<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Vaccinatie van zwangere vrouwen
tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp              : Aanbieding advies Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep
                         2010-2011
Uw kenmerk : PG-CI 2.995.461
Ons kenmerk : I-488/10//HH/db/824-U
Bijlagen               :1
Datum                  : 31 augustus 2010
Geachte minister,
Op 29 maart 2010 vroeg u de Gezondheidsraad en het RIVM om advies over vaccinatie van
kinderen en zwangere vrouwen tegen influenza A/H1N1 in het seizoen 2010-2011. Op 8
april gaven wij u het gevraagde advies over vaccinatie van kinderen, maar met betrekking
tot zwangere vrouwen concludeerden wij dat voor een gedegen weging van de beschikbare
gegevens een meer gedetailleerde bespreking met deskundigen nodig was dan tot dan toe
mogelijk was geweest. De advisering over eventuele vaccinatie van zwangere vrouwen
tegen influenza A/H1N1 is ter hand genomen door de commissie Rijksvaccinatiepro-
gramma van de Gezondheidsraad.
Hierbij bieden wij u het advies van de commissie aan. Bij de voorbereiding van dit advies
zijn diverse externe deskundigen geconsulteerd.
Wij kunnen ons vinden in de beoordeling, de conclusies en de aanbevelingen van de com-
missie.
Met vriendelijke groet,
Prof.dr.ir D. Kromhout,                                 Prof.dr R.A. Coutinho,
waarnemend voorzitter Gezondheidsraad                   directeur Centrum infectieziektebestrijding
Bezoekadres                                                             Postadres
Parnassusplein 5                                                        Postbus 16052
2 5 11 V X D e n         Haag                                           2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 6 6 2 5                                  Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a i l : h a n s . h o u w e l i n g @ g r. n l                    w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Vaccinatie van zwangere vrouwen
tegen seizoensgriep 2010-2011
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2010/14, Den Haag, 31 augustus 2010
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
& Milieubeheer; Sociale Zaken & Werkgelegenheid, Landbouw, Natuur & Voed-
selkwaliteit en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap. De raad kan ook op eigen ini-
tiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of trends signaleren die van
belang zijn voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
                De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
                Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
                van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.
  I NA HTA
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-
2011. Den Haag: Gezondheidsraad, 2010; publicatienr. 2010/14.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Vaccination of pregnant women against
seasonal influenza 2010-2011. The Hague: Health Council of the Netherlands,
2010; publication no. 2010/14.
auteursrecht voorbehouden/all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-815-4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting 9
    Executive summary 11
1   Inleiding 13
1.1 Achtergrond 13
1.2 Adviesaanvraag en eerste advies 14
1.3 Opbouw van het advies 14
2   Influenza A/H1N1 en zwangerschap 15
2.1 Recente gegevens over influenza A/H1N1 uit het buitenland 16
2.2 Nederlandse gegevens 19
3   Schatting van het effect van vaccinatie 21
3.1 Vergelijking van de buitenlandse en de Nederlandse gegevens 21
3.2 Vertaling van de buitenlandse gegevens naar de situatie in Nederland 22
3.3 Het effect van vaccinatie 22
4   Standpunt van de commissie 25
4.1 Conclusies 25
4.2 Aanbevelingen 26
4.3 Kanttekening 27
    Inhoud                                                                  7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>  Literatuur 29
  Bijlagen 31
A De adviesaanvraag 33
B De commissie en geraadpleegde deskundigen 35
8 Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Samenvatting
In 2009 adviseerden Gezondheidsraad en RIVM/CIb over vaccinatie tegen influ-
enza A/H1N1, in het kader van de toenmalige grieppandemie. Naast de groepen
die elk jaar voor vaccinatie tegen seizoensgriep in aanmerking komen raadden zij
ook vaccinatie aan van kinderen in de leeftijd van zes maanden tot en met vier
jaar en van zwangere vrouwen, vanaf de vierde maand van de zwangerschap. De
Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) verwacht dat influenza A/H1N1 in 2010-
2011 op het Noordelijk halfrond het dominante griepvirus zal zijn en heeft het
daarom opgenomen in het vaccin tegen seizoensgriep. Deze ontwikkeling leidde
bij de minister van VWS tot de vraag of het ook voor het seizoen 2010-2011 aan-
beveling verdient om zwangere vrouwen en kinderen te vaccineren tegen griep.
In dit advies geeft de commissie Rijksvaccinatieprogramma een overzicht van de
wetenschappelijke gegevens over influenza A/H1N1 bij zwangere vrouwen. Uit
de internationale wetenschappelijke literatuur blijkt dat complicaties bij influ-
enza zoals opname op een intensive care unit (ICU) en sterfte zich voornamelijk
voordoen bij zwangere vrouwen met een medische risicofactor. Deze categorie
vrouwen behoort in Nederland al tot de doelgroepen voor vaccinatie tegen sei-
zoensgriep. Vaccinatie van deze groep blijft volgens de commissie zeker zinvol.
In de groep zwangere vrouwen zonder medische risicofactor doen zich wel zie-
kenhuisopnames voor, maar weinig opnames op een ICU en nog minder sterfte
(in Nederland tot nu toe zelfs geen). Om één ziekenhuisopname in deze groep
Samenvatting                                                                      9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>   tegen te gaan moeten naar schatting tenminste 1 500 vrouwen worden gevacci-
   neerd. De te behalen gezondheidswinst dient afgewogen te worden tegen de
   belasting door vaccinatie en de eventuele bijwerkingen. Met de vaccins tegen
   seizoensgriep bestaat grote ervaring en deze vaccins kunnen als zeer veilig
   gekenschetst worden, ook tijdens de zwangerschap. De beperkte ziektelast recht-
   vaardigt naar het oordeel van de commissie een algemeen aanbod aan deze groep
   echter niet.
10 Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Vaccination of pregnant women
against seasonal influenza 2010-2011. The Hague: Health Council of the
Netherlands, 2010; publication no. 2010/14.
In 2009, the Health Council and the RIVM/CIb published several advisory
reports on vaccination against influenza A/H1N1 in the context of the pandemic
in progress at that time. In those reports it was recommended that vaccination
should be made available not only to those groups that are normally offered
annual vaccination against seasonal influenza, but also to children aged six
months to four years and to pregnant women, from the fourth month of preg-
nancy. The World Health Organisation (WHO) expects influenza A/H1N1 to be
the dominant strain of the virus in the northern hemisphere in 2010-2011. A vac-
cine against the A/H1N1 strain has accordingly been included in the seasonal
influenza combination vaccine. This promoted the Minister of Health, Welfare
and Sport to ask whether vaccination against influenza should again be made
available to pregnant women and children for the 2010-2011 season.
