<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>    Gezondheidsraad
Wet bevolkingsonderzoek:
tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp             : Aanbieding advies Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
Uw kenmerk            : PG/OGZ 3002424
Ons kenmerk           : I-470-10/LvR/pm/272-N12
Bijlagen              :1
Datum                 : 5 april 2012
Geachte minister,
Op 4 mei 2010 vroeg u in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) de
Gezondheidsraad om advies over een vergunningaanvraag van GGD Nederland. De aan-
vraag betrof een verzoek tot verlenging van de vergunning voor tuberculosescreening.
Tevens vroeg u de raad te adviseren over de overgang van analoge naar digitale röntgenfo-
tografie binnen de tuberculosescreening. Het bijgaande advies is opgesteld door de Com-
missie WBO van de Gezondheidsraad. Onverhoopt heeft het langer op zich laten wachten
dan gebruikelijk en wenselijk is bij dergelijke vergunningaanvragen.
     Bevolkingsonderzoek naar tuberculose is vergunningplichtig omdat er bij de screening
(onder andere) gebruik wordt gemaakt van röntgenfotografie, waarvoor ioniserende straling
nodig is. De commissie staat niet negatief tegenover tuberculosescreening van risicogroe-
pen, maar heeft wel gemeend dat de aanvrager GGD Nederland in een aantal opzichten bij
de screening tekortschiet. Dat sinds het vorige advies uit 1999 nog niet volledig is voldaan
aan een aantal van de door de minister gestelde voorwaarden, vind ik verontrustend. Ik
noem bijvoorbeeld de tekortschietende voorzieningen voor informatie, toestemming en
klachten.
     Verder wil ik nog een parallel trekken met de overgang naar digitale röntgenfotografie
in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. We weten nu dat die enerzijds gepaard ging
met meer vroegontdekkingen, maar anderzijds ook met veel meer verwijzingen. In verband
met een dergelijke overgang in de tuberculosescreening en in overeenstemming met de door
de Gezondheidsraad geadviseerde procedure in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker,
ondersteun ik de conclusie van de commissie dat GGD Nederland deze overgang alsnog
moet registreren en daarover (op termijn) moet rapporteren.
Bezoekadres                                                          Postadres
Parnassusplein 5                                                     Postbus 16052
2 5 11 V X D e n          Haag                                       2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 6 7 3 4                               Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a il : l. v a n . r o s s u m @ g r.n l                        w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands
Onderwerp             : Aanbieding advies Wet bevolkingsonderzoek:
                         tuberculosescreening
Ons kenmerk : I-470-10/LvR/pm/272-N12
Pagina                :2
Datum                 : 5 april 2012
     De Commissie WBO adviseert u de aanvrager een vergunning te verlenen voor één jaar
onder een aantal voorwaarden en met een aantal aanbevelingen. Ik wil daaraan toevoegen
dat de ontwikkelingen op het gebied van screening, en ook in de genetica, snel gaan. In de
tuberculosescreening lijkt dat niet anders te zijn. Daarnaast is in Nederland therapieresisten-
tie van de tuberkelbacil nog geen groot probleem, maar dat kan snel veranderen. De Com-
missie WBO vindt het essentieel dergelijke veranderingen tijdig te signaleren en in
adviezen te behandelen.
     Ik zou u willen adviseren deze overwegingen mee te nemen in uw besluit over de vast-
stelling van de vergunning en de vergunningstermijn.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. H. Obertop
vicevoorzitter
Bezoekadres                                                         Postadres
Parnassusplein 5                                                    Postbus 16052
2 5 11 V X D e n          Haag                                      2500 BB Den            Haag
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 6 7 3 4                              Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3
E - m a il : l. v a n . r o s s u m @ g r.n l                       w w w. g r. n l
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>Wet bevolkingsonderzoek:
tuberculosescreening
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2012/06, Den Haag, 5 april 2012
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken
& Werkgelegenheid; Economische Zaken, Landbouw & Innovatie en Onderwijs,
Cultuur & Wetenschap. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen,
en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbe-
leid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
                 Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
                 van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.
  I NA HTA
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek:tuberculosescreening. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/06.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: tuberculosis
screening. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2012; publication no.
2012/06.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-897-0
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>    Inhoud
    Samenvatting 11
    Executive summary 17
1   Inleiding 23
1.1 Wet op het bevolkingsonderzoek 24
1.2 Toetsing vergunningplicht 25
1.3 Leeswijzer 25
2   Vergunningaanvraag 27
3   Het uitvoeringskader 29
4   Wetenschappelijke deugdelijkheid 31
4.1 Wetenschappelijke deugdelijkheid van tuberculosescreening van risicogroepen 31
4.2 Wetenschappelijke deugdelijkheid van de screeningstesten 33
4.3 Wetenschappelijke deugdelijkheid van de risicogroepenbepaling 43
4.4 Wetenschappelijke deugdelijkheid van bron- en contactonderzoek 46
4.5 Wetenschappelijke deugdelijkheid van de screening van overige risicogroepen 48
5   Overeenstemming met de wettelijke regels voor medisch handelen 51
5.1 Informatievoorziening 51
    Inhoud                                                                         9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>5.2 Toestemming en vrijwillige deelname of drang 53
5.3 Klachtenprocedure 55
5.4 Conclusie overeenstemming met de wettelijke regels voor medisch handelen 56
5.5 Andere wet- en regelgeving 56
6   Nut en risico 59
6.1 Tuberculosebehandeling 60
6.2 Risicogroepen 61
6.3 Foutpositieven en nevenbevindingen 65
7   Advies, voorwaarden en aanbevelingen 67
7.1 Samenvatting van de conclusies 67
7.2 Advies, voorwaarden en aanbevelingen 70
7.3 Slotopmerking 72
    Literatuur 73
    Bijlagen 77
A   De adviesaanvraag 79
B   De commissie 81
C   Verklarende woordenlijst 83
10  Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Samenvatting
In dit advies beoordeelt de Commissie Wet bevolkingsonderzoek van de Gezond-
heidsraad een vergunningaanvraag voor tuberculosescreening. Op basis van de
Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) is vergunning nodig voor bevolkings-
onderzoek waarvoor ioniserende straling wordt gebruikt, zoals voor de röntgen-
foto’s in tuberculosescreening. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (VWS) vroeg de Gezondheidsraad haar te adviseren over het verzoek van
GGD Nederland voor verlenging van de vergunning voor tuberculosescreening
en over de overgang van analoge naar digitale röntgenfotografie in de tuberculo-
sescreening. Het laatste advies van de Gezondheidsraad dateert van 1999. De
commissie heeft de aanvraag, de vraag van de minister en de ontwikkelingen
sinds 1999 zover van belang voor tuberculosescreening getoetst aan de wettelijke
criteria van de WBO: de wetenschappelijke deugdelijkheid, de overeenstemming
met de wettelijke regels voor medisch handelen en nut en risico voor de te scree-
nen individuen.
Achtergrond van de aanvraag
Onder de algemene bevolking in Nederland is tuberculose zeldzaam: jaarlijks
krijgen 5 tot 7 van 100.000 Nederlanders tuberculose. Sinds 1999 worden in
Nederland daarom alleen risicogroepen gescreend.
    Tuberculose is een besmettelijke infectieziekte die veroorzaakt wordt door de
tuberkelbacterie (Mycobacterium tuberculosis). Tuberculosescreening heeft
Samenvatting                                                                      11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>   daarom vooral tot doel om de overdracht van infecties in de algemene bevolking
   te voorkómen. Dit zogenoemde derdenbelang geeft een extra dimensie aan de
   verantwoordelijkheid van de overheid om de bevolking tegen tuberculose te
   beschermen.
   Het uitvoeringskader
   Tuberculosescreening wordt uitgevoerd door de GGD’en. GGD Nederland
   vraagt de vergunning aan namens de afzonderlijke GGD’en. De Commissie voor
   Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) van de Koninklijke Nederlandse Cen-
   trale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose (KNCV Tuberculosefonds) en
   het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM controleren en
   evalueren de tuberculosescreening. De CPT doet regelmatig voorstellen voor
   aanpassingen in de tuberculosescreening, verzorgt de kwaliteitsborging en pre-
   senteert regelmatig cijfers over de resultaten van de tuberculosescreening.
   De wetenschappelijke deugdelijkheid
   De commissie beoordeelt de wetenschappelijke deugdelijkheid van tuberculo-
   sescreening van risicogroepen als voldoende.
   De risicogroepenbepaling
   Globaal zijn er twee soorten risicogroepen voor tuberculosescreening te onder-
   scheiden. Ten eerste worden groepen mensen gescreend die verhoogd risico
   lopen door (mogelijk) contact met een tuberculosepatiënt. Het bron- en contact-
   onderzoek heeft een hoge opbrengst en helpt verdere verspreiding van tubercu-
   lose te voorkomen.
       Ten tweede zijn er groepen mensen die door hun achtergrond een groter dan
   gemiddeld risico op tuberculose hebben. Deze groepen worden geïdentificeerd
   met de vuistregel dat tuberculose in een risicogroep tien keer vaker moet voorko-
   men dan in de algemene bevolking; voor Nederland is het afkappunt op 50 per
   100.000 gesteld.
       Voor beide soorten risicogroepen lijkt tuberculosescreening een bijdrage te
   leveren aan de tuberculosebestrijding. Bovendien wordt het risicogroepenbeleid
   internationaal gesteund.
12 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>De testen
Als screeningstesten worden vooral de röntgenfoto en de huidtest (Mantoux)
gebruikt. De kans op een foutpositieve huidtest als een patiënt al eerder is besmet
met tuberculose of is gevaccineerd is echter zeer hoog. Daarom worden de
meeste groepen primair getest met de röntgenfotografie. Voor kinderen blijft de
huidtest de primaire screeningstest, omdat kinderen meer en langer gevolgen
kunnen hebben van straling.
    Na de röntgenfoto of de huidtest wordt in principe bacteriologisch onderzoek
gedaan, om te voorkómen dat er veel foutpositieven behandeld worden voor
tuberculose. In sommige gevallen, zoals bij kinderen, kan het nodig zijn om deze
uitslag niet af te wachten en direct met de behandeling te starten.
    De GGD’en gaan langzamerhand over van analoge naar digitale röntgenfoto-
grafie en de minister vroeg daar speciaal advies over. Digitale röntgenfotografie
kan volgens de commissie voordelen hebben, mits strikte protocollen worden
opgesteld en gehandhaafd. Zij vindt wel dat de overgang van analoge naar digi-
tale röntgenfotografie moet worden geëvalueerd in overeenstemming met een
dergelijke overgang in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
    Er zijn nog enkele andere ontwikkelingen op het gebied van testen in de
tuberculosescreening sinds 1999. Zo zijn er testen die zich richten op eiwitten die
specifiek zouden zijn voor tuberculosebacteriën (Interferon gamma testen of
IGRA) De commissie vindt dat er onvoldoende bewijs is om IGRA in te voeren
in de tuberculosescreening.
    Elke stam tuberkelbacteriën heeft een uniek DNA-patroon waarop de zoge-
noemde DNA-fingerprinting techniek is gericht. Dat wordt gebruikt om clusters
van tuberkelbacteriën te identificeren, om uitbraken van tuberculose sneller en
efficiënter te kunnen beheersen. De commissie vindt dat DNA-fingerprinting in
het bron- en contactonderzoek bijdraagt aan de identificatie van clustering.
    Internationaal zijn er al redelijk wat landen waar resistentie van de tuberkel-
bacteriën tegen meer dan één medicament steeds vaker voorkomt. In Nederland
neemt multiresistente tuberculose toe, maar blijft deze nog steeds erg zeldzaam.
De commissie ziet geen aanwijzingen dat resistentie (op korte termijn) in Neder-
land voor de tuberculosescreening een groot probleem zal worden.
Overeenstemming met wettelijke regels voor medisch handelen
De GGD’en hebben veel informatiematerialen, maar de samenhang is onvol-
doende en er ontbreekt essentiële informatie. Het is onduidelijk hoe de toestem-
mingsprocedure verloopt. En het is niet duidelijk of overal een goede
Samenvatting                                                                        13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>   klachtenvoorziening is en hoe hierover met de betrokkenen wordt gecommuni-
   ceerd. De commissie concludeert daarom dat de informatievoorziening, de toe-
   stemmingsprocedure en de klachtenprocedure niet voldoen aan de vereisten van
   de WBO.
        Vanwege het derdenbelang kan drang in tuberculosescreening gerechtvaar-
   digd zijn, maar altijd pas nadat vrijwillige deelname wordt geweigerd en eventu-
   ele alternatieven zijn overwogen. Ook bij drang heeft de gescreende recht om te
   klagen. Het is onduidelijk hoe er wordt omgegaan met vrijwillige deelname ver-
   sus drang in tuberculosescreening en het recht daarover te klagen.
   Nut en risico
   De commissie concludeert dat het nut van tuberculosescreening opweegt tegen
   het risico, mits terughoudend gehandhaafd blijft. De tuberculosebehandeling en
   het behandelingssucces veranderen niet door screening. Wel heeft de gescreende
   als lid van een risicogroep meer voordeel van het voorkómen van uitbraken dan
   de gemiddelde Nederlander. Het risico dat een gescreende ten onrechte behan-
   deld wordt voor tuberculose is klein.
        Speciale groepen immigranten, bijvoorbeeld uit Suriname en landen uit de
   Europese Unie, vallen niet onder het vreemdelingenbeleid maar zouden wel in
   aanmerking komen voor screening. Ook immigranten die voor langere tijd terug-
   reizen naar een land van herkomst waar tuberculose veel voorkomt, zouden in
   aanmerking kunnen komen voor een actief reizigersadvies. De commissie advi-
   seert te onderzoeken of deze groepen vrijblijvend screening kan worden aange-
   boden.
        De commissie ondersteunt het gevoerde beleid voor kinderen: terughoudend
   zijn met screening, maar – omdat de gevaren van tuberculose voor kinderen veel
   groter zijn – desnoods profylactisch behandelen bij voldoende verdenking op
   tuberculose. Ook na vaccinatie tegen tuberculose kan screening nog geïndiceerd
   zijn en de commissie adviseert daarom de opkomst voor tuberculosescreening na
   vaccinatie te controleren.
        De positief voorspellende waarde van röntgenfotografie gericht op tubercu-
   lose is laag en er zijn daarom relatief veel foutpositieven en nevenbevindingen.
   De commissie vindt dit zorgwekkend, vooral omdat de aanvrager geen gegevens
   kan tonen over nevenbevindingen en de verwijzingen waartoe dit zou kunnen lei-
   den.
14 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>Advies met voorwaarden en aanbevelingen
De commissie vindt dat de tuberculosescreening op een aantal onderdelen van de
wettelijke criteria tekort schiet. Zij adviseert de minister daarom om GGD
Nederland een vergunning te verlenen voor tuberculosescreening voor één jaar
waarna moet zijn voldaan aan de in het advies gestelde voorwaarden. Deze heb-
ben onder meer betrekking op aanpassen van de protocollen voor (digitale) rönt-
genfotografie, de registratie en evaluatie van de overgang naar digitale
röntgenfotografie en de omgang met foutpositieven en nevenbevindingen. Daar-
naast zijn er voorwaarden gericht op de inhoud van en de procedures voor infor-
matie, toestemming en klachten en de uitvoering van drang.
Samenvatting                                                                    15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>16 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act:
tuberculosis screening. The Hague: Health Council of the Netherlands,
2012; publication no. 2012/06.
In this advisory report the Health Council’s Committee on Population Screening
assesses a licence application for tuberculosis screening. In accordance with the
Population Screening Act, a licence is required for population screening
involving ionising radiation, which is used for the X-ray photographs in
screening for tuberculosis. The Minister of Public Health, Welfare and Sport
requested the Health Council for an advisory report on the application submitted
by the Dutch Municipal Health Services’ umbrella organisation, GGD
Nederland, for an extension of the licence for tuberculosis screening, and on the
transition from analogue to digital X-ray photography in tuberculosis screening.
The Health Council's last advisory report on screening for tuberculosis was in
1999. Limited to the significance for tuberculosis screening, the Committee has
checked the application, the Minister’s request and developments since 1999
against the statutory criteria of the Population Screening Act, specifically
scientific soundness, compliance with statutory rules on medical procedures, and
the benefit and associated risks for the individuals to be screened.
Background to the application
Tuberculosis is rare in the general population of the Netherlands; the annual
number of Dutch incident cases of tuberculosis is 5 to 7 per 100,000.
Consequently, since 1999, only risk groups have been screened.
Executive summary                                                                 17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>       Tuberculosis is a transmissible disease caused by Mycobacterium
   tuberculosis. Therefore, the main aim of tuberculosis screening is to prevent the
   transmission of infections in the general population. This so-called third-party
   interest adds an extra dimension to the government's responsibility to protect the
   population against tuberculosis.
   Implementation framework
   Tuberculosis screening is carried out by the Municipal Health Services (GGDs).
   The umbrella organisation, GGD Nederland, applies for the licence on behalf of
   the individual GGDs. The Committee on Practical Tuberculosis Control (CPT)
   of the Tuberculosis Fund (KNCV) and the Centre for Infectious Disease Control
   (CIb) of the National Institute for Public Health and the Environment (RIVM)
   inspect and evaluate tuberculosis screening. The CPT regularly submits
   proposals for changes to tuberculosis screening, ensures quality assurance and
   regularly presents figures on the results of tuberculosis screening.
   Scientific soundness
   The Committee judges that the scientific soundness of tuberculosis screening for
   risk groups is satisfactory.
   Determination of risk groups
   In general two types of risk groups are identifiable for tuberculosis screening.
   Firstly, groups of people are screened who are at an increased risk owing to
   actual or possible contact with a tuberculosis patient. The source and contact
   investigation results in a high return of traced cases and helps prevent further
   transmission of tuberculosis.
       Secondly, the risk of certain groups of people having tuberculosis is higher
   than average owing to their background. These groups are identified using the
   rule of thumb that tuberculosis in a risk group must occur ten times more often
   than in the general population; so the cut-off point for the Netherlands has been
   set at 50 per 100,000.
       Tuberculosis screening appears to contribute to tuberculosis control in both
   groups. Moreover, the risk group policy in tuberculosis screening has
   international support.
18 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>Tests
X-ray photographs and the skin test (Mantoux) are the main screening tests.
However, there is a high likelihood of false positive skin tests if a patient has
previously been infected with tuberculosis or has been vaccinated. Most groups
are therefore mainly tested using X-ray photography. The skin test continues to
be the main screening test for children because radiation may have more and
longer term consequences for children.
    To prevent many false positives from being treated for tuberculosis, the
X-ray photograph or skin test is generally followed up by bacteriological
analysis. In some cases, e.g. children, it may be necessary not to wait for the
results of this analysis and to start treatment immediately.
