<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Verzekeringsgeneeskundige
mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                                        Vo o r z i t t e r
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Onderwerp               : Aanbieding advies Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
Uw kenmerk              : SV/AL/05/60669
Ons kenmerk             : -97/NdN/ts/797-C6
Bijlagen                :1
Datum                   : 4 juni 2007
Mijnheer de minister,
Hierbij bied ik u aan het advies Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie. Het advies is
opgesteld door een commissie van de Gezondheidsraad en getoetst door de Beraadsgroep
Geneeskunde en de Beraadsgroep Gezondheidsethiek en Gezondheidsrecht. De Gezond-
heidsraad geeft hiermee gehoor aan het verzoek van uw ambtsvoorganger, mede namens
zijn ambtsgenoot van VWS, om een begin te maken met de ontwikkeling van ‘medi-
prudentie’.
Met het uitbrengen van dit advies is de advisering van de Gezondheidsraad in het kader van
de invoering van de WIA vrijwel afgerond. Sinds het advies Beoordelen, behandelen, bege-
leiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid verschenen in vier
adviezen negen verzekeringsgeneeskundige protocollen en de daarbij behorende algemene
inleiding. Het tiende protocol, over Whiplash associated disorder I en II, sluit aan bij de
multidisciplinaire richtlijn-in- wording van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheids-
zorg CBO over dezelfde aandoening en zal verschijnen nadat deze richtlijn is gepubliceerd.
Voorts zullen binnenkort met de verschijning van herziene versies van de protocollen
Aspecifieke lage rugpijn en Hartinfarct, ook deze twee eerste verzekeringsgeneeskundige
protocollen in overeenstemming zijn gebracht met de huidige opzet van de protocollen, die
in de algemene inleiding is toegelicht.
De voorbereiding van het advies Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie is beschreven
in het advies. Voordat de werkgroep Mediprudentie van de commissie WIA – die tezamen
met deze commissie optreedt als commissie voor dit advies – aan het werk ging, waren in
een project van NVVG, UWV en TNO al bijna vijftig verzekeringsartsen bij de voorberei-
dingen betrokken geweest. Ik hoop en verwacht dat in de handen van de verzekerings-
Bezoekadres                                                               Postadres
Parnassusplein 5                                                          Postbus 16052
2 5 11 V X D e n          Haag                                            2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 5 7 1 0                                    Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a i l : n i c o . d e . n e e l i n g @ g r. n l                    w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                                        Vo o r z i t t e r
Health Council of the Netherlands
Onderwerp               : Aanbieding advies
                          Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
Ons kenmerk : -97/NdN/ts/797-C6
Pagina                  :2
Datum                   : 4 juni 2007
geneeskundige professie de verzekeringsgeneeskundige mediprudentie zich zal ontwikke-
len tot een waardevol instrument, dat een integraal onderdeel vormt van het professionele
kwaliteitssysteem.
Ik heb dit advies vandaag ook aangeboden aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn
en Sport.
Hoogachtend,
Prof. dr. J.A. Knottnerus
Bezoekadres                                                               Postadres
Parnassusplein 5                                                          Postbus 16052
2 5 11 V X D e n          Haag                                            2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 5 7 1 0                                    Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a i l : n i c o . d e . n e e l i n g @ g r. n l                    w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Verzekeringsgeneeskundige
mediprudentie
aan:
de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2007/14, Den Haag, 4 juni 2007
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een onafhankelijk wetenschappelijk
adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de
stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volks-
gezondheid’ (art. 22 Gezondheidswet).
    De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
& Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid en Landbouw, Natuur &
Voedselkwaliteit. De raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het
gaat dan als regel om het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang
kunnen zijn voor het overheidsbeleid.
    De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden in bijna alle
gevallen opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
            De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
            Technology Assessment (INAHTA). INAHTA bevordert de uitwisseling en samenwerking
            tussen de leden van het netwerk.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Als achtergronddocument bij het advies is beschikbaar het rapport: Verzekerings-
geneeskundige mediprudentie: vier verkenningen. Den Haag: Gezondheidsraad,
2007; publicatienr. A07/04.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/14.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-90-5549-648-8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting 11
1   Inleiding 15
1.1 Achtergrond 15
1.2 Adviesaanvraag 16
1.3 Commissie en werkwijze 17
1.4 Het advies 18
2   Wat is verzekeringsgeneeskundige mediprudentie? 19
2.1 De term ‘mediprudentie’ 19
2.2 Definitie 20
2.3 Overeenkomsten en verschillen met jurisprudentie 25
2.4 Een vorm van medische casuïstiek 26
2.5 Functies 28
3   Toetsingskader 31
3.1 Aandachtspunten 31
3.2 Toepassing en herziening 38
4   Eerste verkenningen 39
    Inhoud                                              9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>5   Naar levensvatbare mediprudentie 41
5.1 De commissie Mediprudentie 42
5.2 Het identificeren van geschikte casus 43
5.3 Het schrijven en toetsen van de commentaren 43
5.4 Publicatie 44
5.5 Condities 44
5.6 Evaluatie 45
    Literatuur 47
    Bijlagen 49
A   De adviesaanvraag 51
B   De commissie 55
10  Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Samenvatting
De verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming kan, behalve door
verzekeringsgeneeskundige protocollen, ook ondersteund en verder ontwikkeld
worden door de opbouw van ‘mediprudentie’. Dat was één van de conclusies van
de Gezondheidsraad in het advies Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch
handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Met het advies Verzeke-
ringsgeneeskundige mediprudentie geeft een commissie van de Gezondheidsraad
gehoor aan het verzoek van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid,
mede namens zijn collega van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, om met de
ontwikkeling van mediprudentie een begin te maken.
Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie omschrijft de commissie als: ‘een
algemeen toegankelijke, dynamische verzameling van geanonimiseerde en des-
kundig becommentarieerde verzekeringsgeneeskundige rapportages’. In feite
gaat het om een vorm van medische casuïstiek die eerst en vooral tot doel heeft
de consensusvorming te bevorderen, in de verzekeringsgeneeskundige beroeps-
groep, over wat in concrete, individuele gevallen een juiste beoordeling is. De
verzekeringsgeneeskundige mediprudentie vervult hiermee, mede dankzij haar
algemene toegankelijkheid, drie met elkaar samenhangende functies: verzeke-
ringsgeneeskundige kwaliteitsbevordering, bevordering van rechtsgelijkheid en
rechtszekerheid van de beoordeelden en bevordering van de transparantie van de
verzekeringsgeneeskundige beroepsuitoefening.
Samenvatting                                                                    11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>       De commissie formuleert een aantal aandachtspunten die bij het schrijven en
   beoordelen van commentaren bij verzekeringsgeneeskundige rapportages van
   belang zijn, tezamen vormend het ‘Toetsingskader verzekeringsgeneeskundige
   mediprudentie’. Zij volgt daarbij de vier beoordelingstaken die zij eerder in de
   verzekeringsgeneeskundige protocollen onderscheidde, waarbij ze de kerntaak
   van de verzekeringsarts voorop plaatst. Achtereenvolgens komen aan de orde de
   beoordeling van de functionele mogelijkheden, de beoordeling van de sociaal-
   medische voorgeschiedenis, de beoordeling van het te verwachten beloop en de
   beoordeling van de lopende en geïndiceerde behandeling. Daarnaast wordt in het
   toetsingskader aandacht besteed aan de dilemma’s die in een casus aan de orde
   kunnen zijn, aan de vergelijking met bestaande mediprudentie en jurisprudentie
   en aan de aanbevelingen die aan de analyse van de casus verbonden kunnen wor-
   den – om kennislacunes te dichten, richtlijnen of protocollen te herzien of uitvoe-
   ringsorganisatie of wetten aan te passen.
       Parallel aan de ontwikkeling van het toetsingskader besprak de commissie
   zelf een twaalftal verzekeringsgeneeskundige rapportages. Tegelijk met dit
   advies verschijnt een bundel met concrete ‘verkenningen’ van het door de com-
   missie voorgestane mediprudentie-concept, waarin vier van deze rapportages,
   met de daarbij door de commissie geformuleerde commentaren, een plaats heb-
   ben gevonden. In het advies doet zij kort verslag van de belangrijkste leerpunten
   die uit deze vier commentaren naar voren komen. Ze laten zien dat de ontwikke-
   ling van mediprudentie inderdaad een bijdrage kan leveren aan de kwaliteitsbe-
   vordering van de verzekeringsgeneeskunde.
       In het laatste hoofdstuk van het advies zet de commissie haar ideeën uiteen
   over hoe een levensvatbare ontwikkeling van verzekeringsgeneeskundige
   mediprudentie gestalte zou kunnen krijgen. Zolang zich geen duidelijke
   mediprudentie-traditie gevestigd heeft, ziet zij een belangrijke rol weggelegd
   voor een multidisciplinaire ‘commissie Mediprudentie’ van de beroepsverenigin-
   gen van verzekeringsartsen. Deze commissie zou een belangrijke rol moeten krij-
   gen in de selectie en anonimisering van rapportages die aan de ontwikkeling van
   mediprudentie kunnen bijdragen. Zij zou anderen moeten stimuleren om com-
   mentaren bij deze rapportages te schrijven, zelf bij gelegenheid ook als commen-
   tator kunnen optreden en vervolgens zorg moeten dragen voor de publicatie, als
   verzekeringsgeneeskundige mediprudentie, van die rapportages met commenta-
   ren die daarvoor, gezien het Toetsingskader, in aanmerking komen.
       De belangrijkste voorwaarde voor een succesvolle mediprudentie-ontwikke-
   ling is dat het besef van het belang ervan breed gaat leven in de verzekeringsge-
   neeskundige beroepsgroep. Bijdragen aan en gebruikmaken van mediprudentie
   zullen beide hun plaats moeten krijgen in opleiding, deskundigheidsbevordering,
12 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>kwaliteitsbewaking, intercollegiale toetsing en dergelijke. De tijd die daarvoor
nodig is zal in voldoende mate beschikbaar moeten zijn.
    Tot besluit wijst de commissie op het belang van wetenschappelijk onder-
zoek. Onderzoek is essentieel om de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvor-
ming, die ook aan de basis ligt van het formuleren van deskundige commentaren
in het kader van de mediprudentie-ontwikkeling, kritisch te toetsen en beter te
onderbouwen. Onderzoek zal ook nodig zijn om na drie à vijf jaar tot een goede
evaluatie te kunnen komen van de ontwikkeling van mediprudentie én van de
ontwikkeling en implementatie van de verzekeringsgeneeskundige protocollen.
Samenvatting                                                                     13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>14 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Achtergrond
          Het medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid behoeft ver-
          betering. Ontwikkeling van overkoepelende richtlijnen voor beoordeling, behan-
          deling en begeleiding (‘3B-richtlijnen’) die door alle betrokken beroepsgroepen
          gedragen worden, kan daaraan een belangrijke bijdrage leveren. De verzeke-
          ringsgeneeskundige oordeelsvorming kan bovendien ondersteund en verder ont-
          wikkeld worden door de ontwikkeling van verzekeringsgeneeskundige
          protocollen en de opbouw van verzekeringsgeneeskundige ‘mediprudentie’, naar
          analogie van de jurisprudentie van de rechterlijke macht. Dat was, heel in het
          kort, de boodschap van het Gezondheidsraadadvies Beoordelen, behandelen,
          begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid (het
          ‘3B-advies’).1
              Met de aanbeveling om werk te gaan maken van de ontwikkeling van
          mediprudentie sloot de Gezondheidsraad aan bij de Nota van toelichting bij de
          wijziging van het Schattingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten uit 2004.2
          Daarin werd gesuggereerd dat het goed zou zijn om verzekeringsgeneeskundige
          rapportages waarin de verzekeringsarts besluit tot het oordeel ‘volledige arbeids-
          ongeschiktheid op medische gronden’ (‘geen benutbare mogelijkheden’), cen-
          traal te toetsen. Zo zou ‘mediprudentie’ ontstaan waaraan toekomstige casus
          getoetst zouden kunnen worden. Deze werkwijze zou ongewenste verschillen in
          interpretatie van de wettelijke criteria kunnen voorkomen en zou op termijn lei-
          Inleiding                                                                          15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>    den tot ‘verdere uniformering en verdere ontwikkeling van objectieve beoorde-
    lingscriteria’.2
        In het 3B-advies betrok de commissie WIA van de Gezondheidsraad deze
    gedachtegang op de verzekeringsgeneeskundige beoordeling in het algemeen. Zij
    beval enerzijds aan om op korte termijn, vooruitlopend op de totstandkoming van
    3B-richtlijnen, voor een aantal diagnosen al verzekeringsgeneeskundige proto-
    collen te ontwikkelen, uitgaand van bestaande curatieve en bedrijfsgeneeskun-
    dige richtlijnen. Anderzijds stelde zij vast dat de verzekeringsgeneeskundige
    beoordeling slechts beperkt door verzekeringsgeneeskundige protocollen te
    onderbouwen zou zijn. Daarom zou het goed zijn, zo schreef zij, om voor de
    diagnosen waarvoor protocollen ontwikkeld worden, ook een begin te maken
    met de ontwikkeling van mediprudentie, dat wil zeggen: een reeks verzekerings-
    geneeskundige casusbeschrijvingen ‘met expliciete beargumentering en weging
    van de claimbeoordeling’. ‘De totstandkoming van verzekeringsgeneeskundige
    protocollen en de opbouw van mediprudentie […] zijn twee parallelle ontwikke-
    lingen die elkaar aanvullen en versterken’, zo schreef de commissie een paar
    maanden later, bij de aanbieding van de eerste twee verzekeringsgeneeskundige
    protocollen.3 ‘De protocollen ondersteunen de verzekeringsgeneeskundige
    beoordeling in de praktijk door relevante kennis voor verzekeringsartsen toegan-
    kelijk te maken. De analyse van weloverwogen verzekeringsgeneeskundige
    beoordelingen kan vervolgens duidelijk maken welke rol deze kennis in de
    beoordeling van concrete casus kan spelen en hoe de beperkingen van de kennis
    door het professionele oordeel van de verzekeringsarts kunnen worden opgevan-
    gen. Mediprudentie kan zo de toepassing van de in de protocollen samengevatte
    kennis bevorderen, maar tevens leiden tot bijstelling van de protocollen, door het
    signaleren van bijvoorbeeld kennislacunes of nog niet eerder geëxpliciteerde
    professionele inzichten.’ Aldus de commissie WIA in december 2005.3
1.2 Adviesaanvraag
    Op 19 januari 2005 vroegen de ministers van SZW en VWS, de Gezondheids-
    raad om advies over ‘wetenschappelijke onderbouwde hulpmiddelen bij de
    claimbeoordeling’ (zie bijlage A). De Gezondheidsraad bracht in antwoord
    hierop op 22 juli 2005 het 3B-advies uit aan de ministers van Sociale Zaken en
    Werkgelegenheid en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In zijn reactie,
    mede namens zijn ambtsgenoot van VWS, verzocht minister De Geus de
    Gezondheidsraad vervolgens op 28 september 2005 om uitvoering te geven aan
    de in het 3B-advies geformuleerde aanbevelingen voor de korte termijn, waaron-
16  Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    der de aanbeveling om een begin te maken met de ontwikkeling van medipruden-
    tie, op basis van reeds afgeronde claimbeoordelingsdossiers.
