<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Kracht zetten, duwen en
trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Onderwerp             : aanbieding advies Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
Uw kenmerk            : ARBO/A&V/2007/22676
Ons kenmerk           : U 7528/AvdB/fs/832-G3
Bijlagen              :1
Datum                 : 20 december 2012
Geachte minister,
Per brief vroeg uw ambtsvoorganger mij om advies over verschillende arbeidsomstandig-
hedenrisico’s. Graag bied ik u hierbij het advies aan over kracht zetten, duwen en trekken in
werksituaties. Het advies is opgesteld door de Commissie Signalering arbeidsomstandig-
hedenrisico’s.
Fysieke belasting is een van de grootste risico’s voor de gezondheid van werknemers in
Nederland. Dit advies beantwoordt de vraag of er mogelijkheden zijn voor gezondheids-
kundige of veiligheidskundige grenswaarden voor kracht zetten, duwen en trekken. Van-
wege het beperkte aantal onderzoeken heeft de commissie geen grens kunnen vaststellen
voor het ontstaan van lage rugklachten of schouderklachten. De commissie beveelt aan de
bekende methode van Mital te gebruiken, om het ontstaan van nieuwe klachten te voorko-
men.
De commissie heeft gebruikgemaakt van commentaren die zijn ontvangen op een openbaar
concept van dit advies en van de oordelen die zijn ingewonnen bij de Beraadsgroep
Gezondheid en omgeving.
Ik heb het advies vandaag ook ter kennisname toegezonden aan de minister van Volksge-
zondheid, Welzijn en Sport.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. W.A. van Gool,
voorzitter
Bezoekadres                                                            Postadres
Parnassusplein 5                                                       Postbus 16052
2 5 11 V X D e n        Haag                                           2500 BB Den     Haag
E - m a il : a . vd . b u r g h t@ g r. n l                            w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 0 1 7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre>Kracht zetten, duwen en
trekken in werksituaties
Commissie Signalering arbeidsomstandighedenrisico’s,
een commissie van de Gezondheidsraad
aan:
de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Nr. 2012/37, Den Haag, 20 december 2012
</pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken
& Werkgelegenheid; Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap.
De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of
trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
                 Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
                 van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.
  I NA HTA
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties. Den Haag:
Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/37.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Pushing, pulling and applying force in work
situations. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2012; publication no.
2012/37.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-932-8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 9
   Executive summary 13
   Inleiding 17
.1 Kracht zetten, duwen, trekken: begripsomschrijving 17
.2 Omvang van kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties 18
.3 De adviesaanvraag 18
.4 Aanpak van de commissie 19
.5 Leeswijzer 19
   Wetten en richtlijnen 21
.1 Arbeidsomstandighedenwet, -besluit en -regeling 21
.2 Europese en internationaal geldende richtlijnen 21
.3 Overige normen 23
.4 Samenvatting 24
   Gezondheidsschade door kracht zetten, duwen en trekken 25
.1 Brede literatuurverkenning 25
.2 Systematisch literatuuronderzoek 26
.3 Gezondheidsschade door kracht zetten, duwen, trekken in werksituaties 26
.4 Aandachtspunten bij epidemiologisch onderzoek 29
   Inhoud                                                                   7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre> .5 Conclusie 30
    Betekenis van klachten aan het bewegingsapparaat 31
 .1 Tijdelijke of chronische klachten 31
 .2 Prevalentie 32
 .3 Prognose 32
 .4 Ziekteverzuim en ziektelast 33
 .5 Conclusie 34
    Conclusie en mogelijkheden voor grenswaarden 37
 .1 Gezondheidsrisico’s van kracht zetten, duwen, trekken 37
 .2 Gezondheiskundige advieswaarden 38
 .3 Advies van de commissie 38
    Literatuurlijst 41
    Bijlagen 45
A   Adviesaanvraag 47
B   Commissie Signalering arbeidsomstandighedenrisico’s 51
C   Brede literatuurverkenning 53
D   Risicoanalyses voor trek- en duwkrachten 57
E   Mital tabellen 61
F   Key Indicator Method (KIM) 65
G   Systematisch literatuuronderzoek 69
H   Extractietabel lage rugklachten 75
    Beschrijving van de studies over lage rugklachten 77
    Extractietabel schouderklachten 79
K   Beschrijving van de studies over schouderklachten 81
L   Extractietabel overige klachten 83
M   Beschrijving van de studies over overige klachten 85
N   Commentaren op concept van het advies 89
    Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>Samenvatting
De adviesvraag
Op verzoek van de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid is de
Gezondheidsraad nagegaan of er op dit moment of op termijn mogelijkheden zijn
voor het afleiden van een concrete gezondheidskundige of veiligheidskundige
advieswaarden voor kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties. Dit advies
past in een reeks waarin de commissie Signalering arbeidsomstandighedenri-
sico’s diverse arbeidsrisico’s uit de Arbeidsomstandighedenwet en regelgeving
onder de loep neemt. De commissie heeft de wetenschappelijke gegevens bestu-
deerd over nadelige gezondheidseffecten van kracht zetten, duwen en trekken in
werksituaties. Daarbij heeft zij vooral gekeken naar resultaten van prospectieve
cohortonderzoeken, omdat die de minste kans op vertekening met zich meebren-
gen.
Omvang
In Nederland doet één op de vijf Nederlandse werknemers werk waarbij regel-
matig veel kracht nodig is, zoals bij duwen of trekken. Meer dan één miljoen
werknemers moeten lasten van 25 kilogram duwen of trekken. Sectoren waarin
dit veel voorkomt zijn de bouwnijverheid, landbouw, industrie, transport en zorg.
In dit opzicht zijn belangrijke beroepen metselaars, timmerlieden en andere
Samenvatting                                                                      9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>  bouwvakkers, (pluim)veehouders alsook verpleegkundigen en ziekenverzorgen-
  den
      Gevolgen van kracht zetten, duwen en trekken zijn klachten van het bewe-
  gingsapparaat, vooral lage rugklachten en schouderklachten. In veel studies
  wordt de aanwezigheid van pijnklachten in de lage rug of schouder ergens gedu-
  rende de afgelopen 12 maanden bestudeerd. Bekend is dat bij ongeveer een kwart
  van deze mensen, dit tot chronische klachten kan leiden waarbij er duidelijk
  sprake is van nadelige gezondheidseffecten.
  Wetten en richtlijnen
  De Nederlandse wetgeving bevat geen concrete gezondheids- en/of veiligheids-
  kundige grenswaarden voor blootstelling aan kracht zetten, duwen en trekken in
  werksituaties. Zowel in de Europese en internationale richtlijnen als in de richt-
  lijnen van de Inspectie SZW wordt verwezen naar verschillende risicoanalyse-
  methoden en gerelateerde normtabellen.
      De commissie signaleert dat de risicomethode horend bij de tabellen van
  Mital (1997) gebaseerd is op verbanden tussen blootstelling, vermoeidheid/onge-
  mak en gezondheidsklachten. Deze methode bevat echter geen eenduidige ver-
  banden tussen het maximaal toelaatbare duw- en trekkracht en de
  gezondheidsschade die ermee te voorkomen is.
  Lage rugklachten en schouderklachten
  Uit de beschikbare wetenschappelijke gegevens blijkt dat er indicaties zijn dat
  kracht zetten, duwen, trekken een gezondheidsrisico vormt voor pijnklachten in
  de lage rug. Verder blijken er aanwijzingen te zijn dat kracht zetten, duwen, trek-
  ken een gezondheidsrisico vormt voor pijnklachten in de schouder. Gezien de
  heterogeniteit van de gehanteerde blootstellingmaten kon de commissie de aan-
  wijzingen uit de beschikbaar wetenschappelijke epidemiologische studies niet
  goed vertalen naar blootstelling-respons verbanden tussen kracht zetten, duwen,
  trekken en het optreden van pijnklachten in de lage rug en schouder. Op basis
  van het beperkte aantal onderzoeken is het volgens de commissie niet mogelijk
  een veilige drempelwaarde voor kracht zetten, duwen en trekken aan te wijzen,
  waar beneden geen nadelige gezondheidseffecten te verwachten zijn.
0 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>Advies over gezondheidskundige advieswaarden
Nu het formuleren van gezondheidskundige advieswaarden niet mogelijk is, con-
stateert de commissie dat de tabellen van Mital tot op heden de meest bruikbare
uitspraken oplevert voor het inschatten van de gezondheidsrisico’s van kracht
zetten, duwen en trekken in de arbeidssituatie. Deze methode is gebaseerd op
omvangrijk onderzoek naar de samenhang tussen duwen en trekken en het ont-
staan van overmatige vermoeidheid als ongewenst directe effect op de gezond-
heid. In epidemiologische studies zijn er duidelijke aanwijzingen dat overmatige
vermoeidheid samenhangt met het optreden van klachten van het bewegingsap-
paraat. De commissie acht dit verband plausibel, en vindt het voorkómen van
ongewenste directe effecten als overmatige vermoeidheid belangrijk. De com-
missie signaleert dat niet te zeggen valt hoeveel gezondheidschade wordt voor-
komen door het toepassen van deze risicomethode. De commissie adviseert
niettemin de tabellen van Mital te hanteren als beste beschikbare instrument om
zoveel mogelijk het ontstaan van nieuwe klachten te voorkomen door kracht zet-
ten, duwen en trekken in arbeidssituaties.
Samenvatting                                                                     11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>2 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Pushing, pulling and applying force in
work situations. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2012;
publication no. 2012/37.
The request for advice
On request of the Minister of Social Affairs and Employment, the Health Council
of the Netherlands examined the question of whether there are current or longer
term options for deriving concrete occupational health-related or safety-related
limits for applying force, pushing and pulling in work situations. This monitoring
report is one of a series of advisory reports in which the Committee on the Iden-
tification of Workplace Risks examines occupational risks covered by the Dutch
Working Conditions Act and its associated regulations. The Committee studied
the scientific evidence on the negative health effects of applying force, pushing
and pulling in work situations. The focus was mainly on the results of prospec-
tive cohort studies, as this data has the least risk of bias.
Scope
One in five employees in the Netherlands regularly performs work requiring a
great deal of force, such as pushing or pulling. Over one million employees need
to push or pull burdens of 25 kg. Sectors in which this is common are construc-
tion, agriculture, industry, transport and care. Key professions within this context
are bricklayers, carpenters and other construction workers, (poultry) farmers,
nurses and carers.
Executive summary                                                                    13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>      Consequences of applying force, pushing and pulling are locomotor system
  complaints, particularly lower back pain and shoulder complaints. Many studies
  have investigated the onset of low back or shoulder pain during the preceding 12
  months. It is known that nearly a quarter of these people are likely to develop
  chronic complaints with obvious adverse health effects.
  Laws and guidelines
  Dutch legislation does not contain any concrete health and/or safety limits for
  exposure to applying force, pushing and pulling in work situations. Both Euro-
  pean and international guidelines, as well as Inspectorate SZW guidelines refer
  to various risk analyses and related standards tables.
      The Committee reports that the risk method used for the Mital (1997) tables
  is based on associations between exposure, fatigue/discomfort and health com-
  plaints. However, this method does not encompass any clear associations
  between maximum permissible pushing and pulling force and the health damage
  that may thus be prevented.
  Lower back pain and shoulder complaints
  Available scientific data indicates that there are signs that applying force,
  pushing and pulling form a health risk for lower back pain. Furthermore, there
  are signs that applying force, pushing and pulling form a health risk for shoulder
  complaints. Given the heterogeneity of exposure measures used, the Committee
  was unable to translate the indications from available epidemiological studies
  into exposure-response relationships between applying force, pushing and pul-
  ling, and the incidence of lower back and shoulder pain. Based on the small num-
  ber of studies, the Committee is of the opinion that it is not possible to indicate a
  safe threshold level for applying force, pushing and pulling below which no
  adverse health effects could be expected.
  Recommendations on limits
  As the formulation of occupational health and safety limits is impossible, the
  Committee notes that the risk method associated with the Mital tables currently
  provides the most useable measures for estimating health risks of pushing and
  pulling in work situations. This method is based on extensive research into the
  association between pushing and pulling and the development of fatigue/discom-
  fort, and assumes that preventing excess fatigue also prevents health complaints.
4 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>The Committee believes this association is plausible, and feels preventing unde-
sired direct effects, such as excess fatigue, is important. However, the Committee
does note that the amount of health damage prevented by applying this risk
method cannot be determined. The Committee supports the approach used in the
risk method related to the Mital tables to define limits for pushing and pulling in
work situations.
Executive summary                                                                   15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>6 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre> oofdstuk 1
          Inleiding
          In 2007 gaf bijna een op de vijf Nederlandse werknemers aan werk te doen waar-
          bij regelmatig veel kracht nodig is, zoals bij duwen of trekken.1,2 Sectoren
          waarin kracht zetten, duwen en trekken vaak voorkomen zijn de bouwnijverheid,
          landbouw, industrie, transport en zorg.1,2 Werknemers beoordelen kracht zetten,
          duwen en trekken als een belangrijke risicofactor voor klachten van het bewe-
          gingsapparaat.1,2 Voor de maatschappij kan dit leiden tot kosten voor revalidatie,
          ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Daarom besteedt dit advies aandacht
          aan de gezondheidsrisico’s van kracht zetten, duwen of trekken in werksituaties.
1.1       Kracht zetten, duwen, trekken: begripsomschrijving
          Kracht zetten wordt door de commissie gedefinieerd als het uitoefenen van
          (spier)kracht door de armen of benen vanuit stilstand.3,4 Bij kracht zetten is het
          lichaam gefixeerd, staand of zittend.3,4 Voorbeelden van kracht zetten zijn het
          bedienen van pedaal- of hendelbediening.
          Duwen en trekken wordt door de commissie gedefinieerd als het handmatig in
          beweging brengen en verplaatsen van een last over afstand, waarbij het lichaam
          zich in dezelfde richting beweegt als de last, zonder dat de last gedragen wordt.3,4
          Bij duwen en trekken worden zowel de aanzet- als de volhoudkracht door het
          hele lichaam (hand en benen) geleverd, waarbij het lichaam als geheel beweegt
          en beide armen en handen slechts gebruikt worden om de kracht over te dragen
          Inleiding                                                                            17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    op de last, door de armen min of meer in een vaste stand te houden.3,4 De aanzet-
    kracht (initiële kracht) is de kracht die benodigd is om een last in beweging of in
    gang te zetten, en volhoudkracht is de kracht die benodigd is om een last in
    beweging of in gang te houden. Voorbeelden van duwen, trekken zijn het ver-
    plaatsen van rolcontainers of rolstoelen.
    Werknemers in de zorg voeren ook patiëntgebonden handelingen uit die kracht
    vragen (zoals verleggen van een patiënt in een bed). Deze handelingen vallen
    buiten het bereik van dit advies, omdat deze vorm van kracht zetten, duwen en
    trekken in samenhang gezien moet worden met de mobiliteit van de patiënt.
1.2 Omvang van kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
    Kracht zetten, duwen en trekken is een vorm van fysieke (lichamelijke) belas-
    ting. Meer dan een miljoen werknemers (15,5%) worden blootgesteld aan duwen
    en trekken van lasten van 25 kilogram of meer.1,2 In bepaalde sectoren liggen
    deze cijfers hoger, in het bijzonder in de bouwnijverheid, de landbouw en visse-
    rij, de handel, en de vervoer en opslag. In dit opzicht zijn belangrijke beroepen
    metselaars, timmerlieden en andere bouwvakkers, (pluim)veehouders, en maga-
    zijnmedewerkers.
1.3 De adviesaanvraag
    Dit advies maakt onderdeel uit van een reeks adviezen over mogelijke advies-
    waarden voor verschillende arbeidsrisico’s. De minister van Sociale Zaken en
    Werkgelegenheid (SZW) heeft de Gezondheidsraad op 10 juli 2007 namelijk
    gevraagd:
    • Periodiek te signaleren of er op dit moment nieuwe (internationale) weten-
         schappelijke inzichten zijn met betrekking tot concrete gezondheidskundige
         en/of veiligheidskundige grenswaarden.
    • Periodiek te signaleren of er op termijn nieuwe (internationale) wetenschap-
         pelijke inzichten zullen zijn met betrekking tot concrete gezondheidskundige
         en/of veiligheidskundige grenswaarden.
    • Daarnaast heeft de minister gevraagd ook de bestaande wetenschappelijke
         inzichten in beschouwing te nemen.
    De volledige adviesaanvraag is opgenomen in bijlage A bij dit advies.
 8  Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>    Op 14 maart 2008 werd voor deze taak de Commissie Signalering arbeidsom-
    standighedenrisico’s geïnstalleerd. De commissie is samengesteld uit deskundi-
    gen op het terrein van arbeidsomstandigheden, gezondheid, veiligheid en
    beroepsziekten. De voorzitter en leden van de commissie en van de werkgroep
    die dit advies heeft voorbereid, zijn te vinden in bijlage B.
1.4 Aanpak van de commissie
    Eventuele reeds bestaande grenswaarden, in Nederland of in het buitenland, zijn
    voor de commissie het beginpunt van het advies. Indien er grenswaarden en/of
    wettelijke bepalingen zijn, dan gaat de commissie allereerst na of die een
    gezondheidskundige dan wel veiligheidskundige basis hebben.
        Daarna voert de commissie een brede verkenning uit van de wetenschappe-
    lijke literatuur om door middel van overzichtspublicaties inzicht te krijgen in de
    gezondheidkundige en veiligheidkundige problematiek als gevolg van kracht
    zetten, duwen en trekken (bijlage C). Deze eerste fase fungeert als uitgangspunt
    voor de tweede fase waarbij de commissie een systematisch literatuuronderzoek
    verricht (bijlage G) en primaire wetenschappelijke publicaties verzamelt over
    mogelijke nadelige effecten van kracht zetten, duwen en trekken op de gezond-
    heid en/of de veiligheid van werknemers.
        Heeft de commissie consensus bereikt over de inhoud, dan wordt een concept
    van het advies openbaar gemaakt voor commentaar door derden. De commissie
    betrekt het ontvangen commentaar de afronding van het advies (bijlage N).
1.5 Leeswijzer
    In het tweede hoofdstuk geeft de commissie een overzicht van de beschikbare
    wetten en richtlijnen, zowel nationale als internationale. In het derde hoofdstuk
    beschrijft de commissie de resultaten van het systematisch literatuuronderzoek
    naar de gezondheidseffecten als gevolg van kracht zetten, duwen en trekken in
    werksituaties. Hoofdstuk vier gaat in op de betekenis van klachten aan het bewe-
    gingsapparaat: hoe ernstig zijn die? Tot slot formuleert de commissie in hoofd-
    stuk vijf haar conclusies.
    Inleiding                                                                          19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>0 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre> oofdstuk 2
          Wetten en richtlijnen
          Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de wetten en regelgeving met betrekking
          tot het arbeidsrisico kracht zetten, duwen en trekken. Nationale regels zijn te vin-
          den in de Arbeidsomstandighedenwet, het Arbeidsomstandighedenbesluit en de
          Arbeidsomstandighedenregeling. Ook zijn er internationale en Europese richtlij-
          nen over kracht zetten, duwen en trekken.
2.1       Arbeidsomstandighedenwet, -besluit en -regeling
          In de Arbeidsomstandighedenwet staan algemene bepalingen voor werkgevers
          en werknemers om de gezondheid, de veiligheid en het welzijn van werknemers
          en zelfstandig ondernemers te bevorderen.5 De artikelen 5.1 tot en met 5.6 van
          het Arbeidsomstandighedenbesluit en de Arbeidsomstandighedenregeling heb-
          ben betrekking op fysieke belasting. Deze artikelen bevatten echter geen wette-
          lijke grenswaarden voor kracht zetten, duwen en trekken.5
2.2       Europese en internationaal geldende richtlijnen
          De Europese norm NEN-EN 1005-3:2002+A1:2008 Veiligheid van machines.
          Menselijke fysieke belasting. Deel 3: Aanbevolen maximale krachten bij machi-
          newerkzaamheden en de internationale norm ISO11228-2 Ergonomics – Manual
          handling - Part 2: Pushing and pulling zijn relevant voor kracht zetten, duwen,
          trekken.6,7 In Nederland zijn noch de NEN-EN 1005-3:2002+A1:2008 noch de
          Wetten en richtlijnen                                                                21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>  ISO11228-2 als wettelijke norm opgenomen, maar fungeren beide als richtlijn. In
  de Europese en internationale normen worden verschillende methoden voorge-
  steld om een risicoanalyse van een duw- of trektaak uit te voeren (bijlage D).
  Hierbij zijn een aantal risicofactoren gesignaleerd, namelijk kracht (aanzet- en
  volhoud- duw/trekkracht), houding (zijwaarts kantelen, voorover buigen en
  draaien van de rug), frequentie, duur, afstand, object (wielen en onderhoud
  ervan), omgeving (helling, tredes, warmte, koude en trilling), individu (leeftijd,
  geslacht, gezondheid, training en wrijving schoenen) en organisatie (herstelpau-
  zes, afwisseling of regelmogelijkheden).
  De NEN-EN 1005-3:2002+A1:2008 bevat een risicoanalysemethode om de
  benodigde krachten bij het bedienen van een machine te evalueren (bijlage D).6
  Deze methode berekent aan de hand van drie stappen of het gezondheidsrisico
  van een bepaalde vorm van kracht zetten aanvaardbaar is voor de meeste werk-
  nemers. Daarbij wordt rekening gehouden met de omstandigheden (maximale
  toelaatbare statische kracht, bewegingssnelheid, frequentie en duur) van een
  duw- of trektaak.
  De norm ISO11228-2 stelt twee verschillende risicoanalysemethoden (bijlage D)
  voor.7 Met de eerste methode is een schatting te maken van de maximaal toegela-
  ten compressiekracht (newton) op de rug, waarbij een grenswaarde en veilig-
  heidslimiet kunnen worden berekend en men kan beoordelen of een specifieke
  situatie acceptabel is of niet. Met de tweede methode kunnen trek- en duwkrach-
  ten voor diverse activiteiten worden bepaald en beoordeeld aan de hand van de
  tabellen van Mital (1997).8 Deze methode is gebaseerd op psychofysische metin-
  gen aangevuld met fysiologische, energetische en biomechanische gegevens
  afkomstig uit experimenten in het laboratorium waar mensen gevraagd werd
  kracht te zetten, duwen of trekken met een bepaalde kracht. Vervolgens is
  gevraagd of ze dat een hele dag zouden kunnen volhouden zonder klachten en
  overmatige vermoeidheid te ervaren. Op deze manier zijn maximaal acceptabele
  krachten voor 90% van de werknemers bepaald voor diverse duw- en trekactivi-
  teiten, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen aanzet- en volhoudkrach-
  ten. Deze trek- en duwkrachten worden aan de hand van de tabellen van Mital
  (1997) beoordeeld.8 Deze tabellen (bijlage E) geven grenswaarden voor het hef-
  fen, neerzetten, trekken, duwen en dragen van lasten.8
  Gezien hun onderbouwing geven de tabellen van Mital tot op heden de meest
  bruikbare uitspraken over de samenhang tussen kracht zetten, duwen en trekken
  en het ontstaan van vermoeidheid als direct effect op de gezondheid. Tevens ver-
2 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>    onderstellen de tabellen van Mital dat door het voorkomen van overmatige ver-
    moeidheid ook gezondheidsklachten worden voorkomen. In enkele
    wetenschappelijke studies wordt dit verband tussen overmatige vermoeidheid
    (onvoldoende herstelmogelijkheden) en klachten aan het bewegingsapparaat
    ondersteund.9-11 Deze studies laten echter niet toe een eenduidig verband te leg-
    gen tussen de maximaal toelaatbare duw- en trekkrachten en het vermijden van
    het ontstaan van klachten aan het bewegingsapparaat.
2.3 Overige normen
    De Inspectie SZW baseert zich bij het beoordelen van de gezondheidsrisico’s van
    kracht zetten, duwen en trekken op het Arbeidsomstandighedenbesluit en de
    –regeling.5 Deze bevatten weliswaar geen specifieke eisen over hoeveel kracht
    een werknemer mag zetten, duwen of trekken, maar verplichten werkgevers wel
    om de risico’s van kracht zetten, duwen of trekken te inventariseren en te evalue-
    ren. Bij haar handhaving beoordeelt de Inspectie SZW het gevaar voor gezond-
    heid en veiligheid van individuele werkzaamheden bij handmatig duwen en
    trekken aan de hand van de Key Indicator Method (KIM).3,12 De KIM-methode
    (scoreformulier in bijlage F) kan worden toegepast op individuele werkzaamhe-
    den gedurende één dag, waarbij handmatig duwen en trekken met het gehele
    lichaam voorkomt. Met deze methode wordt een risicoscore voor fysieke overbe-
    lasting berekend op basis van verschillende componenten (duur/frequentie,
    massa, plaatsingnauwkeurigheid, snelheid, houding en werkomstandigheden),
    waarbij geen onderscheid tussen aanzet- en volhoudkracht mogelijk is.3,13
    De KIM-methode voor duwen en trekken is sterk gebaseerd op de NIOSH-
    methode voor het beoordelen van tillen van lasten.3,13,14 De KIM-methode kan
    echter alleen als ‘quick scan’ worden toegepast en is dus geschikt als een oriënte-
    rende risicoanalyse van de werksituatie waarin duwen en trekken voorkomen.3,13
    De commissie constateert dat een epidemiologische onderbouwing van de KIM-
    methode lijkt te ontbreken, en dat de KIM-methode het niet toelaat te zeggen
    hoeveel gezondheidschade wordt voorkomen door het toepassen van deze
    methode.
    Beroepsziekten in Nederland dienen via het nationale melding- en registratiesys-
    teem van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB) te worden gere-
    gistreerd en gesignaleerd. Het NCvB bevordert de kwaliteit van preventie,
    (vroeg)diagnostiek, behandeling en begeleiding van beroepsziekten en arbeids-
    gebonden aandoeningen. Om de registratie van beroepziekten te stimuleren en
    Wetten en richtlijnen                                                               23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>    uniformeren heeft het NCvB voor vele aandoeningen registratierichtlijnen. Deze
    geven informatie over het causale verband tussen aandoeningen en blootstelling
    (in het werk) aan arbeidgebonden factoren. De registratierichtlijnen zijn ontwik-
    keld op basis van recente wetenschappelijke literatuur afkomstig uit verschil-
    lende databestanden. Ook wordt aan het expertnetwerk van het NCvB om
    relevante publicaties gevraagd. De wetenschappelijke literatuur is niet altijd sys-
    tematisch verzameld. Met betrekking tot kracht zetten, duwen en trekken signa-
    leert het NCvB in zijn registratierichtlijnen dat een verhoogde kans op
    arbeidsgerelateerde aandoeningen van de bovenste extremiteit ontstaat bij een
    hoge mate van herhaling van bewegingen en bij het leveren van een krachtsin-
    spanning van >4 kilogram (40 newton)gedurende meer dan twee uur per werk-
    dag.15
2.4 Samenvatting
    De commissie constateert dat er geen wettelijke Nederlandse bronnen beschik-
    baar zijn die concrete uitspraken doen over gezondheid- en/of veiligheidskun-
    dige advieswaarden voor blootstelling aan kracht zetten, duwen en trekken. Bij
    haar handhaving beoordeelt de Inspectie SZW het gevaar voor gezondheid en
    veiligheid van individuele werkzaamheden bij handmatig kracht zetten, duwen
    en trekken aan de hand van de KIM-methode. De commissie constateert dat een
    epidemiologische onderbouwing van de KIM-methode lijkt te ontbreken, en dat
    de KIM-methode het niet toelaat te zeggen hoeveel gezondheidschade wordt
    voorkomen door het toepassen van deze methode. In de internationale richtlijnen
    wordt verwezen naar een risicoanalysemethode horend bij de tabellen van Mital
    om te kunnen beoordelen of trek- en duwkrachten een risico vormen voor over-
    matige vermoeidheid. Tevens veronderstellen de tabellen van Mital dat door het
    voorkomen van overmatige vermoeidheid ook gezondheidsklachten worden
    voorkomen. De commissie acht dit verband op basis van enkele epidemiologi-
    sche studies plausibel, maar constateert ook dat het niet mogelijk is een eendui-
    dig verband te leggen tussen de maximaal toelaatbare duw- en trekkrachten en
    het voorkomen van gezondheidsschade, zoals klachten van het bewegingsappa-
    raat.
 4  Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre> oofdstuk 3
          Gezondheidsschade door kracht
          zetten, duwen en trekken
          Op basis van een brede literatuurverkenning heeft de commissie een systema-
          tisch literatuuronderzoek uitgevoerd (bijlage G). Daarbij stonden twee vragen
          centraal: 1) wat is de gezondheid- en veiligheidsproblematiek die ontstaat als
          gevolg van het arbeidsrisico kracht zetten, duwen en trekken en 2) in welke mate
          is blootstelling aan dit arbeidsrisico (in termen van duur, frequentie en/of intensi-
          teit) gerelateerd aan deze problematiek?
3.1       Brede literatuurverkenning
          Er zijn enkele overzichtspublicaties en -rapporten verschenen over het ontstaan
          van gezondheidskundige problematiek door kracht zetten, duwen en trekken.16-21
          Ook zijn er indicaties dat kracht zetten, duwen en trekken tot veiligheidskundige
          problemen als uitglijden kan leiden, bijvoorbeeld tijdens patiëntgebonden hande-
          lingen.18,22 Omdat de commissie geen recente originele publicaties gevonden
          heeft en patiëntgebonden handelingen buiten het bereik van dit advies vallen,
          wordt potentiële veiligheidskundige problematiek als gevolg van kracht zetten,
          duwen, trekken buiten dit advies gelaten.
          Aan de hand van de beschikbare overzichtspublicaties en rapporten constateert
          de commissie dat blootstelling aan kracht zetten, duwen, trekken in verband lijkt
          te kunnen worden gebracht met een verhoogd risico op aspecifieke gezondheids-
          klachten, in het bijzonder lage rugklachten en klachten aan de bovenste extremi-
          Gezondheidsschade door kracht zetten, duwen en trekken                                25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    teiten. Ook wordt de positieve relatie tussen handmatig hanteren van lasten
