<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Wet bevolkingsonderzoek:
prenatale screening op downsyndroom
en neuralebuisdefecten
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                                Vo o r z i t t e r
Health Council of the Netherlands
Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp              : advies Wet bevolkingsonderzoek: prenatale screening op downsyndroom en
                         neuralebuisdefecten
Uw kenmerk : PG/ZP 2 719 414
Ons kenmerk : -948/WvV/ts/272-W10
Bijlagen               :1
Datum                  : 17 december 2007
Geachte minister,
Op 15 augustus 2007 vroeg u de Gezondheidsraad advies over acht op hoofdpunten
gelijkluidende vergunningaanvragen van de acht regionale centra voor prenatale screening.
Dit op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO).
Hierbij ontvangt u het advies dat de Commissie WBO heeft opgesteld over de vergunning-
aanvragen en de tot 29 november 2007 ontvangen aanvullingen daarop. Zoals ik u in mijn
brief van 25 september 2007 heb laten weten, heeft het advies betrekking op downsyn-
droom en neuralebuisdefecten, gelet op de stand van wetenschap. De commissie beveelt de
minister daarnaast onder meer aan de aanvragers te verplichten de komende drie jaar
betrouwbare cijfers te verzamelen over de praktijk met betrekking tot de aandoeningen en
afwijkingen die met het structureel echoscopisch onderzoek zijn vast te stellen en daarbij
het verdere beloop en de uitkomst van de zwangerschap te betrekken. Op basis daarvan
moeten de aanvragers, aldus de commissie, binnen drie jaar een verzoek doen om de te
verlenen vergunningen op dit punt waar nodig aan te passen in het kader van de WBO.
Ik onderschrijf de conclusies en aanbevelingen van de commissie.
Hoogachtend,
prof. dr. J.A. Knottnerus
Bezoekadres                                                             Postadres
Parnassusplein 5                                                        Postbus 16052
2 5 11 V X D e n         Haag                                           2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 6 6 4 0                                  Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a i l : w a . v a n . v e e n @ g r. n l                          w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Wet bevolkingsonderzoek:
prenatale screening op downsyndroom
en neuralebuisdefecten
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2007/05WBO, Den Haag, 17 december 2007
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid’ (art. 22 Gezondheids-
wet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
& Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur &
Voedselkwaliteit. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en
ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
                 Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
                 van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.
  I NA HTA
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: prenatale screening op downsyn-
droom en neuralebuisdefecten. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr.
2007/05WBO.
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-684-6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>    Inhoud
1   Inleiding 7
1.1 Het onderwerp van dit advies 7
1.2 Voorgeschiedenis van de aanvragen 7
1.3 Onderdelen van prenatale screening 8
1.4 Organisatie van de prenatale screening 9
1.5 Prenatale screening is vergunningplichtig bevolkingsonderzoek 9
1.6 Beperking tot downsyndroom en neuralebuisdefecten 10
1.7 Opbouw van dit advies 11
2   Centrale organisatie prenatale screening 13
2.1 Kabinetsbeleid 13
2.2 De aanvragen 13
2.3 Standpunt van de commissie 14
3   Regionale coördinatie en kwaliteitsbewaking 15
3.1 Kabinetsbeleid 15
3.2 De aanvragen 15
3.3 Standpunt van de commissie 16
4   Registratie, monitoring en evaluatie 17
4.1 Stand van wetenschap en kabinetsbeleid 17
4.2 De aanvragen 18
    Inhoud                                                          5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>4.3  Standpunt van de commissie 18
5    Screenen op downsyndroom met de combinatietest 20
5.1  Stand van wetenschap en kabinetsbeleid 20
5.2  De aanvragen 21
5.3  Standpunt van de commissie 22
6    Screenen op neuralebuisdefecten met structureel echoscopisch onderzoek 24
6.1  Stand van wetenschap en kabinetsbeleid 24
6.2  De aanvragen 25
6.3  Standpunt van de commissie 25
7    Screenen op andere structurele aandoeningen met het SEO 26
8    Voorlichting 28
8.1  Stand van wetenschap en kabinetsbeleid 28
8.2  De aanvragen 29
8.3  Standpunt van de commissie 29
9    Eisen aan de echocentra 31
9.1  Stand van wetenschap en kabinetsbeleid 31
9.2  De aanvragen 32
9.3  Standpunt van de commissie 32
10   Centrale laboratoria 33
10.1 Kabinetsbeleid 33
10.2 De aanvragen 33
10.3 Standpunt van de commissie 34
11   Conclusie 35
11.1 Het oordeel van de commissie 35
11.2 Het advies van de commissie aan de minister 37
     Literatuur 38
     Bijlagen 42
A    De commissie 43
B    Brief aan de minister 45
     Inhoud                                                                    6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Het onderwerp van dit advies
          Dit advies betreft de afronding van een vergunningprocedure voor prenatale
          screening in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Het gaat
          om acht op hoofdpunten gelijkluidende vergunningaanvragen, die zijn aange-
          vraagd door de acht regionale centra voor prenatale screening. Op 22 december
          2006 verleende de minister van VWS aan de centra een voorlopige vergunning
          tot 1 januari 2008. Hieraan was de voorwaarde verbonden dat de vergunningaan-
          vragen op een aantal punten aangevuld zouden worden. Dit is inmiddels gebeurd.
          De acht aangevulde aanvragen zijn het onderwerp van dit advies.
1.2       Voorgeschiedenis van de aanvragen
          In de jaren zeventig en tachtig kwamen kansbepalende tests beschikbaar voor
          prenatale screening op neuralebuisdefecten (open rug, ontbreken van de hersen-
          aanleg) en downsyndroom. De Gezondheidsraad adviseert deze screening voor
          alle zwangere vrouwen mogelijk te maken, mits een hoge kwaliteit van de uit-
          voering gewaarborgd kan worden binnen één organisatiestructuur en met cen-
          trale aansturing.1,2 De Gezondheidsraad acht landelijke aansturing nodig om de
          ontstane wildgroei op te schonen, de kwaliteit van het screeningsprogramma te
          bewaken en te evalueren, en om nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen in
          goede banen te leiden.
          Inleiding                                                                      7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>        In november 2003 maakte de staatssecretaris van VWS het kabinetsstandpunt
    over prenatale screening op downsyndroom bekend. Dit standpunt houdt in dat
    alle zwangere vrouwen op de hoogte gesteld moeten worden van de mogelijk-
    heid van screenen op downsyndroom.3 Alleen vrouwen van 36 jaar en ouder (in
    de achttiende week van de zwangerschap) krijgen de test vergoed; jongere vrou-
    wen kunnen zich op eigen kosten laten screenen. Als de testuitkomst ‘positief’ is
    (een vergrote kans op downsyndroom aangeeft), en zij in aanmerking komen
    voor invasieve prenatale diagnostiek, wordt dit laatste wél vergoed.4 Uitgangs-
    punt van het kabinetsbeleid is een hoge kwaliteit van screening voor alle vrou-
    wen, ongeacht hun leeftijd.
        Op 15 september 2005 volgde een brief aan de Tweede Kamer over de orga-
    nisatie van prenatale screening, op basis van een voorstel van de betrokken
    beroepsgroepen en van adviezen van de Gezondheidsraad.1,2 De staatssecretaris
    concludeerde daarin dat de voorgestelde aanpak past binnen het beleid van het
    kabinet. Zij vond dat het voorstel verder moest worden uitgewerkt, met het stre-
    ven dat per 1 januari 2007 alle door haar genoemde punten zouden zijn geregeld.3
        Prenatale screening op neuralebuisdefecten maakt vanaf 1 januari 2006 deel
    uit van het basispakket. Dit betekent dat alle zwangere vrouwen aanspraak kun-
    nen maken op vergoeding van de screeningstest.5 Deze test bestaat uit het zoge-
    noemde structureel echoscopisch onderzoek (SEO, de ‘20-wekenecho’).
        De minister van VWS ontving in 2006 acht aanvragen voor vergunningen
    voor prenatale screening, die hij aan de Gezondheidsraad voor advies voorlegde.
    Hoewel de vergunningaanvragen nog niet in detail waren uitgewerkt, besloot de
    minister ze toch in behandeling te nemen. Zijn overweging was dat vertraging in
    de opbouw van het screeningsprogramma moet worden voorkomen.
        De Commissie WBO van de Gezondheidsraad kon nog geen advies uitbren-
    gen over de onvolledige vergunningaanvragen en volstond op 5 oktober 2006
    met een tussenbericht.6 Hierin gaf de commissie aan op welke punten naar haar
    oordeel de aanvragers nog duidelijkheid moesten verschaffen. Op basis van dit
    tussenbericht en van aanvullende kwaliteitseisen die de regionale centra onder
    begeleiding van het RIVM hebben opgesteld verleende de minister de acht centra
    een voorlopige vergunning tot 1 januari 2008. De kwaliteitseisen, landelijke
    afspraken en protocollen zijn te vinden op de website van het RIVM
    (www.rivm.nl/pre_neonatalescreening).
