte, in het bijzonder angina
          pectoris, dan wel met geobjectiveerde myocard-ischemie. Dit aantal procedures
          voor stabiele angina pectoris blijft al enkele jaren op hetzelfde niveau. De aantal-
          len ingrepen voor acute coronaire syndromen, waaronder het ST-elevatie hartin-
          farct, nemen daarentegen fors toe. Nederland loopt daarbij enigszins achter ten
          opzichte van de ons omringende Europese landen.1 Uit de BHN-registratie blijkt
          dat in 2004 landelijk ongeveer 20% van alle percutane interventies werd uitge-
          voerd voor een ST-elevatie hartinfarct, en een nog groter aantal voor non-ST-ele-
          vatie vormen van acute coronaire syndromen (ACS).
              Om te komen tot een actuele raming van de aantallen percutane interventies
          voor de komende jaren is de commissie uitgegaan van de volgende gegevens-
          bronnen:
          • De richtlijnen van de European Society of Cardiology voor de indicatiestel-
              ling voor PCI.
          • De cijfers van het recente ICTUS-onderzoek dat heeft plaatsgevonden in een
              groot aantal Nederlandse ziekenhuizen.
          • Cijfers vanuit de farmaceutische industrie over de toepassing van trombolyti-
              sche therapie voor het myocardinfarct in het afgelopen decennium.
          Raming aantallen percutane coronaire interventies voor periode 2004-2009             11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>   Zij komt op basis hiervan tot de volgende globale schatting van het aantal PCI’s
   dat voor acute coronaire syndromen zal worden uitgevoerd: 12 000 tot 15 000
   ingrepen per jaar voor ST-elevatie hartinfarcten, en 15 000 tot 18 000 ingrepen
   per jaar voor non-ST-elevatie hartinfacten. Samen met het al eerder genoemde
   aantal electieve procedures voor stabiele vormen van coronairlijden (12 000 per
   jaar), resulteert dit in een totaal van jaarlijks tussen 39 000 en 45 000 PCI-proce-
   dures. Gegeven het feit dat de incidenties van de aandoeningen die samenhangen
   met deze groeiende indicatiegebieden relatief stabiel zijn, veronderstelt de com-
   missie dat het aantal PCI-procedures zich in de toekomst op dit niveau zal stabi-
   liseren.
        Ter illustratie van deze verschuiving van de toepassing van PCI van electieve
   procedures voor stabiele vormen van coronairlijden, naar in meerderheid
   niet-electieve procedures voor de behandeling van patiënten met een acuut coro-
   nair syndroom, tonen de tabellen 1 en 2 de getallen van de afgelopen jaren in het
   Universitair Medisch centrum Groningen (UMCG) en in het Academisch
   Medisch Centrum Amsterdam (AMC).
   Tabel 1 PCI programma UMCG.
   jaar       aantal       PCI totaal     acute      PCI voor        PCI voor PCI voor
                           geslaagd (%)   CABG (%)   stabiele AP (%) ACS (%)  MI N=
   2002       1580         97             0,3        48              52       144
   2003       1755         96             0,6        36              64       218
   2004       1760         97             0,2        33              67       441
   2005a      1888         96             0,7        31              69       606
   a
        extrapolatie van 1e halfjaar 2005
   Tabel 2 PCI programma AMC.
   jaar       aantal       PCI totaal     acute      PCI voor        PCI voor PCI voor
                           geslaagd (%)   CABG (%)   stabiele AP (%) ACS (%)  MI N=
   2002       1703         96             0,5        34              66       449
   2003       1820         95             0,2        35              65       503
   2004       2047         94             0,2        36              64       599
   2005a      2128         94             0,0        33              67       716
   a
        extrapolatie van 1e halfjaar 2005
   De beide tabellen laten een gestage toename van het aantal PCI-procedures in
   deze centra zien, waarbij circa eenderde van de ingrepen de behandeling van sta-
   biele angina pectoris betreft, en tweederde die van acute coronaire syndromen.
i
12 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>De noodzaak voor acuut hartchirurgisch ingrijpen bij een falende PCI procedure
is gering (circa 0,3% van het aantal PCI’s).
    Ook in de niet-academische hartcentra is bovengeschetste ontwikkeling
zichtbaar. Zo werden in het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein in 2004 in
totaal 2614 PCI uitgevoerd, 49% bij stabiele vormen van coronaire hartziekte en
51% voor acute coronaire syndromen. Een acuut hartinfarct (MI) was bij 575
patiënten (22%) de indicatie voor PCI. In de eerste 9 maanden van 2005 zette
deze ontwikkeling zich nog verder door: 42% voor stabiele AP en 58% voor
ACS, terwijl het percentage PCI voor een acuut MI toenam tot 33%.
Raming aantallen percutane coronaire interventies voor periode 2004-2009        13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>i
14 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Planning, volgens ‘levensloop’-
          gerichte benadering
          Het bestaande Planningsbesluit Hartchirurgie en Interventiecardiologie is opge-
          steld op basis van een analyse van de stand van zaken, ontwikkeling en toe-
          komstverwachting per type ingreep. Dit perspectief leidt er toe dat bij de
          planning van centra onderscheidt gemaakt wordt tussen hartchirurgische centra
          en centra voor interventiecardiologie. De commissie vindt dit geen goede bena-
          dering, immers de overgrote meerderheid van de hartpatiënten die voor een
          ingreep in aanmerking komt heeft coronarialijden waarbij in de loop der jaren
          meermalen een behandeling nodig is. Een meer op ‘levensloop’ gerichte benade-
          ring, waarbij niet de ingreep maar de patiënt centraal staat, is daarom te verkie-
          zen. Zo presenteert een patiënt zich bijvoorbeeld aanvankelijk met een
          hartinfarct, waarvoor deze een PCI ondergaat. Naderhand wordt hij/zij medica-
          menteus behandeld, maar komt hij/zij na 5 tot 10 jaar terug wegens progressie
          van de oorspronkelijke aandoening, waarvoor hij/zij chirurgisch wordt gerevas-
          culariseerd. Na opnieuw een aantal goede jaren komt deze patiënt tenslotte terug
          met klachten van pompfalen, alsmede kamerritmestoornissen, wat de implantatie
          van een biventriculaire pacemaker en een ICD, of een chirurgische interventie
          nodig maakt.
              Vanuit een meer op levensloop gerichte benadering, verdient het sterke voor-
          keur om een dergelijke patiënt geïntegreerd te behandelen, wat inhoudt dat alle
          genoemde vormen van zorg ‘onder hetzelfde dak’, dus in één centrum geleverd
          Planning, volgens ‘levensloop’- gerichte benadering                                15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>   worden. Bij de toekomstige planning zal, zo meent de commissie, steeds van
   deze geïntegreerde benadering moeten worden uitgegaan.
i
16 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Indicatiestelling voor PCI:
          huidige inzichten
          De European Society of Cardiology heeft in 2005 nieuwe richtlijnen voor het
          verrichten van PCI gepubliceerd.2 Opvallend is dat het merendeel van de tekst
          van deze richtlijnen betrekking heeft op PCI voor patiënten die zich presenteren
          met een acuut coronair syndroom. In deze richtlijnen wordt een gangbaar klasse-
          ringsysteem gehanteerd, waarbij een klasse I indicatie aangeeft dat de behande-
          ling gezondheidswinst levert op basis van robuuste evidentie, terwijl een klasse
          II indicatie aangeeft dat er wat de resultaten betreft vanuit de onderzoekslitera-
          tuur nog vraagtekens zijn. Voor klasse I en II bestaat voorts een onderverdeling
          in A, B en C, waarbij de mate van evidentie op basis van de beschikbare gepubli-
          ceerde onderzoeksresultaten gradueel afneemt. Zo duidt een klasse IIA indicatie
          op een situatie waarbij de balans uitvalt in het nog wél uitvoeren van een PCI,
          terwijl een IIB of IIC indicatie dit in twijfel trekt of ontraadt.
