<b>Bijsluiter</b>. De hyperlink naar het originele document werkt niet meer. Daarom laat Woogle de tekst zien die in dat document stond. Deze tekst kan vreemde foutieve woorden of zinnen bevatten en de opmaak kan verdwenen of veranderd zijn. Dit komt door het zwartlakken van vertrouwelijke informatie of doordat de tekst niet digitaal beschikbaar was en dus ingescand en vervolgens via OCR weer ingelezen is. Voor het originele document, neem contact op met de Woo-contactpersoon van het bestuursorgaan.<br><br>====================================================================== Pagina 1 ======================================================================

<pre>Adviezen Aandachtsgebieden De taak van de Ge zond heids raad is mi nis ters en parlement te advise ren over vraag stukken op het gebied van de volksgezond- heid. De meeste ad vie zen die de Gezondheidsraad jaar lijks uit- brengt worden ge schre ven op verzoek van een van de bewinds- lieden. Met enige regelmaat brengt de Gezondheidsraad ook ongevraag de adviezen uit, die een signale rende functie hebben. In sommige gevallen leidt een signalerend advies tot het verzoek van een minister om over dit onderwerp verder te adviseren. Gezondheidsraad Optimale gezondheidszorg Wat is het optimale resultaat van zorg (cure en care) gezien de risico’s en kansen? Gezonde leefomgeving Welke invloeden uit het milieu kunnen een positief of negatief effect hebben op de gezondheid? Preventie Met welke vormen van preventie valt er een aanzienlijke gezond- heidswinst te behalen? Gezonde arbeids- omstandigheden Hoe kunnen werk- nemers beschermd worden tegen arbeids- omstandigheden die hun gezondheid mogelijk schaden? Gezonde voeding Welke voedingsmiddelen bevorderen een goede gezondheid en welke brengen bepaalde gezond- heidsri sico’s met zich mee? Innovatie en kennisinfrastructuur Om kennis te kunnen oogsten op het gebied van de gezondheids zorg moet er eerst gezaaid worden. www.gezondheidsraad.nl Gezondheidsraad Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil 2013/31 621542_V23_GR-Geel_Om_NL.indd Alle pagina's 02-12-13 09:59</pre>

====================================================================== Einde pagina 1 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 2 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
darmkankerscreening
met een camerapil
</pre>

====================================================================== Einde pagina 2 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 3 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 3 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 4 ======================================================================

<pre>Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Onderwerp             : Aanbieding advies Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening
                         met een camerapil
Uw kenmerk : 178093-114445-PG
Ons kenmerk : I-1516-13/LvR/pm/894-A60
Bijlagen              :1
Datum                 : 12 december 2013
Geachte minister,
Op 6 december 2013 vroeg u in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO)
de Gezondheidsraad om advies over een vergunningaanvraag van het Erasmus MC te
Rotterdam. Het gaat om een wetenschappelijk onderzoek naar screening met coloncapsule-
endoscopie (CCE), ook wel de camerapil genoemd.
Hierbij ontvangt u het advies dat is opgesteld door de Commissie Bevolkingsonderzoek van
de Gezondheidsraad. De commissie concludeert dat het voorgestelde onderzoek niet vol-
doet aan de wettelijke eis van ‘wetenschappelijke deugdelijkheid’. Zij adviseert daarom de
gevraagde vergunning niet te verlenen.
Ik onderschrijf de conclusies en het advies van de commissie.
Met vriendelijke groet,
prof. dr. W.A. van Gool
voorzitter
Bezoekadres                                                           Postadres
Rijnstraat 50                                                         Postbus 16052
2515 XP Den Haag                                                      2500 BB Den Haag
E - m a il : l. v a n . r o s s u m @ g r.n l                         w w w. g r. n l
Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 6 7 3 4
</pre>

====================================================================== Einde pagina 4 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 5 ======================================================================

<pre></pre>

====================================================================== Einde pagina 5 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 6 ======================================================================

<pre>Wet op het bevolkingsonderzoek:
darmkankerscreening
met een camerapil
aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2013/31, Den Haag, 12 december 2013
</pre>

====================================================================== Einde pagina 6 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 7 ======================================================================

<pre>De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de rege-
ring en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids-
(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
     De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken
& Werkgelegenheid; Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap.
De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, en ontwikkelingen of
trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
     De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
                 De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
                 for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
                 adviesorganen.
U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met
een camerapil. Den Haag: Gezondheidsraad, 2013; publicatienr. 2013/31.
Preferred citation:
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: bowel cancer
screening by pill camera. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2013;
publication no. 2013/31.
auteursrecht voorbehouden
all rights reserved
ISBN: 978-90-5549-979-3
</pre>

====================================================================== Einde pagina 7 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 8 ======================================================================

<pre>   Inhoud
   Samenvatting 9
   Executive summary 11
   Inleiding 13
.1 Toetsing vergunningplicht 14
.2 Toetsingscriteria 14
   Het onderzoeksvoorstel 15
.1 Onderzoeksvragen 15
.2 CCE-screening 16
.3 Diagnostiek na een positieve screeningsuitslag 17
   Toetsing vergunningaanvraag 19
.1 Wetenschappelijke deugdelijkheid 19
   Conclusie en advies 23
   Literatuur 25
   Inhoud                                            7
</pre>