1.3 Onderdelen van prenatale screening
    Screening op downsyndroom gebeurt met de zogenoemde combinatietest. Deze
    omvat bloedonderzoek van de moeder (op de markers PAPP-A en fβ-hCG) en
    Inleiding                                                                         8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    een echoscopische ‘nekplooimeting’ van de foetus tussen de elfde en veertiende
    week van de zwangerschap. Voor screening op neuralebuisdefecten is er een
    tweede echo – het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) – bij een zwanger-
    schapsduur van 18-22 weken.
        Als de combinatietest een afwijkende (‘positieve’) uitkomst heeft, is de kans
    vergroot dat het ongeboren kind downsyndroom heeft. Dan kan er met invasieve
    prenatale diagnostiek via een vlokkentest of een vruchtwaterpunctie nader wor-
    den vastgesteld of er wel of niet sprake is van downsyndroom. Als het SEO een
    neuralebuisdefect of een andere ernstige anatomische afwijking van het ongebo-
    ren kind laat zien, kan zo nodig geavanceerd echoscopisch onderzoek volgen in
    de afdeling voor prenatale diagnostiek van een universitair medisch centrum.
    Met deze niet-invasieve vorm van gerichte prenatale diagnostiek kan men dan
    uitmaken of er wel of niet sprake is van de vermoede structurele afwijking.
1.4 Organisatie van de prenatale screening
    De door de beroepsgroepen voorgestelde en door de staatssecretaris van VWS
    ondersteunde organisatie van prenatale screening moet de bestaande praktijk in
    goede banen leiden. Het voorstel onderscheidt drie lagen: een centrale, een regio-
    nale en een uitvoerende:
    • Op centraal niveau moet het gemeenschappelijke beleid (voorlichting, richt-
        lijnen, opleidingseisen, visitatie, registratie) vastgesteld worden en evaluatie
        plaatshebben.
    • Op regionaal niveau wordt de uitvoering van de screening gecoördineerd en
        de kwaliteit ervan bewaakt. De regionale indeling komt overeen met de adhe-
        rentiegebieden van de afdelingen voor prenatale diagnostiek en klinische
        genetica van de acht universitaire medische centra in Nederland.
    • Op plaatselijk niveau voeren de verloskundige zorgverleners (verloskundi-
        gen, huisartsen, gynaecologen) de voorlichting en screening uit in samenwer-
        king met echocentra en een regionaal screeningslaboratorium.
1.5 Prenatale screening is vergunningplichtig bevolkingsonderzoek
    Een vergunning voor prenatale screening is nodig als het onderzoek valt onder de
    definitie van bevolkingsonderzoek volgens de WBO7 en volgens die wet vergun-
    ningplichtig is. De WBO definieert bevolkingsonderzoek als volgt:
    Geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevol-
    king of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten
    Inleiding                                                                                          9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>    behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van
    bepaalde risico-indicatoren.
    Het in de aanvragen bedoelde onderzoek is bevolkingsonderzoek in de zin van de
    WBO om twee redenen. De eerste is dat er sprake is van ‘aanbod’ zoals bedoeld
    in artikel 1, onder c. Het kabinetsstandpunt houdt immers in dat alle zwangere
    vrouwen door de verloskundige zorgverlener geïnformeerd moeten worden over
    de mogelijkheid van prenatale screening.3
        De tweede reden waarom er sprake is van bevolkingsonderzoek is dat de
    screening plaatsheeft ‘mede ten behoeve van de te onderzoeken personen’. Vrou-
    wen die zich laten testen krijgen onderzoeksresultaten te horen en wanneer de
    uitslag afwijkend blijkt, komen zij in aanmerking voor prenatale diagnostiek.
    Daarmee is vastgesteld dat het bedoelde onderzoek bevolkingsonderzoek is in de
    zin van de WBO. Maar niet alle bevolkingsonderzoek is vergunningplichtig. Dat
    is het binnen de WBO als het betrekking heeft op bijvoorbeeld ernstige ziekten
    waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is (artikel 2, eerste lid, WBO).
    Dit is hier het geval en daarmee is ook aan deze voorwaarde voldaan. Deze con-
    clusie stemt overeen met het oordeel van de bewindslieden van VWS.8
    Voor bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten waarvoor geen behandeling of
    preventie is, geldt bovendien dat vergunning slechts verleend wordt als bijzon-
    dere omstandigheden daartoe aanleiding geven (artikel 7, derde lid, WBO). Vol-
    gens de commissie zijn die omstandigheden aanwezig. Gebruikmaken van de
    mogelijkheid van screening kan voor de betrokken vrouwen zinvolle handelings-
    opties bieden na een ongunstige uitkomst van screening en vervolgonderzoek.
    Zij kunnen eigen afwegingen maken: zich voorbereiden op de geboorte van een
    kind met die aandoening dan wel besluiten de zwangerschap af te breken.
    Een vergunning wordt geweigerd als het onderzoek:
    • naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is
    • niet in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch handelen
    • risico’s voor de gezondheid van de te onderzoeken personen oplevert die niet
        opwegen tegen het nut van het onderzoek de (artikel 7, eerste lid, WBO).
1.6 Beperking tot downsyndroom en neuralebuisdefecten
    De vergunningaanvragen volgen uit het streven van het veld en de overheid naar
    een verantwoord programma voor screening op downsyndroom en neuralebuis-
    Inleiding                                                                                10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>    defecten. De commissie heeft de aanvragen dan ook uitsluitend in dit licht beoor-
    deeld. Haar advies heeft dus niet betrekking op andere onderwerpen van
    prenatale screening. De voorzitter van de Gezondheidsraad schreef hierover eer-
    der een brief aan de minister van VWS (bijlage B).
         Dit neemt echter niet weg dat bij prenatale screening vele andere aandoenin-
    gen en afwijkingen gevonden kunnen worden. Vroeger kon dat met ‘toevalsbe-
    vinding’ worden afgedaan, maar er wordt nu te systematisch gekeken naar een
    lijst van condities om gebruik van die term langer te rechtvaardigen. Voor een
    uitwerking van screening op andere aandoeningen en afwijkingen ontbreken ech-
    ter nog veel cijfers en wetenschappelijke feiten. Dit geldt in het bijzonder voor
    structurele afwijkingen die met het SEO zijn te vermoeden of vast te stellen.
         Een oordeel over die ‘ruimere’ screening zou derhalve de inwerkingtreding
    van de infrastructuur voor screening op downsyndroom en neuralebuisdefecten
    ernstig vertragen. De commissie heeft dit onwenselijk geacht.
         Dit advies blijft dus, zoals de bedoeling was, beperkt tot screening op down-
    syndroom en neuralebuisdefecten. Niettemin beseft de commissie dat de praktijk
    anders is. Zorgverleners kunnen hun ogen niet sluiten voor extreme uitkomsten
    van de screening op downsyndroom die aangeven dat de kans op andere ernstige
    chromosoomafwijkingen sterk vergroot is. Dit geldt ook voor de ernstige structu-
    rele afwijkingen die het SEO te zien geeft. De commissie constateert dat een
    zorgvuldige praktijk wordt nagestreefd met opleidingseisen, protocollen en kwa-
    liteitsbewaking. Algemeen wordt beseft dat er beleid moet komen voor bedoelde
    ‘ruimere’ screening, al was het maar om nieuwe wildgroei tegen te gaan. Zij zal
    daarom in dit advies toch enige opmerkingen over dit vraagstuk maken als hand-
    reiking voor nadere vergunningaanvragen.
1.7 Opbouw van dit advies
    De commissie bespreekt de acht aanvragen in dit rapport gezamenlijk. Dit
    gebeurt aan de hand van negen deelonderwerpen die corresponderen met de titels
    van de hoofdstukken 2 tot en met 10:
    • centrale organisatie van de prenatale screening
    • regionale coördinatie en kwaliteitsbewaking
    • registratie, monitoring en evaluatie
    • screenen op downsyndroom met de combinatietest
    • screenen op neuralebuisdefecten met het SEO
    • voorlichting
    • eisen aan de echocentra
    • centrale laboratoria.
    Inleiding                                                                          11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre> Per onderwerp wordt in ieder hoofdstuk het kabinetsstandpunt daarover weerge-
geven en worden, voor zover relevant, de wetenschappelijke ontwikkelingen
sinds de adviezen van de Gezondheidsraad over prenatale screening geschetst.1,2
Vervolgens wordt uiteengezet wat de gezamenlijke vergunningaanvragen op dit
deelonderwerp inhouden. In een derde paragraaf geeft de commissie telkens haar
standpunt over het deelonderwerp. Hoofdstuk 11 vat deze standpunten samen.
