<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                             Voorzitter
Health Council of the Netherlands
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
de heer dr. A. Klink
Postbus 20350
2500 EJ Den Haag
Onderwerp          : aanbieding briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep
Uw kenmerk         :-
Ons kenmerk        : U-5242/JAK/msj/824-E
Bijlagen           :1
Datum              : 8 mei 2009
Geachte minister,
Op 29 april verzocht u de Gezondheidsraad met spoed te adviseren over een aantal vragen inzake
de Mexicaanse griep en de mogelijkheden van vaccinatie daartegen. Naar aanleiding van uw
verzoek heb ik de reeds bestaande Gezondheidsraadcommissie, die werkt aan een later uit te
brengen algemeen advies over de rol van vaccinatie bij de voorbereiding op grieppandemieën,
gevraagd op de kortst mogelijke termijn bijeen te komen om deze vragen te bespreken. De
commissie, aangevuld met enkele speciaal uitgenodigde deskundigen, heeft op 7 mei vergaderd.
Prof. dr. M. de Visser, vice-voorzitter van de Gezondheidsraad en voorzitter van de Beraadsgroep
Infectie en Immuniteit, de vice-voorzitter van de deze beraadsgroep, prof. dr. H. Verbrugh, en
ikzelf, woonden de vergadering bij.
Bij de voorbereiding van dit advies zijn diverse externe consultaties verricht en is ook overleg
gepleegd met de voorzitter van het Institute of Medicine (de Gezondheidsraad van de VS).
Hierbij bied ik u het advies van de commissie aan.
Ik kan mij vinden in de beoordeling en conclusies van de commissie.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. J. A. Knottnerus
Bezoekadres                                                             Postadres
Parnassusplein 5                                                        Postbus 16052
2511 VX    Den Haag                                                     2500 BB     Den Haag
Telefoon (070) 340 7448                                                 Telefax (070) 340 75 23
E-mail:n.steenhuisen@gr.nl                                              www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>  Gezondheidsraad
  Health Council of the Netherlands
  Briefadvies
  Vaccinatie tegen Mexicaanse griep
  Publicatie nr. 2009/08
1 Adviesvragen
  Op 29 april 2009 heeft de minister van VWS de Gezondheidsraad om een spoed-
  advies gevraagd met betrekking tot de volgende punten:
  1   Is van het huidige seizoensvaccin enige bescherming te verwachten met het oog op ernstige
      complicaties van infectie met het circulerende ‘Mexicaanse griepvirus’?
  2   Kan de eventuele bescherming van het huidige seizoensvaccin versterkt worden door de toevoe-
      ging van nieuwe generatie adjuvantia?
  3   Is het raadzaam om – op basis van de huidige epidemiologische stand van zaken – in te zetten op
      ontwikkeling/aanschaf van een vaccin geproduceerd op basis van het Mexicaanse griepvirus?
  4   Wat is er te zeggen over een mogelijk beschermings- en bijwerkingenpatroon van beide boven-
      staande opties?
  5   Hoe weegt u de risico's indien er nu een extra beroep gedaan wordt op de productiecapaciteit in
      het licht van de productie van het vaccin voor het komende griepseizoen?
  6   Elke andere overweging die u in dit verband nuttig vindt te communiceren.
2 Achtergrond
  De minister heeft de raad gevraagd om aan de beantwoording van bovenstaande
  vragen voorrang te geven boven het lopende adviestraject over de rol van vacci-
  natie bij de voorbereiding op een grieppandemie in algemene zin. Hij vraagt de
  Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep                                                       1
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>  commissie om zo mogelijk in de week van 4 tot 9 mei 2009 nog met een
  (brief)advies te komen. Publikatie van het meer algemene advies is voorzien
  begin juli 2009.
      In overleg hebben de voorzitter van de raad en de commissievoorzitter ver-
  volgens een extra vergadering van de Commissie Vaccinatie bij grieppandemie
  uitgeschreven. Een belangrijk punt bij deze advisering is om onderscheid te
  maken tussen het beoordelen van de wetenschappelijke en de beleidsmatige
  aspecten. De beslissing om al dan niet over te gaan tot aankoop van vaccin is een
  politieke beslissing, die dan ook behoort tot de verantwoordelijkheid van de
  minister.
3 Voorwerk
  Ten bate van het lopende adviestraject over de rol van vaccinatie bij de voorbe-
  reiding op een grieppandemie heeft de commissie reeds veel relevante informatie
  verzameld en gewogen. Daarbij was al gebleken dat het feitelijke optreden van
  een grieppandemie en de kenmerken ervan zich zeer moeilijk laten voorspellen.
