<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Rijgeschiktheid
Voorstel tot enkele wijzigingen van de Regeling eisen geschiktheid 2000
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                                 Vo o r z i t t e r
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Verkeer en Waterstaat
Onderwerp              : Aanbieding advies Rijgeschiktheid. Voorstel tot enkele wijzigingen van de
                          Regeling eisen geschiktheid 2000
Uw kenmerk : VENW/DGP-2007/5323
Ons kenmerk : I-920/07/CP/db/841-J
Bijlagen               :1
Datum                  : 29 april 2010
Geachte minister,
In reactie op uw adviesaanvraag van 17 juli 2007 bied ik u hierbij het advies Rijgeschikt-
heid. Voorstel tot enkele wijzigingen van de Regeling eisen geschiktheid 2000 aan. Het
advies is opgesteld door een daartoe ingestelde commissie en is getoetst door de Beraads-
groep Geneeskunde.
Uw adviesaanvraag had betrekking op een tweetal kwesties: de eerste – betreffende
veneuze hersenvatafwijkingen – is reeds beantwoord in het briefadvies van oktober 2008;
de tweede kwestie wordt in dit advies beantwoord en betreft de mogelijkheid van een
second opinion.
Tijdens nader overleg tussen uw ministerie, het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen
(CBR) en de Gezondheidsraad werd duidelijk dat de mogelijkheid van een second opinion
al bestaat en in de praktijk goed werkt; daarom werd tijdens het overleg besloten de advies-
aanvraag toe te spitsen op een aantal actuele uitvoeringsproblemen waarvoor het CBR zich
gesteld ziet. Deze problemen hebben te maken met nieuwe wetenschappelijke inzichten
over enkele ziektebeelden die genoemd worden in de Regeling eisen geschiktheid
2000 (REG 2000).
De commissie heeft geconstateerd dat er discrepantie bestaat tussen de letter van de
REG 2000 en de feitelijke praktijk; zij verwacht dat deze discrepantie na een herziening van
de REG 2000 aanmerkelijk kan verminderen.
Bezoekadres                                                              Postadres
Parnassusplein 5                                                         Postbus 16052
2 5 11 V X D e n          Haag                                           2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 2 7 3                                   Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a i l : c . p o s t e m a @ g r. n l                               w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad                                 Vo o r z i t t e r
Health Council of the Netherlands
Onderwerp              : Aanbieding advies Rijgeschiktheid. Voorstel tot enkele
                          wijzigingen van de Regeling eisen geschiktheid 2000
Ons kenmerk : I-920/07/CP/db/841-J
Pagina                 :2
Datum                  : 29 april 2010
In het advies wordt ingegaan op de volgende ziektebeelden:
• chronisch hartfalen
• bewustzijnstoornissen (anders dan epilepsie)
• multiple sclerose
• intracraniële tumoren
• tia en beroerte
• autismespectrumstoornissen.
Voorts constateerde de commissie dat er – nog steeds – betrekkelijk weinig epidemiologi-
sche gegevens zijn over de relatie tussen de gezondheidstoestand van automobilisten en het
veroorzaken van verkeersongevallen. Nader onderzoek naar deze relatie verdient aanbeve-
ling.
Ik onderschrijf de conclusies en aanbevelingen van de commissie.
Van dit advies heb ik tevens een exemplaar aangeboden aan de minister van Volksgezond-
heid, Welzijn en Sport.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. J.A. Knottnerus
Bezoekadres                                                               Postadres
Parnassusplein 5                                                          Postbus 16052
2 5 11 V X D e n          Haag                                            2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 2 7 3                                    Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a i l : c . p o s t e m a @ g r. n l                                w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Rijgeschiktheid
Voorstel tot enkele wijzigingen van de Regeling eisen geschiktheid 2000
aan:
de minister van Verkeer en Waterstaat
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2010/07, Den Haag, 29 april 2010
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
& Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid, Landbouw, Natuur & Voed-
selkwaliteit en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap. De raad kan ook op eigen ini-
tiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van
belang zijn voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
                 Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
                 van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.
  I NA HTA
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Rijgeschiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad, 2010;
publicatienr. 2010/07.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Fitness to drive. The Hague: Health Council
of the Netherlands, 2010; publication no. 2010/07.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-799-7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting 11
    Summary 13
1   Inleiding 15
2   Algemene uitgangspunten en bevindingen 17
3   Chronisch hartfalen 19
3.1 Tekst huidige regeling 19
3.2 Uitvoeringsproblemen huidige regeling 19
3.3 Ziektebeeld 20
3.4 Hartfalen en verkeer 21
3.5 Voorstel nieuwe regeling 21
4   Bewustzijnsstoornissen (anders dan epilepsie) 23
4.1 Tekst huidige regeling 23
4.2 Uitvoeringsproblemen huidige regeling 23
4.3 Ziektebeeld 24
4.4 Bewustzijnsstoornissen en verkeer 26
4.5 Voorstel nieuwe regeling 29
    Inhoud                                           9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>5   Multiple sclerose 31
5.1 Tekst huidige regeling 31
5.2 Uitvoeringsproblemen huidige regeling 31
5.3 Ziektebeeld 32
5.4 MS en verkeer 33
5.5 Voorstel nieuwe regeling 33
6   Intracraniële tumoren 35
6.1 Tekst huidige regeling 35
6.2 Uitvoeringsproblemen huidige regeling 36
6.3 Ziektebeeld 36
6.4 Intracraniële tumoren en verkeer 37
6.5 Voorstel nieuwe regeling 37
7   TIA en beroerte 39
7.1 Tekst huidige regeling 39
7.2 Uitvoeringsproblemen huidige regeling 40
7.3 Ziektebeeld 40
7.4 TIA/beroerte en verkeer 41
7.5 Voorstel nieuwe regeling 43
8   Autismespectrum stoornissen (ASS) 49
8.1 Tekst huidige regeling 49
8.2 Uitvoeringsproblemen huidige regeling 49
8.3 Ziektebeeld 50
8.4 ASS en verkeer 51
8.5 Voorstel nieuwe regeling 52
    Literatuur 53
    Bijlagen 59
A   De adviesaanvraag 61
B   De commissie 63
C   ASS-keuring 65
D   Prevalentie van oorzaken van wegrakingen in de algemene populatie 69
10  Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Samenvatting
Op 17 juli 2007 vroeg de minister van Verkeer en Waterstaat (V&W) advies over
twee kwesties.
De eerste kwestie betreft de regeling voor veneuze hersenvatafwijkingen uit het
hoofdstuk over tumoren en doorbloedingsstoornissen van de Regeling eisen
geschiktheid 2000 (REG 2000). In 2008 bracht de Gezondheidsraad hierover een
briefadvies uit.
De tweede kwestie betreft de mogelijkheid van een second opinion; tijdens nader
overleg tussen de Gezondheidsraad, het ministerie van V&W en het Centraal
Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) werd duidelijk dat die mogelijkheid al
bestaat en in de praktijk goed werkt. Daarom werd in dit overleg besloten de
adviesaanvraag toe te spitsen op een aantal actuele uitvoeringsproblemen waar-
voor het CBR zich gesteld ziet. Deze problemen hebben te maken met nieuwe
wetenschappelijke inzichten bij enkele ziektebeelden die genoemd worden in de
REG 2000.
De commissie heeft geconstateerd dat er discrepantie bestaat tussen de letter van
de REG 2000 en de feitelijke praktijk; zij verwacht dat deze discrepantie na een
herziening van de REG 2000 aanmerkelijk kan verminderen.
Samenvatting                                                                      11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>   Verder constateerde de commissie dat er – nog steeds – betrekkelijk weinig epi-
   demiologische gegevens zijn over de relatie tussen de gezondheidstoestand van
   automobilisten en het veroorzaken van verkeersongevallen. Nader onderzoek
   naar deze relatie verdient aanbeveling.
   In dit advies wordt op de volgende ziektebeelden nader ingegaan:
   • chronisch hartfalen
   • bewustzijnstoornissen
   • multiple sclerose
   • intracraniële tumoren
   • TIA en beroerte
   • autismespectrumstoornissen.
   Bij chronisch hartfalen wordt een versoepeling van de huidige regeling voorge-
   steld voor groep 1-rijbewijsbezitters (rijbewijzen A, B en B+E). Bij bewustzijns-
   stoornissen wordt uitgebreid ingegaan op de verschillende aspecten die hierbij
   spelen, omdat niet eerder zo specifiek geadviseerd is over deze stoornissen in
   combinatie met rijvaardigheid. In het hoofdstuk over multiple sclerose wordt in
   de paragraaf ‘Voorstel nieuwe regeling’ de uitvoering van de REG 2000 verdui-
   delijkt en aangescherpt. Het hoofdstuk intracraniële tumoren eindigt met een
   ‘Voorstel nieuwe regeling’ voor mensen met tumoren die geen specifieke behan-
   deling behoeven en die in de huidige uitvoeringspraktijk tussen de wal en het
   schip kunnen vallen. De vorderingen op het gebied van diagnostiek en behande-
   ling van TIA en beroerte én de nieuwste inzichten in specifieke risico’s, maken
   dat het verantwoord is de regelgeving minder streng te maken; met name groep
   2- rijbewijsbezitters (rijbewijzen C, C+E, D en D+E) kunnen daar voordeel van
   hebben. Tot slot wordt het ziektebeeld autismespectrumstoornissen voor zover
   het de relatie met rijvaardigheid betreft, beschreven en becommentarieerd.
12 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Summary
Health Council of the Netherlands. Fitness to drive. Proposal for some
changes in the Regeling eisen geschiktheid 2000. The Hague: Health
Council of the Netherlands, 2010; publication no. 2010/07.
On 17 July 2007, the Minister of Transport, Public Works and Water Manage-
ment requested advisory reports on two issues.
The first issue concerns the rules concerning cerebral venous malformation
described in the chapter on tumours and circulatory disorders in the Regeling
eisen geschiktheid 2000 (Fitness Criteria Regulations 2000). The Health Council
of the Netherlands published an advisory memorandum on this topic in 2008.
The second issue concerns the option of a second opinion. Further discussions
between the Health Council, the Ministry of Transport, Public Works and Water
Management, and the Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (the driving test
organisation) demonstrated that this option is already available and that it works
well in practice. Accordingly, during these discussions, it was decided that the
request for advice should focus on various implementation problems that the
CBR is currently facing. These problems relate to new scientific findings that
affect some of the clinical pictures listed in the Fitness Criteria Regulations 2000.
The Committee has identified a discrepancy between the letter of the Fitness Cri-
teria Regulations 2000 and the reality of everyday practice. However, it antici-
pates that a review of the Fitness Criteria Regulations 2000 will substantially
reduce this discrepancy.
Summary                                                                               13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   The Committee has also found that there is still relatively little epidemiological
   data on the relationship between motorists' health status and their risk of causing
   traffic accidents. It is recommended that further studies be conducted into this
   relationship.
   This advisory report explores the following clinical pictures in greater detail:
   • chronic heart failure
   • disorders of consciousness
   • multiple sclerosis
   • intracranial tumours
   • TIA and stroke
   • autism spectrum disorders.
   In the case of chronic heart failure, it is proposed that the existing regulations be
   relaxed for the holders of Group 1 driving licences (licences A, B, and B + E).
   With regard to disorders of consciousness, there is an extensive description of the
   various aspects involved. This is because there has never before been such a spe-
   cific recommendation on these disorders, in combination with fitness to drive. In
   the chapter on multiple sclerosis, the section entitled ‘Proposal for new regula-
   tions’ clarifies and strengthens implementation of the Fitness Criteria Regula-
   tions 2000. The chapter entitled intracranial tumours ends with a ‘Proposal for
   new regulations’ for individuals with tumours that do not require specific treat-
   ment and who, in the current situation, tend to fall between two stools. Progress
   in the diagnosis and treatment of TIA and stroke, coupled with the latest insights
   into specific risks, justify a relaxation of the rules. This may benefit Group 2
   licence holders (C, C+E, D and D + E) in particular. Finally, there are descrip-
   tions and comments of autism spectrum disorders, inasmuch as this clinical pic-
   ture affects the relationship with fitness to drive.
14 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          De Gezondheidsraad kent een traditie als het gaat om het adviseren over medi-
          sche geschiktheid om deel te nemen aan het gemotoriseerde verkeer. Het laatste
          brede advies over keuringsrichtlijnen dateert van 1994.1Voortschrijdend weten-
          schappelijk inzicht maakt het wenselijk om periodiek na te gaan of de richtlijnen
          op onderdelen moeten worden aangepast; vandaar dat er sinds 1994 een reeks
          adviezen over diverse deelthema’s is verschenen.2-5
              Deze adviezen vonden telkens hun neerslag in de zo geheten Regeling eisen
          geschiktheid die wordt opgesteld door de minister van Verkeer en Waterstaat
          (V&W). De vigerende regeling staat bekend als de Regeling eisen geschiktheid
          2000 (verder: REG 2000).
              Op 17 juli 2007 vroeg de minister van V&W de Gezondheidsraad advies
          over twee zaken die liggen in het verlengde van eerdere adviezen (zie bijlage A).
              Het eerste onderwerp betreft de regeling voor veneuze hersenvatafwijkingen
          in paragraaf 7.6 van de REG 2000 over doorbloedingsstoornissen. In 2008 bracht
          de Gezondheidsraad hierover een briefadvies uit.5
              Het tweede onderwerp betreft de mogelijkheid van een second opinion; tij-
          dens nader overleg tussen de Gezondheidsraad, het ministerie van V en W en het
          Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) werd duidelijk dat die moge-
          lijkheid al bestaat en in de praktijk goed werkt. Daarom werd in dit overleg
          besloten de adviesaanvraag toe te spitsen op een aantal actuele uitvoeringspro-
          blemen waarvoor het CBR zich gesteld ziet. Deze problemen hebben te maken
          met nieuwe wetenschappelijke inzichten.
          Inleiding                                                                         15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>   Na enkele algemene opmerkingen in hoofdstuk 2 komen in de hoofdstukken 3 tot
   en met 8 de volgende ziektebeelden aan bod:
   • chronisch hartfalen (REG 2000, paragraaf 6.2)
   • bewustzijnstoornissen (REG 2000, paragraaf 7.3)
   • multiple sclerose (REG 2000, paragraaf 7.4)
   • intracraniële tumoren (REG 2000, paragraaf 7.5)
   • TIA en beroerte (REG 2000, paragraaf 7.6.1.2)
   • autismespectrumstoornissen (REG 2000, hoofdstuk 8).
   Ieder hoofdstuk kent daarbij dezelfde opbouw:
   • de tekst van de huidige regeling
   • uitvoeringsproblemen bij de huidige regeling
   • kenmerken van het ziektebeeld
   • de relatie tussen het ziektebeeld en het verkeer
   • nieuw tekstvoorstel.
   Om per ziektebeeld de REG 2000 te kunnen actualiseren, is een brede commissie
   van deskundigen samengesteld (zie bijlage B). De commissie vergaderde 5 maal.
   Zij heeft geconstateerd dat er – nog steeds – betrekkelijk weinig epidemiologi-
   sche gegevens zijn over de relatie tussen de gezondheidstoestand van automobi-
   listen en het veroorzaken van verkeersongevallen. Een sluitende beoordeling-
   systematiek op basis van kwantitatieve risiconormering is daarmee nog altijd
   geen haalbare kaart; klinische expertise blijft volgens de commissie onvermin-
   derd veel gewicht in de schaal leggen. Per ziektebeeld staat die expertise dus cen-
   traal; ook worden buitenlandse richtlijnen in de beschouwingen betrokken.