    The GGDs are gradually switching from analogue to digital X-ray
photography and the Minister requested advice on this issue specifically. The
Committee is of the opinion that digital X-ray photography may offer
advantages, provided strict protocols are drafted and enforced. However, the
Committee takes the view that the transition from analogue to digital X-ray
photography should be evaluated in accordance with a similar transition in
population screening for breast cancer.
    There have also been other developments since 1999 in the tests used in
tuberculosis screening. For example, there are tests which focus on proteins
which are supposedly specific to tuberculosis bacteria (Interferon gamma release
assays or IGRA). The Committee is of the opinion that there is insufficient
evidence to warrant introducing IGRA in tuberculosis screening.
    Each strain of Mycobacterium tuberculosis has a unique DNA pattern on
which the DNA fingerprinting technique focuses. It is used to identify clusters of
Mycobacterium tuberculosis, to enable faster and more efficient control of
tuberculosis outbreaks. The Committee is of the opinion that DNA fingerprinting
contributes to identify clustering in contact investigation.
    Internationally, there are already quite a few countries with an increasing
occurrence of strains of Mycobacterium tuberculosis resistant to more than one
drug. Multiresistant tuberculosis is increasing in the Netherlands but remains
rare. The Committee sees no indications (in the short term) that resistance in the
Netherlands will become a major issue in tuberculosis screening.
Compliance with statutory rules on medical procedures
The GGDs have a large amount of information material but it lacks coherence
and some essential information is absent. The course of the consent procedure is
Executive summary                                                                  19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>   unclear. And it is unclear whether proper provisions for submitting complaints
   are available everywhere and how communication on this subject takes place
   with those concerned. The Committee therefore concludes that the provision of
   information, the consent procedure and the complaints procedure do not meet the
   requirements of the Population Screening Act.
        Owing to the third-party interest, compulsory tuberculosis screening may be
   justified but always only after voluntary participation has been refused and
   possible alternatives have been considered. Even in the case of compulsory
   screening, the person screened has the right to complain. There is a lack of clarity
   about the way of dealing with voluntary participation versus compulsory
   tuberculosis screening and the right to complain about it.
   Benefit and risk
   The Committee concludes that the benefit outweighs the risk of tuberculosis
   screening, provided restricted access to screening is maintained. Screening does
   not affect the treatment of tuberculosis and the treatment's success. However, a
   screened person who is a member of a risk group benefits more than the average
   Dutch citizen from the prevention of outbreaks. The risk of a screened person
   invalidly receiving treatment for tuberculosis is small.
        Special groups of immigrants, such as those from Surinam and European
   Union countries are not covered by the foreign nationals policy but would
   qualify for screening. Other immigrants who return for a long period to a country
   of origin with a high incidence of tuberculosis would qualify for active
   traveller’s advice. The Committee recommends investigating whether these
   groups could be offered voluntary screening.
        The Committee supports the policy adopted for children: caution with regard
   to screening but – as the hazards of tuberculosis are much greater for children –
   prophylactic treatment if there are sufficient grounds for suspecting tuberculosis.
   Screening may also be indicated after vaccination against tuberculosis and the
   Committee therefore recommends checking whether tuberculosis screening after
   vaccination has taken place.
        The positive predictive value of X-ray photography in respect of tuberculosis
   is low, and so the number of false positives and secondary findings is relatively
   high. The Committee sees this as a cause for concern, especially because the
   applicant is unable to provide data on secondary findings and the referrals to
   which they could lead.
20 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>Advisory report with conditions and recommendations
The Committee is of the opinion that tuberculosis screening fails to comply with
various parts of the statutory criteria of the screening act. It therefore
recommends the Minister to grant GGD Nederland a licence for tuberculosis
screening for one year, after which it must meet the conditions set out in the
advisory report. In addition to several others these conditions concern, changes
to the protocols for (digital) X-ray photography, the registration and evaluation
of the transition to digital X-ray photography and the way in which false
positives and secondary findings are handled. Furthermore, there are conditions
concerned with the content of the procedures for information, consent,
complaints, and the implementation of compulsory screening.
Executive summary                                                                 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>22 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 1
          Inleiding
          De afgelopen decennia daalde in Nederland het aantal tuberculosepatiënten
          gestaag tot 5,9 per 100.000 in 2007. In 2009 waren er 1.158 tuberculosepatiënten
          in Nederland, wat omgerekend neerkomt op iets meer dan 7 patiënten per
          100.000 mensen.1 Daarmee laat de incidentie (het aantal nieuwe tuberculose-
          gevallen) in 2009 voor het eerst in jaren een lichte stijging zien. Volgens de cij-
          fers van het CBS (staline.cbs.nl) sterven er ieder jaar ongeveer dertig mensen aan
          de gevolgen van tuberculose, voornamelijk ouderen die zijn geïnfecteerd toen
          tuberculose ook in Nederland nog veel voorkwam.1 Tuberculose is nog steeds
          een relevant volksgezondheidsprobleem, maar wel voor specifieke groepen: twee
          derde van de nieuwe gevallen van tuberculose betreft patiënten die zijn geboren
          buiten Nederland (asielzoekers en immigranten vooral uit sub-Sahara Afrika).1
          Toch is transmissie van tuberculose niet alleen een probleem buiten Nederland:
          zeker één op de zeven patiënten is toe te schrijven aan recente transmissie in
          Nederland.
              In 1982 is de algemene screening op tuberculose van de gehele Nederlandse
          bevolking gestopt. Sinds 1999 vindt screening alleen nog plaats onder risicogroe-
          pen. Tuberculose is een besmettelijke infectieziekte die veroorzaakt wordt door
          de tuberkelbacterie (Mycobacterium tuberculosis). Screening op overdraagbare
          aandoeningen, zoals infectieziekten, heeft daarom niet alleen tot doel om mensen
          met (actieve) tuberculose op te sporen en te behandelen, maar vooral om de over-
          dracht van infecties in de algemene bevolking te voorkómen. Dit zogenoemde
          derdenbelang geeft een extra dimensie aan de verantwoordelijkheid van de over-
          Inleiding                                                                           23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>    heid om te waarborgen dat de bevolking tegen besmetting met tuberculose
    beschermd wordt.2,3
1.1 Wet op het bevolkingsonderzoek
    De Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) trad op 1 juli 1996 in werking4 en is
    bedoeld om mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar
    kunnen vormen voor de gezondheid; de wet voorziet daarom in een vergunning-
    stelsel. Dit betekent dat bepaalde categorieën bevolkingsonderzoek verboden
    zijn zonder vergunning van de minister (artikel 3, eerste lid, WBO). De minister
    van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) moet de Gezondheidsraad horen
    alvorens te beslissen over vergunningverlening (artikel 6 en artikel 9, derde lid).
    De voorzitter van de Gezondheidsraad heeft hiervoor een aparte commissie inge-
    steld: de Commissie WBO in (bijlage B), hierna te noemen: de commissie.
         De WBO is alleen van toepassing op ‘bevolkingsonderzoek’, in de wet (arti-
    kel 1, onder c) gedefinieerd als:
    geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevol-
    king of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten
    behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van
    bepaalde risico-indicatoren.
    De WBO heeft pas gevolgen als het gaat om ‘vergunningplichtig’ bevolkings-
    onderzoek, in de wet (artikel 2, eerste lid, WBO) gedefinieerd als:
    bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, bevolkingsonderzoek
    naar kanker en bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling
    mogelijk is.
    Een vergunning ‘wordt geweigerd’ (artikel 7, eerste lid, WBO) als:
    • het bevolkingsonderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk
         is, of
    • het bevolkingsonderzoek niet in overeenstemming is met wettelijke regels
         voor medisch handelen, of
    • het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek niet opweegt tegen de
         risico’s daarvan voor de gezondheid van de te onderzoeken personen.
    Bovendien ‘kan’ bij bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onder-
    zoek is (artikel 3, derde lid, WBO), ‘een vergunning worden geweigerd indien
24  Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>    het belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek niet vordert’ (artikel
    7, tweede lid, WBO).
1.2 Toetsing vergunningplicht
    Tuberculosescreening is bevolkingsonderzoek in de zin van de WBO. In de eer-
    ste plaats is er sprake van ‘aanbod’ zoals bedoeld in artikel 1, onder c: mannen en
    vrouwen zonder bekende klachten of symptomen worden uitgenodigd voor
    bevolkingsonderzoek. Dit bevolkingsonderzoek is ‘mede ten behoeve van de te
    onderzoeken personen’, want zij krijgen onderzoeksresultaten en adviezen te
    horen en zo nodig volgt behandeling.
        Dit bevolkingsonderzoek is vergunningplichtig, want bij de tuberculose-
    screening wordt onder andere gebruik gemaakt van röntgenfoto’s van de longen
    waarvoor ioniserende straling nodig is.
        In 1999 werd op advies van de Gezondheidsraad door de minister van VWS
    onder voorwaarden een vergunning verleend voor tuberculosescreening voor drie
    jaar.5 Het duurde echter tot 2010 voordat de minister de commissie om advies
    vroeg over een nieuwe vergunningsaanvraag namens alle GGD’en (Gemeente-
    lijke Gezondheidsdiensten) door GGD Nederland voor screening op tuberculose.
    Gedurende die tien jaar zijn er allerlei ontwikkelingen geweest die van belang
    zijn voor de tuberculosescreening en de vergunning. Zo is er voor tuberculose-
    screening relevante wetgeving bijgekomen en zijn sommige regels veranderd en
    worden röntgenfoto’s nu veelal digitaal in plaats van analoog gemaakt. De minis-
    ter vroeg daarom op 4 mei 2010 aan de Gezondheidsraad om screening op tuber-
    culose opnieuw te toetsen aan de wettelijke criteria en specifiek om aandacht te
    besteden aan de overgang van analoge naar digitale röntgenfotografie (zie bijlage
    A).
1.3 Leeswijzer
    In hoofdstuk 2 wordt kort de vergunningaanvraag beschreven. In hoofdstuk 3
    wordt globaal het uitvoeringskader geschetst. In de hoofdstukken 4, 5 en 6 wordt
    tuberculose screening in Nederland getoetst aan de WBO door een evaluatie van
    de wettelijke criteria: wetenschappelijke deugdelijkheid, de overeenstemming
    met de wettelijke regels voor medisch handelen en de nut- en risicoverhouding
    voor de te screenen individuen. In hoofdstuk 7 volgt een samenvatting van de
    conclusies en het advies aan de minister.
    Inleiding                                                                           25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>26 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 2
          Vergunningaanvraag
          In dit hoofdstuk wordt de vergunningaanvraag door de aanvrager beschreven. De
          aanvrager vraagt voornamelijk verlenging van de vergunning voor screening op
          tuberculose.
              Artikel 6 Wet publieke gezondheid (WPG) regelt de bestrijding van infectie-
          ziekten, waaronder tuberculose. In artikel 14 van deze wet is bepaald dat de
          GGD belast is met de uitvoering van tuberculosebestrijding. Daarnaast is er een
          wettelijke grondslag voor de tuberculosescreening van asielzoekers, zeevarenden
          en gedetineerden op basis van achtereenvolgens de Vreemdelingenwet en artikel
          3.21 Vreemdelingenbesluit, het Zeevaartbesluit en de Penitentiaire beginselen-
          wet.
              Nederland behoort tot de landen met een lage tuberculose-incidentie. Om die
          reden wordt niet iedere Nederlander meer gescreend, maar wordt een risicogroe-
          penbeleid toegepast, gerelateerd aan de incidentiecijfers in de betreffende risico-
          groep. Dit beleid kan per risicogroep verschillen. Binnenkomstscreening voor
          immigranten, dat wil zeggen tuberculosescreening bij de binnenkomst in Neder-
          land, is vastgelegd in de Vreemdelingenwet en gebeurt op basis van geografisch
          gebied van herkomst. Met betrekking tot de vervolgscreening (de herhaling van
          tuberculosescreening na verloop van tijd) van asielzoekers en immigranten is het
          screeningsbeleid gerelateerd aan de incidentie in het land van herkomst. De dek-
          kingsgraad voor screening is in deze groepen 20 tot 90 procent, afhankelijk van
          de doelgroep, de indicatie en of het binnenkomst- of vervolgscreening betreft.
          Vergunningaanvraag                                                                  27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>        De minister vraagt de Gezondheidsraad specifiek aandacht te schenken aan
   de overgang van analoge naar digitale röntgenfotografie in de tuberculose-
   screening. Volgens de aanvrager gaat die overgang tijdelijk misschien gepaard
   met wat extra kosten, maar kan het verder alleen maar voordelen opleveren. De
   aanvrager stelt tot slot over de tuberculosescreening: het nut is groot en de
   risico’s zijn nihil.
28 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 3
          Het uitvoeringskader
          Tuberculosescreening is onderdeel van de tuberculosebestrijding en wordt uitge-
          voerd door de GGD’en. In 2011 waren er 28 GGD’en volgens de Nationale Atlas
          Volksgezondheid (www.zorgatlas.nl). Om de coördinatie te optimaliseren en ook
          omdat er in veel regio’s steeds minder patiënten zijn, wordt gestreefd naar meer
          regionalisatie en samenwerking. De GGD’en (frontoffices) werken steeds inten-
          siever samen met een achttal zogenoemde centrum-GGD’en (backoffices) in
          zeven regio’s (Zuid-Holland heeft er twee). De centrum-GGD’en werken regio-
          naal aan bewaking (surveillance), onderzoek en deskundigheidsbevordering en
          deze centrum-GGD’en werken op hun beurt samen onder de vlag van GGD
          Nederland (www.ggd.nl). GGD Nederland vraagt centraal de vergunning voor
          screening op tuberculose aan uit naam van de afzonderlijke GGD’en.
              Van oudsher is het KNCV Tuberculosefonds (de KNCV) verantwoordelijk
          voor de kwaliteitsborging van de tuberculosescreening (www.tuberculose.nl). De
          KNCV heeft hiervoor de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding
          (CPT) ingesteld. Sinds 2005 speelt het Centrum voor Infectieziektebestrijding
          (CIb) van het RIVM een centrale rol bij het risicogroepenbeleid. De CPT contro-
          leert op basis van het beschikbare bewijs en de verwachte ontwikkelingen of,
          waar en hoe aanpassing van het risicogroepenbeleid nodig is. Aanpassingen wor-
          den vastgelegd in het systeem voor Regelgeving Praktische Tuberculosebestrij-
          ding (RPT). Het CIb werkt samen met de CPT en heeft een regisserende rol. In
          overleg met de betrokken partners, zoals de KNCV en GGD Nederland, advi-
          seert het CIb de minister van VWS over het infectieziektebeleid, inclusief de
          Het uitvoeringskader                                                             29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>   tuberculosebestrijding.6 Regelmatig presenteert de CPT nieuwe cijfers onder
   andere over de opbrengst van tuberculosescreening.1
30 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 4
          Wetenschappelijke deugdelijkheid
          In dit hoofdstuk wordt tuberculosescreening in Nederland getoetst aan het wette-
          lijk criterium wetenschappelijke deugdelijkheid van het bevolkingsonderzoek. In
          dit hoofdstuk bespreekt de commissie achtereenvolgens de deugdelijkheid van
          screening op risicogroepen. De deugdelijkheid van de gebruikte screeningstesten
          met in het bijzonder aandacht voor de overgang van conventionele naar digitale
          röntgenfotografie. En tot slot de deugdelijkheid van het risicogroepenbeleid
          waarin onderscheid wordt gemaakt tussen het bron- en contactonderzoek en de
          overige groepen.
4.1       Wetenschappelijke deugdelijkheid van tuberculosescreening van
          risicogroepen
          Tuberculose was lang een zeer gezondheidsbedreigende aandoening voor heel
          Nederland. Nu is onder de algemene bevolking de incidentie laag (ongeveer 5 tot
          7 per 100.000 mensen), maar in subgroepen van de samenleving kan de inciden-
          tie meer dan het tienvoudige zijn. Onbehandeld zou ongeveer tien procent van de
          met tuberculose geïnfecteerde mensen actieve tuberculose ontwikkelen gedu-
          rende zijn leven; de helft daarvan binnen twee jaar na infectie. Kinderen, ouderen
          en mensen met een verzwakt immuunsysteem (bijvoorbeeld hiv-geïnfecteerden)
          lopen aanzienlijk meer risico op het ontwikkelen van actieve tuberculose en heb-
          ben ook meer kans dat de ziekte een slecht verloop kent.
          Wetenschappelijke deugdelijkheid                                                   31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>        Geïnfecteerde personen zijn op te sporen en te behandelen.7 Met medicamen-
   ten is de besmettelijkheid snel te beëindigen: binnen twee weken daalt het aantal
   tuberkelbacteriën in het sputum met 90 procent.8 Door de therapie zes maanden
   voort te zetten is meer dan 95 procent van de patiënten met actieve tuberculose te
   genezen. Voor de behandeling van tuberculose is het stadium van de ziekte nau-
   welijks bepalend: ook als de besmetting al langer geleden heeft plaatsgevonden
   is behandeling nog goed mogelijk. Dat betekent dat er voldoende tijd is om
   besmette personen met bevolkingsonderzoek op te sporen en de behandeling te
   starten.
        De diagnose tuberculose wordt bij 24 procent van het totaal aantal patiënten
   in Nederland gesteld door de arts tuberculosebestrijding van de GGD, naar aan-
   leiding van een vorm van screening.1 De effectiviteit van tuberculosescreening
   lijkt daarom beperkt. Toch zou niet screenen kunnen leiden tot een nieuwe stij-
   ging van het aantal tuberculosepatiënten. Dat gebeurde aan het eind van de jaren
   tachtig van de vorige eeuw in New York.9 Het is niet zeker of de hernieuwde stij-
   ging van tuberculose in New York te wijten was aan de afschaffing van
   screening, want dit ging gepaard met een aantal andere beperkende maatregelen.
   Maar het duurde daarna wel meer dan tien jaar om de incidentie weer onder con-
   trole te krijgen, onder andere met screening. Het belang van adequate en tijdige
   opsporing wordt onderstreept door het frequent vóórkomen van micro-epide-
   mieën bij inadequate opvang van asielzoekers.10 Een micro-epidemie wil zeggen
   een uitbraak van twintig of meer tuberculosepatiënten onder de contacten van
   een indexpatiënt (de patiënt met tuberculose die als eerste wordt ontdekt). In
   Engeland is vooral in een aantal grote steden tuberculose een probleem en dit
   wordt geweten aan een gebrekkig georganiseerde opsporing en behandeling ver-
   geleken met onder andere Nederland.11 Tijdige en goed georganiseerde opspo-
   ring en doeltreffende behandeling van tuberculose is daarmee potentieel een
   werkzame methode van tuberculosebestrijding en -preventie.8
        Er zijn hoge kosten gemoeid met de intensieve behandeling van tuberculose.