  Mede daarom kiest de commissie in het algemene advies voor een flexibele aan-
  pak waarmee ingespeeld kan worden op mogelijke pandemieën veroorzaakt door
  influenzavirussen van verscheidene subtypes. Het huidige optreden van de Mexi-
  caanse griep onderstreept de juistheid van die keus. De commissie beantwoordt
  de vragen van de minister op geleide van het voorwerk dat verricht is ten
  behoeve van een begin juli 2009 uit te brengen algemeen advies over de rol van
  vaccinatie bij de voorbereiding op een grieppandemie; voor dit specifieke advies
  heeft de commissie eenmalig vergaderd.
4 Beantwoording van de vragen
  1 Is van het huidige seizoensvaccin enige bescherming te verwachten
      met het oog op ernstige complicaties van infectie met het circulerende
      ‘Mexicaanse griepvirus’?
  Op deze vraag is nog geen definitief antwoord mogelijk. Op dit moment vindt
  laboratoriumonderzoek plaats om de werkzaamheid van de met seizoensvaccin
  opgewekte antistoffen te beoordelen. Enige werkzaamheid is denkbaar, omdat
  een H1N1-stam onderdeel uitmaakt van de huidige vaccins tegen seizoensgriep.
  Op basis van genetische analyse van het Mexicaanse griepvirus moet echter
  geconstateerd worden dat het Mexicaanse griepvirus in belangrijke mate afwijkt
  van de vaccinstam, zodat aanzienlijke vermindering van de werkzaamheid waar-
  Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep                                     2
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>schijnlijk is. De commissie concludeert dat van de huidige vaccins tegen sei-
zoensgriep hooguit een zeer beperkte bescherming verwacht kan worden.
2 Kan de eventuele bescherming van het huidige seizoensvaccin
    versterkt worden door de toevoeging van nieuwe generatie
    adjuvantia?
Uit eerder onderzoek is gebleken dat toevoeging van nieuw ontwikkelde adju-
vantia van het type olie-in-wateremulsie (MF59, AS03) resulteert in een sterkere
immuunrespons, waardoor spaarzaam met de beperkte hoeveelheid beschikbaar
antigeen kan worden omgegaan en een bredere respons verkregen wordt. Het is
dan ook waarschijnlijk dat een vaccin op basis van de normale H1N1-seizoens-
stam door toevoeging van dergelijk adjuvans een bredere werkzaamheid zal heb-
ben tegen infecties met H1N1-influenzavirus. Er zijn echter nog geen
onderzoeksgegevens beschikbaar op basis waarvan de bescherming van een ver-
sterkt (geadjuveerd) seizoensvaccin tegen de Mexicaanse griep beoordeeld kan
worden. Vanwege het grote antigene verschil tussen het Mexicaanse griepvirus
en de H1N1-seizoensstam is het onwaarschijnlijk dat een versterkt seizoensvac-
cin adequate bescherming zal bieden.
3 Is het raadzaam om – op basis van de huidige epidemiologische
    stand van zaken – in te zetten op ontwikkeling/aanschaf van een
    vaccin geproduceerd op basis van het Mexicaanse griepvirus?
Er zijn nog onvoldoende gegevens voor een goede beoordeling van de epidemio-
logische situatie. Binnen Mexico heeft waarschijnlijk op grote schaal versprei-
ding plaatsgevonden. Het toekomstige verloop van de epidemie buiten Mexico is
onzeker. Het virus zou verspreide infecties kunnen blijven veroorzaken, maar
ook grootschalige verspreiding behoort tot de mogelijkheden.
    Inmiddels is wel al vrij veel bekend over het virus zelf. Overdracht van mens
op mens lijkt ongeveer even gemakkelijk plaats te vinden als bij de ‘gewone’ sei-
zoensgriep. Tot nog toe veroorzaakt het virus relatief milde ziekteverschijnselen
en weinig sterfte. Anders dan bij seizoensgriep, lijkt het zo te zijn dat onder
patiënten relatief veel jongvolwassenen voorkomen.
    Het is mogelijk dat het virus zal muteren in een meer pathogene stam. Zoals
al gesteld is bij het antwoord op de eerste vraag, is de bescherming van het hui-
dige vaccin tegen seizoensgriep – ondanks verwantschap tussen de daarin opge-
nomen H1N1-stam en het Mexicaanse virus – waarschijnlijk zeer beperkt.
Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep                                     3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>In deze situatie van onzekerheid zijn er verschillende beleidsopties:
1) afwachtend beleid, totdat meer bekend is over het risico dat het Mexicaanse
griepvirus aan de basis staat van een pandemie, en 2) nu al inzetten op aanschaf
van een vaccin gericht tegen het virus. Met de eerste optie bespaart men nu geld;
nadeel van deze optie is dat een latere – eventueel toch noodzakelijke – bestel-
ling, te laat geleverd wordt of zelfs in het geheel niet meer mogelijk is. Een voor-
deel van de tweede beleidsoptie is de rust en zekerheid dat er in een situatie van
onzekerheid alles gedaan is, dat redelijkerwijs mogelijk is, om een ernstig
gezondheidsrisico binnen de perken te houden. Om te vermijden dat geld besteed
wordt aan een vaccin dat niet gebruikt hoeft te worden, zou kunnen worden over-
wogen om de aanschaf, indien mogelijk, zodanig te regelen dat het voor dit vac-
cin te gebruiken antigeen (virus) kan worden ingewisseld voor een ander
antigeen, mocht zich een dreiging van een pandemie door een ander griepvirus
voordoen.
4 Wat is er te zeggen over een mogelijk beschermings- en
    bijwerkingenpatroon van beide bovenstaande opties?
De commissie neemt aan dat met beide opties bedoeld wordt: 1) een geadjuveerd
vaccin op basis van een H1N1-seizoensstam, en 2) een eveneens geadjuveerd
vaccin op basis van het Mexicaanse griepvirus.
    Bij het antwoord op de tweede vraag gaf de commissie al aan, dat het –
vanwege het grote antigene verschil tussen het Mexicaanse griepvirus en de
H1N1-seizoensstam – onwaarschijnlijk is dat een g seizoensvaccin adequate
bescherming tegen het Mexicaanse griepvirus zal bieden. Over de bescherming
van een versterkt (geadjuveerd) vaccin op basis van het Mexicaanse griepvirus,
zijn nog geen onderzoekgegevens beschikbaar. Op grond van ervaringen met
andere griepvirussen en daartegen gerichte vaccins is het naar het oordeel van de
commissie echter waarschijnlijk dat een dergelijk vaccin wel adequate bescher-
ming zal bieden. Op de vraag of voor effectieve bescherming één of twee doses
nodig zijn is op dit moment nog geen definitief antwoord mogelijk. Het is echter
waarschijnlijk dat twee doses nodig zijn, in ieder geval voor bepaalde groepen in
de bevolking.
    Er is grote ervaring met traditionele vaccins tegen seizoensgriep; dergelijke
vaccins kunnen gekenmerkt worden als zeer veilig. Met betrekking tot geadjuve-
erde vaccins is er minder ervaring met veiligheidsaspecten; het kan op basis van
de nu beschikbare gegevens niet geheel worden uitgesloten dat dergelijke vac-
cins in zeldzame gevallen ernstige bijwerkingen veroorzaken. Dat het belangrijk
is om een monitoringsysteem voor bijwerkingen paraat te hebben, is gebleken bij
Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep                                        4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>vaccinatie tegen varkensinfluenza in de VS in 1976, toen zich na vaccinatie
gevallen van verlamming door het syndroom van Guillain-Barré voordeden. Het
betrof hierbij overigens geen geadjuveerd vaccin, maar wel een vaccin waarvan
het productieproces afweek van de processen die gangbaar zijn bij de productie
van vaccin tegen seizoensgriep.
    De commissie heeft ook een derde optie overwogen, namelijk die van een
klassiek niet-geadjuveerd vaccin tegen seizoensgriep waarin de Mexicaanse
H1N1-stam is opgenomen. Er zijn drie redenen waarom een dergelijke benade-
ring geen aanbeveling verdient: in de eerste plaats zijn de doelgroepen voor vac-
cinatie tegen seizoensgriep en in het geval van een pandemie verschillend, in de
tweede plaats is de werkzaamheid van een niet-geadjuveerd vaccin tegen een
geheel nieuw griepvirus naar verwachting beperkt, en tenslotte kan de beperkte
hoeveelheid beschikbaar virusantigeen met een geadjuveerd vaccin veel spaarza-
mer benut worden.
    De commissie concludeert dat – indien de minister besluit tot aanschaf van
vaccin – een geadjuveerd vaccin op basis van het Mexicaanse griepvirus de voor-
keur verdient. De effectiviteit en veiligheid van vaccinatie dienen van meet af
aan zeer goed gecontroleerd te worden (zie onder 6).
