<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp          : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Uw kenmerk         :-
Ons kenmerk        : U-6740/HH/cn/693-W4                 Publicatienr. 2011/21
Bijlagen           :-
Datum              : 28 september 2011
Geachte minister,
Al meer dan 500 (en mogelijk zelfs langer dan 1000) jaar veroorzaakt het griepvirus (influenza)
ziekte en sterfte onder mensen. De omvang en de ernst van epidemieën en pandemieën varieert
sterk, maar enkele kenmerken van griep zijn opmerkelijk constant over de tijd.1 Het acute
ziektebeeld geneest meestal na ongeveer een week, maar soms ontstaan complicaties die tot de
dood kunnen voeren.
     Waar mogelijk biedt de overheid kwetsbare groepen binnen de bevolking bescherming tegen
griep. Vaccins op basis van het gedode hele influenzavirus zijn beschikbaar sinds 1945,
eiwitvaccins sinds 1973. De Wereldgezondheidsorganisatie WHO beveelt griepvaccinatie voor
bepaalde medische risicogroepen aan sinds 1958. Al lange tijd bestaat in Nederland gericht beleid
voor het aanbieden en toedienen van vaccinatie aan mensen die bij griep een verhoogd risico lopen
op het krijgen van complicaties, bijvoorbeeld ouderen en patiënten met een chronische stoornis
van de hart- of longfunctie. In 2003 publiceerde het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) de
resultaten van de PRISMA-studie, een onderzoek naar de kosteneffectiviteit en doelmatigheid van
het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG).2,3 Hoofdconclusie was dat het NPG een
succesvol preventieprogramma is, met grote positieve gezondheidseffecten. Ook in ander
Nederlands onderzoek is de waarde van griepvaccinatie bevestigd.4
     Ten tijde van de pandemie van influenza A/H1N1 2009 bracht de Gezondheidsraad
verscheidene adviezen uit over vaccinatie tegen dit pandemische influenzavirus. In een binnenkort
te publiceren evaluerend advies blikt de raad terug op die bijzondere situatie. In de nasleep van die
pandemie hebben sommigen de effectiviteit van vaccinatie tegen seizoensgriep ter discussie
gesteld. Op uw mondeling verzoek vat ik daarom de overwegingen van de Gezondheidsraad bij de
aanbevelingen voor deze vaccinatie nogmaals samen.
Bezoekadres                                                             Postadres
Parnassusplein 5                                                        Postbus 16052
2511 VX    Den Haag                                                     2500 BB     Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                            www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp           : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Ons kenmerk         : U-6740/HH/cn/693-W4                 Publicatienr. 2011/21
Pagina              :2
Datum               : 28 september 2011
Hieronder geef ik in deel I een overzicht van eerdere adviezen van de Gezondheidsraad over
griepvaccinatie, in deel II een overzicht van systematic reviews van de Cochrane Collaboration op
dit terrein, en in deel III mijn overwegingen en advies.
I.         Eerdere adviezen van de Gezondheidsraad over griepvaccinatie
De Gezondheidsraad adviseerde voor het eerst over griepvaccinatie van personen uit medische
risicogroepen in 1959. In 1978 kreeg de advisering over griepvaccinatie een meer structurele basis
met de instelling van de commissie Influenzavaccinatie, die in 1978, 1979 en tussen 1981 en 1998
jaarlijks adviseerde over de samenstelling van het vaccin en doelgroepen van de vaccinatie.
      In het advies Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling (2007) hield de raad de
bestaande aanbevelingen voor doelgroepen tegen het licht en ging na of het aanbeveling zou
verdienen nieuwe doelgroepen toe te voegen, dan wel of de vaccinatie van bepaalde bestaande
doelgroepen beëindigd zou kunnen worden.5 Dat advies is hieronder als vertrekpunt genomen voor
een overzicht van de wetenschappelijke gegevens en de aanbevelingen van de raad.
Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling (2007)
Beoordelingskader
Bij de heroverweging van de doelgroepen van de griepvaccinatie in 2007 heeft de
Gezondheidsraad gebruik gemaakt van het beoordelingskader voor opname van een vaccinatie in
een publiek programma dat gepubliceerd is in het advies De toekomst van het Rijksvaccinatie-
programma; naar een programma voor alle leeftijden (2007). Zeven criteria maken systematische
bespreking mogelijk van argumenten voor of tegen opname van specifieke vaccinaties. De criteria
zijn geformuleerd met het oog op het beschermen van de gehele bevolking en van groepen daar-
binnen waarbij bescherming prioriteit heeft (risicogroepen). Elk criterium behoeft een gedegen
beoordeling van de wetenschappelijke literatuur en de daaruit voortvloeiende argumenten.