1.3 Commissie en werkwijze
    Op 31 maart 2005 installeerde de voorzitter van de Gezondheidsraad de zogehe-
    ten commissie WIA, die vier maanden later het 3B-advies uitbracht. Voor het
    opstellen van het advies over mediprudentie installeerde de voorzitter van de
    Gezondheidsraad op 6 maart 2006 een werkgroep van de commissie WIA, die
    tezamen met de commissie WIA fungeert als de commissie voor dit advies (zie
    bijlage B). In het jaar dat de werkgroep Mediprudentie werkte aan het advies
    waren ook acht andere werkgroepen van de commissie WIA actief. Deze hielden
    zich, eveneens op verzoek van de minister, bezig met het opstellen van acht ver-
    zekeringsgeneeskundige protocollen.
         Voorbereidend werk voor de werkgroep Mediprudentie werd verricht door
    TNO Kwaliteit van Leven, UWV en de Nederlandse Vereniging van Verzeke-
    ringsgeneeskunde in een gezamenlijk project, waarin zes focusgroepen van acht
    verzekeringsartsen (in de regel bestaande uit vier verzekeringsartsen, twee staf-
    verzekeringsartsen en twee bezwaarverzekeringsartsen) door het UWV aangele-
    verde geanonimiseerde verzekeringsgeneeskundige rapportages bespraken en
    van commentaar voorzagen. Drie van de focusgroepen konden beschikken over
    een vergevorderd concept van het verzekeringsgeneeskundig protocol dat op dat
    moment in de maak was voor de diagnose die aan de orde was in de door de
    groep besproken casus. De groepen kwamen twee keer een dag bijeen, met een
    tussenpoos van minimaal twee weken. Aan het begin van de tweede dag waren in
    vier van de zes groepen een deskundige uit de werkgroep die het verzekeringsge-
    neeskundig protocol voorbereidde en een ervaringsdeskundige aanwezig om
    conceptteksten te becommentariëren en vragen te beantwoorden.
         De producten van de focusgroepen – twaalf casus met commentaar, met zes
    verschillende diagnoses – vormden het vertrekpunt voor de werkgroep Medipru-
    dentie van de commissie WIA. De werkgroep kwam acht maal bijeen. Parallel en
    in wisselwerking met elkaar ontstonden een lijst van aandachtspunten die rele-
    vant zijn bij de ontwikkeling en beoordeling van mediprudentie (het ‘toetsings-
    kader’) en, uiteindelijk een viertal concrete ‘verkenningen’ van verzekerings-
    geneeskundige mediprudentie. Niet alle door de focusgroepen aangereikte
    becommentarieerde casus bleken een geschikt uitgangspunt te zijn voor het
    schrijven van een leerzaam commentaar; nieuwe geanonimiseerde casus werden
    door werkgroepleden zelf ingebracht. Gaandeweg ontwikkelden zich ook de
    ideeën van de werkgroep over wat mediprudentie is, welke functies medipruden-
    Inleiding                                                                         17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    tie zou kunnen vervullen en hoe een levensvatbaar mediprudentie-systeem in de
    praktijk gestalte zou kunnen krijgen. De werkgroep stond via voorzitter, dubbel-
    lidmaatschappen en secretariaat in contact met de commissie WIA en de gelijk-
    tijdig werkzame protocolvoorbereidende werkgroepen. Conceptprotocollen
    werden in de werkgroep ingebracht, leden van protocolwerkgroepen waren bij
    vergaderingen aanwezig of leverden commentaar op tussenproducten. Omge-
    keerd droeg de werkgroep Mediprudentie bij aan de totstandkoming van de Alge-
    mene inleiding en afzonderlijke verzekeringsgeneeskundige protocollen. De
    commissie WIA formuleerde de missie, besprak de samenstelling en becommen-
    tarieerde de resultaten van de werkgroep.
1.4 Het advies
    Inmiddels heeft de Gezondheidsraad in vier adviezen negen van de tien*
    geplande verzekeringsgeneeskundige protocollen en een bijbehorende Algemene
    inleiding bij de verzekeringsgeneeskundige protocollen uitgebracht. Met de
    publicatie van dit advies geeft de Gezondheidsraad nu ook gehoor aan het ver-
    zoek van de ministers om een aanzet te geven tot de totstandkoming van
    mediprudentie.
         Het advies gaat in op herkomst en betekenis van de term mediprudentie, geeft
    een definitie van het begrip verzekeringsgeneeskundige prudentie, belicht enkele
    overeenkomsten en verschillen met jurisprudentie en met andere vormen van
    medische casuïstiek en beschrijft de drie functies die verzekeringsgeneeskundige
    mediprudentie kan vervullen (hoofdstuk 2). Vervolgens introduceert de commis-
    sie haar ‘Toetsingskader verzekeringsgeneeskundige mediprudentie’ (hoofdstuk
    3) en de leerpunten die naar voren komen uit de eerste concrete verkenningen
    van het mediprudentie-concept (hoofdstuk 4). De commissie besluit het advies
    met een uiteenzetting van haar ideeën over de wijze waarop de ontwikkeling van
    verzekeringsgeneeskundige mediprudentie in de praktijk gestalte zou kunnen
    krijgen.
*   Het tiende protocol, over Whiplash associated disorder I en II, sluit aan bij de multidisciplinaire richtlijn-in- wor-
    ding van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO over dezelfde aandoening en zal verschijnen nadat
    deze richtlijn is gepubliceerd.
18  Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Wat is verzekeringsgeneeskundige
          mediprudentie?
2.1       De term ‘mediprudentie’
          Het is niet de gewoonte van de Gezondheidsraad om neologismen de wereld in te
          helpen. Het gebruik van de term ‘mediprudentie’ – overigens, zoals toegelicht in
          de Inleiding, geen creatie van de Gezondheidsraad – behoeft dan ook enige ver-
          antwoording.
               De term mediprudentie is gevormd naar analogie van jurisprudentie. Analo-
          gie, in de taalkundige betekenis van het woord: vorming naar het voorbeeld of
          onder invloed van in klank of betekenis verwante woorden of vormen, ‘een
          levende vormkracht in iedere taal’,4 heeft hier een merkwaardig woord voortge-
          bracht. Anders dan jurisprudentie – dat direct te herleiden is tot het Latijnse ‘pru-
          dentia’ (kennis, ervaring, verstand, inzicht) en ‘juris’ (van het recht) – is
          mediprudentie een geval van potjeslatijn. ‘Medi’ is niets in het Latijn. Om het
          verband te leggen met ‘medicina’ (geneeskunst) of ‘medicus’ (geneesheer) had
          de term bijvoorbeeld ‘medicoprudentie’ kunnen luiden (cf. het inmiddels enigs-
          zins ingeburgerde ‘medicolegaal’), maar dat ligt duidelijk minder goed in de
          mond. Bovendien zou de betekenis daarvan eerder ‘medische prudentie’ zijn
          geweest, terwijl de analogie met jurisprudentie suggereert dat het gaat om de pru-
          dentie van de geneeskunde, de ‘prudentia medicinae’.
               Wat zou ‘prudentia medicinae’ kunnen inhouden? We gaan, de analogie vol-
          gend, te rade bij het begrip jurisprudentie. Jurisprudentie is het geheel van rech-
          terlijke uitspraken dat, samen met wetgeving, internationale verdragen en
          Wat is verzekeringsgeneeskundige mediprudentie?                                       19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>    gewoonte, bron van recht is. In een iets ruimere betekenis omvat het begrip ook
    de verklarende aantekeningen die in de juridische literatuur aan rechterlijke uit-
    spraken worden toegevoegd. De kern van het begrip wordt echter gevormd door
    de rechterlijke uitspraken zelf, de teksten waarin de rechter, rechtsprekend, aan
    het woord is.
        Kent de geneeskunde vergelijkbare teksten? Teksten waarin de arts geacht
    wordt de ‘prudentia’, het geheel van kennis, ervaring, verstand en inzicht, van de
    geneeskunde uit te spreken? Die teksten zijn er wel degelijk. Natuurlijk: artsen
    spreken geen recht en hun uitspraken zijn niet op eenzelfde manier gezagheb-
    bend als die van rechters, die geacht worden recht gesproken te hebben, zolang
    hun uitspraken niet door een hogere rechter verworpen zijn. Maar er zijn tal van
    situaties waarin op artsen een beroep wordt gedaan om zich, op grond van hun
    specifieke professionele deskundigheid, over zekere aangelegenheden uit te spre-
    ken en waarin aan hun uitspraken gewicht wordt toegekend, precies omdat ze
    geacht worden de ‘prudentia’ van de geneeskunde te vertegenwoordigen. Het
    gaat meestal om uitspraken over bepaalde kenmerken van personen, bijvoorbeeld
    over rijvaardigheid, toerekeningsvatbaarheid, de aanwezigheid van een indicatie
    voor het toekennen van een voorziening of de aanwezigheid van bepaalde gevol-
    gen van ziekte of letsel, waaronder arbeidsongeschiktheid. De uitspraken nemen
    de vorm aan van, bijvoorbeeld, het rapport van een getuige-deskundige in een
    rechtszaak, de expertise van een orthopeed, neuroloog of psychiater ten behoeve
    van een arbeidsongeschiktheidsbeoordeling of de verzekeringsgeneeskundige
    rapportage van een verzekeringsarts.
        De commissie acht de term mediprudentie in principe toepasbaar op de ‘pru-
    dentia’ die spreekt uit elk van deze verschillende soorten rapportage van medi-
    sche deskundigen. Een adjectief kan dan aanduiden welk type rapportage aan de
    orde is, bijvoorbeeld de verzekeringsgeneeskundige mediprudentie, die het
    onderwerp is van dit advies.
2.2 Definitie
    Onder ‘verzekeringsgeneeskundige mediprudentie’ – hierna ook wel kortweg
    ‘mediprudentie’ genoemd – verstaat de commissie: ‘een algemeen toegankelijke,
    dynamische verzameling van geanonimiseerde en deskundig becommentarieerde
    verzekeringsgeneeskundige rapportages’. De commissie licht de verschillende
    elementen van deze definitie achtereenvolgens toe.
20  Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>  Verzekeringsgeneeskundige rapportages
  In de verzekeringsgeneeskundige rapportage doet de verzekeringsarts verslag
  van zijn beoordeling. Hij beschrijft de vraagstelling waarmee hij zijn onderzoek
  begon, de activiteiten die hij ondernam om die vraagstelling te beantwoorden en
  de bevindingen waartoe die activiteiten leidden. In de afsluitende beschouwing
  motiveert hij, op basis van zijn bevindingen, zijn antwoord op de uitgangsvraag.
  De verzekeringsgeneeskundige rapportage is het centrale document in de verze-
  keringsgeneeskunde en het belangrijkste product van de verzekeringsarts.* Het
  stuk ligt aan de basis van het oordeel van de arbeidsdeskundige en, vervolgens,
  van de formele beschikking van het UWV. In bezwaar- en beroepsprocedures
  waarin de verzekeringsgeneeskundige beoordeling ter discussie staat, speelt het
  een centrale rol.