    (onder andere kracht zetten, duwen en trekken in combinatie met houding) en het
    ontstaan van Carpaal Tunnel Syndroom (CTS) in een overzichtspublicatie gesug-
    gereerd.20 Er is echter één uitzondering op dit beeld: Roffey e.a. hebben op basis
    van een meta-analyse, waarin dertien studies zijn geïncludeerd, geconcludeerd
    dat de biologische causaliteit van de associatie tussen duwen en trekken in werk-
    situaties en lage rugklachten onvoldoende onderbouwd was.21 In meerdere publi-
    caties worden kanttekeningen geplaatst bij het literatuuroverzicht van Roffey
    e.a.: de auteurs beoordelen de afzonderlijke studies op basis van de Bradford-Hill
    overwegingen voor causaliteit die echter op een combinatie van observationele
    en experimentele onderzoeken toegepast dienen te worden.23-25 De commissie
    twijfelt ook aan de wetenschappelijke kwaliteit van deze studie. Bijlage C geeft
    een overzicht van de gevonden overzichtspublicaties en rapporten.
3.2 Systematisch literatuuronderzoek
    Na de brede verkenning heeft de commissie een systematisch literatuuronder-
    zoek uitgevoerd naar het ontstaan van aspecifieke gezondheidsklachten als
    gevolg van kracht zetten, duwen en trekken. Ook heeft de commissie voor geko-
    zen om specifiek in de literatuur te zoeken naar het ontstaan van CTS als gevolg
    van kracht zetten, duwen, trekken. Bijlage G beschrijft de zoekstrategie en de
    wijze waarop de onderzoeken zijn geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit. Net
    zoals bij andere adviezen over de gevolgen van fysieke belasting heeft de com-
    missie ook bij dit systematische literatuuronderzoek uitsluitend naar prospec-
    tieve cohortstudies gezocht. Bij prospectieve cohortstudies wordt de blootstelling
    aan het risico voorafgaand aan het gezondheidseffect bepaald, waardoor de kans
    op vertekening van de associatie het kleinst is.
3.3 Gezondheidsschade door kracht zetten, duwen, trekken in
    werksituaties
    Op basis van het systematisch literatuuronderzoek heeft de commissie acht pros-
    pectieve cohortstudies gevonden waarin de nadruk lag op het ontstaan van lage
    rug- en schouderklachten. De commissie heeft geen studie van voldoende kwali-
    teit gevonden over het ontstaan van CTS als gevolg van kracht zetten, duwen,
    trekken.
 6  Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>Lage rugklachten
In vier prospectieve cohortstudies werd het optreden van lage rugklachten als
gevolg van kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties onderzocht.26-29
Lage rugklachten zijn gedefinieerd als pijn die tijdens het afgelopen jaar in de
lage rug optrad en langer dan één dag duurde. Alle studies over de gevolgen van
kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties op de lage rug zijn samengevat
in een tabel in bijlage H en kort beschreven in bijlage I.
     Uit het overzicht van blootstelling-responsrelaties voor lage rugklachten
(tabel 1) wordt duidelijk dat de manier waarop de mate van duwen, trekken en
krachtzetten in deze vier studies in kaart is gebracht niet vergelijkbaar is. Tabel 1
laat zien dat kracht zetten, duwen en trekken geassocieerd is met een verhoogd
risico op lage rugklachten. Er werd in één van de vier studies een statistisch sig-
nificant verhoogd risico op lage rugklachten gevonden; in drie van de vier stu-
dies was het verhoogde risico niet statistisch significant.
     Uit de studie waarbij een statistisch significant verhoogd risico voor lage rug-
klachten werd gevonden, blijkt dat werknemers die cumulatief 1-354 kg per uur
duwen een statistisch verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van lage rug-
klachten ten opzichte van werknemers die nooit duwen binnen het werk.26 Het-
zelfde geldt voor werknemers die cumulatief meer dan 355 kg per uur duwen.26
     Voor de onderzoeken in tabel 1 geldt dat zowel de blootstelling als de effec-
ten voornamelijk door de werknemers zelf gerapporteerd werden. Uit de ver-
schillende studies blijkt dat geen uitspraak mogelijk is over het niveau van
Tabel 1 Overzicht van blootstelling-responsrelaties voor lage rugklachten tengevolge van kracht zet-
ten, duwen, trekken in werksituaties in prospectieve cohortstudies.
Definitie blootstelling                                      Risicomaat (95%CI)          Referentie
≥1 x per week duwen/trekken/dragen, 1 tot 20 jaren           1,1 (1,0-1,1)               29
135x per dag duwen/trekken, 22,4min per dag                  1,5 (0,8-3,1)1              28
                                                             1,2 (0,8-1,8)2
741x per dag duwen/trekken, 69 min per dag                   1,7 (0,8-3,7)1              28
                                                             1,2 (0,8-1,9)2
≤25kg trekken                                                1,4 (0,8-2,4)               27
≤30kg duwen                                                  1,1 (0,7-1,9)               27
>25kg trekken                                                1,7 (1,0-3,1)               27
>30kg duwen                                                  0,9 (0,5-1,6)               27
Cumulatief 1-354kg/uur duwen                                 1,9 (1,3-2,8)*              26
Cumulatief ≥355kg/uur duwen                                  1,7 (1,1-2,5)*              26
CI, betrouwbaarheidsinterval; kg, kilogram; u, uur; min, minuut; * statistisch significant p < 0.05
1 referentiegroep op baseline zonder klachten de afgelopen 12 maanden.
2 referentiegroep op baseline met klachten de afgelopen 12 maanden.
Gezondheidsschade door kracht zetten, duwen en trekken                                               27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>  blootstelling waar beneden geen rugklachten optreden. In deze studies ontbreekt
  tevens heldere en volledige informatie over de blootstelling aan kracht zetten,
  duwen en trekken in termen van duur, frequentie en/of intensiteit.
  Schouderklachten
  In vier prospectieve cohortstudies werd het optreden van schouderklachten als
  gevolg van kracht zetten, duwen, trekken in werksituaties onderzocht.26,28,30,31
  Schouderklachten zijn gedefinieerd als pijn die tijdens het afgelopen jaar in de
  schouder optrad en langer dan één dag duurde. Alle studies over de gevolgen van
  kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties op de lage rug zijn samengevat
  in een tabel in bijlage J en kort beschreven in bijlage K.
       Uit het overzicht van blootstelling-responsrelaties voor schouderklachten
  (tabel 2) wordt duidelijk dat de gehanteerde blootstellingmaten in deze vier stu-
  dies niet vergelijkbaar zijn. Tabel 2 laat zien dat kracht zetten, duwen en trekken
  geassocieerd is met een verhoogd risico op schouderklachten. In drie van de
  vier studies werd een statistisch significant verhoogd risico voor schouderklach-
  ten gevonden; in een van de vier studies was het verhoogde risico niet statistisch
  significant.
       Uit een van deze studies blijkt dat werknemers die 32 kilo of meer duwen of
  trekkentweeënhalf keer meer kans hebben op het optreden van schouderklachten
  dan werknemers die niet duwen of trekken.30 Uit een tweede studie komt naar
  voren dat werknemers die meer dan de helft van de werkdag 25 kilo duwen of
  trekken bijna twee keer meer kans hebben op het optreden van schouderklachten
  dan werknemers die niet of nauwelijks duwen of trekken.31 De derde studie toont
  Tabel 2 Overzicht van blootstelling-responsrelaties voor schouderklachten tengevolge van kracht
  zetten, duwen, trekken in werksituaties in prospectieve cohortstudies.
  Blootstelling                                               Risicomaat (95%CI)           Referentie
  135x per dag duwen/trekken, 22,4min per dag                 2,9 (1,2-7,2)*1              28
                                                              0,9 (0,5-1,5)2
  741x per dag duwen/trekken, 69min per dag                   4,9 (1,9-12,8)*1             28
                                                              1,3 (0,7-2,2)2
  25kg duwen/trekken, > 50% van de dag                        1,8 (1,1-3,0)*               31
  <32kg duwen/trekken                                         1,3 (0,8-2,2)                30
  ≥32kg duwen/trekken                                         2,6 (1,6-4,2)*               30
  Cumulatief 1-354kg/uur duwen                                1,3 (0,9-1,9)                26
  Cumulatief ≥355kg/uur duwen                                 1,5 (1,0-2,2)                26
  CI, betrouwbaarheidsinterval; kg, kilogram; u, uur; min, minuut; * statistisch significant p < 0.05
  1 referentiegroep op baseline zonder klachten de afgelopen 12 maanden
  2 referentiegroep op baseline met klachten de afgelopen 12 maanden.
8 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>    aan dat werknemers die 135 keer per dag (ongeveer 23 minuten van de werkdag)
    duwen of trekken bijna drie keer meer kans hebben op schouderklachten dan
    werknemers zonder klachten op baseline die veel minder duwen of trekken.28
        Voor de onderzoeken in tabel 2 geldt dat zowel de blootstelling als de effec-
    ten voornamelijk door de werknemers zelf gerapporteerd werden. Uit de studies
    blijkt dat geen uitspraak mogelijk is over een veilig blootstellingsniveau (het
    niveau waar beneden geen schouderklachten optreden). Tevens ontbreekt in deze
    studies heldere en volledige informatie over de blootstelling aan kracht zetten,
    duwen, trekken waarin duur, frequentie en intensiteit worden onderscheiden.
    Overige klachten
    In drie prospectieve cohortstudies werd het optreden van andere typen klachten
    als gevolg van kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties onderzocht (bij-
    lage L en bijlage M).26,32,33 Hieruit komt naar voren dat kracht zetten, duwen en
    trekken geassocieerd is met een verhoogd risico op pijn in de heup, knie en voet,
    algemene pijn en letsel aan het bewegingsapparaat. Deze bevindingen zijn echter
    eenmaal gerapporteerd en niet geverifieerd in andere studies.
3.4 Aandachtspunten bij epidemiologisch onderzoek
    Beschouwing van de bevindingen
    Bij het bestuderen van de eerder beschreven epidemiologische literatuur consta-
    teerde de commissie een aantal kernproblemen. Vooral de diversiteit in de bloot-
    stellingmaat van kracht zetten, duwen en trekken vormde een belemmering om
    de uitkomsten van de verschillende studies te kunnen vergelijken. In de meeste
    studies ontbreekt informatie over duur en frequentie van kracht zetten, duwen en
    trekken, en wordt de blootstelling aan dit arbeidsrisico met name geoperationali-
    seerd als te verplaatsen gewicht. Volgens de commissie zegt het te duwen of trek-
    ken gewicht in kilogram weinig over de geleverde duw- of trekkracht. Ook is de
    variatie in de gehanteerde gezondheidsmaten een probleem waardoor het ont-
    staan van gezondheidsklachten niet goed kan worden onderscheiden van vererge-
    ring van reeds aanwezige gezondheidsklachten als gevolg van kracht zetten,
    duwen en trekken. Tot slot constateerde de commissie dat vele studies onvol-
    doende onderscheidend vermogen hebben om statistische significante associaties
    aan te tonen tussen kracht zetten, duwen en trekken en het optreden van klachten
    aan het bewegingsapparaat.
    Gezondheidsschade door kracht zetten, duwen en trekken                            29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>    Mogelijke verstorende factoren
    Gelet op de rapportage constateert de commissie dat in de onderzoeken naar
    kracht zetten, duwen en trekken de blootstelling onvoldoende gedifferentieerd
    wordt weergegeven. Verder kan de commissie niet uitsluiten dat lage rugklachten
    bij kracht zetten, duwen en trekken (deels) veroorzaakt worden door een ongun-
    stige romphouding. De geselecteerde epidemiologische studies vermelden daar
    niets over. Daarnaast is op de werkvloer vaak sprake van blootstelling aan meer-
    dere risicofactoren met eenzelfde fysiek aangrijpingspunt. Zo kunnen rugklach-
    ten niet alleen veroorzaakt worden door kracht zetten, duwen en trekken, maar
    ook door andere fysieke risicofactoren als tillen of staand, geknield en gehurkt
    werken. Vaak wordt dit niet in de studies besproken.
    Zelf-gerapporteerde blootstelling en klachten
    In bijna alle epidemiologische studies werd de blootstelling door de onderzochte
    personen zelf gerapporteerd door middel van vragenlijsten of interviews. Uit ver-
    schillende onderzoeken blijkt dat blootstelling vastgelegd door zelfrapportage
    minder valide is dan een gemeten blootstelling, omdat zelfrapportage beperkte
    informatie over frequentie en duur van taken en activiteiten levert.34,35 Zelfrap-
    portage van blootstelling aan kracht zetten, duwen, trekken houdt een risico in op
    over- of onderschatting van deze blootstelling. Omdat er geen alternatieve
    methode bestaat die makkelijk in grootschalig epidemiologisch onderzoek toe te
    passen is, beschouwt de commissie zelfrapportage toch als een acceptabele
    methode voor het schatten van blootstelling.
        Ook bij de gezondheidseffecten was voornamelijk sprake van zelfrapportage,
    met name als het lokale (pijn)klachten betrof. Volgens de commissie kan dit ook
    niet anders, als het om lokale aspecifieke pijnklachten gaat. In enkele prospec-
    tieve cohortonderzoeken werd naast zelfrapportage ook lichamelijk onderzoek
    verricht.
3.5 Conclusie
    De commissie concludeert dat de beschikbare epidemiologische studies een indi-
    catie leveren dat kracht zetten, duwen en trekken een gezondheidsrisico vormt
    voor het optreden van lage rugklachten. Ook zijn er aanwijzingen dat kracht zet-
    ten, duwen en trekken een gezondheidsrisico voor schouderklachten vormt.
 0  Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre> oofdstuk 4
          Betekenis van klachten aan het
          bewegingsapparaat
          Op basis van het ICF-model (International Classification of Functioning, Disabi-
          lity and Health) ontwikkeld door de World Health Organization (WHO) blijkt dat
          gezondheidsgerelateerde factoren zoals ziekten of klachten (naast omgevings- en
          persoonsfactoren) van invloed kunnen zijn op beperkingen in activiteiten en op
          participatie in dagelijks leven en werk (ziekteverzuim en werkhervatting).36 Veel
          mensen hebben wel eens klachten aan het bewegingsapparaat. Wanneer zijn
          klachten ernstig? Wanneer hebben deze klachten nadelig effecten op participatie
          in werk (ziekteverzuim)? Ofwel: welke waardering hoort bij de klachten die zijn
          gemeten in het epidemiologisch onderzoek? Daarover gaat dit hoofdstuk.
4.1       Tijdelijke of chronische klachten
          Als rug- of schouderklachten langer dan twaalf weken voortdurend aanwezig
          zijn, is sprake van chronische klachten. In dat geval is duidelijk sprake van nade-
          lige gezondheidseffecten.37 In de prospectieve cohortonderzoeken naar de gevol-
          gen van kracht zetten, duwen en trekken gaat het echter vooral om pijnklachten
          die in het afgelopen jaar minimaal 24 uur aanhielden. Om te kunnen aangeven in
          hoeverre (korte) episodes van pijnklachten een voorbode zijn van chronische
          klachten en wat de consequenties zijn van dergelijke klachten, is de commissie
          nagegaan wat er bekend is over de prevalentie en prognose van de gevonden
          klachten, de ziektelast en het ziekteverzuim.
          Betekenis van klachten aan het bewegingsapparaat                                    31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>4.2 Prevalentie
    Om de relevantie van de klachten ontstaan door kracht zetten, duwen en trekken
    te kunnen duiden, vergelijkt de commissie de resultaten uit de epidemiologische
    onderzoeken met de prevalentie van dergelijke klachten in de algemene bevol-
    king. Onder prevalentie wordt verstaan het vóórkomen (aantal) van een bepaalde
    aandoening in een populatie werknemers of de algemene bevolking. Het voorko-
    men van de aandoening kan worden uitgedrukt voor een moment (puntprevalen-
    tie) of voor een periode van bijvoorbeeld een jaar (jaarprevalentie).
    Lage rugklachten
    De prevalentie van lage rugklachten* in een steekproef onder de Nederlandse
    bevolking van 25 jaar en ouder was 44% over een periode van 12 maanden; de
    puntprevalentie was 27%. Ongeveer 23% van de mensen met lage rugpijn rap-
    porteerde dat de pijn chronisch was, waarvan 3% de pijn als ‘continu ernstig’ en
    20% als ‘continu mild’ omschreef. Ongeveer 63% gaf aan dat de pijnklachten
    terugkeerden (waarvan 15% als ‘terugkerend ernstig’ en 48% als ‘terugkerend
    mild’).38 Slechts 5% gaf aan dat de pijnklachten eenmalig waren.
    Schouderklachten
    In 2007 meldde 26% van de Nederlandse bevolking van 25 jaar en ouder klach-
    ten aan arm-nek-schouders in het voorgaande jaar.39 In een steekproef van circa
    3.500 Nederlanders van 25 jaar en ouder werden de volgende prevalenties voor
    schouderklachten gevonden: 30% over een periode van twaalf maanden, 21% op
    een willekeurig tijdstip, en 15% voor chronische schouderpijn in de afgelopen
    twaalf maanden.38,40
4.3 Prognose
    De prognose van de klachten ontstaan door kracht zetten, duwen en trekken is
    ook te beoordelen aan de hand van wetenschappelijke gegevens over het verloop
    van dergelijke klachten.
    Zelfrapportage via vragenlijst ‘Heeft u in de afgelopen 12 maanden pijn gehad,in de lage rug?’.
 2  Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>    Lage rugklachten
    Pijn in de rug treedt in het merendeel van de gevallen gedurende een korte peri-
    ode op en verdwijnt na enkele weken.39 Verder is van rugklachten bekend dat
    vaak meerdere episodes van klachten voorkomen,41 die soms kunnen ontaarden
    in een chronische aandoening.42,43
        In een prospectief cohortonderzoek onder rugpatiënten van huisartspraktij-
    ken in Amsterdam en omstreken werden de patiënten een jaar gevolgd aan de
    hand van maandelijkse vragenlijsten.44 De mediaan van de tijd tot herstel was
    zeven weken. Na twaalf weken had 35% van de patiënten nog klachten en na een
    jaar was dat percentage 10%.44 Verder bleek uit dit onderzoek dat 75% van de
    patiënten te maken kreeg met terugkerende klachten en dat die patiënten gemid-
    deld twee episodes van terugval ondergingen.
        Het is internationaal geaccepteerd dat rugklachten die langer dan drie maan-
    den aanhouden als chronisch worden beschouwd, hoewel er over de precieze
    definitie nog steeds discussie gaande is.43,45 De prevalentie van chronische pijn*
    in de lage rug in een steekproef onder de Nederlandse bevolking van 25 jaar en
    ouder was 21%.38,45
    Schouderklachten
    Uit het onderzoek van Picavet e.a. (2003) onder een steekproef van de Neder-
    landse bevolking bleek dat 6,3% van de personen met schouderklachten (naast
    nek- of bovenrugklachten) een eenmalige pijnepisode doormaakten.38 47%
    meldde terugkerende geringe pijn. 26% van de ondervraagden had continu
    geringe pijn aan de schouders (naast de nek of bovenrug). Ernstige pijnklachten
    kwamen minder voor: 8,3% had terugkerende ernstige pijn en 3,1% ervoer con-
    tinu ernstige pijn aan de schouders (naast de nek of bovenrug).
4.4 Ziekteverzuim en ziektelast
    Een derde maat om de betekenis en ernst van de ontstane klachten tengevolge
    van kracht zetten, duwen en trekken te beoordelen zijn gegevens over verzuim en
    ziektelast.
    Gedefinieerd als: bestaande pijn die langer dan drie maanden aanhoudt.
    Betekenis van klachten aan het bewegingsapparaat                                   33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>    Lage rugklachten
    Hoewel met name voor lage rugklachten sprake is van een hoge prevalentie in de
    algemene bevolking en hoewel 33% van de mensen zich hierdoor belemmerd
    voelde in het dagelijks leven, had 70% van de mensen met rugklachten in een
    periode van een jaar niet verzuimd van het werk.38 Van de mensen met lage rug-
    klachten bezoekt per jaar 32% de huisarts.
        Het RIVM becijferde in 2007 de ziektelast in de totale Nederlandse bevol-
    king en welk deel daarvan te wijten is aan arbeidsomstandigheden. Als maat voor
    die berekening hanteerden de onderzoekers de Disability Adjusted Life Year
    (DALY).39 Een DALY gezondheidsverlies betekent dat een gezond levensjaar
    verloren is gegaan door vroegtijdige sterfte en/of door verlies van kwaliteit van
    leven. In een recent Nederlands onderzoek kwamen de onderzoekers tot een
    schatting van een 0,06 DALY voor ieder jaar met dagelijks lage rugklachten.46
    De jaarlijkse ziektelast door rugklachten in de totale bevolking werd geschat op
    34.800 DALY’s, wat overeenkomt met 1,2% van de totale ziektelast in Neder-
    land. De geschatte ziektelast voor de potentiële en de werkzame beroepsbevol-
    king bedroeg respectievelijk 26.300 en 16.700 DALY’s.
    Schouderklachten
    Picavet e.a. (2003) onderzochten ook de consequenties van het hebben van
    klachten van het bewegingsapparaat onder de Nederlandse bevolking.38 Van de
    personen met schouderklachten (naast nek- of bovenrugklachten) had 41% in het
    voorgaande jaar de huisarts bezocht, 30% een medisch specialist en 33% een
    fysiotherapeut. 27% van hen gebruikte medicijnen. 72% van de personen met
    schouderklachten (naast nek- of bovenrugklachten) meldde in het voorgaande
    jaar niet van het werk verzuimd te hebben. Was er sprake van verzuim dan
    bedroeg dat voor 7,7% van de personen met schouderklachten (naast nek- of
    bovenrugklachten) minder dan een week, voor eenzelfde percentage was dat een
    tot vier weken en voor 5,9% meer dan vier weken. Gedeeltelijke arbeidsonge-
    schiktheid werd gemeld door 6,1% van de personen met schouderklachten (naast
    nek- of bovenrugklachten).
4.5 Conclusie
    De commissie beschouwt kracht zetten, duwen en trekken als een relevant
    arbeidsrisico voor klachten aan het bewegingsapparaat, zowel voor lage rug-
    klachten als schouderklachten. Een aanzienlijk deel van de werkenden ervaart
 4  Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>immers serieuze pijnklachten die vrijwel dagelijks optreden. Deze ervaren beper-
kingen in het werk kunnen leiden tot ziekteverzuim.
Betekenis van klachten aan het bewegingsapparaat                                 35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>6 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre> oofdstuk 5
          Conclusie en mogelijkheden voor
          grenswaarden
          De minister van SZW heeft de Gezondheidsraad gevraagd of er nieuwe weten-
          schappelijke inzichten zijn met betrekking tot gezondheidskundige (en veilig-
          heidskundige) advieswaarden voor kracht zetten, duwen en trekken in
          werksituaties. In dit advies wordt antwoord gegeven op die vraag. De commissie
          hanteert als uitgangspunt dat een advieswaarde moet voorkómen dat een nadelig
          gezondheidseffect ontstaat als gevolg van kracht zetten, duwen en trekken.
5.1       Gezondheidsrisico’s van kracht zetten, duwen, trekken
          In de beschikbare epidemiologische studies wordt vooral het optreden van pijn-
          klachten in de lage rug en de schouders als gevolg van kracht zetten, duwen,
          trekken bestudeerd. Hoewel met een longitudinaal design opgezet, kennen veel
          van deze studies beperkingen. Zowel de blootstelling aan kracht zetten, duwen,
          trekken als de aanwezigheid van lage rug- en schouderklachten zijn in de
          beschikbare onderzoeken in kaart gebracht door middel van zelfrapportage. De
          commissie kan niet uitsluiten dat er in veel onderzoek sprake is van gelijktijdige
          blootstelling aan andere fysieke arbeidsrisico’s. Tevens constateert de commissie
          een grote heterogeniteit aan blootstellingmaat van kracht zetten, duwen, trekken,
          waarbij vooral het te duwen of trekken gewicht als blootstellingmaat wordt
          gebruikt.
          Conclusie en mogelijkheden voor grenswaarden                                       37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>    De commissie concludeert dat de beschikbare epidemiologische studies een indi-
    catie leveren dat kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties een gezond-
    heidsrisico vormt voor het optreden van lage rugklachten. Ook zijn er
    aanwijzingen zijn dat kracht zetten, duwen en trekken een gezondheidsrisico
    voor schouderklachten vormt.
5.2 Gezondheiskundige advieswaarden
    Voor het afleiden van gezondheidskundige advieswaarden gaat de commissie na
    in hoeverre de beschikbare epidemiologische literatuur aanwijzingen geeft voor
    een veilige drempelwaarde, dat wil zeggen een niveau van blootstelling waar
    beneden geen nadelig gezondheidseffect optreedt. Hoewel de commissie met
    betrekking tot kracht zetten, duwen, trekken verschillende prospectieve cohort-
    onderzoeken tot haar beschikking heeft, concludeert de commissie dat de epide-
    miologische gegevens, het niet toelaten om op basis van hard wetenschappelijk
    bewijs de hoogte van een veilige gezondheidskundige advieswaarde voor dit
    risico vast te stellen. De gegevens over de schadelijke gezondheidseffecten als
    gevolg van lage blootstellingniveaus zijn te beperkt om betrouwbare uitspraken
    te kunnen doen.
    Bij andere arbeidsrisico’s waar geen veilige drempel vast te stellen was, heeft de
    commissie een alternatieve benadering gevolgd, gestoeld op het combineren van
    de resultaten van afzonderlijk kwalitatief sterke prospectieve cohortstudies in
    meta-analyses en het gebruik van een risicoberekening. Voor kracht zetten,
    duwen en trekken is het echter niet mogelijk de afzonderlijke studies te combine-
    ren in meta-analyses, omdat de studies niet vergelijkbaar genoeg zijn.
5.3 Advies van de commissie
    Nu het formuleren van gezondheidskundige advieswaarden niet mogelijk is, con-
    stateert de commissie dat de tabellen van Mital tot op heden de meest bruikbare
    uitspraken oplevert voor het inschatten van de gezondheidsrisico’s van kracht
    zetten, duwen en trekken in de arbeidssituatie. Deze methode is gebaseerd op
    omvangrijk onderzoek naar de samenhang tussen duwen en trekken en het ont-
    staan van overmatige vermoeidheid als ongewenst directe effect op de gezond-
    heid. In epidemiologische studies zijn er duidelijke aanwijzingen dat overmatige
    vermoeidheid samenhangt met het optreden van klachten van het bewegingsap-
    paraat. De commissie acht dit verband plausibel, en vindt het voorkomen van
    ongewenste directe effecten als overmatige vermoeidheid belangrijk. De com-
 8  Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>missie signaleert wel dat niet te zeggen valt hoeveel gezondheidschade wordt
voorkomen door het toepassen van deze risicomethode. De commissie adviseert
niettemin de tabellen van Mital te hanteren als beste beschikbare instrument om
zoveel mogelijk het ontstaan van nieuwe klachten te voorkomen door kracht zet-
ten, duwen en trekken in arbeidssituaties.
Conclusie en mogelijkheden voor grenswaarden                                    39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>0 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>  Literatuurlijst
  Arbobalans 2007_2008. Kwaliteit van de arbeid, effecten en maatregelen in Nederland. 2008.
  Hoofddorp TNO Kwaliteit van Leven.
  TNO Arbeid. Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden 2011: Methodologie en globale resultaten.
  2012. Hoofddorp TNO Kwaliteit van Leven.
  Handboek Arbeidshygiëne 2008. een praktisch handvat voor het beheersen van gezondheidsrisico's
  op de werkplek. 2008. Alphen aan den Rijn Kluwer.
  Voskamp P, Peereboom K, van Scheijndel P. Handboek Ergonomie. 2008. Alphen aan den Rijn
  Kluwer.
  Arbeidsomstandighedenbesluit. 2011. Internet: www.arbo.nl/wet-regelgeving.
  European Standard EN 1005-3. Safety of machinery – Human physical performance - Part 3:
  Recommended force limits for machinery operation. 2003.
  International Standard ISO_FDIS 1128. Ergonomics - Manual handling. Part 2: Pushing and pulling.
  2007.
  Mital A, Nicholson AS, Ayoub MM. A guide to manual materials handling. London: Taylor &
  Francis; 1997.
  Elders LA, Burdorf A. Interrelations of risk factors and low back pain in scaffolders. Occup Environ
  Med 2001; 58(9): 597-603.
0 Hamberg-van Reenen HH, van der Beek AJ, Blatter BM, van der Grinten MP, van MW, Bongers PM.
  Does musculoskeletal discomfort at work predict future musculoskeletal pain? Ergonomics 2008;
  51(5): 637-648.
  Literatuurlijst                                                                                      41
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>1 Luime JJ, Kuiper JI, Koes BW, Verhaar JA, Miedema HS, Burdorf A. Work-related risk factors for
  the incidence and recurrence of shoulder and neck complaints among nursing-home and elderly-care
  workers. Scand J Work Environ Health 2004; 30(4): 279-286.
2 Inspectie SZW. 2012. Internet: http://www.inspectieszw.nl/.
3 LASI publication LV29. Länderausschuss für Arbeitsschutz und Sicherheitstechnik.
  Handlungsanleitung zur Beurteilung der Arbeitsbedingungen beim Ziehen und Schieben von Lasten
  [Guide for risk assessment at pushing and pulling of loads]. 2002.
4 National Institute for Occupational Safety and Health. Applications manual for the revised NIOSH
  lifting equation. 1994. Cincinnati, OH: U.S Department of Health and Human Services,Public Health
  Service,Centers for Disease Control and Prevention,National Institute for Occupational Safety and
  Health,DBBS (NIOSH).
5 Registratierichtlijn Nederlands Centrum voor Beroepsziekten. 2012. Internet:
  http://www.beroepsziekten.nl/datafiles/D022.doc.
6 Delleman NJ, van der Grinten MP, Hildebrandt VH. Handmatig duwen/trekken en
  gezondheidseffecten. 1995. Den Haag Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
7 Garg A, Moore JS. Epidemiology of low-back pain in industry. Occup Med 1992; 7(4): 593-608.
8 Hoozemans MJ, van der Beek AJ, Frings-Dresen MH, van Dijk FJ, van der Woude LH. Pushing and
  pulling in relation to musculoskeletal disorders: a review of risk factors. Ergonomics 1998; 41(6):
  757-781.
9 Kuiper JIB. Epidemiologic evidence on manual materials handling as a risk factor for back
  disorders:a systematic review. International Journal of Industrial Ergonomics 1999; 24(4): 389-404.
0 National Institute for Occupational Safety and Health. Musculoskeletal disorders and workplace
  factors. Department of Health and Human Services PHSCfDCaPNIfOSaHDN, editor. Cincinnati,
  OH: U.S: 1997.
1 Roffey DMW. Causal assessment of occupational pushing or pulling and low back pain: results of a
  systematic review. Spine Journal 2010; 10(6): 544-553.
2 Pompeii LA, Lipscomb HJ, Schoenfisch AL, Dement JM. Musculoskeletal injuries resulting from
  patient handling tasks among hospital workers. Am J Ind Med 2009; 52(7): 571-578.
3 Andersen JH, Haahr JP, Frost P. Details on the association between heavy lifting and low back pain.
  Spine J 2011; 11(7): 690-691.
4 Kuijer PP, Frings-Dresen MH, Gouttebarge V, van Dieen JH, van der Beek AJ, Burdorf A. Low back
  pain: we cannot afford ignoring work. Spine J 2011; 11(2): 164-166.
5 Kuijer PP, Takala EP, Burdorf A, Gouttebarge V, van Dieen JH, van der Beek AJ e.a. Low back pain:
  doesn't work matter at all? Occup Med (Lond ) 2012; 62(2): 152-153.
6 Andersen JHH. Risk factors for more severe regional musculoskeletal symptoms: A two-year
  prospective study of a general working population. Arthritis and Rheumatism 2007; 56(4):
  1355-1364.
7 Harkness EF, Macfarlane GJ, Nahit ES, Silman AJ, McBeth J. Risk factors for new-onset low back
  pain amongst cohorts of newly employed workers. Rheumatology (Oxford) 2003; 42(8): 959-968.
2 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 43 ======================================================================