      De bewijskracht van wetenschappelijke gegevens, bijvoorbeeld over de effectiviteit
(criterium 2) en de veiligheid (criterium 3), kan geclassificeerd worden op basis van het type en de
kwaliteit van het verrichte onderzoek. Gerandomiseerd en (placebo)gecontroleerd onderzoek
(randomized controlled trial, RCT) heeft de hoogste bewijskracht, maar is niet altijd mogelijk en
gegevens van dergelijk onderzoek zijn mede daarom niet altijd beschikbaar. Niet-gerandomiseerd,
observationeel onderzoek kan belangrijke en relevante kennis opleveren, maar men moet daarbij
Bezoekadres                                                              Postadres
Parnassusplein 5                                                         Postbus 16052
2511 VX     Den Haag                                                     2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                             www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp           : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Ons kenmerk         : U-6740/HH/cn/693-W4                 Publicatienr. 2011/21
Pagina              :3
Datum               : 28 september 2011
altijd bedacht zijn op mogelijke vertekening. De Gezondheidsraad baseert zijn aanbevelingen op
de beschikbare wetenschappelijke gegevens; bewijskracht en beperkingen van het beschikbare
onderzoek maken onderdeel uit van de overwegingen.
      De Gezondheidsraad heeft het genoemde kader en de bijbehorende criteria gebruikt om te
beoordelen of er doelgroepen aan het NPG zouden moeten worden toegevoegd dan wel of de
vaccinatie van bepaalde doelgroepen beëindigd zou moeten worden.
Situatie voor 2007: bestaande doelgroepen
Voor de volgende doelgroepen oordeelde de Raad dat griepvaccinatie onveranderd voldoet aan de
criteria voor publieke vaccinatieprogramma’s:
 Patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen
 Patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie
 Patiënten met diabetes mellitus
 Patiënten met chronische nierinsufficiëntie
 Patiënten die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan
 Personen die geïnfecteerd zijn met HIV
 Kinderen en adolescenten in de leeftijd van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig salicylaten
      gebruiken
 Personen met een verstandelijke handicap die verblijven in intramurale voorzieningen
 Personen van 65 jaar en ouder
 Personen met verminderde weerstand tegen infecties, bijvoorbeeld door levercirrose,
      asplenie, auto-immuunziekten en behandeling met chemotherapie
 Verpleeghuisbewoners die niet vallen onder bovengenoemde categorieën.
Discussiepunten in 2007
Astmapatiënten
Omdat er onder deskundigen discussie was over de effectiviteit van griepvaccinatie in het
tegengaan van astmagerelateerde klachten of complicaties, sprak de commissie uitgebreid over het
blijven aanbieden van griepvaccinatie aan kinderen met astma. Eerdere publicaties duidden op
verhoogde sterfte door griep en een gunstig effect van vaccinatie in deze groep, gemeten als een
vermindering in luchtweginfecties en huisartsbezoeken. In het enige gerandomiseerd onderzoek
Bezoekadres                                                              Postadres
Parnassusplein 5                                                         Postbus 16052
2511 VX    Den Haag                                                      2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                             www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp          : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Ons kenmerk        : U-6740/HH/cn/693-W4                 Publicatienr. 2011/21
Pagina             :4
Datum              : 28 september 2011
dat de commissie bekend was – verricht in Nederland – werden deze bevindingen niet bevestigd,
maar gezien de beperkingen van het onderzoek was het niet duidelijk welke conclusies daaraan
verbonden kunnen worden. De raad oordeelde dat een gunstig effect van vaccinatie niet verworpen
kan worden. Om het huidige aanbod van griepvaccinatie aan deze risicogroep te stoppen zou meer
en overtuigender bewijs noodzakelijk zijn. Nader onderzoek naar de effectiviteit van
griepvaccinatie bij kinderen met astma werd aanbevolen.
Patiënten met steenpuistziekte
De bestaande aanbeveling voor vaccinatie van patiënten met furunculose (steenpuistziekte) en hun
gezinsleden kon naar het oordeel van de raad niet wetenschappelijk onderbouwd worden en deze is
komen te vervallen.
Personen in de leeftijd van 60 tot en met 64 jaar
Voor personen van 65 jaar en ouder werd vaccinatie al aanbevolen. Deze aanbeveling is
ondermeer gebaseerd op een gerandomiseerd placebo-gecontroleerd onderzoek dat uitgevoerd was
bij personen van 60 jaar en ouder. In het onderzoek was gekozen voor specifieke eindpunten zoals
serologisch bevestigde griep. In dit onderzoek bleek vaccinatie van ouderen het optreden van griep
te halveren.6 Omdat dit onderzoek in Nederland verricht is, is het voor ons relatief gemakkelijk te
generaliseren. De omvang van het onderzoek was zodanig dat geen uitspraken over zeldzame
eindpunten, zoals sterfte, gedaan konden worden.
      In de bovengenoemde trial bleek de gezondheidswinst van vaccinatie al duidelijk toe te
nemen vanaf de leeftijd van 60 jaar. Op grond van dat gegeven en van modelonderzoek naar de
frequentie van ziekenhuisopname en sterfte door griep bij personen in de leeftijd van 60 tot en
met 64 jaar beval de raad aan om de ondergrens voor de leeftijdsgebonden indicatie voor griep-
vaccinatie te verlagen van 65 tot 60 jaar.