====================================================================== Einde pagina 8 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 9 ======================================================================

<pre>  Bijlagen 27
A De adviesaanvraag 29
B De commisie 31
  Wet op het bevolkingsonderzoek:darmkankerscreening met een camerapil
</pre>

====================================================================== Einde pagina 9 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 10 ======================================================================

<pre>Samenvatting
Dit advies aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport betreft een
vergunningaanvraag in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek. Het
gaat om een proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker met een camerapil als
screeningsmethode. Daarmee worden tijdens de darmpassage beelden van het
darmslijmvlies gemaakt om mensen met darmkanker en mogelijke voorstadia
daarvan op te sporen.
    De Commissie Bevolkingsonderzoek stelde bij de beoordeling van de ver-
gunningaanvraag vast dat er nog nauwelijks ervaring is met deze onderzoeksme-
thode als screeningstest. De commissie vindt de wetenschappelijke
onderbouwing onvoldoende voor de verwachting dat een deelnamegraad van
vijftig procent haalbaar is. Dit geldt tevens voor de verwachting dat de te gebrui-
ken camerapil in dit ontwikkelingsstadium een geschikte kandidaat is voor toe-
passing in proefbevolkingsonderzoek. Deze methode vergt immers rigoureuze
darmvoorbereiding – uitgebreider dan bij coloscopie –, een langere beoorde-
lingstijd dan coloscopie en gaat gepaard met veel foutpositieve uitkomsten.
    De commissie concludeert dat het voorgestelde onderzoek niet voldoet aan
de wettelijke eis van ‘wetenschappelijke deugdelijkheid’. Zij adviseert de minis-
ter de gevraagde vergunning niet te verlenen.
Samenvatting                                                                        9
</pre>

====================================================================== Einde pagina 10 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 11 ======================================================================

<pre>0 Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil</pre>

====================================================================== Einde pagina 11 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 12 ======================================================================

<pre>Executive summary
Health Council of the Netherlands. Population Screening Act: bowel
cancer screening by pill camera. The Hague: Health Council of the
Netherlands, 2013; publication no. 2013/31.
This recommendation to the Minister of Health, Welfare and Sport pertains to a
license application for a pilot population screening study for bowel cancer using
capsule endoscopy for screening. This method is used to make images of the
intestinal mucosa during passage through the intestines, which could allow early
detection of bowel cancer and possible precursors thereof.
    During evaluation of the license application, the Population Screening
Committee noted there is no or limited experience with this study method as a
form of screening. The Committee considers the scientific substantiation to be
insufficient for the expectation that fifty percent participation is feasible, and for
use of the capsule in a pilot population screening programme at this stage of
development. This method requires rigorous bowel preparation, more extensive
than for colonoscopy, and a long reading time of the capsule video, and is
associated with a large number of false-positive outcomes.
    The Committee concludes that the proposed study does not meet the legal
requirement for ‘scientific soundness’. It recommends that the minister not issue
the requested license.
Executive summary                                                                      11
</pre>

====================================================================== Einde pagina 12 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 13 ======================================================================

<pre>2 Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil</pre>

====================================================================== Einde pagina 13 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 14 ======================================================================

<pre>oofdstuk 1
         Inleiding
         In september 2013 is in Nederland begonnen met de geleidelijke invoering van
         het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Hierbij wordt een fecale immunoche-
         mische test (FIT) toegepast, een screeningstest op onzichtbare sporen bloed in
         ontlasting.
             In wetenschappelijk onderzoek worden ook andere tests voor screening op
         darmkanker beproefd. Dit advies gaat over een nieuwe ontwikkeling op dit ter-
         rein, genaamd coloncapsule-endoscopie (CCE).
             Voor CCE moet men een capsule ter grootte van een flinke pil inslikken. De
         capsule bevat twee minuscule camera’s. Tijdens de passage door het maagdarm-
         kanaal maken deze camera’s video-opnamen van de darmwand. Die videobeel-
         den worden doorgegeven aan een ontvanger. Aan de hand van de beelden kan
         men beoordelen of er afwijkingen zijn in de darm die nadere diagnostiek behoe-
         ven.
             Dit vervolgonderzoek bestaat uit coloscopie: een kijkonderzoek waarbij met
         een video-endoscoop, opgevoerd via de anus, de gehele dikke darm kan worden
         onderzocht en gevonden afwijkingen doorgaans verwijderd kunnen worden voor
         pathologisch onderzoek.
         In het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) heeft het Erasmus
         MC te Rotterdam de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
         vergunning gevraagd voor een wetenschappelijk onderzoek naar screening op
         darmkanker met CCE. De minister vroeg de Gezondheidsraad op 6 december
         Inleiding                                                                      13
</pre>

====================================================================== Einde pagina 14 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 15 ======================================================================