<pre>8 Hoozemans MJ, van der Beek AJ, Fring-Dresen MH, van der Woude LH, van Dijk FJ. Low-back and
  shoulder complaints among workers with pushing and pulling tasks. Scand J Work Environ Health
  2002; 28(5): 293-303.
9 Plouvier S, Renahy E, Chastang JF, Bonenfant S, Leclerc A. Biomechanical strains and low back
  disorders: quantifying the effects of the number of years of exposure on various types of pain. Occup
  Environ Med 2008; 65(4): 268-274.
0 Harkness EF, Macfarlane GJ, Nahit ES, Silman AJ, McBeth J. Mechanical and psychosocial factors
  predict new onset shoulder pain: a prospective cohort study of newly employed workers. Occup
  Environ Med 2003; 60(11): 850-857.
1 McBeth J, Harkness EF, Silman AJ, Macfarlane GJ. The role of workplace low-level mechanical
  trauma, posture and environment in the onset of chronic widespread pain. Rheumatology (Oxford)
  2003; 42(12): 1486-1494.
2 Harkness EF, Macfarlane GJ, Nahit E, Silman AJ, McBeth J. Mechanical injury and psychosocial
  factors in the work place predict the onset of widespread body pain: a two-year prospective study
  among cohorts of newly employed workers. Arthritis Rheum 2004; 50(5): 1655-1664.
3 Koehoorn M, Ostry A, Hossain S, Village J. Injury risk associated with physical demands and school
  environment characteristics among a cohort of custodial workers. Ergonomics 2011; 54(8): 767-775.
4 van der Beek AJ, Frings-Dresen MH. Assessment of mechanical exposure in ergonomic
  epidemiology. Occup Environ Med 1998; 55(5): 291-299.
5 Winkel J, Mathiassen SE. Assessment of physical work load in epidemiologic studies: concepts,
  issues and operational considerations. Ergonomics 1994; 37(6): 979-988.
6 World Health Organization (WHO). International Classification of Functioning, Disability and
  Health (ICF). Geneva: World Health Organization; 2001.
7 NHG standaard aspecifieke lage rugpijn M54. 2011.
8 Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and
  risk groups, the DMC(3)-study. Pain 2003; 102(1-2): 167-178.
9 RIVM. Ziektelast van ongunstige arbeidsomstandigheden in Nederland. Bilthoven: RIVM; 2007:
  Rapport 270012001.
0 Huisstede BM, Wijnhoven HA, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW, Verhaar JA, Picavet S. Prevalence
  and characteristics of complaints of the arm, neck, and/or shoulder (CANS) in the open population.
  Clin J Pain 2008; 24(3): 253-259.
1 de Vet HC, Heymans MW, Dunn KM, Pope DP, van der Beek AJ, Macfarlane GJ e.a. Episodes of low
  back pain: a proposal for uniform definitions to be used in research. Spine (Phila Pa 1976) 2002;
  27(21): 2409-2416.
2 Dunn KM, Croft PR. Epidemiology and natural history of low back pain. Eura Medicophys 2004;
  40(1): 9-13.
3 Von Korff M. Studying the natural history of back pain. Spine (Phila Pa 1976 ) 1994; 19(18 Suppl):
  2041S-2046S.
  Literatuurlijst                                                                                       43
</pre>

