<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Tillen tijdens werk</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Onderwerp             : Aanbieding advies Tillen tijdens werk
Uw kenmerk            : ARBO/A&V/2007/22676
Ons kenmerk           : U 7527/AvdB/fs/832-F3
Bijlagen              :1
Datum                 : 20 december 2012
Geachte minister,
Per brief vroeg uw ambtsvoorganger mij om advies over verschillende arbeidsomstandig-
hedenrisico’s. Graag bied ik u hierbij het advies aan over tillen tijdens werk. Het advies is
opgesteld door de Commissie Signalering arbeidsomstandighedenrisico’s.
Fysieke belasting is een van de grootste risico’s voor de gezondheid van werknemers in
Nederland. Dit advies beantwoordt de vraag of er mogelijkheden zijn voor een gezond-
heidskundige of veiligheidskundige grenswaarde voor handmatig tillen tijdens het werk. De
commissie concludeert dat een veilige grens waarbeneden gezondheidsrisico’s uitblijven
niet is vast te stellen. De commissie beveelt wel aan de internationaal geaccepteerde
methode van het National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) te ge-
bruiken bij tilsituaties om het ontstaan van nieuwe klachten zoveel mogelijk te voorkomen.
De commissie heeft gebruikgemaakt van commentaren die zijn ontvangen op een openbaar
concept van dit advies en van de oordelen die zijn ingewonnen bij de Beraadsgroep
Gezondheid en omgeving.
Ik heb het advies vandaag ook ter kennisname toegezonden aan de minister van Volksge-
zondheid, Welzijn en Sport.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. W.A. van Gool,
voorzitter
Bezoekadres                                                        Postadres
Parnassusplein 5                                                   Postbus 16052
2 5 11 V X D e n        Haag                                       2500 BB Den     Haag
E - m a il : a . vd . b u r g h t@ g r. n l                        w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 0 1 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Tillen tijdens werk
Commissie Signalering arbeidsomstandighedenrisico’s,
een commissie van de Gezondheidsraad
aan:
de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Nr. 2012/36, Den Haag, 20 december 2012
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken
& Werkgelegenheid; Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap.
De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of
trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
                 Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
                 van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.
  I NA HTA
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Tillen tijdens werk. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publi-
catienr. 2012/36.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Manual lifting at work. The Hague: Health
Council of the Netherlands, 2012; publication no. 2012/36.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-935-9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 11
   Executive summary 15
   Inleiding 19
.1 Tillen: begripsomschrijving 19
.2 Omvang van tillen tijdens werk 20
.3 De adviesvraag 20
.4 Aanpak van de commissie 21
.5 Leeswijzer 21
   Wetten en richtlijnen 23
.1 Arbeidsomstandighedenbesluit en -regeling 23
.2 Het arrest van de Hoge Raad 2007 23
.3 Europese en internationaal geldende grenswaarden en normen 24
.4 Het National Institute for Occupational Safety and Health 25
.5 Overige adviezen 30
.6 Conclusie 32
   Inhoud                                                        7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>   Gezondheidsschade door tillen tijdens werk 33
.1 Brede literatuurverkenning 33
.2 Systematisch literatuuronderzoek 34
.3 Gezondheidsschade door tillen tijdens werk 34
.4 Aandachtspunten bij epidemiologisch onderzoek 39
.5 Verschil uitkomsten brede literatuurverkenning en longitudinale studies 40
.6 Conclusie 40
   Betekenis van klachten aan het bewegingsapparaat 41
.1 Tijdelijke of chronische klachten 41
.2 Prevalentie 42
.3 Prognose 43
.4 Ziekteverzuim en ziektelast 45
.5 Conclusie 47
   Meta-analyse 49
.1 Voorwaarden en aannames 49
.2 Uitvoering 51
.3 Resultaten 51
.4 Betekenis van de risicomaat in de Nederlandse situatie 53
   Conclusies 55
.1 De gevolgen van tillen voor de lage rug 55
.2 Effecten van tillen op klachten aan de onderste extremiteiten 56
.3 Effecten van tillen op klachten aan de bovenste extremiteiten 57
.4 Effecten van tillen op zwangerschap en geboorte 57
.5 Advies van de commissie 57
   Literatuur 59
   Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>  Bijlagen 67
A Adviesaanvraag 69
B De commissie 73
C Brede literatuurverkenning 75
D Systematisch literatuuronderzoek 81
E Commentaar op concept van het advies 87
F Lage rugklachten 89
G Extractietabel lage rugklachten (meta-analyse) 93
H Extractietabel lage rugklachten (overig) 95
  Klachten van de onderste extremiteiten 101
  Klachten van de bovenste extremiteiten 103
K Extractietabel overige gezondheidsproblemen 105
L Geboorteproblematiek 111
M Extractietabel geboorteproblematiek 113
  Inhoud                                            9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>0 Tillen tijdens werk</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Samenvatting
De adviesvraag
Op verzoek van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid is de
Gezondheidsraad nagegaan of er nu of op termijn mogelijkheden zijn voor aflei-
ding van een gezondheidskundige of veiligheidskundige advieswaarde voor til-
len tijdens het werk. Het is een advies uit een reeks waarin de Commissie
Signalering arbeidsomstandighedenrisico’s verschillende arbeidsrisico’s uit de
Arbeidsomstandighedenwet en bijbehorende regelgeving onder de loep neemt.
Ter beantwoording van de vragen van de minister heeft de commissie de weten-
schappelijke gegevens bestudeerd over nadelige gezondheidseffecten van tillen.
Voor de commissie lag de focus op resultaten van longitudinale onderzoeken,
omdat die het meest betrouwbare beeld geven.
Omvang problematiek
In 2011 gaf bijna één op de vijf Nederlandse werknemers aan werk te doen waar-
bij zij regelmatig veel kracht moeten zetten, zoals bij tillen. Sectoren waarin veel
en vaak getild wordt zijn de bouwnijverheid, landbouw, industrie, transport en de
gezondheidszorg. In 2005 gaven 840.000 werknemers aan regelmatig meer dan
25 kilogram te moeten tillen.
Samenvatting                                                                         11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>       Onderzoek laat zien dat werknemers die regelmatig tillen gezondheidsklach-
  ten kunnen ondervinden. Deze klachten hebben vooral betrekking op pijnklach-
  ten in de lage rug die optraden ergens gedurende de afgelopen 12 maanden.
  Bekend is dat bij ongeveer een kwart van de mensen met deze lage rugklachten
  dit tot chronische klachten kan leiden, met duidelijk nadelige gezondheidseffec-
  ten. Dit kan niet alleen het welzijn in het dagelijks leven beperken, maar ook lei-
  den tot een verlies aan productiviteit op het werk en tot ziekteverzuim.
  NIOSH-formule
  In de Arbeidsomstandighedenwet staat geen wettelijke grenswaarde voor tillen.
  Zowel de Europese en internationale richtlijnen als de richtlijnen van de Inspec-
  tie SZW verwijzen naar de herziene NIOSH formule voor tillen uit 1991. Dit is
  een rekenformule opgesteld door het National Institute for Occupational Safety
  and Health (NIOSH) die wereldwijd veelvuldig gebruikt wordt om te kunnen
  beoordelen of bepaalde tilsituaties risico’s met zich meebrengen voor de veilig-
  heid en gezondheid van werknemers.
       Om gezondheidsschade (aan de rug) te voorkomen ligt volgens de NIOSH
  het veilig tilgewicht dat een werknemer handmatig kan tillen tussen 5 en 23 kilo-
  gram, waarbij 23 kilogram geldt als onder de meest optimale omstandigheden
  getild wordt. De NIOSH-formule is gebaseerd op biomechanisch, fysiologisch
  en psychofysiologisch onderzoek. Volgens de commissie biedt de formule een
  goede handreiking voor de interpretatie van de verschillende factoren bij tillen
  die belastend voor de gezondheid zijn. De NIOSH formule legt geen eenduidig
  verband tussen het maximaal toelaatbare tilgewicht en de gezondheidsschade die
  ermee te voorkomen is.
  Risico’s voor de gezondheid door tillen
  Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw zijn de gevolgen van tillen in de
  wetenschappelijke literatuur uitgebreid bestudeerd. In veel onderzoek wordt
  informatie over de mate van blootstelling en de gezondheidsklachten verkregen
  via zelfrapportage.
       De commissie heeft geconcludeerd dat het op basis van de beschikbare gege-
  vens niet mogelijk was om aan te geven in welke mate kan worden getild zonder
  dat er gezondheidsklachten ontstaan. Wel was het mogelijk in beeld te krijgen
  hoe groot het extra risico is op gezondheidsklachten als gevolg van tillen tijdens
2 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>het werk. Daarvoor zijn de resultaten uit de beschikbare studies gecombineerd in
een meta-analyse.
    De meta-analyse bracht de relatie tussen tillen en klachten aan de lage rug in
kaart. Hieruit bleek dat voor het (regelmatig) tillen van 23 kilogram geldt dat dit
jaarlijks het aantal werknemers met lage rugklachten per 100 werknemers met
3,3 verhoogt. Een aantal richtlijnen in Nederland hanteert 25 kilogram als maxi-
maal te tillen gewicht in de arbeidssituatie. Dit verhoogt het aantal werknemers
met lage rugklachten door tillen van 3,3 naar 3,7 per 100 werknemers per jaar.
    Bij ongeveer een kwart van de werknemers zullen de klachten zich ontwikke-
len tot chronische klachten aan de lage rug.
    Het is volgens de commissie aannemelijk dat in de beschreven epidemiologi-
sche studies vaak onder niet optimale omstandigheden werd getild. Dit betekent
dat de meta-analyse een inschatting geeft van de te verwachten gezondheids-
klachten als gevolg van het tillen van 23 kilogram onder niet optimale omstan-
digheden. Wanneer deze 23 kilogram onder optimale omstandigheden zou
worden getild zoals de NIOSH-formule aangeeft, zal het risico op lage rugklach-
ten lager zal zijn dan het berekende risico in de meta-analyse.
    Behalve klachten van de lage rug kan tillen tijdens werk ook klachten veroor-
zaken van de heupen, de knieën, het nekschouder gebied of de armen.
Advies commissie
Werknemers krijgen door tillen vooral klachten in de lage rug. De commissie
heeft onderzocht of er een niveau van tillen vast te stellen is waarbij klachten aan
de lage rug voorkómen worden. Dit blijkt echter niet mogelijk.
    Op dit moment wordt in de Nederlandse wet- en regelgeving verwezen naar
de NIOSH-formule ter preventie van lage rugklachten door tillen. De commissie
is van mening dat de NIOSH-formule een internationaal geaccepteerde rekenme-
thode is om risicovolle belasting bij een tiltaak te voorkómen. Zij raadt daarom
aan de NIOSH formule te blijven hanteren als best beschikbare instrument om
het ontstaan van nieuwe klachten te voorkómen.
Samenvatting                                                                         13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>4 Tillen tijdens werk</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Manual lifting at work. The Hague:
Health Council of the Netherlands, 2012; publication no. 2012/36.
The request for advice
At the request of the Minister of Social Affairs and Employment, the Health
Council of the Netherlands has investigated whether there are current or longer
term options for deriving concrete health-based or safety-based occupational
exposure limits for manual lifting. This advisory report is one of a series of advi-
sory reports in which the Committee on the Identification of Workplace Risks
examines various occupational risks covered by the Dutch Working Conditions
Act and its associated regulations. To answer the Minister’s questions, the Com-
mittee studied the scientific data on the adverse health effects of manual lifting.
The Committee’s focus was on results from longitudinal research, as these pro-
vide the most reliable picture.
Scope of the problem
In 2011, almost one in five Dutch workers indicated to perform work that regu-
larly requires application of a lot of force, such as lifting. Sectors in which
manual lifting is common are construction, agriculture, industry, transport and
Executive summary                                                                    15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>  health care. In 2005, 840,000 workers indicated they regularly have to lift
  weights of over 25 kg.
       Studies show that workers who regularly lift may develop health complaints.
  The most common complaint is low back pain at some point during the past 12
  months. It is known that nearly a quarter of the people with lower back com-
  plaints are likely to develop chronic complaints with obvious adverse health
  effects. This may not only affect daily well-being, but also result in a loss of pro-
  ductivity at work and sick leave.
  NIOSH lifting equation
  The Dutch Working Conditions Act does not contain a legal occupational expo-
  sure limit for manual lifting. Both European and international guidelines as well
  as Inspectorate SZW guidelines refer to the 1991 revised NIOSH lifting equa-
  tion. This is a formula defined by the National Institute for Occupational Safety
  and Health (NIOSH) that is commonly used worldwide to assess whether certain
  lifting situations are associated with safety and health risks for workers.
       According to NIOSH, in order to prevent health damage (to the back), the
  safe weight that may be lifted manually by a worker lies between 5 and 23 kilo-
  grams, with 23 kilograms applying when lifting occurs under optimal circum-
  stances. The NIOSH lifting equation is based on biomechanical, physiological
  and psychophysiological research. According to the Committee, the lifting equa-
  tion provides a solid guideline for the interpretation of various factors of lifting
  that affect health. The NIOSH lifting equation does not provide an unequivocal
  relationship between the maximum allowable lifting weight and the health
  damage that can be prevented by adhering to it.
  Health risks due to manual lifting
  The consequences of manual lifting have been studied extensively since the
  1990s. In many studies information about the degree of exposure and health
  complaints is obtained via self-reporting.
       The Committee concluded that, based on available scientific data, indicating
  how much can be lifted without health complaints developing is impossible. It is
  possible, however, to gain insight into the size of the additional risk of health
  complaints due to occupational lifting. To this end, the results from available stu-
  dies were combined in a meta-analysis.
6 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>     The meta-analysis mapped out the relationship between manual lifting and
low back pain. This showed that (regularly) lifting 23 kilograms increases the
number of workers with low back pain by 3.3 per 100 workers per year. Several
guidelines for manual lifting in the Netherlands use a maximal lifting weight of
25 kilogram. Consequently, the number of workers with low back pain due to
lifting is increased from 3.3 to 3.7 per 100 per year.
     In nearly a quarter of these workers the complaints will develop into chronic
low back pain.
     According to the Committee, it is likely that lifting did not occur under opti-
mal circumstances in the epidemiological studies described. This means that the
meta-analysis provides an estimate of health effects to be expected due to lifting
23 kilograms under non-optimal conditions. If these 23 kilograms were to be lif-
ted under optimal conditions, in accordance with the NIOSH lifting equation, the
risk of low back pain will be lower than calculated in the meta-analysis.
     In addition to low back pain, complaints of the hips, knees, neck-shoulder
region or arms might develop due to occupational lifting.
Committee recommendations
Workers mainly develop low back pain due to lifting. The Committee examined
whether a threshold level for manual lifting could be determined below which
lower back complaints can be prevented. This proved impossible.
     Current Dutch legislation and regulations refer to the NIOSH lifting equation
for the prevention of low back pain due to manual lifting. The Committee is of
the opinion that the NIOSH method is an internationally accepted calculation
method for preventing a high-risk burden during lifting. It therefore recommends
continued application of the NIOSH lifting equation as the best available
instrument for preventing the development of new complaints.
Executive summary                                                                    17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>8 Tillen tijdens werk</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre> oofdstuk 1
          Inleiding
          In 2011 gaf bijna één op de vijf Nederlandse werknemers aan werk te doen waar-
          bij zij regelmatig veel kracht moeten zetten, zoals bij tillen.1Sectoren waar tillen
          vaak voorkomt zijn de bouwnijverheid, landbouw, industrie, transport en de
          gezondheidszorg. Tillen tijdens werk wordt door werknemers beoordeeld als een
          belangrijke risicofactor voor klachten van het bewegingsapparaat. Voor de maat-
          schappij zijn de gevolgen van deze klachten kostbaar als het gaat om revalidatie,
          ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. In dit advies bespreekt de Commissie
          Signalering arbeidsomstandighedenrisico’s van de Gezondheidsraad de moge-
          lijkheden om een grenswaarde vast te stellen voor tillen tijdens het werk.
1.1       Tillen: begripsomschrijving
          Er bestaan verschillende begripsomschrijvingen van tillen. Zo spreekt de Euro-
          pese richtlijn van handmatig hanteren van lasten (manual materials handling).2,3
          Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) definieert til-
          len als een handeling waarbij een object met twee handen beetgepakt wordt en
          vervolgens zonder mechanische hulpmiddelen in verticale richting verplaatst
          wordt.
              Tillen is een vorm van dynamische lichamelijke belasting die in duur, fre-
          quentie en intensiteit kan worden gekwantificeerd. Dit arbeidsrisico komt voor-
          namelijk voor bij fysiek zwaar werk, en vaak in combinatie met andere
          activiteiten zoals lopen, kracht zetten, duwen en trekken.
          Inleiding                                                                            19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>        Dit advies richt zich op tillen, inclusief dragen (lopen met een last), omdat til-
    len en dragen in veel arbeidssituaties niet te scheiden zijn. Kracht zetten, duwen
    en trekken komen in een separaat advies aan bod.
        Waar dit advies spreekt van tillen wordt bedoeld tillen tijdens het werk.
1.2 Omvang van tillen tijdens werk
    Zoals gezegd gaf in 2011 bijna een op de vijf Nederlandse werknemers aan werk
    te doen waarbij zij regelmatig veel kracht moeten zetten, zoals tillen, duwen en
    trekken.1 In de bouw, de intramurale zorg, de thuiszorg, de kinderopvang, de
    industrie en de landbouw ligt dat percentage veel hoger. Werknemers in beroepen
    die vaak moeten tillen, dragen, duwen en trekken, zijn metselaars, timmerlieden
    en andere bouwvakkers (61%), (pluim)veehouders (53%) en verpleegkundigen
    en ziekenverzorgenden (52%).1 Percentages alleen voor tillen zijn er niet.
        Tillen is voornamelijk geassocieerd met fysiek zwaar werk.1,4,5 In Nederland
    geeft 32% van de werknemers aan fysiek zwaar werk te doen; kracht zetten voor
    het tillen van een last maakt daar deel van uit. Vooral jongeren doen fysiek zwaar
    werk: 40% van de jongeren tussen 15 en 25 jaar oud doet geregeld fysiek zwaar
    werk. Dit percentage neemt af naarmate mensen ouder worden (het percentage
    bedraagt ruim een kwart voor de leeftijdcategorie 55-65). Bij mannen komt
    fysiek zwaar werk (aanzienlijk) meer voor dan bij vrouwen: ruim een derde van
    de mannen tegen 28% van de vrouwen. In 2005 gaven 840.000 werknemers
    (12% van beroepsbevolking) aan regelmatig meer dan 25 kilogram te moeten til-
    len, en ruim 250.000 werknemers zelfs meer dan 40 kilogram.1,4,5
1.3 De adviesvraag
    Dit advies maakt onderdeel uit van een reeks adviezen over mogelijke grens-
    waarden voor verschillende arbeidsrisico’s. De minister van Sociale Zaken en
    Werkgelegenheid (SZW) heeft de Gezondheidsraad op 10 juli 2007 namelijk
    gevraagd:
    • Periodiek te signaleren of er op dit moment nieuwe (internationale) weten-
        schappelijke inzichten zijn met betrekking tot concrete gezondheidskundige
        en/of veiligheidskundige grenswaarden.
    • Periodiek te signaleren of er op termijn nieuwe (internationale) wetenschap-
        pelijke inzichten zullen zijn met betrekking tot concrete gezondheidskundige
        en/of veiligheidskundige grenswaarden.
    • Daarnaast heeft de minister gevraagd ook de bestaande wetenschappelijke
        inzichten in beschouwing te nemen.
 0  Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>    De volledige adviesaanvraag is opgenomen in bijlage A bij dit advies.
        Op 14 maart 2008 werd voor deze taak de Commissie Signalering Arbeids-
    omstandighedenrisico’s geïnstalleerd. De commissie is samengesteld uit deskun-
    digen op het terrein van arbeidsomstandigheden, gezondheid, veiligheid en
    beroepsziekten. De voorzitter en leden van de commissie en haar werkgroep zijn
    vermeld in bijlage B.
1.4 Aanpak van de commissie
    De reeds bestaande grenswaarden, in Nederland of in het buitenland, zijn voor de
    commissie het beginpunt van het advies. Indien er grenswaarden en/of wettelijke
    bepalingen zijn, dan gaat de commissie allereerst na of die een gezondheidskun-
    dige dan wel veiligheidskundige basis hebben.
    Vervolgens verkent de commissie de wetenschappelijke literatuur aan de hand
    van overzichtspublicaties. Op deze manier ontstaat inzicht in de gezondheidkun-
    dige en veiligheidkundige problematiek als gevolg van tillen (bijlage C). Deze
    eerste fase fungeert als uitgangspunt voor de tweede fase waarbij de commissie
    een systematisch literatuuronderzoek verricht (bijlage D) en primaire weten-
    schappelijke publicaties verzamelt over mogelijke nadelige effecten van tillen tij-
    dens het werk op de gezondheid en/of de veiligheid.
    Uiteindelijk wordt een concept van het advies openbaar gemaakt voor commen-
    taar door derden. Het ontvangen commentaar wordt betrokken bij de afronding
    van het advies (bijlage E).
1.5 Leeswijzer
    In het tweede hoofdstuk geeft de commissie een overzicht van de beschikbare
    wetten en richtlijnen, zowel nationale als internationale. In het derde hoofdstuk
    beschrijft de commissie de resultaten van het systematisch literatuuronderzoek
    naar de gezondheidseffecten als gevolg van tillen tijdens werk, en welke beteke-
    nis de uitkomsten hebben voor de mogelijkheden om advieswaarden te formule-
    ren. Hoofdstuk vier gaat in op de betekenis van klachten aan het
    bewegingsapparaat: hoe ernstig zijn die? Vervolgens geeft hoofdstuk vijf de
    resultaten van een meta-analyse weer. In dit hoofdstuk bespreekt de commissie
    verder in hoeverre tillen tijdens werk een risicofactor vormt voor het ontstaan
    van gezondheidsproblematiek. Tot slot worden in hoofdstuk zes conclusies
    geformuleerd.
    Inleiding                                                                           21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>2 Tillen tijdens werk</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre> oofdstuk 2
          Wetten en richtlijnen
          Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de wetten en regelgeving met betrekking
          tot het arbeidsrisico tillen. De Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) bevat
          regels voor werkgevers en werknemers om de gezondheid, de veiligheid en het
          welzijn van werknemers en zelfstandig ondernemers te beschermen en bevorde-
          ren. Ook zijn er internationale en Europese richtlijnen over tillen, waarbij de
          commissie vooral de formule van de National Institute for Occupational Safety
          and Health in dit hoofdstuk bespreekt.
2.1       Arbeidsomstandighedenbesluit en -regeling
          In het Arbeidsomstandighedenbesluit hebben de artikelen 5.1 tot en met 5.6
          betrekking op fysieke belasting. Deze artikelen bevatten echter geen wettelijke
          grenswaarden voor tillen.6
2.2       Het arrest van de Hoge Raad 2007
          In 1998 werd aan een medewerker van een restaurant gevraagd twee collega’s te
          helpen bij het tillen van een zware oven (200 kilogram). Enige tijd later kreeg hij
          rugklachten en raakte hij volledig arbeidsongeschikt. Hij stelde zijn werkgever
          daarvoor aansprakelijk. Die weigerde de schade geleden door de werknemer te
          vergoeden waarna de werknemer naar de rechter stapte. De kantonrechter gaf de
          werknemer gelijk en veroordeelde de werkgever tot het vergoeden van de
          Wetten en richtlijnen                                                               23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>    schade. In hoger beroep gaf het gerechtshof de werkgever gelijk: in 1998 gold
    volgens het hof geen norm voor het maximale te tillen gewicht. Het hof verwees
    naar een rapport van een geraadpleegde deskundige die de omstandigheden van
    tillen optimaal noemde. Deze deskundige wees erop dat in de bouwwereld het til-
    len van zakken cement van 50 kilogram jarenlang een volstrekt geaccepteerde en
    normale zaak is geweest. Dat sinds 2003 een tilnorm van 25 kilogram in de bouw
    geldt, vond het hof niet relevant omdat die norm in 1998 nog niet gold en boven-
    dien betrekking had op structureel of herhaald tillen. In 2007 vernietigde de
    Hoge Raad uiteindelijk het vonnis van het gerechtshof.7 De Hoge Raad merkte
    op dat de toelichting op het Arbobesluit verwijst naar de formule van het Natio-
    nal Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) uit 1981.8,9 Deze
    NIOSH-formule (zie paragraaf 2.4) is een rekenmethode afkomstig uit de Ver-
    enigde Staten die wereldwijd en ook in Nederland veelvuldig gebruikt wordt om
    te kunnen beoordelen of bepaalde tilsituaties risico’s met zich meebrengen voor
    de veiligheid en gezondheid van werknemers. Hoe groot deze risico’s voor de
    veiligheid en gezondheid van werknemers zijn, geeft de formule van NIOSH niet
    aan. Uit de formule blijkt dat onder optimale omstandigheden een maximaal
    gewicht van 23 kilogram kan worden getild. De Hoge Raad was van oordeel dat
    de werkgever ook in 1998 de verplichting had om ervoor te zorgen dat een werk-
    nemer die in het kader van zijn werk een zware last (omstreeks 50 kilogram) te
    tillen krijgt, de beschikking heeft over mechanische hulpmiddelen of persoon-
    lijke beschermingsmiddelen om het ontstaan van letsel te voorkomen. De Hoge
    Raad achtte het van algemene bekendheid dat het tillen van een zodanig gewicht
    door iemand tot wiens normale werkzaamheden dit niet behoort, een serieus
    gevaar oplevert voor het ontstaan van rugklachten.
    Zowel de Hoge Raad als werknemers-, werkgevers- en brancheorganisaties lij-
    ken zich te richten op een maximale norm conform de NIOSH-formule van 23
    kilogram voor tillen in optimale omstandigheden. Niettemin is er nog geen eind
    gekomen aan de wetenschappelijke discussie over de gezondheidskundige
    onderbouwing van deze tilnorm.
2.3 Europese en internationaal geldende grenswaarden en normen
    De Europese Commissie heeft met de Machinerichtlijn lidstaten verplicht de
    eisen voor fysieke belasting bij het werken aan een machine uit te werken. Voor
    tillen is de EN1005-2 ontwikkeld, een geharmoniseerde norm die richtlijnen
    biedt voor ontwerpers van machines en machineonderdelen.10 De EN1005-2
    (getiteld Safety of Machinery – Human Physical Performance Part 2: Manual
 4  Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>    handling of machinery and component parts of machinery) is grotendeels op de
    NIOSH-formule gebaseerd, met enkele aanvullingen. In afwijking van de
    NIOSH-formule wordt als basisgrenswaarde voor tillen 25 kilogram gehanteerd
    voor de volwassen werkende bevolking, in plaats van 23 kilogram, die is ge-
    baseerd op 50 Amerikaanse ponden à 0,454 kilogram. De basisgrenswaarde van
    25 kilogram wordt gereduceerd als de tilsituatie niet ideaal is als het gaat om
    onder meer frequentie, duur en afstand. Deze factoren zijn grotendeels gelijk aan
    de factoren die de NIOSH-formule hanteert. In Nederland is de EN1005-2 niet
    als wettelijke norm opgenomen maar fungeert deze als richtlijn.
    Naast de Europese norm EN1005-2 voor tillen bestaat ook een internationale
    norm: de ISO11228. Voor het tillen is het eerste deel van deze norm relevant
    (Ergonomics – Manual handling – Part 1: Lifting and carrying).11 Deze is van
    toepassing op het tillen van lasten boven de drie kilogram. Ook deze norm is op
    de NIOSH-formule gebaseerd en gaat uit van één persoon die acht uur per dag
    werkt in rechtopstaande houding zonder verschillende taken te combineren. De
    ISO11228-1 geeft waarden, rekening houdend met de intensiteit, de frequentie en
    de duur van de taak. Het vasthouden van lasten, duwen of trekken, tillen met één
    hand of zittend en tillen met meerdere personen komen niet aan bod. De basis-
    grenswaarde voor tillen van deze norm is 25 kilogram voor de volwassen wer-
    kende bevolking en dit gewicht wordt gereduceerd bij niet optimale omstandig-
    heden. Op basis van een aantal vragen wordt in vijf stappen een risicoanalyse uit-
    gevoerd, deels gebaseerd op de NIOSH-formule, om uiteindelijk een aanbevolen
    tilgewicht vast te stellen. Indien de risicoanalyse aantoont dat het aanbevolen
    gewicht overschreden wordt, zijn aangepaste maatregelen nodig om het risico te
    verminderen, bijvoorbeeld door het gebruik van hulpmiddelen, aanpassen van de
    last, werkplek, taak, werkorganisatie en/of werkomgeving en door de betrokken
    medewerkers te trainen hoe ze veilig lasten of personen kunnen tillen. De abso-
    lute grenswaarden volgens de ISO11228-1 norm zijn: maximum gewicht van 25
    kilogram, maximale frequentie van 15 keer per minuut, maximaal totaal gewicht
    (cumulatief) dragen van 10.000 kilogram per dag. In Nederland is de ISO11228-
    1 niet als wettelijke norm opgenomen maar fungeert deze als richtlijn.
2.4 Het National Institute for Occupational Safety and Health
    De eerder beschreven Nederlandse en internationale wetten en regelgeving ver-
    wijzen steeds naar de formule van het NIOSH. Hieronder bespreekt de commis-
    sie de NIOSH-formule en de onderbouwing ervan.
    Wetten en richtlijnen                                                              25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>2.4.1 Definitie NIOSH-formule*
      Het NIOSH definieert tillen als een handeling waarbij een object met twee han-
      den beetgepakt wordt en vervolgens zonder mechanische hulpmiddelen in verti-
      cale richting verplaatst wordt. Op grond van wetenschappelijke kennis
      voornamelijk afkomstig uit biomechanische, fysiologische en psychofysiologi-
      sche onderzoeken heeft het NIOSH in 1981 een formule opgesteld om een aan-
      bevolen maximaal tilgewicht te berekenen.8 Later werd die formule aangepast en
      in 1994 gepresenteerd tijdens een Amerikaans congres (A national strategy for
      occupational musculoskeletal injury prevention – Implementation issues and
      research needs).9 Het aanbevolen maximale tilgewicht is het gewicht dat de
      meeste gezonde werknemers (90% van de werkende volwassenen, 99% van de
      mannen en 75% van de vrouwen) kunnen tillen tijdens een substantiële periode
      (maximaal acht uren) zonder dat een te grote belasting op de rug wordt veroor-
      zaakt. De NIOSH-formule kent twee rekenvarianten: een voor enkelvoudige til-
      taken (single-task) en een voor meervoudige tiltaken (multi-task). De NIOSH-
      formule voor enkelvoudige tiltaken (single-task) is het best bekend en wordt het
      vaakst toegepast omdat het handmatig tillen van een bepaalde last als enkelvou-
      dige tiltaak kan worden beschouwd. Deze NIOSH-formule is een rekenformule
      om de zwaarte van een tiltaak te berekenen op basis van zes componenten
      (figuur 1):9,12
      • H, de horizontale afstand van de last tot de enkels (cm)
      • V, de verticale afstand van de last tot de enkels (cm)
      • D, de verplaatsing van de last of verticale reisafstand (cm)
      • F, de frequentie en duur van het tillen (aantal per minuut en aantal uren)
      • A, de draaiing van het lichaam of romprotatie (graden)
      • en C, het contact met de last.
      Afhankelijk van de bijdrage die iedere component levert aan de zwaarte van de
      tiltaak wordt deze uitgedrukt in een factor tussen één (gunstige en optimale situa-
      tie) en nul (ongunstig situatie). Het aanbevolen maximale tilgewicht (Recommen-
      ded Weight Limit, RWL) wordt berekend door het constante gewicht van 23
      kilogram (load constant, LC) te vermenigvuldigen met deze zes factoren:
      RWL (kilogram) = 23 x Hf x Vf x Df x Ff x Af x Cf
      De volledige titel van deze NIOSH-formule is: ‘Applications manual for the revised NIOSH lifting
      equation’ (1994).
 6    Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Figuur 1 de zes componenten van de NIOSH-formule.
waarbij:
Hf = (25/H) (minimaal 25 cm tot maximaal 63 cm; Hf = 1 als H ≤ 25 cm)
Vf = 1 – (0,003 x |V-75|) (maximaal 175 cm; Vf = 1 als V = 75 cm)*
Df = 0,82 + (4,5/D) (Df = 1 als D ≤ 25 cm)
Ff = aantal keer per minuut (minstens 0,2/min) en duur
     (≤ 1 uur, 1 – ≤ 2 uur, 2 – ≤ 8 uur)
Af = 1 – (0,0032 A) (in °) (rotatie moet <135° zijn; Af = 1 als
     geen rotatie plaatsvindt)
Cf = 0,90 voor slecht, 0,95 voor gewoon, en 1 voor goed.
Vf kan niet negatief worden.
Wetten en richtlijnen                                                 27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>  De verhouding tussen het te tillen gewicht en het aanbevolen maximale gewicht
  wordt in de vorm van de NIOSH tilindex* gegeven. In de oorspronkelijke for-
  mule van 1981 werd een maximaal gewicht van 40 kilogram in plaats van 23
  kilogram gebruikt in tilsituaties met optimale omstandigheden voor de bereke-
  ning van het aanbevolen maximale tilgewicht (RWL) in minder optimale
  omstandigheden. De verlaging was vooral het gevolg van het verhogen van de
  minimale horizontale verplaatsing (Hf) van 15 naar 25 cm. In een optimale situa-
  tie voor de gehele tiltaak, waarbij alle factoren optimaal zijn (dus gelijk aan 1)
  komt het maximale tilgewicht op 23 kilogram. Drieëntwintig kilogram is afkom-
  stig van de omrekening van 50 Amerikaanse ponden à 0,454 kg naar kilogram-
  men (d.i. 22,7 kg). Omdat in de praktijk echter zelden alle factoren optimaal zijn,
  komt het aanbevolen maximale tilgewicht meestal uit op een lagere waarde dan
  23 kilogram.
  In optimale omstandigheden is 23 kilogram volgens de NIOSH het gewicht dat
  door 75% van de vrouwen en door 99% van de mannen veilig (dat wil zeggen
  zonder een te grote belasting voor de rug) kan worden getild. In zeer ongunstige
  omstandigheden is ongeveer 5 kilogram het gewicht dat door 90% van de vrou-
  wen en meer dan 99% van de mannen veilig kan worden getild. Dit is ongeveer 1
  kilogram minder dan het aanbevolen gewicht volgens de uitgebreide psychofy-
  siologische testen van Snook en Ciriello (1991).30 Door de zes gebruikte factoren
  in de NIOSH-formule is er sprake van lineariteit tussen het veilig tilgewicht
  onder zeer ongunstige omstandigheden van 5 kilogram, en het maximale veilig
  tilgewicht van 23 kilogram.
  Een voorbeeld: het maximum gewicht dat iemand van de vloer op een tafel van
  75 cm hoogte mag tillen gedurende een maal per minuut, acht uur lang, is 10
  kilogram, mits de persoon recht voor de tafel staat. Moet de persoon de last over
  een hoek van 90 graden draaien dan is het maximum gewicht 7 kilogram, of 8
  kilogram als de persoon dit minder dan twee uur per dag doet. Of een tilhande-
  ling gevaar kan opleveren voor de gezondheid is afhankelijk van een aantal
  arbeidsgebonden factoren zoals de al eerder genoemde afstand tot de last, til-
  hoogte en draaiing van het lichaam, maar ook van individuele factoren van de
  werknemer, zoals leeftijd, geslacht, constitutie, conditie en beperkende factoren
  zoals handicaps.
  Lifting index: LI = L/RWL.
8 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>      Het gebruik van de NIOSH-formule is aan een aantal randvoorwaarden gebon-
      den. Zo kan de formule bijvoorbeeld niet worden toegepast bij:
      • tillen met één hand
      • herhaald tillen gedurende een werkdag van meer dan acht uur
      • geknield of zittend tillen
      • tillen waarbij de manoeuvreerruimte beperkt is
      • bij een instabiele last
      • tillen met hulpmiddelen
      • tillen waarbij hoge versnellingen optreden.
      Ook is de formule niet te gebruiken als de afstanden of de draaiingshoek te groot
      (>135°) worden. Ook wordt ervan uitgegaan dat het contact van de werknemer
      met de vloer goed is (geen instabiel contact of gladde vloer) en de klimatologi-
      sche omstandigheden binnen bepaalde marges blijven, dat wil zeggen dat de tem-
      peratuur niet lager dan 19°C of hoger dan 26°C is en de luchtvochtigheid niet
      lager dan 35% of hoger dan 50%. Daarnaast is de NIOSH-formule gebaseerd op
      de veronderstelling dat andere activiteiten dan tillen, zoals duwen, trekken, dra-
      gen, lopen of klimmen, een verwaarloosbare bijdrage (minder dan 10%) leveren
      aan de totale activiteit van de werknemer.
          Door alle componenten en randvoorwaarden is het toepassen van de NIOSH-
      formule meestal niet eenvoudig en uitermate tijdrovend, zeker wanneer het gaat
      om meervoudige tiltaken (met grote variatie), uitgevoerd door een grote popula-
      tie werknemers.