   Mede vanwege de besmettingskans kan tuberculosescreening kosteneffectief
   zijn. In een Canadese kosteneffectiviteitstudie is omgerekend in euro’s geschat
   dat per voorkómen tuberculosepatiënt onder immigranten, screening met de
   huidtest ongeveer 10.000 euro zou kosten en met röntgen minder dan 7.500
   euro.12 Kosteneffectiviteit kan echter per land enorm verschillen en voor Neder-
   land ontbreken vooralsnog gegevens over kosteneffectiviteit. De Gezondheids-
   raad vindt dat doelmatigheidsstudies (waaronder kosteneffectiviteit- en
   kostenutiliteitstudies) een waardevolle toevoeging kunnen zijn om preventiestra-
   tegieën, zoals screening, nader te bestuderen.3
32 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>4.1.1 Conclusie
      De commissie concludeert dat het screenen op tuberculose van risicogroepen
      gecontinueerd dient te worden.
4.2   Wetenschappelijke deugdelijkheid van de screeningstesten
      In de diagnostiek moet onderscheid worden gemaakt tussen een actieve tubercu-
      lose-infectie en een niet-actieve of zogenoemde latente tuberculose infectie
      (LTBI). LTBI kan (ooit) actief worden, maar LTBI is niet besmettelijk en actieve
      tuberculose wel. De tuberculosebestrijding, en daarbinnen ook de tuberculose-
      screening, is vooral gericht op het opsporen van actieve tuberculose, maar ook op
      het voorkómen van actieve tuberculose door LTBI op te sporen.
           De primaire screeningstesten beperken zich al decennia tot de tuberculine
      huidtest (Mantoux of kortweg de huidtest) en de röntgenfoto van de borst.
4.2.1 De huidtest
      Na een besmetting met tuberculineantigenen zal een persoon immuniteit ontwik-
      kelen die te meten is in de vorm van antistoffen. De hiervoor ontwikkelde huid-
      test (tuberculine huidtest of Mantoux) mag alleen worden uitgevoerd door of in
      opdracht van een arts, omdat er een speciale injectie in de huid voor noodzakelijk
      is. De GGD’en zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de huidtesten en
      voor het bevorderen van de daarvoor noodzakelijke deskundigheid.
           In de injectievloeistof van de huidtest zit tuberculineantigeen. Als er sprake is
      van een immuunrespons op een besmetting met de tuberkelbacterie, ontstaat op
      de injectieplaats een lokale zwelling. De diameter van de zwelling wordt na drie
      dagen gemeten en als de grenswaarde wordt overschreden spreekt men van een
      positieve huidtest, anders van een negatieve huidtest. Het is een nadeel van de
      huidtest dat deze pas na drie dagen (en soms nog later) kan worden afgelezen, de
      gescreende moet namelijk altijd terugkomen voor de uitslag. Dat is niet voor alle
      risicogroepen te realiseren. Mede daarom wordt binnen penitentiaire inrichtingen
      nog vrijwel uitsluitend gescreend met röntgenfoto’s, zeker nu gebruik gemaakt
      kan worden van een mobiele röntgenunit.
      Wetenschappelijke deugdelijkheid                                                       33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>   Sensitiviteit
   De sensitiviteit van de huidtest is hoog. Dat wil zeggen dat een negatieve huid-
   test vrijwel zeker betekent dat men geen tuberculose heeft. Slechts twee tot vijf
   procent is normaliter foutnegatief en een negatieve huidtest sluit daarom de kans
   dat een gescreende persoon toch tuberculose zou hebben nagenoeg uit.13 Er zijn
   echter veel factoren (die veelal te maken hebben met het immuunsysteem) die de
   sensitiviteit negatief kunnen beïnvloeden.14 Zo is bijvoorbeeld van de besmette
   baby’s jonger dan zes maanden veertien procent foutnegatief, omdat het
   immuunsysteem nog niet voldoende is ontwikkeld. En van de hiv-positieven die
   eveneens met tuberkelbacterie besmet zijn, zal 25 procent foutnegatief testen
   omdat hun immuunsysteem is geschaad.
   Specificiteit
   De specificiteit kan hoog zijn, maar alleen in risicogroepen waar geen of weinig
   tuberculosebesmettingen zijn geweest en/of die niet of nauwelijks BCG-vaccina-
   tie hebben ondergaan.15 Dat geldt bijvoorbeeld voor het merendeel van de
   autochtone Nederlanders die (tijdelijk) tot een risicogroep behoren. Voor het
   grootste deel van de risicogroepen (in het bijzonder de allochtone risicogroepen)
   is de kans op foutpositieve testuitslagen echter groot, omdat zij in het verleden al
   besmet zijn, of gevaccineerd. Een gevaccineerd of besmet individu zonder
   actieve tuberculose heeft geen last van de ziekte, zal dat ook niet snel krijgen en
   is niet besmettelijk, maar zijn immuunsysteem is wel geactiveerd door de tuber-
   kelbacterie. Daarom moet een positieve huidtest eigenlijk altijd geverifieerd wor-
   den. Dit gebeurt in eerste instantie vaak met een röntgenfoto en in tweede
   instantie met bacteriologisch onderzoek.
        Al met al is de kans dat een positieve huidtest inderdaad actieve tuberculose
   betekent (de positief voorspellende waarde, PPV) voor allochtone risicogroepen
   maar ongeveer drie procent. Is de patiënt al eerder besmet met tuberculose of
   gevaccineerd dan is de PPV zelfs lager dan één procent.16 Er zijn wel mogelijk-
   heden om het risico op een foutpositieve uitslag te verminderen. In het Handboek
   tuberculosebestrijding Nederland wordt onderscheid gemaakt tussen de interpre-
   tatie van een eenmalige of eerste testuitslag en die van een vervolgtestuitslag.17
   De meting van een eerdere huidtest kan als referentie worden gebruikt, er kan
   langer worden gewacht met het aflezen van de huidreactie en er kan een grotere
   diameter als grenswaarde worden gehanteerd. Zo kan de PPV van de huidtest
   worden verhoogd, maar toch blijft de kans op foutpositieve uitslagen aanzienlijk
   vergeleken met de kans op uitslagen die terecht positief zijn. Voor immigranten
34 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>      en asielzoekers die nieuw in Nederland aankomen is geen uitgangswaarde
      beschikbaar en biedt deze alternatieve methode dan ook geen oplossing.
      Werkzaamheid beperkt
      De conclusie is dat met de huidtest de kans op tuberculose eenvoudig en goed-
      koop is uit te sluiten, maar dat de werkzaamheid in de praktijk tegenvalt door de
      grote kans op foutpositieven in de meeste risicogroepen en de kans op foutnega-
      tieven voor sommige specifieke groepen. De huidtest wordt daarom vooral nog
      toegepast in bron- en contactonderzoek, bij beroepsmatig blootgestelde mensen
      en bij (autochtone) reizigers naar landen waar relatief veel tuberculose voorkomt.
      Ook bij kinderen jonger dan 12 jaar wordt ernaar gestreefd om een huidtest te
      doen in plaats van een röntgenfoto, om de stralingsbelasting zo laag mogelijk te
      houden. De meeste groepen worden echter primair gescreend met een röntgen-
      foto of krijgen na een positieve huidtest alsnog een röntgenfoto ter verificatie van
      de uitslag waarna eventueel nog bacteriologisch onderzoek plaatsvindt.
4.2.2 Röntgenfoto
      Als gevolg van de steeds grotere kans op foutpositieve huidtesten krijgt de rönt-
      genfoto van de longen (thoraxfoto) een steeds grotere rol. In 2009 werden door
      de GGD’en in verband met de tuberculosescreening 143.541 röntgenfoto’s
      gemaakt en nog 97.492 in het kader van andere activiteiten. Het aantal röntgen-
      foto’s verschilt per regio door regionale concentraties van risicogroepen, waarbij
      er vooral in de grote steden veel worden gemaakt en in de landelijke gebieden
      relatief weinig.1
           De sensitiviteit van de röntgenfoto, dat wil zeggen de kans dat een bestaande
      tuberculose-infectie ook inderdaad ontdekt wordt, is ongeveer 70-80 procent.12,17
      Dat betekent dat 20-30 procent van de tuberculose-infecties gemist wordt op de
      röntgenfoto. De kans op een foutpositieve uitslag, dat wil zeggen de kans dat bij
      iemand zonder tuberculose toch op de röntgenfoto afwijkingen worden gezien,
      ligt in de orde van grootte van 30-40 procent.17 Daarvan zal veelal direct duide-
      lijk zijn dat er geen sprake is van tuberculose, maar bijvoorbeeld een luchtwegin-
      fectie. Zelfs in hoogrisicogroepen is tuberculose zeldzaam ten opzichte van
      andere (veelal veel minder ernstige) afwijkingen zoals eenvoudige luchtwegin-
      fecties. In de groep immigranten en asielzoekers is de positief voorspellende
      waarde (PPV), dat wil zeggen de kans dat een afwijking op de röntgenfoto ook
      inderdaad tuberculose zal blijken, ongeveer tien procent, maar in de groep gede-
      tineerden gemiddeld slechts drie procent. Daarom moet een positieve röntgen-
      Wetenschappelijke deugdelijkheid                                                     35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>   foto bij voorkeur bacteriologisch geverifieerd worden, voordat een eventuele
   behandeling wordt gestart.
   Kwaliteitsborging van de röntgenfoto
   De GGD’en werken met röntgenapparatuur waarvoor vergunning is verkregen
   inzake de Kernenergiewet. TÜV Rheinland Quality (www.tno-quality.com) certi-
   ficeert de stralingsapparatuur en de kwaliteit wordt gewaarborgd met jaarlijkse
   inspecties en rapportages.
        Er zijn GGD’en die de tuberculosescreening voor wat betreft de röntgenfoto-
   grafie uitbesteden aan ziekenhuizen, maar de vergunninghouder (GGD Neder-
   land) blijft ook dan verantwoordelijk voor de kwaliteit van de
   tuberculosescreening. De ziekenhuizen waaraan de aanvrager de röntgenfotogra-
   fie uitbesteedt, moeten dan ook minimaal de kwaliteitsstandaarden hanteren die
   ook voor GGD’en gelden die zelf de röntgenfotografie voor tuberculose-
   screening uitvoeren.
        Een ander belangrijk element van kwaliteitsborging is de ervaring die de
   radiologen en radiologisch laboranten hebben met de röntgenfotografie voor de
   tuberculosescreening. Zelfs tussen ervaren radiologen is de onderlinge overeen-
   stemming in de beoordeling veelal laag. Maar vooral radiologen met onvol-
   doende ervaring of die hun deskundigheid niet onderhouden, kunnen onder de
   maat presteren.18 Met behulp van een kwaliteitsregister kan worden vastgelegd
   wie voldoende deskundig is en aan welke eisen een deskundige moet voldoen om
   geregistreerd te worden en te blijven. De GGD’en werken volgens een kwali-
   teitsmanagementsysteem en de KNCV meldt (na)scholingsmogelijkheden op de
   website. Echter de commissie constateert dat continue deskundigheidsbevorde-
   ring niet expliciet vermeld wordt in het Handboek TBC-bestrijding Nederland en
   in de RPT (RPT 20.000-20.630).17 Het is niet voor alle medewerkers geheel dui-
   delijk wat de vereisten voor deskundigheid precies zijn en hoe gecontroleerd
   wordt of de medewerkers daar nog aan voldoen. Uit de documentatie voor tuber-
   culoseartsen komt naar voren dat er geen kwantitatieve indicatoren worden ver-
   bonden aan de beoordeling van de deskundigheid. Daarnaast kon de commissie
   niet achterhalen of er consequenties verbonden (kunnen) worden aan het ontbre-
   ken van of verlopen van de vereiste deskundigheid. Zij is van oordeel dat hierin
   alsnog kan en moet worden voorzien.
36 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>Stralingsbelasting
Een belangrijk nadeel van röntgenfotografie is de stralingsbelasting. Er is welis-
waar steeds minder straling nodig per foto, maar sommige contactgroepen wor-
den ieder half jaar met een röntgenfoto gescreend.
     Volgens het Informatiesysteem Medische Stralingstoepassingen (IMS) is de
gemiddelde effectieve dosis ongeveer 0,02 mSv per thoraxfoto, daarmee één van
de laagste van alle diagnostische toepassingen.19 De jaarlijkse achtergronddosis
in Nederland is ongeveer 2 mSv. Maar stralingsdoses van verschillende toepas-
singen moeten gedurende het leven bij elkaar worden opgeteld en het aantal toe-
passingen waarbij ioniserende straling wordt gebruikt neemt ook in Nederland
nog steeds toe. De stralingsgerelateerde risico’s zijn moeilijk te kwantificeren.20
Daarom wordt er naar gestreefd om de stralingsbelasting zo laag mogelijk te
houden (As Low As Reasonably Achievable, ALARA-principe) en wordt er,
ondanks de lage dosis per tuberculoseröntgenfoto, gestreefd naar zo min moge-
lijk röntgenfoto’s.
Mobiele röntgenunit
Sinds enige jaren wordt in de tuberculosescreening ook gebruik gemaakt van
mobiele röntgenunits in een autobus.21 De logistieke voordelen zijn evident: ter
plaatse kunnen snel grote groepen worden gescreend die moeilijk te bereiken
zijn, zoals dak- en thuislozen, verslaafden en gedetineerden.
Digitale röntgenfoto
De conventionele röntgenfotografie wordt langzamerhand compleet vervangen
door digitale röntgenfotografie. Uit de cijfers van TÜV Rheinland Quality blijkt
dat in 2009 van de 28 röntgensystemen van GGD'en in Nederland nog maar 3
toestellen analoog zijn, 8 toestellen indirect digitaliseren (via een fosforscherm)
en 17 toestellen (ruim meer dan de helft) een direct digitaal beeldvormend sys-
teem hebben.
Voordelen en nadelen van digitale in vergelijk met analoge röntgenfoto’s
De minister verzocht de commissie in het bijzonder in te gaan op de mogelijke
voor- en nadelen van digitale röntgenfotografie vergeleken met de conventionele
analoge röntgenfotografie. De commissie geeft hierna een (niet uitputtend) over-
zicht van een aantal mogelijke voor- en nadelen van digitale röntgenfotografie.
Wetenschappelijke deugdelijkheid                                                    37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>   De commissie wil vooral benadrukken dat voordelen eenvoudig nadelen kunnen
   worden en omgekeerd, afhankelijk van de wijze waarop kwaliteitgestuurde
   invoer en continue controle van digitale röntgenfotografie plaatsvindt.22-26
   • Digitale röntgenfoto’s hoeven niet eerst met films en chemicaliën ontwikkeld
      te worden. Ze belasten daarom het milieu minder en de wachttijd is korter.
   • Digitale opslag is veel goedkoper omdat geen opslagruimte meer nodig is
      voor de fysieke foto's. Daarnaast zijn de transportkosten minimaal en de
      archivering en de kwaliteitscontrole kunnen worden geautomatiseerd. Bij
      lagere kosten zijn er minder financiële prikkels om het aantal opnames te
      beperken (bijvoorbeeld bij twijfel over de kwaliteit).
   • Digitale beelden kunnen relatief eenvoudig worden bewerkt en er kan inge-
      zoomd worden op mogelijke afwijkingen. Dit vereenvoudigt de beoordeling
      en het zou ertoe kunnen leiden dat minder tuberculose wordt gemist (hogere
      sensitiviteit). Maar dan neemt ook de gevoeligheid voor andere afwijkingen
      waarnaar men niet op zoek is (nevenbevindingen; zie paragraaf 6.3) toe, met
      als mogelijk gevolg een lagere specificiteit en meer foutpositieven. Er zijn
      geen vergelijkende studies bekend waarin de sensitiviteit en specificiteit van
      conventionele en digitale röntgenfotografie in tuberculosescreening worden
      vergeleken. Op basis van enkele klinische studies verwacht de commissie
      geen grote verschillen.27-29 Zij vindt het ook denkbaar dat gestreefd wordt
      naar dezelfde sensitiviteit maar dan met minder straling.30 Er moet in ieder
      geval een gefundeerde afweging worden gemaakt tussen enerzijds een zo
      hoog mogelijke sensitiviteit en anderzijds zo min mogelijk foutpositieven en
      minder straling.
   • Een digitale foto kan automatisch opgeslagen worden in een database binnen
      een centraal toegankelijk systeem, met verschillende potentiële voordelen:
      • de terugkoppeling naar radiologen en radiodiagnostische laboranten over
          de beeldkwaliteit en leessnelheid is eenvoudig en snel te regelen.
      • radiologen kunnen in principe onafhankelijk van de locatie de röntgen-
          foto’s beoordelen. Een tweede radioloog kan bij twijfel of als onderdeel
          van de kwaliteitscontrole eenvoudig een foto herbeoordelen (double
          reading). Foto’s gemaakt in de mobiele röntgenunits kunnen direct door
          radiologen elders worden gelezen. Dergelijke systemen zijn al (gedeelte-
          lijk) in gebruik in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker.
      • door selectie uit de database kunnen eenvoudig gestandaardiseerde trai-
          ningssets van röntgenfoto’s worden gemaakt voor (continue) deskundig-
          heidsbevordering.
      • automatisering kan tot minder fouten leiden, maar ook weer tot andere
          fouten. De verzending en opslag van digitale foto’s moet anders worden
38 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>        beveiligd dan conventionele röntgenfotografie. Het maakt dan verschil of
        de foto’s worden opgeslagen op een medium, zoals cd of dvd, of centraal
        op een server die via een intranet of internet is te benaderen.
•   Een conventionele foto is kwetsbaarder dan een digitale foto en er is geen
    kopie. Daarom zal bij een doorverwijzing eerder een nieuwe foto worden
    gemaakt dan dat de eerder gemaakte foto wordt getransporteerd. Bij digitale
    röntgenfotografie, zeker als er sprake is van opslag die te benaderen is via
    internet, zal transport niet meer nodig zijn. Maar of dit ook leidt tot minder
    foto’s is de vraag. Als het standaardpraktijk is om een nieuwe foto te maken,
    bestaat de kans dat dit ook gebeurt met digitale fotografie. Zo’n foto is
    immers eenvoudiger, sneller en goedkoper opnieuw te maken dan een con-
    ventionele foto. En door een nieuwe foto te maken vermijdt men de beveili-
    gingsproblematiek rond verzending en/of externe toegang tot eerdere digitale
    foto’s.