16 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Algemene uitgangspunten en
          bevindingen
          De commissie vindt dat er bij een actualisering van de REG 2000 rekening
          gehouden moet worden met onderstaande zaken.
          Acuut gevaar versus geleidelijk functieverlies
          De commissie constateert dat de ziektebeelden waar nader advies over is
          gevraagd, te onderscheiden zijn in die:
          • waarbij zich een acute situatie kan voordoen die gevaar oplevert bij verkeers-
              deelname (bijvoorbeeld een bewustzijnsstoornis)
          • waarbij er door het achterliggende ziekteproces (progressief) functieverlies
              kan optreden (bijvoorbeeld MS). De aard van het functieverlies kan dan
              interfereren met de rijgeschiktheid.
          Beide uitingsvormen vragen een andere wijze van beoordelen. In de huidige
          REG 2000 is dit onderscheid niet altijd even duidelijk.
          Wel of niet met de rijgeschiktheid interfererend functieverlies
          Met de zinsnede ‘De aard van het functieverlies kan interfereren met de rijge-
          schiktheid’ wil de commissie aangeven dat niet elke stoornis die met functiever-
          lies gepaard gaat direct tot rijongeschiktheid hoeft te leiden. Altijd moet er naar
          de aard van dat functieverlies worden gekeken. Met andere woorden, welke sen-
          Algemene uitgangspunten en bevindingen                                              17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>   sorische (zintuiglijke) en motorische functies (inclusief hun wisselwerking) zijn
   in het geding? Uitval van (een deel van) het gezichtsveld ten gevolge van een
   neurologische aandoening interfereert direct met de rijgeschiktheid, terwijl bij-
   voorbeeld de uitval van de kauwfunctie ten gevolge van dezelfde neurologische
   aandoening daar geen enkele invloed op heeft. Het is dit onderscheid dat de com-
   missie geprobeerd heeft consequent aan te brengen in haar advisering.
   Strenge eisen voor beroepsmatig gebruik groep 1- rijbewijs (rijbewijzen
   A, B en B+E)
   Aan aanvragers van een groep 1- rijbewijs die dit rijbewijs beroepsmatig gebrui-
   ken, moeten strenge eisen gesteld worden; denk aan taxichauffeurs, chauffeurs
   van busjes voor personenvervoer, en ‘het onder toezicht doen besturen van een
   motorrijtuig door derden’. Omdat deze aanvragers vele uren achter het stuur zit-
   ten en grote verantwoordelijkheden dragen, moeten aan hen dezelfde eisen wor-
   den gesteld als aan personen met een groep 2-rijbewijs (rijbewijzen C, C+E,D en
   D+E). Aanvragers van een groep 1-rijbewijs die niet tevens voldoen aan de eisen
   voor groep 2, kunnen daarom in beginsel alleen geschikt worden verklaard als
   het gebruik wordt beperkt tot privégebruik.
       In individuele gevallen kan voor een termijn van maximaal vijf jaar een uit-
   zondering worden gemaakt op de beperking tot privégebruik. Voorwaarde is keu-
   ring door een specialist en een verklaring van de werkgever waaruit blijkt dat
   niet meer dan vier uren per dag beroepsmatig gebruik wordt gemaakt van het rij-
   bewijs. Deze uitzondering is niet mogelijk indien het beroepsmatig gebruik
   betrekking heeft op het vervoeren van personen en is ook niet mogelijk in situa-
   ties waarbij juridisch gesproken wordt over ‘het onder toezicht doen besturen
   door derden’, waarbij gedoeld wordt op rijinstructeurs en rijexaminatoren.
18 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Chronisch hartfalen
3.1       Tekst huidige regeling
          REG 2000, paragraaf 6.2
          Onvoldoende pompwerking van het hart (decompensatio cordis) kan berusten op een of meer oorza-
          ken zoals aandoeningen genoemd in de hierna volgende paragrafen. Voor de specifieke criteria bij
          deze aandoeningen zij naar deze paragrafen verwezen. Is de oorzaak een andere dan hierna genoemd
          of is de oorzaak niet goed bekend, dan gelden in het algemeen de volgende richtlijnen:
          •     bij rijbewijzen van groep 1 is voor de geschiktheidbeoordeling de aantekening van de keurend
                arts doorgaans voldoende. Voor groep 2 is steeds een specialistisch rapport vereist
          •     bij personen met lichte tot matige klachten bedraagt de maximale geschiktheidtermijn voor
                groep 1 vijf jaar; zij zijn in het algemeen ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2
          •     personen met ernstige klachten (NYHA-klasse III en IV) zijn ongeschikt voor ieder rijbewijs
          •     voor transplantatie van hart en/of long(en): zie paragraaf 5.7.2.
3.2       Uitvoeringsproblemen huidige regeling
          In de huidige regeling maakt een indeling in NYHA-klasse III of IV iemand
          ongeschikt voor ieder rijbewijs. Geregeld worden vragen gesteld over de onder-
          bouwing van deze regel.
          Chronisch hartfalen                                                                                19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>3.3 Ziektebeeld
    Hartfalen is een klinisch syndroom waarbij de patiënten de volgende symptomen
    hebben: kortademigheid in rust of bij inspanning; vermoeidheid en dikke enkels;
    en waar bij klinisch onderzoek een aantal typische verschijnselen wordt gevon-
    den.6
         Hartfalen komt bij 2 tot 4 procent van de bevolking voor en toont met name
    een sterke stijging boven 75 jaar. Bij de groep 70-80 jarigen is er in 10 tot 20%
    sprake van hartfalen.6
    De ernst van de klachten wordt beschreven met behulp van New York Heart
    Association- classificatie7:
    • NYHA I: geen klachten
    • NYHA II: klachten tijdens forse inspanning
    • NYHA III: klachten tijdens matige inspanning
    • NYHA IV: klachten in rust of tijdens lichte inspanning.
    Het begrip hartfalen is niet erg eenduidig; het is een manifestatie van een onder-
    liggende oorzaak. Het stellen van de diagnose alleen op het klinisch beeld, is in
    zekere mate onnauwkeurig; met name de indeling tussen klasse II en III is niet
    altijd even duidelijk.8-11
         Verder is er geen duidelijke relatie tussen de aanwezige symptomen en de
    ernst van de verminderde hartfunctie. Symptomen kunnen wel iets zeggen over
    de prognose als ze aanwezig blijven nadat een therapie is ingesteld.
         Waar het bij de risicoschatting bij hartfalen dan ook veeleer om gaat, is in
    hoeverre er sprake is van een stabiel beeld.6 Bij NYHA III is er sprake van een
    redelijk stabiele situatie; bij klasse IV is dat niet het geval (symptomatologie bij
    rust en inspanning). Bij NYHA III moet overigens wel de kans op ritmestoornis-
    sen gewogen worden; bij risico wordt er in de regel overgegaan tot het plaatsen
    van een hulpmiddel, bijvoorbeeld een ICD (implanteerbare cardioverter-
    defibrillator); regelgeving voor een ICD staat elders in de REG 2000 (zie ook
    hoofdstuk 4 van dit advies).
    De onduidelijke grens tussen NYHA II en III maakt het opportuun de grens voor
    groep 1-rijbewijzen ten opzichte van de huidige regeling te versoepelen (dat wil
    zeggen: alleen NYHA IV- patiënten hoeft een groep 1-rijbewijs onthouden te
    worden).
20  Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>        Voor het groep 2- rijbewijs blijft iemand met een classificatie NYHA III en
    IV ongeschikt.
    Bij wijziging van aan hartfalen gerelateerde medicatie in combinaties zoals diu-
    retica, ACE-remmers, AT 2 antagonisten en bètablokkers, kan er tijdelijk sprake
    zijn van bloeddrukdaling gecombineerd met bewustzijnsdaling. Gedurende een
    week na een medicatiewijziging is er daarom sprake van rijongeschiktheid.
3.4 Hartfalen en verkeer
    Het grootste risico van hartziekten in relatie tot verkeersdeelname is het optreden
    van ritmestoornissen en bewustzijnsverlies.12 Er is een scala aan behandelmoge-
    lijkheden voor ritmestoornissen. De consequentie van het plaatsen van een pace-
    maker of ICD is elders in de REG 2000 beschreven en blijft in het kader van dit
    advies buiten beschouwing. Dit hoofdstuk beperkt zich tot hartfalen.
        In Canada wordt bij het bepalen van de rijgeschiktheid gebruik gemaakt van
    de zogenoemde risk of harm formula: factoren als de tijd waarin het voertuig
    bestuurd wordt, het type voertuig, het risico op het tekortschieten van de bloed-
    circulatie en het risico dat dit leidt tot dodelijke afloop of een ongeval worden
    met elkaar in verband gebracht en gezamenlijk gewogen. Een Canadese werk-
    groep van deskundigen heeft op basis van de risk of harm formula aangegeven
    dat er geen beperkingen hoeven te gelden voor NYHA I tot en met III; patiënten
    met NYHA IV moeten op basis van de formule niet rijgeschikt geacht worden.13
3.5 Voorstel nieuwe regeling
    •   Ieder rijbewijs:
        • personen met ernstige klachten (NYHA IV) zijn ongeschikt voor ieder rij-
            bewijs
        • personen met chronisch hartfalen, ongeacht de NYHA-klasse, zijn na een
            ziekenhuisopname of verandering van de aan hartfalen gerelateerde medi-
            catie gedurende 1 week ongeschikt voor ieder rijbewijs. De bedoelde
            medicatie omvat in elk geval combinaties van diuretica, ACE-remmers,
            AT 2-antagonisten en bètablokkers.
    •   Groep 1
        • personen met matige klachten (NYHA III) zijn geschikt voor rijbewijzen
            van groep 1. Aantekening van een keurend arts is doorgaans voldoende.
            Geldigheidsduur is 3 jaar.
    Chronisch hartfalen                                                                 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>   •   Groep 2
       • personen met matige klachten (NYHA III) zijn ongeschikt voor rijbewij-
         zen van groep 2.
22 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Bewustzijnsstoornissen
          (anders dan epilepsie)
4.1       Tekst huidige regeling
          REG 2000, paragraaf 7.3
          Personen met bewustzijnsstoornissen zijn, met uitzondering van de bewustzijnsstoornissen genoemd
          in paragrafen 7.3.1 en 7.3.2, ongeacht de oorzaak voor alle rijbewijzen ongeschikt (zie ook de para-
          grafen 6.9 en 8.5). Bij bewustzijnsstoornissen in de niet recente voorgeschiedenis en wanneer tevens
          uit de aantekening van de keurend arts blijkt dat nader specialistisch onderzoek niets heeft uitgewe-
          zen, is geen specialistisch onderzoek nodig. In alle andere gevallen is voor de geschiktheidbeoorde-
          ling een specialistisch rapport vereist. De betrokkene kan geschikt worden verklaard voor rijbewijzen
          van groep 1 als deze minstens één jaar vrij is van de bedoelde stoornissen. De geschiktheidtermijn is
          dan vijf tot tien jaar, afhankelijk van de ernst van het beeld.
                Deze personen zijn ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2, behalve wanneer de bewustzijns-
          stoornissen de laatste vijf jaar zijn uitgebleven; in dat geval geldt een geschiktheidtermijn van vijf
          jaar.
4.2       Uitvoeringsproblemen huidige regeling
          Recent is de regeling aangepast voor slaapstoornissen. In het aan deze wijziging
          voorafgaande advies is syncope buiten beschouwing gelaten. Om deze reden
          wordt er in deze paragraaf dieper op dit syndroom ingegaan. De huidige regelge-
          Bewustzijnsstoornissen (anders dan epilepsie)                                                          23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>    ving met betrekking tot syncope (collaps) lijkt met de 1 (voor groep 1-rijbewijs)
    tot 5 jaar (voor groep 2-rijbewijs) ongeschiktverklaring veel te streng.
4.3 Ziektebeeld
    Een wegraking is een kortdurend bewustzijnsverlies met spontaan herstel. Weg-
    rakingen zijn een alledaags medisch probleem en kunnen veroorzaakt worden
    door hartvaatziekten, neurologische, psychogene of stofwisselingsziekten. Een
    wegraking veroorzaakt door een daling van de bloeddruk met als gevolg vermin-
    derde doorbloeding en zuurstoftekort van de hersenen wordt syncope genoemd.14
    Soorten syncope
    Er zijn drie hoofdgroepen syncope: reflexsyncope, cardiale syncope en syncope
    door orthostatische hypotensie.
    Reflexsyncope
    Reflexsyncope is verreweg de meest voorkomende oorzaak van wegrakingen.
    Het betreft een stoornis, waarbij autonome reflexen die onder normale
    omstandigheden de bloedsomloop controleren tijdelijk niet goed functioneren;
    vervolgens daalt de systemische bloeddruk en neemt de doorbloeding van de
    hersenen af. Als de daling gering is, ervaart de persoon een licht gevoel in het
    hoofd en ziet hij zwarte vlekken. Is de bloeddrukdaling sterk en duurt zij langer
    dan 5 à 6 seconden, dan treedt bewustzijnsverlies op.15
        Vasovagale syncope (het klassieke flauwvallen) is de meest voorkomende
    vorm van reflexsyncope. Typische uitlokkende factoren zijn: emoties; pijn; en
    lang staan. Sinus-caroticussyncope en de extreem zeldzame n.glossopharyngeus
    syncope ontlenen hun naam aan de erbij betrokken zenuwbanen. In andere
    situaties wordt het type reflexsyncope benoemd in relatie tot de bezigheden van
    de patiënt op het moment van de syncope, bijvoorbeeld slik-, hoest-, mictie- en
    defecatiesyncope. Dergelijke bijzondere vormen van reflexsyncope worden
    dikwijls als situationele syncope bestempeld. De prognose van een patiënt met
    reflexsyncope zonder cardiale ziekte is uitstekend.
    Cardiale syncope
    Cardiale syncope kan veroorzaakt worden door structurele hartafwijkingen of rit-
    mestoornissen. Hartkloppingen of pijn op de borst voorafgaande aan een wegra-
24  Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>king en de afwezigheid van voorafgaande (prodromale) verschijnselen pleiten
voor een cardiale oorzaak van de wegraking. Bij syncope tijdens inspanning
moet altijd een cardiale oorzaak worden overwogen, bijvoorbeeld een aortaste-
nose. Voorspellende factoren van (gevaarlijke) ritmestoornissen zijn: plotselinge
hartdood op jonge leeftijd in de familie; een doorgemaakt myocardinfarct; hartfa-
len en/of ventriculaire ritmestoornissen in de anamnese; of een abnormaal ECG
(lang QT- of Brugada-syndroom; geleidings- of repolarisatie-stoornissen; oud
myocardinfarct; kamerhypertrofie; ritmestoornissen).
 Syncope door orthostatische hypotensie
Men spreekt van orthostatische hypotensie als de bloeddruk systolisch minstens
20 mmHg of diastolisch minstens 10 mmHg is gedaald in 3 minuten na opstaan.
Neurologische ziekten met primair autonoom falen (bijvoorbeeld de ziekte van
Parkinson) of secundair autonoom falen (bijvoorbeeld diabetes mellitus) en
medicamenten (psychofarmaca, alpha-blokkers) zijn de belangrijkste oorzaken.