====================================================================== Einde pagina 43 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 44 ======================================================================

<pre>4 van den Hoogen HJ, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM, Deville W. On the course of low back pain in
  general practice: a one year follow up study. Ann Rheum Dis 1998; 57(1): 13-19.
5 Heymans MW, van der Beek AJ, de Zwart BCH, van Mechelen W, Van Nuenen BFL. Relaties tussen
  functie-eisen en klachten aan het bewegingsapparaat: een literatuurstudie ter onderbouwing van de
  Leidraad aanstellingskeuringen. TBV 2005; 13(8): 236-240.
6 Gommer AM, Poos MJJC. Cijfers nek- en rugklachten (prevalentie, incidentie en sterfte) uit de VTV
  2010. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Bilthoven: RIVM; 2010:
7 Bos J, Kuijer PP, Frings-Dresen MH. Definition and assessment of specific occupational demands
  concerning lifting, pushing, and pulling based on a systematic literature search. Occup Environ Med
  2002; 59(12): 800-806.
8 Cole MH, Grimshaw PN. Low back pain and lifting: a review of epidemiology and aetiology. Work
  2003; 21(2): 173-184.
9 Dempsey PG. A critical review of biomechanical, epidemiological, physiological and psychophysical
  criteria for designing manual materials handling tasks. Ergonomics 1998; 41(1): 73-88.
0 Gerr F, Letz R, Landrigan PJ. Upper-extremity musculoskeletal disorders of occupational origin.
  Annu Rev Public Health 1991; 12: 543-566.
1 Martimo KP, V. Manual material handling advice and assistive devices for preventing and treating
  back pain in workers. Cochrane database of systematic reviews (Online) 2007;(3): CD005958.
2 Poulsen OM, Breum NO, Ebbehoj N, Hansen AM, Ivens UI, van LD e.a. Collection of domestic
  waste. Review of occupational health problems and their possible causes. Sci Total Environ 1995;
  170(1-2): 1-19.
3 Vieira ERK. Cut-points to prevent low back injury due to force exertion at work. Work 2006; 27(1):
  75-87.
4 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 44 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 45 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
C Brede literatuurverkenning
D Risicoanalyse voor trek- en duwkrachten
E Mital tabellen
F Key Indicator Method (KIM)
G Systematisch literatuuronderzoek
H Extractietabel lage rug klachten
  Beschrijving van de studies over lage rugklachten
  Extractietabel schouderklachten
K Beschrijving van de studies over schouderklachten
L Extractietabel overige klachten
M Beschrijving van de studies over overige klachten
N Commentaar op concept van het advies
  Bijlagen
                                                    45
</pre>