       Aan verzekeringsgeneeskundige rapportages worden dan ook hoge eisen
  gesteld. Het eerste ‘rapportageprotocol’ werd vastgesteld door de Gemeenschap-
  pelijke medische dienst (GMD) in 1987. In 1995 werd het geactualiseerd door
  het Tijdelijk instituut voor de coördinatie en afstemming (Tica). De thans gel-
  dende versie werd in 1999 vastgesteld door het Landelijk instituut sociale verze-
  keringen (Lisv) en heeft nog steeds de status van een voorschrift waaraan alle in
  de publieke sector werkzame verzekeringsartsen zich hebben te houden.5
       In de verzekeringsgeneeskundige beoordeling, en dus ook in de rapportage,
  kunnen verschillende typen vraagstellingen aan de orde zijn, die corresponderen
  met wat de commissie in eerdere adviezen verschillende beoordelingstaken van
  de verzekeringsarts heeft genoemd.3,6-8 In dit advies richt de commissie zich, net
  als in de door haar opgestelde verzekeringsgeneeskundige protocollen, op de vier
  beoordelingstaken die de verzekeringsarts te vervullen heeft wanneer iemand na
  twee jaar ziekteverzuim een aanvraag indient voor een arbeidsongeschiktheids-
  uitkering op grond van de WIA, te weten:
* Tot hier is de tekst van dit hoofdstuk zonder restrictie niet alleen van toepassing op het werk van verzekeringsart-
  sen in de context van de wetgeving die voorziet in een collectief gefinancierde uitkering bij loonderving door
  arbeidsongeschiktheid, maar ook op de verzekeringsgeneeskunde zoals die wordt beoefend ten behoeve van parti-
  culiere verzekeringen. Het vervolg is weliswaar – in overeenstemming met de adviesaanvraag van de minister –
  toegespitst op de verzekeringsgeneeskundige beoordeling in het kader van met name de uitvoering van de WIA,
  dat laat echter onverlet dat de commissie het opbouwen van verzekeringsgeneeskundige mediprudentie, langs de
  lijnen die in dit advies worden aangegeven, van belang acht voor de verzekeringsgeneeskunde in het algemeen,
  dus inclusief de uitoefening in de particuliere sector.
  Wat is verzekeringsgeneeskundige mediprudentie?                                                                  21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   •    de beoordeling van de sociaal-medische voorgeschiedenis
   •    de beoordeling van de actuele functionele mogelijkheden
   •    de beoordeling van het te verwachten beloop en
   •    de beoordeling van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding.*
   Dezelfde of sterk verwante beoordelingstaken zijn aan de orde bij herbeoordelin-
   gen voor WIA of WAO, in het kader van de wet WAJONG en tot op zekere
   hoogte ook bij beoordelingen door verzekeringsartsen of geneeskundig adviseurs
   werkzaam in de particuliere sector.
        Van de genoemde vier beoordelingstaken is de tweede, de beoordeling van de
   functionele mogelijkheden, traditioneel de kerntaak van de in de publieke sector
   werkzame verzekeringsarts. Het is ook deze beoordelingstaak die centraal staat
   in het ‘toetsingskader’ en in de voorbeelden van mediprudentie die bij de publi-
   catie van dit advies gepresenteerd worden. De derde, de beoordeling van het te
   verwachten beloop of, met andere woorden, het stellen van de prognose, speelt
   altijd al een zekere rol in de beroepsuitoefening van de verzekeringsarts – zie bij-
   voorbeeld het al genoemde rapportageprotocol5 – maar heeft met de komst van
   de WIA een nieuwe betekenis gekregen doordat die wet een beoordeling vergt
   van de duurzaamheid van volledige arbeidsongeschiktheid. De overige twee
   beoordelingstaken zijn pas in de eerdere adviezen van de commissie als zodanig
   benoemd en zijn nog volop in ontwikkeling. Zo is in november 2006 het UWV-
   besluit Wijziging Beleidsregels beoordelingskader poortwachter gepubliceerd,
   met het daarbij horende Kader voor inzet en beoordeling van re-integratie-
   inspanningen, waarin veel duidelijker dan voorheen de rol van de verzekerings-
   arts in de evaluatie van de medische aspecten van de re-integratie-inspanningen
   gedurende de poortwachterperiode (de ‘poortwachtertoets’) beschreven wordt.
   De beoordeling van de lopende en geïndiceerde behandeling, ten slotte, is de
   nieuwste van de vier beoordelingstaken. Met de komst van de WIA is ook deze
   taak, vooral door de verplichting in de regeling Werkhervatting gedeeltelijk
   arbeidsgeschikten (WGA) tot het opstellen van een ‘re-integratievisie’, tot op
   zekere hoogte wettelijk verankerd. Met name de eerste en de vierde beoorde-
   lingstaak worden, ten gevolge van hun (relatieve) ‘nieuwheid’, nog niet expliciet
*  De commissie noemt de vier beoordelingstaken hier in de volgorde waarin zij ze eerder, in de verzekeringsgenees-
   kundige protocollen en in de daarbij behorende ‘Algemene inleiding’, introduceerde. Zij wijst er echter op dat zij
   verderop in dit advies, bij de presentatie van het ‘Toetsingskader verzekeringsgeneeskundige mediprudentie’, de
   beoordeling van de functionele mogelijkheden, de ‘kerntaak’ van de verzekeringsarts, voorop zal plaatsen.
22 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>  geadresseerd in de verzekeringsgeneeskundige rapportages die het uitgangspunt
  vormden voor de ontwikkeling van voorbeelden van mediprudentie door de com-
  missie.*
  Deskundig becommentarieerd
  Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie omvat, in de opvatting van de com-
  missie, niet alleen verzekeringsgeneeskundige rapportages, maar ook de deskun-
  dige commentaren die daarop geformuleerd zijn. De commentaren dienen
  deskundig te zijn in drie verschillende opzichten:
  • ze moeten medisch deskundig zijn, dat wil zeggen: getuigen van zowel alge-
       mene als specifiek op de casus in kwestie toegesneden, zoveel mogelijk op
       evidence gebaseerde medische deskundigheid, met inbegrip van de etiologi-
       sche, psychologische en maatschappelijke deskundigheid die voor het beoor-
       delen van de wisselwerking tussen stoornissen, beperkingen,
       participatieproblemen, externe en persoonlijke factoren noodzakelijk is
  • ze moeten gebaseerd zijn op kennis van de wetten, (beleids)regels en (verze-
       keringsgeneeskundige) richtlijnen die voor de verzekeringsgeneeskundige
       beoordeling gelden en, ten derde,
  • ze moeten getuigen van verzekeringsgeneeskundige ervaringsdeskundigheid,
       dat wil zeggen dat ze in overeenstemming moeten zijn met de praktische
       omstandigheden waarin de verzekeringsartsen hun werk doen en met de
       mogelijkheden en problemen die zich daarin voordoen.
  Belangrijk voor een goed begrip van mediprudentie is het om vast te stellen dat
  de commentaren zich niet richten op de vraag of de rapportages in overeenstem-
  ming zijn met de werkelijkheid waarover de verzekeringsarts rapporteert, maar
  op de rapportages zelf, dus op de schriftelijke neerslag van de beoordeling van de
  verzekeringsarts. Een commentaar dat wijst op tekortkomingen in een rapportage
  hoeft dan ook niet te impliceren dat de conclusies van de verzekeringsarts een
  onjuiste weergave zijn van de toestand van de beoordeelde, maar laat slechts zien
* Door deze taken te onderscheiden, naast de kerntaak van de beoordeling van de functionele mogelijkheden, wordt
  duidelijk dat idealiter tussen de artsen werkzaam in de poortwachterperiode enerzijds en de verzekeringsartsen aan
  de poort van de WIA anderzijds sprake is van tweerichtingsverkeer dat de kwaliteit van het werk van beide groe-
  pen beroepsbeoefenaren ten goede komt. De artsen in het voortraject voorzien de verzekeringsarts van de informa-
  tie die hij nodig heeft om tot een goede beoordeling te kunnen komen. Omgekeerd kan de verzekeringsarts vanuit
  zijn positie twee jaar na het begin van het ziekteverzuim leerzame feedback geven aan de artsen op wier werk hij
  terugziet en in overleg treden met behandelaars en begeleiders wanneer hij denkt dat er kansen op functioneel her-
  stel gemist dreigen te worden. Deze wisselwerking zou zeer gebaat zijn bij de totstandkoming van gezamenlijke
  multidisciplinaire ‘moederrichtlijnen’: 3B-richtlijnen.
  Wat is verzekeringsgeneeskundige mediprudentie?                                                                 23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>   dat de juistheid van de conclusies niet blijkt uit de rapportage. Dat kan een leer-
   zame constatering zijn. Maar het is niet hetzelfde als aantonen dat de conclusies
   op zichzelf onjuist zijn.
   Dynamische verzameling
   De waarde van de verzekeringsgeneeskundige mediprudentie zal toenemen naar-
   mate meer en meer becommentarieerde verzekeringsgeneeskundige rapportages,
   met uiteenlopende kenmerken, aan de verzameling worden toegevoegd.
   Bestaande mediprudentie zal in de regel, in meerdere of mindere mate, voor kor-
   tere of langere tijd, van betekenis blijven: door specifieke kenmerken van de
   becommentarieerde casus, door wijze lessen die uit de commentaren te leren zijn
   of door de bijdrage aan een voortgaand ontwikkelingsproces van opvattingen en
   normen. Na verloop van tijd zal echter bijna alle mediprudentie in zekere zin wel
   achterhaald raken, zodat ze uitsluitend nog van historisch belang is: door ontwik-
   keling van nieuwe wetenschappelijke inzichten, door ontstaan van een nieuwe
   stabiele professionele consensus, door veranderingen in maatschappelijke nor-
   men en omstandigheden of door de totstandkoming van nieuwe wettelijke regels.
   De verzameling van mediprudentie die ertoe doet zal dus enerzijds aan groei,
   anderzijds aan afkalving onderhevig zijn. Op langere termijn bezien zal de ont-
   wikkeling van mediprudentie, als het goed is, een toename te zien geven van
   wetenschappelijk inzicht en professionele wijsheid, maar ook een afspiegeling
   zijn van de evolutie van haar maatschappelijke en juridische context.
   Geanonimiseerd en algemeen toegankelijk
   Om haar functies – toegelicht in de laatste paragraaf van dit hoofdstuk – goed te
   kunnen vervullen dient mediprudentie, zoals in principe ook jurisprudentie, voor
   iedereen toegankelijk te zijn. Anders dan de rechtspraak is echter de verzeke-
   ringsgeneeskundige beoordeling niet openbaar – en met goede redenen: de ver-
   zekerde heeft recht op privacy en de verzekeringsarts heeft zijn
   geheimhoudingsplicht die ertoe dient de privacy van de verzekerde te bescher-
   men zodat deze de verzekeringsarts alles kan meedelen wat voor hij voor een
   goed begrip van zijn gezondheidsprobleem noodzakelijk acht. Verzekeringsge-
   neeskundige mediprudentie dient daarom zorgvuldig en grondig geanonimiseerd
   te zijn.
       De commissie heeft zelf in de door haar te publiceren concrete verkenningen
   van het mediprudentie-concept alle data, plaatsnamen en beroepsaanduidingen
   veranderd. Andere kenmerken, zoals gezinssamenstelling, hobby’s en eigenaar-
24 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>    digheden in woordkeuze van verzekeringsarts of betrokkene werden weggelaten,
    indien voor de beoordeling irrelevant, dan wel, indien dat niet mogelijk was,
    zodanig veranderd of geherformuleerd, dat de aanpassingen geen consequenties
    hadden voor de verzekeringsgeneeskundige beoordeling.
2.3 Overeenkomsten en verschillen met jurisprudentie
    De rol van jurisprudentie als rechtsbron vloeit voort uit het feit dat toepassing
    van wetten altijd interpretatie vergt. Wetten bevatten vaak min of meer vage ter-
    men waaraan de rechter concreet betekenis moet geven. Daarnaast kunnen wet-
    ten ook leemtes bevatten die een rechter moet opvullen. Rechters in Nederland
    zijn niet gebonden aan eerdere rechterlijke uitspraken. Dat neemt niet weg dat
    van eerdere uitspraken vaak wel een zeker gezag uitgaat. Uiteraard spelen de
    kwaliteit van de uitspraken en de hiërarchie in de rechterlijke macht hierin een
    rol. Vooral uitspraken van de Hoge Raad zijn gezaghebbend en hebben daardoor
    een uniformerende werking op de rechtspraak.
         De overeenkomst met verzekeringsgeneeskundige mediprudentie ligt voor de
    hand. De in de publieke sector werkzame verzekeringsartsen spreken weliswaar
    geen recht, maar ze passen wel wettelijke regels, zoals vastgelegd in onder meer
    Schattingsbesluit en WIA, toe in individuele gevallen. Zij staan daarbij evenals
    rechters voor de taak de wet te interpreteren: is dit een geval van de ‘consistente
    en plausibele samenhang van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen’
    die de wetgever op het oog heeft? In de wijze waarop zij deze vraag beantwoor-
    den geven zij concreet inhoud aan de wettelijke norm voor ‘arbeidsongeschikt-
    heid ten gevolge van ziekte’. Die wettelijke norm is tot op zekere hoogte vaag.
    De verzekeringsarts concretiseert deze norm in zijn beoordeling van individuele
    gevallen, op grond van zijn professionele deskundigheid.
         Een belangrijk verschil is dat jurisprudentie bestaat uit rechterlijke uitspra-
    ken, terwijl de verzekeringsgeneeskundige mediprudentie behalve de verzeke-
    ringsgeneeskundige rapportages ook de deskundige commentaren daarbij omvat:
    het uitgangspunt is niet zonder meer dat de verzekeringsarts in zijn rapportage de
    ‘prudentia medicinae’ uitspreekt, zoals de rechter per definitie rechtspreekt.*
    Natuurlijk is dat het streven, maar in de in dit advies voorgestelde definitie van
    verzekeringsgeneeskundige mediprudentie ligt het uitgangspunt besloten dat een
*   Overigens vindt de gedachte dat de commentaren deel uitmaken van de mediprudentie wel een parallel in de rui-
    mere opvatting van jurisprudentie, die niet alleen de rechterlijke uitspraken zelf, maar ook de gepubliceerde anno-
    taties omvat.