               Een dergelijke systematische indicatiestelling bevodert de kwaliteit van de
          zorg. In een recente analyse van de relatie tussen indicatiestelling en de kans op
          succes en complicaties, werd door Amerikaanse onderzoekers een reeks van
          ruim 400 000 PCI procedures uit de periode 2001-2004 nader onder loep geno-
          men.3 De beste resultaten en geringste kans op complicaties werden gezien bij
          patiënten met een klasse I indicatie; dit betrof ongeveer tweederde van alle
          patiënten. Uit de analyse werd zichtbaar dat de succeskans afnam en het aantal
          complicaties groeide, naarmate de indicatie zwakker werd. Dit illustreert, in de
          Indicatiestelling voor PCI: huidige inzichten                                      17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   ogen van de commissie, het belang van een zorgvuldige, en ook multidiscipli-
   naire indicatiestelling, waarbij cardioloog en hartchirurg nauw samenwerken.
   De volgende aanpassingen van de indicatiestelling voor PCI, conform de Euro-
   pese richtlijnen, acht de commissie relevant voor de toekomstige uitoefening van
   de zorg voor hartpatiënten:
   • Indicaties voor PCI bij stabiele vormen van coronairlijden
        Opvallend in vergelijking met eerdere richtlijnen is dat thans een lans wordt
        gebroken voor een initieel conservatief medicamenteus beleid, mits de
        patiënt klinisch stabiel is. Invasieve therapie (PCI) komt pas in aanmerking
        wanneer bij de patiënt geobjectiveerde omvangrijke gebieden van reversibele
        myocardischemie worden geconstateerd (IA indicatie). PCI’s bij patiënten
        met chronische totale occlusies, en bij patiënten met een sterk verhoogd chi-
        rurgisch risico en meertakslijden zijn te beschouwen als IIA indicaties. Het is
        aan te bevelen om bij voorkeur te kiezen voor een electieve plaatsing van
        stents bij alle patiënten bij wie dit technisch uitvoerbaar is (klasse IA indica-
        tie).4
   • Indicaties voor PCI bij patiënten met een acuut coronair syndroom zonder
        ST-elevatie
        Als klasse IA indicatie is te beschouwen: een vroege PCI bij alle patiënten
        met kenmerken van hoog risico, te definiëren als: herhaalde periodes met pijn
        in rust, dan wel dynamische ST-veranderingen, of verhoogde Troponine-I,
        Troponine-T, CK-MB, dan wel hemodynamische instabiliteit, of diabetes
        mellitus. De implementatie van deze richtlijn zal, naar verwachting, in de
        praktijk aanleiding geven tot de sterkste toename in het aantal PCI’s.
   • Indicaties voor PCI bij patiënten met ST-elevatie hartinfarct
        In deze categorie is een primaire PCI inmiddels een klasse IA indicatie
        geworden. Dit betekent dat, als de logistieke organisatie het toelaat, in prin-
        cipe alle ST-elevatie hartinfarcten in aanmerking komen voor een PCI. Als de
        logistiek dit niet toelaat, is trombolytische therapie nog een alternatief. Daar-
        bij geldt echter met nadruk dat trombolyse niet als definitieve therapie is te
        beschouwen, maar vroeger of later gevolgd zal moeten worden door inva-
        sieve diagnostiek en therapie. Daarbij geldt ook dat voor patiënten met een
        contra-indicatie voor trombolytische therapie, en voor patiënten met cardio-
        gene shock er een klasse I indicatie bestaat voor primaire PCI.
   Bij deze recente richtlijnen wil de commissie nog de volgende kanttekeningen
   plaatsen. De winst van primaire PCI bij patiënten met een ST-elevatie hartinfarct
   is, naar verwachting, vooral gelegen in de preventie van hemorraghische cere-
i
18 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>brale infarcering, een lagere incidentie van recidief-infarcten en in een geringere
sterfte tot 30 dagen en op langere termijn. Recente onderzoeksresultaten pleiten
er bovendien sterk voor (klasse I indicatie) om, als het anatomisch uitvoerbaar is,
te kiezen voor stent-implantatie als primaire PCI-techniek.4
    In de Europese richtlijnen worden ook andere interventietechnieken bespro-
ken, waaronder intracoronaire brachytherapie, cutting balloon, rotablatie, directi-
onele cononaire atherectomie en embolische protectie. De rol voor deze
technieken lijkt volgens de commissie vooralsnog beperkt. Voor enkele bijko-
mende invasieve diagnostische technieken, met name intravasculaire ultrasound
en fractionele flow reserve, bestaat juist wel een duidelijke klinische rol, vooral
bij patiënten bij wie twijfels bestaan over de indicatie voor PCI. De richtlijnen
van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) stellen dan ook dat
deze invasieve diagnostische methoden in elk PCI centrum beschikbaar moeten
zijn.
    Tot slot wordt in de Europese richtlijnen een eerste aanbeveling gedaan, op
grond van de huidige inzichten, voor het gebruik van drug-eluting stents (DES).
De beschikbare onderzoeksresultaten ondersteunen een klasse IA indicatie bij
met name patiënten met kleine vaten, chronische totale occlusies, bifurcatie lae-
sies, letsels in bypass grafts, diabetes mellitus, meertakslijden, onbeschermde
stamstenoses, en in-stent restenose. De commissie tekent hierbij echter wel aan
dat van de meeste typen drug-eluting stents de nu beschikbare follow-up gege-
vens over de uitkomsten op de lange termijn nog beperkt zijn.
    Over het geheel genomen sluiten de in januari 2006 gepubliceerde herziene
richtlijnen voor PCI van de American Heart Association/American College of
Cardiology inhoudelijk goed aan bij de bovengenoemde Europese richtlijnen.
Wel bestaan er tussen de Amerikaanse en Europese richtlijnen verschillen in
opzet, formulering, definities en mate van detaillering.5
Indicatiestelling voor PCI: huidige inzichten                                       19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>i
20 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 6
          Wat bepaalt de kwaliteit van PCI zorg?
          De kwaliteit van de zorg voor hartpatiënten, in het onderhavige geval die van
          percutane coronaire interventies, wordt bepaald door een aantal factoren. De
          commissie acht de volgende factoren van cruciaal belang:
          • De relatie tussen volume en uitkomst
              Voor een aantal, meestal zeer complexe, vormen van invasieve therapie geldt
              dat er een significante samenhang is tussen het aantal verrichte ingrepen per
              arts en per ziekenhuis, en de uitkomsten van die ingreep. Recente onder-
              zoeksliteratuur heeft dit nog eens bevestigd.6-11 Dit is ook zeker relevant voor
              de kwaliteit van PCI-zorg.