In this advisory report, the National Immunisation Programme Committee pro-
vides an overview of the scientific data on influenza A/H1N1 in pregnant
women. The international scientific literature indicates that influenza complica-
tions resulting in, for example, admission to intensive care or death occur mainly
in those pregnant women who, on the basis of an existing medical condition, are
in a high risk group for influenza. In the Netherlands, such women fall within the
existing target group for vaccination against seasonal influenza. The vaccination
of people in this group is certainly regarded as desirable by the Committee.
Executive summary                                                                  11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>   Pregnant women who exhibit no medical risk factor do sometimes require hospi-
   talisation in connection with an influenza infection, but rarely require intensive
   care and are very unlikely to die; indeed, no fatalities have as yet been reported
   amongst such women in the Netherlands. Estimates suggest that it would require
   the vaccination of at least 1,500 women in this group to prevent one hospital
   admission. Any health benefit achievable by vaccination needs to be weighed up
   against the discomfort, inconvenience and possible side effects of vaccination.
   Considerable experience exists in the field of vaccination against seasonal influ-
   enza, on the basis of which the vaccines may be regarded as very safe, both gen-
   erally and in the context of pregnancy. Nevertheless, the small disease burden
   associated with influenza during pregnancy does not, in Committee’s view, jus-
   tify making vaccination generally available to pregnant women who exhibit no
   medical risk factor.
12 Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Achtergrond
          In 2009 adviseerden Gezondheidsraad en RIVM/CIb over vaccinatie tegen influ-
          enza A/H1N1, in het kader van de toenmalige grieppandemie. Naast de groepen
          die elk jaar voor vaccinatie tegen seizoensgriep in aanmerking komen raadden zij
          ook vaccinatie aan van kinderen in de leeftijd van zes maanden tot en met vier
          jaar en van zwangere vrouwen, vanaf de vierde maand van de zwangerschap.1-3
          Bij kinderen jonger dan zes maanden was het advies om blootstelling aan het
          virus te verminderen door vaccinatie van de huisgenoten. Vaccinatie van zwan-
          gere vrouwen gedurende de eerste drie maanden van de zwangerschap werd
          afgeraden vanwege gebrek aan ervaring met de in de pandemische vaccins
          gebruikte adjuvantia (immuunstimulerende middelen).2 De minister van Volks-
          gezondheid, Welzijn en Sport (VWS) nam de adviezen over.
          Het afgelopen jaar was influenza A/H1N1 het dominante griepvirus. De Wereld-
          gezondheidsorganisatie (WHO) verwacht dat dat ook in 2010-2011 op het Noor-
          delijk halfrond het geval zal zijn en heeft het virus daarom opgenomen in het
          vaccin tegen seizoensgriep, naast influenza A/H3N2 en influenza B.4 Dit vaccin
          bevat geen adjuvans. Deze ontwikkeling leidde bij de minister van VWS tot de
          vraag of het ook voor het seizoen 2010-2011 aanbeveling verdient om zwangere
          vrouwen en kinderen te vaccineren tegen griep. Het beleid tot nu toe was, ook op
          basis van advies van de Gezondheidsraad, om bij deze groepen niet over te gaan
          Inleiding                                                                        13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>    tot vaccinatie tegen de seizoensgriep, voor zover er tenminste geen sprake was
    van een medische risicofactor die op zichzelf een indicatie voor vaccinatie
    vormde.5 Nederland neemt hiermee een ander standpunt in dan een aantal andere
    Westerse landen.
1.2 Adviesaanvraag en eerste advies
    Op 29 maart 2010 ontving de Gezondheidsraad een adviesaanvraag van de
    minister van VWS (zie Bijlage A). De belangrijkste vraag van de minister was of
    de eerder genoemde groepen, te weten zwangere vrouwen, kinderen in de leeftijd
    van zes maanden tot en met vier jaar en de huisgenoten van kinderen jonger dan
    zes maanden, ook nu voor vaccinatie tegen influenza A/H1N1 in aanmerking
    komen.
        De Gezondheidsraad heeft omwille van de tijd op 8 april 2010 eerst geadvi-
    seerd over de vaccinatie van kinderen of hun huisgenoten.6 De Raad achtte vac-
    cinatie van gezonde jonge kinderen (of hun huisgenoten) voor het seizoen 2010-
    2011, buiten de context van pandemische verheffing, niet geïndiceerd. Bij de
    vaccinatie van zwangere vrouwen gaf de Raad aan voor een gedetailleerde
    bespreking meer tijd nodig te hebben. De voorzitter van de Gezondheidsraad
    heeft daartoe de – al bestaande – commissie Rijksvaccinatieprogramma gevraagd
    het onderwerp te agenderen en bij de bespreking een aantal externe deskundigen
    te betrekken. Het voor u liggende advies is het resultaat van die bespreking. De
    commissiesamenstelling en de betrokken andere deskundigen staan vermeld in
    Bijlage B.
1.3 Opbouw van het advies
    In hoofdstuk 2 geeft de commissie een overzicht van de recente internationale
    gegevens over ziekte bij zwangere vrouwen door influenza A/H1N1. In hoofd-
    stuk 3 vergelijkt de commissie de buitenlandse en Nederlandse gegevens en
    brengt zij het te verwachten effect van vaccinatie in beeld. In het afsluitende
    hoofdstuk 4 trekt de commissie haar conclusies en geeft zij haar standpunt ten
    aanzien van vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
    weer.
14  Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Influenza A/H1N1 en zwangerschap
          Bij vroegere pandemieën was er vaak aanzienlijke oversterfte onder zwangere
          vrouwen. Bij de pandemie van 1918-1919 bijvoorbeeld bedroeg de maternale
          sterfte in een overzicht van 1 350 gevallen 27 procent.7 En in 1957-1958 deed de
          helft van de sterfte onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd zich voor bij zwange-
          ren.8 Dat maakte de vraag actueel of zwangere vrouwen ook bij deze pandemie
          een verhoogd risico liepen.
              Tijdens de zwangerschap verandert de werking van het moederlijke immuun-
          systeem om afstoting van de vrucht te voorkomen.9,10 Deze verandering kan
          zowel een grotere bevattelijkheid voor als een toegenomen ernst van bepaalde
          infecties tot gevolg hebben, maar specifieke gegevens met betrekking tot influ-
          enza zijn niet bekend.
              Op basis van de op dat moment beschikbare gegevens, die er inderdaad op
          duidden dat het risico op complicaties bij infecties met het pandemische virus tij-
          dens de zwangerschap verhoogd was, pleiten de Gezondheidsraad en het RIVM/
          CIb vorig jaar, ten tijde van de grieppandemie, vóór vaccinatie van zwangere
          vrouwen tegen influenza A/H1N1.3
              In dit hoofdstuk geeft de commissie een overzicht van de sinds die tijd
          bekend geworden gegevens over influenza A/H1N1 bij zwangere vrouwen.