====================================================================== Einde pagina 45 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 46 ======================================================================

<pre>6 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 46 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 47 ======================================================================

<pre>ijlage A
       Adviesaanvraag
       In een brief gedateerd 10 juli 2007, kenmerk ARBO/A&V/2007/22676, schreef
       de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid aan de Voorzitter van de
       Gezondheidsraad:
       Op 26 september 2006 is tijdens de behandeling in de Tweede Kamer van het wetsvoorstel tot wijzi-
       ging van de Arbeidsomstandighedenwet de motie van de leden Koopmans en Stuurman* aanvaard. In
       deze motie wordt de regering verzocht om met spoed een werkprogramma op te stellen om te komen
       tot gezondheids- en veiligheidskundige grenswaarden (concrete doelvoorschriften), waarover advies
       zal worden gevraagd aan de sociale partners.
       In het debat in de Tweede Kamer heeft de voormalige Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkge-
       legenheid naar aanleiding van deze motie aangegeven dat het niet de bedoeling is een ongebreidelde
       hoeveelheid wetenschappelijke grenswaarden rondom allerlei arbeidsrisico's op te nemen in de
       Arbeidsomstandighedenwet. Daarmee wordt namelijk de essentie uit deze wet gehaald. Dit is niet
       conform het ingezette beleid om maatwerk in ondernemingen en sectoren te stimuleren, regeldruk te
       reduceren en de nationale kop te verkleinen. Tijdens het debat hebben de indieners van de motie
       bevestigd dat het niet de bedoeling is dat de motie leidt tot een ongebreidelde hoeveelheid nieuwe
       concrete doelvoorschriften in wet- en regelgeving, maar dat de motie betrekking heeft op het begelei-
       den, faciliteren en inperken aan de hand van hetgeen de regering in een werkprogramma vastlegt.
       Kamerstuk 2005/06, 30 552, nr.27.
       Adviesaanvraag                                                                                        47
</pre>

====================================================================== Einde pagina 47 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 48 ======================================================================

<pre>  Bij brief van 18 januari 2007 aan de Tweede Kamer* over de stand van zaken Arbeidsomstandighe-
  denwet is een voorstel gedaan voor nadere uitwerking van de motie. De Tweede Kamer heeft tijdens
  het Algemeen Overleg van 7 februari 2007 geen opmerkingen gemaakt bij deze uitwerking. Wel gaf
  de Kamer aan geïnformeerd te willen worden over de verschillende fasen die in de uitwerking zijn
  geschetst:
  •    bij een onafhankelijk wetenschappelijk instituut zal een commissie worden ingesteld die het
       wetenschappelijke arbeidsomstandighedenterrein kan overzien.
  •    deze commissie signaleert periodiek of er nieuwe (internationale) wetenschappelijke inzichten
       zijn met betrekking tot concrete gezondheidskundige en/of veiligheidskundige grenswaarden.
  •    op basis van de uitkomsten van dit signaleringsrapport kan het Ministerie van SZW, als daar aan-
       leiding toe is, nader wetenschappelijk onderzoek naar gezondheidskundige en/of veiligheidskun-
       dige grenswaarden entameren.
  •    het Ministerie van SZW weegt vervolgens of het noodzakelijk en gewenst is om een grens-
       waarde (concreet doelvoorschrift) op te nemen in de Arbowet- en regelgeving. Hierbij zal het
       departement gebruik maken het gestelde in de Memorie van Toelichting bij de Arbowet. In de
       Memorie is opgenomen dat wetenschappelijke grenswaarden worden opgenomen in de wet- en
       regelgeving als ze algemeen erkend zijn, een breed draagvlak hebben in de maatschappij en
       algemeen toepasbaar zijn.
  •    het Ministerie van SZW legt haar weging om een grenswaarde al dan niet op te nemen in de
       Arbowet- en regelgeving vervolgens voor aan de Sociaal-Economische Raad (SER) voor advies.
  •    op basis van het advies van de SER wordt een beslissing genomen om de grenswaarde daadwer-
       kelijk op te nemen in de Arbowet- en regelgeving.
  Overeenkomstig het gestelde in de motie heeft met sociale partners overleg plaatsgevonden. Van
  belang is dat de evaluatie van de herziening van de Arbeidsomstandighedenwet binnen vijf jaar na de
  inwerkingtreding van de wetswijziging, dat is vóór 1 januari 2012, naar de Tweede Kamer wordt
  gezonden. Deze evaluatie zal een verslag bevatten over de doeltreffendheid en de effecten van de
  Arbeidsomstandighedenwet in de praktijk.
  Op 21 februari 2007 heeft er met u overleg plaatsgevonden over onder meer de mogelijkheid van een
  door de Gezondheidsraad in te stellen commissie, waarin deskundigen op het gebied van arbeidsom-
  standigheden, gezondheid, veiligheid en beroepsziekten zitting zullen nemen. De Gezondheidsraad
  heeft aangegeven positief te staan tegenover de instelling van een dergelijke commissie. Ik verzoek u
  dan ook een commissie in te stellen die het wetenschappelijke arbeidsomstandighedenterrein kan
  overzien en zich zal richten op de volgende onderwerpen:
  Kamerstuk 2006-2007, 25 883, nr. 100.
8 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 48 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 49 ======================================================================

<pre>1    Het periodiek signaleren of er op dit moment nieuwe (internationale) wetenschappelijke inzich-
     ten zijn met betrekking tot concrete gezondheidskundige en/of veiligheidskundige grenswaar-
     den.
2    Het periodiek signaleren of er op termijn nieuwe (internationale) wetenschappelijke inzichten
     zullen zijn met betrekking tot concrete gezondheidskundige en/of veiligheidskundige grenswaar-
     den.
Hierbij zal het zwaartepunt liggen op onderdeel 1; de periodieke signalering van huidige nieuwe
(internationale) wetenschappelijke inzichten op het gebied van concrete gezondheidskundige en/of
veiligheidskundige grenswaarden. In eerste instantie betreft het een signalering op basis van de
arbeidsomstandighedenrisico's die in de Arbowet en regelgeving zijn opgenomen. Mogelijk kunnen
hier in een later stadium nieuwe risico's aan worden toegevoegd.
Ik verzoek u te beginnen met het instellen van de commissie en het maken van een Plan van aanpak
dat betrekking heeft op de periode 2007 tot 2012. Hierin zullen de bovenstaande onderwerpen en een
begroting opgenomen dienen te worden. Graag zie ik het Plan van aanpak voor 1 september aan-
staande tegemoet. Het door de Gezondheidsraad opgestelde Plan van aanpak behoeft goedkeuring
van het Ministerie van SZW.
Ten aanzien van deze periodieke signalering acht ik het van belang dat er jaarlijks wordt gerappor-
teerd. Ik zou het dan ook op prijs stellen het eerste jaarlijkse signaleringsrapport voor het eind van
2007 van u te ontvangen.
Hoogachtend,
de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid,
(J.P.H. Donner)
Adviesaanvraag                                                                                         49
</pre>

====================================================================== Einde pagina 49 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 50 ======================================================================

<pre>0 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 50 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 51 ======================================================================

<pre>ijlage B
       Commissie Signalering
       arbeidsomstandighedenrisico’s
       • prof. dr. ir. T. Smid, voorzitter
         bijzonder hoogleraar arbeidsomstandigheden, VUmc, Amsterdam en
         adviseur arbeidsomstandigheden, KLM Health Services, Schiphol-Oost
       • prof. dr. A.J. van der Beek
         hoogleraar epidemiologie van arbeid en gezondheid, EMGO instituut,
         VUmc, Amsterdam
       • prof. dr. ir. A. Burdorf
         hoogleraar determinanten van de volksgezondheid, Erasmus MC, Rotterdam
       • prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen
         hoogleraar beroepsziekten, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid,
         AMC, Amsterdam
       • prof. dr. ir. D.J.J. Heederik
         hoogleraar gezondheidsrisicoanalyse, Institute for Risk Assessment
         Sciences, Utrecht
       • prof. dr. J.J.L. van der Klink
         hoogleraar sociale geneeskunde arbeid en gezondheid, UMC, Groningen
       • dr. T. Spee
         beleidsadviseur arbeidshygiëne, Stichting Arbouw, Amsterdam
       • J. van der Wal
         HSE Manager, Nederlandse Aardolie Maatschappij BV, Assen
       • H.J. van der Brugge, waarnemer
         ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Den Haag
       Commissie Signalering arbeidsomstandighedenrisico’s                       51
</pre>

====================================================================== Einde pagina 51 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 52 ======================================================================

<pre>  •   dr. P.C. Noordam, waarnemer
      senior adviseur, arbeidsinspectie, Den Haag
  •   dr. A.S.A.M. van der Burght, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  •   dr. V. Gouttebarge, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  De Gezondheidsraad en belangen
  Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
  wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
  nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
  behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
  heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
  belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
  naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
  missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
  van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
  den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
  het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
  gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
  schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
  gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
  van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
  eventuele belangen op de hoogte zijn.
  Het advies werd voorbereid door de werkgroep Fysieke arbeidrisico’s, ingesteld
  door de commissie. De werkgroep was als volgt samengesteld:
  • prof. dr. ir. A. Burdorf, voorzitter
  • prof. dr. A.J. van der Beek
  • prof. dr. M.H.W. Frings-Dresen
  • prof. dr. J.H. van Dieën, hoogleraar Biomechanica, Faculteit
      Bewegingswetenschappen, VU, Amsterdam
  • dr. A.S.A.M. van der Burght, secretaris
  • dr. V. Gouttebarge, secretaris
2 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 52 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 53 ======================================================================

<pre>ijlage C
       Brede literatuurverkenning
       Het doel van deze literatuurverkenning is het verkrijgen van een overzicht van en
       inzicht in de recente ontwikkelingen over het ontstaan van gezondheidskundige
       en veiligheidskundige problematiek door kracht zetten, duwen en trekken in
       werksituaties. Voor dat doel zijn uitsluitend recente overzichtsartikelen geraad-
       pleegd die bij voorkeur in peer-reviewed tijdschriften zijn gepubliceerd. Waar
       mogelijk heeft de commissie ook gebruikgemaakt van rapporten van gerenom-
       meerde nationale en internationale instituten of organisaties. Uit deze literatuur-
       verkenning blijkt dat er wetenschappelijke literatuurstudies gepubliceerd zijn
       over het ontstaan van gezondheidskundige en veiligheidskundige problematiek
       door uitsluitend kracht zetten, duwen en trekken maar ook kracht zetten, duwen
       en trekken in combinatie met andere fysieke factoren zoals tillen en dragen
       (handmatig verplaatsen van lasten).
       Bevindingen kracht zetten, duwen, trekken
       Op verzoek van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid bracht
       TNO Preventie en Gezondheid in 1995 een rapport uit over handmatig duwen/
       trekken en gezondheidseffecten.16 Naast gegevens over de blootstelling aan
       handmatig duwen en trekken op Nederlandse werkplekken geeft dit rapport
       inzicht in de samenhang tussen duwen en trekken en klachten aan het bewegings-
       apparaat. Het rapport constateert het volgende.
       Brede literatuurverkenning                                                          53
</pre>

====================================================================== Einde pagina 53 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 54 ======================================================================

<pre>  Werknemers die werk hebben dat vooral door vaak duwen/trekken wordt gekarakteriseerd, hebben
  significant meer lage rugklachten dan de qua krachtuitoefening ‘onbelaste’ groep werknemers.
       Werknemers die werk hebben dat vooral door vaak duwen/trekken wordt gekarakteriseerd, heb-
  ben niet meer of minder klachten van het bewegingsapparaat dan werknemers die werk hebben dat
  door vaak tillen, dragen of combinaties van vaak tillen, duwen/trekken en dragen gekarakteriseerd
  wordt.
       Vaak duwen/trekken komt vooral voor in combinatie met vaak tillen en vaak tillen en dragen.
  In dit rapport wordt ook een indruk gegeven hoe sterk de samenhang tussen vaak
  duwen/treken en lage rugklachten is: werknemers hebben meer dan anderhalf zo
  veel kans op lage rugklachten (OR = 1,65; 95%CI 1,36 - 2,01) als ze vaak duwen
  en trekken tijdens hun werkzaamheden.
       Uit verschillende epidemiologische studies concludeerden Hoozemans et al.
  in hun overzichtsartikel (1998) dat duwen en trekken geassocieerd was met het
  optreden van lage rugklachten.18 De auteurs stelden echter dat de causaliteit van
  deze associatie onduidelijk was omdat de verschillende studies het design van
  een dwarsdoorsnedeonderzoek hanteerden. De auteurs signaleerden dat studies
  over het verband tussen duwen en trekken en klachten aan de bovenste extremi-
  teiten schaars zijn, maar dat het optreden van klachten aan de bovenste extremi-
  teiten gerelateerd lijkt te zijn aan dit arbeidsrisico.
       Kuiper et al. hebben in 1999 een overzicht gegeven van de literatuur over het
  optreden van lage rugklachten als gevolg van handmatig verplaatsen van lasten,
  onder andere duwen en trekken.19 Door middel van een systematische zoekstra-
  tegie, uitgevoerd in zes zoekbestanden in de epidemiologische literatuur van
  1980 tot 1997, en na het toepassen van methodologische criteria, werd uiteinde-
  lijk maar één studie geïncludeerd die uitsluitend over duwen en trekken ging.
  Daarin bleek dat er een relatie bestond tussen zowel duwen (OR = 1,07; 95% CI
  0,99 -1,15) als trekken (OR = 1,08; 95% CI 1,01 -1,15) en lage rugklachten. Aan
  de hand van deze bevindingen hebben de auteurs hun twijfels uitgesproken over
  de naar hun mening inadequate wijze van het meten van de blootstelling, en het
  meenemen van mogelijke confounders, waardoor de resultaten in de verschil-
  lende studies wellicht een over- of onderschatting geven van het effect van kracht
  zetten, duwen en trekken op lage rugklachten. De relatie tussen lage rugklachten
  en kracht zetten, duwen en trekken werd bevestigd door Garg and Moore
  (1992).17 In hun artikel stellen de auteurs dat de activiteiten duwen en trekken
  negen tot achttien procent van alle rugklachten verklaren, en dat de hoogte (vanaf
  de vloer) van de handen bij het duwen en trekken een bepalende rol speelt, waar-
  bij 90 tot 115 centimeter optimaal lijkt.
4 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 54 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 55 ======================================================================

<pre>     Recentelijk hebben Roffey et al. (2010) een literatuuroverzicht gepubliceerd
over de associatie tussen duwen en trekken op het werk en het optreden van lage
rugklachten.21 Door middel van een systematisch zoekstrategie uitgevoerd in vijf
zoekbestanden werd in de literatuur van 1966 tot 2008 naar relevante studies
gezocht. Om de mate van associatie te beoordelen werden de Bradford-Hill crite-
ria gebruikt (strong, moderate, limited and conflicting evidence). Uiteindelijk
werden dertien studies geïncludeerd (vier longitudinale, vijf dwarsdoorsnede- en
vier case-controlstudies), vijf van lage methodologische kwaliteit en acht van
hoge methodologische kwaliteit. Op basis van deze studies concludeerden de
auteurs dat hun systematische literatuuronderzoek geen studie van hoog metho-
dologische kwaliteit heeft geleverd die de Bradford-Hill criteria voor causaliteit
tussen duwen en trekken op het werk en lage rugklachten onderbouwde.
Bevindingen handmatig verplaatsen van lasten
Het National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH; Amerikaans
Instituut voor Veiligheid en Gezondheid) schreef in 1997 een rapport over de
relatie tussen handmatig hanteren van lasten op het werk, onder andere kracht
zetten, duwen en trekken, en klachten aan het bewegingsapparaat.20 In dit uitge-
breide literatuuroverzicht, gebaseerd op epidemiologische studies afkomstig van
verschillende landen (Nederland, Zweden, Finland, Verenigde Staten), en betrek-
king hebbend op werknemers werkzaam in verschillende sectoren zoals de ver-
pleging, bouw of transport, wordt handmatig hanteren van lasten, en dus kracht
zetten, duwen en trekken, geïdentificeerd als risico voor nek-, elleboog-, pols/
hand- en lage rugklachten. Helaas wordt binnen handmatig hanteren van lasten
het onderscheid tussen tillen en kracht zetten, duwen en trekken niet duidelijk
gemaakt. In dit rapport wordt er geconcludeerd dat er sterk bewijs is in de weten-
schappelijke literatuur voor de positieve relatie tussen handmatig hanteren van
lasten (onder andere kracht zetten, duwen en trekken) en het ontstaan van rug-
klachten, met een odds ratio van 1,2 (p<0,05) tot 10,7 (95%CI 4,9-23,6). Ook
werd sterk bewijs gevonden in verschillende studies voor de positieve relatie tus-
sen handmatig hanteren van lasten (onder andere kracht zetten, duwen en trekken
in combinatie met houding) en het ontstaan van carpaal tunnel syndroom, met
risicomaten (odds ratio of prevalentierisico) van 1.4 (95%CI 0,9-2,1) tot 15,5
(95%CI 1,7-142,0). Vijf studies vonden een statistisch significante associatie tus-
sen handmatig hanteren van lasten (onder andere kracht zetten, duwen en trek-
ken), en nekklachten, en zeven vonden odds ratios tussen 1,0 (95%CI 0,2-10,9)
en 3,0 (95%CI 1,2-6,3). In acht studies bleek dat de associatie tussen handmatig
hanteren van lasten (onder andere kracht zetten, duwen en trekken), en elleboog-
Brede literatuurverkenning                                                          55
</pre>