Prevalentie syncope/wegrakingen
Wegrakingen komen in de algemene populatie veelvuldig voor (zie tabel 1 in bij-
lage D).16 Geschat wordt dat gedurende het leven bijna de helft van de mensen
wel eens een wegraking doormaakt. Op jonge leeftijd betreft het bijna altijd
reflexsyncope. In een onderzoek onder studenten in het AMC bleek 35% wel
eens een wegraking te hebben doorgemaakt.14 Epilepsie of een hartziekte als oor-
zaak voor een wegraking zijn zeldzaam op jonge leeftijd en werden in dit onder-
zoek niet genoemd. Als uitlokkende factoren kwamen bloedafnames, lang staan,
opstaan en warm weer naar voren, wat het zeer waarschijnlijk maakt dat het
reflexsyncope betrof. Het aantal jonge vrouwen dat ooit een wegraking/ reflex-
syncope had gehad, bedroeg bijna het dubbele van het aantal mannen. De opval-
lend hoge prevalentie van reflexsyncope op jonge leeftijd in dit onderzoek komt
overeen met oudere literatuurgegevens.16
    Op middelbare leeftijd komt syncope veel minder vaak voor, maar op oudere
leeftijd neemt de frequentie duidelijk weer toe. In de oudere leeftijdsgroep
komen orthostatische- en post-prandiale hypotensie, sinus carotis syndroom,
hartritmestoornissen en klepgebreken als oorzaak voor een syncope meer voor,
terwijl vasovagale syncope minder vaak voorkomt.14,16
Bewustzijnsstoornissen (anders dan epilepsie)                                     25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    Recidiefkans syncope
    Sheldon e.a. hebben gedocumenteerd dat de kans op een herhaalde syncope sterk
    afhankelijk is van aantal en frequentie van voorafgaande episodes.17,18 De per-
    centages in dit onderzoek komen goed overeen met de gegevens van de Interna-
    tional Study of Syncope of Unexplained Etiology (ISSUE). De 1-jaars-recidief
    kans van patiënten zonder structurle hartafwijkingen met 1 of 2 doorgemaakte
    episodes bedraagt 10-20%; bij 4-6 episodes is dit al ongeveer 40%.19
4.4 Bewustzijnsstoornissen en verkeer
    Nieuwe wetenschappelijke inzichten
    Sheldon et al. rapporteerden over 209 patiënten bij wie op basis van een positieve
    kanteltafeltest de diagnose reflexsyncope was gesteld.20 5 van deze 209 patiënten
    waren weggeraakt tijdens het autorijden. Hierbij werd er in 4/209 gevallen
    (2 %) een ongeluk veroorzaakt. Er was geen sprake van dodelijke ongevallen of
    verwondingen aan passagiers of omstanders; alleen de bestuurders raakten
    gewond. Sheldon et al. berekenden dat het gemiddeld risico voor patiënten met
    een vasovagale syncope om tijdens het autorijden een syncope episode mee te
    maken 0.33% per patiënt per jaar bedroeg.
        In een recente survey van 104 patiënten met een reflexsyncope werd gevon-
    den dat de syncope episode in 4 gevallen tijdens het autorijden had plaatsgevon-
    den; bij slechts 1 patiënt resulteerde dit in een ongeval.21
        Het is aannemelijk dat de kans op herhaling van een syncope bij het autorij-
    den met specifieke instructies ter voorkoming van reflex syncope (bijvoorbeeld:
    ‘Ga niet rijden als je je niet fit voelt’; ‘Drink goed voordat je vertrekt’; ‘Zorg dat
    het niet te warm is in de auto’; ‘Beperk lange autoritten zoveel mogelijk’ belang-
    rijk afneemt.22
        Een recent groot patiëntcontroleonderzoek geeft inzicht in de recidief kans
    op een syncope tijdens het autorijden, bij patiënten die eerder een episode tijdens
    autorijden hadden doorgemaakt.23 Onder 3 877 patiënten met syncope hadden er
    381 (10%) een syncope tijdens het autorijden; deze deelverzameling was iets
    jonger en iets vaker van het mannelijke geslacht en had meer hartvaatziekten dan
    de andere patiënten. Reflex syncope (37%) en een cardiale aritmie (12%) waren
    de belangrijkste oorzaken van de wegraking. Een recidief syncope vond tijdens
    een observatieperiode van gemiddeld bijna 4 jaar plaats bij 72/381 (19%) van de
    patiënten met een syncope bij het autorijden plaats (8-jaars kans op syncope
    25%), en bij 713/3 496 van de patiënten met syncope onder andere omstandighe-
26  Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>den dan autorijden (8-jaars kans op syncope 28,9%). De kans op een syncope
recidief na 1 jaar bedroeg 14% bij de patiënten met syncope bij het autorijden en
17% bij de overige patiënten. Bijna 50 % van de recidieven vond plaats binnen 6
maanden na de initiële evaluatie. Bij 10/381 (2,6%) patiënten was er sprake van
opnieuw een syncope episode tijdens het autorijden. De cumulatieve kans op een
recidief tijdens het autorijden werd berekend op 0,7% na 6 maanden en op 1% na
een jaar. Bij deze recidief kansen is het van belang te beseffen dat het om opti-
maal behandelde patiënten gaat.
     Ventriculaire ritmestoornissen kwamen bij ongeveer 5% van de patiënten bij
het hierboven genoemde onderzoek voor.23
     Een onderzoek dat speciaal gericht was op patiënten met levensbedreigende
ventriculaire stoornissen werd verricht door Akiyama e.a.24 Bij 559 patiënten die
aan een onderzoek van antiarrhythmische medicatie versus defibrillators deelna-
men, waren symptomen die een ritmestoornis suggereerden, frequent. Bewust-
zijnsverlies werd gerapporteerd in 2%, duizeligheid of hartkloppingen waarbij de
bestuurder de auto moest stoppen in 11%, en duizeligheid of hartkloppingen
waarbij de bestuurder door kon rijden in 22%. Auto-ongelukken kwamen bij
50/559 (9%) voor, waarbij op grond van de klachten een ritmestoornis in 6
patiënten werd verondersteld (6/599 =1% van de patiënten). Het berekende jaar-
risico op een ongeval ten gevolge van een veronderstelde syncope van 0,4 per-
cent per patiëntjaar in dit onderzoek is vrijwel identiek aan dat van Sheldon
(0,33%) en Lurie (0,1-0,2%) bij reflexsyncope.20,25
     Opvallend bij de studie van Akiyama e.a. is de discrepantie tussen het hoge
percentage aan symptomen die een bloeddrukdaling suggereren en het aantal
auto-ongelukken met letsel ten gevolge van deze symptomen. In de discussie
refereren de auteurs naar oudere gegevens uit de literatuur, die aangeven dat
daadwerkelijk onwel worden bij het autorijden in ongeveer 50% tot een ongeval
leidt, in 2% tot een ongeval met letsel, en in slechts 0,33% tot een ongeval met
dodelijke afloop. De berekende totale kans op een auto-ongeluk bij de patiënten
in het onderzoek van Akiyama e.a. van 3,4% per jaar per patiënt was lager dan
het percentage gerapporteerd voor alle autobestuurders in de USA (7,1 %) en
het percentage voor autobestuurders met een gelijke leeftijd als de door
Akiyama e.a. onderzochte populatie (4,9%). Aangetekend moet worden dat het
onderzoek van Akiyama gebaseerd is op de beantwoording van vragenlijsten;
gegevens van 559 van 1 016 patiënten die uitgenodigd waren te participeren,
waren beschikbaar.
Bewustzijnsstoornissen (anders dan epilepsie)                                     27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>   Europese en Canadese richtlijnen syncope en verkeersdeelname
   De Task Force on Syncope van de European Society of Cardiology (ESC) heeft
   in 2001 richtlijnen opgesteld voor rijden en syncope26-28 (update: 2004).29,30 De
   ESC-richtlijn (en update) maakt gebruik van een uitvoerig ESC Task Force
   report ‘Driving and heart disease’ uit 1998.31
       Bovengenoemde richtlijnen zijn inmiddels verouderd; de – aan de hand van
   recente literatuur aangepaste en multidisciplinair opgestelde – nieuwe richtlijnen
   zijn in september 2009 in de European Heart Journal gepubliceerd.32 De nieuwe
   richtlijnen zijn goedgekeurd door de European Federation of Neurological Socie-
   ties, de European Federation of Autonomic Societies, de European Union of
   Geriatric Medicine en de European Society of Emergency Medicine; vrijwel alle
   klinische experts binnen Europa ondersteunen de richtlijnen. Het ligt dus voor de
   hand dat deze richtlijnen als uitgangspunt voor de Nederlandse eisen rijgeschikt-
   heid bij patiënten met syncope zijn genomen.
       De ESC 2009 richtlijnen zijn echter uiterst beknopt. De 2003 Canadian Car-
   diovascular Society Consensus Conference met als focus Assessment of the Car-
   diac Patiënt for Fitness to Drive or Fly verschaft duidelijke informatie over
   risico’s en meer gedetailleerde regelgeving.13 De Canadese richtlijnen zijn duide-
   lijker en praktischer dan de Europese. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen
   patiënten met en zonder voorafgaande verschijnselen. Bij duidelijke en vol-
   doende langdurende prodromale verschijnselen is het risico zo klein dat bij lage
   frequentie geen beperking geïndiceerd lijkt. Bij herhaalde syncope tijdens lang
   staan of bij bloedafnames, is evenmin een beperking geïndiceerd. Een uitzonde-
   ring wordt gemaakt voor: patiënten met weinig/geen prodromale verschijnselen;
   patiënten die zittend wegraken; en voor patiënten met zeer veel episodes. Bij
   meer dan een episode in de voorafgaande zes maanden wordt een restrictie van
   autobesturen van 1 maand geadviseerd.
   In Nederland bestaan onder de beroepsgroep van neurologen en cardiologen
   geen specifieke richtlijnen voor onderzoek en behandeling van syncope. Exper-
   tise op dit gebied is te vinden bij het Syncope netwerk Nederland, een samenwer-
   kingsverband van specialisten op dit terrein.
28 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>4.5 Voorstel nieuwe regeling
    I Epilepsie, zie REG 2000, paragraaf 7.2
    II Hypoglycaemisch, zie REG 2000, paragraaf 5.2
    III Syncope: zie hieronder
    IV Psychiatrisch, advies van een specialist
    AD III Syncope
    A Cardiale syncope
    •    bij plaatsing van een ICD: REG 2000, paragraaf 6.7.4
    •    bij plaatsing van een pacemaker: REG 2000, paragraaf 6.7.3
    •    bij aritmie geldt voor rijbewijzen groep 1 en 2 een ongeschiktheid tot medi-
         camenteuze therapie is ingesteld en deze therapie drie maanden succesvol is
         gebleken
    •    bij ablatietherapie geldt voor rijbewijzen groep 1 en 2 een ongeschiktheid
         voor een periode tot drie maanden na de ingreep indien de therapie in die
         periode succesvol is gebleken.
    B Reflexsyncope
    Vasovagaal
    De klassieke vorm, dat wil zeggen met uitlokkend moment als: emotie; bloedaf-
    name; en lang staan en prodromale verschijnselen als: licht gevoel in het hoofd;
    zweten; en misselijkheid.
    • minder dan drie maal per jaar: geen rijverbod. Uitgezonderd: vasovagale epi-
         sodes in zittende houding (zoals bij autorijden) en vasovagale episodes met
         zeer kort durende voorafgaande sensaties; bij deze groep evaluatie door syn-
         cope-expert. Drie maal of meer per jaar: advies na evaluatie door syncope-
         expert
    • situationeel (slik, hoest, mictie, defaecatie, enzovoort): geen rijverbod. Uitge-
         zonderd hoestsyncope: rijverbod groep 1 en 2 totdat hoestbuien onder con-
         trole zijn en patiënt 1 maand klachtenvrij is.
    Bewustzijnsstoornissen (anders dan epilepsie)                                       29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   Sinus caroticus syncope
   • altijd beoordeling door een syncope-expert
   • wordt besloten tot implantatie van een pacemaker bij een cardio-inhibatoir
       sinus caroticus syndroom en is deze implantatie in therapeutisch opzicht
       succesvol ( dwz geen sterke bloeddrukdaling meer bij sinus caroticus mas-
       sage): 1 week na implantatie weer rijgeschikt
   • geen pacemaker geplaatst of de implantatie is in therapeutisch opzicht niet
       succesvol is, zie: reflexsyncope van onbewezen origine.
   Reflexsyncope van onbewezen origine
   • bij klachten van onbewezen origine die eenmalig optreden, en met een
       geringe kans op cardiale syncope:
       • rijbewijzen groep 1: na een periode van 1 maand zonder klachten is er
          weer sprake van rijgeschiktheid
       • rijbewijzen groep 2: na een periode van 6 maanden zonder klachten is er
          weer sprake van rijgeschiktheid
   • bij klachten van onbewezen origine met verdenking op cardiale syncope of
       na meermalig optreden, geldt een rijverbod tot dat onderzoek heeft plaatsge-
       vonden door een syncope-expert én er adequate therapie is ingesteld óf de
       patiënt 12 maanden klachtenvrij is.
   C Syncope ten gevolge van orthostatische hypotensie
   Als de orthostatische hypotensie te voorkomen is door bijvoorbeeld medicatie-
   wijziging en dat succesvol is: geen ongeschiktheid. Bij voortbestaan van de
   klachten geldt:
   •   Groep 1:
       • autobesturen mag niet, tenzij er geen klachten in zittende houding zijn en
          de patiënt prodromale verschijnselen heeft die adequate actie mogelijk
          maakt. Rijgeschiktheid voor de duur van 1 jaar.
   •   Groep 2:
       • Rijverbod, tenzij syncope-expert verklaring afgeeft dat rijverbod kan wor-
          den opgeheven.
30 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 5
          Multiple sclerose
5.1       Tekst huidige regeling
          REG 2000, paragraaf 7.4
          Min of meer progressieve, al dan niet intermitterend verlopende ziektebeelden:
          •   Het betreft hier aandoeningen van de hersenen of het ruggenmerg, zoals de ziekte van Parkinson,
              de ziekte van Alzheimer (zie voor dementie ook paragraaf 8.6), multiple sclerose, cervicale mye-
              lopathie, en ernstige ziekten van perifere zenuwen en skeletspieren. De betrokkenen komen in de
              regel niet in aanmerking voor rijbewijzen van groep 2.
          •   Voor de beoordeling van de geschiktheid voor rijbewijzen van groep 1 is een specialistisch rap-
              port nodig (opgesteld door een deskundig neuroloog en eventueel een neuropsycholoog); bij cer-
              vicale myelopathie kan echter volstaan worden met de aantekening van de keurend arts. Voor
              een juiste oordeelsvorming dient ook een deskundige op het gebied van de praktische geschikt-
              heid van het CBR te worden geraadpleegd (uitvoering van een technisch onderzoek en/of een rij-
              test). De duur van de geschiktheidtermijn hangt af van de mate van progressie van de ziekte en
              de ernst van de verschijnselen, maar is hooguit vijf jaar.
5.2       Uitvoeringsproblemen huidige regeling
          Voor multiple sclerose (MS) is het aantal periodes waarin de symptomen ernsti-
          ger zijn (exacerbaties) of het interval tussen deze periodes geen indicatie voor het
          toekomstige verloop van de ziekte; beide maten zijn doordoor onbruikbaar om te
          Multiple sclerose                                                                                    31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>    bepalen of iemand al dan niet geschikt is. Gekeken moet worden naar het functi-
    oneren tussen de exacerbaties. Is er sprake van uitval van essentiële functies die
    met de rijgeschiktheid interfereren? De meeste MS-patiënten krijgen na een
    (sterk wisselend) aantal jaren naast acute exacerbaties ook langzaam progres-
    sieve uitval. Motorische en/of sensibele uitval staat in het begin meestal op de
    voorgrond; soms is voor de MS- patiënt zijn/haar visuele beperking het meest
    bepalend voor de rijvaardigheid.
