<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Adviezen Aandachtsgebieden De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond­ heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit­ brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds­ lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond­ heidswinst te behalen? Gezonde arbeids­ omstandigheden Hoe kunnen werk­ nemers beschermd worden tegen arbeids­ omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde voeding Welke voedingsmiddelen bevorderen een goede gezondheid en welke brengen bepaalde gezond­ heidsri sico’s met zich mee? Innovatie en kennisinfrastructuur Om kennis te kunnen oogsten op het gebied van de gezondheids zorg moet er eerst gezaaid worden. www.gezondheidsraad.nl Gezondheidsraad Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkings­ onderzoek naar darmkanker 2013/20</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
voortzetting proefbevolkings-
onderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp             : Aanbieding advies aanbieding advies Wet op het bevolkingsonderzoek: voort-
                        zetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
Uw kenmerk : 145781-109215-PG
Ons kenmerk : I-1477-13/LvR/bp/894-A52
Bijlagen              :1
Datum                 : 5 september 2013
Geachte minister,
In reactie op uw adviesaanvraag d.d. 1 maart 2013 bied ik u hierbij het advies aan over de
voortzetting van het proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker van het Erasmus MC te Rot-
terdam en het AMC te Amsterdam. Dit advies is opgesteld door de Commissie Bevolkingson-
derzoek.
Het voorgestelde onderzoek kent drie onderzoeksvragen. De twee vragen over respectievelijk
alternatieve ontlastingtests en over verschillende benaderingen voor het intakegesprek kun-
nen naar het oordeel van de commissie beter in het landelijk bevolkingsonderzoek worden
uitgevoerd. Voor onderzoek naar deze twee vragen adviseert de commissie dan ook geen ver-
gunning te verlenen.
Verder vindt de commissie, gezien het binnenkort te starten landelijk bevolkingsonderzoek,
continuering van apart proefbevolkingsonderzoek ter beantwoording van de derde onder-
zoeksvraag inmiddels niet meer strikt noodzakelijk, maar evenmin ziet zij doorslaggevende
inhoudelijke bezwaren. Wel vindt zij dat de informatie aan de deelnemers nog verbeterd moet
worden.
Ik onderschrijf de conclusies en aanbevelingen van de commissie volledig.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. W.A. van Gool,
voorzitter
Bezoekadres                                                             Postadres
Rijnstraat 50                                                           Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                        2500 BB Den Haag
E - m a i l : L . G. M . v . R o s s u m @ g r . n l                    w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 6 7 3 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
voortzetting proefbevolkings-
onderzoek naar darmkanker
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2013/20, Den Haag, 5 september 2013
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken
& Werkgelegenheid; Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap.
De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of
trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
                 Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
                 van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.
  I NA HTA
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevol-
kingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2013; publica-
tienr. 2013/20.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: Continuing a
population screening trial. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2013;
publication no. 2013/20.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-961-8
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 9
   Executive summary 11
   Inleiding 13
.1 Achtergrond en vergunningaanvraag 13
.2 De aanvraag en de opzet van het onderzoek 14
.3 Toetsing van de vergunningplicht 15
.4 Leeswijzer 16
   Toetsing aan de criteria van de wet 17
.1 Toetsing van het belang van de volksgezondheid 17
.2 Toetsing van de wetenschappelijke deugdelijkheid 17
.3 Toetsing van de nut-risicoverhouding 24
.4 Toetsing van de overeenstemming met de wettelijke regels van medisch handelen 25
   Conclusie 27
   Literatuur 31
   Inhoud                                                                           7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>  Bijlagen 33
A De adviesvraag 35
B De commissie 37
C Wet op het bevolkingsonderzoek 39
  Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Samenvatting
In het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) adviseert de Com-
missie Bevolkingsonderzoek de minister van VWS over een vergunningaanvraag
voor een gemeenschappelijk proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker van het
Erasmus MC in Rotterdam en het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam.
In dit onderzoek worden 22.000 mannen en vrouwen tussen de 50 en 75 twee-
jaarlijks gescreend op darmkanker. In de volgende (vierde) screeningsronde wil-
len de onderzoekers drie nieuwe onderzoeksvragen beantwoorden. Dit
onderzoek is vergunningplichtig, omdat het gaat om screening op kanker.
Vooruitlopend op een beslissing over een landelijk bevolkingsonderzoek naar
darmkanker hebben verschillende proefbevolkingsonderzoeken plaatsgevonden.
Nu het landelijke bevolkingsonderzoek vanaf september 2013 geleidelijk wordt
ingevoerd, vindt de commissie dat nieuw onderzoek bij voorkeur binnen dit lan-
delijke bevolkingsonderzoek moet worden uitgevoerd. Wel kan een uitzondering
gelden als dat niet mogelijk is.
De commissie is positief over de onderzoeksvragen, maar zij oordeelt over twee
van de drie vragen dat de populatie van het proefbevolkingsonderzoek onge-
schikt is om die vragen goed te kunnen beantwoorden. Die vragen kunnen beter
binnen het landelijke bevolkingsonderzoek een plek krijgen. Dit betreft onder-
zoek naar alternatieve ontlastingtests en onderzoek naar diverse vormen van
Samenvatting                                                                    9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>  intake. De commissie adviseert de minister hiervoor geen vergunning te verle-
  nen.
  De commissie vindt de monitoring van de deelname aan en de uitkomsten van
  het bevolkingsonderzoek in de tijd (de derde onderzoeksvraag) belangrijk, maar
  zij vindt dat apart proefbevolkingsonderzoek daarvoor niet noodzakelijk is. Als
  het echter efficiënter is het proefbevolkingsonderzoek te handhaven, dan om het
  opnieuw op te bouwen binnen het landelijk bevolkingsonderzoek, dan is daarte-
  gen inhoudelijk geen bezwaar. Als de minister besluit hiervoor vergunning te
  verlenen, stelt de commissie daaraan enkele voorschriften en vereisten. Deze
  hebben vooral betrekking op verbetering van de informatie aan de deelnemers.
0 Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: Continuing
a population screening trial. The Hague: Health Council of the
Netherlands, 2013; publication no. 2013/20.
Within the context of the Population Screening Act (WBO), the Committee on
Population Screening of the Health Council advises the Minister of Health on a
license for a joined population screening trial for bowel cancer by the Erasmus
MC in Rotterdam and the AMC in Amsterdam. In this study, 22,000 men and
women between 50 and 75 years of age are biennially screened for colon cancer.
In the subsequent (fourth) round of screening, the researchers aim to answer
three new research questions. This research requires a license, because it
involves cancer screening.
Prior to a decision on a national screening program for bowel cancer screening
several trials have taken place. Now the national screening programme will be
introduced gradually as of September 2013, the Committee believes that new
research should preferably be carried out within this national programme.
However, an exception maybe in order if that is not possible.
The committee is favourable about the research questions, but decides on two of
the three questions that the research population of the trial population is
inadequate to answer those questions. These questions should be studied within
the national programme. This includes research into alternative stool tests and
research on various forms of intakes prior to colonoscopy. The Committee
advises the Minister not to grant a licence for these research questions.