              In de recent geaccordeerde richtlijnen van de NVVC is nu gekozen voor een
              aantal van 600 ingrepen per centrum als minimum. De literatuur nog eens
              overziend wil de commissie daarbij aantekenen dat een ‘harde’ ondergrens
              tot voor kort niet eenduidig was aan te geven en alleen vanuit de wetenschap-
              pelijke literatuur moeilijk was te onderbouwen. Wanneer men echter ook de
              organisatie en logistiek van de PCI-zorg in de redenering betrekt, dan blijkt
              het volgende. In de huidige opzet moet een PCI-programma 24 uur per dag,
              en zeven dagen in de week operationeel zijn om een verantwoorde opvang te
              bieden voor patiënten met acute coronaire syndromen. Daarbij is het tevens
              voor eventuele complicaties bij patiënten met een electieve procedure nood-
              zakelijk om deze ook buiten kantoortijd te kunnen opvangen. In ziekenhuizen
              met artsen in dienstverband betekent dit, volgens de vigerende CAO eisen,
          Wat bepaalt de kwaliteit van PCI zorg?                                               21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>      dat er tenminste 4 (3,5 fte) cardiologen beschikbaar moeten zijn die
      geschoold zijn in percutane interventies. In deze formatieve berekening wor-
      den alleen cardiologen meegeteld die voltijds bij de betrokken instelling zijn
      aangesteld. Vermeldenswaard zijn de recent gepubliceerde gegevens van de
      New York State Registry voor PCI over de periode 1998-2000.10 Daaruit
      blijkt dat een ziekenhuisvolume van minder dan 600 PCI’s per jaar resulteert
      in een gemiddeld hogere sterfte en hogere incidentie van spoedoperaties: bij
      minder dan 600 PCI’s per jaar waren zowel de sterfte als het aantal
      spoed-CABG’s circa anderhalf maal zo hoog, en bij minder dan 400 PCI’s
      per jaar zelfs twee maal zo hoog als in centra die 600 of meer ingrepen ver-
      richtten. Daarnaast is uit ervaring gebleken dat een aantal van tenminste
      150-200 procedures per jaar per interventiecardioloog vereist is om de
      nodige expertise te onderhouden.2,3 Combineert men deze gegevens dan bete-
      kent dit, naar het oordeel van de commissie, dat een aantal van 600 procedu-
      res per jaar, verricht door vier interventiecardiologen, inderdaad moet
      worden beschouwd als de kwalitatieve ondergrens voor een PCI centrum, en
      voorts dat het aanbeveling verdient te streven naar 800 of meer procedures.
      Dit met het oog op de doelmatige en kosteneffectieve inzet van personeel en
      infrastructuur.
      In de Nederlandse context betekent dit dat PCI-programma’s met een volume
      kleiner dan 600 ingrepen per jaar niet wenselijk zijn. Dit houdt ook in dat bij
      samenwerkingsverbanden of satellietconstructies elk van de participerende
      instellingen of locaties zelfstandig (dus per locatie) aan deze ondergrens
      dient te voldoen.10,11 De commissie wil er nadrukkelijk op wijzen dat dit
      inhoudt dat interventiecardiologen die voldoen aan de bovengestelde richtlij-
      nen, en die zijn aangesteld bij een centrum dat aan de vereisten voldoet, niet
      daarnaast nog interventiecardiologie bedrijven in ziekenhuizen of instellin-
      gen die niet aan deze voorwaarden voldoen.
   •  De voorspelbaarheid van complicaties en de noodzaak voor chirurgische
      back-up
      In de BHN rapportage over het 3e kwartaal van 2004 wordt voor percutane
      coronaire interventies een succespercentage beschreven van 90%, en wordt
      4% van de procedures als niet-geslaagd beschouwd. Het exacte aantal patiën-
      ten dat ten gevolge van de procedure overlijdt of een hartinfarct krijgt, dan
      wel een spoed CABG ondergaat op de dag zelf of in de dagen aansluitend aan
      de PCI procedure, wordt echter nu nog niet in de BHN gegevensbank geregi-
      streerd. Voor een beter beeld van de complicaties van PCI in de Nederlandse
      situatie kan echter wel afgegaan worden op cijfers afkomstig uit het St. Anto-
i
22 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>  nius Ziekenhuis te Nieuwegein, en uit de Isala Klinieken te Zwolle. In deze
  publicaties worden respectievelijk 7144 en 2365 PCI procedures beschre-
  ven.12, 13 Het belang van deze publicaties is dat er gestratificeerd is op basis
  van het a-priori risico op complicaties en de kans op succes van de interven-
  tie. Uit de studie van het St. Antonius Ziekenhuis kwam het volgende naar
  voren: bij de groep laag-risico patiënten was de kans op een hartinfarct 2,1%,
  de kans op acuut chirurgisch ingrijpen 0,3% en het risico om te overlijden
  eveneens 0,3%. Voor patiënten met een middelhoog risico waren deze
  risico’s respectievelijk 3,1%, 0,9% en 0,2%. In de hoog-risico groep, slechts
  413 van de ruim 7000 patiënten, was de kans op een infarct echter 7,8%, die
  op een spoed CABG 2,9%, en het risico te overlijden 1,9%. Het blijkt dus
  goed mogelijk om een hoog-risico categorie te identificeren, waarin de kans
  op complicaties of overlijden relatief groot is. Uit dit onderzoek blijkt echter
  ook, dat getalsmatig gezien het overgrote deel van de complicaties, in de zin
  van infarcten, acute CABG en ‘dood op tafel’, juist plaats heeft bij patiënten
  met een a-priori gering of matig risico voor complicaties. Uit het Zwolse
  onderzoek komt een vergelijkbaar beeld naar voren: 2% complicaties bij de
  laag-risico groep, 4% bij de middelhoog risico groep en 11% bij de
  hoog-risico groep. Echter ook hier vindt men dat 80% van de acute chirurgi-
  sche ingrepen werden verricht bij patiënten die niet in de hoog-risico catego-
  rie waren ingedeeld.
  Samengevat concludeert de commissie dat complicaties procentueel uiter-
  aard het meest optreden in de hoog-risico categorie, maar dat complicaties
  getalsmatig juist vaak optreden in de groep patiënten zonder een a-priori
  hoog-risico profiel. Het ging bij deze beide onderzoeken overigens uitslui-
  tend om patiënten die een electieve PCI ondergingen.