2.4.2 Onderbouwing, bruikbaarheid en validiteit van de NIOSH formule
      In 1995 bracht de Gezondheidsraad een advies uit over de gezondheidsrisico’s
      van (handmatig) tillen, waarin de bruikbaarheid en validiteit van de NIOSH-for-
      mule centraal stond.13
          Het NIOSH baseerde zich bij het opstellen van de formules op verschillende
      soorten informatie. Zowel biomechanisch, psychofysiologisch als fysiologisch
      onderzoek hebben een bijdrage geleverd aan de keuzen die de opstellers van de
      formule hebben gemaakt. Epidemiologisch onderzoek was slechts beperkt
      beschikbaar. De Gezondheidsraad constateerde in 1995 dat het risico op gezond-
      heidsschade samenhangt met de lumbo-sacrale belasting. De raad kwam tot de
      conclusie dat het niet mogelijk is om een gewichtslimiet of formule te baseren op
      exacte gegevens over de daarmee te voorkómen gezondheidschade op individu-
      eel of groepsniveau. Aan de hand van de formule is het wel mogelijk om een
      valide ordening van de zwaarte van verschillende tilsituaties te geven. Het is
      Wetten en richtlijnen                                                              29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>    daarmee een instrument dat bij preventie van gezondheidschade een belangrijke
    rol kan spelen.
    Elfeitrui en Taboun hebben psychofysiologisch en biomechanische data gebruikt
    om te kijken naar de validiteit van de NIOSH-formule.14 Ze concludeerden dat
    zowel de originele als de herziene NIOSH-formule uit 1991 beperkingen hebben
    in de voorspellende waarde van het ontstaan van gezondheidsklachten als gevolg
    van bepaalde soorten tiltaken. Twee studies hebben gekeken naar de voorspel-
    lende waarde van de NIOSH-formule op lage rugklachten.15,16 In een grootscha-
    lig dwarsdoorsnede onderzoek in de Verenigde Staten bleek dat in beroepen met
    een gemiddelde tilindex (één tot drie), rugklachten ruim drie keer zo vaak voor-
    kwamen en in beroepen met een tilindex hoger dan drie zelfs 4,6 maal zo vaak.15
    In een dwarsdoorsnede onderzoek onder 284 werknemers in vier bedrijven was
    het vóórkomen van rugklachten significant verhoogd bij werknemers met een
    tilindex van twee tot drie (OR 2,45). Dit effect was niet meer significant bij een
    nog hogere tilindex.16 Daarnaast bleek uit een studie van Yeung e.a. dat een
    hogere ervaren fysieke inspanning samenhing met een hogere NIOSH til-
    index.17
    In de NIOSH-formule zijn verschillende blootstellingscomponenten verwerkt.
    Tillen met één hand blijft echter buiten beschouwing. Uit onderzoek van Kingma
    e.a. blijkt dat éénhandig tillen, zeker met afsteunen met de andere hand, leidt tot
    een lagere compressiebelasting dan tweehandig tillen.18 Eénhandig tillen leidt
    daarentegen tot een verhoogde rotatiekracht. Wat dit betekent voor het optreden
    van lage rugklachten is in deze studie niet onderzocht. Ook de biomechanische
    interactie tussen horizontale en verticale positie van de last zit niet in de NIOSH-
    formule. Deze interactie is echter een belangrijke voorspeller voor de compres-
    siebelasting van de lage rug, waarbij er bij een lage verticale positie weinig
    invloed is van de horizontale positie en bij een hoge verticale positie juist veel
    invloed van de horizontale positie.19 Daarnaast heeft asymmetrie een sterk aan-
    deel in de NIOSH-formule, terwijl een dergelijk effect niet is aangetoond. Er zijn
    tegenstrijdige resultaten in de literatuur te vinden over het effect van asymmetrie
    op compressiebelasting in de lage rug.20,21 Het effect zoals gekwantificeerd in de
    NIOSH-formule lijkt overschat te zijn.14
2.5 Overige adviezen
    De Inspectie SZW baseert zich bij het beoordelen van tillen en dragen op het
    Arbeidsomstandighedenbesluit en de -regeling.22 Zoals eerder beschreven bevat
 0  Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>de Arbowet geen specifieke norm voor hoeveel een werknemer mag tillen. In de
praktijk mag tillen en dragen van een last geen gevaar opleveren voor de veilig-
heid en/of de gezondheid van de werknemer. De Inspectie SZW maakt in haar
toezicht gebruik van de NIOSH-formule. Daarnaast handhaaft de Inspectie SZW
de regelingen voor werknemers in de bouwnijverheid. In de bouw hebben werk-
gevers- en werknemersorganisaties met elkaar afgesproken dat de NIOSH-
formule als beoordelingsmethode geldt voor gezond werken. Dit is vastgelegd in
een zogenoemd Arbouwblad, dat spreekt over de maximale arbouwlimiet van 25
kilogram. Een onderbouwing voor deze limiet wordt niet gegeven. Verder meldt
dit blad dat goederen zwaarder dan 50 kilogram niet handmatig verplaatst mogen
worden, ook niet met meer werknemers.
     In de kinderopvangbranche is tussen werkgevers en werknemers in een
convenant afgesproken dat goederen en kinderen zwaarder dan 23 kilogram niet
getild mogen worden. Een wetenschappelijke onderbouwing van deze norm is
niet beschreven in het convenant.
De Leidraad Aanstellingskeuringen merkt tillen als bijzondere functie-eis aan
wanneer een werknemer tijdens het werk lasten met een gewicht van meer dan
20 kilogram, in een frequentie van gemiddeld 15 keer of meer per dag moet
tillen.23 Deze waarde is afkomstig uit consensus van verschillende partners en
kan als een actiewaarde worden beschouwd om een medische aanstellingskeu-
ring uit te voeren (dat mag in het Nederlandse stelsel immers alleen als het voor
het vervullen van de functie noodzakelijk is dat de potentiële werknemer aan bij-
zondere belastbaarheideisen voldoet24). De Leidraad biedt echter geen informatie
over de orde van grootte van de risico’s voor de veiligheid en gezondheid van de
werknemer als gevolg van deze actiewaarde.
Het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) hanteert registratiericht-
lijnen die aangeven wat het causale verband is tussen aandoeningen en blootstel-
ling (in het werk) aan arbeidgebonden factoren. Deze registratierichtlijnen zijn
ontwikkeld op basis van recente wetenschappelijke literatuur afkomstig uit ver-
schillende databestanden. Ook wordt aan het expertnetwerk van het NCvB om
relevante publicaties gevraagd. De wetenschappelijke literatuur is niet altijd sys-
tematisch verzameld. Voor tillen zijn verschillende gezondheidkundige richt-
lijnen van het NCvB relevant. De registratierichtlijn Aspecifieke lage rugklach-
ten, gebaseerd op een review en daaruit afgeleide besliskundige analyse25, geeft
aan dat werknemers een verhoogde kans op arbeidsgerelateerde aspecifieke lage
rugklachten hebben:
Wetten en richtlijnen                                                               31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>    •   wanneer ze meer dan 15 kilogram gedurende meer dan 10% van een werkdag
        tillen of dragen
    •   wanneer ze meer dan 5 kilogram met een frequentie van meer dan twee keer
        per minuut gedurende in totaal meer dan twee uur per werkdag tillen of dra-
        gen of
    •   wanneer ze meer dan 25 kilogram meer dan één keer per werkdag tillen of
        dragen.26
    Daarnaast signaleert het NCvB dat werknemers kans op arbeidsgerelateerde
    knieartrose hebben wanneer ze minimaal een jaar lang 10 kilogram of meer tien
    keer per week tillen.26 Tot slot vermeldt de registratierichtlijn Artrose van de
    heup (Coxnartrose) dat werknemers kans op arbeidsgerelateerde heupartrose
    hebben wanneer ze minstens een jaar lang meer dan 10 kilogram meer dan tien
    keer per week tillen.26
2.6 Conclusie
    In de Arbeidsomstandighedenwet staat geen wettelijke grenswaarde voor tillen.
    Zowel in de Europese en internationale richtlijnen als in de richtlijnen van de
    Inspectie SZW wordt naar de NIOSH-formule verwezen. Om gezondheids-
    schade (aan de rug) te voorkomen ligt volgens de NIOSH het veilig tilgewicht
    dat een werknemer handmatig kan tillen tussen 5 en 23 kilogram, waarbij 23
    kilogram geldt onder de meest optimale omstandigheden. De NIOSH-formule is
    gebaseerd op biomechanisch, fysiologisch en psychofysiologisch onderzoek.
    Volgens de commissie biedt de formule een goede handreiking voor de inter-
    pretatie van de verschillende factoren bij tillen die belastend voor de gezondheid
    zijn. Echter, het is niet mogelijk een eenduidig verband te leggen tussen het
    maximaal toelaatbare tilgewicht en de gezondheidsschade die ermee te voor-
    komen is. Een dergelijk verband is volgens de commissie ook niet eenvoudig te
    leggen.
 2  Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre> oofdstuk 3
          Gezondheidsschade door
          tillen tijdens werk
          De commissie heeft een literatuuronderzoek uitgevoerd waarbij de volgende
          twee vragen centraal stonden: 1) wat is de gezondheidsproblematiek die ontstaat
          als gevolg van het arbeidsrisico tillen tijdens werk, en 2) in welke mate is bloot-
          stelling (in termen van duur, frequentie en/of intensiteit) aan dit arbeidsrisico
          gerelateerd aan deze problematiek?
3.1       Brede literatuurverkenning
          Er zijn veel wetenschappelijke literatuurstudies gepubliceerd over het ontstaan
          van gezondheidskundige problematiek door tillen tijdens werk.25,27-40 Over het
          ontstaan van veiligheidskundige problematiek als gevolg van tillen tijdens werk
          heeft de commissie geen overzichtspublicaties gevonden. Daarom komt poten-
          tiele veiligheidskundige problematiek als gevolg van tillen in dit advies verder
          niet aan bod.
          In veel van de gevonden overzichtspublicaties wordt zowel de mate van tillen als
          de gezondheidseffecten via zelfrapportage in kaart gebracht. Aan de hand van
          enkele reviews en rapporten constateert de commissie dat er consensus is dat
          tillen in verband kan worden gebracht met een verhoogd risico op lage rugklach-
          ten en klachten aan de onderste extremiteiten. Eén publicatie vormt hierop een
          uitzondering: Wai e.a. hebben op basis van een meta-analyse van 35 studies
          geconcludeerd dat een associatie tussen tillen tijdens werk en lage rugklachten
          Gezondheidsschade door tillen tijdens werk                                          33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>    onvoldoende onderbouwd was.40 De commissie heeft echter twijfels over de
    wetenschappelijke kwaliteit van deze studie.41,42
        Een overzichtspublicatie naar biomechanische factoren bij werk-gerelateerde
    lage rugklachten vermeldt dat een groot deel van de mensen met lage rugklach-
    ten een beschadiging van een tussenwervelschijf heeft.43 Compressiekrachten en
    het buigen en draaien van de wervelkolom tijdens (zwaar) tillen lijken daarbij
    een rol te spelen.
        Bijlage C geeft een overzicht van de gevonden overzichtspublicaties.
3.2 Systematisch literatuuronderzoek
    Na de brede verkenning heeft de commissie een systematisch literatuuronder-
    zoek uitgevoerd naar de recente ontwikkelingen. Hierin lag de nadruk op het ont-
    staan van lage rugklachten en klachten van de onderste en bovenste extremiteiten
    als gevolg van tillen tijdens werk. In bijlage D is beschreven wat de zoekstrategie
    was en hoe de onderzoeken zijn geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit.
        De commissie heeft ervoor gekozen uitsluitend longitudinale studies in
    beschouwing te nemen. In longitudinaal onderzoek wordt de blootstelling
    bepaald voorafgaande aan het gezondheidseffect. Dit verkleint de kans op verte-
    kening van de associatie tussen blootstelling en effect en geeft het meest
    betrouwbare beeld. Bij patiëntcontrole onderzoek is weinig vertekening te ver-
    wachten wanneer de bepaling van de blootstelling blind van de patiëntstatus
    heeft plaatsgevonden. Patiëntcontrole onderzoek waarin de blootstelling is geba-
    seerd op vragenlijsten of interviews heeft vergelijkbare problemen als dwars-
    doorsnede onderzoek, waarin de zelfgerapporteerde blootstelling kan zijn
    beïnvloed door de gezondheidsstatus. Om deze redenen kent de commissie meer
    waarde toe aan de resultaten afkomstig uit longitudinale studies.
3.3 Gezondheidsschade door tillen tijdens werk
    Lage rugklachten
    Elf longitudinale studies onderzochten het verband tussen tillen en lage rug-
    klachten.44-54 In de meeste geïncludeerde studies werd de mate van tillen en de
    lage rugklachten door werknemers zelf gerapporteerd. Lage rugklachten zijn
    gedefinieerd als pijn die tijdens het afgelopen jaar in de lage rug optrad en langer
    dan één dag duurde. Alle studies over de gevolgen van tillen tijdens werk op de
    lage rug zijn kort beschreven in bijlage F en samengevat in twee tabellen in bij-
    lage G en H.
 4  Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>abel 1 Overzicht van blootstellingresponsrelaties voor lage rugklachten tengevolge van tillen (uitgedrukt in tilgewicht)
n longitudinale studies.
 lootstelling    Bijzonderheden                                           Risicomaat (95%CI)                       Referentie
 6,8kg           tijdens laatste werkdag met 1 hand                       1,3 (0,8-1,9)                            46
 10kg            per uur                                                  1,4 (0,6-2,9)                            54
 10,5kg          ≥ schouderhoogte                                         1,3 (0,8-2,2)                            46
 11kg            tijdens laatste werkdag met 2 handen                     1,1 (0,7-1,7)                            46
 6,8kg           tijdens laatste werkdag met 1 hand                       1,1 (0,6-1,9)                            46
 10kg            5 min per week                                           1,05 (0,9-1,2)                           49
 10kg            15 min per week                                          1,2 (0,8-1,8)                            49
 10kg            30 min per week                                          1,3 (0,6-3,0)                            49
 10kg            45 min per week                                          1,3 (0,4-4,2)                            49
 10kg            <1 x per week                                            <8 dagen ziek: 1,0 (0,8-1,2)             53
                                                                          ≥8 dagen ziek: 1,5 (0,8-2,9)
 10kg            >1 x per week                                            <8 dagen ziek: 1,1 (0,9-1,5)             53
                                                                          ≥8 dagen ziek: 1,9 (1,0-3,7)
 10kg            elke dag                                                 <8 dagen ziek: 1,3 (1,0-1,8)             53
                                                                          ≥8 dagen ziek: 4,1 (2,2-7,5)
 10,5kg          tijdens laatste werkdag ≥ schouderhoogte                 1,8 (0,9-3,5)                            46
 11kg            tijdens werkdag                                          mannen: 1,1 (0,7-1,7)                    50
                                                                          vrouwen: 2,5 (1,5-4,1)
 11kg            tijdens laatste werkdag met 2 handen                     1,4 (0,8-2,5)                            46
1-25kg           ≤12 x per uur                                            1,3 (0,6-2,7)                            54
1-25kg           >12 x per uur                                            1,4 (0,6-3,4)                            54
 18kg            tijdens laatste werkdag                                  2,0 (0,7-6,0)                            52
 25kg            1-15 x per werkdag                                       0,8 (0,5-1,3)                            47
 25kg            >15 x per werkdag                                        1,6 (0,9-2,8)                            47
 25kg            ≤12 x per uur                                            1,3 (0,7-2,4)                            54
 25kg            >12 x per uur                                            3,1 (1,2-8,3)                            54
 25kg            tijdens werkdag                                          <40 jaar oud: 1,4 (1,0-2,1)              51
                                                                          40-49 jaar oud: 1,0 (0,7-1,4)
                                                                          >50 jaar oud: 0,9 (0,6-1,5)
-49kg/uur        ≥ schouderhoogte                                         1,2 (0,6-2,2)                            44
umulatief
 50kg/uur        ≥ schouderhoogte                                         1,0 (0,5-2,0)                            44
umulatief
-99kg/uur                                                                 1,4 (0,9-2,0)                            44
umulatief
 100kg/uur                                                                1,9 (1,3-2,78)                           44
umulatief
 I = betrouwbaarheidsinterval; kg = kilogram; min = minuten.
              Gezondheidsschade door tillen tijdens werk                                                                    35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>  Uit het overzicht van blootstellingresponsrelaties voor lage rugklachten (tabel 1)
  blijkt dat hoewel weinig studies significante effecten laten zien, tillen in de
  meeste studies geassocieerd is met een verhoogd risico (puntschatters van de risi-
  comaat groter dan 1) op lage rugklachten. De commissie vermoedt dat de afwe-
  zigheid van statistische significantie waarschijnlijk te maken heeft met de opzet
  van de studies: de grote variatie (binnen een persoon) in de blootstelling is lastig
  te kwantificeren en daarnaast veroorzaakt de zelfrapportage van de blootstelling
  meer onnauwkeurigheid. Daardoor is de bewijskracht van de studies beperkt.
       Statistisch significante associaties tussen tillen en lage rugklachten werden in
  drie studies gevonden. Uit één van deze drie studies blijkt dat werknemers die
  dagelijks meer dan 10 kilogram per dag tillen een verhoogd risico hebben op
  meer dan 8 dagen ziekteverzuim in een jaar als gevolg van lage rugklachten
  (RR=4.1; 95% CI 2,2-7,5).53 Een andere studie toonde aan dat tillen van 11 kilo-
  gram of meer tot een significant verhoogde incidentie van lage rugklachten in het
  afgelopen jaar leidde bij vrouwelijke werknemers.50 Uit de derde studie blijkt dat
  werknemers die meer dan twaalf keer per uur 25 kilogram of meer tillen drie keer
  meer kans hebben op het optreden van lage rugklachten dan werknemers die niet
  tillen.54 In de overige studies zijn de associaties tussen tillen en lage rugklachten
  niet statistisch significant. Voor alle onderzoeken in tabel 1 geldt dat zowel de
  blootstelling als de effecten door de werknemers zelf gerapporteerd werden. Uit
  de verschillende studies in tabel 1 blijkt dat geen uitspraak mogelijk is over het
  niveau van blootstelling waar beneden geen rugklachten optreden. Puur op basis
  van statistische significantie lijkt een drempelwaarde aanwezig van 10 kilogram
  tillen per achturige werkdag. De commissie wijst er echter op dat informatie over
  de duur en frequentie van tillen ontbreekt.
  Klachten van de onderste extremiteiten
  Twee longitudinale studies onderzochten het verband tussen tillen en klachten
  van de onderste extremiteiten (d.w.z. de benen vanaf de heup tot aan de
  voet).44,55 Beide studies over de gevolgen van tillen op klachten van de onderste
  extremiteiten zijn kort beschreven in bijlage I en samengevat in een tabel in bij-
  lage K. Uit het overzicht van blootstellingresponsrelaties (tabel 2) blijkt dat tillen
  statistisch significant geassocieerd is met een verhoogd risico op klachten aan de
  onderste extremiteiten. Uit de eerste studie blijkt dat cumulatief tillen tot 99 kilo-
  gram per uur leidde tot een significant verhoogd risico op dergelijke klachten.44
  In de tweede studie blijkt dat tillen met één hand van meer dan 9 kilogram (infor-
  matie over frequentie en duur ontbreken) en tillen boven schouderhoogte leidde
  tot een statistisch significant verhoogd risico op knieklachten.55 Dezelfde studie
6 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Tabel 2 Overzicht van blootstellingresponsrelaties voor klachten aan de onderste extremiteitena
tengevolge van tillen in longitudinale studies.
Blootstelling                Bijzonderheden               Risicomaat (95%CI)           Referentie
<9 kg                        met1 hand                    2,1 (1,3-3,2)                55
<12,2 kg                     met 2 handen                 1,2 (0,7-2,1)                55
<12,7 kg                     ≥ schouderhoogte             1,8 (1,1-2,9)                55
>9 kg                        met 1 hand                   1,7 (1,03-2,8)               55
>12,2 kg                     met 2 handen                 1,6 (0,9-2,7)                55
>12,7 kg                     ≥ schouderhoogte             0,9 (0,5-1,7)                55
1-49 kg/uur cumulatief       ≥ schouderhoogte             1,4 (0,8-2,7)                44
≥50 kg/uur cumulatief        ≥ schouderhoogte             2,0 (1,1-3,5)                44
1-99 kg/uur cumulatief                                    1,6 (1,1-2,3)                44
≥100 kg/uur cumulatief                                    1,98 (1,2-2,8)               44
a   Met onderste extremiteiten worden bedoeld de benen van de heup tot de voet.
CI = betrouwbaarheidsinterval; kg = kilogram.
toonde aan dat tillen met twee handen geen statistisch significant verhoogd risico
oplevert op klachten aan de onderste extremiteiten.
Klachten van de bovenste extremiteiten
Vier longitudinale studies onderzochten het verband tussen tillen en klachten van
de bovenste extremiteiten (d.w.z. de armen van schouder tot hand).44,56-58 Deze
studies zijn kort beschreven in bijlage J en samengevat in een tabel in bijlage K.
In de meeste studies wordt geen onderscheid gemaakt tussen nek- en schouder-
klachten.
Uit het overzicht van blootstellingresponsrelaties voor klachten van de bovenste
extremiteiten (tabel 3) blijkt dat tillen geassocieerd is met een verhoogd risico op
dergelijke klachten, waarbij in alle studies statistisch significante associaties
werden gevonden. Uit een van deze studies blijkt dat cumulatief tillen van 100
kilogram of meer per uur leidde tot een significant verhoogd risico op (nek- en)
schouderklachten.44 Uit de andere studies blijkt dat (nek- en) schouderklachten
optreden als gevolg van een blootstelling van minder dan 10 kilogram aan tilge-
wicht.56-58
Gezondheidsschade door tillen tijdens werk                                                        37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>  Tabel 3 Overzicht van blootstellingresponsrelaties voor klachten van de bovenste extremiteitena
  tengevolge van tillen in longitudinale studies.
  Blootstelling                   Bijzonderheden             Risicomaat (95% CI) Referentie
  ≤9 kg                           ≥ schouderhoogte           2,0 (1,2-3,3)          57
  ≤10 kg                          met 2 handen               1,9 (1,2-3,1)          57
  >9 kg                           ≥ schouderhoogte           2,2 (1,2-3,9)          57
  >10 kg                          met 2 handen               2,2 (1,3-3,8)          57
  ≥25 kg                          ≥ 75% werkdag              2,4 (0,1-39,4)         56
                                  ≥ 75% zittend werk
  ≥25 kg                          ≥ 75% werkdag              1,4 (0,3-5,8)          56
                                  25-50% zittend werk
  ≥25 kg                          ≥ 75% werkdag              2,4 (1,1-5,0)          56
                                  < 25% zittend werk
  ≥25 kg                          25-50% werkdag             0,2 (0,0-1,4)          56
                                  ≥ 75% zittend werk
  ≥25 kg                          25-50% werkdag             1,6 (0,8-3,2)          56
                                  25-50% zittend werk
  ≥25 kg                          25-50% werkdag             1,4 (0,9-2,7)          56
                                  < 25% zittend werk
  ≥25 kg                          <25% werkdag               1,5 (1,1-2,2)          56
                                  ≥ 75% zittend werk
  ≥25 kg                          <25% werkdag               1,4 (1,0-2,0)          56
                                  25-50% zittend werk
  >25 kg                                                     2,0 (1,2-3,4)          58
  1-49 kg/uur cumulatief          ≥ schouderhoogte           1,2 (0,7-2,2)          44
                                                             0,9 (0,4-2,2)
  ≥50 kg/uur cumulatief           ≥ schouderhoogte           2,1 (1,3-3,5)          44
                                                             2,2 (1,1-4,3)
  1-99 kg/uur cumulatief                                     1,4 (0,9-1,9)          44
                                                             1,3 (0,8-2,1)
  ≥100 kg/uur cumulatief                                     1,9 (1,3-2,7)          44
                                                             1,6 (0,9-2,7)
  a   Met de bovenste extremiteiten worden bedoeld de armen van de schouder tot de hand.
  CI = betrouwbaarheidsinterval; kg = kilogram; % = percentage.
  Geboorteproblematiek
  In vier longitudinale studies werd het verband onderzocht tussen tillen en zwan-
  gerschapsproblemen en -uitkomsten zoals vroeggeboorten en miskramen.59-62
  Deze studies zijn kort beschreven in bijlage L en samengevat in een tabel in bij-
  lage M. Uit deze studies bleek dat tillen geassocieerd is met verhoogde risico’s
  (puntschatters), maar de verschillen waren niet statistisch significant. Slechts in
  één studie werd een statistisch significante associatie gevonden met het voortij-
  dig stoppen met werken tijdens de zwangerschap.62
8 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>3.4 Aandachtspunten bij epidemiologisch onderzoek
    Beschouwing van de bevindingen
    Bij het bestuderen van de epidemiologische gegevens constateerde de commissie
    een aantal kernproblemen. Vooral door de diversiteit in blootstellingmaat van til-
    len zijn de verschillende studies moeilijk met elkaar vergelijkbaar. Ook ontbreekt
    informatie over duur en frequentie van tillen en wordt de blootstelling aan tillen
    met name als tilgewicht geoperationaliseerd. Daarnaast is de grote variatie in
    gehanteerde gezondheidsmaten een probleem. Verder constateerde de commissie
    dat vele studies onvoldoende onderscheidend vermogen hebben om statistisch
    significante associaties aan te tonen tussen tillen en het optreden van klachten
    aan het bewegingsapparaat.
    Zelfgerapporteerde blootstelling en klachten
    In alle epidemiologische studies werd de blootstelling door de onderzochte per-
    sonen zelf gerapporteerd in vragenlijsten of interviews. Uit verschillende onder-
    zoeken blijkt dat blootstelling vastgelegd door zelfrapportage minder
    betrouwbaar is dan een gemeten blootstelling.63,64
        Zelfrapportage van blootstelling aan tillen houdt een risico in voor overschat-
    ting van deze blootstelling, maar toch zijn er duidelijke relaties gevonden met
    gezondheidsklachten: als de blootstelling toeneemt, nemen ook de klachten toe.
    De commissie beschouwt zelfrapportage van de blootstelling aan tillen daarom
    als een acceptabele methode. Ook bij de gezondheidseffecten was voornamelijk
    sprake van zelfrapportage, met name als het lokale (pijn)klachten betrof. In
    enkele longitudinale onderzoeken werd daarnaast ook lichamelijk onderzoek
    verricht. Het in kaart brengen van lokale aspecifieke (pijn)klachten kan volgens
    de commissie alleen via zelfrapportage plaatsvinden.
    Mogelijke verstorende factoren
    De commissie constateert dat bij de interpretatie van de gegevens rekening
    gehouden moet worden met een aantal mogelijk verstorende factoren. Zo wordt
    in het beschikbare onderzoek naar tillen de blootstelling aan andere fysiek belas-
    tende arbeidsomstandigheden onvoldoende gedifferentieerd.
        De commissie kan niet uitsluiten dat lage rugklachten als gevolg van tillen
    (deels) veroorzaakt worden door een herhaaldelijk ongunstige houding van de
    Gezondheidsschade door tillen tijdens werk                                          39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>    romp. De geselecteerde epidemiologische studies vermelden daar onvoldoende
    over. Daarnaast is op de werkvloer vaak sprake van blootstelling aan meerdere
    risicofactoren met dezelfde gezondheidsklachten. Zo kunnen rugklachten niet
    alleen veroorzaakt worden door tillen, maar ook door andere fysieke risicofacto-
    ren als staand, geknield en gehurkt werken of duwen en trekken. Vaak wordt dit
    niet in de studies besproken.
3.5 Verschil uitkomsten brede literatuurverkenning en longitudinale stu-
    dies
    Uit de brede literatuurverkenning bleek dat blootstelling aan tillen in verband
    kan worden gebracht met een verhoogd risico op lage rugklachten. In de door de
    commissie bekeken recentere longitudinale studies is dit verband minder sterk.
    Slechts in drie van de elf longitudinale studies werden statistisch significante
    associaties gevonden tussen tillen en lage rugklachten. In de acht overige onder-
    zoeken zijn de associaties tussen tillen en lage rugklachten niet statistisch signif-
    icant, maar is de puntschatter voor de risicomaat wel verhoogd. Dit verschil in
    uitkomst tussen de brede literatuurverkenning en afzonderlijke recente longitudi-
    nale onderzoeken kan volgens de commissie liggen aan de verandering van de
    tilsituaties op het werk de afgelopen jaren. Zo is er meer aandacht voor ergono-
    mische maatregelen om de blootstelling aan tillen en dragen van werknemers te
    reduceren.65,66 Een andere relevante ontwikkeling is teamtillen, waarbij meer-
    dere werknemers samen een tiltaak uitvoeren. Ook dit leidt tot een reductie van
    de biomechanische en fysieke belasting tijdens het handmatig tillen van een
    last.67,68
3.6 Conclusie
    Hoewel de commissie verschillende longitudinale onderzoeken tot haar beschik-
    king heeft, is het niet mogelijk daaruit een gezondheidskundige advieswaarde
    voor tillen af te leiden. De commissie concludeert dat de epidemiologische gege-
    vens die momenteel beschikbaar zijn, het niet toelaten om op basis van weten-
    schappelijk bewijs een veilige drempel voor dit risico vast te stellen. De
    gegevens over de schadelijke gezondheidseffecten als gevolg van lage blootstel-
    lingniveaus zijn te beperkt om betrouwbare uitspraken te kunnen doen.
 0  Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre> oofdstuk 4
          Betekenis van klachten aan
          het bewegingsapparaat
          Veel mensen hebben wel eens klachten aan het bewegingsapparaat. Wanneer zijn
          klachten ernstig en is sprake van een nadelig gezondheidseffect? Ofwel: welke
          waardering hoort bij de klachten die zijn gemeten in het epidemiologisch onder-
          zoek? Daarover gaat dit hoofdstuk.
4.1       Tijdelijke of chronische klachten
          Als rug- of schouderklachten langer dan twaalf weken voortdurend aanwezig
          zijn, is sprake van chronische klachten. In dat geval is duidelijk sprake van nade-
          lige gezondheidseffecten.69 In de longitudinale onderzoeken naar de gevolgen
          van tillen gaat het echter vooral om pijnklachten (in de lage rug, de onderste en
          de bovenste extremiteiten) die in het afgelopen jaar minimaal gedurende 24 uur
          aanhielden.
              Uit het ICF-model (International Classification of Functioning, Disability
          and Health), ontwikkeld door de World Health Organization (WHO), blijkt dat
          ziektegerelateerde factoren zoals pijnklachten (naast omgevings- en persoonsfac-
          toren) van invloed kunnen zijn op beperkingen in activiteiten en op participatie
          in dagelijks leven en werk (ziekteverzuim en werkhervatting).70 Om te kunnen
          aangeven in hoeverre (korte) episodes van pijnklachten een voorbode zijn van
          chronische klachten en wat de consequenties zijn van dergelijke klachten, is de
          commissie nagegaan wat er bekend is over de prevalentie en prognose van de
          gevonden klachten, de ziektelast en het ziekteverzuim.
          Betekenis van klachten aan het bewegingsapparaat                                    41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>4.2 Prevalentie
    Om de relevantie van de klachten ontstaan door tillen te kunnen duiden, verge-
    lijkt de commissie de resultaten uit de epidemiologische onderzoeken met de
    prevalentie van dergelijke klachten in de algemene bevolking. Onder prevalentie
    wordt verstaan het vóórkomen (aantal) van een bepaalde aandoening in een
    populatie werknemers of de algemene bevolking. Het voorkomen van de aandoe-
    ning kan worden uitgedrukt voor een willekeurig moment (puntprevalentie) of
    voor een periode van bijvoorbeeld een jaar (jaarprevalentie).
    Lage rugklachten
    De prevalentie van lage rugklachten* in een steekproef onder de Nederlandse
    bevolking van 25 jaar en ouder was 44% over een periode van twaalf maanden;
    de puntprevalentie was 27%. Ruim 21% van de mensen met lage rugpijn rappor-
    teerde dat de pijn chronisch was, waarvan 3,5% de pijn als ‘continu ernstig’ en
    20% als ‘continu mild’ omschreef. Ongeveer 63% (waarvan 15% als ‘terugke-
    rend ernstig’ en 48% als ‘terugkerend mild’) gaf aan dat de pijnklachten terug-
    keerden.71 Slechts 5% gaf aan dat de pijnklachten eenmalig waren.
    Klachten aan de onderste extremiteiten
    In de steekproef onder de Nederlandse bevolking was de prevalentie over een
    periode van twaalf maanden 13% voor heupklachten, 22% voor knieklachten,
    9% voor enkelklachten en 9% voor klachten aan de voeten. De puntprevalenties
    waren respectievelijk 9% (heup), 15% (knie), 5% (enkel) en 6,5% (voeten). Voor
    chronische klachten waren de prevalenties: 7%, 12%, 3,5% respectievelijk 5%.72
    Van de mensen met heup- of knieklachten omschreef 5% de pijn als ‘continu ern-
    stig’, 28% als ‘continu mild’, 10% als ‘terugkerend ernstig’ en 46% als ‘terugke-
    rend mild’. Voor enkel- en voetklachten waren de percentages respectievelijk
    6%, 30%, 12% en 35%. In een andere publicatie meldden de onderzoekers preva-
    lenties van 10% voor knieartrose en 4% voor heupartrose.72
    Concluderend kan worden gesteld dat ruwweg een kwart van de twaalfmaands
    prevalentie van klachten van het bewegingsapparaat bestaan uit chronische pijn-
    Zelfrapportage via vragenlijst ‘Heeft u in de afgelopen twaalf maanden lage rugpijn gehad’.
 2  Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>    klachten. Van deze mensen geeft ongeveer 5% aan dat het niveau van de pijn
    ‘ernstig’ is.
    Klachten aan de bovenste extremiteiten
    In 2007 meldde 26% van de Nederlandse bevolking van 25 jaar en ouder klach-
    ten te hebben aan arm-nek-schouders (KANS) in het voorgaande jaar.73 In een
    steekproef onder circa 3.500 Nederlanders van 25 jaar en ouder werden de vol-
    gende prevalenties gevonden voor pijnklachten aan de bovenste extremiteiten:
    • over een periode van twaalf maanden: nek 31%, schouder 30%, bovenrug
         19% elleboog 11%, pols-hand 18%, KANS* 37%
    • op een willekeurig tijdstip (puntprevalentie): nek 21%, schouder 21%,
         bovenrug 9%, elleboog 7,5%, pols-hand 13%, KANS 26%
    • voor chronische pijn in de afgelopen 12 maanden: nek 14%, schouder 15%,
         bovenrug 6%, elleboog 5%, pols-hand 9%, KANS 19%.71,74
    Van de mensen met KANS had meer dan 43% deze symptomen in meer dan één
    lichaamsdeel.74
4.3 Prognose
    De prognose van de klachten ontstaan door tillen is te beoordelen aan de hand
    van gegevens over het verloop van dergelijke klachten.
    Lage rugklachten
    Pijn in de rug treedt in het merendeel van de gevallen gedurende een korte peri-
    ode op en verdwijnt na enkele weken.73 Verder is van rugklachten bekend dat
    vaak meerdere episodes van klachten voorkomen,75 die soms kunnen ontaarden
    in een chronische aandoening.76,77
         In een longitudinaal onderzoek uitgevoerd onder rugpatiënten van huisarts-
    praktijken in Amsterdam en omstreken werden de patiënten gedurende een jaar
    gevolgd aan de hand van maandelijkse vragenlijsten. De mediaan van de tijd tot
    herstel was zeven weken. Na twaalf weken had 35% van de patiënten nog klach-
    ten en na een jaar was dat percentage 10%.78 Verder bleek uit dit onderzoek dat
    75% van de patiënten te maken kreeg met terugkerende klachten en dat die pati-
    KANS, klachten van de arm, nek en schouder die niet veroorzaakt worden door een acuut trauma of
    een chronische ziekte.
    Betekenis van klachten aan het bewegingsapparaat                                                43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>  ënten gemiddeld twee episodes van terugval ondergingen, waarvan de eerste
  reeds na ongeveer zeven weken.
       Het is internationaal geaccepteerd dat rugklachten die langer dan drie maan-
  den aanhouden als chronisch worden beschouwd, hoewel er over de precieze
  definitie nog discussie gaande is.4,77 De prevalentie van chronische pijn* in de
  lage rug in een steekproef onder de Nederlandse bevolking van 25 jaar en ouder
  was 21%.4,71
       In een Spaans onderzoek uit 2005 stellen de onderzoekers voor onderscheid
  te maken tussen acute (0 tot 14 dagen) en subacute (vanaf 14 dagen) rugklachten,
  aangezien patiënten die langer dan veertien dagen pijn ondervonden een slech-
  tere prognose hadden en meer risico liepen op het ontstaan van chronische rug-
  klachten.79 Uit een recent Nederlands onderzoek bleek dat met name het constant
  blijven van de pijnintensiteit en de mate van beperking (disability) gedurende de
  eerste drie maanden redelijk goede voorspellers zijn voor het ontstaan van chro-
  nische lage rugklachten (37% van de verklaarde variantie). In dit onderzoek wer-
  den chronische lage rugklachten gedefinieerd als ‘aanhoudende pijn met een
  intensiteit van ≥4 op de Numerical Rating Scale van 0 tot 10 bij aanvang, en een
  intensiteit ≥4 bij 3 en bij 6 maanden follow-up’.4
  Klachten aan de onderste extremiteiten
  Uit een longitudinaal onderzoek uitgevoerd onder patiënten met knieklachten
  van Nederlandse huisartsenpraktijken bleek dat na drie maanden 25% van de