5.3 Ziektebeeld
    MS is een demyeliniserende aandoening van het centrale zenuwstelsel. Het is de
    meest voorkomende chronische neurologische aandoening bij jonge volwasse-
    nen. De ziekte manifesteert zich meestal tussen het 20e en 50e levensjaar.
         MS kenmerkt zich door een grote verscheidenheid aan klachten en sympto-
    men.33 De eerste symptomen zijn bij volwassenen meestal monofocale neurolo-
    gische uitvalsverschijnselen, zoals een ontsteking van de oogzenuw (neuritis
    optica) of een aandoening van het ruggenmerg (myelitis transversa).34 De aan-
    doening kent dikwijls Schübe (exacerbaties), periodes waarin de symptomen ern-
    stiger zijn. Afgezien van dergelijke Schübe verergert de ziekte in het begin
    meestal in geringe mate, maar uiteindelijk is er toch een toenemende progressie.
    Circa 80% van de patiënten heeft eerst de weinig progressieve vorm; de helft van
    deze groep krijgt in de loop der tijd echter toch de sterker progressief verlopende
    vorm van MS.
         Bij de eerste meting binnen een half jaar na de diagnose zijn de neurologi-
    sche stoornissen bij de meeste patiënten relatief gering: ruim een kwart ervaart
    problemen met het fysiek functioneren, meer dan een derde met het sociaal func-
    tioneren, en een kwart heeft problemen met de algemene gezondheid. Een op de
    tien patiënten meldt cognitieve klachten. Gedurende de drie jaar na de eerste
    meting nemen de neurologische stoornissen in de regel toe en neemt het fysiek
    functioneren af. Het sociaal functioneren, de algemene gezondheid en het cogni-
    tief functioneren veranderen niet wezenlijk. Duidelijk is dat bij MS vermoeibaar-
    heid een factor van betekenis is.35
         De groep bij wie de ziekte zonder Schübe begint, gaat wat neurologisch en
    fysiek functioneren betreft de eerste drie jaar sterker achteruit dan de groep die in
    het begin wel met exacerbaties te maken krijgt.36
    Per jaar wordt in Nederland bij ruim vierhonderd mensen de diagnose MS
    gesteld. De prognose is moeilijk te geven: de ziekte kent dikwijls een grillig en
    onzeker beloop. Er is weinig wetenschappelijk onderzoek naar de langetermijn-
32  Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>    prognose van de mate van zelfstandigheid, hulpbehoevendheid en het maat-
    schappelijk functioneren van MS-patiënten.
5.4 MS en verkeer
    Zwitsers onderzoek uit 1977 toonde een hoger risico op verkeersongevallen voor
    bestuurders met MS; de onderzoekers pleitten er daarom voor om individuele
    MS-patiënten regelmatig op rijgeschiktheid te onderzoeken.37 Onderzoek in de
    Verenigde Staten toonde aan dat met name bij de MS-patiënten met cognitieve
    klachten een verhoogd risico bestaat om bij verkeersongevallen betrokken te
    raken.38 Deens onderzoek liet zien dat bestuurders met MS in vergelijking met
    gezonde bestuurders een grotere kans hadden om ten gevolge van verkeersonge-
    vallen terecht te komen op een Spoedeisende Hulp Afdeling.39 Duits onderzoek
    pleit voor rijgeschiktheidstesten na een exacerbatie, maar geeft tegelijk aan dat er
    binnen de patiëntenpopulatie grote individuele verschillen zijn.40 Noors onder-
    zoek onder een groep MS-patiënten die in aanmerking wilden komen voor een
    rijbewijs liet zien dat met name cognitie en emotionele beperkingen en in iets
    mindere mate de duur van de ziekte en de mate van neurologische uitval de
    belangrijkste elementen waren om een negatief besluit te nemen.41
5.5 Voorstel nieuwe regeling
    De oorspronkelijke tekst van paragraaf 7.4 blijft ongewijzigd, behalve dat multi-
    ple sclerose als ziektebeeld niet meer wordt genoemd. Voor multiple sclerose
    specifiek geldt:
    •   Groep 1:
        • geschikt, indien er geen sprake is van met de rijgeschiktheid interfere-
           rende functiestoornissen tussen exacerbaties. Er is wel altijd een specialis-
           tisch rapport nodig (opgesteld door een neuroloog en eventueel een
           revalidatiearts) waarbij in elk geval het sensomotorisch en cognitief func-
           tioneren, de visuele en auditieve functies en de rol van vermoeibaarheid
           worden beoordeeld
        • als er met de rijgeschiktheid interfererende functiestoornissen tussen de
           exacerbaties zijn dan volgt een rijtest met de deskundige van het CBR.
    Geschiktheidtermijn maximaal 3 jaar; bij duidelijke progressie een kortere ter-
    mijn (tempo van progressie is per betrokkene anders, maar meestal vrij traag).
    Multiple sclerose                                                                    33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   Beroepsmatig gebruik alleen voor hen die tussen de exacerbaties geen met de rij-
   geschiktheid interfererende functiestoornissen hebben.
   •   Groep 2:
       • uitval bij MS kan inspanningsgerelateerd zijn (bij vermoeidheid neemt
         uitval toe). Beroepsmatig een voertuig besturen is mede daarom iets heel
         anders dan privégebruik. Mensen met MS zijn niet geschikt voor een rij-
         bewijs van groep 2 met uitzondering van de mensen die tussen exacerba-
         ties geen met de rijgeschiktheid interfererende functiestoornissen hebben.
         De geschiktheidstermijn bedraagt in dat geval maximaal 3 jaar.
34 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 6
          Intracraniële tumoren
6.1       Tekst huidige regeling
          REG 2000, paragraaf 7.5
          Naast het onderscheid tussen hersentumoren in strikte zin en buiten de hersenen gelegen intracraniële
          tumoren, is het al dan niet optreden van epilepsie van belang voor de bepaling van de geschiktheid.
          Voor personen met intracraniële tumoren is steeds een specialistisch rapport vereist en in geval van
          stoornissen van het gezichtsorgaan gelden tevens de eisen uit hoofdstuk 3.
          A. Hersentumoren in strikte zin.
          Als een stabiel klinisch beeld is ontstaan met afwezigheid van functiestoornissen bestaat er geschikt-
          heid voor groep 1 rijbewijzen voor een termijn van maximaal vijf jaar. Zijn er, zoals blijkt uit het spe-
          cialistisch rapport, motorische of cognitieve stoornissen, dan is een rijtest met een deskundige op het
          gebied van de praktische geschiktheid (van de desbetreffende afdeling van het CBR) noodzakelijk
          om de geschiktheid vast te stellen. Bij een positieve rijtest bestaat er geschiktheid voor een termijn
          van één jaar. Het CBR heeft voor de rijtest een uitvoerig protocol. Bij epilepsie geldt tevens paragraaf
          7.2.
          B. Buiten de hersenen gelegen intracraniële tumoren.
          Bij afwezigheid van functiestoornissen is er geschiktheid voor groep 1-rijbewijzen voor een termijn
          van maximaal vijf jaar. Zijn er, zoals blijkt uit het specialistische rapport, motorische of cognitieve
          stoornissen, dan is een rijtest met een deskundige op het gebied van de praktische geschiktheid (van
          Intracraniële tumoren                                                                                     35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>    de desbetreffende afdeling van het CBR) noodzakelijk om de geschiktheid vast te stellen. Bij een
    positieve rijtest bestaat er geschiktheid voor een termijn van maximaal één jaar. Het CBR heeft voor
    de rijtest een uitvoerig protocol. Bij epilepsie geldt tevens paragraaf 7.2.
    Rijbewijzen van groep 2
    Personen met een intracraniële tumor zijn ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2. Een uitzondering
    hierop vormt de situatie waarin de tumor, zoals blijkt uit het specialistisch rapport, met succes cura-
    tief is behandeld. Bij afwezigheid van functiestoornissen is er geschiktheid met een maximum van
    drie jaar, aan te geven door de keurend specialist. Zijn er na de curatieve behandeling resterende
    lichamelijke of geestelijke functiestoornissen, dan is voor de beoordeling van de geschiktheid een rij-
    test met een deskundige op het gebied van de praktische geschiktheid (van de desbetreffende afdeling
    van het CBR) vereist. Bij een positieve rijtest bestaat er geschiktheid voor een termijn van maximaal
    drie jaar. Het CBR heeft voor de rijtest een uitvoerig protocol. Bij epilepsie geldt tevens paragraaf
    7.2.
6.2 Uitvoeringsproblemen huidige regeling
    In de huidige uitvoeringspraktijk van de regeling zijn verschillende zaken
    gemeld die betrekking hadden op iemand met een goedaardige intracraniële
    tumor die niet invasief werd behandeld; meestal betreft het dan een tumor van de
    achtste hersenzenuw (het acusticusneurinoom).42 Deze tumoren groeien over het
    algemeen zeer langzaam en geven voornamelijk eenzijdig gehoorverlies.43
    Schade die door een eventuele operatie op kan treden is in veel gevallen erger
    dan de kwaal; de huidige regeling houdt met deze situatie geen rekening. Deze
    situatie is vergelijkbaar met de situatie die aanleiding was voor het eerste deelad-
    vies van de Gezondheidsraad uit oktober 2008 over intracraniële vaataandoenin-
    gen.
6.3 Ziektebeeld
    Er zijn veel soorten intracraniële tumoren, variërend van snelgroeiende, destruc-
    tieve glioblastomen, die grote delen van één of beide hersenhelften kunnen infil-
    treren (en in korte tijd ernstige schade aanrichten) tot kleine
    acusticusneurinomen (die alleen met de gehoor- en evenwichtsfunctie aan één
    oor interfereren).44,45
          De meest voorkomende hersentumor is het glioom graad IV (Glioblastoma
    multiforme).46 De tweejaarsoverleving van deze ziekte is met de huidige inten-
    sieve chemoradiatie 25%. Een groot deel van de recidieven doet zich al in het
    eerste jaar na het stellen van de diagnose voor. Dit betekent dat patiënten die na
36  Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>    de eerste behandeling geheel klachtenvrij zijn na een half jaar al in een terminaal
    stadium van de ziekte kunnen zijn. Mensen met een laaggradig glioom kunnen
    twintig jaar lang stabiel zijn en volkomen normaal functioneren.47 Maar ook in
    die groep komen gevallen voor waar progressie zich al binnen het eerste jaar
    manifesteert.
        Of en in welke mate een in de schedel gelokaliseerde tumor tot verschijnse-
    len aanleiding geeft, hangt af van: 1) de lokalisatie; 2) de omvang; en 3) de aard
    van het proces. Bij hersenmetastasen speelt bovendien het aantal laesies een rol.
    In geval van kwaadaardige hersentumoren kan na behandeling soms tijdelijk
    sprake zijn van verbetering; na verloop van tijd zal er echter weer tumorgroei
    optreden.
6.4 Intracraniële tumoren en verkeer
    Voor het beoordelen van de rijgeschiktheid is niet zo zeer de aard van de achter-
    liggende ziekte bepalend, maar veel meer het al dan niet aanwezig zijn van met
    de rijgeschiktheid interfererende functiestoornissen. De commissie meent dan
    ook dat de omschrijving in de huidige regeling enige nuancering behoeft. Het
    accent dient niet gelegd te worden op het stabiele van de situatie, maar op het al
    dan niet aanwezig zijn van functiebeperkingen. De commissie stelt dan ook voor
    om het woord ‘stabiel’ in REG 2000, paragraaf 7.5 ( onder A) te schrappen.
        De in paragraaf 6.5 voorgestelde tekstwijziging ‘geen therapie behoeft’ voor
    groep 2, betreft uitsluitend bovengenoemde situatie en heeft geen betrekking op
    iemand bij wie de prognose infaust is en bij wie om die reden verder geen thera-
    pie meer wordt toegepast. De commissie meent hier volledigheidshalve op te
    moeten wijzen, maar acht een dergelijke situatie in de praktijk niet echt denk-
    baar.
6.5 Voorstel nieuwe regeling
    Naast het onderscheid tussen hersentumoren in strikte zin en buiten de hersenen
    gelegen intracraniële tumoren, is het al dan niet optreden van epilepsie van
    belang voor de bepaling van de geschiktheid. Voor personen met intracraniële
    tumoren is steeds een specialistisch rapport vereist en in geval van stoornissen
    van het gezichtsorgaan gelden tevens de eisen uit hoofdstuk 3.
    Intracraniële tumoren                                                               37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>   Groep 1
   a Hersentumoren in strikte zin
       • als een klinisch beeld is ontstaan met afwezigheid van met de rijgeschikt-
          heid interfererende functiestoornissen dan bestaat er geschiktheid voor
          groep 1-rijbewijzen voor een termijn van maximaal drie jaar
       • zijn er, zoals blijkt uit het specialistisch rapport, motorische of cognitieve
          met de rijgeschiktheid interfererende stoornissen, dan is een rijtest met
          een deskundige op het gebied van de praktische geschiktheid (van de des-
          betreffende afdeling van het CBR) noodzakelijk om de geschiktheid vast
          te stellen. Bij een positieve rijtest bestaat er geschiktheid voor een termijn
          van één jaar. Het CBR heeft voor de rijtest een uitvoerig protocol. Bij epi-
          lepsie geldt tevens paragraaf 7.2.
   b Buiten de hersenen gelegen intracraniële tumoren
       • bij afwezigheid van met de rijgeschiktheid interfererende functiestoornis-
          sen is er geschiktheid voor groep 1-rijbewijzen voor een termijn van
          maximaal vijf jaar
       • zijn er, zoals blijkt uit het specialistische rapport, motorische of cognitieve
          met de rijgeschiktheid interfererende functiestoornissen, dan is een rijtest
          met een deskundige op het gebied van de praktische geschiktheid (van de
          desbetreffende afdeling van het CBR) noodzakelijk om de geschiktheid
          vast te stellen. Bij een positieve rijtest bestaat er geschiktheid voor een ter-
          mijn van maximaal vijf jaar. Het CBR heeft voor de rijtest een uitvoerig
          protocol. Bij epilepsie geldt tevens paragraaf 7.2.
   Groep 2
   • Personen met een intracraniële tumor zijn ongeschikt voor rijbewijzen van
       groep 2. Een uitzondering hierop vormt de situatie waarin of sprake is van
       een goedaardige tumor die geen therapie behoeft of waarin er sprake is van
       een tumor die, zoals blijkt uit het specialistisch rapport, met succes curatief is
       behandeld. Bij afwezigheid van met de rijgeschiktheid interfererende functie-
       stoornissen is er geschiktheid met een maximum van drie jaar, aan te geven
       door de keurend specialist. Zijn er lichamelijke of geestelijke met de rijge-
       schiktheid interfererende functiestoornissen, dan is voor de beoordeling van
       de geschiktheid een rijtest met een deskundige op het gebied van de prakti-
       sche geschiktheid (van de desbetreffende afdeling van het CBR) vereist. Bij
       een positieve rijtest bestaat er geschiktheid voor een termijn van maximaal
       drie jaar. Het CBR heeft voor de rijtest een uitvoerig protocol. Bij epilepsie
       geldt tevens paragraaf 7.2.
38 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 7
          TIA en beroerte
7.1       Tekst huidige regeling
          REG 2000, paragraaf 7.6
          Doorbloedingsstoornissen van de hersenen
          Doorbloedingsstoornissen van de hersenen omvatten beroerten (hersenbloeding of herseninfarct, ook
          wel CVA), TIA’s (transient ischemic attacks), verwijdingen van slagaders (aneurysmata) en andere
          vaatmisvormingen van de hersenvaten.