Kort na publicatie van het advies Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling (2007)
verscheen een artikel in de Lancet Infectious Diseases waarin het nut van griepvaccinatie van
ouderen in twijfel werd getrokken.7 De auteurs meenden dat het positieve effect van griep-
vaccinatie van ouderen voor een groot deel wordt veroorzaakt doordat vooral gezonde en niet de
meest kwetsbare ouderen zich laten vaccineren en omdat in veel onderzoek algemene eindpunten
worden gebruikt, bijvoorbeeld sterfte door wat voor oorzaak dan ook. In zijn brief van 4 oktober
Bezoekadres                                                             Postadres
Parnassusplein 5                                                        Postbus 16052
2511 VX    Den Haag                                                     2500 BB    Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                            www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp           : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Ons kenmerk         : U-6740/HH/cn/693-W4                  Publicatienr. 2011/21
Pagina              :5
Datum               : 28 september 2011
2007 noemt de voorzitter van de Gezondheidsraad verscheidene Nederlandse (observationele)
onderzoeken waaruit blijkt dat het NPG in Nederland geleid heeft tot een sterke afname in
ziekenhuisopnamen en sterfte, ook bij ouderen. Ook noemt hij onderzoek waaruit blijkt dat er in
Nederland geen aanwijzingen zijn voor een relatief geringe deelname van ouderen met verhoogd
risico aan het programma.8
Gezonde zwangere vrouwen
De raad oordeelde dat er geen sprake lijkt te zijn van een extra ziektelast door griep bij gezonde
zwangere vrouwen. Anders dan in veel andere landen, zag hij dan ook geen reden om vaccinatie
van gezonde zwangere vrouwen toe te voegen aan de doelgroepen voor de griepvaccinatie.
Gezonde kinderen
De raad oordeelde dat er bij kinderen jonger dan 2 jaar sprake is van extra ziekte en sterfte
door griep. De bestaande vaccins zijn niet onderzocht en geregistreerd voor kinderen jonger dan
6 maanden. Voor kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 2 jaar is wel vaccin beschikbaar, maar
de effectiviteit daarvan was niet aangetoond; recente publicatie van Fins onderzoek kan maar
gedeeltelijk in deze leemte voorzien.9 Bij kinderen van 2 jaar en ouder is er slechts sprake van een
beperkte toename van het aantal ziekenhuisopnamen tijdens perioden waarin het griepvirus
circuleert. Bij die kinderen is griepvaccinatie wel effectief, maar niet nodig. Op grond van deze
overwegingen zag de raad geen reden om gezonde kinderen toe te voegen aan de doelgroepen voor
vaccinatie.
Zorgpersoneel
Bij personeel in de gezondheidszorg zelf is er geen sprake van een duidelijk verhoogde ziektelast
door griep. De belangrijkste reden om hen te vaccineren is gelegen in de bescherming van de
patiënten die zij behandelen of verzorgen. In het advies uit 2007 oordeelde de Gezondheidsraad
dat gezondheidszorgpersoneel dat regelmatig en intensief contact heeft met patiënten die wel een
verhoogd risico lopen, een bijzondere verantwoordelijkheid heeft. Daarbij achtte de raad ook de
overweging van belang dat vaccinatie van de patiënten zelf geen volledige bescherming geeft.
Voor zijn oordeel kon de raad beschikken over drie gerandomiseerde, Engelse onderzoeken,
waarin de effectiviteit voor patiënten in verpleeg- en verzorgingshuizen onderzocht was. In een
Bezoekadres                                                               Postadres
Parnassusplein 5                                                          Postbus 16052
2511 VX     Den Haag                                                      2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                  Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                              www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp           : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Ons kenmerk         : U-6740/HH/cn/693-W4                  Publicatienr. 2011/21
Pagina              :6
Datum               : 28 september 2011
Cochrane Review uit 2006 werd het bewijs voor doelmatigheid van vaccinatie van zorgpersoneel
op basis van de eerste twee onderzoeken niet geloofwaardig geacht, omdat de bevindingen bij
influenza-achtige ziekte niet statistisch significant waren. In het daarna gepubliceerde derde
gerandomiseerde onderzoek was dat wel het geval: een hogere vaccinatiegraad onder verpleeg-
huispersoneel leidde tot een daling in sterfte, influenza-achtige ziekte, ziekenhuisopnamen en
huisartsbezoeken.