  Vergelijkbaar onderzoek om de kans op complicaties bij acute interventies te
  voorspellen ontbreekt vooralsnog. Uit de ervaring van een van de grotere
  Nederlandse centra met een actief PCI-programma voor acute infarcten,
  blijkt dat voor acute patiënten in 2% van de procedures een beroep wordt
  gedaan op een cardiothoracaal chirurg.14
  Hoewel de kans op een spoed CABG dus relatief klein is, kunnen de gevol-
  gen als hierop niet kan worden teruggevallen groot zijn. Het lijkt daarom
  wenselijk om de beschikbaarheid van chirurgische back-up (wettelijk) voor
  te schrijven. Een wetenschappelijk solide fundering van deze eis kan alleen
  plaatsvinden op basis van zeer grote aantallen ingrepen. De eerste, en tot nu
  toe enige, analyse van deze problematiek verscheen in 2004.15 Wennberg cs
  onderzochten 625.854 PCI-procedures en vergeleken 178 Amerikaanse zie-
Wat bepaalt de kwaliteit van PCI zorg?                                             23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>      kenhuizen zonder hartchirurgie en 943 ziekenhuizen mét hartchirurgie. Voor
      PCI-procedures, uitgevoerd bij patiënten zonder een ST-elevatie infarct, was
      de mortaliteit in ziekenhuizen zonder on-site hartchirurgie significant hoger
      (circa 40%) dan in centra met hartchirurgie. Recent bleek ook dat in groepen
      PCI-patiënten, bij wie in meerdere vaten stents waren geplaatst, een ver-
      hoogd percentage acute chirurgie (1%) werd gezien, wat ongetwijfeld ook
      samenhangt met de ernst van het onderliggend coronairlijden. Te verwachten
      valt dat door de toename van PCI bij complexe procedures, de noodzaak om
      hartchirurgie on-site beschikbaar te hebben in de praktijk zowel als in richt-
      lijnen weer sterker zal worden benadrukt.
   •  Toetsing van de NVVC richtlijnen
      Na de goedkeuring van de PCI-richtlijnen door de NVVC heeft het bestuur
      van deze vereniging haar Commissie Kwaliteit verzocht om een systeem van
      visitatie en toetsing in het leven te roepen en te implementeren. Deze Com-
      missie Kwaliteit is hiertoe inmiddels in gesprek met de Werkgroep Interven-
      tie Cardiologie om te komen tot een operationeel systeem van toetsing door
      de beroepsgroep zelf. Wat daarbij nog onduidelijk blijft, is in hoeverre aan de
      uitkomsten van deze toetsing consequenties voor de centra en de beroepsbe-
      oefenaren kunnen worden verbonden. Ook is vooralsnog onduidelijk welke
      rol de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hierin kan hebben. Naar het
      oordeel van de commissie lijkt het van groot belang het eerder in dit rapport
      besproken registratiesysteem van de BHN verder uit te bouwen en registratie
      dwingend voor te schrijven aan alle ziekenhuizen die PCI verrichten. Het
      leveren van gegevens aan het registratiesysteem, alsook de toetsing van de
      kwaliteit van PCI-zorg dienen gekoppeld te zijn aan heldere consequenties
      voor de betrokken centra. Te denken valt aan een tweetal mogelijkheden:
      1) de mogelijkheid om, binnen het bestaande vergunningenstelsel, deze ver-
      gunning op te schorten of in te trekken als de kwaliteitscontrole daartoe aan-
      leiding geeft; of 2) een positief kwaliteitsrapport te koppelen aan het kunnen
      declareren van een PCI-gerelateerde DBC. Bedacht moet wel worden dat het
      opstarten van zo’n kwaliteitssysteem enige tijd nodig heeft om operationeel
      te worden; tevens zal een oplossing gevonden moeten worden voor een dek-
      kende financiering van de registratie.
   •  Opleiding
      Gezien de nog te verwachten aanzienlijke groei van het aantal PCI-procedu-
      res, zullen de bestaande centra, zo meent de commissie, de komende jaren
      moeten investeren in de bijscholing van meer cardiologen in het uitvoeren
      van PCI. De NVVC richtlijnen vormen voor deze opleiding een duidelijke
i
24 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>  leidraad. De commissie wil daarbij echter wel op het volgende wijzen. Het
  eerste jaar van deze opleiding richt zich volledig op de participatie in een
  electief PCI programma; pas na ruime ervaring te hebben opgedaan in de
  electieve sfeer kan een cardioloog in opleiding tot interventiecardioloog deel-
  nemen in acute interventies. Dit maakt het nodig dat de grotere PCI centra,
  die in de toekomst overwegend PCI-procedures zullen uitvoeren bij patiënten
  met acute coronaire syndromen, ook een electief programma behouden om
  de opleiding van één of twee interventiecardiologen per centrum mogelijk te
  maken.
Wat bepaalt de kwaliteit van PCI zorg?                                            25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>i
26 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 7
          Toegankelijkheid en geografische
          spreiding van PCI zorg
          Uit de actuele BHN registratie blijkt dat in het 3e kwartaal van 2004 de mediane
          wachttijd voor een electieve PCI-procedure veertien dagen betrof. Ook recente
          wachtlijst informatie uit andere bron (zoals het maandblad van de Hartpatiënten
          Vereniging) bevestigt dat er in de huidige situatie geen feitelijk capaciteitspro-
          bleem bestaat. Uit een enquête van de commissie onder de bestaande centra met
          een PCI-programma blijkt dat er, zonder noodzaak voor aanzienlijke infrastruc-
          turele aanpassingen, nog een rest-capaciteit bij deze centra van circa 11 500 PCI
          procedures bestaat (zie bijlage B).
               Goede regionale spreiding van PCI zorg lijkt een mogelijk ingewikkelder
          probleem. De huidige situatie wordt weergegeven in de kaarten 1 en 2 (zie bij-
          lage C), met aanrijtijden voor de ambulance van respectievelijk 90, 60 en 45
          minuten. Het overgrote deel van Nederland, zo blijkt hieruit, en meer dan 95%
          van de bevolking, is met de huidige PCI-centra verzekerd van adequate zorg. Wat
          betreft de organisatie van de zorg voor patiënten met een acuut ST-elevatie hart-
          infarct, is inmiddels wel duidelijk dat de primaire diagnostiek verplaatst moet
          worden naar de pre-hospitaal fase. Op een aantal plaatsen in Nederland (waaron-
          der Zwolle, Eindhoven, Amsterdam en Groningen) is daarmee inmiddels ruime
          ervaring opgedaan. Ook elders in de wereld (Europa, Noord-Amerika en Austra-
          lië, maar ook in delen van Zuid-Amerika en Azië) wordt de laatste jaren een
          beleid geïmplementeerd of al uitgevoerd, waarbij de zorg voor de patiënt met een
          acute ischemische hartaandoening in een regionaal samenwerkingsverband
          Toegankelijkheid en geografische spreiding van PCI zorg                            27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>   wordt georganiseerd. Dit houdt in dat acute PCI wordt geconcentreerd in gespe-
   cialiseerde centra met een hoog volume en faciliteiten voor gegarandeerde
   24-uurs zorg, 7 dagen per week, terwijl de nazorg, verdere begeleiding en secun-
   daire preventie plaats heeft in het regioziekenhuis nabij de woonplaats van de
   patiënt.16
i
28 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 8
          Betaalbaarheid en doelmatigheid
          van PCI zorg
          De huidige ontwikkelingen in de PCI-zorg hebben gevolgen voor de kosten van
          de gezondheidszorg. Nog verdere spreiding van procedures over een groter aan-
          tal centra zal, zo verwacht de commissie, resulteren in een sterkere toename van
          de totale kosten, in vergelijking tot een uitbreiding van het aantal procedures bin-
          nen de restcapaciteit van de al bestaande centra. Dit laatste verdient daarom de
          voorkeur.
               Ook andere ontwikkelingen in de PCI-zorg hebben duidelijke financiële
          gevolgen: bij de indicatie acuut hartinfarct is een verschuiving zichtbaar van
          reperfusietherapie met behulp van trombolyse, naar acute PCI, wat leidt tot een
          afname van de totale medische kosten. Dit wordt veroorzaakt door een verkor-
          ting van de opnameduur in de acute fase van het infarct, in combinatie met een
          afname van het aantal heropnames en procedures in de jaren na de acute episode.