          Influenza A/H1N1 en zwangerschap                                                    15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>2.1   Recente gegevens over influenza A/H1N1 uit het buitenland
2.1.1 Australië en Nieuw-Zeeland
      In Australië en Nieuw-Zeeland is een population-based cohortonderzoek uitge-
      voerd dat één volledig griepseizoen omvatte onder vrouwen die geïnfecteerd ble-
      ken met influenza A/H1N1 en op een van de 187 intensive care units (ICU) in
      deze landen werden opgenomen.11 Alle tussen 1 juni en 31 augustus 2009 opge-
      nomen zwangere vrouwen en pas bevallen vrouwen (tot 28 dagen na de
      geboorte) werden in het onderzoek betrokken. De gegevens hadden betrekking
      op ongeveer twee maal zoveel zwangere vrouwen als in een vergelijkbare peri-
      ode in Nederland.
          In totaal werden 64 zwangere vrouwen opgenomen op een ICU, waarvan 36
      (56 procent) met onderliggend medisch lijden.11 Bij 44 vrouwen (69 procent)
      was beademing nodig en bij negen extracorporele membraanoxygenatie
      (ECMO), een vorm van beademing voor zeer ernstig zieke patiënten. Door de
      opzet van het onderzoek was het mogelijk zwangere vrouwen te vergelijken met
      niet-zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd: het relatieve risico voor
      opname op een ICU was voor alle zwangere vrouwen 7,4 (95%-betrouwbaar-
      heidsinterval [95%BI] 5,5-10,0). Voor vrouwen met een zwangerschapsduur van
      meer dan 20 weken bedroeg het relatieve risico zelfs 13,2 (95%BI 9,6-18,3).
      Deze schattingen zijn niet gecorrigeerd voor de aanwezigheid van medische risi-
      cofactoren bij influenza-infectie. Zeven vrouwen (11 procent) kwamen te overlij-
      den. Ook hierbij was er geen informatie over samenhang met medische
      risicofactoren.
          Het Australische/Nieuw-Zeelandse onderzoek is voor zover bekend het enige
      waarin ook is gekeken naar de gevolgen van infectie met influenza A/H1N1 voor
      de afloop van de zwangerschap en het optreden van neonatale sterfte. Bij de 64
      op een ICU opgenomen vrouwen waren er 60 bevallingen bij een zwanger-
      schapsduur van meer dan 20 weken.11 Vier kinderen werden dood geboren en
      neonatale sterfte trad bij drie kinderen op. Van de 56 levend geboren kinderen
      waren er 22 (39 procent) te vroeg geboren (bij een zwangerschapsduur van min-
      der dan 36 weken) en moesten er 32 (57 procent) worden opgenomen op een
      neonatale ICU. Omdat een controlegroep ontbreekt, zijn deze gegevens echter
      moeilijk te interpreteren.
          De commissie leidt uit dit onderzoek af dat bij zwangere vrouwen het risico
      op complicaties bij infectie met influenza A/H1N1 wel verhoogd is, maar niet in
      de mate als bij eerdere pandemieën.12 Wel blijkt dat infectie met influenza A/
16    Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>      H1N1 tijdens de zwangerschap relatief vaak leidt tot een ICU-opname. In hoe-
      verre hierbij sprake is van vertekening, doordat zwangere vrouwen sneller wor-
      den opgenomen dan niet-zwangeren met dezelfde ziekteverschijnselen, kan niet
      uit de gepresenteerde gegevens worden afgeleid. In absolute zin gaat het evenwel
      om betrekkelijk kleine aantallen.
      In een ander Australisch onderzoek rapporteerden Kelly en medewerkers over de
      incidentie van ziekenhuisopname en sterfte onder 237 215 zwangere vrouwen als
      gevolg van infectie met influenza A/H1N1.13 In dit onderzoek werden 278 zwan-
      gere vrouwen in het ziekenhuis opgenomen (incidentie 117,2 per 100 000), wer-
      den 47 van hen op een ICU opgenomen (19,8 per 100 000) en overleden er drie
      (1,3 per 100 000). Voor zwangere vrouwen was het relatieve risico op zieken-
      huisopname na infectie met influenza A/H1N1 verhoogd ten opzichte van niet-
      zwangere vrouwen (relatief risico 5,2; 95%BI 4,6-5,8), evenals het relatieve
      risico op opname op een ICU (relatief risico 6,5; 95%BI 4,8-8,8). Zwangere
      vrouwen hadden echter ten opzichte van niet-zwangere vrouwen geen toegeno-
      men kans op overlijden als gevolg van deze infectie (relatief risico 1,4; 95%BI
      0,4-4,5). Ook in dit onderzoek werd geen onderscheid gemaakt tussen zwangere
      vrouwen mét of zonder medische risicofactoren bij influenza-infectie.
2.1.2 Canada
      Ook voor Canada zijn goede gegevens beschikbaar over de pandemie van influ-
      enza A/H1N1 in de bevolking. Op een totale bevolking van bijna 34 miljoen
      mensen werden tussen eind april en eind september 2009 – dus buiten het regu-
      liere griepseizoen op het noordelijk halfrond – 1 479 patiënten, mannen en vrou-
      wen, met infectie door influenza A/H1N1 in ziekenhuizen opgenomen of na
      overlijden gemeld.14 In 1 171 gevallen ging het om ziekenhuisopname met een
      gunstig beloop, in 236 gevallen om niet-fatale opnames op een ICU en in 72
      gevallen overleed de patiënt. Onder de ziekenhuisopnames waren 170 vrouwen
      in de vruchtbare leeftijd (gedefinieerd als tussen de 15 en 44 jaar oud), waaron-
      der 78 zwangere vrouwen. Vergeleken met de niet-zwangere vrouwen in de
      vruchtbare leeftijd in de gehele Canadese populatie was de incidentie van zieken-
      huisopname onder zwangere vrouwen verhoogd: 12,16 tegen 0,94 per 100 000.
      Dat gold ook voor ICU-opname (2,59 tegen 0,33 per 100 000) en sterfte (0,80
      tegen 0,05 per 100 000). Vergeleken met de 92 in het ziekenhuis opgenomen
      niet-zwangere vrouwen in de vruchtbare leeftijd liepen de 78 zwangere vrouwen
      echter geen hoger risico op ICU-opname of sterfte.
      Influenza A/H1N1 en zwangerschap                                                  17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>           Het totale aantal zwangere vrouwen in Canada in de periode van het onder-
      zoek wordt geschat op ruim 500 000; in deze groep deden zich 4 sterfgevallen
      voor.* In de publicatie over het onderzoek wordt bij het vermelden van de inci-
      dentie van (ICU-)opname en sterfte geen onderscheid gemaakt tussen zwangere
      vrouwen mét of zonder medische risicofactoren bij influenza-infectie.14 Bijna de
      helft van de opgenomen patiënten had een of meer van dergelijke risicofactoren.