  patiënten was hersteld; na twaalf maanden was dat percentage opgelopen tot
  44%. De gemiddelde pijnscore (WOMAC**) was na drie maanden met 36% ver-
  beterd en na twaalf maanden met 46%. De scores voor fysieke functies
  (WOMAC) verbeterden met vergelijkbare percentages.80 Herstel van de knie-
  klachten na drie maanden was vooral afhankelijk van het geslacht, een kortere
  duur van de symptomen, een lagere score (WOMAC) voor stijfheid, en meno-
  pauze. Voorspellende factoren voor herstel na twaalf maanden waren: geen eer-
  dere perioden van knieklachten en een lagere pijnscore (WOMAC).
  Gedefinieerd als: bestaande pijn die langer dan drie maanden aanhoudt.
* De Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) heeft een set vragen ontwikkeld om
  patiënten met osteoarthritis aan de heup en de knie te evalueren.
4 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>    Klachten aan de bovenste extremiteiten
    Uit een steekproef onder de Nederlandse bevolking bleek dat van de personen
    met klachten van de nek, schouders of bovenrug slechts 6% en met klachten van
    de elleboog of pols slechts 7,5% een eenmalige pijnepisode doormaakte.71 Van
    de mensen met nek-, schouder- of bovenrugklachten meldde 47% terugkerende
    geringe pijn; voor elleboog- of polsklachten was dat 43%. 26% van de onder-
    vraagden had continu geringe pijn aan de nek, schouders of bovenrug en 29%
    aan de elleboog of pols. Ernstige pijnklachten kwamen minder voor: terugke-
    rende ernstige pijn aan de nek, schouder of bovenrug werd door 8% van de
    ondervraagden genoemd en aan de elleboog of pols door 11%. Continue ernstige
    pijn aan de nek, schouders of bovenrug werd door 3% ervaren; voor elleboog of
    pols was dat 4%.
4.4 Ziekteverzuim en ziektelast
    Een derde maat om de betekenis en ernst van de ontstane klachten tengevolge
    van tillen te beoordelen zijn gegevens over verzuim en ziektelast.
    Lage rugklachten
    Hoewel met name voor lage rugklachten sprake is van een hoge prevalentie in de
    algemene bevolking en 33% van de mensen zich hierdoor belemmerd voelde in
    het dagelijks leven, had 70% van de mensen met rugklachten in een periode van
    een jaar niet verzuimd van het werk, 8% verzuimde minder dan een week, 10%
    één tot vier weken en 6% meer dan vier weken.*71 Van de mensen met lage rug-
    klachten bezoekt per jaar 32% de huisarts.
        Het RIVM becijferde in 2007 de ziektelast in de totale Nederlandse bevol-
    king en welk deel daarvan te wijten is aan arbeidsomstandigheden. Als maat voor
    die berekening hanteerden de onderzoekers de Disability Adjusted Life Years
    (DALY).73 Een DALY gezondheidsverlies betekent dat een gezond levensjaar
    verloren is gegaan door vroegtijdige sterfte en/of door verlies van kwaliteit van
    leven. In een recent Nederlands onderzoek berekenden de onderzoekers een
    DALY van 0,06 voor ieder jaar met dagelijks lage rugklachten.81 De jaarlijkse
    ziektelast door rugklachten in de totale bevolking werd geschat op 34.800 DALY,
    wat overeenkomt met 1,2% van de totale ziektelast in Nederland. De geschatte
    Was er sprake van verzuim door lage rugklachten, dan verzuimde 34% van de personen uit die groep
    minder dan een week, 41% één tot vier weken en 25% meer dan vier weken.
    Betekenis van klachten aan het bewegingsapparaat                                                 45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>   ziektelast voor de potentiële en de werkzame beroepsbevolking waren respectie-
   velijk 26.300 en 16.700 DALY.
   Klachten aan de onderste extremiteiten
   Voor heup- en knieklachten in de algemene bevolking waren de prevalenties iets
   gunstiger: 30% van de mensen voelde zich door de klachten belemmerd in het
   dagelijks leven. Voor 80% waren de klachten geen reden tot verzuim van het
   werk, 5% verzuimde minder dan een week, 4% één tot vier weken en 4% meer
   dan vier weken.*71 Van de mensen met heup- of knieklachten bezoekt per jaar
   33% de huisarts. Voor enkel- en voetklachten is dat percentage 40%. Vijf procent
   van de ondervraagde mensen was (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt vanwege
   heup- of knieklachten. De ziektelast door knieartrose (meerdere oorzaken) in de
   algemene bevolking was 56.400 DALY.73
   Klachten aan de bovenste extremiteiten
    Van de personen onder de Nederlandse bevolking met nek-, schouder- of boven-
   rugklachten had 41% in het voorgaande jaar de huisarts bezocht, 30% een
   medisch specialist en 33% een fysiotherapeut. 27% van hen gebruikte medicij-
   nen.71 Voor personen met elleboog- of polsklachten waren die percentages res-
   pectievelijk 34%, 27%, 22% en 18%. Van de mensen met nek-, schouder- of
   bovenrugklachten had 72% niet verzuimd van het werk in het voorgaande jaar,
   8% minder dan een week, eenzelfde percentage één tot vier weken en 6% van de
   mensen met nek-, schouder-, of bovenrugklachten meer dan vier weken**. Van de
   mensen met elleboog- of polsklachten heeft 78% niet verzuimd van het werk in
   het voorgaande jaar, 5% minder dan een week; 6% één tot vier weken en 5%
   meer dan vier weken***. Gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid werd gemeld door
   6% van de mensen met nek-, schouder- of bovenrugklachten en door 4% van de
   mensen met elleboog- of polsklachten.
   Was er sprake van verzuim door heup- of knieklachten, dan verzuimde 36% van de personen uit die
   groep minder dan een week, 33% één tot vier weken en 31% meer dan vier weken.
*  Was er sprake van verzuim door nek-, schouder- of bovenrugklachten, dan verzuimde 36% van de
   personen uit die groep minder dan een week, eenzelfde percentage één tot vier weken en 28% meer
   dan vier weken.
** Was er sprake van verzuim door elleboog of polsklachten, dan verzuimde 30% van de personen uit
   die groep minder dan een week, 37% één tot vier weken en voor 33% meer dan vier weken.
6  Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>4.5 Conclusie
    De commissie beschouwt tillen als een relevant arbeidsrisico voor klachten aan
    het bewegingsapparaat: zowel voor lage rugklachten als klachten aan de boven-
    ste en onderste extremiteiten. De commissie beschouwt klachten aan het bewe-
    gingsapparaat als een relevant arbeidsrisico. Een aanzienlijk deel van de
    werkenden ervaren serieuze pijnklachten die vrijwel dagelijks optreden. Deze
    ervaren beperkingen in het werk kunnen vervolgens leiden tot ziekteverzuim.
    Betekenis van klachten aan het bewegingsapparaat                               47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>8 Tillen tijdens werk</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre> oofdstuk 5
          Meta-analyse
          Omdat de resultaten uit de longitudinale onderzoeken net wel of net geen signifi-
          cante associaties vonden tussen tillen en lage rugklachten, besloot de commissie
          een meta-analyse uit te voeren. Samenvoeging van de resultaten van de individu-
          ele onderzoeken in een meta-analyse vergroot het onderscheidend vermogen. In
          dit hoofdstuk presenteert de commissie de resultaten van de meta-analyse en ver-
          taalt zij de daarin gevonden risicomaat naar de Nederlandse (werk)situatie.
5.1       Voorwaarden en aannames
          Voor het uitvoeren van de meta-analyse moeten de onderzoeken aan een aantal
          voorwaarden voldoen. Zo is het noodzakelijk dat blootstelling en gezondheidsef-
          fecten in de verschillende studies vergelijkbaar zijn. In de geselecteerde longitu-
          dinale studies bleek vooral de invloed van tilgewicht onderzocht te zijn. Voor
          zowel de blootstelling als de gezondheidseffecten werden kleine verschillen in
          definitie geaccepteerd.82 De commissie stelde de volgende voorwaarden aan de
          epidemiologische onderzoeken:
          • een vergelijkbare referentiegroep (dat wil zeggen niet of minimaal bloot-
              gesteld)
          • een vergelijkbare wijze van meten (zelfrapportage) van de blootstelling aan
              tillen
          Meta-analyse                                                                        49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>  •    een vergelijkbare definitie van een gezondheidsuitkomst
  •    een vergelijkbare wijze van meten (zelfrapportage) van de gezondheids-
        uitkomst.
  Gegeven de verschillen in afkappunten van de blootstelling aan tillen in de longi-
  tudinale studies, besloot de commissie de blootstellingresponsrelaties uit deze
  onderzoeken om te rekenen naar een vergelijkbare risicomaat van 10 kilogram te
  tillen gewicht. Dit afkappunt werd vaak gebruikt in de beschreven studies.
  Eerder constateerde de commissie al dat de NIOSH-formule geen handreiking
  geeft over de specifieke gezondheidsrisico’s horend bij de bovengrens van het
  veilige gewicht dat in optimale omstandigheden kan worden getild. Daarom
  besloot de commissie de blootstellingresponsrelaties uit deze onderzoeken even-
  eens om te rekenen naar een vergelijkbare risicomaat van 23 kilogram te tillen
  gewicht. Deze exercities werden per studie met behulp van SPSS 16.0 uit-
  gevoerd.*
  Voor het uitvoeren van de meta-analyses heeft de commissie ook twee aannames
  gedaan. De commissie meent dat op basis van de resultaten in tabel 1 (zie para-
  graaf 3.1) het een redelijke aanname is uit te gaan van een toenemend risico bij
  een toenemend tilgewicht. Houdingen, bewegingen en lichamelijke belasting
  (onderdeel van fysieke arbeidsrisico’s) behoren tot het natuurlijke bewegingspa-
  troon van mensen. Het ligt daarom voor de hand dat zowel het ontbreken van
  enige vorm van fysieke belasting als ook een hoge belasting een risico kunnen
  opleveren voor de gezondheid. In die gevallen is de blootstellingrespons relatie
  een u-vormige curve.85
        Voor tillen geven enkele longitudinale onderzoeken aanwijzingen voor een
  lineaire relatie met lage rugklachten.44-46,50-52 Ook de NIOSH-formule gaat uit
  van een lineaire relatie.9,12 De commissie koos dan ook als uitgangspunt voor een
  lineair verband tussen de intensiteit van tillen (het te tillen gewicht) en lage rug-
  klachten. De afzonderlijke studies gebruikt in de meta-analyse beschikken over
  maximaal drie datapunten van blootstellingrespons relaties, waardoor het analy-
  In geval van presentatie van verschillende risicomaten voor opeenvolgende blootstellingcategorieën
  binnen een studie: de hellingshoek van de blootstellingrespons relatie werd aan de hand van een
  loglinear regressiemodel berekend [Y = eα+βX+log(N) waarin: Y = aantal personen met nieuwe
  klachten (incidente gevallen), X = blootstellingmaat voor tillen, N = aantal personen in studiepopu-
  latie]. De blootstellingmaat werd uitgedrukt in een odds ratio [exp (X)]. In elke studie is per blootstel-
  lingcategorie de middelste waarde van een brede blootstellingcategorie als puntschatting van de
  blootstelling gekozen. In geval van presentatie van een enkele risicomaat binnen een studie: deze risi-
  comaat werd omgewerkt tot het risico bij 10 en 23 kilogram stijging van blootstelling aan tillen.
0 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>    seren van andere blootstellingrespons curves dan het aangenomen lineaire ver-
    band door de commissie niet zinvol werd geacht.
         De tweede aanname is dat de referentiegroep niet is blootgesteld aan het
    onderzochte arbeidsrisico (prevalentie of incidentie van klachten van het bewe-
    gingsapparaat in de algemene bevolking).71,72
5.2 Uitvoering
    Gezien de beschikbare studies en gehanteerde blootstellingmaten, kon een meta-
    analyse uitsluitend voor lage rugklachten worden uitgevoerd. De commissie
    berekende een gepoold risico om het effect te evalueren op lage rugklachten als
    gevolg van een blootstelling van 10 kilogram te tillen gewicht. De meta-analyse
    werd uitgevoerd over de berekende hellingshoek van de blootstellingresponsrela-
    tie en uitgedrukt in een regressiecoëfficiënt met bijbehorende standaardfout. In
    de meta-analyse werden deze regressiecoëfficiënten naar de bijbehorende varian-
    tie gewogen om rekening te houden met het discriminerende vermogen (onder
    meer gebaseerd op grootte van de studiepopulatie en aantal incidente gevallen)
    van de originele studies.
5.3 Resultaten
    Uit het systematische literatuuronderzoek bleek dat vier longitudinale studies
    met lage rugklachten als uitkomstmaat voldoende vergelijkbaar waren om voor
    een meta-analyse in aanmerking te komen.46,50,52,54 Bij twee van deze vier stu-
    dies werden jonge en beginnende werknemers als studiepopulatie gebruikt. In
    alle vier longitudinale studies werden vergelijkbare referentiegroepen gebruikt
    (namelijk geen blootstelling aan tillen) en vergelijkbare definities voor lage rug-
    klachten, namelijk any pain, ache, symptom or discomfort in the (lower) back
    region for at least one day in the past month or in the past 12 months. In deze
    studies werd de blootstelling aan tillen (in tilgewicht) door de werknemers zelf
    gerapporteerd. Over de duur en frequentie van het tillen is in deze studies minder
    bekend.
    In tabel 4 zijn de verschillende blootstellingresponsrelaties uit de vier geselec-
    teerde longitudinale studies weergegeven die naar vergelijkbare risicomaat voor
    10 kilogram te tillen gewicht werden omgerekend. In de meta-analyse is ervan
    uitgegaan dat het geschatte risico zowel van toepassing is op het optreden van
    nieuwe episodes van lage rugklachten in de afgelopen twaalf maanden als in de
    afgelopen maand.
    Meta-analyse                                                                        51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>  Tabel 4 De vier longitudinale studies geselecteerd voor de meta-analyse.
  Blootstelling      Frequentie/duur                      Risicomaat (95% CIa)   Referentie
  gewicht
  ≤6,8 kg            Tijdens de laatste werkdag met één 1,3 (0,8-1,9)            46
                     hand
  ≤10 kg             Één maal per uur                     1,35 (0,62-2,91)       54
  ≤11 kg             Tijdens de laatste werkdag met twee 1,1 (0,7-1,7)           46
                     handen
  ≥11 kg             Tijdens werkdag                      mannen: 1,1 (0,7-1,7)  50
                                                          vrouwen: 2,5 (1,5-4,1)
  >11 kg             Tijdens werkdag met twee handen 1,4 (0,8-2,5)               46
  11-25 kg           Minder dan 12 keer per uur           1,25 (0,61-2,56)       54
  >18 kg             Tijdens laatste werkdag              1,98 (0,66-5,97)       52
  >25 kg             Minder dan 12 keer per uur           1,28 (0,69-2,36)       54
  a   CI = betrouwbaarheidsinterval; kg = kilogram.
  Met behulp van de meta-analyse (op basis van vier longitudinale studies) heeft
  de commissie berekend hoe groot de risicomaat voor tillen was per 10 kilogram
  blootstelling. Deze gepoolde risicomaat bedraagt 1,13 (95% CI 1,01-1,27). Dit
  betekent voor 23 kilogram dat de risicomaat 1,32 (95% CI 1,01-1,73) bedraagt.
      Dit resultaat is in lijn met de uitkomsten van een soortgelijke exercitie, uitge-
  voerd door een Canadese onderzoeksgroep.83,84 De onderzoekers hadden van een
  groot aantal studies de beschikking over gegevens van individuele werknemers.
  In de meta-analyse werd een verhoogd risico op lage rugklachten gevonden als
  gevolg van tillen tijdens het werk. De gepoolde odds ratio’s voor de relatie tussen
  verschillende types van biomechanische blootstelling (tillen) en lage rugpijn
  waren groter dan één (1,4 tot 1,6). Deze verhoogde risico’s op rugklachten waren
  statistisch significant.83 In de meta-analyse werd voor de blootstelling onder-
  scheid gemaakt tussen ‘tillen’ en ‘zwaar tillen’.
      De commissie wijst erop dat verschillende componenten zoals tilgewicht,
  duur en frequentie een rol spelen in een tiltaak. Echter, door de beschikbare
  blootstellingmaten uit de vier longitudinale studies kon de commissie alleen het
  tilgewicht in de meta-analyse meenemen. Informatie over overig bepalende
  omstandigheden gerelateerd aan een tiltaak zoals duur, frequentie en verticale
  afstand tot last, ontbreekt. Dit is volgens de commissie een beperking van de uit-
  gevoerde meta-analyse. Wel is duidelijk dat de meta-analyse betrekking heeft op
  regelmatig (in elk geval dagelijks) tillen tijdens het werk.
2 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>5.4          Betekenis van de risicomaat in de Nederlandse situatie
             Op basis van de resultaten van de meta-analyse concludeert de commissie dat het
             tillen van 10 kilo kan leiden tot een verhoogd risico van ongeveer 13% dat er in
             het afgelopen jaar episodes van lage rugklachten zijn opgetreden (gepoold risico
             1,13; 95% CI 1,01-1,27). Voor 23 kilogram, wat volgens de NIOSH-formule het
             maximale gewicht is dat onder optimale omstandigheden kan worden getild,
             bedraagt dit risico ongeveer 32% (gepoold risico 1,32; 95% CI 1,01-1,73).
                  Om nu een indruk te krijgen in welke mate tillen de incidentie van lage rug-
             klachten in Nederland beïnvloedt, heeft de commissie berekend hoeveel extra
             gevallen van lage rugklachten ontstaan als gevolg van 10, 15, 20, 23 en 25 kilo-
             gram tillen (tabel 5). De berekeningen zijn gebaseerd op de gepoolde risicomaat
             uit de meta-analyse en de gegevens uit de longitudinale onderzoeken over de
             incidentie van lage rugklachten na één jaar blootstelling. De berekende tilge-
             wichten vallen binnen het meetbereik van de longitudinale studies. Om inzicht te
             krijgen in de consequentie van de gevonden risico’s voor de Nederlandse situatie
             heeft de commissie gezocht naar gegevens over de incidentie van lage rugklach-
             ten onder de beroepsbevolking in Nederland die geen relevante blootstelling aan
             fysieke belasting heeft ondervonden. Op basis van registratie door huisartsen
             wordt geschat dat de incidentie van lage rugklachten met medische zorg 6,75%
             is. Het aantal mensen met rugklachten in de Nederlandse beroepsbevolking
             wordt met deze gegevens onderschat, omdat het waarschijnlijk is dat met name
             de werknemers met ernstige rugklachten de huisarts bezoeken. De beste schat-
             ting voor het aantal rugklachten zonder fysieke belasting geeft een groot onder-
             zoek van Hoogendoorn e.a. In deze studie bedroeg de jaarincidentie van nieuwe
             gevallen van lage rugklachten in de gemiddelde beroepsbevolking 13%. Het gaat
             dan om de incidentie van lage rugklachten in een werkende populatie waarin een
             zekere mate van fysieke belasting aanwezig is.
 abel 5 Berekende (extra) incidentie van lage rugklachten in Nederland in twaalf maanden bij tillen op basis van vier
ongitudinale onderzoeken.
 age rugklachten                                           Tillen (kilogram)
                                       geen      10 kilogram             15 kilogram 20 kilogram 23 kilogram 25 kilogram
Gepoolde incidentie per jaar (%)       13,0      14,4                    15,1        15,9           16,3          16,7
 xtra incidentie (%)                              1,4                     2,1         2,9           3,3           3,7
             Meta-analyse                                                                                              53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>       Uit de berekeningen blijkt dat 10 kilogram te tillen gewicht leidt tot 1,4
  nieuwe gevallen van lage rugklachten extra per jaar onder 100 werknemers. Een
  te tillen gewicht van 23 kilogram leidt tot 3,3 extra nieuwe gevallen van lage rug-
  klachten per jaar onder 100 werknemers. Oftewel: van 100 werknemers krijgen
  er jaarlijks 13 lage rugklachten. Als gevolg van dagelijks tillen komen daar 1,4
  (10 kilogram) of 3,3 werknemers (23 kilogram) bij.
       Enkele bestaande richtlijnen voor Nederlandse arbeidsituaties hanteren een
  maximaal tilgewicht van 25 kilogram in plaats van 23 kilogram. Om tegemoet te
  komen aan die praktijk heeft de commissie ook het extra aantal nieuwe gevallen
  van lage rugklachten voor dat gewicht uitgerekend. Dagelijks tillen van 25 kilo-
  gram leidt tot 3,7 extra werknemers met lage rugklachten per 100 werknemers
  per jaar. Het verschil tussen het regelmatig tillen van 25 kg en 23 kg is daarmee
  ongeveer 4 nieuwe medewerkers met rugklachten per 1.000 werknemers per jaar.
4 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre> oofdstuk 6
          Conclusies
          De minister van SZW heeft de Gezondheidsraad gevraagd of er nieuwe weten-
          schappelijke inzichten zijn met betrekking tot gezondheidskundige (en veilig-
          heidskundige) grenswaarden voor tillen tijdens werk. In dit advies wordt
          antwoord gegeven op die vraag. De commissie hanteert als uitgangspunt dat een
          grenswaarde moet voorkómen dat een nadelig gezondheidseffect ontstaat als
          gevolg van tillen.
6.1       De gevolgen van tillen voor de lage rug
          De gevolgen van tillen voor het optreden van pijnklachten in de lage rug zijn in
          de epidemiologische literatuur uitgebreid bestudeerd. Hoewel met een longitudi-
          naal design opgezet, kennen veel van deze studies beperkingen. Vaak zijn in het
          beschikbare onderzoek zowel de mate van tillen als de lage rugklachten in kaart
          gebracht door middel van zelfrapportage. Ook kan de commissie niet uitsluiten
          dat er sprake is van gelijktijdige blootstelling aan andere fysieke arbeidsrisico’s.
          Toch kan op basis van de beschikbare longitudinale onderzoeken geconcludeerd
          worden dat tillen geassocieerd is met een verhoogd risico op lage rugklachten.
          Het is echter op basis van het beschikbare onderzoek volgens de commissie niet
          mogelijk vast te stellen in welke mate er getild kan worden zonder dat er lage
          rugklachten ontstaan.
              Om toch de grootte van het risico op lage rugklachten door tillen nader te
          kunnen duiden, heeft de commissie de resultaten van vier longitudinale studies
          Conclusies                                                                           55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>    gecombineerd in een meta-analyse. De meta-analyse brengt de relatie tussen til-
    len en klachten aan de lage rug in kaart. Hieruit blijkt dat het (regelmatig) tillen
    van 10 kilogram, jaarlijks leidt tot 1,4 nieuwe werknemers met lage rugklachten
    extra per 100 werknemers. Voor het regelmatig tillen van 23 kilogram geldt dat
    dit jaarlijks het aantal werknemers met lage rugklachten per 100 werknemers met
    3,3 verhoogt. Een aantal bestaande richtlijnen voor de Nederlandse arbeidsituatie
    hanteren 25 kilogram als maximaal te tillen gewicht. Ook voor dat maximale
    gewicht heeft de commissie berekend hoeveel werknemers extra in een jaar tijd
    lage rugklachten zullen ontwikkelen: het aantal werknemers met lage rugklach-
    ten door tillen neemt toe van 3,3 (23 kg) naar 3,7 p(25 kg) per 100 werknemers
    per jaar. Bekend is dat bij ongeveer een kwart van de werknemers deze klachten
    zich ontwikkelen tot chronische klachten aan de lage rug.
         De belangrijkste beperking van deze analyse is dat de mate van tillen uitslui-
    tend in kaart wordt gebracht door het te tillen gewicht. Het is in de gebruikte stu-
    dies niet bekend onder welke omstandigheden werd getild. Het is volgens de
    commissie echter aannemelijk dat in die studies vaak onder niet optimale
    omstandigheden werd getild. Dit betekent dat de meta-analyse een inschatting
    geeft van de te verwachte gezondheidsklachten als gevolg van het tillen van 23
    kg onder niet optimale omstandigheden. Wanneer dus 23 kg getild zou worden
    onder optimale omstandigheden, betekent dit volgens de commissie dat het risico
    op lage rugklachten lager zal zijn dan het berekende risico in de meta-analyse;
    dat wil zeggen lager dan jaarlijks 3,3 nieuwe werknemers met lage rugklachten
    per 100 werknemers door tillen.
6.2 Effecten van tillen op klachten aan de onderste extremiteiten
    Over de gevolgen van tillen op het optreden van pijnklachten in de heupen en
    knieën zijn slechts twee longitudinale studies beschikbaar. Ook hier werden
    zowel de blootstelling aan tillen als klachten van de onderste extremiteiten in
    kaart gebracht door middel van zelfrapportage en kan de commissie niet uitslui-
    ten dat er in beide onderzoeken sprake is van gelijktijdige blootstelling aan
    andere fysieke arbeidsrisico’s. Aan de hand van de gegevens constateert de com-
    missie dat tillen tijdens werk tot pijnklachten in de heupen en knieën lijkt te lei-
    den. De commissie kon echter de resultaten uit beide onderzoeken niet in een
    meta-analyse combineren vanwege de verschillen in gehanteerde blootstelling-
    maten.
 6  Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>6.3 Effecten van tillen op klachten aan de bovenste extremiteiten
    De gevolgen van tillen op het optreden van pijnklachten in de nek, schouders en
    armen zijn in vier prospectieve cohortstudies bestudeerd. Ook hier gelden de eer-
    der genoemde beperkingen. Aan de hand van de gegevens constateert de com-
    missie dat tillen tijdens werk tot pijnklachten in de nek en schouders leidt. Echter
    de commissie kon de resultaten uit deze vier onderzoeken niet in een meta-ana-
    lyse combineren vanwege de verschillen in gehanteerde blootstellingmaten en
    uitkomstmaten.
6.4 Effecten van tillen op zwangerschap en geboorte
    In vier prospectieve cohortstudies is onderzocht wat de gevolgen zijn van tillen
    tijdens de zwangerschap. Daarbij werd onder andere gekeken naar de groei van
    het ongeboren kind en het optreden van een abortus of vroeggeboorte. Voor geen
    van deze effecten werd een statistisch significant effect van tillen aangetoond.
    Alleen voor het vroegtijdig stoppen met werken tijdens de zwangerschap was het
    effect statistisch significant.
6.5 Advies van de commissie
    De commissie concludeert dat tillen tijdens werk een risico vormt voor de
    gezondheid. Werknemers krijgen door tillen vooral klachten in de lage rug. Bij
    ongeveer een kwart van de werknemers kunnen deze klachten zich ontwikkelen
    tot chronische klachten. De commissie heeft onderzocht of het mogelijk is een
    niveau van tillen vast te stellen waarbij klachten aan de lage rug voorkómen wor-
    den. Dit blijkt echter niet mogelijk.
    Op dit moment wordt in de Nederlandse wet- en regelgeving verwezen naar de
    NIOSH-formule ter preventie van lage rugklachten door tillen. De commissie is
    van mening dat de NIOSH-formule een internationaal geaccepteerde rekenme-
    thode is om risicovolle belasting bij een tiltaak te voorkomen. In deze formule
    spelen naast het tilgewicht ook andere factoren een rol, zoals de duur of frequen-
    tie en de verticale afstand tot de last. Dit zijn factoren die van belang zijn voor
    het ontstaan van gezondheidsklachten door tillen. Gebaseerd op biomechanisch,
    psychofysiologisch en fysiologische onderzoek stelt de NIOSH-formule vast dat
    23 kilogram het maximale gewicht is dat onder optimale omstandigheden getild
    mag worden. De NIOSH-formule berust echter niet op kennis over de omvang
    Conclusies                                                                           57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>  van de gezondheidsheidschade die met de toepassing van de formule voorkómen
  kan worden. Idealiter zou een grenswaarde of formule gebaseerd zijn op gege-
  vens over de daarmee te voorkómen gezondheidschade op zowel individueel als
  op groepsniveau. Deze epidemiologische informatie was echter ten tijde van het
  opstellen van de NIOSH-formule niet beschikbaar.
  Hoewel er sinds het verschijnen van de NIOSH-methode veel epidemiologisch
  onderzoek is verschenen, concludeert de commissie dat het nog steeds niet te
  zeggen valt hoeveel gezondheidschade wordt voorkómen door het toepassen van
  de NIOSH-formule. Wel is duidelijk dat naast tilgewicht ook andere componen-
  ten van de blootstelling een rol spelen bij het ontstaan van klachten. De commis-
  sie wijst er daarom op dat een blootstellinglimiet van bijvoorbeeld 23 kilogram
  niet voldoende is om gezondheidsklachten te voorkómen. Zij raadt daarom aan
  de NIOSH formule, waarin verschillende componenten van het tillen worden
  meegewogen, te hanteren als best beschikbare instrument om zoveel mogelijk
  het ontstaan van nieuwe klachten te voorkómen.
8 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Literatuur
Hooftman W, Van der Klauw M, Klein Hessselink J, Verwoert J, Jongen M, Kraan K e.a. Arbobalans
2011 Kwaliteit van de arbeid, effecten en maatregelen in Nederland. Hoofddorp: TNO
Innovatiegebied Arbeid; 2012.
Handboek Arbeidshygiëne 2008. een praktisch handvat voor het beheersen van gezondheidsrisico's
op de werkplek. 2008. Alphen aan den Rijn Kluwer.
Voskamp P, Peereboom K, van Scheijndel P. Handboek Ergonomie. Alphen aan den Rijn: Kluwer;
2008.
Heymans MW, van der Beek AJ, de Zwart BCH, van Mechelen W, Van Nuenen BFL. Relaties tussen
functie-eisen en klachten aan het bewegingsapparaat: een literatuurstudie ter onderbouwing van de
Leidraad aanstellingskeuringen. TBV 2005; 13(8): 236-240.
Koppes L, De Vroome E, Mol M, Janssen B, Van Zwieten M, Van den Bossche S. Nationale Enquete
Arbeidsomstandigheden 2011. Hoofddorp: TNO Innovatiegebied Arbeid; 2012.
Arbeidsomstandighedenbesluit. 2011. Internet: www.arbo.nl/wet-regelgeving.
LJN: AZ6717 HRC1. http://www.fnv.nl/binary/Uitspraak%20Hoge%20Raad%20over%
20tilnorm_tcm7-10361. Geraadpleegd op 20-09-2012
National Institute for Occupational Safety and Health. Work practices guide for manual lifting. 1981.
Cincinnati, OH: U.S Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for
Disease Control, National Institute for Occupational Safety and Health, DHHS.
National Institute for Occupational Safety and Health. Applications manual for the revised NIOSH
lifting equation. 1994. Cincinnati, OH: U.S Department of Health and Human Services,Public Health
Service,Centers for Disease Control and Prevention,National Institute for Occupational Safety and
Health,DBBS (NIOSH).
Literatuur                                                                                            59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>0 European Standard EN 1005-2. Safety of machinery – Human physical performance - Part 2: Manual
  handling of machinery and component parts of machinery. 2003.
1 International Standard ISO_FDIS. Ergonomics – Manual handling. Part 1: Lifting and carrying.
  2003: 11228_1.
2 Waters M. Revised NIOSH Equation for the Design and Evaluation of Manual Lifting tasks.
  Appendix I. 1993.
3 Advies van een commissie van de Gezondheidsraad. Risicobeoordeling van het handmatig tillen.
  1995. Nr 1995/02, Den Haag.
4 Elfeituri FE, Taboun SM. An evaluation of the NIOSH Lifting Equation: a psychophysical and
  biomechanical investigation. Int J Occup Saf Ergon 2002; 8(2): 243-258.
5 Marras WS, Fine LJ, Ferguson SA, Waters TR. The effectiveness of commonly used lifting
  assessment methods to identify industrial jobs associated with elevated risk of low-back disorders.
  Ergonomics 1999; 42(1): 229-245.
6 Waters TR, Baron SL, Piacitelli LA, Anderson VP, Skov T, Haring-Sweeney M e.a. Evaluation of the
  revised NIOSH lifting equation. A cross-sectional epidemiologic study. Spine (Phila Pa 1976 ) 1999;
  24(4): 386-394.
7 Yeung SS, Genaidy A, Deddens J, Leung PC. Workers' assessments of manual lifting tasks: cognitive
  strategies and validation with respect to objective indices and musculoskeletal symptoms. Int Arch
  Occup Environ Health 2003; 76(7): 505-516.
8 Kingma I, Van Dieen JH. Lifting over an obstacle: effects of one-handed lifting and hand support on
  trunk kinematics and low back loading. J Biomech 2004; 37(2): 249-255.
9 Faber GS, Kingma I, Kuijer PP, van der Molen HF, Hoozemans MJ, Frings-Dresen MH e.a. Working
  height, block mass and one- vs. two-handed block handling: the contribution to low back and
  shoulder loading during masonry work. Ergonomics 2009; 52(9): 1104-1118.
0 Kingma I, Van Dieen JH, de LM, Toussaint HM, Dolan P, Baten CT. Asymmetric low back loading in
  asymmetric lifting movements is not prevented by pelvic twist. J Biomech 1998; 31(6): 527-534.
1 Van Dieen JH, Kingma I. Effects of antagonistic co-contraction on differences between
  electromyography based and optimization based estimates of spinal forces. Ergonomics 2005; 48(4):
  411-426.
2 Inspectie SZW. 2012. Internet: http://www.inspectieszw.nl/.
3 Leidraad Aanstellingskeuringen - Handelen van de arbodienst en de keurend arts bij een aanstelling.
  Leiden: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid; 2005.
4 Wet op de medische keuringen. 1998. Internet: http://wetten.overheid.nl/BWBR0008819/
  geldigheidsdatum. Geraadpleegd op 29-03-2012
5 Lotters F, Burdorf A, Kuiper J, Miedema H. Model for the work-relatedness of low-back pain. Scand
  J Work Environ Health 2003; 29(6): 431-440.
6 Registratierichtlijnen. 2011. Internet: http://www.beroepsziekten.nl/content/registratierichtlijnen.
7 Burdorf A, Sorock G. Positive and negative evidence of risk factors for back disorders. Scand J Work
  Environ Health 1997; 23(4): 243-256.
0 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>8 Coggon D, Kellingray S, Inskip H, Croft P, Campbell L, Cooper C. Osteoarthritis of the hip and
  occupational lifting. Am J Epidemiol 1998; 147(6): 523-528.
9 Cole MHG. Low back pain and lifting: A review of epidemiology and aetiology. Work 2003; 21(2):
  173-184.
0 Da Costa BRV. Risk factors for work-related musculoskeletal disorders: A systematic review of
  recent longitudinal studies. American Journal of Industrial Medicine 2010; 53(3): 285-323.
1 Hoogendoorn WE, van Poppel MN, Bongers PM, Koes BW, Bouter LM. Physical load during work
  and leisure time as risk factors for back pain. Scand J Work Environ Health 1999; 25(5): 387-403.
2 Hoogendoorn WE, van Poppel MN, Bongers PM, Koes BW, Bouter LM. Systematic review of
  psychosocial factors at work and private life as risk factors for back pain. Spine (Phila Pa 1976 )
  2000; 25(16): 2114-2125.
3 Jensen LK. Knee osteoarthritis: influence of work involving heavy lifting, kneeling, climbing stairs
  or ladders, or kneeling/squatting combined with heavy lifting. Occup Environ Med 2008; 65(2): 72-
  89.
4 Jensen LK. Hip osteoarthritis: influence of work with heavy lifting, climbing stairs or ladders, or
  combining kneeling/squatting with heavy lifting. Occup Environ Med 2008; 65(1): 6-19.
5 Kuiper JIB. Epidemiologic evidence on manual materials handling as a risk factor for back
  disorders:a systematic review. International Journal of Industrial Ergonomics 1999; 24(4): 389-404.
6 Lau ECC. Factors associated with osteoarthritis of the hip and knee in Hong Kong Chinese: Obesity,
  joint injury, and occupational activities. Am J Epidemiol 2000; 152(9): 855-862.
7 Miedema M, Douwes M. Doelvoorschrift tillen: stand der wetenschap en advies. TNO Kwaliteit van
  Leven, editor. Hoofddorp: 2005.
8 National Institute for Occupational Safety and Health. Musculoskeletal disorders and workplace
  factors. Department of Health and Human Services PHSCfDCaPNIfOSaHDN, editor. Cincinnati,
  OH: U.S: 1997.
9 Van Rijn RMH. Associations between work-related factors and specific disorders of the shoulder - A
  systematic review of the literature. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health 2010;
  36(3): 189-201.
0 Wai EK, Roffey DM, Bishop P, Kwon BK, Dagenais S. Causal assessment of occupational lifting and
  low back pain: results of a systematic review. Spine J 2010; 10(6): 554-566.
1 Kuijer PP, Frings-Dresen MH, Gouttebarge V, Van Dieen JH, van der Beek AJ, Burdorf A. Low back
  pain: we cannot afford ignoring work. Spine J 2011; 11(2): 164-166.
2 McGill SM. Letter to the editor regarding: “Causal assessment of occupational lifting and low back
  pain: results of a systematic review” by Wai et al. Spine J 2011; 11(4): 365.
3 Van Dieen JH, van der Beek AJ. Work-related low-back pain: biomechanical factors and primary
  prevention. In: Kumar S, editor. Ergonomics for rehabilitation professionals. CRC Press; 2009: 359-
  396.
  Literatuur                                                                                           61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>4 Andersen JH, Haahr JP, Frost P. Risk factors for more severe regional musculoskeletal symptoms: a
  two-year prospective study of a general working population. Arthritis Rheum 2007; 56(4): 1355-
  1364.
5 Eriksen W, Bruusgaard D, Knardahl S. Work factors as predictors of intense or disabling low back
  pain; a prospective study of nurses’ aides. Occup Environ Med 2004; 61(5): 398-404.
6 Harkness EF, Macfarlane GJ, Nahit ES, Silman AJ, McBeth J. Risk factors for new-onset low back
  pain amongst cohorts of newly employed workers. Rheumatology (Oxford) 2003; 42(8): 959-968.
7 Hoogendoorn WE, Bongers PM, de Vet HC, Douwes M, Koes BW, Miedema MC e.a. Flexion and
  rotation of the trunk and lifting at work are risk factors for low back pain: results of a prospective
  cohort study. Spine (Phila Pa 1976 ) 2000; 25(23): 3087-3092.
8 Hoogendoorn WEB. High physical work load and low job satisfaction increase the risk of sickness
  absence due to low back pain: Results of a prospective cohort study. Occupational and Environmental
  Medicine 2002; 59(5): 323-328.
9 Jansen JP, Morgenstern H, Burdorf A. Dose-response relations between occupational exposures to
  physical and psychosocial factors and the risk of low back pain. Occup Environ Med 2004; 61(12):
  972-979.
0 Macfarlane GJ, Thomas E, Papageorgiou AC, Croft PR, Jayson MI, Silman AJ. Employment and
  physical work activities as predictors of future low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22(10):
  1143-1149.
1 Miranda H, V. Occupational loading, health behavior and sleep disturbance as predictors of low-back
  pain. Scandinavian Journal of Work, Environment and Health 2008; 34(6): 411-419.
2 Nuwayhid IAS. Work activities and the onset of first-time low back pain among New York City fire