Executive summary                                                               11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>  The committee finds monitoring of participation and screening results over time
  (the third question) important, but it is not necessary to maintain a separate
  screening trial for that purpose. However, if it is more efficient to maintain the
  trial than to rebuild it within the national programme, there are no scientific
  reasons against that. If the Minister decides to grant the license for this part of the
  trial, the committee propose some conditions. These mainly concern
  improvements of the information to the participants.
2 Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre> oofdstuk 1
          Inleiding
1.1       Achtergrond en vergunningaanvraag
          Voorafgaand aan de besluitvorming over een landelijk bevolkingsonderzoek naar
          darmkanker, dat in september 2013 zal starten met een pilot, hebben in Neder-
          land verschillende proefbevolkingsonderzoeken gelopen. Twee daarvan, van het
          Erasmus MC in de regio Groot-Rijnmond en het Academisch Medisch Centrum
          in de regio Amsterdam, zijn na de eerste ronde samengevoegd en volgen nu de
          onderzoekspopulatie, net als in het landelijk bevolkingsonderzoek, met tweejaar-
          lijkse screeningsrondes. Nu, in de vierde ronde, willen de aanvragers drie nieuwe
          onderzoeksvragen beantwoorden.
              Voor de eerste screeningsronde was een vergunning gegeven door de minister
          van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) op basis van een advies door de
          Gezondheidsraad.1,2 Voor de tweede en derde rondes is de vergunning verlengd
          zonder apart advies. Nu de aanvragers nieuwe onderzoeksvragen willen beant-
          woorden vroeg de minister de Gezondheidsraad op 1 maart 2013 om advies over
          het verlenen van een vergunning voor dit onderzoek (bijlage A).
              De vaste Commissie Bevolkingsonderzoek (bijlage B) van de raad heeft zich
          over de aanvraag gebogen. In het kader van de toetsing van de aanvraag aan de
          wettelijke criteria heeft zij de aanvragers aanvullende vragen gesteld, die deels
          schriftelijk zijn beantwoord en deels op 4 juli 2013 in een hoorzitting.
          Inleiding                                                                         13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>1.2 De aanvraag en de opzet van het onderzoek
    Onderzoeksdoelen
    Het onderzoek waarvoor vergunning wordt gevraagd duurt drie jaar en heeft drie
    doelstellingen. Ten eerste zou het proefbevolkingsonderzoek elke ronde extra
    gegevens opleveren voor het landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker.
    Dan gaat het vooral over de deelnamepercentages en de percentages positieven
    (mensen bij wie de ontlastingtest aanleiding geeft voor vervolgonderzoek), en
    binnen die groep over het aantal terecht- en foutpositieven. De aanvragers ver-
    wachten dat op basis van een vierde ronde proefbevolkingsonderzoek voorspel-
    lingen te doen zijn over deze uitkomstmaten (en de benodigde coloscopie-
    capaciteit) in de vierde ronde van het landelijke bevolkingsonderzoek.
        Ten tweede is de bedoeling om deze uitkomstmaten te vergelijken na een
    gerandomiseerde toewijzing aan één van twee ontlastingtests, de FOBgold of de
    OC-Sensor. Ten derde willen de aanvragers de deelname aan de coloscopie ver-
    gelijken na een gerandomiseerde toewijzing aan een van drie varianten van het
    intakegesprek.
    Onderzoekspopulatie
    De onderzoekspopulatie van 22.000 personen is samengesteld uit (gedeeltes) van
    oorspronkelijk twee proefbevolkingsonderzoeken.1,2 Vanaf de tweede ronde
    krijgt de gehele populatie een immunochemische ontlastingtest (FIT), maar in de
    eerste ronde kreeg ongeveer de helft van het oorspronkelijke cohort de minder
    gevoelige zogenoemde gajak fecaal occult bloed test (gFOBT). Buiten de voor-
    gestelde onderzoeksgroep vallen mensen die intussen 75 jaar of ouder zijn en
    mensen die een coloscopie hebben gehad. Ook overlijden of verhuizing kunnen
    redenen zijn waardoor mensen uit de populatie wegvallen. Iedere volgende ronde
    wordt het dynamische cohort aangevuld met evenveel vijftigjarigen als er men-
    sen zijn afgevallen, om zo het totale aantal van 22.000 kandidaatdeelnemers te
    handhaven.
    Ontlastingtests
    De 22.000 kandidaatdeelnemers zullen volgens de aanvraag gerandomiseerd één
    van twee FITs thuis gestuurd krijgen, de OC-Sensor of de FOBgold. Voor de kan-
    didaatdeelnemers zien beide FITs er vrijwel identiek uit, en ook de uitvoering is
 4  Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre>    nagenoeg identiek. Zij nemen thuis één ontlastingstaal en sturen dat op naar het
    laboratorium. In het laboratorium hanteert men voor de OC-Sensor een grens-
    waarde (afkappunt voor een positieve test) van 50 nanogram per milliliter
    (ng/ml) en 59 ng/ml voor de FOBgold. Voor beide tests komt dit overeen met 10
    microgram (µg) hemoglobine per gram (g) feces (ontlasting). Als er 10 of meer
    µg/g hemoglobine in de ontlasting zit is de uitslag positief. In dat geval is ver-
    volgonderzoek, coloscopie*, nodig om vast te stellen of er sprake is van darm-
    kanker of voorstadia daarvan.
    Intakegesprek
    Na een positieve ontlastingtest heeft, voorafgaand aan de coloscopie, een intake-
    gesprek plaats. Daarin komen onder andere de gezondheid, het medicijngebruik
    en het vóórkomen van darmkanker in de familie van de deelnemer aan de orde.
    Ook wordt uitleg gegeven over wat een coloscopie behelst, over de implicaties
    van mogelijke bevindingen en over eventuele complicaties.
         Het verschil in effect van drie intakegespreksprocedures op deelname aan de
    coloscopie na een positieve ontlastingtest wordt onderzocht door de testpositie-
    ven gerandomiseerd te verdelen over een intakegesprek (1) persoonlijk met een
    arts, (2) idem met een gespecialiseerde verpleegkundige of (3) telefonisch met
    een gespecialiseerde verpleegkundige en internetondersteuning.
1.3 Toetsing van de vergunningplicht
    De eerste stap is om te beoordelen of het onderzoek in de aanvraag wel bevol-
    kingsonderzoek is in de zin van de WBO (bijlage C). De commissie concludeert
    dat dit het geval is. Ten eerste is er inderdaad sprake van ‘aanbod’ zoals bedoeld
    in artikel 1, onder c, WBO, want de onderzoekspopulatie krijgt een ontlastingtest
    toegestuurd. In de tweede plaats vindt de screening plaats ‘mede ten behoeve van
    de te onderzoeken personen’. De deelnemers krijgen immers bericht over de uit-
    slag, en die uitslag kan bovendien aanleiding zijn voor medische vervolgstappen.
    Het bevolkingsonderzoek is vergunningplichtig, want het gaat om een vorm van
    kanker (artikel 2, eerste lid), namelijk darmkanker.