      Bij een analyse onder alle patiënten in het onderzoek bleken medische risicofac-
      toren, een leeftijd van meer dan 20 jaar en een langere periode van ziekte vooraf-
      gaand aan de ziekenhuisopname wel voorspellend voor een gecompliceerd
      beloop, maar was zwangerschap dat niet.
           De commissie tekent hierbij aan dat de sterk verhoogde frequentie van
      opname in een ziekenhuis of op een ICU deels het gevolg zou kunnen zijn van
      vertekening, doordat zwangere vrouwen sneller worden opgenomen dan niet-
      zwangeren met dezelfde ziekteverschijnselen. Desalniettemin ziet zij in de
      gerapporteerde gegevens aanwijzingen dat bij zwangerschap de incidentie van
      ziekte door influenza A/H1N1 verhoogd is, en als gevolg daarvan ook het (abso-
      lute) aantal complicaties. Bij eenmaal opgetreden ziekte lijkt het beloop (en daar-
      mee het relatieve aantal complicaties) bij zwangerschap niet ongunstiger dan bij
      afwezigheid daarvan.
2.1.3 Verenigde Staten
      Siston en medewerkers rapporteren over influenza A/H1N1 onder zwangere
      vrouwen in de Verenigde Staten.15 Het onderzoek betreft alle gerapporteerde
      gevallen van influenza bij zwangere vrouwen tussen april en september 2009, in
      totaal 788. De auteurs richtten hun onderzoek vooral op het (eventuele) verband
      tussen ernst van de klachten en de duur van de zwangerschap, de aanwezigheid
      van risicofactoren en het gebruik van antivirale middelen.
           Van de 509 vrouwen bij wie influenza A/H1N1 leidde tot ziekenhuisopname
      werden er 115 opgenomen op een ICU. Acht opnames op een ICU vonden plaats
      in het eerste trimester van de zwangerschap, 38 in het tweede en 51 in het derde
      (bij 18 vrouwen ontbraken er gegevens). Er deden zich 30 sterfgevallen voor; 3
      in het eerste trimester, 9 in het tweede en 18 in het derde. De helft van het oor-
      spronkelijke aantal patiënten had een of meer medische risicofactoren voor influ-
      enza. Het percentage patiënten met risicofactoren nam nog toe met de ernst van
      de situatie: bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis was dat 55 procent, bij
*     Navraag bij de auteurs leerde dat de relatieve risico’s voor ziekenhuis- en IC-opname voor zwangere vrouwen in
      de tweede golf lager waren en dat zich geen sterfgevallen meer hebben voorgedaan.
18    Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>    patiënten op een ICU 63 procent, en bij de sterfgevallen 78 procent. Ongeveer 85
    procent van alle vrouwen werd behandeld met antivirale middelen. Er bleek een
    samenhang tussen sterfte en het aantal dagen tussen het optreden van de eerste
    symptomen en de start van de behandeling met deze middelen: slechts één sterf-
    geval deed zich voor bij begin van de behandeling binnen twee dagen.
    Callaghan en medewerkers vergeleken de aan influenza gerelateerde sterfgeval-
    len in 2009 met die uit eerdere jaren.16 In de periode van mei tot en met augustus
    2009 traden 28 bewezen gevallen op van aan influenza A/H1N1 gerelateerde
    sterfte, terwijl er in de periode van 1998 tot 2005 gemiddeld vijf mogelijk aan
    influenza gerelateerde sterfgevallen per jaar optraden.
        De auteurs concluderen dat deze gegevens wijzen op een verhoogde sterfte
    onder zwangere vrouwen bij infectie met het pandemische influenzavirus A/
    H1N1 in vergelijking met seizoensgriep in eerdere jaren, zelfs als er sprake zou
    zijn van een aanzienlijke onderrapportage in die eerdere jaren. Daarbij moet wel
    worden aangetekend dat er in de periode waarover het onderzoek zich uitstrekt
    geen vaccin tegen influenza A/H1N1 beschikbaar was, terwijl in de jaren daar-
    voor zwangere vrouwen in de Verenigde Staten wel vaccin tegen influenza kre-
    gen aangeboden.
2.2 Nederlandse gegevens
    In Nederland heeft het Centrum voor Infectieziektebestrijding van het RIVM een
    analyse gemaakt van de ziekenhuisopnames als gevolg van influenza A/H1N1 in
    de periode van 5 juni tot 31 december 2009.17 Ten behoeve van de commissie is
    de periode waarover die gegevens zijn verzameld verlengd tot 15 maart 2010.18
    Uit die analyses blijkt dat er 70 zwangere vrouwen met influenza A/H1N1 wer-
    den opgenomen in het ziekenhuis (3,2 procent van alle opnames). Het aandeel
    van zwangere vrouwen onder de ziekenhuisopnames was daarmee hoger dan hun
    aandeel onder de algemene bevolking. In hoeverre dit verschilt van voorgaande
    jaren – tijdens de seizoensgriep – is niet bekend. Bij 10 van de opgenomen vrou-
    wen (14,2 procent) werd een medische risicofactor bij influenza-infectie gerap-
    porteerd. Er werden in totaal 8 zwangere vrouwen op een ICU opgenomen (11
    procent), allen met een medische risicofactor bij influenza-infectie. Er zijn in
    Nederland geen sterfgevallen opgetreden onder zwangere vrouwen met influenza
    A/H1N1.
    Net als in de jaren 1957-1958 is er bij de huidige pandemie in Nederland serolo-
    gisch onderzoek uitgevoerd. Voorafgaand aan en aansluitend op de piek in het
    Influenza A/H1N1 en zwangerschap                                                   19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>   aantal ziektegevallen als gevolg van influenza A/H1N1 (in respectievelijk sep-
   tember 2009 en april 2010) zijn serummonsters verzameld en zijn daarin de anti-
   stoffen tegen het griepvirus bepaald. Dit onderzoek zal gegevens opleveren over
   de opgebouwde immuniteit onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd; in deze
   groep bevinden zich ook de zwangeren van het komende seizoen. De resultaten
   worden verwacht na de zomer van 2010.