Inleiding                                                                       12
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Centrale organisatie prenatale
          screening
2.1       Kabinetsbeleid
          Het prenatale-screeningsprogramma is geen ‘rijksprogramma’, zoals het bevol-
          kingsonderzoek naar borstkanker, dat wordt bekostigd uit de rijksbegroting en
          onder regie van de rijksoverheid staat. Het wordt niet actief aangeboden namens
          de overheid. Gelet op de ethische kanten van de screening hecht de overheid
          eraan om voorwaarden te stellen met betrekking tot de kwaliteit van de voorlich-
          ting en de screening. Het prenatale-screeningsprogramma is ingebed in de regu-
          liere zorg. Daardoor is er niet een vanzelfsprekend centraal orgaan voor de
          coórdinatie. Het ministerie van VWS heeft in 2006 het ontwikkelen van de cen-
          trale coördinatie neergelegd bij het RIVM.
2.2       De aanvragen
          Het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM heeft een landelijke
          coördinatiecommissie ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de
          beroepsgroepen, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties.3,8 De coördinatie-
          commissie heeft zeven werkgroepen ingesteld, die landelijke kwaliteitseisen for-
          muleren die de coördinatiecommissie vervolgens vaststelt. Ook is een draaiboek
          gemaakt om de onderdelen van de prenatale screening als zorgketen te coördine-
          ren. In overeenkomsten hebben partijen zich verplicht zich te houden aan dit lan-
          delijk draaiboek en de daarbij behorende protocollen.
          Centrale organisatie prenatale screening                                          13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>         Parallel aan de coördinatiecommissie is een platform ontwikkeld waarin alle
    acht regionale centra vertegenwoordigd zijn. Platform en coördinatiecommissie
    gaan in 2008 op in het Centraal Orgaan Prenatale Screening, ondergebracht bij
    en gefaciliteerd door het RIVM. Het Centraal Orgaan ziet als landelijke kwali-
    teitsbewaker onder meer toe op: afstemming van regionale activiteiten en van de
    kwaliteitsborging door de regionale centra; ontwikkelen, onderhouden en behe-
    ren van voorlichtingsmateriaal, landelijke kwaliteitseisen en modelovereenkom-
    sten; en signaleren van nieuwe ontwikkelingen en innovatie. De regionale centra
    legden in hun vergunningaanvragen vast dat zij zich conformeren aan de lande-
    lijke afspraken van het Centraal Orgaan.
         De rol van het RIVM houdt onder meer in: de regie van landelijke taken rond
    de kwaliteitsborging; het ondersteunen van het Centraal Orgaan; en het onder-
    steunen van de beroepsgroepen bij het ontwikkelen en implementeren van kwali-
    teitseisen.
2.3 Standpunt van de commissie
    De commissie constateert dat de centrale regiefunctie goed uitgewerkt is. Daar-
    mee is een voorwaarde voor een positief advies voor vergunningverlening ver-
    vuld. Het Centraal Orgaan Prenatale Screening zal leidend zijn in het creëren van
    gemeenschappelijk beleid tussen de aanvragers en in het oplossen van eventuele
    knelpunten. Dit is een goede zaak. De aanvragers van de vergunning moeten aan-
    gesproken kunnen worden op het slagen van de centrale regiefunctie.
         Dit neemt natuurlijk niet weg dat besluiten over wezenlijke veranderingen in
    het screeningsprogramma vergunning krachtens de WBO behoeven. Daarbij valt
    te denken aan het aanpassen van een test of het overstappen op een nieuwe test of
    op een nieuwe testcombinatie. Afspraken over screening op andere aandoenin-
    gen en afwijkingen dan downsyndroom en neuralebuisdefecten moeten ook tot
    een nieuwe vergunningaanvraag leiden.
    Centrale organisatie prenatale screening                                          14
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Regionale coördinatie en
          kwaliteitsbewaking
3.1       Kabinetsbeleid
          Een hoge kwaliteit van screening is alleen te bereiken in een goed georganiseerd
          programma.1 In lijn met de adviezen van de Gezondheidsraad heeft de staatsse-
          cretaris de regionale verantwoordelijkheid voor de coördinatie en kwaliteitsbe-
          waking van het screeningsprogramma toegekend aan regionale centra.3
          Uitgangspunt voor de regionale indeling zijn de adherentiegebieden van de
          bestaande acht academische centra voor prenatale diagnostiek en klinische gene-
          tica. De staatssecretaris onderstreepte de noodzaak dat alle betrokken beroeps-
          groepen en laboratoria vertegenwoordigd zijn in de regionale centra.3 Hiertoe
          vormt elk regionaal samenwerkingsverband een rechtspersoon, die ook dient als
          vergunninghouder in het kader van de WBO.
3.2       De aanvragen
          In alle regio’s is een samenwerkingsverband opgericht voor de coördinatie en
          kwaliteitsbewaking van de screening. Deze samenwerkingsverbanden kennen
          doorgaans de vorm van een stichting, waarin alle betrokken zorgverleners verte-
          genwoordigd zijn. Optredend als vergunninghouder sluiten zij op basis van lan-
          delijke kwaliteitscriteria contracten af met de counselors, de echoscopische
          centra en de laboratoria.
          Regionale coördinatie en kwaliteitsbewaking                                      15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>         De regionale centra participeren actief in het landelijk overleg, onderschrij-
    ven de landelijke afspraken en zijn gehouden aan het beleid van het Centraal
    Orgaan. De rol van het regionale centrum als regionale coördinator en kwaliteits-
    bewaker houdt onder meer in: het voeren van de ketenregie; het leveren van
    gegevens voor de landelijke evaluatie; het toewijzen van de taak kansberekening;
    toetsing op basis van landelijk vastgestelde uitkomstparameters; stimuleren en
    organiseren van deskundigheidsbevordering.
         Als vergunninghouders vervullen de regionale centra een sleutelrol bij de
    kwaliteitsborging van het screeningsprogramma. Voor de organisatie van de regi-
    onale kwaliteitsborging is in september 2007 een plan van aanpak vastgesteld.
    Dit houdt bijvoorbeeld voor counselors en echoscopisten een verplichte jaar-
    lijkse kwaliteitsaudit in, uit te voeren door de regionale centra. De kwaliteitsbor-
    ging wordt landelijk uniform opgezet en regionaal uitgevoerd.
         Bij prenatale screening komt het aan op samenwerking. In het draaiboek is
    dit uitgewerkt als samenhangende zorgketen.
3.3 Standpunt van de commissie
    De commissie vindt dat belangrijke onderdelen van het screeningsprogramma
    totstandgekomen zijn. Bijzondere aandacht vraagt nu de zorgketen. De commis-
    sie constateert dat de regionale organisatiestructuur voor de coördinatie en kwali-
    teitsbewaking concreet uitgewerkt is, en dat daarin ook visitatie, toetsing en
    deskundigheidsbevordering betrokken zijn. Zij stelt vast dat de 24-wekengrens
    voor abortus de aandacht heeft, bijvoorbeeld in het Draaiboek PNS op het punt
    van tijdig uitvoeren van het SEO. De commissie gaat ervan uit dat dit belangrijke
    onderwerp deel uitmaakt van de kwaliteitsborging en de evaluatie van het scree-
    ningsprogramma.
    Regionale coördinatie en kwaliteitsbewaking                                          16
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Registratie, monitoring en evaluatie
4.1       Stand van wetenschap en kabinetsbeleid
          Voor de kwaliteitsbewaking en evaluatie van het screeningsprogramma is het
          niet alleen nodig dat operationele gegevens worden vastgelegd en uitgewisseld,
          het is ook noodzakelijk dat dataverkeer van landelijk uniforme kerngegevens
          plaatsheeft. Deze kerngegevens moeten tijdig beschikbaar zijn en alle zwanger-
          schappen en zwangerschapsuitkomsten betreffen.2
              Daarom vindt het kabinet dat de gegevensverstrekking verplicht moet zijn.3
          Het Centraal Orgaan moet kunnen beschikken over jaarlijkse rapportages over
          vooraf gedefinieerde kernindicatoren. Voor de landelijke evaluatie en monitoring
          van een programma voor prenatale screening op downsyndroom heeft het Eras-
          mus MC een voorstel gemaakt. Dit omvat een evaluatiemodel voor kernindicato-
          ren en meetprocedures.9 Het voorstel onderscheidt de volgende stappen:
          a Toetsing informatiebehoefte (bereik)
          b Behoefte aan informatie (aanbiedingsproces, inclusief counseling)
          c Screening
          d Invasieve diagnostiek.