    Wat is verzekeringsgeneeskundige mediprudentie?                                                                 25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    ‘deskundige commentator’ nodig is om te bepalen in hoeverre de verzekerings-
    arts daarin is geslaagd.
         Ondanks de evidente verschillen die er ook zijn, kan mediprudentie in de ver-
    zekeringsgeneeskunde een aantal functies vervullen die een duidelijke gelijkenis
    vertonen met die van jurisprudentie in het recht. De interpretatie van min of meer
    vage termen en criteria, het opvullen van lacunes in bestaande regels, de ontwik-
    keling van de wettelijke norm, het zichtbaar maken daarvan, de uniformerende
    werking en het scheppen van rechtszekerheid voor de aan het oordeel onderwor-
    penen zijn alle functies van jurisprudentie die mutatis mutandis ook door de ver-
    zekeringsgeneeskundige mediprudentie vervuld kunnen worden. De mate waarin
    de vervulling van deze functies daadwerkelijk gestalte krijgt is afhankelijk van
    het gezag dat de verzekeringsgeneeskundige mediprudentie in de praktijk zal
    weten te verwerven. Ook in dat opzicht is de analogie met jurisprudentie instruc-
    tief. Zij leert enerzijds dat voorbeelden van casuïstiek wel degelijk gezaghebbend
    kunnen zijn in nieuwe gevallen. Anderzijds vestigt zij de aandacht op een
    belangrijk verschil. Immers: het gezag van jurisprudentie wortelt in een geheel
    van denkwijzen en instituties met een eeuwenlange geschiedenis. In de verzeke-
    ringsgeneeskunde daarentegen is in het verleden ook wel becommentarieerde
    casuïstiek gepubliceerd,* maar is het nooit gekomen tot een bloeiende traditie die
    een essentiële rol speelt in de ontwikkeling van het vak. Een ander verschil hangt
    hiermee samen. Geworteld in een vitale traditie als zij is, ontwikkelt jurispruden-
    tie zich zonder centrale regie – al is natuurlijk de rol van de Hoge Raad niet uit te
    vlakken. De opbouw van mediprudentie daarentegen zal, zo meent de commis-
    sie, zonder centrale regie niet op gang kunnen komen. In het laatste hoofdstuk
    van dit advies formuleert zij haar voorstellen voor de invulling hiervan.
2.4 Een vorm van medische casuïstiek
    De analogie met jurisprudentie is wat zij is: een analogie en niet meer dan dat.
    Verzekeringsartsen zijn geen rechters. En mediprudentie is geen jurisprudentie.
    Mediprudentie is, op de keper beschouwd, medische casuïstiek en als zodanig
    heeft natuurlijk de verzekeringsgeneeskundige mediprudentie haar eigen histori-
    sche wortels en haar hedendaagse pendanten in andere medische disciplines.
         Artsen publiceren van oudsher casusbeschrijvingen met commentaren, voor
    collega’s om van te leren. Deze publicaties (klinische lessen, case histories,
*   Zo werden in de eerste twee decennia na de invoering van de Ongevallenwet in 1901 in diverse tijdschriften uitge-
    breide gevalsbeschrijvingen gepubliceerd.9 Veel later, in de jaren tachtig van de vorige eeuw, werd deze draad
    door met name Timmer en Koten weer opgepakt met de publicatie van de ‘peripathetische besprekingen’ in het
    Tijdschrift voor Verzekeringsgeneeskunde.
26  Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>casuïstische mededelingen etc.) zijn te beschouwen als het schriftelijke verleng-
stuk van diverse vormen van medisch onderwijs en intercollegiale uitwisseling
en toetsing – in de dagelijkse routine van de zorg ingebouwd of apart georgani-
seerd, in het kader van kwaliteits- en deskundigheidsbevordering – die voor een
belangrijk deel gecentreerd zijn rond de bespreking van concrete patiënten. Ook
andere artsen dan verzekeringsartsen moeten zich vaak een oordeel vormen over
de voorgeschiedenis van een patiënt, bijvoorbeeld om goed te kunnen begrijpen
hoe het komt dat hij nu voor hen zit (cf. de eerste beoordelingstaak van de verze-
keringsarts), om vervolgens een uitspraak te kunnen doen over het te verwachten
beloop (cf. de derde beoordelingstaak) en over nog te benutten kansen in de sfeer
van behandeling en begeleiding (cf. de vierde beoordelingstaak). De verzeke-
ringsgeneeskundige casuïstiek neemt temidden van andere vormen van medische
casuïstiek echter wel in zoverre een bijzondere positie in dat de kerntaak van de
verzekeringsarts, de tweede beoordelingstaak, niet primair, zoals het grootste
deel van de geneeskunde, gericht is op het bewerkstelligen van een zo goed
mogelijke behandeling en begeleiding, maar op een juiste beoordeling.
     Natuurlijk is beoordeling van wat er met een patiënt aan de hand is, zeg
maar: diagnostiek, een belangrijke taak van artsen in het algemeen, maar bij de
meeste medische disciplines staat die beoordeling vooral ten dienste van de
effectiviteit van de behandeling die erop volgt en dus, uiteindelijk, van weldoen
en niet schaden. In de verzekeringsgeneeskunde is dat niet het geval. De juistheid
van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling wordt eerst en vooral bepaald
door de vraag of de wettelijke criteria voor ‘arbeidsongeschiktheid ten gevolge
van ziekte’ op een juiste wijze zijn toegepast. Met andere woorden, zie het Schat-
tingsbesluit arbeidsongeschiktheidswetten: de juistheid van de beoordeling hangt
af van een juiste beantwoording van de vraag of sprake is van een consistente en
plausibele samenhang van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen.6
Kenmerkend voor deze verzekeringsgeneeskundige beoordelingsvraag is dat hij
niet alleen de vraag behelst naar wat er hier en nu met deze verzekerde aan de
hand is, maar ook de vraag of datgene wat er aan de hand is onder de noemer van
ziekte te scharen is. Is de verzekerde ziek, in de geest van de wet, of niet? Door
deze grens te trekken in wat naar zijn aard een gebied van vloeiende overgangen
is, concretiseert de verzekeringsarts in individuele gevallen een impliciete norm,
die niet in maat en getal is uit te drukken. Deze norm wordt enerzijds geschraagd
door de wettelijke criteria en anderzijds door een professionele deskundigheid
die evolueert in wisselwerking met de wetenschappelijke kennisontwikkeling en
met tijdgebonden maatschappelijke opvattingen en omstandigheden. Ook wan-
neer duidelijk van ziekte sprake is spelen bij de beoordeling van de functionele
mogelijkheden bepaalde normen een rol, bijvoorbeeld bij de beantwoording van
Wat is verzekeringsgeneeskundige mediprudentie?                                    27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>    de vraag wat redelijkerwijs van een bepaalde persoon, gegeven zijn ziekte, aan
    inspanning en aanpassing gevraagd mag worden.
        Het zijn onder andere deze normatieve elementen van de beoordeling van de
    functionele mogelijkheden die vragen om ontwikkeling van consensus in de ver-
    zekeringsgeneeskundige beroepsgroep over wat in concrete gevallen een ‘juiste
    beoordeling’ is. Verzekeringsgeneeskundige rapportages vormen voor die con-
    sensusontwikkeling het natuurlijke vertrekpunt omdat ze in principe de gegevens
    dienen te bevatten waarop de verzekeringsarts zijn oordeel baseert en een expli-
    ciete motivering van zijn conclusies. Ook daaruit blijkt de bijzondere positie van
    de verzekeringsgeneeskundige mediprudentie temidden van andere vormen van
    medische casuïstiek. In het algemeen is immers ‘de casus’ een verhaal dat nader-
    hand geconstrueerd wordt, op basis van het medisch dossier, speciaal met het
    doel achteraf lering te trekken uit de gang der gebeurtenissen. Bij de ontwikke-
    ling van mediprudentie echter is de casus een gegeven: de verzekeringsgenees-
    kundige rapportage is de casus.
        Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie is dus medische casuïstiek, zeker,
    maar wel een bijzondere vorm daarvan, met een bijzonder belang.
2.5 Functies
    De commissie meent dat verzekeringsgeneeskundige mediprudentie, zoals gede-
    finieerd en nader toegelicht in het bovenstaande, verschillende, maar met elkaar
    samenhangende functies kan vervullen, die onder drie noemers te rubriceren zijn.
    Verzekeringsgeneeskundige kwaliteitsbevordering
    Opleiding, richtlijnen, nascholing, intercollegiale toetsing, casuïstiekbesprekin-
    gen en kwaliteitsbewaking zijn samenhangende, elkaar ondersteunende elemen-
    ten van het verzekeringsgeneeskundig kwaliteitssysteem. De publicatie van de
    verzekeringsgeneeskundige protocollen heeft aan het streven naar kwaliteitsbe-
    vordering een nieuwe impuls gegeven. Aansluitend bij recente evidence based
    professionele richtlijnen geven ze een handzaam overzicht van wat een verzeke-
    ringsarts moet weten om een verzekeringsgeneeskundige beoordeling te kunnen
    verrichten in overeenstemming met de huidige stand van de medische kennis.
    Tegelijk laten ze zien hoe groot de discretionaire ruimte is waarin de verzeke-
    ringsarts in individuele gevallen, naar bevind van zaken, zijn weg moet vinden.
    Mediprudentie kan de verzekeringsarts hierin ondersteunen door systematische
    reflectie op de wijze waarop de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming in
    individuele gevallen zijn beslag krijgt, rekening houdend met de specifieke ken-
28  Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>merken en omstandigheden die in die gevallen relevant blijken, en door de ont-
wikkeling van consensus over de normen die in de beoordeling van concrete
casus zichtbaar worden. Daarbij is de specifieke bijdrage van mediprudentie, in
vergelijking met andere vormen van professionele kwaliteitsbevordering als
intercollegiale toetsing en casuïstiekbesprekingen, gelegen in:
• de vorm: publicatie van verzekeringsgeneeskundige rapportages met schrif-
    telijke commentaren
• de systematiek: conform het ‘toetsingskader’
• de landelijke schaal en
• de centrale toetsing en regie.
Door die kenmerken kan mediprudentie, zo verwacht de commissie, een belang-
rijke bijdrage leveren aan kwaliteit en diepgang van het collectieve professionele
leerproces.
    Mediprudentie oefent haar kwaliteitsbevorderende functie uit in wisselwer-
king met andere elementen van het verzekeringsgeneeskundig kwaliteitssysteem,
waaronder de verzekeringsgeneeskundige protocollen. De protocollen informe-
ren de beroepsbeoefenaren die in de praktijk de verzekeringsgeneeskundige
beoordelingen uitvoeren en degenen die hun rapportages becommentariëren, en
geven zo mede gestalte aan de mediprudentie. Omgekeerd kan echter de
mediprudentie ook de protocolontwikkeling beïnvloeden, doordat uit de
mediprudentie kan blijken dat bepaalde formuleringen van het protocol in
bepaalde situaties strijdig kunnen zijn met het professionele oordeel van verzeke-
ringsartsen of doordat in concrete gevallen bepaalde algemene principes gevolgd
blijken te worden die nog niet in de protocollen waren verwoord. Zoals al eerder
opgemerkt: ‘De totstandkoming van verzekeringsgeneeskundige protocollen en
de opbouw van mediprudentie […] zijn twee parallelle ontwikkelingen die elkaar
aanvullen en versterken’.3
Bevordering van rechtsgelijkheid en rechtszekerheid
Is vanuit het professionele perspectief de betekenis van mediprudentie vooral
gelegen in de bijdrage aan de kwaliteitsbevordering, vanuit het perspectief van
degenen die beoordeeld worden is evenzeer van belang de bevordering van
rechtsgelijkheid en rechtszekerheid. De zieke werknemer die zich meldt aan de
poort van de WIA koestert de gerechtvaardigde verwachting niet geconfronteerd
te zullen worden met willekeur. Hij moet erop kunnen rekenen dat zijn functio-
nele mogelijkheden naar algemeen geldende maatstaven beoordeeld zullen wor-
den. Natuurlijk voorziet de arbeidsongeschiktheidswetgeving in waarborgen
Wat is verzekeringsgeneeskundige mediprudentie?                                    29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   voor de rechtmatigheid van de beoordeling, door de mogelijkheid bezwaar aan te
   tekenen tegen een beschikking die op een als onjuist ervaren verzekeringsge-
   neeskundige beoordeling gebaseerd wordt en door de daarop volgende beroeps-
   mogelijkheden. Maar juist kwetsbare mensen betalen voor deze rechtsgang vaak
   een hoge prijs. Bovendien blijft het verzekeringsgeneeskundig beoordelingspro-
   bleem ook in bezwaar- en beroepsprocedures even complex als het in de aanvang
   al was. Mediprudentie kan dan ook, mede dankzij haar algemene toegankelijk-
   heid, een bijdrage leveren aan rechtsgelijkheid en rechtszekerheid door de uni-
   formerende en normerende werking die ervan kan uitgaan op de
   oordeelsvorming van alle bij de uitvoering van de arbeidsongeschiktheidswetge-
   ving betrokkenen: de (bezwaar)verzekeringsartsen, de onafhankelijke deskundi-
   gen, de beoordeelden en hun advocaten en de rechters.