          Een gerandomiseerd onderzoek onder 395 Nederlandse patiënten liet zien dat de
          totale medische kosten na circa 5 jaar zo’n 2% lager waren in de PCI-groep dan
          in de trombolyse-groep.17
               Noorse onderzoekers berekenden de geschatte life-time kosten van PCI
          patiënten op € 19 250, tegen € 29 250 voor patiënten die trombolytische therapie
          hebben ondergaan.18 Zelfs als helicopter-transport nodig was om de patiënt in de
          acute fase tijdig te kunnen behandelen in een gespecialiseerd centrum, dan bleef
          PCI in dit onderzoek goedkoper.
          Betaalbaarheid en doelmatigheid van PCI zorg                                         29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>       Een nadere analyse van deze financiële consequenties van acute behandeling
   van het hartinfarct laat zien dat de kosteneffectiviteit het best wordt gediend
   wanneer de PCI- behandeling plaats heeft in centra met een infrastructuur gericht
   op de behandeling van 200 patiënten met een acuut infarct per jaar. Als jaarlijks
   minder dan 150 patiënten worden behandeld dan nemen de kosten toe; dit is
   vooral het geval als in deze kleinere centra additionele catheterisatie faciliteiten
   worden gecreëerd die voor het bereiken van de benodigde landelijke productie
   feitelijk overbodig zijn.19, 20 Deze op financiële argumenten gebaseerde onder-
   grens van 200 PCI-procedures bij patiënten met een acuut infarct correspondeert
   goed met de NVVC richtlijn van jaarlijks tenminste 600 PCI procedures in totaal
   per centrum.
i
30 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 9
          Overwegingen bij de optie
          van deregulering
          In zijn herziene adviesaanvraag van december 2004 stelt de minister van VWS
          de vraag “voor welke verrichtingen die momenteel vallen onder het planningsbe-
          sluit Bijzondere interventies aan het hart, er argumenten zijn tegen het beëindi-
          gen van directe overheidsbemoeienis?”. Dit impliceert een heroverweging van de
          vergunningsplicht zoals die thans voor de centra voor hartchirurgie en interven-
          tiecardiologie geldt, onder de vigeur van de wet Bijzondere medische verrichtin-
          gen (WBMV, artikel 2). Ook heeft de commissie kennis genomen van de recente
          VWS nota ‘Liberalisering electieve zorg’ (2005), waarin minder overheidsregie
          wordt bepleit voor gebruikelijke vormen van electieve zorg. De beleidsvraag
          over deregulering is mogelijk mede ingegeven vanuit de veronderstelling dat de
          bijzondere interventies aan het hart, waaronder de PCI, integraal of overwegend,
          een onderdeel zouden kunnen uitmaken van het electieve zorgsegment, waarvoor
          liberalisering wordt overwogen. Hoewel nu voor sommige interventies aan het
          hart inderdaad geldt dat deze meestal electief worden uitgevoerd, laten de hui-
          dige ontwikkelingen in de indicatiestelling voor PCI juist zien dat deze interven-
          ties in meerderheid en in toenemende mate in het acute zorgsegment vallen. In
          plaats van over te gaan tot een zekere liberalisering van de PCI-zorg, waarbij het
          ziekenhuizen vrij zal staan om deze zorg aan te bieden, bepleit de commissie
          daarom dat de volledige PCI-zorg voortaan wordt georganiseerd als onderdeel
          van de integrale zorg voor de acute hartpatiënt (1e lijn, ambulancevervoer, triage,
          acute opvang en behandeling, nazorg). Uit de praktijk is gebleken dat de beste
          Overwegingen bij de optie van deregulering                                          31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   garantie voor hoogwaardige zorg gelegen is in regionalisatie van de zorg voor
   acute hartpatiënten rondom volwaardige hartcentra, met betrokkenheid van
   ambulancediensten, huisartsen en verwijzende regioziekenhuizen.16
   De commissie gaat hier kort in op de vier aandachtspunten die de minister noemt
   in zijn brief van december 2004 en betrekt daarbij ook de optie van deregule-
   ring/liberalisering.
   • Kwaliteit van zorg
       Gegeven de gedocumenteerde relatie tussen volume van zorg en klinische
       uitkomst, alsmede de noodzaak om een 24-uurs dienst te kunnen leveren,
       onderschrijft de commissie de door de NVVC geformuleerde richtlijn waarin
       600 interventies per jaar als ondergrens voor kwaliteit geldt. Het verdient
       daarbij tevens aanbeveling zoveel mogelijk te streven naar een situatie
       waarin jaarlijks 800 of meer interventies worden verricht met tenminste vier
       volwaardig opgeleide en voltijds aangestelde interventiecardiologen. Tevens
       dient er een garantie te zijn voor de noodzakelijke cardiochirurgische onder-
       steuning. De commissie vindt dat aan deze uitgangspunten strikt moet wor-
       den vastgehouden. Zouden daarentegen de huidige en ook toekomstige
       aantallen interventies bij verdere deregulering worden verdeeld over meer
       centra en meer cardiologen, waarbij PCI-programma’s zullen resulteren met
       een volume kleiner dan 600 procedures per jaar, dan zal dit, zo vreest zij, lei-
       den tot een toename van morbiditeit en mortaliteit, en derhalve aantasting
       van kwaliteit van de zorg. Reeds in de huidige situatie krijgt de commissie
       signalen dat de oprichting van nieuwe centra in de afgelopen jaren het
       volume in de bestaande centra onder druk zet.
   • Toetsbaarheid van de zorg
       Toetsbaarheid vereist in de eerste plaats zorgvuldige registratie van gegevens
       inzake patiënten, interventies en uitkomsten (ook op langere termijn). Het
       kwalitatief en kwantitatief uitbouwen van de BHN-registratie of een soortge-
       lijk systeem heeft dan ook prioriteit, en realisering daarvan moet in ieder
       geval vooraf gaan aan een mogelijke verdere spreiding van voorzieningen
       voor hartpatiënten. Daarnaast moet er een adequaat systeem van intercollegi-
       ale toetsing tot stand worden gebracht. Zoals eerder al verwoord, wordt hier-
       over inmiddels overleg gevoerd door de Commissie Kwaliteit van de NVVC
       en de Werkgroep Interventiecardiologie. Ten slotte zullen er nadere criteria
       en afspraken moeten worden geformuleerd over de rol van de Inspectie voor
       de Gezondheidszorg (IGZ).
   • Ontwikkeling indicatiestelling
       Met het tot stand komen van de nieuwe herziene richtlijnen van de European
i
32 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>    Society of Cardiology bestaat nu duidelijkheid over de actuele indicatiestel-
    ling voor PCI. Deze richtlijnen – die ook de rol van PCI bij de behandeling
    van patiënten met acute corinaire syndromen aangeven – dienen in ons land
    volledig te worden geïmplementeerd.
•   Toegankelijkheid, doelmatigheid en betaalbaarheid van PCI zorg
    Vanuit het perspectief van de patiënt is er thans geen beperking aan de
    beschikbaarheid en toegankelijkheid van PCI: er zijn niet of nauwelijks
    wachtlijsten en wachttijden voor electieve of acute PCI’s. Ook zijn de aanrij-
    tijden voor ambulances voor acute PCI overal acceptabel kort (zie bijlage C).