•   Digitale foto’s kunnen softwarematig en zelfs automatisch gecorrigeerd wor-
    den. Over- en onderbelichting spelen daarom minder een rol bij digitale rönt-
    genfoto’s, waardoor minder heropnames nodig zouden kunnen zijn. Maar een
    overbelichte – met meer straling gemaakte foto – is eenvoudiger te corrigeren
    en dat zou uiteindelijk toch weer tot gemiddeld hogere stralingsdosis (dose
    creep) kunnen leiden.22
•   Dergelijke dose creep kan ook ontstaan, doordat de foto direct gecontroleerd
    kan worden zodat zo nodig direct (tegen relatief lage kosten) een nieuwe foto
    kan worden gemaakt. Dat is een voordeel als de kwaliteit inderdaad onvol-
    doende is en het gescreende individu niet terug hoeft te komen voor een
    nieuwe foto, maar een nadeel als er (geleidelijk) steeds vaker (ten onrechte)
    een extra foto wordt gemaakt.
•   Digitale fotografie maakt handmatige bijstelling van de beeldkwaliteit
    gemakkelijker en ook dat kan weer leiden tot dose creep. Dose creep kan op
    meerdere manieren worden voorkomen of verminderd.22 In ieder geval zijn
    strikte protocollen noodzakelijk, toegesneden op digitale röntgenfotografie
    en het doel van de foto.
Uit het voorgaande overzicht wordt duidelijk dat de balans tussen voor- en nade-
len van digitale röntgenfotografie in de tuberculosescreening delicaat kan zijn. Er
zijn potentieel grote voordelen maar die kunnen eenvoudig (op den duur) nade-
len worden. De commissie stelt daarom als voorwaarde dat er protocollen moe-
ten worden opgesteld (en gehandhaafd) gespecificeerd voor digitale
röntgenfotografie en tuberculosescreening. Hierin kunnen onder andere de toege-
stane afwijkingen van de stralingsdosis en het aantal foto’s worden beschreven,
Wetenschappelijke deugdelijkheid                                                    39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>      waarvoor binnen een digitaal systeem eenvoudig directe verantwoording kan
      worden afgedwongen. Dan kan gecontroleerd worden hoe vaak, om welke rede-
      nen en door wie van het protocol wordt afgeweken en dat kan direct worden
      teruggekoppeld en opgenomen worden in kwaliteitsborging en deskundigheids-
      bevordering. Ook zijn er beveiligingsprotocollen nodig voor de digitale opslag,
      toegesneden op de opslagmethodiek.
          De commissie is het niet eens met de veronderstelling van de aanvrager dat
      digitale röntgenfotografie automatisch leidt tot hogere sensitiviteit voor tubercu-
      lose. Anderzijds is de commissie ervan overtuigd dat, evenals in het bevolkings-
      onderzoek naar borstkanker, digitale röntgenfotografie niet hoeft te leiden tot
      opsporing van minder afwijkingen mits voldoende zorg wordt besteed aan de
      inrichting van de leesomgeving, de bijscholing van radiologen en de kwaliteit
      van de beeldweergave.23,26 Maar in het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is
      ook geconstateerd dat de overgang naar digitale röntgenfotografie leidde tot veel
      meer doorverwijzingen en hogere totale kosten.25 De commissie adviseert
      daarom om gebruik te maken van de ervaringen van het Centrum voor bevol-
      kingsonderzoek (CvB) en het Landelijk Referentiecentrum voor Borstkanker
      (LRCB) in verband met de overgang van analoge naar digitale röntgenfotografie
      en de registratie daarvan.
4.2.3 Bacteriologisch onderzoek
      Gezien de beperkingen in sensitiviteit en specificiteit van de huidtest en de rönt-
      genfoto is het aangewezen om positieve screeningsuitslagen te verifiëren met
      bacteriologisch onderzoek. Afhankelijk van de bevindingen en de achtergrond
      van de patiënt wordt meer of minder uitgebreid bacteriologisch onderzoek
      gedaan.
          Voor een adequaat bacteriologisch onderzoek is vijf à tien milliliter sputum
      nodig. Het duurt ongeveer drie tot vijf dagen om die hoeveelheid op te hoesten.
      Het kan thuis, maar het sputum is niet eenvoudig op te hoesten en te bewaren.
      Het kan moeilijk zijn om aan patiënten uit te leggen hoe ze dit moeten doen,
      zeker als ze de Nederlandse taal onvoldoende machtig zijn. In dat geval kan wor-
      den gewerkt met tolken en zijn er (grafische) hulpmiddelen beschikbaar.
          Volgens de Nederlandse richtlijnen moet het bacteriologisch materiaal na
      afname bij voorkeur binnen vierentwintig uur zijn ontvangen en uiterlijk binnen
      vier dagen zijn verwerkt in het laboratorium.17 Het bacteriologisch onderzoek
      gebeurt met specifieke kleuringen en/of kweken van tuberkelbacteriën. Er zijn
      twee kleuringsmethoden, die ieder afzonderlijk een beperkte sensitiviteit en spe-
      cificiteit hebben, maar door gecombineerde toepassing wordt het percentage
40    Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>      foutpositieven beperkt tot minder dan 10 procent.12 Als het materiaal gekweekt
      moet worden, kost dat nog eens minimaal 14 dagen voor de minst specifieke
      kweekmethode. Als er resistentiebepalingen nodig zijn om de gevoeligheid van
      de tuberkelbacteriën voor de gebruikelijke medicamenten te bepalen, kost dat
      minimaal zes tot acht weken. Al met al duurt het al snel enkele weken tot enkele
      maanden voordat een volledige uitslag beschikbaar is en de (meest adequate)
      behandeling gestart kan worden. Duidelijk is hiermee dan ook dat de kweek als
      primaire screeningstest niet toereikend is.
           Als tuberculose binnen de duur van het bacteriologisch onderzoek ernstiger
      kan verlopen, kan het onverantwoord zijn de volledige bevestiging af te wachten.
      Zo kan voor kinderen of immuungecompromitteerden het verloop veel ernstiger
      zijn, en soms zelfs dodelijk, en daarom wordt in voorkomende gevallen direct
      (profylactisch) gestart met de behandeling zonder de uitslag van het bacteriolo-
      gisch onderzoek af te wachten.
4.2.4 Andere testen
      Er zijn andere testen in ontwikkeling binnen de tuberculosediagnostiek, maar
      voor niet alle testen is duidelijk of deze een plek kunnen hebben in screening en
      vervolgdiagnostiek en wat die plek dan zou moeten zijn.
      Interferon gamma testen (IGRA)
      De laatste jaren is er een nieuwe groep testen in ontwikkeling, aangeduid als
      Interferon Gamma Release Assay (IGRA of interferon-γ-testen). De test richt
      zich op eiwitten die specifiek zouden zijn voor tuberculosebacteriën. De specifi-
      citeit is mogelijk beter dan bij de huidtest. De sensitiviteit van IGRA lijkt vooral
      bij gevaccineerden wat hoger dan de huidtest. Bij niet-gevaccineerden die wel
      zijn blootgesteld aan tuberculose komen de huidtest en de IGRA qua sensitiviteit
      redelijk goed overeen.31 De injectievloeistof van de huidtest kan een foutposi-
      tieve IGRA veroorzaken, als bloed voor de IGRA drie dagen of meer na de huid-
      test wordt afgenomen. Positieve IGRA-uitslagen kunnen soms spontaan weer
      negatief worden.32,33
           De waarde van IGRA in de praktijk staat al met al nog behoorlijk ter discus-
      sie. Hoewel de commissie geen innovaties wil ontmoedigen waarvoor geen stra-
      ling noodzakelijk is, is de wetenschappelijke basis voor IGRA in de
      tuberculosescreening vooralsnog onvoldoende voor grootschalige toepassingen.
      Wetenschappelijke deugdelijkheid                                                     41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>      CT-diagnostiek
      Er is een vrij algemene neiging om de toepassingsgebieden van CT-diagnostiek
      uit te breiden. Dat lijkt ook in de tuberculosescreening het geval, maar er is nau-
      welijks of geen aanleiding voor CT-diagnostiek in de tuberculosescreening.17
      Deze gaat bovendien gepaard met relatief veel straling ten opzichte van de regu-
      liere (analoge of digitale) thoraxröntgenfoto.19 Zonder duidelijke meerwaarde in
      de tuberculosescreening op basis van evidentie uit wetenschappelijk onderzoek
      vindt de commissie het daarom onwenselijk om uitbreiding van CT-diagnostiek
      binnen het indicatiegebied van de tuberculosescreening te overwegen.
      DNA-fingerprinting
      Elke stam tuberkelbacteriën heeft een uniek DNA-patroon dat te vergelijken is
      met een vingerafdruk: een DNA-fingerprint. In Nederland kan men sinds 1993
      van stammen van de tuberkelbacterie, die uit kweek beschikbaar zijn gekomen,
      een DNA-fingerprint maken. Van elke nieuw geïdentificeerde patiënt die bij de
      GGD gemeld wordt, verzamelt men vervolgens achtergrondgegevens die aanwij-
      zingen kunnen geven over mogelijke epidemiologische verbanden tussen patiën-
      ten onderling (clusters).34-36 DNA-fingerprinting kan bijdragen aan de
      identificatie van dergelijke clusters en zo aan een snellere en efficiëntere beheer-
      sing van uitbraken van tuberculose (www.kncvtuberculosefonds.nl).
      DNA-fingerprinting wordt bijgehouden door het CIb en wordt toegepast in bron-
      en contactonderzoek.
           De vaststelling van nieuwe clusters kan zowel tot nieuwe tijdelijke risico-
      groepen leiden als tot een beperking van risicogroepen tot meer specifieke clus-
      ters. Volgens de commissie kan DNA-fingerprinting zo bijdragen aan een
      effectievere en efficiëntere vorm van tuberculosebestrijding. Als primaire
      screeningstest is het niet geschikt zolang hiervoor kweekmateriaal nodig is (zie
      paragraaf 4.2.3).
4.2.5 Conclusie
      De commissie concludeert dat de verschillende diagnostische testen in de tuber-
      culosescreening allemaal te wensen overlaten, ofwel wat betreft sensitiviteit en
      specificiteit, ofwel wat betreft kosten, bewerkelijkheid of (stralings)belasting.
      Daarom behouden de gebruikelijke screeningstesten, de huidtest, de röntgenfoto
      en het bacteriologisch onderzoek, alle drie hun waarde binnen de tuberculose-
      screening.
42    Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>         De commissie vindt de ontwikkeling naar steeds minder gebruik van de huid-
    test begrijpelijk, maar als alternatief worden röntgenfoto’s steeds vaker gemaakt
    en dat staat op gespannen voet met het ALARA-principe. Zeker mensen uit
    kwetsbare groepen, zoals kinderen en patiënten met multimorbiditeit zoals hiv-
    patiënten, kunnen gedurende hun leven nog veel röntgenfoto’s moeten onder-
    gaan. De commissie onderkent het spanningsveld in de keuze van de meest
    geschikte test en heeft de indruk dat de aanvrager een terughoudend beleid voert,
    in overeenstemming met de bedoeling van de WBO.
         Van digitale röntgenfotografie is niet aangetoond dat deze gevoeliger is voor
    tuberculose dan de conventionele analoge röntgenfotografie, maar het lijkt ook
    niet tot meer foutpositieven te leiden. De commissie denkt dat de overgang van
    conventionele naar digitale röntgenfotografie technisch niet tot veel problemen
    zal leiden, een aanzienlijk deel van de GGD’en screent immers al met digitale
    röntgenfotografie. De commissie stelt als voorwaarde dat de aanvrager protocol-
    len opstelt voor digitale röntgenfotografie, met onder andere aandacht voor stra-
    lingsbelasting, kwaliteitscontrole, deskundigheidsbevordering en beveiliging van
    digitale opslag. De commissie vindt dat de aanvrager alsnog een registratie moet
    opzetten om de doelmatigheid van analoge en digitale screening te onderzoeken,
    vergelijkbaar met de opzet in het landelijke bevolkingsonderzoek naar borstkan-
    ker.
         De commissie concludeert dat vooralsnog de wetenschappelijke basis voor
    IGRA in de tuberculosescreening onvoldoende is voor grootschalige toepassin-
    gen.
         DNA-fingerprinting heeft een belangrijke rol in vooral bron- en contacton-
    derzoek. De commissie verwacht dat het tot een doelmatiger tuberculoscreening
    kan leiden, maar onderzoek van de doelmatigheid van DNA-fingerprinting in de
    praktijk is wenselijk.
4.3 Wetenschappelijke deugdelijkheid van de risicogroepenbepaling
    Bevolkingsonderzoek op tuberculose van de gehele Nederlandse bevolking
    wordt al decennia lang niet meer zinvol geacht. Het zou alleen nog zinvol zijn
    om subgroepen van de bevolking te screenen waarin tuberculose veel vaker
    voorkomt dan in de algemene bevolking in Nederland. Het gaat dan om subgroe-
    pen waarin het aantal tuberculosepatiënten op een bepaald moment of over een
    bepaalde periode relevant hoger moet zijn dan het landelijk gemiddelde in
    Nederland. Het gaat niet alleen om het vóórkomen van tuberculose onder de
    leden van de subgroep, maar vooral ook om (nieuwe) tuberculose-uitbraken door
    besmettingen van derden te voorkómen (het derdenbelang). Er kunnen grofweg
    Wetenschappelijke deugdelijkheid                                                   43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>      twee elkaar aanvullende benaderingen onderscheiden worden: bron- en contact-
      onderzoek, gericht op case finding tijdens uitbraken van tuberculose en screening
      van overige risicogroepen, gericht op vroegdiagnostiek en behandeling om ver-
      spreiding van tuberculose te voorkómen.
          Er wordt een internationaal geaccepteerde vuistregel gehanteerd om de
      grenswaarde vast te stellen voor groepen met een verhoogd risico op tuberculose.
      Een risicogroep is een groep waarin het (geschatte) aantal tuberculosepatiënten
      tien of meer keer hoger is dan het gemiddelde aantal in een land. In Nederland
      hanteert men daarom een afkappunt van 50 tuberculosepatiënten per 100.000
      mensen, omdat in Nederland het landelijk gemiddelde ongeveer 5 per 100.000
      per jaar is. De wetenschappelijke oorsprong van de vuistregel ontbreekt of is niet
      meer te herleiden. Het basisprincipe van de vuistregel vindt de commissie vrij
      logisch, maar de wetenschappelijke basis van de factor tien ontbreekt. Voor de
      commissie weegt positief mee dat de vuistregel en de factor tien vermenigvuldi-
      ging internationaal door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) wordt
      gesteund.
          Omdat er epidemiologisch nogal wat mensen nodig zouden zijn voor vol-
      doende zekerheid over de risicogroepen, worden hiervoor hoofdzakelijk drie
      referentiegetallen gebruikt:
      • het vóórkomen van tuberculose in het buitenland
      • het vóórkomen van tuberculose in Nederland
      • uitbraken van tuberculose in Nederland.
      Het derdenbelang staat voorop maar er is geen duidelijke hiërarchie in de ver-
      schillende hoofdaspecten van de risicogroepenbepaling; daarvoor verschillen de
      groepen, de omstandigheden en de populatiebelangen te veel. De CPT heeft de
      taak om regelmatig het risicogroepenbeleid te evalueren om vast te stellen of
      screening (nog) verantwoord en noodzakelijk is voor de diverse groepen.
4.3.1 De mate waarin tuberculose in het buitenland voorkomt
      De WHO hanteert dezelfde vuistregel om vast te stellen wat risicolanden zijn en
      houdt internationaal het tuberculoseverloop bij door per land onder andere inci-
      dentie, prevalentie en sterfte te registreren in de zogenoemde landenlijst
      (www.stoptb.org/countries/tbdata.asp).
          Als het aantal nieuwe patiënten volgens de landenlijst hoger is dan de grens-
      waarde, komen de mensen uit dat land in Nederland in aanmerking voor tubercu-
      losescreening. Maar het kan zijn dat het aantal patiënten met tuberculose in de
      groep die naar Nederland komt hoger of lager is dan het landelijk gemiddelde. In
44    Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>      Turkije bijvoorbeeld is het landelijk gemiddelde met 20 patiënten per 100.000
      mensen ruim onder de grenswaarde, maar in de naar Nederland komende groep
      Turken komt tuberculose beduidend vaker voor en ligt het gemiddelde zelfs
      boven de grenswaarde: 70 per 100.000.37 De landenlijst alleen is daarom onvol-
      doende basis voor het risicogroepenbeleid.
4.3.2 De mate waarin tuberculose in Nederland voorkomt
      Omdat het doel is om tuberculose in Nederland te voorkómen wordt naast tuber-
      culose in het buitenland ook het vóórkomen van tuberculose in een subgroep in
      Nederland betrokken. Het aantal (nieuwe) mensen dat naar Nederland komt, is
      echter in de meeste risicogroepen zo klein, dat de tuberculoseschattingen voor
      deze groepen te onzeker zijn om alleen aan de hand van dit aspect het screenings-
      beleid vast te stellen.
           Bij de aankomstscreening onder asielzoekers en andere immigranten worden
      gemiddeld 131 tuberculosepatiënten per 100.000 gescreende mensen aangetrof-
      fen. Dat aantal voldoet ruim aan de grenswaarde.38 Maar dat is een zeer hetero-
      gene groep mensen voor wat betreft de landen van herkomst en het vóórkomen
      van tuberculose in die landen. In 2006 is daarom het risicogroepenbeleid onder
      asielzoekers en immigranten aangepast en is de vervolgscreening volgens de
      CPT alleen nog geïndiceerd als tuberculose onder deze groepen vaker voorkomt
      dan bij 200 per 100.000.37
4.3.3 Uitbraken van tuberculose in Nederland
      Het belangrijkste doel van tuberculosescreening is verdere besmetting en uitbra-
      ken van tuberculose te voorkómen. Daarom speelt de registratie en de controle
      van tuberculose-uitbraken een belangrijke rol in het risicogroepenbeleid. Het is
      echter mogelijk dat er een keer een uitbraak is zonder dat er sprake is van een
      risicogroep. Daarom kan het risicogroepenbeleid niet alleen op uitbraken worden
      vastgesteld.
4.3.4 Tuberculoseresistentie
      De commissie heeft slechts het doel om de mogelijke invloed van tuberculosere-
      sistentie op tuberculosescreening te beschrijven en uitdrukkelijk niet om een vol-
      ledig overzicht te geven van de resistentieproblematiek van tuberculose.
