<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Het Rijksvaccinatieprogramma
in Caribisch Nederland
The National Immunisation Programme
in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp              : aanbieding advies Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
Uw kenmerk             : PG/CI/3067024 dd 24 juni 2011
Ons kenmerk            : I-860/11/HH/db/693-A5
Bijlagen               :1
Datum                  : 16 augustus 2012
Geachte minister,
In bijgaand advies heeft de Commissie Rijksvaccinatieprogramma de inhoud van het natio-
nale vaccinatieprogramma beoordeeld in het licht van de specifieke epidemiologische situa-
tie in Caribisch Nederland en de regio. Een vergelijking van de programma’s leert dat
vaccinaties tegen pneumokokken, meningokokken C en humaan papillomavirus in Cari-
bisch Nederland nog ontbreken. Het is aannemelijk dat met een toevoeging van deze vacci-
naties nog een aanmerkelijke gezondheidswinst behaald kan worden, net als in het
Europese deel van Nederland.
Een onvermijdelijke beperking in de beoordeling is het gebrek aan wetenschappelijke gege-
vens over het vóórkomen van infectieziektes op de drie eilanden. De populatie is simpelweg
te klein voor epidemiologisch onderzoek van voldoende omvang, en ook onderzoek in een
groter gebied geeft geen uitsluitsel. Uit voorzorg adviseert de commissie daarom uitsluitend
aanvullingen op het huidige programma, en beoordeelt de raad niet of sommige vaccinaties
die in het Europese deel van Nederland worden verstrekt in Caribisch Nederland misschien
niet nodig zijn. Overigens zijn daar op dit moment geen aanwijzingen voor.
Bezoekadres                                                           Postadres
Parnassusplein 5                                                      Postbus 16052
2 5 11 V X D e n         Haag                                         2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 6 6 2 5                                Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a i l : h a n s . h o u w e l i n g @ g r. n l                  w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Onderwerp              : aanbieding advies Het Rijksvaccinatieprogramma
                         in Caribisch Nederland
Ons kenmerk : I-860/11/HH/db/693-A5
Pagina                 :2
Datum                  : 16 augustus 2012
Harmonisatie van het programma in Caribisch Nederland met dat in Nederland heeft de
voorkeur, maar in de uitvoering moet enige flexibiliteit mogelijk zijn.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. H. Obertop,
waarnemend voorzitter
Bezoekadres                                                           Postadres
Parnassusplein 5                                                      Postbus 16052
2 5 11 V X D e n         Haag                                         2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 6 6 2 5                                Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a i l : h a n s . h o u w e l i n g @ g r. n l                  w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Het Rijksvaccinatieprogramma
in Caribisch Nederland
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2012/13, Den Haag, 16 augustus 2012
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken
& Werkgelegenheid; Economische Zaken, Landbouw & Innovatie en Onderwijs,
Cultuur & Wetenschap. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen,
en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbe-
leid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
                De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
                Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
                van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.
  I NA HTA
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/13.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-90-5549-911-3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 11
   Inleiding 15
.1 Aanleiding voor het advies 15
.2 Werkwijze van de commissie 16
.3 Opzet van het advies 18
   Het beoordelingsproces 19
.1 Doelen van het RVP 19
.2 Criteria voor beslissen over vaccinaties 20
.3 Toepasbaarheid van de criteria 21
   Vergelijking van vaccinatieprogramma’s 23
.1 Vaccinaties in Europees Nederland en Caribisch Nederland 23
.2 Vaccinatie in Frankrijk en zijn overzeese gebiedsdelen 25
.3 Conclusie 26
   Mogelijke toevoeging van ontbrekende vaccinaties 27
.1 Vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken 27
.2 Vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door meningokokken C 28
.3 Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker 29
   Inhoud                                                      9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre> .4 Leeftijd en type vaccin 30
 .5 Conclusie 31
    Mogelijke introductie van nieuwe vaccinaties 33
 .1 Vaccinatie tegen tuberculose 33
 .2 Gastro-enteritis door besmetting met het rotavirus 35
 .3 Griep 36
 .4 Conclusie 36
    Advies 37
 .1 Aanbevelingen voor harmonisatie van de programma’s 37
 .2 Aanbevelingen voor aanvullende vaccinaties buiten het RVP 38
 .3 Aanbevelingen voor een verbeterde infrastructuur 39
    Literatuur 41
    Bijlagen 43
A   De adviesaanvraag 45
B   De commissie en geconsulteerde deskundigen 47
    The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean 51
 0  Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Samenvatting
Een nieuwe status voor Bonaire, Sint Eustatius en Saba
In 2010 hebben de eilanden Bonaire, Sint Eustatius en Saba, die samen Caribisch
Nederland worden genoemd, de status van openbare lichamen gekregen, waarbij
zij functioneren als speciale gemeenten in Nederland. Dit betekent dat de minis-
ter van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verantwoordelijk is voor volksge-
zondheid in zowel het Europese als Caribische deel van Nederland.
Toepasbaarheid van het Rijksvaccinatieprogramma
In deze nieuwe situatie komt de vraag op in hoeverre het Rijksvaccinatiepro-
gramma (RVP), dat de inwoners van Nederland beschermt tegen bepaalde infec-
tieziekten, ook toepasbaar is op de drie eilanden. De minister heeft de
Gezondheidsraad verzocht zich over deze kwestie te buigen, en daarbij rekening
te houden met de geografische situatie en mogelijke verschillen in epidemiolo-
gie.
     Adviezen over het Rijksvaccinatieprogramma worden altijd geformuleerd
door de permanente Commissie RVP van de Gezondheidsraad, die in dat kader
zeven criteria heeft geformuleerd. De criteria zijn gebaseerd op twee ethische
principes: 1) optimale bescherming van de populatie als geheel en 2) een recht-
vaardige toedeling van mogelijke gezondheidswinst, met voorrang voor groepen
die bescherming het meest nodig hebben.
Samenvatting                                                                     11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>       Hieruit volgt dat bewoners van het Europese en Caribische deel van Neder-
  land recht hebben op dezelfde mate van bescherming, maar dat dat niet automa-
  tisch betekent dat de vaccinatieprogramma’s in de twee gebieden identiek
  moeten zijn. Epidemiologische verschillen kunnen het nodig maken om regio-
  naal af te wijken.
       Problematisch in de vergelijking is echter dat epidemiologische gegevens
  over Caribisch Nederland schaars zijn. Het aantal inwoners is nu eenmaal te
  klein voor een goed gefundeerde inschatting van het vóórkomen van bepaalde
  ziekten. Dit probleem blijft ook bestaan als studies een groter gebied in de Cari-
  ben beslaan.
       Het gevolg is dat een wetenschappelijke basis ontbreekt om vaccinaties uit
  het huidige RVP op de drie eilanden achterwege te laten. De commissie zal dan
  ook niet beoordelen welke vaccinaties daar misschien niet nodig zijn. Ze buigt
  zich alleen over de vraag welke vaccinaties die op dit moment ontbreken moge-
  lijk toegevoegd moeten worden.
  Toevoegen van vaccinaties uit het RVP
  Drie vaccinaties die deel uitmaken van het RVP worden op dit moment nog niet
  verstrekt in Caribisch Nederland. Om de bevolking daar adequaat te beschermen
  adviseert de commissie om ze toe te voegen aan het programma op de drie eilan-
  den. Het gaat om:
  • vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken
  • vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door meningokokken C
  • vaccinatie tegen baarmoederhalskanker.
  Daarnaast adviseert de commissie met klem het orale poliovaccin op Bonaire te
  vervangen door een geïnactiveerd vaccin dat intramusculair wordt toegediend.
  Verder verdient het aanbeveling om de timing van herhalings- en boostervaccina-
  ties in Caribisch Nederland in overeenstemming te brengen met het huidige RVP,
  al kunnen er lokale en praktische redenen zijn om bepaalde verschillen te hand-
  haven.
  Toevoegen van andere vaccinatieprogramma’s
  De commissie heeft ook beoordeeld of er redenen zijn om bestaande vaccinatie-
  programma’s buiten het RVP toe te passen in Caribisch Nederland, voor zover ze
  daar nog niet zijn ingevoerd. Zij adviseert één aanvulling:
  • vaccinatie tegen tuberculose bij risicogroepen.
2 Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Als het erom gaat de noodzaak te beoordelen om in Caribisch Nederland een
Nationaal Programma voor Grieppreventie uit te voeren, beveelt de commissie
aan om een aparte evaluatie uit te voeren. De Gezondheidsraad buigt zich
momenteel over de vraag of vaccinatie tegen het rotavirus opgenomen moet wor-
den in het RVP. De toepasbaarheid in Caribisch Nederland zal daarbij ook beoor-
deeld worden.
Belang van goede faciliteiten
Om een vaccinatieprogramma goed uit te voeren zijn adequate laboratoriumfaci-
liteiten onontbeerlijk. Toegang tot dergelijke faciliteiten moet dan ook gewaar-
borgd zijn op Bonaire, Sint Eustatius en Saba zelf, op andere eilanden in de
regio, of moet georganiseerd worden in samenwerking met andere instituties bui-
ten de regio. Ook het monitoren van gezondheidsklachten na vaccinatie is van
belang. Daarvoor zou een registratiesysteem moeten worden opgezet.
Belang van flexibiliteit
De circulatie van verschillende virusstammen of serotypes van pathogenen in de
regio kan ertoe noodzaken dat vaccins van andere producenten worden gebruikt
dan in Europa. Een zekere mate van flexibiliteit in de uitvoering van het RVP in
Caribisch Nederland is daarom aan te bevelen, zolang de inwoners adequate
bescherming genieten.
Samenvatting                                                                     13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>4 Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre> oofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Aanleiding voor het advies
          De Nederlandse eilanden Bonaire, Sint Eustatius en Saba hebben recent de status
          van openbare lichamen verworven, waarbij zij functioneren als bijzondere
          Nederlandse gemeenten. Tot aan de overgangsdatum, 10 oktober 2010, behoor-
          den de drie eilanden tot de Nederlandse Antillen, die een zelfstandig land vorm-
          den binnen het Koninkrijk der Nederlanden. In de nieuwe situatie zijn de andere
          eilanden die onder de voormalige Nederlandse Antillen vielen, Curaçao en Sint
          Maarten, zelfstandige landen geworden binnen het Koninkrijk. Behalve de al
          genoemde Nederlandse Cariben, is er Aruba, dat binnen het Koninkrijk al langer
          een zelfstandige status had. Bonaire, Sint Eustatius en Saba worden gezamenlijk
          Caribisch Nederland genoemd.
              De verandering in de status van Bonaire, Sint Eustatius en Saba heeft uiter-
          aard de nodige gevolgen. Zo zal in de komende jaren meer en meer van de
          Nederlandse wetgeving van kracht worden op deze eilanden. Waar het gaat om
          public health vallen de drie bijzondere gemeenten nu onder de verantwoordelijk-
          heid van de Nederlandse minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In dat
          kader hebben de inwoners ook het recht op bescherming tegen ziekte door deel-
          name aan het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), net als hun landgenoten in het
          Europese deel van Nederland.
          Inleiding                                                                        15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>       Bonaire, Sint Eustatius en Saba liggen in de Caribische Zee. In totaal wonen
       er 18.000 mensen op de drie eilanden, op een oppervlak van 328 vierkante
       kilometer. Ter vergelijking: op de Waddeneilanden wonen 24.000 mensen
       op 425 vierkante kilometer.
    Naar aanleiding van deze verandering heeft de minister van VWS zich gewend
    tot de Gezondheidsraad met een verzoek om advies. Ze vroeg de raad om de toe-
    pasbaarheid van het RVP in Caribisch Nederland te beoordelen, en daarbij moge-
    lijke verschillen in epidemiologie mee te wegen.
        Nadrukkelijk heeft ze aangegeven dat in de advisering de expertise van
    lokale hulpverleners benut moet worden, en dat ook experts van de Pan Ameri-
    can Health Organization (PAHO) en het Caribbean Epidemiology Centre
    (CAREC) bij het adviesproces betrokken moeten zijn. CAREC is een organisatie
    op het terrein van publieke gezondheid die informeert, service verleent en advi-
    seert binnen 21 van de lidstaten van de PAHO. PAHO is op zijn beurt Regional
    Office for the Americas van de World Health Organization.
        Aangezien de implementatie een zaak is voor het Rijksinstituut voor Volks-
    gezondheid en Milieu (RIVM), is het niet nodig om praktische en logistieke
    argumenten mee te wegen in de advisering. De adviesaanvraag is te vinden in
    bijlage A.
        Om de vragen van de minister te beantwoorden heeft een van de permanente
    commissies van de Gezondheidsraad zich over de materie gebogen: de Commis-
    sie RVP. De leden van deze commissie zijn te vinden in bijlage B. Zij hebben in
    hun advisering veel gehad aan de beschikbare regionale expertise. Aanbevelin-
    gen van PAHO/CAREC zijn ook nadrukkelijk in de beoordeling betrokken. In
    bijlage B staat een overzicht van de mensen die aan het advies hebben bijgedra-
    gen.
1.2 Werkwijze van de commissie
    Uitgangspunt bij het beoordelen van de toepasbaarheid van het huidige Rijksvac-
    cinatieprogramma in Caribisch Nederland is het recht van alle burgers, onafhan-
    kelijk van hun geografische positie, op dezelfde mate van bescherming door
    vaccinatie. Tegelijk moet rekening worden gehouden met mogelijke verschillen
    in epidemiologie die veroorzaakt kunnen zijn door historische en geografische
    factoren.
 6  Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    Een complicatie in de beoordeling is wel dat epidemiologische gegevens
over de regio schaars zijn. Het aantal inwoners is nu eenmaal te klein voor een
goed gefundeerde inschatting van het vóórkomen van bepaalde ziekten. Dit pro-
bleem blijft ook bestaan als studies een groter gebied in de Cariben beslaan.
    Het gevolg is dat er eigenlijk geen wetenschappelijke basis kan zijn om vac-
cinaties uit het RVP op de drie eilanden weg te laten, zelfs als de beperkte epide-
miologische informatie suggereert dat een ziekte weinig of zelfs helemaal niet
voorkomt. Om die reden zal de commissie dan ook niet adviseren om bepaalde
vaccinaties uit het RVP niet te verstrekken in Caribisch Nederland.
    Een aanvullende overweging is dat inwoners van dit gebied frequent reizen,
zowel naar Europa als naar Noord- en Zuid-Amerika. Hun immunologische sta-
tus zou hen daarom ook in die gebieden afdoende moeten beschermen. Ook is het
van belang dat er bij terugkeer geen nieuwe ziekten geïntroduceerd worden op de
eilanden. Dit is des te meer van belang omdat een eventuele uitbraak een grote
impact zou hebben in zo’n kleine populatie.
    Vanwege het ontbreken van specifieke epidemiologische data en gegeven het
belang van een goede bescherming, zal de beoordeling van de toepasbaarheid
van het RVP op de drie eilanden in twee stappen verlopen.
    Ten eerste gaat de commissie na of vaccinaties die in het Europese deel van
Nederland worden gegeven maar niet in het Caribische deel, daar nu ook geïntro-
duceerd moeten worden. Ten tweede beoordeelt de commissie of in Caribisch
Nederland aanvullende vaccinaties nodig zijn die geen deel uitmaken van het
huidige RVP. Dit zou het geval zijn wanneer daar specifieke infectieziekten voor-
komen waarvoor effectieve vaccins beschikbaar zijn.
Op grond van deze uitgangspunten en overwegingen zal de commissie de vol-
gende vragen beantwoorden:
1 Welke criteria moeten worden gebruikt om een mogelijk verschil in vaccina-
    tieschema’s te kunnen beoordelen?
2 Welke verschillen zijn er op dit moment tussen de vaccinatieprogramma’s in
    het Europese deel van Nederland en Caribisch Nederland?
3 Wat kunnen we leren van het vaccinatiebeleid in de overzeese gebiedsdelen
    van Frankrijk?
4 Zijn er redenen om het vaccinatieprogramma in Caribisch Nederland uit te
    breiden, om het zo in lijn te brengen met het huidige RVP?
5 Zijn er redenen om vaccinaties te introduceren in Caribisch Nederland die
    geen deel uitmaken van het huidige RVP?
6 Welke aanbevelingen kunnen worden gedaan voor het totale vaccinatiepro-
    gramma in Caribisch Nederland?
Inleiding                                                                           17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    Bij het beantwoorden van deze vragen wordt het RVP als geheel bekeken, en in
    het licht van de nieuwe omstandigheden. Bij toekomstige adviezen over moge-
    lijke aanpassingen van het RVP zal aan de situatie in Caribisch Nederland steeds
    apart aandacht worden besteed, als vast onderdeel van de besluitvorming.
1.3 Opzet van het advies
    In hoofdstuk 2 wordt de methodologie van de besluitvorming besproken. Hoofd-
    stuk 3 is gewijd aan de vergelijking van de huidige vaccinatieprogramma’s in de
    Europese en Caribische delen van Nederland, met een aantal observaties over het
    vaccinatiebeleid in de geografisch verspreide gebiedsdelen van Frankrijk. In
    hoofdstuk 4 worden de gevonden verschillen besproken, en wordt beoordeeld of
    uitbreiding van het vaccinatieprogramma op de drie eilanden gewenst is. Hoofd-
    stuk 5 is gewijd aan de wenselijkheid van aanvullende vaccinaties die momenteel
    geen deel uitmaken van het RVP. In hoofdstuk 6 staat een overzicht van de aan-
    bevelingen.
 8  Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre> oofdstuk 2
          Het beoordelingsproces
          In dit hoofdstuk geeft de commissie een overzicht van de zeven criteria voor
          beslissingen over nieuwe vaccinaties in het RVP. Vervolgens bespreekt zij hoe