    De prognose voor de patiënt wordt dus uitsluitend beïnvloed door patiëntge-
    bonden factoren en centrumfactoren. Deze situatie geeft op zich geen aanlei-
    ding om te besluiten tot verdere spreiding van PCI-zorg.
    Zoals eerder toegelicht zullen, bij spreiding van de huidige aantallen PCI’s en
    een afname van de werklast per interventiecardioloog en per ziekenhuis, de
    doelmatigheid en de kosten per PCI nadelig worden beïnvloed.
Gelet op de voorgaande overwegingen en bevindingen, komt de commissie tot
het oordeel dat er valide argumenten zijn tegen deregulering van de PCI-zorg en
het beëindigen van de vergunningsplicht op basis van de WBMV. Dit geldt in het
bijzonder voor alle interventies ter behandeling van patiënten met acute coro-
naire syndromen. De thans geldende vergunningsplicht in het kader van de
WBMV geeft juist mogelijkheden om het gewenste kwaliteitsbeleid en de toet-
sing daarvan verder te versterken.
Overwegingen bij de optie van deregulering                                          33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>i
34 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 10
          Beleid bij toekomstige
          ontwikkeling PCI-zorg
          Zoals de commissie al eerder, bij punt 2 van deze notitie aangaf, verwacht zij dat
          het aantal percutane coronaire interventies in de komende jaren zal groeien tot
          uiteindelijk tussen 39 000 en 45 000 procedures. Dat is een groei ten opzichte
          van de huidige situatie van 13 000 tot 19 000 PCI’s. Een belangrijk deel van die
          aanwas zal worden gevormd door acute interventies. Om deze substantiële groei
          te kunnen opvangen ziet de commissie een traject in twee fasen.
          • Groei in de periode 2006-2009
              De voor de komende 3 jaar te verwachten groei van het aantal (acute) PCI’s
              kan worden gerealiseerd door de restcapaciteit in de nu bestaande PCI-centra
              te benutten, en hoeft daarom niet te leiden tot de aanwijzing en oprichting
              van nieuwe centra (of satellietcentra). Zoals uit bijlage B blijkt staat de hui-
              dige infrastructuur in de centra een groei toe van maximaal 11 500 procedu-
              res, zonder dat substantiële bouwkundige of technische aanpassingen nodig
              zijn.Wel heeft deze uitbreiding op enkele plaatsen personele consequenties
              (waarop de commissie bij punt 5 al inging). Voor de korte termijn is deze
              keuze zowel uit een oogpunt van kwaliteit van zorg als van kosten en doel-
              matigheid de beste weg, en staat deze een groei toe tot circa 40 000 PCI pro-
              cedures per jaar, wat correspondeert met de geraamde behoefte in de
              komende jaren. Deze periode van 3 jaar schept ook de gelegenheid om het
              hiervoor besproken professionele kwaliteitsbewakingssysteem operationeel
              te maken. Ook zal de reeds bepleite regionalisering verder gestalte moeten
          Beleid bij toekomstige ontwikkeling PCI-zorg                                         35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>        krijgen, om de geografische toegankelijkheid en de 24-uurs beschikbaarheid
        van acute opvang van patiënten met een hartinfarct te garanderen.
   •    Groei in de periode na 2009
        In 2009 zal opnieuw een evaluatie van de tot dan gerealiseerde groei van het
        aantal PCI’s en de capaciteit van de bestaande centra dienen plaats te vinden.
        Voor de jaren hierna kan dan een nieuw scenario worden opgesteld, waarbij,
        naast verdere uitbreiding van bestaande centra, zonodig ook de oprichting
        van nieuwe centra kan worden (her)overwogen.
   Centra voor PCI met of zonder cardiochirurgie onder hetzelfde dak
   In de afgelopen jaren zijn in Nederland, vanuit een experimentele opzet, twee
   nieuwe PCI-centra ontstaan waarbij niet in hetzelfde ziekenhuis de mogelijkheid
   van acute cardiochirurgische opvang aanwezig is, maar hiervoor een samenwer-
   king in het leven is geroepen met een bestaand hartchirurgisch centrum. Het
   betreft het Medisch Centrum Alkmaar (in samenwerking met het VU Medisch
   Centrum) en het Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (in samenwerking met het Univer-
   sitair Medisch Centrum Nijmegen). Daarnaast worden, in een satellietconstruc-
   tie, ook PCI-procedures uitgevoerd in het Rijnland Ziekenhuis in Leiderdorp
   door de interventiecardiologen van het nabijgelegen LUMC. Tenslotte worden
   nog PCI’s verricht in het Medisch Centrum Rijnmond Zuid, locatie Zuiderzie-
   kenhuis, dat voorheen ook hartchirurgie bedreef in samenwerking met het Eras-
   mus Medisch Centrum. Buiten deze ziekenhuizen hebben inmiddels ook diverse
   andere ziekenhuizen in ons land de wens kenbaar gemaakt om PCI-zorg zonder
   aanwezigheid van chirurgische back-up te willen uitvoeren, waarbij onder meer
   verwezen wordt naar buitenlandse ontwikkelingen en voorbeelden.21,22
        De commissie heeft de ontwikkeling van de nieuwe PCI-centra in Alkmaar
   en Arnhem in ogenschouw genomen en geconstateerd dat, los van de kwestie
   betreffende cardiochirurgische back-up, zij in kwalitatief en kwantitatief opzicht
   thans nog niet in volle omvang voldoen aan de eisen en richtlijnen van de
   NVVC. Deze centra bevinden zich immers nog in een groeifase en een stabiele
   situatie (zowel voor wat betreft het regionale zorgaspect als het bedrijfseconomi-
   sche aspect) is nog niet bereikt. Het is daarom gewenst de verdere uitbouw van
   deze centra te blijven evalueren.
   Ondanks deze ontwikkelingen ziet de commissie geen valide redenen om in de
   komende jaren ook elders in Nederland nieuwe PCI-centra zonder on-site cardio-
   chirurgie op te richten. Zij heeft daarvoor een viertal belangrijke argumenten:
i
36 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>•  Ter onderbouwing van de noodzakelijke minimale omvang van een PCI-cen-
   trum worden berekeningen gemaakt op basis van de regionale adherentie van
   het beoogde ziekenhuis. Het blijkt echter dat de daaruit geprojecteerde aan-
   tallen procedures in de praktijk vaak niet gehaald kunnen worden omdat ook
   andere centra, op grond van bestaande verwijzingspatronen, uit dat zelfde
   gebied patiënten behandelen. Dit zou er toe kunnen leiden dat nieuwe centra
   in de verleiding komen om te kiezen voor technische eenvoudige, electieve
   (pseudo)indicaties voor PCI bij patiënten die wellicht meer gebaat zouden
   zijn met optimale medicamenteuze therapie.
•  Niet valt in te zien dat er in Nederland nog regio’s zijn waar nieuwe PCI-cen-
   tra kunnen worden gestart met een adherente populatie die doorgroei naar
   een centrum met een omvang van 600 of meer PCI-procedures haalbaar
   maakt. De commissie weet zich daarbij gesteund door de recente literatuur en
   (internationale) richtlijnen, die op zowel kwalitatieve als bedrijfseconomi-
   sche gronden deze ondergrens als uitgangspunt nemen.