           Tuberculose kan goed behandeld worden en het stadium waarin de ziekte
      zich bevindt heeft daar niet veel invloed op, maar resistentie en vooral resistentie
      Wetenschappelijke deugdelijkheid                                                     45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>      tegen meer dan één medicament (MDR) verlaagt de kans op een succesvolle
      behandeling. Daarnaast zijn steeds meer mensen met tuberculose ook besmet met
      hepatitis B of hiv, of met beide (multimorbiditeit). Multimorbiditeit en de behan-
      deling daarvan bemoeilijkt de behandeling van tuberculose en verhoogt de kans
      op het ontstaan van resistentie. Vervolgens geeft resistentie voor deze groep weer
      extra problemen. Juist in deze risicogroepen zijn echter veel mensen die moeilijk
      (voor langere tijd) onder behandeling kunnen worden gehouden en (al dan niet
      gedwongen) opname zou weer andere problemen met zich brengen. Al met al is
      duidelijk dat resistentie zowel binnen als buiten bijzondere risicogroepen moet
      worden vermeden om erger te voorkomen.
           In Nederland wordt ongeveer de helft van het aantal multiresistente tubercu-
      losegevallen gevonden door de screening. In de landen van herkomst wordt resis-
      tentie niet altijd geregistreerd. De WHO heeft wel een schatting gemaakt van het
      probleem en is in 2010 gestart met centrale datacollectie van multiresistente
      tuberculose.39 In Nederland valt het aantal multiresistente tuberculosepatiënten
      in absolutie zin vooralsnog mee, al lijkt het probleem wel toe te nemen: in 2007
      waren er zes, in 2008 veertien en in 2009 twintig multiresistente patiënten.1 Het
      blijft lastig om te schatten hoe snel en hoe groot de resistentieproblematiek op
      korte of langere termijn kan worden in Nederland.
4.3.5 Conclusie
      De commissie vindt dat de tuberculosecijfers voldoende aanleiding geven om
      aan te nemen dat tuberculosescreening met het risicogroepenbeleid effectief is.
      De commissie beveelt aan om het huidige risicogroepenbeleid te handhaven. Zij
      vindt dat het risicogroepenbeleid een integrale aanpak behoeft, waarbij het vóór-
      komen van tuberculose in Nederland en het land van herkomst en (de kans op
      nieuwe) uitbraken van tuberculose samen worden geëvalueerd. Het beleid wordt
      regelmatig geëvalueerd en zo nodig bijgesteld door de CPT met een terughou-
      dendheid die volgens de commissie voldoende in overeenstemming is met de
      bedoeling van de WBO.
4.4   Wetenschappelijke deugdelijkheid van bron- en contactonderzoek
      Bron- en contactonderzoek zijn onderdeel van het zogenoemde outbreak
      management en betreft de contacten van de patiënt met tuberculose die als eerste
      werd ontdekt (indexpatiënt). De indexpatiënt hoeft niet altijd de besmettingsbron
      te zijn, dat kan ook een van zijn contacten zijn. Zo nodig kan met brononderzoek
46    Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>worden uitgezocht wie de bron daadwerkelijk is. Het voornaamste doel van bron-
en contactonderzoek is verdere verspreiding van tuberculose tegengaan.
     Contactonderzoek vindt plaats via het zogenoemde ringprincipe: iedere con-
tactpersoon wordt op basis van de intensiteit en de duur van het contact in ringen
rondom de indexpatiënt geplaatst.14 De contactpersonen in de eerste ring worden
het eerst gescreend. Op basis van de bevindingen wordt zo nodig ook de tweede
ring benaderd. Sinds 2006 worden de resultaten in de ringen rond een indexpati-
ent van het bron- en contactonderzoek samen met de behandelresultaten syste-
matisch vastgelegd in het Nederlands Tuberculose Register (NTR). Uit de
gegevens van 2006 en 2007 van het NTR blijkt dat deze vorm van actieve opspo-
ring vooral voor de contacten uit de eerste ring een relatief hoge opbrengst heeft
– ver boven de grenswaarde. Onderzoek van de derde ring levert meestal nauwe-
lijks nieuwe tuberculosepatiënten op.
     Voor contactonderzoek kan gebruik worden gemaakt van de huidtest of de
röntgenfoto. In tegenstelling tot de meeste andere subgroepen is voor bron- en
contactonderzoek de huidtest gebruikelijker. De huidtest heeft de voorkeur,
omdat het te lang zou kunnen duren voordat de röntgenfoto afwijkingen laat zien.
Men kan een meer recente infectie met de huidtest opsporen die pas (veel) later
op de röntgenfoto tot afwijkingen zou hebben geleid. Maar ook de huidtest kan
een foutnegatieve testuitslag opleveren, omdat de kans bestaat dat het immuun-
systeem nog niet heeft gereageerd met het maken van antistoffen. Het contacton-
derzoek wordt daarom uitgevoerd in twee rondes, om rekening te houden met de
tijd tussen de besmetting en een positieve test. Een enkele keer kan het aangewe-
zen zijn om nog een derde ronde te doen.
     Normaal komt tuberculose vrijwel niet voor in Nederland en elke ring met
een tuberculosegeval zou zo aanleiding kunnen geven tot het screenen van een
volgende ring. Om het systeem minder van toeval afhankelijk te maken worden
bij de evaluatie zo nodig andere gegevens betrokken, zoals achtergrondgegevens
over het land van herkomst maar ook ervaringscijfers met eerder ringonderzoek
in een vergelijkbare (risico)groep. Ook DNA-fingerprinting kan hierbij gebruikt
worden.
     In sommige gevallen, vooral bij kinderen jonger dan vijf en bij mensen met
verminderde weerstand, kan direct profylactische behandeling geïndiceerd zijn.
Dat wil zeggen dat de uitslag van de huidtest dan niet wordt afgewacht en direct
wordt gestart met de behandeling, omdat de gezondheidsrisico’s te groot zouden
zijn. Daarbij blijft in deze groepen de kans op foutnegatieve uitslagen te groot
ook na de tweede ronde, omdat hun immuunsysteem niet altijd adequaat reageert
op de tuberkelbacterie.
Wetenschappelijke deugdelijkheid                                                   47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>4.4.1 Conclusie
      De deugdelijkheid van bron- en contactonderzoek met het ringprincipe staat voor
      de commissie niet ter discussie. Terughoudendheid is het uitgangspunt en moet
      dat ook zijn: de volgende contactring wordt alleen gescreend als het aantal geïn-
      fecteerde contacten in de vorige ring daar aanleiding toe geeft.
4.5   Wetenschappelijke deugdelijkheid van de screening van overige
      risicogroepen
      Voor de overige risicogroepen is op basis van de eerder beschreven vuistregel de
      grenswaarde vastgesteld op 50 per 100.000 mensen. De vuistregel is eenvoudig,
      maar de uitvoering is lastig. Vaak zijn er te weinig mensen in een risicogroep in
      Nederland om de verwachte incidentie betrouwbaar te schatten. Internationaal is
      het daarom voor migranten gebruikelijk om het vóórkomen en de incidentie van
      tuberculose zowel in het land van aankomst als in het land van herkomst te schat-
      ten. Wijzen alle schattingen in dezelfde richting dan is de afweging relatief een-
      voudig, maar lastiger wordt het wanneer dat niet het geval is. In de afweging kan
      betrokken worden of er meer dan eens uitbraken zijn geweest in een potentiële
      risicogroep. Uiteindelijk komen de volgende risicogroepen in aanmerking komen
      voor screening:
      • asielzoekers en immigranten
      • zeevarenden
      • groepen waarvan vermoed wordt dat tuberculose daarin vaker voorkomt dan
           de grenswaarde, zoals dak- en thuislozen, drugsverslaafden en illegalen
      • groepen die door hun werk of als vrijwilliger in contact komen met mensen
           uit de eerder genoemde (vermoede) risicogroepen en daardoor een verhoogde
           kans op infectie lopen:
           • medewerkers van opvangcentra voor asielzoekers
           • medewerkers van penitentiaire inrichtingen
           • medewerkers van drugshulpverlening en dak- en thuislozen
           • medewerkers van parket en rechtbank
           • ziekenhuispersoneel longziekten, van de functieafdeling en de obductie-
               kamer
           • medewerkers van laboratoria voor microbacteriële diagnostiek
           • medewerkers van de afdeling tuberculosebestrijding van de GGD
           • eventueel tolken, als er sprake is van (regelmatig) fysiek contact
           • hulpverleners van hiv-geïnfecteerden
48    Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>      •  reizigers die (gedurende langere tijd; drie maanden of meer in de afgelopen
         twee jaar) reizen van, naar of door hoogendemische gebieden met tubercu-
         lose
      •  gedetineerden die ook behoren tot een van de andere risicogroepen.
4.5.1 Conclusie
      De commissie vindt de methode om de risicogroepen vast te stellen voldoende
      deugdelijk en het beleid wordt in overeenstemming met de bedoeling van de
      WBO met terughoudendheid uitgevoerd.
      Wetenschappelijke deugdelijkheid                                               49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>50 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>    5
    Overeenstemming met de wettelijke
    regels voor medisch handelen
    In dit hoofdstuk wordt tuberculosescreening in Nederland getoetst aan het wette-
    lijk criterium dat het bevolkingsonderzoek moet overeenstemmen met de wette-
    lijke regels voor medisch handelen. De commissie evalueert daartoe de
    informatie, de klachtenprocedure, de toestemmingsprocedure en de kwaliteits-
    borging van tuberculosescreening.
         In de toestemmingsprocedure speelt de problematiek van derdenbelang als
    gevolg van het besmettingsgevaar van tuberculose een rol en kan onder bepaalde
    omstandigheden deelname onder drang in overweging worden genomen.
         Ook in andere wet- en regelgeving is tuberculosescreening opgenomen. De
    commissie bespreekt deze regelgeving niet uitputtend, maar alleen voor zover
    deze kan interfereren met doel en uitvoering van de WBO.
5.1 Informatievoorziening
    De tuberculosescreening speelt zich af in een omgeving die gekenmerkt wordt
    door maatschappelijke diversiteit. Het gaat vaak om mensen die zich aan de rand
    van de maatschappij bevinden, zoals dak- en thuislozen en mensen die nieuw zijn
    in onze samenleving, zoals immigranten en asielzoekers.37 In 2008 waren er in
    totaal 110 verschillende nationaliteiten onder de asielzoekers.1 Het is ondoenlijk
    om voor alle nationaliteiten vertalingen beschikbaar te hebben en lang niet alle
    folders zijn dan ook in alle talen uitgebracht. Ook komt in de diverse risicogroe-
    Overeenstemming met de wettelijke regels voor medisch handelen                     51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>   pen laaggeletterdheid nog regelmatig voor en daarom worden er alternatieve
   communicatiemiddelen gebruikt, zoals mondelinge toelichting zo nodig met een
   tolk en grafisch materiaal (plaatjes en filmpjes).
       Duidelijk is dat de GGD’en en de KNCV veel informatie aanbieden. Op de
   website van het KNCV Tuberculosefonds (www.kncvtbc.nl) zijn de verschil-
   lende folders te vinden in de talen waarin zij beschikbaar zijn en zijn bijvoor-
   beeld dvd’s te bestellen voor voorlichting en instructies. Voor de verschillende
   fases in de screening zijn er uiteenlopende folders, waarin de informatie wordt
   toegespitst op de diverse doelgroepen. De informatie is voornamelijk gericht op
   uitleg over de uitvoering van screening en over de gevolgen van tuberculose.
       De informatie wordt meegezonden met de uitnodiging dan wel verstrekt bin-
   nen de inrichting zoals het asielzoekerscentrum of de gevangenis. Met de Dienst
   Justitiële Inrichtingen en het Centraal Opvangorgaan Asielzoekers (COA) zijn
   afspraken gemaakt over aanvullende informatie, bijvoorbeeld wanneer er geen
   gehoor wordt gegeven aan de oproep voor screening. Zodra een ziektegeval is
   opgespoord, wordt aanvullend informatie gegeven over de behandeling en nut en
   noodzaak van therapietrouw.
       Informatie over het doel, de aard en de duur van de tuberculosescreening
   moet op zodanige wijze worden verstrekt dat redelijkerwijs zeker is dat de
   betrokkene deze heeft begrepen en de mogelijke gevolgen overziet. Vanwege
   hun uiteenlopende achtergrond gaat het in tuberculosescreening vaak over kwets-
   bare mensen. Enerzijds maakt dit het lastig om toereikende informatie te ver-
   strekken, anderzijds benadrukt deze kwetsbaarheid de noodzaak van gedegen
   informatie. Eenvoud bevordert de begrijpelijkheid en daarom mag de informatie
   beperkt zijn. Tegelijk moet het redelijkerwijs aannemelijk zijn dat de informatie
   helder en compleet genoeg is dat betrokkene weet waaraan hij begint. Dit betreft
   ook het eventuele vervolgtraject (verder onderzoek, behandeling, follow-up) na
   een positieve uitslag van het screeningsonderzoek.
       De aanvrager kan onvoldoende duidelijk maken hoe de informatieprocedure
   er in zijn totaliteit uitziet (zowel op papier als in de praktijk): wie krijgt wanneer
   welke informatie en hoe wordt die verstrekt? De commissie heeft een volledige
   beschrijving van het proces van informatieverstrekking nodig, om vast te kunnen
   stellen of deze niet alleen inhoudelijk maar ook procedureel voldoet aan de ver-
   eisten van de WBO.
       De commissie benoemt hierna nog enkele problemen die zij heeft geconsta-
   teerd in enkele specifieke folders, overigens zonder dat het hier om een uitput-
   tende opsomming gaat.
   • folder Longfoto: hierin staat niets over de kans op foutpositieven
52 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>      •   folder Periodiek tuberculoseonderzoek: deze folder is onduidelijk over de
          vervolgscreening. Er staat niet in dat vervolgscreening betekent dat in prin-
          cipe gedurende twee jaar na aankomst ieder half jaar een röntgenfoto wordt
          gemaakt. De folder zou duidelijk moeten maken dat niet iedere vreemdeling
          vervolgscreening nodig heeft. Ook moet duidelijk worden hoe betrokkene
          erachter komt of hij voor vervolgscreening in aanmerking komt; wordt hij
          daarvoor opgeroepen bijvoorbeeld of moet hij zelf een afspraak maken? De
          zinsnede Dit eerste onderzoek is verplicht is geen juiste verwoording van
          drang
      •   folder Tuberculose en Contactonderzoek: deze folder is erg summier. Er
          wordt alleen heel kort ingegaan op het onderzoek zelf, maar de folder ver-
          meldt niets over de achtergronden en de eventuele gevolgen ervan
      •   informatie over de mogelijkheid tot klagen ontbreekt in alle folders.
5.2   Toestemming en vrijwillige deelname of drang
5.2.1 Toestemmingsprocedure
      Uit de wettelijke regels voor medisch handelen vloeit voort, dat screening in
      beginsel alleen plaatsvindt op basis van toestemming van de betrokken. Puntsge-
      wijs betekent dit dat:
      • de betrokkene goed moet zijn geïnformeerd
      • dat er gelegenheid is voor vragen
      • dat de vragen van betrokkene worden beantwoord
      • dat bij de betrokkene wordt geverifieerd of alle informatie is ontvangen en
          begrepen en dat alle vragen zijn beantwoord
      • dat er voldoende bedenktijd is voor deelname
      • dat de eventuele toestemming wordt gedocumenteerd.
      De aanvrager geeft aan dat er inderdaad naar toestemming wordt gestreefd, maar
      heeft over de invulling daarvan en de procedure die daarbij wordt gevolgd verder
      geen gegevens overlegd. De commissie stelt als voorwaarde dat er een duide-
      lijke, schriftelijk vastgelegde toestemmingsprocedure komt met de bovenstaande
      punten als leidraad.
5.2.2 Vrijwillige deelname of drang
      Vanwege het besmettingsgevaar is er met tuberculosescreening een derdenbelang
      gemoeid. Het beginsel dat deelname aan bevolkingsonderzoek vrijwillig dient te
      Overeenstemming met de wettelijke regels voor medisch handelen                    53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>   zijn, kan dan wijken voor het belang van anderen om gevrijwaard te blijven van
   tuberculose.5 De overheid wil dan bij voorbaat zo veel mogelijk verzekerd zijn
   van de medewerking van de te screenen personen. Daarom kan screening op
   tuberculose onder risicogroepen zo nodig plaatsvinden onder drang.40
       Drang wil zeggen dat niet meewerken onaantrekkelijk wordt gemaakt, door-
   dat er een negatief gevolg aan is verbonden.40 In tegenstelling tot dwang, waarbij
   elke optie ontbreekt, houdt iemand die in aanmerking komt voor screening op
   tuberculose bij drang in principe de mogelijkheid om af te zien van deelname en
   te kiezen voor het negatieve gevolg. De minister oordeelde over de criteria voor
   de toelaatbaarheid van drang die de Gezondheidsraad in 1999 heeft voorgesteld,
   dat deze goed bruikbaar zijn:5
   • er moet gevaar voor overbrenging zijn
   • drang moet redelijk zijn
   • er is een legitimatie nodig in de vorm van een adequate wettelijke basis
   • er moet zijn voorzien in procedurele rechtswaarborgen.
   In 1999 ontbrak veelal een adequate wettelijke basis en waren ook geen procedu-
   rele waarborgen in de wet vastgelegd. Voor de risicogroepen die veruit het groot-
   ste aantal te screenen personen vertegenwoordigen, is tegenwoordig een
   wettelijke basis te vinden in de Zeevaartbemanningswet, de Penitentiaire Begin-
   selenwet en de Vreemdelingenwet. Zo kunnen zeevaarders hun beroep niet uitoe-
   fenen als ze deelname aan screening weigeren, mensen in penitentie riskeren
   isolatie en voor een vreemdeling (asielzoeker of immigrant) is de tuberculo-
   sescreening een voorwaarde voor het verkrijgen van een verblijfsvergunning.
       Het mag duidelijk zijn dat hier sprake is van sterke drang: een asielzoeker die
   bij weigering van screening wordt teruggestuurd naar het land van herkomst,
   heeft in feite geen andere keus dan deelname aan screening.
       Dat de CPT ernaar streeft te handelen in overeenstemming met het criterium
   dat het gevaar van overbrenging reëel moet zijn, is terug te zien in het beleid
   rond de vervolgscreening van vreemdelingen. Zo is drang bij vervolgscreening
   afgeschaft, omdat tegenwoordig voor het grootste deel van de vreemdelingen
   geen vervolgscreening meer nodig is.5,37
       Ook als drang gerechtvaardigd is, dient toch eerst te worden geprobeerd om
   deelname op vrijwillige basis te bewerkstelligen. Wanneer iemand bezwaar heeft
   tegen screening moet daarop serieus ingegaan worden en moet naar alternatieven
   worden gezocht. De commissie kan niet vaststellen of de aanvrager dit als beleid
   aanhoudt. Er zijn signalen uit het veld dat dit zeker niet voor alle risicogroepen
   het geval is. Hoe dan ook zijn de folders over het algemeen zeer directief. De
   aanvrager stelt dat de mondelinge informatie wel gericht is op vrijwillige deel-
54 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>    name, maar de commissie kan dat niet verifiëren. In aanvulling op de eerder
    beschreven criteria, stelt de commissie als voorwaarde dat wordt vastgelegd dat
    sancties (bijvoorbeeld in de vorm van de weigering van de verblijfsvergunning)
    alleen overwogen worden wanneer de betrokkene vrijwillige medewerking perti-
    nent weigert en er geen redelijke alternatieven zijn.