<pre>    2013 om advies over deze studie (bijlage A). De Commissie Bevolkingsonder-
    zoek van de raad (bijlage B) stuitte bij de beoordeling van het voorgestelde
    onderzoek op enkele vragen. Na ontvangst van de antwoorden van de aanvrager
    heeft de commissie de beoordeling voortgezet.
1.1 Toetsing vergunningplicht
    De WBO behelst dat bepaalde vormen van bevolkingsonderzoek, ook als dit
    wetenschappelijk onderzoek betreft, alleen zijn toegestaan met een vergunning
    van de minister van VWS. Dit om mensen te beschermen tegen bevolkingsonder-
    zoek dat een gevaar voor de gezondheid kan vormen. Voordat de minister ver-
    gunning verleent, vraagt zij advies aan de Gezondheidsraad.
         De eerste vraag bij het beoordelen van een vergunningaanvraag is of er
    sprake is van bevolkingsonderzoek. Dit is hier inderdaad het geval. In de eerste
    plaats is er sprake van ‘aanbod’ zoals bedoeld in de wettelijke definitie van
    bevolkingsonderzoek (artikel 1, onder c, WBO); mannen en vrouwen zonder
    klachten of symptomen worden uitgenodigd voor geneeskundig onderzoek.
         In de tweede plaats voldoet dit onderzoek aan het element ‘mede ten behoeve
    van de te onderzoeken personen’ in de wettelijke definitie van bevolkingsonder-
    zoek. Het gaat weliswaar primair om wetenschappelijk onderzoek, maar de deel-
    nemers zelf krijgen de uitkomst van de screening te horen en zo nodig volgen
    nader onderzoek en behandeling.
         Dit bevolkingsonderzoek is vergunningplichtig, want het is gericht op darm-
    kanker; bevolkingsonderzoek naar kanker is een van de drie vergunningplichtige
    categorieën. Dit betekent dat de vergunningaanvraag voor toetsing aan de wette-
    lijke eisen in aanmerking komt.
1.2 Toetsingscriteria
    Een vergunning wordt geweigerd (artikel 7, eerste en tweede lid, WBO) als:
    • het bevolkingsonderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is
    • het niet in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch handelen
    • of als het te verwachten nut van het bevolkingsonderzoek niet opweegt tegen
         de risico’s voor de gezondheid van de te onderzoeken personen.
    Bovendien kan bij bevolkingsonderzoek dat tevens wetenschappelijk onderzoek
    is (artikel 3, derde lid, WBO), zoals in dit geval, vergunning worden geweigerd
    “indien het belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek niet vor-
    dert.”
 4  Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil
</pre>

====================================================================== Einde pagina 15 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 16 ======================================================================

<pre> oofdstuk 2
          Het onderzoeksvoorstel
2.1       Onderzoeksvragen
          Voor de voorgestelde studie wil men zowel mannen als vrouwen tussen de 50 en
          75 jaar per post uitnodigen voor CCE-screening. In eerste instantie worden twee-
          duizend personen uitgenodigd. Het uitnodigen gaat door totdat een aantal van
          duizend deelnemers is bereikt. Met de uitnodiging worden een informatiebrief
          meegestuurd over darmkankerscreening en een toestemmingsformulier. Degenen
          die willen meedoen aan het onderzoek wordt gevraagd het toestemmingsformu-
          lier te ondertekenen en te retourneren. Deelnemers krijgen telefonisch of bij
          bezoek aan het onderzoekscentrum nadere informatie over de studie en de voor-
          bereidingsmaterialen.
               De aanvrager verwacht dat de helft van de uitgenodigde personen zal deelne-
          men. Het onderzoek wordt uitgevoerd onder deelnemers aan het Erasmus Rotter-
          dam Gezondheid Onderzoek (ERGO), een langlopend epidemiologisch
          bevolkingsonderzoek in de Rotterdamse wijk Ommoord, dat periodiek herhaald
          wordt.
               Primair heeft het onderzoek tot doel het deelnamepercentage te onderzoeken:
          globaal en verdeeld naar leeftijd, geslacht en sociaal-economische status. De
          deelnamegraad wordt vergeleken met die van eerdere proefbevolkingsonderzoe-
          ken in Nijmegen, Amsterdam en Rotterdam.1-4
               Daarnaast is het doel om de opbrengst en testprestaties van CCE-screening te
          onderzoeken. Bij ‘opbrengst’ gaat het om detectie van darmkanker (colorectaal
          Het onderzoeksvoorstel                                                            15
</pre>

====================================================================== Einde pagina 16 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 17 ======================================================================