          deze criteria worden toegepast in de huidige advisering over Caribisch Neder-
          land.
2.1       Doelen van het RVP
          Het Rijksvaccinatieprogramma is niet statisch. Wanneer zich veranderingen
          voordoen in de epidemiologische status van een besmettelijke ziekte of er
          nieuwe of betere vaccins beschikbaar komen, dan kan dat tot aanpassing leiden.
          Het is de taak van de Commissie RVP om de minister over dergelijke wijzigin-
          gen te adviseren.
          Het primaire doel van het RVP is als volgt geformuleerd:
          De bevolking en het maatschappelijk leven door middel van vaccinatie bescher-
          men tegen ernstige infectieziekten.
          Om dat hoofddoel te bereiken zijn drie secundaire doelen onderscheiden:
          1 uitroeiing van een bepaalde infectieziekte
          2 bereiken en onderhouden van groepsimmuniteit
          3 bescherming van zoveel mogelijk individuen.
          Het beoordelingsproces                                                         19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>2.2 Criteria voor beslissen over vaccinaties
    Om helder te maken op welke gronden geadviseerd wordt tot het toelaten van
    vaccinaties in het RVP stelde de commissie eerder zeven criteria op.1,2 De crite-
    ria zijn zo geformuleerd dat aan de hand daarvan getoetst kan worden of het zin-
    vol is een specifieke vaccinatie voor een specifieke doelgroep in het programma
    op te nemen. Het juist kiezen van de te vaccineren groep - de gehele bevolking,
    alle zuigelingen en jonge kinderen, of een of meer specifieke groepen of subpo-
    pulaties – is namelijk van doorslaggevend belang bij het beoordelen van de
    effectiviteit, de aanvaardbaarheid en de doelmatigheid van vaccinaties. In de
    praktijk van het beoordelen zullen daarbij soms verschillende opties parallel
    geëxploreerd en vergeleken moeten worden, met de zeven criteria als leidraad.
    Dat geldt niet alleen voor de doelgroep(en) voor de vaccinatie, maar ook voor
    verschillende mogelijke vaccinatieschema’s.
        De criteria zijn gebaseerd op twee ethische uitgangspunten, namelijk (1) een
    optimale bescherming van de populatie als geheel en (2) een rechtvaardige ver-
    deling over groepen binnen de populatie, waarbij die groepen worden beschermd
    voor wie bescherming het meest urgent is.
    De criteria zijn te groeperen in vijf thema’s. Hieronder staan ze per thema weer-
    gegeven.
    Ernst en omvang van de ziektelast
    1 De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de bevolking:
        • de infectieziekte is ernstig voor individuen, en
        • de infectieziekte treft (potentieel) een omvangrijke groep.
    Effectiviteit van de vaccinatie
    2 De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast in
        de bevolking:
        • het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van
            symptomen;
        • de benodigde vaccinatiegraad (als uitbannen van de ziekte of groepsim-
            muniteit het doel is) wordt gehaald.
 0  Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>    3   Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen)
        doen geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst in de bevolking.
    Aanvaardbaarheid van de vaccinatie
    4 De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in
        een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de
        bevolking als geheel.
    5 De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatieprogramma
        staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon
        zelf en de bevolking als geheel.
    Doelmatigheid van de vaccinatie
    6 De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking
        met die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.
    Prioritering van de vaccinatie
    7 Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent volksgezond-
        heidsbelang gediend.
2.3 Toepasbaarheid van de criteria
    Bij het beantwoorden van de adviesvragen zijn de hierboven weergegeven doe-
    len en criteria van toepassing.1,2 Maar we hebben al gezien dat specifieke epide-
    miologische gegevens over de incidentie van ziekten in Caribisch Nederland
    schaars zijn, en dat het daarom niet goed mogelijk is om op wetenschappelijke
    gronden te concluderen dat bepaalde vaccinaties daar niet nodig zijn. Om die
    reden zal de commissie het zekere voor het onzekere nemen en alleen mogelijke
    toevoegingen bespreken. Daarbij benut zij de input van regionale experts.
    Het beoordelingsproces                                                            21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>2 Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre> oofdstuk 3
          Vergelijking van
          vaccinatieprogramma’s
          Hoe verhoudt het huidige vaccinatieprogramma in Caribisch Nederland zich tot
          dat in het Europese deel van Nederland? En wat kunnen we leren van het vacci-
          natiebeleid in Frankrijk en zijn overzeese gebiedsdelen?
3.1       Vaccinaties in Europees Nederland en Caribisch Nederland
          Wanneer in de toekomst wordt besloten over aanpassingen in het Rijksvaccina-
          tieprogramma, zal aan de inwoners van het Europese deel van Nederland en
          Caribisch Nederland gelijke bescherming geboden worden, al wordt daarbij
          uiteraard wel rekening gehouden met mogelijke verschillen. Vanwege de nieuw
          gevormde relatie met het Europese deel van Nederland wordt in dit advies echter
          het complete vaccinatieprogramma in Caribisch Nederland geëvalueerd. Tabel 1
          en 2 laten zien hoe de vaccinatieprogramma’s in de twee gebieden zich op dit
          moment tot elkaar verhouden.
          Vergelijking van vaccinatieprogramma’s                                          23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>             Tabel 1 Vaccinatieprogramma in het Europese deel van Nederland (sinds 1-8-2011)
             Leeftijd (maanden/jaren)                     Vaccin
             maanden 0                                    HepB-0a
             (< 48 uur)
             2 maanden                                    DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
             3 maanden                                    DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
             4 maanden                                    DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
             11 maanden                                   DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
             14 maanden                                   BMR+ MenC
             4 jaar                                       DTaP-IPV
             9 jaar                                       DT-IPV + BMR
             12-13 jaar                                   HPV-1b, HPV-2b(+ 1 maand), HPV-b (+ 5 maanden)
             a    Alleen voor kinderen met een HBsAg-positieve moeder.
             b    Alleen voor meisjes.
             DTaP:      tegen difterie, tetanus en pertussis (kinkhoest; acellulair vaccin)
             IPV:       tegen poliomyelitis (kinderverlamming; intramusculair vaccin met geïnactiveerd virus)
             Hib:       tegen ziekte veroorzaakt door Haemophilus influenzae type b
             HepB:      tegen hepatitis B
             BMR:       tegen bof, mazelen en rubella (rode hond)
             PCV:       tegen ziekte door pneumokokken (pneumococcal conjugate vaccine of PCV)
             MenC:      tegen ziekte door meningokokken C
             HPV:       tegen baarmoederhalskanker
 abel 2 Vaccinatieprogramma’s op Bonaire, Sint Eustatius en Saba.
  onaire                                     Sint Eustatius                              Saba
 eeftijd             Vaccin                  Leeftijd             Vaccin                 Leeftijd        Vaccin
                                                                                         maanden 0       HepBa
  maanden            DTP-Hib + OPVb          2 maanden            DTP-IPV-Hib-HepB 2 maanden             DTP-IPV-Hib-HepB
 .5 maanden          DTP-Hib + OPVb          3 maanden            DTP-IPV-Hib-HepB 3 maanden             DTP-IPV-Hib-HepB
  maanden            DTP-Hib + OPVb          4 maanden            DTP-IPV-Hib            4 maanden       DTP-IPV-Hib-HepB
 1 maanden           DTP-Hib + OPVb          6 maanden            HepB                   11 maanden      DTP-IPV-Hib-HepB
 4 maanden           BMR                     12 maanden           DTP-IPV-Hib +          14 maanden      BMR
                                                                  BMR
  jaar               DT + OPV                4 jaar               DT-IPV + BMR           4 jaar          DTaP-IPV
  jaar               DT + OPV + BMR 9 jaar                        DT-IPV                 9 jaar          DT-IPV + BMR
     Alleen kinderen van HBsAg-positieve moeders.
     Wordt vervangen door een hexavalent vaccin, DTaP-IPV-Hib-HepB.
  MR:    tegen bof, mazelen en rubella (rode hond)
PV:      tegen poliomyelitis (kinderverlamming), intramusculair vaccin met geïnactiveerd virus
HepB:    tegen hepatitis B
Hib:     tegen ziekte veroorzaakt door Haemophilus influenzae type b
OPV:     tegen poliomyelitis (kinderverlamming), levend verzwakt vaccin voor orale toediening
 4           Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>    De eerste conclusie die zich aandient is dat de twee programma’s grotendeels
    overeenkomen. Maar er zijn ook een paar verschillen.
    Het meest in het oog springende verschil is het ontbreken van drie vaccinaties in
    het programma in Caribisch Nederland:
    • vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken
    • vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door meningokokken C
    • vaccinatie tegen baarmoederhalskanker.
    Daarnaast vallen nog wat kleinere verschillen op. Zo zijn er verschillen in de
    leeftijd waarop vaccinaties worden gegeven, zoals de BMR-vaccinaties op de
    leeftijd van vier in plaats van negen jaar en de leeftijdsverschillen tussen de twee
    gebieden bij het toedienen van de vaccinatie tegen hepatitis B. En in het geval
    van de vaccinatie tegen polio wordt op Bonaire een levend verzwakt type vaccin
    gebruikt, dat via de mond wordt toegediend (suikerklontje).
3.2 Vaccinatie in Frankrijk en zijn overzeese gebiedsdelen
    Hoe organiseert Frankrijk zijn vaccinatieprogramma’s, gegeven de grote regio-
    nale spreiding van de gebieden waarin deze worden uitgevoerd? En hoe houden
    ze daarbij rekening met lokaal beleid en met geografische en epidemiologische
    verschillen?
        De eerste observatie is dat het Franse beleid inzake public health centraal
    georganiseerd is. Lokaal zijn het de Agences Régionales de Santé (ARS) die de
    verantwoordelijkheid dragen. Dit is vergelijkbaar met de situatie in Nederland:
    de centrale verantwoordelijkheid ligt bij de minister van VWS, maar de nieuw
    gevormde Rijksdienst Caribisch Gebied heeft lokaal een rol in het gezondheids-
    beleid.
        Een tweede observatie is dat in principe overal in Frankrijk het standaard
    vaccinatieprogramma wordt toegepast, of dat nu op het vasteland is of overzee.
    Tegelijk zijn wel uitzonderingen mogelijk als de epidemiologische situatie
    daarom vraagt. Om die reden verzamelen regionale epidemiologische centra
    lokaal gegevens. Ook dit is vergelijkbaar met de nieuwe situatie in Nederland:
    alle inwoners hebben het recht op passende bescherming door vaccinaties, maar
    de manier waarop dit doel wordt bereikt kan verschillen als epidemiologische
    gegevens dat rechtvaardigen.
        Wat ten derde opvalt is dat ver van het vasteland verwijderde gebieden niet
    per se een ander vaccinatieprogramma vereisen, terwijl gebieden op het vaste-
    land soms juist wel een aangepast programma hebben. Op Martinique en Guade-
    Vergelijking van vaccinatieprogramma’s                                               25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    loupe wordt bijvoorbeeld precies hetzelfde programma uitgevoerd als op het
    vasteland. In Frans Guyana is op basis van adviezen van regionale centra wel
    besloten tot een aanpassing, maar hetzelfde geldt voor de regio rond Le Havre op
    het vasteland. Daar wordt voor vaccinatie tegen hepatitis B een ander beleid
    gevoerd.
    Tabel 3 Vaccinatieprogramma in Frankrijk.
    Leeftijd                         Vaccin
    2 maanden                        DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
    3 maanden                        DTaP-IPV-Hib
    4 maanden                        DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
    12 maanden                       BMR + PCV
    16-18 maanden                    DTaP-IPV-Hib-HepB
    12-24 maanden                    MenC
    13-24 maanden                    BMR
    6 jaar                           DT-IPV
    11-13 jaar                       DTaP-IPV
    14 jaar                          HPV-1a, HPV-2a (+ 1 of 2 maanden), HPV-3a (+ 6 maanden)
    16-18 jaar                       DT-IPV
    a    Alleen voor meisjes.
    DTaP:   tegen difterie, tetanus en pertussis (kinkhoest; acellulair vaccin)
    IPV:    tegen poliomyelitis (kinderverlamming, intramusculair vaccin met geïnactiveerd virus)
    Hib:    tegen ziekte veroorzaakt door Haemophilus influenzae type b
    HepB:   tegen hepatitis B
    BMR:    tegen bof, mazelen en rubella (rode hond)
    PCV:    tegen ziekte door pneumokokken (pneumococcal conjugate vaccine of PCV)
    MenC:   tegen ziekte door meningokokken C
    HPV:    tegen humaan baarmoederhalskanker
3.3 Conclusie
    Vergelijking van de vaccinatieprogramma’s in het Europese deel van Nederland
    en dat in Caribisch Nederland laat zien dat drie vaccinaties nadere beschouwing
    behoeven, omdat deze op de drie eilanden momenteel niet worden gegeven: vac-
    cinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken, tegen ziekte veroorzaakt
    door meningokokken C en tegen baarmoederhalskanker. Verder zijn er een paar
    verschillen in de leeftijd waarop vaccins worden toegediend, en er wordt nog
    steeds het orale poliovaccin gebruikt op Bonaire.
 6  Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre> oofdstuk 4
          Mogelijke toevoeging van
          ontbrekende vaccinaties
          Drie vaccins die deel uitmaken van het RVP worden momenteel niet toegediend
          in Caribisch Nederland. Ook zijn een paar kleinere verschillen geconstateerd. In
          dit hoofdstuk beoordeelt de commissie of veranderingen in het programma op de
          drie eilanden gewenst zijn, gebruik makend van wetenschappelijke gegevens en
          regionale expertise.
4.1       Vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken
          Er is maar weinig bekend over de incidentie van pneumokokkenziekte in Cari-
          bisch Nederland. Zelfs als het gaat om heel Latijns-Amerika zijn de gegevens
          schaars. In twee onderzoeken is geprobeerd om de ziektelast te schatten voor
          Latijns-Amerika en het Caraïbisch gebied als geheel, maar in beide gevallen wer-
          den slechts gegevens uit een klein aantal landen gebruikt.3,4
          Een extrapolatie naar het hele gebied resulteerde in een schatting van 11 of 12
          gevallen van door pneumokokken veroorzaakte hersenvliesontsteking per
          100.000 kinderen van vijf jaar en jonger. Dit is vergelijkbaar met de incidentie in
          Nederland voordat de pneumokokkenvaccinatie werd ingevoerd, toen 11.5 kin-
          deren per 100.000 kinderen van twee jaar en jonger hersenvliesonsteking kregen.
          De incidentie van alle vormen van ziekte door pneumokokken werd geschat op
          32 gevallen per 100.000 per jaar. Dit is aanmerkelijk hoger dan de incidentie in
          Mogelijke toevoeging van ontbrekende vaccinaties                                    27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>    Nederland voor de invoering van de conjugate vaccinatie voor kinderen, die 24,9
    per 100.000 per jaar bedroeg.
         Deze gegevens suggereren dat vaccinatie zinvol is, een bevinding die ook in
    lijn is met de aanbevelingen van CAREC. Hoewel pneumokokkenziekte in de
    afgelopen tien jaar niet vaak gediagnosticeerd werd op de drie eilanden, zijn
    experts uit de Nederlandse Cariben het erover eens dat vaccinatie zinvol en haal-
    baar is. Mensen met sikkelcelanemie, die een hoger risico lopen op pneumokok-
    kenziekte, krijgen de vaccinatie al.
4.2 Vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door meningokokken C
    Infecties die veroorzaakt worden door meningokokken C komen voor bij kinde-
    ren in de meeste populaties. De incidentie is het hoogst in de leeftijdsgroep van 3
    tot 12 maanden, wanneer de van de moeder meegekregen immunologische
    bescherming afneemt. Een specifieke reden tot zorg vormen incidentele epide-
    mieën en uitbraken (gedefinieerd als drie gevallen van dezelfde serogroep in een
    regio). Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer een tweede piek in de incidentie
    gezien wordt onder adolescenten en jongvolwassenen.
         In 2001 deed zo’n plotselinge en aanhoudende stijging van het aantal geval-
    len van ziekte door meningokokken C zich voor in het Europese deel van Neder-
    land. Dat was aanleiding om te adviseren de vaccinatie hiertegen op te nemen in
    het RVP.5 Alle kinderen worden daar nu ingeënt op de leeftijd van 14 maanden,
    met een eenmalige dosering die op deze groep is afgestemd. Ook werden eenma-
    lig alle kinderen van 1 tot 18 jaar gevaccineerd, eveneens met één dosering. Deze
    inhaalvaccinatie heeft waarschijnlijk een grote bijdrage geleverd aan de bescher-
    ming tegen meningokokken C in de hele bevolking.
         De beschikbare gegevens over het Caribisch gebied suggereren dat de ziekte-
    last als gevolg van infectie met meningokokken daar in het algemeen erg klein is.
    PAHO en CAREC geven dan ook geen algemene aanbeveling voor vaccinatie
    tegen meningokokken C. Wel wordt deze geadviseerd voor mensen die reizen
    naar landen met een hoger risico en voor studenten die naar de Verenigde Staten
    en Europa gaan, iets wat veel voorkomt. Sommige universiteiten in het buiten-
    land stellen de vaccinatie verplicht.
         Dit alles overwegend adviseert de commissie om vaccinatie tegen meningo-
    kokken C op te nemen in het RVP voor Caribisch Nederland. Reizigers zijn zo
    beschermd en de introductie van meningokokken C op de eilanden wordt ermee
    tegengegaan. Toevoegen van de vaccinatie aan het huidige programma is haal-