20 Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Schatting van het effect van vaccinatie
3.1       Vergelijking van de buitenlandse en de Nederlandse gegevens
          In vergelijking met het buitenland is het aantal zwangere vrouwen dat in Neder-
          land te maken kreeg met een gecompliceerd beloop bij infectie met influenza A/
          H1N1 beperkt gebleven. Waarschijnlijk hebben verschillende factoren hieraan
          bijgedragen. Zo is in ons land de vaccinatiecampagne tegen influenza A/H1N1
          bij risicogroepen – dus ook bij zwangere vrouwen met medische risicofactoren –
          ongeveer een maand vóór de epidemische piek (het moment met het hoogste aan-
          tal nieuwe ziektegevallen) gestart. Ook was in Nederland nog voordat vaccins
          tegen pandemische influenza A/H1N1 beschikbaar waren al het beleid ingesteld
          om bij koorts en griepverschijnselen bij vrouwen in het derde trimester van de
          zwangerschap, naast algemene maatregelen zoals koortsverlaging, behandeling
          met antivirale middelen te beginnen.19,20 Eerder al meldden Gezondheidsraad en
          RIVM/CIb dat in het buitenland complicaties vaker optraden bij bevolkingsgroe-
          pen die in Nederland weinig voorkomen, zoals de (Australische) Aboriginals.2
          Op basis van de meer recente gegevens blijkt dat nog steeds het geval te zijn.13
          Hieraan kunnen medische risicofactoren ten grondslag liggen, maar het is niet uit
          te sluiten dat ook de toegankelijkheid en de organisatie van de gezondheidszorg
          in die landen een rol speelt. In het buitenlandse onderzoek is niet systematisch
          gecorrigeerd voor deze factoren.11,13,14,21,22
          Schatting van het effect van vaccinatie                                           21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>3.2 Vertaling van de buitenlandse gegevens naar de situatie in Neder-
    land
    In 2009 was de situatie rond de pandemie in Nederland anders dan in bijvoor-
    beeld Australië omdat hier ten tijde van de grootste aantallen nieuwe patiënten
    vaccin beschikbaar was. Een vertaling van de gegevens uit Australië naar de
    Nederlandse situatie laat dan zien wat het gevolg zou zijn geweest van een pan-
    demie in Nederland bij ontbreken van vaccin. Voor die vertaling komt het onder-
    zoek van Kelly en medewerkers het meest in aanmerking.13
         In Nederland worden jaarlijks zo’n 185 000 kinderen geboren. In een periode
    van drie maanden (de lengte van een typisch griepseizoen) zijn er dan 185 000
    vrouwen zwanger.* Op basis van de Australische gegevens zou dat betekenen dat
    als gevolg van ziekte door influenza A/H1N1 er ongeveer 220 ziekenhuisopna-
    mes zouden zijn, zo’n 35 opnames op een ICU en 2 sterfgevallen. De commissie
    kan hierbij geen uitspraak doen over de relatieve bijdragen van zwangere vrou-
    wen mét en zwangere vrouwen zonder medische risicofactoren, omdat in het
    Australische onderzoek dat voor de vertaling is gebruikt daarin geen onderscheid
    is gemaakt.
         De commissie concludeert dat ook op basis van deze vertaling van gegevens
    uit Australië toen nog geen vaccin beschikbaar was blijkt dat een gecompliceerd
    beloop bij infectie met influenza A/H1N1 in Nederland een betrekkelijk klein
    aantal zwangere vrouwen zou treffen. De commissie verwacht dat een groot deel
    van deze groep een medische risicofactor bij influenza-infectie zou hebben en
    dus alleen daarom al voor vaccinatie in aanmerking gekomen zou zijn. Die vacci-
    natie – van zwangere vrouwen met medische risicofactoren dus – heeft er in
    Nederland toe bijgedragen dat het feitelijke aantal gevallen van gecompliceerd
    beloop tijdens de zwangerschap nog verder beperkt is gebleven.
3.3 Het effect van vaccinatie
    In deze paragraaf brengt de commissie het effect van vaccinatie van zwangere
    vrouwen tegen influenza A/H1N1 in beeld. Een probleem hierbij is wel dat de
    commissie moet werken met relatief weinig gegevens. Zo is niet duidelijk welk
*   Bij 185 000 geboortes per jaar en een zwangerschapsduur van negen maanden zijn er op elk moment van het jaar
    138 750 vrouwen zwanger, waarvan 46 250 in elk trimester (de commissie houdt in dit rekenvoorbeeld geen reke-
    ning met meerlingzwangerschappen). Berekend over een periode van drie maanden (het griepseizoen) zijn 185 000
    vrouwen zwanger: de 138 750 die bij het begin van die periode zwanger zijn plus de 46 250 vrouwen die in die
    periode zwanger worden.
22  Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>      deel van de zwangere vrouwen zich zal laten vaccineren, en zijn er maar beperkte
      gegevens over de effectiviteit van het vaccin. De commissie kan daarom niet ver-
      der gaan dan onderstaande schatting, waarbij zij onderscheid maakt tussen zwan-
      gere vrouwen mét een medische risicofactor bij influenza en zwangere vrouwen
      zonder risicofactor.
3.3.1 Vaccinatie van zwangere vrouwen met een medische risicofactor
      Het is staand beleid om zwangere vrouwen met een medische risicofactor te vac-
      cineren tegen seizoensgriep. Uit de buitenlandse gegevens blijkt dat de complica-
      ties en sterfte na infectie met influenza A/H1N1 zich vooral voordoen bij
      zwangere vrouwen met een medische risicofactor.14,15,17,18 Het aantal zwangere
      vrouwen dat in het afgelopen seizoen met influenza A/H1N1 werd opgenomen in
      ziekenhuizen of op IC’s in Nederland was veel lager dan geschat op basis van
      extrapolatie van gegevens uit Australië en Nieuw-Zeeland. Anders dan in het
      buitenland, was er daarbij geen duidelijke oververtegenwoordiging van vrouwen
      met medische risicofactoren. Deze gunstige effecten kunnen voor een belangrijk
      deel verklaard worden doordat vaccinatie van zwangere vrouwen met een medi-
      sche risicofactor in ons land sinds jaar en dag deel uitmaakt van het programma
      voor griepvaccinatie.
           Om hoeveel vrouwen het gaat kan alleen bij benadering geschat worden. In
      het eerste advies over doelgroepen bij vaccinatie tegen pandemische influenza
      A/H1N1, uit 2009, hanteerde de Gezondheidsraad een groepsomvang van 1,5
      miljoen voor mensen jonger dan 60 jaar met een medische risicofactor.1 Dat
      komt ongeveer overeen met 10 procent van de Nederlandse bevolking. De com-
      missie gaat ervan uit dat zwangere vrouwen wat betreft het vóórkomen van die
      risicofactoren vergelijkbaar zijn met de rest van de bevolking. Waarschijnlijk
      vormt dat in enige mate een overschatting van de problematiek, omdat vrouwen
      met (ernstige uitingen van) risicofactoren er vaker voor zullen kiezen om niet
      zwanger te worden. In de vorige paragraaf berekende de commissie dat er gedu-
      rende een griepseizoen van drie maanden in Nederland 185 000 vrouwen zwan-
      ger zijn. Hieruit volgt dat er, om deze belangrijke gezondheidswinst te kunnen
      boeken, aan maximaal 18 500 vrouwen vaccinatie dient te worden aangeboden.