      Vanwege de aangetoonde effecten achtte de Gezondheidsraad toevoeging van
gezondheidszorgpersoneel in ziekenhuizen, verzorgingshuizen en verpleeghuizen aan de
doelgroepen voor griepvaccinatie aangewezen. Een aanvullend belang is het waarborgen van de
continuïteit van adequate zorg voor deze patiënten; vaccinatie van gezondheidszorgpersoneel zal
immers ook leiden tot reductie van ziekteverzuim. Ook bij het overige gezondheidszorgpersoneel
(bijvoorbeeld huisartsen en thuiszorgmedewerkers) is er volgens de raad sprake van een bijzondere
verantwoordelijkheid, namelijk als dit personeel direct contact heeft met patiënten met een
verhoogd risico op ernstige ziekte en sterfte door griep. De aanbeveling luidde dan ook om
gezondheidszorgpersoneel werkzaam in de cure- en care-sector met direct patiëntencontact tegen
griep te vaccineren.
      De aanbeveling om gezondheidszorgpersoneel te vaccineren tegen griep is in lijn met een
desbetreffende aanbeveling van de Wereldgezondheidsorganisatie WHO. Die aanbeveling is in
veel landen overgenomen.
Andere doelgroepen
In zijn advies uit 2007 beoordeelde de Gezondheidsraad ook vaccinatie van andere, mogelijke
doelgroepen tegen griep.
      Vanuit soortgelijke overwegingen als bij gezondheidspersoneel kan ook vaccinatie van
gezinsleden van personen met een zeer hoog risico op ernstige ziekte en sterfte door griep
overwogen worden. Het gaat dan bijvoorbeeld om patiënten met ernstige afwijkingen en
stoornissen van hart- of longfunctie die ondanks medicatie een grote kans hebben op
decompensatie van deze hart- of longfunctie, patiënten met ernstig lever- of nierfalen, patiënten
met een onvoldoende functionerend afweersysteem, bijvoorbeeld als gevolg van infectie met HIV
of behandeling met chemotherapie of immuunsuppressieve middelen. Het is de
verantwoordelijkheid van de behandelend arts om bij individuele patiënten de wenselijkheid van
vaccinatie van gezinsleden te beoordelen.
Bezoekadres                                                               Postadres
Parnassusplein 5                                                          Postbus 16052
2511 VX    Den Haag                                                       2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                  Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                              www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp           : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Ons kenmerk         : U-6740/HH/cn/693-W4                 Publicatienr. 2011/21
Pagina              :7
Datum               : 28 september 2011
      De raad achtte geen argumenten aanwezig voor vaccinatie van beroepsgroepen met
intensieve contacten in de bevolking, zoals leerkrachten. Bij verslaafden aan alcohol of drugs kan
sprake zijn van onderliggend lijden, waardoor zij tot een van de gebruikelijke doelgroepen voor
griepvaccinatie behoren. Er was volgens de raad geen reden om verslaafden waarbij geen sprake is
van dergelijk onderliggend lijden toe te voegen aan de doelgroepen voor griepvaccinatie.
      De raad zag evenmin reden om, zolang er geen vogelgriep heerst, over te gaan tot jaarlijkse
vaccinatie van gezonde personen die beroepsmatig veel intensieve contacten met pluimvee
hebben. Dat ligt anders tijdens een uitbraak van vogelgriep. Dan ontstaat een risico op uitwisseling
van genetisch materiaal tussen verschillende virusstammen, met als mogelijk gevolg het ontstaan
van een nieuwe, voor mensen zeer besmettelijke virusstam. De beoordeling is op dat moment aan
de minister, zo nodig op basis van een advies van het Outbreak Management Team (OMT).
Beleidsbeslissingen
Uw ambtsvoorganger nam bovenstaande aanbevelingen van de Gezondheidsraad bijna allemaal
over. Met betrekking tot werknemers in de zorg oordeelde hij dat de werkgever in eerste instantie
verantwoordelijk is voor het bieden van kwalitatief verantwoorde zorg. Hij besloot daarom
de aanbeveling tot vaccinatie van zorgpersoneel niet op te nemen in het NPG, maar de verant-
woordelijkheid daarvoor te laten bij de werkgever.
II.        Systematic reviews van de Cochrane Collaboration
De methodologie van systematic reviews wordt gebruikt om de beschikbare wetenschappelijke
literatuur te classificeren en samen te vatten. Op dat gebied is de Cochrane Collaboration zeer
actief. In deze paragraaf worden de systematic reviews van de Cochrane Collaboration over de
effectiviteit van griepvaccinatie samengevat.
Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease
In grootschalig cohortonderzoek van patiënten met chronisch-obstructieve longziekte (COPD) zijn
na griepvaccinatie aanzienlijke verminderingen van de frequentie van ziekenhuisopname en sterfte
gerapporteerd, in de orde van grootte van 30 tot 50 procent; onder ouderen was de afname zelfs
groter. Deze systematic review (2006, herziene versie 2009) concentreert zich op het RCT-
onderzoek. Er waren zes trials beschikbaar waarin de effectiviteit van griepvaccinatie specifiek
Bezoekadres                                                              Postadres
Parnassusplein 5                                                         Postbus 16052
2511 VX     Den Haag                                                     2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                             www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp          : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Ons kenmerk        : U-6740/HH/cn/693-W4                 Publicatienr. 2011/21
Pagina             :8
Datum              : 28 september 2011
bij patiënten met COPD was nagegaan. Griepvaccinatie resulteerde in een significante
vermindering van het aantal exacerbaties van COPD: gewogen gemiddelde verschil -0,37
(95%BI -0,64 – -0,11).10 Deze gegevens zijn meegewogen in het advies van de Gezondheidsraad
uit 2007 (zie hierboven).