    Coloscopie is een diagnostisch onderzoek waarbij met een cameraatje aan het begin van een vinger-
    dikke slang de gehele dikke darm kan worden onderzocht. Dit gebeurt na uitgebreide darmvoorberei-
    ding thuis de dag tevoren, waarbij door enkele liters sterk laxeermiddel te drinken de darm gelaxeerd
    wordt totdat alleen nog vrijwel heldere vloeistof uitgescheiden wordt.
    Inleiding                                                                                             15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>1.4 Leeswijzer
    In hoofdstuk 2 toetst de commissie de aanvraag aan de criteria van de WBO. In
    hoofdstuk 3 adviseert zij over het verlenen van de vergunning.
 6  Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre> oofdstuk 2
          Toetsing aan de criteria van de wet
          In dit hoofdstuk toetst de commissie de aanvraag aan de wettelijke vereisten voor
          vergunningplichtig bevolkingsonderzoek: de wetenschappelijke deugdelijkheid
          van het onderzoek, de verhouding tussen nut en risico (nut-risicoverhouding) van
          het proefbevolkingsonderzoek en de overeenstemming met de wettelijke regels
          van medisch handelen. Bovendien is er sprake van wetenschappelijk onderzoek
          (artikel 3, derde lid, WBO). In dat geval geldt als extra criterium (en mogelijke
          weigeringsgrond) het belang van de volksgezondheid van een dergelijk onder-
          zoek.
2.1       Toetsing van het belang van de volksgezondheid
          Vergunning van wetenschappelijk (bevolkings)onderzoek kan geweigerd worden
          als het belang van de volksgezondheid een dergelijk bevolkingsonderzoek niet
          vordert. Van deze omstandigheid is naar het oordeel van de commissie geen
          sprake. Het project is gericht op een serieus volksgezondheidsprobleem en ook
          de gestelde onderzoeksvragen zijn belangrijk voor de volksgezondheid.
2.2       Toetsing van de wetenschappelijke deugdelijkheid
          Een vereiste in de WBO is dat het bevolkingsonderzoek wetenschappelijk deug-
          delijk is. Wat is het oordeel van de commissie op dit punt? De commissie ziet
          pluspunten en minpunten. Positief is zij over de onderzoeksvragen. Het is zeker
          Toetsing aan de criteria van de wet                                               17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>      wenselijk om (1) de deelname aan en de uitkomsten van bevolkingsonderzoek
      over de tijd in de opeenvolgende screeningsrondes te monitoren. Al eerder con-
      stateerde zij dat het van belang kan zijn om (2) onderzoek te doen naar alterna-
      tieve ontlastingtests.3 Daarnaast is het van belang om het bevolkingsonderzoek te
      optimaliseren door de opzet, zoals (3) de gang van zaken bij het intakegesprek,
      aan te passen als dit belangrijke voordelen heeft.
           De commissie ziet ook minpunten in deze aanvraag: (1) de nadelen van apart
      proefbevolkingsonderzoek buiten het landelijk bevolkingsonderzoek; (2) de
      onvoldoende zeggingskracht van de gekozen onderzoekspopulatie voor enkele
      specifieke onderzoeksvragen; (3) de onvolmaakte uitwerking van de onder-
      zoeksopzet.
           De commissie bespreekt eerst het nut (en het risico) van apart proefbevol-
      kingsonderzoek in het algemeen. Daarna evalueert zij per onderzoeksvraag de
      plus- en minpunten. Voor wat betreft de minpunten bespreekt zij in ieder geval
      het nut en de zeggingskracht van apart proefbevolkingsonderzoek voor die speci-
      fieke vraag. Daarnaast maakt zij – niet-limitatief – enige opmerkingen over de
      onderzoeksopzet.
2.2.1 Meestal geen nut van apart proefbevolkingsonderzoek
      Eerder adviseerde de Gezondheidsraad dat wetenschappelijk onderzoek naar
      bevolkingsonderzoek bij voorkeur plaatsvindt binnen een bestaand landelijk
      bevolkingsonderzoek.4 Dit heeft volgens de commissie drie voordelen. Het eer-
      ste en wetenschappelijk belangrijkste voordeel is dat de omstandigheden dan
      identiek zijn, zodat de resultaten direct bruikbaar zijn voor het bevolkingsonder-
      zoek. Ten tweede is het communicatieproces rond een bevolkingsonderzoek
      complex en dat geldt nog meer voor een nieuw bevolkingsonderzoek. Een apart
      proefbevolkingsonderzoek zou het communicatieproces ingewikkelder maken en
      tot misverstanden kunnen leiden. Ten derde kunnen de deelnemers na afloop van
      een wetenschappelijk onderzoek binnen het landelijk bevolkingsonderzoek
      daarin eenvoudig verdergaan. Dat hoeft bij apart proefbevolkingsonderzoek niet
      altijd een groot probleem te zijn, maar het is in ieder geval minder vanzelfspre-
      kend. Daarbij is het aannemelijk dat het veelal efficiënter (goedkoper en sneller)
      is om een onderzoek binnen een landelijk bevolkingsonderzoek op te zetten, dan
      als een geheel nieuw proefproject.
           Volgens de commissie zou hiervan alleen afgeweken mogen worden als een
      dergelijk project niet goed in het landelijk bevolkingsonderzoek kan worden
      ingepast en wel belangrijk is. Is daar sprake van voor deze aanvraag?
 8    Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre>          Het landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker dat geleidelijk van start
      zal gaan vanaf september 2013 is zo opgezet dat flankerend wetenschappelijk
      onderzoek daar binnen kan worden uitgevoerd.4 Over het algemeen is er volgens
      de commissie dus geen reden om af te wijken van het bovenstaande. Wel kunnen
      er gronden zijn hiervan af te wijken voor een specifieke onderzoeksvraag. De
      commissie bespreekt hieronder per onderzoeksvraag of dit het geval is.
2.2.2 Alternatieve ontlastingtests
      Al eerder constateerde de commissie dat het van belang kan zijn om onderzoek te
      doen naar alternatieve ontlastingtests.3 In 2009 stond volgens de raad van maar
      één ontlastingtest (OC-Sensor) de klinische validiteit* in bevolkingsonderzoek
      voldoende vast.4 In de aanbesteding voor de ontlastingtest is in Nederland voor
      het landelijk bevolkingsonderzoek de test FOBgold gekozen. De commissie con-
      cludeerde recent dat deze test klinisch nog onvoldoende is gevalideerd en dat de
      klinische validiteit eerst in bevolkingsonderzoek moet worden onderzocht.3
      Onderzoek naar alternatieve ontlastingtests in het landelijk bevolkingson-
      derzoek
      De onderzoekspopulatie van het proefbevolkingsonderzoek is een samenstelling
      van mensen die geen tot al drie rondes hebben deelgenomen (zonder positieve
      ontlastingtest). De relevantere afwijkingen bloeden meer en daarom blijven er na
      elke ronde minder deelnemers over met darmkanker en gevorderde adenomen.