====================================================================== Einde pagina 55 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 56 ======================================================================

<pre>  klachten sterk statistisch significant was, met odds ratios tussen 1,4 (95%CI 1,0-
  2,5) en 6,75 (95%CI 1,6-33,0).
       Kuiper et al. hebben in 1999 een overzicht gegeven van de literatuur over het
  optreden van lage rugklachten als gevolg van handmatig verplaatsen van lasten,
  onder andere duwen en trekken.19 Door middel van een systematische zoekstra-
  tegie, uitgevoerd in zes zoekbestanden in de epidemiologische literatuur van
  1980 tot 1997, en na het toepassen van methodologische criteria, werd uiteinde-
  lijk in één studie een positieve relatie (OR = 1,88; 95% CI 1,31 -2,86) gevonden
  tussen tillen in combinatie met duwen en trekken (lasten zwaarder dan 11 kilo-
  gram) en lage rugklachten. Aan de hand van deze bevindingen hebben de auteurs
  hun twijfels uitgesproken over de naar hun mening inadequate wijze van het
  meten van de blootstelling, en het meenemen van mogelijke confounders, waar-
  door de resultaten in de verschillende studies wellicht een over- of onderschat-
  ting zijn van het effect van kracht zetten, duwen en trekken op lage rugklachten.
  Conclusie brede literatuurverkenning
  Op basis van de brede verkenning van de literatuur kan worden geconcludeerd
  dat blootstelling aan kracht zetten, duwen, trekken in werksituaties en handmatig
  verplaatsen van lasten in verband lijkt te kunnen worden gebracht met een ver-
  hoogd risico op aspecifieke gezondheidsklachten, in het bijzonder op rugklach-
  ten en klachten aan de bovenste extremiteiten. Ook lijkt handmatig hanteren van
  lasten waaronder kracht zetten, duwen en trekken geassocieerd te kunnen worden
  met het ontstaan van Carpaal Tunnel Syndroom (CTS). De commissie heeft geen
  overzichtspublicaties gevonden over het ontstaan van veiligheidskundige proble-
  matiek als gevolg van kracht zetten, duwen, trekken in werksituaties. De resulta-
  ten van de brede literatuurverkenning geven geen eenduidig uitkomsten en
  daardoor heeft de commissie besloten om een systematisch literatuuronderzoek
  uit te voeren.
6 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 56 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 57 ======================================================================

<pre>ijlage D
       Risicoanalyses voor trek- en
       duwkrachten
       NEN-EN 1005-3:2002+A1:20086
       Deze risicoanalysemethode is op drie stappen gebaseerd:
       stap 1: maximale isometrische kracht (Fmax)
       In tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de maximaal toelaatbare statische
       (isometrische) kracht. Voor arbeidssituaties worden de 15% sterkste volwassenen
       (mannen en vrouwen tussen 20 en 65 jaar) als referentie genomen (bij machines
       voor thuisgebruik is dit de 1% sterksten).
       stap 2: maximale isometrische kracht (Fmax)
       Aan de hand van de omstandigheden wordt de maximale kracht aangepast. Om
       deze verminderde kracht c.q. capaciteit (Fcap) te bepalen wordt de volgende for-
       mule gehanteerd: Fcap = Fmax x Vf x Ff x Df
           waarbij:
           Vf = bewegingssnelheid bij bediening
           Ff = frequentie en duur van de bediening
           Df = duur van gelijkaardige activiteiten (duwen)
       Deze drie vermenigvuldigingsfactoren liggen tussen 0 en 1, waardoor Fcap min-
       der wordt.
       Risicoanalyses voor trek- en duwkrachten                                         57
</pre>

====================================================================== Einde pagina 57 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 58 ======================================================================

<pre>  Tabel 3 Maximale isometrische kracht (Newton).
  Hand (1 hand)
  - krachtgreep                           250
  Armen (zit, 1 arm)
  - op                                     50
  - neer                                   75
  - buiten                                 55
  - binnen                                 75
  - duwen met rugsteun                    275
  - duwen zonder rugsteun                  62
  - trekken met rugsteun                  225
  - trekken zonder rugsteun                55
  Hele lichaam (staand)
  - duwen                                 200
  - trekken                               145
  Voetpedaal (zit met rugsteun)
  - enkelactie                            250
  - beenactie                             475
  stap 3: risico-evaluatie
  Om de gezondheidsrisico's zo laag mogelijk te houden moet de uitgeoefende
  kracht minder zijn dan 50% van de maximale kracht die in stap 2 bepaald is. Dit
  wordt aangeduid door een risicofactor uit één van drie categorieën :
        < 50% Fcap          = aanbevolen; verwaarloosbaar risico
        50 - 70% Fcap = niet aanbevolen; evaluatie van extra risicofactoren
        70% Fcap            = te vermijden; onaanvaardbaar risico.
  ISO11228-2: berekenen van grenswaarden voor compressie kracht7
  Deze methode, waarin rekening wordt gehouden met de karakteristieken van de
  werknemers, bevat een meer specifieke en gedetailleerde risicoanalyse op basis
  van vier stappen:
  stap1 = grenswaarden spierkracht
        Fbr = Fb (1 – d – f)
  waarbij:
        Fbr : grenswaarde spierkracht
        Fb : basiskracht op basis van werkhoogte, verdeling mannen/vrouwen en
        leeftijd
        d : afstandsfactor
        f : frequentiefactor
8 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 58 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 59 ======================================================================

<pre>stap 2 = grenswaarden compressie kracht
In een tabel kan op basis van leeftijd en geslacht de limiet voor drukkrachten in
de rug bepaald worden. Na observatie van de gewrichtshoek in de schouder en de
richting van de kracht, kan de overeenstemmende grenswaarde voor skeletale
kracht afgelezen worden. De nodige tabellen en grafieken zijn in de internatio-
nale norm te lezen.
stap 3 = maximum toegelaten krachten
De strengste limiet, spierkracht of algemene kracht, wordt aangehouden.
stap 4 = veiligheidslimieten
aanbevolen         = maximum limiet x 0,85
niet aanbevolen = maximum limiet x 1
Als de trek/duwafstand < 5 meter is wordt de aanzet trek/duwkracht vergeleken
met de grenswaarden. Als de trek/duwafstand> 5 meter is wordt de volhoud trek/
duwkracht vergeleken met limieten.
ISO11228-2: combinatie van een checklist en Mital7
In een eerste stap wordt informatie over de taak verzameld aan de hand van een
checklist. Hierin staan de verschillende risicofactoren opgesomd die van toepas-
sing zijn tijdens trekken en duwen van lasten. De volgende stap bestaat uit het
meten van de trek- en duwkrachten. De interpretatie gebeurt aan de hand van
tabellen (Mital tabellen), zodat de taak een aanvaardbare belasting inhoudt voor
90% van de werknemers. De tabellen houden rekening met de volgende factoren:
hoogte handgreep, afstand waarover geduwd/getrokken wordt, frequentie,
geslacht, begin en volgehouden duw/trekkrachten.
De beoordeling ziet er als volgt uit:
niet aanbevolen         = trek/duwkrachten > grenswaarden Mital tabellen
niet aanbevolen         = trek/duwkrachten < grenswaarden uit Mital -tabellen,
                           maar er blijken een groot aantal risicofactoren uit de
                           checklist
aanbevolen              = overige gevallen
Risicoanalyses voor trek- en duwkrachten                                          59
</pre>

====================================================================== Einde pagina 59 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 60 ======================================================================

<pre>0 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 60 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 61 ======================================================================

<pre>ijlage E
       Mital tabellen
       Uit: Mital A, Nicholson AS, Ayoub MM. A guide to manual materials handling.
       London: Taylor & Francis; 1997.
       Mital tabellen                                                              61
</pre>

====================================================================== Einde pagina 61 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 62 ======================================================================

<pre>2 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 62 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 63 ======================================================================

<pre>Mital tabellen 63</pre>

====================================================================== Einde pagina 63 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 64 ======================================================================

<pre>4 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 64 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 65 ======================================================================

<pre>ijlage F
       Key Indicator Method (KIM)
       Uit: Inspectie SZW. 2012. Internet: http://www.inspectieszw.nl/.
       Key Indicator Method (KIM)                                       65
</pre>

====================================================================== Einde pagina 65 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 66 ======================================================================

<pre>6 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 66 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 67 ======================================================================

<pre>Key Indicator Method (KIM) 67</pre>

====================================================================== Einde pagina 67 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 68 ======================================================================

<pre>8 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 68 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 69 ======================================================================

<pre>ijlage G
       Systematisch literatuuronderzoek
       Het doel van dit literatuuronderzoek is systematisch wetenschappelijke gegevens
       uit epidemiologische studies te verzamelen over de relatie tussen kracht zetten,
       duwen en trekken in werksituaties en het ontstaan (zowel op korte- als op lange
       termijn) van gezondheidskundige problematiek.
       1    Vraagstelling
       Voor dit systematische literatuuronderzoek zijn de volgende vraagstellingen
       geformuleerd:
       a. wat is de gezondheidsproblematiek die ontstaat als gevolg van kracht zetten,
       duwen en trekken in werksituaties?
       b. in welke mate is blootstelling (in termen van duur, frequentie en/of intensiteit)
       aan kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties gerelateerd aan deze proble-
       matiek?
       2    Zoekbestanden
       Gezien het geringe aantal systematische literatuurstudies gevonden uit de brede
       literatuurverkenning wordt in dit systematische literatuuronderzoek (zonder
       tijdslimiet) in de internationale zoekbestanden Medline (via Pubmed) en Embase
       (via Ovid) naar Engels- en Nederlandstalige literatuur gezocht.
       Systematisch literatuuronderzoek                                                     69
</pre>

====================================================================== Einde pagina 69 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 70 ======================================================================

<pre>  3    Zoektermen
  In de internationale zoekbestanden worden termen gezocht die bij de concepten
  pushing / pulling, work-related en health effects aansluiten.
  4    Zoekstrategie
  Op basis van de brede verkenning heeft de commissie voor gekozen om in de
  literatuur te zoeken naar het ontstaan van aspecifieke gezondheidsklachten als
  gevolg van kracht zetten, duwen, trekken.
  4.1 Zoekstrategie Medline
  #1= pushing[tiab] OR pulling[tiab] OR push[tiab] OR pull[tiab] OR “manual
  material handling”[tiab] OR “forceful work”[tiab]
  #2= work-related[tw] OR occupations[MeSH] OR occupational expo-
  sure[MeSH] OR occupation*[tw] OR work[MeSH] OR workplace[MeSH] OR
  work*[tw] OR vocation*[tw] OR job[tw] OR employment[MeSH] OR
  industr*[tw] OR business[tw] OR profession*[tw] OR trade*[tw] OR enter-
  prise*[tw]
  #3= “health effects”[tw] OR occupational health[MeSH] OR occupational dis-
  eases[MeSH] OR musculoskeletal diseases[MeSH] OR “occupational risk fac-
  tor”[tw] OR safety[MeSH] OR safet*[tw] OR safety management[MeSH] OR
  risk management[MeSH] OR sprains and strains[MeSH] OR wounds and inju-
  ries[MeSH] OR health[tw] OR disorder[tw] OR disorders[tw] OR syndrome[tw]
  OR disease[tw] OR diseases[tw] OR wounds[tw] OR injuries[tw] OR injury[tw]
  OR sprains[tw] OR strains[tw] OR pain[tw] OR discomfort[tw] OR risk[MeSH]
  4= #1 AND #2 AND 3#
  4.2 Zoekstrategie Embase
  #1= pushing.ti,ab OR pulling.ti,ab OR push.ti,ab OR pull.ti,ab OR “manual
  material handling”.ti,ab OR “forceful work”.ti,ab
  #2= work-related OR occupation$ OR work$ OR vocation$ OR job OR industr$
  OR business OR profession$ OR trade$ OR enterprise$
  #3= “health effects” OR “occupational risk factor” OR safet$ OR health OR dis-
  order OR disorders OR syndrome OR disease OR diseases OR wounds OR inju-
  ries OR injury OR sprains OR strains OR pain OR discomfort
  #4= #1 AND #2 AND 3#
0 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 70 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 71 ======================================================================

<pre>5   Zoekstrategie
Op basis van de brede literatuurverkenning heeft de commissie voor gekozen om
in de literatuur te zoeken naar het ontstaan van carpaal tunnel syndroom als
gevolg van kracht zetten, duwen, trekken. Bijgevolg is de volgende zoekstrategie
toegepast:
5.1 Zoekstrategie Medline
#1 = Carpal Tunnel Syndrome"[Mesh] OR (carpal AND tunnel AND syndrome)
OR (median AND neuropathy) OR CTS
#2= pushing[tiab] OR pulling[tiab] OR push[tiab] OR pull[tiab] OR “manual
material handling”[tiab] OR “forceful work”[tiab]
#3= work-related[tw] OR occupations[MeSH] OR occupational expo-
sure[MeSH] OR occupation*[tw] OR work[MeSH] OR workplace[MeSH] OR
work*[tw] OR vocation*[tw] OR job[tw] OR employment[MeSH] OR
industr*[tw] OR business[tw] OR profession*[tw] OR trade*[tw] OR enter-
prise*[tw]
4= #1 AND #2 AND 3#
5.2 Zoekstrategie Embase
#1 = “Carpal Tunnel Syndrome"$ OR (carpal.ti,ab AND tunnel.ti,ab AND syn-
drome.ti,ab) OR (median.ti,ab AND neuropathy.ti,ab) OR CTS.ti,ab
#2= pushing.ti,ab OR pulling.ti,ab OR push.ti,ab OR pull.ti,ab OR “manual
material handling”.ti,ab OR “forceful work”.ti,ab
#3= work-related OR occupation$ OR work$ OR vocation$ OR job OR industr$
OR business OR profession$ OR trade$ OR enterprise$
#4= #1 AND #2 AND 3#
6   In- en exclusiecriteria
Om studies vanuit de resultaten uit de zoekstrategie te includeren worden de vol-
gende inclusiecriteria toegepast:
1 de studie is een prospectieve of retrospectieve studie (geen interventiestudie),
    of een case-control studie in geval van carpaal tunnel syndroom als uitkomst-
    maat,
2 de studie beschrijft de mate van blootstelling aan kracht zetten, duwen en
    trekken op kwantitatieve wijze (duur, frequentie en/of intensiteit),
3 de studie beschrijft korte- en/of langetermijneffecten op gezondheid als
    gevolg van kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties,
Systematisch literatuuronderzoek                                                   71
</pre>

====================================================================== Einde pagina 71 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 72 ======================================================================

<pre>  4   en de studie beschrijft een mate van associatie tussen kracht zetten, duwen en
      trekken en het ontstaan van gezondheidsklachten in termen van relatief
      risico, attributief risico, prevalentie ratio of odds ratio.
  Studies waarbij patiëntgebonden handelingen worden betrokken, worden niet
  primair in dit systematische literatuuronderzoek geïncludeerd maar wel in een
  aparte beschouwing meegenomen.
  7   Selectie procedures
  Nadat de zoekstrategie in de verschillende zoekbestanden is uitgevoerd worden
  de inclusiecriteria op de titels en samenvattingen van de verschillende studies
  door twee beoordelaars (afzonderlijk van elkaar) toegepast. Bij twijfel over het
  includeren of excluderen van een studie op basis van titel en samenvatting wordt
  deze geïncludeerd. De hele tekst van de geïncludeerde titels en samenvattingen
  wordt opgevraagd en de inclusiecriteria worden op de hele tekst opnieuw door
  twee beoordelaars (afzonderlijk van elkaar) toegepast. Bij twijfel over het inclu-
  deren of excluderen van een studie wordt een derde beoordelaar geraadpleegd.
  Daarnaast worden de referentielijsten van alle geïncludeerde artikelen en eventu-
  ele reviews gescreend. Ook wordt de uiteindelijke referentielijst van geïnclu-
  deerde artikelen aan vier experts voorgelegd met de vraag of aanvullende studies
  dienden te worden toegevoegd.
  8   Data extractie
  De data extractie van de geïncludeerde studies wordt gerangschikt per type effec-
  ten in een gestandaardiseerde tabel, waarin de volgende informatie wordt weer-
  gegeven:
  • 1ste kolom: eerste auteur en jaartal publicatie;
  • 2de kolom: studie populatie (aantal, leeftijd, geslacht, beroep, land);
  • 3de kolom: studie design en eventuele verstorende factoren;
  • 4de kolom: effect op gezondheid van het arbeidsrisico (prevalentie of inciden-
      tie gegevens);
  • 5de kolom: blootstellingparameters (definitie van de gebruikte blootstelling-
      en referentiegroep);
  • 6de kolom: mate van associatie tussen het arbeidsrisico en effect op gezond-
      heid.
  •
2 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 72 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 73 ======================================================================