5 Hoe weegt u de risico's indien er nu een extra beroep gedaan wordt
    op de productiecapaciteit in het licht van de productie van het vaccin
    voor het komende griepseizoen?
De productie van vaccin voor het seizoen 2009-2010 is gaande. Sommige fabri-
kanten hebben de viruskweek voor de productie van seizoensvaccin al (groten-
deels) afgesloten. Bij die fabrikanten bevinden de productie van seizoensvaccin
en een eventueel H1N1-vaccin op basis van het Mexicaanse griepvirus zich dus
in verschillende fasen en loopt de productie van het eerstgenoemde type vaccin
geen gevaar. Andere fabrikanten benutten al hun huidige capaciteit voor de pro-
ductie van seizoensvaccin. Een eventuele verzoek om over te gaan tot productie
van specifiek H1N1-vaccin betekent in hun geval een switch die ten koste zou
kunnen gaan van de productiecapaciteit voor seizoensvaccin. Het besluit om de
fabrikanten te verzoeken om te schakelen van de productie van seizoensvaccin
naar pandemisch vaccin berust bij de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Op
basis van door fabrikanten verstrekte informatie schat de commissie in dat een
eventueel Nederlands besluit om over te gaan tot de aanschaf van vaccin tegen
Mexiaanse griep niet ten koste hoeft te gaan van productiecapaciteit voor vaccin
tegen seizoensgriep. Een specifiek tegen H1N1 gericht vaccin is waarschijnlijk
op zijn vroegst vanaf medio augustus beschikbaar.
Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep                                     5
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>6 Elke andere overweging die u in dit verband nuttig vindt te
    communiceren.
•   Een besluit tot aanschaf van vaccin tegen de Mexicaanse griep dient los
    gezien te worden van het besluit om de ingekochte vaccins daadwerkelijk in
    te zetten. Dat tweede besluit dient gebaseerd te zijn op zorgvuldige weging
    van epidemiologische, klinische en virologische gegevens. Alhoewel hierbij
    vanzelfsprekend ook een eigen Nederlandse verantwoordelijkheid geldt, is,
    naar het oordeel van de commissie, het advies van de WHO hierin richtingge-
    vend.
•   Het is van groot belang dat eventuele implementatie van vaccinatie zorgvul-
    dig plaatsvindt. Monitoring van epidemiologische, klinische en virologische
    kenmerken is essentieel om het verloop van de epidemie en de effecten van
    preventie goed te kunnen volgen. Van speciaal belang is monitoring van
    eventuele bijwerkingen van vaccinatie; daartoe dient koppeling van vaccina-
    tieregisters met bestanden van ziekteregistraties mogelijk te zijn. Op alle
    genoemde terreinen bestaat in Nederland expertise; ook de infrastructuur in
    ons land biedt goede mogelijkheden. Het verdient aanbeveling om op korte
    termijn deskundigen van de betrokken organisaties bijeen te brengen om een
    adequaat monitoringsysteem in stelling te brengen voordat zo nodig tot vac-
    cinatie zal worden overgegaan.
•   Een aanzienlijk deel van de ziekte en sterfte bij een grieppandemie is het
    gevolg van bacteriële superinfectie, met name door pneumokokken. De com-
    missie heeft zich daarom afgevraagd of vaccinatie tegen pneumokokkenin-
    fecties onderdeel kan of moet zijn van de strategie om zich voor te bereiden
    op een grieppandemie. Voor vaccinatie tegen pneumokokkeninfecties staan
    twee typen vaccin ter beschikking: het al lang bestaande polysaccharidenvac-
    cin en het sinds enkele jaren beschikbare geconjugeerde vaccin dat toegepast
    wordt bij zuigelingen via het Rijksvaccinatieprogramma. Het polysacchari-
    denvaccin is niet werkzaam bij kinderen en er bestaat onduidelijkheid over
    de werkzaamheid bij volwassenen en ouderen. Het geconjugeerde vaccin is
    zeer effectief gebleken bij kinderen en, door groepsimmuniteit, ook in de rest
    van de bevolking. Het geconjugeerde vaccin kan mogelijk ook volwassenen,
    en met name ouderen, bescherming bieden tegen pneumokokkeninfectie,
    maar het onderzoek daarnaar is nog gaande. Het vaccin is op dit moment nog
    niet geregistreerd voor gebruik in deze leeftijdsgroepen. In het advies
    ‘Gebruik van antivirale middelen en andere maatregelen bij een grieppande-
    mie’ (2005/05) beval de Gezondheidsraad aan om ten tijde van een pandemie
    niet tot pneumokokkenvaccinatie over te gaan. Op grond van de nu ter
Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep                                      6
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>    beschikking staande gegevens concludeert de commissie dat er op dit
    moment onvoldoende redenen zijn om deze aanbeveling te herzien. In het
    algemene advies over de rol van vaccinatie bij de voorbereiding op een griep-
    pandemie zal zij nader op dit onderwerp ingaan.