    baar, menen de geconsulteerde regionale experts.
 8  Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>        Om de hele bevolking op de drie eilanden adequate bescherming te bieden
    kan het goed zijn om net als in het Europese deel van Nederland een inhaalvacci-
    natie aan te bieden, omdat de bescherming anders beperkt blijft tot (een groeiend
    aantal) jaarlijkse cohorten. Maar deze keuze zal gebaseerd moeten worden op
    meer dan alleen wetenschappelijke gronden.
        De commissie heeft ook gesproken over gebruik van een vaccin dat de vier
    serogroepen A, C, W en Y omvat. Er zijn echter geen specifieke gegevens die de
    inzet hiervan in deze regio ondersteunen. Daarom adviseert de commissie het
    gebruik van dit specifieke vaccin in het RVP niet voor Caribisch Nederland.
4.3 Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker
    In bijna alle gevallen van baarmoederhalskanker is er ook sprake van besmetting
    met het humaan papillomavirus (HPV), een zeer gemakkelijk overdraagbaar
    virus dat bij 80% van de vrouwen voorkomt. Maar omgekeerd krijgt slechts een
    kleine groep van de met het virus besmette vrouwen baarmoederhalskanker.
        Sinds een vaccin tegen de meest gevaarlijke typen HPV beschikbaar is geko-
    men, kan het aantal sterfgevallen door baarmoederhalskanker via een vaccinatie
    verminderd worden. Daarom is deze vaccinatie recent geïntroduceerd in het RVP
    in het Europese deel van Nederland. De invoering ging gepaard met oppositie
    van mensen die actief campagne hebben gevoerd, via de media en het internet.
    Een van de bezwaren lijkt te zijn dat vaccinatie van jonge meisjes gezien zou
    kunnen worden als een vrijbrief voor promiscuïteit.
        De commissie benadrukt dat er alle reden is om deze vaccinatie ook in Cari-
    bisch Nederland aan het programma toe te voegen. Baarmoederhalskanker is de
    op een na meest voorkomende vorm van kanker onder vrouwen in het Caribisch
    gebied, en de circulatie van het virus verschilt niet substantieel van die in
    Europa. Daarom adviseert ook PAHO introductie van vaccinatie tegen HPV in de
    regio.
        De preventieve vaccinatie moet worden verstrekt voordat er sprake is van
    seksuele activiteit. De commissie heeft met experts uit de regio gesproken over
    de aanbevolen leeftijd om het vaccin aan te bieden. Hoewel de algemene indruk
    is dat seksuele activiteit in het Caribisch gebied vroeger begint dan in het Euro-
    pese deel van Nederland, zijn geen cijfers beschikbaar om dit te bevestigen. Een
    wetenschappelijke basis om op de drie eilanden een jongere leeftijd te suggere-
    ren voor vaccinatie dan in het Europese deel van Nederland ontbreekt dus.
        Dit alles in overweging nemend, adviseert de commissie de introductie van
    de vaccinatie tegen HPV voor meisjes in de leeftijd van 9 tot 12 jaar. Een precie-
    zere leeftijd kan bepaald worden wanneer uit onderzoek gegevens beschikbaar
    Mogelijke toevoeging van ontbrekende vaccinaties                                   29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>    komen over de leeftijd waarop meisjes in Caribisch Nederland seksueel actief
    worden.
         Hoewel experts uit de regio dezelfde obstakels voorzien als bij de invoering
    van de HPV-vaccinatie in het Europese deel van Nederland, benadrukken ook zij
    het belang van deze inenting. Er zijn weliswaar nog geen cijfers over de inciden-
    tie van baarmoedershalskanker op de drie eilanden, mede door het ontbreken van
    systematische screening, maar er is geen reden om aan te nemen dat deze funda-
    menteel verschilt van de incidentie in het Europese deel van Nederland. Vaccina-
    tie kan daardoor leiden tot aanmerkelijke gezondheidswinst.
    Het ontbreken van systematische screening op de eilanden is nog wel een punt
    om nader te bespreken. In het Europese deel van Nederland werd de HPV-vacci-
    natie geïntroduceerd in een situatie waarin betrouwbare cijfers over de incidentie
    van baarmoederhalskanker beschikbaar waren, aangezien alle vrouwen van 30
    tot 60 jaar elke vijf jaar worden uitgenodigd voor een screening op baarmoeder-
    halskanker. Tot op heden werd de screening cytologisch uitgevoerd, maar in de
    toekomst zal een HPV-test gebruikt worden als triagemiddel, waarna een cytolo-
    gische test kan volgen.
         Met het oog op de te behalen gezondheidswinst en de noodzaak van regio-
    nale incidentiecijfers, zou gelijktijdige invoering van HPV-vaccinatie en
    screening zeer gewenst zijn in Caribisch Nederland. Maar het implementeren van
    een screeningsprogramma zal waarschijnlijk langer duren dan het opzetten van
    het vaccinatieprogramma, aangezien voor screening speciale laboratoriumfacili-
    teiten nodig zijn. Daarom adviseert de commissie om te beginnen met de vacci-
    natie, ook als er nog geen screening plaatsvindt. Anders zou te veel kostbare tijd
    verloren gaan. Zij voorziet geen problemen bij deze separate invoering, aange-
    zien de programma’s complementair zijn en elk hun eigen doelen hebben in uit-
    eenlopende leeftijdsgroepen.
4.4 Leeftijd en type vaccin
    De leeftijd waarop in Caribisch Nederland herhalings- en boostervaccinaties
    worden gegeven verschilt op enkele punten van die in het Europese deel van
    Nederland. Is het nodig om deze vaccinatiemomenten aan te passen aan het
    schema in het RVP?
    Het meest in het oog springende leeftijdsverschil betreft de tweede BMR-vacci-
    natie. Op Sint Eustatius wordt deze op vierjarige leeftijd verstrekt, terwijl dat op
    Saba en Bonaire en in het Europese deel van Nederland op de leeftijd van negen
 0  Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>    jaar gebeurt. Toedienen van het vaccin op vierjarige leeftijd is in lijn met de aan-
    bevelingen van de WHO, om zo het aantal kinderen dat mazelen kan krijgen te
    verminderen.6 In het huidige RVP is echter gekozen voor de leeftijd van negen
    jaar om op die manier voldoende immuniteit tegen rubella (rode hond) te kunnen
    realiseren op het moment dat vrouwen kinderen krijgen. Een evaluatie van beide
    benaderingen wordt op dit moment uitgevoerd door het RIVM.
    Praktisch gezien zou het gunstig kunnen zijn om de schema’s in Caribisch
    Nederland op één lijn te brengen met die in het Europese deel van Nederland.
    Dat zou ook de helderheid en consistentie van het geheel ten goede komen. Maar
    vanwege het ontbreken van overtuigende wetenschappelijke data die voor of
    tegen een harmonisatie pleiten ziet de commissie op dit punt af van een aanbeve-
    ling. Wel gaat zij ervan uit dat toekomstige aanpassingen van het RVP bij voor-
    keur voor beide gebiedsdelen moeten gelden.
    Nog een andere variatie moet hier besproken worden. Het gaat om het toedienen
    van een oraal poliovaccin (OPV) op Bonaire. Dit orale vaccin heeft als bezwaar
    dat de levend verzwakte vaccinvirusstammen bij circulatie in de bevolking actie-
    ver kunnen worden en op die manier in zeldzame gevallen zelf tot poliomyelitis
    kunnen leiden, terwijl het voordeel – de additionele bescherming van niet-gevac-
    cineerden – alleen optreedt als de ziekte in het gebied veel voorkomt. Aangezien
    het laatste momenteel niet het geval is, is het belangrijker om de risico’s die
    gepaard gaan met viruscirculatie in te dammen.
        De commissie adviseert dan ook met klem om over te stappen op een geïnac-
    tiveerd vaccin dat geïnjecteerd wordt. Dit is ook prima haalbaar, aangezien een
    hexavalent combinatievaccin bestaand uit IPV, DTaP en hepatitis B beschikbaar
    is.
4.5 Conclusie
    Drie vaccinaties die op dit moment geen deel uitmaken van het vaccinatiepro-
    gramma in Caribisch Nederland moeten worden toegevoegd:
    • vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken
    • vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door meningokokken C
    • vaccinatie tegen baarmoederhalskanker.
    Ook adviseert de commissie met klem het orale poliovaccin op Bonaire te ver-
    vangen door een geïnactiveerd vaccin dat intramusculair wordt toegediend.
    Mogelijke toevoeging van ontbrekende vaccinaties                                     31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>  Verder verdient het aanbeveling om de timing van herhalings- en boostervaccina-
  ties in Caribisch Nederland in overeenstemming te brengen met het huidige RVP,
  om zo de helderheid en consistentie van het programma te vergroten. Er zijn ech-
  ter geen epidemiologische gegevens die noodzaken tot complete harmonisatie.
  Lokale en praktische overwegingen kunnen daarom meewegen bij het nemen
  van besluiten.
2 Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre> oofdstuk 5
          Mogelijke introductie van nieuwe
          vaccinaties
          Welke aanvullende vaccinaties zijn eventueel nog gewenst voor Caribisch
          Nederland? De commissie bespreekt twee vaccinaties die momenteel geen deel
          uitmaken van het RVP, maar waarvoor in het Europese deel wel publieke pro-
          gramma’s bestaan: vaccinatie tegen tuberculose en tegen griep. Verder wordt
          vaccinatie tegen gastro-enteritis als gevolg van het rotavirus in dit hoofdstuk
          besproken, omdat deze momenteel wordt overwogen als nieuw onderdeel van het
          RVP.
5.1       Vaccinatie tegen tuberculose
          De ziektelast die gepaard gaat met tuberculose in het Caribisch gebied is in het
          algemeen laag in vergelijking met die in andere delen van de wereld. Een bron
          van regionale gegevens op dit punt zijn The Global Tuberculosis Control Reports
          van de WHO.7 In deze jaarlijkse rapporten worden inschattingen gemaakt van de
          incidentie van tuberculose, gebaseerd op modellering van ziektemeldingen van
          landen in de regio.
              In 2007 schatte de WHO de incidentie van tuberculose op de voormalige
          Nederlandse Antillen op 7,5 per 100.000 inwoners per jaar.8 In het nieuwste Glo-
          bal Tuberculosis Control Report (2011) – met een veranderde methode – schatte
          de WHO de incidentie van tuberculose voor de toenmalige Nederlandse Antillen
          hoger, namelijk op 54 per 100.000 inwoners (95-procent onzekerheidsinterval
          44-65) voor 2008 en op 27 per 100.000 inwoners (22-33) voor 2009.7 Waar-
          Mogelijke introductie van nieuwe vaccinaties                                     33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>  schijnlijk zijn deze hogere schattingen artefacten van de gebruikte modellering,
  die niet geschikt is voor kleine populaties. De hogere schattingen komen in ieder
  geval niet overeen met de aantallen zoals die gerapporteerd worden door lokale
  deskundigen (S. Baboe-Kalpoe, J. Blaauboer en I. Gerstenbluth, schriftelijke
  mededelingen 2012). In hetzelfde Global Report van 2011 rapporteert de WHO
  nul (0) nieuwe gevallen van tuberculose voor Bonaire, Sint Eustatius en Saba
  gezamenlijk in 2010, en incidenties van 4 per 100.000 voor Curaçao en 9,1 per
  100.000 voor Sint Maarten.7 Ook deze gegevens maken de WHO-schattingen
  van de incidenties voor de Antillen als geheel twijfelachtig.
       Toch zijn er ook risicofactoren die in de overweging betrokken moeten wor-
  den. Geografisch gezien zijn de Cariben risicogebied voor vormen van tubercu-
  lose die door resistentie niet goed te behandelen zijn. Ook hebben de
  Nederlandse Cariben inwoners zonder legale verblijfsstatus, die afkomstig zijn
  uit gebieden waar tuberculose vaker voorkomt, wat een risico van verspreiding in
  zich draagt. Ten slotte is het diagnosticeren van tuberculose in kinderen lastig,
  terwijl tuberculeuze meningitis en besmettelijke tuberculose in jonge kinderen
  snel een ernstig en mogelijk fataal beloop kunnen hebben.
       In het Europese deel van Nederland wordt de BCG-vaccinatie tegen tubercu-
  lose alleen aan een risicogroep verstrekt: kinderen van ouders die geboren zijn in
  een land waar de tuberculose-incidentie hoger is dan 50/100.000 per jaar. Deze
  kinderen kunnen besmet raken in hun sociale omgeving thuis en wanneer ze rei-
  zen naar het land van herkomst van hun ouders. Tot nu toe wordt deze vaccinatie
  niet uitgevoerd als deel van het RVP, maar in een apart programma.
       In een recent advies voor het Europese deel van Nederland heeft de Gezond-
  heidsraad zich nogmaals gebogen over deze vaccinatie en geconcludeerd dat de
  BCG-vaccinatie gecontinueerd moet worden, eraan toevoegend dat opname in
  het RVP waarschijnlijk zou leiden tot meer deelname en een betere registratie.9
  Ook zou dat de alertheid en kennis van de symptomen onder eerstelijns zorgver-
  leners vergroten. De minister van VWS heeft op dit punt echter nog geen beslis-
  sing genomen.
       De commissie adviseert om een doelgerichte BCG-vaccinatie toe te voegen
  aan het programma in Caribisch Nederland, namelijk voor kinderen van ouders
  die geboren zijn in een land waar de incidentie van tuberculose hoger is dan 50/
  100.000. De vaccinatie is nadrukkelijk niet geschikt voor kinderen die HIV-posi-
  tief zijn.
       Lokale experts bevestigen dat deze vaccinatie van kinderen met een ver-
  hoogd risico, net als in het Europese deel van Nederland, haalbaar is. Gezond-
  heidsdiensten beschikken over veel kennis van doelgroepen, en lokale
4 Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>    kinderartsen en huisartsen hebben de specifieke vaardigheden om het BCG-vac-
    cin in de huid (intracutaan) te injecteren.
         In aanvulling hierop is het van belang dat mensen die reizen naar landen waar
    tuberculose veel voorkomt het advies krijgen preventief maatregelen te nemen,
    zoals op dit moment ook gebeurt in het Europese deel van Nederland. Afhanke-
    lijk van het land en de verblijfsduur kan zo’n maatregel bestaan uit vaccinatie of
    uit het uitvoeren van een Mantoux-huidtest voor vertrek en na terugkeer. Verder
    zouden mensen die asiel aanvragen gescreend moeten worden door lokale
    gezondheidsdiensten, ook met de Mantoux-huidtest. Deze maatregelen zijn
    nadrukkelijk aanvullend: voor de preventie van tuberculeuze meningitis en
    besmettelijke tuberculose bij kinderen is doelgerichte vaccinatie nodig.
5.2 Gastro-enteritis door besmetting met het rotavirus
    De tweede aanvullende vaccinatie die hier wordt besproken is die ter bescher-
    ming tegen gastro-enteritis als gevolg van besmetting met het rotavirus. In één
    studie wordt de mortaliteit in Latijns Amerika en de Cariben hierbij geschat op
    88.2 per 100.000 kinderen van vijf jaar en jonger, gebaseerd 168 studies met
    gegevens uit de periode van 1977 tot 2009.10
         De schatting lijkt aan de hoge kant, en het is waarschijnlijk dat de mortaliteit
    in Caribisch Nederland lager is. Lokale professionals rapporteren dat weinig
    bekend is over de ziektelast die veroorzaakt wordt door het rotavirus. Diarree
    komt voor, maar wat daarvan de oorzaak is blijft doorgaans onbekend. Daarom is
    het belangrijk om een adequaat surveillancesysteem op te zetten, zodat meer
    inzicht wordt verkregen in de oorzaken van diarree bij jonge kinderen.
         In landen waar deze data al worden verzameld zijn gegevens beschikbaar
    over de effecten van de introductie van vaccinatie tegen het rotavirus op de inci-
    dentie van diarree bij kinderen. In El Salvador, waar de vaccinatiegraad hoog is
    (92%), werd een substantiële vermindering gezien. In Venezuela, waar de vacci-
    natiegraag veel lager is (49%), was het effect veel minder groot.10
         De Gezondheidsraad buigt zich momenteel over de vraag of vaccinatie tegen
    het rotavirus opgenomen moet worden in het RVP. Het ligt voor de hand om dit
    advies, en de besluitvorming van de minister die daarop volgt, af te wachten, al is
    het op zich ook mogelijk om de aanbeveling van de PAHO te volgen en de vacci-
    natie op de drie eilanden alvast in te voeren. De keuze voor het vaccin moet hoe
    dan ook specifiek voor deze regio worden gemaakt, aangezien serotypes van het
    virus kunnen verschillen van die in Europa.
    Mogelijke introductie van nieuwe vaccinaties                                          35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>5.3 Griep
    In het Europese deel van Nederland wordt griepvaccinatie verstrekt door het
    Nationaal Programma voor Grieppreventie. De vaccinatie wordt aangeboden aan
    leden van gespecificeerde risicogroepen en aan alle mensen van 60 jaar en ouder.
    Het programma wordt uitgevoerd door huisartsen en is voor de deelnemers gra-
    tis.
         Griep en griepvaccinatie zijn geen onderwerpen die hoog op de agenda staan
    in landen met een tropisch klimaat. Seizoensgebonden influenza komt vooral
    voor in gematigde zones, en met name in de winter, maar in de tropen zijn de sei-
    zoenen uiteraard minder geprononceerd. Er zijn echter aanwijzingen dat griep
    nogal eens verward wordt met dengue, en dat het een gezondheidsprobleem is
    dat in tropische regio’s te weinig aandacht krijgt.
         Dit advies richt zich op de toepasbaarheid van het vaccinatieprogramma voor
    kinderen. Voor de toepasbaarheid van het Nationaal Programma voor Grieppre-
    ventie in Caribisch Nederland zou een aparte beoordeling nodig zijn.
5.4 Conclusie
    Voor de bestrijding van tuberculose wordt geadviseerd om een doelgerichte
    BCG-vaccinatie toe te voegen aan het programma in Caribisch Nederland, en
    wel voor kinderen van ouders die geboren zijn in een land waar de incidentie van
    tuberculose hoger is dan 50/100.000 inwoners per jaar. De vaccinatie is nadruk-
    kelijk niet geschikt voor kinderen die HIV-positief zijn.
         Omdat de Gezondheidsraad op dit moment werkt aan een advies over vacci-
    natie tegen het rotavirus, ligt het voor de hand de uitkomst daarvan, en de beslis-
    sing van de minister van VWS, af te wachten.
         Als het erom gaat de noodzaak van toepassing van het Nationaal Programma
    voor Grieppreventie in Caribisch Nederland te beoordelen, beveelt de commissie
    aan om een aparte evaluatie uit te voeren.
 6  Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre> oofdstuk 6
          Advies
6.1       Aanbevelingen voor harmonisatie van de programma’s
          Er zijn geen epidemiologische redenen om verschil te maken
          De beperkte epidemiologische gegevens over de incidentie van de besproken
          ziekten in Caribisch Nederland suggereren geen fundamentele redenen om te dif-
          ferentiëren tussen het vaccinatieprogramma daar en dat in het Europese deel van
          Nederland. De commissie adviseert daarom om het programma op de eilanden