Influenza vaccines for preventing coronary heart disease
De Cochrane Collaboration heeft een systematic review verricht naar de effectiviteit van
griepvaccinatie voor primaire en secundaire preventie van coronaire hartziekte (herziene versie
2008). In verscheidene observationele onderzoeken was griepvaccinatie geassocieerd met een
verlaagde kans op een primair of herhaald hartinfarct, maar er waren ook onderzoeken waarin dat
verband niet bevestigd werd. Twee grote cohortstudies gaven tegenstrijdige resultaten; de
verschillen hingen mogelijk samen met verschillen in onderzoekspopulatie. In het ene onderzoek,
onder oudere patiënten, werd wel een beschermend effect gevonden van griepvaccinatie tegen
ziekenhuisopname en CVA, maar in het andere, onder overwegend jongere patiënten, niet. Er
waren slechts twee gerandomiseerde trials beschikbaar, die echter te klein waren om uitspraken te
doen over het effect van griepvaccinatie op coronaire hartziekte.11 Deze gegevens zijn
meegewogen in het advies van de Gezondheidsraad uit 2007 (zie hierboven).
Vaccines for preventing influenza in the elderly
In deze systematic review (2006, in herziene vorm 2010) concludeert de Cochrane Collaboration
dat de beschikbare wetenschappelijke gegevens over griepvaccinatie bij ouderen in het algemeen
van gebrekkige kwaliteit zijn. Slechts enkele gerandomiseerde placebo-gecontroleerde
onderzoeken, waaronder het bovengenoemde Nederlandse, waren van voldoende kwaliteit om in
meta-analyses opgenomen te worden. Daaruit bleek dat vaccinatie effectiever was dan placebo
tegen influenza (vaccineffectiviteit (VE) 58%, 95-betrouwbaarheidsinterval (95%BI) 34-73) en
influenza-achtige aandoeningen (VE 43%, 95%BI 21-58). De gecombineerde onderzoeken hadden
echter onvoldoende power om de effectiviteit tegen ziekenhuisopname, complicaties en sterfte te
beoordelen. Voor een betere beoordeling bevelen de onderzoekers grootschalig, onafhankelijk
RCT-onderzoek aan. De auteurs van de review geven echter zelf aan dat dergelijk onderzoek op
ethische gronden moeilijk uitvoerbaar zal zijn. Vaccinatie van ouderen wordt immers wereldwijd
aanbevolen en het zal moeilijk zijn om aselecte onderzoeksgroepen van voldoende omvang in het
onderzoek te betrekken. Ook om andere redenen zal het onderzoek lastig uitvoerbaar zijn,
Bezoekadres                                                             Postadres
Parnassusplein 5                                                        Postbus 16052
2511 VX    Den Haag                                                     2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                            www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp          : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Ons kenmerk         : U-6740/HH/cn/693-W4                 Publicatienr. 2011/21
Pagina             :9
Datum               : 28 september 2011
bijvoorbeeld omdat – zoals de onderzoekers ook al aangeven – het grootschalig zal moeten zijn en
verscheidene jaren zal moeten duren.12 In de systematic review is een overvloed aan niet
gerandomiseerd, observationeel onderzoek opgenomen – met dus een geringere zeggingskracht –
dat vrijwel zonder uitzondering de effectiviteit van griepvaccinatie ondersteunt. Dit review is
meegewogen in het advies van de Gezondheidsraad uit 2007 (zie hierboven).
Influenza vaccination for healthcare workers who work with elderly
In 2006 publiceerde de Cochrane Collaboration een systematic review van het onderzoek naar de
effectiviteit van griepvaccinatie van zorgpersoneel voor de (indirecte) bescherming van ouderen.
Deze systematic review is meegewogen in het advies van de Gezondheidsraad uit 2007. Anders
dan de Cochrane Collaboration kon de raad beschikken over de resultaten van het in 2006
gepubliceerde gerandomiseerde onderzoek van Hayward en medewerkers.13 De raad zag in dat
onderzoek bewijs voor de indirecte bescherming van ouderen. In een herziene publicatie (2010)
handhaafde de Cochrane Collaboration echter zijn bedenkingen bij het verrichte onderzoek, omdat
er in een meta-analyse (waarin de gegevens van de drie gerandomiseerde onderzoeken werden
samengevoegd) wel significante verschillen waren met betrekking tot niet-specifieke uitkomsten
als influenza-achtige aandoeningen, huisartsbezoek en algemene sterfte, maar niet met betrekking
tot in het laboratorium aangetoonde influenza-infectie, longontsteking en sterfte aan
longontsteking.14
Vaccines for preventing influenza in people with asthma
In 1998 publiceerde de Cochrane Collaboration een systematic review van het onderzoek naar de
effectiviteit van griepvaccinatie bij astmapatiënten, gebaseerd op het kleine aantal onderzoek op
dat terrein. De conclusie luidde dat er onzekerheid resteerde over de mate van bescherming van
vaccinatie tegen verergering van de astma door griep.15 Deze review is meegewogen in het advies
van de Gezondheidsraad uit 2007 (zie hierboven).