•   Indien besloten wordt tot vaccinatie en zich onverhoopt de situatie mocht
    voordoen dat er onvoldoende vaccin is voor de gehele bevolking, raadt de
    commissie aan om allereerst de medische risicogroepen te vaccineren zoals
    gedefinieerd in het advies ‘Antivirale middelen bij een grieppandemie:
    gebruik bij schaarste’ van de Gezondheidsraad (2004/05). Conform het
    advies ‘Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling’ (2007/09) ver-
    dient het daarnaast aanbeveling om alle gezondheidswerkers met direct
    patiëntencontact te vaccineren.
Briefadvies Vaccinatie tegen Mexicaanse griep                                     7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De commissie
        Dit advies is opgesteld door de commissie Vaccinatie bij een grieppandemie,
        waarin de volgende personen zitting hadden:
        • prof. dr. E.J. Ruitenberg, voorzitter
            emeritus hoogleraar immunologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht;
            hoogleraar internationale volksgezondheid, Vrije Universiteit, Amsterdam
        • prof. dr. R.A. Coutinho, ambtelijk adviseur
            hoogleraar epidemiologie en preventie van infectieziekten, Academisch
            Medisch Centrum; Amsterdam, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
            Milieu; Bilthoven
        • dr P.J. van Dalen, ambtelijk adviseur
            Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport, Den Haag
        • dr. E. Hak
            klinisch epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
        • dr. G. Koch,
            Centraal Instituut voor Dierziektecontrole, Lelystad, Wageningen
            Universiteit Research Centrum
        • mw. prof. dr. M. Koopmans
            hoogleraar virologisch onderzoek ten behoeve van de volksgezondheid,
            Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, Rijksinstituut voor Volksgezondheid
            en Milieu, Bilthoven
        • prof.dr. T.W. Kuijpers, adviseur
            hoogleraar kinderimmunologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
        De commissie                                                                 8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>•    dr. W. Luytjes, ambtelijk adviseur
     Nederlands Vaccin Instituut, Bilthoven
•    dr. W. Opstelten
     huisarts, Nederlands Huisarts Genootschap, Utrecht
•    prof. dr. A.D.M.E. Osterhaus, adviseur
     hoogleraar virologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
•    mw.dr. A.C.G. Voordouw, adviseur
     arts, master of public health, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen,
     Den Haag
•    dr. J. Wallinga
     populatiebioloog, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
•    prof.dr. J.C. Wilschut, adviseur
     hoogleraar virale infectiemechanismen en vaccinontwikkeling, Universitair
     Medisch Centrum Groningen
•    dr. H. Houweling, secretaris
     arts-epidemioloog, Gezondheidsraad, Den Haag
De volgende personen namen als gastdeskundige deel aan de extra vergadering
van de commissie ten bate van dit spoedadvies:
• dr. G.A. van Essen, huisarts-onderzoeker, Julius Centrum, Utrecht
• dr. J. IJzermans, deskundige op het gebied van de public health-aspecten van
     acute zorg en rampen, NIVEL, Utrecht
• prof. dr. M. de Jong, viroloog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies – waaronder sinds 1 februari 2008 ook
de leden van de RGO – worden benoemd op persoonlijke titel, wegens hun bij-
zondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kunnen echter, dik-
wijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat behoeft op zich geen
bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezondheidsraadcommissie.
Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter belangrijk, zowel naar de
voorzitter en de overige leden van de commissie, als naar de voorzitter van de
Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de commissie toe te treden wordt
daarom aan commissieleden gevraagd door middel van het invullen van een for-
mulier inzicht te geven in de functies die zij bekleden, en andere materiële en
niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor het werk van de commis-
sie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of gemelde belangen reden
De commissie                                                                     9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseurschap het dan mogelijk
maken van de expertise van de betrokken deskundige gebruik te maken. Tijdens
de installatievergadering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die zijn
verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de
hoogte zijn.
De commissie                                                                       10
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>