<pre>9    Kwaliteitsbeschrijving
De kwaliteit van de geïncludeerde originele studies wordt beschreven aan de
hand van een viertal criteria opgesteld op basis van bestaande en geaccepteerde
bronnen (IJmker et al., 2007, Von Elm et al. 2007; Dutch Cochrane Centre 2008).
Deze kwaliteitscriteria zijn in tabel 4 te lezen.
Tabel 4 Kwaliteitscriteria.
1 Study population
+ An appropriate definition and description (eligibility criteria, methods of selection and possible
   selection bias) of the subject groups involved in the study is clearly stated.
- An appropriate definition and description (eligibility criteria, methods of selection and possible
   selection bias) of the subject groups involved in the study is not given.
? Unclear information.
2 Outcome
+ The outcome of interest is clearly defined and assessed with standardized instrument(s) of accepta-
   ble quality (reliability and validity).
- The outcome of interest is not clearly defined and not assessed with standardized instrument(s) of
   acceptable quality (reliability and validity).
? Unclear information or other.
3  Statistical analyses
+  The statistical analyses applied are appropriated to the outcome studied.
-  The statistical analyses applied are not appropriated to the outcome studied.
?  Unclear information.
4  Results
+  Risk estimates and their precision are reported.
-  Risk estimates and their precision are not reported.
?  Unclear information.
10 Resultaten zoekstrategie
De eerdere gedefinieerde zoekstrategieën zijn in oktober 2011 in Pubmed en in
mei 2011 in Embase uitgevoerd. Aan de hand van de verschillende selectiestap-
pen op de titels en abstracts zijn uiteindelijk 126 full-text bestanden op basis van
de inclusiecriteria beoordeeld. Na de laatste selectiestap zijn zeven originele
cohortstudies26-32 en negen reviews18,21,47-53 geïncludeerd. Honderdtien publica-
ties werden geëxcludeerd om verschillende redenen: het niet kwantificeren van
de blootstelling aan duwen of trekken, de combinatie van meerdere risico’s (dus
niet uitsluitend duwen of trekken) of omdat het geen prospectieve of retrospec-
tieve studie was. De referentie check (screening van de referentielijsten van alle
geïncludeerde artikelen en reviews, en aanvulling vanuit de vier experts) heeft
één additionele originele studie opgeleverd.33 Figuur 1 geeft een overzicht van de
Systematisch literatuuronderzoek                                                                      73
</pre>

====================================================================== Einde pagina 73 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 74 ======================================================================

<pre>  verschillende selectiestappen van onze zoekstrategie. De aanvullende zoekstrate-
  gie (carpaal tunnel syndroom) is begin 2011 in Pubmed en Embase uitgevoerd.
  Op basis van de verschillende selectiestappen op de titels en abstracts zijn uitein-
  delijk vier full-text bestanden op basis van de inclusiecriteria beoordeeld. Na de
  laatste selectiestap zijn geen studies geïncludeerd, omdat de publicaties betrek-
  king hadden op blootstelling aan repeterende handelingen of op de combinatie
  van meerdere risico’s (dus niet uitsluitend duwen of trekken).
                                              Medline                         Embase
      Total hits                                974                              586
      Duplicaten                                                    297
      Totaal titels                                               1.263
      Titels/abstracts uit                                       - 1.137
      Totaal full tekst                                             126
      Fulltext uit                                                - 110
      Reviews                                                         9
      Total originele publicatie                                      7
      Referentie check                                                1
      Total originele publicatie                                      8
  Figuur 1 Resultaten zoekstrategie.
  11 Resultaten kwaliteitsbeschrijving
  De kwaliteit van de acht originele studies afkomstig uit onze zoekstrategie werd
  aan de hand van de vier kwaliteitscriteria beschreven. Tabel 5 geeft een overzicht
  van de kwaliteitbeoordeling van deze prospectieve cohortstudies.
  Tabel 5 Kwaliteitsbeschrijving van de acht geïncludeerde studies.
  Auteur                Design            Study       Exposure Outcome   Statistical Results
                                          population                     analysis
  Andersen26            longitudinal      +           z             ?    +           +
  Harkness27            longitudinal      +           z             ?    +           +
  Harkness30            longitudinal      +           z             ?    +           +
  Harkness32            longitudinal      +           z             ?    +           +
  Hoozemans28           longitudinal      +           z/m           +    +           +
  Koehoorn33            longitudinal      +           m             +    +           +
  McBeth31              longitudinal      +           z             ?    +           +
  Plouvier29            longitudinal      +           z             +    +           +
  Exposure: z, zelfrapportage; m, gemeten
4 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 74 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 75 ======================================================================

<pre> ijlage     H
            Extractietabel lage rugklachten
Author   Study population   Study design     Health effect          Exposure parameters     Degree of association
Ander-   N = 1456           Prospective      Low back pain          Pushing (cumulative):
 en      G=?                cohort study     (2 years prevalence =  - never                 HR = 1.0
 00726   A = 44 (sd=10)     (2 years)        10.6%)                 N = 824
         O = various
         C = Denmark        Conf = sex, age, Pain: pain in a body   - I = 1-354 kg per hour HR = 1.9 (CI 1.3-2.8)
                            occupational     region in the past 12  N = 327
                            category, inter- months
                            vention group                           - I ≥ 355 kg per hour   HR = 1.7 (CI 1.1-2.5)
                                                                    N = 305
Harkness N = 1031           Prospective      Low back pain (LBP) Pushing:
 00327   G = 64% men;       cohort study     (1 year incidence =    - never                 OR = 1.00
         36% women          (2 years)        19%)                   N = 666 (539 no LBP;
         A = median 23                       (2 years incidence = 127 LBP)
         O = various sec- Conf = age, sex, 19%)
         tors such as ser- occupation                               - I ≤ 30 kg             OR = 1.3 (CI 0.8-2.1)
         vice                                Pain: any pain or ache N = 182 (143 no LBP;    OR (multivariate) = 1.1 (CI
         organization,                       in the low back las-   39 LBP)                 0.7-1.9)
         police, army offi-                  ting for one day or
         cers, supermar-                     longer in the past     - I > 30 kg             OR = 1.3 (CI 0.7-2.2)
         ket, postal                         month                  N = 183 (151 no LBP;    OR (multivariate) = 0.9 (CI
         distribution cen-                                          32 LBP)                 0.5-1.6)
         tre
            Extractietabel lage rugklachten                                                                           75
</pre>

====================================================================== Einde pagina 75 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 76 ======================================================================

<pre>Harkness C = England                                                        Pulling:
 00327                                                                      - never                  OR = 1.0
                                                                            N = 780 (637 no LBP;
                                                                            143 LBP)
                                                                            - I ≤ 25 kg              OR = 1.5 (CI 0.9-2.6)
                                                                            N = 126 (100 no LBP;     OR (multivariate) = 1.4 (CI
                                                                            26 LBP)                  0.8-2.4)
                                                                            - I > 25 kg              OR = 2.1 (CI 1.2-3.4)
                                                                            N = 125 (96 no LBP; 29   OR (multivariate) = 1.7 (CI
                                                                            LBP)                     0.96-3.1)
Hooze-     N = 459             Prospective        Low back pain             Pushing/pulling:
mans       G = 262 men;        cohort study       (1 year prevalence =      - F = 16 per day; D =    PR = 1.0
 00228     197 women           (1 year)           15%)                      131s
           A=?                                                              N=?
           O = various sec-    Conf = age, sex    Pain: any pain, ache
           tors                                   or discomfort during      - F = 135 per day; D =   PR (self-report; reference
           C = Netherlands                        the last 12 months        1344s                    group at baseline without
                                                                            N=?                      complaints) = 1.53 (CI 0.76-
                                                                                                     3.09)
                                                                                                     PR (self-report; reference
                                                                                                     group at baseline with com-
                                                                                                     plaints) = 1.24 (CI 0.83-1.84)
                                                                                                     PR (self-report; reference
                                                                            - F = 741 per day; D =   group at baseline without
                                                                            4139s                    complaints) = 1.74 (CI 0.82-
                                                                            N=?                      3.70)
                                                                                                     PR (self-report; reference
                                                                                                     group at baseline with com-
                                                                                                     plaints) = 1.22 (CI 0.78-1.90)
 louvier   N = 2601            Prospective        Low back pain radia-      Pushing/pulling/car-
 00829     G = 2218 men;       cohort study       ting below knee (LBP)     rying:
           383 women           (5 years)          (1 year incidence =       - never                  OR = 1.0
           A = 48-62                              29.5%)                    N = 1264
           O = various sec-    Conf = age
           tors                                   Pain: pain, discom-       - F ≥ 1 per week; D = 1- OR = 1.06 (CI 1.00-1.14)
           C = France                             fort or disability for at >20 years
                                                  least one day in the      N = 1337
                                                  low back area during
                                                  the past 12 months
N, number; G, gender; A, age; O, occupation (sector); C, country; Conf = confounder taken into account; D, duration;
, intensity; F, frequency; h, hour; min, minute; s, second; OR, odds ratio; HR, hazard ratio; PR, prevalence rate ratio;
CI, confidence interval; *,p<.05.
 6            Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 76 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 77 ======================================================================

<pre>ijlage I
       Beschrijving van de studies over lage
       rugklachten
       Op basis van prevalentiecijfers onderzochten Andersen et al. (2007) het verband
       tussen duwen en lage rugklachten (zelfrapportage van zowel blootstelling aan
       duwen en lage rugklachten) in een cohort van 1.456 deelnemers.26 Gedurende de
       follow-up-periode van twee jaar hadden 10,6 op de 100 werknemers een nieuwe
       episode van rugklachten. Gegeven deze incidentie vonden Andersen et al. dat
       werknemers die cumulatief 1-354 kg per uur duwen (deelgewichten en frequen-
       tie niet bekend) een statistisch verhoogd risico op het ontwikkelen van lage rug-
       klachten (HR = 1,9 (95%CI 1,3-2,8)) hebben ten opzichte van werknemers die
       nooit duwen op het werk. Ook werknemers die meer dan 355 kg per uur duwen
       (deelgewichten en frequentie) blijken een statistisch verhoogd risico te hebben
       op het ontwikkelen van lage rugklachten (HR 1,7 (95%CI 1,1-2,5)) ten opzichte
       van dezelfde referentiegroep. De commissie constateert dat het in deze studie om
       cumulatieve blootsteling gaat; er ontbreekt informatie over deelgewichten en de
       frequentie van duwen.
            In een longitudinale studie met een follow-up-periode van twee jaar onder
       een cohort van 1.031 deelnemers (64% mannen, 36% vrouwen; zelfrapportage
       van zowel blootstelling aan duwen, trekken en lage rugklachten) onderzochten
       Harkness et al (2003b) het verband tussen duwen (≤30 kg & >30kg), trekken
       (≤25kg & >25kg) en lage rugklachten op basis van incidentiecijfers.27 Gedu-
       rende de follow-up-periode van twee jaar hadden 19 op de 100 werknemers een
       nieuwe episode van rugklachten. Er werd bij geen van de groepen significant ver-
       hoogde risico’s gevonden ten opzichte van werknemers die niet blootgesteld
       Beschrijving van de studies over lage rugklachten                                 77
</pre>

====================================================================== Einde pagina 77 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 78 ======================================================================

<pre>  waren aan duwen of trekken binnen het werk. Dit waren duwen ≤30kg (OR = 1,1
  (95%CI 0,7-1,9)), duwen >30kg (OR = 0,9 (95%CI 0,5-1,6)), trekken ≤25kg
  (OR = 1,4 (95%C 0,8-2,4)) en trekken >25kg (OR = 1,7 (95%CI 0,96-3,1)).
       Op basis van prevalentiecijfers onderzochten Hoozemans et al. (2002) het
  verband tussen duwen/trekken en het optreden van lage rugklachten in een
  cohort van 459 werknemers (262 mannen, 197 vrouwen) in verschillende secto-
  ren.28 Gedurende de follow-up-periode van twee jaar hadden 15 op de 100 werk-
  nemers een nieuwe episode van rugklachten. Binnen een follow-up-periode van
  één jaar werd de blootstelling aan duwen/trekken en lage rugklachten door de
  deelnemers zelf gerapporteerd en objectief gemeten door de onderzoekers. Hoo-
  zemans et al. vonden dat werknemers met gemiddelde blootstelling aan duwen/
  trekken bij zowel de zelfgerapporteerde blootstelling als bij de objectieve bloos-
  telling weergegeven in frequentie (135 keer/dag) en duur (1.344 sec/dag) geen
  significant verhoogde risico’s op het ontwikkelen van lage rugklachten ten
  opzichte van werknemers met lage blootstelling (frequentie 16 keer/dag, duur
  131 sec/dag) aan duwen/trekken. De prevalentieratio’s waren respectievelijk:
  PR-self report = 1,5 (95%CI 0,8-3,1), PR-frequentie = 1,7 (95%CI 0,8-3,6) en
  PR-duur = 1,2 (95%CI 0,6-2,6). Bij werknemers met hoge blootstelling (frequen-
  tie 741 keer/dag, duur 4139 sec/dag) aan duwen/trekken werden ook geen signi-
  ficant verhoogde risico’s gevonden bij de drie typen van blootstelling. De
  prevalentieratio’s waren: PR-selfreport = 1,7 (95%CI 0,8-3,7), PR-frequentie =
  1,5 (95%CI 0,7-3,1) en PR-duur = 2,0 (95%CI 0,97-4,0).
       Op basis van incidentiecijfers onderzochten Plouvier et al. (2008) het ver-
  band duwen/trekken/dragen en het optreden van lage rugklachten uitstralend tot
  onder de knie in een cohort van 2601 werknemers in verschillende sectoren.29
  Gedurende de follow-up-periode van vijf jaar hadden 29,5 op de 100 werkne-
  mers een nieuwe episode van rugklachten met uitstraling tot onder de knie. In
  deze studie werd zowel de blootstelling aan duwen/trekken/dragen als lage rug-
  klachten door de deelnemers zelf gerapporteerd. Plouvier et al. (2008) vonden
  dat werknemers die gedurende 1 tot > 20 jaren ≥ 1 keer per week aan duwen/
  trekken/dragen waren blootgesteld een risico (OR= 1,06 (95%CI1,00-1,14)) op
  lage rugklachten met uitstraling tot onder de knie hadden ten opzichte van werk-
  nemers die niet waren blootgesteld.
8 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 78 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 79 ======================================================================

<pre> ijlage    J
           Extractietabel schouderklachten
Author   Study population    Study design       Health effect            Exposure parameters     Degree of association
Ander-   N = 1456            Prospective cohort Neck/shoulder pain       Pushing (cumulative):
 en      G=?                 study              (2 years prevalence =    - never                 HR = 1.0
 00726   A = 44 (sd=10)      (2 years)          11.5%)                   N = 824
         O = various
         C = Denmark         Conf = sex, age, Pain: pain in a body       - I = 1-354 kg per hour HR = 1.3 (CI 0.9-1.9)
                             occupational cate- region in the past 12    N = 327
                             gory, intervention months
                             group                                       - I ≥ 355 kg per hour   HR = 1.5 (CI 1.0-2.2)
                                                                         N = 305
Harkness N = 626             Prospective cohort Shoulder pain (SP)       Pushing/pulling:
 00330   G = 65% men;        study              (1 year incidence =      - never                 OR = 1.00
         35% women           (2 years)          15%)                     N = 380 (332 no SP; 48
         A = median 23                          (2 year incidence =      SP)
         O = various sec-    Conf = age, sex, 15%)
         tors such as ser-   occupation                                  - I < 32 kg             OR = 1.1 (CI 0.7-1.8)
         vice organization,                     Pain: any pain or ache   N = 114 (98 no SP; 16   OR (multivariate) = 1.3
         police, army offi-                     in the shoulder lasting  SP)                     (CI 0.8-2.2)
         cers, supermarket,                     for one day or longer in
         postal distribution                    the past month           - I ≥ 32 kg             OR = 2.0 (CI 1.3-2.9)
         centre                                                          N = 132 (105 no SP; 27 OR (multivariate) = 2.6
         C = England                                                     SP)                     (CI 1.6-4.2)
           Extractietabel schouderklachten                                                                              79
</pre>

====================================================================== Einde pagina 79 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 80 ======================================================================