          Bonaire, Sint Eustatius en Saba in lijn te brengen met het RVP zoals dat wordt
          uitgevoerd in het Europese deel van Nederland.
          Drie vaccinaties toegevoegen in Caribisch Nederland
          Dit betekent dat drie vaccinaties die op dit moment geen deel uitmaken van het
          vaccinatieprogramma in Caribisch Nederland moeten worden toegevoegd:
          • vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken
          • vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door meningokokken C
          • vaccinatie tegen baarmoederhalskanker.
          Waar het de preventie van baarmoedershalskanker betreft is niet alleen vaccinatie
          nodig. Ook screening van vrouwen in de leeftijd van 30 tot 60 jaar is een belang-
          rijk instrument dat geïntroduceerd moet worden. Dit is ook van belang voor het
          Advies                                                                            37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>    verzamelen van gegevens over de incidentie. Mogelijke obstakels bij het invoe-
    ren van een van beide programma’s zou geen vertraging moeten betekenen voor
    het andere onderdeel.
    Eén aanpassing in het gebruik van een bepaald vaccin is nodig: het orale polio-
    vaccin op Bonaire vervangen door een geïnactiveerd vaccin dat intramusculair
    wordt toegediend.
    Verder verdient het aanbeveling om de timing van herhalings- en boostervaccina-
    ties in Caribisch Nederland te harmoniseren met het huidige RVP, om zo de hel-
    derheid en consistentie van het programma te vergroten. Er zijn echter geen
    epidemiologische gegevens die noodzaken tot complete overeenstemming.
    Lokale en praktische overwegingen kunnen daarom meewegen bij het nemen
    van besluiten op dit punt.
    Kleine variaties moeten mogelijk blijven
    Hoewel het RVP volledig toepasbaar is in Caribisch Nederland, hoeft het niet
    rigide te worden toegepast. Kleine variaties in de vaccinatieschema’s moeten
    mogelijk blijven, zolang dat geen negatieve invloed heeft op de mate van
    bescherming. Ook kan de circulatie van verschillende virusstammen of serotypes
    van pathogenen in de regio ertoe noodzaken dat vaccins van andere producenten
    worden gebruikt.
    In toekomstige adviezen over het RVP zal de toepasbaarheid van vaccinaties in
    Caribisch Nederland steeds apart besproken worden.
6.2 Aanbevelingen voor aanvullende vaccinaties buiten het RVP
    Doelgerichte vaccinatie tegen tuberculose invoeren
    In het Europese deel van Nederland krijgen specifieke risicogroepen een BCG-
    vaccinatie tegen tuberculose. De commissie adviseert om een soortgelijke BCG-
    vaccinatie toe te voegen aan het programma in Caribisch Nederland. Dit betekent
    vaccinatie van kinderen van ouders die geboren zijn in een land waar de inciden-
    tie van tuberculose hoger is dan 50/100.000 inwoners per jaar. De vaccinatie is
    nadrukkelijk niet geschikt voor kinderen die HIV-positief zijn.
 8  Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>    Over vaccinatie tegen besmetting met het rotavirus wordt nog
    geadviseerd
    De Gezondheidsraad buigt zich momenteel over de vraag of vaccinatie tegen het
    rotavirus dat gastro-enteritis veroorzaakt opgenomen moet worden in het RVP.
    Het ligt voor de hand om de uitkomst hiervan, en de daaropvolgende beslissing
    van de minister van VWS, af te wachten.
    Toepasbaarheid van het Nationaal Programma voor Grieppreventie dient
    apart beoordeeld te worden
    Als het erom gaat de noodzaak te beoordelen om in Caribisch Nederland een
    Nationaal Programma voor Grieppreventie uit te voeren, beveelt de commissie
    aan om een aparte evaluatie uit te voeren.
6.3 Aanbevelingen voor een verbeterde infrastructuur
    Faciliteiten voor diagnose en surveillance zijn noodzakelijk
    Goede laboratoria en de mogelijkheid van snelle tests zijn nodig voor het diag-
    nosticeren en registreren van ziekten die met vaccinaties te voorkomen zijn. Op
    die manier wordt ook het verzamelen van epidemiologische informatie verge-
    makkelijkt. Toegang tot dergelijke faciliteiten moet dan ook gewaarborgd zijn op
    Bonaire, Sint Eustatius en Saba zelf, op andere eilanden in de regio, of moet
    georganiseerd worden in samenwerking met andere instituties buiten de regio.
    Verder moet een surveillancesysteem voor het registreren van gezondheidsklach-
    ten na vaccinatie worden opgezet. Het Netherlands Pharmacovigilance Centre
    Lareb kan daarvoor een kader bieden.
    Samenwerking en kennisuitwisseling zijn noodzakelijk
    De commissie stimuleert de uitwisseling van expertise tussen professionals in het
    Caribische gebied en het Europese deel van Nederland. Dit kan door experts uit
    Nederland te laten participeren bij overleg over het Expanded Program on Immu-
    nization (EPI) tussen de drie Nederlands-Caribische eilanden en Aruba, Curaçao
    en Sint Maarten. Ook kunnen regionale experts en leden van PAHO/CAREC
    deelnemen aan vergaderingen van de Commissie RVP.
    Advies                                                                            39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>0 Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>Literatuur
Gezondheidsraad. De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle
leeftijden. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007: 2007/02. Internet: http://www.gezondheidsraad.nl/
sites/default/files/2007@02N.pdf.
Houweling H, Verweij M, Ruitenberg EJ. Criteria for inclusion of vaccinations in public
programmes. Vaccine 2010; 28: 2924-2931.
O’Brien KL, Wolfson LJ, Watt JP, Henkle E, Deloria-Knoll M, McCall N e.a. Burden of disease
caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates. Lancet
2009; 374(9693): 893-902.
Valenzuela MT, O’Loughlin R, De La HF, Gomez E, Constenla D, Sinha A e.a. The burden of
pneumococcal disease among Latin American and Caribbean children: review of the evidence. Rev
Panam Salud Publica 2009; 25(3): 270-279.
Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2001: 2001/27. Internet: www.gr.nl.
WHO. WHO recommendations for routine immunizations - summary tables (geraadpleegd op16 mei
2012). 2012. Internet: http://www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/index.html.
World Health Organization. Global Tuberculosis Control Report 2011 (geraadpleegd op 11 juli
2012). 2011. Internet: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html.
World Health Organization. Global Tuberculosis Control Report 2007 (geraadpleegd 2011). 2007.
Internet: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2007/en/index.html.
Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen tegen tuberculose. Advies nr. 2011/04. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2011. Internet: http://gr.nl/nl/adviezen/vaccinatie-van-kinderen-tegen-tuberculose.
Literatuur                                                                                           41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>0 CDC. Progress in the introduction of rotavirus vaccine - Latin America and the Caribbean, 2006-
  2010 (geraadpleegd op16 mei 2012). MMWR 2011; 60: 1611-1614.
2 Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie en geconsulteerde deskundigen
  Bijlagen
                                             43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>4 Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>ijlage A
       De adviesaanvraag
       Op 24 juni 2011 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad het verzoek van
       de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om advies uit te brengen over
       het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland. Aan de brief van de
       bewindsvrouw is de volgende tekst ontleend (PG/CI/3067024):
       Vorig jaar zijn, door een statuutwijziging, de eilanden Bonaire, Saba en St. Eustatius onderdeel van
       Nederland geworden. Dat betekent dat ik een verantwoordelijkheid heb voor de volksgezondheid op
       de eilanden. In de daar nu geldende gezondheidsregelgeving staat dat de inwoners recht hebben op
       bescherming door het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Het huidige Nederlandse programma is
       daarin opgenomen.
       Graag wil ik u verzoeken om de inhoud van het huidige RVP te beoordelen in het licht van de speci-
       fieke epidemiologische situatie in de regio en op de eilanden. Ik verzoek u nadrukkelijk bij uw oor-
       deelsvorming lokale deskundigen en deskundigen van de PAHO te betrekken.
       w.g. de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
       mw.drs. E.I. Schippers
       De adviesaanvraag                                                                                    45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>6 Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>ijlage B
       De commissie en
       geconsulteerde deskundigen
       Commissie Rijksvaccinatieprogramma
       •  prof. dr. E.J. Ruitenberg, voorzitter
          emeritus hoogleraar immunologie, Universiteit Utrecht; hoogleraar
          internationale volksgezondheid; Vrije Universiteit, Amsterdam
       •  prof. dr. J.J. Roord, vicevoorzitter
          hoogleraar kindergeneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam
       •  prof. dr. W. van Eden
          arts-microbioloog en hoogleraar veterinaire immunologie, Universiteit
          Utrecht
       •  prof. dr. R. de Groot
          hoogleraar kindergeneeskunde, Universiteit Nijmegen
       •  prof. dr. E. Hak
          hoogleraar klinische farmaco-epidemiologie, Rijksuniversiteit Groningen
       •  dr. T.G.W.M. Paulussen
          gezondheidswetenschapper, TNO Kwaliteit van Leven, Leiden
       •  prof. dr. M.J. Postma
          hoogleraar farmaco-economie, Rijksuniversiteit Groningen
       •  dr. H.C. Rümke
          kinderarts-epidemioloog, vaccinatiecoördinator, Nederlands Bijwerkingen
          Centrum Lareb, ‘s Hertogenbosch
       De commissie en geconsulteerde deskundigen                                 47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>  •   prof. dr. J.L. Severens
      hoogleraar evaluatie in de gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam
  •   prof. dr. B.H. Stricker
      hoogleraar farmaco-epidemiologie, Erasmus Universiteit Rotterdam
  •   prof. dr. S.P. Verloove-Vanhorick
      emeritus hoogleraar preventieve en curatieve gezondheidszorg voor
      kinderen, Oegstgeest
  •   drs. H.J. Vermeulen-Schakel
      jeugdarts, GGD Kennemerland, Hoofddorp
  •   dr. M. Verweij
      ethicus, Ethiek Instituut, Universiteit Utrecht
  •   prof. dr. H.L. Zaaijer
      hoogleraar bloedoverdraagbare infecties, Academisch Medisch Centrum en
      Sanquin, Amsterdam
  •   dr. M.A.E. Conyn-van Spaendonck, adviseur
      arts-epidemioloog/RVP-manager, Centrum Infectieziektebestrijding,
      Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
  •   dr. H.E. de Melker, adviseur
      epidemioloog, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
  •   dr. A.C.G. Voordouw, adviseur
      arts MPH, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Den Haag
  •   dr. P.J. van Dalen, waarnemer
      ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
  •   dr. H. Houweling, secretaris
      arts-epidemioloog, Gezondheidsraad, Den Haag
  •   dr M.F.M. Langelaar, secretaris (tot 15 april 2012)
      dierenarts-immunoloog; Gezondheidsraad, Den Haag
  De Gezondheidsraad en belangen
  Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
  wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
  nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
  behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
  heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
  belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
  naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
  missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
  van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
8 Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
eventuele belangen op de hoogte zijn.
De commissie consulteerde de volgende deskundigen en instanties:
•   V. Asin Oostburg MD, EPI Manager, Collective Prevention Services
    Ministry of VSA, Philipsburg, St Maarten
•   S. Baboe-Kalpoe, MD, Public Health Department St Eustatius,
    Dutch Caribbean
•   J. Blaauboer MD, Family Physician, A.M. Edwards Medical Center
    The Bottom, Saba, Dutch Caribbean
•   I. Gerstenbluth MD, Epidemiology & Research Unit, Communicable Disea-
    ses Unit Ministry of Health, Curacao
•   H.A. Hooijkaas MD, Head Immunization Department, Department of Child
    & Youth Care, Ministry of Health, Environment and Nature, Curacao
•   J. Hubert MD, Head Youth Health Care Section, Department of Public
    Health, Oranjestad, Aruba
•   B. Irons MD, Regional Advisor/Epidemiologist, EPI-CAREC, Trinidad and
    Tobago
•   C. Jack-Roosberg, EPI Manager, Head Public Health Department,
    St Eustatius, Dutch Caribbean
•   M. Landaverde MD, Pan American Health Organization, Washington, USA
•   M. Martina, Ministry of Public Health, Social Development and Labor,
    Philipsburg, St Maarten
•   J. van Slobbe, EPI Manager, Department of Public Health, Bonaire, Dutch
    Caribbean
•   A. Vicari MD, Advisor, Pan American Health Organization, San José, Costa
    Rica
De commissie en geconsulteerde deskundigen                                        49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>0 Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>The National Immunisation Programme
in the Dutch Caribbean
to:
the Minister of Health, Welfare and Sport
No. 2012/13, The Hague, August 16, 2012
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>The Health Council of the Netherlands, established in 1902, is an independent
scientific advisory body. Its remit is “to advise the government and Parliament on
the current level of knowledge with respect to public health issues and health
(services) research...” (Section 22, Health Act).
     The Health Council receives most requests for advice from the Ministers of
Health, Welfare & Sport, Infrastructure & the Environment, Social Affairs &
Employment, Economic Affairs, Agriculture & Innovation, and Education,
Culture & Science. The Council can publish advisory reports on its own
initiative. It usually does this in order to ask attention for developments or trends
that are thought to be relevant to government policy.
     Most Health Council reports are prepared by multidisciplinary committees of
Dutch or, sometimes, foreign experts, appointed in a personal capacity. The
reports are available to the public.
                  The Health Council of the Netherlands is a member of the European
                  Science Advisory Network for Health (EuSANH), a network of science
                  advisory bodies in Europe.
                  The Health Council of the Netherlands is a member of the International Network
                  of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), an international
                  collaboration of organisations engaged with health technology assessment.
 I NA HTA
This report can be downloaded from www.healthcouncil.nl.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. The National Immunisation Programme in
the Dutch Caribbean. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2012;
publication no. 2012/13.
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-911-3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>To the Minister of Health, Wellfare and Sports
Subject                  : presentation of advisory report The National Immunisation Programme
                           in the Dutch Caribbean
Your reference : PG/CI/3067024, 24 June 2011
Our reference : I-860/11/HH/db/693-A5
Enclosure(s) : 1
Date                     : 16 August 2012
Dear Minister,
In this advisory report a committee of the Health Council assesses the content of the
National Immunisation Programme against the background of the specific epidemiological
situation in the Dutch Caribbean and the region. So far, the vaccinations against
pneumococcal disease, meningococcal C disease and cervical cancer are not part of
vaccination programmes in the Dutch Caribbean. It is likely that by including these
vaccinations considerable health gains could be achieved, as was the case in the European
part of the Netherlands.
An inevitable limitation of the assessment is the scarcity of scientific data on the occurrence
of vaccine preventable diseases on the islands. The population simply is too small for
epidemiological research of sufficient size, and even research in a larger area will not
provide the answer. From a precautionary standpoint the Committee therefore only
recommends potential additions to the current programmes, it does not assess whether
certain vaccinations that are administered in the European part of the Netherlands could be
left out. Apart from that, there are currently no indications that such a measure could be
justified.
P. O . B o x 1 6 0 5 2                                                    Visiting Address
NL-2500 BB The Hague                                                      Parnassusplein 5
Te l e p h o n e + 3 1 ( 7 0 ) 3 4 0 6 6 2 5                              N L - 2 5 11 V X T h e H a g u e
Te l e f a x + 3 1 ( 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3                                  The Netherlands
E - m a i l : h a n s . h o u w e l i n g @ g r. n l                      w w w. h e a l t h c o u n c i l . n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>Subject                  : presentation of advisory report The National
                           Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
Our reference : I-860/11/HH/db/693-A5
Page                     :2
Date                     : 16 August 2012
Future changes should aim at alignment of the schedules in the Dutch Caribbean with that
in the European part of the Netherlands, but for practical reasons slight variations should
remain possible.
Yours sincerely,
(signed)
Prof. dr. H. Obertop,
Acting President
P. O . B o x 1 6 0 5 2                                                  Visiting Address
NL-2500 BB The Hague                                                    Parnassusplein 5
Te l e p h o n e + 3 1 ( 7 0 ) 3 4 0 6 6 2 5                            N L - 2 5 11 V X T h e H a g u e
Te l e f a x + 3 1 ( 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3                                The Netherlands
E - m a i l : h a n s . h o u w e l i n g @ g r. n l                    w w w. h e a l t h c o u n c i l . n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>   Contents