          7.6.1 Rijbewijzen van groep 1
          (…) 7.6.1.2 TIA en beroerte
          7.6.1.2 TIA en beroerte
          Een TIA geeft geen beperkingen aan de geschiktheid. Na een beroerte is men ongeschikt voor rijbe-
          wijzen van groep 1 voor een periode van zes maanden. Na die termijn is een specialistisch rapport
          vereist, opgesteld door een neuroloog of een revalidatiearts. Bij afwezigheid van geestelijke of licha-
          melijke functiestoornissen bestaat geschiktheid voor onbepaalde tijd. Als er functiestoornissen aan-
          wezig zijn volgt een rijtest met een deskundige op het gebied van de praktische geschiktheid (van de
          desbetreffende afdeling van het CBR). Bij een positieve rijtest is de maximale geschiktheidstermijn 5
          jaar. Het CBR heeft voor de rijtest een uitvoerig protocol. Voor personen met epilepsie geldt tevens
          paragraaf 7.2.
          TIA en beroerte                                                                                         39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>    7.6.2.Rijbewijzen groep 2
    7.6.2.1 (….)
    7.6.2.2 TIA en beroerte
    Na een TIA of beroerte zijn personen ongeschikt voor rijbewijzen van groep 2 voor een periode van
    vijf jaar. Zij kunnen na deze periode weer geschikt worden verklaard als uit het neurologisch rapport
    blijkt dat zij vrij zijn van geestelijke of lichamelijke functiestoornissen. De maximale geschiktheids-
    termijn is drie jaar. Voor personen met epilepsie geldt tevens paragraaf 7.2.
7.2 Uitvoeringsproblemen huidige regeling
    Bij de uitvoeringsproblemen gaat het om vragen als: wat is een beroerte?; hoe
    om te gaan met een stil infarct op de MRI?; wat te doen met een cerebraal infarct
    door een luchtembolie?; wat te doen met een perimesencefale bloeding en derge-
    lijke?
          Daarnaast is er een belangrijke vraag over de uitvoering voor groep 2-rijbe-
    wijshouders; voor deze groep betekent een TIA een rijverbod voor vijf jaar. Wel-
    licht zijn er aanwijzingen dat deze periode naar 2 jaar kan worden teruggebracht.
7.3 Ziektebeeld
    De wetenschappelijke inzichten over de behandeling van TIA en beroerte zijn de
    laatste jaren gewijzigd.48,49 Naar aanleiding van conclusies uit diverse onderzoe-
    ken zijn de gangbare richtlijnen voor huisartsen en specialisten betreffende een
    TIA of beroerte inmiddels aangepast.
          De NHG -standaard ‘TIA’ geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid
    bij patiënten met klachten van neurologische uitval die plotseling is ontstaan,
    maar die op het moment van het huisartsenbezoek alweer is verdwenen. Het klas-
    sieke criterium dat de uitvalsverschijnselen maximaal 24 uur dienen aan te hou-
    den om van een TIA te mogen spreken, is daarmee komen te vervallen.
          Deze herziening van het TIA-begrip is ingegeven door een aantal deels prag-
    matische overwegingen. Het onderscheid tussen een TIA en een beperkte
    beroerte heeft geen wezenlijke ziekteoorzakelijke grondslag en evenmin een dui-
    delijke prognostische betekenis. Ook uitvalsverschijnselen die spontaan verdwij-
    nen, kunnen een gevolg zijn van infarcering, terwijl de behandeling van een
    patiënt met een TIA in de anamnese niet verschilt van die van een patiënt die
    geheel of met beperkte restverschijnselen van een cerebraal infarct herstelt.
          In ieder geval is snel ingrijpen geboden als er neurologische afwijkingen
    bestaan en er derhalve waarschijnlijk een beroerte is. Bij een TIA behoeft vooral
40  Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>    de preventie van cardiovasculaire complicaties op de korte en lange termijn aan-
    dacht.
        De kans op een vaatprobleem in de hersenen is in de eerste maanden na de
    TIA het grootst, maar daarna krijgt het risico op cardiale problemen de over-
    hand.50
        Nieuw in de standaard is de noodzaak om bij sommige patiënten met een TIA
    op korte termijn chirurgisch in te grijpen vanwege een verhoogd risico op beroer-
    ten aansluitend op de TIA. Door snelle diagnostiek en secundaire preventie in het
    acute stadium kan op deze wijze de kans op toekomstige beroertes aanzienlijk
    verminderd worden.51,52 Wel dient bijzondere aandacht uit te gaan naar het optre-
    den van cognitieve stoornissen (dementie); 50 een aantal testen hiervoor is in ont-
    wikkeling.53 Bij de voorgestelde keuring dient expliciet aandacht aan deze
    cognitieve stoornissen te worden gegeven.
        De NHG-standaard ‘CVA’ (CerebroVasculair Accident) geeft richtlijnen voor
    de diagnostiek en het beleid bij patiënten met klachten die wijzen op een
    beroerte. Tot voor kort bestonden er geen effectieve behandelingen voor deze
    patiënten, zodat het niet goed mogelijk was om een richtlijn te maken die de
    wetenschappelijke toets der kritiek zou kunnen doorstaan.54 De laatste jaren is er
    in de zorg voor patiënten met een beroerte veel ten goede veranderd, juist ook in
    Nederland. Door de organisatie van zogeheten stroke services is er in veel regio’s
    een samenhangende zorg ontstaan. Door de ontwikkeling van evidence based-
    behandelrichtlijnen kon de effectiviteit van deze zorg worden bevorderd.55 Ver-
    betering van het behandelresultaat komt voornamelijk voort uit: 1) een sneller
    consult bij de neuroloog en 2) het eerder starten van de trombolytische therapie.
        Al met al is de commissie van oordeel dat de wetenschappelijke inzichten op
    het gebied van TIA en beroerte de laatste jaren zodanig zijn gewijzigd dat een
    aanpassing van de Regeling eisen geschiktheid voor de hand ligt.
7.4 TIA/beroerte en verkeer
    Er wordt veel onderzoek gedaan naar de revalidatie na een beroerte, inclusief het
    wederom kunnen besturen van een auto.56 Het weer kunnen rijden na een
    beroerte wordt door de betrokkene als zeer belangrijk ervaren.57 Voor hem of
    haar is weer kunnen rijden van belang voor deelname aan het maatschappelijk
    verkeer.58
        Na een beroerte rijden betrokkenen minder en ook hun rijgedrag verandert.
    Uit onderzoek in Noord-Ierland bleek 57,2% van de groep 1-bestuurders binnen
    een maand na een TIA weer achter het stuur te zitten.59 Canadees onderzoek liet
    zien dat 66% van de bestuurders na een beroerte weer gaat rijden.60 Hoewel veel
    TIA en beroerte                                                                     41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>   bestuurders (35%) zich na een beroerte zelf de beperking opleggen om niet meer
   te rijden60, blijkt uit Zweeds onderzoek dat betrokkenen zich lang niet altijd
   bewust zijn van een beperkt vermogen tot rijden61; dit onderzoek onderstreept
   het belang van een rijtest. Noors onderzoek liet overigens – misschien tegen de
   verwachting in – zien dat er na een beroerte geen sprake is van een verhoogd
   risico op ongevallen.62
   Na een TIA of een licht herseninfarct is het recidief risico hoog in de eerste week
   na de eerste aanval: gemiddeld 5%. Dit risico kan worden verlaagd door zeer
   snelle analyse en behandeling. Op middellange termijn (5 jaar) is het recidief
   risico 2-5% per jaar, even groot als bij myocardinfarct. Deze gegevens zijn ont-
   leend aan oudere studies waarbij patiënten nog geen statines en effectievere
   plaatjesremming werd gegeven. Op lange termijn (10 jaar) is het recidief risico
   nog lager: in totaal krijgt 18% van de overlevende patiënten een recidief (gemid-
   deld ongeveer 2% per jaar).
        De groep van patiënten met TIA of herseninfarct heeft echter wel een ver-
   hoogd risico op andere vasculaire complicaties dan een recidief. Met name myo-
   cardinfarct, CHD (Coronary Heart Disease), en vasculaire dood. Uiteindelijk
   zijn deze complicaties voor de overleving en morbiditeit van deze patiënten de
   bepalende factor.50
        Verder bestaat na een TIA of herseninfarct 20-30% risico op dementie, zoge-
   naamde post stroke-dementia (PSD). PSD is alleen vast te stellen met uitgebreid
   (zeer arbeidsintensief) neuropsychologisch onderzoek.63 Een veel hoger percen-
   tage dan 30% heeft cognitieve stoornissen, maar (nog) geen dementie.
   Bovenstaande inzichten betekenen voor de rijgeschiktheid: in het acute stadium
   (eerste week, tijdens de analyse en start van de behandeling) niet rijden. Hierna is
   niet het recidief risico de bepalende factor, maar:
   a de resterende uitval (verlamming, hemianopsie)
   b het overige cardiovasculair risico
   c cognitieve stoornissen.
   Een neuroloog of revalidatiearts geeft aan het CBR aan of er sprake is van een
   dergelijke functiestoornis en hoe deze mogelijk met de rijgeschiktheid kan inter-
   fereren. Ook wordt aan het CBR een inschatting gegeven over de vermoeibaar-
   heid.
42 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>7.5 Voorstel nieuwe regeling
    In dit voorstel is bij de passages over diverse vaatafwijkingen het begrip ‘met de
    rijgeschiktheid interfererend functieverlies’ zoals beschreven in hoofdstuk 2 toe-
    gevoegd en daarmee is het begrip ‘functieverlies’ uit de bestaande REG 2000
    gepreciseerd.
    7.6 (nummering REG) Doorbloedingsstoornissen en vaatmisvormingen in
    de hersenen
    Hieronder worden de volgende aandoeningen verstaan: hersenbloeding; hersen-
    infarct (ook wel CVA); TIA’s (transient ischemic attacks); cerebrale veneuze
    sinustrombose; verwijdingen van slagaders (aneurysmata) en andere vaatmisvor-
    mingen van de hersenvaten.
    7.6.1 (nummering REG) Groep 1-rijbewijzen
    7.6.1.1 Aneurysmata en andere misvormingen van de hersenvaten
    • A1. Toevallig ontdekte aneurysmata en andere misvormingen van de hersen-
        arteriën met kans op het optreden van bloedingen
        Voor personen met een toevallig ontdekt aneurysma of andere vaatmisvor-
        ming, bij wie er geen bloeding is opgetreden en bij wie er geen behandeling
        is geweest, gelden wegens de relatief geringe kans op bloedingen geen beper-
        kingen van de geschiktheid voor rijbewijzen van groep 1. Na een behande-
        ling gelden de eisen onder A2.
    •   A2. Aneurysmata en andere misvormingen van de hersenarteriën die zijn ont-
        dekt na bloedingen
        Personen met een hersenbloeding uit een aneurysma of een andere vaatmis-
        vorming, zijn niet geschikt voor rijbewijzen van groep 1 tot zes maanden na
        het ontstaan van de bloeding. Voor deze personen is een specialistisch rap-
        port, opgesteld door een neuroloog of een revalidatiearts, vereist om geeste-
        lijke of lichamelijke functiestoornissen vast te stellen. Als er geen met de
        rijgeschiktheid interfererende functiestoornissen zijn, bestaat er geschiktheid
        voor onbepaalde tijd. Bij functiestoornissen volgt een altijd rijtest met een
        deskundige op het gebied van praktische geschiktheid (van de desbetreffende
    TIA en beroerte                                                                     43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>       afdeling van het CBR). Bij een positieve rijtest is de maximale geschikt-
       heidstermijn drie jaar. Het CBR heeft voor de rijtest een uitvoerig protocol.
   •   B1. Toevallig ontdekte misvormingen van de hersenvaten van zuiver veneuze
       aard zonder klinische verschijnselen
       Het betreft hier een scala van aandoeningen, waaronder cerebrale caverneuze
       hemangiomen en congenitale veneuze malformaties. Wanneer deze aandoe-
       ningen toevallig gevonden worden, laten ze toch al vaak tekenen van een
       bloeding zien, zonder dat zich klinische verschijnselen hebben voorgedaan.
       Deze personen zijn geschikt voor rijbewijzen van groep 1, mits in het specia-
       listisch rapport, opgesteld door een neuroloog, het risico van een bloeding
       gering wordt geacht. Vanwege het dynamische karakter van de aandoeningen
       geldt een maximale geschiktheidstermijn van drie jaar.
   •   B2. Zuiver veneuze misvormingen van de hersenvaten met klinische ver-
       schijnselen die niet zijn behandeld
       Personen met misvormingen van de hersenvaten van zuiver veneuze aard,
       waaronder cerebrale caverneuze hemangiomen en de congenitale veneuze
       malformaties, die gebloed hebben en waarbij zich klinische verschijnselen
       hebben voorgedaan, zijn niet geschikt voor rijbewijzen van groep 1 tot zes
       maanden na het begin van het optreden van de klinische verschijnselen. Voor
       deze personen is een specialistisch rapport vereist, opgesteld door een neuro-
       loog of een revalidatiearts, waaruit blijkt dat het risico van een bloeding
       gering wordt geacht, en geldt een maximale geschiktheidstermijn van drie
       jaar. Bij een met de rijgeschiktheid interfererende functiestoornis volgt altijd
       een rijtest met een deskundige op het gebied van praktische geschiktheid
       (van de desbetreffende afdeling van het CBR). Het CBR heeft voor de rijtest
       een uitvoerig protocol.
   •   B3. Zuiver veneuze misvormingen van de hersenvaten met klinische ver-
       schijnselen die zijn behandeld
       Personen met misvormingen van de hersenvaten van zuiver veneuze aard,
       waaronder cerebrale caverneuze hemangiomen en de congenitale veneuze
       malformaties, die gebloed hebben, waarbij zich klinische verschijnselen heb-
       ben voorgedaan en die zijn behandeld, zijn niet geschikt voor rijbewijzen van
       groep 1 tot zes maanden na de behandeling. Voor deze personen is een speci-
       alistisch rapport vereist, opgesteld door een neuroloog of een revalidatiearts,
       en geldt een maximale geschiktheidstermijn van drie jaar. Bij een met de rij-
       geschiktheid interfererende functiestoornis volgt altijd een rijtest met een
44 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>   deskundige op het gebied van praktische geschiktheid (van de desbetreffende
   afdeling van het CBR). Het CBR heeft voor de rijtest een uitvoerig protocol.
7.6.1.2 TIA en beroerte
• Personen met een TIA of een beroerte, die niet het gevolg is van een aneu-
   rysma of een andere misvorming van de hersenvaten, zijn gedurende twee
   weken na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen niet geschikt voor rijbe-
   wijzen van groep 1 in verband met de relatief hoge recidiefkans. Na twee
   weken zijn er na instellen van geëigende therapie geen beperkingen aan de
   geschiktheid, tenzij er sprake is van een met de rijgeschiktheid interfererende
   functiestoornis, een en ander ter beoordeling van de keurend arts. Bij een
   zodanige functiestoornis is men ongeschikt voor rijbewijzen van groep 1
   voor een periode van drie maanden. Na die termijn is een specialistisch rap-
   port vereist, opgesteld door een neuroloog of een revalidatiearts. Bij afwezig-
   heid van met de rijgeschiktheid interfererende cognitieve of lichamelijke
   functiestoornissen bestaat geschiktheid voor onbepaalde tijd. Als er met de
   rijgeschiktheid interfererende functiestoornissen aanwezig zijn volgt een rij-
   test met een deskundige op het gebied van de praktische geschiktheid (van de
   desbetreffende afdeling van het CBR). Bij een positieve rijtest is de maxi-
   male geschiktheidstermijn 5 jaar. Het CBR heeft voor de rijtest een uitvoerig
   protocol. Voor personen met epilepsie geldt tevens paragraaf 7.2.