•  De huidige ontwikkelingen in de PCI-zorg maken de aanwezigheid van car-
   diochirurgische opvang onder hetzelfde dak gewenst. De substantiële ver-
   schuiving in de indicatiestelling van electieve zorg naar acute infarctzorg
   vergt meer en meer een organisatie en logistiek die zich laten vergelijken met
   acute traumazorg. Om voor de patiënt steeds de optimale keuze voor behan-
   deling te kunnen maken, is een multidisciplinaire indicatiestelling vereist, en
   de directe betrokkenheid van de cardiochirurg met het PCI-programma
   onontbeerlijk.
•  Gezien de huidige, stationaire situatie waarin de hartchirurgie zich in ons
   land bevindt (duidelijke afname van de groei en zelfs lichte terugloop van het
   aantal CABG’s), en de noodzakelijke minimale omvang van een hartchirur-
   gisch programma, is er na de recente start van nieuwe centra (Leeuwarden,
   Enschede en Den Haag) vooralsnog geen behoefte aan extra hartchirurgische
   centra met een eigen PCI-programma, of centra die samenwerken met een
   PCI-centrum zonder chirurgie.
Oordeel van de commissie
De commissie is van oordeel dat uitbreiding van het aantal centra voor PCI in
Nederland voorshands niet nodig is, maar dat capaciteitsuitbreiding in bestaande
centra de voorkeur verdient. Daarbij ziet zij de optie van een PCI-centrum zonder
on-site chirurgie voor de toekomst niet als een model dat navolging verdient.
Mocht na uitbreiding van het aantal PCI’s in de periode tot 2009 blijken dat, op
Beleid bij toekomstige ontwikkeling PCI-zorg                                       37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>   grond van de ontwikkelingen en verschuivingen in de indicatiestelling voor res-
   pectievelijk electieve en acute PCI, de capaciteit in de bestaande centra voor de
   jaren daarna ontoereikend is, dan dient een zorgvuldige afweging plaats te vin-
   den over het starten van nieuwe centra, gericht op de integrale zorg voor hartpa-
   tiënten. Beoordeeld zal moeten worden of nieuwe initiatieven een bijdrage
   leveren aan goede kwalitatieve (regionale) zorgverlening voor hartpatiënten vol-
   gens de recent geaccordeerde richtlijnen. Deze beoordeling dient dan te worden
   uitgevoerd door een commissie bestaande uit deskundigen van de beroepsgroe-
   pen, vertegenwoordigers van de Commissie Kwaliteit van de NVVC/NVT, de
   Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en vertegenwoordigers van het Minis-
   terie van VWS.
i
38 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>  Literatuur
1 Togni M, Balmer F, Pfiffner D, e.a. Working Group on Interventional Cardiology and Coronary
  Pathophysiology, European Society of Cardiology. Percutaneous coronary interventions in Europe
  1992-2001. Eur Heart J. 2004; 25: 1208-13.
2 Silber S, Albertsson P, Aviles FF, e.a. Guidelines for percutaneous coronary interventions: the Task
  Force for percutaneous conorary interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.
  2005; 26: 804-47.
3 Anderson HV, Shaw RE, Brindis RG, e.a. Relationship between procedure indications and outcomes
  of percutaneous coronary interventions. American College of Cardiology/American Heart
  Association Task Force Guidelines. Circulation 2005; 112: 2786-91.
4 Serruys PW, Kutryk MJ, Ong AT. Coronary artery stents. N Eng J Med 2006; 354: 483-95.
5 Smith SC, Antman EM, e.a. 2005 Guideline update for percutaneous coronary intervention –
  Summary article. Writing Committee and Task Force of ACCA/AHA/SCAI. Circulation 2006; 113:
  156-75.
6 Halm EA, Lee C, Chassin CL. Is volume related to outcome in health care ? A systematic review and
  methodologic critique of the literature. Ann Intern Med. 2002; 137: 511-20.
7 O’Neill WW, Dixon SR, Grines CL. The year in interventional cardiology. J Am Coll Cardiol. 2005;
  45: 1117-34.
8 Moscucci M, Share D, Smith D, e.a. Relationship between operator volume and adverse outcome in
  contemporary percutaneous coronary intervention practice: an analysis of a quality controlled
  multicenter percutaneous coronary intervention clinical database. J Am Coll Cardio. 2005; 46:
  625-32.
  Literatuur                                                                                           39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>9  Yeung AC. Does hospital coronary intervention volume matter in predicting mortality? J Am Coll
   Cardiol. 2004; 43: 1763-4.
10 Hannan EL, Wu CH, Walford G, e.a. Volume-outcome relationships for percutaneous coronary
   interventions in the stent era. Circulation 2005; 112: 1171-9.
11 Kuntz RE, Normand ST. Measuring percutaneous coronary intervention quality by simple case
   volume. Circulation 2005; 112: 1088-91.
12 Brueren BR, Mast EG, Suttorp MJ, e.a. How good are experienced interventional cardiologists in
   predicting the risk and difficulty of a coronary angioplasty procedure? A prospective study to
   optimize surgical standby. Catheter Cardiovasc Interv. 1999; 46: 257-62.
13 Haasdijk AP, de Boer MJ, Suryapranata H, e.a. Prediction of success and major complications during
   elective coronary angioplasty: a prospective analysis of 2365 procedures. Neth Heart J. 2001; 9:
   10-15.
14 Suryapranata H, De Luca G, van ’t Hof AW, e.a. Is routine stenting for acute myocardial infarction
   superior to balloon angioplasty? A randomised comparison in a large cohort of unselected patients.
   Heart 2005; 91: 641-5.
15 Wennberg DE, Lucas FL, Siewers AE, e.a. Outcomes of percutaneous coronary interventions
   performed at centers without and with onsite coronary artery bypass graft surgery. JAMA 2004; 292:
   1961-8.
16 Topol ES, Kereiakes DJ. Regionalization of care for acute ischemic heart disease: a call for
   specialized centers. Circulation 2003; 107: 1463-9.
17 Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ, e.a. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with
   thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999; 341: 1413-9.
18 Halvorsen SR, Myhre KI, Wisloff TF, e.a. Cost-effectiveness of primary percutaneous coronary
   intervention versus thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Scand Cardiovasc J 1997;
   39: 276-85.
19 Lieu TA, Gurley RJ, Lundstrom RJ, e.a. Projected cost-effectiveness of primary angioplasty for acute
   myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1741-50.
20 Parmley WW. Cost-effectiveness of reperfusion strategies. Am Heart J 1999; 138: 142-52.
21 Weaver WD. Why we should not do percutaneous coronary intervention at sites without surgical
   backup. Catheter Cardiovasc Interv. 2005; 65: 8-9.