3.3.2 Vaccinatie van zwangere vrouwen zonder medische risicofactor
      In het afgelopen jaar werd vaccinatie van zwangere vrouwen zonder een medi-
      sche risicofactor pas in tweede instantie aanbevolen en uitsluitend in het tweede
      en derde trimester.2 Daardoor is de vaccinatiegraad in deze groep toen waar-
      Schatting van het effect van vaccinatie                                           23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>   schijnlijk beperkt gebleven. Als vaccinatie zou worden aanbevolen voor alle naar
   schatting 166 500 zwangere vrouwen zonder medische risicofactor en in die
   groep een hoge vaccinatiegraad bereikt zou worden, verwacht de commissie dat
   een sterke verlaging van de incidentie van ziekenhuisopname mogelijk is. Stel
   dat die incidentie daardoor gehalveerd wordt. Dat zou betekenen dat vaccinatie
   leidt tot een gezondheidswinst in de orde van grootte van 110 voorkomen zieken-
   huisopnames, maar daarvoor moet dan wel aan 166 500 vrouwen vaccinatie wor-
   den aangeboden. Het effect van vaccinatie van vrouwen zonder risicofactoren op
   opname op een ICU en sterfte door influenza A/H1N1 zal veel kleiner zijn,
   omdat die complicaties zich vooral voordoen onder vrouwen met risicofactoren.
       De commissie schat dus dat zo’n 1 500 zwangere vrouwen zonder medische
   risicofactoren moeten worden gevaccineerd om één ziekenhuisopname als
   gevolg van influenza A/H1N1 tegen te gaan. Voor het tegengaan van een opname
   op een ICU of een sterfgeval liggen deze aantallen (veel) hoger.
24 Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Standpunt van de commissie
          Op 9 november 2009 adviseerden Gezondheidsraad en RIVM/CIb op basis van
          de toen beschikbare gegevens over de pandemie tot vaccinatie van alle zwangere
          vrouwen tegen influenza A/H1N1 vanaf de vierde maand van de zwangerschap,
          met een vaccin met adjuvans.3 Sinds dat advies zijn meer gegevens beschikbaar
          gekomen over het risico van zwangere vrouwen op ziekte en complicaties door
          influenza A/H1N1. In dit hoofdstuk weegt de commissie deze gegevens en geeft
          zij op basis van die weging een advies over vaccinatie, nu in het kader van vacci-
          natie tegen de seizoensgriep met een vaccin zonder adjuvans. De commissie sluit
          het hoofdstuk af met een aantal kanttekeningen.
4.1       Conclusies
          Uit de internationale wetenschappelijke literatuur blijkt dat zwangere vrouwen
          bij infectie met pandemische influenza A/H1N1, in vergelijking met alle vrou-
          wen in de vruchtbare leeftijd, een toegenomen kans hebben op ziekenhuisop-
          name, op opname op een ICU en mogelijk ook op sterfte. Bij meer dan de helft
          van de zwangere vrouwen waarbij een gecompliceerde infectie met influenza
          A/H1N1 wordt gerapporteerd zijn echter medische risicofactoren bij influenza-
          infectie aanwezig.
               In Nederland is een gecompliceerd beloop bij infectie met pandemische
          influenza A/H1N1 bij een betrekkelijk klein aantal zwangere vrouwen opgetre-
          den. De hier in 2009 genomen maatregelen – koortsverlaging, antivirale midde-
          Standpunt van de commissie                                                         25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    len en vaccinatie – hebben de aantallen ernstige ziektegevallen waarschijnlijk
    gunstig beïnvloed. In de periode van 5 juni 2009 tot 15 maart 2010 leidde influ-
    enza A/H1N1 in ons land tot ziekenhuisopname bij 70 zwangere vrouwen, waar-
    van 10 met een medische risicofactor. Acht vrouwen, allen met een medische
    risicofactor, werden op een ICU opgenomen. Er zijn in Nederland geen zwangere
    vrouwen als gevolg van influenza A/H1N1 overleden.
    Complicaties bij influenza zoals opname op een ICU en sterfte zullen zich dus
    voornamelijk voordoen bij de naar schatting 18 500 zwangere vrouwen met een
    medische risicofactor bij influenza-infectie. Vaccinatie van deze groep blijft vol-
    gens de commissie daarom zeker zinvol.
        In de groep zwangere vrouwen zonder medische risicofactor doen zich wel
    ziekenhuisopnames voor, maar weinig opnames op een ICU en nog minder
    sterfte (in Nederland tot nu toe zelfs geen). Om één ziekenhuisopname in deze
    groep tegen te gaan moeten naar schatting tenminste 1 500 vrouwen worden
    gevaccineerd. De te behalen gezondheidswinst dient afgewogen te worden tegen
    de belasting door vaccinatie en de eventuele bijwerkingen. Met de vaccins tegen
    seizoensgriep bestaat grote ervaring en deze vaccins kunnen als zeer veilig
    gekenschetst worden, ook tijdens de zwangerschap. De commissie kan zich
    daarom voorstellen dat in individuele gevallen ook bij zwangere vrouwen zonder
    medische risicofactoren soms voor vaccinatie gekozen wordt. De beperkte ziek-
    telast rechtvaardigt naar het oordeel van de commissie een algemeen aanbod aan
    deze groep echter niet.
4.2 Aanbevelingen
    De commissie beveelt vaccinatie tegen seizoensgriep 2010-2011 aan van zwan-
    gere vrouwen met medische risicofactoren bij influenza-infectie. De commissie
    beveelt vaccinatie van zwangere vrouwen zonder bekende risicofactoren bij
    influenza-infectie niet aan.
    De commissie is van mening dat de betreffende beroepsgroepen (huisartsen, ver-
    loskundigen en gynaecologen) het belang van vaccinatie van zwangere vrouwen
    met een medische risicofactor bij influenza-infectie in de voorlichting aan de
    betreffende vrouwen zo krachtig mogelijk dienen te benadrukken.
    In het eerdere advies over vaccinatie tegen seizoensgriep 2010-2011 adviseerden
    Gezondheidsraad en RIVM/CIb voor alle doelgroepen gebruik te maken van
26  Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>    vaccin zonder adjuvans.6 De commissie onderschrijft die aanbeveling nu ook
    voor zwangere vrouwen met medische risicofactoren bij influenza-infectie.
    Het verdient aanbeveling opdracht te verlenen om de effecten van bovenstaande
    aanbevelingen in samenspraak met de betrokken beroepsgroepen prospectief te
    evalueren.
    De commissie geeft in overweging de indicatiestelling voor griepvaccinatie in
    meer algemene zin – dus niet alleen voor zwangere vrouwen – op gezette tijden
    opnieuw te laten beoordelen op geleide van de dan beschikbare wetenschappe-
    lijke inzichten over influenza en de bescherming ertegen.