7.6.2 (nummering REG) Rijbewijzen van groep 2
7.6.2.1 Aneurysmata en ander misvormingen van de hersenvaten
• A1. Onbehandelde aneurysmata en ander misvormingen van de hersenarte-
   riën
   Personen met een aneurysma of een andere misvorming van de hersenarte-
   riën die niet zijn behandeld om de kans op een bloeding te verkleinen, zijn
   niet geschikt voor rijbewijzen van groep 2. Een uitzondering geldt voor toe-
   vallig ontdekte, onbehandelde aneurysmata die kleiner zijn dan 10 mm. Deze
   personen zijn geschikt voor rijbewijzen van groep 2, mits het specialistisch
   rapport, opgesteld door een neuroloog, gunstig is. De maximale geschikt-
   heidstermijn is drie jaar.
•  A2. Aneurysmata en andere misvormingen van de hersenarteriën die zijn ont-
   dekt na bloedingen
   Personen met een hersenbloeding uit een aneurysma of een andere vaatmis-
   vorming die hiervoor zijn behandeld, zijn niet geschikt voor rijbewijzen van
TIA en beroerte                                                                    45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>       groep 2 tot zes maanden na de behandeling. Na zes maanden is voor deze
       personen een specialistisch rapport, opgesteld door een neuroloog of een
       revalidatiearts, vereist om met de rijgeschiktheid interfererende geestelijke of
       lichamelijke functiestoornissen vast te stellen. Zijn er blijkens het specialis-
       tisch rapport geen met de rijgeschiktheid interfererende geestelijke of licha-
       melijke functiestoornissen dan is de maximale geschiktheidstermijn drie jaar.
       Zijn er blijkens het specialistisch rapport met de rijgeschiktheid interfere-
       rende geestelijke of lichamelijke functiestoornissen, dan zijn deze personen
       niet geschikt voor rijbewijzen van groep 2. Zij kunnen weer geschikt worden
       verklaard als zij, volgens een specialistisch rapport, opgesteld door een neu-
       roloog of revalidatiearts, minimaal vijf jaar vrij zijn van met de rijgeschikt-
       heid interfererende functiestoornissen. De maximale geschiktheidstermijn is
       dan drie jaar.
   •   B1. Al dan niet toevallig ontdekte misvormingen van zuiver veneuze aard
       zonder klinische verschijnselen
       Het betreft hier een scala van aandoeningen, waaronder cerebrale caverneuze
       hemangiomen en congenitale veneuze malformaties. Wanneer deze aandoe-
       ningen toevallig gevonden worden, laten ze toch al vaak tekenen van een
       bloeding zien, zonder dat zich klinische verschijnselen hebben voorgedaan.
       Deze personen zijn geschikt voor rijbewijzen van groep 2, mits in het specia-
       listisch rapport, opgesteld door een neuroloog, het risico van een bloeding
       gering wordt geacht. Vanwege het dynamische karakter van de aandoening
       geldt een maximale geschiktheidstermijn van drie jaar.
   •   B2. Zuiver veneuze misvormingen van de hersenvaten met klinische ver-
       schijnselen die niet zijn behandeld
       Personen met misvormingen van de hersenvaten van zuiver veneuze aard,
       waaronder cerebrale caverneuze hemangiomen en de congenitale veneuze
       malformaties, die gebloed hebben en waarbij zich klinische verschijnselen
       hebben voorgedaan, zijn zes maanden na het begin van het optreden van de
       klinische verschijnselen weer geschikt voor rijbewijzen van groep 2, mits
       blijkens een specialistisch rapport, opgesteld door een neuroloog, het risico
       van een bloeding gering wordt geacht en er geen met de rijgeschiktheid inter-
       fererende geestelijke of lichamelijke functiestoornissen zijn. De maximale
       geschiktheidstermijn is drie jaar. Zijn er blijkens het specialistisch rapport
       met de rijgeschiktheid interfererende geestelijke of lichamelijke functiestoor-
       nissen, dan zijn deze personen niet geschikt voor rijbewijzen van groep 2. Zij
       kunnen weer geschikt worden verklaard als zij, volgens een specialistisch
46 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>    rapport, opgesteld door een neuroloog of revalidatiearts, minimaal vijf jaar
    vrij zijn van met de rijgeschiktheid interfererende functiestoornissen. De
    maximale geschiktheidstermijn is dan drie jaar.
•   B3. Zuiver veneuze misvormingen van de hersenvaten met klinische ver-
    schijnselen die zijn behandeld
    Personen met misvormingen van de hersenvaten van zuiver veneuze aard,
    waaronder cerebrale caverneuze hemangiomen en de congenitale veneuze
    malformaties, die gebloed hebben, waarbij zich klinische verschijnselen heb-
    ben voorgedaan en die zijn behandeld, zijn zes maanden na de behandeling
    weer geschikt voor rijbewijzen van groep 2, mits er blijkens een specialis-
    tisch rapport, opgesteld door een neuroloog of revalidatiearts geen met de rij-
    geschiktheid interfererende geestelijke of lichamelijke functiestoornissen
    zijn. De maximale geschiktheidstermijn is drie jaar. Zijn er blijkens het speci-
    alistisch rapport met de rijgeschiktheid interfererende geestelijke of lichame-
    lijke functiestoornissen, dan zijn deze personen niet geschikt voor
    rijbewijzen van groep 2. Zij kunnen weer geschikt worden verklaard als zij,
    volgens een specialistisch rapport, opgesteld door een neuroloog of revalida-
    tiearts, minimaal vijf jaar vrij zijn van met de rijgeschiktheid interfererende
    geestelijke of lichamelijke functiestoornissen. De maximale geschiktheids-
    termijn is dan drie jaar.
7.6.2.2 TIA en beroerte
• Personen met een TIA of een beroerte, die niet het gevolg is van een aneu-
    rysma of een andere misvorming van de hersenvaten, zijn gedurende twee
    weken na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen niet geschikt voor rijbe-
    wijzen van groep 2 in verband met de relatief hoge recidiefkans. Na een TIA
    of beroerte en na instellen van geëigende therapie kunnen personen geschikt
    worden verklaard als uit het specialistisch rapport, opgesteld door neuroloog
    of revalidatiearts, blijkt dat zij vrij zijn van cognitieve en lichamelijke met de
    rijgeschiktheid interfererende functiestoornissen en na een succesvol afge-
    legde rijtest. De maximale geschiktheidstermijn is drie jaar. Voor personen
    met epilepsie geldt tevens paragraaf 7.2.
7.7 (nummering REG) Stationaire defecttoestanden
Het gaat hierbij om defecttoestanden na trauma capitis met hersenletsel, trauma-
tische dwarslesies, jeugdig verkregen spasticiteit, resttoestanden van hemiplegie,
hyperkinetische syndromen en dergelijke.
TIA en beroerte                                                                        47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>   •   De betrokkenen komen in de regel niet in aanmerking voor rijbewijzen van
       groep 2.
   •   Voor rijbewijzen van groep 1 is geen specialistisch onderzoek nodig, indien
       de aantekening van de keurend arts (revalidatiearts) voldoende informatie
       bevat om de geschiktheid te kunnen beoordelen. Is dit niet het geval dan is
       een specialistisch rapport aangewezen, opgesteld door een deskundig neuro-
       loog (en eventueel een neuropsycholoog). Voor een juiste oordeelsvorming
       dient zo nodig de deskundige op het gebied van de praktische geschiktheid
       van het CBR te worden geraadpleegd (uitvoering van een technisch onder-
       zoek en/of een rijtest). De geschiktheidstermijn is maximaal tien jaar; bij
       twijfel over de geschiktheid in de nabije toekomst is deze ten hoogste vijf
       jaar.
48 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 8
          Autismespectrum stoornissen (ASS)
8.1       Tekst huidige regeling
          In het REG 2000-hoofdstuk over psychiatrische aandoeningen (hoofdstuk 8), is
          geen aparte paragraaf ingeruimd voor autistismespectrum stoornissen (ASS). In
          verband met het hier aan de orde zijnde onderwerp, kan verwacht worden dat de
          hoofdstukken aangaande neurologische aandoeningen, psychiatrische aandoe-
          ningen en geneesmiddelen van belang zijn (hoofdstuk 7 specifiek paragraaf 7.2,
          8 en 10).
              Omdat ASS voor het eerst in de Regeling wordt opgenomen gaat de commis-
          sie wat dieper in op het ziektebeeld.
8.2       Uitvoeringsproblemen huidige regeling
          ASS is tot nu toe niet in de Regeling opgenomen geweest. In de praktijk van het
          CBR komen er evenwel steeds meer vragen over dit ziektebeeld. Dit speelt onder
          andere bij het al dan niet nemen van rijlessen. De groep (jong)volwassenen die
          zelf dan wel hun ouders/verzorgers bij de aanvang van rijles vragen heeft groeit
          de laatste jaren sterk. De commissie vindt daarom het verplicht melden van de
          stoornis niet gerechtvaardigd; ook de wetenschappelijke evidentie voor deze
          meldplicht ontbreekt.
          Autismespectrum stoornissen (ASS)                                                49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>8.3 Ziektebeeld
    ASS wordt in de officiële classificatiesystemen aangeduid als pervasieve ontwik-
    kelingsstoornissen (pervasive developmental disorders; PDD). PDD is een groep
    ontwikkelingsstoornissen die gebruikt wordt voor de diagnose klassiek autisme
    en aan autisme gerelateerde stoornissen.64 In het gebruikelijke classificatiesy-
    steem DSM-IV-R65 worden genoemd: de Autistische Stoornis (AS, code 299.00),
    de pervasieve ontwikkelingsstoornis-niet anders omschreven (pervasive develop-
    mental disorder-not otherwise specified; PDD-NOS, code 299.80) en de stoornis
    van Asperger (Asp, code 299.80). Voor de diagnose volgens de DSM-IV-R is
    vereist dat bij een AS minstens zes symptomen aanwezig moeten zijn, waarvan
    minstens twee uit het domein sociale interactie-problemen (A1), minstens één uit
    het domein communicatieproblemen (A2), en minstens één uit het domein stere-
    otiepe patronen, interesses en activiteiten (A3). Voor de stoornis van Asp is een
    vereiste dat er minstens twee problemen op het gebied van sociale interactie zijn
    en minstens één op het gebied van als stereotiepe patronen, interesses en activi-
    teiten. Verder is er bij Asp geen sprake van een vertraagde taalontwikkeling, of
    achterblijvende cognitieve ontwikkeling. Voor de diagnose PDD-NOS (restcate-
    gorie) is – behoudens problemen in de bovenbeschreven domeinen – binnen de
    DSM-IV-R geen eis omtrent het aantal en type symptomen. In de praktijk wordt
    echter gehanteerd dat er ≥ 3 en ≤ 5 symptomen zijn waarvan in ieder geval min-
    stens één symptoom binnen het cluster sociale interactieproblemen.65,66
        De tot de autismespectrum stoornissen behorende stoornis van Rett en de
    stoornis van Heller blijven hier buiten beschouwing.
        De frequentie van voorkomen is ongeveer 1:150/100, waarvan 25% de diag-
    nose Autistische stoornis en 75% de overige PDD groepen omvat (jongens:
    meisjes, 5:1).67 De toegenomen frequentie afgelopen jaren (voorheen 4-5:
    10 000),wordt vooralsnog toegeschreven aan eerdere en betere diagnostiek, in
    combinatie met een toegenomen vraag om deze diagnose officieel te stellen. Dit
    laatste lijkt mede samen te hangen met veranderde (toegenomen) eisen in de
    maatschappij, zoals school en werk.
        ASS is een stoornis die in hoge mate erfelijk is bepaald (tot 90% blijkt uit
    tweelingstudies); de wijze van overerving is echter nog onbekend.68 ASS is een
    syndroomomschrijving (op basis van gedragskenmerken) en geen beschrijving
    van een ziektebeeld waarvan de etiologie (oorzaak) bekend is (al bestaat er geen
    twijfel over een onderliggende neurobiologische oorzaak).
        Een complicerende factor is dat het beeld van ASS zeer heterogeen is. Niet
    alleen het niveau van functioneren (25% van de patiënten met een AS zijn laag-
50  Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>    functionerend, voor PDD-NOS ligt dit percentage lager), maar ook de mate en
    ernst van de symptomen verschilt aanzienlijk. Er is sprake van veel psychiatri-
    sche comorbiditeit: 70% heeft 1 comorbide psychiatrische stoornis; 41% heeft 2
    comorbide psychiatrische stoornissen (vooral angststoornissen; ADHD; en oppo-
    sitioneel opstandige gedragstoornis, maar ook stemmingsstoornissen; Gilles de la
    Tourette; obsessief-compulsieve stoornissen; eetstoornissen; en psychotische
    stoornissen).69,70 Daarnaast is er somatische comorbiditeit beschreven welke
    vaker voorkomt dan verwacht mag worden in een normale populatie (epilepsie;
    mentale retardatie; denk ook aan bepaalde genetische syndromen als Fragile-X,
    tubereuze sclerose en VCF-syndroom).69,71
         Afhankelijkheid van middelen wordt toenemend waargenomen69 en zijn er
    veel neuropsychologische (informatieverwerkings) problemen beschreven.68,69
         ASS is in principe een blijvende aandoening, hoewel steeds duidelijker wordt
    dat het beloop van de stoornis kan variëren. Het huidige classificatiesysteem
    speelt hierbij een minder gunstige rol: een eenmaal gestelde diagnose binnen
    ASS is blijvend doordat ook symptomen die op jonge leeftijd zichtbaar zijn, wor-
    den meegenomen. Er is geen geneesmiddel of therapie die de ziekte geneest. Wel
    zijn er behandelmethodes (gedragstherapeutisch en farmacologisch) die op
    symptoomniveau effect hebben.
         De toegenomen frequentie van voorkomen betekent dat de vraag betreffende
    rijvaardigheid (onder andere: wijze van autorijles, geschiktheid voor rijbewijs;
    noodzakelijke herkeuringen) steeds vaker wordt gesteld.
         Over volwassenen met ASS is veel minder bekend dan over kinderen met
    ASS. Uit longitudinaal onderzoek kwam naar voren dat de kernsymptomen in
    aanloop naar de volwassenheid verminderen. Communicatie en wederkerigheid
    in sociale interacties verbetert. Slechts 10-25% van de volwassenen met ASS
    blijkt echter in staat tot zelfstandig of begeleid zelfstandig wonen, tot het volgen
    van een opleiding, het verrichten van regulier werk of het opbouwen van een
    sociaal netwerk. Een vroege goede taalontwikkeling en een IQ-score > 70 zijn
    gunstig voor de prognose.69 Diagnostiek en differentiaal diagnostiek op de vol-
    wassen leeftijd is soms complex – er bestaat nog geen gouden standaard – en net
    als bij kinderen en jongeren is er veel comorbiditeit.69
8.4 ASS en verkeer
    De wetenschappelijke literatuur biedt geen aanknopingpunt voor de inrichting
    van regelgeving anders dan op basis van bestaande inzichten en expert opinion.
    Internationaal heeft alleen Groot-Brittannië specifieke regelgeving voor ASS.