22 Singh M. Primary angioplasty should be performed in hospitals without on-site surgery. Catheter
   Cardiovasc Interv. 2005; 65: 1-7.
i
40 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>A De commissie
B Restcapaciteit PCI-centra
C Reistijd naar dichtstbijzijnde hartcentrum
  Bijlagen
                                             41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>42 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De commissie
           • prof. dr KI Lie, voorzitter
             emeritus-hoogleraar cardiologie; voorheen Academisch Medisch Centrum
             Amsterdam
           • prof. dr PW Boonstra
             hoogleraar thoraxchirurgie; Universitair Medisch Centrum Groningen
           • prof. dr JJ Bredée
             emeritus-hoogleraar thoraxchirurgie; voorheen Universitair Medisch Cen-
             trum Utrecht
           • prof. dr MHJ Brouwer
             hoogeleraar thoraxchirurgie; Universitair Medisch Centrum Nijmegen
             (Radboud)
           • prof. dr A Brutel de la Rivière
             hoogleraar cardiopulmonale chirurgie; Onze Lieve Vrouwe Gasthuis,
             Amsterdam
           • PAW Edgar, adviseur
             arts; Hoofdinspecteur Curatieve en Somatische Zorg, Inspectie voor de
             Gezondheidszorg
           • prof. dr WA Helbing
             hoogleraar kindercardiologie; Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
        De commissie                                                                 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>       • prof. dr BA van Hout
          econoom; Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns
          Geneeskunde
       • dr ir MH Mossink, adviseur
          Directie Curatieve Zorg, Ministerie VWS (tijdelijk vervangen door:
          drs EG Memeo, Directie Curatieve Zorg)
       • prof. dr JJ Piek
          hoogleraar interventiecardiologie; Academisch Medisch Centrum
          Amsterdam
       • dr HWM Plokker
          cardioloog; Sint Antonius Ziekenhuis Nieuwegein
       • prof. dr MJ Schalij
          hoogleraar cardiologie; Leids Universitair Medisch Centrum
       • prof. dr F Zijlstra
          hoogleraar interventiecardiologie; Universitair Medisch Centrum Gronin-
          gen
       • drs MA Bos, secretaris
          Gezondheidsraad, Den Haag
   De Gezondheidsraad en belangen
   Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
   wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
   nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
   behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
   heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
   belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
   naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
   missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
   van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
   den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
   het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
   gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
   schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
   gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
   van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
   eventuele belangen op de hoogte zijn.
i
44 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        Restcapaciteit PCI-centra
        Resultaten van een enquête betreffende het aantal additionele PCI-procedures dat
        in 2006 uitvoerbaar is in de bestaande Nederlandse PCI-centra, zonder structu-
        rele aanpassingen van de infrastructuur.
        centrum                          restcapaciteit
        Zwolle                               500
        Eindhoven                            600
        VU MC                                400
        UMCG                                 900
        AMC                                  800
        UMCU                                 500
        LUMC                                 600
        Den Haag                             400
        AZM                                  600
        UMCN (Radboud)                       900
        ErasmusMC                            600
        Breda                                500
        OLVG                                 900
        Antonius Ziekenhuis                  775
        Leeuwarden                           600
        Enschede                             500
        Alkmaar                              350
        Arnhem                               500
        Rotterdam Zuid                       500
        totaal                            11 475
        Restcapaciteit PCI-centra                                                        45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>i
46 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Bijlage C
        Reistijd naar dichtstbijzijnde
        hartcentrum
        Nederlandse hartcentra
        In de nu volgende reistijd-kaarten betreft het de huidige 19 Nederlandse hartcen-
        tra, te weten:
        1 AMC (Amsterdam)
        2 OLVG, locatie Oosterpark
        3 VUMC (Amsterdam)
        4 Medisch Centruim Alkmaar (MCA)
        5 Amphia Ziekenhuis, locatie Molengracht
        6 HAGA ziekenhuis, locatie Leyenburg (Den Haag)
        7 Catharina Ziekenhuis, Eindhoven
        8 Medisch Spectrum Twente, locatie Haaksbergerstraat
        9 UMCG (Groningen)
        10 Hartcentrum, Medisch Centrum Leeuwarden (Zuid)
        11 LUMC (Leiden)
        12 AZM (Maastricht)
        13 Hart Long Centrum Utrecht (Nieuwegein)
        14 Hart Long Centrum Utrecht (Utrecht)
        15 UMC Radboud (Nijmegen)
        16 Erasmus Medisch Centrum (Rotterdam)
        17 Medisch Centrum Rijnmond, locatie Zuiderziekenhuis
        Reistijd naar dichtstbijzijnde hartcentrum                                        47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>   18 Isala Klinieken, locatie Weezenlanden (Zwolle)
   19 Medisch Centrum Rijnstate (Arnhem)
   Kaart 1: Reistijd naar dichtstbijzijnde hartcentrum per ambulance
   Reistijd
   Voor deze kaart is de reistijd opgebouwd uit:
   • Meldtijd van de Centrale Post Ambulancevervoer (CPA) en uitruktijd van de
         ambulance (2 minuten);
   • Aanrijtijd vanuit de dichtstbijzijnde ambulancestandplaats naar de plaats van
         ongeval;
   • Inlaadtijd van de patiënt (5 minuten);
   • Afrijtijd naar het dichtstbijzijnde hartcentrum.
   Ambulancestandplaatsen
   In deze kaart is uitgegaan van 201 ambulancestandplaatsen.
   Inwoners
   Hieronder is aangegeven het aantal inwoners per reisklasse, naar het dichtstbij-
   zijnde hartcentrum per ambulance (19 hartcentra en 201 ambulancestandplaat-
   sen).
   reistijdklasse    aantal inwoners  percentage
   0-30 min.         4 542 052        28,3
   30-45             6 965 498        43,4
   45-60             3 275 276        20,4
   60-90             1 090 779         6,8
   > 90                169 533         1,1
i
48 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Kaart 1
Toelichting
De 90 minuten grens waarbinnen een primaire PCI gekozen moet worden in
plaats van trombolytische therapie (klasse IA indicatie, zie referenties ESC/
AHA-ACE), is gedefinieerd als ‘de tijd tussen het eerste contact van de patiënt
met een hulpverlener die de afweging tussen beide vormen van therapie kan
maken, en het starten van de uitvoering van de behandeling.’ In de Nederlandse
context is dit bij ambulancevervoer 10-15 minuten na aankomst van de ambu-
lance bij de patiënt. En bij vervoer met de eigen auto is dit 10-15 minuten na aan-
komst in een ziekenhuis. Er moet derhalve geconcludeerd worden dat er zich
slechts zelden (< 10%) een situatie zal voordoen waarbij een primaire PCI niet te
realiseren is in plaats van trombolytische therapie.
    In deze kaarten is niet rekening gehouden met het bestaan van een patiënten-
stroom vanuit Zeeuws-Vlaanderen naar hartcentra in Antwerpen en Brugge.
Reistijd naar dichtstbijzijnde hartcentrum                                          49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>   Kaart 2: Reistijd naar dichtstbijzijnde hartcentrum met de auto
   Reistijd
   Voor deze kaart wordt de reistijd bepaald door de tijd die nodig is om met de
   ‘eigen’ auto bij het dichtstsbijzijnde hartcentrum te komen.
   Inwoners
   Hieronder is aangegeven het aantal inwoners per reisklasse, naar het dichtstbij-
   zijnde hartcentrum met de eigen auto (19 hartcentra).
   reistijdklasse      aantal inwoners     percentage
   0-15 min.           3 527 769           22,0
   15-30               6 318 917           39,4
   30-45               4 351 765           27,1
   45-60               1 162 977            7,2
   60-90                 512 161            3,2
   > 90                  169 549            1,1
   Kaart 2
i
50 Percutane coronaire interventies; tussentijdse rapportage
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>