   Bevordering transparantie
   Verantwoording afleggen is één van de pijlers van medische professionaliteit.
   Het vertrouwen dat samenleving en patiënten hebben in artsen moet van dag tot
   dag verdiend worden, onder andere door de kwaliteit van het medisch handelen
   zichtbaar te maken.10,11
       Het belang van deze moderne opvatting van medische professionaliteit wordt
   in het geval van de verzekeringsgeneeskunde nog onderstreept door het inten-
   sieve maatschappelijke en politieke debat over de wetgeving die voorziet in een
   collectief gefinancierde uitkering bij loonderving door arbeidsongeschiktheid.
   Verzekeringsartsen spelen in de uitvoering van deze wetgeving een cruciale rol.
   Mede gezien het grote publieke belang van de verzekeringsgeneeskundige
   beoordelingen, ligt het voor de hand dat verzekeringsartsen zoeken naar moge-
   lijkheden om de samenleving inzicht te geven in de wijze waarop zij hun taak
   vervullen en ernaar streven de kwaliteit van hun handelen te bevorderen. De
   publicatie van geanonimiseerde verzekeringsgeneeskundige rapportages, becom-
   mentarieerd door vakgenoten en andere deskundigen, is één van die mogelijkhe-
   den.
30 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Toetsingskader
          Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie, zo stelde de commissie vast in het
          vorige hoofdstuk, bestaat uit verzekeringsgeneeskundige rapportages met des-
          kundige commentaren. De werkgroep Mediprudentie zag al in een vroeg stadium
          van haar werkzaamheden in dat het zeer behulpzaam zou zijn om te beschikken
          over een overzicht van aandachtspunten die bij het schrijven en beoordelen van
          zulke commentaren van belang zijn. De werkgroep nam zich voor een dergelijk
          overzicht gaandeweg te ontwikkelen, parallel aan de bespreking van afzonder-
          lijke casus. Het in dit hoofdstuk te presenteren ‘Toetsingskader verzekeringsge-
          neeskundige mediprudentie’ is daarvan het resultaat. De commissie beschouwt
          dit geenszins als een eindproduct. Het ligt voor de hand dat in het voortgaande
          proces van mediprudentie-ontwikkeling ook het toetsingskader nu en dan bijstel-
          ling zal behoeven.
3.1       Aandachtspunten
          Het ‘Toetsingskader verzekeringsgeneeskundige mediprudentie’ (zie ommezijde)
          bestaat uit een aantal aandachtspunten die in deze paragraaf successievelijk wor-
          den toegelicht.
          Toetsingskader                                                                    31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>   Toetsingskader verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
   Beoordeling functionele mogelijkheden
   • Is de verzekeringsarts erin geslaagd een beschrijving te geven van wat er met betrokkene aan de hand is, een beschrij-
      ving die in het licht van de beschikbare relevante kennis compleet, consistent en plausibel is?
   • Zo ja:
      •      heeft hij op grond hiervan overtuigend beargumenteerd of en, zo ja, welke beperkingen bij betrokkene aanwezig
             zijn?
      •      op welke gronden (evidence, consensus, normen, wettelijke regels) baseert hij zich hierbij en zijn deze houd-
             baar?
   • Zo nee, wat schort eraan? Hoe had hij tot een betere beschrijving kunnen komen (additionele informatie verzamelen,
      tijd nemen voor reflectie, intercollegiaal overleg, expertise aanvragen, deskundigheid bevorderen)?
   • Heeft de verzekeringsarts zijn beoordeling op hoofdlijnen aan betrokkene meegedeeld en wordt uit het verslag duide-
      lijk hoe deze daarop gereageerd heeft? Heeft hij eventuele verschillen van inzicht met betrokkene besproken en wordt
      duidelijk hoe hij tot zijn uiteindelijke beoordeling gekomen is?
   Beoordeling sociaal-medische voorgeschiedenis
   • Is sprake van stagnatie van herstel en werkhervatting bij een aandoening waarbij in de regel het werk ruim binnen de
      termijn van twee jaar wordt hervat?
   • Zo ja:
      •      is de stagnatie geanalyseerd?
      •      is de uitkomst van de analyse betrokken bij de evaluatie van de re-integratie-inspanningen gedurende de poort-
             wachterperiode?
      •      is de uitkomst besproken met betrokkene en zo nodig met bedrijfsarts of behandelaar(s)?
   Beoordeling te verwachten beloop
   • Is aannemelijk gemaakt wat de prognose is ten aanzien van de beperkingen en wanneer een herbeoordeling nodig is?
   Beoordeling lopende en geïndiceerde behandeling
   • Heeft een adequate beoordeling plaatsgevonden van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding?
   • Heeft de verzekeringsarts zo nodig overlegd met betrokkene en diens behandelaar(s) over het opstellen van een
      medisch plan van aanpak?
   Dilemma’s
   • Staat de verzekeringsarts in deze casus voor dilemma’s? Zo ja, heeft hij ze expliciet benoemd? Heeft hij zijn keuze(n)
      goed beargumenteerd? Komen uit de casus dilemma’s voort voor andere betrokken instanties?
   Mediprudentie en jurisprudentie
   • Is er mediprudentie of jurisprudentie over in relevante opzichten (bijvoorbeeld diagnose, normen, dilemma’s, aard
      beperkingen) vergelijkbare casus en wat leert de vergelijking daarmee?
   Aanbevelingen
   • Welke potentieel door onderzoek te dichten lacunes in kennis (over diagnostiek, bepaling functionele mogelijkheden,
      prognostiek, interventiemogelijkheden) blijken in de casus de verzekeringsgeneeskundige beoordeling te bemoeilij-
      ken?
   • Welke suggesties voor de ontwikkeling (of herziening) van (bestaande) verzekeringsgeneeskundige richtlijnen/proto-
      collen en welke aanbevelingen aan uitvoeringsorganisatie of wetgever komen voort uit de analyse van deze casus?
32            Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>  Beoordeling functionele mogelijkheden
  Een complete, consistente en plausibele probleembeschrijving
  Het is essentieel dat een verzekeringsarts in zijn rapportage op een gegeven
  moment – de ‘Beschouwing’ is daarvoor de geëigende plaats – zijn visie formu-
  leert op wat er met de betrokkene aan de hand is. Hij heeft het aanwezige dossier
  bestudeerd, met het re-integratieverslag en de rapportages van eerdere beoorde-
  laars en behandelaars, een beoordelingsgesprek gevoerd met de betrokkene, een
  medisch onderzoek verricht en zo nodig nadere informatie bij derden ingewon-
  nen. Vervolgens staat hij voor de taak om zich op grond van deze, op verschil-
  lende wijzen en uit diverse bronnen verzamelde informatie, een oordeel te
  vormen over de vraag of bij betrokkene van een consistent en plausibel geheel
  van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen sprake is. Dit is de kern-
  taak van de verzekeringsarts en die taak behoort naar de mening van de commis-
  sie ook bij de becommentariëring in het kader van de opbouw van mediprudentie
  centraal te staan.
       Is de verzekeringsarts erin geslaagd een beschrijving te geven van wat er met
  de betrokkene aan de hand is, een beschrijving die in het licht van de beschikbare
  relevante kennis compleet, consistent en plausibel is? Beantwoording van deze
  lastige, maar cruciale vraag vergt een deskundige lezing van de casus als geheel.
  Al lezend bouwt de commentator zich een beeld op van wat in de onderhavige
  casus aan de orde is, hij weegt en interpreteert de gegevens die hij in de verzeke-
  ringsgeneeskundige rapportage aantreft in het licht van zijn kennis en ervaring en
  het zich gaandeweg vormende beeld van het geheel, toetst omgekeerd het totaal-
  beeld aan de afzonderlijke gegevens en komt zo gaandeweg tot zijn oordeel.
       Hij doet daarbij in wezen niets anders dan de verzekeringsarts die hij in de
  rapportage aan het werk ziet. De beoordeling, van de commentator zowel als van
  de verzekeringsarts, wordt gedreven door deskundigheid die gebaseerd is op
  medische kennis – bijvoorbeeld zoals samengevat in een verzekeringsgenees-
  kundig protocol – en professionele ervaring. De beoordelaar weet welke factoren
  – op het niveau van de functies en anatomische eigenschappen, op het niveau van
  de activiteiten, op het niveau van de maatschappelijke participatie, in de persoon
  en in de externe fysieke en sociale omstandigheden* – voor de beoordeling rele-
  vant kunnen zijn. Doordat hij begrijpt hoe deze factoren in wisselwerking met
  elkaar kunnen samenhangen, is hij in staat eventuele inconsistenties op te sporen
* Deze opsomming van typen factoren die relevant zijn voor de beoordeling is gebaseerd op de systematiek van de
  International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Zie ook de Algemene inleiding bij de ver-
  zekeringsgeneeskundige protocollen.
  Toetsingskader                                                                                                  33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   en zich een beeld te vormen van de samenhang die in dit geval met een zekere
   plausibiliteit aan de orde is.
        De beschrijving van die samenhang moet volledig zijn in die zin dat alle aan-
   wezige stoornissen en beperkingen en alle problemen bij de deelname aan arbeid
   zijn beschreven. De inschatting van de plausibiliteit van de beschrijving door de
   verzekeringsarts impliceert bovendien een beoordeling van de volledigheid van
   de beschikbare informatie. Wanneer teveel wezenlijke informatie ontbreekt is
   een goede inschatting van de plausibiliteit van de beschrijving onmogelijk.
   Welke informatie wezenlijk is verschilt van geval tot geval, maar, om de gedach-
   ten te bepalen: informatie over de claim van de verzekerde (wat zijn de door hem
   ervaren belemmeringen om te functioneren?), medische aspecten in engere zin
   (symptomen, klachten, onderzoek, behandelingen, actueel en in het nabije verle-
   den), het functioneren in arbeid, de thuissituatie, het herstelgedrag, relevante
   kenmerken van de persoonlijkheid en de toekomstvisie van de betrokkene, zal in
   de meeste gevallen niet mogen ontbreken.
   Beargumentering van beperkingen
   Wanneer de verzekeringsarts een consistente en plausibele visie heeft geformu-
   leerd op wat er met de betrokkene aan de hand is, heeft hij een belangrijk deel
   van zijn werk gedaan. De volgende stap die hij moet zetten is die van de beoor-
   deling of datgene wat er aan de hand is behoort tot het domein van ziekte, in de
   geest van de wet: Is er sprake van een consistente samenhang van stoornissen,
   beperkingen en participatieproblemen?6 De verzekeringsarts zal overtuigend
   moeten beargumenteren waarom dit al of niet het geval is. Daarmee heeft hij in
   de kern ook de vraag naar de beperkingen beantwoord. Maar de vereiste gedetail-
   leerde beoordeling van de beperkingen vergt ook een meer toegespitste argumen-
   tatie waarom deze beperkingen, met deze mate van ernst, al dan niet door de
   verzekeringsarts als aanwezig worden aangenomen. Voor de commentator rijst
   onder meer de vraag of de ex- en impliciete gronden waarop de verzekeringsarts
   zijn argumentatie baseert in het licht van de wettelijke regels, de beschikbare evi-
   dence, de professionele consensus en relevante algemeen aanvaarde normen
   houdbaar zijn.
   Hoe een betere probleembeschrijving mogelijk was geweest
   In het geval dat de ‘beschrijving van wat er aan de hand is’ duidelijk te wensen
   overlaat, is de volgende vraag die de commentator zich moet stellen hoe hij denkt
   dat het beter had gekund. Had de verzekeringsarts additionele informatie kunnen
   verzamelen en hoe dan? Had hij de tijd moeten nemen om met collega’s te over-
34 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>leggen? Had hij het oordeel van een deskundige moeten inroepen? Of lijkt het
erop dat hij zijn eigen kennis en vaardigheden beter op peil moet brengen?
Bespreking van verschillen van inzicht
Of de probleembeschrijving voldoet of niet, de verzekeringsarts zal in de meeste
gevallen een (voorlopige) conclusie bereiken over de beperkingen die hij aanwe-
zig acht. Uit zijn rapportage zal moeten blijken dat hij deze conclusie aan de ver-
zekerde heeft meegedeeld en hoe deze daarop gereageerd heeft. Duidelijke
verschillen van inzicht zal hij met de betrokkene moeten bespreken. Deze krijgt
daardoor de kans aanvullende informatie te geven of zijn zienswijze nader toe te
lichten en daarmee de verzekeringsarts op andere gedachten te brengen. Maar
ook als de verzekeringsarts de kans gering acht dat hij zich alsnog zal laten over-
tuigen, is de bespreking van de belangrijkste verschillen van inzicht van belang.
Het geeft de verzekeringsarts de mogelijkheid om zijn beoordeling tegenover de
betrokkene te motiveren en zo te bevorderen dat er, ondanks het verschil van
inzicht, een constructief gesprek op gang komt. Bovendien zal hij in zijn rappor-
tage moeten laten zien hoe hij, gehoord de tegenwerpingen van de betrokkene,
tot zijn uiteindelijke beoordeling gekomen is.