Vaccines for preventing influenza in healthy adults
In 1999 publiceerde de Cochrane Collaboration een systematic review van het onderzoek naar de
effectiviteit van griepvaccinatie bij gezonde volwassenen (herziene versie 2010).16 Geconcludeerd
werd dat er aanwijzingen waren voor een beperkte bescherming tegen influenza-achtige
Bezoekadres                                                              Postadres
Parnassusplein 5                                                         Postbus 16052
2511 VX     Den Haag                                                     2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                             www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp          : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Ons kenmerk         : U-6740/HH/cn/693-W4                 Publicatienr. 2011/21
Pagina             : 10
Datum               : 28 september 2011
aandoeningen en werkverzuim, maar niet voor bescherming tegen complicaties en ziekenhuis-
opnamen. Deze conclusies zijn in lijn met het advies van de Gezondheidsraad om geen vaccinatie
aan te bieden aan gezonde volwassenen.
Vaccines for preventing influenza in healthy children
In 2006 publiceerde de Cochrane Collaboration een systematic review van het onderzoek naar de
effectiviteit van griepvaccinatie bij gezonde kinderen (herziene versie 2008).17 Geconcludeerd
werd dat er goed bewijs is voor de werkzaamheid van griepvaccins bij kinderen ouderen dan
2 jaar, maar niet bij jongere kinderen. Voor vaccinatie van kinderen in het kader van volks-
gezondheidsbeleid zou eerst grootschalig onderzoek naar effectiviteit en veiligheid van de
verschillende typen vaccin verricht dienen te worden. Deze conclusies zijn in lijn met het advies
van de Gezondheidsraad uit 2007 om geen vaccinatie aan te bieden aan gezonde kinderen.
III.       Overwegingen en advies
Sinds de jaren ‘70 van de vorige eeuw is wereldwijd ruime ervaring opgedaan met de effectiviteit
en de veiligheid van griepvaccins. Er is veel onderzoek dat de gunstige effecten van vaccinatie
onderbouwt. Dat wil niet zeggen dat er geen verbeteringen meer mogelijk zijn. Ondanks
verbeteringen van de griepvaccins in de loop der jaren, moet geconstateerd worden dat de
werkzaamheid van griepvaccins nog altijd niet optimaal is. Een van de redenen daarvoor is dat –
anders dan bij de meeste andere vaccins – aan vaccins tegen seizoensgriep doorgaans geen
adjuvantia (immuunversterkende middelen) worden toegevoegd. Bij wetenschappelijke instituten
en industrieën zijn verscheidene onderzoeks- en ontwikkelprojecten gaande naar griepvaccins met
een grotere en bredere werkzaamheid.18-22
      Griepvaccins zijn met name van belang voor mensen met een medische risicofactor en
ouderen die bij griep een verhoogd risico lopen op complicaties en sterfte. Het gaat om: personen
van 60 jaar en ouder, patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en
longen, patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie, patiënten met diabetes mellitus,
patiënten met chronische nierinsufficiëntie, patiënten die recent een beenmergtransplantatie
hebben ondergaan, personen die geïnfecteerd zijn met HIV, kinderen van 6 maanden tot 18 jaar
die langdurig salicylaten gebruiken, personen met een verstandelijke handicap die verblijven in
intramurale voorzieningen, personen met verminderde weerstand tegen infecties en
verpleeghuisbewoners. Voor deze doelgroepen overtuigen de aanwijzingen dat griepvaccinatie
Bezoekadres                                                              Postadres
Parnassusplein 5                                                         Postbus 16052
2511 VX    Den Haag                                                      2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                             www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp           : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Ons kenmerk         : U-6740/HH/cn/693-W4                    Publicatienr. 2011/21
Pagina              : 11
Datum               : 28 september 2011
gezondheidsschade kan voorkomen of beperken. Aanbieden in het kader van een nationaal
programma is bovendien kosteneffectief.