         De commissie denkt overigens dat drang in de praktijk geen grote rol speelt.
    De risicogroepen die in aanmerking komen voor drang betreffen veelal mensen
    uit landen waar tuberculose nog een relatief groot gezondheidsrisico is. Zij zullen
    tuberculosescreening eerder als een dienst dan als een last ervaren. Deze veron-
    derstelling kan echter niet worden gestaafd, omdat niet wordt geregistreerd hoe
    vaak mensen weigeren of hebben willen weigeren. Evenmin worden klachten
    hierover geregistreerd. De commissie vindt dan ook dat de uitoefening van drang
    moet worden opgenomen in de toestemmingsprocedure en moet worden gedocu-
    menteerd.
5.3 Klachtenprocedure
    Volgens de aanvrager bestaat altijd de mogelijkheid tot klagen, maar geen van de
    brochures bevat enige informatie hierover. Iedere GGD regelt afzonderlijk de
    klachtenprocedure en er zijn wat dat betreft grote verschillen. De website van
    GGD Nederland biedt geen mogelijkheid om een klacht in te dienen. Niet op alle
    websites van de GGD’en die de commissie bekeken heeft, is informatie te vinden
    over de klachtenprocedure. Als die wel te vinden is dan is dat bijna altijd behoor-
    lijk ‘verstopt’, nagenoeg uitsluitend in het Nederlands en veelal niet meer dan
    een webbased invulformulier waarop men zijn gegevens en de klacht kan invul-
    len. Op de website van de KNCV (www.tuberculose.nl) staat alleen:
    Heeft u een idee, een mening of een klacht waarmee KNCV Tuberculosefonds zijn werk of de samen-
    werking met u kan verbeteren? Laat het ons weten. Daar is onze organisatie bij gebaat.
    De commissie vindt het begrijpelijk dat de GGD’en geen aparte klachtenproce-
    dure instellen voor elk van hun taken, maar de algemene klachtenprocedure moet
    dan voor de betrokkenen wel duidelijk zijn. Dat betekent dat in de informatie-
    voorziening onder andere moet zijn opgenomen hoe de klachtenprocedure in zijn
    werk gaat. Er moet rekening worden gehouden met anderstaligen en laaggeletter-
    den, de klachtenprocedure moet op de websites in meer talen worden aangebo-
    den en de mogelijkheid van klachtenbemiddeling met tolkondersteuning dient
    daarvan deel uit te maken. Daarnaast moet de toegang tot de klachtenprocedure
    zijn gewaarborgd, de klacht moet verder vertrouwelijk kunnen worden behan-
    Overeenstemming met de wettelijke regels voor medisch handelen                                  55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>    deld, degene die over de klacht oordeelt moet onafhankelijk zijn en een en ander
    moet de betrokkenen ook duidelijk worden gemaakt. De commissie stelt als
    voorwaarde dat dit alles in een duidelijk klachtenprotocol wordt vastgelegd.
5.4 Conclusie overeenstemming met de wettelijke regels voor medisch
    handelen
    De commissie vindt dat er protocollen moeten worden opgesteld voor de infor-
    matie-, klachten- en toestemmingsprocedures en de omgang met vrijwillige deel-
    name dan wel drang. Voor de uitvoering van de procedures geldt dat er rekening
    moet worden gehouden met anderstaligen en laaggeletterden (onder andere door
    duidelijk te maken dat tolkenbemiddeling mogelijk is) en dat dit veelal kwets-
    bare mensen betreft.
        De informatie moet zo worden verstrekt dat redelijkerwijs mag worden aan-
    genomen dat de betrokkene die begrijpt en weet waaraan hij of zij begint, inclu-
    sief de eventuele gevolgen van de screeningstest.
        De toestemming moet worden gedocumenteerd en (na voldoende bedenktijd)
    moet er bij de betrokkene worden geverifieerd of alle informatie is ontvangen en
    begrepen en of alle vragen zijn beantwoord.
        Drang mag slechts in beeld komen als de betrokkene deelname pertinent wei-
    gert en er geen redelijke alternatieven zijn en de uitvoering van drang moet
    bovendien worden beschreven in de toestemmingsprocedure en worden gedocu-
    menteerd.
        De klachtenprocedure moet duidelijk in protocol zijn vastgelegd, moet toe-
    gankelijk zijn voor iedereen die er gebruik van wil maken en er moeten waarbor-
    gen zijn voor een vertrouwelijke en onafhankelijke afhandeling.
5.5 Andere wet- en regelgeving
    Tuberculosebestrijding valt ook onder de Wet publieke gezondheid, omdat het
    een besmettelijke ziekte betreft, maar deze wet heeft geen betrekking op
    screening. Voor röntgenfotografie is een vergunning nodig op basis van de Kern-
    energiewet. Het kwaliteitsbeleid van de screeningsorganisaties hoort te voldoen
    aan regels die zijn neergelegd in de Kwaliteitswet zorginstellingen. Dan zijn er
    nog de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de Wet bescher-
    ming persoonsgegevens, de Wet op de medische keuringen, de Wet klachtrecht
    cliënten zorgsector, de Vreemdelingenwet en het Vreemdelingenbesluit, de Zee-
    vaartbemanningswet, de Penitentiaire beginselenwet en de Arbeidsomstandighe-
    denwet.
56  Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>           De Penitentiaire Beginselenwet volgt het beginsel van de WBO waarin terug-
      houdendheid leidend is. Voorheen werden alle gedetineerden bij binnenkomst
      gescreend, maar toen de opbrengst onder de gedetineerden van autochtone
      afkomst laag bleek is de doelgroep beperkt tot gedetineerden uit risicogroepen.41
      Dat betreft dan voornamelijk gedetineerden van allochtone herkomst.
           Bij de Zeevaartbemanningswet dient rekening te worden gehouden met inter-
      nationale afspraken. Echter ook in de zeevaart blijkt de screening zo nodig te
      worden aangepast: zo is het screeningsinterval voor zeevarenden verlengd van
      één naar twee jaar. Dit is in het Keuringsregelement voor de Zeevaart vastgelegd
      en te lezen op het zogenoemde internationaal geldige Seafarer Medical
      Certificate.
           Vreemdelingen die (naar verwachting) langer dan drie maanden in Nederland
      verblijven worden op grond van de Vreemdelingenwet en het daarop gebaseerde
      Vreemdelingenbesluit, bij binnenkomst in Nederland op tuberculose gescreend
      als zij hiervoor volgens het risicogroepenbeleid in aanmerking komen. Een uit-
      zondering betreffen vreemdelingen uit enkele Oost-Europese landen van de
      Europese Unie en Suriname, die wel voldoen aan de risicogroependefinitie maar
      vanwege het recht op vrij verkeer niet gestructureerd tuberculosescreening krij-
      gen aangeboden.
5.5.1 Conclusie
      Over het algemeen lijkt de wet- en regelgeving waarin tuberculosescreening is
      opgenomen gericht op een terughoudend screeningsbeleid in overeenstemming
      met de WBO.
           De commissie adviseert de minister om de mogelijkheden na te (laten) gaan
      om mensen met een volgens het risicogroepenbeleid verhoogd risico, maar die
      uit landen komen die buiten de vreemdelingenwetgeving vallen (Suriname en
      sommige landen uit Oost-Europa), op vrijwillige basis screening aan te bieden.
      Overeenstemming met de wettelijke regels voor medisch handelen                    57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>58 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 6
          Nut en risico
          In dit hoofdstuk weegt de commissie de verhouding tussen nut- en risico voor de
          deelnemers aan het bevolkingsonderzoek. Het nut van tuberculosescreening is
          voornamelijk het verlagen van het risico van het overbrengen van tuberculose
          (het derdenbelang). Het directe nut van tuberculosescreening voor het individu is
          beperkt omdat de behandeling en de prognose niet of nauwelijks wordt beïnvloed
          door vroegontdekking van tuberculose.42 Anderzijds maakt de gescreende wel
          deel uit van een risicogroep en heeft hij daarom meer kans op tuberculose dan de
          gemiddelde Nederlander. Het derdenbelang geldt daarom voor de gescreende
          meer dan voor de gemiddelde Nederlander.
              De risico’s van screening zijn alleen voor de gescreenden, niet voor de der-
          den. De risico’s van screening treden veelal direct op, zoals de zorgen over de
          uitslag en verdere diagnostiek of zelfs behandeling na een foutpositieve uitslag.
          Maar de risico’s kunnen ook lang op zich laten wachten, zoals tumoren door de
          straling van röntgenfoto’s. De verhouding tussen nut en risico is in delicaat in
          screening. De afwijkingen waarop gescreend wordt zijn relatief zeldzaam even-
          als de kans om (opnieuw) besmet te worden. Zelfs als de kans op een foutposi-
          tieve uitslag relatief klein is, kan bij zeldzame ziekten in absolute zin het verschil
          tussen mensen met een foutpositieve en mensen met een terechtpositieve uitslag
          al snel negatief blijken te zijn. Het is daarom in screening van het grootste belang
          om de risico’s voor de te screenen personen te minimaliseren en het nut te maxi-
          maliseren.
          Nut en risico                                                                          59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>         Over het algemeen oordeelt de commissie dat de nut-risicoverhouding voor
    tuberculosescreening door het terughoudend gevoerde risicogroepenbeleid vol-
    doet aan dit vereiste van de WBO. Hierna beschrijft de commissie haar bevindin-
    gen over de nut-risicoverhouding van de tuberculosebehandeling, voor de
    verschillende risicogroepen, en van foutpositieve uitslagen en nevenbevindin-
    gen.
6.1 Tuberculosebehandeling
    Behandelbaarheid is een van de criteria voor verantwoord screenen. De behande-
    ling van tuberculose is vooral gericht op actieve tuberculose. De besmettelijkheid
    van actieve tuberculose neemt tijdens de behandeling al heel snel af, maar de
    behandeling is intensief en duurt zes maanden verdeeld over twee fases, met een
    combinatie van geneesmiddelen. De behandeling van tuberculosepatiënten die
    door screening worden ontdekt, is niet anders dan die van klinische patiënten. De
    commissie beschrijft daarom voornamelijk enige aspecten van de tuberculose-
    behandeling die min of meer in verband staan met tuberculosescreening.
         Voor het succes van tuberculosescreening is het essentieel dat de door
    screening gevonden patiënten ook behandeld worden. Therapietrouw – gedu-
    rende zes maanden – is cruciaal voor een succesvolle behandeling anders duurt
    de behandeling langer en kan resistentie optreden. Therapietrouw is voor veel
    risicogroepen of delen daarvan een probleem, zoals voor dak- en thuislozen,
    drugsverslaafden, illegalen en kinderen.
         De medicijnen kunnen veel bijwerkingen hebben, variërend van misselijk-
    heid tot lever- en zenuwbeschadiging. Als er interactie (wisselwerking) is met
    andere medicijnen is de kans op en de omvang van de bijwerkingen groter. Inter-
    actie is een toenemend probleem, omdat het aantal moeilijk te behandelen patiën-
    ten met gecompliceerde tuberculose of belangrijke comorbiditeit toeneemt
    (steeds meer tuberculosepatiënten zijn ook besmet met HIV en/of hepatitis). In
    totaal had in 2008 veertien procent een vorm van verminderde weerstand, was
    vier procent hiv-positief en werd één procent behandeld met TNF-α-remmers
    (een geneesmiddel dat interactie vertoont met de tuberculosebehandeling).
         Men spreekt van een tuberculosebehandeling die heeft gefaald, als na vier
    maanden therapie nog steeds bacteriën in een kweek worden aangetroffen of als
    de infectie terugkeert. Falen treedt vooral op door gebrekkige therapietrouw,
    resistentie en patiënten met multimorbiditeit.
         Therapietrouw kan worden gestimuleerd met de zogenoemde Directly
    Observed Treatment (DOT), dat wil zeggen supervisie bij het innemen van de
    medicijnen. DOT wordt steeds vaker ingezet: in 1998 bij 8 procent en in 2008 al
60  Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>      bij 31 procent van de behandelingen.1 Internationale gegevens over DOT zijn
      moeilijk te vergelijken met de Nederlandse situatie, mede omdat in andere lan-
      den lang niet altijd DOT volgens de WHO-richtlijnen kan worden uitgevoerd.43
          In geval van complicaties zoals multiresistente tuberculose, ernstige comor-
      biditeit, een sociale indicatie of als DOT faalt, bestaat de mogelijkheid tot
      opname in een sanatorium. Het aantal opnames voor tuberculosebehandeling
      steeg van elf procent in 2005 naar twintig procent (197 patiënten) in 2008. Het
      aantal opnames is ondertussen zo hoog, dat het niet lukt om alle patiënten op te
      nemen.
6.1.1 Conclusie
      De commissie vindt voldoende aannemelijk dat DOT op indicatie kan bijdragen
      aan de behandelbaarheid van tuberculose. De commissie stelt vast dat het indica-
      tiegebied voor DOT wel erg groot is geworden. Zij vindt daarom dat weten-
      schappelijk onderzocht nodig is om vast te stellen voor welke patiënten DOT en
      opname als DOT faalt werkelijk is geïndiceerd.
6.2   Risicogroepen
      Omdat de subgroepen zo divers zijn, belicht de commissie per risicogroep aspec-
      ten die min of meer typerend of uniek zijn voor het eventuele nut en risico van
      die specifieke risicogroep.
6.2.1 Asielzoekers en andere immigranten
      Asielzoekers en immigranten worden bij binnenkomst in Nederland gescreend
      (binnenkomstscreening) en daarna nog maximaal vier keer met intervallen van
      een half jaar (vervolgscreening). In het vorige advies van de Gezondheidsraad
      stelde de commissie dat drang voor vervolgscreeningen gerechtvaardigd zou
      zijn.5 De vervolgscreeningen zijn ondertussen niet meer verplicht, omdat de
      opbrengst bij vervolgscreening behoorlijk is gedaald.
          De opkomst bij vervolgscreening daalt met elke vervolgronde en is gemid-
      deld over de vervolgrondes maar 20 procent. Het is niet duidelijk of deze lage
      opkomst leidt tot meer tuberculose-uitbraken, maar men probeert de opkomstper-
      centages van de vervolgscreening te verhogen. Volgens een studie naar oproep-
      methoden leidt een oproep of schriftelijke uitnodiging tot een hogere opkomst
      dan een afsprakenkaart alleen, maar de verschillen zijn klein.44
      Nut en risico                                                                    61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>           De opbrengst van vervolgscreening wisselt sterk binnen subgroepen van de
      risicogroepen en conform het risicogroepenbeleid is het nut bestudeerd van een
      risicostratificatie voor vervolgscreening binnen de risicogroepen. Sinds enige
      jaren wordt alleen nog aan groepen met (op basis van de landenlijst) meer dan
      200 tuberculosegevallen per 100 000 mensen vervolgscreening aangeboden.37
      Mogelijk heeft deze risicostratificatie op termijn een positief effect op de
      opkomstpercentages, nu immers vervolgscreening alleen is gericht op die groe-
      pen waarvoor het nog echt nuttig kan zijn.
           De commissie ondersteunt het beleid om vervolgscreening te beperken tot
      subgroepen waarvoor het nuttig kan zijn en ook om bij de vervolgscreening geen
      drang meer uit te oefenen. De commissie vindt dat in doelmatigheidsonderzoek
      de kosteneffectiviteit van de vervolgscreening voor de verschillende risicogroe-
      pen zou moeten worden onderzocht.
           De commissie merkt op dat in totaal ongeveer tien procent van de asielzoe-
      kers dubbel gescreend wordt (in de tijdelijke noodvoorzieningen en in de
      opvangcentra); dubbelscreening is onwenselijk en moet volgens de commissie zo
      veel mogelijk voorkomen worden.
6.2.2 Gedetineerden
      Sinds 1 januari 2008 zijn de GGD’en verantwoordelijk voor de uitvoering van de
      screening in de 48 penitentiaire inrichtingen in Nederland. Daarvoor is een richt-
      lijn opgesteld door de Dienst Justitiële Inrichtingen op aanbeveling van de CPT.
      In 2007 daalde de opbrengst van tuberculosescreening in de penitentiaire inrich-
      tingen voor het eerst onder de grenswaarde en die trend zette zich in 2008 door.45
      Daarom worden gedetineerden alleen nog gescreend als zij uit andere risicogroe-
      pen komen, meestal op basis van het land van herkomst.
           Deelname aan screening in detentie is niet wettelijk verplicht, maar het is de
      vraag of de gedetineerde die keuze wordt gegeven. Daarnaast kunnen bij weige-
      ring ‘medische beperkingen’, zoals (tijdelijke) isolatie, worden opgelegd, vooral
      als er sprake is van (verdenking op) besmettelijkheid.46 Volgens de aanvrager
      komt weigering vrijwel niet voor, maar gegevens ontbreken.
           Volgens de commissie moet er ook in deze groep worden gestreefd naar
      goede informatie en vrijwillige deelname. Er moet geregistreerd worden of er
      sprake is van vrijwillige deelname, of er medische beperkingen zijn opgelegd (of
      daarmee is gedreigd) en er moet een klachtenprocedure zijn waarvan de gedeti-
      neerde redelijkerwijze op de hoogte kan zijn.
62    Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>6.2.3 Zeelieden
      Zeevarenden worden volgens de handleiding Scheepvaartkeuringen van de
      Inspectie Leefomgeving en Transport gescreend op tuberculose op basis van
      internationale verdragen. Nederland zou onmogelijk eenzijdig het internationale
      beleid kunnen wijzigen, maar ook internationaal binnen de zeevaart wordt het
      screeningsbeleid relatief terughoudend uitgevoerd en zo nodig aangepast. Sinds
      2005 is het screeningsinterval omlaag gebracht van jaarlijks naar tweejaarlijks.
      Zeevarenden die niet afkomstig zijn uit risicogebieden en alleen varen in gebie-
      den zonder verhoogd risico (alleen havens van West-Europa en langs de noord-
      kust van de Middellandse Zee) zijn vrijgesteld van screening.
           Van de zeevaartkeuringen op tuberculose wordt internationaal geen telling
      bijgehouden. De opbrengst in Nederland laat een grillig patroon zien met gemid-
      deld 35 per 100.000 patiënten per jaar – lager dan de grenswaarde, maar de zee-
      varenden lopen wel een extra risico doordat ze vaak langere tijd dicht op elkaar
      leven.