Beoordeling sociaal-medische voorgeschiedenis
In vele gevallen komen verzekerden aan de poort van de WIA met aandoeningen
die in het algemeen niet leiden tot twee jaar ziekteverzuim. De vraag rijst dan
waardoor bij deze personen functioneel herstel is uitgebleven. Een zo goed
mogelijke beantwoording van die vraag is voor verzekeringsartsen om te begin-
nen van belang om zich een goed beeld te kunnen vormen van wat er op dit
moment met de persoon in kwestie aan de hand is en daarmee voor de beoorde-
ling van de functionele mogelijkheden. Maar ook los daarvan is de ‘analyse van
de stagnatie van het herstel’ van belang: voor de evaluatie van de medische
aspecten van de re-integratie-inspanningen gedurende de poortwachterperiode
(de ‘poortwachtertoets’), voor het stellen van de prognose en voor het beoordelen
van de huidige en geïndiceerde behandeling. De analyse kan ook leiden tot feed-
back aan bedrijfsarts of behandelaars die bij het voortraject betrokken waren.
    Zoals eerder toegelicht (zie 2.2) gaat het hier om een relatief nieuwe verzeke-
ringsgeneeskundige taak die door de ontwikkeling van 3B-richtlijnen onder-
steund zou kunnen worden.
Toetsingskader                                                                      35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   Beoordeling te verwachten beloop
   Het beoordelen van het te verwachten beloop of, met andere woorden, het stellen
   van de prognose, is van belang voor de door de WIA vereiste beoordeling van de
   duurzaamheid van volledige arbeidsongeschiktheid, voor de beoordeling van
   behandeling en begeleiding en voor de planning van herbeoordelingen. Het is
   vaak een lastige taak. De beschikbare statistische gegevens over het beloop van
   aandoeningen en over de voorspellende waarde van prognostische factoren bie-
   den bij de beoordeling van individuele gevallen meestal maar beperkt houvast.
   Het commentaar zal zich richten op de vraag of, naar het zich laat aanzien, dat-
   gene wat gezegd kan worden, is gezegd en of dat wat gezegd is, voldoende wordt
   onderbouwd.
   Beoordeling lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding
   De verzekeringsgeneeskundige protocollen bevelen de verzekeringsarts aan om
   te beoordelen of de lopende behandeling en begeleiding in het licht van de gel-
   dende maatstaven adequaat is. Zo niet, dan is de aanbeveling om met de betrok-
   kene en diens behandelaar(s) of begeleider(s) te overleggen over het opstellen
   van een medisch plan van aanpak: welke concrete doelen zijn haalbaar, op welke
   termijn en wie doet wat om ze te bereiken? De uitoefening van ook deze nieuwe
   beoordelingstaak zou bij de totstandkoming van 3B-richtlijnen gebaat zijn.
   Dilemma’s
   Wanneer in een beoordelingssituatie dilemma’s aan de orde zijn is het van belang
   dat verzekeringsartsen deze herkennen en in hun rapportage benoemen. Dat is
   bevorderlijk voor de kwaliteit van de afwegingen die aan de beoordeling ten
   grondslag liggen en kan bijdragen aan de inzichtelijkheid van hun argumentatie.
       Verzekeringsartsen opereren in een spanningsveld tussen de belangen van de
   verzekerde en die van de maatschappij. Zij komen daardoor niet zelden voor situ-
   aties te staan waarin ze moeten kiezen tussen handelingsopties die ieder hun
   eigen bezwaren hebben. Dilemma’s die in de verzekeringsgeneeskundige
   beroepsuitoefening met enige regelmaat aan de orde zijn gaan bijvoorbeeld
   over:12-14
   • kwaliteit versus kosten: De kwaliteit van de verzekeringsgeneeskundige
       beoordeling zou niet zelden gebaat zijn bij de inzet van meer tijd en midde-
       len.
36 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>•    solidariteit versus autonomie: Mensen zijn vrij in het kiezen van behande-
     laars en behandelingen. Anderzijds vloeien uit de solidariteit die de basis
     vormt van de publieke arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, voor verzeker-
     den niet alleen rechten voort, maar ook de verplichting om mee te werken
     aan effectieve behandelingen.
•    responsiviteit versus rechtsgelijkheid: De toepassing van de criteria voor het
     al dan niet honoreren van een uitkeringsclaim vraagt om ruimte voor de
     beoordelaar om de bijzondere kenmerken van ieder individueel geval in de
     beoordeling te kunnen betrekken. Maar wanneer de beoordelaar zich teveel
     ruimte toe-eigent, komt de rechtsgelijkheid in gevaar.
Overigens is niet altijd de individuele verzekeringsarts degene die bij een
dilemma voor de belangrijkste keuze staat. Dat kan ook de uitvoeringsorganisa-
tie, de schrijver van professionele richtlijnen of de wetgever zijn. Het laatste van
de bovengenoemde drie typen dilemma’s kan bijvoorbeeld voor een individuele
verzekeringsarts geen probleem zijn – hij doet eenvoudig wat hij altijd moet
doen: de algemene regels zo goed mogelijk toepassen in het individuele geval –
maar kan dat wel zijn voor de uitvoeringsorganisatie of de wetgever die bepaalde
regels hebben vastgesteld. Zij zullen zich, wanneer ze zien hoe de regels in de
praktijk door verzekeringsartsen worden toegepast, moeten afvragen of de resul-
taten van die toepassing overeenstemmen met hun opvatting van rechtsgelijk-
heid.
     Voor de commentator vormen dilemma’s een belangrijk aandachtspunt. Het
zijn keuzen waarmee vaak geworsteld wordt, maar waaraan soms ook te makke-
lijk wordt voorbijgaan. Het expliciteren en analyseren ervan kan een belangrijke
bijdrage leveren aan het leerproces van individuele verzekeringsartsen, de
beroepsgroep en andere betrokken instanties.
Mediprudentie en jurisprudentie
Als er mediprudentie of jurisprudentie is over in relevante opzichten vergelijk-
bare casus, dan zal de commentator deze bij het schrijven van zijn commentaar
moeten betrekken. Naarmate de verzekeringsgeneeskundige mediprudentie meer
gezag verwerft, zal de eis dat de relevante mediprudentie geraadpleegd en bij de
beoordeling betrokken moet worden, steeds nadrukkelijker ook aan de praktise-
rend verzekeringsarts gesteld kunnen worden.
Toetsingskader                                                                       37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>    Aanbevelingen
    Het ontwikkelen van mediprudentie kan een belangrijke bijdrage leveren aan het
    identificeren van kennislacunes die door onderzoek te dichten zouden zijn. Er
    kunnen ook suggesties uit voortkomen voor de ontwikkeling of herziening van
    verzekeringsgeneeskundige richtlijnen en protocollen. Met name de beschou-
    wing van de gesignaleerde dilemma’s zou kunnen leiden tot aanbevelingen aan
    het adres van bijvoorbeeld de uitvoeringsorganisatie of de wetgever.
3.2 Toepassing en herziening
    Het ‘Toetsingskader verzekeringsgeneeskundige mediprudentie’ is, zoals alle
    elementen van een dynamisch, professioneel kwaliteitssysteem, niet in steen
    gehouwen. Het is veeleer te beschouwen als een voorlopige neerslag van het den-
    ken over de kwaliteit van verzekeringsgeneeskundige beoordelingen. Als zoda-
    nig zou het niet alleen behulpzaam kunnen zijn bij het identificeren van
    rapportages waaruit belangrijke lessen te trekken zijn en bij het schrijven en toet-
    sen van commentaren, maar zou het ook een rol kunnen spelen in opleiding, des-
    kundigheidsbevordering, intercollegiale toetsing, casuïstiekbesprekingen en
    kwaliteitsbewaking. Omgekeerd zouden van deze kwaliteitsbevorderende activi-
    teiten impulsen kunnen uitgaan om het toetsingskader bij te stellen.
38  Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Eerste verkenningen
          In de loop van zeven vergaderingen besprak de werkgroep Mediprudentie twaalf
          levensechte verzekeringsgeneeskundige rapportages. De bespreking van de casus
          was voor de werkgroep primair een verkennende exercitie in de loop waarvan hij
          zich een beeld vormde van wat mediprudentie zou kunnen zijn, van de eisen
          waaraan mediprudentie-commentaren zouden moeten voldoen en van de functies
          die mediprudentie zou kunnen vervullen. De werkgroep realiseerde zich echter
          dat het, om goed duidelijk te kunnen maken wat mediprudentie naar zijn inzicht
          behelst, nuttig zou kunnen zijn om enkele voorbeelden van mediprudentie te
          kunnen tonen.
               Om die reden maakte de werkgroep, in de beperkte tijd die hem ter beschik-
          king stond, vier rapportages met commentaren gereed voor publicatie. Deze zijn
          opgenomen in de bundel Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie: vier ver-
          kenningen, die tegelijk met dit advies beschikbaar komt. De commissie bena-
          drukt dat deze vier rapportages niet geselecteerd zijn met het oogmerk een
          representatief beeld te geven van de verzekeringsgeneeskundige beoordelingen
          zoals die thans in de praktijk worden uitgevoerd. Het doel was slechts om aan de
          hand van enkele leerzame voorbeelden te laten zien wat het mediprudentie-con-
          cept in de praktijk zou kunnen behelzen. De resulterende vier casus met com-
          mentaren zijn verkenningen van datgene waartoe de ontwikkeling van
          mediprudentie uiteindelijk zal kunnen leiden en niet meer dan dat. Ze represente-
          ren geenszins het eindstadium van wat de commissie bij het woord ‘medipruden-
          tie’ voor ogen staat. Net als – en parallel aan – het toetsingskader zal ook de
          Eerste verkenningen                                                               39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>   wijze waarop rapportages becommentarieerd worden zich in de toekomst verder
   ontwikkelen. En naarmate de verzekeringsgeneeskundige kwaliteitsbevordering
   meer en meer gestalte krijgt – ondersteund door protocollen en mediprudentie –,
   zullen ook de verzekeringsgeneeskundige rapportages zelf veranderen.
        In de commentaren bij de gepubliceerde vier casus vestigt de commissie de
   aandacht op een aantal leerpunten. In twee van de vier gevallen geeft de verzeke-
   ringsarts er in zijn rapportage onvoldoende blijk van greep te hebben op wat er
   met de betrokken verzekerde nu werkelijk aan de hand is. Het blijft bijvoorbeeld
   onduidelijk, in het geval van een man met chronische lage rugpijn, waarom her-
   stel en werkhervatting bij deze man, anders dan bij verreweg de meeste anderen
   met lage rugpijn, zijn uitgebleven. En in het geval van een jonge vrouw met ver-
   moeidheidsklachten is de eerder gestelde en door de verzekeringsarts aanvaarde
   diagnose chronische-vermoeidheidssyndroom in feite onvoldoende onderbouwd,
   hetgeen belangrijke consequenties heeft voor de beargumenteerde
   beantwoording van de vraag of en in hoeverre van een consistent en plausibel
   geheel van stoornissen, beperkingen en participatieproblemen sprake is. In het
   geval van een man die inmiddels hersteld is van een langdurige overspanning,
   lijkt de verzekeringsarts daarentegen goed in beeld te hebben hoe de vlag erbij
   hangt, maar aanvaardt hij niettemin, zonder argumentatie, dat bepaalde
   beperkingen aanwezig zijn. En zo worden in de commentaren nog enkele
   leerpunten geformuleerd. Bijvoorbeeld het punt dat een nieuwe beoordeling die
   leidt tot het aannemen van aanzienlijk minder beperkingen dan een eerdere
   beoordeling, niet kan worden voltooid zonder dat de verzekeringsarts kennis
   heeft kunnen nemen van de volledige rapportage van zijn voorganger. En het
   belang van het open bespreken van verschillen van inzicht tussen verzekerde en
   verzekeringsarts, een punt dat in twee van de vier casus aan de orde is. Ten slotte
   wordt gewezen op het belang van het formuleren van criteria om te kunnen bepa-
   len wanneer iemand zodanig tekortschiet in zijn medewerking aan medische
   behandelingen dat het opleggen van een sanctie – een korting op de uitkering –
   gerechtvaardigd is.
        Al met al illustreren de vier verkenningen die de werkgroep heeft voltooid
   naar de mening van de commissie in voldoende mate dat de ontwikkeling van
   mediprudentie voor de kwaliteitsbevordering van de verzekeringsgeneeskunde
   van waarde zou kunnen zijn.
40 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Naar levensvatbare mediprudentie
          De commissie ziet mediprudentie primair als onderdeel van een professioneel
          kwaliteitssysteem. Zo’n systeem wordt idealiter gedragen door alle leden van de
          professie: zij dragen bij aan de kwaliteitsbevorderende werking ervan en nemen
          de lessen ter harte die er voor henzelf uit voortkomen. Doordat verzekeringsge-
          neeskundige mediprudentie zich mede richt op de bevordering van de transpa-
          rantie van de wijze waarop de professie haar taken vervult, zijn echter ook
          personen en partijen buiten de verzekeringsgeneeskundige professie bij de ont-
          wikkeling van mediprudentie betrokken. De commissie meent dat deze betrok-
          kenheid niet alleen passief zou hoeven te zijn: de ontwikkeling van
          mediprudentie zou ook moeten openstaan voor input die de verzekeringsgenees-
          kundige beroepsgroep, mede in reactie op de publicatie van mediprudentie, van
          buiten de professie ontvangt. Mediprudentie geeft zo mede vorm aan de dialoog
          tussen verzekeringsgeneeskunde en buitenwereld.