   Executive summary 59
   Introduction 63
.1 Cause for the advice 63
.2 Proceedings of the Committee 64
.3 Organization of the advice 66
   The evaluation process 67
.1 Objectives of the Programme 67
.2 Criteria for decision-making 68
.3 Applicability 69
   Vaccination schemes compared 71
.1 Vaccination in the European Netherlands and Dutch Caribbean 71
.2 Vaccination in France and its overseas regions 73
.3 Conclusion 74
   Possible introduction of existing national vaccinations 75
.1 Vaccination against pneumococcal disease 75
.2 Vaccination against meningococcal C disease 76
.3 Vaccination against cervical cancer 77
   Contents                                                       57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre> .4 Timing and vaccine type 78
 .5 Conclusion 79
    Possible introduction of other vaccinations 81
 .1 Vaccination against tuberculosis 81
 .2 Gastroenteritis due to rotavirus infection 83
 .3 Influenza 83
 .4 Conclusion 84
    Advice 85
 .1 Recommendations for alignment of the current programmes 85
 .2 Recommendations for additional vaccinations outside the NIP 86
 .3 Recommendations for a better infrastructure 87
    Literature 89
    Annexes 91
A   Request for advice 93
B   The Committee members and other experts consulted 95
 8  The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Executive summary
New status for Bonaire, St Eustatius and Saba
In 2010, the islands Bonaire, St Eustatius and Saba, together referred to as the
Dutch Caribbean, became so-called public bodies, functioning as special
municipalities of the Netherlands. As a consequence, the Minister of Health,
Welfare and Sports is now responsible for public health in both the European
Netherlands and the Dutch Caribbean.
Applicability of the National Immunisation Programme
Since people in the Netherlands are offered protection against a number of
infectious diseases by means of the National Immunisation Programme (NIP),
the new situation brings up the question whether this programme can be similarly
applied in the Caribbean part of the Netherlands. The Minister asked the Health
Council to advise her on this matter, taking into account the geographical
situation and possible differences in the epidemiology of vaccine preventable
infectious diseases.
    To consistently and accountably assess whether any vaccinations need to be
included in the NIP, the permanent Health Council Committee on the NIP has
formulated seven criteria. The criteria are based on two ethical principles: 1)
optimal protection of the population as a whole and 2) justified repartition
Executive summary                                                                59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>  between different groups in society, protecting those who need protection most
  urgently.
       Given the new situation, this means that equal protection needs to be
  established in the European and Caribbean parts of the Netherlands, though not
  necessarily with completely identical immunisation programmes, since
  epidemiological differences could justify certain variations.
       Problematic in this respect is the lack of reliable data on the occurrence of
  vaccine preventable diseases in the Dutch Caribbean. The population is too small
  for sound epidemiological studies to be carried out, and even studies from a
  wider region do not offer sufficient insight.
       As a result, there can be no scientific grounds for the conclusion that certain
  vaccinations in the current NIP may serve no function in protecting the
  inhabitants of the Dutch Caribbean. The Committee will therefore not advise to
  leave any out. It will only evaluate whether any vaccinations may need to be
  added.
  Adding vaccinations from the NIP
  Three vaccinations that are part of the NIP are currently not available in the
  Dutch Caribbean. To adequately protect the population on the islands, the
  Committee advises to extend the programme in the Dutch Caribbean with:
  • Vaccination against pneumococcal disease
  • Vaccination against meningococcal C disease
  • Vaccination against cervical cancer.
  Furthermore, the oral polio vaccine currently used on Bonaire needs to be
  changed to an intramuscular, inactivated vaccine. Complete alignment in the
  timing of repeat and booster vaccinations could be advisable, but local and
  practical considerations can warrant some variations to be upheld.
  Adding vaccinations from other existing programmes
  The Committee has also evaluated whether existing vaccination programmes that
  are not part of the NIP need to be added in the Dutch Caribbean. It has concluded
  that one addition is required:
  • Targeted vaccination against tuberculosis.
  If the applicability of the Nationale Programme of Influenza Prevention to the
  Dutch Caribbean is to be judged, the Committee recommends a separate
0 The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>assessment. Vaccination against rotavirus infection is currently under evaluation
for the NIP, and the applicability for the Dutch Caribbean will be assessed within
the context of this evaluation.
The importance of adequate facilities
For the proper execution of an immunisation programme, appropriate laboratory
facilities are a prerequisite. Access to good laboratory facilities should be
guaranteed on Bonaire, St Eustatius and Saba themselves, on other islands in the
region, or in collaboration with other institutions outside the region, as the
existing facilities are insufficient. Close monitoring of adverse events after
vaccination is important. A surveillance system should therefore be set up.
The importance of flexibility
Circulation of different strains or serotypes of pathogens in the region and
practical reasons may call for the procurement of vaccines from other providers
than the ones in Europe. Therefore, the Committee advises to leave a degree of
freedom to the implementation of the NIP in the Dutch Caribbean, provided that
the residents are protected sufficiently.
Executive summary                                                                  61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>2 The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre> hapter 1
        Introduction
1.1     Cause for the advice
        The Dutch islands Bonaire, St Eustatius and Saba have recently gained the status
        of public bodies, functioning as special municipalities of the Netherlands. Before
        the 10th of October 2010 the three islands belonged to the Dutch Antilles, until
        that date a country within the Kingdom of the Netherlands. The other isles of the
        former Dutch Antilles, Curacao and St Maarten have followed the earlier
        example of Aruba to become separate countries within the Kingdom.
        Collectively Bonaire, St Eustatius and Saba are referred to as the Dutch
        Caribbean.
             This change in status of Bonaire, St Eustatius and Saba has many
        implications. In the years to come, more and more Dutch laws will become
        applicable on the islands. Where public health is concerned, the three special
        municipalities have come to fall under the responsibility of the Dutch Minister of
        Health, and its inhabitants have the right to be protected by the National
        Immunisation Programme (NIP).
           Bonaire, St Eustatius and Saba are located in the Caribbean Sea. Together
           they have about 18,000 inhabitants, living on a total of 328 square
           kilometres. For comparison: on the Dutch Waddeneilanden 24,000 people
           live on 425 km2.
        Introduction                                                                       63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>    Given this change, the Minister of Health has asked the Health Council for
    advice concerning immunisation in the Dutch Caribbean. She wants the council
    to assess the applicability of the National Immunisation Programme to the Dutch
    Caribbean, taking into account the possible differences in the epidemiology of
    vaccine preventable infectious diseases due to the geographical situation of the
    islands.
        She explicitly asks to call in the expert opinion of local health workers and to
    involve experts of CAREC (Caribbean Epidemiology Centre) and PAHO (Pan
    American Health Organization). CAREC is a public health information, service
    and consulting organization, administered on behalf of 21 Member Countries by
    the Pan American Health Organization (PAHO), which in turn is the World
    Health Organization's Regional Office for the Americas.
        Since implementation is a matter for the National Institute for Public Health
    and the Environment (RIVM), practical and logistical matters need not be
    discussed. The request for advice can be found in Annex A.
    The Minister’s request has been taken up by one of the permanent Committees of
    the Health Council. The members of this Health Council Committee on the
    National Immunisation Programme are listed in Annex B. In drawing up this
    advisory report, the Committee has profited from calling in regional expertise.
    Recommendations of PAHO/CAREC have also been taken to heart. A list of
    contributors to this advisory report is to be found in Annex B.
1.2 Proceedings of the Committee
    The guiding principle in deciding on the applicability of the current National
    Immunisation Programme in the Dutch Caribbean is the right for all citizens,
    regardless of their geographical location, to be protected by the NIP. At the same
    time, consideration needs to be given to possible differences in epidemiology due
    to historical and geographical factors.
        However, epidemiological data specifically relating to this region is scarce.
    The numbers of inhabitants are simply too small to produce epidemiologically
    sound estimates of disease occurrence. This problem persists even if research
    encompasses a larger area in the Caribbean.
        As a result, a strong basis for leaving out vaccinations in the Dutch
    Caribbean is not available, even if scarce epidemiological information would
    suggest a very low occurrence or even absence of a disease. This means that the
    Committee will not look into the elimination of any vaccinations currently
    present in the National Immunisation Programme.
 4  The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>    An additional consideration in this respect is that citizens in the Dutch
Caribbean frequently travel to Europe and the Americas. Their immunological
status should therefore protect them in those environments. It should also prevent
the introduction of new diseases to the islands upon returning home. This is
particularly important since the impact of an outbreak could be disproportionally
large in such small populations.
    Given the absence of specific epidemiological data and the importance of
adequate protection against disease, the evaluation of the applicability of the NIP
in the Dutch Caribbean will consist of two steps.
    First, the Committee needs to establish if any vaccinations that are part of the
scheme in the European Netherlands but not in the Dutch Caribbean need to be
added in the latter region. Second, the Committee needs to evaluate whether the
Dutch Caribbean may require specific vaccinations that are not part of the
present National Immunisation Programme, but for which other programmes are
currently available in the European Netherlands.
Given these requirements and considerations, the Committee will answer the
following questions:
1 What criteria should be used for deciding on a possible differentiation in
    vaccination schemes on specific points?
2 How do vaccination programmes in the European Netherlands compare to
    existing programmes in the Dutch Caribbean?
3 What can be learned from the vaccination policy in the overseas regions of
    France?
4 Are there reasons to expand the vaccination scheme in the Dutch Caribbean
    to bring it in alignment with the current Dutch Immunisation Programme?
5 Are there reasons to introduce vaccinations in the Dutch Caribbean that are
    not part of the regular NIP?
6 What recommendations can be made for the vaccination scheme in the Dutch
    Caribbean?
In answering these questions, the National Immunisation Programme will be
regarded as a whole, given the new circumstances. When deciding on elements
of the National Immunisation Programme in the future, the Committee will pay
separate attention to the Dutch Caribbean.
Introduction                                                                         65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>1.3 Organization of the advice
    In Chapter 2 the methodology of decision-making regarding vaccinations is
    discussed. Chapter 3 is dedicated to a comparison between the vaccination
    schemes currently used in the Dutch Caribbean and the European Netherlands,
    with some remarks on vaccination policy in France and its overseas regions. In
    Chapter 4 the differences are discussed and the possible expansion of vaccination
    schemes in the Dutch Caribbean is evaluated. Chapter 5 is dedicated to the matter
    of possible additional vaccinations that are not part of the current NIP. Chapter 6
    provides an overview of the recommendations.
 6  The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre> hapter 2
        The evaluation process
        In this Chapter the Committee presents the seven criteria it uses to decide on the
        introduction of new vaccinations in the National Immunisation Programma, and
        discusses how these are applied in the case of vaccination in the Dutch
        Caribbean.
2.1     Objectives of the Programme
        The National Immunisation Programme in the Netherlands is not static. Changes
        in the epidemiological situation of an infectious disease or the development of
        new or better vaccines may lead to adaptations. The permanent Committee on the
        NIP within the Health Council has the task of advising the Minister of Health on
        possible changes.
        The primary objective of the programme is formulated as follows:
        To protect the people and society of the Netherlands against serious infectious
        disease by means of vaccination.
        In support of the primary objective, three secondary objectives may be identified:
        1 Elimination of an infectious disease (regionally or worldwide)
        2 Achieving and maintaining herd immunity
        3 Protection of as many people as possible.
        The evaluation process                                                             67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>2.2 Criteria for decision-making
    To promote clarity regarding the basis on which vaccinations are included in or
    excluded from the NIP, the Committee has defined earlier seven inclusion
    criteria.1,2 These criteria are intended to serve as a means of determining whether
    it is desirable to include a particular vaccination for a particular target group.
    Identification of the appropriate target group – the entire population, all infants
    and young children, or one or more specific groups or subpopulations – is critical
    to any assessment of the effectiveness, acceptability and efficiency of a
    vaccination. In practice, assessment will sometimes involve examination and
    comparison of several options, using the seven criteria for guidance. A multi-
    option assessment needs to look not only at the merits of vaccinating various
    possible target groups, but also at various possible vaccination schedules.
         The criteria are based on two ethical principles: (1) that the best possible
    protection should be afforded to the population as a whole and (2) that benefit
    should be fairly distributed across population groups, with protection provided
    on the basis of need.
    The seven criteria are set out below, grouped under five thematic headings.
    Seriousness and extent of the disease burden
    1 The infectious disease causes considerable disease burden within the
         population:
         • The infectious disease is serious for individuals, and
         • The infectious disease affects or has the potential to affect a large number
            of people.
    Effectiveness and safety of the vaccination
    2 Vaccination may be expected to considerably reduce the disease burden
         within the population:
         • The vaccination is effective for the prevention of disease or the reduction
            of symptoms.
         • The necessary vaccination rate is attainable (if eradication or the creation
            of herd immunity is sought).
    3 Any adverse reactions associated with vaccination are not sufficient to
         substantially diminish the public health benefit.
 8  The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>    Acceptability of the vaccination
    4 The inconvenience or discomfort that an individual may be expected to
        experience in connection with his/her personal vaccination is not
        disproportionate in relation to the health benefit for the individual concerned
        and the population as a whole.
    5 The inconvenience or discomfort that an individual may be expected to
        experience in connection with the vaccination programme as a whole is not
        disproportionate in relation to the health benefit for the individual concerned
        and the population as a whole.
    Efficiency of the vaccination
    6 The ratio between the cost of vaccination and the associated health benefit
        compares favourably to the cost-benefit ratio associated with other means of
        reducing the relevant disease burden.
    Priority of the vaccination
    7 The provision of vaccination may be expected to serve an urgent or
        potentially urgent public health need.
2.3 Applicability
    In answering the questions in this advice, the abovementioned objectives and
    criteria are fully applicable.1,2 However, specific epidemiological data on the
    occurrence of disease in the Dutch Caribbean are scarce, as has already been
    pointed out. Because of this, it is hard to scientifically establish reasons to
    deviate from the current Dutch programme. Where eliminating vaccinations is
    concerned, the Committee will therefore steer on the side of safety. In the
    following Chapters it will only discuss possible additions to the programme,
    taking into account the advice of regional experts.