<pre>    carcinoom) en mogelijke voorstadia daarvan: zogenoemde voortgeschreden ade-
    nomen, gedefinieerd als poliepen met een diameter van tien millimeter of groter,
    poliepen met hooggradig dysplastische weefselkenmerken of met twintig procent
    of meer villeuze kenmerken.
        De testprestaties van CCE-screening worden vergeleken met die van FIT-
    screening. Daartoe wordt alle deelnemers gevraagd om voorafgaand aan de
    darmvoorbereiding voor CCE-screening een ontlastingmonster af te nemen en
    naar het laboratorium te sturen voor FIT (OC-Sensor). Als testprestaties gelden
    de positief voorspellende waarden voor de detectie van darmkanker en voortge-
    schreden adenomen, met nadruk op de locatie en aard van de gevonden afwijkin-
    gen in de darm.
        Tot de primaire uitkomstmaten behoren tot slot de belasting, kosten en
    kosteneffectiviteit van CCE-screening, uitgaande van een 5- en 10-jaars-scree-
    ningsinterval. Voorafgaand aan het onderzoek en na de CCE-screening krijgen
    zowel deelnemers als (maximaal duizend) niet-deelnemers een vragenlijst voor-
    gelegd. Daarmee worden gegevens verzameld over kennis van darmkanker en
    daarmee samenhangende klachten en symptomen; over de houding jegens
    gezondheid; gezondheidsgedrag; het screeningsprogramma; redenen voor wel of
    niet deelnemen; de ervaring met CCE-screening; de voorkeur voor FIT- of CCE-
    screening; en over de mogelijkheid een geïnformeerde keuze over deelname te
    maken.
    Een bijkomende vraag betreft het nut van aanvullende informatie als neveneffect
    van CCE-screening. Naast de dikke darm wordt namelijk ook de rest van het
    maagdarmkanaal beoordeeld op afwijkingen, zoals barrett-slokdarm (een aan-
    doening die tot slokdarmkanker kan leiden), maagkanker of een ulcus in de maag
    of de twaalfvingerige darm.
2.2 CCE-screening
    In de voorgestelde studie wordt de PillCam® Colon 2 capsule gebruikt (11,6 x
    31,5 millimeter). Zoals de naam al aangeeft bevat de capsule twee camera’s met
    elk een beeldhoek van 172 graden. Hierdoor wordt bijna 360 graden van de
    darmwand in beeld gebracht.
        Voorafgaand aan CCE-screening moet de darm rigoureus gereinigd worden
    om het darmslijmvlies te kunnen beoordelen. Anders dan bij coloscopie kan tij-
    dens de CCE-screening achtergebleven darminhoud niet worden weggespoeld.
    Bovendien is extra vochttoediening nodig om de capsule te laten passeren binnen
    de levensduur van de batterij (ongeveer tien uur) en om de darmholte goed open
 6  Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil
</pre>

====================================================================== Einde pagina 17 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 18 ======================================================================

<pre>    te houden voor de camerabeelden. Met oog op de veiligheid van de darmvoorbe-
    reiding mogen patiënten met hartfalen of nierfalen niet meedoen aan de studie.
    Daarnaast zijn er nog andere uitsluitingscriteria.
        De darmvoorbereiding begint al twee dagen voor het onderzoek, met ’s
    avonds een laxeermiddel in tabletvorm. Eén dag voor het onderzoek bestaat het
    regiem uit een helder vloeibaar dieet. ’s Avonds om zes uur drinkt de deelnemer
    de eerste twee liter laxeermiddel/helder vloeibare dranken en de ochtend van de
    onderzoeksdag nog twee liter. In het onderzoekscentrum wordt de recorder met
    een riem om het middel van de deelnemer aangebracht en de cameracapsule
    ingenomen.
        Na het innemen van de capsule beginnen de twee camera’s automatisch met
    het opnemen en verzenden van videobeelden. CCE brengt zo het hele maagdarm-
    kanaal in beeld. De opnamesnelheid (het aantal beelden per seconde) hangt af
    van de beweging van de capsule om de batterij te sparen. Deze tweedegeneratie-
    capsule is een belangrijke verbetering ten opzichte van de camera met één
    camera.5,6 Als de capsule langer dan een uur in de maag blijft, krijgt de deelne-
    mer een middel toegediend. Na een alarm van de recorder dat de dunne darm is
    bereikt moeten een halve liter laxeermiddel en een liter water gedronken worden
    om de darmpassage te bevorderen. Als drie uur na het alarm van de recorder de
    capsule de darm nog niet heeft verlaten, vermeldt het schema 250 ml laxeermid-
    del en een liter water. Om vijf uur ’s middags mag de deelnemer heldere bouil-
    lon, koffie, thee of sap en een uur later een lichte(warme) maaltijd. Om acht uur
    ’s avonds mag de recorder worden afgekoppeld. Deelnemers mogen de recorder
    zelf terugbrengen of laten ophalen. De capsule ‘verdwijnt’ in de wc en hoeft niet
    te worden opgevangen.
        Na het onderzoek wordt de recorder op een computer aangesloten. De video-
    beelden worden uitgelezen en onafhankelijk beoordeeld door twee getrainde
    onderzoekers. De grootte van gevonden afwijkingen kan met software worden
    bepaald.
2.3 Diagnostiek na een positieve screeningsuitslag
    FIT-screening wordt in het voorgestelde onderzoek als ‘positief’ (ongunstig)
    beschouwd bij een uitkomst van 50 nanogram per milliliter of hoger. Verwacht
    wordt dat 8 procent van de deelnemers een positieve FIT heeft bij deze grens-
    waarde. CCE-screening wordt als positief beschouwd als een gevonden poliep 6
    millimeter of groter is of als er 3 of meer poliepen zijn, ongeacht de grootte. De
    aanvrager verwacht dat 17-25 procent van de deelnemers een positieve uitslag
    heeft. Andere afwijkingen worden ook beschreven in het CCE-verslag.
    Het onderzoeksvoorstel                                                             17
</pre>

====================================================================== Einde pagina 18 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 19 ======================================================================