              Wil de verzekeringsgeneeskundige mediprudentie haar functies goed kunnen
          vervullen, dan is de inbreng van velen noodzakelijk, maar ook, in de beginfase,
          zolang zich nog geen duidelijke mediprudentie-traditie gevestigd heeft, een
          bepaalde mate van centrale regie. Niet elke verzekeringsgeneeskundige rappor-
          tage is immers even geschikt om deel uit te maken van mediprudentie. En
          bovenal: niet elk commentaar voldoet aan de eisen die aan een commentaar in
          het kader van mediprudentie-ontwikkeling moeten worden gesteld. De commis-
          sie meent dat deze regie het best kan worden uitgeoefend door een multidiscipli-
          nair samengestelde ‘commissie Mediprudentie’ die opereert onder de vlag van de
          Naar levensvatbare mediprudentie                                                 41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>    beroepsverenigingen* van verzekeringsartsen. Deze commissie zou een belang-
    rijke rol moeten krijgen in de selectie van casus die kunnen bijdragen aan de ont-
    wikkeling van verzekeringsgeneeskundige mediprudentie. Ze zou ook moeten
    besluiten of een bepaald commentaar als bijdrage aan mediprudentie wordt aan-
    vaard en zorg moeten dragen voor de publicatie van de als mediprudentie aange-
    merkte becommentarieerde verzekeringsgeneeskundige rapportages.
         In dit hoofdstuk gaat de commissie in op de verschillende elementen van wat
    zij beschouwt als een levensvatbaar systeem voor de ontwikkeling van medipru-
    dentie.
5.1 De commissie Mediprudentie
    De centrale commissie die de regie voert in de ontwikkeling van verzekeringsge-
    neeskundige mediprudentie zou, zo stelt de commissie zich voor, moeten worden
    ingesteld door de beroepsverenigingen van verzekeringsartsen en ook primair
    aan die verenigingen verantwoording verschuldigd moeten zijn. De commissie
    meent op basis van haar eigen ervaring dat de commissie Mediprudentie multi-
    disciplinair van samenstelling moet zijn. Verzekeringsartsen zullen er natuurlijk
    een belangrijk aandeel in moeten hebben. Maar ook de bedrijfsgeneeskundige,
    de huisartsgeneeskundige en enkele medisch-specialistische disciplines, bijvoor-
    beeld psychiatrie, cardiologie en revalidatiegeneeskunde, zouden in de commis-
    sie vertegenwoordigd moeten zijn, omdat verzekeringsartsen in de praktijk veel
    met deze andere medische disciplines te maken hebben en bovendien hun beoor-
    delingen in overeenstemming dienen te zijn met de state of the art in de genees-
    kunde als geheel. Ook juridische expertise, re-integratiedeskundigheid en het
    perspectief van de beoordeelde verzekerde zouden in de commissie gerepresen-
    teerd moeten zijn. Aanvullende specialistische expertise op medisch, parame-
    disch, psychologisch en juridisch gebied en ervaringsdeskundigheid van mensen
    met specifieke aandoeningen kunnen ad hoc worden ingeroepen.
         De centrale mediprudentie-commissie zou, behalve als regisseur en redac-
    teur, zelf ook als commentator kunnen optreden: commentaren van anderen
    samenvattend en daarop voortbouwend, soms ook in een eigen commentaar bij
    een bijzondere nieuwe casus.
*   Bij ‘beroepsvereniging van verzekeringsartsen’ denkt de commissie in eerste instantie aan de Nederlandse Vereni-
    ging voor Verzekeringsgeneeskunde. Het ligt echter voor de hand dat ook de Nederlandse Vereniging van Advi-
    seurs in Particuliere Verzekeringszaken GAV en haar leden, die met gelijksoortige beoordelingen te maken hebben,
    in de ontwikkeling van verzekeringsgeneeskundige mediprudentie – en in de centrale mediprudentie-commissie –
    een aandeel zullen hebben.
42  Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>5.2 Het identificeren van geschikte casus
    Leerzame casus zouden bij de commissie Mediprudentie moeten kunnen worden
    aangemeld door allen die beroepsmatig bij de verzekeringsgeneeskundige beoor-
    deling betrokken zijn, al of niet voorzien van (een aanzet tot) een commentaar.
    De kwaliteitsbevorderende activiteiten binnen het UWV, zoals intercollegiaal
    overleg en casuïstiekbesprekingen, kunnen bij het identificeren van geschikte
    casus een belangrijke rol spelen. De commissie Mediprudentie draagt zorgt voor
    een grondige anonimisering van de rapportages, voor zover deze niet al voor de
    indiening heeft plaatsgevonden.
        De commissie meent dat het, om de bestaande procedures niet te complice-
    ren, aanbeveling verdient om voor de ontwikkeling van mediprudentie uitslui-
    tend casus in behandeling te nemen, waarvan de behandeling in beoordelings- en
    eventuele beroepsprocedures is afgerond. Het ligt voor de hand dat leerzame rap-
    portages vooral door verzekeringsartsen zullen worden aangedragen, maar het is
    niet uitgesloten dat op termijn ook van andere zijden, bijvoorbeeld door patiën-
    ten/cliëntenorganisaties, casus in de mediprudentie-ontwikkeling zullen worden
    ingebracht.
        Op voorwaarde dat de beoordelings- en beroepsprocedures zijn afgesloten,
    zullen ook casus die reeds door een rechtbank of de Centrale Raad van Beroep
    behandeld zijn in de ontwikkeling van mediprudentie kunnen worden opgeno-
    men. De commissie Mediprudentie zal de ontwikkeling van de jurisprudentie op
    haar terrein nauwgezet moeten volgen. Casus die juridisch goed geanalyseerd
    zijn en bovendien verzekeringsgeneeskundig leerzaam, zijn een goudmijn voor
    de ontwikkeling van verzekeringsgeneeskundige mediprudentie.
5.3 Het schrijven en toetsen van de commentaren
    De ontwikkeling van verzekeringsgeneeskundige mediprudentie zal primair
    gedragen moeten worden door verzekeringsartsen. Veel commentaren zullen, net
    al de casus zelf, kunnen voortkomen uit de activiteiten in het kader van het
    UWV-kwaliteitssysteem en uit vormen van intercollegiaal overleg, opleiding en
    deskundigheidsbevordering in andere professionele verbanden.
        De commissie Mediprudentie kan spontane initiatieven tot het schrijven van
    (aanzetten tot) commentaren aanmoedigen en daarnaast (combinaties van) des-
    kundigen actief benaderen met het verzoek een commentaar te schrijven of zelf
    optreden als commentator. Ook niet-verzekeringsartsen zouden aan de medipru-
    dentie-ontwikkeling kunnen bijdragen: andere medici en paramedici, psycholo-
    Naar levensvatbare mediprudentie                                                 43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>    gen en andere professionals, maar ook patiënten/cliëntenorganisaties. Dit alles,
    natuurlijk, met inachtneming van de privacy van de verzekerden.
        De commissie Mediprudentie bepaalt vervolgens welke commentaren uitein-
    delijk, samen met de geanonimiseerde verzekeringsgeneeskundige rapportages,
    als mediprudentie gepubliceerd zullen worden. De commentaren zullen deskun-
    dig moet zijn in de drie opzichten die de commissie eerder (zie 2.2) onder-
    scheidde. Gaandeweg zal de commissie Mediprudentie haar eigen maatstaven
    moeten ontwikkelen voor de beoordeling of die deskundigheid in voldoende
    mate aanwezig is. Het in dit advies voorgestelde ‘Toetsingskader verzekerings-
    geneeskundige mediprudentie’ zal hierbij, zo verwacht de commissie, een nut-
    tige rol kunnen vervullen. De vraag of de in het Toetsingskader vermelde
    aandachtspunten met voldoende deskundigheid zijn behandeld, zou in eerste
    instantie bij de selectie van commentaren een goede leidraad kunnen zijn.
5.4 Publicatie
    De commissie Mediprudentie zal zorg moeten dragen voor een goede toeganke-
    lijkheid van de mediprudentie via internet. In 2.2 wees de commissie al op de
    noodzaak de te publiceren verzekeringsgeneeskundige rapportages zeer zorgvul-
    dig te anonimiseren.
        Een website zou ook een forum kunnen bieden voor commentaren (op com-
    mentaren) en discussie. De commissie Mediprudentie zou de discussie in goede
    banen kunnen leiden en, wanneer dat aan de orde is, kunnen signaleren dat het
    moment gekomen is om een nieuw commentaar te (laten) schrijven.
        Voor een goed functioneren van mediprudentie zou het zeer welkom zijn
    wanneer ook gevestigde verzekeringsgeneeskundige en andere medische vaktijd-
    schriften aandacht zouden besteden aan verzekeringsgeneeskundige medipru-
    dentie.
5.5 Condities
    Bepaalde condities moeten vervuld zijn, wil de ontwikkeling van verzekerings-
    geneeskundige mediprudentie, zoals hierboven geschetst, daadwerkelijk op gang
    kunnen komen. Het belangrijkste is dat het besef dat verzekeringsgeneeskundige
    mediprudentie nuttig en nodig is breed gaat leven in de verzekeringsgeneeskun-
    dige beroepsgroep. Gebruikmaken van mediprudentie en bijdragen aan het ont-
    staan ervan moeten beide hun plaats krijgen in opleiding,
    deskundigheidsbevordering, kwaliteitsbewaking, intercollegiale toetsing en der-
    gelijke. Verzekeringsartsen en instituten zullen interessante (geanonimiseerde)
44  Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>    verzekeringsgeneeskundige rapportages, al of niet met (aanzetten tot) commen-
    taar, moeten voorleggen aan de commissie Mediprudentie. Die commissie, ver-
    volgens, zal in staat gesteld moeten worden om haar taken te kunnen vervullen.
         Naast professionele betrokkenheid en inzet is ook voldoende tijd voor het tot
    wasdom komen van een vitale mediprudentie-traditie een cruciale voorwaarde:
    tijd voor individuele verzekeringsartsen om bij te dragen aan en kennis te nemen
    van mediprudentie, tijd voor de professie als geheel om te kunnen laten zien
    waartoe de ontwikkeling van mediprudentie kan leiden.
         En ten slotte is er de noodzaak van wetenschappelijk onderzoek, waarop de
    commissie al in haar eerste advies, zich aansluitend bij het advies van de Raad
    voor Gezondheidsonderzoek, gewezen heeft.1,15 Onderzoek naar onderwerpen
    als de interdoktervariatie bij de arbeidsgeschiktheidsbeoordeling, de operationa-
    lisatie van kernbegrippen als ‘plausibiliteit’ en ‘consistentie’, de samenhang tus-
    sen persoonlijkheidsstructuur, externe omstandigheden en mate en duur van
    arbeidsongeschiktheid en de validiteit van evidence based methoden voor beoor-
    deling en prognosestelling is en blijft van groot belang voor een voorspoedige
    ontwikkeling van de verzekeringsgeneeskunde.
5.6 Evaluatie
    De commissie meent dat de opbouw van verzekeringsgeneeskundige medipru-
    dentie goede kansen biedt om de kwaliteit en transparantie van de verzekerings-
    geneeskundige beoordeling en de rechtsgelijkheid en rechtszekerheid van de
    beoordeelden te bevorderen. Maar zij ziet onder ogen dat er geen garanties zijn
    dat haar positieve verwachtingen bewaarheid zullen worden en dat de noodzake-
    lijke investeringen naar verloop van tijd tegen de baten zullen opwegen. Een
    goede evaluatie van de ontwikkeling van verzekeringsgeneeskundige medipru-
    dentie, na een jaar of drie à vijf, acht zij dan ook wenselijk. Het daartoe uit te
    voeren wetenschappelijk onderzoek zou tegelijk met de ontwikkeling van de
    mediprudentie zelf in gang moeten worden gezet, niet alleen om naderhand
    dezelfde parameters, vóór en na de ‘interventie’ gemeten, met elkaar te kunnen
    vergelijken, maar ook om het proces van mediprudentie-ontwikkeling zelf, de
    problemen die daarin onvermijdelijk zullen rijzen, de percepties van de verschil-
    lende betrokkenen en de gemaakte kosten, door middel van kwalitatief en kwan-
    titatief onderzoek goed te kunnen documenteren. De uitkomsten van dit
    onderzoek zullen van belang zijn voor toekomstige besluitvorming over de ver-
    dere ontwikkeling van mediprudentie en eventuele herziening van de wijze
    waarop die ontwikkeling vorm krijgt. Te denken valt aan het toetsingskader, de
    Naar levensvatbare mediprudentie                                                    45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>   rol van de centrale regie en de wijze waarop deze wordt ingevuld, de wijze van
   selecteren en publiceren etcetera.
       Het belang van evaluerend onderzoek geldt natuurlijk, mutatis mutandis, ook
   voor de ontwikkeling van de verzekeringsgeneeskundige protocollen. Begeleid
   door goed onderzoek zullen beide initiatieven, de ontwikkeling van protocollen
   en van mediprudentie, voor alle betrokken partijen een leerzame ervaring opleve-
   ren waarop in de toekomst kan worden voortgebouwd.
46 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>   Literatuur
1  Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medisch handelen bij ziekteverzuim en
   arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005: 2005/10.
2  de Geus AJ. Besluit van 18 augustus 2004 tot wijziging van het Schattingsbesluit
   arbeidsongeschiktheidswetten. Staatsblad 2004; 434: 1-20.
3  Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct.
   Den Haag: Gezondheidsraad; 2005: 2005/15.
4  Geerts G, den Boon T, red. Groot woordenboek der Nederlandse taal. 13e uitgave. Utrecht/
   Antwerpen: Van Dale; 1999.
5  Lisv. Rapportageprotocol verzekeringsgeneeskunde. Amsterdam: Lisv; 1999.
6  Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Algemene inleiding, Overspanning,
   Depressieve stoornis. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006: 2006/22.