    The evaluation process                                                              69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>0 The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre> hapter 3
        Vaccination schemes compared
        How do the existing vaccination programmes in the Dutch Caribbean compare to
        those in the European Netherlands? And what can we learn from France’s
        vaccination policy regarding overseas regions?
3.1     Vaccination in the European Netherlands and the Dutch Caribbean
        When deciding on future changes in the National Immunisation Programme, the
        objective will be to protect all inhabitants of the European Netherlands and the
        Dutch Caribbean equally, while allowing for differences when this is warranted.
        In this advice, however, the Committee is evaluating the whole vaccination
        programme in the Dutch Caribbean, given the newly established relationship in
        the European Netherlands. Table 1 and 2 show the schemes currently in use in
        these two regions:
        Vaccination schemes compared                                                     71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>              Table 1 Vaccination scheme in the European Netherlands (since 1-8-2011)
              Age                                  Vaccine
              0 months                             HepB-0a
              (< 48 hours)
              2 months                             DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
              3 months                             DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
              4 months                             DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
              11 months                            DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
              14 months                            MMR + MenC
              4 years                              DTaP-IPV
              9 years                              DT-IPV + MMR
              12-13 years                          HPV-1b, HPV-2b (+1 month), HPV-3b (+5 months)
              a    Only for children with a HBsAg-positive mother.
              b    Only for girls.
              DTaP:    against diphtheria, tetanus and pertussis (acellular vaccine)
              IPV:     against poliomyelitis, injectible inactivated virus vaccine
              Hib:     against disease by Haemophilus influenzae type b
              HepB:    against hepatitis B
              MMR:     against mumps, measles and rubella
              PCV:     against pneumococcal disease (pneumococcal conjugate vaccine)
              MenC:    against meningococcal C disease
              HPV:     against cervical cancer
 able 2 Vaccination schemes for Bonaire, St Eustatius and Saba
  onaire                                       St Eustatius                           Saba
Age                Vaccine                     Age               Vaccine              Age        Vaccine
                                                                                      0 months   HepBa
  months           DTP-Hib + OPVb*             2 months          DTP-IPV-Hib-HepB     2 months   DTP-IPV-Hib-HepB
 .5 months         DTP-Hib + OPVb              3 months          DTP-IPV-Hib-HepB     3 months   DTP-IPV-Hib-HepB
  months           DTP-Hib + OPVb              4 months          DTP-IPV-Hib          4 months   DTP-IPV-Hib-HepB
 1 months          DTP-Hib + OPVb              6 months          HepB                 11 months  DTP-IPV-Hib-HepB
 4 months          MMR                         12 months         DTP-IPV-Hib + MMR    14 months  MMR
  years            DT + OPV                    4 years           DT-IPV + MMR         4 years    DTaP-IPV
  years            DT + OPV + MMR              9 years           DT-IPV               9 years    DT-IPV + MMR
     Children of HBsAg-positive mothers only.
     Will be replaced by a hexavalent vaccine including DTaP-IPV-Hib-HepB.
PV:       against poliomyelitis, injectible inactivated vaccine
HepB:     against hepatitis B
Hib:      against disease by Haemophilus influenzae type b
OPV:      against poliomyelitis, attenuated oral vaccine
MMR:      against mumps, measles, rubella
 2            The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>    The first conclusion that can be drawn from these data is that the similarities
    prevail. But some differences also present themselves.
        The most obvious difference is the absence of three vaccines that are as yet
    not part of an immunisation programme in the Dutch Caribbean:
    • Vaccination against pneumococcal disease
    • Vaccination against meningococcal C disease
    • Vaccination against human papillomavirus, to protect against cervical cancer.
    In addition, there are some smaller differences to be noticed, in terms of timing,
    such as MMR vaccination at four instead of nine years of age and hepatitis B
    vaccination given at different ages, or in terms of the type of vaccine that is used,
    as is the case with the polio immunisation.
3.2 Vaccination in France and its overseas regions
    How have the French organised vaccination in their overseas regions? How do
    they take into account local policy, and geographical and epidemiological
    differences? The first observation is that French public health policy is based on
    centrally made decisions, while Regional Health Agencies are responsible for
    local public health policy. This is comparable to the situation regarding the
    Netherlands and the Dutch Caribbean: the central responsibility lies with the
    Minister of Health, but the newly formed National Service of the Dutch
    Caribbean also has a role to play.
        A second observation is that as a general principle the standard immunisation
    programme is applied, both on the French mainland and in the overseas regions.
    However, exceptions to the rule are possible depending on the epidemiological
    situation. For that purpose, data collection is carried out by regional
    epidemiological centres. Once again this is comparable to the new Dutch
    situation: while all citizens have a right to appropriate protection through
    vaccination, the way to reach this objective may vary as a result of
    epidemiological differences.
        A third observation is that what is geographically remote from the mainland
    may not necessarily need a different approach, while regions on the mainland
    itself may warrant a specific vaccination policy. On Martinique and Guadeloupe,
    for instance, exactly the same vaccination scheme is carried out as on the French
    mainland. However, based on the recommendations by regional centres, the
    vaccination scheme in French Guyana has been revised, and the policy regarding
    hepatitis B vaccination in the Le Havre region on the mainland has been adapted.
    Vaccination schemes compared                                                          73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>    Table 3 Vaccination scheme in France
    Age                         Vaccine
    2 months                    DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
    3 months                    DTaP-IPV-Hib
    4 months                    DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
    12 months                   MMR + PCV
    16-18 months                DTaP-IPV-Hib-HepB
    12-24 months                MenC
    13-24 months                MMR
    6 years                     DT-IPV
    11-13 years                 DTaP-IPV
    14 years                    HPV-1a, HPV-2a (+1 or 2 months), HPV-3a (+6 months)
    16-18 years                 DT-IPV
    a    Only for girls.
    DTaP:    against diphtheria, tetanus and pertussis (acellular vaccine)
    IPV:     against poliomyelitis, injectible inactivated virus vaccine
    Hib:     against disease by Haemophilus influenzae type b
    HepB:    against Hepatitis B
    MMR:     against mumps, measles, and rubella
    PCV:     against pneumococcal disease (pneumococcal conjugate vaccine)
    MenC:    against meningococcal C disease
    HPV:     against cervical cancer
3.3 Conclusion
    The comparison between vaccination schemes in the European Netherlands and
    Dutch Caribbean shows that evaluation is required on the possible addition of
    three vaccinations: vaccinations against pneumococcal disease and
    meningococcal C disease, and a vaccination to protect against cervical cancer.
    Also, some matters of differentiation in timing need to be reviewed, as well as
    the oral polio vaccine used on Bonaire.
 4  The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre> hapter 4
        Possible introduction of existing
        national vaccinations
        Three vaccinations in the current Dutch National Immunisation Programme are
        not carried out in the Dutch Caribbean, and some other differences have been
        identified. In this Chapter, the Committee, having called in additional expertise,
        will consider the possibility of adaptations to the programme on the three islands.
4.1     Vaccination against pneumococcal disease
        Very little is known about the incidence of pneumococcal disease in the Dutch
        Caribbean. Even for the entire continent of Latin America data is scarce. In two
        studies an attempt was made to estimate the burden of disease in the Latin
        America and the Caribbean region. In both cases, however, data from only a
        small proportion of the countries were used.3,4
            Extrapolation to the entire region resulted in an estimated incidence of 11 to
        12 cases of pneumococcal meningitis per 100,000 children in the age group of
        five years and younger. This is comparable to the prevaccination era in the
        Netherlands, which saw an incidence of 11.5 per 100,000 children in the age
        group of two years and younger.
            The incidence of all forms of invasive pneumococcal disease was estimated
        at 32 cases per 100,000 per year. This is considerably higher than the incidence
        in the Netherlands before the introduction of pneumococcal conjugate
        vaccination for children (which was 24,9 per 100,000 per year).
        Possible introduction of existing national vaccinations                             75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>        These data suggest that vaccination is useful, a finding that is in line with the
    recommendations made by CAREC. Although pneumococcal disease was not a
    frequent diagnosis over the last ten years, experts from the Dutch Caribbean
    agree that introduction of vaccination against this disease is useful and feasible.
    People suffering from sickle cell anaemia, who are at high risk for pneumococcal
    disease, are already immunised against this type of infection.
4.2 Vaccination against meningococcal C disease
    Infections caused by the meningococcus C bacterium are endemic in infants in
    most populations. In that case, a peak in incidence is seen at the age of 3 to 12
    months, when maternal protection has waned. However, there is specific reason
    for concern when epidemics and outbreaks (defined as three cases of the same
    serogroup within a region) occur irregularly. This is the case when, for instance,
    a second peak is seen among adolescents and young adults.
        A sudden and persisting rise in the number of cases of meningococcal C
    disease in the European Netherlands and the availability of a new vaccine
    prompted an advice, in 2001, to include the vaccination in the NIP.5 All children
    are now vaccinated at the age of 14 months, in a one-dose schedule that is
    appropriate for their age. As a catch-up, all children aged from one and to 18
    years inclusive were vaccinated, with one dose. It is likely that this catch-up
    campaign has contributed considerably to overall population protection against
    meningococcal C disease in the Netherlands.
        Available data suggest the burden of meningococcal disease in the Caribbean
    is generally very low. PAHO and CAREC do not give a general recommendation
    for vaccination against meningococcal disease caused by meningococcus C.
    However, the vaccine is recommended to people travelling to higher risk
    countries and for students going to the United States of America and Europe,
    which is a common occurrence. Sometimes vaccination is compulsory for
    universities.
        Therefore, the Committee recommends the inclusion of vaccination against
    meningococcal C disease in the NIP for the Dutch Caribbean. This will protect
    travellers and oppose the introduction of meningococcal C disease to the Dutch
    Caribbean. Introduction of the vaccination is feasible, according to the consulted
    experts.
        In order to reach adequate protection of the population as a whole, a catch-up
    campaign similar to the one used in the European Netherlands might be needed,
    since the protection will otherwise be limited to (a growing number of) yearly
 6  The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>    cohorts. However, the choice for an additional catch-up will need to be made on
    the basis of more than just scientific considerations.
        The Committee also discussed vaccination with the broader four valent
    vaccine which covers serogroups A, C, W and Y. No specific data to support use
    of this vaccine for the region were found. Therefore, the Committee does not
    recommend the use of this specific vaccine in a public programme for the Dutch
    Caribbean.
4.3 Vaccination against cervical cancer
    Cervical cancer is in almost all cases a sequel to the infection with human
    papilloma virus (HPV), a highly contagious virus that affects 80% of all women.
    However, of the infected women only a small part will develop cervical cancer.
        Since a vaccine against the most oncogenic types of HPV has become
    available, it is possible to reduce the number of deaths caused by cervical cancer
    through vaccination. The vaccination has only recently been introduced in the
    European Netherlands. This has met with opposition from people who have
    actively campaigned through the (online) media. One of the concerns seems to be
    that vaccination of young girls could be taken as a licence for promiscuous
    sexual behaviour.
        Where the Dutch Caribbean is concerned, the Committee stresses that there is
    every reason to add this vaccination to the current programme. Cervical cancer is
    the second most frequent form of cancer amongst women in the Caribbean, and
    circulation of the virus does not substantially differ from that in Europe. Because
    of this, PAHO also recommends HPV vaccination in the region.
        Preventive vaccination should be given before the start of sexual activity. The
    Committee has discussed the advisable age of vaccination with the experts in the
    region. Although the general impression among these experts is that sexual
    activity starts at an earlier age in the Caribbean than in the European
    Netherlands, no data are available to confirm this. As a result, there is no
    substantial basis to argue that vaccination against HPV on the three islands
    should be carried out at an earlier age.
        The Committee therefore recommends the introduction of vaccination
    against HPV for girls, which is to be carried out between the ages of 9 and 12. A
    more specific timeframe could be established when a survey sheds more light on
    the age at which girls on the islands start to engage in sexual activity.
        Although the experts from the Caribbean envisage similar obstacles to HPV
    vaccination as encountered in the European Netherlands, they underscore the
    importance of the vaccination. No data on the occurrence of cervical cancer on
    Possible introduction of existing national vaccinations                             77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>    the three islands are as yet available, partly due to the absence of systematic
    screening, but there is no reason to assume that the statistics will be
    fundamentally different from those in the European Netherlands. Vaccination can
    therefore result in significant health benefits.
         The absence of systematic screening on the islands, however, is worth
    addressing. In the European Netherlands, vaccination against HPV was
    introduced in a situation in which reliable data on the occurrence of cervical
    cancer is available, since Dutch women between 30 and 60 years of age are
    invited to participate in screening for cervical cancer every five years. Until now,
    screening is based on cytology, but in the near future HPV testing will be used
    for triage, followed by cytology for confirmation.
         Ideally, both the vaccination and the screening programme should be
    introduced simultaneously in the Dutch Caribbean, to achieve the necessary
    health gains and get the required regional data. However, the implementation of
    screening will probably take longer than the introduction of the vaccination,
    since screening asks for specific laboratory facilities. Therefore, the Committee
    recommends starting off with the vaccination programme, even is no screening is
    as yet set up. Otherwise too much valuable time would be lost. This should pose
    no problems, since the two programmes are complimentary and each have their
    own goals and target age groups.
4.4 Timing and vaccine type
    The timing of repeat and booster vaccinations shows some variation, compared
    to that in the European Netherlands. Is it necessary to bring the Dutch Caribbean
    schedule into alignment with the one currently used in the NIP in the European
    Netherlands?
         The most obvious difference between the Caribbean and European schedules
    is the second MMR vaccination at 4 years on St Eustatius and 9 years on Bonaire
    and Saba and in the European Netherlands. Administration at 4 years of age is in
    accordance to recommendations by WHO, in order to minimize the number of
    children susceptible to measles.6 In the Dutch schedule the second MMR
    vaccination is given at 9 years of age in order to maintain sufficient immunity
    against rubella at child bearing age. Assessment of the appropriateness of either
    approach is currently being modelled at the National Institute of Public Health
    and the Environment (RIVM).
         From a practical point of view it could be advantageous to align the schemes
    of the Dutch Caribbean with that in the European Netherlands. This would also