           De commissie concludeert dat ook in de scheepvaart het risicogroepenbeleid
      in overeenstemming met de bedoelingen van de WBO voldoende terughoudend
      wordt uitgevoerd.
6.2.4 Groepen waarvan vermoed wordt dat tuberculose vaker voorkomt.
      In sommige kwetsbare groepen in de samenleving, zoals dak- en thuislozen,
      drugsverslaafden en illegalen, komt tuberculose vaker voor dan onder de alge-
      mene bevolking. Het zijn vaak moeilijk te controleren risicogroepen en het is ook
      niet eenvoudig vast te stellen of ze voldoen aan de criteria om gescreend te wor-
      den. Wel zijn deze groepen extra kwetsbaar doordat ze veelvuldig met tuberculo-
      sepatiënten in contact komen en omdat ze vaak behept zijn met multimorbiditeit
      zoals hiv en hepatitisbesmettingen. Vaak worden dergelijke groepen onder
      bepaalde omstandigheden of in bepaalde steden, bijvoorbeeld door een uitbraak,
      als tijdelijke risicogroep aangemerkt. Zo werd in 2001 geconstateerd dat er veel
      meer tuberculose dan gebruikelijk voorkwam onder drugsverslaafden en dak- en
      thuislozen in Rotterdam.21,36,47,48
           Voor illegalen, een moeilijk te benaderen risicogroep, bestaan specifieke
      voorzieningen met een lage drempel en de commissie ondersteunt het beleid dat
      zij zich gratis bij GGD’en kunnen laten onderzoeken en behandelen. Maar zij
      vraagt zich af hoe effectief dit beleid is; worden deze mensen wel bereikt? De
      signalen uit het veld zijn negatief.
      Nut en risico                                                                     63
</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>           De uitdagingen in de behandeling van deze groepen heeft de commissie eer-
      der in het advies al besproken.
6.2.5 Bron- en contactonderzoek
      De contacten van een indexpatiënt met tuberculose vormen een belangrijke (tij-
      delijke) risicogroep. Met de gegevens van het NTR kan worden bevestigd dat het
      bron- en contactonderzoek rond een indexpatiënt een hoge opbrengst heeft,
      vooral in de eerste en tweede ring.
           De commissie constateert dat er steeds vaker gebruik lijkt te worden gemaakt
      van IGRA in het bevolkingsonderzoek; IGRA mag niet algemeen worden inge-
      voerd voordat de meerwaarde voor tuberculosescreening is gebleken uit gedegen
      onderzoek.
6.2.6 Reizigers
      Nederlands onderzoek toont aan dat het risico op tuberculose voor reizigers die
      langere tijd in hoogendemische gebieden verblijven aanzienlijk is (www.rivm.nl;
      Infectieziekten bulletin 2001). Bij 23 reizigers die in de afgelopen twee jaar meer
      dan drie maanden in gebieden verbleven waar tuberculose vaker voorkomt dan
      de grenswaarde, werd in 2008 tuberculose vastgesteld, maar 89 procent werd
      buiten de screening om gevonden.49
           De huidige richtlijnen in Nederland voorzien in een keuzepalet van vaccina-
      tie, testen en interventies, onder andere gebaseerd op leeftijd en de duur en
      omstandigheden van de reis. De bescherming van BCG-vaccinatie is onvolledig
      en daarom kan screening ook na vaccinatie nog geïndiceerd zijn. Daarnaast kan
      ook isoniazideprofylaxe worden overwogen in geval van een latente infectie. Iso-
      niazideprofylaxe is ineffectief bij resistente stammen.
           Screening kost de gescreende reizigers tijd en moeite en er wordt daarom
      lang niet altijd trouw aan deelgenomen. Als ‘screeningstrouw’ een probleem is,
      kan dat ook de keuzes bepalen: bijvoorbeeld voor vaccinatie in plaats van perio-
      dieke controle. De gevolgen van dergelijke keuzes moeten de reizigers wel dui-
      delijk zijn. De kans bestaat dat iemand die geen tijd denkt te hebben voor
      screening, ook geen tijd neemt om kennis te nemen van de beschikbare informa-
      tie. De commissie adviseert te onderzoeken of reizigersadvisering voldoende is
      toegerust om aan de informatiebehoeften van de reizigers te voldoen.
           Ook immigranten voldoen vaak aan de beschreven reizigersdefinitie: zij rei-
      zen vaak voor langere tijd terug naar hun land van herkomst en naar hoogende-
      mische gebieden. Sommigen houden daardoor volgens de NTR tot in de tweede
64    Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>      generatie een sterk verhoogd risico op tuberculose.50 De commissie adviseert te
      onderzoeken of er groepen immigranten zijn vast te stellen die in aanmerking
      zouden kunnen komen voor reizigersscreening.
6.2.7 Kinderen
      De commissie wil benadrukken dat met kinderen extra voorzichtig moet worden
      omgegaan in de tuberculosescreening. Kinderen hebben enerzijds veel meer kans
      op ernstige en zelfs dodelijke gevolgen van tuberculose, maar anderzijds zijn ze
      nog in de groei en zijn daardoor veel gevoeliger voor ioniserende straling.51 De
      commissie ondersteunt het beleid om kinderen beneden de twaalf jaar een huid-
      test te geven.17
          Voor heel jonge kinderen is er meer kans op een foutnegatieve huidtest,
      omdat hun immuunsysteem nog niet volledig is ontwikkeld.14 De commissie
      ondersteunt het beleid om bij kinderen desnoods profylactisch te starten met
      tuberculosebehandeling bij voldoende verdenking op maar nog niet bevestigde
      tuberculose-infectie. Het risico van een slechte prognose door een tuberculose-
      infectie is soms te groot voor een afwachtend beleid.
          De commissie adviseert (met het oog op de lange termijn) te onderzoeken
      wat de gevolgen van BCG-vaccinatie zijn voor de opkomst voor de tuberculo-
      sescreening van kinderen. Het is noodzakelijk dat ouders beseffen dat vaccinatie
      niet altijd betekent dat screening niet meer is geïndiceerd. Voor de achtergronden
      en adviezen bij BCG-vaccinatie verwijst de commissie naar een eerder advies
      van de Gezondheidsraad.52
6.2.8 Conclusie over nut en risico voor de risicogroepen
      Over het algemeen vindt de commissie dat de nut- risicoverhouding van tubercu-
      losescreening voor elke risicogroep (met aanbevelingen of onder voorwaarden)
      verantwoord is.
6.3   Foutpositieven en nevenbevindingen
      Bij tuberculosescreening is er een risico op foutpositieve uitslagen en nevenbe-
      vindingen bij de röntgenfotografie. In het Immigranten MSI rapport 2003-2004
      wordt gerapporteerd, dat bij ongeveer vier procent (ongeveer 1.600) van de bijna
      40.000 gescreende personen afwijkingen gezien werden op de röntgenfoto. Bij
      359 mensen ging het om ‘een afwijking verdacht voor tuberculose’ en bij tien
      procent daarvan kon uiteindelijk tuberculose bacteriologisch worden geverifi-
      Nut en risico                                                                      65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>      eerd, daarvan werd ook nog een deel geclassificeerd als ‘passend bij tuberculose
      in het verleden’. Afhankelijk van de definitie moet de kans op nevenbevindingen
      4 tot 40 keer hoger worden geschat dan de tuberculoseopbrengst. Naar verwach-
      ting zal het merendeel van de nevenbevindingen banale luchtweginfecties betref-
      fen die niet tot nadere diagnostiek en behandeling zullen leiden. De vondst van
      nevenbevindingen zou theoretisch ook gunstig kunnen zijn. Er zou bijvoorbeeld
      longkanker kunnen worden gevonden. Maar van alle mogelijke nevenbevindin-
      gen is longkanker zeer zeldzaam en dan is het maar de vraag of het in een beter te
      behandelen stadium wordt gevonden. In ieder geval is het volstrekt onduidelijk
      hoe vaak er sprake is van (min of meer) nuttige of niet nuttige nevenbevindingen,
      want deze worden niet geregistreerd.
6.3.1 Conclusie
      De commissie vindt het genoemde percentage foutpositieven en nevenbevindin-
      gen zorgwekkend, vooral omdat volstrekt onduidelijk is hoe vaak een gescreende
      hiervoor verwezen wordt en hoe vaak dit ten onrechte leidt tot nadere diagnos-
      tiek en behandeling. De commissie vindt dat in de richtlijnen voor tuberculosebe-
      strijding moet worden vastgelegd hoe wordt omgegaan met nevenbevindingen en
      dat de aanvrager de foutpositieve uitslagen en nevenbevindingen en de gevolgen
      daarvan voor diagnostiek en behandeling moet registreren en rapporteren.
66    Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Hoofdstuk 7
          Advies, voorwaarden en
          aanbevelingen
          De commissie concludeert dat tuberculosebestrijding met het risicogroepenbe-
          leid nog steeds voldoende zinvol lijkt te zijn. Hierna vat de commissie achtereen-
          volgens haar conclusies over de criteria van de WBO samen, te weten de
          wetenschappelijke deugdelijkheid, de overeenstemming met het wettelijk
          medisch handelen en het nut en risico van tuberculosescreening. Daarna komt zij
          tot haar advies aan de minister over de vergunning en de daaraan te verbinden
          voorwaarden en aanbevelingen. Tot slot maakt de commissie nog een opmerking
          over bevolkingsonderzoek in het algemeen.
7.1       Samenvatting van de conclusies
          In deze paragraaf vat de commissie de belangrijkste conclusies naar aanleiding
          van de toetsing van de criteria van de WBO uit hoofdstuk 4, 5 en 6 samen.
7.1.1     De wetenschappelijke deugdelijkheid
          De commissie concludeert dat er voldoende aanleiding is om tuberculose-
          screening van risicogroepen te continueren.
          Advies, voorwaarden en aanbevelingen                                               67
</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>   De risicogroepenbepaling
   De wetenschappelijke deugdelijkheid van het ringsysteem van bron- en contact-
   onderzoek staat voor de commissie niet ter discussie; het heeft een hoge
   opbrengst, wordt voldoende terughoudend toegepast en helpt verdere versprei-
   ding van tuberculose te voorkomen (derdenbelang).
       De wetenschappelijke basis van de risicogroepenbepaling voor de overige
   groepen is onduidelijk, maar wordt internationaal (onder andere door de WHO)
   gesteund. Screening lijkt bovendien een bijdrage te leveren aan de geleidelijke
   afname van tuberculose. De commissie oordeelt dat die basis voldoet voor de
   overige risicogroepen, zeker gezien de terughoudendheid in de tuberculose-
   screening die door de GGD’en op aansturing van CPT en CIb wordt toegepast.
   De testen
   De commissie concludeert dat er vooralsnog geen andere primaire testen zijn die
   beter voldoen dan de röntgenfoto en de huidtest. Door follow-uptesten en in het
   bijzonder bacteriologisch onderzoek wordt voorkómen dat er veel foutpositieven
   behandeld worden voor tuberculose.
       Steeds meer huidtesten worden vervangen door röntgenfoto’s vanwege de
   grote kans op foutpositieve uitslagen, maar zeker voor kwetsbare groepen (zoals
   kinderen) blijft de huidtest de primaire screeningstest. De commissie ondersteunt
   dat beleid.
       De minister vroeg specifiek in te gaan op de overgang van analoge naar digi-
   tale röntgenfotografie. De commissie heeft geen onoverkomelijke bezwaren
   tegen deze overgang. Digitale röntgenfotografie kan voordelen hebben, maar
   strikte protocollen zijn noodzakelijk en de overgang van analoge naar digitale
   röntgenfoto’s kan en moet alsnog worden geëvalueerd, in overeenstemming met
   de overgang naar digitale mammografie in het bevolkingsonderzoek naar borst-
   kanker.26,51
       Met het oog op toekomstige ontwikkelingen in de tuberculosescreening
   merkt de commissie het volgende op. Er is nog onvoldoende bewijs om IGRA
   een plaats te geven in de tuberculosescreening. DNA-fingerprinting heeft een
   plek in het bron- en contactonderzoek om clustering in kaart te brengen. Op het
   niveau van onze bevolking is tuberculoseresistentie nog geen groot probleem en
   er zijn geen aanwijzingen dat resistentie snel een probleem zal worden.
68 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>7.1.2 Overeenstemming met wettelijke regels voor medisch handelen
      De commissie concludeert dat de informatievoorziening, de toestemmingsproce-
      dure en de klachtenprocedure nog niet voldoen aan de vereisten van de WBO.
      Het is onvoldoende duidelijk hoe de aanvrager omgaat met vrijwillige deelname
      versus drang bij deelname aan tuberculosescreening. Vanwege derdenbelang kan
      drang bij tuberculose gerechtvaardigd zijn, maar pas nadat vrijwillige deelname
      wordt geweigerd en er geen alternatieven zijn. Ook bij drang heeft de gescreende
      recht op klagen en het moet duidelijk zijn hoe dit wordt gewaarborgd.
7.1.3 Nut en risico
      De commissie concludeert dat het nut van tuberculosescreening opweegt tegen
      het risico, mits screening – conform het standaardbeleid – terughoudend wordt
      toegepast. Voor de gescreende is het directe nut van screening laag, omdat (de
      uitkomst van) de tuberculosebehandeling er niet door verandert. Maar het der-
      denbelang van het voorkómen van verspreiding van tuberculose door screening
      geldt voor de gescreende des te meer, aangezien deze zelf tot een risicogroep
      behoort.
          Speciale groepen immigranten, bijvoorbeeld uit Suriname en sommige Oost-
      Europese landen uit de Europese Unie, vallen niet onder het vreemdelingenbe-
      leid maar zouden volgens de risicogroepenbepaling wel in aanmerking komen
      voor screening. Ook immigranten die voor langere tijd terugreizen naar hun land
      van herkomst, krijgen nu niet actief een reizigersadvies terwijl ze er volgens de
      definitie wel voor in aanmerking komen. De commissie adviseert te onderzoeken
      of hen screening kan worden aangeboden op vrijwillige basis.
          De commissie ondersteunt het beleid om (ook binnen de risicogroep reizi-
      gers) extra voorzichtig om te gaan met kinderen: terughoudend zijn met scree-
      nen, maar – omdat de gevaren van tuberculose voor kinderen veel groter zijn –
      bij voldoende verdenking op tuberculose desnoods profylactisch behandelen
      zonder bacteriologische verificatie. Bij kinderen uit risicogroepen moet BCG-
      vaccinatie worden overwogen, maar ook na vaccinatie kan screening geïndiceerd
      blijven. De commissie adviseert te controleren of na vaccinatie geen ongewenste
      daling van de opkomst voor tuberculosescreening optreedt.52
          Het risico voor de gescreende om ten onrechte behandeld te worden voor
      tuberculose is klein. Maar de commissie vindt de kans op foutpositieve röntgen-
      uitslagen en nevenbevindingen zorgwekkend, vooral omdat de aanvrager er geen
      zicht op heeft. De commissie vindt dat in de richtlijnen moet worden vastgelegd
      Advies, voorwaarden en aanbevelingen                                              69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>      hoe wordt omgegaan met nevenbevindingen en dat de aanvrager de foutpositieve
      uitslagen en nevenbevindingen en de gevolgen daarvan in de van diagnostiek en
      behandeling moet registreren en rapporteren.
7.2   Advies, voorwaarden en aanbevelingen
      De commissie kan feitelijk pas overwegen om voor langere tijd positief te advi-
      seren als aan de voorwaarden is voldaan en adviseert de minister daarom om een
      vergunning te verlenen voor één jaar onder de volgende voorwaarden en aanbe-
      velingen.
7.2.1 Voorwaarden
      De commissie benoemt de volgende voorwaarden voor de vergunning:
      • Het röntgenprotocol moet geheel geactualiseerd worden. Er moet speciaal
          aandacht worden besteed aan digitale röntgenfotografie met in ieder geval
          aandacht voor uitvoering, stralingsbelasting, kwaliteitscontrole, deskundig-
          heidsbevordering en beveiliging van digitale opslag.
      • De overgang van analoge naar digitale röntgenfotografie moet worden gere-
          gistreerd en geëvalueerd (vergelijkbaar met de digitale mammografie in het
          bevolkingsonderzoek naar borstkanker).26
      • In het kwaliteitsregister en het Handboek TBC-bestrijding Nederland is de
          systematiek voor (continue) deskundigheidsbewaking en deskundigheidsbe-
          vordering voor alle medewerkers (ook de artsen tuberculosebestrijding) niet
          goed te achterhalen. Dat systeem moet alsnog worden toegevoegd. Daarin
          moet duidelijk zijn hoe wordt gewaarborgd dat een medewerker (ook een
          arts) die niet (meer) voldoet aan de eisen, geen tuberculosescreening meer
          mag uitvoeren.
      • De kwaliteitseisen moeten onafhankelijk zijn van de uitvoerder, of dit nu een
          GGD is of een ziekenhuis waaraan de tuberculosescreening is uitbesteed.
      • De commissie vindt dat in de richtlijnen moet worden vastgelegd hoe wordt
          omgegaan met foutpositieven en nevenbevindingen: wie wordt waarom en
          wanneer verwezen. De aanvrager moet de foutpositieven en de nevenbevin-
          dingen en de gevolgen daarvan voor diagnostiek en behandeling registreren
          en rapporteren.
      • Er moet een informatieprotocol worden opgesteld waarin alle aspecten van
          de informatieprocedure (desnoods per groep) duidelijk zijn verwoord: hoe en
          met welke materialen/interventies wordt wie wanneer geïnformeerd. Er moet
70    Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>         specifiek aandacht zijn voor de behoeften van laaggeletterden en andere
         kwetsbaren.
      •  Er moet vastgelegd worden dat vrijwillige toestemming en deelname voor
         alle risicogroepen het uitgangspunt is, niet alleen voor screening maar ook
         voor de behandeling en een eventuele opname als de behandeling faalt.
         Drang moet proportioneel zijn ten opzichte van het probleem (voor de risico-
         groep). Drang mag alleen worden overwogen als vrijwillige deelname wordt
         afgewezen en als alternatieven zijn uitgesloten.
      •  Er moet een duidelijke en onafhankelijke klachtenprocedure zijn en de moge-
         lijkheid tot klagen moet duidelijk in de informatievoorziening zijn opgeno-
         men. Er moet rekening worden gehouden met laaggeletterden en andere
         kwetsbare groepen. De toegang tot de klachtenprocedure moet zijn gewaar-
         borgd. Een klacht moet vertrouwelijk worden behandeld en dit moet de
         betrokkenen ook duidelijk zijn. De uitvoering mag per GGD anders worden
         vormgegeven, mits aantoonbaar wordt gewaarborgd dat per GGD de klach-
         tenvoorziening voldoet aan de voornoemde vereisten. Het geheel moet in een
         klachtenprotocol worden vastgelegd en klachten moeten worden geregis-
         treerd.