7  Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Angststoornissen, Beroerte, Borstkanker.
   Den Haag: Gezondheidsraad; 2007: 2007/05.
8  Gezondheidsraad. Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Chronische-vermoeidheidssyndroom,
   Lumbosacraal radiculair syndroom. Den Haag: Gezondheidsraad; 2006: 2007/12.
9  van Genabeek J. Opbouw: de periode 1901-1920. In: de Boer WEL, Houwaart ES, red. Geschiktheid
   gewogen. Claimbeoordeling en arbeidsongeschiktheid in Nederland 1901-2005. Hoofddorp: TNO
   Kwaliteit van Leven; 2006: 53-117.
10 Gezondheidsraad / Raad voor de Volksgezondheid & Zorg. Vertrouwen in verantwoorde zorg.
   Effecten van en morele vragen bij het gebruik van prestatie-indicatoren. Signalering ethiek en
   gezondheid 2006/1. Den Haag: Centrum voor ethiek en gezondheid; 2006.
   Literatuur                                                                                       47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>11 Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeeskunst. Medische
   professionaliteit. KNMG Manifest. Utrecht: KNMG; 2007.
12 de Boer WEL, Steenbeek R. Rapport probleemsituaties. NVVG; 2005.
13 de Boer WEL, Hazelzet AM, van Gerven JHAM. Vademecum Beoordelingen
   Arbeidsmogelijkheden. Hoofddorp: TNO Arbeid; 2002.
14 Teulings C, van der Veen R, Trommel W. Dilemma's van sociale zekerheid. Den Haag: VUGA; 1997.
15 Raad voor Gezondheidsonderzoek. Advies Onderzoek Verzekeringsgeneeskunde. Den Haag: Raad
   voor Gezondheidsonderzoek; 2004.
48 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
  Bijlagen
                    49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>50 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 19 januari 2005 schreef de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
        aan de Voorzitter van de Gezondheidsraad (brief kenmerk SV/AL/05/614):
        Binnenkort zal ik het wetsvoorstel Werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) bij het parlement
        indienen. Dit wetsvoorstel, dat de WAO zal vervangen voor de personen die vanaf 2006 een beroep
        doen op een arbeidsongeschiktheidsuitkering, heeft als uitgangspunt dat niet langer het verstrekken
        van een uitkering centraal moet staan, maar het bevorderen van de arbeidsgeschiktheid en het zoveel
        mogelijk benutten van de mogelijkheid om te werken.
              De SER heeft in zijn adviezen over het nieuwe arbeidsongeschiktheidsstelsel benadrukt dat bij
        de beoordeling van de duurzaamheid van de arbeidsongeschiktheid een lijst van aandoeningen als
        hulpmiddel richtinggevend moet zijn bij de individuele arbeidsongeschiktheidsbeoordeling. De raad
        stelt voor een neutrale lijst te gebruiken van ziekten en aandoeningen, waarvoor aan de hand van
        wetenschappelijke gegevens prognoses zijn opgesteld over het verloop van de ziekte, gegeven de
        geëigende behandeling. De raad stelt voor om bij de ontwikkeling en actualisering van deze lijst
        gebruik te maken van protocollen met diagnose-prognosecombinaties.
        Naar aanleiding van de SER-advisering en mijn beleidsvoomemens in het wetsvoorstel WIA heb ik
        met u overlegd, wat geresulteerd heeft in onderstaande. Hierdoor wordt naar mijn mening een com-
        pletere aanpak bereikt dan betrokkenen oorspronkelijk voor ogen stond.
              Onderdeel van het nieuwe stelsel is dat het claimbeoordelingsproces hervormd en kwalitatief
        verbeterd wordt. Bij het streven naar een hoge kwaliteit van de claimbeoordeling bestaat behoefte aan
        wetenschappelijk onderbouwde informatie die daarbij als ondersteuning gebruikt kan worden. Met
        De adviesaanvraag                                                                                     51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>   behulp van deze informatie kunnen hulpmiddelen bij de claimbeoordeling ontwikkeld worden: een
   set beoordelingsprotocollen en behandelings- en begeleidingsstandaarden. De informatie die daarin
   gevat is, is relevant voor de behandeling, de preventie, de verzuimpreventie en begeleiding van ver-
   zuimende werknemers, de re-integratie en de beoordeling van de arbeidsmogelijkheden. Op die
   manier kan de professionele kwaliteit van de sociaal-geneeskundige processen bij ziekte en arbeids-
   ongeschiktheid bevorderd en getoetst worden. Als onderdeel van deze protocollen en standaarden
   bestaat behoefte aan evidence-based informatie met betrekking tot de prognose van ziektes. Een der-
   gelijk hulpmiddel kan bestaan uit een neutrale opsomming van ziektes met de daarbij behorende
   gebruikelijke hersteltermijnen, gegeven een geëigende behandeling, en de spreiding die daarbij
   optreedt. Deze prognostiek kan gebruikt worden bij de verzuimbegeleiding, de poortwachtertoets, bij
   de bepaling van de duurzaamheid en bij het vaststellen van een tijdstip voor een herbeoordeling.
   Deze vier doeleinden kunnen als volgt worden toegelicht.
   •    Afhankelijk van de ziekte die een verzuimende werknemer heeft, kan de bedrijfsarts adviseren
        over de re-integratie (is het mogelijk en zinvol het werk te hervatten, en zo ja op welk moment,
        in welke omvang en welke werkzaamheden) en over de meest gewenste curatieve behandeling.
   •    Bij de poortwachtertoets beoordeelt het UWV of de werkgever en werknemer voldoende hebben
        gedaan aan re-integratie. Deze toets wordt ruim opgevat: het gaat er zowel om of de werknemer
        tijdig en voldoende heeft hervat, als om de vraag of voldoende is gedaan om het medisch herstel
        te bevorderen. Zo is het bijvoorbeeld in beginsel noodzakelijk een specialist te raadplegen en een
        voorgeschreven behandeling te volgen. Ook wordt beoordeeld of de werkgever voldoende heeft
        gedaan om aangepast werk beschikbaar te stellen.
   •    Bij het beoordelen of een volledige arbeidsongeschikte ook duurzaam arbeidsongeschikt is,
        moeten de herstelkansen van betrokkene bezien worden. Is er nog kans op herstel, en zo ja op
        welke termijn. Hierbij is van belang welke behandelingen iemand al gevolgd heeft, en welke
        mogelijkheden er nog zijn of dat wellicht al een eindtoestand is bereikt, en wat de behandelmo-
        gelijkheden voor gevolgen kunnen hebben voor de arbeidsmogelijkheden. Het gaat
        nadrukkelijk_niet alleen om medisch herstel, maar om herstel van de arbeidsmogelijkheden.
   •    Bij iedere claimbeoordeling zal de verzekeringsarts een moment voor een volgende beoordeling
        aangeven. Het gewenste moment hangt met name af van de kansen op herstel (of verslechtering).
   Bij het opstellen van bovenstaande hulpmiddelen die indicatief gebruikt zullen worden (beoorde-
   lingsprotocollen, behandelings- en begeleidingsstandaarden en de prognostiek die daarbij relevant is)
   wil ik mij baseren op recente medische inzichten. Naar mijn mening is de Gezondheidsraad het
   orgaan bij uitstek dat hierover beschikt. Om die reden wil ik u mede namens de minister van Volksge-
   zondheid, Welzijn en Sport verzoeken mij te adviseren over de inhoud van deze hulpmiddelen. Ik
   acht het essentieel dat de benodigde informatie ruim voor de inwerkingtreding van de WIA per janu-
   ari 2006 gereed is, Om die reden verzoek ik u de volgende fasering in de voorbereiding en de plan-
   ning aan te houden.
52 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>Ik verzoek u te beginnen met het maken van een Plan van aanpak waarin de huidige wetenschappe-
lijke inzichten op het gebied van begeleiding en behandeling in relatie tot arbeid worden vermeld. Ik
verzoek u hierbij aan te sluiten bij wat al beschikbaar is aan standaarden en richtlijnen in de curatieve
sector en de sociaal-geneeskundige sector. Ook informatie uit het buitenland en resultaten van onder-
zoek kunnen hierbij gebruikt worden. In dit plan van aanpak wordt ook beschreven via welke proce-
dure en met welke actoren de betreffende beoordelingsprotocollen en behandelings- en
begeleidingsstandaarden kunnen worden opgesteld. Tot slot dient een basisstramien voor een proto-
col ontwikkeld te worden in deze fase.
De tweede fase zou het daadwerkelijk opstellen van de protocollen behelzen. In deze fase kan onder-
scheid gemaakt worden tussen voor arbeidsongeschiktheid relevante diagnosegroepen als bewegings-
apparaat, psychisch, respiratoir, hart- en vaatziektes, en ongevallen. In deze fase zou het werk door
verschillende sub-sommissies simultaan gedaan kunnen worden.
     De derde fase houdt in dat uw raad de gemaakte protocollen formaliseert en reviewt en eventueel
uitbreidt. Deze fase is op het moment nog niet opportuun.
Ik acht het essentieel dat de eerste fase voor juli 2005 is afgerond. Op die manier is het voor profes-
sionals op het veld van de verzuimbegeleiding en voor het UWV duidelijk welke producten er gereed
zullen zijn bij inwerkingtreden van de WIA en hoe deze gebruikt kunnen worden. In het Plan van
aanpak zullen de vervolgactiviteiten in 2005 en 2006 beschreven dienen te worden.
Hoogachtend,
de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
w.g. mr. A.J. de Geus
De adviesaanvraag                                                                                         53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>54 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
        Als commissie voor dit advies fungeert het geheel van de werkgroep Medipru-
        dentie en de commissie WIA.
        Werkgroep Mediprudentie
        •  prof. dr. J.A. Knottnerus, voorzitter
           voorzitter Gezondheidsraad, Den Haag; hoogleraar huisartsgeneeskunde,
           Universiteit Maastricht
        •  dr. A.H. Blankenstein
           huisarts, VU medisch centrum Amsterdam
        •  drs. W.E.L de Boer
           verzekeringsarts, directeur, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsge-
           neeskunde, Utrecht; TNO Kwaliteit van leven, Hoofddorp
        •  drs. J Bronsema
           verzekeringsarts/rga, Swiss Re Life & Health, Amstelveen
        •  dr. mr. N.H.Th. Croon
           verzekeringsarts, Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen, Amster-
           dam; hoofdredacteur Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde
        •  drs. J.L. van Dijk
           bedrijfs- en verzekeringsarts, Achmea Arbo, Amsterdam
        •  prof. dr. mr. J.C.J. Dute
           gezondheidsjurist, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
        De commissie                                                                 55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>   •  drs. S. Knepper
      verzekeringsarts, Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen, Utrecht
   •  drs. C.F.M. Woldberg
      verzekeringsarts, NSPOH, Amsterdam
   •  drs. A.H.J.M. Sterk, adviseur
      verzekeringsarts; Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Den
      Haag; ZonMw, Den Haag
   •  dr. J.N.D. de Neeling, secretaris
      epidemioloog, Gezondheidsraad, Den Haag
   Commissie WIA
   •  prof. dr. J.A. Knottnerus, voorzitter
      voorzitter Gezondheidsraad, Den Haag; hoogleraar huisartsgeneeskunde,
      Universiteit Maastricht
   •  prof. dr. W.J.J. Assendelft (tot 1 oktober 2006)
      hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
   •  drs. W.E.L. de Boer
      verzekeringsarts, directeur, Nederlandse Vereniging voor Verzekeringsge-
      neeskunde, Utrecht; TNO Kwaliteit van Leven, Hoofddorp
   •  dr. E. Borst-Eilers
      oud-minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; Bilthoven
   •  prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen
      hoogleraar beroepsziekten; Academisch Medisch Centrum, Coronel Instituut
      voor Arbeid, Milieu en Gezondheid, Amsterdam
   •  prof. dr. J.W. Groothoff
      hoogleraar arbeid en gezondheid; Universitair Medisch Centrum Groningen
   •  prof. dr. J.W.M. Hazes
      hoogleraar reumatologie; Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
   •  prof. dr. J.J.L. van der Klink
      hoogleraar arbeid en gezondheid; Universitair Medisch Centrum Groningen;
      programmadirecteur Occupational Health, NSPOH, Amsterdam
   •  dr. H. Kroneman
      verzekeringsarts; Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen, Amster-
      dam
   •  prof. dr. E. Lindeman
      hoogleraar revalidatie; Universitair Medisch Centrum Utrecht
   •  prof. dr. A.H. Schene
      hoogleraar psychiatrie; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
56 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>•   prof. dr. Ir. T. Smid
    hoogleraar arbeidsomstandigheden; VU medisch centrum Amsterdam; KLM
    Health Services, Schiphol
•   dr. B. Sorgdrager
    bedrijfsarts; Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam
•   prof. dr. J.H.B.M. Willems
    bijzonder hoogleraar sociale verzekeringsgeneeskunde; Academisch
    Medisch Centrum, Coronel Instituut voor Arbeid, Milieu en Gezondheid,
    Amsterdam
•   drs. L. van Rossum du Chattel, adviseur
    Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Den Haag
•   A.H.J.M. Sterk, adviseur
    verzekeringsarts; Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Den
    Haag; ZonMw, Den Haag
•   dr. J.N.D. de Neeling, secretaris
    epidemioloog; Gezondheidsraad, Den Haag
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
eventuele belangen op de hoogte zijn.
De commissie                                                                      57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>58 Verzekeringsgeneeskundige mediprudentie</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>