    enhance the clarity and consistency of the programme as a whole. In the absence
 8  The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>    of conclusive evidence pro or against existing variations in the vaccination
    schedules the Committee refrains from a recommendation in this matter. Future
    changes should aim at alignment of the schedules.
        Another type of variation does warrant a recommendation from the
    Committee. It concerns the administering of an oral polio vaccine (OPV) on
    Bonaire. With this oral vaccine, there is the rare possibility that the circulating
    vaccine virus strains become more virulent and induce vaccine-associated
    poliomyelitis, while the advantage of protecting non-vaccinated people only
    occurs when the disease is highly endemic. Since the latter is currently not the
    case, it is more important to reduce all risks of virus circulation.
        The Committee therefore strongly advises to change to an intramuscular,
    inactivated vaccine. Since a hexavalent combination vaccine, containing IPV,
    DTaP and hepatitis B components is available, this can easily be accomplished.
4.5 Conclusion
    Three vaccinations that are currently not included in the Dutch Caribbean
    vaccination scheme need to be added:
    • Vaccination against pneumococcal disease
    • Vaccination against meningococcal C disease
    • Vaccination against cervical cancer.
    The oral polio vaccine currently administered on Bonaire needs to be changed to
    an intramuscular, inactivated vaccine. Eliminating current variations in the
    timing of repeat and booster vaccinations could be advisable for the clarity and
    consistency of the national programme. There is, however, no epidemiological
    data available to warrant a complete alignment. Local and practical
    considerations can therefore be taken into account in deciding on this issue.
    Possible introduction of existing national vaccinations                             79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>0 The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre> hapter 5
        Possible introduction of other
        vaccinations
        What additional vaccinations may be required, specifically for the Dutch
        Caribbean, that are not part of the National Immunisation Programme? In this
        Chapter, two vaccinations that are publicly provided in the European
        Netherlands will be discussed briefly: vaccination against tuberculosis and
        influenza. To conclude, the Committee also discusses vaccination against
        gastroenteritis due to rotavirus infection, since this is currently under
        consideration for inclusion in the NIP.
5.1     Vaccination against tuberculosis
        The burden of tuberculosis in the Caribbean is generally low compared to that in
        other regions in the world. Unfortunately, epidemiological evidence is, once
        again, scarce. A source for regional data is The Global Tuberculosis Control
        Report of WHO.7 In this report, estimates of several measures of tuberculosis
        incidence are made, based on modelling on reported disease cases from countries
        in the region.
            In 2007 WHO estimated the incidence of tuberculosis in the former
        Netherlands Antilles at 7.5 per 100,000 people per year.8 WHO published higher
        estimates of the incidence of tuberculosis for the Netherlands Antilles in their
        newest Global Tuberculosis Control Report (2011), i.e. 54 per 100,000 people
        per year for 2008 (95 percent uncertainty interval 44-65) and 27 per 100,000
        (22-33) for 2009.7 Most likely these estimated incidences are artefacts of the
        Possible introduction of other vaccinations                                      81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>  modelling methods, that are not suitable for use on small populations. The
  estimates in any case do not correlate with the much lower incidences reported
  by local professionals (S. Baboe-Kalpoe, J. Blaauboer, and I. Gerstenbluth,
  written communications, 2012). Moreover, in the same 2011 Global Report
  WHO reported zero (0) new cases for Bonaire, St Eustatius and Saba combined
  in 2010 and incidences of 4 per 100,000 for Curacao and 9.1 per 100,000 for
  St Maarten.7 These data cast further doubt on the accuracy of the incidences
  reported for the Netherland Antilles as a whole.
      At the same time, several risk factors need to be taken into account.
  Geographically, this is a high risk area for multidrug resistant tuberculosis. Also,
  illegal residents from countries in the region where tuberculosis is endemic
  constitute a risk for spreading tuberculosis. Finally, diagnosis of tuberculosis in
  children is difficult, while tuberculous meningitis and disseminated tuberculosis
  in young children may take a rapidly progressive and potentially fatal course.
      In the European Netherlands BCG vaccination is given to risk groups only:
  children of parents born in countries where tuberculosis incidence exceeds
  50/100,000 per year. Such children may get infected in their social environment
  at home and when they travel to the country of their parent’s origin. At present,
  this vaccination is not executed through the infrastructure of the NIP, but through
  a separate programme.
      In a recent advice for the European part of the Netherlands, the Health
  Council reassessed the reasons for vaccination of these children, concluding that
  BCG vaccination should be continued, and adding to this that inclusion in the
  NIP would probably lead to higher uptake and better registration.9 It would also
  promote awareness and knowledge of the symptoms of tuberculosis among
  primary health care workers. A ministerial decision upon this advice is still to be
  reached.
      The Committee advises to add targeted BCG vaccination of children of
  parents born in countries where the tuberculosis incidence exceeds 50/100,000
  per year to the vaccination scheme in the Dutch Caribbean. BCG vaccination
  should not be given to HIV-positive children.
      Local experts confirm that targeted vaccination of children at risk of
  tuberculosis, similarly to the approach in the European Netherlands, is feasible.
  Health authorities know a lot about the target populations. The specific skills
  needed for intracutaneous vaccination of BCG are available in local
  paediatricians or general practitioners.
      Additional to the vaccination of children who are at risk, people travelling to
  countries where tuberculosis is highly prevalent should be advised to take
  preventive measures, as is currently done in the European Netherlands.
2 The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>    Depending on the country and the duration of their stay, such measures can be
    vaccination or Mantoux skin testing before leaving and upon return. People
    asking for asylum should be screened by the local health services, using the
    Mantoux test. However, these control measures for (potential) contacts cannot
    replace BCG vaccination in the prevention of tuberculous meningitis and
    disseminated tuberculosis in young children.
5.2 Gastroenteritis due to rotavirus infection
    The second additional vaccination to be considered is against gastroenteritis due
    to rotavirus infection. In one publication, the mortality rate due to rotavirus
    infection in the Latin American and the Caribbean region was estimated at 88.2
    per 100,000 children aged five years and younger, based on 168 studies covering
    data from 1977-2009.10
        This estimate seems high, and it is likely that the mortality rate for the Dutch
    Caribbean may be lower. Local professionals report that not much is known
    regarding the burden of disease caused by rotavirus. Episodes of diarrhoea occur,
    but the causative pathogen usually remains unknown. For this reason, it will be
    important to set up adequate surveillance, in order to gain better insight in the
    prevalence of the different causes of infant diarrhoea.
        For countries in which such surveillance is in place, some data is available on
    the effects of introduction of rotavirus vaccination on the occurrence of diarrhoea
    in children. Diarrhoea due to rotavirus infection substantially decreased in El
    Salvador, where vaccine coverage is high (92%). A similar decrease was not
    observed in Venezuela, where coverage is lower (49%).10
        The Health Council is currently assessing inclusion of vaccination against
    gastroenteritis due rotavirus infection in the Dutch NIP. It makes sense to wait
    for the outcome of that evaluation and for the subsequent decision made by the
    Minister of Health, although, in concurrence with PAHO recommendations,
    introduction of the vaccination in the Dutch Caribbean could also precede
    possible introduction in the European Netherlands. In any case, the choice of a
    possible vaccine should be well adapted to the region, as serotypes of the virus
    may differ from those in Western Europe.
5.3 Influenza
    In the European Netherlands, influenza vaccination is provided through the
    National Programme of Influenza Prevention and administered to members of
    Possible introduction of other vaccinations                                          83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>    medical risk groups and to all persons aged 60 years and over. The programme is
    executed by general practitioners and is free of charge for the participants.
        Influenza and influenza vaccination have no high profile in tropical
    countries. Seasonal influenza in temperate climates typically occurs in winter,
    but seasonality is less defined in tropical regions. There are some indications that
    influenza is regularly mistaken for dengue, and may be an underappreciated
    public health problem in tropical regions.
        This advisory report focuses on the applicability of the childhood vaccination
    programme. The applicability of the National Programme of Influenza
    Prevention to the Dutch Caribbean should be assessed separately.
5.4 Conclusion
    Where tuberculosis is concerned, it is recommended to add targeted BCG
    vaccination of children of parents born in countries where the tuberculosis
    incidence exceeds 50 per 100,000 per year to the vaccination scheme in the
    Dutch Caribbean. This vaccination should not be given to HIV-positive children.
        The Health Council is currently assessing inclusion of a vaccination against
    gastroenteritis due rotavirus infection in the Dutch NIP. It makes sense to wait
    for the outcome of that evaluation, and for the subsequent decision made by the
    Minister of Health.
        If the applicability of the National Programme of Influenza Prevention to the
    Dutch Caribbean is to be judged, a separate assessment is needed.
 4  The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre> hapter 6
        Advice
6.1     Recommendations for alignment of the current programmes
        There are no epidemiological data that support differentiation
        The scarce epidemiological data on the occurrence of the relevant diseases in the
        Dutch Caribbean have not presented the Committee with fundamental reasons to
        differentiate between the National Immunisation Programme in the Dutch
        Caribbean and the European Netherlands. The Committee therefore recommends
        to bring the programme for the islands of Bonaire, St Eustatius and Saba into
        alignment with the NIP as it is carried out in the European Netherlands.
        Three vaccinations need to be added in the Dutch Caribbean
        This means that three vaccinations currently not included in the Dutch Caribbean
        scheme should be added:
        • Vaccination against pneumococcal disease
        • Vaccination against meningococcal C disease
        • Vaccination against cervical cancer.
        Where prevention of cervical cancer is concerned, it is not just vaccination that
        needs to be implemented in the Dutch Caribbean. Screening of women between
        the ages of 30 and 60 is another important tool which should be introduced. This
        Advice                                                                            85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>    will also help the gathering of data. Potential difficulties in implementing one of
    the two preventive options should not delay implementation of the other.
    One adjustment in the type of vaccine administered needs to be made. The oral
    polio vaccine currently used on Bonaire needs to be changed to an intramuscular,
    inactivated vaccine.
    Eliminating existing variations in the timing of repeat and booster vaccinations
    could be advisable for the clarity and consistency of the national programme.
    There are, however, no epidemiological reasons for complete alignment. Local
    and practical considerations can therefore be taken into account where timing is
    concerned.
    Slight variations should remain possible
    Although the NIP is fully applicable to the Dutch Caribbean, it does not need to
    be rigidly applied. Slight variations of vaccination schemes for practical reasons
    should remain possible, as long as the protection of the inhabitants is not at stake.
    Also, circulation of different strains or serotypes of pathogens in the region may
    call for the procurement of vaccines from other providers than the ones in
    Europe.
    In future advisory reports on the National Immunisation Programme the
    applicability to the Dutch Caribbean will be a special point of focus.
6.2 Recommendations for additional vaccinations outside the NIP
    Targeted vaccination against tuberculosis is recommended
    In the European Netherlands specific risk groups receive a vaccination against
    tuberculosis. The Committee recommends adding a similar targeted BCG
    vaccination to the programme in the Dutch Caribbean. This entails: vaccinating
    children of parents who were born in countries where the tuberculosis incidence
    exceeds 50 per 100,000 per year. The vaccination should not be given to HIV-
    positive children.
 6  The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>    Vaccination against rotavirus infection is under consideration
    The Health Council is currently assessing inclusion of a vaccination against
    gastroenteritis due to rotavirus infection in the Dutch NIP. It makes sense to wait
    for the outcome of that evaluation, and for the subsequent decision made by the
    Minister of Health.
    Applicability of the National Influenza Programme needs a separate
    assessment
    If the applicability of the National Programme of Influenza Prevention to the
    Dutch Caribbean is to be judged, a separate assessment is needed.
6.3 Recommendations for a better infrastructure
    Facilities for diagnosis and surveillance need to be available
    Good laboratory facilities and rapid diagnostic tests are needed for diagnosis and
    surveillance of vaccine preventable diseases, thus also helping to gather
    epidemiological information. Access to such facilities should be guaranteed on
    Bonaire, St Eustatius and Saba themselves, on other islands in the region, or in
    collaboration with other institutions outside the region. Also, a surveillance
    system for adverse events after vaccination should be put in place. The
    Netherlands Pharmacovigilance Centre Lareb provides a framework for doing
    so.
    Cooperation and the exchange of expertise are necessary
    The Committee encourages the exchange of expertise between professionals in
    the Caribbean region and the European Netherlands. This could be achieved by
    having experts from the European Netherlands participate in meetings about the
    Expanded Program on Immunization (EPI) of the Dutch-Caribbean islands and
    Aruba, Curacao and St Maarten, and by having regional experts and members of
    PAHO/CAREC participate in meetings of the Health Council Committee on the
    NIP.
    Advice                                                                              87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>8 The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>Literature
Health Council of the Netherlands. The future of the National Immunisation Programme: towards a
programme for all age groups. Report nr. 2007/02E. The Hague: Health Council of the Netherlands;
2007. Internet: http://www.gezondheidsraad.nl/en/publications/future-national-immunisation-
programme-towards-programme-all-age-groups (consulted 14 September 2010).
Houweling H, Verweij M, Ruitenberg EJ. Criteria for inclusion of vaccinations in public
programmes. Vaccine 2010; 28: 2924-2931.
O'Brien KL, Wolfson LJ, Watt JP, Henkle E, Deloria-Knoll M, McCall N et al. Burden of disease
caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates. Lancet
2009; 374(9693): 893-902.
Valenzuela MT, O'Loughlin R, De La HF, Gomez E, Constenla D, Sinha A et al. The burden of
pneumococcal disease among Latin American and Caribbean children: review of the evidence. Rev
Panam Salud Publica 2009; 25(3): 270-279.
Health Council of the Netherlands. Universal vaccination against meningococcal serogroup C disease
and pneumococcal disease. Report nr. 2001/27E. The Hague: Health Council of the Netherlands;
2001.
WHO. WHO recommendations for routine immunizations - summary tables (consulted 16 May
2012). 2012. Internet: http://www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/index.html.
World Health Organization. Global Tuberculosis Control Report 2011 (consulted 11 July 2012).
2011. Internet: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html.
World Health Organization. Global Tuberculosis Control Report 2007 (consulted 2011). 2007.
Internet: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2007/en/index.html.
Literature                                                                                         89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>  Health Council of the Netherlands. Vaccination of children against tuberculosis. Report nr. 2011/04
  (in Dutch). The Hague: Health Council of the Netherlands; 2011. Internet: http://gr.nl/nl/adviezen/
  vaccinatie-van-kinderen-tegen-tuberculose.
0 CDC. Progress in the introduction of rotavirus vaccine - Latin America and the Caribbean, 2006-
  2010 (consulted 16 May 2012). MMWR 2011; 60: 1611-1614.
0 The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 91 ======================================================================