<pre>Hooze-       N = 459              Prospective cohort Shoulder pain                     Pushing/pulling:
mans         G = 262 men; 197     study                  (1 year prevalence =          - F = 16 per day; D =         PR = 1.0
 00228       women                (1 year)               15%)                          131s
             A=?                                                                       N=?
             O = various sec-     Conf = age, sex        Pain: any pain, ache or
             tors                                        discomfort during the - F = 135 per day; D =                PR (self-report; reference
             C = Netherlands                             last 12 months                1344s                         group at baseline without
                                                                                       N=?                           complaints) = 2.90 (CI
                                                                                                                     1.17-7.16)
                                                                                                                     PR (self-report; reference
                                                                                                                     group at baseline with
                                                                                                                     complaints) = 0.91 (CI
                                                                                                                     0.54-1.54)
                                                                                       - F = 741 per day; D =        PR (self-report; reference
                                                                                       4139s                         group at baseline without
                                                                                       N=?                           complaints) = 4.86 (CI
                                                                                                                     1.85-12.79)
                                                                                                                     PR (self-report; reference
                                                                                                                     group at baseline with
                                                                                                                     complaints) = 1.28 (CI
                                                                                                                     0.73-2.23)
McBeth       N = 603              Prospective cohort Chronic shoulder pain Pushing/pulling:
 00331       G=?                  study                  (CSP)                         - never/occasionally I = RR = 1.0
             A = 18-65            (3 years)              (1 year incidence = 6%) 25kg
             O = various sec-                                                          N = 525 (493 no CSP;
             tors                 Conf = age, sex        Chronic pain: any pain 32 CSP)
             C = UK                                      during the previous
                                                         month that had persisted - half/most of the time I RR = 1.8 (CI 1.1-3.0)
                                                         for at least 24h and had = 25kg
                                                         lasted for more than 3 N = 78 (71 no CSP; 7
                                                         months                        CSP)
 , number; G, gender; A, age; O, occupation (sector); C, country; Conf = confounder taken into account; D, duration; I, intensity; F, frequency;
h, hour; min, minute; s, second; OR, odds ratio; HR, hazard ratio; PR, prevalence rate ratio; CI, confidence interval; *,p<.05; **, p<.01;
 **, p<.001.
 0             Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 80 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 81 ======================================================================

<pre>ijlage K
       Beschrijving van de studies over
       schouderklachten
       Op basis van prevalentiecijfers onderzochten Andersen et al. (2007) het verband
       tussen duwen en nek/schouderklachten (zelfrapportage van zowel blootstelling
       aan duwen en nek/schouderklachten) in een cohort van 1.456 deelnemers.26
       Gedurende de follow-up-periode van twee jaar hadden 11,5 op de 100 werkne-
       mers een nieuwe episode van nek/schouderklachten. Gegeven deze incidentie
       vonden Andersen et al. dat werknemers die 1-354 kg per uur duwen geen statis-
       tisch verhoogd risico op het ontwikkelen van nek/schouderklachten (HR 1,3
       (95%CI 0,9-1,9)) hebben ten opzichte van werknemers die nooit duwen binnen
       het werk. Ook werknemers die meer dan 355 kg per uur duwen blijken geen sta-
       tistisch verhoogd risico te hebben op het ontwikkelen van nek/schouderklachten
       (HR 1,5 (95%CI 1,0-2,2)) ten opzichte van dezelfde referentiegroep. Echter, het
       betreft hier de cumulatieve blootsteling en informatie over deelgewichten en de
       frequentie van duwen ontbreekt.
       In een longitudinale studie met een follow-up-periode van twee jaar onder een
       cohort van 626 deelnemers (65% mannen, 35% vrouwen) onderzochten
       Harkness et al. (2003) op basis van incidentiecijfers het verband tussen duwen/
       trekken <32kg en ≥32kg en schouderklachten (zelfrapportage van zowel bloot-
       stelling aan duwen/trekken en schouderklachten).30 Gedurende de follow-up-
       periode van twee jaar hadden 15 op de 100 werknemers een nieuwe episode van
       schouderklachten. Er werd bij duwen/trekken <32kg geen significant verhoogd
       risico gevonden ten opzichte van werknemers die niet blootgesteld waren (OR
       Beschrijving van de studies over schouderklachten                               81
</pre>

====================================================================== Einde pagina 81 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 82 ======================================================================

<pre>  1,3 (95%CI 0,8-2,2)). Bij duwen/trekken ≥32kg werd wel een significant ver-
  hoogd risico gevonden (OR 2,6 (95%CI 1,6-4,2)) ten opzichte van werknemers
  die niet blootgesteld waren aan duwen/trekken op het werk.
  Op basis van prevalentiecijfers onderzochten Hoozemans et al. (2002) het ver-
  band tussen duwen/trekken en het optreden van schouderpijn (zelf gerapporteerd
  en objectief gemeten door de onderzoekers) in een cohort van 459 werknemers
  (262 mannen, 197 vrouwen) in verschillende sectoren.28 Gedurende de follow-
  up-periode van twee jaar hadden 15 op de 100 werknemers een nieuwe episode
  van schouderpijn. Hoozemans et al. vonden dat werknemers met gemiddelde
  blootstelling aan duwen/trekken bij zowel de zelfgerapporteerde blootstelling als
  bij de objectieve bloostelling weergegeven in frequentie (135 keer/dag) en duur
  (1344 sec/dag) significant verhoogde risico’s op het ontwikkelen van schouder-
  pijn ten opzichte van werknemers met lage blootstelling (frequentie 16 keer/dag,
  duur 131 sec/dag) aan duwen/trekken. De prevalentieratio’s waren respectieve-
  lijk: PR-self report = 2,9 (95%CI 1,2-7,2), PR-frequentie = 4,0 (95%CI 1,6-10,0)
  en PR-duur = 3,3 (95%CI 1,3-8,4). Bij werknemers met hoge blootstelling (fre-
  quentie 741 keer/dag, duur 4139 sec/dag) aan duwen/trekken werden ook signifi-
  cant verhoogde risico’s gevonden bij de twee van de drie typen van blootstelling.
  De prevalentieratio’s waren: PR-selfreport = 4,9 (95%CI 1,9-12,8), PR-frequen-
  tie = 2,2 (95%CI 0,8-5,8) en PR-duur = 2,7 (95%CI 1,0-7,1).
  In de prospectieve cohortstudie onderzochten McBeth et al. (2003) het verband
  tussen duwen/trekken en chronische schouderpijn (zelfrapportage van zowel
  blootstelling aan duwen/trekken en chronische schouderpijn) in een cohort van
  603 deelnemers.31 Na een follow-up-periode van drie jaar hadden 6 op de 100
  werknemers chronische schouderpijn. Gegeven deze incidentie werd een signifi-
  cant verhoogd risico gevonden op het ontwikkelen van chronische schouderpijn
  bij het duwen/trekken van 25kg gedurende de helft/grootste gedeelte van de
  werktijd (RR 1,8 (95%CI 1,1-3,0)) vergeleken met nooit of sporadisch duwen/
  trekken van 25kg tijdens het werk.
2 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 82 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 83 ======================================================================

<pre> ijlage      L
             Extractietabel overige klachten
Author   Study population   Study design     Health effect           Exposure parameters Degree of association
Ander-   N = 1456           Prospective      1. Elbow. forearm,      Pushing (cumulative):
 en      G=?                cohort study     hand pain               - never                 HR = 1.0
 00726   A = 44 (sd=10)     (2 years)        (2 years prevalence =   N = 824
         O = various                         6.4%)
         C = Denmark        Conf = sex, age, 2. Hip, knee, foot pain - I = 1-354 kg per hour 1. HR = 1.6 (CI 0.9-2.7)
                            occupational     (2 years prevalence =   N = 327                 2. HR = 1.6 (CI 1.1-2.5)
                            category, inter- 9.3%)                                           3. HR = 1.5 (CI 1.1-1.9)
                            vention group    3. Any region
                                             (2 years prevalence =   - I ≥ 355 kg per hour   1. HR = 1.8 (CI 1.1-3.1)
                                             23.6%)                  N = 305                 2. HR = 2.0 (CI 1.4-3.0)
                                                                                             3. HR = 1.5 (CI 1.1-1.9)
                                             Pain: pain in a body
                                             region in the past 12
                                             months
Harkness N = 466-469        Prospective      Widespread pain (WP;    Pushing:
 00432   G = 33% men;       cohort study     criteria for fibromyal- - never                 OR = 1.0
         67% women          (2 years)        gia)                    N = 320 (284 no WP;
         A = median 23                       (1 year incidence =     36 WP)
         O = various sec- Conf = age, sex, 15%)
         tors such as ser- occupation        (2 year incidence =     - I ≤ 30 kg             OR = 1.5 (CI 0.9-2.5)
         vice organization,                  12%)                    N = 81 (70 no WP; 11
         police, army offi-                                          WP)
         cers, supermar-                     Pain: any pain or ache
         ket, postal                         lasting for one day or  - I > 30 kg             OR = 1.7 (CI 0.96-3.0)
         distribution cen-                   longer in the past      N = 68 (57 no WP; 11
         tre                                 month                   WP)
             Extractietabel overige klachten                                                                          83
</pre>

====================================================================== Einde pagina 83 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 84 ======================================================================

<pre>Harkness C = England                                                       Pulling:
 00432                                                                     - never                OR = 1.0
                                                                           N = 363 (321 no WP;
                                                                           42 WP)
                                                                           - I ≤ 25 kg            OR = 1.6 (CI 0.9-2.9)
                                                                           N = 58 (51 no WP; 7
                                                                           WP)
                                                                           - I > 25 kg            OR = 2.3 (CI 1.3-3.9)
                                                                           N = 45 (36 no WP; 9
                                                                           WP)
Koe-       N = 581             Prospective        Musculoskeletal injury Pushing/pulling:
 oorn      G = 90.5% men; cohort study                                     - D < 24% workday      RR = 1.0
 01133     9.5% women          (3 years)          (3 year incidence =      N=?
           A = 79.4% > 45                         38%)
           O = building        Conf = age, occu-                           - D = 24.1 - 37.2%     RR = 2.7 (CI 0.9-8.2)
           engineer,           pation             Pain: cut, sprain/strain workday
           assistant buil-                        or fall in any part of   N=?
           ding engineer,                         the body (registration
           head custodian,                        system)                  - D = 37.3 - 46.6%     RR = 3.2 (CI 1.1-9.6)
           custodian                                                       workday
           C = Canada                                                      N=?
                                                                           - D > 46.7% workday RR = 5.2 (ci 1.0-26.5)
                                                                           N=?
N, number; G, gender; A, age; O, occupation (sector); C, country; Conf = confounder taken into account; D, duration;
, intensity; F, frequency; h, hour; min, minute; s, second; OR, odds ratio; HR, hazard ratio; PR, prevalence rate ratio;
CI, confidence interval; *,p<.05; **, p<.01; ***, p<.001.
 4            Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 84 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 85 ======================================================================

<pre>ijlage M
       Beschrijving van de studies over
       overige klachten
       Op basis van prevalentiecijfers onderzochten Andersen et al. (2007) het verband
       tussen duwen en elleboog/onderarm/handpijn (zelfrapportage van zowel bloot-
       stelling aan duwen en elleboog/onderarm/handpijn) in een cohort van 1.456 deel-
       nemers.26 Gedurende de follow-up-periode van twee jaar hadden 6,4 op de 100
       werknemers een nieuwe episode van elleboog/onderarm/handpijn. Gegeven deze
       incidentie vonden Andersen et al. dat werknemers die 1-354 kg per uur duwen
       geen statistisch verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van elleboog/onder-
       arm/handpijn (HR 1,6 (95%CI 0,9-2,7)) ten opzichte van werknemers die nooit
       duwen binnen het werk. Werknemers die meer dan 355 kg per uur duwen blijken
       wel een statistisch verhoogd risico te hebben op het ontwikkelen van elleboog/
       onderarm/handpijn (HR 1,8 (95%CI (1,1-3,1)) ten opzichte van dezelfde referen-
       tiegroep. Echter, het betreft hier de cumulatieve blootstelling en informatie over
       deelgewichten en de frequentie van duwen ontbreekt.
            In deze zelfde studie onderzochten Andersen et al. (2007) het verband tussen
       duwen en heup/knie/voetpijn (zelfrapportage van zowel blootstelling aan duwen
       en heup/knie/voetpijn) in een cohort van 1.456 deelnemers.26 Gedurende de fol-
       low-up-periode van twee jaar hadden 9,3 op de 100 werknemers een nieuwe epi-
       sode van heup/knie/voetpijn. Gegeven deze incidentie vonden Andersen et al.
       (2007) dat werknemers die 1-354 kg per uur duwen een statistisch verhoogd
       risico hebben op het ontwikkelen van heup/knie/voetpijn (HR 1,6 (95%CI 1,1-
       2,5)) ten opzichte van werknemers die nooit duwen binnen het werk. Ook werk-
       nemers die meer dan 355 kg per uur duwen blijken een statistisch verhoogd
       Beschrijving van de studies over overige klachten                                  85
</pre>

====================================================================== Einde pagina 85 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 86 ======================================================================

<pre>  risico te hebben op het ontwikkelen van heup/knie/voetpijn (HR 2,0 (95%CI 1,4-
  3,0)) ten opzichte van dezelfde referentiegroep. Het betreft hier ook de cumula-
  tieve blootstelling en informatie over deelgewichten en de frequentie van duwen
  ontbreekt.
  In deze zelfde studie vonden Andersen et al. (2007) dat werknemers die 1-354 kg
  per uur duwen een statistisch verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van
  pijn in een willekeurige regio (HR 1,5 (95%CI 1,1-1,9)) ten opzichte van werk-
  nemers die nooit duwen binnen het werk.26 Ook werknemers die meer dan 355
  kg per uur duwen blijken een statistisch verhoogd risico te hebben op het ontwik-
  kelen van pijn in een willekeurige regio (HR 1,5 (95%CI 1,1-1,9)) ten opzichte
  van dezelfde referentiegroep. Echter, het betreft hier de cumulatieve blootstelling
  en ontbreekt enige informatie over deelgewichten en de frequentie van duwen.
  Gedurende de follow-up-periode van twee jaar hadden 23,6 op de 100 werkne-
  mers een nieuwe episode van pijn in het lichaam.
  In een longitudinale studie met een follow-up-periode van twee jaar onder een
  cohort van 466-469 deelnemers (33% mannen, 67% vrouwen; zelfrapportage van
  zowel blootstelling aan duwen, trekken en rugklachten) onderzochten Harkness
  et al (2004) het verband tussen duwen, trekken en algemene pijn (fibromyalgie)
  op basis van incidentiecijfers.32 Gedurende de follow-up-periode van twee jaar
  hadden 12 op de 100 werknemers een nieuwe episode van algemene pijn (fibro-
  myalgie). Alleen bij trekken >25kg werd een significant verhoogd risico gevon-
  den (OR 2,3 (95%CI 1,3-3,9)) ten opzichte van werknemers die niet blootgesteld
  waren aan trekken binnen het werk. Bij duwen ≤30kg (OR 1,5 (95%CI 0,9-2,5)),
  duwen >30kg (OR 1,7 (95%CI 0,96-3,0)) en trekken ≤30 kg (OR 1,6 (95%CI
  0,9-2,9)) werden geen significant verhoogde risico’s gevonden op het ontwikke-
  len van algemene pijn ten opzichte van dezelfde referentiegroep.
  Op basis van incidentiecijfers afkomstig uit een longitudinale studie met een fol-
  low-up-periode van drie jaar onderzochten Koehoorn et al. (2011) het verband
  tussen duwen/trekken en letsels aan het bewegingsapparaat onder een cohort van
  581 deelnemers werkzaam als ingenieur(assistent) of beheerder(assistent) (regis-
  tratie van de letsels aan het bewegingsapparaat en gemeten blootstelling aan
  duwen/trekken).33 Daaruit bleek dat werknemers die tussen 37,3 en 46,6% van
  hun werkdag duwen/trekken een statistisch verhoogd risico op letsels aan het
  bewegingsapparaat (RR 3,2 (95%CI 1,1-9,6)) hebben ten opzichte van werkne-
  mers die minder dan 24% van hun werkdag duwen/trekken. Werknemers die
  meer dan 46,7% van hun werkdag duwen/trekken hebben een verhoogd risico op
6 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties
</pre>

====================================================================== Einde pagina 86 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 87 ======================================================================

<pre>letsels aan het bewegingsapparaat (RR 5,2 (95%CI 1,0-26,5)) ten opzichte van
werknemers die minder dan 24% van hun werkdag duwen/trekken.
Beschrijving van de studies over overige klachten                            87
</pre>

====================================================================== Einde pagina 87 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 88 ======================================================================

<pre>8 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 88 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 89 ======================================================================

<pre>ijlage N
       Commentaren op concept van het
       advies
       In juli 2012 heeft de voorzitter van de Gezondheidsraad een concept van dit
       advies uitgebracht voor een openbare commentaarronde. De volgende personen
       en instanties hebben op het conceptadvies gereageerd:
       • Mevrouw Caspers, Arbouw, Harderwijk
       • De heer van Eijk, OCÉ Technologies B.V., Venlo
       • De heer Halm, FME-CWM, Zoetermeer
       • De heer Houba, Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen,
           Utrecht
       • De heer Kapias, CZ Bedrijf & Gezondheid, Koudekerke
       • De heer Karsten, Bedrijfsfysiotherapeut/ Arbeidsdeskundige
       • De heer Koppes, TNO, Hoofddorp
       • De heer Pison, Ondernermersvereniging Bestratingsbedrijven Nederland,
           Harderwijk
       De commissie heeft het commentaar betrokken in de afronding van haar advies.
           De commentaren en reacties van de commissie zijn te vinden op de website
       www.gr.nl.
       Commentaren op concept van het advies                                        89
</pre>

====================================================================== Einde pagina 89 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 90 ======================================================================

<pre>0 Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties</pre>

====================================================================== Einde pagina 90 =================================================================

<br><br>