<pre>      Deelnemers met een positieve CCE en/of een positieve FIT worden via de
  huisarts verwezen voor coloscopie. Gevonden poliepen kunnen meestal al direct
  worden verwijderd gedurende de coloscopie. Bij darmkanker is meestal operatie
  nodig. Over andere afwijkingen in het maagdarmkanaal wordt de deelnemer
  alleen geïnformeerd als dit klinisch relevant is.
8 Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil
</pre>

====================================================================== Einde pagina 19 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 20 ======================================================================

<pre> oofdstuk 3
          Toetsing vergunningaanvraag
3.1       Wetenschappelijke deugdelijkheid
          Deelnamegraad
          De eerste onderzoeksvraag is welke deelnamegraad te verwachten is bij bevol-
          kingsonderzoek met CCE als screeningstest. De voorgestelde studie wordt uitge-
          voerd onder deelnemers aan ERGO, een al jarenlang lopend epidemiologisch
          onderzoek naar chronische aandoeningen en risicofactoren daarvoor. Daarvoor is
          gekozen vanwege de mogelijkheid om onderzoeksgegevens te koppelen aan
          ERGO-bestanden met gegevens over medicatiegebruik, comorbiditeit en eerder
          beeldvormend onderzoek van de dikke darm. De aanvrager verwacht een deelna-
          megraad van 50 procent.
              Is dit redelijkerwijs te verwachten? Tot op heden is er nog nauwelijks
          proefbevolkingsonderzoek uitgevoerd met CCE-screening. Behalve in Neder-
          Saksen, waar een keuze tussen screening met CCE of coloscopie als primaire
          screeningsmethode werd aangeboden in een brief aan 2.150 personen.7 CCE trok
          meer deelnemers aan (4,2 procent) dan coloscopie (1,6 procent).
              Volgens de commissie biedt deze uitkomst onvoldoende steun voor de ver-
          wachting dat 50 procent opkomst haalbaar is. Te meer daar het gaat om belastend
          onderzoek gezien de darmvoorbereiding. Andere vormen van darmkanker-
          screening waarvoor darmvoorbereiding nodig is (sigmoïdoscopie, coloscopie,
          colografie) bereiken een deelnamegraad tussen de 22 en 34 procent.1,4,8
          Toetsing vergunningaanvraag                                                     19
</pre>

====================================================================== Einde pagina 20 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 21 ======================================================================

<pre>       Uitvoering onder deelnemers aan ERGO houdt in dat dit personen zijn die al
  jarenlang bereid zijn om uitgebreide series tests te ondergaan. Zij vormen dus
  een selecte steekproef. Het kan zijn dat die extra bereid is tot CCE-screening.
  Maar het kan ook zijn dat de ERGO-deelnemers juist minder bereid zijn tot nog
  weer meer onderzoek. De commissie vindt daarom dat een in de ERGO-popula-
  tie gemeten deelnamegraad niet representatief is en weinig zegt over de deelna-
  megraad die in het algemeen te verwachten zou zijn.
  De screeningstest
  De aanvrager en de literatuur hebben de commissie er niet van overtuigd dat de
  huidige versie van CCE een geschikte kandidaat zou zijn als screeningsinstru-
  ment voor bevolkingsonderzoek:
  1 CCE voldoet niet aan de eis dat een screeningstest een hoge specificiteit
       heeft. De studie in Neder-Saksen was niet opgezet om uitspraken te doen
       over de testprestaties van CCE als screeningstest. Andere bevolkingsonder-
       zoeken naar CCE-screening ontbreken. Wel zijn er enkele kleine klinische
       studies. Hierbij ondergingen patiënten die in aanmerking kwamen voor colo-
       scopie, daaraan voorafgaand CCE. Zo kon de uitkomst van CCE direct ver-
       geleken worden met die van coloscopie. Coloscopie wordt algemeen
       beschouwd als de gouden standaard, hoewel de sensitiviteit voor het opspo-
       ren van voortgeschreden adenomen niet de 100 procent haalt. De sensitiviteit
       van coloscopie voor adenomen ≥ 10 mm is 90 tot 98 procent tegen 87 procent
       voor adenomen van 6-9 mm.9,10
       Het tot dusver grootste onderzoek met de te gebruiken CCE, onder 328
       patiënten, liet een (relatieve) sensitiviteit (met coloscopie als referentietest)
       zien van 64 procent voor poliepen ≥6 mm en van 73 procent voor voortge-
       schreden neoplasie.11 De specificiteit was hierbij respectievelijk 84 en 79
       procent. Kleinere studies tonen een hogere sensitiviteit: van 84-89 procent
       voor poliepen ≥6 mm bij een lagere specificiteit, tussen de 64 en 76 pro-
       cent.12,13
       De commissie stelt vast dat de testkarakteristieken van CCE als
       screeningstest niet bekend zijn en dat klinische studies een matig gevoelige
       test doen vermoeden bij een lage specificiteit. Uitgaande van een gunstig sce-
       nario (met een sensitiviteit van 86 procent en een specificiteit van 80 procent
       voor CCE-screening) en uitgaande van een prevalentie van 7,5 procent voor
       voortgeschreden adenomen en darmkanker is te berekenen dat 25 procent
       van de tests positief uitvalt, waarvan 5 procent terecht positief en 20 procent
       foutpositief. Dit komt overeen met de studie in Neder-Saksen waarin 22 van
0 Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil
</pre>