          Er werden kernindicatoren gedefinieerd, zoals:
          • Bereik van het informatieaanbod (A2): bij welk percentage zwangeren is tij-
              dens het eerste contact de wens tot informatie over prenatale screening
              getoetst?
          Registratie, monitoring en evaluatie                                             17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    •   Informatiebehoefte (B1): welk percentage vrouwen bij wie de informatie-
        wens tijdig werd getoetst, wil de informatie?
    •   Mate van geïnformeerde keuze (B3): is bij de zwangeren die de test wel of
        niet wensen, daadwerkelijk sprake van een geïnformeerde keuze?
    •   Consistentie gedrag (B4): welk percentage van de zwangeren die de test
        wensen, ondergaat de test toch niet?
    Het rapport beveelt aan dat een onafhankelijke instantie de landelijke evaluatie
    en regionale vergelijking uitvoert en daarover rapporteert. Verder wordt voorge-
    steld het evaluatiemodel te testen in één screeningsregio.9
4.2 De aanvragen
    De aanvragers onderschrijven het belang van landelijk uniforme registratie van
    proces- en uitkomstgegevens. Op basis van het hiervoor genoemde rapport van
    het Erasmus MC 9 is een minimale gegevensset voor landelijke evaluatie en regi-
    onale kwaliteitsborging uitgewerkt. Daarbij is per gegevensgroep aangegeven
    wie de gegevens vastlegt, waar de data opgeslagen worden, en hoe de eventuele
    gegevensoverdracht plaatsheeft. De minimale gegevensset is in september 2007
    vastgesteld. Alle partijen hebben zich verplicht hun aandeel te leveren in het ver-
    zamelen en verstrekken van gegevens. Elke regio hoort een jaarverslag te maken.
        In dit kader wordt een korte vragenlijst ontwikkeld om steekproefsgewijs te
    meten in hoeverre vrouwen een bewuste keus (informed choice) maken om wel
    of niet deel te nemen aan de screening.
        Het RIVM zal een onafhankelijke instantie opdracht geven om de landelijke
    evaluatie te verzorgen.
4.3 Standpunt van de commissie
    De commissie beseft dat het invoeren van de minimale gegevensset nog in de
    beginfase verkeert, en dat het realiseren van ICT-oplossingen tijd zal vergen. Zij
    constateert niettemin dat het raamwerk voor de regionale kwaliteitsborging en
    landelijke evaluatie klaar ligt. De aanvragers hebben gezamenlijk aan dit onder-
    deel van het screeningsprogramma meegewerkt. Van hen mag verwacht worden
    dat zij hun volle medewerking blijven geven.
        De commissie vraagt bijzondere aandacht voor het regelen van de zoge-
    noemde follow-up. Voor de kwaliteitsborging is het cruciaal te kunnen beschik-
    ken over (nagenoeg) volledige gegevens over het verdere beloop en de uitkomst
    van de zwangerschap. De commissie gaat ervan uit dat in de landelijke evaluatie
    Registratie, monitoring en evaluatie                                                18
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>en kwaliteitsborging de invoering van het Plan van aanpak voor de organisatie
van de kwaliteitsborging wordt betrokken.
Registratie, monitoring en evaluatie                                          19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Screenen op downsyndroom
          met de combinatietest
5.1       Stand van wetenschap en kabinetsbeleid
          De Gezondheidsraad bestempelde in 2004 de combinatietest als beste methode
          voor prenatale screening op downsyndroom.2 Modelberekeningen – op basis van
          een groot aantal observationele onderzoeken – gaven toen aan dat de test een
          sensitiviteit heeft van 86 tot 88 procent, uitgaande van 5 procent foutpositieve
          testuitkomsten (specificiteit 95 procent).10 Prospectieve interventiestudies lieten
          hetzelfde zien, rekening houdend met de mogelijkheid dat zónder interventie de
          zwangerschap had kunnen uitlopen op een spontane miskraam (viability bias).2
          De uitkomsten van nieuwe onderzoeken tonen dezelfde testprestaties.11-19 Volgens
          een meta-analyse van acht van deze interventiestudies heeft de combinatietest
          een sensitiviteit van 91 procent (ongeveer 82 procent na correctie voor viability
          bias), bij bijna 7 procent foutpositieve testuitslagen.20
              De keus van het afkappunt voor een positieve testuitslag heeft belangrijke
          invloed op de testprestaties.21 Deze grenswaarde wordt vaak gelegd bij een kans
          van 1 op 250 op een levend geboren kind met downsyndroom. Nu er steeds
          betere tests beschikbaar komen, rijst de vraag of de ‘winst’ moet worden vertaald
          in vergroting van de sensitiviteit of verkleining van het aantal foutpositieve test-
          uitslagen. Al een kleine verhoging van de drempel, naar een afkappunt van >1 op
          175, vermindert het aantal foutpositieve testuitslagen met 25 procent bij een toe-
          name van het aantal foutnegatieve uitslagen met 5 procent.2 In absolute zin en bij
          volledige deelname van zwangeren in Nederland zou dan het aantal foutpositieve
          Screenen op downsyndroom met de combinatietest                                       20
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>    uitslagen dalen met 3 500 (van 13 600 naar 10 100) en het aantal foutnegatieve
    uitkomsten stijgen met 17 (van 72 naar 89). Let wel: dit is een theoretisch reken-
    voorbeeld. Alle zwangere vrouwen screenen is niet het doel van het programma.
        Kleine verschillen in uitvoering van de nekplooimeting en de risicobereke-
    ning kunnen grote gevolgen hebben voor de testprestaties. Er is brede overeen-
    stemming over het belang van scholing in en standaardisatie van de
    nekplooimeting. Toch wordt hier in de praktijk soms niet naar gehandeld.22,23 Zo
    is er discussie over de vraag welke referentiewaarden bij nekplooimeting
    gebruikt moeten worden. Moet Nederland, iedere screeningsregio of elk echo-
    centrum daarbij eigen medianen gaan gebruiken, of juist de referentiewaarden
    van de Fetal Medicine Foundation (FMF) in Londen?12,24,21 De FMF hanteert de
    systematische afwijking van de mediane MoM-waarden als instrument voor
    kwaliteitscontrole van de nekplooimeting.
        Voor berekening van de kans op het krijgen van een kind met downsyndroom
    is goede, gevalideerde software noodzakelijk.25 De keus voor één standaard ligt
    voor de hand.2
    De staatssecretaris onderstreepte het belang van landelijke afstemming en een
    hoge kwaliteit van de screening.3
5.2 De aanvragen
    Landelijke uniformiteit op hoofdzaken
    Screenen op downsyndroom gebeurt met de combinatietest. De aanvragers leg-
    gen het afkappunt voor een positieve uitslag van de combinatietest bij een kans
    van 1 op 200 bij een zwangerschapsduur van 12 weken. Dus een kans ≥ 1 op 200
    wordt beschouwd als verhoogd. Deze afspraak geldt landelijk. Verder hebben zij
    afspraken gemaakt over standaardisatie van de kansbepalingsmethode en soft-
    ware.
        Over de te gebruiken MoM-waarden hebben de aanvragers besloten voorlo-
    pig te kiezen voor de FMF-normaalwaarden, tenzij het regionale centrum in 2006
    eigen medianen gebruikte. Om binnen twee jaar een definitief besluit te kunnen
    nemen, wordt een databestand van de in Nederland uitgevoerde echo’s opge-
    bouwd. Dit bestand wordt in 2008 gekoppeld aan al bestaande grote bestanden,
    zoals dat van het referentielaboratorium van het RIVM.
    Screenen op downsyndroom met de combinatietest                                     21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>    Andere chromosoomafwijkingen
    Een belangrijk punt is dat de uitkomst van screening op downsyndroom (trisomie
    21) soms wijst (op basis van extreem lage MoM-waarden voor PAPP-A en fβ-
    hCG) op een sterk vergrote kans op andere, zeer ernstige chromosoomafwijkin-
    gen. Het gaat vooral om het syndroom van Edwards (trisomie 18) en in mindere
    mate om het syndroom van Patau (trisomie 13) en triploïdie. Dit doet zich voor
    bij een op de duizend vrouwen bij wie de testuitslag negatief is voor downsyn-
    droom. De kans dat er dan bij invasieve diagnostiek inderdaad sprake blijkt te
    zijn van zo’n andere chromosoomafwijking is ongeveer 50 procent.
        Er is discussie over de wenselijkheid om deze bevinding mee te delen aan de
    vrouw. In december 2006 schaarden de aanvragers zich achter het besluit van de
    coördinatiecommissie om dit voorlopig niet te doen, en een advies aan VWS
    over dit onderwerp voor te bereiden. Dit besluit houdt in dat ook de voorlichting
    voor zwangere vrouwen en de screeningsuitslag geen melding maken van de
    kans op andere chromosoomafwijkingen dan downsyndroom. De coördinatie-
    commissie verwacht in februari 2008 een standpunt over dit onderwerp te kun-
    nen nemen.