  fighters. American Journal of Epidemiology 1993; 137(5): 539-548.
3 Tubach F, Leclerc A, Landre MF, Pietri-Taleb F. Risk factors for sick leave due to low back pain: a
  prospective study. J Occup Environ Med 2002; 44(5): 451-458.
4 Van Nieuwenhuyse A, Somville PR, Crombez G, Burdorf A, Verbeke G, Johannik K e.a. The role of
  physical workload and pain related fear in the development of low back pain in young workers:
  evidence from the BelCoBack Study; results after one year of follow up. Occup Environ Med 2006;
  63(1): 45-52.
5 Jones GT, Harkness EF, Nahit ES, McBeth J, Silman AJ, Macfarlane GJ. Predicting the onset of knee
  pain: results from a 2-year prospective study of new workers. Ann Rheum Dis 2007; 66(3): 400-406.
6 Feveile HJ. Risk factors for neck-shoulder and wrist-hand symptoms in a 5-year follow-up study of
  3,990 employees in Denmark. International Archives of Occupational and Environmental Health
  2002; 75(4): 243-251.
7 Harkness EF, Macfarlane GJ, Nahit ES, Silman AJ, McBeth J. Mechanical and psychosocial factors
  predict new onset shoulder pain: a prospective cohort study of newly employed workers. Occup
  Environ Med 2003; 60(11): 850-857.
8 Miranda HP. Physical work and chronic shoulder disorder. Results of a prospective population-based
  study. Annals of the Rheumatic Diseases 2008; 67(2): 218-223.
2 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>9 Bonzini M, Bongers PM, Deeney C, Feveile HJ, Florack EIM, Abraira V e.a. Occupational physical
  activities, working hours and outcome of pregnancy: Findings from the Southampton Women's
  Survey. Occupational and Environmental Medicine 2009; 66(10): 685-690.
0 Florack EIM. Occupational physical activity and the occurrence of spontaneous abortion.
  International Journal of Epidemiology 1993; 22(5): 878-884.
1 Magann EF, Evans SF, Chauhan SP, Nolan TE, Henderson J, Klausen JH e.a. The effects of standing,
  lifting and noise exposure on preterm birth, growth restriction, and perinatal death in healthy low-risk
  working military women. J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 18(3): 155-162.
2 Strand K. Work load, job control and risk of leaving work by sickness certification before delivery,
  Norway 1989. Scandinavian Journal of Social Medicine 1997; 25(3): 193-201.
3 van der Beek AJ, Frings-Dresen MH. Assessment of mechanical exposure in ergonomic
  epidemiology. Occup Environ Med 1998; 55(5): 291-299.
4 Winkel J, Mathiassen SE. Assessment of physical work load in epidemiologic studies: concepts,
  issues and operational considerations. Ergonomics 1994; 37(6): 979-988.
5 Dempsey PG. A critical review of biomechanical, epidemiological, physiological and psychophysical
  criteria for designing manual materials handling tasks. Ergonomics 1998; 41(1): 73-88.
6 Dempsey PG, Mathiassen SE. On the evolution of task-based analysis of manual materials handling,
  and its applicability in contemporary ergonomics. Appl Ergon 2006; 37(1): 33-43.
7 Dennis GJ, Barrett RS. Spinal loads during individual and team lifting. Ergonomics 2002; 45(10):
  671-681.
8 Marras WS, Davis KG, Kirking BC, Granata KP. Spine loading and trunk kinematics during team
  lifting. Ergonomics 1999; 42(10): 1258-1273.
9 NHG standaard aspecifieke lage rugpijn M54. 2011.
0 World Health Organization (WHO). International Classification of Functioning, Disability and
  Health (ICF). Geneva: World Health Organization; 2001.
1 Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and
  risk groups, the DMC(3)-study. Pain 2003; 102(1-2): 167-178.
2 Picavet HS, Hazes JM. Prevalence of self reported musculoskeletal diseases is high. Ann Rheum Dis
  2003; 62(7): 644-650.
3 RIVM. Ziektelast van ongunstige arbeidsomstandigheden in Nederland. Bilthoven: RIVM; 2007:
  Rapport 270012001.
4 Huisstede BM, Wijnhoven HA, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW, Verhaar JA, Picavet S. Prevalence
  and characteristics of complaints of the arm, neck, and/or shoulder (CANS) in the open population.
  Clin J Pain 2008; 24(3): 253-259.
5 de Vet HC, Heymans MW, Dunn KM, Pope DP, van der Beek AJ, Macfarlane GJ e.a. Episodes of low
  back pain: a proposal for uniform definitions to be used in research. Spine (Phila Pa 1976) 2002;
  27(21): 2409-2416.
6 Dunn KM, Croft PR. Epidemiology and natural history of low back pain. Eura Medicophys 2004;
  40(1): 9-13.
  Literatuur                                                                                               63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>7 Von Korff M. Studying the natural history of back pain. Spine (Phila Pa 1976 ) 1994; 19(18 Suppl):
  2041S-2046S.
8 van den Hoogen HJ, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM, Deville W. On the course of low back pain in
  general practice: a one year follow up study. Ann Rheum Dis 1998; 57(1): 13-19.
9 Kovacs FM, Abraira V, Zamora J, Fernandez C. The transition from acute to subacute and chronic
  low back pain: a study based on determinants of quality of life and prediction of chronic disability.
  Spine (Phila Pa 1976 ) 2005; 30(15): 1786-1792.
0 van der Waal JM, Bot SD, Terwee CB, van der Windt DA, Scholten RJ, Bouter LM e.a. Course and
  prognosis of knee complaints in general practice. Arthritis Rheum 2005; 53(6): 920-930.
1 Gommer AM, Poos MJJC. Cijfers nek- en rugklachten (prevalentie, incidentie en sterfte) uit de VTV
  2010. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Bilthoven: RIVM; 2010:
2 Griffith LE, Hogg-Johnson S, Cole DC, Krause N, Hayden J, Burdorf A e.a. Low-back pain
  definitions in occupational studies were categorized for a meta-analysis using Delphi consensus
  methods. J Clin Epidemiol 2007; 60(6): 625-633.
3 Shannon HS, Griffith L, Côté P, Frank J, Wells R. A systematic review of the epidemiological
  evidence on occupational biomechanical exposures and low back pain. A report prepared for
  WorkSafeBC. 2008.
4 Griffith LE, Shannon HS, Wells RP, Walter SD, Cole DC, Cote P e.a. Individual participant data
  meta-analysis of mechanical workplace risk factors and low back pain. Am J Public Health 2012;
  102(2): 309-318.
5 Harkness EFM. Mechanical Injury and Psychosocial Factors in the Work Place Predict the Onset of
  Widespread Body Pain: A Two-Year Prospective Study among Cohorts of Newly Employed Workers.
  Arthritis and Rheumatism 2004; 50(5): 1655-1664.
6 Karpansalo MM. Physical workload and risk of early retirement: Prospective population-based study
  among middle-aged men. Journal of Occupational and Environmental Medicine 2002; 44(10): 930-
  939.
7 Bigos SJH. High-quality controlled trials on preventing episodes of back problems: systematic
  literature review in working-age adults. Spine Journal 2009; 9(2): 147-168.
8 Bos EHK. The effects of occupational interventions on reduction of musculoskeletal symptoms in the
  nursing profession. Ergonomics 2006; 49(7): 706-723.
9 Brettle A. Evaluating information skills training in health libraries: a systematic review. Health Info
  Libr J 2007; 24 Suppl 1: 18-37.
0 Dawson AP, McLennan SN, Schiller SD, Jull GA, Hodges PW, Stewart S. Interventions to prevent
  back pain and back injury in nurses: a systematic review. Occup Environ Med 2007; 64(10): 642-650.
1 Martimo KP, Verbeek J, Karppinen J, Furlan AD, Kuijer PP, Viikari-Juntura E e.a. Manual material
  handling advice and assistive devices for preventing and treating back pain in workers. Cochrane
  Database Syst Rev 2007;(3): CD005958.
4 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>2 Martimo KP, Verbeek J, Karppinen J, Furlan AD, Takala EP, Kuijer PP e.a. Effect of training and
  lifting equipment for preventing back pain in lifting and handling: systematic review. BMJ 2008;
  336(7641): 429-431.
3 McMillan GN. Osteoarthritis and meniscus disorders of the knee as occupational diseases of miners.
  Occupational and Environmental Medicine 2005; 62(8): 567-575.
4 Punnett LP-U. Estimating the global burden of low back pain attributable to combined occupational
  exposures. American Journal of Industrial Medicine 2005; 48(6): 459-469.
5 van der Molen HFS. Effectiveness of measures and implementation strategies in reducing physical
  work demands due to manual handling at work. Scandinavian Journal of Work, Environment and
  Health 2005; 31(SUPPL. 2): 75-87.
6 Vignon E.Valat. Osteoarthritis of the knee and hip and activity: a systematic international review and
  synthesis (OASIS). Joint, bone, spine : revue du rhumatisme 2006; 73(4): 442-455.
  Literatuur                                                                                             65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>6 Tillen tijdens werk</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
C Brede literatuurverkenning
D Systematisch literatuuronderzoek
E Commentaar op het concept van het advies
F Lage rugklachten: beschrijving
G Extractietabel lage rugklachten (meta-analyse)
H Extractietabel lage rugklachten (overig)
  Klachten van de onderste extremiteiten
  Klachten van de bovenste extremiteiten
K Extractietabel overige gezondheidsproblemen
L Geboorteproblematiek
M Extractietabel geboorteproblematiek
  Bijlagen
                                                 67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>8 Tillen tijdens werk</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>ijlage A
       Adviesaanvraag
       In een brief gedateerd 10 juli 2007, kenmerk ARBO/A&V/2007/22676, schreef
       de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan de Voorzitter van de
       Gezondheidsraad:
       Op 26 september 2006 is tijdens de behandeling in de Tweede Kamer van het wetsvoorstel tot wijzi-
       ging van de Arbeidsomstandighedenwet de motie van de leden Koopmans en Stuurman* aanvaard. In
       deze motie wordt de regering verzocht om met spoed een werkprogramma op te stellen om te komen
       tot gezondheids- en veiligheidskundige grenswaarden (concrete doelvoorschriften), waarover advies
       zal worden gevraagd aan de sociale partners.
       In het debat in de Tweede Kamer heeft de voormalige Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkge-
       legenheid naar aanleiding van deze motie aangegeven dat het niet de bedoeling is een ongebreidelde
       hoeveelheid wetenschappelijke grenswaarden rondom allerlei arbeidsrisico’s op te nemen in de
       Arbeidsomstandighedenwet. Daarmee wordt namelijk de essentie uit deze wet gehaald. Dit is niet
       conform het ingezette beleid om maatwerk in ondernemingen en sectoren te stimuleren, regeldruk te
       reduceren en de nationale kop te verkleinen. Tijdens het debat hebben de indieners van de motie
       bevestigd dat het niet de bedoeling is dat de motie leidt tot een ongebreidelde hoeveelheid nieuwe
       concrete doelvoorschriften in wet- en regelgeving, maar dat de motie betrekking heeft op het begelei-
       den, faciliteren en inperken aan de hand van hetgeen de regering in een werkprogramma vastlegt.
       Kamerstuk 2005/06, 30 552, nr.27.
       Adviesaanvraag                                                                                        69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>  Bij brief van 18 januari 2007 aan de Tweede Kamer* over de stand van zaken Arbeidsomstandighe-
  denwet is een voorstel gedaan voor nadere uitwerking van de motie. De Tweede Kamer heeft tijdens
  het Algemeen Overleg van 7 februari 2007 geen opmerkingen gemaakt bij deze uitwerking. Wel gaf
  de Kamer aan geïnformeerd te willen worden over de verschillende fasen die in de uitwerking zijn
  geschetst:
  •    bij een onafhankelijk wetenschappelijk instituut zal een commissie worden ingesteld die het
       wetenschappelijke arbeidsomstandighedenterrein kan overzien.
  •    deze commissie signaleert periodiek of er nieuwe (internationale) wetenschappelijke inzichten
       zijn met betrekking tot concrete gezondheidskundige en/of veiligheidskundige grenswaarden.
  •    op basis van de uitkomsten van dit signaleringsrapport kan het Ministerie van SZW, als daar aan-
       leiding toe is, nader wetenschappelijk onderzoek naar gezondheidskundige en/of veiligheidskun-
       dige grenswaarden entameren.
  •    het Ministerie van SZW weegt vervolgens of het noodzakelijk en gewenst is om een grens-
       waarde (concreet doelvoorschrift) op te nemen in de Arbowet- en regelgeving. Hierbij zal het
       departement gebruik maken het gestelde in de Memorie van Toelichting bij de Arbowet. In de
       Memorie is opgenomen dat wetenschappelijke grenswaarden worden opgenomen in de wet- en
       regelgeving als ze algemeen erkend zijn, een breed draagvlak hebben in de maatschappij en
       algemeen toepasbaar zijn.
  •    het Ministerie van SZW legt haar weging om een grenswaarde al dan niet op te nemen in de
       Arbowet- en regelgeving vervolgens voor aan de Sociaal-Economische Raad (SER) voor advies.
  •    op basis van het advies van de SER wordt een beslissing genomen om de grenswaarde daadwer-
       kelijk op te nemen in de Arbowet- en regelgeving.
  Overeenkomstig het gestelde in de motie heeft met sociale partners overleg plaatsgevonden. Van
  belang is dat de evaluatie van de herziening van de Arbeidsomstandighedenwet binnen vijf jaar na de
  inwerkingtreding van de wetswijziging, dat is vóór 1 januari 2012, naar de Tweede Kamer wordt
  gezonden. Deze evaluatie zal een verslag bevatten over de doeltreffendheid en de effecten van de
  Arbeidsomstandighedenwet in de praktijk.
  Op 21 februari 2007 heeft er met u overleg plaatsgevonden over onder meer de mogelijkheid van een
  door de Gezondheidsraad in te stellen commissie, waarin deskundigen op het gebied van arbeidsom-
  standigheden, gezondheid, veiligheid en beroepsziekten zitting zullen nemen. De Gezondheidsraad
  heeft aangegeven positief te staan tegenover de instelling van een dergelijke commissie. Ik verzoek u
  dan ook een commissie in te stellen die het wetenschappelijke arbeidsomstandighedenterrein kan
  overzien en zich zal richten op de volgende onderwerpen:
  Kamerstuk 2006-2007, 25 883, nr. 100.
0 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>1    Het periodiek signaleren of er op dit moment nieuwe (internationale) wetenschappelijke inzich-
     ten zijn met betrekking tot concrete gezondheidskundige en/of veiligheidskundige grenswaar-
     den.
2    Het periodiek signaleren of er op termijn nieuwe (internationale) wetenschappelijke inzichten
     zullen zijn met betrekking tot concrete gezondheidskundige en/of veiligheidskundige grenswaar-
     den.
Hierbij zal het zwaartepunt liggen op onderdeel 1; de periodieke signalering van huidige nieuwe
(intemationale) wetenschappelijke inzichten op het gebied van concrete gezondheidskundige en/of
veiligheidskundige grenswaarden. In eerste instantie betreft het een signalering op basis van de
arbeidsomstandighedenrisico's die in de Arbowet en regelgeving zijn opgenomen. Mogelijk kunnen
hier in een later stadium nieuwe risico's aan worden toegevoegd.
Ik verzoek u te beginnen met het instellen van de commissie en het maken van een Plan van aanpak
dat betrekking heeft op de periode 2007 tot 2012. Hierin zullen de bovenstaande onderwerpen en een
begroting opgenomen dienen te worden. Graag zie ik het Plan van aanpak voor 1 september aan-
staande tegemoet. Het door de Gezondheidsraad opgestelde Plan van aanpak behoeft goedkeuring
van het Ministerie van SZW.
Ten aanzien van deze periodieke signalering acht ik het van belang dat er jaarlijks wordt gerappor-
teerd. Ik zou het dan ook op prijs stellen het eerste jaarlijkse signaleringsrapport voor het eind van
2007 van u te ontvangen.
Hoogachtend,
de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid,
(J.P.H. Donner)
Adviesaanvraag                                                                                         71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>2 Tillen tijdens werk</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>ijlage B
       De commissie
       •  prof. dr. ir. T. Smid, voorzitter
          bijzonder hoogleraar arbeidsomstandigheden, VUmc, Amsterdam en
          adviseur arbeidsomstandigheden, KLM Health Services, Schiphol-Oost
       •  prof. dr. A.J. van der Beek
          hoogleraar epidemiologie van arbeid en gezondheid, EMGO instituut,
          VUmc, Amsterdam
       •  prof. dr. ir. A. Burdorf
          hoogleraar determinanten van volksgezondheid, Erasmus MC, Rotterdam
       •  prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen
          hoogleraar beroepsziekten, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid,
          AMC, Amsterdam
       •  prof. dr. ir. D.J.J. Heederik
          hoogleraar gezondheidsrisicoanalyse, Institute for Risk Assessment Scien-
          ces, Utrecht
       •  prof. dr. J.J.L. van der Klink
          hoogleraar sociale geneeskunde arbeid en gezondheid, UMC, Groningen
       •  dr. T. Spee
          beleidsadviseur arbeidshygiëne, Stichting Arbouw, Amsterdam
       •  J. van der Wal
          HSE manager, Nederlandse Aardolie Maatschappij B.V., Assen
       •  H.J. van der Brugge, waarnemer
          ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Den Haag
       De commissie                                                                 73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>  •   dr. P.C. Noordam, waarnemer
      senior adviseur, Inspectie SZW, Den Haag
  •   dr. A.S.A.M. van der Burght, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  •   dr. V. Gouttebarge, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  Het advies werd voorbereid door de werkgroep Fysieke arbeidrisico’s, ingesteld
  door de commissie. De werkgroep was als volgt samengesteld:
  • prof. dr. ir. A. Burdorf, voorzitter
  • prof. dr. A.J. van der Beek
  • prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen
  • prof. dr. J.H. van Dieën, hoogleraar biomechanica, Faculteit Bewegingswe-
      tenschappen, VU, Amsterdam
  • dr. A.S.A.M. van der Burght, secretaris
  • dr. V. Gouttebarge, secretaris
  De Gezondheidsraad en belangen
  Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
  wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
  nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
  behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
  heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
  belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
  naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
  missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
  van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
  den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
  het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
  gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
  schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
  gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
  van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
  eventuele belangen op de hoogte zijn.
4 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>ijlage C
       Brede literatuurverkenning
       Het doel van deze literatuurverkenning is het verkrijgen van een overzicht van en
       inzicht in de recente ontwikkelingen over het ontstaan van gezondheidskundige
       en veiligheidskundige problematiek door tillen tijdens het werk. Voor dat doel
       zijn uitsluitend recente overzichtsartikelen geraadpleegd die bij voorkeur in peer-
       reviewed tijdschriften zijn gepubliceerd. Waar mogelijk heeft de commissie ook
       gebruik gemaakt van rapporten van gerenommeerde nationale en internationale
       instituten of organisaties.
       Bevindingen
       Burdorf en Sorock hebben de epidemiologische literatuur van 1980 tot 1996
       bestudeerd om arbeidsgebonden risicofactoren voor rugklachten te identifice-
       ren.27 Na een uitgebreide literatuur zoekstrategie in vijf zoekbestanden werden
       35 artikelen geïncludeerd. Daaruit bleek dat een positieve relatie tussen het hand-
       matig hanteren van lasten, vooral tillen, en het ontstaan van rugklachten werd
       gevonden in 16 van de 19 geïncludeerde studies. In deze studies varieerde de
       maat van associatie (odds ratio) tussen tillen en het ontstaan van rugklachten van
       1,12 tot 3,07, met de twee hoogste odds ratio’s voor ‘vaak tillen’ versus ‘nooit
       tillen’ (OR = 3,06; 95% CI 1,11 - 8,67), en voor tillen van meer dan 18 kilogram
       versus tillen minder dan 18 kilogram (OR = 3,07; 95% CI 1,19 - 7,88). Volgens
       de auteurs is een belangrijke beperking bij veel geïncludeerde studies de wijze
       waarop de gezondheidseffecten en de blootstelling (aan tillen) zijn gemeten,
       Brede literatuurverkenning                                                          75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>  namelijk met vragenlijsten (zelf gerapporteerde wijze). Daarnaast merkten de
  auteurs op dat weinig studies een longitudinaal design gebruiken, wat ideaal lijkt
  voor epidemiologisch onderzoek naar de effecten van werkgerelateerde factoren
  op klachten van en aandoeningen aan het bewegingsapparaat.
       Een relatie tussen tillen en rugklachten werd in 1997 ook aangeduid door een
  commissie van het National Institute for Occupational Safety and Health
  (NIOSH).38 Risicofactoren voor lage rugklachten werden geïdentificeerd op
  basis van 42 geselecteerde epidemiologische studies, afkomstig uit verschillende
  landen (Nederland, Zweden, Finland, Verenigde Staten) en betrekking hebbend
  op werknemers werkzaam in verschillende sectoren, zoals de zorg, de bouw of
  de transportsector. In dit rapport wordt geconcludeerd dat er sterk bewijs in de
  wetenschappelijke literatuur is voor de positieve relatie tussen tillen en het ont-
  staan van rugklachten, met odds ratio’s van 1,12 (p < 0,001) tot 5,21 (95% CI
  1,1-25,5).
       Voor hun literatuuroverzicht hebben Cole en Grimshaw in drie zoekbestan-
  den gezocht naar studies, verschenen tussen 1980 en 2002, over epidemiologi-
  sche en aetiologische factoren van lage rugklachten en tillen. De auteurs gaven
  aan dat het handmatig hanteren van lasten c.q. tillen ‘potential hazardous impli-
  cations’ veroorzaakt op de vertebrale structuur van de wervelkolom, waardoor
  rugklachten ontstaan.29
       Handmatig hanteren van lasten c.q. tillen werd ook in andere literatuurover-
  zichten geïdentificeerd als risicofactor voor het ontstaan van rugklach-
  ten.25,31,32,35 Kuiper e.a. hebben een systematisch literatuuronderzoek gedaan
  naar de associatie tussen het handmatig hanteren van lasten (o.a. tillen) en rug-
  klachten.35 Relevante epidemiologische studies gepubliceerd tussen 1980 en
  1997 werden in zes zoekbestanden gezocht en beoordeeld aan de hand van vijf
  kwaliteitscriteria. Uit de geincludeerde studies bleek dat werknemers blootge-
  steld aan tillen een verhoogde kans hebben op het ontstaan van rugklachten, met
  odd ratio’s tussen 1,3 (95% CI 1,0 - 1,6) en 4,2 (95% CI 2,3 - 7,7). Naar aanlei-
  ding van hun bevindingen hebben de auteurs hun twijfels uitgesproken over de
  naar hun mening inadequate wijze van het meten van de blootstelling, en demo-
  gelijke verstoring door confounders, waardoor de resultaten in de verschillende
  reviews wellicht een over- of onderschatting van het echte effect van tillen op
  lage rugklachten zijn.
       Door middel van een systematisch literatuuronderzoek (met kwaliteitsbeoor-
  deling) in zeven zoekbestanden hebben Hoogendoorn e.a. de literatuur van 1966
  tot 1997 doorzocht om arbeidsgebonden risicofactoren voor rugklachten te iden-
  tificeren.32 Volgens Hoogendoorn e.a. hebben werknemers 1,5 tot 3,1 keer zoveel
  kans op rugklachten als ze tillen dan als ze niet tillen, en het risico voor rugklach-
6 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>ten is 1,6 (95% CI 1,1 - 2,3) keer zo groot bij meer dan 15 keer 25 kilogram til-
len. In dit review hebben de auteurs dwarsdoorsnede onderzoeken geëxcludeerd
omdat in die onderzoeken het meten van de uitkomstmaat (gezondheidseffect) op
dezelfde tijd gebeurt als het meten van de blootstelling, wat volgens hen een
beperking van veel andere studies c.q. reviews is.
     Lötters e.a. onderzochten primaire artikelen gepubliceerd tussen 2000 en
2002, in combinatie met bestaande literatuuroverzichten, waardoor 40 studies in
een meta-analyse konden worden gebruikt.25 De auteurs konden concluderen dat
frequent tillen van vijf kilogram, of minimaal één keer per dag 25 kilogram tillen
met een odds ratio van 1,3 (95% CI 1,1-1,7) geassocieerd was met rugklachten,
en tillen van 15 kilogram gedurende minimaal 10% van de werkdag met een
odds ratio van 1,9 (95% CI 1,6-2,3).
     In 2005 bracht TNO Kwaliteit van Leven, in opdracht van FNV, een rapport
uit over de stand van wetenschap over tillen.37 Na een sensitieve zoekstrategie in
één zoekbestand (PubMed) werden epidemiologische studies en systematische
reviews geïncludeerd die aan bepaalde kwaliteitscriteria moesten voldoen. In hun
literatuuroverzicht komen dezelfde bevindingen dan eerder beschreven naar
voren, waardoor TNO concludeert dat er voldoende kwalitatief goede studies
bestaan die aantonen dat blootstelling aan tillen het risico op gezondheidsklach-
ten verhoogd. Niettemin geeft TNO aan dat: ‘de gepubliceerde dosis respons
relaties echter vaak tot stand zijn gekomen met inbegrip van kwalitatief minder
goede studies en vertonen veel spreiding.’37
     Onlangs zijn er ook reviews verschenen over het optreden van andersoortige
klachten als gevolg van tillen, namelijk heup- en knieklachten. In 2008 heeft Jen-
sen een literatuuroverzicht gepubliceerd over de invloed van enkele activiteiten
o.a. tillen op heupartrose.34 Door middel van een systematische zoekstrategie uit-
gevoerd in vier zoekbestanden werd in de epidemiologische literatuur van 1966
tot 2007 naar relevante studies gezocht. Na het toepassen van enkele inclusie- en
kwaliteitscriteria werden 22 studies geïncludeerd, waarvan 14 over heupartrose
en zwaar tillen. Jensen vond een positieve relatie tussen tillen en heupartrose,
met een odds ratio van 1,9 (95% CI 1,1-3,4) tot 8,5 (95% CI 1,6-45,3) en relatief
risico van 1,5 (95% CI 1,1-3,4) tot 12,4 (95% CI 6,7-23,0). Uit een patiëntcon-
trole onderzoek blijkt dat mannelijke werknemers die minimaal 10 keer per week
meer dan 10, 25 en 50 kilogram tillen respectievelijk 2,3, 2,7 en 3,2 meer kans op
heupartrose hebben dan mannelijke werknemers die niet tillen.28
     Dezelfde Jensen heeft in 2008 op vergelijkbare wijze een systematisch litera-
tuuronderzoek uitgevoerd om de invloed van enkele activiteiten, o.a. tillen, op
knieartrose in kaart te brengen.33 Na het toepassen van enkele inclusie- en kwali-
teitscriteria werden 20 studies geïncludeerd, waarvan 17 over knieartrose en
Brede literatuurverkenning                                                         77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>  zwaar tillen. Uit negen van deze 17 studies bleek dat er een positieve associatie is
  tussen zwaar tillen en knieartrose, met een odds ratio van 1,9 (95% CI 1,0 - 3,3)
  tot 7,3 (95% CI 2,0 - 26,7) en relatief risico van 1,9 (95% CI 1,3 - 2,9) tot 14,3
  (95% CI 8,1 - 25,4). Uit een patiëntcontrole onderzoek blijkt dat mannelijke en
  vrouwelijke werknemers die meer dan 10 keer per week 10 kilogram tillen res-
  pectievelijk 5,8 (95% CI 3,1 - 10,8) en 3,0 (95% CI 2,2 - 4,1) meer kans op knie-
  artrose hebben dan wanneer er niet wordt getild.36 Zoals in de eerder beschreven
  reviews attendeert Jensen op vertekening in de resultaten doordat studies die een
  effect vinden van een bepaald risico (tillen) op de gezondheid vaker worden
  gepubliceerd dan studies waar geen effect wordt gevonden. Ook hier wordt
  zowel de wijze van het meten van de blootstelling als het diagnosticeren van
  heup- en knieklachten door zelfrapportage als beperking aangegeven.
       Recentelijk zijn er meerdere systematische literatuuronderzoeken gepubli-
  ceerd waarin de associatie tussen tillen in het werk en het optreden van klachten
  van het bewegingsapparaat onder de loep is genomen. In 2010 zocht van Rijn e.a.
  naar relevante originele studies over de associatie tussen enkele arbeidsrisico’s
  (o.a. tillen) en specifieke aandoeningen aan de schouder.39 Door middel van een
  zoekstrategie toegepast in drie zoekbestanden (Medline, Embase en Cochrane
  Central Register of Controlled Trials) werden uiteindelijk twee originele studies
  van goede methodologische kwaliteit gevonden met een statistisch significante
  associatie tussen kracht (o.a. tillen) en ‘subacromial impingement syndrome’
  (risicomaat van 2,8 [95% CI 1,4-5,7] tot 4,2 [95% CI 1,7-10,4]).
       Ook in 2010 hebben Wai e.a. een literatuuroverzicht gepubliceerd over de
  associatie tussen tillen tijdens werk and het optreden van lage rugklachten.40
  Door middel van een systematisch zoekstrategie uitgevoerd in vijf zoekbestan-
  den werd in de literatuur van 1966 tot 2008 naar relevante studies gezocht. Om
  de causaliteit te beoordelen werden de Bradford-Hill criteria gebruikt (strong,
  moderate, limited and conflicting evidence). Op basis van 35 geïncludeerde stu-
  dies (negen longitudinale, 18 dwarsdoorsnede en acht patiëntcontrole studies)
  concludeerden de auteurs dat hun systematische literatuuronderzoek geen studie
  van hoog methodologische kwaliteit had opgeleverd die de associatie tussen til-
  len tijdens werk en lage rugklachten onderbouwde.
       Een ander systematisch literatuuronderzoek op basis van longitudinale stu-
  dies werd in 2010 door Da Costa e.a. uitgevoerd, waarin de auteurs in vier zoek-
  bestanden (1997 tot 2008) naar relevante studies zochten over de associatie
  tussen verschillende risicofactoren en verschillende klachten van het bewegings-
  apparaat.30 De gevonden associaties werden ingedeeld als sterk bewijs, redelijk
  bewijs en onvoldoende bewijs. Onvoldoende bewijs werd gevonden voor de
8 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>associatie tussen tillen en nekklachten, en redelijk bewijs voor de associatie tus-
sen tillen en lage rug-, heup- en knieklachten.
Conclusies
Uit deze brede literatuurverkenning blijkt dat er veel wetenschappelijke litera-
tuuronderzoeken gepubliceerd zijn over het ontstaan van gezondheidskundige
problematiek door tillen tijdens werk. De commissie heeft geen overzichtspubli-
caties gevonden over het ontstaan van veiligheidskundige problematiek als
gevolg van tillen tijdens werk. Aan de hand van enkele literatuuroverzichten en
rapporten constateert de commissie dat er goede consensus is dat blootstelling
aan tillen in verband kan worden gebracht met een verhoogd risico op lage rug-
klachten, heup- en knieartrose. In de literatuur wordt gesignaleerd dat werkne-
mers blootgesteld aan tillen circa anderhalf to drie keer meer kans op het
optreden van lage rugklachten en op heupartrose hebben, en drie- tot bijna zes-
maal meer kans op het optreden van knieartrose. In de verschillende wetenschap-
pelijke literatuuronderzoeken uit deze brede literatuurverkenning wordt zowel de
blootstelling aan tillen als het gezondheidseffect door middel van zelfrapportage
gemeten.
Brede literatuurverkenning                                                          79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>0 Tillen tijdens werk</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre> ijlage D
        Systematisch literatuuronderzoek
        Het doel van dit literatuuronderzoek is systematisch wetenschappelijke gegevens
        uit epidemiologische studies te verzamelen over de relatie tussen tillen tijdens
        werk en het ontstaan (zowel op korte- als op lange termijn) van gezondheidskun-
        dige of veiligheidskundige problematiek.
1       Vraagstelling
        Voor dit systematische literatuuronderzoek zijn de volgende vraagstellingen
        geformuleerd:
        a wat is de gezondheidsproblematiek die ontstaat als gevolg van tillen tijdens
            werk?
        b in welke mate is blootstelling (in termen van duur, frequentie en/of intensi-
            teit) aan tillen tijdens werk gerelateerd aan deze problematiek?
2       Zoekbestanden
        Gezien de brede literatuurverkenning wordt in dit systematische literatuuronder-
        zoek in de internationale zoekbestanden Medline (via Pubmed; 1966-2010) en
        Embase (via Ovid; 1980-2010) naar Engels- en Nederlandstalige literatuur
        gezocht.
        Systematisch literatuuronderzoek                                                 81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>3  Zoektermen
   In de internationale zoekbestanden worden termen gezocht die bij de concepten
   lifting, work-related en health effects aansluiten.
4  Zoekstrategie
   4.1Zoekstrategie Medline
   #1= lifting[MeSH] OR carrying[tiab] OR “manual material handling”[tw] OR
   weightlifting[tw]
   #2= work-related[tw] OR occupations[MeSH] OR occupational expo-
   sure[MeSH] OR occupation*[tw] OR work[MeSH] OR workplace[MeSH] OR
   work*[tw] OR vocation*[tw] OR job[tw] OR employment[MeSH] OR
   industr*[tw] OR business[tw] OR profession*[tw] OR trade*[tw] OR enter-
   prise*[tw]
   #3= “health effects”[tw] OR occupational health[MeSH] OR occupational disea-
   ses[MeSH] OR musculoskeletal diseases[MeSH] OR “occupational risk fac-
   tor”[tw] OR safety[MeSH] OR safet*[tw] OR safety management[MeSH] OR
   risk management[MeSH] OR sprains and strains[MeSH] OR wounds and inju-
   ries[MeSH] OR health[tw] OR disorder[tw] OR disorders[tw] OR syndrome[tw]
   OR disease[tw] OR diseases[tw] OR wounds[tw] OR injuries[tw] OR injury[tw]
   OR sprains[tw] OR strains[tw] OR pain[tw] OR discomfort[tw] OR risk[MeSH]
   4= #1 AND #2 AND 3#
   4.2Zoekstrategie Embase
   #1= lifting.ti,ab OR carrying.ti,ab OR “manual material handling”.ti,ab OR
   weightlifting.ti,ab
   #2= work-related OR occupation$ OR work$ OR vocation$ OR job OR industr$
   OR business OR profession$ OR trade$ OR enterprise$
   #3= “health effects” OR “occupational risk factor” OR safet$ OR health OR dis-
   order OR disorders OR syndrome OR disease OR diseases OR wounds OR inju-
   ries OR injury OR sprains OR strains OR pain OR discomfort
   #4= #1 AND #2 AND 3#
 2 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>5 In- en exclusie criteria
  Om artikelen vanuit de resultaten uit de zoekstrategie te includeren werden de
  volgende inclusiecriteria toegepast:
  1 de studie is een prospectieve studie (geen interventiestudie),
  2 de studie beschrijft op kwantitatieve wijze (duur, frequentie en/of intensiteit)
      de mate van blootstelling aan tillen, al dan niet in combinatie met dragen,
  3 de studie beschrijft korte en/of lange termijn effecten op de gezondheid als
      gevolg van tillen tijdens werk,
  4 en de studie beschrijft een mate van associatie tussen tillen en het ontstaan
      van gezondheidsklachten in termen van relatief risico, attributief risico, pre-
      valentie ratio of odds ratio.
6 Selectie procedures
  Nadat de zoekstrategie in de verschillende zoekbestanden was uitgevoerd wer-
  den de inclusiecriteria op de titels en samenvattingen van de verschillende stu-
  dies door twee beoordelaars (afzonderlijk van elkaar) toegepast. Bij twijfel over
  het includeren of excluderen van een studie op basis van titel en samenvatting
  werd deze geïncludeerd. De hele tekst van de geïncludeerde titels en samenvat-
  tingen werd opgevraagd en de inclusiecriteria werden op de hele tekst opnieuw
  door twee beoordelaars (afzonderlijk van elkaar) toegepast. Bij twijfel over het
  includeren of excluderen van een studie werd een derde beoordelaar geraad-
  pleegd. Als aanvulling op de zoekstrategie werd ook in de publicatie van Shan-
  non e.a. (2008) gezocht naar relevante prospectieve of retrospectieve studies
  over het verband tussen tillen en het optreden van lage rugkklachten.83 Daarnaast
  werd de uiteindelijke referentielijst van geïncludeerde artikelen aan vier experts
  voorgelegd met de vraag of aanvullende studies dienden te worden toegevoegd.
7 Data extractie
  De data extractie van de geïncludeerde studies werd gerangschikt per type effec-
  ten in een gestandaardiseerde tabel, waarin de volgende informatie is weergege-
  ven:
  • 1ste kolom: eerste auteur en jaartal publicatie;
  • 2de kolom: studie populatie (aantal, leeftijd, geslacht, beroep, land);
  • 3de kolom: studie design en eventuele verstorende factoren;
  Systematisch literatuuronderzoek                                                    83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>   •    4de kolom: effect op gezondheid of veiligheid van het arbeidsrisico (prevalen-
         tie of incidentie gegevens);
   •     5de kolom: blootstellingparameters (definitie van de gebruikte blootstelling-
         en referentiegroep);
   •     6de kolom: mate van associatie tussen het arbeidsrisico en effect op de
         gezondheid.
8  Kwaliteitsbeschrijving
   De kwaliteit van de geïncludeerde originele longitudinale studies werd beschre-
   ven aan de hand van een viertal criteria opgesteld op basis van bestaande en
   geaccepteerde bronnen (IJmker e.a., 2007, Von Elm e.a. 2007; Dutch Cochrane
   Centre 2008). Deze kwaliteitscriteria zijn in tabel 4 te lezen.
     Tabel 4 Kwaliteitscriteria.
     1. Study population
        + An appropriate definition and description (eligibility criteria, methods of selection and pos-
            sible selection bias) of the subject groups involved in the study is clearly stated.
        -An appropriate definition and description (eligibility criteria, methods of selection and possi-
        ble selection bias) of the subject groups involved in the study is not given.
        ?Unclear information.
     2. Outcome
        +The outcome of interest is clearly defined and assessed with standardized instrument(s) of
        acceptable quality (reliability and validity).
        -The outcome of interest is not clearly defined and not assessed with standardized instrument(s)
        of acceptable quality (reliability and validity).
        ?Unclear information or other.
     3. Statistical analyses
        +The statistical analyses applied are appropriated to the outcome studied.
        -The statistical analyses applied are not appropriated to the outcome studied.
        ?Unclear information.
     4. Results
        +Risk estimates and their precision are reported.
        -Risk estimates and their precision are not reported.
        ?Unclear information.
9  Resultaten zoekstrategie
   De eerdere gedefinieerde zoekstrategie is eind 2010 in Pubmed en Embase uitge-