    Aldaar is de diagnose op zich geen reden tot het onthouden van een rijgeschikt-
    Autismespectrum stoornissen (ASS)                                                    51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>    heidsbewijs. De mate van impulsiviteit en het wel of niet bewust zijn van de
    impact van het eigen gedrag op zichzelf en anderen, zijn daarbij wel punten van
    overweging.
        Gezien de hoge frequentie van voorkomen en de grote heterogeniteit mag
    duidelijk zijn dat er niet per definitie voor ieder persoon met ASS problemen zijn
    bij het verkrijgen of behouden van het rijbewijs en het op veilige wijze deelne-
    men aan het verkeer. Bij het formuleren van het voorstel tot regelgeving is naast
    de validiteit van de diagnose van ASS bij volwassenen, rekening gehouden met
    het optreden van comorbiditeit en medicatiegebruik. Het voorstel leidt ertoe dat
    de rijgeschiktheid bij ASS in principe niet beperkt is, behoudens een aantal spe-
    cifieke gevallen (twijfels of expliciete vragen vooraf; betrokkenheid bij verkeers-
    ongevallen) waarbij deelname aan het gemotoriseerd verkeer voor personen met
    ASS wordt afgeraden, dan wel onder bepaalde voorwaarden mogelijk wordt (zie
    bijlage C).
8.5 Voorstel nieuwe regeling
    Groep 1 en 2
    • bij de beoordeling van betrokkenen over zijn/haar mogelijkheden, kan
        gebruik gemaakt worden van de in bijlage C gegeven ‘aandachtpunten ASS-
        keuring’ en eventueel een geschiktverklaring voor een periode van maximaal
        drie jaar worden afgegeven, dan wel een geschiktverklaring onder voorwaar-
        den (bijvoorbeeld ‘alleen met automatische transmissie is rijden toegestaan’).
        De keuring dient plaats te vinden aan de hand van een checklist van risicofac-
        toren en dient te geschieden door een specialist met kennis en ervaring op het
        gebied van ASS bij volwassenen
    • als twijfels naar voren komen – gerelateerd aan ASS – anders dan hetgeen de
        persoon zelf naar voren brengt, kan eveneens worden gekozen voor een ASS-
        keuring (zie boven) en een geschiktverklaring voor maximaal drie jaar, dan
        wel een geschiktverklaring onder voorwaarden (bijvoorbeeld ‘alleen met
        automatische transmissie is rijden toegestaan’)
    • indien het CBR voor een juiste oordeelsvorming een rijtest nodig acht, kan
        het een deskundige op het gebied van de praktische geschiktheid inschakelen.
        De geschiktheidstermijn na het afleggen van een rijtest is maximaal drie jaar.
52  Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>  Literatuur
1 Gezondheidsraad. Medische rijgeschiktheid. Den Haag: 1994: publicatienr. 1994/04.
2 Gezondheidsraad. Rijgeschiktheid van mensen met tumoren of doorbloedingsstoornissen van de
  hersenen. Den Haag: 2001: publicatienr. 2001/18.
3 Gezondheidsraad. Rijgeschiktheid van personen met een geïmplanteerde cardioverter-defibrillator.
  Den Haag: 2002: publicatienr. 2002/02.
4 Gezondheidsraad. Rijgeschiktheid van mensen met diabetes mellitus. Den Haag: 2002: publicatienr.
  2002/15.
5 Gezondheidsraad. Voorwaarden voor verkeersdeelname na een hersenbloeding. Den Haag: 2008:
  publicatienr. 2008/20.
6 Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA e.a. ESC
  Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for
  the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of
  Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and
  endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29(19):
  2388-2442.
7 Hartfalen. Klinische aspecten, diagnostiek en behandeling. In: Wall EE van der Werf F van der
  Zijlstra F, editor. Cardiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008.
8 Remes J, Miettinen H, Reunanen A, Pyorala K. Validity of clinical diagnosis of heart failure in
  primary health care. Eur Heart J 1991; 12(3): 315-321.
9 Wheeldon NM, MacDonald TM, Flucker CJ, McKendrick AD, McDevitt DG, Struthers AD.
  Echocardiography in chronic heart failure in the community. Q J Med 1993; 86(1): 17-23.
  Literatuur                                                                                             53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>10 Chien CL, Lee CM, Wu YW, Chen TA, Wu YT. Home-based exercise increases exercise capacity but
   not quality of life in people with chronic heart failure: a systematic review. Aust J Physiother 2008;
   54(2): 87-93.
11 Kaye DM, Hoshijima M, Chien KR. Reversing advanced heart failure by targeting Ca2+ cycling.
   Annu Rev Med 2008; 59: 13-28.
12 Kakaiya R, Fulkerson P. Medical evaluation for driver qualification for patients with cardiovascular
   disorders. J Am Board Fam Pract 2000; 13(4): 261-267.
13 Simpson C, Dorian P, Gupta A, Hamilton R, Hart S, Hoffmaster B e.a. Assessment of the cardiac
   patient for fitness to drive: drive subgroup executive summary. Can J Cardiol 2004; 20(13): 1314-
   1320.
14 Wieling W, Ganzeboom KS, Krediet CT, Grundmeijer HG, Wilde AA, van Dijk JG. Initial diagnostic
   strategy in the case of transient losses of consciousness: the importance of the medical history. Ned
   Tijdschr Geneeskd 2003; 147(18): 849-854.
15 Wieling W Thijs RD vn Dijk N Wilde AAM Bendittt DG van Dijk JG. Symptoms and signs of
   syncope: a review of the link between physiology and clinical clues. Brain 2009;(in press).
16 Colman N, Nahm K, Ganzeboom KS, Shen WK, Reitsma J, Linzer M e.a. Epidemiology of reflex
   syncope. Clin Auton Res 2004; 14 Suppl 1: 9-17.
17 Sheldon R, Rose S, Koshman ML. Isoproterenol tilt-table testing in patients with syncope and
   structural heart disease. Am J Cardiol 1996; 78(6): 700-703.
18 Sheldon R, Rose S, Flanagan P, Koshman ML, Killam S. Effect of beta blockers on the time to first
   syncope recurrence in patients after a positive isoproterenol tilt table test. Am J Cardiol 1996; 78(5):
   536-539.
19 Brignole M, Vardas P, Hoffman E, Huikuri H, Moya A, Ricci R e.a. Indications for the use of
   diagnostic implantable and external ECG loop recorders. Europace 2009; 11(5): 671-687.
20 Sheldon R, Koshman ML. Can patients with neuromediated syncope safely drive motor vehicles?
   Am J Cardiol 1995; 75(14): 955-956.
21 Maas R, Ventura R, Kretzschmar C, Aydin A, Schuchert A. Syncope, driving recommendations, and
   clinical reality: survey of patients. BMJ 2003; 326(7379): 21.
22 Wieling W, Colman N, Krediet CT, Freeman R. Nonpharmacological treatment of reflex syncope.
   Clin Auton Res 2004; 14 Suppl 1: 62-70.
23 Sorajja D, Nesbitt GC, Hodge DO, Low PA, Hammill SC, Gersh BJ e.a. Syncope while driving:
   clinical characteristics, causes, and prognosis. Circulation 2009; 120(11): 928-934.
24 Larsen G, Hallstrom A, McAnulty J, Pinski S, Olarte A, Sullivan S e.a. Cost-effectiveness of the
   implantable cardioverter-defibrillator versus antiarrhythmic drugs in survivors of serious ventricular
   tachyarrhythmias: results of the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) economic
   analysis substudy. Circulation 2002; 105(17): 2049-2057.
25 Lurie KG, Iskos D, Sakaguchi S, Fahy GJ, Benditt DG. Resumption of motor vehicle operation in
   vasovagal fainters. Am J Cardiol 1999; 83(4): 604-6, A8.
54 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>26 Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE e.a. Guidelines on
   management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22(15): 1256-1306.
27 Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE e.a. Task force on
   syncope, European Society of Cardiology. Part 2. Diagnostic tests and treatment: summary of
   recommendations. Europace 2001; 3(4): 261-268.
28 Brignole M, Alboni P, Benditt D, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE e.a. Task force on
   syncope, European Society of Cardiology. Part 1. The initial evaluation of patients with syncope.
   Europace 2001; 3(4): 253-260.
29 Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Thomsen PE e.a. Guidelines on
   management (diagnosis and treatment) of syncope-update 2004. Executive Summary. Eur Heart J
   2004; 25(22): 2054-2072.
30 Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE e.a. Guidelines on
   management (diagnosis and treatment) of syncope--update 2004. Europace 2004; 6(6): 467-537.
31 Petch MC. Driving and heart disease. Eur Heart J 1998; 19(8): 1165-1177.
32 Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB e.a. Guidelines for the diagnosis and
   management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of
   Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30(21): 2631-2671.
33 Oosten BW van, Barkhof F, Polman CH. New diagnostic criteria for multiple sclerosis in clinical
   practice. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148(29): 1417-1422.
34 Neuteboom RF, Catsman-Berrevoets CE, Hintzen RQ. Multiple sclerosis in children. Ned Tijdschr
   Geneeskd 2007; 151(26): 1464-1468.
35 Chipchase SY, Lincoln NB, Radford KA. A survey of the effects of fatigue on driving in people with
   multiple sclerosis. Disabil Rehabil 2003; 25(13): 712-721.
36 Groot V de Beckerman H Polman CH Bouter LM Lankhorst GJ. Clinical course of patients with
   recently diagnosed multiple sclerosis. http://www.zonmw.nl/fileadmin/cm/langdurende_zorg/
   Revalidatie/Posters_congres/FUPRO/Clinical_course_of_patients_with_recently_diagnosed_
   multiple_sclerosis.pdf. geraadpleegd: 9-11-2009.
37 Knecht J. The multiple sclerosis patient as a driver. Schweiz Med Wochenschr 1977; 107(11): 373-
   378.
38 Schultheis MT, Garay E, Millis SR, Deluca J. Motor vehicle crashes and violations among drivers
   with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(8): 1175-1178.
39 Lings S. Increased frequency of traffic accidents among patients with disseminated sclerosis. Ugeskr
   Laeger 2002; 164(44): 5134-5137.
40 Kotterba S, Orth M, Eren E, Fangerau T, Sindern E. Assessment of driving performance in patients
   with relapsing-remitting multiple sclerosis by a driving simulator. Eur Neurol 2003; 50(3): 160-164.
41 Schanke AK, Grimsmo J, Sundet K. Multiple sclerosis and prerequisites for driver’s licence. A
   retrospective study of 33 patients with multiple sclerosis assessed at Sunnaas hospital. Tidsskr Nor
   Laegeforen 1995; 115(11): 1349-1352.
   Literatuur                                                                                           55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>42 Kondziolka D, Lunsford LD, Flickinger JC. Acoustic tumors: operation versus radiation--making
   sense of opposing viewpoints. Part II. Acoustic neuromas: sorting out management options. Clin
   Neurosurg 2003; 50: 313-328.
43 Mirz F, Pedersen CB, Fiirgaard B, Lundorf E. Incidence and growth pattern of vestibular
   schwannomas in a Danish county, 1977-98. Acta Otolaryngol Suppl 2000; 543: 30-33.
44 Falini A, Romano A, Bozzao A. Tumours. Neurol Sci 2008; 29 Suppl 3: 327-332.
45 Thomas DG. Brain tumours. Br J Hosp Med 1983; 29(2): 148-158.
46 Salander P, Bergenheim AT, Henriksson R. How was life after treatment of a malignant brain tumour?
   Soc Sci Med 2000; 51(4): 589-598.
47 Johannesen TB, Langmark F, Lote K. Cause of death and long-term survival in patients with neuro-
   epithelial brain tumours: a population-based study. Eur J Cancer 2003; 39(16): 2355-2363.
48 Wiersma TJ, Pleumeekers HJ, Beusmans GH, Schuling J, Goudswaard AN. Summary of the practice
   guideline ‘CVA’ from the Dutch College of General Practitioners. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;
   149(51): 2850-2856.
49 Wiersma TJ, van Binsbergen JJ, Verhoeven S, van Bentum ST, Goudswaard AN. Summary of the
   practice guideline 'TIA' (first revision) from the Dutch College of General Practitioners. Ned Tijdschr
   Geneeskd 2005; 149(7): 343-348.
50 Pendlebury ST, Rothwell PM. Risk of recurrent stroke, other vascular events and dementia after
   transient ischaemic attack and stroke. Cerebrovasc Dis 2009; 27 Suppl 3: 1-11.
51 Kappelle LJ. A transient ischaemic attack (TIA) is an emergency. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;
   151(50): 2761-2763.
52 Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A, Marquardt L, Geraghty O, Redgrave JN e.a. Effect of
   urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS
   study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet 2007; 370(9596): 1432-1442.
53 Patomella AH, Tham K, Johansson K, Kottorp A. P-Drive on-road: Internal scale validity and
   reliability of an assessment of on-road driving performance in people with neurological disorders.
   Scand J Occup Ther 2009; 1-8.
54 Rutten GE. The practice guideline ‘CVA’ from the Dutch College of General Practitioners; a response
   from the perspective of general practice. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149(51): 2831-2833.
55 Geurts A, Visser-Meily JM. ‘Neurodevelopmental treatment following stroke: no beneficial effect
   shown in measurements taken after 1 year; comparative study. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152(4):
   234-235.
56 Richards L, Hanson C, Wellborn M, Sethi A. Driving motor recovery after stroke. Top Stroke Rehabil
   2008; 15(5): 397-411.
57 Patomella AH, Johansson K, Tham K. Lived experience of driving ability following stroke. Disabil
   Rehabil 2009; 31(9): 726-733.
58 Griffen JA, Rapport LJ, Bryer RC, Scott CA. Driving status and community integration after stroke.
   Top Stroke Rehabil 2009; 16(3): 212-221.
56 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>59 McCarron MO, Loftus AM, McCarron P. Driving after a transient ischaemic attack or minor stroke.
   Emerg Med J 2008; 25(6): 358-359.
60 Finestone HM, Marshall SC, Rozenberg D, Moussa RC, Hunt L, Greene-Finestone LS. Differences
   between poststroke drivers and nondrivers: demographic characteristics, medical status, and
   transportation use. Am J Phys Med Rehabil 2009; 88(11): 904-923.
61 Patomella AH, Kottorp A, Tham K. Awareness of driving disability in people with stroke tested in a
   simulator. Scand J Occup Ther 2008; 15(3): 184-192.
62 Schanke AK, Rike PO, Molmen A, Osten PE. Driving behaviour after brain injury: a follow-up of
   accident rate and driving patterns 6-9 years post-injury. J Rehabil Med 2008; 40(9): 733-736.
63 Pendlebury ST, Rothwell PM. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-
   stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2009; 8(11): 1006-1018.
64 Gezondheidsraad. Autismespectrumstoornissen: een leven lang anders. 2009: publicatienr. 2009/09.
65 American Psychiatric Association. Diagnostic en Stasstistical Manual of Mental Disorders (DRM-
   IV). Washington DC: 1994.
66 Hengeveld MW, van LL, van der Gaag RJ. Recognition of autism spectrum disorders in adults. Ned
   Tijdschr Geneeskd 2008; 152(24): 1353-1357.
67 Prevalence of autism spectrum disorders--autism and developmental disabilities monitoring network,
   14 sites, United States, 2002. MMWR Surveill Summ 2007; 56(1): 12-28.
68 Volkmar FR, Pauls D. Autism. Lancet 2003; 362(9390): 1133-1141.
69 Kan CC, Buitelaar JK, van der Gaag RJ. Autism spectrum disorders in adults. Ned Tijdschr Geneeskd
   2008; 152(24): 1365-1369.