    Andere afwijkingen
    Als de nekplooi 3,5 millimeter is en er geen sprake blijkt te zijn van een vergrote
    kans op downsyndroom, krijgt de vrouw een verwijsadvies voor geavanceerd
    ultrageluidonderzoek in een centrum voor prenatale diagnostiek, omdat dan de
    kans op structurele afwijkingen, vooral van het hart, vergroot is.
5.3 Standpunt van de commissie
    De commissie vindt het gekozen afkappunt van 1 op 200 aanvaardbaar. Er wordt
    voldaan aan de voorwaarde van landelijke uniformiteit op hoofdzaken bij de
    screening op downsyndroom.
        De commissie stelt vast dat de coördinatiecommissie nog geen definitieve
    beleidslijn heeft uitgezet met betrekking tot de uitkomst ‘vergrote kans op een
    andere chromosoomafwijking’ van de combinatietest. Zij beseft dat dit onder-
    werp moeilijke ethische en juridische kanten heeft. Tegelijkertijd vindt de com-
    missie dat het voorlopige besluit om een sterk vergrote kans op zeer ernstige
    chromosoomafwijkingen niet mee te delen aan de vrouw, op gespannen voet
    staat met het recht op weten. Zij bepleit dan ook spoed bij de standpuntbepaling.
    Screenen op downsyndroom met de combinatietest                                      22
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>    De commissie stelt de minister voor om aan de te verlenen vergunningen de
voorwaarde te verbinden dat het beloofde advies over trisomie 13 en 18 zo spoe-
dig mogelijk, maar ten minste binnen drie maanden, in de vorm van een verzoek
om aanpassing van de te verlenen vergunningen wordt ingediend. De commissie
gaat ervan uit daarin naast de wetenschappelijk onderbouwing ook de ethische en
juridische kanten van het onderwerp aan de orde komen.
Screenen op downsyndroom met de combinatietest                                  23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 6
          Screenen op neuralebuisdefecten met
          structureel echoscopisch onderzoek
6.1       Stand van wetenschap en kabinetsbeleid
          Jarenlang waren screening op downsyndroom en screening op neuralebuisdefec-
          ten goed met elkaar te combineren, via de AFP-test (als onderdeel van de tripel-
          test). Dit is een test op alfafoetoproteïne in het bloed van de moeder in het
          tweede trimester van de zwangerschap. De situatie is in verschillende opzichten
          veranderd. Aan de ene kant maakte de combinatietest het mogelijk om vroeger in
          de zwangerschap op downsyndroom te screenen. Aan de andere kant verbeterde
          de kwaliteit van de echoscopie (ultrageluidonderzoek), ging deze een steeds gro-
          tere rol spelen bij de diagnostiek van neuralebuisdefecten, en ontstond er wild-
          groei.1 In 2003 hebben de besturen van de beroepsverenigingen van
          verloskundigen, huisartsen en gynaecologen de aanbeveling van de Commissie
          Verloskunde aanvaard om iedere vrouw de mogelijkheid van echoscopie in het
          tweede trimester (SEO) te bieden.26
              In eerdere adviezen sprak de Gezondheidsraad zich uit voor de mogelijkheid
          van prenatale screening op neuralebuisdefecten, mits voldaan wordt aan de
          gestelde voorwaarden.1,2 Het kabinet nam deze aanbeveling over. Vanaf 1 januari
          2006 maakt het SEO deel uit van het basispakket en kunnen alle zwangere vrou-
          wen aanspraak maken op deze test.5
          Een onderzoek onder 170 000 zwangere vrouwen in Californië bevestigde dat
          het SEO een grotere sensitiviteit voor vaststelling van neuralebuisdefecten heeft
          Screenen op neuralebuisdefecten met structureel echoscopisch onderzoek            24
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>    dan de vroeger gebruikelijke AFP-test. De sensitiviteit van de echo en die van de
    AFP-test voor anencephalie waren 100 respectievelijk 92 procent, voor spina
    bifida 93 respectievelijk 62 procent, en voor encephalocele 94 respectievelijk 33
    procent.27
6.2 De aanvragen
    In lijn met de aanbevelingen van de beroepsgroepen, de Gezondheidsraad en het
    kabinetsbeleid kozen de aanvragers voor SEO als screeningsmethode.2,5,26 Nadat
    controle via de verwijsbrief of counseling heeft plaatsgehad, voert een speciaal
    opgeleide echoscopist het SEO uit met speciale echoapparatuur. Dit gebeurt op
    basis van het NVOG-modelprotocol nr 3 (SEO) en de NVOG-kwaliteitsnorm nr
    6 (Prenatale screening op foetale afwijkingen), zoals vastgesteld door de coördi-
    natiecommissie.
         Als er afwijkingen worden gezien die kunnen wijzen op een sluitingsdefect
    van de neurale buis, worden de vrouwen, desgewenst en in overleg met de ver-
    loskundig hulpverlener, verwezen voor geavanceerd echoscopisch onderzoek.
    Dit onderzoek gebeurt in een klinisch-genetisch centrum of een daarbij aangeslo-
    ten satellietcentrum. Voor de organisatie van de regionale kwaliteitsborging is in
    september 2007 een plan van aanpak vastgesteld.
6.3 Standpunt van de commissie
    De commissie vindt de opzet van de screening en de organisatie van de kwali-
    teitsborging goed uitgewerkt. Daarmee wordt voldaan aan belangrijke voorwaar-
    den voor kwalitatief verantwoorde screening op neuralebuisdefecten.
    Screenen op neuralebuisdefecten met structureel echoscopisch onderzoek             25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 7
          Screenen op andere structurele
          aandoeningen met het SEO
          De kwaliteit van echoscreening is sterk verbeterd 28,29 en door de keus voor echo-
          grafische screening kunnen ook andere anatomische (structurele) aandoeningen
          dan neuralebuisdefecten gevonden worden. Het NVOG-modelprotocol voor het
          SEO vermeldt tal van aantoonbare afwijkingen en aandoeningen van het centraal
          zenuwstelsel, de wervelkolom, het gelaat, de borstholte, het hart, de buik en de
          extremiteiten.
              De informatievoorzieningen aan zwangeren is niet toegesneden op dit grote
          aantal van mogelijke testuitslagen, de mogelijke betekenis daarvan, en de vraag
          of zij wel of niet een bepaalde uitslag willen horen. Voor een deel kan dit ook niet
          anders. Goede wetenschappelijke informatie over echoscreening op andere struc-
          turele afwijkingen dan neuralebuisdefecten is schaars. De literatuur betreft vaak
          geavanceerd ultrageluidonderzoek in derdelijnscentra en zegt weinig over de
          kwaliteit van screening elders met standaardapparatuur.
              Tegelijkertijd beseft de commissie dat het zien van die andere structurele
          afwijkingen niet te vermijden is.
          Standpunt van de commissie
          De commissie adviseert de te verlenen vergunningen te beperken tot downsyn-
          droom en neuralebuisdefecten. Zij beveelt aan de aanvragers te verplichten om
          de komende drie jaar systematisch gegevens te verzamelen over de praktijk met
          betrekking tot het SEO, de voorlichting, de aard van de aandoeningen en afwij-
          Screenen op andere structurele aandoeningen met het SEO                              26
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>kingen die met het SEO zijn vast te stellen, en daarbij het verdere beloop en de
uitkomst van de zwangerschap te betrekken, alsook de ontwikkeling in het aantal
late zwangerschapsafbrekingen (na 24 weken) en keizersneden en in de perina-
tale sterfte. Op basis daarvan moeten de informatiematerialen worden aangepast
en moet er binnen drie jaar een verzoek worden gedaan om de te verlenen ver-
gunningen op dit punt aan te passen. Bij dit verzoek moeten, zoals steeds, ook de
ethische en juridische kanten worden betrokken.