   voerd. Aan de hand van de verschillende selectiestappen op de titels en abstracts
   zijn uiteindelijk 238 full-teksten op basis van de inclusiecriteria beoordeeld. Na
   de laatste selectiestap zijn 17 originele longitudinale studies geïncludeerd.44,46-
 4 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>                Twee honderd vijf artikelen werden geëxcludeerd om twee redenen:
   geen longitudinale studie en niet kwantificeren van de blootstelling aan tillen.
   Ook werden veel reviews geïncludeerd, waarvan 15 in de afgelopen vijf jaar
   waren verschenen.30,33,34,39,87-96 De referentie check bij vier expertsleverde geen
   aanvullende longitudinale studies op. Vier originele longitudinale studies afkom-
   stig uit het rapport van Shannon e.a. (2008) werden toegevoegd.45,52-54 Uiteinde-
   lijk zijn 21 originele artikelen in vier extractietabellen verwerkt.
10 Resultaten kwaliteitsbeschrijving
   De kwaliteit van 21 originele studies afkomstig uit de zoekstrategie werd aan de
   hand van de vijf kwaliteitscriteria beschreven. Tabel 5 geeft een overzicht weer
   van de kwaliteitbeschrijving van deze studies.
   Tabel 5 Kwaliteitsbeschrijving van de geïncludeerde originele longitudinale studies .
   Auteur                           Study popu- Exposure      Outcome       Statistical  Results
                                    lation                                  analysis
   Andersen44                       +            z            ?             +            +
   Bonzini59                        +            z            +             +            +
   Feveile56                        ?            z            +             ?            +
   Florak60                         ?            z            +             +            +
   Harkness85                       +            z            ?             +            +
   Harkness46                       +            z            ?             +            +
   Harkness57                       +            z            ?             +            +
   Hoogendoorn47                    +            m            +             +            +
   Hoogendorn48                     +            m            +             +            +
   Jansen49                         ?            m            +             +            +
   Jones55                          +            z            ?             +            +
   Karpansalo86                     +            z            +             +            +
   Macfarlane50                     +            z            +             +            +
   Magann61                         -            z            +             +            +
   Miranda51                        +            z            +             +            +
   Miranda58                        +            z            +             +            +
   Strand62                         +            z            +             +            +
   Eriksen45                        +            z            ?             +            +
   Nuwayhid52                       -            z            +             +            +
   Tubach53                         +            z            +             ?            +
   van Nieuwenhuyse54               +            z            +             +            +
   Exposure: z = zelfrapportage; m = gemeten.
   Systematisch literatuuronderzoek                                                              85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>6 Tillen tijdens werk</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>ijlage E
       Commentaar op concept
       van het advies
       In april 2012 heeft de voorzitter van de Gezondheidsraad een concept van dit
       advies uitgebracht voor een openbare commentaarronde. De volgende personen
       en instanties hebben op het conceptadvies gereageerd:
       • De heer van Eijk, OCÉ Technologies B.V., Venlo
       • De heer Fraanje, NVTB, Nieuwegein
       • De heer Niemöller, Probasys Benelux, Krimpen aan den IJssel
       • De heer Peerenboom, VHP Ergonomie, Den Haag
       • Mevrouw Schreibers, ErgoS Engineering & Ergonomics, Enschede
       • De heer Schyns, De Commandeursmolen B.V., Mechelen
       • De heer Van Veelen, FNV, Amsterdam
       • Mevrouw Van der Velden, FNV Bondgenoten, Utrecht
       De commissie heeft het commentaar betrokken in de afronding van haar advies.
           De commentaren en reacties van de commissie zijn te vinden op de website
       www.gr.nl.
       Commentaar op concept van het advies                                         87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>8 Tillen tijdens werk</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>ijlage F
       Lage rugklachten
       Maar liefst 11 longitudinale studies onderzochten het verband tussen tillen tij-
       dens werk en lage rugklachten.44-54 In de meeste geïncludeerde studies werden
       lage rugklachten gedefinieerd als pijn die tijdens het afgelopen jaar in de lage rug
       optrad en langer dan één dag duurde. Ondanks dat niet alle studies statistisch sig-
       nificante maten van associatie presenteren, lijkt tillen tijdens werk een verhoogd
       risico voor lage rugklachten te vormen. Alle studies over de gevolgen van tillen
       tijdens werk op lage rugklachten zijn samengevat in twee tabellen in bijlage G en
       H.
            Andersen e.a. (2007) hebben in een longitudinale studie met een follow-up
       periode van twee jaar het verband tussen tillen en lage rugklachten onderzocht in
       een cohort van 4006 deelnemers.44 In deze studie werden de blootstelling aan
       cumulatief tillen (deelgewichten niet bekend) en lage rugklachten in de afgelo-
       pen 12 maanden zelfgerapporteerd. Na twee jaar follow-up meldde 10,6% van de
       werknemers het optreden van nieuwe lage rugklachten, waarbij de pijn per indi-
       vidu varieerde van matig tot ernstig. Op basis van hun studie vonden Andersen
       e.a. dat werknemers die (cumulatief) tot 99 kg per uur tillen (n = 479) geen statis-
       tisch significant verhoogd risico (HR = 1,4; 95% CI 0,9-2,0) op lage rugklachten
       hadden ten opzichte van werknemers die niet tillen (n = 684). Werknemers die
       dagelijks (cumulatief) meer dan 99 kg per uur tillen (n = 290) blijken wel een sta-
       tistisch significant verhoogd risico (HR = 1,9; 95% CI 1,3-2,8) op lage rugklach-
       ten te hebben ten opzichte van dezelfde referentiegroep.
       Lage rugklachten                                                                     89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>       Miranda e.a. (2008) hebben in een longitudinale studie met een follow-up
  periode van één jaar het verband tussen tillen en het optreden van lage rugklach-
  ten onderzocht in een cohort van bijna 4000 werknemers in verschillende secto-
  ren, verdeeld in drie leeftijdscategorieën: <40 jaar, 40-49 jaar, en ≥50 jaar.51 In
  deze studie werden de blootstelling aan tillen (> 25 kg) en lage rugklachten
  (meer dan zeven dagen in de afgelopen 12 maanden; geen gegevens over de
  ernst) door de deelnemers zelf gerapporteerd. Van de deelnemers die bij aanvang
  van het onderzoek geen klachten meldden, had 21% in het afgelopen jaar mini-
  maal 7 dagen lage rugklachten gehad. Miranda e.a. vond dat werknemers van alle
  drie leeftijdscategorieën die aan tillen van meer dan 25 kilogram gedurende een
  werkdag waren blootgesteld (n = 85-311) geen statistisch significant verhoogd
  risico op lage rugklachten hadden ten opzichte van werknemers die niet aan tillen
  van meer dan 25 kilogram gedurende een werkdag waren blootgesteld (n = 373-
  599). In deze studie bleek dat het verhoogde risico voor lage rugklachten afnam
  naarmate de leeftijd van de werknemers hoger was (‘healthy worker’ effect).
       Eriksen e.a. (2004) hebben in een longitudinale studie met een follow-up
  periode van 15 maanden het verband tussen tillen, dragen of duwen van lasten
  (gewicht niet bekend, 1-4 keer per werkdag, 5-9 keer per werkdag, ≥10 keer per
  werkdag) en lage rugklachten onderzocht in een cohort van 4266 deelnemers
  werkzaam in de verpleegkundige sector (4092 vrouwen en 171 mannen).45 In
  deze studie werden blootstelling aan tillen en lage rugklachten (in de afgelopen
  drie maanden) door de deelnemers zelf gerapporteerd. Alleen 5-9 keer per werk-
  dag tillen, dragen of duwen van lasten gaf een significant verhoogd risico (OR =
  2,2; 95% CI 1,2-4,2) op ernstige lage rugklachten ten opzichte van werknemers
  die niet waren blootgesteld. Bij 1-4 keer per werkdag (OR = 1,0; 95% CI 0,6-1,6)
  en ≥10 keer per werkdag tillen, dragen of duwen (OR = 2,2; 95% CI 0,9-5,1)
  werden geen significant verhoogde risico’s gevonden. Bij deze laatste bevinding
  duidt het grote betrouwbaarheidsinterval op onnauwkeurigheid in het schatten
  van het effect.
       Harkness e.a. (2003) hebben in een longitudinale studie met een follow-up
  periode van twee jaar het verband tussen tillen/dragen met 1 hand, 2 handen en
  boven schouderniveau en lage rugklachten (minimaal één dag in de afgelopen
  maand) onderzocht in een cohort van 100-235 deelnemers (64% mannen, 36%
  vrouwen) werkzaam in 12 verschillende sectoren.46 In deze studie werden de
  blootstelling aan tillen/dragen en lage rugklachten zelfgerapporteerd. Er werden
  bij geen van de drie groepen statistisch significant verhoogde risico’s gevonden
  ten opzichte van werknemers die niet blootgesteld waren.
       Hoogendoorn e.a. (2000) hebben in een longitudinale studie met een follow-
  up periode van drie jaar het verband tussen tillen en lage rugklachten onderzocht
0 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>in een cohort van totaal 861 werknemers uit verschillende sectoren (70% man-
nen, 30% vrouwen).47 In deze studie werd de blootstelling aan tillen bepaald
door continue observatie gedurende een werkdag en werden lage rugklachten
(langdurig pijn in de afgelopen 12 maanden) gemeten met behulp van een vra-
genlijst. Van de deelnemers die bij aanvang van het onderzoek geen klachten
meldden, had 26,6% lage rugklachten na drie jaar. Op basis van hun studie vond
Hoogendoorn e.a. (2000) geen significant verhoogde risico’s op lage rugklachten
bij tillen ≥10kg/per werkdag (n = 268) en tillen ≥25kg/per werkdag (n = 57-135)
vergeleken met werknemers die nooit tilden tijdens het werk (n = 233). Ook wer-
den geen significant verhoogde risico’s gevonden op lage rugklachten bij tillen
≥25kg/per werkdag vergeleken met werknemers die 1-15kg of >15kg per werk-
dag tillen.
     Jansen e.a. (2004) hebben in een longitudinale studie met een follow-up peri-
ode van één jaar het verband tussen tillen en dragen van >10kg en het optreden
van lage rugklachten onderzocht binnen een groep van 523 deelnemers.49 In deze
studie werd de blootstelling aan tillen bepaald door continue observatie gedu-
rende een werkdag en werden lage rugklachten (enkele uren in de afgelopen 12
maanden) gemeten met behulp van een vragenlijst. Van de deelnemers die bij
aanvang van het onderzoek geen klachten meldden, had 26,4% een episode van
lage rugklachten gehad in het afgelopen jaar. Jansen e.a. (2004) hebben gekeken
naar zowel lage rugklachten als lage rugklachten in combinatie met beperkingen
(voor verschillende duur per week tillen). Bij alle vergelijkingen werden geen
significant verhoogde risico’s gevonden ten opzichte van werknemers die niet
blootgesteld waren aan tillen endragen.
     Macfarlane e.a. (1997) hebben in een longitudinale studie met een follow-up
periode van één jaar het verband tussen tillen/verplaatsen van gewichten gedu-
rende een werkdag (11kg) en lage rugklachten (minimaal één dag) onderzocht
onder een cohort van 1412 deelnemers.50 In deze studie werd de blootstelling aan
tillen/verplaatsen van gewichten bepaald met behulp van een vragenlijst en lage
rugklachten werden vastgesteld door middel van vragenlijsten en medische dos-
siers. Er werd een significant verhoogd risico (OR = 2,5; 95% CI 1,5-4,1) gevon-
den bij vrouwen (n = 80) op het krijgen van lage rugklachten ten opzichte van
werknemers die niet blootgesteld waren aan tillen/dragen van gewichten (n =
309).
     Hoogendoorn e.a. (2002) hebben in een longitudinale studie met een follow-
up periode van drie jaar het verband tussen tillen en ziekteverzuim door lage rug-
klachten onderzocht in een cohort van 732 werknemers (75% mannen, 25%
vrouwen).48 In deze studie werd de blootstelling aan tillen bepaald door continue
observatie gedurende een werkdag en werd ziekteverzuim door lage rugklachten
Lage rugklachten                                                                   91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>  gemeten met behulp van een vragenlijst. Ziekteverzuim werd ingedeeld in drie
  categorieën: 1. >3 dagen door lage rugklachten; 2. kortdurend verzuim
  (3-7 dagen); 3. langdurend verzuim (>7 dagen). Hoogendoorn e.a. (2002) vond
  bij alle drie categorieën van verzuim zowel significant verhoogde risico’s als
  geen significant verhoogde risico’s. Bijvoorbeeld bij tillen ≥10kg/per werkdag
  (n = 112-152) werd een verhoogd risico voor alle drie categorieën van ziektever-
  zuim (1. RR = 2,5; 95% CI 1,4-4,3; 2. RR = 2,7; 95% CI 1,1-6,5; 3. RR = 3,2;
  95% CI 1,7-6,0) gevonden ten opzichte van werknemers die niet tillen (n = 251-
  281).
       Van Nieuwenhuyse e.a. (2006) hebben in een longitudinale studie met een
  follow-up periode van één jaar het verband tussen tillen en lage rugklachten
  onderzocht in een cohort van 851 deelnemers (39% mannen, 61% vrouwen).54 In
  deze studie werd de blootstelling aan tillen en lage rugklachten (minimaal zeven
  dagen in de afgelopen 12 maanden) door de deelnemers zelf gerapporteerd. Na
  een follow-up periode van één jaar meldde 12,6% van de werknemers lage rug-
  klachten. Op basis van hun studie vonden Van Nieuwenhuyse e.a. (2006) dat
  werknemers die >25 kg tillen/dragen met een frequentie van >12 keer per uur (n
  = 13) een significant verhoogd risico op lage rugklachten (RR = 3,13; 95% CI
  1,18-8,33) hadden ten opzichte van werknemers die niet tillen/dragen (n = 122).
       Tubach e.a. (2002) hebben in een longitudinale studie met een follow-up
  periode van twee jaar het verband tussen tillen/dragen en ziekteverzuim door
  lage rugklachten onderzocht in een cohort van 2236 werknemers (84% mannen
  en 16% vrouwen).53 In deze studie werd de blootstelling aan tillen/dragen en lage
  rugklachten (meer dan 30 dagen pijn in de lage rug in de afgelopen 12 maanden)
  door de deelnemers zelf gerapporteerd door middel van vragenlijsten. Op basis
  van hun studie vonden Tubach e.a. (2002) dat werknemers die iedere dag >10 kg
  tillen/dragen een verhoogd risico hadden op ≥8 dagen ziekteverzuim in een jaar
  als gevolg van lage rugklachten (RR = 4,1; 95% CI 2,2-7,5).
       Nuwayhid e.a. (1993) hebben in een longitudinale studie met een follow-up
  periode van acht maanden het verband tussen tillen/dragen en lage rugklachten
  onderzocht in een cohort van 637 werknemers (brandweerlieden).52 In deze stu-
  die werd de blootstelling aan tillen en lage rugklachten (pijn of klachten in het
  gebied tussen de laagste ribben en de coccyx inclusief de billen) door de deelne-
  mers zelf gerapporteerd in een telefonisch interview. Op basis van hun studie
  vonden Nuwayhid e.a. (1993) geen statistisch significant verhoogd risico op het
  ontstaan van rugklachten wanneer >18 kg werd getild.
2 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre> ijlage   G
          Extractietabel lage rugklachten
          (meta-analyse)
Author   Study population         Study design     Health effect            Exposure parameters    Degree of association
Harkness N = 1029                 Prospective      Low back pain (LBP)      Lift or carry with two
 00346   G = 64% men; 36%         cohort study     (1 year incidence =      hands:
         women                    (2 years)        19%)                     - never                OR = 1.0
         A = median 23                                                      N = 461 (373 no LBP;
         O = various sectors      Conf = age, sex, Pain: any pain or ache 88 LBP)
         such as service organi-  occupation       in the low back lasting
         zation, police, army                      for one day or longer in - I ≤ 11 kg            OR = 1.1 (CI 0.7-1.7)
         officers, supermarket,                    the past month           N = 289 (235 no LBP;
         postal distribution cen-                                           54 LBP)
         tre
         C = England                                                        - I > 11 kg            OR = 1.4 (CI 0.8-2.5)
                                                                            N = 279 (225 no LBP;
                                                                            54 LBP)
Macfar-  N = 729                  Prospective      Low back pain (LBP) Lifting/moving
ane      G = 340 men; 389         cohort study     (1 year incidence =      weights
 99750   women                    (1 year)         34%)                     - no                   OR = 1.0
         A = 18-75                                                          N (men) = 189 (129 no OR = 1.0
         O = construction wor-    Conf = age       Low back pain: any       LBP; 60 LBP
         kers, clerical workers,                   ache or pain lasting     N (women) = 309 (226
         security/armed forces,                    longer than 24 hours, in no LBP; 83 LBP
         drivers, professionals,                   the area bordered at the
         warehouse workers,                        top by the 12th rib and - I ≥ 11kg              OR (men) = 1.1 (CI
         metal workers, shop                       at the bottom by the     N (men) = 151 (101 no 0.7-1.7)
         workers, machine ope-                     gluteal fold.            LBP; 50 LBP            OR (women) = 2.5 (CI
         rators, managers,                                                  N (women) = 80 (42     1.5-4.1)
         domestics, food indus-                                             no LBP; 38 LBP
         try workers, nursing
         C = UK
          Extractietabel lage rugklachten (meta-analyse)                                                               93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>Nuwayhid N = 696                     Prospective        Low back pain            Lifting/carrying
 993 52      G=?                     cohort study       (incidence = ?)          - no                     OR = 1.0
             A=?                     (8 months)                                  N=?
             O = fire fighters                          Pain: pain or discom-    - I >18kg                OR = 1.98 (CI 0.66-
             C = USA                 Conf = off-duty fort in the region          N=?                      5.97)
                                     activities, work between the lowest ribs
                                     shift              and the coccyx inclu-
                                                        ding the buttocks
 an Nieu-    N = 637                 Prospective        Low back pain (LBP) Lifting/carrying
wenhuyse     G = 39% men; 61%        cohort study       (1 year incidence =      - no                     RR = 1.0
 006 54      women                   (1 year )          12.6%)                   N = 122 (110 no LBP;
             A = 26 (median)                                                     12 LBP)
             O = various
             C = Belgium             Conf = ?           Pain: ache, pain or dis- - I ≤ 10kg               RR = 1.35 (CI 0.62-
                                                        comfort in the low       N = 83 (72 no LBP; 11 2.91)
                                                        back for seven or more   LBP)
                                                        consecutive days
                                                        during the past 12       - I = 11-25kg; F ≤ 12    RR = 1.25 (CI 0.61-
                                                        months                   times per hour           2.56)
                                                                                 N = 122 (107 no LBP;
                                                                                 15 LBP)
                                                                                 -I = 11-25kg; F> 12      RR = 1.42 (CI 0.60-
                                                                                 times per hour           3.40)
                                                                                 N = 50 (43 no LBP; 7
                                                                                 LBP)
                                                                                 - I > 25kg; F ≤ 12       RR = 1.28 (CI 0.69-
                                                                                 times per hour           2.36)
                                                                                 N = 310 (271 no LBP;
                                                                                 39 LBP)
                                                                                 -I > 25 kg; F> 12 times RR = 3.13 (CI 1.18-
                                                                                 per hour                 8.33)
                                                                                 N = 13 (9 no LBP; 4
                                                                                 LBP)
N, number; G, gender; A, age; O, occupation (sector); C, country; Ref, reference group; Exp, exposure; HEf, health effect; Conf
  confounder taken into account; D, duration; I, intensity; F, frequency; m, mean; sd, standard deviation; %, percentage; h, hour;
min, minute; s, second; OR, odds ratio; HR, hazard ratio; OR, odd ratio; PRR, prevalence rate ratio; CI, confidence interval;
 ,p<.05; **, p<.01; ***, p<.001.
 4           Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre> ijlage  H
         Extractietabel lage rugklachten
         (overig)
Author    Study population Study design       Health effect        Exposure parameters  Degree of association
Andersen  N = 4006         Prospective cohort Low back pain        Lifting (cumulative)
 007 44   G=?              study              (2 years incidence = - never              HR = 1.0
          A = 44 (sd=10)   (2 years)          10.6%)               N = 684
          O = various
          C = Denmark      Conf = sex, age,                        - I = 1-99 kg per h  HR = 1.4 (CI 0.9-2.0)
                           occupational cate-                      N = 479
                           gory, intervention
                           group                                   - I = ≥ 100 kg per h HR = 1.9 (CI 1.3-2.8)
                                                                   N = 290
                                                                   Lifting at or above
                                                                   shoulder level
                                                                   - never              HR = 1.0
                                                                   N = 1307
                                                                   - I = 1-49 kg per h  HR = 1.2 (CI 0.6-2.2)
                                                                   N = 90
                                                                   - I = ≥ 50 kg per h  HR = 1.0 (CI 0.5-2.0)
                                                                   N = 78
         Extractietabel lage rugklachten (overig)                                                           95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>Harkness    N = 788             Prospective cohort     Low back pain (LBP)      Lift or carry with one
 003 46     G = 64% men;        study                  (1 year incidence =      hand:
            36% women           (2 years)              19%)                     - never                 OR = 1.0
            A = median 23                                                       N = 496 (402 no LBP;
            O = various sec- Conf = age, sex,          Pain: any pain or ache 94 LBP)
            tors such as ser- occupation               in the low back lasting
            vice organization,                         for one day or longer in - I ≤ 6.8 kg            OR = 1.3 (CI 0.8-1.9)
            police, army offi-                         the past month           N = 263 (208 no LBP;
            cers, supermar-                                                     55 LBP)
            ket, postal
            distribution centre                                                 - I > 6.8 kg            OR = 1.1 (CI 0.6-1.9)
            C = England                                                         N = 274 (225 no LBP;
                                                                                49 LBP)
                                                                                Lifting at or above
                                                                                shoulder level:
                                                                                - never                 OR = 1.0
                                                                                N = 774 (630 no LBP;
                                                                                144 LBP)
                                                                                - I ≤ 10.5 kg           OR = 1.3 (CI 0.8-2.2)
                                                                                N = 128 (101 no LBP;
                                                                                27 LBP)
                                                                                - I > 10.5 kg           OR = 1.8 (CI 0.9-3.5)
                                                                                N = 126 (100 no LBP;
                                                                                26 LBP)
Hoogendoorn N = 861             Prospective cohort Low back pain                Lifting
 000 47     G = 70% men;        study                  (cumulative incidence = - Never                  RR = 1.0
            30% women           (3 year)               26.6%)                   N = 233 (172 no LBP;
            A = 36 (18-59)                                                      61 LBP)
            O = blue collar Conf = sex, age,           Pain: regular or prolon-
            jobs, white collar smoking, body mass ged in the low back in - Never ≥ 10 kg per wor-RR (crude) = 1.01 (CI
            jobs, caring pro- index, exercise beha- the past month              king day                0.66-1.53)
            fessions            viour during leisure                            N = 142 (104 no LBP; RR = 0.92 (CI 0.60-
            C = The Nether- time, coping skills,                                38 LBP)                 1.42)
            lands               quantitative job
                                demands, decision                               - Never ≥ 25 kg per wor-RR (crude) = 0.95 (CI
                                authority, skill dis-                           king day                0.67-1.36)
                                cretion, supervisor                             N = 268 (201 no LBP; RR = 0.98 (CI 0.67-
                                support, co worker                              67 LBP)                 1.42)
                                support, job security,
                                job satisfaction,                               -I ≥ 25 kg; 1-15 x per RR (crude) = 0.87 (CI
                                moving of heavy                                 working day             0.56-1.35)
                                loads during leisure                            N = 135 (102 no LBP; RR = 0.83 (CI 0.52-
                                time, flexion and                               33 LBP)                 1.33)
                                rotation of the upper
                                part of body during                             - I ≥ 25 kg; >15 x per RR (crude) = 1.58 (CI
                                leisure time, driving                           working day             0.98-2.60)
                                a vehicle during lei-                           N = 57 (33 no LBP; 24 RR = 1.57 (CI 0.90-
                                sure time, and dri-                             LBP)                    2.75)
                                ving a vehicle at
                                work
 6         Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>Hoogendoorn N = 732            Prospective cohort     1. Sickness absence      Lifting
 00248      G = 75%, men;      study                  (SA) due to low back - never
            25% women          (3 year)               pain of 3 days or longer 1. N = 251 (219 no SA; 1. RR = 1.0
            A=?                                       2. Short absenteeism (3- 32 SA)
            O = blue collar    Conf = sex, age,       7 days)                  2. N = 259 (245 no SA; 2. RR = 1.0
            jobs, white collar smoking, body mass 3. Long absenteeism (>7 14 SA)
            jobs, caring pro-  index, exercise beha- days)                     3. N = 281 (261 no SA; 3. RR = 1.0
            fessions           viour during leisure                            20 SA)
            C = The Nether-    time, coping skills,
            lands              quantitative job                                - never ≥ 10 kg/working
                               demands, decision                               day
                               authority, skill dis-                           1. N = 112 (85 no SA; 1. RR = 2.47 (CI 1.42-
                               cretion, supervisor                             27 SA)                  4.29)
                               support, co worker                              2. N = 118 (106 no SA; 2. RR = 2.68 (CI 1.13-
                               support, job security,                          12 SA)                  6.46)
                               job satisfaction,                               3. N = 152 (125 no SA; 3. RR = 3.19 (CI 1.72-
                               moving of heavy                                 27 SA)                  6.01)
                               loads during leisure
                               time, flexion and                               - never ≥ 25 kg/working
                               rotation of the upper                           day
                               part of body during                             1. N = 208 (143 no SA; 1. RR = 2.32 (CI 1.41-
                               leisure time, driving                           65 SA)                  3.89)
                               a vehicle during lei-                           2. N = 232 (211 no SA; 2. RR = 1.46 (CI 0.64-
                               sure time, and dri-                             21 SA)                  3.44)
                               ving a vehicle at                               3. N= 246 (192 no SA; 3. RR = 2.99 (CI 1.68-
                               work.                                           54 SA)                  5.54)
                                                                               - I ≥ 25 kg; 1-15 x per
                                                                               working day
                                                                               1. N = 82 (45 no SA; 37 1. RR = 2.27 (CI 1.25-
                                                                               SA)                     4.14)
                                                                               2. N = 92 (74 no SA; 18 2. RR = 2.46 (CI 0.96-
                                                                               SA)                     6.41)
                                                                               3. N = 99 (69 no SA; 30 3. RR = 2.78 (CI 1.40-
                                                                               SA)                     5.58)
                                                                               - I ≥ 25 kg; >15 x per
                                                                               working day
                                                                               1. N = 49 (26 no SA; 23 1. RR = 2.18 (CI 1.07-
                                                                               SA)                     4.37)
                                                                               2. N = 58 (53 no SA; 5 2. RR = 0.89 (CI 0.24-
                                                                               SA)                     2.89)
                                                                               3. N = 62 (38 no SA; 24 3. RR = 3.26 (CI 1.52-
                                                                               SA)                     6.98)
           Extractietabel lage rugklachten (overig)                                                                        97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>ansen    N = 523           Prospective cohort      Low back pain and disa- Lifting and carrying
 004 49  G=?               study                   bility                    - never                  RR = 1.0
         A = 41 (sd=10)    (1 year)                (cumulative incidence = N = ?
         O = various                               26.4%)
         C = the Nether-   Conf = ?                                          - I > 10 kg; D = 5 min   RR = 1.05 (CI 0.94-
         lands                                     Pain: any pain in the     per week                 1.17)
                                                   lower back that lasted at N = ?
                                                   least few hours in the
                                                   previous year             - I > 10 kg; D = 15 min  RR = 1.18 (CI 0.79-
                                                                             per week                 1.77)
                                                   Disability: Von Korff N = ?
                                                   disability score > 50
                                                                             -I > 10 kg; D = 30 min   RR = 1.33 (CI 0.60-
                                                                             per week                 2.95)
                                                                             N=?
                                                                             - I > 10 kg; D = 45 min RR = 1.26 (CI 0.38-
                                                                             per week                 4.20)
                                                                             N=?
Miranda  N = 2256          Prospective cohort Low back pain (LBP) Lifting > 25kg
 00851   G = 1678 men;     study                   (1 year incidence =       - no
         578 women         (1 year)                21%)                      N (<40 years of age) = OR = 1.0
         A=?                                                                 599 (504 no LBP; 95
         O = various       Conf = age, gender, Pain: pain in the low LBP)
         C = Finland       other exposures         back for > 7 days during N (40-49 years of age) = OR = 1.0
                                                   the previous 12 months 588 (464 no LBP; 124
                                                                             LBP)
                                                                             N (>50 years of age) = OR = 1.0
                                                                             373 (268 no LBP; 105
                                                                             LBP)
                                                                             - yes
                                                                             N (<40 years of age) = OR (<40 years of age)
                                                                             311 (249 no LBP; 62      = 1.4 (CI 1.0-2.1)
                                                                             LBP)
                                                                             N (40-49 years of age) = OR (40-49 years of
                                                                             211 (162 no LBP; 49      age) = 1.0 (CI 0.7-1.4)
                                                                             LBP)
                                                                             N (>50 years of age) = OR (≥50 years of age)
                                                                             85 (63 no LBP; 22 LBP) = 0.9 (CI 0.6-1.5)
 riksen  N = 4266          Prospective cohort Sick leave longer than 8 Lifting, carrying and
 00445   G = 171 men;      study                   weeks due to low back pushing heavy objects
         4092 women        (15 months)             pain                      - 0 per average shift    OR = 1.0
         A=?                                       (1 year incidence =       N=?
         O = nurses’ aides Conf = age, gender, 3.3%)
         C = Norway        familial characteris-                             - 1-4 per average shift OR = 0.99 (CI 0.59-
                           tics, physical leisure Low back pain: pain in N = ?                        1.64)
                           time activities, for- the region between the
                           mer smoking, daily 12. rib and the gluteal - 5-9 per average shift OR = 2.21 (CI 1.17-
                           consumption of ciga- folds in the past 12         N=?                      4.16)
                           rettes, baseline health months
                           complaints.                                       - ≥10 per average shift OR = 2.20 (CI 0.94-
                                                                             N=?                      5.10)
 8      Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 99 ======================================================================