====================================================================== Einde pagina 21 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 22 ======================================================================

<pre>    de 90 deelnemers aan CCE-screening (24 procent) moest worden verwezen
    voor coloscopie.7
2   Gegevens over de duur van het beoordelen van de videobeelden zijn schaars.
    Een Europese studie kwam uit op een duur van gemiddeld 45 minuten (sprei-
    ding 30 tot 75 minuten).11 Zo’n lange beoordelingstijd belemmert toepassing
    van CCE als screeningstest.
3   De screeningsprocedure is bijzonder belastend voor de deelnemers. CCE
    vergt zeer uitgebreide darmvoorbereiding. Bovendien moet ongeveer een
    kwart van de deelnemers opnieuw darmvoorbereiding ondergaan voor colo-
    scopie. Door de lange beoordelingstijd is direct op CCE volgend colosco-
    pisch onderzoek niet mogelijk.
4   Met software wordt de grootte van gevonden afwijkingen gemeten en weer-
    gegeven in millimeters, aangepast aan de afstand van de capsule tot aan de
    poliep. De commissie vond geen resultaten van valideringsonderzoek van
    deze meetmethode.
Conclusie
De commissie vindt onvoldoende onderbouwd dat met CCE-screening een deel-
namegraad van 50 procent haalbaar is. Omdat de gekozen onderzoekspopulatie
niet representatief is voor de algemene bevolking zal de uitkomst van het voorge-
stelde onderzoek geen goed antwoord op de primaire onderzoeksvraag kunnen
geven. Bovendien is de commissie er niet van overtuigd dat de huidige versie
van CCE een geschikte kandidaat zou zijn als screeningsinstrument in de alge-
mene bevolking.
    Om deze redenen voldoet het voorgestelde onderzoek niet aan de wettelijke
eis van wetenschappelijke deugdelijkheid. Omdat dit een weigeringsgrond is
voor vergunningverlening komt de commissie niet toe aan toetsing van de ver-
gunningaanvraag aan de andere wettelijk eisen.
Toetsing vergunningaanvraag                                                       21
</pre>

====================================================================== Einde pagina 22 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 23 ======================================================================

<pre>2 Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil</pre>

====================================================================== Einde pagina 23 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 24 ======================================================================

<pre>oofdstuk 4
         Conclusie en advies
         In het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) heeft de commissie
         in dit advies een vergunningaanvraag beoordeeld voor een wetenschappelijk
         onderzoek van het Erasmus MC te Rotterdam. Het gaat om een proefbevolkings-
         onderzoek naar darmkanker met een camerapil. Deze methode, geheten colon-
         capsule-endoscopie (CCE), houdt in dat men een capsule inneemt ter grootte van
         een flinke pil. Hierin zitten twee minuscule camera’s die tijdens de reis door het
         maagdarmkanaal afbeeldingen maken van het darmslijmvlies. Als er bij het uitle-
         zen van de opgenomen beelden bepaalde afwijkingen zijn te zien, wordt de deel-
         nemer naar een MDL(maagdarmlever)-arts verwezen voor diagnostiek
         (coloscopie ) en zo nodig behandeling. De onderzoeksvragen betreffen de deel-
         namegraad, de opbrengst en testprestaties van CCE-screening.
         De commissie stelt vast dat het voorgestelde onderzoek moet worden getoetst
         aan de eisen van de WBO, want het is vergunningplichtig bevolkingsonderzoek.
             Een eerste wettelijke eis is dat het onderzoek wetenschappelijk deugdelijk is.
         De commissie vindt de verwachting van de aanvrager dat met CCE-screening
         een deelnamegraad van vijftig procent haalbaar is niet voldoende onderbouwd en
         niet aannemelijk. Zij vindt verder dat de gekozen onderzoekspopulatie niet repre-
         sentatief is voor de algemene bevolking en dus niet geschikt om de primaire
         onderzoeksvraag te beantwoorden.
             De commissie vindt wetenschappelijk onvoldoende onderbouwd dat de test
         in dit stadium van ontwikkeling een geschikte kandidaat is voor toepassing als
         Conclusie en advies                                                                23
</pre>

====================================================================== Einde pagina 24 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 25 ======================================================================

<pre>  screeningsmethode. In de eerste plaats wegens de testprestaties. Er is nog nauwe-
  lijks ervaring met CCE als screeningstest. Er zijn slechts enkele kleine klinische
  studies. Die doen steeds vermoeden dat CCE wel een matig gevoelige test is
  maar tekortschiet in specificiteit, zodat naar schatting een op de vier deelnemers
  moet worden geconfronteerd met een ongunstige uitslag.
      In de tweede plaats is de screeningsprocedure bijzonder belastend. CCE vergt
  rigoureuze darmvoorbereiding. Daardoor is de test erg belastend en kan een
  groep potentiële deelnemers om medische redenen CCE niet ondergaan. Boven-
  dien moet ongeveer een op de vier deelnemers opnieuw darmvoorbereiding
  ondergaan voor coloscopie.
      In de derde plaats maakt de lange tijd die nodig is om de videobeelden te
  beoordelen de test ongeschikt voor toepassing als screeningstest. En tot slot is er
  geen valideringsonderzoek bekend van de methode om de grootte van gevonden
  afwijkingen (het verwijscriterium) te meten.
      Om deze redenen voldoet het voorgestelde onderzoek niet aan de wettelijke
  eis van wetenschappelijke deugdelijkheid en komt de commissie niet toe aan
  toetsing van de vergunningaanvraag aan de andere wettelijk eisen. Zij adviseert
  de minister de gevraagde vergunning niet te verlenen.
4 Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil
</pre>