      Voor de effectiviteit van griepvaccinatie is niet altijd voor alle risicogroepen en alle
eindpunten bewijs beschikbaar uit de hoogste categorie, die van gerandomiseerd en geblindeerd
onderzoek. Daaruit blijkt dat de kennis over de werkzaamheid van griepvaccins naar huidige
maatstaven van evidende-based geneeskunde lacunes vertoont. Er mag echter niet uit afgeleid
worden dat vaccinatie niet effectief zou zijn. Claims of no effect zijn in dit geval niet verantwoord
en kunnen ertoe leiden dat patiënten belangrijke interventies onthouden worden. Onder andere
Alderson en Chalmers hebben daarop (vanuit het UK Cochrane Center) gewezen.23 Het is dus
zeker niet juist om in de onvolledige kennis een rechtvaardiging te zien om de vaccinatie tegen
griep van ouderen en medische risicogroepen te beëindigen. Wel kan er een aansporing in gezien
worden om, waar mogelijk, het voor een volledig oordeel vereiste onderzoek op te zetten.
      Helaas voegen de nieuwe onderzoeken die er sinds 2007 bij zijn gekomen en die zijn
meegewogen in de systematic reviews van de Cochrane collaboration niet heel veel bewijskracht
toe. Dat is niet verbazingwekkend gezien de praktijk waarin griepvaccins al vele jaren worden
ingezet voor de bescherming van risicogroepen. In gericht onderzoek worden voor alle nieuwe
griepvaccins systematisch gegevens verzameld over de mate waarin deze bij de verschillende
doelgroepen beschermende antistoffen tegen griep op kunnen wekken. Dat onderzoek dient ook –
samen met de registratie van bijwerkingen tijdens het gebruik, de zogeheten postmarketing-
surveillance – om de veiligheid te beoordelen. Het is bij griepvaccins de gebruikelijke wijze om –
in de korte tijd die elk jaar beschikbaar is – de werkzaamheid en de veiligheid te beoordelen en
vormt de basis voor de registratie door de geneesmiddelenautoriteiten. Griepvaccins moeten elk
jaar aangepast worden aan de griepvirussen die dan circuleren. Nadat de samenstelling bepaald is,
resteert er een relatief korte tijd voor onderzoek: spoedig daarna dienen de vaccins immers
geproduceerd en voor gebruik beschikbaar te zijn. Het is dan ook ondoenlijk om van nieuw
samengestelde griepvaccins steeds de werkzaamheid tegen klinische eindpunten te beoordelen.
Dergelijke serologische kennis is van groot belang om de werkzaamheid van de vaccins te
beoordelen, maar die kennis komt niet terug in de systematic reviews van de Cochrane
Collaboration.
      Het gegeven dat griepvaccins al vele jaren gebruikt worden laat helemaal weinig ruimte voor
placebogecontroleerd onderzoek. Het zal moeilijk zijn om, zoals de Cochrane Collaboration wel
heeft gesuggereerd, de effectiviteit en de veiligheid van griepvaccins voor ouderen alsnog te
beoordelen in een grootschalig, publiek gefinancierd gerandomiseerd en (placebo)gecontroleerd
onderzoek (randomized controlled trial, RCT). Het gebruik van RCT’s is pas gangbaar geworden
Bezoekadres                                                                 Postadres
Parnassusplein 5                                                            Postbus 16052
2511 VX     Den Haag                                                        2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                    Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                                www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp          : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Ons kenmerk        : U-6740/HH/cn/693-W4                   Publicatienr. 2011/21
Pagina             : 12
Datum              : 28 september 2011
in de periode nadat griepvaccins geïntroduceerd zijn. Placebogecontroleerd RCT-onderzoek, de
hoogste standaard van wetenschappelijk onderzoek, is voor de vaccins tegen seizoensgriep nu
alleen nog te rechtvaardigen als er gerede twijfel is aan de werkzaamheid. Aangezien het effect op
influenza bewezen is en een effect op de ernstige complicaties van griep daarmee aannemelijk is,
is het onethisch om personen uit de doelgroepen vaccinatie te onthouden. In Nederland hebben wij
echter het voordeel dat we het beleid wel mede kunnen baseren op een in ons land uitgevoerde
RCT die uit publieke middelen gefinancierd werd. De door de Cochrane Collaboration gevraagde
grootschalige RCT zou informatie kunnen toevoegen, maar juist vanwege de uitkomsten van de
eerdere RCT is het onwaarschijnlijk dat een medisch-ethische toetsingscommissie daarvoor
toestemming zal geven.
Ik heb de Beraadsgroep Infectie en immuniteit gevraagd of zij redenen zag om af te wijken van de
laatste adviezen van de Gezondheidsraad over griepvaccinatie. Met de beraadsgroep concludeer ik
dat daarvoor op dit moment geen reden bestaat. De aanbeveling om griepvaccinatie aan de
risicogroepen aan te bieden dient zeker gehandhaafd te blijven.
Met vriendelijke groet,
Prof. dr. L.J. Gunnings-Schepers
voorzitter
Bezoekadres                                                               Postadres
Parnassusplein 5                                                          Postbus 16052
2511 VX    Den Haag                                                       2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                  Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                              www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp         : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Ons kenmerk       : U-6740/HH/cn/693-W4                   Publicatienr. 2011/21
Pagina            : 13
Datum             : 28 september 2011
Literatuur
1       Morens DM, Taubenberger JK. Pandemic influenza: certain uncertainties. Rev Med Virol
        2011; 21: 262-284.