70 Simonoff E, Pickles A, Charman T, Chandler S, Loucas T, Baird G. Psychiatric disorders in children
   with autism spectrum disorders: prevalence, comorbidity, and associated factors in a population-
   derived sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47(8): 921-929.
71 Moldavsky M, Lev D, Lerman-Sagie T. Behavioral phenotypes of genetic syndromes: a reference
   guide for psychiatrists. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(7): 749-761.
   Literatuur                                                                                          57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>58 Rijgeschiktheid</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
C ASS-keuring
D Prevalentie van oorzaken van wegrakingen in de algemene populatie
  Bijlagen
                                                                    59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>60 Rijgeschiktheid</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Onlangs heeft de Tweede Kamer kamervragen aan mij gesteld over het intrekken van een rijbewijs na
        een hersenbloeding. Te uwer informatie stuur ik u bijgaand de kamervragen en mijn antwoorden
        daarop.
        In mijn antwoord op de Kamer heb ik toegezegd advies aan de Gezondheidsraad te vragen.
        In deze brief vraag ik u twee adviezen.
        1    Mijn eerste aanvraag aan uw Gezondheidsraad is advies over een mogelijke actualisering van
             het door de Gezondheidsraad uitgebrachte advies van 4 juli 2001 over de Rijgeschiktheid van
             mensen met tumoren of doorbloedingsstoomissen van de hersenen. Ik kan me indenken dat de
             recente medische ontwikkelingen zodanig zijn dat er aanleiding is uw advies op bepaalde pun-
             ten te actualiseren.
        2    Mijn tweede adviesaanvraag aan uw Gezondheidsraad is van geheel andere orde. De Regeling
             eisen geschiktheid 2000 stelt algemeen geldende regels. In het merendeel van de gevallen vol-
             doet deze Regeling uitstekend. Mede naar aanleiding van het specifieke geval waarover de
             kamer mij vragen heeft gesteld, kan ik mij indenken dat er bepaalde bijzondere ziektebeelden
             zijn waarop de Regeling eisen geschiktheid 2000 niet zonder meer toepasbaar is. Voor die bij-
             zondere individuele gevallen is het raadplegen van een medisch specialist wellicht een noodza-
             kelijke aanvulling op de Regeling eisen geschiktheid 2000 om tot een gedegen oordeel te komen
             over de rijgeschiktheid.
        De adviesaanvraag                                                                                   61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>   Gaarne krijg ik advies van uw Gezondheidsraad of u met mij van mening bent dat er specifieke bij-
   zondere ziektebeelden zijn waarop de Regeling eisen geschiktheid niet zonder mee r toepasbaar is.
   Indien u mijn mening deelt, verneem ik gaarne van uw Gezondheidsraad een nadere omschrijving
   van de bijzondere ziektebeelden waarbij het oordeel van een medisch specialist doorslaggevender
   kan zijn dan de Regeling eisen geschiktheid 2000.
   Omdat het weigeren van een Verklaring van geschiktheid en het ongeldig verklaren van het rijbewijs
   door het CBR verstrekkende individuele gevolgen kan hebben, verzoek ik u prioriteit te geven aan
   deze adviesaanvraag.
   Tenslotte wijs ik u er wellicht ten overvloede op dat een hardheidsclausule niet mogelijk is voor nor-
   men die direct uit de Europese richtlijn voortkomen, zoals normen voor gezichtsscherpte.
   w.g.Minister VenW
   Ir. C.M.P.S. Eurlings
62 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
        •  prof. dr. J.J. Heimans, voorzitter
           hoogleraar neurologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam
        •  dr. J. Groeneweg
           psycholoog/veiligheidskundige, Universiteit Leiden
        •  prof. dr. L.J. Kappelle
           hoogleraar neurologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
        •  prof. dr. P. J. Koudstaal
           hoogleraar neurologie, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam
        •  dr. M.C.T.F.M de Krom
           neuroloog, Universitair Medisch Centrum, Maastricht
        •  dr. B.E. Lahuis
           Kinder- en jeugd psychiater, Universitair Medisch Centrum Utrecht / thans
           stichting Karakter Kinder- en jeugdpsychiatrie, voorzitter Raad van Bestuur
        •  prof. dr. C.H. Polman
           hoogleraar neurologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam
        •  dr. W. Wieling
           internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
        •  prof. dr. F. Zijlstra
           hoogleraar cardiologie, Universitair Medisch Centrum, Groningen
        •  drs. R.A. Bredewoud, adviseur
           hoofd medische afdeling, Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen,
           Rijswijk
        De commissie                                                                   63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>   •    drs. E. Schoten, secretaris
        Gezondheidsraad, Den Haag
   •    dr. C.A. Postema, arts, secretaris
        Gezondheidsraad, Den Haag
   De Gezondheidsraad en belangen
   Leden van Gezondheidsraadcommissies – waaronder sinds 1 februari 2008 ook
   de leden van de RGO – worden benoemd op persoonlijke titel, wegens hun bij-
   zondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kunnen echter, dik-
   wijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat behoeft op zich geen
   bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezondheidsraadcommissie.
   Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter belangrijk, zowel naar de
   voorzitter en de overige leden van de commissie, als naar de voorzitter van de
   Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de commissie toe te treden wordt
   daarom aan commissieleden gevraagd door middel van het invullen van een for-
   mulier inzicht te geven in de functies die zij bekleden, en andere materiële en
   niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor het werk van de commis-
   sie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of gemelde belangen reden
   zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseurschap het dan mogelijk
   maken van de expertise van de betrokken deskundige gebruik te maken. Tijdens
   de installatievergadering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die zijn
   verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de
   hoogte zijn.
64 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>Bijlage C
        ASS-keuring
C.1     Aandachtspunten ASS-keuring
        De commissie beveelt aan dat de eventuele ASS-keuring geschiedt door psychia-
        ters die voldoende kennis en ervaring hebben op het gebied van ASS bij volwas-
        senen. Tevens dient de keurende arts de (verschillende) behandelaar(s) te
        raadplegen.
            Bij de keuring moet de psychiater allereerst nagaan of de diagnose ASS,
        waarbij bij de aanvraag van de ‘Verklaring van geschiktheid’ melding is gedaan,
        verricht is door een psychiater met kennis op dit gebied. Vervolgens moet hij/zij
        aandacht besteden aan de behandeling en het al dan niet optreden van bijwerkin-
        gen van (farmaco-) therapie en het aanwezig zijn van met de rijgeschiktheid
        interfererende functiestoornissen.
        Op grond van de aanwezigheid van risicofactoren kan worden afgewogen of de
        stoornis van patiënt leidt tot risico voor deelname aan het verkeer. Onderstaande
        checklist beoogt de kaders aan te geven waarbinnen een ter zake deskundige psy-
        chiater afwegingen kan maken om te beoordelen of iemand rijgeschikt is. Afhan-
        kelijk van de ernst van het risico zal eerst eventuele deelbehandeling moeten
        hebben plaatsgevonden. Afhankelijk van het risico wordt vervolgens een monito-
        ringstraject ingezet van 1 of 3 jaar, waarna opnieuw beoordeling plaatsvindt.
        ASS-keuring                                                                       65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>     Checklist risicofactoren
     •   het kunnen plannen en organiseren (inclusief anticiperen) van gedrag
     •   het kunnen verdelen van aandacht
     •   het hebben van: overzicht in verkeerssituaties; voldoende reactievermo-
         gen en flexibiliteit; (in staat zijn tot multi-tasking); inhibitie (bij onvol-
         doende impulscontrole is er mogelijk sprake van risicovol rijgedrag
         zonder de gevolgen te overzien, bijvoorbeeld uitbarstingen naar andere
         weggebruikers)
     •   uitsluiten van interfererende rituelen of routines
     •   aanwezige psychiatrische comorbiditeit (bijvoorbeeld ADHD-sympto-
         men)
     •   aanwezige somatische comorbiditeit (bijvoorbeeld epilepsie)
     •   gebruik van (verschillende) (psycho)farmaca
     •   gebruik van sederende farmaca (vooral benzodiazepinen)
     •   voorgeschiedenis van een meer dan gemiddeld aantal ongevallen (wel
         dient hierbij bedacht te worden dat de anamnese hierbij onbetrouwbaar
         kan zijn. Navraag bij objectieve bronnen als politie en verzekering zal in
         de praktijk niet haalbaar zijn)
     •   het hebben van enig inzicht in eigen beperkingen
     •   het hebben van enig inzicht in belangrijke aspecten van eventueel moge-
         lijke behandeling en meewerken aan die behandeling (zoals therapie-
         trouw)
     Toelichting bij de aandachtspunten comorbiditeit en middelenmisbruik
     Bekend is dat ASS vaak gepaard gaat met comorbiditeit in de vorm van aan-
     dacht, hyperactiviteit en impulsiviteitsproblemen, angst- en dwangstoornis-
     sen, depressies, en soms psychotische problemen. Ook somatische
     comorbiditeit – vooral epilepsie, maar tevens een aantal genetische stoornis-
     sen – zijn frequent voorkomend. Ook middelenmisbruik bij ASS is een
     belangrijk aandachtspunt. Aan zowel comorbiditeit als middelenmisbruik
     zal de nodige aandacht moeten worden besteed bij de beoordeling van de
     rijgeschiktheid.
         Bij aanwezige comorbiditeit (zowel psychiatrisch als somatisch) dient
     gehandeld te worden naar de richtlijnen zoals die zijn beschreven voor de
     desbetreffende doelgroep. Bij gebruik van (psycho)farmaca dient te worden
     gehandeld conform de richtlijnen die daarvoor zijn opgesteld. Overigens
     dient in acht te worden genomen dat verschillende farmaca de ASS-proble-
     men gunstig beïnvloeden en daarmee de verkeersveiligheid vergroten.
66 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>          In alle gevallen dient bij de keuring objectieve informatie over het medi-
      catiegebruik van de aanvrager meegewogen te worden; deze informatie is
      bijvoorbeeld beschikbaar in de vorm van een ‘opgave medicatiehistorie’,
      die de aanvrager (zelf) kostenloos bij de apotheek kan verkrijgen. De keu-
      rende arts kan eventueel met toestemming van betrokkene in overleg met
      eventuele vaste behandelaar een advies geven de benzodiazepinen af te bou-
      wen.
          De DSM-IV-R sluit het stellen van bepaalde combinatie-diagnoses uit
      op formele gronden, maar dit betekent niet dat de symptomen behorende bij
      de ‘uitgesloten’ stoornis niet aanwezig zijn. Bijvoorbeeld: formeel wordt de
      classificatie ADHD niet gesteld naast ASS; in de praktijk is de comorbide
      ADHD-problematiek echter frequent voorkomend binnen de ASS- groep
      Toelichting bij de aandachtspunten eerdere (verkeers)ongelukken en attitude
      Mogelijk dient bij de beoordeling ingegaan te worden op de voorgeschiede-
      nis van de aanvrager ten aanzien van (verkeers)ongelukken. Verder dient bij
      de keuring ingegaan te worden op het ziekteinzicht van de betrokkene, zijn
      of haar attitude en de – als daar sprake van is – therapietrouw.
      Monitoring keuringen
      Het is van belang dat de informatie die uit de keuringen verkregen wordt,
      beschikbaar is om op termijn de regels te kunnen bijstellen. Ook om deze
      reden is het zinnig dat de keuringen verricht worden door een beperkte
      groep psychiaters, zodat deze periodiek feedback kunnen geven over de per-
      sonen die door hen gekeurd werden en de knelpunten die zij daarbij tegen-
      kwamen.
C.2 Advisering over rijvaardigheid persoon met ASS
    a Voor aanvang rijles
       • Is de instructeur in staat om tijdens de instructie rekening te houden met
           de stoornis (informatiedichtheid; spreektempo; duidelijkheid; rustige aan-
           spreektoon)? Het is wenselijk dat de instructeur minimaal één keer contact
           heeft met de behandelaar/therapeut die de leerling goed kent en uit dien
           hoofde kan adviseren over de beste lesaanpak.
    ASS-keuring                                                                       67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>       • Bij twijfel over het beginnen met ‘lessen’ kan een les-simulator worden
          gebruikt om overzicht, aandacht, inhibitie en reactievermogen in verschil-
          lende (complexe) verkeerssituaties te beoordelen.
       • Voor aanvang van lessen in het echte verkeer is het raadzaam eerst puur
          technische vaardigheden (schakelen, sturen, inparkeren, hellingproef) in
          te slijpen in een simulator of op het circuit. Me behulp van de simulator
          kan expliciete aandacht gegeven worden aan verschillende verkeerssitua-
          ties, zodat de leerling ervaring opdoet met verschillende rijstrategieën in
          verschillende situaties.
       • Tot slot moet gekeken worden naar het sterkte-zwakteprofiel van de leer-
          ling met ASS. Wat zijn zijn/haar beperkingen op het gebied van de execu-
          tieve functies (plannen-organiseren van gedrag en verdelen van
          aandacht)? Hoe noodzakelijk is het gebruik van psychofarmaca om beter
          te kunnen functioneren. Of hebben deze middelen juist bijwerkingen die
          de rijvaardigheid verminderen? Het profiel dient een reële inschatting te
          geven van de mogelijkheden en beperkingen om in een motorvoertuig op
          een verantwoorde wijze aan het verkeer deel te nemen. Aanpassingen
          zoals het verplicht stellen van een voertuig met automatische transmissie
          kunnen desgewenst dwingend aanbevolen worden.
   b Tijdens rijles
       • Blijkt – ondanks de goede zorgen ‘voor aanvang van de rijles’ dat er in het
          verkeer blijvend problemen te verwachten zijn op de gebieden aan-
          dacht(verdeling), overzicht, tempo, inhibitie en reactievermogen, antici-
          patie, en flexibiliteit, dan moet serieus overwogen worden om: 1) de
          persoon met ASS af te raden als automobilist deel te nemen aan het ver-
          keer of 2) rijvaardigheid alleen onder voorwaarden toe te staan (bijvoor-
          beeld alleen rijden met automatische transmissie). De persoon met ASS
          heeft altijd recht op een motivering/toelichting bij een dergelijk besluit.
   c   Tijdens bezit rijbewijs
       • Bij verkeersongevallen door eigen schuld waarbij verkeerd handelen in
          relatie kan worden gebracht met één of meer ASS-kenmerken, moet
          onvoldoende rijgeschiktheid worden overwogen. Afnemen rijbewijs, ver-
          plichtstellen automatische transmissie, herkeuring, aanvullende lessen en/
          of alle bij a en b genoemde overwegingen en adviezen komen dan
          (opnieuw) in beeld.
68 Rijgeschiktheid
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>Bijlage D
        Prevalentie van oorzaken van
        wegrakingen in de algemene populatie
        Tabel 1. Prevalentie van oorzaken van wegrakingen in de algemene populatie (Wieling e.a. 2003).
        Circulatoir              Reflexsyncope
                                - tot 25 jaar                                    350/1 000
                                - gedurende gehele leven                         500/1 000
                                Cardiale syncope
                                - tot 25 jaar                                    < 1/1 000
                                - gedurende gehele leven                         -
        Neurologisch             Epilepsie                                       5/1 000
                                - tot 25 jaar                                    8/1 000
                                - gedurende gehele leven
        Psychiatrisch           Pseudowegraking                                  Zeldzaam buiten het
                                                                                 ziekenhuis; in zieken-
                                                                                 huis gemiddeld 5%
                                                                                 van de wegrakingen
        Metabool                Hypoglycemie                                     -
        Prevalentie van oorzaken van wegrakingen in de algemene populatie                               69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>70 Rijgeschiktheid</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>