<pre> ubach         N = 2236            Prospective cohort   1. Low back pain with Lifting/carrying
 00253         G = 1854 men; study                      no sick leave or less    - never
               351 women           (2 years)            than 8 days              1. N = 1175 (991 no       1. RR = 1.0
               A = 40-50 men;                           2. Low back pain with 8 LBP; 184 LBP)
               35-50 women         Conf = ?             or more days sick leave 2. N = 1017 (991 no        2. RR = 1.0
               O = workers in                                                    LBP; 26 LBP)
               French national                          Pain: >30 days pain in
               electricity and gas                      the low back in the pre- - I > 10kg; F <1/week
               company                                  vious 12 months          1. N = 509 (432 no LBP; 1. RR = 1.0 (CI 0.8-
               C = Switzerland                                                   77 LBP)                   1.2)
                                                                                 2. N = 449 (432 no LBP; 2. RR = 1.5 (CI 0.8-
                                                                                 17 LBP)                   2.87)
                                                                                 - I > 10kg; F >1/week
                                                                                 1. N = 287 (236 no LBP; 1. RR = 1.1 (CI 0.9-
                                                                                 51 LBP)                   1.5)
                                                                                 2. N = 248 (236 no LBP; 2. RR = 1.9 (CI 1.0-
                                                                                 12 LBP)                   3.7)
                                                                                 - I > 10kg; F = everyday
                                                                                 1. N = 164 (130 no LBP; 1. RR = 1.3 (CI 1.0-
                                                                                 34 LBP)                   1.8)
                                                                                 2. N = 145 (130 no LBP; 2. RR = 4.1 (CI 2.2-
                                                                                 15 LBP)                   7.5)
N, number; G, gender; A, age; O, occupation (sector); C, country; Ref, reference group; Exp, exposure; HEf, health effect; Conf
  confounder taken into account; D, duration; I, intensity; F, frequency; m, mean; sd, standard deviation; %, percentage; h, hour;
min, minute; s, second; OR, odds ratio; HR, hazard ratio; OR, odd ratio; PRR, prevalence rate ratio; CI, confidence interval;
 ,p<.05; **, p<.01; ***, p<.001.
             Extractietabel lage rugklachten (overig)                                                                          99
</pre>