      Volgens de commissie zouden de gegevens uit het proefbevolkingsonderzoek
      onvoldoende zekerheid geven over de klinische validiteit van de FOBgold. Het is
      volgens de commissie daarom overbodig om deze onderzoeksvraag in deze
      populatie te onderzoeken. Die dient in het landelijk bevolkingsonderzoek te wor-
      den onderzocht.
2.2.3 Het intakegesprek
      De commissie onderschrijft het belang van onderzoek naar het intakegesprek dat
      voorafgaat aan coloscopie na een positieve test. Zo toont Nederlands gerandomi-
      seerd onderzoek een iets lagere deelname aan primaire screening met coloscopie
      Wat de commissie klinische validiteit noemt, noemde het CVZ in 2011 klinisch nut (www.cvz.nl;
      Medische tests). Voordat de aanvaardbaarheid van een test voor het bevolkingsonderzoek kan worden
      beoordeeld, moet er voldoende bewijs zijn uit gedegen onderzoek met voor de deelnemer relevante
      gezondheid gerelateerde uitkomstmaten.
      Toetsing aan de criteria van de wet                                                               19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>  na een telefonisch intakegesprek dan na een persoonlijk intakegesprek5, terwijl
  niet-gerandomiseerd Schots onderzoek juist een hogere deelnamegraad laat zien
  als er gekozen kan worden tussen een telefonisch of persoonlijk intakegesprek.6
  Overigens is dat verschil ook wel te verklaren: in Schotland kan de reistijd naar
  een kliniek behoorlijk oplopen, en het ligt dan ook voor de hand dat de mogelijk-
  heid van een telefonisch intakegesprek daar juist bevorderlijk kan werken. Dat
  kan in ons land anders liggen. Daarbij betrof het Nederlandse onderzoek een
  proefbevolkingsonderzoek met primaire coloscopiescreening en in Schotland
  een intake na een positieve ontlastingtest. De deelname aan coloscopiescreening
  is veel lager dan voor screening met ontlastingtests.
       Al met al vindt de commissie de vraag naar de invloed van intakegespreksva-
  rianten op de deelname aan een coloscopie na een positieve ontlastingtest rele-
  vant.
  Onderzoek naar intakegesprek beter in het landelijk bevolkingsonderzoek
  Het onderzoek naar de intakegespreksvarianten is bedoeld om de deelname aan
  coloscopie na een positieve ontlastingtest te optimaliseren. Deze deelnamegraad
  is echter afhankelijk van meer factoren dan alleen het intakegesprek, onder
  andere van de informatie in de brieven, de folders en de website, maar ook van
  de betrokkenheid van de huisarts en andere ondersteunende maatregelen. Daarbij
  is een groot deel van de populatie van het proefbevolkingsonderzoek al een aan-
  tal keer uitgenodigd en daarom mogelijk al meer gesensibiliseerd voor het bevol-
  kingsonderzoek. Al dergelijke factoren samen bepalen de deelnamegraad aan
  coloscopie na een positieve ontlastingtest. Volgens de commissie is het daarom
  beter om deze vraagstelling in het landelijk bevolkingsonderzoek te bestuderen.
  Dan zijn immers de andere factoren gelijk en is het dus duidelijker welke intake-
  variant het meest doelmatig is voor het landelijk bevolkingsonderzoek.
       De commissie concludeert dat er geen reden is om onderzoek te doen naar
  intakegespreksvarianten in apart proefbevolkingsonderzoek. Integendeel, omdat
  het doel is om met de resultaten het landelijk bevolkingsonderzoek te optimalise-
  ren, dient het onderzoek ook binnen dat kader te worden uitgevoerd.
  De onderzoeksopzet kan beter worden uitgewerkt
  Als er voldoende aanleiding is om deze onderzoeksvraag te laten onderzoeken in
  het landelijk bevolkingsonderzoek, dan zou de onderzoeksopzet wel beter moe-
  ten worden uitgewerkt. De commissie noemt twee voorbeelden:
0 Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>      •   de steekproefgrootte is berekend op basis van een verschil tussen twee
          intakevarianten, hoewel er drie varianten worden vergeleken
      •   een wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt voor de verschillen tussen de
          varianten. Waarom zou de ene variant minder goed zou zijn dan de andere als
          het verschil in deelname aan coloscopie groter is dan acht procent, waarom
          niet bijvoorbeeld vijf of tien procent? Het is daarbij onduidelijk of het gaat
          om een absoluut verschil of een relatief verschil op grond van een risicoratio.
2.2.4 Monitoring van deelname aan en uitkomsten van het bevolkingsonder-
      zoek
      Dat de deelname aan en uitkomsten van het bevolkingsonderzoek moeten wor-
      den gemonitord vindt de commissie evident. Voor continue monitoring is een
      strak georganiseerd screeningsprogramma onontbeerlijk, omdat er anders al snel
      geen overzicht meer is wie wel en wie niet gescreend is, welke tests zijn gedaan,
      wat er is gevonden en wat de gevolgen waren voor behandeling. In Nederland
      worden alle landelijke bevolkingsonderzoeken op een dergelijke manier georga-
      niseerd. We kunnen zo goed controleren of het bevolkingsonderzoek nog voldoet
      of moet worden bijgesteld op grond van nieuwe inzichten of veranderende
      omstandigheden.
          Gegevens over deelname en effectiviteit van het bevolkingsonderzoek in een
      vierde ronde zullen in het landelijk bevolkingsonderzoek vanaf 2025 geleidelijk
      beschikbaar komen. In het proefbevolkingsonderzoek kunnen daar nu al gege-
      vens over beschikbaar komen. Maar zijn nu verkregen resultaten uit de vierde
      ronde nog relevant na 2025? De Gezondheidsraad zag in 2009 geen aanleiding
      voor grote wijzigingen in de opzet gedurende de komende tien jaar.4 Er zijn wel
      ontwikkelingen op het gebied van (onder andere genetische) tests, maar de door-
      ontwikkeling tot uitvoerbare klinisch gevalideerde tests duurt lang. De verwach-
      ting is daarom dat ook in 2025 het bevolkingsonderzoek nog met een FIT wordt
      gedaan. Het is volgens de commissie daarom niet uitgesloten dat het proefbevol-
      kingsonderzoek nu al resultaten op kan leveren voor het landelijke bevolkingson-
      derzoek na 2025.