Screenen op andere structurele aandoeningen met het SEO                           27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 8
          Voorlichting
8.1       Stand van wetenschap en kabinetsbeleid
          Onderzoek naar voorlichting over prenatale screening laat wisselende resultaten
          zien. Dit geldt ook voor Nederland, althans voor onderzoek dat werd uitgevoerd
          voordat de voorlopige WBO-vergunningen verleend waren. Een studie naar de
          besluitvorming over prenatale screening op downsyndroom en neuralebuisdefec-
          ten wees uit dat slechts de helft van de zwangere vrouwen een weloverwogen,
          consistente beslissing nam.33-35 Daarentegen bleek uit een onderzoek in twaalf
          praktijken van verloskundigen dat 92 procent van de zwangere vrouwen die nek-
          plooimeting aangeboden kregen, de informatie daarover helder en voldoende
          vonden; 86 procent maakte gebruik van de test.36 Beslissingsondersteunende mid-
          delen helpen bij het afwegen van verschillende alternatieven en leiden tot beter
          onderbouwde beslissingen.37
          Het desgewenst aanbieden van informatie over prenatale screening heeft tot doel
          zwangere vrouwen en hun partners in volle vrijheid een weloverwogen keuze te
          bieden tussen wel of niet gebruikmaken van de screening. De screening zelf heeft
          tot doel hen te informeren over de eventuele aanwezigheid van de aandoening in
          kwestie om hen tijdig handelingsopties te verschaffen, waaronder de mogelijk-
          heid zich voor te bereiden op de geboorte van een kind met de aandoening en de
          mogelijkheid te besluiten tot zwangerschapsafbreking.4
          Voorlichting                                                                     28
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>         Het kabinetsstandpunt benadrukt dat het recht om niet over prenatale scree-
    ning voorgelicht te worden, gerespecteerd moet worden.4 De voorlichting dient
    de vrijheid van keuze te benadrukken. In de voorlichting moet erop gewezen
    worden dat vrouwen het testaanbod ook geheel of gedeeltelijk kunnen afwijzen,
    en duidelijk moet zijn wat de consequenties kunnen zijn als zij er wél gebruik
    van maken.3 Omdat er sprake is van een ongevraagd aanbod kan daarbij niet van
    stilzwijgende toestemming worden uitgegaan. Er is expliciete informed consent
    nodig.1
         Met subsidie van het ministerie van VWS en in overleg met de Vereniging
    Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP) en de betrokken
    beroepsgroepen heeft het Erfocentrum een standaardprotocol ontwikkeld voor de
    informatievoorziening met – deels in verschillende talen – schriftelijk voorlich-
    tingsmateriaal, basisteksten, beslissingsondersteunende middelen en digitale fol-
    ders.38
8.2 De aanvragen
    De aanvragers onderschrijven het hiervoor beschreven doel van de voorlichting
    en hebben het traject van voorlichting in regionale convenanten vastgelegd. Elke
    zwangere vrouw krijgt van haar verloskundige zorgverlener (verloskundige,
    huisarts of gynaecoloog) de vraag voorgelegd of zij geïnformeerd wil worden
    over prenatale screening. Is dit niet het geval, dan stopt daar de informatie en
    wordt dit aangetekend in het dossier. Vrouwen die wel geïnformeerd willen wor-
    den, krijgen de landelijk vastgestelde brochure en mondelinge informatie en
    ondersteuning om een weloverwogen beslissing te kunnen nemen (counseling).
    Counselors moeten voldoen aan de landelijke opleidingseisen en een contract
    hebben met de vergunninghouder. In het dossier wordt aangetekend dat er coun-
    seling heeft plaatsgehad en welke keus de vrouw gemaakt heeft. Als de screening
    elders plaatsheeft, krijgt de vrouw een verwijsbrief mee waarin vermeld staat dat
    counseling heeft plaatsgehad en dat de vrouw tot screening besloten heeft.
         Als een verloskundige zorgverlener niet zelf counselt, worden er werkafspra-
    ken gemaakt met het regionale centrum.
8.3 Standpunt van de commissie
    De commissie vindt dat in de aanvragen goed omgegaan wordt met het informed
    consent en het recht op niet-weten. De aan de commissie voorgelegde landelijke
    informatiebrochure die het Erfocentrum heeft opgesteld, voldoet. Zo wordt er
    duidelijk gewezen op de vrijheid van keuze, op het feit dat screening nooit zeker-
    Voorlichting                                                                       29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>heid geeft, en dat er na een eventuele beslissing tot screening mogelijk nog
besluiten moeten volgen over vervolgonderzoek en het wel of niet uitdragen van
de zwangerschap.
Voorlichting                                                                   30
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 9
          Eisen aan de echocentra
9.1       Stand van wetenschap en kabinetsbeleid
          Tot voor kort was er in Nederland nog geen kwaliteitscontrole op het werk van
          de meeste echoscopisten die betrokken zijn bij de prenatale screening op down-
          syndroom, en waren de nekplooimetingen vaak van slechte kwaliteit.33 Ruim de
          helft van de echoscopisten was toen niet gecertificeerd.33
          Het screeningsprogramma moet volgens de toenmalige staatssecretaris zoveel
          mogelijk aansluiten bij de gebruikelijke zwangerschapsbegeleiding.3 Zij voegde
          hieraan toe dat de uitvoerder van de prenatale tests en de gebruikte apparatuur
          gecertificeerd dienen te zijn. Dit is in lijn met het advies van de Gezondheidsraad
          en het voorstel van de verloskundige beroepsgroepen. Daarin werd geadviseerd
          dat het echoscopisch onderzoek (nekplooimeting, 20-wekenecho) uitsluitend uit-
          gevoerd dient te worden in centra door echoscopisten die voldoen aan de NVOG-
          kwaliteitsnorm.2,8,39 Dit houdt in dat de echoscopist een door de verloskundige
          beroepsgroepen erkende opleiding met goed gevolg doorlopen heeft en geaccre-
          diteerd is door de regionale screeningsorganisatie.8 Echocentra en regionaal cen-
          trum dienen nauw samen te werken.8
          Eisen aan de echocentra                                                             31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>9.2 De aanvragen
    Voor de uitvoering van het echoscopisch onderzoek hebben de regionale centra
    overeenkomsten gesloten met echocentra in de regio. In deze overeenkomsten
    worden kwaliteitseisen gesteld waaraan de echocentra moeten voldoen. Een van
    die eisen betreft het opleidingsniveau van de echoscopisten. Er zijn sinds 2006
    drie opleidingen die voldoen aan de in de coördinatie vastgestelde kwaliteitsei-
    sen. Ervaren echoscopisten die nog geen geldig certificaat hebben, worden con-
    form de landelijke eisen getoetst en gecertificeerd. Een groot deel van de
    echoscopisten in de centra is al gecertificeerd. Daarnaast worden nascholingscur-
    sussen echoscopie georganiseerd.
9.3 Standpunt van de commissie
    De commissie constateert dat de aanvragers strikt de hand willen houden aan de
    eisen van certificatie en accreditatie en dat al veel echoscopisten in de centra
    inmiddels zijn gecertificeerd.. Zij gaat ervan uit dat de aanvragers dit nauwlet-
    tend volgen.
    Eisen aan de echocentra                                                           32
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 10
          Centrale laboratoria
10.1      Kabinetsbeleid
          Om een hoge kwaliteit van het biochemische gedeelte van de screening te waar-
          borgen heeft de Gezondheidsraad van meet af aan geadviseerd de testanalyses te
          centraliseren. Er zouden niet meer dan vijf tot acht analyselaboratoria nodig zijn,
          waarvan er een als referentielaboratorium dienst doet.1,2 In lijn hiermee hebben de
          beroepsgroepen zich uitgesproken voor één laboratorium per regio (dus acht) en
          hebben zij het RIVM de rol van referentielaboratorium toebedacht. De staatsse-
          cretaris heeft dit voorstel overgenomen.3 Alle analyses dienen op gestandaardi-
          seerde wijze behandeld te worden.3 Het referentielaboratorium verzorgt de
          landelijke kwaliteitsbewaking van de serumbepalingen.3,8
10.2      De aanvragen
          De aanvragers verklaren dat het screeningslaboratorium verantwoordelijk is voor
          de laboratoriumbepalingen en dat de landelijke kwaliteiteisen die de coördinatie-
          commissie heeft opgesteld, van toepassing zijn op de tests en de integratie van de
          testresultaten en de uitkomst van de nekplooimeting. Zes aanvragers hebben voor
          de uitvoering een contract gesloten met een screeningslaboratorium, de twee
          overige hebben nog geen besluit genomen. Alle acht aanvragers sluiten zich aan
          bij de keus voor het RIVM als referentielaboratorium.
          Centrale laboratoria                                                                33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>10.3 Standpunt van de commissie
     De commissie kan zich in de gekozen opzet vinden. Zij mist nog van twee aan-
     vragers een opgaaf met welk laboratorium een geformaliseerde samenwerkings-
     overeenkomst gesloten is voor het uitvoeren van de screening en het verstrekken
     van de gegevens die het landelijk referentiecentrum (RIVM) nodig heeft voor de
     kwaliteitsbewaking. De commissie neemt aan dat deze opgaaf volgt voordat de
     minister de gevraagde vergaunning verleent.
     Centrale laboratoria                                                            34
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 11
          Conclusie
          De commissie heeft in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO)
          acht op hoofdpunten gelijkluidende vergunningaanvragen beoordeeld die zijn
          ingediend door de regionale centra voor prenatale screening.