====================================================================== Einde pagina 99 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 100 ======================================================================

<pre>00 Tillen tijdens werk</pre>

====================================================================== Einde pagina 100 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 101 ======================================================================

<pre>ijlage I
       Klachten van de onderste
       extremiteiten
       Twee longitudinale studies onderzochten het verband tussen tillen tijdens werk
       en klachten van de onderste extremiteiten.44,55 Beide studies zijn samengevat in
       een tabel in bijlage K.
            Andersen e.a. (2007) hebben in een longitudinale studie met een follow-up
       periode van twee jaar het verband tussen tillen en heup/knie/voetklachten onder-
       zocht in een cohort van 4006 deelnemers.44 In deze studie werden de blootstel-
       ling aan cumulatief tillen (deelgewichten niet bekend) en heup/knie/voetklachten
       in de afgelopen 12 maanden zelfgerapporteerd. Van de deelnemers die bij aan-
       vang van het onderzoek geen klachten meldden, had 9,3% ernstige pijn in heu-
       pen, knieën of voeten na 24 maanden. Op basis van hun studie vond Andersen
       e.a. dat werknemers die (cumulatief) tot 99 kg per uur tillen (n = 479) een statis-
       tisch verhoogd risico (HR = 1,6; 95% CI 1,1-2,3) op heup/knie/voetklachten had-
       den ten opzichte van werknemers die niet tillen (n = 684). Ook bleek uit deze
       studie dat werknemers die (cumulatief) meer dan 99 kg per uur tillen (n = 290)
       een statistisch significant verhoogd risico (HR = 1,8; 95% CI 1,2-2,8) op heup/
       knie/voetklachten hadden ten opzichte van dezelfde referentiegroep.
            Jones e.a. (2007) hebben in een longitudinale studie met een follow-up peri-
       ode van twee jaar het verband tussen tillen en het optreden van knieklachten
       onderzocht in een cohort van meer dan 1000 werknemers in verschillende secto-
       ren.55 In deze studie werden zowel de blootstelling aan tillen als de knieklachten
       door de deelnemers zelf gerapporteerd. Van de deelnemers die bij aanvang van
       het onderzoek geen klachten meldden, had 10,2% knieklachten na twee jaar.
       Klachten van de onderste extremiteiten                                              101
</pre>

====================================================================== Einde pagina 101 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 102 ======================================================================