      Onderzoek naar vervolgrondes hoeft niet in apart proefbevolkingsonder-
      zoek
      De vraag is vervolgens of het noodzakelijk is om hiervoor apart proefbevolkings-
      onderzoek te doen. Volgens de commissie is dit niet het geval. De mensen in het
      proefbevolkingsonderzoek moeten ook binnen het landelijk bevolkingsonder-
      Toetsing aan de criteria van de wet                                                 21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>  zoek een aparte aantekening krijgen om te voorkomen dat zij voor beide worden
  uitgenodigd. Daarbij is het landelijk bevolkingsonderzoek op advies van de
  Gezondheidsraad ingericht voor flankerend wetenschappelijk onderzoek.4 Het
  moet daarom mogelijk zijn om een deel van de doelpopulatie al op jongere leef-
  tijd uit te nodigen, voorrang te geven op het geleidelijke invoersysteem en een
  andere test te sturen. Ook het laboratorium moet flexibel genoeg zijn om een
  andere test met een ander afkappunt te kunnen verwerken. Dat moet immers ook
  al voor het proefbevolkingsonderzoek en straks voor het vergelijkend onderzoek
  binnen het landelijk bevolkingsonderzoek.3
  Lagere ondergrenzen voor de leeftijd en de ontlastingtest zijn niet direct
  aannemelijk voor het landelijk bevolkingsonderzoek
  In het proefbevolkingsonderzoek is de leeftijdsondergrens 50 jaar in plaats van
  55 jaar in het landelijk bevolkingsonderzoek. Evenzo is het afkappunt (onder-
  grens) van de ontlastingtest (OC-Sensor) 10 µg/g in plaats van 15 µg/g. Met de
  onderzoeksresultaten hopen de aanvragers besluitvorming over een mogelijke
  overgang naar lagere ondergrenzen in het landelijke bevolkingsonderzoek te
  faciliteren.
       Volgens de aanvragers is in het landelijk bevolkingsonderzoek namelijk
  alleen maar gekozen voor hogere grenzen omdat de coloscopiecapaciteit nog niet
  toereikend is. In het advies van de Gezondheidsraad uit 2009 staat echter centraal
  dat er in de leeftijd van 50 tot 55 relatief weinig afwijkingen worden gevonden,
  terwijl ongeveer een kwart van de 50 tot 75-jarigen 50 tot 55 is.4 Een uitbreiding
  naar de leeftijdsgroep van 50 tot 55 zou dus minder doelmatig zijn: het leidt tot
  relatief veel meerkosten voor relatief weinig meerwaarde en relatief meer risico.
       Voor het afkappunt geldt een vergelijkbare redenering: de kans op foutposi-
  tieven neemt toe en de kans op terechtpositieven en vooral de kans op darmkan-
  ker neemt af in het gebied tussen 10 en 15 µg/g. Zelfs als de coloscopiecapaciteit
  het toelaat en de resultaten van de aanvragers relatief gunstig zijn, is het volgens
  de commissie niet direct aannemelijk dat dan de ondergrenzen voor de leeftijd en
  de ontlastingtest omlaag zullen worden gebracht.
       De commissie heeft geen grote bezwaren tegen de lagere ondergrenzen in het
  proefbevolkingsonderzoek. Als er inderdaad ooit overwogen wordt om de onder-
  grenzen te verlagen voor het landelijk bevolkingsonderzoek, dan kunnen de
  resultaten uit het proefbevolkingsonderzoek mogelijk een bijdrage leveren aan
  de besluitvorming daarover. Dat veronderstelt echter wel dat de onderzoeksresul-
  taten voldoende zeggingskracht hebben.
2 Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>De zeggingskracht voor het landelijk bevolkingsonderzoek is niet evident
De onderzoekspopulatie is gevormd uit (gedeeltes van) twee verschillende proef-
bevolkingsonderzoeken: FOCUS en CORERO.3,4 In die twee proefbevolkings-
onderzoeken zijn drie verschillende screeningsmethoden toegepast (1) een
guajak fecaal occult bloed test (gFOBT), (2) een FIT (OC-Sensor), (3) sigmoïdo-
scopie. De eerste twee, de gFOBT- en de FIT-groep, vormen het basiscohort van
22.000 personen van 50 tot 75 jaar voor het proefbevolkingsonderzoek. Iedere
nieuwe ronde hebben de aanvragers dit dynamische cohort aangevuld met even
veel vijftigjarigen als er mensen sinds de vorige ronde waren uitgevallen, om zo
het totale aantal op 22.000 te houden. Steeds werd voor de FIT de lagere onder-
grens van 10 µg/g gehanteerd en voor de leeftijd 50 jaar in plaats van 55 jaar.
     De onderzoekspopulatie van het proefbevolkingsonderzoek is daarom niet
geheel representatief voor de Nederlandse bevolking tussen de 55 en 75 jaar die
voor het eerst mee zullen doen aan het landelijk bevolkingsonderzoek naar darm-
kanker met een hoger afkappunt voor de ontlastingtest. Volgens de commissie is
de zeggingskracht van de resultaten over deelname en effectiviteit van darmkan-
kerscreening in een vierde ronde van dit proefbevolkingsonderzoek voor het lan-
delijk bevolkingsonderzoek beperkter dan de aanvragers schetsen in hun
aanvraag. De aanvragers denken de verschillen te kunnen opvangen met simula-
tiemodellen. Volgens de commissie zal dit sterk afhangen van de vraagstelling en
zelfs dan is dit nog maar ten dele mogelijk. Het is immers ook met modelleren
niet mogelijk om te doen alsof een poliep niet is gevonden, omdat (indien moge-
lijk) alle tijdens coloscopie gevonden poliepen worden weggehaald. Hoe is dan
te voorspellen of die weggehaalde poliep als die zou zijn blijven zitten, ooit
kwaadaardig zou zijn geworden en aan het licht zou zijn gekomen?
     De commissie denkt dat er meer met de gegevens van het proefbevolkingson-
derzoek kan dan in de aanvraag beschreven wordt. Zij denkt dan aan hypothese-
vormende vragen over het ontstaan en natuurlijk verloop van darmkanker en
poliepen. Dergelijke onderzoeksvragen hebben echter geen directe invloed op
het bevolkingsonderzoek naar darmkanker.
     De commissie verwacht dat de directe invloed van dit proefbevolkingsonder-
zoek op het landelijke bevolkingsonderzoek beperkt zal zijn.
Is de steekproef groot genoeg?
De commissie vindt de steekproefgrootte van het proefbevolkingsonderzoek
onvoldoende onderbouwd. De steekproef is veel groter dan nodig is om het deel-
namepercentage in een vierde ronde te schatten. Anderzijds wordt niet berekend
Toetsing aan de criteria van de wet                                              23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>      in hoeverre de steekproef voldoet om de effectiviteit van screening in de vierde
      ronde te meten, want daar was bij het berekenen van de oorspronkelijke steek-
      proef geen rekening mee gehouden. Hoeveel mensen er door uitval na de eerste
      drie ronden nog over zijn voor de vierde ronde is onduidelijk, evenals bijvoor-
      beeld hoeveel mensen alle drie voorgaande ronden hebben deelgenomen. De
      kans is groot dat er voor veel vraagstellingen over de effectiviteit niet voldoende
      statistisch onderscheidingsvermogen (power) overblijft. De commissie vindt dat
      geen onoverkomelijk probleem, mits daar voldoende rekening mee wordt gehou-
      den bij de presentatie van en de conclusies over de resultaten. Per ronde en per
      vraag kan de (resterende) power worden geschat en daaruit wat de zeggings-
      kracht is van de bevindingen.