====================================================================== Einde pagina 25 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 26 ======================================================================

<pre>Literatuur
Hol L, van Leerdam ME, van Ballegooijen M, van Vuuren AJ, van Dekken H, Reijerink JCIY e.a.
Screening for colorectal cancer; randomised trial comparing guaiac-based and immunochemical
faecal occult blood testing and sigmoidoscopy. Gut 2010; 59(1): 62-68.
Hol L, Wilschut JA, van Ballegooijen M, van Vuuren AJ, van der Valk H, Reijerink JCIY e.a.
Screening for colorectal cancer: random comparison of guaiac and immunochemical faecal occult
blood testing at different cut-off levels. Br J Cancer 2009; 100(7): 1103-1110.
Rossum LG van, van Rijn AF, Laheij RJ, van Oijen MG, Fockens P, van Krieken HH e.a. Random
comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectal cancer in a
screening population. Gastroenterology 2008; 135(1): 82-90.
Stoop EM, de Haan MC, de Wijkerslooth TR, Bossuyt PM, van BM, Nio CY e.a. Participation and
yield of colonoscopy versus non-cathartic CT colonography in population-based screening for
colorectal cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012; 13(1): 55-64.
Spada C, De Vincentis F, Cesaro P, Hassan C, Riccioni ME, Minelli GL e.a. Accuracy and safety of
second-generation PillCam COLON capsule for colorectal polyp detection. Therap Adv
Gastroenterol 2012; 5(3): 173-178.
Remes-Troche JM, Jiménez-García VA, García-Montes JM, Hergueta-Delgado P, Roesch-Dietlen F,
Herrerías-Gutiérrez JM. Application of colon capsule endoscopy (CCE) to evaluate the whole
gastrointestinal tract: a comparative study of single-camera and dual-camera analysis. Clin Exp
Gastroenterol 2013; 6: 185-192.
Groth S, Krause H, Behrendt R, Hill H, Borner M, Basturk M e.a. Capsule colonoscopy increases
uptake of colorectal cancer screening. BMC Gastroenterol 2012; 12: 80.
Literatuur                                                                                       25
</pre>

====================================================================== Einde pagina 26 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 27 ======================================================================

<pre>  Segnan N, Senore C, Andreoni B, Azzoni A, Bisanti L, Cardelli A e.a. Comparing attendance and
  detection rate of colonoscopy with sigmoidoscopy and FIT for colorectal cancer screening.
  Gastroenterology 2007; 132(7): 2304-2312.
  Heresbach D, Barrioz T, Lapalus MG, Coumaros D, Bauret P, Potier P e.a. Miss rate for colorectal
  neoplastic polyps: a prospective multicenter study of back-to-back video colonoscopies. Endoscopy
  2008; 40(4): 284-290.
0 Rijn JC van, Reitsma JB, Stoker J, Bossuyt PM, van Deventer SJ, Dekker E. Polyp miss rate
  determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101(2): 343-350.
1 Gossum A van, Navas MM, Fernandez-Urien I, Carretero C, Gay G, Delvaux M e.a. Capsule
  endoscopy versus colonoscopy for the detection of polyps and cancer. N Engl J Med 2009; 361(3):
  264-270.
2 Eliakim R, Yassin K, Niv Y, Metzger Y, Lachter J, Gal E e.a. Prospective multicenter performance
  evaluation of the second-generation colon capsule compared with colonoscopy. Endoscopy 2009;
  41(12): 1026-1031.
3 Spada C, Hassan C, Munoz-Navas M, Neuhaus H, Deviere J, Fockens P e.a. Second-generation colon
  capsule endoscopy compared with colonoscopy. Gastrointest Endosc 2011; 74(3): 581-589.
6 Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil
</pre>

====================================================================== Einde pagina 27 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 28 ======================================================================

<pre>A De adviesaanvraag
B De commissie
  Bijlagen
                    27
</pre>

====================================================================== Einde pagina 28 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 29 ======================================================================

<pre>8 Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil</pre>

====================================================================== Einde pagina 29 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 30 ======================================================================