          De commissie stelt vast dat het in de vergunningaanvragen beschreven scree-
          ningsprogramma vergunningplichtig bevolkingsonderzoek betreft. Zij oordeelt
          dat de wettelijke eis van ‘bijzondere omstandigheden’ geen beletsel is voor ver-
          gunningverlening. Het programma voldoet ook aan de wettelijke eisen van
          ‘wetenschappelijke deugdelijkheid’, ‘overeenstemming met wettelijke regels
          voor medisch handelen’ en het uitgangspunt dat het nut zich gunstig verhoudt tot
          de risico’s voor de deelnemers. Dit alles onder het voorbehoud dat aan de in dit
          advies (11.2) voorgestelde voorwaarden wordt voldaan.
11.1      Het oordeel van de commissie
          Centrale organisatie van de prenatale screening
          De commissie constateert dat de landelijke regiefunctie goed is uitgewerkt. Daar-
          mee is een voorwaarde voor vergunningverlening vervuld. Het Centraal Orgaan
          Prenatale Screening zal leidend zijn in het creëren van gemeenschappelijk beleid
          tussen de aanvragers en in het oplossen van eventuele knelpunten. Dit is een
          goede zaak. De aanvragers van een vergunning moeten aangesproken kunnen
          Conclusie                                                                         35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>worden op het daadwerkelijk meewerken aan het slagen van de landelijke regie-
functie.
Regionale coördinatie en kwaliteitsbewaking
De regionale organisatiestructuur voor de coördinatie en kwaliteitsbewaking is
volgens de commissie concreet uitgewerkt. Bijzondere aandacht vragen de zorg-
keten en de 24-wekengrens voor abortus. De commissie gaat ervan uit dat deze
belangrijke onderwerpen deel uitmaken van de kwaliteitsborging.
Registratie, monitoring en evaluatie
De commissie beseft dat het invoeren van de minimale gegevensset nog in de
beginfase verkeert en dat het realiserren van ICT-oplossing tijd zal vergen. Het
raamwerk voor de regionale kwaliteitsborging en landelijke evaluatie ligt even-
wel klaar. Zij vraagt bijzondere aandacht voor het regelen van de zogenoemde
follow-up en de invoering van het Plan van aanpak voor de organisatie van de
kwaliteitsborging.
Screening op downsyndroom met de combinatietest
De commissie vindt het gekozen afkappunt van 1 op 200 aanvaardbaar. Er wordt
voldaan aan de voorwaarde van landelijke uniformiteit op hoofdzaken.
De commissie stelt vast dat de coördinatiecommissie nog geen definitieve
beleidslijn heeft uitgezet met betrekking tot de uitkomst ‘vergrote kans op een
andere chromosoomafwijking’ van de combinatietest. Zij beseft dat dit onder-
werp moeilijke ethische en juridische kanten heeft. Tegelijkertijd vindt de com-
missie dat het voorlopige besluit om een sterk vergrote kans op zeer ernstige
chromosoomafwijkingen niet mee te delen aan de vrouw, op gespannen voet
staat met het recht op weten. Zij bepleit dan ook spoed bij de benodigde stand-
puntbepaling.
Screening op neuralebuisdefecten
De opzet van de screening op neuralebuisdefecten en de organisatie van de kwa-
liteitsborging vindt de commissie goed uitgewerkt. Daarmee wordt volgens haar
voldaan aan belangrijke voorwaarden voor kwalitatief verantwoorde screening.
Screenen op andere structurele afwijkingen met het SEO
De commissie adviseert de te verlenen vergunningen te beperken tot downsyn-
droom en neuralebuisdefecten. Zij beveelt aan de aanvragers te verplichten om
de komende drie jaar systematisch gegevens te verzamelen over de praktijk met
betrekking tot het SEO, de voorlichting, de aard van de aandoeningen en afwij-
Conclusie                                                                        36
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>     kingen die met het SEO zijn vast te stellen, en daarbij het verdere beloop en de
     uitkomst van de zwangerschap te betrekken, alsook de ontwikkeling in het aantal
     late zwangerschapsafbrekingen (na 24 weken) en keizersneden en in de perina-
     tale sterfte. Op basis daarvan moeten de informatiematerialen worden aangepast
     en moet er binnen drie jaar een verzoek worden gedaan om de te verlenen ver-
     gunningen op dit punt aan te passen. Bij dit verzoek moeten, zoals steeds, ook de
     ethische en juridische kanten worden betrokken.
     Voorlichting
     De commissie vindt dat in de aanvragen goed wordt omgegaan met het informed
     consent en het recht op niet-weten. De aan de commissie voorgelegde landelijke
     informatiebrochure voldoet. Zo wordt er duidelijk gewezen op de vrijheid van
     keuze, op het feit dat screening nooit zekerheid geeft, en dat er na een eventuele
     beslissing tot screening mogelijk nog besluiten moeten volgen over vervolgon-
     derzoek en het wel of niet uitdragen van de zwangerschap.
     Eisen aan de echocentra
     De commissie constateert dat de aanvragers strikt de hand willen houden aan de
     eisen van certificatie en accreditatie. Dit ware vast te leggen in een vergunning-
     voorwaarde.
11.2 Het advies van de commissie aan de minister
     De commissie stelt de minister voor de gevraagde vergunningen voor prenatale
     screening op downsyndroom en neuralebuisdefecten te verlenen, mits de aanvra-
     gers:
     • meewerken aan het slagen van de landelijke regiefunctie en zich houden,
         zoals vastgelegd in de vergunningaanvragen, aan de landelijk kwaliteitseisen
         die het Centraal Orgaan vaststelt
     • het beloofde advies over trisomie 13 en 18 zo spoedig mogelijk, maar binnen
         drie maanden, indienen in de vorm van een vergunningaanvraag in het kader
         van de WBO
     • betrouwbare cijfers verzamelen over de praktijk met betrekking tot de struc-
         turele aandoeningen en afwijkingen die met het SEO zijn vast te stellen; de
         informatiematerialen aanpassen; en binnen drie jaar een vergunningaanvraag
         over dit onderwerp indienen.
     Conclusie                                                                          37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>  Literatuur
1 Prenatale screening. Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie. Den Haag:
  Gezondheidsraad; 2001: 2001/11.
2 Prenatale screening (2). Downsyndroom, neuralebuisdefecten. Den Haag: Gezondheidsraad; 2004:
  2004/06.
3  Prenatale screening. Brief dd 15 september 2005 van de staatssecretaris van Volksgezondheid,
  Welzijn en Sport aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Tweede Kamer,
  vergaderjaar 2004-2005, 29 323 nr 15. Den Haag: Sdu Uitgevers.
4 Prenatale screening. Brief dd 7 juni 2004 van de staatssecretaris van VWS aan de voorzitter van de
  Tweede Kamer der Staten-Generaal. Tweede Kamer, vergaderjaar 2003-2004, 29 323 nr 3. Den Haag:
  Sdu Uitgevers.
5 Prenatale screening. Brief dd 24 oktober 2005 van de minister van VWS aan de voorzitter van de
  Tweede Kamer der Staten-Generaal. Tweede Kamer, vergaderjaar 2005-2006, 29 323, nr 17. Den
  Haag: Sdu Uitgevers.
6 Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: aanzet tot een landelijk programma voor prenatale
  screening. Den Haaa: 2006: 2006/03WBO.
7 Besluit van 5 juni 1996 tot vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de Wet op het
  bevolkingsonderzoek alsmede van het Besluit bevolkingsonderzoek. Staatsblad 1996; nr 335, Den
  Haag: SDU Uitgeverij.
8 Voorstel voor landelijke organisatie voor uitvoering van prenatale screening in het eerste en tweede
  trimester. NVOG,KNOV,VSKG ("de Koepel") en VKGN. Concept 28 februari; 2006.
9 Landelijke evaluatie van een programma voor prenatale screening op Down syndroom - voorstel voor
  kernindicatoren, meetprocedures en monitoring. Rotterdam: Erasmus MC; 2005.
  Literatuur                                                                                           38
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>10 Cuckle H, Arbuzova S. Multi-marker maternal serum screening for chromosomal abnormalities. In:
   Aubrey Milunsky, editor. Genetic Disorders and the fetus Diagnosis, Prevention, and Treatment (fifth
   edition). Baltimore: Johns Hopkins University, 2004:
11 Borrell A, Casals E, Fortuny A, Farre MT, Gonce A, Sanchez A e.a. First-trimester screening for
   trisomy 21 combining biochemistry and ultrasound at individually optimal gestational ages. An
   interventional study. Prenat Diagn 2004; 24(7): 541-545.