      Conclusie
      De commissie vindt de monitoring van de deelname aan en de uitkomsten van
      vervolgronden van bevolkingsonderzoek belangrijk. Echter, zowel wetenschap-
      pelijk als organisatorisch, is het niet noodzakelijk daarvoor apart proefbevol-
      kingsonderzoek te handhaven. Immers, de resultaten kunnen apart worden
      geregistreerd en dus geanalyseerd. Anderzijds bestaat het proefbevolkingsonder-
      zoek al en is het daarom niet uitgesloten dat het efficiënter is om het te handha-
      ven dan om het opnieuw op te zetten binnen het landelijk bevolkingsonderzoek.
      De commissie vindt het dan wel essentieel dat het bestaan van een apart bevol-
      kingsonderzoek de onderzoekspopulatie en de Nederlandse bevolking goed moet
      kunnen worden uitgelegd.
2.2.5 Conclusie wetenschappelijke deugdelijkheid
      Na bovenstaande punten gewogen te hebben, komt de commissie tot de conclusie
      dat de wetenschappelijke deugdelijkheid van de aanvraag alleen voldoet voor de
      vraag over de deelname en de effectiviteit van het bevolkingsonderzoek naar
      darmkanker in de vierde ronde. De andere twee onderzoeksvragen kunnen zo
      nodig binnen het landelijk bevolkingsonderzoek worden onderzocht.
2.3   Toetsing van de nut-risicoverhouding
      Bevolkingsonderzoek naar darmkanker met een (klinisch gevalideerde) FIT
      heeft volgens het advies van de Gezondheidsraad uit 2009 meer voordelen dan
      nadelen, het heeft een gunstige nut-risicoverhouding.4 De commissie dingt daar
      niets op af, maar er zijn wel belangrijke verschillen tussen het proefbevolkings-
 4    Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>    onderzoek en het landelijk bevolkingsonderzoek die invloed hebben op de nut-
    risicoverhouding voor de deelnemers.
         In de leeftijd van 50 tot 55 jaar is het bevolkingsonderzoek minder efficiënt
    dan in de leeftijd van 55 tot 75 jaar. In die eerste leeftijdscategorie hebben rela-
    tief veel minder mensen afwijkingen en komt darmkanker nog nauwelijks voor.
    Voor een lager afkappunt geldt een vergelijkbaar probleem: het percentage posi-
    tieven stijgt veel meer dan het percentage terechtpositieven. De uitslag van veruit
    de meeste darmkankerpatiënten met een positieve ontlastingtest zit ruim boven
    het afkappunt voor het landelijk bevolkingsonderzoek.4 Enerzijds hebben lagere
    ondergrenzen daarom als voordeel dat al bestaande relevante afwijkingen in een
    eerder stadium verwijderd kunnen worden, maar anderzijds als nadeel dat de
    kans op foutpositieven toeneemt. Alle foutpositieven worden onnodig verwezen
    voor coloscopie, maar lopen wel een – weliswaar beperkt – risico op complica-
    ties, zoals bloedingen en perforaties, als er minder relevante poliepen worden
    gevonden en verwijderd.
         Al met al zijn de extra risico’s door de lagere ondergrenzen volgens de com-
    missie relatief beperkt en aanvaardbaar, maar de kandidaatdeelnemers hebben
    wel het recht hierover goed geïnformeerd te worden.
2.4 Toetsing van de overeenstemming met de wettelijke regels van
    medisch handelen
    Het Besluit bevolkingsonderzoek stelt concrete eisen ter bescherming van proef-
    personen.7 Deelnemers aan bevolkingsonderzoek moeten adequaat geïnformeerd
    worden over het doel, de aard, de voor- en nadelen, en de duur van het onder-
    zoek. Deze informatie moet zo verstrekt worden dat redelijkerwijs zeker is dat de
    betrokkene deze heeft begrepen. Het kunnen geven van weloverwogen toestem-
    ming vraagt verder om bedenktijd. Zonder schriftelijke toestemming is deelname
    aan wetenschappelijk onderzoek verboden. Tot slot moeten deelnemers ergens
    terecht kunnen met klachten over het onderzoek.
         Dit proefbevolkingsonderzoek loopt al enige jaren en de hiervoor geschetste
    informatiematerialen en procedures zijn toen goedgekeurd door de commissie.
    Zij vindt het onnodig om de keuring in dit advies volledig over te doen. Wel stelt
    zij vast dat er nu sprake is van een veranderde situatie waarin binnenkort ook een
    landelijk bevolkingsonderzoek start. In de aanvraag is de informatie hierover nog
    niet op orde. Zo staat in de uitnodigingsbrief staat dat er geen verschil is tussen
    het proefbevolkingsonderzoek en het landelijk bevolkingsonderzoek. In para-
    graaf 2.4 maakt de commissie duidelijk dat dit onjuist is. Dat betekent dat de aan-
    vragers de deelnemers moeten uitleggen dat zij primair deelnemen aan een
    Toetsing aan de criteria van de wet                                                  25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>  wetenschappelijk onderzoek dat niet gelijk is aan het landelijk bevolkingsonder-
  zoek. Duidelijk moet worden op welke punten het onderzoek afwijkt en wat de
  voor- en nadelen zijn voor de deelnemers ten opzichte van het landelijk bevol-
  kingsonderzoek.
      Tevens vindt de commissie dat de aanvragers de informatiematerialen en pro-
  cedures zo veel mogelijk moeten afstemmen op het landelijke bevolkingsonder-
  zoek. Er mogen geen onnodige misverstanden ontstaan door eventuele
  verschillen in informatie of procedures.
      Tot slot, om te helpen voorkómen dat er allerlei misverstanden ontstaan over
  een apart proefbevolkingsonderzoek, moeten de aanvragers ook afspraken
  maken met RIVM-CvB over de communicatie over het proefbevolkingsonder-
  zoek in Nederland.
6 Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>oofdstuk 3
         Conclusie
         In dit advies heeft de commissie in het kader van de Wet op het bevolkingsonder-
         zoek een vergunningaanvraag beoordeeld voor een gemeenschappelijk proefbe-
         volkingsonderzoek van het Erasmus MC te Rotterdam en het AMC te
         Amsterdam. Voor dit proefbevolkingsonderzoek worden 22.000 personen tussen
         de 50 en 75 jaar een uitgenodigd voor screening op darmkanker. De commissie
         stelt vast dat het in de aanvraag beschreven onderzoeksvoorstel een combinatie
         betreft van bevolkingsonderzoek en wetenschappelijk onderzoek.
         Proefonderzoek binnen het landelijk bevolkingsonderzoek
         In de hele beoordeling speelt dat de commissie van mening is dat nieuw onder-
         zoek bij voorkeur binnen het landelijk bevolkingsonderzoek moet worden uitge-
         voerd. Dit heeft een aantal voordelen. Ten eerste zijn de omstandigheden dan
         identiek, zodat de resultaten direct bruikbaar zijn. Ten tweede is een apart weten-
         schappelijk bevolkingsonderzoek verwarrend voor de doelgroep, terwijl het
         communicatieproces al zo ingewikkeld is. Ten derde kunnen de deelnemers na
         afloop eenvoudig verdergaan in het lopende bevolkingsonderzoek. Dat is bij
         apart proefbevolkingsonderzoek minder vanzelfsprekend.