      •  Zonder duidelijk wetenschappelijk bewijs voor meerwaarde van IGRA in
         tuberculosescreening, kan IGRA niet worden ingevoerd in de tuberculose-
         screening.
      •  Dubbelscreening van asielzoekers en immigranten is onwenselijk en moet zo
         veel mogelijk voorkomen worden (nu tien procent).
7.2.2 Aanbevelingen
      De commissie heeft de volgende aanbevelingen voor de minister voor de verdere
      verbetering van (kennis over) tuberculosescreening in Nederland:
      • laat vanwege het gevaar van resistentie voor de volksgezondheid CPT en CIb
         resistentie blijvend controleren
      • laat nagaan of groepen uit landen, zoals Suriname en sommige Oost-Euro-
         pese landen, die volgens de wet- en regelgeving niet voor screening in aan-
         merking komen, maar volgens de grenswaarden wel, vrijwillig
         tuberculosescreening kan worden aangeboden
      • laat onderzoeken of er groepen immigranten zijn die volgens de definitie
         voor reizigersscreening in aanmerking komen
      • laat controleren of vaccinatie van kinderen (op termijn) leidt tot een onge-
         wenste daling van tuberculosescreening
      Advies, voorwaarden en aanbevelingen                                            71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>    •   laat het indicatiegebied voor DOT wetenschappelijk onderzoeken; dat wil
        zeggen voor welke patiënten is DOT en een opname als DOT faalt werkelijk
        geïndiceerd.
    •   laat de doelmatigheid (waaronder de kosteneffectiviteit) van tuberculo-
        sescreening in Nederland onderzoeken met (waar nodig per risicogroep) aan-
        dacht voor langetermijnscenario’s, de gevolgen van BCG-vaccinatie (ook op
        de screeningsopkomst), de vervolgscreening, de inzet van (mogelijke) alter-
        natieve screeningstesten zoals CT, IGRA en DNA-fingerprinting, het indica-
        tiegebied van DOT en opname als DOT faalt.
7.3 Slotopmerking
    Het vorige advies en de vergunning dateren van 1999 met een geldigheidsduur
    van drie jaar.5 Bovendien zijn er intussen cruciale wijzigingen doorgevoerd die
    tot een nieuwe vergunningaanvraag hadden moeten leiden. Daarom wil de com-
    missie het volgende benadrukken: de geldigheidsduur van een WBO-vergunning
    is beperkt en niet vrijblijvend. Onafhankelijk van de geldigheidsduur zijn, vol-
    gens artikel 9 van de WBO, belangrijke wijzigingen in de opzet of de weten-
    schappelijke achtergronden aanleiding voor een nieuwe vergunningaanvraag en
    kunnen zelfs leiden tot intrekking van de vergunning.4
        Een nalatige vergunninghouder overtreedt de wet en kan conform artikel 13
    van de wet daarvoor bestraft worden.4 Bovendien kan de WBO haar functie dan
    niet waarmaken; immers, de WBO is bedoeld om mensen te beschermen tegen
    bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor hun gezondheid.
72  Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>   Literatuur
1  Slump E, Erkens CG, Kalisvaart NA, van Rest J, Sebek M, van Soolingen D. Tuberculose in
   Nederland 2009: Surveillancerapport over de tuberculosesituatie in Nederland. Den Haag: KNCV
   Tuberculosefonds; 2010.
2  Gezondheidsraad. Leidraad voor identificatie en bescherming van hoogrisicogroepen. Den Haag:
   2011: 2011/39.
3  Houweling H, Verweij M, Ruitenberg EJ. Criteria for inclusion of vaccinations in public
   programmes. Vaccine 2010; 28(17): 2924-2931.
4  Besluit van 5 juni 1996 tot vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de Wet op het
   bevolkingsonderzoek alsmede van het Besluit bevolkingsonderzoek. Staatsblad 1996; nr 335
5  Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: tuberculose. Den Haag: 1999: 1999/01 WBO.
6  Boer A de, Gondrie P. Intensivering samenwerking KNCV Tuberculosefonds- CIb.
   Infectieziektenbulletin 2009; 20(5): 156.
7  Salpeter SR, Sanders GD, Salpeter EE, Owens DK. Monitored isoniazid prophylaxis for low-risk
   tuberculin reactors older than 35 years of age: a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. Ann
   Intern Med 1997; 127(12): 1051-1061.
8  Marchant N. Tuberculosis. London: Office of health economics; 1998.
9  Paolo WF, Jr., Nosanchuk JD. Tuberculosis in New York city: recent lessons and a look ahead. Lancet
   Infect Dis 2004; 4(5): 287-293.
10 Loenhout-Rooyackers JH van. [Risk of tuberculosis in the inadequate handling of refugees seeking
   asylum]. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138(50): 2496-2500.
11 Abubakar I, Lipman M, Anderson C, Davies P, Zumla A. Tuberculosis in the UK--time to regain
   control. BMJ 2011; 343: d4281.
   Literatuur                                                                                          73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>12 Dasgupta K, Menzies D. Cost-effectiveness of tuberculosis control strategies among immigrants and
   refugees. Eur Respir J 2005; 25(6): 1107-1116.
13 Berkel GM, Cobelens FG, de Vries G, Draayer-Jansen IW, Borgdorff MW. Tuberculin skin test:
   estimation of positive and negative predictive values from routine data. Int J Tuberc Lung Dis 2005;
   9(3): 310-316.
14 Erkens CG, Kamphorst M, Abubakar I, Bothamley GH, Chemtob D, Haas W e.a. Tuberculosis
   contact investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J 2010; 36(4):
   925-949.
15 Villarino ME, Burman W, Wang YC, Lundergan L, Catanzaro A, Bock N e.a. Comparable specificity
   of 2 commercial tuberculin reagents in persons at low risk for tuberculous infection. JAMA 1999;
   281(2): 169-171.
16 Kik SV, Franken WP, Mensen M, Cobelens FG, Kamphorst M, Arend SM e.a. Predictive value for
   progression to tuberculosis by IGRA and TST in immigrant contacts. Eur Respir J 2010; 35(6): 1346-
   1353.
17 Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Handboek TBC-bestrijding Nederland. Den
   Haag, Nederland: KNCV Tuberculosefonds; 2008.
18 Abubakar I, Story A, Lipman M, Bothamley G, van Hest R, Andrews N e.a. Diagnostic accuracy of
   digital chest radiography for pulmonary tuberculosis in a UK urban population. Eur Respir J 2010;
   35(3): 689-692.
19 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Informatiesysteem Medische
   Stralingstoepassingen: gegevens 2009. 2010. Internet: http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/
   300081006.pdf.
20 Gezondheidsraad. Risico's van blootstelling aan ioniserende straling. Den Haag: Gezondheidsraad;
   2007: publicatienr. 2007/03.
21 Vries G de, van Hest RA. From contact investigation to tuberculosis screening of drug addicts and
   homeless persons in Rotterdam. Eur J Public Health 2006; 16(2): 133-136.
22 Schaefer-Prokop C, Neitzel U, Venema HW, Uffmann M, Prokop M. Digital chest radiography: an
   update on modern technology, dose containment and control of image quality. Eur Radiol 2008;
   18(9): 1818-1830.
23 Digitaliseren van het bevolkingsonderzoek borstkanker. Diemen: College voor zorgverzekeringen;
   2003.
24 Rottier R, Besten I, Duivenboden H. Digitalisering Bevolkingsonderzoek Borstkanker: evaluatie van
   het project DigiBob. 2010. Internet: http://www.vanduivenbodengroep.nl/pdf/
   Evaluatie_DigiBOB_2010.pdf.
25 Timmers JM, den Heeten GJ, Adang EM, Otten JD, Verbeek AL, Broeders MJ. Dutch digital breast
   cancer screening: implications for breast cancer care. Eur J Public Health 2011;
26 Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: digitale screeningsmammografie. Den Haag:
   Gezondheidsraad; 2006: publicatie nr 2006/05WBO.
74 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre>27 Garmer M, Hennigs SP, Jager HJ, Schrick F, van de Loo T, Jacobs A e.a. Digital radiography versus
   conventional radiography in chest imaging: diagnostic performance of a large-area silicon flat-panel
   detector in a clinical CT-controlled study. AJR Am J Roentgenol 2000; 174(1): 75-80.
28 Heesewijk HP van, Neitzel U, van der Graaf Y, de Valois JC, Feldberg MA. Digital chest imaging
   with a selenium detector: comparison with conventional radiography for visualization of specific
   anatomic regions of the chest. AJR Am J Roentgenol 1995; 165(3): 535-540.
29 Heesewijk HP van, van der Graaf Y, de Valois JC, Vos JA, Feldberg MA. Chest imaging with a
   selenium detector versus conventional film radiography: a CT-controlled study. Radiology 1996;
   200(3): 687-690.
30 Heesewijk HP van, Casparie HW, de Valois JC, van der Graaf Y. Effect of dose levels on the
   diagnostic performance of a selenium-based digital chest system. Invest Radiol 2001; 36(8): 455-459.
31 Menzies D, Benedetti A, Paydar A, Royce S, Madhukar P, Burman W e.a. Standardized treatment of
   active tuberculosis in patients with previous treatment and/or with mono-resistance to isoniazid: a
   systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2009; 6(9): e1000150.
32 Zyl-Smit RN van, Zwerling A, Dheda K, Pai M. Within-subject variability of interferon-g assay
   results for tuberculosis and boosting effect of tuberculin skin testing: a systematic review. PLoS One
   2009; 4(12): e8517.
33 Zyl-Smit RN van, Pai M, Peprah K, Meldau R, Kieck J, Juritz J e.a. Within-subject variability and
   boosting of T-cell interferon-gamma responses after tuberculin skin testing. Am J Respir Crit Care
   Med 2009; 180(1): 49-58.
34 Vries G de, Baars HW, Sebek MM, van Hest NA, Richardus JH. Transmission classification model to
   determine place and time of infection of tuberculosis cases in an urban area. J Clin Microbiol 2008;
   46(12): 3924-3930.
35 Vries G de. Wat is de toegevoegde waarde van DNA-fingerprinting voor de grootstedelijke
   tuberculosebestrijding? Infectieziekten Bulletin 2008; 19(6): 207-210.
36 Vries G de, van Hest RA, Burdo CC, van Soolingen D, Richardus JH. A Mycobacterium tuberculosis
   cluster demonstrating the use of genotyping in urban tuberculosis control. BMC Infect Dis 2009; 9:
   151.
37 Erkens C, Slump E, Verver S. Monitoring Screening van Immigranten (MSI): Cohort 1998-2002
   vervolgd t/m 2005. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2007.
38 Erkens C, Slump E, Kamphorst M, Keizer S, van Gerven PJ, Bwire R e.a. Coverage and yield of
   entry and follow-up screening for tuberculosis among new immigrants. Eur Respir J 2008; 32(1):
   153-161.
39 WHO. Global Tuberculosis Control 2010. Geneva: WHO; 2010: WHO/HTM/TB/2010.7.
40 Gezondheidsraad, Commissie Ethische en juridische asprecten van tuberculosebestrijding. Dwang en
   drang in de tuberculosebestrijding. Den Haag: Gezondheidsraad; 1996: 1996/07.
41 Linthorst M, Doosje J, Erkens C. Jaarverslag tuberculose-onderzoek in penitentiaire inrichtingen
   2008. Utrecht: GGD Nederland; 2009.
42 Geuns HA van. Waarde bevolkingsonderzoek op tuberculose. Medisch Contact 1983; 29: 891-893.
   Literatuur                                                                                             75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>43 Pungrassami P, Johnsen SP, Chongsuvivatwong V, Olsen J. Has directly observed treatment improved
   outcomes for patients with tuberculosis in southern Thailand? Trop Med Int Health 2002; 7(3): 271-
   279.
44 Erkens C, Slump E. Monitoring Screening van Immigranten (MSI): Resultaten binnenkomst en
   vervolgscreening immigranten, Cohorten 2003 en 2004 vervolgd t/m 2007. Den Haag: KNCV
   Tuberculosefonds; 2009. Internet: http://mighealth.net/nl/images/b/b6/MSI.pdf.
45 Linthorst M Doosje J Erkens C. Jaarverslag tuberculose-onderzoek in penitentiaire inrichtingen 2008.
   Utrecht: GGD Nederland; 2009.
46 Commissie praktische tuberculosebestrijding DJI. Tuberculose in detentie. Richtlijn tuberculose voor
   justitiële inrichtingen. 2006. Den Haag.
47 Hest NA van, de VG, Smit F, Grant AD, Richardus JH. Estimating the coverage of a targeted mobile
   tuberculosis screening programme among illicit drug users and homeless persons with truncated
   models. Epidemiol Infect 2008; 136(5): 628-635.
48 Vries G de, van Hest RA, Richardus JH. Impact of mobile radiographic screening on tuberculosis
   among drug users and homeless persons. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(2): 201-207.
49 KNCV Tuberculosefonds. TBC-bestrijdingsplan 2008-2015: Op weg naar eliminatie. 2008.
50 Kik SV, Mensen M, Beltman M, Gijsberts M, van Ameijden EJ, Cobelens FG e.a. Risk of travelling
   to the country of origin for tuberculosis among immigrants living in a low-incidence country. Int J
   Tuberc Lung Dis 2011; 15(1): 38-43.
51 American Academy of Pediatrics., Committee on Environmental Health. Risk of ionizing radiation
   exposure to children: a subject review. Pediatrics 1998; 101(4 Pt 1): 717-719.
52 Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen tegen tuberculose. Den Haag: Gezondheidsraad; 11 A.D.:
   2011/04.
76 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
C Verklarende woordenlijst
  Bijlagen
                           77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>78 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre>Bijlage A
        De adviesaanvraag
        Op 4 mei 2010 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad van de minister
        van Volksgezondheid Welzijn en Sport de onderstaande adviesaanvraag in ver-
        band met de WBO voor bevolkingsonderzoek naar tuberculose:
        Op 28 april 2010 heeft de directeur van GGD Nederland namens alle in Nederland gevestigde
        GGD’en in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek een vergunning aangevraagd voor het
        bevolkingsonderzoek naar tuberculose. Het betreft de verlenging van reeds lopend bevolkingsonder-
        zoek en een wijziging met betrekking tot de digitalisering van de uitvoering.
        Ik ben van oordeel dat sprake is van een vergunningplichtig bevolkingsonderzoek en acht de aan-
        vraag, waarover contact is geweest met Leo van Rossum van uw Raad, voldoende gedocumenteerd.
        Ik leg u de aanvraag hierbij daarom voor ter toetsing aan de wettelijke criteria. De aanvraag en de bij-
        lagen zijn door de aanvrager per e-mail verstuurd aan de secretaris van de commissie Wet bevol-
        kingsonderzoek.
        Gehoord uw beoordeling besluit ik over vergunningverlening.
        Met vriendelijke groet,
        de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, namens deze,
        de directeur Publieke Gezondheid,
        dr. D. Ruwaard
        De adviesaanvraag                                                                                        79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>80 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
        •  prof. dr. J.J.M. van Delden, voorzitter
           hoogleraar medische ethiek; Universitair Medisch Centrum Utrecht
        •  prof. mr. J.C.J. Dute
           hoogleraar gezondheidrecht, St. Radboud Universiteit Nijmegen
        •  prof. dr. J. Gussekloo
           hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
        •  prof. dr. L.P. ten Kate
           emeritus hoogleraar klinische genetica, VU medisch centrum, Amsterdam
        •  prof. dr. M.H. Prins
           hoogleraar klinische epidemiologie, Maastricht Universitair Medisch Centrum
        •  dr. E.M.A. Smets
           psycholoog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
        •  prof. dr. F. Sturmans
           emeritus hoogleraar epidemiologie, Geertruidenberg
        •  W.A. van Veen
           arts, Delft
        •  drs. R.J. Boumans, waarnemer
           Inspectie voor de Gezondheidszorg, Amsterdam
        •  dr. C.A. Postema, adviseur
           arts, Gezondheidsraad, Den Haag
        •  dr. L.G.M. van Rossum, secretaris
           Gezondheidsraad, Den Haag
        De commissie                                                                   81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>   Geraadpleegde deskundigen:
   • dr. G. de Vries, arts, Hoofd regiokantoor Nederland en Europa, KNCV
       Tuberculosefonds en RIVM/CIb
   • J.H.J. van Gerven, arts, GDD Rotterdam
   • J. Doosje, MPH, GGD Nederland
   De Gezondheidsraad en belangen
   Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
   wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
   nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
   behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
   heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
   belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
   naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
   missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
   van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
   den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
   het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
   gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
   schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
   gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
   van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
   eventuele belangen op de hoogte zijn.
82 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre>Bijlage C
        Verklarende woordenlijst
        ALARA-principe
                  de richtlijn As Low As Reasonably Achievable heeft als uitgangspunt
                  de minimaal redelijke stralingsdosis voor het benodigde resultaat.
        BCG-vaccin
                  het Bacterielus Calmette-Guérin vaccin, is een vaccin tegen tubercu-
                  lose van levende, verzwakte, bij runderen voorkomende tuberculose-
                  bacteriën
        CIb
                  Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM
        COA
                  Centraal Opvangorgaan Asielzoekers
        CPT
                  Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding van de KNCV
        Derdenbelang
                  via behandeling de overdracht van infecties op anderen voorkómen.
        DJI
                  Dienst Justitiële Inrichtingen
        DOT
                  Directly Observed Treatment wil zeggen behandeling onder intensieve
                  begeleiding
        GGD
                  Gemeentelijke Gezondheidsdienst
        Verklarende woordenlijst                                                       83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>   IGRA
            Interferon Gamma Release Assay
   IMS
            Informatiesysteem Medische Stralingstoepassingen
   KNCV
            KNCV Tuberculosefonds, Koninklijke Nederlandse Centrale Vereni-
            ging tot bestrijding der Tuberculose
   LTBI
            latente tuberculose infectie
   MDR
            Multi drug resistance wil zeggen resistentie van de tuberkelbacterie
            tegen meer dan één geneesmiddel.
   Micro-epidemie
            twintig of meer tuberculosepatiënten onder de contacten van één
            indexpatiënt
   PPV
            positief voorspellende waarde, de kans dat een positieve testuitslag
            betekent dat de persoon inderdaad (actieve) tuberculose heeft.
   RIVM
            Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
   TBC
            tuberculose, in dit advies kan met tuberculose zowel actieve tubercu-
            lose als LTBI worden bedoeld
   THT
            Tuberculinehuidtest (Mantoux)
   Tuberkelbacterie
            Mycobacterium tuberculosis
   WBO
            Wet op het bevolkingsonderzoek
84 Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>