<pre>A Request for advice
B The Committee and other experts consulted
  Annexes
                                            91
</pre>

====================================================================== Einde pagina 91 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 92 ======================================================================

<pre>2 The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean</pre>

====================================================================== Einde pagina 92 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 93 ======================================================================

<pre>nnex A
     Request for advice
     On 24 June 2011 the Minister of Health, Welfare and Sport approached the
     President of the Health Council for advice concerning the National Immunisation
     Programme in the Dutch Caribbean. The following is an extract from the
     Minister’s letter (reference: PG/CI/3067024):
     Last year as a consequence of a constitutional change the islands Bonaire, Saba and St Eustatius
     became part of the Netherlands. That means that I have a responsibility for public health on the
     islands. In the health regulations now in place it reads that the inhabitants have a right to protection
     by the National Immunisation Programme (NIP). The current Dutch programme is part of the
     regulations.
     I would like to request you to assess the current NIP against the background of the specific
     epidemiological situation in the region and on the islands. I explicitly request you to involve local
     experts and experts of PAHO.
     The Minister for Health, Wellfare and Sports,
     (signed)
     Mrs. E.I. Schippers MSc
     Request for advice                                                                                       93
</pre>

====================================================================== Einde pagina 93 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 94 ======================================================================

<pre>4 The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean</pre>

====================================================================== Einde pagina 94 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 95 ======================================================================

<pre>Annex B
      The Committee members and other
      experts consulted
      National Immunisation Programme Committee
      •  Prof. E.J. Ruitenberg, chairman
         Emeritus Professor of Immunology, University of Utrecht; Professor of
         International Public Health, VU University Amsterdam
      •  Prof. J.J. Roord, vice chairman
         Professor of Paediatrics, VU University Amsterdam
      •  Prof. W. van Eden
         Physician-Microbiologist / Professor of Veterinary Immunology, University
         of Utrecht
      •  Prof. R. de Groot
         Professor of Paediatrics, University of Nijmegen
      •  Prof. E. Hak
         Professor of Clinical Pharmaco-Epidemiology, University of Groningen
      •  Dr. T.G.W.M. Paulussen
         Sector Head, Health Promotion, TNO Quality of Life, Leiden
      •  Prof. M.J. Postma
         Professor of Pharmaco-Economics, University of Groningen
      •  Dr. H.C. Rümke
         Paediatrician-Epidemiologist, Vaccine coordinator, Netherlands
         Pharmacovigilance Centre Lareb, ‘s-Hertogenbosch
      The Committee members and other experts consulted                            95
</pre>

====================================================================== Einde pagina 95 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 96 ======================================================================

<pre>   •   Prof. J.L. Severens
       Professor of Medical Technology Assessment, Erasmus University
       Rotterdam
   •   Prof. B.H. Stricker
       Professor of Pharmaco-Epidemiology, Erasmus University, Rotterdam
   •   Prof. S.P. Verloove-Vanhorick
       Professor of Preventive and Curative Health Care for Children, University of
       Leiden; TNO Quality of Life, Leiden
   •   H.J. Vermeulen-Schakel
       Public Health Physician, Municipal Health Service (GGD) Kennemerland,
       Hoofddorp
   •   Dr. M. Verweij
       Ethicist, Ethics Institute, Utrecht University
   •   Prof. H.L. Zaaijer
       Professor Blood-borne infections, Academic Medical Centre and Sanquin,
       Amsterdam
   •   Dr. M.A.E. Conyn-van Spaendonck, advisor
       Physician-Epidemiologist, Manager of the NIP, National Institute of Public
       Health and the Environment, Bilthoven
   •   Dr. H.E. de Melker, advisor
       Epidemiologist, National Institute of Public Health and the Environment,
       Bilthoven
   •   Dr. A.C.G. Voordouw, advisor
       Physician, MPH, Medicines Evaluation Board (CBG), The Hague
   •   Dr. P. van Dalen, observer
       Ministry of Health, Welfare and Sport, The Hague
   •   Dr. H. Houweling, scientific secretary
       Physician-Epidemiologist, Health Council, The Hague
   •   Dr. M.F.M. Langelaar, scientific secretary (until 15 April 2012)
       Veterinarian-Immunologist, Health Council, The Hague
   The Health Council and interests
   Members of Health Council Committees are appointed in a personal capacity
   because of their special expertise in the matters to be addressed. Nonetheless, it
   is precisely because of this expertise that they may also have interests. This in
   itself does not necessarily present an obstacle for membership of a Health
   Council Committee. Transparency regarding possible conflicts of interest is
   nonetheless important, both for the chairperson and members of a Committee
96 The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean
</pre>

====================================================================== Einde pagina 96 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 97 ======================================================================

<pre>and for the President of the Health Council. On being invited to join a
Committee, members are asked to submit a form detailing the functions they
hold and any other material and immaterial interests which could be relevant for
the Committee’s work. It is the responsibility of the President of the Health
Council to assess whether the interests indicated constitute grounds for non-
appointment. An advisorship will then sometimes make it possible to exploit the
expertise of the specialist involved. During the inaugural meeting the
declarations issued are discussed, so that all members of the Committee are
aware of each other’s possible interests.
The Committee consulted the following experts and institutes:
•   V. Asin Oostburg MD, EPI Manager, Collective Prevention Services
    Ministry of VSA, Philipsburg, St Maarten
•   S. Baboe-Kalpoe, MD, Public Health Department St Eustatius,
    Dutch Caribbean
•   J. Blaauboer MD, Family Physician, A.M. Edwards Medical Center
    The Bottom, Saba, Dutch Caribbean
•   I. Gerstenbluth MD, Epidemiology & Research Unit, Communicable
    Diseases Unit Ministry of Health, Curacao
•   H.A. Hooijkaas MD, Head Immunization Department, Department of Child
    & Youth Care, Ministry of Health, Environment and Nature, Curacao
•   J. Hubert MD, Head Youth Health Care Section, Department of Public
    Health, Oranjestad, Aruba
•   B. Irons MD, Regional Advisor/Epidemiologist, EPI-CAREC, Trinidad and
    Tobago
•   C. Jack-Roosberg, EPI Manager, Head Public Health Department,
    St Eustatius, Dutch Caribbean
•   M. Landaverde MD, Pan American Health Organization, Washington, USA
•   M. Martina, Ministry of Public Health, Social Development and Labor,
    Philipsburg, St Maarten
•   J. van Slobbe, EPI Manager, Department of Public Health, Bonaire, Dutch
    Caribbean
•   A. Vicari MD, Advisor, Pan American Health Organization, San Jose,
    Costa Rica
The Committee members and other experts consulted                                97
</pre>

====================================================================== Einde pagina 97 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 98 ======================================================================

<pre>8 The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean</pre>

====================================================================== Einde pagina 98 =================================================================

<br><br>