2       College voor Zorgverzekeringen. Nationaal Programma Grieppreventie: het succes van de
        griepprik. Diemen: College voor Zorgverzekeringen; 2003.
3       Hak E, Buskens E, van Essen GA, de Bakker DH, Grobbee DE, Tacken MA e.a. Clinical
        effectiveness of influenza vaccination in persons younger than 65 years with high-risk
        medical conditions: the PRISMA study. Arch Intern Med 2005; 165(3): 274-280.
4       Voordouw AC, Sturkenboom MC, Dieleman JP, Stijnen T, Smith DJ, van der LJ e.a.
        Annual revaccination against influenza and mortality risk in community-dwelling elderly
        persons. JAMA 2004; 292(17): 2089-2095.
5       Gezondheidsraad. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Den Haag:
        Gezondheidsraad; 2007: publicatienr. 2007/09. Internet: http://www.gezondheidsraad.nl/
        sites/default/files/2007@09N.pdf.
6       Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. The efficacy
        of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-
        controlled trial. JAMA 1994; 272(21): 1661-1665.
7       Simonsen L, Taylor RJ, Viboud C, Miller MA, Jackson LA. Mortality benefits of
        influenza vaccination in elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis 2007;
        7(10): 658-666.
8       Gezondheidsraad. Griepvaccinatie bij ouderen. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007.
        Publicatienr. 2007/22. Internet: http://www.gezondheidsraad.nl/
        sites/default/files/200722.pdf.
9       Heinonen S, Silvennoinen H, Lehtinen P, Vainionpaa R, Ziegler T, Heikkinen T.
        Effectiveness of inactivated influenza vaccine in children aged 9 months to 3 years: an
        observational cohort study. Lancet Infect Dis 2011; 11(1): 23-29.
10      Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RW, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with
        chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1): CD002733.
11      Keller T, Weeda VB, van Dongen CJ, Levi M. Influenza vaccines for preventing coronary
        heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3): CD005050.
12      Jefferson T, Di PC, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE. Vaccines for
        preventing influenza in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2010;(2): CD004876.
Bezoekadres                                                              Postadres
Parnassusplein 5                                                         Postbus 16052
2511 VX    Den Haag                                                      2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                 Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                             www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp          : Briefadvies Vaccinatie tegen seizoensgriep
Ons kenmerk        : U-6740/HH/cn/693-W4                 Publicatienr. 2011/21
Pagina             : 14
Datum              : 28 september 2011
13      Hayward AC, Harling R, Wetten S, Johnson AM, Munro S, Smedley J e.a. Effectiveness
        of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and
        health service use among residents: cluster randomised controlled trial. BMJ 2006;
        333(7581): 1241.
14      Thomas RE, Jefferson T, Lasserson TJ. Influenza vaccination for healthcare workers who
        work with the elderly. Cochrane Database Syst Rev 2010;(2): CD005187.
15      Cates CJ, Jefferson TO, Bara AI, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people
        with asthma (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000;(4): CD000364.
16      Jefferson T, Di PC, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for
        preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7): CD001269.
17      Jefferson T, Rivetti A, Harnden A, Di PC, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza
        in healthy children. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2): CD004879.
18      Wang TT, Palese P. Universal epitopes of influenza virus hemagglutinins? Nat Struct Mol
        Biol 2009; 16(3): 233-234.
19      Dolgin E. Prospects improve for long-lasting flu vaccine. Nat Med 2010; 16(12): 1347.
20      Berthoud TK, Hamill M, Lillie PJ, Hwenda L, Collins KA, Ewer KJ e.a. Potent CD8+ T-
        cell immunogenicity in humans of a novel heterosubtypic influenza A vaccine, MVA-
        NP+M1. Clin Infect Dis 2011; 52(1): 1-7.
21      Settembre EC, Dormitzer PR, Rappuoli R. Learning from the 2009 H1N1 pandemic:
        prospects for more broadly effective influenza vaccines. J Mol Cell Biol 2011; 3(3): 144-
        146.
22      Dormitzer PR, Galli G, Castellino F, Golding H, Khurana S, Del GG e.a. Influenza
        vaccine immunology. Immunol Rev 2011; 239(1): 167-177.
23      Alderson P, Chalmers I. Survey of claims of no effect in abstracts of Cochrane reviews.
        BMJ 2003; 326(7387): 475.
Bezoekadres                                                             Postadres
Parnassusplein 5                                                        Postbus 16052
2511 VX    Den Haag                                                     2500 BB   Den Haag
Telefoon (070) 340 66 25                                                Telefax (070) 340 75 23
E-mail: hans.houweling@gr.nl                                            www.gr.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>