         Conclusie                                                                           27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>  De toetsing aan de wettelijke criteria
  Uitzonderingen op het bovenstaande moeten mogelijk zijn voor wetenschappe-
  lijk onderzoek dat niet binnen het bevolkingsonderzoek kan plaatsvinden. De
  commissie vindt alle drie onderzoeksvragen belangrijk, maar alleen de vraagstel-
  ling over deelname en effectiviteit in de vierde ronde kan relevant zijn buiten het
  landelijk bevolkingsonderzoek.
       De nut-risicoverhouding van deelname aan het proefbevolkingsonderzoek
  verschillen van het landelijk bevolkingsonderzoek dat in september 2013 start
  met een pilot. De ondergrens van de leeftijd en de FIT is lager en daardoor is de
  nut-risicoverhouding van deelname relatief wat slechter in het proefbevolkings-
  onderzoek. De commissie vindt die risico’s wel beperkt en aanvaardbaar, maar
  de kandidaatdeelnemers moeten wel adequaat geïnformeerd worden over deze
  verschillen zijn met het landelijk bevolkingsonderzoek.
  Advies
  De commissie adviseert de minister geen vergunning te verlenen voor de voorge-
  stelde onderzoeksvragen naar alternatieve ontlastingstests en het onderzoek naar
  diverse vormen van intake. Deze twee vragen zijn relevant, maar rechtvaardigen
  geen apart proefbevolkingsonderzoek.
       Monitoring van de deelname aan en de uitkomsten van bevolkingsonderzoek
  in de tijd is belangrijk. Voor deze vraag is apart proefbevolkingsonderzoek niet
  noodzakelijk, maar de WBO staat niet in de weg aan handhaving daarvan.
       Als de minister besluit om vergunning te verlenen om het proefbevolkings-
  onderzoek te handhaven stelt de commissie daaraan de volgende voorschriften
  en vereisten:
  • de deelnemers wordt uitgelegd dat zij primair deelnemen aan een weten-
       schappelijk onderzoek dat niet gelijk is aan het landelijk bevolkingsonder-
       zoek. Duidelijk moet worden gemaakt op welke punten het onderzoek
       afwijkt en wat dit betekent voor de nut-risicoverhouding van deelname aan
       het proefbevolkingsonderzoek in vergelijking met het landelijk bevolkings-
       onderzoek
  • de aanvragers sluiten de uitvoering en de informatiematerialen zo veel moge-
       lijk aan bij het landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker
  • de aanvragers maken in overleg met RIVM-CvB afspraken over de commu-
       nicatie over het proefbevolkingsonderzoek in Nederland. Dit om misverstan-
       den over een apart proefbevolkingsonderzoek te vermijden, dat op jongere
       leeftijd begint, gebruik maakt van een andere FIT met een ander afkappunt.
8 Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>Tot slot, als het proefbevolkingsonderzoek gehandhaafd wordt, beveelt zij nog
aan om:
• de aanvragers toestemming te geven het dynamisch cohort te handhaven door
    het cohort elke ronde aan te vullen tot 22.000, zoals beschreven in dit advies
• de vergunning te verlenen voor een duur van vijf jaar. De aanvragers dienen
    dan zo nodig een verlenging aan te vragen voor de zevende ronde.
Het belang van onderzoek naar intakegespreksvarianten
Tot slot merkt de commissie op dat zij het relevant vindt om binnen het landelijk
bevolkingsonderzoek te blijven zoeken naar mogelijkheden voor optimalisering.
Onderzoek naar verschillende intakegespreksvarianten kan daarvan een goed
voorbeeld zijn. De commissie onderstreept dat het onderzoeksplan in een aan-
vraag voor een dergelijk onderzoek goed en volledig moet worden uitgewerkt.
Zij geeft in dit advies daarvoor enkele aanwijzingen.
Conclusie                                                                          29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>0 Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>Literatuur
Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den
Haag: Gezondheidsraad, 2005; 2005/03WBO.
Gezondheidsraad. Wet bevolkingsonderzoek: screening op darmkanker met sigmoïdoscopie of
FOBT. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; 2006/02WBO.
Gezondheidsraad. Briefadvies Wet op het bevolkingsonderzoek: tussentijds advies over een pilot
bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2013; 2013/06.
Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009;
2009/13.
Stoop EM, de Wijkerslooth TR, Bossuyt PM, Stoker J, Fockens P, Kuipers EJ e.a. Face-to-face vs
telephone pre-colonoscopy consultation in colorectal cancer screening; a randomised trial.
Br J Cancer 2012; 107(7): 1051-1058.
Rodger J, Steele RJ. Telephone assessment increases uptake of colonoscopy in a FOBT colorectal
cancer-screening programme. J Med Screen 2008; 15(2): 105-107.
Besluit van 5 juni 1996 tot vaststelling van het tijdstip van inwerkingtreding van de Wet op het
bevolkingsonderzoek alsmede van het Besluit bevolkingsonderzoek. Staatsblad 1996; nr 335
Literatuur                                                                                       31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>2 Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
C Wet op het bevolkingsonderzoek
  Bijlagen
                                 33
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 35 ======================================================================

<pre>4 Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker</pre>

====================================================================== Einde pagina 35 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 36 ======================================================================

<pre>ijlage A
       De adviesvraag
       In verband met de WBO ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad op 1
       maart 2013 de onderstaande adviesaanvraag (kenmerk 145781-109215-PG) van
       de minister van VWS over een proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker:
       Geachte heer Van Gool,
       Op 5 december 2012 ontving ik namens het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam en het Acade-
       misch Medisch Centrum te Amsterdam een aanvraag voor een vergunning voor proefbevolkingson-
       derzoek naar darmkanker in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek. De aanvraag is op 20
       februari 2013 aangevuld.
       Het gaat om de vierde ronde van eerder vergund proefbevolkingsonderzoek waarover uw Raad op 3
       november 2005 heeft geadviseerd (2005/03WBO). De vergunning van 13 december 2005 (kenmerk
       PG/ZP 2642467) is sindsdien verlengd voor een tweede en derde ronde, laatstelijk op 3 februari 2011
       (kenmerk PG/OGZ 3049078). Gelet op de belangrijke gewijzigde omstandigheid sinds de laatste wij-
       ziging, namelijk de ophanden zijnde invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker, vraag
       ik u om advies.
       Ik denk dat ook een vierde ronde van dit proefbevolkingsonderzoek nog relevante informatie zou
       kunnen opleveren voor het bevolkingsonderzoek. Ik vraag u of mijn interpretatie correct is, dat de
       vierde ronde als verlenging van eerder vergund onderzoek te beschouwen is, waaraan – gelet op de
       gewijzigde omstandigheden – voorwaarden gesteld kunnen worden. Ik denk hierbij vooral aan te stel-
       De adviesvraag                                                                                      35
</pre>

====================================================================== Einde pagina 36 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 37 ======================================================================

<pre>  len voorwaarden aan de geleidelijke overgang van dit proefbevolkingsonderzoek naar het in te voeren
  bevolkingsonderzoek.