4.3 Kanttekening
    De commissie heeft haar aanbevelingen gebaseerd op de huidige stand van
    wetenschap. Bij belangrijke veranderingen in het influenzavirus H1N1/2009 of
    in de epidemiologie van griep bij zwangere vrouwen geeft de commissie in over-
    weging de situatie opnieuw te (laten) beoordelen.
    Standpunt van de commissie                                                     27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>28 Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>   Literatuur
1  Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen en
   prioritering. Den Haag: Gezondheidsraad; 2009: 2009/10.
2  Gezondheidsraad. Briefadvies Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen
   en prioritering (2). Den Haag: Gezondheidsraad; 2009: 2009/12.
3  Gezondheidsraad. Briefadvies Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen
   en prioritering (3). Den Haag: Gezondheidsraad; 2009: 2009/16.
4  WHO. WHO vaccine recommendations for 2010-2011 northern hemisphere influenza season.
   Internet. http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/diseases-and-conditions/influenza/
   seasonal-influenza/who-vaccine-recommendations-for-2010-2011-northern-hemisphere-influenza-
   season
5  Gezondheidsraad. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Den Haag: Gezondheidsraad;
   2007: 2007/09. Internet: www.gr.nl.
6  Gezondheidsraad. Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep 2010-2011. Den Haag:
   Gezondheidsraad; 2010: 2010/05.
7  Harris JW. Influenza occurring in pregnant women. JAMA 1919; 72: 978-980.
8  Freeman DW, Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. Am J Obstet
   Gynecol 1959; 78: 1172-1175.
9  Entrican G. Immune regulation during pregnancy and host-pathogen interactions in infectious
   abortion. J Comp Pathol 2002; 126(2-3): 79-94.
10 Thaxton JE, Sharma S. Interleukin-10: a multi-faceted agent of pregnancy. Am J Reprod Immunol
   2010; 482-491.
   Literatuur                                                                                        29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>11 The ANZIC Influenza Investigators and Australasian Maternity Outcomes Surveillance System.
   Critical illness due to 2009 A/H1N1 influenza in pregnant and postpartum women: population based
   cohort study. BMJ 2010; 340: doi:10.1136/bmj.c1279.
12 Lapinsky SE. Critical illness as a result of influenza A/H1N1 infection in pregnancy: mortality is
   high, but lower than expected. BMJ 2010; 340: c1235.
13 Kelly H, Mercer G, Cheng A. Quantifying the risk of pandemic influenza in pregnancy and
   Indigenous people in Australia in 2009. Euro Surveill 2009; 14: pii=19441.
14 Campbell A, Rodin R, Kropp R, Mao Y, Hong Z, Vachon J e.a. Risk of severe outcomes among
   patients admitted to hospital with pandemic (H1N1) influenza. CMAJ 2010; 182(4): 349-355.
15 Siston AM, Rasmussen SA, Honein MA, Fry AM, Seib K, Callaghan WM e.a. Pandemic 2009
   influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. JAMA 2010; 303(15):
   1517-1525.
16 Callaghan WM, Chu SY, Jamieson DJ. Deaths from seasonal influenza among pregnant women in
   the United States, 1998-2005. Obstet Gynecol 2010; 115(5): 919-923.
17 Klooster TM van 't, Wielders CC, Donker T, Isken L, Meijer A, van den Wijngaard CC e.a.
   Surveillance of hospitalisations for 2009 pandemic influenza A(H1N1) in the Netherlands, 5 June -
   31 December 2009. Euro Surveill 2010; 15(2)
18 Sande MA van der. Achtergrondnotitie met betrekking tot het al dan niet vaccineren van kinderen 0-4
   jaar en zwangeren tegen influenza A(H1N1) in 2010. 2010.
19 Nederlands Huisartsen Genootschap. Influenza en influenzavaccinatie. [M35]. 2008. Utrecht
   Nederlands Huisartsen Genootschap.
20 Centrum voor Infectieziektebestrijding. Neuraminidaseremmers bij pandemie door Nieuwe Influenza
   A(H1N1) 2009. 2009.
21 Hewagama S, Walker SP, Stuart RL, Gordon C, Johnson PD, Friedman ND e.a. 2009 H1N1 influenza
   A and pregnancy outcomes in Victoria, Australia. Clin Infect Dis 2010; 50(5): 686-690.
22 Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, Williams JL, Swerdlow DL, Biggerstaff MS e.a. H1N1
   2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009; 374(9688): 451-458.
30 Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie en geraadpleegde deskundigen
  Bijlagen
                                            31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>32 Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Datum aanvraag: 29 maart 2010, briefkenmerk: PG-CI 2.995.461
        In 2009 heb ik vijfmaal advies gekregen over vaccinatie tegen pandemische influenza A (H1N1). Op
        8 mei 2009 heeft de Gezondheidsraad het eerste advies uitgebracht met de titel ‘Vaccinatie tegen
        Mexicaanse griep’. Op respectievelijk 17 augustus, 17 september, 9 en 25 november van 2009 heb-
        ben de Gezondheidsraad en het RIVM gezamenlijk aanvullende adviezen uitgebracht over ditzelfde
        onderwerp. Op basis van deze adviezen is er in het najaar van 2009 in Nederland een grootschalige
        vaccinatiecampagne uitgevoerd tegen pandemische influenza A (H1N1).
        Naast de risicogroepen die ieder jaar in aanmerking komen voor vaccinatie tegen seizoensgriep, heeft
        u in 2009 een tweetal nieuwe groepen aangewezen die om gezondheidskundige redenen ook voor
        deze vaccinatie in aanmerking zouden moeten komen. Het betrof zwangere vrouwen vanaf het 2e tri-
        mester en kinderen vanaf 6 maanden tot en met 4 jaar. Daarnaast heeft u aangeraden om huisgenoten
        van kinderen jonger dan 6 maanden ook te vaccineren vanwege een beoogde indirecte bescherming
        van deze jonge kinderen. Ik heb uw adviezen overgenomen en personen die tot deze risicogroepen
        behoorden werden vorig jaar ook uitgenodigd voor de pandemische vaccinatie.
        Het pandemische influenzavirus A (H1N1) circuleert nog altijd. Daarom wordt deze stam, op advies
        van de WHO, opgenomen in de griepvaccins die fabrikanten dit jaar produceren voor het griepsei-
        zoen 2010-2011. Dit brengt mij op de vraag of het nodig is om de doelgroepen die in 2009 zijn toege-
        voegd aan het vaccinatieprogramma tegen pandemische influenza A (H1N1), ook dit jaar deze
        De adviesaanvraag                                                                                    33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   griepvaccinatie aan te bieden. Ik wil u vragen om hierover advies uit te brengen. Concreet heb ik de
   volgende vragen:
   1    Ziet u aanleiding om de groepen die specifiek vorig jaar een indicatie kregen voor vaccinatie
        tegen pandemisch influenza A (H1N1), te weten zwangere vrouwen vanaf het 2e trimester, kin-
        deren van vanaf 6 maanden tot en met 4 jaar en huisgenoten van kinderen jonger dan 6 maanden,
        opnieuw te indiceren voor vaccinatie tegen ditzelfde virus?