12 Go AT, Hupkes HW, Lomecky M, Twisk J, Blankenstein JM, van Vugt JM. Evaluatie van een
   programma voor prenatale screening op downsyndroom door echoscopische nekplooimeting en
   serumbepalingen in het eerste trimester van de zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149(50):
   2795-2799.
13 Hadlow NC, Hewitt BG, Dickinson JE, Jacoby P, Bower C. Community-based screening for Down's
   Syndrome in the first trimester using ultrasound and maternal serum biochemistry. BJOG 2005;
   112(11): 1561-1564.
14 Perni SC, Predanic M, Kalish RB, Chervenak FA, Chasen ST. Clinical use of first-trimester
   aneuploidy screening in a United States population can replicate data from clinical trials. Am J Obstet
   Gynecol 2006; 194(1): 127-130.
15 Scott F, Peters H, Bonifacio M, McLennan A, Boogert A, Kesby G e.a. Prospective evaluation of a
   first trimester screening program for Down syndrome and other chromosomal abnormalities using
   maternal age, nuchal translucency and biochemistry in an Australian population. Aust N Z J Obstet
   Gynaecol 2004; 44(3): 205-209.
16 Stenhouse EJ, Crossley JA, Aitken DA, Brogan K, Cameron AD, Connor JM. First-trimester
   combined ultrasound and biochemical screening for Down syndrome in routine clinical practice.
   Prenat Diagn 2004; 24(10): 774-780.
17 Malone FD, Canick JA, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Bukowski R e.a. First-trimester or
   second-trimester screening, or both, for Down's syndrome. N Engl J Med 2005; 353(19): 2001-2011.
18 Avgidou K, Papageorghiou A, Bindra R, Spencer K, Nicolaides KH. Prospective first-trimester
   screening for trisomy 21 in 30,564 pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2005; 192(6): 1761-1767.
19 Nicolaides KH. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal
   abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2004; 191(1): 45-67.
20 Cuckle H. Suboptimal Down syndrome screening test interpretation. Ultrasound Obstet Gynecol
   2006; 27(1): 6-8.
21 Snijders R. [Evaluation of a programme for the prenatal screening for Down's syndrome by
   ultrasonographic nuchal translucency measurement and serum determinations in the first trimester of
   pregnancy]. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150(12): 698-699.
22 Gyselaers WJ, Vereecken AJ, Van Herck EJ, Straetmans DP, de Jonge ET, Ombelet WU e.a.
   Population screening for fetal trisomy 21: easy access to screening should be balanced against a
   uniform ultrasound protocol. Prenat Diagn 2005; 25(11): 984-990.
   Literatuur                                                                                              39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>23 Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM. First and second trimester
   antenatal screening for Down's syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening
   Study (SURUSS). J Med Screen 2003; 10(2): 56-104.
24 Wildschut HI. Naar een landelijk programma voor prenatale screening op downsyndroom. Ned
   Tijdschr Geneeskd 2005; 149(50): 2770-2772.
25 Heesch van PN, Schielen PC, Wildhagen MF, Hollander den K, Steegers EA, Wildschut HI.
   Combined first trimester screening for trisomy 21: lack of agreement between risk calculation
   methods. J Perinat Med 2006; 34(2): 162-165.
26 Verloskundig vademecum 2003. Eindrapport van de Commissie Verloskunde van het College voor
   Zorgverzekeringen. Diemen: CVZ; 2003.
27 Norem CT, Schoen EJ, Walton DL, Krieger RC, O'Keefe J, To TT e.a. Routine ultrasonography
   compared with maternal serum alpha-fetoprotein for neural tube defect screening. Obstet Gynecol
   2005; 106(4): 747-752.
28 Richmond S, Atkins J. A population-based study of the prenatal diagnosis of congenital
   malformation over 16 years. BJOG 2005; 112(10): 1349-1357.
29 Westin M, Saltvedt S, Bergman G, Kublickas M, Almstrom H, Grunewald C e.a. Routine ultrasound
   examination at 12 or 18 gestational weeks for prenatal detection of major congenital heart
   malformations? A randomised controlled trial comprising 36,299 fetuses. BJOG 2006; 113(6): 675-
   682.
30 Stoll C, Alembik Y, Dott B, Roth MP. Associated malformations in cases with oral clefts. Cleft Palate
   Craniofac J 2000; 37(1): 41-47.
31 Milerad J, Larson O, PhD D, Hagberg C, Ideberg M. Associated malformations in infants with cleft
   lip and palate: a prospective, population-based study. Pediatrics 1997; 100(2 Pt 1): 180-186.
32 Clementi M, Tenconi R, Bianchi F, Stoll C. Evaluation of prenatal diagnosis of cleft lip with or
   without cleft palate and cleft palate by ultrasound: experience from 20 European registries.
   EUROSCAN study group. Prenat Diagn 2000; 20(11): 870-875.
33 Berg van den M, Kleinveld JH, Sander MJ, Vugt van JM, Timmermans DR. Kwaliteit van
   nekplooimetingen; een exploratief onderzoek naar de uitvoering en de beoordeling. Ned Tijdschr
   Geneeskd 2005; 149(30): 1691-1696.
34 Berg van den M, Timmermans DR, Kate ten LP, Vugt van JM, Wal van der G. Are pregnant women
   making informed choices about prenatal screening? Genet Med 2005; 7(5): 332-338.
35 Berg van den M, Timmermans DR, Vugt van JM, Kate ten LP, Wal van der G. Informed decision
   making in the context of prenatal screening. Oct 18 (Epub ahead of print). Patient Educ Couns 2005;
36 Muller MA, Bleker OP, Bonsel GJ, Bilardo CM. Women's opinions on the offer and use of nuchal
   translucency screening for Down syndrome. Prenat Diagn 2006; 26(2): 105-111.
37 Molenaar S, Sprangers MA, Postma-Schuit FC, Rutgers EJ, Noorlander J, Hendriks J e.a. Feasibility
   and effects of decision aids. Med Decis Making 2000; 20(1): 112-127.
38 Weide M, Aalhuizen I, Groenen C. Kwaliteitsontwikkeling rond prenatale screening. Tijdschr
   Verlosk 2006; 31: 15-17.
   Literatuur                                                                                            40
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>39 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Prenatale screening op foetale afwijkingen.
   NVOG-kwaliteitsnorm nr. 6. Utrecht: NVOG; 2005.
   Literatuur                                                                                         41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>A De commissie
B Brief aan de minister
  Bijlagen
                        42
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De commissie
        •  prof. dr. H. Rigter, voorzitter
           hoogleraar afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC,
           Rottterdam
        •  dr. J.H. Dekker
           huisarts, Universitair Medisch Centrum Groningen
        •  prof. dr. J.J.M. van Delden
           hoogleraar medische ethiek, Universitair Medisch Centrum Utrecht
        •  prof. mr. dr. J.C.J. Dute
           hoogleraar gezondheidsrecht, Erasmus MC, Rotterdam,
           Universiteit van Amsterdam
        •  prof. dr. L.P. ten Kate*
           emeritus hoogleraar klinische genetica, VU medisch centrum, Amsterdam
        •  prof. dr. M.H. Prins
           hoogleraar klinische epidemiologie, Universiteit Maastricht
        •  dr. P.G. Reulings, adviseur
           Inspectie voor de Gezondheidszorg, Amsterdam
        •  dr. E.M.A. Smets
           psycholoog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
        •  prof. dr. F. Sturmans
           emeritus hoogleraar epidemiologie
        •  W.A. van Veen, arts, secretaris
           Gezondheidsraad, Den Haag
        De commissie                                                             43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>Belangenverklaring
* Het commissielid Ten Kate heeft niet deelgenomen aan de totstandkoming van
dit advies. Als bestuurslid van de Vereniging van Stichtingen voor Klinische
Genetica namens het VUmc is hij betrokken bij de opzet van de landelijke orga-
nisatie voor de uitvoering van prenatale screening.
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
eventuele belangen op de hoogte zijn.
De commissie                                                                      44
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        Brief aan de minister
        In een brief van 25 september 2007 (kenmerk U-1148/WvV/sl/272-R10) gaf de
        voorzitter van de Gezondheidsraad aan waarop naar zijn mening de in dit advies
        besproken vergunningaanvragen betrekking hebben. De brief luidde als volgt:
        In het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) vroeg u op 15
        augustus 2007 de Gezondheidsraad om advies over vergunningaanvragen van de
        acht regionale centra voor prenatale screening op downsyndroom en voor het
        structureel echografisch onderzoek. Gelet op de stand van wetenschap interpre-
        teer ik de adviesaanvraag zo dat deze betrekking heeft op downsyndroom en neu-
        ralebuisdefecten.
        w.g. prof. dr. J.A. Knottnerus
        Brief aan de minister                                                          45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>