<pre>   Jones e.a. vonden dat werknemers die aan tillen tot 12,7 kilogram waren blootge-
   steld (n = 83) een statistisch significant verhoogd risico (RR = 1,8; 95% CI 1,
   1-2,9) op knieklachten hadden ten opzichte van werknemers die niet waren
   blootgesteld (n = 508). Werknemers die aan meer dan 12,7 kilogram tillen waren
   blootgesteld (n = 67) hadden echter geen statistisch significant verhoogd risico
   (RR = 0,9; 95% CI 0,5-1,7) op knieklachten ten opzichte van werknemers die
   niet waren blootgesteld (n = 508).
02 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 102 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 103 ======================================================================

<pre>ijlage J
       Klachten van de bovenste
       extremiteiten
       Vier longitudinale studies onderzochten het verband tussen tillen tijdens werk en
       klachten van de bovenste extremiteiten.44,56-58 Deze studies zijn samengevat in
       een tabel in bijlage K.
       Andersen e.a. (2007) hebben in een longitudinale studie met een follow-up peri-
       ode van twee jaar het verband tussen tillen en klachten van de bovenste extremi-
       teiten onderzocht in een cohort van 4006 deelnemers.44 In deze studie werden de
       blootstelling aan cumulatief tillen (deelgewichten niet bekend) en klachten van
       de bovenste extremiteiten in de afgelopen 12 maanden zelfgerapporteerd. Van de
       deelnemers die bij aanvang van het onderzoek geen klachten meldden, had
       11,5% ernstige pijn in nek of schouders, en 6,4% ernstige pijn in ellebogen,
       onderarmen of handen na 24 maanden. Andersen e.a. vonden dat werknemers die
       (cumulatief) tot 99 kg per uur tillen (n = 479) geen statistisch verhoogd risico op
       nek/schouderklachten (HR = 1,4; 95% CI 0,9-1,9) en op elleboog/onderarm/
       handklachten (HR = 1,3; 95% CI 0,8-2,1) hadden ten opzichte van werknemers
       die niet tillen (n = 684). Daarentegen bleek uit deze studie dat werknemers die
       (cumulatief) meer dan 99 kg per uur tillen (n = 290) een statistisch significant
       verhoogd risico op nek/schouderklachten (HR = 1,9; 95% CI 1,3-2,7) hadden ten
       opzichte van dezelfde referentiegroep maar niet voor elleboog-, onderarm- en
       handklachten (HR = 1,6; 95% CI 0,9-2,7).
            Miranda e.a. (2008) hebben in een longitudinale studie met een follow-up
       periode van 20 jaar het verband tussen tillen en het optreden van (chronische)
       Klachten van de bovenste extremiteiten                                              103
</pre>

====================================================================== Einde pagina 103 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 104 ======================================================================

<pre>   schouderklachten onderzocht in een cohort van bijna 900 werknemers (42%
   mannen, 58% vrouwen) in verschillende sectoren.58 In deze studie werd de bloot-
   stelling aan tillen door de deelnemers zelf gerapporteerd en chronisch schouder-
   klachten werden door clinici vastgesteld. Na 20 jaar follow-up had 7% van de
   deelnemers chronische schouderklachten. Miranda e.a. vond dat werknemers die
   aan tillen van meer dan 25 kilogram waren blootgesteld (n = 207) een statistisch
   significant verhoogd risico (OR = 2,0; 95% CI 1,2-3,4) op chronische schouder-
   klachten hadden ten opzichte van werknemers die niet waren blootgesteld (n =
   597). Met het opsplitsen naar geslacht van de hele groep vond Miranda e.a. dat
   vrouwelijke werknemers die aan tillen van meer dan 25 kilogram waren blootge-
   steld (n = 107) een statistisch significant verhoogd risico (OR = 2,3; 95% CI 1,3-
   5,1) op chronische schouderklachten hadden ten opzichte van vrouwelijke werk-
   nemers die niet waren blootgesteld (n = 354). Daarentegen hadden mannelijke
   werknemers die aan tillen van meer dan 25 kilogram waren blootgesteld (n =
   100) geen statistisch significant verhoogd risico (OR = 1,3; 95% CI 0,6-2,9) op
   chronische schouderklachten ten opzichte van mannelijke werknemers die niet
   waren blootgesteld (n = 243).
       Feveile e.a. (2002) hebben in een longitudinale studie met een follow-up
   periode van vijf jaar het verband tussen tillen en nek-schouderpijn onderzocht
   binnen een groep van 3990 deelnemers.56 Blootstelling aan tillen werd bepaald
   door middel van interviews en blootstelling aan nek-schouderpijn met behulp
   van een vragenlijst. Feveile e.a. (2002) vond dat werknemers blootgesteld aan til-
   len een significant verhoogd risico hebben op het krijgen van nek-schouderpijn
   vergeleken met een groep werknemers die niet is blootgesteld. In het artikel wer-
   den geen prevalentie waarden genoemd.
       Harkness e.a. (2003) hebben in een longitudinale studie met een follow-up
   periode van twee jaar het verband tussen tillen met 1 hand of 2 handen en tillen
   op of boven schouderniveau, en schouderpijn onderzocht onder een cohort van
   803 deelnemers (65% mannen, 35% vrouwen).57 In deze studie werd zowel
   blootstelling aan tillen als schouderpijn door de deelnemers zelf gerapporteerd.
   Na de follow-up periode had 15% van de deelnemers schouderpijn. Harkness e.a.
   (2003) vond bij beide manieren van tillen significant verhoogde risico’s op het
   krijgen van schouderpijn ten opzichte van de niet blootgestelde referentiegroep
   (n=209-471).
04 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 104 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 105 ======================================================================

<pre> ijlage    K
           Extractietabel overige
           gezondheidsproblemen
Author   Study population   Study design     Health effect           Exposure parameters        Degree of association
Andersen N = 4006           Prospective      1. Neck/shoulder pain   Lifting (cumulative)
 00744   G=?                cohort study     (2 years incidence =    - never                    HR = 1.0
         A = 44 (sd=10)     (2 years)        11.5%)                  N = 684
         O = various
         C = Denmark        Conf = sex, age, 2. Elbow. forearm,      - I = 1-99 kg per h        1. HR = 1.4 (CI 0.9-1.9)
                            occupational     hand pain               N = 479                    2. HR = 1.3 (CI 0.8-2.1)
                            category, inter- (2 years incidence =                               3. HR = 1.6 (CI 1.1-2.3)
                            vention group    6.4%)                                              4. HR = 1.3 (CI 1.1-1.7)
                                             3. Hip, knee, foot pain - I = ≥ 100 kg per h       1. HR = 1.9 (CI 1.3-2.7)
                                             (2 years incidence = N = 290                       2. HR = 1.6 (CI 0.9-2.7)
                                             9.3%)                                              3. HR = 1.8 (CI 1.2-2.8)
                                                                                                4. HR = 1.6 (CI 1.2-2.0)
                                             4. Any region
                                             (2 years incidence =
                                             23.6%)                  Lifting at or above shoul-
                                                                     der level
                                             Pain: pain in a body    - never (N = 1307)         HR = 1.0
                                             region in the past 12
                                             months                  - I = 1-49 kg per h        1. HR = 1.2 (CI 0.7-2.2)
                                                                     (N = 90)                   2. HR = 0.9 (CI 0.4-2.2)
                                                                                                3. HR = 1.4 (CI 0.8-2.7)
                                                                                                4. HR = 1.3 (CI 0.9-1.9)
                                                                     - I = ≥ 50 kg per h        1. HR = 2.1 (CI 1.3-3.5)
                                                                     (N = 78)                   2. HR = 2.2 (CI 1.1-4.3)
                                                                                                3. HR = 2.0 (CI 1.1-3.5)
                                                                                                4. HR = 1.6 (CI 1.1-2.3)
           Extractietabel overige gezondheidsproblemen                                                             105
</pre>

====================================================================== Einde pagina 105 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 106 ======================================================================

<pre>eveile N = 3990             Prospective  Neck-shoulder pain      Lifting
002 56 G=?                  cohort study (1 year incidence =     - I ≥ 25 kg & sedentary  OR = 1.0
       A = 35 men; 37 women (5 years)    14%)                    work:
       O = various                                               N = 339
       C = Denmark          Conf = ?     Pain: pain or discom-
                                         fort within the past 12 - I ≥ 25 kg; D ≥ 75% of OR = 2.36 (CI 0.14-
                                         months                  workday & sedentary work 39.45)
                                                                 for ≥ 75% of workday
                                                                 N=2
                                                                 - I ≥ 25 kg; D ≥ 75% of OR = 1.38 (CI 0.33-
                                                                 workday & sedentary work 5.76)
                                                                 for 25-50% of workday
                                                                 N=9
                                                                 - I ≥ 25 kg; D ≥ 75% of OR = 2.35 (CI 1.10-
                                                                 workday & sedentary work 5.00)
                                                                 for <25% of workday
                                                                 N = 32
                                                                 - I ≥ 25 kg; D 25-50% of OR = 0.18 (CI 0.02-
                                                                 workday & sedentary work 1.41)
                                                                 for ≥ 75% of workday
                                                                 N = 17
                                                                 - I ≥ 25 kg; D 25-50% of OR = 1.61 (CI 0.80-
                                                                 workday & sedentary work 3.24)
                                                                 for 25-50% of workday
                                                                 N = 42
                                                                 - I ≥ 25 kg; D 25-50% of OR = 1.42 (CI 0.89-
                                                                 workday & sedentary work 2.67)
                                                                 for <25% of workday
                                                                 N = 122
                                                                 - I ≥ 25 kg; D <25% of   OR = 1.50 (CI 1.05-
                                                                 workday & sedentary work 2.15)
                                                                 for ≥ 75% of workday
                                                                 N = 368
                                                                 - I ≥ 25 kg; D <25% of   OR = 1.42 (CI 0.99-
                                                                 workday & sedentary work 2.03)
                                                                 for 25-50% of workday
                                                                 N = 327
06       Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 106 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 107 ======================================================================

<pre>Harkness N = 803                  Prospective       Shoulder pain (SP)      Lifting with one or two
 003 57  G = 65% men; 35%         cohort study      (1 year incidence =     hands
         women                    (2 years)         15%)                    - never                      OR = 1.0
         A = median 23                              (2 year incidence =     N = 209 (189 no SP; 20
         O = various sectors      Conf = age, sex, 15%)                     SP)
         such as service organi-  occupation
         zation, police, army                       Pain: any pain or ache - I ≤ 10 kg                   OR = 1.9 (CI 1.2-3.1)
         officers, supermarket,                     in the shoulder lasting N = 196 (163 no SP; 33
         postal distribution cen-                   for one day or longer SP)
         tre                                        in the past month
         C = England                                                        - I > 10 kg                  OR = 2.2 (CI 1.3-3.8)
                                                                            N = 216 (179 no SP; 37
                                                                            SP)
                                                                            Lifting at or above shoul-
                                                                            der level
                                                                            - never                      OR = 1.0
                                                                            N = 471 (409 no SP;
                                                                            62 SP)
                                                                            - Lifting at or above shoul- OR = 2.0 (CI 1.2-3.3)
                                                                            der level: I ≤ 9 kg
                                                                            N = 73 (60 no SP; 13 SP)
                                                                            - Lifting at or above shoul- OR = 2.2 (CI 1.2-3.9)
                                                                            der level: I > 9 kg
                                                                            N = 80 (63 no SP; 17 SP)
Miranda  N = 909                  Prospective       Chronic shoulder dis- Lifting > 25kg
 00858   G = 42% men; 58%         cohort study (20 order (CSD)              - no
         women                    years)            (20 years prevalence = N = 597 (560 no CSD;          OR = 1.0
         A = 64.2 (sd=9.5)                          7%)                     37 CSD)
         O = various              Conf = age, gen-                          N (men) = 243 (223 no        OR = 1.0
         C = Finland              der, type of work                         CSD; 20 CSD)
                                                                            N (women) = 354 (337         OR = 1.0
                                                                            no CSD; 17 CSD)
                                                                            - yes
                                                                            N = 207 (181 no CSD;         OR = 2.0 (CI 1.2-3.4)
                                                                            26 CSD)
                                                                            N (men) = 100 (87 no         OR (men) = 1.3 (CI 0.6-
                                                                            CSD; 13 CSD)                 2.9)
                                                                            N (women) = 107              OR (women) = 2.3 (CI
                                                                            (94 no CSD; 13 CSD           1.1-5.1)
            Extractietabel overige gezondheidsproblemen                                                                     107
</pre>

====================================================================== Einde pagina 107 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 108 ======================================================================

<pre>ones   N = 1081            Prospective      Knee pain (KP)        Lifting or carrying one
007 55 G=?                 cohort study     (1 year incidence =   hand
       A = 62 men;65 women (2 years)        8.2%)                 - none                     RR = 1.0
       O = various                                                N (1 year) = 333 (314 no
       C = England         Conf = age, sex, Pain: new onset of    KP; 19 KP)
                           occupational     knee pain in the past
                           group, BMI, phy- 12 months             - I < 9 kg                 RR = 2.1 (CI 1.3-3.2)
                           sical activity                         N (1 year) = 191 (169 no
                                                                  KP; 22 KP)
                                                                  - I > 9 kg                 RR = 1.7 (CI 1.03-2.8)
                                                                  N (1 year) = 139 (125 no
                                                                  KP; 14 KP)
                                                                  Lifting or carrying two
                                                                  hands
                                                                  - none                     RR = 1.0
                                                                  N (1 year) = 306 (284 no
                                                                  KP; 22 KP)
                                                                  - I < 12.2 kg              RR = 1.2 (CI 0.7-2.1)
                                                                  N (1 year) = 198 (184 no
                                                                  KP; 14 KP)
                                                                  - I > 12.2 kg              RR = 1.6 (CI 0.9-2.7)
                                                                  N (1 year) = 152 (134 no
                                                                  KP; 18 KP)
                                                                  Lifting at or above shoul-
                                                                  der level
                                                                  - none                     RR = 1.0
                                                                  N (1 year) = 508 (472 no
                                                                  KP; 36 KP)
                                                                  - I < 12,7 kg              RR = 1.8 (CI 1.1-2.9)
                                                                  N (1 year) = 83 (73 no KP;
                                                                  10 KP)
                                                                  - I > 12,7 kg              RR = 0.9 (CI 0.5-1.7)
                                                                  N (1 year) = 67 (59 no KP;
                                                                  8 KP)
08       Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 108 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 109 ======================================================================

<pre>Karpan- N = 1755           Prospective      1. Disability pension   Lifting or moving heavy
 alo    G = men            cohort study     (DP)                    loads
 002 86 A=                                  2. Disability pension   - not at all
        O = various        Conf = age, edu- due to musculoske-      1. N = 802 (454 no DP;  1. OR = 1.0
        C = Finland        cation, BMI,     letal disorder          348 DP)
                           alcohol, smoking 3. Disability pension   2. N = 802 (701 no DP;  2. OR = 1.0
                                            due to cardiovascular   101 DP)
                                            disorder                3. N = 802 (694 no DP;  3. OR = 1.0
                                            4. Disability pension   108 DP)
                                            due to mental disorder  4. N = 802 (719 no DP;  4. OR = 1.0
                                                                    83 DP)
                                            Disability: 300 days or
                                            more on sick leave      - a little
                                                                    1. N = 426 (214 no DP;  1. OR = 1.14 (CI 0.82-
                                                                    212 DP)                 1.60)
                                                                    2. N = 426 (334 no DP;  2. OR = 1.54 (CI 0.99-
                                                                    92 DP)                  2.40)
                                                                    3. N = 426 (375 no DP;  3. OR = 0.82 (CI 0.50-
                                                                    51 DP)                  1.35)
                                                                    4. N = 426 (364 no DP;  4. OR = 0.93 (CI 0.52-
                                                                    62 DP)                  1.67)
                                                                    - a lot
                                                                    1. N = 527 (226 no DP;  1. OR = 1.64 (CI 1.15-
                                                                    301 DP)                 2.33)
                                                                    2. N = 527 (380 no DP;  2. OR = 2.46 (CI 1.57-
                                                                    147 DP)                 3.86)
                                                                    3. N = 527 (443 no DP;  3. OR = 1.53 (CI 0.93-
                                                                    84 DP)                  2.52)
                                                                    4. N = 527 (496 no DP;  4. OR = 1.16 (CI 0.63-
                                                                    31 DP)                  2.12)
          Extractietabel overige gezondheidsproblemen                                                          109
</pre>

====================================================================== Einde pagina 109 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 110 ======================================================================

<pre>Harkness N = 896                    Prospective       Widespread pain (WP; Lifting with one hand
 004 85    G = 33% men; 67%         cohort study      criteria for fibromyal- - never                     OR = 1.0
           women                    (2 years)         gia)                    N = 216 (192 no WP;
           A = median 23                              (1 year incidence =     24 WP)
           O = various sectors      Conf = age, sex, 15%)
           such as service organi-  occupation        (2 year incidence =     - I ≤ 6.8 kg                OR = 1.7 (CI 1.1-2.7)
           zation, police, army                       12%)                    N = 134 (116 no WP;
           officers, supermarket,                                             18 WP)
           postal distribution cen-                   Pain: any pain or ache
           tre                                        lasting for one day or - I > 6.8 kg                 OR = 1.9 (CI 1.1-3.3)
           C = England                                longer in the past      N = 120 (104 no WP;
                                                      month                   16 WP)
                                                                              Lifting with two hands
                                                                              - never                     OR = 1.0
                                                                              N = 232 (202 no WP;
                                                                              30 WP)
                                                                              - I ≤ 11 kg                 OR = 1.3 (CI 0.8-2.1)
                                                                              N = 117 (105 no WP;
                                                                              12 WP)
                                                                              - I > 11 kg                 OR = 1.7 (CI 1.0-2.8)
                                                                              N = 367 (324 no WP;
                                                                              43 WP)
                                                                              Lifting at or above shoul-
                                                                              der level
                                                                              - never                     OR = 1.0
                                                                              N = 367 (324 no WP;
                                                                              43 WP)
                                                                              - I ≤ 10.5 kg               OR = 2.0 (CI 1.2-3.3)
                                                                              N = 56 (47 no WP; 9 WP)
                                                                              - I > 10.5 kg               OR = 1.7 (CI 0.9-3.2)
                                                                              N = 45 (39 no WP; 6 WP)
N, number; G, gender; A, age; O, occupation (sector); C, country; Ref, reference group; Exp, exposure; HEf, health effect; Conf
  confounder taken into account; D, duration; I, intensity; F, frequency; m, mean; sd, standard deviation; %, percentage; h, hour;
min, minute; s, second; OR, odds ratio; HR, hazard ratio; OR, odd ratio; PRR, prevalence rate ratio; CI, confidence interval;
 ,p<.05; **, p<.01; ***, p<.001
 10           Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 110 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 111 ======================================================================

<pre>ijlage L
       Geboorteproblematiek
       In vier longitudinale studies werd het verband tussen tillen tijdens werk en
       geboorteproblematiek zoals vroeggeboorten en miskramen onderzocht.59-62 Deze
       studies zijn samengevat in een tabel in bijlage M.
           In 2005 onderzochten Magann e.a. het verband tussen tillen en het optreden
       van vroeggeboorte, vroegtijdige weeën, groeibeperking in de baarmoeder en
       vroegtijdige sterfte in een cohort van 814 vrouwelijke zwangere militairen.61
       Binnen een follow-up periode van vier jaar werd de blootstelling aan tillen door
       de werknemers zelf gerapporteerd. Vroeggeboorte, vroegtijdige weeën, groeibe-
       perking en vroegtijdige sterfte werden door een dokter vastgesteld. In de studie
       werden geen significant verhoogde risico’s gevonden (tussen OR = 0,59; 95% CI
       0,20-1,74 en OR = 1,22; 95% CI 0,27-3,92) bij de vergelijking tussen tillen en de
       hierboven genoemde gezondheidsrisico’s.
           In de prospectieve cohort studie van Bonzini e.a. (2009) werd binnen een
       groep van 1327 deelnemers (allen vrouwen) het verband tussen tillen en vroeg-
       geboorte, laag geboortegewicht, kleine hoofdomtrek en smalle taille van een
       kind onderzocht.59 Blootstelling aan tillen werd bepaald door middel van inter-
       views, blootstelling aan de hiervoor genoemde risico’s werd onderzocht aan de
       hand van ziekenhuisrapporten. Bij de vergelijking tussen tillen ≥25kg en de
       genoemde factoren werden geen significant verhoogde risico’s gevonden(vroeg-
       geboorte (11 weken) OR = 0,7; 95% CI 0,2-2,3; vroeggeboorte (19 weken) OR =
       1,1; 95% CI 0,3-3,6; laag geboortegewicht (11 weken) OR = 1,1; 95% CI 0,5-
       2,3; laag geboortegewicht (19 weken) OR = 1,1; 95% CI 0,4-2,6; kleine
       Geboorteproblematiek                                                              111
</pre>

====================================================================== Einde pagina 111 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 112 ======================================================================

<pre>   hoofdomtrek (11 weken) OR = 1,6; 95% CI 1,0-2,8, kleine hoofdomtrek (19
   weken) OR = 1,7; 95% CI 0,9-3,2, smalle taille (11 weken) OR = 0,8; 95% CI
   0,4-1,6 en smalle taille (19 weken) OR = 0,6; 95% CI 0,2-1,4) vergeleken met de
   niet blootgestelde referentiegroep.
        In een prospectieve cohort studie onderzocht Florak e.a. (1993) het verband
   tussen tillen en het optreden van spontane abortus (<26 weken) in een cohort van
   260 werkende vrouwen.60 Blootstelling aan tillen en spontane abortus werd via
   een interview gerapporteerd. Florak e.a. (1993) vond dat vrouwen die aan tillen
   ≥1 uur per werkdag waren blootgesteld geen statistisch significant verhoogd
   risico (OR = 1,1; 95% CI 0,3-3,4) op het krijgen van een spontane abortus had-
   den ten opzichte van werknemers die niet waren blootgesteld.
        De prospectieve cohort studie van Strand e.a. (1989) onderzocht het verband
   tussen tillen en het zwangerschapsverlof gedrag onder meer dan 2600 jonge
   vrouwen.62 Uit deze studie bleek dat blootstelling aan tillen tussen 10 en 20 kilo-
   gram een statistisch significant verhoogd risico (OR = 1,5; 95% CI 1,2-1,8) op
   vroeg zwangerschapsverlof met zich meebracht in vergelijking met geen bloot-
   stelling aan tillen.
12 Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 112 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 113 ======================================================================

<pre> ijlage   M
          Extractietabel geboorteproblematiek
Author  Study popula- Study design  Health effect           Exposure parameters  Degree of association
        tion
 onzini N = 1327      Prospective   1. Preterm delivery (11 - Lifting: I ≥ 25 kg - Lifting: I ≥ 25 kg
 00959  G = women     cohort study  weeks)                  1. N = 121 (118 no;  1. OR = 0.69 (CI 0.21-2.26)
        A = 21-38                   2. Preterm delivery (19 3 cases)             2. OR = 1.10 (CI 0.33-3.63)
        O = various   Conf = age,   weeks)                  2. N = 83 (80 no; 3  3. OR = 1.09 (CI 0.53-2.27)
        C = UK        BMI, smoking, 3. Low birth weight (11 cases)               4. OR = 1.06 (CI 0.44-2.55)
                      education     weeks)                  3. N = 121 (112 no;  5. OR = 1.64 (CI 0.96-2.81)
                                    4. Low birth weight (19 9 cases)             6. OR = 1.71 (CI 0.91-3.19)
                                    weeks)                  4. N = 83 (77 no; 6  7. OR = 0.79 (CI 0.40-1.55)
                                    5. Small head circumfe- cases)               8. OR = 0.55 (CI 0.22-1.39)
                                    rence (11 weeks)        5. N = 120 (102 no;
                                    6. Small head circumfe- 18 cases)
                                    rence (19 weeks)        6. N = 82 (69 no;
                                    7. Small abdominal cir- 13 cases)
                                    cumference (11 weeks)   7. N = 120 (110 no;
                                    8. Small abdominal cir- 10 cases)
                                    cumference (19 weeks)   8. N = 82 (77 no;
                                                            5 cases)
          Extractietabel geboorteproblematiek                                                             113
</pre>

====================================================================== Einde pagina 113 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 114 ======================================================================

<pre> lorak       N = 260          Prospective      Spontaneous abortion      - Lifting: D < 1 hour per
 99360       G = women        cohort study     (<26 weeks)               workday
             A=                                                          N = 134
             O = cleaners,    Conf = vibra-
             kitchen staff,   tion, education,                           - Lifting: D ≥ 1 hour     - Lifting: D ≥ 1 hour per work-
             clerical work    alcohol, noise                             per workday               day
             C = the Nether-                                             N = 35                    OR (crude) = 1.34 (CI 0.49-
             lands                                                                                 3.63)
                                                                                                   OR = 1.07 (CI 0.34-3.35)
Magann       N = 814          Prospective      1. Preterm birth (20-37 - Lifting: ?                - Lifting: ?
 00561       G = women        cohort study (4 weeks)                     N = 48                    1. OR = 1.14 (CI 0.32-3.18)
             A = 24.4         years)           2. Preterm labor (regur-                            2. OR = 1.22 (CI 0.27-3.92)
             (sd=5.1)                          lar contractions associa-                           3. OR = 0.59 (CI 0.20-1.74)
             O = military     Conf = age,      ted with advanced                                   4. OR = 0.82 (CI 0.23-2.22)
             C = USA          income, smo- cervical dilatation)
                              king, pre-preg- 3. Intrauterine growth
                              nancy weight restriction
                                               4. Perinatal death (death
                                               in utero)
 trand       N = 2713         Prospective      1. Leaving work > 3       - Lifting: no
 99762       G = women        cohort study     weeks before delivery by 1. N = 1648 (1296 no;
             A = <25 = 634;                    sickness certification    352 cases)
             25-29 = 1077; > Ref unexposed 2. Leaving work > 8           2. N = 1648 (920 no;
             29 = 1002        group (N =       weeks before delivery by 728 cases)
             O = various      2154)            sickness certification
             C = Norway                                                  - Lifting: I = 10-20kg    - Lifting: I = 10-20kg
                              Conf = other                               1. N = 1045 (689 no;      1. OR = 1.26 (CI 0.01-1.57)
                              occupational                               356 cases)
                              risks                                      2. N = 1045 (397 no;      2. OR = 1.48 (CI 1.22-1.80)
                                                                         648 cases)
N, number; G, gender; A, age; O, occupation (sector); C, country; Ref, reference group; Exp, exposure; HEf, health effect;
  onf = confounder taken into account; D, duration; I, intensity; F, frequency; m, mean; sd, standard deviation; %, percentage;
 , hour; min, minute; s, second; OR, odds ratio; HR, hazard ratio; OR, odd ratio; PRR, prevalence rate ratio;
  I, confidence interval; *,p<.05; **, p<.01; ***, p<.001.
 14           Tillen tijdens werk
</pre>

====================================================================== Einde pagina 114 =================================================================

<br><br>