<pre>ijlage A
       De adviesaanvraag
       In verband met de WBO ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad op
       6 december 2013 de onderstaande adviesaanvraag (kenmerk 178093-114445-
       PG) van de minister van VWS over een proefbevolkingsonderzoek naar darm-
       kanker met een camerapil:
       Op 12 december 2012 ontving ik namens het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam een aanvraag
       voor een vergunning voor proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker in het kader van de Wet op het
       bevolkingsonderzoek. Het gaat om een proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker met een camera-
       pil als screeningsmethode.
       De aanvraag is in juni 2013 aangevuld. Zowel de oorspronkelijke aanvraag als de aanvulling zijn
       digitaal aangeboden aan de secretaris van de commissie WBO.
             Ik ben van oordeel dat er sprake is van een vergunningplichtig bevolkingsonderzoek en acht de
       aanvraag voldoende gedocumenteerd. Ik leg u de aanvraag hierbij daarom voor ter toetsing aan de
       wettelijke criteria.
       Gehoord uw beoordeling besluit ik over vergunningverlening.
       Hoogachtend,
       de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
       namens deze,
       de directeur Publieke Gezondheid,
       mw. dr. M.C.H. Donker
       De adviesaanvraag                                                                                   29
</pre>

====================================================================== Einde pagina 30 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 31 ======================================================================

<pre>0 Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil</pre>

====================================================================== Einde pagina 31 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 32 ======================================================================

<pre>ijlage B
       De commisie
       •  prof. dr. J.J.M. van Delden, voorzitter
          hoogleraar medische ethiek, Universitair Medisch Centrum Utrecht
       •  prof. dr. J. Gussekloo, vice-voorzitter
          hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum
       •  dr. E.A.M. Adang
          gezondheidseconoom, Radboud universitair medisch centrum, Nijmegen
       •  dr. M.M. Boere-Boonekamp
          arts Maatschappij en Gezondheid, Universiteit Twente, Enschede
       •  prof. dr. M.C. Cornel
          hoogleraar community genetics en public health genomics, VU medisch cen-
          trum, Amsterdam
       •  dr. W.J. Dondorp
          ethicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum
       •  prof. mr. J.C.J. Dute
          hoogleraar gezondheidsrecht, Radboud Universiteit Nijmegen
       •  dr. C.H. van Gils
          epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht
       •  prof. dr. L.P. ten Kate
          emeritus hoogleraar klinische genetica, VU medisch centrum, Amsterdam
       •  prof. dr. I.M. van Langen
          hoogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen
       De commisie                                                                 31
</pre>

====================================================================== Einde pagina 32 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 33 ======================================================================

<pre>  •   prof. dr. B.J.C. Middelkoop
      hoogleraar public health, Leids Universitair Medisch Centrum
  •   mr. dr. M.C. Ploem
      gezondheidsjurist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
  •   prof. dr. A.M. Stiggelbout
      hoogleraar medische besluitvorming, Leids Universitair Medisch Centrum
  •   W.A. van Veen
      arts, Delft
  •   prof. dr. A.L.M. Verbeek
      hoogleraar klinische epidemiologie, Radboudumc, Nijmegen
  •   prof. dr. G.J. van der Wilt
      hoogleraar health technology assessment, Radboudumc, Nijmegen
  •   mr. A. Rendering, waarnemer
      ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
  •   dr. S.J.W. Kunst, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  •   dr. L.G.M. van Rossum, secretaris
      Gezondheidsraad, Den Haag
  De Gezondheidsraad en belangen
  Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
  wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kun-
  nen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
  behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezond-
  heidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
  belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
  naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de com-
  missie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
  van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-
  den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
  het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
  gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseur-
  schap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
  gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
  van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
  eventuele belangen op de hoogte zijn.
2 Wet op het bevolkingsonderzoek: darmkankerscreening met een camerapil
</pre>

====================================================================== Einde pagina 33 =================================================================

<br><br>====================================================================== Pagina 34 ======================================================================

<pre>Gezondheidsraad
Adviezen
De taak van de Ge zond heids raad lieden. Met enige regelmaat
is mi nis ters en parlement te    brengt de Gezondheidsraad ook
advise ren over vraag stukken op  ongevraag de adviezen uit, die
het gebied van de volksgezond-    een signale rende functie hebben.
heid. De meeste ad vie zen die de In sommige gevallen leidt een
Gezondheidsraad jaar lijks uit-   signalerend advies tot het verzoek
brengt worden ge schre ven op     van een minister om over dit
verzoek van een van de bewinds-   onderwerp verder te adviseren.
Aandachtsgebieden
Optimale                          Preventie                          Gezonde voeding
gezondheidszorg                   Met welke vormen van               Welke voedingsmiddelen
Wat is het optimale               preventie valt er een              bevorderen een goede
resultaat van zorg                aanzienlijke gezond-               gezondheid en welke
(cure en care) gezien             heidswinst te behalen?             brengen bepaalde gezond-
de risico’s en kansen?                                               heidsri sico’s met zich mee?
Gezonde                           Gezonde arbeids-                   Innovatie en
leefomgeving                      omstandigheden                     kennisinfrastructuur
Welke invloeden uit               Hoe kunnen werk-                   Om kennis te kunnen
het milieu kunnen een             nemers beschermd                   oogsten op het gebied
positief of negatief              worden tegen arbeids-              van de gezondheids zorg
effect hebben op de               omstandigheden                     moet er eerst gezaaid
gezondheid?                       die hun gezondheid                 worden.
                                  mogelijk schaden?
www.gezondheidsraad.nl
</pre>

====================================================================== Einde pagina 34 =================================================================

<br><br>