  De opzet van deze vierde ronde is vergelijkbaar met het oorspronkelijke proefbevolkingsonderzoek,
  maar wijkt op twee belangrijke punten af:
  Het vergelijken van verschillende ontlastingstesten is vergund in de eerste ronde van dit proefbevol-
  kingsonderzoek en de onderzoekers zijn ook nu voornemens om twee ontlastingstesten naast elkaar te
  testen. In het in te voeren bevolkingsonderzoek zal een andere Fecaal Occult Bloedtest (FOBT) wor-
  den ingezet dan in de proefbevolkingsonderzoeken het geval was. Ik hecht er grote waarde aan dat
  deze FOBT voor de invoering van het bevolkingsonderzoek wordt afgezet tegen de eerder gebruikte
  test.
  Daarnaast willen de onderzoekers bestuderen of de intake na een positieve uitslag op de FOBT geop-
  timaliseerd kan worden, maar dit is mijns inziens een relatief kleine wijziging in het vergunde onder-
  zoek. Het gaat er om de vergelijking van een intake door een arts, een verpleegkundige of telefonisch
  met internet ondersteuning.
  Ik ben van oordeel dat er sprake is van een vergunningplichtig bevolkingsonderzoek en acht de aan-
  vraag voldoende gedocumenteerd. Ik leg u de aanvraag hierbij daarom voor ter toetsing aan de wette-
  lijke criteria. De complete set is digitaal aangeboden aan de secretaris van de commissie WBO.
  Gehoord uw beoordeling besluit ik over vergunningverlening.
  Hoogachtend,
  de minister van Volksgezondheid,
  Welzijn en Sport,
  namens deze,
  de directeur Publieke Gezondheid,
  mw. dr. M.C.H. Donker
6 Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 37 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 38 ======================================================================

<pre>Bijlage B
        De commissie
        •  prof. dr. J.J.M. van Delden, voorzitter
           hoogleraar medische ethiek, Universitair Medisch Centrum Utrecht
        •  prof. dr. J. Gussekloo, vicevoorzitter
           hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
        •  dr. E.A.M. Adang
           gezondheidseconoom, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen
        •  dr. M. Boere-Boonekamp
           arts Maatschappij & Gezondheid, Universiteit Twente, Enschede
        •  prof. dr. M.C. Cornel
           hoogleraar community genetics en public health genomics, VU Medisch
           Centrum Amsterdam
        •  dr. W.J. Dondorp
           ethicus, Universiteit Maastricht
        •  prof. mr. J.C.J. Dute
           hoogleraar gezondheidsrecht, Radboud Universiteit Nijmegen
        •  dr. C.H. van Gils
           epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
        •  prof. dr. L.P. ten Kate
           emeritus hoogleraar klinische genetica, VU medisch centrum, Amsterdam
        •  prof. dr. I.M. van Langen
           hoogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen
        De commissie                                                             37
</pre>

====================================================================== Einde pagina 38 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 39 ======================================================================

<pre>  •   prof. dr. B.J.C. Middelkoop
      hoogleraar public health, Leids Universitair Medisch Centrum
  •   mr. dr. M.C. Ploem
      gezondheidsjurist, Academische Medisch Centrum, Amsterdam
  •   prof. dr. A.M. Stiggelbout
      hoogleraar medische besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
  •   W.A. van Veen
      arts, Delft
  •   prof. dr. A.L.M. Verbeek
      hoogleraar klinische epidemiologie, Universitair Medisch Centrum St Rad-
      boud, Nijmegen
  •   prof. dr. G.J. van der Wilt
      hoogleraar Health Technology Assessment, Universitair Medisch Centrum St
      Radboud, Nijmegen
  •   mr. A. Rendering, waarnemer
      ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
  •   dr. L.G.M. van Rossum, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  De Gezondheidsraad en belangen
  Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
  wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
  nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
  behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
  heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
  belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
  naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
  missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
  van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
  den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
  het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
  gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
  schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
  gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
  van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
  eventuele belangen op de hoogte zijn.
8 Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 39 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 40 ======================================================================

<pre>ijlage C
       Wet op het bevolkingsonderzoek
       De WBO trad op 1 juli 1996 in werking7 en is bedoeld om mensen te beschermen
       tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de gezond-
       heid; de wet voorziet daarom in een vergunningstelsel. Dit betekent dat bepaalde
       categorieën bevolkingsonderzoek verboden zijn zonder vergunning van de
       minister (artikel 3, eerste lid, WBO). De minister moet de Gezondheidsraad
       horen alvorens te beslissen over vergunningverlening (artikel 6 en artikel 9,
       derde lid). Daartoe stelde de voorzitter van de Gezondheidsraad de Commissie
       WBO in. De samenstelling van de commissie is te vinden in bijlage A.
            De WBO is alleen van toepassing op ‘bevolkingsonderzoek’, dat in de wet
       (artikel 1, onder c) gedefinieerd is als:
       Geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevol-
       king of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten
       behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van
       bepaalde risico-indicatoren.
       De WBO heeft pas gevolgen als het gaat om ‘vergunningplichtig’ bevolkingson-
       derzoek, in de wet (artikel 2, eerste lid, WBO), wat gedefinieerd is als:
       Bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, bevolkingsonderzoek
       naar kanker en bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling
       of preventie mogelijk is.
       Wet op het bevolkingsonderzoek                                                                     39
</pre>

====================================================================== Einde pagina 40 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 41 ======================================================================

<pre>  Een vergunning wordt geweigerd (artikel 7, eerste en tweede lid, WBO) als:
  • het bevolkingsonderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is
  • of het bevolkingsonderzoek niet in overeenstemming is met wettelijke regels
      voor medisch handelen
  • of het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek niet opweegt tegen de
      risico’s voor de gezondheid van de te onderzoeken personen.
  Bij bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek is (artikel 3,
  derde lid, WBO) kan bovendien een vergunning worden geweigerd indien het
  belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek niet vordert (artikel 7,
  tweede lid).
0 Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker
</pre>

====================================================================== Einde pagina 41 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 42 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge­z ond­h eids­r aad lieden. Met enige regelmaat
is mi­n is­t ers en parlement te     brengt de Gezondheidsraad ook
advise­r en over vraag­s tukken op   ongevraag­d e adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond­       een signale­r ende functie hebben.
heid. De meeste ad­v ie­z en die de  In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar­l ijks uit­     signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge­s chre­v en op      van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds­      onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                             Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                      Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale                  preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                   aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien                heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond­
de risico’s en kansen?                                                  heidsri­s ico’s met zich mee?
Gezonde                              Gezonde arbeids­                   Innovatie en
leefomgeving                         omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit                  Hoe kunnen werk-­                  Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een                nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief                 worden tegen arbeids­              van de gezondheids­z org
effect hebben op de                  omstandigheden                     moet er eerst gezaaid
gezondheid?                          die hun gezondheid                 worden.
                                     mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 42 =================================================================

<br><br>