   Indien ja,
   a    Is het geïndiceerd dat personen uit bovengenoemde groepen die vorig jaar reeds een vaccinatie
        ontvingen tegen pandemische influenza A (H1N1) (eenmaal, danwel tweemaal) opnieuw gevac-
        cineerd worden?
   b    Nederland heeft nog een hoeveelheid geadjuveerd vaccin tegen pandemische influenza A
        (H1N1) op voorraad. Deze vaccins zijn ook het komend griepseizoen nog bruikbaar. De griep-
        vaccins die fabrikanten produceren voor het griepseizoen 2010-2011 bieden eveneens bescher-
        ming tegen pandemische influenza A (H1N1). Zijn beide vaccins voldoende veilig en effectief
        om ingezet te worden voor vaccinatie van de verschillende doelgroepen en/of verdient één van
        deze vaccins de voorkeur?
   c     Kan volstaan worden met één vaccinatie voor deze doelgroepen?
   d    Wat is de optimale periode waarbinnen vaccinatie aangeboden dient te worden om voldoende
        bescherming te kunnen bieden en kunt u een uiterste termijn noemen?
   2    In het verlengde van bovenstaande verzoek ik u om de vragen 1c en 1d ook te beantwoorden
        voor de medische risicogroepen die elk jaar gevaccineerd worden in het kader van het Nationaal
        Programma Grieppreventie (NPG).
   Het kost de nodige voorbereiding om vaccinatie van extra groepen te organiseren, indien ik hiertoe
   op uw advies zou besluiten. Zo moet een dergelijk besluit tijdig worden gecommuniceerd aan de
   betrokkenen en moet er wellicht een nieuwe tijdrovende aanbestedingsprocedure gestart worden. Ik
   verzoek u daarom om uw schriftelijke advisering uiterlijk 2 april 2010 aan mij te richten.
   Met vriendelijke groet,
   de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
   w.g. dr. A. Klink
34 Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie en geraadpleegde
        deskundigen
        Commissie Rijksvaccinatieprogramma
        •  prof. dr. E.J. Ruitenberg, voorzitter
           emeritus hoogleraar immunologie, Universiteit Utrecht; hoogleraar interna-
           tionale volksgezondheid, Vrije Universiteit, Amsterdam
        •  prof. dr. J.J. Roord, vicevoorzitter
           hoogleraar kindergeneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam
        •  dr. M.A.E. Conyn-van Spaendonck, adviseur
           arts-epidemioloog/RVP-manager, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksin-
           stituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven
        •  dr. P.J. van Dalen, adviseur
           ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
        •  prof. dr. W. van Eden
           arts-microbioloog en hoogleraar veterinaire immunologie, Universiteit
           Utrecht
        •  prof. dr. R. de Groot
           hoogleraar kindergeneeskunde, Radboud Universiteit Nijmegen, Universitair
           Medisch Centrum St. Radboud
        •  prof.dr E Hak
           hoogleraar klinische farmaco-epidemiologie, Rijksuniversiteit Groningen
        •  dr. H.E. de Melker, adviseur
           epidemioloog, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
        De commissie en geraadpleegde deskundigen                                     35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   •  dr. T.G.W.M. Paulussen
      hoofd sector Gezondheidsbevordering, TNO kwaliteit van Leven, Leiden
   •  prof. dr. M.J. Postma
      hoogleraar farmaco-economie, Rijksuniversiteit Groningen
   •  dr. H.C. Rümke
      arts-epidemioloog, Vaxinostics, Universitair Vaccin Centrum Rotterdam
   •  prof. dr. J.L. Severens
      hoogleraar evaluatie in de gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam
   •  prof. dr. B.H.Ch. Stricker
      hoogleraar farmaco-epidemiologie, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
   •  prof. dr. S.P. Verloove-Vanhorick
      emeritus hoogleraar preventieve en curatieve gezondheidszorg voor kinde-
      ren, Oegstgeest
   •  drs. H.J. Vermeulen-Schakel
      jeugdarts, GGD Kennemerland, Hoofddorp
   •  dr. M. Verweij
      ethicus, Ethiek Instituut, Universiteit Utrecht
   •  dr. A.C.G. Voordouw, adviseur
      arts, MPH, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Den Haag
   •  prof. dr. H.L. Zaaijer
      hoogleraar bloedoverdraagbare infecties, Academisch Medisch Centrum en
      Sanquin, Amsterdam
   •  dr. H. Houweling, secretaris
      arts-epidemioloog, Gezondheidsraad, Den Haag
   De commissie consulteerde de volgende deskundigen
   •  prof.dr J.G Aarnoudse
      gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen
   •  prof.dr J. van Dissel
      internist-infectioloog, Leids Universitair Medisch Centrum
   •  dr. G.A. van Essen
      huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns
      Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Utrecht
   •  dr. K. Groeneveld, adviseur
      medisch immunoloog, Gezondheidsraad, Den Haag
   •  dr. A.J. van Loon
      gynaecoloog, Martini Ziekenhuis Groningen
36 Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>•    prof.dr J. van der Meer
     internist-infectioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
•    prof.dr J.G. Nijhuis
     gynaecoloog/obstetricus, Universitair Medisch Centrum, Maastricht
•    dr. W. Opstelten
     huisarts en staflid van het Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht
•    dr. M.A.B. van der Sande
     epidemioloog, RIVM-CIb, Bilthoven
•    prof.dr E.A.M. Sanders
     hoogleraar kinderimmunologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis/Universitair
     Medisch Centrum Utrecht
•    dr. T.F.W Wolfs
     kinderarts-infectioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis/Universitair Medisch
     Centrum Utrecht
De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies – waaronder sinds 1 februari 2008 ook
de leden van de RGO – worden benoemd op persoonlijke titel, wegens hun bij-
zondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kunnen echter, dik-
wijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat behoeft op zich geen
bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezondheidsraadcommissie.
Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter belangrijk, zowel naar de
voorzitter en de overige leden van de commissie, als naar de voorzitter van de
Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de commissie toe te treden wordt
daarom aan commissieleden gevraagd door middel van het invullen van een for-
mulier inzicht te geven in de functies die zij bekleden, en andere materiële en
niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor het werk van de commis-
sie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of gemelde belangen reden
zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseurschap het dan mogelijk
maken van de expertise van de betrokken deskundige gebruik te maken. Tijdens
de installatievergadering vindt een bespreking plaats van de verklaringen die zijn
verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars eventuele belangen op de
hoogte zijn.
De commissie en geraadpleegde deskundigen                                          37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>38 Vaccinatie van zwangere vrouwen tegen seizoensgriep 2010-2011</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>